## Recommandation 19

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte ganglionnaire.

# ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans 26 à 59 % des cas dans la littérature (moyenne d'environ 45 %), pour les stades IB1 et IB2. Les emboles ont été décrits comme facteur de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Concernant les IB1, plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1ère grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Pour les stades IB2, la prise en charge consiste habituellement en une curiethérapie première après stadification ganglionnaire suivie d'une colpohystérectomie élargie. Le traitement conservateur, bien que rapporté dans la littérature, n'est pas validé dans les recommandations actuelles pour les stades IB2.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur le risque d'atteinte ganglionnaire pour les stades IB1-IB2.

## Argumentaire

Dans les cancers du col utérin aux stades IB1-IB2, nous recensons 18 articles s'intéressant aux emboles et au risque d'atteinte ganglionnaire.

Morice et al. en 2003 ont montré dans une étude rétrospective de 193 patientes IB-IIB, l'importance du rôle des emboles sur le risque d'atteinte ganglionnaire, pelvien et lombo-aortique [144]. Le risque relatif a été évalué à 4,4 (IC95 1,6-12) concernant l'atteinte ganglionnaire pelvienne, et 19 pour l'atteinte lombo-aortique. L'impact des emboles sur le risque de métastase ganglionnaire est encore plus important en lombo-aortique dans cette étude.

Rutledge et al. en 2004 rapportent une série de stades IB1-IB2-IB3 de 195 patientes ; l'atteinte ganglionnaire est retrouvée chez 38 patientes (soit 19,5 %) [145]. Ce risque était de 31,6 % en cas d'emboles versus 6,7 % en l'absence d'emboles (p = 0,001) ; soit un OR à 6,4 en analyse multivariée.

Silva et al. rapportent une série rétrospective également concernant les stades IB1 à IB3, avec une atteinte ganglionnaire beaucoup

plus importante [146] ; 64,3 % dans le groupe emboles versus 19,3 % dans le groupe sans embole (p = 0,002). Lim et al., sur une cohorte de 97 patientes, montrent une atteinte ganglionnaire de 35 % versus 13,2 % (p = 0,017) [147].

Bai et al. rapportent dans une étude rétrospective à large effectif regroupant les stades IA2-IB1, une atteinte ganglionnaire de 22,1 % versus 6,3 % pour le groupe emboles versus le groupe contrôle, résultats similaires à ceux de l'étude de Milam et al. [124,125].

Deux études évaluent plus précisément l'impact des emboles sur le risque d'atteinte lombo-aortique [126,127], en groupant cependant les stades IA à IIA. Dans leur étude rétrospective à large effectif (n = 1087), Zhao et al. rapportent un surrisque d'atteinte ganglionnaire avec un OR à 2897 (IC95 2129-3942, p < 0,0001), mais surtout un surrisque important d'atteinte ganglionnaire lombo-aortique, avec un OR à 5625 (IC95 1905-16 611, p = 0,001). Gulseren et al. en revanche rapportent une relation forte entre emboles et risque d'atteinte ganglionnaire pelvienne (OR = 11,3, IC 5,2-24,3, p < 0,001 en multivarié), mais seulement une tendance non significative, de l'impact négatif des emboles sur le risque d'atteinte lombo-aortique.

Ronsini et al. ont différencié l'impact des emboles focaux (un seul embole visualisé autour de la tumeur) versus emboles diffus (supérieur à un embole observé autour de la tumeur) sur le risque d'atteinte ganglionnaire ; il montre que les tumeurs avec emboles diffus sont associées à un risque augmenté d'envahissement ganglionnaire, mais que le risque d'envahissement ganglionnaire en cas de tumeurs avec emboles focaux est superposable à celui en cas de tumeurs sans embole [128].

Balaya et al., à partir de l'essai prospectif Senticol (IA1-IB2), décrivent 4 catégories de groupes à risque en prenant en compte la profondeur d'infiltration (±10 mm) et la présence d'emboles ; ces 4 catégories ont respectivement un risque d'atteinte ganglionnaire de 2,6 %, 7,5 %, 9,6 % et 24,1 % [129]. Plus précisément, il montre que la présence d'emboles est un facteur de risque de micrométastases et de macrométastases (p = 0,04). En revanche, en considérant les cellules isolées comme métastases ganglionnaires, on ne retrouve pas de résultat significatif de l'impact des emboles sur l'atteinte ganglionnaire (p = 0,4).

Minig et al. montrent dans une étude rétrospective de 271 patientes, que le sous-groupe de patientes IA2-IB1 sans embole et de grade 1 est à très faible risque d'atteinte ganglionnaire (0/63 dans l'étude) [130].

À l'inverse, un article publié par Weyl et al. en 2020 ne retrouve pas de lien significatif entre présence d'emboles et atteinte ganglionnaire [148]. Sur 158 patientes, 18 ont présenté une atteinte ganglionnaire et 72 avaient des emboles. Dans le groupe emboles, 15,3 % étaient N + versus 8,1 % dans le groupe sans embole, soit une tendance mais non significative.

**Synthèse** : ces données montrent l'impact important des emboles sur le risque d'atteinte ganglionnaire dans les stades IB1-IB2. En effet, le risque d'atteinte ganglionnaire est 3 à 6 fois plus important en cas d'emboles. Sur les 18 articles, seul une étude ne retrouve pas de différence significative.

Des études rétrospectives ont commencé à cibler des sous-groupes de patientes de très bon pronostic parmi les IB1 sans embole (faible volume, type histologie SCC, etc.) pour lesquels une désescalade thérapeutique concernant le geste ganglionnaire pourrait être envisagée. Ces données doivent être consolidées par des études à plus large effectif et prospectives.

4.3.10. Question 20 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) augmente-t-elle le risque d'atteinte paramétriale (O) ? (PICO 20)
## Recommandation 20

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est corrélée au risque d'atteinte paramétriale.

# ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans 26 à 59 % des stades IB1-IB2, avec une moyenne d'environ 45 %. Les emboles ont été décrits comme facteur de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur le risque d'atteinte paramétriale pour les stades IB1-IB2. Cette atteinte n'est pas toujours visualisée à l'IRM (sensibilité de 74 % à 86 %) [131].

## Argumentaire

Dans les cancers du col utérin au stade précoce, nous recensons 12 articles s'intéressant aux emboles et au risque d'atteinte paramétriale. Tous, sauf un, montrent une relation significative entre présence d'emboles et atteinte paramétriale [124]. Cependant, seulement deux articles traitent spécifiquement des stades IB1-IB2. La plupart regroupent les stades IA à IIA.

Baiocchi et al. rapportent une série de 345 patientes de stades IA2-IB1-IB2 confondus, avec 16 cas d'atteinte paramétriale soit 4,6 % [132] ; le risque est de 12,6 % en cas d'emboles versus 1,3 % sans embole (p < 0,001). En analyse multivariée, la présence d'embole est un facteur indépendant (p = 0,043). En considérant uniquement les stades IA2-IB1 sans embole (soit 100 patientes), aucune ne présentait d'atteinte paramétriale.

Dans une étude rétrospective de 268 patientes IA2-IIA (Dabi et al.), l'atteinte paramétriale est évaluée à 33,82 % en cas d'emboles, versus 2,06 % en l'absence d'embole, tous stades confondus (p < 0,001) ; soit un OR à 13,4 (résultats similaires à l'étude de Smith et al.) [133,134].

Ma et al. en 2017 rapportent une large méta-analyse de 7373 patientes de stades IA à IIA ; il est retrouvé une forte association entre présence d'emboles et envahissement paramétrial, avec un OR à 7,37 (IC95 5,70-9,54, p = 0,02) [135]. Le lien est encore plus fort entre envahissement ganglionnaire et atteinte paramétriale.

Trois études décrivent des nomogrammes et algorithmes afin d'évaluer les sous-groupes de patientes dont le risque d'atteinte paramétriale serait négligeable [136-139]. Gemer et al. rapportent une série de 530 patientes (dont 58 cas d'envahissement paramétrial) et montrent que la présence d'emboles est un facteur indépendant d'atteinte paramétriale (HR 6,40 IC95 2,99-13,68, p < 0,01). En considérant le sous-groupe des tumeurs < 2 cm sans embole, le risque d'atteinte paramétriale est évalué à 1,8 % ; et en ne prenant que les IA-IB1 (donc sans atteinte ganglionnaire) sans embole, le risque est nul (0/107). De la même manière Li et al. dans une large étude de 4533 patientes (IA à IIA), montrent que le risque d'atteinte paramétriale passe de 17,36 % dans le groupe embole, à 3,33 % dans le groupe sans embole (p = 0,001). Dans le sous-groupe IA-IB1 sans embole, le risque est de 0,1 %. Benoit et al. présentent un nomogramme ayant pour objectif de prédire l'atteinte paramétriale, à partir d'une série de 211 patientes issue de l'étude prospective Senticol. Sur les 11 cas d'atteinte paramétriale (7 IB1 et 4 IB2), 9 présentent des emboles (p = 0,001).

Akilli et al. dans une étude rétrospective publiée en 2020 de 168 patientes (IB1-IB2-IIA1), montrent que la présence d'emboles est un facteur indépendant d'atteinte paramétriale, avec HR à 3,45 (IC95 1,1-10,8, p = 0,034) [149].

Xie et al. présentent une cohorte de 507 patientes (IB-IIA) avec une atteinte paramétriale retrouvée chez 9,1 % des patientes ; dans cette cohorte le taux d'emboles était étonnamment bas, à 13 % [150]. Le risque d'atteinte paramétriale dans le groupe emboles était de 16,7 % versus 7,9 % dans le groupe sans embole (p = 0,021) ; ce qui correspond en analyse multivariée à un HR de 2,481 (p = 0,016).

Dans les deux études traitant spécifiquement des stades IB1 et IB2, de 200 et 120 patientes, le risque d'atteinte paramétriale global est de 10 et 15 % [151,152]. Dans la première étude de Lee et al., ce risque est de 24 % dans le groupe emboles, versus 8,6 % dans le groupe sans embole (p = 0,038). À noter que l'atteinte paramétriale était nulle chez les patientes IB1, versus 22,4 % chez les patientes IB2 (avec et sans embole). Parmi les 18 cas atteinte paramétriale des stades IB2, 12 présentait des emboles. Dans la 2ᵉ étude de Kodama et al., le risque d'envahissement paramétrial passe de 19 % à 3 % entre les deux groupes, écart significatif en défaveur du groupe avec emboles (p < 0,001).

**Synthèse** : les données actuelles de la littérature montrent l'impact important des emboles sur le risque d'atteinte paramétriale avec un risque multiplié de 3 à 6 selon les études. Pour les stades IB1-IB2, le risque d'atteinte paramétriale est de 10 à 15 %. Le risque est très faible en cas de tumeur IB1 sans embole. L'étude randomisée SHAPE permettra de valider la désescalade thérapeutique pour cette catégorie de patientes, vers une chirurgie non radicale.

4.3.11. Question 21 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) modifie-t-elle la survie sans récidive (O) ?

## Recommandation 21

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est associée à une diminution de la survie sans récidive.

# ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été
décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première ou la radiothérapie adjuvante. La connaissance de l'impact précis des facteurs de mauvais pronostic permettra de mieux cibler les patientes pour lesquelles un traitement supplémentaire serait nécessaire.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IB1-IB2.

## Argumentaire

Concernant l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IA1-IA2, nous recensons 17 articles dans la littérature. Deux articles traitent spécifiquement des stades IB1. Tous montrent que la présence d'emboles est significativement associée à une diminution de la survie sans récidive, pour les stades IA1 à IIA.

L'impact des emboles sur la survie sans récidive a été rapporté la première fois par Comerci et al. en 1998 [153]. La SSR globale à 5 ans était de 91,6 % ; la présence d'embole a été identifiée comme un facteur indépendant impactant négativement la SSR (p = 0,03).

Dans l'étude de Morice et al. portant sur une cohorte de 193 IB-IIB, il est rapporté une différence très significative de la SSR entre les deux groupes avec et sans emboles : 74 % versus 96 % (p < 0,0001) [144]. Rutledge et al. décrivent des résultats similaires, 73,50 % versus 96,10 %, correspondant à un RR à 7,75 (p = 0,0001) [145].

Dans une étude rétrospective de Xu et al. sur 95 IB1-IB2, le taux de récidives (suivi moyen 63 mois) était de 42 % dans le groupe avec emboles, versus 19,7 % dans le groupe sans embole (p = 0,032) [154]. Ce risque est beaucoup plus bas dans l'étude de Yan et al., 12 % et 5 % de récidives dans les groupes avec et sans emboles respectivement [155].

Balaya et al. présentent à partir de l'essai prospectif Senticol, une étude ancillaire sur les stades IB1 ; il décrivent une SSR à 5 ans de 82,5 % dans le groupe avec emboles versus 95,8 % dans le groupe sans embole (p = 0,04) [156].

Ronsini et al. dans une étude rétrospective de 442 patientes (IA1-IA1) montrent une SSR à 3 ans de 79,20 % dans le groupe emboles versus 88,6 % sans embole (p = 0,013) [128].

Dans une plus large étude (n = 1097), et plus récente, Zhao et al. rapportent une SSR de 93,78 % et 98,22 % dans le groupe emboles et dans le groupe sans embole respectivement (avec en multivarié HR = 3,42 IC95 1,457-8,011 p = 0,005) [126].

Deux études étudient l'impact des emboles satellites (> 10 mm) et des emboles proximaux (< 10 mm de la tumeur) [139,140]. La 1re de Pol et al. montre que la SSR des patientes (IA2-IB1 confondus) est respectivement de 98 %, 78 %, et 29 % dans les groupes sans embole,

emboles proximaux, et emboles satellites. Ces deux types d'emboles ont tous les deux un impact négatif sur la SSR en analyse multivariée, avec HR = 5,95 (IC95 = 1,57-22,53 p = 0,009) pour les emboles proximaux et HR = 8,94 (IC95 = 2,43-32,95, p = 0,001) pour les emboles satellites (soit une relation plus forte dans le cas des emboles satellites). La 2e étude de Herr et al. (de plus faible effectif) retrouve ces mêmes résultats significatifs avec cependant une relation moins forte : HR = 1,47 (0,67-3,23) et HR = 3,64 (1,49-8,90).

Marchiolé et al., dans une étude rétrospective de deux séries appariées de stades IA-IIB (présence/absence d'emboles), montrent un RR de 2,64 (p < 0,01) sur le risque de récidive [141].

Singh et al. montrent également dans une étude rétrospective de stades IA-IIA, un HR à 9,27 (IC95 4,42-19,43 ; p < 0,001) sur le risque de récidive en défaveur du groupe emboles [142].

Yin et al. montrent un impact significatif de la présence d'emboles sur la SSR, à partir d'une série de 177 patientes (facteur indépendant HR = 5,35, p = 0,039) [157].

Lim et al. montrent une différence non significative de la SSR entre les deux groupes avec et sans embole (p = 0,087) [147]. De même, Weyl et al. ne retrouvent pas de lien significatif de la présence d'emboles sur la SSR (p = 0,39) [148].

**Synthèse** : la présence d'emboles dans les stades IB1-IB2 est un critère de mauvais pronostic, qui impacte de manière significative la SSR. La SSR est très différente au sein d'un même stade FIGO IB.

4.3.12. Question 22 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) modifie-t-elle la survie globale (O) ? (PICO 22)

## Recommandation 22

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est associée à une diminution de la survie globale.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première ou la radiothérapie adjuvante. La connaissance de l'impact précis des facteurs de mauvais pronostic permettra de mieux cibler les patientes pour lesquelles un traitement supplémentaire serait nécessaire.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :
* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur la survie globale pour les stades IB1-IB2.

## Argumentaire

Concernant l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IA1-IA2, nous recensons 9 articles dans la littérature. Seulement un seul article traite exclusivement des stades IB1-IB2, la plupart regroupe les stades IA-IB-IIB.

Ronsini et al. dans une étude rétrospective de 442 patientes (IA1-IA1) montrent une survie globale à 3 ans de 96,0 % dans le groupe emboles versus 92,2 % sans embole ($p < 0,001$) [128].

En revanche, dans une plus large étude (n = 1097) plus récente, Zhao et al. ne retrouvent pas de différence significative ; la survie globale à 3 ans est de 98,56 % et 99,41 % dans le groupe emboles et dans le groupe sans embole respectivement (probablement par manque d'évènement) [126].

Deux études étudient l'impact des emboles satellites (> 10 mm) et des emboles proximaux (< 10 mm de la tumeur) [139,140]. La 1re de Pol et al. montre que la survie globale des patientes (IA2-IB1 confondus) est respectivement de 99 %, 88 %, et 57 % dans les groupes sans embole, emboles proximaux, et emboles satellites. Ces deux types d'emboles (proximaux et satellites) ont tous les deux un impact négatif sur la survie globale en analyse univariée, avec un impact plus fort des emboles satellites. En revanche, en multivarié, il n'est retrouvé une relation significative entre embole et survie globale que dans le cas des emboles satellites (HR = 8,94, IC95 2,43-32,95, $p = 0,001$).

La 2e étude (de plus faible effectif) de Herr et al. (2009) retrouve une relation significative entre emboles satellites et survie globale comparé au groupe sans embole (HR = 3,64 IC95 [1,49-8,90]) ; en revanche, pas d'impact significatif des emboles proximaux.

Li et al. rapportent une large étude rétrospective de 1435 patientes dont 52,2 % présentaient des emboles. La survie à 5 ans était de 87,7 % dans le groupe avec emboles versus 94,9 % dans le groupe sans embole ($p < 0,001$) ; correspondant à un HR à 1,77 ($p = 0,009$) [158].

Morice et al. décrivent dans leur série de 158 patientes une survie globale à 5 ans de 92 % en cas d'emboles, versus 100 % en l'absence d'embole ($p = 0,005$) soit un HR à 6, résultats similaires à ceux de Ayhan et al. [144,159].

Yan et al. rapportent dans une série de 347 patientes IB-IIA, un risque de décès évalué à 9,2 % dans le groupe avec emboles versus 2,1 % dans le groupe sans embole ($p = 0,009$) ; la présence d'emboles est un facteur indépendant du risque de décès ($p = 0,041$ en analyse multivariée) [155].

En revanche, il n'est pas retrouvé de lien significatif dans l'étude de Weyl et al. portant sur 158 patientes IB1-IB2, entre la présence d'emboles et le risque de décès [148].

**Synthèse** : la présence d'emboles dans les stades IB est un critère de mauvais pronostic ; sur ces 9 articles, 8 montrent un impact significatif de la présence des emboles sur la survie globale, et 5 études montrent que la présence d'emboles est un facteur indépendant du risque de décès. Cette donnée montre l'hétérogénéité pronostique au sein de la population des IB1-IB2, et encourage à adapter la prise en charge en conséquence.

### 4.4. Stadification ganglionnaire chirurgicale

#### 4.4.1. Question 23 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1) (P), la réalisation d'un curage ganglionnaire lombo-aortique (I) comparée à l'absence de celui-ci (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 23)

## Recommandation 23

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1), il est recommandé de réaliser un curage ganglionnaire lombo-aortique si celui-ci modifie les modalités du traitement.

## RECOMMANDATION MODÉRÉE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

## Introduction

La survie des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus avec extension ganglionnaire lombo-aortique reste inférieure à 40 % à cinq ans. L'identification des métastases ganglionnaires aortiques est un point clé de la stratégie thérapeutique car elle définit l'extension des champs de radiothérapie.

La TEP-TDM est l'examen iconographique le plus performant pour évaluer l'extension ganglionnaire lombo-aortique. Malgré sa performance, la TEP-TDM présente entre 10-15 % de faux négatifs au niveau lombo-aortique et ce taux s'élève à 25 % chez les patientes de stade IIIC1. En raison du taux des faux négatifs (FN) et des conséquences thérapeutiques, la lymphadénectomie lombo-aortique de stadification est une option proposée par les recommandations internationales (ESGO, NCCN).

## Argumentaire

Le traitement des patientes avec un cancer du col utérin de stade IIIC1 est la radio-chimiothérapie (RCT) pelvienne. Selon les recommandations EMBRACE II, l'extension prophylactique des champs de radiothérapie chez les patientes sans atteinte lombo-aortique à la TEP-TDM repose sur l'existence d'au moins 3 fixations ganglionnaires pelviennes suspectes et/ou d'une fixation au niveau des iliaques communes. Néanmoins, les données de la littérature montrent qu'une proportion importante des patientes de stade IIIC1 à la PET/TDM présentent en réalité un stade IIIC2 identifié sur l'analyse anatomopathologique après stadification par curage lombo-aortique [96,97,100,160-164]. Dans cette situation, la stratégie thérapeutique est modifiée par extension des champs de radiothérapie à l'aire aortique.

L'intérêt thérapeutique de la lymphadénectomie après bilan d'extension par TEP-TDM a été analysé dans deux études prospectives et 7 études rétrospectives avec plus de 100 patientes, mais aucune étude comparative n'a évalué la question chez les patientes de stade IIIC1 de manière spécifique. Une méta-analyse récente ayant inclus 16 études avec 18 cohortes et 1530 patientes montre un taux de upstaging de 12 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] 10-15 %) après curage aortique chez des patientes avec TEP-TDM négative [160]. Chez les patientes de stade IIIC1 le taux de upstaging après curage augmente à 21 % (IC à 95 % : 17-26 %). Cette méta-analyse n'a pas mis en évidence d'hétérogénéité significative entre les études sur le taux de upstaging après TEP-TDM ($I^2 = 0$ %). Environ 40 % des patientes avec un envahissement aortique présentent des métastases de petite taille, inférieure à 5 mm. Dans cette méta-analyse, le temps médian entre l'imagerie et la chirurgie est égal ou inférieur à 2,5 semaines.

La première étude prospective a été publiée par l'équipe du MD Anderson en 2011 [97]. Cette étude comporte 65 patientes, dont 27 de stade IIIC1. Le taux de upstaging était de 12 % pour la population de l'étude et 22 % pour les patientes de stade IIIC1. Vingt pour cent des patientes de stade IIIC1 ont eu une modification thérapeutique suite à la chirurgie. Douze pour cent des patientes ont eu une lymphocèle postopératoire nécessitant un drainage radiologique. Aucune patiente n'a eu un retard de début de radiothérapie après la chirurgie, avec un temps médian entre la chirurgie et le début du traitement de 10 jours (range 2-167) et de 12 jours (range 5-20 jours) chez les patientes avec lymphocèle. La deuxième étude prospective multicén-
trique française a été publié par Gouy et al. avec 237 patientes. Elle met en évidence une extension des champs dans 24 % des patientes de stade IIIC1 suite au curage aortique [161]. Les auteurs reportent un cas de conversion en laparotomie et un cas de morbidité de grade 3 postopératoire ayant nécessité un drainage radiologique. Deux patientes ont eu un retard dans l'initiation de la RCT en lien avec des complications postopératoires.

L'étude rétrospective publiée par Leblanc et al. comporte 125 patientes de stade IB2-IV ou ayant une récidive centro-pelvienne après RCT [96]. Vingt-et-une patientes (16,8 %) présentaient un envahissement aortique à l'analyse anatomopathologique. Un envahissement aortique était constaté chez 6 sur 20 patientes de stade IIIC1, conduisant à une modification dans la prise en charge avec extension des champs de RCT dans 20 % des patientes de stade IIIC1. Huit patientes ont eu des complications postopératoires (7,2 %), mais aucune n'a entraîné de retard à l'instauration de la RCT.

