# La lutte anti tuberculeuse en Tunisie: rôle des systèmes d'information

Hatem Mechri

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## To cite this version:

Hatem Mechri. La lutte anti tuberculeuse en Tunisie: rôle des systèmes d'information. 2016. hal-04786662

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# La lutte anti tuberculeuse en Tunisie : rôle des systèmes d'information

Dr Hatem Mechri

Hôpital régional du Kef

## Résumé

**Introduction** : la tuberculose pose un problème de santé publique dans le monde. La Tunisie est un pays d'endémicité intermédiaire avec une incidence à tendance décroissante depuis quelques années. Les systèmes d'information jouent un rôle déterminant dans la lutte anti tuberculeuse. Notre objectif est d'analyser le système d'information du programme national de la lutte anti tuberculeuse en Tunisie.

**Méthodes** : il s'agit d'analyser le système d'information avec les différentes instances intervenantes et les types de supports d'informations associés en précisant la place du PNLT dans l'organisation du système de santé.

**Résultats** : deux systèmes coexistent, avec un système basé sur des supports papiers fait de registres, de fiches, et de rapports produites par les structures de bases et intermédiaires et fournissant une information aux niveau central ; un deuxième système informatisé récemment implanté en 2011 exploite les données papiers et les partagent sur le Web.

**Discussion** : malgré les résultats satisfaisants de la lutte anti tuberculeuse en Tunisie, le système d'information associé nécessite quelques améliorations concernant la généralisation de l'informatisation encore sectorielle, la qualité des informations, et la formation des personnels de santé en épidémiologie d'intervention.

**Mots clés** : Tuberculose- Systèmes d'information- Système de santé-Tunisie
# 1-Introduction :

La tuberculose pose un problème de santé publique dans le monde entier et présente une cause majeure de morbidité et de mortalité dans de nombreux pays. Pour cela elle a été déclarée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) en 1993 comme une urgence mondiale. Plusieurs évolutions ont ensuite contribué à accélérer le renforcement de la lutte anti tuberculeuse à l'échelle mondiale. L'Assemblée mondiale de la Santé, convoquée annuellement par l'OMS au Palais des Nations à Genève, a adopté en mai 2014 une résolution approuvant sans réserve la nouvelle stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose après 2015, avec des cibles ambitieuses.

Cette stratégie vise à mettre un terme à l'épidémie mondiale de tuberculose en réduisant de 95% le nombre des décès par tuberculose et de 90% l'incidence entre 2015 et 2035, et à ce qu'aucune famille ne supporte des coûts catastrophiques dus à cette maladie. Elle fixe des jalons intermédiaires pour 2020, 2025 et 2030 [1].

En 2014 on recensait quelques 9.6 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde et 1.5 millions de décès pouvant lui être attribués [2].

La région africaine de l'OMS compte le nombre de décès le plus important. Les populations des pays à faible et moyen revenus, les femmes jeunes, les enfants, les fumeurs (ses), et les sujets à HIV positif présentent les chiffres de mortalité les plus élevés de la maladie.

La tuberculose multi résistante présente un problème supplémentaire de la maladie et qui résulte avant tout d'un traitement inadapté.

La Tunisie est un pays à endémicité intermédiaire avec une incidence enregistrée de 30/100000 habitants en 2012. La tendance a été décroissante depuis plusieurs années (taux d'incidence déclarée de 48.6/100000 habitants en 1975 à 18.9/100000 en 2002) [3].

Les systèmes d'information de la tuberculose jouent un rôle déterminant dans la planification et la gestion ainsi que l'évaluation des programmes de lutte anti tuberculose en Tunisie et dans le monde.

L'objectif de notre travail est de préciser le rôle du système d'information dans la lutte anti tuberculeuse en Tunisie au sein du programme national de lutte anti tuberculeuse (PNLT) et de son impact dans la mesure de la charge de cette maladie, ainsi que dans la capacité de l'évaluation de la lutte anti tuberculeuse.

# 2-Méthode :
Notre démarche consiste à décrire l'organisation du système de santé en Tunisie et de la
place qu'occupe le PNLT dans cette organisation, puis d'analyser le système
d'information du PNLT en Tunisie à travers l'étude des différentes instances -du système
de santé- intervenantes dans ce programme, les types de supports d'information utilisés,
ainsi que les interactions et les relations qui les associent.

