# Évaluation de la réponse thérapeutique par TEP-FDG des cancers solides (critères PERCIST 1.0)

R Abgral, O-F Couturier

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R Abgral, O-F Couturier. Évaluation de la réponse thérapeutique par TEP-FDG des cancers solides (critères PERCIST 1.0). Médecine Nucléaire, 2024, 48, pp.272 - 278. 10.1016/j.mednuc.2024.09.004. hal-05467916

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Revue générale

# Évaluation de la réponse thérapeutique par TEP-FDG des cancers solides (critères PERCIST 1.0)

## Assessment of therapeutic response by FDG-PET in solid tumors (PERCIST 1.0 criteria)

R. Abgral<sup>a,b,*</sup>, O.-F. Couturier<sup>c,d</sup>

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## INFO ARTICLE

**Historique de l'article :**
Reçu le 2 août 2024
Accepté le 13 septembre 2024
Disponible sur Internet le 29 octobre 2024

**Mots clés :**
Évaluation thérapeutique
TEP au FDG
Cancer solide
Critères PERCIST

**Keywords:**
Therapeutic assessment
FDG-PET
Solid cancer
PERCIST criteria

## RÉSUMÉ

La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-Fluoro-desoxyglucose (FDG) est une technique d'imagerie permettant d'étudier le métabolisme glucidique des cellules. Elle est particulièrement utile en oncologie, notamment pour le diagnostic initial et la recherche de récidive. Grâce à son approche fonctionnelle des tissus, son utilisation a évolué vers l'évaluation des traitements anticancéreux, aussi bien dans une approche personnalisée des patients que dans le cadre d'essais cliniques de nouvelles biothérapies. Cette technique offre des informations supplémentaires par rapport à l'imagerie conventionnelle, qui ne permet pas toujours d'évaluer la viabilité tumorale des masses résiduelles potentiellement nécrosées ou fibrosées après traitement. Cependant, l'utilisation de la TEP-FDG nécessite une méthodologie rigoureuse, tant pour la réalisation des examens que pour leur interprétation. Sur la base d'une littérature de plus en plus complète, des critères d'interprétation pour les cancers solides ont été publiés et mis à jour. La version PERCIST 1.0 (Positron Emission Tomography Response Criteria In Solid Tumors), proposée par un groupe de travail américain en 2009, vise à clarifier et homogénéiser les pratiques. Ces critères sont amenés à évoluer pour s'adapter aux spécificités de nouvelles biothérapies comme l'immunothérapie.

© 2024 Les Auteurs. Published by Elsevier Masson SAS. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## ABSTRACT

18F-Fluoro-Deoxyglucose (FDG) Positron Emission Tomography (PET) is an imaging technique used to study glucose metabolism in cells. It is particularly useful in oncology, especially for initial diagnosis and the detection of recurrence. Thanks to its functional approach to tissues, its use has evolved towards the evaluation of anticancer treatments, both in a personalized approach to patients and as part of clinical trials of new biotherapies. This technique provides additional information compared to conventional imaging, which is not always able to assess tumor viability of potentially necrotic or fibrotic residual masses after treatment. However, the use of FDG-PET requires a rigorous methodology, both for the performance of the studies and for their interpretation. Based on a large body of literature, interpretation criteria for solid tumors have been published and updated. PERCIST 1.0 (Positron Emission Tomography Response Criteria In Solid Tumors), proposed by an American task force in 2009, aims to clarify and standardize practice. These criteria will evolve according to the specificities of new biotherapies such as immunotherapy.

© 2024 The Authors. Published by Elsevier Masson SAS. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

<footnote><sup>a</sup>Département de médecine nucléaire, institut de cancérologie et d'imagerie, CHU Cavale Blanche, Brest, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>UMR Inserm 1304 GETBO, Brest, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Service de médecine nucléaire, centre hospitalier de Polynésie française, Pirae-Tahiti, Polynésie française</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Université de Polynésie française, campus d'Outumaoro, Punaauia-Tahiti, Polynésie française</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant. Service médecine nucléaire, institut de cancérologie et d'imagerie, CHU Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France.
Adresse e-mail : ronan.abgral@chu-brest.fr (R. Abgral).</footnote>
# 1. Introduction

L'évaluation de la réponse thérapeutique demeure un enjeu crucial en cancérologie. Au-delà de confirmer une potentielle guérison, elle permet de sélectionner des groupes pronostiques et d'adapter les traitements de manière précoce. De plus, cette évaluation est essentielle dans les essais cliniques évaluant de nouvelles biothérapies. Bien que l'objectif principal soit l'amélioration de la survie globale, démontrer cette efficacité, notamment dans les études de phase II, est complexe, long et coûteux. La validation de mesures substitutives à la survie globale, telles que le taux de réponse ou la survie sans progression de la maladie, est donc indispensable [1].

