# Pratiques vaccinales contre le VZV en France versus à l'étranger, stratégie thérapeutique et prévention contre le zona: place du pharmacien dans la prise en charge du zona

Sawssane Khayat

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Sawssane Khayat. Pratiques vaccinales contre le VZV en France versus à l'étranger, stratégie thérapeutique et prévention contre le zona: place du pharmacien dans la prise en charge du zona. Sciences pharmaceutiques. 2022. dumas-04003884

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Année 2022

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 31 août 2022

Par Sawssane KHAYAT

Pratiques vaccinales contre le VZV en
France versus à l'étranger, stratégie
thérapeutique et prévention contre le
zona : place du pharmacien dans la prise
en charge du zona

JURY

Président du Jury : François Helle, Maître de Conférences

Directeur de thèse : Etienne Brochot, Maître de Conférences

Membres du jury : Alice Ghighi, Docteur en pharmacie
Remerciements

Je remercie Etienne Brochot de m'avoir fait l'honneur d'être mon directeur de thèse, de m'avoir guidé dans cet exercice. Merci de votre confiance. Je remercie François Helle qui me fait l'honneur de présider ma thèse.

Je remercie Alice Ghighi, de m'avoir encadrée en tant que maître de stage lors de ma 6ème année d'officine. Durant ce stage qui a été très formateur, vous m'avez beaucoup appris pour mon futur métier, toujours dans la bonne humeur malgré le contexte sanitaire particulier. Vous m'avez fait confiance en me confiant votre pharmacie après mon diplôme pour vous remplacer le temps d'un été et aujourd'hui vous faites partie de mon jury de thèse.

A mes parents, je vous remercie de m'avoir soutenue tout au long de mes longues études, de m'avoir toujours facilité ma vie et d'avoir fait en sorte que je ne manque de rien. Je remercie ma sœur Rym, qui m'a suivie dans mes études de pharmacie, merci de m'avoir conseillée quand j'étais par moments perdue dans ma thèse. Merci à mes frères, Elias et Anas de m'avoir de leur manière aidée durant toutes mes études ne serait-ce qu'en me préparant des goûters réconfortants pendant mes révisions. Je remercie mes grands-parents qui m'encouragent depuis petite à accomplir tout ce que je souhaite.

Je remercie toutes les personnes de mon entourage qui ont répondu à mon enquête et qui l'ont partagé à leur entourage par la suite. Grâce à vous, j'ai pu récolter 608 réponses, je remercie toutes les personnes venues de la France entière qui ont pris le temps de m'aider en répondant au questionnaire.

Je remercie mes anciens camarades de promotion avec qui nous avons conservé une conversation Messenger que j'avais créée durant nos études dans laquelle nous partageons sur la pharmacie et nous nous entraidons entre confrères aujourd'hui.

A mes camarades de promotion qui sont devenues au fil des années des amies, je pense notamment à Maïssa avec qui j'ai partagé un stage hospitalier, toujours à l'affût de l'actualité pharmaceutique. Je te remercie pour les bons moments partagés, les week-ends et les voyages passés et à venir ensemble. Je pense aussi à Géraldine avec qui je partage des longues
discussions, nous avons partagé des belles aventures depuis notre rencontre entre concerts,
sorties, week-ends, voyage... Nicole, par ta douceur et ta bienveillance, petit à petit, nous
avons appris à nous connaître et aujourd'hui nous nous motivons au quotidien dans l'exercice
de la thèse et au-delà du travail, nous partageons aujourd'hui des très bons moments.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>8</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>10</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>12</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>I. Le virus varicelle zona virus (VZV) : description et maladies associées</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Le virus VZV</td><td>15</td></tr><tr><td>1.1. Famille de virus</td><td>15</td></tr><tr><td>1.2. Structure du virus</td><td>15</td></tr><tr><td>2. La varicelle</td><td>16</td></tr><tr><td>2.1. Caractéristiques de la maladie</td><td>16</td></tr><tr><td>2.2. Transmission et incubation de la maladie</td><td>17</td></tr><tr><td>3. Le zona</td><td>18</td></tr><tr><td>3.1. Physiopathologie</td><td>18</td></tr><tr><td>3.2. Clinique</td><td>19</td></tr><tr><td>3.3. Complications</td><td>21</td></tr><tr><td>3.4. Épidémiologie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5. Diagnostic</td><td>23</td></tr><tr><td>3.6. Détection spontanée du zona à l'officine</td><td>23</td></tr><tr><td>II. Prise en charge du zona : stratégie thérapeutique</td><td>25</td></tr><tr><td>1. Le vaccin</td><td>25</td></tr><tr><td>1.1. Histoire du vaccin, définition, composition</td><td>25</td></tr><tr><td>1.1.1. Histoire du vaccin</td><td>25</td></tr><tr><td>1.1.2. Définition</td><td>26</td></tr><tr><td>1.1.3. Composition</td><td>27</td></tr><tr><td>1.2. Les vaccins contre le zona</td><td>28</td></tr><tr><td>1.2.1. Le Zostavax®</td><td>28</td></tr><tr><td>1.2.2. Shingrix®</td><td>30</td></tr><tr><td>1.3. Objectif de la vaccination</td><td>31</td></tr><tr><td>2. Les traitements du zona</td><td>31</td></tr><tr><td>2.1. Choix du traitement</td><td>31</td></tr><tr><td>2.2. Analyse de l'ordonnance et explication des traitements</td><td>32</td></tr><tr><td>2.3. Le traitement antiviral</td><td>33</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>2.3.1.</td>
      <td>L'aciclovir</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a)</td>
      <td>Structure</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b)</td>
      <td>Indication</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>c)</td>
      <td>Mécanisme d'action</td>
      <td>36</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>d)</td>
      <td>Sensibilité et résistances</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>e)</td>
      <td>Pharmacocinétique</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>f)</td>
      <td>Surveillance</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>g)</td>
      <td>Interactions médicamenteuses</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>h)</td>
      <td>Effets indésirables</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>i)</td>
      <td>Contre-indications</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>j)</td>
      <td>Essais cliniques</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.2.</td>
      <td>Le valaciclovir</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a)</td>
      <td>Structure</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b)</td>
      <td>Indication</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>c)</td>
      <td>Mécanisme d'action</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>d)</td>
      <td>Sensibilité et résistances</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>e)</td>
      <td>Pharmacocinétique</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>f)</td>
      <td>Surveillance</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>g)</td>
      <td>Interactions médicamenteuses</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>h)</td>
      <td>Effets indésirables</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>i)</td>
      <td>Contre-indications</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3.3.</td>
      <td>Famciclovir</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.</td>
      <td>Le traitement symptomatique</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.1.</td>
      <td>Traitement antipyrétique</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a)</td>
      <td>Paracétamol</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b)</td>
      <td>Autres traitements</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.2.</td>
      <td>Traitement antiprurigineux</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.3.</td>
      <td>Traitements de la douleur aiguë</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>a)</td>
      <td>Antalgiques de palier 1</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>b)</td>
      <td>Les antalgiques de palier 2</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>c)</td>
      <td>Antalgique opioïde de palier 3 : la Morphine</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>d)</td>
      <td>Les corticostéroïdes</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4.4.</td>
      <td>Traitement contre la surinfection</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.5.</td>
      <td>Les traitements post infection</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.5.1.</td>
      <td>Les douleurs post-zostériennes</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.5.2.</td>
      <td>Lidocaïne (Versatis®) emplâtre</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.5.3.</td>
      <td>Amitriptyline (Laroxyl®)</td>
      <td>50</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>2.5.4.</td><td>La Gabapentine (Neurontin®)</td><td>51</td></tr><tr><td>2.5.5.</td><td>Traitements complémentaires ou alternatifs proposés par le pharmacien</td><td>52</td></tr><tr><td>2.5.6.</td><td>Traitements non médicamenteux</td><td>53</td></tr><tr><td>2.6.</td><td>Évolution du zona</td><td>54</td></tr><tr><td>3.</td><td>Stratégie vaccinale contre le zona en France</td><td>55</td></tr><tr><td>4.</td><td>Comparaison de la stratégie vaccinale dans les autres pays et impact sur le zona</td><td>56</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>Critères de recherche</td><td>56</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Choix des pays étudiés</td><td>57</td></tr><tr><td>4.3.</td><td>Résultats</td><td>57</td></tr><tr><td>4.3.1.</td><td>Stratégie et impact de la vaccination contre le zona sur le développement du zona</td><td>57</td></tr><tr><td>4.3.2.</td><td>Stratégie et impact de la vaccination contre la varicelle sur le développement du zona</td><td>63</td></tr><tr><td>4.4.</td><td>Discussion</td><td>67</td></tr><tr><td>4.5.</td><td>Conclusion</td><td>71</td></tr><tr><td>III.</td><td>Enquête et campagne de prévention</td><td>73</td></tr><tr><td>1.</td><td>Place du pharmacien dans la prévention du zona</td><td>73</td></tr><tr><td>1.1.</td><td>Prévention primaire</td><td>74</td></tr><tr><td>1.3.</td><td>Prévention tertiaire</td><td>75</td></tr><tr><td>2.</td><td>Enquête</td><td>77</td></tr><tr><td>2.1.</td><td>Méthode</td><td>77</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Résultats</td><td>77</td></tr><tr><td>2.3.</td><td>Discussion</td><td>94</td></tr><tr><td>2.4.</td><td>Conclusion</td><td>99</td></tr><tr><td>3.</td><td>Actions possibles de campagnes et préventions menées par les pharmaciens</td><td>99</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Conclusion</strong></td><td><strong>101</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Bibliographie</strong></td><td><strong>103</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><strong>ANNEXES</strong></td><td><strong>109</strong></td></tr></table>
## Liste des abréviations

AC: Aciclovir

ACIP: Advisory Committee on Immunization Practices

ADN: acide désoxyribonucléique

AINS: Anti inflammatoire non stéroïdien

AMM: autorisation de mise sur le marché

AS01B: Adjuvant System 01B

BEACH: Bettering the Evaluation and Care of Health

BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

CYP: cytochrome

dTcP: Diphtérie, tétanos, coqueluche poliomyélite

DPT: diphosphate

EBV: Epstein-Barr virus

EMA: Agence européenne du médicament

ETP: éducation thérapeutique du patient

FDA: Food Drug Administration

GABA: acide gamma-aminobutyrique

GMP: guanosine monophosphate kinase

GSK: Glaxo Smith Kline

HHV-3: Human herpesvirus 3

HSV: Herpes simplex virus

IC: Intervalle de confiance

IDE: Infirmier diplômé d'État

INSEE: Institut national de la statistique et des études économiques

IV: intra veineuse

LCR: liquide céphalo rachidien

MPT: monophosphate

NDP: nucléoside 5'-diphosphate

NFS: numération formule sanguine

NFκB: nucleor factor kappa B

NIP: National Immunisation Program
OMS : Organisation mondiale de la santé

PAR : polyarthrite rhumatoïde

PCR : polymerase chain reaction

PHN : névralgie post herpétique

PPI (eau) : eau pour préparation injectable

QS-21 : Quillaja Saponaria 21

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

SNC : système nerveux central IM

STIKO : Comité permanent de la vaccination de l'Institut Robert Koch

TLR4: Toll Like Receptor 4

TPT: triphosphate

UFP : Unités Formant Plages

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

VRS : Verbal rating scale

VZV : varicella zona virus

ZEST: Zostavax Efficacy and Safety Trial
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Structure schématique du virus VZV</td><td>P 16</td></tr><tr><td>Figure 2 : cycle du VZV</td><td>p 19</td></tr><tr><td>Figure 3 : Le nerf trijumeau et ses différentes branches</td><td>P 20</td></tr><tr><td>Figure 4 : structure de l'aciclovir</td><td>P 36</td></tr><tr><td>Figure 5 : mécanisme d'action de l'aciclovir</td><td>P 37</td></tr><tr><td>Figure 6 : structure du valaciclovir</td><td>P 40</td></tr><tr><td>Figure 7 : pharmacocinétique du valaciclovir et de l'aciclovir</td><td>p 41</td></tr><tr><td>Figure 8 : le Versatis</td><td>P 49</td></tr><tr><td>Figure 9 : Connaissiez-vous le zona avant d'en avoir eu un ?</td><td>p 78</td></tr><tr><td>Figure 10 : Quelles sont les raisons de l'abstention de consultation médicale ?</td><td>p 78</td></tr><tr><td>Figure 11 : A quel moment avez-vous consulté un médecin ?</td><td>p 79</td></tr><tr><td>Figure 12 : délai de consultation après apparition des symptômes</td><td>p 80</td></tr><tr><td>Figure 13 : Avez-vous eu un traitement pour votre zona ?</td><td>p 81</td></tr><tr><td>Figure 14 : Le traitement prescrit par le médecin (et/ou conseillé par le pharmacien) était-il efficace et suffisant ?</td><td>p 81</td></tr><tr><td>Figure 15 : Comment aviez-vous eu connaissance de la pathologie ?</td><td>p 82</td></tr><tr><td>Figure 16 : Avez-vous consulté le pharmacien avant le médecin ?</td><td>p 83</td></tr><tr><td>Figure 17 : Votre pharmacien vous-a-t-il conseillé sur votre traitement instauré par votre médecin ? Posologies, moment des prises, rôle de chaque médicament</td><td>p 83</td></tr><tr><td>Figure 18 : Votre pharmacien vous-a-t-il proposé un complément à votre traitement instauré par le médecin et/ou des conseils pour limiter les douleurs, la gêne ?</td><td>p 84</td></tr><tr><td>Figure 19 : Depuis combien de temps souffrez-vous du zona ?</td><td>p 85</td></tr><tr><td>Figure 20 : combien de temps a duré l'épisode de zona ?</td><td>p 85</td></tr><tr><td>Figure 21 : Saviez-vous qu'il existe un vaccin contre le zona ?</td><td>p 86</td></tr><tr><td>Figure 22 : auriez-vous aimé en être informé et éventuellement vacciné ?</td><td>p 86</td></tr><tr><td>Figure 23 : Envisageriez-vous de vous faire vacciner ?</td><td>p 87</td></tr><tr><td>Figure 24 : Connaissez-vous le zona ?</td><td>p 88</td></tr><tr><td>Figure 25 : Est-ce important de consulter un médecin traitant pour un zona ?</td><td>p 88</td></tr><tr><td>Figure 26 : Pensez-vous qu'il faille consulter rapidement ?</td><td>p 89</td></tr><tr><td>Figure 27 : Selon vous, à quel âge a-t-on le plus de risque d'avoir un zona ?</td><td>p 90</td></tr><tr><td>Figure 28 : Selon vous, pour quelle tranche d'âge il peut y avoir le plus de complications du zona ?</td><td>p 91</td></tr></table>
Figure 29 : Pensez-vous que le zona peut avoir des répercussions sur la vie de la personne sur une durée plus ou moins longue ? p 92

Figure 30 : Pensez-vous qu'il serait utile d'avoir des renseignements sur le zona, la vaccination et la prévention de la maladie à travers des campagnes de prévention dans vos pharmacies ? p 93

Figure 31 : Pensez-vous que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona ? p 93
# Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Les complications du zona</td><td>p 21</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Traitement antiviral pour un patient immunocompétent de plus de 50 ans</td><td>p 34</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Traitement antiviral lors d'un zona ophtalmique</td><td>p 34</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Traitement antiviral pour un patient immunodéprimé non compliqué</td><td>p 35</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Traitement antiviral d'un tableau compliqué ou sévère</td><td>p 35</td></tr></table>
Introduction

Le varicelle zona virus (VZV) est un virus très fréquent dans le monde. En effet, c'est le virus responsable notamment de la varicelle. L'approche thérapeutique de la varicelle est différente selon les pays au sein même des pays développés. Si certains pays comme les États-Unis, le Canada, ou l'Allemagne en Europe ont choisi de vacciner tous les enfants pouvant bénéficier de la vaccination contre la varicelle depuis la fin des années 90 pour les premiers, la France a opté pour une immunisation naturelle et seules les personnes n'ayant pas eu la varicelle dans leur enfance se voient proposer une vaccination à partir de l'adolescence ou avant un projet de procréation.

Alors que la varicelle est connue de tous, le VZV peut également engendrer une autre pathologie plutôt à l'âge adulte et surtout à partir de 50 ans, le zona. Cette maladie beaucoup moins connue que la varicelle est pourtant relativement courante. Il s'agit en effet d'une réactivation du virus de la varicelle qui reste dans les ganglions de la racine dorsale après contraction de la varicelle dans l'enfance. Le zona a généralement une bonne résolution d'autant plus si le patient a bénéficié d'une bonne prise en charge. Cependant, le zona peut engendrer dans certains cas des fortes complications pouvant être très handicapantes pour le patient voire conduire à une perte d'autonomie. Le zona peut provoquer de très fortes douleurs et les complications sont d'autant plus fréquentes que la personne est âgée et en moins bonne santé. Des traitements permettent une prise en charge de l'infection et des complications. Malheureusement, la mauvaise connaissance de la pathologie, le profil des personnes concernées par la pathologie font que les traitements s'avèrent fréquemment peu efficaces. La maladie touche le plus souvent les personnes âgées, ce qui rend encore plus difficile la prise en charge de la pathologie. En effet, le manque d'efficacité et de tolérance des traitements est plus important au fur et à mesure du vieillissement physiopathologique.

Un vaccin contre le zona a lui aussi vu le jour dans les années 2000. Présent en France, mais également dans de nombreux pays, il reste peu utilisé ; or, le vaccin pourrait être une solution pour réduire l'incidence de la maladie et ses complications. Un nouveau vaccin a été développé par la suite, mais n'est pas encore disponible en France.

Nous allons nous intéresser dans cette thèse au rôle du pharmacien d'officine dans la prise en charge thérapeutique du zona. Le pharmacien joue un rôle pivot dans la santé. En effet, le pharmacien est un professionnel de santé à proximité de la population, il rencontre au cours de la journée des dizaines voire des centaines de personnes. Il connaît le profil des patients, leur
historique médicamenteux. Le pharmacien peut voir plusieurs fois par mois certains patients.
Il travaille en collaboration avec le médecin de ville pour une amélioration de la prise en charge
que ce soit du point de vue thérapeutique, mais encore dans l'accompagnement plus global des
malades.

Nous allons nous intéresser également à la stratégie vaccinale en France contre le zona et discuter de la place du pharmacien dans la vaccination. Le pharmacien d'officine vaccine contre la grippe depuis plusieurs années et a vu son champ de vaccination s'élargir récemment avec la vaccination contre le COVID 19 et plus récemment pour d'autres nouvelles pathologies.
Enfin, à travers les traitements, la vaccination, nous allons montrer que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention contre le zona. Sa formation lui apporte les connaissances solides afin de sensibiliser les patients qui viennent à la pharmacie. Les patients ont généralement confiance en leur pharmacien et la relation de proximité avec lui permet au pharmacien d'avoir un impact réel sur la population. Ainsi, dans la prévention du zona, le pharmacien peut mettre en place des actions afin d'améliorer les connaissances de la population concernant la maladie ce qui pourrait permettre de réduire de manière considérable le risque de complications.
# I. Le virus varicelle zona virus (VZV) : description et maladies associées

Dans cette première partie, nous allons détailler les caractéristiques du virus et les maladies qui en découlent, à savoir la varicelle et le zona.

## 1. Le virus VZV

Le varicella zona virus (VZV) est le virus responsable du zona et aussi plus couramment retrouvé dans la population, de la varicelle.

### 1.1. Famille de virus

Le VZV appartient à la famille de virus alpha herpesvirus (alphaherpesvirinae) de type 3. Il est du genre *Varicellovirus*. Le VZV est également appelé HHV-3 (human herpes virus 3).

Les alpha herpesvirus sont une subdivision de la famille des herpesvirus qui compose plus de 120 herpes virus divisés en trois sous classe : les alpha herpesvirus, les beta herpesvirus, et les gamma herpesvirus.

La famille des alphaherpesvirinae se compose de 80 herpesvirinae dont 8 à pathogènes humains :

- Herpès simplex virus 1 (HSV-1)

- Herpès simplex virus 2 (HSV-2)

- Varicella zoster virus (VZV)

- Cytomegalovirus

- Epstein-Barr virus (EBV)

- Human herpesviruses 6, 7 et 8

Cette famille a la particularité d'avoir des hôtes très restreints ; en effet, le VZV est strictement humain ce qui le rend plus difficile à étudier. De plus, cette famille de virus a la capacité de rentrer en latence dans les ganglions nerveux sensitifs.

### 1.2. Structure du virus

Le VZV a la même morphologie que les autres virus de sa famille, les herpesvirus. Le VZV est un virus à ADN bicaténaire de 124 884 paires de bases contenues dans une nucléocapside icosaédrique avec un tégument, une enveloppe lipidique et des glycoprotéines d'enveloppe.
Les protéines ancrées sur l'enveloppe sont appelées gE, gC, gB, gH et gI. L'enveloppe le rend moins stable et plus fragile. La réplication du virus a lieu dans le noyau cellulaire. Il a un tropisme pour la peau et le système nerveux (1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Structure schématique du virus VZV</figcaption></figure>

La contraction du zona nécessite une primo infection par le virus VZV, généralement durant l'enfance, qui va donner la varicelle.

Nous allons décrire dans la partie suivante la varicelle afin de mieux comprendre la physiopathologie du zona par la suite.

## 2. La varicelle

### 2.1. Caractéristiques de la maladie

La varicelle se caractérise en général par une éruption généralisée sur le corps de vésicules rouges, très prurigineuses, hautement contagieuses. Une fièvre modérée précède cette éruption. La maladie suit différents stades d'évolution avec dans un premier temps, l'apparition sur le corps de macules, qui deviennent progressivement des papules puis des vésicules. Celles-ci sont remplies d'un liquide clair et incolore. Durant tous ces stades, le degré de contagion de l'individu est très élevé par contact avec les vésicules et par voie respiratoire. Dans un second temps, une érosion vient remplacer la vésicule. Cette érosion va laisser place à la formation d'une croûte qui n'est plus contagieuse. La phase de croûte est très prurigineuse. Sur le corps de la personne atteinte de varicelle, on peut observer différents stades d'évolution de la maladie en même temps. En effet, les stades évoluent à 24 à 72 heures d'intervalle. L'individu n'est
plus contagieux uniquement si toutes les vésicules sont au stade de croûte. Le cycle dure
environ une dizaine de jours et la guérison se fait majoritairement sans séquelles (2). Des
cicatrices, liées notamment au prurit peuvent persister.

## 2.2. Transmission et incubation de la maladie

La varicelle se transmet par contact avec les virions présents sur la peau qui sont contenus dans le liquide des vésicules ou par voie respiratoire par transport du virus dans des gouttelettes ; il pénètre dans la muqueuse respiratoire supérieure lors d'un contact avec une personne porteuse du virus (par éternuement, main contaminée portée au visage, toux, salive...). Une fois dans la muqueuse, il va se répliquer dans les cellules épithéliales notamment du foie et de la rate. L'incubation dure une dizaine de jours (10 à 21 jours) pendant laquelle le virus va se propager dans les amygdales et tous les tissus lymphoïdes. A ce stade, les lymphocytes T infectés par le virus vont le transporter dans la circulation sanguine jusqu'à la peau et s'en suit une éruption vésiculaire sur tout le corps. Ces vésicules contiennent une concentration élevée de virus très infectieux (Figure 2). La contagiosité débute environ deux jours avant l'apparition de l'éruption cutanée.

