# Inhibition et flexibilité en phase aiguë chez des patients présentant une aphasie vasculaire : élaboration d'un protocole de rééducation en modalité non verbale et analyse de sa faisabilité dans le cadre d'une thérapie de l'anomie

Louise Tygreat, Emma Breton

► To cite this version:

Louise Tygreat, Emma Breton. Inhibition et flexibilité en phase aiguë chez des patients présentant une aphasie vasculaire : élaboration d'un protocole de rééducation en modalité non verbale et analyse de sa faisabilité dans le cadre d'une thérapie de l'anomie. Sciences cognitives. 2022. dumas-04887004

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# INHIBITION ET FLEXIBILITÉ EN PHASE AIGUË CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE APHASIE VASCULAIRE

## Élaboration d'un protocole de rééducation en modalité non verbale et analyse de sa faisabilité dans le cadre d'une thérapie de l'anomie

Mémoire présenté pour l'obtention du
Certificat de Capacité d'orthophoniste

Par
Louise TYGREAT, née le 30/07/1997
& Emma BRETON, née le 15/04/1997

Sous la direction de :
Antoine RENARD, orthophoniste
Camille GUENA, orthophoniste

Soutenu le 13/06/2022
# INHIBITION ET FLEXIBILITÉ EN PHASE AIGUË
CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE APHASIE
VASCULAIRE

Élaboration d'un protocole de rééducation en modalité non verbale et analyse de sa faisabilité dans le cadre d'une thérapie de l'anomie

Mémoire présenté pour l'obtention du
Certificat de Capacité d'Orthophoniste

Par

Louise TYGREAT, née le 30/07/1997
Emma BRETON, née le 15/04/1997

Sous la direction de :
Antoine RENARD, Orthophoniste
Camille GUENA, Orthophoniste

Soutenu le 13/06/2022
REMERCIEMENTS

Un grand merci,

À nos directeurs de mémoire, Camille Guena et Antoine Renard, pour leur implication dans ce travail et pour leurs précieux conseils.

À Monsieur Tekaya pour sa disponibilité et son aide pour l'analyse des résultats.

À nos enseignants, qui nous ont transmis leur métier avec passion et qui nous ont permis de créer notre propre identité professionnelle.

Et enfin nous tenons à remercier nos Babelles : Chloé, Géraldine, Maïlys et Coline, pour cette amitié magique. Ces cinq années étudiantes ont été incroyables et inoubliables grâce à vous.

Louise & Emma

Je tiens à remercier mes maîtres de stage qui m'ont énormément apporté, tant sur le plan professionnel que personnel, et pour votre bienveillance, vos connaissances et ces moments passés avec vous.

Merci également à ma famille pour son soutien sans faille et pour tout l'amour reçu. Vous avez su écouter tous mes doutes, me réconforter et m'apporter tout le bonheur du monde.

Je remercie aussi mes amis de Brest, qui ont toujours su être là dans les bons comme les mauvais moments.

Un merci particulier à Emma, pour cette belle amitié et pour être qui tu es. Tu as ajouté des paillettes dans ma vie et j'espère pouvoir vivre encore de nombreux projets avec toi.

Et enfin, merci à Fabien, pour tout. Tu as été un pilier d'amour et d'encouragements tout au long de mes études. Malgré la distance tu as toujours su être présent, me soutenir et me faire rire, alors merci !

Louise

Je tiens à remercier considérablement,

Mes maîtres de stage qui m'ont partagé leur savoir et valeurs de l'orthophonie au cours de ces cinq années et qui m'ont permis de me construire en tant que future professionnelle.

Mes parents et mes petits frères pour leur fierté qu'ils ont su me montrer quotidiennement, pour leurs encouragements et pour avoir toujours cru en moi dans ce parcours. Merci à eux de m'avoir permis de le réaliser dans de si bonnes conditions.

Mes amis de Vendée pour leur soutien sans faille, pour avoir été là à chaque moment de doute, pour avoir été cette bulle d'air en dehors de l'orthophonie.

Louise, en plus d'être une précieuse amie, tu as été un véritable binôme de projets pendant 5 ans. Celui qui a commencé par de l'associatif nous faisant vivre d'incroyables expériences, puis qui s'est naturellement perpétué avec ce mémoire, merci pour tout.

Emma
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>2.3.1. Élaboration des exercices d'inhibition</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.2. Élaboration des exercices de flexibilité</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4. Questionnements et difficultés rencontrés</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>3. RECUEIL ET CONSTRUCTION DES DONNÉES</strong></td>
      <td><strong>37</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>4. ANALYSE DES DONNÉES</strong></td>
      <td><strong>38</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1. Analyse des données du premier questionnaire</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2. Analyse des données du deuxième questionnaire</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Résultats</strong></td>
      <td><strong>40</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>1. LES CONNAISSANCES DES ORTHOPHONISTES SUR LES FONCTIONS EXÉCUTIVES ET LES DONNÉES DE LITTÉRATURE RÉCENTES.</strong></td>
      <td><strong>41</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>2. LA PRATIQUE DES ORTHOPHONISTES ET L'INTÉRÊT DE LA CRÉATION D'UN PROTOCOLE</strong></td>
      <td><strong>44</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>3. LES MODALITÉS DE CRÉATION DU PROTOCOLE</strong></td>
      <td><strong>47</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>4. ANALYSES ET CRITIQUES DES PROFESSIONNELS SUR LE PROTOCOLE</strong></td>
      <td><strong>49</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1. Résultats obtenus sur la présentation générale du protocole</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2. Résultats obtenus sur l'ensemble des exercices</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3. Résultats obtenus sur les exercices de flexibilité en général</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.4. Résultats obtenus sur les exercices d'inhibition en général</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.5. Résultats obtenus sur le retour général du protocole</td>
      <td>52</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Discussion</strong></td>
      <td><strong>53</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>1. RAPPEL DES OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES</strong></td>
      <td><strong>54</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>2. INTERPRÉTATION ET DISCUSSION DES RÉSULTATS</strong></td>
      <td><strong>55</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1. Actualisation des connaissances sur les fonctions exécutives des orthophonistes travaillant en phase aiguë</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2. Intérêt du protocole travaillant, en phase aiguë, l'inhibition et la flexibilité</td>
      <td>56</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3. Protocole adapté en termes de contenu et de temporalité à un travail efficace des fonctions exécutives en phase aiguë</td>
      <td>57</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>3. LIMITES DE LA MÉTHODE ET DU MATÉRIEL</strong></td>
      <td><strong>58</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1. Limites de l'échantillon</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2. Limites du questionnaire</td>
      <td>59</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3. Critiques du matériel et commentaires des orthophonistes</td>
      <td>59</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>4. INTÉRÊT DE L'ÉTUDE ET PERSPECTIVES</strong></td>
      <td><strong>60</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1. Intérêt de l'étude pour les professionnels</td>
      <td>60</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2. Perspectives de l'étude</td>
      <td>61</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Conclusion</strong></td>
      <td><strong>63</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Références</strong></td>
      <td><strong>65</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Index</strong></td>
      <td><strong>75</strong></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><strong>Annexes</strong></td>
      <td><strong>77</strong></td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
# Introduction
En France, environ 130 000 nouveaux cas d'Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) sont déclarés par an. L'AVC est une souffrance cérébrale focale aiguë d'origine vasculaire qui entraîne des dysfonctions neurologiques transitoires ou durables (Brin-Henry et al., 2018) dont l'aphasie peut être une des conséquences. Aussi, les troubles des fonctions exécutives représentent l'une des séquelles cognitives les plus courantes de l'AVC (Lesniak et al., 2008). Au vu du lien important entre le langage et les fonctions exécutives, une atteinte de ces dernières aura des répercussions notables sur les habiletés de communication (Berthier et al., 2014).

Par ailleurs, après une affection cérébrale, la littérature souligne trois temporalités : la phase aiguë, la phase subaiguë et la phase chronique. En phase aiguë, la récupération spontanée favorise le progrès et est appuyée par une prise en soin du langage. Les études récentes, menées autour de la rééducation des fonctions exécutives, ciblent principalement la phase chronique. Aussi, nous avons constaté qu'aucun matériel adapté à ce type de rééducation et à la phase aiguë n'est actuellement disponible pour les professionnels. Ainsi, montrer l'intérêt du travail des fonctions exécutives en phase aiguë et réaliser un protocole de rééducation à destination des orthophonistes y travaillant, semble pertinent et intéressant.

L'objectif de cette étude est de créer un protocole de rééducation travaillant l'inhibition et la flexibilité en modalité non verbale, couplé à une thérapie de l'anomie en phase aiguë. Pour cela, nous dresserons un état des lieux des connaissances des orthophonistes sur les fonctions exécutives et leur lien avec le langage. Puis, nous les questionnerons quant à la faisabilité de ce protocole en phase aiguë, en termes de contenu et de temporalité.

Nous présenterons les connaissances actuelles concernant le langage et l'aphasie, les fonctions exécutives et le lien entre ces deux processus cognitifs. Nous réaliserons un protocole travaillant l'inhibition et la flexibilité selon quatre niveaux progressifs en modalité non verbale. Des mesures qualitatives par le biais de deux questionnaires à réponses fermées et à réponses ouvertes, envoyés à des orthophonistes travaillant en phase aiguë dans des centres hospitaliers francophones, seront analysées pour créer et évaluer le protocole. Ces mesures permettront de confirmer ou d'infirmer les hypothèses présentées dans la partie pratique.
Pour finir, les résultats seront discutés, afin de proposer un certain nombre de perspectives concernant l'amélioration du protocole. Grâce à ce mémoire, nous espérons informer les professionnels des nouvelles recherches concernant les fonctions exécutives et leur apporter un matériel adapté pour la prise en soin des patients présentant une aphasie vasculaire.
# Partie théorique
# 1. L'APHASIE

## 1.1. Définition

Trousseau définit l'aphasie pour la première fois en 1864 comme « une perturbation du code linguistique, affectant l'encodage (expression) et/ou le décodage (compréhension), et qui peut concerner le langage écrit et/ou oral. ». Elle se caractérise par des déficits dans les différentes composantes principales sous-jacentes du langage cognitif et par des profils symptomatologiques variés (Lambon Ralph et al., 2002). Cette atteinte du système nerveux central affecte un individu qui auparavant maîtrisait le langage (De Partz & Pillon, 2014). L'expression de l'aphasie peut être la cause de processus physiopathologiques divers, isolés ou associés à la lésion du réseau du langage. L'atteinte de ce dernier est donc consécutive à un tableau lésionnel complexe et non focalisé (Draaisma et al., 2020).

## 1.2. Sémiologie

L'aphasie présente un tableau symptomatologique varié avec une atteinte de différents domaines du langage : lexical, sémantique, phonologique, morphosyntaxique ou pragmatique. Les différentes plaintes concernent notamment la fluence, la compréhension orale ou écrite, le traitement syntaxique, l'écriture, la lecture, les troubles articulatoires et l'anomie (Chomel-Guillaume et al., 2021).

Le manque du mot, aussi appelé anomie, est le symptôme le plus observé en aphasie. Ce trouble se manifeste par une difficulté ou une incapacité à trouver les mots pour nommer les objets, les personnes et les actions à l'oral ou à l'écrit (Alexander & Hillis, 2008). Il peut être principalement dû à une complexité à récupérer le sens du mot cible<fnref n="1" /> ou à récupérer la forme sonore du mot cible<fnref n="2" /> (Routhier, 2014). Cette difficulté est indépendante des mouvements articulatoires et de l'exécution motrice de la parole. Cliniquement, l'anomie se manifeste par des hésitations, des pauses longues dans le discours, l'omission du mot manquant, des paraphasies verbales ou non verbales pouvant entraîner un jargon, des périphrases ou circonvolutions, par l'utilisation de mots abstraits

<footnote n="1">¹ Atteinte sémantique sous-jacente à l'anomie</footnote>

<footnote n="2">² Atteinte phonologique-lexicale sous-jacente à l'anomie</footnote>
et peut être plus marquée dans certaines catégories sémantiques ou classes grammaticales
(De Partz & Pillon, 2014).

Toutefois s'intéresser uniquement à la sémiologie n'est pas suffisant. Il est aussi
important de s'appuyer sur les modèles théoriques de traitement du langage qui
permettent l'identification des mécanismes atteints.

1.3. Classifications

Les anciens modèles, dits modulaires, se concentrent principalement sur les
structures corticales, à l'exclusion des régions sous-corticales et des connexions
neuronales des zones cérébrales impliquées. Aujourd'hui, ils sont donc obsolètes car ils
ne considèrent pas les réseaux neuronaux comme pertinents pour le langage. Les lésions
frontales provoquent des aphasies plutôt motrices, les lésions temporales et temporo-
pariétales des aphasies sensorielles et les lésions corticales provoquent notamment des
syndromes de déconnexion (Nasios et al., 2019). Par ailleurs, les atteintes peuvent
considérablement varier au sein de chaque catégorie exposée dans ces
classifications. Cela suggère que les différences phénotypiques observées entre les
patients pourraient refléter des variations graduées entre les spectres aphasiques
multidimensionnels plutôt qu'une série de catégories diagnostiques cohérentes
mutuellement exclusives (Lambon Ralph et al., 2003).

Grâce aux récentes techniques d'imagerie des neurosciences, de nouveaux
modèles de la neuro-anatomie fonctionnelle du langage ont été développés. Ces modèles
à flux multiples sont composés de flux parallèles et interconnectés impliquant à la fois
des zones corticales et sous-corticales. Ils permettent de comprendre la raison pour
laquelle les patients ayant des lésions cérébrales différentes peuvent présenter des
troubles du langage similaires. Ces récentes études ont également fourni la preuve que
les deux lobes temporaux étaient impliqués dans la compréhension. De même, en
production, un large éventail de régions frontales et pariétales, principalement dans
l'hémisphère gauche, sont activées (Nasios et al., 2019). En effet, les anciens modèles
indiquent que la distinction primaire se situe entre la production et la compréhension
(aphasie de Broca versus aphasie de Wernicke) alors que les modèles à flux multiples
définissent la principale distinction entre le traitement sémantique et phonologique
(Lahiri et al., 2019).
### 1.3.1. Le modèle de Hickok et Peoppel

Parmi les modèles récents basés sur le réseau neuronal, celui de Hickok et Poeppel est un modèle à double flux : ventral et dorsal. Les premiers stades corticaux de la perception de la parole impliquent le gyrus temporal supérieur de manière bilatérale par des champs auditifs. Puis ce système de traitement cortical diverge entre deux flux de traitement. Le flux ventral sert à cartographier le son sur le sens tandis que le flux dorsal sert à cartographier le son sur des représentations basées sur l'articulation. Ce fonctionnement en réseau permet de maintenir l'équité entre les représentations auditives et motrices de la parole. Ils ont montré que des éléments tels que la répétition, la dénomination et le traitement grammatical reposent principalement sur les connexions et interactions entre les deux flux (Hickok & Poeppel, 2004). C'est pourquoi les patients peuvent présenter des localisations de lésions différentes mais des déficiences similaires lors de tâches spécifiques du langage car les lésions affectent le même réseau (Nasios et al., 2019).

### 1.3.2. Le modèle MUC

Le modèle MUC (Mémoire, Unification, Contrôle) de Pierre Hagoort (2013) est un modèle neurobiologique qui divise le langage en trois composantes fonctionnelles : la mémoire, l'unification et le contrôle (Figure 1). La composante mémoire concerne les connaissances linguistiques encodées et consolidées au cours de l'acquisition du langage. Hagoort parle de blocs de construction du langage (phonologique, morphologique etc.), codés dans un format qui leur est propre. Le traitement du langage renvoie à la capacité de combiner ces éléments en mémoire à un instant t. L'unification renvoie à l'assemblage des blocs de construction lexicaux stockés en mémoire avec un apport contextuel pour les intégrer dans des structures plus larges. L'unification peut être syntaxique, sémantique et phonologique (Hagoort, 2005). Enfin, la dernière composante de ce modèle, le contrôle, relie le langage à l'action conjointe et à l'interaction sociale.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Le modèle de langage MUC</figcaption></figure>

Selon ce modèle, les représentations de connaissances fixées en mémoire sont servies par les régions du cortex temporal (jaune) et le gyrus angulaire du cortex pariétal. Les informations sont notamment morphologiques, des mots phonologiques, des modèles syntaxiques associés aux noms, verbes et adjectifs et quelques zones de convergence sémantique. Ces dernières peuvent aussi impliquer des parties du cortex temporal et pariétal. Les opérations d'unification s'effectuent quant à elles dans les régions frontales (zone de Broca et cortex adjacent (bleu)). En fonction du type d'information qui s'unifie (sémantique, syntaxique ou phonologique), l'activation sera répartie différemment au sein de l'espace d'unification (cortex frontal inférieur gauche). Les opérations de contrôle nécessitent notamment une autre partie du lobe frontal (rose), le cortex cingulaire et certaines zones impliquées dans l'attention. Dans ce modèle, la répartition du langage n'est pas absolue, le langage est servi par des réseaux dynamiques de régions cérébrales. Une fonction linguistique ne peut donc pas être cartographiée spécifiquement car l'architecture neuronale du cerveau se fait en termes de réseau d'aires cérébrales.

## 1.4. Aphasie vasculaire en phase aiguë

Selon les recommandations du 21 novembre 2012 de la Haute Autorité de Santé (HAS), la phase aiguë est la période jusqu'au 14ème jour après l'AVC. Pendant cette phase, le cerveau emploie différents mécanismes compensatoires pour favoriser la récupération pouvant entraîner des changements dans l'activité cérébrale à la fois ipsilatérale à la lésion de l'AVC et controlatérale à celle-ci (Berthier et al., 2014). La variable temporelle joue un rôle important dans la récupération spontanée grâce à la plasticité post-lésionnelle. Cette dernière diminue au fur et à mesure que l'on s'éloigne du moment de l'atteinte cérébrale (Seron & Collignon, 2016). Il est donc important d'intervenir le plus précocement possible afin de maximiser la récupération fonctionnelle.
De plus, un travail portant sur le langage en phase aiguë et subaiguë a des résultats deux fois plus positifs qu'une rémission spontanée (Darkow & Floel, 2016).

## 2. APHASIE ET FONCTIONS EXÉCUTIVES

### 2.1. Définitions fonctions exécutives

Selon Miller et Cohen (2001), le système exécutif permet l'ajustement des pensées et des actions, de façon flexible. Les fonctions exécutives facilitent l'adaptation de la personne à des situations nouvelles et permettent de sélectionner des informations pertinentes dans un environnement qui varie en continu. Burgess et Simon (2005) ajoutent que ces fonctions interviennent lorsque la tâche requiert des processus contrôlés et que les routines d'action ne peuvent suffire. Les fonctions exécutives ont longtemps été associées au cortex préfrontal. Cependant, les dernières recherches scientifiques ont admis que c'est un réseau cérébral bien plus dense qui est mis en jeu dans le processus exécutif car les régions postérieures et sous-corticales y jouent un rôle crucial (Cristofori et al., 2019).

### 2.2. Modèles fonctions exécutives

On retrouve dans la littérature deux grandes catégories de modèles : les modèles unitaires et les modèles à processus multiples. Les modèles unitaires insinuent qu'il n'y aurait qu'un seul processus sous-jacent au fonctionnement exécutif. Ainsi, un trouble exécutif pourrait résulter d'un déficit unique. C'est par exemple ce que Kimberg et Farah (1993) présentent dans leur modèle unitaire en affirmant que le déficit serait lié à “un affaiblissement des associations entre les éléments en mémoire de travail”. Ces modèles, bien qu'ils restent intéressants, n'apportent pas d'hypothèses qui permettraient de comprendre les stratégies utilisées par les patients pour résoudre les tâches ou encore pour l'analyse qualitative de leurs erreurs (Seron & Van der Linden, 2014). Les modèles à processus multiples, présentés ci-dessous, considèrent quant à eux que le contrôle exécutif renvoie à des mécanismes distincts.

#### 2.2.1. Modèle de Shallice et Burgess

Shallice et Burgess (1996) divisent le contrôle cognitif en trois étapes mettant en jeu différents processus (Figure 2). Les trois étapes sont l'élaboration d'un schéma
temporaire d'action, la mise en œuvre de ce schéma grâce aux processus et l'évaluation et la vérification de celui-ci. Pour élaborer ce schéma qui permet de rendre compte du contrôle exécutif, huit processus sont nécessaires (Godefroy et al., 2008) :

* l'inhibition de réponse et attention focalisée

* la déduction et génération de règles

* le maintien et shifting de règles

* la génération d'informations et de stratégies

* les processus mnésiques stratégiques (récupération)

* la planification et résolution de problèmes

* la coordination de tâches

* l'attention soutenue, initiation de l'action et théorie de l'esprit

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Modèle de fractionnement du système attentionnel de supervision d'après Shallice et Burgess</figcaption></figure>
### 2.2.2. Les travaux de Miyake et ses collaborateurs

Ces derniers sont partis du constat que les fonctions exécutives sont difficiles à mesurer car chacune d'elles doit être étudiée dans le contexte spécifique d'une tâche. Les auteurs ont alors choisi de les explorer en sélectionnant plusieurs tâches qui sont différentes en surface mais qui requièrent la même fonction exécutive. Ils se sont focalisés sur les trois processus qui selon eux, rendent compte du contrôle exécutif (Miyake et al., 2000) :

- "updating" ou le processus de mise à jour des informations en mémoire de travail

- "shifting" ou le processus de flexibilité mentale

- "inhibition" ou le processus permettant d'inhiber les réponses automatiques

Leurs études ont permis de montrer que ces fonctions sont modérément corrélées mais peuvent également être dissociables. Elles sont à la fois uniques et diversifiées et peuvent contribuer indépendamment à la performance des tâches exécutives (Seron & Van der Linden, 2014)

### 2.2.3. Le modèle de Diamond

Le modèle développé par Diamond en 2013 identifie trois noyaux principaux de fonctions exécutives, à savoir la mémoire de travail, la flexibilité mentale et l'inhibition. Ces dernières proviennent de trois domaines distincts mais sont régulièrement sollicitées conjointement pour permettre des activités plus complexes que sont le raisonnement, la résolution de problèmes et la planification (Gonçalves et al., 2018).

