# Téléconsultation en santé au travail : mise en place de la téléconsultation dans un service de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI) en 2019

Hadidja Alouasti

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Hadidja Alouasti. Téléconsultation en santé au travail : mise en place de la téléconsultation dans un service de prévention et de santé au travail interentreprises (SPSTI) en 2019. Médecine humaine et pathologie. 2021. dumas-05070291

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉS DE MÉDECINE

MEMOIRE

DIU Pratiques Médicales en Santé Travail

Présentée par

Hadidja Alouasti-Hamadani

Née le 29/10/1971 à Beauvais (OISE)

Le 21/06/2021

Téléconsultation en santé au travail :
Mise en place de la téléconsultation dans un service de prévention et de
santé au travail interentreprises (SPSTI) en 2019

Responsables pédagogique : Dr Catherine Doutrellot, Dr Sylvain Chamot.

Tuteur : Dr Muriel Legent
HAMADANI Hadidja

# Mise en place de la Téléconsultation en santé au travail

## RESUME EN FRANÇAIS :

Mise en place de la téléconsultation chariot au sein de MEDISIS (SPSTI Beauvaisien dans l'Oise). L'équipe de direction a évalué les besoins et attentes des médecins du travail pour la mise en place de ce type de projet. Si des expérimentations de téléconsultation sont déjà en place sur le territoire français, il n'existe pas à notre connaissance d'offre de téléconsultation en santé au travail au début de ce projet en octobre 2018. Pour cela, nous avons mis en place un comité de pilotage pour définir notre stratégie de développement de la télémédecine pour répondre au mieux au besoin de visites, à l'équité dans l'accès rapide aux visites et à la continuité de leur prise en charge et faire face au problème de la faible densité médicale que connait le secteur afin d'organiser la prise en charge de proximité et celle de « l'urgence » au sein du secteur géographique. Rapidement après la fin de la phase pré-test nous avons été confrontés à la crise sanitaire COVID qui a donné un coup d'accélérateur au déploiement.

TITRE EN ANGLAIS : Implementation of teleconsultation in occupational health

DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Médecine santé travail

MOTS-CLÉS : télémédecine, médecine du travail, téléconsultation, services de santé au travail, projet, attentes, besoins.

Université Picardie Jules Verne
Faculté de médecine UPJV,
1-3 Rue des Louvels 80000 Amiens

Responsable pédagogique : DR Catherine Doutrellot, Dr Sylvain Chamot

Tuteur : Dr Muriel Legent
TABLE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES

CHB : Centre Hospitalier de Beauvais

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique de des Libertés

CNOM : Conseil national d'Ordre des médecins

COPIL : COmité de PILotage

DRESS : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

ECG : ElectroCardioGramme

HAS : Haute Autorité de Santé

HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoire

IST : Infirmier en Santé Travail

NTIC : Nouvelles Technologies de l'Information et de la communication

RGPD : Règlement Général sur la Protection des Données

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

SIR : Suivi Individuel Renforcé

SPSTI : Service de Prévention et de Santé au Travail Interentreprises
Table des matières

<table><tr><td>1. Introduction</td><td>8</td></tr><tr><td>2. Problématique</td><td>9</td></tr><tr><td>3. Définition de la télémédecine</td><td>11</td></tr><tr><td>3.1 La télémédecine</td><td>11</td></tr><tr><td>4. Cadre d'exercice de la télémédecine</td><td>17</td></tr><tr><td>4.1. Cadre déontologique</td><td>17</td></tr><tr><td>4.2. Cadre légal</td><td>19</td></tr><tr><td>4.3 Le rapport Lecocq</td><td>24</td></tr><tr><td>4.4 Quid au niveau européen</td><td>26</td></tr><tr><td>5. La télémédecine en pratique</td><td>27</td></tr><tr><td>5.1. Intérêts et limites de la télémédecine en santé au travail</td><td>27</td></tr><tr><td>5.2. Critères de faisabilité d'un projet de télémédecine</td><td>29</td></tr><tr><td>6. Mise en place de la téléconsultation à MEDISIS</td><td>30</td></tr><tr><td>6.1. Contexte démographique médical</td><td>30</td></tr><tr><td>6.2. Conditions de mise en œuvre</td><td>32</td></tr><tr><td>6.3. Matériels et Méthodes</td><td>33</td></tr><tr><td>6.4. Retour d'expérience</td><td>47</td></tr><tr><td>6.5. Discussion</td><td>51</td></tr><tr><td>7. Conclusion</td><td>53</td></tr><tr><td>8. Bibliographie</td><td>54</td></tr><tr><td>9. Annexes</td><td>59</td></tr><tr><td>ANNEXE 1 : Questionnaire de visite médicale d'aptitude à la conduite. Déclaration sur l'honneur à remplir par l'usager avant la visite médicale</td><td>60</td></tr><tr><td>ANNEXE 2 : Tutoriel foyers auscultatoires cardiaques</td><td>64</td></tr></table>
<table><tr><td>ANNEXE 3 : Tutoriel foyers auscultatoires pulmonaires</td><td>65</td></tr><tr><td>ANNEXE 4 : Document de consentement éclairé</td><td>66</td></tr><tr><td>ANNEXE 5 : Flyer de présentation de la télémédecine</td><td>67</td></tr><tr><td>ANNEXE 6 : Comptes-rendus d'essais de téléconsultation</td><td>68</td></tr><tr><td>ANNEXE 7 : Exemplaire d'une convocation anonymisée</td><td>73</td></tr><tr><td>ANNEXE 8 : Questionnaire de satisfaction</td><td>74</td></tr></table>
Table des figures

<table><tr><td>Figure 1: Description des 5 actes de télémédecine par le Ministère des Solidarités et de la santé</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 2: Illustration de la Une de Radionews, présentant les balbutiements de la télémédecine</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 3: Dates clefs du développement de la télémédecine au niveau européen</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 4: Evolution du nombre de médecins du travail selon la DRESS de 2013 à 2018</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 5: Evolution de la démographie médicale au sein de MEDISIS de 2018 jusqu'à une projection en 2023</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 6: H4D, la cabine Consult Station</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 7: Les étapes d'une téléconsultation HopiMédical®</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 8: Le chariot Lim*Star HopiMédical®</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 9: Questionnaire de téléconsultation</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 10: Lieu d'implantation du bureau de téléconsultation et des chariots de téléconsultation</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 11: Graphe représentant la population participante aux téléconsultations</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 12: Satisfaction de vos échanges avec le médecin et l'équipe</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 13: à gauche Consentement éclairé au préalable et à droite la satisfaction des informations données par le consentement éclairé</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 14: Satisfaction de la proximité géographique de la visite médicale</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure 15: Confidentialité et intimité</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure 16: Satisfaction des locaux</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 17: Satisfaction du son et de l'image</td><td>49</td></tr><tr><td>Figure 18: à gauche Satisfaction de la PEC médicale et à droite, appréciation de la téléconsultation en général</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 19: à gauche, préférences entre la téléconsultation et la consultation traditionnelle et à droite, la représentation de l'envie des salariés de conseiller la téléconsultation</td><td>50</td></tr></table>
Table des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1: Synthèse des intérêts des parties prenantes</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 2: Projection du nombre de médecins du travail selon la DRESS de 2019 à 2040</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 3: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine (HAS/Service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et parcours - avril 2018)</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Membres du COPIL Téléconsultation</td><td>35</td></tr><tr><td>Tableau 5: Retard de visites (10 mois) en fonction des entreprises de travail temporaire</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 6: Réglementation en vigueur des locaux médicaux en entreprise</td><td>40</td></tr></table>
# 1. Introduction

Si l'invention de l'imprimerie a révolutionné la communication et la société humaine à l'époque, alors les Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication (NTIC) ont des implications anthropologiques majeures en brisant les frontières existantes du monde du 20ème siècle en fournissant des réseaux "d'hyper-information"<fnref n="1" />.

Le dictionnaire les décrit comme « un ensemble de technologies de traitement et de transmission d'informations (câble, téléphone, internet, etc.) ». Les textes légaux et réglementaires utilisent le terme « communication électronique » : il s'agit du partage de données entre systèmes qui utilisent la transmission électronique d'informations (que le signal soit analogique ou numérique) <fnref n="2" />.

Un réseau NTIC n'est limité que par les outils technologiques qui le supportent.

Les relations médecin-malade, et la pratique de la médecine elle-même, s'en sont bien sûr trouvées bouleversées. L'accès à l'information y est un enjeu majeur, aussi bien pour le patient comme pour le praticien qui font un usage croissant d'internet pour se former ou s'informer, avec un effacement virtuel des frontières du savoir<fnref n="3" />. Les écrans sont invités dans le colloque singulier, qui attirent l'attention du médecin près d'un tiers du temps<fnref n="4" />.

La télémédecine n'est qu'un des nombreux ajustements apportés aux anciennes pratiques utilisant les nouvelles technologies. Elle est sans précédent dans l'histoire de la médecine humaine, et doit donc se construire progressivement au cœur de la société et la société, malheureusement à un rythme beaucoup plus lent que celui des NTIC, comme en témoignent les retards réglementaires constants ou les arbitrages éthiques. Repousser les limites que nous estimons infranchissables, fixer les limites de notre acceptation morale, sans perdre de vue la finalité de nos actions, tel est l'enjeu de l'application des NTIC à la médecine<fnref n="5" />.

<footnote n="1">¹ Wikipédia. Technologies de l'information et de la communication [Internet]. 2016.</footnote>

<footnote n="2">²JurisPedia. Notion de communication électronique [Internet]. 2014.</footnote>

<footnote n="3">³ CNOM. Vers une meilleure intégration d'internet à la relation médecins-patients. Médecins [Internet]. 6 mai 2010;n°11.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Sabouhi A. Le médecin passe un tiers de la consultation à regarder son écran [Internet]. 2014.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Homat R. Le corps aux limites de l'acceptable : éthique médicale et éthique sportive. Ethique publique [Internet]. 2005;7(2).</footnote>
## 2. Problématique

La téléconsultation a selon la loi « pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social peuvent également être présents auprès du patient » (Art. 6316-1). Nous nous intéresserons dans ce mémoire de l'usage possible de la téléconsultation, en santé au travail dans un SPSTI. MEDISIS, pour le citer exerce ses missions sur le département de l'Oise, et malgré une recherche permanente de médecins du travail et de collaborateurs médecins, est confronté à une inégalité de la ressource médicale sur les différents secteurs d'activité.

Le secteur géographique du Valois est le plus confronté à la pénurie médicale. Il concentre une très forte zone logistique et les entreprises implantées ont recours en permanence à du personnel intérimaire et plus particulièrement à l'embauche de caristes.

Il est recensé sur ce secteur une très forte demande de visites d'information et de prévention pour ce personnel à laquelle nous sommes en difficultés pour assurer leur suivi de santé et valider leurs capacités à accomplir leurs missions intérimaires.

Cette population, catégorisée en suivi individuel renforcé (SIR), ne peut être déléguée aux infirmiers santé travail, c'est pourquoi la télémédecine semblait une solution permettant ainsi de relier à distance un salarié et un médecin du travail grâce aux NTIC et de ce fait, passer d'un exercice médical isolé à une pratique collective. Nous avions du temps médical sur le secteur de Beauvais et de Méru qui pourrait être en soutien vers ce secteur en souffrance médicale.

Si des expérimentations de téléconsultation sont déjà en place sur le territoire français dans d'autres spécialités, il n'existe pas à notre connaissance d'offre de téléconsultation en santé au travail au début de ce projet en octobre 2018.

L'équipe de direction s'est donc interrogée sur les attentes et les besoins incontournables d'une consultation médicale en santé travail pour définir des règles de téléconsultation de cette activité médicale. Cela pour accompagner les médecins du travail, les infirmiers en santé travail (IST) et les assistantes dans leur pratique quotidienne. La mise en place d'un tel projet serait-il possible ? Si oui, quels en seraient les freins et les leviers ? Pour y répondre, la direction a décidé de faire un appel au volontariat et de mettre rapidement en place un comité de pilotage
(COPIL) téléconsultation. En espérant que la mise en place de ce projet de téléconsultation au sein de MEDISIS pourra faciliter la mise en place de futurs projets et participer ainsi à une mise à disposition des NTIC pour une amélioration du service rendu auprès des salariés et des entreprises.

La stratégie de développement de la télémédecine a été définie de manière à satisfaire trois priorités à savoir :

* Répondre au mieux au besoin de visites,

* À l'équité dans l'accès rapide aux visites et à la continuité de leur prise en charge,

* Faire face au problème de la faible densité médicale que connait le secteur afin d'organiser la prise en charge de proximité et celle de « l'urgence » au sein du territoire.
# 3. Définition de la télémédecine

## 3.1 La télémédecine

Dès 2009 le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) définit la télémédecine: « La télémédecine est une des formes de coopération dans l'exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l'information et de la communication, un patient (et / ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale »<fnref n="6" />. Il s'agit donc d'un **acte médical** à part entière permettant de relier les acteurs à distance par le biais des NTIC.

