# Étude observationnelle comparative des différentes stratégies de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson au stade des fluctuations : résultats et implications cliniques

Gabriel Bertouille

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

To cite this version:

Gabriel Bertouille. Étude observationnelle comparative des différentes stratégies de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson au stade des fluctuations : résultats et implications cliniques. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04757744

HAL Id: dumas-04757744

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04757744v1

Submitted on 29 Oct 2024

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2024

Thèse n°XX

ÉTUDE OBSERVATIONNELLE COMPARATIVE DES DIFFERENTES
STRATEGIES DE STIMULATION DOPAMINERGIQUE CONTINUE
DANS LA MALADIE DE PARKINSON AU STADE DES
FLUCTUATIONS : RESULTATS ET IMPLICATIONS CLINIQUES

THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ NEUROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement

Le mercredi 2 octobre 2024

Par Gabriel BERTOUILLE

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Monsieur le Professeur William SZURHAJ
Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT

Directeur : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2024

Thèse n°XX

ÉTUDE OBSERVATIONNELLE COMPARATIVE DES DIFFERENTES
STRATEGIES DE STIMULATION DOPAMINERGIQUE CONTINUE
DANS LA MALADIE DE PARKINSON AU STADE DES
FLUCTUATIONS : RESULTATS ET IMPLICATIONS CLINIQUES

THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ NEUROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement
Le mercredi 2 octobre 2024
Par Gabriel BERTOUILLE

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Michel LEFRANC
Monsieur le Professeur William SZURHAJ
Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT

Directeur : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Neurologie

Directeur du Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies - UPJV

Chef du Service de Neurologie

Pôle « Autonomie »

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Monsieur le professeur,

Je vous remercie de me faire l'honneur de présider cette thèse, et pour l'attention que vous avez porté à ce travail.

Je vous remercie également pour votre accueil dans votre service de Neurologie du CHU d'Amiens et de votre bienveillance à l'égard des internes ainsi que de l'attention particulière que vous portez à notre formation et à notre parcours.

Merci pour tout l'enseignement et pour tous les staffs de Neurologie durant lesquels vous n'avez pas hésité à partager vos connaissances et votre expertise. Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et mon profond respect.
Monsieur le Professeur Michel LEFRANC

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Neurochirurgie

Pôle « Autonomie »

Directeur du Groupement de Recherche et d'Études en Chirurgie robotisée - UPJV

Monsieur le professeur,

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre bienveillance. Je vous remercie pour l'intérêt que vous portez à mon travail de thèse.

Veuillez croire professeur à l'assurance de ma profonde gratitude et mon profond respect.
Monsieur le Professeur William SZURHAJ

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Neurophysiologie

Chef du service de neurophysiologie clinique

Pôle « Autonomie »

Monsieur le professeur,

Je vous remercie de votre présence dans mon jury de thèse, ainsi que de l'intérêt que vous portez à ce travail.

Je vous remercie également pour l'enseignement que vous m'avez apporté au cours du semestre passé dans votre service de Neurophysiologie clinique.

Veuillez croire, Professeur, à l'expression de ma plus sincère reconnaissance et profond respect.
Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
Praticien Hospitalier
Neurologie
Pôle « Autonomie »

Monsieur le docteur, Mickael

Merci pour ton encadrement et pour l'aide que tu m'as apporté au cours de la réalisation
de ce travail de thèse.

Je te remercie également pour toutes les connaissances que tu m'as apporté au cours de mon
internat. Pour ces longs moments passés à me plaindre, ou ces visites passées à rire.

Tu as été l'un de ceux qui m'ont permis de tenir lors des semestres compliqués.
Je te remercie grandement pour tout.
Remerciements

Je remercie,

A ma famille, je vous remercie pour votre soutien tout au long de mes études de
médecine, de m'avoir aidé à traverser toutes ces difficultés.

A mes parents, qui m'ont toujours offert leur aide dans les situations difficiles, et m'ont permis d'avoir un point d'ancrage en toutes circonstances.

A ma sœur, Emmanuelle, qui bien qu'accaparée par ses propres études, s'est toujours montrée
disponible et aidante.

A ma grand-mère et mon oncle, merci de votre présence et soutien indéfectible.

A mes amis Thome et Aude, merci de votre présence au cours de ces études, ça aura été long et
difficile, mais nous l'avons fait. Bien qu'ayant moins de contact depuis l'internat, je sais
pouvoir compter sur vous en cas de besoin.

A toute l'équipe du CH d'Abbeville, le Dr Catalina BASTEA, Dr Mathias CANAPLE, Dr Marie MALPAUX, je vous remercie pour tous les enseignements et la formation que vous m'avez apporté au cours de mon premier semestre en tant qu'interne. J'ai pu débuter mon Internat auprès d'une équipe bienveillante, je vous remercie grandement.

A l'équipe d'interne d'Abbeville, Perrine, Romain, et Intissar, merci pour ce semestre passé
ensemble à Abbeville, des fous rires en dictant les courriers, des discussions du midi, et pour
Inti des urgences alcool et soutien lors des difficultés qu'on a surmonté.

A mes séniors,

Merci aux docteurs CANAPLE et LAMY pour votre bienveillance et toutes les connaissances
que vous m'avez apporté lors de mes 2 semestres dans le service de Neurologie vasculaire.
Aux docteurs Arnoux-Courselle et Leclerq, avec qui j'ai tourné principalement à mon arrivée au CHU, et qui m'ont aidé à m'adapter au rythme de travail du service à mes débuts.

Au Dr Elisa OUIN, partie à Paris, pour ces CV passées à rire, ces poses café à se plaindre de tout le monde, et ces gardes, bien qu'ayant été un duo de chats noirs. Merci pour toutes les connaissances que tu m'as apporté sur la Neurologie vasculaire, que j'utilise aujourd'hui et essaie à ta manière de transmettre aux plus jeunes internes.

Au Dr BERRO, Alexis, DJ à mon Arrivée au CHU, responsable de beaucoup de soirées passées au CHU à cause de longues discussions. Je te remercie pour tout ce que tu m'as appris autant sur le plan professionnel que personnel. Je te souhaite plein de bonheur pour la suite à Roubaix.

Merci pour tout, même si tu me trahis choisissant le match du LOSC au lieu de ma thèse.

Aux Dr Lawson, Barbay, Perron, merci pour les connaissances que vous m'avez apporté au cours de mon internat.

A mes cointernes,

A Grégoire CAPELLIER, BEBOUUUUUUUU, merci de ta présence et de ton humour et ta bonne humeur tout au long de l'internat. Pour m'avoir aidé à ramener un cointerne parisien, qui se reconnaitra, jusqu'à son Hôtel alors qu'il ne savait plus que vomir. Pour ces moments passés à travailler nos thèses ensemble. Tu es le meilleur radar à bouffe que j'ai jamais vu.

Un grand merci à toi.

A Billel BERRADJ, Bibi, merci pour ce semestre passé en neurophysiologie clinique, d'avoir été arrangeant ce dernier mois pour me permettre d'avancer mon travail. Pour avoir stressé à ma place et m'avoir forcé à travailler les mois précédents. Je te remercie.

A Jeremy NEEL, Bebou2, merci à toi pour tes conseils, pour ton aide. Pour les réunions en temps de crise et toutes nos discussions. Comme moi adepte de la religion du café,

A Ranshi, merci pour ce premier semestre au CHU, durant lequel on terminait à 21h, mais au moins en s'amusant.

A Tristan, TRITRIII, merci pour ta bonne humeur permanente même dans les moments difficiles. Ta candeur m'a fait beaucoup de bien durant les moments plus sombres de l'internat.
Merci également de, par ton niveau, faire passer tous les autres internes pour des pro de géoguessr. Merci pour tout !

A Carine, ____, merci de ta présence et d'avoir prêté oreille à toutes mes plaintes durant les semestres passés ensembles. D'après mes calculs, ta dette en café s'élève aujourd'hui à 7 836 925,28€.

Merci également à tous mes autres cointernes, Cédric, Niels, Ismael, Celia, Yoann, Clémence, Juan, Emma, Sirine, P-A, Tom. Merci à vous tous pour ces semestres partagés avec vous.

A la team de l'Internat, Sami, Saphia, Sana, Momo, Et Charles, merci à tous pour ces soirées passées à l'Internat, et tous les autres moments passés en votre compagnie. Bravo à Momo pour sa récente thèse, profite bien, et merci à toi pour les soirées et discussions. Félicitations à SAMI et Saphia. Merci à tous !

Aux équipes paramédicales de chaque service, merci.

A Anne BLOT, merci pour l'aide que tu m'as apporté pour ma thèse, de m'avoir aidé à contacter différents patients.

A Evita, merci de tout ce que tu as fait pour moi cette dernière année, tu as été un soutien indéfectible pour moi. Je sais que ça n'a pas toujours été facile, mais que j'ai toujours pu compter sur toi. Tu as vraiment dû en avoir marre de moi à de multiples reprises, et pourtant tu es restée. J'espère, pour ta thèse à venir, t'apporter au moins la moitié de ce que tu m'as offert pour la mienne.

Je te remercie de tout mon cœur !
Table des matières

<table><tr><td>Table des figures</td><td>19</td></tr><tr><td>Table des tableaux</td><td>19</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Introduction</td><td>21</td></tr><tr><td>1.1 Épidémiologie de la maladie de Parkinson</td><td>21</td></tr><tr><td>1.2 Diagnostic de la maladie de Parkinson</td><td>21</td></tr><tr><td>1.3 Physiopathologie de la maladie de Parkinson</td><td>23</td></tr><tr><td>1.4 Les traitements de première ligne de la maladie de Parkinson</td><td>25</td></tr><tr><td>1.5 Les méthodes de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5.1 La stimulation cérébrale profonde</td><td>27</td></tr><tr><td>1.5.2 La pompe à apomorphine sous-cutanée</td><td>27</td></tr><tr><td>1.5.3 La pompe intra-jéjunale de Lévodopa-Carbidopa</td><td>28</td></tr><tr><td>1.6 Le choix des méthodes de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson</td><td>29</td></tr><tr><td>2 Matériel et méthodes</td><td>30</td></tr><tr><td>2.1 Population de l'étude</td><td>30</td></tr><tr><td>2.2 Procédures de SDC</td><td>31</td></tr><tr><td>2.2.1 SCP du NST</td><td>31</td></tr><tr><td>2.2.2 PA</td><td>31</td></tr><tr><td>2.2.3 PLC</td><td>32</td></tr><tr><td>2.3 Évaluations cliniques</td><td>32</td></tr><tr><td>2.4 Critère de jugement principal</td><td>33</td></tr><tr><td>2.5 Critères de jugement secondaires</td><td>33</td></tr><tr><td>2.6 Éthique</td><td>34</td></tr><tr><td>2.7 Analyses statistiques</td><td>34</td></tr><tr><td>3 Résultats</td><td>35</td></tr><tr><td>4 Discussion</td><td>47</td></tr><tr><td>5 Conclusion</td><td>50</td></tr><tr><td>6 Références</td><td>50</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Test de qualité de vie PDQ 39</td><td>55</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale</td><td>57</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Échelle de Hoehn & Yahr</td><td>61</td></tr></table>
Table des figures

<table><tr><td>Figure 1 - Sous-types hypothétiques body-first et brain-first de la maladie de Parkinson. D'après Horsager et al.</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 2 - Stratégie thérapeutique dans la MP selon la HAS 2016</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 3 - Interaction entre la posologie des médicaments, les off et les dyskinésies au fil du temps d'après Armstrong et al.</td><td>26</td></tr></table>

Table des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Critères diagnostiques MDS 2015 de la MP adapté de Postuma et al.</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Principaux facteurs de risques de MP prodromale selon les critères MDS 2019 adapté de Heinzel et al.</td><td>23</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Bénéfices et inconvénients méthodes de SDC dans la MP d'après Aubignat et al.</td><td>28</td></tr></table>
## Abréviations

**MP (ou PD)** : Maladie de Parkinson

**MDS** : Movement Disorder Society

**TCSP** : Troubles du comportement en sommeil paradoxal

**SNM** : Symptômes non moteurs

**SCP** : Stimulation cérébrale profonde

**PLC** : Pompe LEVODOPA-CARBIDOPA

**PA** : Pompe APOMORPHINE

**NST** : Noyau sous thalamique.

**GPi** : Glomus pallidal interne

**VIM** : Noyau ventral Intermédiaire médian

**SDC** : Stimulation dopaminergique continue

**LED** : Dose équivalente en dopamine

**H&Y** : Score Hoehn et Yahr
# 1 Introduction

## 1.1 Épidémiologie de la maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson (MP) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d'Alzheimer. Selon les dernières données de Santé Publique France, environ 175 000 patients étaient atteints de la MP en 2020¹ en France. Toutes les études prévoient une forte augmentation de ce chiffre, avec un doublement prévu d'ici 2030. La prévalence de la maladie augmente progressivement avec l'âge, particulièrement entre 50 et 80 ans, avec un pic autour de 85 ans². Elle prédomine chez l'homme, avec un ratio de 1,5 comparativement aux femmes. De plus, on estime chez les patients parkinsoniens un risque de décès deux fois plus important que chez les personnes non atteintes du même âge et sexe, ce qui fait de la MP un enjeu majeur de santé publique, tant par son impact sur l'espérance de vie que sur l'autonomie et la qualité de vie des patients et de leurs proches aidants.

## 1.2 Diagnostic de la maladie de Parkinson

Décrite pour la première fois en 1817 par James Parkinson dans « *An Essay on the Shaking Palsy* »³, la MP est caractérisée par une tétrade de symptômes moteurs : bradykinésie, tremblement de repos, rigidité plastique avec roue dentée, et troubles de la marche⁴. Cependant, la MP est avant tout une maladie systémique, avec de nombreux symptômes non moteurs (SNM)⁵. Contrairement aux idées reçues, seuls 50 % des patients présentent un tremblement au moment du diagnostic. En revanche, entre 60 et 100 % des patients souffrent déjà de SNM depuis plusieurs années. Les signes moteurs n'apparaissent généralement que lorsque 50 à 60 % des neurones dopaminergiques sont détruits, suggérant que la maladie est déjà présente depuis plusieurs années lors du diagnostic.

