<table><caption>Tableau 7-Facteurs exprimés exclusivement en focus groups</caption><thead><tr><th colspan="3">FACTEURS DECISIONNELS EXPRIMES EXCLUSIVEMENT EN FOCUS GROUPS</th></tr><tr><th></th><th>Code</th><th colspan="2">Concordance</th></tr><tr><th></th><th></th><th>GLOB</th><th>REG</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Leviers internes</strong></td></tr><tr><td>Douleur - Douleur envahissante dans la vie du patient</td><td>LI-004</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Connaissance de l'offre de santé en SDC</td><td>LI-015</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Souhait d'une consultation d'annonce en SDC (addiction ; psychologie...)</td><td>LI-016</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Tentative en SDC d'un médicament déjà prescrit en ville</td><td>LI-025</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Dimension psychologique de la douleur mal acceptée par le patient</td><td>LI-026</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Valorisation du motif de consultation / alliance thérapeutique</td><td>LI-027</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Freins internes</strong></td></tr><tr><td>Douleur - Douleur minimisée / considérée comme non urgente car chronique</td><td>FI-003</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Douleur - Douleur banalisée car plainte répétée / systématique</td><td>FI-004</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Douleur - Douleur considérée comme normale car patient âgé</td><td>FI-005</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Douleur - Douleur cancéreuse (adressage au cancérologue)</td><td>FI-006</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Douleur - Patient considéré comme simulateur par le MG</td><td>FI-007</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Patient - Refus d'adressage en SDC (méconnaissance de l'offre)</td><td>FI-011</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Patient - Méconnaissance de la SDC (désaccord sur un établissement)</td><td>FI-012</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Patient - Méconnaissance de la SDC (précédent d'adressage insatisfaisant)</td><td>FI-013</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Patient - Incapacité de déplacement / mobilité / locomotion</td><td>FI-014</td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>Patient - Demande de médecines alternatives en ville</td><td>FI-015</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Patient - Refus de reconnaître la dimension psychologique de la douleur</td><td>FI-016</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Patient - Adressage perçu comme non-reconnaissance d'une étiologie organique</td><td>FI-017</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Difficulté de priorisation des patients</td><td>FI-019</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - SDC perçu comme privilégiant la dimension psychologique</td><td>FI-022</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - SDC perçu comme trop tournée vers médecines alternatives</td><td>FI-023</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Crainte d'une "escalade médicamenteuse" par la SDC</td><td>FI-028</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Manque de temps pour rédiger un courrier d'adressage</td><td>FI-029</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Souhaite gérer seul son patient</td><td>FI-030</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>MG - Offre de santé SDC non connue</td><td>FI-031</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Souhaite établir un diagnostic précis avant éventuel adressage</td><td>FI-032</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>MG - Préfère que l'adressage soit effectué par un autre spécialiste de ville</td><td>FI-033</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - MG coordonnant une PEC pluridisciplinaire en ville</td><td>FI-035</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - PEC</td><td>FI-037</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - Délai d'accès plus court</td><td>FI-038</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - Diagnostic</td><td>FI-039</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Adressage vers une unité mobile de soins palliatifs (UMSP)</td><td>FI-040</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Balance bénéfice-risque d'adressage jugée insuffisante</td><td>FI-041</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Accord MG/patient pour accepter une douleur résiduelle</td><td>FI-042</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Test d'une alternative thérapeutique avant décision d'adressage</td><td>FI-043</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Gamme antalgique élargie réduisant le besoin de recours à une SDC</td><td>FI-044</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Leviers externes</strong></td></tr><tr><td>Support - Existence d'un transport sanitaire domicile / SDC</td><td>LE-004</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Support - Famille du patient demandeuse d'adressage en SDC</td><td>LE-005</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Patient prenant directement RDV en SDC (hors parcours)</td><td>LE-008</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Adressage effectué par un PH de l'établissement de la SDC</td><td>LE-009</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Adressage effectué par un autre spécialiste de ville</td><td>LE-010</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Offre thérapeutique pluridisciplinaire</td><td>LE-016</td><td>0</td><td>66,7</td></tr><tr><td>SDC - Existence de courriers / CRH de qualité</td><td>LE-018</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Possibilité de standardiser les dossiers d'entrée en SDC</td><td>LE-019</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Possibilité d'envoi du dossier patient "en amont"</td><td>LE-020</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Qualité perçue des modalités de priorisation</td><td>LE-021</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Prise en charge dans le temps long</td><td>LE-022</td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>SDC - Durée des consultations (>> MG)</td><td>LE-023</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Existence d'une offre d'éducation thérapeutique (ETP)</td><td>LE-024</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Image externe de centre d'expertise</td><td>LE-025</td><td>0</td><td>66,7</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Freins externes</strong></td></tr><tr><td>Support - Absence de valoration du temps de rédaction du courrier d'adressage</td><td>FE-004</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Support - Délais d'accès plus courts en clinique algologique privée</td><td>FE-005</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Support - Famille du patient non demandeuse d'adressage</td><td>FE-006</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Mutuelles santé remboursant des médecines alternatives en ville</td><td>FE-009</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Faible taux de retour positifs (ex. : autres patients)</td><td>FE-012</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Absence de prise en compte des examens réalisés par le MG</td><td>FE-016</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - PEC perçue comme équivalente à celle faite par le MG</td><td>FE-017</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Absence d'offre d'addictologie</td><td>FE-018</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Equipe de la SDC (pluridisciplinarité insuffisante)</td><td>FE-023</td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Equipe de la SDC (volatilité / variabilité / turnover)</td><td>FE-024</td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>SDC - Accès - Complexité du dossier d'admission</td><td>FE-025</td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Accès - Absence de critères explicites d'admission</td><td>FE-026</td><td>0</td><td>16,7</td></tr></tbody></table>
Pour conclure cette section

On a présenté ci-dessus un **recensement** des facteurs décisionnels d'adressage en SDC, ainsi qu'une proposition d**organisation et de classification** de ces facteurs.

