# Analyse des facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et pistes d'amélioration : étude qualitative rétrospective auprès des patients picards

Julien Hundt

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Julien Hundt. Analyse des facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et pistes d'amélioration : étude qualitative rétrospective auprès des patients picards. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03903329

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE : 2022

N° : 2022 - 84

---

Analyse des facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et pistes d'amélioration :

Étude qualitative rétrospective auprès des patients picards.

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT

DE DOCTEUR EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

par HUNDT Julien, Thomas

Né le 9 Mars 1982 à Reutlingen (Allemagne)

THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

LE MARDI 20 SEPTEMBRE 2022

DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE :

Président de jury : Madame le Professeur Claire ANDRÉJAK

Membres du jury : Madame le Professeur Sylvie TESTELIN
Madame le Docteur Aurélie BASILLE-FANTINATO
Monsieur le Docteur Olivier CARRÉ
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
« Le sommeil est un emprunt fait à la mort pour l'entretien de la vie ».

De Arthur Schopenhauer
REMERCIEMENTS :

À la présidente du jury,
Madame le Professeur Claire ANDRÉJAK,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Pneumologie)

Chevalier dans l'Ordre National du Mérite

Vous me faites le très grand honneur de présider ce jury de thèse.
Veuillez trouver en ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance.
À Madame le Professeur Sylvie TESTELIN,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie)

Chef du Service de Chirurgie Maxillo-faciale CHU Amiens Picardie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en jugeant ce travail.

Soyez assurée de ma profonde estime.
À Madame le Docteur Aurélie BASILLE-FANTINATO,

Praticien Hospitalier

(Neurologie)

Responsable de l'Unité de Pathologies du Sommeil et de la Vigilance

Vous avez accepté de siéger parmi ce jury,

Veuillez recevoir l'expression de ma profonde gratitude.
À mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Olivier CARRÉ,

Ancien chef de clinique des hôpitaux d'Amiens

(Pneumologie)

Merci de m'avoir accompagné à toutes les étapes de ma vie professionnelle, de la direction de mon mémoire de sage-femme à la direction de mon travail de thèse en Médecine.

Très sensible à cet honneur et à ce lien fidèle qui nous unit depuis mon enfance, je t'adresse ainsi qu'aux membres de ta famille qui me sont chers, mes pensées les plus chaleureuses.
À mon épouse Virginie,
Tu as été une épaule solide dans les épreuves de la vie traversées ensemble.
Chaque jour, je mesure l'énorme chance de t'avoir à mes côtés.
Je te témoigne tout mon amour et au-delà.

À mes enfants, Victoria, Mathias et Valentin,
Mes rayons de soleil. Vous illuminez ma vie.
L'amour que je vous témoigne est infini.

À mes parents, Christine et Stefan,
Merci de m'avoir guidé et œuvré à faire de moi l'homme que je suis aujourd'hui.
Je vous adresse tout mon amour.

À ma sœur Émilie,
Tu es et resteras ma sœur adorée.
Je t'aime très fort.

À toute ma famille, à tous mes amis, mes camarades de vie et de route,
J'ai l'énorme chance de vous connaître et réaliser un chemin de vie à vos côtés,
Je vous adresse mes sentiments les plus chaleureux.

À tous les participants à ce travail,
Aux prestataires Aéris Médical, Élia Médical et SOS Oxygène,
Je vous adresse toute ma reconnaissance,
Sans vous ce travail n'aurait pu avoir lieu.
TABLE DES MATIÈRES :

REMERCIEMENTS : 3

TABLE DES MATIÈRES : 13

LISTE DES ABRÉVIATIONS : 17

INTRODUCTION : 19

1 LE SYNDROME D'APNÉES – HYPOPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAHOS) 20

1.1 Définitions 20

1.1.1 Définitions des troubles du sommeil en lien avec le SAHOS 20

1.1.2 Le Syndrome d'Apnées – Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) 20

1.1.3 Les différents types d'apnées du sommeil rencontrées 21

1.1.4 L'Index d'Apnées – Hypopnées (IAH) 22

1.2 Rappels historiques 23

1.3 Épidémiologie 24

1.4 Physiopathologie 25

1.5 Les symptômes et manifestations cliniques 26

1.5.1 Le ronflement 26

1.5.2 Les arrêts respiratoires perçus au cours du sommeil 26

1.5.3 Somnolence diurne excessive, fatigue et sommeil non réparateur 26

1.5.4 Les troubles cognitifs 27

1.5.5 Les autres symptômes 27

1.6 Les conséquences induites sur la santé par le SAHOS 27

1.6.1 Le risque accidentologique 27

1.6.2 Les conséquences cardiovasculaires 28

1.6.3 Les maladies endocriniennes et métaboliques 30

1.6.4 L'obésité 30

1.6.5 La dépression 30

1.7 Les conséquences économiques induites par le SAHOS 30

2 LES ENJEUX DU TRAITEMENT ET DE SON OBSERVANCE 32

2.1 Intérêts et enjeux du traitement par Pression Positive Continue (PPC) 32

2.2 La question de l'observance du traitement par PPC et particulièrement à la phase initiale du traitement 32

3 MATÉRIEL ET MÉTHODES 34

3.1 Type d'étude 34

3.2 Population étudiée et critères d'inclusion 34

3.3 Méthodologie 34

3.4 Déroulement de l'étude 34

3.5 Élaboration du script d'entretien 35

3.6 Transcription des entretiens 36
3.7 Méthode d'analyse 36

3.8 Traitement des données 36

4 CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION RECRUTÉE AU COURS DE CETTE ÉTUDE 37

4.1 Les facteurs environnementaux 37

4.1.1 Les caractéristiques socio-économiques et le statut familial 37

4.1.2 Les caractéristiques environnementales concernant l'habitat et le mode de vie 38

4.2 Les facteurs médicaux 39

4.2.1 Les caractéristiques médicales des patients appareillés 39

4.2.2 Les caractéristiques médicales concernant la mise en place de l'appareillage 40

5 RÉSULTATS ASSOCIÉS À L'OBJECTIF PRINCIPAL DE L'ÉTUDE : ANALYSE DES FACTEURS DÉTERMINANTS DE NON-OBSERVANCE CHEZ LES PATIENTS NOUVELLEMENT DIAGNOSTIQUÉS POUR UN SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL 41

5.1 Les facteurs déterminants à l'arrêt de l'appareillage 41

5.1.1 Le facteur matériel : l'appareillage en lui-même 41

5.1.2 La problématique du sommeil 45

5.1.3 Cinétique conduisant à l'arrêt de l'appareillage 45

5.2 LES FREINS A L'APPAREILLAGE 47

5.2.1 Les facteurs médicaux 47

5.2.2 La problématique du suivi 49

5.2.3 Mise à distance du médecin généraliste 50

5.2.4 Les facteurs psychologiques 50

5.2.5 L'incompatibilité du mode de vie 53

6 RESULTATS ASSOCIÉS A L'OBJECTIF SECONDAIRE DE L'ÉTUDE : ÉTUDE DES FACTEURS POUVANT FAVORISER L'APPAREILLAGE ET RÉPONSES APPORTÉES À L'AMÉLIORATION DU SUIVI DE L'APPAREILLAGE 54

6.1 Les facteurs favorisant l'appareillage 54

6.1.1 L'apnée du sommeil : un sujet de santé et de société devenu commun 54

6.1.2 Les facteurs médicaux 56

6.1.3 La place du système de santé et de ses acteurs concernant la démarche de soins 58

6.1.4 La place du médecin généraliste auprès du patient appareillé 60

6.2 Les réponses apportées à l'amélioration du maintien et du suivi de l'appareillage 61

6.2.1 Absence d'idées 61

6.2.2 Optimiser le fonctionnement de l'appareillage 61

6.2.3 Les solutions d'accompagnement du patient 62

6.2.4 Proposer des solutions thérapeutiques alternatives 64

7 DISCUSSION DES RÉSULTATS DE NOTRE ÉTUDE ET PISTES D'AMÉLIORATION 66

7.1 Forces de l'étude 66

7.1.1 Le choix de la méthode 66

7.1.2 Diversité de l'échantillon 66

7.1.3 La question de la temporalité 66

7.1.4 La réalisation des entretiens 67

7.1.5 La triangulation des données 67

7.1.6 La saturation des données 67

7.2 Limites de l'étude 67

7.2.1 Les biais liés au choix de la méthode 67

7.2.2 Les biais liés à l'intervieweur 68

7.3 Caractéristiques de la population recrutée au cours de cette étude 68
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>7.3.1 Les facteurs socio-environnementaux</td>
      <td>68</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.3.2 Les facteurs médicaux</td>
      <td>68</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>7.4 Les facteurs pouvant disposer à l'arrêt de l'appareillage</b></td>
      <td><b>69</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.4.1 L'annonce, un moment clé</td>
      <td>69</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.4.2 L'arrêt précoce de l'appareillage identifié majoritairement à l'appareillage et à une sensation d'étouffement</td>
      <td>70</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.4.3 Le défaut d'un traitement efficace conduisant à l'absence de bénéfices ressentis</td>
      <td>70</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>7.5 Les facteurs pouvant renforcer l'appareillage</b></td>
      <td><b>71</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.5.1 Une pathologie devenue commune auprès des populations</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.5.2 Le statut conjugal</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.5.3 Replacer le médecin généraliste comme un acteur principal dans le plan de soins</td>
      <td>71</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>7.6 Les pistes d'amélioration</b></td>
      <td><b>72</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><i>CONCLUSION</i></td>
      <td>74</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><i>BIBLIOGRAPHIE</i></td>
      <td>77</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><i>ANNEXES</i></td>
      <td>85</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Annexe 1 : « L'échelle de somnolence d'Epworth »</td>
      <td>85</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Annexe 2 : « Le script d'entretien »</td>
      <td>86</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Annexe 3 : « Exemple d'utilisation du logiciel QSR NVivo® pour macOS (captures d'écran) »</td>
      <td>91</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Annexe 4 : « CD-ROM contenant les scripts d'entretien + QR code »</td>
      <td>92</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
LISTE DES ABRÉVIATIONS :

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : HyperTension Artérielle

IAH : Index d'Apnées – Hypopnées

PPC : Pression Positive Continue

SAHOS : Syndrome d'Apnées – Hypopnées Obstructives du Sommeil

= CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

TCC : Thérapie Cognitivo – Comportementale

VAS : Voies Aériennes Supérieures

VNI : Ventilation Non Invasive
# INTRODUCTION

Le Syndrome d'Apnées - Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) est un problème de santé publique courant pouvant entrainer des effets délétères sur la santé métabolique et cardiovasculaire. En France, la prévalence communément admise du SAHOS en population générale est estimée entre 4 et 8 % chez les hommes et entre 2 et 6 % chez les femmes [1]. Toutefois, ce dernier reste encore largement sous-diagnostiqué, conduisant à un diagnostic encore insuffisant et tardif [2-3]. Pour état, une étude suisse récente a fait état d'une prévalence de 49 % des hommes et 24 % des femmes d'âge moyen à avancé [4]. La prévalence élevée des troubles respiratoires du sommeil enregistrée dans cette dernière étude pourrait être attribuable à la sensibilité accrue des techniques d'enregistrement et des critères de notation actuels suggérant que les troubles respiratoires du sommeil seraient beaucoup plus répandus que ce qui est admis.

La mise en place des mesures hygiéno-diététiques, comme favoriser la perte pondérale, représente la première étape du traitement. En dehors des alternatives thérapeutiques comme les orthèses d'avancée mandibulaire, la ventilation en Pression Positive Continue (PPC) reste le seul traitement ayant démontré une efficacité dans le syndrome d'apnées du sommeil modéré et sévère, apportant une réelle amélioration pour la somnolence, les troubles cognitifs, la qualité de vie et la réduction de la pression artérielle [5-7].

L'observance thérapeutique est donc un enjeu crucial dans le traitement du SAHOS par PPC. Cependant, environ 40 % des patients traités par PPC sont à risque d'abandon ou utilisation insuffisante (< 4 h/nuit). Faisant ainsi l'hypothèse que les premiers jours sous PPC sont déterminants pour la suite du traitement [8].

En partant de cette hypothèse, on a voulu comprendre quels étaient les facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et dégager des pistes d'amélioration pour objectif d'améliorer cette prise en charge.
# 1 LE SYNDROME D'APNÉES – HYPOPNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL (SAHOS)

## 1.1 Définitions

### 1.1.1 Définitions des troubles du sommeil en lien avec le SAHOS

Le Syndrome d'Apnées – Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) est une pathologie respiratoire du sommeil. Il est caractérisé par la survenue au cours du sommeil d'un collapsus partiel ou complet des voies aériennes supérieures responsable d'épisode d'asphyxie nocturne répétée plusieurs fois par heure.

Ce phénomène associe plusieurs types d'événements dont les définitions suivent les recommandations des différentes sociétés savantes : Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS), Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et American Academy of Sleep Medicine (AASM).

#### L'apnée du sommeil

L'apnée du sommeil est un trouble du sommeil courant caractérisé par de brèves interruptions de la respiration pendant le sommeil. Ces épisodes d'arrêt du débit aérien naso-buccal durent généralement 10 secondes ou plus et se produisent à plusieurs reprises tout au long de la nuit.

#### L'hypopnée

Une hypopnée est une diminution quantitative du flux aérien d'au moins 50 % pendant environ 10 secondes, associée à une diminution de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) de plus de 3 %, ou associée à un micro-éveil, ou associée aux 2 phénomènes.

#### Le micro-éveil

Le micro-éveil est un évènement transitoire qui ne réveille pas le patient en général. Il s'agit d'une description électro-encéphalographique dont la durée retenue est d'au minimum trois secondes (pas de consensus sur la durée le définissant). Il entraine une fragmentation du sommeil qui, si elle est importante, peut être responsable d'une somnolence diurne handicapante.

### 1.1.2 Le Syndrome d'Apnées – Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS)

Le SAHOS correspond à une obstruction intermittente des voies aériennes supérieures se traduisant soit par une diminution (hypopnée), soit par une interruption (apnée) du flux aérien naso-buccal pendant le sommeil avec conservation des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux.
Il est défini à partir des critères de l'American Academy of Sleep Medicine Task Force en 1999 (Sleep, 1999), repris dans les recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et par la Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS) [9], par la présence des critères A ou B, et du critère C :

A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs ;

B : Deux au moins des critères suivants non expliqués par d'autres facteurs : ronflements sévères et quotidiens, sensation d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (plus d'une miction par nuit) ;

C : Critère polysomographique ou polygraphique : au moins 5 apnées ou hypopnées par heure de sommeil (Index d'Apnées – Hypopnées (IAH) ≥ 5)

<table><caption>Tableau 1. Définition du SAHOS par la Société de pneumologie de langue française</caption><thead><tr><th>Critères A + C = SAHOS</th><th>Critères B + C = SAHOS</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Critère A</strong><br>Somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs</td><td><strong>Critère B</strong><br>Deux, au moins, des critères suivants non expliqués par d'autres facteurs :<br>- ronflements sévères et quotidiens ;<br>- sensations d'étouffement ou de suffocation pendant le sommeil ;<br>- sommeil non réparateur ;<br>- fatigue diurne ;<br>- difficultés de concentration ;<br>- nycturie (plus d'une miction par nuit).</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Critère C</strong><br><br>Critère polysomnographique ou polygraphique : apnées + hypopnées ≥ 5 par heure de sommeil (index d'apnées hypopnées [IAH] ≥ 5)</td></tr></tbody></table>

### 1.1.3 Les différents types d'apnées du sommeil rencontrées

Le type d'apnée du sommeil le plus courant est l'**apnée obstructive du sommeil** qui représente 90 % des cas, causée par la relaxation des tissus mous à l'arrière de la gorge bloquant le passage de l'air. Elle est caractérisée au cours du sommeil par une interruption du flux naso-buccal avec persistance des mouvements thoraco-abdominaux témoignant de la lutte inconsciente du patient pour reprendre sa respiration.

L'**apnée centrale du sommeil** (moins de 10% des cas) est causée par des irrégularités dans les signaux normaux du cerveau pour respirer. Les apnées centrales du sommeil sont la conséquence d'une interruption de la commande centrale où les mouvements thoraco-abdominaux sont abolis. Classiquement, ces apnées sont décrites dans certains accidents vasculaires cérébraux et surtout dans l'insuffisance cardiaque où elles sont souvent associées à une respiration périodique de type Cheynes-Stokes. La fréquence des apnées centrales augmente avec l'âge.
Les apnées mixtes (rares) sont une combinaison des deux types d'apnées lorsqu'elles débutent comme une apnée centrale mais se terminent avec des efforts ventilatoires. Cela se traduit cliniquement par un enchaînement d'un phénomène central avec abolition de l'effort respiratoire, suivi de mouvements de lutte thoraco-abdominale semblables aux apnées obstructives.

### 1.1.4 L'Index d'Apnées – Hypopnées (IAH)

L'Index d'Apnées (IA) correspond au nombre d'apnées par heure effective de sommeil.

L'Index d'Hypopnées (IH) se définit par le nombre d'hypopnées par heure effective de sommeil.

L'Index d'Apnées – Hypopnées (IAH) est la somme de l'IA et de l'IH. Il participe, avec l'évaluation de la somnolence diurne, à établir le niveau de sévérité du SAHOS qui se caractérise de façon consensuelle comme :

* **Léger** de 5 à 15 apnées-hypopnées par heure ;

* **Modéré** de 15 à 30 apnées-hypopnées par heure ;

* **Sévère** au-delà de 30 apnées-hypopnées par heure ; la mise en place d'un traitement étant alors vivement recommandé.

La nécessité de traiter pour un index d'apnées du sommeil en dessous de 30 apnées-hypopnées par heure dépend du contexte et des symptômes associés.

<table><caption>Tableau 2. Définition du niveau de sévérité du SAHOS par la Société de pneumologie de langue française</caption><thead><tr><th>Niveau de sévérité</th><th>Composante</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td><strong>Index d'apnées hypopnées</strong></td></tr><tr><td>Léger</td><td>entre 5 et 15 événements par heure</td></tr><tr><td>Modéré</td><td>entre 15 et 30 événements par heure</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>30 et plus événements par heure</td></tr><tr><td></td><td><strong>Somnolence diurne</strong></td></tr><tr><td>Léger</td><td>somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d' attention (regarder la télévision, lire, être passager d'une voiture)</td></tr><tr><td>Modérée</td><td>somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d' attention (concert, réunion)</td></tr><tr><td>Sévère</td><td>somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d'activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire)</td></tr></tbody></table>
## 1.2 Rappels historiques

Les premières publications concernant les troubles respiratoires au cours du sommeil datent des années 1970 [10], mais ce n'est qu'à partir des années 1980 que le Syndrome d'Apnées – Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS), tel qu'il est défini aujourd'hui, a été formalisé. Cependant il n'a été enseigné dans les facultés françaises qu'à partir des années 1990.

Longtemps ignoré, le syndrome d'apnées du sommeil a été décrit en 1956 sous le nom de « syndrome de Pickwick » lorsqu'un groupe de médecins américains a remarqué que certains de leurs patients obèses se plaignaient de fatigue extrême, et qu'ils pouvaient s'assoupir de manière totalement involontaire. Ils lui donnent alors le nom de « syndrome de Pickwick » faisant référence à l'un des personnages du roman de Charles Dickens qui a la particularité de s'assoupir debout. Charles Dickens avait en 1836, dans son roman « The Pickwick's Club » [11], fait la description de Joe, jeune domestique pléthorique, gros ronfleur, somnolent, présentant des œdèmes des membres inférieurs. Cette image a servi à l'équipe de Burwell et Bickelmann pour décrire le syndrome dit de « Pickwick » [12] associant obésité, somnolence diurne, pauses respiratoires au cours du sommeil, insuffisance respiratoire et retentissement cardiaque droit.

En 1965, Henri Gastaut, un médecin spécialiste de l'épilepsie, remarque chez des patients endormis atteints du « Syndrome de Pickwick » des arrêts répétés de la respiration [13]. C'est alors qu'on lui donne le nom d'« apnée », terme composé du grec α- privatif et du verbe grec -pnée signifiant « souffler, respirer » : privé de respirer.

En 1972, le Dr Christian Guilleminault définit le syndrome d'apnées obstructives du sommeil [14]. Il la caractérise par la présence de plus de 5 apnées par heure de sommeil chez le patient, que celui-ci souffre ou non, en plus, d'une hypoventilation alvéolaire ou de l'obésité. Cette définition princeps a été par la suite réajustée à des seuils plus élevés qui tenaient compte de l'âge du patient.