Le diagnostic repose actuellement sur les critères diagnostiques de la Movement Disorders Society⁶ (MD de 2015, nécessitant la présence de bradykinésie associée à un tremblement de repos et/ou une rigidité extrapyramidale en roue dentée (Tableau 1). En l'absence de biomarqueurs fiables, le diagnostic est essentiellement clinique, parfois assisté par des examens d'imagerie comme l'IRM cérébrale, la scintigraphie cérébrale au ioflupane (DATScan®) ou la tomographie par émission de positons au ¹⁸F-DOPA⁷. Certains SNM précurseurs, comme la constipation, les troubles de l'odorat, les syndromes dépressifs et les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP), peuvent précéder de 10 à 20 ans l'apparition des signes moteurs et permettent un diagnostic précoce. Cependant, le diagnostic en phase pré-motrice reste
complexe en raison du manque de spécificité de ces symptômes, courants dans la population générale.

<table><caption>**Tableau 1 : Critères diagnostiques MDS 2015 de la MP adapté de Postuma et al.⁸**</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Étape 1 : affirmer le diagnostic de syndrome parkinsonien</strong></td><td><ul><li>Présence de la bradykinésie (lenteur du mouvement et diminution d'amplitude ou de la vitesse (ou hésitations ou arrêts progressifs) à mesure que les mouvements se poursuivent</li><li>En combinaison avec au moins l'un des signes suivants : tremblements de repos ou rigidité extrapyramidale</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Étape 2 : déterminer si la maladie de Parkinson est la cause du syndrome parkinsonien avec deux niveaux de certitude diagnostique</strong></td><td><p><strong>Le diagnostic de maladie de Parkinson cliniquement établie nécessite les trois paramètres suivants :</strong></p><ul><li>Absence de critères d'exclusion absolus : preuves cliniques ou d'imagerie pour d'autres syndromes parkinsoniens tels que les syndromes parkinsoniens atypiques, le parkinsonisme d'origine médicamenteuse, les tremblements essentiels ou d'autres pathologies neurodégénératives</li><li>Deux critères ou plus parmi : la dopa-sensibilité des signes, la présence d'un tremblement de repos typique, la présence de dyskinésies induites par la lévodopa, la présence d'une perte olfactive ou d'une dénervation sympathique cardiaque sur la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG).</li><li>Absence de drapeaux rouges. Cela se réfère à des caractéristiques inhabituelles mais pas absolument exclues de la maladie de Parkinson : progression rapide d'une altération de la marche qui nécessite l'utilisation d'un fauteuil roulant, perte d'autonomie sévère dans les 5 ans suivant le début de la maladie, absence de progression des signes 5 ans après les début de la maladie, chute précoces, signes dysautonomiques sévères, signes pyramidaux inexpliqués, symétrie des signes moteurs.</li></ul></td></tr><tr><td><strong>Le diagnostic de maladie de Parkinson cliniquement probable nécessite :</strong></td><td><ul><li>Absence de critères d'exclusion absolus (mentionnés ci-dessus)</li><li>Présence de moins de trois drapeaux rouges (mentionnés ci-dessus) contrebalancés par des critères de soutiens (bonne dopa-sensibilité des signes, présence d'un tremblement de repos typique, présence de dyskinésies induites par la lévodopa, présence d'une perte olfactive, dénervation sympathique cardiaque sur la scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG)).</li></ul></td></tr></tbody></table>

En 2015, le concept de « MP prodromale » a été développé⁹, avec des critères diagnostiques révisés en 2019¹⁰ (Tableau 2). Ces critères utilisent des données épidémiologiques pour évaluer le risque de développer une MP en fonction des SNM, des facteurs de risque et des résultats d'examens complémentaires. De nombreuses études s'intéressent notamment aux TCSP comme marqueur précoce puisque 70 à 80 % des patients présentant des TCSP évoluant vers une pathologie parkinsonienne¹¹.
<table><caption>**Tableau 2 : Principaux facteurs de risques de MP prodromale selon les critères MDS 2019 adapté de Heinzel et al.¹⁰**</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Risques relatifs</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe masculin</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Exposition aux pesticides ou solvants</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Antécédents familiaux de MP au premier degrés</td><td>2.5</td></tr><tr><td>Diabète de type 2</td><td>1.5</td></tr><tr><td>Inactivité physique</td><td>1.3</td></tr><tr><td>Troubles du comportement en sommeil paradoxal</td><td>130</td></tr><tr><td>Scintigraphie cérébrale au Ioflupane(I-123) (DATscan®) anormale</td><td>43.3</td></tr><tr><td>Perte olfactive</td><td>6.4</td></tr><tr><td>Constipation</td><td>2.5</td></tr><tr><td>Somnolence diurne excessive</td><td>2.7</td></tr><tr><td>Hypotension artérielle orthostatique</td><td>18.5</td></tr><tr><td>Dysfonction érectile</td><td>3.4</td></tr><tr><td>Troubles génito-urinaires</td><td>2.0</td></tr><tr><td>Syndromes anxio-dépressifs</td><td>1.6</td></tr><tr><td>Troubles cognitifs</td><td>1.8</td></tr></tbody></table>

**1.3 Physiopathologie de la maladie de Parkinson**

La physiopathologie de la MP et de ses SNM reste complexe et partiellement comprise. L'hypothèse actuellement acceptée suggère que la maladie est due à l'accumulation anormale d'alpha-synucléine dans les neurones¹². Le rôle physiologique exact de cette protéine est encore incertain, mais elle pourrait participer au trafic intracellulaire, à la communication synaptique et au métabolisme énergétique. Cette accumulation d'alpha-synucléine, présente également dans d'autres pathologies comme la démence à corps de Lewy et l'atrophie multisystématisée, est à l'origine de la mort neuronale, affectant en particulier les neurones dopaminergiques de la substance noire. Ces trois maladies sont regroupées sous le terme d'« alpha-synucléinopathies », en opposition au groupe des « tauopathies » comportant la maladie d'Alzheimer, la paralysie supra-nucléaire progressive, la dégénérescence cortico-basale et d'autres maladies plus rares dans lesquelles la protéine accumulée n'est pas l'alpha-synucléine mais la protéine tau¹³. Cependant, la MP n'est pas limitée aux neurones dopaminergiques, d'autres systèmes neuronaux (acétylcholine¹⁴, sérotonine¹⁵, noradrénaline...) sont également atteints, même à un stade précoce¹⁶.
En 2002, Braak et al. ont proposé un modèle d'évolution neuropathologique de la MP¹⁷. Selon leur hypothèse, l'alpha-synucléine commencerait à s'accumuler de manière anormale dans le bulbe olfactif et le système nerveux entérique pour des raisons encore inconnues. Cette accumulation se propagerait ensuite le long des axones selon un mécanisme « prion-like », atteignant successivement le tronc cérébral via le nerf vague, les noyaux gris centraux, puis le cortex cérébral. Parallèlement, l'alpha-synucléine pourrait emprunter les voies descendantes pour atteindre la moelle épinière et les ganglions du système nerveux autonome, aussi bien orthosympathique que parasympathique. Cette hypothèse, selon laquelle la maladie progresse de la périphérie vers le centre (système nerveux central), pourrait expliquer l'apparition de certains SNM tels que la constipation ou les troubles de l'olfaction plusieurs décennies avant les symptômes moteurs. Toutefois, un débat persiste concernant l'origine de la maladie : débute-t-elle en périphérie avant de remonter vers le cerveau (hypothèse du « body-first ») ou, au contraire, commence-t-elle au niveau cérébral avant de descendre vers la périphérie (hypothèse du « brain-first »)¹⁸ ? Ces deux scénarios pourraient refléter des phénotypes différents avec des évolutions cliniques distinctes (Figure 1). Il reste encore beaucoup à découvrir sur les mécanismes physiopathologiques et les causes de la MP.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 - Sous-types hypothétiques body-first et brain-first de la maladie de Parkinson. D'après Horsager et al¹⁸</figcaption></figure>
1.4 Les traitements de première ligne de la maladie de Parkinson

Il n'existe actuellement aucun traitement curatif ou capable de modifier l'évolution de la MP.
La prise en charge repose essentiellement sur des traitements symptomatiques, principalement
dopaminergiques, visant à compenser la perte des neurones dopaminergiques. Selon les
recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2016¹⁹, les traitements de « première
ligne » incluent la lévodopa²⁰, les agonistes dopaminergiques et les inhibiteurs de la monoamine
oxydase de type B (IMAO-B)²¹. Bien que ces traitements améliorent les symptômes, leur
efficacité tend à diminuer avec le temps, entraînant l'apparition de fluctuations motrices, de
dyskinésies et d'autres complications, nécessitant alors des ajustements thérapeutiques (Figure
2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 - Stratégie thérapeutique dans la MP selon la HAS 2016¹⁹</figcaption></figure>

Au début, des stratégies d'adaptation des traitements de première ligne peuvent être envisagées,
telles que l'ajout d'inhibiteurs enzymatiques (inhibiteurs de la Catéchol-O-Méthyl-Transférase,
inhibiteurs de la Mono-Amine-Oxydase de type B), l'utilisation d'antagonistes des récepteurs
NMDA, le fractionnement des doses ou encore l'emploi d'agonistes dopaminergiques standard
ou à libération prolongée²². Cependant, lorsque les fluctuations deviennent incontrôlables
malgré ces ajustements, il est alors nécessaire de considérer la mise en place d'un traitement de
« seconde ligne », également appelé traitement par stimulation dopaminergique continue (SDC)²³.

## 1.5 Les méthodes de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson

L'administration de traitements dopaminergiques symptomatiques par voie orale entraîne des variations cycliques des taux de dopamine dans le sang et le cerveau, alors que ces taux sont habituellement presque constants chez une personne en bonne santé. Ces fluctuations dopaminergiques entraînent une « pulsatilité », c'est-à-dire des variations irrégulières des niveaux de dopamine, qui modifient progressivement la réponse des circuits neuronaux. Cela conduit à une diminution de la fenêtre thérapeutique des traitements au fil du temps, favorisant l'apparition de dyskinésies, de fluctuations motrices et non motrices (Figure 3)²¹. En conséquence, les patients vivent des « montagnes russes » avec des périodes où le taux de dopamine est trop élevé, provoquant des mouvements anormaux invalidants (dyskinésies), et d'autres où il est trop bas, entraînant des blocages, des douleurs ou des SNM handicapants (hypotension orthostatique, anxiété, hypersialorrhée...). Ces fluctuations ont un impact majeur sur l'autonomie et la qualité de vie du patient, ainsi que sur celle de son entourage²⁴. Il est estimé qu'après 10 ans de traitement par lévodopa, presque 100 % des patients présentent des fluctuations motrices.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 - Interaction entre la posologie des médicaments, les off et les dyskinésies au fil du temps d'après Armstrong et al.²¹</figcaption></figure>

Face à ce problème, des méthodes de SDC ont été développées au fil des années. Ces approches visent à fournir le médicament dopaminergique de manière stable afin de réduire la « pulsatilité » et les symptômes qui en découlent. Plusieurs solutions ont été mises au point, et d'autres sont encore en développement. Les trois méthodes les plus utilisées sont : la stimulation cérébrale profonde (SCP), la pompe à apomorphine sous-cutanée (PA) et la pompe intra-jéjunale à Lévodopa-Carbidopa (PLC).
### 1.5.1 La stimulation cérébrale profonde

La SCP consiste à implanter des électrodes dans certains noyaux cérébraux à l'aide d'une technique de stéréotaxie²⁵. Ces noyaux peuvent être le noyau sous-thalamique (NST), le pallidum interne (GPi) ou le noyau ventral intermédiaire médian (VIM) du thalamus²⁶. Les électrodes sont reliées à un générateur d'impulsions électriques placé sous la clavicule. Une tablette permet de régler les paramètres de stimulation de chaque électrode en fonction d'un protocole clinique bien défini, rendant cette technique modulable, non lésionnelle, réversible et adaptable à l'évolution de la maladie. La pose et la programmation des paramètres de la SCP sont crucales pour le succès ou l'échec de la procédure, nécessitant une équipe multidisciplinaire expérimentée.

La SCP a démontré son efficacité et sa sécurité dans la réduction des symptômes moteurs et non moteurs de la MP à long terme. Le choix de la cible à stimuler dépend des caractéristiques du patient. Le NST est souvent privilégié car il permet la meilleure amélioration des fluctuations motrices et la plus grande réduction du traitement dopaminergique²⁷. Le GPi est préféré chez les patients souffrant de dyskinésies importantes, notamment ceux plus âgés ou présentant un léger déclin cognitif, pour lesquels il vaut mieux éviter le NST²⁸. Le VIM est réservé aux patients non fluctuants présentant principalement un tremblement dominant résistant aux traitements dopaminergiques. Bien que la SCP soit une technique sûre et efficace, la sélection des patients doit être rigoureuse, notamment pour la stimulation du NST, afin d'éviter des complications postopératoires. Les patients ayant une sensibilité à la dopamine inférieure à 50 %, des troubles de la marche ou de l'équilibre peu sensibles à la dopamine, un déclin cognitif, un âge supérieur à 70 ans, des comorbidités psychiatriques ou des contre-indications à l'anesthésie générale, doivent être écartés de la SCP du NST²⁹. Lorsque la sélection des patients est bien effectuée, les complications postopératoires sont rares (Tableau 3).

### 1.5.2 La pompe à apomorphine sous-cutanée

La PA consiste à délivrer de l'apomorphine par voie transcutanée via une pompe, généralement portée pendant 12 à 24 heures. De nombreuses études ont démontré son efficacité sur les dyskinésies, ainsi que sur les symptômes moteurs et non moteurs de la MP³⁰. La sécurité et l'efficacité à long terme de la PA pour l'amélioration de la qualité de vie sont également bien établies. Les contre-indications à la PA sont relativement rares ; le déclin cognitif, par exemple, n'est pas une limitation, ce qui en fait une alternative intéressante en cas de contre-indication à la SCP du NST. La PA est également recommandée chez les patients en attente de SCP ou pour ceux qui ont temporairement des difficultés à prendre leurs médicaments par voie orale³¹. Les principaux effets secondaires, mis à part les nodules sous-cutanés, sont ceux typiques des
agonistes dopaminergiques (Tableau 3). L'ajustement du débit de la pompe se fait progressivement, en augmentant par paliers de 0,5 à 1 mg/h en fonction de l'efficacité et de la tolérance du patient. Parallèlement, les traitements dopaminergiques oraux sont progressivement réduits. Bien que l'installation de la PA soit souvent réalisée en hospitalisation conventionnelle, des alternatives en ambulatoire se développent.