Au cours de la varicelle, le virus se propageant dans la circulation sanguine, les virions infectent les cellules des ganglions nerveux situées au niveau de la moelle épinière ou des nerfs crâniens par transport axonal rétrograde à partir des sites cutanés de réplication ou par virémie des lymphocytes T (Figure 2). A partir de ce moment, va s'établir une latence dans l'ensemble des neurones. La varicelle est immunisante. En effet, sauf exception, la maladie ne se produit qu'une seule fois dans une vie. Cependant, le virus étant toujours présent dans l'organisme en phase de latence, il pourra se réactiver sous forme de zona.

A la naissance, et durant les trois premiers mois de vie d'un bébé, celui-ci ne peut contracter la varicelle grâce à la protection donnée par les anticorps maternels.

Dans le cadre d'une grossesse avec une mère porteuse de la varicelle, la transmission peut se faire in utéro. On parle de transmission transplacentaire.
# 3. Le zona

## 3.1. Physiopathologie

Après l'épisode de varicelle, l'infection disparaît mais le virus n'est pas éliminé de l'organisme. En effet, après la primo-infection par le VZV, la phase de latence débute dans les ganglions sensitifs latéraux de la corne postérieure de la moelle (nerfs spinaux) et des nerfs crâniens (dans les ganglions spinaux le long de la moelle épinière). Cette latence dure toute la vie, et seulement quelques gènes du virus vont être exprimés durant cette période. La quantité de virus en quiescence dans les neurones est de 5 à 10 copies par neurone et concerne environ 5% des neurones des ganglions trigéminaux (3).

Le VZV peut se réactiver, même plusieurs années après l'infection par la varicelle. Sa réactivation résulte d'une baisse de la réponse immunitaire contre le virus et provoque le zona. Lors de la réactivation, le virus parcourt par transport axonal antérograde le trajet des fibres nerveuses jusqu'à la peau et le dermatome correspondant. Il va y avoir une inflammation du ganglion entrainant une phase prodromique douloureuse puis l'apparition d'une éruption (Figure 2).

<figure><img src="image_3.png" /></figure>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Cycle du VZV (4)</figcaption></figure>

**3.2. Clinique**

Le zona se caractérise par des manifestations cliniques sur la peau sous forme d'éruption de petites vésicules douloureuses en amas localisées le long du trajet d'un nerf, sur un ou plusieurs dermatomes infectés par le virus VZV (annexe 1). On peut aussi retrouver des éruptions sur un dermatome situé à proximité du dermatome touché.

Un à cinq jours avant l'apparition clinique, on a un prodrome d'intensité variable. Les patients rapportent des douleurs neuropathiques, une hyperesthésie, des picotements, des démangeaisons dans les territoires des dermatomes touchés. Ces symptômes peuvent persister au moment de la phase éruptive et durer pendant toute la durée de la maladie. Généralement, ces symptômes sont décrits d'un côté du corps et en bandeau. Étant une manifestation retrouvée chez un grand nombre de patients et pouvant être très handicapante, il va être vu comment pallier ces douleurs aiguës. La douleur est un phénomène classique du zona. Elle est liée au fait que le virus du zona se réplique dans les ganglions nerveux et remonte ensuite le long des nerfs jusqu'à atteindre la peau.

Des papules érythémateuses laissent place au bout de 12 à 24 heures à des vésicules qui sont généralement prurigineuses et douloureuses, semblables à celles de la varicelle mais sans diffusion sur l'ensemble du corps. Généralement une seule partie du corps est touchée, le zona peut se produire dans n'importe quel dermatome. Cependant, le dermatome thoracique ou lombaire (T3 et L2) sont les zones les plus souvent touchées par le zona. Bien que les vésicules
soient localisées sur une zone particulière sur le corps, il est possible de retrouver des éruptions sur une autre partie du corps.

Les vésicules ont un aspect particulier, elles sont petites, regroupées en bouquets, elles sont remplies de liquide et entourées par une zone rouge. Le liquide contient le virus. Au toucher, ces vésicules sont contagieuses jusqu'au moment où elles vont sécher et former une croûte, c'est-à-dire au bout de 3 à 10 jours chez le patient immunocompétent. La croûte tombe 2 à 4 semaines après l'apparition de l'éruption.

Il se peut que la phase vésiculeuse dure plus longtemps et que les croûtes aient du mal à se former maintenant une contagion plus longtemps. Cela peut traduire un dysfonctionnement du système immunitaire du malade. En cas de zona chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être réalisée.

Dans des formes de zona très bégnines, il peut ne pas y avoir de phase éruptive vésiculeuse.

Un zona localisé au niveau de l'oreille, au niveau du pavillon ou du conduit auditif externe (sur le ganglion géniculé) peut s'accompagner d'une hypoacousie ou d'une parésie faciale (c'est le syndrome du Ramsay Hunt) (3).

Un zona ophtalmique peut se développer en cas d'atteinte faciale au niveau de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (figure 3). Le front, le nez, les yeux vont être touchés dans la phase prodromique avec comme symptômes des douleurs, un gonflement des paupières, des cloques, une rougeur, une sensibilité à la lumière, une atteinte de la cornée. Cette localisation est moins fréquente, mais nécessite une prise en charge rapide et un traitement particulier pour éviter le risque de complications.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Le nerf trijumeau et ses différentes branches (5)(6)</figcaption></figure>
### 3.3. Complications

Le zona peut donner lieu à des complications cutanées, neurologiques, viscérales ou oculaires. Le tableau ci-dessous liste de manière non exhaustive les différentes complications possibles du zona.

<table><caption>Tableau 1 : Les complications du zona</caption><thead><tr><td>Complications</td><td>Détails</td></tr></thead><tbody><tr><td>Cutanées</td><td>Surinfections bactériennes<br/>Cicatrices sur le corps au niveau des croûtes<br/>Une dépigmentation de la zone touchée<br/>Une dissémination cutanée</td></tr><tr><td>Neurologiques</td><td>Douleurs post-zostériennes<br/>Méningite et méningo-encéphalite<br/>Une hypoacousie lors de zona ophtalmique<br/>Une rétention urinaire aiguë lors de zona sacré<br/>Une paralysie faciale<br/>Une vascularite cérébrale<br/>Une myélite</td></tr><tr><td>Viscérales</td><td>Une pneumonie<br/>Une dissémination viscérale</td></tr><tr><td>Oculaire</td><td>Une kératite, uvéite, sclérite, choriorétinite, iridocyclite.<br/>Une mydriase, une ptose<br/>Un glaucome<br/>Une rétinite nécrosante aiguë</td></tr></tbody></table>

Les personnes immunodéprimées ont un plus grand risque de complications à la suite d'une infection par le zona. Elles peuvent manifester des présentations nécrosantes ou atypiques avec entre autres des ulcérations chroniques, hyperkératolitiques verruqueuses ou multiformes (7). Elles ont également un risque plus élevé de dissémination muco-cutanée et viscérale (3).

Avant d'expliquer comment va être pris en charge le patient atteint de zona, il est nécessaire de décrire la population concernée par la maladie.
## 3.4. Épidémiologie

L'incidence du zona augmente avec l'âge. En effet, plus de la majorité des cas de zona surviennent après l'âge de 45 ans avec une incidence exponentielle à partir de 60 ans et un pic vers 75 ans. Cependant, 40% des cas peuvent survenir avant. Elle touche environ 20% de la population selon l'étude de Kimberlin et 28% à 30% de la population selon l'étude de Brisson dans les années 90 (8). La moitié des personnes de plus de 80 ans feront un zona dans leur vie (9). La population française étant de plus en plus vieillissante, on peut imaginer, voir apparaître de plus en plus de cas avec les années. De plus, indépendamment de l'âge de la population et d'une éventuelle vaccination contre la varicelle de certaines populations qui pourrait influencer sur l'incidence du zona, on observe une augmentation de l'incidence du zona au cours des dernières décennies (10).

On estime l'incidence du zona à 3,2/1000 à 3,8/1000 habitants en France ce qui représente 235 000 cas par an (11) et 12,5/1000 habitants à partir de l'âge de 70 ans. L'incidence est un peu plus élevée chez les femmes. L'âge moyen d'apparition de la maladie est 56 ans et l'âge moyen d'hospitalisation est 72 ans. 43,4% des patients atteints de zona présentent des comorbidités (12). La mortalité liée au zona est de 0,19 à 0,51/ 1 million d'habitants (10)(annexe 2).

Le cout du zona en France représente 170 millions d'euros dont 6 millions d'euros pris en charge par l'assurance maladie (13).

On peut qualifier le zona de maladie relativement fréquente à la vue de son incidence.
Les changements démographiques depuis le XXème siècle peuvent expliquer l'augmentation de l'incidence du zona en France. Le vieillissement de la population, le recours plus fréquent à des médicaments immunosuppresseurs, le plus grand nombre de transplantations, l'augmentation des pathologies chroniques dans la population âgée sont des facteurs qui influent sur l'incidence du zona (14).

En cas d'immunodéficience cellulaire par maladie (comme le VIH) ou à la suite d'une transplantation d'organes, l'incidence du zona est considérablement plus élevée. En effet, 5 à 32% des receveurs d'organes développent un zona (15).

Le zona contrairement aux autres infections à herpes ne s'active généralement qu'une seule fois dans une vie (dans moins de 4% des cas, il peut se réactiver une nouvelle fois).
La population concernée par le zona, c'est-à-dire majoritairement des personnes de plus de 50 ans et des personnes âgées, est la population que l'on retrouve le plus fréquemment à l'officine. Le pharmacien est amené à rencontrer de nombreux cas de zona au comptoir. Il est dans son rôle de connaître la physiopathologie du zona afin d'accompagner au mieux le patient qui pourrait avoir des questionnements sur la maladie. Le pharmacien peut être amené à détecter éventuellement un cas de zona au comptoir avant le médecin.

**3.5. Diagnostic**

Généralement, le diagnostic se fait sur la clinique qui est très caractéristique.

Si la clinique n'est pas suffisante, la présence du virus ou d'un de ses constituants comme la capside, les protéines de membrane, le génome peuvent être recherchés grâce à différentes techniques notamment l'immunofluorescence qui permet de mettre en évidence le virus par les anticorps marqués, la réaction en chaîne par polymérase (PCR) qui permet de mettre en évidence le génome du virus ou la culture. La PCR est la technique qui représente la meilleure spécificité (100%) et une sensibilité supérieure à celle de la culture avec un moindre risque de contamination.

Les échantillons sont prélevés par des frottis sur les lésions, dans le liquide des vésicules (3).

> Le pharmacien ne peut pas affirmer un diagnostic. Cependant, s'il pense avoir reconnu un zona il pourra réorienter rapidement le patient vers le médecin pour une prise en charge rapide.

**3.6. Détection spontanée du zona à l'officine**

Le pharmacien peut être amené à détecter un zona au comptoir. En effet, beaucoup de patients viennent en première intention à la pharmacie par souci de praticité avant de consulter le médecin. Le pharmacien doit alors être capable de reconnaître les signes cutanés d'un zona et les symptômes associés afin d'orienter rapidement le patient vers le médecin pour une meilleure prise en charge. Il serait judicieux de proposer une fiche explicative du zona à la disposition des pharmaciens et des préparateurs dans le back-office de la pharmacie pour guider le pharmacien dans la détection de la maladie. En cas de détection de zona à l'officine, le pharmacien réoriente tout de suite le patient vers son médecin généraliste. Le pharmacien doit insister auprès du patient sur la nécessité de prendre en charge rapidement la maladie par le
médecin. Le pharmacien doté d'une messagerie électronique peut communiquer avec le médecin par ce biais pour lui communiquer toutes les informations recueillies par le patient pour une optimisation de la prise en charge du patient. Le médecin prendra alors le relai sur la prescription du traitement et le pharmacien pourra suivre l'évolution de la maladie lors des venues du patient pour la délivrance du traitement.

Le pharmacien va jouer un rôle clef dans la bonne prise en charge et la prévention du zona à l'officine. Nous allons détailler dans la prochaine partie la stratégie thérapeutique contre le zona.
## II. <u>Prise en charge du zona : stratégie thérapeutique</u>

L'objectif de la prise en charge du zona va être triple :

* En amont de l'apparition de la maladie, l'objectif est d'éviter la maladie par la vaccination.

* Quand la maladie est déjà existante, l'objectif va être de traiter l'infection en phase aiguë.

* Quand la maladie perdure, l'objectif est de soulager les douleurs et traiter les complications

Le pharmacien agit dans les trois étapes de la prise en charge. C'est pourquoi il doit avoir les bons arguments au comptoir afin de rassurer le patient. Le patient donne sa confiance au pharmacien c'est pourquoi il est important d'avoir des connaissances solides pour accompagner au mieux le patient. Nous allons dans la partie qui suit faire un rappel sur l'histoire du vaccin et son indication dans le zona.

### 1. <u>Le vaccin</u>

#### 1.1. <u>Histoire du vaccin, définition, composition</u>

##### 1.1.1. <u>Histoire du vaccin</u>

Le principe de la vaccination a été créé par Edward Jenner contre la variole. Dès l'Antiquité, on avait remarqué que les personnes tombant malades une première fois ne l'étaient pas une seconde fois. A la fin du 18ème siècle, Jenner découvre une maladie bénigne des vaches, la « vaccine » qui ressemble beaucoup à la variole et il remarque que les personnes travaillant avec ces vaches ne contractent pas la variole lors des épidémies.

Jenner va alors contaminer un garçon de 8 ans avec la vaccine par le biais de petites incisions dans la peau puis va infecter la personne 3 mois plus tard avec la variole. Le garçon ne développe pas la variole. Jenner répète l'expérience plusieurs fois avec toujours le même résultat : les personnes ne tombent pas malades. Jenner publie ses résultats en 1798, il vient alors de créer le principe de la vaccination (16).
Le terme vaccin a été donné par Pasteur en l'honneur d'Edward Jenner. En 1881 Louis Pasteur énonce le principe de la vaccination et après avoir travaillé sur des animaux, il met en place le premier vaccin humain contre la rage en 1885 (17). Depuis, la vaccination a été démocratisée et est devenue aujourd'hui courante voire obligatoire pour certaines pathologies.

### 1.1.2. Définition

Le vaccin est une substance d'origine microbienne ou de synthèse qui, une fois inoculée à un individu, lui confère une immunité contre une maladie.

Le principe de la vaccination consiste à reproduire la réaction du système immunitaire et notamment des lymphocytes B lorsqu'ils rencontrent un antigène dans l'organisme. Le vaccin contient de l'antigène inactivé ou vivant atténué ou une protéine de membrane ou un message pour permettre à la cellule de produire la protéine virale. Lors de l'entrée du contenu du vaccin dans l'organisme, une réaction immunitaire va se produire. Les lymphocytes B reconnaissent l'antigène ou une partie de celui-ci et vont créer des anticorps capables de reconnaitre de manière spécifique l'antigène ou une protéine qui le code. L'organisme va donc produire des anticorps spécifiques de la pathologie avec également un effet mémoire qui est couplé qui permet, lors d'une rencontre future avec le pathogène, à l'organisme de se protéger et détruire le pathogène afin de ne pas développer la maladie ou bien de manière très faible. Les anticorps et la mémoire même plusieurs années après permettent de rapidement neutraliser les antigènes.

Le vaccin est selon l'OMS (18) un moyen simple, sûr et efficace de se protéger contre une maladie dangereuse avant d'être en contact avec celle-ci. Les vaccins subissent de nombreux tests lors des phases d'essais et sont constamment réévalués et surveillés lors de leur introduction dans la population. Les effets indésirables induits par le vaccin sont temporaires et mineurs. Il peut y avoir une légère fièvre, une douleur au bras, une réaction cutanée mineure au point d'injection. Ces effets disparaissent au bout de quelques jours d'eux même. Il existe des effets indésirables plus sérieux, mais cela reste rare.

La vaccination est un véritable succès et sauve des millions de personnes chaque année dans le monde et réduit le nombre de maladies. Elle joue un rôle de prévention en empêchant de potentielles épidémies (comme la rougeole par exemple). La vaccination dès l'enfance pour certaines maladies permet une immunité collective.
### 1.1.3. Composition

Le vaccin est composé de plusieurs éléments permettant de garantir l'innocuité et l'efficacité de celui-ci :

- Il y a d'abord l'antigène qui est l'organisme pathogène sous forme inactivé, vivant atténué, ou bien cela peut être une petite partie du pathogène comme une protéine. Son rôle est de provoquer la réaction immunitaire sans provoquer la maladie.

- Il y a ensuite dans certains vaccins des adjuvants qui vont permettre de renforcer la réponse immunitaire. Ce sont des sels d'aluminium en quantité infime comme le phosphate d'aluminium, l'hydroxyde d'aluminium, le sulfate d'aluminium et de potassium.

- Il y a aussi des conservateurs qui permettent de maintenir l'efficacité du vaccin. En effet, ils permettent d'empêcher la contamination du flacon une fois celui-ci ouvert. Si le vaccin est contenu dans des flacons à dose unique, il peut ne pas avoir de conservateur car il sera directement utilisé en une seule fois. Le conservateur le plus couramment utilisé est le 2-phénoxyéthanol. Il ne présente aucun danger dans les vaccins car il est très peu toxique pour l'homme.

- Également, il y a des stabilisateurs qui permettent la protection du vaccin lors de son stockage et du transport. En effet, ils empêchent la formation de réactions chimiques au sein même du vaccin et empêchent les composants du vaccin de se fixer sur le flacon. Les stabilisateurs peuvent être des acides aminés comme la glycine, des sucres comme le lactose ou le saccharose, des protéines comme l'albumine, de la gélatine (18).

- Enfin, il y a aussi des surfactants qui empêchent la sédimentation et l'agglutination des éléments liquides du vaccin et donc permettent un mélange homogène (19).

Il y a des contre-indications à la vaccination. Elles concernent les personnes dont le système immunitaire est très fragilisé par une maladie chronique ou un traitement (par exemple une chimiothérapie). Ces personnes-là, ne vont pas être vaccinées étant donné que le vaccin agit sur le système immunitaire. Il en est de même pour les personnes présentant des allergies sévères ou potentiellement mortelles à un des composants du vaccin. Cependant, cela reste très rare. Enfin, lors d'une maladie aiguë ou d'une fièvre modérée à importante, on va reprogrammer la vaccination au moment de la guérison de la personne. Toutefois, si un grand nombre de personnes autour des personnes les plus fragiles sont vaccinées, les personnes ne
pouvant pas être vaccinées vont être protégées grâce à leur entourage car la circulation des pathogènes parmi les personnes bien immunisées est plus difficile.

Le vaccin est un produit sûr et efficace. Le pharmacien peut répondre directement aux craintes des patients réticents au comptoir en appuyant ses arguments sur ses connaissances.

Les vaccins sont confiés aux pharmaciens, en effet, ils sont habilités à les stocker dans leur officine et les délivrer. Dans la partie suivante, nous allons voir quels sont les vaccins contre le zona.

## 1.2. Les vaccins contre le zona

Deux vaccins sont distribués et utilisés dans le monde : Le Zostavax® qui fut le premier vaccin développé et le Shingrix® plus récemment sur le marché. En France, seul le Zostavax® possède pour le moment une AMM dans le zona. Shingrix® n'est pas disponible en France. Ce dernier vaccin est déjà commercialisé notamment aux États-Unis, au Canada ou en Allemagne.

### 1.2.1. Le Zostavax

En France, il existe un vaccin contre le zona, c'est le Zostavax®. Développé par Merck and co, il est autorisé depuis décembre 2012 par l'Agence Européenne du Médicament (EMA). Le Haut Conseil de Santé Publique recommande depuis 2013 la vaccination contre le zona des personnes âgées entre 65 et 74 ans révolus (20). Il sera commercialisé en France à partir du 15 juin 2015 (21).

L'AMM pour le Zostavax® est donnée pour la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes pour les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus qu'elles aient eu la varicelle ou non. Le vaccin est remboursé à 30% par l'Assurance Maladie. L'AMM pour ce vaccin est européenne.

Le vaccin est indiqué dès l'âge de 50 ans mais ne sera remboursé par l'Assurance Maladie seulement pour la tranche d'âge concernée par l'AMM du vaccin, soit entre 65 et 74 ans révolus. Le prix du vaccin est de 103,72€ (en mars 2022) hors honoraires de dispensation du pharmacien.
Zostavax® est un vaccin vivant atténué, monovalent. Il est prescrit par un médecin. Il doit se conserver au réfrigérateur à une température comprise entre 2 et 8°C. Il ne doit pas être congelé. Il est composé d'une poudre compacte et cristalline de couleur blanche à blanc cassé dans un flacon en verre pour une seule dose (de 0,65ml), d'une seringue contenant du solvant liquide clair et incolore et de deux aiguilles. La substance active provient de la souche Oka/Merck du virus varicelle zona virus, dosée à au moins 19 400 UFP (Unités Formant Plages).

Il contient des excipients qui sont le saccharose, de la gélatine hydrolysée, du sodium chlorure, du phosphate monopotassique, du potassium chlorure, de l'acide glutamique sel monosodique monohydrate, du phosphate de sodium, du sodium hydroxyde et de l'urée. Le solvant est de l'eau pour préparation injectable (eau ppi). Il peut contenir des traces de néomycine.

Les contre-indications liées au vaccin Zostavax® sont la grossesse (il faut respecter une période d'un mois entre le vaccin et le début d'une grossesse), la prise de médicaments induisant une baisse de l'immunité, une maladie entrainant une immunodépression, la tuberculose active non traitée, une allergie à l'un des composants du vaccin. Le don du sang est contre-indiqué pendant quatre semaines après la réalisation du vaccin.

En cas de fièvre modérée ou de maladie aiguë, il faut reporter la vaccination au moment de la guérison.

Le schéma vaccinal se fait en une seule dose et sans rappel. L'injection se fait de préférence dans la région deltoïdienne, en intramusculaire ou en sous cutanée notamment pour les personnes ayant des troubles hémostatiques à cause du risque de saignements.

Il peut être injecté au même moment que le vaccin contre la grippe, le dTP (diphtérie, poliomyélite, tétanos), et le vaccin pneumococcique 23-valent sur des sites différents. L'injection peut être réalisée par un médecin, une infirmière ou bien en centre de vaccination.

La vaccination par le Zostavax® peut induire des effets indésirables. Ces effets sont généralement bénins et transitoires. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, on va constater une réaction au point d'injection avec la présence d'une rougeur, un gonflement, une douleur. On peut observer une augmentation légère et transitoire de la température, une sensation de frissons, des douleurs musculaires. D'autres effets très rares et graves doivent être signalés immédiatement à un médecin.
Bien que Shingrix® ne soit pas distribué en France, il est nécessaire d'en parler car il est déjà commercialisé dans certains pays dont l'Europe et sera potentiellement prochainement aux côtés du Zostavax® dans les officines en France et par conséquent, il est important d'anticiper sa place auprès de la stratégie vaccinale future et de former les pharmaciens sur ce vaccin.

### 1.2.2. Shingrix

Développé par Glaxo Smith Kline (GSK), Shingrix® n'est pas un vaccin vivant atténué ce qui lui permet de cibler une population plus large, en effet, Shingrix® peut s'injecter même en cas d'immunodépression (22).