Cette étape de la recherche invite à envisager, schématiquement, le contexte ou **système décisionnel** dans lequel le médecin généraliste élabore sa décision d'adressage.

La figure ci-dessous propose une représentation – très simplifiée – de ce système.

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 29-Système décisionnel d'adressage du médecin généraliste</figcaption></figure>

On observe l'aspect de **système ouvert** qui caractérise cette représentation. Précisément : une partie de chacun des éléments **échappe** aux acteurs impliqués : la douleur au patient, le patient au médecin, le *nexus* douleur-patient au médecin, l'environnement au médecin etc.

Cette lecture de la situation, d'inspiration systémique, invite à pousser un peu plus loin l'analyse et la formalisation. On propose ici le principe d'un **espace décisionnel** du médecin généraliste envisageant l'adressage d'un-e patient-e vers une structure douleur.

La figure ci-dessous situe cet espace décisionnel.

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 30-"Espace décisionnel" d'adressage du médecin généraliste</figcaption></figure>

Ces éléments pourraient, le cas échéant, faire l'objet de traitements ou de valorisations secondaires, par exemple dans le cadre de travaux de **modélisation décisionnelle**, ou d'étude des **degrés de liberté** du médecin généraliste envisageant l'adressage en SDC.
Sur ce point, notre analyse rejoint les travaux de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) sur la notion d'espace de liberté du médecin généraliste – précisément : « *espace de liberté pour décider* » (cf. figure).(311)

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 31-Espace de liberté du médecin généraliste (©SFMG)</figcaption></figure>

La section suivante propose une **discussion** de nos résultats de recherche, des choix méthodologiques faits, et des perspectives envisageables.
Cette thèse de médecine générale a étudié les **facteurs décisionnels d'adressage**, en structure
douleur chronique, par les médecins généralistes des Hauts-de-France.

Les **principaux résultats** sont :

- une revue de littérature des facteurs d'adressage ;

- un retour d'expérience décisionnel auprès de généralistes des Hauts-de-France ;

- une approche matricielle SWOT/FFOM de la décision d'adressage, distinguant freins et leviers, internes et externes au colloque singulier ;

- une double classification des facteurs décisionnels en catégories et sous-catégories ;

- une évaluation de concordance des facteurs, entre la littérature et/entre focus groups ;

A ces résultats s'ajoute un matériel qualitatif, issu d'entretiens avec des médecins de structure
douleur chronique des Hauts-de-France. Ce corpus apporte un éclairage supplémentaire.
Distinct du cœur de la problématique de recherche, et de ses objectifs, ce matériel sera valorisé
dans le cadre d'un article scientifique.

Cette section *Discussion* présente une **particularité**, propre à notre méthodologie de thèse.
Habituellement, la discussion consistera à évaluer la cohérence des résultats de recherche, avec
l'état des connaissances scientifiques. C'est-à-dire, ici, de comparer les facteurs décisionnels
exprimés en focus groups, avec ceux retrouvés dans la littérature. Or, la première partie de notre
recherche consiste précisément à établir, à partir de la littérature, un inventaire de ces facteurs
- résultat jusque-là inexistant en France, et rare à l'international.

La structure de notre section *Discussion* s'en trouve donc modifiée. On aborde donc ci-
après : les **points forts** de la recherche ; ses **limites** ; et enfin ses **perspectives**.

## I - Points forts

Les **points forts** de notre recherche sont indiqués ci-après.

Notre recherche **explore spécifiquement la décision** d'adressage du généraliste vers
une offre algologique de recours. Cette démarche est **innovante**, dans la mesure où cette
thématique reste très peu étudiée, tant en France qu'à l'international.(35,144,288)
Un autre intérêt de notre travail est la **méthodologie** proposée. Celle-ci articule, d'une part, une **revue de littérature** internationale qualitative et, d'autre part, un **retour d'expérience** participatif auprès de médecins généralistes. L'approche matricielle FFOM/SWOT innove également en proposant une **analyse stratégique** de la décision d'adressage, et une **classification** des facteurs décisionnels.

Concernant les facteurs décisionnels identifiés en focus groups : la **validité externe** de nos résultats est vérifiée, compte tenu de leur **cohérence** avec les travaux existants d'analyse décisionnelle de l'adressage en structure douleur.(35,65,110,312) Également, on retrouve plusieurs **catégories** de facteurs déjà identifiées dans la littérature.(35)

En identifiant de nouveaux facteurs décisionnels et de nouvelles catégories, notre thèse contribue à une meilleure **connaissance de la décision** médicale. On explore également une application particulière (l'adressage) de la notion d'espace **décisionnel** du généraliste, déjà identifié par ailleurs.(311)

A ces points forts viennent s'ajouter des activités de valorisation de notre recherche (co-auteurs en cours d'identification, le cas échéant) :

- Communications réalisées

* Congrès 2023 de la Société Française de Santé Publique (SFSP) : communication orale

- Communications prévues

* Congrès 2024 du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) : communication orale (soumission en cours)

- Publications prévues (2024-2025)

* « Freins et leviers à l'adressage en structure douleur chronique. Réussir le nouveau parcours de santé HAS » . Revue *Exercer*, soumission en cours

* « Regards croisés ville-hôpital sur la trajectoire des patients douloureux chroniques » . Revue *Douleurs*, soumission en cours

Sont également prévues des intervention de restitution des résultats, auprès de généralistes.
## II - Limites

Les **limites** de notre recherche sont présentées ci-après.

### Abord de la douleur chronique

Notre recherche étudie la décision d'adressage en situation de douleur chronique. Cet emploi du singulier est discutable. Il faudrait plutôt **utiliser le pluriel** et parler d'**expressions de la douleur** chronique, tant sont nombreuses et variées les formes prises par celle-ci.

