# Score prédictif d'hémorragie en chirurgie cardiaque : développement au sein d'une cohorte rouennaise et validation sur une cohorte amiénoise

Guillaume Dubois

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Guillaume Dubois. Score prédictif d'hémorragie en chirurgie cardiaque : développement au sein d'une cohorte rouennaise et validation sur une cohorte amiénoise. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04137656

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE – FACULTÉ DE MÉDECINE
D'AMIENS

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THÈSE N° 2023-14

POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

SCORE PRÉDICTIF D'HÉMORRAGIE EN CHIRURGIE CARDIAQUE :
DÉVELOPPEMENT AU SEIN D'UNE COHORTE ROUENNAISE ET VALIDATION
SUR UNE COHORTE AMIÉNOISE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 10 MARS 2023

PAR

GUILLAUME DUBOIS

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Emmanuel BESNIER
Monsieur le Professeur Thierry CAUS

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Osama ABOU-ARAB

Année universitaire 2022-2023
À mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse. Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect. Je vous remercie de m'avoir accueilli au sein de la spécialité dans laquelle j'ai trouvé un profond épanouissement.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Emmanuel BESNIER,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Centre Hospitalier Universitaire Charles Nicolle Rouen

Votre présence au sein de ce jury m'honore. Je vous remercie pour votre contribution à ce sujet, pour votre disponibilité et accessibilité. Veuillez y trouver une marque de ma gratitude et de mon profond respect. J'espère que ce travail vous fait honneur.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Thierry CAUS,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire)

Chef du service de chirurgie cardiaque

Pôle « Cœur-Thorax-Vaisseaux »

Vous me faites l'honneur de juger ma thèse. Je vous remercie pour votre accessibilité et votre disponibilité. Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect
À mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Osama ABOU-ARAB

Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation - Unité de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire)

Tes connaissances, ta capacité à travailler, ta clairvoyance, ta rigueur et ta pédagogie sont
sources d'inspiration pour moi. Je te remercie pour ta bienveillance, aussi bien dans le stage
de réanimation que dans la réalisation de ce travail. C'est toujours un plaisir de travailler avec
toi. Merci de la confiance que tu m'as accordée. Encore merci pour l'aide que tu m'as apportée
dans la rédaction et tous tes précieux conseils. J'espère que ce travail te fait honneur.
## Remerciements :

A mes parents, sans qui rien de tout cela n'aurait été possible. Vous êtes des parents modèles et je suis tellement fier de vous avoir. Je vous remercie de l'éducation que vous m'avez apportée et de m'avoir poussé à travailler à l'école dès le plus jeune âge. Je n'oublierai jamais les sacrifices que vous avez fait pour moi. Votre soutien infaillible m'aura tellement aidé dans ce parcours. Vous êtes toujours là pour moi. J'espère vous rendre fiers, ce qui serai mon plus beau cadeau. Je vous aime bien plus que tout au monde

A mes Grands-Parents, Paulette et Roger, grâce à vous j'ai eu une merveilleuse enfance. On ne pouvait pas rêver mieux comme grands parents Mon plus grand regret est votre absence ce jour, mais je sais que de là-haut vous me regardez et êtes fiers de moi. Je vous aime tellement fort. Vous me manquez horriblement.

A mon frère Aurélien, si j'en suis là c'est aussi grâce à toi. Tu as toujours cru en moi. Tu es toujours là pour moi. Nous avons toujours eu une belle relation et ça c'est une grande fierté. Merci d'avoir fait de moi un Parrain comblé, le plus beau des cadeaux.

A Camille, ma belle-sœur, je te remercie de m'avoir toujours soutenu et d'avoir cru en moi. Je te remercie également de m'avoir choisi comme Parrain. Je te souhaite tout le meilleur du monde avec mon frère.

A mes filleules Éléonore et Célestine, vous êtes d'incroyables petites filles. Quel plaisir de vous voir à chaque fois. Vous m'apportez beaucoup de bonheur. J'espère avoir encore de nombreux moments avec vous.

A Tata Sandrine et Tonton Seb, on ne se voit pas souvent, mais c'est toujours un plaisir de vous voir. Je pense que je tiens beaucoup de toi Tata, notamment pour mon anxiété mais aussi pour l'ambition que tu m'as probablement transmise. Je vous remercie de m'avoir toujours soutenu.

A Fabienne et Patrice, vous êtes ma deuxième famille. Merci pour tout ce que vous faites pour nous. Merci de m'avoir offert l'opportunité de découvrir cette merveilleuse île avec tous ces bons moments qui auront, comme vous le savez, marqués à jamais ma vie. Je vous remercie également de m'avoir toujours soutenu.
**A mon meilleur ami, Valentin**, 26 ans d'amitié. De la maternelle au lycée. Tu es certainement la personne la plus gentille que je connaisse. Ta bonne humeur contagieuse, ton rire atypique, ta simplicité font de toi l'ami que j'ai toujours eu besoin. Je n'ai que des bons souvenirs avec toi. Depuis le début de ces études éprouvantes, tu as toujours été là pour moi. Tu es un frère pour moi. Merci pour ces Week Ends mémorables au ski. A toutes ces vacances qui viendront, au ski ou ailleurs. Ne change pas mon frère, t'es le meilleur, tu sais à quel point tu comptes pour moi. Je te souhaite le meilleur du monde avec Jessica, vous le méritez.

**A Viviane**, tu es la 2ème mamie que je n'ai jamais eue. Je te remercie d'abord pour ton soutien dans ce parcours et surtout pour tes pains d'épices délicieux.

**A mon cousin Julian**, à ces souvenirs d'enfance chez l'un chez l'autre. C'est toujours un plaisir de te voir. A notre passion pour les bonnes choses. Il va falloir se le faire ce Gueuleton

**A Marianne**, à toutes ces années d'amitié, notre chemin vers l'école le matin en trio. Toutes ces années de scolarité, ces exposés, ce fameux TPE sur « les piles » et ces fous rires. On s'est toujours tirés vers le haut. C'est toujours un grand plaisir de te voir

**A Quentin**, merci pour toutes ces années, tu m'auras bien fait rigoler. A ces vacances inoubliables. Tu es et restera un frère pour moi. Un grand merci à tes parents également, qui sont mes seuls Tata et Tonton de « cœur ».

**A Geoffrey et Adeline**, j'ai tellement de choses à dire sur vous. Depuis la 2ème année on ne s'est pas quitté. J'ai trouvé en toi Geo, un vrai ami. Ta simplicité, ta maturité, ton assurance et ton goût pour les bonnes choses font que l'on s'est bien trouvés. Je te remercie de la confiance que tu m'as donnée en faisant de moi, ton témoin. Ce fut un honneur vraiment. Et Adeline, ta gentillesse, ta maturité, ta spontanéité et surtout tes talents culinaires (vive les tartes aux pommes). Je vous remercie de m'avoir soutenu dans ce changement de voie, cela fut très important pour moi. A toutes ces vacances et moments qui nous reste devant nous.

**A Alexandre D** mon portugais préféré **et Sarah H.** Quelle belle rencontre ! Toujours un réel plaisir de vous voir. J'espère Alex que tu deviendras un vrai motard un jour et troquera ton Dyson contre une vraie moto !
**A Stefan**, ce stage à Beauvais nous aura bien rapproché. Ton calme et ta rigueur sont sources d'inspiration pour moi. Tes expressions légendaires me feront toujours rire. Tu as toujours été là pour moi. Tu as toujours su me rassurer, grand stressé que je suis. J'espère que cette amitié perdurera encore longtemps, t'es un frère pour moi. Je te souhaite plein de bonheur avec Margaux

**A Thibaut F**, je suis content d'avoir partagé ce stage en réa avec toi. Ton calme, ton assurance et ta maturité m'impressionneront toujours. J'espère que notre amitié perdurera.

**A Tristan et Cassandre**, l'internat nous aura bien rapproché. Je vous remercie tous les 2 de m'avoir incité et soutenu dans ce choix, qui vous le savez n'a pas été facile ! Je n'ai que de bons souvenirs avec vous, et surtout ces vacances au ski. Promis Cassandre je tâcherai de ne plus mettre trop d'eau dans le vase ! Toutes mes félicitations pour votre union. On a hâte de fêter ça.

**A Anaïs**, je suis sincèrement content d'avoir croisé ton chemin durant ces études et d'avoir partagé ce rôle de témoin. Je te souhaite tout le bonheur du monde avec Sonny et l'heureux évènement qui vous attend.

**A ma Djudju**, tu es la gentillesse incarnée. Je suis vraiment content d'avoir croisé ton chemin. A nos premiers blocs et nos premières vacances ensemble, qu'on n'est pas prêt d'oublier (« on va aller en zonzon »). Je ne te remercierai jamais assez pour le soutien que tu m'as apporté dans les moments difficiles. Tu es une véritable amie.

**A mon Cyrillou**, probablement la plus belle rencontre amicale de ces dernières années ! Tu es vraiment une belle personne. Tu sais à quel point je t'apprécie, ton goût pour les bonnes choses n'y est pas pour rien. Et tu le sais très bien, tu peux inviter ta copine quand tu veux pour les vacances !

**A mon Toto Duquenne**, tu es probablement le mec le plus drôle que je connaisse. Ta simplicité et surtout ton humour font de toi un bon compagnon de soirée et de vacances. T'es un vrai ami et j'espère sincèrement qu'on continuera à se voir et régler nos comptes sur des jeux de sociétés !
**A Fanny S**, mon petit coup de cœur amical de Compiègne. C'est toujours un plaisir de te voir.

Merci pour ton soutien dans les moments difficiles, merci pour tes petits plats et merci pour ton humour. Je n'oublierai jamais ton courage, à toute épreuve, sur les pistes noires.

**A Solenne**, dire que je te craignais avant de commencer. Et finalement, tu m'as direct pris sous ton aile et je t'en remercie infiniment. Ce stage à Compiègne aura marqué un tournant dans ma vie, car il est l'origine de ce changement de spécialité et tu n'y es pas pour rien.

**A Idriss**, je suis heureux d'avoir partagé ce semestre à tes côtés. Merci d'avoir été présent pour moi. C'est toujours un plaisir de te voir.

**A Maude Calixte**, malgré ces aubergines au barbecue, je tiens à te remercier pour ce semestre primordial à mon sens. Je te souhaite le meilleur !

**A Parlons F****** (Geo, Adeline, Anaïs, Valentin, Benjamin, Juliette, Maud, Camille), toutes ces années éprouvantes ensemble, ces vacances au ski et les Chouffes. Je n'oublierai jamais. Merci pour votre soutien ! Je vous souhaite à tous le meilleur dans la vie !

