# L'allaitement maternel comme recommandation internationale en santé à l'épreuve des savoirs locaux à Madagascar

Elliot Fara Nandrasana Rakotomanana, Sonia Rafiringa, Chiarella Mattern

Émulations - Revue de sciences sociales
2024, Varia, En ligne.

Article disponible à l'adresse suivante

https://journals.openedition.org/emulations/2143

Pour citer cet article

Elliot Fara Nandrasana Rakotomanana, Sonia Rafiringa, Chiarella Mattern, « L'allaitement maternel comme recommandation internationale en santé à l'épreuve des savoirs locaux à Madagascar », *Émulations*, Varia, En ligne. Mise en ligne le 29 juin 2024.

Distribution électronique : Université catholique de Louvain (Belgique) : ojs.uclouvain.be

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Éditeur : Émulations – Revue de sciences sociales / Presses universitaires de Louvain
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ISSN électronique : 1784-5734
# L'allaitement maternel comme recommandation internationale en santé à l'épreuve des savoirs locaux à Madagascar

Elliot Fara Nandrasana Rakotomanana
Institut Pasteur de Madagascar

Sonia Rafiringa
Institut Pasteur de Madagascar

Chiarella Mattern
Institut Pasteur de Madagascar/
URM Ceped (IRD, Université Paris Cité, Inserm), France

**[Résumé]** : En 2003, l'Organisation mondiale de la santé et le Fonds des Nations unies pour l'enfance développent deux stratégies globales et standardisées en termes d'allaitement : l'initiation à l'allaitement maternel dans la première heure suivant l'accouchement et l'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de l'enfant. Si la plupart des mères interrogées restituent parfaitement les modalités promues par ce « modèle voyageur » en termes de « bonnes pratiques », de l'allaitement maternel, notre article démontrera l'inadéquation entre les connaissances ou les savoirs, les pratiques et les représentations locales autour du lait maternel et les recommandations internationales. À la croisée entre les sciences de la santé, la nutrition et les sciences sociales, cet article vise à démontrer que la pratique d'allaitement est intrinsèquement enracinée dans le cadre social dans lequel elle a lieu. Cette pratique séculière connaît des transformations sous la pression des savoirs savants et populaires.

**Mots-clés** : Anthropologie, savoirs, allaitement maternel, Madagascar

**[Abstract]**: In 2003, the World health organization and the United Nations children's fund developed two global and standardized strategies in terms of breastfeeding: the breastfeeding initiation in the first hour after delivery and exclusive breastfeeding during the first six months of the baby. If most of the mothers interviewed perfectly know the methods promoted by this "traveling model" in terms of "good practices" on breastfeeding, our article will demonstrate the inadequacy between this local knowledge, practices and representations of breast milk and the international recommendations. At the crossroads between health, nutrition and social sciences, this article aims to demonstrate that the practice of breastfeeding is intrinsically rooted in the social framework in which it takes place. This secular practice is undergoing transformations under the pressure of knowledge from scientific research on one hand and, on the other hand, from popular knowledge.

**Keywords:** anthropology, knowledge, breastfeeding, Madagascar
Introduction

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF) ont initié en 1991 une vaste action de sensibilisation mondiale, connue sous le nom de « Initiative hôpitaux amis des bébés » pour « protéger, promouvoir et soutenir l'allaitement maternel » dans le service de maternité des centres de santé (Pound, Unger, 2012)<fnref n="1" />. La promotion et l'importance de l'allaitement maternel sont renforcées à travers l'élaboration des stratégies mondiales pour l'Alimentation du nourrisson et des jeunes enfants (ANJE) en 2003, insistant à la fois sur l'importance de l'initiation au lait maternel dans l'heure suivant la naissance de l'enfant et la pratique de l'allaitement maternel exclusif (AME) pendant les six premiers mois du nourrisson (OMS, 2003²). Pour Madagascar, concernant ces deux pratiques recommandées, à l'heure actuelle, un peu moins de la moitié des nouveau-nés (45 %) sont mis au sein dans l'heure suivant la naissance (INSTAT, UNICEF, 2019³) et 54 % sont allaités exclusive-ment pendant les six premiers mois (INSTAT, 2021⁴).

Les bienfaits de ces deux pratiques sont nombreux d'après les littératures internationales pour préserver la bonne santé, assurer la croissance du jeune enfant et pour établir une relation sociale « harmonieuse » entre la mère et ce jeune enfant (Edmond et al., 2007; Lamberti et al., 2011; Wall, 2001). Du point de vue biomédical, l'allaitement dans l'heure suivant la naissance vise à renforcer le système immunitaire du nouveau-né via l'ingestion du colostrum; et l'allaitement exclusif le protège des maladies dues à des contaminations dites croisées par des germes pathogènes, surtout d'origine fécale<fnref n="5" /> (Trèche et al., 1995). Pourtant, ces deux pratiques, parmi d'autres, ne sont pas encore bien suivies, malgré les différentes sensibilisations en leurs faveurs dans plusieurs sociétés. Pour apporter justement des éléments de réponses sur le

<footnote n="1">¹ Les auteurs remercient chaleureusement les personnes qui ont contribué à l'étude, à savoir les personnes enquêtées, les partenaires, financier et technique, du projet. Le projet et le travail de terrain, auxquels s'inscrit cet article, ont été financés par l'Agence Américaine pour le Développement International (USAID) dans le cadre du Projet « Surveillance and Data for Management » (Grant No. AID-687-G-13-00003). Les résultats et les conclusions sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle de l'USAID.</footnote>