Cette analyse vise à préciser l'activité et les taches des intervenants dans leurs structures,
leurs rapports avec les supports d'information d'une part et avec les autres instances
intervenantes dans le programme de la lutte anti tuberculeuse d'autre part.

## 3-Résultats :

### 3.1- Organisation du système de santé en Tunisie :

Le système de santé Tunisien est organisé en 3 secteurs : public, privé et para public.
(Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : les secteurs de la santé en Tunisie</caption><thead><tr><th colspan="3">Types de structures</th></tr><tr><th>Publiques</th><th>Para publiques</th><th>Privés</th></tr></thead><tbody><tr><td>- CHU (22)</td><td>- Polycliniques de la CNSS(06)</td><td>- Cliniques</td></tr><tr><td>- HR (32)</td><td>- H. Militaires (03)</td><td>° Plurispécifiques (49)</td></tr><tr><td>- HC (118)</td><td>- Hôpital des forces de sécurité intérieure (01)</td><td>° Mono disciplinaires (32)</td></tr><tr><td>- CSSB (2067)</td><td></td><td>- Centre de dialyse (99)</td></tr><tr><td></td><td></td><td>- Cabinets de libre pratique (4641)</td></tr></tbody></table>

La pyramide administrative : au niveau périphérique dit local, on recense 203 circonscriptions sanitaires, entités définies territorialement et gérées collégialement par les équipes sanitaires du terrain. Au niveau intermédiaire, il existe une direction régionale (DR) de la santé dans chacun des 24 gouvernorats. Au niveau central se situe le ministère de la santé et diverses structures à statut particulier [4].
### 3.2- programme national de lutte anti tuberculeuse en Tunisie :

Depuis 1959, un programme national de lutte anti tuberculeuse a été mis en œuvre pour lutte contre ce fléau et a été constamment adapté à la situation épidémiologique du pays et aux progrès scientifiques et a impliqué tous les intervenants potentiels, à savoir les personnels de santé des structures de première ligne, les pneumo-phtisiologues et les autres spécialistes concernés, les biologistes, les autorités sanitaires nationales et régionales, les organisations non gouvernementales et le secteur privé.

Le programme national de lutte antituberculeuse couvre en permanence la totalité du territoire tunisien grâce à son intégration dans les structures de santé de base.

Par ailleurs, il existe une excellente couverture sanitaire de la population, avec médicalisation des centres de santé de base(CSB), coordonnés aux autres niveaux des services de santé.

Les actes relatifs au dépistage et au traitement ont été toujours gratuits de par les textes et de par la tradition [5].

La stratégie DOTS (de l'anglais, directly observed treatment, short-course) a été introduite dans le pays en 1999 avec une volonté politique claire pour la lutte contre la tuberculose amorcée depuis l'année 1992 au cours de laquelle le premier guide technique de lutte contre la tuberculose a été produit suite à la prise de conscience de la nécessité de standardiser les protocoles et les procédures de lutte antituberculeuse.

Il existe un système de notification des cas de tuberculose intégré à la notification des autres maladies transmissibles (maladies à déclaration obligatoire), et complété par le système d'enregistrement et de suivi des cas de tuberculose identifiés.

De plus, un système d'information approprié informatisé depuis 2011 a été instauré, il constitue la base de la surveillance épidémiologique de la tuberculose dans le pays. Les données de ce système d'information sont essentielles à la planification, à la gestion des activités du PNLT, à la supervision et à l'évaluation continue de ses performances [6].

### 3.3- système d'information dans la lutte anti tuberculeuse en Tunisie :

Le système d'information du PNLT a pour but de recueillir toutes les informations nécessaires pour :

- la supervision des activités de la lutte anti tuberculeuse.

- l'évaluation de la performance du programme.

- la surveillance épidémiologique du programme.

Ce système fonctionnait pendant de longues années seulement à partir de supports papiers.
Ce n'est que récemment en 2011 qu'il il a été consolidé par une plateforme informatisée sur le web (web TBS) et qui constitue actuellement la base de la surveillance épidémiologique de la tuberculose dans le pays.

Il est composé par de registres et de rapports standardisés, ainsi que par des fiches adaptées à la prise en charge des malades.

