# Impact de la mise en place d'une classification des urgences chirurgicales digestives: une étude avant-après utilisant une analyse pondérée par score de propension

David Wang

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David Wang. Impact de la mise en place d'une classification des urgences chirurgicales digestives: une étude avant-après utilisant une analyse pondérée par score de propension. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05450749

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE - FACULTE DE MEDECINE
D'AMIENS

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THESE N°2025-121

POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : ANESTHESIE-REANIMATION

Impact de la mise en place d'une classification des urgences chirurgicales digestives :
une étude avant-après utilisant une analyse pondérée par score de propension.

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE VENDREDI 26 SEPTEMBRE 2025

PAR

DAVID WANG

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB
Monsieur le Professeur Osama ABOU-ARAB
Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Année universitaire 2024-2025
A mon maître et président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anesthésie-Réanimation-Médecine
Périopératoire)

Chef du Pôle OPERAM

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous suis reconnaissant d'avoir accepté de présider ce jury et d'évaluer mon travail. Je tiens également à vous remercier pour la qualité des enseignements dispensés au cours de ces années d'internat. Par ce travail, je souhaite vous témoigner ma gratitude et l'expression de mon profond respect.
A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence
Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur d'évaluer ce travail. Je vous remercie sincèrement pour votre disponibilité et pour la richesse des enseignements transmis. Recevez l'expression de ma profonde gratitude et de mon respect le plus sincère.
A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésie – Réanimation

J'ai l'honneur de vous voir juger ce travail et je vous exprime ma profonde gratitude pour la générosité avec laquelle vous avez transmis vos connaissances, tant au travers de vos enseignements que lors des gardes en réanimation CTV. Veuillez recevoir ici le témoignage de ma reconnaissance la plus sincère et de mon profond respect.
A mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes)

CHU Amiens-Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail de thèse. Je vous remercie sincèrement pour l'intérêt que vous lui avez porté, ainsi que pour votre disponibilité et votre bienveillance, qui ont largement contribué à sa réalisation. Je vous prie de trouver ici l'expression de ma profonde gratitude et de mon respect le plus sincère
A mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésie Réanimation

Tu me fais le plus grand honneur d'encadrer ce travail.

Tu es un exemple pour mes pairs et moi, de par ta rigueur, mais aussi par ta passion, ton
écoute et ton soutien. Ton accompagnement m'a beaucoup appris, bien au-delà de la
recherche, et restera pour moi une source d'inspiration. Je t'adresse toute ma gratitude et
mon profond respect. Merci.
## Remerciements

A mes parents, sans qui rien de tout cela n'aurait été possible. Vous avez eu le courage de tout quitter derrière vous, vos repères, votre famille, vos certitudes, afin de nous offrir une vie meilleure dans un nouveau pays. Votre force, votre travail acharné et vos sacrifices ont été les piliers de mon parcours. Grâce à vous, Victor et moi n'avons jamais manqué de l'essentiel, ni d'amour, ni de sécurité. Vous êtes pour moi les exemples les plus éclatants de courage, de résilience et de générosité. Aucune parole, aucun geste ne saurait jamais exprimer pleinement la reconnaissance que je vous porte. Je vous aime profondément et je vous dédie ce travail, fruit de vos sacrifices et de votre amour inconditionnel.

A mon petit frère Victor, la personne la plus brillante que je connaisse, et avec qui j'ai partagé une grande partie de mes plus beaux souvenirs. Même si tes études t'ont conduit à quitter la maison très tôt, je me réjouis que nous ayons retrouvé récemment une complicité précieuse. Je serai toujours là pour toi.

A Olivier, la deuxième personne que je considère comme un frère. Ta débrouillardise et ton indépendance m'ont toujours impressionné, toi qui semblais déjà prêt à affronter le monde dès ton plus jeune âge. Je suis fier de ton parcours et de notre relation.

A Léa, bébou, ma moitié, mon pilier. Merci de m'accompagner chaque jour avec ton amour, la force et surtout la patience que tu m'apportes. Je rends grâce au destin de t'avoir mise sur ma route : avec toi, la vie est plus douce et plus légère. J'admire ta force de caractère et t'aime profondément de tout mon cœur. Sois sûre de ma reconnaissance, le meilleur reste encore à venir.

A mes amis de longue date, Léopold, Zach, Adrien, Lam, Lydéric, Ugo, Romain. Vous êtes ma famille de cœur, ceux avec qui j'ai partagé mes plus beaux souvenirs pendant la scolarité. Merci d'avoir toujours été là, votre amitié m'est précieuse et irremplaçable.

## Aux copains de la fac :

Nico, mon acolyte, de Wormhout à Lille en passant par le CHD. Depuis nos premières soirées d'intégration, tu as su peu à peu t'imposer dans ma vie, jusqu'à occuper une place toute particulière dans mon cœur. Tu as toujours été présent, dans les moments de joie comme dans les épreuves et je t'en remercie pour ça.

Sam, avec qui j'ai parcouru l'Asie, celui qui a appris à compter en chinois à une vitesse record au bloc à Wuhan en pleine césarienne. Le Japon est jusque-là le meilleur voyage de ma vie et tu y as grandement contribué. Je te considère comme un véritable frère et te suis profondément reconnaissant d'avoir intégré ma vie et d'apporter autant de soutien et de loyauté.

Zak, my smgfb. Tu es sans doute la personne avec qui je partage le plus de fous rires et de délires. Cette thèse, je la dédie à nos visionnages synchronisés du JDG, notre run vers le prestige 14, à cette winstreak improbable chez les parents, mais aussi à toutes les chansons que tu as inventées pour l'équipe et qui resteront gravées dans ma mémoire. Merci pour cette complicité unique, faite d'humour et d'amitié sincère.
**Paulo**, Jackost, le streamer préféré de ton streamer préféré. J'attends depuis une éternité votre prochaine collaboration avec iDonquichotte, ainsi que votre mixtape avec Sami. J'ai été ravi d'apprendre ton retour prochain de la Réunion, on a beaucoup de temps à rattraper avec Norman et toi.

**Nor**, aka ThierryBecarro. Wuhan, Razzia de gemmes, donjons blops, Showdown, autant d'endroits où l'on a partagé des fous rires. Quelle équipe de dingue on a réuni avec Tinquent-le-hareng, Samiaou et Shnick ... Sache que tu nous manques et qu'on attend ton retour avec impatience.

**Quentin**, mon frère de spécialité. Je pense qu'avec Paulo « Pas de nouvelles, bonnes nouvelles » est votre devise mais au fond c'est aussi ce qui rend chacune de nos rencontres aléatoires encore plus savoureuses. J'espère te recroiser bientôt, que ce soit à l'autre bout du monde ou au bloc.

**Guigui, Nissou, Mimi, Coco, José, Apo, Adèle, Consti, Lucie.** Je vous dois tant de moments d'exception, vous mes compagnons de galère et de soirées. Je rends hommage à chacun et chacune d'entre vous à travers cette thèse.

**A Idris**, big I. De co-interne à coloc, puis de coloc à frère, tu es sans doute la plus belle révélation de mon internat. Tu as su faire de moi une meilleure personne, tant sur le plan professionnel que personnel. Notre semestre à PdM restera gravé comme l'un des plus riches et des plus productifs, fait de travail, de rires, et d'une complicité sincère qui ne cessera de grandir. Au Punjab et ses lassis mangue, à Michael Scott, à Joke, à Garmin et à nos escapades sur la côte.