Dans les années 1970, un australien, le Dr Colin Sullivan passe quelques années dans une Université de Toronto pour étudier les rythmes de la respiration des chiens pendant leur sommeil (les chiens molossoïdes sont les seuls animaux, en dehors des humains, pouvant être victimes de l'apnée du sommeil). De retour à Sydney, il travaille au sein du service des maladies respiratoires du Royal Price Alfred Hospital. À l'époque, un des soucis soulevés par certains de ses patients demeurait le ronflement. Mieux que nombre de ses confrères, le Dr Sullivan sait que le ronflement est le symptôme fréquent d'une pathologie sérieuse : l'apnée du sommeil qui a été identifiée tout récemment. Ces années passées à étudier les chiens lui ont donné une idée et il élabore un masque adapté aux museaux de ses sujets canins. Le masque pompait l'air ambiant, ce qui augmentait la pression dans la gorge et l'empêchait de se resserrer. Des
expériences furent ainsi menées, et montrèrent que l'apport constant en air améliorait considérablement la qualité de leur sommeil. En 1980, le Dr Sullivan testa sa découverte sur un homme qui était atteint d'un SAHOS si sévère que le médecin recommanda une trachéotomie sur le champ qui à cette époque était l'un des seuls traitements reconnus contre l'apnée du sommeil. Ce patient refusa la trachéotomie mais accepta d'être volontaire pour tester l'invention du Dr Sullivan. Ce dernier avait construit un modèle expérimental en récupérant le moteur d'un aspirateur et en y fixant des tubes en plastiques puis en ajoutant un masque de plongée dont les bords étaient recouverts d'un enduit en silicone afin d'empêcher toute fuite d'air : le traitement par pression positive continue (PPC) était né ! [15]

Ce n'est donc que depuis 1981 qu'existe un traitement constamment efficace, la ventilation par pression positive continue, dont les principaux bénéfices immédiats remarqués étaient l'amélioration de la vigilance diurne.

## 1.3 Épidémiologie

Le SAHOS est une pathologie fréquente touchant environ 5 % de la population générale. On estime à ce jour qu'entre 2 à 6 % des femmes et 4 à 8 % des hommes présenteraient un SAHOS, tous stades de sévérité confondus [1,16].

Parmi les comorbidités fréquemment associées au SAHOS on retrouve l'obésité. Il s'agit d'un facteur de risque majeur de SAHOS : les études montrent qu'environ 60 % des patients ayant un SAHOS présentent une surcharge pondérale ou une obésité [17]. Aussi, la prévalence du SAHOS augmente avec l'âge pour atteindre un plateau après 65 ans, avec une prévalence maximale admise de 10 % en population générale [18].

Toutefois, avant la ménopause, le SAHOS est quatre fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Ce qui pourrait s'expliquer d'un point de vue hormonal par un contrôle neurologique des muscles des voies aériennes supérieures et ventilatoires distincts entre les deux sexes mais aussi par une configuration anatomique des voies aériennes supérieures différente dont une répartition plus importante des graisses cervicales chez l'homme. Après la ménopause, la prévalence entre les deux sexes tend à se rapprocher.

Dans le monde, les taux de prévalence du SAHOS ont été estimés dans une fourchette de 2 à 10 % mais on pense que de nombreux cas ne sont pas diagnostiqués ce qui correspond aux études qui ont trouvé des taux considérablement plus élevés du SAHOS. Plusieurs facteurs sont susceptibles d'expliquer les larges divergences observées entre ces études : définition différente des termes apnées et hypopnées, seuil retenu pour le diagnostic, prévalence de l'obésité dans les populations étudiées... Des études plus récentes tenant compte de l'explosion de l'épidémie d'obésité dans les pays industrialisés ont changé ces résultats.
Une étude de sujets chinois à Singapour a révélé une prévalence estimée à 15%. Elle est de 7,5% en milieu urbain indien pour les hommes d'âge moyen, de 4,5% chez les hommes coréens, de 3,2% chez les femmes coréennes d'âge moyen, de 8,8% chez les hommes malaisiens et 5,1% chez les femmes malaisiennes. Il y a donc toujours une prévalence plus marquée chez les hommes. De même, on retrouve la prévalence du syndrome d'apnées du sommeil qui augmente avec le vieillissement [19].

Toutefois, le SAHOS reste largement sous-diagnostiqué [3]. D'après Young et al., 93 % des femmes et 82 % des hommes atteints d'un SAHOS modéré à sévère ne sont pas diagnostiqués comme tels [2]. Ce qui est corroboré par une étude suisse récente qui a fait état d'une prévalence du SAHOS chez 49 % des hommes et 24 % des femmes d'âge moyen à avancé [4]. La prévalence élevée des troubles respiratoires du sommeil enregistrée dans cette dernière étude pourrait être attribuable à la sensibilité accrue des techniques d'enregistrement et des critères de notation actuels.

## 1.4 Physiopathologie

Le syndrome d'apnées du sommeil se manifeste par la fermeture répétée du conduit aérien au niveau du pharynx, pendant 10 à 30 secondes ou parfois plus, à raison d'au moins cinq événements par heure de sommeil. Certains patients connaissent plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines d'apnées au cours d'une même nuit.

Ce phénomène est dû au relâchement des muscles des parois du pharynx. Celui-ci devient mou

et l'air passe difficilement, provoquant au passage des vibrations qui créent un ronflement. Si les parois s'effondrent totalement, le passage de l'air est bloqué et c'est l'apnée. Cette collapsibilité est le résultat d'un déséquilibre entre des voies aériennes supérieures qui du fait de leur taille, de leur forme et de leur constitution ont une tendance à la fermeture spontanée, et les forces permettant de les maintenir ouvertes. La perte de l'équilibre de ces forces à l'induction du sommeil est responsable des épisodes de collapsus. Un système d'alerte se déclenche alors dans le cerveau, provoquant un micro-

réveil qui permet lui-même l'activation d'un système neurologique réflexe. Ce dernier va

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conduire à la contraction des muscles, l'ouverture de la trachée et la restauration du passage de l'air. La respiration reprend jusqu'à l'obstruction suivante.

On parle dans ce phénomène de micro-réveils car le patient n'en a pas conscience. Il en résulte des somnolences diurnes, des difficultés de concentration ou de mémoire. D'autre part, le stress lié aux « asphyxies » répétées, avec augmentation du tonus sympathique, hypoxémie et hypercapnie transitoire, engendre un risque accru de maladies cardio-vasculaires.

## 1.5 Les symptômes et manifestations cliniques

Le SAHOS associe le plus fréquemment des symptômes tels que le ronflement, les arrêts respiratoires perçus au cours du sommeil, une somnolence diurne qui peuvent alerter le patient et son entourage et l'amener à initier une démarche diagnostique. Cependant les symptômes cliniques du SAHOS restent relativement peu spécifiques en dehors de la somnolence diurne [20] ce qui rend d'autant plus difficile le diagnostic du SAHOS comme tel.

### 1.5.1 Le ronflement

Il est présent chez plus de 95 % des patients porteurs de SAHOS, mais n'est pas spécifique puisqu'il est retrouvé chez plus de 50 % des hommes et près de 25 % des femmes de la population générale. Il s'agit d'un des signes cardinaux du SAHOS.

Il est produit par la vibration du voile du palais et des parties molles pharyngées mais, parfois, il est aussi de localisation nasale. Il est favorisé par la position corporelle (généralement accru sur le dos) [21] et le niveau pondéral. Il est généralement aggravé par la prise d'alcool, même en faible quantité, ou par les produits anesthésiques, myorelaxants, sédatifs ou neuroleptiques.
Le ronflement peut atteindre une intensité de 80 – 100 dB ce qui constitue une plainte fréquente du conjoint et un motif de consultation.

### 1.5.2 Les arrêts respiratoires perçus au cours du sommeil

Les reprises bruyantes de la respiration après une apnée correspondent lors d'un éveil ou d'un micro-éveil, à la réapparition du ronflement du fait de la reprise de la ventilation. Ces épisodes d'arrêts et de reprises ventilatoires sont fréquemment repérés par l'entourage qui s'en inquiète. Ils ont une valeur d'orientation mais ne permettent pas de faire le diagnostic qui dépend de la fréquence de leur survenue, du fait qu'il existe des apnées physiologiques à l'endormissement et lors des phases de sommeil paradoxal.

### 1.5.3 Somnolence diurne excessive, fatigue et sommeil non réparateur

La somnolence diurne excessive est le symptôme cardinal du diagnostic. La somnolence est parfois évidente à l'interrogatoire, gênant l'activité professionnelle, la vie relationnelle, la
conduite automobile. Elle se manifeste fréquemment par des endormissements plus ou moins volontaires dans les situations calmes, passives et les tâches monotones. On peut alors la caractériser à travers l'échelle de somnolence d'Epworth [22] qui permet d'évaluer la sévérité de la somnolence diurne au travers de 8 situations de la vie courante avec une cotation allant de 0 à 3 pour chaque situation (cf. Annexe 1). Le score total maximal est de 24. La somnolence est considérée pathologique pour un score supérieur à 10.

Elle est parfois plus discrète, voire absente. En fait, l'adaptation à la somnolence peut être considérable, d'autant qu'elle est d'installation progressive sur plusieurs années. C'est pourquoi la relation entre la plainte de somnolence et la mesure objective de la somnolence reste faible et difficile à établir dans le SAHOS.

### 1.5.4 Les troubles cognitifs

Les troubles cognitifs accompagnent généralement la somnolence mais peuvent exister en dehors si celle-ci est discrète, voire absente. Ils comprennent les troubles de la mémoire, de la concentration et des capacités d'attention mais peuvent aussi se caractériser par des troubles de l'humeur.

### 1.5.5 Les autres symptômes

* Nycturie (nécessité d'uriner plus d'une fois la nuit) liée à des modifications de l'élimination d'eau et de sel la nuit qui peut faire croire, à tort, à un problème prostatique, réversible sous traitement ;

* Céphalées matinales ;

* Baisse de la libido et impuissance partielle, favorisées par la somnolence mais aussi la diminution de testostérone au cours du SAHOS.

## 1.6 Les conséquences induites sur la santé par le SAHOS

### 1.6.1 Le risque accidentologique

En dehors du SAHOS, qui est associé à un risque plus élevé d'accidents de conduite de véhicule, la somnolence est impliquée dans 10 % de l'ensemble des accidents de la route. Cependant, chez les patients porteurs d'un syndrome d'apnées du sommeil, le risque d'accidents de la route avec des blessures personnelles sévères est plutôt particulièrement marqué alors qu'il est moins objectivé dans les accidents plus bénins avec uniquement des destructions de matériel ou de véhicule.

L'étude de Vakulin et al. a comparé chez des patients apnériques et des sujets contrôles les effets d'une restriction de sommeil et/ou d'une prise modérée d'alcool sur les capacités à se comporter
lors d'une stimulation de conduite [23]. Les deux situations, à la fois la privation de sommeil et une prise d'alcool modérée, altèrent beaucoup plus les capacités de conduite chez les patients apnéiques que chez les sujets contrôles. Non seulement, les patients apnéiques sont plus à risque en l'absence de traitement de présenter un accident de voiture mais ils sont, également, beaucoup plus vulnérables que des personnes saines lorsqu'ils consomment de l'alcool de façon même modérée et/ou réduisent leur temps de sommeil.

### 1.6.2 Les conséquences cardiovasculaires

De nombreuses études ont établi le risque cardiovasculaire au cours du SAHOS.

L'étude la plus démonstrative est l'étude Marin et al. [24]. Ce travail, publié en 2005, a montré un surcroît de morbidité et de mortalité pour les patients SAHOS sévères n'ayant pu adhérer à un traitement par Pression Positive Continue (PPC), suivis pendant 12 ans par rapport aux patients SAHOS sévère traités.

Les pathologies cardiovasculaires conduisant à cet excès de morbi-mortalité sont multiples.

#### L'hypertension artérielle

Le SAHOS est un facteur de risque indépendant d'HTA [25], la prévalence de l'HTA augmentant avec l'IAH. Selon l'étude épidémiologique de Young T et al. publiée en 1997 [26], le risque d'HTA chez les patients apnéiques est 4 fois plus élevé que dans la population générale : une tension artérielle élevée est présente dans 20 à 50 % des cas de syndrome d'apnées du sommeil.

À l'inverse, on retrouve un syndrome d'apnées du sommeil dans 30 % des hypertensions artérielles essentielles, et ce pourcentage augmente à 80 % quand on considère les hypertensions difficiles à traiter et réfractaires aux traitements. La Haute Autorité de Santé (HAS) a ainsi inclus en 2005 ce syndrome dans les causes potentielles d'HTA réfractaire, ce lien étant confirmé par d'autres études [27].

Il a été prouvé que le traitement des apnées du sommeil permet de réduire la pression artérielle de jour comme de nuit.

#### Les accidents vasculaires cérébraux

On sait que le mécanisme des apnées du sommeil peut provoquer et entretenir une hypertension.

Or l'hypertension est dangereuse pour notre cerveau car elle multiplie de quatre à six fois le risque de faire un accident vasculaire cérébral.

Il a été démontré, lors de l'analyse de la Wisconsin Sleep Cohort [28], l'existence d'un Risque Relatif à 4,33 (Intervalle de Confiance à 95 % : $1,32 – 14,24$ ; $p = 0,02$), avec un résultat similaire dans la partie prospective de cette étude, démontrant que le SAHOS pourrait précéder l'AVC et contribuer à sa genèse.
Une nouvelle analyse longitudinale concernant l'incidence des AVC associés au SAHOS [29] a été présentée à partir des données obtenues dans le cadre de la cohorte américaine *Sleep Heart Health Study*, 14 ans après le début du suivi des 6 500 patients inclus dans cette étude. Cette étude a permis de retrouver la survenue de 229 AVC ischémiques chez 130 femmes et 99 hommes exempts de toute pathologie neurovasculaire, ou de trouble du rythme cardiaque à l'inclusion, chez qui le suivi médian a été de 11,4 années (9,7–12,3) après la réalisation d'un enregistrement polysomnographique initial. Elle a permis de retrouver une relation significative entre l'apparition d'un AVC et la gravité des troubles respiratoires nocturnes, indépendamment du statut tensionnel des patients. Ces résultats confirment ainsi le rôle du SAHOS dans la survenue de ces complications vasculaires cérébrales en apportant néanmoins des données complémentaires dans la mesure où l'analyse s'effectue ici en termes d'incidence, sur une large population bénéficiant d'une période de suivi prolongé. Par ailleurs, contrairement à ce qui avait été évoqué antérieurement, le risque de survenue de ces complications est identique chez l'homme et chez la femme, permettant d'associer un IAH supérieur à 4 à un risque de survenue d'un AVC deux fois plus important chez la femme, et trois fois plus important chez l'homme, à 5 ans et à 10 ans.

Ainsi en traitant le syndrome d'apnées du sommeil, on peut réduire la probabilité de réaliser un AVC mais aussi prévenir les attaques récurrentes.

## Les maladies cardiovasculaires

La prévalence de la maladie coronarienne est plus élevée chez les patients ayant un SAHOS que chez des sujets non apnéiques, indépendamment de l'indice de masse corporelle et de l'âge [30]. Un syndrome d'apnées du sommeil est présent chez 30 à 40% des personnes présentant une maladie coronarienne, qu'il s'agisse d'un infarctus du myocarde, d'un angor instable ou d'un angor stable. Le SAHOS peut favoriser le développement ou l'aggravation de la maladie coronarienne par des mécanismes directs qui impliquent en particulier le stress oxydatif, l'inflammation systémique et l'activation plaquettaire [31].

On le retrouve également chez 50 % des patients qui ont des troubles du rythme cardiaque avec une arythmie complète. Enfin 30% des patients présentant une insuffisance cardiaque ont un syndrome d'apnées du sommeil.

Le lien entre syndrome d'apnées du sommeil et maladies cardiovasculaires est donc important. Différentes études suggèrent que le syndrome d'apnées du sommeil constitue un facteur de risque cardiovasculaire par lui-même, mais la coexistence de nombreux facteurs de risque chez les patients (âge, poids, tabac, alcool, diabète etc...) rend difficile d'établir avec certitude une relation de cause à effet entre apnées du sommeil et maladie cardiovasculaire.
Pour autant, le traitement efficace des apnées réduit la morbidité et la mortalité cardiovasculaire. Ces données doivent inciter à diagnostiquer et à traiter précocement les troubles respiratoires du sommeil et si possible à les prévenir.

### 1.6.3 Les maladies endocriniennes et métaboliques

Le diabète, l'hypothyroïdie sont souvent associés au SAHOS. Selon certaines études [32], il existerait un lien entre SAHOS et syndrome métabolique, dyslipidémie, insulinorésistance. La résistance à l'insuline présente chez les patients obèses, diabétiques ou non, est fréquemment aggravée par le syndrome d'apnées du sommeil.

### 1.6.4 L'obésité

Une obésité qui prédomine au niveau abdominal est fréquente, néanmoins 30 à 40% des apnéiques ont un poids normal. Le cou est souvent court et large : un tour de cou de plus de 43 cm est un élément prédictif de syndrome d'apnées du sommeil chez l'homme.

### 1.6.5 La dépression

Selon les études, la dépression et le syndrome d'apnées du sommeil sont souvent associés cliniquement, avec une prévalence qui varie de 7% à 45%. Dans le ressenti et le vécu, le syndrome d'apnées du sommeil et la dépression sont très proches : fatigue et perte d'énergie, difficultés à faire les choses et à penser efficacement, insomnie ou somnolence diurne. Chez les patients déprimés et insomniaques, le fait d'avoir un surpoids ou une obésité, d'être un homme, et d'être plus âgé, est fortement prédictif d'un syndrome d'apnées du sommeil associé. Enfin une somnolence importante n'est pas directement liée à la gravité d'un syndrome d'apnées mais doit faire suspecter une dimension dépressive associée. En effet, plus les apnéiques sont déprimés, plus ils sont somnolents.

## 1.7 Les conséquences économiques induites par le SAHOS

Le SAHOS représente, en dehors des conséquences induites sur la santé et suivant le modèle médico-économique, une problématique de coût :

* Coût du dépistage, représenté par les techniques de diagnostic, notamment la polygraphie nocturne, la plus coûteuse étant la polysomnographie. Son intérêt n'est plus à démontrer mais son coût élevé est un facteur limitant à son utilisation. Elle tend à être remplacée par la polygraphie ventilatoire, dont les résultats sont moins exhaustifs mais pour laquelle le rapport coût/efficacité est meilleur [33].

* Coût du traitement représenté essentiellement par la PPC [33].
* Coût de la surconsommation médicamenteuse chez les patients non traités, notamment en rapport avec les pathologies cardiovasculaires et métaboliques, et ce d'autant plus que le SAHOS est sévère. Néanmoins, le coût de la consommation médicamenteuse rejoint celle de la population générale chez les patients traités par PPC [34].

* Coût lié aux accidents de la voie publique, humains et matériels et à distance défaut d'investissement professionnel, perte d'activités des personnes touchées, mais le coût exact reste non évalué [34].

* Coût lié aux problèmes de somnolence au travail qui entraînent un défaut de productivité mais aussi des accidents de travail [34].

Pour autant, le coût du traitement par PPC reste bien inférieur au coût des complications et des conséquences du SAHOS. Selon des études comme celles de Krieger [35] et Fischer [36], ainsi que l'« Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil » réalisée par l'HAS [37], les bénéfices obtenus à la suite du traitement des patients atteints d'un SAHOS seraient supérieurs aux coûts engendrés. Cela se refléterait particulièrement concernant les maladies cardio-vasculaires mais aussi la perception de la qualité de vie des patients qui serait améliorée sous traitement.
# 2 LES ENJEUX DU TRAITEMENT ET DE SON OBSERVANCE

## 2.1 Intérêts et enjeux du traitement par Pression Positive Continue (PPC)

La ventilation par PPC est le traitement de référence du SAHOS. Il s'agit d'un traitement au long cours devant l'absence de thérapeutique curative.

Ces indications sont les suivantes [38] :

* L'indice d'apnées-hypopnées est supérieur ou égal à 30 : plus de 30 apnées/hypopnées par heure d'enregistrement de sommeil (apnée sévère) ;

* L'indice d'apnées-hypopnées est compris entre 15 et 30 (15 à 30 apnées/hypopnées par heure d'enregistrement de sommeil) avec au moins dix micro-éveils par heure de sommeil ou en présence d'une maladie cardiovasculaire grave associée.

