# Introduction

La pathologie fibromateuse est une affection fréquente, touchant jusqu’à 60 % des femmes en âge de procréer.

En cas d’indication de polymyomectomie, les recommandations du Comité national de gynécologie-obstétrique français (CNGOF) de 2011 préconisent la laparotomie pour les myomes multiples (>3) ou mesurant plus de 9cm [1].

Toutefois, avec l’avènement de la chirurgie robotique, un nombre croissant de patientes peuvent désormais bénéficier d’une approche mini-invasive, qui présente des enjeux chirurgicaux spécifiques. Parmi ceux-ci, le contrôle du saignement, l’extraction complète des fibromes réséqués et le morcellement protégé sont des étapes cruciales pour assurer la sécurité de cette procédure.

Cet article, accompagné d’une vidéo, présente plusieurs techniques répondant à ces particularités, afin d’en garantir son bon déroulement : le clampage des artères utérines et des ligaments lombo-utérins, la fixation des fibromes sur un fil intra-abdominal au fur et à mesure de leur résection et l’ensachage permettant le morcellement protégé.

# Le cas clinique

La vidéo que nous présentons concerne une patiente âgée de 39 ans, sans antécédent notable, ayant un utérus polymyomateux symptomatique (ménorragies et pesanteur pelvienne). Sur l’IRM préopératoire (Fig. 1
                     ), l’utérus était mesuré à 15,2×5,1×8,5cm avec de nombreux fibromes dont les principaux sont :
                        
                           •
                           un myome fundique médian de 61×47mm sous-séreux FIGO 6 ;
                        
                        
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                           un myome corporéal postérieur latéralisé à droite de 46×39mm intramural FIGO 3 ;
                        
                        
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                           un myome corporéal antérieur latéralisé à gauche de 9mm sous-muqueux FIGO 2 ;
                        
                        
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                           un myome corporéal antérieur latéralisé à gauche de 33×28mm intramural FIGO 3 ;
                        
                        
                           •
                           plusieurs myomes intramuraux FIGO 4 centimétriques notamment un FIGO 6.

Après discussion avec la patiente et échec des alternatives thérapeutiques, il a été décidé de réaliser une polymyomectomie par voie mini-invasive robotique.

# Technique opératoire

## Anesthésie et installation

L’intervention se réalise sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale en chirurgie conventionnelle. La patiente est installée en position de double équipe avec les bras le long du corps et la vessie est sondée à demeure.

## Temps opératoires

La vidéo jointe à cet article illustre la technique opératoire décrite ci-dessous.

Différentes techniques peuvent être utilisées pour introduire le trocart optique en ombilical et insuffler le pneumopéritoine. Les autres trocarts sont placés ensuite sur une ligne horizontale passant par l’ombilic, à 8cm les uns des autres environ. Selon le volume de l’utérus et les habitudes du chirurgien, uniquement deux trocarts opérateurs robot et un trocart d’aide peuvent être utilisés. De plus, ils peuvent éventuellement être décalés vers le haut pour disposer de plus de place.

Une fois les trocarts installés, après une exploration de la cavité abdominale et notamment de l’étage sus-mésocolique, la patiente est installée en Trendelenburg (25°) et les anses grêles sont refoulées pour permettre l’accès au pelvis (Fig. 2
                        ). Le robot est ensuite arrimé.

Un manipulateur utérin peut être mis en place pour faciliter l’exposition.

Pour débuter le clampage des artères utérines, il est nécessaire de commencer par une bonne exposition d’une des fossettes ovariennes. Pour ce faire, la pince d’exposition saisit la corne utérine homolatérale et tire l’utérus vers le haut et vers le côté opposé. L’autre pince peut éventuellement se glisser sous l’ovaire afin de remonter ce dernier et de libérer l’accès. Une fois bien exposé, l’uretère est repéré par voie transpéritonéale.

