Favoriser le rétablissement des troubles psychiques par une thérapie intégrative centrée sur
l'élaboration métacognitive (MERIT) : une revue systématique de la littérature

Promoting mental health recovery through metacognitive reflection and insight therapy

(MERIT): a systematic literature review

Louis Violeau¹, Kévin-Marc Valery²,³, Marc-Olivier Waintraub¹, Antoinette Prouteau²,⁴, Paul Lysaker⁵,⁶

¹ Unité de Remédiation Cognitive et d'évaluation, Centre Hospitalier Edouard Toulouse, 13015 Marseille, France.

² Université de Bordeaux, LabPsy, EA 4139, F-33000 Bordeaux, France

³ Association proSpairs, 33400, Talence

⁴ Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques, Paris, France

⁵ Richard L. Roudbush VA Medical Center, Indianapolis, IN, USA.

⁶ Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA.

Correspondance : Louis Violeau, email : louis.violeau@ch-edouard-toulouse.fr ;

https://orcid.org/0000-0002-3057-7498
Résumé

*Objectifs.*- Mettre en évidence les effets d'une thérapie centrée sur l'élaboration métacognitive chez des personnes souffrant de troubles psychiques.

*Méthode.*- Une revue systématique a été effectuée sur PubMed, PsychInfo, Psycharticles et Psychological and Behavioral Science Collection sur la période 1980 à 2024.

*Résultats.*- Cette revue a rassemblé 5 études contrôlées randomisées, 4 études groupales observationnelles et 22 études de cas avec mesures quantitatives. Les analyses indiquent que MERIT augmente significativement les capacités métacognitives de réflexion sur soi, sur les autres, ainsi que le niveau de maîtrise des stratégies. De plus, certaines études retrouvent une amélioration de l'insight ainsi que de la symptomatologie. La majorité des études incluaient des participants souffrant de troubles psychotiques.

*Conclusion.*- MERIT est une thérapie efficace, visant à favoriser le rétablissement subjectif via l'amélioration des capacités métacognitives chez les personnes souffrant de troubles psychotiques. D'autres études seraient cependant nécessaires pour généraliser ce résultat aux autres troubles psychiques.

**Mots clés** : Rétablissement, Métacognition, Troubles psychiques, Psychothérapie, Insight

Abstract

Objectives: To demonstrate the effects of a metacognitive reflection and insight therapy (MERIT) in people suffering from psychiatric disorders.

Method - A systematic review was carried out on PubMed, PsychInfo, Psycharticles and Psychological and Behavioral Science Collection from 1980 to 2024.

Results: The review included 5 randomized controlled studies, 4 observational group studies and 22 case studies with quantitative measures. Analyses indicate that MERIT significantly increases metacognitive abilities to reflect on oneself and others, as well as mastery of one's strategies. In addition, some studies found an improvement in insight and symptomatology. The majority of studies included participants with psychotic disorders.

Conclusion - MERIT is an effective therapy for promoting subjective recovery by improving metacognitive abilities in people with psychotic disorders. However, further studies are needed to generalize this result to other psychiatric disorders.

**Key words:** Recovery, Metacognition, Psychiatric disorders, Psychotherapy, Insight
# 1. Introduction

## 1.1 Rétablissement subjectif et création de sens

Le rétablissement subjectif est une cible thérapeutique privilégiée par un nombre croissant d'acteurs de santé mentale, comme en témoigne la dynamique actuelle qui guide les centres de réhabilitation psychosociale en France [1,2]. Il est défini comme "une expérience profondément personnelle et unique, qui entraîne un changement des valeurs, des ressentis, des objectifs de vie, des compétences et des rôles de la personne ; une vie où l'espoir est permis, malgré les limites imposées par la maladie" [3]. Cette définition enrichit les concepts de rétablissement clinique (i.e. la réduction des symptômes), de rétablissement fonctionnel (i.e. la capacité à gérer son quotidien), et de rétablissement communautaire (i.e. avoir un rôle au sein de la société) en adoptant le point de vue subjectif de la personne concernée[4]. De manière plus précise, des thèmes centraux ont été identifiés chez de nombreuses personnes concernées par des troubles mentaux comme étant au cœur du rétablissement subjectif [5] : faire l'expérience de relations sociales significatives, avoir espoir dans le futur, se percevoir comme une personne unique qui possède un certain pouvoir d'agir sur sa vie, et avoir le sentiment que sa vie ait un sens. Ces thèmes centraux ne sont cependant pas systématiquement partagés. En effet, la définition du rétablissement peut varier, pouvant aller dans des directions distinctes, voire opposées [6]. Pour certains, se rétablir est un processus de guérison dans lequel les traitements médicamenteux sont de première importance, et où l'objectif est de retourner à un état antérieur, en retrouvant une ancienne version de soi. Pour d'autres, se rétablir signifie évoluer vers un nouveau soi, vers une identité qui embrasse tous les aspects de sa vie, percevant la maladie mentale comme une des nombreuses facettes de son identité [6]. En somme, pour qu'une personne concernée puisse élaborer sa propre définition du rétablissement, il est fondamental de soutenir les capacités à créer du sens, à intégrer ses événements de vie, ses relations sociales et ses valeurs dans un ensemble aussi cohérent que possible, bien que
complexe. Ces éléments favorisent une définition du rétablissement qui correspond à la personne concernée, et qui n'est pas, par exemple, le simple reflet du jugement d'un tiers -un parent, un ami, un soignant, etc., [7]. En ce sens, une hypothèse formulée dans la littérature suggère que la métacognition est essentielle pour créer du sens, permettant d'apprécier les événements présents dans un contexte plus large [8]. Cependant, ces mêmes capacités métacognitives sont souvent perturbées chez les personnes souffrant de troubles psychotiques [9].