### 1.5.3 La pompe intra-jéjunale de Lévodopa-Carbidopa

La PLC consiste à administrer de la Lévodopa associée à la Carbidopa (inhibiteur de la DOPA décarboxylase) directement dans le jéjunum via une pompe reliée à un tube de gastrostomie. Développée dans les années 2000, cette technique est plus récente que les deux précédentes. Les études ont montré son efficacité sur les symptômes moteurs et non moteurs, ainsi que sur les dyskinésies et l'amélioration de la qualité de vie des patients atteints de MP³² ³³. Les contre-indications à la PLC sont rappelées dans le Tableau 3. Comme la PA, la PLC constitue une alternative intéressante chez les patients pour lesquels la SCP du NST est contre-indiquée. Les principaux effets indésirables de la PLC sont liés au dispositif lui-même. Des cas de polyneuropathies ont été rapportés³⁴, nécessitant des dosages réguliers de vitamines du groupe B, notamment de la vitamine B12. Une fois le dispositif installé, il peut être géré à domicile avec l'aide de professionnels formés.

<table><caption>Tableau 3 : Bénéfices et inconvénients méthodes de SDC dans la MP d'après Aubignat et al.</caption><thead><tr><th></th><th>SCP</th><th>PA</th><th>PLC</th></tr></thead><tbody><tr><th>Avantages</th><td>- Cibles en fonction de la symptomatologie<br>- Fonctionnement 24h/24h<br>- Pas de dispositif externe (esthétique)</td><td>- Peu invasif<br>- Peu de contre-indication<br>- Peu de complications<br>- Ablation facile<br>- Programmation facile</td><td>- Peu de contre-indication<br>- Programmation facile<br>- Ablation +/- facile</td></tr><tr><th>Inconvénients</th><td>- Sélection drastique des patients<br>- Risque opératoire<br>- Retour en arrière difficile une fois les électrodes implantées<br>- Risque d'aggravation motrice et cognitif en cas de mauvaise sélection des patients</td><td>- Dispositif externe<br>- Bien souvent traitement 12h/24h</td><td>- Dispositif externe lourd et bruyant<br>- Traitement 12h/24h<br>- Moins de recul qu'avec les deux autres techniques</td></tr><tr><th>Contre-indications</th><td>- Troubles cognitifs<br>- Troubles axiaux</td><td>- Troubles psychiatriques</td><td>- Psychose<br>- Cardiopathie évolutive</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td></td><td><ul><li>Perte de la dopa sensibilité &lt; 50%</li><li>Comorbidités psychiatriques</li><li>Comorbidités cliniques empêchant une anesthésie générale</li><li>Traitement anticoagulant ne pouvant être interrompu</li></ul></td><td><ul><li>Insuffisance hépatique</li><li>Grossesse</li><li>Allaitement</li></ul></td><td><ul><li>Glaucome</li><li>Insuffisance hépatique ou rénale sévère</li><li>Varices œsophagiennes</li><li>Troubles de la coagulation</li><li>Paroi abdominale pathologique ou multi opérée</li><li>Iléus paralytique, obstruction intestinale</li><li>Immunodépression</li></ul></td></tr><tr><td>Effets indésirables</td><td><ul><li>Hémorragie cérébrale</li><li>Infections</li><li>Dysfonctionnement du dispositif</li><li>Dysarthrie</li><li>Apraxie des paupières</li><li>Prise de poids</li><li>Troubles de l'humeur</li><li>Décompensation de troubles cognitifs</li><li>Décompensation de troubles axiaux</li><li>Apathie</li></ul></td><td><ul><li>Nodules aux points d'injection</li><li>Nausées</li><li>Hypotension</li><li>Troubles du contrôle des impulsions</li><li>Décompensations de troubles psychiatriques</li><li>Hyperéosinophilie, anémie hémolytique</li></ul></td><td><ul><li>Désadaptation de la sonde de gastrostomie ou du tube jéjunal</li><li>Infection locale</li><li>Hémorragie</li><li>Polyneuropathie</li></ul></td></tr></table>

## 1.6 Le choix des méthodes de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson

La première difficulté dans le choix d'un traitement de SDC réside dans le moment où il doit être proposé, c'est-à-dire ni trop tôt, ni trop tard. Il n'existe actuellement aucune recommandation formelle concernant le moment idéal pour initier un traitement de SDC. Une règle communément admise est la règle des « 5-2-1 »³⁵, qui suggère de proposer une SDC lorsque le patient prend au moins 5 prises médicamenteuses par jour, présente au moins 2 heures de périodes OFF et au moins une heure de dyskinésies par jour. Cependant, cette règle repose sur un consensus d'experts et ne se fonde sur aucune étude physiopathologique spécifique. Par ailleurs, plusieurs algorithmes d'aide à la décision ont été développés, dont le plus utilisé est MANAGE-PD³⁶, accessible en ligne. Cet outil aide à décider de l'implantation ou non d'un traitement de SDC en fonction de diverses caractéristiques cliniques du patient.

La deuxième difficulté dans la mise en place d'un traitement de SDC réside dans le choix de la méthode. Là encore, il n'existe aucune recommandation formelle, et les pratiques varient d'une équipe à l'autre²³. Certaines équipes, dont la nôtre, présentent toutes les options au patient en
l'aidant à choisir en fonction de ses préférences et des contre-indications éventuelles. D'autres équipes orientent directement le patient vers une méthode spécifique. Toutes les méthodes de SDC disponibles ont prouvé leur efficacité et leur sécurité, mais aucune étude randomisée ne les a comparées entre elles. Les dernières recommandations de la MDS et de la Société Européenne de Neurologie, élaborées en 2022, ont tenté de définir des recommandations afin de privilégier certaines techniques de SDC en fonction du profil du patient³⁷ ³⁸ (tremblement prédominant, fluctuations précoces, fluctuations tardives, troubles du contrôle des impulsions, atteinte cognitive, etc.).

Seule l'étude multicentrique prospective EUROINF 2³⁹ a comparé la SCP, la PA et la PLC six mois après leur mise en place. Cette étude a conclu que les trois techniques avaient un effet positif sur les fluctuations motrices, la qualité de vie et les SNM. Cependant, l'effet sur les SNM variait selon la méthode, et seule la SCP ciblant le NST permettait une réduction significative de la dose quotidienne de Lévodopa. Les autres données proviennent principalement de revues de littérature et de méta-analyses. Une méta-analyse récente suggère une réduction des périodes OFF et une amélioration plus importante de la qualité de vie avec la SCP du NST et la PLC par rapport à la PA⁴⁰.

L'objectif de cette étude est donc de comparer, sur une période d'un an, les effets de la SCP du NST, de la PA et de la PLC en termes de motricité, de fluctuations et de qualité de vie dans une étude mono-centrique rétrospective. Le but étant d'essayer d'obtenir de nouveaux éléments d'aide à la prescription des traitements de SDC pour aider les praticiens à proposer le bon traitement au bon patient au bon moment de l'évolution de sa maladie.

# 2 Matériel et méthodes

## 2.1 Population de l'étude

L'étude a été réalisée sur les données rétrospective des patients pris en charge au Centre Expert Parkinson (CEP) du CHU Amiens-Picardie entre janvier 2021 et décembre 2023.

Les critères d'inclusion étaient :

- Patients âgés de 45 à 80 ans

- Patients atteints de MP selon les critères MDS 2015

- Patients au stade avancé présentant des fluctuations motrices et/ou non-motrices non contrôlées malgré un traitement médicamenteux optimisé
- Patients ayant bénéficié de la mise en place d'un traitement de SDC au CHU Amiens-Picardie entre janvier 2021 et décembre 2023. Les traitements de SDC incluent la SCP-NST, la PA ou la PLC

Les critères d'exclusion étaient :

- Patients atteints d'un syndrome parkinsonien atypique (paralysie supranucléaire progressive, atrophie multisystématisée, démence à corps de Lewy, etc.)<sup>41</sup> ou d'une maladie neurodégénérative autre que la maladie de Parkinson.

- Patients présentant des troubles neurocognitifs sévères pouvant interférer avec l'évaluation de la qualité de vie et des symptômes.

- Patients présentant des comorbidités médicales sévères (ex. insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère, cancer actif, etc.) susceptibles de réduire l'espérance de vie à moins d'un an.

- Patients pour lesquels le traitement de SDC a été arrêté avant 1 an

- Patients décédés au cours de l'année suivant la mise en place du traitement de SDC

- Patients ayant fait savoir leur opposition à l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche

## 2.2 Procédures de SDC

### 2.2.1 SCP du NST

Les patients ayant bénéficiés d'une SCP du NST ont été opérés sous anesthésie générale à l'aide d'un robot opératoire, selon un protocole déjà publié. Les patients ont été implantés avec des électrodes directionnelles et un pacemaker rechargeable de la marque Boston Scientific. Après l'opération, ils ont été hospitalisés pour une courte durée, puis les réglages des électrodes ont été effectués en ambulatoire avec l'aide de l'imagerie, selon un protocole standardisé. Un an après la chirurgie, les patients ont bénéficié d'une cartographie complète de la maladie lors d'une hospitalisation de deux jours.

### 2.2.2 PA

Les patients ayant bénéficié de la mise en place d'une PA ont été pris en charge exclusivement en ambulatoire. La pompe a été installée à domicile, et un suivi hebdomadaire en téléconsultation a été réalisé pendant le premier mois. Durant cette période, la dose d'apomorphine a été augmentée progressivement tandis que les traitements antiparkinsoniens per os étaient réduits. Les patients ont ensuite été revus en consultation à 4 mois, puis à 12 mois après l'installation de la pompe.
### 2.2.3 PLC

Les patients ayant bénéficié de la mise en place d'une PLC ont été initialement pris en charge lors d'une hospitalisation complète d'environ 7 jours. Pendant cette période, une gastrostomie jéjunalisée a été réalisée par endoscopie digestive, suivie de l'initiation de la perfusion de Lévodopa-Carbidopa, avec une réduction progressive, voire un arrêt des traitements par voie orale. Les patients ont ensuite été revus en consultation à 6 semaines, puis à 4 et 12 mois après la mise en place du dispositif.

## 2.3 Évaluations cliniques

Dans le cadre du soin courant, les patients ont rempli plusieurs auto ou hetero questionnaires avant la mise en place de la SDC, puis 12 à 18 mois après son instauration.

Parmi ces questionnaires, le Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39)⁴² (Annexe 1) évalue la qualité de vie des patients à travers 39 items répartis en 8 dimensions : mobilité, activités de la vie quotidienne, bien-être émotionnel, participation aux activités sociales, soutien social, troubles cognitifs, communication et inconfort physique. Chaque item est coté de 0 (aucune perturbation) à 4 (perturbation maximale). Pour chaque dimension, un pourcentage d'atteinte est calculé en fonction des réponses du patient, comparé au score maximal possible. L'indice global du PDQ-39 est obtenu en additionnant les sous-scores des 8 dimensions, puis en divisant le total par 8.

Le MDS-UPDRS⁴³ (Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale) (Annexe 2) a également été utilisé pour évaluer l'atteinte globale de la maladie de Parkinson. Ce score est divisé en quatre parties :

- La partie I (13 questions) évalue les symptômes non moteurs dans la vie quotidienne.

- La partie II (13 questions) se concentre sur les symptômes moteurs dans la vie quotidienne.

- La partie III est une évaluation clinique en 18 items des symptômes moteurs.

- La partie IV évalue les fluctuations motrices et leur complexité à travers 6 items :

- Item 4.1 : Le temps passé avec des dyskinésies

- Item 4.2 : Le retentissement fonctionnel des dyskinésies

- Item 4.3 : La durée des périodes OFF

- Item 4.4 : Le retentissement fonctionnel des fluctuations

- Item 4.5 : La complexité des fluctuations motrices
* Item 4.6 : Les dystonies douloureuses en OFF

Chaque item est coté de 0 à 4, donnant un score total qui augmente avec la sévérité de l'atteinte : 0 à 52 pour la partie I, 0 à 52 pour la partie II, 0 à 132 pour la partie III et 0 à 24 pour la partie IV. Le score moteur (MDS-UPDRS III) a été évalué avant la mise en place de la SDC, d'abord en condition "OFF", puis en condition "ON" après l'administration d'une dose supraliminaire de lévodopa afin d'évaluer la sensibilité à la dopa des symptômes. Cette sensibilité est mesurée par le pourcentage d'amélioration du score moteur en condition "ON" par rapport à la condition "OFF". Après la mise en place de la SDC, le score MDS-UPDRS III a été réévalué en condition "Stim ON / Med ON" chez les patients ayant bénéficié d'une SCP. Pour les patients ayant reçu une PLC ou une PA, l'évaluation clinique était réalisée lors des consultations, dans un état intermédiaire ou "ON".

Les patients ont également rempli le Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease (QUIP)⁴⁴ (Annexe 3), qui explore la présence ou non de troubles du contrôle des impulsions ou de comportement hyper-dopaminergiques.

Enfin, l'échelle de Hoehn et Yahr (H&Y)⁴⁵, qui décrit la progression de la maladie en cinq stades, allant du stade 1 (symptômes légers et unilatéraux) au stade 5 (invalidité sévère) (Annexe 4).

Lors du suivi entre 12 et 18 mois, il a également été demandé à chaque patient d'estimer, sous SDC, le pourcentage d'amélioration ressenti (PGI-C) cote de 0% à 100%.

Il était également recueilli la dose d'équivalence de DOPA totale et per os initialement et lors du suivi entre 12 et 18 mois. Le calcul de cette dose a été fait selon les la méthode proposée par Jost et Al. en 2023.

## 2.4 Critère de jugement principal

Nous avons utilisé comme critère de jugement principal la comparaison du score MDS-UPDRS IV avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

## 2.5 Critères de jugement secondaires

Nous avons utilisé en tant que critères de jugement secondaires :

- Comparaison du PDQ-39-SI avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après son introduction.
- Comparaison des sous-scores de l'échelle PDQ-39 avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

- Comparaison de la dose journalière en équivalent lévodopa (LED) per os avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après. Cette dose a été calculée en fonctionne des données de référence disponibles dans la littérature.

- Comparaison du score MDS-UPDRS III en phase "ON" avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

- Comparaison du score MDS-UPDRS I avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

- Comparaison du score MDS-UPDRS II avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

- Comparaison du score de H&Y en « ON » avant la mise en place du traitement de SDC et 12 à 18 mois après.

- Recueil des effets indésirables potentiels suite à la mise en place du traitement de SDC.

## 2.6 Éthique

Cette étude rétrospective, non interventionnelle, a été conduite en conformité avec les principes éthiques de la recherche médicale. Étant une étude hors loi Jardé, elle ne comporte aucune intervention additionnelle sur les patients en dehors des soins courants. Les données utilisées dans cette recherche proviennent des dossiers médicaux des patients suivis dans le cadre de leur prise en charge habituelle.