Shingrix® est un vaccin recombinant composé de l'antigène E (glycoprotéine E) qui est la principale cible de la réponse aux lymphocytes T (22). La glycoprotéine E (gE) est une protéine d'enveloppe du VZV avec un adjuvant huile dans l'eau AS01B (Adjuvant System 01B) à base de liposomes. La glycoprotéine E est la protéine la plus importante en quantité dans les virions et les cellules infectées (23). L'adjuvant AS01B stimule l'activation de la réponse immunitaire innée. D'après les essais cliniques, il a également la capacité d'améliorer les anticorps spécifiques ainsi que la réponse à la médiation cellulaire (24). L'adjuvant possède 2 immunostimulants : le monophosphoryl lipide A qui est un agoniste de TLR4 (Toll Like Receptor 4) qui va stimuler la transcription de NFκB (nucleor factor kappa B) ainsi que la production de cytokines et active les cellules présentatrices de l'antigène ; le deuxième immunostimulant est le QS-21 (Quillaja Saponaria 21) qui est une saponine naturelle dérivée de l'écorce de l'arbre, le bois de Panama, elle favorise les anticorps spécifiques de l'antigène et les réponses des lymphocytes T CD4+ (23).

Shingrix® s'injecte en intramusculaire en deux doses espacées de 2 à 6 mois. Il est indiqué dans la prévention du zona à partir de 50 ans et également pour les adultes à partir de 18 ans qui ont un risque accru de zona de par une immunodépression ou une immunosuppression liée à une maladie ou un traitement (25)(26).

Les effets indésirables fréquemment retrouvés après une seule injection de Shingrix® vont être pour les symptômes locaux, une douleur au niveau du site d'injection, des rougeurs, des
gonflements et en ce qui concerne les symptômes généraux, de la fatigue, des céphalées, des myalgies, des troubles gastros intestinaux, des frissons, et de la fièvre.

Les contre-indications liées au Shingrix® sont une hypersensibilité au principe actif ou à l'un des constituants du vaccin. Concernant la femme enceinte et allaitante, il n'y a pas de données. Des études réalisées chez l'animal ne décrivent pas de nocivité lors de la grossesse (26).

**1.3. Objectif de la vaccination**

Zostavax® est indiqué en prévention du zona mais aussi en prévention des douleurs post-zostériennes afin de réduire l'intensité et la durée des douleurs. La vaccination contre le zona permet de ce fait de réduire l'incidence du zona ainsi que de limiter le risque de développement de douleurs post zostériennes.

Généralement, lorsque le patient se présente au comptoir, la maladie est déjà présente. Il existe alors des traitements que ce soit pour traiter l'infection au stade aigu ou les douleurs.

En parallèle de sa mission de vaccination qui est de plus en plus développée au sein de l'officine (nous en reparlerons plus bas dans le texte), le pharmacien va assurer la délivrance des médicaments et les conseils associés au traitement du zona. Nous allons décrire dans la partie suivante les différents traitements du zona.

**2. Les traitements du zona**

Le traitement permet la prise en charge de l'infection et la prise en charge des symptômes associés.

**2.1. Choix du traitement**

Le choix du traitement se fait selon le moment de la découverte de la maladie, selon l'âge du patient et aussi en fonction de l'état de santé général du patient et ses comorbidités. Le zona est une maladie virale et il existe des traitements curatifs, antiviraux qui vont être utilisés en fonction de l'âge du patient dans le but de traiter l'infection. Le zona engendre en plus de l'infection d'autres symptômes qui peuvent être handicapants. Des traitements symptomatiques
vont être utilisés pour traiter les picotements, brûlures, le prurit, la fièvre, la douleur aiguë et/ou chronique. Généralement, un traitement symptomatique et un traitement antiviral vont être associés selon l'âge du patient pour une prise en charge globale du zona. Les traitements symptomatiques sont utilisés au cours de l'infection mais peuvent également être nécessaires après l'infection s'il y a des douleurs chroniques neuropathiques.

Les traitements donnés au patient vont permettre de réduire la contagiosité du virus, réduire la durée des symptômes, soulager les douleurs, réduire le risque de complications.

## 2.2. Analyse de l'ordonnance et explication des traitements

Le travail du pharmacien est complémentaire à celui du médecin. A la réception de l'ordonnance, le pharmacien va vérifier la conformité de celle-ci, les posologies et les durées de traitements. Il va vérifier s'il y a des interactions médicamenteuses avec d'autres traitements dans l'historique du patient et s'il ne présente pas de contre-indication au traitement donné par le médecin. Le but étant de travailler en étroite collaboration avec le médecin afin d'optimiser le traitement.

A la suite de la lecture de l'ordonnance, le pharmacien délivre les médicaments au patient. A ce moment-là, il est important de bien expliquer comment prendre le traitement, il faut choisir également la meilleure forme galénique si possible pour garantir une bonne observance. En effet, une galénique non adaptée peut engendrer, chez le sujet âgé notamment, un défaut d'observance et risque d'engendrer par la suite des complications liées au zona. Au besoin, le pharmacien réalise un plan de prise pour le patient. Celui-ci peut s'avérer vraiment nécessaire pour le patient polymédiqué car le risque d'oubli d'une partie des traitements ou de doublon est élevé. Un pilulier en plus du plan de prise peut être intéressant à proposer au patient pour optimiser encore la bonne prise du traitement. Le pharmacien explique l'intérêt de chacun des traitements et informe des éventuels effets indésirables des traitements tout en rassurant le patient.

En complément de l'ordonnance, le pharmacien a pour rôle d'apporter des conseils au patient par rapport à la prescription du médecin. Le patient doit être informé de l'importance d'un nettoyage régulier mais non excessif (une à deux toilettes par jour) de la zone touchée par le zona. Il faut préférer les douches aux bains, utiliser un pain dermatologique ou une lotion sans antiseptique. Il doit éviter l'application de crèmes ou pommades qui vont être grasses et risque de créer de la macération. Il faut éviter de gratter et surtout couper les ongles pour éviter de
déposer des bactéries lors du grattage. Il ne faut pas utiliser de talc car il va favoriser la macération. De même pour les crèmes antibiotiques qui peuvent en plus créer des résistances.

L'objectif du traitement contre le zona au cours de l'infection va être triple : accélérer la cicatrisation des lésions cutanées, limiter et diminuer les douleurs associées à la névralgie aiguë et diminuer l'incidence des complications liées au zona (27).

Après avoir expliqué l'analyse de l'ordonnance et les explications des traitements ainsi que les conseils associés par le pharmacien, nous allons détailler les principaux traitements retrouvés à l'officine contre le zona.

## 2.3. Le traitement antiviral

Le schéma thérapeutique est conduit selon l'âge du patient et ses comorbidités (annexe 3).

Pour un patient jeune de moins de 50 ans, sans antécédents médicaux particuliers ou de facteurs de risque de développement de complications post-zostériennes, il ne sera pas donné de traitement antiviral pour traiter le zona. Le traitement se limitera à des traitements symptomatiques.

Au-delà de 50 ans pour limiter le risque de douleurs post-zostériennes, le traitement antiviral est le traitement de première intention. Ce schéma est également le cas pour les personnes immunodéprimées de tout âge ainsi que pour les personnes présentant des risques de développer des complications post-zostériennes peu importe leur âge. Un traitement antiviral sera également donné en cas de zona ophtalmique peu importe l'âge du patient.

Le traitement antiviral doit être initié au plus tard dans les 72 heures suivant l'éruption cutanée pour limiter la réplication virale et l'inflammation liée à l'infection afin d'accélérer le début de la cicatrisation, réduire au maximum l'intensité des névralgies aiguës et l'apparition des douleurs post-zostériennes. Plusieurs études ont prouvé que la prescription dans les 72 premières heures pouvait réduire la durée des névralgies aiguës et limiter la survenue ainsi que la durée des névralgies post-zostériennes (28).

De plus, les dommages neuraux causés par le virus contribueraient de manière importante au développement des douleurs post-zostériennes. Le traitement antiviral permettant probablement la réduction de ces dommages neuraux, il est important de commencer le traitement le plus tôt possible (29).
Un traitement antiviral permettrait de réduire l'impact négatif sur la qualité de vie du malade de la phase aiguë du zona qui peut être très important surtout chez la personne âgée.

Cependant, dans la réalité, beaucoup de personnes ne se doutent pas que ces éruptions sont dues à un zona et tardent à aller consulter. Ajoutez à cela, le temps de récupération des traitements à la pharmacie. Il n'y a pas de données actuellement à propos d'un traitement initié plus de 72 heures après le début de l'éruption de zona. Cependant, les résultats de deux études non contrôlées n'ont pas montré de différence significative dans la persistance des douleurs entre des patients qui ont commencé le traitement dans les 72 heures suivant l'apparition des vésicules et les patients qui ont commencé le traitement après 72 heures. On recommande l'instauration du traitement même au-delà de 72 heures car le bénéfice est supérieur au risque notamment pour les patients présentant des nouvelles vésicules en formation dans les jours qui suivent ou les patients présentant des localisations compliquées du virus (une atteinte oculaire, des complications cutanées) ou encore les patients d'un âge plus avancé pour lesquels le risque de développement de névralgies post-zostériennes est avéré (29). Les patients doivent être informés qu'ils doivent commencer le traitement dès que possible après un diagnostic de zona.

Pour un patient immunocompétent de plus de 50 ans, les molécules utilisées sont (30) :

<table><caption>Tableau 2 : Traitement antiviral pour un patient immunocompétent de plus de 50 ans</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>VALACICLOVIR</td><td>1 g</td><td>3 fois par jour per os</td><td>7 jours</td></tr><tr><td>FAMCICLOVIR</td><td>500 mg</td><td>3 fois par jour per os</td><td>7 jours</td></tr></tbody></table>

Ce traitement est le même pour les patients de moins de 50 ans avec des risques de développer des complications post-zostériennes étant donné leurs facteurs de risque.

Pour un patient présentant un zona ophtalmique, les molécules utilisées sont (30) :

<table><caption>Tableau 3 : Traitement antiviral lors d'un zona ophtalmique</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>VALACICLOVIR</td><td>1 g</td><td>3 fois par jour per os</td><td>7 jours</td></tr><tr><td>ACICLOVIR</td><td>800 mg</td><td>5 fois par jour per os</td><td>7 jours à débuter dans les 48h qui suivent l'apparition des symptômes</td></tr><tr><td>FAMCICLOVIR</td><td>500 mg</td><td>3 fois par jour per os</td><td>7 jours</td></tr></tbody></table>
Pour un patient immunodéprimé, les molécules utilisées sont (30) :

Il y a deux cas de figures selon si le tableau est compliqué ou non.

Si le tableau est non compliqué avec des éruptions monométamériques ou un zona ophtalmique non sévère après évaluation par un ophtalmologiste on prescrit le traitement décrit ci-dessous.

<table><caption>Tableau 4 : Traitement antiviral pour un patient immunodéprimé non compliqué</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>VALACICLOVIR</td><td>1 g</td><td>3 fois par jour per os</td><td>Au moins 7 jours</td></tr></tbody></table>

Le traitement doit être associé à une surveillance clinique étroite.

En revanche, s'il y a une atteinte neurologique, dermatologique étendue, une uvéite ou une rétinite nécrosante par exemple, ou si le patient est gravement immunodéprimé, le traitement va être celui décrit ci-dessous.

<table><caption>Tableau 5 : Traitement antiviral d'un tableau compliqué ou sévère</caption><thead><tr><td>Molécule</td><td>Dosage</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>ACICLOVIR</td><td>10 mg/kg</td><td>Toutes les 8 heures en IV</td><td>7 à 10 jours</td></tr></tbody></table>

A débuter par intra veineuse (IV) le plus tôt possible (avant 72 heures)

Dans ce cas-là, le patient devra être hospitalisé pour suivre son traitement avec un isolement strict. Une fois l'infection maitrisée, on peut envisager un relai per os.

Chez les patients séropositifs pour le VIH, il existe un risque de rechute de l'infection. Il est alors nécessaire de poursuivre le traitement jusqu'à la guérison de toutes les lésions et donc de prolonger le traitement au-delà des 7 à 10 jours de traitement standard.
### 2.3.1. L'aciclovir

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : structure de l'aciclovir (31)</figcaption></figure>

D'après le Vidal (32), ce médicament est un antiviral puissant à action directe qui va être actif sur la famille des herpèsvirus. Son nom commercial est Zovirax® dans l'indication du zona. Il est le premier agent antiviral développé dans le traitement du zona (29).

**a) Structure**

L'aciclovir est un analogue nucléosidique synthétique. Sa structure est différente des autres analogues nucléosidiques car il a une structure partielle de nucléoside. En effet, le pentose (sucre cyclique) de la guanosine est remplacé par une chaine ouverte (31).

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

**b) Indication**

Dosé à 800mg per os, il est indiqué dans le zona ophtalmique en prévention des complications.
Par voie IV, il est indiqué dans le zona ophtalmique de la personne immunodéprimée.

**c) Mécanisme d'action**

Il empêche la réplication du virus dans les cellules infectées. C'est un inhibiteur spécifique des herpèsvirus avec une activité in vitro et in vivo sur les HSV type 1 et 2 et sur le VZV. L'activité inhibitrice de l'aciclovir est hautement sélective grâce à son affinité pour l'enzyme thymidine kinase codée par les HSV et le VZV.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 5 : mécanisme d'action de l'aciclovir</figcaption></figure>

L'aciclovir va subir une triphosphorylation passant de mono à bi puis triphosphate. La thymidine kinase permet la transformation de l'aciclovir en aciclovir monophosphate. Ensuite, c'est l'enzyme cellulaire guanylate kinase ou guanosine monophosphate kinase (GMP) qui va convertir l'aciclovir monophosphate en aciclovir diphosphate puis d'autres enzymes cellulaires comme la kinase nucléoside 5'-diphosphate (NDP) cellulaire permettent la conversion en aciclovir triphosphate.

Cette phosphorylation permet l'incorporation de l'aciclovir à la chaîne d'ADN virale en cours d'élongation. Son analogie structurale avec un nucléoside naturel permet à l'aciclovir de jouer un rôle de faux substrat de l'ADN polymérase virale.
L'aciclovir triphosphate étant un inhibiteur compétitif sélectif très puissant de l'ADN polymérase virale, cette réaction stoppe l'élongation. Cela permet une inhibition de la synthèse de l'ADN viral et donc un blocage de la réplication virale (32)(33).

### d) Sensibilité et résistances

Il a une très grande spécificité et une très faible toxicité ce qui marque une nouvelle ère dans le traitement antiviral lors de sa découverte. Son action est dix fois supérieure sur l'HSV que sur le VZV.

Les résistances sont rares, elles sont quasiment toutes liées à un déficit en thymidine kinase. De plus, les résistances ont été généralement vues sur des personnes immunodéprimées sur un traitement de longue durée à l'aciclovir.

### e) Pharmacocinétique

Lors de son absorption par voie orale, l'aciclovir est partiellement absorbée par l'intestin (20% environ). Pour un comprimé dosé à 800mg, environ 10% de la dose est résorbée. La nourriture n'exerce aucune influence sur l'absorption du médicament.

La concentration plasmatique maximale est obtenue en une à deux heures.

L'aciclovir diffuse dans le cerveau, les poumons, les sécrétions vaginales, les reins, le foie, les muscles, le liquide vésiculaire herpétique.

Le taux dans le liquide céphalorachidien représente 50% des concentrations plasmatiques.

Le médicament est faiblement lié aux protéines plasmatiques (entre 9 et 33 %) ce qui limite considérablement les interactions médicamenteuses potentielles et permet une bonne distribution dans les tissus.

L'aciclovir est faiblement métabolisée. Son métabolite principal est 9-[(carboxyméthoxy)méthyl] guanine et possède de faibles propriétés antivirales.

La demi-vie plasmatique de l'aciclovir après administration IV est de 2,9 heures environ. L'élimination de l'aciclovir est majoritairement rénale. La clairance rénale de l'aciclovir est supérieure à la clairance de la créatinine. L'élimination du médicament se fait alors par sécrétion tubulaire ainsi que par filtration glomérulaire. La 9-(carboxyméthoxyméthyl) guanine représente environ 10 à 15 % de la dose administrée retrouvée dans les urines.

Une adaptation posologique peut s'avérer nécessaire en cas d'insuffisance rénale et chez la personne âgée (annexe 4). En effet, la clairance rénale diminue physiologiquement avec l'âge
et pathologiquement dans l'insuffisance rénale. La demi-vie terminale moyenne pour un patient présentant une insuffisance rénale chronique est de 19,5 heures environ.

**f) <u>Surveillance</u>**

Le traitement nécessite une bonne hydration du patient.

Lors de l'administration trop rapide de fortes doses par voie intraveineuse, des problèmes rénaux ont été rapportés. Cela est dû à la cristallisation de l'aciclovir dans les néphrons.

**g) <u>Interactions médicamenteuses</u>**

Il y a une augmentation du risque d'effets indésirables rénaux avec la prise conjointe de médicaments comme le MÉTHOTREXATE à forte dose, CICLOSPORINE, TACROLIMUS, les AMINOSIDES, les PRODUITS DE CONTRASTE qui sont des médicaments rénaux toxiques.

**h) <u>Effets indésirables</u>**

Nausées, vomissements, diarrhées sont les effets indésirables les plus rencontrés. Il peut également y avoir des maux de tête, une sensation d'ivresse. Plus rarement, on peut présenter confusion, agitation, tremblements, convulsions, hallucinations, somnolence. Il est retrouvé aussi des effets cutanés comme des éruptions cutanées, de l'urticaire, des démangeaisons. Enfin, il est observé de la fatigue, une augmentation des transaminases. Plus rarement, des anomalies de la NFS.

**i) <u>Contre-indications</u>**

Du fait de l'intégration du médicament dans l'ADN cellulaire il est déconseillé de l'administrer chez la femme enceinte bien qu'aucune étude n'a déclaré d'effet tératogène ou carcinogène (34).

**j) <u>Essais cliniques</u>**

Dans une étude (33) en double aveugle contrôlée par placébo sur des personnes immunocompétentes avec un zona cutané localisé on observe qu'un traitement qui a été
commencé dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption cutanée était efficace et qu'il était plus efficace s'il était commencé dans les 48 premières heures.

Dans cette étude, l'aciclovir dosé à 800 mg cinq fois par jour pendant 10 jours a raccourci les délais d'apparition de la formation de croûtes, de cicatrisation et d'arrêt complet de la douleur, et a réduit la durée de l'excrétion virale et la durée de la formation de nouvelles lésions.

Dans une autre étude similaire, l'aciclovir dosé à 800 mg cinq fois par jour pendant 7 jours a raccourci les délais d'achèvement de la cicatrisation, de la cicatrisation et de l'arrêt de la douleur, réduit la durée de la formation de nouvelles lésions et réduit la prévalence des symptômes neurologiques localisés associés au zona (paresthésie, dysesthésie ou hyperesthésie). Les adultes de plus de 50 ans ont montré un plus grand bénéfice.

### 2.3.2. Le valaciclovir

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6 : structure du valaciclovir (35)</figcaption></figure>

La mauvaise biodisponibilité de l'aciclovir a conduit au développement de nouvelles molécules. D'après une étude scientifique (36) (37), le valaciclovir a une biodisponibilité 3 à 5 fois supérieure à celle de l'aciclovir. En effet, sa biodisponibilité per os serait équivalente à celle de l'aciclovir par voie injectable. Cette biodisponibilité est expliquée par le fait que le valaciclovir soit une prodrogue de l'aciclovir. De plus, le valaciclovir serait plus efficace sur la durée et l'intensité des douleurs post-zostériennes. Sa prise est également plus facile (3 prises par jour) donc permet une meilleure observance.

#### a) Structure

Le valaciclovir est l'ester de valine de l'aciclovir.

#### b) Indication

A la posologie de 1g trois fois par jour per os, le valaciclovir est indiqué dans le traitement du zona sur une durée de 7 à 10 jours. Le traitement doit être initié dans les 72 heures suivant l'apparition des éruptions cutanées. Il est commercialisé sous le nom de Zelitrex®.
Il agit sur l'infection et également sur les douleurs par son action antalgique.

**c) Mécanisme d'action**

Le valaciclovir étant une prodrogue, lorsqu'il arrive sur son site d'action, 99% de médicament actif, sous forme d'aciclovir (le métabolite du valaciclovir), est disponible. Il inhibe l'ADN polymérase virale de la même manière que l'aciclovir.

**d) Sensibilité et résistances**

Le valaciclovir étant une prodrogue de l'aciclovir il aura les mêmes caractéristiques au niveau de la sensibilité et des résistances au traitement que l'aciclovir.

**e) Pharmacocinétique**

Après conversion en aciclovir lors du premier passage hépatique dans le foie, le valaciclovir a la même pharmacocinétique que l'aciclovir. Grâce à son absorption plus rapide au niveau de l'intestin par rapport à l'aciclovir, la biodisponibilité du valaciclovir est de 54%. Au moment du premier passage hépatique, la métabolisation donne deux métabolites inactifs ainsi qu'un acide aminé : le 9-[(carboxymethoxy) methyl] guanine et le 8-hydroxy-0-[2-(hydroxyethoxy) methyl] guanine et l'acide aminé L-valine.

L'élimination du valaciclovir sous forme d'aciclovir et de ses métabolites est principalement rénale. La deuxième voie d'élimination minoritaire est fécale.

Le valaciclovir n'est pas activé dans les cellules qui n'ont pas de kinases cellulaires.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7: pharmacocinétique du valaciclovir et de l'aciclovir (38).</figcaption></figure>
### f) <u>Surveillance</u>

Une adaptation posologique est nécessaire en cas d'insuffisance rénale.

Le traitement par valaciclovir induit une augmentation légère à modérée des aminotransférides sérique mais cela reste généralement asymptomatique ou avec une résolution spontanée.

### g) <u>Interactions médicamenteuses</u>

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuses connues avec le valaciclovir. Il faut cependant faire attention avec les médicaments pouvant réduire la clairance du valaciclovir pour les patients présentant des risques ou une insuffisance rénale (39).

### h) <u>Effets indésirables</u>

Les effets indésirables retrouvés vont être des nausées, des vomissements, des céphalées, ainsi que des diarrhées. L'incidence des effets indésirables est semblable au traitement par aciclovir.

### i) <u>Contre-indications</u>

En raison du manque d'informations et d'études sur les femmes enceintes, le traitement est déconseillé en cas de grossesse.

### 2.3.3. <u>Famciclovir</u>

Il est commercialisé sous le nom de Oravir®. Il est indiqué dans le traitement du zona, dans le traitement du zona ophtalmique de l'adulte immunocompétent et également dans le traitement du zona de l'adulte immunodéprimé.

La posologie de l'Oravir® est d'un comprimé dosé à 500 mg trois fois par jour par voie orale pendant 7 jours pour le patient immunocompétent et 10 jours pour le patient immunodéprimé. Le traitement doit être initié dans les 72 heures après l'apparition des symptômes. Le traitement peut être pris pendant ou en dehors du repas.

Il est important de rappeler au patient l'importance d'initier le traitement antiviral dans les 72 heures après l'apparition des symptômes. Il faut lui expliquer qu'au début du traitement, il va y avoir une poussée inflammatoire qui est normale car liée à l'immunité adaptative. Les
symptômes vont donc s'aggraver pendant les trois premiers jours du traitement à la suite de la réponse immunitaire (40).

