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# État des lieux des pratiques des sages-femmes en Île-de-France dans le dépistage des mutilations sexuelles féminines et la prévention des situations liées à celles-ci

## Margaux Lepan

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Margaux Lepan. État des lieux des pratiques des sages-femmes en Île-de-France dans le dépistage des mutilations sexuelles féminines et la prévention des situations liées à celles-ci. Gynécologie et obstétrique. 2020. dumas-04964156

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Université de Picardie Jules Verne

Faculté de Médecine d'Amiens

École de Sages-Femmes d'Amiens

Année Universitaire 2019-2020

LEPAN Margaux

ÉTAT DES LIEUX DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES EN ÎLE-DE-FRANCE
DANS LE DEPISTAGE DES MUTILATIONS SEXUELLES FÉMININES ET LA
PREVENTION DES SITUATIONS LIEES A CELLES-CI

Mémoire pour le Diplôme d'Etat de Sage-Femme
<figure><img src="image_3.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

A mon enseignante et tutrice de mémoire, la sage-femme Mme Anita GODEST pour m'avoir soutenue et aiguillée dans la création et la rédaction de mon mémoire, pour ses conseils pertinents et son amabilité.

A mon directeur de mémoire Pr Fabrice SERGENT, pour son œil avisé et critique, m'ayant permis de faire de ce mémoire un aboutissement.

Aux sages-femmes ayant répondu à mon questionnaire avec patience et bienveillance, malgré le nombre de sollicitations qu'elles ont chaque année de la part des étudiants.

Aux documentalistes de la Bibliothèque Universitaire du Campus qui m'ont permis de faire de l'outil informatique un précieux compagnon de voyage dans la recherche des informations à travers le labyrinthe communément appelé Internet.

A l'équipe pédagogique de l'école de Sages-femmes Michel VITSE pour leurs conseils et à sa directrice Mme Marie-Agnès POULAIN, qui par la qualité de leur formation ont permis à ce mémoire d'exister.

A celles et ceux ayant lutté contre la pratique des mutilations sexuelles féminines à travers les ans.

A mon amie Caroline, pour ces quatre années passées ensemble.

A ma famille et mes proches, tout particulièrement Simon, Réda, Solenne, Margot, Elodie, Hélène, Maxime et Nicolas qui m'ont soutenu et ont cru en la pertinence de ce mémoire sans qu'il ait encore vu le jour.
Comment supprimer ces excès
Ces abominables pratiques?
Il faut user de nos effets
En nos pays démocratiques!

Jean-Paul Verly
La coutume(1)

*Chacun a droit au respect de son corps.*

*Le corps humain est inviolable.*

Article 16-1, Chapitre II : Du respect du corps humain, Code Civil (2)
# SOMMAIRE

## SOMMAIRE..................................................................................................................1

## LISTE DES FIGURES....................................................................................................4

## LISTE DES TABLEAUX....................................................................................................5

## GLOSSAIRE....................................................................................................................6

### 1. INTRODUCTION........................................................................................................7

### 2. MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES....................................................................9

#### 2.1. Aspects médicaux et socio-culturels des mutilations sexuelles féminines................9

##### 2.1.1. Définition........................................................................................................9

##### 2.1.2. Typologie des mutilations sexuelles féminines........................................10

##### 2.1.3. Répartition des mutilations sexuelles féminines ........................................11

##### 2.1.4. Pratique socio-culturelle des mutilations sexuelles féminines....................13

##### 2.1.5. Complications des mutilations sexuelles féminines sur la santé....................15

#### 2.2. Législation des mutilations sexuelles féminines..................................................17

##### 2.2.1. Législation internationale applicable à la France........................................17

##### 2.2.2. Législation française relative aux mutilations sexuelles féminines..................18

###### 2.2.2.1. Catégorisation des mutilations sexuelles féminines..................................18

###### 2.2.2.2. Application des Codes Pénal et Civil concernant les mutilations sexuelles féminines........................................................................................................18

###### 2.2.2.3. Prévention des mutilations sexuelles féminines et réparations prévues aux victimes........................................................................................................19

###### 2.2.2.4. Protection des résidents ou des natifs....................................................19

#### 2.3. Répondre au risque de mutilation et de mise en danger d'autrui en la qualité de professionnel de santé........................................................................................................20

##### 2.3.1. Législation concernant les professionnels en France........................................20

##### 2.3.2. Moyens mis à la disposition du professionnel de santé pour répondre au risque et à la réalisation d'une mutilation sexuelle féminine........................................21

###### 2.3.2.1. L'information, un moyen de prévention primaire secondaire et tertiaire........................................................................................................21

###### 2.3.2.2. Des ressources à visée informative pour le personnel de santé................22

###### 2.3.2.3. Des structures associations et professionnels vers qui orienter................23

### 3. OBJET DE L'ETUDE........................................................................................................25

#### 3.1. Motivation et choix du type d'étude ........................................................................25
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>3.1.1. Justification de l'étude et de son lieu de réalisation</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.2. Objectifs de l'étude</td>
      <td>26</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.3. Hypothèses de l'étude</td>
      <td>26</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>3.2. Méthodologie de l'étude</b></td>
      <td><b>27</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.1. Type d'étude et outil utilisé</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2. Population et détermination de l'échantillon</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.1. Population</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.2. Critères d'inclusion</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.3. Critères de non inclusion</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.2.4. Calcul du nombre de sujets nécessaire</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.3. Mode de recrutement des sages-femmes et diffusion du questionnaire</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.4. Critères de jugements</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.4.1. Critère de jugement principal</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.4.2. Critère de jugement secondaire</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.5. Construction du questionnaire</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.6. Aspects réglementaires</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2.7. Calendrier de l'étude</td>
      <td>30</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>4. RESULTATS</b></td>
      <td><b>31</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>4.1. Caractéristiques de la population</b></td>
      <td><b>31</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>4.2. Dépistage des mutilations sexuelles féminines</b></td>
      <td><b>32</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>4.3. Prévention des mutilations sexuelles féminines</b></td>
      <td><b>35</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.1. Information donnée aux patientes</td>
      <td>35</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.2. Prévenir les complications liées aux mutilations sexuelles féminines</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.3. Prévenir la réalisation de nouvelles mutilations sexuelles féminines</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.3.1. Cadre législatif</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.3.2. Recours et ressources mis à la disposition des sages-femmes</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>4.4. Aisance des sages-femmes concernant le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines</b></td>
      <td><b>41</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>5. DISCUSSION</b></td>
      <td><b>42</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>5.1. Discussion de la méthode</b></td>
      <td><b>42</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.1. Points forts de l'étude</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.2. Biais et limites de l'étude</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>5.2. Discussion autour des thèmes engagés</b></td>
      <td><b>44</b></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.1. Dépistage des mutilations sexuelles féminines</td>
      <td>44</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>5.2.1.1.</td><td>Confrontation des sages-femmes aux mutilations sexuelles féminines</td><td>44</td></tr><tr><td>5.2.1.2.</td><td>Difficulté au dépistage des mutilations sexuelles féminines</td><td>44</td></tr><tr><td>5.2.1.3.</td><td>Connaissance des types de mutilations</td><td>45</td></tr><tr><td>5.2.1.4.</td><td>Connaissance de la population à risque</td><td>46</td></tr><tr><td>5.2.1.5.</td><td>Lien entre les complications évoquées par les patientes et les mutilations sexuelles féminines</td><td>47</td></tr><tr><td>5.2.2.</td><td>Prévention des mutilations sexuelles féminines</td><td>47</td></tr><tr><td>5.2.2.1.</td><td>Prévenir les complications des mutilations sexuelles féminines</td><td>47</td></tr><tr><td>5.2.2.2.</td><td>Prévenir la réalisation de nouvelles mutilations sexuelles féminines</td><td>49</td></tr><tr><td>5.2.2.3.</td><td>Autres freins à la prévention des mutilations sexuelles féminines</td><td>51</td></tr><tr><td>5.2.2.4.</td><td>Conclusions sur notre hypothèse principale</td><td>52</td></tr><tr><td>5.2.3.</td><td>Aisance des sages-femmes d'Ile de France dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines</td><td>53</td></tr><tr><td>5.2.3.1.</td><td>Discussion autour des résultats obtenus</td><td>53</td></tr><tr><td>5.2.3.2.</td><td>Conclusions sur notre hypothèse secondaire</td><td>56</td></tr><tr><td>5.3.</td><td>Perspectives</td><td>56</td></tr><tr><td>6.</td><td>CONCLUSION</td><td>59</td></tr><tr><td>7.</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>61</td></tr><tr><td>8.</td><td>ANNEXES</td><td>66</td></tr><tr><td>9.</td><td>RESUME</td><td>88</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1 : Mutilation sexuelle féminine de type I</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 2 : Mutilation sexuelle féminine de type II</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 3 : Mutilation sexuelle féminine de type III</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 4 : Carte du monde représentant la proportion des femmes ayant subi une mutilation sexuelle féminine</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 5 : Cartes de France représentant la répartition et la proportion des femmes mutilées et menacées de l'être</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 6 : Type d'activité des sages-femmes (Choix multiples)</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 7 : Sages-femmes pensant avoir manqué de dépister une mutilation (Choix unique)</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 8 : Nombre de types de mutilations répertoriées par l'OMS (Choix unique)</td><td>32</td></tr><tr><td>Figure 9 : Complications amenant à la vérification de l'absence de mutilation lors d'une consultation de suivi gynécologique par une sage-femme (Choix multiples)</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 10 : Abord du sujet avec les patientes</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 11 : Raison principale au non-abord du sujet (Choix unique)</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 12 : Informations transmises à la patiente (Choix multiples)</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 13 : Connaissance d'au moins une structure ou association où orienter les patientes</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 14 : Ceux à contacter en cas de risque imminent de mutilation sexuelle sur une personne (Choix multiples)</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 15 : Connaissance de l'existence du certificat de non-excision pouvant être rempli par les sages-femmes</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 16 : Connaissance des ressources mises à disposition de la sage-femme et des mesures gouvernementales (Choix multiples)</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 17 : Sentiment d'aisance des sages-femmes dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines (Choix unique)</td><td>40</td></tr></table>
GLOSSAIRE

ANESM : Agence Nationale de l'Evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médico-sociaux

ARS : Agence Régionale de Santé

CAMS : Commission pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles

CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CNOSF : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes

CRIP : Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes

DROM-COM : Départements et Régions d'Outre-Mer et Collectivités d'Outre-Mer

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

EIGE : Institut Européen pour l'Egalité Entre les hommes et femmes

FGM : Female Genital Mutilation

GAMS : Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles, des Mariages Forcés

HAS : Haute Autorité de Santé

MIPROF : Mission Interministérielle pour la Protection des Femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains

MSF : Mutilations Sexuelles Féminines

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONU : Organisation des Nations Unis

PMI : Protection Maternelle et Infantile

UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

UNPFA : Fonds des Nations unies pour la Population
# 1. INTRODUCTION

Vers la fin des années 70, les premières femmes des migrants venus travailler en France rejoignirent leurs conjoints au nom du regroupement familial. C'est ainsi qu'une nouvelle problématique apparut en France : celle des mutilations sexuelles féminines.

Avec celles-ci, ce fut tout d'abord un questionnement éthique qui fut posé, amenant à des modifications de la législation française, et à une politique de répression de ces mutilations. Malgré les sanctions législatives mises en place en France, l'UNICEF estimait à 53000 le nombre de femmes sur le territoire français victimes de mutilations sexuelles féminines en 2004 (3). Le 23 juillet 2019, une nouvelle étude publiée dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire en s'appuyant sur l'enquête Excision et handicap de 2009 nous informait que ce chiffre estimé s'était multiplié par deux (4). Cette étude incluait en plus de l'étude précédente, le risque pour les enfants nées en France et issues de femmes provenant d'ethnies mutilantes d'être excisées à leur tour.

Cette augmentation serait le fait de l'immigration amenant son flot de femmes excisées malgré les politiques répressives mises en place dans de nombreux pays notamment sur le sol africain, continent très concerné par ce phénomène. De plus les données recueillies ne concernaient que les femmes majeures. Celles qui ne l'étaient pas lors de la précédente étude le sont aujourd'hui et contribuent à grossir le nombre de femmes mutilées.

Cependant, il faut aussi compter les fillettes nées en France de parents originaires de pays où les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées. Celles-ci sont elles aussi en danger de subir une mutilation, notamment lors d'un retour dans leur pays d'origine pour des vacances. Selon l'Enquête Excision et Handicap de 2009, 3 filles sur 10 seraient concernées. (5) La récidive sur les fillettes des femmes excisées peut être prévenue par une information claire et complète. Afin de lutter contre tout cela, un nouveau Plan d'action pour l'élimination des mutilations sexuelles féminines a été lancé en France le 21 Juin 2019 afin d'améliorer notamment la prévention et le repérage de celles-ci. (6) Pour le secrétaire général de l'ONU, l'objectif de l'abandon des pratiques de mutilations sexuelles féminines se profile maintenant pour 2030. (Discours 2017) (7)

C'est dans ce contexte singulier que ce mémoire trouve sa place.

L'intérêt de celui-ci sera donc de faire un état des lieux sur les différentes pratiques des sages-femmes d'Ile-de-France concernant la prévention et le dépistage des mutilations sexuelles féminines afin d'avoir un aperçu de la situation actuelle, à l'avènement de ce nouveau plan national, et de pouvoir discuter de la mise en place de mesures supplémentaires sous la forme
d'axes de formation complémentaire par exemple. Par la suite il permettra aux études ultérieures d'évaluer un potentiel changement des pratiques.

La première partie de ce mémoire contiendra les informations nécessaires à la prévention et au dépistage des mutilations sexuelles féminines par les sages-femmes.

Ainsi, sera décrit dans un premier temps les mutilations et leurs complications, les raisons de leur pratique et de leur répartition dans le monde, la législation les entourant et les moyens mis à disposition en France pour lutter contre ces dernières. Puis une description de l'objet et de la réalisation de l'étude sera détaillée. Enfin après obtention des résultats de l'étude, une discussion permettra l'analyse et la réflexion sur les thèmes dégagés par celle-ci. Cela nous permettra de répondre à la problématique ci-après :

Quelles sont les pratiques des sages-femmes d'Île-de-France concernant le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines ?
## 2. MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

### 2. 1. ASPECTS MEDICAUX ET SOCIO-CULTURELS DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

#### 2.1.1. Définition

Une mutilation est une « atteinte volontaire à l'intégrité physique d'une personne entraînant la perte d'un organe » (8)

Les mutilations sexuelles féminines auront des appellations différentes selon les types de tissus lésés. Elles n'ont aucune nécessité médicale et sont néfastes pour la santé.

Par l'appellation féminine, on entend que ces mutilations sont exécutées sur des femmes, par d'autres femmes. Ce sont des violences sexistes, réalisées pour les hommes, qui traduisent une inégalité des genres.

Ces mutilations sont dites sexuelles, cela implique plusieurs aspects :

Elles sont liées au sexe féminin dans la pluralité de ses appellations : aux organes génitaux externes féminins ainsi que, par prolongation à la femme dans sa distinction homme/femme.

Elles ont un impact sur la sexualité :

Physiquement, lors de l'acte sexuel, le potentiel de plaisir ressenti par la femme pouvant être altéré suite à l'altération des tissus et les rapports pouvant être douloureux voire impossible sans intervention. (9)

Symboliquement et psychologiquement, du fait du nouveau rapport au corps, du traumatisme subit, des conditions de vérification de la virginité féminine lors du mariage ou encore de celles de la défloration et ce en particulier pour les femmes infibulées où l'orifice vaginal doit alors être agrandit et déchiré.

En dernier lieu ces mutilations ont un impact sur la reproduction, son contrôle, avec le souhait de la limitation des naissances hors mariage, plus ou moins efficace selon le type de mutilation, et l'impact en termes de complications médicales pour la reproduction que ce soit en anté, per ou post-partum. (10)

Lorsqu'il est question de mutilation sexuelle féminine c'est avant même la notion d'appareil sexuel, le féminin qui est mis en jeu. Il s'agit du contrôle sexuel de la femme, c'est à dire de sa sexualité, de son image de ses droits, de sa féminité. C'est à travers ces mutilations l'amputation sexuelle de la femme dans tous ses domaines, le domaine physique comme vu précédemment mais aussi le domaine psychique et idéologique. La Convention d'Istanbul les reconnaît comme
appuyant la subordination de la femme par rapport à l'homme (11).

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) les mutilations sexuelles féminines sont « des interventions aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou autres lésions des organes génitaux féminins pratiquées à des fins non thérapeutiques. » (1997) (12)

### 2.1.2. Typologie des mutilations sexuelles féminines

L'OMS distingue 4 types de détérioration de l'appareil sexuel féminin depuis sa classification en 1997. Celle-ci permet au professionnel de santé un meilleur dépistage de ces mutilations sexuelles et une approche plus précise, permettant de différencier les complications pour chaque type de mutilation. La classification suivante admet des subdivisions ajoutées en 2007, permettant une précision médicale. (12) Les deux premiers types sont aussi nommés vulgairement dans la langue française, excision.

Le type I constitue en une clitoridectomie plus ou moins profonde et peut aussi inclure ou ne concerner que le capuchon clitoridien. Il se décline en deux formes. Le type Ia, appelée « sunna » consisterait en une ablation limitée au capuchon clitoridien, et serait équivalente à la circoncision masculine. Au vu de la précision chirurgicale nécessaire elle est surtout théorique. Le type Ib concerne le capuchon clitoridien et la partie externalisée du gland du clitoris.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 1: Mutilation sexuelle féminine de type I**</figcaption></figure>

Source : https://www.endfgm.eu/female-genital-mutilation/what-is-fgm/

Le type II constitue en une ablation partielle ou totale du gland du clitoris ainsi qu'en une ablation des petites lèvres voire des grandes lèvres. On y trouve trois subdivisions. Le type IIa concerne exclusivement l'ablation des petites lèvres. Le type IIb inclut également l'ablation du gland du clitoris, totalement ou partiellement. Le type IIc rassemble l'ablation partielle ou totale du gland du clitoris ainsi que l'ablation des petites lèvres et des grandes lèvres.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 2 : Mutilation sexuelle féminine de type II**</figcaption></figure>

Source : https://www.endfgm.eu/female-genital-mutilation/what-is-fgm/
<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Le type III aussi nommé infibulation consiste, pour le type IIIa en une ablation des petites lèvres avec un accolement entre celles-ci et pour le type IIIb, en une ablation des grandes lèvres avec un accolement entre celles-ci. L'objectif est l'obtention d'un rétrécissement de l'orifice vaginal par recouvrement dû à l'accolement des tissus lésés, d'où l'origine latine d'infibulation, fibula, agrafe. L'ablation du gland du clitoris est possible mais non systématique.

<caption>**Figure 3: Mutilation sexuelle féminine de type III**</caption>

Source: https://www.endfgm.eu/female-genital-mutilation/what-is-fgm/

Le procédé d'accolement peut se faire notamment par couture en milieu chirurgical, sinon par poudre, ou les tissus à vif s'accolent les uns aux autres ou encore avec des épines d'acacia.

Le type IV regroupe toutes les autres formes de mutilations sexuelles ne résultant pas d'une ablation de structure. Il peut s'agir d'une altération des organes génitaux externes féminins par produits chimiques ou corrosifs, par l'utilisation de fourmis ou de plantes, par cautérisation.

### 2.1.3. Répartition des mutilations sexuelles féminines

L'Unicef recensait 200 millions de femmes victimes de mutilations sexuelles féminines dans le monde en 2016. (13) Bien que ces pratiques soient connues pour être principalement pratiquées dans certaines zones d'Afrique (Afrique saharienne, Afrique de l'Ouest, Afrique de l'Est et Egypte), soit dans 29 pays, à raison d'une femme sur trois dans la totalité de l'Afrique et au Moyen Orient ; un autre foyer majeur de femmes ayant été mutilées se trouve en Asie du Sud Est avec l'Indonésie et la Malaisie. En effet, L'Indonésie où une femme sur deux est concernée, l'Egypte et l'Ethiopie contiennent à eux seuls la moitié des femmes victimes de mutilations sexuelles. (Unicef 2016) (13)

Il existe aussi des minorités pratiquant les mutilations sexuelles de part et d'autre du globe, notamment en Amérique Latine et en Australie. Ce sont majoritairement des excisions sauf dans la corne de l'Afrique, ou les infibulations sont pratiquées. Dans les pays où les mutilations sont pratiquées à plus de 80% On retrouve Djibouti, la Somalie, l'Egypte, la Guinée, la Sierra Leone, le Mali. (14)
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 4: Carte du monde représentant la proportion des femmes ayant subi une mutilation sexuelle féminine</figcaption></figure>

Source: http://www.excisionparlonsen.org/comprendre-lexcision/cartographie-mondiale-des-pratiques-dexcision/

Avec les phénomènes d'immigration, on comptait dans les dernières estimations parmi les femmes nées dans un pays à risque de mutilation, 530 000 femmes mutilées en Europe.