Dans la continuité, du CNOM La loi HPST de juillet 2009 reprend cette idée en qualifiant la télémédecine de « **forme de pratique médicale** » mettant en contact entre eux ou avec un patient plusieurs praticiens de santé, **avec nécessairement la participation d'un professionnel médical**, en utilisant les ressources des NTIC. La télémédecine permet « d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients<fnref n="7" />. »

Le décret d'application 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine précise les différents types de télémédecine<fnref n="8" />: (en synthèse **Figure 1 : Description des 5 actes de télémédecine par le Ministère des Solidarités et de la Santé.**) 5 types d'actes de télémédecine reconnus par voie de décret le 19 octobre 2010 ont ainsi été définis<fnref n="9" />:

* La **téléconsultation** qui va nous intéresser dans ce mémoire a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient, ce dernier pouvant être assisté par un professionnel de santé présent auprès du patient (aide à l'examen clinique notamment),

* La **télé-expertise** qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs

<footnote n="6">⁶ CNOM. Le livre blanc sur la Télémédecine, les préconisations du CNOM. 2009.</footnote>

<footnote n="7">⁷ Direction de l'information légale et administrative. Art.L.6316-1 [Internet]. Journal Officiel n°0167; 2019.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Direction de l'information légale et administrative. Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine. Journal Officiel du 19 octobre 2010; 2010.</footnote>

<footnote n="9">⁹ CNOM. Le livre blanc, déontologie médicale sur le web [Internet]. 2011.</footnote>
formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient,

* La **télésurveillance médicale** qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient,

* La **téléassistance** qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte,

* La **réponse médicale urgente** apportée dans le cadre des activités de régulation SAMU – Centre 15. Cela concerne l'aide qui est apportée par la télémédecine dans le cadre de la régulation médicale d'urgence mentionnée dans l'article L6311-2 et au troisième alinéa de l'article L6314-1 du code de la santé publique.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: Description des 5 actes de télémédecine par le Ministère des Solidarités et de la santé<fnref n="10" />.</figcaption></figure>

On ne retrouve pas dans les actes de télémédecine, le **téléconseil médical** qui est une activité marchande jouant sur l'ambiguïté avec la téléconsultation auprès du grand public, mais qui ne rentre pas dans le champ de la définition légale de la télémédecine. Un certain nombre de plateformes de conseil en ligne sont en effet apparues depuis plusieurs années suscitant l'inquiétude du CNOM dès 2011¹¹. Ces prestations médicales électroniques contre rétribution

<footnote n="10">¹⁰ Dr. Poncet C. Télémédecine et implant cochléaire [Internet]. 2018 oct 20; Paris.</footnote>

<footnote n="11">¹¹ CNOM. Télémédecine et autres prestations médicales électroniques [Internet]. 2016 févr.</footnote>
mises en avant sur des sites marchands vont à l'encontre de l'article R.4127-19 du code de santé publique stipulant que « la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce » et que toute forme de publicité directe ou indirecte pour un médecin est interdite<fnref n="12" />. Depuis, un certain nombre de complémentaires santé se sont engouffrées dans la brèche en proposant du téléconseil pour leurs assurés¹¹. Ces pratiques qui peuvent, dans certains cas être intéressantes, soulèvent cependant un certain nombre de questions éthiques, déontologiques et bénéficient d'un flou juridique persistant. Elles sont pour l'heure simplement régies par le droit de la concurrence qui relève des directives européennes sur le e-commerce dont l'introduction évoque explicitement la médecine<fnref n="13" />. Ces services médicaux peuvent avoir une activité transfrontalière au sein de l'Union Européenne.

<footnote n="12">¹² Direction de l'information légale et administrative. Art. R.4127-19 [Internet]. Journal Officiel, n°183; 2004.</footnote>

<footnote n="13">¹³ Direction de l’information légale et administrative. Directive 2000/31/CE sur le commerce électronique. Journal officiel des Communautés européennes, n°L178/1 du 17 juillet 2000; 2000.</footnote>
### 3.1.1 Les grandes étapes de la télémédecine

Le développement de la télémédecine est **intimement** lié à celui des Technologies d'Information et de Communication (TIC). Norris A.C. identifie quatre phases du développement de la télémédecine en fonction de l'apparition de ces technologies¹⁴¹⁵.

«Peu de temps après que Bell ait inventé le téléphone (en 1876), l'idée d'utiliser ce canal de communication pour échanger avec les praticiens a émergé dans les publications médicales. Mais il faudra attendre les années 50 pour que la télémédecine fasse réellement ses premiers pas, par l'usage de la téléphonie pour transmettre des images de radiologie.

Dans les années 60 et 70, elle a pu se développer grâce aux expérimentations menées par la NASA, le système de santé publique des USA et les agences gouvernementales du pays.

C'est vraiment avec l'arrivée des nouvelles technologies de la communication que la médecine à distance disposera des moyens de ses ambitions : avec l'émergence de solution d'échange en vidéo, avec l'arrivée du très haut débit, avec l'adoption rapide par les populations des smartphones et l'usage de la 4G, les opérateurs de la santé disposent enfin d'un nouveau canal d'échange à distance généralisable à la plupart des patients.

Cette démocratisation entraine dans son sillon nombre d'avancées technologiques, la mise en place de protocoles d'échanges et le développement d'objets connectés en santé permettant des prises de mesure autonomes du patient et le partage de ces mesures aux personnels soignants <fnref n="16" />.»

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2: Illustration de la Une de Radionews, présentant les balbutiements de la télémédecine</figcaption></figure>

<footnote n="14">¹⁴ Norris A. Essentials of telemedecine and telecare. John Wiley and son. West Sussex, England; 2002. 177 p.</footnote>

<footnote n="15">¹⁵ Vladzymyrskyy A, Jordanova M, Lievens F. A Century of Telemedicine : Curatio Sine Distantia et Tempora. Malina Jordanova; 2016. 345 p.</footnote>

<footnote n="16">¹⁶ Hellocare. La télémédecine en France [Internet].</footnote>
A la fin des années 1950, le premier échange vidéo interactif a eu lieu entre l'institut psychiatrique du Nebraska et l'hôpital de Norfolk à 180 kilomètres de distance. Ce dispositif permettait de mettre en lien des psychiatres avec des médecins généralistes.

Les années 1960 sont le synonyme de conquête spatiale avec la nécessité de développer des outils de télésurveillance des paramètres physiologiques des astronautes. Le déploiement des satellites abolit un peu plus les limites de distances : ainsi, le 27 novembre 1964 un ECG et une radiographie du thorax sont envoyés depuis le paquebot France dans l'Atlantique jusqu'à New-York et Paris.

En 1967, le premier programme de télémédecine complet reliant l'hôpital Général du Massachusetts à l'aéroport de Boston voit le jour. Ce dernier se trouvant sur une île dont l'accès est complexe, il est décidé que plutôt que de laisser un médecin à temps plein, les consultations seront assurées à distance avec l'aide d'une infirmière assistant le patient, relevant les paramètres physiologiques et manipulant la caméra. Un millier de consultations auront lieu avant qu'un accident cardiaque mortel, difficilement traitable quelles que soient les circonstances, ne condamne le programme<fnref n="17" />. De nombreux programmes similaires se développent en milieu rural aux Etats-Unis démontrant les possibilités techniques de la télémédecine afin d'améliorer la coordination et la prise en charge médicale.

Les années 1990 et l'avènement du numérique ont grandement facilité l'échange de données de plus en plus complexes. La télémédecine ouvre son champ d'application et prouve son intérêt dans la médecine de catastrophe avec le programme Spacebridge to Armenia mis en place après le séisme de 1988 afin de permettre des consultations depuis les Etats-Unis vers la population arménienne sinistrée dont les infrastructures médicales ont été dévastées<fnref n="18" />.

En 2001, une nouvelle étape technique est franchie. Il s'agit d'une cholécystectomie pratiquée depuis New-York par le Professeur Jacques Marescaux sur une patiente se trouvant dans un service des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Cette opération porte le nom de code « Lindbergh » en hommage au premier aviateur, Charles Lindbergh (1902-1974), ayant traversé l'Atlantique nord sans escale. C'est la première fois que les délais de transmission des 31 informations liées à la distance ont pu être maîtrisés à ce point, notamment grâce à la fibre optique. L'ordinateur fait une entrée massive dans les cabinets médicaux et les hôpitaux, les logiciels médicaux se développent. Les dossiers médicaux deviennent informatiques. La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) inclut depuis 2011 un indicateur en ce

<footnote n="17">¹⁷ Cinqualbre J. Télémédecine : La vraie médecine de proximité. Strasbourg: éditions du signe; 2017. 308 p.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Doarn C, Merrell R. Spacebridge to armenia : a look back at its impact on telemedecine in disaster response. 17 sept 2011;546-52.</footnote>
sens : « mise à disposition d'un justificatif comportant un descriptif de l'équipement permettant la tenue du dossier médical informatisé et la saisie de données cliniques pour le suivi individuel et de la patientèle<fnref n="19" />. » L'avènement d'Internet et le développement de l'informatique médicale donnent naissance au concept plus vaste d'e-santé <fnref n="20" /> qui recouvre les domaines de la santé et du bien-être, faisant intervenir les technologies de l'information et de la télécommunication avec en toile de fond une grande part de services commerciaux. Ainsi, l'apparition des smartphones et leurs cortèges d'applications mobiles de santé (6000 recensées en 2010 à plus de 295 000 en 2016) et le déferlement des objets connectés, objets du quotidien bardés de capteurs, introduisent un nouveau paradigme nécessitant une évaluation quant à leur intérêt réel et leur sécurité d'utilisation au croisement entre santé publique et enjeux économiques²¹²².

<footnote n="19">¹⁹ Assurance maladie. La ROSP médecins traitants [Internet]. 2011</footnote>

<footnote n="20">²⁰ CNOM. Santé connectée de la e-santé à la santé connectée [Internet]. 2015.</footnote>

<footnote n="21">²¹ Research 2 guidance. MHealth App developer Economics 2016 The current status and trends of the MHealth app market [Internet]. 2016.</footnote>

<footnote n="22">²² Haute Autorité de Santé. Référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (Mobile Health ou mHealth) [Internet]. Paris; 2016. (Evaluation et amélioration des pratiques).</footnote>
# 4. Cadre d'exercice de la télémédecine

Quel que soit la spécialité, la pratique médicale est encadrée et laisse la place à une reconnaissance éventuelle de la faute du médecin. Elle peut être reconnue sur trois niveaux de responsabilité :

* **Disciplinaire** : sanctionnée par l'Ordre des médecins sur la base du Code de Déontologie et, par là même, de Santé Publique<fnref n="23" />;

* **Pénale et Civile** (l'une entraînant sanction, l'autre indemnisation) dépendant du Code Pénal, du Code Civil<fnref n="24" />.

L'arrivée de la télémédecine a permis de repousser les limites de la prise en charge des patients mais impose de redéfinir les règles encadrant la pratique dématérialisée de la médecine afin qu'elles soient applicables et appliquées par tous.

Nous allons développer les cadres déontologiques et juridiques, qui définissent les trois niveaux de responsabilité avant octobre 2018. Compte tenu de la forme embryonnaire des projets de télémédecine en santé au travail, nous avons décidé d'aborder la télémédecine de manière globale. Puis nous développerons la mise en place du projet téléconsultation en santé travail à MEDISIS en tenant compte du cadre qui s'impose à nous.

## 4.1. Cadre déontologique

> « L'histoire de la médecine démontre que, à toute époque, les médecins ont incorporé dans leurs pratiques les innovations technologiques, afin d'améliorer l'exercice de leur art au service de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. La diffusion de ces technologies a toujours conduit à de nouvelles façons d'exercer la médecine⁶. »

Le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) souligne dans son introduction au **Livre blanc sur la Télémédecine** le besoin pour le cadre déontologique de s'adapter aux nouvelles formes d'exercice de la médecine. L'usage des NTIC ne déroge pas à cette règle. C'est dans ce contexte que le CNOM a successivement publié les travaux suivants :

* Des « Recommandations sur la Déontologie médicale sur le Web Santé » en mai 2008²⁵;

<footnote n="23">²³ Cour des comptes. Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale [Internet]. Cour des comptes; 2017 sept p. 729.</footnote>

<footnote n="24">²⁴ Direction de l'information légale et administrative. Devoirs généraux des médecins [Internet]. Code de la Santé Publique; s.d..</footnote>

<footnote n="25">²⁵ Lucas J. La déontologie médicale sur le web santé, recommandations du Conseil National de L'ordre des Médecins. 2008.</footnote>
* Un « Livre Blanc de déontologie médicale sur le Web » ⁹ en janvier 2009 ;

* Une « Déclaration commune des Ordres européens sur la télémédecine » <fnref n="26" /> en juin 2014

* Un « Vade-Mecum Télémédecine »²⁷en septembre 2014 ;

* Complétés en juin 2018 par un Code d'éthique du numérique en santé<fnref n="28" />.

Pour rappel le travail de recherche date d'octobre 2018, c'est pourquoi les éléments de recherche pour la mise en place de la téléconsultation au sein du service sont antérieurs à 2018.

L'ensemble de ces documents insiste sur le fait que « les règles du code de déontologie médicale s'appliquent à tous les vecteurs d'information », en prenant en compte leurs particularités. Ainsi, il est dit que « le web pose des interrogations spécifiques, d'une part, et évolue vers de nouveaux usages, d'autre part ». Il s'agit donc d'être capable d'analyser et de prévoir des situations en rupture avec les pratiques antérieures, mais surtout constamment mouvantes, et par la même difficilement prévisibles...

