THÈSE N° 2024 – 93

POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

Spécialité : ANESTHÉSIE-RÉANIMATION

ETUDE RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE DES PATIENTS DE
REANIMATION AU CHU D'AMIENS : EVALUATION DE L'APPLICATION DU
PROTOCOLE ERAS ET IMPACT SUR LA DUREE D'HOSPITALISATION.

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE MARDI 17 SEPTEMBRE 2024

par

Emma LUCHET

PRÉSIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

DIRECTEUR DE THÈSE

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD

Année universitaire 2023-2024
À mon Maitre et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef du Pôle OPERAM

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur d'accepter la Présidence de mon jury de thèse. Je vous remercie pour la qualité de votre enseignement et votre encadrement. Soyez assuré de mon profond respect.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail. Je vous remercie pour vos enseignements. Je vous exprime ma sincère gratitude et mon profond respect.
A mon Maitre et Juge,

Monsieur le Professeur Jean-Marc REGIMBEAU

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, M.D., PHD

Chef de service de Chirurgie Digestive (Pôle DRIME)

Chef de service de l'Unité Médico-Chirurgicale Ambulatoire (UMCA)

Responsable Unité de Recherche UPJV UR 7518 SSPC (Simplification des Soins des Patients chirurgicaux Complexes) CHU Amiens-Picardie

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon plus grand respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD

Praticien Hospitalier

Réanimation chirurgicale

Je te remercie pour la confiance que tu m'as accordée pour ce travail et pour ton implication
dans sa réalisation. Tes conseils ont été une aide précieuse. Je t'exprime mon plus profond
respect et toute ma gratitude.
Remerciements

A mes parents, qui m'ont donné tout leur amour, merci de m'avoir rassurée, soutenue à chaque étape de ma vie, d'avoir été à mes côtés dans les périodes les plus difficiles. De m'avoir fait grandir avec ce regard tourné vers les autres, cet optimisme qui m'aide à garder le cap, relativiser. Je n'aurai jamais assez de mots pour dire à quel point je suis reconnaissante et chanceuse de vous avoir. Je vous aime du plus profond de mon cœur et je suis fière d'être votre fille.

A Ahmed, l'amour de ma vie. Je remercie Dieu tous les jours de t'avoir mis sur ma route. Merci d'être à mes côtés même si 3000 km nous séparent (plus pour longtemps !). J'espère finir ma vie à tes côtés.

A mon frère, Jean, même si nous ne sommes pas toujours d'accord, j'espère que nous ne perdrons jamais ce lien fort qui nous unit. Et à Angélique, sa compagne.

A ma grand-mère, la meilleure Mamie au monde, merci de me cuisiner des plats réconfortants faits avec tout ton amour, j'adore passer des moments privilégiés à tes côtés accompagnés de notre traditionnel verre de porto.

A mes grands-pères décédés, merci d'avoir été là et de prendre soin de moi de là-haut. Vous avez été mes piliers. Merci à Papi François de m'avoir appris la minutie et la rigueur, tes éclats de rires me manquent encore. A Papi Henri, de m'avoir donné l'idée et l'envie de faire médecine. Je n'ai pas suivi ton parcours (PUPH de dermatologie à Lille) et je ne serai sûrement jamais à ta hauteur mais j'espère aider autant de patients que tu as pu le faire.

A ma Marraine, merci pour toutes tes attentions, ton affection depuis ma naissance et d'avoir contribué à ma réussite universitaire.

A mes cousins, Clara, Niels et Lancelot pour tous ces moments vécus ensemble.

A mes amies d'enfance : Claire, Eulalie, Marie-Aimé, je remercie d'avoir été à TDA uniquement pour vous avoir rencontrées.
**A ma Juliette, mon ophtalmo préférée**, tellement heureuse d'être la témoin de ton mariage dans quelques jours, je te souhaite le meilleur avec François !

**A Morgane**, ma révélation togolaise, j'espère que nos chemins ne s'éloigneront jamais.

**A Virginie**, merci d'être mon amie, j'ai de la chance de t'avoir, tu es vraiment une personne incroyable.

**A ma dentiste préférée Faustine**, merci d'être mon amie depuis ces nombreuses années.

**A mes compagnons de D4** : Edouard et Quentin, vous avez égayé cette année.

**A mes amis de l'externat** : Grégoire, Leonard et Nicolas.

**A Sarah**, mon coup de cœur amical, merci pour ton soutien et tes prières. Tu es une personne formidable, pleine de qualités, tu mérites le meilleur. Tellement fière que cela soit toi qui me remette l'épitoge, c'est un honneur.

**A Dhihia**, ma voisine préférée, une véritable amie. J'ai eu énormément de chance de te rencontrer, tu es une personne tellement attachante, merci pour nos fous rire. Tu as été mon binôme pendant tout cet internat et j'espère que tu le resteras.

**A Azrat** pour ta gentillesse, ta douceur et ton regard bienveillant.

**A Oussama**, pour ta bonne humeur et ton grand sourire, tu as aussi apporté le soleil dans ma vie amiénoise ! Et à tes acolytes **Idris** et **Ranshi**.

**A Safwan**, toujours plein d'entrain et partant pour tout, même si plus jamais je ne pars courir avec toi !

**A Lou, Charlotte Mumu, Cloé et Charlotte la corse**, j'ai passé de super moments avec vous, j'ai adoré nos soirées compiégnoises.

**A Armand, Riadh et Anass**, mes orthos préférés, merci d'avoir rendu supportable mon premier semestre, d'avoir apporté ces moments de jovialité, j'espère pouvoir un jour retravailler avec vous.

**A Tristan**, je ne te remercierai jamais assez de m'avoir épaulée quand j'étais au plus mal, tu es vraiment quelqu'un avec un grand cœur sur qui on peut compter. N'oublie jamais que je serai là si tu en as besoin !
**A mes co internes de promo** : Mehdi, Ridwane, Richard, Bertrand, Jean, Julia et Claire et à tous les autres internes d'anesthésie.

**A mes co internes de réa Chir** : Dylan, Salim, Zoé, Charles et Anael, j'ai adoré nos discussions dans le bureau même si j'ai dû refaire deux-trois courriers vu que vous êtes les pros des bruitages de fond.

**Au Docteur Claire Coquempot et au Docteur Lucie Martineau**, pour votre bienveillance, votre empathie et votre pédagogie, vous avez fait de la maternité un de mes meilleurs stages au CHU d'Amiens.

**A toute l'équipe de la Polyclinique de Picardie**, le Docteur Louise Badoux, Axelle Delcuze, Stéphanie Suzanne, Alexandre Ntouba, Nizar Kadri, Fabrice de La Llave et aux IADE Delphine, Nicolas, Vincent et Pascale. Vous avez fait de ce stage une révélation, j'ai appris à avoir confiance en moi, être rigoureuse et autonome. Merci infiniment.

**A Gabrielle**, merci pour ta gentillesse et ton organisation, le pôle d'anesthésie a de la chance de t'avoir !

**A tous les autres médecins** qui m'ont conseillée et soutenue : le Professeur Emmanuel Delaporte (Dermatologie Marseille), le Professeur Xavier Demondion (Radiologie Lille), le Professeur Luc Defebvre (Neurologie Lille) le Docteur Rony Sfeir (Chirurgie pédiatrique Lille), le Docteur Valérie Bitbol (Dermatologie Lille), le Docteur Nicolas Lovergine (Généraliste à Lille), le Docteur Alexandru Nica (Réanimation Compiègne), le Docteur Claire Spyckerelle (Pédiatrie à Lille) et le Docteur Charles-Edouard Skaf (Chirurgie à Cambrai).

**A tous les paramédicaux**, tout particulièrement à Angélique au bloc opératoire, Isabelle et Laure de la SSPI, et tout le personnel de la centrale de prélèvement.

A vous, qui m'avez épaulée pendant mon lymphome.

A ceux que j'ai oubliés.