Ainsi, on ne peut conclure de notre analyse décisionnelle que l'ensemble des facteurs identifiés s'appliquent **indistinctement à tout type** de douleur chronique. Ceci est confirmé par une récente (2022) étude néerlandaise sur la décision d'adressage : « *this study provides factors GPs use for the referral of patients with CMP, but does not give an explanation as to why these factors are used for referral* ».(35)

### Abord de la décision médicale

On peut considérer notre approche de la décision d'adressage comme étant « **médecin-centrée** ». Certes, il s'agit d'une décision *du médecin*, dont l'étude éclaire les trajectoires de patients dans le système de santé. Également, notre analyse fait bien une place explicite au patient (attentes, préférences...) comme facteur décisionnel à part entière.

L'autonomie du patient est au cœur de la prise en charge de la douleur.(91) Notre recherche aurait donc gagné à étudier l'adressage comme co-construit, sous l'angle de la **décision médicale partagée**. Ce choix, qui pourrait aussi motiver de futures recherches, permettrait la prise en compte du **point de vue des patients**. Cette perspective est en effet un élément-clé de **réussite de leur parcours** de santé. (69,187,203,276,313)

### Temporalité de la recherche

Notre recherche est réalisée dans un **environnement en mutation**, dans la mesure où elle est contemporaine de la publication des recommandations HAS (février 2023) instaurant un parcours de santé du patient douloureux chronique.

Nos résultats sont donc à considérer avec la **réserve** due au caractère évolutif de l'écosystème sanitaire : règles de fonctionnement ; modalités d'interactions entre les acteurs. Cela nous était confirmé lors d'un échange avec la HAS : « *si les professionnels de terrain mettent en place cette nouvelle organisation avec le soutien nécessaire de leurs tutelles, cela devrait changer radicalement les relations entre les médecins de ville et les consultations spécialisées douleur et les freins et leviers [décisionnels]* »[A10].
Toutefois, et c'est aussi une des perspectives de valorisation de nos travaux, cette
temporalité offre aussi l'**opportunité d'un accompagnement** des changements à l'œuvre.

## Question de recherche

Notre question de recherche, centrée sur la SDC comme offreur de santé, peut présenter le risque d'être **hospitalo-centré**. En effet : nombreux sont les autres dispositifs sanitaires ou médico-sociaux, utiles au soulagement de la douleur chronique.(314)

Toutefois, en étudiant le recours à la structure douleur, on s'inscrit bien dans la logique des récentes recommandations HAS(314), dans la mesure où la **décision d'adressage** est un temps-clés du parcours de santé car elle matérialise l'**articulation ville-hôpital**.

## Aspects méthodologiques

### Analyse décisionnelle

Pour l'**analyse décisionnelle**, notre méthodologie repose sur un inventaire en « freins » et « leviers ». Ce formalisme opère une **discrétisation** des facteurs décisionnels. Cela implique, de facto, une **simplification** du processus décisionnel du généraliste. La décision médicale est en effet **complexe**, car intégrative par définition.(212) On retrouve ici les limites, bien connues, du **réductionnisme analytique** appliqué aux objets ou phénomènes complexes.(255)

L'**approche stratégique** de la décision, par une matrice FFOM/SWOT, apporte un certain réalisme en distinguant entre freins « internes » et « externes ». Elle est cohérente avec certains travaux en médecine générale. (311) Cependant, le choix même d'un **approche matricielle** doit être discuté. D'abord, cet outil ne résout que partiellement le problème de **discrétisation**. Ensuite, des **recouvrements** (overlap), entre catégories de facteurs, sont probables.(35) Enfin, il existe un risque d'**interprétation erronée** par des tiers.(315)

### Focus groups et recrutement

On discute aussi le choix de **focus groups** pour le retour d'expérience. Ce type d'entretien peut freiner une **discussion libre** et ouverte(228). Il ne permet pas une étude approfondie des **situations individuelles**.(231) L'intérêt d'un animateur du même champ professionnel est avéré(227), mais l'absence de co-animateur-ice limite la capacité à percevoir la dynamique de groupe. Une alternative au focus group aurait pu être un sondage en ligne –déjà utilisé pour étudier la démarche décisionnelle du médecin en soins primaires.(212)
Également, on identifie un **biais de recrutement** dans le recours au réseau des Groupes Qualité. L'enjeu est ici la **représentativité** des médecins participant à notre recherche. Ce biais est connu : « les médecins des Groupes Qualité diffèrent des médecins généralistes (...) sur des critères socio-démographiques et d'activités ».(264)

On souligne toutefois l'intérêt d'avoir sollicité des médecins ayant une **pratique réflexive**, et l'existence d'autres thèses mobilisant ce type de groupes de pairs.(263-265)

## Facteurs décisionnels

La **ventilation des facteurs décisionnels** au sein de la matrice FFOM/SWOT, mise en œuvre par le doctorant, comporte certainement un **biais de subjectivité**. La distinction entre facteurs internes et externes (au colloque singulier) en est un exemple.

Le **codage** puis l'affectation des facteurs dans les « quadrants » de la matrice induisent donc un **biais de classement**. Pour la définition des catégories de facteurs, on aurait gagné à s'appuyer sur plusieurs chercheurs(35) – par exemple, un focus group de généralistes. Une technique par **coefficient de kappa**, ou un **groupe Delphi**, auraient aussi pu être mise en œuvre.

Enfin, l'étude de la **concordance** des facteurs décisionnels (comparaison littérature / focus groups) aurait pu être conduite différemment. Plutôt qu'une approche semi-quantitative, une **enquête régionale** aurait pu être envisagée. C'est d'ailleurs une perspective de recherche. Par exemple, un **sondage en ligne** pourrait évaluer, auprès des médecins généralistes, la prévalence de certains facteurs décisionnels identifiés dans la littérature.