## 1.2 Métacognition et troubles psychotiques

La métacognition peut être définie comme la capacité à réfléchir sur nos propres pensés [10]. Cette capacité est plus justement définie comme un ensemble d'activités distinctes, se différenciant dans leur processus et leur contenu. Trois grands types de processus métacognitifs ont été identifiés dans la littérature : les expériences métacognitives, les connaissances métacognitives, et les compétences métacognitives. Les expériences métacognitives font référence au ressenti subjectif qui émerge lors du traitement d'une information [11]. Les connaissances métacognitives correspondent à un savoir déclaratif stocké en mémoire à long terme sous la forme de connaissances sur le fonctionnement de soi, des autres et du monde [12]. Par exemple, savoir que l'on a une bonne mémoire mais que l'on a aussi des difficultés à parler à des inconnus sont des connaissances métacognitives. Enfin, les compétences métacognitives se réfèrent à l'usage intentionnel de stratégies élaborées dans le but de contrôler des fonctions cognitives de plus bas niveau [13], comme par exemple prévoir un exercice de respiration dans le but de réduire son anxiété juste avant une rencontre amoureuse. Dans une perspective plus générale, trois postulats ont été proposés sur la constitution de la métacognition : la métacognition est un processus i) intégratif, ii) intersubjectif, et iii) impliquant des capacités distinctes.
### 1.2.1 La métacognition est une activité intégrative.

Pour former une représentation de soi et des autres qui soit complexe et riche, il est nécessaire d'identifier des éléments constitutifs primaires, pour ensuite les intégrer en un tout cohérent. Par conséquent, un défaut dans l'intégration de ces éléments basiques peut être la cause de représentations cognitives parcellaires, pauvres ou biaisées. L'hypothèse du défaut d'intégration métacognitive comme processus sous-jacent des troubles psychotiques est soutenue par de nombreuses données issues de champs comme la neuropsychologie computationnelle [14], la neuropsychologie cognitive [15,16], la psychopathologie cognitive [17] et la phénoménologie [18]. Une étude en IRMf de repos a montré également, en population avec premier épisode psychotique, que de bonnes capacités métacognitives étaient associées à une forte connectivité bilatérale entre le cortex préfrontal médian, le précuneus et le cortex cingulaire postérieur [19].

### 1.2.2 La métacognition est une activité intersubjective.

L'hypothèse selon laquelle l'intersubjectivité (i.e. le partage d'expérience), constitue une base développementale à la conscience de soi et des autres est corroborée par un riche corpus de travaux issus de la psychologie développementale [20]. En effet, la communication et le partage d'expériences fournissent un contexte dynamique dans lequel l'enfant, dès les premiers mois de la vie, apprend à former une représentation de soi et une représentation de l'autre comme distinct de soi. Corrélativement, les difficultés métacognitives retrouvées chez les personnes souffrant de troubles psychotiques seraient responsables, en partie, de perturbations du vécu intersubjectif [21]. Inversement, une réduction qualitative et quantitative du vécu intersubjectif, par exemple lors de l'expérience de la solitude, peut mener à une réduction de la complexité de la représentation qu'une personne a d'elle-même et des autres [22].
### 1.2.3 La métacognition implique des capacités distinctes.

Enfin, la troisième assertion est que la métacognition implique des capacités distinctes. Selon les travaux de Semerari et collaborateurs [23], les capacités métacognitives sont constituées de quatre dimensions : la réflexion sur soi (i.e. la capacité à avoir une représentation intégrée et complexe de soi) ; la réflexion sur les autres (i.e. la capacité à avoir une représentation intégrée et complexe des autres personnes) ; la décentration (i.e. le fait de se percevoir au sein d'une communauté et de prendre en compte de multiples perspectives), et enfin la maîtrise métacognitive (i.e. la capacité à identifier et gérer ses compétences métacognitives pour faire face aux problèmes rencontrés). Ces dimensions sont mesurables avec l'échelle MAS-A, qui présente des qualités psychométriques acceptables, comme en témoigne une bonne corrélation intraclasse (0.89) en ce qui concerne la validité inter-juge [24,25].