<footnote n="2">² Source : https://www.who.int/nutrition/publications/gsInfant*_feeding_text_fre.pdf, consulté le 20 mars 2020.</footnote>

<footnote n="3">³ Source : https://washdata.org/sites/default/files/2020-08/Madagascar%202018%20MICS%20Survey%20Findings%20Report_French_low_res.pdf, consulté le 6 mars 2024.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Source : https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR376/FR376.pdf, consulté le 6 mars 2024.</footnote>

<footnote n="5">⁵ TRÈCHE S., DE BENOIST B., BENBOUZID D., VERSTER A., DELPEUCH F. (1995), *L'alimentation de complément du jeune enfant*. Colloques et Séminaires, Actes d'un atelier OMS/ORSTOM, Alexandrie (Égypte) En ligne, consulté le 30 juin 2022.</footnote>

<footnote>URL : https://horizon/documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_6/colloques1/43580.pdf</footnote>
pourquoi et le comment à une telle situation, l'anthropologie s'est emparée de l'allaitement comme objet de recherche depuis les années 1990⁶. Les littératures internationales abordent notamment la question des défis de l'adoption de l'allaitement exclusif (Arcens Somé, 2020), des représentations sociales de l'allaitement et du lait maternel (Ly Kane, 2018 ; Romanet, 2015), l'allaitement et le VIH (Taverne, Desclaux, 2000) et de l'écart entre les pratiques réelles et les pratiques de « référence » en matière de maternité (Chautems, 2018). À Madagascar, très peu d'études ancrées dans une approche anthropologique prennent encore la question d'allaitement maternel comme sujet de recherche à part entière (Bellas Cabane et al., 2021 ; Rakotomanana, 2023 ; Ravololomanga, 1992).

La question des savoirs dans le champ de la santé maternelle et infantile pose de nombreuses questions et est révélatrice d'enjeux de taille. Selon les propos de Doris Bonnet et de Laurence Pourchez (2007: 302), « les populations rurales et même urbaines sont confrontées, comme partout ailleurs, à un pluralisme d'idées sur la santé et la maladie de l'enfant. Dans ces situations, certains savoirs sont incorporés et d'autres pas ». L'allaitement maternel et toutes ses modalités n'échappent certainement pas à cette réalité, car cette pratique n'est pas du tout une compétence « innée » auprès d'une femme dite allaitante, mais nécessite souvent un apprentissage, se basant sur les différentes expériences et surtout sur les différents savoirs. Pour Christian Jacob<fnref n="7" /> (cité dans Maury, Kovacs, Marteleto, 2014: 10 ; Bureau-Point, Candau, Sim Kruy, 2017: 125), les savoirs sont « l'ensemble des procédures permettant de donner sens au monde matériel ou vivant, du monde visible ou invisible, du temps ou de l'espace, du monde naturel ou vivant ». Ils se construisent et circulent dans le temps et dans l'espace, et il y a beaucoup de négociations dans leur acquisition ou dans leur rejet. C'est dans cette dynamique que Nicolas Adell-Gombert (2011) avance la double dimension des savoirs dans lesquels ils peuvent se construire et être portés et reflétés dans un milieu de vie donné, c'est-à-dire les effets structurés et les effets structurants. Pour l'aspect structuré, on peut formuler la question suivante : comment ces savoirs se sont-ils produits par l'environnement naturel et social ? ; tandis que pour l'aspect structurant, on cherche à comprendre les rôles de ces savoirs dans la hiérarchisation, l'égalisation, voire dans l'opposition entre des individus, des institutions et/ou entre ceux qui les produisent et qui veulent absolument les faire circuler ou primer. D'un côté, il y a les savoirs dits

<footnote n="6">⁶ À titre d'exemple, Susan Draper (1996) sur l'importance de l'allaitement à « zéro coût » ; Yvonne Leféber et Henk Voorhoeve (1999) sur la perception du colostrum dans plusieurs pays africains, asiatiques et en Amérique latine ; Alice Desclaux et Bernard Taverne (2000) autour de l'allaitement et la transmission du VIH, l'allaitement pathologique en Afrique de l'Ouest ; Ève Bureau-Point et ses collaborateurs (2017) sur la question d'hybridation des savoirs autour du colostrum en Asie du Sud-Est (Cambodge).</footnote>

<footnote n="7">⁷ JACOB C. (2011), « Pour une anthropologie historique des savoirs », Paris, École des hautes études en sciences sociales (EHESS), conférence le 4 février 2011 devant la Société française pour l'Histoire de l'Homme.</footnote>
savants qui sont souvent internationalisés et construits dans des démarches scien-
tifiques. De l'autre, il y a les savoirs populaires ou expérientiels (Lochard, 2007) qui sont
« une vérité apprise par l'expérience personnelle d'un phénomène plutôt qu'une vérité
acquise par raisonnement discursif, observation ou réflexions sur des informations
fournies par d'autres » (Borkman, 1976 : 446). Ces savoirs, qui n'ont rien à voir ainsi avec
le sens commun, peuvent être conservés et transmis d'une génération à une autre. Dans
certains cas, la question se pose s'il existe un terrain d'attente entre ces savoirs
populaires et savants dans la pratique, au même titre que le questionnement de
Raymond Massé (2008) sur une telle négociation de savoirs sur la relation entre
« patient et clinicien ».