Le CNOM insiste en particulier sur la nécessité d'assurer la **sécurité et la confidentialité des données médicales transmises**. En effet, si le cabinet médical peut assurer une confidentialité physique, le transit et le stockage des données via les NTIC nécessitent de repenser les moyens de protection du secret médical.

Se pose également la question de la **multiplicité des sources d'information** et donc de leur pertinence et de leur fiabilité.

Par ailleurs, le caractère transnational des échanges numériques impose la question des divergences de législations nationales. Comme J. Lucas (président agence numérique en santé) le souligne dans le rapport de 2008, « Internet est universel, et [...] les sites peuvent être hébergés en dehors du territoire français »²⁵. L'Union européenne a créé un **plan d'action européen e-Santé** qui « vise à clarifier les domaines où subsiste une insécurité juridique, renforcer l'operability entre les systèmes, sensibiliser les patients et les professionnels de la santé et consolider leurs compétences en e-santé, soutenir la recherche en médecine personnalisée et améliorer la gestion personnelle de leur santé par les patients. »<fnref n="29" />

<footnote n="26">²⁶ Conseil Européen de l'Ordre des Médecins. Déclaration du Conseil Européen des Ordres des médecins sur la télémédecine [Internet]. 2014</footnote>

<footnote n="27">²⁷ CNOM. Vade-Mecum Télémédecine [Internet]. 2014.</footnote>

<footnote n="28">²⁸ Lucas J. Éthique du numérique en santé [Internet]. 2018.</footnote>

<footnote n="29">²⁹ Commission des communautés européennes. Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, Comité économique et social européen et au Comité des régions concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société. COM/2008/0689; 2008.</footnote>
Le CNOM insiste enfin sur deux points importants :

* Conserver **un cadre moral** aux pratiques de soin ;

* **L'amélioration de la prise en charge globale des patients.** La question de la rémunération de l'acte apparaît également en filigrane dans ces différents rapports.

Comme nous l'avons déjà évoqué le téléconseil et la représentation des professionnels de santé sur la toile sont une préoccupation ordinale. En 2011, le CNOM élargit ses réflexions aux autres usages des NTIC.

## 4.2. Cadre légal

> « D'ici à la fin 2011, les États membres devraient avoir examiné et adapté leurs réglementations nationales de manière à ce qu'elles permettent un accès plus large aux services de télémédecine. Elles devront aussi couvrir des aspects tels que l'accréditation, la responsabilité, le remboursement, la confidentialité et la protection des données. »²⁹

C'est avec ces mots que la Communication Européenne de novembre 2008 sur la télémédecine demande pour la première fois aux États membres de définir un cadre juridique à la télémédecine. Elle leur demande par ailleurs de diagnostiquer leurs besoins et fixer leurs priorités dans ce domaine, dans l'optique de les intégrer à leur stratégie nationale de santé.

Après la Loi Informatique et Libertés du 4 mars 2002³⁰, le premier virage législatif en termes de télémédecine correspond en France à la **loi du 13 août 2004**, qui déclarait à l'article 32 :

> « La télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux **dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance**, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical »<fnref n="31" />

<footnote n="30">³⁰ Direction de l'information légale et administrative. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, abrogée le 23 juillet 2009 [Internet]. Journal Officiel du 5 mars 2002; 2002.</footnote>

<footnote n="31">³¹ Direction de l'information légale et administrative. Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie [Internet]. Journal Officiel n°0190; 2004.</footnote>
### 4.2.1. Le virage de la loi HPST

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant la réforme de l'Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (ou loi HPST), loi centrale en ce qui concerne la télémédecine, vient appuyer en la complétant la première loi avec les éléments suivants au sein d'un chapitre spécifiquement dédié :

> « Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique. <fnref n="32" />».

C'est après de multiples négociations avec les partenaires sociaux et concertations avec les autorités scientifiques et administratives que sont posées les bases de ces limites réglementaires pour ce qui peut être qualifié en France d'acte de télémédecine. Comme évoqué précédemment, la loi ne reconnaît **que 5 actes de télémédecine** : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et la réponse médicale en urgence dans le cadre du SAMU. A noter également **que l'acte de télémédecine quel qu'il soit ne peut se passer :**

* Du consentement libre et éclairé du patient

* De la supervision d'un professionnel médical parmi le ou les personnels de soins.

D'autres conditions sont également fixées par la loi sur la mise en œuvre de l'acte, dans l'optique d'assurer à la fois la sécurité et la traçabilité de ceux-ci selon l'Art., 6316-3:

* L'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte ;

* L'identification du patient ;

* La formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine.

Selon l'article R. 4127-45 :

* L'identité des professionnels de santé participant à l'acte ;

* La date et l'heure de l'acte ;

<footnote n="32">³² Direction de l'information légale et administrative. LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [Internet]. Journal Officiel n°0167 ; 2009.</footnote>
* Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte. <fnref n="33" />

Plusieurs éléments sont à souligner dans ces conditions d'organisation :

* On observe **une volonté de supervision des pouvoirs publics** sur tous les acteurs,

* Une **exigence de formation** est insérée dans les textes, ouvrant la porte à une nouvelle offre sur le marché de la formation continue obligatoire pour tous les praticiens,

* La **sécurité des données et des droits du patient** est au centre des préoccupations de la loi.

### 4.2.2. Le règlement européen RGPD<fnref n="34" />

Entré en vigueur le 25 mai 2018, le « Règlement Général sur la Protection des Données » ou RGPD (en anglais « General Data Protection Regulation » ou GDPR) encadre le traitement des données personnelles sur le territoire de l'Union européenne. Ce nouveau règlement européen s'inscrit dans la continuité de la Loi française Informatique et Libertés de 1978 et renforce le contrôle par les citoyens de l'utilisation qui peut être faite des données les concernant.

Le RGPD s'applique à toute organisation, publique et privée, qui traite des données personnelles pour son compte ou non, dès lors qu'elle est établie sur le territoire de l'Union européenne, ou que son activité cible directement des résidents européens. Ce règlement renforce les exigences de sécurité, de pertinence des données recueillies et de transparence dans le recueil. Par ailleurs, il complète la définition du consentement de la façon suivante : « toute manifestation de volonté, libre, spécifique, éclairée et univoque par laquelle la personne concernée accepte, par une déclaration ou par un acte positif clair, que des données à caractère personnel la concernant fassent l'objet d'un traitement ».

En principe, les traitements de données à caractère personnel utilisés pour la mise en œuvre des actes de télémédecine ne font l'objet d'aucune formalité particulière auprès de la CNIL. En effet, selon les contextes, ils entrent dans le **champ des traitements nécessaires à la médecine préventive, à l'établissement de diagnostics médicaux, à la prise en charge sanitaire, à la gestion des systèmes et des services de soins de santé**. Les données doivent être traitées par un professionnel de santé soumis à une obligation de secret professionnel ou par une autre personne soumise à une obligation de secret. Pour autant, le responsable de traitement doit être **en mesure de démontrer, à tout moment, la conformité du traitement de données aux exigences du RGPD** en traçant toutes les démarches entreprises, notamment la réalisation d'une analyse d'impact, la tenue du registre des activités de traitement, etc.

<footnote n="33">³³ Direction de l'information légale et administrative. Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine [Internet]. Journal Officiel n°0245 ; 2010.</footnote>

<footnote n="34">³⁴ Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. RGPD : de quoi parle-t-on ? [Internet].</footnote>
En pratique, les mesures de sécurité à prendre sont :

* Mise en place d'un **dispositif d'authentification forte** pour en reconnaître les utilisateurs et leur donner les accès nécessaires. Ce dispositif doit combiner au moins deux dispositifs d'authentification, avec un identifiant unique pour chaque utilisateur. La Carte de Professionnel de Santé ou CPS doit être utilisée quand elle est disponible.

* Mise en place d'un **dispositif de gestion des habilitations des utilisateurs** du dispositif de télémédecine pour limiter les accès aux seules données qui sont strictement nécessaires aux utilisateurs. Des niveaux d'habilitation différenciés doivent être créés en fonction des besoins des utilisateurs.

* Mise en place d'un **dispositif de gestion des traces dites « bris de glace » et des incidents** afin de pouvoir identifier un accès frauduleux ou une utilisation abusive des données personnelles ou de déterminer l'origine d'un accident. Il s'agit de **pouvoir réagir face à une violation des données**.

* Mise en œuvre par le responsable de traitement de **toutes les mesures de sécurité** en ce qui concerne les postes de travail, l'informatique mobile, le réseau informatique interne, les serveurs, les sites web, l'archivage, la maintenance, la sous-traitance, etc.

#### 4.2.3. Expérimentations

En 2013, des expérimentations, nommées **ETAPES (Expérimentations de Télémédecine Pour l'Amélioration des Parcours en Santé)** mises en place dans neuf régions dont la **Picardie**. Elles ont pour objectif de développer la télémédecine en ville et dans le secteur médico-social, dans le but d'améliorer le suivi des patients distants des structures hospitalières sur une population susceptible de tirer un bénéfice maximal<fnref n="35" />.

Grâce à cette expérimentation en Picardie, j'ai pu lors de mon exercice au Centre Hospitalier de Beauvais participer en tant que co-pilote à la mise en place du TéléAVC entre le CHU d'Amiens, le CH de Beauvais et le CH de Creil. Egalement participer à la mise en place de la téléconsultation de médecine (essentiellement pathologies infectieuses) pour le centre pénitencier de Beauvais ainsi que de la téléconsultation de suivi chirurgical entre le CHB et le centre hospitalier de Chaumont-en-Vexin.

<footnote n="35">³⁵ Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. Télémédecine : comment protéger les données des patients ? [Internet]. 2018.</footnote>
#### 4.2.4 La stratégie nationale de santé (SNS)

Tous les 5 ans, le gouvernement définit **une stratégie nationale de santé** en se fondant sur l'analyse dressée par le Haut Conseil de la santé publique sur l'état de santé de la population, ainsi que sur les stratégies d'action envisageables. La SNS définit un cadre pour toutes les actions publiques : elle doit ainsi servir de base à la réalisation de plans nationaux (santé environnement, santé travail, nutrition santé, etc...) puis régionaux avec l'appui des Agence Régionales de Santé (ARS). Le plan régional a pour but de « décloisonner l'organisation [du] système de santé régional en intégrant dans le plan régional tous les secteurs d'activité sanitaire (organisation des soins, santé publique, santé au travail, santé environnementale). » <fnref n="36" />

Il s'agit donc d'une stratégie de pilotage transversal qui met en lien différents acteurs de santé autour d'un cadre politique national. Elle dépend du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé mais touche l'ensemble des entités publiques concernées par les questions de santé.

La stratégie nationale de santé 2018-2022 présente 4 axes<fnref n="37" /> :

* **1er axe** : Mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les milieux et tout au long de la vie

* **2ème axe** : Lutter contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé

* **3ème axe** : Garantir la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charge à chaque étape du parcours de soin

* **4ème axe** : Innover pour transformer notre système de santé en réaffirmant la place des usagers

#### 4.2.5 Place de la santé au travail dans la SNS 2018-2022

La prévention dans tous les secteurs ayant été définie comme étant un axe principal dans cette stratégie, il est logique de retrouver de nombreuses recommandations traitant de la santé au travail :

* **Mise en place** d'une politique globale de santé et de qualité de vie au travail dans l'ensemble des milieux professionnels publics et privés ;

* **Développer** la prévention en milieu professionnel ;

* **Améliorer les actions** de lutte contre la désinsertion professionnelle ;

* **Promouvoir le télétravail** ;

<footnote n="36">³⁶ Agence Régionale de Santé Ile-De-France DC. Améliorons la santé des Franciliens, Horizon 2007 [Internet]. 2018. 34 p. (Projet régional de Santé 2018 - 2022).</footnote>

<footnote n="37">³⁷ Ministère des Solidarités et de la santé. Stratégie nationale de santé 2018-2022 [Internet]. 2017.</footnote>
La télémédecine peut être une des réponses à la mutation de notre système de santé dont il s'agit d'améliorer les performances et ainsi de lutter contre les inégalités d'accès aux soins en offrant des solutions techniques et organisationnelles à des problématiques :

* Épidémiologiques (vieillissement de la population, augmentation de la prévalence des maladies chroniques) ;

* Démographiques (inégalités de répartition des professionnels de santé sur le territoire),

* Économiques (réductions des coûts liés aux transports et d'hospitalisations) ;

* Améliorer l'accès pour tous à des soins de qualité sur l'ensemble des territoires, notamment dans les zones enclavées ou sous-denses en matière de professionnels de santé ;

* Améliorer la coordination entre les professionnels et les structures de soins ambulatoires, hospitaliers et médico-sociaux ;

* Améliorer le parcours de soins des patients.

L'objectif de la télémédecine n'est évidemment pas de se substituer à la médecine dans tous les domaines.

