sont pas envisageables du fait d'un risque significativement plus élevé de récidive [490].

## Argumentaire

Les données de la littérature sur la sécurité oncologique de la chimiothérapie néoadjuvante dans le but de diminuer la taille tumorale et de permettre une chirurgie de préservation de la fertilité pour les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus de forme histologique classique de plus de 2 cm sans atteinte ganglionnaire sont malheureusement extrêmement limitées. Il n'existe aucun essai prospectif randomisé ayant comparé la chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité avec une approche chirurgicale exclusive. Les seules données publiées sont des cas cliniques ou des études de cohorte prospectives ou rétrospectives de petite taille, regroupant des patientes ayant bénéficié d'une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité. À titre d'exemple, l'étude de cohorte ayant rapporté le plus grand nombre de patientes traitées de cette manière ne regroupe que 31 patientes [491]. Un essai de cohorte prospectif est actuellement en cours (essai CONTESSA) avec une inclusion prévue de 90 patientes de moins de 40 ans ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du col IB1 avec une réponse post-chimiothérapie néoadjuvante complète ou partielle (tumeur < 2 cm en post-chimiothérapie néoadjuvante) permettant une chirurgie de préservation de la fertilité avec un suivi post-thérapeutique de 3 ans [492]. Les premiers résultats ne seront pas disponibles avant 2025. Nous ne disposons actuellement que de deux revues de la littérature réalisées à partir de ces mêmes études de cohorte ayant comparé le devenir oncologique et obstétrical des patientes ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité avec celles ayant eu une approche chirurgicale exclusive [493,494]. D'après ces deux publications, il semble que la chimiothérapie première suivie par une chirurgie de préservation de la fertilité ait des résultats oncologiques comparables à ceux de la trachélectomie élargie abdominale, avec de meilleurs résultats obstétricaux [493,494]. Dans la première revue de la littérature publiée par Pareja et al., les auteurs concluaient à un taux de récidive après chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie de préservation de la fertilité de 7,6 % contre 6 % pour la trachélectomie élargie abdominale et 17 % après une trachélectomie élargie vaginale. Les taux de décès étaient de 1,7 %, 1 % et 4 %, respectivement. Enfin les taux de grossesse étaient de 30,7 %, 16,2 % et 24 %. Dans la seconde revue de la littérature, Van Kol et al. rapportaient un taux de récidive de 10 % après chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie de préservation de la fertilité contre 6,9 % après trachélectomie élargie abdominale [494]. Les taux de décès étaient de 2,9 % et 3,4 %, respectivement. Les taux de grossesse étaient de 70 % et 21 % pour un taux de naissance vivante de 63 % et 42 %, respectivement.

Il semble que le principal facteur prédictif du succès de la chimiothérapie néoadjuvante avant chirurgie soit la qualité de la réponse en termes de diminution précoce de la taille tumorale [495]. De manière globale, les données actuelles de la littérature rapportent un taux de réponse tumorale complète après chimiothérapie néoadjuvante variant de 30,8 % à 68,4 % [496-502]. Un échec de la préservation de la fertilité dû à une mauvaise réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est rapporté dans 8 % à 26 % des cas [491,496,498-500,503]. En termes de sécurité oncologique, les taux de récidive publiés varient de 0 % à 22,2 % [491,493,494,496,497,499-505]. Les taux de décès varient de 0 % à 10,5 % [491,493,494,497,503,505].

Cependant, plusieurs études de cohorte récentes comparant les résultats oncologiques des patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité avec les résultats publiés des approches classiques ne préservant par la fertilité montrent que la réalisation d'une approche par chimiothérapie première suivie d'une chirurgie de préservation de la fertilité entraîne une perte de chance en termes de survie [491,496,503]. À titre d'exemple, Zusterzeel et al. rapportent un taux de récidive à

49,7 mois de 22 % (4/18) [496]. Tesfai et al. rapportent un taux de récidive de 15,7 % (3/19) et de décès de 10,5 % (2/19) [503]. Bien que modérée, cette perte de chance semble réelle. Elle nécessite que les patientes soient parfaitement informées des risques et bénéfices qu'elles encourent lorsqu'elles sont demandeuses d'une préservation de la fertilité avec une tumeur de plus de 2 cm de grand axe. De plus ces traitements doivent être réalisés dans des centres de référence avec un enregistrement prospectif des cas.