### 3.3.1-Les supports de l'information dans la lutte anti tuberculeuse :

#### Fiche de notification pour les maladies transmissibles à déclaration obligatoire (MDO) :

C'est le premier support d'information, indépendamment de la structure sanitaire concernée. Il s'agit d'une fiche de déclaration de la maladie à la direction régionale de la santé par le médecin ou le laboratoire (privé ou public) ayant découvert cette maladie.

Elle comporte le nom du déclarant et de son adresse, l'identité du malade avec le nom, le prénom, l'âge, le sexe, la profession, son adresse complète. Elle précise l'état vaccinal du malade, le début de la maladie, si elle a été confirmée au laboratoire, les résultats du laboratoire, le nom et adresse du laboratoire, si le malade a été hospitalisé, s'il est décédé, le nom et adresse de l'hôpital et le numéro du dossier médical, enfin la date de la déclaration et la signature du déclarant.

#### Au niveau périphérique (centre de santé de base) :

##### Registre des consultations du CSB :

Regroupe tous les consultants demandeurs de soins au niveau du centre. Il est rempli par le médecin du centre. Les informations de ce registre concernent pour chaque malade :

- date et numéro d'ordre,

- nom, prénom, sexe et âge et adresse,

- principaux symptômes ressentis,

- diagnostic médical (certain ou présumé),

- décision médicale (prescription, examens complémentaires ou transfert).

**Demande d'examen de frottis d'expectoration** : il comporte le nom de l'établissement demandeur, la date, le nom du patient, son âge, son sexe, son adresse complète, le motif de l'examen (diagnostic ou suivi), le numéro sur le cahier de traitement du CSB, et le nom et signature de la personne demandant l'examen.

Le formulaire dument complété et indiquant les résultats doit être rapidement envoyé par le laboratoire à l'établissement ayant demandé l'examen.

**Demande de frottis d'expectoration, de culture, de test de pharmaco sensibilité :**
Même éléments que la demande précédente, en plus elle spécifie la nature du test demandé et le motif de la demande. Le laboratoire complète les résultats des tests demandés et envoie le formulaire rapidement à l'établissement demandeur.

**Fiche de traitement :**

Comporte le nom du patient, son sexe, son âge, son adresse, le nom et adresse de l'accompagnateur du traitement pour le DOTS, la date d'enregistrement, le nom du CSB.

Elle précise le schéma thérapeutique et la posologie de la phase initiale (nombre de comprimés par prise). Elle note le mode de consultation (venu de lui-même, dépisté par enquête, adressé par établissements public, privé ou autres), la forme de la maladie (pulmonaire, extra pulmonaire), le type de patient (nouveau cas, rechute, transfert, traitement après interruption, traitement après échec, autres), et le numéro dans le cahier de traitement du CSB. Elle reproduit sur un tableau les résultats des frottis-culture-antibiogramme.

Un deuxième tableau permet de cocher les cases correspondant où les médicaments sont pris sous DOTS.

**Fiche de liaison :**

Entre le service hospitalier et le CSB.

Précise le nom du patient, son âge, son adresse, son numéro de dossier hospitalier, la localisation de la maladie (pulmonaire, extra pulmonaire), les résultats des bilans, le traitement reçu, le traitement prescrit, la durée du traitement prescrit et le rendez vous de consultation.

**Carnet de traitement ambulatoire :**

Note le code du dispensaire et le numéro du registre régional.

Précise la situation initiale (lér examen, type de malade, traitement prescrit et posologie), l'exécution du traitement prescrit, les contrôles au cours de la maladie et les contrôles après guérison. Il comporte aussi le contrôle des contacts (résultats de radio-BK-IDR).

**Registre des cas suspects de tuberculose :**

Comporte le nom du CSB, la date, le numéro du cas suspect, le nom du patient, l'âge, le sexe, l'adresse complète, la date de recueil de l'échantillon, la date d'envoi au laboratoire, le résultat du frottis, le diagnostic clinique, la fiche de traitement ouverte (date), le résultat du test VIH+.

**Registre des contacts des patients atteints de tuberculose :**

Il note le nom du centre de santé de base et l'année concernée.
Il comporte le nom du patient (cas index), son numéro sur le cahier de traitement, les noms des contacts, âge, sexe, les méthodes de dépistage (frottis, radio, IDR) et le résultat du dépistage.

## Rapport mensuel d'activité :

Précise le mois de l'activité, le gouvernorat, le nombre de malades, le CSB et son code.