# III - Perspectives

On détaille ci-après plusieurs perspectives susceptibles de s'appuyer sur notre recherche.

## Santé publique opérationnelle

- Construire une épidémiologie de la douleur chronique en région Hauts-de-France

- Etiologies

- Patientèles

- Thérapeutiques

- Documenter les trajectoires des patients douloureux chroniques

- Modéliser les parcours

- Identifier les facteurs de réussite et d'échec

- Evaluer le déploiement du parcours de santé douleur (HAS 2023)
- Soutenir le **pilotage** de la thématique douleur chronique

* Outils et indicateurs de suivi

* Sécurisation et traçabilité des financements

* Instances de dialogue patients / professionnels / autorités sanitaires

Il est raisonnable de penser que l'enjeu d'accompagnement du « parcours douleur » est particulièrement fort dans deux types de territoires.

D'une part, dans les **zones d'intervention prioritaire** (fragilité de l'offre en soins primaires) : les médecins généralistes « [y] ont légèrement moins de liens avec les autres professionnels de santé, consacrent moins de temps à la formation continue, [et] ont également tendance à prescrire davantage d'antidouleurs opioïdes ».(316)

D'autre part, dans les territoires porteurs d'une **offre privée en algologie**. Celle-ci répond à un besoin de santé, mais elle est également source d'inquiétude chez certains praticiens hospitaliers ou de ville. Un dialogue avec les autorités sanitaires (bonnes pratiques ; accessibilité financière...) pourrait contribuer à une plus grande sérénité.

## Appui aux pratiques cliniques

- **Outil ORDOL**

* Mise à jour

* Déploiement et accompagnement

* Evaluation d'appropriation et d'impact sur les pratiques

- **Aide à la décision d'adressage**

* Outils en ligne

* Simplification administrative

* Formations adaptées aux besoins et aux disponibilités

- **Collaborations professionnelles**

* Soutien à la communication ville-hôpital

* Appui au partage de pratiques et au retour d'expérience

* Valorisation du rôle des CPTS (projet de santé ; équipe mobile douleur...)

## Projets personnels

A ces perspectives cliniques et de santé publique s'ajoutent des projets personnels :

- **Activités de recherche** :

* Poursuite de travaux sur les **inégalités de santé**, étendus au champ de la douleur (aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et de parcours)
* Travaux sur la prise en compte de la **perspective du patient** douloureux chronique : décision médicale partagée ; autonomie du patient

* Travaux en **sciences de la décision** : outils d'aide à la décision ; modélisation des systèmes complexes

- Activités **pédagogiques** sur la thématique « douleur » : direction de thèses ; co-écriture d'articles scientifiques

- Développement d'une « valence douleur » dans le cadre d'activités **institutionnelles** : Société Française de Santé publique, SFSP ; Haut Conseil de Santé Publique, HCSP
« La douleur prend sens comme bouleversement total d'un organisme individuel qui nécessite parfois, à défaut d'une guérison, la constitution d'un nouvel équilibre, c'est-à-dire l'établissement de normes nouvelles ».

SAMI-ALI, M., Affect et pathologie(102)

« Il est possible que le terme art de guérir soit au fond trop ambitieux et qu'il faille lui préférer celui d'art de soulager ».

ISRAEL, L., La décision médicale(317)

## CONCLUSION

La douleur chronique est l'expression d'une rencontre – entre le biologique, le psychologique et le social. Prenant le corps comme média, elle occupe l'espace de la vie quotidienne.

Pour le patient comme pour le médecin généraliste, la douleur chronique est une école de la complexité. Chacun dans son rôle, à sa manière, est atteint par cette clinique de l'incertitude – du diagnostic à l'évaluation et de la thérapeutique aux perspectives. Des recommandations de bonne pratique existent, mais leur caractère standardisé, normatif parfois, se prête peu à la diversité des expressions de la douleur. Chaque patient fait sa maladie.(7)

Cette douleur-maladie s'inscrit dans la durée. Elle modifie la géométrie de la décision médicale(165) : d'une part, en diminuant voire en renversant l'asymétrie d'expertise entre médecin et patient ; d'autre part, en renforçant l'interdépendance de ces deux acteurs, devenus partenaires dans l'élaboration d'un choix en santé.(161)

Ici, peut-être plus qu'ailleurs, la notion de décision médicale partagée prend tout son sens. Cette co-construction conditionne l'autonomie du patient, à la fois objectif et levier thérapeutiques, pour une douleur mieux vécue.(91)

Face à cette douleur, qui peut s'avérer usante pour le praticien également, jusqu'où aller dans la prise en charge dite de ville ? Quand et comment « passer la main » ?
Cette thèse a cherché à comprendre la prise de décision d'adressage vers une « structure douleur » hospitalière. Cette décision est-elle devenue transparente pour autant ? Loin de là.

Plutôt, recueillir la parole des médecins généralistes a permis d'expliciter certaines des motivations à faire, ou à ne pas faire. La décision elle-même est à l'image de la douleur chronique : complexe, difficilement pénétrable, peut-être indicible. Le réductionnisme analytique trouve ici une de ses limites.(255)

Les scores diagnostiques améliorent la qualité de la décision médicale en général.(318) Leur utilisation en contexte clinique est ancienne. L'aide à la décision est désormais largement informatisée. Les exemples ne manquent pas : analyse d'imagerie ; pharmacologie en ligne ; applications smartphone indiquant les conduites à tenir ou les recommandations actualisées ; ordonnances préremplies... De quoi l'avenir est-il fait ?