**Synthèse** : chez les femmes ayant un cancer du col dont les caractéristiques initiales ne permettent pas d'indiquer une trachélectomie (type histologique classique, taille de moins de 2 cm et absence d'atteinte ganglionnaire), la réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante permet de proposer secondairement une chirurgie de préservation de la fertilité dans plus de 70 % des cas avec des résultats obstétricaux satisfaisants. Mais les niveaux de preuve sont extrêmement faibles et une telle approche semble être associée à une possible dégradation des chances de survie.

**6.7. Question 90** : Chez les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante (P), la transposition ovarienne laparoscopique (LOT) (I) par rapport à l'absence de celle-ci (C) permet-elle de préserver la fonction hormonale (O) ? (PICO 90)

## Recommandation 90

Chez les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante, il est recommandé de ne pas réaliser une transposition ovarienne laparoscopique (LOT) chez les femmes ayant un adénocarcinome et/ou une atteinte ganglionnaire lombo-aortique (IIIIC2) du fait du risque de métastase ovarienne et/ou de récidive locorégionale.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE

Chez les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la place d'une transposition ovarienne laparoscopique (LOT) chez les femmes ayant un carcinome épidermoïde sans atteinte ganglionnaire lombo-aortique.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

La plupart des patientes présentant un cancer du col de l'utérus de stade précoce ne sont pas ménopausées (60,3 %), parmi elles, plus de la moitié (57,4 %) ont moins de 40 ans [506].

L'ovaire humain contient un nombre fini de follicules ovariens, qui sont vulnérables aux dommages à l'ADN causés par la radiothérapie (RT). Le degré et la persistance des lésions ovariennes et la suppression de leur fonction sont liés à l'âge de la patiente et à la dose de rayonnement délivrée aux ovaires. Une fois les ovaires exposés aux rayonnements ionisants, si la dose de rayonnement dépasse la dose létale, la plupart des follicules primordiaux sont détruits. Il existe une perte des cellules stromales corticales, et avec le temps, l'ovaire devient fibreux et atrophique [507-510].

La dose seuil pour l'insuffisance ovarienne radio-induite est d'environ 8 à 20 Gy. Une dose > 8 Gy provoque des lésions ovariennes permanentes chez presque toutes les patientes de plus de 40 ans. Une dose > 20 Gy provoque une stérilité permanente chez les patientes de tout âge, avec disparition complète ou quasi complète des follicules primordiaux. Dans les cancers du col de l'utérus, les traitements
consistent en une radiothérapie externe à haute dose classiquement associée à une chimiothérapie concomitante et suivie d'une curiethérapie. La dose de radiothérapie pour le cancer du col de l'utérus varie de 45 Gy à 90 Gy selon les protocoles, dépassant largement la dose létale pour l'ovaire, et entraîne donc des lésions irréversibles et une perte des fonctions ovariennes chez toutes les patientes quel que soit leur âge en l'absence de prévention. La transposition des ovaires est une méthode pour minimiser l'exposition du follicule ovarien aux radiations [508].

Si les ovaires sont transposés latéralement, à environ 3 cm au-dessus du pelvis, ils ne reçoivent que 1 à 10 % de la dose totale de radiothérapie. Si la dose totale de radiothérapie est de 45 Gy, alors la dose reçue par les ovaires transposés n'est que de 0,45 à 4,5 Gy, alors que les ovaires laissés en place pourraient recevoir 50 à 70 % de la dose totale, soit 20 à 32 Gy [511-514].

Par conséquent, les ovaires doivent être transposés aussi latéralement et aussi crânialement que possible à partir du bord supérieur du pelvis. Cependant, il faut veiller à éviter la torsion et l'extension des vaisseaux ovariens, ce qui peut réduire l'apport sanguin aux ovaires [515,516].

