Les lymphocytes T doubles négatifs à TCR αβ (CD3+CD4−CD8−TCRαβ+) sont une population de lymphocytes T présents en faible proportion dans le sang en situation normale. Ils peuvent être anormalement élevés dans diverses situations pathologiques.

Une patiente de 64 ans est hospitalisée pour une altération de l’état général. La biologie met en évidence une prolifération monoclonale de lymphocytes T doubles négatifs αβ à 28 % des lymphocytes T (219/mm3). Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne retrouve deux masses intra hépatiques suspectes, une polyadénomégalie et des nodules péritonéaux. Ces lésions sont hypermétaboliques en tomographie par émission de positon au 18-fluorodésoxyglucose. Une biopsie des masses hépatiques retrouve une histologie de cholangiocarcinome.

Nous rapportons une observation illustrant comment l’investigation d’une prolifération de lymphocytes T doubles négatifs αβ a mené au diagnostic de cholangiocarcinome. Le lien entre les deux ne peut être prouvé mais nous supposons que la stimulation antigénique tumorale a sélectionné un clone lymphocytaire T.

Double-negative T lymphocytes with αβ TCR (CD3+CD4−CD8−TCRαβ+) are a population of T cells present in low proportions in the blood under normal conditions. They can be abnormally elevated in various pathological situations.

A 64-year-old female patient was hospitalized due to a general deterioration of health. Laboratory tests revealed a monoclonal proliferation of double-negative αβ T lymphocytes, representing 28% of T cells (219/mm3). A thoraco-abdomino-pelvic CT scan revealed two suspicious intrahepatic masses, multiple enlarged lymph nodes, and peritoneal nodules. These lesions were hypermetabolic on 18FDG PET scan. A biopsy of the hepatic masses showed histological features consistent with cholangiocarcinoma.

We report a case illustrating how the investigation of a proliferation of double-negative αβ T lymphocytes led to the diagnosis of cholangiocarcinoma. Although a direct link between the two cannot be proven, we hypothesize that tumor antigenic stimulation selected a T lymphocyte clone.

# Introduction

Les lymphocytes T doubles négatifs αβ (LTDNαβ) sont des lymphocytes T (LT) exprimant le T cell receptor (TCR) αβ mais pas le CD4 ni le CD8. Physiologiquement, on décrit des progéniteurs T doubles négatifs durant le développement des LT mais on individualise aussi des LTDNαβ matures dans le sang ou les tissus [1]. La réalisation fréquente de typage lymphocytaire en cas d’anomalie quantitative des lymphocytes peut amener à les mettre en évidence et doit orienter vers la recherche de différentes situations pathologiques. On peut mettre en évidence des proliférations polyclonales de LTDNαβ dans certaines erreurs innées de l’immunité (inborn errors of immunity [IEI]), au décours de transplantation de cellules souches hématopoïétiques (CSH), en contexte infectieux, auto-immun, dans le cadre d’hémopathies ou de tumeurs solides [2]. Rarement, sont rapportées des proliférations monoclonales de LTDNαβ [2].

Nous proposons une réflexion sur les proliférations LTDNαβ à partir d’un cas clinique. Ce dernier implique une patiente hospitalisée pour une altération de l’état général avec une masse hépatique chez qui est découvert une expansion des LTDNαβ. La biopsie hépatique a permis le diagnostic d’un cholangiocarcinome. Il est important de souligner que la découverte de l’expansion des LTDNαβ n’a pas influencé la prise en charge de la patiente. Néanmoins, ce cas présente un intérêt didactique et permet d’effectuer un rappel des caractéristiques de cette population lymphocytaire rare et des orientations diagnostiques à évoquer dans un tel contexte.