L'étude a été déclarée à la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) du CHU Amiens-Picardie ainsi qu'à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL), conformément aux réglementations en vigueur. Conformément aux règles de confidentialité et de protection des données personnelles, toutes les données ont été anonymisées avant l'analyse, et les patients ont été informés de la possibilité d'utiliser leurs données à des fins de recherche, avec la possibilité de refuser. Aucun consentement éclairé spécifique n'était requis, l'étude ne modifiant en rien la prise en charge des patients.

## 2.7 Analyses statistiques

Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne et d'écart-type (ou médiane et intervalle interquartile si approprié), tandis que les variables qualitatives ont été rapportées avec leurs effectifs et pourcentages. La normalité des variables a été testée, lorsque cela était nécessaire, à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons intragroupes ont été réalisées en appliquant des tests non paramétriques de Wilcoxon pour les données appariées et
de Mann-Whitney pour les données non appariées. Après vérification de la normalité des données et de l'homogénéité des variances, les comparaisons intergroupes ont été effectuées à l'aide de l'analyse de variance (ANOVA). Pour les variables significatives, des comparaisons deux à deux ont été réalisées avec des corrections pour les comparaisons multiples en utilisant les tests de Tukey. Les proportions ont été comparées à l'aide d'un test du Chi-deux de Pearson ou d'un teste exact de Fisher. Le seuil de significativité a été retenu pour p < 0.05.

Pour évaluer l'ampleur des changements observés, en plus de la différence entre les mesures initiales et les suivis, le changement relatif [CR = moyenne (TestSuivi - TestInitial) x 100 / moyenne TestInitial] et la taille de l'effet de Cohen [TE = moyenne (TestSuivi - TestInitial) / écart-type TestInitial] ont été calculés<sup>46</sup>. Les valeurs de TE sont interprétées comme suit : entre 0,20 et 0,49 pour un effet faible, entre 0,50 et 0,79 pour un effet modéré, et au-delà de 0,80 pour un effet important. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 24 (IBM Corporation).

Un seuil d'amélioration cliniquement significative a été fixé à un demi écart-type à partir de la valeur initiale (½SD<sub>Initial</sub>), une référence couramment utilisée pour interpréter les changements, notamment en lien avec la différence minimale cliniquement importante et la taille de l'effet.

Ce seuil a été appliqué aux résultats rapportés par les patients, notamment pour les sous-scores MDS-UPDRS, PDQ-39 et la LED journalière. Nous avons ensuite déterminé la proportion de patients dans chaque groupe de traitement ayant dépassé ce seuil pour les principales mesures.

Le nombre nécessaire de patients à traiter (NNT) pour obtenir une amélioration supérieure à ce seuil pour chaque variable d'intérêt a également été calculé pour chaque groupe de traitement.

NNT = (1 / % de patients ayant amélioré de ≥ ½SD<sub>Initial</sub>) × 100.

Les effets indésirables (EI) liés aux traitements SDC ont été signalés par les patients ou leurs aidants, ou bien évalués lors des consultations de suivi. La sécurité des procédures a été jugée par l'équipe médicale lors des visites de suivi. Toute interruption du traitement ou hospitalisation liée à un effet indésirable a été considérée comme un effet indésirable grave (EIG).

## 3 Résultats

Le diagramme de flux de l'étude est présenté **Figure 4**. Durant la période de recrutement, 99 patients ont bénéficié de la mise en place d'un traitement de SDC. Parmi ces 99 patients, 50 (50,5 %) ont été exclus de l'étude, principalement en raison d'un manque de données de suivi, notamment lié à la pandémie de COVID-19. Finalement, 49 patients ont été inclus dans l'étude : 25 ont reçu une SCP du NST (âge moyen 62,88±7,79 ans, durée d'évolution de la maladie
10,08±3,51 ans), 14 une PA (âge moyen 66,71±10,81 ans, durée d'évolution de la maladie 9,43±2,41 ans), et 11 PLC (âge moyen 69,36±6,5 ans, durée d'évolution de la maladie 12,09±3,21 ans).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 - Diagramme de flux de l'étude**</figcaption></figure>

Le **Tableau 4** résume les principales caractéristiques initiales des patients en fonction des trois traitements de SDC. Les trois groupes étaient comparables sur la plupart des caractéristiques initiales, à l'exception du sexe (p = 0,018) et de certains sous-scores de l'échelle PDQ-39. Cependant, le score global PDQ-39 ne différait pas de manière significative entre les groupes.

Le **Tableau 5** résume l'évolution des principaux critères de jugement, à la fois principal et secondaires, dans chaque groupe de traitement avant sa mise en place et entre 12 et 18 mois après celle-ci. Une variation significative du critère de jugement principal, à savoir le score MDS-UPDRS IV, est observée uniquement dans le groupe SCP-NST (p = 0,005). On note une diminution significative de la LED totale dans tous les groupes (SCP-NST p < 0,001, PLC p = 0,005, et PA p = 0,03). Cependant, la diminution de la LED administrée par voie orale est uniquement significative dans le groupe SCP-NST (p < 0,001). En ce qui concerne la qualité
de vie, évaluée par le score global PDQ-39 ainsi que ses sous-scores, aucune variation significative n'est observée dans aucun des groupes, à l'exception de certains sous-scores dans le groupe SCP-NST : PDQ-39 Mobilité (p = 0,049) et PDQ-39 Communication (p = 0,014). Les scores MDS-UPDRS II et III montrent une amélioration significative dans les groupes PLC et PA, mais pas dans le groupe SCP-NST. Enfin, le score MDS-UPDRS I est significativement amélioré uniquement dans le groupe PLC (p = 0,028). En ce qui concerne le score de H&Y en condition "ON", une amélioration significative est observée uniquement dans le groupe SCP-NST (p < 0,001).

Les **Figures 5, 6 et 7** résument de manière graphique les variations des scores MDS-UPDRS et PDQ-39, ainsi que leurs sous-scores, avant et 12 à 18 mois après la mise en place des traitements SCP-NST, PLC et PA, respectivement.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 - Variations des scores MDS-UPDRS et PDQ-39, ainsi que leurs sous-scores, avant et 12 à 18 mois après la mise en place de la SCP-NST.</figcaption></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 - Variations des scores MDS-UPDRS et PDQ-39, ainsi que leurs sous-scores, avant et 12 à 18 mois après la mise en place de la PLC.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 - Variations des scores MDS-UPDRS et PDQ-39, ainsi que leurs sous-scores, avant et 12 à 18 mois après la mise en place de la PA.</figcaption></figure>

Il est important de noter qu'en dépit des résultats statistiquement significatifs, les patients rapportent une amélioration ressentie importante (PGI-C) dans les trois groupes de traitement entre 12 et 18 mois après leur mise en place. Les pourcentages d'amélioration ressentie étaient respectivement de 79,00%±22,35 dans le groupe SCP-NST, 69,50%±14,23 dans le groupe PLC, et 53,46%±37,99 dans le groupe PA.
<table><caption>Tableau 4 - Caractéristiques initiales des patients</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>SCP NST (n=25)</th><th>PLC (n=11)</th><th>PA (n=14)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années)</td><td>62,88±7,79</td><td>69,36±6,5</td><td>66,71±10,81</td><td>0,056</td></tr><tr><td>Sexe, H/F (%)</td><td>16/9 (64%/36%)</td><td>10/1 (90,9%/9,1%)</td><td>5/9 (35,7%/64,3%)</td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Droitier (%)</td><td>24 (96,0%)</td><td>9 (81,8%)</td><td>14 (100%)</td><td>0,169</td></tr><tr><td>Durée d'évolution de la maladie (années)</td><td>10,08±3,51</td><td>12,09±3,21</td><td>9,43±2,41</td><td>0,105</td></tr><tr><td>LED (mg)</td><td>1205,36±345,61</td><td>1238,73±305,28</td><td>1177,00±442,69</td><td>0,959</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>11,59±9,06</td><td>11,13±7,62</td><td>10,67±5,91</td><td>0,987</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>12,77±7,45</td><td>18,38±8,31</td><td>13,25±7,10</td><td>0,156</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III OFF</td><td>38,32±20,73</td><td>41,67±20,33</td><td>38,00±17,72</td><td>0,809</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>11,75±6,93</td><td>19,13±20,03</td><td>17,64±10,63</td><td>0,29</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>8,15±4,64</td><td>8,0±4,55</td><td>9,09±2,51</td><td>0,43</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,1, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>1 [0 - 2]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>0,779</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,2, médiane [intervalle interquartile]</td><td>0,5 [0 - 2]</td><td>1 [0 - 2]</td><td>1 [0 - 2]</td><td>0,8</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,3, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1,5 [1 - 2]</td><td>1 [1 - 3]</td><td>2 [1 - 2]</td><td>0,675</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,4, médiane [intervalle interquartile]</td><td>2 [1 - 2,75]</td><td>2 [1 - 3]</td><td>2 [2 - 3]</td><td>0,569</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,5, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [1 - 2]</td><td>2 [1 - 3]</td><td>2 [1 - 2]</td><td>0,733</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,6, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [0 - 2,75]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>1 [1 - 2]</td><td>0,343</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>PDQ-39</td><td>32,68±4,73</td><td>46,43±16,41</td><td>43,41±17,82</td><td>0,06</td></tr><tr><td>PDQ39 Mobilité</td><td>32,35±21,05</td><td>61,64±19,09</td><td>56,65±18,97</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td></tr><tr><td>PDQ39 Activité quotidiennes</td><td>33,04±21,39</td><td>49,24±26,94</td><td>40,07±27,35</td><td>0,261</td></tr><tr><td>PDQ39 Bien-être affectif</td><td>33,46±20,88</td><td>52,80±13,49</td><td>43,27±28,99</td><td><strong>0,049</strong></td></tr><tr><td>PDQ39 Gêne psychologique</td><td>33,37±23,99</td><td>36,75±28,75</td><td>37,99±24,27</td><td>0,876</td></tr><tr><td>PDQ39 Soutien social</td><td>13,31±23,86</td><td>23,48±28,10</td><td>17,63±28,37</td><td>0,38</td></tr><tr><td>PDQ39 Troubles cognitifs</td><td>29,08±21,05</td><td>39,90±24,89</td><td>36,56±21,63</td><td>0,436</td></tr><tr><td>PDQ39 Communication</td><td>22,20±17,57</td><td>46,59±25,07</td><td>33,98±17,83</td><td><strong>0,019</strong></td></tr><tr><td>PDQ39 Inconfort physique</td><td>47,29±24,38</td><td>44,32±21,76</td><td>59,61±34,33</td><td>0,435</td></tr><tr><td>QUIP positive (%)</td><td>11 (44%)</td><td>3 (27,3%)</td><td>3 (21,4%)</td><td>0,313</td></tr><tr><td>H&Y, médiane [intervalle interquartile]</td><td>2 [2 - 2]</td><td>3 [2 - 3]</td><td>2 [1 - 3]</td><td>0,058</td></tr><tr><td>DOPA sensibilité*</td><td>66,04±18,20</td><td>56,37±33,88</td><td>63,01±14,14</td><td>0,684</td></tr><tr><td>Traitement par Clozapine (%)</td><td>2 (8%)</td><td>1 (9,1%)</td><td>0 (0%)</td><td>0,533</td></tr></table>