En 2019 on estimait à 124 355 le nombre de femmes majeures ayant eu une mutilation sexuelle et vivant en France. (4) 80% de ces femmes viennent d'Afrique francophone, ce qui constitue un avantage pour les professionnels de santé dans leur rôle de prévention et de communication auprès des victimes. Ainsi la barrière de la langue ne semble pas être un inconvénient majeur aux professionnels de santé pour la bonne application des recommandations concernant les mutilations sexuelles féminines.

La région la plus concernée par le phénomène est l'Île-de-France, concentrant la moitié des femmes mutilées avec une prédominance dans les Haut de Seine, la Seine-Saint-Denis, Paris et le Val de Marne. On retrouve parmi les autres régions les plus touchées les régions Auvergne-Rhône-Alpes, Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d'Azur. (4)
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Répartition de la population de référence dans les différentes régions françaises</figcaption></figure>

Figure 5: Cartes de France représentant la répartition et la proportion des femmes mutilées et menacées de l'être

Source: http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2019/21/pdf/2019_21_1.pdf

La connaissance des régions géographiques où sont pratiquées ces mutilations, permet aux sages-femmes de mieux dépister les mutilations sexuelles féminines, ceci étant un facteur d'appel à une plus grande minutie lors de l'examen gynécologique. Cela permet aussi d'orienter leurs interrogatoires en fonction de l'origine géographique des patientes afin d'éliminer d'autres facteurs de risque de mutilation, pour la patiente elle-même mais aussi pour les jeunes filles de son entourage. Ainsi, ce peut être le point de départ à une prévention ciblée.

### 2.1.4. Pratique socio-culturelle des mutilations sexuelles féminines

Les raisons invoquées dans la pratique de ces mutilations sont multiples. La connaissance préalable de ces raisons par les sages-femmes permet une mise en place de réponses adaptées pour chacune d'elles ; l'objectif étant de diminuer la répétition de celles-ci chez les enfants de sexe féminin présents dans leur entourage. Parmi les principales raisons on trouve la préservation de la vertu de la femme :

Ce serait une manière de garantir la virginité de la femme au mariage, d'éviter les risques adultérins ou encore de rendre la femme pure en lui retirant son androgynéité par l'ablation de la partie visible du clitoris considéré comme partie masculine.

La tradition, l'identité culturelle et l'honneur sont aussi invoqués. Elles permettent l'acceptation de la femme dans sa société, qui est ainsi digne d'être mariée. Elles peuvent être un rite de passage à l'âge adulte et avoir un caractère esthétique.
A ces deux points sera opposé ceci : la femme a droit au respect de sa dignité et de son intégrité physique. (2) Les mutilations sexuelles féminines peuvent entraîner une difficulté des rapports maritaux, et peuvent être ainsi néfastes dans le bien-être des couples. Les mentalités changent et de plus en plus de maris acceptent les femmes non mutilées, du fait de la prévention présente en Afrique. Plusieurs études récentes décrivent un pourcentage élevé d'hommes n'approuvant pas ces pratiques, dans les sociétés où celles-ci sont retrouvées. (15) (16) (17) De plus, de nombreux pays africains les interdisent et la France les interdit aussi.

Ces pratiques sont entourées de plus ou moins de rites et de croyances selon lesquelles les mutilations garantiraient une meilleure fertilité et procréation. A cela on pourra opposer les complications des mutilations sexuelles féminines ainsi que le risque accru de mortalité fœtale et maternelle selon les dernières études validées par l'OMS (18), venant contrarier des croyances se voulant fondées. De plus la méta-analyse de R. J. Levin portant sur des études de 1966 à 2017 affirme aujourd'hui le rôle bénéfique pour la reproduction que joue le clitoris et infirme donc l'idée qu'une ablation clitoridienne ait un impact positif sur la reproduction. Cette étude montre en effet que la stimulation clitoridienne activerait des zones cérébrales et permettrait par cela une augmentation du PH vaginal, une élévation de la température vaginale et une modification de la position du col entre autres, ceci jouant dans l'accès à l'utérus et à la capacitation des spermatozoïdes, tout cela favorisant la reproduction. (19)

Selon les croyances entourant ces pratiques l'organe non excisé croîtrait pour atteindre la taille d'un phallus et un rappel anatomique permettra de jouer dans la prévention de ces mutilations. Comme le souligne l'OMS, « aucun texte religieux ne prescrit cette intervention » (20). Cependant elles sont constitutives d'une norme sociale dans le groupe ethnique ou la société qui les pratiquent mais aussi d'une norme revendiquée comme étant religieuse puisque c'est l'une des raisons invoquées par certaines populations, notamment certaines populations musulmanes. Pour répondre à cela le centre Islamique international de l'université du Caire Al-Azhar, soutenu par l'Unicef, a publié en 2013, un livre condamnant les mutilations sexuelles féminines comme « un acte de violence perpétré contre les femmes » (21). Il y est soutenu que les mutilations sexuelles féminines étaient une coutume, et non un devoir religieux, et que le Hadith en portant mention était un Hadith faible (absence de fiabilité). Toutefois, la question divise encore beaucoup comme le montre notamment une fatwa de 2009 prise par le Conseil National Malaisien des Affaires Religieuses Islamiques, rendant obligatoire l'excision des filles et femmes musulmanes en Malaisie. (22) A noter que les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées à travers diverses religions mais sont antérieures aux religions monothéistes. On retrouve en effet des écrits rapportant leur présence dans l'Egypte pharaonique.
### 2.1.5. Complications des mutilations sexuelles féminines sur la santé

Pour comprendre certaines complications il faut contextualiser les mutilations :

Elles sont faites majoritairement hors milieu hospitalier, la pratique des mutilations étant condamnée dans de nombreux pays où elles sont pratiquées (dans 26 pays sur les 29 pays africains où elles sont pratiquées, tout comme notamment en Indonésie). (23) (24)

Les actrices de ces mutilations sont encore dans une majorité de pays des femmes plus ou moins entrainées, n'ayant pas de compétences dans le domaine médical. Selon les ethnies elles peuvent être faites par des exciseuses ou matrones, ou par des femmes de la caste des forgerons. En résulte des conditions sanitaires parfois précaires, et une atteinte organique plus ou moins importante. Tandis que les infibulations se font plutôt de manière intimiste et séparées les unes des autres, les excisions peuvent être faites en groupe, une exciseuse peut en faire une trentaine dans la journée, les fillettes passant les unes à la suite des autres. (25)

Hors structure hospitalière, l'outil utilisé peut être une lame de rasoir comme un coquillage ou le couteau "fait tout" de la maison, comme l'ongle. De ce fait, résulte l'absence d'asepsie de la procédure, sauf dans les cas où ces mutilations sont réalisées en milieu hospitalier.

Selon les ethnies, on trouve un ensemble de cérémonies et rites autour de la mutilation, et de ce fait la principale intéressée peut savoir ce qui l'attend. Cependant ce sujet reste tabou, et la réalité de l'acte n'est souvent connu qu'au moment et après le fait.

Hors milieu hospitalier ces interventions sont réalisées sans anesthésie. Ceci a donc un impact sur la précision du geste, en fonction des moyens de contention et de l'âge de l'enfant.

Même si ces mutilations restent encore majoritairement pratiquées hors milieu hospitalier dans le monde et que la législation internationale va dans le sens d'une interdiction de la médicalisation de ces pratiques (3), on observe une augmentation de la médicalisation de celles-ci dans certains pays comme en Guinée, au Soudan, en Egypte et notamment au Kenya où 40% des mutilations sexuelles féminines sont pratiquées en milieu hospitalier.(3) En effet, en février 2020, l'UNICEF annonçait que « environ 1 survivante sur 4 a été excisée par un prestataire de soins de santé ».(4)

Cette solution semble acceptable pour certains pays comme l'Indonésie tant financièrement qu'en termes de complications à court terme où, malgré l'annulation de la loi de 2010 légalisant la médicalisation des mutilations sexuelles féminines « afin d'assurer la sécurité et la sûreté des femmes excisées »(5), aucune sanction n'est appliquée.(29) Cependant, comme l'écrit l'UNFPA dans sa brochure de 2018 « les mutilations ne pourront jamais être sûres[...]même si cela est fait dans un environnement stérile il y a un risque de conséquences immédiates pour
la santé et plus tard dans la vie »(7).

Ces mutilations entraînent donc différents types de complications. On retrouve des complications identitaires pour les patientes immigrées en France et rencontrées par les sages-femmes. Un manque, par un sentiment nouveau d'inégalité par rapport aux autres femmes dans nos sociétés occidentales où les femmes excisées sont en minorité et non plus une norme comme elles pouvaient l'être selon le pays d'origine.

Il peut résulter un stress post traumatique ou un état de dépression pour celles ayant eu une mutilation tardivement dans l'enfance, les mutilations sexuelles étant faites le plus souvent dans un contexte familial plus ou moins éloigné, et à vif, sans anesthésie et par surprise pour celles qui les subissent. Le Sénat dans sa résolution adoptée le 14 mars 2019 rappelle que les mutilations sexuelles « font courir à leurs victimes un risque de mortalité significatif, » et « induisent de très graves dangers pour la santé physique et psychologique des fillettes et des femmes qui y sont exposées et qu'elles menacent celles-ci de complications considérables au moment de l'accouchement ». (31)

Le rôle de la sage-femme est donc de repérer ces complications pour en limiter les impacts mais aussi pour les prévenir par la proposition aux patientes d'une prise en charge pluridisciplinaire adéquate et par l'information des différents intervenants du corps médical notamment en salle de naissance.

Ceci permet aussi l'information aux patientes des complications possibles après la réalisation de ces mutilations et peut être un facteur déterminant dans la non-reproduction de celles-ci sur les filles de l'entourage d'une patiente elle-même ayant subi une mutilation sexuelle.

Tout cela met en lumière la nécessité d'une connaissance des complications suivantes :

Pour les mutilations sexuelles féminines de types I et II :

Le risque hémorragique est le principal risque, du fait des conditions de l'excision. Avec la rétention urinaire, ce sont les principaux risques rapportés dans les diverses études dont R. Berg en a fait une synthèse en 2013. (32) On compte aussi les infections aigües, les chocs septiques et neurogéniques et la mauvaise cicatrisation qui, avec la douleur constituent la quasi-totalité des complications immédiates des types I et II.

Pratique séculaire, les techniques des exciseuses se sont plus ou moins élaborées du fait du risque hémorragique connu, afin d'éviter les décès. Cependant le décès reste une complication immédiate même s'il n'existe pas à ce jour d'étude de grande ampleur permettant de connaître le taux de mortalité dû à ces interventions.

A plus long terme, on trouve aussi des dysuries et des infections urinaires, à répétition. Il y a un risque de symphyse tissulaire, et de lésion de l'appareil urinaire mais aussi d'infections génitales
chroniques et d'infections de l'appareil reproducteur. Il peut y avoir des dyspareunies et une
difficulté à éprouver du plaisir. On trouve aussi, entre autres, des kystes épidermiques (dont
kystes épidermoïdes), des névromes et des fistules vésico-vaginales.

Concernant les conséquences obstétricales, il y a un risque de stérilité et de fausses couches à répétition.

Lors de l'accouchement le risque de dystocie est aussi augmenté. Il y a aussi plus de risque de déchirures périnéales antérieures du fait du caractère fibreux des tissus cicatriciels. (32)

Pour les mutilations sexuelles féminines de type III :

Outre les problématiques du type I et II que l'infibulation partage, il y a un risque majoré de complications pour ce type de mutilation. Est laissée une ouverture pour uriner et pour le passage des menstruations, souvent unique. Quand l'ouverture est haut située on parle d'infibulation inversée.

A partir de la puberté les menstruations peuvent être difficilement évacuées, voire ne pas l'être et créer un hématocolpos. Il y un risque augmenté de lésions de l'appareil urinaire et d'infections.

La principale différence réside en un nombre de stérilités secondaires accru, un nombre de dystocies et d'anoxie fœtale augmenté, le travail étant plus long et le dégagement plus difficile, il n'est en plus pas possible d'estimer la progression fœtale correctement. Il y a une augmentation du pourcentage de morts fœtales (de l'ordre de 55%) et de déchirures de haut grade. On retrouve un risque de césariennes augmenté de 31 % et une augmentation des hémorragies de la délivrance de l'ordre de 69% pour une mutilation de type III par rapport à un accouchement sans mutilation. (33)

Pour le type IV :

Pour les mutilations de ce type, les complications doivent être évaluées au cas par cas du fait de la pluralité des possibilités de mutilation.

## 2.2. LEGISLATION DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

### 2.2.1. Législation internationale applicable à la France

L'organisation Mondiale de la Santé a commencé à s'emparer de la question des mutilations sexuelles féminines en 1977. Jusqu'alors, elle considérait cela comme un enjeu socio-culturel et éthique. Aujourd'hui ces dernières sont proscrites internationalement. La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique a déclaré que les mutilations sexuelles féminines étaient une violation de la Convention Internationale des Droits de l'Enfant et de la Convention
sur l'élimination de toute forme de discrimination à l'égard des femmes. Dans sa résolution de
1994, elle dénonce ces pratiques et les relègue comme violation des Droits de l'Homme. (34)

Les nombreuses études en santé ont montré que la question de la santé, bien-être physique et mental comme le caractérise l'OMS, est fortement altéré par ces mutilations.

C'est ainsi qu'en se positionnant, avec d'autres associations comme l'UNICEF et l'UNPFA,
l'Organisation Mondiale de la Santé a pu réaliser des consensus internationaux sur la question.
(35) Les 194 membres de l'Organisation des Nations Unies ont adopté en 2012 une résolution
visant à mettre en place des mesures en faveur de l'élimination des mutilations sexuelles
féminines. (36) Les membres de l'Union Européenne les considèrent comme des crimes. La
Convention d'Istanbul signée par l'Union Européenne assure la protection des femmes, et la
mise en place de mesures éducatives, politiques, financière et préventives pour la cessation des
mutilations sexuelles. (11)

**2.2.2. Législation française relative aux mutilations sexuelles féminines**

**2.2.2.1. Catégorisation des mutilations sexuelles féminines**

Les mutilations sexuelles féminines sont une violation des droits de L'Homme, des droits de la
femme et des droits de l'enfant. On retrouve la législation concernant les mutilations sexuelles
féminines dans le Code Pénal et le Code Civil.

En vertu de l'article 16 du Code Civil, « chacun a droit au respect de son corps » et l'intégrité
de celui-ci ne peut être altéré qu'en cas de nécessité médicale. Les mutilations sexuelles
féminines sont donc contraires aux droits énoncés par le Code Civil. (2)

La France est le premier pays européen à avoir, en 1979, pénalisé les mutilations sexuelles féminines. Considérées en France comme des crimes, elles relèvent de la Cour d'assise depuis 1983. Cependant la législation française ne prévoit pas de disposition spécifique concernant les mutilations sexuelles féminines. En application de peine, elles appartiennent à la législation des violences ayant entraîné une mutilation.

**2.2.2.2. Application des Codes Pénal et Civil concernant les mutilations sexuelles féminines**

L'article 222-9 du Code Pénal prévoit pour cela 10 ans d'emprisonnement et de 150000 euros d'amende (37). Cette peine peut être aggravée, selon l'article 222-10 à 15 ans lorsqu'elle est perpétrée sur un mineur de moins de 15 ans et « à 20 ans de réclusion criminelle lorsque
l'infraction est commise sur un mineur de quinze ans par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur. » (38)

Lorsqu'il s'agit de violence ayant entraîné la mort de la victime, les articles 222-7 et 222-8 prévoient alors 15 ans d'emprisonnement, 20 ans si la victime à moins de 15 ans, et 30 ans de réclusion criminelle pour un mineur de moins de 15 ans dont l'ascendant est l'auteur. (39) (40) Depuis 2013 l'incitation d'autrui à effectuer une mutilation sexuelle sur un mineur ainsi que l'incitation d'un mineur par promesses, dons ou contrainte à effectuer une mutilation sexuelle sont considérés comme des délits et punis de 5 ans d'emprisonnement et 75000 euros d'amende par l'article 227 du Code Pénal et ce, sans réalisation de la mutilation (41).

### 2.2.2.3. Prévention des mutilations sexuelles féminines et réparations prévues aux victimes

La loi prévoit plusieurs dispositions afin de protéger les personnes en danger de subir une mutilation et de répondre aux victimes de celles-ci :

La protection des enfants contre ces mutilations est assurée par l'ensemble des lois précédentes les condamnant. Les parents de l'enfant victime de mutilation sexuelle peuvent être considérés comme complices et la peine encourue est la même que pour l'auteur du crime.

De plus la non dénonciation de crime sur mineur est punie de 3 ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende (42).

Elle est aussi assurée par la justice puisque l'article 16-2 du Code Civil assure une protection par le juge aux mineurs qui en seraient les potentielles victimes futures (43).

Ainsi, le juge des affaires familiales peut être saisi dans ce cadre pour envisager un retrait de l'autorité parentale, ainsi que le juge de l'enfance et ce quelle que soit la nationalité de l'enfant selon l'article 375 du Code Civil. (44)

Le juge de l'enfance peut interdire la sortie du territoire français au mineur en danger pour deux ans, afin d'éviter une réalisation de la mutilation sexuelle dans le pays d'origine de l'enfant.

Les victimes de mutilations sexuelles peuvent porter plainte jusqu'à 20 ans après leur majorité pour les crimes et 6 ans pour les délits les concernant. Elles peuvent, en vertu du Code Civil obtenir des dommages et intérêts pour le préjudice subi.

### 2.2.2.4. Protection des résidents ou des natifs

Selon l'article 11 du Code Civil, les étrangers vivant en France jouissent des mêmes droits que les natifs. La législation s'applique aux faits réalisés à l'étranger. (45) Ainsi, sont protégés tous
les enfants vivant en France lors des vacances dans leur pays d'origine.

Les auteurs des mutilations les concernant, peuvent alors être poursuivis par la justice française quelle que soit la nationalité de ceux-ci de par l'application des articles 222 et 113-7 du Code Pénal. Il est aussi possible de faire effectuer un certificat de non-mutilation à l'enfant, comme objet de dissuasion pour la famille de l'enfant. (46)

Depuis 2008, la France prévoit le droit d'asile des fillettes susceptibles de subir une mutilation sexuelle féminine.

Depuis 2012, en application de la Convention de Genève concernant les persécutions, la France octroie le statut de réfugié pour les enfants en danger de subir une mutilation dans leur pays d'origine, et sans possibilité d'être protégés au sein de leur pays. Le danger de mutilation est synonyme de vulnérabilité Cette demande doit être accompagnée d'éléments attestant de la véracité du danger et depuis 2015 d'un certificat médical constatant l'absence de mutilation tous les 3 ans jusqu'à majorité. En 2018, une révision de cette dernière loi a été effectuée permettant l'obtention rapide et sécurisée du certificat médical.

## 2. 3. REPONDRE AU RISQUE DE MUTILATION ET DE MISE EN DANGER D'AUTRUI EN LA QUALITE DE PROFESSIONNEL DE SANTE

### 2. 3. 1. Législation concernant les professionnels en France

Le principal obstacle au signalement des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé pourrait être le secret médical. En effet la révélation du secret est légiférée par l'article 226-13 du Code Pénal et est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende. (47)
Pour répondre à cela, la législation française a prévu des dérogations à celui-ci :

L'article 226-14 prévoit une levée du secret sans l'accord de la personne mineure et avec l'accord de la personne majeure pour les violences. (48)

Dans l'article 223-6 du Code Civil est qualifié de délit l'abstention d'assistance quand l'intégrité physique d'une personne est menacée :

> « Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne et qui s'abstient volontairement de le faire, est puni de 5 ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. »
>
> Il y est aussi écrit que « Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. » (49).
De plus l'article 434-1 du Code Pénal condamne la non dénonciation de crime, bien que le professionnel de santé n'encoure pas de sanction par rapport à cet article au vu du secret de l'article 226-13. (49)

C'est donc l'assistance à personne en danger qui prime.

Si la patiente est majeure son consentement sera nécessaire pour faire un signalement aux autorités sauf si celle-ci est vulnérable (en « incapacité liée à l'âge, physique ou psychique »).(2)

Si elle est mineure, et que le risque est imminent, le consentement de la patiente n'est pas nécessaire. Le professionnel de santé a pour obligation de prévenir les services de protection de l'enfance s'il y a un risque imminent de mutilation sans quoi il sera poursuivi pour non-assistance à personne en danger.