Composé de 6 tableaux concernant la quantité de médicament et crachoirs au CSB avec date limite, le résultat des cas suspects de tuberculose, le suivi du traitement des malades au cours du mois, les malades venant d'autres formations sanitaires, les nouveaux malades inscrits au cours du mois, et le résultat du dépistage des contacts des malades du mois.

Ce rapport est rempli par le médecin chef du CSB est envoyé à la direction régionale à la fin de chaque mois.

## Au niveau régional (direction régionale de la santé) :

### Direction régionale de soins de santé de base (DRSSB) :

#### Rapport trimestriel de lutte anti tuberculeuse :

Elaboré à partir des rapports mensuels des CSB. (Figure 1).

Il précise la situation épidémiologique des malades tuberculeux dans la région avec :

a) cas de tuberculose en traitement ambulatoire : nombre de tuberculeux sous traitement le 1er jour du trimestre en cours, nombre de nouveau cas du trimestre en cours, nombre de cas guéris durant le trimestre en cours, nombre de tuberculeux sous traitement à la fin du trimestre en cours.

b) rapport trimestriel sur l'enregistrement des nouveaux cas de tuberculose : composé de 3 tableaux permettant de préciser l'ensemble de nouveau cas de tuberculose enregistrés, les nouveaux cas par tranche d'âge et les activités TB/VIH avec le nombre de patients ayant subi un test VIH avant ou pendant le traitement antituberculeux et le nombre de patient VIH+.

c) le dépistage et suivi bactériologique : un tableau pour l'examen de laboratoire frottis et culture pour suspect et contact avec précision de nombre de cas suspects pour lesquels un frottis a été pratiqué et le nombre de cas à frottis positifs, le nombre de cas pour lesquels une culture a été pratiquée et le nombre de cas à cultures positives.

Un deuxième tableau pour examen de laboratoire frottis et culture pour suivi avec le nombre de malades pour lesquels un frottis a été pratiqué et le nombre de cas à frottis positifs, le nombre de malades pour lesquels une culture a été pratiquée et le nombre de cas à cultures positives.
d) l'activité radiologique : précise le nombre de radiographie chez les malades, le nombre de radiographie chez les contacts, le nombre de radiographie chez les suspects, le nombre de visites systématiques et le total des radiographies.

**Rapport trimestriel d'évaluation de la négativation des crachats au deuxième mois de traitement chez les cas de tuberculose pulmonaire à basilloscopie positive.**

Indique le trimestre, la région et l'année.

Il comporte le nombre de cas de tuberculose pulmonaire BK+ dépistés au cours du trimestre : les nouveaux, les rechutes et le total. En plus il précise le statut bactériologique des cas de tuberculose pulmonaire BK+ dépistés au cours du trimestre deux mois après le début du traitement anti tuberculeux.

Ce rapport mentionne pour les malades tuberculeux pulmonaires à frottis positif enregistrés au cours du trimestre considéré le résultat du traitement antituberculeux. Ce rapport ne concerne que les malades résidant dans la région y compris ceux qui sont suivis par des pneumo phtysiologues dans d'autres régions.

**Rapport de dépistage des sujets contacts :**

Indique le nombre de cas enregistrés au cours du trimestre, le nombre de déclarations reçues, le nombre d'enquêtes faites.

Il précise le nombre de personnes identifiées de plus de 5 ans et de moins de 5 ans, le nombre de patients dépistés et le nombre d'enfants de moins de 5 ans ayant reçu un chimio prophylaxie.

**Commande trimestrielle d'anti tuberculeux :**

Les anti tuberculeux sont distribués par la direction régionale sur les structures sanitaires demandeuses.

Cette commande précise sur un tableau le type de médicament, le nombre de cas inscrit sur le rapport du trimestre, les besoins du dernier trimestre, le stock du dernier jour du trimestre précédent, et la commande totale.

**Registre régional de la tuberculose :**

Sur lequel sont notées les informations suivantes :

- le numéro d'enregistrement sur le registre régional

- le centre de santé ou le patient est pris en charge

- nom et prénom du malade

- son sexe et son âge

- son adresse

- catégorie :
*tuberculose pulmonaire à frottis positif, tuberculose pulmonaire à frottis négatif, tuberculose extra pulmonaire.