D'ores et déjà, l'intelligence artificielle investit le champ de la prise en charge de la douleur.(298) Cette tendance de fond s'accompagne de nombreuses promesses : diagnostic plus juste ; charge de travail réduite ; diminution des coûts ; traitements personnalisés...(297) Mais de nombreuses questions éthiques n'ont pas encore de réponse – pour la simple raison peut-être que nous ne prenons pas le temps de les poser.

Sur le plan organisationnel, et en réponse à l'errance diagnostique et thérapeutique des patients, un parcours de santé ambitionne des trajectoires sanitaires plus fluides, et de meilleurs résultats.

Mais ce parcours crée-t-il du temps médical ? Améliore-t-il l'accès à l'offre dans les déserts médicaux ? Compense-t-il le reste à charge ? Pérennise-t-il le financement des structures douleur hospitalières ? Sécurise-t-il, enfin, la pratique de tous les professionnels de santé concernés par la prise en charge des patients douloureux ? Ce sont là de nombreuses questions qui, en conclusion d'une thèse, résonnent comme autant de pistes pour de futures recherches.

On dit parfois de la douleur chronique qu'elle est une douleur inutile, car ayant perdu sa fonction physiologique d'alarme. Est-ce vraiment le cas ?

Je m'interroge sur ce rôle de la douleur chronique, sur son sens, au-delà de l'a priori des bénéfices secondaires auxquels on la réduit parfois – non sans jugement. A l'interrogation sur le motif réel de consultation répond finalement une autre question, déjà évoquée : « que viennent chercher les douloureux chroniques ? ».(102) Peut-être la douleur chronique a-t-elle bien, elle aussi, une fonction d'alarme – celle de nous signifier la souffrance globale du sujet, déposée en consultation de médecine générale.
On serait tenté, ici, de s'inscrire dans la théorie de la douleur de R. Melzack envisagée comme un système de *régulation naturelle*.(21) La douleur chronique, c'est ce qui reste au sujet pour dire qu'il existe – qu'il existe *encore*.

Il reste tant à faire.

D'abord, mieux connaître les douleurs chroniques, actualiser leur documentation épidémiologique et définir des critères de priorité pour leur prise en charge.

Ensuite, veiller au respect des bonnes pratiques thérapeutiques, et accompagner le déploiement du parcours « douleur chronique », au cœur des territoires et en lien étroit avec ses professionnels de santé. L'équité, entre acteurs publics et privés, est une nécessité.

Enfin, sécuriser le financement et la pérennité des structures douleur et de leurs équipes, qui ne sauraient être considérées comme une variable d'ajustement médico-économique des établissements hospitaliers.

L'avenir de la douleur chronique dépend de notre capacité collective à entendre et à écouter à la fois les patients douloureux, et les acteurs de santé qui les accompagnent au quotidien.

****
REFERENCES

1. Char R. Le nu perdu. Paris: Gallimard; 1988. 137 p.

2. Allaz AF. Le messager boiteux: approche pratique des douleurs chroniques rebelles. 3e tirage, version corrigée. Chêne-Bourg: Médecine & Hygiène; 2007.

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ANNEXES
Annexe 1 – Réseau Lutter contre la douleur (LCD). Modèle de fonctionnement.

Source : (131)

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 32-Parcours d'éducation thérapeutique, réseau LCD (Savigneau 2017)</figcaption></figure>
Annexe 2 – Parcours-type du patient douloureux chronique (HAS 2008)

Source(151) : *Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. Consensus formalisé*. Haute Autorité de Santé.

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 33-Parcours de soins "douleur chronique" (HAS 2008)</figcaption></figure>
Annexe 3 – Parcours de santé du patient douloureux chronique (HAS 2023)

Source(314) : *Parcours de santé d'une personne présentant une douleur chronique* (HAS, CMG, SFETD).

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 34-Parcours de santé "douleur chronique" (HAS 2023)</figcaption></figure>
Annexe 4 – Guide d’animation des focus groups

Le déroulement du focus group reprend les principes d’animation d’un entretien collectif :

1) Accueil des participant-e-s

- Remerciements pour s’être rendu disponible

- Présentation de l’animateur : doctorant en médecine générale, faculté d’Amiens

2) Rappel du cadre du focus group

- Thème de recherche : prise en charge de la douleur chronique en médecine générale

- Question de recherche ; - Objectifs de recherche

3) Indication du déroulement

- Durée approximative de l’entretien collectif

- Règles collectives du groupe : communication, respect, écoute réciproque, non-jugement...

- Tableau de recueil des facteurs décisionnels

4) Clôture et suites

- Indication des modalités de clôture de l’échange

- Rédaction d'un compte-rendu des échanges, transmis par le doctorant au médecin pilote du Groupe Qualité

Annexe 5 – Guide d’entretien avec les médecins de structures douleur chronique

L’entretien commence par :

- Remerciements

- Présentation du doctorant

- Rappel du sujet de thèse et de la question de recherche

Sont ensuite abordés les points suivants :

- Modalités d'accès aux statistiques d'activité

- Points forts et marges de progrès dans la collaboration avec les MG

- Perception des attentes des MG

- Contact ou coordonnées de MG collaborant avec la SDC concernée
Annexe 6 – Liste des entretiens individuels réalisés

La liste ci-dessous respecte le principe d'anonymat des sources, conformément à l'éthique de la recherche et à l'engagement pris auprès des contributeurs-ices sollicité-e-s dans le cadre du travail de terrain.