## Argumentaire

Pour répondre à la question de savoir si la transposition ovarienne permettait une préservation de la fonction ovarienne par rapport à l'absence de celle-ci chez les femmes devant recevoir une radiochimiothérapie concomitante, nous avons systématiquement recherché les études rapportant des séries de patientes ayant bénéficié d'une transposition ovarienne uni et/ou bilatérale, par voie laparoscopique classique ou robot-assistée.

Nous avons identifié 9 études rassemblant 416 patientes ayant bénéficié d'une transposition ovarienne (TO) sans comparaison à un groupe contrôle sans transposition :

* parmi elles, 220 ont reçu de la radiothérapie. Selon les séries le taux de préservation de la fonction ovarienne après radiothérapie, basée sur les symptômes et/ou le taux de FSH, variait entre 17 % et 85 %. En reprenant l'ensembles des données 128 patientes sur 220 ne présentaient pas de ménopause clinique ou biologique à 12 mois, soit un taux de préservation ovarienne global de 58,18 % après radiothérapie ;

* parmi les 196 patientes qui avaient bénéficié d'une LOT mais qui n'ont pas reçu de radiothérapie pelvienne, la fonction ovarienne variait entre 85,7 et 100 % avec un taux global de survie ovarienne de 93,8 % (n = 12/196). Trois études rapportaient des différences significatives entre le taux de survie ovarienne en fonction de l'utilisation de la radiothérapie.

Ces données nous montrent que la transposition ovarienne comporte un faible risque d'insuffisance ovarienne en l'absence de radiothérapie et qu'elle ne menace pas directement la fonction ovarienne.

Nous avons identifié 3 études récentes comparant la réalisation d'une transposition ovarienne à l'absence de transposition ovarienne chez des patientes présentant un cancer du col traité par radiothérapie après hystérectomie.

* Jung et al. ont rapporté en 2021 une étude de 66 patientes divisées en 4 groupes selon qu'elles aient eu une LOT et de la radiothérapie (n = 16), RT sans LOT (n = 7), LOT sans radiothérapie (n = 13) ou ni LOT ni RT (n = 30) [517]. Dans cette étude, les patientes avec LOT + RT présentaient des ovaires fonctionnels à 2 ans dans 64 % des cas contre 0 % dans le groupe RT sans OT (HR 3,4, IC95 1023-11 654 ; p = 0,002) ;

* Xu et al. ont rapporté en 2021 une série de 51 patientes dont 32 ayant eu une LOT avant RT et 19 une RT sans LOT [518]. Là encore, 68,8 % des patientes avec OT avaient des ovaires fonctionnels à 1 an contre 0 % dans le groupe sans OT (p < 0,05) ;

* Hoekman et al. en 2018 avaient également montré dans une étude équivalente chez 56 patientes un taux de fonction ovarienne de 60,3 % après RTE + LOT contre 0 % (p < 0,001) [519].

Dans une étude rétrospective sur 150 patientes jeunes traitées pour un cancer du col par hystérectomie élargie et radiothérapie postopératoire, Lv et al. ont étudié les facteurs associés à la fonction ovarienne postopératoire [520]. Dans 15 % des cas, seulement les ovaires transposés étaient situés au-dessus de la limite supérieure de l'irradiation. Un seuil de 1,12 cm au-dessus de la ligne des crêtes iliaques était associé significativement à l'absence d'irradiation ovarienne. Dans l'ensemble, 72 % des patientes avaient cependant une fonction ovarienne conservée à 1 an de la fin de l'irradiation [520]. Dans une étude rétrospective sur 53 patientes traitées par radiothérapie pelvienne pour un cancer du col avec ou sans hystérectomie, Hwang et al. ont également recherché les facteurs associés à la fonction ovarienne post-traitement [521]. La distance de plus de 1,5 cm entre au moins un ovaire et la ligne des crêtes iliaques était le seul facteur significativement associé à la conservation d'une fonction ovarienne (p = 0,01, odds ratio [OR] 9,91, IC 95 % 1,75-56,3). L'âge supérieur à 40 ans était également un critère associé à l'arrêt complet de la fonction ovarienne (« ovarian failure ») post-traitement (OR 9,92, p = 0,01, IC 95 % 1,74-56,30).