# Observation

Une patiente de 64 ans est adressée en médecine interne pour l’exploration d’une altération de l’état général. Ses antécédents sont une hypothyroïdie d’Hashimoto, une obésité (indice de masse corporel à 43kg/m2), un syndrome d’apnée obstructive du sommeil, une hypertension artérielle et un trouble bipolaire. Ses traitements habituels comprennent : levothyroxine, nicardipine, divalproate de sodium, lormetazepam et milnacipran. L’interrogatoire retrouve une perte involontaire de 10kg et une asthénie. L’examen physique est normal. Les fonctions rénale, hépatique, thyroïdienne et la CRP sont normales. On note une lymphopénie à 0,90G/L sans autres cytopénies. Un immunophénotypage lymphocytaire est réalisé et retrouve une lymphopénie T modérée à 735/mm3 (valeur normales : 1000 à 2200/mm3) portant sur les LT CD4+ (393/mm3 ; valeurs normales (VN) : 530 à 1300/mm3) et les LT CD8+ (124/mm3 ; VN : 330 à 920/mm3). Les lymphocytes B et NK sont normaux. Les LT (CD3+) sont composés à 28 % (219/mm3) de LTDN (VN :<3 %) dont 99 % sont TCRαβ+ (VN<5 %×LTDN) (Fig. 1A–C). Cette expansion de LTDNαβ ne présente pas de phénotype T aberrant (CD2+, CD5+, CD7+), exprime majoritairement CD38+CD45RA et n’exprime pas les marqueurs d’activation CD25 et HLA-DR. L’étude du répertoire Vβ en cytométrie de flux (CMF) suggère une monoclonalité Vβ2 à 92,6 % (Fig. 1D). L’analyse en biologie moléculaire du TCR confirme une monoclonalité avec un pic de 269 paires de bases. Le bilan complémentaire de cette expansion de LTDNαβ orientée selon les étiologies rapportées retrouve : une hypergammaglobulinémie polyclonale à 15,3g/L (VN : 8–13,5g/L), des anticorps antinucléaires positifs à 1/1280, d’aspect moucheté, sans spécificité, des taux de FAS ligand normaux (0,11ng/mL ; VN :<0,20), des taux d’interleukine (IL) 10 élevés (81pg/mL ; VN<20), des taux de B12 dans les normes. Les sérologies VIH, VHB, VHC sont négatives et les sérologies EBV, CMV et toxoplasmose concluent à une immunité ancienne. Les PCR sanguines EBV, CMV, HTLV1, HLTV2, Leishmania spp. sont négatives. Le test Interferon-Gamma Release Assays (IGRA, quantiFERON, QIAGEN®) est négatif. Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne injectée (TDM-TAP) retrouve une masse polylobée du segment V hépatique, une lésion du segment II hépatique, une adénomégalie du hile hépatique, des adénomégalies latéro-aortiques gauches inguinales et plusieurs nodules péritonéaux (Fig. 2A et B). Ces lésions sont hypermétaboliques à la tomographie par émission de positon au 18-fluorodésoxyglucose couplée à une TDM (TEP-TDM) (Fig. 2C). Une biopsie hépatique échoguidée par voie transcutanée retrouve une prolifération tumorale maligne d’architecture glandulaire bordées de cellules atypiques (Fig. 2D). Ces cellules expriment CK7+, CK20±, SATB2−, TTF1−, GATA3− permettant le diagnostic de cholangiocarcinome intrahépatique avec métastase ganglionnaire et carcinose péritonéale. Il n’y a pas de LTDN sur la biopsie. Il est débuté une chimiothérapie par gemcitabine et cisplatine associée à une immunothérapie anti-PDL1 par durvalumab. Malgré une régression partielle des différentes lésions, on retrouve des métastases pulmonaires au niveau du lobe supérieur droit. Les lymphocytes LTDN vont se normaliser sous traitement (9,25 % des lymphocytes totaux soit 39/mm3) mais la patiente développe une anémie hémolytique auto-immune mixte et une thrombopénie immunologique induites par le durvalumab. Il est décidé de poursuivre l’association gemcitabine et cisplatine seuls mais la patiente choisit d’arrêter la chimiothérapie après quatre cures pour s’orienter vers une prise en charge palliative.