**A Thomas F**, merci pour tes blagues à mon encontre ... Mais surtout merci pour les barbecues. Ton calme, ta capacité à travailler, ton sont source d'inspiration pour moi. J'espère qu'on aura l'occasion de retravailler ensemble !

**A Thomas L**, tes connaissances, ta rigueur scientifique et ta facilité pour la médecine me laisseront toujours sans mot. Tu es un exemple pour beaucoup d'entre nous. Merci pour ta pédagogie au cours de ces stages, c'était un vrai plaisir de travailler avec toi et j'espère avoir la chance de renouveler cela !

**A Guillaume B**, tu sais que je t'admire beaucoup, que tu le veuilles ou non. Ton humilité est une de tes grandes forces. Merci pour ce stage en réa chir lors de mes débuts, j'ai toujours trouvé des réponses à tes côtés. Profite, ce sera mes derniers compliments à ton égard...

**A Sarah Moujdinde** et ton vieux rire. Merci pour ta bonne humeur. Peut-être qu'un jour tu me respectera... C'est toujours un plaisir de travailler avec toi, aussi bien quand tu étais interne que maintenant !
**A Quintana** alias Bou..... , merci pour ce stage de réa chir, merci pour tous tes conseils. Tu étais ma 2ème maman en réa chir après notre mère à tous. Tu me victimises sans cesse mais c'est de bonne guerre. Je serai heureux de retravailler à tes côtés.

**A Pierre B**, on ne s'ennuie jamais avec toi. Merci pour ta bienveillance envers moi, surtout à mes débuts. Ce fut un plaisir de partager ce stage avec toi.

**A Thomas Booz**, à ta bonne humeur et ton humour ! Tu es une belle personne minot et saches que tu es un exemple également. Au plaisir de travailler avec toi.

**A Mathilde Y**, merci pour ton soutien, ta gentillesse, ta bonne humeur et ton humour. C'est toujours un vrai plaisir de te voir.

**A Julia P**, la petite chef de la promo ! Merci pour ton CV pour le DU, j'ai appris à devenir grand grâce à toi... Un plaisir de te voir, mais un regret de ne pas avoir partagé de stage avec toi !

**A Florian D**, content d'avoir partagé 2 stages avec toi. C'est toujours un plaisir de boire quelques verres avec toi et manger une bonne côte à l'os. Ton humour n'est pas partagé par tous, mais je suis à fond derrière toi.

**A Yohan G**, je suis tellement content d'avoir eu l'opportunité de faire de l'anesthésie CTV à tes côtés. Je te remercie pour ta gentillesse et ta pédagogie. C'était un réel plaisir de travailler avec toi. Sans oublier ton dégradé de beau gosse !

**A l'équipe de Réa Chir** (Guigui, Sarah, Quintana, Pierre B), merci pour ce stage, même si vous m'avez victimisé comme jamais ! Merci pour vos conseils lorsque je n'étais qu'un enfant !

**A l'équipe de Réa CTV** (Arnaud, Adel, Florian, Souheil, Louis, Emilion, Noémie, Thomas, Robin), ce stage fut incroyable grâce à vous. Un vrai plaisir de vous revoir à chaque fois.

**A mes anciens co internes** maintenant chefs (Mathieu C, Mehdi B, Camille, Adrien, Cyrielle), vous êtes pour moi une vraie source d'inspiration. Merci pour vos conseils et votre pédagogie !
A toute l'équipe de Pauchet, un énorme merci pour ce stage. J'en retiendrai que du bon et surtout votre gentillesse, bienveillance, et votre pédagogie ! J'espère avoir la chance de retravailler avec vous ! Encore mille merci pour tout

A ma promo DESAR Gotham City, merci de m'avoir adopté, je pense que je ne pouvais pas tomber mieux comme promo. J'espère encore partager de bons moments avec vous. Je vous souhaite à tous le meilleur.

Au Dr Bertrand D, mon crush de Doullens ! Comment te dire merci pour ce merveilleux semestre à tes côtés ! Il n'aurai sincèrement pas été le même sans toi. Un ENORME merci pour tes conseils, en particulier dans ce droit au remords qui aura changé ma vie !

A mon amie Caroline Scellier, je te remercie pour ce stage d'externe mais également d'interne, ce fut un réel plaisir. Je te remercie pour ta gentillesse, ta bienveillance, mais surtout ta franchise lorsque je doutais pleinement de mon avenir. Ce fut très important pour moi dans ce choix de carrière. Toute mon amitié.

A tous mes chefs, à tous les IADE, IDE qui ont contribué à me faire progresser depuis le début. Je vous remercie pour votre bienveillance envers moi. J'ai toujours trouvé des réponses auprès de vous.

A tous mes amis que je n'ai pas cité et qui ont participé de près ou de loin à ma réussite, je vous remercie !
Enfin, à toi mon Petit Cœur,

Tu es la plus belle personne qu'on ait mise sur mon chemin.

A ces bientôt 7 ans d'amour.

Tu as toujours été là pour moi, encore plus dans les moments difficiles. Tu as toujours su me rassurer et m'écouter et dieu sait que cela n'a pas été facile.

Ton soutien infaillible à contribuer à cette réussite. Je ne te remercierai jamais assez. Tu as fait preuve de tellement de patience.

Merci pour ton amour, ta gentillesse, ton humour.

A tous nos projets qu'ils nous restent à réaliser.

Je t'aime plus que tout !
# Liste des abréviations

**AAP** : antiagrégants plaquettaires

**ASC** : aire sous la courbe

**CCP** : concentré de complexe prothrombinique

**CEC** : circulation extra corporelle

**CFbr** : concentré de fibrinogène

**CGR** : culot de globules rouges

**CHU** : centre hospitalier universitaire

**CNIL** : Commission Nationale Informatique et des Libertés

**DFG** : débit de filtration glomérulaire

**E-CABG** : The European multicenter study on Coronary Artery Bypass Grafting

**EACTA** : European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology

**EACTS** : European Association for Cardio-Thoracic Surgery

**FT** : facteur tissulaire

**FVIIa** : facteur VII activé

**Hb** : hémoglobine

**IA** : intelligence artificielle

**IMC** : indice de masse corporelle

**OR** : odds ratio

**PAC** : pontage aortocoronarien

**PBM** : patient blood management
**PFC** : plasma frais congelé

**PSL** : produits sanguins labiles

**ROC** : Receiver Operating Characteristic

**SAPS II** : simplified acute physiology score II

**SFAR** : société française d'anesthésie réanimation

**t-PA** : activateur tissulaire du plasminogène

**TCAr** : ratio temps de céphaline activée

**TP** : taux de prothrombine

**UDPB** : Universal Definition of Perioperative Bleeding

**UI** : unité internationale
Table des matières

<table><tr><td>1</td><td>Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Généralités</td><td>19</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Définition de l'hémorragie : l'Universal Definition of Perioperative Bleeding</td><td>19</td></tr><tr><td>1.3</td><td>Physiopathologie de l'hémorragie en chirurgie cardiaque</td><td>22</td></tr><tr><td>1.3.1</td><td>Activation de la coagulation</td><td>22</td></tr><tr><td>1.3.2</td><td>Hyperfibrinolyse</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3.3</td><td>Hémodilution</td><td>24</td></tr><tr><td>1.3.4</td><td>Coagulopathie préopératoire : place des thérapies antithrombotiques</td><td>24</td></tr><tr><td>1.4</td><td>Impact de l'hémorragie</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5</td><td>Scores de risque existants</td><td>26</td></tr><tr><td>1.6</td><td>Objectif de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>2</td><td>Matériel et méthodes</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Méthodologie</td><td>28</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Population</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Recueil des données</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4</td><td>Analyse Statistique</td><td>30</td></tr><tr><td>3</td><td>RESULTATS</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Élaboration du score</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1.1</td><td>Caractéristiques des patients de la cohorte rouennaise (Tableau 1 et 2)</td><td>32</td></tr><tr><td>3.1.2</td><td>Facteurs de risques associés au saignement sévère (Tableau 3)</td><td>36</td></tr><tr><td>3.1.3</td><td>Construction du score (Tableau 4)</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Validation externe du score</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.1</td><td>Caractéristiques de la cohorte de validation amiénoise (Tableau 5)</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.2</td><td>Analyse de l'aire sous la courbe du score et des différents scores au sein de la cohorte de validation (Tableau 6)</td><td>42</td></tr><tr><td>4</td><td>Discussion</td><td>43</td></tr><tr><td>5</td><td>Conclusion</td><td>47</td></tr><tr><td>6</td><td>Bibliographie</td><td>48</td></tr></table>
<table><tr><td>7</td><td>Annexes</td><td>53</td></tr><tr><td>7.1</td><td>Annexe 1 : Score de Papworth</td><td>53</td></tr><tr><td>7.2</td><td>Annexe 2 : Score de Will Bleed</td><td>54</td></tr><tr><td>7.3</td><td>Annexe 3 : Score Trust</td><td>55</td></tr><tr><td>7.4</td><td>Annexe 4 : Score Track</td><td>56</td></tr><tr><td>8</td><td>Résumé et mots-clés</td><td>57</td></tr><tr><td>8.1</td><td>Résumé</td><td>57</td></tr><tr><td>8.2</td><td>Abstract</td><td>58</td></tr></table>
# 1 Introduction

## 1.1 Généralités

La chirurgie cardiaque regroupe diverses interventions, à savoir la chirurgie coronarienne, valvulaire, des gros vaisseaux, mais également la transplantation cardiaque.

Avec le vieillissement de la population et l'augmentation de l'espérance de vie, ces interventions sont de plus en plus fréquentes et concernent en France entre 35 000 et 40 000 adultes par an.(1)

Parmi les complications rencontrées en chirurgie cardiaque, l'hémorragie post-opératoire est la plus fréquente avec une incidence variable allant de 3 à 16% selon les centres.(2)

Sa physiopathologie est complexe et multifactorielle, elle est liée à la fois au patient, à la circulation extracorporelle (CEC) et à la chirurgie.

## 1.2 Définition de l'hémorragie : l'Universal Definition of Perioperative Bleeding

Afin de pouvoir rendre les études comparables et avoir la même sémantique, une définition standard a été proposée en 2014, appelée en anglais : *l'Universal Definition of Perioperative Bleeding* (UDPB). (3)

Cette définition est basée sur 9 critères survenant au cours de la chirurgie ou dans le premier jour post-opératoire, à savoir :

- Le retard de fermeture sternale,

- La quantité de sang dans les drains les 12 premières heures,

- La quantité transfusée de culot de globules rouges (CGR)

- De plasma frais congelé (PFC)

- De plaquettes

- L'utilisation de concentré de complexe prothrombinique (CCP),

- De concentré de fibrinogène

- De facteur VII activé (FVIIa)

- Ainsi que la ré-exploration chirurgicale.
Ces derniers permettent de créer **un système à 5 classes** de sévérité de saignement croissant : insignifiant, léger, modéré, sévère et massif.

