### Case report

# Anévrisme rompu de l´artère cérébelleuse postéro-inferieure (PICA) révélé par une hémorragie du V4: diagnostic et traitement endovasculaire à propos d´un cas

Anévrisme rompu de lâartère cérébelleuse postéro-inferieure (PICA) révélé par une hémorragie du V4: diagnostic et traitement endovasculaire à propos dâun cas

Broken aneurysm of the postero-inferior cerebellar artery (PICA) revealed by haemorrhage of V4: diagnosis and endovascular treatment of a case

Oumou Maiga1,&, Amadou Doumbia2, Youssouf Kone3, Mahamadou Malle4, Fantamabou Sow1, Mahamadou Diallo1

1Service de Radiologie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Toure, Bamako, Mali, 2Service de Radiologie du Centre de Sante de Référence de la Commune VI, Bamako, Mali, 3Service de Radiologie du Centre Hospitalier Jacques Boutard, Saint yerix la Perche, France, 4Service de Radiologie du Centre Hospitalier Régional de Gao, Gao, Mali

&Auteur correspondant Maiga Oumou, Service de Radiologie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Toure, Bamako, Mali

Les hémorragies de la fosse cérébrale postérieure sont rares mais gravissime en absence d´une prise en charge adéquate. Les auteurs rapportent un cas d´hémorragie intra ventriculaire du V4 révélant un anévrisme rompu de l´artère cérébrale postéro-inférieure gauche et traitée par coils. À travers cette observation et une revue de la littérature, nous faisons le point sur les aspects cliniques, radiologiques et thérapeutique (angioscanner, artériographie avec embolisation par coil) de cette pathologie.

English abstract

Hemorrhages of the posterior cerebral fossa are rare, but are seen in the absence of adequate management. The authors report a case of intraventricular hemorrhage of V4 revealing a ruptured aneurysm of the left posterior inferior cerebral artery and treated with coils. Through this observation and a review of the literature, we take stock of the clinical and radiological aspects and therapeutics (angioscanner, arteriography with coil embolization) of this pathology.

Key words: Haemorrhage, V4, aneurysm

Un anÃ©vrisme artÃ©riel intracrÃ¢nien se dÃ©finit comme une perte de parallÃ©lisme des bords dâune artÃ¨re du polygone de Willis (PW) ou de ses branches [1]. Selon leur forme, on distingue habituellement les anÃ©vrismes sacciformes et les anÃ©vrismes fusiformes [1]. L'origine de cette lÃ©sion est trÃ¨s variÃ©e dominÃ©e par les causes congÃ©nitales. Lâhypertension artÃ©rielle, le tabagisme et la consommation dâalcool jouent Ã©galement un rÃ´le important dans la formation et la rupture des anÃ©vrismes. La dÃ©couverte d'un anÃ©vrisme se fait le plus souvent par une hÃ©morragie sous arachnoÃ¯dienne (HSA), ou plus rarement de dÃ©couverte fortuite [1]. La dÃ©termination de la taille et sa localisation reste un facteur prÃ©pondÃ©rant pour la stratÃ©gie thÃ©rapeutique [1,2]. À la lumiÃ¨re de ce travail, les auteurs se proposent de dÃ©crire les diffÃ©rents paramÃ¨tres diagnostiques et de prise en charge endovasculaire dâun anÃ©vrisme rompu de la PICA.