Ce traitement consiste en un système de masque nasal ou naso-buccal fixé derrière la tête du patient, relié à une machine qui insuffle en continu de l'air à une pression supérieure à la pression atmosphérique permettant le maintien d'ouverture des voies aériennes supérieures (VAS). Ce faisant, il empêche apnées et hypopnées, réduit la ronchopathie, rétablit l'architecture normale du sommeil et permet le maintien de la saturation en oxygène. Chaque appareil doit être réglé avant mise en place du traitement pour trouver la pression suffisante au maintien d'ouverture des VAS du patient concerné, ce qui est souvent réalisé au cours d'une nuit passée dans le Laboratoire du Sommeil de référence.

La ventilation par PPC permet de diminuer la somnolence diurne, de diminuer la pression artérielle et d'améliorer la qualité de vie et les fonctions cognitives après quelques semaines d'utilisation régulière.

Une étude a montré que la survie des patients souffrant d'un SAHOS traités par pression positive continue est proche de celle de la population générale (sauf pour les patients plus âgés), avec un taux de survie à 5 ans de 93% [39]. Les dernières analyses mettent en évidence que les patients adhérents à leur traitement PPC ont 39% plus de chance de survie que les patients qui arrêtent la PPC au cours de la première année [40].

## 2.2 La question de l'observance du traitement par PPC et particulièrement à la phase initiale du traitement

Comme dans toute pathologie chronique nécessitant un traitement au long cours, l'observance thérapeutique sur le long terme est un enjeu majeur de la prise en charge du syndrome d'apnées obstructives du sommeil.
Ainsi le traitement n'est pas poursuivi dans environ un quart des cas : 20 à 33% des patients abandonnent avant 4 mois outre-Atlantique [41], seulement 68% poursuivent après 6 mois selon d'autres sources [42,43] et 50% abandonnent à 1 an [44].

Une récente étude, unique en Europe, baptisée ALASKA et publiée dans le *Journal of Clinical Medicine*, a suivi pas moins de 480 000 patients atteints de SAHOS en analysant les données issues du Système National des Données de Santé géré par la CNAM. L'interruption du traitement a été définie comme l'arrêt des remboursements pour prise en charge de la PPC auprès de la Sécurité Sociale. Or d'après les données de l'étude, 48% des patients diagnostiqués arrêtent leur traitement avant 3 ans dont 23,1% dès la première année [45].

« *Et dans ce domaine, la phase initiale du traitement est cruciale pour l'observance future puisque le désappareillage survient surtout au cours des trois premiers mois de traitement* », selon le Dr Sylvie Royant-Parola (psychiatre et médecin spécialiste des troubles du sommeil, présidente du Réseau Morphée, porteur du projet Respir@dom) [46]. Faisant ainsi l'hypothèse que les premiers jours sous PPC sont déterminants pour la suite du traitement [8].
# 3 MATÉRIEL ET MÉTHODES

## 3.1 Type d'étude

Mise en place d'une étude qualitative réalisée grâce à des entretiens individuels semi-dirigés.

Ce type d'entretien permet d'orienter en partie le discours des personnes interrogées autour de différents thèmes définis au préalable et consignés dans un guide d'entretien.

Sans chiffrer les jugements, les manières de vivre et de s'approprier les choses, ce type d'entretien révèle l'existence de représentations profondément inscrites dans l'esprit des personnes interrogées et qui ne peuvent s'exprimer au travers d'un questionnaire quantitatif.

## 3.2 Population étudiée et critères d'inclusion

Les entretiens sont réalisés auprès de patients picards nouvellement diagnostiqués ayant arrêté dans les 3 mois de la mise en place, un appareillage par PPC pour traitement de l'apnée obstructive du sommeil. Tous les patients ont été recrutés à moins de 6 mois de l'arrêt de l'appareillage pour éviter les biais de mémoire.

La sélection des participants à cette étude a été réalisée auprès du listing des patients des trois principaux prestataires de services indépendants spécialisés dans l'Assistance Respiratoire à Domicile, à savoir Aéris Médical, Élia Médical et SOS Oxygène.

Les participants à cette étude ont tous donné leur accord pour leur contribution à cette recherche et leur anonymat a été respecté.

## 3.3 Méthodologie

Le nombre de patients à inclure n'a pas été défini à l'avance. Les entretiens ont été menés jusqu'à saturation des données, entendue comme l'absence d'émergence de nouvelles informations par rapport à l'étude.

Nous avons réalisé un total de 15 entretiens entre mai et juillet 2022, la saturation des données ayant été obtenue à partir du 12ème entretien. L'échantillon sélectionné comportait 10 hommes pour 5 femmes. Les participants étaient âges de 30 à 88 ans. Leurs principales caractéristiques sont retranscrites au chapitre suivant.

Les entretiens ont duré entre 13 et 38 minutes.

La triangulation des données a été réalisée sur deux entretiens, choisis de façon aléatoire.

## 3.4 Déroulement de l'étude

Le sujet de l'étude et le temps approximatif nécessaire à l'entretien étaient précisés lors de la prise de contact téléphonique. Lors de ce contact, il était proposé de réaliser l'entretien au
domicile ou par téléphone afin de tenir compte des préférence et modes de vie des patients.
Cette dernière solution a été sollicitée à la très grande majorité.

Les entretiens ont été réalisés dans un climat propice à l'échange. L'enregistrement de ces
entretiens a été réalisé à l'aide du logiciel natif Dictaphone présent sous macOS et iOS, avec
l'accord éclairé des patients interviewés.

Les questions soulevées auprès des patients suivaient un ordre précis établi par le guide
d'entretien.

## 3.5 Élaboration du script d'entretien

Le guide d'entretien a été rédigé à partir d'une revue de la littérature et avec l'appui de mon
directeur de thèse afin de répondre au mieux aux objectifs fixés.

Avant de réaliser les entretiens, on s'est assuré de la bonne formulation des questions afin qu'elles soient comprises de tous.

Le guide d'entretien a été évolutif au cours de l'étude pour pouvoir mettre l'accent sur certaines thématiques peu évoquées spontanément par nos patients interviewés concernant les facteurs déterminants à l'arrêt de l'appareillage mais qui sont retrouvées dans d'autres études.

Ce dernier a été construit autour de 3 parties distinctes (cf. Annexe 2) :

1. Les facteurs environnementaux permettant de caractériser le statut civil, social, l'environnement économique ainsi que le l'habitat des patients interviewés ;

2. Les facteurs médicaux permettant de caractériser les antécédents médicaux du patient et la qualité du suivi médical ;

3. Les facteurs psychologiques ayant conduit à l'arrêt de l'appareillage qui démarrent notre entretien :

a. Questions 1 à 5 : Thématique construite autour du dépistage et annonce du SAHOS.

⇒ Cette partie permet d'appréhender l'état d'esprit natif du patient avant la mise en place de l'appareillage.

b. Questions 6 à 13 : Thématique construite autour de la mise en place de la PPC et le suivi de celle-ci.

⇒ Cette partie permet de caractériser le ressenti du patient sur les effets induits par l'appareillage et la qualité du suivi.

c. Questions 14 à 17 : Thématique construite sur les propositions concernant les pistes d'amélioration et la présence ou non de regrets suite au désappareillage.

⇒ Cette partie tient compte de l'objectif secondaire de notre étude concernant les pistes d'amélioration pouvant être soulevées afin de
favoriser le maintien de la PPC dans le temps. Elle s'intéresse aussi au ressenti du patient suite au désappareillage.

## 3.6 Transcription des entretiens

Les entretiens réalisés ont ensuite été retranscrits intégralement à l'aide du logiciel Microsoft Word®.

La transcription consiste à mettre sous forme écrite les propos tenus par les interviewés afin de se les approprier et en permettre l'analyse à l'aide d'un logiciel dédié.

Les verbatims obtenus ont été anonymisés en utilisant un classement par rang alphabétique.

## 3.7 Méthode d'analyse

Les entretiens ont été analysés par le logiciel QSR NVivo® pour Mac, Release 1.6.2. (cf. Annexe 3).

NVivo® est un logiciel d'analyse de données qualitatives produit par QSR International. Dans le cadre des études qualitatives, il aide à organiser, analyser et trouver des informations dans des données non structurées ou qualitatives telles que des entrevues où des niveaux profonds d'analyse sur de petits ou de grands volumes de données sont requis.

À l'aide du logiciel, les verbatims obtenus ont ensuite été codés en unités d'analyse, la plus petite qui fait sens en elle-même. Les codes (ou unités d'analyse) représentent des thèmes, des concepts, des idées, des opinions ou des expériences regroupés en nœuds.

Par la suite, un codage axial a été mené. Il s'agissait de comparer les codes obtenus entre eux et à regrouper ensemble les codes correspondants à un même thème. Ceci a permis d'obtenir une analyse thématique des entretiens.

## 3.8 Traitement des données

Le traitement des données a été inscrit sur le registre des traitements de l'Université de Picardie Jules Verne (UPJV) sous la référence « Analyse-des-facteurs-déterminants-de-non-observance-chez-les-patients-nouvellement-diagnostiqués-pour-un-syndrome-d'apnée-du-sommeil-307598 ».

La méthodologie de référence MR004 a été appliquée à ce traitement de données et une analyse d'impact sur la protection des données a été effectuée.

Par conséquent, le traitement des données tel qu'il a été réalisé s'inscrit dans la conformité à la législation sur la protection des données personnelles.
# 4 CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION RECRUTÉE AU COURS DE CETTE ÉTUDE

## 4.1 Les facteurs environnementaux

### 4.1.1 Les caractéristiques socio-économiques et le statut familial

<table><thead><tr><td>Patient</td><td>Sexe</td><td>Âge</td><td>Statut conjugal</td><td>Durée du couple</td><td>Nombre d'enfants</td><td>Âge du dernier enfant</td><td>Profession exercée et niveau d'études</td></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>Masculin</td><td>66 ans</td><td>Marié</td><td>35 ans</td><td>3 enfants</td><td>20 ans</td><td>Chef d'entreprise / Études Supérieures</td></tr><tr><td>B</td><td>Masculin</td><td>55 ans</td><td>Marié</td><td>14 ans</td><td>2 enfants</td><td>29 ans</td><td>Travaux publics / CAP-BEP</td></tr><tr><td>C</td><td>Féminin</td><td>47 ans</td><td>Concubinage</td><td>3 ans</td><td>0</td><td>/</td><td>Sans emploi</td></tr><tr><td>D</td><td>Masculin</td><td>71 ans</td><td>Marié</td><td>46 ans</td><td>4 enfants</td><td>35 ans</td><td>Macon / CAP</td></tr><tr><td>E</td><td>Masculin</td><td>51 ans</td><td>Marié</td><td>26 ans</td><td>3 enfants</td><td>23 ans</td><td>Auto-entrepreneur / CAP-BEP</td></tr><tr><td>F</td><td>Féminin</td><td>77 ans</td><td>Célibataire</td><td>/</td><td>0</td><td>/</td><td>Laborantine / CAP-BEP</td></tr><tr><td>G</td><td>Féminin</td><td>30 ans</td><td>Concubinage</td><td>6 ans</td><td>1 enfant</td><td>3 ans</td><td>Assistante Ressources Humaines / Études Supérieures</td></tr><tr><td>H</td><td>Masculin</td><td>42 ans</td><td>Pacsé</td><td>4 ans 1/2</td><td>2 enfants</td><td>18 mois</td><td>Enseignant chercheur / Études Supérieures</td></tr><tr><td>I</td><td>Masculin</td><td>57 ans</td><td>Concubinage</td><td>9 ans</td><td>1 enfant</td><td>15 ans</td><td>Médecin généraliste / Études Supérieures</td></tr><tr><td>J</td><td>Masculin</td><td>64 ans</td><td>Concubinage</td><td>20 ans</td><td>3 enfants</td><td>37 ans</td><td>Ouvrier / Niveau CAP</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>K</td><td>Masculin</td><td>59 ans</td><td>Marié</td><td>37 ans</td><td>1 enfant</td><td>36 ans</td><td>Plombier-Chauffagiste / Niveau CAP</td></tr><tr><td>L</td><td>Féminin</td><td>69 ans</td><td>Veuve</td><td>/</td><td>2 enfants</td><td>49 ans</td><td>Secrétaire / Niveau BAC</td></tr><tr><td>M</td><td>Féminin</td><td>62 ans</td><td>Mariée</td><td>41 ans</td><td>2 enfants</td><td>32 ans</td><td>Aide-cuisinière / Niveau CAP</td></tr><tr><td>N</td><td>Masculin</td><td>66 ans</td><td>Marié</td><td>41 ans</td><td>3 enfants</td><td>35 ans</td><td>Serveur en restauration / Niveau collège</td></tr><tr><td>O</td><td>Masculin</td><td>88 ans</td><td>Divorcé</td><td>/</td><td>2 enfants</td><td>51 ans</td><td>Commercial / Niveau BAC</td></tr></table>

### 4.1.2 Les caractéristiques environnementales concernant l'habitat et le mode de vie

<table><thead><tr><th>Patient</th><th>Habitat</th><th>Zone de résidence</th><th>Nombre de m²</th><th>Nombre de chambres</th><th>Personnes vivant dans le même foyer</th><th>Qualité du chauffage</th><th>Dormez-vous seul ?</th><th>Étiez-vous amené à dormir à l'extérieur du domicile ?</th></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>Maison</td><td>Semi-rurale</td><td>230 m²</td><td>4</td><td>2</td><td>Normale</td><td>Non</td><td>Très rarement</td></tr><tr><td>B</td><td>Maison</td><td>Péri-urbaine</td><td>110 m²</td><td>3</td><td>2</td><td>Normale</td><td>Non</td><td>Fréquemment</td></tr><tr><td>C</td><td>Appartement</td><td>Urbaine</td><td>N.C.</td><td>1</td><td>1</td><td>Supérieure</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>D</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>170 m²</td><td>2</td><td>7</td><td>Supérieure</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>E</td><td>Maison</td><td>Urbaine</td><td>110 m²</td><td>4</td><td>4</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>F</td><td>Appartement</td><td>Urbaine</td><td>50 m²</td><td>1</td><td>1</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>G</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>150 m²</td><td>4</td><td>3</td><td>Normale</td><td>Non</td><td>De façon très ponctuelle</td></tr><tr><td>H</td><td>Maison</td><td>Urbaine</td><td>85 m²</td><td>3</td><td>4</td><td>Normale</td><td>Non</td><td>Oui</td></tr><tr><td>I</td><td>Maison</td><td>Urbaine</td><td>N.C.</td><td>3</td><td>1 - 2</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><td>J</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>250 m²</td><td>5</td><td>1</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>K</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>90 m²</td><td>2</td><td>2</td><td>Basse</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>L</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>85 m²</td><td>2</td><td>1</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>Maison</td><td>Péri-urbaine</td><td>100 m²</td><td>4</td><td>2</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>N</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>55 m²</td><td>2</td><td>2</td><td>Normale</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>O</td><td>Maison</td><td>Rurale</td><td>60 m²</td><td>2</td><td>1</td><td>Normale</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></tbody></table>
## 4.2 Les facteurs médicaux

### 4.2.1 Les caractéristiques médicales des patients appareillés

<table><thead><tr><td>Patient</td><td>Fumeur ?</td><td>Consommation alcoolique</td><td>IMC</td><td>Polypathologies ?</td><td>Suivi médecin traitant</td><td>Qualité de la relation avec le médecin traitant</td></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>36,5</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>B</td><td>Oui</td><td>Modérée</td><td>26,3</td><td>Oui</td><td>Mensuel</td><td>Satisfaisante</td></tr><tr><td>C</td><td>Oui</td><td>Absente</td><td>40,2</td><td>Oui</td><td>Mensuel</td><td>Satisfaisante</td></tr><tr><td>D</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>25,8</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Satisfaisante</td></tr><tr><td>E</td><td>Oui</td><td>Occasionnelle</td><td>22,7</td><td>Non</td><td>Annuel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>F</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>27,5</td><td>Oui</td><td>Mensuel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>G</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>49,2</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>H</td><td>Non</td><td>Absente</td><td>45,9</td><td>Oui</td><td>Mensuel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>I</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>32,2</td><td>Oui</td><td>Semestriel</td><td>Satisfaisante</td></tr><tr><td>J</td><td>Non</td><td>Modérée</td><td>30,8</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Moyennement satisfaisante</td></tr><tr><td>K</td><td>Non</td><td>Modérée</td><td>31,3</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>L</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>24,7</td><td>Oui</td><td>Épisode</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>M</td><td>Non</td><td>Occasionnelle</td><td>34,2</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Très satisfaisante</td></tr><tr><td>N</td><td>Non</td><td>Modérée</td><td>27,6</td><td>Oui</td><td>Trimestriel</td><td>Satisfaisante</td></tr><tr><td>O</td><td>Non</td><td>Modérée</td><td>22,4</td><td>Oui</td><td>Bimestriel</td><td>Satisfaisante</td></tr></tbody></table>
4.2.2 Les caractéristiques médicales concernant la mise en place de l'appareillage

<table><thead><tr><td>Patient</td><td>IAH initial *</td><td>Échelle d'Epworth initiale *</td><td>Présence d'un humidificateur ?</td></tr></thead><tbody><tr><td>A</td><td>38 / h</td><td>/</td><td>Non</td></tr><tr><td>B</td><td>30 / h</td><td>/</td><td>Oui</td></tr><tr><td>C</td><td>96 / h</td><td>6</td><td>Non</td></tr><tr><td>D</td><td>31 / h</td><td>12</td><td>Non</td></tr><tr><td>E</td><td>23 / h</td><td>12</td><td>Non</td></tr><tr><td>F</td><td>67 / h</td><td>3</td><td>Non</td></tr><tr><td>G</td><td>27 / h</td><td>14</td><td>Non</td></tr><tr><td>H</td><td>43 / h</td><td>10</td><td>Non</td></tr><tr><td>I</td><td>19 / h</td><td>2</td><td>Non</td></tr><tr><td>J</td><td>18 / h</td><td>4</td><td>Non</td></tr><tr><td>K</td><td>24 / h</td><td>18</td><td>Non</td></tr><tr><td>L</td><td>43 / h</td><td>4</td><td>Oui</td></tr><tr><td>M</td><td>16 / h</td><td>14</td><td>Non</td></tr><tr><td>N</td><td>53 / h</td><td>2</td><td>Oui</td></tr><tr><td>O</td><td>40 / h</td><td>1</td><td>Non</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Données issues des comptes-rendus suivi patients des spécialistes ayant initié l'appareillage.</footnote>
# 5 RÉSULTATS ASSOCIÉS À L'OBJECTIF PRINCIPAL DE L'ÉTUDE : ANALYSE DES FACTEURS DÉTERMINANTS DE NON-OBSERVANCE CHEZ LES PATIENTS NOUVELLEMENT DIAGNOSTIQUÉS POUR UN SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL

NB : Afin d'apporter une facilité de lecture à ce travail et dans un esprit de clarté, une sélection a été opérée concernant les réponses patients réalisées, limitées au nombre de 3 par items traités. Une version plus exhaustive de ce travail est disponible en flashant le QR code disponible en Annexe 4.

## 5.1 Les facteurs déterminants à l'arrêt de l'appareillage

À la question portant sur les raisons ayant poussé à l'arrêt de l'appareillage, les réponses apportées faisaient références aux facteurs suivants.

### 5.1.1 Le facteur matériel : l'appareillage en lui-même

C'est le 1er facteur mis en avant concernant l'arrêt de l'appareillage. L'appareillage provoquait une sensation d'inconfort qui le rendait insupportable pour bon nombre de patients :

* « Je les ai pas supporté, j'ai pas supporté l'appareillage. (...) Moi c'est vraiment un problème avec l'appareil si vous voulez. » **PATIENT A**

* « J'étais pas bien, j'étais obliger d'arrêter. » **PATIENT C**

* « Et... sauf que, que j'arrivais pas à le supporter voilà. (...) Non, non, le problème bah je pense ça venait de moi, j'arrivais pas à supporter, voilà. Hum. » **PATIENT J**

* (...)