<table><thead><tr><th></th><th>Code</th><th>Date</th><th>Modalité</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4">Interlocuteurs non médicaux en Hauts-de-France</td></tr><tr><td></td><td>I1</td><td>16/02/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>I2</td><td>06/01/2023</td><td>Visio</td></tr><tr><td></td><td>I3</td><td>13/02/2023</td><td>Courriel ; Tél.</td></tr><tr><td></td><td>I4</td><td>11/07/2023</td><td>Visio</td></tr><tr><td colspan="4">Médecins de structure douleur chronique en Hauts-de-France</td></tr><tr><td></td><td>M1</td><td>11/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M2</td><td>11/01/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>M3</td><td>13/01/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>M4</td><td>19/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M5</td><td>19/01/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>M6</td><td>20/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M61</td><td>20/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M7</td><td>20/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M8</td><td>14/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M9</td><td>16/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M10</td><td>17/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M11</td><td>17/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M12</td><td>24/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M13</td><td>16/03/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M14</td><td>16/06/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>M15</td><td>21/06/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td colspan="4">Médecins généralistes en Hauts-de-France</td></tr><tr><td></td><td>MG1</td><td>19/01/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>MG2</td><td>08/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>MG3</td><td>15/02/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>MG4</td><td>16/02/2023</td><td>Visio</td></tr><tr><td></td><td>MG5</td><td>23/02/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>MG6</td><td>06/06/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>MG7</td><td>13/06/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td></td><td>MG8</td><td>21/06/2023</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td colspan="4">Interlocuteurs-ices hors Hauts-de-France</td></tr><tr><td></td><td>A1</td><td>05/01/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A2</td><td>29/12/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A3</td><td>24/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>A4</td><td>27/01/2023</td><td>Tél.</td></tr><tr><td></td><td>A5</td><td>30/01/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A6</td><td>02/02/2023</td><td>Visio</td></tr><tr><td></td><td>A7</td><td>19/01/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A8</td><td>02/02/2023</td><td>Tél./Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A9</td><td>04/02/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A10</td><td>01/03/2023</td><td>Courriel</td></tr><tr><td></td><td>A11</td><td>22/06/2023</td><td>Tél.</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_37.png" /></figure>

<figure><img src="image_38.png" /></figure>
Annexe 8 – Facteurs décisionnels – Leviers internes

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">LEVIERS INTERNES</th><th rowspan="2">Code</th><th colspan="6">Présence (O/N) des facteurs décisionnels</th><th colspan="2">Concordance</th></tr><tr><th>LIT</th><th>FG1</th><th>FG2</th><th>FG3</th><th>FG4</th><th>FG5</th><th>FG6</th><th>GLOB</th><th>REG</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>Intitulé du facteur décisionnel</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">DOULEUR</td><td>Douleur - Aide au diagnostic (complexité, étiologie, pathologie(s)...</td><td>LI-001</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>83,3</td></tr><tr><td>Douleur - Aide à l'évaluation (intensité, retentissement...)</td><td>LI-002</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Douleur - Urgence douloureuse (cancer, zona, trigéminal...)</td><td>LI-003</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Douleur - Douleur envahissante dans la vie du patient</td><td>LI-004</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td rowspan="3">PATIENT</td><td>Patient - Demande d'adressage (avis expert ; précédent réussi ; SDC connue...)</td><td>LI-005</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>100</td><td>83,3</td></tr><tr><td>Patient - Comorbidité psychiatrique / psychologique</td><td>LI-006</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>83,3</td></tr><tr><td>Patient - Défiance envers le MG</td><td>LI-007</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td rowspan="10">GEMNEDRERA CLINISTE</td><td>MG - Absence de formation en algologie (besoin d'appui)</td><td>LI-008</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>50,0</td></tr><tr><td>MG - Existence d'une formation en algologie (offre SDC connue)</td><td>LI-009</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>MG - Sentiment d'usure / d'épuisement / d'isolement</td><td>LI-010</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>83,3</td></tr><tr><td>MG - Sentiment d'échec thérapeutique / stagnation de la relation de soin</td><td>LI-011</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>66,7</td></tr><tr><td>MG - Précédent réussi d'adressage en SDC</td><td>LI-012</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>MG - Manque de temps en consultation</td><td>LI-013</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>MG - Souci d'éviter au patient un sentiment d'abandon</td><td>LI-014</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>MG - Connaissance de l'offre de santé en SDC</td><td>LI-015</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>MG - Souhait d'une consultation d'annonce en SDC (addiction ; psychologie...)</td><td>LI-016</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td rowspan="10">THERAPEUTIQUE</td><td>Thérapeutique - Aide à la stratégie thérapeutique</td><td>LI-017</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>50,0</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Aide au choix pharmacologique</td><td>LI-018</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Thérapeutique - Impasse thérapeutique / options de ville épuisées</td><td>LI-019</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>83,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Pharmacorésistance / latrogénie / Addiction</td><td>LI-020</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Besoin de PEC pluridisciplinaire / globale</td><td>LI-021</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Besoin de PEC conjointe (suivi inclus)</td><td>LI-022</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Thérapeutique - Désaccord MG / patient sur la PEC</td><td>LI-023</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Objectif de reprise du travail (AT long)</td><td>LI-024</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Thérapeutique - Tentative en SDC d'un médicament déjà prescrit en ville</td><td>LI-025</td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Dimension psychologique de la douleur mal acceptée par le patient</td><td>LI-026</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Thérapeutique - Valorisation du motif de consultation / alliance thérapeutique</td><td>LI-027</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>AUTRES</td><td>Autres : Adressage en SDC proposé par l'interne / le SASPAS</td><td>LI-028</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>53,6</td><td>42,1</td></tr></tbody></table>
Annexe 9 – Facteurs décisionnels – Freins internes