Merci.
## Liste des abréviations

**APD** : analgésie péridurale

**ATB** : antibiotique

**BPCO** : broncho-pneumopathie chronique obstructive

**CHU** : centre hospitalier universitaire

**CPRE** : cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique

**DPC** : duodeno-pancréatectomie céphalique

**DRCI** : Direction de recherche clinique et de l'innovation

**ERAS** : enhanced recovery after surgery

**IMC** : index de masse corporelle

**IV** : intraveineux

**J** : jour

**NPE** : nutrition parentérale

**NVPO** : nausées et vomissements post opératoire

**OR** : odds Ratio

**RAAC** : récupération améliorée après chirurgie

**RVG** : retard de vidange gastrique

**SNG** : sonde nasogastrique

**SU** : sonde urinaire

**VIF** : facteur d'inflation de la variance
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>11</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>15</td></tr><tr><td>I. Introduction</td><td>19</td></tr><tr><td>A. Le cancer du pancréas</td><td>19</td></tr><tr><td>B. La Duodenopancréatectomie céphalique</td><td>19</td></tr><tr><td>1. L'ablation de la zone cancéreuse</td><td>19</td></tr><tr><td>2. Le rétablissement de continuité</td><td>19</td></tr><tr><td>C. Le protocole ERAS (enhanced recovery after surgery)</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Phase pré opératoire</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Phase per opératoire</td><td>23</td></tr><tr><td>3. Phase post opératoire</td><td>23</td></tr><tr><td>II. Matériel et méthode</td><td>25</td></tr><tr><td>A. Design de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>B. La population</td><td>25</td></tr><tr><td>C. Les données (tableau en annexe 1)</td><td>25</td></tr><tr><td>D. Critères de jugement</td><td>27</td></tr><tr><td>E. Analyse statistique</td><td>28</td></tr><tr><td>F. Éthique</td><td>28</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>29</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>35</td></tr><tr><td>A. Points forts de l'étude</td><td>35</td></tr><tr><td>B. Interprétation des résultats</td><td>35</td></tr><tr><td>1. Applicabilité du protocole ERAS au CHU d'Amiens</td><td>36</td></tr><tr><td>a) Conformité au protocole ERAS de nos pratiques</td><td>36</td></tr><tr><td>b) Les défis et difficultés que nous avons rencontrés</td><td>38</td></tr><tr><td>2. Les facteurs influençant l'augmentation de la durée d'hospitalisation post DPC</td><td>39</td></tr><tr><td>C. Limites et biais potentiels</td><td>41</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>43</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>45</td></tr><tr><td>VII. Annexes</td><td>49</td></tr><tr><td>VIII. Résumé</td><td>51</td></tr></table>
# I. Introduction

## A. Le cancer du pancréas :

Le cancer du pancréas est l'un des rares cancers dont l'incidence ne cesse d'augmenter (+2,5% chaque année depuis 1990) (1), avec 15 991 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2023. Il se situe au 9e rang des cancers, touchant le plus souvent les hommes et au 7e rang chez les femmes. De plus, avec un taux de survie à 5 ans estimé à 11%, le cancer du pancréas est considéré comme un cancer de mauvais pronostic (2).

La duodenopancréatectomie représente la seule option curative potentielle pour le cancer du pancréas, elle permet d'améliorer la survie à 5 ans à 20% (3). Cependant, seuls 10 à 20% des patients sont diagnostiqués à un stade où la tumeur est encore résécable.

## B. La Duodenopancréatectomie céphalique

La DPC est l'intervention qui permet l'ablation de la partie droite (ou tête du pancréas). Elle est proposée en cas de tumeur de la tête du pancréas, cancer des voies biliaires (cholangiocarcinome), cancer de l'ampoule de Vater (ampullomes malins), et du duodénum.

Elle est composée de deux temps opératoires :

### 1. L'ablation de la zone cancéreuse :

La DPC inclut l'exérèse de la tête du pancréas, de la totalité du duodénum, d'une partie de l'estomac, de la voie biliaire et de la vésicule biliaire et de la première partie de l'intestin.

### 2. Le rétablissement de continuité :

Les anastomoses, souvent au nombre de trois :

- La voie biliaire vers l'intestin (anastomose bilio-digestive)
- Le pancréas gauche restant vers l'intestin ou l'estomac (anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique)

- L'estomac partiel ou entier vers l'intestin (anastomose gastro-jéjunale ou duodéno-jéjunale).

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 : La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) Illustration tirée du site e-cancer.fr de l'institut national du cancer.</figcaption></figure>
La durée opératoire est en moyenne de 5 à 6 heures (4). La pose de drains, laissés au niveau des anastomoses, permet de recueillir les liquides digestifs en cas de défaut de cicatrisation de ces anastomoses. Une sonde nasogastrique posée en début d'intervention sous anesthésie générale est laissée en place dans l'estomac pour éviter les vomissements post opératoires. La sonde urinaire sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins.

La chirurgie du pancréas est une chirurgie complexe et morbide : les complications péri opératoire varient entre 30 et 60% (5) (6) et la mortalité entre 1 et 5 % (7) (8) (9). La complication la plus fréquente est la fistule pancréatique, qui survient dans 10 à 15 % (10) (défaut de cicatrisation entre le pancréas restant et le tube digestif). Les fistules pancréatiques sont diagnostiquées à J3 postopératoire par un dosage d'amylase dans le liquide de drainage. Les autres complications sont les fistules gastro-jéjunales et hépatico-jéjunales, les hémorragies sentinelles, la gastroparésie, les complications infectieuses, thromboemboliques, et le diabète.

En conséquence, la durée de séjour hospitalier peut dépasser les 14 jours, et le taux de réadmission à 30 jours peut atteindre 50%.

### C. Le protocole ERAS (enhanced recovery after surgery):

Un programme de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie. Le programme RAAC permet une amélioration de la prise en charge globale du patient. Le patient devient un acteur de ses soins tout au long de sa prise en charge, il est impliqué avec son entourage dès la phase préopératoire.

Le concept de réhabilitation précoce en chirurgie digestive a d'abord été développé pour la chirurgie du colon à partir de 1995 au Danemark, puis à partir de 2012 (11) a été adapté à la chirurgie du pancréas (12)(13). La dernière actualisation des lignes directrices pour les soins péri opératoires en cas de pancréatoduodénectomie a été publié en 2020 (14) et comporte 27 items.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2: Care elements implemented in the ERAS program (15).</figcaption></figure>

## 1. Phase pré opératoire

- Consultation dédiée à l'information et l'éducation du patient

- Évaluation des comorbidités et optimisation de la condition physique (adaptation des traitements, anémie, nutrition, sevrages, kinésithérapie ou rééducation préopératoire, etc.)

- Anticiper le devenir du patient après sa sortie de l'hôpital

- Pas de jeûne préopératoire prolongé

- Prévention des complications thromboemboliques

- Pas de prémédication anxiolytique systématique
## 2. Phase per opératoire

### Facteurs anesthésiques

- Prise en charge individualisée des apports hydriques

- Prévention de l'hypothermie peropératoire

- Prévention des infections

- Analgésie multimodale et épargne des analgésiques morphiniques

- Prévention des nausées et vomissements post opératoires

### Facteurs chirurgicaux

Techniques d'abord chirurgical mini invasives. Prise en compte des complications potentielles de la chirurgie. Réduction de l'usage des drains, des sondes naso-gastriques.

## 3. Phase post opératoire

- Analgésie multimodale

- Lutte contre la gastroparésie

- Reprise de l'alimentation précoce

- Lever et mobilisation précoce

- Contrôle de la glycémie

- Prévention des complications thromboemboliques

- Préparation de la sortie

- Évaluation et retour sur l'expérience du patient

La mise en place de plan de soins standardisés, multimodale, a pour but d'écourter la durée d'hospitalisation du patient (16), un délai de récupération plus rapide, de diminuer le stress chirurgical, de réduire le coût et les complications liés au séjour hospitalier (17) (18) (19) (20) (21). Pour cela, sa mise en place au sein d'un service nécessite la création d'une équipe pluridisciplinaire dédiée et un suivi continu de l'application du protocole, des éventuels
problèmes et des résultats cliniques (22). Il permet de détailler les phases cruciales des soins
pré, per et postopératoire pour une procédure spécifique. L'information et l'adhésion du patient
étant primordiales pour le succès de sa mise en place (23).

Plusieurs études ont montré leurs applicabilités à la chirurgie du cancer du pancréas (24) mais
les données sur son efficacité ne sont que préliminaires (25) car l'adoption du protocole ERAS
pour la chirurgie pancréatique a été lente et impactée par une faible observance (26). Cette
appréciation des pratiques professionnelles, devenue une obligation réglementaire en France,
s'intègre aussi aux procédures d'accréditation des établissements de santé.

Notre travail consiste à une évaluation rétrospective des pratiques actuelles en chirurgie
pancréatique en réanimation chirurgicale au Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens, à
travers le degré d'application des recommandations du protocole ERAS. La morbi-mortalité a
également été étudiée. Il s'agit d'une étape nécessaire visant à proposer des mesures
d'amélioration en tenant compte des points forts et des points faibles de notre établissement et
d'avoir un impact sur la durée d'hospitalisation.
## II. Matériel et méthode

### A. Design de l'étude

Nous avons réalisé une étude de cohorte, observationnelle, rétrospective, monocentrique, afin d'évaluer l'application du protocole ERAS en post chirurgie de DPC dans le service de réanimation chirurgicale du CHU d'Amiens entre le 17/06/2021 et le 13/03/2024.

### B. La population

Les patients inclus dans la base de données étaient des patients majeurs (plus de 18ans), devant bénéficier d'une DPC programmée ou en urgence.

