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# Évaluation de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie

Chaïma Ramadan

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## To cite this version:

Chaïma Ramadan. Évaluation de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04143073

HAL Id: dumas-04143073

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04143073

Submitted on 27 Jun 2023

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Université de Picardie Jules Verne

Faculté de Médecine d'Amiens

Année 2023

2023 - 10

Évaluation de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie.

THESE POUR LE DOCTORAT DE MEDECINE GENERALE
(DIPLOME D'ETAT)

Présentée et soutenue publiquement le 2 mars 2023

Par Chaïma RAMADAN

Née le 25 février 1993 à Amiens.

PRESIDENT DE JURY : Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE.

JUGES : Monsieur le Docteur Kamel MASMOUDI, Monsieur le Docteur Christophe CARTON, Madame le Docteur May FIANI.

DIRECTEUR DE THESE : Madame le Docteur Gwladys FONTAINE.
A mon Président de Jury,

Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier en Rhumatologie

Pôle "Autonomie"

Vous m'avez déjà beaucoup apporté lors de mon stage d'externat dans votre service, et vous me faites l'honneur d'être mon président de jury en cette fin d'admirable carrière.

Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.
A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Gwladys FONTAINE

Chef Unité Soins Palliatifs du Centre Hospitalier de Senlis

Chef Structure Douleur Chronique du Centre Hospitalier de Senlis

Groupe Hospitalier Public du Sud de l'Oise

Vous m'avez fait l'honneur d'être ma directrice de thèse. Recevez mes sincères remerciements
pour l'encadrement de ce travail, pour votre pédagogie et votre réactivité. Recevez le
témoignage de ma profonde considération.
A mon juge,

Monsieur le Docteur Kamel MASMOUDI

Praticien Hospitalier en neurologie et chef de service de Pharmacovigilance du CHU d'Amiens

Vous me faites l'honneur de participer au jury de cette thèse, Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération
A mon juge,

Monsieur le Docteur Christophe CARTON

Maître de Conférence Associé, Département de Médecine Générale d'Amiens

Vous me faites l'honneur de participer au jury de cette thèse, Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération
A mon juge,

Madame le Docteur May FIANI

Chef de Clinique Universitaire, Département de Médecine Générale d'Amiens

Vous me faites l'honneur de participer au jury de cette thèse, J'ai pu avoir le plaisir de finir ma formation initiale en SASPAS auprès de vous, et d'assister à la création de votre MSP, quelle réussite ! Je vous en félicite, vous êtes un exemple.

Recevez mes sincères remerciements et le témoignage de ma profonde considération.
## REMERCIEMENTS

À mes chers parents, à qui je dois tout, merci pour votre patience, votre soutien, votre amour, je ne vous remercierai jamais assez pour tout ce que vous avez fait, sacrifié pour notre bonheur et notre réussite. Je vous aime de tout mon cœur. Je garderai précieusement votre conseil qui est la clé de tout « Sabr’i-nel ».

À mon grand frère, notre Doc’ Bib, tu as été mon exemple, ma référence, merci pour ton soutien, tes conseils qui m’ont été précieux tout au long de mes études. Ton grand esprit t’honore, Je te souhaite de tout coeur d’être épanoui dans tous les domaines de ta vie.

À mon grand frère Wals/Waloud/Waldo, merci pour ta bienveillance et ta bonne humeur en toute circonstance, tu nous as prouvé que le courage et la persévérance étaient la clé du succès. Je te souhaite une grande carrière en tant qu’avocat, tu le mérite tant !

À mon petit frère, Redz/Doud, devenu un grand homme, ta sagesse te mènera vers un grand avenir, c’est certains, je suis très fière de toi.

À Souha, et à sa famille, merci d’être là en toute circonstance, merci pour votre soutien et les adorables attentions toutes ces années!

À Dalila et ma petite chérie Izya (alias Mamine) ; à Cocka, et Hajarre, merci pour votre soutien, vos attentions, votre bonne humeur, l’amour que vous nous portez, je vous en suis très reconnaissante !

À ma famille au Liban et d’ailleurs, même si je sais que vous ne lirez probablement jamais ce mot, j’aurai aimé que vous soyez présent, près de nous pour ce moment.

À mes fidèles amis de médecine, Marion, Joy, Jimmy, Guillaume, Typhaine, Chiara, Rachel, je garderai de très bons souvenirs de nos moments ! Nous avons avancé ensemble, dans la joie et la bonne humeur je nous souhaite à tous de poursuivre vers la voie de l’accomplissement personnel et professionnel épanouie !
A Taïssia, mon amie d'enfance, ma meilleure amie, qui a toujours été présente pour moi, nos souvenirs et nos fous rires restent à jamais gravé dans ma mémoire, je nous souhaite d'en vivre encore et encore !

A Somya, une véritable sœur de cœur merci pour ton soutien et ta bienveillance.

A mes coups de cœur rencontrés lors de mes stages : Angélique et Charlotte mon externe de
pharma de gériatrie, la nana la plus timbrée que je connaisse ! Dédiasse à Jojo ;)

À mes divers maitres de stage, merci pour vos enseignements qui m'ont rappelé la noblesse et la beauté de notre profession. Une attention particulière au Dr.HERY et son équipe, Dr.YVES et son boys band Fouad et Sylvain, au Dr.May FIANI et son adorable équipe, au Dr.LAVRUT. En dehors de toutes les qualités qui vous caractérisent, votre profond humanisme m'a beaucoup marqué.

À nos patients, auprès de qui j'ai pu me former toutes ces années, et face à qui j'ai pu à la fois
me demander ce que je faisais ici, et me prouver pourquoi j'ai eu cette vocation.

À ceux qui n'ont pas cru en moi : merci, car sans vous je n'aurai pas pu trouver la force intérieure pour vous prouver le contraire. #Mme.Bruxelles « Oh hahaha médecine toi ?! non non et non à la limite manipulatrice radio et encore... si tu fais médecine tu n'auras que tes yeux pour pleurer, je te préviens »

A ceux qui ont cru en moi : merci, car votre soutien est une chance !
L'une des premières qualités requises pour être médecin est l'empathie, comme le sous-
entend un proverbe arabe « un médecin n'est pas un bon médecin s'il n'a pas été lui-même
malade ». Y.RAMADAN

« Si la maladie vous frappe, soignez-là en bien adhérant au remède qui lui a été prescrit, car il y a un remède à tout, en s'armant de patience, le patient en sera récompensé ».

N.RAMADAN
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>10</td></tr><tr><td>LISTE DES ABBREVIATIONS</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>I. DEFINITION</td><td>19</td></tr><tr><td>II. EPIDEMIOLOGIE</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Données générales douleurs chroniques/neuropathiques dans l'étude STOPNET</td><td>21</td></tr><tr><td>2. Douleurs chez les personnes âgées</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Les douleur chronique post-opératoires (DCPO)</td><td>23</td></tr><tr><td>4. Douleurs post-zostériennes</td><td>25</td></tr><tr><td>5. Douleurs liées au diabète</td><td>26</td></tr><tr><td>6. Douleurs liées au cancer</td><td>26</td></tr><tr><td>III. SEMIOLOGIE</td><td>28</td></tr><tr><td>IV. ETIOLOGIES</td><td>31</td></tr><tr><td>V. OUTILS DIAGNOSTICS</td><td>35</td></tr><tr><td>1. LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)</td><td>35</td></tr><tr><td>2. NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)</td><td>35</td></tr><tr><td>3. Questionnaire Pain Detect</td><td>36</td></tr><tr><td>4. Questionnaire ID Pain</td><td>36</td></tr><tr><td>5. Questionnaire DN4 (Douleurs neuropathiques en 4 questions)</td><td>36</td></tr><tr><td>6. Questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory)</td><td>37</td></tr><tr><td>VI. TRAITEMENTS</td><td>37</td></tr><tr><td>TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES</td><td>38</td></tr><tr><td>1. Les antidépresseurs</td><td>38</td></tr><tr><td>2. Les antiépileptiques</td><td>39</td></tr><tr><td>3. Les Benzodiazépines</td><td>41</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>4. Les Antalgiques de palier I/II/III</td><td>41</td></tr><tr><td>5. La Kétamine</td><td>43</td></tr><tr><td>6. Les Cannabinoïdes</td><td>44</td></tr><tr><td>7. Traitements topiques</td><td>47</td></tr><tr><td>TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES</td><td>49</td></tr><tr><td>8. Neurostimulation transcutanée</td><td>49</td></tr><tr><td>9. Neurostimulation centrale non invasive</td><td>50</td></tr><tr><td>10. Psychothérapie et thérapies cognitives et comportementales (TCC)</td><td>51</td></tr><tr><td>11. Méditation pleine conscience ou « mindfulness »</td><td>52</td></tr><tr><td>12. Hypnose</td><td>55</td></tr><tr><td>13. Réalité virtuelle</td><td>55</td></tr><tr><td>14. Photobiobiomodulation (PBM)</td><td>56</td></tr><tr><td>15. Autre</td><td>56</td></tr><tr><td>VII. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE</td><td>57</td></tr><tr><td>1. Généralités</td><td>57</td></tr><tr><td>2. Anxiété</td><td>62</td></tr><tr><td>3. Dépression</td><td>63</td></tr><tr><td>4. Conduites addictives</td><td>63</td></tr><tr><td>5. Somatisation et troubles somatoformes</td><td>69</td></tr><tr><td>6. Troubles cognitifs</td><td>70</td></tr><tr><td>7. Retentissement socio-économique</td><td>71</td></tr><tr><td>8. L'importance de la relation médecin-malade</td><td>72</td></tr><tr><td>9. Échelles et évaluation</td><td>73</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>75</td></tr><tr><td>I. Choix de la méthode</td><td>75</td></tr><tr><td>II. Choix de l'échantillon</td><td>75</td></tr><tr><td>III. Composition du questionnaire</td><td>75</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>IV. Analyse des données</td><td>76</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>77</td></tr><tr><td>I. Données démographiques</td><td>77</td></tr><tr><td>II. Mode d'exercice :</td><td>79</td></tr><tr><td>III. La prise en charge des douleurs neuropathiques.</td><td>80</td></tr><tr><td>IV. Les freins à la prise en charge des DN :</td><td>85</td></tr><tr><td>V. Formation sur les DN.</td><td>88</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>90</td></tr><tr><td>I. Discussion de la méthode.</td><td>90</td></tr><tr><td>II. Discussion des résultats.</td><td>91</td></tr><tr><td>1. Données démographiques</td><td>91</td></tr><tr><td>2. Évaluation des pratiques :</td><td>94</td></tr><tr><td>3. Freins évoqués dans la prise en charge des DN :</td><td>97</td></tr><tr><td>4. Formation des médecins généralistes sur les DN :</td><td>101</td></tr><tr><td>5. Proposition de projet :</td><td>104</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>105</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>107</td></tr><tr><td>RESUME.</td><td>108</td></tr></table>
LISTE DES ABBREVIATIONS

AINS : Anti-inflammatoire Non Stéroïdien

AMA : *American Medical Association*

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament

APNET : Association nationale pédagogique des enseignants en thérapeutique

ARS : Agence Régionale de Santé

BOTNEP : Botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain

CBD : Cannabidiol

CDOM : Conseil Départemental de l'Ordre de Médecins

CNSP : Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes

CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

DC : douleurs chroniques

DCPO : Les douleur chronique post-opératoires

DES : Diplôme d'Études Sspécialisées

DESC : Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires

DN : douleurs neuropathiques

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DU : Diplôme Universitaire

ECPA : Échelle Comportementale d'Évaluation de la Douleur

EI : Effets Indésirables

ECG : Électrocardiogramme

EEG : Électro-encéphalogramme

EMSP : Équipe Mobile de Soins Palliatifs

ETP : Éducation Thérapeutique du patient

EN : Échelle Numérique

EVA : Échelle Visuelle Analogique

EVS : Échelle Verbale Simple

FST : Formation Spécialisée Transversale

GRADE (system) : Grading of Recommandations Assessment, Development, and Evaluation
HAD: Hospitalisation à Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

IASP : International Association for the Study of Pain

IME: Institut Médico-Éducatif

InCA : Institut National du Cancer

IRSNA : Anti-dépresseurs tricycliques et inhibiteurs mixtes de la sérotonine et noradrénaline

KTC : Catether Central

LANSS: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs

MBSR: Mindfulness Based Stress Reduction

ME: Moelle Epinière

NPQ : Neuropathic Pain Questionnaire

NPSI : Neuropathic Pain Symptom Inventory

PAC : Port à Cath

PEC : Prise en Charge

RCT : Randomized Controlled Trial

RTMS : Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

SDC: Structure Douleur Chronique

SDRC : Syndrome Douloureux Régional Complexe

SEP : Sclérose en Plaque

SFETD: Société Française d'Étude et Traitement de la Douleur

SNC : Système Nerveux Central

TENS : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

TCC : thérapies cognitives et comportementales

THC : delta-9-tétrahydrocannabinol

TNS SOFRES : Taylor Nelson Sofres (groupe international spécialisé dans les sondages d'opinion)

USP : Unité de Soins Palliatifs
# INTRODUCTION

La douleur, étymologiquement du latin dolor, -oris « souffrance, -douleur », est une expérience personnelle subjective qui est influencée à différents degrés par des facteurs biologiques, psychologiques et/ou sociaux.

Elle a en tout temps été la base de questionnements religieux, philosophiques, scientifiques.

Hippocrate déclarait : « c'est faire œuvre divine que de maitriser l'art de soulager la douleur »
Plus récemment, en 1979 (mise à jour en 2019), la douleur, définie par l'International
Association for the Study of Pain (IASP), est définie comme une « expérience sensorielle ou
émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en
termes d'une telle lésion ». (1)

La prise en charge des patients douloureux fait partie de l'activité quotidienne du médecin généraliste. Ce symptôme constitue le premier motif de consultation, dans les services d'urgences et chez le médecin généraliste.

L'étude ECOGEN ('étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale) réalisée au niveau national en 2017 a montré que sur 18647 motifs de consultations en médecine générale en France, 6715 consultations étaient en lien avec un motif algique, soit 36%. (2)

Contrairement à la douleur aigue, qui est un signal d'alarme à la sauvegarde de l'intégrité de l'organisme, la douleur chronique est un syndrome multidimensionnel définie par une durée se prolongeant au-delà de 3 mois. Elle est souvent multifactorielle, avec des facteurs d'entretien psychologiques, sociaux et culturels, et des conséquences physiques, morales et sociales. (3)

Au moins 12 millions de français souffrent de douleurs chroniques soit 20% de la population française. Elles sont à l'origine d'un coût socio-économique majeur et entrainent des répercussions importantes affectant considérablement la qualité de vie des patients (vie quotidienne personnelle et professionnelle).(4)

Devant ce constat, le ministère de la Santé a fait de la lutte contre la douleur une priorité de santé publique. Pour la première fois en France des réglementations spécifiques sont apparues dès 1991. Par la suite, apparaît le premier programme national de lutte contre la douleur en 1998, dont le dernier (3ème) date de 2006 et 2010. (5)

Depuis 2002, création de structures de douleur chronique (SDC) unique en Europe, labellisées par les ARS tous les 5 ans permettant la formation des professionnels. En 2022, il existe un réseau de 254 consultations et centres spécialisés en France, couvrant l'ensemble des territoires. (6,7)
En 2007 élaboration de recommandations (collaboration entre HAS et SFED) pour les bonnes pratiques concernant les douleurs chroniques et rédaction d'un « livre blanc de la douleur » (8) Parmi ces douleurs chroniques, les douleurs neuropathiques, définies comme « douleur associée à une lésion ou maladie affectant le système somato-sensoriel » par l'IASP, peuvent être observées au cours d'une très grande variété de situations cliniques, faisant de ces dernières une entité clinique à part entière.

En 2007 une importante étude nationale en France a montré que la **prévalence des patients souffrant de douleurs neuropathiques parmi les douloureux chronique était de 6,9%.(2)**

## Limites :

### Au niveau gouvernemental :

Depuis 2013, aucun plan, aucun programme ni action gouvernementale dédiées au développement de la médecine de la douleur n'ont été mis en œuvre alors qu'il s'agit d'un des premiers postes budgétaires en Santé publique. Le 4ème Programme national 2013-2017 n'a jamais vu le jour. La recherche française en douleur est très active et reconnue à l'échelon international, et doit être soutenue et revalorisée.

### Au niveau du parcours de soin :

Chez un patient douloureux chronique, on peut dans certains cas aborder le parcours de soins selon la pathologie dominante, à partir des référentiels validés cependant le plus souvent, sa multiplicité dimensionnelle nécessite une approche plus complexe, systémique (prise en compte des déterminants biopsychosociaux) et organisationnelle, en coordination avec les SDC. Lorsque la situation du patient devient complexe (précarité, addiction, trouble psychique, pharmacorésistance, iatrogénie ou tout simplement, un problème de diagnostic à poser), l'accès aux SDC devient nécessaire or les délais de prise en charge s'allongent avec en moyenne 13 semaines d'attente pour un premier rendez-vous. En parallèle, les financements ne suivent pas les besoins croissants. **En 2017 on constatait que moins de 3 % des patients douloureux bénéficiaient d'une prise en charge dans des centres spécialisés.**
Au niveau de la formation :

La prise en charge des douleurs neuropathiques demeure et reste un problème majeur de santé publique car insuffisamment diagnostiquées avec des difficultés dans la prise en charge thérapeutique.

Au cours de la formation, plusieurs études ont été menées auprès d'étudiants en médecine et mettait en évidence un sentiment d'impréparation, d'insatisfaction voire de frustration à ce sujet. Françoise Laroche, Présidente du Collège des enseignants de médecine de la douleur, précise que lors de leur formation initiale, les étudiants en médecine ne reçoivent en moyenne qu'une vingtaine d'heures de cours sur la douleur et les soins palliatifs, réparties entre leurs 4ème et 6ème année.

En 2013, une étude évaluant la formation et les connaissances des internes de médecine générale sur la prise en charge des patients douloureux chroniques a démontré des lacunes au niveau de la formation initiale ayant pour conséquence une insuffisance de connaissance tant sur le plan somatique, que psycho-comportemental, et une formation décrite comme axé sur une technicisation de la médecine.

En 2017 une étude qualitative dont l'objectif était d'explorer les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prise en charge des douleurs neuropathiques en Picardie a montré que le traitement de ces douleurs posait de nombreuses difficultés aux médecins généralistes dans leur quotidien.

La diminution du nombre d'heures d'enseignement sur la douleur chronique, la disparition des DESC (d'une durée de 2 ans, non qualifiants) remplacé par une **Formation Spécialisée Transversale (FST)** « Douleur » d'une durée de 3ans ont eu un impact sur la **qualité des soins** et aggravent le délai de prise en charge en SDC. Faute de médecins disponibles, certaines SDC ne pourraient probablement pas renouveler leur labellisation.

Au niveau de l'activité du médecin généraliste en cabinet :

Le temps de consultation est limité (environ 15min), et non valorisé dans le cas de la prise en charge de douleurs chroniques (25 euros par consultation). En 2017 on constatait que plus de 70 % des patients douloureux chroniques ne recevaient pas de traitement approprié pour leur douleur. Les thérapeutiques sont décrites d'efficacité limitée, avec des effets secondaires fréquents, des molécules difficiles à manier, ou enfin une limitation de leur utilisation en
ambulatoire (comme la neurostimulation transcutanée, ou les patchs à la Capsaïcine par exemple).

Du coté des patients, l'observance thérapeutique est décrite comme souvent non optimale.

L'évaluation de la douleur, sa subjectivité, sa chronicité, son caractère multi-dimensionnel rendent la relation médecin malade complexe, nécessitant du temps, de l'empathie, un accompagnement psychologique. Cependant, le temps de consultation est limité (environ 15min), et non valorisé financièrement dans le cas de la prise en charge de douleurs chroniques (25 euros par consultation).

Il y a donc urgence à revoir la formation en médecine de la douleur, de sensibiliser tous les acteurs de soins mais aussi de la population autour des douleurs et de leurs prises en charge.

Face à ces problématiques, et à notre échelle, notre étude a pour objectif d'établir un état des lieux afin d'évaluer la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie et d'en tirer les difficultés rencontrées par les médecins.
# I. **DEFINITION**

La douleur est un phénomène complexe, multi-dimensionnel. (9)

On identifie classiquement 4 composantes de la douleur :

* **Sensitivo-discriminative** : correspondant au décodage des douleurs en terme de qualité (intensité, horaire, rythme, siège, ...) de durée, d'intensité et de localisation ;

* **Affectivo-émotionnelle** : c'est la perception désagréable de l'expérience douloureuse.

* **Cognitive** : elle implique des processus mentaux donnant du sens à la perception et aux comportements du patient (attention et diversion de l'attention, interprétation, valeurs attribuées, mémorisation, anticipation, référence aux douleurs antérieures, décision du comportement à adopter ...).

* **Comportementale** : ensemble des manifestations verbales et non verbales (somatiques, neurovégétatives, psychomotrices) en réaction à la douleur. Elles sont variables selon les apprentissages antérieurs, l'environnement familial et ethnoculturel, de standards sociaux liés à l'âge et au sexe. Ces facteurs sont susceptibles de modifier les comportements de l'individu. Comme tout système de communication, les réactions de l'entourage interfèrent avec le comportement du malade douloureux et contribuent à son entretien.

Un autre facteur peut jouer un rôle important : il s'agit de la durée de la douleur en fonction de laquelle on oppose la douleur aiguë à la douleur chronique.

**La douleur aiguë** : elle est souvent unifactorielle, et peut constituer un signal d'alarme à la sauvegarde de l'intégrité de l'organisme. Elle dure moins de 3 mois.