A l'infection s'ajoute des symptômes liés au zona généralement plus embêtants pour le patient que l'infection en elle-même. C'est pourquoi en parallèle il est nécessaire de traiter les symptômes.

Le pharmacien, par sa position de proximité, est à l'écoute du patient et le voit régulièrement.

Il pourra témoigner de ses désagréments. Le traitement antiviral bien qu'ayant une activité antalgique, utilisé seul, il peut s'avérer parfois inefficace. Dans la partie suivante nous allons énumérer les différents symptômes du zona et leurs traitements associés.

## 2.4. Le traitement symptomatique

Après évaluation du niveau de la douleur (annexe 5) du patient on va associer un traitement symptomatique au traitement antiviral. Il va être donné systématiquement chez tous les patients atteints d'un zona. Le but étant de réduire les douleurs, le prurit, la fièvre, limiter le risque de surinfection bactérienne.

### 2.4.1. Traitement antipyrétique

#### a) Paracétamol

Le zona peut induire une fièvre légère à modérée. Pour faire baisser la fièvre on utilise du Paracétamol pour ses propriétés antipyrétiques. Il est bien toléré et efficace sur la fièvre.

Il est commercialisé sous les noms de : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Claradol®, Geluprane®, Paracétamol, Paralyoc®.

Le pharmacien recommande lors de la délivrance du traitement, en cas de fièvre de boire régulièrement, éviter de surchauffer les pièces.

#### b) Autres traitements

Les traitements à base d'aspirine sont contre indiqués dans le traitement de la fièvre lors d'un zona. En effet, ils peuvent induire des complications cutanées infectieuses graves à cause du risque de syndrome de Reye avec des encéphalopathies pouvant être mortelles.
### 2.4.2. Traitement antiprurigineux

Le zona peut induire du prurit sur la zone du corps touchée. Le traitement antiprurigineux local n'est pas recommandé pour le zona. L'objectif va être d'accélérer la cicatrisation afin de ralentir la durée et l'intensité du prurit. Pour soulager le prurit avant la cicatrisation, le patient peut prendre des anti histaminique H1 par voie générale mais leur effet est très faible en cas de patient présentant de fortes démangeaisons et le grattage de la zone prurigineuse ne soulage que sur un temps très court et peut induire des séquelles sur la peau ainsi qu'une surinfection bactérienne. Les anesthésiques vont être une bonne alternative au traitement du prurit. L'instauration d'une barrière mécanique pour éviter le grattage notamment pendant la nuit peut être intéressant également (41).

Lors de la délivrance du traitement, le pharmacien conseille au patient d'éviter le grattage de la zone, éviter les douches trop chaudes et trop longues, on privilégie un pain dermatologique surgras pour préserver le film lipidique cutané. Le patient peut appliquer des compresses humides d'eau fraiche ou utiliser spray d'eau thermale pour apaiser le prurit. Le pharmacien conseille le port de vêtements légers en coton. Il recommande aussi de bien se laver les mains et couper les ongles le plus court possible.

### 2.4.3. Traitements de la douleur aiguë

Lors de la phase aiguë du zona, les patients peuvent présenter des douleurs plus ou moins fortes. Les douleurs de la phase aiguë du zona sont caractérisées par des picotements, des piqûres, des brûlures etc. Pour soulager les douleurs on va utiliser différents antalgiques selon l'intensité des douleurs. Les traitements de la douleur peuvent être associés à d'autres traitements antalgiques pour une meilleure prise en charge des douleurs en plus du traitement antiviral prescrit. Il est reconnu que le traitement antiviral confère des propriétés antalgiques sur les douleurs aigues liées au zona (42). En effet, les antiviraux comme l'aciclovir, le valaciclovir ou le famciclovir vont avoir en plus de leur propriété antiviral, des propriétés antalgiques. Cependant, l'effet antalgique des antiviraux reste plus modeste chez les personnes âgées. La prise en charge avec différents traitements en association permet une meilleure résolution de la maladie et une diminution du risque de complications post-zostériennes.

Après anamnèse du patient, évaluation de l'échelle de la douleur (annexe 5) et analyse des comorbidités du patient, on va instaurer un traitement antalgique qui correspond aux besoins du patient en complément de son potentiel traitement antiviral.
Les traitements antalgiques sont classés en trois paliers selon leur puissance : palier 1, palier 2 et palier 3.

a) <u>Antalgiques de palier 1</u>

Les antalgiques de palier 1 sont indiqués pour les douleurs légères à modérées. Ce sont généralement des médicaments qui ne nécessitent pas de prescription médicale obligatoire. Ils ne sont pas listés. Parmi ces traitements, dans le zona le Paracétamol sera le plus utilisé. C'est un médicament bien toléré et efficace sur le zona.

b) <u>Les antalgiques de palier 2</u>

Le paracétamol peut s'avérer insuffisant en cas de douleurs modérées. Dans ce cas, on va
utiliser en association ou non au paracétamol des antalgiques de palier 2. En effet, les
antalgiques de palier 2 vont agir sur les douleurs plus intenses. Ce sont des opioïdes faibles. Ils
sont listés (liste 1), par conséquence nécessitent obligatoirement une prescription médicale.
Parmi ces traitements, pour agir sur les douleurs inflammatoires de la phase aiguë du zona, les
médicaments utilisés vont être : la Codéine (Claradol codéine®, Codoliprane®, Dafalgan
Codéiné®, Klipal Codéine®, Lindilane®, Paracétamol Codéine®, Prontalgine®, Antarène®),
le Tramadol (seul notamment dans les spécialités Contramal®, Monoalgic®, Monocrixo®,
Takadol®, Topalgic®, Zamudol®, Zumalgic® et Tramadol génériques ; ou en association
avec le paracétamol Ixprim®, Zaldiar®, Tramadol Paracétamol ; ou associé à un AINS,
notamment dans la spécialité Skudexum®), l'Opium dans la spécialité Izalgi® et la Caféine
dans la spécialité Lamaline®. On peut aussi utiliser la Dihydrocodéine que l'on retrouve dans
la spécialité Dicodin®.

c) <u>Antalgique opioïde de palier 3 : la Morphine</u>

En cas d'efficacité insuffisante des antalgiques de pallier 1 et 2, il sera proposé du sulfate de morphine chez l'adulte ou du chlorhydrate de morphine chez la personne plus âgée.

La morphine est classée comme stupéfiant.

Il existe plusieurs spécialités comme : Actiskenan®, Morphine chlorhydrate®, Morphine sulfate®, Moscontin®, Oramorph®, Sevredol®, Skenan®.

La posologie de la morphine est à adapter en fonction de chaque patient. Il n'y a pas de doses maximales.
On peut recommander au patient de porter des vêtements légers et amples en coton afin d'éviter la douleur par frottement.

### d) Les corticostéroïdes

L'utilisation des corticoïdes dans le traitement du zona est très controversée. Ils ne sont pas recommandés en première intention du fait de leurs nombreux effets indésirables et de toutes les précautions à prendre lors de leur utilisation, d'autant plus chez le patient âgé.

Ils montrent des bons résultats en association avec les traitements antiviraux sur la réduction des douleurs (annexe 6) grâce à leur action anti-inflammatoire mais également sur la réduction du risque de douleurs post-zostériennes. Ils restent rarement prescrits mais peuvent être envisagés, sur une très courte durée pour un patient jeune et sans comorbidités dont les douleurs persistent malgré un antalgique de palier 1 ou 2.

### 2.4.4. Traitement contre la surinfection

Les lésions induites par le zona peuvent s'infecter. Le traitement des surinfections repose sur les antiseptiques locaux, les antibiotiques.

Les antiseptiques locaux ne doivent être utilisés qu'une seule fois par jour au risque de dessécher la peau et augmenter le prurit. Il faut les choisir non colorés pour ne pas masquer les signes d'une infection plus importante. La forme aqueuse est préférable à la forme alcoolisée surtout si la zone est étendue. Les antiseptiques locaux peuvent être sous forme de savon ou de lotions à appliquer directement sur la zone concernée. Le problème qui se pose est que ces traitements peuvent induire un retard à la cicatrisation.

Les antibiotiques par voie locale ont une efficacité limitée en comparaison aux antibiotiques par voie générale. Leur utilisation n'est pas vraiment recommandée en première intention pour éviter de créer des souches résistantes. On va plutôt utiliser des antibiotiques par voie orale actifs sur les streptocoques et sur les staphylocoques.

Après la phase aiguë du zona, pour une partie des patients, des symptômes peuvent perdurer et/ou débuter. Nous allons dans la partie suivante décrire ces symptômes et voir comment il est possible de les traiter.
## 2.5. Les traitements post infection

Après guérison du zona, le patient peut souffrir de douleurs chroniques neuropathiques. On parle de douleurs post-zostériennes. Elles sont d'autant plus importantes lorsqu'on ne traite pas le zona ou qu'on ne le traite pas à temps. En effet, les études montrent qu'un traitement du zona dans sa phase aiguë avec un médicament antiviral couplé ou non avec un médicament antalgique réduit l'apparition et la durée des douleurs chroniques post-zostériennes.

De plus, il y a une corrélation entre l'âge et la fréquence et l'intensité des douleurs chroniques post-zostériennes. En effet, plus le patient est âgé et plus le risque qu'il développe des douleurs post-zostériennes augmente. Sur cette catégorie de patient il faudra faire encore plus attention étant donné le risque de dégradation de la qualité de vie de la personne.

### 2.5.1. Les douleurs post-zostériennes

Les douleurs post-zostériennes (PHN pour névralgie post herpétique) sont des douleurs qui persistent ou surviennent au-delà de la guérison de la maladie. On qualifie une douleur post-zostérienne une douleur qui apparait ou perdure plus d'un mois après la fin de l'atteinte par le VZV. Ce sont des douleurs chroniques, c'est-à-dire qu'elles durent plus de 3 mois. En effet, la PHN peut persister quelques semaines, plusieurs mois, voire des années (43). Les douleurs sont de type neuropathique. Elles sont le résultat d'une lésion ou d'un disfonctionnement au niveau des voies nerveuses qui conduisent la sensation de douleur.

La douleur aiguë provoquée par le zona puis la douleur chronique qui suit et les mécanismes liés à cette apparition de chronicité ne sont pas encore totalement élucidés. La spécificité du VZV pour l'Homme complique les études sur le sujet. En effet, aucun modèle animal ne peut reproduire la réactivation du VZV de la même manière que pour l'Homme (44). Lorsque le virus se réactive au cours du zona, il va alors se réactiver dans un dermatome. Le ganglion sensoriel touché va connaitre une nécrose hémorragique qui ne va pas laisser sans séquelles les voies sensorielles. Ce phénomène ainsi que les problèmes induits lors des douleurs aiguës, peuvent probablement être en partie responsables des douleurs post-zostériennes.

Elles touchent 10 à 20% des patients atteints de zona. Les personnes âgées sont les plus généralement touchées et l'incidence augmente avec l'âge. Au-delà de 50 ans, l'incidence atteint plus de 50%. Les femmes sont plus touchées que les hommes (43).
Ce sont des douleurs qui vont survenir plus d'un mois après l'apparition de la maladie. Ces douleurs sont synonymes d'inconfort dans la vie du patient, voire d'handicape, d'incompréhension.

La douleur post-zostérienne se caractérise par des douleurs plus ou moins sévères qui peuvent se manifester sans stimuli douloureux. Le patient peut ressentir une sensation de brûlure, de démangeaisons, une douleur en coup de poignard. Ces symptômes regroupant la douleur post-zostérienne peuvent conduire certains patients à de la fatigue chronique, des troubles du sommeil, de la dépression, des difficultés à s'habiller, se laver, des difficultés à accomplir des tâches de la vie courante, marcher, faire le ménage, faire ses courses, cuisiner, et impacter sévèrement la qualité de vie jusqu'à l'isolement complet de la personne et le handicap et cela pouvant être de manière irréversible (43). Le prurit induit par le zona peut être très lourd à supporter pour le patient. Il est rapporté des cas de personnes venant à se gratter toute la nuit sans même s'en rendre compte, jusqu'à se blesser. Le prurit est chronique et quasiment impossible à ignorer. Il est neuropathique avec parfois une perte sensorielle associée.

La dégradation de la qualité de vie peut être pour certains patients pire que celle d'un patient atteint d'un cancer en phase terminale (45). La capacité du patient à travailler va aussi être impactée. Plus la douleur ressentie va être forte et plus l'impact sur la qualité de vie va être grand (43).

La PHN va avoir des conséquences psychologiques sur les fonctions émotionnelles, cognitives, sur la vie sociale et familiale. La détresse émotionnelle peut se lire chez certains patients à l'officine.

Les facteurs de risque de développer des douleurs post-zostériennes sont l'âge comme vu précédemment, mais également les caractéristiques de la phase aiguë du zona. Le patient présentant des douleurs très fortes lors de la phase aiguë ou un prodrome intense va avoir plus de risques de développer une PHN. Par ailleurs, la localisation du zona influe sur le retentissement des PHN. En effet, une localisation sacrée ou céphalique induira plus de risque de PHN. Le terrain immunologique joue également un rôle et le patient immunodéprimé aura plus de risque de PHN que le patient immunocompétent (3).

La PHN va être prise en charge par des traitements permettant d'améliorer le confort de vie du patient et de réduire les douleurs.
Les traitements utilisés lors de la phase aiguë de douleurs sont généralement insuffisants sur cette atteinte neuropathique. Ils vont être prescrits en association ou remplacés par d'autres traitements selon le profil de patient et son atteinte. Les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, les traitements locaux anesthésique vont avoir une très bonne efficacité sur la prise en charge des douleurs post-zostériennes.

Les médicaments ayant une AMM dans le zona pour les douleurs neuropathiques post
zostériennes sont :

- Lidocaïne patch cutané (Versatis®)

- Capsaïcine patch cutané (Qutenza®)

- Amitriptyline per os (Laroxyl®)

- Imipramine per os (Tofranil®)

- Clomipramine per os (Anafranil®)

- Gabapentine per os (Neurontin®)

- Prégabaline per os (Lyrica®)

- Carbamazépine per os (Tégretol®)

**2.5.2. Lidocaïne (Versatis®) emplâtre**

Les patchs Versatis® sont le traitement de référence dans le traitement des douleurs neuropathiques du zona à l'officine.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8 : le Versatis® (46)</figcaption></figure>

Ce sont des emplâtres sous forme de compresses imprégnées de lidocaïne à 5% m/m (il contient 700mg de lidocaïne dans un emplâtre de 10cm x 14cm) à appliquer sur la peau saine et non lésée après avoir retiré le film protecteur et à laisser poser pendant 12 heures maximum. Si la zone contient beaucoup de poils, il faut les couper aux ciseaux au préalable.

Il faut recouvrir toute la zone douloureuse en utilisant au maximum 3 compresses. Les emplâtres peuvent être coupés aux ciseaux si besoin avant de retirer le film protecteur. Le
traitement est limité à une fois par jour et il faut laisser un intervalle de 12 heures entre chaque
emplâtre.

Ce médicament est exclusif au zona. Versatis® est un anesthésiant local du groupe des anesthésiques à liaison amide. Il est très faiblement absorbé par voie transcutanée. Au bout de 4 semaines sans résultats, il faut interrompre le traitement.

Il agit par une double action antalgique. La compresse fait barrière et empêche la douleur par le toucher ou les frottements. L'autre action vient de la lidocaïne contenue dans la compresse qui se fixe sur l'unité α4 du récepteur sodique dans les membranes neuronales des fibres nerveuses. En se fixant ainsi, elle bloque l'entrée de sodium dans le neurone, ce qui réduit la perméabilité du sodium et par conséquence inhibe l'influx nerveux ce qui engendre une diminution de la douleur. La lidocaïne agit sur la douleur en inhibant les canaux sodiques dans les membranes neuronales excitables électriquement.

### 2.5.3. Amitriptyline (Laroxyl®)

L'amitriptyline est un antidépresseur imipraminique. Indiqué normalement dans les dépressions, les troubles obsessionnels compulsifs ou l'anxiété, il est également prescrit et a une AMM dans les douleurs post-zostériennes. En effet, l'amitriptyline ainsi que d'autres antidépresseurs imipraminiques (clomipramine, imipramine), ont des effets antalgiques retardés de 5 à 10 jours lorsqu'ils sont prescrits à une dose inférieure à celle indiquée pour la dépression.

Pour soulager les douleurs post-zostériennes, il est indiqué à des doses entre 40 et 75 mg par jour à répartir en une ou deux prises. On augmente progressivement les doses par palier de 10 à 25 mg jusqu'à trouver la dose qui convient au patient. Il est présenté sous forme de comprimés ou de gouttes.

Ses propriétés anticholinergiques contre-indique son utilisation en cas de glaucome par fermeture de l'angle, d'obstacle urétro-prostatique avec risque de rétention urinaire, d'infarctus récent du myocarde entre autres.
Ce médicament peut provoquer des effets indésirables atropiniques comme une bouche sèche, une rétention urinaire, de la constipation, une mydriase, de la tachycardie, une augmentation de la pression intra oculaire, des troubles de l'accommodation. Il peut aussi donner de l'insomnie, de l'anxiété, de la confusion, de la somnolence diurne. D'autres effets peuvent également apparaître comme une hypotension orthostatique, un retard à l'éjaculation, de l'impuissance, une agranulocytose, une thrombopénie, un rash cutané...

D'autres antidépresseurs sont utilisés dans le zona, c'est le cas notamment de la clomipramine et de l'imipramine qui ont une AMM dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques.

### 2.5.4. La Gabapentine (Neurontin®)

La Gabapentine (47) est un médicament antiépileptique qui possède des propriétés antalgiques dont le mécanisme d'action n'est pas encore bien élucidé. Il a une AMM dans la prise en charge des douleurs neuropathiques et plus spécifiquement dans le traitement des douleurs post-zostériennes.

La posologie est en fonction du patient et doit être augmentée progressivement jusqu'à la dose maximale si besoin de 3600mg par jour. Chez le sujet âgé et la personne atteinte d'insuffisance rénale, les posologies devront être adaptées.

La Gabapentine peut engendrer des effets indésirables, notamment des infections virales, des pneumonies, des infections respiratoires, urinaires, des otites, des leucopénies, une anorexie ou une augmentation de l'appétit, de la confusion, de l'agressivité, de l'anxiété, de la nervosité, des troubles de la pensée, de la dépression, de la somnolence, des étourdissements, de l'ataxie, des convulsions, des tremblements, des insomnies, des céphalées, des troubles de la coordination, des troubles de la vison, des vertiges, de l'hypertension artérielle, une vasodilatation, une toux, une rhinite, une bronchite, une dyspnée, une pharyngite, des nausées, des vomissements, des diarrhées, de la constipation, de la sècheresse buccale, des flatulences, des gingivites, du prurit, des œdèmes, des douleurs musculaires, une impuissance, de la fatigue, de la fièvre...
Il faut faire attention à l'association de Gabapentine avec des médicaments dépresseurs du SNC. Autrement, la Gabapentine n'interagit globalement pas avec les autres médicaments.

D'autres médicaments antiépileptiques comme la Prégabaline ou la Carbamazépine ont une AMM dans les douleurs neuropathiques. En première intention il est recommandé de préconiser la Gabapentine ou la Prégabaline car la Carbamazépine présente beaucoup de contraintes du fait de ses nombreuses interactions médicamenteuses et effets indésirables.

Pour soulager au mieux le patient, le pharmacien peut proposer des compléments aux traitements du patient. Il peut s'agir de médicaments, de compléments alimentaires ou de dispositifs médicaux. Nous allons détailler dans la partie suivante les solutions que peut apporter le pharmacien pour aider le patient.

### 2.5.5. Traitements complémentaires ou alternatifs proposés par le pharmacien

Le pharmacien peut proposer des traitements complémentaires au patient au besoin. Ces traitements ne remplacent pas le traitement prescrit par le médecin et ne dispensent pas de consultation médicale. Le zona n'est pas une maladie pour laquelle on peut envisager une automédication.

Pour soulager les douleurs du patient, les traitements existants ont une efficacité relative et possèdent de nombreux effets indésirables. Le pharmacien peut conseiller un traitement ou un complément alimentaire à base de phytothérapie, d'huiles essentielles, d'homéopathie, d'oligoéléments ou d'autres compléments.

Le traitement local du zona par les huiles essentielles consiste à mélanger dans une noisette d'huile végétale de Millepertuis (cette huile comportant de nombreuses interactions médicamenteuses, il est essentiel de se faire conseiller par le pharmacien avant toute utilisation) 2 gouttes d'huile essentielle de Niaouli, de Ravintsara et de Menthe poivrée (48). L'huile essentielle de menthe poivrée a des propriétés reconnues dans le traitement des névralgies. Elle s'utilise pure directement sur la partie atteinte ou diluée dans une huile végétale ou dans une crème ou encore en teinture mère.
Les traitements à base d'homéopathies peuvent éventuellement supplémenter le traitement pharmacologique déjà en cours pour une optimisation de la prise en charge du zona mais n'ont pas d'efficacité prouvée. Ils vont avoir des indications sur les douleurs. Selon la perception de la douleur, différentes souches vont être utilisées : Rhus toxicodendron, Arsenicum album, Cantharis, Arsenicum album (49) ...

Des compléments alimentaires peuvent être conseillés comme la vitamine C qui agit contre la fatigue, la gelée royale et la propolis qui vont stimuler les défenses immunitaires.

Le patient peut utiliser une lotion à base de calamine. Il est également possible d'ajouter du bicarbonate de soude ou de l'avoine colloïdale dans un bain frais. L'avoine permet de soulager les démangeaisons.

### 2.5.6. Traitements non médicamenteux

Il existe des traitements non médicamenteux pour les douleurs du zona, notamment la cryothérapie, la neurostimulation cutanée, l'acupuncture. Ces techniques n'ont pas fait l'objet de nombreuses études concernant leur efficacité. Cependant, ces méthodes ne présentant pas de risques particuliers pour le patient et pouvant soulager les douleurs, elles peuvent être envisagées en association avec une prise en charge médicamenteuse spécifique du zona (50). La radiofréquence pulsée sur le ganglion de la racine dorsale a été utilisée sur des patients atteints de douleurs neuropathiques du zona et a montré de bons résultats sur la réduction des douleurs. Cette technique est peu invasive, et permet une amélioration jusqu'à 6 mois des douleurs, permettant même une réduction des traitements antalgiques. Il y a tout de même des limites à ce traitement car il doit être utilisé dans un stade peu avancé de la maladie afin de garantir des résultats intéressants (51)(52).

Une prise en charge psychologique pour les patients en détresse émotionnelle, en dépression ne doit pas être négligée et peut être un très bon soutien pour le patient en association au traitement médicamenteux.

Les séances de relaxation ont eu des effets positifs sur les patients atteints de zona, toujours en association avec un traitement médicamenteux. La relaxation peut inclure de la lecture, l'écoute de musique, la méditation, le repos, des séances de tai-chi etc.
Des mesures hygiéno-diététiques sont également importantes comme le maintien de la zone du corps touchée par le zona toujours propre et sèche. L'application de compresses fraiches humides peut soulager les douleurs.

## 2.6. Évolution du zona

Le zona évolue, généralement sans séquelles, grâce à une bonne prise en charge. Cependant, il peut perdurer des douleurs post-zostériennes avec une possible dégradation de l'état de santé du patient pouvant conduire à une perte d'autonomie.

