# Contexte

Le positionnement des sondes à l’apex ou sur le septum du ventricule droit est demeuré le gold standard chez les patients présentant des troubles conductifs avec indication à un stimulateur cardiaque sans insuffisance cardiaque associée. Cependant, il est maintenant démontré que stimuler l’endocarde ventriculaire droit entraîne une désynchronisation électrique et mécanique inter- et intraventriculaire gauche. Dans environ 10 à 20 % des cas cette désynchronisation peut conduire à une cardiomyopathie induite avec une dysfonction systolique ventriculaire gauche et un tableau d’insuffisance cardiaque [1]. Si la stimulation bi-ventriculaire s’est imposée comme traitement à visée de resynchronisation chez des patients avec des QRS élargis en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, elle ne saurait, être utilisée dans toutes les indications de stimulation cardiaque définitive.
                        
                           
                              
                                 Stimuler l’endocarde ventriculaire droit entraîne une désynchronisation électrique et mécanique inter- et intraventriculaire gauche.

Ces limites à la stimulation ventriculaire dite « conventionnelle » et les progrès matériels et techniques ont ouvert la voie à de nouveaux modèles de stimulation. La stimulation dite « physiologique » permet de préserver la conduction intraventriculaire gauche physiologique voire de corriger des troubles conductifs intraventriculaires gauches tel qu’un bloc de branche gauche tronculaire.

Au moyen de matériel spécifique, l’objectif de la stimulation physiologique est de capturer directement le tissu conductif cardiaque, maintenant ainsi l’activation normale intraventriculaire et évitant ainsi la désynchronisation mécanique.

Deux grandes approches à la stimulation physiologique ont été développées : la stimulation hisienne et la stimulation de l’aire de la branche gauche.

# Stimulation hisienne

## Historique

La stimulation hisienne consiste en la stimulation du faisceau de His avant sa séparation en branches droite et gauche. On distinguera la stimulation hisienne sélective ou non sélective.

Cette technique est loin d’être récente puisque la première série de cas cliniques concernant la stimulation hisienne définitive datent des années 2000 [2]. L’engouement qu’aurait pu provoquer cette approche a été tempéré par des difficultés techniques du fait de l’absence de matériel dédié rendant les procédures très difficiles avec des taux d’échec important. On utilisait alors des sondes standard en préformant les stylets de façon à approcher la zone d’intérêt. Le temps de procédure moyen des premières procédures avoisinait les 4heures [2] !

Depuis sont apparus du matériel dédié avec des gaines et sondes adaptées permettant d’augmenter la faisabilité de la technique.

## Le principe

La sonde de stimulation est amenée dans la région du faisceau de His au moyen d’une gaine préformée (éventuellement orientable). Il est cartographié la région directement avec l’électrode distal de la sonde en mode unipolaire. L’enregistrement stable d’un potentiel hisien identifie la zone appropriée sur laquelle la sonde est ensuite vissée.

Différents critères permettent d’affirmer la capture hisienne sélective :
                           
                              •
                              on enregistre un potentiel hisien par la sonde ;
                           
                           
                              •
                              la morphologie des QRS stimulés est identique aux QRS spontanés ;
                           
                           
                              •
                              il existe un intervalle entre le spike et le QRS égal au délai HV.

À haute énergie de stimulation, du myocarde adjacent peut être capturé entraînant un aspect empâté des QRS stimulés, cet aspect disparaissant en baissant le courant de sortie.

Lors de la capture hisienne non sélective, on obtient des QRS fins à haute énergie de stimulation alors que les QRS sont plus élargis à faible énergie. Le début du QRS débute dès la fin du spike de stimulation.

## Dans la littérature

Comparée à la stimulation conventionnelle ventriculaire droite, la stimulation hisienne est associée à un allongement significatif des temps de procédure et de scopie dans les rapports initiaux [2], cependant bien amélioré depuis l’avènement du matériel dédié et le progrès de la technique [3]. Le taux de succès avoisine 85 % avec cependant une courbe d’apprentissage conséquente. Les seuils de stimulation moyens sont significativement plus élevés que la stimulation ventriculaire droite conventionnelle.

Sans compter la préservation de la conduction physiologique chez des patients avec QRS fins, la stimulation hisienne a aussi démontré la possibilité de corriger un bloc de branche gauche dans 70 à 90 % des cas selon les séries [3]. Cette correction s’explique par la capture du tissu de conduction en aval du siège de la lésion et ne s’observe donc qu’en cas de bloc de branche gauche tronculaire proximal. Ces éléments en font donc une technique potentielle chez les patients insuffisants cardiaque avec des QRS élargis et une indication à une resynchronisation cardiaque.