Historiquement, l'évaluation de l'efficacité des traitements s'est appuyée sur l'imagerie morphologique conventionnelle pour détecter une réduction de la taille tumorale. L'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont ainsi permis de définir la qualité de la réponse selon les critères OMS [2] puis RECIST [3,4]. Toutefois, l'évaluation par imagerie morphologique présente certaines limites et semble être mise à défaut dans certaines situations [5,6]. Par exemple, la réduction de la taille tumorale après traitement peut être lente, et un tissu résiduel nécrotique ou fibrosé peut subsister malgré la non-viabilité rapide des cellules tumorales sous l'effet du traitement [7].

La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-Fluoro-désoxyglucose (FDG) est une technique d'imagerie fonctionnelle analysant le métabolisme glucidique cellulaire. Cet examen est particulièrement indiqué en oncologie [8,9], notamment pour le bilan lésionnel (staging) initial, la recherche de récidive mais aussi l'évaluation thérapeutique des cancers ; la corrélation entre la fixation de ce traceur métabolique et le nombre de cellules malignes viables ayant été largement documentée [10].

Cependant, l'évaluation thérapeutique par TEP-FDG nécessite une méthodologie rigoureuse, tant pour la réalisation des examens que pour leur interprétation, incluant le choix du biomarqueur de comparaison en analyse semi-quantitative. Pour harmoniser les pratiques, des premières recommandations ont été émises par l'European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) en 1999 [11]. Sur la base d'une littérature robuste, un groupe de travail américain a ensuite proposé les critères PERCIST (Positron Emission Tomography Response Criteria In Solid Tumors) en 2009. Ces critères offrent des recommandations plus exhaustives pour la réalisation des examens et le choix des outils de comparaison, constituant ainsi une avancée significative pour l'évaluation thérapeutique en cancérologie [1].

# 2. Contexte

L'utilisation de la TEP-FDG pour évaluer le traitement des cancers solides a été largement documentée dans des publications internationales récentes. Selon les dernières recommandations nationales et européennes, la TEP-FDG peut être proposée notamment pour évaluer les cancers ORL, pulmonaires, colorectaux, œsophagiens et mammaires après traitement [8,9]. Cependant, son indication est optionnelle et reste à confirmer pour d'autres types de tumeurs, principalement en raison des variations méthodologiques entre les différentes études disponibles dans la littérature.

Pour répondre à ce besoin d'homogénéisation des pratiques, des recommandations ont été émises pour l'évaluation thérapeutique en TEP-FDG. Elles intègrent les contraintes techniques, l'utilisation d'outils semi-quantitatifs et des critères de réponse reproductibles.

## 2.1. Choix du biomarqueur

L'analyse visuelle reste subjective, obligeant l'image à classer l'examen en « répondeur » ou « non répondeur ». Utilisée par défaut lors des premières études [12], elle a rapidement été abandonnée au profit d'outils de quantification, même si certains auteurs suggèrent qu'une analyse visuelle minutieuse est d'une importance capitale, quels que soient les critères de réponse utilisés pour s'affranchir de modifications de profils métaboliques (patterns) liés aux spécificités thérapeutiques [13].

L'approche semi-quantitative est en effet plus précise et objective, mais elle exige des précautions méthodologiques rigoureuses pour garantir sa fiabilité. Cette méthode compare les valeurs des indices quantitatifs calculés à partir de la biodistribution des concentrations radioactives mesurées par la TEP.

Le Standardized Uptake Value (SUV) est l'indice le plus couramment utilisé et le plus simple à obtenir. Il représente le rapport entre la fixation dans un tissu d'intérêt (en kBq/mL) à un moment donné et la dose injectée au patient (en kBq) rapportée à son volume (en mL). L'interprétation repose sur la comparaison des valeurs de SUV avant et après traitement sur une ou plusieurs cibles tumorales (ΔSUV).

La méthode la plus classique et répandue consiste à utiliser la valeur maximale mesurée dans la tumeur (SUVmax). Une autre approche consiste à mesurer la valeur moyenne de la fixation (SUVmean) au sein de la tumeur après délinéation d'un volume métabolique tumoral (MTV). Le SUVpeak, correspondant au SUVmean au sein d'un volume d'intérêt (VOI) sphérique de 1 cc (1,2 cm de diamètre) centré sur le point le plus chaud de la cible tumorale, constitue également un biomarqueur d'intérêt tout comme la charge glycolytique totale (TLG = SUVmean × MTV) (Fig. 1).