Ces évolutions défavorables peuvent être liées à une prise en charge tardive de la maladie, un terrain fragile avec une personne âgée, des comorbidités importantes. Toutefois, le zona peut conduire à une mauvaise évolution sans pour autant que le patient ait un terrain particulier.

Étant donné que le patient vient régulièrement à la pharmacie, le pharmacien sera en mesure de vérifier la bonne tolérance, et la réponse au traitement en lui posant des questions. Généralement lorsque le zona touche un patient jeune, le traitement se déroule sans problème particulier. Cependant, pour la personne âgée cela peut se passer autrement. Il est donc important que le pharmacien soit vigilant sur certains points. En effet, les médicaments utilisés dans le traitement de la douleur notamment les paliers 1 sont souvent inefficaces, les paliers 2 sont souvent mal tolérés, certains possèdent une marge thérapeutique étroite, les traitements des douleurs post-zostériennes comme les antiépileptiques possèdent beaucoup d'effets indésirables. Il faut surveiller étroitement le patient car certains effets indésirables peuvent conduire le patient à une hospitalisation voire une perte d'autonomie. En effet, le risque de confusion, de chute, d'hyponatrémie et beaucoup d'autres effets indésirables liés aux traitements des symptômes du zona peuvent avoir un impact plus grand chez le sujet âgé. Il est alors important de soulager le patient de ses symptômes tout en veillant à la bonne tolérance du traitement et en limitant au mieux les effets indésirables.

Au comptoir, beaucoup de questionnements, d'interrogations sont entendus de la part des patients ; c'est pourquoi il est important de bien les accompagner dans le traitement.

Au stade des douleurs post-zostériennes le travail du pharmacien va surtout être de la prévention tertiaire. Il va aider le patient au mieux afin de le soulager de ses douleurs, lui proposer des compléments si besoin et l'accompagner tout au long. Il existe un moyen de ne
pas arriver au stade de prévention tertiaire grâce à la vaccination. Dans la partie suivante nous
allons nous intéresser à la stratégie vaccinale en France contre le zona.

3. Stratégie vaccinale contre le zona en France

Le manque d'efficacité des traitements sur les douleurs en plus des nombreux effets indésirables qu'ils induisent surtout chez les personnes qui sont les plus âgées et qui sont de surcroit les plus touchées par le zona, ainsi que des mauvaises observance liée à la polymédication, la difficulté de prendre les médicaments pour certaines personnes, le refus d'accepter la maladie, le retard sur le diagnostic et la prise en charge, sont d'autant de raisons de considérer une solution alternative par la prévention vaccinale.

Le vaccin Zostavax est autorisé depuis 2006 et est commercialisé en France depuis 2015. Il est
inscrit au calendrier vaccinal depuis 2015 pour les personnes âgées entre 65-74 ans inclus et il
bénéficie d'un financement national avec un rattrapage jusqu'en 2017 pour les personnes entre
75 et 79 ans révolus. Le critère d'âge pour le Zostavax est expliqué par le fait que d'une part,
le zona est une maladie qui touche le plus souvent les personnes plus âgées d'autant plus que
ces dernières ont plus de risques de développer des complications et ou des formes plus sévères
de la maladie. De plus, 50% des personnes âgées de plus de 75 ans ont en moyenne six
pathologies chroniques ce qui fait d'elles des personnes à risque plus élevé de complications
du zona. D'autre part, la population étant de plus en plus vieillissante, la part des personnes
âgées augmente dans la société et par conséquence, fatalement, le nombre de personnes qui
peuvent développer un zona augmente. La population en France a une tendance au
vieillissement dit « par le haut » du fait de l'augmentation de l'espérance de vie. Selon une
étude réalisée par l'INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques), en
2060, 40% du vieillissement total serait attribuable à la baisse de la mortalité en France (53).
L'immunité des personnes âgées décroit avec le temps et également à cause d'une moindre
exposition à la varicelle à travers l'entourage surtout si la personne est isolée. Le Haut Conseil
de Santé Publique a appuyé ces arguments grâce à des données épidémiologiques du zona et
des douleurs post-zostériennes. En effet, 60% des cas de zona surviennent chez des personnes
de plus de 45 ans. Au-delà de 80 ans, c'est une personne sur deux qui aura un zona. Ces données
ont permis d'étudier l'efficacité et la tolérance du vaccin dans cette population afin de
déterminer la place du Zostavax dans la stratégie vaccinale. Une estimation du ratio coût-efficacité du vaccin contre le zona a alors été faite permettant de donner l'AMM au Zostavax.

La vaccination contre le zona permet une baisse de l'incidence de la maladie. Cette diminution varie selon les tranches d'âge de manière décroissante allant de 64% de baisse pour les personnes entre 60 et 69 ans à 38% pour les personnes de plus de 70 ans.

La vaccination contre le zona permet également une baisse des douleurs post-zostériennes de 66% (54).

Il y a différents facteurs qui peuvent limiter ou au contraire accroître la vaccination ; des facteurs liés à des croyances, à l'accès aux soins, à l'éducation. John Litt et al ont regroupé dans un tableau (55) les différents facteurs (annexe 7).

Il n'y a pas de campagne de prévention du zona en France. Les personnes qui se vaccinent sont sollicitées par leur médecin ou demandent d'eux même à leur médecin lorsqu'ils connaissent la maladie.

La stratégie vaccinale est différente en France par rapport à d'autres pays. Nous allons alors analyser les différentes stratégies et voir leur impact sur le développement du zona. Ainsi nous allons analyser l'efficacité de l'immunité conférée par les vaccins afin de protéger la population du zona.

# 4. Comparaison de la stratégie vaccinale dans les autres pays et impact sur le zona

## 4.1. Critères de recherche

Pour comparer le modèle de la France avec celui des autres pays, les bases de données de PubMed, Google Scholar ont été utilisées mais également la fonction de recherche Google. Des articles et revues de la littérature scientifiques et épidémiologiques ont été analysées.
## 4.2. Choix des pays étudiés

Bien que tous les pays soient concernés par le zona, dans le monde et au sein même de l'Europe, chaque pays a adopté sa propre stratégie vaccinale. Nous nous sommes intéressés à la stratégie et l'impact de la vaccination contre le zona sur le développement du zona mais aussi à l'impact de la vaccination contre la varicelle sur le développement du zona. Après avoir consulté de nombreux articles, le choix s'est porté de comparer le modèle de la France avec deux autres pays qui ont une stratégie vaccinale similaire contre la varicelle que la France, à savoir la Norvège et le Royaume-Unis mais également de comparer le modèle français avec un pays qui vaccine contre la varicelle avec une seule dose, l'Australie et enfin il était intéressant de comparer le modèle de la France avec deux pays qui vaccinent contre la varicelle avec deux doses de vaccin, l'Allemagne et les États-Unis (annexe 8).

Le choix s'est porté sur ces pays car qui ont un nombre conséquent d'études sur la vaccination contre le zona et la varicelle ce qui permet d'avoir des données solides et détaillées afin de pouvoir les comparer avec un maximum de rigueur. Il va en ressortir l'impact de la stratégie vaccinale des différents pays sur le retentissement du zona.

## 4.3. Résultats

Aujourd'hui, 95% des personnes âgées de plus de 50 ans dans la population mondiale a été exposée au VZV (22). En effet, il n'existait aucun vaccin à cette époque pouvant conférer une immunité vaccinale contre le virus. Cette population risque de développer un zona, c'est donc la population cible pour une prévention par la vaccination.

### 4.3.1. Stratégie et impact de la vaccination contre le zona sur le développement du zona

**Zona :**

D'après une revue de la littérature analysant 21 études (56), l'incidence du zona est relativement similaire dans les différents pays d'Europe variant de 2 à 4,6/1000 habitants par an. La variation selon les tranches d'âge est sensiblement la même également avec une faible incidence chez les personnes de moins de 40 ans puis une incidence qui augmente avec l'âge et allant jusqu'à quasiment 10/1000 habitants par an au-delà de l'âge de 80 ans. Ces études confirment également la tendance pour les femmes au zona avec une incidence qui se renforce avec l'âge.
En Allemagne, le zona touche 9/1000 habitants par an dans la tranche d'âge des plus de 50 ans dont 6 à 7% développent des douleurs post-zostérienne (57).

Le zona touche 50% des habitants d'après une étude aux États-Unis à partir de 85 ans (58).

Aux États-Unis, le zona fait 0,28 à 0,69 morts pour 1 million d'habitants. Le cout médical lié au zona est de 2,6 millions de $ (22).

En Norvège le coût annuel des soins de santé lié au VZV est de 9 millions d'euros dont 73% attribuable au zona (59).

En Australie, l'incidence du zona sur la période de 2006 à 2013 tout âge confondu est d'environ 5,6/1000 cas habitants par an selon les données de BEACH (Bettering the Evaluation And Care of Health). Le cout annuel du zona et des névralgies post-zostériennes chez les personnes âgées de plus de 50 ans est estimé à environ 33 millions de AUD en 2006 (55).

Dans une étude portée sur l'Allemagne, 50% des personnes ayant des douleurs post-zostériennes présentent des douleurs modérées à sévères jusqu'à 9 mois après le début de la maladie (60). D'après une étude différente, 30% des personnes présentant des douleurs post-zostériennes ont une persistance de la douleur plus d'un an après le début de la maladie (23).

### Zostavax® :

Le vaccin Zostavax® existe dans environ 60 pays, cependant, seulement 7 pays de l'Union Européenne sur les 27 ont des directives nationales de recommandation concernant la vaccination contre le zona (22).

En Norvège, Zostavax® est disponible depuis 2006. Il est indiqué pour les personnes âgées d'au moins 50 ans. Il n'est pas dans le calendrier vaccinal du pays car il ne figure pas dans les recommandations (22).

Au Royaume-Uni, le Zostavax® est disponible depuis 2006 et intégré au calendrier vaccinal en 2013 pour les personnes entre 70 et 79 ans. Ce fut le premier pays en Europe à mettre en place un programme de vaccination universelle, qui de plus est gratuit pour les personnes éligibles (22). 3 ans après l'introduction du programme de vaccination universelle, le Royaume Uni a évité 17000 cas de zona et 3300 cas de douleurs post-zostériennes par population éligible à la vaccination de 5,5 millions de personnes (24).

En Australie, le Zostavax® bénéficie d'un programme national gratuit de vaccination pour les personnes âgées entre 70 et 79 ans par le NIP (National Immunisation Program) depuis 2016 (22). La tranche d'âge des 70-79 ans a été choisie pour le programme national de vaccination
pour sa susceptibilité à avoir un meilleur bénéfice de cette vaccination. En effet, l'incidence du
zona augmente avec l'âge et les douleurs post-zostériennes sont plus fréquentes à cet âge-là.
En revanche, l'efficacité du vaccin décroit à partir d'un certain âge en comparaison avec des
personnes plus jeunes vaccinées. C'est pourquoi ce programme n'est pas adressé aux personnes
au-delà de 80 ans. C'est donc le rapport cout efficacité qui a déterminé cette tranche d'âge.
Avant la mise en place du programme de vaccination, les taux de prescriptions d'antiviraux
contre le zona dans la tranche d'âge des 70-79 ans étaient en augmentation de 2,2% par an (IC
à 95% :1,5,2.9) et les vaccinations contre le zona représentaient 1 à 18 vaccinations par mois.
A partir du lancement du programme de vaccination et jusqu'en septembre 2019, il y a eu (à
part deux mois) plus de 500 vaccinations par mois avec un pic à 2 520 vaccinations enregistrées
en novembre 2016 au lancement du programme ; associé à cela, une baisse des prescriptions
d'antiviraux (55).

En mai 2006, la FDA (Food Drug Administration) autorise aux États-Unis, le vaccin contre le
zona Zostavax®, pour les personnes âgées de 60 ans et plus. Le CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) le
recommande à partir d'octobre 2006 pour les adultes à partir de 60 ans. A partir de mars 2011,
sur la base des résultats du ZEST, la FDA approuve une extension de l'indication pour les
personnes âgées entre 50 et 59 ans. Cependant, l'ACIP ne modifie pas sa recommandation
précédente par crainte d'une baisse de la protection contre le virus lors du vieillissement de la
population vaccinée. En effet, l'immunité même vaccinale décroit avec l'âge et les risques de
complications sont plus élevés chez les personnes les plus âgées. Le Zostavax® est par
conséquence sur le calendrier de vaccination pour toutes les personnes éligibles à partir de l'âge
de 60 ans avec une dose unique. Son prix est de 150$ (22)(61)(23).

En Allemagne, Zostavax est autorisé depuis 2006 mais il est disponible à partir de septembre 2013. Il n'y a pas de recommandation pour l'usage de ce vaccin par le Comité permanent de la vaccination de l'Institut Robert Koch (STIKO) qui estime que la durée de protection est trop limitée et qu'il possède de nombreuses contre-indications (notamment l'impossibilité d'usage chez les personnes immunodéprimées) (22).

Le Zostavax® garantit d'après une revue étudiée et le RCP (Résumé des Caractéristiques du
Produit) de 2019, une protection jusqu'à 8 ans contre le zona (24) et une protection jusqu'à 10
ans sur les douleurs post zostériennes. D'après l'étude ZEST (Zostavax Efficacy and Safety
Trial) (62), qui a étudié l'efficacité du vaccin Zostavax® en double aveugle avec placébo
pendant 1,3 ans sur une population âgée entre 50 et 59 ans, le vaccin serait efficace à 70% sur l'incidence de la maladie. En effet, le taux d'incidence à la fin de l'étude était de 2 cas de zona pour 1 000 personnes-années vaccinées contre 6,6 cas de zona pour 1 000 personnes-années dans le groupe placébo. Le Zostavax® est efficace et induit une diminution de l'incidence du zona de 51,3% et une diminution des douleurs post zostériennes entre 31% et 66,5% selon les études (22)(23). Le fardeau de la maladie est réduit de 61% avec le Zostavax®.

Une étude de 2019 étudiant au Royaume Uni le vaccin dans les différentes tranches d'âge a conclu une efficacité similaire dans tous les groupes étudiés avec une bonne durée de protection mais qui réduit avec le temps et un bon rapport cout bénéfices (24).

L'efficacité vaccinale décroit avec l'âge, passant de 64% d'efficacité dans la tranche des 60-69 ans à 41% dans la tranche des 70-79 ans et seulement 18% dans la tranche des personnes à partir de 80 ans d'après une étude menée en Australie. Une sous étude qui a suivi une cohorte sur 11 ans a cependant observé que l'efficacité vaccinale était statistiquement significative jusqu'à la 8ème année après la vaccination.

D'après une étude portée sur l'Allemagne, 10 personnes vaccinées permettent d'éviter un cas de zona et 144 personnes vaccinées permettent d'éviter un cas de douleurs post-zostérienne. Les résultats ne sont pas très rentables par rapport au cout financier. Il faudrait que le vaccin soit à 26,5€ avec une cible à 60 ans de la population pour avoir des économies potentielles (57). Cependant, 15 études (dont 9 financées par des industries pharmaceutiques) sur 25 dont 40% publiée après 2014 ont conclu que Zostavax® était rentable par rapport à une absence de vaccination. 7 études sur les 25 ont conclu des résultats variables de rentabilité selon l'âge de la vaccination, la durée de protection contre le zona évaluée et d'autres paramètres qui influent sur la rentabilité (63).

### Shingrix® :

Depuis novembre 2020, aux États-Unis, le Zostavax® n'est plus utilisé et en 2021 il a été retiré du calendrier de vaccination (23). Il n'est pas considéré comme suffisamment rentable pour le laisser au calendrier vaccinal du pays. En effet, un deuxième vaccin a vu le jour.

Shingrix® est autorisé dans 35 pays et approuvé en Europe depuis mars 2018, pourtant, il est disponible uniquement dans 8 pays dont les États-Unis et l'Allemagne (au 8 février 2021)
(22)(23). Il n'est pas disponible en France actuellement (64). Il est recommandé pour les personnes âgées d'au moins 50 ans avec ou sans antécédent de zona ou d'antécédent de vaccination avec le vaccin vivant atténué.

En Norvège, Shingrix® a été autorisé en 2018 et a rapidement été supprimé en 2019 sans être dans les recommandations nationales (22).

Au Royaume-Uni, il est recommandé depuis 2018, par le Comité mixte sur la vaccination et l'immunisation, pour les personnes immunodéprimées entre 70 et 79 ans ne pouvant se vacciner avec le Zostavax®, d'utiliser le vaccin Shingrix®. Cependant, le vaccin n'est disponible que depuis septembre 2021 (22).

En Australie, le vaccin Shingrix est homologué depuis 2018 et est disponible dans le pays depuis 2021 mais ne profite pas d'un financement de l'état (22).

Il a été autorisé par la FDA aux États-Unis en octobre 2017 pour toutes les personnes âgées de plus de 50 ans. Il figure sur le calendrier vaccinal pour toutes les personnes âgées de plus de 50 ans ou en rappel du vaccin Zostavax®. Il est également autorisé pour les personnes âgées de plus de 18 ans à risque accru de zona, notamment les personnes immunodéprimées, les personnes sous traitement immunosuppresseur (22)(23).

En Allemagne, Shingrix® figure sur le calendrier vaccinal depuis 2018 pour les personnes à partir de l'âge de 60 ans et pour les personnes à partir de 50 ans présentant des comorbidités telles qu'une immunodépression, du diabète, une polyarthrite rhumatoïde (PAR), de l'asthme ainsi que d'autres maladies pouvant fragiliser le système immunitaire. Le vaccin est pris en charge par l'assurance maladie publique (22)(23).

Le vaccin s'injecte en intra musculaire. D'après Vink et al, il y a une plus grande réactogénicité à l'injection par voie sous cutanée. Le délai optimal entre les deux dose est de 2 à 6 mois (24). Dans une étude sur la seconde dose du vaccin menée aux États-Unis, seul 3% des participants avaient réalisé leur seconde dose au bout de 2 mois, 70% au bout de 6 mois et 80% dans les 12 mois (58).

Shingrix® peut être co-administré notamment avec le vaccin Pneumovax 23, le dTcP sur deux sites différents mais également avec le vaccin contre la grippe cependant, malgré une absence de problèmes de sécurité, il n'est pas dans les recommandations car n'a pas été évalué. Il peut également être administré après un épisode de zona mais il est nécessaire d'attendre la fin de la phase aiguë de la maladie (24)(23). Il a été observé des effets indésirables plus fréquents
(notamment la fièvre et les frissons) lorsque le Shingrix® était injecté en concomitance avec le Pneumovax 23.

L'injection de Shingrix® n'induit pas de changement négatifs sur la qualité de vie ou le fonctionnement physique des personnes (65). Après la seconde dose de vaccin, les effets indésirables sont les mêmes qu'avec une seule dose de Shingrix®. Il n'y a pas de problèmes de sécurité avec deux doses de vaccin (66). Toutefois, il a été observé dans des études post-commercialisation du Shingrix® chez les sujets âgés, une augmentation du risque de développer un syndrome de Guillain-Barré. L'incidence est estimée à 3 cas pour un million de doses (23)(67).

L'efficacité du vaccin est importante, il permet une diminution des cas de zona de 96,6 à 97,9% tout âge compris et une diminution de 90% des cas de zona pour les personnes âgées même au-delà de 80 ans.

Il confère une protection de 7 ans vis-à-vis du zona et une protection de 10 ans sur l'immunogénicité (22).

Une étude a mesuré l'efficacité vaccinale chez les personnes fragiles et a révélé une efficacité de plus de 90% avec Shingrix® pour tous les groupes de fragilité. L'étude a montré des anticorps anti gE robustes (68).

Afin d'éviter un cas de zona, il est nécessaire de vacciner 11 à 17 personnes avec Shingrix® et pour éviter un cas de douleurs post-zostériennes, il faut vacciner 70 à 187 personnes d'après une étude (24).

## Zostavax® VS Shingrix® :

Les deux vaccins contre le zona à savoir Zostavax® et Shingrix® ont été comparés. Il s'avère que Shingrix® a plus d'effets indésirables que le Zostavax®, notamment de la fièvre, mais les effets restent transitoires (22). 8 mois après la sortie du vaccin Shingrix® aux États-Unis, 136 effets indésirables pour 100 000 doses ont été rapportés. Ces chiffres sont plus élevés que pour le Zostavax®. Parmi les effets indésirables rapportés, 97% n'étaient pas graves et 3% étaient graves (24).

Zostavax® s'injecte en 1 dose alors que le Shingrix® nécessite 2 doses pour qu'il soit efficace.
L'efficacité du Shingrix® décrit avec le vieillissement et avec le temps mais de manière plus légère que le Zostavax®. A 7 ans, le vaccin Shingrix® offre toujours une bonne protection d'après l'étude alors que le Zostavax® a son efficacité qui baisse significativement au fil des années (22).

Une étude coût efficacité par Curran et al a montré une économie de 96 millions de dollars aux États-Unis lorsqu'on vaccine avec Shingrix® par rapport à des personnes ayant été vaccinées par une dose de Zostavax® et une économie de 84 millions de dollars lors d'une vaccination par Shingrix® par rapport à un rappel avec une deuxième vaccination par Zostavax® de patients ayant été vaccinés par Zostavax® une première fois (24).

Shingrix® a été évalué plus rentable en comparaison au Zostavax® et également à l'absence de vaccination (22).

Dans le cas où un patient a déjà reçu une dose du vaccin vivant atténué (Zostavax®), il faut un délai d'au moins 8 semaines avant de faire l'injection de Shingrix® (23)(69). Il est recommandé en Allemagne d'attendre 5 ans entre l'injection de Zostavax® et le rappel par Shingrix® (22).

### 4.3.2. Stratégie et impact de la vaccination contre la varicelle sur le développement du zona

**Les différentes stratégies :**

Au Royaume Uni, il n'y a pas de vaccination universelle contre la varicelle par crainte d'un déplacement de l'âge de la varicelle vers des tranches d'âge plus grandes et de percées de la varicelle. De plus, le Royaume Unis craint une augmentation potentielle du zona à cause de la vaccination contre la varicelle.

La Norvège recommande la vaccination contre la varicelle uniquement pour les personnes à risque. La stratégie de la Norvège repose sur le renforcement exogène de la varicelle ainsi que la vaccination de certains groupes d'individus présentant un risque à la non-vaccination, plutôt qu'une vaccination universelle (70).

L'Australie a fait le choix de la vaccination universelle lors d'un programme national de vaccination depuis novembre 2005 en une seule dose. Avant la campagne de vaccination universelle, 88% des adolescents avaient été touchés dans l'enfance (71).
Les deux vaccins Varivax® et Varilrix® sont autorisés depuis 1999. C'est le vaccin Varilrix® qui a été massivement utilisé durant la campagne de vaccination. Le schéma se fait selon une dose à l'âge de 18 mois. Une dose de rattrapage à l'adolescence dans le milieu scolaire vers 12-13 ans est également financée par le programme (71).

Les États-Unis ont fait le choix de la vaccination universelle depuis 1996. Il existe un vaccin contre la varicelle depuis 1995. Depuis 1996, la vaccination est recommandée pour tous les enfants âgés de plus de 12 mois. Le schéma reposait sur une seule dose de vaccin jusqu'en 2002 où la stratégie a été d'introduire une deuxième dose au schéma vaccinal car la couverture vaccinale peinait à atteindre plus de 80% et la transmission de la maladie et les épidémies provoquées étaient nombreuses même au sein des populations vaccinées (71).