## 2.3. Composantes

### 2.3.1. L'inhibition

Le contrôle inhibiteur renvoie à la capacité de contrôler son attention, ses pensées et émotions et son comportement pour surmonter une forte prédisposition interne ou un leurre externe et ainsi adapter son comportement (Diamond, 2013). L'inhibition offre la capacité de changement et de choix en sélectionnant des réponses plus appropriées selon chaque situation (Andres & Van der Linden, 2004).
En 2004, Friedman et Miyake ont effectué une recherche visant à évaluer trois mécanismes d'inhibition distincts qui sont :

* L'inhibition d'une réponse dominante : c'est la capacité à résister volontairement à des réponses dominantes automatiques.

* La résistance à l'interférence liée à des distracteurs : c'est la capacité à résister à des éléments qui ne sont pas pertinents pour la réponse attendue

* La résistance à l'interférence proactive : c'est résister aux intrusions d'informations qui ont été pertinentes pour la tâche en cours, mais qui ne le sont plus.

Ainsi, selon cette recherche, il existe deux grandes dimensions de l'inhibition qui sont l'inhibition permettant de résister aux réponses dominantes et aux distracteurs externes et l'inhibition permettant une résistance à l'interférence proactive.

### 2.3.2. La flexibilité cognitive

Aussi appelée auto-changement ou flexibilité mentale, c'est la capacité qu'a une personne à passer d'une pensée ou d'une action à une autre (Anderson, 2008). Elle permet à l'individu de se libérer d'une tâche précédente et de reconstruire de nouvelles réponses pour les adapter à une nouvelle tâche à accomplir (Dajani & Uddin, 2015). La flexibilité cognitive est donc la faculté d'ajustement du comportement en réponse à un environnement changeant. Elle permet de penser de manière créative, de voir un même stimulus sous différentes perspectives et de s'adapter rapidement et de manière flexible à de nouvelles circonstances. La résolution de problèmes implique d'être suffisamment flexible pour s'adapter aux changements de demandes ou de priorités, d'admettre l'erreur et de profiter d'opportunités soudaines et inattendues (Diamond, 2013).

## 2.4. Fonctions exécutives et langage

La cognition est un terme générique désignant des fonctions spécifiques qui peuvent être divisées en 6 domaines neurocognitifs dont le langage et les fonctions exécutives (Figure 3). Les progrès réalisés dans la découverte des structures cognitives sous-jacentes montrent que les fonctions cognitives qui peuvent être divisées en sous-domaines font partie d'un réseau fonctionnel reliant différentes parties du cerveau (Draaisma et al., 2020).
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Six principaux domaines neurocognitifs classés par l'American Psychiatry Association DSM-5.</figcaption></figure>

Suite à un accident vasculaire cérébral, de nombreuses fonctions cognitives peuvent être altérées dont les fonctions exécutives qui représentent une des séquelles cognitives courantes (Lesniak et al., 2008). L'étude de Schumacher et ses collaborateurs (2019) insiste sur le rôle important du traitement des fonctions exécutives pour la rééducation de l'aphasie.

Selon le modèle MUC de Hagoort (2005) le contrôle exécutif sert à sélectionner la langue cible appropriée et le registre adapté à la situation sociale et au contexte. Il sert également à orchestrer la conversation et à gérer des aspects d'actions conjointes de l'utilisation de la langue dans cette situation. Enfin, c'est aussi le contrôle exécutif qui permet de porter l'attention sur les informations les plus pertinentes.

### 2.4.1. Inhibition et langage

L'inhibition est un phénomène exécutif qui entre en jeu dans de nombreuses tâches du traitement langagier.

Le contrôle inhibiteur a un rôle critique dans la sélection lexicale, il permet d'éviter les erreurs sémantiques en présence de puissants concurrents ou dans des conditions qui augmentent l'activation de distracteurs proches (Noonan et al., 2010). Les déficits d'accès et de mise en correspondance des représentations sémantiques et lexicales peuvent être la conséquence d'un déficit des compétiteurs inhibiteurs. Ainsi, un individu présentant un déficit d'inhibition a des performances qui souffrent d'une activation accrue des concurrents sémantiques (Nozari, 2019).

Le niveau de compréhension des individus est fortement corrélé avec leurs capacités d'inhibition. En effet Hasher et Zacks (1988) ont observé qu'avec le vieillissement, les capacités inhibitoires diminuent et entraînent une baisse des
performances en compréhension. Ils en concluent que ce processus exécutif permettrait
de filtrer les informations afin de laisser entrer en mémoire de travail uniquement les
informations adéquates et nécessaires à la compréhension (Faust et al., 1997).

Par ailleurs, Brown-Schmidt (2009) a montré l'importance du contrôle de l'inhibition pour la résolution des ambiguïtés linguistiques. Ce processus permet d'inhiber les interprétations inappropriées dans le discours de l'interlocuteur et d'en saisir le bon message.

Enfin, selon Mathey & Postal (2008), l'anomie est une des plaintes cognitives principales chez les sujets âgés et serait la conséquence d'une diminution des processus inhibiteurs. Ceux-ci ne feraient pas leur travail d'inhibition de candidats lexicaux non pertinents. Les persévérations verbales (Andres & Van Der Linden, 2004), les troubles de la fluence, l'écholalie et les stéréotypies sont des répercussions fréquentes d'une atteinte inhibitoire (Godefroy & le GREFEX, 2004).

2.4.2. Flexibilité et langage

La flexibilité mentale est, elle aussi, essentielle dans les processus langagiers.

En conversation, la flexibilité mentale permet aux interlocuteurs de s'adapter en permanence au discours et aux réactions de l'autre et donc de s'ajuster à l'environnement communicatif (Martin & McDonald, 2003). Cet ajustement va notamment être possible grâce aux expressions faciales émotionnelles ou à la Théorie de l'Esprit<fnref n="3" />. Ces procédés vont permettre au locuteur de s'assurer la bonne compréhension de son message par son interlocuteur et d'accommoder son discours (Duval et al., 2011).

En expression orale, le locuteur doit effectuer des manipulations mentales afin
d'élaborer son message conceptuel. Il devra ensuite transformer cette pensée en
information linguistique (Martin & McDonald, 2003). La flexibilité va notamment lui
permettre de planifier syntaxiquement son message en gérant simultanément l'accord des
mots, le choix des pronoms, la conjugaison des verbes et le temps d'énonciation
(Vinchon, 2007).

<footnote n="3">³ Désigne la capacité mentale d'inférer des états mentaux à soi-même et à autrui et de les comprendre.</footnote>
Enfin, en compréhension, le locuteur doit tenir compte des indices syntaxiques du message de son interlocuteur et les manipuler pour en comprendre le sens (Martin & McDonald, 2003).

Ainsi, un déficit de flexibilité entraîne des difficultés d'abstraction et est la conséquence de plusieurs symptômes dans le tableau clinique d'un patient aphasique. Selon certains auteurs, les persévérations verbales seraient plutôt la conséquence d'un déficit de flexibilité mentale car le patient ne réussirait pas à s'abstraire de la tâche en cours pour en commencer une nouvelle (Berthoz, 2003).

# 3. LA RÉÉDUCATION

## 3.1. La rééducation de l'aphasie vasculaire

Le traitement de l'aphasie permet d'améliorer le langage et la qualité de vie chez de nombreux patients. Des preuves solides issues d'essais de phase III et de nombreuses méta-analyses ont justifié cette efficacité.

Il existe actuellement de nombreuses approches qui permettent une amélioration des troubles du langage. Les principales sont les approches cognitivo-linguistiques et les approches de communication fonctionnelle. La thérapie cognitivo-linguistique est centrée sur les déficits des composants linguistiques que sont la sémantique, la phonologie et la syntaxe. Cette approche cible la restauration des processus linguistiques atteints qui sont à la base du langage (Fridriksson & Hillis, 2021) et nécessite une compréhension approfondie des mécanismes sous-jacents aux déficits neurologiques (Guggisberg et al., 2019). L'approche fonctionnelle quant à elle permet aux patients de compenser en utilisant l'ensemble des canaux de communication, verbaux ou non verbaux. Elle se concentre sur des stimuli ayant une pertinence personnelle directe ou sur les obstacles à la communication, sans chercher à travailler sur les mécanismes déficitaires (Fridriksson & Hillis, 2021).

Seron et Collignon (2016) citent trois stratégies d'intervention :

* les stratégies de rétablissement : elles consistent à restaurer le fonctionnement cognitif tel qu'il existait avant l'atteinte cérébrale. Elles proposent au patient des séances de réentraînement intensives dans le but de rétablir la ou les composantes déficitaires ou les procédures de traitement.
* les stratégies de compensation : elles consistent à exploiter les fonctions intactes. Cette stratégie vise à améliorer la performance en s'appuyant sur les capacités préservées.

* les stratégies d'adaptation : elles consistent à réorganiser la vie quotidienne et à aménager l'environnement du patient.

Des innovations récentes comme la thérapie contrainte (Pulvermuller et al., 2001), la stimulation magnétique transcrânienne (Draaisma et al., 2020) ou encore l'approche pharmacothérapeutique (Husain et al., 2011) permettent également d'améliorer l'efficacité du traitement de l'aphasie.

## 3.2. La thérapie de l'anomie

L'objectif de la thérapie de l'anomie serait d'obtenir une amélioration spécifique sur les items travaillés en rééducation mais aussi la généralisation à des items non travaillés (Kendall et al., 2019).

Pour cibler la récupération lexicale et faciliter la récupération des mots, deux grands types de thérapies peuvent être envisagées en fonction du profil du patient : des thérapies sémantiques et des thérapies phonologiques. En se référant au modèle cognitif du traitement lexical de Hillis et Caramazza (cf. Figure 4, Annexe VII), ces thérapies visent l'amélioration de l'accès au sens du mot dans le système sémantique, l'amélioration de l'accès à la représentation lexicale du mot dans le lexique de sortie phonologique ou le renforcement du lien entre le sens et la forme du mot (Nickels, 2002).

L'étude de Kendall et ses collaborateurs (2019), a montré que les deux thérapies ont été efficaces pour améliorer la dénomination des mots entraînés et des mots non entraînés mais partageant des caractéristiques communes (sémantiques ou séquences phonologiques). Ainsi, la généralisation ne se fait pas sur les items ne partageant aucun traits communs aux items entraînés.

Edmonds (2014) a développé une thérapie sémantique innovante appelée « Verb Network Strengthening Treatment ». Cette approche vise à promouvoir la généralisation de mots non entraînés en s'appuyant sur le renforcement du réseau de verbes. En effet, se
concentrer sur les verbes permet de renforcer tous les mots du réseau mental autour de ceux-ci. Cette thérapie permet d'activer les images mentales et les mots dans le cerveau et d'encourager une pensée flexible. Les résultats de leur étude ont révélé une augmentation de la dénomination des noms et des verbes et de la récupération lexicale dans les phrases et le discours sur des éléments et des tâches non entraînés pour plus de la moitié des participants. Le principe du traitement du réseau verbal est d'amener le patient à trouver plusieurs sujets et objets pour une même action et ainsi créer différents réseaux autour du même verbe. La grammaire n'a pas d'importance car l'accent est mis sur la connexion des concepts. Les verbes préalablement sélectionnés doivent donc être transitifs, familiers pour le patient et différents les uns des autres pour cibler différents réseaux dans le cerveau sans trop de chevauchements.

Par ailleurs, d'après la recherche de Heikkola et ses collaborateurs (2021) lorsqu'une personne présente des difficultés au niveau de l'accès lexical, la communication peut être améliorée en utilisant des mots et des structures très fréquents. Il parait donc pertinent de mettre l'accent sur ce type de structures et de mots lors de la rééducation.

## 3.3. La prise en soin des fonctions exécutives

### 3.3.1. Rééducation des fonctions exécutives

La réhabilitation des fonctions exécutives fait l'objet de nombreux travaux qui se divisent en 4 approches : la restauration de processus exécutifs, l'aménagement de l'environnement et l'utilisation d'aides externes, une approche mixte qui combine les techniques de restauration à des aides externes et une approche globale holistique psychothérapique (Sabadell et al., 2018). En 2011, Ciceron et ses collaborateurs ont publié une méta-analyse suggérant la mise en place de stratégies d'entrainements métacognitives (auto-régulation et auto-contrôle) pour le traitement des fonctions exécutives. Améliorer ainsi les composantes exécutives devrait permettre au patient de mettre en place une stratégie pour résoudre les problèmes rencontrés quotidiennement, ou dans des situations non entraînées.
### 3.3.2. Rééducation des fonctions exécutives couplée à une thérapie de l'anomie

À la suite d'un AVC, la prise en charge de patients aphasiques doit être précoce, intensive et quotidienne (Flamand-Roze et al., 2012). Selon Darkow et Floel (2016), la prise en charge du patient est importante en phase aiguë pour inhiber les automatismes de langage et les compensations qui peuvent être incorrectes les premiers jours. Les résultats de la recherche de Stampacchia et ses collaborateurs (2021) le confirment en montrant la nécessité de développer des protocoles d'entraînement plus efficaces qui ciblent le contrôle sémantique et les processus exécutifs chez les patients aphasiques. Ce type d'entraînement semble susceptible de produire plus rapidement une amélioration fonctionnellement significative.

En 2018, une étude pilote sur l'association d'une thérapie de l'anomie à un entraînement exécutif cognitif dans l'aphasie post-AVC a été publiée par Foureix et Moritz-Gasser. Cette étude avait pour objectif de comparer les effets d'une rééducation orthophonique « traditionnelle », à ceux d'une thérapie de l'anomie seule puis à ceux d'une thérapie de l'anomie associée à un entraînement cognitif. Les résultats de cette étude ont montré qu'une intervention associant entraînement cognitif et thérapie de l'anomie auprès de patients aphasiques avait des effets significatifs sur les capacités à dénommer des items entrainés mais également des items non entrainés, avec un maintien des effets pour les items entraînés à distance de l'intervention. Cette étude appuie donc l'efficacité de cette thérapie mixte incluant l'entraînement des fonctions exécutives et une thérapie de l'anomie.

## 3.4. Modalité non verbale

La pratique clinique doit objectiver les perturbations cognitives spécifiques et les traiter avant de débuter la thérapie de l'anomie, et l'intégrer dans le protocole de traitement des troubles linguistiques. Il est nécessaire de proposer un matériel de rééducation cognitive conçu en modalité non verbale pour ne pas s'appuyer sur la base de fonctions langagières car celles-ci n'étant pas intactes, peuvent biaiser le travail des fonctions exécutives (Chomel Guillaume et al., 2021).
Par ailleurs, Seniów et ses collaborateurs montrent à travers leur étude en 2009 que l'entraînement des fonctions cognitives à l'aide de tâches non verbales améliore les scores en dénomination et en compréhension.
Problématique,
objectifs et
hypothèses
# 1. PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS

Les fonctions exécutives sont des fonctions cognitives intervenant dans les processus langagiers. Elles peuvent être atteintes à la suite d'un accident vasculaire cérébral et bouleverser le quotidien et le langage d'un patient aphasique.

Cette relation entre le langage et les fonctions exécutives est la cible de nombreuses recherches récentes, dont le but est d'améliorer la réadaptation des patients grâce à une intervention thérapeutique précoce et intensive. Or, si de nombreuses études se focalisent sur la phase chronique, il n'existe que peu de recherches et de matériels destinés aux orthophonistes travaillant les fonctions exécutives en complémentarité de l'anomie à quelques jours de l'AVC. Pourtant, les résultats de la revue de littérature ont montré un intérêt aux thérapies mixtes et à une prise en charge précoce tant des fonctions exécutives que du langage.

Actuellement, il n'existe pas de protocole de rééducation permettant de travailler spécifiquement l'inhibition et la flexibilité en modalité non verbale dans le cadre d'une thérapie de l'anomie pour les orthophonistes exerçant à la phase aiguë.

L'objectif de notre travail est de dresser un état des lieux des connaissances des orthophonistes sur les fonctions exécutives et leur lien avec le langage. À partir de ce premier recueil, nous souhaitons créer un protocole de rééducation travaillant l'inhibition et la flexibilité en modalité non verbale, couplé à une thérapie de l'anomie en phase aiguë puis questionner les orthophonistes quant à la faisabilité de ce protocole, en termes de contenu et de temporalité afin d'analyser leurs critiques.

# 2. HYPOTHESES

Cette étude vise à vérifier les hypothèses suivantes :

Hypothèse 1 : Les recherches récentes sur le lien entre les fonctions exécutives et le langage sont connues des orthophonistes travaillant en phase aiguë.

Hypothèse 2 : Les orthophonistes confirment l'intérêt d'avoir un protocole travaillant, en phase aiguë, l'inhibition et la flexibilité.
Hypothèse 3 : Selon les orthophonistes, les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de contenu, à un travail efficace des fonctions exécutives.

Hypothèse 4 : Selon les orthophonistes, les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de temporalité, à un travail en phase aiguë des fonctions exécutives.

Nous tenterons de valider ou d'invalider ces hypothèses en fonction des résultats obtenus.
# Méthodologie
# 1. MÉTHODE DE RECUEIL DES DONNÉES

Afin de répondre à nos objectifs d'étude, deux questionnaires ont été réalisés et envoyés à notre population d'étude. Ces outils de mesure ont permis la création et l'évaluation d'un protocole.

## 1.1. Population d'étude

La population cible pour nos questionnaires sont des orthophonistes dont la pratique permet de répondre aux différentes questions posées. Néanmoins, pour créer un outil le plus sensible possible à la problématique et éviter certains biais, des critères d'inclusion et d'exclusion étaient nécessaires à respecter.

Critères d'inclusion :

* Orthophonistes

* Exerçant en Centre Hospitalier francophone

* Exerçant en service de neurologie en phase aiguë

* Prenant en soin des patients aphasiques post-AVC

Critères d'exclusion :

* Orthophonistes travaillant moins de 14h en service de neurologie d'un Centre Hospitalier francophone

* Orthophoniste travaillant depuis moins de 9 mois en service de neurologie d'un Centre Hospitalier francophone

La population a été recensée dans des tableaux récapitulatifs des profils des répondants au premier (cf. Tableau 5, Annexe III) et second questionnaire (cf. Tableau 6, Annexe V)

## 1.2. Recrutement de la population

Afin de cibler la population, nous avons créé un document (Annexe I) décrivant notre étude, son intérêt, le but du premier questionnaire et à qui il était destiné. Nous avons ensuite envoyé un mail aux orthophonistes travaillant en service de neurologie.
Ce mail comprenait le questionnaire et le document explicatif permettant ainsi à chaque destinataire de savoir s'il pouvait ou non être inclus dans l'étude.

## 1.3. Élaboration des questionnaires

Afin de recueillir les données essentielles pour cette étude, le travail s'est orienté vers l'élaboration et la diffusion de deux questionnaires. L'enquête par questionnaire est un outil de recueil qui comprend un ensemble de questions s'enchaînant de manière structurée et logique. Il permet d'obtenir des données statistiques quantifiables et comparables sur une population précise.

Cet outil a été pour nous le moyen de recenser les connaissances des orthophonistes quant aux données de littérature actuelles concernant le lien entre les fonctions exécutives et le langage. Il nous a également permis de recenser la demande de ces professionnels quant aux besoins du terrain pour travailler les fonctions exécutives. Enfin, le second questionnaire nous a permis d'évaluer qualitativement le matériel créé et proposé aux professionnels pour répondre à leur demande.

Ces questionnaires sont principalement composés de questions fermées à choix uniques ou multiples, des échelles linéaires ou des grilles à choix multiples. Ce format permet un recueil moins coûteux pour les participants et une analyse des réponses simplifiée grâce au codage fixé à l'avance (De Singly, 2020). L'information obtenue après ce type de questions est moins fragile car les effets associés à l'enquêteur sont moins grands. Par ailleurs, elles augmentent le nombre de répondants et donnent un comparateur fiable (Maisonneuve & Fournier, 2012). Néanmoins, quelques questions sont à réponses ouvertes. En effet pour certaines, il était nécessaire d'ouvrir des perspectives de codage de l'information beaucoup plus grandes, l'ensemble des variables ne pouvant pas toujours être définies. Notons également que les réponses apportées à ces questionnaires sont subjectives étant donné qu'elles reflètent le point de vue des personnes interrogées.