**La douleur chronique** : elle se définit par un syndrome multidimensionnel et par une durée se prolongeant **au-delà de 3 à 6 mois**. Elle est souvent **multifactorielle**, avec **des facteurs d'entretien psychologiques, sociaux et culturels, et des conséquences physiques, morales et sociales**.

* **Le « syndrome douloureux chronique » ou « douleur maladie » :**

C'est un concept plus complexe la douleur chronique, qui devient une maladie à part entière dans sa nosologie et sa thérapeutique. *L'American Medical Association (AMA)* définit la douleur chronique selon les critères suivants : douleur persistante ou récurrente ; durant plus de
3 mois ; répondant mal au traitement médical et/ou invasif approprié ; accompagnée d'une altération significative et du durable du statut fonctionnel.

* **La douleur clinique rebelle :**

ce terme ne fait pas consensus. Elle est définie comme une douleur n'ayant pas répondu aux thérapeutiques habituelles mais pour laquelle les solutions antalgiques peuvent encore exister.
Elle est qualifiée de réfractaire lorsque tous les traitements antalgiques qui font l'objet de recommandations sont inefficaces ou inutilisables. La prise en charge de ces douleurs nécessite une approche spécialisée, notamment en centre de la douleur.

* **Les douleurs neuropathiques :**

Anciennement défini par « une lésion primitive ou dysfonction du système nerveux » mais critiqué devant le caractère trop vague du terme dysfonction.

La nouvelle définition par l'IASP (International Association of the Study of Pain) en 2016 comme « *douleur directement provoquée par une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel* »

La DN peut être périphérique (intéressant les nerfs, les racines, les ganglions sensitifs ou les plexus) ou centrale (intéressant la moelle épinière et le cerveau)

* **Les douleurs mixtes :**

Elles associent les deux composantes précédentes et sont fréquentes, une même lésion provoquant à la fois une lésion tissulaire responsable d'un excès de nociception et une lésion neurologique (responsable de douleurs neuropathiques).

* **Douleurs nociplastiques (IASP (2018)) :**

Autrefois répertoriées comme douleurs idiopathiques ou fonctionnelles, sans lésion ni cause objective qui résultent de la plasticité du système nerveux central susceptible de modifier les systèmes de contrôle de la douleur et d'engendrer ainsi des douleurs sans cause apparente (troubles somatoformes, douleurs psychosomatiques)
## II. EPIDEMIOLOGIE

# 1. Données générales douleurs chroniques/neuropathiques dans l'étude STOPNET.

L'épidémiologie a longtemps été le parent pauvre des études consacrées aux douleurs neuropathiques. Jusqu'en 2004 il n'existait aucune information fiable sur l'incidence et la prévalence de ces douleurs.

L'étude STOPNET (Study Of the Prevalence of Neuropathic Pain) en partenariat avec TNS SOFRES réalisée en 2004 est au niveau international une des plus grandes études épidémiologiques consacrées à la douleur neuropathique et la seule de ce type et de cette ampleur jamais réalisée en France. Ses objectifs principaux étaient d'estimer la prévalence des douleurs chroniques, avec ou sans caractéristiques neuropathiques, en population générale. (10)

<table><thead><tr><td>Population</td><td>Nom et caractéristiques de l'enquête</td><td>Auteurs</td><td>Échantillon</td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Population générale</td><td>STOPNEP Etude transversale</td><td>Bouhassira et al; Pain 2008</td><td>30155 sujets Taux de retour 81.2 %</td><td>6.9 %<br>5.1% pour DN modérée à sévère</td></tr><tr><td>Patients opérés</td><td>EDONIS Étude prospective</td><td>Duale et al; J Pain 2014</td><td>3112 patients opérés (dont 2397 suivis)</td><td>12.8 % à 6 mois</td></tr><tr><td>Zona</td><td>ARIZONA Étude prospective</td><td>Bouhassira et al; Pain 2012</td><td>1358 patients zona (dont 1032 suivis)</td><td>11.6 % à 3 mois<br>8.5 % à 6 mois<br>6 % à un an</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>Étude transversale</td><td>Bouhassira et al; Plos One 2014</td><td>766 patients diabétiques</td><td>20.3 %</td></tr><tr><td>Cancer</td><td>Étude prospective</td><td>Bouhassira et al; Pain 2017</td><td>1885 patients cancéreux (1805 inclus)</td><td>2.9 % à 9.7 % selon la tumeur primitive</td></tr></tbody></table>

Tableau 1 : Principaux chiffres de prévalence de la douleur neuropathique (DN) en population générale et dans des contextes médicaux spécifiques en France, sur la base de l'outil diagnostique DN4.
## Les douleurs chroniques

L'analyse des réponses a permis d'estimer la prévalence de la douleur chronique à 31,7% de la population générale française, avec une Prépondérance féminine 35,0% contre 28,2% chez les hommes. Il existe une augmentation significative de la prévalence des douleurs chroniques avec l'âge, jusqu'à 52,2% chez les >75ans. Les chiffres sont similaires dans les différentes régions, hormis prévalence moindre en région parisienne (29,2%).

La douleur était modérée à sévère (EN > 4/10) dans plus de 60% des cas.

## Les douleurs neuropathiques

La prévalence était de 6,9% dans la population française, dont 5,1% de douleurs modérées à sévères (EN sup ou égal à 4).

Les caractéristiques démographiques des douleurs neuropathiques :

* prépondérance féminine 8%.

* Pic de prévalence entre 50 et 64 ans.

* Répartition géographique homogène (plus élevées zones rurales 7,6%).

* Prévalence près de 2 fois supérieure chez les agriculteurs et ouvriers.

* Localisations principales : dos, 78% ont plus d'une localisation, dos et membres inférieurs à 46,8%, cou et MS 29%. Ainsi les causes principales de DN ne correspondent pas aux étiologies les plus classiques (polyneuropathie du diabète, zona...) mais a des causes plus communes comme la lombosciatique et la NCB. Les DN correspondraient en réalité à des composantes neuropathiques au sein de Syndromes douloureux mixtes (neuropathiques et non).

## 2. Douleurs chez les personnes âgées.

La douleur est un facteur d'amplification de la vulnérabilité physique et psychologique, en particulier chez le patient âgé (>75 ans), mal-communiquant et/ou souffrant de pathologies cognitives et neurodégénératives. Elle a pour conséquence l'accélération du déclin fonctionnel, le repli sur soi, l'anxiété, la dépression, l'anorexie, la dénutrition ou les troubles du sommeil. Ces facteurs favorisent l'aggravation des handicaps et la perte d'autonomie. (11)
La douleur chronique chez la personne âgée est importante, elle représente 40 % des personnes âgées vivant en communauté et jusqu'à 93 % des personnes âgées vivant en EHPAD ou en USLD. Le diabète et le zona sont les premières causes de DN chez la personne âgée, puis le cancer, les radiculopathies cervicales et lombaires, la chirurgie, les traumatismes, les accidents vasculaires cérébraux et les escarres.

Que ce soirt pour les douleurs chroniques ou plus précisément les DN, nous ne pouvons avoir accès à des chiffres précis, car quasiment toutes les études rapportaient des données chez les sujets de plus de 65 ans sans stratification par tranche d'âge, et donc probablement sous estimées (très peu d'informations sont encore disponibles sur la douleur neuropathique des sujets de plus de 80 ans).

### 3. Les douleur chronique post-opératoires (DCPO).

Un peu plus de neuf millions d'interventions sont réalisées en France chaque année. Il s'agit d'un des principaux motifs de consultation dans les structures de lutte contre la douleur (20%). La DCPO est une douleur persistante de plus de trois mois, survenant après une intervention, sans lien avec une complication chirurgicale ou la douleur préopératoire et quel que soit le type de la chirurgie (fonctionnelle, vitale), la gravité de la pathologie (bénigne ou grave), et le tissu opéré (os ou tissu mou). La prévalence de la DCPO varie de 10 à 30 %, dont 5 à 10 % développent des douleurs sévères avec un fort retentissement socioprofessionnel. La part neuropathique de ces douleurs varie de 6 à 68 % selon les types d'actes chirurgicaux. (12) Cependant, la chirurgie d'exérèse/de reconstruction mammaire ou encore la thoracotomie sont les plus à risque de provoquer une DCPO. Des chirurgies plus banales, comme la chirurgie d'hernie inguinale ou de saphénectomie, posent également problème en raison de leur fréquence au sein de la population générale. (13)
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1:** Incidence de la DCPO et part de la DN (en rouge) selon la chirurgie.</figcaption></figure>

Source : Haroutiunian et col; Pain 2013 Dualé et col. Etude EDONIS. J Pain 2014

**Concernant les DN post-chirurgicales:**

Selon une enquête de la SFETD (2011), la chirurgie était impliquée dans 47 % des cas de douleur neuropathique (résultats non publiés). L'étude EDONIS (Cohorte sur les douleurs neuropathiques postopératoires en 2007 étude épidémiologique multicentrique) a montré une prévalence de 10 à 50 % des opérés selon le type de chirurgie avec 2 à 10 % de douleurs sévères (Dual et al, 2014).

La chirurgie est aussi probablement la seconde cause de douleur neuropathique après les lomboradiculalgies en population générale (Bouhassira et al, 2008).

Dans une large étude épidémiologique prospective de grande envergure (Duale et al 2014), la prévalence de la douleur neuropathique post-chirurgicale à 6 mois allait de 3.2 % pour la cure de hernie inguinale à 37.1 % pour la chirurgie du cancer du sein, avec une moyenne de **12.8 %** toutes chirurgies confondues. (14–16)
De plus, une étude de 2013 a estimé que la DCPO était quatre fois moins bien diagnostiquée que la DN diabétique en ville.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Proportion d'échec de reconnaissances des différents types de DN en ville.</figcaption></figure>

Source : V. Martinez et col. Abstract EFIC 2013

Au total : 1 patient sur 5 développe des DCPO. Parmi ces patients, la moitié présente des DN et 1/3 souffre de douleurs chroniques sévères soit environ 500 000 personnes chaque année.

## 4. Douleurs post-zostériennes

L'incidence du zona en médecine générale est estimée à 418 000 nouveaux cas en 2021 par le réseau Sentinelles, dont 1 % est hospitalisé. (17)

Une large enquête longitudinale prospective observationnelle « ARIZONA », réalisée en médecine générale a permi d'estimer une **prévalence de la DN post-zostérienne après un zona aigu de 11.6 % à 3 mois, 8.5 % à 6 mois et 6 % à un an** (Bouhassira et al 2012). Dans cette enquête, les principaux facteurs prédictifs de douleur chronique étaient l'âge élevé et la composante neuropathique de la douleur.
## 5. Douleurs liées au diabète

Une étude réalisée en 2004 (18) en Angleterre sur 350 personnes montrait une différence significative sur la prévalence des douleurs neuropathiques à **16.2% chez les diabétiques contre 4.9% dans le groupe contrôle.**

Une large enquête épidémiologique observationnelle réalisée en France, portant sur 766 patients diabétiques, a montré une **prévalence de la douleur neuropathique de 20.3 %**. La douleur était liée à la **polyneuropathie diabétique dans 80.1 % des cas.** Seuls **38.6 % des patients recevaient un traitement approprié à leur douleur** (Bouhassira et al 2013).

## 6. Douleurs liées au cancer.

En 2018, il a été estimé à 382 000 le nombre de nouveaux cas de cancer.

Les douleurs neuropathiques périphériques chroniques chez les patients atteints de cancer sont d'étiologies variées, et parfois multifactorielles. Elles peuvent être liées à la compression ou l'envahissement de nerfs ou de racines nerveuses par la tumeur, liés à la chirurgie, ou aux traitements par chimiothérapie, et plus rarement à la radiothérapie. Ces douleurs peuvent être révélatrice chez environ 40% des patients au stade curatif et à environ 80% des patients en phase avancée. (19)

En 2010 une importante étude multicentrique sur 1507 patients réalisée par l'InCAa montré une prévalence de douleurs chroniques lié au cancer de 56%. (20)

La douleur est considérée comme sévère chez 28% des patients douloureux (dont 34% chez les patients en situation de cancer avancé, 23% en phase de traitement curatif, 14% en phase de surveillance ou rémission). **Une DN dominierait le tableau dans 36% des cas.**

**Le recours aux experts de la douleur ne semble avoir lieu que dans 7 % des cas, et le recours à une prise en charge pluriprofessionnelle que dans 1,7 % des cas. De plus, 62 % des patients en situation de cancer avancé semblent sous-traités.**

En 2017, une plus grande étude multicentrique prospective portant sur 1805 patients cancéreux a mis en évidence une **prévalence de la douleur chronique de 28.2 %** (allant de 22.5 % à 35.4 %, selon la localisation de la tumeur primitive), **dont 21 % de douleur neuropathique**.

Ceci représente une **prévalence de douleurs neuropathiques au cours du cancer de 2.9% à 9.7%**, selon la tumeur initiale. L'incidence des douleurs chroniques au cours du suivi de 6
mois (sur 873 patients) était 13 % à 28 %, selon la tumeur primitive dont 20 % de douleurs neuropathiques (Bouhassira et al, 2017).

En 2019, l'enquête VICAN5 réalisée par l'Institut National du Cancer, a montré que cinq ans après le diagnostic, la douleur et la fatigue sont les deux principaux troubles spontanément cités comme responsables d'une gêne dans la vie quotidienne. Aussi, 35,3 % des répondants qui déclaraient avoir ressenti des douleurs dans les 15 derniers jours avaient des douleurs avec un caractère neuropathique, et dans 92,5 % des cas ces douleurs étaient présentes depuis plus de trois mois. (21)

## Les différentes catégories de douleurs liées au cancer :

* **Douleurs post chimiothérapie** : mucites, neuropathies liées à des atteintes nerveuses (sensitives/motrices/symétriques, distales) dose-dépendantes (sels de platine, alcaloïdes de la pervenche, Taxanes, Bortezomib) sont présentes dans 30-40% des cas. Les patients âgés sont particulièrement affectés par les pathologies cancéreuses et courraient plus de risque de développer une toxicité liée à la chimiothérapie. Toutefois, une étude a montré que les patients cancéreux âgés de plus de 65 ans n'ont pas plus de risque (52,9 % contre 50 %) de développer une pathologie neuropathique douloureuse liée à la chimiothérapie que des patients plus jeunes, et que l'âge n'est pas associé à une plus forte intensité de la douleur. Ces travaux confirment une première étude de Perez et al., qui avait montré l'absence de corrélation entre l'âge et la douleur post-traitement par paclitaxel chez des sujets âgés. (11)

* **Douleurs liées à hormonothérapie** : De manière générale, 10 à 24% des patientes recevant une hormonothérapie présentent des douleurs modérées à sévères dont une part de douleurs musculaires et articulaires attribuable aux anti-aromatases.

* **Douleurs liées à la radiothérapie** : L'os est le troisième site métastatique des cancers solides (sein, la prostate, le poumon, le rein ou la thyroïde) avec comme principale complication associée avec ces métastases la douleur. L'effet antalgique de la radiothérapie externe a été mis en évidence par plusieurs essais randomisés et méta-analyses. Paradoxalement, elle peut être à l'origine d'une exacerbation temporaire de la douleur au niveau du site irradié (radio-epithélite, plexopathies, myélopathies). Une
étude prospective sur 41 cas réalisée en 2017 montrait que la radiothérapie externe avait une incidence élevée à 29% d'exacerbation douloureuse. (22)

* Douleurs liées aux soins/examens : Elles sont dites procédurales, et sont provoquées par de nombreux soins (pansements, pose de sondes, perfusion), certains examens complémentaires (endoscopie, ponction lombaire...) ou la simple mobilisation du patient. La douleur et l'anxiété augmentent avec la répétition des gestes (toilette, soins de nursing, pansements, stomies, voies veineuses, voie sous cutanée, voie veineuse centrale PAC/KTC) ou examens. Il n'y a pas d'études concernant la prévalence des douleurs chroniques dans ce cadre mais doivent être identifiées afin de conduire à la mise en place de protocoles de prévention.

### III. SEMIOLOGIE

Les douleurs neuropathiques ont la caractéristique d'être associées à un ensemble de symptômes et signes communs à plusieurs étiologies. En l'absence de marqueurs biochimiques, histologiques, ou électrophysiologiques, le diagnostic du caractère neuropathique d'une douleur repose avant tout sur la clinique et doit s'appuyer sur un interrogatoire (sémiologie particulièrement riche) et examen clinique bien conduits. (23)

#### 1. Caractéristique descriptive des douleurs, signes positifs

Les douleurs neuropathiques ont la particularité d'apparaitre après un délai variable, parfois retardé, après la lésion en cause, contrairement aux douleurs inflammatoires.

Les patients décrivent des **douleurs spontanées** qui peuvent être **continues**, avec des sensations **superficielles** (brûlure, plus rarement de froid douloureux) ou **profondes** (sensation de crampe, d'étau, de compression), ou via des **douleurs provoquées**. Il peut exister une composante **paroxystique** (sensations de décharges électriques, éclairs douloureux, coups de couteau).

A savoir qu'aucune de ces descriptions douloureuses n'est pathognomonique.

Des études systématiques ont montré que les termes de brulure et décharge électrique étaient discriminants significativement par rapport aux autres symptômes (Bouhassira et al, 2008).
### Paresthésies

Des paresthésies dans le même territoire sont présentes dans environ 80% des patients neuropathiques : sensations anormales mais non douloureuse, de picotement, fourmillement, engourdissement ou démangeaisons. Lorsqu'elles deviennent douloureuses, elles sont sommées dysesthésies.

### Allodynie

Elle correspond à une douleur en réponse à un stimulus normalement non douloureux.

On distingue l'allodynie mécanique (dynamique ou statique par pression ou frottement respectivement), et thermique (froid / chaud).

### Hyperalgésie

C'est une exagération de la douleur provoquée par des stimulations (mécaniques ou thermiques) normalement peu douloureuses.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3 : schéma des différents symptômes présents dans les douleurs neuropathiques.</figcaption></figure>
### Altérations spatiales ou temporelles de la perception douloureuse.

* **Effet « Post sensation »** : persistance de la douleur jusqu'à plusieurs minutes au-delà de l'arrêt de la stimulation.

* **Latence anormale** : douleur provoquée qui peut survenir après un délai plus ou moins long après stimulation.

* **Irradiation** : douleur qui déborde largement sur le territoire lésé/stimulé.

* **Sommation temporelle/spatiale** : après stimulation provoquée répétée (temporelle) ou appliquée sur une zone étendue (spatiale) qui peut devenir intolérable, jusqu'à l'hyperpathie.

## 2. Topographie des douleurs / déficit

Systématisation à un territoire neuroanatomique cependant ils demeurent variables en raison du grand nombre d'étiologies possibles. (24)

### Autres données

Il peut exister des **troubles vasomoteurs** dans les lésions nerveuses périphériques ayant un contingent sympathique (médian, ulnaire, trijumeau, sciatique) réalisant un tableau de syndrome douloureux régional complexe type II.

L'interrogatoire recherche en outre un contexte éventuel de lésion ou de maladie du système nerveux raison pour laquelle l'examen clinique doit rechercher des signes neurologiques.
## Contexte de survenue

- Lésion connue du système nerveux

- Histoire clinique suggérant une maladie de système nerveux

- Caractère retardé de la douleur après la lésion (plusieurs mois ou années)

## Symptômes

- Caractéristiques particulières de la douleur (brulure, froid douloureux, décharges électriques, douleurs provoquées par le frottement, le froid)

- Paresthésies ou dysesthésies dans la zone douloureuse

## Données de l'examen clinique

### Signes positifs :

- Allodynie, hyperalgésie, dysesthésie au frottement ou au froid/chaud

- Altérations temporelles et spatiale de la sensation douloureuse

- Parfois signes vasomoteurs et sudoraux

### Signes négatifs :

- Déficit sensitif thermo-algique (chaud/froid/piquure) dans la zone douloureuse

- Autres déficit sensitifs (tactile, proprioceptif, vibratoires)

- Déficit moteur, anomalie des réflexes.

### Topographie :

- Systématisation à l'aire douloureuse, à un territoire neuroanatomique compatible avec une lésion nerveuse périphérique ou centrale

# IV. ETIOLOGIES

La douleur neuropathique est une entité clinique à part entière, multi-dimensionnelle. Elle se rencontre dans des contextes très divers qu'il est important de connaître pour établir le diagnostic étiologique.

Les DN comportent une topographie caractéristique liée au site lésionnel :

* **Au niveau périphérique** : atteinte tronculaire (radial, médian, péronier, etc.), radiculaire (nerf intercostal, racines cervicales, ou racines lombaires L5, S1 comme dans
une sciatalgie, etc.), ou plexique (plexus brachial, lombaire). Ainsi, une part importante des douleurs neuropathiques relèvent de spécialités non neurologiques (rhumatologue, chirurgie...) et du médecin généraliste (souvent en première ligne dans l'identification de ces douleurs).

* **Au niveau central**: la distribution est différente : bilatérale à niveau supérieur dans la paraplégie, hémi corporelle dans les lésions encéphaliques.

Des analyses statistiques univariées et multivariées sur une large cohorte ont confirmé qu'il existait 5 dimensions neuropathiques (douleur superficielle et profonde, douleur paroxystique, allodynie, dysesthésie) dans des proportions globalement comparables dans l'ensemble des étiologies. (25) Il existait cependant quelques exceptions comme la douleur post-zostérienne dominée par les brulures (90% des cas) et l'allodynie mécanique (90%) et les douleurs profondes et paresthésies rares. De façon corolaire, au moyen d'une analyse en cluster il a été mis en évidence 5 profils sensoriels, tous exprimés pour les DN en rapport avec le diabète ou post-zostérienne.