## 4.3 Le rapport Lecocq

Le rapport Lecocq <fnref n="38" /> publié en août 2018 intitulé « *Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée* » . Il s'agit du premier document officiel à préconiser spécifiquement l'usage de la télémédecine dans notre spécialité. Il est ainsi proposé 16 recommandations dont la Recommandation 7 qui propose de :

* Mobiliser efficacement la ressource de temps disponible des médecins du travail et des personnels de santé ;

* Développer l'usage de la télémédecine pour répondre aux disparités territoriales et réduire la durée de certains actes médicaux ;

Ce qui a permis l'émergence de cabines de télémédecine dans certains services de santé au travail interentreprises ou autonomes, avec deux modes d'utilisation décrits dans ce rapport :

> « Le bilan de santé autonome : le salarié réalise lui-même en moins de 10 minutes la prise de ses constantes physiologiques (poids, taille, IMC, saturation, fréquence cardiaque, température, tension artérielle) guidé par un didacticiel vidéo. A cela peuvent

<footnote n="38">³⁸ Lecocq C, Dupuis B, Forest H, Lanouzière H. Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée. 2018 juill p. 174.</footnote>
s'ajouter les tests visuels et d'audiométrie. Les résultats sont directement imprimés sur
des tickets dans la cabine et transférés sur le logiciel du SST. »

La cabine de télémédecine est également présentée comme un outil d'amélioration du
recueil des données de santé afin d'assurer la mission de veille sanitaire des salariés

« La téléconsultation permet au médecin de réaliser une consultation dans des conditions comparables à une visite en présentiel : le salarié est mis en relation en visioconférence avec le médecin, qui dispose d'une série de capteurs et d'instruments dans la Cabine pour réaliser l'examen clinique de son patient. »

Il est également évoqué la possibilité de « Faciliter le recours aux avis d'experts », à notre connaissance en octobre 2018 aucune expérience n'a aboutie ou n'a pas communiquée.
## 4.4 Quid au niveau européen

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Dates clefs du développement de la télémédecine au niveau européen</figcaption></figure>
# 5. La télémédecine en pratique

## 5.1. Intérêts et limites de la télémédecine en santé au travail

### 5.1.1 Intérêts principaux de la télémédecine

La télémédecine peut avant tout offrir une **plus grande équité** sur le territoire, en maintenant une offre de soin, dans les déserts médicaux. Elle est ainsi présentée par le gouvernement français comme un outil pour « réduire les contraintes géographiques et démographiques en développant des formes innovantes d'organisation des soins.» <fnref n="39" /> Certaines populations présentent par ailleurs des caractéristiques autres que géographiques qui freinent leur accès au soin (comme la population carcérale avec sa restriction de liberté). En ce qui nous concerne, la médecine du travail est davantage impactée par le manque de ressource médicale que par les caractéristiques des populations, même si les SIR devront être priorisés. Les effectifs sont globalement toujours plus nombreux et répartis sur des territoires géographiques toujours plus grands, ou à l'extrême, certains effectifs ne sont plus suivis faute de médecins du travail.

<footnote n="39">³⁹ Gouvernement Français. Garantir un accès aux soins équitable – La lutte contre les déserts médicaux [Internet]. 2016.</footnote>
Nous avons réalisé une **synthèse des intérêts principaux** qui pourraient selon nous ressortir de la mise en place d'un projet de télémédecine en santé au travail et plus précisément pour notre SPSTI :

<table><caption>Tableau 1: Synthèse des intérêts des parties prenantes</caption><thead><tr><td>Acteurs concernés</td><td>intérêts</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pour les salariés</td><td><ul><li>Équité dans l'accès à la prise en charge</li><li>Amélioration de la prévention et de la qualité de vie des salariés au travail</li><li>Prévention de la désinsertion professionnelle</li><li>Réduction du délais d'accès à la consultation</li><li>Améliorer l'accessibilité au service pour les salariés</li><li>Limiter les temps de trajet (risque routier)</li><li>Réduire le délai d'absence sur le poste de travail</li></ul></td></tr><tr><td>Pour les professionnels en santé au travail</td><td><ul><li>Revalorisation du rôle des professionnels</li><li>Limiter les temps de trajet (risque routier)</li><li>Mettre à profit le temps récupéré pour les différentes missions</li><li>Harmonisation des pratiques</li><li>Recueil de données standardisé</li><li>Travail en binôme renforcé</li></ul></td></tr><tr><td>Pour les entreprises</td><td><ul><li>Réactivité des délais de consultations</li><li>Réduire le délai d'absence sur le poste de travail</li><li>Limiter les temps de trajet (risque routier)</li><li>Etre acteur de l'innovation</li><li>Réduction des coûts (indemnités kilométriques)</li></ul></td></tr><tr><td>Pour MEDISIS</td><td><ul><li>Renforcer l'image innovante du SSTI auprès des entreprises</li><li>Dynamiser les équipes</li><li>Renforcer la cohésion pluridisciplinaire</li><li>Uniformiser les pratiques</li><li>Réduire les délais de RDV</li><li>Répondre au désert médical</li><li>Limiter les temps de trajet (risque routier)</li><li>Améliorer les relations avec les salariés et les adhérents</li><li>Réduction des coûts (indemnités kilométriques)</li></ul></td></tr></tbody></table>
## Les Limites et freins principaux à la télémédecine

Le développement de la télémédecine contribue d'abord à modifier les modalités d'exercice des professionnels de santé habitués au contact physique avec les patients. Elle peut ainsi susciter chez les uns comme chez les autres soient **un désijnérêt ou une ignorance**, soit un rejet par **manque de confiance dans les nouveaux dispositifs ou par vécu de dégradation de la relation patient-médecin**. A noter que les avantages en matière de qualité et de sécurité apportés par la télémédecine ne sont pas encore enseignés dans les facultés de médecine, et l'outil informatique est loin d'être maîtrisé voire utilisé par tous.

Même si la télémédecine peut être une réponse au manque de ressources médicales, persiste pourtant une exclusion pour les espaces dits « déserts numériques ».

## 5.2. Critères de faisabilité d'un projet de télémédecine

En termes de faisabilité, 4 facteurs-clé de succès :

* Un projet de service répondant à un besoin, avec des objectifs clairement définis sur la base d'un besoin de santé publique reconnu par tous les acteurs et usagers ;

* Un portage médical fort soutenu par un médecin coordonnateur, avec une conduite de changement menée par un médecin reconnu par ses pairs en binôme avec le médecin coordonnateur ;

* Une organisation protocolisée et adaptée, avec une réelle amélioration du service médical rendu aux patients et une organisation claire et tracée des rôles et responsabilités de chacun, précédée d'une phase test ;

* Des nouvelles compétences à évaluer avec de nouvelles coopérations interprofessionnelles sous couvert du médecin coordonnateur <fnref n="40" />.

<footnote n="40">⁴⁰ Haute Autorité de Santé. Coopération entre professionnels de santé, Mode d'emploi [Internet]. 2012.</footnote>
# 6. Mise en place de la téléconsultation à MEDISIS

## 6.1. Contexte démographique médical

### 6.1.1. Démographie médicale en santé au travail sur le plan national

Selon la DRESS (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) sur la démographie médicale à partir du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS), le nombre de médecins du travail en 2018 s'élèverait à **5291**. L'évolution des effectifs décroît de manière constante depuis 2014 (Figure 3), et devrait se poursuivre dans les années à venir en l'absence de recrutement.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4: Evolution du nombre de médecins du travail selon la DRESS de 2013 à 2018 41</figcaption></figure>

<footnote n="41">41 DREES. Les travaux de la DREES liés à la crise sanitaire du Covid-19 [Internet]. 2018. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/article/les-travaux-de-la-drees-lies-la-crise-sanitaire-du-covid-19</footnote>
A titre indicatif, la DREES faisait en 2015 les projections suivantes (sur la base d'un scenario tendanciel) :

<table><caption>Tableau 2: Projection du nombre de médecins du travail selon la DRESS de 2019 à 2040</caption><thead><tr><th></th><th>2019</th><th>2020</th><th>2025</th><th>2030</th><th>2035</th><th>2040</th></tr></thead><tbody><tr><td>Médecine du travail</td><td>4 837</td><td>4 649</td><td>3 977</td><td>3 960</td><td>4 255</td><td>4 615</td></tr></tbody></table>

Champ : Médecins de moins de 70 ans

Source : DREES, Projections 2015

Il est intéressant de noter que la DRESS prévoit une remontée des effectifs à partir de 2035 sur ces projections.

Pour revenir à la situation de MEDISIS, en 2018 : la population médicale est vieillissante composée de 17 médecins du travail entre 44 et 72 ans.

Répartitions par tranche d'âge : 9 ont plus de 55 ans et 8 ont plus de 60 ans

4 départs à la retraite sont prévus entre 2018 et 2021 sans perspective de recrutement.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5: Evolution de la démographie médicale au sein de MEDISIS de 2018 jusqu'à une projection en 2023</figcaption></figure>

On observe une superposition des courbes ce qui montre que MEDISIS ne déroge pas à la problématique démographique médicale.

MEDISIS a des secteurs dispersés sur le territoire et par endroit est en difficulté de recrutement et donc de temps médical. La pénurie médicale concerne essentiellement le secteur du Valois. Il y a sur ce secteur une forte demande de visites intérimaires. Il s'agit d'une population catégorisée en suivi renforcé (SIR), ce qui exclut la délégation à l'infirmier en santé travail (IST).

Il paraît important de rappeler que l'objectif de la télémédecine n'est évidemment pas de se substituer au médecin, pour preuve il est nécessaire d'avoir un médecin de l'autre côté de l'écran.
## 6.2. Conditions de mise en œuvre

Pour la mise en place de la téléconsultation nous avons utilisé le rapport d'élaboration de la fiche mémo d'avril 2018 de l'HAS qui rappelle l'ensemble des conditions de mise en œuvre et de l'organisation de la télémédecine inscrit dans le décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010. Ce document nous a donné un cadre de mise en place de ce projet dont le résumé présenté sous forme de tableau (Cf. tableau 3).

<table><caption>Tableau 3: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine (HAS/Service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et parcours – avril 2018)</caption><thead><tr><th>Condition</th><th>Description</th><th>Texte de loi (code de la santé publique)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="10">Règles de droit commun sur L'exercice de la médecine</td><td>• Consentement libre et éclairé du patient</td><td>L. 1111-2<br>L. 1111-4<br>R. 6316-2</td></tr><tr><td>• Respect de la vie privée et du secret médical<br>Respect des référentiels d'operability et de sécurité</td><td>L. 1110-4<br>L. 1111-8<br>R. 6316-3</td></tr><tr><td>• Respect des règles d'échange et de partage d'information</td><td>R. 6316-10</td></tr><tr><td>• Authentification des professionnels de santé<br>• Identification du patient<br>• Accès aux données médicales nécessaires pour<br>• Les professionnels de santé<br>• Formation ou préparation du patient</td><td>R. 6316-3</td></tr><tr><td>• Tenue du dossier patient (compte-rendu, actes, prescriptions, identité, date et heure, incidents techniques)</td><td>R. 6316-4</td></tr><tr><td>• Respect des conditions d'exercice/autorisations d'exercice</td><td>L. 4111-1<br>L. 4112-7</td></tr><tr><td>• Obligation d'assurance</td><td>R. 6316-7<br>L. 1142-2</td></tr><tr><td rowspan="3">Règles propres à L'activité de télémédecine</td><td>• Programme national ou CPOM ou CAQCS</td><td>R. 6316-6</td></tr><tr><td>• Autre contrat avec l'ARS</td><td>R. 6316-7</td></tr><tr><td>• Convention entre organismes et professionnels de santé intervenant</td><td>R. 6316-8</td></tr><tr><td></td><td>• Formation et compétences des professionnels de santé pour l'utilisation des dispositifs</td><td>R. 6316-9</td></tr></tbody></table>
### 6.2.1. Recherche documentaire

L'objectif a été de rechercher les recommandations qui décrivent les critères de qualité et de sécurité des actes de télémédecine. Par exemple dans les documents publiés par la Société Française de Médecine du Travail, HAS, CNOM, ministère de la santé, direction générale de l'offre de soins, Légifrance, etc.

## 6.3. Matériels et Méthodes

### 6.3.1. Objectifs

Notre objectif est de répondre à la demande de visites d'embauche des salariés classés en SIR du fait qu'ils sont conducteurs d'engin, intérimaires, dans un secteur géographique en souffrance médicale. Tout en assurant une consultation en santé au travail de qualité.

MEDISIS exerce ses missions sur le département de l'Oise, et malgré une recherche permanente de médecins du travail et de collaborateurs médecins, nous sommes confrontés à une inégalité de la ressource médicale sur nos différents secteurs d'activité.

Le secteur géographique confronté à la pénurie médicale concentre une très forte zone logistique et les entreprises implantées ont recours en permanence au personnel intérimaire et plus particulièrement à l'embauche de caristes.

Il est recensé sur ce secteur une très forte demande de visites d'information et de prévention pour ce personnel à laquelle nous sommes en difficulté pour assurer leur suivi de santé et valider leurs capacités à accomplir leurs missions intérimaires.

Cette population, définit « emploi à risque », ne peut être délégué aux infirmières santé travail, la télémédecine semblait la solution adéquate permettant ainsi de relier à distance un salarié et un médecin du travail grâce aux NTIC et de ce fait, passer d'un exercice médical isolé à une pratique collective.