L'utilisation des outils de semi-quantification présente certaines limites [14]. En effet, plusieurs paramètres méthodologiques (comme l'étalonnage de la machine et la reconstruction des images) et physiologiques (tels que la glycémie et le poids du patient, ainsi que le délai entre l'injection du traceur et l'acquisition des images) peuvent entraîner des variations significatives des valeurs de SUV [15,16]. Pour réduire ces variations, de nouveaux outils semi-quantitatifs, bien que plus complexes que le SUV, ont été proposés. Par exemple, le SUL est un équivalent du SUV corrigé par la masse maigre du patient, ce qui évite une surestimation du métabolisme glucidique chez des patients en surpoids [17].

Ainsi, il est essentiel d'assurer une quasi-reproductibilité de ces paramètres pour utiliser un biomarqueur comme critère d'évaluation thérapeutique. De plus, il est nécessaire d'établir une valeur seuil de différence de fixation entre les examens pré- et post-thérapeutiques afin de déterminer les critères de réponse.

## 2.2. Rappels des critères EORTC 1999

Un seuil empirique de 25 % pour la variation du SUV (ΔSUV) a été établi.

Selon les critères (Tableau 1, Fig. 2), sont considérées comme progression métabolique : une augmentation du SUV supérieure à 25 % ou une augmentation du plus grand diamètre de la cible métabolique supérieure à 20 % ou une apparition de nouvelles cibles métaboliques ; comme réponse métabolique stable : une augmentation du SUV inférieure à 25 %, une diminution inférieure à 15 % ou une augmentation du plus grand diamètre de la cible métabolique inférieure à 20 % ; comme réponse métabolique partielle : une diminution relative du SUV supérieure à 15 % après la première cure de chimiothérapie et supérieure à 25 % après la deuxième cure de chimiothérapie ; et enfin, comme réponse métabolique complète : une normalisation de la TEP.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Fig. 1.** Exemple de biomarqueurs en TEP, i.e. indices semi-quantitatifs SUV max, SUVmoyen et SUVpeak (selon PERCIST), volume métabolique tumoral et indice glycolitique (TLG).

Example of PET biomakers, i.e. semi-quantitative indices SUV max, SUVmean and SUVpeak (according to PERCIST), metabolic tumor volume (MTV) and glycolitic index (tumor lesion glycolysis, TLG).</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 1**

Critères d'interprétation EORTC 1999.

EORTC 1999 interpretation criteria.</caption><thead><tr><td>Réponse métabolique</td><td>Critères EORTC 1999</td></tr></thead><tbody><tr><td>Progression métabolique de maladie PMD (Progressive Metabolic Disease)</td><td>- Augmentation de plus de 25 % du SUV au niveau de la cible tumorale par rapport à la TEP baseline ou<br/>- Augmentation de l'extension de la fixation au niveau de la cible tumorale (supérieure à 20 % dans son plus grand diamètre) ou<br/>- Apparition de nouvelles cibles métaboliques</td></tr><tr><td>Stabilité métabolique de maladie SMD (Stable Metabolic Disease)</td><td>- Augmentation de moins de 25 % ou diminution de moins de 15 % du SUV au niveau de la cible tumorale par rapport à la TEP baseline et<br/>- Pas d'extension de la fixation au niveau de la cible tumorale</td></tr><tr><td>Réponse métabolique partielle PMR (Partial Metabolic Response)</td><td>- Diminution d'au moins 15 % du SUV au niveau de la cible tumorale par rapport à la TEP baseline après 1 cure de chimiothérapie et d'au moins 25 % après plusieurs cures et<br/>- Réduction de l'extension de la fixation au niveau de la cible tumorale non requise</td></tr><tr><td>Réponse métabolique complète CMR (Complete Metabolic Response)</td><td>- Fixation au niveau de la cible tumorale indistinguishable du bruit de fond des tissus sains</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Fig. 2.** Pour les critères de l'EORTC, la surface corporelle (BSA) selon la formule $BSA = P^{0.425} \times T^{0.725} \times 0.007184$ est utilisée pour la normalisation de la SUV dite SUVBSA (P = masse corporelle et T = taille). Cependant, aucune recommandation sur le type de SUVBSA à utiliser (max, moyenne isocontours avec quel seuil, manuelle) et le nombre et le type de lésions cibles ne sont pas non plus précisés. L'étendue de la fixation entre également dans l'évaluation mais peut varier considérablement en fonction de la façon dont les ROIs sont tracées.</figcaption></figure>

For the EORTC criteria, the body surface area (BSA) according to the formula $BSA = W^{0.425} \times H^{0.725} \times 0.007184$ is used for the standardization of the SUV called SUVBSA (W = weight and H = height). However, no recommendation on the type of SUVBSA to use (max, mean isocontours with which threshold, manual) and the number and type of target lesions are not provided neither. The extent of fixation also enters into the assessment but can vary considerably depending on how the ROIs are drawn.
### 3. Critères PERCIST 2009

Sur les bases d'une revue de la littérature très robuste (plus de 3000 références sur PubMed), les auteurs ont proposé des recommandations plus exhaustives, appelées PERCIST 1.0 (Positron Emission tomography Response Criteria In Solid Tumors) pour l'utilisation de la TEP dans le cadre de l'évaluation thérapeutique.