Pour une personne mineure et en cas de danger imminent, il devra donc saisir les autorités juridiques, c'est-à-dire le procureur de la République, et récupérer un document attestant la réception du signalement, ainsi que les autorités administratives, précisément le médecin ou le responsable de la Cellule de Recueil des informations préoccupantes (CRIP) s'il a connaissance d'un risque imminent de mutilation sexuelle féminine.

Si le risque n'est pas imminent, seule une information préoccupante adressée à la CRIP sera nécessaire.

En cas de mutilation avérée sur une mineure, la sage-femme devra alors contacter en urgence le procureur de la république et recevoir un document confirmant la réception du signalement.

(50)

## 2.3.2. Moyens mis à la disposition du professionnel santé pour répondre au risque et à la réalisation d'une mutilation sexuelle féminine

### 2.3.2.1. L'information, un moyen de prévention primaire secondaire et tertiaire

L'OMS, en 1948, a défini la prévention comme « l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». (51)

La prévention des mutilations sexuelles féminines et de leurs conséquences physiques et psychologiques passe par une information éclairée données aux patientes.

Concernant la prévention primaire, c'est-à-dire pour prévenir la répétition de nouvelles mutilations sexuelles féminines, le professionnel de santé a pour outil l'information. Il en ira de même pour la prévention secondaire, quand il s'agira de protéger des patientes ou les enfants de leur entourage d'un risque imminent ou non de mutilation. Cette information a pour objectif
de sensibiliser les patientes et leur entourage par l'explication de l'anatomie féminine, la discussion autour des croyances liées à la pratique des mutilations, les associations pouvant les aider dans leurs questionnement et démarches, l'information sur les complications pouvant être engendrées par les mutilations et sur les différents aspects de la législation française concernant ces mutilations notamment.

Cette information sera un outil de prévention secondaire et tertiaire quand il s'agira d'éviter l'aggravation des dommages engendrés par ces mutilations et l'apparition de nouvelles complications liées à ces mutilations. Celle-ci comprend la connaissance de l'existence de la mutilation, l'explication de ses droits à la patiente, l'explication d'une prise en charge multidisciplinaire possible. Elle comprend aussi l'explication des complications pouvant exister et être dues à la mutilation pour une prise en charge future de celles-ci ou à visée préventive par rapport à l'aggravation de complications, la possibilité d'écoute et de soutien que procurent les diverses associations et professionnels de santé (psychologues, sexologues). Enfin elle comprend l'information sur la reconstruction chirurgicale. En effet le système de santé lui aussi s'est orienté de manière à protéger les victimes de mutilations sexuelles féminines. C'est ainsi que la chirurgie réparatrice est aujourd'hui possible et remboursée par la Sécurité Sociale.

### 2. 3. 2. 2. Des ressources à visée informative pour le personnel de santé

Des manuels, guides et livres sont aujourd'hui à la disposition des soignants pour prévenir et prendre en charge les mutilations sexuelles féminines. Certaines ressources sont aussi accessibles en ligne de manière gratuite, permettant ainsi un accès à l'information.

C'est dans cette dynamique que fut publié en 2016 par la Direction générale de la santé *le Guide du praticien face aux mutilations sexuelles féminines* (46).

Ce guide complet d'accès en ligne explique à lui seul le regard que doit porter le professionnel de santé face aux mutilations sexuelles féminines.

En 2018, la mise en ligne du livre *Care of women and girls living with female genital mutilation: a clinical handbook* par l'OMS, destiné aux professionnels de santé, établissait à lui seul toutes les situations relatives aux patients et aux mutilations sexuelles féminines ainsi que tous les conseils et connaissances nécessaires à leur prévention ainsi qu'à leur bonne prise en charge.

(52) Dans le même objectif, *le Guide de A à Z contre l'excision* de la Fédération nationale la GAMS (Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles) explique au professionnel comment en parler, mettre en œuvre des ateliers de groupe autour de ces thèmes, orienter les patientes. (53) Elle met aussi à disposition un numéro de téléphone pour les professionnels de
santé qui seraient concerné par l'imminence de la réalisation d'une mutilation sexuelle féminine.
Il existe aussi un portail de signalements des violences sexistes et sexuelles en ligne mis en
place par le gouvernement français.

Au niveau européen, on retrouve la plateforme en ligne uefmg.org, issue de l'alliance de 12 associations et cofinancée par la Commission Européenne qui vise à l'abolition des mutilations sexuelles féminines, et qui forme gratuitement les professionnels de santé sur le sujet.

Depuis le 6 février 2020, la HAS a mis en ligne de nouvelles recommandations afin de soutenir les soignants dans la lutte contre les mutilations sexuelles féminines. Y sont listées toutes les associations et structures d'aide utiles aux professionnels de santé, pour leur formation continue ainsi que pour l'orientation de leurs patientes. (54) Outre la formation de sage-femme initiale et les colloques, il existe aussi des associations telles que la GAMS ou encore la CAMS qui proposent des formations sur les mutilations sexuelles féminines. Le Centre Hubertine Auclert en Seine-st-Denis et sa plateforme en ligne permettent aux professionnels d'accéder à de nombreuses ressources concernant les mutilations sexuelles féminines. (55)

### 2. 3. 2. Des structures, associations et professionnels de santé vers qui orienter

La prise en charge des mutilations est pluridisciplinaire. Elle concerne les professionnels de santé comme les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes, les sages-femmes, les psychothérapeutes, les sexologues, les chirurgiens spécialisés en reconstruction, les infirmiers.
Il existe aussi en Ile-de-France des structures médico-psychologiques qui accueillent les victimes de mutilations comme la Maison des femmes en Seine saint Denis, et l'institut en santé génésique de Saint -Germain-en-Laye, l'Institut Women Safe où sont réalisées des réparations de mutilations sexuelles. Certains hôpitaux franciliens ont aujourd'hui des unités spécialisées dans la réparation chirurgicale des mutilations sexuelles féminines comme l'Hôpital Louis Mourier, le Centre Hospitalier André Grégoire ou encore le groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon.

De nombreuses associations comme Excisions-parlons-en, le collectif Prévenir et Protéger ou encore la GAMS accueillent les femmes mutilées pour suivi et écoute. En ligne, le portail de signalement des violences sexuelles et sexistes, depuis novembre 2018 ou encore le site web stop-violences-femmes.gouv.fr permettent une prise en charge des victimes de mutilation sexuelle féminine. Des numéros sont aussi disponibles, tant pour les professionnels que pour les patientes comme le 3919 ou encore le 119 Allô enfance en danger. (56)
<table><caption>Tableau I : Tableau représentant les associations et organismes présents physiquement en Ile-de-France selon leurs actions</caption><tr><td>Informations et démarches juridiques, droit des ressortissants étrangers, soutien psychologique</td><td>-Commission pour l'abolition des mutilations sexuelles féminines<br/>-Centre d'Information sur les Droits des Femmes et des Familles<br/>-Association d'aide aux victimes d'infractions pénales<br/>-La Cimade -Juris Secours -Femmes de la Terre</td></tr><tr><td>Prise en charge médicale</td><td>-Institut de Victimologie<br/>- Institut Woman Safe<br/>-Maison des femmes<br/>-Association Combattre l'Excision</td></tr><tr><td>Accompagnement dans les différentes démarches, Information, Orientation, Sensibilisation</td><td>-Femmes Solidaires -Le Planning Familial -Groupe pour l'abolition des mutilations sexuelles<br/>-L'Etincelle -Lieu, Ecoute, Accompagnement - Esperem<br/>-Association de Solidarité avec les Femmes Algériennes Démocrates -Association Chelloise d'écoute et d'aide aux femmes - Femme Inter Association<br/>-Voix d'elles Rebelles</td></tr><tr><td>Ateliers d'expression et groupes de parole</td><td>-Maison des Femmes de Saint Denis/ de Paris<br/>- Groupe pour l'Abolition des Mutilations Sexuelles -Lieu, Ecoute, Accompagnement -Association de Solidarité avec les Femmes Algériennes Démocrates</td></tr><tr><td>Hébergement</td><td>-Esperem -FIT, une femme un toit</td></tr><tr><td>Sensibilisation Formation et Mode d'action artistique</td><td>-Synergie Théâtre</td></tr></table>
## 3. OBJET DE L'ETUDE

### 3.1. MOTIVATION ET CHOIX DU TYPE D'ETUDE

#### 3.1.1. Justification de l'étude et de son lieu de réalisation

A l'origine, ce sont quatre situations personnelles de suivi de femmes en salle de travail ayant
subi une mutilation sexuelle de stade 2 qui ont été à l'origine de ce mémoire.

Dans les quatre cas apparents, aucune prévention, signalement dans le dossier ou prise en charge différente de la part de la sage-femme n'avait été engagée, que ce soit en termes de prévention pour les risques de récidives notamment sur l'enfant à venir, ou en termes d'approfondissement du sujet avec la parturiente. Il n'existait pas de dépliants ou protocole de service sur le sujet.

Ces situations m'ont amenée à un questionnement sur la façon dont les sages-femmes se positionnent dans le dépistage et la prévention de ces mutilations.

Face à un nombre croissant de femmes victimes de mutilations sexuelles féminines, il ne s'agit plus simplement de réprimer les mutilations par l'intermédiaire de l'ordre judiciaire, des législations en vigueur. C'est une mobilisation globale qui doit être faite, premièrement par le tout un chacun, mais aussi par les professionnels de santé qui se doivent d'apporter réponses, orientation, conseils en plus de la prévention de nouvelles mutilations sur les enfants des femmes ayant immigrés de pays connus pour faire de cette pratique chose commune dans leur société.

En effet, la littérature nous a montré que les mutilations sexuelles féminines n'apportent aucun bénéfice thérapeutique et peuvent provoquer des complications majeures, tant pour la santé physique, que psychique. L'OMS affirme à juste titre qu'elles « ne présentent aucun avantage pour la santé et sont préjudiciables... ». (57)

Ces mutilations sont souvent réalisées dans l'enfance, l'âge de la réalisation dépendant de l'origine géographique. La grossesse et les premiers mois de vie du nouveau-né constituent donc une période charnière dans le champ d'action des sages-femmes en première ligne du suivi des grossesses eutociques, tant pour le dépistage des situations à risque, l'application de la prévention, ainsi que le rappel de la loi auprès des parturientes que pour leur accompagnement personnel en cas de mutilations sexuelles féminines.

Selon le Conseil national de l'Ordre des sages-femmes, les compétences de la sage-femme couvrent la prévention et le dépistage des situations à risque. (58) Celle-ci se doit de permettre la promotion de la santé de la femme et de dépister les situations de vulnérabilité. Ces enjeux de santé sont ceux soulevés par les mutilations sexuelles féminines. Les situations m'ayant
mené à ce sujet de mémoire étant des cas isolés, il m'a semblé intéressant d'approfondir le sujet en étudiant les connaissances des sages-femmes exerçant en Ile-de-France à propos du dépistage et de la prévention des mutilations sexuelles féminines dans notre pays avec les outils actuellement disponibles. L'Ile de France étant un foyer de migration majeur en France, en 2013 on retrouvait 38% des migrants concentrés dans cette région. (4) Cette réalité de terrain fut décisive pour axer notre recherche dans cette région où il était plus envisageable d'y retrouver cette problématique de santé.

La qualité de la prévention à la répétition des mutilations sur les filles de femmes mutilées et le dépistage de celles-ci sera fonction du professionnel de santé. Les sages-femmes ont un rôle à jouer. Ce mémoire permet donc de faire un état des lieux des connaissances et des pratiques des sages-femmes en Ile-de-France.

### 3.1.2. Objectifs de l'étude

L'objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux des connaissances des sages-femmes d'Île-de-France utiles au dépistage et à la prévention des situations liées aux mutilations sexuelles féminines, d'octobre 2019 à mi-mars 2020.

L'objectif secondaire est de savoir si les sages-femmes d'Île-de-France se sentent à l'aise dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines.

### 3.1.3. Hypothèses de l'étude

Notre hypothèse principale est qu'il existe une disparité de connaissances entre chacune des notions théoriques concernant la prévention et le dépistage des mutilations sexuelles féminines.

Notre hypothèse secondaire est qu'il n'est pas retrouvé d'uniformité de l'avis des sages-femmes concernant la facilité à dépister et prévenir l'avènement de nouvelles mutilations sexuelles féminines.
## 3.2 METHODOLOGIE DE L'ETUDE

### 3.2.1. Type d'étude et outil utilisé

Cette étude est une étude monocentrique observationnelle transversale. L'outil utilisé est un questionnaire en ligne sur la plateforme sécurisée à accès restreint AdoctA, déclarée et conforme aux recommandations de la CNIL. Ce questionnaire comporte 20 questions à choix simple, multiples et questions semi-ouvertes. Seuls les questionnaires obtenus par le biais de la plateforme ont été traités. Un lien vers le même questionnaire a été envoyé par courriel à toutes les sages-femmes d'Île-de-France pouvant être contactées et répondant aux critères d'inclusion. Il est donc standardisé et reproductible. Dans chaque courrier électronique était présenté une note d'information présentant l'étude et ses objectifs ainsi que le lien menant au questionnaire.

### 3.2.2. Population et détermination de l'échantillon

#### 3.2.2.1. Population

La population est l'ensemble des sages-femmes d'Ile de France. En effet la taille de la région ainsi que sa disparité en termes de population permettent de sélectionner des sages-femmes pouvant être ou non confrontées à de telles situations. Nous avons considéré notre population comme l'ensemble des sages-femmes d'Ile-de-France et non uniquement les sages-femmes actives d'Ile-de-France, dû au caractère aléatoire de l'activité.

#### 3.2.2.2. Les critères d'inclusion

Pour constituer notre échantillon les critères d'inclusion ont été les suivants :

Les personnes devaient être des sages-femmes diplômées en France métropolitaine et DROM-COM, afin d'avoir un tronc commun de connaissances. Elles devaient être en activité car nous nous intéressons à la prévention actuelle faite aux femmes. L'étude se portant sur les sages-femmes en Île-de-France, les sages-femmes incluses dans l'étude devaient travailler en tant que sages-femmes en Île-de-France. Cette étude inclut donc des sages-femmes hospitalières, territoriales et libérales ainsi qu'une catégorie « autres », avec des sages-femmes autres que celles des catégories précédentes, travaillant en centre de santé par exemple.
### 3. 2. 2. 3. Les critères de non-inclusion

Les critères de non-inclusion étaient le souhait effectué par les sages-femmes libérales de ne pas communiquer leur adresse mail pour l'envoi du questionnaire, l'absence de diplôme de sage-femme délivré en France, la qualité d'étudiant sage-femme, la réponse partielle au questionnaire, le non-exercice actuel de la profession de sage-femme en Île-de-France.

### 3. 2. 2. 4. Calcul du nombre de sujets nécessaires

Nous avons donc souhaité obtenir des résultats représentatifs pour la population des sages-femmes exerçant en Île-de-France. Au dernier recensement, le 01/01/2017 l'ordre des sages-femmes avait recensé 4591 sages-femmes en Île-de-France dont 3656 actives. (59)

Nous avions pour objectif d'envoyer les questionnaires à l'ensemble de la population de sages-femmes d'Île-de-France afin de récolter un échantillon maximal, représentatif de cette population. La quantité de questionnaires nécessaire a été récupérée en mars 2020 et le recueil des résultats fut ainsi clôturé le 14 mars 2020.

L'échantillon s'est porté sur les sages-femmes actives d'Île-de-France.

Pour avoir un intervalle de confiance de 95% et un niveau de confiance à 5%, il nous fallait recueillir au minimum 355 questionnaires. 501 questionnaires ont été remplis dont 26 sages-femmes n'étant pas en activité et/ou diplômée en France et 37 questionnaires rendus partiels suite à une erreur dans le logiciel. Ainsi, 438 questionnaires ont été retenus conformes pour cette étude soit plus de 355. Cette étude a donc un intervalle de confiance de 95%.

### 3. 2. 3. Mode de recrutement des sages-femmes et diffusion du questionnaire

Le recrutement de l'échantillon s'est fait, pour les sages-femmes libérales, grâce à leurs adresses e-mail disponibles sur le site du Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes, après vérification pour chacune de leur lieu de travail actuel. Le lien vers le questionnaire leur a ensuite été envoyé par e-mail. Les sages-femmes libérales n'ayant pas communiqué leur adresse e-mail ont pu être jointes par correspondance téléphonique pour être informées de l'étude en cours. Ont ainsi pu être jointes 1014 sages-femmes.

Concernant les sages-femmes hospitalières, les cadres des maternités d'Île-de-France ont été contactées par appel téléphonique afin d'obtenir leur adresse électronique et leur accord pour que ceux-ci puissent transférer le courriel contenant le questionnaire en ligne aux sages-femmes
de leurs équipes. A défaut, certains cadres ont pu être contactés seulement par e-mail. Au total, 68 maternités d'Île-de-France ont pu être contactées et chacun des cadres a accepté le transfert du courriel aux sages-femmes de leur équipe.

Concernant les sages-femmes de PMI d'Île-de-France, l'envoi des questionnaires s'est fait grâce à 7 conseils départementaux et direction de la famille et de l'enfance ainsi qu'aux associations de sages-femmes territoriales qui leur ont transféré le courriel. Ainsi nous avons retenu des questionnaires de sages-femmes de tout type d'activité. Ceux-ci étaient tous anonymes, puisque les questionnaires ne contenaient pas de données directement identifiantes et que le logiciel AdoctA ne disposait pas de possibilité d'identification des répondants. De plus, seul le courriel ayant été envoyé à l'ensemble de la population de sages-femmes d'Île-de-France pouvant être jointe amenait au questionnaire en ligne. Ceci garantit la qualité des répondants sélectionnés préalablement, soit les sages-femmes d'Île-de-France. Les réponses ont été analysées dans un logiciel informatique Excel.

## 3. 2. 4. Critères de jugements

### 3. 2. 4. 1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal pour répondre à l'hypothèse et à l'objectif principal est donc la proportion de réponses exactes pour les questions portant sur les connaissances et la proportion de réponses traduisant des attitudes des sages-femmes en Île-de-France en accord avec les recommandations françaises éditées dans les nouvelles recommandations de la HAS du 06 février 2020 pour les autres questions. Il a été évalué par les questions 1 à 19 du questionnaire en ligne adressé aux sages-femmes actives d'Île-de-France.

### 3. 2. 4. 2. Critère de jugement secondaire

Le critère de jugement secondaire est la proportion de sages-femmes ayant affirmé se sentir à l'aise dans le dépistage et la prévention des situations liées aux mutilations sexuelles féminines.

La question 20 du questionnaire en ligne a évalué ce critère.

L'outil de recueil étant donc le questionnaire en ligne, ces critères ont pu être utilisés après le 14 mars 2020, une fois la totalité des questionnaires récupérés, suite à l'analyse des réponses.
### 3.2.5. Construction du questionnaire

Pour répondre aux objectifs de cette étude nous avons réalisé un questionnaire comportant 20 questions. Nous avons décidé d'axer notre questionnaire sur les connaissances des sages-femmes sur le thème des mutilations sexuelles féminines. En effet, de ces connaissances découle la possibilité de dépistage et de prévention des diverses situations mettant en jeu les mutilations sexuelles féminines.

Dans la première partie du questionnaire, les variables concernent les données personnelles non identifiantes permettant d'exclure du questionnaire les sages-femmes ne répondant pas aux critères d'inclusion et celles, nécessaires à l'étude. Parmi les suivantes, 6 questions de fait concernent les connaissances générales des sages-femmes en termes de dépistage notamment sur la répartition démographique et géographique des mutilations sexuelles féminines, leurs types et les complications qui pourraient les caractériser. 10 autres questions concernent la prévention des situations liées aux mutilations sexuelles féminines, soit des risques liés à ces pratiques, sur la législation et les ressources mises à leur disposition pour prévenir l'avènement de nouvelles mutilations. Enfin la dernière question, une question d'opinion, permet de répondre à l'objectif secondaire, et ainsi de savoir si les sages-femmes jugent avoir de l'aisance dans le dépistage et la prévention des situations liées aux mutilations sexuelles féminines.

### 3.2.6. Aspects réglementaires

Cette étude portant sur l'avis et la connaissance des sages-femmes sur un sujet de santé, la notification à la CNIL a été envoyée le 08/10/2019, il ne fallut pas faire d'autres démarches administratives.

Les autorisations nécessaires auprès des établissements de santé ont été obtenues directement auprès des cadres de santé des maternités ou des cadres de pôle qui ont transféré le courriel.