La présence du critère le plus grave suffit à le classer dans un groupe de saignement définit.

Cependant cette définition présente des limites dont la durée de 12 h pour quantifier la quantité de sang dans les drains. Ce délai peut paraitre inapproprié dans une situation d'urgence avec une production horaire importante ne permettant pas d'attendre 12h pour juger de la gravité de l'hémorragie.

Les autres limites sont l'administration de produits sanguins labiles (PSL), de plaquettes ou de fibrinogène qui ne sont pas toujours en rapport avec une hémorragie mais peuvent être administrés selon les seuils transfusionnels applicables à chaque centre ou selon les recommandations de *European Association for Cardio-Thoracic Surgery* (EACTS) et *European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology* (EACTA) de 2017 (4)

Aussi, plusieurs scores hémorragiques ont été proposés pour prédire la classe UDPB et éviter ce délai d'attente de 12 h ou l'administration de PSL comme critère d'hémorragie selon l'UDPB.

Avant tout, il convient de rappeler les éléments physiopathologiques à prendre en compte dans la constitution d'une hémorragie en chirurgie cardiaque avant de passer en revue les scores d'hémorragie existants.
<table><thead><tr><th>Classification du saignement</th><th>Retard fermeture sternale</th><th>Perte de sang dans les 12 h (ml)</th><th>CGR (UI)</th><th>PFC (UI)</th><th>CP (UI)</th><th>CFbr/ CCP</th><th>rFVIIa</th><th>Re exploration / Tamponnade</th></tr></thead><tbody><tr><td>Classe 0</td><td>Non</td><td>&lt; 600</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Classe 1</td><td>Non</td><td>601-800</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td><td>Non</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Classe 2</td><td>Non</td><td>801-1000</td><td>2-4</td><td>2-4</td><td>Oui</td><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>Classe 3</td><td>Oui</td><td>1001-2000</td><td>5-10</td><td>5-10</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>Non</td><td>Oui</td></tr><tr><td>Classe 4</td><td>N/A</td><td>&gt;2000</td><td>&gt; 10</td><td>&gt; 10</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>Oui</td><td>N/A</td></tr></tbody></table>

**Légende :** Classification du saignement selon l'UDPB.

CGR, Concentrés de Globules Rouges ; PFC, Plasma Frais Congelé ; CP, Concentrés plaquettaires ; CFbr, Concentré de fibrinogène ; CCP, Concentré de complexe prothrombinique ; rFVIIa, Facteur VII activé recombinant ; N/A, non applicable, UI : unité
## 1.3 Physiopathologie de l'hémorragie en chirurgie cardiaque

### 1.3.1 Activation de la coagulation

La coagulation correspond à l'ensemble des phénomènes physiologiques qui permettent d'interrompre une hémorragie provoquée par une brèche vasculaire en assurant la formation d'un caillot constitué de plaquettes puis consolidé par un réseau de fibrine. Plusieurs acteurs participent à ce phénomène : l'endothélium vasculaire, les plaquettes et les facteurs de la coagulation.

Au cours d'une chirurgie cardiaque, la coagulation est massivement activée, à la fois par le traumatisme chirurgical, mais en grande partie par la CEC.

La voie extrinsèque est activée par la libération du facteur tissulaire (FT) de l'espace sous endothélial entrainée par les lésions chirurgicales. Le FT possède une grande affinité pour le facteur VIIa et va activer le facteur IX et le facteur X.

La voie intrinsèque est activée par le contact du sang avec l'air et les surfaces synthétiques de la CEC qui entraine une activation du facteur XII qui active à son tour le facteur XI aboutissant à la formation de facteur X activé. La voie intrinsèque est également à l'origine de la formation de kallicréine qui stimule la production de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), à l'origine de la fibrinolyse. (5-7)

Ces deux voies sont interconnectées et se rejoignent pour former le complexe prothrombinase qui est constitué du facteur Va, du facteur Xa, de calcium et de phospholipides. Ce complexe transforme la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). Cette dernière convertie le fibrinogène en fibrine, active le facteur XIII qui stabilise le caillot de fibrine, et active les plaquettes. (6,7)

Au cours de la CEC, la production de thrombine est massive et est à l'origine d'un état pro thrombotique.

Pour s'opposer à cet effet, une anticoagulation intense par l'utilisation d'héparine non fractionnée est nécessaire pour éviter la thrombose du circuit, favorisant alors un risque de saignement per et post-opératoire. Son mécanisme d'action passe par le renforcement de l'activité inhibitrice de l'antithrombine qui bloque le facteur IIa et Xa.

Les plaquettes sont activées par leur contact avec les surfaces synthétiques de la CEC mais également par la thrombine générée. A cela s'ajoute les lésions mécaniques qu'elles subissent
par les forces de cisaillement des pompes. Ces phénomènes sont à l'origine d'une chute de leur taux d'environ 40% et d'une thrombopathie per et post-opératoire. (5,7)

In fine, l'activation massive de la cascade de la coagulation, l'activation et l'épuisement des plaquettes sont à l'origine d'une coagulopathie de consommation responsable en post-opératoire d'une incompétence hémostatique et d'un risque de saignement.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1:** voie de la coagulation selon Achneck et al (6)</figcaption></figure>
### 1.3.2 Hyperfibrinolyse

La fibrinolyse est activée par la chirurgie en réponse à la production massive de thrombine, mais se retrouve exacerbée par la CEC qui entraine une production, via les cellules endothéliales, de t-PA qui transforme le plasminogène en plasmine. Son objectif est de limiter la coagulation au niveau du site lésionnel en dégradant le caillot de fibrine. Cependant, l'hyperfibrinolyse induite par la CEC aboutit non seulement à la dégradation de la fibrine par la plasmine, mais également à la dégradation du facteur V, du facteur VIII, du fibrinogène et d'une altération de la fonction plaquettaire. Ce mécanisme est à l'origine d'une fragilité du caillot en postopératoire favorisant un risque de saignement. (7)

### 1.3.3 Hémodilution

Un autre facteur d'hémorragie est l'hémodilution induite par la CEC à travers plusieurs facteurs : cardioplégie aux cristalloïdes, volume d'amorce de la CEC d'environ 1300 ml et des remplissages vasculaires itératifs à l'occasion d'une hypovolémie. Ce dernier entraine une chute de l'hématocrite, qui correspond au volume occupé par les globules rouges dans vaisseaux. L'hémodilution est nécessaire pour diminuer la viscosité sanguine mais elle est à l'origine d'effets délétères sur l'hémostase. En effet, elle entraine une dilution des plaquettes, du fibrinogène et des facteurs de la coagulation, qui peuvent voir leur taux diminué de 50%. Ce phénomène est responsable d'un état d'hypocoagulabilité qui est également aggravé par les systèmes d'autotransfusions, dont le volume traité, et retransfusé, est épuré d'une grande partie de ses facteurs de coagulation et de ses plaquettes. (5,7)

Cette coagulopathie de dilution s'ajoute à la coagulopathie de consommation engendrée par l'activation de la coagulation, à l'origine d'un état pro-hémorragique et d'une incompétence hémostatique postopératoire.

### 1.3.4 Coagulopathie préopératoire : place des thérapies antithrombotiques

A l'ensemble des facteurs cités précédemment, s'ajoute la place des anti agrégants plaquettaires (AAP) de plus en plus courante chez des patients de chirurgie cardiaque avec des recommandations de l'EACTS/EACTA qui recommandent de maintenir l'aspirine dans une chirurgie de PAC. Ses effets bénéfiques sur les complications thrombotiques l'emportant dans le cadre de la chirurgie coronarienne. (4) La dernière prise pour les autres types de chirurgie
cardiaque doit être effectuée 3 jours avant selon les recommandations françaises (8), et 5 jours avant selon les recommandations de l'EACTS/EACTA. (4)

Les anti-P2Y12 sont des agents bloquants le récepteur à l'adénosine diphosphate, à l'origine d'une puissante inhibition plaquettaire

Dans les suites récentes d'un syndrome coronarien, ils sont fréquemment prescrits en association avec l'aspirine, ce qui peut être problématique, même dans le cadre de la chirurgie coronarienne, régulièrement réalisée dans un contexte semi urgent. Bien qu'ayant montré une plus grande réduction des événements ischémiques, ces derniers sont à l'origine d'une majoration importante des saignements chirurgicaux, notamment avec les nouveaux anti P2Y12 (ticagrelor/prasugrel). (9)

Devant ce risque majeur de saignement, il est recommandé d'interrompre ces médicaments dans le cadre d'une chirurgie réglée, qu'il s'agisse d'une chirurgie coronarienne ou non, 5 jours avant pour le clopidogrel et le ticagrelor, et 7 jours pour le prasugrel. (4,8)

## 1.4 Impact de l'hémorragie

L'hémorragie en chirurgie cardiaque est source d'une morbi mortalité importante. Certains auteurs ont montré qu'elle était un facteur de risque indépendant de mortalité, pouvant multiplier le risque de décès par huit. (10)

Sa survenue expose au risque de reprise chirurgicale qui survient dans environ 5% des cas et grève le pronostic des patients. Elle est à l'origine d'une augmentation du taux d'infection (sepsis, médiastinite), d'insuffisance rénale, d'une ventilation mécanique prolongée, de complications ischémiques et d'une durée de séjour prolongée. (10-13) Le risque de décès associé à la reprise peut être multiplié par 3. (14) Bien qu'ayant des conséquences néfastes, elle s'avère nécessaire pour stopper le saignement, son retard de prise en charge après 12 h étant également associé à une morbi mortalité accrue. (15)

L'anémie, engendrée ou aggravée par le saignement, expose cette population au risque de transfusion allogénique, dont le taux varie de 10 à 90% selon les centres. (16) Son objectif est multiple, à savoir restaurer une volémie efficace, corriger l'anémie par l'apport de CGR afin d'augmenter le transport artériel de l'oxygène, mais également d'optimiser les troubles de la crase sanguine via l'administration de PFC, plaquettes et de fibrinogène. Néanmoins, elle est
pourvoyeuse de complications qui lui sont propres : anaphylactiques, infectieuses, immunologiques, hémodynamiques, respiratoires.