L'ensemble de ces données montre que l'absence de transposition ovarienne est associée à une ménopause clinique et biologique dans 100 % des cas à 1 an tandis que la transposition ovarienne permet :

* une préservation de la fonction ovarienne pour environ 2/3 des patientes ;

* en particulier pour les patientes de moins de 40 ans, lorsque les 2 ovaires sont transposés ;

* et si les ovaires sont transposés à plus de 1,5 cm au-dessus de l'entrée du pelvis.

Bien que ces données soient principalement issues de séries de patientes traitées par radiothérapie après hystérectomie, on peut raisonnablement extrapoler ces données aux radio-chimiothérapies exclusives en ce qui concerne la fonction ovarienne, en particulier si les champs de radiothérapie sont limités au pelvis en l'absence d'adénopathie lombo-aortique positive.

Toutefois les séries de radiothérapie postopératoire incluent des patientes de stades moins avancés que les patientes habituellement traitées par radio-chimiothérapie exclusive, ce qui pose la question de la balance bénéfice-risque de la préservation ovarienne dans ce groupe de patientes où le risque de métastase ovarienne est probablement plus important.

L'analyse de la littérature montre un taux de métastase ovarienne au diagnostic chez les patientes opérées variant de 0,4 % à 8 % principalement influencé par le stade considéré comme relevant de la chirurgie dans ces études selon les pays et les recommandations de l'époque [297-299,522-526]. Ce taux est significativement plus important pour les adénocarcinomes (ADK) avec un taux de métastase global de 3,4 %.

Ainsi, dans une étude rétrospective récente japonaise sur 5697 patientes prises en charge chirurgicalement pour un stade FIGO 2009 compris entre IA et IIB, Matsuo et al. rapportent un taux global de métastase ovarienne lors de la chirurgie de 1,2 % (n = 70) [526]. Dans cette série, 4 facteurs de risque indépendants sont significativement associés à la présence d'une métastase ovarienne : l'histologie de type adénocarcinome (OR 4,7 ; p < 0,001) ; l'extension au corps utérin (OR = 6,2 ; p < 0,001) ; l'existence d'adénopathies pelviennes (OR = 3,19 ; p < 0,001) et l'existence d'adénopathie lombo-aortiques (OR = 4,75 ; p = 0,002). De façon intéressante l'extension au paramètre n'est pas considérée comme un facteur de risque indépendant. Lorsqu'on s'intéresse à la population de moins de 50 ans de cette étude, on observe que le cumul des facteurs de risque
suivants et de l'atteinte des paramètres est associé à une augmentation importante du risque de métastase ovarienne au diagnostic. Ainsi, l'association ADK et atteinte du paramètre ou ADK et atteinte du corps utérin est déjà associée à un risque de métastase ovarienne de 4 % et 5,26 % au diagnostic respectivement qui augmente jusqu'à 17 % en cas d'adénopathie pelvienne associée. Dans le cas des patientes ayant un carcinome épidermoïde du col utérin, la présence d'une atteinte paramétriale isolée ou d'une atteinte corporéale isolée ou d'une adénopathie pelvienne isolée est associée à des risques de 0,17 % ou 0 % ou 0,89 % de métastase ovarienne respectivement. En revanche, l'association d'une atteinte du corps utérin et d'une adénopathie pelvienne est associée à 5,41 % de métastases ovariennes, qui atteint également 17 % en cas d'atteinte lombo-aortique.

Il existe beaucoup moins de données fiables sur le risque de récidive ovarienne après conservation ovarienne, d'autant plus qu'il est parfois difficile de distinguer les récidives ovariennes des adénopathies iliaques et/ou lombo-aortiques selon la position des ovaires. Dans l'étude de Bizzari et al., qui compare conservation ovarienne et ovariectomie dans des cancers de stades localisés, seules 2 patientes (1,3 %) présentent une récidive après conservation ovarienne [305]. Dans une série de Morice et al. sur 103 patientes traitées chirurgicalement avec LOT, il est rapporté 2 cas de récidive ovarienne chez des patientes de stade IB avec invasion du corps utérin et LVSI [527]. Ainsi, les auteurs concluent que la LOT ne doit être proposée qu'en cas de tumeur de moins de 3 cm et sans LVSI. Sur une série de 1965 patientes opérées pour un cancer du col de stade IA2 à IIA dont 270 ont eu une préservation ovarienne, Landoni et al. rapportent un taux de 0,9 % de récidive ovarienne, significativement associé au stade FIGO, à l'âge, à l'histologie, à l'atteinte des paramètres, au statut ganglionnaire et au statut LVSI [528]. En revanche, il n'a pas été retrouvé de données concernant le risque de récidive ovarienne après conservation ovarienne chez des patientes de stades localement avancés.

