La pseudopolyarthrite rhizomélique, qui se manifeste essentiellement par des douleurs inflammatoires des ceintures après 50 ans, peut être associée ou non à une artérite à cellules géantes crânienne ou extracrânienne qui survient sur le même terrain. Les deux pathologies touchent les deux sexes et toutes les ethnies mais sont plus fréquentes chez les femmes caucasiennes. Leur coût dépend plus des effets secondaires des corticoïdes que du coût d’achat des traitements. Ce coût est plus élevé en cas d’artérite à cellules géantes associée, surtout du fait du bilan initial plus important (exploration vasculaire) et des complications (car la corticothérapie est plus forte). Si le coût des corticoïdes est très faible, l’ajout d’un biologique prescrit pour corticodépendance l’augmente considérablement sans qu’il soit facile d’en mesurer le bénéfice eu égard au caractère très décalé dans le temps des complications de la corticothérapie.

Polymyalgia rheumatica is mainly manifested by inflammatory pains of the belts after 50 years. It may or may not be associated with giant cell arteritis that may present as a cranial or extracranial arteritic pathology. Both pathologies affect both sexes and all ethnicities but are more common in Caucasian women. The cost of the disease is higher in cases of giant cell arteritis, especially because of the initial larger assessment (vascular exploration) and complications (because corticosteroid therapy is stronger). The cost of drugs is very low unless a biologic is prescribed, which then significantly increases the costs; it is uneasy to measure their benefit given the very staggered nature of the cost of complications of corticosteroid therapy.

# Introduction

La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) se manifeste essentiellement par des douleurs inflammatoires des ceintures et peut être associée ou non à une artérite à cellules géantes (ACG) qui peut se présenter comme une pathologie vasculaire inflammatoire crânienne ou extracrânienne. Les deux pathologies peuvent survenir concomitamment ou se succéder avec apparition lors de la décroissance du traitement cortisonique d’une PPR au cours d’une ACG ou d’une ACG au cours d’une PPR [1–3]. S’il est recommandé [4–8] de traiter les PPR un an et les ACG 2 ans, seulement 40 % des PPR classiques seraient sevrées en corticoïdes à 4 ans. Le coût est initialement expliqué par les examens complémentaires utiles au diagnostic, puis par le traitement et le suivi, et, après un an, par les complications du traitement par corticoïdes ou enfin, en cas de corticodépendance par la prescription d’un traitement épargneur de corticoïdes dont le coût est très élevé.

Nous proposons de rappeler l’épidémiologie des deux maladies, les éléments associés au coût direct de la maladie, puis de donner les principales clés permettant l’évaluation médicoéconomique selon le contexte, pour permettre aux cliniciens de mesurer les enjeux que vont soulever les développements des biothérapies dans la PPR associée ou non à une ACG.

# Épidémiologie

## Comment définir PPR et ACG ?

Le diagnostic de PPR est évoqué en cas de douleurs inflammatoires des deux épaules chez des patients de plus de 50 ans et VS ou CRP élevées. Il repose alors sur la présentation clinique et peut s’appuyer sur les critères de classification ACR/EULAR de 2012 [9].

L’ACG a une présentation très différente selon que l’atteinte est crâniale ou aortique. Ce sont les critères de l’ACR 1990 qui ont longtemps fait référence [10] mais on peut leur reprocher l’absence de prise en compte de certains signes notamment d’atteintes extra-céphaliques, et de l’exclusion des diagnostics différentiels. Les nouveaux critères de classification [8] incluent, en plus de la biopsie d’artère temporale, les nouvelles méthodes d’imagerie que sont l’échographie-Doppler et le TEP-scanner au 18-FDG. Comme la PPR, l’ACG ne touche que les personnes de plus de 50 ans, à un âge moyen de 75 ans.

## Quel est le risque d’avoir une association PPR et ACG ?

Les deux pathologies surviennent sur un même terrain génétique HLA DRB1, particulièrement 0401 et 0404 et mettent en cause de nombreuses cellules et cytokines communes, ce qui explique que les traitements développés dans les deux pathologies soient en grande partie les mêmes [11,12]. L’ordre de survenue des deux maladies peut se faire dans les deux sens.