Cet article s'inscrit justement dans la déconstruction de l'internationalisation des savoirs savants vers les pays du Sud tels que Madagascar, conçus par les instances internationales comme des modèles « par excellence », autour de l'allaitement maternel. Deux pratiques seront analysées, la mise au sein du nouveau-né dans l'heure après la naissance et l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois. L'enjeu principal de ce présent document est de questionner les stratégies et les orientations mondiales développées et promues conjointement par les institutions globales en santé au regard des réalités et des pratiques locales en matière d'allaitement maternel. Nous portons notre attention particulièrement sur la manière dont ces savoirs issus de recherches scientifiques vont être communiqués et sur la manière dont les effets des savoirs populaires et du contexte social peuvent empêcher leur mise en pratique.

1. Méthodologie de recueil de données

Ce texte se base sur une enquête anthropologique conduite dans trois fokontany<fnref n="8" /> ruraux de trois districts à Madagascar<fnref n="9" />: Morondava (sud-ouest de Madagascar), Farafangana (sud-est de Madagascar) et Moramanga (centre-est de Madagascar). La collecte de données a été réalisée dans le cadre d'une recherche sur les déterminants de la malnutrition chronique ou le retard de croissance<fnref n="10" />, conduite par l'Équipe Santé & Sciences sociales de l'Institut Pasteur de Madagascar.

<footnote n="8">⁸ La subdivision territoriale de base à Madagascar.</footnote>

<footnote n="9">⁹ Critère de choix des zones : taux de prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans, étant de 56,5 % dans la région d'Alaotra mangoro où se trouve Moramanga, 48,4 % dans la région d'Atsimo Atsinanana appartenant à Farafangana et 30,3 % dans la région de Menabe appartenant à Morondava selon l'enquête nationale sur le suivi des objectifs du millénaire pour le développement de Madagascar de l'INSTAT et du PNUD. Source : https://madagascar.unfpa.org/fr/publications/enqu%C3%AAte-nationale-sur-le-suivi-des-objectifs-du-mill%C3%A9naire-pour-le-d%C3%A9veloppement-%C3%A0, consulté le 20 mars 2020.</footnote>

<footnote n="10">¹⁰ Un enfant souffrant d'un retard de croissance a une taille petite par rapport à son âge selon l'OMS en 2014. Source :</footnote>
Une totalité de soixante-quinze entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès des mères d'enfants en bonne croissance (n=24) et des mères d'enfants en retard de croissance<fnref n="11" /> (n=24), des grands-mères d'enfants en bonne croissance (n=6) et des grands-mères d'enfants en retard de croissance (n=6), des soignants (trois sages-femmes et trois agents communautaires), des soignants hors biomédicaux (trois reninjaza littéralement "mère de l'enfant" ou matrones et trois ombiasa ou devins guérisseurs) et trois personnes influentes dans la prise de décision communautaire de chaque fokontany, c'est-à-dire, un Raiamandreny (homme âgé influent) à Morondava, un Ampanjaka (Roi) à Farafangana et un Tangalamena (chef ou prêtre du village) à Moramanga. Ces entretiens semi-directifs<fnref n="12" /> ont été menés en langue malagasy suivant des guides préalablement développés pour chaque catégorie d'interlocuteur. Les informations issues de ces entretiens ont été complétées par quatre-vingt-huit heures d'observations<fnref n="13" /> auprès des familles de quatre enfants en bonne croissance et celles des quatre enfants en retard de croissance. Ces observations ont été portées sur les modalités pratiques de l'allaitement (mesure de la fréquence, de la durée) et sur les dimensions sociales de l'allaitement (interaction mère-enfant durant l'allaitement) ainsi que sur la préparation des aliments de complément de l'enfant.

## 2. Circulation des savoirs savants

La transmission des savoirs savants autour du bienfait du lait maternel se fait à plusieurs occasions et circonstances à une femme. De manière individuelle, les soignants, notamment les sages-femmes, peuvent les transmettre à l'occasion des consultations prénatales (CPN) et/ou au moment de l'accouchement. Ces savoirs se focalisent, entre autres, sur la nécessité de l'allaitement dans l'heure suivant la naissance, la fréquence journalière de l'allaitement, et l'importance de l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois. De manière collective, les messages sur le lait maternel et l'allaitement peuvent être diffusés également par les agents

<footnote>https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/148526/WHO_NMH_NHD_GRS_14.1_fre.pdf, consulté le 20 juin 2022.</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Cette catégorisation a été possible grâce au relevé systématique de la taille des enfants à l'aide d'une toise et la comparaison avec son âge exact qui nous était confirmé à l'aide d'un document officiel (comme l'acte de naissance ou le carnet de vaccination). La caractérisation du statut nutritionnel de l'enfant a ensuite été évaluée selon la table de croissance de l'OMS suivant l'indice « taille pour âge ». Source : Length/height-for-age (who.int), consulté le 6 mars 2024.</footnote>

<footnote n="12">¹² Ces entretiens semi-directifs ont été enregistrés à l'aide d'un dictaphone avec l'approbation des interlocuteurs.</footnote>

<footnote n="13">¹³ Dans la zone rurale de Morondava, nous n'avons pu faire les observations, car la présence d'équipe sur le lieu était très limitée, seulement une matinée par jour à cause du problème d'insécurité lié aux attaques des dahalo, les voleurs de bœufs dans les zones rurales de Madagascar. L'équipe n'a pas pu séjourner ainsi dans le fokontany.</footnote>
communautaires de nutrition (ACN) à l'occasion des manifestations nationales ou internationales autour de la santé maternelle et infantile telles que la « Semaine de la Santé de la Mère et de l'Enfant » et la « Semaine mondiale de l'Allaitement ». Pour comprendre le contenu et la circulation de ces savoirs, il est important de déconstruire brièvement les supports physiques les plus utilisés servant à diffuser les messages en allaitement maternel.