**Aux colocs :** le M, big Phil, Gab, Ousama. Merci pour cette vie commune, ces soirées partagées, ces petites habitudes. Une pensée particulière à toi mon Phil.

**A la team St-Q :**

**Alex**, il est désormais impossible pour moi de parler sans l'accent chinois. Tu as rendu l'internat beaucoup plus facile et agréable, je suis heureux d'avoir eu la chance de partager plusieurs stages avec toi. Entre nous la complicité est naturelle, on se comprend très vite, presque sans avoir besoin de mots. Je te respecte, autant comme ami que comme médecin et j'espère également que notre amitié durera longtemps.

**Clément**, mon collègue Lillois. On se demande toujours avec Alex à quel repère d'intubation se situent tes cordes vocales. Rigueur et travail acharné te définissent, autant que l'écoute et la bienveillance qui font de toi un ami précieux.

**Sana**, oukhti. Merci pour ta douceur, ton humour et ta sincérité, qui ont illuminé nos stages communs.

**Alex H, Paul L, Amaury V, Julie G, Michel S,** merci pour votre accompagnement et vos enseignements précieux au cours de ce semestre.
A mes co-internes de la promotion 2021 : Arno, Martin, Justine, Angio, Nihel, le P, Jérém, Nico. J'ai énormément de respect et d'admiration pour chacun d'entre vous, je suis fier de faire partie de cette promotion.

Aux internes des promotions supérieures : Thomas B, Arnaud, Sarah, Mario, Richard, Antoine G, Max C, Henri L, Robin, Yakoub, Adel, Guillaume D, Florian, Jordane, Rima, Chloé, Tristan G, Fanny, ... *Merci pour les soirées, vos conseils, votre soutien et l'exemple que vous avez incarné tout au long de l'internat.*

Aux plus jeunes : Saf, Nico T, Nawel, Amel, le F, Armand, Anaëlle, Léa R, ... *Fier de vous, vous êtes la relève.*

Aux copains de l'internat : Sana A, Safia E, Flav, Cyrille, Cam, Pierrot, Hermès, Constance G, Rayane, Gab B, Inti, Ranshi, Merwane, Malek, PE, Zineb, ... *Votre présence a rendu ce parcours plus léger, plus vivant et infiniment plus chaleureux.*

A la Carsamba : Anthéa, Linette, Amaury, Natacha, Marg. *Merci pour toutes ces soirées mémorables, vos délires et cette insouciance qui a rythmé l'internat. Vous avez été une bulle d'air indispensable.*

Enfin, à toutes celles et ceux que je n'ai pas cités mais qui, d'une façon ou d'une autre, ont contribué à ce parcours.
Table des matières

<table><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES</td><td>11</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>15</td></tr><tr><td>ÉTHIQUE</td><td>15</td></tr><tr><td>POPULATION ETUDIEE</td><td>15</td></tr><tr><td>COLLECTE DES DONNEES ET DEFINITIONS</td><td>15</td></tr><tr><td>CRITERES DE JUGEMENT</td><td>17</td></tr><tr><td>ANALYSES STATISTIQUES</td><td>17</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>19</td></tr><tr><td>POPULATION ETUDIEE</td><td>19</td></tr><tr><td>ASSOCIATION ENTRE LA MISE EN PLACE DE LA CLASSIFICATION ET LES CRITERES DE JUGEMENT</td><td>27</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>28</td></tr><tr><td>REFERENCES</td><td>32</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>35</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>37</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>38</td></tr></table>
## Liste des abréviations utilisées

* AAA : Anévrisme de l'Aorte Abdominale

* aTTS : Acute Total Time to Surgery (Délai réel d'intervention)

* AOD : Anticoagulants Oraux Directs

* ADO : Anti-Diabétiques Oraux

* AOMI : Artériopathie Oblitrante des Membres Inférieurs

* ASA-PS : American Society of Anesthesiologists Physical Status

* AVC : Accident Vasculaire Cérébral

* AVP : Accident de la Voie Publique

* BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

* CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux

* CHU : Centre Hospitalier Universitaire

* DET : Dispositif d'Équipe dédiée aux urgences (Dedicated Emergency Team)

* EPCO : European Perioperative Clinical Outcome

* FAST : Focused Assessment with Sonography for Trauma

* FESF : Fracture de l'Extrémité Supérieure du Fémur

* H/F : Homme/Femme

* HTA : Hypertension Artérielle

* iTTS : Ideal Total Time to Surgery (délai idéal d'intervention)

* IEC : Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion

* IMC : Indice de Masse Corporelle

* IPW : Inverse Probability Weighting (pondération par probabilité inverse)

* IRA : Insuffisance Rénale Aiguë

* IQR : Interquartile Range (écart interquartile)

* KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

* m (σ) : Moyenne (écart-type)

* MR-004 : Méthodologie de Référence 004 (réglementation française)

* NCEPOD : National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death

* NOR : Non-Dedicated Operating Room (bloc opératoire non dédié)
* OR : Odds Ratio (rapport de cotes)

* RIFLE : Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease

* SAOS : Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil

* SIPTW : Stabilized Inverse Probability of Treatment Weighting

* SMD : Standardized Mean Difference (différence moyenne standardisée)

* TACS : Timing of Acute Care Surgery

* TTS : Time To Surgery (délai de prise en charge chirurgicale)
## Introduction

Des milliers de patients bénéficient d'une chirurgie en urgence tous les ans en France. Ce type de chirurgie est associée à une morbidité et une mortalité post-opératoire élevées. Le taux de mortalité post-opératoire avoisine les 10%, et le taux de complications post-opératoires atteint environ 50% [1-3]. En particulier pour les urgences chirurgicales digestives, la mortalité à 30 jours peut atteindre 17% pour les laparotomies et la morbidité 40% des patients [4,5]. Afin de limiter ces risques, il est essentiel de prioriser la mise en place d'un système de triage basé sur la gravité de l'état clinique des patients et leur pathologie initiale, afin de minimiser le délai de prise en charge chirurgicale (Time To Surgery, TTS) [6]. Dans ces situations d'urgence, le triage est essentiel pour organiser la prise en charge de plusieurs patients aux besoins divers.

Diverses classifications des urgences chirurgicales ont déjà été décrites et leur utilisation a permis de réduire le retard dans la prise en charge des patients en chirurgie d'urgence [6]. La plus connue est la classification Timing of Acute Care Surgery (TACS), qui recommande à chaque établissement de santé d'évaluer son délai réel d'intervention (Actual Time To Surgery : aTTS) et de le comparer au délai idéal d'intervention (Ideal Time to Surgery : iTTS) défini par une classification des urgences au moyen du ratio aTTS/iTTS. Ce ratio constitue un outil d'amélioration de la qualité des soins et un indice de comparaison internationale pour les recherches futures.

Dans notre centre, nous avons développé une classification des urgences chirurgicales concernant toutes les spécialités chirurgicales, élaborée par un panel d'experts anesthésistes et chirurgiens. Chaque intervention chirurgicale a été associée à un iTTS en fonction de 5 grades d'urgence chirurgicale. Basée sur cette classification, une étude rétrospective récente a montré une association entre le ratio aTTS/iTTS et la survenue de complications post-opératoires, la durée de séjour hospitalier et la mortalité à un an [7]. Après une période de formation des équipes concernées, cette classification a été mise en place et appliquée en particulier pour le triage des urgences chirurgicales digestives.