Les critères de non-inclusion ont concerné les patients non admis en réanimation, les patients pris en charge en post opératoire d'une chirurgie duodénale autre qu'une DPC (splénopancréatectomie gauche, duodénotomie, pancréatectomie totale).

### C. Les données (tableau en annexe 1) :

Les données ont été extraites, rétrospectivement, des courriers d'hospitalisation et des résultats biologiques des patients inclus à partir des logiciels Dxcare © Medasys et Diane © Bow medical.

Pour les données concernant les items de RAAC, nous nous sommes basés sur les dernières recommandations publiées par l'ERAS Society en mars 2020 :

En pré opératoire :

- Consultation RAAC/ERAS par une infirmière dédiée

- Le patient doit être préparé à l'intervention :

- Arrêt du tabac et de l'alcool au moins un mois avant l'intervention ;
- Une évaluation nutritionnelle (réalisée par la mesure de l'IMC et dosage de l'albuminémie)
Une prise de compléments nutritionnels oraux en pré opératoire doit être prescrite chez les patients à risque (Albuminémie < 30 g/l).

Prémédication non systématique

- Pas de drainage biliaire systématique en pré opératoire, il est préconisé si taux de bilirubine >250 µmol/L et pris en compte si le patient avait bénéficié d'une pose de prothèse/drainage biliaire en pré opératoire

En per opératoire :

• Éviter l'hypothermie (T <36°C)

• Mise en place d'une péridurale

- Antibioprophylaxie et si administration <1h avant l'incision

- Prévention NVPO (au moins un antiémétique au bloc opératoire)

En post opératoire :

• Analgésie multimodale (si le patient a reçu des opioïdes en IV en post opératoire)

• Mobilisation et Kinésithérapie le plus précocement possible (dès J1)

Contrôle de la glycémie (selon le protocole du service : insuline si glycémie >10 mmol/L)

• Somatostatine ou analogue pas en systématique

* SNG doit être retirée le plus précocement possible (<J1). Et si une repose en post opératoire a été nécessaire

- SU doit être retirée le plus précocement possible (<J2)

• Les drains doivent être retirés à 72h si dosage amylase liquide < 5000UI

- Anticoagulants prescrits en prophylaxie à la sortie d'hospitalisation
* Reprise d'une alimentation entérale le plus rapidement possible en post opératoire (Nous avons pris en compte si le patient avait reçu une NPE et le nombre de jours de NPE)

* Éviter le retard de la vidange gastrique ; prescription de laxatifs et/ou chewing gum.

Les autres données recueillies sont les suivantes :

* Les antécédents du patients considérés comme des signes de gravité : l'âge, IMC >25, score de comorbidité de Charlson, diabète pré opératoire, insuffisance respiratoire/BPCO

* Protocole Cortifrench (dose flash de corticoïdes en per opératoire : essai randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle)

* Les données sur les complications per opératoire : transfusion per opératoire, saignements >700 ml, remplissage par cristalloïdes (ml/kg), durée opératoire > 360 min, plaie de la veine porte, extubation au bloc. Pour le cut off de 700 ml pour les saignements per opératoire et de > 360 min pour la durée opératoire ont été choisi après avis d'expert local

* Les données sur les complications post opératoires: hémorragie sentinelle, Dosage amylase dans les drains à J1 et J3 positif (supérieur à trois fois la limite supérieure de l'amylasémie sérique), collection intra abdominale, transfusion post opératoire, catécholamines durant séjour en réanimation, reprise au bloc opératoire, durée d'hospitalisation > 20j, réadmission et mortalité dans les 30j post opératoire, scanner post opératoire, prélèvement bactériologique de la bile en per opératoire et si le résultat est positif, durée ATB en post opératoire (en jour) et si une réévaluation des ATB a été faite à J3

## D. Critères de jugement

L'objectif principal était d'évaluer l'application du protocole ERAS en post chirurgie de DPC dans le service de réanimation chirurgicale du CHU d'Amiens et les items qui influençaient sur l'augmentation de la durée d'hospitalisation. Notre critère de jugement principal est la durée d'hospitalisation > 20 jours.
## E. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées sous Microsoft Excel 2019 à l'aide du logiciel de biostatistique en ligne pvalue.io © et SPSS © version 26 IBM.

Les variables quantitatives sont exprimées par la moyenne et l'écart-type ou médiane (25-75ème percentile) selon la distribution normale ou non des valeurs mesurées ; les variables qualitatives sont reportées avec les effectifs et les pourcentages de chaque modalité.

Le seuil de durée d'hospitalisation > 20jours a été retenue à partir de la médiane du nombre de jours d'hospitalisation de nos patients inclus dans l'étude.

Les variables quantitatives sont comparées avec un test t de Welch ou un test de Mann Whitney U. Les variables qualitatives sont comparées avec un test de Chi-deux ou un test de Fisher exact selon l'option la plus appropriée, dans une régression logistique univariée.

Un test de colinéarité a été réalisé pour les variables dont la valeur de p était inférieure à 0,05 en régression logistique univariée en calculant le VIF.

Les variables ont ensuite été introduites dans une analyse multivariée par modèle de régression logistique, afin de déterminer les facteurs prédictifs de durée d'hospitalisation supérieur à 20 jours.

## F. Éthique

La Direction de recherche clinique et de l'innovation (DRCI) a été sollicitée afin d'obtenir l'autorisation de recueil des données.
### III. Résultats

65 patients ont été inclus dans l'analyse statistique.

Leurs caractéristiques générales sont présentées dans le tableau 1.

<table><thead><tr><th>Variables</th><th>N=65<br>N (%) / médiane (25-75 ème percentile)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Caractéristiques et ATCD des patients</strong></td><td></td></tr><tr><td>Age : année</td><td>69.0 [64.0-74.0]</td></tr><tr><td>IMC&gt;25</td><td>30 (46%)</td></tr><tr><td>Index de comorbidité de Charlson</td><td>5.0 [4.0-7.0]</td></tr><tr><td>Diabète pré opératoire</td><td>14 (22%)</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire et/ ou BPCO</td><td>7 (11%)</td></tr><tr><td><strong>Données en pré opératoire</strong></td><td></td></tr><tr><td>Consultation ERAS/RAAC</td><td>62 (95%)</td></tr><tr><td>Albuminémie pré opératoire &lt; 30g/L</td><td>6 (9.7%)</td></tr><tr><td>Nutrition pré opératoire</td><td>63 (97%)</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>18 (28%)</td></tr><tr><td>Tabac arrêté &gt; 1mois avant opération</td><td>8 (12%)</td></tr><tr><td>Alcool</td><td>11 (17%)</td></tr><tr><td>Alcool arrêté &gt; 1mois avant opération</td><td>2 (18%)</td></tr><tr><td>Dosage de la bilirubine en pré opératoire</td><td>46 (71%)</td></tr><tr><td>Bilirubine pré opératoire &gt; 250µmol/l</td><td>3 (6.5%)</td></tr><tr><td>CPRE en pré opératoire</td><td>45 (69%)</td></tr><tr><td>Prothèse/drainage biliaire en pré opératoire</td><td>42 (65%)</td></tr><tr><td>Prémédication/ sédatif avant opération</td><td>4 (6.2%)</td></tr><tr><td><strong>Données en per opératoire</strong></td><td></td></tr><tr><td>APD</td><td>63 (97%)</td></tr><tr><td>Prévention NVPO</td><td>54 (86%)</td></tr><tr><td>ATB au bloc</td><td>64 (98%)</td></tr><tr><td>ATB &lt;1h avant incision</td><td>63 (98%)</td></tr><tr><td>Protocole Cortifrench</td><td>34 (52%)</td></tr><tr><td>Durée opératoire &gt; 360min</td><td>31 (48%)</td></tr><tr><td>Remplissages cristalloïdes en ml/kg</td><td>64.2 [49.6-79.0]</td></tr><tr><td>Saignements &gt; 700ml</td><td>17 (26%)</td></tr><tr><td>Transfusion per opératoire</td><td>8 (12%)</td></tr><tr><td>Plaie veine porte</td><td>11 (17%)</td></tr><tr><td>Température en sortie de bloc &lt; 36°C</td><td>17 (26%)</td></tr><tr><td>Extubation au bloc</td><td>49 (75%)</td></tr><tr><td><strong>Données en post opératoire</strong></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population de l'étude.</caption><tr><td>Transfusion post opératoire</td><td>13 (20%)</td></tr><tr><td>Opioides IV</td><td>44 (68%)</td></tr><tr><td>Somatostatine et/ou analogue</td><td>60 (92%)</td></tr><tr><td>Nombre de jours d'hospitalisation</td><td>20.0 [13.0-30.0]</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation > 20 jours</td><td>32 (49%)</td></tr><tr><td>Glycémie > 10mmol/L post opératoire</td><td>39 (60%)</td></tr><tr><td>Insuline précoce</td><td>56 (86%)</td></tr><tr><td>Prélèvement bactériologique biliaire per opératoire</td><td>62 (95%)</td></tr><tr><td>Prélèvement bactériologique biliaire per opératoire positif</td><td>41 (66%)</td></tr><tr><td>Durée ATB</td><td>7.0 [6.0-8.0]</td></tr><tr><td>Réévaluation ATB à J3</td><td>45 (69%)</td></tr><tr><td>Collection intra abdominal</td><td>21 (32%)</td></tr><tr><td>Hémorragie sentinelle</td><td>14 (22%)</td></tr><tr><td>Scanner post opératoire</td><td>45 (69%)</td></tr><tr><td>SNG en sortie de bloc</td><td>57 (90%)</td></tr><tr><td>Retrait SNG > J1</td><td>12 (21%)</td></tr><tr><td>Repose SNG en post opératoire</td><td>24 (37%)</td></tr><tr><td>Retard vidange gastrique</td><td>28 (43%)</td></tr><tr><td>Laxatifs oraux/ chewing gum</td><td>41 (63%)</td></tr><tr><td>NPE</td><td>14 (22%)</td></tr><tr><td>Nombre de jours de NPE</td><td>5.5 [2.75-9.25]</td></tr><tr><td>Amylase liquide < 5000 UI</td><td>54 (84%)</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J1 positif</td><td>19 (30%)</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J3 positif</td><td>25 (42%)</td></tr><tr><td>Retrait drain à 72h</td><td>2 (3.1%)</td></tr><tr><td>Retrait SU > J2</td><td>58 (91%)</td></tr><tr><td>Catécholamines durant séjour en réa</td><td>17 (26%)</td></tr><tr><td>Reprise au bloc opératoire</td><td>15 (23%)</td></tr><tr><td>Mobilisation à J1</td><td>60 (92%)</td></tr><tr><td>Kinésithérapie à J1</td><td>59 (91%)</td></tr><tr><td>Anticoagulant en sortie d'hospitalisation</td><td>56 (88%)</td></tr><tr><td>Réadmission dans les 30j post opératoire</td><td>13 (20%)</td></tr><tr><td>Mortalité à 30j post opératoire</td><td>2 (3.1%)</td></tr></table>
33 patients avaient eu une durée d'hospitalisation supérieure à 20 jours. 20% ont été réhospitalisés, 23% repris au bloc et 3,1% sont décédés dans les 30 jours post opératoire. Les caractéristiques des deux groupes sont présentées dans le tableau 2.

