Nous rapportons notre expérience de la pyéloplasties laparoscopiques en décrivant les différents points techniques et nous analysons de façon rétrospective l'impact de notre technique sur le temps opératoire et sur les résultats à long terme.

De Janvier 2005 à Janvier 2009, 27 patients (12 femmes, 15 hommes), d’âge moyen de 32ans (13-66ans), ayant un syndrome de jonction pyélourétérale (SJPU) ont été traités par pyéloplastie laparoscopique. Chez tous les patients notre technique opératoire a consisté en la mise en place de la sonde jj par voie antegrade et l'anastomose pyélo-urétérale par 2 hémi-surjets.

la durée moyenne d'intervention a été de 175.1minutes et les pertes sanguines minimes. Le taux de décroisement d'un vaisseau polaire a été de 50% et 5 patients avaient un calcul associé au SJPU. Les suites opératoires étaient simples. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3.46jours (2-17jours). Avec un recul de 15 mois en moyenne (6 à 50 mois), notre taux de succès a été de 100%.

La pyéloplastie laparoscopique a été une technique efficace avec de très bons résultats à court et à moyen terme. La mise en place de la sonde jj par voie antégrade et l'anastomose pyélo-urétérale par 2 hémi-surjets ont été pour nous la clé du succès pour diminuer le temps opératoire. La plyéloplastie laparoscopique est devenue la référence pour le traitement du SJPU dans notre centre.

We report our experience of transperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasties describing our step-by-step surgical technique, and we retrospectively analyze the impact on operative times of the learning curve and long term results.

From January 2005 to January 2009, 27 consecutive (15 male and 12 female) patients, a mean age of 32 years (range 13-66 years) with ureteropelvic junction obstruction were managed by laparoscopic pyeloplasty (LP). In the 27 patients who underwent LP, anastomosis was performed with running sutures and we performed intraoperative antegrade stenting.

Mean operative time was 175.1minutes, and mean hospital stay was 3.4 days. A crossing vessel was found in 50% and 5 patients needed pyelolithotomy for concomitant stone disease. There were no major complications. The mean hospital stay was 3, 46 days (range : 2 −17). Mean follow-up was 15 months (range 6–50 month) with 100% free of obstruction on radiologic imaging.

Laparoscopic pyeloplasty is a safe and effective management option for UPJO with excellent short to medium-term results. The antegrade placement of the ureteral stent and the ureteropelvic anastomosis with two running sutures seemed to be tips of success in reducing operative times. Laparoscopic pyeloplasty has now superseded open surgery in our center as the gold standard surgical management for UPJO.

# Introduction

Le syndrome de la jonction pyélourétérale est la plus fréquente des uropathies malformatives de l'enfant et également la malformation la plus fréquemment retrouvé chez l'adulte [1]. La pyélopastie à ciel ouvert selon la technique de Kuss-Anderson est le traitement de référence de cette pathologie [2,3,7]. La voie laparoscopique, décrite pour la première fois en 1993 par Kavoussi et Schussler [22], reproduit la même technique et offre des résultats identiques avec une morbidité moindre et une convalescence plus rapide [3–5]. Notre expérience au service d'urologie a débuté en janvier 2005 et depuis, la voie laparoscopique est devenue la voie d'abord de première intention dans le traitement du syndrome de jonction pyélourétérale. Nous rapportons notre expérience de la pyéloplasties laparoscopiques en décrivant les différents points techniques et nous analysons de façon rétrospective l'impact de notre technique sur le temps opératoire et sur les résultats à long terme.

# Matériels et méthodes

Entre janvier 2005 et janvier 2009, nous avons réalisé par voie laparoscopique transpéritonéale 28 pyéloplasties chez 27 patients (12 femmes et 15 hommes) ayant un SJPU. L’âge moyen des patients a été de 32ans (13-66ans). La douleur représentait le premier motif de consultation, soit sous forme de lombalgies (70% des cas) ou de coliques néphrétiques (30% des cas). Les signes urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie) venaient en deuxième lieu avec 30% des cas, alors que l’émission de calculs s'affichait à la troisième place avec 5% des cas. Un gros rein était palpable dans 14.3% des cas.