## 2.1. Allaitement sur les affiches

Parmi les outils de communications mobilisés, les affiches offrent des informations simples et souvent illustrées par un dessin unique. Les messages sont volontairement simplifiés par l'utilisation des mots et termes vulgarisés afin d'assurer une appropriation et une adaptation dans la pratique. Ces affiches sont régulièrement rééditées ; les messages restent les mêmes : mais les images peuvent changer ; et les logos des partenaires techniques et financiers sont remis à jour. L'affiche de l'illustration 1 parle de l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois. Elle est particulièrement intéressante du point de vue des définitions « étiques » et « émiques » qui en sont données. Cette affiche décrit le lait maternel comme le seul repas ou sakafo de l'enfant jusqu'à son sixième mois, tout en insistant sur la fréquence souhaitée durant la nuit comme le jour. « Ne donne que le lait maternel à ton enfant, le jour comme la nuit, au moins dix fois par jour ». L'avantage sur la santé, que sous-tend l'allaitement exclusif, est tacite, car l'affiche ne fait pas mention des raisons de l'introduction d'aliments de compléments qu'à partir du sixième mois.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Repas du nouveau-né depuis l'accouchement jusqu'à l'âge de 6 mois

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Ne donne que du lait maternel à ton enfant, le jour comme la nuit, au moins dix fois par jour

ILLUSTRATION 1. SENSIBILISATION À L'ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF (AME), MAI 2017
© ALBAN RATSIVALSKA (SOURCE : OFFICE NATIONAL DE NUTRITION À MADAGASCAR)
En tout cas, ces messages affichés reflètent les connaissances annoncées par les mères, les sages-femmes (cf. *supra*) et les femmes âgées interviewées sur la nécessité de l'allaitement au moins dix fois par jour et l'importance de l'allaitement exclusif. La plupart de ces interlocutrices pensent que le lait maternel est un aliment « naturel », faisant grandir et rassasiant le nourrisson. Toutefois, quelques mères pensent que le lait maternel est une boisson et qui nécessite un apport alimentaire en parallèle.

## 2.2. Allaitement dans le carnet de santé

Le carnet de santé contient toutes les informations concernant l'enfant, telles que la modalité de la déclaration de naissance et d'utilisation du carnet, les conseils sur le développement psychomoteur et le suivi de croissance, le calendrier vaccinal, les périodes de prise de médicaments, antiparasitaires, et surtout les messages concernant l'allaitement maternel (cf. illustration 2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>ILLUSTRATION 2. EXTRAIT DU CARNET DE SANTÉ DE L'ENFANT, P. 12, ÉDITION 2013 (SOURCE : MINISTÈRE DE SANTÉ)</figcaption></figure>

Dans les faits, une étude réalisée à Madagascar<fnref n="14" /> démontre que les carnets sont souvent perdus/détériorés au cours de l'enfance, ayant pour conséquence notamment un suivi difficile, entre autres, de l'évolution de la santé, de la croissance et du statut vaccinal du jeune enfant. Sur nos sites d'étude, plusieurs jeunes enfants ont présenté leurs carnets de santé, souvent en piteux état, au moment où nous avons fait les mesures anthropométriques. Mais, il y a également ceux ou celles qui ont déjà perdu les leurs.

<footnote n="14">¹⁴ Étude EDRAS (étude des déterminants du recours aux soins obstétricaux et infantiles à Madagascar), 2018, Institut Pasteur de Madagascar et étude en cours sur la vaccination.</footnote>
Concernant l'allaitement, cet extrait du carnet de santé de l'illustration 2 représente l'image d'une accouchée, allaitant son nouveau-né sous l'assistance d'une sage-femme. Les messages courts sensibilisent la mère sur les bénéfices de l'allaitement immédiat après la naissance et l'ingestion du colostrum, appelé *ranombatsy* (traduction littérale : « mauvaise eau »), qui est présenté comme le « premier vaccin », favorisant une bonne immunité du nouveau-né. Toutefois, lorsque nous avons demandé à nos locutrices sur le « premier lait », sa comparaison avec un « vaccin » n'a pas du tout été mentionnée dans ces zones rurales. Aucune des mères interrogées ne fait le lien entre l'effet protecteur et ce « premier lait », connu sous le nom de *ranombatsy* à Moramanga, *tsaky* désignant le premier lait de vache à Farafangana ou *biba*, terme utilisé également pour référer au premier lait des animaux, à Morondava. Sa référence au lait d'un « animal » pourrait déjà supposer sa catégorisation comme « mauvais » pour un être humain (cf. *infra*).

## 2.3. Animation locale sur l'allaitement

Des réunions villageoises peuvent être organisées dans les villages pour sensibiliser les femmes maternantes sur l'alimentation infantile de manière globale. Les ACN disent avoir organisé ces séances d'information à destination des mères trois fois par mois<sup>15</sup> : deux séances dédiées aux mères des enfants de zéro à deux ans et une séance dédiée aux femmes enceintes.