#### 3.1. Recommandations

Un élément clé de PERCIST 1.0 est d'insister sur une bonne reproductibilité de réalisation des examens TEP, incluant l'entretien et la calibration des machines [18,19]. Des procédures d'harmonisation des examens selon les normes EARL sont également à réaliser en cas d'essai clinique multicentrique pour relecture centralisée des examens et comparabilité des données [20,21].

##### 3.1.1. Préparation

Les patients doivent être à jeun depuis au moins 4-6 h avant de réaliser l'examen. La glycémie (aucune correction) doit être inférieure à 200 mg/dL. Les patients peuvent être sous hypoglycémiants oraux, mais pas traités par insuline.

##### 3.1.2. Acquisition

La TEP baseline doit être effectuée 50-70 min après injection du radiopharmaceutique. La TEP d'évaluation doit être réalisée dans une différence de délai inférieure à 15 min par rapport à la TEP baseline, mais toujours au minimum 50 min après injection.

Tous les examens doivent être effectués sur la même machine TEP pour assurer leur comparabilité avec une dose de radioactivité injectée à ±20 %. L'activité de fond du FDG est déterminée dans le lobe droit du foie et consiste à calculer le SUL<sub>mean</sub> (+SD) dans une VOI sphérique de 3 cm de diamètre. Typiquement, la fixation hépatique ne doit pas varier de plus de 0,3 unité SUL entre deux examens (Fig. 3). Si le foie est pathologique, l'activité de fond est calculée au niveau du

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Fig. 3.** Exemple de comparabilité des examens TEP baseline (TEP1) et TEP d'évaluation thérapeutique (TEP2). *Example of comparability of baseline PET (PET1) and therapeutic evaluation PET (PET2) scans.*</figcaption></figure>

pool sanguin à partir d'une VOI cylindrique de 1 cm de diamètre dans l'aorte thoracique descendante s'étendant sur 2 cm dans l'axe z.

#### 3.2. Définition des cibles tumorales

Le SUV est corrigé par la masse maigre (= SUL) mais pas par la glycémie (Fig. 4). Le SUL doit être déterminé pour les cibles

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Fig. 4.** Pour les critères PERCIST, la masse corporelle maigre (LBM) est utilisée pour normaliser la SUV dite SUL, selon la formule $LBM = (1, 10 \times P) - 128 \times (\frac{P}{T})^2$ pour les hommes et $LBM = (1, 07 \times P) - 148 \times (\frac{P}{T})^2$ pour les femmes (P = masse corporelle et T = taille). L'activité tumorale minimale métaboliquement mesurable de base ($SUL_{ref}$ = seuil de lésion cible) est calculée selon la formule ($1,5 \times SUL_{foie}$ moyenne) + 2 SD (écart-type) et permet de définir de 1 à 5 lésions cibles. Pour évaluer la $SUL_{foie}$ moyenne, un volume d'intérêt circulaire (VOI) de 3 cm de diamètre est utilisé. La $SUL_{peak}$ de chaque lésion cible est calculée à partir d'un VOI circulaire de 1,2 cm de diamètre qui donne la plus haute valeur de SUL dans la lésion, d'où le nom de $SUL_{peak}$. Pour chaque examen, les valeurs de $SUL_{peak}$ de toutes les lésions cibles ont été additionnées (somme des $SUL_{peak}$) et servent de base à l'évaluation de la réponse.</figcaption></figure>