### 1.3 MERIT : une psychothérapie ciblant les capacités métacognitives

De nombreux travaux ont montré que des perturbations qualitatives et quantitatives sont présentes dans l'ensemble des activités métacognitives chez les personnes souffrant de troubles psychotiques [26-28]. MERIT (MEtacognitive Reflection and Insight Therapy) est une psychothérapie intégrative dont l'objectif est d'améliorer les capacités d'élaboration métacognitive des personnes souffrant de troubles psychotiques [29]. Cette psychothérapie est composée de huit éléments. Le premier élément est l'importance portée par le thérapeute pour comprendre les objectifs et motivations qui poussent le patient à agir comme il le fait : par exemple, il peut être question d'élucider ce que souhaite concrètement le patient lorsque celui-ci évoque le souhait "d'aller mieux". Ces objectifs peuvent être conscients (i.e. « je ne veux plus être anxieux en présence de mes amis ») ou non-conscients (i.e. par exemple le souhait que son thérapeute se sente inefficace et inutile). Enfin, il est également possible que les objectifs et motivations du patient changent au cours de la thérapie, au fur et à mesure que la
personne enrichit et complexifie la vision qu'elle a d'elle-même. Le second élément a pour objet que le thérapeute évoque ses pensées et ses émotions au patient de manière ouverte et authentique. Cela permet ainsi au patient de prendre conscience des états mentaux du thérapeute et de la manière dont ces états mentaux sont influencés par les actions et discours du patient. Grace à cet élément, le patient peut entrainer sa théorie de l'esprit en générant des hypothèses sur les états mentaux du thérapeute. Enfin, une étude récente [30] a montré que la présence de cet élément en entretien clinique était associé à une amélioration significative des progrès thérapeutiques concernant les objectifs fixés par le patient. Le troisième élément fait référence à l'élaboration d'épisodes narratifs passés, relatés par le patient. L'élaboration d'un récit issu d'un souvenir autobiographique peut être favorisée par l'intervention du thérapeute à l'aide de diverses techniques, comme le fait de demander de détailler au mieux l'événement ou encore de demander au patient d'essayer de se souvenir d'autres évènements en lien avec celui évoqué. Le quatrième élément aura pour objectif de définir un problème psychologique plausible - non délirant, sur lequel travailler, dans une réflexion jointe entre le thérapeute et le patient. Le cinquième élément est la réflexion conjointe sur la relation thérapeutique elle-même. Le sixième élément fait lui référence à l'analyse sur des changements qui ont eu lieu dans le cadre de la thérapie. Le septième élément porte sur la stimulation des capacités d'auto-réflexivité et de réflexion sur les autres, et le huitième et dernier élément repose sur la stimulation de la maîtrise métacognitive.

Pour stimuler les capacités de maîtrise métacognitive, le thérapeute doit préalablement identifier à quel niveau se situe le patient. Prenons l'exemple d'un patient ayant des difficultés pour prendre le bus à cause de la proximité sociale des autres passagers. Si le patient a un faible niveau de maîtrise, alors celui-ci fera face à ce problème de manière évitante, comme i) ne pas prendre le bus, ii) prendre le bus uniquement en étant accompagné, ou iii) s'organiser en amont pour éviter les horaires de pointe. Un niveau de maîtrise supérieur impliquerait que le patient
ait conscience de ses propres croyances sur soi et de ses stratégies employées pour les modifier. Dans ce cas, le patient pourrait iv) prendre le bus bondé, en gardant ses lunettes de soleil et ses écouteurs pour ne pas prêter attention aux autres personnes, sachant qu'il sera ainsi moins sensible aux regards des passagers. Il pourrait également v) avoir conscience qu'il a tendance à se sentir observé dans ce type de situation, et que malgré la gêne occasionnée par le regard des autres, il n'arrive jamais rien qui soit aussi défavorable qu'il puisse le penser de prime abord. Enfin un niveau de maîtrise élevé impliquerait qu'il puisse également utiliser et modifier les connaissances qu'il a sur les autres et le monde en général, comme le fait de penser que se sentir suspicieux dans un bus bondé est chose relativement normale, qu'il n'est probablement pas le seul à se sentir stressé dans cette situation, et que ce stress participe certainement à son sentiment de persécution.

Le point essentiel de MERIT est que le thérapeute doit aider la personne à réfléchir à son problème sans lui proposer des solutions qui soient à un niveau d'élaboration supérieur à ses capacités actuelles. Il serait ainsi contre-productif d'expliquer à une personne qui évite les bus à l'heure de pointe que la méfiance qu'elle a à l'égard des autres passagers n'est qu'une interprétation infondée de la réalité, alimentée par le stress qu'elle subit dans le bus. Il serait bien plus productif d'amener la personne à évoquer des souvenirs autobiographiques dans lesquels elle a réussi à faire face à une situation similaire malgré son envie d'éviter le problème : quel était son état émotionnel à ce moment ? De quelle manière a-t-elle réagit ? Est-ce que la menace ressentie s'est réalisée ? En aidant la personne à avoir ce type de réflexion, l'objectif est de la mener à prendre conscience que la menace perçue est un sentiment qui n'est pas nécessairement le reflet de la réalité, et qu'elle peut avoir un certain contrôle dessus.

En travaillant ces huit éléments, MERIT a pour objectif d'augmenter les capacités métacognitives de façon analogue aux effets de la remédiation cognitive sur la neurocognition : s'entraîner de manière intensive et ciblée permet d'optimiser ses capacités. De la même
manière que le programme de remédiation cognitive RECOS utilise l'apprentissage sans erreurs [31], les deux derniers éléments de MERIT impliquent que le thérapeute n'intervienne qu'au niveau métacognitif maximal du patient, sans jamais aller au-dessus. De plus, MERIT n'encourage pas certains contenus de pensées plutôt que d'autres, et ne vise à convaincre de réviser ses croyances dysfonctionnelles. MERIT ne suggère pas non plus un ordre précis dans les séances, ni dans la durée de la thérapie. MERIT a pour ultime objectif de favoriser la capacité des personnes à former des idées complexes et riches sur elles-mêmes et sur les autres, et de s'approprier un sens de soi qui intègre de manière cohérente et subjective ses événements de vie.
## 2. Méthode

### 2.1 Objectifs

Cette revue systématique de la littérature s'intéresse aux données concernant l'effet de la thérapie MERIT sur 1) les capacités métacognitives, 2) l'insight, et 3) sur la symptomatologie.
Un second objectif est de mettre en lumière les facteurs qui augmentent l'efficacité de la thérapie MERIT sur nos variables d'intérêt. Enfin, les adaptations de la thérapie, sa durée ainsi que les types de psychopathologies traitées ont aussi été investigués.