Les messages sont formulés dans le dialecte local, lus à haute voix pour assurer une compréhension par les participantes, suivis par une séance de question-réponse vers la fin de chaque réunion. Un outil spécifique est alors mobilisé à ces occasions, le feuillet d'animation. Nous n'avons pas vu ces séances pendant la collecte de données. Selon les explications reçues, ces réunions se font rares à cause de la démotivation des femmes. « Les gens se sont retirés, s'il n'y avait que très peu de personnes qui y assistaient » dit un agent communautaire à Moramanga à ce sujet. Le feuillet d'animation compte au total six pages consacrées à l'allaitement. Comparé à l'affiche et au carnet de santé, ce support de communication décrit de façon plus détaillée et plus structurée les avantages de l'allaitement. Dans la partie *Hafatra* littéralement message, les informations se focalisent sur l'allaitement exclusif pendant six mois, la fréquence de l'allaitement journalier, au moins dix fois par jour. Dans la partie *tombontsoa* ou avantage, les messages soulignent la gratuité, la non-nécessité d'une préparation préalable du lait maternel avant la consommation et la croissance garantie en cas de bonne pratique. Dans la partie *fanampim-pahazavana* ou information additionnelle, les messages mettent l'accent sur la qualité nutritionnelle du lait maternel et du *voaloha-nono*, ou « premier lait » (référant au colostrum), l'importance de la succion dans la montée de lait, la dangerosité de l'introduction d'autres boissons additionnelles au lait

<footnote n="15"><sup>15</sup> Selon les termes de référence conçus par l'Office national de nutrition à Madagascar.</footnote>
maternel pendant les six premiers mois sur la santé du nourrisson, comme l'eau, le café, le thé, etc. Quoiqu'il en soit, le mot « premier lait » ou voaloha-nono pourrait impliquer automatiquement l'existence d'un « second » lait, évoqué justement par les interlocutrices, et qui est perçu comme le « vrai » lait maternel (cf. infra). Cette partie se termine par la phrase « tadidio fa ny fampinonoana tsy misy fangarony hatramin'ny faha-enina volana dia miaro amin'ny vohoka mifanakaiky laotra, rehefa feno ny fepetra rehetra » c'est-à-dire, l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois peut « protéger » [la femme] d'une grossesse indésirée dont l'intervalle entre les deux grossesses est très serré, si les conditions sont réunies.

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

ILLUSTRATION 3. EXTRAIT DU CARNET DU FEUILLET D'ANIMATION, P. 7, ÉDITION 2013, © ALBAN RATSIVALAKA (SOURCE : OFFICE NATIONAL DE NUTRITION À MADAGASCAR)

Ce que nous avons constaté via les entretiens, est que la plupart des femmes connaissent « par cœur » les pratiques d'allaitement selon les modèles proposés, surtout celle de l'allaitement exclusif. Pourtant la pratique réelle est conditionnée par les différents contextes locaux, familial, social et économique.
## 3. Prééminence des savoirs populaires

Une femme dans une zone rurale s'expose avant toute chose à des savoirs dits populaires, pouvant être contradictoires avec les conseils émanant des soignants en matière d'allaitement. Ces savoirs souvent « anciens », conçus à partir de la réalité du terrain et des expériences vécues, sont véhiculés et transmis souvent par les femmes plus âgées.

### 3.1. Figures de femme et les savoirs expérientiels

À Madagascar, les femmes plus âgées<fnref n="16" /> orientent fortement les représentations et les pratiques des mères en matière de maternité et d'alimentation infantile (Rakotomanana, Mattern, Pourette, 2018 ; Ravololomanga, 1992). Leur rôle s'apparente à celui de « gardienne des traditions » (Aubel, Toure, Diagne, 2004) ou des « ancêtres vivants » (Blanchy, 2007) auxquels il faut faire allégeance. Il s'agit des *reninjaza* ou matrones auprès de la communauté et des femmes plus âgées auprès des familles.

Les *reninjaza* constituent des acteurs de choix de proximité pour la population locale en matière de soins apportés surtout aux femmes et, dans une certaine circonstance, auprès des jeunes enfants grâce à une proximité géographique et une proximité sociale<fnref n="17" />. Ces *reninjaza* occupent un rôle singulier en amont et pendant la grossesse, lors de l'accouchement et après la naissance de l'enfant (Pourette, 2018 ; Pourette et al., 2018 ; Quashie et al., 2014 ; Ravololomanga, 1992). Dans le cas de cette étude, elles dispensent également des conseils en matière de nutrition, tels que les aliments à privilégier et à éviter pendant la grossesse et pendant la période de réclusion post-natale ou le *mifana* ou « garder au chaud»<fnref n="18" /> » (Rakotomanana, Mattern, Pourette, 2018 : 168) ou « miampataña ou être au foyer ou au feu » chez les *tañala* (Ravololomanga, 1992 : 147), pour assurer, entre autres, la montée de lait. « Ce sont les chevaquines rouges<fnref n="19" /> qu'il faut donner fréquemment » dit une matrone à Morondava à ce propos. Leur conseil peut mettre également l'accent sur l'importance de la propreté des mamelons avant la mise au sein. « Il faut bien nettoyer les seins, lorsqu'ils sont "propres", on peut les donner au nouveau-né... » dit une matrone à Farafangana. De leur côté, les femmes âgées, arrière-grands-mères et/ou grands-mères,<fnref n="20" /> détiennent un rôle

<footnote n="16">¹⁶ Il s'agit ici des grands-mères paternelles et/ou maternelles.</footnote>

<footnote n="17">¹⁷ Elles sont issues de la communauté au même titre que les femmes.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸ Une période de réclusion post-natale qui a une importance ailleurs, car symboliquement, le corps de la parturiente perd la chaleur de son corps pendant l'accouchement et elle a besoin du confinement pour restaurer la « chaleur » tout en se protégeant du « froid » et du vent (Manderson, 1981 : 513-514).</footnote>