Il sâagissait dâun patient de 84 ans, hypertendu, ancien fumeur sevrÃ© il yâa 20ans (50paquets/ annÃ©e), aux antÃ©cÃ©dents de cardiopathie ischÃ©mique stentÃ©e et de remplacement valvulaire aortique et dâarythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) sous traitement anti coagulant. Il a Ã©tÃ© admis aux urgences pour sensation vertigineuse suivie dâun syndrome mÃ©ningÃ© et dâune dyspnÃ©e. Le patient rapporte des vomissements itÃ©ratifs un jour auparavant sans autre signe fonctionnel associÃ©. Lâexamen dâentrÃ©e Ã son admission aux urgences note un bon Ã©tat gÃ©nÃ©ral, une asthÃ©nie, avec une pression artÃ©rielle Ã 189/84mmHg, une SpO2 Ã 98% sans fiÃ¨vre ni hyperglycÃ©mie. Le dosage de la troponine Ã©tait normal Ã la biologie. LâECG (Ã©lectrocardiogramme) montre une AC/FA lente avec un segment ST nÃ©gatif en V4 Ã V6, sans trouble de conduction et ondes T nÃ©gatives. Lâapparition Ã J2 dâhospitalisation de vomissements itÃ©ratifs associÃ©s Ã un syndrome cÃ©rÃ©belleux brutal motive la rÃ©alisation dâun scanner cÃ©rÃ©bral objectivant une hÃ©morragie intra-ventriculaire du quatriÃ¨me ventricule secondaire Ã une rupture d'un anÃ©vrisme de la PICA (artÃ¨re cÃ©rÃ©belleuse postÃ©ro-infÃ©rieure) gauche de 2-3mm (Figure 1, Figure 2). La prise en charge thÃ©rapeutique a consistÃ© en une antagonisation des AVK avec 10mg de vitamine K, 1875UI de PPSB (prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur antihÃ©mohilique B). Après avis neurochirurgical artÃ©riographie diagnostique et thÃ©rapeutique par coils a Ã©tÃ© rÃ©alisÃ©e. Absence de complication per et post embolisation de lâanÃ©vrisme de la PICA gauche (Figure 3). Le scanner post embolisation objective le coils en place (Figure 4).

La rupture dâun anÃ©vrisme est la principale cause dâHSA (hÃ©morragie sous arachnoÃ¯dienne) et dâhÃ©morragie ventriculaire. Lâincidence de cette hÃ©morragie serait estimÃ©e Ã 10 pour 100.000 personnes par annÃ©e dans les pays dÃ©veloppÃ©s [2,3]. MalgrÃ© les progrÃ¨s accomplis dans leur prise en charge elle a pour consÃ©quence une morbiditÃ© et une mortalitÃ© de lâordre de 50-60% [2]. Les facteurs de risque de rupture anÃ©vrismale sont relativement nombreux et variÃ©s. La taille dâun anÃ©vrisme est un facteur de rupture dÃ©terminant. En 2003, les rÃ©sultats obtenus dans la partie prospective de lâÃ©tude ISUIA (International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms) ont montrÃ© que le taux de rupture chez des patients avec un anÃ©vrisme intracrÃ¢nien non rompu de moins de 7 mm de diamÃ¨tre et sans antÃ©cÃ©dents dâHSA sâÃ©levait Ã environ 0.1% par annÃ©e [4]. Il sâagit donc dâanÃ©vrismes quâon peut suivre par imagerie, sans nÃ©cessitÃ© dâun traitement immÃ©diat. Ces rÃ©sultats ont ensuite Ã©tÃ© remis en cause par de nombreux travaux qui suggÃ©raient que la grande majoritÃ© des anÃ©vrismes mesuraient moins de 7 mm au moment de leur rupture et que leur risque de rupture pourrait par consÃ©quent Ãªtre plus Ã©levÃ© [2,3,5]. Notre observation confirme ce risque car lâanÃ©vrisme rompu de la PICA mesurait 3 mm. Ceci nous amÃ¨ne Ã discuter le risque de rupture des anÃ©vrismes de la circulation postÃ©rieure du polygone de Willis par rapport Ã celle antÃ©rieure carotidienne selon les auteurs dâISUIA [4]. Ces auteurs ont aussi classÃ© lâAComP (artÃ¨re communicante postÃ©rieure) dans la circulation vertÃ©bro-basilaire, ce qui va Ã lâencontre des conventions anatomiques Ã©tablies, qui considÃ¨rent son origine comme faisant partie de lâartÃ¨re carotide interne [6]. Par consÃ©quent, nous pensons que la localisation antÃ©rieure carotidienne reste de loin la plus touchÃ©e.