Tous nos malades avaient une bonne fonction rénale avec une moyenne de 9.05mg/l (5-12mg/l) et un ECBU obligatoirement stérile avant le geste. L'urographie intraveineuse (UIV) a mis en évidence dans tous les cas un aspect de syndrome de jonction et le caractère fonctionnel du rein obstrué. L'uroscanner n'a pas été réalisé pour tous les patients, en raison du coût et de la difficulté d'accès, pour une pathologie considérée par nos radiologues facilement explorable par l'urographie associée en cas de doute sur la présence d'un vaisseau polaire à une échographie doppler. Nous avons ainsi mis en évidence 28 cas de syndrome de jonction pyélourétérale ; 15 fois à droite, 11 à gauche et bilatéral chez un patient. Selon la classification de la Society of fetal urology (SFU) [6], on a noté 1 grade I (bassinet peu dilaté sans ectasie calicielle), 7 grade II (bassinet dilaté avec ectasie calicielle modérée), 11 grade III (bassinet très dilaté avec parenchyme rénal normal), 9 grade IV (bassinet très dilaté avec calice élargis et parenchyme rénal aminci). Nous avons également noté cinq cas de calculs rénaux homolatéraux au SJPU.

Technique chirurgicale : La pyéloplastie laparoscopique a été réalisée par abord transpéritonéal. Les patients ont été installés en décubitus latéral strict et centrés sur l'ouverture de la table. Le premier trocart de 10mm a été introduit en open-coelio en paraombilical puis sous contrôle videoscopique, ont été mis en place, un trocart de 5 ou 10mm à 2 travers de doigt au dessous du rebord costal et au niveau du bord externe du muscle grand droit sur la ligne axillaire antérieure, un autre trocart de 5mm dans la fosse iliaque homolatérale à la jonction à opérer et un trocart de 5mm a été ajouté dans le flanc homolatéral sur la ligne axillaire moyenne pour l'aspiration et qui a servi à la fin de l'intervention à la mise en place du drain de Redon (Fig. 1
                     ). La pyéloplastie anastomotique laparoscopique a reproduit techniquement la chirurgie ouverte avec certains points clés qui ont permis de faciliter le geste et ainsi diminuer le temps opératoire ; l'uretère a été sectionné transversalement sur sa semi circonférence, immédiatement sous le segment obstrué avant d'exciser la zone pathologique puis a été spatulé latéralement sur 1cm (Fig. 2
                     ) ce qui a permis de laisser l'uretère stable et a facilité la « spatulation ». Un point de suture a été placé sur la partie plus inclinée du bassinet à l'angle correspondant à l'uretère spatulé. L'excès du bassinet a été ensuite réséqué selon la technique d'Anderson Hynes. On a effectué ensuite l'anastomose du mur postérieur par un surjet au vicryl 4/0 (Fig. 3
                     ). Une endoprothèse a été mise par voie antérograde dans l'uretère à travers le trocart de travail supérieur (Fig. 4
                     ). Ensuite, la paroi antérieure de la jonction pyélourétérale a été fermée par un surjet au vicryl 4/0 (tous les noeuds ont été réalisés en intracorporel). Au cours de cette intervention, les vaisseaux polaires quand ils existaient, ont toujours été décroisés et placés en position libre de tension, loin de la ligne d'anastomose. Les calculs rénaux ont été également extraits à la fin de l'intervention en s'aidant quand c'est nécessaire du cystoscope ch 16 ou du fibroscope, passer à travers le trocart iliaque. Le péritoine et le fascia de Gerota ont été rapprochés et un drain habituellement placé prés de la ligne de suture de la pyéloplastie.

