La correction chirurgicale de l’hallux valgus consiste à réaliser des ostéotomies du premier rayon. Les matériaux métalliques sont les plus fréquemment utilisés comme moyen de fixation. Les broches biorésorbables évitent une réintervention pour l’ablation du matériel et ont fait leur preuve en chirurgie de l’avant-pied à ciel ouvert. Les techniques percutanées ont fait irruption dans le paysage chirurgical ces dernières années mais restent sujettes à controverse concernant le premier rayon. L’utilisation de broches biorésorbables combinée à une chirurgie mini-invasive d’hallux valgus a très peu été décrite. L’objectif principal de cette étude est de comparer la correction radiographique d’hallux valgus avec l’utilisation de broches biorésorbables entre une chirurgie percutanée et une chirurgie à ciel ouvert. Les objectifs secondaires sont de dépister d’éventuelles complications spécifiques.

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, à partir de 169 patients opérés d’un hallux valgus par technique à ciel ouvert ou percutanée entre mai 2018 et mai 2022. L’étude était monocentrique et mono-opérateur. Elle comprenait 99 pieds (85 patients). Toutes les fixations étaient effectuées à l’aide de broches d’acide polylactique résorbable (PLLA) (goupille de forage Arthrex® TRIM-IT®). Quarante pieds ont été opérés par technique percutanée et 59 à ciel ouvert. La correction radiographique était évaluée par l’HVA, qui est l’angle entre les axes longitudinaux du premier métatarsien et la première phalange de l’hallux. Il était mesuré sur des radiographies préopératoires et postopératoires à 1 et 6 mois sur pied en charge.

Dans chaque groupe, il y avait une correction significative (p
                     <0,05) de l’hallux valgus entre l’HVA préopératoire et l’HVA à 6 mois : Δ (HVA °m0–HVA °m6)=13,15° dans le groupe ciel ouvert et Δ (HVA °m0–HVA °m6)=10,05° dans le groupe percutané. En se basant sur la sévérité de l’hallux valgus (HVA préopératoire), il n’y avait pas de différence significative concernant la correction entre les deux groupes. Il n’y avait pas de complications spécifiques dans chaque groupe.

La chirurgie percutanée est une alternative fiable aux chirurgies conventionnelles à ciel ouvert en termes de correction d’hallux valgus. Nous n’avons observé aucune complication spécifique. L’utilisation combinée de broches biorésorbables permet une stabilisation sûre et efficace des ostéotomies.

IV.

Surgical correction of hallux valgus involves performing osteotomies of the first ray. Metallic materials are the most frequently used fixation methods. Biodegradable pins eliminate the need for a second surgery to remove the hardware and have proven effective in open forefoot surgery. Percutaneous techniques have emerged in recent years but remain controversial concerning the first ray. The use of biodegradable pins combined with minimally invasive hallux valgus surgery has been scarcely documented. The primary objective of this study is to compare the radiographic correction of hallux valgus using biodegradable pins between percutaneous and open surgical approaches. Secondary objectives include detecting any specific complications.

This is a retrospective, descriptive study based on 169 patients who underwent hallux valgus surgery using either an open or percutaneous technique between May 2018 and May 2022. The study was single-center and single-surgeon. It included 99 feet (85 patients). All fixations were performed using biodegradable poly-L-lactic acid (PLLA) pins (Arthrex® TRIM-IT® drill pin). Forty feet were operated on using the percutaneous technique and 59 using the open technique. Radiographic correction was assessed by the hallux valgus angle (HVA), which is the angle between the longitudinal axes of the first metatarsal and the first phalanx of the hallux. This angle was measured on preoperative and postoperative weight-bearing radiographs at 1 and 6 months.

In each group, there was a significant correction (P
                     <0.05) of hallux valgus between the preoperative HVA and the HVA at 6 months: Δ (HVA °m0–HVA °m6)=13.15° in the open surgery group and Δ (HVA °m0–HVA °m6)=10.05° in the percutaneous group. Based on the severity of hallux valgus (preoperative HVA), there was no significant difference in correction between the two groups. No specific complications were observed in either group.

