Le placenta est un organe singulier à double circulation orchestrée par les cœurs maternel et fœtal. Le débit sans entrave d’un sang maternel oxygéné est indispensable pour la bonne fonction placentaire. Le sang maternel amène de l’oxygène et des nutriments au fœtus à travers le placenta et le cordon ombilical. Par conséquent, toute altération de ces transports par des pathologies vasculaires ou circulatoires maternelles et/ou fœtales pourrait causer des effets néfastes au fœtus et particulièrement à son cerveau. L’objectif de cette revue est de nommer les principales lésions macro- et microscopiques de la vaste littérature de pathologie placentaire, qui sont le plus fréquemment associées à des déficits neurologiques et en particulier la paralysie cérébrale (PC). Ces lésions et plus largement les données de l’examen placentaires devraient systématiquement être recherchées dans toute expertise médico-légale en obstétrique et en périnatalité.

Placenta is an ephemeral, albeit unique organ with dual circulation, orchestrated by both maternal and fetal hearts. Optimal flow in placental vessels is a sine quoi non for the adequate functioning of placenta and fetal growth. Since oxygenated blood and nutriments from the mother come to the fetus via placental and ombilical vessels, any obstruction or alteration in their flow may compromise the fetus and its brain. The objective of our review was to retrace the principal gross and microscopic lesions documented within the wide placenta literature, most frequently associated with neurologic impairements and infirmities in the offspring. Moreover, we wish to highlight the importance of systematic inclusion of placenta in all forensic expertises involving pre-, peri-, or postnatal inadequate medical management and care.

# Examen du placenta

Quelques principes de base concernant l’examen du placenta doivent être suivis :
                        
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                           reconnaître la lésion. La plupart des pathologistes reconnaissent facilement une chorioamniotite aiguë, mais des lésions telles que la villite chronique et une malperfusion vasculaire fœtale (anciennement thrombopathie vasculaire fœtale) sont fréquemment négligées ;
                        
                        
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                           comprendre l’importance des lésions. La littérature placentaire avant 2016 manquait cruellement de clarté dans les définitions et la signification clinique des altérations pathologiques, lorsqu’elles sont identifiées. Cela a été surmonté par le consensus international des pathologistes dit d’Amsterdam permettant à tous les pathologistes d’utiliser le même langage, les mêmes procédures de prélèvements et les mêmes diagnostics lésionnels [12,13] ;
                        
                        
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                           ne pas surestimer l’importance des résultats cliniques. La médecine factuelle est nécessaire pour asseoir la crédibilité des diagnostics et, dans la mesure du possible, l’examen placentaire devrait fournir au clinicien et aux parents un ou plusieurs diagnostics, qui peuvent être utilisés dans le contexte clinique pour définir les anomalies prénatales.

# Quels placentas examiner ?

En 1991, un groupe de travail créé par le « College of American Pathologists » (CAP) a publié une liste précise des indications pour lesquelles le placenta devrait être envoyé pour examen pathologique [14]. Ce numéro entier de la revue Archives de pathologie en laboratoire est consacré au placenta : la façon d’examiner le placenta, les lésions les plus courantes et leur signification clinique, les indications pour l’examen et l’utilité de l’examen dans le cadre médico-légal. Le groupe de travail a suggéré trois grands groupes d’indications générales pour l’examen, à savoir : maternelle, fœtale ou néonatale et placentaire pour tout constat d’anomalie placentaire macroscopique in utero ou à la salle de naissance. Chaque placenta doit être examiné grossièrement, puis un triage doit être effectué dans la salle de naissance en fonction de la présence ou l’absence des 3 grands groupes d’indications. Dans l’idéal, tout placenta devrait rester une semaine dans un sachet au frigidaire au cas où des complications néonatales surviendraient inopinément. Cela permettrait de conserver les tissus intacts et de les examiner si le nourrisson développe des troubles viscérales ou neurologiques absentes à la naissance.

La révision récente des indications d’examen placentaire, ainsi que des techniques d’examen macroscopique avec prélèvements obligatoires sont disponible dans la littérature médicale [14–16].

Les lésions du placenta qui entraînent une déficience neurologique peuvent être évidentes à reconnaître, ou peuvent être plus subtiles dans leurs présentations pathologiques. Un accident ischémique aiguë du fœtus comme conséquence d’un nœud ombilical serré, de certains circulaires de cordon, d’une rupture d’un vaisseau fœtal majeur à l’accouchement ou d’une séparation aiguë du parenchyme placentaire, est conceptuellement facile à associer à l’ischémie/anoxie périnatale et à la paralysie cérébrale [17]. Cependant, il existe de nombreuses autres altérations pathologiques qui sont également associées à une déficience neurologique et peuvent ne pas être suspectées par l’obstétricien à l’accouchement. Ces lésions plus silencieuses seront au cœur de notre discussion.