<table><thead><tr><th></th><th>Sortie hôpital > J20<br>N=32<br>N (%) / moyenne (écart-type)</th><th>Sortie hôpital < J20<br>N=33<br>N (%) / moyenne (écart-type)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (ans)</td><td>68.5 (8.45)</td><td>68 (10.0)</td><td>0.83</td></tr><tr><td>IMC>25</td><td>17 (53%)</td><td>13 (39%)</td><td>0.27</td></tr><tr><td>Charlson</td><td>6.34 (2.34)</td><td>5.36 (2.22)</td><td>0.088</td></tr><tr><td>Diabète pré op</td><td>8 (25%)</td><td>6 (18%)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire<br>chronique/BPCO</td><td>5 (16%)</td><td>2 (6.1%)</td><td>0.26</td></tr><tr><td>Consultation ERAS/RAAC</td><td>30 (94%)</td><td>32 (97%)</td><td>0.61</td></tr><tr><td>Albumine<30g/L en pré op</td><td>1 (3.3%)</td><td>5 (16%)</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Nutrition pré op</td><td>32 (100%)</td><td>31 (94%)</td><td>0.49</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>7 (22%)</td><td>11 (33%)</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Tabac arrêté >1mois avant<br>op</td><td>3 (43%)</td><td>5 (42%)</td><td>1</td></tr><tr><td>OH</td><td>5 (16%)</td><td>6 (18%)</td><td>0.78</td></tr><tr><td>OH arrêté>1 mois avant op</td><td>0 (0%)</td><td>2 (33%)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>Bilirubine pré op dosée</td><td>20 (62%)</td><td>26 (79%)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Bilirubine pré op> 250µmol/L</td><td>2 (10%)</td><td>1 (3.8%)</td><td>0.57</td></tr><tr><td>CPRE pré op</td><td>17 (53%)</td><td>28 (85%)</td><td><0.01</td></tr><tr><td>Prothèse/drainage biliaire</td><td>15 (47%)</td><td>27 (82%)</td><td><0.01</td></tr><tr><td>Prémédication/sédatif</td><td>1 (3.1%)</td><td>3 (9.1%)</td><td>0.61</td></tr><tr><td>APD</td><td>30 (94%)</td><td>33 (100%)</td><td>0.24</td></tr><tr><td>Prévention NVPO</td><td>27 (87%)</td><td>27 (84%)</td><td>1</td></tr><tr><td>ATB au bloc</td><td>31 (97%)</td><td>33 (100%)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>ATB <1h incision</td><td>30 (97%)</td><td>33 (100%)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Protocole Cortifrench</td><td>19 (59%)</td><td>15 (45%)</td><td>0.26</td></tr><tr><td>Durée op>360min</td><td>18 (56%)</td><td>13 (39%)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Remplissage cristalloïdes<br>(ml/kg)</td><td>72.2 (39.7)</td><td>64.7 (21.7)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Saignements>700cc</td><td>12 (38%)</td><td>5 (15%)</td><td>0.04</td></tr><tr><td>Transfusion per op</td><td>4 (12%)</td><td>4 (12%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Transfusion post op</td><td>8 (25%)</td><td>5 (15%)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Plaie veine porte</td><td>6 (19%)</td><td>5 (15%)</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Température sortie de<br>bloc<36°C</td><td>6 (19%)</td><td>11 (33%)</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Extubation au bloc</td><td>19 (59%)</td><td>30 (9.1%)</td><td><0.01</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques générales des patients en analyse univariée en fonction de la sortie de l'hôpital à J20.</caption><tr><td>Opioïdes IV</td><td>21 (66%)</td><td>23 (70%)</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Glycémie >10mmol/L post op</td><td>20 (62%)</td><td>19 (58%)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Insuline précoce</td><td>29 (91%)</td><td>27 (82%)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Prélèvement Bactério bile</td><td>30 (94%)</td><td>32 (97%)</td><td>0.61</td></tr><tr><td>Bactério bile positive</td><td>18 (60%)</td><td>23 (72%)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Durée ATB (en jour)</td><td>8.06 (5.43)</td><td>6.52 (4.71)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Réévaluation ATB à J3</td><td>20 (62%)</td><td>25 (76%)</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Collection intra abdo</td><td>19 (59%)</td><td>2 (6.1%)</td><td><0.001</td></tr><tr><td>Hémorragie sentinelle</td><td>10 (31%)</td><td>4 (12%)</td><td>0.06</td></tr><tr><td>Scanner post op</td><td>32 (100%)</td><td>13 (39%)</td><td><0.001</td></tr><tr><td>SNG sortie de bloc</td><td>27 (87%)</td><td>30 (94%)</td><td>0.43</td></tr><tr><td>Retrait SNG > J1</td><td>8 (30%)</td><td>4 (14%)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>Repose SNG en post op</td><td>19 (59%)</td><td>5 (15%)</td><td><0.001</td></tr><tr><td>Retard vidange gastrique</td><td>20 (62%)</td><td>8 (24%)</td><td><0.01</td></tr><tr><td>Laxatifs oraux/chewing gum</td><td>22 (69%)</td><td>19 (58%)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>NPE</td><td>11 (34%)</td><td>3 (9.1%)</td><td>0.013</td></tr><tr><td>Nbre jours NPE</td><td>7 [3.00;13.80]</td><td>2.5 [1.75;3.25]</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Amylase liquide dosée</td><td>31 (97%)</td><td>33 (100%)</td><td>0.49</td></tr><tr><td>Amylase liquide <5000UI</td><td>23 (74%)</td><td>31 (94%)</td><td>0.04</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J1 positif</td><td>13 (42%)</td><td>6 (18%)</td><td>0.038</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J3 positif</td><td>15 (54%)</td><td>10 (32%)</td><td>0.098</td></tr><tr><td>Somatostatine ou analogues</td><td>31 (97%)</td><td>29 (88%)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>Retrait drain à 72h</td><td>0 (0%)</td><td>2 (6.1%)</td><td>0.49</td></tr><tr><td>Retrait SU >J2</td><td>28 (90%)</td><td>30 (91%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Catécholamines durant séjour en réa</td><td>11 (34%)</td><td>6 (18%)</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Reprise au bloc op</td><td>12 (38%)</td><td>3 (9.1%)</td><td><0.01</td></tr><tr><td>Mobilisation J1</td><td>27 (84%)</td><td>33 (100%)</td><td>0.024</td></tr><tr><td>Kiné J1</td><td>27 (84%)</td><td>32 (97%)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Anticoagulation sortie hospitalisation</td><td>26 (84%)</td><td>30 (91%)</td><td>0.47</td></tr><tr><td>Réadmission dans les 30j post op</td><td>12 (38%)</td><td>1 (3%)</td><td><0.001</td></tr><tr><td>Mortalité à 30j</td><td>2 (6.2%)</td><td>0 (0%)</td><td>0.24</td></tr></table>
En analyse univariée, on constate que :