Percutaneous surgery is a reliable alternative to conventional open surgery in terms of hallux valgus correction. No specific complications were observed. The combined use of biodegradable pins provides safe and effective stabilization of osteotomies.

IV.

# Introduction

L’hallux valgus est l’une des affections les plus fréquemment rencontrées de l’avant-pied chez l’adulte [1]. Elle correspond à une déformation tridimensionnelle du premier rayon résultant d’une déviation médiale progressive du premier métatarsien et latérale de l’hallux en pronation [2].

Quand le traitement médical initial devient inefficace, une correction chirurgicale peut être proposée consistant à réaliser des ostéotomies métatarsiennes et phalangiennes pour réaligner le premier rayon [3]. De nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites [4]. Elles diffèrent par le type d’ostéotomie, le type de fixation ainsi que par les voies d’abord.

Les implants métalliques sont les plus souvent utilisés. Bien qu’ils offrent une stabilité maximale, ils sont associés à des complications spécifiques [5]. S’ils sont proéminents, ils peuvent provoquer des douleurs, des effractions cutanées, voire des infections locales [6]. Ils peuvent conduire à une nouvelle intervention pour retrait du matériel. De même, l’hypersensibilité aux métaux peut avoir des conséquences locales ou systémiques [7]. Les matériaux biorésorbables se sont considérablement développés depuis leur première utilisation en traumatologie de la cheville [8], et leur composition a évolué [9]. Ils ont pris une place importante dans l’amélioration des techniques chirurgicales correctives de l’hallux valgus [10,11]. Certains auteurs rapportent des complications spécifiques à ces implants biorésorbables [12].

Les techniques percutanées ont fait irruption dans l’arsenal chirurgical de l’avant-pied ces dernières années. Elles combinent des qualités de stabilisation ainsi que de préservation des tissus entraînant une moindre morbidité. La validation scientifique de l’innocuité et de l’efficacité de la chirurgie percutanée de l’hallux valgus est longtemps restée débattue [13,14]. Des récentes études semblent montrer un effet bénéfique de la chirurgie mini-invasive comparé aux techniques à ciel ouvert, sur les résultats cliniques et radiologiques des patients [15–17].

L’objectif principal de cette étude est de comparer les résultats radiographiques de correction chirurgicale d’hallux valgus par double ostéotomie métatarsienne et phalangienne avec l’utilisation de broches biorésorbables entre une chirurgie à ciel ouvert et une chirurgie percutanée. Les objectifs secondaires sont de dépister d’éventuelles complications spécifiques.

Notre hypothèse est que la chirurgie percutanée ne présente pas de complications spécifiques et n’altère pas la qualité du résultat morphologique.

# Matériel et méthode

## Recueil de données

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, à partir de 169 patients opérés d’un hallux valgus par technique à ciel ouvert ou percutanée entre mai 2018 et mai 2022. L’étude était monocentrique et mono-opérateur.

Nous avons analysé 190 dossiers d’hallux valgus (169 patients) sur cette période qui ont été traités pour une chirurgie correctrice par ostéotomie double métatarsienne et phalangienne (figure 1
                        ). La technique utilisée était une ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par soustraction externe associée à une ostéotomie phalangienne de type Akin. Les critères d’inclusion étaient : patients opérés d’une correction primaire par ostéotomie double métatarsienne et phalangienne à ciel ouvert ou par technique percutanée en utilisant comme moyen de fixation des broches d’acide polylactique résorbables (PLLA) (goupille de forage Arthrex® TRIM-IT®). Étaient exclus les patients ayant des antécédents de chirurgie correctrice d’hallux valgus du même pied (n
                        =4), ceux où l’ostéotomie d’Akin n’avait pas été associée (n
                        =16), les patients perdus de vue avant 6 mois (n
                        =4), les patients dont le moyen de fixation des ostéotomies était différent des broches PLLA (n
                        =67). Des gestes complémentaires à la cure chirurgicale d’hallux valgus pouvaient être effectués comme la correction d’orteils en griffes, des ostéotomies type Weil, exérèse de névrome de Morton, etc.