Ensuite, le péritoine est saisi 1cm au-dessus de l’uretère à l’aide d’une pince de préhension, en regard du croisement entre l’artère utérine et l’uretère, puis il est sectionné aux ciseaux monopolaires sur environ 3cm, horizontalement.

Une fois l’espace ouvert, la dissection se fait de proche en proche à l’aide de la pince bipolaire et des ciseaux, permettant de repérer l’uretère et l’artère utérine le croisant au-dessus.

Il est nécessaire, lors de cette étape, de bien libérer l’artère utérine au-dessus et en dessous afin de pouvoir passer le clamp Bulldog® (Scanlan) sans difficulté et saisir l’artère dans la totalité. Les clamps sont amenés par l’aide opératoire, via le trocart d’aide de 8mm. Ils peuvent être préalablement repérés par un fil de Vicryl 2/0 pour faciliter leur retrait à la fin de l’intervention.

Il est possible de compléter le clampage transitoire des artères utérines par celles des ligaments ronds et des ligaments utéro-ovariens, en utilisant également des clamps de Bulldog® (Fig. 3
                        ).

Ces gestes sont réalisés de façon bilatérale.

Une fois les clamps positionnés, l’incision de la séreuse utérine puis du myomètre jusqu’à la capsule du myome peut se faire. Une fois le fibrome atteint, il est saisi par une pince de tenaculum (Tenaculum Grasper, Intuitive Surgical) permettant d’effectuer une traction dessus et son énucléation progressive (Fig. 4
                        ).

Progressivement, il est possible de mettre les fibromes sur un fil de V-loc™ (Medtronic) afin de les regrouper avant de les mettre dans un endobag (Fig. 5
                        ).

La suture du myomètre peut être faite par des surjets continus de V-loc 2/0 ou 3/0 en plusieurs plans, en faisant attention à bien refermer toutes les loges, diminuant ainsi le risque d’hématome. Il est possible d’ajouter du gel anti-adhérentiel sur la suture myométriale pour diminuer le risque d’adhérences postopératoires.

En fin d’intervention, une fois les trocarts retirés sous contrôle de la vue, il est recommandé d’agrandir l’orifice ombilical pour mettre en place un écarteur type Alexis® (Medtronic) et pour pouvoir procéder au morcellement protégé des fibromes à la lame froide.

# Discussion

Dans ce cas clinique, nous présentons plusieurs méthodes facilement applicables et reproductibles pour réaliser une polymyomectomie par voie robotique en toute sécurité.

L’une des approches consiste au clampage des artères utérines, une technique permettant de réduire le risque de saignements peropératoires. Décrite pour la première fois en 2001 par Liu et al., cette méthode est aujourd’hui reconnue comme fiable, et son efficacité pour diminuer les saignements a été prouvée depuis [2]. Dans notre vidéo, nous illustrons l’abord par la fossette ovarienne, une technique rapide permettant d’identifier l’artère utérine après repérage de l’uretère.

Concernant l’extraction et le morcellement des fibromes utérins, plusieurs méthodes ont été développées pour minimiser les risques de dissémination de cellules musculaires ou de cellules tumorales non diagnostiquées [3]. Pour éviter la dissémination des cellules musculaires, l’enfilage progressif des fibromes au moment de leur exérèse permet de faciliter leur ensachage et prévient toute perte. Pour éviter la dissémination d’éventuelles cellules tumorales et en accord avec les recommandations de la FDA (Food and Drug Administration) et l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), le morcellement est réalisé de façon protégée, à travers l’orifice de trocart préalablement agrandi et protégé par un sac [4].

Bien que notre vidéo concerne la chirurgie robotique, ces méthodes sont tout à fait reproductibles en cœlioscopie classique. De plus, l’étude récente de Boyer De Latour et al. met en avant le coût de la chirurgie robotique en comparaison avec la laparotomie, mais avec une durée de séjour, un taux de complication et de réadmission moindre [5]. Compte tenu de ces résultats, il semble nécessaire de continuer les efforts pour diminuer le coût de cette voie d’abord et permettre de bénéficier pleinement de ses avantages.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.