Les patients ont été revus 1 mois après l'intervention en ambulatoire pour examen clinique et ablation de la sonde JJ sous anesthésie locale ou locorégionale, puis à 3 mois et à 6 mois pour contrôle clinique et urographique, puis tous les ans pour un suivi clinique. Le succès de l'intervention a été défini cliniquement par la disparition de la symptomatologie et radiologiquement sur les UIV à 3 et à 6 mois du postopératoire par absence de retard de sécrétion sur les clichés précoces (3 et 5minute) par rapport au coté sain avec un bon passage urétéral, une jonction pyélourétérale large et une diminution de la dilatation pyélocalicielle [1,11].

Les critères d’évaluation ont été : la durée opératoire, l'existence d'un pédicule polaire, les pertes sanguines, la durée d'hospitalisation, la douleur post-opératoire, le délai de reprise d'activité physique et le résultat clinique et radiologique à court et à moyen terme.

# Résultats

La durée moyenne de l'opération a été de 175.1minutes avec des extrêmes allant de 68 à 288minutes. Un pédicule polaire inférieur a été mis en évidence dans 50% des cas. Tous les vaisseaux ont été systématiquement décroisés. Les pertes sanguines ont été minimes (30.4±9.19 cc en moyenne). Un seul cas de conversion en chirurgie ouverte a été rapporté à cause de la présence d'une importante inflammation péri-pyélique (patiente ayant eu une pyélonéphrite aigue). En post opératoire un patient a eu des fuites urinaires ramenées par le redon qui se sont taries spontanément après drainage prolongé et 5 patients ont eu un emphysème sous cutanés minime sans aucun retentissement cardio-respiratoire (Tableau 1
                     ).

L'intensité de la douleur a été évaluée en post-opératoire à l'aide de l’échelle visuelle analogique (EVA), cotant la douleur de 1 à 10 selon son intensité. Elle a été en moyenne de 2.38±0.48 le soir de l'intervention, de 1.66±0.47 le lendemain et de 0.28±0.45 au 2éme jour post opératoire. L'analgésie s'est limitée au paracétamol avec une dose moyenne de 2.4±0.57g/j sur une durée allant de 1 à 3jours avec une moyenne de 2.1±0.42jours. La reprise du transit intestinal s'est faite en moyenne à 1.9±0.68 jour en post opératoire et le drain de redon a été enlevé à 2.3±2.70jours post-opératoire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3.46jours (2-17jours). Le délai de reprise de l'activité physique normale (sport, taches ménagères, promenades), était en moyenne de 13jours (12-25jours). On a noté un bon résultat esthétique chez tous les patients: cicatrices de petites tailles: 3±1.4cm en moyenne (1 à 5cm), non compliquées (absence d'infections, d'hématomes et d’éventrations). Avec un suivi moyen de 15 mois (6 à 50 mois) tous les patients ont eu une amélioration de la symptomatologie avec disparition des douleurs lombaires et des autres signes fonctionnels. L'UIV pratiquée au troisième et au sixième mois chez nos patients a mis en évidence une diminution de la dilatation pyélocalicielle et un bon passage pyélourétéral dans tous les cas avec une reprise de la sécrétion dans les délais physiologiques pour les hydronéphroses de grade 2 et 3 et une nette amélioration des délais de sécrétion (ne dépassant pas les 30 premières minutes) pour les grades IV (Tableau 2
                     ). Tous les patients n'avaient plus de calculs. Au total, le taux de succès de la pyélolplastie laparoscopique si l'on considère comme critères de succès la diminution de la dilatation et le bon passage pyélourétéral a été de 100%.

# Discussion

La pyéloplastie à ciel ouvert a longtemps été le gold standard du traitement du syndrome de jonction pyélourétérale avec un taux de succès entre 90% et 100%. L'arrivée des nouvelles techniques endoscopiques notamment l'endopyélotomie antérograde et rétrograde a permis de réduire les taux de morbidité mais avec des taux de succès moindres (61% à 89%) et un taux élevé de complications hémorragiques [7].