Dans les problèmes soulevés, la sensation d'étouffement ou de suffocation revenait au premier plan :

* « J'ai des sensations d'étouffement avec l'appareil. » **PATIENT B**

* « Je sais pas ça, ça m'étouffe, je sais pas, j'aime pas. (...) Parce que je vous dis ça m'étouffe. » **PATIENT C**

* « En fait le premier jour où j'ai mis l'appareil, euh c'était insupportable parce que c'était, ça me bloquait plus la respiration qu'autre chose. (...) Alors, euh, c'est vraiment la, la gène en fait. J'ai un problème pour respirer. Et euh le flux d'air, qu'y avait, me
donnait en fait une impression de suffocation. (...) Et ça me bloquait automatiquement en fait la respiration par le nez, du fait que je respire par la bouche systématiquement.

» **PATIENT H**

* (...)

Concernant l'appareillage, les problèmes posés autour du masque faisaient références :

À une difficulté de mise en place :

* « Oui de toute façon même l'appareil, le masque je n'arrivais pas à le mettre de toute façon. Je m'en rappelle maintenant aussi. Le masque, ch'ai pas le monter, alors là... » **PATIENT C**

* « Mais c'est aussitôt que je me mettais sur le côté, l'appareil, bon ben il se désaxait légèrement. » **PATIENT K**

* « Il y avait le truc au-dessus, au-dessus de mon nez et tout. Quand je respirais, bon je transpirais, ça m'énervait puis hop ça reglissait dans la bouche... » **PATIENT N**

À une sensation d'inconfort psychique ou physique :

* « Moi le fait d'avoir le masque sur le visage, je ne peux pas. (...) J'ai toujours l'impression qu'on me met le masque pour m'opérer. (...) Et... je pouvais pas garder ce masque sur mon visage, j'y arrivais pas euh... » **PATIENT F**

* « Euh, je me réveille plusieurs fois parce que le masque me gêne. (...) C'était, ça a été que le masque en fait le, le, l'inconvénient. Le masque, parce qu'au départ il était vraiment pas adapté, après j'ai eu un autre masque, c'était un des derniers qui était sorti qui m'a, qui m'ont dit c'était vraiment ergonomique. » **PATIENT G**

* « (...) ça m'énervait, j'ai dû, j'ai arrêté. Voilà. Et puis quelque chose euh serré autour de ma tête, moi je dors pas hein. » **PATIENT N**

* (...)

Inconfort qui pouvait être en lien avec des fuites d'air :

* « Je lui ai demandé un masque intégrable mais le masque intégrable fuyait. (...) Si le masque, les élastiques qui prennent euh, qui vous prennent – bah, ça va dépendre de la forme de votre tête – ah, donc sont ajustables, ouai mais pas en position, sont ajustables en pression je dirais mais pas, pas en fonction de votre morphologie, donc et si vous avez, hé, hé comme vous, d'accord, puisque vous avez une barbe, autant vous dire qu'un intégrable, il va fuir. » **PATIENT A**

* « Euh... mais encore une fois il a été, il y a quelques petits trucs que des moments où qu'la nuit qui m'ont qui ont fait un petit inconvénient parce qu'il sifflait. Il y avait
comme, comme un bouchon, je sais pas, il était peut être mal mis en dessous d'mon nez,
des choses comme ça, et ça sifflait. » **PATIENT G**

* « Non. Ben, la barbe, je pense que c'était lié à la barbe et la pluie mais je m'en rendais pas bien compte et à posteriori quand ils ont interprété les, les résultats euh, du ventilateur, ils se sont rendus compte qu'il y avait un taux de fuite assez conséquent, assez important, je m'en rappelle plus mais c'était beaucoup 30, 30% je crois. Et donc j'ai dit ah bon, il m'a dit oui, c'est la barbe là vraiment. (...) D'abord parce qu'il y avait un problème euh... de... barbe. J'avais une grosse barbe qui... probablement interférer sur l'adhésion et il y avait des fuites. » **PATIENT I**

* (...)

Ou à une perception d'air en continu désagréable :

* « Ce qui va pas, c'est l'air en continu aussi. Ça souffle sans arrêt. C'est violent quoi, c'est pas évident. Chapeau pour celui qui arrive à le supporter ! (...) Ben moi ce qui me faisait... ce qui m'embêtait entre parenthèse oui, au lieu de dire autre chose, c'est, c'est l'air qui est en continu, c'est chiant ! » **PATIENT B**

* « Et euh le flux d'air, qu'y avait, me donnait en fait une impression de suffocation. Vous savez, comme si vous étiez à 200 km/heure et vous prenez le vent en pleine face. (...) La problématique qui s'expose à, à un problème de flux d'air. » **PATIENT H**

Ou bien à une sensation de pression excessive :

* « Et euh le flux d'air, qu'y avait, me donnait en fait une impression de suffocation. Vous savez, comme si vous étiez à 200 km/heure et vous prenez le vent en pleine face. » **PATIENT H**

* « (...) comprendre pourquoi à 4h ou 5h du matin, le machin poussait comme une, comme une, comme une folie. Le ventilateur poussait énormément alors que à l'endormissement ben il était gentil, tout se passait bien. Je me suis dit merde, je, je, je connais le principe de la VNI pour, pour l'appliquer pour les autres, je la vivais pour moi et là je comprenais pas bien comment c'était un peu violent, euh, entre le début où je m'endors et la nuit quand je me réveille à 3 ou 4h du matin, avec une ventilation qui pousse tout le temps euh, la pression positive continue. Ah oui, oui, c'est positif, il y a pas photo hein. » **PATIENT I**

* « Et au bout de 2 nuits euh... j'ai eu trop d'air d'un coup, je savais pas respirer dans l'appareil tellement que ça m'envoyait d'l'air, j'avais même mes joues, tout, qui tremblaient tellement que j'avais de l'air... » **PATIENT M**

* (...)
Ou encore à un problème d'assèchement de la bouche rencontré il est vrai chez un patient ne bénéficiant pas d'un humidificateur :

* « Mais pour moi c'est très compliqué... parce que tu te réveilles la nuit, t'as soif parce que l'appareil [grande inspiration] il prend j'sais pas quoi, il prend toute l'humidité d'ta bouche, j'en sais rien mais voilà il y a un problème. » **PATIENT E**

Concernant l'appareillage, on pouvait citer aussi un problème d'optimisation du dispositif qui restait perfectible :

* « Déjà l'encombrement, le poids du... J'imagine que il y a eu des matériaux de plus en plus légers qui ont été utilisés pour les tuyaux mais les tuyaux sont lourds, d'accord, ça vous tire, ça vous tire... (...) Donc un automatique basé sur la pression, ça marche pas, automatiquement. Et comme la mode, c'est remis à la barbe, bon, moi je l'ai toujours eu donc euh... Mais, bah, essentiellement des hommes si j'ai, d'après ce que j'ai pu comprendre, même si effectivement il y a des fem..., mais la majorité en tout cas (...). Mais voilà quoi. Donc, je trouve qu'il y a énormément de progrès à faire sur l'appareillage. Simplement, le fait par exemple qu'il soit fixé, qu'il soit mis sur la..., sur une table de nuit, euh... il est beaucoup plus simple d'avoir un appareillage qui se mette au-dessus. C'est plus facile, on a plus de mouvements, on a plus de liberté de mouvements, c'est moins gênant, enfin le, je sais pas, on dirait qu'il y a pas un seul bonhomme qui s'est occupé, qui faisait partie de l'équipe de design, de celui-là en tout cas. Enfin je sais pas... Je crois qu'il y a des choses à faire. » **PATIENT A**

* « Ben certainement, il bougeait dans la nuit. J'avais un ami à cette époque-là au début que je l'ai eu l'appareil. Il me disait ouai je voyais qu'il bougeait, il bougeait quand tu bouges. Euh, je l'ai pas gardé quoi. » **PATIENT C**

* « Ah le, l'appareil par lui-même bah c'est, c'est gros, c'est, ça vous fait un... Moi, moi vu qu'il me prenait le nez et la bouche. » **PATIENT K**

Mais aussi à un sentiment de mise à distance du patient dans la programmation de son appareil, le patient se sentant comme passif et non acteur concernant les réglages de l'appareillage :

* « Moi je suis pas du genre à avoir un appareil si on m'explique pas comment il fonctionne, comment il marche et si je peux pas le régler pour adapter au moins, aahh, au moins l'adaptation. » **PATIENT A**
### 5.1.2 La problématique du sommeil

C'est le 2ème facteur motivant l'arrêt de l'appareillage. Il est en lien direct avec le 1er facteur cité en raison de l'inconfort ressenti autour de l'appareillage qui provoquait pour la plupart des patients des troubles de l'endormissement et des réveils intempestifs :

* « Ben parce que je dormais plus la nuit. C'était encore pire. J'avais que 6 heures pour dormir. Là, là j'me réveillais tous les 5 heures... tous les... tous les 50 minutes. Voilà. Voilà. Vous comprenez là ! Ah ouai. (...) Si c'est pour pas dormir, si c'est pour pas dormir la nuit et que j'sois plus malade le lendemain matin, c'est pas la peine. Ah non. » **PATIENT E**

* « Si je commençais à m'endormir, je commençais à me réveiller. » **PATIENT F**

* « Non je ne dormais pas, je ne dormais pas, j'arrivais pas à dormir. Sans pouvoir dormir, hum. Ah non, non, non, c'était. J'étais très, très, très fatiguée tout ça alors euh... Je trouvais pas le sommeil, hum. (...) je ne dormais pas la nuit du tout, je restais éveillé. (...) J'avais même demandé des cachets pour dormir là au docteur parce que je n'arrivais pas à retrouver le sommeil. Avec cet appareil, non j'arrivais pas euh... » **PATIENT M**

* (...)

### 5.1.3 Cinétique conduisant à l'arrêt de l'appareillage

L'inconfort ressenti par l'appareillage et les troubles du sommeil s'y référant expliquent en grande partie la brièveté de la mise en place et par la suite l'arrêt précoce de l'appareillage :

* « Ils sont venus m'encourager, me, me donner les conseils pour y arriver. Mais j'ai dû essayer une fois ou deux. Ça n'a pas été probant. (...) Donc voilà, voilà pourquoi ça s'est vite arrêter, ça a pas duré longtemps. » **PATIENT I**

* « Bon en plus je suis pas un... je suis pas un patient facile mais... euh j'ai peut-être fait, on va dire 3 nuits euh... Enfin je l'ai gardé complètement 3 nuits. » **PATIENT K**

* « En fait. À quinze jours. Bah au bout d'une semaine déjà, j'en voulais plus, parce que j'a..., je lui avais téléphoné à l'installateur, je dis bon ben ça, ça va pas, j'ai trop d'air. » **PATIENT M**

* (...)

Attitude occasionnant l'absence d'effets bénéfiques rencontrés ou constatés par le patient :
* « Aucun. Ah oui ça je peux pas dire plus. (...) Mais je, je peux pas en tirer de constat. (...) Donc il est difficile de répondre à la question de bénéfices ou non. Donc il y a eu aucun bénéfice tout simplement parce que je n'ai pas supporté l'appareillage. »
**PATIENT A**

* « Non. Non. Non. Du tout. (...) Et puis bah... Je vais vous dire, il y a pas, c'est pas pire, c'est pas mieux donc euh... Donc autant qu'on reste comme ça. Voilà, j'ai pas eu d'améliorations donc euh... » **PATIENT L**

* « Ben j'ai ja..., j'ai pas eu de bénéfice immédiat puisqu'au contraire euh, dès la première nuit que j'ai eu l'appareil, ben je suis descendu aux enfers quoi entre guillemets. (...) que j'avais des douleurs et tout ça et puis que, les fourmillements, les... ça montait dans mes mollets, dans mes... chevilles et tout ça. » **PATIENT M**

* (...)

Mais aussi un sentiment de résignation :

* « On arrive pas, on arrive pas. C'est peut-être bête mais c'est comme ça ! »
**PATIENT B**

* « Ah non j'y arrive pas, j'y arrive pas. Donc l'épisode, il est clos. » **PATIENT F**

Conduisant inévitablement à l'arrêt précoce de l'appareillage :

* « J'étais pas bien, j'étais obliger d'arrêter. » **PATIENT C**

* « Ben, il m'a rappelé pour savoir comment ça se passait. Je leur ai expliqué que la machine ne servait vraiment à rien et que je ferai, que je voulais signer une décharge. »
**PATIENT H**

* « J'dis euh faut que j'arrête quoi, j'dis euh... Ça, ça me fait plus de mal que ça me fait du bien quoi. » **PATIENT M**

* (...)

L'absence de regrets exprimés à une quasi-unanimité à l'arrêt de l'appareillage soulève tout l'inconfort ressenti par le patient lors de son appareillage, le patient exprimant recouvrir une meilleure qualité de vie et de sommeil sans :

* « Franchement, je vous dis franchement. Moi j'en veux plus. Moi c'est mort, moi c'est mort. » **PATIENT E**

* « Ah non pas du tout, au contraire, ça me soulage. » **PATIENT J**
* « (...) mais après bon ben là pour actuellement, je regrette pas parce que... je vous dis j'étais très, très mal quoi. » **PATIENT M**

* (...)

## 5.2 LES FREINS A L'APPAREILLAGE

En dehors des facteurs déterminants cités, des facteurs secondaires pouvant encourager l'arrêt de l'appareillage ont pu être identifiés au cours de notre étude.

### 5.2.1 Les facteurs médicaux

Pour les patients poursuivant un objectif de réduction pondérale, comme dans le cadre d'une sleeve gastrectomie par exemple, la perte de poids pouvait changer la donne :

* « Ben, euh, ça faisait un mois que je m'étais fait opérer de la sleeve et j'ai perdu énormément de poids. Euh, en fait j'avais perdu déjà 14 kilos en un mois, euh, et je devais revoir le pneumologue pour passer les tests d'apnée du sommeil avec l'appareil. Et donc du coup, euh... Ils m'ont... J'suis arrivée pour faire poser mon appareil puisque c'était à domicile et je leur ai dit : écoutez je crois que y aura pas besoin de faire poser la, enfin faire poser l'appareil normal sans, sans mon appareil parce que je crois que j'en ai plus besoin. (...) Toute ma vie elle a complètement changé et là je me suis, je me suis fait opérer que le 5 avril et j'ai déjà perdu 17 kilos. Ma vie, elle est... ça a vraiment changé quoi. » **PATIENT G**

* « Mais ça a été plus, en fait je dirais c'est l'ancienne technique pour mieux respirer : dormir dans un fauteuil et puis perdre du poids... » **PATIENT H**

* « Et puis en même temps, j'avais maigri, est-ce que vraiment c'est aussi binaire, aussi mathématique et binaire que ça. Je sais pas mais en tout cas moi, je dors à peu près bien, je me réveille pas, je me réveille plus intempestivement, les coups de barre ont disparu, je dis pas tout mais visiblement. (...) Après il y a aussi le rejet parce que ça va mieux, ça va mieux merde, je vais mieux. Ça me fait chier ! » **PATIENT I**

L'annonce du diagnostic et donc l'entrée dans un traitement sur le long terme était parfois mal vécue :
* « Très mal. Très mal parce que moi d'être appareillée c'est pas mon truc et puis euh, comment, bon il a fallu, je l'ai fait. » **PATIENT L**

Certains patients ne savaient répondre à la question de l'apnée du sommeil et de ses conséquences sur la santé, ou du moins en avaient une connaissance superficielle :

* « Euh... Pfff... À vrai dire, j'en sais trop rien. Les conséquences, bah les conséquences, si c'était la, la, la, la prise de poids, ben je sais pas si c'est ça. C'est pas monde. La fatigue je l'ai, je l'avais puisque j'étais très fatiguée. » **PATIENT L**

* « Je sais pas. Je peux pas vous répondre [Rires]. Côté cœur, ouai bon, y a... Bah là ça va mieux, mais avant j'avais le cœur qui, qui battait vite, vite, vite, vite. Alors c'est pour ça... » **PATIENT N**

La démarche d'appareillage pouvait être présentée dans le cadre d'un essai thérapeutique :

* « Donc pas obligé d'être appareillé. Le pneumo que j'ai rencontré à cette époque m'a conseillé, m'a dit : écoutez, essayez parce que ça améliorera le reste aussi. Il ne connaissait pas encore tous mes problèmes... Du coup c'est devenu mon pneumo d'ailleurs. Et... donc on a... C'est comme ça que je me suis retrouvé avec un appareil. (...) Donc voilà comment à un moment donné j'ai été appareillé. » **PATIENT A**

* « Parce que j'étais déjà un petit peu limite concernant euh la prescription de la VNI. Euh, le seuil où il y a prescription, m'avait dit le Dr X., c'est à 25 hypopnées par heure. J'étais à 20. Donc euh... Il m'a dit écoute on peut l'essayer euh, on peut l'arrêter si ça ne te plait pas, si ça ne va pas, si tu ne te sens pas bien tout ça. J'ai dit ok, je peux l'essayer. Mais en fait ça ne m'arrangeait pas. » **PATIENT I**

* « Et puis après c'était encore un essai parce que le docteur, mon pneumologue, il avait dit on fait un essai d'un mois. Et puis on verra si vous le gardez ou pas parce que je devais refaire un test au bout d'un mois. Savoir si... je continuais l'appareil ou pas alors peut-être que j'aurais fini mon mois, peut-être que il m'aurait dit ben vous n'avez plus besoin d'appareils donc euh... » **PATIENT M**

Et pour d'autres, l'appareillage pouvait représenter le cadet de leurs soucis question santé :

* « Enfin pour l'instant, très honnêtement si vous voulez, j'ai d'autres soucis donc euh... j'espère en voir le bout et pouvoir reprendre un peu ma vie. (...) Et la question se reposera après. Mais tant que le reste n'a pas été solutionné, c'est vraiment le cadet de mes soucis ça. Honnêtement. » **PATIENT A**
### 5.2.2 La problématique du suivi

Certains patients pointaient un défaut concernant le suivi de leur appareillage par les différents prestataires.

Cela pouvait s'apparenter à un problème organisationnel :

* « Donc euh, ils étaient pas très bon puisqu'ils appelaient une dizaine de fois pour prendre le même rendez-vous. » **PATIENT A**

* « Le technicien a bien, a bien bossé mais le commercial, ça a mis plus de 8 semaines pour que, il me rappelle ensuite pour faire une décharge. » **PATIENT H**

Ou à un sentiment d'inefficacité concernant la prise en charge globale :

* « Le système n'est pas très, enfin j'ai pas trouvé ça super efficace. » **PATIENT A**

* « Au début, il pensait que c'était un problème de masque donc le technicien il passait pour changer le masque. Euh... J'ai dit bah non, ça servira à rien et comme j'ai essayé avec le nouveau masque ça a pas fonctionné plus que ça, je l'ai rappelé au niveau commercial pour justement arrêter la prise en charge quoi. » **PATIENT H**

Certaines solutions conseillées ne semblaient pas être en adéquation avec l'environnement social du patient :

* « Ben si, il m'avait même conseillé d'acheter un oreiller spécial, je sais pas quoi, cher aussi, qu'on pouvait adapter, je sais pas quoi. » **PATIENT C**

Il a été aussi rapporté des difficultés à pouvoir contacter le prestataire :

* « Euh mais quand on essayait de les joindre, ils n'étaient jamais dispo donc euh... » **PATIENT A**

Ou à bénéficier d'un accompagnement :

* « Ben non, personne m'a soutenu. » **PATIENT C**

* « Paaaas du tout. Alors vraiment pas. Alors là, en termes d'accompagnement, c'est zéro, nul [rires sarcastiques]. » **PATIENT H**

* « Oh, pas du tout. Pas du tout parce que le monsieur qui m'a amené mon appareil, euh, je l'ai vu, oh... J'ai rappelé parce que c'est moi qui ai appelé en disant que j'ai un souci, j'arrive pas. Donc il est revenu pour changer l'appareil. Et depuis j'ai pas de son, j'ai pas d'image hein. J'ai dit, bah il vérifie pas, il y a rien. » **PATIENT L**
* (...)