<footnote n="19">¹⁹ Espèce de petite crevette d'eau douce.</footnote>

<footnote n="20">²⁰ En tant que « ancêtre vivante », elle détient une certaine notoriété dans la vie des femmes et des jeunes enfants. Sophie Blanchy a démontré par exemple une telle influence autour</footnote>
clé pendant la grossesse de leur petite-fille et/ou de leur fille (femmes âgées maternelles), puis, sur les soins, notamment de l'alimentation de leur arrière-petit enfant et/ou de leur petit-enfant (femmes âgées paternelles) pendant le *mifana*. Elles transmettent leurs connaissances/savoirs autour de l'allaitement pour éviter les maux de ventre du nourrisson, assurer, comme il a été évoqué, la montée de lait, garantir la croissance du nourrisson, etc. Les femmes maternantes et expérimentées auprès des familles constituent ce qu'on attend, alors, par « entourage nourrissier » selon le propos de Charles-Édouard de Suremain (2007).

Ces deux figures constituent pour toutes ces raisons les références majeures en matière d'alimentation des accouchées, surtout pour les mères primipares, et des jeunes enfants. Autrement dit, le conseil de ces deux figures féminines dans l'accompagnement des mères est d'autant plus essentiel qu'elles sont jeunes et inexpéri-mentées. Ce rôle est particulièrement prépondérant lorsque ces dernières et leurs nourrissons sont assignés à résidence pour toute la durée du *mifana*.

## 3.2. Période de mifana pour l'allaitement

Cette période de réclusion post-natale, variant de quatre à vingt semaines selon le site d'étude, vise à assurer le bien-être de la nouvelle accouchée perçue comme *malemy* ou faible ou vulnérable d'un côté et, de l'autre, à protéger et préserver la santé du nouveau-né perçu comme *tsy matohy* littéralement immature (Rakotomanana, Mattern, Pourette, 2018 ; Ravololomanga, 1992). Outre la fonction protectrice, le *mifana* est déterminant également pour l'allaitement du nourrisson. Tous les efforts nécessaires pour pouvoir l'allaiter sont mobilisés par « l'entourage nourrissier » durant cette période.

La nouvelle accouchée est déchargée de toutes activités et a le privilège de manger à sa faim des aliments chauds pour préserver la bonne santé du nourrisson à travers l'allaitement. « Elle [la mère] ne devrait pas manger des repas froids, car il y a une répercussion, car si elle consomme un aliment froid, le lait devient froid. L'enfant prend le lait froid, ce qui provoque une diarrhée... » dit une grand-mère à Moramanga à ce sujet. En effet, en dehors du *mifana*, la répartition alimentaire priorise habituellement le chef de ménage en matière de qualité et quantité surtout à Farafangana. Lors d'une observation le 12 janvier 2015 auprès d'une famille dans un *fokontany* à Farafangana dans le cadre de ce projet de recherche, la femme a servi le repas du chef de famille en premier lieu tout en rampant et en reculant sans tourner le dos à son mari. La scène a montré un profond respect de la femme envers son mari avant et pendant la prise alimentaire. Elle a mangé seulement le reste lorsque son mari a fini de consommer. Le chef de *fokontany* rural à Farafangana justifie cette pratique par le fait

<footnote>des soins par des tambavy c'est-à-dire des remèdes à base d'infusions et de décoctions lorsqu'elle est devenue veuve. Elle devient ainsi « une maîtresse du tambavy » (Blanchy, 2007 : 152).</footnote>
que les hommes travaillent « dur » et méritent d'être priorisés en matière d'alimentation.

### 3.3. Définition locale d'un « vrai » lait maternel

Selon les discours locaux, la nourriture de la femme allaitante influence de manière instantanée le goût, la couleur et l'apparence, et la température du lait maternel, qui définissent sa qualité. Ainsi, le goût du « premier lait », décrit comme insipide ou fade selon les interlocutrices, n'est pas « bon » par rapport au goût « relevé », « riche » ou « gras » du lait après une semaine de naissance selon les interlocutrices. La transparence ou la couleur jaunâtre du « premier lait » témoigne par exemple de sa « pauvreté » en nutriments face à la couleur blanche et l'état épais du « vrai » lait maternel. « Parce que le lait qui vient de sortir n'est pas encore du bon lait [...] il ressemble au lait "biba", c'est comme s'il s'agit encore d'une sécrétion qui n'est pas [...] qui n'a pas de crème parce qu'il n'y a pas encore de nourritures [de la femme]... » dit une mère à Moramanga. Le mot « nourriture » dans cette citation fait référence au processus selon lequel le lait maternel peut devenir « riche » en nutriments et « crémeux » à partir de l'alimentation de la femme allaitante. Ce lien instauré entre l'alimentation et l'état du lait maternel explique en quelque sorte le choix des aliments à privilégier et ceux à proscrire pendant le *mifana*.