Tout acte médical implique le respect du secret professionnel, la mise en place de téléconsultations médicales ne peut exister sans assurer la sécurité des données médicales partagées et donc l'instauration d'une confidentialité renforcée.

Nous avons bien sûr informé par écrit le CNOM de l'Oise par écrit, le Président de la section Exercice Professionnel a pris note de ce projet.

### 6.3.2. Mise en place d'un comité de pilotage

Nous avons démarré ce projet par la mise en place d'un comité de pilotage. Le directeur général a fait un appel à candidature sur l'ensemble des centres de MEDISIS à la recherche d'un
référent administratif, d'un médecin du travail, d'un médecin collaborateur du travail, d'un IST, de deux assistantes médico-administratives et d'un informaticien. Le médecin coordonnateur et l'infirmière coordinatrice sont membres de droit de par leurs fonctions.

Au final le groupe a été élargi par des compétences transverses du service communication et de la présence du médecin inspecteur régional, dont sa vocation était de structurer le développement de la télémédecine et d'adapter l'organisation de l'offre de service au besoin de la population cible.

Notre objectif était de former un groupe de travail représentatif, légitime et motivé. Il faut reconnaitre que ce projet a suscité de vives réactions négatives, essentiellement de la part des médecins. Le développement de la télémédecine contribue à modifier les modalités d'exercice des professionnels de santé habitués au contact physique avec les patients. Comme annoncé précédemment MEDISIS n'a pas dérogée à la règle sur réticence des médecins du travail a appréhendé ce dispositif loin de leur pratique quotidienne et par crainte d'être remplacés par des machines. Il a fallu rassurer et rappeler que l'objectif de la télémédecine n'est évidemment pas de se passer de médecins ; l'objectif premier est d'apporter une réponse à la mutation de notre système de santé dont il s'agit d'améliorer les performances et ainsi de lutter contre l'iniquité d'accès aux suivi de santé de nos salariés. L'engagement de la direction est de maintenir des recherches actives de recrutements médicaux sur l'ensemble des sites, pour pallier aux besoins actuel et futur.

Au sein du COPIL, 5 groupes de travail ont été mis en place avec pour chacun des missions bien définies :

* Recherche documentaire

* Communication auprès des employeurs, mise en page et aide à l'écriture des documents, organisation logistique des réunions de travail (notamment locaux)

* Ecriture des protocoles

* Choix des outils

* Transposition des protocoles dans le logiciel métier
<table><caption>Tableau 4 : Membres du COPIL Téléconsultation</caption><thead><tr><td>Nom</td><td>Prénom</td><td>Site</td><td>Profession</td></tr></thead><tbody><tr><td>HARDOUIN</td><td>OLIVIER</td><td>BEAUVAIS</td><td>DIRECTEUR</td></tr><tr><td>PLANELLES</td><td>HENRI-PIERRE</td><td>Méru</td><td>MEDECIN COORDONNATEUR</td></tr><tr><td>LEGENT</td><td>MURIEL</td><td>BEAUVAIS</td><td>MEDECIN DU TRAVAIL PILOTE</td></tr><tr><td>HAMADANI</td><td>HADIDJA</td><td>BEAUVAIS</td><td>MEDECIN COLLABORATEUR DU TRAVAIL</td></tr><tr><td>PIERLAY</td><td>ISABELLE</td><td>CREIL</td><td>IST</td></tr><tr><td>GAILLARD</td><td>CELINE</td><td>BEAUVAIS</td><td>RESPONSABLE ASSISTANTE</td></tr><tr><td>FAVIER</td><td>ADELINE</td><td>BEAUVAIS</td><td>RESPONSABLE IST</td></tr><tr><td>PLANELLES</td><td>DEBORAH</td><td>BEAUVAIS</td><td>RESPONSABLE ORGANISATION</td></tr><tr><td>PAPIN</td><td>SOPHIE</td><td>BEAUVAIS</td><td>RESPONSABLE COMMUNICATION</td></tr><tr><td>BANCELIN</td><td>BEATRICE</td><td>BEAUVAIS</td><td>RESPONSABLE INFORMATIQUE ET CHARGEE D'EXPLOITATION</td></tr><tr><td>MARIS</td><td>CINDY</td><td>SENLIS</td><td>ASSISTANTE MEDICAL</td></tr></tbody></table>

Une fois les acteurs identifiés, dès novembre 2018 une première réunion de travail de cadrage sous la thématique : quelle(s) type(s) de visites ? quel(s) secteur(s) ? date de démarrage ? Comment ?

### 6.3.3. Population et site cibles de l'expérimentation

Nous décidons de débuter l'expérimentation sur le secteur du Valois en raison d'une forte demande des entreprises de travail temporaire. Il y a sur ce secteur 350 demandes en attente depuis début février 2018 soit 10 mois de retard. Pour rappel, le secteur du Valois représente 17228 salariés pour un médecin temps plein âgé de plus de 65 ans. Il est important de savoir que les visites doivent être faites avant l'affectation, nous avons donc des salariés en situation de chômage dans l'attente de pouvoir travailler.
<table><caption>Tableau 5: Retard de visites (10 mois) en fonction des entreprises de travail temporaire</caption><thead><tr><td>Entreprises de travail temporaire</td><td>Nombre de visites</td></tr></thead><tbody><tr><td>RANDSTAD CREPY</td><td>180</td></tr><tr><td>INSIDE STAFFING</td><td>100</td></tr><tr><td>RANDSTAD INHOUSE CNH</td><td>40</td></tr><tr><td>CRIT PLESSIS</td><td>30</td></tr></tbody></table>

Notre choix s'est porté sur les entreprises ayant une forte demande et un faible taux d'absentéisme :

* RANDSTAD CREPY

* INSIDE STAFFING

### 6.3.4. Type de visites cibles

L'essentiel des demandes sur le secteur de Crépy-En-Valois concerne des emplois de types : caristes, manutentionnaires, préparateurs de commande, agents de fabrication ou d'exploitation.

Les risques identifiés : conduite de tous types d'engins, travail de nuit, port de charges lourdes (supérieures à 55kg).

En raison du besoin et de l'obligation réglementaire d'avis d'aptitude (sans délégation à l'IST), le choix se porte sur les caristes avec libellé de poste : cariste/manutentionnaire/préparateur de commande.

Nous excluons les travailleurs handicapés et les salariés en invalidité.

### 6.3.5 Les moyens techniques

Au-delà de la simple visioconférence accessible par le tout-venant via Skype ou Whatsapp, pratiquer la télémédecine, et en particulier une téléconsultation, nécessite des outils dédiés permettant de poser un avis médical à distance. Cela passe généralement par un interrogatoire bien conduit, un examen clinique consignés dans un dossier médical, tout en garantissant la confidentialité et le consentement éclairé du salarié.

La mise en œuvre de la téléconsultation doit respecter certains paramètres techniques : le système doit être suffisamment performant pour permettre le dialogue intelligible entre salarié/professionnel, la réalisation d'un examen clinique, ainsi que des captures d'écran. L'outil doit être simple et utilisable sans connaissance informatique poussée pour le médecin et le salarié
avec possibilité de transmissions de documents. La téléconsultation doit être sécurisée afin d'assurer
le secret médical.

Nous avons fait le choix de tester deux systèmes de téléconsultation sur le marché en 2018 :
*Consult Station H4D et Limstar*.

### 6.3.5.1 Consult Station H4D

Fondée par le DR BAUDINO en 2008, la société H4D a développé la première cabine médicale digitale et connectée, nommée « Consult Station ». Elle permet d'établir une prise en charge complète d'un salarié dotée d'un tensiomètre, thermomètre, oxymètre, électrocardiogramme, audiogramme, dermatoscope, de tests visuels (Figure 6)

Sa spécificité réside dans l'autonomie de la personne y ayant recours, c'est pourquoi nous n'avons pas retenu ce système. Nous avons fait le choix comme le préconise l'HPST que le salarié soit accompagné d'un professionnel de MEDISIS.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : H4D, la cabine Consult Station</figcaption></figure>

De plus le système n'est pas mobilisable, alors que notre objectif est de répondre à l'avenir en fonction des besoins des différents secteurs géographiques de MEDISIS rapidement.

### 6.3.5.2. Télémédica®, LimStar®

Télémédica® est le nom générique des outils développés par la société alsacienne HopiMédical® pour répondre à toutes les étapes d'une téléconsultation schématisée comme suit.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7: Les étapes d'une téléconsultation HopiMédical®</figcaption></figure>

Nous avons fait le choix du chariot *mobile LimStar® sur batteries* doté d'un écran tactile, d'un clavier lisse et surmonté d'une caméra haute définition pilotable à distance par le médecin. Ergonomique, il assure un confort pour l'opérateur.

Il est doté d'un grand nombre d'accessoires : caméra mobile, stéthoscope, otoscope, dermatoscope, ophtalmoscope, sonde d'échographie et électrocardiogramme. Nous ferons le choix de ne pas retenir la sonde d'échographie et l'ECG.

9b **
A/B

Lim\*Star #2

Ecran 21"
Caméra HD
Clavier capacitif lisse

Sur la face latérale droite, on voit la fente pour le lecteur de carte Vitale, la prise ronde magnétique pour la recharge électrique en régime très basse tension (19V), le stéthoscope.

Sur la face droite, on distingue la fente pour le lecteur CPS, l'otoscope et la sonde convexe de l'échographe.
Le dermascope et la caméra générale ne sont pas visibles.

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

9b ***
A/B

Lim\*Star #2
(suite)

Vue arrières gauche et droite

On distingue l'échographe, les sondes et, à l'arrière de l'écran, le système intégré de désinfection des mains par brumisation hydro-alcoolique.

La plateforme de roulement est inchangée dans son principe depuis le premier modèle.

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 8: Le chariot Lim\*Star HopiMédical®</figcaption></figure>

On peut réaliser un examen clinique comprenant une inspection ciblée, l'auscultation, la palpation et la percussion, cette étape ne peut se faire sans l'aide d'une tierce personne, nous avons
choisi un IST au début de notre projet, auprès du salarié afin de manipuler les différents outils nécessaires.

* L'inspection est rendue facile par une caméra de bonne qualité, permettant de zoomer sur des lésions avec parfois un meilleur résultat qu'à l'œil nu. Des outils d'inspections spécialisées connectés à la station de téléconsultation (otoscope, dermatoscope, caméra portative) permettent de pratiquer un examen ciblé si besoin. Toutes les images peuvent directement être intégrées au dossier médical du salarié.

* La palpation et la percussion ne peuvent être réalisées directement par le médecin mais par l'intermédiaire de l'IST. **C'est le point faible de la téléconsultation.**

* L'auscultation, étape reine et symbolique se déroule à l'aide de l'IST qui pose le stéthoscope aux endroits nécessaires. Les stéthoscopes électroniques existent depuis plusieurs années maintenant et leur rendu sonore est de bonne qualité disposant même d'amplification et de filtres, le médecin est équipé d'un casque.

### 6.3.5.3. L'environnement

* Salle de consultation chariot :

Le chariot de téléconsultation doit être dans un bureau qui respecte la réglementation en vigueur des locaux médicaux dans l'entreprise (Tableau 3)

Un poste informatique avec logiciel métier pour saisir les données administrative, professionnelles, biométriques, etc.

Un tensiomètre, visiolite, échelle de Monoyer, audiogramme, lecteur de bandelettes urinaires, lecteur de glycémie, saturomètre, balance, toise.
<table><caption>Tableau 6: Réglementation en vigueur des locaux médicaux en entreprise</caption><thead><tr><th>Référentiel réglementaire</th><th>Période d'application</th><th>PRESCRIPTION ID</th><th>Numéro</th><th>Libellé</th><th>Observation</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6">3- Locaux médicaux dans l'entreprise</td></tr><tr><td>Art. R4624-40</td><td></td><td>70381</td><td>3.1</td><td>Dans les établissements de 200 travailleurs et plus, le suivi individuel peut être réalisé dans l'établissement.</td><td>"Autres établissements : entreprises et établissements commerciaux et leurs dépendances, offices publics et ministériels, professions libérales, sociétés civiles, syndicats professionnels et associations."</td></tr><tr><td colspan="6">3.2- Composition des locaux médicaux de l'entreprise jusqu'à ce que l'effectif nécessite un médecin du travail à temps complet (sur le calcul du temps d'utilisation d'un médecin du travail, se reporter à la fiche thématique)</td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984 article 1 et annexe technique</td><td>arrêté EV 21/01/84</td><td>70382</td><td>3.2.1</td><td>"1) Un cabinet médical :"</td><td></td></tr><tr><td>- un bureau</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- possibilité d'isolement pour le déshabillage</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- un lit d'examen"</td><td>Pièce où est pratiquée l'examen clinique complet</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984 article 1 et annexe technique</td><td>arrêté EV 21/01/84</td><td>70383</td><td>3.2.2</td><td>"2) Une salle de soins permettant :"</td><td></td></tr><tr><td colspan="6">3-3 Lorsque l'effectif nécessite 1 à 5 médecins à temps complet (sur la calcul du temps d'utilisation d'un médecin du travail, se reporter à la fiche thématique)</td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984 article 1 et annexe technique</td><td>arrêté EV 21/01/84</td><td>70387</td><td>3.3.1</td><td>"1) Un cabinet médical par médecin à temps complet :"</td><td></td></tr><tr><td>- un bureau</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- possibilité d'isolement pour le déshabillage</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- un lit d'examen"</td><td>Pièce où est pratiquée l'examen clinique complet</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984 article 1 et annexe technique</td><td>arrêté EV 21/01/84</td><td>70388</td><td>3.3.2</td><td>"2) Une salle de soins permettant :"</td><td></td></tr><tr><td>- de donner des soins médicaux</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
### 3-5 Effectif >= à 1000 salariés