Ainsi, on peut déduire que plusieurs associations de symptômes peuvent être observés pour une étiologie spécifique et inversement une association de symptômes peut être observé dans plusieurs étiologies. Il existe donc plus de variabilité au sein d'une étiologie qu'entre les diverses étiologies. En cas d'incertitude ou d'absence de diagnostic étiologique, le patient doit être adressé au spécialiste (accord professionnel).

Les principales causes des douleurs neuropathiques de l'adulte sont résumées dans le tableau ci-dessous.
## Lésion focale (mono-neuropathie/plexopathie/radiculopathie)

* Lésion nerveuse post-traumatique/post-chirurgicale*:

* Névrome, lésion partielle ou complète d'un tronc nerveux, compression, ischémie

* Douleur post-amputations (névrome, douleur fantôme)

* Avulsion, étirement lexique

* Syndrome douloureux régional complexe type II

* Névralgie essentielle du Trijumeau/glossopharyngien

* Radiculopathie : sciatique cruralgie, névralgie cervico-brachiale, autre.

* Entrapment : Syndrome canal carpien, tunnel tarsien, névrose de Morton, Syndrome Parsonage Turner.

* Douleur post-zostérienne

* Diabète : atteinte des nerfs craniens, névralgie, cruralgie

* Cancer : pléxite tumorale ou radique, méningite carcinomateuse.

* Vascularite : Lupus, Périarthrite noueuse.

## Polyneuropathie, polyradiculonévrite

* Métabolique ou nutritionnelle : diabète, alcool, hypothyroïdie, carence en vit B1 et B12.

* Infectieuse ou post-infectieuse : VIH, Guillain Barré, Borréliose.

* Médicamenteuse :

- Antirétroviraux,

- Chimiothérapie anti-cancéreuse (Cisplatine, Vincristine, Taxol, Oxaliplatine, Bortezomid

- Autre : Disulfiram, Isoniazide, Ethambutol, Nitrofurantoïne, Methylthiouracil, Metronidazol.

* Cancer : Syndrome paranéoplasique, myélome.

* Toxique : Arsenic, Thallium, Organophosphorés, Acrylamide, Éthylène oxyde.

* Neuropathie héréditaire : Fabry, Amylose, Charcot Marie Tooth type V, type 2B.

* Vascularite : syndrome Gougerot Sjogren, Lupus, Sarcoïdose

* Autre : erythromélalgie, neuropathie sensitive idiopathique à petites fibres, neuropathie au froid.
# Lésion du système nerveux central

* Accident vasculaire cérébral (notamment tronc cérébral et thalamus) et médullaire incluant infarctus, hémorragie, malformations vasculaires.

* Sclérose en plaque.

* Traumatisme crânien, médullaire incluant les douleurs post-cordotomie.

* Syringomyélie, syringobulbie.

* Tumeur cérébrale ou médullaire (gliome, cavernome, angiome, hémangioblastome, neurinome, schanomme, etc...).

* Abcès médullaire ou cérébral.

* Myélite (inflammatoire, infectieuse, post)vaccinale, luique, carence en vitamine B12).

* Crises épileptiques douloureuses.

* Maladie de Parkinson.

## Tableau 1 : Classification éthio-pathogénique des douleurs neuropathiques

Source : Marchinetti P. Pain after surgical intervention, Amsterdam, 2006

### Douleurs neuropathiques post-chirurgicale, contextes habituels :

* Thoracotomie : lésion du nerf thoracique, parfois plexus brachial

* Mastectomie : lésion du nerf intercostal

* Arthroscopie ou prothèse de genou : lésion du nerf infra-patellaire

* Prothèse de hanche : lésion du nerf crural, rarement sciatique

* Traitement chirurgical syndromes canalaires : lésion nerfs médian, ou de ses branches palmaires/interdigitales

* Chirurgie abdominale : lésion nerfs ilio-hypogastrique, crural

* Cure de hernie inguinale : lésion nerfs ilio-inguinal ou génito-fémoral

* Stripping de varice : lésion nerfs saphène

* Avulsion dents de sagesse : lésion nerfs alvéolaire, lingual

* Chirurgie sinusienne : lésion nerfs infra-orbitaire

* Biopsie lymphatique : lésion rameaux cutanés cervicaux et nerfs grand auriculaire.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 4 :** *Distribution neuroanatomique des symptômes dans les DN centrales et périphériques.*

Source : Colloca, L. et al. Neuropathic pain. Nat Rev. Dis. Primers 3, 17002 (2017)</figcaption></figure>

## V. <u>OUTILS DIAGNOSTICS</u>

Six outils dans le dépistage des DN ont été développés et validés depuis 2001.

La qualité d'un bon questionnaire de dépistage est sa rapidité d'utilisation, sa faisabilité, et son moindre son coût.

### 1. <u>LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)</u>

C'est le premier outil à avoir été développé pour le dépistage des DN en hétéro ou auto-évaluation (nommé S-LANSS).

Sa validation a porté sur une population de 60 patients présentant DN ou non. (26)

Il comporte 5 items fondés sur des descripteurs, et 2 items examen clinique dont plusieurs composites. Ce test bénéficie d'une bonne sensibilité et spécificité (respectivement 85% et 80%).

### 2. <u>NPQ (Neuropathic Pain Questionnaire)</u>

Il a été réalisé au départ sur une large population de patient (n=383). (27)

C'est un auto-questionnaire comprenant 12 items (10 liés à la sensation et 2 items aux affects)

Sa sensibilité est de 66% et la spécificité est de 75%.
### 3. Questionnaire Pain Detect

Il a été crée initialement à partir d'une population de 392 patients présentant DN et nociceptives et douleurs lombaires. Il est sous forme d'un questionnaire d'auto-évaluation de 9 items dont 7 quantifiés sur une échelle catégorielle et 2 correspondant aux caractéristiques spatio-temporelles de la douleur.

Il a une bonne sensibilité et spécificité (respectivement 80% et 85%).

### 4. Questionnaire ID Pain

Ce test comporte 5 descriptifs et 1 item lié à la topographie de la douleur visant à identifier la douleur nociceptive.

Il a été développé à partir d'une large cohorte de patients (n=585) incluant les douleurs mixtes et fibromyalgie. (28). Ses sensibilité et Spécificité sont inconnues.

### 5. Questionnaire DN4 (Douleurs neuropathiques en 4 questions)

Cet outil est officiellement recommandé par la HAS pour le diagnostic du caractère neuropathique d'une douleur chronique dans les lésions nerveuses périphériques et centrales.

Il a été validé sur la base d'une large étude multicentrique française chez 160 patients douloureux dont 89 présentaient des DN probables ou définies d'origine périphérique ou centrale, et 71 des douleurs liées à des lésions somatiques (arthrose, arthrite, lombalgies pures non opérées). (29)

Le questionnaire DN4 comporte 10 items dichotomiques (oui/non) repartis en 4 séries de questions : les 2 premières reposent sur un interrogatoire et recherche la présence ou l'absence de 7 symptômes douloureux ou non dans le même territoire. Les 2 dernières questions s'appuient sur un examen simplifié de la sensibilité dans le territoire douloureux, à la recherche d'une hypoesthésie tactile fine (avec le Monofilament de Von Frey), d'une hypoalgésie à la piqure, ou d'une allodynie au frottement.

Le score est coté sur 10 : un score d'au moins 4/10 permet d'orienter vers le diagnostic de DN.
Il bénéficie d'une très bonne sensibilité à 89,9% et spécificité à 82,9%.

Cf Annexe.
# 6. Questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory)

Ce questionnaire a été développé pour caractériser et quantifier les symptômes neuropathiques, et validé en France. (30)

C'est un auto-questionnaire comportant 10 items (brulures, étau, compression, décharges électriques, coups de couteau, fourmillements picotement, douleur provoquée par le frottement, la pression, le froid). Leur intensité est évaluée sur une échelle numérique en 10 points.

Elles peuvent être regroupées en 5 dimensions distinctes (douleurs superficielles/profondes, paroxystiques, paresthésies/dysesthésies, allodynie/hyperalgie). Il y a 2 items temporaux pour évaluer la douleur spontanée et la fréquence des paroxysmes douloureux, ce qui permet le suivi de l'évolution dans le temps.

# VI. TRAITEMENTS

De nombreux patients présentant une DN ne reçoivent pas de traitement pharmacologique adapté, et ce pour plusieurs raisons : méconnaissance du diagnostic de DN ou un manque de connaissance des molécules efficaces et de leurs modalités d'utilisation.

Les dernières recommandations établies par la SFETD en 2020 ont été réalisés via l'utilisation du système GRADE (Grading of Recommandations Assessment, Development, and Evaluation). Ce dernier permet de combiner des études de qualité hétérogène via un algorithme thérapeutique global prenant en compte toutes les approches thérapeutiques possibles et validées pour les douleurs neuropathiques (qu'ils soient pharmacologiques, psychothérapeutiques ou interventionnels).

Ces recommandations sont basées sur une revue systématique en 2020, soutenue par plusieurs sociétés savantes (Société française d'étude et de traitement de la douleur, SFETD ; Société française de neurologie, SFN ; Association nationale pédagogique des enseignants en thérapeutique, APNET). (31)

## cf Annexe

Les précédentes recommandations proposées par la SFETD en 2010 étaient surtout focalisées sur la pharmacothérapie. (32). Aucune recommandation prenant en compte l'ensemble des techniques disponibles pour la prise en charge de la DN n'avait été élaborée auparavant (33).
Les approches non pharmacologiques telles que la neurostimulation, la psychothérapie et les techniques dites complémentaires (hypnose, acupuncture...) sont de plus en plus souvent proposées aux patients douloureux neuropathiques, simultanément ou successivement.

# TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES

## 1. Les antidépresseurs

### I-1-1 Anti-dépresseurs tricycliques et inhibiteurs mixtes de la sérotonine et noradrénaline (ISRNA)

Ces classes médicamenteuses ont un haut niveau de preuve (grade A) sur l'effet antalgique indépendamment de leur action thymoanaleptique, qui demeurent neanmoins fortement intriqué.

#### a) Les IRSNA

-La Duloxetine (Cymbalta®) avait une indication AMM limitée dans les DN diabétiques. Son utilisation est préférable (plus grand nombre d'études positives de bonne qualité).

-La Venlafaxine (Effexor®) a une indication pour les DN.

Pour cette classe médicamenteuse, des modifications significatives ECG ont été démontrée dans 5% des cas de neuropathie diabétique à dose élevée (> 75 mg/j) nécessitant des précautions d'emploi chez les patients diabétique avec terrain cardio-vasculaire.

Les nouvelles recommandations élargissent l'usage des antidépresseurs IRSNA, notamment la duloxétine dans les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales, du fait de plusieurs études récentes positives de bonne qualité.

#### b) Les tricycliques

-L'Amitriptyline (Laroxyl®) : a une AMM dans le traitement des DN périphériques. Elle possède de loin le plus haut de niveau de preuve dans ces douleurs. (34)
-La Clomipramine (Anafranil®), Imipramine (Tofranil®) possèdent une AMM « douleurs neuropathiques » (35)

Le problème essentiel de cette classe pharmacologique est la tolérance, car elle possède des effets secondaires anticholinergiques, antihistaminiques, et anti-adrénergique alpha dose-dépendants. Ils doivent donc être monitorés lorsqu'ils sont utilisés à fortes doses (> 75 mg/j) en raison de leurs risques d'hypotension orthostatique et de problèmes cardiaques (troubles de la conduction, décompensation d'un infarctus du myocarde récent) avec une adaptation de posologie chez les patients de plus de 70 ans (dose efficace 10-50 mg/j).

c) *Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la Sérotonine.*

Les traitements comme la Paroxétine (Deroxat®), Fluoxétine (Prozac®), Sertraline (Zoloft®), Citalopram (Seropram®), Minalcipran (Ixel®) de cette classe n'ont pas montré d'effet antalgique et donc n'ont pas d'indication dans le traitement des douleurs neuropathiques.

## 2. Les antiépileptiques.

a) *Gabapentine (Neurontin®).*

La gabapentine a un niveau élevé de recommandation dans les DN périphériques (diabétiques et post-zostérienne), et a une moindre mesure sur les DN centrales. (36)

b) *Prégabaline (Lyrica®)*

Par son analogie structurelle avec la Gabapentine, elle a un mécanisme d'action similaire à cette dernière. Elle a une AMM plus large que la Gabapentine, incluant le traitement des DN périphériques et centrales de l'adulte. Des études multicentriques ont démontré son efficacité dans les troubles anxieux et du sommeil. (37)

Les dernières recommandations proposent désormais cette classe thérapeutique en troisième intention car la majorité (11 sur 14) des études contrôlées de la Prégabaline depuis cinq ans sont négatives, et les études positives ont une taille d'effet très faible.
De plus, de nombreuses études ont fait état d'un **risque d'usage détourné et de conduites addictives**, en lien avec l'utilisation de gabapentinoïdes majoritairement par rapport à la Pregabaline. En conséquence, il est désormais recommandé d'évaluer le risque d'abus et de mésusage pour toute prescription de gabapentinoïdes, comme c'est le cas pour les opioïdes.
Depuis le 24 mai 2021 prescription sur ordonnance sécurisée avec une durée limitée à 6 mois et des précautions sont à prendre chez la personne âgée.

c) <u>Carbamazépine (Tégrétol®)</u>

Elle a l'AMM pour « Traitement des douleurs neuropathiques de l'adulte » notamment
névralgie trigéminale classique (anciennement « névralgie trigéminale essentielle »). En
pratique, elle très peu utilisé dans le traitement des DN en raison de ces nombreux effets
indésirables et interactions médicamenteuses.(38)

d) <u>Le valproate de sodium (Dépakine®)</u>

Il n'est pas recommandé pour le traitement des DN, mais prescrit hors AMM pour les douleurs neuropathiques post-zostériennes et diabétique.

e) <u>Lamotrigine (Lamictal®)</u>

Possibilité d'utilisation en cas d'échec des autres traitements pour les DN centrales et VIH. De plus, une revue Cochrane de 2011 incluant 12 de bonne qualité n'a pas mis en évidence que la Lamotrigine était efficace sur les DN, qui en plus était responsable d'éruption cutanée graves (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell).

f) <u>L'oxcarbazepine (Trileptal®)</u>

Son efficacité sur les DN est discutée et prescrit hors AMM.
g) <u>Autres</u>

Le lévétiracétam (Képpra®), topiramate (Epitomax®), zonisamide (Zonegran®) n'ont pas d'AMM dans les DN car aucune étude n'a démontré leur efficacité.

3. <u>Les Benzodiazépines.</u>

Le Clonazepam (Rivotril®) est indiqué dans les épilepsies généralisées et partielles. **Il n'est pas recommandé pour le traitement des DN, d'autant plus par son usage détourné** (prescription par les neurologues et pédiatres sur ordonnance sécurisée).

Cf partie « Retentissement, Addictions »

D'après une revue Cochrane de 2012, aucune étude de bonne qualité n'a démontré son efficacité dans le traitement des DN (grade C). Même si aucune étude clinique n'a apporté la preuve de son efficacité, cela n'exclut pas une efficacité potentielle de ce traitement sur les paroxysmes douloureux (études ouvertes). Il est souvent prescrit hors AMM, notamment aussi pour sa composante hypnotique, anxiolytique et présente des effets indésirables non négligeables
Les autres benzodiazépines comme le Lorazépam (Témesta®) et le Diazépam (Valium®) ne sont pas non plus indiqués dans le traitement des DN.

4. <u>Les Antalgiques de palier I/II/III.</u>

a) <u>Le Paracetamol, Nefopam et Opaciés :</u>

-Le Paracétamol et le Nefopam n'ont fait l'objet d'aucune étude satisfaisante concernant leur utilisation dans les DN.

-Le Tramadol a un niveau de recommandation faible.

-Les opioïdes forts (en particulier la morphine et l'oxycodone) :

Selon les dernières recommandations **les opioïdes forts doivent être utilisés qu'en dernier recours, en l'absence d'alternative pour les DN.**

Suite à la « crise des opioïdes », véritable fléau de santé publique depuis 2010 (aux Etats-Unis et de façon moindre en France), la SFETD insiste sur l'importance de la surveillance du risque de mésusage aux opioïdes avec des conditions de prescription plus strictes et une surveillance rapprochée.(39,40) Cf. Partie « Retentissement, addictions ».
### b) La Méthadone :

Il est utilisé pour le traitement des douleurs cancéreuses rebelles après rotation des opioïdes et traitements adjuvants bien conduits. Il a un intérêt dans les douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques). C'est un morphino-mimétique synthétique qui doit être initié par une équipe hospitalière spécialisée, formée à son utilisation dans la prise en charge de la douleur. En effet, c'est une molécule à longue action, avec des variations individuelles et pourvoyeuse d'interactions médicamenteuses multiples. Son utilisation doit donc être prudente et étroitement surveillée.

Une revue Cochrane de 2017 portant sur 3 études de petite taille de qualité faible, pour l'utilisation de la Méthadone dans les DN ont mis en évidence des améliorations au niveau de l'intensité moyenne et maximale des douleurs ainsi qu'un soulagement de la douleur, en comparaison à un placebo. Une autre étude a rapporté que les patients avaient des effets secondaires spécifiques (vertiges avec la méthadone par rapport à un placebo) sans effets secondaires graves ni décès rapportés. (41)

Il y avait trop peu d'informations issues de ces études de de qualité moyenne. En cela, **il a été conclu qu'il n'existait aucune preuve convaincante permettant de soutenir ou de réfuter un bénéfice significatif de la méthadone par rapport à un placebo ou tout autre traitement dans les DN.**

### c) Les AINS :

Pour les AINS, il n'y a aucune étude probante quant à son efficacité dans le traitement des DN.

### d) Corticostéroïdes :

Dans la douleur chronique, les corticostéroïdes sont utilisés en pratique comme thérapie adjuvante dans les cas de douleur métastasique osseuse, neuropathique et viscérale. Aucune étude satisfaisante concernant leur utilisation dans les DN n'a été réalisée chez l'Homme. Cependant, en 2019 des études sur l'animal ont démontré un rôle analgésique périphérique des corticostéroïdes sur la douleur induite par la chimiothérapie. En effet, les symptômes neuropathiquess'atténuaient via la stimulation des processus anti-inflammatoires, remyélinisant
et neuroprotecteurs des animaux lésés de la moelle épinière. Ces données ouvrent des perspectives intéressantes sur l'interet des corticostéroïdes pour la traitement ou la gestion de la douleur chez les patients souffrant de DN. (42)

## 5. La Kétamine.

C'est le seul antagoniste puissant du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) avec un rôle important dans les phénomènes de sensibilisation centrale.

Utilisée à faible dose, la kétamine a un effet anti-hyperalgésique puissant. Elle est utilisée en péri-opératoire pour diminuer la douleur et la consommation d'opioïdes postopératoires pour prévenir la chronicisation des douleurs. Les enquêtes nationales, rapporte que la kétamine est fréquemment utilisée hors AMM pour la prise en charge des douleurs aux urgences, les douleurs neuropathiques chroniques rebelles, le traitement des dépressions résistantes. Elle est bien tolérée à faible dose et permet une réduction de 30% de la douleur chronique. (43)

Les deux principales revues systématiques sur la kétamine IV dans les douleurs chroniques rebelles ont montré un bénéfice à court terme dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales et un bénéfice sur plusieurs semaines après une administration ponctuelle de kétamine a été observé dans les douleurs neuropathiques centrales et le syndrome douloureux régional complexe. (44)

Malgré l'absence d'AMM en analgésie, l'AFSSAPS, dans les recommandations de bonnes pratiques de 2010, préconisait l'utilisation de kétamine dans les douleurs rebelles ou lors des soins douloureux « en situation palliative avancée », en association à un traitement opioïde, lorsque celui-ci est insuffisant ou mal toléré.

Les dernières recommandations estiment qu'il est impossible de conclure quant à l'efficacité de la kétamine par voie orale du fait d'un faible nombre d'études, de qualité médiocre.

Cependant, plusieurs études en France sont en cours (études OKAPI, KETAPAIN, KEKU et LIKE) afin de préciser les modalités pratiques d'utilisation, les posologies efficaces et le profil des patients répondeurs.
# 6. Les Cannabinoïdes.

En septembre 2018, l'ANSM a initié des travaux sur la plante du Cannabis (devant une forte demande des patients et professionnels de santé, une sollicitation du monde médical, politique et économique). Les dernières recommandations de la SFETD de 2020 notifiaient qu'il était impossible de conclure concernant l'efficacité des cannabinoïdes (nabiximols transmuqueux, tétrahydrocannabinol oral) du fait d'un nombre important d'études négatives de bonne qualité, sans exclure leur efficacité sur des sous-groupes de patients ou des symptômes particuliers tels que les douleurs paroxystiques.

De manière contradictoire, des agonistes des récepteurs cannabinoïdes, dont le rôle dans les processus nociceptifs a bien été démontré, ont fait l'objet d'études positives dans de nombreux autres pays, sous la forme d'une association de delta-9-tétrahydrocannabinol et de cannabidiol administrée par voie transmuqueuse. Ils sont utilisés dans le traitement de la douleur neuropathique et de la spasticité liées à la sclérose en plaque.

## a) Expérimentation :

Une expérimentation sur l'usage du cannabis médical (qui a fait l'objet d'un Décret auprès du Conseil d'État) est donc en cours par l'ANSM depuis le 26 mars 2021 en France. Fin prévue le 26 mars 2024.(45)

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

## Objectifs :

-Évaluer la faisabilité de mise à disposition de cannabis médical pour les patients.