Dans les trois zones d'étude, la femme allaitante est encouragée par son entourage à consommer de *patsa mena* (chevaquines ou petites crevettes rouges), comme il a été susmentionné, de la viande dans la mesure du possible et à boire de l'eau de riz brûlé ou *ranon'ampango*<fnref n="21" />. Elle est sujette, en revanche, à des interdits alimentaires<fnref n="22" /> comme des aliments crus, des aliments « indigestes » tels que les légumineuses, la boisson froide et les brèdes. La couleur blanche et l'abondance du lait produit définissent le caractère « suffisant » du lait maternel. Autrement dit, un lait transparent est qualifié d'insuffisant. Enfin, concernant la température du lait maternel, les boissons et les aliments chauds sont « obligatoires » pour donner de la chaleur, protégeant ainsi le nourrisson de l'effet néfaste du « froid ». « Depuis que j'allaite, je ne bois pas de l'eau

<footnote n="21">²¹ C'est la boisson chaude à partir de la croûte de riz qu'on laisse coller au fond de la marmite pendant la cuisson de riz tari.</footnote>

<footnote n="22">²² Les femmes allaitantes dans d'autres régions, dans la région Amoron'i Mania, et dans les quartiers défavorisés d'Antananarivo de la région Analamanga de Madagascar s'abstiennent également des aliments, pouvant détériorer la qualité du lait maternel comme les tubercules, les feuilles vertes et les légumineuses (Ravaoarisoa et al., 2018; Rakotomanana, 2023.). Ces interdits de nourritures visent également à ne pas altérer la saveur et l'odeur du lait maternel. C'est le cas dans les pays arabo-musulmans méditerranéens, les femmes allaitantes évitent la consommation des aliments d'odeur et saveur fortes tels que le piment, le citron, le chou, le chou-fleur, le navet, etc. (Aubaile-Sallenave, 1997).</footnote>
froide, car l'eau froide va se mélanger avec le lait [...] » dit une mère à Moramanga à ce sujet.

Ce qui nous amène à une autre raison, expliquant davantage le rejet du « premier lait », perçu comme « sale », « gâté » et surtout « froid ». « Après une semaine, le lait est propre. Tandis que le premier, il est encore... sale » dit une mère à Morondava. Par conséquent, « [le] premier lait est jeté d'abord, puis le sein est lavé avec le ranon'ampango, afin que les tétons soient mœlleux » selon une femme âgée à Moramanga. L'état de saleté du premier lait peut être lié à celui des mamelons ; tandis que ses caractères, « froid » et « gâté » sont liés à la période de sa production. Le « premier lait » est produit pendant quelques semaines avant la naissance de l'enfant et s'accumule dans les seins. Cette concentration affecte sa « fraîcheur » et le rend inapproprié à la consommation selon les discours. Son ingestion peut entraîner des maux de ventre auprès du nouveau-né, se manifestant souvent par la diarrhée. Le lait maternel est perçu également comme « mauvais » et « insuffisant » après le mifana. Ainsi, l'introduction d'une boisson ou d'un aliment de complément se fait souvent automatiquement après cette période dans les trois sites. Sa durée, en moyenne autour de trois mois, détermine ainsi celle de l'allaitement exclusif ou au moins prédominant.

## 4. Discussion : discordance entre savoirs et pratiques

Notre recherche démontre que les pratiques autour de l'allaitement connaissent des transformations sous la pression des différents contextes, social et économique, malgré les sensibilisations par les instances nationales et internationales. La perception sur la quantité et la qualité du lait maternel conditionnent la mise au sein dans l'heure suivant la naissance et la pratique de l'allaitement exclusif ou prédominant.

### 4.1. Références locales pour l'abandon de l'allaitement

La plupart des femmes maternantes interrogées savent « par cœur » l'importance de l'allaitement maternel exclusif jusqu'au sixième mois du nourrisson. Mais la pratique en elle-même fait face aux « effets inattendus » des savoirs locaux. L'insuffisance de lait maternel a très fréquemment été avancée pour justifier le choix de diversifier l'alimentation du jeune enfant. Qu'elle soit réelle ou perçue, cette insuffisance du lait maternel est la première cause d'abandon de l'allaitement (Gremmo-Féger, 2003 : 45). Comme il a été évoqué, la couleur et l'apparence sont utilisées comme des indicateurs de quantité du lait qui rejoignent le propos de Monique Jay (1998 : 3) selon laquelle « un lait clair est forcément peu nourrissant ». Les mères remarquent dans la majorité des cas cette « insuffisance » de lait maternel après la période du mifana, à la fin de laquelle, elles reprennent leurs activités journalières et perdent, surtout à Farafangana, par la même occasion, leurs privilèges en matière d'alimentation. Le lait maternel « perd »
alors sa couleur blanche selon les discours à cause de ce manque d'aliments et devient « insuffisant ». Le vent en dehors de la maison et les ingestions de nourriture et de boisson froide viennent ensuite mettre à mal la pratique de l'allaitement. « [...] le lait ne suffit plus parce que je travaille dehors et le vent dehors atteint les seins. Elle pleure et je lui donne du koba [bouillie] » dit une jeune mère à Farafangana à ce sujet. « Chez nous, au plus tard c'est trois mois, on lui donne du lait maternel à trois mois et il peut manger déjà de la bouillie à quatre mois, car à ce stade, il n'y a pas trop de lait maternel et on est censé faire déjà quelques activités » raconta aussi une jeune mère à Morondava. À partir de la reprise des activités, les nourrissons sont laissés souvent à la maison et confiés à d'autres membres de la famille, enfants plus âgés ou autres femmes maternantes. Cet « entourage nourrissier » est contraint de donner de la nourriture aux jeunes enfants, souvent à l'insu de leur mère, lorsqu'ils montrent des signes de la faim. Nos observations ont confirmé justement que la fréquence et la durée d'allaitement diminuent au moment où la mère commence à travailler. Au sein des familles observées à Moramanga par exemple, les nourrissons âgés de quelques jours sont allaités toutes les trente minutes avec une durée moyenne de sept minutes pendant le mifana de leur mère, portant en tout à cent-six minutes d'allaitement entre 7h du matin et 17h30. En revanche, pour les nourrissons plus âgés sortant du mifana, la durée totale de l'allaitement est de cinquante-sept minutes avec une durée moyenne de quatre minutes d'allaitement pour une même durée d'observation.