### 2.2 Sélection des articles

Une recherche sur les moteurs de recherche PubMed, PsychInfo, Psycharticles et Psychological and Behavioral Science Collection a été réalisée sur la période 1980 - 2024 en utilisant les mots-clefs suivants : "metacognitive reflection and insight therapy". Après extraction des données, et suite à la lecture du titre et du résumé, 34 articles ont été intégrés dans la revue (voir figure 1). Aucun article n'a été ajouté après lecture complète de ces 34 articles. Les critères d'inclusions étaient les suivants : les articles devaient être rédigés en langue anglaise ou française, et la thérapie MERIT devait avoir été utilisée. Seuls les articles issus de journaux à comités de lecture ont été sélectionnés.

### 2.3 Extraction des données

Les données suivantes ont été recherchées et extraites : capacités métacognitives d'auto-réflexivité ; capacités métacognitives de compréhension des autres ; capacités métacognitives de décentration ; capacité métacognitive de maîtrise ; insight ; symptomatologie ; psychopathologie des participants ; nombre de participants ; durée de la thérapie ; adaptation de la thérapie.
## 2.4 Traitement des données

Les différentes adaptations de la thérapie seront présentées, ainsi que les études portant sur leur efficacité, lorsque celles-ci sont présentes. En ce qui concerne les études groupales observationnelles et RCT, les résultats seront présentés de manière qualitative. Les données issues des études de cas unique ont été agrégées puis analysées avec un test *t* à échantillons appariés, lorsque celles-ci étaient disponibles avant et après la thérapie MERIT.
## 3. Résultats

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

### 3.1 Adaptations de la thérapie MERIT

3.1.1 MERIT-EP est une adaptation de MERIT pour les personnes vivant un premier épisode psychotique [32]. MERIT-EP met l'accent sur trois éléments : i) la formation d'une bonne alliance thérapeutique, ii) l'élaboration métacognitive des évènements personnels et contextuels survenus à la période du premier épisode psychotique, et enfin iii) l'importance accordée à l'intégration de multiples perspectives pour créer un récit cohérent de la maladie (décentration). Les résultats de cette étude indiquent une supériorité thérapeutique de MERIT-EP comparé au groupe contrôle, caractérisée par une amélioration de l'insight, sans augmentation de la symptomatologie dépressive ; les capacités métacognitives n'ont pas été
mesurées. Cependant, le groupe contrôle étant une thérapie de soutien psychologique, il n’est
pas possible d’affirmer la supériorité thérapeutique de MERIT-EP sur MERIT.

3.1.2 MERIT-BP est une adaptation ciblant les personnes souffrant de troubles bipolaires [33].
Les auteurs s'attardent sur deux éléments. Le premier consiste à favoriser la complexité et
l'intégration du sens de soi. Dans cette perspective, les auteurs suggèrent d'explorer d'une part
les idées de grandeur liées au pôle maniaque, et d'autre part d'identifier et explorer les idées
qui viennent contredire ce sentiment de supériorité, lors des phases euthymiques ou
dépressives. L'exploration jointe des idées et émotions présentes lors des différents cycles
thymiques permettrait au patient de construire un sentiment de soi complexe et inscrit dans la
continuité, malgré les fluctuations de l'humeur. L'autre élément proposé par les auteurs est le
focus sur le sentiment de honte ainsi que sur la stigmatisation. Ils proposent d'explorer les
épisodes narratifs dans lesquels la personne a ressenti de la honte / stigmatisation, et d'identifier
les comportements induits. Bien que les auteurs évoquent des cas cliniques, aucune étude n'a
été publiée à ce jour.

3.1.3 MERIT-G est une adaptation de groupe de la thérapie MERIT [34]. Lors d'une séance MERIT-G, le premier temps -15 min- est consacré à l'écriture d'un souvenir autobiographique spécifique par les participants. Suite à cela, 30 minutes sont accordées à la discussion entre participants, au sujet de leur écrit. Les participants sont encouragés à élaborer sur ce qu'ils ont pensé ou ressenti lors de l'écriture, cette étape ayant pour but de favoriser la réflexion sur soi. Ensuite, le thérapeute leur propose de partager le texte qu'ils ont rédigé. Pendant cette phase, le thérapeute facilite le dialogue en s'adaptant aux capacités métacognitives des participants, encourage l'élaboration des problèmes psychologiques, et explicite de manière claire et synthétique les stratégies utilisées par les participants pour y faire face. La séance se termine
sur un retour d'expérience. Les auteurs suggèrent que les bénéfices de MERIT-G résident dans i) l'utilisation d'un support écrit pour élaborer ses souvenirs autobiographiques, ii) le partage d'expérience entre pairs permettant de réfléchir aux divers souvenirs évoqués. Cette adaptation a bénéficié d'une étude pilote de faisabilité, portant sur 31 personnes [35]. Les résultats préliminaires concernant la faisabilité indiquent, de façon non exhaustive, que 82% des participants ont apprécié écrire leur récit. De plus, 65% d'entre eux ont trouvé intéressant le fait d'entendre les perspectives des autres. Cependant, aucune variable d'intérêt (métacognition, insight ou symptomatologie) n'a été mesurée. Il est donc impossible de conclure sur l'efficacité de MERIT-G.