<table><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984. article 4</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70400</td><td>3.5.1</td><td>Présence d'une salle de repos dans laquelle on peut isoler un blessé ou un malade allongé.</td><td>En supplément des locaux cités ci-dessus.</td></tr></table>

### 3-6 Aménagement et équipement

<table><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70401</td><td>3.6.1</td><td>Tous les locaux médicaux doivent être aisément accessibles même pour un blessé transporté en brancard ou un handicapé en fauteuil roulant.</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70402</td><td>3.6.2</td><td>Le cabinet médical et le secrétariat médical doivent être équipés d'un poste téléphonique.</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70403</td><td>3.6.3</td><td>L'alimentation en eau courante (avec réservoir d'eau et récupération des eaux usées dans les centres mobiles) doit être assurée de telle façon qu'un lavabo puisse être installé dans le cabinet médical</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70404</td><td>3.6.4</td><td>L'alimentation en eau courante (avec réservoir d'eau et récupération des eaux usées dans les centres mobiles) doit être assurée de telle façon que le compartiment d'examens biométriques soit équipé d'un évier avec paillasse.</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70405</td><td>3.6.5</td><td>Une bonne isolation phonique, afin qu'aucun bruit ne gêne les examens cliniques et que ce qui est dit lors des examens ne puisse être entendu de l'extérieur</td><td>Mesures à l'aide d'un sonomètre si nécessaire.</td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>404969</td><td>3.6.6</td><td>Un éclairage, un chauffage et une aération suffisants.</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70406</td><td>3.6.7</td><td>"Doivent au moins être mis à la disposition de chaque médecin les équipements nécessaires à :</td><td></td></tr><tr><td>- examens clinique complets"</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70407</td><td>3.6.8</td><td>- examens biométriques</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70408</td><td>3.6.9</td><td>- examens de laboratoire courants</td><td></td></tr><tr><td>arrêté du 12 janvier 1984, annexe technique</td><td>arrêté 21/01/84</td><td>EV</td><td>70409</td><td>3.6.10</td><td>-conservation des dossiers médicaux dans des conditions assurant le secret médical</td><td></td></tr></table>
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

J'ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts.

Fait à ...................................., Le .... / .... / .......

Signature

<caption>Figure 9: Questionnaire de téléconsultation</caption>

Dans le dossier médical est inscrit : « Le salarié reconnait l'exactitude des renseignements donnés »

### 6.3.6. Formation médecin

A l'utilisation du logiciel Télémédica® par le fournisseur, le temps de la formation est d'environ deux heures.
### 6.3.7. Formation de l'IST

Formation au positionnement du stéthoscope, otoscope, et à l'utilisation du chariot.

Le temps de formation est d'environ deux demi-journées.

Mise à disposition d'un tutoriel papier (Annexes 2 et 3) sur la thématique des aides à l'auscultation cardiaque et respiratoire.

### 6.3.8. Formalisation du rôle de l'assistante pour la prise de RDV

Nous avions au préalable reçu les deux entreprises de travail temporaire. Elles ont pu profiter de la présentation de l'outil.

L'assistante adresse à l'employeur en direction du salarié la convocation téléconsultation avec le document de consentement éclairé (Annexe 4) et le flyer téléconsultation (Annexe 5) qui explique le déroulement de la téléconsultation.

L'équipe projet a réalisé 3 simulations pour évaluer le temps nécessaire pour mener à bien chaque téléconsultation individuelle. Cette expérimentation a permis d'estimer à 30 minutes le temps de prise en charge du salarié, vous trouverez en annexe 6 les compte rendus concernant ces essais.

Cette étape préparatoire a permis de définir le cadre organisationnel de la convocation du salarié par assistante.

L'assistante organise et prépare le planning de téléconsultation avec une fréquence de 30 minutes par entretien. Convocation identifiée spécifiquement sur notre logiciel métier pour la traçabilité (Annexe 7). En effet, chaque salarié qui a bénéficié d'une téléconsultation ne pourra être revu sans alternance d'une visite présentielle.
### 6.3.9. Organisation de la téléconsultation de l'accueil du salarié à la délivrance de l'attestation d'aptitude

En amont de la téléconsultation, le professionnel de santé se sera connecté à distance au logiciel métier pour s'assurer de sa fonctionnalité.

L'organisation de la téléconsultation est schématisée comme suit :

<figure><img src="image_15.png" /></figure>
A noter que sur chaque attestation d'aptitude délivrée, on retrouve une annexe 4 stipulant : « Salarié vu en téléconsultation chariot cryptée, prochaine visite en (Mois/Année) en présentielle.

### 6.3.10. Début de la téléconsultation en phase prétest d'un échantillon de 20 salariés

Nous avions pour projet de débuter à petite échelle avec un démarrage à 20 consultations au total. Finalement, l'adaptation de l'équipe projet fut aisée ce qui nous a permis une montée en charge du nombre de consultations, passant à 75 consultations en 13 vacations.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 10 : Lieu d'implantation du bureau de téléconsultation et des chariots de téléconsultation</figcaption></figure>

Il est très important d'ajouter qu'avant le démarrage des téléconsultations, il y a eu également un travail préparatoire au sein des entreprises concernées. En réalisant la visite des sites, avec mise à jour de la Fiche d'Entreprise (FE) pour connaître la réalité des risques et connaître les différents postes de travail.
## 6.4. Retour d'expérience

Nous avons, pour chaque visite fournie un questionnaire de satisfaction anonymisé (Annexe 8)
Le recueil a été efficace, puisque 100% des salariés ont répondu.

### 6.4.1. Résultats et analyse de l'enquête de satisfaction réalisée auprès des salariés

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 11: Graphe représentant la population participante aux téléconsultations</figcaption></figure>

Il s'agit d'une population cariste qui est un métier
que l'on remarque essentiellement masculin

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 12: Satisfaction de vos échanges avec le médecin et l'équipe</figcaption></figure>

L'ensemble des salariés a apprécié le principe d'un échange via l'écran.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 13 : à gauche Consentement éclairé au préalable et à droite la satisfaction des informations données par le consentement éclairé</figcaption></figure>
La majeure proportion des salariés avait pris connaissance du consentement éclairé reste à la marge des salariés qui avaient soit oublié leur document rempli ou n'avait pas pris le temps de le consulter au préalable. Toutefois, l'ensemble des salariés étaient bien informés qu'il s'agissait d'une téléconsultation. Nous leur avons laissé le temps d'en prendre connaissance pour décider en toute conscience d'accepter ou non la téléconsultation.

Certains salariés ont eu besoin d'une grille de lecture du document essentiellement lié au niveau scolaire.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 14: Satisfaction de la proximité géographique de la visite médicale</figcaption></figure>

Le taux de satisfaction est maximal. Il est envisageable de faire une corrélation entre l'excès de satisfaction et le lieu de consultations qui réduit les déplacements des salariés. En effet, un déplacement du secteur du Valois au lieu de consultations (situé à Beauvais) représente un trajet de 160 km aller/retour soit 2h20 de temps de déplacements.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 15: Confidentialité et intimité</figcaption></figure>

Lors de chaque téléconsultation, il est proposé au salarié un temps de confidentialité sans l'IST qui pendant ce temps l'IST accueille le salarié suivant. IL est aussi précisé par le médecin en
début de consultation qu'aucun enregistrement vidéo ou sonore n'est réalisé. Il s'agissait d'une question fermée, nous ne connaissons pas les motivations des réponses négatives qui représente une très faible proportion de salarié.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 16: Satisfaction des locaux</figcaption></figure>

Nous nous sommes appuyés sur la réglementation (tableau 6) qui semble avoir satisfait la totalité des salariés

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 17: Satisfaction du son et de l'image</figcaption></figure>
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 18: à gauche Satisfaction de la PEC médicale et à droite, appréciation de la téléconsultation en général</figcaption></figure>

Aucun ressenti moyen ou médiocre pour l'appréciation de la téléconsultation

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 19: à gauche, préférences entre la téléconsultation et la consultation traditionnelle et à droite, la représentation de l'envie des salariés de conseiller la téléconsultation</figcaption></figure>

Ce que l'on a pu remarquer c'est que les salariés qui ne conseilleraient pas la téléconsultation ont plus de 50 ans. Il est légitime de faire un lien entre l'âge des salariés et le rejet des nouvelles technologies en général. Sachant que la population concernée est localisée dans une zone rurale. Toutefois, la proportion de salariés enclin à renouveler l'expérience concerne 62% au total.
## 6.5. Discussion

Nous n'avons pas interrogé les professionnels car au début de la téléconsultation, seuls les membres du Copil ont participé. Ils étaient donc au départ partie prenante mais nous aborderons en conclusion les points faibles abordés à la fin de la phase test.

Concernant les entreprises le retour a été de 100% de satisfaction sur l'échange pour la préparation des convocations et transmission de l'attestation.

### 6.5.1 Biais

Il n'y a qu'une catégorie de salariés interrogés et dans le secteur privé uniquement. De plus la répartition homme/femme n'est pas équivalente.

Il est important de reconnaitre que les salariés interrogés et vus en téléconsultation étaient en situation de chômage, pour certains depuis 10 mois. La téléconsultation allait les sortir d'une situation financière délicate ce qui a pu interférer sur les réponses apportées dans le questionnaire de satisfaction.

### 6.5.2 Interprétations

La population interrogée à 80% masculine dans une catégorie professionnelle : manutentionnaire, cariste dans le secteur privé intérimaire, d'une moyenne d'âge de 35 ans.

L'ensemble des interrogés ont été satisfait de l'échange par écran interposé.

Lors de chaque téléconsultation il est proposé au salarié un temps d'échange confidentiel sans l'IST, qui reçoit pendant ce temps dans un autre bureau le salarié suivant. Il est aussi précisé dès le début de la téléconsultation par le médecin du travail, qu'aucun enregistrement vidéo ou sonore ne seront faits au cours de la consultation. Malgré cela 5% des personnes interrogées soit 4 personnes ont répondu négativement au respect de leur intimité. La question n'était pas ouverte, nous n'avons donc pas le détail qui motive cette réponse. Toutefois on demande au salarié de lever leur haut pour pouvoir poser le stéthoscope, il est possible que cet acte ait pu mettre mal à l'aise.

L'ensemble des salariés ont été satisfait de l'environnement, nous nous sommes appuyés sur la réglementation des bureaux médicaux.

Le taux de satisfaction est maximal car il faut savoir que les salariés auraient dû faire 160 km pour bénéficier d'une consultation d'embauche. De plus, certains ont attendu de long mois.
Ce que l'on a pu remarquer c'est que les salariés qui ne conseilleraient pas la téléconsultation ont plus de 50 ans ; Il est légitime de faire un lien entre l'âge des salariés et le rejet des nouvelles technologies en général et sachant qu'ils n'en sont pas à leur première consultation en santé travail et de ce fait ont un moyen de comparaison.

Concernant le consentement éclairé, la majeure proportion des salariés en avait pris connaissance, ils se sont présentés avec le document rempli et signé. A la marge des autres salariés qui avaient oublié le document ou n'en avaient pas pris connaissance. Nous leur avons laissé le temps d'en prendre connaissance. Pour un des salariés l'IST a dû donner une grille de compréhension.

Il n'a été relevé aucun incident technique dans la phase test.

Au cours des vacations, c'est plutôt l'organisation qui a été modifiée pour optimiser le temps de consultation. Une alternance IST/médecin pour le remplissage du questionnaire téléconsultation.

Convocation anticipée de 5 minutes entre les salariés pour le prélèvement urinaire.

A la fin de la période test, l'équipe de téléconsultation était très satisfaite. Considérant qu'il n'y a pas de moins-value à la téléconsultation par rapport à une consultation présentielle.

L'IST se sentait prête à débuter des consultations de l'autre côté de l'écran assistée d'une aide-soignante.
# 7. Conclusion

L'élaboration de notre projet a débuté en octobre 2018, il aura fallu attendre avril 2019 pour réaliser la première téléconsultation.

Pratiquer la téléconsultation nécessite la création d'outils dédiés, gage de qualité et de sécurité pour les salariés. Il a fallu partir d'une page blanche et penser les besoins afin de ne pas se cantonner à une simple visioconférence. En cela la solution technique *Hopimédical®* a répondu à nos attentes. De l'interrogatoire à l'examen clinique sous couvert de protocoles et la rédaction de l'attestation en signature électronique : tout se fait de manière efficace et intuitive.

Au-delà de la réalisation d'une téléconsultation, la communication entre les professionnels de santé est également rendue plus simple.

Cette expérimentation a permis de montrer que la téléconsultation est adaptée pour répondre à des situations variées et ont servi de base pour étendre le projet.

Ce projet est le fruit de professionnels convaincus et imaginatifs qui ont su trouver des ressources nécessaires pour avancer malgré les réticences de quelques collègues. Ces efforts ont néanmoins permis d'étendre la téléconsultation sur plusieurs sites d'entreprise avec formation des infirmières en entreprise. Toujours au volontariat médecins et IST sous couvert d'avenant à leur protocole.