### 3.2.7. Calendrier de l'étude

Le lancement du questionnaire en ligne et les premiers envois du courriel aux sages-femmes libérales s'est effectué le 09 octobre 2019. La clôture de recueil des questionnaires s'est effectuée le 14 mars 2020. L'étude s'est déroulée sur une durée approximative de 5 mois, du 09 octobre 2019 au 14 mars 2020.
# 4. RESULTATS

## 4.1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

355 questionnaires retenus étaient nécessaires pour avoir un intervalle de confiance de 95% pour cette étude.

Au total, 501 questionnaires ont été récoltés auprès des sages-femmes d'Ile de France.

Parmi eux, 37 participants n'ont pas répondu entièrement au questionnaire suite à une erreur au niveau du logiciel utilisé et n'ont pas été retenus. De plus, 26 sages-femmes d'Île-de-France ayant répondues ne pas être en activité et diplômées en France ont été écartés à la question 1, car ces derniers ne répondaient pas aux critères d'inclusion demandés.

Ainsi 438 questionnaires ont été retenus pour réaliser l'étude.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 6: Type d'activité des sages-femmes (Choix multiples)</figcaption></figure>

La catégorie autre regroupait notamment des sages-femmes travaillant dans l'enseignement et la recherche, en centre de santé et faisant de l'humanitaire.
<caption>Tableau II: Confrontation à des patientes ayant subi des mutilations sexuelles féminines</caption>

(Choix unique)

<table><thead><tr><th>3 - Avez-vous déjà été confronté(e) à des patientes ayant subi des mutilations sexuelles féminines ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui : souvent</td><td>215</td><td>49,1%</td><td>32</td><td>25,4%</td><td>175</td><td>55,9%</td><td>15</td><td>83,3%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr><tr><td>Oui : une ou quelques fois</td><td>203</td><td>46,3%</td><td>83</td><td>65,9%</td><td>129</td><td>41,2%</td><td>3</td><td>16,7%</td><td>6</td><td>42,9%</td></tr><tr><td>Non</td><td>15</td><td>3,4%</td><td>8</td><td>6,3%</td><td>7</td><td>2,2%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>5</td><td>1,1%</td><td>3</td><td>2,4%</td><td>2</td><td>0,6%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td><strong>438</strong></td><td><strong>126</strong></td><td><strong>313</strong></td><td><strong>18</strong></td><td><strong>14</strong></td></tr></tfoot></table>

## 4. 2. DEPISTAGE DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7: Sages-femmes pensant avoir manqué de dépister une mutilation (Choix unique)</figcaption></figure>
Dépistage précis des différents types de mutilations (Choix unique)

69,2% des sages-femmes pensaient savoir différencier les mutilations sexuelles féminines les plus évidentes et 14,2% pensaient pouvoir toutes les différencier les unes des autres. A contrario, 6,4% pensaient ne pas savoir les différencier et 10,3% n'étaient pas certains de pouvoir les différencier.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 8: Connaissance du nombre de types de mutilations répertoriées par l'OMS (Choix unique)</figcaption></figure>
Dépistage ciblé selon la région d'origine de la patiente (Choix multiples)

La question était de savoir dans quelles régions du monde étaient pratiquées un grand nombre de mutilations sexuelles féminines au moment de l'étude. Parmi les 438 sages-femmes d'Île-de-France ayant répondu, la Corne de l'Afrique (Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Somalie) était une région où était pratiquées un grand nombre de mutilations sexuelles féminines pour 341 d'entre eux soit pour 77,9% des sages-femmes. 55,0% ont soutenu que l'Afrique du Nord-Est (Soudan, Egypte) était une région où était pratiqué un grand nombre de mutilations. 35,4% pensaient qu'au sud de l'Afrique (dont Namibie, Botswana, Afrique du Sud, Zimbabwe, Mozambique) un grand nombre de ces mutilations étaient pratiquées. L'Asie du Sud Est a été citée à 86 reprises, sur les 438 sages-femmes soit 19,6%. 11,6% des sages-femmes, n'ayant pas de certitude n'ont pas souhaité se prononcer.

<table><caption>Tableau III: Estimation du nombre de femmes mutilées sexuellement en France</caption><thead><tr><th>11 - La France est touchée par le phénomène. Le nombre de femmes mutilées sexuellement est en France d'environ : (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>27000</td><td>41</td><td>9,4%</td></tr><tr><td>60000</td><td>93</td><td>21,2%</td></tr><tr><td>120000</td><td>57</td><td>13,0%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>247</td><td>56,4%</td></tr><tr><td><strong>TOTAL</strong></td><td><strong>438</strong></td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 9:** Complications amenant à la vérification de l'absence de mutilation lors d'une consultation de suivi gynécologique par une sage-femme (Choix multiples)</figcaption></figure>

## 4.3. PREVENTION DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

### 4.3.1. Information donnée aux patientes

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 10:** Abord du sujet avec les patientes</figcaption></figure>
Diagramme en barres représentant le principal frein pour chaque sage-femme à l'abord du sujet "mutilation sexuelle féminine" avec la patiente

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 11: Raison principale au non-abord du sujet (Choix unique)</figcaption></figure>

Diagramme en barres représentant le nombre de sage-femme ayant transmis chaque sorte d'information aux patientes ayant des mutilations sexuelles féminines

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12: Informations transmises à la patiente (Choix multiples)</figcaption></figure>
4. 3. 2. Prévenir les complications liées aux mutilations sexuelles féminines

Connaissance des risques lors de l'accouchement pour une patiente ayant une mutilation sexuelle féminine (Choix multiples)

Seules 9,8% des sages-femmes ne connaissaient pas les risques liés à l'accouchement d'une patiente ayant une mutilation sexuelle. Quant aux autres, pour 13,5% des sages-femmes le risque de mort fœtale était multiplié, pour 45,4% sages-femmes le risque de césarienne était augmenté, pour 66,7% le risque de dystocie était augmenté. 69,0% sages-femmes pensaient qu'une désinfibulation était possible pendant l'accouchement et 20,1% n'en n'avaient pas la certitude.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 13: Connaissance d'au moins une structure ou une association où orienter les patientes</figcaption></figure>
### 4.3.3. Prévenir la réalisation de nouvelles mutilations sexuelles féminines

#### 4.3.3.1. Cadre législatif

Vous voulez informer votre patiente de la législation française. Quelles sont la/les proposition(s) exacte(s) ? (Choix multiples)

Au sujet de la législation, 75,3% des sages-femmes pensaient que la menace d'excision rend possible le droit d'asile pour la personne concernée. 79,0% des sages-femmes pensaient que la peine encourue était la même pour l'auteur de la mutilation sexuelle féminine que pour les parents, s'ils étaient au courant et n'avaient pas essayé de l'empêcher. Les faits perpétrés à l'étranger étaient considérés comme passibles d'emprisonnement pour 54,3% des sages-femmes et à contrario 26,9% sages-femmes affirmaient que les mutilations sexuelles féminines étaient sanctionnables uniquement si elles sont réalisées en France.

**Législation en cas de risque imminent de mutilation sexuelle pour une mineure : (Choix unique)**
389 sages-femmes soit 88,8% des sages-femmes pensaient à juste titre qu'ils doivent intervenir en cas de risque immédiat pour empêcher la mutilation sexuelle féminine d'une mineure. Aucune sage-femme ne pensait que le secret médical empêchait la sage-femme d'intervenir s'il y avait imminence de mutilation sexuelle sur une mineure. Les 11,2% restants n'avaient pas de certitude sur le sujet.

#### 4.3.3.2. Recours et ressources mis à la disposition des sages-femmes

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 14: Ceux à contacter en cas de risque imminent de mutilation sexuelle sur une mineure (Choix multiples)</figcaption></figure>
Diagramme empilé représentant la connaissance de l'existence d'un certificat de non excision, pouvant être rempli par les sages-femmes

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 15: Connaissance de l'existence du certificat de non-excision pouvant être rempli par les sages-femmes</figcaption></figure>
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 16: Connaissance des ressources mises à disposition de la sage-femme et des measures gouvernementales : (Choix multiples)</figcaption></figure>
4.4. AISANCE DES SAGES-FEMMES CONCERNANT LE DEPISTAGE ET LA PREVENTION DES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 17: Sentiment d'aisance des sages-femmes dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines (Choix unique)</figcaption></figure>
# 5. DISCUSSION

## 5.1 DISCUSSION DE LA METHODE

### 5.1.1. Points forts de l'étude

L'une des forces de l'étude est le nombre de répondant à celle-ci. De plus notre nombre de sujets nécessaire pour avoir une représentativité supérieure à 95% était 355 et nous avons retenu 438 questionnaires. En outre, on observe une proportion de sages-femmes libérales et salariées correspondant à la proportion présente dans la région. (59)

Les questions similaires à celles d'études précédentes se sont avérées obtenir des résultats similaires, ce qui renforce certaines réflexions. La possibilité de répondre par l'item « pas de certitude » nous a permis d'obtenir des réponses plus exactes et ainsi de diminuer les biais liés au questionnaire.

Le questionnaire en ligne nous a permis de garantir l'anonymat des participants permettant d'éviter le biais de désirabilité sociale.

### 5.1.2. Biais et limites de l'étude

Le 06 février 2020, des recommandations de la Haute Autorité de Santé concernant les mutilations sexuelles féminines ont été publiées. Or, la récolte des questionnaires s'est déroulée du 09 octobre 2019 au 14 mars 2020. (50) Ainsi, du 06 février 2020 au 14 mars 2020, les sages-femmes d'Île de France ayant répondu au questionnaire auraient pu avoir pris connaissance de ces nouvelles recommandations sans que cela ait été précisé dans le questionnaire. Il se peut donc qu'il y ait une majoration de bonnes réponses concernant certaines questions, notamment concernant la prévention par la connaissance de la législation et des recours en cas de mutilations sexuelles féminines sur une mineure.

De plus les réponses obtenues l'ont été sur la base du volontariat. Certaines sages-femmes franciliennes n'ont pas souhaité répondre au questionnaire car elles n'avaient jamais vu de mutilations sexuelles féminines au cours de leur exercice ou qu'elles ne se sentaient pas assez à l'aise sur le sujet pour vouloir répondre à un questionnaire sur celui-ci. Il y a donc un biais de recrutement des sages-femmes, certaines ne voulant pas répondre faute de connaissance sur le sujet. Or l'objectif était un état des lieux et ainsi, toutes les réponses correctes ou non étaient les bienvenues.
Il y a un biais de sélection, en effet, toutes les maternités d'Ile de France n'ayant pu être contactées, l'ensemble des sages-femmes d'Île de France n'a pu avoir connaissance de l'existence de ce questionnaire. Le sexe, l'âge et l'ancienneté du diplôme du répondant au questionnaire n'ont pas été demandés lors du questionnaire. Cela ne constitue pas un biais car il s'agit de questionner le professionnel travaillant en 2020, ayant eu le diplôme d'état avant tout.

On retrouve un biais de précision bien que limité grâce à la présence pour certaines questions de l'item « autre, précisez ».

Bien que l'effectif « sages-femmes salariées » respecte les proportions réelles de la répartition des sages-femmes d'Ile de France, nous n'avons pu connaître l'effectif exact des sages-femmes territoriales d'Ile de France. Ainsi, le nombre de sujet retenus de sages-femmes territoriales constitue un biais dans notre étude.

N'a pas été retenue l'idée de questionner les sages-femmes sur le département d'exercice de leurs fonctions. En effet l'objectif était de considérer les sages-femmes de la région comme un tout et non de comparer les départements les uns avec les autres. De plus au vu des échanges et de la mobilité possible au vu du réseau de transports francilien, (possibilité d'accès à diverses informations en faisant des formations dans les départements limitrophes, rayonnement majeur de Paris...), nous n'avons pas considéré cette information comme précise et immuable.

On retrouve un biais dans l'envoi des questionnaires. En effet, ceux-ci n'ont pas pu être tous envoyé au même moment, faute d'avoir pu obtenir les accords et les mails de toutes les cadres de santé le même mois. Ainsi certaines sages-femmes ont eu plus de temps pour répondre au questionnaire que d'autres.

Il aurait été intéressant de savoir si les sages-femmes d'Ile-de-France considéraient l'Afrique de l'Ouest comme une région à risque de mutilations sexuelles féminines. Les sages-femmes sont en effet susceptibles de rencontrer des nombreuses patientes présentant une mutilation sexuelle féminine originaires de ces régions puisqu'il s'agit de l'Afrique francophone. (4)

Notre étude peut donc être généralisée à l'Ile de France mais pas à la France entière. En effet nous avons seulement interrogé des sages-femmes d'Ile de France, soit les plus confrontées aux mutilations par leur prévalence en termes de région.
# 5. 2. DISCUSSION AUTOUR DES THEMES ENGAGES

## 5. 2. 1. Dépistage des mutilations sexuelles féminines

### 5. 2. 1. 1. Confrontation des sages-femmes aux mutilations sexuelles féminines

A travers notre étude nous avons pu montrer que les sages-femmes étaient des actrices importantes dans le dépistage des mutilations sexuelles féminines. En effet seules 4,5% des sages-femmes interrogées n'avaient jamais été confrontées à des patientes ayant une mutilation sexuelle féminine, ou n'étaient pas sûres d'y avoir été confrontées. De plus ce pourcentage pourrait être surestimé car parmi celles-ci, il faut compter les patientes ayant eu une mutilation sexuelle qui n'aurait pas été dépistée.

Des résultats similaires avaient été trouvés dans l'étude de Myriam Parpaite- Clain en 2014 parmi 97 sages-femmes jeunes diplômées de 4 écoles de sages-femmes en Ile de France. En effet, 96% d'entre elles avaient affirmé avoir déjà rencontré une patiente présentant une mutilation sexuelle féminine (60). Ce sujet touche donc une majorité de sages-femmes en Ile de France.

### 5. 2. 1. 2. Difficulté au dépistage des mutilations sexuelles féminines

Ne pouvant connaître le nombre de femmes mutilées dépistées ou non, nous avons voulu connaître l'avis des sages-femmes, savoir si elles pensaient avoir manqué de dépister certaines mutilations.

Peu de sages-femmes pensaient avoir dépisté toutes les mutilations sexuelles de leurs patientes. Seules 15,1% des sages-femmes étaient certaines de ne jamais avoir manqué de dépister une mutilation sexuelle féminine soit 66 sages-femmes sur les 438 retenues. 44,5% n'en avaient pas la certitude et 40,4% des sages-femmes pensaient avec certitude avoir manqué de dépister une ou plusieurs mutilations sexuelles féminines.

Cela nous questionne sur la difficulté de leur dépistage, qui peut être dépassée par la systématisation de celui-ci. Celle-ci sera désormais permise grâce aux recommandations de bonne pratique de 2020 qui ciblent les questions clefs pour reconnaître une patiente à risque (Y a-t-il des femmes excisées/infibulées dans la famille ? La famille considère t'elle les mutilations sexuelles comme importantes dans leur culture/religion/traditions ?) (50).
L'impact de ces recommandations pourra être mesuré grâce à la Commission impact des recommandations de la HAS, nouvellement active depuis septembre 2019. (61) Dans cette dynamique, des associations destinées aussi aux professionnels comme l'association Combattre l'Excision (62) ou Equilibre et Populations donnent accès à des outils pédagogiques à l'attention des professionnels de santé en contact avec des personnes présentant des mutilations sexuelles féminines. (63)

### 5. 2.1. 3. Connaissance des types de mutilations

Pour effectuer un dépistage ciblé, il nous semblait important de connaître les types de mutilations existant, c'est-à-dire de savoir combien il en existait et de pouvoir les différencier. Concernant le nombre de types de mutilations, seules 217 sages-femmes sur les 438 retenues pensaient que l'OMS répertorie les mutilations sexuelles féminines en 4 types à juste titre, soit un peu moins de la moitié des sages-femmes interrogées. Des résultats similaires sur la question avaient été retrouvés dans l'étude de July Grebot en 2017 sur 118 sages-femmes marseillaises, 49,2% connaissaient le nombre de types de mutilations sexuelles féminines (64).

Parmi nos sages-femmes interrogées, on trouve un pourcentage de bonnes réponses plus élevé chez les sages-femmes territoriales, ceci étant corrélé avec le fait que plus de 80% d'entre elles voient souvent des mutilations sexuelles féminines soit plus de 3 fois plus que les libérales par exemple. 221 sages-femmes pensaient qu'il en était autrement ou n'avaient pas de certitude sur le sujet. Pourtant 83,4% des sages-femmes interrogées pensaient savoir identifier au moins les mutilations sexuelles féminines les plus évidentes.

Cette divergence de résultat nous montre que si le dépistage est fait, la caractérisation des mutilations sexuelles paraît plus difficile.

De par les réponses obtenues, la connaissance précise et imagée des différents types de mutilations pourrait être l'une des clefs pour un dépistage plus précis. Un renforcement de la formation paraît alors nécessaire.

La HAS en février 2020 a listé les ressources accessibles aux sages-femmes pour s'informer sur le sujet. On peut donc espérer une meilleure connaissance des différents types de mutilations par les sages-femmes dans les années à venir. Cependant *Le Guide du Praticien face aux mutilations sexuelles féminines* recensait déjà les ressources d'information accessibles, en 2018, c'est pourquoi l'impact de la documentation présente dans les nouvelles recommandations de la HAS reste à être mesuré. (46)
Pour pouvoir dépister au mieux les mutilations sexuelles féminines en Île-de-France, il nous semblait important de savoir aussi quelle population était plus à risque d'être concernée, en quelle proportion, et quels symptômes évoqués par une patiente pourrait être finalement la complication d'une mutilation sexuelle féminine.

Il apparaît une sous-estimation du nombre de mutilations sexuelles féminines en France par 30,6% des sages-femmes d'Ile-de-France et une méconnaissance affirmée de leur nombre en France pour 56,4% d'entre elles. La faible proportion de sages-femmes connaissant le nombre approximatif (125000 mutilations) de mutilations sexuelles en France pourrait s'expliquer par une faible communication des résultats montré par le dernier bulletin épidémiologique sur le sujet. (4)

Les informations mises à jour et relayées en grande presse par la communauté scientifique pourraient aider à une amélioration future de ce dépistage.

Concernant les régions accueillant un grand nombre de victimes de mutilations sexuelles féminines, il apparaît que seules 9,8% des sages-femmes interrogées pensaient que l'Asie du Sud était une région à risque. Cette méconnaissance de cette population à risque pourrait impacter sur le dépistage des patientes provenant de cette région du monde. Rappelons que la moitié de la population féminine d'Indonésie en présente une.

A contrario, les sages-femmes même si elles n'en situent pas forcément les bonnes régions savent très bien que les patientes africaines sont plus à risque de subir une mutilation sexuelle. 77,8% des sages-femmes identifiait à raison la Corne de l'Afrique comme région à risque et près de la moitié des sages-femmes l'Afrique du Nord-Est à raison. 35,4% des sages-femmes identifient à tort le Sud de l'Afrique comme région à haut risque.

Dans l'évaluation des connaissances des sages-femmes marseillaises faite dans l'étude de July Grebot en 2017, le constat était le même concernant la connaissance du risque réel de mutilation sexuelle féminine pour les patientes africaines. (64)

Tout ceci induit un meilleur dépistage et donc potentiellement une meilleure prévention des patientes d'origine africaine que pour les patientes dont les pays d'origine se situent en Asie du Sud-est.
## 5. 2. 1. 5. Lien entre les complications évoquées par les patientes et les mutilations sexuelles féminines

Nous avons souhaité connaître le lien que faisaient les sages-femmes entre les complications évoquées par les patientes et les mutilations sexuelles féminines. En effet, devant l'existence de certains symptômes, la vérification systématique d'une mutilation doit être effectuée. Ce lien, s'il est fait, permet donc un meilleur dépistage chez les patientes symptomatiques.

Il apparaît que toutes les sages-femmes confondues connaissent certaines complications puisque seules 1,8% des sages-femmes n'ont pas de certitudes sur celles-ci.

Parmi les complications proposées, on observe une légère différence de réponses justes entre les sages-femmes selon leur type d'activité. En effet, sur l'ensemble des réponses justes, 81,9% ont été trouvées pour les sages-femmes territoriales contre 74,0% pour les hospitalières et 71,6% pour les libérales, ceci étant toujours corrélé à la fréquence à laquelle les sages-femmes des différents types d'activité avaient affirmé y être confrontées dans notre questionnaire.

A cela il faudra ajouter la variation due au faible effectif de sages-femmes territoriales représentées dans notre étude. Ainsi, en moyenne 75,6% des réponses justes avaient été trouvées, traduisant la qualité du dépistage des mutilations fait au vu des complications citées dans notre étude, par les sages-femmes. Il apparaît que les dyspareunies étaient les complications les plus citées, soit par 424 sages-femmes sur les 438 interrogées. Seuls les kystes épidermoïdes ont été moins cités comme complications possibles des mutilations sexuelles féminines.