En plus de ces effets indésirables, ses conséquences en péri opératoire de chirurgie cardiaque ne sont pas négligeables puisqu'elle est responsable, de façon dose dépendante, d'une altération de la fonction rénale, une augmentation des infections, une augmentation des complications ischémiques et cardiovasculaires, d'une durée de ventilation mécanique augmentée, d'une durée de séjour prolongée, d'une augmentation des coûts, mais également de la mortalité à court et long terme ; certains auteurs ayant montré que le risque de mortalité à 30 jours post-opératoire était 6 fois plus important que chez les patients non transfusés. (17–20)

## 1.5 Scores de risque existants

La volonté de prédire sa survenue en chirurgie cardiaque est donc devenue une préoccupation pour de nombreuses équipes. L'identification des patients à haut risque à l'aide de scores permettrait la mise en place de stratégies prophylactiques dans le cadre d'un patient blood management (PBM) plus agressif, d'accroître la vigilance chez ces patients afin d'optimiser plus rapidement une coagulopathie per et post-opératoire en ayant recours plus rapidement à la biologie délocalisée, elle pourrait servir également de référence dans les essais cliniques de chirurgie cardiaque.

Plusieurs équipes se sont intéressées à établir des scores de risque de saignement et de transfusion à partir de variables préopératoires.

Le Papworth (Annexe 1) et le Will Bleed (Annexe 2) sont deux scores prédictifs de saignement post-opératoire, le premier concerne une population subissant une chirurgie cardiaque sous CEC, le second concerne une population bénéficiant d'un PAC sous CEC. (21,22)

Le Trust (Annexe 3) et le Track (Annexe 4), sont des scores permettant de prédire l'exposition à la transfusion allogénique chez les patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque sous CEC, le second s'intéressant uniquement à la transfusion de CGR. (23,24)
Bien que décrits respectivement par leurs auteurs comme ayant une performance adéquate, ces scores sont peu discriminants et présentent plusieurs limites :

- Les définitions utilisées pour leur développement ne correspondent pas à la définition universelle du saignement péri opératoire et ne reflète pas l'ensemble des évènements hémorragiques graves

- Leur population étudiée n'est pas homogène.

- Certains n'ont pas été validés de façon externe, entravant leur généralisation.

- La plupart ne prennent pas en compte les thérapies antithrombotiques, qui nous l'avons vu précédemment, sont à l'origine de saignements plus importants et dont les recommandations actuelles sont en faveur de leur poursuite lors d'un PAC

- Leur temporalité ne permet pas de prédire un saignement précoce.

## 1.6 Objectif de l'étude

L'objectif principal de notre étude est d'étudier la validité externe du score POBS-CARD développé sur une cohorte historique rouennaise.
# 2 Matériel et méthodes

## 2.1 Méthodologie

Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective, de cohorte monocentrique réalisée au centre hospitalier universitaire (CHU) d'Amiens.

L'étude rentre dans le champ de la méthodologie MR-004 (numéro de déclaration : DRCI_ANESTHREA_ABOUARAB, 8 décembre 2018) de la Commission Nationale Informatique et des Libertés (CNIL). Aucune donnée d'indentification ou nominative des patients n'a été recueillie. L'ensemble des données recueillies a été anonymisé avant l'analyse.

## 2.2 Population

Dans un premier temps, élaboration du score à partir de variables préopératoires sur une cohorte historique incluant les patients de plus de 18 ans, bénéficiant d'une chirurgie cardiaque entre janvier 2016 et décembre 2018 au CHU de Rouen. Par la suite, validation externe au sein d'une cohorte rétrospective de patients de plus de 18 ans subissant une chirurgie cardiaque au CHU d'Amiens entre avril 2016 et mars 2017.

Les critères d'exclusions étaient les chirurgies pour dissection aortique, de la crosse de l'aorte, les transplantations cardiaques, les myxomes, les thrombectomies et les assistances de longues durées. Les patients qui présentaient des troubles de l'hémostase connus (hors anticoagulants), un dossier incomplet et un bilan pré opératoire incomplet ont également été exclus.

Dans notre étude, le saignement sévère était défini par une classe 2 ou plus de l'UDPB.

Les patients présentant un saignement de classe < 2 de l'UDPB étaient considérés comme présentant un saignement modéré.

## 2.3 Recueil des données

Les données ont été récupérées à partir des dossiers informatisés via le logiciel médical ICCA de Philips pour le CHU de Rouen et Centricity Critical Care, connu sous le nom de Clinisoft (GE® Healthcare, Barrington, IL, USA) et DxCare® pour le CHU d'Amiens.
Les données recueillies correspondent :

- Aux caractéristiques démographiques des patients (âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC)),

- Au maintien des thérapies anticoagulantes ou antithrombotiques,

- La biologie préopératoire (hémoglobine, numération plaquettaire, bilan d'hémostase, créatininémie),

- Le type de chirurgie,

- Le saignement post opératoire à l'arrivée en réanimation jusqu'à h12,

- La quantité de PSL transfusée jusqu'à h12.

Pour la cohorte rouennaise, les données supplémentaires suivantes ont été recueillies :

- La durée de CEC,

- Le score SAPS-II,

- La dose d'acide tranexamique,

- La quantité de remplissage, le recours aux catécholamines,

- Certaines données biologiques post opératoires,

- La durée de ventilation mécanique et de séjour,

- Les complications majeures et

- Le taux de mortalité à l'hôpital.

Le caractère urgent de la chirurgie était défini comme une chirurgie réalisée dans les 24h suivant l'admission.

Les thérapies anticoagulantes et antiplaquettaire étaient considérées comme poursuivies si leur arrêt n'était pas respecté selon les recommandations de la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) (8) (25).

Les interventions chirurgicales ont été classifiées en 4 catégories :

- Les chirurgies de PAC,

- Les chirurgies valvulaires,

- Les chirurgies combinées qui correspondent à l'association des deux précédentes et

- Les chirurgies de l'aorte ascendante.
Les variables ont été transformées en variables binaires afin de construire un score simple d'utilisation pour le clinicien. Les seuils utilisés ont été choisis de façon arbitraire selon des valeurs fréquemment retrouvées dans la littérature.

## 2.4 Analyse Statistique

Premièrement, analyse sur la cohorte rouennaise des caractéristiques des patients présentant un saignement modéré (classe UDPB < 2) et des patients présentant un saignement sévère (classe ≥ 2 UDPB) par le test Mann-Whitney pour les variables quantitatives et par le test de Fischer ou Chi² pour les variables qualitatives. Les résultats sont présentés sous forme de nombres (n) et de pourcentages (%) pour les variables qualitatives et sous forme de médianes avec écarts interquartiles pour les variables quantitatives.

Ensuite, une régression logistique a été utilisée pour expliquer l'association en univariée et multivariée entre les variables d'intérêts clinico-biologiques préopératoires et la variable explicative « classe ≥ 2 UDPB ». Seules les variables avec $p < 0,05$ en univariée ont été incluses dans le modèle multivariable.

Une validation du modèle multivariable a ensuite été réalisée à l'aide d'algorithmes de constructions de modèles pas à pas descendants permettant de développer un modèle de régression logistique multivariable final utilisant un seuil d'inclusion de $p < 0,05$. Les résultats sont présentés sous forme d'odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95%.

Pour chaque variable du modèle final, la catégorie de risque la plus faible a été définie comme groupe de référence. Le coefficient de régression logistique de chaque variable a été converti en un nombre entier en divisant le coefficient de régression de la variable (β), par le coefficient de régression de référence (βref) puis multiplié par 5 et en arrondissant au nombre entier le plus proche afin d'obtenir un score pondéré permettant l'addition de points.

La qualité d'ajustement du modèle (risque prédit et risque observé) a été évaluée à l'aide du test de Hosmer et Lemeshow.

Une validation externe sur une cohorte amiénoise a été réalisée. Le score a été calculé pour chaque patient et la performance du score a été évaluée à l'aide de l'analyse de l'aire sous la courbe (ASC) ROC (Receiver Operating Characteristic).
Nous avons également utilisé les données de la cohorte de validation pour calculer les scores Track, Trust, Will Bleed et Papworth. Leur performance a également été évaluée à l'aide de l'analyse de l'aire sous la courbe ROC.

Tous les tests présentent un risque α bilatéral à 5 %

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel GraphPad Prim V9.04 (La Jola, USA).
# 3 RESULTATS

## 3.1 Élaboration du score.

### 3.1.1 Caractéristiques des patients de la cohorte rouennaise (Tableau 1 et 2)

Le tableau 1 montre les caractéristiques préopératoires des patients présentant un saignement « modéré » et « sévère ».

Au total, 1704 patients ont été inclus au sein de la cohorte rouennaise pour la construction du score.

Le saignement sévère concernait 344 patients, soit 20,2% de la cohorte et concernait essentiellement une population masculine (72%).

Les patients de plus de 80 ans étaient significativement plus importants dans le groupe sévère (10,5 contre 6,8%, P = 0,03) et les patients avaient un IMC plus faible de façon significative, avec 35,5% des patients ayant un IMC <25 kg/m² contre 25,8% (P = 0,0005), et avaient de façon significative bénéficié d'une chirurgie cardiaque antérieure (respectivement pour le groupe sévère et modéré : 9 contre 4,2% ; P = 0,0009).

A l'exception du fibrinogène, les paramètres biologiques pré opératoires étaient significativement perturbés dans le groupe sévère

De la même manière, il y avait une différence significative concernant le maintien de la mono et bithérapie antithrombotique (P = 0,01) en défaveur du groupe sévère.