Certains pointaient une vision purement commerciale concernant la mise en place de l'appareillage :

* « C'est une entreprise purement commerciale. (...) puisqu'ils ont des accords avec 3 sociétés puisque je leur ai demandé, ils ont des accords avec 3 sociétés donc il y a une qui a eu le marché, point. » **PATIENT A**

* « Le commercial m'a dit : bah non, il y a des remboursements SECU, c'est pas très sympa ça pour la SECU. Euh ouai, ça s'est très mal passé. Pas avec le technicien, le technicien il était aux anges. Euh mais par contre, le commercial c'était pas terrible. C'était plutôt en fait une idée deeee, ben comme c'est financé par la SECU, il faut aller jusqu'au bout quoi. J'ai pas trouvé ça très, très logique. Étant donné qu'on l'utilise pas, c'est pas la peine. » **PATIENT H**

### 5.2.3 Mise à distance du médecin généraliste

Le médecin généraliste semblait pour certains ne pas être un acteur plein et entier concernant le suivi de l'appareillage :

* « Je lui avais dit parce que... on a une relation je dirais qui est... voilà. (...) donc il était au courant si vous voulez mais il était pas acteur puisque ça se passait... » **PATIENT A**

* « Ah non, le généraliste jamais. (...) Non, non, non, non, jamais. Non. Non. Aucune question. » **PATIENT C**

* « Et le médecin traitant lui bon, j'ai dit que j'allais probablement le faire et que j'allais m'en occuper mais elle m'a jamais appelé. Le contact, je sais même pas si euh... elle a eu un courrier. Elle a dû avoir un courrier du Dr X. comme quoi il allait mettre tous mes... mes... Je lui ai pas transmis d'autres informations depuis. Ça va être la surprise quand je la reverrais en disant il y a eu ça. Ah bon... » **PATIENT I**

* (...)

### 5.2.4 Les facteurs psychologiques
À la question du ressenti de l'appareillage sur l'estime de soi, certains patients répondaient par l'affirmative concernant la réalisation d'un impact négatif de l'appareillage :

* « Ben oui. Oui, ben oui. » **PATIENT C**

* « Donc non, je me suis dit que bon j'avais encore un truc en plus quoi. Que je serais bien dispensé mais bon c'est comme ça, c'est comme ça. » **PATIENT F**

* « Moi ça peut. Moi, personnellement je me suis senti plutôt dans un système de handicap là. C'est... Ça m'a fait assez bizarre de me dire : p'tain ça y est, j'ai basculé en termes de vieillissement et je suis en train d'avoir plein de Euh, ça m'a plutôt fait rire qu'autre chose mais en même temps c'est pas un truc qui m'a, qui m'a dérangé. C'est plus l'idée en fait de la représentation du vieillissement qui s'est jouée. Après je me suis dit : bon ça fait partie de, de la chose et il faut mieux ça qu'autre chose. » **PATIENT H**

Ce ressenti pouvait être partagé à l'intérieur du couple :

* « Ça n'a rien à voir. Ah non. Elle s'est faite toute seule à lui-même la barrière psychologique je veux dire. Ça y est je suis appareillé, ça y est j'ai 100 ans quoi, en gros c'est ça. Non mais bon, j'exagère un peu. (...) À un mourant. À un mourant moi je dis. » **ÉPOUSE DU PATIENT D**

L'appareillage pouvant même être perçu comme un frein à la vie en couple :

* « Oui après comme on dit hein c'est un tue l'amour [rires]. » **PATIENT B**

* « Alors si vraiment c'était bonne nuit, c'était au revoir parce que si je parlais, en fait il y avait de l'air qui sortait de ma bouche, j'avais l'impression d'être un canard. » **PATIENT G**

* « C'était, c'était impressionnant aux premiers abords euh... Bon, c'est pas la meilleure façon de draguer ou de conclure hein, même sur un très mauvais, mauvais..., un mauvais malentendu hein. » **PATIENT I**

Ou encore comme une source d'inconfort pour le partenaire :

* « Hum, ça m'a posé des soucis, c'est-à-dire, ben il fallait le débrancher pour aller aux toilettes. Et moi le, le soir, je me lève au moins 3-4 fois pour aller aux toilettes. Et... à chaque fois fallait la remettre, ça me, ça me stressait. Alors je réveillais ma femme en même temps. J'allumais la lumière pour remettre ça parce que dans le noir, j'arrivais pas. Puis bon j'ai arrêté de la mettre euh l'appareil puisque j'ai dit, je vais rester comme ça, à réveiller tout le monde tous les soirs. » **PATIENT N**
Et même engendrer des conflits proches de la rupture :

* « Ma femme, j'lui (ai) expliqué, j'lui ai dit, nous, regardez, ça a failli partir en vrille hein, en divorce hein. C'que j'lui (ai) expliqué, ah ouai, non, mais il faut arrêter, l'appareil, il va me rendre fou là. Parce que ma femme m'a dit il faut le brancher. J'lui dis, je veux bien, j'arrive pas à l'admettre, il passe pas. Ben à la bouche. J'm'énervais en pleine nuit, j'me réveillais. Ben à cause de, ma femme voulait que je le garde, moi j'arrivais pas à le garder et ben on est parti en vrille. » **PATIENT E**

L'appareillage pouvant être perçu comme relevant de la sphère intime, il pouvait y avoir une
certaine pudeur à communiquer de la chose en dehors du cercle proche :

* « Euh... Bien mis à part ma femme, non. Et puis ma mère. C'étaient les seules personnes qui étaient au courant. (...) C'est, c'est juste que, j'en ai pas parlé puisque, on est très peu, enfin je suis dans un milieu, je suis dans le milieu juridique. On est très... très amène de faire attention au niveau des vies privées donc euh, on en parle pas plus que ça quoi. Plus ça qu'autre chose. » **PATIENT H**

Dans les facteurs psychologiques, on pouvait aussi évoquer un défaut de motivation à la mise en place de l'appareillage :

* « Il faut voir bon, déjà au départ j'étais pas motivé. Ça m'a... Non, non, ça m'a... Et puis après j'ai vu le truc. (...) Puis je suis pas, je suis pas, comment dirais-je ? Je suis pas à un point de... de le vouloir au départ. Je me dirais, bon t'es à 90, tous les 5 minutes, tous les 30 secondes, tu l'as. » **PATIENT D**

* « C'était juste. Voilà, je faisais pas les choses assez. » **PATIENT H**

* « Façon, je bouge plus Monsieur. Je vous ai dit, je vais avoir 89 ans dans, dans deux mois, je veux plus m'emmerder avec tout ça. C'est fini ! » **PATIENT O**

Concernant les facteurs psychologiques énumérés ci-dessus, ils ne sont pas cités spontanément par les patients comme étant au premier plan dans les facteurs déterminants à l'arrêt de l'appareillage. Pour autant, le facteur psychologique revêt une place prédominante dans la conduite d'arrêt car l'inconfort physique et la privation de sommeil se muent naturellement par un inconfort psychique, le sujet ne pouvant maintenir moralement l'appareillage sur la durée, ce qui se parachève par un arrêt de l'appareillage :

* « J'étais pas bien, j'étais obliger d'arrêter. » **PATIENT C**
* « Il y a, il y a certainement un côté psychologique hein, ça je ne dis pas le contraire mais je n'arrivais pas... à le remettre, j'y arrivais pas. Alors euh, oh j'ai essayé, j'ai essayé, j'ai essayé... » **PATIENT F**

* « Comment ça ? Bah c'est à dire que... je... restais pas appareillé toute la nuit hein, je vous le dis franchement. C'est pour ça que... on m'a changé 3 fois d'appareil parce que ça me stressait plutôt qu'autre chose. J'étais stressé, j'étais énervé euh... (...) Ça me, ça me stressait, ça me. » **PATIENT N**

* (...)

### 5.2.5 L'incompatibilité du mode de vie

Certains patients faisaient état d'une incompatibilité de l'appareillage ou dans les solutions proposées avec leur mode de vie actuel :

* « Ouai. Je luis dis, non, je luis dis non. Il a été gentil avec moi mais je lui ai, je lui ai dit Monsieur, vous n'arriverez pas à me suivre. Vous faites 8 heures par jour, moi j'en fais 16. Voilà. Voilà je lui dis clairement, je lui dis clairement. (...) Déjà la première fois, il est venu, j'lui ai expliqué, Monsieur attention... Mon planning c'est pas l'vôtre et puis vous allez essayer mais pense que ça n'ira pas. Moi j'ai pas d'heure pour dormir. Ouai mais voilà. Je vous donne un exemple. Moi je vais à un mariage, à 2 heures, à 4 heures je dors sur la table. Voilà. » **PATIENT E**

* « Là oui, clairement. Parce que là vous voyez. Euh, je reviens de Belgique, je vais rentrer. Demain je suis à Paris, j'aurai pas le temps de faire du... du coaching, c'est comme ça quasiment tous les jours. » **PATIENT H**
# 6 RESULTATS ASSOCIÉS A L'OBJECTIF SECONDAIRE DE L'ÉTUDE : ÉTUDE DES FACTEURS POUVANT FAVORISER L'APPAREILLAGE ET RÉPONSES APPORTÉES À L'AMÉLIORATION DU SUIVI DE L'APPAREILLAGE

NB : Afin d'apporter une facilité de lecture à ce travail et dans un esprit de clarté, une sélection a été opérée concernant les réponses patients réalisées, limitées au nombre de 3 par items traités. Une version plus exhaustive de ce travail est disponible en flashant le QR code disponible en Annexe 4.

## 6.1 Les facteurs favorisant l'appareillage

Dans les réponses apportées concernant la mise en place de l'appareillage, certains points positifs encourageant l'appareillage étaient soulevés par les patients. Ces points faisaient références aux sujets suivants.

### 6.1.1 L'apnée du sommeil : un sujet de santé et de société devenu commun

Pour la très grande majorité des patients interrogés, ces derniers n'éprouvent aucune difficulté à communiquer sur le fait d'être atteint d'apnée du sommeil et être appareillé :

* « Oui. Oui. Oui, oui. Oui, oui, moi je n'ai jamais eu de retenue sur ce genre de chose. Écoutez, ceux que je connais, les gens que je connais, donc ce sont des chefs d'entreprises hein, se cachent pas du fait qu'ils ont l'appareil qu'ils utilisent euh. »
**PATIENT A**

* « Autour..., dans mon entourage euh, dans mon entourage immédiat, oui. Oui, oui mes amis aussi, mon meilleur ami était au courant, il y a pas photo. (...) je n'ai pas été du tout tabou. Non, au contraire, comme je suis quelqu'un d'assez ouvert et assez franc euh, je, j'ai pas fait, je n'ai pas épargné les choses à qui que ce soit. Voilà, j'ai commencé euh, j'ai essayé de le faire. » **PATIENT I**

* « Ah non, non. Bah parce que dans mon entourage, je connais pas mal de personnes qui y sont appareillés et puis eux ils supportent très bien. (...) Ah non. Non, bah comme j'vous dis. Tellement, que dans ma rue, je connais 3 personnes qui sont appareillées, tellement que dans ma rue. Et c'est des gens que je connais bien. » **PATIENT J**

* (...)
Pour ces patients, l'apnée du sommeil et son traitement sont devenus des sujets de santé et de société devenus communs :

* « Oui, je veux dire que c'est quelque chose qui rentre un peu plus maintenant dans les mœurs. » **PATIENT A**

* « J'ai tellement de monde autour de moi qui sont appareillés que, quand je leur racontais, ils m'ont tous dit : va voir et tu seras sûr que c'est ça. » **PATIENT K**

* « On entend tellement parler autour de nous que. Non, ça m'a pas... Ça m'a pas traumatisé quoi. » **PATIENT M**

* (...)

Ceci favorisant l'absence de ressenti négatif que pourrait renvoyer le SAHOS sur l'image de soi, la chose étant ressentie comme quelque chose d'assez naturel :

* « Non ça ne m'a pas effleuré l'esprit. » **PATIENT A**

* « Renvoie sur mon image ? Ah moi ça me... J'avais aucun complexe. (...) Non, non, je suis au-delà de tout ça. » **PATIENT K**

* « Ben non, j'ai jamais tellement posé la question euh... » **PATIENT M**

* (...)

Ainsi que l'annonce du diagnostic :

* « Oh, j'ai, j'étais préparé, j'ai tellement de monde autour de moi qui sont appareillés que, quand je leur racontais, ils m'ont tous dit : va voir et tu seras sûr que c'est ça. Et oui j'étais bien préparé donc il y avait rien qui m'étonnait dans l'histoire. » **PATIENT K**

* « Oh ben moi, ben moi sur le coup, je l'ai bien pris hein. Je fais de l'apnée, je fais de l'apnée je dis. On entend tellement parler autour de nous que. Non, ça m'a pas... Ça m'a pas traumatisé quoi. » **PATIENT M**

* « Comment ? Oh oui, bon je fais de l'apnée, bon peut-être bien, elle dit que je fais de l'apnée bon... Ouai pas un choc, je dis c'est possible oui. » **PATIENT O**

Facilitant ainsi la démarche d'appareillage au sein du couple et son approbation :

* « Non, vraiment, non il n'y a pas de soucis... Ma... Ma femme faisait pas de différences, même moi... Mais bon l'appareil par lui-même ça ne dérangeait pas. » **PATIENT B**
* « Ma femme comprenait, elle m'a même, elle comprenait même pas que je voulais déjà m'en, m'en séparer quoi mais... elle voyait bien que je dormais pas donc. » **PATIENT K**

* « Ouai, mais moi je me plaignais à mon amie et... Allez continue, tu verras bien ! » **PATIENT O**

* (...)

Ou encore l'accompagnement par les proches :

* « Ah oui, oui, oui, oui. Oui, oui, oui. Même celle qui est infirmière : papa, tu devrais insister, euh, voilà. » **PATIENT D**

* « (...) enfin j'ai mon beau-père qui fait de l'apnée du sommeil lui également et du coup il m'a dit mais à mon avis tu dois faire de l'apnée du sommeil. » **PATIENT G**

* « C'est l'entourage qui n'arrêtait pas de me dire il faut y aller, il faut y aller. (...) Puis j'ai eu, j'ai eu un entourage très euh... bienveillant et... prévenant et qui m'a accompagné et qui a fait la force euh... de ma réussite euh dans euh le contrôle des facteurs de risque. Euh... Ils étaient là pour m'encourager. Ah bravo, tu as maigri, ah c'est très bien, tu vas... Voilà c'était pas la traversée du désert tout seul quoi. J'ai été euh, ça a été [mot inintelligible] bien sûr mais l'accompagnement familial et l'entourage, est super important. Voilà, quand, quand il est la, il est magnifique quoi. » **PATIENT I**

* (...)

### 6.1.2 Les facteurs médicaux

Pour la plupart des patients, ces derniers étaient bien conscients des répercussions physiopathalogiques de l'apnée du sommeil sur la/leur santé et de l'enjeu du traitement :

* « Donc il n'y avait pas de soucis immédiats mais ça allait venir avec les années c'est sûr. » **PATIENT A**

* « Ah, ça j'en suis conscient que oui même au niveau cardiaque, au niveau... ça peut jouer sur beaucoup de choses, ça peut jouer aussi sur l'humeur. Parce que forcément quand on est fatigué, on supporte moins les choses. » **PATIENT K**

* « Ben il paraît que c'est pas bon du tout faire l'apnée du sommeil question cœur et tout ça quoi euh... Comme on respire pas tout ça pour le cerveau, il paraît que c'est pas bien pour l'oxygénation mais après je peux me tromper hein. » **PATIENT M**
* (...)

Ce qui pouvait expliquer pour certains, la motivation présente et l'absence de préavis négatifs au démarrage de l'appareillage :

* « Je pense que ça doit avoir un effet bénéfique, vraiment j'en suis persuadé, j'en suis persuadé. (...) J'étais vraiment décidé... à le tester. (...) C'est très bien, dans la prolongation de la vie, dans la qualité du sommeil, etc. Je pense que c'est très, très bien pour le confort aussi d'un couple, euh, du fait de la suppression des ronflements parce que c'est pas quelque chose de négligeable, en vieillissant on dort moins bien. Donc vraiment, je trouve que c'est un truc bien... » **PATIENT A**

* « Ouai je me suis dit bon... Comme j'étais très euh, je vais réussir à maigrir, je vais réussir à tout, je veux réussir ça aussi, il y avait euh un optimisme euh béat, un optimisme euh, euh floride, voilà il faut que j'arrive, je vais y arriver, forcément, donc il y avait, il y avait la conviction euh, euh, le renforcement psychologique positif. Voilà, des conditions qui m'y encourageaient. » **PATIENT I**

* « Ben m'endormir euh, euh après ma journée, enfin après ma journée, après ma série, dormir. Et me réveiller, dormir d'une seule traite si vous aimez mieux. Et puis au moins être, ben avec un sommeil bénéfique. » **PATIENT K**

* (...)

Si ce n'était pour eux, au moins pour le bien-être de leur conjoint(e) :

* « (...) donc ne serait-ce pour le confort de mon épouse, ou plus exactement par rapport à son inconfort permanent. » **PATIENT A**

* « Elle sait très bien ce que c'est euh, elle a subi et vécu des ronflements nocturnes, un moment qui nous satisfaisait pas non plus de de lui faire subir cela... » **PATIENT I**

* « Ma femme, elle me dit : si, si tu ronfles beaucoup hein. Alors c'est pour ça euh, elle m'a dit, il faut voir euh... » **PATIENT N**

L'appareillage était parfois loué dans son fonctionnement :

* « Non ça fait pas tellement de bruit hein, non, ça fait pas tellement de bruit. » **PATIENT D**

* « Bah non parce que... L'appareillage était, pour moi était très bien. (...) Euh non, bah parce que, comme j'vous dis, j'avais suivi, l'appareillage était très bien. » **PATIENT J**
* « Ah bah je sais pas parce que franchement c'était simple d'utilisation hein. J'ai appuyé deux fois sur le bouton pour le mettre en route, une fois pour l'arrêter. Le... le masque sur le nez, c'était très sympa à mettre et tout ça. (...) Mais... sans quoi la longueur du tuyau tout ça, non c'est... Non j'ai rien à dire contre l'appareil quoi » **PATIENT M**

* (...)

Pour les patients ayant toléré l'appareillage à la phase initiale du traitement, ces derniers notaient une amélioration clinique :

* « Complètement ! Ah ouai ça a tout changé. (...) Alors là par contre c'était le jour et la nuit, j'ai vraiment bien dormi, j'étais carrément mieux. » **PATIENT G**

* « J'avais l'impression de respirer mieux [rires soutenus]. Oui, oui j'ai eu l'appareillage, masque euh facial euh, principalement, masque facial euh en PPC euh, continue euh. Oui, oui, oui, j'étais appareillé en bonne et due forme. » **PATIENT I**

* « Oui, un petit peu. » **PATIENT N**

Notamment sur la question des ronflements :

* « Quand il vient chez moi, il dort pas, il dort pas dans mon lit, il dort dans le canapé parce qu'il dit que je ronfle trop fort. Oui depuis que j'ai plus l'appareil, ouai il entend ronfler. » **PATIENT C**

* « J'avais moins mal à la gorge aussi parce que je ronflais vraiment très fort. » **PATIENT G**

Mais aussi sur la correction des nycturies :

* « Ben je me le', si, je me levais qu'une fois au lieu de 3-4 fois quoi. » **PATIENT G**

Ou sur l'amélioration de la qualité de sommeil :

* « J'ai vraiment bien dormi, j'étais carrément mieux. (...) Ouai, oui, oui, j'étais moins fatiguée. » **PATIENT G**

### 6.1.3 La place du système de santé et de ses acteurs concernant la démarche de soins

On pouvait noter chez certains patients une grande confiance en la Médecine et ses professionnels :

* « Mais je savais que... que ce soit le, ma généraliste ou le pneumologue... que je pouvais s'il y avait eu quelque chose qui me posait problème, euh, je savais que je pouvais leur téléphoner et qui, que ça aurait été à mon écoute. Ah ça c'est sûr. (...) J'vois directement avec le médecin. En plus mes médecins, que ce soit n'importe
lesquels, chirurgien vasculaire, euh, le pneumologue. Euh... Je pense que maintenant,
ils me ciblent bien. (...) Je demande au bon Dieu, pas à ses saints, suivant
l'expression. » **PATIENT F**

* « Et bah, après bah j'ai confiance quand même au(x) médecin(s). C'est lui qui juge un peu mon état de santé hein. » **PATIENT J**

Avec un travail en toute intelligence entre professionnels de santé afin de coordonner les soins
au niveau du suivi patients :

* « Puis après il y a l'anesthésiste aussi qui m'a envoyé faire un examen et puis il a détecté que voilà... (...) Ben j'étais voir euh... j'ai pas été opéré pour ça... Non, non, j'ai vu un pneumologue et puis il m'a, enfin voilà, en faisant les examens, il a vu que je faisais l'apnée du sommeil... » **PATIENT B**

* « C'est, c'est un médecin, comment je vais dire, c'est une autre endocrinologue parce que comme je grossissais tout le temps, mon médecin m'avait envoyé voir une endocrinologue qui m'a dit ça peut être aussi l'apnée du sommeil. Bon en fin de compte c'est comme ça je me suis fait dépister... » **PATIENT L**

* « Non, c'est-à-dire, c'est ma cardiologue. J'avais un... je, j'étais hospitalisé, j'avais une cardiologue et elle m'a dit d'aller voir un pneumologue. Et le pneumologue, il m'a dit, il vous faut un, un appareil euh... parce qu'il m'a fait rentrer euh une nuit à l'hôpital, il a, il a vu, ils ont constaté que je faisais de l'apnée du sommeil. (...) Bon euh quand j'ai fait mon embolie pulmonaire, c'est là que ma cardiologue elle m'a envoyé voir un pneumologue aussi hein. Ben c'est-à-dire, ils m'ont, ils m'ont fait, comme je vous dis, ils m'ont fait rentrer une journée à l'hôpital, une nuit à l'hôpital, ils ont vu que je faisais de l'apnée hein. » **PATIENT O**

* (...)