Les questionnaires ont été élaborés sur le support en ligne "Google Form" et envoyés par e-mail aux professionnels. La durée moyenne pour répondre à ces questionnaires était d'environ quinze minutes.
Enfin, certaines questions étaient facultatives ou ne s'affichaient que sous
certaines conditions. Ainsi, le répondant est libre de ne pas y répondre s'il ne se sent pas
concerné, s'il ne connaît pas la réponse ou s'il ne se reconnaît pas dans les réponses
proposées. Cela permet d'une part, d'éviter des biais dus à des réponses au hasard ou
approximatives et d'autre part, d'éviter les abandons des répondants au cours du
questionnaire.

1.3.1. Élaboration du premier questionnaire

Le premier questionnaire comporte 58 questions au total (Annexe II). Néanmoins,
chaque professionnel, suivant ses réponses, n'était pas amené à répondre à toutes les
questions.

Le premier volet de ce questionnaire a pour objectif de recueillir les données
générales (lieu d'exercice, année d'obtention du certificat de capacité d'orthophoniste,
nombre d'heures par semaine consacrées au service, nombre d'équivalent temps plein
dans le service etc.).

Le second volet se compose de questions concernant les fonctions exécutives. Il
vise à recueillir comment les professionnels se forment et s'informent et l'état actuel de
leurs connaissances. Au cours de la progression de ces questions, des données de
littérature sont amenées afin de ne pas biaiser la suite des réponses. Pour valider notre
première hypothèse, nous exigeons au moins 80 % de réponses positives comme critère
de jugement à l'ensemble des questions fermées de ce volet.

La troisième partie vise à questionner les professionnels sur leur pratique
orthophonique au sein de ces services. Les questions portent notamment sur le type de
rééducation, le temps des interventions et les moyens alloués à leur pratique. Des données
de littérature sont de nouveau exposées à la suite de cette partie afin de les informer des
bénéfices de la complémentarité entre une thérapie de l'anomie et un entraînement
cognitif.

Enfin, le dernier volet permet de recenser la demande et les besoins quant à un
éventuel protocole de rééducation adapté à cette temporalité. Afin de valider la deuxième
hypothèse, nous exigeons au moins 80% de réponses en faveur de la création d'un
protocole.
### 1.3.2. Élaboration du second questionnaire

L'objectif de ce second questionnaire est de relever les remarques et critiques des professionnels précédemment interrogés concernant le protocole réalisé. Il comporte 143 questions, 47 questions générales et 12 questions identiques par exercice créé (Annexe IV).

Le premier volet est identique au précédent, il permet de recueillir les données sociales des professionnels afin de s'assurer que la population questionnée soit la même.

La seconde partie recense l'avis des professionnels concernant la présentation générale de notre protocole. Les questions sont notamment tournées sur le format, les éléments qui le composent (carnet de bord, exemple de protocole, etc.), la facilité d'utilisation, la qualité visuelle et l'accessibilité du matériel.

Les deux volets suivants permettent de recenser la pertinence et la qualité de chacun des exercices de flexibilité d'une part puis d'inhibition d'autre part. Ils se divisent en quatre sous-parties contenant neuf questions identiques pour chacun des exercices. Ces questions permettent de recueillir l'avis des professionnels quant au matériel proposé. Elles traitent la progression, la modalité non verbale, la clarté de la consigne, la temporalité, le visuel, le contenu et la qualité des exercices. Chacune des deux parties se clôt par deux questions permettant d'analyser en globalité le retour des professionnels sur le contenu et la temporalité, adaptés ou non, à la phase aiguë pour les deux fonctions exécutives.

Pour finir, le dernier volet recueille l'avis général des professionnels. Il nous permet d'analyser si selon eux le protocole est adapté à la phase aiguë, en termes de contenu et de temporalité. Aussi, il permet de contrôler si les fonctions exécutives sélectionnées sont pertinentes, si les exercices répondent à leurs attentes et quelles seraient les éventuelles améliorations à y apporter. Nous attendons au minimum 80% de réponses positives aux questions fermées de ce volet afin de valider les troisième et quatrième hypothèse.
## 2. CRÉATION DU PROTOCOLE

La création du protocole pour travailler l'inhibition et la flexibilité à la phase aiguë (Annexe VI) a été une partie longue et conséquente de notre étude car elle constitue un de nos principaux objectifs.

### 2.1. Objectifs du protocole

Comme présenté dans la partie théorique, les fonctions exécutives telles que l'inhibition et la flexibilité peuvent être atteintes chez un patient aphasique. L'orthophoniste intervient auprès de ces patients dès la phase aiguë. Or, suivant le profil du patient, l'orthophoniste peut pratiquer une thérapie mixte associant thérapie de l'anomie et entraînement des fonctions exécutives. Nous avons donc créé ce protocole dans le but d'avoir un matériel qui permettrait un entraînement des fonctions exécutives, facile d'utilisation et adapté à la phase aiguë et aux profils des patients.

### 2.2. Contenu du protocole

Le protocole créé est un PDF de 141 pages comprenant une introduction, une fiche décrivant la progression des exercices à suivre, une fiche d'exemple de progression des séances, un carnet de bord et les exercices d'entraînement. L'introduction explique l'origine du projet et comment s'est déroulé l'élaboration du protocole. Des données de littérature, ainsi que des modèles y sont également présentés.

Concernant les exercices, le protocole en comprend 8 types, 4 entraînant l'inhibition et 4 entraînant la flexibilité. Chaque type d'exercice se compose de 4 niveaux progressifs. Le protocole se compose donc de 16 exercices créés en modalité non verbale (Tableau 1).
<table><caption>Tableau 1 : Progression du protocole</caption><thead><tr><th>INHIBITION</th><th>FLEXIBILITÉ</th></tr></thead><tbody><tr><td><u>Go no go</u><br>Niveau A : 1 consigne - 1 critère couleur<br>Niveau B : 1 consigne - 2 critère couleur<br>Niveau C : 2 consignes - 2 critères couleur<br>Niveau D : 2 consignes - 3 critères couleur</td><td><u>Addition d'images</u><br>Niveau A : forme + couleur, 6 éléments<br>Niveau B : forme + couleur, 12 éléments<br>Niveau C : forme + couleur + chiffre, 12 éléments<br>Niveau D : 2 formes + 2 couleurs, 12 éléments</td></tr><tr><td><u>Tout sauf ça</u><br>Niveau A : ni forme ni couleur parmi 3 éléments<br>Niveau B : ni forme ni couleur parmi 4 éléments<br>Niveau C : ni dessin ni couleur parmi 4 éléments<br>Niveau D : ni forme ni dessin, ni couleur parmi 4 éléments</td><td><u>Flex et tape</u><br>Niveau A : 2 couleurs, 2 formes<br>Niveau B : 2 couleurs, 2 catégories<br>Niveau C : 3 couleurs, 3 formes<br>Niveau D : 3 couleurs, 3 catégories</td></tr><tr><td><u>Tapping</u><br>Niveau A : 2 consignes, 1 critère moteur<br>Niveau B : 3 consignes, 1 critère moteur<br>Niveau C : 3 consignes, 2 critères moteurs<br>Niveau D : 4 consignes, 2 critères moteurs</td><td><u>Alternance catégories</u><br>Niveau A : 2 catégories sans distracteurs<br>Niveau B : 2 catégories avec distracteurs<br>Niveau C : 3 catégories sans distracteurs<br>Niveau D : 3 catégories avec distracteurs</td></tr><tr><td><u>N-1</u><br>Niveau A : 3 images<br>Niveau B : 2 catégories<br>Niveau C : 4 images<br>Niveau D : 3 catégories</td><td><u>Flex et rapide</u><br>Niveau A : 1 consigne<br>Niveau B : 1 consigne, 1 critère<br>Niveau C : 1 consigne, 2 critères, 1 distracteur<br>Niveau D : 2 consignes, 2 critères, 1 distracteur</td></tr></tbody></table>

Ayant bien conscience que les difficultés des patients sont différentes et qu'ils n'avancent pas au même rythme, nous avons fait le choix de ne pas imposer un protocole fixe. Nous proposons donc un exemple de protocole « type » ainsi qu'une fiche de progression décrivant les différents niveaux de chaque exercice. Ces éléments permettent au professionnel de se repérer dans la progression des exercices et d'adapter l'avancement au profil du patient. Nous avons également créé un carnet de bord afin que les
orthophonistes puissent noter l'évolution, les remarques et créer des lignes de base pour chaque patient.

## 2.3. Élaboration du protocole

### 2.3.1. Élaboration des exercices d'inhibition

Les exercices d'inhibition créés pour ce protocole ont pour but d'entraîner le contrôle inhibiteur en modalité non verbale. Pour cela, différentes tâches ont été sélectionnées pour travailler l'inhibition permettant de résister aux réponses dominantes et aux distracteurs externes, ainsi que l'inhibition permettant une résistance à l'interférence proactive (Friedman & Miyake, 2004).

Le premier exercice est une tâche appelée « Go/No Go » utilisée régulièrement dans les interventions orthophoniques pour solliciter les mécanismes d'inhibition comportementale (Jeanningros et al., 2008). Elle permet également de travailler l'inhibition d'une réponse dominante. Des jeux de cartes avec différentes couleurs et formes ont été créés pour cet exercice qui consiste à donner une réponse motrice rapide (go) ou ne rien faire (no go) selon l'élément présent sur la carte présentée au patient. La progression de cette tâche concerne l'ajout de cartes couleurs et de consignes.

Pour le second exercice, le but est de sélectionner le bon item en inhibant les critères de l'item cible qui deviennent des distracteurs. Il permet de travailler la résistance à l'interférence liée à des distracteurs. Les niveaux se différencient par le nombre d'items distracteurs et par la complexité de l'item cible.

Ensuite est proposée la tâche de tapping. C'est un exercice où le patient doit produire un geste en réponse à celui du thérapeute, par exemple si le thérapeute tape une fois sur la table, le patient doit taper deux fois. Cette tâche de tapotement nécessite de retenir les consignes et demande une capacité à inhiber une réponse dominante. Les niveaux sont construits par la complexité et l'ajout de consignes.

Enfin, le dernier exercice d'inhibition « N-1 » est une tâche de reconnaissance qui demande au patient de montrer un item présenté sur la carte précédente tout en retenant un nouvel item cible. Ce type de tâche entraîne la mémoire de travail en demandant au patient de retenir et d'actualiser continuellement des informations. En outre, il permet de
travailler de nombreux mécanismes d'inhibition. En effet, chaque planche présentée comporte des distracteurs qui permettent de travailler l'inhibition d'une réponse dominante, la résistance à l'interférence liée à des distracteurs ainsi que la résistance à l'interférence proactive.

### 2.3.2. Élaboration des exercices de flexibilité

L'ensemble des exercices de flexibilité permettent de travailler des processus que l'on retrouve dans les tâches de langage : les manipulations mentales, l'abstraction, l'initiation, la résolution de problèmes et l'ajustement d'une réponse en fonction de l'environnement changeant.

Pour le premier exercice le but est de sélectionner le bon item parmi plusieurs en additionnant différents critères. Il met en jeu la flexibilité car le patient doit planifier la figure finale à partir d'éléments initiaux, il doit donc élaborer des manipulations mentales afin de résoudre le problème. C'est le même principe lorsqu'il effectue des manipulations mentales pour élaborer son message conceptuel en expression orale. La progression de l'exercice repose sur l'augmentation des choix d'items et l'augmentation des critères.

Le second exercice est un exercice de switching. Le patient doit toucher un élément de la carte en fonction de la couleur de celle-ci. La capacité de switching est un autre terme pour parler de flexibilité car c'est la capacité à passer d'une action à une autre et de s'adapter à de nouvelles situations (Ferreol-Barbey & Laujin, 2020). C'est effectivement le cas avec cet exercice car il demande au patient d'ajuster sa réponse en fonction de la couleur de la carte. Son action va donc s'ajuster à l'environnement changeant. La progression de l'exercice consiste à ajouter une couleur supplémentaire ou à faire intervenir la sémantique. En effet, pour deux niveaux (B et D), le switching est catégoriel, c'est-à-dire que les items sur les cartes sont différents mais appartiennent à une même catégorie sémantique, le patient doit alors toucher l'item correspondant à la bonne catégorie en fonction de la couleur de la carte. Pour les deux autres niveaux (A et C), une couleur renvoie à un même item (forme).

L'exercice d'alternance catégorielle demande au patient de relier les images en alternant les catégories. Cette tâche requiert la flexibilité car le patient doit se libérer au fur et à mesure de l'item précédent afin de construire sa réponse. Il doit donc tenir compte de l'ensemble des éléments catégoriels et les manipuler tout en planifiant sa réponse
finale. La progression repose sur le nombre de catégories à relier et la présence ou non de
 distracteurs.

Le dernier exercice correspond au jeu « speed ». Les deux personnes retournent simultanément une carte et doivent taper le plus rapidement possible si les deux cartes sont identiques ou ont des éléments communs en fonction de la consigne. Le niveau varie en fonction du nombre et du type d'éléments en commun sur les deux cartes. Cet exercice fait intervenir la flexibilité car il demande au patient de modifier sa réponse en tenant compte de nouvelles informations. Il doit donc adapter un comportement sur un environnement changeant et engager une nouvelle action, différente de la précédente, à chaque apparition de stimulus.

2.4. Questionnements et difficultés rencontrés

Nous avons rencontré plusieurs difficultés au cours de l'élaboration de ce protocole et nous nous sommes questionnées sur de nombreux points. Nous avons pu effectuer un pré-test en utilisant le matériel pendant plusieurs semaines auprès de patients lors de nos stages. Expérimenter le protocole nous a permis de réaliser des modifications afin de l'ajuster au mieux à la pratique clinique.

Pour commencer, il a été difficile de trouver des modèles théoriques pour la construction de chacun des exercices. Pour certains, la littérature montre clairement leur efficacité dans le cadre d'une thérapie post-AVC (Go/No Go, speed, tapping). Pour d'autres, il a été plus difficile de le justifier par le biais d'études, nous avons donc fait le choix de nous reposer sur les données littéraires montrant l'efficacité du travail des deux fonctions exécutives sélectionnées et avons adapté la création du matériel selon ces données.

Nous avons également rencontré des difficultés pour la mise en place de la progression de chacun des exercices. Nous sommes revenus à plusieurs reprises sur les différents niveaux proposés afin de simplifier la difficulté de départ (niveau A) pour abaisser la difficulté du dernier niveau (D). En effet, pour l'exercice d'inhibition 2 nous avons simplifié le premier niveau en ne proposant que 3 choix au lieu de 4 puis nous avons adapté la suite de la progression. De même, pour l'exercice de flexibilité 1 nous
avons simplifié le premier niveau en ne proposant plus que 6 choix au lieu de 12, puis le niveau 2 en ne demandant que 2 critères plutôt que 3 mais sur 12 choix cette fois-ci.

Pour l'exercice de flexibilité 2 nous avons ajouté des formes. Initialement l'exercice consistait à ne taper que sur le bon carré en fonction de sa position sur la carte (droite, gauche, haut, bas). Finalement, nous avons ajouté d'autres formes (niveau 1 et 3) afin de simplifier l'exercice qui semblait trop compliqué pour la temporalité. Enfin pour l'exercice de flexibilité 3 nous avons retiré quelques items sur les premiers niveaux pour que le traitement visuel soit moins compliqué pour le patient.

Par ailleurs, nous nous sommes questionnées sur l’aspect qualitatif des exercices au cours de la création du protocole. Nous avons donc modifié plusieurs exercices, notamment concernant les images utilisées afin qu’elles correspondent à tous les patients, quels que soient leur âge, leur culture ou leur niveau scolaire. Nous avons également changé les couleurs pour les exercices de « Go/No Go » et de « speed » afin d’opter pour des couleurs primaires. Aussi, nous avons privilégié des photographies à des illustrations quand cela était possible et plus représentatif de l’item.

Enfin, à travers notre protocole nous avons préféré une modalité non verbale pour travailler spécifiquement la fonction exécutive sans faire intervenir le langage chez un patient aphasique. Cependant, il est difficile qu’un exercice ne fasse intervenir qu’une seule compétence, d’où l’intervention de la sémantique dans certains exercices. Nous l’avons alors spécifié dans le protocole afin que l’orthophoniste puisse les sélectionner ou non selon le profil de son patient. Nous avons tout de même essayé de limiter au maximum ce cas de figure en remplaçant un exercice de barrage sémantique par un exercice de tapping.

### 3. RECUEIL ET CONSTRUCTION DES DONNÉES

L’élaboration du premier questionnaire a eu lieu en début d’année 2021. Pour sa construction, des recherches bibliographiques ont été nécessaires afin d’informer les répondants sur le sujet au fur et mesure des questions. L’envoi de ce premier questionnaire s’est fait en mai 2021 à partir de l’adresse mail que nous avons créée<fnref n="4" /> vers l’adresse

<footnote n="4">⁴ bt.orthophonie@gmail.com</footnote>
professionnelle de l'orthophoniste. Il a été adressé à 137 orthophonistes grâce à une liste de diffusion recensant les professionnels travaillant en salariat. Cette liste nous a été transmise par nos maîtres de mémoire dans le cadre de notre projet. Les orthophonistes ayant reçu le mail ne rentraient pas tous dans les critères d'inclusion de notre étude, c'est pourquoi nous avons obtenu 42 réponses exploitables sur l'ensemble. Le courriel comprenait un message de présentation, le lien google form du questionnaire et la plaquette synthétisant les principales informations de notre étude. Deux relances ont été effectuées afin de maximiser au mieux la taille de l'échantillon. Cette première enquête a été fermée le 9 juillet 2021.

Puis, le protocole a été réalisé de juin à octobre 2021. Il a ensuite été envoyé aux professionnels accompagné du second questionnaire en octobre 2021. Seuls les orthophonistes ayant répondu au premier questionnaire l'ont reçu grâce à une case « adresse mail » présente sur le premier questionnaire. Quatre relances ont été effectuées afin d'obtenir un maximum de réponses. Le second questionnaire a été fermé le 3 février 2022. Au total, sur les 42 orthophonistes contactés, nous avons eu 10 réponses complètes.

# 4. ANALYSE DES DONNÉES

## 4.1. Analyse des données du premier questionnaire

Les résultats du premier questionnaire ont été exploités par une analyse inférentielle et quantitative. Un test de z-score a été employé pour comparer deux pourcentages et un test de khi2 dès lors que plusieurs proportions ont été comparées simultanément sur des réponses non binaires et sur des échantillons indépendants, permettant ainsi de vérifier l'homogénéité des réponses obtenues. Nous considérons comme usuellement un seuil de rejet de 0,05 pour p. Ainsi pour une valeur de p inférieure à 0,05, les réponses apportées aux questions seront significativement différentes alors que dans le cas contraire on considérera que les questions ont été répondues globalement de la même manière entre les échantillons. Pour illustrer les résultats, des graphiques ont été introduits.

Par ailleurs, les réponses aux questions libres ont été traitées et analysées grâce à un tableau Excel de recueil des données. Nous avons effectué une analyse de données chiffrée sous forme de pourcentages.
## 4.2. Analyse des données du deuxième questionnaire

Seulement 23,8 % de notre échantillon a répondu à ce deuxième questionnaire. Compte tenu de la petite taille et de la non représentativité de notre échantillon sur ce deuxième questionnaire nous avons effectué une analyse statistique descriptive des réponses ainsi qu'une analyse qualitative des remarques exprimées en espace libre. Les réponses obtenues ont pour la plupart été illustrées dans un tableau.
# Résultats
# 1. LES CONNAISSANCES DES ORTHOPHONISTES SUR LES FONCTIONS EXÉCUTIVES ET LES DONNÉES DE LITTÉRATURE RÉCENTES.

Cette première partie concerne l'état des lieux des connaissances des orthophonistes au sujet des fonctions exécutives et des données de littérature récentes. Les données que nous avons recueillies proviennent du premier questionnaire auquel 42 orthophonistes ont répondu.