Ainsi, bien que les données soient encore très limitées les données ci-dessus suggèrent de ne pas proposer une transposition ovarienne chez une patiente présentant un adénocarcinome du col et un stade avancé. Il semble également que le risque de récidive après LOT soit plus important en cas de présence de plus d'un facteur de risque parmi : une atteinte du corps utérin, une adénopathie pelvienne et une atteinte paramétriale. Par opposition, il semble qu'il soit possible de considérer la conservation ovarienne avec LOT avant RCC chez une patiente qui présenterait un SCC associé à une atteinte paramétriale isolée, une atteinte corporéale isolée et/ou une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée (sans atteinte du paramètre ou du corps utérin).

**Synthèse** : chez les femmes jeunes (de moins de 40 ans) ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante (P) la transposition ovarienne laparoscopique (LOT) permet de préserver la fonction hormonale dans 2/3 des cas contre 0 % en l'absence de celle-ci.

Cette préservation de la fonction ovarienne significative implique un risque de métastase ovarienne et/ou de récidive locorégionale qui ne doit pas être ignoré. Le risque de métastase ovarienne est significativement plus important en cas d'adénocarcinome du col et/ou en cas de présence d'adénopathie lombo-aortique au diagnostic. La présence d'adénopathie lombo-aortique implique une irradiation haute qui compromet l'efficacité de la LOT.

Il existe peut-être une population de patientes relevant d'une radio-chimiothérapie concomitante pour laquelle le risque de métastase ovarienne au diagnostic serait « acceptable » (< 1 %) et qui pourrait donc bénéficier d'une LOT pour conserver une fonction ovarienne (type épidermoïde et atteinte paramétriale isolée ?). Cet intérêt doit être mis en balance avec l'existence d'hormonothérapies substitutives efficaces qui permettent de contourner le risque de métastase et de récidive, tandis que la conservation ovarienne n'implique pas de préservation de la fertilité.

Du fait de l'insuffisance des données de la littérature sur le risque de métastase ovarienne et/ou de récidive locorégionale après LOT

dans les cancers du col localement avancés, il est difficile de statuer sur la préservation ovarienne avant radio-chimiothérapie concomitante chez ces patientes dans le but de préserver la fonction ovarienne.

Ce chapitre peut cependant permettre d'orienter la discussion sur les bénéfices et les risques avec une patiente qui en ferait la demande, notamment en cas de contre-indication ou de refus du traitement hormonal substitutif.

**6.8. Question 91 :** Chez une femme ayant un cancer du col ayant bénéficié d'une trachélectomie (P), la réalisation d'une hystérectomie complémentaire après finalisation du projet obstétrical (I) par rapport à l'absence d'hystérectomie (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (PICO 91)

**Recommandation 91**

Chez une femme ayant bénéficié d'une trachélectomie pour un cancer du col utérin, il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie complémentaire systématique après finalisation du projet obstétrical.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE

**Introduction**

La trachélectomie se conçoit habituellement comme une alternative à l'hystérectomie qu'elle soit « simple » ou « élargie », afin de permettre à une femme de conserver sa fertilité et d'obtenir une ou plusieurs grossesses. Ainsi, le clinicien peut légitimement se poser la question, une fois le projet de grossesse accompli, de réaliser une chirurgie de clôture visant à « compléter le traitement », de limiter le risque de récidive locale et de préserver la survie à long terme.