. Le saignement supérieur à 700cc durant la chirurgie était significativement associé à une durée d'hospitalisation > 20j avec p=0.04

. Qu'au contraire, le fait d'avoir bénéficié d'une CPRE en pré opératoire, et d'une prothèse/drainage biliaire était plutôt associé à une hospitalisation plus courte (< 20 jours) avec p<0.01

. La présence d'une collection abdominale, de bénéficier d'un scanner en post opératoire, d'être réadmis dans les 30j post opératoire et d'avoir eu une repose de SNG durant le séjour semblent être fortement associés à une durée plus longue d'hospitalisation avec une p-value <0.001

. L'extubation au bloc opératoire, un retard de la vidange gastrique et une reprise au bloc opératoire étaient significativement associés à une durée d'hospitalisation supérieure à 20j avec p<0.001

. Le fait d'avoir eu une NPE était plutôt associé à une durée d'hospitalisation plus longue avec p=0.013

. Le dosage d'amylase dans le drain à J1 positif était significativement associé à une durée d'hospitalisation supérieur à 20 jours avec p= 0.03

. A contrario, la mobilisation à J1 semble être associée à une durée d'hospitalisation plus courte avec p=0.024, comme le fait d'avoir un dosage d'amylase liquide <5000 UI avec p= 0.04

Les autres caractéristiques générales des deux groupes de patients n'atteignaient pas la significativité statistique. Au total 14 données ressortent significativement associées à la durée d'hospitalisation après l'analyse univariée.

Après l'analyse univariée descriptive, on a vérifié l'absence de colinéarité entre les variables introduites dans la régression logistique en calculant le VIF : Il n'existait pas de colinéarité entre ces variables qui avaient toutes un VIF (facteur d'inflation de la variance) proche de 1.

Au vu du nombre élevé de variables à inclure dans le modèle de régression logistique (14 variables), nous avons choisi d'étudier les variables : saignements > 700cc, reprise au bloc
opératoire, collection intra abdominale et retard de vidange gastrique. Le tableau 3 récapitule les variables sélectionnées pour l'analyse multivariée.

<table><thead><tr><td></td><td>Odds Ratio (intervalle de Conf.95%)</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Saignements > 700cc</td><td>7,52 (1,05-52,6)</td><td>0,044</td></tr><tr><td>Reprise au bloc opératoire</td><td>25 (3,15-200)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Collection intra abdominale</td><td>47,6 (5,1-500)</td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Retard de la vidange gastrique</td><td>6,9 (1,21-40)</td><td>0,03</td></tr></tbody></table>

Tableau 3 : Analyse multivariée des facteurs de risque potentiel (ajustés) prédictifs d'une durée d'hospitalisation supérieure à 20 jours.

Après analyse multivariée, les quatre données ressortent significativement associées à la durée d'hospitalisation >20 jours avec :

- Saignement au bloc opératoire > 700cc avec OR 7,52 IC95% (1,05-52,6) p=0,044

- Reprise au bloc opératoire avec OR 25 ; IC95% (3,15-200) p=0,002

- Collection intra abdominale avec OR 47,6 ; IC95% (5,1-500) p<0,001

- Retard de la vidange gastrique avec OR 6,9 ; IC95% (1,21-40) p=0,03
# IV. Discussion

## A. Points forts de l'étude

* Dans la grande majorité des cas, les dossiers étaient complets avec peu de données manquantes car nous avons pu avoir accès au compte rendu opératoire, au dossier d'hospitalisation en réanimation et à celui du service de chirurgie digestive

* L'analyse multivariée nous a permis de tenir compte des facteurs de confusion potentiels

* L'étude s'est faite dans un centre hospitalier universitaire avec une équipe formée et experte dans la chirurgie pancréatique

* Tous les éléments de la recommandation ERAS ont été étudiés contrairement à d'autres études (8)

## B. Interprétation des résultats

L'objectif de la présente étude était d'évaluer l'application du protocole ERAS en post chirurgie de DPC dans le service de réanimation chirurgicale du CHU d'Amiens et les items qui influençaient sur l'augmentation de la durée d'hospitalisation. Notre critère de jugement principal était la durée d'hospitalisation > 20 jours.

Nous avons choisi comme critère de jugement principal la durée d'hospitalisation car c'est un des critères de qualité fréquemment utilisé (27) pour évaluer le bon fonctionnement d'un service hospitalier et c'est un marqueur de la récupération améliorée avec le protocole ERAS. Nous avons choisi un cut off de 20 jours car cela correspondait à la médiane du nombre de jours d'hospitalisation retrouvée dans notre étude. De plus une étude précédente montrait qu'avec un protocole de RAAC la durée d'hospitalisation post opératoire était passée de 21,9 jours contre 36,3 jours dans le groupe conventionnel (28).

Comparaison de nos résultats sur la morbi-mortalité avec les études sur le sujet déjà publiées :
* Les résultats de la présente étude concordent avec les données rapportées pour la DPC dans les autres centres universitaires français et internationaux : mortalité à 3,1 % contre 3,8 % (7) (8)

* Le taux de réadmission était de 20%, soit un peu plus élevé que celui de 15,6 % rapporté par Boteon et al (29) pour le groupe de Birmingham. Les deux premières causes de réadmission retrouvées dans l'étude de Boteon sont : les collections abdominales 13,3% de la cohorte de l'étude de Boteon et al versus 32% dans notre étude et le retard de la vidange gastrique 3,1% versus 43% au CHU d'Amiens. Ce qui est surprenant car le protocole ERAS avait été appliqué uniquement pour 48,6 % de leurs patients

* Un taux de réintervention est retrouvé plus élevé dans notre centre : 23% contre 11,7 % (29). Les causes de reprise au bloc dans notre centre sont : les hémorragies sentinelles, les ischémies mésentériques, les fistules et les éviscérations

## 1. Applicabilité du protocole ERAS au CHU d'Amiens

Nous savons qu'une conformité globale au protocole ERAS a été associée à une diminution des complications et de la durée du séjour (30) (31) (32) quel que soit l'âge des patients (33). C'est pour cela qu'il faut porter une attention particulière à l'application de ce protocole.

Nous nous concentrerons sur les items ERAS avec un grade de recommandation fort (11) :

### a) Conformité au protocole ERAS de nos pratiques :

* Les patients doivent bénéficier d'une consultation ERAS pré opératoire. Item que nous avons respecté car 95% de nos patients ont bénéficié de cette consultation

* La prophylaxie anti thrombotique, doit être poursuivie pendant 4 semaines après la sortie de l'hôpital. Dans notre étude 88% des personnes incluses avaient une prescription à la sortie d'hospitalisation d'un antithrombotique à dose préventive
* La prophylaxie antimicrobienne prévient les infections du site opératoire et doit être administrée en dose unique, débutée 30 à 60 minutes avant l'incision cutanée : 98% de nos patients avaient reçu une dose ATB au bloc et à chaque fois l'administration s'était faite maximum une heure avant l'incision

* La mobilisation précoce post opératoire et l'ablation de la SNG dans les plus brefs délais voire sa non-utilisation : l'étude de Roulin et al (30), montrait que des éléments spécifiques de l'ERAS, tels que l'évitement de la sonde nasogastrique postopératoire et la mobilisation précoce, étaient des prédicteurs indépendants de la réduction des complications globales. Notre étude montrait que 79% de nos patients avaient bénéficié d'un retrait précoce de la SNG et 92% avaient été mobilisés à J1. La mobilisation à J1 était sortie significative dans notre analyse univariée (p=0.024) mais pas en multivarié par manque de puissance et puisque cet item était dans la grande majorité des cas appliqué à tous les patients, il n'y avait pas de différence entre nos deux groupes par rapport à la durée d'hospitalisation

* La nutrition parentérale ne doit pas être utilisée systématiquement. Uniquement 14 patients avaient bénéficié d'une NPE car dans la majorité des cas la nutrition entérale exclusive ne couvrait par leurs besoins