L’étude portait sur 99 pieds (85 patients). Toutes les fixations étaient effectuées à l’aide de broches d’acide polylactique résorbable (PLLA) (goupille de forage Arthrex® TRIM-IT®). Quarante pieds ont été opérés par technique percutanée et 59 à ciel ouvert.

Les patients du groupe « chirurgie à ciel ouvert » étaient significativement plus âgés avec des déformations plus importantes (IMA, HVA, centrage sésamoïdien) (tableau I
                        ).

## Technique chirurgicale

La technique opératoire de la cure d’hallux valgus consistait en une chirurgie par double ostéotomie métatarsienne et phalangienne. Le patient était installé en décubitus dorsal, sous anesthésie loco-régionale ou générale, avec un garrot pneumatique à usage unique au niveau du mollet réglé à 250mmHg.

À ciel ouvert (figure 2
                        ) : un abord interne à cheval sur l’interligne métatarsophalangienne était réalisé. Une exostosectomie première était effectuée à la scie oscillante avec libération capsuloligamentaire et recentrage de la sangle sésamoïdienne. Une première ostéotomie basimétatarsienne de valgisation par soustraction externe était pratiquée suivie par une seconde ostéotomie phalangienne de varisation type AKIN. L’ostéosynthèse était assurée par deux broches biorésorbables (Arthrex® TRIM-IT®) convergentes rétrogrades mesurant 2mm de diamètre au niveau métatarsien et une broche biorésorbable mesurant 1,5mm ou une agrafe sur la première phalange. Une suture complémentaire de la sangle sésamoïde était réalisée, avec fermeture de l’arthrotomie par un fil transosseux résorbable. Un pansement compressif était posé pendant les 12 premières heures ainsi qu’une cryothérapie locale à l’aide d’une botte réfrigérante. L’appui complet était autorisé pendant 1 mois dans une chaussure de décharge.

En percutanée (figure 3
                        ) : une incision médiale centimétrique sur l’interligne métatarso phalangienne était faite afin de réaliser une exostosectomie à la fraise motorisée Wedge (FH ortho®) sous irrigation constante en regard de la tête du premier métatarsien. On effectuait une ostéotomie basimétatarsienne de valgisation à la fraise Wedge complétée de la fraise Shannon (FH ortho®) sous irrigation constante et sous contrôle scopique. L’ostéotomie de varisation phalangienne type AKIN était réalisée à la fraise Shannon sous irrigation constante et sous contrôle scopique. L’ostéosynthèse était pratiquée avec une ou deux broches résorbables (Arthrex® TRIM-IT®) au niveau métatarsien et sur la première phalange. La stabilisation était complétée par un pansement Elastoplast dédié laissé en place pendant 15jours et renouvelé pour 15jours en consultation. Une cryothérapie locale était mise en place à l’aide d’une botte réfrigérante. L’appui complet était autorisé pendant 1 mois dans une chaussure de décharge.

Les patients ont été suivis en consultation à 1, 3 et 6 mois postopératoires pour un contrôle clinique et radiographique avec des clichés en charge de face et de profil.

## Mesures radiographiques

La correction de l’hallux valgus a été analysée sur des paramètres radiographiques préopératoires et postopératoires à 1 et 6 mois sur pied en charge par deux opérateurs. L’angle hallux valgus (HVA), l’angle intermétatarsien (IMA), et la position des sésamoïdes par rapport au bord latéral du premier métatarsien ont été mesurés (figure 4
                        ). Le HVA est l’angle entre les axes longitudinaux du premier métatarsien et la première phalange de l’hallux. L’IMA est l’angle entre les axes longitudinaux du premier et du deuxième métatarsien. La sévérité radiologique de l’hallux valgus a été évaluée par l’HVA préopératoire. La déformation était légère si l’HVA était inférieure à 20 degrés (n
                        =6 ciel ouvert, n
                        =15 percutané), modérée si elle était comprise entre 20 et 40 degrés (n
                        =44 ciel ouvert, n
                        =25 percutané), et sévère si elle était supérieure à 40 degrés (n
                        =9 ciel ouvert, n
                        =0 percutané). Pour les hallux de sévérité légère et modérée les populations étaient comparables sauf pour l’âge (p
                        =0,028).