# Discussion

Cette patiente est adressée en médecine interne pour explorer une altération de l’état général. Bien que la biopsie de la masse hépatique soit la pierre angulaire du processus diagnostic, la présence de la lymphopénie a conduit à la réalisation d’un immunophénotypage lymphocytaire faisant découvrir une expansion de LTDNαβ. Les investigations immunologiques menées sur cette population lymphocytaire ne modifient en rien la prise en charge du patient et ont un intérêt purement pédagogique pour servir de support à la présente réflexion. Nous discutons ici des étapes de l’analyse de cette sous population lymphocytaire, ses caractéristiques physiologiques et ses associations décrites en pathologie.

À l’état normal, les lymphocytes T (CD3+, 1–2,2G/L) sont la principale population lymphocytaire circulante, répartis en LT CD4+ (40–60 %), LT CD8+ (15–30 %) et LTDN CD4−CD8− (<10 %). Ces derniers expriment majoritairement le TCRγδ (95 %) et seul 5 % expriment un TCR αβ. Il s’agit des LTDNαβ rapportés dans cette observation. Physiologiquement, c’est dans le thymus que se déroule la maturation lymphocytaire T, à partir d’un progéniteur lymphoïde T issu de la moelle osseuse, nommé thymocyte double négatif (DN) ne possédant pas de TCR. Ce lymphocyte T va recombiner la chaîne β puis α pour former un TCRαβ, proliférer et exprimer le CD8 et le CD4 devenant un thymocyte double positif (DP). Après sélection positive, où ne survivent que les DP capables de reconnaître le Complexe Majeur d’Histocompatibilité (CMH), les cellules T deviennent CD4+ ou CD8+ et subissent une sélection négative permettant l’élimination des LT autoréactifs [3]. Ce processus laisse la possibilité à de rares LTDNαβ (<2,5 % des LT) d’être présents dans la circulation et dans certains tissus [1]. Les LTDNαβ auraient deux origines : une intrathymique et une extra-thymique. Ceux d’origine intrathymique seraient issus des DN qui quittent le thymus prématurément, ou de DP qui perdent l’expression du CD8 et du CD4 membranaire sous l’influence de stimulations antigéniques de haute affinité et vont se localiser dans le tube digestif pour devenir des LTDNαβ intra-épithéliaux [1]. Ceux d’origine extra-thymique dérivent principalement de LT CD8+ qui perdent de façon réversible l’expression du CD8+ suite certaines stimulations antigéniques [2] (Fig. 3
                     ). Il semblerait que la plupart des LTDNαβ chez les sujets sains n’expriment pas le C-C chemokine receptor type 7 (CCR7) qui est un marqueur de localisation ganglionnaire, splénique et thymique, perdu par les cellules effectrices, laissant supposer une origine extra-thymique [4,5]. Leurs fonctions semblent influencées par leur origine comme le montre les approches transcriptomiques qui permettent de les diviser en plusieurs groupes : les LTDNαβ intra-épithéliaux, les LTDNαβ régulateurs produisant IL-10 et FasL et les LTDNαβ cytotoxiques produisant interféron γ, granzyme B et IL 17A [6,7].

En contexte pathologique, plusieurs situations sont rapportées comme étant associées à une élévation des LTDNαβ. Nous distinguerons les proliférations polyclonales puis monoclonales (Tableau 1
                     ).