* Contrôle de la glycémie en post opératoire : L'insulinorésistance et l'hyperglycémie sont fortement associées à la morbidité et à la mortalité postopératoires. Le traitement de l'hyperglycémie par insuline intraveineuse en réanimation améliore les résultats (34) mais l'hypoglycémie reste un risque. Une insulinothérapie IVSE avait été prescrite pour 86% des patients de notre cohorte (soit en « si besoin » soit parce que le patient avait une glycémie >10mmol/l en sortie de bloc, ce qui était le cas pour 60% de nos patients)

* Prévention NVPO : Les patients présentant deux facteurs de risque (score Apfel: sexe féminin, statut de non-fumeur, antécédents de mal des transports (ou NVPO) et administration postopératoire d'opioïdes) doivent recevoir une prophylaxie par dexaméthasone à l'induction ou un antagoniste des récepteurs de la sérotonine à la fin de la chirurgie (par exemple ondansetron). 86% de nos patients avaient reçu minimum un agent pharmacologique contre les NVPO indépendamment de leur score d'Apfel
* L'audit systématique est essentiel pour déterminer les résultats cliniques et pour établir la mise en œuvre réussie et l'utilisation continue d'un protocole de soins. C'est une recommandation avec un grade fort, c'est pour cette raison que nous avons fait cette étude

b) Les défis et difficultés que nous avons rencontrés :

* Une des difficultés était le retrait précoce du drain comme suggéré dans les recommandations ERAS (Le retrait précoce du drain après 72 h peut être conseillé chez les patients à faible risque, c.-à-d. teneur en amylase dans le drain < 5000 U/L, de développer une fistule pancréatique) (11). Une période prolongée d'insertion de drain est associée à un taux plus élevé de complications postopératoires avec une augmentation de la durée d'hospitalisation et des coûts comme le montre l'étude de Bassi and al (35). Dans notre étude, on retrouvait qu'uniquement 3,1% de nos patients avaient eu une ablation de leur drain à J3, alors que 84% avaient un taux amylase <5000UI. Cela peut s'expliquer par le fait que les protocoles locaux de gestion du drainage intra abdominale préconisent d'enlever les drains s'ils sont peu productifs (< 200cc/24h). N'oublions pas que l'ablation d'un drain reste une décision chirurgicale et dépend des caractéristiques des patients (pancréas ferme ou non, canal pancréatique étroit ou non) et qu'une ablation trop précoce pourrait augmenter l'incidence des collections intra abdominales qui est un des autres facteurs d'augmentation de la durée de séjour retrouvé par notre étude

* L'arrêt du tabac et de l'alcool en pré opératoire a été un item compliqué à appliquer. De nombreuses études montrent le bénéfice d'une abstinence pendant minimum un mois en tabac et en alcool avant une chirurgie sur la diminution de la survenue des complications en post opératoire (36) (37). Dans notre étude uniquement 2 personnes sur 11 qui avaient une consommation quotidienne en alcool ont été abstinents pendant minimum un mois, pour le tabac c'est 8 abstinents sur 18 des patients fumeurs, malgré l'insistance sur l'arrêt lors de la consultation ERAS

* Un autre défi était l'hypothermie, 26% de nos patients avaient une température <36 °C en sortie de bloc. Il est fortement recommandé d'utiliser un système de réchauffement cutané actif pour réduire la morbidité postopératoire et améliorer la récupération : au CHU d'Amiens, chaque salle de bloc opératoire dispose d'un dispositif de réchauffement type Bair
Hugger © TM. De plus, l'utilisation raisonnée des solutés de remplissage, comme nous allons le voir par la suite, ajoutée au recours à un réchauffeur de soluté type Fluido © Duomed peuvent prémunir contre une perte thermique

* L'équilibre hydrique : les patients de notre étude recevaient 64,2 ml/kg (médiane) de remplissage de cristalloïdes per opératoire. Cette surcharge excessive pendant le période péri opératoire augmenterait les taux de complications postopératoires (38) et retarde le retour de la fonction gastro-intestinale (39). L'identification de la quantité adéquate nécessaire nécessite un monitoring (surveillance péri opératoire du volume d'éjection systolique par doppler transoesophagien ou Hemisphere © Edwards). Ce monitoring semble judicieux surtout lorsque la majorité de nos patients (97%) bénéficiait d'une APD (qui provoque une vasodilatation avec hypotension pour laquelle il faudrait privilégier un vasopresseur)

* La complication la plus fréquente est la fistule pancréatique. Dans notre étude 42% de nos patients avaient une fistule biologique à J3 ce qui est similaire à ce que certaines revues ont décrit : environ 37 % (40). L'utilisation de la somatostatine ou de ses analogues synthétiques réduit le flux sanguin splanchnique et la libération de sécrétions exocrines pancréatiques. Son utilisation permet une réduction du risque de fistules anastomotiques pancréatiques (diminution du volume des sécrétions exocrines pancréatiques). Le protocole ERAS préconise de ne pas les prescrire en systématique car aucune étude ne montre un impact significatif sur la mortalité postopératoire (41). Mais l'étude anglaise (42) montre qu'une prescription systématique permettrait de diminuer les complications péri-opératoire. Dans notre étude, la somatostatine a été prescrite pour 92% de nos patients inclus dans la cohorte. De plus, cette prescription peut être expliquée en partie par le profil des patients qui pourraient avoir des facteurs de risque connus (pancréas mou, petit canal pancréatique), cette prescription serait donc laissée à l'appréciation du chirurgien

## 2. Les facteurs influençant l'augmentation de la durée d'hospitalisation post DPC

Notre étude a permis de mettre en évidence quatre données qui sont significativement associées à une durée d'hospitalisation >20jours après analyse multivariée : les saignements importants per opératoire (>700cc), la reprise au bloc opératoire, les collections intra abdominales et le retard de la vidange gastrique.
La reprise au bloc et les collections intra abdominales sont des items sur lesquels nous avons un faible pouvoir d'intervention. En revanche, pour le retard de la vidange gastrique et la gestion des saignements nous avons un rôle à jouer :

Le retard de la vidange gastrique est un problème survenant chez environ 10 à 25 % des patients après DPC. Son impact sur la durée d'hospitalisation a déjà été démontré dans plusieurs études (43) (44) (45): l'absence de RVG était corrélée à une sortie précoce. Dans notre étude nous retrouvons un taux de 43% de patient qui avait un RVG. Cette entité est susceptible d'être surdiagnostiquée et est difficilement comparable d'un centre à l'autre, en effet, il n'existe pas de définition consensuelle internationalement acceptée de RVG et plusieurs centres chirurgicaux utilisent une définition différente de RVG. Une étude propose une définition du RVG (46) : incapacité de reprendre un régime alimentaire standard avant la fin de la première semaine postopératoire et comprend l'intubation nasogastrique prolongée du patient (dans notre étude, 21% conservaient une SNG en postopératoire >J1 et 37% avaient une repose d'une SNG en post opératoire). Nous savons que le RVG dépend de plusieurs facteurs dont certains sont discutés plus haut comme l'impact de l'équilibre hydrique, l'utilisation appropriée de la péridurale (47) et la prescription de laxatifs/chewing gum. Les laxatifs oraux et les chewing-gums administrés en postopératoire sont sûrs et peuvent accélérer le transit gastro-intestinal (48). Uniquement 63% des patients de notre cohorte avaient eu une prescription de laxatifs et/ou de chewing gum. De plus il est compliqué de vérifier la réelle utilisation des chewings par les patients car cela dépend de leur implication dans ce programme. Nous pourrions nous questionner sur une prescription systématique de chewing gum et/ou de laxatifs pour permettre la réduction de la prévalence du RVG dans notre service.

La gestion des pertes sanguines doit être une priorité. Le saignement devient important dès lors qu'il dépasse 500 ml. Dans notre étude 26% avaient un saignement supérieur à 700ml. Certaines mesures sont mises en place pour palier à cette perte sanguine : Un remplissage optimal (éviter l'hypovolémie mais aussi à contrario une dilution des facteurs de coagulation), identification d'une anémie pré opératoire et per opératoire (répéter HemoCue © durant l'intervention), éviter un retard de transfusion , correction de troubles de l'hémostase, monitorage de la concentration de calcium ionisé, injection de médicaments minimisant le saignement comme l'acide tranexamique, utilisation de matériel de récupération de sang pendant la chirurgie (Cell Saver
©Haemonetics), maintien d'une normothermie, maintien du pH sanguin. Toutes ces mesures permettent de diminuer la morbi-mortalité post-opératoire liée au saignement.