Notre objectif ici est d'évaluer l'impact de la mise en place d'une telle classification sur les complications post-opératoires et sur la survenue d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) après une chirurgie digestive en urgence, en utilisant une analyse pondérée par score de propension. Cette approche permet un ajustement adapté des facteurs de confusion tout en conservant la plupart des observations [8].
Le critère de jugement principal était l'apparition de complications post-opératoires dans les 30 jours suivant une chirurgie digestive d'urgence, selon les critères European Perioperative Clinical Outcome (EPCO), en fonction de l'implémentation de cette classification [9]. Le critère de jugement secondaire était le risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA) en fonction de l'implémentation de cette classification.
# Matériel et méthodes

## Éthique

Cette étude observationnelle « avant-après » a inclus tous les patients admis pour une chirurgie digestive en urgence sur deux périodes de six mois : une période avant la mise en place de la classification (du 1er septembre 2019 au 1er mars 2020) et une période après sa mise en place au CHU d'Amiens, en France (du 1er juin 2023 au 1er décembre 2023).

Cette étude de cohorte « avant-après » a été menée conformément à la déclaration d'Helsinki et à la législation française [10]. Elle a été approuvée par le Comité d'Éthique institutionnel du CHU d'Amiens (numéro PI2022_843_0067, le 4 mai 2022). Les patients ont été informés de l'étude ainsi que de leur droit de s'opposer à l'utilisation de leurs données. Conformément à la réglementation française en matière de recherche médicale, l'étude s'inscrit dans le cadre de la Méthodologie de Référence MR-004 (déclaration du 9 octobre 2018, n° 220836). Aucune donnée nominative ou permettant l'identification des patients n'a été collectée. Le présent manuscrit suit les recommandations relatives aux études utilisant une analyse par score de propension [11].

## Population étudiée

La population étudiée comprenait des patients majeurs ayant bénéficié d'une chirurgie digestive en urgence, avec une prise en charge et un diagnostic initiaux réalisés au service des urgences.

Les patients ont été exclus s'ils étaient mineurs, sous tutelle, enceintes ou pris en charge simultanément par une autre spécialité chirurgicale que la chirurgie digestive, s'ils s'opposaient à la réutilisation de leurs données personnelles à des fins de recherche, s'ils n'avaient pas eu de passage initial aux urgences ou si leurs dossiers médicaux d'urgence étaient indisponibles.

## Collecte des données et définitions

Les données ont été recueillies à partir de notre base de données institutionnelle en utilisant la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Chaque diagnostic (événement) était associé à un code unique.

L'extraction des données a été effectuée de manière informatisée à partir de notre système local DxCare® (DxCare®, Medasys).
Nous avons collecté les données suivantes à partir de notre base de données locale : sexe, âge, indice de masse corporelle, score ASA, traitements à domicile (bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et/ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, diurétiques, statines, anti-agrégants, anticoagulants, anti-diabétiques oraux et insuline), antécédents médicaux (bronchopathie pulmonaire chronique obstructive, syndrome d'apnée obstructive du sommeil, tabagisme actif, accident vasculaire cérébral et/ou accident ischémique transitoire, artériopathie oblérante des membres inférieurs, dyslipidémie, diabète, hypertension artérielle, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque chronique, insuffisance rénale chronique et embolie pulmonaire), hémoglobinémie pré-opératoire, durée de l'intervention, volume total de remplissage vasculaire administré pendant l'intervention, dose totale de noradrénaline administrée pendant l'intervention et diurèse recueillie durant l'intervention.

Les données post-opératoires suivantes ont été collectées : lactatémie post-opératoire à J1, hémoglobine post-opératoire à J1, durée de séjour hospitalier et décès à un an.

Dans le cadre de l'optimisation de la gestion des urgences chirurgicales dans notre centre, nous avons établi une classification des urgences chirurgicales pour chaque intervention de chaque spécialité chirurgicale, élaboré par un panel d'experts locaux anesthésistes et chirurgiens. Cette classification est composée de 5 grades selon le degré d'urgence, associés à un délai idéal d'intervention (iTTS) :

- Grade 1 : intervention immédiate au bloc opératoire,

- Grade 2 : iTTS < 2 heures,

- Grade 3 : iTTS < 6 heures,

- Grade 4 : iTTS < 24 heures,

- Grade 5 : iTTS < 48 heures (Annexe 1).

Toutes les chirurgies digestives incluses dans cette étude ont été classées a posteriori pour la population « avant » et prospectivement pour la population « après » selon cette classification, basée sur l'indication chirurgicale retenue.

Le temps réel d'intervention (aTTS) était le temps écoulé entre le diagnostic aux urgences de la pathologie nécessitant une intervention chirurgicale et le moment de l'incision en salle d'opération. Le moment du diagnostic a été identifié à partir de la traçabilité du dossier médical des urgences, et le moment de l'incision chirurgicale a été identifié à partir de la traçabilité de
l'intervention chirurgicale sur Dxcare®. Nous avons évalué le dépassement du délai idéal d'intervention (iTTS) en calculant le ratio aTTS/iTTS pour chaque intervention, de façon rétrospective pour la population « avant » et de manière prospective pour la population « après ».

## Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la survenue de complications majeures dans les 30 jours suivant la chirurgie. Les complications étaient définies selon les critères du European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) : hémorragiques, respiratoires, infectieuses, digestives, cardiovasculaires, infectieuses et/ou insuffisance rénale aiguë [9]. Le critère de jugement secondaire était l'insuffisance rénale aiguë (IRA), définie selon les critères KDIGO comme une élévation de la créatinine supérieure à 26,5 µmol/L ou une diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h⁻¹ dans les 48 heures [12].

## Analyses statistiques

Les caractéristiques des patients sont décrites par groupe (« avant » et « après » mise en œuvre de la classification). Les données quantitatives sont rapportées sous forme de moyennes et d'écarts-types si elles suivent une distribution normale, et sous forme de médianes et d'écarts interquartiles (IQR) lorsque la distribution est non normale. Les données ont été comparées à l'aide des tests de Mann-Whitney-Wilcoxon ou de Student selon la distribution des variables. Les données qualitatives sont présentées sous forme de valeurs absolues et de pourcentages, et les groupes ont été comparés à l'aide du test du χ² de Pearson ou du test exact de Fisher, selon la situation. Les facteurs suivants, associés à un p < 0,2 en analyse univariée, ont été inclus dans le score de propension (indépendamment des différences entre les deux groupes) : âge, IMC, score ASA, hypertension artérielle, dyslipidémie, traitement par statines, bêta-bloquants, anticoagulants et grade 1 à 5. L'équilibre des covariables a été évalué à l'aide de tables et de graphiques spécifiques, permettant d'identifier les covariables déséquilibrées potentiellement associées aux critères de jugement. Pour le critère de jugement principal, une table récapitulative des covariables avant et après ajustement par score de propension a été intégrée au manuscrit. L'ajustement a été réalisé par pondération selon la probabilité inverse de traitement stabilisée (Stabilized Inverse Probability of Treatment Weighting, SIPTW) [13]. Le modèle de pondération a été construit à l'aide d'une régression logistique, où la variable d'intérêt était la survenue d'une complication post-opératoire. Un modèle logistique a été
élaboré pour estimer la probabilité de présenter une complication post-opératoire en fonction
de plusieurs covariables préalablement identifiées comme potentiellement confondantes.
Chaque patient s'est vu attribuer un poids inversement proportionnel à la probabilité estimée
de développer une complication post-opératoire.