La consolidation osseuse était considérée comme atteinte si au moins deux corticales sur 4 étaient en continuité sur les radiographies de face et de profil. La correction radiographique de l’hallux valgus a été évaluée par le delta HVA entre le préopératoire et le postopératoire à 1 et 6 mois (Δ [HVA °m0 – HVA °m1] et Δ [HVA °m0- HVA °m6]). Le déplacement secondaire correspondait à une perte de correction entre le premier et le 6e mois postopératoire. Il était considéré comme significatif si le delta de correction HVA était supérieur à 5° Δ (HVA °m1 – HVA °m6). Les complications étaient recherchées par des radiographies à 6 mois postopératoires (pseudarthrose radiologique, ostéolyse, cal osseux hypertrophique, granulome de résorption) et par l’analyse du dossier médical pour le suivi clinique (signes d’infection, désunion cicatricielle, syndrome douloureux régional complexe, reprise chirurgicale).

## Analyse statistique

Le critère de jugement principal était la correction radiographique de l’hallux valgus évaluée par delta de correction HVA entre le préopératoire et le postopératoire à 1 et 6 mois.

Des statistiques descriptives ont été utilisées pour décrire les paramètres démographiques et radiologiques du groupe ciel ouvert et du groupe percutané (moyenne, écart-type, minimum, maximum). La comparabilité des groupes a été évaluée à l’aide du test de Student pour les variables continues et du test du Chi-2 pour les variables discontinues.

Un test de Friedman's a été réalisé pour évaluer :
                           
                              •
                              la correction de l’hallux valgus, et donc une modification significative des mesures radiologiques HVA entre le préopératoire et le 1er et 6e mois postopératoire dans chaque groupe ;
                           
                           
                              •
                              la survenue significative de déplacements secondaires entre le 1er et le 6e mois postopératoire dans chaque groupe.

Des analyses ont été faites basées sur la sévérité de l’hallux valgus : légère HVA (<20°), modérée HVA (20–40°) et sévère (>40°). Tous les hallux valgus sévères appartenaient au groupe ciel ouvert. Les groupes ont donc été comparés entre eux pour les hallux valgus de sévérité légère et modérée à l’aide du test de Student pour les variables continues et du test du Chi-2 pour les variables discontinues.

Un test de Student a été effectué pour évaluer :
                           
                              •
                              la différence de correction de l’hallux valgus sur l’HVA entre le préopératoire et le 6e mois postopératoire entre le groupe ciel ouvert et le groupe percutané ;
                           
                           
                              •
                              la survenue significative de complications dans l’un des deux groupes ;
                           
                           
                              •
                              la survenue significative de déplacements secondaires entre le 1er et le 6e mois postopératoire entre les deux groupes.

Le seuil de significativité statistique a été déterminé pour une valeur p inférieure à 0,05 pour toutes les analyses.

# Résultats

Dans chaque groupe, il y avait une correction significative (p
                     <0,05) de l’hallux valgus entre l’HVA préopératoire et l’HVA à 1 et 6 mois et il n’y avait pas de déplacement secondaire sur l’analyse de l’HVA entre le premier mois et le 6e mois postopératoire (tableau II
                     ).

Pour les hallux valgus faibles ou modérés, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant le delta de correction HVA entre le préopératoire et le 6e mois (p
                     =0,198) ainsi qu’entre le premier et le 6e mois (p
                     =0,205) (tableau III
                     ).

## Complications

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en termes de complications radiologiques et cliniques (p
                        =0,213) pour les hallux valgus légers et modérés. Un patient dans le groupe ciel ouvert a présenté un déplacement secondaire sans nécessité de réintervention. Quatre patients (un dans le groupe ciel ouvert et trois dans le groupe percutané) ont présenté un syndrome douloureux régional complexe traité médicalement.