Les chirurgies combinées et les chirurgies de l'aorte ascendante étaient significativement plus importantes dans le groupe sévère (respectivement pour le groupe sévère et modéré dans les chirurgies combinées et de l'aorte ascendante : 15,4 contre 10,7% et 13,9 contre 11,3%, P = 0,005)

A noter, qu'il n'y avait pas de différence significative concernant le maintien de l'anticoagulation, le caractère urgent de la chirurgie et la fraction d'éjection ventriculaire gauche entre les deux groupes.
<table><caption>**Tableau 1:** Caractéristiques préopératoires de la cohorte rouennaise</caption><thead><tr><th></th><th>Modéré (1360)</th><th>Sévère (344)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>68 [61-74]<br>93 (6,8)</td><td>69 [62-75]<br>36 (10,5)</td><td>0,047<br>0,03</td></tr><tr><td>Genre masculin (n, %)</td><td>1004 (74)</td><td>246 (72)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>28 [24,9-31,7]<br>351 (25,8)</td><td>26,9 [23,7-30,1]<br>122 (35,5)</td><td>&lt;0,0001<br>0,0005</td></tr><tr><td>FEVG en %</td><td>64 [56-70]</td><td>63 [53-70]</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Creatinine (µmol/L)</td><td>85 [71-102]<br>351 (25,8)</td><td>89 [75-110]<br>115 (33,4)</td><td>0,0004<br>0,006</td></tr><tr><td>DFG (mL/min/m²)</td><td>79 [62-95]<br>110 (8,1)</td><td>73 [55-89]<br>45 (13,1)</td><td>0,0001<br>0,006</td></tr><tr><td>Chirurgie redux (n, %)</td><td>57 (4,2)</td><td>31 (9,0)</td><td>0,0009</td></tr><tr><td>Antiagrégants plaquettaires (n, %)</td><td></td><td></td><td>0,01</td></tr><tr><td>Aspirine</td><td>204 (15,0)</td><td>65 (18,9)</td><td></td></tr><tr><td>Aspirine +Clopidogrel ou autre</td><td>50 (3,7)</td><td>22 (6,4)</td><td></td></tr><tr><td>Anticoagulants<sup>a</sup> (n, %)</td><td>64 (4,7)</td><td>21 (6,1)</td><td>0,3</td></tr><tr><td>Hémoglobine (g/dL)</td><td>13,9 [12,8-14,8]<br>530 (39,0)</td><td>13,4 [12,4-14,6]<br>176 (51,2)</td><td>&lt;0,0001<br>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Taux de Prothrombine (%)</td><td>92 [81-100]<br>70 (5,2)</td><td>86 [74-100]<br>43 (12,5)</td><td>&lt;0,0001<br>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>TCA ratio</td><td>1,05 [0,99-1,13]<br>180 (13,2)</td><td>1,07 [1,00-1,18]<br>74 (21,5)</td><td>&lt;0,0001<br>0,0002</td></tr><tr><td>Plaquettes (G/L)</td><td>223 [188-264]<br>97 (7,1)</td><td>206 [168-248]<br>46 (13,4)</td><td>&lt;0,0001<br>0,0004</td></tr><tr><td>Fibrinogène (g/L)</td><td>3,46 [2,95-4,07]<br>146 (10,7)</td><td>3,39 [2,90-4,10]<br>47 (13,7)</td><td>0,3<br>0,1</td></tr><tr><td>Chirurgie urgente (n, %)</td><td>220 (16,2)</td><td>64 (18,1)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Type de chirurgie (n, %)</td><td></td><td></td><td>0,005</td></tr><tr><td>Pontage aortocoronarien</td><td>378 (25,9)</td><td>69 (20,1)</td><td></td></tr><tr><td>Valvulaire</td><td>682 (50,1)</td><td>174 (50,6)</td><td></td></tr><tr><td>Combinée</td><td>146 (10,7)</td><td>53 (15,4)</td><td></td></tr><tr><td>Aorte ascendante</td><td>154 (11,3)</td><td>48 (13,9)</td><td></td></tr></tbody></table>

**Légende :**<sup>a</sup>Antiagrégants et anticoagulants maintenus au moment de la chirurgie. IMC : Indice de Masse Corporel ; FEVG : Fraction d'Éjection Ventriculaire Gauche. TCAr : Ratio du Temps de Céphaline Activé, DFG : Débit de Filtration Glomérulaire utilisant la formule MDRD.
Les caractéristiques per et post-opératoires sont résumées dans le tableau 2.

Les patients qui présentaient un saignement sévère avaient une durée de CEC significativement plus importante (98 [68-137] contre 79 [60-108] minutes dans le groupe modéré ; *P* < 0,0001).

Notons que les patients du groupe sévère étaient plus graves avec un score SAPS II significativement plus élevé (*P* < 0,0001) et bénéficiaient plus fréquemment en post-opératoire de l'administration de catécholamines et de remplissage vasculaire de façon significative.

Les patients du groupe sévère avaient significativement une durée de ventilation mécanique plus longue (9 [6-20] contre 6 [4-8] heures dans le groupe modéré ; *P* < 0,0001), une durée de séjour prolongée (4 [3-7] contre 3[2-5] jours dans le groupe modéré ; *P* < 0,0001) un taux de complications majeures plus élevées (44,2 contre 30,6% dans le groupe modéré ; *P* < 0,0001) et un taux d'infection plus important (24,7 contre 10,3% dans le groupe modéré ; *P* < 0,0001).

Enfin, la mortalité était significativement plus importante dans le groupe sévère avec un taux de 3,2 contre 0,9% dans le groupe modéré (*P* = 0,003).
<table><caption>**Tableau 2 :** Caractéristiques per et post-opératoires de la cohorte rouennaise</caption><thead><tr><th></th><th>Moderé (1360)</th><th>Sévère (344)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Période per opératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée de CEC (min)</td><td>79 [60-108]</td><td>98 [68-137]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Acide Tranexamique (n, %)</td><td>98,2 (1336)</td><td>98,8 (340)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Dose médiane (mg/kg)</td><td>0,018 [0,015-0,020]</td><td>0,019 [0,016-0,021]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td><strong>Période post-opératoire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Score SAPS-II</td><td>34 [27-41]</td><td>40 [32-50]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire<sup>a</sup> (mL/kg)</td><td>7,0 [0,0-15,0]</td><td>11,0 [3,2-20,0]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Catecholamines (n, %)</td><td>439 (32,3)</td><td>194 (56,1)</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Norepinephrine</td><td>369 (27,2)</td><td>167 (48,3)</td><td></td></tr><tr><td>Epinephrine</td><td>13 (1,0)</td><td>13 (3,8)</td><td></td></tr><tr><td>Dobutamine</td><td>148 (10,8)</td><td>24.6 (84)</td><td></td></tr><tr><td>Saignment<sup>a</sup> (mL/kg/hr)</td><td>0,3 [0,2-0,5]</td><td>0,8 [0,5-1,3]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Réintervention chirurgicale (n, %)</td><td>0 (0)</td><td>48 (13,9)</td><td></td></tr><tr><td>Transfusion<sup>a</sup></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>CGR (unité)</td><td>0 [0-0]</td><td>1 [0-2]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>PFC (unité)</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-2]</td><td></td></tr><tr><td>CP (unité)</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-1]</td><td></td></tr><tr><td>CFbr (g)</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td></td></tr><tr><td>rFVIIa (n, %)</td><td>0 (0)</td><td>6 (1,7)</td><td></td></tr><tr><td>Classification UDPB (n, %)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Classe 0</td><td>1322 (97,2)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Classe 1</td><td>38 (2,8)</td><td>0 (0)</td><td></td></tr><tr><td>Classe 2</td><td>0 (0)</td><td>262 (76,1)</td><td></td></tr><tr><td>Classe 3</td><td>0 (0)</td><td>80 (23,3)</td><td></td></tr><tr><td>Classe 4</td><td>0 (0)</td><td>2 (0,6)</td><td></td></tr><tr><td>Troponine<sup>a</sup> (ng/mL)</td><td>585 [378-982]</td><td>831 [515-1462]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Lactate<sup>a</sup> (mmol/L)</td><td>1,6 [1,2-2,3]</td><td>2,0 [1,5-2,9]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>pH<sup>a</sup></td><td>7,35 [7,33-7,39]</td><td>7,36 [7,32-7,40]</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Durée de ventilation invasive (h)</td><td>6 [4-8]</td><td>9 [6-20]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Classification KDIGO</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>KDIGO≥1 (n, %)</td><td>80 (5,9)</td><td>52 (15,1)</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation (days)</td><td>3 [2-5]</td><td>4 [3-7]</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Complications majeures<sup>b</sup> (n, %)</td><td>417 (30,6)</td><td>152 (44,2)</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Infection (n, %)</td><td>140 (10,3)</td><td>85 (24,7)</td><td>&lt;0,0001</td></tr><tr><td>Mortalité (n, %)</td><td>12 (0,9)</td><td>11 (3,2)</td><td>0,003</td></tr></tbody></table>

**Légende :** CFbr: Contré de Fibrinogène; PFC: Plasma Frais Congélé; CP: Concentré de Plaquettes; CGR: Concentré de Globules Rouges; rFVIIa: Facteur VII active recombinant; UDPB: Universal Definition for Perioperative Bleeding. <sup>a</sup>Dans les 12 premières heures post-opératoires. <sup>b</sup>critère composite avec au moins un parmi : choc (vasoplégique ou cardiogénique) ; Assistance circulatoire avec ECMO ; le syndrome de détresse respiratoire aiguë
### 3.1.2 Facteurs de risques associés au saignement sévère (Tableau 3)

Le tableau 3 montre les *odds ratios* ajustés, les intervalles de confiance à 95% (IC 95%) et la valeur du *P* pour les 10 variables incluses dans le score de risque multivariable final. La double AAP maintenue à la chirurgie avait la plus haute valeur prédictive de saignement (OR=2,00 [1,15-3,37], *P* = 0,01), suivi du taux de prothrombine (OR=1,91 [1,21-2,97], *P* = 0,005). L'IMC < 25kg/m², la chirurgie de redux, combinée et de l'aorte ascendante, la monothérapie antithrombotique, un TCA allongé, une thrombopénie et un fibrinogène < 3 g/L étaient associés de façon indépendante au saignement sévère.