L'étude rétrospective belge publiée par De Cuypere et al. comporte 168 patientes de stade IB2-IV avec curage aortique et bilan préopératoire par TEP-TDM [162]. Trente-quatre patientes (20,2 %) avaient une atteinte aortique, dont 73,5 % était macroscopique. Des 151 patientes avec TEP-TDM négatif en aortique, 26 patientes (17,2 %) avaient un envahissement aortique identifié sur l'examen anatomopathologique. Le taux d'envahissement aortique après curage augmentait à 22,4 % (15/67 patientes) chez les patientes de stade IIIC1 au TEP-TDM. Au total, 35 des 168 patientes de la cohorte (20,8 %) ont eu une modification dans la prise en charge thérapeutique à la suite des résultats du curage aortique. Chez les patientes de stade IIIC1 à la TEP-TDM, le taux de modification des champs augmentait à 27,7 %. Deux patientes (1,1 %) ont eu des complications peropératoires et 13 % des complications postopératoires au moins de grade II de Clavien-Dindo, majoritairement des lymphocèles.

L'étude rétrospective de Martinez et al. a inclus 125 patientes avec un cancer du col utérin de stade avancé [100]. L'objectif principal était d'évaluer l'apport des paramètres métaboliques pour prédire un envahissement aortique chez les patientes négatives à la TEP-TDM. Le paramètre métabolique montrant la meilleure performance pour prédire l'envahissement aortique selon la courbe ROC était le rapport entre l'activité métabolique des ganglions pelviens et le SUVmax tumoral. Le taux de faux négatifs aortiques et la proportion des patientes ayant eu une modification de prise en charge à la suite du curage était de 13,6 % : 27,7 % chez les patientes de stade IIIC1 et de 5,1 % chez les patientes sans fixation ganglionnaire pelvienne sur le TEP-TDM préopératoire. La morbidité n'est pas détaillée dans cette publication.

L'étude rétrospective récente publiée par Gouy et al. a étudié l'impact de la technologie TEP-TDM TOF (time of flight) sur le taux de faux négatifs aortiques sur le TEP préopératoire sur une série rétrospective de 240 patientes [163]. Une fixation ganglionnaire pelvienne était identifiée chez 90/240 patientes (38 %). Le taux de faux négatifs dans la région aortique était de 18 % (16/90) et de 4 % (6/150) chez les patientes avec et sans fixation ganglionnaire pelvienne, respectivement. Le taux de FN était de 19 % (9/48) et 17 % (7/42) chez les patientes avec fixation pelvienne et de 3 % (3/93) et 5 % (3/57) chez les patientes sans fixation pelvienne dans le groupe sans et avec TOF à la TEP. Au total, 18 % des patientes de stade IIIC1 ont eu une modification dans leur prise en charge suite aux résultats du curage, 16 % chez les patientes avec une fixation pelvienne unilatérale et 21 % chez les patientes avec fixation bilatérale. Le délai moyen entre la TEP-TDM et la chirurgie est de 15,5 jours (1–56 jours). Une patiente a eu une conversion en laparotomie.

**Synthèse** : les publications autour de cette question sont des études de cohortes et des études rétrospectives. Les résultats sont homogènes et montrent une modification de la stratégie thérapeutique à la suite du curage dans environ 20 % des patientes de stade

IIIC1 avec TEP-TDM préopératoire. La chirurgie associe un risque de complication inférieur à 10 % avec très rarement des retards dans l'initiation de la RCT.

### 4.4.2. Question 24 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1) (P), la réalisation d'un curage ganglionnaire lombo-aortique (I) comparée à l'absence de celui-ci (C) modifie-t-elle le pronostic (O) ? (PICO 24)

**Recommandation 24**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1), les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'indiquer la réalisation systématique d'un curage lombo-aortique pour améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

La survie des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus avec extension ganglionnaire lombo-aortique reste inférieure à 40 % à cinq ans. L'identification des métastases ganglionnaires aortiques est un point clé de la stratégie thérapeutique car elle définit l'extension des champs de radiothérapie. En raison du taux des faux négatifs du TEP-TDM et des conséquences thérapeutiques, la lymphadénectomie lombo-aortique de stadification est une option proposée par les recommandations internationales (ESGO, NCCN). La radio-chimiothérapie prophylactique en champ étendu peut également être proposée pour surmonter le taux de faux négatifs du TEP-TDM au niveau aortique. Cette option associe une toxicité inutile dans une grande majorité des patientes. Le bénéfice pronostic de la chirurgie de stadification a été évalué dans plusieurs études rétrospectives et prospectives avec des résultats controversés. À ce jour, aucune étude randomisée n'a évalué le bénéfice pronostic de la lymphadénectomie lombo-aortique chez les patientes de stades IIIC1 avec évaluation iconographique par TEP-TDM pré-thérapeutique.

**Argumentaire**

Plusieurs études rétrospectives et prospectives ont évalué l'impact pronostic du curage aortique chez les patientes avec un cancer du col localement avancé [165].

Certaines études, dont l'étude prospective de Gouy et al. suggèrent que le bénéfice de la chirurgie est mis en évidence chez les patientes avec un envahissement ganglionnaire aortique de taille infra-radiologique (métastases ganglionnaires de 5 mm ou moins) [161]. L'étude de Gold et al. est une analyse post-hoc de trois essais randomisés de la GOG évaluant différentes stratégies de radio-chimiothérapie [166]. Même si les patientes du groupe de stadification radiologique avaient une maladie moins avancée, une taille de tumeur plus petite et un meilleur état de performance, la survie sans maladie (SSM) et la survie globale (SG) étaient significativement améliorées dans le groupe avec stadification chirurgicale en analyse multivariée. Il y avait également plus de récidives para-aortiques et extra-pelviennes dans le groupe avec stadification radiologique. La méthodologie de cette étude est limitée par un éventuel biais de sélection dû à une combinaison de bras randomisés issus de trois essais différents.

La première étude randomisée à comparer la stadification radiologique et chirurgicale date d'il y a vingt ans. L'étude de Lai et al. a randomisé 61 patientes avec un cancer du col de stade IIB-IV (FIGO 2009) [167]. Cette étude a fermé de manière prématurée à cause des différences de survie en faveur du bras avec stadification radiologique. Cette étude a été largement critiquée par un déséquilibre entre les deux bras de l'étude, les patientes du bras
chirurgical avaient une maladie plus avancée avec plus de tumeurs de stade III-IV et plus de tumeurs > 6 cm, une histologie plus défavorable et une radio-chimiothérapie moins fréquente. Enfin, deux patientes présentant une atteinte ganglionnaire para-aortique n'ont pas reçu de radiothérapie à champ étendu et deux des huit décès dans le groupe chirurgical n'étaient pas liés à la progression de la maladie. En plus, la morbidité dans cette étude est décrite dans environ 40 % des patientes et la majorité des curages lombo-aortiques ont été réalisés par voie ouverte. L'étude compte ainsi de nombreux biais méthodologiques qui réduisent la validité des résultats.

La deuxième étude randomisée est celle du groupe AGO, l'étude UTERUS-11 [168]. Cette étude a inclus 240 patientes de stade IIB-IVA, dont 51 % de stade IIIC1 dans le bras chirurgie. Les patientes ont été randomisées dans un bras avec une stadification clinique par imagerie (TDM, IRM ou TEP-TDM) et dans un bras avec stadification chirurgicale par curage aortique trans ou rétropéritonéale. Un PET-TDM a été effectué uniquement chez 47 patientes. La chirurgie a surstadifié 33 % des patientes dans le bras chirurgical contre 8 % dans le bras imagerie. L'analyse anatomopathologique du curage a mis en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne dans 51 % des patientes et une atteinte lombo-aortique dans 24 %. Vingt-trois pour cent des patientes dans le bras chirurgie ont reçu une radio-chimiothérapie en champ étendu, contre 12 % dans le bras radiologique. Les complications peropératoires et postopératoires sont décrites dans 1,6 % et 7,3 % des patientes respectivement. Aucune patiente n'a eu un retard dans le début de la radio-chimiothérapie secondaire à des complications postopératoires. Aucune patiente n'a présenté une toxicité précoce de grade III. Les auteurs montrent une différence non significative sur la SSM, l'objectif primaire de l'étude, en faveur du bras chirurgie. Dans une analyse post-hoc, les auteurs reportent une amélioration significative dans la survie spécifique liée au cancer et dans la SSM des patientes de stade IIB. Cette étude a été critiquée par sa méthodologie, en particulier sur le calcul du nombre des patientes. Les auteurs ont estimé une SSM à 5 ans de 36,5 % dans le bras contrôle, qui correspond aux taux de survie de traitement par radiothérapie seule. La SSM à 5 ans se situe autour de 55-60 % selon les résultats de l'étude EMBRACE ou les résultats de la méta-analyse Cochrane [169,170], chiffres qui finalement correspondent aux taux de survie retrouvés dans le bras contrôle de l'étude UTERUS-11. Les auteurs ont également surestimé le bénéfice de la chirurgie. Une augmentation de presque 20 % de SSM grâce à la stadification chirurgicale est excessive, tenant compte du taux d'amélioration de la survie avec le rajout de la chimiothérapie hebdomadaire à la radiothérapie [170]. Finalement, l'étude UTERUS-11 n'avait pas de puissance statistique suffisante.

L'étude internationale randomisée de phase III PAROLA vise à évaluer le bénéfice en termes de SSM à 3 ans de la lymphadénectomie aortique chez les patientes de stade IIIC1 au TEP/TDP pré-thérapeutique. Cette étude ouvrira début 2023.

**Synthèse** : les publications autour de cette question comportent des études randomisées, des études de cohortes et des études rétrospectives. Les résultats de la littérature sont hétérogènes. Il y a finalement peu de données sur l'intérêt de la lymphadénectomie lombo-aortique pour les patientes de stade IIIC1 avec TEP-TDM pré-thérapeutique. L'étude PAROLA permettra de répondre à la question sur l'intérêt pronostique du curage aortique chez les patientes de stade IIIC1.

4.4.3. **Question 25** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), la réalisation de celui-ci par voie rétropéritonéale (I) comparée à la voie transpéritonéale (O) modifie-t-elle la prise en charge ? (PICO 25)

**Recommandation 25**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d'abord cœlioscopique spécifique pour modifier la prise en charge.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

On retrouve environ 3000 cas de cancer du col de l'utérus par an en France et 1000 décès. Dans les stades localement avancés, l'indication de la réalisation d'un curage lombo-aortique (CLA) peut être posée afin d'adapter le traitement. Lorsque le CLA est réalisé, la connaissance de l'atteinte ganglionnaire présente deux intérêts principaux : elle permet de mieux définir le pronostic en termes de survie et de modifier le champ d'irradiation thérapeutique selon les territoires atteints. Nous avons sélectionné des études analysant le nombre de ganglions prélevés selon la voie d'abord en partant du principe qu'un curage plus exhaustif entraînera une modification des champs d'irradiation. Actuellement, il n'existe pas de recommandation concernant le type de chirurgie à réaliser. La voie transpéritonéale a été la première technique mise au point mais la voie rétropéritonéale est de plus en plus utilisée.

**Argumentaire**

L'analyse de la littérature a permis de retrouver 3 méta-analyses étudiant le nombre de ganglions prélevés selon les voies d'abord. Nous n'avons pas retrouvé de données concernant les délais d'instauration des traitements adjuvants.

Dans une méta-analyse de décembre 2021 s'intéressant en partie au cancer du col (1481 CLA sur 2354), Kung Pen Li et al. [171] (QP modérée) ont analysé 13 études et concluaient à une augmentation du nombre de ganglions prélevés par voie rétropéritonéale comparativement à la voie transpéritonéale (p 0,04).

Cette méta-analyse s'intéressait notamment aux études rétrospectives comparatives suivantes :

* Akladios et al. [172] (QP basse) ont étudié de façon rétrospective 51 curages lombo-aortiques par voie transpéritonéale (dont 22 pour cancer du col) comparés à 21 curages par voie extrapéritonéale (dont 16 pour cancer du col). L'objectif principal de l'étude concernait la morbidité des voies d'abord. Cette étude retrouvait de manière significative un nombre plus important de ganglions prélevés par voie transpéritonéale (17 vs 13 ; p < 0,029), cependant, les auteurs n'ont pas retrouvé cette différence sur les deux dernières années de l'étude, expliquant ceci par l'amélioration de la technique chirurgicale ;

* Salhi et al. [173] (QP basse) ont étudié 92 curages lombo-aortiques pour cancer du col localement avancé. On retrouvait une différence significative sur le nombre de ganglions prélevés plus important par voie rétropéritonéale comparativement à la voie transpéritonéale (8,5 vs 11,3 ; p < 0,01);

* Naoura et al. [174] (QP basse) ont étudié 63 cancers du col de l'utérus ayant bénéficié d'un curage lombo-aortique, 41 par voie rétropéritonéale et 22 par voie transpéritonéale. On ne retrouvait pas de différence significative concernant le nombre de ganglions prélevés entre les deux voies d'abord (12 vs 15, p 0,17);

* Beytout et al. [175] (QP basse) ont réalisé une étude rétrospective comparant 44 curages par voie extrapéritonéale et 56 par voie transpéritonéale (dont 47 cancers du col, 27 par voie rétropéritonéale et 20 par voie intrapéritonéale). On ne retrouvait pas de différence significative concernant le nombre de ganglions enlevés (12 vs 16, p 0,9);
* Kerbage et al. [176] (QP basse) ont étudié les curages lombo-aortiques de façon comparative entre la voie rétropéritonéale et la voie transpéritonéale. Sur les 1304 patientes, 788 présentaient un cancer du col (104 cœlioscopies transpéritonéales, 572 cœlioscopies rétropéritonéales, 78 chirurgies robot-assistées transpéritonéales et 37 rétropéritonéales). On retrouvait moins de ganglions prélevés dans le groupe chirurgie robot-assistée transpéritonéale comparativement aux autres groupes (16 vs 21 *p* < 0,05);

* Prodromidou et al. [177] (QP basse) ont étudié dans une méta-analyse de 2018 comportant 7 études, 127 cancers du col (étude portant sur les cancers du col, de l'endomètre et de l'ovaire) ayant bénéficié d'un CLA par voie transpéritonéale (47) ou rétro-péritonéale (80). On ne retrouvait pas de différences significatives concernant le nombre de ganglions prélevés (*p* 0,58). Il est intéressant de noter que la méta-analyse de Prodromidou comporte 7 des 13 articles analysés dans la méta-analyse de Li ;

* Capozzi et al. [178] (QP basse) ont réalisé une méta-analyse en mai 2021 portant sur 19 études et s'intéressant à 1112 curages lombo-aortiques (390 TP et 722 EP) pour cancer du col localement avancé. On ne retrouvait pas de différence significative concernant le nombre de ganglions prélevés (*p* 0,461).

**Synthèse** : l'abord rétropéritonéal a été plus étudié que l'abord transpéritonéal pourtant considéré comme la référence. La majorité des études disponibles comparent la stadification par l'imagerie et la stadification chirurgicale, mais peu comportent les voies d'abord. Nous n'avons pas retrouvé d'étude prospective randomisée. Les études sélectionnées retrouvent des résultats contradictoires. Seule la méta-analyse de Li et al. [171] retrouve une différence significative sur le nombre de ganglions prélevés en faveur de l'abord rétropéritonéal mais les études portent sur l'ensemble des cancers gynécologiques. Les deux autres méta-analyses [177,178] ne retrouvent pas de différences significatives. Il est intéressant de noter que l'étude de Prodromidou plus ancienne que celle de Li comporte 7 des 13 articles de la méta-analyse de Li. De plus la méta-analyse de Capozzi s'intéressant uniquement aux CLA dans le cancer du col avec un effectif important ne retrouve pas de différences entre les deux voies d'abord. Nous n'avons pas retrouvé de données concernant les délais d'instauration des traitements adjuvants en fonction de la chirurgie réalisée.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir si la voie rétropéritonéale comparée à l'abord transpéritonéal permettrait une modification de la prise en charge.

4.4.4. Question 26 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), la réalisation de celui-ci par voie rétropéritonéale (I) comparée à la voie transpéritonéale (O) modifie-t-elle le pronostic ? (PICO 26)

Recommandation 26

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d'abord cœlioscopique spécifique pour améliorer le pronostic.

ABSENCE DE RECOMMANDATION

Introduction

On retrouve environ 3000 cas de cancer du col de l'utérus par an en France et 1000 décès. Dans les stades localement avancés, l'indication de la réalisation d'un curage lombo-aortique (CLA) peut être posée afin d'adapter le traitement.

Lorsque le CLA est réalisé, la connaissance de l'atteinte ganglionnaire présente deux intérêts principaux : elle permet de mieux définir le pronostic en termes de survie et de modifier le champ d'irradiation thérapeutique selon les territoires atteints.

Actuellement, il n'existe pas de recommandation concernant le type de chirurgie à réaliser. La voie transpéritonéale a été la première technique mise au point mais la voie rétropéritonéale est de plus en plus utilisée.

Argumentaire

L'analyse de la littérature a permis d'étudier 8 études, 1 étude rétrospective comparative [179], 4 études rétrospectives non comparatives [166,180-182], une étude de cohorte [183] et deux études prospectives comparatives [184,185].

Mezquita et al. [180] (QP basse) ont étudié rétrospectivement 67 patientes ayant bénéficié d'un curage pelvien et lombo-aortique par voie transpéritonéale pour cancer du col de l'utérus localement avancé (stade IB2 à IVA). L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité et la sûreté du curage ganglionnaire. On retrouvait dans cette étude une survie globale à 5 ans de 67,3 % et une survie sans récidive à 5 ans de 60,5 %.

Leblanc et al. [183] (QP basse) ont étudié de façon prospective 196 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie rétropéritonéale pour cancer du col localement avancé. Pour une moyenne de 22 ganglions enlevés 15,3 % de ganglions positifs en anatomopathologie ont été mis en évidence. Après un suivi médian de 21 mois l'étude retrouvait un taux de récidive de 22,4 % et un taux de décès de 66 %.

Chargari et al. [179] (QP basse) ont étudié rétrospectivement 119 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie rétropéritonéale pour cancer du col localement avancé. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'impact du CLA sur la survie comparativement au groupe ayant bénéficié d'une évaluation par imagerie seule. La survie globale à 3 ans était de 86 %, la survie sans récidive à 3 ans était de 80 %, la survie sans récidive locale à 3 ans était de 90,5 % et sans récidive à distance de 87 %. La médiane du nombre de ganglions prélevés était 14 et 7,6 % des patients ont eu une analyse anatomopathologique ganglionnaire positive.

Gouy et al. [185] (QP basse) ont étudié de façon prospective multicentrique 227 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie rétropéritonéale pour cancer du col localement avancé afin d'évaluer l'impact thérapeutique de celui-ci et la survie. Les résultats retrouvent une survie globale à 5 ans de 78 % et une survie sans récidive à 5 ans de 62 %. On retrouvait 12 % de ganglions positifs en anatomopathologie.

Diaz Feijoo et al. [181] (QP basse) ont étudié de façon rétrospective 3 groupes de patientes, le groupe 1 ayant bénéfice d'un curage pelvien et d'un curage lombo-aortique, le groupe 2 d'un curage lombo-aortique seul et le groupe 3 d'une imagerie seule. Les patientes incluses présentaient un cancer du col de stade supérieur à IIIC. Le curage lombo-aortique était réalisé par voie rétropéritonéale. Le groupe 2 regroupait 111 patientes pour lesquelles on retrouvait une survie globale à 5 ans de 63,2 % et une survie sans récidive à 5 ans d'environ 50 %. On retrouvait 29,7 % de ganglions positifs en anatomopathologie dans ce groupe.

Leblanc et al. [182] (QP basse) ont étudié rétrospectivement 181 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie rétropéritonéale pour cancer du col localement avancé. Après un suivi médian de 26,8 mois on retrouvait une survie globale de 67,4 % à 3 ans et une survie sans récidive de 63,9 % à 3 ans. On retrouvait 24,5 % de ganglions positifs au niveau para-aortique.

Gold et al. [166] (QP basse) ont analysé 555 CLA par abord rétropéritonéal dans une étude rétrospective comparative. L'objectif principal était d'étudier l'impact du CLA sur la survie chez des patientes présentant un cancer du col localement avancé. Dans les stades III et IV on retrouvait une survie globale à 4 ans de 54,3 % et une survie sans récidive à 4 ans de 48,9 %.

Benito et al. [183] (QP basse) ont étudié une cohorte de 30 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie rétropéritonéale dans le cadre d'un cancer du col. L'objectif principal de l'étude était
l'évaluation de l'impact du CLA sur la survie. Les résultats retrouvaient une survie sans récidive de 93,3 % après un suivi médian de 15,6 mois et 6,6 % de décès. On retrouvait 26,7 % de curages positifs en anatomopathologie.

**Synthèse** : l'analyse de la littérature n'a pas permis de retrouver d'étude comparative entre les deux voies d'abord concernant le pronostic. Nous avons retrouvé plusieurs études étudiant la voie d'abord extrapéritonéale mais seulement une étudiant l'abord transpéritonéal (et celle-ci couple le curage pelvien et le curage lombo-aortique). De plus l'atteinte ganglionnaire étant un facteur pronostic connu nous avons cherché dans ces études le taux de positivité des curages.

L'ensemble des études observationnelles retrouve des taux de survie globale et de survie sans récidive comparables. Concernant l'étude analysant l'abord transpéritonéal la survie globale est en moyenne de 67,3 % et la survie sans récidive de 60,5 % à 5 ans. Selon des séries rétrospectives étudiant l'abord rétropéritonéal les survies globales allaient en moyenne de 58,3 % à 78 % [181,182,185] et les survies sans récidive à 5 ans de 56,3 % à 6 2 % [182,185].

Le taux de ganglions positifs retrouvés par voie extrapéritonéale varie de 7,6 à 29 % (les études ayant un taux plus élevé sont plus anciennes et utilisaitaient comme imagerie de référence l'IRM ou le scanner non couplé au TEP, et dans l'étude de Diaz Feijoo les patientes ayant une imagerie positive au niveau lombo-aortique étaient incluses). Dans l'étude de Mezquita [180] le prélèvement ganglionnaire était positif chez 17,9 % des patientes (CLA seul) avec un curage par abord transpéritonéal.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir si la voie rétropéritonéale comparée à l'abord transpéritonéal permettrait une modification du pronostic.

4.4.5. Question 27 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), la réalisation de celui-ci par voie rétropéritonéale (I) comparée à la voie transpéritonéale (O) modifie-t-elle la morbidité ? (PICO 27)

## Recommandation 27

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), il est recommandé de réaliser une cœlioscopie par abord rétropéritonéal (I) comparativement à la cœlioscopie intrapéritonéale (C) pour diminuer la morbidité du geste opératoire (O).

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

### Introduction

On retrouve environ 3000 cas de cancer du col de l'utérus par an en France et 1000 décès. Dans les stades localement avancés, l'indication de la réalisation d'un curage lombo-aortique (CLA) peut être posée afin d'adapter le traitement.

Lorsque le CLA est réalisé, la connaissance de l'atteinte ganglionnaire présente deux intérêts principaux : elle permet de mieux définir le pronostic en termes de survie et de modifier le champ d'irradiation thérapeutique selon les territoires atteints.

Actuellement, il n'existe pas de recommandation concernant le type de chirurgie à réaliser. La voie transpéritonéale a été la première technique mise au point mais la voie rétropéritonéale est de plus en plus utilisée.