**Argumentaire**

Il n'a pas été retrouvé de séries comparant la réalisation d'une hystérectomie complémentaire après finalisation du projet obstétrical contre l'absence d'hystérectomie chez des patientes ayant bénéficié d'une trachélectomie pour cancer du col. Toutefois, il existe des données robustes permettant d'affirmer l'absence de surrisque en termes de récidive, de survie sans progression et de survie globale après trachélectomie élargie par rapport à une hystérectomie élargie.

En effet, la série de Covens et al. rapportait une survie sans récidive à 5 ans de 94,1 % en cas d'hystérectomie élargie contre 93,8 % en cas de trachélectomie élargie (1,00 [0,91 ; 1,09]) [529]. De même, Renaud et al. en 2004 rapportaient un taux de récidive similaire entre hystérectomie élargie et trachélectomie, avec des récidives au niveau de l'ovaire et de la paroi pelvienne uniquement et non sur le corps utérin (OR 0,98 [0,88 ; 1,08]) [530]. Marchiole et al. en 2007, rapportaient des résultats similaires avec un taux de survie sans récidive à 5 ans de 94,1 % dans le groupe trachélectomie contre 93,5 % dans le groupe hystérectomie (OR 1,00 [0,91 ; 1,09]) [531]. Dans la série de Beiner et al. en 2008, la survie sans récidive à 5 ans était de 94,4 % en cas de trachélectomie contre 98,9 % en cas d'hystérectomie (OR 0,96 [0,9 ; 1]) [532]. Aucune de ces études ne retrouvait de différence sur la survie globale à 5 ans.

Dans leur méta-analyse de 2011 reprenant les études ci-dessus, Han et al. retrouvaient un taux de survie sans récidive à 5 ans de 94,2 % pour les trachélectomies élargies contre 94,7 % pour les hystérectomies radicales, différence qui n'était pas significative (OR 0,99 IC 95 % [0,96-1,02]) [533]. La survie globale à 5 ans était également très bonne et équivalente à 5 ans dans les 2 groupes (95 % contre 97 %, OR 0,97) [533].

Dans une série rétrospective rassemblant 320 trachélectomies élargies, Mangler et al. ne rapportaient que 10 récidives [534]. Parmi elles, seules 5 étaient pelviennes en incluant les récidives ganglionnaires. La médiane de récidive était de 26 mois avec une tendance à la
diminution en fonction du temps. Dans une série récente sur 149 trachélectomies élargies robot-assistées, Ekdhal et al. ne rapportent eux aussi que 9 récidives dont seulement une du fond vaginal et seulement deux décès [535]. De façon un peu différente, Breban-Kehl et al. rapportaient en 2022 une série de 54 patientes traitées par trachélectomie élargie sur 30 ans, avec un taux de récidive de 7,4 % et un décès (2 %) [536]. La patiente décédée a présenté une récidive péritonéale précoce à un an, après une radio-chimiothérapie postopératoire réalisée en raison d'un stade IIB sur la pièce opératoire. De façon intéressante, 2 des 3 récidives restantes siégeaient sur la face antérieure de l'utérus et la dernière sur le trigone vésical. Toutes ont pu être traitées efficacement par radio-chimiothérapie et curiethérapie. Ce qui là encore ne plaide pas forcément pour une hystérectomie « préventive » au décours du projet obstétrical. Cette étude rapportait également 21 cas de traitement conservateur sans trachélectomies élargies (conisation(s) et trachélectomies simple), donc aucune n'a jamais récidivé.

Ces données ne justifient donc pas « a priori » le risque chirurgical représenté par une nouvelle intervention en l'absence de récidive oncologique ou de l'existences de symptômes gênants (dysménorrhées, douleurs pelviennes, dyspareunies, métrorragies, inflammation...). L'interprétation de la littérature sur les récidives suggère que les adénocarcinomes ont un taux de récidive un peu plus important et que les récidives sont généralement précoces. Ainsi, dans le cas où le projet obstétrical est obtenu rapidement, dans les 2 ans suivant la chirurgie et ou l'histologie d'un adénocarcinome, le chirurgien pourrait être tenté de proposer une chirurgie de clôture. Toutefois, l'analyse comparée des trachélectomies élargies et des hystérectomies élargies montre que les récidives ne sont pas significativement plus fréquentes dans les trachélectomies élargies avec une survie équivalente dans les 2 groupes. Dans les quelques cas rapportés de récidive localisée, la prise en charge oncologique semble permettre de contrôler la maladie.