For PERCIST criteria, lean body mass (LBM) is used to normalize the SUV called SUL, according to the formula $LBM = (1.10 \times W) - 128 \times (\frac{W}{H})^2$ for men and $LBM = (1.07 \times W) - 148 \times (\frac{W}{H})^2$ for women ($W$ = weight and $H$ = height). The baseline minimal metabolically measurable tumor activity ($SUL_{ref}$ = target lesion threshold) is calculated according to the formula $(1.5 \times SUL_{peak,mean}) + 2 SD$ (standard deviation) and is used to define from 1 to 5 target lesions. To assess $SUL_{peak,mean}$, a circular volume of interest (VOI) of 3 cm in diameter is used. The $SUL_{peak}$ of each target lesion is calculated from a circular VOI of 1.2 cm in diameter that gives the highest SUL value in the lesion, hence the name $SUL_{peak}$. For each examination, the $SUL_{peak}$ values of all target lesions were added together (sum of $SUL_{peak}$) and is the basis for evaluating the response.
<table><caption>**Tableau 2**
Critères d'interprétation PERCIST 2009.
PERCIST 2009 interpretation criteria.</caption><thead><tr><th>Réponse métabolique</th><th>Critères PERCIST 2009</th></tr></thead><tbody><tr><td>Progression métabolique de maladie PMD (Progressive Metabolic Disease)</td><td>- Augmentation de plus de 30 % du SUL<sub>peak</sub> avec hausse de 0,8 unités SUL au niveau de la lésion tumorale par rapport à la TEP baseline<br>ou<br>- Augmentation de 75 % de la fixation sur l'ensemble des lésions avides de glucose<br>ou<br>- Apparition de nouvelles lésions avides de FDG, typiques de cancer, sans rapport avec les effets d'un traitement ou une infection</td></tr><tr><td>Stabilité métabolique de maladie SMD (Stable Metabolic Disease)<br>Réponse métabolique partielle PMR (Partial Metabolic Response)</td><td>- Ni PMD, ni PMR, ni CMR<br>- Diminution de plus de 30 % du SUL<sub>peak</sub> avec baisse de 0,8 unités SUL au niveau de la lésion tumorale par rapport à la TEP baseline<br>et<br>- Pas d'augmentation de plus de 30 % en taille ou en SUL de lésions cibles ou non cibles<br>et<br>- Pas de nouvelles lésions<br>et<br>- Réduction de l'extension de la fixation au niveau de la cible tumorale non requise</td></tr><tr><td>Réponse métabolique complète CMR (Complete Metabolic Response)</td><td>- Résolution complète de la fixation du FDG des lésions cibles mesurables de sorte qu'elle est inférieure à l'activité hépatique moyenne et indiscernable du niveau de bruit de fond de la réserve sanguine</td></tr></tbody></table>

tumorales ayant les fixations les plus intenses (un maximum de 5 au total et 2 par organe). Le SUL<sub>peak</sub> est une mesure de SUL moyen réalisé dans une VOI de 1 cc centrée sur le point le plus chaud de la cible tumorale (les plans d'images et leurs coordonnées spatiales devant être notés).

Toute cible tumorale pré-thérapeutique doit présenter un SUL<sub>peak</sub> supérieur à 1,5 × le SUL<sub>mean</sub> du foie + 2 SD (ou 2,0 × le SUL<sub>mean</sub> du pool sanguin médiastinal + 2 SD si le tissu hépatique est pathologique).

Des méthodes semi-automatiques pour rechercher le SUL<sub>peak</sub> peuvent être utilisées.

La taille des lésions tumorales doit être notée ; le seuil de précision doit être de 2 cm de diamètre ou plus pour les cibles mesurables. Néanmoins, les plus petites lésions fixant significativement le FDG peuvent être évaluées même si elles ne sont pas bien définies morphologiquement.

### 3.3. Critères de réponse

La réponse thérapeutique est évaluée comme une variable continue et exprimée en pourcentage de variation du SUL<sub>peak</sub> (ΔSUL) entre les examens pré- et post-thérapeutiques.

Selon les critères (Tableau 2, Fig. 4) sont considérées comme progression métabolique (Fig. 5) : une augmentation de 30 % et une hausse de 0,8 unités du SUL<sub>peak</sub> entre la lésion la plus fixante avant traitement et la lésion la plus fixante après traitement, non nécessairement la même lésion ou une apparition de nouvelles cibles métaboliques ou une augmentation de 75 % du TLG ; comme réponse métabolique partielle : une diminution de 30 % et une baisse de 0,8 unités du SUL<sub>peak</sub> entre la lésion la plus fixante avant traitement et la lésion la plus fixante après traitement, non nécessairement la même lésion ; comme réponse métabolique complète : une disparition visuelle de toute activité métabolique tumorale ; et enfin, comme réponse métabolique stable : toute autre situation.

Idéalement le temps (en semaine) entre le début du traitement et la TEP d'évaluation doit être associé au pourcentage de variation du SUL<sub>peak</sub> lors de la réponse.

### 3.4. Comparaison des critères EORTC et PERCIST

Des études ont comparé l'évaluation de la réponse tumorale en TEP selon les critères EORTC 99 et PERCIST 1.0 [6]. Une méta-

analyse de six études portant sur 348 patients a révélé une concordance presque parfaite entre ces deux critères, avec un kappa de 0,946 [22]. Globalement, la littérature actuelle indique que les réponses sont classées différemment dans moins de 10 % des cas. Cette forte comparabilité a été confirmée par des études plus récentes [23,24], avec également un impact similaire sur la prédiction de la survie [25,26]. Les quelques discordances dans la classification de la réponse ont été observées lorsque la TEP était effectuée très tôt après le début du traitement. À ce stade, certaines tumeurs répondaient déjà aux critères de l'EORTC 99 (réduction de 15 % du SUV), mais pas aux critères de PERCIST 1.0, qui exigent une réduction plus importante (≥ 30 % du SUL<sub>peak</sub>). Par exemple, dans l'étude de Ho et al., le taux de réponse après 14 jours de traitement par erlotinib était de 47 % selon les critères de l'EORTC 99, contre seulement 30 % selon ceux de PERCIST 1.0 [23].