### Argumentaire

L'analyse de la littérature a permis de retrouver 3 méta-analyses étudiant la morbidité per- et postopératoire des deux voies d'abord.

Dans une méta-analyse de décembre 2021 s'intéressant en partie au cancer du col (1481 CLA sur 2354), Kung Pen Li et al. [171] (QP modérée) ont analysé 13 études qui n'ont pas retrouvé de différences significatives concernant les complications peropératoires et postopératoires.

Cette méta-analyse s'intéresse notamment aux études rétrospectives comparatives suivantes :

* Akladios et al. [172] (QP basse) ont étudié de façon rétrospective 51 curages lombo-aortiques par voie transpéritonéale (dont 22 pour cancer du col) comparé à 21 curages par voie extrapéritonéale (dont 16 pour cancer du col). L'objectif principal de l'étude concernait la morbidité des voies d'abord. On ne retrouvait pas de différence concernant les complications per- et postopératoires (lésions viscérales en peropératoire et classification des complications postopératoires selon Dindo-Clavien), ni concernant la durée d'hospitalisation. La durée de l'intervention était plus importante de façon significative par voie transpéritonéale (200 min vs 125,6 min ; *p* < 0,001) ;

* Salhi et al. [173] (QP basse) ont étudié 92 curages lombo-aortiques pour cancer du col localement avancé. On ne retrouvait pas de différence concernant les complications per- et postopératoires (plaie d'organe et plaie vasculaire et en postopératoire infection urinaire, douleur et anémie, lymphocèle et lymphoédème dans le mois suivant l'intervention). Le temps d'intervention était plus important par abord transpéritonéal (158 min vs 109 min, *p* < 0,001) ;

* Naoura et al. [174] (QP basse) ont étudié 63 cancers du col de l'utérus ayant bénéficié d'un curage lombo-aortique, 41 par voie rétropéritonéale et 22 par voie transpéritonéale. On ne retrouvait pas de différence sur les taux de complications per- et postopératoires (plaie d'organe et plaie vasculaire et classification des complications postopératoires selon Dindo-Clavien), la durée d'hospitalisation, la durée d'intervention et le taux de laparoconversion ;

* Beytout et al. [175] (QP basse) ont réalisé une étude rétrospective comparant 44 curages par voie extrapéritonéale et 56 par voie transpéritonéale (dont 47 cancers du col, 27 par voie rétropéritonéale et 20 par voie intrapéritonéale). Il n'y avait pas de différence concernant la durée d'intervention, les complications peropératoires (transfusion, plaie vasculaire et lésion intestinale) et postopératoires (19 % de complications précoces comprenant des infections urinaires et de lymphocèles, des événements thromboemboliques et des emphysèmes sous-cutanés et 12 % de lymphocèles à long terme), la durée d'hospitalisation et le nombre de laparoconversions ;

* Kerbage et al. [176] (QP basse) ont étudié les curages lombo-aortiques de façon comparative entre la voie rétropéritonéale et la voie transpéritonéale. Sur les 1304 patientes, 788 présentaient un cancer du col (104 cœlioscopies transpéritonéales, 572 cœlioscopies rétropéritonéales, 78 chirurgies robot-assistées transpéritonéales et 37 rétropéritonéales). Cette étude récente (2020) retrouvait une durée opératoire moindre de manière significative pour l'abord rétropéritonéal en cœlioscopie (207,1 min vs 214,6 min ; *p* < 0,04) ;

* Prodromidou et al. [177] (QP basse) ont étudié dans une méta-analyse de 2018 comportant 7 études, 127 cancers du col (étude portant sur les cancers du col, de l'endomètre et de l'ovaire) ayant bénéficié d'un CLA par voie transpéritonéale (47) ou rétropéritonéale (80). On ne retrouvait pas de différences significatives concernant les complications postopératoires (*p* 0,09). La durée opératoire totale n'était pas significativement différente mais la durée du curage seul était plus importante par voie transpéritonéale (MD = 35,18 min (IC 5,59-64,76) ; *p* < 0,02) et les complications peropératoires étaient plus nombreuses (OR = 2,4 (IC 1,02-5,63) ; *p* < 0,04). Le type de complications n'était pas détaillé. La durée d'hospitalisation n'était pas différente selon les techniques (*p* 0,54). Il est intéressant de noter que la méta-analyse de Prodromidou comporte 7 des 13 articles analysés dans la méta-analyse de Li ;
* Capozzi et al. [178] (QP basse) ont réalisé une méta-analyse de mai 2021 portant sur 19 études et s'intéressant à 1112 curages lombo-aortiques (390 TP et 722 EP) pour cancer du col localement avancé. On ne retrouvait pas de différence significative concernant la durée opératoire (p 0,932), le nombre de laparoconversions (p 0,889), la durée d'hospitalisation (p 0,932) et les complications postopératoires (p 0,291) comprenant des lymphocèles, des lymphœdèmes, des perforations intestinales et des hématomes. On retrouvait cependant significativement plus de complications peropératoires dans le groupe transpéritonéal (3,1 % vs 1,1 % ; p < 0,018) comprenant des lésions vasculaires en majorité, des lésions urétérales et intestinales.

**Synthèse** : l'abord rétropéritonéal a été plus étudié que l'abord transpéritonéal pourtant considéré comme la référence. La majorité des études disponibles comparent le staging par l'imagerie et le staging chirurgical mais peu comparent les voies d'abord. Nous n'avons pas retrouvé d'étude prospective randomisée comparative. Nous avons retrouvé 3 méta-analyses dont une seule s'intéresse spécifiquement au cancer du col. L'ensemble des études suggère qu'un abord transpéritonéal entraîne une majoration de la morbidité peropératoire, sans différence sur la durée d'hospitalisation ou les complications postopératoires ; l'abord rétropéritonéal permettrait de s'affranchir des difficultés liées à la présence du tube digestif.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir si la voie rétropéritonéale comparée à l'abord transpéritonéal permettrait une modification de la prise en charge et du pronostic.

### 4.4.6. Question 28 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), le prélèvement de plus de 10 ganglions (I) comparé à moins de 10 ganglions (O) permet-il de modifier la prise en charge ? (PICO 28)

**Recommandation 28**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander un nombre minimal de ganglions prélevés permettant de modifier la prise en charge.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

On retrouve environ 3000 cas de cancer du col de l'utérus par an en France et 1000 décès. Dans les stades localement avancés, l'indication de la réalisation d'un curage lombo-aortique (CLA) peut être posée afin d'adapter le traitement.

Lorsque le CLA est réalisé, la connaissance de l'atteinte ganglionnaire présente deux intérêts principaux : elle permet de mieux définir le pronostic en termes de survie et de modifier le champ d'irradiation thérapeutique selon les territoires atteints.

Actuellement, il n'existe pas de recommandations concernant le nombre de ganglions à prélever. Il est envisageable que l'exhaustivité du curage ait un impact sur la prise en charge thérapeutique, si le curage est positif la patiente devrait bénéficier d'une irradiation élargie au niveau lombo-aortique.

**Argumentaire**

L'analyse de la littérature a permis d'étudier 1 registre de surveillance comparatif étudiant le prélèvement du nombre de ganglions lors d'un curage chez des patientes présentant un cancer du col de l'utérus (stade IA2, IB, IIA FIGO 2009).

Shah et al. [186] (QP très basse) ont étudié 5522 patientes ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire dans le cadre d'un cancer du col de l'utérus (IA2-IIA FIGO 2009) entre 1988 et 2005. Le type de curage n'était pas décrit. L'objectif principal de l'étude était l'effet thérapeutique du curage (SG et SSR), la positivité du curage selon le nombre de ganglions prélevés ayant été également étudié. Les patientes étaient réparties en quatre groupes : < ou = 10 ganglions (n = 893), 11-20 (n = 2030), 21-30 (n = 1493), > 30 (n = 112). Leurs résultats retrouvaient des taux de ganglions positifs à 15 % quand 1 à 10 ganglions étaient prélevés, à 79 % quand 1 à 30 ganglions étaient prélevés et à 85 % quand 1 à 35 ganglions étaient prélevés.

**Synthèse** : l'analyse de la littérature a retrouvé un nombre moyen de ganglions prélevés au niveau lombo-aortique entre 5 et 20. Nous n'avons pas retrouvé d'étude prospective randomisée comparative analysant la positivité du CLA en fonction du nombre de ganglions prélevés. Cependant, une étude [186] retrouve une corrélation entre le nombre croissant de ganglions prélevés et la mise en évidence d'un curage positif en anatomopathologie. Il est raisonnable de penser qu'un résultat positif entraînera une modification de la prise en charge concernant l'extension du champ d'irradiation. Cependant, un seuil limite de ganglions prélevés ne peut pas être défini avec cette étude. De plus, l'absence de description du type de chirurgie ne permet pas l'étude du curage lombo-aortique spécifiquement.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir un seuil du nombre de ganglions à prélever dans les curages lombo-aortiques.

### 4.4.7. Question 29 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué (P), le prélèvement de plus de 10 ganglions (I) comparé à moins de 10 ganglions (O) permet-il d'améliorer le pronostic ? (PICO 29)

**Recommandation 29**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander un nombre minimal de ganglions prélevés permettant de modifier le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

On retrouve environ 3000 cas de cancer du col de l'utérus par an en France et 1000 décès. Dans les stades localement avancés, l'indication de la réalisation d'un curage lombo-aortique (CLA) peut être posée afin d'adapter le traitement.

Lorsque le CLA est réalisé, la connaissance de l'atteinte ganglionnaire présente deux intérêts principaux : elle permet de mieux définir le pronostic en termes de survie et de modifier le champ d'irradiation thérapeutique selon les territoires atteints.

Actuellement, il n'existe pas de recommandation concernant le nombre de ganglions à prélever. Il est envisageable que l'exhaustivité du curage ait un impact sur l'amélioration du pronostic.

**Argumentaire**

L'analyse de la littérature a permis d'étudier 2 registres de surveillance comparatifs et 3 études rétrospectives comparatives étudiant le prélèvement du nombre de ganglions lors d'un curage lombo-aortique chez des patientes présentant un cancer du col de l'utérus.

Shah et al. [186] (QP basse) ont étudié dans un registre de surveillance 5522 patientes ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire dans le cadre d'un cancer du col de l'utérus (IA2-IIA FIGO 2009) entre
1988 et 2005. L'objectif principal de l'étude était l'effet thérapeutique du curage (SG et SSR). La description du type de curage n'était pas précisée. Les patientes ont été réparties en quatre groupes : < ou = 10 ganglions (n = 893), 11-20 (n = 2030), 21-30 (n = 1493), > 30 (n = 112). Parmi les femmes ayant un statut N + en anatomopathologie l'augmentation du nombre de ganglions prélevés n'avait pas d'impact sur la survie spécifique au cancer (HR 0,75 ; IC [0,47-1,22]). Parmi les femmes ayant un statut N- en anatomopathologie l'augmentation du nombre de ganglions prélevés avait un impact sur la survie spécifique au cancer ; par rapport aux patientes avec un curage de moins de 10 ganglions, celles avec un curage prélevant plus de 30 ganglions avaient 29 % moins de risque de décès (HR = 0,76 ; IC 0,53-1,09) et celles avec un curage prélevant plus de 30 ganglions avaient 36 % moins de risque de décès (HR = 0,64 ; IC 0,43-0,96).

Rossi et al. [187] (QP très basse) ont étudié dans un registre de surveillance 4059 patientes ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire dans le cadre d'un cancer du col de l'utérus tous stades confondus entre 1988 et 1998. La description du type de curage n'était pas précisée. L'objectif principal était l'effet thérapeutique du curage. Les analyses en sous-groupe retrouvaient, parmi les stades I et II, que le prélèvement de plus de 6 ganglions permettait une amélioration de la survie (p 0,001), et parmi les stades III et IV, que le prélèvement d'au moins 16 ganglions permettait une amélioration de la survie globale (p 0,01).

Del Pino et al. [188] (QP très basse) ont étudié de façon rétrospective 109 patientes ayant bénéficié d'un curage lombo-aortique par cœlioscopie rétropéritonéale dans le cadre d'un cancer du col (stade IB2 à IIIB). L'objectif principal de l'étude était l'évaluation de l'impact pronostique et thérapeutique du curage. Dans le sous-groupe des patientes présentant une atteinte métastatique au niveau lombo-aortique, l'étude ne mettait pas en évidence de différence significative sur la SSR et la SG si le curage permettait le prélèvement de plus de 5 ganglions comparé à moins de 5 ganglions (p à 0,240 et 0,591 respectivement). On ne retrouvait pas non plus de différence significative en termes de mortalité parmi l'ensemble des patientes selon que le curage ait permis le prélèvement de plus de 5 ganglions ou moins (HR 1,93 [0,57-6,58], p 0,294).

Cho et al. [189] (QP très basse) ont étudié de façon rétrospective 207 patientes ayant bénéficié d'un curage lombo-aortique dans le cadre d'un cancer du col stade IB à IIA. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'impact du curage sur la survie (SG et SSR). On ne retrouvait pas de différence significative concernant la survie globale ni la survie sans récidive à 5 ans chez les patientes ayant bénéficié d'un curage prélevant plus de 5 ganglions ou moins (p < 0,855 et p < 0,692 respectivement).

Dans une étude rétrospective comparative, Ditto et al. [190] (QP très basse) ont étudié 526 patientes ayant bénéficié d'un curage ganglionnaire (pelvien et lombo-aortique confondus) entre 1980 et 2009 (cancer du col stade IA2 à IVA). L'objectif principal de l'étude était l'impact du nombre de ganglions prélevés et de la positivité du curage sur la survie. Le type de curage n'était pas détaillé. Les résultats ne retrouvaient pas de différence significative sur la survie si le curage prélevait 47 ganglions ou 29 (HR = 0,76 [0,54-1,06 ; p = 0,269]). On ne retrouvait pas de différence non plus concernant la survie sans récidive (HR = 0,75 [0,54-1,05 ; p = 0,223]).

**Synthèse** : l'analyse de la littérature n'a pas permis de retrouver d'étude prospective randomisée comparative. Cependant, l'étude de Shah et al. [186] retrouve une amélioration de la survie spécifique à la maladie chez les patientes N- ayant bénéficié d'un curage de plus de 30 ganglions. L'étude de Rossi et al. [187] retrouve également une corrélation entre l'augmentation du nombre de ganglions prélevés et l'amélioration de la survie. Cependant, dans ces deux registres le type de curage n'est pas détaillé, il est probable que les curages réalisés portent sur les régions pelviennes et para-aortiques de façon combinée.

Dans les deux études rétrospectives comparatives [188,189] il n'est pas mis en évidence de différence significative concernant la survie entre les patientes ayant bénéficié d'un curage de plus de 5 ganglions par rapport à moins de 5 ganglions. Dans l'étude de Ditto et al. [190] analysant les ganglions aux niveaux pelvien et lombo-aortique, on ne retrouve pas de différence significative concernant la survie selon le nombre de ganglions prélevés.

Les articles sélectionnés retrouvent des résultats contradictoires et aucune étude n'a répondu à la question.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir un seuil du nombre de ganglions à prélever dans les curages lombo-aortiques.

### 4.4.8. Question 30 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une tentative de curage lombo-aortique échoue par voie mini-invasive (P), la réalisation du geste par conversion en laparotomie (I) comparée à l'abandon de celui-ci (O) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (PICO 30)

**Recommandation 30**

En cas d'échec de la voie mini-invasive pour la réalisation d'un curage lombo-aortique dans le cadre du bilan initial d'un cancer du col utérin, il est recommandé de ne pas convertir en laparotomie.

**RECOMMANTATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le curage lombo-aortique (CLA) permet une évaluation de l'atteinte ganglionnaire et une modification de la prise en charge des patientes par élargissement du champ d'irradiation. Cependant, il s'agit d'une intervention qui n'est pas dénuée de risque en termes de morbidité. Pour les patientes présentant une imagerie négative au niveau lombo-aortique (LAO) et qui vont bénéficier d'une évaluation chirurgicale, la balance bénéfice risque semble en faveur de la réalisation du curage (cf. PICO correspondante). Mais l'intérêt thérapeutique du curage n'ayant pas été démontré, la question de persister si la tentative de chirurgie par cœlioscopie échoue se pose.

**Argumentaire**

L'analyse de la littérature a permis de retrouver : 1 étude prospective randomisée comparative et 2 études comparatives rétrospectives comparant le curage LAO par voie cœlioscopique et par laparotomie. Dans l'ensemble de la littérature étudiée, il n'a pas été retrouvé d'analyse en sous-groupe concernant les laparoconver-sions.

Lai et al. [167] (QP modérée) ont réalisé une étude prospective comparative randomisée étudiant le curage lombo-aortique dans les cancers du col de l'utérus par abord extrapéritonéal en laparotomie par rapport à la voie intrapéritonéale cœlioscopique. L'objectif principal de l'étude était d'étudier la morbidité ainsi que la survie. Dix-sept patientes ont été incluses dans le groupe laparotomie et 15 patientes dans le groupe cœlioscopie. Toutes les patientes avaient bénéficié d'une imagerie. On ne retrouvait pas de différence sur le contrôle tumoral à 3 mois (cœlioscopie 53 % vs laparotomie 71 % p = 0,314), ni sur l'apparition d'une récidive (59 % vs 73 % p = 0,427). On ne retrouvait pas non plus de différence sur le délai d'instauration des traitements adjuvants (p = 0,483), ni sur le nombre de ganglions prélevés (6,1 vs 5,9 ; p 0,881).

L'étude de Estape et al. [191] (QP basse) étudiait de façon rétrospective 63 curages ganglionnaires dans le cadre de cancer du col de l'utérus par robot (n = 32), cœlioscopie (n = 17) et laparotomie (n = 14). On retrouvait un nombre plus important de ganglions
prélevés dans le groupe robot (32,4) par rapport au groupe laparotomie (25,7) et à la voie cœlioscopique (18,6) ($p < 0,05$ et $p < 0,001$ respectivement). Il n'y avait pas de différence significative concernant la survie parmi les 3 groupes.

Socolov et al. [192] (QP basse) ont étudié 126 curages pelviens et lombo-aortiques par laparotomie comparés à la voie cœlioscopique pour des cancers du col de l'utérus. Ils ne retrouvaient pas de différence significative concernant le nombre de ganglions prélevés (4 en laparotomie et 8 en cœlioscopie en moyenne, $p = 0,43$).

**Synthèse** : l'analyse de la littérature n'a pas retrouvé d'étude comparant la laparotomie par rapport à l'abstention après un échec de CLA par cœlioscopie. Nous n'avons pas non plus retrouvé d'analyses en sous-groupe concernant les laparoconversions. Nous avons donc sélectionné des études comparant les voies d'abord cœlioscopiques et la laparotomie afin d'évaluer l'impact thérapeutique. Une seule étude prospective comparative randomisée [167] ne retrouve pas de différence significative concernant l'apparition d'une récidive, le délai d'instauration des traitements adjuvants ni le nombre de ganglions prélevés. Les deux études rétrospectives rapportent des résultats contradictoires, la première [191] est en faveur de la voie de la chirurgie robot-assistée pour réaliser un curage plus exhaustif mais ne retrouve pas de différence significative concernant la survie, la seconde [192] ne retrouve pas de différence concernant le nombre de ganglions prélevés. Ces deux études regroupaient les curages pelviens et lombo-aortiques. Nous n'avons pas retrouvé d'éléments pouvant justifier de ne pas réaliser une laparotomie par crainte d'impacter la survie.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir si après échec d'un CLA par cœlioscopie la conversion du geste en laparotomie permet d'améliorer le pronostic.

4.4.9. **Question 31 :** Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une tentative de curage lombo-aortique par voie mini-invasive échoue (P), la réalisation du geste par conversion en laparotomie (I) comparée à l'abandon de celui-ci (O) augmente-t-elle la morbidité ? (PICO 31)

**Recommandation 31**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une tentative de curage lombo-aortique par voie mini-invasive échoue, il est recommandé de ne pas réaliser de laparoconversion pour ne pas augmenter la morbidité.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le curage lombo-aortique (CLA) permet une évaluation de l'atteinte ganglionnaire et une modification de la prise en charge des patientes par élargissement du champ d'irradiation. Cependant, il s'agit d'une intervention qui n'est pas dénuée de risque en termes de morbidité. Pour les patientes présentant une imagerie négative par TEP-TDM au niveau lombo-aortique, l'intérêt thérapeutique du curage n'ayant pas été démontré, la question de persister si la tentative de chirurgie par cœlioscopie échoue se pose.

**Argumentaire**

L'analyse de la littérature a permis de retrouver : 2 étude prospectives comparatives [161,167], 2 études comparatives rétrospectives [191,193], 1 étude de cohorte [183], 1 revue de la littérature [185] et 2 études rétrospectives non comparatives [180,194]. Dans l'ensemble de la littérature étudiée, il n'a pas été retrouvé d'analyse en sous-groupe concernant les laparoconversions.

Lai et al. [167] (QP modérée) ont réalisé une étude prospective comparative randomisée étudiant le curage lombo-aortique dans les cancers du col de l'utérus par abord extrapéritonéal en laparotomie par rapport à la voie intrapéritonéale cœlioscopique. L'objectif principal de l'étude était d'étudier la morbidité ainsi que la survie. Dix-sept patientes ont été incluses dans le groupe laparotomie et 15 patientes dans le groupe cœlioscopie. Toutes les patientes avaient bénéficié d'une imagerie préthérapeutique. On ne retrouvait pas de différence sur les pertes sanguines entre les voies d'abord, ni sur la durée opératoire. Concernant les toxicités post-radiothérapie $≥$ au grade 3, le taux était de 47 % dans le groupe cœlioscopie versus 29 % dans le groupe laparotomie ($p = 0,467$).

L'étude de Estape et al. [191] (QP basse) étudiait de façon rétrospective comparative 63 CLA par robot ($n = 32$), cœlioscopie ($n = 17$) et laparotomie ($n = 14$). On retrouvait 11,8 % de complications peropératoires par voie cœlioscopique contre 0 % en laparotomie, 23,5 % de complications postopératoires par cœlioscopie contre 28,6 % par laparotomie (résultats statistiquement non significatifs mais cliniquement pertinents). On retrouvait plus de recours à la transfusion lors des chirurgies par laparotomie comparativement à la chirurgie robot-assistée (35,7 % vs 3,13 % $p < 0,007$).

Weiser et al. [193] (QP très basse) ont étudié de façon rétrospective comparative 288 curages lombo-aortiques chez des patientes présentant un cancer du col de l'utérus localement avancé par laparotomie (abord transpéritonéal comparé à l'abord rétropéritonéal). L'objectif principal de l'étude était d'évaluer la morbidité des voies d'abord. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative concernant les complications peropératoires. Les résultats concernant la toxicité de la radiothérapie postopératoire selon la chirurgie initiale n'étaient pas différents en termes de nombre d'évènements (35,2 % vs 44,9 % $p = 0,12$) mais il y avait plus d'occlusions intestinales et de lésions intestinales non obstructives dans le groupe transpéritonéal (11,5 vs 3,9 %, $p = 0,03$).

Gouy et al. [161] (QP basse) ont étudié de façon prospective multicentrique 237 patientes ayant bénéficié d'un CLA par cœlioscopie (dont 227 par voie rétropéritonéale) afin d'évaluer l'impact thérapeutique de celui-ci. L'analyse des complications chirurgicales retrouvait 19,8 % de complications de grade 1, 3,8 % de grade 2 et 6,75 % de grade 3. Il n'y a eu dans cette étude qu'une laparoconversion (cause non précisée).