### C. Limites et biais potentiels

* Il s'agit d'une étude rétrospective, donc un niveau de preuve plus faible, cela signifie qu'on ne peut établir que des associations et non des relations de causalité

* La petite taille de la population provoque un manque de puissance, cela est dû à l'incidence faible de la DPC bien que le CHU d'Amiens soit considéré comme un centre à volume élevé de chirurgie pancréatique. De plus, la pandémie de Covid-19 a influencé les effectifs de la DPC, nous remarquons que pendant la première année de nos inclusions le nombre de DPC réalisé est moins important que les années qui ont suivi (de juin 2021 à juin 2022 : 21 DPC ont été réalisés contre 30 en 2023)

* C'est une étude monocentrique. Cela étant, le critère de jugement principal était l'étude de l'applicabilité du protocole ERAS au CHU d'Amiens dans le cadre d'un audit, donc « l'effet centre » était recherché

* Nous nous sommes basés sur les comptes rendus d'hospitalisation, certaines informations ont pu être omises ou mal documentées pouvant entrainer des biais de classement

* Malgré l'analyse multivariée, il est possible que certains facteurs de confusion potentiels n'aient pas été pris en compte dans notre étude
V. Conclusion

La mise en œuvre d'une récupération améliorée pour la DPC est complexe, en particulier pendant la période postopératoire. La marge de progression est importante dans l'application des référentiels pour certains items. Ce travail se propose d'être le point de départ d'une véritable stratégie globale d'amélioration de nos pratiques, axée sur la réhabilitation améliorée après chirurgie, afin d'améliorer le devenir de nos patients, la qualité des soins dans nos services, et surtout d'écourter la durée d'hospitalisation en nous focalisant sur les saignements importants per opératoire (>700cc), la reprise au bloc opératoire, les collections intra abdominales et le retard de la vidange gastrique.
## VI. Bibliographie

1. Les cancers du pancréas | Fondation ARC [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-pancreas

2. Panorama des cancers en France - Edition 2022 - Ref : PANOKFR2022 [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogues-des-publications/Panorama-des-cancers-en-France-Edition-2022

3. Kleeff J, Korc M, Apte M, La Vecchia C, Johnson CD, Biankin AV, et al. Pancreatic cancer. Nat Rev Dis Primer. 21 avr 2016;2:16022.

4. Centre Hépato-Biliaire Paul Brousse [Internet]. 2014 [cité 22 août 2024]. Duodénopancréatectomie céphalique. Disponible sur: https://www.centre-hepatobiliaire.org/content/duodenopancreatectomie-cephalique

5. Farges O, Bendersky N, Truant S, Delpero JR, Pruvot FR, Sauvanet A. The Theory and Practice of Pancreatic Surgery in France. Ann Surg. nov 2017;266(5):797-804.

6. Lermite E, Sommacale D, Piardi T, Arnaud JP, Sauvanet A, Dejong CHC, et al. Complications after pancreatic resection: diagnosis, prevention and management. Clin Res Hepatol Gastroenterol. juin 2013;37(3):230-9.

7. Addeo P, Delpero JR, Paye F, Oussoultzoglou E, Fuchshuber PR, Sauvanet A, et al. Pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma and its association with morbidity: a multicentre study of the French Surgical Association. HPB. janv 2014;16(1):46-55.

8. Zacharias T, Sebastien D, Nelio F. Outcome after implementation of a clinical pathway for pancreaticoduodenectomy in a low volume centre. Contemp Oncol Poznan Pol. 2022;26(2):102-8.

9. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. juill 2006;244(1):10-5.

10. Sauvanet A. Complications chirurgicales des pancréatectomies. J Chir (Paris). 1 mars 2008;145(2):103-14.

11. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 1 déc 2012;31(6):817-30.

12. Petermann D, Hubner M, Halkic N, Schafer M, Demartines N. Les programmes ERAS® (Enhanced recovery after surgery) sont-ils applicables à la chirurgie pancréatique ? J Chir Viscérale. 1 oct 2014;151(4, Supplement):A28.

13. Morales Soriano R, Esteve Pérez N, Tejada Gavela S, Cuadrado García Á, Rodríguez
Pino JC, Morón Canis JM, et al. Outcomes of an Enhanced Recovery After Surgery Programme for Pancreaticoduodenectomy. Cir Esp Engl Ed. 1 oct 2015;93(8):509-15.

14. Melloul E, Lassen K, Roulin D, Grass F, Perinel J, Adham M, et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. juill 2020;44(7):2056-84.

15. Zhou Y, Li R, Liu Z, Qi W, Lv G, Zhong M, et al. The effect of the enhanced recovery after surgery program on radical cystectomy: a meta-analysis and systematic review. Front Surg [Internet]. 19 mai 2023 [cité 20 août 2024];10. Disponible sur: https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2023.1101098/full

16. Nussbaum DP, Penne K, Stinnett SS, Speicher PJ, Cocieru A, Blazer DG, et al. A standardized care plan is associated with shorter hospital length of stay in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. J Surg Res. 1 janv 2015;193(1):237-45.

17. Xiong J, Szatmary P, Huang W, de la Iglesia-Garcia D, Nunes QM, Xia Q, et al. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. Medicine (Baltimore). 6 mai 2016;95(18):e3497.

18. Montiel Casado MC, Pardo Sánchez F, Rotellar Sastre F, Martí Cruchaga P, Álvarez Cienfuegos FJ. Experiencia de un programa de fast-track en la duodenopancreatectomía cefálica. Cir Esp. 1 juin 2010;87(6):378-84.

19. Dai J, Jiang Y, Fu D. Reducing postoperative complications and improving clinical outcome: Enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy – A retrospective cohort study. Int J Surg. 1 mars 2017;39:176-81.

20. Bai X, Zhang X, Lu F, Li G, Gao S, Lou J, et al. The implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) program following pancreatic surgery in an academic medical center of China. Pancreatology. 1 juill 2016;16(4):665-70.

21. Shao Z, Jin G, Ji W, Shen L, Hu X. The role of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: A retrospective cohort study of 635 consecutive resections. Int J Surg. 1 mars 2015;15:129-33.

22. Hübner M, Demartines N. Comment mettre en œuvre un programme ERAS : les éléments-clés. Expérience de Lausanne. Nutr Clin Métabolisme. 1 févr 2014;28(1):70-2.

23. Galli E, Fagnani C, Laurora I, Marchese C, Capretti G, Pecorelli N, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) multimodal programme as experienced by pancreatic surgery patients: Findings from an Italian qualitative study. Int J Surg. 1 nov 2015;23:152-9.

24. Wichmann MW, Roth M, Jauch KW, Bruns CJ. A prospective clinical feasibility study for multimodal « fast track » rehabilitation in elective pancreatic cancer surgery. Rozhl Chir. 1
avr 2006;85(4):169-75.

25. Ypsilantis E, Praseedom RK. Current Status of Fast-Track Recovery Pathways in Pancreatic Surgery. 2009;

26. Robertson N, Gallacher PJ, Peel N, Garden OJ, Duxbury M, Lassen K, et al.
Implementation of an enhanced recovery programme following pancreaticoduodenectomy.
HPB. 1 oct 2012;14(10):700-8.

27. Chaudhary A, Barreto SG, Talole SD, Singh A, Perwaiz A, Singh T. Early Discharge After Pancreatoduodenectomy: What Helps and What Prevents? Pancreas. mars 2015;44(2):273.

28. Kobayashi S, Ooshima R, Koizumi S, Katayama M, Sakurai J, Watanabe T, et al.
Perioperative Care with Fast-Track Management in Patients Undergoing
Pancreaticoduodenectomy. World J Surg. 1 sept 2014;38(9):2430-7.

29. Boteon APCS, Boteon YL, Hodson J, Osborne H, Isaac J, Marudanayagam R, et al.
Multivariable analysis of predictors of unplanned hospital readmission after
pancreaticoduodenectomy: development of a validated risk score. HPB. janv 2019;21(1):26-33.

30. Roulin D, Melloul E, Wellg BE, Izbicki J, Vrochides D, Adham M, et al. Feasibility of an Enhanced Recovery Protocol for Elective Pancreatoduodenectomy: A Multicenter International Cohort Study. World J Surg. 2020;44(8):1.

31. Williamsson C, Karlsson N, Sturesson C, Lindell G, Andersson R, Tingstedt B. Impact of a fast-track surgery programme for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 1 août 2015;102(9):1133-41.

32. Bidon C, Le Goff C, Delwarde B, Prothet J, Hayi-Slayman D, Bouffard Y, et al.
Implémentation des procédures enhanced recovery after surgery (ERAS®) en chirurgie
pancréatique : résultats d'un an de pratique. Anesth Réanimation. 1 sept 2015;1:A333-4.

33. Scarsi S, Martin D, Halkic N, Demartines N, Roulin D. Enhanced recovery in elderly patients undergoing pancreatic resection. Medicine (Baltimore). 10 juin 2022;101(23):e29494.

34. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al.
Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 8 nov 2001;345(19):1359-67.

35. Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al. Early Versus Late Drain Removal After Standard Pancreatic Resections: Results of a Prospective Randomized Trial. Ann Surg. août 2010;252(2):207.

36. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, et al.
Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers:
randomised controlled trial. BMJ. 15 mai 1999;318(7194):1311-6.
37. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg. juill 2003;238(1):1-5.

