# Insuffisance aortique

Dans le cadre de l’insuffisance aortique, les nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des valvulopathies n’ont pas connu de changements majeurs par rapport aux dernières recommandations de 2021. Elles insistent sur deux points importants : l’évaluation/quantification de l’insuffisance aortique et les indications d’intervention.

La sévérité de l’insuffisance aortique, souvent difficile à évaluer en échographie cardiaque, nécessite d’intégrer une approche multiparamétrique pour l’évaluation de sa quantification.

## L’évaluation de l’insuffisance aortique

Plusieurs éléments sont à prendre à compte dans l’évaluation de l’insuffisance aortique (Fig. 1
                        ).

La sévérité de l’insuffisance aortique reste un paramètre difficile à évaluer en échographie cardiaque, notamment en échographie transthoracique (ETT), raison pour laquelle il est souvent nécessaire d’intégrer une approche multiparamétrique pour l’évaluation de sa quantification. La sévérité de l’insuffisance aortique est le plus souvent évaluée en ETT à partir de critères quantitatifs, semi-quantitatifs et indirects, dont les seuils n’ont pas été modifiés lors de ces nouvelles recommandations (Fig. 1). Néanmoins, l’échographie transœsophagienne (ETO) et surtout l’IRM peuvent être un véritable complément de quantification de l’insuffisance aortique, notamment dans les cas douteux.

L’ETT, et parfois l’ETO, permettent également d’évaluer le mécanisme de l’insuffisance aortique, important pour discuter du type d’intervention à proposer chez les patients relevant d’une indication chirurgicale. Il est aussi fondamental de bien évaluer le diamètre de l’aorte ascendante, quelle que soit la sévérité de l’insuffisance aortique. Le scanner peut alors être intéressant pour valider la mesure du diamètre aortique.

Enfin, le retentissement ventriculaire gauche est un paramètre indispensable à prendre en compte, avec les diamètres ventriculaires gauches, la fraction d’éjection (FEVG) mais aussi les volumes ventriculaires gauches. L’IRM cardiaque peut ainsi être utile en complément d’information.

## Les indications d’intervention

### Chez les patients symptomatiques

Aucun changement pour les patients symptomatiques avec insuffisance aortique sévère : le remplacement valvulaire aortique chirurgical reste recommandé en première intention (classe I).

### Chez les patients asymptomatiques

La chirurgie reste recommandée chez les patients asymptomatiques avec une insuffisance aortique sévère et un diamètre télésystolique du ventricule gauche (DTSVG) supérieur à 50mm (ou mieux, DTSVG indexé supérieur à 25mm/m2 chez les patients avec faible surface corporelle) ou une FEVG inférieure à 50 %. Cette recommandation n’a pas été modifiée par rapport aux recommandations de 2021 et reste de classe I.

La chirurgie peut être envisagée chez les patients asymptomatiques avec une insuffisance aortique sévère et un DTSVG indexé supérieur à 22mm/m2 ou un volume télésystolique du ventricule gauche (VTSVG) supérieur à 45mL/m2 ou une FEVG inférieure à 55 % si faible risque opératoire. Bien qu’elle reste de classe IIb, cette dernière recommandation a connu une révision par rapport à celle de 2021, en augmentant le seuil de DTSVG (20mm/m2 en 2021 versus 22mm/m2 en 2025) et en ajoutant le VTSVG qui n’était pas présent en 2021 (Fig. 2
                           ).

### Type d’intervention

La chirurgie reste le type d’intervention de première intention avec le remplacement valvulaire, mais la plastie aortique doit être discutée chez des patients sélectionnés selon l’anatomie dans des centres experts (recommandation devenue classe IIa versus IIb en 2025) (Fig. 2). L’intervention de Ross peut aussi être une alternative au remplacement valvulaire aortique chez des patients jeunes et dans des centres expérimentés.

Enfin, ces nouvelles recommandations ont intégré pour la première fois le TAVI dans le traitement de l’insuffisance aortique sévère symptomatique chez des patients contre-indiqués à la chirurgie, avec une anatomie compatible (recommandation classe IIb, niveau d’évidence B) (Fig. 3
                           ). Bien qu’aujourd’hui les prothèses TAVI sont utilisées hors AMM dans l’insuffisance aortique en France, de nouvelles prothèses percutanées dédiées pour le traitement de l’insuffisance aortique ont été développées avec des résultats satisfaisants mais ne sont toujours pas disponibles en France.

La Fig. 4
                            récapitule la prise en charge de l’insuffisance aortique sévère proposée par ces nouvelles recommandations.