L'Allemagne a fait le choix de la vaccination universelle avec un schéma à deux doses depuis 2009. L'Allemagne a introduit la vaccination universelle contre la varicelle en 2004 avec un schéma à dose unique approuvé par le STIKO. En 2009, la stratégie vaccinale a été étendue à une deuxième dose de vaccin. La première dose est réalisée entre 11 et 14 mois et la seconde dose entre 15 et 23 mois.

## L'impact sur le zona :

Avec une couverture vaccinale de 90%, l'Australie prévoit au début de sa campagne une augmentation évidente de l'incidence du zona au cours des dix années suivantes puis une diminution de l'incidence en dessous du seuil de l'ère pré-vaccinal au bout de 37 ans. Le modèle prévoit également une augmentation de la mortalité liée au zona à un rythme lent durant les 59 premières années.

Une étude est réalisée dans le but de de voir les tendances de l'incidence du zona depuis l'introduction de la vaccination généralisée contre la varicelle. Les résultats de l'étude montrent en 2007, qu'il n'y a pas une augmentation significative des cas d'hospitalisation liées au zona. Seules les tranches d'âge des 40-59 ans et des 20-39 ans présentent une augmentation légèrement significative de 1,6% (P=0,036). Les résultats entre 2005 et 2009 montrent une augmentation des prescriptions d'antiviraux pour toutes les tranches d'âge, excepté les moins de 20 ans, dont une augmentation de 3% pour la tranche des plus de 60 ans (72).

Aux États-Unis, les études sont assez contradictoires. Certaines montrent que l'augmentation de l'incidence du zona était déjà présente avant l'introduction du vaccin contre la varicelle dans le programme national. Il n'a pas été constaté que l'exposition à des enfants atteints de varicelle
protège contre le zona (73). D'autres études font état d'une augmentation de l'incidence du
zona après l'introduction de la vaccination passant d'une incidence de 2,5/1000 habitants en
1993 à 7,5/1000 habitants en 2016 avec une incidence qui augmente par tranches d'âges plus
élevées (22).

En Allemagne, les différentes études menées sur l'effet de la vaccination contre la varicelle sur
le développement du zona présagent d'une augmentation possible mais incertaine à long terme
de l'incidence du zona. Elle devrait augmenter sur les 20 premières années après l'introduction
du vaccin puis diminuer au bout de 50 ans pour arriver à une baisse de 58% sur le long terme.
Au bout de 100 ans, il apparaît qu'environ 40% des cas de zona seront imputés aux personnes
non vaccinées contre la varicelle. Les hospitalisations et les décès suivront la courbe de
l'incidence et augmenteront de la même manière durant les premières années pour ensuite
arriver à une diminution de 58% des hospitalisations et 56% des décès (74).

Dans une étude au Royaume Uni de 2002 (75), on constate qu'une proximité étroite au cours
des dix dernières années entre des adultes ayant déjà eu la varicelle et des enfants qui ont la
varicelle dans l'entourage ou dans le milieu professionnel permettait à ces adultes une meilleure
protection contre le zona. Ils ont comparé des patients ayant eu le zona et des témoins sans
antécédents de zona. Le résultat montre qu'un contact avec des enfants malades est associé à
une protection graduelle contre le zona. Il y a moins d'un cinquième du risque de contracter le
zona dans les groupes les plus fortement exposés par rapport aux moins exposés à la varicelle.

Les études faites sur la vaccination universelle contre la varicelle en Norvège montrent une
augmentation de l'incidence du zona dans tous les scénarios possibles. Le seul cas intéressant
qui n'entraîne à priori pas d'impact sur l'incidence du zona est la vaccination ciblée contre la
varicelle des adolescents. Cette stratégie peut représenter une alternative à la vaccination
universelle contre le zona (70).

Dans une revue systématique des études épidémiologiques sur le rappel exogène, 27 études sur
les 40 présentées ont montré des preuves d'un rappel exogène. La durée et l'étendue du rappel
exogène n'ont pas pu être déterminé pour le moment. Le rappel exogène offre une protection
contre le zona mais pas une immunité complète. C'est une protection partielle qui peut
s'accumuler au cours des expositions répétées au virus. Dans une étude menée au Royaume
Uni, des preuves solides supposent que le risque de zona dans les 2 années suivants une exposition à la varicelle d'un enfant membre du foyer est inférieur de 33% en comparaison à une absence d'exposition (76).

Une étude montre que le rappel exogène est plus protecteur pour les hommes que pour les femmes (76).

Selon des études, la suppression du rappel exogène induirait 21 millions de cas de zona en 50 ans et 5000 décès. Pourtant aux États-Unis, pays qui a établi une vaccination universelle depuis de nombreuses années contre la varicelle, n'observe pas une augmentation du zona aussi élevée. En effet, ils décrivent non seulement une augmentation de l'incidence du zona avant l'introduction de la vaccination mais en plus, une incidence de zona qui augmente de manière comparable en fonction des tranches d'âge, aux pays n'ayant pas adopté la vaccination universelle (23).

Dans une étude publiée en 2017 (77), il est expliqué que l'incidence du zona est en constante augmentation depuis les six dernières décennies (bien avant l'introduction du vaccin contre la varicelle). Il n'existe selon l'étude aucune preuve qui relie directement l'augmentation de l'incidence du zona avec l'introduction du vaccin contre la varicelle. En effet, l'augmentation du zona peut être expliquée en partie par le vieillissement de la population, l'usage plus fréquents des médicaments corticostéroïdes, le stress, l'augmentation des pathologies chroniques surtout dans la population âgée. Il est de plus avéré qu'il existe un lien entre les différents facteurs cités précédemment et le risque de développer un zona. En revanche, il est prouvé que les enfants vaccinés contre la varicelle ont moins de risque d'attraper le zona que des enfants non vaccinés contre la varicelle (77). Cependant, d'après l'étude de Ogunjimi et al., le rôle du rappel exogène est véridique mais non n'avons pas encore les connaissances de son ampleur.

Au bout de plusieurs dizaines d'années, lorsque la première génération vaccinée de manière universelle contre la varicelle atteindra l'âge de développer un zona, si la couverture vaccinale est d'au moins 80%, les cas de zona devraient être uniquement des cas de réactivation de la souche vaccinale OKA. En effet, le virus vaccinal induit également une infection latente avec le risque de réactivation. L'incidence de zona est cependant 5 fois inférieure à celle induite par le virus sauvage (24)(23).
## 4.4. **Discussion**

### Vaccination contre le zona :

Le vaccin permet de sensibiliser à nouveau le système immunitaire de la personne vaccinée, au VZV afin d'empêcher sa réactivation sous forme de zona.

En 1965, Edgar Hope Simpson observe l'augmentation de l'incidence du zona ainsi que sa gravité avec l'âge. Il a été émis l'hypothèse que cette augmentation de l'incidence du zona provenait d'une diminution de l'immunité spécifique contre le VZV chez les malades. Il observe également que les cas de zona n'ont pas tendance à récidiver dans le temps. Il en déduit une potentielle immunité induite par la maladie. Cette découverte a permis le développement d'un vaccin contre le zona. Ce vaccin est similaire à celui de celui contre la varicelle à la différence qu'il a une teneur en antigène 14 fois supérieure à ce dernier (24).

Sur la base de projections démographiques, en 2050, la part des personnes âgées de 65 ans et plus concernera dans le monde, 1/6 personnes et en Europe et aux États-Unis, ¼ personnes. Sans vaccin, durant la prochaine décennie, on observera 278 millions de zona dont 10,5 millions chez des personnes âgées de plus de 85 ans et 20 millions de personnes âgées d'au moins 50 ans auront des douleurs post-zostériennes (23). Le vaccin peut favoriser un vieillissement en bonne santé. Les patients qui souffrent de zona sont à haut risque de développer de l'anxiété et de la dépression. Le zona a un impact important sur la qualité de vie, la capacité à fonctionner normalement (60). Le zona impact d'autant plus que le patient est âgé. Avec l'âge vient la fragilité et donc le risque d'incapacité à retrouver une vie normale après un épisode de zona. Le vaccin Shingrix® permet de réduire le risque de zona chez les personnes fragiles et ainsi réduire le risque de vulnérabilité liée à la maladie (68). Le Zostavax® a démontré qu'il réduisait l'impact négatif sur la qualité de vie induite par la maladie ainsi que sur la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne (23).

Pour une bonne rentabilité, d'après une étude, l'injection de Zostavax® doit se faire à 60 ans (57). D'autres études montrent que le Zostavax® est rentable s'il est administré entre 60 et 75 ans sous réserve qu'il assure une protection supérieure à 10 ans (78). Se pose alors la question du déclin de l'efficacité qui est un phénomène naturel lié à l'âge du patient. En effet, à mesure que l'on vieillit, le taux de lymphocytes T décroit. De plus l'immunité vaccinale décroit également avec le temps. Il pourrait se poser la question de vacciner les personnes plus jeunes (qui ont un système immunitaire plus performant) ; cependant, l'incidence du zona et des
douleurs post-zostériennes augmentent avec l'âge. Il faut trouver un équilibre concernant le choix de l'âge cible de la vaccination. Le problème à l'établissement de ce critère d'âge est qu'il y a un paramètre manquant, la durée de protection induite par le vaccin n'est pas réellement connue. Selon les études ce paramètre varie entre 7 ans et toute une vie (78).

En Australie, les analyses montrent une bonne couverture vaccinale avec Zostavax® pour la tranche d'âge ciblée par le programme vaccinal avec une baisse significative de l'incidence du zona en regard des prescriptions d'antiviraux pour cette population ce qui traduit l'efficacité vaccinale (55).

Le bénéfice du vaccin Zostavax® est supérieur sur prévention des douleurs post-zostériennes que sur l'incidence du zona (23).

L'éducation de la population, la sensibilisation au vaccin, le rapport cout efficacité, le rôle incertain du rappel exogène, la disponibilité des vaccins, la rentabilité de la vaccination, l'efficacité du vaccin, la place des immunodéprimés dans la prise en charge vaccinale sont d'autant de paramètres qui freinent le développement de la vaccination contre le zona dans les différents pays du monde.

Shingrix® semble d'après des études, plus efficace et moins cher que le Zostavax®. Les données d'essais jusqu'à 4 ans après l'initiation de la vaccination avec Shingrix®, montrent que le taux de déclin de l'immunité conférée par le vaccin n'est pas aussi élevé que celui du Zostavax®. La protection contre le zona avec Shingrix® semble plus élevée (63).

Shingrix® pourrait être le vaccin qui puisse développer la vaccination contre le zona. Le modèle de l'Allemagne et ses résultats prometteurs pourraient inciter les autres pays d'Europe à s'inspirer du modèle allemand.

Cependant, malgré les preuves solides de l'efficacité de Shingrix®, le fait que le vaccin requière de 2 doses pour être efficace peut engendrer une altération dans l'efficacité réelle au sein de la population française du fait d'une moins bonne observance par rapport à ce qui est projeté dans les études (63). En effet, une étude menée au États-Unis montre que l'efficacité de Shingrix® est moins bonne avec une seule dose (58). L'administration de la seconde dose est importante pour bénéficier d'un maximum d'efficacité du vaccin ainsi que d'une bonne
protection (26). Une part des raisons de ne pas recourir à la seconde dose est liée à la peur du vaccin, des effets indésirables potentiels, la crainte de l'aiguille ou le prix du vaccin. Les effets indésirables induits par le Shingrix® sont un frein à la vaccination lorsqu'on sait qu'ils sont plus nombreux que ceux induits par le Zostavax®. Néanmoins, en ce qui concerne le syndrome de Guillain-Barré, les informations doivent être considérées avec précaution puisque les informations disponibles sont insuffisantes pour établir une relation causale avec le vaccin (23)(67).

Zostavax® et Shingrix® sont homologués et distribués dans 62 pays dans le monde. Seulement, alors qu'ils sont approuvés dans les 27 pays membres de l'Union Européenne et au Royaume Unis, seuls 9 pays les inclus dans leur recommandations vaccinales contre le zona (23). L'EMA recommande en 2007 la vaccination par Zostavax® à partir de l'âge de 50 ans. Dans la réalité, il est recommandé dans 6 pays en Europe dont la France et le Royaume Unis et il est financé dans 4 pays dont la France et le Royaume Unis. En Norvège, il n'y a pas de recommandation de vaccination contre le zona (59). En Australie, le vaccin Zostavax® est recommandé pour toutes les personnes à partir de 60 ans ainsi que pour les personnes âgées entre 50 et 60 ans qui vivent avec des personnes immunodéprimées et est financé par un programme national. En 2014, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), par manque de données sur l'efficacité à ce moment-là, ne se prononce pas sur des recommandations concernant la vaccination contre le zona. Depuis décembre 2018, l'Institut Robert Koch recommande l'utilisation du vaccin Shingrix® en Allemagne (24).

En février 2021, 51 millions de doses de Zostavax® au total avaient été distribuées dans le monde (dont 30,5 aux États-Unis) (23).

## Vaccination contre la varicelle et conséquence sur le zona :

A cause de l'effet de perte du renforcement exogène, en Europe, la vaccination universelle contre la varicelle est très peu déployée. Le rôle potentiel de la stimulation exogène avec un effet important à long terme sur l'incidence du zona dans des modèles mathématiques a longtemps était un frein au passage à la vaccination universelle.

L'hypothèse de renforcement (ou stimulation) exogène se traduit par le contact tout au long de notre vie avec des personnes contractant la varicelle permettant une meilleure immunité. Par conséquence, si la vaccination contre la varicelle est déployée à l'échelle universelle, cela
réduit inévitablement l'incidence de la varicelle et de ce fait cela réduit le renforcement exogène. Cette réduction peut entrainer une diminution de l'immunité et augmenter à moyen terme l'incidence de zona et donc annuler les effets bénéfiques de la vaccination que ce soit de manière épidémiologique mais aussi économique (79).

La réexposition des adultes ayant déjà eu la varicelle au VZV semble donc protéger les individus de l'infection contre le zona. De ce fait, une vaccination plus importante des enfants contre la varicelle protégerait les enfants de la maladie mais en contrepartie cela induirait une augmentation de l'incidence du zona chez l'adulte via une diminution de la protection par réexposition au virus.

Une vaccination générale des enfants contre la varicelle impacterait l'incidence du zona chez les adultes ayant eu la varicelle et à cela s'ajouterait une augmentation du risque de complications chez les individus les plus âgés pouvant conduire à une perte d'autonomie.

Les études montrent que l'incidence du zona peut augmenter à la suite de l'introduction du vaccin pendant au moins 30 à 50 ans et que cette incidence ne peut être que très légèrement atténuée par l'introduction d'un vaccin contre le zona à la même période pour les personnes âgées (80). Il faut donc avoir conscience de l'impact négatif de l'introduction du vaccin contre la varicelle et évaluer la rentabilité en conséquence.

Il est observé une augmentation de l'incidence du zona dans la population comme prédit selon une étude, cependant les limites de l'étude ne permettent pas de prouver que cette augmentation est liée à la campagne de vaccination (72). Il est vrai que l'on observe depuis 1974 une augmentation constante de l'incidence du zona chez les personnes de plus de 60 ans indépendamment de toute vaccination. Les changements démographiques, les traitements immunosuppresseurs et d'autres facteurs pourraient être en cause (81).

En réalité, il faut attendre au moins 50 ans pour que les effets de la vaccination contre la varicelle (indépendamment du niveau de couverture vaccinale contre la varicelle) puissent apporter un effet positif sur le zona. Aujourd'hui les études peuvent montrer uniquement les résultats sur une population de moins de 30 ans (74).

Le zona étant une maladie plus grave que la varicelle en termes de morbidité et mortalité, les effets de la vaccination contre la varicelle sur le zona jouent un rôle important dans l'évaluation de la stratégie vaccinale contre la varicelle. Le renforcement jouant un rôle peu clair dans la protection contre le zona et étant donné les incertitudes concernant l'incidence du zona des
personnes vaccinées contre la varicelle il est difficile d'évaluer aujourd'hui les bénéfices de la vaccination contre la varicelle sur le zona. De plus, des études suggèrent que les résultats de l'incidence du zona après vaccination contre la varicelle pourraient différer d'un pays à l'autre.

La vaccination contre la varicelle protège les enfants mais pourraient avoir un effet délétère sur les personnes âgées dans le cas où l'hypothèse de renforcement exogène est validée, posant un problème d'éthique.

Cependant, l'ampleur de cette stimulation exogène est encore incertaine et par conséquence il n'est pas possible d'affirmer que cela puisse modifier l'incidence du zona. Cette hypothèse a été étudiée dans des études dont certaines immunologiques longitudinales prospectives, où il a été constaté que l'existence d'un renforcement exogène est clairement démontrée. Cependant, il y a plusieurs variables. En effet, cela ne concerne pas tous les épisodes de réexposition ; de plus, certains paramètres comme la durée de contact, la charge virale, l'âge, l'immunité pré-réexposition influent sur le renforcement exogène. Selon les données immunologique, le renforcement exogène est limité dans la durée et ne s'étendrait pas au-delà de deux ans. Cette durée n'est pas certaine et des études sur les années à venir permettraient une meilleure estimation (79).

Le rappel exogène serait plus faible chez les femmes et cela pourrait s'expliquer notamment par le fait que les garçons sont généralement touchés plus gravement par les infections infantiles que les filles (et donc par la varicelle). Cela peut supposer qu'ils développent une plus grande mémoire immunitaire et un plus grand potentiel de stimulation et donc que le rappel exogène soit plus important chez les hommes et que les femmes soient plus atteintes par le zona (76).

## 4.5. Conclusion

Dans les modèles des pays qui vaccinent contre la varicelle on observe une augmentation du zona qui pourrait être liée en partie à la baisse du rappel exogène. Mais on observe en réalité que l'incidence du zona augmente même dans les pays qui ne vaccinent pas contre la varicelle et cela avant même l'introduction généralisée de la vaccination contre la varicelle. Une part de l'augmentation des cas de zona peut être liée à la vaccination contre la varicelle mais on ne peut pas encore le confirmer. Les modèles prévoient une baisse de l'incidence du zona au moins 50 ans après l'introduction de la vaccination universelle contre la varicelle. Aujourd'hui nous n'avons pas assez de recul pour voir les effets bénéfiques potentiels de la vaccination contre la
varicelle sur le zona à long terme lorsque la première génération de vaccinés contre la varicelle sera dans la tranche d'âge moyenne de l'incidence du zona (c'est-à-dire au moins 50 ans).

Le zona augmente depuis les changements démographiques dans le monde, depuis l'utilisation plus accrue des traitements immunosuppresseurs, de l'augmentation du nombre de personnes vivant âgées et polymédiquées.

Quoiqu'il en soit, le zona augmente et peu importe la stratégie vaccinale future de la France contre la varicelle, la question du zona se posera.

Les raisons qui justifient que le vaccin Zostavax® ne soit pas déployé à grande échelle et qu'il ne soit pas intégré dans le calendrier vaccinal de certains pays est lié à son efficacité jugée non optimale. Cependant il est prouvé qu'il est efficace dans une certaine mesure et notamment sur les douleurs post-zostériennes et que les effets indésirables sont généralement mineurs.

Le vaccin Shingrix® est intéressant par sa plus grande inclusion (les personnes immunodéprimées peuvent en profiter directement) et sa plus grande efficacité. Il possède cependant plus d'effets indésirables que le Zostavax®.

Comparé aux conséquences pouvant conduire parfois à la perte d'autonomie irréversible des patients atteints de zona, la vaccination contre le zona a un bien plus grand bénéfice.

Le choix entre Zostavax® et Shingrix® pourrait se faire en fonction du profil du patient. Zostavax® pouvant être utilisé chez la personne dans la tranche d'âge basse et en meilleure santé avec moins de comorbidités et donc moins de risques de développer des formes plus invalidantes et Shingrix® pour les personnes plus fragiles et pour les personnes immunodéprimées dont le risque de zona est très grand.

Shingrix® n'est pas encore commercialisé en France mais il l'est en Allemagne. Nous pouvons supposer qu'il viendra également sur le marché français dans un futur proche. En attendant, le Zostavax® est recommandé pour toutes les personnes immunocompétentes âgées de 65 à 74 ans. Après analyse des différentes études, nous pouvons conclure que ce critère d'âge est intéressant car il garantit la plus grande probabilité d'une bonne protection et d'une bonne efficacité.

D'autres vaccins contre le zona sont au stade de développement et pourraient être encore plus efficaces que ceux disponibles actuellement. Il est notamment étudié des vaccins à base d'ARN messager (23).
Les différents modèles de vaccination ont été comparés et il en ressort que la vaccination a sa
place dans la stratégie thérapeutique du zona. Il serait judicieux de sensibiliser les personnes
sur l'existence de la vaccination et de ses avantages par rapport à une absence de vaccination
et de la déployer à plus grande échelle. Pour cela, le pharmacien a une place stratégique.

Nous allons voir dans la partie suivante comment le pharmacien peut apporter sa contribution
dans la vaccination mais également dans les autres niveaux de prévention du zona.

### III. Enquête et campagne de prévention

#### 1. Place du pharmacien dans la prévention du zona

La cause de réactivation du virus n'est pas totalement élucidée. Elle peut être liée à plusieurs
facteurs qui peuvent s'additionner notamment :

- L'âge est un facteur de risque du zona. À mesure que la personne vieillit, son taux de lymphocytes T spécifiques du zona décline et une réactivation du virus peut survenir.

- Le sexe féminin

- Le stress, une fatigue importante

- L'immunodépression induite par des traitements comme la chimiothérapie, la transplantation d'organes, les maladies comme le VIH, les leucémies, les cancers et autres pathologies chroniques ou pouvant induire une baisse de l'immunité

- La corticothérapie au long court

- Les maladies auto-immunes comme le lupus, la PAR, mais également la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'asthme et le diabète.

- La malnutrition. En effet, une carence en nutriments, notamment en micronutriments (vitamine B6, B12, C, E, acide folique, fer, zinc...) augmente le risque de zona et de douleurs post-zostériennes et influe sur la réponse immunitaire vaccinale (82).

Le pharmacien d'officine a une position stratégique étant un professionnel de santé directement
au contact des patients pour mettre en place une action de prévention du zona.
Il existe 3 niveaux de prévention :

* La prévention primaire : lorsque la maladie n'est pas présente. Ce stade permet de diminuer l'incidence de la maladie par la vaccination notamment, des mesures hygiéno-diététiques. La prévention primaire permet également de familiariser la population avec la maladie, sa clinique, ses symptômes.

* La prévention secondaire : lorsque la maladie est dans la phase aiguë ou lorsque les personnes sont à risque de développer la maladie. Ce stade permet de prendre en charge rapidement la pathologie. Le but va être de sensibiliser au diagnostic.

* La prévention tertiaire : La maladie est installée et l'objectif va être d'accompagner le patient afin d'éviter des éventuelles complications et prendre en charge au mieux les douleurs.

Le pharmacien agit dans ces trois niveaux de prévention dans le zona.