Une méta-analyse de Nielsen et al. publiée en 2022 [13] suggère que beaucoup de PPR sont observées dans les ACG (estimation poolée de 42 % avec des extrêmes de 16 à 65 %), alors que peu d’ACG sont observées dans la PPR (estimation poolée de 22 % avec des extrêmes de 6 à 66 %). Le risque développer une ACG quand on a déjà eu un diagnostic de PPR reste faible, estimé à 2 à 78 pour 1000 pt-années. Et donc inférieur à 10 %.

## Quelles sont l’incidence et la prévalence de la PPR et de l’ACG ?

Ce sont deux pathologies qui sont plus fréquentes dans des populations européennes que d’origine africaine, asiatique ou des pays arabes.

L’incidence annuelle de la PPR au Royaume-Uni est de l’ordre de 40 pour 100 000 personnes de plus de 50 ans avec une prévalence de 700 pour 100 000 personnes de plus de 50 ans [14]. On considère que 4 % des femmes et 1,7 % des hommes auront une PPR au cours de leur vie [5]. L’ACG a une prévalence de 200 pour 100 000 habitants de plus de 50 ans aux États-Unis [5].

En France, l’incidence de l’ACG a été estimée à 9 pour 100 000 habitants de plus de 50 ans dans le département de la Loire-Atlantique pour la période de 1970 à 1979 [15].

## L’incidence de la PPR et de l’ACG varie-t-elle selon la saison ?

Le rôle de la saison a beaucoup été évoqué dans le développement des PPR et ACG [16], faisant discuter d’un lien avec les infections saisonnières. Une méta-analyse de 2022 [17] a plutôt infirmé cette hypothèse, même si le sujet reste très discuté.

## Existe-t-il un lien entre les infections et la survenue d’une PPR et/ou d’une ACG ?

L’hypothèse infectieuse avait été évoquée notamment en raison de la survenue de plusieurs cas de PPR ou d’ACG chez des couples, à l’intérieur d’un même foyer. D’après la méta-analyse de Pacoureau et al. [18], reprenant 11 études (10 études cas témoins et une cohorte), il y a une association entre PPR/ACG et une infection récente quelle qu’elle soit ou une infection à Herpes Zoster avec respectivement un OR (IC95 %) de 1,27 (1,18–1,37) et 1,20 (1,08–1,21).

## COVID-19 et PPR et/ou ACG

Des cas de PPR ont également été décrits après infections par le COVID-19 ; par ailleurs, la PPR semble faire partie des pathologies sujettes aux poussées après les infections par le COVID-19, par comparaison à la PR (OR : 1,94, IC95 % : 1,08–2,48) [19].

Les infections par le COVID-19 sont plus graves en cas de PPR/ACG qu’en cas de PR probablement du fait de l’âge plus élevé et des comorbidités (hypertension, diabètes, maladies cardiovasculaires). Sur 674 patients [45 (6,6 %) ACG, 47 (7,0 %) PPR, et 582 (86,4 %) PR évalués en France], les formes sévères de COVID-19 sont survenus chez 24 (26,1 %, soit un odd ratio de 3,32 [IC95 % : 1,89–5,83 ; p
                        <0,001]) et celle de décès chez 16 (17,8 % soit un odd ratio de 3,20 [IC95 % : 1,67–6,13 ; p
                        <0,001]) des patients ayant PPR/ACG par rapport à la PR [20].

## Vaccin et PPR/ACG

Dans un domaine proche, des cas de PPR ou d’ACG ont été décrits après vaccination, notamment anti-grippale qui est réalisée principalement chez les personnes âgées, lesquelles sont également plus à risque de PPR ou d’ACG. Il a été également évoqué que la vaccination contre le COVID-19 puisse être à l’origine de PPR/ACG chez des patients qui n’en avaient pas encore, mais ces évènements sont à la marge, probablement moins fréquents qu’après une vaccination contre la grippe, et sans commune mesure avec le bénéfice potentiel [21,22]. Il faut également rappeler que les vaccinations peuvent être moins efficaces chez les patients ayant déjà un diagnostic de PPR/ACG, surtout du fait de la corticothérapie ; elle est cependant bien tolérée dans ce contexte.