Une partie des questions porte sur les recherches et sur le temps consacré par les orthophonistes à l'actualisation de leurs connaissances. Les résultats montrent que 97,6% des orthophonistes affirment prendre du temps pour s'informer des nouvelles recherches scientifiques concernant leur pratique en phase aiguë. Parmi ces professionnels, 60,5% prennent entre une à trois heures par mois et 13,5% prennent au moins cinq heures par mois. Les moyens d'information sont en grande majorité la littérature scientifique française et les formations spécifiques aux orthophonistes. Puis viennent les congrès neurologiques et la littérature scientifique internationale.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Graphique 1 : Nombre d'heures consacrées à l'information des nouvelles recherches scientifiques</figcaption></figure>

La totalité de notre population estime connaître le rôle des fonctions exécutives dont 35,7% qui estiment très bien le connaître. Toutefois, en neurologie post-AVC la connaissance des orthophonistes à ce sujet baisse. En effet, en post-AVC, 4,8% ne pensent
pas ou pensent très peu maîtriser le sujet et seulement 21,4% pensent très bien le maîtriser.
Ils ont majoritairement été informés par la formation initiale et continue mais aussi par
les échanges avec d'autres professionnels et par la littérature scientifique.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Graphique 2 : Estimation des connaissances des orthophonistes du rôle des fonctions exécutives</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Graphique 3 : Estimation de la maîtrise du sujet par les orthophonistes dans le cadre de la neurologie post-AVC</figcaption></figure>

Pour faire un état des lieux des connaissances des professionnels sur les fonctions exécutives, nous leur avons demandé en premier lieu de citer en réponse libre, celles qu'ils connaissaient. 88% ont cité la flexibilité et 90,5% ont cité l'inhibition. Les autres fonctions exécutives majoritairement citées sont la planification (78,6%), l'attention (59,5%), la mémoire de travail (42,8%) et la mise à jour (21,4%). Dans un second temps nous leur avons proposé une liste de fonctions cognitives et leur avons demandé de cocher
sous forme de choix multiples, celles qu'ils pensaient être des fonctions exécutives. 100% ont coché l'inhibition et 97,6% la flexibilité. La planification a été cochée pour 100%, la mémoire de travail pour 59,5% et la mise à jour pour 69%.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Graphique 4 : Fonctions exécutives citées par les professionnels en réponse libre</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Graphique 5 : Fonctions exécutives cochées par les professionnels parmi une sélection</figcaption></figure>

Les résultats obtenus au test de comparaison de proportions sur deux échantillons appariés montrent une différence significative (entre les réponses apportées en réponse libre et lorsque le choix est guidé) pour la planification, l'initiation, la mise à jour et le contrôle de la tâche (p<0,001) et une différence non significative pour la flexibilité (p=0,09), l'inhibition (p=0,07), la mémoire de travail (p=0,014) et l'attention (p=0,65). Ainsi les professionnels connaissent bien les fonctions exécutives qui sont les plus
rencontrées en clinique et dans la littérature. Pour les autres, ils les conçoivent sans pour autant les citer d'eux-mêmes.

Cependant, à la question « connaissez-vous les données récentes de littérature montrant le rôle des fonctions exécutives dans le langage ? » 81% répondent par la négative. Pour autant, l'ensemble des répondants (100%) répondent que les fonctions exécutives jouent un rôle dans le langage chez une personne aphasique.

## 2. LA PRATIQUE DES ORTHOPHONISTES ET L'INTÉRÊT DE LA CRÉATION D'UN PROTOCOLE

Le premier questionnaire nous permet également de connaître la pratique des orthophonistes concernant la prise en charge des fonctions exécutives et l'intérêt de créer un protocole pour les travailler en phase aiguë.

Selon notre échelle linéaire, la moitié de la population pense savoir repérer un déficit des fonctions exécutives chez un patient aphasique dont 14,3% disent toujours savoir le repérer alors que seulement 2,4% disent ne quasiment jamais savoir les repérer.

À la question « Pensez-vous pouvoir agir sur les fonctions exécutives chez votre patient aphasique en phase aiguë ? » 21,4% cochent le plus haut grade de l'échelle linéaire (4 sur une échelle allant de 0 à 4) et 90,4% se situent entre le grade 2 et 4 de l'échelle. Ainsi seulement 9,5% pensent ne pas ou quasiment pas pouvoir agir sur les fonctions exécutives dans leur pratique.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Graphique 6 : Orthophonistes pensant pouvoir agir sur les fonctions exécutives dans leur pratique</figcaption></figure>
Par ailleurs à la question « Voyez-vous l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives en phase aiguë dans le cadre d'une thérapie de l'anomie ? » l'ensemble de la population répond par la positive dont 61,9% qui cochent le plus haut grade de l'échelle linéaire (4 sur une échelle de 0 à 4).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Graphique 7 : Orthophonistes voyant l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie</figcaption></figure>

Les résultats obtenus à ces deux questions ont été comparés avec un test de khi2 qui s'est avéré significatif (p<0,001). Ainsi, les orthophonistes voient l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie mais ne pensent pas pouvoir le faire. C'est ainsi tout l'intérêt de la création d'un matériel afin de donner aux professionnels un moyen d'agir. En effet, pour 83,3% leur prise en soin serait différente avec plus de moyens.

Nous avons par la suite demandé aux professionnels s'il leur arrivait de rééduquer fréquemment les fonctions exécutives dans leur pratique. 26,2% ont répondu par la négative, en majorité par manque de temps, manque de matériel spécifique et manque de connaissances. Pour les 73,8% qui intègrent déjà les fonctions exécutives dans leur intervention, les fréquences sont disparates, la majorité d'entre-eux le fait quelquefois. Ils utilisent pour 86,3% les deux modalités (verbale et non verbale) et travaillent principalement la flexibilité (97,1%), l'inhibition (94,1%), la mémoire de travail (79,4%), la mise à jour (50%) et la planification (47,1%).
Enfin, pour mettre en évidence la place des orthophonistes dans la prise en charge des fonctions exécutives, il a été nécessaire de les questionner quant à la place des neuropsychologues dans cette prise en charge.

Cette question a permis de montrer que les neuropsychologues interviennent très peu dans la prise en charge des fonctions exécutives en phase aiguë, seulement 2,4 % semblent toujours intervenir alors que 57,1% semblent ne jamais intervenir.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Graphique 8 : Intervention des neuropsychologues dans la prise en charge des fonctions exécutives en phase aiguë</figcaption></figure>

Concernant le temps d'intervention auprès des patients en phase aiguë, il dépasse les 20 minutes pour la majorité (85,7%). En moyenne, il se situe entre 20 et 30 min pour 45,2% des répondants. Ainsi les professionnels ont le temps nécessaire pour introduire le travail des fonctions exécutives dans leurs interventions. Selon 83,3% ce temps est défini par la fatigabilité des patients, mais aussi par les nombreuses prescriptions, le manque de professionnels et la non disponibilité des patients selon 57,1% des répondants.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Graphique 9 : Temps moyen par intervention</figcaption></figure>

Pour 83,3% d'entre-eux la prise en soin serait différente avec plus de temps. 55,5% augmenteraient la fréquence d'intervention auprès des patients, 13,9% personnaliseraient davantage leurs séances et 13,9% prendraient plus en compte l'entourage dans la rééducation. De plus, certains aimeraient avoir plus de temps pour se former, pour prendre en soin la totalité des patients ou encore pour créer plus de matériel et avoir plus de moyens.

Pour travailler les fonctions exécutives dans leur pratique, 90,5% des répondants utilisent du matériel orthophonique déjà existant, 85,7% utilisent des objets du quotidien qu'ils adaptent et 73,8% utilisent un matériel qu'ils ont créé. Aucun d'entre eux n'utilise un matériel spécifique au travail des fonctions exécutives déjà existant en modalité non verbale.

## 3. LES MODALITÉS DE CRÉATION DU PROTOCOLE

Après avoir exposé les récentes données scientifiques sur le sujet, nous avons questionné les orthophonistes sur l'importance ou non selon eux de travailler les fonctions exécutives en phase aiguë (si capacités matérielles et temporelles suffisantes). 97,6% trouvent alors important voire essentiel de les travailler tandis que 2,4% sont encore mitigés à ce sujet. Certains complètent leur réponse en précisant manquer de matériel spécifique d'où l'intérêt de notre travail.
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Graphique 10 : Intérêt de travailler les fonctions exécutives</figcaption></figure>

Pour 88,1% des répondants, un protocole spécifique à la phase aiguë pour travailler les fonctions exécutives serait complètement utile. Les 11,9% restants pensent quant à eux que cela peut leur être utile. Ainsi l'ensemble de la population trouve qu'un protocole permettant de travailler les fonctions exécutives serait profitable à leur pratique.

Suite à ces questions, nous leur avons demandé sous forme de réponses ouvertes et facultatives de détailler les types d'exercices souhaités. Sur 22 répondants, les réponses qui ressortent majoritairement sont des exercices travaillant l'inhibition et la flexibilité, une progression de difficulté, une modalité non verbale et un matériel manipulable. Ces réponses vont dans le sens des données de littérature et nous ont amenées à réfléchir à la création d'un protocole intégrant ces différents critères.

Afin de confirmer ces données et sélectionner deux fonctions exécutives à intégrer, nous avons demandé aux professionnels de classer sur une échelle de 1 à 6 les fonctions exécutives qui leur semblaient les plus importantes à travailler selon eux. Parmi ces fonctions nous leur proposons la flexibilité mentale, l'inhibition, la planification, la mémoire de travail et une case "autre" avec réponse libre. Sur 40 réponses, 50% ont sélectionné l'inhibition et 47,5% la flexibilité pour les positions 1 ou 2. Selon le test du z-score, il y a une différence non significative pour l'inhibition (p=1) et la flexibilité (p=0,65). Ils sont donc autant choisis en position 1 et 2 qu'en position 3 à 6. En revanche, pour la mise à jour, la mémoire de travail et la planification, il y a selon le test du z-score une différence très significative (p<0,00001). Ces trois dernières sont choisies en grande
majorité dans les dernières positions. Ainsi, ces réponses sont en lien avec les données de littérature exposées dans la revue ci-dessus et confirment l'intérêt de sélectionner l'inhibition et la flexibilité comme fonctions exécutives à intégrer dans le matériel que nous allons créer.

Nous avons également questionné les professionnels sur le format du matériel, la modalité des exercices et le temps alloué aux exercices par séance. 92,9% souhaitent un matériel à imprimer plutôt qu'informatisé. De plus, la majorité des répondants (66,7%) souhaite que les exercices du protocole leur permettent de travailler entre 10 à 15 minutes les fonctions exécutives par séance. Enfin, 87,5% souhaitent que les exercices du protocole soient en modalité mixte (verbale et non verbale) et 14,3% les souhaitent uniquement en non verbal. Aucun répondant ne souhaite que les exercices soient uniquement en modalité verbale. En lien avec les besoins de la phase aiguë et les données de littérature exposées dans la partie théorique, nous faisons le choix de proposer uniquement des exercices en modalité non verbale dans notre matériel.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Graphique 11 : Les attentes des professionnels sur le format du protocole</figcaption></figure>

## 4. ANALYSES ET CRITIQUES DES PROFESSIONNELS SUR LE PROTOCOLE

À la suite du premier questionnaire, le protocole et un second questionnaire, ont été envoyés à notre population. Parmi les 42 premiers répondants, 10 se sont emparés du
deuxième questionnaire permettant ainsi d'obtenir des retours et des critiques du protocole afin d'y apporter de futures améliorations. Les résultats du second questionnaire sont exposés dans cette partie de façon factuelle pour ensuite être analysés et critiqués dans la partie discussion.

## 4.1. Résultats obtenus sur la présentation générale du protocole

Les premières questions permettent d'avoir un retour global sur la présentation du protocole et sur les outils qui l'accompagnent (Tableau 2). Le taux de satisfaction concernant la présentation générale du protocole se situe entre 60% et 100% selon les résultats aux questions.

<table><caption>Tableau 2 : Résultats sur la présentation générale du protocole</caption><tr><td>Format papier</td><td>90% satisfaits</td><td colspan="2">10% non satisfaits</td></tr><tr><td>Carnet de bord</td><td>60% satisfaits</td><td>30% neutres</td><td>10% non satisfaits</td></tr><tr><td>Exemple de protocole</td><td>90% satisfaits</td><td colspan="2">10% non satisfaits</td></tr><tr><td>Avoir une progression adaptable à chaque profil</td><td colspan="3">100% satisfaits</td></tr><tr><td>Protocole facile et rapide d'appropriation</td><td>80% le trouvent facile et rapide</td><td>10% le trouvent uniquement rapide</td><td>10% le trouvent uniquement facile</td></tr><tr><td>Protocole facile à utiliser et manipuler</td><td colspan="3">100% sont d'accord</td></tr><tr><td>Protocole facile à adapter aux patients en phase aiguë</td><td>90% sont d'accord</td><td colspan="2">10% neutres</td></tr><tr><td>Le nombre de types d'exercices</td><td colspan="3">100 % satisfaits</td></tr><tr><td>La mise en place de niveaux progressifs par exercice</td><td colspan="3">100 % satisfaits</td></tr><tr><td>Progression des exercices adaptée</td><td>90% sont d'accord</td><td colspan="2">10% neutres</td></tr><tr><td>Qualité visuelle des exercices et items</td><td>90% satisfaits</td><td colspan="2">10% neutres</td></tr><tr><td>Consignes claires</td><td colspan="3">100% sont d'accord</td></tr></table>

## 4.2. Résultats obtenus sur l'ensemble des exercices

L'objectif principal de ce deuxième questionnaire était de collecter les avis, analyses et critiques des professionnels concernant le protocole créé. Les tableaux 3 et 4 présentés ci-dessous permettent de regrouper l'ensemble des résultats concernant chaque exercice du protocole. Le taux de réponses positives aux questions va de 70% à 100%. De plus, des espaces de rédaction libre étaient proposés pour permettre à chaque répondant d'ajouter des remarques. Celles-ci sont analysées dans la partie discussion.
<table><caption>Tableau 3 : Taux d'approbation des professionnels concernant les exercices d'inhibition</caption><thead><tr><th rowspan="3">QUESTIONS :</th><th colspan="4">INHIBITION</th></tr><tr><th>Inhibition 1 :<br>GO NO GO</th><th>Inhibition<br>2 : Tout sauf<br>ça</th><th>Inhibition 3<br>: Tapping</th><th>Inhibition<br>4 : N-1</th></tr><tr><th colspan="4">Taux d'approbation :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cet exercice cible le<br>travail de l'inhibition en<br>modalité non verbale</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>70 %</td></tr><tr><td>La consigne de cet<br>exercice est suffisamment<br>claire</td><td>90 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>La progression des 4<br>niveaux de cet exercice<br>est correcte</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>Le temps passé sur cet<br>exercice s'adapte à une<br>séance de rééducation en<br>phase aiguë</td><td>90 %</td><td>100 %</td><td>80 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>L'exercice est qualitatif en<br>termes de visuel<br>(couleurs, items,<br>graphisme..)</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>L'exercice est qualitatif en<br>termes de contenu</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>90 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>En globalité, l'exercice est<br>qualitatif (consignes,<br>visuel, manipulation,<br>contenu etc)</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>90 %</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 4 : Taux d'approbation des professionnels concernant les exercices de flexibilité</caption><thead><tr><th rowspan="3">QUESTIONS :</th><th colspan="4">FLEXIBILITÉ</th></tr><tr><th>Flexibilité 1 :<br>Addition<br>d'images</th><th>Flexibilité<br>2 : Flex et<br>tape</th><th>Flexibilité 3<br>:Alternance<br>catégories</th><th>Flexibilité<br>4 : Flex et<br>rapidité</th></tr><tr><th colspan="4">Taux d'approbation :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cet exercice cible le<br>travail de la flexibilité en<br>modalité non verbale</td><td>90 %</td><td>90 %</td><td>90 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>La consigne de cet<br>exercice est suffisamment<br>claire</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>La progression des 4<br>niveaux de cet exercice<br>est correcte</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>Le temps passé sur cet<br>exercice s'adapte à une<br>séance de rééducation en<br>phase aiguë</td><td>80 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>L'exercice est qualitatif en<br>termes de visuel<br>(couleurs, items,<br>graphisme..)</td><td>100 %</td><td>90 %</td><td>100 %</td><td>90 %</td></tr><tr><td>L'exercice est qualitatif en<br>termes de contenu</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td></tr><tr><td>En globalité, l'exercice est<br>qualitatif (consignes,<br>visuel, manipulation,<br>contenu etc)</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td><td>100 %</td></tr></tbody></table>
### 4.3. Résultats obtenus sur les exercices de flexibilité en général

Sur les exercices de flexibilité, 90% trouvent qu'ils sont en globalité adaptés en termes de contenu à la phase aiguë et 10% sont neutres. Parmi les remarques nous relevons que certains exercices peuvent être conséquents selon la vitesse d'exécution du patient et sa fatigabilité, mais selon notre population c'est un paramètre facilement adaptable en réduisant le nombre d'items. L'augmentation du nombre d'items possible à chaque séance devenant ainsi un critère de progression. Par ailleurs, 100% de la population trouvent qu'en globalité les exercices de flexibilité sont adaptés en termes de temporalité à la phase aiguë.

### 4.4. Résultats obtenus sur les exercices d'inhibition en général

Sur les exercices d'inhibition, 90% de la population estiment également qu'ils sont adaptés en termes de contenu à la phase aiguë contre 10% qui les estiment peu adaptés. Les mêmes remarques qu'en flexibilité ressortent quant à la longueur parfois trop importante de certains exercices. De plus, pour la partie de la population les estimant moins adaptés, les remarques portent principalement sur une intervention trop importante de la mémoire de travail et des catégories sémantiques pour certains exercices. En revanche, 100% trouvent qu'en globalité les exercices d'inhibition sont adaptés en termes de temporalité à la phase aiguë.

### 4.5. Résultats obtenus sur le retour général du protocole

Concernant le retour général sur le protocole, 100% de la population considèrent que les exercices proposés correspondent, en termes de contenu, à un travail efficace des fonctions exécutives, dont 70% qui estiment le protocole parfaitement adapté à cette rééducation. Par ailleurs, 100 % de la population considèrent que les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de temporalité, à un travail en phase aiguë des fonctions exécutives, dont 60% qui estiment le protocole parfaitement adapté à cette temporalité. Pour l'ensemble des répondants, les fonctions exécutives sélectionnées sont pertinentes et les types d'exercices du protocole répondent à leurs attentes. Enfin, 100% de la population pensent que ce protocole leur sera utile dans leur pratique professionnelle.
Discussion
# 1. RAPPEL DES OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES

À la suite d'un accident vasculaire cérébral, de nombreuses fonctions cognitives peuvent être atteintes, comme les fonctions exécutives. Ces fonctions interviennent dans les processus langagiers et impactent la communication des personnes cérébro-lésées. Un déficit des fonctions exécutives peut ainsi entraîner une diminution des capacités à organiser la pensée impactant l'expression du langage et conduisant à des difficultés de communication.

Intégrer les fonctions exécutives dans la prise en charge de patients victimes d'un AVC est essentiel, et ceci dès les premiers jours. Toutefois, il n'existe que peu de recherches et de matériels destinés aux orthophonistes permettant de les travailler en complémentarité de l'anomie à quelques jours de l'AVC.

Ainsi, les objectifs de ce travail étaient de dresser un état des lieux des connaissances des orthophonistes sur les fonctions exécutives et leur lien avec le langage. Puis de créer un protocole de rééducation travaillant l'inhibition et la flexibilité en modalité non verbale, couplé à une thérapie de l'anomie en phase aiguë, comprenant des exercices et des outils permettant une utilisation optimale du matériel. Enfin, le dernier objectif était d'évaluer la faisabilité de ce protocole en termes de contenu et de temporalité grâce aux retours et critiques des orthophonistes via un questionnaire.

Pour ce faire, nous avons émis 4 hypothèses. La première hypothèse prédit que les recherches récentes concernant le lien entre les fonctions exécutives et le langage sont connues des orthophonistes travaillant en phase aiguë. La deuxième stipule que les orthophonistes confirment l'intérêt d'avoir un protocole travaillant, en phase aiguë, l'inhibition et la flexibilité. Enfin les troisième et quatrième hypothèses ont pour but de démontrer que les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de contenu et de temporalité, à un travail efficace des fonctions exécutives en phase aiguë selon les orthophonistes.
## 2. INTERPRÉTATION ET DISCUSSION DES RÉSULTATS

### 2.1. Actualisation des connaissances sur les fonctions exécutives des orthophonistes travaillant en phase aiguë

Nous avons émis comme première hypothèse que « les recherches récentes sur le lien entre les fonctions exécutives et le langage sont connues des orthophonistes travaillant en phase aiguë ». Les résultats montrent une actualisation régulière des connaissances de la part des orthophonistes. Toutefois, pour la majorité des professionnels, le temps accordé à cette mise à jour des connaissances est selon eux peu conséquent.

Les résultats montrent également qu'une majorité de professionnels connaît le rôle des fonctions exécutives en général et en neurologie post-AVC, bien que ces connaissances semblent moins solides pour certains dans ce domaine. De plus, les professionnels sont au fait concernant les fonctions exécutives les plus exposées dans la littérature et les plus fréquemment rencontrées dans leur pratique clinique. Pour les autres, ils semblent les considérer car ils ont pu les cocher dans les propositions, mais ne semblent pas les maîtriser totalement étant donné l'omission de celles-ci dans les réponses libres. Cela montre qu'une actualisation des connaissances concernant ce sujet est peu effectuée par les professionnels. Ces fonctions, moins populaires, sont exposées depuis peu dans la littérature, ce qui pourrait l'expliquer.

Ainsi les orthophonistes semblent avoir des connaissances sur les fonctions exécutives et le fait qu'elles puissent impacter le langage. Toutefois la plupart ne se sentent pas au fait des dernières recherches et avancées sur ce sujet. C'est notamment le manque de temps dans leur pratique professionnelle qui rend difficile l'actualisation des connaissances.

