# Accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) en Afrique de l'Ouest : nouvelles questions et enjeux

Joseph Larmarange

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Joseph Larmarange. Accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) en Afrique de l'Ouest : nouvelles questions et enjeux. Sciences sociales et VIH/sida en Afrique subsaharienne, Dec 2016, Abidjan, Côte d'Ivoire. ird-03911184

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Submitted on 31 May 2023

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# Accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) en Afrique de l'Ouest : nouvelles questions et enjeux

Joseph Larmarange

Ceped (Paris Descartes IRD) / IRD

Ceped
Centre Population
et Développement
## CONTEXTE

» Dernière décennie : biomédicalisation accrue de la prévention

> Circoncision masculine

> Traitement comme moyen de prévention (TasP)

> Prophylaxie préexposition (PrEP)

> Recherches sur les microbicides, la vaccination...

» fondée en partie sur des concepts déjà connus

> Rôle des ARVs pour réduire la transmission mère-enfant par exemple

> Prophylaxie du paludisme

> ....

» en lien avec le sentiment de certains acteurs d'un « échec » des approches comportementales

> mise en avant d'une efficacité limitée du préservatif
# AVANT 2014 : DES RÉSULTATS EN DEMI-TEINTE

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Modified from: Abdool Karim SS. Lancet 2013; 381(9883):2060-2 and Garcia-Lerma G CROI 2014.
# UNE EFFICACITÉ FONCTION DE L'ADHÉRENCE

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# FIN 2014 : IPERGAY ET PROUD

## » 2 essais au Nord auprès d'homosexuels masculins

* Efficacité de **86 %** (réduction incidence VIH)

* PrEP continue (PROUD) ou à la demande (Ipergay)

* Résultats annoncés fin 2014 et présentés à la CROI en février 2015

## » Septembre 2015 :
nouvelles recommandations OMS

* Recommandation de la PrEP orale (à base de Tenofovir)

* Populations à « risque substantiel », définies « provisoirement » comme **incidence > 3%**

* Demande de recherches opérationnelles pour guider la mise en œuvre effective de cette recommandation
# POUR QUI ?

Homosexuels
masculins

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Travailleuses
du sexe

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Jeunes
femmes

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» Situation hétérogène d'un contexte épidémiologique à un autre :

> Consommateurs de drogues, migrants, hommes...

» Les populations que l'on cherche à atteindre sont-elles celles qui fréquentent les structures déjà existantes ?

## Catégories épidémiologiques d'exposition ≠ groupes sociaux constitués
# QUELS CRITÈRES D'ÉLIGIBILITÉ ?

» Ce critère de >3% d'incidence pose question

> Critère populationnel et non individuel

> Sous-groupes « à risque » parmi les populations « clés » ?

→ Critères de « comportement à risque » minimum

> Ipergay:
- deux rapports anaux non protégés dans les 6 derniers mois

> Recommandations du groupe d'experts en France :

- plusieurs indications combinant rapports non protégés et partenaires d'un groupe à prévalence élevée ou facteurs physiques d'augmentation du risque

» Et pour celles et ceux souhaitant changer d'outil de prévention ?

> En soit, la démarche de faire une demande de PrEP est un indicateur d'exposition

## L'accès doit-il être fondé sur un échec d'autres outils de prévention plutôt que sur l' « exposition » au VIH ?
COMMENT ?

une majorité des
programmes sont focalisés
sur le seul suivi des VIH+

dépistage centré sur
l'identification des
« nouveaux cas »

VIH ?

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TEST

trop souvent
ponctuel

Le dépistage est crucial
point d'entrée d'une
offre diversifiée de santé

VIH -

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PrEP

suivi médical régulier

suivi médical régulier

VIH +

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PEC

La PrEP nécessite de repenser le suivi et le parcours de soins des VIH-
# QUELLE OFFRE DE PREP ?

## » Risque : des programmes PrEP avec services associés

* Quid des non utilisateurs de PrEP ?

* Peuvent-ils avoir accès aux autres services ?

* Ne pas interférer avec ce qui marche déjà

* If it's not broken, don't fix it!

Ne pas conditionner l'accès aux services à la mise sous PrEP

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# SE RECENTRER SUR LES BESOINS DES PERSONNES ?