Redline et O’Riordan [11] en évaluant 40 placentas à terme lors des consultations médico-légales pour une déficience neurologique ont identifié des lésions placentaires spécifiques associées à une déficience neurologique. Il y avait 9 lésions associées à une déficience : nécrose vasculaire induite par méconium, chorioamniotite fœtale sévère (inflammation aiguë des vaisseaux allanto-choriaux), thrombose des vaisseaux allanto-choriaux, augmentation du nombre des globules rouges nucléés, décollement placentaire, villite chronique diffuse, villosités avasculaires étendues, hémosidérose chorio-amniotique diffuse et fibrine périvillositaire impliquant 5 % ou plus des villosités terminales dans la moitié du parenchyme adjacent à la plaque basale.

## Inflammation chronique

La villite chronique est une lésion inflammatoire des villosités placentaires dans laquelle les lymphocytes ou les histiocytes ou leur combinaison infiltrent les villosités placentaires. Les plasmocytes peuvent également être rarement présents. La villite chronique est présente dans 5 à 10 % des placentas et est associée à une infection congénitale dans seulement 5 % des cas. Cela laisse 95 % des cas de villite chroniques dans la catégorie de « vilité d’étiologie indéterminée » (VUE) qui est associée à l’infiltration des villosités placentaires par les lymphocytes maternels et est donc similaire à une réaction hôte vs greffe. Quand le diagnostic est posé, il est important d’évaluer son grade : le bas grade comprend au moins 2 foyers de moins de 10 villosités atteintes de façon contiguë par champ microscopique, le haut grade à plus de 10 villosités dans de multiples foyers. Dans la plupart des cas, la villite chronique est focale et n’est pas associée à une atteinte fœtale, mais si la villite devient plus étendue (plus de 5 % de toutes les villosités terminales impliquées), elle s’associe à une restriction de la croissance fœtale, à la mort fœtale ou à des troubles neurologiques.

Deux lésions associées à une villite chronique seront brièvement mentionnées. L’une est la chorioamniotite chronique, définie comme un infiltrat lymphocytaire des membranes. La deuxième est l’intervillite définie comme une accumulation de monocytes dans l’espace intervilleux du placenta, fréquemment observée en association avec la villite chronique. Lorsque l’intervillite est isolée, elle est associée à la récurrence de retards de croissance (RCIU) sévères et précoces, ainsi que de morts fœtale in utero (MFIU). Des typages HLA parentaux sont alors nécessaires afin d’identifier des cas d’incompatibilité fœto-maternelle par les taux élevés d’alloanticorps contre des allèles HLA paternels [18].

## Malperfusion vasculaire fœtale

Le terme vasculopathie thrombotique fœtale a été remplacé lors du consensus d’Amsterdam en 2016 par le terme plus large de malperfusion vasculaire fœtale (MVF). Elle présente en trois points cruciaux des analogies avec la villite chronique : 1/souvent négligée ; 2/doit être identifiée à l’aide d’un objectif de faible puissance au microscope ; et 3/des lésions étendues peuvent entraîner des troubles vasculaires fœtaux. La MVF est une lésion facile à comprendre – le fœtus coagule essentiellement son propre contingent sanguin en provoquant des thromboses de l’arbre vasculaire villositaire [18]. Ces thrombi peuvent toucher tout arbre vasculaire fœtal à partir du cordon ombilical (Fig. 1
                        ) jusqu’aux capillaires villositaires [19]. Si une quantité importante de l’arbre n’est pas fonctionnelle parce que des caillots sanguins se sont formés, la croissance du fœtus sera perturbée et la MFIU peut survenir. En outre, cette tendance à former des thrombi peut être associée à des infarctus du système nerveux central fœtal ou même d’autres organes. La MVF est divisée histologiquement en bas grade et haut grade. Le premier est une thrombose occlusive ou sub-occlusive des vaisseaux fœtaux associée à la présence d’un petit foyer (≤5 villosités per focus) de villosités avasculaires ou hyalinisées. La MVF de haut grade est définie soit par la présence des plusieurs foyers de villosités avasculaires (≥45 villosités dans au moins 3 sections contenant plus de 15 villosités), soit par la présence≥2 thromboses vasculaires occlusives ou non dans la plaque choriale ou bien par la présence de multiples thromboses non occlusives. Certaines thromboses fœtales de la MVF ont été corrélées avec l’occlusion du cordon ombilical, et associées à la thrombophilie du fœtus ou de la mère [20].

De toutes les lésions placentaires associées à une atteinte neurologique du fœtus, la MVF est celle dont on parle le plus souvent en cas de litige pour paralysie cérébrale. Kraus [5] a trouvé que 11/15 des nourrissons atteints de paralysie cérébrale d’une série de cas examinés par lui dans le cadre médico-légal avaient une MVF. D’autres associations cliniques étaient la mort néonatale, le faible pH de l’artère ombilicale, le faible nombre de plaquettes, l’augmentation des globules rouges nucléés et l’hypoglycémie. Les troubles maternels associés aux fœtus atteints étaient le syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec présence d’anticorps antiphospholipides, d’anticorps antiplaquettaires et une thrombose veineuse profonde.