Pour les hallux valgus sévères, un patient a présenté une désunion cicatricielle résolutive après soins de pansement locaux. Un patient a eu des douleurs sur cal hypertrophique ne nécessitant pas de réintervention.

# Discussion

Notre étude a montré une efficacité similaire en termes de résultats radiographique sur la correction pour les hallux valgus de sévérité légère et modérée. Nous n’avons pas retrouvé de complications spécifiques aux procédures mini-invasives. Toutes les ostéotomies étaient consolidées à 6 mois, sans complications cicatricielles ou septiques. Ces résultats corroborent certaines études récentes [18]. D’autres ont pu mettre en évidence un effet bénéfique d’une épargne cicatricielle vis-à-vis de la vascularisation osseuse ainsi que des tissus adjacents limitant le risque de pseudarthrose et de mauvaise cicatrisation [19].

La chirurgie percutanée de l’avant-pied s’est développée au cours des dernières décennies dans le but d’améliorer les douleurs postopératoires, de diminuer les risques cicatriciels et d’ainsi offrir une meilleur satisfaction aux patients [20]. La réalisation d’une chirurgie correctrice d’hallux valgus en percutanée a longtemps été considérée comme complexe avec une importante courbe d’apprentissage. L’utilisation d’instruments spécifiques ainsi que la nécessité d’un guidage par amplificateur de brillance rend sa réalisation plus compliquée qu’une chirurgie conventionnelle [21]. Ainsi, certains auteurs ont mis en évidence des résultats inférieurs concernant la correction radiographique par rapport à une procédure à ciel ouvert [22].

Dans notre étude, les patients du groupe percutané étaient en moyenne plus jeunes de dix ans par rapport au groupe ciel ouvert. Cela peut être lié au préjudice esthétique cicatriciel d’une procédure conventionnelle à ciel ouvert. Les déformations radiologiques préopératoires étaient en moyenne moins importantes car nos indications d’une chirurgie percutanée se limitaient aux atteintes modérées comme il est admis dans la littérature bien que certains travaux récents montrent également sa validité pour les déformations sévères [23,24].

Il existe un transfert de forces entre les broches biorésorbables et l’os cortical au fur et à mesure que les broches se résorbent. Les propriétés biomécaniques se rapprochent de celles de l’os cortical permettant un équilibre entre stabilité et contrainte [25]. Le module d’élasticité des matériaux résorbables se rapproche de celui de l’os cortical permettant d’éviter comme pour les implants métalliques des réactions de « stress shielding » [26]. Cependant, des complications spécifiques à ces matériaux résorbables ont été décrites [27]. Dans certaines études, les implants de première génération comme les broches de copolymère poly (lactique-co-glycolique) (PGLA) ont été associées à des taux élevés d’ostéolyse et de granulome au cours de leur résorption [28,29]. Les biomatériaux utilisés (PLLA) ont montré une diminution de ces phénomènes de résorption osseuse [30]. Il semble que le développement de broches de plus petit diamètre a permis également de limiter ce risque de complication [31]. Dans notre étude il n’y avait pas de réaction ostéolytique ou de granulome à 6 mois de recul. Nous n’avons pas mis en évidence de complications spécifiques à l’utilisation de ces matériaux.

La principale force de cette étude réside dans son caractère mono-centrique, mono-opérateur.

Cependant il s’agit d’une étude descriptive rétrospective avec un délai de suivi court, omettant les potentielles complications plus tardives.

# Conclusion

La chirurgie percutanée est une alternative fiable aux chirurgies conventionnelles à ciel ouvert en termes de correction d’hallux valgus. À la lecture des résultats obtenus (efficacité de la correction et absence de complications spécifiques), il est envisagé d’étendre les indications de double ostéotomie percutanée avec broches biorésorbables aux déformations sévères.

# Financement

aucun.

Clément Ferri : premier auteur, recueil statistiques et rédaction.

Pierre Capdevielle : deuxième auteur, recueil, et relecture.

Benoit Vendeville, Maxime Lefevre, Andréa Fernandez, Laurent Galois : relecture et corrections.

aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.