L'efficacité de cet ajustement a été analysée à l'aide des différences moyennes standardisées (Standardized Mean Differences, SMD), en considérant un seuil de 0,10 pour juger de l'équilibre, et visualisée à l'aide de représentations graphiques de type "love plot".

La gestion des données manquantes au sein des covariables incluses dans le modèle de score de propension a été assurée par des imputations multiples, selon une méthode de régressions itératives par chaînes d'équations, avec génération de 10 jeux de données imputées (m = 10).

Les résultats (complications post-opératoires et IRA) sont rapportés en pourcentages et
intervalles de confiance à 95 % après pondération. Les rapports des cotes (Odds Ratios ou OR)
ont été estimés après pondération sur le score de propension et comparés à l'aide du test du χ2
de Pearson. Tous les tests étaient bilatéraux, avec un niveau de signification de 5 %. Les
analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R, version 4.0.4. ©2021, avec les
packages « table-one », « survey », « mice », « ggplot2 », « car », « questionr », « weights », «
WeightIt », « cobalt » et « epiR ».
# Résultats

## Population étudiée

Au total, 987 patients ont été initialement sélectionnés à partir de la base de données. Parmi eux, 549 ont été exclus : 257 n'avaient pas eu de passage initial aux urgences, 227 avaient été pris en charge de façon concomitante par une autre spécialité chirurgicale que la chirurgie digestive, 54 étaient des femmes enceintes et 11 étaient des adultes sous tutelle. Finalement, les données de 438 patients ont été analysées (219 dans le groupe « avant » et 219 dans le groupe « après ») (Figure 1).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1. Diagramme de flux de l'étude.</figcaption></figure>

## Comparaison entre les groupes « avant » et « après » la mise en place de la classification

Les patients du groupe « après » présentaient un IMC significativement plus élevé, tandis que leur âge, leur score ASA ainsi que les taux de bronchopneumopathie chronique obstructive, de dyslipidémie, d'hypertension artérielle et d'embolie pulmonaire dans les antécédents médicaux étaient significativement plus bas que ceux du groupe « avant » (p < 0,05).
Dans le groupe « avant », la proportion des grades 1 et 2 était significativement plus élevée, tandis que celle des grades 3, 4 et 5 était significativement plus faible par rapport au groupe « après » (p < 0,05).

La durée de l'intervention chirurgicale, le volume total de remplissage vasculaire administré pendant l'intervention et la durée d'hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe « après » que dans le groupe « avant » (p < 0,001). **De plus, le ratio aTTS/iTTS a été significativement réduit dans le groupe post-implémentation (p = 0,032** (Tableau 1).
<table><thead><tr><th></th><th>Groupe « avant »<br>(n = 219)</th><th>Groupe « après »<br>(n = 219)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe (H/F), n (%)</td><td>125/95 (57/43)</td><td>110/109 (50/50)</td><td>0.180</td></tr><tr><td>Age, années (m (σ))</td><td>50.70 (21.67)</td><td>45.03 (21.49)</td><td><strong>0.005</strong></td></tr><tr><td>IMC, kg·m<sup>-2</sup> (m (σ))</td><td>26.30 (5.92)</td><td>27.75 (6.26)</td><td><strong>0.012</strong></td></tr><tr><td>Score ASA, n (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>38 (17.4)</td><td>50 (23.3)</td><td rowspan="5">&lt; 0.001</td></tr><tr><td>2</td><td>88 (40.2)</td><td>126 (58.6)</td></tr><tr><td>3</td><td>79 (36.1)</td><td>38 (17.7)</td></tr><tr><td>4</td><td>12 (5.5)</td><td>1 (0.5)</td></tr><tr><td>5</td><td>2 (0.9)</td><td>0 (0.0)</td></tr><tr><td>Score de Lee, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>168 (77.6)</td><td>181 (82.7)</td><td rowspan="4">0.008</td></tr><tr><td>1</td><td>35 (16.1)</td><td>36 (16.4)</td></tr><tr><td>2</td><td>13 (5.9)</td><td>2 (0.9)</td></tr><tr><td>3</td><td>2 (0.9)</td><td>0 (0)</td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>23 (10.50)</td><td>4 (1.83)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>SAOS</td><td>10 (4.59)</td><td>5 (2.28)</td><td>0.289</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>61 (27.85)</td><td>45 (20.55)</td><td>0.094</td></tr><tr><td>AVC</td><td>10 (4.57)</td><td>8 (3.6ch5)</td><td>0.810</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>6 (2.76)</td><td>3 (1.37)</td><td>0.337</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>62 (28.31)</td><td>25 (11.42)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>23 (10.55)</td><td>21 (9.59)</td><td>0.861</td></tr><tr><td>HTA</td><td>85 (38.99)</td><td>53 (24.20)</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Coronarien</td><td>13 (5.94)</td><td>8 (3.65)</td><td>0.371</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>17 (7.76)</td><td>6 (2.74)</td><td>0.032</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>9 (4.13)</td><td>4 (1.83)</td><td>0.257</td></tr><tr><td>Antécédent embolique</td><td>15 (6.88)</td><td>5 (2.28)</td><td><strong>0.038</strong></td></tr><tr><td>Traitement à domicile, n (%) :</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Beta-bloquants</td><td>57 (26.03)</td><td>22 (10.05)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>IEC</td><td>36 (16.44)</td><td>41 (18.72)</td><td>0.616</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>29 (13.24)</td><td>18 (8.22)</td><td>0.123</td></tr><tr><td>Statines</td><td>52 (23.85)</td><td>20 (9.13)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Antiplaquettaires</td><td>24 (10.96)</td><td>20 (9.13)</td><td>0.633</td></tr><tr><td>Anticoagulants</td><td>42 (19.18)</td><td>4 (1.83)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>AOD</td><td>33 (15.14)</td><td>14 (6.39)</td><td><strong>0.005</strong></td></tr><tr><td>ADO</td><td>18 (8.26)</td><td>16 (7.31)</td><td>0.847</td></tr><tr><td>Insuline</td><td>9 (4.13)</td><td>6 (2.74)</td><td>0.593</td></tr><tr><td>Hémoglobine pré-opératoire, g·dL<sup>-1</sup><br>(m (σ))</td><td>13.25 (1.91)</td><td>13.42 (1.86)</td><td>0.553</td></tr><tr><td>Grade, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>10 (4.57)</td><td>2 (0.91)</td><td rowspan="5">&lt;0.001</td></tr><tr><td>2</td><td>43 (19.63)</td><td>16 (7.31)</td></tr><tr><td>3</td><td>69 (31.51)</td><td>111 (50.68)</td></tr><tr><td>4</td><td>34 (15.53)</td><td>77 (35.16)</td></tr><tr><td>5</td><td>63 (28.77)</td><td>13 (5.94)</td></tr><tr><td>Délai de prise en charge, heures (m<br>(σ))</td><td>17.35 (25.13)</td><td>27.25 (23.17)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Ratio aTTS/iTTS > 1, n (%)</td><td>65 (29.6)</td><td>70 (31.9)</td><td>0.602</td></tr><tr><td>Ratio aTTS/iTTS, (m (σ))</td><td>2.25 (6.23)</td><td>1.41 (2.40)</td><td><strong>0.032</strong></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Durée de l'intervention, heures (médian [IQR])</td><td>1.00 [0.83;1.50]</td><td>1.87 [1.37;2.33]</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Remplissage total, mL (médiane [IQR])</td><td>1000 [500 - 1500]</td><td>500 [500 - 1000]</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Utilisation de noradrénaline, n (%)</td><td>43 (19.72)</td><td>49 (22.48)</td><td>0.557</td></tr><tr><td>Dose totale de noradrénaline, µg.kg<sup>-1</sup>.min<sup>-1</sup> (médiane [IQR])</td><td>0.07 [0.05 - 0.20]</td><td>0.08 [0.05 - 0.20]</td><td>0.207</td></tr><tr><td>Diurèse, mL (médiane [IQR])</td><td>250 [250 - 412]</td><td>450 [300 - 625]</td><td>0.055</td></tr><tr><td>Lactatémie post-opératoire, mmol.L<sup>-1</sup> (médiane [IQR])</td><td>1.80 [1.20 - 3.40]</td><td>2.00 [1.72 - 3.75]</td><td>0.346</td></tr><tr><td>Hémoglobine post-opératoire, g.dL<sup>-1</sup>(médiane [IQR])</td><td>12.00 [10.20;13.00]</td><td>12.10 [10.50;13.70]</td><td>0.172</td></tr><tr><td>Durée de séjour hospitalier, jours (médiane [IQR])</td><td>5.00 [3.00;10.00]</td><td>3.00 [3.00;5.00]</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Décès à 1 an, n (%)</td><td>24 (10.96)</td><td>10 (4.63)</td><td>0.023</td></tr></table>