### En présence d’une dilatation de l’aorte ascendante associée

Pas de changement sur ce point : en cas de chirurgie de remplacement valvulaire aortique et si risque opératoire faible, le remplacement des Valsalva et/ou de l’aorte tubulaire doit être considéré si le diamètre est supérieur ou égal à 45mm (recommandation classe IIa, niveau d’évidence C). La plastie aortique est recommandée chez les patients jeunes avec Valsalva dilatés dans des centres expérimentés.

## Conclusion

Ces nouvelles recommandations apportent peu de changements dans la prise en charge de l’insuffisance aortique, en insistant davantage sur la place de la plastie aortique dans la chirurgie des insuffisances aortiques des sujets jeunes dans des centres expérimentés. Néanmoins, la nouveauté est l’intégration du TAVI dans l’insuffisance aortique, qui peut être considéré dans les insuffisances aortiques symptomatiques chez des patients contre-indiqués à la chirurgie.

# Rétrécissement mitral

Le rétrécissement mitral a deux principales étiologies : le rétrécissement mitral rhumatismal observé principalement dans les zones endémiques de rhumatisme articulaire aigu et touchant des sujets jeunes et le rétrécissement mitral dégénératif, associé à des calcifications annulaires mitrales (MAC) observés principalement dans les pays occidentaux chez les sujets âgés. Comme en 2021, les nouvelles recommandations européennes insistent sur la différence d’évaluation et de prise en charge en fonction de l’étiologie du rétrécissement mitral.

## Le rétrécissement mitral rhumatismal

Ces nouvelles recommandations n’apportent pas de franche modification par rapport à celles de 2021 dans l’évaluation et la prise en charge du rétrécissement mitral rhumatismal.

### Évaluation

L’échographie cardiaque reste l’examen de référence, aussi bien pour l’évaluation de la sévérité du rétrécissement mitral que dans la description de l’anatomie de la valve mitrale. Dans le rétrécissement mitral rhumatismal, plusieurs facteurs sont à prendre en compte :
                              
                                 •
                                 l’évaluation de la sévérité du rétrécissement mitral : la planimétrie 2D en échographie cardiaque transthoracique (ETT) reste la mesure la plus utilisée pour l’évaluation de la sévérité de sténose, mais la planimétrie 3D en ETT ou en échographie transœsophagienne (ETO) constitue un outil supplémentaire de mesure. Une surface valvulaire mitrale inférieure ou égale à 1,5cm2 signe le caractère serré du rétrécissement mitral. Le gradient trans-mitral ainsi que le PHT sont aussi des mesures utilisées dans l’évaluation de la sévérité du rétrécissement mitral ;
                              
                              
                                 •
                                 la description anatomique de la valve mitrale : il est important d’évaluer la mobilité des feuillets, leur degré de fibrose ou de calcification, la présence d’une fusion uni- ou bi-commissurale, le remaniement de l’appareil sous-valvulaire. Classiquement, dans le rétrécissement mitral rhumatismal, les commissures sont fusionnées, l’appareil sous-valvulaire remanié avec des cordages courts et les feuillets peuvent être plus ou moins souples voire parfois calcifiés (Fig. 5
                                    ) ;
                              
                              
                                 •
                                 l’évaluation du retentissement du RM avec notamment le calcul des pressions pulmonaires (PAPS) ;
                              
                              
                                 •
                                 la recherche d’éventuelles autres valvulopathies rhumatismales.

### Prise en charge

Pas de changement par rapport aux recommandations de 2021 : la commissurotomie mitrale percutanée est le traitement de référence en cas de rétrécissement mitral serré chez les patients symptomatiques avec une anatomie favorable (classe I) (Fig. 6
                           ). Les contre-indications de la commissurotomie mitrale percutanée restent identiques :
                              
                                 •
                                 une surface mitrale supérieure à 1,5cm2 ;
                              
                              
                                 •
                                 la présence d’un thrombus auriculaire gauche ;
                              
                              
                                 •
                                 la présence d’une fuite mitrale au moins moyenne ;
                              
                              
                                 •
                                 la présence de calcifications commissurales importantes ;
                              
                              
                                 •
                                 l’absence de fusion commissurale ;
                              
                              
                                 •
                                 la présence d’autres valvulopathies ou coronaropathies nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Lorsque l’anatomie n’est pas favorable mais que les caractéristiques cliniques ont favorables (en particulier patients jeunes, peu symptomatiques, en rythme sinusal), la commissurotomie mitrale percutanée peut être envisagée (classe IIa). En présence de contre-indication à la commissurotomie mitrale percutanée ou d’une anatomie incompatible, la chirurgie devient alors le traitement de référence dans le rétrécissement mitral serré rhumatismal chez les patients symptomatiques (classe I).