Et par la suite établir une démarche de soins qui place le patient comme acteur des soins
prodigués :

* « En fait si vous voulez entre le ..., il y avait une thérapie qui avait été établie donc j'avais un certain nombre de tests à passer, au niveau pneumologique. » **PATIENT A**

* « Ah oui, oui, oui, pas de problème. Le pneumologue, il m'a bien expliqué, voilà, les conséquences, les machins, les trucs. Il m'a fait un topo quand même. » **PATIENT D**

Avec un accompagnement professionnel par le prestataire qui était parfois loué par le patient
durant l'appareillage :
* « Ouai, ouai, ouai, j'ai tout... le jeune il m'a tout et bien expliqué et tout. » **PATIENT D**

* « J'étais suivi par euh l'association privée qui fait ça, qui s'appelle SOS Oxygène je crois, je sais plus. (...) Ils sont venus m'encourager, me, me donner les conseils pour y arriver. (...) Ah oui, oui ils m'ont appelé régulièrement. Ah oui, j'étais accompagné. » **PATIENT I**

* « Mais sans quoi, on pouvait les appeler 24h sur 24 et tout ça quoi, y avait pas de souci hein. Moi je l'ai appelé, tout de suite, il m'a rappelé celui de l'installateur hein. (...) Ah non, j'ai été tout de suite euh, si je l'avais pas tout de suite parce qu'il était occupé, il me rappelait tout de suite dans la journée quoi. » **PATIENT M**

* (...)

### 6.1.4 La place du médecin généraliste auprès du patient appareillé

Le médecin généraliste pouvait être à l'origine de la démarche de dépistage pour apnée du sommeil concernant son patient :

* « C'était la généraliste que j'avais avant, euh, parce que j'ai déménagé donc j'ai changé de généraliste. C'est Mme X, ma généraliste d'avant. Elle m'a ausculté puis elle a dit que je faisais de l'apnée du sommeil, c'est elle qui a dit ça. » **PATIENT C**

* « Bah parce que j'ai dit ça au docteur et puis, à mon docteur, puis il m'a envoyé voir un pneumologue. Que je faisais... » **PATIENT D**

* « (...) et le médecin généraliste, donc mon médecin, m'a dit, écoute, va voir quand même pour, pour te faire dépister là-dessus. » **PATIENT H**

* (...)

Une fois l'appareillage en place, il pouvait s'enquérir du suivi du dispositif par son patient :

* « Oui il demande euh, oui. (...) Il a toujours demandé, oui ! » **PATIENT B**

* « Bah, il a été présent mais il m'a dit : Monsieur X voilà. (...) Ah bah, il, il nous a suivi. Là-dessus, il a suivi. » **PATIENT E**

* « Oui, ça par contre, euh, alors ça c'est, je vais dire c'est pas quasi-quotidien mais, mais c'est une fois par semaine il demande, il demande comment ça va et puis voilà. » **PATIENT H**

* (...)
## 6.2 Les réponses apportées à l'amélioration du maintien et du suivi de l'appareillage

Afin de pouvoir améliorer la poursuite de l'appareillage et son suivi, il a été demandé aux patients sondés de s'exprimer sur les solutions pouvant être proposées. Voici les résultats de notre enquête.

### 6.2.1 Absence d'idées

Certains patients sondés n'avaient aucun avis sur la manière d'améliorer le suivi et le maintien de l'appareillage :

* « J'en sais rien, alors là. J'en sais rien du tout. Non. » **PATIENT C**

* « Ouh je sais pas, je... Là je saurais pas vraiment dire exactement. Non j'ai pas trop d'idées parce que bah j'ai été déçue donc, voilà. » **PATIENT L**

* « Oh, j'en sais rien Monsieur. C'est pas, c'est pas mon domaine, c'est pas mon problème, j'en sais rien. » **PATIENT O**

* (...)

### 6.2.2 Optimiser le fonctionnement de l'appareillage

Pour certains patients, les points pouvant favoriser le maintien de l'appareillage passaient par une amélioration de l'appareil en lui-même :

* « Ben amélioré l'appareil oui. » **PATIENT B**

* « Pour moi, c'est l'appareil par lui-même. » **PATIENT D**

* « J'ai l'impression qu'il était mal réglé du début quoi. J'ai eu trop d'air dès le début. J'aurais eu moins d'air et ben je suis sûr que ça serait bien passé. » **PATIENT M**

À la manière que nous interagissons avec nos smartphones et à l'heure du tout digital et du « machine learning », ceci pouvait passer par une meilleure interaction avec l'appareil, notamment concernant les paramétrages de ce dernier :

* « (...) je pense qu'il faut laisser le patient avoir une plage en fonction du patient et de sa capacité à utiliser un appareillage électronique, ah..., de pouvoir adapter autour d'une pression nominale par exemple, ah..., de pouvoir effectivement adapter pour régler de façon à être, certes dans la plage qui est préconisée, mais de pouvoir faire
une modification ou du moins la demander. Ah... Parce que le, le fait d'avoir un truc téléguidé, euh... On a des gens maintenant, tout le monde utilise un smartphone. Je veux dire, à part... les gens très, très âgés, je dirais tout le monde sait utiliser un smartphone. Les gens qui disent : Ah non, l'informatique j'y touche pas euh, c'est faux ! Euh, donc, euh... On peut estimer que laisser des variations euh, certaines variabilités des paramètres à disposition du patient. » **PATIENT A**

Une meilleure adaptation des paramètres de l'appareil envers le patient était de facto mise en avant :

* « Oui, ils sont figés, ils sont, ils peuvent être modifiés à distance. C'est pas, sur l'écran, j'ai regardé l'écran parce que je m'entendais bien avec le pneumo, voilà c'est pas adapté. C'est pas adaptif en tout cas. » **PATIENT A**

* « Comme ils peuvent faire des réglages euh à distance. Euh.... Ç'aurait pu changer la donne et j'aurais peut-être gardé l'a... et j'aurais gardé l'appareil hein. J'en suis sûr, hum. » **PATIENT M**

L'optimisation de l'appareillage pouvait aussi passer par la présence d'un humidificateur pour les patients requérant :

* « L'humidification est une chose importante, ça c'est, c'est évident. » **PATIENT A**

* « Le spécialiste m'a conseillé comme j'avais la bouche sèche de mettre un humidificateur dans l'appareil. » **PATIENT C**

Ou par des alternatives au masque facial naso-buccal pour les personnes compétentes :

* « Puis... je sais pas... Est-ce qu'une simple lunette comme à l'hôpital – vous voyez les lunettes ?, vous êtes docteur – Euh... Une simple lunette dans le nez c'est pas suffisant quoi ?! » **PATIENT B**

* « Encore ça aurait été un truc dans le nez, euh, voyez ! Ça serait seulement dans le nez ça m'aurait moins... gêné peut-être. » **PATIENT D**

### 6.2.3 Les solutions d'accompagnement du patient

Pour les patients interrogés, certains patients étaient favorables pour un accompagnement concernant la mise en place de l'appareillage au domicile plus poussé :
* « Comment, comment améliorer ? Moi je pense qu'il, qu'il faudrait qu'il y ait les gens qui, ben qui viennent passer une nuit avec nous... et voir exactement comment... Voilà c'est, c'est... C'est un peu impensable puisque pour moi ce serait le meilleur moyen qu'ils se rendent compte de... Puisqu'une explication euh... à l'appareil : Regardez il ne bouge pas, il ne bouge pas mais la nuit si vous vous inclinez légèrement euh... On a beau le serrer autant qu'on veut après si on est serré, ben on dort pas bien. Euh donc le meilleur moyen faut que la personne soit avec vous euh... » **PATIENT K**

* « Ah ben on m'aurait dit euh qu'on passait le lendemain pour voir euh pendant deux jours, pour voir comment ça s'est passé, je pense que ça, j'aurais pu expliquer plus... il aurait pu régler la machine plus rapidement peut-être. » **PATIENT M**

D'autres étaient favorables à la mise en place d'un questionnaire de suivi afin de s'enquérir régulièrement des problèmes soulevés avec l'appareillage dans le but de les solutionner au fur-et-à-mesure :

* « Ben quelques questions comme vous à peu près, plus ou moins et puis voilà ! » **PATIENT B**

* « Avoir un questionnaire toutes les semaines par exemple, juste par, par SMS par exemple, un questionnaire toutes les semaines donc on nous appelle toutes les semaines, savoir est ce que ça va aujourd'hui ? » **PATIENT G**

Ou à un suivi interactif par le biais d'une application pour smartphone en raison de l'ère actuelle tournée vers le tout digital :

* « (...) le truc internet, le côté application, une application ça va bien / ça va pas bien, de façon avec les émojis vous savez euh, euh... Les émojis qu'on a dans les toilettes quand vous êtes content des toilettes. Bon ça, c'est pas une prise de tête, il faut pas que ça devienne une corvée mais ça pourrait être euh, une application de la société de, d'appareillage qui permettrait même si ça peut être biaisée. (...) Parce qu'on est quand même à l'ère moderne, on est beaucoup avec, avec les téléphones portables. Comme la plupart des gens avec les réseaux sociaux, ils y sont. Voilà, il faut les toucher par ces moyens là et le tout-venant jouant avec son téléphone pour un oui, pour un non. » **PATIENT I**

À la proposition de participer à des groupes de paroles, certaines réponses pouvaient être catégoriques :

* « Ah non. Ah non, non, le groupe de paroles, non. Non, non. » **PATIENT F**
* « Alors non. Pas du tout. Non, pas de groupe de paroles, j'ai horreur de ça. Ah beh oui. Je, je ne critique pas mais c'est, moi c'est pas, c'est pas ce que je, je recherche. » **PATIENT L**

* « Ah non, non, non, je suis pas... Là je vous parle mais sans quoi je suis euh, assez euh, renfermée euh, assez sauvage quoi. J'ai pas un caractère à... C'était mes choses quoi, hum. Ah non, non, parce que... parce que vous êtes pas devant moi ! » **PATIENT M**

* (...)

Il en était de même pour un suivi actif, motivationnel et rapproché comme les nouvelles solutions d'accompagnement qui se développent de type coaching médical :

* « Non, non. Honnêtement, non. Non, les gens qui étaient autour de moi sont très compétents je veux dire..., répondent quand il y a quelque chose donc non. Mais je pense que ça peut intéresser des gens. » **PATIENT A**

* « Après le coach qu'est-ce qu'il va faire ? S'il prend l'appareil pour dormir la nuit, ça me va, je vais le prendre tout de suite. (...) Non, je vois pas l'intérêt, non. » **PATIENT B**

* « Non, pas vraiment non. Non, non, non. Bah non parce que déjà aller chez les médecins, c'est, c'est quelque chose pour moi... Je me force. » **PATIENT L**

* (...)

### 6.2.4 Proposer des solutions thérapeutiques alternatives

Pour certains patients, l'appareillage ne se résume pas à l'alpha et l'oméga du traitement du SAHOS :

* « Alors, alors le premier conseil que je donnerai c'est déjà de ne pas penser que c'est forcément l'appareillage qui, qui viendra solutionner tout. La première chose. Ça veut dire peut-être envisager justement les autres éléments pour éviter de croire que c'est l'appareillage qui sera nécessaire automatique. La perte de poids etc. Ça peut jouer. » **PATIENT H**

D'autres étaient en cours de bilan pour des prothèses d'avancée mandibulaire :

* « Mais là, je suis avec mon pneumologue euh... il m'a fait une demande de, d'orthèse. Voilà ! Et c'est en cours. Voilà il m'a proposé une orthèse mandibulaire. » **PATIENT B**
* « Là on est en train de chercher autre chose, justement un autre moyen pour euh... pour mes apnées du sommeil. (...) Je sais plus comment ça s'appelle ! Bon je sais pas mais c'est pas un appareil comme ça ! C'est euh... euh... une prothèse... qui se met sur les dents. Comment on appelle ça ? Mandibulaire c'est ça ? Donc justement là je vais voir euh, parce que j'ai des soins dentaires à faire avant, et justement là j'ai rendez-vous avec... le... en vue de mes soins dentaires. » **PATIENT F**

* « Et là, je vous dis, ben non je vous l'ai pas dit mais je vais acheter un appareil, je sais pas si vous connaissez ? C'est ONIRIS, c'est comme une sorte de dentier seulement pour l'apnée du sommeil. » **PATIENT M**

* (...)
# 7 DISCUSSION DES RÉSULTATS DE NOTRE ÉTUDE ET PISTES D'AMÉLIORATION

## 7.1 Forces de l'étude

### 7.1.1 Le choix de la méthode

L'étude qualitative en entretien individuel semi-dirigé semblait être la plus adaptée pour notre étude. La recherche qualitative est particulièrement appropriée lorsque les facteurs observés sont subjectifs, donc difficilement quantifiables. Dans une étude qualitative, les personnes interviewées ont accès à la libre parole ce qui permet de recueillir le plus fidèlement possible leur mode de pensée, raisonnement, point de vue, ressenti mais ce qui permet aussi de dégager des idées et concepts inédits n'étant pas référencés dans les grilles d'évaluation validées. Cette méthode nécessite pour l'intervieweur de se défaire de ses représentations, d'être impartial et objectif [47,48].

L'interrogatoire individuel a été préféré aux focus groups en raison de certains sujets traités relevant de la sphère privée ou intime, dans l'intérêt de favoriser une expression libre et contenir les mécanismes de défense.

### 7.1.2 Diversité de l'échantillon

Nous avons choisi d'étudier la population la plus large possible afin de minimiser les biais de sélection. Le recrutement des patients auprès des trois principaux prestataires en appareillage par PPC s'est réalisé avec pour seuls critères d'inclusion la question de la temporalité entre la mise en place du traitement par PPC et la réalisation de nos entretiens.

L'échantillon comportait 5 femmes et 10 hommes, dont les différences en termes de tranches d'âge, de statut civil, statut socio-économique, type d'habitat et zone d'habitation (urbain, semi-rural et rural) couvraient une grande variété de profils.

### 7.1.3 La question de la temporalité

Tous les patients ont été recrutés à moins de 6 mois de l'arrêt de l'appareillage.

L'étude portant sur les facteurs déterminants à l'arrêt précoce de la PPC chez des patients appareillés pour un SAHOS, l'entretien s'intéressait particulièrement au ressenti des patients durant la phase d'appareillage et les motivations ayant conduit à l'arrêt de la PPC.

Or les souvenirs s'estompant dans le temps, cette temporalité entre la phase d'arrêt et la réalisation des entretiens nous semblait nécessaire afin de minimiser les biais de mémoire.
### 7.1.4 La réalisation des entretiens

Les entretiens ont été réalisés dans un climat propice à l'échange. Ils ont été menés en tenant compte des préférences des patients en termes de disponibilités et horaires afin de permettre un temps d'échange favorable au déroulement de l'entretien.

Le script d'entretien a permis de poser les questions dans un ordre défini, afin de ne pas perdre les participants dans un flux de questions incohérentes.

Les premières questions étaient volontairement généralistes sur la personne interrogée et son mode de vie, et au fur et à mesure, elles devenaient plus personnelles, permettant au participant de se livrer dans un climat de confiance et d'écoute, sans jugement porté.

### 7.1.5 La triangulation des données

Afin d'optimiser la validité interne de l'étude, avec l'aide de deux personnes connaissant la méthode d'analyse des études qualitatives, nous avons réalisé une triangulation des données selon la méthode de la théorisation ancrée sur deux entretiens, choisis au hasard parmi tous les entretiens réalisés [49].

### 7.1.6 La saturation des données

L'enquête a été interrompue par le phénomène de saturation théorique des données. En effet, aucun nouveau thème ou sous thème n'a été relevé à partir du 13ème entretien. L'analyse de 2 entretiens supplémentaires a confirmé la saturation.

## 7.2 Limites de l'étude

### 7.2.1 Les biais liés au choix de la méthode

Dans une analyse qualitative, le recueil des données se fait idéalement par un entretien libre, sans questions préalablement établies. Cependant cette méthode d'interrogatoire semblait difficile à mettre en place, du fait de notre manque d'expérience dans ce domaine, et de l'éventuelle timidité ou pudeur des participants à l'étude, pouvant entraîner une pauvreté des entretiens.

De plus, même si la transcription des entretiens a été réalisée le plus fidèlement possible, et l'encodage réalisé en sélectionnant un maximum de données, le risque de l'étude qualitative reste la perte d'informations.
### 7.2.2 Les biais liés à l'intervieweur

L'accès à un dialogue authentique nécessite, voir exige, pour le chercheur d'être à l'écoute, attentif, patient, et curieux de l'Autre, de son histoire, afin d'entrer dans l'univers du patient pour ensuite pouvoir le décrypter tout en gardant la « juste distance ».

La relation de confiance établie lors de cet échange ou de cette interaction est d'importance fondamentale car elle conditionne la richesse, la densité (qualité - authenticité, pertinence) du matériel collecté.

Pour autant, l'empathie dans l'entretien représente un vrai dilemme dans lequel la combinaison de l'empathie et de la « juste distance » et celle du respect et du sens critique sont particulièrement difficiles à obtenir [50].

Dans une étude qualitative, l'intervieweur se doit donc de rester neutre, objectif, faisant ainsi abstraction de tout jugement. La difficulté posée lors des entretiens était de ne pas poser de questions fermées ainsi que se défaire de représentations et jugements préétablis afin de rester impartial.

Ainsi, les jugements ou l'attitude du chercheur, pour qui ce travail est la première réalisation en matière d'entretiens, auraient pu biaiser le contenu de l'entretien.

## 7.3 Caractéristiques de la population recrutée au cours de cette étude

### 7.3.1 Les facteurs socio-environnementaux

La prévalence du SAHOS augmentant avec l'âge, cela se concrétise au niveau des résultats de notre étude par une moyenne d'âge des participants de 56 ans.

Pour la plupart et en raison de l'âge avancé, les enfants ont déjà quitté le domicile familial et la vie de couple est déjà bien installée dans la durée avec une moyenne de vie en couple de 23,5 années chez les participants vivant en couple. Le type d'habitat, représenté essentiellement par la maison individuelle, et sa configuration (superficie, nombre de chambres) ne sont pas cités comme une contrainte à la mise en place de l'appareillage.

### 7.3.2 Les facteurs médicaux

La prévalence du SAHOS au sein des populations augmente avec l'âge mais aussi avec la prise pondérale. Cela se traduit par une moyenne mesurée de 31,8 kg/m² au niveau des valeurs retrouvées concernant l'Indice de Masse Corporelle.

La sévérité du SAHOS est un argument majeur de l'acceptation du traitement à long terme, l'acceptation à 10 ans est de 82% pour les IAH > 30, versus 58% pour les IAH < 30 [51]. Or, on ne retrouve pas au sein de notre étude de relation significative tenant compte de ce constat avec un rapport quasi égal entre les patients présentant un IAH supérieur à 30 et donc répondant
aux critères d'un SAHOS sévère et les patients avec un IAH compris entre 15 à 30 et donc répondant aux critères d'un SAHOS modéré (8 patients versus 7 patients).

Certaines études font du score d'Epworth un outil d'évaluation peu spécifique [52, 53]. Ainsi, un score d'Epworth normal ne permet pas d'écarter stricto sensu un SAHOS sous-jacent. En effet, l'hypersomnolence diurne est souvent sous-estimée par le patient qui présente ce symptôme depuis plusieurs mois ou années. C'est pourquoi, on retrouve au sein de notre étude une dissonance entre les scores d'Epworth enregistrés et les IAH retrouvés lors des enregistrements polysomnographiques.