Le maintien de l'anticoagulation, la chirurgie urgente, la chirurgie valvulaire, un âge avancé, le sexe masculin, l'anémie et une clairance à la créatinine < 45 ml/min/m² n'étaient pas associés de manière indépendante au risque de saignement sévère après analyse multivariée.
<table><caption>**Tableau 3:** Associations entre les facteurs préopératoires et le saignement sévère selon l'UDPB (classe ≥ 2)</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse univariée</th><th colspan="2">Régression logistique<br>modèle complet<sup>a</sup></th><th colspan="2">Régression logistique<br>modèle final<sup>b</sup></th></tr><tr><th>OR [95%CI]</th><th>p</th><th>OR [95%CI]</th><th>p</th><th>OR [95%CI]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 80 ans</td><td>1,53 [1,00-2,27]</td><td>0,04</td><td>1,37 [0,89-2,08]</td><td>0,1</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Genre masculin</td><td>0,89 [0,67-1,16]</td><td>0,4</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IMC < 25 kg/m<sup>2</sup></td><td>1,58 [1,23-2,03]</td><td>0,0004</td><td>1,48 [1,14-1,92]</td><td>0,003</td><td>1,48 [1,14-1,93]</td><td>0,003</td></tr><tr><td>DFG < 45 mL/min/m<sup>2</sup></td><td>1,71 [1,17-2,46]</td><td>0,004</td><td>1,46 [0,97-2,18]</td><td>0,06</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie de Redox</td><td>2,26 [1,42-3,54]</td><td>0,004</td><td>1,70 [1,03-2,75]</td><td>0,03</td><td>1,76 [1,07-2,82]</td><td>0,02</td></tr><tr><td>AAP</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>simple</td><td>1,37 [0,99-1,86]</td><td>0,05</td><td>1,51 [1,09-2,07]</td><td>0,01</td><td>1,50 [1,09-2,05]</td><td>0,01</td></tr><tr><td>double</td><td>1,89 [1,11-3,14]</td><td>0,02</td><td>1,93 [1,11-3,26]</td><td>0,02</td><td>2,00 [1,15-3,37]</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Anticoagulant</td><td>1,32 [0,78-2,15]</td><td>0,3</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hémoglobine < 12 g/dL</td><td>1,57 [1,15-2,12]</td><td>0,004</td><td>1,22 [0,86-1,72]</td><td>0,3</td><td></td><td></td></tr><tr><td>TP < 60%</td><td>2,63 [1,75-3,91]</td><td>&lt;0,0001</td><td>1,76 [1,11-2,76]</td><td>0,02</td><td>1,91 [1,21-2,97]</td><td>0,005</td></tr><tr><td>TCAr > 1,2</td><td>1,78 [1,32-2,42]</td><td>0,0001</td><td>1,40 [1,00-1,95]</td><td>0,046</td><td>1,44 [1,03-1,99]</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Plaquettes < 150 G/L</td><td>2,01 [1,37-2,90]</td><td>0,0002</td><td>1,72 [1,15-2,55]</td><td>0,007</td><td>1,74 [1,17-2,57]</td><td>0,006</td></tr><tr><td>Fibrinogène < 3 g/L</td><td>1,30 [1,00-1,67]</td><td>0,046</td><td>1,37 [1,04-1,79]</td><td>0,02</td><td>1,33 [1,02-1,73]</td><td>0,04</td></tr><tr><td>Chirurgie urgente</td><td>1,18 [0,87-1,60]</td><td>0,3</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type de chirurgie*</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Valvulaire</td><td>1,40 [1,03-1,91]</td><td>0,03</td><td>1,23 [0,92-1,73]</td><td>0,1</td><td>1,29 [0,94-1,77]</td><td>0,1</td></tr><tr><td>Combinée**</td><td>1,99 [1,32-2,98]</td><td>0,0009</td><td>1,78 [1,13-2,61]</td><td>0,01</td><td>1,81 [1,19-2,74]</td><td>0,005</td></tr><tr><td>Aorte<br>Ascendante***</td><td>1,71 [1,26-2,58]</td><td>0,01</td><td>1,59 [1,04-2,43]</td><td>0,03</td><td>1,56 [1,02-2,38]</td><td>0,04</td></tr></tbody></table>

**Légende :**
* avec pontage coronarien comme référence.
** chirurgie valvulaire et coronarienne.
*** aorte ascendante avec ou sans remplacement valvulaire. Les variables en gras sont incluses dans le modèle complet pour la régression logistique<sup>a</sup> et, si elles sont significatives, dans le modèle final avec un processus pas à pas descendant<sup>b</sup>
### 3.1.3 Construction du score (Tableau 4)

Le tableau 4 montre la construction du score avec les coefficients de régression logistique de chaque variable du modèle ainsi que le score pondéré de chaque variable, obtenu à partir de la division du coefficient de régression de la variable (β) par le coefficient de régression de référence (βref), le tout multiplié par 5 qui correspond au score pondéré du fibrinogène établi de manière arbitraire ((β/βref) x 5). Le TP inférieur à 60%, la chirurgie de redux, la chirurgie combinée et le taux de plaquettes inférieur à 150 G/L étaient les meilleurs prédicteurs de saignement sévère.

Le fibrinogène correspond à la variable prédictive la plus faible, suivi du TCA ratio.

Le test de qualité d'ajustement de Hosmer Lemeshow n'a pas mis évidence de mauvaise calibration du score ($P = 0,99$)
<table><caption>**Tableau 4:** Variables préopératoires incluses dans le score POBS-CARD</caption><thead><tr><td>Variable</td><td>β</td><td>95%CI</td><td>Score pondéré</td></tr></thead><tbody><tr><td>IMC &lt; 25 kg/m²</td><td>0,39</td><td>[0,13-0,66]</td><td>7</td></tr><tr><td>Chirurgie de redux</td><td>0,56</td><td>[0,07-1,04]</td><td>10</td></tr><tr><td>TP &lt; 60 %</td><td>0,65</td><td>[0,19-1,09]</td><td>11</td></tr><tr><td>TCAr &gt; 1,2</td><td>0,36</td><td>[0,03-0,69]</td><td>6</td></tr><tr><td>Plaquettes &lt; 150 G/L</td><td>0,56</td><td>[0,15-0,94]</td><td>10</td></tr><tr><td>Fibrinogène &lt; 3 g/L</td><td>0,29<sub>ref</sub></td><td>[0,03-0,55]</td><td>5</td></tr><tr><td>Chirurgie combinée</td><td>0,59</td><td>[0,18-1,01]</td><td>10</td></tr><tr><td>Chirurgie de l'aorte ascendante</td><td>0,45</td><td>[0,02-0,87]</td><td>8</td></tr><tr><td>AAP - simple</td><td>0,40</td><td>[0,08-0,72]</td><td>7</td></tr><tr><td>AAP - double</td><td>0,69</td><td>[0,14-1,22]</td><td>12</td></tr></tbody></table>

**Légende :** Constant intercept β -2,15, modèle de régression multivariable r²=0,05 et Hosmer-Lemeshow 1,56, p=0,99.
## 3.2 Validation externe du score.

### 3.2.1 Caractéristiques de la cohorte de validation amiénoise (Tableau 5)

Les caractéristiques démographiques de la cohorte de validation amiénoise sont résumées dans le tableau 5. Au total, 300 patients ont été inclus.

Le saignement sévère concernait 97 patients, soit 32,3% de la cohorte et a nécessité une reprise chirurgicale dans 3% des cas.

L'acte chirurgical le plus fréquent était la chirurgie valvulaire et concernait 141 patients (47%), suivi de la chirurgie de PAC pour 80 patients (26,7%) et de la chirurgie combinée pour 32 patients (10,7%).

La chirurgie de redux concernait 11 patients, soit 3,7% de la cohorte.

La bi-AAP était maintenue pour 2,3% de la cohorte, et 46,7% avaient une monothérapie antiplaquettaire par aspirine poursuivie à la chirurgie.
<table><caption>**Tableau 5:** Caractéristiques démographiques de la cohorte de validation</caption><thead><tr><th></th><th>Cohorte de validation<br>2016-2017<br>(n=300)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (an)</td><td>69 [62-75]</td></tr><tr><td>Genre masculin (n, %)</td><td>213 (71,7)</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>27,7 [24,3-31,2]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 25 kg/m² (n, %)</td><td>89 (29,9)</td></tr><tr><td>FEVG en %</td><td>63 [55-69]</td></tr><tr><td>Créatininémie (µmol/L)</td><td>79 [69-94]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt; 100 µmol/L (n, %)</td><td>54 (18,0)</td></tr><tr><td>DFG (mL/min/m²)</td><td>80 [66-96]</td></tr><tr><td>Chirurgie de redux (n, %)</td><td>11 (3,7)</td></tr><tr><td>Antiagrégants<sup>a</sup> (n, %)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Aspirine</td><td>140 (46,7)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Aspirine+Clopidogrel/autres</td><td>7 (2,3)</td></tr><tr><td>Hémoglobine (g/dL)</td><td>13,4 [12,3-14,4]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 12 g/dL (n, %)</td><td>48 (16,2)</td></tr><tr><td>Taux de Prothrombine (%)</td><td>92 [81-100]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt;60% (n, %)</td><td>17 (5,7)</td></tr><tr><td>TCA ratio</td><td>1,00 [0,97-1,07]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt;1.2</td><td>29 (9,7)</td></tr><tr><td>Plaquettes (G/L)</td><td>212 [175-258]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 150 G/L (n, %)</td><td>40 (13,3)</td></tr><tr><td>Fibrinogène (g/L)</td><td>3,6 [3,1-4,2]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 3g/L (n, %)</td><td>58 (19,3)</td></tr><tr><td>Chirurgie urgente (n, %)</td><td>27 (9,0)</td></tr><tr><td>Type de chirurgie (n, %)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;PAC</td><td>80 (26,7)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Valvulaire</td><td>141 (47,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Combinée</td><td>32 (10,7)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Aorte ascendante</td><td>47 (15,6)</td></tr><tr><td>Saignment post opératoire</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Volume drainé (mL/12 h)</td><td>410 [280-590]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Classification UDPB</td><td>0 [0-2]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;UDPB ≥ 2 (n, %)</td><td>97 (32,3)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Reprise chirurgicale</td><td>9 (3,0)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Culot Globule Rouge (unité)</td><td>0 [0-2]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Plaquettes (unité)</td><td>0 [0-0]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Plasma Frais Congelé (unité)</td><td>0 [0-0]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Concentré fibrinogène (g)</td><td>0 [0-0]</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;FVII Activé (µg/kg)</td><td>0 [0-0]</td></tr></tbody></table>
### 3.2.2 Analyse de l'aire sous la courbe du score et des différents scores au sein de la cohorte de validation (Tableau 6)

L'analyse des aires sous la courbe des différents scores est résumée dans le tableau 6.

La validation interne du score POBS-CARD a montré une ASC ROC à 0,631 (IC à 95% 0,554-0,708).

Dans notre cohorte de validation, le score POBS-CARD présente la meilleure capacité discriminative pour la prédiction des saignements sévère avec une ASC 0,659, (IC à 95% 0,603-0,713). Cependant cela reste peu performant.

Les autres scores prédictifs de saignements, à savoir le Papworth et le Will Bleed ont également présenté une faible capacité à prédire un saignement sévère selon la définition de l'UDPB.

Les scores prédictifs de transfusions tels que Track et le Trust se sont également avérés être peu discriminants, avec cependant une meilleure capacité prédictive pour le Track avec une ASC à 0,616 (IC à 95 % 0,558-0,671).

<table><caption>**Tableau 6 :** Aire sous la courbe des différents scores de prédiction d'un saignement sévère, selon la définition universelle du saignement péri opératoire supérieur ou égal à 2 et leur intervalle de confiance</caption><thead><tr><td>Score</td><td>ASC</td><td>95% CI</td></tr></thead><tbody><tr><td>Papworth</td><td>0,547</td><td>[0,489-0,605]</td></tr><tr><td>Track</td><td>0,616</td><td>[0,558-0,671]</td></tr><tr><td>Trust</td><td>0,572</td><td>[0,514-0,629]</td></tr><tr><td>Will-Bleed</td><td>0,620</td><td>[0,562-0,675]</td></tr><tr><td>POBS-Card</td><td>0,659</td><td>[0,603-0,713]</td></tr><tr><td>POBS-Card (Rouen)</td><td>0,631</td><td>[0,554-0,708]</td></tr></tbody></table>
# 4 Discussion

Nos résultats confirment les performances diagnostiques du score POBS-CARD sur une cohorte de validation. Ces derniers suggèrent une meilleure performance diagnostique du score POBS-CARD par rapport aux autres scores hémorragiques et transfusionnels préétablis. Cependant, cette performance reste malgré tout non discriminante pour prédire une hémorragie sévère en post opératoire avec une ASC à 0,659 dans notre cohorte de validation.

