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Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual

Guidelines of asthma in the form of a concept map

Luciana Diniz Gomide; Paulo Augusto Moreira Camargos; Cássio da Cunha Ibiapina

Médica(o) Pediatra. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Grupo de Pneumologia Pediátrica. Belo Horizonte, MG - Brasil

Instituiçao: Hospital das Clínicas da UFMG Belo Horizonte, MG - Brasil

Resumo

OBJETIVO: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sobre a forma de mapa conceitual o consenso de asma na Pediatria. MÉTODOS: foi realizada a revisão do consenso GINA e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um mapa conceitual. RESULTADOS: a asma é definida como doença inflamatória crônica de via aérea inferior. Seu diagnóstico em crianças é clínico e deve basear-se em história de sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A avaliação da asma baseia-se no controle dos sintomas após o tratamento adequado e na minimização dos riscos futuros que contribuem para a ocorrência de exacerbações e gravidade da sintomatologia. De acordo com nível de controle pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e fora de controle. O tratamento visa ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações ("crises"). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se em tentar controlar os fatores de risco potencialmente evitáveis e o tratamento farmacológico é dividido em etapas que variam de um a cinco, com utilização de broncodilatadores de curta ação nas crises além corticoides inalatórios associados ou não a broncodilatadores de longa duração, antagonistas de leucotrienos e ainda anti-IgE na etapa 5. CONCLUSÕES: o médico, ao se deparar com uma criança com asma, deve acompanhar periodicamente a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes para o tratamento de maneira individualizada, adequando e analisando a resposta terapêutica passo a passo.

Palavras-chave: Asma; Formação de Conceito; Consenso; Pediatria.