Nous attendions au moins 80% de réponses en faveur de l'actualisation des connaissances sur les fonctions exécutives, sur le second volet du premier questionnaire. Dans la partie résultats nous voyons que 97,6% prennent le temps de s'informer sur les nouvelles recherches scientifiques et 100% estiment connaître leur rôle, ce qui a été confirmé par les réponses obtenues lors de l'état des lieux de leurs connaissances. Celles-ci restent tout de même fragiles étant donné que les professionnels ont notamment cité les
fonctions exécutives les plus fréquentes en clinique et dans la littérature. Cependant, 81% ne se sentent pas au point sur les données récentes de littérature révélant le rôle des fonctions exécutives dans le langage. L'hypothèse est donc réfutée. Bien que les professionnels soient conscients du rôle important des fonctions exécutives dans le langage, ils ne s'estiment pas assez au courant des dernières recherches à ce sujet.

## 2.2. Intérêt du protocole travaillant, en phase aiguë, l'inhibition et la flexibilité

Nous avons émis comme deuxième hypothèse que « les orthophonistes confirment l'intérêt d'avoir un protocole travaillant, en phase aiguë, l'inhibition et la flexibilité ». Cette étude a montré que les professionnels voient l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie mais manquent de temps, de matériels spécifiques et de connaissances pour rééduquer les fonctions exécutives dans leur pratique. Ainsi, un protocole leur permettant de travailler les fonctions exécutives selon un temps défini par séance, accompagné des dernières données de littérature, permettrait de répondre à ces trois besoins.

Par ailleurs, les résultats montrent que les neuropsychologues interviennent peu auprès des patients en phase aiguë pour la prise en charge des fonctions exécutives. Les orthophonistes peuvent alors le faire dans le cadre d'une thérapie de l'anomie étant donné que cette prise en charge fait également partie de leur champ de compétences.

De par leur importante corrélation au langage, les fonctions exécutives doivent être travaillées en complémentarité de l'anomie. Toutefois aucun protocole permettant de travailler les fonctions exécutives en phase aiguë, avec une progression, et s'adaptant aux différents niveaux des patients n'existe actuellement. Les orthophonistes voient un total intérêt d'agir sur les fonctions exécutives dans leur pratique clinique mais manquent de matériel. Créer un matériel spécifique à la rééducation des fonctions exécutives permet alors de répondre à un besoin clinique manquant pour cette prise en charge dans cette temporalité.

Pour valider cette hypothèse nous attendions également au moins 80% de réponses en faveur de l'intérêt de la création du protocole. L'ensemble de la population voyant l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives, et étant favorable à la création du
protocole, l'hypothèse est validée. Par ailleurs, la majorité place en premier l'inhibition et la flexibilité comme fonctions exécutives à intégrer dans le protocole.

## 2.3. Protocole adapté en termes de contenu et de temporalité à un travail efficace des fonctions exécutives en phase aiguë

Enfin, nous avions émis comme troisième et quatrième hypothèses que "selon les orthophonistes, les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de contenu, à un travail efficace des fonctions exécutives » et « selon les orthophonistes, les exercices du protocole proposés correspondent, en termes de temporalité, à un travail en phase aiguë des fonctions exécutives ».

Selon les professionnels interrogés, le protocole semble pour la plupart adapté à la prise en charge des fonctions exécutives en complémentarité de la prise en soin du langage en phase aiguë. Le protocole cible efficacement le travail de la flexibilité mentale et de l'inhibition bien que certains relèvent une limite proche entre les deux, notamment dans les exercices d'inhibition. Comme exposé dans la revue de littérature, les fonctions cognitives sont interdépendantes les unes des autres, il est donc difficile de les dissocier pour les travailler indépendamment. Ainsi, bien que les exercices ciblent plus une fonction qu'une autre, il est normal qu'ils puissent mettre en jeu d'autres compétences. Les professionnels ont aussi apprécié que les fonctions soient travaillées indépendamment du langage, grâce à la modalité non verbale.

Les professionnels ont également relevé l'adaptabilité du protocole à chaque patient. En effet, certains ont précisé qu'au-delà de la progression du patient, ils ont pu s'adapter à leurs difficultés en retirant par exemple des exercices impliquant trop de processus d'exploration visuelle pour un patient en difficulté sur ce plan. Il est également possible de clore le travail avant la fin de chaque planche sans pour autant biaiser l'exercice, ce qui permet d'adapter chaque exercice à la fatigabilité du patient.

Par ailleurs, malgré le temps important que demande la création du protocole (impression, plastification, découpe), les orthophonistes ont apprécié l'aisance de manipulation des exercices, adaptée à la phase aiguë. Le fait que le protocole se présente sous forme de cartes à jouer permet d'adapter leur présentation si le patient présente une héminégligence spatiale ou encore si le patient est alité. Selon eux, l'ensemble du
protocole paraît prendre en compte les troubles associés aux troubles des fonctions exécutives (négligence spatiale unilatérale, hémianopsie latérale homonyme, hémiplégie etc.). De plus, ils précisent que le matériel n'est pas infantilisant grâce aux photographies et symboles.

Concernant la progression, les orthophonistes l'estiment en général adaptée à la phase aiguë. Ils relèvent cependant que pour certains exercices, la progression entre différents niveaux est trop importante. Cependant, cela est une minorité et reste adaptable en fonction du suivi du patient.

Pour valider la troisième hypothèse, nous attendions au moins 80% de réponses positives aux questions sur les exercices de flexibilité et les exercices d'inhibition en général. De même, nous attendions ce critère pour la dernière hypothèse, aux questions concernant les résultats obtenus sur le retour général du protocole. Au vu de l'ensemble de la population satisfaite du protocole, les deux dernières hypothèses sont validées.

# 3. LIMITES DE LA MÉTHODE ET DU MATÉRIEL

Lors de notre étude nous avons rencontré plusieurs difficultés et limites, tant au niveau de l'échantillon que du traitement des réponses ou du matériel créé.

## 3.1. Limites de l'échantillon

Notre étude se base sur l'avis des orthophonistes travaillant en unité neurovasculaire que nous avons obtenu grâce à deux questionnaires créés sur googleform. Le premier questionnaire nous a permis de récolter 42 réponses et ainsi avoir un bon aperçu de la demande des professionnels. Toutefois, le deuxième questionnaire a été complété par seulement 10 personnes. Cet effet de mortalité expérimentale se répercute sur l'analyse et les critiques permettant l'amélioration du protocole. Les réponses émises pour le deuxième questionnaire étaient cependant complètes et permettent une réflexion sur de nouvelles perspectives.
## 3.2. Limites du questionnaire

Le traitement des réponses a parfois été source de difficultés au vu de certaines questions laissant une latitude trop importante de réponses. De plus, nos questionnaires étaient composés de questions dans divers formats (fermées à choix unique ou multiples, ouvertes, échelles linéaires ou grilles à choix multiples) dont certains plus complexes à analyser. C'est le cas des échelles linéaires et questions ouvertes qui auraient pu être plus facilement exploitables en changeant le format de la question.

## 3.3. Critiques du matériel et commentaires des orthophonistes

Les résultats obtenus à propos du protocole tendent en majorité vers des réponses et commentaires positifs. En effet, de nombreux retours nous ont été adressés pour le travail effectué mais aussi pour permettre l'amélioration du protocole. Ces critiques constructives nous ont permis de faire le point sur ce qui est à modifier, à conserver, à améliorer ou à supprimer pour une mise à jour de ce travail. Les critiques reçues vont être exposées ci-dessous.

Concernant la forme, les professionnels ont souligné la qualité visuelle des exercices malgré certaines images enfantines qu'il faudrait modifier en les remplaçant par des photographies permettant ainsi aux adultes de mieux se représenter les éléments. De plus, les fonds rouges et bleus des cartes concernées sont trop contrastés et empêchent la reconnaissance de certains items. Enfin, certains niveaux proposent une quantité d'items trop importante, mais les professionnels précisent tout de même qu'il est possible d'adapter en interrompant l'exercice en cours sans que cela n'ait d'impact sur la tâche en tant que telle.

Concernant le fond, les avis sont mitigés sur les exercices impliquant la sémantique. Certains expliquent que cela rajoute une difficulté et d'autres expriment leur satisfaction. Ayant conscience que faire intervenir la sémantique peut complexifier les exercices, nous avions indiqué par une astérisque les exercices qui en contiennent. Les professionnels pouvaient alors décider de passer ou non ces niveaux. Encore une fois, comme précisé dans la méthodologie, il a été difficile pour certains exercices d'exclure la sémantique, cependant les professionnels ont relevé que le protocole était tout à fait modulable en fonction de chaque patient et de l'atteinte ou non de son système
sémantique. De plus, il nous a été conseillé d'ajouter une plus grande variété de tâches pour ainsi éviter les comportements de persévération.

# 4. INTÉRÊT DE L'ÉTUDE ET PERSPECTIVES

## 4.1. Intérêt de l'étude pour les professionnels

Ce travail a permis d'exposer aux professionnels les dernières données scientifiques concernant l'intégration des fonctions exécutives dans la prise en charge de l'anomie. La revue de littérature recense une partie d'articles scientifiques récents à ce sujet.

Cette étude a également permis de recenser les besoins et la demande qu'ont les professionnels travaillant en phase aiguë en service de neurologie. Elle a notamment mis en évidence le manque de temps et de moyens pour d'une part se former et s'informer sur les nouvelles données scientifiques, et d'autre part, créer du matériel rééducatif, répondant à ces dernières avancées.

Ce travail a justement permis la création d'un protocole répondant aux besoins des professionnels et concordant aux recherches scientifiques récentes tout en s'adaptant à chaque patient, concernant les fonctions exécutives et la thérapie de l'anomie. Il répond donc à une démarche EBP (Evidence-Based Practice) qui signifie littéralement "pratique basée sur des preuves". En effet selon Spring (2007), le modèle EBP intègre trois principes de base :

* Les preuves externes ou données valides qui se rapportent aux meilleures données disponibles dans la littérature internationale scientifique.

* Les preuves internes ou expertise clinique que constituent l'expérience et le jugement clinique et les connaissances théoriques des professionnels.

* Les perspectives ou préférences du patient et de l'entourage, c'est-à-dire la prise en compte de l'opinion du patient et de son entourage dans le traitement proposé.

Enfin, cette étude a également permis une critique de ce matériel créé dans la perspective de l'améliorer et de répondre au mieux à la demande des professionnels.
## 4.2. Perspectives de l'étude

Ce protocole, qui est le fruit de longues recherches, de nombreuses versions et de nombreux essais lors de nos stages, reste une première version. Ainsi il nous semble pertinent d'exposer ci-dessous les différentes améliorations et les perspectives imaginées pour ce protocole.

Tout d'abord il serait intéressant d'insérer une ligne de base pour quantifier la progression du patient et définir un projet thérapeutique précis afin d'augmenter la qualité de la prise en soin. Selon Martinez-Perez et ses collaborateurs (2015), le projet thérapeutique doit être "individualisé, argumenté, précis et évalué". Ainsi il se compose de quatre dimensions importantes : sa construction sur la base d'une évaluation langagière, la décision des objectifs à court terme pour vérifier la cohérence et continuité de la rééducation, la décision des objectifs à long terme prioritaires et enfin l'évaluation de la prise en soin pour en vérifier l'efficacité, la spécificité et le transfert. Ainsi, joindre une ligne de base à notre protocole permettrait aux professionnels d'élaborer un projet thérapeutique précis et individualisé afin d'identifier précisément les résultats attendus.

De plus, intégrer un facteur temps pour quantifier les progrès du patient en termes de vitesse d'exécution en proposant des seuils de réponses correctes pour passer au niveau suivant, pourrait être source de réflexions et d'améliorations pour une future évolution du protocole.

Aussi, il conviendrait d'insérer une consigne sous forme d'item-exemple à chaque exercice pour éviter le recours au verbal et ne pas biaiser l'entraînement pour les patients chez qui le lexique phonologique et/ou graphémique d'entrée pourrait être atteint selon le modèle de Hillis et Caramazza (1991).

Par ailleurs, concernant le format du matériel il serait intéressant d'ajouter un code au verso de chaque carte pour se repérer plus facilement entre les cartes. De plus, l'intégration d'un double format pourrait être intéressant : le format papier actuel et l'ajout d'un format informatisé, pour l'aspect pragmatique et rapide du numérique lorsqu'il est accessible dans les établissements.
Enfin, des détails comme augmenter la taille des items, élargir leur écartement pour obtenir un pointage précis ou encore créer un premier niveau intégrant un exercice avec des objets à manipuler, permettrait une utilisation optimale de ce matériel.

Concernant les perspectives de cette étude, nous nous sommes questionnées au sujet de l'utilisation en UNV du protocole qui semble s'adapter tant à la phase aiguë qu'à la phase subaiguë voire à la phase chronique. En effet, travailler les fonctions exécutives est essentiel à chaque temporalité, et au vu de la facilité d'adaptation des exercices, il pourrait être intéressant d'élargir ce protocole aux différentes phases. En prenant en compte les différentes améliorations citées précédemment et en adaptant certains exercices, voire en créant des niveaux supplémentaires, ce protocole pourrait convenir à toutes les temporalités et ainsi faire l'objet d'une nouvelle étude.

Enfin, une des perspectives qui nous semble importante concerne la validité et la fiabilité de ce protocole. Le manque de temps et l'importance de bases solides demandant un temps conséquent de recherches, explique notre choix de ne pas faire de passations mais de nous intéresser uniquement aux avis des orthophonistes. Ainsi, il serait pertinent lors d'une nouvelle étude, de tester l'efficacité de ce protocole grâce à des études de cas auprès de patients.
Conclusion
La cognition, composée de domaines neuro-cognitifs, fonctionne en réseau. Lorsqu'une fonction cognitive est atteinte, de nombreux autres processus peuvent être affectés comme le langage et les fonctions exécutives. Leur forte intrication, présentée dans la revue de littérature, a notamment permis de montrer l'importance et l'intérêt du rôle du traitement des processus exécutifs dans la rééducation de l'aphasie vasculaire.

L'objectif de notre étude était de construire un protocole répondant à ce besoin clinique. Pour ce faire, nous avons dressé un état des lieux des connaissances des orthophonistes sur les fonctions exécutives et leur lien avec le langage puis nous les avons interrogés quant à leurs attentes sur un éventuel matériel. Nous avons ensuite confronté les données de la littérature et les retours des professionnels afin de créer un protocole le plus adapté possible. Enfin, nous avons questionné les orthophonistes quant à la faisabilité de ce protocole en phase aiguë, en termes de contenu et de temporalité et analysé leurs critiques.

Les résultats de ce travail ont permis de mettre en évidence les difficultés présentes chez les orthophonistes travaillant en phase aiguë pour réaliser une prise en soin complète. Le constat d'un réel manque de temps alloué aux professionnels, pour actualiser leurs connaissances scientifiques et créer du matériel adapté à leur prise en soin, nous a notamment permis de construire un protocole adapté à leurs demandes et utile à leur pratique.

L'analyse des retours des professionnels quant au matériel conçu a permis de former des perspectives d'avenir sur ce travail afin de proposer un matériel utilisable en double format, papier et informatisé, et poursuivant la démarche EBP avec l'introduction de lignes de base et d'un facteur temps.

Ce travail nous ayant amenées à créer un protocole de rééducation mériterait d'être poursuivi au vu de vérifier l'efficacité de ce matériel grâce à des lignes de base testées en études de cas. Il serait également intéressant d'adapter et d'élargir le matériel à l'ensemble des temporalités de la prise en soin.
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Index

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Figures

**Figure 1 :** Le modèle de langage MUC (2013)

**Figure 2 :** Modèle de fractionnement du système attentionnel de supervision d'après
Shallice et Burgess (1996)

**Figure 3 :** Six principaux domaines neurocognitifs classés par l'American Psychiatry
Association DSM-5

**Figure 4 :** Modèle cognitif du traitement lexical de Hillis et Caramazza (1991)

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Tableaux

**Tableau 1 :** Progression du protocole

**Tableau 2 :** Résultats sur la présentation générale du protocole

**Tableau 3 :** Taux d'approbation des professionnels concernant les exercices
d'inhibition

**Tableau 4 :** Taux d'approbation des professionnels concernant les exercices de
flexibilité

**Tableau 5 :** Récapitulatif du profil des répondants au premier questionnaire

**Tableau 6 :** Récapitulatif du profil des répondants au second questionnaire

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Graphiques

**Graphique 1 :** Nombre d'heures consacrées à l'information des nouvelles recherches
scientifiques

**Graphique 2 :** Estimation des connaissances des orthophonistes du rôle des fonctions
exécutives

**Graphique 3 :** Estimation de la maîtrise du sujet par les orthophonistes dans le cadre de
la neurologie post-AVC

**Graphique 4 :** Fonctions exécutives citées par les professionnels en réponse libre

**Graphique 5 :** Fonctions exécutives cochées par les professionnels parmi une sélection

**Graphique 6 :** Orthophonistes pensant pouvoir agir sur les fonctions exécutives dans
leur pratique
**Graphique 7** : Orthophonistes voyant l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives dans
le cadre d'une thérapie de l'anomie

**Graphique 8** : Intervention des neuropsychologues dans la prise en charge des fonctions exécutives en phase aiguë

**Graphique 9** : Temps moyen par intervention

**Graphique 10** : Intérêt de travailler les fonctions exécutives

**Graphique 11** : Les attentes des professionnels sur le format du protocole
Annexes
## SOMMAIRE DES ANNEXES

<table><tr><td><b>Annexe I</b></td><td>79</td></tr><tr><td>Plaquette d'informations sur le premier questionnaire envoyé aux professionnels</td><td>79</td></tr><tr><td><b>Annexe II</b></td><td>80</td></tr><tr><td>Questionnaire 1 : Les fonctions exécutives en phase aiguë chez des patients présentant une anomie post-AVC</td><td>80</td></tr><tr><td><b>Annexe III</b></td><td>91</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Récapitulatif du profil des répondants au premier questionnaire</td><td>91</td></tr><tr><td><b>Annexe IV</b></td><td>93</td></tr><tr><td>Questionnaire 2 : Retour sur le protocole - L'inhibition et la flexibilité en phase aiguë chez des patients présentant une anomie post-AVC</td><td>93</td></tr><tr><td><b>Annexe V</b></td><td>107</td></tr><tr><td>Tableau 6 : Récapitulatif du profil des répondants au second questionnaire</td><td>107</td></tr><tr><td><b>Annexe VI</b></td><td>108</td></tr><tr><td>Planches du protocole</td><td>108</td></tr><tr><td><b>Annexe VII</b></td><td>122</td></tr><tr><td>Figure 4 : Modèle cognitif du traitement lexical de Hillis et Caramazza (1991)</td><td>122</td></tr></table>
# Annexe I

Plaquette d'informations sur le premier questionnaire envoyé aux professionnels

## QUESTIONNAIRE SUR LES FONCTIONS EXÉCUTIVES EN PHASE AIGUË CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UNE ANOMIE POST-AVC

### QUI ?

Emma BRETON et Louise TYGREAT, étudiantes en 4ème année au CFUO d'Amiens

bt.orthophonie@gmail.com

Mémoire encadré par Camille GUENA & Antoine RENARD

### QUOI ?

Nous réalisons notre mémoire sur l'intérêt d'un protocole de rééducation pour travailler spécifiquement deux fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie en phase aiguë chez un patient présentant une aphasie vasculaire.

### But du questionnaire ?

* Réaliser un état des lieux sur les connaissances qu'ont les orthophonistes des fonctions exécutives et des données de littératures actuelles

* Recenser la demande et les besoins quant à un éventuel protocole de rééducation adapté à cette temporalité.

### Pourquoi ?

Aujourd'hui les études qui ont été menées autour de la rééducation des fonctions exécutives se sont plutôt orientées sur la phase chronique. Pourtant, en phase aiguë, c'est une problématique de terrain qui nous a été soulevée par plusieurs orthophonistes, en demande de protocole de rééducation pour rééduquer les fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie.

### À qui est destiné le questionnaire ?

Ce questionnaire est à destination des orthophonistes travaillant :

- en service de neurologie à la phase aiguë en centre hospitalier (min 14h/semaine)

- prenant en soin des patients aphasiques post-AVC,

- travaillant ou ayant travaillé au moins 9 mois.

### Et après ?

Vous recevrez par la suite :

* un protocole de rééducation que vous pourrez analyser qualitativement et/ou tester sur certains de vos patients si vous le souhaitez

* Un second questionnaire permettant de relever vos remarques et critiques concernant ce protocole.

<figure><img src="image_19.png" /></figure>
# Annexe II

## Questionnaire 1 : Les fonctions exécutives en phase aiguë chez des patients présentant une anomie post-AVC.

Bonjour à toutes et à tous, nous sommes Louise TYGREAT et Emma BRETON, étudiantes en 4ème année d'orthophonie au centre de formation d'Amiens.
Nous réalisons notre mémoire sur l'intérêt d'un protocole de rééducation pour travailler spécifiquement deux fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie en phase aiguë chez un patient présentant une aphasie vasculaire (voir document de présentation).

Le temps estimé pour répondre à ce questionnaire est d'environ 10/15 minutes.