En dehors des facteurs de risque comme le surpoids ou l'obésité, les patients atteints du SAHOS recrutés au sein de notre étude bénéfice d'un suivi régulier par leurs médecins traitants en raison de pathologies multiples (HTA, Diabète, Infarctus, Embolie Pulmonaire...). La fréquence du suivi est renseignée au mieux comme mensuelle et ne dépassant pas le trimestre à deux exceptions près. Quant à la relation nouée entre le médecin traitant et son patient, cette dernière est décrite à une très large majorité comme satisfaisante, voire très satisfaisante.

## 7.4 Les facteurs pouvant disposer à l'arrêt de l'appareillage

### 7.4.1 L'annonce, un moment clé

L'annonce du diagnostic, la mise sous traitement et les trois premiers mois de suivi sont des étapes extrêmement importantes qui présagent de la conduite future du traitement. « L'annonce du diagnostic et des modalités thérapeutiques représentent un moment particulièrement délicat. Parfois le patient est littéralement « assommé » par le diagnostic et par le fait de devoir porter, à vie, un masque sur le nez, et sous le coup de l'émotion, ne retient pas grand-chose des explications données par le praticien sur le SAHOS, ses conséquences à court terme (conduite automobile) et à long terme (risques cardiovasculaires) et sur le traitement par pression positive continue », explique le Dr Royant-Parola [46].

L'annonce est donc un temps essentiel : plus le patient (et souvent son entourage) comprend et s'approprie sa maladie, meilleure est sa capacité à faire des choix en conscience des conséquences de celle-ci. La bonne adhésion du patient aux traitements qui lui sont proposés – et adaptés avec lui – s'inscrit dans ce processus de réorganisation de sa vie [54].

Dans notre étude, l'annonce du diagnostic et donc l'entrée dans un traitement qui s'inscrit dans la durée, voire à vie a été vécu de façon diamétralement opposée. Pour certains, l'annonce a été vécu comme un véritable choc, un bouleversement de vie. Pour d'autres, l'annonce du diagnostic était vécue comme une évidence, comme quelque chose de commun, prenant exemple sur les personnes déjà appareillées au sein de l'entourage.
Il en était de même concernant la définition de l'apnée du sommeil et de ses conséquences sur
la santé avec des niveaux de compréhension différents selon les personnes interviewées.

Ce constat amène donc à s'enquérir de la qualité de l'annonce, du degré de compréhension et
de représentation que le patient a de la pathologie. Il ne faut pas hésiter à intégrer au maximum
le conjoint à la décision thérapeutique si ce dernier est présent et ne pas hésiter à reconvoquer
le patient pour une nouvelle consultation si nécessaire.

7.4.2 L'arrêt précoce de l'appareillage identifié majoritairement à l'appareillage et à une sensation d'étouffement

C'est le problème majeur qui ressort de notre étude, la sensation d'étouffement ressenti par le
patient au cours de la mise en place de l'appareillage conduit inexorablement à son arrêt. Ce
phénomène touche toutes les classes socio-économiques et environnementales des patients que
nous avons étudiés. C'est sur ce paramètre que nous devons porter toute notre attention lors de
la mise en place initiale de l'appareillage, la tolérance au port du masque devenant un enjeu
majeur du traitement.

Ces résultats font écho avec ceux retrouvés dans la littérature. Dans l'étude menée par Hoffstein
et al. [55], la plainte la plus fréquente, exprimée par 46 % des patients, était les réveils
nocturnes. En deuxième position, on retrouvait les problèmes nasaux, tels que la sécheresse, la
congestion et les éternuements pour 44 % des intervenants. L'étude qualitative de Veale et al.
[56], sur la perception que les patients ont de leur syndrome d'apnée du sommeil, retrouve la
problématique nocturne du bruit et du masque citée à 21 reprises sur 26 plaintes exprimées. Ces
facteurs jouaient un rôle majeur sur l'observance au long terme puisque dans l'étude de Moroni
et al. [57], l'inconfort et la nuisance résultant de la PPC étaient en corrélation négative avec
l'utilisation enregistrée du CPAP après six mois (r = -0,52).

7.4.3 Le défaut d'un traitement efficace conduisant à l'absence de bénéfices ressentis

L'un des motifs d'abandon précoce de la PPC est l'absence de bénéfice ressenti par le patient.
Cela s'observe en particulier chez les sujets ne se plaignant pas de fatigue dans la journée, pour
lesquels il est plus difficile de vanter les mérites de l'appareil. Dans environ 20 % des cas, le
diagnostic de SAHOS est porté chez un patient ne se plaignant d'aucun symptôme, soit parce
que les stigmates cliniques du SAHOS sont peu marqués, soit en raison d'une certaine tolérance
à ces symptômes, en particulier la somnolence à laquelle le sujet s'est habitué [46].

Dans notre étude, l'arrêt précoce de l'appareillage ne pouvant amener de bénéfices ressentis
auprès du patient mais aussi la contrainte de l'appareillage étant supérieure aux bénéfices
attendus, notamment par le sentiment de suffocation ou la privation de sommeil, cela ne fait
que renforcer la décision d'arrêter l'appareillage. Pour témoignage, l'absence de regrets
exprimés par les patients à l'arrêt du traitement. De surcroit, la balance bénéfice pour le patient/contrainte pour le conjoint n'est pas suffisante et peut être responsable d'une influence négative sur l'observance pouvant renforcer l'abandon au sein du couple.

## 7.5 Les facteurs pouvant renforcer l'appareillage

### 7.5.1 Une pathologie devenue commune auprès des populations

Bien que relativement récente dans l'histoire de la Médecine, le SAHOS est devenue une pathologie qui s'est démocratisée auprès des populations. Nous connaissons tous au sein de notre entourage personnel ou professionnel, une personne appareillée pour apnée du sommeil. C'est la surprise positive de notre étude, la communication des patients sur leur appareillage auprès de leur proche n'est pas vécue comme source de contrainte ou représentation honteuse de la maladie. Il n'existe pas de barrière psychologique à communiquer sur sa maladie, ce qui peut être source d'encouragement à suivre ou poursuivre un traitement en associant le soutien des proches, amis ou famille.

### 7.5.2 Le statut conjugal

Dans l'étude du Dr Gentina [58], les facteurs indépendants pour l'adhésion à la PPC au 120ème jour étaient l'encouragement par le partenaire à l'utilisation de la PPC et une relation stable de plus de 30 ans. De même, l'engagement du conjoint/partenaire est directement lié à l'observance de l'appareillage et à l'amélioration des symptômes.

La qualité du mariage était un modérateur important de ces interactions, ce qui signifie que l'engagement d'un conjoint/partenaire n'améliorait l'observance que lorsque l'indice de qualité du mariage était élevé.

Il est donc tout à fait légitime d'associer le plus précocement possible le conjoint à toutes les étapes du traitement. Ainsi, celui-ci pourra réaliser un relais motivationnel à la poursuite du traitement.

### 7.5.3 Replacer le médecin généraliste comme un acteur principal dans le plan de soins

Plusieurs études ont tenté de définir des facteurs prédictifs d'observance d'ordre clinique, psycho-sociaux ou polysomnographiques. Dans ces études, la place du médecin généraliste y apparaît fondamentale. Une étude de McArdle en 1999 [59] portant sur 1211 patients, objective une acceptation initiale du traitement de 80% quand c'est le généraliste qui adresse le patient versus 61% quand il s'agit du spécialiste.

Concernant le suivi, l'implication du médecin généraliste et la compétence qu'en perçoit le patient sont significatifs de meilleure observance. On note un effet inverse lorsque le généraliste
ne s'occupe pas des difficultés rencontrées [60]. Ce rôle prépondérant du médecin généraliste dans l'observance du traitement par PPC et son acceptation par le patient est retrouvé à travers les travaux de thèse de Delamotte et Peyret [61,62].

Dans notre étude, on note un satisfecit global de la relation entre le patient et son médecin généraliste, avec une relation jugée comme satisfaisante voir très satisfaisante. Pour autant, l'intérêt porté au suivi de l'appareillage par le médecin traitant auprès de ses patients relève le plus souvent de sa propre initiative et ne semble pas s'inscrire de façon généralisée. Le médecin généraliste est décrit comme un personnage secondaire dans le suivi du patient appareillé.

Pouvoir inscrire le médecin traitant au cœur du suivi de l'appareillage, au même titre que le spécialiste, pourrait faciliter l'adhésion du traitement auprès de son patient et valoriser la continuité des soins entre partenaires. « Lorsque le couple généraliste-spécialiste du sommeil fonctionne bien, le médecin généraliste peut faire les visites intermédiaires tous les six mois et renouveler la prescription après un an. Si tout se passe bien, le patient ne sera réadressé au spécialiste que tous les deux ans. Le médecin généraliste pourrait tout à fait être dans la boucle, à côté du spécialiste et du prestataire », estime le Dr Royant-Parola [46].

Encore faut-il que les médecins généralistes connaissent parfaitement les modalités de fonctionnement de base de l'appareil, la PPC étant un équipement complexe mais dont la prise en main reste tout de même accessible. A l'heure actuelle, l'apprentissage se fait souvent sur la seule motivation du médecin de se former sur le sujet. L'étude de Ballivet et al. [63] confirme la notion d'apprentissage post-universitaire : 19,4% des praticiens ont eu une formation sur le SAHOS post-universitaire, 50% se sont formés en parcourant la littérature et 33,3% se sont formés au travers de leur pratique médicale. Il serait judicieux d'inscrire ces compétences au sein même du cursus universitaire de Médecine. Depuis le 1er juillet 2020, les médecins généralistes prescripteurs de ventilation par Pression Positive Continue (PPC) doivent justifier d'une formation professionnelle spécifique. Le parcours de formation doit être attesté par le Collège de la Médecine Générale (CMG) et validé ensuite par le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) [64].

## 7.6 Les pistes d'amélioration

L'abondance des données obtenues par les systèmes de suivi PPC permet une surveillance quotidienne de leur utilisation. Cette télésurveillance permet au fournisseur d'intervenir rapidement lorsque l'utilisation nocturne de la PPC tombe en dessous des seuils ou que des fuites de masque sont présentes.

Il y a de plus en plus de preuves que les interventions comportementales, en plus de l'éducation, sont une approche prometteuse pour améliorer l'observance. Les interventions
comportementales comprennent l'utilisation d'une thérapie cognitivo-comportementale et d'une thérapie d'amélioration de la motivation conçue pour améliorer l'auto-efficacité d'un patient. Toutefois, la mise en pratique de ce type d'approche thérapeutique reste encore assez complexe à mettre en œuvre, faute de moyens humains et matériels.

De plus en plus, des solutions complémentaires sont proposées dans le cadre du suivi de ces patients comme la réalisation d'un programme intensif de formation et de soutien de la PPC dirigée par une infirmière en pratique avancée [65,66]. Ces initiatives locales sont pour la plupart à l'initiative de soignants ayant bien conscience que l'information, le suivi rapproché du patient et l'interaction de groupe (phénomène de « coping ») jouent un rôle essentiel dans la qualité de l'observance au traitement. Une étude menée à Toulouse par un prestataire a montré qu'un suivi téléphonique (5 appels sur trois mois) s'accompagne d'un taux d'acceptation de l'appareillage qui passe de 81 à 94 % [46].

Il en serait de même pour la télémédecine du fait qu'elle peut atteindre théoriquement un grand nombre de patients qui ne sont en mesure de pouvoir se rendre régulièrement en centre de consultation. Elle pourrait fournir en cela une solution de soutien et de renforcement [67,68].

Dans un autre domaine, une des solutions qui pourrait être mise à l'étude est l'utilisation de l'hypnothérapie dans l'aide à l'acceptation de la PPC. Dans un rapport de cas rapportant une apnée obstructive sévère du sommeil due à une obstruction nasale complète secondaire au chérubinisme chez un garçon de 4 ans, l'hypnose médicale a été proposée pour faciliter l'acceptation non invasive de la ventilation continue à pression positive en raison de l'anxiété anticipée due à de nombreuses interventions chirurgicales. La PPC au moyen d'une interface orale a été complètement acceptée après trois séances d'hypnose ce qui a entraîné la correction de son syndrome d'apnée obstructive du sommeil. Ce rapport met en évidence les avantages de l'hypnose médicale pour faciliter l'acceptation de la PPC [69].

En dernier et bien que l'efficacité soit moins complète et moins constante que celle obtenue par la Pression Positive Continue (PPC), l'orthèse d'avancée mandibulaire représente une alternative tout à fait valable en cas de refus ou d'intolérance à la PPC [70]. Ces orthèses sont moins contraignantes que les appareils à PPC mais ne sont pas pour autant indemnes d'effets secondaires, notamment dans le domaine bucco-dentaire (hypersialorrhée, sécheresse buccale, inconfort dentaire, algies articulaires...).

Les solutions chirurgicales des voies respiratoires supérieures restent encore à ce jour une solution thérapeutique marginale répondant à une évaluation stricte des bénéfices/risques attendus. Elles sont proposées aux cas par cas [71].
## CONCLUSION

L'annonce d'un diagnostic de maladie chronique est un bouleversement dans la vie d'un patient, source de grands changements. Pour une maladie chronique donnée, le vécu peut être très différent en fonction de la personne, en fonction de sa personnalité, de son milieu socioculturel, de la gravité effective et ressentie de la maladie et de la représentation qu'elle se fait de la maladie. Il s'agit dans tous les cas d'appréhender une réalité nouvelle, d'autant plus brutale que le patient se découvre dépendant d'un traitement à vie qu'il considérera comme plus ou moins lourd à supporter. Le syndrome d'apnées du sommeil n'échappe pas à cette règle et exige des patients une motivation à toute épreuve. C'est ainsi que 10 à 20 % des patients appareillés arrêtent le dispositif dans les tout premiers mois.

Dans notre étude, les facteurs déterminants à l'arrêt précoce du traitement par PPC mettaient en avant et de façon assez précoce un inconfort avec l'appareil en lui-même, majoritairement en lien avec une sensation d'étouffement ou de suffocation. S'y associaient des troubles de l'endormissement et du sommeil, l'inconfort physique se conjuguant à l'inconfort psychique ainsi que l'absence de bénéfices ressentis conduisant à l'arrêt de l'appareillage.

Concernant les pistes visant à améliorer l'appareillage, ces dernières doivent être présentes à toutes les étapes du traitement.

À l'annonce du diagnostic et comme pour toute pathologie chronique, il faut s'enquérir de la qualité de l'annonce, du degré de compréhension et de représentation que le patient a de la pathologie, intégrer au maximum le conjoint à la décision thérapeutique si ce dernier est présent et ne pas hésiter à reconvoquer le patient pour une nouvelle consultation si nécessaire.

À la mise en place du traitement, le maître mot est la réactivité. À la sensation d'inconfort, il faut y apporter une réponse rapide. Une intervention brève et précoce doit être réalisée par le prestataire afin de modifier les paramétrages ou les dispositifs s'y attenant. Il faut aussi harmoniser le suivi de ces patients avec les différents prestataires afin de lisser les disparités dans les réponses apportées concernant la qualité du suivi.

À toutes les étapes du traitement, il faut placer le médecin généraliste qui jouit d'une grande relation auprès de son patient comme un acteur plein et entier du suivi. Il faut s'aider du suivi régulier que celui-ci entretient avec son patient. Des propositions peuvent être émises en ce sens. Avant la mise en place de l'appareillage par le prestataire, on peut temporiser son installation afin d'intégrer le médecin généraliste à la démarche thérapeutique et qu'il puisse s'entretenir avec son patient suite à l'annonce par le spécialiste, sur le diagnostic de la maladie et de ses conséquences sur la santé. On peut très bien imaginer planifier la mise en place du
traitement par PPC une fois cette consultation réalisée et à proximité d'une nouvelle consultation de suivi afin qu'il puisse s'enquérir de la qualité du suivi de l'appareillage par son patient.

Enfin, il faudrait pouvoir proposer à ces patients avant la phase d'arrêt définitive de l'appareillage, une démarche thérapeutique nouvelle afin de les réintégrer dans la filière de soins autour du traitement par PPC. L'hypnothérapie aussi bien que les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) pourraient faire partie de ces solutions. Des études complémentaires devraient être menées afin de valider ces hypothèses thérapeutiques autour de l'aide au maintien de la PPC.
BIBLIOGRAPHIE

1. Haute Autorité de Santé. Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Révision de catégories homogènes de dispositifs médicaux – Volet 1 : médico-technique et évaluations économiques. HAS, 2014.

2. Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. *Sleep*, 1997; 20 (9): 705-6.

3. Fuhrman C, Nguyên X-L, Fleury B, Boussac-Zarebska M, Druet C, Delmas M-C. Épidémiologie des troubles du sommeil en France : Le syndrome d'apnées du sommeil en France : un syndrome fréquent et sous-diagnostiqué. *Bulletin épidémiologique hebdomadaire InVS*, 2012 ; (44/45) : 510-4.

4. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, Marti-Soler H, Andries D, Tobback N et coll. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population : The HypnoLaus study. *Lancet respir Med*, 2015 ; 3(4) : 310-318.

5. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. *Cochrane Database Sys Rev*, 2006 ; CD001106.

6. Smith I, Nadig V, Lasserson TJ. Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machine for adults with obstructive sleep apnoea. *Cochrane Database Sys Rev*, 2009 ; CD007736.

7. Pepin JL, Tamisier R, Barone-Rochette G, Launois SH, Levy P, Baguet JP. Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep. *AM J Respir Crit Care Med*, 2010 ; 182 : 954-60.

8. Sabil Abdelekebir, Stitt Christy, Le Vaillant Marc, Drean Priscilla, Meslier Nicole, Gagnadoux Frédéric. Détection précoce du risque de non-adhérence à la PPC par analyse des données machines. *Médecine du sommeil, Volume 17, Issue 1, Page 50*, Mars 2020.

9. Escourrou P, Meslier N, Raffestin B, Clavel R, Gomes J, Hazouard E, et al. Quelle approche clinique et quelle procédure diagnostique pour le SAHOS ? *Rev Mal Respir* 2010 ; 27 : S115-S123.

10. Symposium International. Hypersomnia and periodic breathing. *Rimini, Italie*, 1972.
11. **Dickens C.** The Posthumous Papers of the Pickwick Club. 1836.

12. **Bickelmann A G, and al.** Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. *Am J Med*, 1956; 21(5): p. 811–818.

13. **Gastaut H, Tassinari C A, Duron B.** Polygraphic study of the episodic diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of the Pickwick syndrome. *Brain Res*, 1966; 1(2): p. 167–186.

14. **Guilleminault C, Tilkian A, Dement W C.** The sleep apnea syndromes. *Annu Rev Med*, 1976; 27: p. 465–484.

15. **Sullivan C E, and al.** Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. *Lancet*, 1981; 1(8225): p. 862–865.

16. **Peppart PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J.** Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. *Jama*, 2000; 284: 3015–21.

17. **Strohl KP, Redline S.** Recognition of obstructive sleep apnea. *Am J Respir Crit Care Med*, 1996; 154(2 Pt 1): 279–89.

18. **Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, Gottlieb DJ, Newman AB, O'Connor GT, et al.** Sleep-disordered breathing and mortality: A prospective cohort study. *PLoS Med* 2009; 6. E1000132.

19. **Santé.fr, le Service Public d'information en santé.** Syndrome d'apnées du sommeil : épidémiologies et maladies associées. Publié le 27/06/2019. Information proposée par Réseau Morphée.

Disponible en ligne : site internet consulté pour la dernière fois le 30 Août 2022.

https://www.sante.fr/syndrome-dapnees-du-sommeil-epidemiologies-et-maladies-associees

20. **Meslier N, Vol S, Balkau B, Gagnadoux F, Cailleau M, Petrella A, Racineux J L, Tichet J et le groupe d'étude DESIR.** Prévalence des symptômes du syndrome d'apnées du sommeil. Étude dans une population française d'âge moyen. *Rev Mal Respir*, 2007; 24: 305–13.

21. **Oksenberg A, and al.** Association of body position with severity of apneic events in patients with severe non positional obstructive sleep apnea. *Chest*, 2000; 118(4): p. 1018–1024.

22. **Johns MW.** A new method for measuring daytime sleepiness : The Epworth Sleepiness Scale. *Sleep*, 1991; 14: 540–545.