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">FREINS INTERNES</th><th rowspan="2">Code</th><th colspan="6">Présence (O/N) des facteurs décisionnels</th><th colspan="2">Concordance</th></tr><tr><th>LIT</th><th>FG1</th><th>FG2</th><th>FG3</th><th>FG4</th><th>FG5</th><th>FG6</th><th>GLOB</th><th>REG</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="12">Intitulé du facteur décisionnel</td></tr><tr><td>D</td><td>Douleur - Adressage trop tardif / "situation désespérée"</td><td>FI-001</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>O</td><td>Douleur - Doute du MG sur une origine organique de la douleur</td><td>FI-002</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>U</td><td>Douleur - Douleur minimisée / considérée comme non urgente car chronique</td><td>FI-003</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>L</td><td>Douleur - Douleur banalisée car plainte répétée / systématique</td><td>FI-004</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>E</td><td>Douleur - Douleur considérée comme normale car patient âgé</td><td>FI-005</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>U</td><td>Douleur - Douleur cancéreuse (adressage au cancérologue)</td><td>FI-006</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>R</td><td>Douleur - Patient considéré comme simulateur par le MG</td><td>FI-007</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td colspan="12">Patient - Satisfaction de la PEC faite par le MG</td></tr><tr><td></td><td>Patient - Refus d'adressage en SDC (cause non précisée)</td><td>FI-008</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td></td><td>Patient - Refus d'adressage en SDC (cause non précisée)</td><td>FI-009</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>100</td><td>50</td></tr><tr><td>P</td><td>Patient - Refus d'adressage en SDC (structure "étiquetée psy")</td><td>FI-010</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>A</td><td>Patient - Refus d'adressage en SDC (méconnaissance de l'offre)</td><td>FI-011</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>Patient - Méconnaissance de la SDC (désaccord sur un établissement)</td><td>FI-012</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>I</td><td>Patient - Méconnaissance de la SDC (précedent d'adressage insatisfaisant)</td><td>FI-013</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>E</td><td>Patient - Incapacité de déplacement / mobilité / locomotion</td><td>FI-014</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>N</td><td>Patient - Demande de médecines alternatives en ville</td><td>FI-015</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>Patient - Refus de reconnaître la dimension psychologique de la douleur</td><td>FI-016</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td colspan="12">Patient - Adressage perçu comme non-reconnaissance d'une étiologie organique</td></tr><tr><td></td><td>Patient - Adressage perçu comme non-reconnaissance d'une étiologie organique</td><td>FI-017</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>M</td><td>MG - Difficulté de formulation des attentes vis-à-vis de la SDC</td><td>FI-018</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>E</td><td>MG - Difficulté de priorisation des patients</td><td>FI-019</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>D</td><td>MG - SDC perçu comme "exclusivement soins palliatifs"</td><td>FI-020</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>E</td><td>MG - SDC perçu comme complexe / chronophage / inutile</td><td>FI-021</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>100</td><td>66,7</td></tr><tr><td>C</td><td>MG - SDC perçu comme privilégiant la dimension psychologique</td><td>FI-022</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>I</td><td>MG - SDC perçu comme trop tournée vers médecines alternatives</td><td>FI-023</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>N</td><td>MG - Crainte d'un jugement de la SDC sur la PEC par le MG</td><td>FI-024</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>G</td><td>MG - Impression d'abandonner le patient</td><td>FI-025</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>E</td><td>MG - Précédent non satisfaisant d'adressage en SDC</td><td>FI-026</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>N</td><td>MG - Crainte de "perdre son patient" au bénéfice de la SDC</td><td>FI-027</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>R</td><td>MG - Crainte d'une "escalade médicamenteuse" par la SDC</td><td>FI-028</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>A</td><td>MG - Manque de temps pour rédiger un courrier d'adressage</td><td>FI-029</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>L</td><td>MG - Souhaite gérer seul son patient</td><td>FI-030</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>S</td><td>MG - Offre de santé SDC non connue</td><td>FI-031</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>MG - Souhaite établir un diagnostic précis avant éventuel adressage</td><td>FI-032</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>E</td><td>MG - Préfère que l'adressage soit effectué par un autre spécialiste de ville</td><td>FI-033</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>Thérapeutique - MG considérant que sa PEC comme suffisante</td><td>FI-034</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>H</td><td>Thérapeutique - MG coordonnant une PEC pluridisciplinaire en ville</td><td>FI-035</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>E</td><td>Thérapeutique - MG doutant de l'efficacité de la PEC en SDC</td><td>FI-036</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>R</td><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - PEC</td><td>FI-037</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>A</td><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - Délai d'accès plus court</td><td>FI-038</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>P</td><td>Thérapeutique - Adressage vers autre spécialiste de ville - Diagnostic</td><td>FI-039</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>E</td><td>Thérapeutique - Adressage vers une unité mobile de soins palliatifs (UMSP)</td><td>FI-040</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>U</td><td>Thérapeutique - Balance bénéfice-risque d'adressage jugée insuffisante</td><td>FI-041</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>I</td><td>Thérapeutique - Accord MG/patient pour accepter une douleur résiduelle</td><td>FI-042</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Q</td><td>Thérapeutique - Test d'une alternative thérapeutique avant décision d'adressage</td><td>FI-043</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>U</td><td>Thérapeutique - Gamme antalgique élargie réduisant le besoin de recours à une SDC</td><td>FI-044</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>E</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>15,9</td><td>23,9</td></tr></tbody></table>
Annexe 10 – Facteurs décisionnels – Leviers externes