**Tableau 1. Caractéristiques des patients et données péri-opératoires.** Ce tableau présente les caractéristiques démographiques, médicales et péri-opératoires des patients dans les groupes "avant" et "après" implémentation de la classification. Les variables continues sont exprimées en moyenne (écart-type (σ)) ou médiane [intervalle inter-quartile] (IQR) selon le cas. Les variables catégoriques sont présentées sous forme de n (%). BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive. SAOS : Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil. AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs. AOD : Anticoagulants Oraux Directs. ADO : Anti-Diabétiques Oraux. aTTS: Acute Total Time to Surgery. Délai réel d'intervention. iTTS: Ideal Total Time to Surgery. Délai ideal d'intervention. IQR : Interquartile Range

Les taux de complications post-opératoires, y compris les complications respiratoires, infectieuses, digestives, cardiaques et survenue d'insuffisance rénale aiguë étaient significativement plus faibles dans le groupe « après » par rapport au groupe « avant » (p < 0,05) (Tableau 2).
<table><caption>Tableau 2. Comparaison des complications post-opératoires entre le groupe « avant » et le groupe « après » l'implémentation de la classification. Les données sont présentées en effectifs absolus et en pourcentages (n (%)).</caption><thead><tr><th></th><th>Groupe « avant »<br>(n = 219)</th><th>Groupe « après »<br>(n = 219)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Critère de jugement principal, n (%)</td><td>90 (41.10)</td><td>22 (10.05)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Hémorragie post-opératoire, n (%)</td><td>14 (6.42)</td><td>5 (2.28)</td><td>0.059</td></tr><tr><td>Complications respiratoires, n (%)</td><td>21 (9.59)</td><td>9 (4.11)</td><td>0.037</td></tr><tr><td>Réintubation <sup>a</sup></td><td>6 (2.74)</td><td>3 (1.37)</td><td>0.314</td></tr><tr><td>Nécessité de ventilation non invasive ou invasive</td><td>14 (6.39)</td><td>6 (2.74)</td><td>0.074</td></tr><tr><td>Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë</td><td>4 (1.83)</td><td>2 (3.66)</td><td>0.243</td></tr><tr><td>Complications infectieuses, n (%)</td><td>61 (27.85)</td><td>20 (9.13)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Infection des voies urinaires</td><td>7 (3.20)</td><td>2 (3.66)</td><td>0.792</td></tr><tr><td>Infection du site opératoire</td><td>25 (11.41)</td><td>7 (3.20)</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Septicémie confirmée par le laboratoire</td><td>32 (14.61)</td><td>9 (4.11)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Pneumopathie nosocomiale</td><td>21 (9.59)</td><td>7 (3.20)</td><td>0.006</td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>20 (9.13)</td><td>3 (1.37)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Complications digestives, n (%)</td><td>47 (21.56)</td><td>9 (4.11)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Hémorragie digestive</td><td>13 (5.94)</td><td>2 (3.66)</td><td>0.265</td></tr><tr><td>Ischémie mésentérique</td><td>9 (4.11)</td><td>1 (0.46)</td><td>0.011</td></tr><tr><td>Iléus paralytique</td><td>25 (11.42)</td><td>7 (3.20)</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Complications cardio-vasculaires, n (%)</td><td>16 (7.34)</td><td>3 (1.37)</td><td>0.005</td></tr><tr><td>Ischémie myocardique</td><td>2 (3.66)</td><td>0 (0)</td><td>0.004</td></tr><tr><td>Troubles du rythme cardiaque</td><td>4 (1.83)</td><td>1 (0.46)</td><td>0.178</td></tr><tr><td>Oedème aigu pulmonaire</td><td>1 (0.46)</td><td>0 (0)</td><td>0.316</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque aiguë</td><td>2 (3.66)</td><td>1 (0.46)</td><td>0.019</td></tr><tr><td>Embolie pulmonaire</td><td>7 (3.20)</td><td>1 (0.46)</td><td>0.033</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale aiguë <sup>b</sup>, n (%)</td><td>32 (14.88)</td><td>4 (1.83)</td><td>&lt;0.001</td></tr></tbody></table>
a : La réintubation ne comprend pas les intubations réalisées pour une nouvelle intervention chirurgicale.

b : L'insuffisance rénale aiguë a été définie selon le score RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) à 5 catégories.