Vous recevrez par la suite un protocole de rééducation que vous pourrez analyser qualitativement et/ou tester sur certains de vos patients si vous le souhaitez, accompagné d'un second questionnaire permettant de relever vos remarques et critiques concernant ce protocole.

Nous vous remercions par avance pour vos réponses qui nous seront essentielles.

## Mentions RGPD

Les informations recueillies par ce formulaire le sont sur la base de votre consentement, que vous pouvez retirer à tout moment. Vous pouvez accepter de répondre ou non, sans que cela ne vous porte préjudice.

L'UPJV est le responsable du traitement de données.

Les informations recueillies sont enregistrées dans un fichier informatisé par Louise Tygreat et Emma Breton, étudiantes en orthophonie à des fins de recherche dans le cadre d'un mémoire de fin d'études.

Les données collectées sont communiquées aux étudiantes et directeurs de mémoire, responsables du projet de recherche.
Elles sont conservées pendant 2 ans après le résultat de l'étude ou sa dernière publication le cas échéant.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données, vous opposer au traitement de vos données et exercer votre droit à la portabilité (récupération) de vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de l'UPJV (contact.cnil@upicardie.fr -03.22.82.79.74 - 1 Chemin du Thil - CS52501 - 80025 Amiens Cedex 1 80025 Amiens)
Consultez le site cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits.
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » n'ont pas été respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

A. **Recueil de données générales.**

1. Lieu d'exercice :

2. Nom du service au sein de l'hôpital :

3. Année d'obtention du Certificat de Capacité d'Orthophoniste :

4. Depuis combien de temps travaillez-vous en phase aiguë en service de neurologie ? Si plusieurs établissements différents, addition de l'ensemble des années pendant lesquelles vous avez travaillé en phase aiguë en neurologie

5. Combien d'heures par semaines travaillez-vous actuellement dans ce service ?

☐ Moins de 14h

☐ Entre 14h et 21h

☐ Entre 21h et 28h

☐ Entre 28h et 35h

☐ 35h ou plus

6. Combien d'orthophonistes êtes-vous dans le service ?

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

☐ 5

☐ Autre : ....................................

7. Quel est l'équivalent temps plein (ETP) occupé par un orthophoniste dans ce service ? Ex : 2 ETP correspond à deux équivalent temps plein dans le service soit deux postes d'orthophonistes toujours occupés dans le service / 0,5 ETP correspond à un poste d'orthophoniste occupé la moitié du temps dans le service etc. (possibilité de répondre 1ETP, 2,5 ETP, 0,25 ETP etc.)

8. Les neuropsychologues du service interviennent-ils lors de l'évaluation des fonctions exécutives en phase aiguë ?

Jamais

0

1

2

3

4

Toujours

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

9. Les neuropsychologues du service interviennent-ils lors de la prise en charge des fonctions exécutives en phase aiguë ?

Jamais

0

1

2

3

4

Toujours

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

<figure><img src="image_29.png" /></figure>
10. Avez-vous un autre type d'exercice en complémentarité ?

☐ Oui

☐ Non

11. Si oui, lequel ?

☐ Autre service hospitalier

☐ Structure spécialisée en neurologie

☐ Structure autre (hors neuro)

☐ Libéral

☐ Autre : ....................................

12. Prenez-vous du temps (personnel ou professionnel) pour vous informer des
nouvelles recherches scientifiques concernant votre pratique en phase aiguë ?

Jamais
0
1
2
3
4
Très souvent

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

13. Si oui, combien de temps par mois ?

☐ De 1h à 3h par mois

☐ De 3h à 5h par mois

☐ De 5h à 7h par mois

☐ De 7h à 10h par mois

☐ Plus de 10h

14. Si oui, par quel moyen vous informez-vous ?

☐ Littérature scientifique française

☐ Littérature scientifique internationale

☐ Formations au sein de l'hôpital

☐ Formations spécifiques aux orthophonistes

☐ Congrès de neurologie (SFNV, JNLF, etc.)

☐ Autre : ....................................

B. <u>Fonctions exécutives</u>

Selon de nombreux auteurs (Miyake et al.,2000), les fonctions exécutives sont l'ensemble des processus qui permettent à un individu de réguler de façon intentionnelle sa pensée et ses actions afin d'atteindre des buts (Sabadell et al., 2018a). De plus, les fonctions exécutives constituent les fonctions cognitives les plus élaborées et leur connaissance évolue encore actuellement du fait de recherches très actives. Aujourd'hui, il n'existe pas de consensus quant à une définition des fonctions exécutives et aux processus cognitifs qui en font partie.
15. Connaissez-vous le rôle des fonctions exécutives ?

Pas du tout 0
○

1
○

2
○

3
○

4
○

Très bien

16. Pensez-vous maîtriser ce sujet dans le cadre de la neurologie post-AVC ?

Pas du tout 0
○

1
○

2
○

3
○

4
○

Très bien

17. Comment avez-vous été informé sur ce sujet ?

☐ Formation initiale

☐ Formation continue

☐ Formation à l'hôpital

☐ Congrès

☐ Littérature scientifique

☐ Lectures personnelles (hors littérature scientifique)

☐ Échanges avec d'autres professionnels

☐ Autre : ....................................

18. Pensez-vous que les fonctions exécutives jouent un rôle dans le langage chez une personne aphasique ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Je ne sais pas

19. Pouvez-vous citer les fonctions exécutives que vous connaissez ?

20. Parmi les fonctions cognitives suivantes, lesquelles sont des fonctions exécutives ?

☐ Inhibition

☐ Attention

☐ Conscience phonologique

☐ Flexibilité

☐ Langage

☐ Mémoire de travail

☐ Coordination

☐ Planification

☐ Contrôle de la tâche

☐ Gnosies

☐ L'initiation ou l'activation

☐ Mémoire à court terme

☐ Résolution de problèmes

☐ Traitement visuo-attentionnel
☐ Raisonnement

☐ Régulation émotionnelle

☐ Mise à jour

☐ Théorie de l'esprit

21. Connaissez-vous les données récentes de littérature montrant le rôle des fonctions exécutives dans le langage ?

☐ Oui

☐ Non

## Données de littérature scientifique

Il existe différents modèles théoriques pour définir les fonctions exécutives et leurs composantes,

Nous vous en citons ici trois différents :

Miyake et al. (2000) identifient trois processus pour rendre compte du contrôle exécutif :

- Le processus d'inhibition des réponses automatiques

- Le processus de mise à jour des informations en mémoire de travail

- Le processus de flexibilité mentale

Godefroye, Jannerod, Allain et Le Gall (2008) divisent le syndrome dysexécutif en deux types de troubles et identifient huit processus pour rendre compte du contrôle exécutif :

### 1. Les troubles spécifiques

- Inhibition de réponse et attention focalisée

- Déduction et génération de règles[1/5]

- Maintien et shifting de règles[1/5]

- Génération d'information et de stratégies

### 2. Les troubles en faveur

- Processus mnésiques stratégiques (récupération)

- Planification et résolution de problèmes

- Coordination de tâches, attention soutenue et initiation de l'action

- Théorie de l'esprit

Diamond a quant à elle développé un modèle en 2013 identifiant :

- La mémoire de travail

- La flexibilité mentale

- L'inhibition

Ce modèle est donc composé des 3 plus fréquentes fonctions exécutives qui sont souvent sollicitées conjointement pour permettre des activités plus complexes telles que

- Le raisonnement

- La résolution de problème

- La planification
## Fonctions exécutives (suite)

22. Pensez-vous savoir repérer un déficit des fonctions exécutives chez votre patient aphasique ?

Jamais 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Toujours

23. Pensez-vous pouvoir agir sur les fonctions exécutives chez votre patient aphasique en phase aiguë ?

Non 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Oui

## Données de littérature scientifique

De nombreuses études récentes ont montré qu'il existe une relation importante entre le langage et les fonctions cognitives, telles que les fonctions exécutives (Gonçalves et al., 2018) dont on peut retrouver une atteinte dans le tableau clinique d'un patient aphasique. L'association de ces troubles cognitifs influent sur l'aphasie en majorant les déficits expressifs ou réceptifs et en limitant la récupération linguistique (Sabadell et al., 2018a).

Les fonctions exécutives jouent un rôle important dans la réadaptation orthophonique. En effet, les déficits dans les fonctions exécutives peuvent entraîner une capacité réduite à organiser la pensée et donc l'expression du langage (production d'énoncés non pertinents, des difficultés de recherche de mots etc) conduisant à des problèmes de capacités de communication. Ces relations entre le langage et les fonctions exécutives peuvent se manifester chez les patients présentant un trouble du langage acquis et peuvent être pertinentes pour les programmes d'évaluation et de réadaptation (Gonçalves et al., 2018).

De plus, des recherches en psycholinguistique suggèrent que les fonctions exécutives définies comme résolution de conflits (=la capacité d'ajuster le comportement au service de la résolution entre des représentations incompatibles) sont importantes pour plusieurs tâches de traitement du langage telles que la résolution d'ambiguïtés lexicales et syntaxiques ou la fluidité verbale. (Hussey & Novick., 2012)

### C. **Thérapie de l'anomie et pratique orthophonique**

24. Voyez-vous l'intérêt d'agir sur les fonctions exécutives en phase aiguë dans le cadre d'une thérapie de l'anomie ?

Non 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Oui

25. Pourquoi ?

26. Comment pratiquez-vous l'orthophonie dans le service ? (Classez par ordre de priorité)

☐ Bilans de déglutition
☐ Bilans de dysarthrie

☐ Bilans d'aphasiologie

☐ Rééducation de déglutition

☐ Rééducation de dysarthrie

☐ Rééducation d'aphasiologie

27. Combien de temps en moyenne durent vos interventions auprès des patients hospitalisés ?

☐ Moins de 15 minutes

☐ 15 à 20 minutes

☐ 20 à 30 minutes

☐ 30 à 40 minutes

☐ Plus de 40 minutes

28. Combien de temps minimum durent vos interventions ?

☐ Minimum 5 minutes

☐ Minimum 10 minutes

☐ Minimum 15 minutes

☐ Minimum 20 minutes

☐ Minimum 25 minutes

☐ Minimum 30 minutes

☐ Autre : ....................................

29. Combien de temps maximum durent vos interventions ?

☐ Maximum 15 minutes

☐ Maximum 20 minutes

☐ Maximum 25 minutes

☐ Maximum 30 minutes

☐ Maximum 35 minutes

☐ Maximum 40 minutes

☐ Maximum plus de 40 minutes

☐ Autre : ....................................

30. Remarques :

31. Pourquoi ce temps ?

☐ Imposé par le cadre ou une autre personne

☐ Fatigabilité des patients

☐ Nombreuses prescriptions

☐ Manque d'orthophonistes

☐ Demande spécifique de l'équipe
☐ Non disponibilité des patients (autres soins : kinésithérapeute, ergothérapeute etc.)

☐ Autre : ........................

32. Pensez-vous qu'avec plus de moyens votre prise en soin serait différente ?

☐ Oui

☐ Non

33. Pensez-vous qu'avec plus de temps votre prise en soin serait différente ?

☐ Oui

☐ Non

34. Si vous aviez plus de temps et/ou de moyen, que feriez-vous différemment ?

35. Quel bilan de première intention en aphasiologie utilisez-vous ?

36. Quel type de matériel utilisez-vous pour votre thérapie de l'anomie ?

☐ Jeux de carte

☐ Matériel d'orthophonie

☐ Objets du quotidien

☐ Matériel de bilan

☐ Matériel créé

☐ Autre : ........................

37. Évaluez-vous aussi les fonctions exécutives ?

Jamais
0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Systématiquement

38. Si non, pourquoi ?

☐ Par manque de temps

☐ Par manque de matériel spécifique

☐ Car je n'en vois pas l'intérêt

☐ Les neuropsychologues du service le font déjà

☐ Autre : ........................

39. Si oui, sous quelle(s) modalité(s) ?

☐ De façon verbale (ex : STROOP, Fluences..)

☐ De façon non verbale (ex : TMT, go no go..)

☐ Les deux

40. Si oui, avec quels outils d'évaluation ? (Si évaluation qualitative en observation du langage spontané précisez aussi)
41. Vous arrive-t-il de rééduquer les fonctions exécutives lors de vos thérapies de l'anomie ?

☐ Oui

☐ Non

42. Si non, pour quelle(s) raison(s) ?

☐ Par manque de temps

☐ Par manque de connaissances

☐ Par manque de matériel spécifique

☐ Car je n'en vois pas l'intérêt

☐ Les neuropsychologues du service le font déjà

☐ Autre : ....................................

43. Si oui, à quelle fréquence ?

Rarement 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Systématiquement

44. Si oui, quel matériel utilisez-vous ?

☐ Jeux de carte

☐ Matériel d'orthophonie

☐ Objets du quotidien

☐ Matériel de bilan

☐ Matériel créé

☐ Autre : ....................................

45. Si oui, en quelle modalité ?

☐ Verbale

☐ Non verbale

☐ Les deux

46. Si oui, quelle(s) fonction(s) exécutive(s) ?

☐ Inhibition

☐ Flexibilité

☐ Planification

☐ Mémoire de travail

☐ Mise à jour

☐ Autre : ....................................

Données de littérature scientifique

Une étude pilote sur le sujet a été publiée en 2018 par Agathe Foureix et Sylvie Moritz-Gasser. Celle-ci part du principe que la prise en compte des mécanismes sous-jacents au
traitement du langage est primordiale afin de proposer une thérapie personnalisée et efficace au patient. Son objectif était d'évaluer les effets d'une intervention orthophonique incluant une thérapie de l'anomie associée à un entraînement cognitif, en les comparant à ceux d'une rééducation orthophonique « traditionnelle » et à ceux d'une thérapie de l'anomie seule.

Les résultats de cette étude montrent d'une part qu'une thérapie de l'anomie semble plus efficace qu'une rééducation classique. Et d'autre part, ils appuient l'efficacité de cette thérapie combinée (thérapie de l'anomie + entraînement cognitif).

D. <u>Intérêt et création du protocole</u>

47. Après avoir eu toutes ces informations, trouvez-vous important (si capacités matérielles, temporelles etc.) de travailler les fonctions exécutives en phase aiguë ?
Non ○
○
○
○
○
Oui

48. Remarques :

49. Pensez-vous qu'un protocole spécifique à la phase aiguë pour travailler les fonctions exécutives puisse vous être utile ?
☐ Oui
☐ Non
☐ Peut-être

50. Remarques :

51. Si vous aviez du temps pour vous consacrer aux fonctions exécutives, quel(s) type(s) d'exercice(s) aimeriez-vous avoir/créer ?

52. Selon vous, sous quelle(s) modalité(s) ?
☐ Verbale
☐ Non verbale
☐ Les deux

53. Idéalement, combien de temps voudriez-vous passer sur le protocole dans une séance ?
☐ Un protocole très court permettant de travailler pendant 5 minutes les fonctions exécutives
☐ Un protocole permettant de travailler entre 10 à 15 minutes les fonctions exécutives
☐ Un protocole permettant de travailler entre 20 à 30 minutes les fonctions exécutives
☐ Un protocole permettant de travailler plus de 30 minutes les fonctions exécutives

☐ Autre : ....................................

54. Idéalement, sous quelle forme se présenterait-il ?

☐ Un matériel informatisé

☐ Un matériel à imprimer

☐ Autre : ....................................

55. Classez les fonctions exécutives qui vous semblent les plus importantes à
travailler selon vous :

☐ Flexibilité mentale

☐ Inhibition

☐ Planification

☐ Mémoire de travail

☐ Mise à jour

☐ Autre : ....................................

56. Remarques :

Fin du questionnaire

Merci pour vos réponses

Nous vous remercions du temps que vous avez pris pour répondre à ce questionnaire qui
va servir de base pour la construction de notre travail.

Suite à celui-ci, nous vous proposerons un protocole spécifique à la phase aiguë pour
travailler certaines fonctions exécutives. Ce protocole ne sera pas forcément à tester, mais
nous vous demanderons votre avis en tant qu'experts dans ce domaine. Le protocole sera
donc accompagné d'un second questionnaire très rapide permettant d'analyser vos retours.

57. Pouvez-vous nous laisser votre adresse mail pour vous envoyer le protocole et le
deuxième questionnaire ?

58. En cochant cette case, vous consentez à ce que nous utilisions ces précédentes données dans le cadre de notre travail de fin d'études.

☐ J'accepte
# Annexe III

<table><caption>Tableau 5 : Récapitulatif du profil des répondants au premier questionnaire</caption><thead><tr><td>Lieu d'exercice</td><td>Année d'obtention du CCO</td><td>Années passées dans le service</td><td>Temps de travail hebdomadaire dans le service</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chalon sur Saône</td><td>2007</td><td>1.5 ans</td><td>Entre 21h et 28h</td></tr><tr><td>Marseille</td><td>2008</td><td>12 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Caen</td><td>2002</td><td>17 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Barbezieux</td><td>2001</td><td>3 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Nantes</td><td>2016</td><td>2.5 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Caen</td><td>2011</td><td>7 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Bordeaux</td><td>2020</td><td>10 mois</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Périgueux</td><td>2003</td><td>17 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Trevenans</td><td>1982</td><td>plus de 20 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Brive</td><td>2011</td><td>5 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Meaux</td><td>2013</td><td>4 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>La Roche sur Yon</td><td>2012</td><td>9 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Saint Girons</td><td>2014</td><td>6 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Abbeville</td><td>2019</td><td>2 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Bordeaux</td><td>2016</td><td>2 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Limoges</td><td>2008</td><td>11 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Dunkerque</td><td>1985</td><td>3 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Angoulême</td><td>2004</td><td>9 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Nancy</td><td>2012</td><td>8 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>La Roche sur Yon</td><td>2014</td><td>18 mois</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Granville</td><td>2012</td><td>7 ans</td><td>Entre 21h et 28h</td></tr><tr><td>Nîmes</td><td>2015</td><td>4 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Marseille</td><td>2015</td><td>6 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Meaux</td><td>2015</td><td>4 ans et demi</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Saint Avold</td><td>2015</td><td>6 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Beaumont sur Oise</td><td>2013</td><td>3 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Bayeux</td><td>2002</td><td>19 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Taverny</td><td>2019</td><td>2 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>La rochelle</td><td>2011</td><td>6 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Le Mans</td><td>2018</td><td>2.5 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Toulouse</td><td>2016</td><td>5 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Paris</td><td>2015</td><td>18 mois</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Besançon</td><td>2012</td><td>1 an</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Nancy</td><td>2018</td><td>2 ans 9 mois</td><td>Entre 21h et 28h</td></tr><tr><td>Alençon</td><td>2020</td><td>11 mois</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Wattrelos</td><td>2003</td><td>8 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Bordeaux</td><td>2013</td><td>4 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Genève</td><td>2010</td><td>7 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Saint-Denis</td><td>2008</td><td>5 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Paris</td><td>2003</td><td>14 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Angers</td><td>2004</td><td>9 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Agen</td><td>2009</td><td>11 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr></table>
Annexe IV

Questionnaire 2 : Retour sur le protocole - L'inhibition et la flexibilité en phase aiguë
chez des patients présentant une anomie post-AVC

Bonjour à toutes et à tous,

Dans le cadre de notre mémoire sur l'intérêt d'un protocole de rééducation pour travailler spécifiquement la flexibilité et l'inhibition dans le cadre d'une thérapie de l'anomie en phase aiguë chez un patient présentant une aphasie vasculaire, vous aviez répondu à un premier questionnaire.

En confrontant les réponses de ce premier questionnaire avec les données de littérature, nous avons ciblé notre travail sur la flexibilité et l'inhibition en modalité non verbale.

Après un travail de recherche, nous avons élaboré un protocole que nous vous envoyons, accompagné de ce second questionnaire permettant d'analyser notre travail. Vos retours sont essentiels à la finalisation de notre projet.

Le temps estimé pour répondre à ce questionnaire est d'environ 15 minutes.
Le questionnaire sera fermé le 3 février 2022.

Nous vous remercions par avance pour le temps que vous y accorderez,
Louise TYGREAT et Emma BRETON
5ème année d'orthophonie, DUEFO AMIENS.

Mentions RGPD

Les informations recueillies par ce formulaire le sont sur la base de votre consentement, que vous pouvez retirer à tout moment. Vous pouvez accepter de répondre ou non, sans que cela ne vous porte préjudice.

L'UPJV est le responsable du traitement de données.

Les informations recueillies sont enregistrées dans un fichier informatisé par Louise Tygreat et Emma Breton, étudiantes orthophonie à des fins de recherche dans le cadre d'un mémoire de fin d'études.

Les données collectées sont communiquées aux étudiantes et directeurs de mémoire, responsables du projet de recherche.
Elles sont conservées pendant 2 ans après le résultat de l'étude ou sa dernière publication le cas échéant.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données, vous opposer au traitement de vos données et exercer votre droit à la portabilité (récupération) de vos données.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter le délégué à la protection des données de l'UPJV (contact.cnil@upicardie.fr -03.22.82.79.74 - 1 Chemin du Thil - CS52501 - 80025 Amiens Cedex 1 80025 Amiens)

Consultez le site cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits.