Neanmoins, selon Lasnon et al. la classification PERCIST 1.0 est moins sensible aux variations des algorithmes de reconstruction d'images que celle de l'EORTC 99. En effet, les reconstructions avec Point Spread Function (PSF) ± Time of Flight (ToF) impactent la classification des réponses tumorales, créant des discordances maximales respectives moindres avec PERCIST 1.0 (18,0 %) qu'avec EORTC 99 (31,1 %). De ce fait, les auteurs insistent sur la nécessité d'une harmonisation EARL pour améliorer la cohérence des classifications, avec dans ce cas des valeurs kappa excellentes, atteignant 1,00 pour PERCIST 1.0 et 0,95 pour EORTC 99 [27].

### 3.5. Évolution de PERCIST

Divers auteurs ont rapporté des propositions d'évolution des critères PERCIST 1.0 [28] pour l'évaluation thérapeutique.

Une modification des critères PERCIST 1.0 a été appliquée pour évaluer la réponse thérapeutique chez 17 patients atteints de métastases hépatiques de cancer du pancréas traitées par radioembolisation [29]. Cette version modifiée (mPERCIST) ajuste le SUV au poids corporel et non à la masse maigre et utilise un seuil de 30 % de SUV<sub>peak</sub> comme critère d'évaluation. Plusieurs études ont ainsi montré que la réponse métabolique évaluée par mPERCIST est ainsi corrélée à une meilleure survie globale et survie sans progression chez les patients répondeurs, notamment pour les cancers du pancréas et les carcinomes thyroïdiens réfractaires [29,30]. Une nouvelle adaptation basée sur le SUV<sub>max</sub> (PERCIST-max) a été évaluée chez 25 patients atteints de cancer de la thyroïde avancé. PERCISTmax a démontré une performance égale à
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Fig. 5.** Exemple de progression métabolique de maladie selon PERCIST 1.0. *Example of metabolic disease progression according to PERCIST 1.0.*</figcaption></figure>

PERCIST 1.0 et mPERCIST, avec une concordance de 100 % pour l'identification à la fois de la maladie progressive nécessitant un changement de traitement mais aussi des réponses complètes. Cette évolution favorise l'approche de la lésion la plus avide en FDG, reflétant potentiellement la maladie la plus active biologiquement. Elle permet en outre de résoudre l'applicabilité restreinte de PERCIST 1.0 utilisant le SUL<sub>peak</sub>, lorsque la proportion de petites lésions tumorales est importante [31].

Le cas de l'évaluation thérapeutique sous l'immunothérapie par inhibiteur de points de contrôle (ICI) est particulier et fera l'objet d'un article spécifique dans ce numéro spécial. Elle pose des défis comme la pseudoprogression, où l'activation immunitaire autour de la tumeur imite la progression du cancer avant de montrer une diminution de la tumeur [32]. Pour surmonter cette limitation, de nouveaux critères d'évaluation de la réponse ont été proposés au-delà de PERCIST 1.0. Par exemple, les critères PERCIMT, initialement proposés pour le mélanome sous ICI, définissent comme progression de la maladie l'apparition de nouvelles lésions fonctionnelles selon leur nombre et leur étendue, même en l'absence de corrélation morphologique [33]. Les critères imPERCIST, modifiés pour l'immunothérapie, spécifient quant à eux que l'apparition de nouvelles lésions doit s'accompagner d'une augmentation de 30 % de la somme des valeurs de SUL<sub>peak</sub> pour classer une progression. Les critères imPERCIST 5 suggèrent d'inclure 5 lésions maximum pour évaluer la réponse [34]. Enfin, les critères iPERCIST ont été proposés pour l'évaluation des CBNPC, introduisant le concept d'évaluation en deux temps d'une nouvelle classe de « maladie métabolique progressive non confirmée » pour confirmer la progression après 4 semaines de poursuite thérapeutique [35]. Ces adaptations améliorent la valeur pronostique de

la TEP-FDG, en tenant compte des spécificités de l'immunothérapie [36].

## 4. Conclusion

La TEP-FDG joue un rôle essentiel dans l'évaluation de la réponse au traitement de nombreuses tumeurs solides. Elle devient également un outil indispensable pour l'évaluation de nouvelles biothérapies dans le cadre d'essais cliniques, offrant une alternative potentielle à la survie globale comme indicateur d'efficacité. Toutefois, son utilisation requiert une méthodologie rigoureuse et des critères d'interprétation aussi reproductibles que possible, car les outils semi-quantitatifs ont leurs limites. Les recommandations PERCIST 1.0 ont été proposées pour répondre à cette nécessité d'homogénéisation des pratiques et sont amenées à évoluer et s'adapter aux spécificités de nouveaux traitements comme pour l'immunothérapie.

## Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

## Références

[1] Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST: evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med 2009;50:122S-50S. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.108.057307.

[2] Miller AB, Hoogstraten B, Staquet M, Winkler A. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981;47:207-14. 10.1002/1097-0142(19810101)47:1<207::aid-cncr2820470134>>3.0.co;2-6.

[3] Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Euro-
pean organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16. http://dx.doi.org/10.1093/jnci/92.3.205.

[4] Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-47. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2008.10.026.

[5] Zhao B, Schwartz LH, Larson SM. Imaging surrogates of tumor response to therapy: anatomic and functional biomarkers. J Nucl Med 2009;50:239-49. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.108.056655.

[6] Pinker K, Riedl C, Weber WA. Evaluating tumor response with FDG PET: updates on PERCIST, comparison with EORTC criteria and clues to future developments. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:55-66. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-017-3687-3.

[7] Kraeber-Bodéré F, Carlier T, Naegelen VM, Shochat E, Lumbroso J, Trampal C, et al. Differences in the biologic activity of 2 novel MEK inhibitors revealed by 18F-FDG PET: analysis of imaging data from 2 phase I trials. J Nucl Med 2012;53:1836-46. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.112.109421.

[8] Salaün P-Y, Abgral R, Malard O, Querellou-Lefranc S, Quere G, Wartski M, et al. Actualisation des recommandations de bonne pratique clinique pour l'utilisation de la TEP en cancérologie. B Cancer 2019;106:262-74. http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2019.01.002.

[9] Salaün P-Y, Abgral R, Malard O, Querellou-Lefranc S, Quere G, Wartski M, et al. Good clinical practice recommendations for the use of PET/CT in oncology. Eur J Nucl Med Mol I 2020;47:28-50. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-019-04553-8.

[10] Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L, Horning SJ, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-86. http://dx.doi.org/10.1200/jco.2006.09.2403.

[11] Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K, Hoekstra O, Lammertsma AA, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F]-fluoro-deoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. Eur J Cancer 1999;35:1773-82. http://dx.doi.org/10.1016/s0959-8049(99)00229-4.

[12] Lowe VJ, Dunphy FR, Varvares M, Kim H, Wittry M, Dunphy CH, et al. Evaluation of chemotherapy response in patients with advanced head and neck cancer using [F-18]fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Head Neck 1997;19:666-74. 10.1002/(sici)1097-0347(199712)19:8<666::aid-hed4>3.0.co;2-3.

[13] Turgeon G-A, Iravani A, Akhurst T, Beaulieu A, Callahan JW, Bressel M, et al. What 18F-FDG PET response-assessment method best predicts survival after curative-intent chemoradiation in non-small cell lung cancer: EORTC, PERCIST, Peter Mac Criteria, or Deauville Criteria? J Nucl Med 2019;60:328-34. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.118.214148.

[14] Buvat I. Les limites du SUV. Med Nucl 2007;31:165-72. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2007.03.003.

[15] Diederichs CG, Staib L, Glatting G, Beger HG, Reske SN. FDG PET: elevated plasma glucose reduces both uptake and detection rate of pancreatic malignancies. J Nucl Med 1998;39:1030-3.

[16] Zhuang H, Pourdehnad M, Lambright ES, Yamamoto AJ, Lanuti M, Li P, et al. Dual time point 18F-FDG PET imaging for differentiating malignant from inflammatory processes. J Nucl Med 2001;42:1412-7.

[17] Sugawara Y, Zasadny KR, Neuhoff AW, Wahl RL. Reevaluation of the standardized uptake value for FDG: variations with body weight and methods for correction. Radiology 1999;213:521-5. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.213.2.r99nv37521.

[18] Shankar LK, Hoffman JM, Bacharach S, Graham MM, Karp J, Lammertsma AA, et al. Consensus recommendations for the use of 18F-FDG PET as an indicator of therapeutic response in patients in National Cancer Institute Trials. J Nucl Med 2006;47:1059-66.

[19] Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJG, Giammarile F, Tatsch K, Eschner W, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42:328-54. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-014-2961-x.

[20] Aide N, Lasnon C, Veit-Haibach P, Sera T, Sattler B, Boellaard R. EANM/EARL harmonization strategies in PET quantification: from daily practice to multicentre oncological studies. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:17-31. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-017-3740-2.

[21] Kaalep A, Sera T, Rijnsdorp S, Yaqub M, Talsma A, Lodge MA, et al. Feasibility of state of the art PET/CT systems performance harmonisation. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018;45:1344-61. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-018-3977-4.