H&Y = Hoehn et Yahr ; LED = dose journalière en équivalent levodopa ; PDQ-39 = 39 item Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire ; QUIP = Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease ; PA = Pompe à Apomorphine ; PLC = Pompe intra-jéjunale à Lévodopa/Carbidopa ; MDS-UPDRS = Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques. * : Pourcentage d'amélioration du score moteur MDS-UPDRS III en condition "ON" après administration d'une dose supraliminaire de Lévodopa par rapport à la condition "OFF".
<table><caption>Tableau 5 - Évolution des principaux critères de jugement intra-groupes</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="3">SCP NST</th><th colspan="3">PLC</th><th colspan="3">PA</th></tr><tr><th>PRE</th><th>POST</th><th>p</th><th>PRE</th><th>POST</th><th>p</th><th>PRE</th><th>POST</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>LED Per-os (mg)</td><td>1205,36±345,61</td><td>594,20±468,48</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td><td>1238,73±305,28</td><td>133,90±178,60</td><td><strong>0,005</strong></td><td>1177,0±442,69</td><td>488,00±405,23</td><td><strong>0,003</strong></td></tr><tr><td>LED Totale (mg)</td><td>1205,36±345,61</td><td>594,20±468,48</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td><td>1238,73±305,28</td><td>1379,00±390,21</td><td>0,169</td><td>1177,0±442,69</td><td>1445,64±485,27</td><td>0,84</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>11,59±9,06</td><td>8,35±5,27</td><td>0,878</td><td>11,13±7,62</td><td>15,78±8,45</td><td><strong>0,028</strong></td><td>10,67±5,91</td><td>15,38±8,81</td><td>1,3</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>12,77±7,44</td><td>10,20±6,80</td><td>1,103</td><td>18,38±8,31</td><td>25,80±7,83</td><td><strong>0,011</strong></td><td>13,25±7,10</td><td>19,46±10,96</td><td><strong>0,028</strong></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III</td><td>11,75±6,93</td><td>12,04±6,98</td><td>0,594</td><td>19,13±20,03</td><td>32,27±12,00</td><td><strong>0,017</strong></td><td>17,64±10,63</td><td>30,92±16,40</td><td><strong>0,015</strong></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>8,15±4,63</td><td>4,21±3,10</td><td><strong>0,005</strong></td><td>8,0±4,55</td><td>9,67±4,15</td><td>0,4</td><td>9,09±2,51</td><td>9,46±4,74</td><td>0,573</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,1, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>0 [0 - 1]</td><td><strong>0,034</strong></td><td>1 [0 - 2]</td><td>1 [0 - 3]</td><td>0,194</td><td>1 [0 - 1]</td><td>1 [0,5 - 1]</td><td>1</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,2, médiane [intervalle interquartile]</td><td>0,5 [0 - 2]</td><td>0 [0 - 1]</td><td><strong>0,008</strong></td><td>1 [0 - 2]</td><td>2 [0 - 4]</td><td>0,066</td><td>1 [0 - 2]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>0,084</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV ITEM 4,3, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1,5 [1 - 2]</td><td>1 [0 - 1]</td><td><strong>0,007</strong></td><td>1 [1 - 3]</td><td>1 [0,5 - 2]</td><td>0,458</td><td>2 [1 - 2]</td><td>1 [1 - 2,5]</td><td>0,157</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV ITEM 4,4, médiane [intervalle interquartile]</td><td>2 [1 - 2,75]</td><td>1 [0 - 2]</td><td>0,201</td><td>2 [1 - 3]</td><td>2 [0,5 - 3]</td><td>0,892</td><td>2 [2 - 3]</td><td>3 [1 - 4]</td><td>0,589</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV ITEM 4,5, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [1 - 2]</td><td>1 [0 - 1]</td><td>0,070</td><td>2 [1 - 3]</td><td>2 [1 - 2]</td><td>0,783</td><td>2 [1 - 2]</td><td>2 [1 - 3,5]</td><td>1</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV ITEM 4,6, médiane [intervalle interquartile]</td><td>1 [0 - 2,75]</td><td>0 [0 - 1]</td><td>0,480</td><td>1 [0 - 1]</td><td>1 [0 - 3,5]</td><td>0,066</td><td>1 [1 - 2]</td><td>1 [0 - 3,5]</td><td>0,719</td></tr><tr><td>PDQ-39</td><td>32,68±4,72</td><td>34,25±15,71</td><td>0,484</td><td>46,43±16,41</td><td>48,74±9,59</td><td>0,314</td><td>43,41±17,82</td><td>43,01±18,16</td><td>0,972</td></tr><tr><td>PDQ39 Mobilité</td><td>32,35±21,05</td><td>42,15±22,01</td><td><strong>0,049</strong></td><td>61,64±19,09</td><td>74,82±16,39</td><td>0,114</td><td>56,65±18,97</td><td>56,54±22,77</td><td>0,759</td></tr><tr><td>PDQ39 Activité quotidiennes</td><td>33,04±21,39</td><td>32,70±19,31</td><td>0,546</td><td>49,24±26,94</td><td>54,16±24,84</td><td>0,44</td><td>40,07±27,35</td><td>41,99±22,92</td><td>0,358</td></tr><tr><td>PDQ39 Bien-être affectif</td><td>33,46±20,88</td><td>37,31±22,66</td><td>0,497</td><td>52,80±13,49</td><td>45,68±19,49</td><td>0,284</td><td>43,27±28,99</td><td>44,23±28,44</td><td>0,722</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>PDQ39 Gêne psychologique</td><td>33,37±23,99</td><td>31,54±23,13</td><td>0,940</td><td>36,75±28,75</td><td>28,98±23,82</td><td>0,959</td><td>37,99±24,27</td><td>31,26±28,42</td><td>0,075</td></tr><tr><td>PDQ39 Soutien social</td><td>13,31±23,86</td><td>21,74±26,44</td><td>0,181</td><td>23,48±28,10</td><td>15,83±12,07</td><td>0,953</td><td>17,63±28,37</td><td>19,89±20,57</td><td>0,237</td></tr><tr><td>PDQ39 Troubles cognitifs</td><td>29,08±21,05</td><td>30,36±22,54</td><td>0,952</td><td>39,90±24,88</td><td>36,90±20,50</td><td>0,812</td><td>36,56±21,63</td><td>33,68±24,15</td><td>0,656</td></tr><tr><td>PDQ39 Communication</td><td>22,20±17,57</td><td>32,25±22,24</td><td><strong>0,014</strong></td><td>46,59±25,07</td><td>45,0±20,11</td><td>0,779</td><td>33,98±17,83</td><td>37,83±24,20</td><td>0,398</td></tr><tr><td>PDQ39 Inconfort physique</td><td>47,29±24,38</td><td>45,95±20,78</td><td>0,743</td><td>44,31±21,76</td><td>38,34±20,49</td><td>0,797</td><td>59,61±34,33</td><td>46,15±24,45</td><td>0,151</td></tr><tr><td>H&Y, médiane [intervalle interquartile]</td><td>2 [2 - 2]</td><td>1 [1 - 1]</td><td><strong>&lt;0,001</strong></td><td>3 [2 - 3]</td><td>3 [1 - 3]</td><td>0,233</td><td>2 [1 - 3]</td><td>1 [1 - 3]</td><td>0,595</td></tr><tr><td>PGI-C</td><td>-</td><td>79,00±22,35</td><td>-</td><td>-</td><td>69,50±14,23</td><td>-</td><td>-</td><td>53,46±37,99</td><td>-</td></tr><tr><td>QUIP positive (%)</td><td>11 (44%)</td><td>4 (16%)</td><td>-</td><td>3 (27,3%)</td><td>2 (18,2%)</td><td>-</td><td>3 (21,4%)</td><td>3 (21,4%)</td><td>-</td></tr><tr><td>Traitement par Clozapine (%)</td><td>2 (8%)</td><td>2 (8%)</td><td>-</td><td>1 (9,1%)</td><td>1 (9,1%)</td><td>-</td><td>0 (0%)</td><td>1 (7,1%)</td><td>-</td></tr></table>

H&Y = Hoehn et Yahr ; LED = dose journalière en équivalent levodopa ; PDQ-39 = 39 item Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire ; QUIP = Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease ; PA = Pompe à Apomorphine ; PGI-C = Patients' Global Impression of Change ; PLC = Pompe intra-jéjunale à Lévodopa/Carbidopa ; MDS-UPDRS = Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques.

Le MDS-UPDRS I, II, III, IV et l'échelle H&Y vont de 0 (aucune atteinte) à respectivement 52, 52, 132, 24 et 5 (atteinte maximale). Le PDQ-39 et ses sous scores varient de 0 (aucune atteinte) à 100 (atteinte maximale).
Le **Tableau 6** résume l'ampleur des différents changements observés en termes de changement relatif (CR) et de taille de l'effet (TE) de Cohen pour les principaux critères de jugement, à la fois principal et secondaires, en fonction des trois types de traitements de SDC. L'analyse ANOVA révère des différences statistiquement significatives sur les variations des principaux critères de jugement entre les 3 groupes de traitement de SDC à savoir LED totale (F = 20,578 ; p < 0.001), LED per os (F = 4,300 ; p = 0.019), et MDS-UPDRS I (F = 3,639 ; p = 0.037), II (F = 8,868 ; p = 0.001), III ON (F = 9,185 ; p = 0.001) et IV (F = 4,779 ; p = 0.016). En revanche, l'analyse ne retrouve pas de résultats statistiquement significatifs pour la variation des scores PDQ-39 (F = 0,661 ; p = 0.521) et H&Y (F = 1,266 ; p = 0.294).

Les comparaisons post-hoc deux à deux des critères ayant montré une différence significative à l'ANOVA, effectuées avec le test de Tukey corrigé pour les comparaisons multiples, ne révèlent pas de différences significatives entre les groupes PA et PLC. Cependant, des différences significatives sont observées en faveur du groupe SCP-NST par rapport aux groupes PA et PLC sur plusieurs critères (Tableau 7).

Un effet important (TE > 0,80) est observé concernant la diminution de la LED totale dans les trois groupes. Cependant, pour la réduction de la LED par voie orale, un effet important est uniquement retrouvé dans le groupe SCP-NST (TE = -1,768). Concernant le critère de jugement principal, un effet important est également observé uniquement dans le groupe SCP-NST (TE = -0,850). Enfin, l'effet sur la qualité de vie, mesuré par le score global PDQ-39, reste globalement faible dans les trois groupes, sans effet notable dans aucune des dimensions de l'échelle.
<table><caption>**Tableau 6 - Ampleur des différents changements observés en termes de changement relatif et de taille de l'effet de Cohen**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="4">Changements relatifs</th><th colspan="3">Taille de l'effet</th></tr><tr><th>SCP NST</th><th>PLC</th><th>PA</th><th>p</th><th>SCP NST</th><th>PLC</th><th>PA</th></tr></thead><tbody><tr><td>LED Per os</td><td>-50,704</td><td>-89,184</td><td>-58,539</td><td><strong>0.019<sup>a,b</sup></strong></td><td><strong>-1,768</strong></td><td><strong>-3,617</strong></td><td><strong>-1,556</strong></td></tr><tr><td>LED Totale</td><td>-50,704</td><td>11,389</td><td>22,824</td><td><strong>&lt; 0.001<sup>a,b,c</sup></strong></td><td><strong>-1,768</strong></td><td>0,462</td><td>0,607</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>-27,955</td><td>41,779</td><td>44,142</td><td><strong>0.037<sup>a,b</sup></strong></td><td>-0,357</td><td>0,610</td><td>0,796</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>-20,125</td><td>40,370</td><td>46,868</td><td><strong>0.001<sup>a,b,c</sup></strong></td><td>-0,345</td><td><strong>0,893</strong></td><td><strong>0,875</strong></td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>2,468</td><td>68,688</td><td>75,283</td><td><strong>0.001<sup>a,b,c</sup></strong></td><td>0,042</td><td>0,656</td><td>1,249</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>-48,344</td><td>20,875</td><td>4,070</td><td><strong>0.016<sup>a,b</sup></strong></td><td><strong>-0,850</strong></td><td>0,367</td><td>0,148</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,1</td><td>-56,471</td><td>44,000</td><td>1,099</td><td>-</td><td>-0,441</td><td>0,440</td><td>0,012</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,2</td><td>-60,000</td><td>100,000</td><td>-34,746</td><td>-</td><td>-0,478</td><td>0,645</td><td>-0,380</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,3</td><td>-54,667</td><td>-29,299</td><td>-10,983</td><td>-</td><td><strong>-0,820</strong></td><td>-0,406</td><td>-0,242</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,4</td><td>-30,857</td><td>4,094</td><td>21,531</td><td>-</td><td>-0,505</td><td>0,000</td><td>0,642</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,5</td><td>-39,394</td><td>-16,500</td><td>20,231</td><td>-</td><td>-0,530</td><td>-0,233</td><td>0,387</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV Item 4,6</td><td>-60,741</td><td>135,211</td><td>11,724</td><td>-</td><td>-0,536</td><td><strong>1,270</strong></td><td>0,207</td></tr><tr><td>PDQ39</td><td>4,803</td><td>4,975</td><td>-0,923</td><td>0.521<sup>a</sup></td><td>0,107</td><td>0,141</td><td>-0,022</td></tr><tr><td>PDQ39 Mobilité</td><td>30,271</td><td>21,402</td><td>-0,191</td><td>-</td><td>0,465</td><td>0,691</td><td>-0,006</td></tr><tr><td>PDQ39 Activité quotidiennes</td><td>-2,934</td><td>9,992</td><td>4,788</td><td>-</td><td>-0,045</td><td>0,183</td><td>0,070</td></tr><tr><td>PDQ39 Bien-être affectif</td><td>11,526</td><td>-13,485</td><td>2,233</td><td>-</td><td>0,185</td><td>-0,528</td><td>0,033</td></tr><tr><td>PDQ39 Gêne psychologique</td><td>-5,477</td><td>-21,143</td><td>-17,725</td><td>-</td><td>-0,076</td><td>-0,270</td><td>-0,278</td></tr><tr><td>PDQ39 Soutien social</td><td>63,302</td><td>-32,581</td><td>12,727</td><td>-</td><td>0,353</td><td>-0,272</td><td>0,079</td></tr><tr><td>PDQ39 Troubles cognitifs</td><td>4,394</td><td>-7,528</td><td>-7,880</td><td>-</td><td>0,061</td><td>-0,121</td><td>-0,133</td></tr><tr><td>PDQ39 Communication</td><td>45,260</td><td>-3,409</td><td>11,343</td><td>-</td><td>0,572</td><td>-0,063</td><td>0,216</td></tr><tr><td>PDQ39 Inconfort physique</td><td>-2,841</td><td>-13,489</td><td>-22,575</td><td>-</td><td>-0,055</td><td>-0,275</td><td>-0,392</td></tr><tr><td>H&Y</td><td>-38,265</td><td>-14,015</td><td>-10,145</td><td>0.292<sup>a</sup></td><td><strong>-1,364</strong></td><td>-0,549</td><td>-0,196</td></tr></tbody></table>

H&Y = Hoehn et Yahr ; LED = dose journalière en équivalent levodopa ; PDQ-39 = 39 item Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire ; QUIP = Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease ; PA = Pompe à Apomorphine ; PGI-C = Patients' Global Impression of Change ; PLC = Pompe intra-jéunale à Lévodopa/Carbidopa ; MDS-UPDRS = Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques.

Le MDS-UPDRS I, II, III, IV et l'échelle H&Y vont de 0 (aucune atteinte) à respectivement 52, 52, 132, 24 et 5 (atteinte maximale). Le PDQ-39 et ses sous scores varient de 0 (aucune atteinte) à 100 (atteinte maximale). Des tests post-hoc Tukey ont été utilisés pour les comparaisons entre les paires de groupes d'intervention. Aucune différence significative n'a été trouvée entre PLC et PA.

<footnote><sup>a</sup> : Degré de significativité inter-groupes selon l'ANOVA.</footnote>

<footnote><sup>b</sup> : Différence statistiquement significative lors des comparaisons SCP NST vs PLC avec test de Tukey</footnote>

<footnote><sup>c</sup> : Différence statistiquement significative lors des comparaisons SCP NST vs PA avec test de Tukey</footnote>
--Tableau 7 - Analyses post-hoc

<table><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="3">SCP NST vs PLC</th><th colspan="3">SCP NST vs PA</th><th colspan="3">PLC vs PA</th></tr><tr><th>Différence moyenne</th><th>IC 95%</th><th>p</th><th>Différence moyenne</th><th>IC 95%</th><th>p</th><th>Différence moyenne</th><th>IC 95%</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>LED Per os</td><td>507.54</td><td>(83.29 ; 931.79)</td><td><strong>0.016</strong></td><td>77.84</td><td>(-300.65 ; 456.33)</td><td>0.873</td><td>-429.70</td><td>(-899.16 ; 39.76)</td><td>0.079</td></tr><tr><td>LED Totale</td><td>-737.56</td><td>(-1146.02 ; -329.10)</td><td><strong>&lt; 0.001</strong></td><td>-879.80</td><td>(-1244.21 ; -515.40)</td><td><strong>&lt; 0.001</strong></td><td>-142.24</td><td>(-594.23 ; 309.75)</td><td>0.728</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>-6,71</td><td>(-12.99 ; -0.44)</td><td><strong>0.034</strong></td><td>-3.18</td><td>(-8.58 ; 2.21)</td><td>0.329</td><td>-3.53</td><td>(-10.54 ; 3.47)</td><td>0.637</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>-11.11</td><td>(-18.50 ; -3.73)</td><td><strong>0.002</strong></td><td>-8.61</td><td>(-15.26 ; -1.96)</td><td><strong>0.009</strong></td><td>2.50</td><td>(-5.58 ; 10.58)</td><td>0.731</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>-15.41</td><td>(-26.20 ; -4.62)</td><td><strong>0.004</strong></td><td>-14.14</td><td>(-24.47 ; -3.80)</td><td><strong>0.005</strong></td><td>1.27</td><td>(-11.50 ; 14.05)</td><td>0.968</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>-6.43</td><td>(-11.80 ; -1.06)</td><td><strong>0.016</strong></td><td>-3.26</td><td>(-7.77 ; 1.24)</td><td>0.191</td><td>3.17</td><td>(-2.67 ; 9.00)</td><td>0.386</td></tr></tbody></table>

LED = dose journalière en équivalent levodopa ; PA = Pompe à Apomorphine ; PLC = Pompe intra-jéjunale à Lévodopa/Carbidopa ; MDS-UPDRS = Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques.

