Le conduit thoracique est une structure soumise à une haute variabilité anatomique, l’anatomie modale n’est présente que chez 40 à 65 % des personnes.

L’ensemble des portions du conduit thoracique présente de nombreuses variations anatomiques qui peuvent rendre difficile la réalisation de gestes interventionnels ou chirurgicaux et occasionner des complications.

La connaissance de l’anatomie du conduit thoracique est fondamentale pour le praticien qui réalise des gestes sur cette structure. L’apport de l’imagerie pré-interventionnelle est important.

The thoracic duct is a structure with a high anatomical variability, its typical anatomy is observed in only 40–65% of individuals.

All segments of the thoracic duct show numerous anatomical variations, which may complicate interventional or surgical procedures and lead to complications.

A thorough knowledge of the thoracic duct anatomy is essential for practitioners performing procedures on this structure. Preprocedural imaging plays a key role.

# Introduction

Le conduit thoracique est le plus volumineux vaisseau lymphatique du corps humain. Il mesure environ 40 cm de long pour un diamètre de 2–3 mm et constitue le vaisseau de drainage terminal de la lymphe de 75 % du corps, provenant des membres inférieurs, de l’abdomen, de la partie gauche du thorax, du membre supérieur gauche et de la partie gauche du cou et de la tête. Le débit au sein du conduit thoracique atteint 1 à 2 L/j. Son anatomie modale, largement décrite, n’est présente que chez 40 à 65 % des individus [1], source de difficultés pour les radiologues interventionnels ou les chirurgiens qui pratiquent des gestes sur cette structure.

# Embryologie

D’un point de vue embryologique, il existe initialement deux conduits thoraciques droit et gauche, qui présentent entre eux de nombreuses communications. Leur fusion pendant la vie intra-utérine explique ensuite le trajet définitif du conduit thoracique, initialement à droite avant de croiser la ligne médiane pour aller s’aboucher à gauche. Cette origine embryologique explique également toute la variabilité de cette structure anatomique [1,2].

# Anatomie modale du conduit thoracique

Dans sa description modale, le conduit thoracique prend son origine au niveau de la citerne du chyle en regard des vertèbres T12-L2, à droite de l’aorte et en arrière du pilier diaphragmatique droit. Il chemine ensuite à droite de la face antérieure de la colonne vertébrale entre l’aorte et la veine azygos. Il entre dans le thorax par le hiatus aortique et poursuit son trajet dans le médiastin postérieur, à droite de l’aorte thoracique descendante, dans le récessus aorto-œsophagien. Il croise ensuite la ligne médiane vers la gauche en regard des vertèbres T5-T6, en arrière de l’aorte et à gauche de l’œsophage. Le conduit thoracique quitte ensuite le thorax par son ouverture supérieure et rejoint la région cervicale. Il forme une arche à concavité inférieure en regard de la vertèbre C7, pour se diriger vers le confluent jugulosubclavier gauche, lieu de la jonction lymphoveineuse, s’abouchant dans la veine avec un trajet le plus souvent oblique [1].

# Variabilité de la citerne du chyle

La citerne du chyle (Fig. 1
                     ), définie comme un sac lymphatique ou dilatation caudale du conduit thoracique où celui-ci prend son origine, est soumise à une haute variabilité anatomique. Selon les études et la méthode d’identification, sa détectabilité est hautement variable, comprise entre 1,7 et 98 % [3]. Les méthodes d’imagerie dédiées de type lympho-RM sont celles qui permettent à ce jour la plus haute détectabilité. La citerne du chyle est classiquement formée par la confluence des troncs lymphatiques lombaires droit (RT) et gauche (LT) et du tronc lymphatique intestinal (IT), mais les nombreuses variations sont décrites dans la classification de Loukas [4] :
                        
                           •
                           type I : confluence du LT et de l’IT (45 %) ;
                        
                        
                           •
                           type II : confluence du LT, du RT, de nœuds rétroaortiques et de lymphatiques intercostaux (30 %), l’IT se drainant directement dans le conduit thoracique ;
                        
                        
                           •
                           type III : confluence du RT et de l’IT (20 %) ;
                        
                        
                           •
                           type IV : non classifiable (5 %).