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">LEVIERS EXTERNES</th><th rowspan="2">Code</th><th colspan="6">Présence (O/N) des facteurs décisionnels</th><th colspan="2">Concordance</th></tr><tr><th>LIT</th><th>FG1</th><th>FG2</th><th>FG3</th><th>FG4</th><th>FG5</th><th>FG6</th><th>GLOB</th><th>REG</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td colspan="11">Intitulé du facteur décisionnel</td></tr><tr><td rowspan="6">SUPPORT</td><td>Support - Outil d'aide à la décision d'adressage</td><td>LE-001</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td></tr><tr><td>Support - Avis d'un autre spécialiste favorable à l'adressage</td><td>LE-002</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td></tr><tr><td>Support - Relations confraternelles MG/SDC / possibilité d'appel direct</td><td>LE-003</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>50</td></tr><tr><td>Support - Existence d'un transport sanitaire domicile / SDC</td><td>LE-004</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Support - Famille du patient demandeuse d'adressage en SDC</td><td>LE-005</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Réseau douleur présent sur le territoire</td><td>LE-006</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">OFFRE SANITAIRE</td><td>Offre sanitaire - Pénurie de spécialistes de ville (neuro, rhumato...)</td><td>LE-007</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Patient prenant directement RDV en SDC (hors parcours)</td><td>LE-008</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Adressage effectué par un PH de l'établissement de la SDC</td><td>LE-009</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Adressage effectué par un autre spécialiste de ville</td><td>LE-010</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>S</td><td>SDC - Proximité géographique du lieu de vie du patient</td><td>LE-011</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>SDC - Offre de formation des MG à l'algologie</td><td>LE-012</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>R</td><td>SDC - Existence d'un accès rapide / fluide / coupe-fil</td><td>LE-013</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>U</td><td>SDC - Offre de traitement spécifique / hospitalière (tous types)</td><td>LE-014</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>100</td><td>66,7</td></tr><tr><td>C</td><td>SDC - Offre thérapeutique innovante / alternative</td><td>LE-015</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>50</td></tr><tr><td>T</td><td>SDC - Offre thérapeutique pluridisciplinaire</td><td>LE-016</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>0</td><td>66,7</td></tr><tr><td>H</td><td>SDC - Offre de soins sans reste à charge (dont médecines alternatives)</td><td>LE-017</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>R</td><td>SDC - Existence de courriers / CRH de qualité</td><td>LE-018</td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>O</td><td>SDC - Possibilité de standardiser les dossiers d'entrée en SDC</td><td>LE-019</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>D</td><td>SDC - Possibilité d'envoi du dossier patient "en amont"</td><td>LE-020</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>U</td><td>SDC - Qualité perçue des modalités de priorisation</td><td>LE-021</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>E</td><td>SDC - Prise en charge dans le temps long</td><td>LE-022</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>L</td><td>SDC - Durée des consultations (>> MG)</td><td>LE-023</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>U</td><td>SDC - Existence d'une offre d'éducation thérapeutique (ETP)</td><td>LE-024</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>R</td><td>SDC - Image externe de centre d'expertise</td><td>LE-025</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>66,7</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>24,0</td><td>33,3</td></tr></tbody></table>
Annexe 11 – Facteurs décisionnels – Freins externes

<table><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2">FREINS EXTERNES</th><th rowspan="2">Code</th><th colspan="6">Présence (O/N) des facteurs décisionnels</th><th colspan="2">Concordance</th></tr><tr><th>LIT</th><th>FG1</th><th>FG2</th><th>FG3</th><th>FG4</th><th>FG5</th><th>FG6</th><th>GLOB</th><th>REG</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="12">Intitulé du facteur décisionnel</td></tr><tr><td>S</td><td>Support - Absence de relations confraternelles MG/SDC</td><td>FE-001</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>50</td></tr><tr><td>U</td><td>Support - Barrage du secrétariat de la SDC / Difficulté à joindre l'algologue</td><td>FE-002</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>P</td><td>Support - Pesanteur administrative des formalités d'accès</td><td>FE-003</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>O</td><td>Support - Absence de valoration du temps de rédaction du courrier d'adressage</td><td>FE-004</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>R</td><td>Support - Délais d'accès plus courts en clinique algologique privée</td><td>FE-005</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>T</td><td>Support - Famille du patient non demandeuse d'adressage</td><td>FE-006</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td rowspan="3">OFFRE SANITAIRE</td><td>Offre sanitaire - Absence de SDC sur le territoire du patient</td><td>FE-007</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>100</td><td>33,3</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Eloignement géographique de la SDC</td><td>FE-008</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>100</td><td>50</td></tr><tr><td>Offre sanitaire - Mutuelles santé remboursant des médecines alternatives en ville</td><td>FE-009</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td rowspan="10">S T R U C C T H U R O E N I D Q O U U E L E U R</td><td>SDC - Hétérogénéité des PEC entre les SDC</td><td>FE-010</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Absence de labellisation</td><td>FE-011</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Faible taux de retour positifs (ex. : autres patients)</td><td>FE-012</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Difficultés de coordination de PEC entre MG et SDC</td><td>FE-013</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Absence de retour vers le MG (ex. : courrier ; CRH)</td><td>FE-014</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Absence de prise en compte du courrier du MG (ex. : médicaments CI)</td><td>FE-015</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Absence de prise en compte des examens réalisés par le MG</td><td>FE-016</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - PEC perçue comme équivalente à celle faite par le MG</td><td>FE-017</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Absence d'offre d'addictologie</td><td>FE-018</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Délais d'accès trop longs</td><td>FE-019</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td>100</td><td>100</td></tr><tr><td>SDC - Créneaux de consultation non adaptés au patient</td><td>FE-020</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Reste à charge non supportable par le patient</td><td>FE-021</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>SDC - Effectif médical de la SDC (insuffisance ; démissions récentes...)</td><td>FE-022</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>100</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Equipe de la SDC (pluridisciplinarité insuffisante)</td><td>FE-023</td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td>0</td><td>33,3</td></tr><tr><td>SDC - Equipe de la SDC (volatilité / variabilité / turnover)</td><td>FE-024</td><td>x</td><td></td><td></td><td>x</td><td>x</td><td>x</td><td></td><td>0</td><td>50</td></tr><tr><td>SDC - Accès - Complexité du dossier d'admission</td><td>FE-025</td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td>SDC - Accès - Absence de critères explicites d'admission</td><td>FE-026</td><td></td><td></td><td></td><td>x</td><td></td><td></td><td></td><td>0</td><td>16,7</td></tr><tr><td colspan="12">23,1 31,5</td></tr></tbody></table>