Enfin, chez les patients asymptomatiques (à confirmer le plus souvent par une épreuve d’effort), la commissurotomie mitrale percutanée doit être considérée si les critères anatomiques sont favorables dans les cas suivants (classe IIa) :
                              
                                 •
                                 haut risque thromboembolique (antécédent d’embolisation systémique, important contraste spontané dans l’oreillette gauche, nouvel épisode de fibrillation atriale) ET/OU ;
                              
                              
                                 •
                                 haut risque de décompensation : PAPS supérieure à 50 mmHg au repos, avant une chirurgie extracardiaque, en cas de grossesse ou désir de grossesse.

La Fig. 7
                            récapitule la prise en charge du rétrécissement mitral serré rhumatismal proposée par ces nouvelles recommandations.

Sur le plan médical, en cas de fibrillation atriale, ces nouvelles recommandations confirment la contre-indication des anticoagulants directs dans les rétrécissements mitraux rhumatismaux dont la surface est inférieure à 2cm2, en insistant sur le caractère rhumatismal et sur le seuil de surface à prendre en compte, par rapport aux recommandations de 2021 à la suite de l’étude INVICTUS (Fig. 8
                           ).

## Le rétrécissement mitral dégénératif

Contrairement au rétrécissement mitral rhumatismal, le rétrécissement mitral dégénératif touche principalement des sujets âgés avec d’importantes comorbidités. Par ailleurs, les calcifications annulaires mitrales sont souvent corrélées à un risque cardiovasculaire important et sont associées à une augmentation du risque de fibrillation atriale, d’accident vasculaire cérébral et de décès.

### Évaluation du rétrécissement mitral dégénératif

L’échographie reste l’examen clé mais l’évaluation du rétrécissement mitral dégénératif est souvent limitée par les calcifications mitrales, rendant difficile l’analyse de la valve et la quantification de sa sévérité :
                              
                                 •
                                 pour l’évaluation de la sévérité, plusieurs facteurs sont à prendre à compte. La planimétrie est souvent très difficile compte tenu de la mauvaise visualisation de la valve liée aux artéfacts des calcifications. Un gradient trans-mitral élevé est un critère en faveur d’une sténose serrée ;
                              
                              
                                 •
                                 l’anatomie de la valve peut être étudiée en ETT, en ETO mais aussi grâce au scanner cardiaque, qui est essentiel pour l’évaluation de la localisation et du degré de calcification (Fig. 9
                                    ) ;
                              
                              
                                 •
                                 l’évaluation du retentissement du rétrécissement mitral avec notamment le calcul des pressions pulmonaires (PAPS) ;
                              
                              
                                 •
                                 la recherche d’éventuelles autres valvulopathies dégénératives associées, comme le rétrécissement aortique.

### Indication d’intervention

Contrairement au rétrécissement mitral rhumatismal, la commissurotomie mitrale percutanée n’a pas sa place dans le traitement, puisque l’anatomie du rétrécissement mitral dégénératif n’est pas compatible avec ce traitement. La chirurgie est recommandée chez les patients symptomatiques, malgré un traitement médical, mais il s’agit le plus souvent de chirurgie à haut risque et techniquement difficile. De plus, les patients avec un rétrécissement mitral dégénératif présentent souvent des comorbidités augmentant ce risque opératoire. Ainsi, l’ESC a intégré dans les nouvelles recommandations l’implantation d’une prothèse TAVI en position mitrale (TMVI), qui peut être considéré chez les patients symptomatiques avec maladie mitrale sévère sur MAC, dans les centres experts, en chirurgie mitrale complexe et traitement percutanée, si l’anatomie est compatible (classe IIb) (Fig. 10
                           ).

# Conclusion

Très peu de changements dans la prise en charge du rétrécissement mitral serré dans ces nouvelles recommandations : la commissurotomie mitrale percutanée reste le traitement de référence dans les rétrécissements mitraux serrés rhumatismaux avec anatomie compatible. La prise en charge du rétrécissement mitral dégénératif reste difficile, chez ces patients souvent à haut risque opératoire, mais les nouvelles recommandations ont intégré le TMVI Valve-in-MAC dans le traitement des rétrécissements mitraux avec MAC dans les centres experts et si l’anatomie est compatible.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 La prise en charge du rétrécissement mitral dégénératif reste difficile, chez des patients souvent à haut risque opératoire. Les nouvelles recommandations ont intégré le TMVI Valve-in-MAC dans le traitement des rétrécissements mitraux avec MAC dans les centres experts et si l’anatomie est compatible.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.