23. **Vakulin A, Baulk SD, Catcheside PG, Antic NA, van den Heuvel CJ, Dorrian J, McEvoy RD.** Effects of alcohol and sleep restriction on simulated driving performance
in untreated patients with obstructive sleep apnea. *Ann Intern Med*, 2009; 151: 447–55.

24. **Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG.** Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: An observational study. *Lancet*, 2005; 365: 1046–53.

25. **Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline SJ, D'Agostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG.** Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. *Sleep Heart Health Study. Jama*, 2000; 283(14): 1829–36.

26. **Young T, Peppard P, Palta M, Hla KM, Finn L, Morgan B, Skatrud J.** Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. *Arch Intern Med*, 1997; 157: 1746–1752.

27. **Ruttanaumpawan P, Cherdchai Nopmaneejumruslers C, Logan AG, Lazarescu A, Qian I, Bradley TD.** Association between refractory hypertension and obstructive sleep apnea. *J Hypertens*, 2009; 27(7): 1439–45.

28. **Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, and Bradley TD.** Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. *Am J Respir Crit Care Med*, 2005; 172(11): 1447–1451.

29. **Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ, Shahar E, O'Connor GT, Resnick HE, Diener-West M, Sanders MH, Wolf PA, Geraghty EM, Ali T, Lebowitz M, Punjabi NM.** Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study. *Am J Respir Crit Care Med*, 2010; 182(2): 269–77.

30. **Shepard Jr JW.** Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction, and stroke in relation to obstructive sleep apnea. *Clin Chest Med*, 1992; 13(3): 437–58.

31. **Foucher A, Pillière R, de Roquefeuil F, Leroy M, Dubourg O, Raffestin B.** Syndrome d'apnées obstructives du sommeil et risques coronariens. *Médecine du Sommeil*, Volume 3, Issue 8, Juin 2006, Pages 25–31.

32. **Punjabi NM, Shahar E, Redline S, Gottlieb DJ, Givelber R, Resnick HE.** Sleep-Disordered Breathing, Glucose Intolerance, and Insulin Resistance: The Sleep Heart Health Study. *American Journal of Epidemiology*, Volume 160, Issue 6, 15 September 2004, Pages 521–530.

33. **Chervin R.D. and al.** Cost utility of three approaches to the diagnosis of sleep apnea: polysomnography, home testing, and empirical therapy. *Ann Intern Med*, 1999; 130(6): p. 496–505.
34. **Albarrak M. and al.** Utilization of healthcare resources in obstructive sleep apnea syndrome : a 5-year follow-up study in men using CPAP. *Sleep*, 2005 ; 28(10) : p. 1306 – 1311.

35. **Krieger J, Meslier N, Lebrun T, Prélèvement P, Phillip-Joet F, Sailly JC, Racineux JL.** Accidents chez des patients atteints d'apnée obstructive du sommeil traités par une pression nasale positive continue des voies respiratoires : une étude prospective. Le groupe de travail ANTADIR, Paris et CRESGE, Lille, France. Association Nationale de Traitement à Domicile des Insuffisants Respiratoires. *Poitrine*, 1997 ; 112(6) : 1561 – 6.

36. **Fischer J and Raschke F.** Economic and medical significance of sleep related breathing disorders. *Respiration*, 1997 ; 64 Suppl 1: p. 39 – 44.

37. **Haute Autorité de Santé.** Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Révision de catégories homogènes de dispositifs médicaux – Volet 2 : Évaluation économique et analyse des bases de données. *HAS*, 2014.

38. **Haute Autorité de Santé.** Apnées du sommeil : de nouvelles recommandations de prise en charge des patients. Communiqué de presse, mis en ligne le 10 septembre 2014.

Disponible en ligne : site internet consulté pour la dernière fois le 30 Août 2022.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_1761160/fr/apnees-du-sommeil-de-nouvelles-recommandations-de-prise-en-charge-des-patients

39. **Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Sforza E, Hammad H, Oswald M, Kessler R.** Prognostic value of lung function and pulmonary haemodynamics in OSA patients treated with CPAP. *Eur Respir J*, 1999 ; 13(5) : 1091 – 6.

40. **Pepin JL and al.** Relationship Between CPAP Termination and All-Cause Mortality : A French Nationwide Database Analysis. *CHEST*, Volume 161, Issue 6, June 2022, Pages 1657 – 1665.

41. **Sparrow D, Aloia M, DeMolles DA, Gottlieb DJ.** A telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomised controlled trial. *Thorax*, 2010 ; 65 : 1061 – 6.

42. **Reeves-Hoche MK, Meck R, Zwillich CW.** Nasal CPAP : an objective evaluation of patient compliance. *Am J Respir Crit Care Med*, 1994 ; Vol 149, N°1, 149 – 54.
43. Ball EM, Banks MB. Determinants of compliance with nasal continuous positive airway pressure treatment in a community setting. *Sleep Med*, 2001; 2: 195-205.

44. Stepnowsky CJ, Bardwell WA, Moore PJ, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Psychologic correlates of compliance with continuous positive airway pressure. *Sleep*, 2002 Nov 1; 25(7): 758-62.

45. Pépin JL, Bailly S, Rinder P, Adler D, Szeftel D, Malhotra A, Cistulli PA, Benjafield A, Lavergne F, Josseran A, Tamisier R, Hornus P, on behalf of the medXcloud Group. CPAP Therapy Termination Rates by OSA Phenotype: A French Nationwide Database Analysis. *Journal of Clinical Medicine*, 2021; 10(5): 936.

46. **Le Quotidien du Médecin.** Le patient face au diagnostic. *Le Quotidien du Médecin*. Article publié le 05/07/2012.

47. Gélinas Proulx A, Dionne É, Blanchet A & Gotman A. Série « L'enquête et ses méthodes » : L'entretien (2ème édition refondue). Paris : Armand Colin. *Mesure et évaluation en éducation*, 2010 ; 33(2) : 127.

48. Demoncy A. La recherche qualitative : introduction à la méthodologie de l'entretien. *Kinésithérapie, la revue*, 2016 ; 16(180) : 32-7.

49. **Hennebo N.** Guide du bon usage de l'analyse par théorisation ancrée par les étudiants en Médecine. Version 1.0. 2009.

Disponible en ligne : site internet consulté pour la dernière fois le 30 Août 2022.

https://cfrps.unistra.fr/fileadmin/uploads/websites/cfrps/Recherche/ressourcesutlespourrecherche/guide_theorisation_ancree.pdf

50. Olivier de Sardan JP. La rigueur du qualitatif : les contraintes empiriques de l'interprétation socio-anthropologique. *Académia - EME éditions*, 2008.

51. Bizieux-Thaminy A, Gagnadoux F, Binquet C, Meslier N, Person C, Racineux JL. Long term use of nCPAP therapy in sleep apnoea patients. *Rev Mal Respir*, 2005; 22(6 Pt 1) : 951-7.

52. Crocker BD, Olson LG, Saunders NA, Hensley MJ, McKeon JL, Allen KM, Gyulay SG. Estimation of the probability of disturbed breathing during sleep before a sleep study. *Am Rev Respir Dis*, 1990; 142(1): 14-8.

53. Flemons WW, Whitelaw WA, Brant R, Remmers JE. Likelihood ratios for a sleep apnea clinical prediction rule. *Am J Respir Crit Care Med*, 1994; 150(5 Pt 1): 1279-85.
54. Haute Autorité de Santé. Parcours de soins – Maladie chronique. Annonce et accompagnement du diagnostic d'un patient ayant une maladie chronique. HAS, février 2014.

Disponible en ligne : document consulté pour la dernière fois le 30 Août 2022.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-05/2e_version_format2clics-aa patient_mc_300414.pdf

55. Hoffstein V, Viner S, Mateika S, Conway J. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits, and side effects. *Am Rev Respir Dis*, 1992; 145(4 Pt 1): 841–5.

56. Veale D, Poussin G, Benes F, Pepin JL, Levy P. Identification of quality of life concerns of patients with obstructive sleep apnoea at the time of initiation of continuous positive airway pressure: a discourse analysis. *Qual Life Res*, 2002; 11(4): 389–99.

57. Moroni L, Neri M, Lucioni AM, Filipponi L, Bertolotti G. A new means of assessing the quality of life of patients with obstructive sleep apnea : the MOSAS questionnaire. *Sleep Med*, 2011; 12(10): 959–65.

58. Gentina T, Bailly S, Jounieaux F, Verkindre C, Broussier PM, Guffroy D, Prigent A, Gres JJ, Kabbani J, Kedziora L, Tamisier R, Gentina E, Pépin JL. Marital quality, partner's engagement and continuous positive airway pressure adherence in obstructive sleep apnea. *Sleep Med*, 2019; 55: 56–61.

59. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. *Am J Respir Crit Care Med*, 1999; 159(4 Pt 1): 1108–14.

60. Ghivalla-Omarjee S. Facteurs prédictifs d'inobservance thérapeutique dans le syndrome d'apnées du sommeil appareillé. Niveau d'implication du médecin généraliste dans la prise en charge thérapeutique. Étude menée au travers d'un auto-questionnaire sur une population de 309 patients et de 120 médecins généralistes [Thèse de Médecine]. Paris : Université de Paris Diderot – Paris 7, 2010.

61. Delamotte C. Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil : état des lieux de la pratique des médecins généralistes en Picardie [Thèse de médecine]. Université de Picardie Jules Verne, 2013.

62. Peyret A. Qualité de vie des patients récemment appareillés pour un syndrome d'apnées du sommeil : une étude qualitative [Thèse de Médecine]. Université de Picardie Jules Verne, 2018.
63. Ballivet de Régloix S, Pons Y, Chabolle F, Clément P, Maurin O, Conessa C. Obstructive syndrome apnea. Practice study in general medicine. *Rev Mal Respir*, 2011; 28(7): 885-93.

64. Légifrance, le Service Public de la diffusion du droit. *Arrêté du 20 décembre 2019 portant modification des conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées inscrit au titre I de la liste prévue à l'article L. 165-1*. NOR : SSAS1937077A.

65. Hoy CJ, Vennelle M, Kingshott RN, Engleman HM, Douglas NJ. Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? *Am J Respir Crit Care Med*, 1999; 159(4 Pt 1): 1096-1100.

66. Bonnaire M, Argentin A. La plus-value de l'IPA dans le dépistage, l'évaluation et la prise en charge des troubles respiratoires du sommeil. *Revue de la Pratique avancée* / N° 4, décembre 2021.

67. Weaver TE. Novel Aspects of CPAP Treatment and Interventions to Improve CPAP Adherence. *J Clin Med*, 2019; 8(12): 2220.

68. Benjamin Ka Seng Thong, Grace Xin Yun Loh, Jia Jan Lim, Christina Jia Liang Lee, Shu Ning Ting, Hong Peng Li, Qing Yun Li. Telehealth Technology Application in Enhancing Continuous Positive Airway Pressure Adherence in Obstructive Sleep Apnea Patients: A Review of Current Evidence. *Front Med (Lausanne)*, 2022; 9: 877765.

69. Khirani S, Kadlub N, Delord V, Picard A, Fauroux B. Nocturnal mouthpiece ventilation and medical hypnosis to treat severe obstructive sleep apnea in a child with cherubism. *Pediatr Pulmonol*, 2013; 48(9): 927-9.

70. Haute Autorité de Santé. Comment prescrire les dispositifs médicaux de traitement du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil chez l'adulte. *HAS*, octobre 2014.

Disponible en ligne : site internet consulté pour la dernière fois le 30 Août 2022.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-11/sahos_fiche_de_bon_usage.pdf

71. Nisha Aurora R, R Casey K, Kristo D, Auerbach S, R Bista S, Chowdhuri S, Karippot A, Lamm C, Ramar K, Zak R, I Morgenthaler T, American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. *Sleep*, 2010; 33(10): 1408-13.
# ANNEXES

## Annexe 1 : « L'échelle de somnolence d'Epworth »

Afin de pouvoir quantifier une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d'évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas été récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette situation pourrait vous affecter.

Pour répondre utilisez l'échelle suivante en mettant une croix dans la case la plus appropriée pour chaque situation

0 = jamais d'assoupissement

1 = peu de chance de s'assoupir

2 = bonne chance de s'assoupir

1. Assis(e) en lisant un livre ou le journal. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

2. En regardant la télévision. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

3. Assis (e), inactif (ve), dans un lieu public. (Cinéma, théâtre, salle d'attente, réunion....) 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

4. Passager(e) d'une voiture ou d'un transport en commun roulant depuis plus d'une heure sans interruption. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

5. Allongé(e) après le repas de midi lorsque les circonstances le permettent. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

6. Assis(e) en parlant avec quelqu'un. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

7. Assis(e) après un déjeuner sans boisson alcoolisée. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

8. Dans une voiture alors que celle-ci est arrêtée depuis quelques minutes, à un feu rouge ou dans un embouteillage. 0☐ 1☐ 2☐ 3☐

TOTAL :

Un score supérieur à 10 est le signe d'une somnolence diurne excessive.
# Annexe 2 : « Le script d'entretien »

Analyse des facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et pistes d'amélioration :

Étude qualitative rétrospective auprès des patients picards.

* Population étudiée : Patients picards nouvellement diagnostiqués ayant arrêté dans les 3 mois de la mise en place, un appareillage par PPC pour traitement de l'apnée obstructive du sommeil.

* Questionnaire anonyme avec étude rétrospective à moins de 6 mois de l'arrêt (évite les biais de mémoire).

* Recrutement des sujets de l'étude auprès des principaux prestataires de services : Aéris Médical, Élia Médical, SOS Oxygène...

* Les facteurs étudiés : environnementaux, médicaux et psychologiques.
# 1. Facteurs environnementaux :

Genre : Homme / Femme

Âge :

Statut marital : Marié / Divorcé / Concubinage / Pacsé / Célibataire / Nouvelle union...

Durée du couple :

Nombre d'enfants et âge du dernier enfant :

Profession :

Niveau d'études : Niveau primaire / Niveau secondaire / Brevet des collèges / BAC / Études supérieures

Habitat : Maison, appartement, logement social, propriétaire, locataire...

Lieu de résidence : Urbain, semi-rural, rural

Nombre de m² :

Nombre de personnes vivant dans le même foyer :

Nombre de chambres :

Dormez-vous seul ou accompagné ?

Qualité de la température du domicile comprenant la chambre : Domicile peu, moyennement ou très chauffé

Êtes-vous amené à dormir à l'extérieur du domicile ?
## 2. Facteurs médicaux :

Fumeur / Non fumeur ?

Consommation alcoolique ?

Poids au moment du dépistage ?

Votre taille ?

⇒ Calcul de l'IMC :

Pathologie chronique ?

Suivi médecin traitant ? Oui / Non

Fréquence du suivi : Mensuel, Trimestriel, Annuel, Épisodique, Autre...

Qualité de la relation avec le médecin traitant : Très satisfaisante, Satisfaisante, Moyennement satisfaisante, Peu Satisfaisante

Présence d'un humidificateur lors de votre appareillage ?
### 3. Facteurs psychologiques :

**1/ Qu'est-ce qui vous a poussé à vous faire dépister pour de l'apnée du sommeil ?**

Vous-même / Médecin généraliste / Spécialiste / Conjoint / Entourage familial / Amis / Entourage professionnel / Autre personne...

**2/ Sur quels critères ?**

Ex : Ronflements, fatigue diurne excessive, fatigabilité au volant, pathologies cardiovasculaires pouvant être décompensées...

**3/ Comment avez-vous vécu l'annonce qui a été réalisée concernant votre apnée du sommeil ?**

**4/ Quelle est votre idée de l'apnée du sommeil et de ses conséquences sur la santé ?**

**5/ Qu'attendiez-vous de l'appareillage ?**

**6/ Quels ont été les bénéfices immédiats ?**

**7/ Quels ont été les inconvénients ressentis ?**

**8/ Vous êtes-vous senti accompagné durant votre appareillage ?**

**9/ Votre médecin généraliste a-t-il été acteur durant le suivi de votre appareillage ?**
**10/** Avez-vous déjà communiqué à votre entourage être appareillé pour de l'apnée du sommeil et si non qu'est-ce qui vous a freiné à le faire ?

**11/** À quoi renvoie sur l'image de votre corps le fait d'être appareillé pour de l'apnée du sommeil ?

Ex : Obésité, le fait d'être catégorisé comme malade alors qu'on n'a pas d'autres antécédents ou que vous vous sentez en pleine santé, sur l'image de la mort, de la vulnérabilité...

**12/** Quelles répercussions a eu l'appareillage sur votre couple en positif ou en négatif ?

Ex : Suppression des ronflements, mise à distance du couple...

**13/** Qu'est-ce qui vous a poussé à arrêter l'appareillage ?

**14/** Comment améliorer le suivi de l'appareillage ? Sur quels points agir ?

Ex : Plaquette d'information à l'usage des proches, amélioration de l'appareillage (meilleure discrétion), suivi médical plus poussé, soutien psychologique...

**15/** Auriez-vous été intéressé par un accompagnement individualisé plus poussé (ex : coaching médical) afin de réintégrer le parcours de soins ?

**16/** Auriez-vous été intéressé d'appartenir à un groupe de paroles ou échanger auprès de patients observants ?

**17/** Regrettez-vous ne plus être appareillé ?
Annexe 3 : « Exemple d'utilisation du logiciel QSR NVivo® pour macOS (captures d'écran) »

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

<figure><img src="image_5.png" /></figure>
Annexe 4 : « CD-ROM contenant les scripts d'entretien + QR code »

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
<figure><img src="image_7.png" /></figure>
**Analyse des facteurs déterminants de non-observance chez les patients nouvellement diagnostiqués pour un syndrome d'apnée du sommeil et pistes d'amélioration : Étude qualitative rétrospective auprès des patients picards.**

**Introduction** : Le Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) est un problème de santé publique pouvant entrainer des effets délétères sur la santé. L'observance thérapeutique est donc un enjeu crucial dans le traitement du SAHOS. Pour autant 10 à 20 % des patients appareillés arrêtent la PPC dans les tout premiers mois. L'objectif de cette étude était de déterminer les facteurs déterminants de non-observance ainsi que dégager des pistes d'amélioration. **Méthode** : Une analyse qualitative a été réalisée auprès de patients picards ayant arrêté dans les 3 mois de la mise en place, un appareillage par PPC pour traitement de l'apnée obstructive du sommeil. Les résultats ont été analysés selon la méthode de la théorisation ancrée. **Résultats** : 15 patients ont été interrogés. Les facteurs déterminants à l'arrêt précoce du traitement par PPC mettaient en avant un inconfort avec l'appareil, majoritairement en lien avec une sensation d'étouffement ou de suffocation. S'y associaient des troubles de l'endormissement et du sommeil. **Discussion** : L'appareillage par PPC était vécu comme source d'inconfort et de contraintes sans perception de bénéfices ressentis, conduisant à l'arrêt de l'appareillage. **Conclusion** : La tolérance vis-à-vis de l'appareillage est capitale afin d'obtenir une bonne observance du traitement. L'hypnothérapie comme les Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) pourraient contribuer à cet objectif. **Mots clés** : Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS), ventilation en Pression Positive Continue (PPC), facteurs de non-observance de la PPC, pistes d'amélioration, propositions de suivi en médecine générale, recherche qualitative.

**Analysis of the factors of non-compliance in patients recently diagnosed with sleep apnea syndrome and avenues for improvement** : A retrospective qualitative study of patients in Picardy.

**Introduction** : Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS) is a public health problem that can lead to harmful health effects. Therapeutic compliance therefore plays a crucial role in the treatment of OSAHS. However, 10 to 20% of patients fitted with CPAP machines stop using it within the first few months. The objective of this study is to determine the factors of non-compliance and to identify avenues for improvement. **Method** : A qualitative analysis was carried out on patients from Picardy who had stopped CPAP equipment for obstructive sleep apnea within 3 months of its installation. The results were analyzed using the grounded theory method. **Results** : 15 patients were interviewed. The determining factors for early discontinuation of CPAP treatment were discomfort with the device, mostly related to a sensation of suffocation or choking. This was associated with difficulties falling and staying asleep. **Discussion** : CPAP was experienced as a source of discomfort and constraint without any perceived benefit, leading to discontinuation of the device. **Conclusion** : Tolerance of the device is essential to obtain a good compliance of the treatment. Hypnotherapy as well as Cognitive Behavioural Therapy (CBT) could contribute to this objective. **Key words** : Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS), Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), CPAP non-compliance factors, areas for improvement, follow-up proposals in general medicine, qualitative research.