À noter que la citerne du chyle est parfois absente sous sa forme de dilatation initiale du conduit thoracique et n’est donc définie que comme la confluence abdominale des troncs lymphatiques. Ceci peut compliquer les gestes de ponction de la citerne du chyle ou de canulation antérograde du conduit thoracique.

# Variabilité de la portion thoracique

La morphologie externe du conduit thoracique a été décrite comme étant un conduit unique dans 70 % des cas, double dans 20 % des cas, et plexiforme dans 10 % des cas. Une revue de la littérature rapporte quant à elle la présence de conduits multiples dans 40 % des cas [2]. Cette haute variabilité doit conduire à un repérage préopératoire ou pré-interventionnel par une imagerie adaptée, de type lympho-RM (Fig. 2
                     ) pour éviter les complications en cas de lésion inopinée d’une branche méconnue du conduit thoracique.

# Variabilité de la portion cervicale

La portion cervicale est probablement celle qui est soumise à la plus haute variabilité. Le conduit thoracique n’est unique au niveau cervical que dans 72 % des cas. Si différentes branches sont présentes, elles peuvent soit former un tronc commun pour s’aboucher dans le système veineux, soit présenter des terminaisons multiples. Les différentes revues de la littérature examinées retrouvent des conduits thoraciques présentant une terminaison unique dans 68,2 à 87 % des cas [2,5]. Quand la terminaison est multiple, il y en a deux dans 8,5 % des cas, trois dans 1,8 % des cas et quatre ou plus dans 2,2 % des cas [5]. La localisation de la (ou des) jonction(s) lymphoveineuse(s) est également variable, ce qui a été mis en évidence par Phang et al. (Fig. 3
                     ) [2]. À noter que dans 1 à 6 % des cas, la jonction lymphoveineuse se trouvait, au moins en partie, à droite de la ligne médiane. Une dilatation ampullaire est observée dans 40 % des cas au niveau cervical.

Là encore, cette haute variabilité peut entraîner des conséquences importantes en cas de méconnaissance de l’anatomie, conduisant à des échecs de canulation rétrograde du conduit thoracique.

# Conclusion

Le conduit thoracique, dans l’ensemble de ses portions, est soumis à une importante variabilité anatomique. La connaissance de cette anatomie et de ces variations est fondamentale pour tout praticien, radiologue interventionnel ou chirurgien, réalisant des gestes sur le conduit thoracique ou à proximité, afin d’éviter de le léser, ce qui est à l’origine de complications possiblement graves. Le repérage préopératoire par une imagerie spécialisée de type lympho-RM est d’un apport important avant une intervention.
                        
                           
                              Points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          L’anatomie du conduit thoracique est soumise à une haute variabilité.
                                       
                                       
                                          •
                                          La réalisation de gestes interventionnels sur le conduit thoracique nécessite une maîtrise de l’anatomie et de ses variations afin d’éviter d’éventuelles complications graves.
                                       
                                       
                                          •
                                          La canulation rétrograde du conduit thoracique requiert une maîtrise de l’anatomie de la jonction lymphoveineuse.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’imagerie spécialisée, notamment par lympho-RM, permet un bon repérage des voies lymphatiques, dans un but diagnostique et de planification des gestes.

# Protection des droits des sujets humains et animaux

Sans objet.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Sans objet.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs atteste du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.

Antoine Mathivet : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation, rédaction du manuscrit initial, révisions du manuscrit.

Julien Frandon : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation, révisions du manuscrit.

Isabelle Quéré : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation.

Julien Ghelfi : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation.

Jean-Christophe Gris : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation.

Michel Prudhomme : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation.

Martin Bertrand : conception de l’étude, élaboration de la méthodologie, suivi du projet, validation, révisions du manuscrit.