Mezquita et al. [180] (QP basse) ont étudié rétrospectivement 67 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie cœlioscopique transpéritonéale. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité et la sûreté du curage pelvien et lombo-aortique. Les auteurs retrouvaient 5,6 % de complications peropératoires et 10,4 % de complications postopératoires.

Gouy et al. [185] (QP basse) ont étudié 8 essais dans une revue de la littérature, regroupant 471 patientes ayant bénéficié d'un CLA par laparotomie ou par cœlioscopie. Les résultats retrouvaient 10 à 19 % de complications pour les chirurgies par laparotomie et 0 à 7 % pour les chirurgies par cœlioscopie.

L'étude de Souadka et al. [194] (QP basse) analysant 96 CLA par cœlioscopie (89 rétropéritonéale et 7 transpéritonéale) n'a pas retrouvé de complications peropératoires et 11,4 % de complications postopératoires. Dix patientes ont présenté un lymphocèle (10,4 %) dont 3 ont été reprises chirurgicalement (3,1 %) et une patiente a présenté une insuffisance rénale sévère (grade 4).

Benito et al. [183] (QP basse) ont étudié une cohorte de 30 patientes ayant bénéficié d'un CLA par voie cœlioscopique rétropéritonéale dans le cadre d'un cancer du col. Les résultats retrouvaient un taux de complications peropératoires de 6,6 %.

**Synthèse** : l'analyse de la littérature n'a pas retrouvé d'étude comparant la laparotomie par rapport à l'abstention après un échec de CLA par cœlioscopie. Nous n'avons pas non plus retrouvé d'analyses en sous-groupe concernant les laparoconversions. Nous avons donc
sélectionné des études comparant les voies d'abord cœlioscopique et la laparotomie afin d'évaluer la morbidité. Une seule étude prospective comparative randomisée étudiant les deux voies d'abord [167] ne retrouve pas de différence significative concernant les pertes sanguines et la durée opératoire, ni de différence significative sur les taux de toxicités post-radiothérapie ; néanmoins, il s'agit d'une étude avec un petit effectif de patientes. Une étude rétrospective comparative [191] retrouve 35,3 % de complications par cœlioscopie contre 28,6 % en laparotomie mais le résultat n'est pas statistiquement significatif. Nous avons également cherché à connaître les moyennes des taux de complication des deux voies d'abord. Ces études non comparatives retrouvent en moyenne 13,65 % de complications pour la voie cœlioscopique (de 6,6 à 30,35 %) et l'étude de Gouy et al. [185] retrouve 10 à 19 % de complications par voie de laparotomie. Les données actuelles de la littérature ne nous permettent pas de répondre à la question posée.

**Perspective** : des études prospectives, randomisées et de bon niveau de preuve sont nécessaires pour définir si après échec d'un CLA, la laparoconversion augmente la morbidité du geste par rapport à l'abandon de celui-ci.

4.4.10. **Question 32** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée (P), l'exérèse de l'adénopathie suspecte en complément du curage lombo-aortique (CLAO) de stadification initiale (I) comparée à un curage LAO seul (O) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (PICO 32)

**Recommandation 32**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander l'exérèse de l'adénopathie suspecte en complément du curage lombo-aortique de stadification initiale afin d'améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Le cancer du col de stade IIIC1 correspond aux patientes ayant une atteinte ganglionnaire pelvienne métastatique selon la classification FIGO la plus récente. Partant du postulat qu'une stadification chirurgicale lombo-aortique sera réalisée, cette PICO pose la question de l'exérèse sélective de l'adénopathie suspecte pelvienne. La qualité de la réponse à la radio-chimiothérapie de cette adénopathie et la morbidité induite chirurgicalement et/ou en radio-chimiothérapie sous-tendent cette question.

**Argumentaire**

La question de la stadification ganglionnaire lombo-aortique, bien qu'ancienne, n'est toujours pas résolue. La place de cette chirurgie de stadification à l'avènement du PET-TDM est toujours indécise et la littérature manque d'essais randomisés. Les recommandations européennes de 2018 ne statuent ni sur l'indication systématique de PET-TDM pour les patientes avec un cancer du col localement avancé et suspicion d'envahissement ganglionnaire sur l'imagerie, ni sur la place de la stadification ganglionnaire lombo-aortique. Ces recommandations précisent que la lymphadénectomie pelvienne n'est pas nécessaire mais qu'un « debulking » des ganglions pelviens envahis peut être considéré.

Pour ce qui est de l'opportunité d'une stadification ganglionnaire pelvienne, qu'il y ait ou non envahissement suspecté en imagerie, la littérature est pauvre pour répondre à cette question et il n'y a en particulier ni essai randomisé ni méta-analyse ayant porté spécifiquement sur cette question. Historiquement, Cosin et al. ont rapporté

en 1998 une étude de 4 groupes de patientes partagées en fonction de l'envahissement ganglionnaire et du type de geste réalisé [195]. Les patientes ayant une atteinte ganglionnaire macroscopique ayant été réséquée en peropératoire avaient une survie équivalente à celle sans envahissement ganglionnaire ou envahissement micrométastatique, meilleure que celles avec des ganglions non extirpables. Une étude multicentrique de Diaz-Feijoo et al. [181] en 2022 sur 11 centres espagnols n'a pas montré de différence de survie chez les patientes avec un cancer du col de stade IIIC1 ou plus lorsqu'un debulking des ganglions pelviens était associé à la stadification lombo-aortique. Ils concluaient à l'intérêt de l'exérèse des ganglions pelviens pour limiter les indications de boost en radiothérapie et diminuer ainsi la morbidité, d'autant que des taux de complications similaires étaient observés. L'étude la plus récente de Olthof ayant inclus 190 patientes n'a pas mis en évidence de différence sur la survie entre une exérèse chirurgicale des ganglions pelviens métastatiques et un boost en radiothérapie sur ces adénopathies [196].

Enfin, parmi les patientes opérées pour cancer du col avancé, Wei et al. ont montré la persistance d'une atteinte ganglionnaire après radio-chimiothérapie concomitante si le diamètre en imagerie avant traitement était > 0,8 cm [197].

Ces éléments sont plutôt en faveur de l'exérèse des adénomégalies pathologiques pelviennes (mais non du curage complet) et seront à confirmer avec des études de qualité notamment essais randomisés/ méta-analyses.

**Synthèse** : il existe seulement 3 études de faible qualité. Deux d'entre elles concluent à une possible amélioration du pronostic en réalisant une résection des ganglions métastatiques en plus de la stadification ganglionnaire. Une seule étude a comparé cette stratégie.

4.4.11. **Question 33** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée (P), la réalisation d'un curage pelvien en complément du curage lombo-aortique (CLAO) de stadification initiale (I) comparée à un curage LAO seul (O) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (PICO 33)

**Recommandation 33**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée, il est recommandé de ne pas réaliser de lymphadénectomie pelvienne en complément de la stadification ganglionnaire chirurgicale lombo-aortique.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le cancer du col de stade IIIC1 correspond aux patientes ayant une atteinte ganglionnaire pelvienne métastatique selon la classification FIGO la plus récente. Partant du postulat qu'une stadification chirurgicale lombo-aortique sera réalisée, cette PICO pose la question de la lymphadénectomie pelvienne complète en cas d'atteinte métastatique au PET-TDM. La qualité de la réponse à la radio-chimiothérapie de cette adénopathie et la morbidité induite chirurgicalement et/ou en radio-chimiothérapie sous-tendent cette question.

**Argumentaire**

La question de la stadification ganglionnaire lombo-aortique, bien qu'ancienne, n'est toujours pas résolue. La place de cette chirurgie de stadification à l'avènement du PET-TDM est toujours indécise et la littérature manque d'essais randomisés. Les recommandations européennes de 2018 ne statuent ni sur l'indication systématique de PET-TDM pour les patientes avec un cancer du col localement
avancé et suspicion d'envahissement ganglionnaire sur l'imagerie, ni sur la place de la stadification ganglionnaire lombo-aortique. Ces recommandations précisent que la lymphadénectomie pelvienne n'est pas nécessaire mais qu'un « debulking » des ganglions pelviens envahis peut être considéré.

Pour ce qui est de l'opportunité d'une stadification ganglionnaire pelvienne, qu'il y ait ou non envahissement suspecté en imagerie, la littérature est pauvre pour répondre à cette question et il n'y a en particulier ni essai randomisé ni méta-analyse ayant porté spécifiquement sur cette question. Historiquement, Cosin et al. ont rapporté en 1998 une étude de 4 groupes de patientes partagées en fonction de l'envahissement ganglionnaire et du type de geste réalisé [195]. Les patientes ayant une atteinte ganglionnaire macroscopique ayant été réséquée en peropératoire avaient une survie équivalente à celles sans envahissement ganglionnaire ou envahissement micrométastatique, meilleure que celles avec des ganglions non extirpables. Une étude multicentrique de Diaz-Feijoo et al. [181] en 2022 sur 11 centres espagnols n'a pas montré de différence de survie chez les patientes avec un cancer du col de stade IIIC1 ou plus lorsqu'un debulking des ganglions pelviens était associé à la stadification lombo-aortique. Ils concluaient à l'intérêt de l'exérèse des ganglions pelviens pour limiter les indications de boost en radiothérapie et diminuer ainsi la morbidité, d'autant que des taux de complications similaires étaient observés. L'étude la plus récente de Olthof ayant inclus 109 patientes n'a pas mis en évidence de différence sur la survie entre une exérèse chirurgicale des ganglions pelviens métastatiques et un boost en radiothérapie sur ces adénopathies [196].

Enfin, parmi les patientes opérées pour cancer du col avancé, Wei et al. ont montré la persistance d'une atteinte ganglionnaire après radio-chimiothérapie concomitante si le diamètre en imagerie avant traitement était > 0,8 cm [197].

Par contre, la réalisation d'un curage pelvien avant radiothérapie pelvienne augmente le risque de lymphœdèmes et la morbidité de la prise en charge.

**Synthèse** : en l'absence de donnée prouvant l'impact pronostique du curage pelvien et du fait de la morbidité significative de l'association chirurgie et radio-chimiothérapie au niveau des aires ganglionnaires pelviennes, la lymphadénectomie pelvienne complète chez les patientes IIIC1 au PET-TDM n'est pas souhaitable.

4.4.12. **Question 34 : Chez une femme ayant un cancer du col de stade IB2 à IIB à l'issue du bilan initial complet avec TEP-TDM (P), la réalisation d'un curage ganglionnaire lombo-aortique de stadification (I) comparée à l'absence de celui-ci (C) permet-elle d'améliorer le pronostic et/ou la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 34)**

**Recommandation 34**

Chez une femme ayant un cancer du col de stade IB2 à IIB à l'issue du bilan initial complet d'imagerie avec TEP-TDM, il est recommandé de ne pas réaliser un curage ganglionnaire lombo-aortique de stadification en cas de TEP-TDM négative.

**RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**

**Introduction**

La question de la stadification ganglionnaire lombo-aortique, bien qu'ancienne, n'est toujours pas résolue. La place de cette chirurgie de stadification à l'avènement du TEP-TDM est toujours indécise et la littérature manque d'essais randomisés.

**Argumentaire**

Les recommandations européennes de 2018 ne statuent ni sur l'indication systématique de TEP-TDM pour les patientes avec un

cancer du col localement avancé et suspicion d'envahissement ganglionnaire sur l'imagerie, ni sur la place de la stadification ganglionnaire lombo-aortique. Ces recommandations précisent que la lymphadénectomie pelvienne n'est pas nécessaire mais qu'un « debulking » des ganglions pelviens envahis peut être considéré.

Le TEP-TDM est associé à un taux de faux négatif significatif et incontesté de l'ordre de 12 % selon la dernière méta-analyse de Thellissen et al. [160]. Ce taux est en fait reflet de l'augmentation du taux de détection des atteintes ganglionnaires lombo-aortiques par stadification chirurgicale après un PET-TDM négatif.

L'atteinte ganglionnaire lombo-aortique identifiée en analyse histologique reclasse le cancer en IIIC2 selon la classification FIGO 2018. L'absence d'identification de ces métastases lombo-aortiques, y compris en cas d'atteinte ganglionnaire pelvienne pourrait expliquer la grande hétérogénéité du stade III de la classification FIGO récemment revisitée [198].

De plus, il n'y a aucune donnée sur l'impact de la taille des métastases lombo-aortiques sur la stratégie thérapeutique, alors même que les faux négatifs du PET-TDM concernent essentiellement les micrométastases (et les cellules tumorales isolées).

La stadification chirurgicale ganglionnaire est associée à une morbidité supplémentaire, pouvant varier entre 0 et 16 % selon les études [168,199], d'autant plus faible qu'elle est effectuée par des équipes entraînées. Un autre écartel de la stadification chirurgicale est le risque de retarder la chimiothérapie, bien que les données de l'essai Randomisé UTERUS-11 ne valident pas cet argument [200].

Seuls les résultats de 2 essais randomisés sont disponibles dans la littérature à ce jour. Lai et al. en 2003 [167] ont conclu à une meilleure survie sans récidive et une meilleure survie globale des patientes ayant eu une stadification en imagerie seulement par rapport à celles ayant eu une stadification chirurgicale. Cet essai a été interrompu prématurément sans atteindre ses nombreuses faiblesses : il y avait des différences majeures entre les caractéristiques des patientes entre les deux groupes et notamment moins de chimiothérapie concomitante dans le groupe des patientes opérées. Cet essai a été interrompu prématurément sans atteindre ses objectifs principaux, limitant donc sa valeur intrinsèque et ne permettant pas de répondre à la question posée.

Le second essai randomisé est l'essai UTERUS-11 par Marnitz et al. [168] rapporté en 2020 et ayant inclus 125 patientes avec un cancer du col de stade IIB à IVA dans chaque groupe de randomisation (stadification chirurgicale versus stadification imagerie). Il a montré un taux d'identification de 33 % supplémentaire de patientes avec atteinte métastatique ganglionnaire (40/121) et aucun délai avant l'initiation des traitements de radio-chimiothérapie concomitante. Après un suivi médian de 90 mois, il n'y avait pas de différence de survie sans récidive entre les deux groupes (p = 0,084). Pour les patientes avec un stade FIGO IIB, la stadification chirurgicale était supérieure à la stadification ganglionnaire clinique pour la survie sans récidive (HR 0,51, IC 95 % 0,30-0,86, p = 0,011). Enfin dans l'analyse post-hoc, la stadification chirurgicale était associée à une meilleure survie spécifique du cancer (HR 0,61, IC 95 % 0,40-0,93, p = 0,020).

La récente méta-analyse de Delara et al. [201] a inclus 5 études (dont 1 seul essai randomisé, celui de Lai et al.) pour un total de 1112 patientes. Elle a montré l'absence de différence sur la survie sans récidive (HR 1,13, IC 95 % 0,73-1,74 ; I² = 75 % ; p < 0,01) et la survie globale (HR = 1,06 ; IC 95 % = 0,66-1,69 ; I² = 75 % ; p < 0,01) entre la stadification chirurgicale et l'imagerie seule.

Il y a donc une relation incertaine entre l'amélioration de l'identification des métastases ganglionnaires lombo-aortiques et la translation sur l'amélioration de la survie de ces patientes. De plus, le taux d'atteinte ganglionnaire dans les stades IB2 à IIB est estimé à moins de 5 % dans ces mêmes séries en cas de Pet-scanner négatif, réduisant encore plus l'impact potentiel d'un curage aortique.

**Synthèse** : la TEP-TDM est associée à un taux de faux négatif significatif et incontesté de l'ordre de 12 % tous stades confondus mais
ne serait que de moins de 5 % pour les stades IB2 à IIB. La stadification chirurgicale ganglionnaire est associée à une morbidité supplémentaire, pouvant varier entre 0 et 16 % selon les études et l'impact sur la survie est discutée dans la littérature. Le seul essai randomisé valide de 2020 a montré un taux d'identification de 33 % supplémentaire de patientes avec atteinte métastatique ganglionnaire tous stades confondus mais sans différence de survie dans les 2 groupes. Ainsi, la réalisation d'un curage lombo-aortique dans les stades IB2 à IIB ne semble pas justifiée puisque le risque d'atteinte méconnue par la TEP-TDM est faible dans ce groupe (qualité de la preuve faible).

### 4.4.13. Question 35 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC2 dont la TEP-TDM met en évidence une fixation ganglionnaire suspecte isolée en lombo-aortique (P), la réalisation d'un curage lombo-aortique (I) par rapport à l'absence de celui-ci (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 35)

**Recommandation 35**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC2 dont la TEP-TDM met en évidence une fixation ganglionnaire suspecte isolée en lombo-aortique, il n'est pas recommandé de réaliser un curage lombo-aortique de stadification.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le traitement de référence des cancers du col localement avancé est la radio-chimiothérapie concomitante pelvienne avec une extension des champs d'irradiation au niveau lombo-aortique en cas d'atteinte prouvée à la PET-TDM ou histologiquement.

**Argumentaire**

La stadification chirurgicale ganglionnaire est associée à une morbidité supplémentaire, pouvant varier entre 0 et 16 % selon les études [168,199], d'autant plus faible qu'elle est effectuée par des équipes entraînées. Un autre écartail de la stadification chirurgicale est le risque de retarder la chimiothérapie, bien que les données de l'essai randomisé UTERUS-11 ne valident pas cet argument [200].

L'association d'une chirurgie d'exérèse des adénopathies lombo-aortiques à l'extension des champs de radiothérapie aux aires lombo-aortiques majore probablement la morbidité. Il n'y a pas d'étude dans la littérature ayant évalué la survie de ce groupe spécifique de patientes pour lesquelles un curage lombo-aortique est effectué. À noter qu'il ne semble pas exister de centres pratiquant encore des lymphadénectomies lombo-aortiques en cas d'atteinte identifiée au PET-TDM.

Enfin, le taux de faux positif de la PET-TDM pour l'atteinte ganglionnaire lombo-aortique est difficile à évaluer mais probablement négligeable et ne justifie pas une vérification histologique

**Synthèse** : lorsque la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire lombo-aortique métastatique, la probabilité de faux positif est négligeable. L'association d'un curage et d'une irradiation des aires lombo-aortiques majore la morbidité sans bénéfice démontré.

### 4.4.14. Question 36 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage ganglionnaire lombo-aortique est indiqué (P), la réalisation d'un curage pelvien associé systématique (I) comparée à l'absence de réalisation de curage pelvien associé (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 36)

**Recommandation 36**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage ganglionnaire lombo-aortique est indiqué (P), il n'est pas recommandé de réaliser un curage pelvien systématique (I) associé au curage lombo-aortique.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le traitement de référence des cancers du col localement avancé est la radio-chimiothérapie concomitante pelvienne avec une extension des champs d'irradiation au niveau lombo-aortique en cas d'atteinte prouvée à la PET-TDM ou histologiquement.

**Argumentaire**

Partant du postulat de la réalisation d'un curage lombo-aortique, l'association d'un curage pelvien majore la morbidité, d'autant que celui-ci sera associé à la radio-chimiothérapie concomitante. Il n'y a pas de données ayant évalué l'impact sur la survie de ce curage pelvien associé à un curage lombo-aortique.

**Synthèse** : il n'existe pas réellement de données permettant de répondre à cette question mais la balance bénéfice-risque semble clairement en défaveur de l'association d'un geste chirurgical et d'un traitement par radio-chimiothérapie concomitante.

### 4.4.15. Question 37 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué (P), un curage complet remontant jusqu'à la veine rénale gauche (I) par rapport à un curage limité à l'étage sous-mésentérique (C) permet-il d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 37)

**Recommandation 37**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué, il est recommandé de prendre l'artère mésentérique inférieure comme limite supérieure du curage.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le curage lombo-aortique de stadification pour cancer du col utérin localement avancé, lorsqu'il est indiqué, a pour objectif de préciser le statut ganglionnaire lombo-aortique pour définir le champ d'irradiation. À ce titre il peut avoir un impact pronostique en permettant d'améliorer la sélection des patientes éligibles à une extension de la radiothérapie pelvienne vers la région aortique. La question est donc celle de la capacité de la technique chirurgicale à identifier une atteinte lombo-aortique en fonction de la limite anatomique supérieure du curage, l'artère mésentérique inférieure ou la veine rénale gauche.

**Argumentaire**

Les données de la littérature pour répondre à cette question sont uniquement rétrospectives. Les travaux menés par l'équipe de Leblanc et al. comparant le taux d'atteinte ganglionnaire en cas de curage lombo-aortique (CLA) infra-mésentérique (CLAIM) ou infra-rénal (CLAIR), étaient en faveur d'un taux de curage positif équivalent (respectivement 17,9 % et 15,9 %, p = 0,77) entre les deux groupes (Azaïs et al., 2017 [202]) avec un taux très faible de métastase infra-rénale isolée en l'absence d'atteinte infra-mésentérique (3,3 % des
patientes avec une atteinte ganglionnaire lombo-aortique) (Leblanc et al., 2016, [184]). Les CLAIM sont des interventions plus courtes avec moins de ganglions prélevés en moyenne, sans qu'aucune différence de morbidité peropératoire ou postopératoires ou de pronostic (survie globale ou sans récidive) n'ait été observée entre les deux groupes (Petitnicolas et al., 2017, [203]).

Dans la série de Gil-Moreno et al. concernant 100 patientes, la proportion de patientes ayant une atteinte isolée supra-mésentérique est plus élevée (31 %) parmi les patientes avec une atteinte lombo-aortique (15 %) (Gil-Moreno et al., 2012, [204]). En 2020, une étude multicentrique espagnole, dont l'équipe de Gil-Moreno, portant sur 634 patientes avec un cancer du col utérin localement avancé, rapporte un taux de positivé du CLA de 18,5 %. Parmi les patientes avec un CLA positif, une atteinte isolée supramésentérique concernait 9,6 % des cas (Diaz-Feijoo et al., 2020, [205]).

Dans la revue de la littérature avec méta-analyse de Thelissen et al. publiée en 2022, le taux de restadification n'était pas différent entre les patientes avec un curage allant jusqu'à l'artère mésentérique inférieure ou jusqu'à la veine rénale gauche (Thelissen et al., 2022, [160]).

**Synthèse** : les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur l'impact pronostique du niveau supérieur de la dissection pour la réalisation d'un CLA de stadification pour cancer du col localement avancé sans atteinte lombo-aortique présumée à l'image-rie. Si le traitement de référence consiste en la réalisation d'un CLA jusqu'au niveau de la veine rénale gauche, il semble à l'examen de la littérature que le taux de métastase isolée au-dessus de l'artère mésentérique inférieure sans atteinte inframésentérique soit faible.

Enfin, chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué, il n'a pas été montré qu'un curage complet remontant jusqu'à la veine rénale gauche améliore le pronostic par rapport à un curage limité à l'étage sous-mésentérique.

### 4.4.16. Question 38 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué (P), un curage complet remontant jusqu'à la veine rénale gauche d'emblée (I) par rapport à un curage limité à l'étage sous-mésentérique avec examen extemporané, éventuellement complété d'un curage lombo-aortique complet si l'examen extemporané est négatif (C), permet-il d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 38)

**Recommandation 38**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué, il n'existe aucune donnée permettant de savoir si un curage limité à l'étage sous-mésentérique avec examen extemporané éventuellement complété d'un curage lombo-aortique complet si l'examen extemporané est négatif par rapport à un curage lombo-aortique complet remontant jusqu'à la veine rénale gauche d'emblée permet d'améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

## Introduction

Le curage lombo-aortique de stadification pour cancer du col utérin localement avancé, lorsqu'il est indiqué, a pour objectif de préciser le statut ganglionnaire lombo-aortique pour définir le champ d'irradiation. À ce titre il peut avoir un impact pronostique en permettant d'améliorer la sélection des patientes éligibles à une extension de la radiothérapie pelvienne vers la région aortique. La question est donc celle de la capacité de la technique chirurgicale à identifier une atteinte lombo-aortique en fonction de la limite

anatomique supérieure du curage, l'artère mésentérique inférieure ou la veine rénale gauche.