Lâangioscanner cÃ©rÃ©bral a permis dâexplorer lâensemble des vaisseaux intracrÃ¢niens et de mettre en Ã©vidence une HSA stade IV de la classification de Fischer. LâanÃ©vrisme la PICA gauche mesurait 3mm de diamÃ¨tre. LâintÃ©rÃªt de lâangioscanner est largement dÃ©crit dans la littÃ©rature par Gauvrit JY et al. Selon ces auteurs, la sensibilitÃ© pour la dÃ©tection des anÃ©vrismes intracrÃ¢niens varie selon la taille et la topographie de lâanÃ©vrisme. Dans cette Ã©tude, la spÃ©cificitÃ© est de 88% avec des faux positifs pour des anÃ©vrismes de petite taille, proches des structures osseuses comme le dorsum sellae ou les processus clinoÃ¯des antÃ©rieurs pour les anÃ©vrismes de lâartÃ¨re communicante postÃ©rieure et carotido-ophtalmiques [3]. Chez notre patient, lâangioscanner a permis de poser le diagnostic mais aussi lâindication de lâartÃ©riographie. Le traitement endovasculaire consistait Ã lâembolisation de l'anÃ©vrisme de la PICA gauche par coils. Cette technique est considÃ©rÃ©e comme une rÃ©volution majeure dans le domaine de lâexclusion des AIC (anÃ©vrysmes intracrÃ¢niens) [7]. Les suites opÃ©ratoires aprÃ¨s embolisation Ã©taient simples dans notre cas. Cependant quel que soit la technique utilisÃ©e, les procÃ©dures dâexclusion des AIC peuvent Ãªtre responsables de complications dont les principales sont les infections, les embolies cÃ©rÃ©brales, le Â« clippage Â» de branche fonctionnelle, les perforations d'anÃ©vrisme pÃ©ri-procÃ©durales, lâhydrocÃ©phalie et les vasospasmes artÃ©riels.

LâanÃ©vrisme rompu de la PICA est une Ã©tiologie rare dâhÃ©morragie de la fosse cÃ©rÃ©brale postÃ©rieure. Son pronostic est sÃ©vÃ¨re faute de prise en charge adÃ©quate. La gestion des AIC rompus constitue un dÃ©fi majeur pour le systÃ¨me de santÃ© dans les pays Ã ressources limitÃ©es.

Les auteurs ne dÃ©clarent aucun conflit dâintÃ©rÃªts.

Tous les auteurs ont contribuÃ© Ã la rÃ©alisation de ce travail. Tous ont lu et approuvÃ©s la version finale du manuscrit.

Figure 1: TDM cérébrale en contraste spontané: hyperdensité spontanée du V4 témoignant une hémorragie ventriculaire classée Fischer 4 Figure 2: angioscanner cérébral objectivant la formation anévrismale rompue de lâartère cérébelleuse postéro-inferieure(PICA) gauche Figure 3: artériographie cérébrale montrant le coil dans la lumière anévrismale de la PICA gauche Figure 4: TDM cérébrale de contrôle post embolisation objectivant le coil en place

Joulali M Youssef. AnÃ©vrismes intracrÃ¢niens. 2015. Accessed 23 Oct 2019. Rais G. Taille et localisation des anÃ©vrismes intracrÃ¢niens rompus et facteurs de risque de rupture. UNIL. 2011; 159. Google Scholar Gauvrit JY, Leclerc X, FerrÃ© JC, Taschner CA, Carsin-Nicol B, Auffray-Calvier E et al. Imagerie de lâhÃ©morragie sous arachnoÃ¯dienne. Journal of neuroradiology. 2009;36(2):65-73. PubMed | Google Scholar Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, Meissner I, Brown RD, Piepgras DG et al. Unruptured intracranial aneurysms: naturalhistory, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003; 362(9378):103-10. PubMed | Google Scholar Joo SW, Lee S-I, Noh SJ, Jeong YG, Kim MS, Jeong YT. What Is the Significance of a Large Number of Ruptured Aneurysms Smaller than 7 mm in Diameter. J Korean Neurosurg Soc. 2009;45(2):85-9. PubMed | Google Scholar Clarke G, Mendelow AD, Mitchell P. Predicting the risk of rupture of intracranial aneurysms based on anatomical location. Acta Neurochir (Wien). 2005; 147(3):259-63. PubMed | Google Scholar Labeyrie PE. AmÃ©lioration des stratÃ©gies thÃ©rapeutiques dans la pathologie anÃ©vrysmale intracrÃ¢nienne. Neurobiologie, UnivervisitÃ© Normandie. 2018. Google Scholar