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1. En cochant cette case, vous consentez à ce que nous utilisions ces prochaines données dans le cadre de notre travail de fin d'études.

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

J'accepte

E. <u>Donnés générales.</u>

2. Avez-vous répondu à notre premier questionnaire ?

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Oui

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

Non

3. Lieu d'exercice :

4. Nom du service au sein de l'hôpital :

5. Année d'obtention du Certificat de Capacité d'Orthophoniste :

6. Depuis combien de temps travaillez-vous en phase aiguë en service de neurologie ? Si plusieurs établissements différents, addition de l'ensemble des années pendant lesquelles vous avez travaillé en phase aiguë en neurologie

7. Combien d'orthophonistes êtes-vous dans ce service ?

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

1

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

2

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

3

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

4

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

5

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

Autre : ....................................

8. Combien d'heures par semaine travaillez-vous actuellement dans ce service ?

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

Moins de 14h

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Entre 14 et 21h

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Entre 21 et 28h

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Entre 28 et 35h

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

35h ou plus

9. Quel est l'équivalent temps plein (ETP) occupé par un orthophoniste dans ce service ? Ex : 2 ETP correspond à deux "équivalent temps plein" dans le service, soit deux postes d'orthophonistes toujours occupés dans le service / 0,5 ETP correspond à un poste d'orthophoniste occupé la moitié du temps dans le service etc (possibilité de répondre 1ETP, 2,5 ETP, 0,25 ETP etc)
F. **Présentation générale du protocole**

10. Le format papier du protocole répond-il à vos attentes ?

☐ Oui

☐ Non

11. Si non, pourquoi ?

12. Trouvez-vous un intérêt au carnet de bord ?

Pas utile 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Utile

13. Remarques :

14. L'exemple de protocole type est-il une aide pertinente selon vous ?

Pas utile 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Utile

15. Si oui, permet de

☐ Planifier mes séances

☐ Me repérer dans la progression de mon patient

☐ Me repérer dans les différents niveaux du protocole

☐ Autre : ....................................

16. Appréciez-vous le format vous permettant d'adapter le protocole au vu de la progression de votre patient, et non selon une progression imposée ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Neutre

17. Remarques :

18. En tant que professionnel, trouvez-vous que le protocole soit rapide et facile d'appropriation ?

☐ Rapide

☐ Facile

☐ Les deux

☐ Aucun

19. Selon vous, le protocole est-il facile à utiliser et à manipuler ?

Non 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Oui
20. Selon vous, le protocole est-il facile à utiliser et à manipuler en phase aiguë ?

Non ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Oui

21. Remarques :

22. Selon vous, le protocole est-il facile à adapter à chaque profil de patient concerné par cette rééducation ?

Non ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Oui

23. Le nombre de types d'exercices pour chacune des fonctions exécutives vous paraît-il approprié (4 types en inhibition et 4 types en flexibilité) ?

☐ Nombre d'exercices insuffisant

☐ Nombre d'exercices suffisant

☐ Nombre d'exercices trop important

24. Que pensez-vous de la mise en place de niveaux progressifs par exercice ? (4 niveaux pour chaque type d'exercices) ?

Pertinent ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Pas pertinent

25. En général, trouvez-vous que la progression des exercices soit adaptée ?

Non adapté ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Adapté

26. En général, que pensez-vous de la qualité visuelle des exercices et items (couleurs, graphismes, adaptée à l'âge du patient etc.) ?

Non qualitatif ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Qualitatif

27. En globalité, trouvez-vous que les consignes des exercices soient suffisamment claires ?

Non claires ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Claires

G. Exercices de Flexibilité

**Flexibilité 1 : Addition d'images** - Montrer l'image associant différents critères (formes/couleurs/dessins)

28. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de la flexibilité en modalité non verbale ?

Non ○ 0
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ Oui

29. Remarques :
30. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?
☐ Oui
☐ Non

31. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?
☐ Oui
☐ Non

32. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?
☐ A
☐ B
☐ C
☐ D

33. Remarques :

34. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?
☐ Temps trop long
☐ Temps adapté
☐ Temps trop court

35. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme..) ?
Non qualitatif
0
1
2
3
4
Qualitatif

36. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?
Non qualitatif
0
1
2
3
4
Qualitatif

37. Remarques :

38. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)
Non qualitatif
0
1
2
3
4
Qualitatif

39. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

**Flexibilité 2 : Flex et tape** - toucher l'item correspondant en fonction de la couleur de la carte

40. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de la flexibilité en modalité non verbale ?
Non
0
1
2
3
4
Oui

41. Remarques :
42. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?
☐ Oui

☐ Non

43. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?
☐ Oui

☐ Non

44. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?
☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

45. Remarques :

46. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?
☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

47. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?
Non qualitatif
0
O
1
O
2
O
3
O
4
O
Qualitatif

48. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?
Non qualitatif
0
O
1
O
2
O
3
O
4
O
Qualitatif

49. Remarques :

50. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)
Non qualitatif
0
O
1
O
2
O
3
O
4
O
Qualitatif

51. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

**Flexibilité 3 : Alternance catégories - relier les éléments en alternant**

52. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de la flexibilité en modalité non verbale ?
Non
0
O
1
O
2
O
3
O
4
O
Oui

53. Remarques :
54. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

55. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

56. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

57. Remarques :

58. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

59. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

60. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

61. Remarques :

62. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

63. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

### Flexibilité 4 : Flex et rapidité

64. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de la flexibilité en modalité non verbale ?

Non
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Oui

65. Remarques :
66. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

67. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

68. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

69. Remarques :

70. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

71. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

72. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

73. Remarques :

74. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

Non qualitatif
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Qualitatif

75. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

H. **Flexibilité : en général**

76. En globalité, trouvez-vous que les exercices de flexibilité soient adaptés en termes de contenu à la phase aiguë ?

Non
0
○
1
○
2
○
3
○
4
○
Oui

77. Remarques :
78. En globalité, trouvez-vous que les exercices de flexibilité soient adaptés en termes de temporalité à la phase aiguë ?

Non ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Oui

79. Remarques :

I. Exercices d'inhibition

**Inhibition 1 : GO NO GO** - Réponse motrice en fonction de critères (formes, couleurs)

80. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de l'inhibition en modalité non verbale ?

Non ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Oui

81. Remarques :

82. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

83. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

84. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

85. Remarques :

86. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

87. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

Non qualitatif ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Qualitatif

88. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

Non qualitatif ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Qualitatif
89. Remarques :

90. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

0 Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Qualitatif

91. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

**Inhibition 2 : Tout sauf ça - Montrer l'item de la ligne qui n'a aucun critère en commun avec l'item cible**

92. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de l'inhibition en modalité non verbale ?

Non 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Oui

93. Remarques :

94. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

95. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

96. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

97. Remarques :

98. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

99. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

Non qualitatif 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Qualitatif

100. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

Non qualitatif 0 ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Qualitatif
101. Remarques :

102. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

Non qualitatif 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Qualitatif

103. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

### Inhibition 3 : Tapping

104. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de l'inhibition en modalité non verbale ?

Non 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Oui

105. Remarques :

106. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

107. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

108. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

109. Remarques :

110. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

111. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

Non qualitatif 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Qualitatif

112. Remarques :
113. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

0 Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○ Qualitatif

114. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

0 ○ Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○ Qualitatif

115. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

**Inhibition 4 : N-1 : Mémoriser la première image puis la montrer ou montrer sa catégorie sur la carte suivante**

116. Selon vous, cet exercice cible-t-il bien le travail de l'inhibition en modalité non verbale ?

0 Non ○
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○ Oui

117. Remarques :

118. Trouvez-vous que la consigne de cet exercice soit suffisamment claire ?

☐ Oui

☐ Non

119. Trouvez-vous que la progression des 4 niveaux de cet exercice soit correcte ?

☐ Oui

☐ Non

120. Si non, quel(s) niveau(x) ne vous semble(nt) pas adapté(s) ?

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

121. Remarques :

122. Selon vous, le temps passé sur cet exercice s'adapte-t-il à une séance de rééducation en phase aiguë ?

☐ Temps trop long

☐ Temps adapté

☐ Temps trop court

123. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de visuel (couleurs, items, graphisme.) ?

0 Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○ Qualitatif
124. Remarques :

125. Trouvez-vous que l'exercice est qualitatif en termes de contenu ?

0 Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Qualitatif

126. Qualité globale de l'exercice (consignes, visuel, manipulation, contenu etc.)

0 Non qualitatif
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Qualitatif

127. Quelles seraient, selon-vous, les améliorations à apporter à cet exercice ?

J. Inhibition : en général

128. En globalité, trouvez-vous que les exercices d'inhibition soient adaptés en termes de contenu à la phase aiguë ?

0 Non
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Oui

129. Remarques :

130. En globalité, trouvez-vous que les exercices d'inhibition soient adaptés en termes de temporalité à la phase aiguë ?

0 Non
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
Oui

131. Remarques :

K. Retour général des professionnels

132. Selon-vous, le protocole est-il adapté à la phase aiguë en termes de contenu ?

0 Non adapté
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
adapté

133. Selon-vous, le protocole est-il adapté à la phase aiguë en termes de temporalité ?

0 Non adapté
1 ○
2 ○
3 ○
4 ○
adapté

134. Remarques :

135. Les fonctions exécutives sélectionnées vous semblent-elles pertinentes ?

☐ Oui

☐ Non
136. Si non, laquelle auriez-vous enlevée ?
☐ Inhibition
☐ Flexibilité
☐ Les deux

137. Si non, lesquelles auriez-vous ajoutées ?
☐ Planification
☐ Mémoire de travail
☐ Mise à jour
☐ Autre : ....................................

138. Les type(s) d'exercice(s) du protocole répondent-ils à vos attentes ?
Non ○ 0 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ Oui

139. Remarques :

140. Quelles seraient les améliorations à apporter à ce protocole ?

141. Pensez-vous que ce protocole spécifique à la phase aiguë pour travailler les fonctions exécutives puisse vous être utile ?
☐ Oui
☐ Non

142. Pensez-vous utiliser ce protocole dans votre pratique professionnelle ?
☐ Oui
☐ Non

143. Autres remarques :
Annexe V

<table><caption>Tableau 6 : Récapitulatif du profil des répondants au second questionnaire</caption><thead><tr><td>Lieu d'exercice</td><td>Année d'obtention du CCO</td><td>Années passées dans le service</td><td>Temps de travail hebdomadaire dans le service</td></tr></thead><tbody><tr><td>Limoges</td><td>2008</td><td>11 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Besançon</td><td>2012</td><td>1 an</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Nantes</td><td>2016</td><td>2 ans et 9 mois</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Meaux</td><td>2015</td><td>5 ans</td><td>35h ou plus</td></tr><tr><td>Bordeaux</td><td>2013</td><td>4 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>La roche sur yon</td><td>2012</td><td>9 ans</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Beaumont sur Oise</td><td>2013</td><td>3 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Toulouse</td><td>2016</td><td>5 ans</td><td>Entre 28h et 35h</td></tr><tr><td>Barbezieux</td><td>2001</td><td>3 ans et demi</td><td>Entre 14h et 21h</td></tr><tr><td>Paris</td><td>2015</td><td>2 ans</td><td>35h ou plus</td></tr></tbody></table>
# Annexe VI

## Planches du protocole

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

Louise Tygreat - Emma Breton

Inhibition et flexibilité
en phase aiguë chez des
patients présentant une
anomie post-AVC :

Protocole de rééducation en
modalité non verbale

## SOMMAIRE

<table><tr><td>Introduction</td><td>4</td></tr><tr><td>Protocole</td><td>8</td></tr><tr><td>Exemple de protocole</td><td>9</td></tr><tr><td>Carnet de bord</td><td>10</td></tr><tr><td>Inhibition</td><td>12</td></tr><tr><td>Inhibition 1</td><td>13</td></tr><tr><td>1 niveau A</td><td>13</td></tr><tr><td>1 niveau B</td><td>15</td></tr><tr><td>1 niveau C</td><td>17</td></tr><tr><td>1 niveau D</td><td>18</td></tr><tr><td>Inhibition 2</td><td>20</td></tr><tr><td>2 niveau A</td><td>20</td></tr><tr><td>2 niveau B</td><td>22</td></tr><tr><td>2 niveau C</td><td>24</td></tr><tr><td>2 niveau D</td><td>26</td></tr><tr><td>Inhibition 3</td><td>28</td></tr><tr><td>3 niveau A</td><td>28</td></tr><tr><td>3 niveau B</td><td>29</td></tr><tr><td>3 niveau C</td><td>30</td></tr><tr><td>3 niveau D</td><td>31</td></tr></table>
<table><tr><td><strong>Inhibition 4</strong></td><td><strong>32</strong></td></tr><tr><td>4 niveau A</td><td>32</td></tr><tr><td>4 niveau B</td><td>41</td></tr><tr><td>4 niveau C</td><td>50</td></tr><tr><td>4 niveau D</td><td>59</td></tr><tr><td><strong>Flexibilité</strong></td><td><strong>68</strong></td></tr><tr><td><strong>Flexibilité 1</strong></td><td><strong>69</strong></td></tr><tr><td>1 niveau A</td><td>69</td></tr><tr><td>1 niveau B</td><td>76</td></tr><tr><td>1 niveau C</td><td>83</td></tr><tr><td>1 niveau D</td><td>90</td></tr><tr><td><strong>Flexibilité 2</strong></td><td><strong>97</strong></td></tr><tr><td>2 niveau A</td><td>97</td></tr><tr><td>2 niveau B</td><td>99</td></tr><tr><td>2 niveau C</td><td>107</td></tr><tr><td>2 niveau D</td><td>111</td></tr><tr><td><strong>Flexibilité 3</strong></td><td><strong>119</strong></td></tr><tr><td>3 niveau A</td><td>119</td></tr><tr><td>3 niveau B</td><td>123</td></tr><tr><td>3 niveau C</td><td>127</td></tr><tr><td>3 niveau D</td><td>131</td></tr><tr><td><strong>Flexibilité 4</strong></td><td><strong>135</strong></td></tr><tr><td>4 niveau A</td><td>135</td></tr><tr><td>4 niveau B</td><td>136</td></tr><tr><td>4 niveau C</td><td>138</td></tr><tr><td>4 niveau D</td><td>141</td></tr></table>

# INTRODUCTION

Nous sommes Louise Tygreat et Emma Breton, étudiantes en 5ème année d'orthophonie au centre de formation d'Amiens. Nous réalisons notre mémoire sur l'intérêt d'un protocole de rééducation pour travailler spécifiquement deux fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie, en phase aiguë, chez un patient présentant une aphasie vasculaire.

Aujourd'hui les études qui ont été menées autour de la rééducation des fonctions exécutives se sont plutôt orientées sur la phase chronique. Pourtant, en phase aiguë, c'est une problématique de terrain qui nous a été soulevée par plusieurs orthophonistes, en demande de protocole de rééducation pour rééduquer les fonctions exécutives dans le cadre d'une thérapie de l'anomie. C'est pourquoi, montrer l'intérêt du travail des fonctions exécutives en phase aiguë et réaliser un protocole de rééducation à destination des orthophonistes y travaillant nous semble pertinent et intéressant.

Ce travail de recherche est à destination des orthophonistes travaillant en service de neurologie à la phase aiguë en centre hospitalier français et prenant en soin des patients aphasiques post-AVC. Sont exclus les orthophonistes travaillant moins de 14h en service de neurologie d'un Centre Hospitalier français ainsi que les orthophonistes y travaillant ou y aillant travaillé moins de 9 mois.
## Les données de littérature

Selon de nombreux auteurs (Miyake et al., 2000), les fonctions exécutives sont l'ensemble des processus qui permettent à un individu de réguler de façon intentionnelle sa pensée et ses actions afin d'atteindre des buts (Sabadell et al., 2018a). De plus, les fonctions exécutives constituent les fonctions cognitives les plus élaborées et leur connaissance évolue encore actuellement du fait de recherches très actives. Aujourd'hui, il n'existe pas de consensus quant à une définition des fonctions exécutives et aux processus cognitifs qui en font partie.

Il existe différents modèles théoriques pour définir les fonctions exécutives et leurs composantes, **Nous vous en citons ici trois différents :**

**Miyake et al. (2000) identifient trois processus pour rendre compte du contrôle exécutif :**

> Le processus d'inhibition des réponses automatiques

> Le processus de mise à jour des informations en mémoire de travail

> Le processus de flexibilité mentale

**Godefroy, Jannerod, Allain et Le Gall (2008) divisent le syndrome dyséxécutifs cognitifs en deux types de troubles :**

> Les troubles spécifiques (inhibition de réponse et attention focalisée, Déduction et génération de règles, Maintien et shifting de règles, Génération d'informations et de stratégies)

> Les troubles en faveur (Processus mnésiques stratégiques (récupération), Planification et résolution de problèmes, Coordination de tâches, attention soutenue et initiation de l'action, Théorie de l'esprit)

**Diamond a quant à elle développé un modèle en 2013 identifiant :**

> La mémoire de travail

> La flexibilité mentale

> L'inhibition

De plus, de nombreuses études récentes ont montré qu'il existe une relation importante entre le langage et les fonctions cognitives, telles que les fonctions exécutives (Gonçalves et al., 2018) dont on peut retrouver une atteinte dans le tableau clinique d'un patient aphasique. L'association de ces troubles cognitifs influe sur l'aphasie en majorant les déficits expressifs ou réceptifs et en limitant la récupération linguistique (Sabadell et al., 2018a).

Les fonctions exécutives jouent donc un rôle important dans la réadaptation orthophonique. En effet, les déficits dans les fonctions exécutives peuvent entraîner une capacité réduite à organiser la pensée et donc l'expression du langage (production d'énoncés non pertinents, des difficultés de recherche de mots etc) conduisant à des problèmes de capacités de communication.

Par ailleurs, des recherches en psycholinguistique suggèrent que les fonctions exécutives, définies comme résolution de conflits (=la capacité d'ajuster le comportement au service de la résolution entre des représentations incompatibles), sont importantes pour plusieurs tâches de traitement du langage telles que la résolution d'ambiguïté lexicale et syntaxique ou la fluidité verbale. (Hussey & Novick, 2012).

## Le protocole

Un premier questionnaire nous a permis de réaliser un état des lieux sur les connaissances qu'ont les orthophonistes des fonctions exécutives et des données de littérature actuelles. Il nous a également permis de recenser la demande et les besoins quant à un éventuel protocole de rééducation adapté à cette temporalité.
L'ensemble des exercices du protocole est en modalité non verbale afin de s'adapter au mieux à la phase aiguë et à la thérapie de l'anomie. En effet, la pratique clinique doit objectiver les perturbations cognitives spécifiques et les traiter avant de débuter la thérapie de l'anomie ou bien l'intégrer dans le protocole de traitement des troubles linguistiques.

Il est intéressant de proposer un matériel de rééducation cognitive conçu en modalité non verbale pour minimiser l'appui sur la base de fonctions langagières, car celles-ci ne sont pas intactes et peuvent biaiser le travail des fonctions exécutives. (Chomel Guillaume et al., 2010).

En croisant les réponses des professionnels avec les données de littérature, nous avons sélectionné la flexibilité et l'inhibition comme fonctions exécutives à intégrer dans notre protocole. En effet, de nombreuses activités exécutives s'appuient sur la production du langage. Lors d'une situation communicative, l'inhibition et la flexibilité sont essentielles pour des réajustements progressifs lors d'une transmission du message. En phase aiguë, ces deux fonctions exécutives peuvent être touchées et influencer la récupération fonctionnelle et la réponse au traitement. (Chomel Guillaume et al., 2010).

Nous avons réalisé **4 exercices** avec **4 niveaux progressifs** pour chacune des deux fonctions exécutives. Ayant bien conscience que les difficultés des patients sont différentes et que ceux-ci n'avacent pas au même rythme, nous avons fait le choix de ne pas imposer un protocole fixe mais de proposer un exemple de protocole « type ». Celui-ci permet au professionnel de se repérer dans la progression des exercices et d'adapter l'avancement au profil du patient. Nous y joignons ainsi un carnet de bord afin que les orthophonistes puissent noter l'évolution de chaque patient au sein du protocole.

Comme relevé sur le premier questionnaire, les professionnels étaient en demande de matériel à imprimer. L'ensemble de nos exercices est donc imprimable et se présente en format « cartes de jeu » ou feuilles A4.