L'arrêt du mifana marque donc la fin de la condition optimale pour l'allaitement et signe, par conséquent, les prémices de la diversification alimentaire. Nos résultats démontrent donc que le mécanisme autour de l'allaitement maternel est déjà prédéfini selon les activités des femmes, l'apparence du lait maternel et la croissance pondérale du jeune enfant, la période dédiée à l'allaitement, celle de mifana, et que les femmes plus âgées veillent à son application.

## 4.2. Point de rencontre entre les savoirs pour l'allaitement exclusif

L'importance de la mise au sein dans l'heure suivant la naissance et la pratique de l'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois du nourrisson font partie des « interventions standardisées, promues par les organisations internationales, les coopérations bilatérales et les organisations non-gouvernementales en direction des low and middles-income countries » (Olivier de Sardan, 2018 : 84). La première recommandation se confronte aux savoirs locaux sur la perception du « premier lait », qui n'a rien de commun à un « vaccin », mais au contraire perçu comme « mauvais » pour la santé du nouveau-né. Ce constat a été rapporté par d'autres études dans d'autres régions de Madagascar telles que les régions d'Androy et d'Analamanga (Goudet, 2005 ; Rakotomanana, 2023) et dans plusieurs pays africains, comme l'Éthiopie par exemple (Rogers et al., 2011), et pays asiatiques (Dixon, 1992), voire auprès des migrants en
Europe (Ergenekon-Ozelci et al., 2006). Dans leur synthèse des représentations du colostrum sur plusieurs continents, Yvonne Leféber et Henk Voorhoeve (1999) indiquent que le colostrum est représenté dans plusieurs pays en développement comme une substance « sale », « impure » et avec sa couleur jaunâtre, assimilé au pus. Face à ces représentations, la mise au sein dans l'heure suivant la naissance perd toute sa légitimité.

La plupart des interlocutrices connaissent et évoquent, en revanche, l'importance de la pratique de l'allaitement exclusif pendant les six premiers mois dans leurs discours. Pourtant, la mise en œuvre rencontre des difficultés, comme il a été évoqué, liées à la définition de la qualité et de la quantité du lait maternel. Ce qui n'est pas du tout un cas isolé, car cette pratique est reconnue difficile à mettre en pratique également dans plusieurs pays. Les pleurs, l'insuffisance de prise de poids du nourrisson, le manque de temps des mères incitent ces dernières à diversifier l'alimentation de leurs nourrissons avant leurs sixièmes mois dans la ville de Lubumbashi en République Démocratique du Congo par exemple (Kanteng et al., 2014). L'injonction des femmes âgées dans la diversification précoce de l'alimentation des nourrissons a été rapportée également dans plusieurs pays africains comme en Mauritanie et au Burkina Faso (Arcens Somé, 2020; Diagana, Kane, 2016). Selon ces femmes maternantes, « l'introduction d'autres liquides ou aliments [...] ne "gâtaient" en rien l'allaitement » (Ibid.: 238). Toutefois, comme il a été développé précédemment, la mise en pratique de cette recommandation est largement facilitée en milieu rural malagasy durant la période de *mifana*, qui correspond globalement à l'unique période pendant laquelle l'intérêt des différents savoirs autour de cette pratique se joint. Autrement dit, les injonctions verticales des instances internationales et les injonctions horizontales de « l'entourage nourrissier » convergent pour offrir les conditions optimales de la pratique de l'allaitement exclusif ou au moins prédominant pendant cette période de *mifana*.

## Conclusion

Les analyses portées sur les dimensions locales de l'allaitement soulignent tout d'abord les difficultés du respect des recommandations internationales en matière d'alimentation du jeune enfant une fois mises à l'épreuve des contextes locaux. En effet, l'illustration des « écarts de mise en œuvre » entre les politiques et leur réalisation concrète sur le terrain, met en avant l'inadéquation entre les connaissances, les savoirs, les pratiques et les représentations locales autour du lait maternel et les injonctions standardisées émanant d'entités globales en santé. Ces solutions « prêtes à porter » à travers « ces modèles voyageurs », disséminés dans des contextes variés, présentent autant d'effets imprévus et de résultats « décevants » ou trop éloignés des objectifs initiaux (Olivier de Sardan, 2018). En se référant aux effets structurés et structurants des savoirs d'Adell-Gombert (2011), les savoirs autour du lait maternel et des pratiques
d'allaitement sont construits localement en fonction des expériences personnelles vécues par les femmes qui assurent ensuite leur circulation, leur transmission et leur mise en œuvre. La hiérarchisation de ces savoirs populaires prévaut toujours dans cette société où l'organisation sociale donne une place importante aux personnes âgées comme à Madagascar (Ottino, 1998). Il s'avère donc urgent de tenir compte des contextes locaux afin d'adapter les messages autour de la pratique d'allaitement, ainsi que les canaux de dissémination, pour privilégier davantage l'intégration, notamment des femmes âgées. Des points de rencontre peuvent pourtant exister entre ces différents savoirs et peuvent être mobilisés dans les différentes sensibilisations en santé publique.

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