Après pondération par probabilité inverse (Inverse Probability Weighting ou IPW) pour l'évaluation des complications post-opératoires, la différence standardisée moyenne est restée inférieure à 10% pour l'ensemble des variables (Tableau 3).
<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Avant pondération</th><th colspan="3">Après pondération</th></tr><tr><th>Sans complication (n = 326)</th><th>Avec complication (n = 112)</th><th>SMD</th><th>Sans complication (n = 437)</th><th>Avec complication (n = 428)</th><th>SMD</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années (m (σ))</td><td>44 (21)</td><td>58 (21)</td><td>0.671</td><td>47 (21)</td><td>49 (20)</td><td>0.083</td></tr><tr><td>IMC, kg·m<sup>-2</sup> (m (σ))</td><td>26.9 (6.0)</td><td>27.2 (6.5)</td><td>0.044</td><td>26.9 (6.3)</td><td>27.3 (6.9)</td><td>0.059</td></tr><tr><td>Score ASA, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>80 (24.7)</td><td>8 (7.3)</td><td></td><td>88 (20.1)</td><td>71 (16.6)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>181 (55.9)</td><td>33 (30.0)</td><td></td><td>215 (49.1)</td><td>221 (51.6)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>61 (18.8)</td><td>56 (50.9)</td><td>0.584</td><td>114 (26.1)</td><td>121 (28.3)</td><td>0.158</td></tr><tr><td>4</td><td>2 (0.6)</td><td>11 (10.0)</td><td></td><td>20 (4.6)</td><td>13 (3.0)</td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>0 (0.0)</td><td>2 (1.8)</td><td></td><td>0 (0.0)</td><td>2 (0.5)</td><td></td></tr><tr><td>Score de Lee, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>279 (85.6)</td><td>70 (63.1)</td><td></td><td>347 (79.3)</td><td>342 (79.9)</td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>42 (12.9)</td><td>29 (26.1)</td><td>0.570</td><td>77 (17.7)</td><td>67 (15.7)</td><td>0.117</td></tr><tr><td>2</td><td>5 (1.5)</td><td>10 (9.0)</td><td></td><td>13 (3.0)</td><td>17 (3.9)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>0 (0.0)</td><td>2 (1.8)</td><td></td><td>0 (0)</td><td>2 (0.5)</td><td></td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>15 (4.6)</td><td>12 (10.7)</td><td>0.231</td><td>26 (5.9)</td><td>29 (6.8)</td><td>0.034</td></tr><tr><td>SAOS</td><td>8 (2.5)</td><td>7 (6.3)</td><td>0.189</td><td>12 (2.9)</td><td>11 (2.5)</td><td>0.020</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>79 (24.2)</td><td>27 (24.1)</td><td>0.003</td><td>97 (22.2)</td><td>119 (27.8)</td><td>0.130</td></tr><tr><td>AVC</td><td>12 (3.7)</td><td>6 (5.4)</td><td>0.081</td><td>17 (4.0)</td><td>15.5 (3.6)</td><td>0.019</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>7 (2.1)</td><td>2 (1.8)</td><td>0.024</td><td>11 (2.7)</td><td>8 (2.0)</td><td>0.049</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>43 (13.2)</td><td>44 (39.3)</td><td>0.621</td><td>88 (20.3)</td><td>87 (20.2)</td><td>0.001</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>25 (7.7)</td><td>19 (17.1)</td><td>0.290</td><td>36 (8.3)</td><td>46 (10.6)</td><td>0.079</td></tr><tr><td>HTA</td><td>75 (23.1)</td><td>63 (56.2)</td><td>0.721</td><td>126 (28.9)</td><td>135 (31.6)</td><td>0.057</td></tr><tr><td>Coronarien</td><td>10 (3.1)</td><td>11 (9.8)</td><td>0.278</td><td>16 (3.6)</td><td>21 (4.9)</td><td>0.063</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>11 (3.4)</td><td>12 (10.7)</td><td>0.290</td><td>31 (7.0)</td><td>21 (4.8)</td><td>0.091</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>3 (0.9)</td><td>10 (8.9)</td><td>0.376</td><td>4 (1.1)</td><td>23 (5.4)</td><td>0.246</td></tr><tr><td>Antécédent embolique</td><td>12 (3.7)</td><td>8 (7.1)</td><td>0.153</td><td>19 (4.4)</td><td>13 (3.0)</td><td>0.073</td></tr><tr><td>Traitement à domicile, n (%) :</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Beta-bloquants</td><td>34 (10.4)</td><td>45 (40.2)</td><td>0.728</td><td>80 (18.2)</td><td>77 (18.0)</td><td>0.005</td></tr><tr><td>IEC</td><td>52 (16.0)</td><td>25 (22.3)</td><td>0.162</td><td>83 (19.1)</td><td>48 (11.3)</td><td>0.216</td></tr><tr><td>Diurétiques</td><td>24 (7.4)</td><td>23 (20.5)</td><td>0.387</td><td>52 (12.0)</td><td>47 (11.0)</td><td>0.031</td></tr><tr><td>Statines</td><td>38 (11.7)</td><td>34 (30.4)</td><td>0.471</td><td>77 (17.5)</td><td>70 (16.4)</td><td>0.029</td></tr><tr><td>Antiplaquettaires</td><td>28 (8.6)</td><td>16 (14.3)</td><td>0.180</td><td>41 (9.4)</td><td>37 (8.7)</td><td>0.024</td></tr><tr><td>Anticoagulants</td><td>15 (4.6)</td><td>31 (27.7)</td><td>0.661</td><td>51 (11.6)</td><td>48 (11.1)</td><td>0.017</td></tr><tr><td>AOD</td><td>21 (6.5)</td><td>26 (23.2)</td><td>0.485</td><td>53 (12.2)</td><td>49 (11.5)</td><td>0.023</td></tr><tr><td>ADO</td><td>19 (5.8)</td><td>15 (13.4)</td><td>0.258</td><td>28 (6.3)</td><td>36 (8.5)</td><td>0.084</td></tr><tr><td>Insuline</td><td>5 (1.5)</td><td>10 (9.0)</td><td>0.339</td><td>6.7 (1.5)</td><td>17 (4.0)</td><td>0.150</td></tr><tr><td>Hémoglobine pré-opératoire, g·dL<sup>-1</sup> (m (σ))</td><td>13.5 (1.6)</td><td>12.8 (2.3)</td><td>0.321</td><td>13.3 (1.8)</td><td>13.3 (1.9)</td><td>0.006</td></tr><tr><td>Grade, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>1</td><td>3 (0.9)</td><td>9 (8.0)</td><td></td><td>9 (2.1)</td><td>46 (10.6)</td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>24 (7.4)</td><td>35 (31.2)</td><td></td><td>40 (9.1)</td><td>80 (18.7)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>138 (42.3)</td><td>42 (37.5)</td><td>0.843</td><td>177 (40.5)</td><td>163 (38.1)</td><td>0.599</td></tr><tr><td>4</td><td>95 (29.1)</td><td>16 (14.3)</td><td></td><td>135 (30.8)</td><td>56 (13.1)</td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>66 (20.2)</td><td>10 (8.9)</td><td></td><td>76 (17.4)</td><td>83 (19.5)</td><td></td></tr><tr><td>Délai de prise en charge, heures (m (σ))</td><td>24.1 (24.6)</td><td>16.8 (23.8)</td><td>0.301</td><td>25.1 (28.1)</td><td>16.6 (22.2)</td><td>0.376</td></tr><tr><td>Ratio aTTS/iTTS > 1, n (%)</td><td>1.20 (2.78)</td><td>3.78 (7.91)</td><td>0.434</td><td>1.55 (3.85)</td><td>2.41 (5.61)</td><td>0.178</td></tr></tbody></table>
**Tableau 3. Caractéristiques des patients avant et après pondération.** Ce tableau présente les caractéristiques démographiques, médicales et péri-opératoires des patients avec et sans complication, avant et après pondération par probabilité inverse de traitement (IPTW). Les variables continues sont exprimées en moyenne (SD). Les variables catégorielles sont présentées sous forme de n (%). La différence moyenne standardisée (SMD) est fournie pour évaluer l'équilibre entre les groupes, avec des valeurs inférieures à 0,1 considérées comme indicatives d'un bon équilibre. BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive. SAOS : Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil. AOMI : Artériopathie Oblitrante des Membres Inférieurs. AOD : Anticoagulants Oraux Directs. ADO : Anti-Diabétiques Oraux. aTTS : Acute Total Time to Surgery. Délai réel d'intervention. iTTS : Ideal Total Time to Surgery. Délai idéal d'intervention. IQR : Interquartile Range. SMD : Standardized Mean Difference.