3.1.4 Tailored-MERIT est une adaptation incluant un système électronique d'enregistrement audio, qui se déclenche aléatoirement sur des périodes de la journée, et qui est porté par le participant [36]. L'intérêt d'un enregistrement audio est de permettre aux patients de générer des exemples d'interactions sociales plus facilement, et d'utiliser ces enregistrements comme support dans la thérapie. Une étude RCT indique que les personnes ayant bénéficié de Tailored-MERIT présentaient une réduction des symptômes de désorganisation ainsi qu'une réduction des croyances métacognitives d'incontrôlabilité de ses pensées. Cependant, les capacités métacognitives de représentation de soi n'ont pas été mesurées. Cette RCT ayant pour groupe contrôle MERIT, les résultats suggèrent une légère supériorité thérapeutique de Tailored-MERIT sur MERIT seul.
<table><thead><tr><th>Article (1er auteur)</th><th>Méthode</th><th>Nb de pp</th><th>Thérapie</th><th>Durée du ttt (mois)</th><th>Réflexion sur soi</th><th>Compréhension des autres</th><th>Décentration</th><th>Maîtrise</th><th>Symptômes</th><th>Facteurs modérateurs</th><th>Remarques</th></tr></thead><tbody><tr><td>Vohs et al., 2018</td><td>RCT</td><td>18</td><td>MERIT-EP - Early phase</td><td>6</td><td>/</td><td>/</td><td>/</td><td>/</td><td>NS</td><td>/</td><td>Amélioration de l'insight sans augmentation de l'idéation suicidaire ni de la dépression</td></tr><tr><td>de Jong et al., 2018</td><td>RCT</td><td>41</td><td>MERIT</td><td>10</td><td>Amélioration significative à 6 mois</td><td>NS</td><td>NS</td><td>Amélioration significative à 6 mois</td><td>NS</td><td>/</td><td>Les auteurs proposent de faire + de 40 séances pour avoir un effet sur la compréhension des autres</td></tr><tr><td>de Jong et al., 2019</td><td>RCT</td><td>44 (plus que 33 au follow-up)</td><td>MERIT</td><td>10</td><td>Amélioration significative, en présence d'un bon insight</td><td>Amélioration significative, en présence d'un bon insight</td><td>NS</td><td>NS</td><td>/</td><td>Insight</td><td>Haut niveau d'insight au début de la thérapie prédit un effet positif sur les capacités métacognitives</td></tr><tr><td>Hasson-Ohayon et al. 2023</td><td>RCT</td><td>34 (groupe MERIT = 14)</td><td>MERIT</td><td>6</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>Amélioration significative</td><td>Réduction significative des symptômes positifs, négatifs et cognitifs</td><td>/</td><td>L'amélioration de la maîtrise et la réduction des symptômes s'expliquerait par un sentiment d'agentivité plus élaboré au niveau explicite.</td></tr><tr><td>Minor et al., 2022</td><td>RCT</td><td>20 (8 groupe MERIT)</td><td>MERIT vs Tailored MERIT</td><td>6</td><td>/</td><td>/</td><td>/</td><td>/</td><td>Réduction significative de la désorganisation</td><td>/</td><td>Réduction des croyances d'incontrôlabilité de ses pensées.</td></tr><tr><td>de Jong et al., 2016</td><td>Observatoire</td><td>12 à T0 et 9 à T1</td><td>MERIT</td><td>3</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>NS</td><td>/</td><td>/</td><td>Étude pilote et de faisabilité pour future RCT.</td></tr><tr><td>Lavi-Rotenberg et al., 2020</td><td>Observatoire</td><td>10 (pp en communs avec Hasson-Ohayon 2023)</td><td>MERIT</td><td>6</td><td>Amélioration significative</td><td>NS</td><td>NS</td><td>Amélioration significative</td><td>/</td><td>/</td><td>Étude portant sur le lien entre les éléments de MERIT et l'alliance thérapeutique.</td></tr><tr><td>Igra et al., 2022</td><td>Observatoire</td><td>37 (pp en communs avec Hasson-Ohayon 2023)</td><td>MERIT</td><td>6</td><td>Amélioration significative</td><td>NS</td><td>NS</td><td>Amélioration significative</td><td>/</td><td>Intensité du vécu émotionnel en séance.</td><td>L'effet de MERIT sur la maîtrise est modéré par le vécu émotionnel en séance : plus les personnes ont une expérience émotionnelle intense, plus la maîtrise métacognitive aura augmenté à la fin de la thérapie.</td></tr></tbody></table>
# Tableau 1. Études groupales portant sur l'efficacité de la thérapie MERIT

Le tableau 1 résume les résultats des études groupales RCT (N= 5, n = 146) et des études observationnelles (N= 3, n = 59). L'ensemble des participants souffrent de troubles du spectre psychotique.

## 3.2 Études groupales contrôlées randomisées (RCT) et études observationnelles

### 3.2.1 Capacités métacognitives

Une étude RCT et deux études observationnelles révèlent une amélioration significative des capacités métacognitives de réflexion sur soi et de maîtrise, avec un maintien à 6 mois des bénéfices de la thérapie dans une seule étude [30,37,38]. Une autre étude RCT [39] indique une amélioration de la réflexion sur soi et sur les autres uniquement en présence d'un bon insight en niveau de base. En revanche, la capacité de décentration n'est améliorée dans aucune étude.

### 3.2.2. Symptomatologie

Sur les quatre études RCT mesurant la symptomatologie [32,36,39,40], deux présentent une réduction significative des symptômes positifs, négatifs et cognitifs [37] et de désorganisation [32]. Cette réduction de la symptomatologie est accompagnée d'une augmentation significative du niveau de maîtrise métacognitive dans l'étude de Hasson-Ohayon et collaborateurs [37].