## Quel est le risque de cécité en cas d’ACG ?

Le grand risque de l’ACG est la cécité. Dans l’étude d’A.K. Hemmig [23], 17 % de 282 patients ayant une ACG ont eu une perte de la vue permanente. Ils sont plus âgés, sont plus souvent atteints d’une claudication la mâchoire, mais ils ont moins souvent une PPR.

## Risque de décès et PPR

La PPR ne semble pas augmenter le risque de décès [1]. Sur 18 943 patients appariés à 87 801 témoins, après un suivi de l’ordre de 8 ans, le rapport de mortalité standardisé est en effet de 1 (IC95 % : 0,97–1,03) par comparaison aux témoins. Les causes de décès sont très proches dans les deux groupes.

L’ACG, bien que plus grave et justifiant plus de corticothérapie semble avoir peu influé sur la mortalité dans le Minnesota [14] avec des ratios standardisés de mortalité (et leur IC95 %) assez stables au fil du temps à 1,03 (0,79–1,32) entre 1950 et 1979, 1,11 (0,91–1,34) entre 1980 et 1999, et 0,82 (0,64–1,04) entre 2000 et 2019.

# Aspects médicoéconomiques de la PPR et de l’ACG

## Consommation de soins lors du diagnostic et du suivi, et conséquences économiques (coût direct de la maladie)

### Outils nécessaires au diagnostic de PPR et d’ACG, et conséquences économiques

Le diagnostic de PPR repose sur la présentation clinique, avec la possibilité d’appliquer les critères de classification ACR/EULAR (tableau I
                           ) mais aussi sur l’élimination de plusieurs diagnostics différentiels [3–10,24]. Il en découle que l’échographie est le seul examen complémentaire, outre la CRP, à visée de diagnostic positif, tous les autres servant au diagnostic différentiel. C’est l’association des signes et le caractère bilatéral qui apportent une bonne valeur prédictive positive car pris individuellement les lésions échographiques ont une spécificité faible. Pour autant, l’absence d’autres causes musculosquelettiques est indispensable au diagnostic compte tenu de la fréquence des diagnostics différentiels de PPR d’autant que la tendance, chez les sujets avançant en âge est à un mode de présentation initialement rhizomélique des différents rhumatismes inflammatoires.

Étant donné le vaste champ des diagnostics différentiels, le bilan paraclinique initial doit rester aussi simple que le bon sens clinique le permet. Les recommandations ACR/EULAR proposent de pratiquer un hémogramme, une VS ou préférentiellement une CRP, un ionogramme plasmatique, une créatininémie, un bilan hépatique, une électrophorèse des protéines sériques, les dosages de CPK et de TSH ; une bandelette urinaire ; les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-CCP/ACPA et les anticorps antinucléaires ; la radiographie de thorax et des ceintures.

Le lien avec un cancer étant faible, sa recherche ne doit pas être proposée de façon systématique. Les origines iatrogènes sont exceptionnelles.

Le TEP-scanner montre des fixations très évocatrices de PPR mais son utilisation en situation de diagnostic doit se limiter aux formes atypiques.

Dans l’ACG, ce sont surtout les critères de l’ACR 2022 [8] qui font référence (tableau II
                           ). Ils utilisent l’échographie vasculaire et éventuellement le TEP scan. Le diagnostic repose donc sur la conjonction de signes cliniques compatibles, l’existence d’une artérite confirmée par imagerie ou l’anatomopathologie et l’exclusion des diagnostics différentiels. La biopsie d’artère temporale qui a pendant longtemps été le gold standard est désormais moins utilisée du fait de son caractère relativement invasif par rapport aux examens d’imagerie qui permettent le même niveau de certitude diagnostique.

Le coût de chacun des examens utilisés est listé tableau III
                           .