Tout cela montre un lien significatif entre la fréquence à laquelle sont confrontées les sages-femmes et leur degré de connaissance sur le sujet. En effet plus les sages-femmes sont exposées à des situations mettant en jeu les mutilations plus leurs compétences dans le domaine évoluent. Est alors mis en lumière le facteur Expérience, dans la qualité du dépistage des mutilations.

## 5. 2. 2. Prévention des mutilations sexuelles féminines

### 5. 2. 2. 1. Prévenir les complications des mutilations sexuelles féminines

L'objectif de l'amélioration du dépistage des mutilations sexuelles féminines et de pouvoir mettre en œuvre une prévention adéquate. Il peut alors s'agir de prévention primaire, pour sensibiliser les patientes sur le sujet afin d'éviter l'avènement de nouvelles mutilations sexuelles féminines auprès de leurs enfants et de ceux de leur entourage. Il peut aussi s'agir de prévention
secondaire, pour éviter les complications que pourraient engendrer les mutilations, tant psychologiques, par un accompagnement et une orientation des patientes, que physiques, lors d'un accouchement par exemple, toujours dans l'objectif de prévenir l'altération du « *bien-être physique, mental et social* » comme le décrit l'OMS à propos de la santé. (57)

Nous nous sommes interrogés quant à la prévention des complications liées aux mutilations sexuelles féminines. Afin de prévenir les complications physiques de ces mutilations il nous semblait important de faire des transmissions entre les équipes mais aussi à la patiente, principale actrice de sa santé, ainsi que de connaître les risques encourus par les patientes pour pouvoir les prévenir, ou à posteriori orienter pour une prise en charge adéquate.

Quant à la transmission des informations aux patientes, 43,1% des sages-femmes interrogées ont donné des explications organiques concernant leurs mutilations sexuelles aux patientes et 31,3% des sages-femmes de notre étude évoquaient avec leurs patientes les complications possibles engendrées par les mutilations.

Pourtant, quant à ces mêmes complications, la proportion de sages-femmes affirmant ne pas connaître les complications possibles des mutilations sexuelles féminines lors des accouchements reste minime puisque seules 43 sages-femmes sont concernées.

En effet, les sages-femmes interrogées connaissaient bien les risques d'un accouchement chez une femme en présentant une, toutes mutilations confondues puisque 68,9% des sages-femmes savent qu'une désinfibulation est possible pendant l'accouchement et que les risques augmentés de dystocie et de césarienne sont cités par la majorité des sages-femmes. Seul le risque de mort fœtale est connu de façon moindre, ceci expliqué par le fait d'une plus grande immigration en France des femmes originaires d'Afrique de l'Ouest que de la Corne de l'Afrique. Les sages-femmes franciliennes sont de ce fait plus confrontées à des mutilations de Type I ou II que de Type III. (4)

Les recommandations sur les mutilations sexuelles féminines recommandant à ce que « lors d'une consultation pour mutilation sexuelle il est indispensable de rassurer les patientes, de leur fournir toutes les explications nécessaires, [...]» ayant été éditées en février 2020, cela peut expliquer que les pratiques des sages-femmes antérieures à ces recommandations n'aient pas été conformes à celles-ci. (50)

A visée préventive quant aux complications physiques et morales, la méta-analyse *Providing information to improve body image and care-seeking behavior of women and girls living with female genital mutilation: A systematic review and meta-analysis* (65) citée également dans l'argumentaire des nouvelles recommandations de la HAS et publiée dans International Journal of Gynecology and Obstetrics montrait l'importance de l'information et de l'éducation des
femmes et des filles victimes de mutilations sexuelles féminines dans la vision de soi, de son corps et dans le comportement de recherche de soin (health care seeking behaviors).

C'est ce comportement qui permet d'éviter des complications en santé en amenant les patientes à la recherche de soins quand elles le nécessitent. L'impact psychologique des mutilations sexuelles féminines sur les patientes est connu des sages-femmes qui agissent en ce sens puisque 58,9% d'entre elles abordent la possibilité de reconstruction chirurgicale avec les patientes, 42,5% abordent la possibilité de rencontrer un psychologue et/ou un sexologue et près de la moitié informent sur l'existence d'association et de structures spécialisées.

Sur ce dernier point 72,1% des sages-femmes sont en mesure d'orienter leurs patientes vers une structure ou association spécialisée sur le sujet.

Il faudrait donc sensibiliser les sages-femmes à orienter leurs patientes, sachant qu'elles détiennent majoritairement la connaissance de ces structures. En effet dans les raisons évoquées par les sages-femmes pour lesquelles elles ne feraient pas de prévention auprès des patientes vient le manque de temps le fait que ce ne soit pas le bon moment, ou la priorité de l'instant, le manque de connaissance vis-à-vis de celles-ci.

En effet, dans le Clinical Handbook édité par l'OMS, (52) il est recommandé d'avoir du temps pour évoquer les mutilations sexuelles féminines avec les patientes. L'orientation systématique des patientes permettrait donc de pallier ce manque de temps notamment. Ainsi, l'orientation vers celles-ci garantirait un suivi de qualité pour les patientes.

### 5. 2.2. 2. Prévenir la réalisation de nouvelles mutilations sexuelles féminines

Notre questionnaire s'est aussi porté sur la prévention primaire, visant à éviter de nouvelles mutilations sexuelles féminines, à sensibiliser les patientes et à protéger les mineures comme les majeurs quant à celles-ci. Pour ce faire il nous a semblé qu'une connaissance de la législation s'imposait.

Concernant leurs obligations, la grande majorité soit 88,8% des sages-femmes interrogées ont répondu que dans le cadre où la patiente serait mineure, la non-assistance à personne en danger primait sur le secret médical. Pour les sages-femmes restantes, aucune n'a affirmé le contraire, mais elles n'ont pas de certitude à ce propos.

Ainsi, il semblerait qu'aucune sage-femme francilienne interrogée n'a de certitudes infondées sur leurs obligations dans ces situations critiques, ce qui va dans le sens de la prévention aux patientes.

Quant aux informations sur la législation donnée aux patientes, 60,5% des sages-femmes
donnent aux patientes les aspects de la législation interdisant les mutilations sexuelles féminines.
Selon les recommandations du 06 février 2020 de la HAS, « *Naitre d'une mère qui a subi une mutilation sexuelle féminine constitue un facteur de risque important.* ». (54) Ces informations données aux patientes elles-mêmes ayant une mutilation sexuelle sont donc primordiales. La méta-analyse précédemment citée montrait aussi la réduction de la réalisation des mutilations sexuelles féminines par cette prévention et cette information des patientes. « *The global achievements in reducing the practice of FGM have been mainly due to increased education [...] of women and girls in countries where the practice is predominant* » (65)

Parmi ce pourcentage nous avons souhaité savoir quels étaient les acquis des sages-femmes sur divers aspects de la législation. Plus de 75% des sages-femmes connaissaient la possibilité du droit d'asile pour prévenir une mutilation sexuelle féminine ainsi que la législation concernant les peines encourues pour les parents complices. Ainsi la législation semble être un point fort sur lequel s'axe la prévention.

Il serait souhaitable de renforcer la connaissance des moyens de prévention possibles pour les français et résidents en France en déplacement sur le sol étranger. En effet, 26,9% des sages-femmes pensaient que la législation des mutilations sexuelles féminines ne s'appliquait que si celles si étaient réalisées sur le sol français. De plus seules 23,5% des sages-femmes ont affirmé connaître l'existence du certificat de non-excision. Celui-ci constitue pourtant une dissuasion majeure à la pratique des mutilations sexuelles féminines notamment lors d'un voyage à l'étranger et est donc un atout clef pour la prévention des mutilations sexuelles féminines. Le groupe de réflexion de l'Institut Européen pour l'Egalité entre les hommes et les femmes (EIGE) a en 2018 insisté sur l'impact de dissuasion de ce certificat et du renforcement de l'information sur la législation extraterritoriale notamment en recommandant à la France d'intensifier « *la sensibilisation au principe d'extra-territorialité* » ce qui « contribuerait à lutter davantage contre ces pratiques » . (66)

Concernant les recours possibles en cas de risque imminent de mutilation sexuelle féminine sur une mineure, les sages-femmes contacteraient en premier lieu le procureur de la République puis la Cellule de Recueil des informations préoccupante, ce qui est conforme aux actuelles recommandations éditées par la HAS.

Afin de prévenir la réalisation des mutilations sexuelles féminines, il est aussi nécessaire de sensibiliser les patientes sur le sujet. Pour ce faire il faut une maîtrise de la question pour pouvoir dialoguer avec les patientes et ainsi les sensibiliser à la question des mutilations sexuelles. En effet la deuxième raison principale invoquée par le plus de sages-femmes pour ne pas avoir parlé de sa mutilation sexuelle avec sa patiente est la non-maîtrise du sujet, frein
important à cette sensibilisation, ce à quoi nous pouvons ajouter la proportion infime de sages-femmes ayant eu pour raison principale le respect contestable des coutumes et du motif religieux. Dans ces conditions une sensibilisation complète et optimale ne pourra pas être faite par un certain nombre de sages-femmes. De plus, pour sensibiliser les patientes le professionnel doit être lui-même sensibilisé et en ce sens il est à noter que 5,1% des sages-femmes n'ayant pas toujours parlé de leur mutilation sexuelle féminine aux patientes disent avoir agi ainsi sans motif particulier. Plus que cela, il faut être à l'aise et seul le quart des sages-femmes retenues dans l'étude affirment l'être avec la prévention de ces mutilations.

### 5. 2. 2. 3. Autres freins à la prévention des mutilations sexuelles féminines

Sur les 418 sages-femmes franciliennes ayant la certitude d'avoir été confronté à des mutilations sexuelles féminines 61,5% des sages-femmes ont répondu ne pas avoir abordé le sujet de sa mutilation avec la patiente dans certains cas. Cela correspond respectivement à 49,6% des sages-femmes libérales, 67,8% des sages-femmes hospitalières et 33,3% des sages-femmes territoriales. La raison la plus fréquemment évoquée pour ne pas avoir abordé le sujet de sa mutilation avec la patiente est la barrière linguistique. A cela il serait envisageable de mettre à disposition des livrets explicatifs pour les patientes, traduits dans certaines langues. La deuxième raison invoquée est la non maîtrise du sujet. En ce sens, l'étude de Myriam Parpaite-Clain montrait que 56% des sages-femmes qui devraient annoncer l'existence d'une mutilation à une patiente ne le feraient pas, et 83,93% d'entre elles notamment par manque de connaissance sur le sujet. (60) Encore une fois, améliorer la communication sur les ressources documentaires à disposition pour les sages-femmes d'Île de France serait utile.

Ensuite vient le manque de temps pour 28 sages-femmes, qu'on pourra rapprocher des 19 sages-femmes n'ayant pas trouvé que c'était le moment opportun et la priorité, notamment au début du travail et en salle de naissance. Les nouvelles recommandations vont en ce sens puisqu'il est recommandé d'avoir le temps nécessaire pour en discuter après l'annonce sans quoi celle-ci doit être reportée.

La raison suivante, bien qu'invoquée par 25 sages-femmes est la peur d'informer sur une mutilation méconnue par la patiente. Cependant le professionnel a l'obligation d'informer sa patiente s'il lui découvre une mutilation. C'est pourquoi les ressources et informations données par les différents documents notamment le Clinical Handbook abordent les manières d'informer une patiente sur sa mutilation et donnent des clefs pour pallier ce sentiment dans une situation, en tout lieu délicate à aborder. (52)
Parmi les autres raisons, viennent ensuite 18 sages-femmes qui n'en ont pas parlé du fait de la présence du mari ou d'un tiers, ce qui est conforme aux recommandations de la HAS qui incite à aborder pour la première fois le sujet avec la patiente vue seule, ce qui n'est pas toujours possible en salle de naissance et aux urgences pour les sages-femmes hospitalières.(54) 17 autres sages-femmes n'en ont également pas parlé du fait que le sujet ait été abordé précédemment par d'autres collègues et 2 autres pensaient que le sujet avait été abordé. Au vu des raisons invoquées il semblerait que les consultations soient le lieu privilégié pour aborder le sujet avec la patiente du fait du temps possible à consacrer, surtout si une consultation est dédiée à cela, de la possibilité de faire sortir les tiers, du fait que le moment soit plus opportun que dans l'urgence. De plus, parmi les autres réponses données par les sages-femmes, 2 d'entre elles avaient le sentiment de devoir créer une relation de confiance avec la patiente.

### 5. 2. 2. 4. Conclusions sur notre hypothèse principale

Notre hypothèse principale était la suivante :

Il existe une disparité de connaissances entre chacune des notions théoriques concernant la prévention et le dépistage des mutilations sexuelles féminines.

Celle-ci a été confirmée pour la prévention ainsi que pour le dépistage.

Au vu des résultats de notre étude, il semblerait que les sages-femmes connaissent très bien certaines questions que soulèvent le dépistage des mutilations sexuelles féminines mais soient en difficulté sur d'autres.

En effet très peu sont certaines de ne pas avoir manqué d'en dépister, peu connaissent la prévalence en France et la moitié seulement en connait le nombre de type. Cependant elles connaissent relativement bien les régions où se pratiquent habituellement ces mutilations, et pensent savoir dépister en grande majorité au moins celles évidentes même si ce dépistage n'inclue pas forcément la caractérisation en type de mutilation.

Il aurait été intéressant de proposer une question de reconnaissance d'une mutilation sexuelle féminine via photographie pour connaître ce que les sages-femmes appellent « mutilations les plus évidentes » et ainsi voir si celles-ci sont seulement les mutilations de type III ou aussi les autres types.

Elles connaissent aussi très bien les complications médicales incitant à s'attarder sur la question des mutilations sexuelles féminines avec les patientes. La méconnaissance par la moitié des sages-femmes des types de mutilations pourrait expliquer l'absence de dépistage des mutilations de certaines patientes de type I ou IIa notamment.
Ainsi, un approfondissement théorique et l'expérience avec de la documentation de cas pratique pourrait être utile à leur dépistage. En effet au vu des résultats de notre étude, il semble que les sages-femmes étant les plus confrontées au sujet soient aussi les plus à l'aise dans le dépistage des mutilations sexuelles féminines.

Concernant la prévention, les sages-femmes connaissent bien la législation et savent très bien orienter les patientes, puisque la grande majorité connait au moins une structure ou une association vers laquelle orienter ses patientes. C'est en effet la première information donnée à la patiente après les informations sur la législation et la possibilité de reconstruction.

Concernant la prévention des complications, elles connaissent bien le sujet, que ce soit concernant les risques ou la possibilité de désinfibulation par exemple.

Cependant, seulement 31,2% des sages-femmes informent leurs patientes sur l'existence de ces complications, cela ne permettant pas l'implications des patientes pour la prévention de futures complications dues à des symptômes non traités précocement faute d'information sur leur origine et leur caractère pathologique. De plus, peu d'entre elles connaissent les ressources à leur disposition pour améliorer la prévention de ces mutilations (certificat de non excision, guides..) et de leur dépistage.

### 5. 2. 3. Aisance des sages-femmes d'Île de France dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines

#### 5. 2. 3. 1. Discussion autour des résultats obtenus

L'aisance des sages-femmes dans la prévention et le dépistage des mutilations sexuelles féminines est d'importance puisqu'elle conditionne la qualité de l'échange avec les patientes, la qualité de l'information transmise, mais surtout la possibilité de prévention et de transmission, dans un premier temps par l'abord du sujet avec la patiente.

Cette étude montre que peu de sages-femmes se sentent à l'aise dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines. En effet seules 25,1% des sages-femmes disaient se sentir à l'aise dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines. Quant aux autres, 21,9% n'étaient pas sûres d'être à l'aise et 53% soit 232 sages-femmes affirmaient ne pas être à l'aise dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines. Ces chiffres sont en corrélation avec le fait que seules 15,1% des sages-femmes interrogées pensaient avec certitude ne jamais avoir manqué de dépister une mutilation. Concernant la prévention, 15,6% des sages-femmes sur les 257 n'ayant pas parlé de sa
mutilation à la patiente dans tous les cas de figure, ont agi ainsi par non maîtrise du sujet. On peut tout de même ajouter à celles-ci, celles qui ont agi ainsi par respect des coutumes et de la religion, ce qui n'est pas un frein nécessaire à la prévention liée à ces mutilations, soit 0,9% des sages-femmes.

Dans l'étude citée précédemment de Myriam Parpaite- Clain de 2014, « 56% d'entre elles se sentent à l'aise pour délivrer une information de prévention afin de protéger les filles potentiellement menacées d'excision ». (60) Dans notre étude, il n'y avait pas de considération de date d'obtention du diplôme. Ainsi notre étude portait sur des sages-femmes d'île de France ayant eu lors de leur formation initiale une sensibilisation différente selon l'année d'obtention de diplôme, sur les mutilations sexuelles féminines voire pas de formation sur le sujet.

Il semblerait donc que même si le sentiment d'aisance soit de 25,1% parmi les sages-femmes d'Ile de France, ce sentiment d'aisance ait déjà augmenté chez les sages-femmes nouvellement diplômées entre 2011 et 2013. A noter que l'étude de 2014 portait sur l'aisance en termes de prévention quand il s'agissait dans la nôtre de l'aisance pour la prévention et le dépistage.

Ainsi si ce sentiment est différent pour la prévention et le dépistage, la comparaison de ces études ne peut être complète.

Autrement, avec les nombreuses actions de prévention des associations, notamment dans les écoles de sages-femmes, on peut concevoir aisément une amélioration de l'aisance des jeunes diplômés dans la prévention des mutilations sexuelles féminines.

Il semblerait que le sentiment d'aisance vis-à-vis des situations liées aux mutilations sexuelles féminines soit dû au moins en partie à la fréquence à laquelle sont confrontés les sages-femmes.

En effet on observe une disparité notable avec le sentiment d'aisance selon le type d'activité puisque les sages-femmes territoriales se sentent plus de deux fois plus à l'aise que les sages-femmes hospitalières et libérales.

On trouve aussi une différence entre ces dernières du fait des réponses possibles « non » et « pas de certitude ». En effet 62,7% des sages-femmes libérales affirment ne pas être à l'aise contre 52,1% pour les hospitalières et 11,1% pour les territoriales. Ainsi les sages-femmes territoriales sont plus à l'aise que les hospitalières qui sont plus à l'aise que les libérales.

Il aurait été intéressant de savoir si les sages-femmes territoriales hospitalières ou libérales retenues dans notre étude ont fait des formations ou ont participé à des interventions à ce sujet.

Selon le lieu de travail, des protocoles de service, plaquettes informatives ou encore formations sur le sujet peuvent être proposées, dans le sens de l'amélioration générale des pratiques et ainsi expliquer cette différence de résultats en fonction du lieu d'exercice.
Cependant, le Développement Professionnel Continu est obligatoire pour les sages-femmes même si, comme les sages-femmes libérales rencontrent moins de patientes ayant des mutilations sexuelles féminines, elles seront moins sujettes à se tourner vers une formation de ce type plus qu'une formation sur un sujet fréquemment rencontré en consultation.

Le rapport de mission du groupe de travail dirigé par le Pr Yves Matillon concernant les « modalités et conditions d'évaluation des compétences professionnelles médicales » va dans ce sens puisque celui-ci conclut que « *La notion de « compétence médicale » relève avant tout d'une qualification professionnelle fondée sur des critères médicaux et non d'une approche par « poste de travail ».* » (67)

Plutôt que le lieu d'exercice, des différences dans la formation initiale pourraient expliquer l'accentuation des différences d'aisance entre les sages-femmes. Dans l'étude de Hadiaratou Doucouré de 2018 sur les sages-femmes en consultation face aux mutilations sexuelles féminines, réalisée en Ile de France, la moitié des sages-femmes disaient « *ne pas avoir eu de module sur les mutilations sexuelles lors de leur formation initiale, ou alors elles déploraient le fait que ce module était trop peu développé ou trop succinct* ».

De plus, les mutilations sexuelles féminines font partie obligatoirement de la formation des sages-femmes depuis le circulaire de la Direction Générale de la Santé du 13 décembre 2006 à ce propos, ce qui explique que les sages-femmes diplômées plus tôt n'aient pas forcément eu accès à ces informations dans leur formation initiale (69).

En outre, même s'il existe des dispositifs visant à la formation continue des sages-femmes et ce, quel que soit le mode d'exercice, on peut constater une méconnaissance des ressources mises à disposition des sages-femmes et des mesures gouvernementales sur les mutilations sexuelles féminines qui pourrait constituer un frein à la qualité et à l'aisance dans leur prévention et leur dépistage.