*retraitement (rechute, traitement après interruption, échec thérapeutique)

-date de début de traitement

-type de malade :

*N : nouveau cas

*R : rechute

*E : traitement après échec thérapeutique

*I : traitement après interruption

*T : transfert

*A : autres : tous les cas non conformes aux définitions ci-dessus.

-résultat de frottis et de la culture si cet examen a été fait.

-antibiogramme de la culture si cet examen a été fait.

-schéma thérapeutique : traitement anti tuberculeux prescrit par le médecin traitant.

-date de passage au CSB pour s'approvisionner en médicament chaque mois.

-résultat du traitement :

*guéri : avec résultat bactériologique négatif inscrit

*traitement terminé ou achevé : traitement bactériologique non disponible

* échec thérapeutique

*décès

*PV : perdu de vue

*transfert

-date du résultat de traitement.

-test VIH fait ou non fait.

**Le laboratoire régional de bascilloscopie :**

**Registre de laboratoire (tuberculose) :**

Dans chaque région un laboratoire référent au niveau de la direction régionale de la santé assure le traitement des demandes d'examens concernant la tuberculose.

Quelques exceptions concernent quelques régions à forte endémicité ou plusieurs laboratoires peuvent exister au niveau des centres de santé de base.

Sur le registre sont notées les informations suivantes :

Le numéro de série de laboratoire, la date de réception des échantillons, le nom et prénom du malade, son sexe, son âge, son adresse, le nom de l'établissement demandeur, le motif
de l'examen du frottis d'expectoration (diagnostic contact ou suspect, suivi), le résultat, le numéro sur le cahier de traitement après enregistrement et le nom du CSB.

## Web-Tbs :

Installé depuis 2011 en Tunisie, il est basé au niveau des directions régionales de la santé sous la responsabilité d'un coordinateur régional du PNLT.

Le Web-Tbs est un système de surveillance de la tuberculose basé sur le Web. Les formulaires en ligne et les rapports générés sont identiques au système d'enregistrement et de notification révisé correspondant aux quatre registres (cas suspects, laboratoire, cas de tuberculose et sujets contacts) et à leurs rapports trimestriels avec les indicateurs standards.

Des registres supplémentaires ont également été introduits pour la tuberculose multi-résistante (tuberculose-MR), les facteurs de risque de tuberculose, le signalement des cas présumés de tuberculose ou la notification des cas de tuberculose par des prestataires ne relevant pas du programme national de lutte antituberculeuse.

Une analyse plus poussée peut être effectuée en utilisant les données exportées vers Excel.

Le système couvre le PNLT et d'autres secteurs ayant affaire à des cas de tuberculose. Les données introduites en ligne sont confrontées à des critères très stricts d'assurance qualité en utilisant des mécanismes pour garantir la qualité des données à la fois internes et externes. Les données de qualité garantie peuvent être conservées dans la même base de données et sous forme de copie de sauvegarde en les exportant vers une autre base de données Access.

Le système permet la saisie des données offline par le biais d'Access ou d'Excel dans les contextes de faible connectivité Internet, les données étant ensuite téléchargées sur le système une fois la connexion rétablie.

## Au niveau national :

1) la direction de soins de santé de base : fait une analyse des données, et publie 4 fois par an un « bulletin épidémiologique », elle informe également l'OMS avec les données nationales.

2) comité national de lutte contre la tuberculose : organe responsable du programme national de la lutte anti tuberculeuse. Il est chargé de la conception, la planification, la supervision, l'évaluation, la gestion et la coordination du programme à l'échelle national.(figure 2).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : flux des informations entre les différentes instances</figcaption></figure>

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : supports d'informations du TBC des différentes instances du système de santé</figcaption></figure>
## 4-Discussion :

Les objectifs mondiaux de lutte antituberculeuse qui sont de détecter 70 % des nouveaux cas infectieux à frottis positif et de guérir 85 % des cas détectés ont été atteints par la Tunisie depuis les années 1990 [3]. Le système d'information a joué un rôle important pour atteindre ces résultats.

Le système d'information de la lutte anti tuberculeuse en Tunisie est basé sur la collecte mensuelle des données dans les CSB et les hôpitaux de circonscriptions et qui sont ensuite envoyées aux directions régionales de la santé. Les directions régionales de la santé établissent des rapports trimestriels envoyés à la DSSB.