Une montée en charge est prévue avec l'installation d'un chariot de téléconsultation sur le secteur de Grandvilliers dans une maison médicale avec l'assistance d'une aide-soignante.

Notre projet a été rattrapé par la crise sanitaire que nous avons tous connus. Nous avons évidemment étendu la téléconsultation en utilisant un outil supplémentaire Télémédica® smartphone. (Annexe 9). Le salarié doit être équipé d'un smartphone, une connexion internet et être dans un lieu calme qui respecte la confidentialité de l'échange. Il a fallu dans l'urgence installer l'outil sur tous les PC portables. Accompagner et former dans l'urgence tous les IST et médecins, prérequis au développement de la téléconsultation. Cela a été pour certains professionnels un bouleversement majeur en termes de pratiques professionnelles, de culture, d'organisation et de réglementation qui nécessite de profonds changements à bien des niveaux. Cela a permis après la pratique de convaincre les plus réticents du bien-fondé de ce nouveau format de consultation. Conforter par des avis très positifs des salariés et des adhérents.

Enfin, à titre personnel, ce travail m'a convaincu de l'apport que peut apporter la téléconsultation en santé au travail, répondant aux objectifs initiaux et l'utilité qui n'est plus à démontrer depuis la crise sanitaire. Nous avons bien sûr partagé tout notre travail avec les services qui nous ont sollicité.
8.Bibliographie
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3. CNOM. Vers une meilleure intégration d'internet à la relation médecins-patients. Médecins [Internet]. 6 mai 2010; n°11. Disponible sur: https://www.conseilnational.medecin.fr/article/vers-une-meilleure-integration-d%E2%80%99internet-la-relation-medecins-patients-982

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11. CNOM. Télémédecine et autres prestations médicales électroniques [Internet]. 2016 févr. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/mqu8ga/cnom_telemedecine-uberisation.pdf#:~:text=le%204%20f%C3%A9vrier%202016&text=Le%20CNOM%20constate%20qu'au,l'ub%C3%A9risation%20des%20prestations%20m%C3%A9dicales.

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13. Direction de l'information légale et administrative. Directive 2000/31/CE sur le commerce électronique. Journal officiel des Communautés européennes, n°L178/1 du 17 juillet 2000; 2000.

14. Norris A. Essentials of telemedecine and telecare. John Wiley and son. West Sussex, England; 2002. 177 p.
15. Vladzymyrskyy A, Jordanova M, Lievens F. A Century of Telemedicine : Curatio Sine Distantia et Tempora. Malina Jordanova; 2016. 345 p.

16. Hellocare. La télémédecine en France [Internet]. Disponible sur: https://www.hellocare.pro/telemedecine-en-france

17. Cinqualbre J. Télémédecine : La vraie médecine de proximité. Strasbourg: éditions du signe; 2017. 308 p.

18. Doarn C, Merrell R. Spacebridge to armenia : a look back at its impact on telemedecine in disaster response. 17 sept 2011;546-52.

19. Assurance maladie. La ROSP médecins traitants [Internet]. 2011. Disponible sur: https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/remuneration-objectifs/nouvelle-rosp

20. CNOM. Santé connectée de la e-santé à la santé connectée [Internet]. 2015. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/edition/lu5yh9/medecins-sante-connectee.pdf

21. Research 2 guidance. MHealth App developer Economics 2016 The current status and trends of the MHealth app market [Internet]. 2016. Disponible sur: https://research2guidance.com/product/mhealth-app-developer-economics-2016/

22. Haute Autorité de Santé. Référentiel de bonnes pratiques sur les applications et les objets connectés en santé (Mobile Health ou mHealth) [Internet]. Paris; 2016. (Evaluation et amélioration des pratiques). Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-11/has_ref pixelapps oc.pdf

23. Cour des comptes. Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale [Internet]. Cour des comptes; 2017 sept p. 729. Disponible sur: https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-09/20170920-rapport-securite-sociale-2017_1.pdf?lipi=urn%3Ali%3Apage%3Ad_flagship3_pulse_read%3BC5qHwVdbSlCTTfo5W9GWig%3D%3D

24. Direction de l'information légale et administrative. Devoirs généraux des médecins [Internet]. Code de la Santé Publique; s.d.. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006196408/

25. Lucas J. La déontologie médicale sur le web santé, recommandations du Conseil National de L'ordre des Médecins. 2008.

26. Conseil Européen de l'Ordre des Médecins. Déclaration du Conseil Européen des Ordres des médecins sur la télémédecine [Internet]. 2014. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/externalpackage/rapport/19dp3bm/declaration_finale-ceom_sur_la_telemedecine.pdf

27. CNOM. Vade-Mecum Télémédecine [Internet]. 2014. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/edition/1r7mtln/vademecum_telemedecine.pdf

28. Lucas J. Éthique du numérique en santé [Internet]. 2018. Disponible sur: https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-
package/rapport/qqgpaj/cnom_jl_ethique_du_numericque_en_sante.pdf

29. Commission des communautés européennes. Communication de la Commission au Parlement européen, au Conseil, Comité économique et social européen et au Comité des régions concernant la télémédecine au service des patients, des systèmes de soins de santé et de la société., COM/2008/0689; 2008.

30. Direction de l'information légale et administrative. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, abrogée le 23 juillet 2009 [Internet]. Journal Officiel du 5 mars 2002; 2002. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000227015/

31. Direction de l'information légale et administrative. Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie [Internet]. Journal Officiel n°0190; 2004. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000625158/

32. Direction de l'information légale et administrative. LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires [Internet]. Journal Officiel n°0167; 2009. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000020879475/

33. Direction de l'information légale et administrative. Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine [Internet]. Journal Officiel n°0245; 2010. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000022932449/

34. Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. RGPD : de quoi parle-t-on ? [Internet]. Disponible sur: https://www.cnil.fr/fr/rgpd-de-quoi-parle-t-on

35. Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. Télémédecine : comment protéger les données des patients ? [Internet]. 2018. Disponible sur: https://www.cnil.fr/fr/telemedecine-comment-proteger-les-donnees-des-patients

36. Agence Régionale de Santé Ile-De-France DC. Améliorons la santé des Franciliens, Horizon 2007 [Internet]. 2018. 34 p. (Projet régional de Santé 2018 - 2022). Disponible sur: https://www.iledefrance.ars.sante.fr/media/29140/download?inline

37. Ministère des Solidarités et de la santé. Stratégie nationale de santé 2018-2022 [Internet]. 2017. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_sns_2017_vdef.pdf

38. Lecocq C, Dupuis B, Forest H, Lanouzière H. Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée. 2018 juill p. 174.

39. Gouvernement Français. Garantir un accès aux soins équitable – La lutte contre les déserts médicaux [Internet]. 2016. Disponible sur: https://www.gouvernement.fr/action/l-action-contre-les-deserts-medicaux

40. Haute Autorité de Santé. Coopération entre professionnels de santé, Mode d'emploi [Internet]. 2012. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-03/protocole_de_cooperation_-_mode_d_emploi.pdf

41. DREES. Les travaux de la DREES liés à la crise sanitaire du Covid-19 [Internet]. 2018.
Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/article/les-travaux-de-la-drees-lies-la-crise-sanitaire-du-covid-19
9. Annexes
13. Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ?

☐ OUI

☐ NON

14. Ai-je un pace-maker, un défribillateur implanté, des stents ?

☐ OUI

☐ NON

15. Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ?

☐ OUI

☐ NON

16. Ai-je parfois des vertiges ?

☐ OUI

☐ NON

17. Ai-je des trous de mémoires, oublis fréquents, difficultés à me concentrer ?

☐ OUI

☐ NON

18. Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d'endormissement, réveils fréquents, sommeil agité) ?
: ☐ OUI ☐ NON

19. M'est-il déjà arrivé de m'endormir (même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion, au cinéma ou au volant, ou dans d'autres circonstances non appropriées ?

☐ OUI

☐ NON

20. Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres) ?

☐ OUI

☐ NON

21. Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ?

☐ OUI

☐ NON

22. Ai-je déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral ? ☐ OUI ☐ NON

Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ?
☐ OUI ☐ NON

23. Ai-je déjà été victime d'un traumatisme crânien ? ☐ OUI ☐ NON

Si oui, y a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, paralysie, troubles de mémoire ou autres) ?
☐ OUI ☐ NON

24. Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ?
☐ OUI ☐ NON
25. Ai-je déjà fait une crise d'épilepsie ? ☐ OUI ☐ NON
Si oui, date de la dernière crise : ....................................................

26. Est-ce que je suis soigné(e) pour du diabète ? ☐ OUI ☐ NON

27. Est-ce que j'ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies) ? ☐ OUI ☐ NON

28. Autres problèmes médicaux ? ☐ OUI ☐ NON
Si oui, merci de préciser : ....................................................

J'ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts.

Fait à ...................................., le .... / .... / .......

Signature
# ANNEXE 2 : Tutoriel foyers auscultatoires cardiaques

medisis

santé & prévention
au cœur de l'entreprise

## Foyers auscultatoires cardiaques

2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire : FP)

2ième espace intercostal droit (foyer aortique : FAo)

au niveau de la pointe xiphoïdienne du sternum (foyer tricuspidien : FT)

5ième espace intercostal gauche au niveau de la ligne médio-claviculaire (pointe ou apex ou foyer mitral : FM)

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

*L'auscultation se fait en position assise. En cas de problématique perçue, ou de morphologie particulière (surcharge pondérale etc) faire pencher le salarié vers l'avant*

Avril 2019

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
# ANNEXE 3 : Tutoriel foyers auscultatoires pulmonaires

<figure><img src="image_28.png" /></figure>
ANNEXE 4 : Document de consentement éclairé

<figure><img src="image_29.png" /></figure>
# ANNEXE 5 : Flyer de présentation de la télémédecine

LA
TELECONSULTATION
EN SANTÉ
TRAVAIL

## UNE ACTIVITE
REGLEMENTEE

* Article 78 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite « HPST » (hôpital, patients, santé et territoires) définit pour la première fois la télémédecine (art. L. 6316-1 du Code de la Santé Publique).

* Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010

* Autres textes et guides de bonnes pratiques (Loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, guide HAS, politique générale de sécurité des systèmes d'information de santé - PGSSI-S)

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Cette brochure vous a été remise par

médisis

santé & prévention
au cœur de l'entreprise

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

LA
TELECONSULTATION
EN SANTÉ
TRAVAIL

Médisis - 2010 - 3600 Marne-Dessau - BP 78023 - 6000 Besançon - 01-20

## Qu'est ce que la téléconsultation

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Le médecin du travail
réalise le diagnostic / la consultation à / distance

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Dossier médical
du salarié

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Le salarié est
accompagné d'un
professionnel de santé

### PRINCIPE

La téléconsultation en santé au travail est une
consultation réalisée par un médecin du travail, à
distance du salarié, celui-ci étant assisté d'un
autre professionnel de santé, habituellement un
infirmier afin d'établir la fiche d'aptitude.

### SECURISATION
DES DONNEES

La téléconsultation est soumise aux mêmes exigences de qualité et de sécurité que des actes classiques.

### REPARTITION
TERRITORIALE

La téléconsultation est un vecteur important d'amélioration de l'accès au suivi médical, en particulier dans des zones d'accès difficiles.

### SUIVI DE SANTE
PERFORMANT

La téléconsultation permet une meilleure proximité du lieu de travail des salariés et contribue aux prises en charge coordonnées par les professionnels de santé et les intervenants en prévention des risques professionnels.

### PROJET
PROTOCOLISE

Dans un premier temps tout salarié cariste, préparateur de commande, manutentionnaire, peut se voir proposer une téléconsultation.

Cependant, le recours à la téléconsultation relève de la seule décision du médecin du travail qui doit juger de la pertinence d'une prise en charge à distance plutôt qu'en face-à-face.

### ENJEU
ECONOMIQUE

* Confort pour le salarié

* Améliore l'accessibilité au service pour les salariés (disponibilité sur site)

* Réduction du risque routier

* Réduction du temps d'absence en entreprise

### RESPECT DU PARCOURS
DE PRISE EN CHARGE

1. Remise du flyer téléconsultation

2. Prise de connaissance et signature du document de consentement éclairé

3. Entretien avec l'infirmier santé travail : prise des constantes puis appel du médecin à distance pour poursuivre la consultation en vidéo.

A l'issue de la consultation, deux possibilités :

* le médecin du travail délivre une attestation de visite ou d'aptitude,

* le médecin du travail décide de ne pas valider la téléconsultation, le salarié sera revu en visite face-à-face.
## Téléconsultation

### Essai 1 : 08/04/2019

Pc portable ➔ pour examens (Visio/ audio ....), tant que les examens ne se retranscrivent pas directement.