38. Roulin D, Giligien J, Melloul E, Hübner M, Halkic N, Demartines N. La surcharge hydrique augmente les complications après duodénopancréatectomie céphalique dans un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (ERAS) : une étude de cohorte. J Chir Viscérale. 1 sept 2018;155:S69.

39. Chowdhury AH, Lobo DN. Fluids and gastrointestinal function. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. sept 2011;14(5):469-76.

40. Connor S, Alexakis N, Garden OJ, Leandros E, Bramis J, Wigmore SJ. Meta-analysis of the value of somatostatin and its analogues in reducing complications associated with pancreatic surgery. Br J Surg. sept 2005;92(9):1059-67.

41. Koti RS, Gurusamy KS, Fusai G, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the effectiveness of somatostatin analogues for pancreatic surgery: a Cochrane review. HPB. 1 avr 2010;12(3):155-65.

42. Gurusamy KS, Koti R, Fusai G, Davidson BR. Somatostatin analogues for pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 30 avr 2013;2013(4):CD008370.

43. Berberat PO, Ingold H, Gulbinas A, Kleeff J, Müller MW, Gutt C, et al. Fast track-- different implications in pancreatic surgery. J Gastrointest Surg Off J Soc Surg Aliment Tract. juill 2007;11(7):880-7.

44. Balzano G, Zerbi A, Braga M, Rocchetti S, Beneduce AA, Di Carlo V. Fast-track recovery programme after pancreatico-duodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg. 1 nov 2008;95(11):1387-93.

45. di Sebastiano P, Festa L, De Bonis A, Ciuffreda A, Valvano MR, Andriulli A, et al. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a prospective single-center experience. Langenbecks Arch Surg. 1 mars 2011;396(3):345-51.

46. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 1 nov 2007;142(5):761-8.

47. Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893.

48. Noble EJ, Harris R, Hosie KB, Thomas S, Lewis SJ. Gum chewing reduces postoperative ileus? A systematic review and meta-analysis. Int J Surg Lond Engl. avr 2009;7(2):100-5.
# VII. Annexes :

<table><caption>## Annexe 1 : tableau des données recueillis (63 items)</caption><thead><tr><td>Données</td><td>Modalités Prises</td></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>En année</td></tr><tr><td>IMC > 25</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Index de comorbidité de Charlson</td><td>Outil de mesure de comorbidité. De 0 à 37</td></tr><tr><td>Diabète pré opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire et/ou BPCO</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Consultation ERAS/RAAC</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Albuminémie pré opératoire < 30g/L</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Nutrition pré opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Tabac arrêté > 1mois avant opération</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Alcool</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Alcool arrêté > 1mois avant opération</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Dosage de la bilirubine en pré opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Bilirubine pré opératoire > 250µmol/L</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>CPRE en pré opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Prothèse/drainage biliaire en pré opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Prémédication/ sédatif avant opération</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>APD</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Prévention NVPO</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>ATB au bloc</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>ATB <1h avant incision</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Protocole Cortifrench</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Durée opératoire > 360min</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Remplissage cristalloïdes</td><td>en ml/kg</td></tr><tr><td>Saignements > 700ml</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Transfusion per opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Transfusion post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Plaie veine porte</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Température en sortie de bloc < 36°C</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Extubation au bloc</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Opiïdes IV</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Nombre de jours d'hospitalisation</td><td>En jours</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation > 20 jours</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Glycémie > 10mmol/L post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Insuline précoce</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Prélèvement bactériologique biliaire per opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Prélèvement bactériologique biliaire per opératoire positif</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Durée ATB</td><td>En jours</td></tr><tr><td>Réévaluation ATB à J3</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Collection intra abdominal</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Hémorragie sentinelle</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Scanner post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>SNG en sortie de bloc</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Retrait SNG > J1</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Repose SNG en post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Retard vidange gastrique</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Laxatifs oraux/ chewing gum</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>NPE</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Nombre de jours de NPE</td><td>En jours</td></tr><tr><td>Dosage amylase liquide</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Amylase liquide < 5000 UI</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J1 positif</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Dosage amylase dans les drains à J3 positif</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Somatostatine ou analogues</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Retrait drain à 72h</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Retrait SU > J2</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Catécholamines durant séjour en réa</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Reprise au bloc opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Mobilisation à J1</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Kinésithérapie à J1</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Anticoagulant en sortie d'hospitalisation</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Réadmission dans les 30j post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr><tr><td>Mortalité à 30j post opératoire</td><td>Oui ou Non</td></tr></table>
VIII. Résumé

ETUDE RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE DES PATIENTS DE
REANIMATION AU CHU D'AMIENS : EVALUATION DE L'APPLICATION DU
PROTOCOLE ERAS ET IMPACT SUR LA DUREE D'HOSPITALISATION.

**Contexte** : Un programme de récupération améliorée après chirurgie est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie. Il a été adapté à la chirurgie du pancréas à partir de 2012. L'objectif de notre étude était d'évaluer le degré d'application des recommandations du protocole ERAS dans notre service et de connaitre les facteurs influençant l'augmentation de la durée d'hospitalisation.

**Méthode** : 65 patients opérés pour une DPC au CHU d'Amiens entre 17/06/2021 et le 13/03/2024 ont été inclus dans notre étude de cohorte rétrospective monocentrique observationnelle. Le critère de jugement principal était la durée d'hospitalisation supérieure à 20 jours. La mortalité et la morbidité à 30 jours ont également été analysés.

**Résultats** : Soixante-cinq patients ont été opérés d'une chirurgie par DPC. La mortalité était de 3.1%, 20% ont été réhospitalisés, 23% repris au bloc dans les 30 jours post opératoire. 33 patients avaient eu une durée de séjour supérieure à 20 jours. Les quatre données qui ressortent significativement associées à la durée d'hospitalisation supérieure à 20 jours sont les saignements au bloc opératoire > 700cc avec OR 7,52 IC95% (1,05-52,6), la reprise au bloc opératoire avec OR 25 IC95% (3,15-200), les collections intra abdominales avec OR 47,6 IC95% (5,1-500) et le retard de la vidange gastrique avec OR 6,9 IC95% (1,21-40).

**Discussion** : Il a été complexe d'appliquer certains items d'ERAS avec un degré de recommandation fort : l'ablation précoce des drains abdominaux, l'arrêt de l'alcool et du tabac en pré opératoire, l'hypothermie, l'équilibre hydrique et la non-utilisation systématique de la somatostatine pour la prévention des fistules pour laquelle il y a débat.

**Conclusion** : La mise en œuvre d'une récupération améliorée pour la DPC est complexe, en particulier pendant la période postopératoire. L'application de certains items doit être perfectionnée en vue d'une véritable stratégie globale d'amélioration de nos pratiques, afin d'améliorer le devenir de nos patients, et surtout d'écourter la durée d'hospitalisation.

**Mots clés** : ERAS, DPC, durée d'hospitalisation.

**Introduction**: A program for enhanced recovery after surgery is a comprehensive patient care approach that promotes the early recovery of the patient's abilities after surgery. It has been adapted to pancreatic surgery since 2012. The objective of our study was to evaluate the degree of adherence to the ERAS protocol recommendations in our department and to identify the factors influencing the increased length of hospital stay.

**Material and method**: A total of 65 patients who underwent pancreaticoduodenectomy (DPC) at the Amiens University Hospital between June 17, 2021, and March 13, 2024, were included in our single-center retrospective observational cohort study. The primary outcome measure was a hospital stay longer than 20 days. Mortality and morbidity at 30 days were also analyzed.

**Results**: Sixty-five patients underwent pancreaticoduodenectomy. The mortality rate was 3.1%, 20% were readmitted, and 23% required reoperation within 30 days postoperatively. Thirty-three patients had a hospital stay longer than 20 days. Four factors significantly associated with a hospital stay longer than 20 days were intraoperative bleeding >700cc with an OR of 7.52 (95% CI: 1.05-52.6), reoperation with an OR of 25 (95% CI: 3.15-200), intra-abdominal collections with an OR of 47.6 (95% CI: 5.1-500) and delayed gastric emptying with an OR of 6.9 (95% CI: 1.21-40).

**Discussion**: It was challenging to apply certain ERAS items with a strong recommendation: early removal of abdominal drains, preoperative cessation of alcohol and tobacco, management of hypothermia, fluid balance, and the non-systematic use of somatostatin for the prevention of fistulas, for which there is some debate.

**Conclusion**: Implementing enhanced recovery for pancreaticoduodenectomy is complex, particularly during the postoperative period. The application of certain items needs to be improved to develop a comprehensive strategy aimed at improving our practices, thereby improving patient outcomes and, importantly, shortening the length of hospital stay.

**Keywords**: ERAS, pancreaticoduodenectomy (DPC), length of hospital stay.