La collecte, les rapports mensuels et trimestriels se font sur des supports « papiers ».
Ce système de collecte de données est en train de changer en un système électronique (WEB Tbs) et ce depuis 2011.

Actuellement il existe une cohabitation entre les deux types de supports (papier et électronique).

Le système d'information et de surveillance de la tuberculose souffre de certaines insuffisances au niveau de la gestion des données collectées, liées au non utilisation d'un système global intégré de gestion des données. Par ailleurs, il n'existe pas de système d'assurance de la qualité des données pour les supports papiers. La meilleure réponse à ces lacunes est l'extension de l'informatisation existante du système d'information afin d'obtenir une base de données nominale au niveau central. En effet la généralisation de l'exploitation de la plateforme informatisée WEB-Tbs au niveau local et dans les hôpitaux régionaux et universitaires permettrait des notifications plus rapide et moins hiérarchisée (actuellement l'utilisation de la plateforme est réservé au coordinateur régional au niveau de la direction régional de la santé).

Le taux de détection élevé est en majeure partie due au fait que les médicaments antituberculeux existent seulement dans les centres du PNLT, ce qui fait que les médecins d'autres secteurs réfèrent leurs patients pour être traités par les services du PNLT.

Au vu de cette situation, le taux d'incidence fourni par le système de surveillance peut être utilisé pour mesurer l'impact au lieu d'utiliser les estimations de l'OMS.
Un autre fait marquant consiste à ce que bon nombre de cas enregistrés sont non déclarés, ce qui nécessite une compagne de sensibilisation auprès des différents intervenants sur l'intérêt de la déclaration.

Le système d'information de la lutte anti tuberculeuse peut être amélioré pour renforcer ses capacités de détection, d'alerte rapide et de riposte adéquate aux situations de risque épidémique notamment. Ceci nécessite –en plus de l'extension de l'informatisation- des formations des personnels de santé en épidémiologie d'intervention permettant la réalisation rapide des enquêtes auprès des sujets à risques, les contacts, les suspects. Ce qui améliorait la détection des cas, optimise la prise en charge, et contribue à la réussite du PNLT[7].

Enfin l'évaluation du système d'information nécessite une intervention extérieure pour une validation des données et la réalisation d'audits de qualité.

## 5- Conclusion :

Le programme de lutte anti tuberculeuse en Tunisie a réalisé des résultats satisfaisant dans le contrôle et l'éradication de la maladie dans le pays attestés par des incidences à tendances décroissantes au cours des années. Le système d'information a joué un rôle déterminant dans la supervision des activités, l'évaluation de la performance du programme, et la surveillance épidémiologique.

Cependant quelques améliorations sur ce système restent à développer dans le but d'optimiser la performance du programme. Ces améliorations seront axées notamment sur la généralisation de l'informatisation, l'assurance de la qualité des informations, et le développement des enquêtes d'épidémiologie interventionnelle par la formation des acteurs sur le terrain.

## Références :

[1] organisation mondial de la santé. Stratégie et cibles de la lutte antituberculeuse après 2015. http://www.who.int/tb/post2015_strategy/fr/. (« Date d'accès : 22/12/2015 »).

[2] organisation mondiale de la santé. Tuberculose Aide-mémoire N°104 Octobre 2015. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/. (« Date d'accès : 22/12/2015 »).
[3] Gamara DH. Situation épidémiologique de la tuberculose en Tunisie. *Revue tunisienne de santé publique*. 2013,1.

[4] Carte sanitaire 2011. Tunis, ministère de la santé. Direction des études et de la planification.2013. http://www.santetunisie.rns.tn/. (« Date d'accès : 22/12/2015 »).

[5] Plan stratégique national de lutte contre la tuberculose 2008-2015 .Tunis, ministère de la santé. 2008. http://ccmtunisie.org.tn/. (« Date d'accès : 22/12/2015 »).

[6] Guide de prise en charge de la tuberculose .Tunis, ministère de la santé. 2014.

[7] guide national d'épidémiologie d'intervention. Horstick O, Zorraga M. Tunis, ministère de la santé. 2015.

Adresse de correspondance :

Dr Hatem Mechri,

Hôpital régional du Kef, avenue du gouvernorat, Kef 7100, Tunisie.

Email : mechrihatem@yahoo.fr