Le score POBS-CARD est le dernier score en date et a pris en compte les carences des scores précédents. En effet, leurs limites étaient qu'ils ne concernent qu'un seul type de chirurgie (PAC pour le Will Bleed), que la transfusion de CGR (pour le Track), n'ont pas été validée de façon externe (Papworth) et aucun n'a été établi selon la définition universelle du saignement. Par ailleurs le POBS-CARD prend en compte la complexité des patients que l'on prend en charge depuis plus de 10 ans avec au moins un, voire deux AAP, les anti PY212 étant fréquemment prescrits en association à l'aspirine en prévention secondaire.

Comme décrit dans le tableau 1, le groupe sévère avait plus d'AAP en préopératoire et nous constatons qu'une majeure partie de la cohorte de validation avait au moins un AAP. De plus, la construction du score attribue 12 points à la double AAP à partir des données de la cohorte rouennaise, faisant ressortir ce facteur comme pesant sur la prédiction de l'hémorragie. L'explication de ce premier résultat reflète la réalité du terrain à savoir des patients souvent opérés dans un contexte de semi urgence, à l'image de la cohorte rouennaise et amiénoise. En effet, il n'est pas rare de réaliser un PAC après échec d'angioplastie, ces patients étant fréquemment exposés à une double AAP, dont les délais d'interruption peuvent ne pas être respectés. (26) Ces APP, et notamment les anti P2Y12 sont à l'origine d'une augmentation des pertes sanguines, parfois réfractaires au traitement, mais ils peuvent également entrainer une augmentation des transfusions. (27-30)

Cette situation est problématique puisque les moyens pratiques d'antagoniser les AAP n'existent pas à ce jour. Quelques mesures prometteuses sont rapportées dans la littérature, comme l'adsorption des AAP avec la membrane CytoSorb®, correspondant à une technique d'épuration. Dans une étude prospective non randomisée, Hassan et al ont montré que les patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque en urgence sous ticagrelor avaient moins de pertes sanguines dans les 24h, moins de reprise chirurgicale, moins de transfusion et une durée de séjour plus courte lorsque la membrane CytoSorb® était utilisée comparativement aux patients qui n'en bénéficiaient pas.(31) Ces nouvelles données ouvrent une perspective sur la prise en charge des patients sous AAP à haut risque hémorragique et peuvent influencer
l'incidence des hémorragies dans les années à venir. Cependant, le traitement actuel repose essentiellement sur la transfusion de plaquettes. Les recommandations SFAR sur la gestion des AAP dans le cadre d'une chirurgie urgente, recommandent de transfuser une double concentration plaquettaire pour le clopidogrel et le prasugrel, et une concentration simple pour l'aspirine. (32) Cependant, aucun moyen n'est efficace pour le ticagrelor si sa dernière prise est survenue dans les 24h, le ticagrelor pouvant migrer sur les plaquettes saines transfusées.

Dans tous les cas, la prise en compte des AAP dans la construction du score POBS-CARD peut expliquer sa meilleure performance en comparaison aux autres scores dans notre étude.

De manière attendue, les autres paramètres qui ressortent du score sont des facteurs liés à la coagulation.

L'hypofibrinogénémie pré opératoire, est un facteur admis d'hémorragie. (33-35) Il est le premier facteur à diminuer au cours d'une hémorragie et d'une hémodilution. Dans POBS-CARD, un fibrinogène inférieur à 3g/L était prédictif de saignement. Cette valeur peut paraître élevée mais Karlsson et al ont montré dans leur étude que le taux fibrinogène préopératoire, même dans les valeurs basses de la norme, était un prédicteur indépendant de saignement post opératoire.(36) Les recommandations de l'EACTS/EACTA et de la SFAR préconisent, en situation d'hémorragie, son administration lorsque son taux est inférieur à 1,5 g/L ou sur la base de paramètres viscoélastiques. (4,37). Son administration prophylactique préopératoire n'est cependant pas recommandée, n'ayant pas montré son efficacité. (4)

De même, les plaquettes jouent un rôle central dans l'hémostase primaire et la formation d'un thrombus solide. La thrombopénie pré opératoire est admise comme associée au risque de saignement, sans véritable seuil retrouvé dans la littérature. (38) De plus, l'altération des plaquettes engendrée par la CEC aggrave la thrombopénie pré existante. Les recommandations actuelles préconisent sa correction à partir de 50 G/L dans le cadre d'une chirurgie programmée, mais aussi dans le cadre d'un saignement.(37,39)

Intuitivement, une altération du TP et TCA est retrouvée dans POBS-CARD comme étant associée au saignement sévère. Ces derniers permettent respectivement d'explorer la voie extrinsèque et intrinsèque de la coagulation. Leur altération peut être expliquée par diverses situations comme la prise d'anticoagulant, un déficit en facteur de coagulation (cirrhose, déficit en vitamine K, déficit constitutionnel) sans cependant être spécifique d'un trouble de la coagulation, ce qui peut expliquer que leur altération pré opératoire n'est pas associée dans la littérature comme prédicteur de saignement. (36)
Les autres facteurs intégrés dans le score sont liés au patient et à la chirurgie. Un faible IMC est également reconnu dans la littérature comme associé à plus de saignement. (11,21,34,40) Il est un facteur partagé par le score Papworth. L'hypothèse avancée par la plupart des auteurs est celle d'un plus faible volume circulant, plus sensible à l'hémodilution engendrée par les manœuvres de réanimation per opératoire et à l'amorçage de la CEC. (34,40)

Enfin, la chirurgie de redux et les chirurgies complexes représentées dans notre étude par la chirurgie combinée et la chirurgie de l'aorte ascendante sont également retrouvées dans la littérature comme associées à des pertes sanguines plus importantes, essentiellement expliquées par leur invasivité et des temps opératoires plus longs. (34,38,40)

La problématique qui découle des résultats est la difficulté à prédire l'hémorragie malgré une méthodologie adaptée.

Cette dernière soulève la difficulté à identifier tous les facteurs concernant l'hémorragie en chirurgie cardiaque. Les facteurs identifiés sont des facteurs attendus, qu'il s'agisse des troubles de l'hémostase, des AAP ou encore des chirurgies complexes. Cependant, l'ASC est à 0,659 dans notre cohorte de validation, et inférieure dans la cohorte de validation rouennaise. Ce résultat laisse suggérer que la construction d'un autre score aboutirait au même résultat car ces scores ont des difficultés à refléter la complexité que représente l'hémorragie en chirurgie cardiaque. Le facteur opérateur et les conditions d'opération sont tous autant des paramètres influençant la survenue d'une hémorragie qu'il conviendrait de quantifier pour les intégrer dans un score. L'expérience du chirurgien est essentielle à prendre en compte. Hall et al ont montré que les causes chirurgicales de saignements étaient retrouvées dans 66% des cas. (41)

Cependant, les scores peines à refléter ces informations.

L'autre élément explicatif des mauvaises performances des scores est la grande variabilité inter-individuelle à même chirurgie ou à même risque opératoire. En effet il est fréquent de s'étonner des suites simples sans hémorragie chez des patients où les risques d'hémorragie étaient considérés élevés et à l'inverse constater des saignements importants chez des patients simples.

Les perspectives pour construire un score à l'avenir reposent certainement sur l'usage de l'intelligence artificielle (IA) qui prendra en compte d'autres paramètres qu'une régression « classique ».

En effet, le score POBS-CARD, comme les autres scores étudiés, ont été élaborés à partir d'une régression logistique. Cette méthode statistique consiste à rechercher un lien entre une variable
dépendante binaire et des variables indépendantes et suppose que ce lien est linéaire.
Cependant, elle présente plusieurs limites qui méritent d'être soulevées. L'intervention
humaine est nécessaire pour spécifier les interactions complexes entre les variables. Les scores
construits sont élaborés à partir de variables indépendantes binaires pour rendre le score facile
d'utilisation, mais expose au risque de « non-conformité à un gradient linéaire » stipulant que,
« si la variable indépendante est binaire, alors le coefficient de régression ne représente qu'un
seul gradient au fur et à mesure que la variable passe de « l'absence » à la « présence » ».(42)
L'IA est en développement considérable ces dernières années grâce à la collecte importante des
données médicales issues des dossiers informatisés. Les techniques d'apprentissage
automatique sont devenues prépondérantes dans l'élaboration de modèles de risques dans toutes
les spécialités médico-chirurgicales. Elles présentent l'avantage de prendre en compte
automatiquement la non linéarité des interactions complexes entre les variables étudiées, et ne
dépend pas de l'intervention humaine, leurs conférant un avantage théorique sur les capacités
prédictives d'un modèle.

## Limites de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective, avec les biais inhérents à ce type d'étude (biais d'informations, de mesures, de classements).

Le taux d'hémorragie sévère était important dans notre étude et diffère des taux habituels retrouvés dans la littérature. (3,11) Il peut être expliqué par deux hypothèses principales. La première est liée au fait que nous avons inclus la classe 2 de l'UDPB dans les saignements sévères, et les évènements transfusionnels comptent pour 50% de cette classe. Or la transfusion de 2 CGR peut ne pas refléter nécessairement un saignement sévère. Cependant, ceci est justifié par son impact sur la mortalité dans l'étude de Dyke al. La deuxième hypothèse est liée au caractère rétrospectif du recueil à l'origine d'un biais d'information et de mesure, la quantité de sang dans les drains pouvant être essentiellement séro-hématique plutôt qu'exclusivement hémorragique.

Enfin, le score a été établit de façon monocentrique et entraine donc un effet centre, les protocoles de PBM, de transfusion, de gestion des APP pouvant différer entre les centres.

La force réside cependant dans le nombre important de sujets inclus pour l'élaboration du score et sa validation externe.
# 5 Conclusion

Le score POBS-CARD présente une faible capacité prédictive de saignement sévère après validation externe. Aucun score de risque étudié n'a permis d'identifier de façon précise un tel événement.