En effet 70,3% des sages-femmes n'ont entendu parler ni *du guide de A à Z contre les mutilations sexuelles féminines*, ni du *guide du praticien face aux mutilations sexuelles féminines* ni du Plan national pour l'élimination des mutilations sexuelles féminines. Notons qu'il en va d'une proportion très significativement moindre, 33,3%, pour les sages-femmes territoriales, (contre 68,8% pour les hospitalières et 64,0% pour les libérales) ce qui explique aussi en partie la meilleure aisance de celles-ci vis-à-vis des sages-femmes d'autres exercices. Se questionne alors encore une fois la communication de l'existence de ces ressources et la facilité d'accès aux formations sur le sujet.
### 5. 2. 3. 2. Conclusions sur notre hypothèse secondaire

Notre hypothèse secondaire était que les sages-femmes d'Ile de France n'étaient pas uniformément à l'aise pour le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines.
Cette hypothèse est confirmée.

## 5.3. PERSPECTIVES

La question des mutilations sexuelles féminines a été reprise en juin 2019 avec le lancement du Plan National d'action visant à éradiquer les mutilations sexuelles féminines. (6) L'un de ses axes principaux est la sensibilisation et la formation des professionnels par rapport à celles-ci. Dans ce contexte, notre étude aura permis de faire un premier constat sur les pratiques des sages-femmes d'Ile de France à ce sujet. Nous avons souhaité résumer notre réflexion sur les axes d'amélioration dégagés par notre étude pour optimiser le dépistage, la prévention et l'aisance des sages-femmes face aux mutilations sexuelles féminines.

Notre étude nous a permis de confirmer la nécessité d'une homogénéisation des pratiques entre les sages-femmes. En effet, même si celles-ci ont de nombreux acquis par rapport au dépistage et à la prévention des mutilations sexuelles féminines, la prévention de celles-ci ne pourra être optimale que si le dépistage en amont l'est aussi.

Le dépistage a un impact direct sur la prévention possible des patientes mutilées ou présentant des facteurs de risque pour elles-mêmes ou les filles de leur entourage et nos résultats montrent que celui-ci pourrait être amélioré. Les efforts concernant l'appropriation des nouvelles recommandations nous ont paru être les plus pertinents afin d'œuvrer à cette optimisation du dépistage et de la prévention et ainsi œuvrer à cette homogénéisation des pratiques vers le respect des bonnes pratiques.

Malgré l'existence d'une documentation fiable et fournie sur les mutilations sexuelles féminines, nous nous sommes posés, lors de l'analyse de nos résultats, la question de l'accès à cette information par les sages-femmes.

Afin d'améliorer celui-ci il serait intéressant de relayer les nouvelles recommandations et publications scientifiques sur le sujet à chaque sage-femme d'Ile de France par une campagne d'information, ou par des journées dédiées aux relectures des différentes recommandations de la HAS par exemple via leurs adresses électroniques.
Cependant chaque professionnel est responsable de sa formation et de l'actualisation des informations concernant celle-ci. Il serait intéressant d'éditer des protocoles comme il en existe déjà dans certaines maternités, en reprenant les recommandations de la HAS. L'Agence Régionale de la Santé d'Ile de France coordonne déjà les actions de prévention sur le sujet notamment via les réseaux de santé périnatale, renforcer la visibilité de ses actions serait bénéfique. (70)

Une étude de 2015, *Appropriation des recommandations de bonne pratique de l'ANESM : assurance de la qualité de vie dans les EHPAD acquitains*, soulignait l'importance de la connaissance des recommandations en interne, au sein même de l'ARS par les acteurs concernés par celles-ci : « L'amélioration du portage interne des recommandations de bonne pratique professionnelles [...] passe par une information et une communication sur ces publications au sein même de l'ARS. Cette mobilisation des agents de l'ARS semble indispensable [...] ». (71)

Cette appropriation des recommandations par les sages-femmes et par les intervenants en prévention dans la santé des femmes et des enfants permettrait en outre le renforcement des acquis théoriques concernant le dépistage, grâce aux rappels essentiels et appliqués à la France de ces recommandations.

La connaissance précise de la population à risque ainsi que la sensibilisation sur la réalité de l'existence de cette problématique dans la région par la connaissance de sa prévalence nous paraissent nécessaire pour « y penser » comme recommandé par la HAS (50), et notre étude nous a montré que cela était à renforcer.

Combinée à la diffusion des recommandations de bonne pratique, une diffusion des guides, manuels, flyers et brochures concernant les mutilations sexuelles féminines est indispensable. Depuis la publication de ces recommandations, de nouveaux projets contre les mutilations sexuelles féminines continuent à voir le jour, comme le projet international CHANGE auquel participe l'association française Equilibre et Population, et avec eux des guides actualisés comme la brochure de mars 2020 de CHANGE : *Mutilations sexuelles féminines : Guide destiné aux professionnel-le-s* (63)

L'ouverture d'un plus grand nombre de sessions de formations continues prise en charge dans le cadre du Développement Professionnel Continu, accessibles à toutes les formes d'exercice et spécialement dédiées non pas seulement à la formation sur les violences faites aux femmes mais spécifiquement sur les mutilations sexuelles permettraient aussi d'approfondir ce thème, notamment par une présentation imagée des types de mutilations permettant de différencier les plus subtiles des simples variations anatomiques que peuvent présenter les patientes.
En effet notre étude ainsi que la littérature (60) (68) montraient un sentiment des sages-femmes de l'insuffisance de leur formation initiale et/ou de leurs connaissances sur le sujet.

Cette forme de violence, étudiée de manière isolée des autres violences permettrait d'augmenter le sentiment d'aisance des sages-femmes qui traduit la confiance de celles-ci envers leurs propres pratiques. Concernant les écoles de sages-femmes, des formations sont aujourd'hui proposées aux formateurs ; comme celle de la Mission Interministérielle pour la Protection des Femmes victimes de violence (MIPROF) en 2019.

De plus ces informations sont relayées par le Conseil National de l'Ordre des Sages-femmes, ainsi, une transmission des informations concernant les formations est déjà en place et son continuum nous paraît indispensable. (72)
## 6. CONCLUSION

Si l'abandon de la pratique des mutilations sexuelles féminines dans le monde est l'un des objectifs de développement durable du Millénaire (73), la menace de leur réalisation et la vie avec les conséquences qu'elles impliquent et pourront impliquer restent une réalité pour un pourcentage non négligeable de filles et femmes vivant sur le territoire français.

Nous avons interrogé les sages-femmes d'Ile de France sur leurs pratiques et leurs connaissances sur le sujet à travers un questionnaire en ligne et avons ainsi pu grâce aux 438 questionnaires retenus faire un état des lieux des pratiques des sages-femmes d'Ile de France concernant la prévention et le dépistage de ces mutilations. Notre étude aura montré certains freins à un dépistage et à une prévention optimale des situations liées aux mutilations sexuelles féminines par les sages-femmes d'Ile de France, dans une dynamique pour l'amélioration des pratiques.

Nos résultats ont montré une hétérogénéité des notions théoriques acquises sur les mutilations sexuelles féminines même si les connaissances sur le sujet sont nombreuses. Une mise en lumière de certaines notions, dont il faudrait renforcer la diffusion auprès des sages-femmes dans le sens de la continuité de la formation aura ainsi été possible.

Nous connaissons maintenant le ressenti des sages-femmes d'Ile de France concernant leur aisance à dépister et prévenir les mutilations sexuelles féminines et au vu de celui-ci, la rédaction des recommandations de la HAS sur le sujet nous aura plus que démontré sa pertinence pour garantir la qualité de soins et d'accompagnement des femmes et des filles lors de leur suivi gynécologique, des parturientes et de leurs nouveau-nés lors de leurs grossesses.

Notre étude donne un point de comparaison pour les études ultérieures au lancement du Plan National d'action visant à éradiquer les mutilations sexuelles féminines mais aussi à celles ultérieures aux recommandations de bonne pratique de la HAS du 06 février 2020. Cela permettra ainsi, sur le long terme, de mesurer le degré d'homogénéisation des pratiques suite à la mise en place de ces recommandations.

Afin d'œuvrer pour un dépistage, une prévention et une aisance optimale des sages-femmes franciliennes, cette homogénéisation des pratiques est nécessaire. Celle-ci passe par l'appropriation des nouvelles recommandations du 06 février 2020 sur les mutilations sexuelles féminines par l'ensemble des professionnels de santé et des programmes de formation continue spécifiques sur les mutilations sexuelles féminines, permettant de renforcer les notions théoriques méritant de l'être.

Plus qu'un enjeu en termes de santé de la femme et de son égalité par rapport aux hommes, la
disparition des mutilations sexuelles féminines sont aujourd'hui un enjeu économique comme
nous le rappelle l'OMS et son calculateur du coût économique des conséquences des
mutilations sexuelles féminines à travers le monde. Celui-ci concerne les pays où sont
directement pratiquées les mutilations. (74)

Avec la mondialisation et les flux de population qu'elle amène, il serait intéressant de pouvoir
mesurer ce coût économique dans les pays d'accueil des populations migrantes issues des pays
traditionnellement concernés par ces pratiques.

Les conclusions qu'apporteraient son étude pourrait être un argument de plus pour renforcer la prévention primaire des mutilations sexuelles féminines. Le rôle de la sage-femme est aussi de faire ce qui est le plus adapté économiquement de par son code de déontologie : « *Elle doit dans ses actes et ses prescriptions observer la plus stricte économie compatible avec l'efficacité des soins et l'intérêt de sa patiente.* » (58)

Optimiser la prévention de la réalisation des mutilations sexuelles féminines et les dépister au
plus tôt permettra d'en réduire les coûts de prise en charge tout en agissant pour le bien-être de
la patiente, c'est à dire en luttant contre leurs complications.

En effet, agir contre les mutilations sexuelles féminines, c'est agir pour la santé.
# 7. BIBLIOGRAPHIE :

1. Poeme-excision.pdf [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: http://www.e-solida-rity.org/Poeme-excision.pdf

2. Code civil | Legifrance [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006136059&cidTexte=LE-GITEXT000006070721

3. Andro A. Les mutilations sexuelles féminines : le point sur la situation en Afrique et en France. :4.

4. Article - Bulletin épidémiologique hebdomadaire [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2019/21/2019_21_1.html

5. Rapport_final_ExH_voletaderat.pdf [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.pantheonsorbonne.fr/fileadmin/CRIDUP/Rapport_final_ExH_voletaderat.pdf

6. Mutilations-sexuelles-feminines_2019_plan-national_FINAL.pdf [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.egalite-femmes-hommes.gouv.fr/wp-content/uploads/2019/06/Mutilations-sexuelles-feminines_2019_plan-national_FINAL.pdf

7. Remarks on International Day for the Elimination of Violence against Women [Internet]. United Nations Secretary-General. 2017 [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.un.org/sg/en/content/sg/speeches/2017-11-22/elimination-violence-against-women-remarks

8. Larousse É. Définitions : mutilation - Dictionnaire de français Larousse [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/mutilation/53449

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37. Code pénal - Article 222-9. Code pénal.

38. Code pénal - Article 222-10. Code pénal.

39. Code pénal - Article 222-7. Code pénal.

40. Code pénal - Article 222-8. Code pénal.

41. Code pénal - Article 227-24-1. Code pénal.

42. Code pénal - Article 434-1. Code pénal.

43. Code civil - Article 16-2. Code civil.

44. Code civil - Article 375. Code civil.

45. Code civil - Article 11. Code civil.
46. guide-le-praticien-face-aux-mutilations-sexuelles-feminines.pdf [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://ansfl.org/document/guide-le-praticien-face-aux-mutilations-sexuelles-feminines/

47. Code pénal - Article 226-13. Code pénal.

48. Code pénal - Article 226-14. Code pénal.

49. Code pénal - Article 223-6. Code pénal.

50. Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recours [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3150640/fr/prise-en-charge-des-mutilations-sexuelles-feminines-par-les-professionnels-de-sante-de-premier-recours

51. presentation_generale_rbpp_sante_mineurs_jeunes_majeurs.pdf [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-03/presentation_generale_rbpp_sante_mineurs_jeunes_majeurs.pdf

52. WHO | Care of girls and women living with female genital mutilation [Internet]. WHO. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/health-care-girls-women-living-with-FGM/en/

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61. Haute Autorité de Santé - Commission impact des recommandations - Réunion du 13 novembre 2019 [Internet]. [cité 16 avr 2020]. Disponible sur: https://www.hansante.fr/jcms/p_3114449/fr/commission-impact-des-recommandations-reunion-du-13-novembre-2019

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73. Objectifs de développement durable [Internet]. [cité 18 avr 2020]. Disponible sur: https://www.un.org/sustainabledevelopment/fr/objectifs-de-developpement-durable/

74. En plus de nuire aux femmes, les mutilations sexuelles féminines nuisent à l'économie [Internet]. [cité 18 avr 2020]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/news-room/detail/06-02-2020-female-genital-mutilation-hurts-women-and-economies
# 8. ANNEXES

Annexe I : Questionnaire mutilations sexuelles féminines

Annexe II : Tableau Excel utilisé pour la récupération des données.

Annexe III : Schémas de rappels anatomiques

Annexe IV : Associations et sites internet de référence sur les mutilations sexuelles féminines listés par la HAS

Annexe V : Modèle de la HAS de certificat médical pour une information préoccupante

Annexe VI : Mutilations sexuelles féminines : prévenir et agir Guide destiné aux professionnel-le-s
### 3 ter Quelle en est la raison principale ? (Choix simple)

* Par pudeur

* Par respect des coutumes

* Par respect du motif religieux

* Par peur d'informer la patiente sur une mutilation méconnue par celle-ci

* Par non maîtrise du sujet

* À cause de la présence du mari

* Du fait de la barrière linguistique

* Sans raison particulière

* Par manque de temps

* Pour une autre raison, laquelle ? :..................................

### 3 quater En général, quelles informations transmettez-vous à une patiente ayant une mutilation sexuelle féminine ? (Choix multiples)

* Explications organiques concernant sa mutilation sexuelle féminine

* Existence d'une possibilité de reconstruction chirurgicale remboursée par la Sécurité Sociale

* Existence d'associations et de structures spécialisées dans le domaine

* Aspects de la législation française interdisant les mutilations sexuelles féminines

* Possibilité de rencontrer un psychologue ou un sexologue si besoin

* Existence de complications possibles, fonction du type de mutilation sexuelle hors et/ou pendant grossesse

* Aucune information particulière concernant leur mutilation sexuelle féminine

* Autre..................................

### 4 Pensez-vous avoir déjà manqué de dépister une mutilation sexuelle féminine ? (Choix simple)

* Oui

* Non

* Pas de certitude
5 L'OMS a classé les mutilations sexuelles féminines en différents types. D'après vous combien en répertorie-t-elle ? (Choix simple)

• 2

• 3

• 4

• 5

• Pas de certitude

6 Pensez-vous savoir les différencier ? (Choix simple)

• Oui, pour toutes

• Seulement celles qui sont évidentes

• Non

• Pas de certitude

7 Dans quelles régions du monde sont pratiquées un grand nombre de mutilations sexuelles féminines ? (Choix multiples)

• Asie du Sud Est

• Corne de l'Afrique

• Afrique du Nord Est

• Sud de l'Afrique

• Pas de certitude

8 La France est touchée par le phénomène. Le nombre de femmes mutilées sexuellement est en France d'environ (Choix simple)

• 27000

• 60000

• 120000

• Pas de certitude

9 Dans le cadre d'une consultation gynécologique, y a-t-il des pathologies parmi les suivantes qui pourraient être la complication d'une mutilation sexuelle féminine et vous amèneraient à vérifier l'absence de mutilation sexuelle féminine chez la patiente ? (Choix multiples)

• Infections urinaires à répétition
* Dyspareunies

* Kystes épidermoïdes

* Douleurs pelviennes chroniques

* Pas de certitude

10 Y a-t-il au moins une structure ou une association proche de votre lieu d'exercice vers laquelle vous pourriez orienter une patiente qui serait en demande d'informations concernant les mutilations sexuelles féminines ? (Choix simple)

* Oui

* Non

11 Vous voulez informer votre patiente de la législation française. Quelle(s) sont la/les proposition(s) exacte(s) ? (Choix multiples)

* Les mutilations sexuelles féminines sont sanctionnables uniquement si elles sont réalisées en France

* Les faits perpétrés à l'étranger sont passibles d'emprisonnement.

* La peine encourue est la même pour l'auteur de la mutilation sexuelle féminine que pour les parents, s'ils étaient au courant et n'ont pas essayé de l'empêcher.

* La menace d'excision rend possible le droit d'asile pour la personne concernée.

12 Pour l'accouchement d'une patiente ayant une mutilation sexuelle féminine : (Choix multiples)

* Les risques de césariennes sont augmentés

* Les risques de mort fœtale sont multipliés

* Les risques de dystocie sont augmentés

* Je ne connais pas les risques pour un accouchement d'une femme ayant une mutilation sexuelle féminine

* Si elle est infibulée, une désinfibulation pendant l'accouchement pourra être nécessaire.

* Je ne sais pas si une désinfibulation est possible pendant un accouchement.
13 Vous avez l'obligation légale d'intervenir pour empêcher une mutilation sexuelle féminine sur une mineure en cas de risque immédiat (Choix simple)

* Oui pour assistance à personne en danger

* Non du fait du secret médical

* Pas de certitude

14 Qui penseriez-vous à contacter immédiatement en cas de risque imminent d'une mutilation sexuelle féminine sur une mineure ? (Choix multiples)

* Le CNOSF

* Le Procureur de la république

* La cellule départementale de recueil des informations préoccupantes

* Le 3919

* Je ne sais pas

* Autre.

15 Connaissez-vous l'existence d'un certificat de non excision, pouvant être rempli par les sages-femmes ? (Choix simple)

* Oui

* Non

* Je ne sais pas

16 Cochez la case si vous avez entendu parler : (Choix multiples)

* Du plan national pour l'élimination des mutilations sexuelles féminines ?

* Du Guide du praticien face au mutilations sexuelles féminines ?

* Du Guide de A à Z contre les mutilations sexuelles féminines ?

* Je n'ai entendu parler d'aucune des propositions précédentes.

17 Pensez-vous être à l'aise dans le dépistage et la prévention des mutilations sexuelles féminines ? (Choix simple)

* Oui

* Non

* Pas de certitude

* Pour finir, si vous n'avez pas coché la réponse « oui », vous pouvez en expliquer les raisons par écrit si vous le souhaitez ci-après...

Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire !

Si vous avez des remarques, vous pouvez les noter ci-après.
Annexe II : Tableau Excel utilisé pour la récupération des données.