>> Privilégier une **offre globale en santé sexuelle**, dont la PrEP ne serait que l'un des outils mis à disposition

> Offrir du choix (one size doesn't fit all)

> Un comptoir unique

>> Simplifier l'accès aux services

> D'autant plus pour des personnes qui ne sont pas malades et/ou qui ont d'autres priorités

>> Adapter les services aux populations et contextes

> Planification familiale

> Circoncision masculine

> Addictions

> Services hors santé sexuelle

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La demande première n'est pas forcément la PrEP.
# OÙ ? COMMENT ?

### Pairs éducateurs

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**Modèle déjà existant**
mais pression des bailleurs pour séparer les activités d'outreach et en clinique

### PrEP dans des structures de santé généralistes ?

Quid de ceux ne se reconnaissant pas dans une offre communautaire ?

### Cliniques communautaires

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### Structures généralistes

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### Cliniques mobiles

### Jusqu'où peut-on aller dans les services proposés en mobile ?

* Un suivi régulier trimestriel est-il possible ?
* Peut-on atteindre des personnes qui n'iraient pas en clinique ?
* Sans être trop intrusif ?
* Coût acceptable ?
* Peut-on convaincre les bailleurs ?
# ÉVOLUTION DES NORMES ET PRATIQUES ?

» Quelle appropriation de cet outil dans les discours et pratiques ?

> par les utilisateurs et utilisatrices de PrEP ? celleux ne la prenant pas ?
# ÉVOLUTION DES NORMES ET PRATIQUES ?

» Quelle appropriation de cet outil dans les discours et pratiques ?

» Que signifie « se protéger » dans un contexte de prévention combinée ?

> Quelle complémentarité entre les différents outils ?

> Comment mesurer dans nos études les comportements préventifs ?

> Prendre en compte les trajectoires individuelles et les parcours de santé : recours alternatif aux outils selon les contextes, les partenaires et les moments de la vie
# ÉVOLUTION DES NORMES ET PRATIQUES ?

» Quelle appropriation de cet outil dans les discours et pratiques ?

» Que signifie « se protéger » dans un contexte de prévention combinée ?

» La PrEP peut-elle remodeler les relations sociales autour de la sexualité ?

> Outil asymétrique de prévention, permets une plus grande autonomie dans sa gestion personnelle des prises de risque

> Influe en même temps les modes de négociation entre partenaires sexuels

> Parallèle à faire avec les travaux sur la contraception, notamment la pilule
# ÉVOLUTION DES NORMES ET PRATIQUES ?

» Quelle appropriation de cet outil dans les discours et pratiques ?

» Que signifie « se protéger » dans un contexte de prévention combinée ?

» La PrEP peut-elle remodeler les relations sociales autour de la sexualité ?

» Quel impact (ou non) sur le marché sexuel ?

> Prise en compte de ce critère dans le choix de ses partenaires sexuels ?

> Évolution des « tarifs » du travail du sexe ?
# ÉVOLUTION DES NORMES ET PRATIQUES ?

» Quelle appropriation de cet outil dans les discours et pratiques ?

» Que signifie « se protéger » dans un contexte de prévention combinée ?

» La PrEP peut-elle remodeler les relations sociales autour de la sexualité ?

» Quel impact (ou non) sur le marché sexuel ?

» Bio-médicalisation croissante de la sexualité

> Tendance déjà existante mais amplifiée par les nouveaux outils de prévention

> Intrusion croissante de la santé publique dans la sphère privée

> Enjeux éthiques
UN ENTHOUSIASME À NUANCER

» Un nouvel outil efficace, mais pas forcément adapté à toutes les populations / tous les contextes

» Pas si simple d'emploi :
> Suivi médical régulier
> Nécessite une bonne adhérence

» Outil de prévention du VIH, mais ne protège
> ni des autres infections sexuellement transmissibles
> ni des grossesses non désirées

» Au-delà des essais d'efficacité, nécessité des documenter les changements sociaux induits.

La PrEP n'est pas la « solution miracle » pour éliminer la transmission du VIH.
# UNE OPPORTUNITÉ À SAISIR ?

La mise en œuvre de la PrEP est une occasion de faire évoluer les **systèmes de santé**, tant en matière de

> services proposés

> modèles de soins

> que de politiques publiques

à condition de

> ne pas penser uniquement PrEP ou VIH

> recentrer l'offre de santé sur l'ensemble des besoins de chaque population

> décompartimenter les activités et les financements
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MERCI

joseph.larmarange@ceped.org

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Centre Population
et Développement