### Examens complémentaires réalisés pour le suivi sous traitement

Le Disease Activity Score (DAS-PPR) est l’outil pour évaluer l’activité de la PPR [25]. Pour l’ACG, aucun outil n’a été validé pour quantifier l’activité inflammatoire de la maladie.

Le suivi est essentiellement clinique et sur le taux de CRP pour la PPR comme pour l’ACG, éventuellement la recherche de complication de la corticothérapie (diabète) et une évaluation du devenir de l’artérite sur un TEP ou une IRM en cas d’aortite.

Il en découle que le coût du suivi en termes d’examens complémentaires est essentiellement lié aux examens biologiques et à l’imagerie initiale puis aux biologies de surveillance (tableau IV
                           ).

### Coût des traitements eux-mêmes

Le traitement de ces deux pathologies repose sur la corticothérapie mais à une dose très supérieure dans l’ACG. En cas de corticodépendance on peut proposer des produits épargneurs de la corticothérapie tels que le méthotrexate, le tocilizumab ou le sarilumab (anticorps anti-IL-6R). De nombreux autres traitements sont en développement.

Le coût des corticoïdes eux-mêmes étant négligeable – environ 0,5 à 4 centimes par mg –, le coût médicamenteux revient aux médicaments épargneurs de la corticothérapie, et oscille entre quelques centaines d’euros par an pour le méthotrexate à quelques milliers pour les traitements ciblant l’IL-6R (tableau V
                           ).

### Coût des complications de la corticothérapie

Les complications de la corticothérapie sont bien connues, mais on ne dispose pas de chiffres précis sur leur fréquence de survenue au cours des PPR ou ACG. Plusieurs études en ont estimé le coût (tableau VI
                           ) [26–32]. Pour des estimations plus actualisées, on peut s’appuyer sur la cartographie annuelle de l’Assurance Maladie (https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/par-theme/pathologies/cartographie-assurance-maladie) (tableau VI) [26–32].

## Coûts directs de la PPR seule ou associée à l’ACG en population

Les coûts directs correspondent au coût de la prise en charge. Ils sont composés des coûts directs médicaux relatifs aux biens et services de santé hospitaliers ou ambulatoires et des coûts directs non médicaux imputables au traitement mais qui concernent des ressources non sanitaires (transport, aménagement de logement, aide domestique, services sociaux).

Très peu d’études ont évalué le coût direct de la PPR en France mais une étude française a évalué l’impact économique de l’ACG selon la présence d’une PPR associée ou non, à partir de la base SNDS. Lorsque l’ACG est isolée, le coût annuel est de l’ordre de 2600 à 3000 € par patient durant la 1re année de suivi, puis d’environ 1200 € par la suite ; sur une période de 5 ans, le coût additionnel lié à l’ACG était estimé entre 6400 à 3 ans, et 7300 € à 5 ans du diagnostic. Lorsqu’une PPR est associée à l’ACG, le coût additionnel était estimé entre 8800 € à 3 ans et 10 500 € à 5 ans après le diagnostic [32].

Le coût direct de la PPR, par comparaison à des témoins, a été étudié par Kremers et al. [33]. Il y a peu de différence la première année, mais les 4 années suivantes le coût est nettement augmenté (2233 à 27 712 dollars pour les 10e et 90e percentiles respectivement). Il y a surtout chez les patients qui ont une PPR plus de risque d’infarctus (odds ratio [OR] : 1,78, [IC95 %] 1,13–2,82), maladie vasculaire périphérique (OR : 2,21, IC95 % : 1,37–3,60), et d’accident vasculaire cérébral (OR : 1,60, IC95 % : 1,08–2,39) par rapport aux témoins.

Curtis et al. [34] ont rapporté cette année à l’ACR une étude du poids économique de la PPR débutante en réponse inadéquate aux corticoïdes (plus de 7,5mg à 6 mois ou persistance thérapeutique à 12 mois) en vraie vie à partir de la cohorte MEDICARE de 2016 à 2020. Au total, 6.054 patients ont été inclus. Ils ont conclu que le coût est toujours supérieur chez les insuffisamment répondeurs par comparaison aux répondeurs et que le coût est essentiellement dû aux effets secondaires des corticoïdes (notamment infections, évènements cardiovasculaires graves et fractures).