### 3.2.3 Insight

L'étude de Vohs et al., (Vohs et al., 2018) retrouve une amélioration de l'insight après MERIT, et cette amélioration n'est pas associée à une augmentation de la dépression ou de l'idéation suicidaire. DeJong et collaborateurs [39] retrouvent, eux, qu'un bon niveau d'insight au début de la thérapie est associé à une augmentation significative des capacités de réflexion sur soi et
sur les autres, tandis que les personnes ayant un faible niveau d'insight n'ont pas bénéficié de
cette augmentation.

3.2.4 Alliance thérapeutique, éléments de MERIT et succès de la thérapie

Une seule étude s'est intéressée à la contribution des huit éléments de la thérapie MERIT sur l'alliance thérapeutique et au succès de la thérapie [30]. Deux éléments de la thérapie ont été identifiés comme ayant un rôle majeur : l'authenticité du thérapeute dans la relation était positivement corrélée au succès de la thérapie, tandis que la réflexion sur le progrès de la thérapie était positivement associée à l'alliance thérapeutique.

3.3 Etudes de cas uniques

Sur les 27 publications en cas uniques, 22 intégraient une mesure des capacités métacognitives avant et après la thérapie. Il faut préciser ici que parmi ces 22 publications, deux d'entre elles contenaient deux études de cas, ce qui explique les 24 participants au total inclus dans les analyses suivantes. Ces analyses ont été menées avec le logiciel Jamovi, version 1.6. Les données sont disponibles au lien suivant : https://osf.io/e6xpb/

3.3.1 Capacités métacognitives

Comme présenté sur la Figure 2, les capacités métacognitives de réflexion sur soi ont significativement augmenté après la thérapie (M = 6.12, ET =1.32) comparé à avant (M =3.18, ET = 1.05), t (23) = 9.34, p <.001, d de Cohen = 1.94. Il en va de même pour les capacités de réflexion sur les autres, qui ont significativement augmenté après la thérapie (M = 4.14, ET =1.24) comparé à avant (M =2.39, ET = 0.98), t (23) = 8.14, p <.001, d de Cohen = 1.66. Les capacités de décentration ont aussi significativement augmenté après la thérapie (M = 1.33, ET =0.94) comparé à avant (M =0.54, ET = 0.58), t (23) = 4.89, p <.001, d de Cohen = 0.99. Enfin,
les capacités métacognitives de maîtrise ont significativement augmenté après la thérapie (M = 5.2, ET = 1.88) comparé à avant (M = 1.66, ET = 1.1), *t* (23) = 9.33, *p* < .001, *d* de Cohen = 1.9.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2. Scores moyens à la MAS-A (capacité métacognitives) avant (blanc) et après (gris) la thérapie MERIT, n = 24.</figcaption></figure>

MERIT (n = 24). La traduction française de la MAS-A est disponible au lien suivant :
https://osf.io/e6xpb/

### 3.3.2 Durée de la thérapie

La durée médiane de la thérapie pour les cas uniques est de 10 mois (M = 21.4, ET = 35).

Tandis que la durée minimale était de 3 mois, deux études rapportent des durées bien plus longues, allant de 5 à 14 ans de traitement [41,42]. Le reste des études ont des durées comprises entre 4 et 36 mois. Dans le but d'évaluer l'effet de la durée de la thérapie sur le gain en capacités métacognitives, des analyses de corrélation ont été effectuées (le gain a été calculé en
soustrayant le score avant la thérapie au score après la thérapie). Le Tau de Kendall a été choisi comme statistique car notre variable d'intérêt ne respectait pas les critères de normalité. Deux études n'indiquant pas la durée du traitement n'ont pas été incluses [43,44]. La durée de traitement était positivement corrélée au gain en réflexion sur soi (N = 22, t<sub>b</sub> = .37, p =.019) et de réflexion sur les autres (N = 22, t<sub>b</sub> = .34, p =.019). Cependant, lorsque les deux études ayant des durées extrêmement longues (5 et 14 ans) sont retirées des analyses, le lien entre la durée de la thérapie et l'amélioration de la métacognition disparaît.

### 3.3.3 Psychopathologies

La grande majorité des participants (n = 22) présentaient une problématique d'ordre psychotique : 14 souffraient de trouble du spectre schizophrénique ou de trouble schizoaffectif [42-54], 5 présentaient un premier épisode psychotique [55-59] et 3 personnes présentaient une personnalité schizotypique [60,61]. Les autres personnes (n = 2) présentaient un trouble borderline [41,62].
# 4. Discussion

## 4.1 MERIT et capacités métacognitives

Dans cette revue, un pattern semble se dégager quant à l'efficacité de MERIT sur les capacités métacognitives. Il apparaît en effet que la thérapie MERIT augmente significativement les capacités de représentation de soi et de maîtrise, tandis que les capacités de représentation des autres semblent augmenter dans une moindre mesure ; la décentration n'augmente en revanche que peu ou pas. Ce pattern est issu du croisement des données des études contrôlées randomisées, des études de groupes observationnelles ainsi que de l'agrégation des études de cas. Une hypothèse explicative de ce résultat est qu'il serait nécessaire d'avoir d'une part une représentation de soi complexe et nuancée, et d'autre part des bonnes capacités de maîtrise de ses stratégies, pour *in fine* intégrer ces dimensions dans la compréhension de l'esprit d'autrui, mais aussi dans la capacité à ne pas se percevoir comme étant au centre des pensées des autres.