**1.1. Prévention primaire**

Le pharmacien peut éduquer les patients sur la connaissance de la pathologie, les signes cliniques afin que le patient puisse reconnaitre rapidement un zona sur lui ou une personne de son entourage et ainsi favoriser une prise en charge rapide et efficace du zona. Le pharmacien peut prévenir des facteurs pouvant déclencher le zona chez les personnes plus jeunes comme le stress, la fatigue, une alimentation déséquilibrer et proposer avec le médecin un suivi nutritionnel, psychologique si besoin dans le cadre d'ETP (éducation thérapeutique du patient). Une activité physique régulière, une alimentation variée et équilibrée, du repos et un sommeil réparateur permettent de lutter contre le stress et la fatigue. 40% des cas de zona surviennent avant l'âge de 45 ans. Il ne faut pas négliger cette part de la population concernée par le zona. Ainsi, en améliorant la connaissance de la pathologie et des signes cliniques ainsi qu'en sensibilisant la population aux facteurs de risques, le pharmacien peut contribuer à diminuer le nombre de complications liées aux zona et l'incidence de la maladie. Le pharmacien peut aussi communiquer sur la vaccination auprès des patients qui sont dans les critères d'âge de la vaccination et qui sont éligibles. 60% des cas de zona ont lieu après 45 ans, c'est cette population plus âgée qui doit être ciblée par la connaissance de la vaccination. De plus, une augmentation importante est prévue du nombre de personnes de plus de 60 ans ces prochaines années. En effet, avec l'augmentation des naissances d'après-guerre, les « baby boomer », la part des personnes de plus de 60 ans devrait progresser de 56% en France métropolitaine,
passante de 12,6 millions de personnes en 2005 à 19,7 millions en 2030. Cela concerne les naissances entre 1945 et 1975. Étant donné que l'incidence du zona augmente avec l'âge, on doit s'attendre très prochainement à une augmentation considérable du nombre de zona. La part des personnes de plus de 75 ans est également croissante. En 2015, elle représente 9,3% de la population, en 2030, cette tranche d'âge devrait représenter 12,2% de la population (83)(9)(43).

**1.2. Prévention secondaire**

Dans le second niveau de prévention, le pharmacien va jouer un rôle dans la détection du zona à l'officine. L'objectif est d'insister sur l'importance de la consultation sans délai du médecin pour une initiation rapide du traitement pour permettre de garantir une bonne efficacité du traitement. Ici, la sensibilisation du sujet âgé au zona permet de diminuer le risque de phénomène de cascade qui entraine une décompensation fonctionnelle et organique en série avec un risque de séquelles à vie sur la santé du patient et de dépendance (84).

**1.3. Prévention tertiaire**

Dans le niveau tertiaire, le pharmacien va accompagner le patient dans la prise en charge des douleurs et des autres complications du zona. La prise en charge ne doit pas être que pharmacologique, bien au contraire, notamment chez les personnes âgées qui sont beaucoup concernés par les complications liées au zona, il faudra augmenter les approches non pharmacologiques. L'accompagnement peut être pluridisciplinaire avec le médecin, le pharmacien, les infirmiers, les ergothérapeutes, les psychologues, afin de lutter contre l'anxiété, le stress, la dépression, l'isolement, la perte d'activité physique, la dénutrition, le handicap, la perte d'autonomie. Dans ce niveau, la prévention va être très importante pour les personnes âgées fragiles car elles sont le plus à risque de déclin fonctionnel par le phénomène de cascade. Ces personnes ont généralement un niveau d'activité faible, se déplacent peu et avec une vitesse de marche très lente, elles sont rapidement fatiguées et peuvent présenter une perte de poids associée à une dénutrition. L'état fonctionnel de la personne est un facteur important du risque de déclin fonctionnel. Chez la personne âgée fragile, les réserves physiologiques sont faibles et ne leur permettent pas de réagir suffisamment aux facteurs de stress ce qui peuvent entrainer des maladies aiguës comme le zona. Chez la personne âgée avec des démences, il faudra apporter une attention particulière aux traitements qui peuvent augmenter le risque de troubles cognitifs, d'autant plus que les douleurs liées au zona vont
également aggraver les troubles cognitifs de ces malades. Ces personnes-là peuvent avoir besoin d'une aide supplémentaire pour les accompagner dans la vie quotidienne lors d'un épisode de zona (29).

La prise en charge des douleurs pour les personnes âgées fragiles est très importante car elles peuvent entrainer une incapacité et un changement définitif de la vie de la personne. En effet, à cause des douleurs, les personnes peuvent avoir tendance à arrêter toute activité physique, elles peuvent arrêter de se nourrir correctement entraînant une dénutrition, des troubles cognitifs. Les douleurs peuvent conduire à une dépression de la personne qui va avoir tendance à l'isolement et cet ensemble peut être irréversible.

Les traitements utilisés pour les douleurs (antidépresseurs, antiépileptiques, les opioïdes, les AINS) ne sont généralement pas les plus adaptés pour les personnes âgées. Le risque est la surprescription. En effet, ces médicaments vont présenter de nombreux effets indésirables et un médecin pourrait à la suite d'une plainte du patient prescrire un médicament supplémentaire au patient afin de palier à l'effet indésirable, en pensant que c'est une nouvelle affection. Le risque est une diminution de l'observance. Le pharmacien suit généralement les prescriptions des différents spécialistes pour un patient, il a une vue d'ensemble de tous les traitements du patient, il peut observer qu'un traitement d'un patient est lié à un effet indésirable d'un médicament et non à une nouvelle affection et pourra donner une opinion pharmaceutique au médecin pour améliorer la prescription. Le pharmacien et le médecin peuvent travailler ensemble dans l'optimisation de la prescription pour le traitement des douleurs afin d'adapter au mieux la prescription au profil du patient (85). Le pharmacien vérifie également les dosages, les posologies en fonction des comorbidités (maladies chroniques, insuffisances rénales, cardiaque etc.) du patient et de ses autres traitements. Le pharmacien pourra surveiller l'évolution du malade âgé fragile et intervenir dans le cas où le patient ne répond pas bien aux traitements (29).

Nous avons une vision des actions qui pourraient être menées avec le pharmacien dans la prévention du zona. Afin de renseigner de manière concrète les actions à mettre en place, il faut connaitre les besoins de la population. Pour cela, l'enquête réalisée dans la partie suivante auprès de la population nous permet d'obtenir une vision plus précise.
## 2. Enquête

L'objectif de l'enquête est triple. En premier lieu, l'objectif est de se renseigner sur l'état de connaissance de la population générale concernant la pathologie et la vaccination et également d'évaluer les besoins de la population en les questionnant sur leur vécu de la maladie quand elle a eu lieu afin de voir quelles actions il est possible de mener. Enfin, le troisième objectif est de savoir si la population pense que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona à l'officine.

### 2.1. Méthode

Pour réaliser cette enquête, j'ai réalisé un questionnaire sous forme d'arbre décisionnel (annexe 9). Selon la réponse sélectionnée à la question, une nouvelle question est posée en fonction du choix précédent. Pour réaliser le questionnaire, je me suis servie de l'outil Google Forms proposé par Google. J'ai diffusé ensuite le questionnaire auprès de mon entourage ainsi que sur les réseaux sociaux. Pour pouvoir répondre au sondage il faut une connexion internet et une adresse Google.

Ces paramètres sont un frein à une diffusion hétérogène de mon questionnaire. En effet, je suis consciente qu'une partie de la population, notamment des personnes âgées ne sont pas tous équipés d'internet et/ou en possession d'une adresse électronique Google.

Les réponses sont anonymes et il m'est impossible de récolter les adresses mails des personnes ayant répondu à l'enquête. Le questionnaire est resté disponible en ligne et régulièrement partagé pendant environ 2 mois. 608 réponses ont été récoltées d'une population venue de la France entière (21 régions selon les anciennes nomenclatures étaient représentées), composées d'hommes et de femmes (majoritairement des femmes) âgées entre 15 à 84 ans de tout milieu social et professionnel (avec une part importante de professionnels de santé).

### 2.2. Résultats

608 personnes ont répondu au questionnaire. Parmi ces personnes, 93 d'entre elles ont eu au moins un épisode de zona.

Nous allons dans un premier temps nous intéresser aux personnes qui ont eu un zona.

En ce qui concerne la connaissance de la pathologie, les résultats de mon enquête montrent que parmi les personnes qui ont eu un zona, seuls 46,2% d'entre elles connaissaient la maladie
avant de la contracter (figure 9). 50/93 personnes ayant eu le zona dans mon enquête ont découvert la maladie lors de leur diagnostic.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 9 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Connaissiez-vous le zona avant d'en avoir eu un ?</figcaption></figure>

Concernant la décision de consultation médicale, il est observé que 5/93 personnes n'ont pas consulté de médecin à la suite de l'apparition du zona dont 1/5 qui ne connaissait pas la maladie avant de la contracter. A ces personnes-là, il leur a été posée la question de la raison qui ne les a pas poussés à consulter leur médecin traitant. Les réponses proposées par le questionnaire sont : « Je n'ai pas trouvé la nécessité de le faire », « Je n'ai pas le temps d'aller chez le médecin », « Médecin non disponible » et « Je ne sais pas ». Deux réponses sont revenues : « Je n'ai pas trouvé la nécessité de le faire », « Je n'ai pas le temps d'aller chez le médecin » et la réponse majoritaire, soit 4/5 personnes était que les patients n'ont pas trouvé la nécessité de consulter leur médecin (figure 10).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 10 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Quelles sont les raisons de l'abstention de consultation médicale ?</figcaption></figure>
Parmi les 88/93 qui ont consulté un médecin, la question du délai entre l'apparition des symptômes et la consultation leur a été posée, les propositions de réponses sont « Dans les 72h qui ont suivi l'apparition des symptômes », « Entre 72h et une semaine après l'apparition des symptômes » ou « Plus tard à la suite d'une persistance des symptômes ou une aggravation ». 59,1% ont consulté le médecin dans le délai idéal, c'est à dire dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes. Cependant, 40,9% ont consulté après les 72 heures (figure 11).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : A quel moment avez-vous consulté un médecin ?</figcaption></figure>

Dans un graphique, nous avons voulu voir où se situaient les personnes qui ne connaissaient pas le zona avant l'apparition de la maladie dans la question du délai avant la consultation (figure 12). La plupart consultent le médecin dans les 72 heures (30/50 personnes ayant la maladie au moment du diagnostic). Cependant, une part non négligeable consulte entre 3 jours et 1 semaine après (13/50 personnes ayant découvert la maladie au moment du diagnostic) et 6/50 ont consulté plus d'une semaine après. De plus, en comparaison avec les personnes qui connaissaient déjà la pathologie, ceux qui ont consulté plus d'une semaine après représentent majoritairement des personnes qui ne connaissaient pas la maladie soit 6/8 personnes qui ont consulté passé une semaine de délai. On constate également que parmi les personnes connaissant déjà la maladie, une part non négligeable consulte après le délai optimal. En effet, 17 personnes parmi ceux qui connaissaient la maladie ne consultent pas dans le délai optimal (15 personnes entre 72h et 1 semaine et 2 personnes plus d'une semaine après).
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : délai de consultation après apparition des symptômes</figcaption></figure>

Dans cette enquête nous nous sommes intéressés aux complications liées au zona. Sur les 93 personnes qui ont eu un zona, 27 ont eu des complications, ce qui représente environ 29% des malades. Parmi les complications on retrouve :

- Des douleurs aigues, très fortes : 20 personnes concernées

- Des localisations compliquées : 9 personnes concernées

- Des surinfections bactériennes : 1 personne concernée

- Des douleurs post zostériennes : 13 personnes concernées

Sur les 27 personnes ayant eu des complications, 11/27 n'avaient pas consulté le médecin ou avaient consulté après le délai des 72 heures, ce qui représente environ 41% de personnes. Parmi les 13 personnes qui ont eu des douleurs post zostériennes, 12 d'entre elles étaient âgées de 50 ans ou plus (sur 17 personnes âgées de 50 ans ou plus au total) et 1 était âgée de 40 ans ou plus (sur 5 personnes âgées de 40 ans ou plus au total).

Les 608 personnes ayant répondu à l'enquête ont été reparties par tranche d'âge :

- 488 personnes questionnées étaient âgées de moins de 50 ans strictement

- 120 personnes questionnées étaient âgées d'au moins 50 ans

Parmi ces groupes, 56/488 personnes du premier groupe ont eu un zona ce qui représente 11,5% des personnes dans le groupe et 37/120 personnes dans le second groupe ont eu un zona ce qui représente 30,8% des personnes dans le groupe. Nous avons scindé le deuxième groupe en deux avec d'une part les personnes entre 50 et 64 ans et d'autre part les personnes entre 65 et
84 ans. Si on regarde la tranche des 65-84 ans, 11/21 personnes ont eu un zona ce qui représente 52,4% des personnes du groupe. On observe que l'incidence augmente avec l'âge.

En ce qui concerne la mise en place d'un traitement à la suite de la découverte de la maladie, 82,8% des patients ont dit avoir reçu un traitement pour leur zona et 16/93 personnes (17,2%) n'ont pas eu de traitements (figure 13).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Avez-vous eu un traitement pour votre zona ?</figcaption></figure>

Nous avons ensuite interrogé les 93 patients qui ont eu un zona sur l'efficacité des traitements qui leur avaient été donnés (figure 14). 75,3% des personnes sont satisfaites de leur traitement

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Le traitement prescrit par le médecin (et/ou conseillé par le pharmacien) était-il efficace et suffisant ?</figcaption></figure>

contre le zona. 8,6% trouvent le traitement efficace mais insuffisant pour traiter vraiment les symptômes. Parmi ces 8,6% de personnes, 6/8 personnes avaient des douleurs aigues très fortes ou des douleurs post-zostériennes ce qui explique la limite de leur traitement sur les douleurs. Parmi les 8,6%, 3/8 personnes rentrent dans le critère d'âge de la vaccination. 16,1% (soit 15/93 personnes) trouvent le traitement inefficace dont 3,2% qui s'en suffisent (ne voulant
probablement pas prendre plus de traitements). 8/15 trouvant le traitement inefficace avaient
des douleurs très fortes et/ou post zostériennes accompagnées parfois de localisation
compliquée. 2/15 rentrent dans les critères de vaccination.

Les 43 personnes qui ont eu un zona et qui connaissaient la maladie avant de la contracter, ont été interrogées sur l'origine de la connaissance du zona (figure 15). Les résultats de l'enquête ont montré que la plupart connaissaient la maladie via leur entourage (famille, amis) ou par le travail, les études. La part des personnes ayant eu connaissance de la pathologie par un professionnel de santé représente seulement 4,7%, soit 2 personnes sur 43 interrogées.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Comment aviez-vous eu connaissance de la pathologie ?</figcaption></figure>

En bleu foncé 39,5% (17/43 personnes) de l'entourage qui a eu un zona également. En rouge 37,2% (16/43 personnes) via les études, le travail. En jaune 11,6% (5/43 personnes) par l'entourage. En violet 4,7% (2/43 personnes) via un professionnel de santé ou une campagne de prévention. En vert, 2,3% (1/43 personnes) via les informations, la presse.

En bleu ciel et rose, respectivement 2,3% (1/43 personnes) dans chaque catégorie, ce sont des patients qui ont répondu « autres » en précisant. On peut rattacher la personne dans la catégorie rose à celle des jaunes donc 6/43 soit 14% environ et la personne en bleu ciel dans la catégorie rouge donc 17/43 personnes 39,5%.

Nous avons demandé aux personnes qui ont consulté pour le zona, si elles avaient consulté le
pharmacien pour leur zona et si elles l'avaient vu avant d'aller voir le médecin. Les résultats
de l'enquête montrent que la majorité des personnes passent par le pharmacien avant de
consulter le médecin. En effet, 56% des personnes interrogées déclarent avoir consulté le
pharmacien avant le médecin au moment de l'apparition des symptômes (figure 16).

Nous avons ensuite interrogé toutes les personnes qui ont eu un zona sur le travail de conseil du pharmacien afin de savoir si elles avaient bénéficié de conseils par rapport à la prescription du médecin sur le rôle des médicaments, la posologie etc. Les résultats ne sont pas positifs, en effet, seuls 30,1% disent avoir eu un conseil du pharmacien lors de la délivrance de la prescription (figure 17), 30,1% affirme que non et les 39,8% restant ont répondu ne pas savoir.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Avez-vous consulté le pharmacien avant le médecin ?</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Votre pharmacien vous-a-t-il conseillé sur votre traitement instauré par votre médecin ? Posologies, moment des prises, rôle de chaque médicament ...</figcaption></figure>

Nous avons ensuite demandé aux 93 patients si au moment de leur(s) épisode(s) de zona, le pharmacien leur a proposé un complément au traitement afin de les soulager et/ou des conseils permettant de limiter les symptômes (figure 18). Les personnes interrogées avaient le choix de sélectionner plusieurs réponses. 17/93 auraient aimé et n'ont pas eu de proposition de compléments et de conseils de la part du pharmacien. 38/93 ne savent pas dire s'ils ont bénéficié de conseils sur la prise en charge des symptômes et si le pharmacien leur a proposé des traitements complémentaires. Cependant, 34/93 soit 36,6% ont bénéficié de conseils et ou se sont vu proposer des traitements complémentaires. En effet, 14 personnes ont eu des conseils sur la prise en charge des douleurs et/ou 15 personnes ont eu des conseils sur les produits adaptés pour la toilette durant le zona et/ou 4 personnes ont eu des propositions de traitements naturels à base de plantes, homéopathie ou HE et/ou 1 personne a eu des propositions de
traitements complémentaires pour les douleurs. Parmi les personnes interrogées, seuls 12/93 personnes n'ont pas eu et ne souhaitaient pas de conseils ou de traitements complémentaires de la part du pharmacien. Les résultats montrent une demande de la part des patients.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 18 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question: Votre pharmacien vous-a-t-il proposé un complément à votre traitement instauré par le médecin et/ou des conseils pour limiter les douleurs, la gêne ?</figcaption></figure>

Les patients qui ont eu un zona ont été interrogé sur leur état actuel et les résultats montrent (figure 19) que 9/93 personnes souffrent toujours du zona. La durée de souffrance varie entre 1 mois et plus de 2 ans pour ces personnes. Pour les 84/93 personnes qui n'en souffrent plus, la durée du zona et de la souffrance a été de quelques jours jusqu'à 3 à 6 mois (figure 20).

Concernant la vaccination contre le zona, nous nous sommes intéressés dans l'étude à l'état de connaissance de la vaccination de la population. Afin d'avoir des résultats plus représentatifs de la réalité du terrain, les réponses des pharmaciens, des étudiants en pharmacie, des médecins, des étudiants en médecine et des infirmiers qui connaissaient le vaccin contre le zona ont été mis de côté. En effet, ces personnes représentent 146/170 personnes ayant répondu positivement dans mon échantillon de 608 personnes ce qui n'est pas négligeable. Les professionnels de santé ne connaissant pas le vaccin du zona ont été laissés dans les résultats car cela pourrait nous donner une revue intéressante des actions à mener pour former les professionnels de santé sur la pathologie. Les résultats sont étudiés sur 462 personnes de l'échantillon. 24/462 personnes interrogées (figure 21) connaissent l'existence d'un vaccin
contre le zona soit 5,2%. Parmi les 24 personnes ayant répondu positivement, 9/24 ont déjà eu un épisode de zona.

Parmi les personnes qui ont répondu ne pas connaitre l'existence d'un vaccin contre le zona, 90/438 sont des étudiants en pharmacie ou en médecine, des apprentis préparateurs, des infirmiers et quelque uns sont également des pharmaciens et des médecins. Parmi les réponses négatives, 68/438 ont déjà eu un zona.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 19 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Depuis combien de temps souffrez-vous du zona ?</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 20 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : combien de temps a duré l'épisode de zona ?</figcaption></figure>
<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 21 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Saviez-vous qu'il existe un vaccin contre le zona ?</figcaption></figure>

Parmi les personnes ne connaissant pas le vaccin contre le zona, nous les avons interrogés sur leur affinité à la vaccination. Les résultats sont assez mitigés (figure 22), il n'y a pas de majorité qui se dégage. La question posée est si les personnes qui ne connaissent pas le vaccin contre le zona auraient aimé être informé de l'existence d'un vaccin et si éventuellement elles auraient souhaité se faire vacciner à condition d'être éligible à la vaccination. Seul, 10% des personnes interrogées ont répondu « oui », 27% seraient prêts à se faire vacciner si cela leur permet d'éviter des complications ou la maladie, 18% ne sont pas favorables à la vaccination et ne souhaite pas en être informé, 26% sont hésitants et ont répondu « peut-être » et 19% ne se prononcent pas.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 22 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : auriez-vous aimé en être informé et éventuellement vacciné ?</figcaption></figure>
Aux personnes qui connaissaient l'existence d'un vaccin contre le zona, nous leur avons demandé si elles envisageraient la vaccination si elles étaient dans les critères d'éligibilité (figure 23). Pour cette question nous avons décidé de garder les réponses des professionnels de santé. Les résultats montrent qu'environ un tiers des personnes ont répondu de manière négative (32,7%). Les personnes ayant répondu favorablement à la vaccination représentent 37,6% des personnes interrogées et 29,7% ne savent pas ou ne préfèrent pas se prononcer sur la question. Les personnes ouvertes à la vaccination sont légèrement majoritaires par rapport aux autres catégories. Lorsque l'on regarde les réponses des professionnels de santé au sein de cette question, on constate qu'en pourcentage par rapport à toutes les personnes représentées, ils ont d'abord voté « non », puis « oui » et enfin « peut-être ».

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 23 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Envisageriez-vous de vous faire vacciner ?</figcaption></figure>

A travers l'enquête, nous avons voulu connaitre l'état de connaissance du zona auprès de la population. Plusieurs questions leur ont été posées afin de savoir s'ils connaissaient la maladie et le lien entre zona et varicelle, s'ils savaient ou non s'il était important de consulter un médecin en cas de zona, s'il fallait consulter rapidement, la tranche d'âge où nous avons le plus de risque de contracter la maladie, la tranche d'âge où il y a le plus de risques de complications et si le zona pouvait induire des répercussions sur la vie. Pour toutes ces questions, nous avons séparé les réponses des professionnels de santé d'un côté et celles des non professionnels de santé d'un autre.

Nous avons d'abord demandé aux personnes interrogées en dehors des professionnels de santé s'ils connaissaient le zona. 74% des personnes ont déjà entendu parler de la maladie. Parmi ceux qui connaissaient le zona lors de la réponse précédente, la question de l'origine commune du virus entre la varicelle et le zona leur a été posée. Pour cette question nous avons supprimé
les professionnels de santé (pharmacien, préparateur en pharmacie, étudiant en pharmacie, médecin, étudiant en médecine, et infirmier). 72% des personnes interrogées ont répondu connaitre l'origine commune des deux maladies (figure 24).