-Recueillir les 1eres données chez des patients français afin d'étudier la faisabilité d'une généralisation.
### Cinq indications thérapeutiques sont retenues :

1. DN réfractaires aux thérapeutiques accessibles

2. Certaines formes d'épilepsie sévères et pharmaco-résistantes

3. Certains symptômes rebelles en oncologie (liés aux cancers ou à ses ttt)

4. Situations palliatives

5. Spasticité douloureuse (SEP ou autres pathologies du SNC)

Le cannabis médical est présenté sous forme d'huile PO ou fleur pour inhalation, sur ordonnance sécurisée.

### b) État actuel des données, début 2023 :

2204 patients depuis le lancement, 1453 inclus avec une majorité des patients souffrant de DN réfractaires (792 patients).

L'évaluation de l'expérimentation par le gouvernement a conclu que le bilan de faisabilité de la mise à disposition du Cannabis médical était positif mais trop peu d'implication des médecins généralistes (moins de 20%). Concernant la pharmacovigilance et l'addictovigilance : il n'y avait pas de problématique d'abus ni détournement, et très peu d'EI graves (6,5%).

Sur la question du parcours et perception patient : le taux de réponse était élevé (40%), et 91% des patients favorables à la généralisation.

Prolongation de l'expérimentation d'un an pour définir les conditions de la généralisation (Statut médicament, nouvelles indications PEC CPAM), les caractéristiques et exigences pour les futurs médicaments à base de cannabis médical, création d'une filière de production française (depuis 18 fev 2022, décret autorisant la culture en France).

### c) Première étude (de cohorte, multicentrique) en 2022 en France.

Elle concernait les DN réfractaires initié par le gouvernement, incluant 739 patients sur une période de 6 mois (l'âge moyen était de 58ans, majorité de femme 54%) mais n'a pas permis de définir un rapport bénéfice/risque. Le traitement était équilibré dans les 3 premiers mois et les deux tiers des patients se sont stabilisés avec du THC (seul ou avec CBD). Les effets indésirables sont connus et présent chez 57% des patients (taux faible de cas graves (6,8%)).
Ils ont évoqué la nécessité de caractériser les profils de patients répondeurs (Analyse NPSI).(46)

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 5 :** *Echelle catégorielle de la douleur*</figcaption></figure>

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 6 :** *Proportions de CBD, et THC préscrite à M0, M3, M6*</figcaption></figure>
# 7. Traitements topiques

## a) Emplâtres lidocaïne (Versatis ®)

Une revue Cochrane réalisée en 2014 sur 12 petites études contrôlées randomisées de bonne qualité n'a pas trouvé de preuve d'efficacité de l'utilisation topique de la Lidocaïne pour le traitement des DN. En cela, **les dernières recommandations ne retiennent qu'un niveau de recommandation faible dans les DN périphériques post-zostériennes**, beaucoup utilisé hors AMM pour d'autres DN périphériques.

Cependant, plusieurs grandes études de bonne qualité sont en cours et devraient permettre des conclusions plus solides sur l'efficacité de ce traitement sur les DN.

## b) Patch Capsaïcine à haute concentration 8% (Qutenza ®)

Les patchs de haute concentration de Capsaïcine, commercialisés en France depuis 2011, ont fait l'objet de plusieurs études positives dans les douleurs neuropathiques périphériques et disposent d'une **AMM dans le traitement des DN périphériques**. Son application se fait dans les centres spécialisés de prise en charge de la douleur compte tenu de la procédure encadrant son mode d'application. (47,48)

Cf protocole en ANNEXE.

## c) Toxine botulique type A (Botox®, Dysport®, Xeomin®)

La toxine botulique A en injection SC, dont l'efficacité est largement établie dans le traitement de la spasticité ou de la dystonie, a fait l'objet de plusieurs études positives (chez l'animal et l'Homme) récentes sur son effet antalgique (indépendamment de son effet musculaire)

**Elle est efficace par voie sous-cutanée dans les douleurs neuropathiques périphériques d'étendue limitée, mais ne dispose pas d'AMM dans cette indication**, malgré deux études positives récentes de qualité élevée et l'absence de larges études multicentriques.

En 2016, l'étude BOTNEP randomisée en double aveugle a démontré son efficacité avec une répétition d'injection, réduisant de manière significative l'intensité de la douleur à 12 semaines
d'intervalle (effet cumul de 2 injections par rapport à l'efficacité). On constate une courbe en U puis une perte d'efficacité « wearing off ». Les patients qui avaient moins de 30% de diminution de l'intensité douloureuse après la première injection de TB sont devenus répondeurs a plus de 50% après la 2ème injection.

En 2020 une méta-analyse de 10 études de bonne qualité évaluant l'efficacité de la toxine botulique vs Placebo a montré une efficacité dans les DN focalisées, DN diabétiques, névralgie Trijumeau, et peu d'effets indésirables. Dans les douleurs centrales d'origine médullaire (notamment lésions médullaires traumatiques), l'efficacité était modérée ; en effet, seuls 20% des patients présentaient une amélioration significative de leur douleur à 2 mois, contre 10% pour le placebo. (49,50)

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 2:** Effects of botulinum toxin A and placebo on the primary endpoint
Bars are SE. p values are for the difference between botulinum toxin A and placebo at each timepoint. \*p<0.05. \daggerp<0.01. \ddaggerp<0.001.</figcaption></figure>

*Figure 5 : Effet de la Toxine Botulique de type A vs Placebo (2020).*
<figure><img src="image_12.png" /></figure>

BoNTA time-response curve for headache days per week over 12-week period showing the three phases of induction, maximum efficacy and wear-off.

**Figure 6 :** Courbe de temps de l'efficacité du botox sur les céphalées chroniques quotidiennes par semaine sur une période de 12 semaines montrant les 3 phases d'induction, l'efficacité maximale et du « wear-off » (2020).

# TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

## 8. Neurostimulation transcutanée :

### a) TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) :

Il repose sur la théorie du portillon ou du « Gate control » qui a été décrite par Melzack et Wall en 1965. De manière physiologique, le contrôle de la douleur est segmentaire au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière (CDME) à chaque étage vertébral via une interaction entre les afférences nociceptives (fibres C et Ad) et non nociceptives (fibres Aa et Ab). Ces mêmes fibres influencent des interneurones capables de réguler l'ouverture / fermeture de la porte.

Le TENS est basé sur un principe d'inhibition du signal douloureux par modulation physiologique de la douleur par réduction du nombre d'informations nociceptives capables de rejoindre les structures centrales, via la stimulation des fibres Ab (fibres de plus gros
calibre, véhiculant la sensibilité tactile non douloureuse, et plus rapides que les
fibres nociceptives) avec des impulsions électriques adaptées.

En stimulant certains nerfs par de faibles courants électriques, ce qui est ressenti comme une
sensation de fourmillements est transmis au cerveau par l'intermédiaire de la moelle épinière,
et masque ainsi le signal douloureux pendant la durée de la séance de stimulation. C'est l'effet
« *Gate Control* ».

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 7 : Schéma de la théorie du « Gate control » (51)</figcaption></figure>

Le TENS est recommandé en première intention pour les DN périphériques localisées (par son mécanisme segmentaire). Cependant, l'accès à ce traitement reste difficile en France, celui-ci ne pouvant être prescrit que par une structure spécialisée douleur chronique (SDC). Compte tenu de la facilité d'utilisation et de la sécurité d'emploi de cette technique, ce traitement pourrait bénéficier à beaucoup plus de patients présentant une DN et devrait pouvoir à terme être proposé en médecine de ville.

9. Neurostimulation centrale non invasive :

La rTMS ou stimulation magnétique transcrânienne répétitive à haute fréquence (répétitive transcranial magnetic stimulation) :

Son mécanisme repose sur une neurostimulation consistant à appliquer un champ magnétique sur le cortex cérébral au moyen d'une bobine. (52) Cette technique, indolore et bien tolérée est désormais recommandée en troisième intention pour toute douleur neuropathique
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 8 : schéma de la stimulation magnétique transcrânienne sur le cortex moteur.</figcaption></figure>

**Nous ne traiterons pas ici des techniques de neurostimulation centrales et procédures invasives ni les techniques chirurgicales.**

Parmi les approches validées pour la prise en charge des douleurs neuropathiques figurent enfin
les psychothérapies, dont la TCC et la prise en charge psychologique. (53)

**10. Psychothérapie et thérapies cognitives et comportementales (TCC).**

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) ou « psychoéducation utilisant les outils des thérapies cognitives et comportementales (TCC) » permet de rendre le patient actif et compétent dans la gestion de la douleur et son retentissement.

Une étude qualitative avec entretiens semi dirigés réalisés en 2013 sur 22 patients souffrant de douleurs chroniques a montré qu'après trois mois de TCC, 80% des patients avaient opéré des changements significatifs dans leurs comportements quotidiens. Après douze mois, on peut
estimer que pour 55% des patients il y a eu un changement durable par rapport à l'emprise que
la douleur avait sur leur vie, soit dans leur manière de penser, soit dans celle de faire face à la
douleur. (54)

La psychothérapie est recommandée en deuxième intention, en association avec les autres traitements.

11. **Méditation pleine conscience ou « mindfulness »**.

La méditation, plus spécifiquement la méditation de Pleine Conscience (PC), s'inscrit dans les derniers développements des thérapies cognitives et comportementales (TCC) (Cottraux, 2007) et dans les traitements proposés par la médecine comportementale. Cette méthode repose sur des systèmes d'apprentissages actifs nécessitant un certain effort et engagement de la part du patient (Kabat-Zinn, 2009).

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 9 : Circuit d'activation neuronale lors de la méditation. (55)(56)</figcaption></figure>
C'est un cycle constitué de 4 phases lors d'une méditation : la phase de focalisation de l'attention sur un objet en l'occurrence ici la douleur, puis l'apparition du vagabondage de l'esprit, la prise de conscience du vagabondage puis la phase de réorientation de l'attention ou de refocalisation attentionnelle, et ainsi de suite.

En 2008 une étude contrôlée randomisée a été effectué dans un programme de méditation basé sur la pleine conscience sur 8 semaines avec un suivi a 3 mois de la douleur (pour les personnes âgées atteintes de lombalgies chroniques).

Le groupe d'intervention a affiché une amélioration significative du score total du questionnaire d'acceptation de la douleur chronique et de leurs capacités fonctionnelles au quotidien sans en réduire leur intensité, par rapport au groupe témoin. (57)

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 10 : Comparaison de l'intensité moyenne de la douleur (stimuli thermiques) entre les participants à la méditation-TCC et les participants témoins au départ, à 8 et 26 semaines. (58)</figcaption></figure>

En 2013, une étude innovante électrophysiologique au niveau cérébral a démontré que la souffrance et l'inconfort liés à la douleur pouvaient être réduits de 57 % (sur une durée de 8 semaines), et jusqu'à 93 % chez les méditant de longue durée (sur une durée supérieure à 3 mois). (59)
La méditation pleine conscience améliorait donc l'humeur et qualité de vie dans les douleurs chroniques, mais ne soulage pas la douleur en elle-même.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 11:** impact de la méditation sur le cerveau après études électrophysiologiques en IRM fonctionnelle.</figcaption></figure>
Les dernières recommandations valident ces techniques qui ont l'avantage d'une innocuité quasi absolue lorsqu'elles sont effectuées selon les recommandations, c'est-à-dire précédées par une évaluation psychologique et psychopathologique permettant de repérer des antécédents psychiatriques et d'adapter la prise en charge en fonction du patient.

## 12. Hypnose.

Les suggestions hypnotiques ont démontré un effet analgésique important sur la douleur chronique (Blankfield et al. 1995, Lambert 1996, Mauer et al 1991). Ces effets analgésiques se prolongent dans le temps même après le traitement (Lambert 1996, Lang et al 1996, Enqvist et al 1997). Ces résultats sont confirmés dans une étude plus récente chez 75% de la population étudiée. (Montgomery et al 2000).

Plus récemment, une revue de la littérature ont inclus 19 études mesurant l'effet de l'hypnose dans la douleur chronique. Un effet antalgique a été observé dans 18/19 études, avec très souvent un maintien de l'effet à moyen terme (jusqu'à une année). (60)

Aucune étude via l'imagerie fonctionnelle / EEG n'a encore cartographié les modifications morphologiques lors de l'hypnose des sujets douloureux chroniques.

## 13. Réalité virtuelle.

La réalité virtuelle est une alternative non pharmacologique en plein essor dans la gestion de la douleur et de l'anxiété liée aux soins. Elle permet aux patients de vivre une expérience immersive en 3D afin de focaliser leur attention sur autre chose que la douleur.

Une revue de littérature de 2021 a montré des résultats significatifs sur son action analgésique par un processus de distraction à court terme. Elle a été testée sur divers événements physiologiques comme les brûlures, la chirurgie cardiaque, le stress, les douleurs musculosquelettiques et neuropathiques. (61)

Une étude réalisée en 2021 en cardiologie interventionnelle sur 49 patients a eu des résultats très prometteurs. En effet, ils ont constaté une diminution significative de la douleur pendant la 2ème moitié du geste et après le geste, à court terme. Cependant des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer les différents bienfaits de cette technique à plus long terme.
## 14. Photobiobiomodulation (PBM).

La photobiomodulation est utilisée dans divers domaines, dont l'oncologie dans la prévention ou la prise en charge des effets secondaires liées à la radiothérapie.

Une revue de la littérature réalisée en 2021 a montré que cette technique était efficace (les essais contrôlés randomisés étaient de niveau de preuve modérée) dans la prévention et la prise en charge de certaines complications liées à la radiothérapie, en particulier de la mucite aiguë, de l'épithéliite et du lymphœdème du membre supérieur. (62)

La dernière étude française multicentrique réalisée en 2021 auprès de 27 patients montraient des résultats positifs. En effet, à la fin de la radiothérapie, il était observé pour une majorité de patients une stabilisation (52 %) ou une amélioration (19 %) des symptômes. En ce qui concerne la satisfaction, la majorité des patients ont trouvé le traitement non contraignant (81,3 %), non douloureux (87,5 %), satisfaisant (93,6 %) et 89,1 % ont pu tenir les applicateurs seuls pendant les sessions. La satisfaction globale des opérateurs était de 96 %. (63,64)

## 15. Autre.

En France, les études récentes concernant les approches psychocorporelles (hypnose, sophrologie, relaxation, méditation), et certaines thérapies énergétiques (toucher massage, yoga, tai chi) ainsi que l'acupuncture et l'auriculothérapie, l'aromathérapie montrent qu'elles sont de plus en plus proposées (SFETD 2014, 2017; AP-HP 2012). Elles s'utilisent dans le cadre des douleurs chroniques, dans la gestion des douleurs liées aux soins et dans la prévention des douleurs (en préopératoire par exemple). Elles sont maintenant intégrées dans l'offre de soins des structures douleur, en complémentarité avec les approches conventionnelles, à l'aide d'une personnalisation de l'approche et de médiation et de modulation de la douleur.
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 12 : Algorithme thérapeutique proposé pour la prise en charge des DN, SFETD 2020. (31)</figcaption></figure>

## VII. RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Ici nous traiterons de l'impact des douleurs chroniques de manière générale incluant bien évidemment les douleurs neuropathiques.

### 1. Généralités

En 1982, l'IASP a créé un bouleversement dans le monde biomédical en redéfinissant la douleur comme « une expérience sensorielle ET émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle, potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion ».

La douleur y est alors présentée comme une expérience subjective, complexe et multidimensionnelle associant les dimensions sensorielles, affectives et cognitives. La réalité de l'expérience douloureuse n'est ainsi pas mise en doute par l'absence de lésion, ce qui revient à en reconnaître le caractère structurellement subjectif.
Les mécanismes qui mènent à la pérennisation des douleurs sont encore imparfaitement élucidés à l'heure actuelle. Les facteurs en cause complexes et nombreux, peuvent être d'ordre somatique (source de nociception persistante, lésion ou dysfonction nerveuse à l'origine d'une modification de transmission du message nociceptif), psychologique (anxiété, dépression, interprétations « catastrophistes », comportements d'évitements liés à la peur) ou environnemental (renforcement de comportements douloureux par le contexte familial, professionnel ou médico-légal).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 13 : Modèle multi-dimensionnel biopsychosocial de la douleur.</figcaption></figure>

Source : F.Boureau : le modèle multidimensionnel biopsychosocial de la douleur chronique : douleurs et souffrances » Le Bouscat, Esprits du Temps n°19, 2000 ;

Cette conception n'est plus seulement le fait de l'empirisme, elle est soutenue par les connaissances acquises dans le domaine de la neurophysiologie (Laurent et al, 2001) et par des études cliniques. Les premières études d'imagerie de la douleur datent des années 1990 et se sont multipliées, avec des protocoles de plus en plus sophistiqués. Sur ces coupes d'IRM cérébrale, nous retrouvons les principales structures corticales impliquées dans la douleur apelées matrice de la douleur « Pain Matrix ».
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 14 : Régions du cortex impliquées dans la douleur ou « Pain Matrix »**. (B.Laurent et al, 2009).</figcaption></figure>

Les études plus récentes en imagerie fonctionnelle (TEP tomographie par émission de positrons et IRM fonctionnelle) montrent que l’activité concerne de multiples aires cérébrales impliquées dans l’analyse discriminative (cortex pariétal) mais aussi dans les émotions (cortex insulaire et cingulaire) et les cognitions (cortex orbitofrontal). Ces études soutiennent la pertinence du modèle pluridimensionnel de compréhension de la douleur et apportent un support neurobiologique aux approches psychologiques de contrôle de la douleur (Valet et al., 2004) (B.Laurent et al, 2009).
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 15 : Cartographie cérébrale de la douleur, liées aux aires corticales des émotions et cognitions, en IRM fonctionnelle. (R.Fontaine et al, 2009)</figcaption></figure>

Une étude en IRM fonctionnelle réalisée en 2004 a montré que des patients atteints de DC au niveau lombaire montraient une diminution de matières grises au niveau des cortex préfrontaux dorsolatéraux (CPFDL) et du thalamus droit. Cette réduction était de 5 à 11% par rapport à des sujets contrôles, soit l'équivalent d'une perte de matière grise sur 10 à 20 ans lors du vieillissement normal. (Apkarian et al, 2004). Cette atrophie du CPFDL pourrait entraver l'activité du contrôle descendant qui a pour rôle la diminution de l'amplitude de la douleur perçue et une majoration du vécu négatif de la douleur (Lorenz et al, 2003).

<figure><img src="image_22.png" /></figure>
*Figure 16 : Densité de matière grise régionale diminuée chez les sujets souffrant de lombalgies chroniques au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL, rôle : sensori-discriminatif) et thalamique Dt (rôle : affect et émotion).*

Source : Apkarian et al, 2004.

Plus tard, des recherches ont objectivé qu'une quinzaine de régions s'activaient dans le cerveau suite à des stimuli douloureux : des zones spécifiquement dédiées aux informations sensorielles, mais aussi les zones de l'attention, de l'émotion, ou de la mémoire.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>*Figure 17 : Régions corticales et sous corticales impliquées dans la perception douleur.*</figcaption></figure>

Source : Apkarian et al., 2005, p 473

Les six aires cérébrales mises en évidence par la méta-analyse sont : les cortex primaire et secondaire (S1, S2, rouge et orange), le cortex cingulaire antérieur (CCA, vert), l'insula (bleu), le thalamus (jaune), le cortex préfrontal (PFC, violet).

D'autres régions également indiquées sont les cortex moteurs supplémentaire et primaire (M1 et MS), le cortex pariétal postérieur (CPP), le cortex cingulaire postérieur (CCP), les ganglions de la base (GB, rose), l'hypothalamus (HT), l'amygdale (AMYG), le noyau para-brachial (PB), la substance grise périaqueducale (SGPA). (66)
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 18 : Fonction des aires cérébrales concernées par la douleur. (67)</figcaption></figure>

Dans le cerveau, les circuits empruntés par le signal douloureux sont séparés, mais l’expérience ressentie finalement par l’individu est bien globale.

De nombreuses autres études ont également montré l’importance des facteurs psychosociaux dans la pérennisation douloureuse (Vlaeyen et Linton, 2000; Peters et al., 2005).

Les facteurs psychologiques et comportementaux peuvent agir comme facteurs de vulnérabilité, de maintien ou d’amplification du processus douloureux (Allaz, 2003).

C’est surtout lors de douleurs chroniques que les dimensions psychosociales et émotionnelles prennent progressivement une place importante dans la symptomatologie douloureuse. Plus la douleur se chronicise, plus l’importance des causes organiques diminue au profit des facteurs psychosociaux, comportementaux et relationnels (Jacobson et Mariano, 2001; Allaz, 2003).

## 2. Anxiété.

L’angoisse est souvent associée à l’impression de perte de contrôle sur la situation et contribue aux difficultés à faire face à la douleur, menaçant l’integrité corporelle ou l’indépendance fonctionnelle. Non seulement, elle peut s’exprimer sous forme de douleurs mais l’anxiété contribue à l’abaissement des seuils de sensation douloureuse, à une hypervigilance au vécu corporel, ainsi qu’à des « peurs-évitément». Ce phénomène a pour conséquence une détresse psychique qui induit un cercle vicieux dans lequel anxiété, douleur, évitément et détresse se répondent et s’alimentent.
Les représentations anxieuses peuvent jouer un rôle important dans la persistance de la symptomatologie. En effet, l'anxiété est un modulateur de la plainte douloureuse, elle peut modifier la présentation de la plainte et amplifier le vécu douloureux.

Le concept de catastrophisme, décrit comme « comportement maladie » correspond à une amplification et à une fixation sur la douleur avec une évaluation pessimiste de ses capacités – est aujourd'hui souvent considéré comme l'un des déterminants importants de l'expérience douloureuse qui à fonction de message de détresse et de recherche de soutien.

### 3. Dépression.

Dans le livre blanc de la SFETD publié en 2017, il est établi que des douleurs sont retrouvées chez 77% des dépressifs. A l'inverse, 64% des patients douloureux chroniques reçus en SDC présentent une dépression.