**Synthèse** : concernant la place de l'examen extemporané lors d'un curage lombo-aortique de stadification, il n'y a pas de donnée publiée permettant de discuter la question.

### 4.4.17. Question 39 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une chirurgie de stadification ganglionnaire est indiquée (P), la réalisation d'une cytologie péritonéale (I) par rapport à une exploration chirurgicale isolée de la cavité abdomino-pelvienne (C) permet-elle de modifier la prise en charge et le pronostic (O) ? (PICO 39)

**Recommandation 39**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une chirurgie de stadification ganglionnaire est indiquée, il n'existe pas de donnée dans la littérature permettant de recommander la réalisation d'une cytologie péritonéale par rapport à une exploration chirurgicale isolée de la cavité abdomino-pelvienne pour en modifier la prise en charge et le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Synthèse** : il existe des données sur la valeur pronostique de la cytologie péritonéale lors de la réalisation d'une hystérectomie élargie pour cancer du col utérin de stade précoce. Dans cette situation, il semble que la présence d'une cytologie péritonéale positive soit associée à un pronostic plus défavorable [206-210].

Néanmoins, il n'existe pas de données dans la littérature concernant la valeur d'une cytologie prélevée lors de la cœlioscopie exploratrice réalisée au préalable d'un curage lombo-aortique de stadification ganglionnaire. On ne peut donc pas proposer de recommandation sur cette pratique.

### 4.4.18. Question 40 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour laquelle un traitement chirurgical exclusif est indiqué (P), la réalisation d'une chirurgie de stadification ganglionnaire pelvienne initiale avec analyse histologique définitive et hystérectomie secondaire à distance en l'absence d'atteinte ganglionnaire (I) par rapport à la réalisation d'une analyse extemporanée avec hystérectomie dans la foulée, si l'analyse ganglionnaire extemporanée est négative, permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 40)

**Recommandation 40**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour laquelle un traitement chirurgical exclusif est indiqué, il n'y a pas de données dans la littérature permettant d'évaluer le bénéfice de la réalisation d'une chirurgie de stadification ganglionnaire pelvienne initiale avec une analyse extemporanée et hystérectomie dans la foulée si l'analyse ganglionnaire extemporanée est négative par rapport à l'attente du résultat anatomopathologique définitif afin d'en améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Synthèse** : il n'y a pas d'étude dans la littérature comparant ces deux approches.
### 4.4.19. Question 41 : Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical est indiqué et ayant une analyse extemporanée positive d'au moins un des ganglions pelviens prélevés (P), la réalisation d'une hystérectomie (I) par rapport à l'abandon de celle-ci permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 41)

**Recommandation 41**

Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical est indiqué et ayant une analyse extemporanée positive d'au moins un des ganglions pelviens prélevés, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE**

**Introduction**

La gestion des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus avec détection peropératoire d'un envahissement ganglionnaire reste controversée. En effet, la chirurgie radicale est indiquée jusqu'aux stades IB2.

En cas de ganglions positifs, la maladie est alors classée FIGO IIIC1 selon la dernière classification FIGO 2018 [8] et le traitement de référence est la radiothérapie associée à une chimiothérapie, et non plus la chirurgie. Devant cette information peropératoire, la question clé est de savoir si l'hystérectomie radicale doit être réalisée comme prévu initialement, en tenant compte d'une morbidité supplémentaire associée au geste chirurgical avant un traitement adjuvant dont l'indication ne fait plus de doute.

**Argumentaire**

Les recommandations européennes ESGO de 2018 pour la prise en charge des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus recommandent qu'en cas d'atteinte du ganglion sentinelle diagnostiquée en peropératoire, les directives recommandent d'abandonner les procédures radicales et d'orienter la patiente vers une radiochimiothérapie exclusive [8]. Ces recommandations s'appuient sur une augmentation de la morbidité sans bénéfice sur la survie.

En cas d'atteinte ganglionnaire diagnostiquée en peropératoire (examen extemporané du ganglion sentinelle ou du curage pelvien), la réalisation d'une hystérectomie est associée à une augmentation de la morbidité globale de la prise en charge. Elle est due à l'association de la chirurgie radicale à la radiothérapie adjuvante [211], et concerne plus particulièrement les fistules urinaires (dissection urétérale et vésicale durant la chirurgie) et les lymphœdèmes des membres inférieurs, dont la fréquence et les conséquences sont bien documentées dans la littérature internationales [212-216]. Dans un essai randomisant hystérectomie + radiothérapie versus radiothérapie seule pour des cancers du col de stade précoce, Landoni et al. ont retrouvé une augmentation de la morbidité dans le groupe chirurgie et radiothérapie (28 % vs 12 % dans le groupe radiothérapie seule) [217]. L'hystérectomie associée à la radiothérapie a également été montrée comme augmentant les complications digestives, (5,6 à 30 % selon les études) du fait du positionnement de l'intestin grêle dans la loge d'hystérectomie, mais sur des études de faible puissance [218-220].

Dans l'étude rétrospective ABRAX comparant l'hystérectomie à l'abandon du geste en cas de ganglions pelviens positifs, il y avait plus de complications postopératoires précoces (jusqu'à 30 j) (8 % vs 2,6 % $p = 0,04$) et tardives (> 30 jours) (8,6 % vs 15,6 %, $p = 0,03$) [221].

Les données sur les résultats oncologiques des patientes présentant une atteinte ganglionnaire après une hystérectomie radicale et une radiothérapie adjuvante sont largement disponibles. Les résultats récents montrent que la survie à cinq ans est d'environ 70 % à 85 % [222,223]. Cependant, concernant l'abandon du geste utérin en peropératoire en cas de positivité des ganglions pelviens (GS ou curage), les données sont

limitées et proviennent essentiellement de cohortes rétrospectives [221,223-227]. Aucune donnée prospective n'existe.

Dans la cohorte rétrospective multicentrique internationale ABRAX [221], après appariement sur un score de propension pour limiter les biais de sélection, il n'y avait aucune différence de survie sans récidive ni en survie globale entre les deux stratégies (hystérectomie ou abandon du geste). Cette absence de différence persistait y compris dans les analyses en sous-groupes pronostiques (taille tumorale, type histologique, etc.). Il n'existait ainsi aucune différence significative entre les deux groupes en termes de survie sans récidive ($p = 0,45$), récidive pelvienne ($p = 0,56$) ou de survie globale ($p = 0,78$). Les deux groupes étaient bien équilibrés en ce qui concerne les facteurs pronostiques principaux, tels que la taille de la tumeur, le stade avant traitement, le type de tumeur et le type de la plus grande métastase ganglionnaire. Leurs analyses en sous-groupes confirmaient leurs données de survie dans les différents groupes de risques. Ces données ont été confirmées sur une étude de Richard et al. menée sur la SEER database, sur 265 patientes [221,223].

Les résultats des patientes dont l'hystérectomie radicale a été abandonnée étaient également comparables à ceux des patientes chez qui l'intervention a été complétée dans les études de Potter et al. [228] et Richard et al. [223]. Des tendances vers une survie sans récidive plus faible après une chirurgie abandonnée ont été observées dans d'autres études, bien que les différences n'aient pas atteint une signification statistique, probablement en raison du faible nombre de patientes [229,230]. Néanmoins, ces études étaient biaisées par des comparaisons inégales entre les patientes à haut risque présentant des ganglions initialement suspects, qui n'auraient donc pas été éligibles à une chirurgie et qui ont probablement une moins bonne survie [229,230] que les patientes sans atteinte ganglionnaire radiologique [231].

Cependant, l'ensemble des données disponibles concernant cette question très spécifique provient d'études rétrospectives et le nombre de sujets nécessaires à la réalisation d'un essai prospectif randomisé rend sa réalisation très improbable. Toute recommandation sur ce sujet pourra donc être débattue, notamment avec l'amélioration future des techniques chirurgicales ou de radiothérapie qui viseront à diminuer la morbidité des traitements réalisés.

**Synthèse** : chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical est indiqué et ayant une analyse extemporanée positive d'au moins un des ganglions pelviens prélevés (P), la réalisation d'une hystérectomie (I) par rapport à l'abandon de celle-ci ne permet pas d'améliorer le pronostic (O).

Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical est indiqué et ayant une analyse extemporanée positive d'au moins un des ganglions pelviens prélevés (P), la réalisation d'une hystérectomie (I) par rapport à l'abandon de celle-ci augmente le risque de complication (O).

### 4.4.20. Question 42 : Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée (P), la réalisation d'une stadification ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle (I) par rapport à un curage pelvien (C) modifie-t-elle la prise en charge et/ou le pronostic (O) ? (PICO 42)

**Recommandation 42**

Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée, il est recommandé de réaliser un ganglion sentinelle en plus du curage pelvien afin de bénéficier d'une ultra stadification. Une procédure du ganglion sentinelle seul peut être réalisée en option par les équipes entraînées.

**RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**
## Introduction

Le traitement chirurgical de référence des cancer du col à un stade précoce (T1b1 et T2a1) est une hystérectomie radicale associée à un curage pelvien (CP) bilatéral [232,233]. Actuellement, l'identification du ganglion sentinelle (GS) est considérée comme une méthode efficace pour l'évaluation ganglionnaire avec des taux de détection atteignant 80 % [234-236]. La taille tumorale est un facteur influençant la détection, avec une meilleure détection pour les tumeurs de moins de 2 cm [234,237,238].

Les curages ganglionnaires sont associés à une morbidité importante, notamment avec un risque de lymphoédème des membres inférieurs [239,240], et la technique du GS est ainsi devenue une alternative chirurgicale crédible [232,241]. Cette technique est considérée fiable si le prélèvement a pu être réalisé de manière bilatérale, et permet également le diagnostic des envahissements par des faibles volumes métastatiques (micrométastases et cellules tumorales isolées) [237,238,240,242].

## Argumentaire

L'étude SENTICOL a confirmé la faisabilité et l'utilité diagnostique de la détection des GS à marquage combiné dans le cancer du col de l'utérus précoce. La sensibilité par patiente était de 92,0 %, et la valeur prédictive négative de 98,2 %. Les niveaux de détection des GS étaient également élevés : plus de 95 % par patiente, avec une détection bilatérale chez 76 % des patientes [237]. L'essai multicentrique randomisé SENTIX a par la suite montré qu'une détection bilatérale des GS de plus de 90 % pouvait être obtenue dans des centres ayant une bonne expérience des techniques de biopsie des GS [243].

Ces données d'essais randomisés et celles de nombreuses autres cohortes prospectives et rétrospectives sont en faveur d'une efficacité de cette technique qui permet une prise en charge globale identique quelle que soit la technique de stadification ganglionnaire réalisée [244-249].

Plusieurs études ont décrit les complications associées aux lymphadénectomies pelviennes notamment pour la prise en charge d'autres cancers [250-256]. Toutes ces études ont montré qu'une lymphadénectomie pelvienne complète pouvait entraîner de nombreuses complications telles qu'un lymphocèle, un lymphoédème des membres inférieurs, une thrombose veineuse profonde (TVP), voire une embolie pulmonaire (EP), et que le nombre de complications augmentait lors de la réalisation d'un curage pelvien extensif en comparaison d'un picking ganglionnaire ou d'un GS pelvien. Deux de ces études font le lien entre le lymphoédème et une diminution de la qualité de vie [255,256].

L'analyse principale de l'essai randomisé SENTICOL 2 a démontré que la technique du GS pelvien, comparativement à la lymphadénectomie pelvienne, entraînait une diminution de la morbidité postopératoire [239,240]. Il conclut ainsi à une amélioration de la qualité de vie, mesurée par des questionnaires de qualité de vie tel que le SF36, dans le groupe traité par ganglion sentinelle seul. S'il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de lymphoédème, les patientes traitées par ganglion sentinelle seul décrivaient moins de sensation de jambes lourdes.

Outre la diminution de la morbidité, la technique du ganglion sentinelle permet une ultrastadification, et la détection de ganglions micrométastatiques. Cette technique permet d'augmenter le taux de ganglions positifs et donc d'améliorer la sensibilité de la technique. Environ 20 à 40 % des ganglions considérés comme négatifs ont en fait une micrométastase ou des cellules isolées [141,257].

Dans l'étude SENTIX, 90 % des micrométastases avaient été manquées en extemporané. Dans l'étude SENTICOL, 39,1 % des patientes avec au moins un ganglion positif ont été diagnostiquées en immuno-histochimie. Cette étude n'a toujours pas été publiée. Pour l'instant l'impact pronostic de ces micrométastases a été étudié dans plusieurs études de faible puissance, montrant que le pronostic était similaire à celui des macrométastases [141,222,243,258,259]. L'étude SENTICOL III pourra également apporter des éléments de réponse sur ce sujet.

Un autre bénéfice du ganglion sentinelle est qu'il peut être détecté dans des zones inattendues, en dehors des territoires de drainage habituels. Dans l'étude SENTICOL, près de 38,1 % des patientes avec un ganglion sentinelle n'auraient pas vu ce ganglion retiré dans un curage pelvien classique, et 5 % n'avaient que ce ganglion sentinelle. Enfin, 17 % des patientes avaient un ganglion sentinelle positif en dehors des zones de drainage traditionnel.

Concernant l'impact pronostique du GS, il n'existe pas à l'heure actuelle de données solides publiées permettant de répondre à cette question et permettant donc de réaliser un GS seul. L'essai randomisé SENTICOL III est en cours et devrait répondre à cette question spécifique sur la survie des patientes traitées par GS seul ou GS et lymphadénectomie pelvienne associée. Les données préliminaires de l'étude PHENIX-I, présentées lors du congrès de la SGO de 2025 à Seattle, suggèrent la possibilité de réaliser un GS pelvien seul [260]. À partir de la randomisation de 833 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de type histologique classique et des stade IA1E +, IA2, IB1 et IIA1 (FIGO 2009) cette étude conclut que l'omission du curage ganglionnaire pelvien ne compromet pas la survie sans maladie, tout en améliorant les résultats chirurgicaux et en réduisant la morbidité [260]. Mais cette étude n'a pas encore été publiée et souffre potentiellement d'un taux de traitements adjuvants beaucoup plus élevé que dans les autres études sur les cols précoces, et d'autres caractéristiques méthodologiques limitant son exportabilité à nos pratiques.

**Synthèse** : chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée, la réalisation d'une stadification ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle par rapport à un curage pelvien permet de diminuer la morbidité du geste chirurgical.

Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée, la réalisation d'une stadification ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle par rapport à un curage pelvien ne modifie pas le pronostic.

Chez les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée, la réalisation d'une stadification ganglionnaire par la technique du ganglion sentinelle par rapport à un curage pelvien, modifie la prise en charge.

4.4.21. Question 43 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un ganglion sentinelle est indiquée (P), le répérage combiné de celui-ci par le 99mTc et le bleu patenté (I) comparé au répérage par vert d'indocyanine (O) offre-t-il un meilleur taux de détection ? (PICO 43)

**Recommandation 43**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un ganglion sentinelle est indiquée, les données actuelles ne permettent pas de recommander le répérage par vert d'indocyanine par rapport au répérage combiné ⁹⁹mTc et bleu patenté afin d'optimiser le taux de détection.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

## Introduction

La détection des ganglions sentinelles (GS) du cancer du col de l'utérus et leur analyse anatomopathologique adéquate est fondamentale pour le diagnostic des métastases ganglionnaires. Comme l'envahissement ganglionnaire ou son absence déterminent le pronostic et la stratégie de traitement, les techniques de détection des ganglions sentinelles doivent avoir une performance et un coût
acceptables et sans risque de morbidité pour la patiente. Ainsi, la
lymphadénectomie complète dans des cas bien sélectionnés pourrait
être évitée.

Traceurs et leur injections

Radiotraceur

Le radiotraceur est composé d'un nanocolloïde en tant que
molécule vectrice et d'un radio-isotope, Technetium-99m (⁹⁹mTc). La
nature de cette molécule vectrice peut varier entre suspension de
nanoparticules colloïdales d'albumine humaine, d'albumine de
synthèse ou de colloïde métallique. Deux radiopharmaceutiques sont
utilisés en France : Nanocoll© – nanoparticules colloïdales d'albumine
humaine et Nanocis© – Nanocolloïde de Sulfure de rhénium dont les
taux de détection et de faux négatif sont comparables en fonction des
différents radiotraceurs utilisés. Après injection en local, les particules
colloïdales cheminent à travers les vaisseaux lymphatiques vers les
ganglions lymphatiques. L'accumulation du radiotraceur se fait grâce
aux phénomènes de la phagocytose au niveau du système réticulo-
endothélial du ganglion. Le radiotraceur est par la suite éliminé par
voie urinaire et hépatique. L'activité injectée recommandée est celle
de 120 MBq répartie en quatre injections chacune de volume maximal
de 0,5 mL [261]. Il est formellement contre indiqué de dépasser
0,5 mL par injection. Deux protocoles d'injection sont utilisés
couramment. Le protocole court et le protocole long. Le protocole
d'injection long utilisant la dose de 120 MBq est dédié à être effectué
avec une injection la veille avec un délai maximum de la chirurgie de
15 heures. Le protocole court (demi-dose) utilisant la dose de 60 MBq
n'est à utiliser qu'en cas de procédure chirurgicale à réaliser dans la
même journée. Afin d'optimiser la détection peropératoire la
lymphoscintigraphie peut être réalisée dans un délai de 1 à 3 heures
après l'injection du radiotraceur. L'inconvénient de la procédure est
l'organisation chronophage de l'injection et le coût inhérent compte
tenu du recours au plateau technique sophistiqué et onéreux de la
médecine nucléaire. L'injection elle-même est temporellement dis-
sociée de la procédure chirurgicale d'exérèse. Cette situation expose la
patiente à subir une injection parfois douloureuse en condition
d'examen gynécologique la veille ou le jour même de l'intervention.

L'avantage du radiotraceur est le mapping grâce à la lymphos-
cintigraphie effectuée, permettant la réalisation d'images de fusion
avec des images de tomodensitométrie et de scintigraphie, permettant
la localisation très précise des GS (SPECT/CT). Par ailleurs, en cas de
détection des GS en position inhabituelle reflétant des voies de
drainage aberrantes (10 % de voies de drainage lymphatique
aberrantes [262]), il est plus pratique d'anticiper leur recherche
pendant la procédure chirurgicale et faciliter leurs exérèse. Le
repérage peropératoire se fait à l'aide de la sonde gamma ayant un
coût d'investissement si la procédure devait être réalisée par voie
cœlioscopique ou robot-assistée. Cependant, compte tenu des
conclusions de l'étude LACC, la voie d'abord laparotomique est
recommandée pour la chirurgie du cancer du col utérin au stade
précoce. Ainsi, la procédure d'exérèse des GS pourrait être assistée par
la sonde gamma utilisée classiquement pour l'exérèse des GS des
tumeurs mammaires [263].

Les traceurs colorants bleus

La méthode colorimétrique de détection du ganglion sentinelle
consiste à injecter un produit colorant se démarquant par rapport aux
couleurs des tissus environnants. Les produits actuellement utilisés
sont les suivants : bleu patenté, indigo carmin, bleu de méthylène,
ayant la masse moléculaire approximativement de 460 g/mmol. Le
protocole peropératoire habituellement utilisé est celui consistant à
injecter 2 mL (bleu concentré à 2,5 % dans une solution saline
physiologique) dans les quatre points cardinaux du col utérin [237].
L'injection se fait lors de la procédure chirurgicale sous anesthésie
générale au bloc opératoire en éliminant la douleur et en réduisant un
certain nombre de difficultés d'injection. L'inconvénient étant la
baisse du taux de détection avec l'augmentation du BMI.

Le traceur colorant fluorescent

Le colorant fluorescent couramment utilisé est le vert d'indocyanine
monopic (ICG) ayant la masse moléculaire de 775 g/mmol. Il est
commercialisé sous le nom d'Infracyanine 25 mg et doit être dilué
dans 10 mL de glucose à 5 %. Il n'y a pas d'AMM pour l'injection
intratissulaire en vue de la détection du GS. Il n'y a pas de protocole
d'injection standardisé. La plupart des équipes pratiquent l'injection de
1 mL de colorant par injection. Selon les habitudes de chaque praticien,
l'injection peut se faire en 2 ou 4 points du col utérin en tissu sain
(quatre points cardinaux ou quatre points diagonaux, deux injections
superficielles, deux injections profondes). Comme la migration du
colorant se fait rapidement (< 10 min) les injections doivent se faire
immédiatement en amont de la dissection des ganglions pour éviter de
réséquer des ganglions non sentinelles. L'injection se fait lors de la
procédure chirurgicale sous anesthésie générale au bloc opératoire en
éliminant la douleur et en réduisant un certain nombre de difficultés
d'injection. L'inconvénient étant la baisse du taux de détection avec
l'augmentation du BMI. Certains praticiens privilégient la chirurgie du
cancer du col au stade précoce par voie double. D'abord, par voie
cœlioscopique ou robot-assistée pour réaliser l'exérèse des GS à l'ICG.
Puis le deuxième temps d'exérèse tumorale par voie laparotomique.
Des problèmes techniques pendant l'injection du traceur peuvent être
rencontrés. Ils sont principalement liés au volume important de la
tumeur et son caractère hémorragique ou nécrotique. Aussi, l'injection
peut être délicate à cause des remaniements du col utérin après la
visation ou à cause de la nulliparité, sténose vulvo-vaginale ou
volumineux kystes de Naboth.

Apprentissage

La courbe d'apprentissage est un élément important dans la
réussite de la détection et influence les taux de détection globale et par
hémi-pelvis. À l'échelle d'un chirurgien dans sa vie professionnelle, le
taux de détection pendant ses 15 dernières procédures sentinelles par
rapport au 28 premières est nettement supérieur, 93 % vs 51 %,
p < 0,01 [264]. L'expérience individuelle a un rôle démontré. Le taux
de détection 83,5 % dans la cohorte de SENTICOL II 2009-2012 vs
75 % dans la cohorte SENTICOL I 2005-2007 [265]. L'expérience du
centre a aussi été identifiée comme facteur de réussite de détection de
GS. Les centres à bas volume de procédures d'exérèse de GS
(≤ 1 procédure annuelle), les centres à volume intermédiaire (1-
5 procédures annuelles) et les centres à haut volume (> 5 procédures
annuelles) atteignent les taux de détection bilatérale de GS de 56,3 %,
78,3 % et 83,1 % [265].

Hypersensibilité

Le rare risque d'hypersensibilité a été rapporté de 1 à 2,8 % pouvant se compliquer d'une réaction allergique sévère [266,267] lors de l'utilisation du Bleu patenté.