## PROTOCOLE

### PROGRESSION:

**INHIBITION :**

1A : 1 consigne pour 1 critère couleur

2A : ni forme, ni couleur parmi 3

3A : 2 consignes, 1 critère moteur

4A : 3 images

1B : 1 consigne pour 2 critères couleur

2B : ni forme, ni couleur parmi 4

3B : 3 consignes, 1 critère moteur

4B : 2 catégories *

1C : 2 consignes pour 2 critères couleur

2C : ni dessin, ni couleur parmi 4

3C : 3 consignes, 2 critères moteurs

4C : 4 images *

1D : 2 consignes pour 3 critères

2D : ni forme, ni couleur, ni dessin

3D : 4 consignes, 2 critères moteurs

4D : 3 catégories

**FLEXIBILITÉ :**

1A : forme + couleur parmi 6

2A : 2 couleurs, 2 formes

3A : 2 sans dictateurs *

4A : 1 consigne

1B : forme + couleur parmi 12

2B : 2 couleurs, 2 catégories *

3B : 2 avec distracteurs *

4B : 1 consigne, 1 critère

1C : forme + couleur + chiffre parmi 12

2C : 3 couleurs, 3 formes

3C : 3 sans distracteurs *

4C : 1 consigne, 1 critère, 1 distracteur

1D : 2 formes + 2 couleurs parmi 12

2D : 3 couleurs, 3 catégories *

3D : 3 avec distracteurs *

4D : 2 consignes, 2 critères, 1 distracteur

### EXERCICES:

**INHIBITION :**

1 : GO NO GO

2 : Tout sauf ça

3 : Tapping

4 : N-1

**FLEXIBILITÉ :**

1 : Addition d'images

2 : Flex et tape

3 : Alternance catégories *

4 : Flex et rapide

<footnote>*exercices faisant intervenir le système sémantique</footnote>
## EXEMPLE DE PROTOCOLE

<table><thead><tr><td>NUMÉRO DE LA SÉANCE</td><td>EXERCICES RÉALISÉS</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Inhibition 1A - Flexibilité 1A</td></tr><tr><td>2</td><td>Inhibition 2A - Flexibilité 2A</td></tr><tr><td>3</td><td>Inhibition 3A - Flexibilité 3A</td></tr><tr><td>4</td><td>Inhibition 4A - Flexibilité 4A</td></tr><tr><td>5</td><td>Inhibition 1B - Flexibilité 1B</td></tr><tr><td>6</td><td>Inhibition 2B - Flexibilité 2B</td></tr><tr><td>7</td><td>Inhibition 3B - Flexibilité 3B</td></tr><tr><td>8</td><td>Inhibition 4B - Flexibilité 4B</td></tr><tr><td>9</td><td>Inhibition 1C - Flexibilité 1C</td></tr><tr><td>10</td><td>Inhibition 2C - Flexibilité 2C</td></tr><tr><td>11</td><td>Inhibition 3C - Flexibilité 3C</td></tr><tr><td>12</td><td>Inhibition 4C - Flexibilité 4C</td></tr><tr><td>13</td><td>Inhibition 1D - Flexibilité 1D</td></tr><tr><td>14</td><td>Inhibition 2D - Flexibilité 2D</td></tr><tr><td>15</td><td>Inhibition 3D - Flexibilité 3D</td></tr><tr><td>16</td><td>Inhibition 4D - Flexibilité 4D</td></tr></tbody></table>

## CARNET DE BORD

### PATIENT :

<table><thead><tr><td>NUMÉRO DE SÉANCE :</td><td>EXERCICES RÉALISÉS :</td><td>REMARQUES :</td></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><td>NUMÉRO DE SÉANCE :</td><td>EXERCICES RÉALISÉS :</td><td>REMARQUES :</td></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote>* Protocole à adapter selon le niveau du patient</footnote>
<figure><img src="image_50.png" /></figure>

## INHIBITION

1. GO NO GO

2. Tout sauf ça

3. Tapping

4. N-1

### INHIBITION

#### 1 NIVEAU A

**CONSIGNE :**

* Lever la main quand la couleur de la carte est bleue

*La planche suivante est à imprimer 10 fois*

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

### INHIBITION

#### 1 NIVEAU B

**CONSIGNE :**

* Lever la main quand la couleur de la carte est jaune ou verte

*La planche suivante est à imprimer 10 fois*

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

### INHIBITION

#### 1 NIVEAU C

**CONSIGNE :**

* Lever la main quand la couleur de la carte est jaune

* Taper sur la table quand la couleur de la carte est rouge

*utiliser les cartes du niveau b*

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

### INHIBITION

#### 1 NIVEAU D

**CONSIGNE :**

* Lever la main quand il y a un rond jaune

* Fermer les yeux quand il y a un triangle vert

*utiliser les cartes du niveau B + la planche suivante à imprimer 10 fois*

<figure><img src="image_54.png" /></figure>
### INHIBITION

2 niveau A

Montrer l'image de la ligne qui n'a ni la même forme, ni la même couleur que la cible

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

<figure><img src="image_56.png" /></figure>

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

<figure><img src="image_60.png" /></figure>

<figure><img src="image_61.png" /></figure>

<figure><img src="image_62.png" /></figure>

<figure><img src="image_63.png" /></figure>

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

<figure><img src="image_65.png" /></figure>

<figure><img src="image_66.png" /></figure>

<figure><img src="image_67.png" /></figure>

<figure><img src="image_68.png" /></figure>

<figure><img src="image_69.png" /></figure>

<figure><img src="image_70.png" /></figure>

<figure><img src="image_71.png" /></figure>

<figure><img src="image_72.png" /></figure>

<figure><img src="image_73.png" /></figure>

<figure><img src="image_74.png" /></figure>

<figure><img src="image_75.png" /></figure>

<figure><img src="image_76.png" /></figure>

<figure><img src="image_77.png" /></figure>

<figure><img src="image_78.png" /></figure>

<figure><img src="image_79.png" /></figure>

<figure><img src="image_80.png" /></figure>

<figure><img src="image_81.png" /></figure>

<figure><img src="image_82.png" /></figure>

### INHIBITION

2 niveau C

Montrer l'image de la ligne qui n'a ni la même couleur, ni le même dessin que la cible

<figure><img src="image_83.png" /></figure>

<figure><img src="image_84.png" /></figure>

<figure><img src="image_85.png" /></figure>

<figure><img src="image_86.png" /></figure>

<figure><img src="image_87.png" /></figure>

<figure><img src="image_88.png" /></figure>

<figure><img src="image_89.png" /></figure>

<figure><img src="image_90.png" /></figure>

<figure><img src="image_91.png" /></figure>

<figure><img src="image_92.png" /></figure>

<figure><img src="image_93.png" /></figure>

<figure><img src="image_94.png" /></figure>

<figure><img src="image_95.png" /></figure>

<figure><img src="image_96.png" /></figure>

<figure><img src="image_97.png" /></figure>

<figure><img src="image_98.png" /></figure>

<figure><img src="image_99.png" /></figure>

<figure><img src="image_100.png" /></figure>

<figure><img src="image_101.png" /></figure>

<figure><img src="image_102.png" /></figure>

<figure><img src="image_103.png" /></figure>

<figure><img src="image_104.png" /></figure>

<figure><img src="image_105.png" /></figure>

<figure><img src="image_106.png" /></figure>

<figure><img src="image_107.png" /></figure>

<figure><img src="image_108.png" /></figure>

<figure><img src="image_109.png" /></figure>

<figure><img src="image_110.png" /></figure>

<figure><img src="image_111.png" /></figure>

<figure><img src="image_112.png" /></figure>

<figure><img src="image_113.png" /></figure>

<figure><img src="image_114.png" /></figure>

<figure><img src="image_115.png" /></figure>

<figure><img src="image_116.png" /></figure>

<figure><img src="image_117.png" /></figure>

### INHIBITION

2 niveau B

Montrer l'image de la ligne qui n'a ni la même forme, ni la même couleur que la cible

<figure><img src="image_118.png" /></figure>

<figure><img src="image_119.png" /></figure>

<figure><img src="image_120.png" /></figure>

<figure><img src="image_121.png" /></figure>

<figure><img src="image_122.png" /></figure>

<figure><img src="image_123.png" /></figure>

<figure><img src="image_124.png" /></figure>

<figure><img src="image_125.png" /></figure>

<figure><img src="image_126.png" /></figure>

<figure><img src="image_127.png" /></figure>

<figure><img src="image_128.png" /></figure>

<figure><img src="image_129.png" /></figure>

<figure><img src="image_130.png" /></figure>

<figure><img src="image_131.png" /></figure>

<figure><img src="image_132.png" /></figure>

<figure><img src="image_133.png" /></figure>

<figure><img src="image_134.png" /></figure>

<figure><img src="image_135.png" /></figure>

<figure><img src="image_136.png" /></figure>

<figure><img src="image_137.png" /></figure>

<figure><img src="image_138.png" /></figure>

<figure><img src="image_139.png" /></figure>

<figure><img src="image_140.png" /></figure>

<figure><img src="image_141.png" /></figure>

<figure><img src="image_142.png" /></figure>

<figure><img src="image_143.png" /></figure>

<figure><img src="image_144.png" /></figure>

<figure><img src="image_145.png" /></figure>

<figure><img src="image_146.png" /></figure>

<figure><img src="image_147.png" /></figure>

<figure><img src="image_148.png" /></figure>

<figure><img src="image_149.png" /></figure>

<figure><img src="image_150.png" /></figure>

<figure><img src="image_151.png" /></figure>

<figure><img src="image_152.png" /></figure>

### INHIBITION

2 niveau D

Montrer l'image de la ligne qui n'a ni la même forme, ni la même couleur, ni le même dessin que la cible

<figure><img src="image_153.png" /></figure>

<figure><img src="image_154.png" /></figure>

<figure><img src="image_155.png" /></figure>

<figure><img src="image_156.png" /></figure>

<figure><img src="image_157.png" /></figure>

<figure><img src="image_158.png" /></figure>

<figure><img src="image_159.png" /></figure>

<figure><img src="image_160.png" /></figure>

<figure><img src="image_161.png" /></figure>

<figure><img src="image_162.png" /></figure>

<figure><img src="image_163.png" /></figure>

<figure><img src="image_164.png" /></figure>

<figure><img src="image_165.png" /></figure>

<figure><img src="image_166.png" /></figure>

<figure><img src="image_167.png" /></figure>

<figure><img src="image_168.png" /></figure>

<figure><img src="image_169.png" /></figure>

<figure><img src="image_170.png" /></figure>

<figure><img src="image_171.png" /></figure>

<figure><img src="image_172.png" /></figure>

<figure><img src="image_173.png" /></figure>

<figure><img src="image_174.png" /></figure>

<figure><img src="image_175.png" /></figure>

<figure><img src="image_176.png" /></figure>

<figure><img src="image_177.png" /></figure>

<figure><img src="image_178.png" /></figure>

<figure><img src="image_179.png" /></figure>

<figure><img src="image_180.png" /></figure>

<figure><img src="image_181.png" /></figure>

<figure><img src="image_182.png" /></figure>

<figure><img src="image_183.png" /></figure>

<figure><img src="image_184.png" /></figure>

<figure><img src="image_185.png" /></figure>

<figure><img src="image_186.png" /></figure>

<figure><img src="image_187.png" /></figure>
## INHIBITION

### 4 NIVEAU A

**CONSIGNE :**

Mémoriser la 1ère image, puis la montrer sur la carte suivante, tout en mémorisant l'image du dessus pour la montrer sur la carte suivante et ceci tout le long de l'exercice.

<figure><img src="image_188.png" /></figure>

<figure><img src="image_189.png" /></figure>

<figure><img src="image_190.png" /></figure>

<figure><img src="image_191.png" /></figure>

<figure><img src="image_192.png" /></figure>

<figure><img src="image_193.png" /></figure>

<figure><img src="image_194.png" /></figure>

## INHIBITION

### 4 NIVEAU B

**CONSIGNE :**

Mémoriser l'image sur fond gris, puis montrer la catégorie de cette image sur la carte suivante, tout en mémorisant l'image du dessus pour ensuite montrer la catégorie sur l'image suivante.

<figure><img src="image_195.png" /></figure>

<figure><img src="image_196.png" /></figure>

<figure><img src="image_197.png" /></figure>

<figure><img src="image_198.png" /></figure>

<figure><img src="image_199.png" /></figure>

<figure><img src="image_200.png" /></figure>

<figure><img src="image_201.png" /></figure>

## INHIBITION

### 4 NIVEAU C

**CONSIGNE :**

Mémoriser la 1ère image, puis la montrer sur la carte suivante, tout en mémorisant l'image du dessus pour la montrer sur la carte suivante et ceci tout le long de l'exercice.

<figure><img src="image_202.png" /></figure>

<figure><img src="image_203.png" /></figure>

<figure><img src="image_204.png" /></figure>

<figure><img src="image_205.png" /></figure>

<figure><img src="image_206.png" /></figure>

## INHIBITION

### 4 NIVEAU D

**CONSIGNE :**

Mémoriser l'image sur fond gris, puis montrer la catégorie de cette image sur la carte suivante, tout en mémorisant l'image du dessus pour ensuite montrer la catégorie sur l'image suivante.

<figure><img src="image_207.png" /></figure>

<figure><img src="image_208.png" /></figure>

<figure><img src="image_209.png" /></figure>

<figure><img src="image_210.png" /></figure>

<figure><img src="image_211.png" /></figure>
<figure><img src="image_212.png" /></figure>

# FLEXIBILITÉ

1 : Addition d'images

2 : Flex et tape

3 : Alternance catégories

4 : Flex et rapide

<figure><img src="image_213.png" /></figure>

<figure><img src="image_214.png" /></figure>

<figure><img src="image_215.png" /></figure>

<figure><img src="image_216.png" /></figure>
## FLEXIBILITÉ

2 NIVEAU A

Carte ROUGE : toucher le rond

Carte VERTE : toucher le carré

<figure><img src="image_217.png" /></figure>

<figure><img src="image_218.png" /></figure>

*la planche suivante est à imprimer 10 fois

### FLEXIBILITÉ

2 NIVEAU B

**CONSIGNE :**

Carte BLEUE : toucher ANIMAL

Carte ROUGE : toucher VEGETAL

<figure><img src="image_219.png" /></figure>

<figure><img src="image_220.png" /></figure>

<figure><img src="image_221.png" /></figure>

## FLEXIBILITÉ

2 NIVEAU C

Carte ROUGE : toucher carré à gauche

Carte BLEUE : toucher triangle en haut

Carte VERTE : toucher rond à droite

<figure><img src="image_222.png" /></figure>

<figure><img src="image_223.png" /></figure>

*les 3 planches suivantes sont à imprimer 4 fois

### FLEXIBILITÉ

2 NIVEAU D

**CONSIGNE :**

Carte BLEUE : toucher FRUIT

Carte VERTE : toucher BOISSON

Carte JAUNE : toucher OUTIL

<figure><img src="image_224.png" /></figure>

<figure><img src="image_225.png" /></figure>

<figure><img src="image_226.png" /></figure>
FLEXIBILITÉ

3 niveau A

Relier tous les éléments en alternant une forme et une couleur

<figure><img src="image_227.png" /></figure>

FLEXIBILITÉ

3 niveau B

Relier tous les éléments en alternant un objet de la chambre et un objet de la cuisine

<figure><img src="image_228.png" /></figure>

FLEXIBILITÉ

3 niveau C

Relier tous les éléments en alternant un outil, un moyen de transport et une boisson

<figure><img src="image_229.png" /></figure>

FLEXIBILITÉ

3 Niveau D

Relier tous les éléments en alternant un fruit, un légume et une plante

<figure><img src="image_230.png" /></figure>
FLEXIBILITÉ

4 NIVEAU A

Distribuer toutes les cartes à chaque joueur face
cachée puis mettre la carte avec une main au
milieu. Pour jouer, retourner une carte chacun en
même temps.

Quand deux cartes sont **identiques**, il faut taper
sur la carte du milieu le plus vite possible.

<figure><img src="image_231.png" /></figure>

*utiliser les cartes de l'exercice 1B et 1D de la partie inhibition

FLEXIBILITÉ

4 NIVEAU B

Distribuer toutes les cartes à chaque joueur face
cachée puis mettre la carte avec une main au
milieu. Pour jouer, retourner une carte chacun en
même temps.

Quand deux cartes ont **la même forme**, il faut
taper sur la carte du milieu le plus vite possible.

<figure><img src="image_232.png" /></figure>

*utiliser 20 cartes de l'exercice 1B et 20 cartes de l'exercice 1D de la **partie inhibition** +
imprimer 5 fois la planche suivante

<figure><img src="image_233.png" /></figure>

<figure><img src="image_234.png" /></figure>

<figure><img src="image_235.png" /></figure>

<figure><img src="image_236.png" /></figure>

<figure><img src="image_237.png" /></figure>
## FLEXIBILITÉ

4 NIVEAU C

Distribuer toutes les cartes à chaque joueur face cachée puis mettre la carte avec une main au milieu. Pour jouer, retourner une carte chacun en même temps.

Quand vous avez deux cartes avec **un fond rayé** et avec **la même couleur**, il faut taper sur la carte du milieu le plus vite possible.

<figure><img src="image_238.png" /></figure>

*utiliser 20 cartes de l'exercice 1B et 20 cartes de l'exercice 1D de la **partie inhibition** + imprimer 5 fois les planches suivantes

<figure><img src="image_239.png" /></figure>

## FLEXIBILITÉ

4 NIVEAU D

Distribuer toutes les cartes à chaque joueur face cachée puis mettre la carte avec une main au milieu. Pour jouer, retourner une carte chacun en même temps.

Quand vous avez deux cartes avec **un fond rayé** et avec **la même couleur**, il faut taper sur la carte du milieu le plus vite possible.

Quand vous avez deux cartes avec **un fond neutre** (non rayé) qui ont **la même forme**, il faut taper sur la carte du milieu le plus vite possible.

<figure><img src="image_240.png" /></figure>

*utiliser les mêmes cartes que pour l'exercice de **flexibilité** 4C
Annexe VII

<figure><img src="image_241.png" /><figcaption>**Figure 4 : Modèle cognitif du traitement lexical de Hillis et Caramazza (1991)**</figcaption></figure>
# Résumé

**Titre :** Inhibition et flexibilité en phase aiguë chez des patients présentant une aphasie vasculaire :

*Élaboration d'un protocole de rééducation en modalité non verbale et analyse de sa faisabilité dans le cadre d'une thérapie de l'anomie*

À la suite d'un accident vasculaire cérébral, l'ensemble des fonctions cognitives peuvent être altérées et perturber le quotidien du patient. Parmi celles-ci, les processus langagiers et exécutifs sont fortement liés et utiles pour communiquer. Travailler ces deux processus en complémentarité dès la phase aiguë serait bénéfique dans la prise en soin de l'anomie. L'objectif de l'étude est de créer un protocole de rééducation permettant de travailler dans cette temporalité, l'inhibition et la flexibilité en modalité non verbale. La population d'étude est constituée d'orthophonistes travaillant en phase aiguë de neurologie en Centre Hospitalier francophone. Ils ont été questionnés pour d'une part réaliser un état des lieux de leurs connaissances sur les fonctions exécutives et le langage puis pour recenser la demande et les besoins cliniques quant à un protocole de rééducation adapté à cette temporalité. Les données de littérature et les retours cliniques ont ensuite été confrontés pour permettre de créer le matériel. Enfin, ce même échantillon a été interrogé sur le protocole créé afin d'y apporter une critique qualitative et constructive puis de dresser des pistes d'amélioration. Les résultats montrent le manque de temps alloué aux orthophonistes travaillant en phase aiguë pour actualiser leurs connaissances et adapter du matériel à leur prise en soin. Selon les retours, le protocole créé, adapté en termes de contenu et de temporalité, permet de répondre à ces besoins. L'étude a ainsi montré l'intérêt d'un protocole de rééducation mais a aussi mis en évidence le manque de matériel spécifique à la phase aiguë pour la rééducation langagière. Il serait donc intéressant de la poursuivre afin de valider l'efficacité du matériel créé et de l'adapter à l'ensemble des temporalités en renforçant la démarche EBP et en améliorant certains aspects du format.

**Mots-clés** : Accident Vasculaire Cérébral, flexibilité, inhibition, fonctions exécutives, anomie, phase aiguë, aphasie

# Abstract

**Title :** Inhibition and flexibility in the acute phase amongst patients presenting with a vascular aphasia :

*Development of a re-educational protocol with a non-verbal method and analysis of its feasibility within the context of anomia therapy*

After a stroke, all the cognitive functions may be altered and may alter the patient's everyday life. Amongst, the language and executive processes are strongly tied together and are required to communicate. Working on these two processes concurrently as early as the acute phase would benefit the treatment for anomia. The aim of the study is then to create a re-educational protocol which would allow working in this temporality, inhibition and flexibility with a non-verbal method. The study population comprises speech therapists working in the acute phase of neurology in a French speaking Hospital Center. On one hand, they were asked to make a state of play regarding their knowledge on executive functions and on language, on the other hand, they were asked to draw up an inventory of the demand and clinical needs for a re-educational protocol suitable for this temporality. The literature data and clinical feedback were then compared to create the material. Finally, this same sample was asked about the designed protocol in order to give it a qualitative and constructive criticism and to come up with potential ideas for improvement. Results have shown a lack of time allocated to speech therapists working in the acute phase to update their knowledge and to adjust the material to their treatment. According to the feedback, the designed protocol, adapted in terms of content and temporality, makes it possible to answer these needs. Thus, the study has shown the importance of a re-educational protocol but has also drawn attention to the lack of specific material in the acute phase for the language re-education. It would thereby be interesting to continue with this study in order to validate the efficiency of the created material and to adjust it to the overall temporalities by reinforcing the Evidence-Based Practice approach and by enhancing certain aspects of its format.

**Key words** : Stroke, flexibility, inhibition, executives functions, anomia, acute phase, aphasia