### Atualização Terapêutica

Atualização em Malária

Malaria Update

Aline Almeida Bentes1; Gabriela Araujo Costa2; Daniela Caldas Teixeira3

1. Infectologista Pediátrica. Mestre em Saúde Coletiva, Epidemiologia. Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Infectologista Pediátrica no Hospital Infantil Joao Paulo II - FHEMIG 2. Infectologista Pediátrica. Mestre em Clínica Médica e Biomedicina. Diretora Adjunta de Comunicaçao da Sociedade Mineira de Pediatria. Professora Assistente do Núcleo de Pediatria da Faculdade de Medicina do UNI-BH. Referência Técnica da Gerência de Epidemiologia do Distrito Sanitário Oeste (Prefeitura de Belo Horizonte) 3. Pediatra. Residente de Infectologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo

A Malária é uma doença infecciosa febril causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitidas por mosquitos do gênero Anopheles. Mais de 40% da população mundial vive em áreas de risco para transmissão de malária, que persiste como importante causa de morbimortalidade em crianças e adultos residentes em área endêmica e em viajantes que se deslocam para tais áreas, especialmente devido a atraso no diagnóstico e tratamento. O controle da malária requer uma abordagem integrada, incluindo prevenção (principalmente controle de vetores), diagnóstico precoce e tratamento imediato com agentes antimaláricos eficazes, que maximizam a probabilidade de cura clínica e parasitológica rápida e minimizam a transmissão da infecção. No Brasil, a malária ocorre de forma endêmica na regiao da Amazônia e residual no Piauí, no Paraná e em áreas de bioma da Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo. Em 2016 ocorreram seis casos confirmados causados por Plasmodium vivax no município de Diamantina (MG), em área de garimpo. Todos receberam alta e os exames de controle de cura estao negativos até o momento. O viajante que irá se deslocar para área de risco de transmissão da doença deve ser informado sobre suas principais manifestações e medidas de prevenção contra mosquitos, além de ser orientado a procurar assistência médica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma sugestivo de malária. Não há nenhuma vacina eficaz contra a doença. A quimioprofilaxia está indicada quando o risco de óbito ou de adoecer gravemente for superior ao risco de eventos adversos relacionados às drogas utilizadas.

Palavras-chave: Malária, Plasmodium sp., controle malária.