La pyéloplastie laparoscopique par voie transpéritonéale a été décrite en 1993 par Kavoussi et Schussler [5]. Le but était de reproduire les résultats fonctionnels très satisfaisants à long terme de la pyéloplastie à ciel ouvert décrite par Anderson Hynes et de réduire la morbidité des opérations conventionnelles. Notre choix s'est porté sur la voie transpéritonéale car elle offre une anatomie plus familière et un espace de travail plus large que la voie lomboscopique.

Nous avons systématiquement réalisé un décroisement vasculaire car nous sommes convaincus que le pédicule polaire aurait un rôle important dans le développement de l'obstruction de la JPU et que sa présence conditionne le résultat du traitement. En effet pour démontrer l'effet de ces vaisseaux sur la vidange du système pyélocaliciel, Stern [4] a pratiqué en peropératoire un test de Whitaker chez 10 patients programmés pour pyéloplastie dont 6 sont ayant un vaisseau polaire. Le test a été réalisé avant et après mobilisation des vaisseaux polaires loin de la JPU (suppression de la compression extrinsèque exercée par le vaisseau polaire sur la JPU) et avant toute pyéloplastie. Chez les patients sans vaisseaux polaires, il n'y avait pas de différence au niveau des résultats du test avant et après mobilisation alors que chez les autres patients, les résultats du test obtenus après mobilisation des vaisseaux polaires se sont révélés normaux. Ceci a démontré que le vaisseau polaire intervient directement dans l'obstruction de la JPU.

Dans notre expérience, nous avons conclu à quelque points clé qui nous ont permis de faciliter la cure de la JPU et ainsi diminuer la durée opératoire : une bonne dissection de la JPU pour faciliter son abord, un point de traction a été mis dans le bassinet le suspendant à la paroi et l'uretère est sectionné transversalement sur sa semi circonférence, immédiatement sous le segment obstrué avant d'exciser la zone pathologique puis spatulé latéralement sur 1cm permettant de laisser l'uretère stable et facilite la « spatulation ». Un point de suture est placé sur la partie plus inclinée de l'uretère spatulé. La zone sténosée de l'uretère et l'excès du bassinet sont ensuite réséqués selon la technique d'Anderson Hynes. L'anastomose pyélourétérale est réalisée par 2 hémisurjets et nous avons procédé à la mise en place de la sonde double J de façon antérograde à travers un trocart de travail, qui devait être mis parallèlement à l'axe de l'uretère, avec une vessie pleine (clamper la sonde vésicale) pour éviter que la sonde JJ s'enroule dans l'uretère. Ceci contrairement à la technique de Papalia et Simone [2] qui ont procédé à la mise en place de la sonde double J par voie retrograde réduisant ainsi le temps opératoire sans pour autant inclure le temps de mise en place endoscopique dans la durée opératoire ce qui a rendu notre technique plus acceptable. Ses différentes manœuvres nous ont permis de nous passer de ce premier temps endoscopique de mise en place de la sonde JJ et de réduire considérablement le temps opératoire avec de bons résultats anatomiques à long terme.

En répétant les étapes opératoires sus décrite, la durée de nos trois dernières interventions n'a pas excédée 100minutes (amélioration de la courbe d'apprentissage) Figure 5
                     , rejoignant ainsi le temps opératoire de la pyéloplastie par chirurgie ouverte. Par ailleurs la durée opératoire moyenne a été 175.1minutes ce qui rejoint les durées des autres séries (Tableau 3
                     ) réalisant la pyéloplastie laparoscopique transpéritonéale : 140min en moyenne (58-290min) pour Moon [16], 240min pour Siqueira [7] et 246 pour Inagaki [6]. La pyéloplastie par voie laparoscopique transpéritonéale a été décrite comme plus longue que les voies lomboscopique (durée moyenne de 175minutes [8]) et ouverte (durée moyenne de 120minutes [12]), mais la courbe d'apprentissage individuelle fait que la durée opératoire s'améliore de façon significative avec le temps.