## Intérêt médicoéconomique des traitements biologiques dans la PPR et l’ACG

À l’heure du développement des traitements biologiques dans la PPR et l’ACG il est nécessaire de se poser la question de leur intérêt sous un angle médicoéconomique.

Fautrel et al. [35] ont présenté au congrès de sa Société française de rhumatologie en décembre 2023 l’évaluation coût–efficacité du tocilizumab dans la PPR corticorésistante à partir des données de l’essai randomisé contrôlé SEMAPHORE qui a démontré la supériorité du tocilizumab par rapport au placebo.

Le calcul des coûts portait sur les coûts directs (traitements et prise en charge des effets indésirables) et la quantification des utilités était faite à partir des questionnaires Short Form Health Survey(SF-6D) et EuroQoL (EQ-5D), et exprimées en années de vie ajustées sur la qualité de vie (QALY). Les analyses principales ont été faites en per protocole (PP) à partir des scores SF-6D.

À 24 semaines, les coûts étaient de 5.413±1.406 € sous tocilizumab (4598 € lié au médicament et 319 € liés aux effets indésirables) contre 1.253±1.983 € (dont 735 € par effets indésirables) dans le bras placebo. Le gain de santé (utilité) sur 24 semaines était de 0,28 et 0,27 QALY dans les 2 bras respectivement. Les ratios coût–efficacité incrémentaux (ICER) du tocilizumab par rapport au placebo étaient bien supérieurs aux 50 000 €/QALY correspondant au seuil classique d’acceptabilité. Ce résultat était logique du fait de la courte période de suivi, qui ne permettait pas d’intégrer les complications à moyen et long terme de la corticothérapie. La commercialisation du biosimilaire du tocilizumab pourra réduire un peu l’ICER, de façon probablement marginale.

Les essais qui sont conduits dans la PPR débutante sans corticoïdes avec une durée courte du traitement biologique peuvent laisser espérer un coût moindre grâce à une absence totale de complications de la corticothérapie et au sevrage rapide du traitement biologique coûteux [36].

Dans l’ACG, le bénéfice médico-économique du tocilizumab peut en revanche être démontré dans les formes avec une forte corticothérapie entraînant des effets secondaires [37].

## Coût indirect de la maladie

Aucune étude spécifique à la PPR ou l’ACG ne s’est intéressée au coût indirect. Pour rappel, les coûts indirects correspondent aux ressources non médicales consommées mais qui n’ont pas de rapport direct au traitement. Il s’agit de la perte de productivité liée à la maladie et au handicap qu’elle engendre. Il s’agit donc normalement du temps perdu par les malades eux-mêmes, mais aussi du temps passé par la famille et l’entourage à la prise en charge des malades. La détermination des coûts indirects est plus complexe que celle des coûts directs notamment chez les patients âgés. En revanche, l’accentuation de la fragilité engendre également de nombreux coûts indirects.

# Conclusion

Au total, PPR et ACG touchent les deux sexes et toutes les ethnies mais sont plus fréquentes chez les femmes caucasiennes. L’incidence et la prévalence chez les plus de 50 ans caucasiens sont respectivement de l’ordre de 40 et 700 pour 100 000 personnes pour la PPR et de 10 et 200 pour 100 000 pour l’ACG.

Le coût de la PPR, avec ou sans ACG, est assez peu élevé à court terme et c’est le coût des complications des corticoïdes d’un côté et celui des traitements épargneurs de la corticothérapie de l’autre, qui feront l’objet d’un débat avec le développement des essais de biothérapie. Un traitement court mais curatif, évitant la corticothérapie dès le début, pourrait être une solution tenable sur le plan médicoéconomique.

# Déclaration de liens d’intérêts

A. Saraux. Speakers Bureau : Abbvie, BMS, Galapagos, Lilly, Novartis, Nordic, Pfizer, Roche-Chugai, Sanofi, UCB, Grant/Research Support from: Abbvie, Bms, Lilly, Novartis. Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.