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Figure 2. Love plot représentant les différences moyennes standardisées (exprimées en pourcentages) des covariables avant (points rouges) et après (points bleus) pondération par score de propension pour l'évaluation des complications post-opératoires.** Une différence moyenne standardisée absolue < 0,10 était considérée comme indicative d'une comparabilité satisfaisante entre les groupes.
Association entre la mise en place de la classification et les critères de jugement

Avant pondération, le risque de complications post-opératoires était significativement associé
à l'implémentation de la gradation, avec un risque relatif de 0,16 [IC 95 % : 0,10 – 0,27], p <
0,001. Après pondération par la probabilité inverse de traitement (IPW), le risque de
complications post-opératoires restait significativement associé à l'implémentation de la
gradation, avec un risque relatif de 0,40 [IC 95 % : 0,19 – 0,85], p < 0,001.

Avant pondération, le risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA) était également
significativement associé à l'implémentation de la gradation, avec un risque relatif de 0,11 [IC
95 % : 0,04 – 0,31], p < 0,001. Après IPW, cette association restait significative, avec un risque
relatif de 0,19 [IC 95 % : 0,06 – 0,59], p = 0,004.
## Discussion

Cette étude met en évidence que l'instauration d'une classification des urgences chirurgicales digestives est associée à une diminution du taux de complications post-opératoires, probablement en raison d'une réduction du délai d'attente pré-opératoire. En revanche, bien qu'une réduction significative de l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) post-opératoire ait été observée, cette association doit être interprétée avec prudence en raison de facteurs confondants résiduels potentiels et de la nature observationnelle de l'étude.

Une récente publication de Vallicelli et al. préconise le développement de parcours cliniques adaptés à chaque structure, en sélectionnant au préalable le score le plus pertinent en fonction des besoins spécifiques et de l'expertise locale, afin d'optimiser la prise en charge des patients de manière individualisée [14]. Un consensus modifié de type Delphi, ayant identifié les questions de recherche prioritaires, a souligné la nécessité d'optimiser l'organisation des services de chirurgie d'urgence ainsi que le renforcement de la formation des professionnels de santé [15]. Les piliers d'un modèle organisationnel structuré et efficace en chirurgie d'urgence reposent sur l'expertise chirurgicale, la rapidité de prise de décision, la performance organisationnelle et la compétence clinique. Selon nous, la performance organisationnelle d'un centre constitue l'élément clé et nécessite la mise en place d'une salle d'opération spécifiquement dédiée aux urgences, ainsi que l'implémentation d'une classification des chirurgies élaborée par un panel d'experts locaux en anesthésie et en chirurgie. L'adoption d'une classification locale des urgences chirurgicales permettant une hiérarchie objective et consensuelle des interventions limiterait le délai opératoire, réduisant ainsi les complications post-opératoires et la mortalité [16].

Au cours des dernières années, plusieurs classifications des urgences chirurgicales ont été développées. La première à avoir été introduite est celle du National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) [17]. Cette classification définit le délai opératoire comme l'intervalle entre le diagnostic de la pathologie nécessitant une intervention et l'incision chirurgicale, à l'instar de notre étude. Toutefois, elle repose sur des catégories nominales d'urgence plutôt que sur une gradation numérique, ce qui introduit une part de subjectivité dans son application et limite sa reproductibilité. La classification la plus connue demeure la TACS (Timing of Acute Care Surgery), qui repose sur une méthodologie similaire à la nôtre [6,18]. Malgré ses récentes mises à jour, cette classification est utilisée depuis plus de dix ans sans avoir fait l'objet d'études de validation approfondies. Un aspect crucial souligné par la publication de cette classification est son élaboration par un panel international d'experts. Nous
avons souhaité adapter cette approche à notre propre structure locale. Dans notre centre, le pourcentage de dépassement du délai opératoire recommandé était plus élevé que ceux rapportés ailleurs, justifiant ainsi la nécessité d'une classification adaptée à chaque établissement [16].

Nous avons observé que l'implémentation de notre classification en chirurgie digestive semble être un facteur associé à la réduction du délai opératoire, ce qui est particulièrement encourageant au regard du taux de mortalité élevé observé dans ce type d'urgences chirurgicales [19]. Une explication possible de cette observation réside dans le fait que les équipes de chirurgie digestive de notre centre ont appliqué de manière rigoureuse cette classification afin de prioriser les patients nécessitant une intervention urgente, ce qui témoigne de la pertinence de cet outil pour optimiser les délais opératoires. De plus, notre étude a été réalisée dans un bloc opératoire spécifiquement dédié aux urgences, avec une équipe dédiée (DET), un modèle qui a déjà démontré son efficacité en réduisant l'incidence des retards chirurgicaux par rapport aux structures ne disposant pas d'une telle équipe (NOR) [20].

Une étude rétrospective menée par notre équipe en utilisant cette classification a montré qu'un dépassement du délai idéal pour une chirurgie d'urgence était associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité post-opératoires, ainsi qu'à un allongement de la durée d'hospitalisation [7]. En analysant les types de complications liées à un délai opératoire prolongé, nous avons identifié une association avec les complications infectieuses, rénales et emboliques. Une méta-analyse a d'ailleurs révélé un taux plus élevé de pneumonies post-opératoires en cas de retard opératoire, bien que l'incidence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires n'ait pas été significativement augmentée dans ces études, qui n'étaient pas ajustées pour d'éventuels facteurs chirurgicaux confondants [21]. De plus, l'accès retardé au bloc opératoire pour une chirurgie d'urgence est associé à une durée d'hospitalisation prolongée et à des coûts plus élevés [16]. Par ailleurs, plusieurs études ont démontré un lien entre le délai opératoire et la mortalité hospitalière, à 30 jours, 6 mois ou 1 an [16,21,22]. Cette relation a été particulièrement étudiée dans le cadre des fractures du col du fémur et des chirurgies d'urgence [21,23,24].

Nous avons également constaté que l'implémentation de notre classification pouvait réduire l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) post-opératoire. D'autres études ont montré que la sévérité de la maladie rénale chronique était associée à une augmentation progressive de la mortalité, des coûts d'hospitalisation et du taux de réadmissions à 90 jours chez les patients opérés en urgence [25]. L'IRA post-opératoire a été identifiée comme étant indépendamment
associée à la chirurgie en urgence, et l'on peut supposer que le délai opératoire contribue à majorer certains facteurs de risque (déshydratation, insuffisance rénale pré-opératoire modérée) favorisant la survenue de ces complications [26]. Bien que notre étude ait montré une réduction significative de son incidence après l'implémentation de la classification, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. En effet, l'IRA est un critère multifactoriel influencé par des variables non mesurées dans cette étude (comme l'état d'hydratation préopératoire, la néphrotoxicité médicamenteuse, ou les variations de pression artérielle per-opératoire). De plus, la taille de l'échantillon et la méthodologie observationnelle ne permettent pas d'établir un lien de causalité direct entre la classification et la réduction de l'IRA. Des études prospectives avec un ajustement plus complet des facteurs confondants seraient nécessaires pour confirmer ces résultats. Ainsi, les conclusions sur l'IRA restent limitées et méritent d'être approfondies dans des travaux ultérieurs.

Notre étude présente plusieurs limites inhérentes aux cohortes rétrospectives. Comme mentionné précédemment, certains paramètres supplémentaires auraient pu permettre de réduire les biais résiduels dans notre analyse de propension. De plus, cette étude ne concerne qu'un seul type de chirurgie dans un seul centre, impliquant des biais liés à la prise en charge locale des patients et aux habitudes des praticiens. L'intervalle de plus de trois ans entre les deux périodes de collecte de données peut également avoir conduit à une amélioration des pratiques, indépendamment de la classification, influençant ainsi les résultats post-opératoires.