Le volume des pertes sanguines de 30ml en moyenne dans notre série est situé dans les moyennes rapportées par les autres auteurs. En comparant la pyéloplastie ouverte à la pyéloplastie laparoscopique transpéritonéale, cette dernière est associée à une perte sanguine moins importante [13]. Par ailleurs, les volumes du saignement peropératoire sont équivalents entre laparoscopie transpéritonéale et lomboscopie [8].

L'absence de complications peropératoires proprement dites dans notre étude rejoint les résultats de la plus part des autres séries. Quelques auteurs ont rapporté de rares incidents à type de brèche intestinale ou diverticulum colique ligaturé accidentellement et traités laparoscopiquement dans le même temps sans séquelles ultérieures [4]. Par ailleurs, il n'existe pas de différence en terme de complications peropératoires entre la laparoscopie transpéritonéale d'une part et les voies lomboscopique et ouverte d'autre part [4,10].

Les causes de conversions rapportées par les études sont multiples, surtout les difficultés de dissection inhérentes à la fibrose (le cas des péripyélite dans notre série) ou encore des incidents peropératoires à type de rupture urétérale ou de déchirure pyélique postérieure inaccessible en laparoscopie [3].

En comparant les pyéloplasties ouvertes et laparoscopiques transpéritonéales avec l'endopyélotomie antérograde et l'endopyélotomie acucise®, Brooks [12] a conclu qu'il existe un taux de complications similaire entre les quatre approches. Cependant, l'endopyélotomie antérograde et acucise® sont accompagnées d'un taux élevé d'hémorragie nécessitant des transfusions (23% des patients) [24]. Pour Stein [14], les complications de l'endopyélotomie antérograde atteignaient 42% des patients et étaient dans la plupart des cas des hémorragies ayant nécessité des transfusions et souvent des embolisations. Ceux de l'endopyélotomie par Acucise® variaient de 3% à 34% des cas et l'hémorragie restait la complication la plus fréquente et concernait 7% des cas.

La douleur postopératoire de nos patients a été évaluée en moyenne à 2.38±0.48 sur l'EVA le soir de l'intervention, de 1.66±0.47 le lendemain et de 0.28±0.45 au deuxième jour postopératoire. Pour Klingler, le score EVA a été de 3.5±1.6 au premier jour post opératoire et de 1.2±0.9 au cinquième jour post opératoire pour le groupe de laparoscopie transpéritonéale, ce qui était significativement moins important que le score EVA du groupe de pyéloplastie ouverte avec un p<0.001 [25]. Ceci serait du à l'absence d'une incision telle que la lombotomie.

Le délai de reprise du transit en post opératoire dans notre série a été de 1.9jours en moyenne.

Dans une étude rétrospective comparant la voie laparoscopique transpéritonéale à la voie ouverte, il y avait une différence entre les deux groupes: en effet, la reprise du transit dans le premier s'est effectuée en moyenne au cours des 38 premières heures alors que dans le second, elle s'est effectuée 72heures en postopératoire, permettant alors un retour plus rapide à un régime alimentaire normal [13].

Notre durée moyenne d'hospitalisation a été de 3.46jours avec des extrêmes allant du deuxième au dix-septième jour postopératoire, ce qui rejoint les résultats rapportés dans la littérature [8,11]. En réduisant la durée du séjour hospitalier, la laparoscopie a diminué le taux des infections nosocomiales et les coûts d'hospitalisation.

Pour Brooks [12], le délai de reprise de l'activité physique a été en moyenne de 4.7 semaines pour le groupe d'endopyélotomie antérograde, de 2.3 semaines pour le groupe de laparoscopie, de 10.3 semaines pour le groupe de chirurgie ouverte, et seulement d'une semaine pour le groupe d'endopyélotomie Acucise ®.