<table><thead><tr><th>1 - Vous êtes sage-femme en activité en Ile de France diplômé(e) en France métropolitaine ou DROM-COM: (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>438</td></tr><tr><td>Non</td><td>26</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>464</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>2 - Vous êtes sage-femme: (Choix multiples - cases à cocher + 'Autre, précisez')</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Autre...</td><td>14</td></tr><tr><td>Libéral(e)</td><td>126</td></tr><tr><td>Hospitalier(e)</td><td>313</td></tr><tr><td>Territorial(e)</td><td>18</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>471</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>3 - Avez-vous déjà été confronté(e) à des patientes ayant subi des mutilations sexuelles féminines ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui : souvent</td><td>215</td><td>49,1%</td><td>32</td><td>25,4%</td><td>175</td><td>55,9%</td><td>15</td><td>83,3%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr><tr><td>Oui : une ou quelques fois</td><td>203</td><td>46,3%</td><td>83</td><td>65,9%</td><td>129</td><td>41,2%</td><td>3</td><td>16,7%</td><td>6</td><td>42,9%</td></tr><tr><td>Non</td><td>15</td><td>3,4%</td><td>8</td><td>6,3%</td><td>7</td><td>2,2%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>5</td><td>1,1%</td><td>3</td><td>2,4%</td><td>2</td><td>0,6%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td></tr><tr><th>4 - Y a-t-il des cas de figure où vous n'avez pas abordé le sujet de sa mutilation sexuelle féminine avec une patiente ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr><tr><td>Oui</td><td>257</td><td>61,5%</td><td>57</td><td>49,6%</td><td>206</td><td>67,8%</td><td>6</td><td>33,3%</td><td>6</td><td>42,9%</td></tr><tr><td>Non</td><td>161</td><td>38,5%</td><td>58</td><td>50,4%</td><td>98</td><td>32,2%</td><td>12</td><td>66,7%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>418</td><td></td><td>115</td><td></td><td>304</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>5 - Quelle en est la raison principale ? (Choix unique - boutons radios + 'Autre, précisez')</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>À cause de la présence du mari</td><td>17</td><td>29,8%</td><td>4</td><td>7,0%</td><td>14</td><td>24,6%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>1</td><td>1,8%</td></tr><tr><td>Autre...</td><td>43</td><td>75,4%</td><td>8</td><td>14,0%</td><td>38</td><td>66,7%</td><td>1</td><td>1,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Du fait de la barrière linguistique</td><td>68</td><td>119,3%</td><td>13</td><td>22,8%</td><td>50</td><td>87,7%</td><td>4</td><td>7,0%</td><td>4</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Par manque de temps</td><td>28</td><td>49,1%</td><td>5</td><td>8,8%</td><td>25</td><td>43,9%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>1</td><td>1,8%</td></tr><tr><td>Par non maîtrise du sujet</td><td>40</td><td>70,2%</td><td>10</td><td>17,5%</td><td>32</td><td>56,1%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Par peur d'informer la patiente sur une mutilation méconnue par celle-ci</td><td>25</td><td>43,9%</td><td>7</td><td>12,3%</td><td>19</td><td>33,3%</td><td>1</td><td>1,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Par pudeur</td><td>19</td><td>33,3%</td><td>6</td><td>10,5%</td><td>13</td><td>22,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Par respect des coutumes</td><td>3</td><td>5,3%</td><td>1</td><td>1,8%</td><td>3</td><td>5,3%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Par respect du motif religieux</td><td>1</td><td>1,8%</td><td>1</td><td>1,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Sans raison particulière</td><td>13</td><td>22,8%</td><td>2</td><td>3,5%</td><td>12</td><td>21,1%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>257</td><td></td><td>57</td><td></td><td>206</td><td></td><td>6</td><td></td><td>6</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>6 - En général, quelles informations transmettez-vous à une patiente ayant une mutilation sexuelle féminine ? (Choix multiples - cases à cocher + 'Autre, précisez')</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Autre...</td><td>44</td><td>3,3%</td><td>20</td><td>5,6%</td><td>31</td><td>3,2%</td><td>1</td><td>1,4%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Aspects de la législation française interdisant les mutilations sexuelles féminines</td><td>265</td><td>20,1%</td><td>73</td><td>20,4%</td><td>193</td><td>20,2%</td><td>14</td><td>20,3%</td><td>5</td><td>11,6%</td></tr><tr><td>Aucune information particulière concernant leur mutilation sexuelle féminine</td><td>43</td><td>3,3%</td><td>6</td><td>1,7%</td><td>37</td><td>3,9%</td><td>1</td><td>1,4%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Existence de complications possibles, fonction du type de mutilation sexuelle hors et/ou pendant grossesse</td><td>137</td><td>10,4%</td><td>36</td><td>10,1%</td><td>100</td><td>10,5%</td><td>7</td><td>10,1%</td><td>4</td><td>9,3%</td></tr><tr><td>Possibilité de rencontrer un psychologue ou un sexologue si besoin</td><td>186</td><td>14,1%</td><td>46</td><td>12,8%</td><td>142</td><td>14,9%</td><td>7</td><td>10,1%</td><td>3</td><td>7,0%</td></tr><tr><td>Existence d'associations et de structures spécialisées dans le domaine</td><td>199</td><td>15,1%</td><td>56</td><td>15,6%</td><td>135</td><td>14,2%</td><td>12</td><td>17,4%</td><td>10</td><td>23,3%</td></tr><tr><td>Existence d'une possibilité de reconstruction chirurgicale remboursée par la Sécurité Sociale</td><td>258</td><td>19,5%</td><td>70</td><td>19,6%</td><td>184</td><td>19,3%</td><td>17</td><td>24,6%</td><td>11</td><td>25,6%</td></tr><tr><td>Explications organiques concernant sa mutilation sexuelle féminine</td><td>189</td><td>14,3%</td><td>51</td><td>14,2%</td><td>132</td><td>13,8%</td><td>10</td><td>14,5%</td><td>10</td><td>23,3%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>1321</td><td></td><td>358</td><td></td><td>954</td><td></td><td>69</td><td></td><td>43</td><td></td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>7 - Pensez-vous avoir déjà manqué de dépister une mutilation sexuelle féminine ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>177</td><td>40,4%</td><td>47</td><td>37,3%</td><td>134</td><td>42,8%</td><td>6</td><td>33,3%</td><td>2</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>Non</td><td>66</td><td>15,1%</td><td>22</td><td>17,5%</td><td>44</td><td>14,1%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>3</td><td>21,4%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>195</td><td>44,5%</td><td>57</td><td>45,2%</td><td>135</td><td>43,1%</td><td>10</td><td>55,6%</td><td>9</td><td>64,3%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>8 - L'OMS a classé les mutilations sexuelles féminines en différents types. D'après vous combien en répertorie-t-elle ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>2</td><td>3</td><td>0,7%</td><td>1</td><td>0,8%</td><td>2</td><td>0,6%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>3</td><td>97</td><td>22,1%</td><td>23</td><td>18,3%</td><td>70</td><td>22,4%</td><td>4</td><td>22,2%</td><td>4</td><td>28,6%</td></tr><tr><td>4</td><td>217</td><td>49,5%</td><td>54</td><td>42,9%</td><td>164</td><td>52,4%</td><td>11</td><td>61,1%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr><tr><td>5</td><td>27</td><td>6,2%</td><td>9</td><td>7,1%</td><td>18</td><td>5,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>1</td><td>7,1%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>94</td><td>21,5%</td><td>39</td><td>31,0%</td><td>59</td><td>18,8%</td><td>3</td><td>16,7%</td><td>1</td><td>7,1%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>9 - Pensez-vous savoir les différencier ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui, pour toutes</td><td>62</td><td>14,2%</td><td>15</td><td>11,9%</td><td>49</td><td>15,7%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>2</td><td>14,3%</td></tr><tr><td>Seulement celles qui sont évidentes</td><td>303</td><td>69,2%</td><td>92</td><td>73,0%</td><td>213</td><td>68,1%</td><td>14</td><td>77,8%</td><td>5</td><td>35,7%</td></tr><tr><td>Non</td><td>28</td><td>6,4%</td><td>10</td><td>7,9%</td><td>21</td><td>6,7%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>45</td><td>10,3%</td><td>9</td><td>7,1%</td><td>30</td><td>9,6%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>7</td><td>50,0%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td></tr></tfoot></table>
<table><thead><tr><th>10 - Dans quelles régions du monde sont pratiquées un grand nombre de mutilations sexuelles féminines ? (Choix multiples - cases à cocher)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Afrique du Nord Est</td><td>241</td><td>27,6%</td><td>64</td><td>24,7%</td><td>177</td><td>28,9%</td><td>9</td><td>21,4%</td><td>7</td><td>28,0%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>51</td><td>5,8%</td><td>19</td><td>7,3%</td><td>29</td><td>4,7%</td><td>6</td><td>14,3%</td><td>2</td><td>8,0%</td></tr><tr><td>Sud de l'Afrique</td><td>155</td><td>17,7%</td><td>46</td><td>17,8%</td><td>107</td><td>17,5%</td><td>9</td><td>21,4%</td><td>3</td><td>12,0%</td></tr><tr><td>Asie du Sud Est</td><td>86</td><td>9,8%</td><td>28</td><td>10,8%</td><td>58</td><td>9,5%</td><td>6</td><td>14,3%</td><td>2</td><td>8,0%</td></tr><tr><td>Corne de l'Afrique</td><td>341</td><td>39,0%</td><td>102</td><td>39,4%</td><td>242</td><td>39,5%</td><td>12</td><td>28,6%</td><td>11</td><td>44,0%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>874</td><td>259</td><td>613</td><td>42</td><td>25</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>11 - La France est touchée par le phénomène. Le nombre de femmes mutilées sexuellement est en France d'environ : (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>27000</td><td>41</td><td>9,4%</td><td>14</td><td>11,1%</td><td>27</td><td>8,6%</td><td>1</td><td>5,6%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>60000</td><td>93</td><td>21,2%</td><td>26</td><td>20,6%</td><td>70</td><td>22,4%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>5</td><td>35,7%</td></tr><tr><td>120000</td><td>57</td><td>13,0%</td><td>16</td><td>12,7%</td><td>41</td><td>13,1%</td><td>3</td><td>16,7%</td><td>1</td><td>7,1%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>247</td><td>56,4%</td><td>70</td><td>55,6%</td><td>175</td><td>55,9%</td><td>12</td><td>66,7%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td>126</td><td>313</td><td>18</td><td>14</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>12 - Dans le cadre d'une consultation gynécologique, y a-t-il des pathologies parmi les suivantes qui pourraient être la compulsion d'une mutilation sexuelle féminine et vous amèneraient à vérifier l'absence de mutilation sexuelle féminine chez la patiente ? (Choix multiples - cases à cocher)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Douleurs pelviennes chroniques</td><td>332</td><td>25,1%</td><td>92</td><td>24,9%</td><td>235</td><td>24,9%</td><td>15</td><td>25,0%</td><td>10</td><td>22,2%</td></tr><tr><td>Dyspareunies</td><td>424</td><td>32,0%</td><td>119</td><td>32,2%</td><td>302</td><td>32,0%</td><td>18</td><td>30,0%</td><td>14</td><td>31,1%</td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>24</td><td>1,8%</td><td>8</td><td>2,2%</td><td>18</td><td>1,9%</td><td>1</td><td>1,7%</td><td>1</td><td>2,2%</td></tr><tr><td>Kystes épidermoides</td><td>176</td><td>13,3%</td><td>47</td><td>12,7%</td><td>128</td><td>13,5%</td><td>9</td><td>15,0%</td><td>7</td><td>15,6%</td></tr><tr><td>Infections urinaires à répétition</td><td>369</td><td>27,8%</td><td>103</td><td>27,9%</td><td>262</td><td>27,7%</td><td>17</td><td>28,3%</td><td>13</td><td>28,9%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>1325</td><td>369</td><td>945</td><td>60</td><td>45</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>13 - Y a-t-il au moins une structure ou une association proche de votre lieu d'exercice vers laquelle vous pourriez orienter une patiente qui serait en demande d'informations concernant les mutilations sexuelles féminines ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>316</td><td>72,1%</td><td>84</td><td>66,7%</td><td>228</td><td>72,8%</td><td>16</td><td>88,9%</td><td>11</td><td>78,6%</td></tr><tr><td>Non</td><td>122</td><td>27,9%</td><td>42</td><td>33,3%</td><td>85</td><td>27,2%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>3</td><td>21,4%</td></tr></tbody><tfoot><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td>126</td><td>313</td><td>18</td><td>14</td></tr></tfoot></table>
<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>14 - Vous voulez informer votre patiente de la législation française. Quelles sont la/les proposition(s) exacte(s) ? (Choix multiples - cases à cocher)</td><td></td><td>Total</td><td>Libéral(e)</td><td>Hospitalier(e)</td><td>Territorial(e)</td><td>Autre</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La menace d'excision rend possible le droit d'asile pour la personne concernée.</td><td>330</td><td>32,0%</td><td>84</td><td>29,5%</td><td>242</td><td>32,6%</td><td>17</td><td>34,0%</td><td>10</td><td>30,3%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La peine encourue est la même pour l'auteur de la mutilation sexuelle féminine que pour les parents, s'ils étaient au courant et n'ont pas essayé de l'empêcher.</td><td>346</td><td>33,5%</td><td>99</td><td>34,7%</td><td>245</td><td>33,0%</td><td>17</td><td>34,0%</td><td>12</td><td>36,4%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les faits perpétrés à l'étran- ger sont passibles d'empri- sonnement</td><td>238</td><td>23,1%</td><td>60</td><td>21,1%</td><td>175</td><td>23,6%</td><td>13</td><td>26,0%</td><td>8</td><td>24,2%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les mutilations sexuelles fé- minines sont sanctionnables uniquement si elles sont réa- lisées en France</td><td>118</td><td>11,4%</td><td>42</td><td>14,7%</td><td>80</td><td>10,8%</td><td>3</td><td>6,0%</td><td>3</td><td>9,1%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>1032</td><td></td><td>285</td><td></td><td>742</td><td></td><td>50</td><td></td><td>33</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>15 - Pour l'accouchement d'une patiente ayant une mutilation sexuelle fémi- nine : (Choix multiples - cases à cocher)</td><td></td><td>Total</td><td>Libéral(e)</td><td>Hospitalier(e)</td><td>Territorial(e)</td><td>Autre</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Je ne connais pas les risques pour un accouchement d'une femme ayant une mu- tilation sexuelle féminine</td><td>43</td><td>4,4%</td><td>16</td><td>5,6%</td><td>30</td><td>4,4%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>1</td><td>2,6%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Je ne sais pas si une désinfi- bulation est possible pend- dant un accouchement.</td><td>88</td><td>9,0%</td><td>37</td><td>13,0%</td><td>52</td><td>7,6%</td><td>3</td><td>6,8%</td><td>1</td><td>2,6%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Si elle est infibulée, une dé- sinfibulation pendant l'ac- couchement pourra être né- cessaire.</td><td>302</td><td>30,7%</td><td>73</td><td>25,7%</td><td>228</td><td>33,3%</td><td>13</td><td>29,5%</td><td>12</td><td>31,6%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les risques de césariennes sont augmentés</td><td>199</td><td>20,2%</td><td>69</td><td>24,3%</td><td>124</td><td>18,1%</td><td>10</td><td>22,7%</td><td>8</td><td>21,1%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les risques de dystocie sont augmentés</td><td>292</td><td>29,7%</td><td>74</td><td>26,1%</td><td>212</td><td>30,9%</td><td>13</td><td>29,5%</td><td>11</td><td>28,9%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Les risques de mort foetale sont multipliés</td><td>59</td><td>6,0%</td><td>15</td><td>5,3%</td><td>39</td><td>5,7%</td><td>5</td><td>11,4%</td><td>5</td><td>13,2%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>983</td><td></td><td>284</td><td></td><td>685</td><td></td><td>44</td><td></td><td>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>16 - Vous avez l'obligation légale d'intervenir pour em- pêcher une mutilation sexuelle féminine sur une mineure en cas de risque immédiat : (Choix unique - boutons radios)</td><td></td><td>Total</td><td>Libéral(e)</td><td>Hospitalier(e)</td><td>Territorial(e)</td><td>Autre</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui pour assistance à per- sonne en danger</td><td>389</td><td>88,8%</td><td>111</td><td>88,1%</td><td>276</td><td>88,2%</td><td>18</td><td>100,0%</td><td>12</td><td>85,7%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non du fait du secret médi- cal</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pas de certitude</td><td>49</td><td>11,2%</td><td>15</td><td>11,9%</td><td>37</td><td>11,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>2</td><td>14,3%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td>14</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>17 - Qui penseriez-vous à contacter immédiatement en cas de risque imminent d'une mutilation sexuelle féminine sur une mineure ? (Une ou plusieurs réponses possibles) (Choix multiples - cases à cocher + 'Autre, pré- cisez')</td><td></td><td>Total</td><td>Libéral(e)</td><td>Hospitalier(e)</td><td>Territorial(e)</td><td>Autre</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autre...</td><td>55</td><td>7,6%</td><td>25</td><td>11,4%</td><td>31</td><td>6,2%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>2</td><td>8,7%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Je ne sais pas</td><td>111</td><td>15,4%</td><td>36</td><td>16,4%</td><td>84</td><td>16,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td>1</td><td>4,3%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>La cellule de recueil des in- formations préoccupantes</td><td>183</td><td>25,5%</td><td>48</td><td>21,9%</td><td>126</td><td>25,3%</td><td>17</td><td>50,0%</td><td>7</td><td>30,4%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le 3919</td><td>104</td><td>14,5%</td><td>40</td><td>18,3%</td><td>65</td><td>13,0%</td><td>5</td><td>14,7%</td><td>2</td><td>8,7%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le CNOSF</td><td>19</td><td>2,6%</td><td>11</td><td>5,0%</td><td>8</td><td>1,6%</td><td>1</td><td>2,9%</td><td>0</td><td>0,0%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Le Procureur de la Répu- blique</td><td>247</td><td>34,4%</td><td>59</td><td>26,9%</td><td>185</td><td>37,1%</td><td>11</td><td>32,4%</td><td>11</td><td>47,8%</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TOTAL</td><td>719</td><td></td><td>219</td><td></td><td>499</td><td></td><td>34</td><td></td><td>23</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>18 - Connaissez-vous l'existence d'un certificat de non excision, pouvant être rempli par les sages-femmes ? (Choix unique - boutons radios)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Oui</th><td>103</td><td>23,5%</td><td>17</td><td>13,5%</td><td>80</td><td>25,6%</td><td>9</td><td>50,0%</td><td>5</td><td>35,7%</td></tr><tr><th scope="row">Non</th><td>263</td><td>60,0%</td><td>93</td><td>73,8%</td><td>179</td><td>57,2%</td><td>5</td><td>27,8%</td><td>6</td><td>42,9%</td></tr><tr><th scope="row">Pas de certitude</th><td>72</td><td>16,4%</td><td>16</td><td>12,7%</td><td>54</td><td>17,3%</td><td>4</td><td>22,2%</td><td>3</td><td>21,4%</td></tr></tbody><tfoot><tr><th scope="row">TOTAL</th><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td></td><td>14</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>19 - Cochez la case si vous avez entendu parler : (Choix multiples - cases à cocher)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Du Guide de A à Z contre les mutilations sexuelles féminines ?</th><td>15</td><td>3,2%</td><td>7</td><td>5,1%</td><td>7</td><td>2,1%</td><td>1</td><td>4,8%</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><th scope="row">Du Guide du praticien face au mutilations sexuelles féminines ?</th><td>58</td><td>12,3%</td><td>15</td><td>11,0%</td><td>40</td><td>12,0%</td><td>5</td><td>23,8%</td><td>3</td><td>18,8%</td></tr><tr><th scope="row">Du plan national pour l'élimination des mutilations sexuelles féminines ?</th><td>91</td><td>19,3%</td><td>27</td><td>19,9%</td><td>57</td><td>17,1%</td><td>8</td><td>38,1%</td><td>5</td><td>31,3%</td></tr><tr><th scope="row">Je n'ai entendu parler d'aucune des propositions précédentes.</th><td>308</td><td>65,3%</td><td>87</td><td>64,0%</td><td>229</td><td>68,8%</td><td>7</td><td>33,3%</td><td>8</td><td>50,0%</td></tr></tbody><tfoot><tr><th scope="row">TOTAL</th><td>472</td><td></td><td>136</td><td></td><td>333</td><td></td><td>21</td><td></td><td></td><td>16</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>20 - Pour finir, pensez-vous être à l'aise dans le déplacement et la prévention des mutilations sexuelles féminines ? (Choix unique - boutons radios + commentaire facultatif)</th><th>Total</th><th>Libéral(e)</th><th>Hospitalier(e)</th><th>Territorial(e)</th><th>Autre</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Oui</th><td>110</td><td>25,1%</td><td>28</td><td>22,2%</td><td>76</td><td>24,3%</td><td>10</td><td>55,6%</td><td>8</td><td>57,1%</td></tr><tr><th scope="row">Non</th><td>232</td><td>53,0%</td><td>79</td><td>62,7%</td><td>163</td><td>52,1%</td><td>2</td><td>11,1%</td><td>3</td><td>21,4%</td></tr><tr><th scope="row">Pas de certitude</th><td>96</td><td>21,9%</td><td>19</td><td>15,1%</td><td>74</td><td>23,6%</td><td>6</td><td>33,3%</td><td>3</td><td>21,4%</td></tr></tbody><tfoot><tr><th scope="row">TOTAL</th><td>438</td><td></td><td>126</td><td></td><td>313</td><td></td><td>18</td><td></td><td></td><td>14</td></tr></tfoot></table>
# Annexe III : Schémas de rappels anatomiques

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

## Structures anatomiques de la vulve

Source : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272429/9789241513913-eng.pdf?ua=1

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

## Structure anatomique du clitoris vu de face

Source : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272429/9789241513913-eng.pdf?ua=1

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

## Structure anatomique du clitoris de profil

Source : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272429/9789241513913-eng.pdf?ua=1
Annexe IV : Associations et sites internet de référence sur les mutilations sexuelles féminines listés par la HAS :

<figure><img src="image_24.png" /></figure>
Le guide du Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes « Le/la praticien-
ne face aux mutilations sexuelles féminines » : https://ansfl.org/document/guide-le-praticien-face-
aux-mutilations-sexuelles-feminines/

Le guide du Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche « Comportements sexistes et violences sexuelles : prévenir, repérer, agir » :

http://cache.media.education.gouv.fr/file/11_Novembre/02/9/Violences sexuelles Guide-PDF_2014_Canope_370029.pdf

L'Office français de protection des réfugiés et apatrides (OFPRA), « Demander l'asile en cas de mutilation sexuelle féminine » : https://www.ofpra.gouv.fr/fr/asile/la-procedure-de-demande-d-asile-et

Le guide pratique destiné aux professionnel(le)s. Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) : inpes.santepubliquefrance.fr. : « Le guide pratique « Migrants/étrangers en situation précaire, prise en charge médico-psycho-sociale » : http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1663.pdf

Associations pour les victimes

La fédération France victimes, espace d'information, d'orientation et d'accompagnement des victimes (un centre national et ses 130 associations locales) qui est la spécialiste du droit pénal et de la protection des victimes en France. Le numéro européen et français est le 116 006.