INTRODUÇÃO Mapas conceituais são estruturas esquemáticas que representam conjuntos de ideias e conceitos dispostos em uma espécie de rede de proposições, de modo a apresentar mais claramente a informação e conhecimento que se deseja transmitir e organizá-lo segundo a compreensão cognitiva do seu idealizador. Dessa forma, são representações gráficas que indicam relações entre conceitos e as palavras que a eles correspondem, desde aqueles mais abrangentes até os menos inclusivos.1 Estudos demonstram que um mapa conceitual constitui método de aprendizagem que leva à sedimentação dos conhecimentos a longo prazo. Normalmente, após a construção do mapa conceitual é realizada leitura em voz alta dos conceitos nele incluídos e como a utilização de palavras se conectam a esses conceitos, propiciam um exercício mental que leva à memorização efetiva e duradoura do aprendizado.1 A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida por história de sintomas respiratórios como chiado/chieira, tosse, falta de ar e dor no peito e sensação de opressão torácica, que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório.2 O Brasil ocupa o oitavo lugar no ranking mundial de ocorrência/prevalência de asma. Estima-se que nos grandes centros urbanos brasileiros 20% da população pediátrica em idade escolar apresentam sintomas de asma.3 Para dar o devido destaque a essa enfermidade, o Dia Mundial de Combate à Asma é comemorado, mundialmente, na primeira terça-feira do mês de maio, pois seis milhoes de brasileiros têm a doença, segundo Pesquisa Nacional de Saúde realizada recentemente pelo Ministério da Saúde em parceria com o IBGE. O presente trabalho tem por objetivo apresentar, sob a forma de mapa conceitual, o tema asma na Pediatria. INFLAMAÇÃO A inflamação crônica é decorrente da participação de mastócitos, eosinófilos, células dendríticas e células T. O fenótipo mais comum de asma é o alérgico, com aumento de eosinófilos circulantes e imunoglobulina E, e grande participação de mastócitos e seus produtos nas exacerbações ("crises").3 DIAGNOSTICO O diagnóstico de asma em crianças é clínico e deve basear-se em história de sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável do fluxo aéreo expiratório.2 A maior probabilidade de que o quadro clínico corresponda à asma é quando ocorre mais de um dos sintomas anteriormente mencionados, quando estes se verificam ou pioram à noite e ao despertar, quando são desencadeados ou agravados por vírus, exposição a alérgenos, mudanças climáticas, atividade física, choro, estresse emocional, fumaça de cigarro e odores fortes.4 O exame físico geralmente é normal, porém o achado mais comum é a sibilância, evidenciada durante as "crises" ou fora delas, na fase expiratória da ausculta pulmonar, especialmente diante de uma expiração forçada. É importante salientar que "nem tudo que chia é asma" e a sibilância pode ser encontrada em outras doenças, tais como infecções respiratórias de origem viral ou obstrução endobrônquica de qualquer etiologia, como é o caso da aspiração de corpo estranho.4 Para confirmar a limitação de fluxo de ar pode ser realizada a espirometria ou a verificação do picofluxo expiratório (PFE) antes e após uso de broncodilatador. Na maioria das vezes esses exames revelam redução do volume expiratório final do primeiro segundo (VEF1) e da relação CFV/VEF1 < 90%. Além disso, constata-se ampla variação da função pulmonar, isto é, reversibilidade da broncoconstrição após uso de broncodilatador com o consequente aumento do VEF1, característica marcante dessa enfermidade. Por outro lado, se esse teste for inicialmente negativo, recomenda-se repeti-lo quando o paciente estiver sintomático ou após a interrupção temporária de broncodilatadores. AVALIAÇÃO DO NIVEL DE CONTROLE DA ASMA Tal como recomendado na hipertensão arterial ou no diabetes, a avaliação da asma baseia-se no controle dos sintomas após o tratamento adequado e a minimização dos riscos futuros que contribuem para as exacerbações e a gravidade da sintomatologia.3 Basicamente, é avaliada, nas últimas quatro semanas, a necessidade de medicação broncodilatadora para alívio dos sintomas por mais de duas vezes por semana, despertares noturnos desencadeados por tosse e/ou dispneia, sintomas diurnos mais de duas vezes por semana e limitação para realização de atividades físicas. Classifica-se como "controlado" o indivíduo que não apresentar nenhum desses sintomas, "parcialmente controlado" ou "não controlado" quando da presença de um a dois ou três a quatro desses sintomas, respectivamente (ver Tabela 1). É importante ressaltar que o paciente tem riscos futuros mais elevados para a exacerbação quando é considerado "não controlado", quando manifesta redução dos valores de VEF1ou PFE, se necessita de intubação orotraqueal durante "crise" anterior, se a técnica inalatória é incorreta e se é baixa a adesão ao tratamento.2 TRATAMENTO E NIVEL DE CONTROLE DA ASMA Analogamente à hipertensão arterial e diabetes, em doenças crônicas como a asma, o tratamento visa ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações ("crises"). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se em tentar controlar os fatores de risco potencialmente evitáveis, quais seja, evitar exposição ao tabaco e aos aeroalérgenos mais comuns (poeira doméstica, por exemplo) e a realização de atividades respiratórias.4 O tratamento farmacológico é dividido em etapas (ver Figura 1), lembrando que antes de progredir para o próximo passo é fundamental avaliar a adesão ao tratamento e à qualidade da técnica inalatória. Figura 1 - GINA 2015 Box 3-5 (parte inferior). Na etapa 1 é utilizado apenas broncodilatador de curta duração para aqueles pacientes cuja frequência dos sintomas não excede duas vezes por mês e que não revelam fatores de risco para exacerbações.4 Na etapa 2 utiliza-se o corticoide inalatório (CI) em baixa dose. Na etapa 3 mantém-se dose baixa de CI associada a broncodilatador de ação duradoura (LABA); alternativamente, pode-se usar dose média de CI ou ainda baixa dose de CI combinada com antileucotrieno. Quando, nesta etapa, não se obtiver o controle da sintomatologia, é recomendável encaminhar o paciente ao especialista. Na etapa 4 progride-se para média/alta dose de CI igualmente associado a LABA e, por fim, na etapa 5, acrescenta-se, o anti-IgE (omalizumabe), recurso terapêutico indicado apenas para asma alérgica/atópica moderada a grave para a qual não se obteve controle com o regime terapêutico previsto na etapa 4. O broncodilatador de curta duração para alívio dos sintomas e/ou nas exacerbações é recomendado em todas as etapas.4,5 A asma é considerada de leve intensidade quando se obtém o controle da sintomatologia com o esquema terapêutico recomendado para as etapas 1 e 2, de moderada intensidade quando o controle é alcançado com medicamentos previstos para a etapa 3 e grave quando requer os medicamentos incluídos nas etapas 4 ou 5. Ademais, é categorizada como contínua, de difícil controle ou, ainda, resistente ao tratamento quando permanece não controlada apesar do emprego do arsenal terapêutico disponível.2 O sucesso do tratamento depende da estreita, contínua e amigável parceria entre médico, paciente e familiares, pois ela resulta em mais satisfação do paciente, melhores resultados clínicos e redução do uso dos recursos do sistema de saúde.6 CONCLUSÃO O médico, ao se deparar com uma criança com asma, deve acompanhar periodicamente a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes para o tratamento adequado e analisar a resposta terapêutica, reavaliando-os e adaptando-os às demandas e disponibilidades do paciente e da família. É importante tornar claro para pacientes e familiares que, apesar da relativa complexidade do tratamento e da falta de resultados imediatos, os conhecimentos e recursos terapêuticos atuais possibilitam ótima qualidade de vida aos pacientes com essa doença. REFERENCIAS 1. Ausubel DP. Aquisição e retenção de conhecimentos: uma perspectiva cognitiva. Lisboa: Plátano Edições Técnicas; 2003. 2. Global Initiative for Asthma-GINA. Dignosis of diseases of chronic airflow limitation: Astthma, COPD and Asthma -COPD overlap Syndrome (ACOS). 2015. [citado em 2016 jun 10]. Disponível em: file:///C:/Users/pccc/Downloads/ACOS_2015.pdf 3. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol. 2007;42:723-8. 4. Pedersen S, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar HJ, Sly PD, Soto-Quiroz M, et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46:1-17. 5. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela T, Bateman ED. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J. 2012 May;39(5):1220-9. doi: 10.1183/09031936.00184511 6. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, et al. Impact of physician asthma care education on patient outcomes. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):2149-57.