## 4.2 MERIT et insight

Deux études RCT [32,39] et une étude de cas [57] ont retrouvé une amélioration de l'insight après la thérapie MERIT. En revanche, il apparaît dans une étude RCT [39] que les personnes ayant un faible insight au début de la thérapie ne voient pas leur capacités métacognitives s'améliorer.

### 4.2.1 Que proposer aux personnes ayant un faible insight de base ?

Une piste de travail concernant l'amélioration progressive de l'insight, évoquée par les auteurs, est d'investiguer le récit des difficultés que la personne perçoit, même si ces difficultés sont très éloignées de ce qui est perçu par le thérapeute. La création d'un sens partagé [22], où le patient peut explorer ses objectifs personnels et leurs limites dans un cadre thérapeutique sécurisant, sur une durée relativement longue de thérapie -au minimum 40 séances, favoriserait
selon les auteurs l'émergence d'un bon insight ainsi qu'une amélioration concomitante des capacités métacognitives.

### 4.2.2 Vers la résolution du paradoxe de l'insight ?

De nombreuses études indiquent que les personnes souffrant de troubles psychotiques et ayant un mauvais insight ont aussi un mauvais fonctionnement général [63]. Cependant, les interventions visant l'augmentation de l'insight mènent souvent à une réduction de la qualité de vie ainsi qu'à des symptômes dépressifs. Ce phénomène, nommé paradoxe de l'insight, n'est pas retrouvé dans l'étude de Vohs et al., 2018 [32]. Dans cette étude, les participants ont un meilleur insight après la thérapie MERIT, sans que cela soit associé à une humeur dépressive ou à des idées suicidaires. Selon le modèle intégratif de l'insight [64], la capacité à former des idées complexes sur soi et les autres ainsi qu'à pouvoir se décentrer de sa perspective pour apprécier celle d'autrui comme valide permettrait aux personnes d'intégrer la représentation de leur trouble psychique à leur identité personnelle, sans que cette représentation ne prenne une place prépondérante. Plus précisément, il sera difficile pour une personne ayant une représentation peu complexe d'elle-même d'évaluer l'évolution dans le temps de son état psychologique, et d'y percevoir des variations. De même, une représentation floue et pauvre d'autrui ainsi qu'une difficulté à se décentrer seraient des facteurs défavorables pour prendre en compte le point de vue des autres concernant ses difficultés psychologiques [61]. Au final, l'augmentation des capacités métacognitives entraînerait une augmentation de l'insight sans symptômes dépressifs. L'amélioration de l'insight devrait donc être vue comme une conséquence concomitante à l'amélioration des capacités métacognitives, et non pas comme cible unique de la thérapie. Cette conclusion est étayée par l'étude de Lysaker et collaborateurs [65], retrouvant une association positive significative entre capacités métacognitives et insight, ainsi que par une récente revue de la littérature explorant ce lien [66].
### 4.3 MERIT et réduction de la symptomatologie

Deux études sur quatre retrouvent une réduction de la symptomatologie après MERIT, comparé à un groupe contrôle [36,40]. Les deux autres études ne trouvent aucun effet. Bien que ces résultats soient encourageants, il est encore prématuré d'affirmer que MERIT réduit systématiquement et significativement la symptomatologie psychotique.

### 4.4 Adaptation de MERIT

Quatre adaptations de MERIT ont été retrouvées : la première concerne les personnes ayant vécu un premier épisode psychotique « MERIT-EP » [32], la seconde les personnes ayant un trouble bipolaire, « MERIT-BP » [33], la troisième est une adaptation de psychothérapie de groupe [30, 31], et la dernière inclut un dispositif d'enregistrement audio en vie quotidienne [36]. Seuls MERIT-EP et Tailored-MERIT bénéficient de données probantes suggérant leur efficacité. En ce sens, il serait souhaitable de bénéficier de telles données pour MERIT-G ainsi que MERIT-BP.

### 4.5 Durée de la thérapie

La durée de la thérapie des études groupales est comprise entre 3 et 10 mois, avec une durée moyenne de 6,6 mois. La durée est près de deux fois plus élevée dans les études de cas, avec une durée moyenne de 12,1 mois (ces résultats excluent les deux études mentionnées plus tôt de très longue durée). Bien que la durée de la thérapie ne soit pas associée à son efficacité lorsque les deux études de cas très longues sont retirées des analyses (5 et 14 ans de traitement), la durée minimale proposée par les auteurs de MERIT [29] est de 26 sessions, ce qui correspond approximativement à 6 mois avec 1 séance par semaine. De plus, les auteurs de MERIT suggèrent que les personnes ayant eu de longues périodes de troubles psychiatriques non traités,
associés à des traumatismes sévères, une forte auto-stigmatisation ainsi que des difficultés neurocognitives importantes nécessitent probablement des durées de traitement plus longues.

## 4.6 MERIT est-il réservé aux troubles psychotiques ?

Bien que la grande majorité des personnes incluses présente des troubles psychotiques, plusieurs arguments soutiennent que MERIT ne leur est pas réservée. En premier lieu, l'objectif affiché de MERIT [26] est l'amélioration des capacités métacognitives pour aider les personnes souffrant de troubles psychiques à créer du sens et à se rétablir. Comparé à des personnes souffrant de bipolarité, une étude révèle que les personnes présentant des troubles psychotiques ont plus de difficulté à avoir une représentation complexe de soi [67]. Cependant, les autres capacités métacognitives de compréhension des autres, de décentration et de maîtrise ne diffèrent pas entre troubles psychotiques et bipolaires. Deux autres études, s'intéressant aux rôle des capacités métacognitives dans le trouble de stress post-traumatique (TSPT), révèlent que les personnes souffrant de TSPT et ayant de faibles capacités métacognitives avaient une symptomatologie plus élevée [68,69]. Par ailleurs, MERIT a bénéficié d'une adaptation concernant les personnes souffrant de bipolarité [29]. Ce faisceau d'arguments suggère que MERIT s'adresse à personnes souffrantes de troubles psychiques ayant spécifiquement des difficultés métacognitives. Les recherches futures devront s'intéresser à l'efficacité de MERIT dans les autres troubles psychiques, où la dimension psychotique n'est pas présente.