Argumentaire

La méta-analyse de Ruscito at al. publiée en 2016 a colligé des
publications de séries comparant l'efficacité du mapping des GS pour
les tumeurs de l'endomètre ou du col utérin après l'injection
intracervicale soit de l'ICG, du bleu ou technique combinée bleu
patenté-⁹⁹mTc. L'objectif principal était les taux de détection globale
et détection bilatérale. Cinq cent trente-huit patientes ont été incluses.
Cent soixante-cinq patientes (30 %) ont bénéficié de la détection avec
l'ICG, cent-cinze patientes (21 %) de la détection combinée colorant
bleu-⁹⁹mTc, cent trente et une patientes (24,3 %) de la détection par
colorant bleu seul. En ce qui concerne la comparaison de la détection
ICG vs ⁹⁹mTc, cette méta-analyse n'a pas montré de différence entre
ces deux méthodes ni pour le taux de détection globale (OR 1,08 ; IC
95 % 0,52-2,26 ; p = 0,83) ni pour la détection bilatérale (OR 1,21 ;
IC 95 % 0,80-1,81 ; p = 0,36). Quant à la comparaison ICG vs
méthode combinée colorant bleu-⁹⁹mTc, l'analyse n'a pas montré de
différence dans la détection globale entre ces deux méthodes (OR
0,96 ; IC 95 % 0,45-2,02 ; p = 0,91). Cependant, il est à noter une
différence non significative dans la détection bilatérale en faveur de
l'ICG (OR 0,37 ; IC 95 % 0,07-2,12 ; p = 0,27). La méta-analyse a
porté également sur le taux de FN. En comparant ICG vs colorant
bleu.⁹⁹mTc aucun cas de FN n'a été rapporté. La comparaison des taux de FN ICG vs ⁹⁹mTc n'a pas pu être réalisée [268]. Dans cette méta-analyse six publications ont été incluses, toutes rétrospectives et dont quatre portaient exclusivement sur les GS du cancer de l'endomètre. Les auteurs admettent que la tumeur cervicale peut modifier la migration du traceur.

Dans la revue de la littérature publiée en 2008, le taux de détection de ganglion sentinelle est évalué à 90 % en confondant toutes les techniques. Par contre, en cas de détection par la technique combinant le radiotraceur et le colorant, ce taux passe à 96 %. Les auteurs soulignent les discordances entre les résultats des cohortes anciennes vs des cohortes récentes reflétant l'amélioration de la performance de détection en lien avec l'expérience du chirurgien [269].

L'essai randomisé FILM de non-infériorité de phase III a porté sur les patientes présentant une tumeur de l'endomètre ou du col utérin stade I (pour le col tumeur < 2 cm). La randomisation immédiate-ment avant l'intervention était entre la détection de GS par bleu iso-sulfane suivi de ICG vs ICG suivi de bleu iso-sulfane. Les résultats de cet essai ont confirmé la non-infériorité, voire même ont montré la supériorité de l'ICG par rapport au bleu iso-sulfane dans la détection des GS et tout particulièrement dans la détection bilatérale 81 % vs 32 % en faveur de l'ICG [270].

Salvo et al. ont mené une étude rétrospective sur une série de 188 patientes, stade IA1-IB1 et IIA1, ayant bénéficié de l'exérèse des GS suivie de la lymphadénectomie pelvienne systématique ICG, ⁹⁹mTc, bleu patenté ou la combinaison, prises en charge entre 1997 et 2015. Quatre injections superficielles dans les quatre points cardinaux du col ont été réalisées. La voie d'abord chirurgicale était variable : cœlioscopique, robot-assistée, laparotomique. Dans le sous-groupe ICG (56 patientes), les taux de détection de GS unilatéral et bilatéral respectivement de 89 %, 57 %. Dans le sous-groupe technique combinée bleu patenté.⁹⁹mTc, les taux de détection de GS unilatéral et bilatéral respectivement de 93 %, 67 %. La différence de détection entre ces deux techniques n'était pas significative (NS) [271].

La comparaison de la performance de détection des GS pour les tumeurs stade FIGO 2009 > 2 cm entre ICG et ⁹⁹mTc ± colorant bleu a été réalisée dans l'étude de Di Martino. Rétrospectivement, 95 cas ont été analysés ayant bénéficié de détection des GS suivie de la lymphadénec-tomie pelvienne et colphystérectomie élargie dans quatre centres européens. Soixante-trois patientes stade FIGO IB1 > 2 cm, 15 patientes stade IB2, 14 stade IIA et 3 stade IIB. L'injection du radiotraceur ⁹⁹mTc a été réalisée dans quatre points cardinaux du col suivi d'une acquisition SPECT/CT avec des images de fusion. L'injection de bleu de méthylenone (une injection contenant 1 mL de bleu de méthylenone de 1 %) en paracervical de 2 mL sur les rayons de 3 et 9 heures. Quatre injections ont été réalisées de l'ICG sur les rayons de 3 et 9 h en superficiel et en profondeur chacune contenant 1,25 mg d'ICG dans 1 mL de solution. Dans un des quatre centres des injections de 8 à 10 mL de l'ICG ainsi diluées ont été réalisées selon la même technique. Quarante-sept (49,5 %) patientes ont bénéficié de la détection simple par ⁹⁹mTc ou combinée ⁹⁹mTc-bleu et 48 (50,5 %) patientes ont bénéficié de la détection par l'ICG. Le taux de détection globale était de 91,5 % et 100 % pour la méthode ⁹⁹mTc ± bleu et l'ICG respectivement. Le taux de détection bilatérale était significativement plus élevé dans le groupe ICG (91,7 %) par rapport à la détection ⁹⁹mTc ± bleu (66 %). Seulement, 3 cas de FN ont été observés, les trois dans le groupe ICG (3/48) correspondant à un FN dans le groupe ICG à 6,3 % [272].

Li at al. ont publié récemment une série rétrospective de 348 patientes présentant des carcinomes du col utérin stade FIGO 2009 IA2-IIA. Toutes les patientes ont bénéficié de la colphystérectomie élargie, exérèses des GS suivies de la lymphadénectomie pelvienne systématique. La méthode combinée a été utilisée pour la détection des GS. Quatre injections superficielles dans les quatre points cardinaux du col ont été réalisées chacune contenant le mélange du 0,5 mL radiotraceur ⁹⁹mTc et 1 mL du bleu de méthylenone 6 à 18 h avant la chirurgie. Cent quarante-six patientes (42 %) ont reçu

un traitement néoadjuvant (chimiothérapie ou chimio-curiethérapie). La détection du GS a réussi chez 338 patientes correspondant au taux de détection de 97,1 %. Parmi les 338 patientes, le taux de détection bilatérale était de 70,1 %. Le taux de FN était de 7,6 %. Dans le sous-groupe de patientes avec la tumeur de taille < 4 cm, le taux de FN était de 4,17 % [273]. Les auteurs n'ont pas trouvé d'impact négatif de la thérapie néoadjuvante sur le taux de détection des GS.

Une robuste méta-analyse publiée en 2015 par Tax at al. a analysé le taux de détection des GS dans le cancer du col stade FIGO IA1-IV. Dans cette méta-analyse ont été inclus 47 publications colligeant 4130 patientes. Des publications sur des séries < 40 patientes ont été exclues. Dans l'analyse du taux de détection globale des GS avec la technique combinée ⁹⁹mTc-bleu, 32 publications ont été incluses (2539 patientes). Cette analyse a conclu au taux de détection de 94 %. L'analyse du taux de détection bilatérale menée sur 18 publications (1274 patientes) a montré le taux de détection de 72 %. Pour les tumeurs < 2 cm et < 4 cm, les taux de détection était à 87 % (6 publications sur 276 patientes) et 83 % (10 publication sur 674 patientes). Le taux de détection globale des GS et le taux de détection bilatérale par la technique ⁹⁹mTc seul atteignaient 89 % (7 publications sur 336 patientes) et 54 % (4 publications sur 256 patientes) [267].

L'une des premières études prospectives avec la méthodologie rigoureuse était publiée par Lécuru et al. en 2011. L'étude SENTICOL avait comme objectif principal d'évaluer la VPN d'exérèse des GS suivie de la lymphadénectomie pelvienne systématique. Cent quarante-cinq patientes présentant une tumeur du col utérin stade FIGO IA1-IB1 ont été incluses. Cent trente-trois patientes ont bénéficié de la détection par le radiotraceur ⁹⁹mTc et 139 ont bénéficié de l'injection du bleu patenté. En utilisant la technique double ⁹⁹mTc-bleu, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 97,8 % et 76,5 %. En utilisant la technique ⁹⁹mTc seul, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 93,9 % et 66,7 %. Et enfin, en utilisant la technique bleu seul, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 89,9 % et 68,8 %. Seulement, deux patientes ont eu des GS faussement négatifs correspondant à la VPN 98,2 % [237]. Le taux de FN était à 8 % quand au moins un ganglion a été détecté. En cas de détection bilatérale des GS, aucun cas de FN n'a été observé.

Baeten at al. ont publié une très récente méta-analyse colligeant les résultats de 7 études (elles-mêmes publiées entre 2015–2018) dédiées à l'analyse des détections de GS. Au total, dans la méta-analyse, 589 patientes ont été incluses. Dans 6 études incluses, exclusivement les cancers du col au stade précoce ont été analysés. Seulement, dans l'une des sept publications ont été inclus des cancers du col et des cancers de l'endomètre. Deux cent quarante-cinq (41,6 %) patientes ont bénéficié du repérage par l'ICG, 311 patientes (52,8 %) ont bénéficié de la méthode combinée ⁹⁹mTc-bleu, et 33 patientes (5,6 %) ont bénéficié de la méthode combinant ⁹⁹mTc-bleu et ICG. Dans ce dernier sous-groupe, le GS a été identifié en peropératoire d'abord par l'ICG et dans un second temps par ⁹⁹mTc-bleu. La procédure et le dosage de l'ICG étaient similaires, par contre, les procédures d'injection et l'activité de ⁹⁹mTc-bleu étaient variables. L'hétérogénéité des résultats était relativement haute (I² > 50 %). Le taux de détection globale par l'ICG et ⁹⁹mTc-bleu était respectivement de 98,7 % (IC 95 % 96,5–100,0 %) et 95,6 % (IC 95 % 92,1–99,2 %). Il n'a pas été noté de différence significative entre deux techniques en comparaison directe avec le risque de différence de 2,7 % (IC 95 % -1,1–6,5 %, p = 0,16). Le taux de détection bilatérale était supérieur en faveur de l'ICG 90,3 % (IC 95 % 79,8–100,0 %) versus 73,5 % (IC 95 % 66,4–80,6 %) avec le risque de différence de 16,6 % (IC 95 % 5,3–28,0 %, p < 0,01) [274].

La méta-analyse de Ulain et al. de 2018 a colligé 8 études incluant 661 patientes ayant bénéficié de la technique sentinelle par différentes techniques. En ce qui concerne la comparaison l'ICG vs ⁹⁹mTc-bleu, le taux de détection globale n'était statistiquement pas différent mais considéré par les auteurs comme important (OR 1,70 ; IC 95 % : 0,74–3,90 ; p = 0,21) (I² = 44 %). Le taux de détection bilatérale paraissait plus élevé en faveur de l'ICG par rapport au ⁹⁹mTc-bleu, cependant non
significatif (OR 4,71 ; IC 95 % : 0,93-23,95 ; p = 0,06) (I² = 83 %). Le taux de détection unilatérale par l'ICG était plus élevé par rapport au ⁹⁹mTc-bleu cependant non significatif (OR 0,27 ; IC 95 % : 0,06-1,10 ; p = 0,07) (I² = 73 %) [275].

La méta-analyse de Wang et al. de 2021 a colligé 28 études toutes
prospectives publiées entre 2000 et 2019 portant sur 2164 patientes
avec une tumeur stade FIGO IA-IIA. Les inclusions dans l'analyse ont
été disparates en fonction de la méthode de détection : ⁹⁹mTc-bleu
632 patientes dans 10 études, ⁹⁹mTc 438 patientes dans 6 études et ICG
206 patientes dans 4 études. Les taux de détection globale de GS
étaient les suivants : ⁹⁹mTc-bleu 96 %, ⁹⁹mTc 95 %, ICG 98 %. Le taux
de détection bilatérale respectivement ⁹⁹mTc-bleu 76 %, ⁹⁹mTc 63 %,
ICG 85 %. L'hétérogénéité des publications était significative
(I² variable de 60 à 90 %). Les auteurs admettent un biais
méthodologique pouvant être une limitation dans l'interprétation
de cette méta-analyse [276].

Enfin, la méta-analyse de Baeten et al. de 2022 a voulu évaluer les différences de taux de détection globale et bilatérale des SLN avec l'ICG par rapport à l'approche combinée, le radiotraceur technétium-99m (⁹⁹mTc) avec colorant bleu [274]. Sept études (une étude transversale et six cohortes rétrospectives) ont été incluses parmi les 118 études récupérées, portant sur 589 patientes. Aucune différence significative n'a été trouvée dans le taux global de détection des nodules SLN entre l'ICG et le ⁹⁹mTc avec colorant bleu. Les méta-analyses de toutes les études ont montré que l'ICG entraînait un taux de détection bilatérale des SLN plus élevé que le ⁹⁹mTc avec colorant bleu : 90,3 % (IC 95 %, 79,8-100,0 %) avec l'ICG contre 73,5 % (IC 95 %, 66,4-80,6 %) avec le ⁹⁹mTc avec colorant bleu. Il en résulte une différence de risque significative et cliniquement pertinente de 16,6 % (IC 95 %, 5,3-28,0 %). Avec l'analyse de sensibilité, la différence de risque du taux de détection bilatérale s'est maintenue en faveur de l'ICG mais n'était plus significative (13,2 %, IC 95 % -0,8-27,3 %). L'ICG semblait offrir des taux de détection bilatérale des SLN plus élevés que le ⁹⁹mTc avec colorant bleu chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce. Cependant, conformément aux lignes directrices GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation), la qualité des preuves est trop faible pour fournir des recommandations fortes et omettre directement l'approche combinée du ⁹⁹mTc avec colorant bleu.

Synthèse : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un GS pelvien est indiquée le repérage combiné de celui-ci par le ⁹⁹mTc et le bleu patenté comparé au repérage par vert d'indocyanine ne semble pas offrir un meilleur taux de détection bilatérale. Néanmoins, compte tenu du coût du repérage avec radiotraceur, compte tenu des désagréments pour la patiente en rapport avec la procédure d'injection et de mapping, et compte tenu du risque d'une réaction allergique sévère au colorant (bleu patenté), il semble préférable de repérer le GS en utilisant le colorant fluorescent (ICG) seul.

4.4.22. Question 44 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un ganglion sentinelle est indiqué (P), le repérage de celui-ci par le 99mTc seul (I) comparé au repérage par vert d'indocyanine (O) offre-t-il un meilleur taux de détection ? (PICO 44)

Recommandation 44

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour
laquelle la réalisation d'un ganglion sentinelle est indiquée,
les données actuelles ne permettent pas de recommander le
repérage par vert d'indocyanine par rapport au repérage par le
⁹⁹mTc seul afin d'optimiser le taux de détection.

ABSENCE DE RECOMMANDATION

Introduction

La détection des ganglions sentinelles (GS) du cancer du col de l'utérus et leur analyse anatomopathologique adéquate est fondamentale pour le diagnostic des métastases ganglionnaires. Comme l'envahissement ganglionnaire ou son absence déterminent le pronostic et la stratégie de traitement, les techniques de détection des ganglions sentinelles doivent avoir une performance et un coût acceptables et sans risque de morbidité pour la patiente. Ainsi, la lymphadénectomie complète, dans des cas bien sélectionnés, pourrait être évitée.

Traceurs et leur injection

Radiotraceur

Le radiotraceur est composé d'un nanocolloïde en tant que
molécule vectrice et d'un radio-isotope, Technetium-99m (⁹⁹mTc). La
nature de cette molécule vectrice peut varier entre suspension de
nanoparticules colloïdales d'albumine humaine, d'albumine de
synthèse ou de colloïde métallique. Deux radiopharmaceutiques sont
utilisés en France : Nanocoll© – nanoparticules colloïdales d'albumine
humaine et Nanocis© – nanocolloïde de sulfure de rhénium dont les
taux de détection et de faux négatif sont comparables en fonction des
différents radiotraceurs utilisés. Après injection en local, les particules
colloïdales chéminent à travers les vaisseaux lymphatiques vers les
ganglions lymphatiques. L'accumulation du radiotraceur se fait grâce
aux phénomènes de la phagocytose au niveau du système réticulo-
endothélial du ganglion. Le radiotraceur est par la suite éliminé par
voie urinaire et hépatique. L'activité injectée recommandée est celle
de 120 MBq répartie en quatre injections chacune de volume maximal
de 0,5 mL [261]. Il est formellement contre indiqué de dépasser
0,5 mL par injection. Deux protocoles d'injection sont utilisés
couramment : le protocole court et le protocole long. Le protocole
d'injection long utilisant la dose de 120 MBq est dédié à être effectué
avec une injection la veille avec un délai maximum de la chirurgie de
15 heures. Le protocole court (demi-dose) utilisant la dose de 60 MBq
n'est à utiliser qu'en cas de procédure chirurgicale à réaliser dans la
même journée. Afin d'optimiser la détection peropératoire la
lymphoscintigraphie peut être réalisée dans un délai de 1 à 3 heures
après l'injection du radiotraceur. L'inconvénient de la procédure est
l'organisation chronophage de l'injection et le coût inhérent compte
tenu du recours au plateau technique sophistiqué et onéreux de la
médecine nucléaire. L'injection elle-même est temporellement dis-
sociée de la procédure chirurgicale d'exérèse. Cette situation expose la
patiente à subir une injection parfois douloureuse en condition
d'examen gynécologique la veille ou le jour même de l'intervention.

L'avantage du radiotraceur est le mapping grâce à la lymphos-
cintigraphie effectuée, permettant la réalisation d'images de fusion
avec des images de tomodensitométrie et de scintigraphie, permettant
la localisation très précise des GS (SPECT/CT). Par ailleurs, en cas de
détection des GS en position inhabituelle reflétant des voies de
drainage aberrantes (10 % de voies de drainage lymphatique
aberrantes [262]), il est plus pratique d'anticiper leur recherche
pendant la procédure chirurgicale et faciliter leurs exérèse. Le
repérage peropératoire se fait à l'aide de la sonde gamma ayant un
coût d'investissement si la procédure devait être réalisée par voie
œlioscopique ou robot-assistée. Cependant, compte tenu des
conclusions de l'étude LACC, la voie d'abord laparotomique est
recommandée pour la chirurgie du cancer du col utérin au stade
précoce. Ainsi, la procédure d'exérèse des GS pourrait être assistée par
la sonde gamma utilisée classiquement pour l'exérèse des GS des
tumeurs mammaires [263].

Le traceur colorant fluorescent

Le colorant fluorescent couramment utilisé est le vert d'indocya-
nine monopic (ICG) ayant la masse moléculaire de 775 g/mmol. Il est
commercialisé sous le nom d'infracyanine 25 mg et doit être dilué
dans 10 mL de glucose à 5 %. Il n'y a pas d'AMM pour l'injection
intratissulaire en vue de la détection du GS. Il n'y a pas de protocole
d'injection standardisé. La plupart des équipes pratiquent l'injection
de 1 mL de colorant par injection. Selon les habitudes de chaque praticien, l'injection peut se faire en 2 ou 4 points du col utérin en tissu sain (quatre points cardinaux ou quatre points diagonaux, deux injections superficielles, deux injections profondes). Comme la migration du colorant se fait rapidement (< 10 min), les injections doivent se faire immédiatement en amont de la dissection des ganglions pour éviter de reséquer des ganglions non sentinelles. L'injection se fait lors de la procédure chirurgicale sous anesthésie générale au bloc opératoire en éliminant la douleur et en réduisant un certain nombre de difficultés d'injection. L'inconvénient étant la baisse du taux de détection avec l'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC). Certains praticiens privilégient la chirurgie du cancer du col au stade précoce par voie double. D'abord, par voie cœlioscopique ou robot-assistée pour réaliser l'exérèse des GS à l'ICG. Puis, le deuxième temps d'exérèse tumorale par voie laparotomique. Des problèmes techniques pendant l'injection du traceur peuvent être rencontrés. Ils sont principalement liés au volume important de la tumeur et son caractère hémorragique ou nécrotique. Aussi, l'injection peut-elle être délicate à cause des remaniements du col utérin après la conisation ou à cause de la nulliparité, sténose vulvovaginale ou volumineux kystes de Naboth.

## Apprentissage

La courbe d'apprentissage est un élément important dans la réussite de la détection et influence les taux de détection globale et par hémi-pelvis.

À l'échelle d'un chirurgien dans sa vie professionnelle, le taux de détection pendant ses 15 dernières procédures sentinelles par rapport aux 28 premières est nettement supérieur, 93 % vs 51 %, *p* < 0,01 [264]. L'expérience individuelle a ainsi un rôle démontré. Les données sur l'expérience à l'échelle d'un centre/équipe corroborent l'effet du volume de procédures sur la réussite de détection de GS. Le taux de détection bilatérale dans la cohorte SENTICOL II (2009-2012) était significativement meilleur que dans la cohorte SENTICOL I (2005-2007), respectivement 83,5 % vs 75 % (*p* = 0,04) [265]. Les centres à bas volume de procédures d'exérèse de GS (≤ 1 procédure annuelle), les centres à volume intermédiaire (1-5 procédures annuelles) et les centres à haut volume (> 5 procédures annuelles) atteignent les taux de détection bilatérale de GS de 56,3 %, 78,3 % et 83,1 % [265].

## Argumentaire

La méta-analyse de Kadkhodayan et al. de 2015, a inclus 67 publications, colligeant des cancers du col utérin FIGO IA1-IV. Le taux de détection globale était de 90,9 % [87,8-93,3 %] par $^{99m}$Tc et 76,5 % [60,7-87,2 %] pour ICG. À noter que des cas ayant bénéficié de la chimiothérapie néoadjuvante ont été inclus. À noter également le taux de détection meilleur pour les tumeurs de ≤ 2 cm vs > 2 cm, 93,4 % vs 73,9 % [277].

Tanaka et al. ont publié en 2017, une cohorte de 119 patientes, FIGO 1A-IIB ayant bénéficié d'une méthode de repérage combinant les trois traceurs dont la dose totale de chacun était répartie en quatre injections superficielles (à 5 mm de profondeur). Deux mL contenant 110 MBq de $^{99m}$Tc injecté la veille, 5 mL (4 mg/mL) d'indigocarmine (IDC) et/ou 5 mL (50 µg/mL) d'ICG au début de la chirurgie. Dans les suites de l'exérèse de GS 116/119 patientes ont bénéficié de la lymphadénectomie pelvienne systématique immédiate. Les taux de détection et de FN étaient calculés par hémi-pelvis. La chimiothérapie néoadjuvante a été administrée aux 28 patientes (23,5 %). Le $^{99m}$Tc offrait le meilleur taux de détection par rapport à IDC et IGC (85,8 % vs 20,2 % et 61,6 %, *p* < 0,01). Chez les patientes sans chimiothérapie néoadjuvante le $^{99m}$Tc offrait toujours le meilleur taux de détection en comparaison avec IDC et IGC (90,6 % vs 22,4 % et 75,9 %, *p* < 0,01). Il n'a pas été noté de différence significative quant aux FN [278]. Les auteurs ont également retrouvé une différence statistiquement significative dans le taux de détection des GS en fonction de la taille de la tumeur primitive, ≥ 2 cm vs < 2 cm, respectivement 75,7 % vs 91,5 %. La sensibilité était diminuée pour les tumeurs de taille ≥ 2 cm mais statistiquement non significative (66,7 % vs 85,7 % ; *p* = 0,4).