Tout d’abord certaines IEI sont caractérisées par une tendance à la lymphoprolifération, parfois au dépens des LTDNαβ. C’est le cas d’un sous groupe appelé autoimmune lymphoproliferative immunodeficiency (ALPID) [8]. Parmi eux, on retrouve principalement l’auto immune lymphoproliferative syndrome (ALPS), qui associe organomégalie, cytopénies auto-immunes, hypergammaglobulinémie, lymphoprolifération et une expansion de LTDNαβ polyclonaux habituellement supérieure à 6 % des LT [8]. Il est souvent associé à une hypervitaminémie B12, une élévation de l’Il 10 et du FAS ligand soluble [8]. Les ALPS sont secondaires à un défaut d’apoptose lymphocytaire lié à des mutations germinales et/ou somatiques de FAS ligand, FAS ou FADD [8]. Les LTDNαβ dans l’ALPS ont la spécificité d’exprimer le CD45RA et le CD38 ainsi que d’être directement contrôlés par Fas. Dans notre cas, 75 % des LTDNαβ étaient CD38+CD45RA+. Les patients ALPS sont généralement plus jeunes, même si le diagnostic a pu être porté quelquefois chez des adultes [8,9]. Les autres ALPID sont principalement l’haplo-insuffisance en CTLA 4, le déficit en LRBA et les mutations gains de fonction de STAT 3 [8]. Le Tableau 2
                      résume les principaux marqueurs biologiques permettant d’orienter la recherche génétique dans une suspicion d’ALPID. L’ensemble du tableau clinique, l’âge de la patiente, l’absence de cytopénie auto-immune, d’hypervitaminémie B12 et d’infiltration lymphoïde n’était pas compatible avec un ALPID.

Une expansion des LTDNαβ s’observe au cours de l’allogreffe de CSH, où ils sont corrélés positivement à la diminution de la graft-versus-host (GVH) aiguë et chronique (entre 5 et 10 % des LT) et négativement à la sévérité de la GVH [10]. Les LTDNαβ préviennent la GVH aiguë en induisant l’apoptose des LT CD8+ alloréactifs et en inhibant l’activation et la prolifération des LT CD4+ [10,11]. Ils diminuent la GVH chronique en éliminant les LB alloréactifs et les cellules dendritiques [10].

Les LTDNαβ s’observent également au cours des pathologies auto-immunes comme le lupus systémique (LS) et la maladie de Sjögren (MS) où l’expansion des LTDNαβ sanguins (entre 2 et 3 % des LT) a pu être corrélée avec l’activité de la maladie [12,13]. Au cours du LS et de la MS, les LTDNαβ seraient d’origine extra-thymique et dériveraient de LT CD8+ auto-réactifs ayant perdu le CD8 et ayant acquis un profil pro-inflammatoire avec la production d’IL 17A [14]. Une élévation des LTDNαβ a également été rapportée dans le psoriasis, les spondylarthropathies, la maladie de Behçet, la connectivite mixte, les dermatomyosites juvéniles, l’arthrite juvénile idiopathique et l’aplasie médullaire acquise [13,15]. Dans notre cas, en dehors de la positivité des anticorps antinucléaires, la patiente n’avait aucun signe évocateur de maladie auto-immune.

L’élévation des LTDNαβ est parfois associée à certaines infections comme la leishmaniose cutanée (2 à 4 % des LT) et la tuberculose (2,5 à 16 % des LT) et sont corrélés avec la sévérité de la maladie [16,17]. Dans le cas présent, la PCR Leishmania spp. et le test IGRA étaient négatifs.

L’élévation des LTDNαβ polyclonaux s’observe en parallèle d’hémopathies malignes myéloïdes ou lymphoïdes (environ 7 % des lymphocytes totaux) [2]. Dans cette situation, il est rapporté un effet anti-tumoral sur les blastes leucémiques par cytotoxicité direct et induction de l’apoptose [10].

On retrouve des élévations sanguines et tissulaires des LTDNαβ dans plusieurs cancers solides. Dans ces situations des propriétés anti- et pro-tumorales sont évoquées (entre 3 et 5 % des LT) [1,18]. Ils pourraient limiter la prolifération des cellules tumorales par cytotoxicité et en favorisant l’apoptose [19]. D’autre part, ils pourraient participer à l’élimination des LT alloréactifs (comme dans la GVH), diminuant ainsi l’immunité anti-tumorale via la sécrétion d’Il 10 notamment [1,20]. Dans ce sens l’augmentation des LTDNαβ circulants a été corrélée à une mauvaise réponse à l’immunothérapie dans les mélanomes métastatiques [18].