## 4.7 Limites

### 4.7.1 Limites méthodologiques

Concernant les études en cas unique, aucune ne suivait un protocole expérimental [70]. Les études de cas uniques suivaient un plan de mesure "avant-après", qui ne permet pas de conclure de manière causale sur l'effet du traitement sur les variables d'intérêt. Les études futures en cas
uniques devront donc suivre des plans expérimentaux à mesures répétées plus rigoureux, afin
de limiter au maximum les variables potentiellement confondantes. En ce qui concerne les
études groupales, les échantillons étaient majoritairement constitués d'hommes, âgés en
moyenne autour de 40 ans. Ce biais d'échantillonnage limite fortement la généralisation aux
autres populations.

4.8 Pistes d'améliorations

4.8.1 Quelles interventions pour améliorer la décentration ?

Tout d'abord, la décentration - capacité à prendre en compte le point de vue d'autrui comme
valide et différent du sien, et ne pas se percevoir comme étant au centre des pensées d'autrui-
n'est pas améliorée dans les études groupales. Les résultats issus des études de cas indiquent
eux une taille d'effet deux fois plus petite que pour les autres domaines métacognitifs. Aussi,
il est important de noter que le manuel du thérapeute MERIT [29] ne donne pas d'information
sur la manière d'améliorer la décentration. Dans ce manuel, l'amélioration de la décentration
est vue comme étant consécutive aux progrès réalisés dans les autres domaines métacognitifs.

4.8.2 Le rôle de la pair-aidance

Il serait intéressant de s'interroger dans les études à venir sur la place du médiateur de santé
pair (MSP), et plus largement de la pair-aidance, dans l'amélioration des capacités de
décentration. On peut ici faire l'hypothèse que l'intervention d'un pair-aidant favoriserait la
décentration. En effet, le MSP, de par sa double position- celle d'une personne ayant souffert
de troubles psychiques et étant rétablie, mais aussi celle du professionnel de santé mentale
faisant partie d'une équipe de soin psychiatrique-, intègre en lui ces différentes perspectives
qui ne partagent pas toujours les mêmes intérêts [71]. Ce caractère double et a priori
antagoniste de la place du MSP pourrait constituer une base d'interrogation et de réflexion
jointe chez la personne accompagnée, favorisant ainsi l'émergence d'une représentation
complexe des interactions sociales, ne se limitant pas aux simples rôles sociaux attribués par
un statut commun (e.g. celui des "soignants" et celui des "patients").

4.8.3 Le dévoilement de soi chez le thérapeute

L'intervention MERIT s'appuyant sur le dévoilement des personnes concernées, il pourrait être
intéressant d'inclure également du dévoilement de soi de la part du thérapeute. Le dévoilement
de soi du thérapeute fait référence à un ensemble de déclarations du thérapeute qui révèlent
quelque chose de personnel sur lui-même [72], p. 256. Le thérapeute y dévoile des moments
de sa vie personnelle qui font écho à ce que dévoile la personne en thérapie (e.g. difficultés
rencontrées, événements émotionnels forts, stratégies utilisées pour faire face à un problème).
On peut faire l'hypothèse que le partage d'expériences communes, vécues chez le thérapeute
dans des contextes de vie différents, favoriserait la décentration. Le dévoilement du thérapeute
pourrait permettre à la personne accompagnée de se représenter que des expériences similaires
aux siennes ne sont pas nécessairement liées à lui ou elle, et peuvent émerger dans divers
contextes sans lien avec ses problématiques personnelles.
5. Conclusion

Cette revue systématique de la littérature visait à évaluer l'efficacité de la thérapie MERIT.
MERIT est une psychothérapie intégrative visant le rétablissement subjectif chez les personnes
souffrant de troubles psychiques. Cette thérapie permet d'augmenter les capacités
métacognitives de réflexion sur soi, sur les autres, ainsi que la mise en œuvre de stratégies
élaborées pour faire face aux évènements de vie. Cependant, la capacité de décentration n'était
pas ou peu améliorée. De plus, cette revue met en évidence l'effet de MERIT sur l'amélioration
de la symptomatologie et l'insight clinique. Enfin, bien que MERIT ait été largement utilisée
avec des personnes concernées par des troubles psychotiques, des arguments solides suggèrent
qu'elle ne leur est pas réservée. Les études futures devront s'intéresser à l'utilisation de MERIT
chez des personnes ne souffrant pas de troubles psychotiques, ainsi qu'aux interventions visant
l'amélioration de la décentration.

Remerciements : nous tenons ici à rendre hommage à Paul Lysaker, psychologue clinicien,
chercheur internationalement connu et enseignant, décédé subitement chez lui le 25 juillet
2023. Nous avons ici une pensée pour ses proches et ses collaborateurs. Merci aussi à Bethany
Leonardt pour les échanges éclairant au sujet de MERIT.
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