Dans des études comparatives à la stimulation conventionnelle ventriculaire droite on retrouve un bénéfice dès que le taux de stimulation est significatif en termes de FEVG, de réduction des critères d’asynchronisme, mais aussi en termes de diminution de la mortalité toute cause et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque [3–5].

Tous ces résultats prometteurs malgré les limites de la technique, ont conduit à créer une place pour la stimulation hisienne dans les recommandations.

## Dans les recommandations actuelles

Les recommandations ESC sur la stimulation cardiaque recommandent désormais la stimulation hisienne chez les patients avec indication de resynchronisation et après échec de stimulation bi-ventriculaire [6]. Elles précisent cependant que des essais randomisés de grande ampleur doivent venir confirmer l’intérêt de cette approche chez cette catégorie de patients en insuffisance cardiaque.

Elle est également proposée avec un niveau plus bas de recommandation (grade IIb) chez les patients avant ablation du nœud atrioventriculaire en fibrillation atriale permanente, une sonde ventriculaire droite de secours devant y être associée du fait du risque de l’instabilité des sondes en position hisienne [5]. Enfin, elle peut aussi être proposée en alternative à la stimulation conventionnelle chez des patients avec FEVG supérieure à 40 % avec taux prévisible de stimulation élevé (> 40 %).

## Des limites importantes qui persistent

Plusieurs écueils existent par rapport à la stimulation hisienne et limitent fortement le développement de cette technique :
                           
                              •
                              cette technique reste difficile malgré les progrès du matériel dédié qui ont grandement facilité son essor, et nécessite une importante courbe d’apprentissage ;
                           
                           
                              •
                              les seuils de stimulation sont élevés et énergivores pour les boîtiers de stimulateur et peuvent augmenter dans le temps [5] ;
                           
                           
                              •
                              il existe une détection qui est moins bonne que pour la stimulation conventionnelle avec un risque de cross talk atrioventriculaire. Les stimulateurs doivent ainsi faire l’objet d’une programmation attentive et spécifique [6] ;
                           
                           
                              •
                              l’élévation des seuils de capture hisien peuvent survenir sans facteur prédictif clairement identifié. C’est pourquoi il est encore recommandé d’implanter une sonde de secours au cours de ces procédures, notamment avant ablation du nœud auriculoventriculaire [6].

# Stimulation de l’aire de la branche gauche

C’est Huang et al. en 2017 qui publient pour la première fois sur l’implantation d’une sonde de stimulation sur la branche gauche du faisceau His [7].

Plus récente que la stimulation hisienne, cette technique a émergé comme une alternative, plus simple de réalisation et ne présentant pas les écueils de cette dernière. Les implantations de sonde à ce niveau ont connu un essor et un engouement international sans précédent et cette méthode tend de plus en plus à remplacer la stimulation Hisienne.

## Principe

L’approche initiale est comparable à celle de la stimulation Hisienne. Le matériel disponible s’est largement diversifié puisque tous les constructeurs se sont alignés pour proposer leur propre matériel dédié en particulier de gaine préformées conçues pour la stimulation physiologique, et souvent compatibles avec leurs sondes déjà existantes.

La technique consiste à visser la sonde 1 à 2cm de façon caudale et antérieure au faisceau de His. Le vissage est progressif en surveillant l’impédance et la morphologie du QRS stimulé le courant de lésion jusqu’à l’obtention de la capture souhaitée soit de la branche gauche, soit des hémi-branches gauches soit de l’endocarde septal gauche, d’où le terme stimulation de l’aire de la branche gauche.

Différents critères existent permettant d’affirmer la capture du tissu de conduction gauche :
                           
                              •
                              l’existence d’un potentiel de branche gauche lors de l’écoute par la sonde ;
                           
                           
                              •
                              une morphologie des QRS avec un aspect de retard droit (morphologie qR ou Qr en V1) ;
                           
                           
                              •
                              un R wave peak time (RWPT) mesuré entre le spike et le pic de l’onde R en V6 inférieur à 80ms ;
                           
                           
                              •
                              l’existence d’une modification de la morphologie du QRS stimulé (aussi appelée transition) lors du test de seuil témoignant soit d’une perte de capture de la branche gauche (allongement du RWPT V6 sans modification du RWPT V1) soit d’une perte de capture du myocarde avoisinant (allongement du RWPT V1 sans modification du RWPT V6).

## Dans la littérature

Les taux de succès d’implantation semblent meilleurs que ceux de la stimulation hisienne allant de 81 à 97 % selon les études [8,9].