## Méconium

Depuis longtemps il est connu que la coloration par le méconium des membranes placentaires est associée à une asphyxie prénatale, mais la simple présence de coloration méconiale n’est pas spécifique à cet égard.

Une imprégnation persistante s’accompagne dans certains cas seulement d’une nécrose des cellules musculaires lisses dans les vaisseaux ombilicaux, lésion associée à une déficience neurologique à terme [1,21].

## Fibrine périvilleuse

La fibrine périvilleuse est normale au troisième trimestre et jusqu’à 5 % des villosités terminales peuvent être entourées de fibrine sans aucun effet sur le fœtus. Cependant, l’augmentation de la fibrine périvilleuse peut entraîner une diminution de l’échange de nutriments pour le fœtus, ce qui a été associé à une atteinte neurologique. La distribution de la fibrine est importante à définir, car des quantités importantes peuvent être présentes sous la plaque choriale, où le sang maternel tourbillonne avant qu’il ne retourne dans les veines déciduales pour être transporté hors du placenta. Cependant, si la fibrine périvilleuse recouvre 5 % ou plus des villosités dans la moitié du parenchyme adjacent à la plaque basale, cela n’est plus considéré comme physiologique mais plutôt pathologique. La condition très spécifique du dépôt massif de fibrine intervilleuse est une entité distincte où plus de 25 % des villosités sont englobés par la fibrine. Cette lésion est associée au RCIU et à la MFIU et a une forte tendance récidivante (env. 25 %). Il est fort probable qu’une augmentation de la fibrine périvilleuse ci-décrite appartienne au spectre du dépôt massif de fibrine périvillositaire (MPVFD).

# Aspects médico-légaux de l’examen placentaire

Le placenta est un organe dont l’examen est encore trop souvent négligé. Environ 20 % des litiges contre les obstétriciens sont pour « dommages cérébraux », et c’est dans ces cas que le placenta est particulièrement utile pour relever des affections préexistantes éventuelles pouvant aboutir à des conditions prénatales défavorables et à un accouchement sub- ou non optimal.

De nombreux auteurs soulignent l’utilité de l’examen placentaire pour soutenir une éventuelle défense médico-légale [22–24]. Compte tenu que des litiges peuvent être initiés contre l’obstétricien jusqu’à 10 ans après la naissance en France (20 ans aux États-Unis) et que les dommages neurologiques peuvent être décelés plusieurs années après l’accouchement, nombreux sont ceux qui préconisent de prendre systématiquement des sections de chaque placenta pour les garder en blocs paraffines dans le cas où une évaluation histologique serait souhaitée ultérieurement. La conservation prévue par la loi pour les coupes (lames) histologiques et les blocs paraffinés est de 20 ans (art. 2262 bis du Code Civil). L’avis du Conseil national de l’ordre de médecins du 14 octobre 2023 impose un délai de 30 ans pour la conservation du dossier médical (compte-rendu), mais raccourcit le délai de conservation des blocs anatomopathologiques à 10 ans, le délais de 20 ans pour des lames reste inchangé, en attente de numérisation généralisée.

# Lésions cérébrales prénatales

L’utilité de l’évaluation placentaire pour définir les lésions préexistantes entraînant des lésions neurologiques suppose que des lésions cérébrales puissent se produire avant l’accouchement, et cette hypothèse a été clairement confirmée par la littérature médicale [25].

Le terme infirmité motrice cérébrale (IMOC), actuellement remplacé par paralysie cérébrale (PC) est un terme parapluie désignant les troubles permanents du mouvement et de la posture, causant une limitation d’activité attribuée aux lésions cérébrales généralement non-évolutives, survenues avant, pendant ou immédiatement après l’accouchement.

Des nombreuses publications s’accordent à dire que les encéphalopathies néonatales (EN) à l’origine de PC ne sont qu’exceptionnellement d’origine obstétricale/périnatale. Badawi et al. en 1998 [25] rapportent dans leur série que 69 % des PC présentaient uniquement des facteurs de risques anténataux, 25 % des facteurs de risques ante et intra partum, 2 % n’avaient aucun facteur de risque décelé et seulement 4 % présentaient des facteurs de risques intra partum. Dans l’étude des 165 cerveaux des fœtus et des nouveau-nés, Squier et Keeling [26] démontrent que 44 % des fœtus morts in utero présentaient déjà en anténatal des signes d’une hypoxie-ischémie cérébrale en particulier au niveau de la substance blanche, et que ces lésions étaient particulièrement fréquentes au cours du troisième trimestre de la grossesse.

# Conclusion

En conclusion, il paraît indispensable d’intégrer le placenta dans toute évaluation des déficits neuro-développementaux. Une expertise sur les comptes-rendus et sur les lames archivés en de manière rétrospective est possible dans la plupart des services et ce jusqu’à 20 ans après l’accouchement. En prospectif, tout nouveau-né porteur d’une encéphalopathie précoce ou de tout trouble neurologique devrait entraîner un examen placentaire complet, permettant de compléter et affiner le bilan étiologique et discerner au plus juste son étio-pathologie et son diagnostic définitif.