Luhrs et al. ont publié en 2020, les résultats d'un essai prospectif sur 80 patientes stade IA2-IIA opérées par une équipe chirurgicale entraînée dans un centre de référence en Suède conformément à la procédure rigoureusement codifiée. Chaque patiente a bénéficié de l'injection de 0,25 mL de l'ICG (2,5 mg/mL) et la dose de 20 MBq de $^{99m}$Tc en sous-muqueux en péri-tumoral dans les quatre points cardinaux totalisant la dose de 2,5 mg ICG et 80 MBq $^{99m}$Tc [279]. Dans l'analyse finale 65 patientes ont été incluses. Le taux de détection bilatérale par l'ICG et $^{99m}$Tc était de 98,5 % et 60 % respectivement (*p* < 0,01). Par ailleurs, la combinaison du repérage par ICG et $^{99m}$Tc n'a pas augmenté le taux de détection. Les auteurs admettent que le faible taux de détection par $^{99m}$Tc était probablement dû au repérage précoce par rapport à l'injection peropératoire.

Dans la revue de la littérature publiée en 2008, le taux de détection de ganglions sentinelles est évalué à 90 % en confondant toutes les techniques. Par contre, en cas de détection par la technique combinant le radiotraceur et le colorant, ce taux passe à 96 %. Les auteurs soulignent les discordances entre les résultats des cohortes anciennes vs des cohortes récentes reflétant l'amélioration de la performance de détection en lien avec l'expérience du chirurgien [269].

Salvo et al. ont mené une étude rétrospective sur une série de 188 patientes, stade IA1-IB1 et IIA1, ayant bénéficié de l'exérèse des GS suivie de la lymphadénectomie pelvienne systématique ICG, $^{99m}$Tc, bleu patenté ou la combinaison, prises en charge entre 1997 et 2015. Quatre injections superficielles dans les quatre points cardinaux du col ont été réalisées. La voie d'abord chirurgicale était variable : cœlioscopique, robot-assistée, laparotomique. Dans le sous-groupe ICG (56 patientes) les taux de détection de GS unilatérale et bilatérale étaient respectivement de 89 %, 57 %. Dans le sous-groupe technique combinée bleu patenté-$^{99m}$Tc, les taux de détection de GS unilatérale et bilatérale étaient respectivement de 93 %, 67 %. La différence de détection entre ces deux techniques n'était pas significative (NS) [271].

La comparaison de la performance de détection des GS pour les tumeurs stade FIGO 2009 > 2 cm entre ICG et $^{99m}$Tc ± colorant bleu a été réalisé dans l'étude de Di Martino et al. Rétrospectivement, 95 cas ont été analysés ayant bénéficié de détection des GS suivie de la lymphadénectomie pelvienne et d'une colphohystérectomie élargie dans quatre centres européens comprenant 63 patientes stade FIGO IB1 > 2 cm, 15 patientes stade IB2, 14 patientes stade IIA et 3 patientes stade IIB. L'injection du radiotraceur $^{99m}$Tc a été réalisée dans quatre points cardinaux du col suivi d'une acquisition SPECT/CT avec des images de fusion. L'injection de bleu de méthylène (une injection contenant 1 mL de bleu de méthylène de 1 %) en paracervical de 2 mL sur les rayons de 3 et 9 heures. Quatre injections ont été réalisées de l'ICG sur les rayons de 3 et 9 h en superficiel et en profondeur chacune contenant 1,25 mg d'ICG dans 1 mL de solution. Dans un des quatre centres des injection de 8 à 10 mL de l'ICG ainsi diluées ont été réalisées selon la même technique. Quarante-sept (49,5 %) patientes ont bénéficié de la détection simple par $^{99m}$Tc ou combinée $^{99m}$Tc-bleu et 48 (50,5 %) patientes ont bénéficié de la détection par l'ICG. Le taux de détection globale était de 91,5 % et 100 % pour la méthode $^{99m}$Tc ± bleu et l'ICG respectivement. Le taux de détection bilatérale était significativement plus élevé dans le groupe ICG (91,7 %) par rapport à la détection $^{99m}$Tc ± bleu (66 %). Seulement 3 cas de FN ont été observés, les trois dans le groupe ICG (3/48) correspondant à un FN dans le groupe ICG à 6,3 % [272].

Une robuste méta-analyse publiée en 2015 par Tax et al. a analysé le taux de détection des GS dans le cancer du col stade FIGO IA1-IV. Dans cette méta-analyse ont été incluses 47 publications colligeant 4130 patientes. Des publications sur des séries < 40 patientes ont été exclues. Dans l'analyse du taux de détection globale des GS avec la technique combinée $^{99m}$Tc-bleu, 32 publications ont été incluses (2539 patientes). Cette analyse a conclu au taux de détection de 94 %. L'analyse du taux de détection bilatérale menée sur 18 publications (1274 patientes) a montré le taux de détection de 72 %. Pour les
tumeurs < 2 cm et < 4 cm, les taux de détection étaient à 87 % (6 publications sur 276 patientes) et 83 % (10 publication sur 674 patientes). Le taux de détection globale des GS et le taux de détection bilatérale par la technique ⁹⁹mTc seul atteignaient 89 % (7 publications sur 336 patientes) et 54 % (4 publications sur 256 patientes) [267].

L'une des premières études prospectives avec la méthodologie rigoureuse a été publiée par Lécuru et al. en 2011. L'étude SENTICOL avait comme objectif principal d'évaluer la VPN d'exérèse des GS suivie de la lymphadénectomie pelvienne systématique. Cent quarante-cinq patientes présentant une tumeur du col utérin stade FIGO IA1-IB1 ont été incluses. Cent trentre-trois patientes ont bénéficié de la détection par le radiotraceur ⁹⁹mTc et 139 ont bénéficié de l'injection du bleu patenté. En utilisant la technique double ⁹⁹mTc-bleu, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 97,8 % et 76,5 %. En utilisant la technique ⁹⁹mTc seul, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 93,9 % et 66,7 %. Et enfin, en utilisant la technique bleu seul, les taux de détection globale et bilatérale étaient de 89,9 % et 68,8 %. Seulement deux patientes ont eu des GS faussement négatifs correspondant à la VPN 98,2 % [237]. Le taux de FN était de 8 % quand au moins un ganglion a été détecté. En cas de détection bilatérale des GS aucun cas de FN n'a été observé.

La méta-analyse de Wang et al. de 2021 a colligé 28 études toutes prospectives publiées entre 2000 et 2019 portant sur 2164 patientes avec une tumeur du col stade FIGO IA-IIA. Les inclusions dans l'analyse ont été disparates en fonction de la méthode de détection : ⁹⁹mTc-bleu 632 patientes dans 10 études, ⁹⁹mTc 438 patientes dans 6 études et ICG 206 patientes dans 4 études. Les taux de détection globale de GS étaient les suivants : ⁹⁹mTc-bleu 96 %, ⁹⁹mTc 95 %, ICG 98 %. Le taux de détection bilatérale respectivement ⁹⁹mTc-bleu 76 %, ⁹⁹mTc 63 %, ICG 85 %. L'hétérogénéité des publications était significative (I² variable de 60 à 90 %). Les auteurs admettent un biais méthodologique pouvant être une limitation dans l'interprétation de cette méta-analyse [276].

Enfin, la méta-analyse de Baeten et al. de 2022, a voulu évaluer les différences de taux de détection globale et bilatérale des SLN avec l'ICG par rapport à l'approche combinée, le radiotraceur technétium-99m (⁹⁹mTc) avec colorant bleu [274]. Sept études (une étude transversale et six cohortes rétrospectives) ont été incluses parmi les 118 études récupérées, portant sur 589 patientes. Aucune différence significative n'a été trouvée dans le taux global de détection des nodules SLN entre l'ICG et le ⁹⁹mTc avec colorant bleu. Les méta-analyses de toutes les études ont montré que l'ICG entraînait un taux de détection bilatérale des SLN plus élevé que le ⁹⁹mTc avec colorant bleu : 90,3 % (IC 95 %, 79,8-100,0 %) avec l'ICG contre 73,5 % (IC 95 %, 66,4-80,6 %) avec le ⁹⁹mTc avec colorant bleu. Il en résulte une différence de risque significative et cliniquement pertinente de 16,6 % (IC 95 %, 5,3-28,0 %). Avec l'analyse de sensibilité, la différence de risque du taux de détection bilatérale s'est maintenue en faveur de l'ICG mais n'était plus significative (13,2 %, IC 95 % -0,8-27,3 %). L'ICG semblait offrir des taux de détection bilatérale des SLN plus élevés que le ⁹⁹mTc avec colorant bleu chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus à un stade précoce. Cependant, conformément aux lignes directrices GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation), la qualité des preuves est trop faible pour fournir des recommandations fortes et omettre directement l'approche combinée du ⁹⁹mTc avec colorant bleu.

**Synthèse** : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un GS pelvien est indiqué (P) le repérage combiné de celui-ci par le ⁹⁹mTc et le bleu patenté (I) comparé au repérage par vert d'Indocyanine (O) ne semble pas offrir un meilleur taux de détection bilatérale. Néanmoins, compte tenu du coût du repérage avec radiotraceur, compte tenu des désagréments pour la patiente en rapport avec la procédure d'injection et de mapping, et compte tenu du risque d'une réaction allergique sévère au colorant (bleu patenté) il semble préférable de repérer le GS en utilisant le colorant fluorescent (ICG) seul.

# 5. Champ 2 : traitement du cancer du col de l'utérus

## 5.1. Traitement chirurgical exclusif

### 5.1.1. Question 45 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la réalisation d'une hystérectomie élargie aux paramètres (I) par rapport à la réalisation d'une hystérectomie simple (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 45)

**Recommandation 45**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, lorsqu'une hystérectomie est indiquée, il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie élargie aux paramètres mais une hystérectomie simple extrafasciale.

## RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE

### Introduction

Le traitement chirurgical de référence pour les stades FIGO IA2-IB1, est l'hystérectomie élargie (type III) associée à la lymphadénectomie. La 24ᵉ conférence FIGO a rapporté les survies sans récidive à 5 ans pour les stades IA2 et IB1 épidermoïdes, 99,1 % et 92,3 % respectivement. Pour les adénocarcinomes, les survies sont respectivement de 97,1 % et 94,2 % [280]. Pour les stades débutants le risque d'envahissement paramétrial varie entre 1 et 10 % et augmente avec la taille tumorale, le grade, la présence d'emboles lymphovasculaires, la profondeur d'invasion du stroma cervical et l'envahissement ganglionnaire. À partir de ces données il est légitime d'envisager une approche chirurgicale ciblée sur une population de patientes à bas risque d'envahissement paramétrial et donc ayant un faible risque de récidive et une bonne survie globale.

### Argumentaire

Pour les stades débutants, le risque d'envahissement paramétrial varie entre 1 et 10 % et augmente avec la taille tumorale et son grade, la présence d'emboles lymphovasculaires et la profondeur d'invasion du stroma cervical et l'envahissement ganglionnaire [281-284]. Il devient même particulièrement faible à 0,4-0,6 % en cas de statut N-, sans embole pour les tumeurs de taille ≤ 2 cm avec une invasion stromale < 10 mm [282,283].

Frumovitz et al., 2009, dans une série rétrospective de 350 patientes stade FIGO IA2-IB1 (FIGO 1994), ont identifié le taux d'atteinte paramétriale chez 27 patientes (7,7 %). Aucune patiente n'a eu d'envahissement paramétrial (0 %) parmi 125 patientes avec une tumeur < 2 cm sans embole quels que soient son histologie et le grade [284].

Wright et al. ont rapporté en 2007 une série rétrospective de 594 patientes stade FIGO IA1-IIA (FIGO 1994) traitées par la chirurgie élargie type II et III. L'envahissement paramétrial a été diagnostiqué dans 10,8 % des cas et associé au type histologique épidermoïde, stade FIGO élevé, profondeur d'invasion du stroma cervical, emboles, taille tumorale, envahissement utérin et vaginal, envahissement ganglionnaire (*p* = 0,0001 pour tous ces facteurs). Les auteurs ont identifié une population de patientes (270 patientes) à bas risque d'envahissement paramétrial (seulement 1 patiente/270 avec paramètre envahi) : statut N-, < 2 cm, absence d'emboles. Parmi ces 270 patientes seulement 2 (0,7 %) ont présenté une récidive. L'envahissement paramétrial a été identifié comme un puissant facteur pronostic de survie. Le risque de récidive en cas d'envahissement était à 22 % et quatre fois plus important par rapport à l'absence d'envahissement (5 %) (*p* = 0,0001) [283].

La stadification ganglionnaire par exérèse des ganglions sentinelles (GS) a aussi confirmé sa valeur pronostique d'envahissement paramétrial. Strnad et al. ont affirmé en 2008 dans leur série
prospective que parmi 133 patientes avec GS négatif (tumeur ≤ 30 mm avec profondeur d'invasion au maximum de deux tiers) aucun envahissement paramétrial n'a été identifié [285].

La méta-analyse de Congcong et al. de 2018 a colligé 20 publications sur un total de 7373 patientes présentant une tumeur du col stade FIGO IA2-IIA (FIGO 2008). Les facteurs prédictifs forts de l'envahissement paramétrial étaient la présence d'emboles et l'envahissement ganglionnaire [135].

Une importante étude épidémiologique (base nationale des États-Unis [SEER]) a été publiée en 2018 sur 2571 patientes prises en charge pour un cancer du col utérin stade IB1 par une chirurgie avec stadification ganglionnaire. Huit-cent-sept (31,3 %) patientes ont bénéficié d'une chirurgie non radicale – less radical surgery (LRS) (682 hystérectomies simples, 89 trachélectomies, 36 dispositions. Mille-sept-cent-soixante-quatre (68,6 %) patientes ont été opérées par une technique élargie – more radical surgery (MRS) (colpo-hystérectomie élargie ou colpo-hystéréctomie élargie modifiée). Mille-quatre-cent-quatorze (55 %) patientes avaient une tumeur ≤ 2 cm. Il n'y avait pas de différence quant à l'envahissement ganglionnaire. La survie sans récidive à 10 ans dans le groupe LRS et MRS était à 93,5 % et 92,3 %. Pour les tumeurs ≤ 2 cm, la différence de survie sans récidive à 10 ans était non significative (LRS 95,1 % vs MRS 95,6 %, p = 0,799). Pour les tumeurs > 2 cm, la survie sans récidive à 10 ans n'était pas significative non plus (LRS 90,1 % vs MRS 88,2 %, p = 0,48). En analyse multivariée, les facteurs de risque de décès du cancer étaient : type épidémoïde (HR 2,37, IC 95 % 1,55-3,63), grade 3 (HR 2,86, IC 95 % 1,11-7,51), tumeur > 2 cm (HR 1,82, IC 95 % 1,26-2,62), et N+ (HR 2,42, IC 95 % 1,70-3,42). Les auteurs ont analysé également la survie à 10 ans dans la cohorte de 1847 patientes sans radiothérapie adjuvante. Dans cette cohorte, 590 patientes traitées par LRS (conisation, n = 20 ; trachélectomie, n = 83 ; simple hystérectomie, n = 487) et 1257 traitées par MRS (colpo-hystérectomie élargie modifiée, n = 198 ; colpo-hystérectomie élargie, n = 233 ; colpo-hystérectomie élargie modifiée/colpo-hystérectomie élargie, n = 826). La survie sans récidive à 10 ans était à 95,8 % et 94,8 % pour LRS et MRS, et non significative entre deux types d'approche chirurgicale (p = 0,467) [286].

Wu et al. ont publié en 2021, une revue de la littérature sur 21 publications rapportant des données de survie chez 2662 patientes présentant le cancer du col stade IA2 et IB1 (FIGO 2008) traitées par l'hystérectomie simple et la stadification ganglionnaire. Il a été colligé 960 hystérectomies simples pour les IA2 (36,1 %) et 1623 pour les IB1 (61 %) – 96,8 % patientes présentaient une tumeur de taille < 2 cm ; 71,8 % patientes ont eu une stadification ganglionnaire dont 3,2 % était N+. Pour les patientes au stade IA2 et IB, les taux de récidive étaient à 3,7 % et 9,1 % respectivement. Le taux de mortalité était de 2,7 % et 7,3 % respectivement pour les IA2 et les IB1 [287].

L'essai ConCerv, publié par Schmeler et al. en 2021, est le premier essai prospectif multicentrique monobras évaluant la survie des patientes avec un carcinome à bas risque et ayant bénéficié de la chirurgie conservatrice. Les critères d'inclusion étaient les suivants : stade FIGO 2008 IA2-IB1, type épidémoïde ou adénocarcinome de grade 1-2, taille tumorale < 2 cm estimée par l'examen clinique et/ou imagerie, sans embole, sans signe d'envahissement ganglionnaire évalué par TDM, IRM et/ou PET-TDM, profondeur d'invasion stromale < 10 mm, conisation avec résection *in sano* avec curetage de l'endocol négatif. Toutes les pièces opératoires ont été soumises à la relecture anatomopathologique centralisée. L'objectif premier consistait à évaluer la faisabilité de la chirurgie conservatrice et la survie. Cent patientes ont été incluses dans l'étude de suivi entre 2010 et 2019 dans 14 centres. Quarante-quatre patientes (44 %) ont bénéficié de la conisation suivie d'une stadification ganglionnaire. Quarante patientes (40 %) ont bénéficié de la conisation puis hystérectomie simple et stadification ganglionnaire. Seize patientes (16 %) ont été incluses à la suite de la découverte fortuite du cancer sur la pièce opératoire d'une hystérectomie pour un motif non cancérologique

suivi de stadification ganglionnaire. Les procédures ganglionnaires réalisées étaient les suivantes : lymphadénectomie pelvienne (58 %), GS suivi de lymphadénectomie (38 %) ou GS seul (4 %). Un échéch de procédure a été observé dans le groupe conisation suivi d'hystérectomie car un foyer de carcinome résiduel a été retrouvé malgré la conisation *in sano*. Le suivi médian était de 36,3 mois. Aucune patiente (0 %) dans le groupe conisation suivie d'hystérectomie n'a récidivé. Deux patientes (12,5 %) ont présenté une récidive dans le groupe découverte fortuite et une patiente 1/42 (2,4 %) traitée par conisation et stadification ganglionnaire a récidivé également [288].

Pluta et al. ont publié en 2009 une étude pilote prospective évaluant la chirurgie non radicale. Soixante patientes stade FIGO IA1-IB1 (FIGO 1994) tumeur < 2 cm avec < 50 % d'invasion stromale ont bénéficié de l'exérèse laparoscopique des GS (radiotraceur + bleu) suivie de la lymphadénectomie pelvienne laparoscopique. Si le GS était négatif en extemporané, l'hystérectomie vaginale simple était réalisée. L'examen des GS a révélé 5 patientes (8,3 %) avec N+ motivant la chirurgie élargie en plus de la lymphadénectomie pelvienne. Pour les autres 55 patientes, la lymphadénectomie pelvienne complète et l'hystérectomie vaginale simple ont été réalisées au total. Le suivi médian de 47 mois n'a pas révélé de récidive. Les 5 patientes N+ (dont 4 ayant reçu radiothérapie) n'ont pas présenté de récidive après le suivi allant jusqu'à 74 mois [289].

Sun et al. ont mené entre 2015 et 2018 un essai phase III, randomisé, multicentrique pour les patientes stades FIGO IA2 et IB1 (FIGO 2008), < 2 cm, infiltration stromale < 50 %. Les résultats intermédiaires ont été publiés en 2018. Quatre-vingt-dix-sept patientes ont été randomisées dont 49 et 48 patientes ont bénéficié de la chirurgie élargie Piver II et III, respectivement suivie de la lymphadénectomie. Quarante-six patientes dans le bras type II et 47 patientes dans le bras type III ont été incluses dans l'analyse finale. Compte tenu de la présence d'emboles des patientes ont reçu la radiochimiothérapie postopératoire, 10 et 12 patientes respectivement dans les groupes II et III (p = 0,667). Dans cette analyse intermédiaire, durant le suivi médian de 28 (6-38) mois, la survie sans récidive à 2 ans était à 97,9 % et 100 %, respectivement dans les bras type III et type II [290].

Les résultats de l'essai SHAPE publié en 2024 confirment la non-infériorité de la chirurgie non élargie (hystérectomie simple) par rapport à l'hystérectomie radicale (hystérectomie élargie de type II) dans une population sélectionnée de patientes ayant un cancer du col de stade précoce de bon pronostic [291]. Dans cet essai prospectif randomisé multicentrique international, 700 patientes ayant un cancer du col de type histologique classique (carcinome épidémoïde, adénocarcinome et carcinome adénosquameux) de moins de 2 cm avec une invasion en profondeur de moins de 10 mm ou de moins de 50 % du stroma cervical ont été randomisées entre une hystérectomie simple (n = 350) et une hystérectomie élargie (n = 350). Il est intéressant de souligner que la présence d'emboles lymphovasculaires n'était pas prise en compte dans les critères d'inclusion. Sur les 700 patientes incluses, 58 (8,3 %) avaient un cancer de stade IA. Le critère de jugement principal de l'essai était la survenue d'une récidive pelvienne dans les 3 ans. Le suivi des patientes n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes, avec un taux de récidive pelvienne à 3 ans de 2,17 % dans le groupe hystérectomie radicale et de 2,5 % dans le groupe hystérectomie simple. Les résultats montrent en revanche une morbidité urinaire significativement plus importante pour les patientes ayant eu une hystérectomie radicale. De la même manière, l'évaluation de la qualité de vie et de la fonction sexuelle était en faveur de l'hystérectomie simple.

**Synthèse** : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (FIGO 2018), la réalisation d'une hystérectomie élargie aux paramètres par rapport à la réalisation d'une hystérectomie simple ne permet pas d'améliorer le pronostic et augmente la morbidité opératoire.
### 5.1.2. Question 46 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 (P), la réalisation d'une hystérectomie élargie aux paramètres (I) par rapport à la réalisation d'une hystérectomie simple (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 46)

**Recommandation 46**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à bas risque (type histologique classique, absence d'emboles lymphovasculaires, invasion de moins de 10 mm de profondeur ou avec une atteinte de moins de 50 % du stroma cervical), il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie élargie aux paramètres mais une hystérectomie simple extrafasciale.

**RECOMMANDATION FORTE**
**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 non à bas risque (type histologique non classique, présence d'emboles lymphovasculaires, invasion de plus de 10 mm de profondeur ou avec une atteinte de plus de 50 % du stroma cervical), il est recommandé de réaliser une hystérectomie élargie aux paramètres.

**RECOMMANDATION FORTE**
**QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE**

**Introduction**

Le traitement chirurgical de référence pour les stades FIGO IA2-IB1, est l'hystérectomie élargie (type II-III) associée à la lymphadénectomie. La technique de colpohystérectomie élargie aux paramètres de classe III consiste en une exérèse de la tumeur du col, du tiers supérieur du vagin avec les paravagins et les paramètres. L'artère utérine est ligaturée à son origine, les paramètres latéraux et postérieurs sont sectionnés jusqu'aux parois pelviennes [292]. Cependant, la colpohystérectomie élargie aux paramètres de classe II consiste à reséquer la partie médiane des ligaments cardinaux et des utéro-sacrés avec la ligature de l'artère utérine à l'aplomb de l'uretère.