[22] Kim JH. Comparison of the EORTC criteria and PERCIST in solid tumors: a pooled analysis and review. Oncotarget 2016;7:58105-10. http://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.11171.

[23] Ho K-C, Fang Y-HD, Chung H-W, Liu Y-C, Chang YW-C, Hou M-M, et al. TLG-S criteria are superior to both EORTC and PERCIST for predicting outcomes in patients with metastatic lung adenocarcinoma treated with erlotinib. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016;43:2155-65. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-016-3433-2.

[24] Shang J, Ling X, Zhang L, Tang Y, Xiao Z, Cheng Y, et al. Comparison of RECIST, EORTC criteria and PERCIST for evaluation of early response to chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016;43:1945-53. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-016-3420-7.

[25] Aide N, Fauchille P, Coquan E, Ferron G, Combe P, Meunier J, et al. Predicting tumor response and outcome of second-look surgery with 18F-FDG PET/CT: insights from the GINECO CHIVA phase II trial of neoadjuvant chemotherapy plus nintedanib in stage IIIc-IV FIGO ovarian cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2021;48:1998-2008. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-020-05092-3.

[26] Depardon E, Kanoun S, Humbert O, Bertaut A, Riedinger J-M, Tal I, et al. FDG PET/CT for prognostic stratification of patients with metastatic breast cancer treated with first line systemic therapy: Comparison of EORTC criteria and PERCIST. PLoS One 2018;13:e0199529. http://dx.doi.org/10.1371/journalone.0199529.

[27] Lasnon C, Quak E, Roux P-YL, Robin P, Hofman MS, Bourhis D, et al. EORTC PET response criteria are more influenced by reconstruction inconsistencies than PERCIST but both benefit from the EARL harmonization program. EJNMMI Phys 2017;4:17. http://dx.doi.org/10.1186/s40658-017-0185-4.

[28] Miceli A, Jonghi-Lavarini L, Santo G, Cassarino G, Linguanti F, Gazzilli M, et al. [18F]FDG PET/CT criteria for treatment response assessment: EORTC and beyond. Clin Transl Imaging 2023;11:421-37. http://dx.doi.org/10.1007/s40336-023-00578-0.

[29] Michl M, Lehner S, Paprottka PM, Ilhan H, Bartenstein P, Heinemann V, et al. Use of PERCIST for prediction of progression-free and overall survival after radioembolization for liver metastases from pancreatic cancer. J Nucl Med 2016;57:355-60. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.115.165613.

[30] Ahmaddy F, Burgard C, Beyer L, Koehler VF, Bartenstein P, Fabritius MP, et al. 18F-FDG-PET/CT in patients with advanced, radioiodine refractory thyroid cancer treated with lenvatinib. Cancers 2021;13:317. http://dx.doi.org/10.3390/cancers13020317.

[31] Rendl G, Schweighofer-Zwink G, Sorko S, Gallowitsch H-J, Hitzl W, Reisinger D, et al. Assessment of treatment response to lenvatinib in thyroid cancer monitored by F-18 FDG PET/CT using PERCIST 1.0. Modified PERCIST and EORTC criteria—Which one is most suitable? Cancers 2022;14:1868. http://dx.doi.org/10.3390/cancers14081868.

[32] Aide N, Hicks RJ, Tourneau CL, Lheureux S, Fanti S, Lopci E. FDG PET/CT for assessing tumour response to immunotherapy: Report on the EANM symposium on immune modulation and recent review of the literature. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018;46:238-50. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-018-4171-4.

[33] Anwar H, Sachpekidis C, Winkler J, Kopp-Schneider A, Haberkorn U, Hassel JC, et al. Absolute number of new lesions on 18F-FDG PET/CT is more predictive of clinical response than SUV changes in metastatic melanoma patients receiving ipilimumab. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2018;45:376-83. http://dx.doi.org/10.1007/s00259-017-3870-6.

[34] Ito K, Teng R, Schöder H, Humm JL, Ni A, Michaud L, et al. 18F-FDG PET/CT for monitoring of ipilimumab therapy in patients with metastatic melanoma. J Nucl Med 2019;60:335-41. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.118.213652.

[35] Goldfarb L, Duchemann B, Chouahnia K, Zelek L, Soussan M. Monitoring anti-PD-1-based immunotherapy in non-small cell lung cancer with FDG PET: introduction of iPERCIST. EJNMMI Res 2019;9:8. http://dx.doi.org/10.1186/s13550-019-0473-1.

[36] Cho SY, Lipson EJ, Im H-J, Rowe SP, Gonzalez EM, Blackford A, et al. Prediction of response to immune checkpoint inhibitor therapy using early-time-point 18F-FDG PET/CT imaging in patients with advanced melanoma. J Nucl Med 2017;58:1421-8. http://dx.doi.org/10.2967/jnumed.116.188839.