La dépression prend souvent des formes atypiques, l'irritabilité et les symptômes neurovégétatifs étant plus manifestes que l'humeur triste. L'association est plus fréquente chez la femme et la personne âgée (Turk, et al. 1995). Il est essentiel de s'intéresser à la douleur en présence de dépression dans la mesure où la présence de douleurs complexifie le diagnostic et aggrave le pronostic de la dépression.

D'où l'interêt, dès le début de la prise en soins, de se montrer sensible à la souffrance qui déborde évidemment la seule plainte douloureuse et de dépister la présence éventuelle d'une dépression. (68-70)

### 4. Conduites addictives.

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Environ 89% des patients présentant une addiction auraient des douleurs chroniques. (8,71)
a) La « crise des opioïdes ».

Aux Etats-Unis

La mortalité par abus d'Opioïdes constitue aujourd'hui une problématique majeure aux Etats-Unis, et à moindre mesure en Angleterre. En effet, depuis 2010, la consommation d'opioïdes (sous forme légale, détournée ou illégale) a causé plus de 300 000 décès par surdosage, donnant lieu à une véritable crise sanitaire. En 2019, le président Donald Trump a qualifié la situation "d'urgence nationale publique" rendant responsable le laboratoire Janssen, (division pharmaceutique de Johnson & Johnson) de cette crise, la condamnant à payer 572 millions de dollars.

Les surdosages mortelles ne sont pas la seule conséquence de ce phénomène, il y a également l'addiction, les effets secondaires graves, le syndrome de sevrage néonatal. L'ampleur et la vitesse de progression de cette épidémie « *PainKiller* » la rendent comparable à l'épidémie du SIDA dans les années 1980. Le taux de surdosage mortel a quadruplé en 20 ans, donnant lieu à des chiffres records de 72 000 décès en 2017, devenant la première cause de décès évitables avant 50 ans, loin devant les accidents de la route et les morts par armes à feu. La propagation ne fait que s'accroître avec au moins 2 millions de personnes dépendantes soit 1 personne sur 100. (72,73)
<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Source : Centers for Disease Control and Prevention (infographie OFDT).

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 19: Nombre de décès par surdose aux opioïdes de 1980 à 2017, aux Etats-Unis.</figcaption></figure>

Source : CDC National Vital Statistics System (infographie OFDT).

<caption>Figure 20: Évolution du nombre de décès par type d'opioïde de 1999 à 2017, aux Etats-Unis.</caption>
## En France

En 2015, près de 10 millions de Français (soit 17,1 % de la population) ont eu une prescription d'antalgiques opioïdes, un chiffre qui serait en hausse ces dernières années.

Le 24 mars 2022, la HAS a été chargée par le ministère des Solidarités et de la Santé d'élaborer des recommandations visant à promouvoir le bon usage des opioïdes antalgiques et de réduire le nombre de surdoses afin de prévenir une telle crise sanitaire. (74)

cf ANNEXE : Prise en charge d'une DC non cancéreuse par traitement antalgique opioïde.

PART DE PATIENTS ATTEINTS DE DOULEURS CHRONIQUES (HORS CANCER) TRAITÉS PAR OPIOÏDES FORTS EN FRANCE

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 21: évolution des prescriptions opioïdes en France de 2004 à 2017.**</figcaption></figure>

Source : Ivana Obradovic « La crise des opioïdes aux Etats-Unis. D'un abus de prescription à une épidémie aigue », Potomac Papers, n°35, Ifri, décembre 2018.

### b) Prégabaline (Lyrica).

En 2010, des premiers signalements de cas d'abus et/ou dépendance de la prégabaline ont été dénoncés en Suède et en Allemagne. Des premières données retrouvaient une implication des gabapentinoïdes dans les décès liés à l'abus de substances.

Ce phénomène s'est étendu notamment en France et aggravé au cours de ces dernières années. Il est à l'origine de complications cliniques aigues graves voire de décès, essentiellement en
contexte de poly-consommation, mais aussi lors d'usage seul (cas de troubles de la conscience, convulsions et hypoglycémies).(75)

Un rapport d'expertise a été réalisé en 2019 sur le mésusage de la Prégabaline en 2019.

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 22 : Évolution du type et du nombre de déclarations analysées dans les enquêtes entre 2014 et 2019 sur 234 déclarations.</figcaption></figure>

(NotS : notifications spontanées, DivAS : signalements).

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 23: évolution des indicateurs de détournement de Prégabaline.</figcaption></figure>

Source : Rapport OPPIDUM 2019.
Devant ce constat, L'ANSM a mis des mesures en vigueur le 24 mai 2021 en soumettant les médicaments à base de prégabaline à des conditions particulières de prescription et de délivrance, en raison d'un risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné. « Afin de limiter ce mésusage et les risques associés, la durée de prescription des médicaments à base de Prégabaline (Lyrica et génériques) est limitée à 6 mois et nécessitera une ordonnance sécurisée. » (76,77)

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>**Tableau 2: Données issues du système national d'addictovigilance**</figcaption></figure>

c) Clonazépam (Rivotril®).

En France, l'utilisation de benzodiazépines à des fins toxicomaniaques est un phénomène de
grande ampleur depuis 2006, et en progression constante. Son faible coût et sa relative
simplicité d'obtention font de cette classe médicamenteuse la plus détournée de son usage
(78,79). Parmi ces benzodiazépines, le Clonazépam a fait l'objet d'une enquête officielle
d'addictovigilance de l'AFSSAPS en 2006. Les premiers résultats, présentés à la Commission
Nationale des Stupéfiants et Psychotropes (CNSP), ont mis en évidence un mésusage par « un
taux très élevé de prescriptions en dehors des indications de l'autorisation de mise sur le
marché des formes orales, en particulier dans la prise en charge des douleurs
neuropathiques ». Il a également observé un usage détourné (usage récréatif, frauduleuse,
lucrative, toxicomanie, soumission chimique) croissant chez les toxicomanes, ainsi que
l'émergence d'un trafic reposant notamment sur la falsification d'ordonnances.
Devant ce risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné, l'ANSM a mis en œuvre
le 24 août 2011 des conditions particulières de prescription et de délivrance, avec une durée
maximale de prescription limitée à 12 semaines ainsi qu'une première prescription est réservée
aux neurologues et/ou aux pédiatres, et sur ordonnance sécurisée. (80)

d) Autre :

Aucune étude de bonne qualité n'a démontré une surconsommation d'autres toxiques, de manière plus importante dans la population souffrant de douleurs chroniques.

A noter que de plus en plus d'outils permettent aux médecins et aux prestataires de soins de contribuer à la déprescription médicamenteuse. (81)

5. Somatisation et troubles somatoformes.

Le manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux (DSM) de l'American Psychiatric Association est le système de classification le plus traditionnellement utilisé en psychiatrie. Sa 5ᵉ version, le DSM-5, a été publiée en 2013.

Dans ce dernier, la notion de « troubles somatoformes » a été remplacée par celle de « troubles
à symptomatologie somatique et apparentés ». Il s'agit des troubles mentaux dont la
caractéristique principale est la prééminence de symptômes physiques associés à une détresse
et à un handicap significatif. (82)

La catégorie « trouble de symptôme somatique et troubles connexes » du DSM-5 inclut :

* le trouble de symptôme somatique ;

* le trouble d'anxiété liée à la maladie ;

* le trouble de symptôme neurologique fonctionnel (qui remplace le trouble de conversion) ;

* les facteurs psychologiques affectant d'autres conditions médicales ;

* le trouble factice ;

* d'autres symptômes somatiques et troubles connexes spécifiés ;

* d'autres symptômes somatiques et troubles connexes non spécifiés ;

Le psychiatre David J. Kupfer, qui a dirigé les travaux de révision a déclaré « *Ces troubles sont caractérisés par la présence de symptômes évocateurs d'une maladie ou d'une blessure physique, mais qui ne peuvent être entièrement expliqués par une affection médicale générale,* »
un autre trouble mental, ou par des effets secondaires de médicaments ou de substances. Les symptômes entraînent une grande détresse ou d'importantes perturbations de la capacité à fonctionner dans la vie quotidienne. »

Pour la nouvelle catégorie, le DSM-5 retire le critère selon lequel les symptômes doivent être médicalement inexplicués et met l'accent sur un nouveau critère : l'impact de ces symptômes sur les pensées, les sentiments et les actions de la personne.

Donc, les symptômes peuvent ou pas être associés à une autre condition médicale, mais doivent, pour rencontrer les critères diagnostiques, être accompagnés par des pensées, sentiments et comportements excessifs.

Le psychiatre Allen Frances, qui dirigeait la révision du manuel ayant mené au DSM-IV, a critiqué avec véhémence les nouveaux critères qui, dit-il, « entraîneront des surdiagnostics. Une personne sur six atteintes de cancer et de maladies cardiovasculaires, une sur quatre atteinte du syndrome du côlon irritable et de fibromyalgie et une sur quatorze qui n'est pas malade seraient susceptibles de recevoir un tel diagnostic ».

## 6. Troubles cognitifs.

L'anxiété, les symptômes de dépression, l'autoperception hypervigilante et la catastrophisation sont des facteurs qui semblent liés de près au fonctionnement cognitif chez les personnes avec DC.

Une étude de McCracken et Iverson en 2006 a trouvé que plus de 54 % des personnes d'un échantillon souffrant de DC rapportaient au moins un symptôme cognitif. Les plaintes les plus fréquentes concernaient des troubles de mémoire, de concentration des troubles praxiques ainsi que des difficultés cognitives menant à des accidents mineurs dans la vie de tous les jours. Un article de revue sur le sujet, publié il y a plus de dix ans, avait permis de montrer que la DC entraînait des déficits au niveau de l'attention, de la vitesse de traitement de l'information et de la rapidité psychomotrice. Une revue plus récente a également souligné l'impact de la DC au niveau des fonctions mnésique, exécutives, et un ensemble de processus cognitifs de plus haut niveau permettant aux individus d'adopter un comportement flexible et de s'adapter à leur environnement. (83)

En raison de la très forte prévalence de la DC il est primordial de continuer à travailler sur une meilleure compréhension de son impact sur le fonctionnement cognitif, ainsi que de celui des facteurs psychologiques qui y sont associés. Pour cela, des groupes qui travaillaient en recherche en imagerie cérébrale de la douleur ont cherché à localiser les régions cérébrales qui
répondaient à une douleur expérimentale chez le sujet normal. Il a vite été découvert qu'il
existait une superposition entre les aires d'intégration émotionnelle et la matrice de la douleur.
*Cf Partie « Retentissement, Généralités »*

7. **Retentissement socio-économique**

a) <u>Au niveau socio-familial :</u>

Si l'expérience de la douleur est universelle (Zatzik et al., 1990), l'appartenance culturelle et sociale des individus, l'environnement familial et leur niveau d'éducation influencent l'évaluation, l'expression de la douleur, et l'observance thérapeutique. (Bates et al, 1997).
Le renforcement du symptôme et du comportement-maladie par les proches est fréquemment observé en clinique (Newton-Jone et al, 2000).

La douleur physique et la souffrance morale ressentie à tous les âges de la vie rendent plus vulnérables les personnes fragilisées par la maladie. Les douleurs chroniques rebelles sont sources d'incapacités, de handicaps, d'invalidité et d'altérations majeures de la qualité de vie, d'isolement. En 2006, l'étude « Pain in Europe Survey » montrait que la **douleur chronique était à l'origine de handicap et d'altération majeure de la qualité de vie** : 2 patients sur 3 sont directement handicapés par la douleur dans leurs activités physiques, leur sommeil, et dans leurs activités hors du domicile. Un patient douloureux sur deux se sent fatigué en permanence et ne peut vivre normalement, éprouvant des difficultés à développer ou à maintenir une vie sociale normale. Au total, **44% des patients douloureux chroniques déclarent souffrir d'isolement social** ; et étaient plus fréquemment hospitalisés. (84)

b) <u>Au niveau économique</u>

L'enquête STOPNET réalisée en 2004 montrait que la majorité des personnes souffrant de douleurs neuropathiques étaient en arrêt maladie prolongée (> 6 mois), voire en invalidité de 1re et 2e catégories. Dans le monde professionnel, l'invalidité se traduit par une perte de la capacité à travailler ou à gagner sa vie d'au moins 2/3.
La Sécurité sociale définit trois niveaux d'invalidité :

* Invalidité de 1ère catégorie : capacité de travail d'au moins 2/3 ou de gain réduit d'au moins 66 %.

* Invalidité de 2ème catégorie : l'individu ne peut plus exercer d'activité professionnelle.

* Invalidité de 3ème catégorie : l'individu ne peut plus exercer d'activité professionnelle et a besoin de l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes de la vie quotidienne.

L'étude NHWS réalisée en France en 2010 sur 15 000 personnes a permis d'estimer que la douleur impactait deux tiers des personnes dans leur travail soit 88 millions de journées de travail. La prévalence des personnes en arrêt maladie de longue durée était de 5 % en présence d'une douleur contre 1% dans le groupe contrôle. (85)

Globalement, les patients ayant déclaré une douleur ont consulté environ deux fois plus souvent des professionnels de santé que les autres (neuf consultations, contre 4,8 dans la population générale) soit 72,2 millions de consultations supplémentaires par an. Cela correspondrait à un surcoût annuel d'environ 1,2 milliard d'euros.

Enfin, l'enquête ECONEP en 2014, 45 % des patients douloureux sont concernés par des arrêts de travail, dont la durée moyenne cumulée dépasse 4 mois/an. (86)

## 8. L'importance de la relation médecin-malade.

L'importance de la relation médecin-malade a été soulignée par les travaux de Michael Balint en 1972 « *Le médicament le plus utilisé en médecine est le médecin lui-même* ».

Du fait de son caractère intrinsèquement subjectif l'évaluation de la douleur chronique est une tâche difficile pour le médecin (Hadjistavropoulos et al., 2002). C'est un processus qui prend du temps, car elle doit englober de multiples facteurs somatiques, les troubles psychologiques, le niveau de détresse émotionnelle, les représentations, croyance, attitudes et mode de coping face à la douleur, les attentes du patient, le degré de limitations fonctionnelles et le contexte familial, socio-professionnel et médico-légal.

La relation intersubjective entre le médecin et le malade est le fil conducteur qui peut permettre au patient d'accepter de modifier certaines de ses conceptions et de ses comportements, et au médecin de se rapprocher du vécu subjectif du patient et de ne pas fournir exclusivement des réponses situées dans le registre du « faire ». (Jacobson et Mariano, 2001)
Par la suite, les études sur l'effet placebo ont appuyé cette conception et montré que l'effet d'une thérapeutique peut être potentialisé au travers d'une relation médecin-malade de qualité (Bruxelles, 2004). Il est donc étonnant de constater le peu de place qui est accordée aux aspects relationnels de la prise en charge médicale dans le cadre des études de médecine.

La relation thérapeutique reste donc l'élément central de la prise en charge mais peut s'avérer particulièrement délicate à établir et à maintenir avec ces patients. De plus, la répétition des plaintes mais aussi des échecs de traitements mis en place rappellent les soignants à leurs limites.

# 9. Échelles et évaluation.

Au-delà de l'écoute, l'utilisation d'échelles et de questionnaires validés sont des outils pour aider à identifier, quantifier, qualifier ou décrire la douleur. L'évaluation de la douleur doit privilégier l'auto-évaluation chaque fois qu'elle est possible

## a) Échelles unidimensionnelles :

Elles permettent une estimation globale et ne mesurant qu'une seule dimension de la douleur (intensité).

### Auto-évaluation :

* **Échelle visuelle analogique EVA** : Mesure de l'intensité douloureuse à l'aide d'une réglette en position horizontale.

* **Échelle numérique EN** : Mesure de l'intensité douloureuse en donnant « une note » entre 0 à 10.

* **Échelle verbale simple EVS** : Mesure de l'intensité douloureuse en qualifiant cette douleur ; à chaque adjectif est attribué un score

* **Schéma corporel** : Repérage de la zone douloureuse et irradiations éventuelles
Hétéroévaluation :

* **Algoplus et Doloplus** : ils comportent respectivement 5 et 10 items, pour l'évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale

* **ECPA** : Échelle Comportementale d'évaluation de la douleur chez la Personne Âgée non communicante), il comporte 8items.

b) Échelles multi-dimensionnelles :

Elles apprécient quantitativement et qualitativement, prenant en compte le caractère sensoriel,
fonctionnel, émotionnel, cognitif et comportemental de la douleur.

* **Questionnaire De Saint Antoine – Forme complète (version française du McGill questionnaire)** : Évaluation quantitative et qualitative de la composante sensorielle et affective de la douleur

* Questionnaire de la qualité de vie (forme abrégée) SF-12

* **Questionnaire Concis de la Douleur – version française du Brief Pain Inventory :**
  C'est un auto-questionnaire validé pour les patients souffrant de douleurs chroniques. Il permet la mesure à la fois l'intensité de la douleur (dimension sensorielle) et le retentissement de la douleur dans la vie du patient.

Des outils prédictifs de la bascule vers la douleur chronique se développent à l'heure actuelle
(Questionnaire Start Back Screening Tool / OREBRO, FABQ dans la lombalgie).(87)

Des travaux ont débouché sur la mise en exergue des « yellow-flags » dans le domaine des
lombalgies. Ces indicateurs de risque regroupent des facteurs psychologiques et sociaux dont
la présence constituerait des signes d'alerte en termes de développement ou d'installation de la
douleur, d'une part, et d'obstacle possible au rétablissement, d'autre part. (88)
# MATERIEL ET METHODE

## I. Choix de la méthode

Nous avions comme objectif principal l'évaluation de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale en Picardie. Notre objectif secondaire était la réalisation d'un outil d'aide à. La prise en charge de ces douleurs sous forme d'algorithme informatisé.
Une analyse quantitative, descriptive nous a paru adaptée pour la réalisation de notre étude. En effet, notre travail consistait à décrire les pratiques des médecins généralistes dans la prise en charge des douleurs neuropathiques en Picardie. Pour cela nous avons pris comme référence les dernières recommandations de la SFETD qui datent de 2020.

## II. Choix de l'échantillon

Nous avons interrogé des médecins généralistes exerçant en Picardie.

Nous avons malheureusement eu le refus de l'URPS pour le recueil de leurs mails. Ils ont alors été collectés après accord des médecins par téléphone (numéros des cabinets sur internet et annuaire ARS des médecins en Picardie), et via le CDOM de Picardie pour avoir accès à l'annuaire des remplaçants de la région. Nous avons également posté le lien du questionnaire sur des groupes spécialisés de médecins (Picagjir, Rempla France, Remplacement de médecine générale).

Les critères d'inclusions étaient d'avoir une formation de médecine générale (DES validé), installés ou remplaçants, en cabinet de ville exclusif ou avec une activité mixte hospitalière, en Picardie. Les critères d'exclusion était la non-validation du DES de médecine générale et les retraités.

## III. Composition du questionnaire

Les données de l'étude ont été recueillies par d'un questionnaire en ligne au format de «Google Doc» sans recueil d'adresse électronique, envoyé à 228 médecins généralistes avec le lien du questionnaire et le QR CODE pour y accéder. Il était possible au médecin de diffuser le questionnaire s'il le souhaitait à ses confrères. Nous avons effectué trois relances par médecin.
Le questionnaire (cf ANNEXE), composé de 20 questions, était anonyme. Il a été diffusé le 10 mars 2022, nous avons effectué deux relances, le 10 octobre 2022 et le 2 janvier 2023. La fin de la diffusion s'est faite le 18 janvier 2023.

Il se partageait en différentes parties :

* Données démographiques des médecins généralistes interrogés (sexe, âge, année d'exercice, mode d'activité).

* Les caractéristiques de leur patientèle souffrant de DN.

* Un état des lieux de leur pratique dans la prise en charge des DN.

* Un état des lieux de leur dernière formation ainsi que la question d'un intérêt d'un renforcement de leur connaissance.

A noter qu'il était obligatoire de répondre à la question pour accéder à la suivante.

#### IV. Analyse des données

Les réponses de chacun des médecins généralistes ont été rentrées et analysées par le logiciel Excel afin d'en extraire les résultats sous forme de graphiques.
# RESULTATS

Nous avons envoyé le questionnaire à 228 médecins généralistes exerçant en Picardie. Nous avons pu recueillir 72 réponses soit un **taux de réponse à 31,5%**.

## I. Données démographiques

### Age et sexe :

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Figure 24 : Proportions de femmes et d'hommes parmi les médecins généralistes interrogés.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 25 : Effectifs des répondants selon l'âge.</figcaption></figure>
Le minimum pour l'âge était de 28 ans, le maximum était de 74 ans, soit une médiane de 37 ans et une moyenne de 43.1 ans. Parmi les répondants, il y avait 52,7% de femmes et 47,2% d'hommes.

Durée d'exercice :

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Figure 26 : proportion (en pourcentage) de médecins selon la durée d'exercice (en année).</figcaption></figure>

La majorité des répondants exerçaient aux extrêmes de l'âge d'exercice : depuis moins de 10 ans pour 51,4% et depuis plus de 30 ans pour 20,8%.

Lieu d'activité :

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 27 : proportion de médecins interrogés (en pourcentage) selon leur lieu d'activité.</figcaption></figure>
La majorité des médecins exerçaient en urbain (43,1%) et semi urbain (41,7%). Seulement 4% déclaraient travailler en hospitalier.

## II. Mode d'exercice :

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 28 : proportion de médecins interrogés (en pourcentage) selon leur mode d'activité.</figcaption></figure>

67% des médecins généralistes interrogés avaient un mode d'exercice libéral exclusif, contre 20% ont un mode d'exercice mixte libéral et hospitalier. De manière contradictoire (cf question précédente) 12,5% déclaraient travailler en hospitalier exclusif.

