# Description

Il s’agit d’une patiente de 53 ans, sans antécédent notable, qui consulte pour une hypoacousie droite persistante, survenue dans les suites d’un grattage digital du conduit auditif externe en raison d’un prurit à ce niveau. La patiente signale avoir entendu un « clac » lors de la manipulation de son conduit puis une sensation de baisse d’audition homolatérale s’est rapidement installée. Elle a pu consulter un ORL initialement, qui a mis en évidence un aspect infiltré du tympan pouvant suggérer une myringite. Un traitement par gouttes auriculaires a été institué ne permettant pas d’améliorer l’audition. La surdité ayant persisté, un scanner des rochers a été prescrit. La patiente nous consulte quelques mois plus tard. Elle signale qu’elle réalise régulièrement des manœuvres de Valsalva qui lui permettent d’entendre un peu mieux de façon fugace. Elle n’a jamais présenté de vertige. Vous l’examinez en consultation avec son imagerie (Fig. 1
                     ).

Quel est votre diagnostic ?

# Réponse

Il s’agit d’un cas de fracture du manche du marteau de l’oreille droite.

L’ensemble du tableau clinique est concordant avec ce diagnostic. Le mécanisme lésionnel (phénomène aspiratif sur grattage digital du conduit) est classique dans ce type d’atteinte. L’otoscopie est compatible également avec un aspect infiltré initial du tympan (hématome sur fracture) puis un aspect ballonnisé (Fig. 1A) en rapport avec une membrane tympanique hypermobile et les manœuvres de Valsalva itératives de la patiente. L’audiométrie tonale (Fig. 1B) retrouve une surdité de transmission suggérant une atteinte tympano-ossiculaire.

Le scanner des rochers, retrouve une solution de continuité du manche du marteau, particulièrement visible sur les coupes reconstruites dans l’axe du marteau (Fig. 1C).

Le diagnostic différentiel (ou potentiellement associé) de fistule périlymphatique peut parfois être discuté dans la mesure où le mécanisme lésionnel peut être similaire. Ici, l’absence de vertige et un scanner sans comblement du rétro-tympanum ou de la niche de la fenêtre ronde a permis d’éliminer cette hypothèse.

Deux prises en charges ont été proposées à la patiente : soit un appareillage auditif, soit une chirurgie tympano-ossiculaire. Son choix s’est porté sur la deuxième stratégie.

L’alternative de surveillance dans l’hypothèse d’une cicatrisation spontanée n’a pas été proposée à la patiente car ses chances sont quasi-nulles, et que nous avions déjà un recul de plusieurs mois par rapport au traumatisme initial, sans tendance à l’amélioration.

L’intervention chirurgicale réalisée par voie endoscopique a permis de confirmer le diagnostic de fracture du manche du marteau (Fig. 2
                     ) et de réaliser une tympanoplastie cartilagineuse et une ossiculoplastie par plateau cartilagineux sur le bouton de l’étrier. L’évolution post-opératoire a été favorable avec une patiente ressentant une nette amélioration auditive confirmée à la consultation de contrôle un mois après la chirurgie (Fig. 3
                     ).

La fracture isolée du manche du marteau est une condition médicale bien décrite [1,2]. Plus d’une cinquantaine de cas a déjà été rapportée dans la littérature à ce jour. La cause, traumatique, est variable [1,2]. Le phénomène dépression négative du conduit auditif externe est la cause la plus fréquente, à l’occasion d’une manipulation digitale de celui-ci et d’un retrait brutal du doigt du conduit auditif externe [1–4]. Cette situation est généralement aggravé par la présence d’eau dans le conduit [2]. Parfois le traumatisme initial n’est pas retrouvé [1,2,4].

Souvent l’otoscopie est normale (ce qui n’était pas le cas chez cette patiente). Dans ce cas, une manœuvre de Valsalva peut permettre de révéler l’hypermobilité du tympan, et le tympanogramme retrouver une compliance élevée (courbe Ad) [1,2,4,5]. Un autre élément clé du diagnostic peut être l’audiogramme qui retrouve une surdité de transmission sur les fréquences aiguës, contrairement à ce qui est généralement retrouvé dans les autres causes de surdité de transmission (perte sur les fréquences graves sans atteinte dans les aiguës) [2]. Le scanner des rochers peut faire le diagnostic au moyen de reconstructions multiplanaires dans l’axe du marteau voire de reconstructions tridimensionnelles [2–4]. Cependant, le scanner peut être pris en défaut dans 21 % des cas, et ne pas montrer de fracture [2].

La prise en charge peut être conservatrice (surveillance ou appareillage) ou chirurgicale (ossiculoplastie) par voie du conduit (microscope ou endoscope) [2–5]. L’ossiculoplastie est souvent faite au moyen de ciment chirurgical ou par transposition d’enclume, parfois par plateau cartilagineux, plus rarement par prothèse ossiculaire partielle, voire totale [2].