L'association Centre de victimologie pour mineurs (CVM). Elle ne propose pas d'accompagnement personnalisé mais informe et oriente les mineures victimes, les familles, les professionnels vers les aides adaptées. Le centre propose :

* les coordonnées des cellules de recueil des informations préoccupantes du conseil départemental en France (CRIP) : https://cvm-mineurs.org/public/media/uploaded/pdf/coordonnees-des-crip-de-france-cvm.pdf;

* des guides sur l'information préoccupante et le signalement, réalisés par les Départements : https://cvm-mineurs.org/page/guides-sur-l-information-preoccupante-et-le-signalement

Autres ressources, sites, outils, brochures, filmographie

Le guide de l'association Gynécologie sans frontières de 2010 « Le praticien face aux mutilations sexuelles féminines » : https://www.gynsf.org/mutilation-sexuelle-féminine/praticienfaceauxmsf2010.pdf

La Fédération nationale GAMS (Groupe pour l'abolition des mutilations sexuelles, des mariages forcés et autres pratiques traditionnelles néfastes à la santé des femmes et des enfants) : https://federationgams.org/excision/documentation-msf/. Elle propose des outils de formation, des liens vers les sites institutionnels, différents supports (ouvrages filmographie, musiques).

* Grand public : https://federationgams.org/excision/documentation-msf/

* Professionnels : https://federationgams.org/outils-msf/

* Adolescentes : http://www.alerte-excision.org/

Des outils pour les professionnels sont disponibles sur les liens suivants :

* https://federationgams.org/outils-msf/

* https://federationgams.org/wp-content/uploads/2019/02/Unit%C3%A9s-de-soins-aux-femmes-excis%C3%A9s-en-2018-1.pdf.

* une liste actualisée de consultations et services spécialisés en matière d'activités chirurgicales : https://federationgams.org/wp-content/uploads/2019/02/Unit%C3%A9s-de-soins-aux-femmes-excis%C3%A9s-en-2018-1.pdf

La Commission pour l'abolition des mutilations sexuelles (CAMS) : http://www.cams-fgm.net/index.php/category/documentation
* le film « Le pari de Bintou », fiction de 17 minutes. Une cassette audio dont le texte dit en français, peu, bambara, sarakole et toucouleur, quatre langues africaines, invite à la discussion et démontre que l'excision n'est pas une exigence de la religion musulmane.
http://www.cams-fgm.net/index.php/collection/Bintou;

* la bande dessinée : « Excision-parlons-en, Agir en réseau pour mettre fin à l'excision »
http://www.excisionparlonsen.org/nos-outils/publications/#ficheReflexe, propose des outils :

http://www.excisionparlonsen.org/wp-content/uploads/2018/01/Prevention-vacances-scolaires-Excision-parlons-en-2.pdf

La campagne pour prévenir et protéger les adolescentes françaises, Alerte Excision :
http://www.alerte-excision.org/

Équilibres & populations : http://equipop.org/fr/equipop-2/

Plan international France : https://www.plan-international.fr/

SOS Africaines en danger (75) : https://www.sosafricainesendanger.org/

Maison des femmes de Saint-Denis (93) : https://www.lamaisondesfemmes.fr/

Marche en corps (Bretagne) : https://marcheencorps.wordpress.com/

Association Culturelle Zassa d'Afrique (ACZA) (Bretagne) : http://www.acza-35.fr/

Association Terre de Couleurs (Bretagne) : http://terres-de-couleurs.blogspot.com/

Les Orchidées rouges (Nouvelle-Aquitaine) : https://www.lesorchideesrouges.org/

Association sojaldicienne de promotion de la santé (ASPROS) (Nouvelle-Aquitaine) :
http://www.aspros-sante.fr/activites/

## Ressources internationales

Europe institutionnel (en anglais)
https://eige.europa.eu/gender-based-violence/female-genital-mutilation

End FGM European Network : http://www.endfgm.eu/

Nations unies (institutionnels)

UNICEF : https://www.unicef.org/fr/th%C3%A8mes/mgf

Le rapport de l'UNICEF de 2013 « Mutilations génitales féminines/excision : aperçu statistique et étude de la dynamique des changements » :
https://www.unicef.org/french/protection/files/FGM_Report_Summary_French_16July2013.pdf

OMS : https://www.who.int/topics/female_genital_mutilation/fr/

FNUAP : https://www.unfpa.org/fr/mutilations-g%C3%A9nitales-f%C3%A9minines

## Pour aller plus loin

28 toomany : https://www.28toomany.org/

« Les mutilations génitales féminines. État des lieux et des connaissances population 2016 » :
https://www.ined.fr/fichier/s_rubrique/27043/mutilationsgenitales population.2016.2.fr.pdf

« Estimation du nombre de femmes adultes ayant subi une mutilation génitale féminine vivant en France », Lesclingand M, Andro A, Lombart T. Bull Epidémiol Hebд 2019;21:392-99.
http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2019/21/2019_21_1.html

## International (associatif)
Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recours

Le Comité inter-africain sur les pratiques traditionnelles affectant la santé de la femme et de l'enfant (Anglais/Français) : http://iac-ciaf.net/

Demières statistiques et rapports pays, en anglais, français et arabe : https://www.28toomany.org/

Pour s'auto-former (plusieurs langues européennes, dont le français) : United to END FGM.
Ensemble pour en finir avec les mutilations génitales féminines est une plateforme européenne de connaissances à destination des professionnels amenés à travailler avec des femmes et des filles concernées par les mutilations génitales féminines. Il s'agit d'un projet transnational, cofinancé par l'Union européenne et mis en œuvre par un consortium de 12 partenaires et quatre partenaires associés à travers l'Union européenne. http://uefgm.org/index.php/about/?lang=fr.
Annexe V : Modèle de la HAS de certificat médical pour une information préoccupante

<figure><img src="image_25.png" /></figure>
<figure><img src="image_26.png" /></figure>
Annexe VI: Brochure Projet CHANGE à destination des professionnels de santé, Conseils aux soignants :

Réagir face aux mutilations sexuelles féminines
Être sensibilisé-e et préparé-e

La façon dont vous êtes susceptible d'entrer en contact avec des femmes et des filles ayant subi une MSF variera selon votre profession. Dans tous les cas, vous devrez agir pour faciliter l'évaluation de la situation, l'identification de la mutilation sexuelle, la mise en place d'un accompagnement adapté et prévenir la survenue de cette pratique chez d'autres femmes ou filles.

Situations possibles :

* Une jeune femme consulte pour la première fois un-e gynécologue. Durant l'auscul-
tation, il s'avère qu'elle a subi une MSF. Le/la gynécologue la questionne et réalise
qu'elle n'a pas conscience d'avoir été mutilée.

* Une femme excisée souhaite avoir recours à la reconstruction clitoridienne, mais elle a peur que sa famille interprète cela comme un refus de la tradition et la rejette.

* Une mère excisée veut protéger sa fille de l'excision et fait appel aux services de protection maternelle et infantile pour lui apporter de l'aide.

Les situations décrites ci-dessus – et bien d'autres cas de figure – peuvent se présenter dans le cadre de votre parcours professionnel. Votre rôle sera d'évaluer les possibilités de prise en charge et d'orientation vers une équipe pluridisciplinaire. Si besoin, vous pouvez contacter la Fédération GAMS pour obtenir des conseils (voir contacts ci-après).

Selon votre profession, quelles sont vos responsabilités ?

L'incitation ou la demande de pratiquer sur soi-même ou sur autrui une lésion corporelle grave est contraire à la loi. Si vous avez connaissance d'une mutilation sexuelle féminine, la loi vous oblige à la signaler (voir p. 5 et 6).

Police et services de protection de l'enfance : suivre tous les indices et enclencher les procédures idoines en cas de suspicion avérée.

Personnels des secteurs sociaux, éducatifs ou crèche : en cas de doute, contacter les services de protection de l'enfance ou les organisations spécialisées.

Médecins et personnel médical : vous avez l'obligation de transmettre une information préoccu-
pante concernant une mineure en danger ou risquant de l'être (art. L. 226-2-1- du Code de l'action
sociale et des familles). Le Code pénal autorise la levée du secret professionnel dans certaines circon-
stances dont les risques liés aux MSF. Le Code de la santé publique précise que la levée du secret
professionnel s'applique aux médecins, sages-femmes et infirmier-e-s.

Associations ou ONG œuvrant pour l'abandon des MSF : lorsque vous êtes informé-e d'un cas ou d'une menace d'excision, ou si vous êtes contacté-e par une personne ayant besoin d'aide, vous devez en informer le plus rapidement possible les services compétents.
# Repérer les filles menacées de MSF

## Le contexte

Vous travaillez dans un service social, éducatif, pédagogique ou pédiatrique dans des lieux accueillant des populations migrantes. Vous êtes donc susceptible d'être confronté-e au problème des mutilations sexuelles féminines. En France, les femmes concernées sont essentiellement originaires des pays d'Afrique de l'Ouest, d'Afrique de l'Est mais aussi d'Egypte. Vous souhaitez protéger les filles avec lesquelles vous êtes en contact contre l'excision. Vous hésitez cependant à porter atteinte à la vie privée de leur famille de peur de les perturber en cas de mise en accusation. Il convient toutefois d'aborder le sujet avec les femmes ressortissantes de ces régions, même si toutes ne sont pas excisées.

## L'évaluation du risque de menace d'excision

S'il n'y a aucune preuve indiquant sans équivoque l'imminence d'une mutilation sexuelle, il existe cependant des signes précurseurs qui peuvent indiquer qu'une fille ou une femme se trouve dans une situation à risque :

* La famille a-t-elle émigré depuis un pays où les MSF sont courantes ou socialement acceptées ?

* La famille a-t-elle prévu un voyage dans le pays d'origine des parents ou grands-parents ? A-t-il été question de fêtes ou de cérémonies ?

* La famille minimise-t-elle l'impact des MSF ? Défend-elle les MSF ?

* Y a-t-il des cas de MSF connus dans la famille ?

Ces indicateurs ne constituent pas la preuve que la pratique d'une MSF est imminente, mais un risque existe et des actions peuvent être entreprises. Toute consultation constitue un moment propice pour informer la femme ou le couple que les mutilations sont interdites en France et que des poursuites peuvent être engagées si une mutilation est commise, même à l'étranger. N'hésitez pas à rappeler régulièrement les messages de prévention, à remettre des documents d'information, à orienter vers les associations spécialisées.

À noter : La pratique des MSF est souvent indépendante d'autres formes de maltraitance à l'égard des enfants ou des femmes. Souvent, les parents font subir l'excision à leurs filles parce qu'ils les aiment et sont convaincus qu'ils agissent « pour leur bien ».

# Coordonnées des organismes à contacter

## Équilibres & Populations

22 rue du Sergent Bauchat, 75012 PARIS
Tél. : +33 (0)1 74 01 71 24
Email : info@equipop.org
Site Internet : www.equipop.org

## Fédération GAMS

51 avenue Gambetta, 75020 PARIS
Tél. : +33 (0) 1 43 48 10 87
Email : contact@federationgams.org
Site Internet : www.federationgams.org

## Excision, parlons-en !

Email : contact@excisionparlonsen.org
Site Internet : www.excisionparlonsen.org

## Violence Femmes info :

n° 3919 (numéro d'écoute national depuis la France destiné aux femmes victimes de violences)

## Allo Enfance en danger :

n° 119 (numéro national depuis la France dédié à la protection des enfants en danger ou risquant de l'être)

Bureau de la protection des mineurs et de la famille du ministère des Affaires étrangères : +33 (0) 1 43 17 80 32

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
## Agir pour prévenir la pratique des MSF

### Le contexte :

Vous savez qu'une fille ou une femme avec laquelle vous êtes en contact risque de subir une MSF.

Intervenir est toujours délicat. Demandez à une personne de confiance de vous soutenir et de vous accompagner car vous aurez peut-être besoin d'être rassuré-e lors de votre démarche. Gardez à l'esprit que ne pas agir, c'est courir le risque que cette personne soit en danger !

**Des inquiétudes, mais rien de concret** : Contactez une organisation telle que la Fédération GAMS pour lui faire part de vos inquiétudes. Cette association connaît bien les risques statistiques relatifs aux MSF selon les communautés. Elle vous aidera à mettre en œuvre une stratégie pour confirmer ou infirmer vos soupçons et vous mettra en contact avec d'autres organismes et services utiles.

**Des soupçons, mais pas d'indication probante** : Contactez la Cellule départementale de recueil de traitement et d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP). La CRIP peut demander une évaluation de la situation ou envisager de solliciter le parquet des mineurs si un danger est avéré. Vous pouvez aussi appeler 24h/24 et 7j/7 le numéro vert national « 119 » pour Allo Enfance en danger en lien avec les CRIP et les parquets des mineurs.

**De très forts soupçons et une situation urgente** : Vous pouvez saisir directement le procureur de la République du lieu de la résidence habituelle de l'enfant 24h/24 et 7j/7 en vous adressant au parquet des mineurs. Pour protéger une fille mineure qui va être envoyée par ses parents à l'étranger pour y subir une mutilation, le juge des enfants peut ordonner une mesure d'assistance éducative et l'assortir d'une interdiction de sortie du territoire.

Si la jeune fille est de nationalité française et a déjà quitté le territoire français, vous pouvez signaler sa situation au bureau de la protection des mineurs et de la famille du ministère des Affaires étrangères.

## Dans tous les cas : des moyens simples pour lutter contre les MSF

**Travailler ensemble** Nous vous encourageons à diffuser cette brochure auprès de vos collègues ou de toute personne concernée par le sujet. De plus, nous vous invitons à évoquer les problèmes liés aux MSF avec d'autres intervenant-e-s qui peuvent se trouver en contact avec des filles et des femmes menacées par l'excision ou qui l'ont déjà subie.

**Sensibiliser le public** Informez, sensibiliser, mobiliser, diffuser de l'information sont des moyens concrets de prévenir la survenue de nouvelles MSF et d'apporter un appui aux femmes et aux filles ayant déjà subi cette pratique. L'excision est une norme sociale qui ne pourra évoluer que si l'ensemble des communautés décide de l'abandonner. Pour plus d'informations, vous pouvez consulter les sites Internet et pages Facebook des organisations mentionnées en page 5.

**Le choix des mots** Le terme de mutilation sexuelle féminine ou MSF est utilisé dans cette brochure car il reflète la gravité de l'acte et le fait qu'il s'agisse d'une violation des droits des filles et des femmes. Mais toutes les filles ou les femmes ayant subi une MSF ne se perçoivent pas comme « mutilées ». Réutilisez toujours le vocabulaire employé par les femmes elles-mêmes lorsqu'elles parlent de mutilations sexuelles féminines. Surtout, éviter de leur parler de « mutilation » ou de les obliter à utiliser ce terme.

**Informez-vous** Les informations contenues dans cette brochure incluent des indications essentielles pour vous aider à réagir face aux défis posés par le problème des MSF dans votre cadre professionnel. Les sites Internet des associations mentionnées en page 5 vous proposent davantage d'informations et de ressources. Vous pouvez également consulter le site Internet du projet Change Plus : www.change-agent.eu.
## Parlons-en : comment aborder les MSF avec les filles et les femmes concernées ?

Dans de nombreuses sociétés, les MSF constituent une norme sociale forte ainsi qu'un sujet dont l'évocation est souvent délicate. Les filles et les femmes qui sont concernées doivent ainsi faire preuve de beaucoup de courage pour aborder ce sujet. Lorsque vous entamez une conversation à propos des MSF avec une fille ou une femme, essayez d'instaurer un climat de confiance. L'important est de faciliter l'identification d'une MSF chez la femme ou la fille, la mise en place d'un accompagnement adapté et la prévention d'autres MSF dans la famille ou l'entourage proche.

Si vous avez identifié un cas de MSF au sein de vos patientes, vous pouvez suivre les quelques règles suivantes :

### 1) Assurez-vous d'avoir suffisamment de temps et, si possible, proposez un rendez-vous plus long à une date ultérieure

Si vous suivez la fille ou la femme régulièrement, il est préférable d'aborder le sujet au cours d'un prochain rendez-vous, lorsqu'un climat de confiance sera établi. Si vous n'êtes pas certain-e de revoir la patiente, le sujet doit être abordé immédiatement. Dans tous les cas : assurez-vous que l'entretien puisse se dérouler dans une atmosphère calme, détendue et propice à la confiance. Laissez votre interlocutrice guider le rythme, l'atmosphère et la direction prise par la conversation. Expliquez-lui pourquoi vous cherchez à mieux comprendre le sujet et indiquez-lui que les MSF sont interdites en France. S'il y a un problème linguistique, faites appel à une traductrice n'appartenant pas, de préférence, au même groupe communautaire.

### 2) Préparez la discussion et gardez une ouverture d'esprit

Lorsque vous parlez avec une fille ou une femme concernée par le problème des MSF, laissez-lui la possibilité d'exprimer sa vision et celle de sa communauté. Vous pouvez demander à votre patiente de préciser les conditions dans lesquelles la mutilation a été réalisée afin de lui proposer un accompagnement adapté. Montrez à votre interlocutrice que vous appréciez la confiance qu'elle vous témoigne.

### 3) Adoptez une attitude non critique

N'émettez pas de jugement de valeur sur l'expérience de votre interlocutrice. Essayez de rester neutre sur le plan émotionnel même si elle est émue. Si vous ne vous sentez pas à l'aise durant l'entretien, n'hésitez pas à faire une pause.

### 4) Informez votre interlocutrice sur le cadre législatif ainsi que sur les conséquences des MSF

Les professionnel-le-s jouent un rôle important dans la prévention de nouvelles excursions. N'hésitez pas à rappeler le cadre législatif, les messages de prévention, à remettre des documents sur les conséquences des MSF et à mettre vos patientes en contact avec les associations spécialisées sur la question des MSF.

Si une famille demande à être aidée pour protéger une fillette du risque d'excision, les professionnel-le-s de santé peuvent établir un certificat de non-excision.

Si votre interlocutrice a déjà subi une mutilation sexuelle et qu'elle a une sœur ou une fille, suivez les instructions données en page 6.

<figure><img src="image_28.png" /></figure>
## 9. RESUME

**Objet de l'étude** : En juillet 2019, le Plan National pour l'élimination des mutilations sexuelles féminines a été lancé. En France, plus de 125 000 femmes sont mutilées ou à risque de l'être.
L'Ile-de-France est l'une des régions où se concentrent une majorité de femmes concernées.
Les sages-femmes sont confrontées à ces femmes au cours de leur exercice et ont un rôle de dépistage et de prévention de ces mutilations sexuelles. Ce travail est un état des lieux des pratiques des sages-femmes en Ile-de-France, concernant le dépistage et la prévention de celles-ci.

**Méthode** : Cette étude monocentrique observationnelle et transversale a interrogé via un questionnaire en ligne 501 sages-femmes d'Ile-de-France dont 438 ont été retenues.

**Résultats** : Concernant le dépistage des mutilations sexuelles féminines, une faible proportion de sages-femmes (15,1%) est certaine de ne jamais avoir manqué en dépister, 49,5% savent qu'il y en a 4 types. La population africaine est fréquemment citée comme population à risque mais pas celle d'Asie-du-sud. Les sages-femmes connaissent très bien les complications des mutilations sexuelles. (75,6% de réponses justes)

Concernant leur prévention, les sages-femmes connaissent bien les questions autour de la législation, et savent majoritairement (72,1%) orienter leurs patientes mais ignorent l'existence du Plan national et de certains Guides à leur disposition pour se former (70,1% concernés)

Bien que 95,5% des sages-femmes d'Ile-de-France soient certaines d'avoir été confrontées à des mutilations sexuelles féminines, seules 25,1% sont à l'aise avec leur dépistage et prévention.

**Discussion** : La diffusion des nouvelles recommandations ainsi que des guides et formations mis à la disposition des sages-femmes permettrait de renforcer leurs acquis théoriques, accroître leur sentiment d'aisance et harmoniser leurs pratiques. Celle-ci pourrait être orchestrée par le CNOSF, l'ARS et les cadres des maternités.

**Mots-clefs/Mesh-terms** : mutilations sexuelles féminines, msf, sages-femmes, Île-de-France, prévention, dépistage, aisance, pratiques professionnelles.