Au total : 32,8% des médecins sondés avaient une activité hospitalière (mixte ou exclusive).
<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>**Figure 29 :** proportion de médecins interrogés (en pourcentage) selon leur mode d'activité centrés sur la douleur : HAD, USP, Structures douleurs chroniques, non, autre.</figcaption></figure>

La majorité des médecins avaient un exercice non spécialisé/centré dans la prise en charge de la douleur (67%). Environ 13% avaient une autre mode d'exercice non centré sur la douleur : ETP, IME, Crèche, dispensaire, urgences (activité mixte libérale et hospitalière). Enfin, 12% exerçaient en HAD, et 6% avaient une activité en soins palliatifs (EMSP, USP, Réseau de soins palliatifs). Seulement 2% des médecins généralistes exercent en centre douleur.

### III. La prise en charge des douleurs neuropathiques.

*Caractéristiques de leur patientèle souffrant de douleur neuropathique*

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>**Figure 30 :** proportion de médecins (en pourcentage) ayant des patients souffrant de douleurs neuropathiques dans la file active des répondants.</figcaption></figure>
97,2% des médecins avaient des patients souffrant de douleurs neuropathiques.

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>**Figure 31 : proportion de patients (en pourcentage) souffrant de douleurs neuropathiques dans la file active des répondants.**</figcaption></figure>

Dans notre étude, 44,4% des médecins déclaraient avoir moins de 10 patients souffrant de douleurs neuropathiques dans leur file active. Seulement 11% des médecins avaient plus de 30 patients souffrant de DN dans leur file active.

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>**Figure 32 : Effectif des patients (en pourcentage) diagnostiqués initialement et pris en charge par les médecins répondants.**</figcaption></figure>
On peut voir que 66,7% des médecins affirmaient avoir été actif dans le diagnostic et l'initiation de la prise en charge de moins de 10 de leur patient souffrant de DN.

A l'opposé, moins de 10% des médecins ont été actif dans le diagnostic et l'initiation de la prise en charge de plus de 30 de leur patient souffrant de DN.

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 33 : Effectif des médecins (en pourcentage) présentant une difficulté pour la prise en charge des patients présentant des DN.</figcaption></figure>

Nous constatons que 84,5% de médecins déclaraient être en difficulté pour moins de 10 patients souffrant de DN. Une minorité de médecin (2,8%) disent avoir été en difficulté pour plus de 20 patients souffrant de DN.
<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>**Figure 34 :** *Effectif de patients (en pourcentage) adressés à un spécialiste (SDC, USP, neurologue)*</figcaption></figure>

La majorité des médecins (76,4%) avaient adressé moins de 10 patients souffrant de DN à un spécialiste, et 16, 7% ont adressé 10 à 20 patients à un spécialiste. **Une minorité (2,8%) ont adressé plus de 20 patients à un spécialiste.**

### Étiologie des DN :

<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>**Figure 35 :** *Effectif (en pourcentage) des étiologies de DN rencontrés par les médecins répondants.*</figcaption></figure>

Nous avons interrogé les médecins sur l'étiologie principale des DN chez leur patient.
La majorité des patients souffraient de neuropathies diabétiques (93,1%), hernie discale (69,4), neuropathie alcoolique (58,3%), d'algoneurodystrophie (55,6%), fibromyalgie (50%) et les douleurs oncologiques (50%).

Les douleurs post-zostériennes, syndrome canal carpien et douleurs post-opératoires
représentaient environ 30% des patients.

Utilisation du questionnaire DN4

<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 36 : Pourcentage de médecins (en pourcentage) utilisant le questionnaire DN4.</figcaption></figure>

Seulement 52,8% des médecins utilisaient le questionnaire DN4.

<figure><img src="image_45.png" /><figcaption>Figure 37 : Raisons évoquées pour lesquelles les médecins n'utilisent pas le questionnaire DN4.</figcaption></figure>
Nous avons eu la surprise de constater que **59% des médecins ne connaissaient pas l'existence de ce questionnaire**. Parmi les autres raisons évoquées, 11% disaient ne pas y penser ou ne pas avoir le réflexe de son utilisation. De plus, 9% estimaient qu'une anamnèse et un examen clinique bien mené étaient suffisants pour le dépistage et le diagnostic de ces douleurs neuropathiques. Enfin, 6% affirment ne pas avoir le temps de remplir ce questionnaire lors d'une consultation, et 3% le trouvent trop long.

## IV. Les freins à la prise en charge des DN :

### 11,1% déclarent ne pas avoir de freins à la prise en charge des DN

<figure><img src="image_46.png" /><figcaption>Figure 38: Facteurs liés aux médecins dans les freins à la PEC des DN.</figcaption></figure>

Nous constatons premièrement que le taux de réponse des médecins le plus important concernant les difficultés dans la PEC des DN est liés au **manque de formation (18%)**. Pour 16,6% d'entre eux, le **manque de temps** était un frein à la prise en charge des DN. Ensuite, 13,8% des médecins signalaient un **délai de prise en charge en structures douleurs trop long**. Enfin était cité une difficulté à soulager le patient (5,5%), une difficulté de suivi (4,1%), de diagnostic (2,7%), un manque de rémunération spécifique.
<figure><img src="image_47.png" /><figcaption>Figure 39 : Facteurs liés aux patients dans les freins à la PEC des DN.</figcaption></figure>

Cette catégorie est la moins importante en termes de proportions de réponses. De manière équivalente à 6,9%, les médecins considèrent que les **patients complexes et polypathologiques, ainsi que la non-observance ou adhésion thérapeutique** sont un frein à la prise en charge des DN. Seulement 5,5% des répondants évoque la part psychologique (en termes de vécu et ressenti de la douleur) comme difficulté dans la prise en charge des DN.

Enfin, seulement un médecin a répondu comme facteur limitant le fait que la composante non médicamenteuse est moins bien acceptée par les patients.

<figure><img src="image_48.png" /><figcaption>Figure 40 : Facteurs liés aux traitements dans les freins à la PEC des DN.</figcaption></figure>
Nous constatons que la plupart des médecins (15,2%) étaient retissant face à certains traitements par rapport aux **effets secondaires/interactions médicamenteuses**, et 8,3% pensaient que les traitements étaient limités ou inefficaces. Puis, 6,9% des médecins interrogés estimaient que la limitation de prescription en médecine générale de certains traitements ou une 1ere prescription spécialisée étaient un frein à la prise en charge des DN. Enfin, une minorité des médecins (1,3 à 2,7%) pensaient que les douleurs étaient rebelles à de nombreux traitements, qu'il existait une impasse thérapeutique, que le délai d'action était trop long, ou qu'il y avait une absence de consensus sur les traitements des DN.

<figure><img src="image_49.png" /><figcaption>Figure 41: Lignes de traitements dans les DN utilisés par les médecins répondants.</figcaption></figure>

Autres (9,7%) : mésothérapie, sport santé, physiothérapie, posturologie, chirurgie, kétamine, méthadone.
Parmi les trois traitements les plus utilisés dans les douleurs neuropathiques, seulement deux étaient recommandés. En effet, les antidépresseurs étaient les plus prescrits (à 79,2%), puis les antiépileptiques (70,8%) et en troisième position, les antalgiques de palier I et II (66,7%). Les morphiniques étaient utilisés chez 44% des médecins.

Les traitements locaux recommandés en 1ere intention dans les DN localisées (Patch Capsaïcine, emplâtre de Lidocaïne) et la technique de Neurostimulation transcutanée (TENS) étaient bien représentés, respectivement à 50% et 37,5%.

Seulement 58,3% des médecins avaient mis en place une prise en charge globale interdisciplinaire. Concernant les traitements non pharmacologiques, les traitements physiques représentaient 55,6%, l'hypnose/massages/relaxation étaient représentés à 31,9%, et la sophrologie à 23,6%. Les autres techniques, non validées selon les dernières recommandations comme l'acupuncture, l'aromathérapie, mésothérapie, sport santé, physiothérapie, posturologie, kétamine, méthadone étaient cité dans 9,7% des cas. Enfin, 4,2% des médecins ont répondu chirurgie. Concernant le versant psychologique : 31,9% des patients souffrant de DN bénéficient de psychothérapie.

## V. Formation sur les DN.

<figure><img src="image_50.png" /><figcaption>Figure 42 : Dernière formation sur les DN des médecins répondants.</figcaption></figure>
La majeure partie des médecins répondant disaient avoir eu une formation sur la DN datant de moins de 5 ans (40,3%). Nous constatons que 15,3% des médecins déclaraient avoir une formation datant de plus de 10 ans, et à l'extrême, 23,6% disent ne n'en avoir jamais eu.

<figure><img src="image_51.png" /><figcaption>**Figure 43 : Pourcentage de médecins ressentant le besoin de d'approfondir les connaissances sur les DN.**</figcaption></figure>

Plus de trois quarts des médecins (76,4%) souhaitaient acquérir des connaissances plus approfondies dans le domaine des douleurs neuropathiques.

Nous nous sommes alors questionné sur la forme d'acquisition de compétences qui les intéresseraient.

<figure><img src="image_52.png" /><figcaption>**Figure 44: Format d'acquisition de compétences sur les douleurs neuropathiques.**</figcaption></figure>

Autres : Diplôme universitaire (DU), Diplôme inter-universitaire (DIU, Capacité d'évaluation et de traitement de la douleur.
Nous pouvons remarquer que la plupart des médecins préféraient l'enseignement post-universitaire (45,8%), puis les formats informatisées comme le E-Learning pour 43,1% et/ou un outil sous forme d'algorithme informatique pour 40,3%. Enfin, les conférences étaient évoquées chez 27,8% des médecins. De plus, 8,3% des médecins souhaitaient faire un Diplôme universitaire (DU) ou une Capacité de médecine de la douleur.

Aucune donnée n'a été collectée concernant leur intérêt à la réalisation d'une FST ou DESC douleur.

# DISCUSSION

## I. Discussion de la méthode

### a) Forces et biais de l'étude

La première limite était la taille de notre échantillon. En effet, nous avons eu un taux de réponse assez faible 31,5% ce qui a diminué la force de notre étude. Il aurait bien sûr été intéressant de recueillir les avis et pratiques d'un plus grand nombre de médecins.

### Biais de recrutement

Nous avons inclus les médecins qui avaient un mode d'exercice hospitalier exclusif. Au début de notre travail nous voulions faire une analyse en sous-groupe chez cette population afin d'évaluer la différence de prise en charge en libéral et en hospitalier exclusif. Malheureusement le taux faible de participation ne nous a pas permis de mener à bien cette analyse.

### Biais de sélection, de volontariat :

La plupart des médecins exerçaient depuis moins de 10 ans. En effet, la majorité faisaient partie de groupes de médecins régionaux et nationaux sur internet, lieu de diffusion du questionnaire, ce qui peut amener à penser qu'ils étaient très connectés et actifs dans le milieu médical. Il y avait également la possibilité pour ces médecins de diffuser le questionnaire à leurs collègues. Nous avions également un déséquilibre sur le lieu d'exercice, nous avions plus de médecins exerçant en semi urbain et urbain qu'en milieu rural.
## II. Discussion des résultats

### 1. Données démographiques

#### a) Concernant l'âge :

Les médecins ayant répondu à notre étude étaient âgés en moyenne de 43,1ans (dont 46% de 30-40ans) ce qui est moins que la moyenne d'âge des médecins généralistes Picards en 2022 qui était de 50,8 ans. A noter que ces données régionales sont comparables à l'âge moyen national qui est de 50 ans. Nos résultats étaient en corrélation avec les données concernant la durée d'exercice dans notre étude car la majorité des médecins (51,4%) exerçaient depuis moins de 10 ans. A l'opposé, seulement 20,8% des médecins répondants avaient plus de 60ans alors que la moyenne nationale est de 27,1%.

Il y avait donc une différence significative de l'âge des répondants, avec une population plus jeune que les moyennes régionales et nationales et une population plus âgée moins représentée que la moyenne nationale.

Ceci peut être expliqué par la diffusion vers des médecins plus actifs et exposés, notamment sur les réseaux internet. De plus, le format informatique, est probablement un frein chez les médecins plus âgées.

<table><caption>Tableau 3 : Moyenne d'âge (années) des médecins généralistes, en Picardie en 2022.</caption><thead><tr><td><u>Département</u></td><td><u>Age moyen des médecins généralistes</u></td></tr></thead><tbody><tr><td>Aisne</td><td>53</td></tr><tr><td>Oise</td><td>52,2</td></tr><tr><td>Somme</td><td>47,3</td></tr><tr><td><strong>Moyenne</strong></td><td><strong>50,8</strong></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_53.png" /><figcaption>Figure 44 : Pyramide des âges des médecins généralistes en activité en 2022 en France.</figcaption></figure>

b) Concernant le sexe

Dans notre étude, la répartition des hommes et des femmes (respectivement 52,7% et 47,2%) était plutôt similaire à la moyenne régionale (56,2% d'hommes contre 43,6% de femmes).

Cependant les données de notre étude (ainsi qu'au niveau régionales) n'étaient pas comparables aux moyennes nationales. En effet, au 1er janvier 2022, nous constations une féminisation marquée de la profession avec 52,5% des effectifs de médecins généralistes.

<table><caption>Tableau 4 : Proportion (%) des médecins inscrits femmes et hommes activité régulière en Picardie en 2022.</caption><thead><tr><th>Département</th><th>Part de femmes actives inscrites en activité régulière</th><th>Part d'hommes actives inscrits en activité régulière</th></tr></thead><tbody><tr><td>Aisne</td><td>35,5%</td><td>64,5%</td></tr><tr><td>Oise</td><td>47,5%</td><td>52,5%</td></tr><tr><td>Somme</td><td>47,8%</td><td>52,2%</td></tr><tr><td>Moyenne</td><td>43,6%</td><td>56,4%</td></tr></tbody></table>

La proportion de femmes parmi les actifs réguliers en France est fortement corrélée à l'âge moyen: plus il est important et moins la proportion de femmes est forte (Figure 8).
<figure><img src="image_54.png" /><figcaption>Figure 45 : Corrélation entre âge moyen et part des femmes parmi les actifs réguliers en France en 2022. (89)</figcaption></figure>

### c) Concernant le mode d'exercice

Dans notre étude le lieu d'activité était principalement en milieu semi-urbain et urbain, et 22% exercent en milieu rural.

La majorité des médecins interrogés exerçaient en libéral exclusif (67,2%) et libéral mixte (20,3%) soit un total de **87,5% avec une activé libérale et/ou mixte**, et ce qui n'était pas comparable aux moyennes régionales (54,8%) et nationales (51,8%).

## Au niveau régional

<table><caption>Tableau 46 : Répartition des modes d'activité en médecine générale en Picardie en 2022.</caption><thead><tr><td><u>Département</u></td><td><u>Activité libérale / mixte</u></td><td><u>Activité salarié</u></td></tr></thead><tbody><tr><td>Aisne</td><td>58,8%</td><td>41,2%</td></tr><tr><td>Oise</td><td>54,8%</td><td>45,1%</td></tr><tr><td>Somme</td><td>50,8%</td><td>49,1%</td></tr><tr><td><strong>Moyenne</strong></td><td><strong>54,8%</strong></td><td><strong>45,1%</strong></td></tr></tbody></table>

## Au niveau national :

En 2022 l'exercice libéral se raréfiait pour laisser place à une activité libérale mixte comme le mode d'exercice principal des médecins. En effet, en 2022, 57,4% d'entre eux exercaient en activité libérale exclusive et 26,6% avaient une activité mixte et 33% salariés exclusifs.
<table><caption>Tableau 47 : Répartition (%) des médecins généralistes et mode d'exercice en France en 2022.</caption><thead><tr><td>Groupe de spécialité</td><td>Divers</td><td>Libéral</td><td>Mixte</td><td>Salarié</td><td>Sans activité</td></tr></thead><tbody><tr><td>Médecins généralistes</td><td>59,6%</td><td>57,4%</td><td>26,6%</td><td>33,0%</td><td>56,0%</td></tr></tbody></table>

La majorité des médecins (67%) n'avaient pas d'activité en rapport avec la prise en charge spécifique de la douleur (Structure douleur chronique, EMSP, USP, HAD) ce qui nous a permis d'étudier plus objectivement les pratiques des médecins dans ce domaine.

## 2. Évaluation des pratiques :

### a) La pratique des médecins dans la prise en charge des douleurs neuropathiques.

La majeure partie des médecins généralistes interrogés avaient des patients souffrant de douleurs neuropathiques (97,2%). Nous avons été surpris de voir que plus de 79% déclaraient avoir moins de 20 patients souffrant de ces douleurs (la majorité en avaient moins de 10) en file active. La dernière et seule étude épidémiologique au niveau national (étude STOPNET en 2004) montrait un taux de patients douloureux neuropathiques à 6,9%.

Une étude réalisée en 2016 avait estimé qu'un médecin généraliste suivait en moyenne six à sept patients souffrant de DN par mois (M. Poucher, et al, 2016).

Parmi ces patients, peu de médecins généralistes avaient diagnostiqué ni initié la prise en charge des douleurs neuropathiques chez la majorité de leur patient (moins de 10% pour plus de 20 de leur patient). Nous ne pouvons conclure si ce résultat est du fait d'un difficulté de dépistage/diagnostique, de leur mode d'exercice (remplaçants) ou d'une installation en cabinet récente.

La majorité d'entre eux (84,5%) estimaient avoir peu de difficultés à leur prise en charge ce qui nous laisse penser que c'est en partie la raison pour laquelle il y a ce taux faible d'adressage à des spécialistes (moins de 10 patients adressés à un spécialiste chez plus de 76% des médecins).
Seul 52,8% des médecins généralistes interrogés utilisaient le questionnaire DN4 pour le dépistage des douleurs neuropathiques.

Les raisons évoquées étaient la méconnaissance de ce dernier pour presque 60% des médecins. Ensuite, de façon équivalente, beaucoup n'avaient pas le réflexe de l'utiliser ou évoquaient la suffisance de l'anamnèse et de l'examen clinique (en effet les items du questionnaire DN4 sont composés d'items que l'on retrouve à l'interrogatoire et l'examen clinique). Enfin, 3% trouvaient le questionnaire trop long.

En 2013, un des seuls travaux a été effectué pour étudier l'influence du questionnaire DN4 dans la prise en charge de la douleur neuropathique en médecine générale. Une évaluation des pratiques de 250 médecins avait montré que le questionnaire DN4 améliorait le dépistage des douleurs neuropathique et avait un impact bénéfique pour sa prise en charge. Les médecins disposant du DN4 déclaraient dans plus de la moitié des cas avoir été aidé par ce questionnaire, pour affirmer ou infirmer le caractère neuropathique d'une douleur. Cependant cette étude a a permis de mettre en lumière une prescription insuffisante de traitements spécifiques des douleurs neuropathiques, en particulier une faible prescription de certaines classes thérapeutiques comme les antidépresseurs tricycliques. (90)

### b) Caractéristiques des patients.

Les 3 étiologies les plus représentées étaient par ordre décroissant : la neuropathie diabétique, les hernies discales, la neuropathie alcoolique et le SDRC. Ces résultats ont l'air d'être en adéquation avec les pathologies majoritairement rencontrées au niveau national/européen, même si aucune étude précise n'a déterminé la prévalence des DN selon les étiologies dans la population française.

Voici les données que nous avons pu trouver :

La neuropathie d'origine diabétiques en France, varie de 8 à 60% mais on estime que 50 % des patients la développent après 25 ans de diabète et que 7 % des patients présentent déjà une neuropathie symptomatique au moment de la découverte du diabète.

Concernant la hernie discale : une étude multicentrique en 2019 a montré qu'environ 16 à 55 % des patients souffrant de lombalgies chroniques présentaient une composante neuropathique.

Concernant la neuropathie alcoolique ; une polyneuropathie peut être observée dans environ 10% à 30 % des patients éthyliques chroniques.
Il est impossible de faire des comparaisons de prévalence à une échelle plus large, ni déterminer
la part neuropathique pour des pathologies comme le SDRC, les douleurs séquellaires de cancer
et/ou des traitements oncologiques, les douleurs post-traumatiques, des douleurs post-
zostériennes, du COVID long.

c) <u>Lignes de traitement utilisés.</u>

Parmi les traitements per os cités, par ordre décroissant : les antidépresseurs à 79,2%, puis les antiépileptiques à 70,8%, puis les antalgiques de palier I et II à 66,7%, et enfin les morphiniques à 44,4%.

Nous constatons que les deux premières lignes de traitements médicamenteux PO les plus
utilisés suivent les recommandations, nationales. En revanche, les antalgiques de palier I II et
III font encore partie des traitements des douleurs neuropathiques pour plus de 55% des
médecins généralistes. Même s'ils font partie des recommandations, en 2eme ligne pour le
Tramadol et en dernier recours pour les morphiniques, ces résultats nous montrent qu'ils sont
encore trop présent en pratique quotidienne en médecine générale.