L'élaboration future de score devrait s'axer sur l'utilisation de l'intelligence artificielle, qui semble prometteuse dans le monde actuel de la recherche médicale.
# 6 Bibliographie

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# 7 Annexes

## 7.1 Annexe 1 : Score de Papworth

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Valeur = 0</th><th>Valeur =1</th></tr></thead><tbody><tr><td>Priorité de la chirurgie</td><td>Programmée</td><td>Urgente</td></tr><tr><td>Type de chirurgie</td><td>PAC ou Valve</td><td>Tout autre type</td></tr><tr><td>Valvulopathie aortique</td><td>Absence</td><td>Sténose ou régurgitaiton</td></tr><tr><td>IMC</td><td>≥ 25</td><td>&lt; 25</td></tr><tr><td>Âge</td><td>&lt; 75</td><td>≥ 75</td></tr></tbody></table>

**Objectif** : Prédire le saignement défini par une perte sanguine de 2ml/kg/h et la survenue d'un des évènements suivants : l'écoulement de 3h, de la transfusion soit de PFC, de plaquettes, de fibrinogène, la reprise chirurgicale ou le décès.

**Cohorte** : Monocentrique

**Validité externe** : Absente
## 7.2 Annexe 2 : Score de Will Bleed

<table><thead><tr><td>Variable</td><td>Score</td></tr></thead><tbody><tr><td>Anticoagulant</td><td>1</td></tr><tr><td>SCA</td><td>2</td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>2</td></tr><tr><td>AAP suspendu &lt; 5 jours</td><td>2</td></tr><tr><td>Anémie préopératoire</td><td>3</td></tr><tr><td>DFG &lt; 45 ml/min/1,73 m²</td><td>3</td></tr><tr><td>État critique</td><td>5</td></tr></tbody></table>

**Objectif** : identifier les patients à risque d'hémorragie sévère définie par un grade 2 ou 3 de la classification E-CABG chez des patients bénéficiant d'un PAC.

**Grade 2 E-CABG** = transfusion de 5-10 CGR ou la réintervention pour saignement

**Grade 3 E-CABG** = transfusion de plus de 10 CGR

**Cohorte** : multicentrique

**Validité interne** : 0,725

**Validité externe** : 0,721
## 7.3 Annexe 3 : Score Trust

<table><thead><tr><td>Variable</td><td>Score</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hb &lt; 13,5 g/dL</td><td>1</td></tr><tr><td>Poids &lt; 77 kg</td><td>1</td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>1</td></tr><tr><td>Âge &gt; 65 ans</td><td>1</td></tr><tr><td>Chirurgie urgente</td><td>1</td></tr><tr><td>Créatininémie &gt; 120 µmol/L</td><td>1</td></tr><tr><td>Chirurgie cardiaque antérieure</td><td>1</td></tr><tr><td>Chirurgie non isolée</td><td>1</td></tr></tbody></table>

**Objectif** : Prédire la transfusion allogénique dans les 24h post opératoire chez des patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque sous CEC.

**Cohorte** : bi-centrique

**Validité interne** : ASC = 0,78

**Validité externe** : ASC = 0,81
## 7.4 Annexe 4: Score Track

<table><thead><tr><td>Variable</td><td>Score</td></tr></thead><tbody><tr><td>Âge > 67 ans</td><td>6</td></tr><tr><td>Poids < 60 (femme) ou < 85 kg (homme)</td><td>2</td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>4</td></tr><tr><td>Chirurgie complexe</td><td>7</td></tr><tr><td>Hématocrite</td><td>1 point par (%) < 40%</td></tr></tbody></table>

**Objectif** : Prédire la transfusion allogénique de CGR chez des patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque sous CEC

**Cohorte** : monocentrique

**Validité interne** : ASC = 0,73

**Validité externe** : ASC = 0,71
# 8 Résumé et mots-clés

## 8.1 Résumé

**Introduction** : L'hémorragie excessive en chirurgie cardiaque est source d'une morbi-mortalité importante. L'identification pré opératoire des patients à haut risque de saignement permettrait d'optimiser leur prise en charge.

**Objectif de l'étude** : Validation externe du score d'hémorragie POBS-CARD sur une population amiénoise.

**Design de l'étude** : étude observationnelle rétrospective monocentrique au CHU d'Amiens.

**Patients et méthodes** : Élaboration du score de risque hémorragique POBS-CARD à partir de la classe ≥ 2 de l'Universal Definition of Perioperative Bleeding sur une cohorte historique rouennaise. Validation externe au sein d'une cohorte rétrospective amiénoise.

**Résultats** : De Janvier 2016 à décembre 2018, 1704 patients ont été inclus au sein de la cohorte rouennaise, et 300 patients au sein de la cohorte de validation amiénoise entre avril 2016 et mars 2017. L'incidence du saignement sévère était de 20,2% dans la cohorte de dérivation et 32,3% dans la cohorte de validation. Les variables incluses dans le modèle final du score POBS-CARD étaient : l'IMC < 25 kg/m², la chirurgie de redux, la chirurgie de l'aorte ascendante, la chirurgie combinée, un TP < 60%, un TCAr > 1,2, un taux de plaquettes < 150 G/L, un taux de fibrinogène < 3g/L, une mono et bithérapie antiplaquettaire. L'analyse de l'aire sous la courbe sur la cohorte amiénoise a montré une faible capacité prédictive (ASC 0,659; IC à 95% 0,603-0,713) du score POBS-CARD

**Conclusion** : Le score de risque POBS-CARD est peu performant pour prédire en préopératoire un saignement sévère

**Mots-clés** : score de risque, hémorragie, chirurgie cardiaque, coagulopathie, circulation extracorporelle
**Introduction:** Excessive bleeding in cardiac surgery is a source of significant morbidity. The preoperative identification of high-risk patients could possibly optimize their management.

**Objective of the study:** External validation of the POBS-CARD haemorrhage score on a population of Amiens.

**Study design:** monocentric retrospective observational study at the University Hospital of Amiens

**Patients and methods:** Elaboration of the POBS-CARD haemorrhagic risk score from class ≥ 2 of the Universal Definition of Perioperative Bleeding on a historical Rouen cohort. External validation within a retrospective cohort from Amiens

**Results:** From January 2016 to december 2018, 1704 patients were included in the Rouen cohort, and 300 patients in the Amiens validation cohort between April 2016 and March 2017. The incidence of severe bleeding was 20.2% in the bypass cohort and 32.3% in the validation cohort. The variables included in the final model of the bleeding risk score were: BMI < 25 kg/m², redux surgery, ascendant aorta surgery, combined surgery, TP < 60%, aPTT ratio > 1.2, platelet count < 150 G/L, fibrinogen level < 3g/L, mono and dual antiplatelet therapy. Analysis of the area under the curve on the Amiens cohort showed a low predictive capacity (AUC 0,659; 95% CI 0,603-0,713) of the POBS-CARD

**Conclusion:** The POBS-CARD risk score does not perform well in predicting severe bleeding preoperatively

**Keywords:** risk score, hemorrhage, cardiac surgery, coagulopathy, cardiopulmonary bypass
# SCORE PRÉDICTIF D'HÉMORRAGIE EN CHIRURGIE CARDIAQUE :
## DÉVELOPPEMENT AU SEIN D'UNE COHORTE ROUENNAISE ET VALIDATION SUR UNE COHORTE AMIÉNOISE

**Introduction** : L'hémorragie excessive en chirurgie cardiaque est source d'une morbi-mortalité importante. L'identification pré opératoire des patients à haut risque de saignement permettrait d'optimiser leur prise en charge.

**Objectif de l'étude** : Validation externe du score d'hémorragie POBS-CARD sur une population amiénoise.

**Design de l'étude** : étude observationnelle rétrospective monocentrique au CHU d'Amiens.

**Patients et méthodes** : Élaboration du score de risque hémorragique POBS-CARD à partir de la classe $≥ 2$ de l'Universal Definition of Perioperative Bleeding sur une cohorte historique rouennaise. Validation externe au sein d'une cohorte rétrospective amiénoise.

**Résultats** : De Janvier 2016 à décembre 2018, 1704 patients ont été inclus au sein de la cohorte rouennaise, et 300 patients au sein de la cohorte de validation amiénoise entre avril 2016 et mars 2017. L'incidence du saignement sévère était de 20,2% dans la cohorte de dérivation et 32,3% dans la cohorte de validation. Les variables incluses dans le modèle final du score de risque hémorragique étaient : l'IMC < 25 kg/m², la chirurgie de redux, la chirurgie de l'aorte ascendante, la chirurgie combinée, un TP < 60%, un TCAr > 1,2, un taux de plaquettes < 150 G/L, un taux de fibrinogène < 3g/L, une mono et bithérapie antiplaquettaire. L'analyse de l'aire sous la courbe sur la cohorte amiénoise a montré une faible capacité prédictive (ASC 0,659 ; IC à 95% 0,603-0,713) du score POBS-CARD

**Conclusion** : Le score de risque POBS-CARD est peu performant pour prédire en préopératoire un saignement sévère

**Mots-clés** : score de risque, hémorragie, chirurgie cardiaque, coagulopathie, circulation extracorporelle

# PREDICTIVE SCORE OF HEMORRHAGE IN CARDIAC SURGERY:
## DEVELOPMENT WITHIN A ROUEN COHORT AND VALIDATION IN AN AMIENS COHORT

**Introduction:** Excessive bleeding in cardiac surgery is a source of significant morbidity and mortality. The preoperative identification of high-risk patients could possibly optimize their management.

**Objective of the study:** External validation of the POBS-CARD haemorrhage score on a population of Amiens.

**Study design:** monocentric retrospective observational study at the University Hospital of Amiens

**Patients and methods:** Elaboration of the POBS-CARD haemorrhagic risk score from class $≥ 2$ of the Universal Definition of Perioperative Bleeding on a historical Rouen cohort. External validation within a retrospective cohort from Amiens

**Results:** From January 2016 to december 2018, 1704 patients were included in the Rouen cohort, and 300 patients in the Amiens validation cohort between April 2016 and March 2017. The incidence of severe bleeding was 20.2% in the bypass cohort and 32.3% in the validation cohort. The variables included in the final model of the bleeding risk score were: BMI < 25 kg/m², redux surgery, ascendant aorta surgery, combined surgery, PT < 60%, aPTT ratio > 1.2, platelet count < 150 G/L, fibrinogen level < 3g/L, mono and dual antiplatelet therapy. Analysis of the area under the curve on the Amiens cohort showed a low predictive capacity (AUC 0,659; 95% CI 0,603-0,713) of the POBS-CARD

**Conclusion:** The POBS-CARD risk score does not perform well in predicting severe bleeding preoperatively

**Keywords:** risk score, hemorrhage, cardiac surgery, coagulopathy, cardiopulmonary bypass