Le suivi des patients traités pour le syndrome de la JPU a inclu une évaluation clinique et radiologique (UIV dans notre série). L’échec pouvait résulter dans une perte de la fonction rénale ou dans la récidive de l'obstruction longtemps après que le patient ait été considéré comme guéri. Il est intéressant de noter que la définition du succès et l’évaluation des résultats paracliniques sont relativement peu standardisées dans la littérature certains ne pratiquant que des UIV, d'autres préférant la scintigraphie, et d'autres utilisant les deux examens [11].

Dans notre série, le recul moyen de 15±11.38 mois (6 à 50 mois) a conclu à un succès de 100% sur les plans clinique et radiologique, mais un suivi à plus long terme restait nécessaire pour confirmer ces résultats. Dans une étude rétrospective non randomisée, Siqueira [7] a montré la stabilité à long terme des résultats de la pyéloplastie laparoscopique transpéritonéale (taux de succès de 96% après 6ans) qui demeuraient équivalents à ceux de la voie ouverte (taux de succès de 94% après 5ans). Plusieurs séries ont comparé la voie ouverte à la voie laparoscopique transpéritonéale avec des taux de succès identique [3,7,9].

L'endopyéloplastie antérograde récemment décrite, a un taux de succès élevé, mais comme pour l'endopyélotomie, chez des patients parfaitement sélectionnés [17], ce qui rend les résultats non comparables à ceux de la coelioscopie. Desai [18] a rapporté un taux de succès de l'endopyéloplastie de 100% et de l'endopyélotomie de 93% avec un recul moyen respectivement de 11.6 mois et de 31.4 mois. Par ailleurs, pour un recul plus important, ces résultats tendaient à la baisse [18]. Ainsi, dans une série de 80 cas d'endopyélotomie, Knudsen et Cook [21] ont rapporté un succès de seulement 67% pour un recul de 55 mois.

Enfin, l'utilisation d'un système robotisé apporte plusieurs avantages, elle procure une vision tridimensionnelle permettant de recréer des conditions visuelles proches de la voie ouverte. Elle permet aussi une dextérité du geste grâce à la démultiplication et aux nombreux degrés de liberté du mouvement et à la filtration des tremblements. Tous cela concoure à rendre la réalisation des sutures endocorporelles plus faciles et semble raccourcir le temps d'apprentissage. Cependant, un tel système n'est pas dépourvu d'inconvénients comme l'absence de retours de force et de sensations tactiles, l'encombrement ergonomique et le temps d'installation. Mais c'est surtout le coût extrêmement élevé qui le rend inabordable pour la plupart des centres. De plus il n'apporterait pas un grand bénéfice pour les chirurgiens expérimentés en laparoscopie [23].

# Conclusion

La pyéloplastie selon Anderson-Hynes est restée la référence dans le traitement du syndrome de la jonction pyélourétérale. La voie laparoscopique a permis d'avoir des résultats identiques à celui de la voie ouverte avec moins de morbidité et une convalescence plus rapide. Elle s'est différenciée également des techniques endo-urologiques par sa capacité à traiter tous las patients avec une jonction pyélourétérale obstruée sans recours à l'imagerie sophistiquée pré ou peropératoire pour exclure les vaisseaux polaires. La laparoscopie a permis également l'extraction des calculs rénaux et la correction de l'obstruction dans les reins pelviens ou en fer à cheval. Cependant, la courbe d'apprentissage et les obstacles techniques ont limité sa large diffusion. Toutefois, la pyéloplastie laparoscopique est en train de s'imposer comme une alternative confirmée à la voie ouverte dans de nombreuses institutions hospitalières. Nous pensons que notre technique opératoire qui consiste en la mise en place de la sonde jj par voie antegrade et l'anastomose pyélo-urétérale par 2 hémi-surjets nous a permis d'avoir des résultats satisfaisant a court et moyen terme.