Le MDS-UPDRS I, II, III, IV vont de 0 (aucune atteinte) à respectivement 52, 52, 132 et 24 (atteinte maximale).
Les proportions de patients ayant amélioré leur score d'au moins 1/2 écart-type par rapport à la valeur initiale pour le score MDS-UPDRS IV étaient respectivement de 40 % pour le groupe SCP-NST, 36,4 % pour le groupe PLC, et 21,4 % pour le groupe PA. Le **Tableau 8** présente le nombre de patients à traiter (NNT) pour obtenir une amélioration d'au moins 1/2 écart-type par rapport au score initial chez un patient.

<table><caption>**Tableau 8 - Nombre nécessaire de patients à traiter**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="3">Nombre nécessaire de patients à traiter</th></tr><tr><th>SCP NST</th><th>PLC</th><th>PA</th></tr></thead><tbody><tr><td>LED Per os</td><td>25</td><td>2,75</td><td>1,55</td></tr><tr><td>LED Totale</td><td>25</td><td>1</td><td>14,08</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS I</td><td>8,33</td><td>1,83</td><td>2</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS II</td><td>8,33</td><td>1,58</td><td>2,33</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS III ON</td><td>3,13</td><td>1,58</td><td>2,33</td></tr><tr><td>MDS-UPDRS IV</td><td>25</td><td>2,75</td><td>4,67</td></tr><tr><td>PDQ39</td><td>3,13</td><td>2,75</td><td>4,67</td></tr></tbody></table>

H&Y = Hoehn et Yahr ; LED = dose journalière en équivalent levodopa ; PDQ-39 = 39 item Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire ; PA = Pompe à Apomorphine ; PLC = Pompe intra-jéjunale à Lévodopa/Carbidopa ; MDS-UPDRS = Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques.

Concernant les effets indésirables observés chez les patients (**Tableau 9**), nous les avons classés en trois catégories : complications cutanées, complications psychiatriques et autres effets. Nous avons également défini les effets indésirables graves (indiqués en gras dans le tableau) comme des complications mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel des patients. Les effets indésirables cutanés ont été observés uniquement chez les patients porteurs de pompes, avec 21 % des patients sous PA présentant des nodules sous-cutanés, et jusqu'à 64 % des patients sous PLC nécessitant un changement de sonde. Les raisons de ces changements de sonde étaient principalement des retraits involontaires effectués par les patients, nécessitant une courte hospitalisation pour la remise en place du dispositif. Sur le plan psychiatrique, des troubles du contrôle des impulsions sont apparus de manière similaire dans les trois groupes. Chez 7% des patients sous PA, des hallucinations et des cauchemars ont été rapportés. Trois effets indésirables graves ont été observés : deux dans le groupe SCP NST, avec un infarctus cérébral ainsi qu'un syndrome anxio-dépressif sévère accompagné d'une tentative d'autolyse chez une même patiente. De plus, une polyneuropathie sévère est apparue chez un patient sous PLC.
Dans les suites du contrôle à 1 an, 3 patient bénéficiant d'une PLC on souhaité l'arret de cette SDC, l'un en raison de polyneuropathie sévère iatrogène, et 2 en raison des contraintes d'entretien. Egalement un retrait de PA, en raison d'une absence de bénéfice ressenti.

<table><caption>Tableau 9 - Effets indésirables</caption><thead><tr><th rowspan="2">Effets indésirables</th><th colspan="3">Prévalence</th></tr><tr><th>SCP NST</th><th>PLC</th><th>PA</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Complications cutanées</strong></td><td>0</td><td>8</td><td>3</td></tr><tr><td>Changement de sonde</td><td>0</td><td>7 (63,7%)</td><td>0</td></tr><tr><td>Nodules cutanés</td><td>0</td><td>0</td><td>3 (21,4%)</td></tr><tr><td>Bourgeon inflammatoire</td><td>0</td><td>1 (9,1%)</td><td>0</td></tr><tr><td><strong>Complications psychiatriques</strong></td><td>4</td><td>1</td><td>3</td></tr><tr><td>Hallucinations</td><td>0</td><td>0</td><td>1 (7,1%)</td></tr><tr><td>Cauchemars</td><td>0</td><td>0</td><td>1 (7,1%)</td></tr><tr><td>Syndrome antidépressif</td><td>1 (4%)</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Tentative d'autolyse</td><td>1 (4%)</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>Trouble du contrôle des Impulsions</td><td>2 (8%)</td><td>1 (9,1%)</td><td>1 (7,1%)</td></tr><tr><td><strong>Autres</strong></td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Neuropathie sévère</td><td>0</td><td>1 (9,1%)</td><td>0</td></tr><tr><td>Infarctus cérébral</td><td>1 (4%)</td><td>0</td><td>0</td></tr></tbody></table>

PA = Pompe à Apomorphine ; PLC = Pompe intra-jéjunale à Lévodopa/Carbidopa ; SCP-NST = Stimulation Cérébrale profonde des Noyaux Sous Thalamiques.

## 4 Discussion

Notre étude a montré une amélioration significative des fluctuations motrices chez les patients ayant bénéficié de SCP du NST, avec une réduction notable du score MDS-UPDRS IV après 12 à 18 mois (p = 0,005). Cette amélioration a également été observée, bien que de manière plus modeste, chez les patients traités par PLC PA, sans atteindre la même ampleur que dans le groupe SCP-NST. Ces résultats sont cohérents avec les données de l'étude multicentrique EuroInf 2 qui a comparé la SCP NST, la PA et la PLC dans une cohorte de patients atteints de MP avancée. Dans cette étude, la SCP NST et la PLC ont également montré des effets significatifs sur la réduction des fluctuations motrices et la qualité de vie, avec une réduction moyenne du score MDS-UPDRS IV de 56 % dans le groupe PLC et de 44 % dans le groupe SCP NST, ce qui est en ligne avec nos observations.
Notre étude a révélé une tendance amélioration de la qualité de vie, mesurée par le PDQ-39, dans les trois groupes, mais de manière plus marquée chez les patients SCP-NST. Cependant, cette amélioration n'a été significative que dans certains sous-scores, notamment la mobilité (p = 0,049) et la communication (p = 0,014). En revanche, les patients sous PLC et PA n'ont pas montré d'amélioration significative sur le PDQ-39 global. Cependant les patient rapportent une amélioration ressentie importante (PGI-C) dans les trois groupes de traitement entre respectivement de 79%± dans le groupe SCP-NST, 69,5% dans le groupe PLC, et 53% dans le groupe PA. Ces observations sont comparables à celles de l'étude multicentrique EuroInf 1⁴⁷ qui a comparé la PA et la PLC dans une cohorte de patients atteints de MP, qui ont observé que 75 % des patients sous PLC ont rapporté une amélioration significative de la qualité de vie (PDQ-39), contre 40 % des patients sous PA. En revanche, dans une meta-analyse comparative plus récente, Antonini et al. ont rapporté que la SCP NST et la PLC étaient plus efficaces que la PA pour améliorer la qualité de vie à 6 mois, avec une taille d'effet pour le PDQ-39 dans le groupe PLC (effet de Cohen : 1,14). Nos résultats confirment que la SCP NST, semble avoir l'effet le plus marqué sur la qualité de vie globale.

La réduction de la LED totale a été significative dans tous les groupes, avec une diminution notable de la LED per os dans le groupe SCP-NST (p < 0,001). Ce constat corrobore les conclusions d'études antérieures, qui ont également montré une réduction importante de la consommation de Lévodopa chez les patients traités par SCP du NST. Dans l'étude EuroInf 2, une réduction de la LED totale a été observée dans tous les groupes après 6 mois de traitement. Dans notre cohorte, cette réduction de la LED était plus marquée chez les patients sous SCP-NST, ce qui pourrait être lié à la capacité unique de la SCP à moduler l'activité des circuits neuronaux de manière continue, contrairement aux traitements basés sur l'administration pharmacologique intermittente.

Les effets indésirables cutanés, notamment les nodules sous-cutanés chez les patients sous PA (21 %) et les changements fréquents de sonde gastro-jéjunale chez les patients sous PLC (64 %), sont conformes aux taux d'effets indésirables rapportés dans la littérature. En effet, les patients sous PLC sont souvent confrontés à des complications liées au dispositif, comme des dislocations de sonde, rapportées dans près de 20 % des cas dans des études comparatives. Concernant les effets psychiatriques, les troubles du contrôle des impulsions sont restés stables dans les trois groupes, mais des hallucinations ont été notées chez 7 % des patients sous PA. Ceci est également cohérent avec les données de la littérature concernant l'apomorphine et les agonistes dopaminergique en général.

Les résultats de cette étude soulignent l'importance d'une sélection rigoureuse des patients pour chaque modalité de SDC. Bien que la SCP du NST semble offrir des bénéfices significatifs en
termes de réduction des fluctuations motrices et de la consommation de Lévodopa, ainsi que d'amélioration de la qualité de vie, elle est associée à des risques chirurgicaux et cognitifs plus élevés. La PLC, bien que moins invasive que la SCP, reste limitée par ses complications mécaniques fréquentes, tandis que la PA offre une solution alternative pour les patients présentant des contre-indications à la SCP. Avec l'arrivée prochaine de la pompe sous-cutanée à Foslevodopa/Foscarbidopa⁴⁸, de la pompe à Levodopa/Carbidopa/Entacapone intrajéjunale⁴⁹, et de la pompe à Levodopa/Carbidopa sous-cutanée⁵⁰, ainsi que le renouveau des techniques de neurochirurgie lésionnelle, les options thérapeutiques de SDC pour traiter les patients atteints de la MP se multiplient, ce qui représente une avancée majeure. Cependant, la sélection du profil de patient répondeur à une technique spécifique, en fonction de son phénotype et du stade de sa maladie, devient de plus en plus complexe. Les études comparatives directes entre ces différentes solutions de SDC restent rares et sujettes à biais. Il est donc urgent de mener des études multicentriques comparatives de haute qualité afin d'améliorer nos algorithmes décisionnels de prise en charge dans le but d'établir des recommandations claires pour harmoniser nos pratiques.

Il est important de souligner que notre étude présente plusieurs limitations. Tout d'abord, son caractère rétrospectif, associé à une perte de données significative, entraîne un manque de puissance statistique. Ce déficit de données est notamment dû à la pandémie de COVID-19, qui a perturbé le suivi des patients. De plus, un biais de sélection est présent : les patients ayant bénéficié d'une SCP du NST présentaient souvent une atteinte moins avancée de la maladie, avec notamment l'absence de troubles cognitifs. Cela pourrait influencer les résultats, car ces patients étaient probablement dans un meilleur état de santé initial. Par ailleurs, nous n'avons pas inclus les patients pour lesquels la SDC a été retirée avant le contrôle à 1 an, ni ceux décédés au cours de cette période. Ce choix pourrait engendrer un biais de sélection supplémentaire, car seuls les patients ayant montré une certaine efficacité de la SDC ont été retenus dans l'analyse, ce qui pourrait surestimer les bénéfices observés. Des biais de confusion existent également, notamment en raison du recours à des autoquestionnaires pour évaluer la qualité de vie et les symptômes non moteurs. Bien que ces questionnaires soient validés par la communauté scientifique, ils dépendent des perceptions subjectives des patients et ne reflètent pas toujours objectivement leur état clinique. De plus, en ce qui concerne l'évaluation clinique par l'échelle MDS-UPDRS III, nous avons comparé un état "ON" induit par la prise per os de Lévodopa à un état intermédiaire ou "ON" chez les patients sous pompe (PLC ou PA). Cette différence de conditions de mesure peut entraîner une sous-estimation de l'atteinte motrice initiale chez les patients traités par pompes, ce qui pourrait biaiser l'interprétation des résultats.
Néanmoins, notre étude présente également des points forts. Il s'agit à ce jour de la seule étude monocentrique comparant les trois principales options de SDC, ce qui permet une gestion cohérente et reproductible des différents traitements, réalisés par une même équipe spécialisée. Cette approche réduit les variations inter-praticiens et garantit une homogénéité dans les protocoles de soins et les critères d'évaluation, ce qui renforce la validité des comparaisons effectuées entre les groupes de traitement.

# 5 Conclusion

Cette étude rétrospective, bien qu'elle présente certaines limitations, a permis de comparer les trois principales stratégies de SDC chez des patients atteints de la MP à un stade avancé. Nos résultats confirment l'efficacité de la SCP-NST dans la réduction des fluctuations motrices et de la consommation de lévodopa, ainsi que dans l'amélioration de certains aspects de la qualité de vie. Bien que les traitements par PA et PLC aient également montré des bénéfices, la SCP-NST semble offrir une meilleure stabilité à long terme. Toutefois, la complexité croissante des options thérapeutiques et la nécessité de sélectionner le traitement le plus adapté à chaque patient soulignent l'importance de poursuivre des études comparatives multicentriques, avec des échantillons plus larges et un suivi à long terme. Ces travaux futurs permettront de mieux guider les décisions thérapeutiques et d'optimiser la prise en charge des patients parkinsoniens, en tenant compte de leur phénotype et du stade d'évolution de la maladie.