La 24e conférence FIGO a rapporté les survies sans récidive à 5 ans pour les stades IA2 et IB1 épidermoïdes, 99,1 % et 92,3 % respectivement. Pour les adénocarcinomes, les survies sont respectivement de 97,1 % et 94, 2 % [280]. Pour les stades débutants le risque d'envahissement paramétrial varie entre 1 et 10 % et augmente avec la taille tumorale et son grade, la présence des emboles et la profondeur d'invasion du stroma cervical et l'envahissement ganglionnaire. À partir de ces données il est légitime d'envisager une approche chirurgicale ciblée sur une population des patientes à bas risque d'envahissement paramétrial et donc ayant un faible risque de récidive et une bonne survie globale.

**Argumentaire**

Pour les stades débutants le risque d'envahissement paramétrial varie entre 1 et 10 % et augmente avec la taille tumorale et son grade, la présence des emboles et la profondeur d'invasion du stroma cervical et l'envahissement ganglionnaire [281-284]. Il devient même particulièrement faible à 0,4-0,6 % en cas de statut N-, sans embole pour les tumeurs de taille ≤ 2 cm avec l'invasion stromale < 10 mm [282,283].

Frumovitz et al., 2009, dans une série rétrospective de 350 patientes stade FIGO IA2-IB1 (FIGO 1994) ont identifié le taux d'atteinte paramétriale chez 27 patientes (7,7 %). Aucune patiente n'a eu d'envahissement paramétrial (0 %) parmi 125 patientes avec une tumeur < 2 cm sans embole quels que soient son histologie et le grade [284].

Wright et al. ont rapporté en 2007 une série rétrospective de 594 patientes stade FIGO IA1-IIA (FIGO 1994) traitées par la chirurgie

élargie type II et III. L'envahissement paramétrial a été diagnostiqué dans 10,8 % des cas et associé au type histologique épidermoïde, stade FIGO élevé, profondeur d'invasion du stroma cervical, emboles, taille tumorale, envahissement utérin et vaginal, envahissement ganglionnaire ($p = 0,0001$ pour tous ces facteurs). Les auteurs ont identifié une population de patientes (270 patientes) à bas risque d'envahissement paramétrial (seulement 1 patiente/270 avec paramètre envahi) : statut N-, < 2 cm, absence d'emboles. Parmi ces 270 patientes seulement 2 (0,7 %) ont présenté une récidive. L'envahissement paramétrial a été identifié comme un puissant facteur pronostic de survie. Le risque de récidive en cas d'envahissement était à 22 % et quatre fois plus important par rapport à l'absence d'envahissement (5 %) ($p = 0,0001$) [283].

La stadification ganglionnaire par exérèse des GS a aussi confirmé sa valeur pronostique d'envahissement paramétrial. Strnad et al. ont affirmé en 2008 dans leur série prospective que parmi 133 patientes avec GS négatif (tumeur ≤ 30 mm avec profondeur d'invasion au maximum de deux tiers) aucun envahissement paramétrial n'a été identifié [285].

La méta-analyse de Congcong et al. de 2018 a colligé 20 publications sur un total de 7373 patientes présentant une tumeur du col stade FIGO IA2-IIA (FIGO 2008). Les facteurs prédictifs forts de l'envahissement paramétrial étaient la présence d'emboles et l'envahissement ganglionnaire [135].

Une importante étude épidémiologique (base nationale des États-Unis [SEER]) a été publiée en 2018 sur 2571 patientes prises en charge pour un cancer du col utérin stade IB1 (FIGO 2008) par une chirurgie avec stadification ganglionnaire. Huit-cent-sept (31,3 %) patientes ont bénéficié d'une chirurgie non radicale – less radical surgery (LRS) (682 hystérectomies simples, 89 trachélectomies, 36 conisations. Mille-sept-cent-soixante-quatre (68,6 %) patientes ont été opérées par une technique élargie – more radical surgery (MRS) (colpohystérectomie élargie ou colpohystérectomie élargie modifiée). Mille-quatre-cent-quatorze (55 %) patientes avaient une tumeur ≤ 2 cm. Il n'y avait pas de différence quant à l'envahissement ganglionnaire. La survie sans récidive à 10 ans dans le groupe LRS et MRS était à 93,5 % et 92,3 %. Pour les tumeurs ≤ 2 cm, la différence de survie sans récidive à 10 ans était non significative (LRS 95,1 % vs MRS 95,6 %, $p = 0,799$). Pour les tumeurs > 2 cm, la survie sans récidive à 10 ans n'était pas significative non plus (LRS 90,1 % vs MRS 88,2 %, $p = 0,48$). En analyse multivariée, les facteurs de risque de décès du cancer étaient : type épidermoïde (HR 2,37, IC 95 % 1,55-3,63), grade 3 (HR 2,86, IC 95 % 1,11-7,51), tumeur > 2 cm (HR 1,82, IC 95 % 1,26-2,62), et N+ (HR 2,42, IC 95 % 1,70-0,42). Les auteurs ont analysé également la survie à 10 ans dans la cohorte de 1847 patientes sans radiothérapie adjuvante. Dans cette cohorte, on trouvait 590 patientes traitées par LRS (conisation, $n = 20$ ; trachélectomie, $n = 83$ ; simple hystérectomie, $n = 487$) et 1257 patientes traitées par MRS (colpo-hystérectomie élargie modifiée, $n = 198$ ; colpo-hystérectomie élargie, $n = 233$ ; colpo-hystérectomie élargie modifiée/colpo-hystérectomie élargie, $n = 826$). La survie sans récidive à 10 ans était à 95,8 % et 94,8 % pour LRS et MRS, et non significative entre deux types d'approche chirurgicale ($p = 0,467$) [286].

Wu et al. ont publié en 2021, une revue de la littérature sur 21 publications rapportant des données de survie chez 2662 patientes présentant le cancer du col stade IA2 et IB1 (FIGO 2008) traitées par l'hystérectomie simple et la stadification ganglionnaire. Il a été colligé 960 hystérectomies simples pour les IA2 (36,1 %) et 1623 pour les IB1 (61,0 %) – 96,8 % patientes présentaient une tumeur de taille < 2 cm ; 71,8 % patientes ont eu une stadification ganglionnaire dont 3,2 % était N+. Pour les patientes au stade IA2 et IB, les taux de récidive étaient à 3,7 % et 9,1 % respectivement. Le taux de mortalité était de 2,7 % et 7,3 % respectivement pour les IA2 et les IB1 [287].

L'essai randomisé de Landoni et al., de 2012 s'est intéressé à la comparaison entre la chirurgie simple classe I vs chirurgie classe III pour les patientes atteintes d'un cancer du col utérin stade clinique
FIGO IB1-IIA (FIGO 2009) de taille inférieure à 4 cm. La chirurgie de classe I était définie par hystérectomie extrafasciale, annexéctomie bilatérale et colpectomie du tiers supérieur. La chirurgie de classe III était définie comme exérèse de l'utérus, du col, du tiers supérieur du vagin et exérèse complète des paramètres. Dans les deux bras, la lymphadénectomie pelvienne iliaque externe et commune (étendue entre la veine circonflexe profonde jusqu'à la bifurcation aortique) était réalisée par voie laparotomique médiane. La randomisation a été faite en 1 : 1 avec 62 patientes dans le bras classe I et 63 patientes dans la classe III. La taille tumorale était comparable dans les deux bras. Cependant, plus de cas stade FIGO IIA ont été observés dans le bras classe I. Quarante-trois patientes (69 %) ont bénéficié de la radiothérapie adjuvante dans le bras classe I et 35 patientes (55 %) dans le bras classe III (p = 0,11). Pour les tumeurs ≤ 3 cm et > 3 cm la proportion des patientes traitées par radiothérapie adjuvante, était comparable respectivement, 61 % et 60 %. Le suivi minimum était de 280 mois. La survie globale à 5 ans était à 85 % et 95 % respectivement dans les bras classe I et classe III (p = 0,11). La survie globale à 15 ans était à 74 % et 81 % et la survie sans récidive à 70 % et 86 % dans les bras classe I et III respectivement. Pour les tumeurs ≤ 3 cm la survie globale à 15 ans était comparable, 76 % et 80 % (p = 0,88). Par contre pour les tumeurs entre 3 et 4 cm, une différence de la survie globale était observée en défaveur de la classe I, 74 % vs 97 % (p = 0,03). En analyse univariée, le facteur pronostic majeur était la résection *in sano* (p = 0,0001). En analyse multivariée, les facteurs impactant la survie globale était la taille tumorale, résection pathologique [*cut-through*], type histologique et envahissement ganglionnaire [293].

En 2001, les mêmes auteurs ont publié les résultats d'un essai randomisé monocentrique comparant la chirurgie classe II et classe III. Les critères d'inclusion étaient les suivants : stade FIGO 1985 IB-IIA (taille > 7 mm), envahissement vaginal au maximum du tiers moyen, sans envahissement paramétrial quelle qu'en soit la taille [294]. Les patientes ont été randomisées dans deux bras, chirurgie classe II et classe III. Dans les deux bras, la lymphadénectomie pelvienne, iliaque externe et commune (s'étendant entre la veine circonflexe profonde jusqu'à la bifurcation aortique), était réalisée par voie laparotomique. Les critères de jugement étaient les survies sans récidive et globale et la distribution de récidives locales. Deux-cent-trente-huit patientes (119 dans chaque bras) ont été incluses dans l'analyse en intention de traiter. La taille tumorale dans les deux bras était comparable (≤ 4 cm : 76 % et 75 % ; et > 4 cm : 24 % et 25 %) ainsi que l'envahissement des paramètres, les emboles, résection pathologique, envahissement ganglionnaire. La radiothérapie adjuvante a été administrée chez 64 patientes (54 %) dans le bras classe II et 65 patientes (55 %) dans le bras classe III. Considérant la taille tumorale, la radiothérapie a été administrée chez 80 % des patientes avec tumeur > 4 cm contrastant avec 46 % des patientes dont la tumeur était ≤ 4 cm. La proportion des récidives était comparable, 29 récidives (24 %) dans le bras classe II et 31 (26 %) dans le bras classe III. Les taux de décès liés au cancer étaient à 72 et 77 % dans le bras classe II et III respectivement. Selon les auteurs, l'étendue du geste chirurgical n'impactait pas le taux de récidive pelvienne. Dix récidives pelviennes parmi les 29 (34 %) ont été observées dans le bras classe II par rapport aux 13 récidives parmi les 31 (42 %) dans le bras classe III, (p = 0,07). Dans le sous-groupe tumeur ≤ 4 cm, le taux de récidive était à 21 % et 24 % respectivement dans les bras classe II et III (p = 0,08). Dans le sous-groupe > 4 cm le taux était plus élevé à 34 % et 33 % et sans différence significative (p = 0,08). Dans chaque sous-groupe (≤ 4 cm et > 4 cm) la survie n'était pas impactée par le type de chirurgie. La survie globale à 5 ans était à 81 % et 77 %, et la survie sans récidive à 75 % et 73 %, respectivement dans les bras classe II et III sans différence statistiquement significative. En analyse uni- et multivariée la classe d'exérèse chirurgicale n'a pas montré d'impact sur la survie [295]. De manière globale, il faut être prudent dans l'analyse des séries anciennes car la stadification des patientes ne se faisait pas selon les mêmes modalités (en particulier l'utilisation de

l'IRM pelvienne) et il est probable que le stade de ces patientes était parfois sous-évalué.

L'essai ConCerv, publié par Schmeler et al. en 2021, est le premier essai prospectif multicentrique monobras évaluant la survie des patientes avec un carcinome à bas risque et ayant bénéficié de la chirurgie conservatrice. Les critères d'inclusion étaient les suivants : stade FIGO 2008 IA2-IB1, type épidermoïde ou adénocarcinome de grade 1-2, taille tumorale < 2 cm estimée par l'examen clinique et/ou imagerie, sans embole, sans signe d'envahissement ganglionnaire évalué par TDM, IRM et/ou PET-TDM, profondeur d'invasion stromale < 10 mm, conisation avec résection *in sano* avec curetage de l'endocol négatif. Toutes les pièces opératoires ont été soumises à la relecture anatomopathologique centralisée. L'objectif premier consistait à évaluer la faisabilité de la chirurgie conservatrice et la survie. Cent patientes ont été incluses dans l'étude de suivi entre 2010 et 2019 dans 14 centres. Quarante-quatre patientes (44 %) ont bénéficié de la conisation suivie d'une stadification ganglionnaire. Quarante patientes (40 %) ont bénéficié de la conisation puis hystérectomie simple et stadification ganglionnaire. Seize patientes (16 %) ont été incluses suite à la découverte fortuite du cancer sur la pièce opératoire d'une hystérectomie pour un motif non cancérologique suivi de stadification ganglionnaire. Les procédures ganglionnaires réalisées étaient les suivantes : lymphadénectomie pelvienne (58 %), GS suivi de lymphadénectomie (38 %) ou GS seul (4 %). Un échec de procédure a été observé dans le groupe conisation suivi d'hystérectomie car un éndercarinome résiduel a été retrouvé malgré la conisation *in sano*. Le suivi médian était de 36,3 mois. Aucune patiente (0 %) dans le groupe conisation suivie d'hystérectomie n'a récidivé. Deux patientes (12,5 %) ont présenté une récidive dans le groupe découverte fortuite et une patiente 1/42 (2,4 %) traitée par conisation et stadification ganglionnaire a récidivé également [288].

Pluta et al. en 2009 ont publié une étude pilote prospective évaluant la chirurgie non radicale. Soixante patientes stade FIGO IA1-IB1 (FIGO 1994) tumeur < 2 cm avec < 50 % d'invasion stromale ont bénéficié de l'exérèse laparoscopique des GS (radiotraceur + bleu) suivie de la lymphadénectomie pelvienne laparoscopique. Si le GS était négatif en extemporané l'hystérectomie vaginale simple était réalisée. L'examen des GS a révélé 5 patientes (8,3 %) avec N + motivant la chirurgie élargie en plus de la lymphadénectomie pelvienne. Pour les autres 55 patientes, la lymphadénectomie pelvienne complète et l'hystérectomie vaginale simple ont été réalisées au total. Le suivi médian de 47 mois n'a pas révélé de récidive. Les 5 patientes N + (dont 4 ayant reçu radiothérapie) n'ont pas présenté de récidive après le suivi allant jusqu'à 74 mois [289].

Entre 2015 et 2018, Sun et al. ont mené un essai phase III, randomisé, multicentrique pour les patientes stades FIGO IA2 et IB1 (FIGO 2008), < 2 cm, infiltration stromale < 50 %. Les résultats intermédiaires ont été publiés en 2018. Quatre-vingt-dix-sept patientes ont été randomisées dont 49 et 48 patientes ont bénéficié de la chirurgie élargie Piver II et III respectivement suivie de la lymphadénectomie. Quarante-six patientes dans le bras type II et 47 patientes dans le bras type III ont été incluses dans l'analyse finale. Compte tenu de la présence d'emboles des patientes ont reçu la radiochimiothérapie postopératoire, 10 et 12 patientes respectivement dans les groupes II et III (p = 0,667). Dans cette analyse intermédiaire, durant le suivi médian de 28 (6-38) mois, la survie sans récidive à 2 ans était à 97,9 % et 100 %, respectivement dans les bras type III et type II [290].

Les résultats de l'essai SHAPE confirment la non-infériorité de la chirurgie non élargie (hystérectomie simple) par rapport à l'hystérectomie radicale (hystérectomie élargie de type II) dans une population sélectionnée de patientes ayant un cancer du col de stade précoce de bon pronostic [291]. Dans cet essai prospectif randomisé multicentrique international, 700 patientes ayant un cancer du col de type histologique classique (carcinome épidermoïde, adénocarcinome et carcinome adénosquameux) de moins de 2 cm avec une invasion en
profondeur de moins de 10 mm ou de moins de 50 % du stroma cervical ont été randomisées entre une hystérectomie simple (n = 350) et une hystérectomie élargie (n = 350). Il est intéressant de souligner que la présence d'emboles lymphovasculaires n'était pas prise en compte dans les critères d'inclusion. Le critère de jugement principal de l'essai était la survenue d'une récidive pelvienne dans les 3 ans. Le suivi des patientes n'a pas montré de différence significative entre les deux groupes, avec un taux de récidive pelvienne à 3 ans de 2,17 % dans le groupe hystérectomie radicale et de 2,5 % dans le groupe hystérectomie simple. Les résultats montrent en revanche une morbidité urinaire significativement plus importante pour les patientes ayant eu une hystérectomie radicale. De la même manière, l'évaluation de la qualité de vie et de la fonction sexuelle était en faveur de l'hystérectomie simple. L'essai SHAPE ne permet pas d'évaluer spécifiquement l'impact de la présence d'emboles lymphovasculaires sur la survie de ces patientes. Si la présence d'emboles n'était pas un critère de non-inclusion dans cette étude, le nombre de patientes incluses avec des emboles était trop faible (< 15 %) pour permettre une analyse spécifique de ce facteur.

**Synthèse** : la littérature démontre clairement qu'il existe une population de patientes à bas risque d'envahissement paramétrial (N -, sans emboles lymphovasculaires, taille < 2 cm avec une invasion < 10 mm ou de moins de 50 % du stroma cervical) et ayant un très bon pronostic. Pour ces patientes il n'y a pas de bénéfice à réaliser une chirurgie élargie aux paramètres, ce d'autant qu'elle expose à une morbidité accrue. Cependant, l'hystérectomie élargie reste le standard chirurgical pour toutes les autres tumeurs de stade IB1 n'ayant pas de critères de bas risque.

### 5.1.3. Question 47 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 (P), la réalisation d'une hystérectomie élargie aux paramètres (I) par rapport à la réalisation d'une hystérectomie simple (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 47)

**Recommandation 47**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 pour laquelle une chirurgie seule est indiquée, il est recommandé de réaliser une chirurgie d'exérèse tumorale élargie aux paramètres.

**RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE**

**Introduction**

Le traitement chirurgical de référence pour les stades FIGO 2009 IA2-IB1, est l'hystérectomie élargie (type II-III) associée à la lymphadénectomie. La technique de colpohystérectomie élargie aux paramètres de classe III consiste en l'exérèse de la tumeur du col, du tiers supérieur du vagin avec les paravagins et les paramètres. L'artère utérine est ligaturée à son origine, les paramètres latéraux et postérieurs sont sectionnés jusqu'aux parois pelviennes [292]. Par contre, la colpohystérectomie élargie aux paramètres de classe II consiste à réséquer la partie médiane des ligaments cardinaux et des utéro-sacrés avec la ligature de l'artère utérine à l'aplomb de l'uretère. La 24e conférence FIGO a rapporté les survies sans récidive à 5 ans pour les stades IA2 et IB1 épidermoïdes, 99,1 % et 92,3 % respectivement. Pour les adénocarcinomes, les survies sont respectivement de 97,1 % et 94,2 % [280]. À partir de ces données, il pourrait potentiellement exister des patientes pour lesquelles la chirurgie non élargie aux paramètres ne serait pas proposée en systématique.

**Argumentaire**

Pour les stades débutants le risque d'envahissement paramétrial varie entre 1 et 10 % et augmente avec la taille tumorale et son grade,

la présence des emboles et la profondeur d'invasion du stroma cervical et l'envahissement ganglionnaire [281-284].

Frumovitz et al., 2009, dans une série rétrospective de 350 patientes stade FIGO 2009 IA2-IB1 ont identifié le taux d'atteinte paramétriale chez 27 patientes (7,7 %).

Wright et al. ont rapporté en 2007 une série rétrospective de 594 patientes stade FIGO IA1-IIA traitées par la chirurgie élargie type II et III. L'envahissement paramétrial a été diagnostiqué dans 10,8 % des cas et associé au type histologique épidermoïde, stade FIGO élevé, profondeur d'invasion du stroma cervical, emboles, taille tumorale, envahissement utérin et vaginal, envahissement ganglionnaire (p = 0,0001 pour tous ces facteurs). L'envahissement paramétrial a été identifié comme un puissant facteur pronostic de survie. Le risque de récidive en cas d'envahissement était à 22 % et quatre fois plus important par rapport à l'absence d'envahissement (5 %) (p = 0,0001) [283].

La stadification ganglionnaire par exérèse des GS a aussi confirmé sa valeur pronostique d'envahissement paramétrial. Strnad et al. ont affirmé en 2008 dans leur série prospective que parmi 133 patientes avec GS négatif (tumeur ≤ 30 mm avec profondeur d'invasion au maximum de deux tiers) aucun envahissement paramétrial n'a été identifié [285].

La méta-analyse de Congcong et al. de 2018 a colligé 20 publications sur un total de 7373 patientes présentant une tumeur du col stade FIGO IA2-IIA. Les facteurs prédictifs forts de l'envahissement paramétrial étaient la présence d'emboles et l'envahissement ganglionnaire [135].

Une importante étude épidémiologique (base nationale des États-Unis [SEER]) a été publiée en 2018 sur 2571 patientes prises en charge pour un cancer du col utérin stade IB1 par une chirurgie avec stadification ganglionnaire. Huit-cent-sept (31,3 %) patientes ont bénéficié d'une chirurgie non radicale – less radical surgery (LRS) (682 hystérectomies simples, 89 trachélectomies, 36 conisations. Mille-sept-cent-soixante-quatre (68,6 %) patientes ont été opérées par une technique élargie – more radical surgery (MRS) (colpohystérectomie élargie ou colpohystérectomie élargie modifiée). Mille-quatrecent-quatorze (55 %) patientes avaient une tumeur ≤ 2 cm. Il n'y avait pas de différence quant à l'envahissement ganglionnaire. La survie sans récidive à 10 ans dans le groupe LRS et MRS était à 93,5 % et 92,3 %. Pour les tumeurs ≤ 2 cm, la différence de survie sans récidive à 10 ans était non significative (LRS 95,1 % vs MRS 95,6 %, p = 0,799). Pour les tumeurs > 2 cm, la survie sans récidive à 10 ans n'était pas significative non plus (LRS 90,1 % vs MRS 88,2 %, p = 0,48). En analyse multivariée, les facteurs de risque de décès du cancer étaient : type épidermoïde (HR 2,37, IC 95 % 1,55-3,63), grade 3 (HR 2,86, IC 95 % 1,11-7,51), tumeur > 2 cm (HR 1,82, IC 95 % 1,26-2,62), et N + (HR 2,42, IC 95 % 1,70-3,42). Les auteurs ont analysé également la survie à 10 ans dans la cohorte de 1847 patientes sans radiothérapie adjuvante. Dans cette cohorte, 590 patientes étaient traitées par LRS (conisation, n = 20 ; trachélectomie, n = 83 ; simple hystérectomie, n = 487) et 1257 patientes traitées par MRS (colpo-hystérectomie élargie modifiée, n = 198 ; colpo-hystérectomie élargie, n = 233 ; colpo-hystérectomie élargie modifiée/colpo-hystérectomie élargie, n = 826). La survie sans récidive à 10 ans était de 95,8 % et 94,8 % pour LRS et MRS, et non significative entre deux types d'approche chirurgicale (p = 0,467) [286].

L'essai randomisé de Landoni et al., de 2012 s'est intéressé à la comparaison entre la chirurgie simple classe I vs chirurgie classe III pour les patientes atteintes d'un cancer du col utérin stade clinique FIGO IB1-IIA de taille inférieure < 4 cm. La chirurgie de classe I était définie par hystérectomie extraasciale, annexéctomie bilatérale et colpectomie du tiers supérieur. La chirurgie de classe III était définie comme exérèse de l'utérus, du col, du tiers supérieur du vagin et exérèse complète des paramètres. Dans les deux bras, la lymphadénectomie pelvienne iliaque externe et commune (étendue entre la veine circonflexe profonde jusqu'à la bifurcation aortique) était