INTRODUÇÃO A Malária é uma doença infecciosa febril causada por protozoários do gênero Plasmodium, transmitidas por vetores do gênero Anopheles. As espécies Plasmodium falciparum, o mais letal, e Plasmodium vivax, são as mais comuns no Brasil.1 O mosquito Anopheles darlingi (Figura 1), principal vetor no país, reproduz normalmente em águas de baixo fluxo, profundas, límpidas, sombreadas e com pouco aporte de matéria orgânica e sais. Entretanto, em situações de alta densidade, podem ocupar pequenas coleções hídricas e tanques de peixes. Esta espécie distribui-se por todo o Brasil, exceto em regioes de altitudes elevadas (mais de 1.000 metros), no sertao nordestino e no Rio Grande do Sul.2 FIGURA 1. Mosquito Anopheles darling. Fonte: Malaria Journal (2011)4 OBJETIVO Revisar, de forma sucinta e concisa, informações atualizadas sobre aspectos clínicos da malária, a fim de auxiliar os profissionais de saúde no reconhecimento e manejo de um caso suspeito, considerando a detecção de casos autóctones em Minas Gerais (MG), ao final do ano de 2016. Epidemiologia A transmissão ocorre através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium sp. Raramente pode ocorrer transmissão vertical, por meio de transfusão de sangue contaminado ou por uso compartilhado de seringas. O período de incubação varia de acordo com a espécie de plasmódio: P. falciparum, oito a 12 dias; P.vivax, 13 a 17 dias. O indivíduo infectado, quando não adequadamente tratado, pode ser uma fonte de transmissão do parasita por até um ano para malária por P. falciparum e por até três anos por P. vivax.1,3 No Brasil, a malária ocorre de forma endêmica na regiao da Amazônia. Desde 2000, houve redução de mais de 50% na incidência da doença; em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos.2 Existe transmissão residual no Piauí, no Paraná e em áreas de bioma da Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo. Entre 2010 e 2014 não houve casos autóctones em MG.2 Em 2016 ocorreram seis casos confirmados causados por Plasmodium vivax no município de Diamantina, em área de garimpo. Todos receberam alta e os exames de controle de cura estao negativos até o momento.5 Manifestações clínicas Sintomas prodrômicos como náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia podem surgir vários dias antes do paroxismo da doença, que é também conhecido como período de infecção, caracterizado por calafrios seguidos de febre alta, sudorese profusa, astenia e cefaleia.1,3 Hepatoesplenomegalia dolorosa pode ser detectada. Novos episódios de febre paroxística intermitente, cíclicos, podem acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis, dependendo da espécie do plasmódio infectante.1 Após o período de infecção, segue-se a remissão, caracterizada pela lise da febre e melhora do mal estar. Se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para o período toxêmico, caracterizado pelas formas graves e complicadas.3,6 O P. falciparum está relacionado a quadros que evoluem rapidamente para situação clínica de gravidade, com necessidade de manejo em ambiente hospitalar (Tabela 1). O P.vivax desencadeia manifestações mais brandas, porém, se não tratado, o paciente pode evoluir com complicações e óbito. A intensidade da doença pode ser modulada também pela quantidade de parasitos circulantes, tempo de início dos sintomas e do nível de imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianças e os primoinfectados estao sujeitos a maior gravidade.1,3,6 Deve ser considerado como caso suspeito todo indivíduo que apresente febre e seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de oito a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas.1 Diagnóstico O diagnóstico é confirmado pela demonstração do parasito no sangue do indivíduo suspeito, por métodos como gota espessa, considerada o teste padrao ouro; pelo esfregaço delgado ou por testes rápidos imunocromatográficos para detecção de componentes antigênicos de plasmódio.7,8 Os locais que realizam os exames em MG podem ser acessados no link www.saude.mg.gov.br/malaria 9 Tratamento O início do tratamento deve ser oportuno (em até 48 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas) para otimizar as chances de cura. A decisão de como tratar o paciente deve levar em consideração os seguintes aspectos:6,10 • Espécie de plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas terapêuticos; • Idade do paciente, pela maior toxicidade para crianças e idosos; • História de exposição anterior à infecção, pois indivíduos primo infectados tendem a apresentar formas mais graves da doença; • Condições associadas como gravidez e comorbidades; • Gravidade da doença, pela necessidade de internação e uso de medicações venosas. Diversas drogas, em diferentes esquemas, são utilizadas para atingir o parasito em pontos chave de seu ciclo evolutivo. Para detalhes sobre esquemas de tratamento e dosagens, consulte Guia Prático de Tratamento da Malária no Brasil, do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf 6 O aplicativo Malariatrat, desenvolvido pela Empresa de Processamento de Dados do Amazonas (Prodam), em parceria com a Fundação de Vigilância de Saúde (FVS), permite aos profissionais de saúde ter acesso universal a todos os tratamentos possíveis de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde. Há informações como o cálculo da medicação compatível com o peso do paciente e o tipo do plasmódio causador da malária. O acesso pode ser feito pelo link https://play.google.com/store/apps/details?id=br.gov.am.prodam.gistratamentomalariafvs 11 Prevenção Todo viajante que irá se deslocar para área de risco de transmissão de malária deverá ser informado sobre as principais manifestações da doença e orientado a procurar assistência médica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma sugestivos.1,2 Deve ser alertado para evitar frequentar locais próximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de rio ou áreas alagadas, do final da tarde até o amanhecer, horário de maior atividade de mosquitos e usar roupas claras com manga longa, calças e repelentes durante atividades de exposição elevada a mosquitos.2 As medidas de barreira, tais como telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de mosquiteiro impregnado com piretróides são importantes para moradores de áreas endêmicas. Ainda não há nenhuma vacina eficaz contra a malária.2 Em Minas Gerais, deve-se estar alerta para pacientes com quadro clínico sugestivo e história de deslocamento ou permanência em todos os municípios de divisa com o município de Diamantina e as áreas de municípios que possuem divisa e/ou estao ao longo do rio Jequitinhonha, onde há atividade do garimpo no qual foram diagnosticados os casos em dezembro de 2016.5 Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia consiste no uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir formas clínicas graves e o óbito devido à infecção por P. falciparum. É indicada quando o risco de doença grave e/ou morte por malária for superior ao risco de eventos adversos relacionados às drogas utilizadas. No Brasil só está indicado se um viajante irá se deslocar para áreas de alta transmissão de malária e não haverá possibilidade de acesso a nenhum serviço de diagnóstico e tratamento em até 24 horas após inicio dos sintomas.1,2,6 Notificação A notificação é compulsória e imediata, portanto, todo caso suspeito deve ser notificado ao órgao de vigilância local em até 24 horas, pelo meio mais rápido disponível (telefone, fax, e-mail). A notificação também deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), utilizando a Ficha de Investigação de Malária.1 REFERENCIAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços em Saúde. Malária. In: Guia de Vigilância em Saúde. 1 ed. atual. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de Eliminação da Malária no Brasil. 1 ed. atual. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. 3. World Health Organization (WHO). Management of severe malaria: a practical handbook. 3 ed. Geneva: 2012. Acessado em: 10/02/2017. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79317/1/9789241548526_eng.pdf. 4. Moutinho PR, Gil LHS, Cruz RB, Ribolla PEM. Population dynamics, structure and behavior of Anopheles darling in a rural settlement in the Amazon rainforest of Acre. Malaria J. 2011; 10:174. Acessado em: 12/02/2017. Disponível em: https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-2875-10-174. 5. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Ocorrência de casos de malária na regiao de Garimpo Areinha, SRS de Diamantina, Minas Gerais, 2016. Acessado em: 02/02/2017. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/malaria/story/8924-ocorrencia-decasos-de-malaria-na-regiao-de-garimpo-areinharegional-de-diamantina. 6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia prático de tratamento de malária no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2010. 7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Malária. 2 ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. 8. Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. Clin Microbiol Rev. 2002; 15(1):66-78. 9. BRASIL. Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais. Malária 2016. Acessado em: 18/02/2017. Disponível em: http://www.saude.mg.gov.br/malaria. 10. World Health Organization (WHO). Guidelines for the Treatment of Malaria. 3 ed. Geneva: 2015. Acessado em: 10/02/2017. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1. 11. BRASIL. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Aplicativo auxilia profissionais no tratamento da malária. Acessado em: 15/01/2017. Disponível em: https://play.google.com/store/apps/details?id=br.gov.am.prodam.gistratamentomalariafvs.