# 6 Références

1. Carriere et al. - 2017 - Descriptive study of the parkinsonian population i.pdf.

2. Lee A, Gilbert RM. Epidemiology of Parkinson Disease. *Neurol Clin.* 2016;34(4):955-965. doi:10.1016/j.ncl.2016.06.012

3. Parkinson J. An Essay on the Shaking Palsy. *J Neuropsychiatry Clin Neurosci.*
Published online 2002.

4. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. *J Neurol Neurosurg Psychiatry.* 2008;79(4):368-376. doi:10.1136/jnnp.2007.131045

5. Todorova A, Jenner P, Ray Chaudhuri K. Non-motor Parkinson's: integral to motor Parkinson's, yet often neglected. *Pract Neurol.* 2014;14(5):310-322. doi:10.1136/practneurol-2013-000741

6. Postuma et al. - 2015 - MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's d.pdf.

7. Pagano G, Niccolini F, Politis M. Imaging in Parkinson's disease. *Clin Med.* 2016;16(4):371-375. doi:10.7861/clinmedicine.16-4-371

8. Postuma RB, Berg D, Stern M, et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease: MDS-PD Clinical Diagnostic Criteria. *Mov Disord.* 2015;30(12):1591-1601. doi:10.1002/mds.26424

9. Berg D, Postuma RB, Adler CH, et al. MDS research criteria for prodromal Parkinson's disease: MDS Criteria for Prodromal PD. *Mov Disord.* 2015;30(12):1600-1611.
doi:10.1002/mds.26431

10. Heinzel S, Berg D, Gasser T, et al. Update of the MDS research criteria for prodromal Parkinson's disease. *Mov Disord*. 2019;34(10):1464-1470. doi:10.1002/mds.27802

11. Postuma RB, Iranzo A, Hu M, et al. Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. *Brain*. 2019;142(3):744-759. doi:10.1093/brain/awz030

12. Uchihara T, Giasson BI. Propagation of alpha-synuclein pathology: hypotheses, discoveries, and yet unresolved questions from experimental and human brain studies. *Acta Neuropathol* (Berl). 2016;131(1):49-73. doi:10.1007/s00401-015-1485-1

13. Hansson O. Biomarkers for neurodegenerative diseases. *Nat Med*. 2021;27(6):954-963. doi:10.1038/s41591-021-01382-x

14. Morris R, Martini DN, Madhyastha T, et al. Overview of the cholinergic contribution to gait, balance and falls in Parkinson's disease. *Parkinsonism Relat Disord*. 2019;63:20-30. doi:10.1016/j.parkreldis.2019.02.017

15. Maillet A, Krack P, Lhommée E, et al. The prominent role of serotonergic degeneration in apathy, anxiety and depression in *de novo* Parkinson's disease. *Brain*. 2016;139(9):2486-2502. doi:10.1093/brain/aww162

16. Factor SA, McDonald WM, Goldstein FC. The role of neurotransmitters in the development of Parkinson's disease-related psychosis. *Eur J Neurol*. 2017;24(10):1244-1254. doi:10.1111/ene.13376

17. Braak et al. - 2003 - Staging of brain pathology related to sporadic Par.pdf.

18. Horsager et al. - 2020 - Brain-first versus body-first Parkinson's disease.pdf.

19. guide_parcours_de_seins_parkinson.pdf.

20. Hornykiewicz O. A brief history of levodopa. *J Neurol*. 2010;257(S2):249-252. doi:10.1007/s00415-010-5741-y

21. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. *JAMA*. 2020;323(6):548. doi:10.1001/jama.2019.22360

22. Pringsheim T, Day GS, Smith DB, et al. Dopaminergic Therapy for Motor Symptoms in Early Parkinson Disease Practice Guideline Summary: A Report of the AAN Guideline Subcommittee. *Neurology*. 2021;97(20):942-957. doi:10.1212/WNL.0000000000012868

23. Krystkowiak P, Aubignat M. Les traitements de seconde ligne dans la maladie de Parkinson à un stade avancé : à quel moment ? Pour quels patients ? *Prat Neurol - FMC*. 2019;10(2):55-60. doi:10.1016/j.praneu.2019.01.009

24. Zhao N, Yang Y, Zhang L, et al. Quality of life in Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. *CNS Neurosci Ther*. 2021;27(3):270-279. doi:10.1111/cns.13549

25. Rahman M, Murad GJA, Mocco J. Early history of the stereotactic apparatus in neurosurgery. *Neurosurg Focus*. 2009;27(3):E12. doi:10.3171/2009.7.FOCUS09118

26. Ferreira F, Akram H, Ashburner J, Zrinzo L, Zhang H, Lambert C. Ventralis intermedius nucleus anatomical variability assessment by MRI structural connectivity. *NeuroImage*. 2021;238:118231. doi:10.1016/j.neuroimage.2021.118231

27. Macerollo A, Zrinzo L, Akram H, Foltynie T, Limousin P. Subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkinson's disease: current trends and future directions. *Expert Rev Med Devices*. 2020;17(10):1063-1074. doi:10.1080/17434440.2020.1747433

28. Wong JK, Cauraugh JH, Ho KWD, et al. STN vs. GPi deep brain stimulation for tremor suppression in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. *Parkinsonism Relat Disord*. 2019;58:56-62. doi:10.1016/j.parkreldis.2018.08.017

29. Welter ML, Houeto JL, Tezenas Du Montcel S, et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. *Brain*. 2002;125(3):575-583. doi:10.1093/brain/awf050

30. Katzenschlager R, Poewe W, Rascol O, et al. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson's disease with persistent motor fluctuations (TOLEDO): a
multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. *Lancet Neurol.*
2018;17(9):749-759. doi:10.1016/S1474-4422(18)30239-4

31. Antonini A, D'Onofrio V, Guerra A. Current and novel infusion therapies for patients with Parkinson's disease. *J Neural Transm.* 2023;130(11):1349-1358. doi:10.1007/s00702-023-02693-8

32. Standaert DG, Aldred J, Anca-Herschkovitsch M, et al. DUOGLOBE : One-Year Outcomes in a REAL-WORLD Study of Levodopa Carbidopa Intestinal Gel for Parkinson's Disease. *Mov Disord Clin Pract.* 2021;8(7):1061-1074. doi:10.1002/mdc3.13239

33. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, et al. Continuous intrajunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. *Lancet Neurol.* 2014;13(2):141-149. doi:10.1016/S1474-4422(13)70293-X

34. Romagnolo A, Merola A, Artusi CA, Rizzone MG, Zibetti M, Lopiano L. Levodopa-Induced Neuropathy: A Systematic Review. *Mov Disord Clin Pract.* 2019;6(2):96-103. doi:10.1002/mdc3.12688

35. Antonini et al. - 2018 - Developing consensus among movement disorder speci.pdf.

36. Antonini A, Odin P, Schmidt P, et al. Validation and clinical value of the MANAGE-PD tool: A clinician-reported tool to identify Parkinson's disease patients inadequately controlled on oral medications. *Parkinsonism Relat Disord.* 2021;92:59-66. doi:10.1016/j.parkreldis.2021.10.009

37. Deuschl G, Antonini A, Costa J, et al. European Academy of Neurology/Movement Disorder Society-European Section Guideline on the Treatment of Parkinson's Disease: I. Invasive Therapies. *Mov Disord.* 2022;37(7):1360-1374. doi:10.1002/mds.29066

38. Brinker D, Smilowska K, Paschen S, Antonini A, Moro E, Deuschl G. How to Use the New European Academy of Neurology/Movement Disorder Society European Section Guideline for Invasive Therapies in Parkinson's Disease. *Mov Disord Clin Pract.* 2024;11(3):209-219. doi:10.1002/mdc3.13962

39. Dafsari HS, Martinez-Martin P, Rizos A, et al. EuroInf 2: Subthalamic stimulation, apomorphine, and levodopa infusion in Parkinson's disease. *Mov Disord.* 2019;34(3):353-365. doi:10.1002/mds.27626

40. Antonini A, Pahwa R, Odin P, et al. Comparative Effectiveness of Device-Aided Therapies on Quality of Life and Off-Time in Advanced Parkinson's Disease: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis. *CNS Drugs.* 2022;36(12):1269-1283. doi:10.1007/s40263-022-00963-9

41. Levin J, Kurz A, Arzberger T, Giese A, Höglinger GU. The Differential Diagnosis and Treatment of Atypical Parkinsonism. *Dtsch Ärztebl Int.* Published online February 5, 2016. doi:10.3238/arztebl.2016.0061

42. Jenkinson C, Fitzpatrick R, Peto V, Greenhall R, Hyman N. The Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39): development and validation of a Parkinson's disease summary index score. *Age Ageing.* 1997;26(5):353-357. doi:10.1093/ageing/26.5.353

43. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Scale presentation and clinimetric testing results. *Mov Disord.* 2008;23(15):2129-2170. doi:10.1002/mds.22340

44. Marques A, Vidal T, Pereira B, et al. French validation of the questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease-Rating Scale (QUIP-RS). *Parkinsonism Relat Disord.* 2019;63:117-123. doi:10.1016/j.parkreldis.2019.02.026

45. Hoehn MM. Parkinsonism: onset, progression, and mortality.

46. Smithson M. Correct Confidence Intervals for Various Regression Effect Sizes and Parameters: The Importance of Noncentral Distributions in Computing Intervals. *Educ Psychol Meas.* 2001;61(4):605-632. doi:10.1177/00131640121971392

47. Martinez-Martin P, Reddy P, Katzenschlager R, et al. Euro I nf: A M ulticenter C omparative O bservational S tudy of A pomorphine and L evodopa I nfusion in P arkinson's
D isese. *Mov Disord.* 2015;30(4):510-516. doi:10.1002/mds.26067

48. Soileau MJ, Aldred J, Budur K, et al. Safety and efficacy of continuous subcutaneous foslevodopa-foscarbidopa in patients with advanced Parkinson's disease: a randomised, double-blind, active-controlled, phase 3 trial. *Lancet Neurol.* 2022;21(12):1099-1109. doi:10.1016/S1474-4422(22)00400-8

49. Senek M, Nielsen EI, Nyholm D. Levodopa-entacapone-carbidopa intestinal gel in Parkinson's disease: A randomized crossover study: Levodopa-Entacapone-Carbidopa Intestinal Gel. *Mov Disord.* 2017;32(2):283-286. doi:10.1002/mds.26855

50. Espay AJ, Stocchi F, Pahwa R, et al. Safety and efficacy of continuous subcutaneous levodopa-carbidopa infusion (ND0612) for Parkinson's disease with motor fluctuations (BouNDless): a phase 3, randomised, double-blind, double-dummy, multicentre trial. *Lancet Neurol.* 2024;23(5):465-476. doi:10.1016/S1474-4422(24)00052-8
# Annexe 1 : Test de qualité de vie PDQ 39

A CAUSE DE VOTRE MALADIE DE PARKINSON combien de fois avez-vous vécu les situations suivantes, au cours du mois précédent ?

<table><thead><tr><th></th><th></th><th>Jamais</th><th>Rarement</th><th>Parfois</th><th>Souvent</th><th>Toujours ou ne peut jamais faire</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Avez-vous eu des difficultés dans la pratique de vos loisirs?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2</td><td>Avez-vous eu des difficultés à vous occuper de votre maison : ménage, cuisine, bricolage,...</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>Avez-vous eu des difficultés à porter des sacs de provisions?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>4</td><td>Avez-vous eu des problèmes pour faire 1 km à pied?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>5</td><td>Avez-vous eu des problèmes pour faire 100 m pied?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>6</td><td>Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer chez vous, aussi aisément que vous l'auriez souhaité?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>7</td><td>Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer dans les lieux publics?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>8</td><td>Avez-vous eu besoin de quelqu'un pour vous accompagner quand vous sortez?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>9</td><td>Avez-vous eu peur ou avez-vous été inquiet à l'idée de tomber en public?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10</td><td>Avez-vous été confiné(e) chez vous plus que vous ne l'auriez souhaité?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>11</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour vous laver?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>12</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour vous habiller?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>13</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour boutonner vos vêtements ou pour lacer vos chaussures?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>14</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour écrire lisiblement?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>15</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour couper la nourriture?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>16</td><td>Avez-vous eu des difficultés pour tenir un verre sans le renverser?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>17</td><td>Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e)?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>18</td><td>Vous êtes-vous senti(e) isolé(e) et seul(e)?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>19</td><td>Vous êtes-vous senti(e) au bord des larmes ou avez-vous pleuré?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>20</td><td>Avez-vous ressenti de la colère ou de l'amertume?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>21</td><td>Vous êtes vous-senti(e) anxieux(se)?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>22</td><td>Vous êtes-vous senti(e) inquiet(e) pour votre avenir?</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>23</td><td>Avez-vous ressenti le besoin de dissimuler aux autres votre maladie de Parkinson?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>24</td><td>Avez-vous évité des situations où vous deviez manger ou boire en public?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>25</td><td>Vous êtes-vous senti(e) gêné(e) en public à cause de votre maladie de Parkinson?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>26</td><td>Vous êtes vous-senti(e) inquiet(e) des réactions des autres à votre égard?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>27</td><td>Avez-vous eu des problèmes dans vos relations avec vos proches?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>28</td><td>Avez-vous manqué du soutien dont vous aviez besoin, de la part de votre époux(se) ou conjoint(e) (si pas de conjoint, cochez la case prévue à cet effet)?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>29</td><td>Avez-vous manqué du soutien dont vous aviez besoin, de la part de votre famille ou de vos ami(e)s proches?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>30</td><td>Vous êtes-vous endormi(e) dans la journée d'une façon inattendue?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>31</td><td>Avez-vous eu des problèmes de concentration par exemple en lisant ou en regardant la télévision?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>32</td><td>Avez-vous senti que votre mémoire était mauvaise?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>33</td><td>Avez-vous fait de mauvais rêves ou eu des hallucinations?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>34</td><td>Avez-vous des difficultés pour parler?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>35</td><td>Vous êtes-vous senti(e) incapable de communiquer normalement avec les autres?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>36</td><td>Vous êtes-vous senti(e) ignoré(e) par les autres?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>37</td><td>Avez-vous eu des crampes ou spasmes musculaires douloureux?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>38</td><td>Avez-vous eu mal ou avez-vous eu des douleurs dans les articulations ou dans le corps?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>39</td><td>Avez-vous eu la sensation désagréable de chaud ou de froid?</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></table>
# Annexe 2 : Movement Disorder Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale

<table><thead><tr><th>Nom du patient</th><th>Identification du site</th><th>Date de l'évaluation</th><th>Initiales de l'investigateur</th></tr></thead></table>