Enfin, les urgences chirurgicales digestives étaient prises en charge par une équipe dédiée (DET) dans notre centre, tandis que les urgences d'autres spécialités (comme l'urologie et la gynécologie) étaient également traitées sur le même site. Cela a pu influencer les délais opératoires et, par conséquent, entraver l'application rigoureuse de la classification.
Conclusion :

Cette étude démontre que la mise en place d'une classification des urgences chirurgicales digestives a significativement réduit les complications post-opératoires, notamment en limitant les délais avant la chirurgie, comme en témoigne la diminution significative du ratio aTTS/iTTS. Bien qu'une diminution de l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë ait également été observée, ces résultats nécessitent une interprétation prudente en raison de possibles facteurs confondants résiduels.
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Annexes

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Situation</td><td>Délai appel ===> salle de bloc</td><td>Exemple</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Urgence vitale immédiate</td><td>Sans délai</td><td>AAA rompu</td></tr><tr><td>2</td><td>Pronostic vital ou fonctionnel engagé</td><td>&lt; 2h</td><td>Choc septique</td></tr><tr><td>3</td><td>Pronostic vital ou fonctionnel pouvant s'aggraver</td><td>&lt; 6h</td><td>Fracture rachis instable</td></tr><tr><td>4</td><td>Lésion stable, Patient fragile</td><td>&lt; 24h</td><td>FESF patient 89 ans</td></tr><tr><td>5</td><td>Lésion stable, Patient robuste</td><td>&lt; 48h</td><td>Fracture 5ème méta</td></tr></tbody></table>

Règles générales :

- Toute urgence ischémique = grade 2

- La distinction entre grade 4 et 5 est uniquement liée au statut du patient selon l'échelle Clinical Frailty Scale.
## Urgences chirurgie digestive

### Urgences grade 1

AVP instable, FAST écho positive

### Urgences grade 2

Plaie pénétrante de l'abdomen + choc
hémorragique

Hémorragie post-opératoire + choc

Péritonite post-opératoire + choc

Péritonite diverticulaire + choc

Péritonite biliaire + choc

Péritonite appendiculaire + choc

Gangrène de Fournier

Colite ischémique

Hernie étranglée + souffrance digestive

### Urgences grade 3

Hémorragie post-opératoire sans choc

Péritonite post-opératoire sans choc

Péritonite diverticulaire sans choc

Péritonite biliaire sans choc

Péritonite appendiculaire sans choc

Occlusion colique/tumeur

Cholécystite gangreneuse

Hernie étranglée sans souffrance digestive

### Urgences grade 4 (fragile) / 5 (robuste)

Cholécystite

Abcès de la marge anal

Sinus pilonidal

Migration lithiasique

Pancréatite aiguë bénigne

Hernie engouée

Abcès paroi
# Impact de la mise en place d'une classification des urgences chirurgicales digestives : une étude avant-après utilisant une analyse pondérée par score de propension

## Résumé

**Contexte** : La chirurgie digestive en urgence est associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité post-opératoires. La mise en place d'un système de triage structuré permettant de prioriser les urgences chirurgicales pourrait réduire les délais et améliorer la morbi-mortalité. Cette étude évalue l'impact de l'implémentation d'un système de classification des urgences chirurgicales digestives sur les complications post-opératoires et l'insuffisance rénale aiguë (IRA).

**Méthodes** : Une étude avant-après a été menée au CHU d'Amiens, en France, incluant des patients opérés en urgence pour une chirurgie digestive au cours de deux périodes de 6 mois : avant (septembre 2019 à mars 2020) et après (juin 2023 à décembre 2023) l'implémentation d'une classification des urgences chirurgicales. Cette classification, développée par un groupe local d'experts, attribuait un délai idéal de prise en charge chirurgicale (iTTS) selon cinq grades d'urgence. Une analyse pondérée par score de propension a été utilisée pour ajuster les facteurs de confusion. Le critère de jugement principal était la survenue de complications post-opératoires majeures dans les 30 jours, et le critère secondaire était la survenue de l'IRA.

**Résultats** : Au total, 438 patients ont été analysés (219 avant et 219 après l'implémentation). Au sein de la population après l'implémentation, les patients avaient un IMC plus élevé, des scores ASA-PS plus faibles et des taux plus faibles de comorbidités chroniques telles que l'hypertension artérielle et la dyslipidémie par rapport à la population avant implémentation. La proportion de cas hautement urgents (grades 1 et 2) était également significativement plus élevée au sein de la population « avant » implémentation. Les complications post-opératoires, notamment respiratoires, infectieuses, digestives, cardiaques, ainsi que l'IRA, ont été significativement réduites dans le groupe post-implémentation (p < 0,05). Après pondération par probabilité inverse de traitement, le risque de complications post-opératoires et d'IRA est resté significativement plus faible dans le groupe post-implémentation (risque relatif : 0,40 [IC 95 % : 0,19-0,85] et 0,19 [IC 95 % : 0,06-0,59], respectivement).

**Conclusion** : La mise en place d'un système de classification des urgences chirurgicales digestives a significativement réduit les complications post-opératoires, probablement en limitant les délais avant la chirurgie. Bien qu'une diminution de l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) ait également été observée, son interprétation nécessite une certaine prudence en raison de possibles facteurs confondants résiduels. Cette étude souligne l'importance des systèmes de triage structurés pour améliorer les résultats en chirurgie d'urgence.
# Impact of the implementation of a classification of abdominal surgical emergencies: a before-after study using propensity score-weighted analysis.

## Abstract

**Background** : Emergency abdominal surgery is associated with high rates of postoperative morbidity and mortality. Implementing a structured triage system to prioritize surgical urgency may reduce delays and improve outcomes. This study evaluates the impact of a locally implemented classification system for abdominal surgical emergencies on postoperative complications and acute kidney injury (AKI).

**Methods** : A before-after study was conducted at Amiens University Hospital including patients undergoing emergency abdominal surgery during two 6-month periods: before (September 2019 to March 2020) and after (June 2023 to December 2023) the implementation of a surgical emergency classification. The classification, developed by a panel of local experts, assigned an ideal time to surgery (iTTS) based on five emergency grades. Propensity score-weighted analysis was used to adjust for confounding factors. The primary endpoint was the occurrence of major postoperative complications within 30 days, and the secondary endpoint was the incidence of AKI.

**Results** : A total of 438 patients were analyzed (219 before and 219 after implementation). Post-implementation patients had a higher BMI, lower ASA-PS scores, and lower rates of chronic conditions such as arterial hypertension and dyslipidemia (p<0.05) than pre-implementation patients. The proportion of high-urgency cases (Grades 1 and 2) was significantly higher in pre-implementation patients (p< 0.05). Postoperative complications, including respiratory, infectious, digestive, cardiac complications, and AKI, were significantly lower in the post-implementation group (p < 0.05). After inverse probability weighting, the risk of postoperative complications and AKI remained significantly associated with the implementation of classification (relative risk: 0.40 [95% CI: 0.19–0.85] and 0.19 [95% CI: 0.06–0.59], respectively).

**Conclusion** : The implementation of a classification system for abdominal surgical emergencies significantly reduced postoperative complications and AKI, likely by minimizing delays to surgery. This study highlights the importance of structured triage systems in improving outcomes in emergency surgery.