On peut donc supposer que les recommandations n'ont pas eu la dynamique attendue auprès
des médecins généralistes, par manque de communication ou que les pratiques trop ancrés dans
les pratiques quotidiennes ont du mal à être réformées. (cf Recommandations)

La proportion de patients bénéficiant de TENS sont fréquentes avec 50% de réponse positives.
Le TENS est proposée dans des situations où la prise en charge médicamenteuse est jugée
inadaptée ou insuffisante, en alternative ou en complément à un traitement médicamenteux dans
les douleurs chroniques. La dernière évaluation du SMR du TENS par la HAS en 2009,
indiquait : « L'intérêt de la neurostimulation électrique transcutanée est confirmé pour les
patients souffrant de douleurs chroniques répondant aux conditions suivantes : Insuffisance
et/ou inadéquation des traitements médicamenteux, dans un des cas suivants. Bénéfice attendu
par rapport aux risques médicamenteux (liés au terrain);
terrain polypathologique; d'une intolérance ou d'un refus des traitements
médicamenteux »(91)(92)

Nous pouvons donc conclure qu’un patient sur deux a une prise en charge thérapeutique
inadéquate ou insuffisante nécessitant l’utilisation de cette méthode.
Les traitements topiques étaient moins représentés, chez un peu plus d'un tiers des patients. Nous pouvons difficilement conclure face à ces données compte tenu de la proportion inconnue de douleurs neuropathiques localisées ou non. Les traitements physiques (kinésithérapie ou ostéopathie) tenaient une place importante dans leur pratique (55%). Même s'ils ne font pas parti des recommandations, ils peuvent avoir un intérêt en traitement adjuvant dans certains cas.

De plus, 31,9% des médecins disaient utiliser la psychothérapie, l'hypnose, massages, relaxation pour leur patient ce qui reflète leur intérêt pour le versant psychologique et physique du vécu de la douleur. Enfin, 58,3% des médecins déclaraient que leur patient bénéficiait d'une prise en charge globale pluridisciplinaire. Ce taux, qui est faible étant donné la complexité des douleurs chroniques. Un élément de réponse peut être le délai de prise en charge en structure spécialisée.

Les autres thérapies : Acupuncture, sophrologie, aromathérapie ont une place limitée dans leur prise en charge.

### 3. Freins évoqués dans la prise en charge des DN :

Nous nous sommes également intéressés aux freins à la qualité de prise en charge des douleurs neuropathiques, sous forme de réponse libre. 11% des médecins déclaraient ne pas en avoir. Pour le reste des réponses, nous avons pu tirer 3 facteurs limitants.

#### a) Facteurs liés aux médecins :

##### Le manque de formation (18%).

En effet, le livre blanc de la SFETD réalisé en 2017 titrait en introduction « *Il y a urgence à revoir la formation en médecine de la douleur, pour tous les professionnels de santé* ». En 2002, un module intitulé « douleur, accompagnement, soins palliatifs » ou « module 6 » a été introduit pour la première fois, et reformé en 2015. Il représente seulement 20 heures de cours, soit 12 heures d'enseignement sur la douleur et 8 heures en soins palliatifs, ce qui reste beaucoup trop faible. A noter également que des DPC et congres de la douleur par la SFETD sont accessibles.

##### Le manque de temps (16,6%)

Une consultation en moyenne de 18min (moyenne nationale) est insuffisante pour traiter un patient douloureux chronique dans sa globalité, établir un suivi pluriprofessionnel, surtout dans
le contexte sous tension actuel (demandes s'accroissant, population vieillissant, polypathologiques). Une étude réalisée en 2017 avec des données tirées de Doctolib chez 2480 médecins généralistes ont montré, selon une analyse détaillée de leur activité, qu'ils consacraient six heures par jour aux consultations et quatre heures aux autres tâches. Le généraliste assumait environ 50 heures de consultation par semaine.

### Le délai de prise en charge en structure spécialisée (13,8%):

En France, il existe 245 SDC fonctionnant en 2 niveaux : Les consultations, et les centres sous pour une prise en charge pluri-disciplinaire directe. Les SDC sont hébergés en établissements de santé et sont labellisées par les ARS.

Selon les données du ministère de la santé et de la HAS, en 2019, le délai d'attente était de 2 à 8 mois en moyenne, le délai pour l'obtention d'un rendez-vous dans une structure spécialisée est inférieur ou égal à un mois pour 56 % des patients et supérieur ou égal à 3 mois pour 21 % des patients. **Au niveau national seulement 3% patients douloureux chroniques bénéficiaient d'une prise en charge en structure douleur chronique.** Le patient arrive en centre ou consultation spécialisée en moyenne 5 ans après le début des douleurs, ce qui rend la prise en charge difficile et limité, quand on sait que la prise en charge précoce de la douleur permet d'éviter la chronicité.

Cependant, les SDC sont en expansion, en effet entre 2001 et 2017, le nombre de SDC est passé de 96 à 245 incluant 96 centres (39 %) et 149 consultations (61%).

Une étude de la SFETD en 2017 montrait que ces structures étaient en difficultés : en effet, 19 % des structures (26 % des centres et 14 % des consultations) déclaraient rencontrer des difficultés à financer l'acquisition de certains outils diagnostiques et 28 % des structures signalaient rencontrer des difficultés dans la prescription de certaines thérapeutiques (35 % des centres et 23 % des consultations). Sur 77 structures ayant répondu à l'enquête « vos difficultés en 2015 » 70% prévoyaient des difficultés de fonctionnement dans les 3 ans à venir. En outre, il existe une iniquité territoriale d'accès aux soins très importante, puisqu'il n'y a tout simplement pas de médecins de la douleur dans certaines régions.

Une directive de la Direction Générale de la Santé est la mise en place de coupe-file de la douleur, sous forme de plateforme numérique, afin de hiérarchiser, fluidifier le flux des patients, d'optimiser les délais d'attente et d'améliorer les liens entre les médecins de premier recours et les médecins des structures douleurs chroniques. Ce dispositif est encore trop peu développé.
Pour les autres motifs, étaient évoqué l'échec de soulagement du patient, la difficulté de suivi, la difficulté diagnostique et le manque de rémunération spécifique.

### b) Facteurs liés aux patients :

#### La non observance/adhésion thérapeutique :

6,9% des médecins déclaraient être en difficulté face à des patients complexes, polypathologiques, non observants ou n'ayant pas une bonne adhésion thérapeutique.

Le Dr.BRANTONNE Pauline avait effectué une étude quantitative le 2 décembre 2022 qui avait pour objectif l'évaluation de l'observance thérapeutique auprès de 226 patients souffrant de DN, en Picardie. Elle s'est basée sur le questionnaire de Morisky (utilisé pour quantifier l'observance thérapeutique dans les pathologies chroniques). Les résultats ont montré que **seulement 21,8% des patients étaient observants au niveau thérapeutique**. La non-observance thérapeutique est phénomène fréquent et multifactoriel qui interroge notamment sur la qualité de la relation médecin malade et du temps nécessaire à sa consolidation, ainsi qu'à la qualité de l'information délivrée.(93)

<table><caption>Figure 48 : Questionnaire de Morisky évaluant l'observance thérapeutique des patients.</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>OUI</th><th>NON</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Vous arrive-t-il quelquefois d'oublier de prendre vos médicaments ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>2</td><td>Il arrive que de personnes ne prennent pas leurs médicaments pour de raisons autres que l'oubli. Pensez aux deux dernières semaine : Vous-est-il arrivé au moins un jour de ne pas prendre vos médicaments ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>3</td><td>Vous est-il déjà arrivé de diminuer ou d'arrêter de prendre votre traitement sans le dire à votre médecin, parce que vous vous sentiez plus mal lorsque vous le preniez ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>4</td><td>Lorsque vous voyagez ou quittez votre domicile, vous arrive-t-il d'oublier d'emporter avec vous vos médicaments ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>5</td><td>Avez-vous pris vos médicaments hier ?</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>6</td><td>Lorsque vous sentez que votre problème de santé est maitrisé, vous arrive-t-il, quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre traitement ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>7</td><td>Prendre son traitement tous le jours constitue une vraie gêne pour certains patients. Vous arrive-t-il, quelquefois, de ne pas supporter de prendre votre traitement ?</td><td>0</td><td>1</td></tr><tr><td>8</td><td>Combien de fois avez-vous eu de difficultés a vous rappeler de prendre votre traitement ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>A) Jamais ou rarement</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td></td><td>B) De temps en temps</td><td>0,75</td><td></td></tr><tr><td></td><td>C) Parfois</td><td>0,5</td><td></td></tr><tr><td></td><td>D) Fréquemment</td><td>0,25</td><td></td></tr><tr><td></td><td>E) Tout le temps</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">SCORE: &lt;6 = FAIBLE OBSERVANCE, 6 - &lt;8 = OBSERVANCE MOYEN, 8 = HAUTE OBSERVANCE</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_55.png" /><figcaption>**Figure 49 :** Répartition du pourcentage de patients observants selon le score de Morisky, en Picardie.</figcaption></figure>

### Vécu/ressenti de la douleur :

En sachant la part importante que prend l'aspect psychologique dans la douleur chronique et neuropathique, objectivées par les récentes recherches en neurosciences, nous avons été étonnés de constater que très peu de médecins (5,5%) avaient évoqué ces motifs (le ressenti de la douleur par le patient, le syndrome dépressif et les conduites addictives).

On a constaté ces dernières années l'émergence d'un mouvement social unique dans l'histoire de la médecine : le « patient-expert » ou « malexscence ». C'est La professionnalisation de la maladie via le patient-expert, actif dans notre système de santé à diverses échelles : en hospitalier, en institution, association, université,... Le cadre est plutôt flou, et elle soulève encore des enjeux éthiques.(94)

### c) Facteurs liés aux traitements :

#### Effets secondaires/interactions médicamenteuses :

La majorité des médecins (15,2%) déclaraient que la tolérance/les effets indésirables/ les interactions médicamenteuses de traitements étaient un frein à la prise en charge des DN.

En effet, les antidépresseurs tricycliques présentent un risque cardiaque, anticholinergique ou d'hypotension orthostatique, en particulier pour les patients âgés polymédiqués ou avec de multiples comorbidités, raison pour laquelle la posologie ne doit pas excéder 75mg/jour.

Les antiépileptiques présentent également de nombreux effets secondaires. C'est pour cela qu'il est toujours important de débuter ces traitements à faibles posologies et d'augmenter progressivement les doses afin de minimiser le risque d'effets indésirables.
A noter qu'il existe un risque de mésusage avec la Prégabaline nécessitant une réévaluation
systématique à chaque renouvellement. De la même manière, le Tramadol, a les mêmes effets
indésirables et le même risque d'abus que les opioïdes forts. Ensuite, était évoqué les limites
des traitements ou leur inefficacité à 8,3%.

*Limitation de prescription de certaines molécules en médecine générale (6,9%):*

En ce qui concerne les traitements PO (antidépresseurs, antiépileptiques, opioïdes), toutes les
molécules recommandées sont accessibles à une prescription en médecine générale seule. Les
traitements locaux (patch Capsaïcine, emplâtres de Lidocaïne, Toxine Botulique de type A)
ainsi que les techniques de neuro-stimulations ne sont faisables qu'en centre spécialisé.

4. **Formation des médecins généralistes sur les DN :**

La majeure partie des médecins répondant déclaraient avoir eu de formation adaptée sur la DN
datant de moins de 5 ans (40,3%). Ce résultat est à prendre avec précaution car la majorité des
médecins répondants avaient moins de 40 ans, avec une durée d'exercice depuis moins de 10
ans ce qui correspond à une formation universitaire encore récente.

Au contraire, le résultat le plus déconcertant est que 15,3% des médecins disaient avoir une
formation datant de plus de 10 ans, et 23,6% n'en avaient jamais eu. Néanmoins, Plus de 76%
des médecins déclaraient ressentir le besoin d'approfondir leur connaissance sur le sujet.
Concernant le format d'acquisition des compétences dans le domaine des DN, les préférences
étaient les enseignements post-universitaires majoritairement (45%) et les formats informatisés
sous forme de E-Learning ou d'algorithme décisionnel.

Une étude en 2021 avait été réalisée afin d'évaluer la faisabilité d'un guide d'aide à la
prescription d'un traitement de fond des douleurs neuropathiques. (95)

Il avait été proposé après réalisation d'une carte mentale regroupant les propositions des 12 médecins généralistes de la région du Nord.
<figure><img src="image_56.png" /><figcaption>**Figure 50 : Carte mentale des propositions d'amélioration du support pour guide d'aide à la prescription des traitements de fond dans les DN.**</figcaption></figure>

De cette carte a été réalisé un résumé des recommandations françaises sous la forme d'un tableau simple et rapide à utiliser, intégré à un outil informatique sur Internet, le site d'Oncolor.
<table><thead><tr><th>Classe</th><th>Molécule</th><th>Dose initiale <sup>(3)</sup></th><th>Paliers d'augmentation <sup>(3)</sup></th><th>Intervalle entre les paliers <sup>(4)</sup></th><th>Doses moyennes et maximales <sup>(1)</sup></th><th>Principaux Effets indésirables</th><th>Principales précautions d'emploi et Contre-Indications</th><th>Action conjointe</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Anti-Epileptiques</td><td rowspan="2">Gabapentine NEURONTIN®</td><td>300 mg le soir</td><td>300 mg</td><td rowspan="2">5 jours</td><td rowspan="2">1200-3600 mg, En 3 prises/j</td><td rowspan="2">Somnolence, Oedèmes périphériques, Prise de poids, Sensation vertigineuse</td><td rowspan="2">Adapter selon la clairance de la créatinine<br>Réduire les doses chez la personne âgée<br><strong>Contres Indications:</strong><br>Insuffisance rénale sévère<br>Grossesse</td><td rowspan="2">Amélioration des troubles du sommeil</td></tr><tr><td>(100 mg pour la personne âgée)</td><td>(100 mg personne âgée)</td></tr><tr><td rowspan="2">Antidépresseurs ISRNA</td><td>Duloxétine CYMBALTA®</td><td>30-60 mg</td><td>30-60 mg</td><td>15 à 30 jours</td><td>60-120 mg/j, En 1-2 prises/j</td><td rowspan="2">Tachycardie si > 150mg/j, Constipation, Anorexie, Somnolence</td><td rowspan="2">HTA non contrôlée<br><strong>Interactions:</strong><br>AVK, tramadol, flecaïnide, metoprolol, tamoxifène<br><strong>Contres Indications:</strong><br>Association à fluoxamine<br>Grossesse et Allaitement<br>Insuffisance hépatique</td><td rowspan="2">Amélioration de la dépression et de l'anxiété généralisée</td></tr><tr><td>Venlafaxine EFFEXOR®</td><td>35,7 mg</td><td>75 mg</td><td>30j</td><td>150-225 mg/j<br>Attention<br>aux EI > 150 mg/j</td></tr><tr><td rowspan="3">Antidépresseurs Tricycliques</td><td>Amitriptyline LAROXYL® ELAVIL® (En gouttes ou cp)</td><td rowspan="3">10-25 mg le soir</td><td rowspan="3">25 mg<br>(5 mg personne âgée)</td><td rowspan="3">7 jours</td><td rowspan="3">Dose habituelle: 10-75 mg/j<br>Attention toxicité cardique<br>> 75 mg/j<br>Dose maximale 150mg/j<br>En 1-2 prises/j<br>Max : 300 mg/j (imipramine)</td><td rowspan="3"><strong>Effets anti-cholinergiques:</strong><br>Dysurie, Hypotension orthostatique, Constipation, Prise de poids, Somnolence, Troubles cognitifs, Troubles du rythme et de la conduction</td><td rowspan="3">Abaissement du seuil épileptogène<br><strong>Interactions:</strong><br>Beta bloquants, antidépresseurs<br><strong>Contres Indications:</strong><br>Glaucome à angle fermé<br>Obstacle urétérostatique<br>Infarctus du myocarde récent<br>Cardiopathie décompensée</td><td rowspan="3">Effet antidépresseur pour doses >75 mg/j</td></tr><tr><td>Imipramine TOFRANIL®</td></tr><tr><td>Clomipramine ANAFRANIL®</td></tr><tr><td>Anesthésique Local</td><td>Emplâtres de lidocaine VERSATIS®</td><td>1 à 3 patchs/j selon l'étendue</td><td>-</td><td>-</td><td>1-3 patches/j, 12 h/j</td><td>Effets locaux : Prurit, Irritation, Allergie</td><td>À appliquer sur peau saine</td><td>Excellente tolérance/Traitements par voie systémique</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

## Guide d'aide à la prescription des traitements de fond de Première Intention des Douleurs Neuropathiques Chroniques

Selon les recommandations de la SFETD et SFN 2010 et 2020, et les recommandations NeuPSIG 2015. Guide rédigé par Léa Auquier.

### REGLES DE PRESCRIPTION<sup>(1)</sup>

Mise en route du traitement :

* Explication simple des mécanismes de la douleur neuropathique et des objectifs des traitements;

* Initiation à doses faibles en monothérapie puis augmentation des posologies par paliers selon la tolérance et l'efficacité, dès le diagnostic;

Durée du traitement :

* Traitement pendant plusieurs mois (≥ 6 mois);

* Réévaluation régulière de la tolérance et de l'efficacité;

* Recherche de la posologie posologie minimum efficace au bout de 6 à 8 mois de traitement.

### INFORMATION A DONNER AU PATIENT<sup>(2)</sup>

* Symptomes douloureux présents causés par une lésion des fibres nerveuses;

* Les analgètiques usuels (paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur;

* Les opioïdes forts sont réservés en 3ème ligne;

* Molécules prescrites dans d'autres indications, mais sont prescrites pour leur activité analgésiques. Elles ont une efficacité souvent partielle sur la douleur;

* Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d'aborder à un résultat satisfaisant;

* Le délai d'action peut être retardé;

* Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d'efficacité. Les traitements doivent impérativement être arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l'arrêt;

* Informer du bénéfice et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves;

* La plupart des effets indésirables surviennent pendant l'augmentation des doses mais sont souvent réversibles.

### DIAGNOSTIC DOULEUR CHRONIQUE NEUROPATHIQUE:

* Questionnaire DN4 positif https://www.sfeta-douleur.org/wp-content/uploads/2019/08/dp4ok.pdf

* Et / ou territoire douloureux compatible avec celui d'une maladie ou lésion du système nerveux (territoire d'une cicatrice de chirurgie ou d'un traumatisme nerveux, racine atteinte par un zona, polyneuropathie dans le cadre d'un diabète ...), avec des troubles de la sensibilité ou de la perception de la douleur à l'examen clinique dans ce territoire.

* Depuis plus de 3 mois

Localisée

<figure><img src="image_58.png" /></figure>

Topographie de la douleur

Systématisée et/ou localisée

<figure><img src="image_59.png" /></figure>

1. Patch de Lidocaine<sup>(3)</sup>

AMM seulement pour les Douleurs Neuropathiques post-zostériennes

2. Si allergie à la lidocaine ou échec:

TENS (Prise en charge seulement sur prescription d'un Médecin de Centre Douleur ou Rhumatologue) Au moins 30 min/j<sup>(1)</sup>

Personne âgée préférer<sup>(2)</sup>: patch de lidocaine

Seconde Intention: QUTENZA®, dans les Centres d'Etude de de Traitement de la Douleur (CETD)

Au choix<sup>(3)</sup>

* Inhibiteurs de recapture de la sérotonine: Préférer duloxetine plutôt que venlafaxine

* Antidépresseurs tricycliques: imipramine, amytrityline, clomipramine - Attention > 75mg/j toxicité cardiaque importante

* Anti-Epileptique: gabapentin - Risque d'abus, à éviter si ATCD d'addiction<sup>(3)</sup>

Personne âgée: duloxetine ou gabapentine

SI ECHEC: Essayer une autre des molécules citées ci-dessus en monothérapie

Dans les deux situations, possibilité d'associer une thérapie type Technique Cognitivo-Comportementale, Méditation Pleine Conscience par exemple.

Prégabaline LYRICA® proposé en seconde intention car risque de més usage > ordonnances sécurisées<sup>(3)</sup>

Si échec ou situation complexe, possibilité de prendre avis ou adresser le patient auprès d'un CETD

Liens utiles https://www.iasp-pain.org

https://www.sfted-douleur.org https://www.sf-neuro.org

<caption>**Tableau 5: Recommandations de la prise en charge thérapeutique des DN intégrées dans le site Oncolor (2021)**</caption>

<footnote n="1">1. Moissot X, Bouhassira D, Avez Tourcier J, Alchaar H, Conradi S, Delmotte MH, et al. Pharmacological and non-pharmacological treatments for neuropathic pain: Systematic review and French recommendations. Revue Neurologique, mai 2020;176(5):325-32.</footnote>

<footnote n="2">2. Nahar LK, Murphy KG, Paterson S. Misuse and Mortality Related to Gabapentin and Pregabalin are Being Under-Estimated: A Two-Year Post-Mortem Population Study. J Anal Toxicol. 23 août 2019;43(7):584-70.</footnote>

<footnote n="3">3. Martinez V, Atal N, Bouhassira D, Lantem-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques: diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d'étude et de traitement de la douleur. Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement. févr 2010;11(1):3-21.</footnote>

<footnote n="4">4. Proposition Indicative basée sur la pratique courante du CETD du CHU d'Angers</footnote>
Nous n'avons pas encore de recul sur l'efficacité du rappel de ces recommandations, à la condition que les médecins connaissaient l'existence de ce site.

**5. Proposition de projet :**

Pour améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques auprès des médecins généralistes, nous avons donc pensé qu'il serait utile la création d'un site internet d'aide à la décision médicale dans le cadre des douleurs chroniques (dont les douleurs neuropathiques), et de l'étendre par la suite avec une application mobile. Le but étant d'avoir pour le médecin toutes les informations et recommandations sur les douleurs neuropathiques, sous forme d'accès libre, facile et rapide. Nous précisons que nous n'avons pas de conflit d'intérêt ni financement pour ce projet. Ce site est encore en cours de création.

*Les différentes sections du site internet « DOLOCLIC »:*

* **Page d'accueil** : constituée d'une introduction avec les chiffres clés épidémiologiques exposant les problématiques de santé publique auxquels exposent ces douleurs, ainsi que des rappels de définition.

* **La douleur chronique dont neuropathique** : rappels physiopathologiques avec schémas, sémiologie, étiologies.