## MDS UPDRS : Table Sommaire

<table><tbody><tr><td>1.A</td><td>Source principale d'information :</td><td>□ Patient<br/>□ Aidant<br/>□ Patient et aidant</td><td>3.3b Rigidité – ESD<br/>3.3c Rigidité – ESG</td><td></td></tr><tr><td>Partie I</td><td></td><td></td><td>3.3d Rigidité – EID</td><td></td></tr><tr><td>1.1</td><td>Altération cognitive</td><td></td><td>3.3e Rigidité – EIG</td><td></td></tr><tr><td>1.2</td><td>Hallucinations et psychose</td><td></td><td>3.4a Tapotement de doigt - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.3</td><td>Humeur dépressive</td><td></td><td>3.4b Tapotement de doigt - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.4</td><td>État anxieux</td><td></td><td>3.5a Mouvements de la main - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.5</td><td>Apathie</td><td></td><td>3.5b Mouvements de la main - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.6</td><td>Signes de syndrome de dysrégulation dopaminergique</td><td></td><td>3.6a Mouvements pronation et supination des mains - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.6a</td><td>Qui remplit ce questionnaire ?</td><td>□ Patient<br/>□ Aidant<br/>□ Patient et aidant</td><td>3.6b Mouvements pronation et supination des mains - EG<br/>3.7a Tapotement de l'orteil - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.7</td><td>Problèmes de sommeil</td><td></td><td>3.7b Tapotement de l'orteil - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.8</td><td>Somnolence diurne</td><td></td><td>3.8a Agilité de la jambe - ED</td><td></td></tr><tr><td>1.9</td><td>Douleur et autres sensations</td><td></td><td>3.8b Agilité de la jambe - EG</td><td></td></tr><tr><td>1.10</td><td>Problèmes urinaires</td><td></td><td>3.9 Lever du fauteuil</td><td></td></tr><tr><td>1.11</td><td>Problèmes de constipation</td><td></td><td>3.10 Marche</td><td></td></tr><tr><td>1.12</td><td>Sensation de tête vide au lever</td><td></td><td>3.11 Blocage de la marche (freezing)</td><td></td></tr><tr><td>1.13</td><td>Fatigue</td><td></td><td>3.12 Stabilité posturale</td><td></td></tr><tr><td>Partie II</td><td></td><td></td><td>3.13 Posture</td><td></td></tr><tr><td>2.1</td><td>Parole (élocution)</td><td></td><td>3.14 Spontanéité globale du mouvement (bradykinésie corporelle)</td><td></td></tr><tr><td>2.2</td><td>Salivation et fait de baver</td><td></td><td>3.15a Tremblement postural des mains – ED</td><td></td></tr><tr><td>2.3</td><td>Mastication et déglutition</td><td></td><td>3.15b Tremblement postural des mains – EG</td><td></td></tr><tr><td>2.4</td><td>Tâches alimentaires</td><td></td><td>3.16a Tremblement d'action des mains – ED</td><td></td></tr><tr><td>2.5</td><td>Habillage</td><td></td><td>3.16b Tremblement d'action des mains – EG</td><td></td></tr><tr><td>2.6</td><td>Hygiène</td><td></td><td>3.17a Amplitude du tremblement de repos – ESD</td><td></td></tr><tr><td>2.7</td><td>Écriture</td><td></td><td>3.17b Amplitude du tremblement de repos – ESG</td><td></td></tr><tr><td>2.8</td><td>Passe-temps favoris et autres activités</td><td></td><td>3.17c Amplitude du tremblement de repos – EID</td><td></td></tr><tr><td>2.9</td><td>Se tourner dans le lit</td><td></td><td>3.17d Amplitude du tremblement de repos – EIG</td><td></td></tr><tr><td>2.10</td><td>Tremblement</td><td></td><td>3.17e Amplitude du tremblement de repos – lèvre, mâchoire</td><td></td></tr><tr><td>2.11</td><td>Sortir du lit, d'une voiture, d'un siège profond</td><td></td><td>3.18 Constance du tremblement de repos</td><td></td></tr><tr><td>2.12</td><td>Marche et équilibre</td><td></td><td>Des dyskinésies (chorée ou dystonie) étaient-elles présentes pendant l'examen?<br/>□ Non □ Oui</td><td></td></tr><tr><td>2.13</td><td>Blocages à la marche (freezing)</td><td></td><td>Si oui, ces mouvements ont-ils interféré avec vos évaluations?<br/>□ Non □ Oui</td><td></td></tr><tr><td>3a</td><td>Le patient reçoit-il des médicaments pour traiter les symptômes de la maladie de Parkinson?</td><td>□ Non □ Oui</td><td>Echelle Hoehn & Yahr</td><td></td></tr><tr><td>3b</td><td>Etat clinique du patient</td><td>□ On □ Off</td><td>Partie IV</td><td></td></tr><tr><td>3c</td><td>Le patient est-il sous lévodopa?</td><td>□ Non □ Oui</td><td>4.1 Temps passé avec des dyskinésies</td><td></td></tr><tr><td>3.C1</td><td>Si oui, minutes écoulées depuis la dernière dose de lévodopa</td><td></td><td>4.2 Retentissement fonctionnel des dyskinésies</td><td></td></tr><tr><td>Partie III</td><td></td><td></td><td>4.3 Durée des périodes Off</td><td></td></tr><tr><td>3.1</td><td>Parole</td><td></td><td>4.4 Retentissement fonctionnel des fluctuations</td><td></td></tr><tr><td>3.2</td><td>Expression faciale</td><td></td><td>4.5 Complexité des fluctuations motrices</td><td></td></tr><tr><td>3.3a</td><td>Rigidité - cou</td><td></td><td>4.6 Dystonie douloureuse en état Off</td><td></td></tr></tbody></table>
# Annexe 3 : Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease

Répondez à toutes les questions en vous basant sur le comportement du patient ayant duré au moins 4 semaines à tout moment au cours de l'évolution de la maladie de Parkinson.

Complétée par : patient informant les deux

## A. Troubles du contrôle des impulsions

<table><tr><td colspan="2">Vous ou votre entourage pensez (ou avez pensé) que vous avez (ou avez eu) un problème de comportement</td></tr><tr><td><b>Jeu en excès</b> (tel que casino, jeux sur internet, loterie, tickets à gratter, paris dont PMU, machine à sous ou poker)</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Sexe en excès</b> (tel que besoin excessif de relations sexuelles, recours à des prostituées, changement d'orientation sexuelle, masturbation fréquente, activités sexuelles par téléphone ou internet, pornographie)</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Achats en excès</b> (tel que l'achat d'une quantité excessive d'une même chose ou de choses dont vous n'avez (ou n'aviez) ni le besoin ni l'utilité)</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Alimentation en excès</b> (tel que manger en plus grande quantité ou manger d'autres aliments que dans le passé, manger plus rapidement que la normale, manger jusqu'à éprouver une sensation désagréable d'estomac plein ou manger alors que vous n'avez (ou n'aviez) pas faim)</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td colspan="2">Pensez-vous (ou avez-vous pensé) de façon excessive aux comportements suivants (de telle sorte que vous n'arrivez (ou n'arriviez) plus à penser à autre chose ou que vous vous sentez (ou sentiez) coupable) ?</td></tr><tr><td><b>Jeu</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Sexe</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Achat</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Alimentation</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td colspan="2">Ressentez-vous (ou avez-vous ressenti) le besoin ou le désir impérieux de réaliser les comportements suivants tout en sachant que cela est (ou était) excessif ou responsable d'une certaine détresse (tel que vous devenez (ou deveniez) agité ou irritable quand vous ne pouvez (ou ne pouviez) pas réaliser ces comportements) ?</td></tr><tr><td><b>Jeu</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Sexe</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Achat</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td><b>Alimentation</b></td><td>Oui<br/>Non</td></tr></table>
Avez-vous (ou avez-vous eu) des difficultés à contrôler les comportements suivants (de telle sorte que vous y passez (ou passiez) de plus en plus de temps ou que vous ne réussissez (ou ne réussissiez) à réduire ou interrompre ces comportements) ?

<table><tr><td>Jeu</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Achat</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Alimentation</td><td>Oui<br/>Non</td></tr></table>

Réalisez-vous (ou avez-vous réalisé) certaines activités telles que cacher ce que vous faites (ou faisiez), mentir, stocker des choses, emprunter, accumuler des dettes, voler ou être impliqué dans des affaires illégales, spécialement pour pouvoir continuer les comportements suivants ?

<table><tr><td>Jeu</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Achat</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Alimentation</td><td>Oui<br/>Non</td></tr></table>

## B. Autres comportements

Vous ou votre entourage pensez-vous (ou avez-vous pensé) que vous passez (ou passiez) trop de temps dans les activités suivantes :

<table><tr><td>Réaliser une tâche précise, un loisir ou une autre activité organisée (tel que écrire, peindre, jardiner, réparer ou démonter des objets, collectionner, utiliser l'ordinateur, travailler sur des projets, etc.) ?</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Répéter une certaine activité motrice simple (tel que nettoyer, ranger, manipuler, examiner, trier, démarrer ou arranger des objets, etc.)</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Marcher ou conduire sans but ni objectif précis ?</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Vous ou votre entourage pensez-vous (ou avez-vous pensé) que vous avez (ou aviez) des difficultés à contrôler le temps passé à accomplir ces activités ?</td><td>Oui<br/>Non</td></tr><tr><td>Ces activités interfèrent-elles (ou ont-elles interféré) avec votre quotidien ou sont-elles (ou ont-elles été) responsables de problèmes relationnels ou professionnels ?</td><td>Oui<br/>Non</td></tr></table>

## C. Consommation médicamenteuse

<table><tr><td>Vous ou votre entourage (y compris votre Médecin traitant) pensez-vous (ou avez-vous pensé) que vous prenez (ou preniez) constamment trop de médicaments antiparkinsoniens ?</td><td>Oui<br/>Non</td></tr></table>
<table><tr><td>Augmentez-vous (ou avez-vous augmenté) progressivement de vous-même, sans avis médical, votre dose totale de médicaments antiparkinsoniens pour des raisons psychologiques, telles que pour améliorer votre moral ou votre motivation ?</td><td>Oui<br>Non</td></tr><tr><td>Augmentez-vous (ou avez-vous augmenté) progressivement de vous-même, sans avis médical, votre dose totale de médicaments antiparkinsoniens car vous vous sentez (ou sentiez) vraiment bien uniquement lorsque vous avez des mouvements involontaires (dyskinésies) ?</td><td>Oui<br>Non</td></tr><tr><td>Avez-vous (ou avez-vous eu) des difficultés à contrôler votre consommation de médicaments antiparkinsoniens (de telle sorte que vous ressentez (ou ressentiez) un besoin impérieux de prendre une dose plus élevée de médicaments, ou alors que vous êtes (ou étiez) de mauvaise humeur ou que vous vous sentez (ou sentiez) découragé avec une dose plus faible de médicaments) ?</td><td>Oui<br>Non</td></tr><tr><td>Cachez-vous ou stockez-vous (ou avez-vous stocké ou caché) vos médicaments antiparkinsoniens afin d'augmenter la dose globale ?</td><td>Oui<br>Non</td></tr></table>

## D. Période de survenue de ces comportements

Si vous avez répondu « oui » à 1 ou plusieurs des questions précédentes, indiquer à quel moment ce (ces) comportement(s) est (sont) survenu(s) :

- Au cours des 4 dernières semaines **Oui** **Non**

- Il y a plus de 4 semaines **Oui** **Non**

o Précisez la date si possible :
Annexe 4 : Échelle de Hoehn & Yahr

<table><tr><td>Stade 0</td><td>Pas de signe de la maladie</td></tr><tr><td>Stade 1</td><td>Maladie unilatérale</td></tr><tr><td>Stade 1.5</td><td>Maladie unilatérale, plus atteinte axiale</td></tr><tr><td>Stade 2</td><td>Maladie bilatérale sans trouble de l'équilibre</td></tr><tr><td>Stade 2.5</td><td>Maladie bilatérale légère avec rétablissement lors du test de la poussée</td></tr><tr><td>Stade 3</td><td>Mmaladie bilatérale légère à modérée : une certaine instabilité posturale, physiquement autonome</td></tr><tr><td>Stade 4</td><td>Handicap sévère : toujours capable de marcher ou de se tenir debout sans aide</td></tr><tr><td>Stade 5</td><td>Malade en fauteuil roulant ou alité sauf s'il est aidé</td></tr></table>
# Étude observationnelle comparative des différentes stratégies de stimulation dopaminergique continue dans la maladie de Parkinson au stade des fluctuations : résultats et implications cliniques

## Résumé

La maladie de Parkinson (MP) est une pathologie neurodégénérative complexe marquée par des fluctuations motrices et non motrices. Lorsque les traitements dopaminergiques oraux deviennent inefficaces, les options de stimulation dopaminergique continue (SDC) représentent une alternative thérapeutique. Les principales méthodes de SDC sont la stimulation cérébrale profonde (SCP) du noyau sous-thalamique (NST), la pompe à apomorphine (PA) et la pompe intrajéjunale de lévodopa-carbidopa (PLC). Cette étude rétrospective, monocentrique, compare l'efficacité de ces trois options de SDC chez des patients parkinsoniens. L'évaluation porte sur l'évolution des fluctuations motrices, des dyskinésies, de la qualité de vie et de la consommation de lévodopa (LED). L'analyse inclut 49 patients : 25 SCP-NST, 14 PA et 11 PLC, avec un suivi de 12 à 18 mois. Les résultats montrent une amélioration significative des fluctuations motrices et une réduction de la consommation de LED dans le groupe SCP-NST, avec une diminution significative du score MDS-UPDRS IV (p = 0,005) et de la LED per os (p < 0,001). Les groupes PA et PLC ont également montré une réduction de la LED totale, mais de manière moins prononcée. Les améliorations de la qualité de vie étaient limitées. Cette étude confirme l'efficacité de la SCP-NST pour stabiliser les symptômes moteurs et réduire la dépendance à la lévodopa. Toutefois, les résultats doivent être interprétés avec prudence, en raison du caractère rétrospectif de l'étude et du nombre limité de patients.

**Mots clés :** Parkinson; Fluctuations; Stimulation dopaminergique continue; Stimulation cérébrale profonde; Apomorphine; Lévodopa

## Comparative observational study of different continuous dopaminergic stimulation strategies in Parkinson's disease at the fluctuation stage: results and clinical implications

## Abstract

Parkinson's disease (PD) is a complex neurodegenerative disorder characterized by motor and non-motor fluctuations. When oral dopaminergic treatments become ineffective, continuous dopaminergic stimulation (CDS) options provide a therapeutic alternative. The main CDS methods are subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN-DBS), apomorphine pump (AP), and intrajejunal levodopa-carbidopa pump (IJLI).

This retrospective, single-center study compares the effectiveness of these three CDS options in PD patients. The evaluation focuses on the evolution of motor fluctuations, dyskinesias, quality of life, and levodopa consumption (LED). The analysis includes 49 patients: 25 STN-DBS, 14 AP, and 11 IJLI, with a follow-up of 12 to 18 months. The results show a significant improvement in motor fluctuations and a reduction in LED consumption in the STN-DBS group, with a significant decrease in the MDS-UPDRS IV score (p = 0.005) and oral LED (p < 0.001). The AP and IJLI groups also showed a reduction in total LED, but to a lesser extent. Improvements in quality of life were limited.

This study confirms the efficacy of STN-DBS in stabilizing motor symptoms and reducing levodopa dependence. However, the results should be interpreted with caution due to the retrospective nature of the study and the limited number of patients.

**Key words :** Parkinson's disease; Fluctuations; Continuous dopaminergic stimulation; Deep brain stimulation; Apomorphine; Levodopa