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 24 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Connaissez-vous le zona ?</figcaption></figure>

Puis nous avons demandé aux personnes si elles pensaient qu'il était important de consulter le médecin traitant pour un zona et les résultats de l'enquête (figure 25) montrent que la grande majorité des personnes pensent que « oui ». En effet, 94% de la population interrogée a bien répondu. Du côté des professionnels de santé, 99% ont répondu « oui » et seuls 2/237 personnes ont répondu « non », les deux personnes sont des étudiants en médecine.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 205 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Est-ce important de consulter un médecin traitant pour un zona ?</figcaption></figure>
Parmi les personnes qui ont répondu positivement concernant l'importance de la consultation
médicale, nous leur avons posé la question du délai optimal pour une bonne prise en charge
entre l'apparition des symptômes et la consultation médicale (figure 26). Parmi les non
professionnels de santé, 79% ont répondu qu'il fallait consulter dans les 72 heures après
l'apparition des premiers symptômes. Cependant 16% pensent qu'ils peuvent consulter dans la
semaine et 5% pensent qu'il n'est pas nécessaire de consulter rapidement. Du côté des
professionnels de santé, 15% ont répondu que la consultation pouvait se faire dans la semaine
ou qu'il n'était pas important de consulter rapidement. Nous nous sommes intéressés au profil
de ces personnes. Il s'avère que ce sont 4 IDE (Infirmier diplômé d'État), 1 étudiant en
médecine, 2 médecins, 4 préparateurs en pharmacie, 16 étudiants en pharmacie et 7
pharmaciens.

Pensez-vous qu'il faille consulter rapidement ?
(non professionnels de santé)

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Parmi les non professionnels de
santé : en vert, 79% soit 275/350
personnes ont répondu « oui dans
les 72 heures ». En bleu, 16% soit
56/350 personnes ont répondu « oui
dans la semaine » et en rose, 5%
soit 19/350 personnes ont répondu
« pas nécessairement ».

Pensez-vous qu'il faille consulter rapidement ?
(professionnels de santé)

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Parmi les professionnels de santé :
en vert, 85% soit 201/235
personnes ont répondu « oui dans
les 72 heures ». En bleu, 10% soit
23/235 personnes ont répondu « oui
dans la semaine ». En rose, 5% soit
11/235 personnes ont répondu « pas
nécessairement »

<caption>Figure 26 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Pensez-vous qu'il faille consulter rapidement ?</caption>

Nous avons ensuite demandé à toute la population qui a répondu à l'enquête de désigner la
tranche d'âge pour laquelle il y a le plus grand risque de zona. Les non professionnels de santé
ont donné des réponses très disparates (figure 27) avec un pourcentage plus élevé pour la
tranche des 18-40 ans (39% de personnes). 27% ont répondu correctement, c'est-à-dire « à partir de 50 ans ». 20% pensent que c'est dans l'enfance qu'il y a le plus de zona et 14% pensent que l'incidence du zona est plus élevée entre 40 et 50 ans. Parmi les professionnels de santé, la majorité (60% des personnes) a répondu « à partir de 50 ans ». Cependant, 40% ont répondu autrement dont 3% « dans l'enfance », 19% « entre 18 et 40 ans » et 18% ont répondu « entre 40 et 50 ans ». Parmi ces personnes, on retrouve 17 pharmaciens, 3 médecins, 20 IDE et 18 préparateurs en pharmacie ; les autres sont des étudiants en pharmacie majoritairement ainsi que des apprentis préparateurs et un étudiant en médecine.

Selon vous, à quel âge a-t-on le plus de risque d'avoir un zona ? (non professionnels de santé)

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

Parmi les non professionnels de santé : En jaune, 27% soit 99/371 personnes ont répondu « à partir de 50 ans ». En vert, 20% soit 73/371 personnes ont répondu « dans l'enfance ». En orange, 39% soit 146/371 personnes ont répondu « entre 18 et 40 ans ». En bleu, 14% soit 53/371 personnes ont répondu « entre 40 et 50 ans ».

Selon vous, à quel âge a-t-on le plus de risque d'avoir un zona ? (professionnels de santé)

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Parmi les professionnels de santé : en jaune, 60% soit 143/237 personnes ont répondu « à partir de 50 ans ». En vert, 3% soit 7/237 personnes ont répondu « dans l'enfance ». En orange, 19% soit 44/237 ont répondu « entre 18 et 40 ans ». En bleu, 18% soit 43/237 personnes ont répondu « entre 40 et 50 ans ».

<caption>Figure 27 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Selon vous, à quel âge a-t-on le plus de risque d'avoir un zona ?</caption>

Puis nous avons interrogé les personnes sur la question des complications liées au zona et nous leur avons demandé selon eux quelle tranche d'âge était la plus touchée entre les personnes âgées de plus de 50 ans ou les personnes âgées de moins de 50 ans (figure 28). 82% des non professionnels de santé et 89% des professionnels de santé ont répondu « les plus de 50 ans ». 11% des professionnels de santé ont répondu « les moins de 50 ans ». Ces personnes
représentent 10/25 pharmaciens, 2/25 préparateurs en pharmacie, 4/25 IDE et les 9 restants sont des étudiants en pharmacie et un étudiant en médecine.

<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Figure 28 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Selon vous, pour quelle tranche d'âge il peut y avoir le plus de complications du zona ?</figcaption></figure>

Enfin, nous avons questionné les personnes qui ont répondu à l'enquête sur la question des répercussions du zona sur la vie de la personne (figure 29). Parmi les non professionnels de santé, la plupart pensent que le zona peut avoir des répercussions sur toute la vie (123/371 personnes) ou sur le long terme (119/371 personnes). Cependant, 42/371 personnes pensent que les répercussions ne sont que à court terme. De plus, 76/371 personnes ne pensent pas que le zona puisse avoir des répercussions sur la vie de la personne et 11/371 personnes affirment qu'il n'y a pas de répercussions sur la vie de la personne à la suite du zona. En ce qui concerne les professionnels de santé, plus de la majorité (132/237 personnes) des personnes ont répondu que le zona pouvait avoir des répercussions sur toute la vie. 89/237 ont répondu que le zona pouvait avoir des répercussions sur le long terme. Cependant, 8/237 personnes pensent que les
répercussions liées au zona ne sont que sur un court terme et 8/237 ne pensent pas qu'il puisse y avoir des répercussions. Parmi ces 16 personnes, il y a 3 pharmaciens, 3 IDE, 6 préparateurs en pharmacie, 3 étudiants en pharmacie et 1 apprenti préparateur. Aucune personne en comparaison avec l'autre groupe, n'a affirmé dans le groupe des professionnels de santé qu'il n'y avait pas de répercussions sur la vie à la suite de l'infection par le zona.

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 29 Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Pensez-vous que le zona peut avoir des répercussions sur la vie de la personne sur une durée plus ou moins longue ?</figcaption></figure>

Nous avons voulu savoir si les personnes seraient sensibles à une action des pharmaciens dans les officines concernant la prévention du zona et si le pharmacien avait un rôle à jouer dans la prévention du zona. Concernant la diffusion de renseignements sur le zona à travers la mise en place de campagnes de sensibilisation et de prévention dans les officines, les personnes interrogées (figure 30) ont répondu pour 77% d'entre elles favorables, 20% ont répondu « peut-être » et seuls 3% ne sont pas favorables. Parmi les personnes qui ont répondu « peut-être » ou « non », c'est environ une moitié de professionnels de santé et une moitié de non professionnels
de santé (figure (annexe 10)). Concernant la place du pharmacien dans la prévention du zona, les résultats de l'enquête montrent (figure 31) que 75% des personnes interrogées pensent que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona. Parmi les 20% qui ont répondu « peut-être » ainsi que les 5% qui ont répondu « non », la plupart ne sont pas des professionnels de santé (figure (annexe 10)).

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 30 : Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Pensez-vous qu'il serait utile d'avoir des renseignements sur le zona, la vaccination et la prévention de la maladie à travers des campagnes de prévention dans vos pharmacies ?</figcaption></figure>

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 31 : Graphique des réponses au formulaire Forms. Titre de la question : Pensez-vous que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona ?</figcaption></figure>
## 2.3. Discussion

La plupart des participants à l'enquête ont déjà entendu parler du zona ce qui concorde avec d'autres études qui affichaient un pourcentage de connaissance de 64,3 %, 85,7 % et 95 % (86)(87)(88). En effet, le zona est une maladie relativement connue cependant dans mon échantillon, la majorité des personnes qui ont eu un zona découvrent la maladie généralement au moment où ils la contractent ce qui contraint une possible action de prévention primaire. Il y a tout de même 46,2 % des personnes de l'échantillon qui connaissait la maladie avant de la contracter. Cependant, il faut noter qu'il y a un biais de Berkson. En effet, une part non-négligeable de professionnels de santé est représentée dans l'échantillon interrogé.

Les personnes qui ont eu un zona n'ont pas toutes consulté le médecin pour la pathologie et 80 % de ceux qui n'ont pas consulté ont jugé qu'il n'était pas nécessaire de le faire. Dans l'échantillon global, il en ressort que la plupart des personnes (94 %) pensent qu'il est important de consulter le médecin pour un zona. Ces chiffres sont rassurants, ils constituent une bonne base pour mener à bien la prise en charge de la maladie.

Nous savons que le délai de consultation est important dans le zona et qu'une prise en charge rapide permet de limiter le risque de douleurs et de complications en général. Les différentes études ont montré qu'une prise en charge dans un délai de maximum 72 heures après l'apparition des premiers symptômes permettent une prise en charge plus facile du zona avec moins de complications et une résolution plus rapide de la maladie. Dans l'enquête, plus de la majorité de la population générale (hors professionnels de santé) a su répondre à la question concernant le délai de consultation. Cela est satisfaisant, mais il y a tout de même environ 1/5ème des personnes qui pensent que la consultation peut attendre la semaine ou qu'il n'est pas nécessaire de consulter rapidement. De plus, parmi les personnes qui connaissaient la pathologie et qui l'ont contracté, 40 % n'ont pas consulté de médecin dans le délai optimal. C'est cette population qu'il faut sensibiliser en priorité afin de limiter les prises en charge tardives du zona.

La connaissance du zona de la population se fait surtout par l'entourage de celui-ci (environ la moitié de l'échantillon). Diffuser la connaissance auprès de l'entourage est une bonne chose, cependant, la population interrogée manque d'informations sur le zona, cela favorise des transmissions de mauvaises informations ou d'informations incomplètes et conduit à une moins bonne prise en charge de la maladie, un retard à la consultation comme cela a pu être constaté
précédemment. Une autre étude montre que 50% des personnes connaissent le zona par l'intermédiaire de leurs amis et leur famille (86) et 44,1 % pour une étude menée en Corée du Sud (87). Ces chiffres concordent avec notre étude. De plus, moins de 5 % de l'échantillon connaît la maladie grâce à un professionnel de santé et environ 2 % grâce à un média ou par la presse, les informations. Il est nécessaire de favoriser la connaissance de la pathologie à travers les professionnels de santé, le pharmacien a ici une grande place à jouer.

Les personnes de l'échantillon ont été questionnées sur leur connaissance à propos du zona. Concernant la tranche d'âge dans laquelle il y a le plus de risque de contracter la maladie, les personnes n'ont pas su répondre. Les voix ont été réparties sur toutes les propositions données avec une part un peu plus importante qui pense que la tranche d'âge est celle des 18-40 ans ou dans l'enfance. Moins de 30% ont bien répondu à la question à savoir à partir de 50 ans. Cela montre que malgré un pourcentage important de personnes disant connaître la maladie, la plupart ne connaissent pas ses caractéristiques principales. Nos résultats sont contradictoires avec une étude menée aux États-Unis qui montre un taux de connaissance élevé (>65%) de l'âge d'apparition de la maladie (89). Concernant les complications liées au zona, la grande majorité a su bien répondre. En effet, plus de 80% des personnes ont répondu qu'elles avaient lieu surtout à partir de 50 ans. Il est cependant important de sensibiliser les personnes n'ayant pas répondu correctement à cette question sur la gravité des complications avec des répercussions potentiellement sur toute la vie. Justement, une part non-négligeable de la population pense que le zona n'a aucune répercussion sur la vie ou seulement sur le court terme. Une étude menée à Hong Kong a montré qu'il y avait beaucoup de fausses idées concernant le zona dans leur population (90). Une éducation de la population à la santé est nécessaire.

Une consultation tardive et par conséquence une prise en charge tardive de la maladie peut entraîner des douleurs plus ou moins handicapantes pour le patient. Dans mon échantillon, un peu moins d'un tiers des personnes qui ont eu un zona ont eu des complications dont des douleurs. Parmi ces personnes, certains n'ont pas consulté dans le délai optimal et la majorité de ces personnes ont plus de 50 ans. Or, nous savons que plus nous avançons en âge et plus le risque de zona et de complications est élevé. Dans mon échantillon, 11,5% des personnes âgées de moins de 50 ans ont eu un zona et 30,8% des personnes âgées de plus de 50 ans ont eu un zona. De plus, si on regarde la tranche des 65-84 ans de l'échantillon, 52,4% d'entre eux ont eu un zona. Nous le savons, l'incidence du zona augmente avec l'âge et à partir d'un certain âge, c'est plus de la moitié des personnes âgées qui sont concernées. Une étude menée aux
États-Unis montre une tendance similaire, mais avec des pourcentages un peu plus faibles que ce soit pour les catégories plus jeunes ou plus âgées (89). Le rôle des pharmaciens est d'être attentif à ces personnes que nous rencontrons régulièrement à l'officine afin d'éviter qu'elles ne basculent dans la dépendance. En effet, les traitements ne sont pas toujours efficaces et sont très contraignants et possèdent de nombreux effets indésirables surtout chez la personne âgée. Dans mon échantillon, certains patients ont jugé que leur traitement était inefficace. La plupart de ces patients ont plus de 50 ans et/ou ont des complications du zona et des douleurs post-zostériennes et/ou des douleurs aigues très fortes. Malgré l'inefficacité des traitements (20% des personnes de l'échantillon considèrent le traitement inefficace.), les patients ne veulent malgré tout, pas de traitement supplémentaire. Cela témoigne des potentielles difficultés liées au traitement et à la maladie. De l'enquête réalisée, il en ressort qu'aujourd'hui des personnes souffrent encore du zona, depuis plus de 2 ans (au maximum pour certaines personnes interrogées). Pour les personnes qui n'en souffrent plus, l'épisode de zona a duré jusqu'à 6 mois pour certains. Le risque pour les personnes âgées est la survenue du phénomène « de la cascade » à cause d'un contexte de polymédication, de polypathologie, il peut y avoir une décompensation à la suite d'une maladie aiguë comme le zona, entrainant une décompensation qui peut conduire à un état grabataire. La prise en charge du zona, notamment chez la personne âgée doit se faire étroitement de manière pluridisciplinaire avec les médecins, pharmaciens, psychologues, ergothérapeute.

Parmi les personnes qui ont consulté un pharmacien pour leur zona, la plupart ont consulté le pharmacien avant de consulter le médecin. Le pharmacien a donc une place dans la prévention du zona. Cependant, il est nécessaire de renforcer les connaissances des pharmaciens sur la pathologie à travers des formations continues car environ 1/3 des personnes interrogées dans l'enquête disent ne pas avoir eu de conseils sur la prise des traitements ou la pathologie lors de la délivrance de l'ordonnance et environ 40% disent ne pas se souvenir avoir eu des conseils. 17/93 personnes interrogées se sont vues dépourvues de conseils complémentaires ou de traitements complémentaires pouvant être proposés par le pharmacien au moment de leur zona alors qu'elles en auraient voulu. Il est important de renforcer l'image du pharmacien comme acteur de santé publique. On note tout de même que plus de 36% des patients ont eu les conseils qu'ils voulaient et se sont vus proposés des traitements complémentaires quand cela était nécessaire ou des compléments alimentaires pour les aider dans leur zona.
Le vaccin contre le zona est encore très peu connu en France de la population. Dans l'échantillon étudié, seuls 5,2% connaissaient le vaccin contre le zona dont 37,5% qui avaient déjà eu le zona. Parmi les personnes qui ne connaissent pas le vaccin contre le zona dans l'échantillon étudié, 15,5% ont déjà eu un zona. Malgré un épisode de zona, on ne sensibilise pas assez les personnes sur la vaccination. Le pharmacien peut avoir un rôle à jouer dans l'augmentation de la connaissance du vaccin auprès de la population. D'autres études ont des résultats similaires avec un faible taux de personnes qui connaissent le vaccin (14,8%,37,8% et 9%) (86)(90)(88). Cependant malgré des résultats en dessous de la majorité, ils restent bien plus importants comparés à ceux récoltés dans mon échantillon. Des progrès doivent être faits en France. De plus, une étude menée en Corée du sud montre que 43,6% des personnes connaissent la vaccination contre le zona (87). Les personnes qui ne connaissent pas le vaccin sont mitigés au sujet de la vaccination. Quand on les interroge sur l'idée de se faire vacciner si éventuellement ils rentrent dans les critères de la vaccination, 26% répondent « peut-être », 19% « ne sait pas ou ne se prononce pas » et 18% répondent que « non ils ne se feraient pas vacciner même s'ils connaissaient le vaccin ». Parmi les personnes qui connaissent le vaccin, 32,7% disent ne pas envisager de se faire vacciner s'ils rentrent dans les critères de vaccination et 29,7% disent ne pas savoir ou ne pas se prononcer. Il faut renforcer la confiance des patients envers la vaccination qui a été prouvée comme étant dotée d'une sécurité renforcée et étant un produit sûr et efficace contre de nombreuses maladies déjà. En Corée du Sud, une étude a montré que 85,8% des personnes qui connaissent le zona étaient prêtes à se faire vacciner. Dans une étude réalisée en Italie, c'est 58% de la population qui est favorable à la vaccination et plus de 45% dans une étude réalisée aux États-Unis (87)(88)(89). Une étude a montré que les patients étaient plus susceptibles de prendre le vaccin s'il était recommandé par un professionnel de santé (86). Parmi les personnes qui ne connaissent pas le vaccin, 10% des personnes disent qu'ils seraient prêts à se faire vacciner sans conditions et 27% disent qu'ils seraient prêts si le vaccin peut leur permettre d'éviter la maladie ou des complications. Nos résultats sont contradictoires avec une étude portée sur les habitants des Émirats Arabes Unis qui sont beaucoup plus favorables à la vaccination. En effet, leur étude a révélé que seuls 28,1% des personnes interrogées n'étaient pas prêts à se faire vacciner contre le zona (86). Une étude française réalisée à Lyon sur des personnes âgées de 65 ans et plus a montré que plus de 65% des participants seraient favorables à la vaccination s'ils ont des facteurs de risque de la maladie (91). Les personnes âgées qui sont moins représentées dans mon échantillon sont généralement plus favorables à la vaccination que les plus jeunes. C'est cette population qu'il faut sensibiliser également lors de campagnes de prévention.
Concernant la connaissance des professionnels de santé sur le zona, on remarque un manque de formation sur le sujet. Parmi ceux qui ne connaissent pas le vaccin, la part des professionnels de santé représente environ 20%. Il y a 15% des professionnels de santé qui pensent que la consultation médicale à la suite de l'apparition du zona peut attendre la semaine ou n'est pas pressante. Parmi ces 15% on retrouve 7 pharmaciens, 16 étudiants en pharmacie, 4 préparateurs en pharmacie, 2 médecins et 1 étudiant en médecine. Concernant la tranche d'âge touchée par le zona, seuls 60% ont répondu que la maladie touchait en majorité les personnes âgées de plus de 50 ans. Parmi les personnes qui n'ont pas répondu correctement, on retrouve 17/94 pharmaciens, 3/94 médecins, 18/94 préparateurs en pharmacie (le reste étant des IDE, des étudiants en pharmacie, en médecine et des apprentis préparateurs). Concernant les complications liées au zona, 11% des professionnels de santé ont répondu qu'elles étaient surtout fréquentes chez les personnes âgées de moins de 50 ans. Parmi ces personnes, on retrouve 10/25 pharmaciens, 2/25 préparateurs et le reste sont des étudiants et des IDE. Seule une minorité des professionnels de santé pensent que le zona ne peut pas avoir de répercussions à vie sur la personne. Parmi ces professionnels, il y a 3 pharmaciens et 6 préparateurs en pharmacie. Il est nécessaire de former les professionnels de santé afin que les patients puissent bénéficier d'une bonne prise en charge. Dans une étude, la connaissance d'étudiants en médecine concernant la vaccination contre le zona a été évaluée lors d'un séminaire. Il en ressort que le séminaire a permis d'améliorer les connaissances du zona des étudiants (92).

Le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona. En effet, 77% des personnes interrogées seraient favorables à la mise en place de renseignements, de conseils sur le zona à l'officine sous forme de campagne de prévention à travers une affiche par exemple ou en discutant au comptoir. 75% des personnes interrogées pensent que le pharmacien peut jouer un rôle dans la prévention du zona. Parmi les personnes plus réticentes à la mise en place de campagne de prévention du zona dans l'échantillon questionné, la moitié sont des professionnels de santé. Il faudrait alors comprendre ce qui ne motiverait pas certains pharmaciens à le faire.

Nous reconnaissions qu'il existe des limites dans l'étude, la population interrogée est une population qui utilise internet et les réseaux sociaux, cette population ne représente pas toute la population française générale. Cependant, une part non négligeable de personnes âgées sont représentées dans l'étude et toutes les tranches d'âges sont représentées. Les réseaux sociaux
sont utilisés dans tous les milieux sociaux donc les résultats ne devraient pas trop différer par rapport à la population générale.

## 2.4. Conclusion

La découverte fortuite de la maladie peut amener à un retard de consultation liée à un manque d'informations sur l'importance de la mise en place d'un traitement rapide surtout chez la personne âgée. De là peut découler des complications qui peuvent entraîner la perte d'autonomie de la personne. Il est important de sensibiliser davantage la population sur le zona. En effet, à travers l'enquête nous pouvons nous rendre compte de l'effort à faire concernant la connaissance de la pathologie. Cependant, le professionnel de santé doit aussi en parallèle renforcer ses connaissances tout le long de sa carrière afin de mener à bien ses actions. La non-qualité de l'environnement par une insuffisance de formation peut être un facteur de décompensation des suites d'une mauvaise prise en charge. Le pharmacien a une place dans la prévention du zona par sa position à l'officine qui est un endroit accessible et proche de la population et grâce à son savoir. Le pharmacien est en lien avec les médecins traitant et d'autres professionnels de santé autour de lui ce qui peut permettre de travailler étroitement avec eux pour une meilleure prise en charge des malades.

# 3. Actions possibles de campagnes et préventions menées par les pharmaciens

Comme vu précédemment la plupart des personnes connaissent la maladie de nom et très peu son aspect clinique ou la prise en charge. Or, nous savons que la prise en charge rapide est importante surtout pour une population vieillissante.

Nous pouvons mettre en place une affiche (annexe 11) sous forme de poster à accrocher dans la pharmacie ou sous forme de flyers afin d'expliquer quoi faire en cas de zona, quels sont les signes cliniques. Avec cette fiche, nous sensibilisons les patients sur la maladie et son aspect clinique dans le but d'accélérer la prise en charge par le médecin. L'affiche a également un but préventif en mettant en avant la vaccination. Lors de l'enquête, il était ressorti que la vaccination était peu connue en France. L'affiche peut amener les patients à discuter avec leur pharmacien et/ou leur médecin. D'autant plus que les patients seraient plus enclins à se faire vacciner si cela était recommandé par leur médecin ou leur pharmacien. L'image doit pouvoir être marquante, se lire facilement. L'information doit être saisie en quelques secondes. Les
patients viennent souvent à la pharmacie, plusieurs fois par an, voire par mois ou par semaines, c'est donc un endroit idéal pour sensibiliser les patients sur une maladie trop mal connue par rapport à son incidence. Par la suite, des campagnes de prévention pourraient être mises en place sur les réseaux sociaux des pharmacies notamment pour toucher les plus jeunes ou dans les médias.