À notre connaissance, aucune élévation des LTDNαβ circulants ou tissulaires n’a été décrite au cours du cholangiocarcinome. Dans cette observation, l’analyse histologique de la tumeur n’a pas retrouvé cette population en immunohistochimie ni en biologie moléculaire, peut-être en raison de la faible quantité de matériel obtenue par biopsie échoguidée.

On distingue en dernier lieu des proliférations de LTDNαβ clonales qui peuvent être un phénotype atypique d’authentiques hémopathies malignes comme le mycosis fongoïde, le lymphomes T hépatospléniques non γδ, la leucémie T liée à l’HTLV 1 ou le lymphome T sous cutanée de type panniculite [2,21]. On retrouve également des lymphoproliférations T indolentes nommées T-Clone of Uncertain Significance (T-CUS) qui n’ont aucune traduction clinique et peuvent parfois être de phénotype LTDNαβ [22]. Dans le cas présent, le caractère clonal des LTDNαβ nous a fait suspecter en premier lieu une hémopathie lymphoïde T mais la découverte du cholangiocarcinome avec l’absence de LTDNαβ sur la biopsie permettent d’écarter une lymphoprolifération maligne et oriente vers un T-CUS de phénotype LTDNαβ.

Dans cette observation les LTDNαβ étaient matures, s’approchant des TEMRA, ce qui oriente vers une origine extra-thymique. Il est possible que ce T-CUS LTDNαβ soit une découverte fortuite sans rapport avec le cholangiocarcinome. Mais on peut également supposer que cette prolifération soit le résultat d’une stimulation antigénique chronique par les cellules tumorales qui a conduit à la différenciation de TEMRA CD8+ en LTDNαβ. La diminution significative de cette population au cours du traitement incluant une immunothérapie anti-PDL1 est en faveur. En effet, certaines proliférations T indolentes polyclonales ou clonales peuvent se voir dans des contextes variés de stimulation antigénique du système immunitaire [23]. De plus, 75 % des LTDNαβ ici sont CD38+CD45RA+, un phénotype retrouvé dans l’ALPS car il est directement contrôlé par FAS comme nous l’avons vu plus haut [8]. Cela nous laisse également supposer que le mécanisme de sélection du clone T par la tumeur ait pu impliquer FAS.

# Conclusion

En conclusion, nous rapportons le cas d’une patiente explorée pour une altération de l’état général conduisant au diagnostic de cholangiocarcinome avec une découverte fortuite d’une élévation clonale indolente des LTDNαβ. L’intérêt de l’exploration des proliférations LTDNαβ dans ce cas est essentiellement pédagogique et permet de rappeler que de nombreuses pathologies peuvent être discutées dans un tel contexte.

# Credit author statement

Paul Dalmas : conceptualization ; data curation ; writing – original draft.

Clara Fontenaille, Lionel Galicier, Nicolas Schleinitz : conceptualization ; writing – review & editing.

Sylvie Cointe et Laetitia Tessonnier : data curation ; writing – review & editing.

Théo Riu et Anaïs Grob : data curation.

Baptiste André et Fréderic Vély : writing – review & editing.

# Droits de l’homme et des animaux

Les auteurs déclarent que le travail décrit n’a pas impliqué d’expérimentation sur des humains ou des animaux.

# Consentement éclairé et informations sur les patients

Les auteurs déclarent que ce rapport ne contient aucune information personnelle qui pourrait permettre d’identifier le(s) patient(s) et/ou les volontaires.

# Financement

Ce travail n’a bénéficié d’aucune subvention de la part d’organismes de financement publics, commerciaux ou à but non lucratif.

# Contributions des auteurs

Tous les auteurs attestent qu’ils répondent aux critères actuels de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) pour la qualité d’auteur.