Pc fixe ➔ PULSE

Chariot ➔ auscultation

1. Prévoir des consentements papier si oubli du salarié

2. Informer le salarié du déroulé de la procédure de téléconsultation

3. Vip :

* Vérification administrative

* Questionnaire prévu

* Rentrer les résultats des examens complémentaires

* Finir la visite

4. Accompagner le salarié prêt du chariot

5. Appeler le médecin ➔ poste médecin MEDISIS

6. Suivre les demandes médicales.

7. Le médecin doit sortir la fiche d'aptitude sur imprimante du lieu de présence du salarié (penser à valider avant pour avoir la signature électronique)

Soucis d'entente coté médicale pour auscultation cardiaque, mieux pour le pulmonaire

Nb : brancard trop haut, prévoir plutôt une chaise pour l'auscultation.

Temps du début de visite 16h29, fin 17h24 ➔ pas de vrai temps de consultation du médecin.
# Téléconsultation

## Essai 2 : 09/04/2019

8. Accueil du salarié par l'infirmière, Informer le salarié du déroulé de la procédure de téléconsultation

9. Récupérer le consentement éclairé signé, si non apporté le faire remplir.

10. Vip déroulé :

* Vérification administrative

* Emmener le salarié pour le recueil d'urine

* Taille/poids/ vaccination

* Prévoir des ordonnances pré établies REPEVAX pour les femmes REVAXIS pour les hommes si pas à jour.

* Démarrage du test auditif

* Paramétrer AUDIOWIN pour n'avoir que 2 tests pour chaque fréquence.

* Pendant le test auditif, l'infirmière effectue l'analyse d'urine

* Test visuel

* Habitude de vie

* Questionnaire pré établi

* Prise de la tension

* Finir la visite

11. Accompagner le salarié prêt du chariot

12. Appeler le médecin

* Poste médecin MEDISIS pour le chariot

* Coté médical, taper au niveau de la loupe « MEDISIS » et clic sur « LIM MEDISIS »

13. Suivre les demandes médicales.

14. Le médecin doit sortir la fiche d'aptitude sur imprimante du lieu de présence du salarié (penser à valider avant pour avoir la signature électronique)

Soucis d'entente coté médicale pour auscultation cardiaque, mieux pour le pulmonaire lors de l'essai N° 1.

* Penser à vérifier le niveau sonore coté chariot et coté médical (bouton sur casque)

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

A chaque changement de paramétrage, le logiciel se remet automatiquement en mode « bas volume »

15. Avant de donner la fiche d'aptitude au salarié, lui faire remplir l'enquête de satisfaction.

16. Pour finir, remise de la fiche d'aptitude, du FLYER TMS (cf. pièce jointe).
Essai N°2 → 33 mn entre l'accueil du salarié et la remise des documents finaux. Une marge de pas de 45 mn entre chaque salarié serait sans doute adapté.
# Téléconsultation

## Essai 3 : 11/04/2019

Les premiers salariés à bénéficier de la téléconsultation sont des intérimaires

2 salariés pour MENWAY

1 salarié pour ACTUAL

1 salarié absent excusé.

L'infirmière est positionnée dans les locaux du rez de chaussée du Bâtiment MEDISIS Beauvais et le médecin dans le bureau de téléconsultation au deuxième étage.

### Salarié 1 :

Prise en charge à 13h37 par l'infirmière.

17. Accueil du salarié par l'infirmière

18. Information apportée au salarié sur le déroulé de la procédure de téléconsultation

19. Consentement éclairé signé remis à l'infirmière.

20. Vip déroulé :

* Vérification administrative

* Emmener le salarié pour le recueil d'urines

* Taille/poids/ vaccination

* Démarrage du test auditif

* Test visuel

* ↪️ Préciser au salarié lors du test « champs périphérique » de dire oralement où il voit les signaux lumineux.

* Habitude de vie

* Questionnaire pré établi

* ↪️ L'enregistrement des CACESS ne se fait pas (mise dans note)

* Prise de la tension

* Finir la visite

* ↪️ La retranscription des résultats d'examen complémentaire dans PULSE prend beaucoup de temps (surtout pour audio et Visio)

Fin de prise en charge recueil de donnés 14h07

21. Installation du salarié prêt du chariot

22. Appel pour joindre le médecin

* ↪️ Pensé à se mettre un peu en retrait pour que le salarié soit vraiment en contact avec le médecin

23. Suivi des demandes médicales.

* ↪️ Pas de problème pour l'auscultation, le médecin à un bon retour du son « cardio » et « pneumo »

* ↪️ Penser à demander au salarié s'il souhaite s'entretenir seul avec le médecin.

24. Le médecin valide son attestation afin que l'infirmière puisse imprimer un document signé électroniquement (vérification de l'attestation délivrée).
25. Remise de l'enquête de satisfaction

↔ Prévoir un support rigide pour que le salarié puisse le remplir dans la salle d'attente.

26. Remise de l'attestation au salarié après avoir récupéré l'enquête de satisfaction.

Fin de la consultation 14h27

Salarié 2 :

Prise en charge : 14h37

Fin de recueil de données :15h03

Fin de consultation :15h14

Problématique : questionnaire → les 4 premières questions (invalidité, RQTH...) pas visibles coté médecin alors que saisie par l'infirmière.

Salarié 3 :

Prise en charge : 16h11

Fin de recueil de données 16h43

Fin de consultation : 16h54

Problématique : Audio win défectueux obligeant une manipulation et donc perte de temps.

SYNTHESE :

Globalement le temps de recueil de données et examens complémentaires prennent 30 mn, le temps de consultation médicale entre 15 et 20 mn.

Les problèmes rencontrés sont majoritairement dus à des soucis informatiques

Les 3 salariés étaient en possession de leur consentement et du flyer télémédecine.

Les consentements éclairés ainsi que les enquêtes de satisfaction sont scanner afin d'éviter tout risque
de perte des données.

L'infirmière s'est senti de plus en plus à l'aise, pas de problème particulier.

Le médecin est satisfait des consultations.
# ANNEXE 7 : Exemplaire d'une convocation anonymisée

medisis

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

## CONVOCATION

Code d'adhérent à rappeler :

Centre Médical :

MEDISIS BEAUVAIS

240 AVENUE MARCEL DASSAULT

60008 BEAUVAIS

Le 05/05/2022

## Visite d'information et de prévention en Téléconsultation

Décret n° 2016 – 1908 du 27 décembre 2016

Lieu de rendez-vous

Adresse

Ville

TELECONSULTATION

Madame, Monsieur,

Veuillez trouver ci-dessous les dates de convocation de votre personnel pour la visite d'information et de prévention.
En cas d'impossibilité, veuillez contacter, dans les meilleurs délais, notre service médical.

Nous vous rappelons, que toute absence non excusée 48 heures à l'avance, entraînera une pénalité de 60,00 € HT.
Il convient de rappeler que ces visites médicales sont obligatoires.

Ces visites sont obligatoires, et en aucun cas, le service médical ne pourra être tenu pour responsable du non-respect de cette obligation qui s'impose tant à l'employeur qu'aux salariés.

**Important :** Merci de vous munir de vos documents médicaux (carnet de santé, carnet de vaccination, compte rendu médicaux, radiologiques, notamment pour les visites de reprises...).

## Consultation du DR

<table><thead><tr><td>Date de convocation</td><td>Heure</td><td>Nom salarié</td><td>Motif de la visite</td></tr></thead><tbody><tr><td>03/06/2022</td><td>13:00</td><td></td><td>Visite embauche téléconsultation</td></tr></tbody></table>

Conformément à la loi 78-17 "informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée et au RGPD (Règlement général sur la protection des données), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données précédemment collectées vous concernant et les faire rectifier, demander leur effacement sous certaines conditions. Vous pouvez également obtenir la limitation du traitement de ces données ou vous opposer à ce traitement pour un motif légitime en contactant nos correspondants RGPD par mail: RGPD@medisip.apso.fr.

Si après nous avoir contacté, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la Cnil à l'adresse https://www.cnil.fr/pleinText
# ANNEXE 8 : Questionnaire de satisfaction

## Evaluation de l'activité de Télémédecine par les salariés

Dans le cadre du déploiement de la télémédecine de MEDISIS, vous avez pu bénéficier d'un acte de télémédecine afin de favoriser votre accès à un médecin du travail.

Nous vous remercions de bien vouloir prendre quelques instants pour répondre à cette enquête.

Votre retour d'expérience nous est indispensable et contribuera à l'évaluation et l'amélioration de la qualité de prise en charge par télémédecine en santé au travail.

Si vous rencontrez des difficultés pour répondre à une question n'hésitez pas à le noter dans la partie « Vos remarques » en fin de questionnaire. Merci de nous laisser le questionnaire après la consultation avant votre départ.

### Infos salariés :

Quel âge avez-vous ?

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Vous êtes :

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Une femme

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

Un homme

Vous résidez :

Code postal/commune de votre lieu de vie :

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

Vous souffrez d'un handicap :

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

Auditif

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

Visuel

Moteur

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

Psychiatrique

### Lieu de réalisation de l'acte de télémédecine :

Salarié :

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Médecin :

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

De combien de téléconsultations avez-vous bénéficié ?

<figure><img src="image_47.png" /></figure>
## Avis salarié :

### Lors de votre prise en charge :

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>Avez-vous été sollicité pour obtenir votre consentement avant de faire une téléconsultation ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous été satisfait des informations données pour obtenir votre consentement ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous été satisfait de votre prise en charge médicale lors de la téléconsultation ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Avez-vous été satisfait des échanges avec le médecin spécialiste et l'équipe soignante ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Êtes-vous satisfait de ne pas avoir à vous déplacer plus loin pour voir le médecin du travail ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Trouvez-vous que l'intimité et la confidentialité des informations lors de la téléconsultation ont été respectées ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Trouvez-vous les locaux adaptés à la réalisation de la téléconsultation ?</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

### Pendant la téléconsultation, avez-vous été satisfait de la qualité ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>Du son</td><td></td><td></td></tr><tr><td>De l'image</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

### Quelle appréciation portez-vous sur ?

<table><thead><tr><th></th><th>Excellente</th><th>Bonne</th><th>Moyenne</th><th>Médiocre</th></tr></thead><tbody><tr><td>La facilité d'accès au médecin du travail grâce à la téléconsultation</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La téléconsultation en général</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

### Préférez-vous bénéficier de :

☐ Une téléconsultation traditionnelle

☐ Une consultation

☐ Une alternance des deux

☐ Pas de préférence

### Avez-vous déjà bénéficié d'une télé-expertise ?

(Quand votre médecin demande un avis à un autre médecin spécialiste par le biais des outils de Télémédecine et en dehors votre présence)

☐ Oui Combien:

☐ Non

### Conseilleriez-vous la télémédecine ?

☐ Oui

☐ Non

### Vos remarques :

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

### Date de recueil du questionnaire :

Nous vous remercions d'avoir contribué par vos réponses à améliorer la qualité de la prise en charge par la télémédecine.
# ANNEXE 8 : tutoriel Télémédica®

Contact support: 03 83 37 57 00 ou support@hopimedical.com

TELEMEDICA
by HOPIMEDICAL

Télésultation avec un smartphone - Manuel utilisateur patient V 1.1 Telemedica - 2020

## Sommaire

<table><tr><td>Prérequis</td><td>3</td></tr><tr><td>Installation de l'application Telemedica</td><td>4</td></tr><tr><td>Lancement de l'application Telemedica</td><td>5</td></tr><tr><td>Accepter un appel</td><td>6</td></tr><tr><td>Interface de l'application durant un appel</td><td>7</td></tr><tr><td>Prise de photos</td><td>8</td></tr><tr><td>Partage de photos et documents</td><td>9</td></tr><tr><td>Mettre fin à l'appel</td><td>11</td></tr><tr><td>Consulter les documents partagés</td><td>12</td></tr></table>

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

## Prérequis

* Avoir un smartphone fonctionnel et connecté à un réseau 3G, 4G ou WiFi.

* Avoir un numéro de téléphone portable

* Avoir un compte App Store ou Play Store pour télécharger l'application

* Avoir une caméra arrière et avant fonctionnelle

* Activer le GPS sur le smartphone

Installation de l'application Telemedica

Si vous procédez d'ici et depuis l'application sur votre téléphone, il vous suffit de la chercher via Fichez vous association.

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Lorsque le médicin vous apporte à sa liste de contacts, une installation à Telemedica vous est invitée sur votre smartphone.

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Lancement de l'application Telemedica

Une fois l'application Telemedica ouverte, acceptez les conditions générales puis identifiez vous en sélectionnant l'Identification par téléphone, en renseignant votre numéro de téléphone puis en cliquant sur OK.

Vous pouvez également vous connecter en cliquant sur l'icône en bas à droite puis sur Se connecter... .

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

Accepter un appel depuis le smartphone

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

Interface de l'application durant un appel

Le médicin apparaît ici.

Permet de prendre des photos qui seront envoyées au médicin. N.B. le médicin peut déclencher la caméra sans vous en laisser de temps.

Permet de changer la caméra, arriber ou avoir. N.B. le médicin peut effectuer ce changement.

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

Permet d'ajouter ou de couper le flash. N.B. le médicin peut le faire sans l'indication.

Permet de couper le voisin et de le reactivier.

Permet d'accéder aux documents enregistrés par le médicin. Cette brique apparaît indemnément si le médicin a enregistré des documents au pris des photos.

7

Prise de photos

<figure><img src="image_56.png" /></figure>
<figure><img src="image_57.png" /></figure>

## Mettre fin à l'appel

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

## Consulter les documents partagés

<figure><img src="image_59.png" /></figure>