On notera que le critère de succès reste relativement variable car le RWPT V6 retenu est habituellement inférieur à 80ms mais chez des patients avec QRS élargis un résultat à 90–100ms est toléré.

On remarquera que dans le registre prospectif MELOS incluant plus de 2500 patients avec stimulation de branche gauche, les taux d’échec étaient plus élevés dans le cas d’implantation chez des patients pour insuffisance cardiaque.

De plus, on constate encore dans le même registre que la capture de la branche gauche elle-même est en fait relativement rare (20 %) et que ce sont plus fréquemment les hémi-branches postérieures et antérieures qui le sont.

Les taux de complications sont assez rares avec des taux d’élévation de seuil et déplacements de sonde comparables à ceux de la stimulation ventriculaire droite conventionnelle.

La perforation septale dans le ventricule gauche per procédurale, complication propre à la LBBAP, relevée à 3,7 % est sans conséquence clinique retrouvée.

La stimulation de l’aire de la branche gauche permet de corriger un bloc de branche à condition que celui-ci soit tronculaire/proximal et que la stimulation ait lieu en aval du bloc.

Du fait de sa simplicité et de ses excellents paramètres électriques, la LBBAP a été logiquement comparée à la stimulation bi-ventriculaire chez des patients en insuffisance cardiaque.

## LBBAP vs stimulation bi-ventriculaire

Les données comparant ces 2 méthodes de resynchronisation restent encore quelque peu limitées. On trouve un essai randomisé de petite taille (20 patients dans chaque groupe) chez des patients avec cardiopathie non ischémique avec un BBG dit typique. Sur une durée de suivi d’environ 6 mois, on retrouvait une amélioration de la FEVG à 6 mois dans les 2 groupes, meilleure chez les patients du groupe LBBAP [10]. Étant donné ces petits effectifs très sélectionnés et l’absence de critères durs, ce seul essai ne permet pas de conclure à une éventuelle supériorité.

Une étude non randomisée de plus de 1000 patients comparait les 2 techniques sur un critère combiné de mortalité/hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Après un suivi moyen de 33 mois, les résultats étaient significativement en faveur du groupe LBBAP [11]. Malgré des limites, en particulier celle du caractère non randomisé, il existe donc des signaux positifs sur l’utilisation de la LBBAP chez les patients avec indication à une resynchronisation.

## Perspectives

Du fait que la LBBAP ne présente pas les limites de la stimulation hisienne, (notamment en termes de facilité d’implantation, de paramètres électriques), cette technique tend de plus en plus à la remplacer comme technique de stimulation physiologique.

Du fait de son caractère récent, la stimulation de l’aire de la branche gauche n’a pas encore de place dans les recommandations européennes. Elle est maintenant présente dans les recommandations 2023 de l’HRS sur la stimulation physiologique, et doit être proposée chez des patients avec FEVG inférieure à 50 % avec un taux prévisible de stimulation important (supérieur à 40 %) au même titre que la stimulation hisienne (grade IIa) [12].

De nouvelles études randomisées de grands volumes feront sans doute évoluer ces recommandations dans un futur proche. Entourée de très grandes attentes de la communauté rythmologique, il ne fait pas de doute que cette approche devrait occuper une place importante en rythmologie.

# Conclusion

La stimulation physiologique par l’implantation de sondes directement sur les voies de conduction, est une approche radicalement différente de celles qui jusqu’à présent ont fait figure de référence en stimulation cardiaque. Elle permet d’éviter la désynchronisation électrique et mécanique des ventricules qui a longtemps été sous-estimée chez les patients implantés.

Du fait d’un engouement assez récent, il existe encore un manque de preuves solides et de recul quant à son utilisation à grande échelle, limitant sa place dans les recommandations actuelles.

Ce mode de stimulation représente, avec les progrès du matériel en cours, va probablement devenir un mode des stimulations incontournable dans les prochaines années.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          La stimulation hisienne est proposée chez les patients avec indication de resynchronisation et après échec de stimulation bi-ventriculaire et chez des patients avec FEVG supérieure à 40 % avec taux prévisible de stimulation élevé (> 40 %) en alternative à la stimulation conventionnelle.
                                       
                                       
                                          •
                                          La stimulation de l’aire de la branche gauche permet de corriger un bloc de branche à condition que celui-ci soit tronculaire/proximal et que la stimulation ait lieu en aval du bloc. Sa simplicité et ses excellents paramètres électriques sont adaptés à la stimulation bi-ventriculaire chez les insuffisants cardiaques. Les taux de succès d’implantation semblent meilleurs que ceux de la stimulation hisienne.

# Déclaration des liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.