* **Traitement** : il est composé d'un algorithme décisionnel d'aide à la prise en charge thérapeutiques, basées sur les dernières recommandations de la SFETD de 2020 (qui sera modifié à chaque nouvelle recommandation). Pour accéder à la partie « *traitement des douleurs neuropathiques* », le questionnaire DN4 qui apparaitra, devra être coché et avoir un résultat supérieur ou égal à 4. Il sera ensuite composé successivement de sections enfant/adulte/personne âgée de plus de 75 ans pour en extraire leurs spécificités. Ensuite, les traitements de 1ere intention seront proposés. « Si échec », les traitements de 2eme puis 3eme intention seront proposés successivement. Il y aura un rappel sur l'efficacité des thérapeutiques non médicamenteuses, en complément à chaque étape.

* **Sources** : les principales sont la HAS, la SFETD, et des articles scientifiques validés.
* **Actualités** : les dernières actualités en matière de recherches : la SFETD (accord) l'institut Analgesia (accord), le CNRS et leur recherche en neurophysiologie, l'Inserm, et d'autres.

* **Les SDC** : cf ANNEXE Annuaire des SDC dans les Hauts de France Orsol, ARS, 2022.(96)

* **Contact** : coordonnées professionnelles et messagerie sécurisée.

* **Liens** : sites d'association de patients, sites de la HAS et de la SFETD

## CONCLUSION

Nous l'avons vu, la douleur chronique est un véritable enjeu de santé publique altérant considérablement la qualité de vie des patients, justifiant une prise en charge pluridisciplinaire. Les douleurs neuropathiques sont en règle générale réfractaires aux antalgiques usuels, et de nombreux patients présentant une DN ne reçoivent pas de traitement approprié, malgré des recommandations prenant en compte l'ensemble des traitements, pharmacologiques ou non. Un accent est marqué sur le risque de mésusage de la Prégabaline et des opioïdes.

Notre étude avait pour but d'évaluer les pratiques et la prise en charge des DN en médecine générale.

Premièrement, nous avons pu constater que le questionnaire DN4 était peu utilisé voire pas utilisés du tout, au profit de la clinique pour la majorité des médecins généralistes. Les étiologies étaient variées, nous n'avions pas encore assez de recul pour le COVID long mais il serait intéressant d'y étudier la part de DC et DN. Les recommandations thérapeutiques étaient respectées pour les deux plus grandes classes que sont les antidépresseurs et les antiépileptiques. Cependant, nous avons constaté que les opioïdes étaient encore trop présent dans leur pratique. Une politique de santé publique plus rigoureuse sur le suivi du risque de mésusage des opioïdes est en cours, faisant suite à la crise sanitaire qui touche les Etats-Unis et peu à peu l'Europe. Aussi, une promotion de la dé-prescription médicamenteuse serait bénéficiaire pour le patient afin d'éviter le risque de pharmacodépendance, les effets secondaires et le risque de mésusage des traitements.

Deuxièmement, les freins à la prise en charge des DN étaient le manque de formation. En effet, il est primordial que dès le départ les étudiants en médecine aient plus d'heures de cours sur la douleur, et que les médecins reçoivent une formation adaptée sur cette prise en charge spécifique, avec une approche globale basée sur une approche biopsychosociale. Ensuite était
évoqué le délai de consultation en structure douleur chronique, jugé très long, induisant ainsi une perte de chance pour le patient et un sentiment d'impuissance du médecin. Une des réponses à cette problématique serait que le gouvernement mette enfin en place le quatrième plan national de lutte contre la douleur qui n'a encore jamais vu le jour. Cela permettrait de répondre à plusieurs problématiques comme les inégalités territoriales en matière de structure douleur chronique, le développement des coupe-file mis en place en 2016 pour faciliter l'accès des patients à des consultations spécialisées en SDC. Des financements sont donc nécessaires pour le développement et le maillage de ce réseau pluridisciplinaire, et pour dynamiser la recherche en matière de douleur (par exemple, en 30 ans, aucun nouveau médicament antalgique n'a été découvert). Pour assurer fonctionnalité des SDC, il faudrait promouvoir, rendre plus attractif la médecine de la douleur aux internes, il est urgent de reconnaitre la médecine de la douleur comme une spécialité médicale avec la création d'un Diplôme d'Etudes Specialisées (DES). Même chose pour les médecins généralistes via la Capacités de la douleur ou des DESC. La majorité des médecins ressentaient le besoin de se former, principalement sous forme de conférence ou format numérique. C'est pour cela que nous proposons la création d'un site internet afin de répondre à ce besoin. Le Dr.Frederic MAILLARD algologie et responsable du Centre National Ressource Douleur (CNRD) a déclaré « *il y a beaucoup à gagner à apporter de l'information aux grands publics et aux professionnels de santé concernant la douleur chronique, (...). Les premières causes d'échappement thérapeutique sont surtout le fait d'erreur dans l'évaluation des mécanismes de la douleur, alors écoutons les patients !* » (97). Pour contribuer davantage à la résolution de cette problématique, il serait également intéressant de développer davantage la professionnalisation de la maladie via la formation des « patients-experts » en douleur chronique.
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91. ÉVALUATION DES APPAREILS DE NEUROSTIMULATION ELECTRIQUE TRANSCUTANEE HAS. 2009; Disponible sur: https://www.has-
sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-10/evaluation_tens.pdf

92. Livret d'indication TENS. 2017; Disponible sur: https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/06/Livret_dindications_09-2017_eco2.pdf

93. P.BRANTONNE, V.GOEB. Observance thérapeutique des patients dans les douleurs chroniques neuropathiques, décembre 2022.

94. Taieb Safia. La professionnalisation de la maladie via le patient-expert, l'émergence d'un mouvement social : la “ malexscence ”. 2021. hal-03457380.

95. L.AUQUIER, T.DELORME, M.PEUROIS. Guide d'aide à la prescription d'un traitement de fond des douleurs neuropathiques, octobre 2021.

96. Annuaire des SDC Hauts de France ARS. 2022; Disponible sur: https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/media/39415/download?inline

97. bulletin d'Ordre des médecins n°83, Janvier février 2023
# CHIFFRES CLÉS DE LA DOULEUR CHRONIQUE EN FRANCE*

Au moins **12 millions** de français souffrent de douleurs chroniques.

Soit plus de **20 %** de la population française, déclarent des douleurs chroniques d'intensité modérée à sévère.

**32 %** des français expriment une douleur quotidienne depuis plus de 3 mois.

1 patient douloureux chronique sur 2 a une qualité de vie altérée.

2 patients sur 3 ne sont pas soulagés par leur traitement.

Plus de **60 %** des patients admis aux urgences ont une douleur modérée à sévère et moins de **1 sur 2** reçoit un traitement antalgique à l'admission.

Près de **20 %** des patients opérés gardent des séquelles douloureuses après une opération chirurgicale.

**45 %** des patients douloureux chroniques sont concernés par des arrêts de travail dont la durée moyenne cumulée dépasse 4 mois par an.

**5** fois plus d'arrêt de travail chez les patients douloureux chroniques.

La douleur constitue le premier motif de consultation, dans les services d'urgences et chez le médecin généraliste.

Plus de **2/3 des patients (70 %)** souffrant de douleur chronique, présentent des répercussions psycho-sociales (troubles du sommeil, anxiété, dépression, troubles cognitifs).

Moins de **3 %** des patients douloureux chroniques bénéficient d'une prise en charge dans une structure spécialisée douleur chronique de recours, pour les patients douloureux les plus complexes, en collaboration avec les équipes de ville.

## FOCUS PATHOLOGIES

**1,6 %**** de la population adulte est atteinte de **fibromyalgie**. La fibromyalgie touche majoritairement les femmes : **2/3 de femmes** pour **1/3 d'hommes** selon l'expertise collective, qui représente **8 à 9 cas sur 10** selon l'Assurance Maladie.

**25 à 70 %** des femmes et **19 à 47 %** des adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques liées à l'**endométriose**.

**20 %** des femmes atteintes d'endométriose voient leur mobilité affectée, **50 à 60 %** ont une diminution de leur activité sportive, des troubles de l'appétit et du sommeil, **30 %** voient leurs activités habituelles perturbées et **70 %** ont des douleurs invalidantes et ont des rapports sexuels douloureux.

<footnote>*Sources : Livre Blanc de la douleur SFETD (2017) 9-10, 39-41</footnote>

<footnote>**Selon l'étude DEFI 2011, S Perrot</footnote>
# Questionnaire
DN4

## Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

Pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

**QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>1. Brûlure</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>2. Sensation de froid douloureux</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>3. Décharges électriques</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>4. Fourmillements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>5. Picotements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>6. Engourdissements</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>7. Démangeaisons</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>8. Hypoesthésie au tact</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>9. Hypoesthésie à la piqûre</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

**QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :**

<table><thead><tr><td></td><td>Oui</td><td>Non</td></tr></thead><tbody><tr><td>10. Le frottement</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

OUI = 1 point

NON = 0 point

Score du Patient : /10

## MODE D'EMPLOI

Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic.

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

* ✓ Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

* ✓ A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

* ✓ A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « oui » et 0 pour chaque « non ».

* ✓ La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

D'après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57

Echelle téléchargée sur le site www.sfetd-douleur.org

<figure><img src="image_60.png" /></figure>
<table><caption>**Tableau 1** Utilisation pratique des traitements pour la douleur neuropathique chronique en France</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>A- Douleur neuropathique périphérique focale</strong></td><td></td></tr><tr><td>Première intention</td><td><ul><li>Emplâtres de lidocaïne, 1 à 3 emplâtres selon l'étendue de la zone douloureuse, 12 heures par jour. Les effets indésirables principaux sont l'irritation cutanée ou l'allergie (AMM : douleurs neuropathiques postzostériennes chez l'adulte)</li><li>Stimulation électrique transcutanée (TENS). En France, remboursement uniquement si la prescription est effectuée par une structure douleur chronique. Les effets indésirables principaux sont l'irritation cutanée ou l'allergie</li></ul>Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques (consensus d'experts) et sont à favoriser chez des patients avec une zone douloureuse peu étendue et une sensibilité résiduelle de leur aire douloureuse (c'est-à-dire sans anesthésie totale à la stimulation thermique ou mécanique dans la zone douloureuse)</td></tr><tr><td>Deuxième intention</td><td><ul><li>Capsaïcine en patchs de haute concentration (8 %) [1-4 patchs selon l'extension de la zone douloureuse, appliqués 30 minutes sur les pieds et 60 minutes sur les autres zones du corps]. Les effets indésirables principaux incluent sensation de brûlure initiale (qui peut être réduite par l'application de froid), rougeur et œdème. De rares cas d'HTA ont été rapportés en lien avec la douleur provoquée par l'application. Ainsi, les patients doivent être surveillés pour la douleur et la tension artérielle pendant au moins une heure après l'application (AMM : douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte)</li><li>Toxine botulique de type A (jusqu'à 300 unités selon l'extension de la zone douloureuse, en injections sous-cutanées). L'effet indésirable principal est lié à la douleur provoquée par les injections (AMM : dystonie cervicale, spasticité ; aucune AMM pour la douleur neuropathique)</li></ul>Ces 2 traitements sont disponibles uniquement en usage hospitalier (hôpital de jour pour la capsaïcine). Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des traitements systémiques (consensus d'experts) et sont à favoriser chez des patients avec une zone douloureuse peu étendue et avec une sensibilité résiduelle (c'est-à-dire sans anesthésie totale à la stimulation thermique ou mécanique dans la zone douloureuse) ainsi qu'une allodynie mécanique pour la toxine botulique</td></tr><tr><td><strong>B- Toute douleur neuropathique, périphérique ou centrale, focale ou diffuse</strong></td><td></td></tr><tr><td>Première intention</td><td><ul><li>Antidépresseurs IRSNA par voie orale : duloxétine (60-120 mg/j en 1 ou 2 prises) ou venlafaxine (150-225 mg/j en 2 ou 3 prises) avec une préférence pour la duloxétine (plus d'études de grande qualité positives). Les effets indésirables principaux incluent nausées, anorexie, constipation et troubles sexuels. De rares cas d'HTA ont été rapportés avec la venlafaxine à haute dose (≥ 150 mg/j). Une levée d'inhibition avec risque suicidaire est rare mais possible lors de l'initiation de tout traitement antidépresseur (AMM : douleurs neuropathiques diabétique périphérique pour la duloxétine, pas d'AMM pour la venlafaxine)</li><li>Gabapentine orale (1 200-3 600 mg/j en 3 prises). Les effets indésirables principaux incluent somnolence, vertiges, prise de poids et œdèmes périphériques. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant la prescription, et un mésusage ou un abus potentiel doivent être évalués à chaque renouvellement du fait du risque de mésusage avec ce traitement (AMM : douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie postzostérienne chez l'adulte)</li><li>Antidépresseurs tricycliques par voie orale (amitriptyline, clomipramine, imipramine), 10-150 mg/j en 1 ou 2 prises. Des doses faibles (< 75mg/j) sont généralement efficaces. Les effets indésirables principaux incluent somnolence et prise de poids. Une levée d'inhibition avec risque suicidaire est rare mais possible lors de l'initiation de tout traitement antidépresseur. Ces traitements doivent être surveillés en raison de leur risque cardiaque, anticholinergique ou d'hypotension orthostatique, en particulier pour les patients présentant des comédications multiples ou des comorbidités et à des doses > 75 mg/j. Chez les personnes âgées (> 70 ans), polymédiquées ou avec de multiples comorbidités, la posologie ne doit pas excéder 75 mg/j (AMM : douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte pour l'amitriptyline : douleurs neuropathiques de l'adulte pour la clomipramine et l'imipramine)</li></ul>Il est toujours important de débuter à faibles posologies et d'augmenter lentement les doses pour tous les traitements oraux afin de minimiser le risque d'effets indésirables. Les patients doivent être informés du risque de ces traitements pour la conduite automobile, en particulier lors de leur initiation</td></tr></tbody></table>
Deuxième intention

* Prégabaline orale (150-600 mg/j, en 2 ou 3 prises, comme alternative à la gabapentine en cas de problème de tolérance ou d'efficacité). Les effets indésirables principaux incluent somnolence, vertiges, prise de poids et cédèmes périphériques. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant la prescription, et un mésusage ou un abus potentiel doivent être évalués à chaque renouvellement du fait du risque de mésusage avec ce traitement (plus fréquents qu'avec la gabapentine) [AMM : douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte]

* Tramadol à libération prolongée par voie orale (100-400 mg/j en 1 ou 2 prises par jour. Le tramadol a les mêmes effets indésirables et le même risque potentiel d'abus que les opioïdes forts, bien que ces risques soient moins fréquents, la dose maximum de tramadol (400 mg/j) correspondant à 40 à 68 mg en équivalent morphine (evidence.nhs.uk). Le tramadol peut être associé avec des antiépileptiques (consensus d'experts) mais doit être utilisé avec prudence en association à des antidépresseurs à forte posologie (risque potentiel de syndrome sérotoninergique) [AMM : douleurs modérées à sévères]

* Association d'antidépresseurs (tricycliques entre 25 et 75 mg/j ou duloxétine 60 mg/j) et de gabapentinoïdes (prégabaline 150-300 mg/j ou gabapentine 1 200-1 800 mg/j)

* Thérapie cognitivocomportementale et thérapie pleine conscience. Parmi les psychothérapies, ces techniques ont le meilleur niveau de preuve et sont recommandées en association avec d'autres traitements (les essais contrôlés montrant l'efficacité de ces techniques ayant été réalisées chez des patients recevant des traitements pharmacologiques)

Il est toujours important de débuter à faibles posologies et d'augmenter lentement les doses pour tous les traitements oraux afin de minimiser le risque d'effets indésirables. Les patients doivent être informés du risque de ces traitements pour la conduite automobile, en particulier lors de leur initiation.

Troisième intention

* rTMS à haute fréquence du cortex moteur (80 % du seuil moteur, 10 Hz, 1 500 à 3 000 impulsions par séance). Peut être proposée pour une douleur localisée ou plus diffuse (par exemple lésion médullaire ou neuropathie diabétique). Cette technique est disponible uniquement dans des centres spécialisés. Le principal effet indésirable est le risque de céphalées dans les heures suivant la stimulation. Le risque de crise comitiale est minime

* La stimulation médullaire a été montrée efficace dans les syndromes de douleur chronique après chirurgie du rachis et les douleurs neuropathiques liées au diabète. Cette technique est disponible uniquement dans des centres spécialisés. Elle peut être envisagée avant l'utilisation d'opioïdes forts et après une année seulement d'évolution de la douleur. Comme toute technique invasive, l'utilisation de cette technique doit être précédée d'une évaluation psychologique du patient. Les complications sont rares et principalement liées à des problèmes matériels (par exemple migration, déconnexion ou casse d'électrode) pouvant nécessiter une chirurgie supplémentaire. Le risque de lésion médullaire, par lésion directe ou indirecte via un hématome épidural, est extrêmement faible

* Opioïdes forts (morphine et oxycodone à libération prolongée). Les opioïdes forts ne doivent être proposés qu'en l'absence d'alternatives. Ils nécessitent une évaluation minutieuse du risque potentiel d'abus, de préférence à l'aide d'un questionnaire dédié tel que l'opioid risk tool, et la prescription doit être la plus brève possible (quelques mois), avec une surveillance régulière. L'initiation doit être faite de préférence par un spécialiste de la douleur. L'augmentation de dose doit être progressive et ne doit pas excéder 150 mg d'équivalent morphine par jour (consensus d'experts). Les opioïdes à libération immédiate doivent être évités, en particulier le fentanyl transmuqueux (sauf dans le cas de douleurs associées au cancer, dans le cadre de leur AMM), en raison d'un risque d'abus plus important. En l'absence d'amélioration significative concernant la douleur, la fonction ou la qualité de vie, les opioïdes doivent être réduits progressivement et arrêtés. Les effets indésirables principaux incluent constipation, sédation, nausées, prurit et dysurie. L'utilisation au long cours est associée avec le risque de mésusage, d'abus, d'hypogonadisme et d'hypocorticisme. Les facteurs de risque de mésusage doivent être recherchés avant l'initiation, tandis que l'abus et le mésusage doivent être évalués à chaque renouvellement. La prescription d'opioïdes doit être surveillée avec encore plus d'attention chez les hommes de moins de 50 ans, en raison des risques de mésusage et de risques gonadiques au long cours (AMM : douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques, en particulier douleur d'origine cancéreuse pour morphine et oxycodone)

* Combinaison d'opioïdes avec des antidépresseurs ou des gabapentinoïdes, en l'absence d'alternative. Les doses d'opioïdes (dont le tramadol) doivent être réduites en cas d'association avec des gabapentinoïdes en raison d'un surrisque de décès avec une telle association
### C- Règles concernant le passage d'une ligne de traitement à une autre

**Modification thérapeutique**

Aucune étude n'a défini les règles de passage à un traitement de deuxième ou de troisième intention. En l'absence de contre-indication, les traitements de première intention devraient être proposés en premier. En cas d'effets indésirables non tolérables ou de manque d'efficacité, définis comme une diminution de la douleur de moins de 30 % et/ou une amélioration fonctionnelle de moins de 30 % après un essai d'au moins 6 semaines à la dose maximale tolérée, un changement pour un traitement de deuxième intention peut être proposé (consensus d'experts). La même règle peut s'appliquer pour passer de la deuxième à la troisième intention (consensus d'experts).

TENS : *transcutaneous electrical nerve stimulation* ; IRSNA : antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradréna-line ; HTA : hypertension artérielle ; rTMS : *repetitive transcranial magnetic stimulation* ; AMM : autorisation de mise sur le marché

*Recommandations pour la prise en charge thérapeutique des DN, SFETD 2020*
<figure><img src="image_61.png" /></figure>

<figure><img src="image_62.png" /></figure>

1903

Date: [ ] (month) / [ ] (day) / [ ] (year)

Subject's Initials: __________

Study Subject #: [ ] [ ] [ ] [ ]

<figure><img src="image_63.png" /></figure>

Study Name: ____________________

Protocol #: ____________________

PI: ____________________

Revision: 07/01/05

<figure><img src="image_64.png" /></figure>

PLEASE USE
BLACK INK PEN

## Brief Pain Inventory (Short Form)

1. Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor headaches, sprains, and toothaches). Have you had pain other than these everyday kinds of pain today?

☐ Yes

☐ No

2. On the diagram, shade in the areas where you feel pain. Put an X on the area that hurts the most.

<figure><img src="image_65.png" /></figure>

<figure><img src="image_66.png" /></figure>

3. Please rate your pain by marking the box beside the number that best describes your pain at its **worst** in the last 24 hours.

☐ 0

No

Pain

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

☐ 5

☐ 6

☐ 7

☐ 8

☐ 9

Pain As Bad As

You Can Imagine

☐ 10

4. Please rate your pain by marking the box beside the number that best describes your pain at its **least** in the last 24 hours.

☐ 0

No

Pain

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

☐ 5

☐ 6

☐ 7

☐ 8

☐ 9

Pain As Bad As

You Can Imagine

☐ 10

5. Please rate your pain by marking the box beside the number that best describes your pain on the **average**.

☐ 0

No

Pain

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

☐ 5

☐ 6

☐ 7

☐ 8

☐ 9

Pain As Bad As

You Can Imagine

☐ 10

6. Please rate your pain by marking the box beside the number that tells how much pain you have **right now**.

☐ 0

No

Pain

☐ 1

☐ 2

☐ 3

☐ 4

☐ 5

☐ 6

☐ 7

☐ 8

☐ 9

Pain As Bad As

You Can Imagine

☐ 10

<figure><img src="image_67.png" /></figure>

<figure><img src="image_68.png" /></figure>