Ainsi, il n'existe pas de donnée permettant de recommander une hystérectomie complémentaire systématique après finalisation du projet obstétrical de la patiente.

**Synthèse** : chez une femme ayant bénéficié d'une trachélectomie pour un cancer du col de stade localisé de moins de 2 cm, il n'existe aucune donnée sur la comparaison entre la réalisation d'une hystérectomie complémentaire après finalisation du projet obstétrical et l'absence de réalisation de celle-ci. En revanche, il existe plusieurs séries rétrospectives rapportant un très bon pronostic après trachélectomie élargie en termes de survie globale comprise entre 95 et 99 %. Le taux de survie sans récidive est également très bon entre 93 et 97 % à 5 ans. Plusieurs études comparatives non contrôlées et une méta-analyse rapportent également l'absence de différence significative sur le pronostic entre trachélectomie élargie et hystérectomie élargie aussi bien en survie globale qu'en survie sans récidive, tandis qu'aucune de ces études ne propose de réintervention dans le groupe trachélectomies. Lorsqu'elles surviennent, les récidives sont plus souvent précoces et elles sont très rares après 2 ans.

Compte tenu d'une morbidité bien documentée de l'hystérectomie en général, qui ne peut être qu'aggravée par les antécédents de trachélectomie élargie du fait des importantes dissections pelviennes qu'elle implique notamment autour des uretères, cette intervention ne peut pas être proposée sans un réel bénéfice oncologique qui n'est à ce jour pas évident. Ainsi, la réalisation d'une hystérectomie complémentaire systématique après finalisation du projet obstétrical n'est pas recommandée.

## 7. Champ 4 : estimation de la réponse thérapeutique

### 7.1. Question 92 : Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie (P), l'IRM lombo-pelvienne systématique (I) comparée à l'examen clinique seul (C) permet-elle de mieux évaluer la réponse thérapeutique ? (O) (PICO 92)

**Recommandation 92**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne systématique avec des séquences de diffusion et de perfusion pour évaluer la réponse thérapeutique.

## RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE

### Introduction

L'évaluation de la réponse thérapeutique après radio-chimiothérapie concomitante est un enjeu majeur pour la prise en charge des patientes. Cette réponse doit concerner non seulement le site de la tumeur primitive mais également à distance au niveau ganglionnaire.

### Argumentaire

Il n'existe qu'une seule étude dans la littérature comparant la valeur de l'IRM pelvienne à l'examen clinique seul, permettant d'établir des recommandations.

Une étude prospective multicentrique portant sur 107 patientes avec cancer du col avancé [61] a comparé la sensibilité et la spécificité de l'IRM lombo-pelvienne à celle de l'examen clinique pour détecter la tumeur résiduelle. Le protocole d'IRM comprenait des séquences de diffusion et dynamique injectées qui doivent être le standard dans le suivi des cancers du col en raison de leur meilleure sensibilité et de leur meilleure spécificité par rapport aux séquences morphologiques conventionnelles (T2 et T1 ou T1 après injection de gadolinium) (Argumentaire Q3). L'IRM pelvienne était réalisée 8 semaines après la fin de la radiothérapie et l'examen clinique 3 mois après la fin de la radiothérapie. Le gold standard était soit l'histologie en cas d'examen clinique positif soit le suivi à 1 an sans récidive en l'absence d'anomalie à l'examen clinique. Dans cette étude, l'IRM pelvienne avec séquences fonctionnelles présentait une sensibilité significativement supérieure à celle de l'examen clinique avec 83 % versus 25 % ($p < 0,001$) pour une spécificité comparable.

**Synthèse** : l'IRM lombo-pelvienne avec réalisation de séquences fonctionnelles de diffusion et dynamique après injection de gadolinium est supérieure à l'examen clinique pour évaluer la maladie résiduelle.

### 7.2. Question 93 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie (P), la réalisation d'une IRM pelvienne (I) comparée à une TEP (C) est-elle plus performante pour évaluer le reliquat tumoral cervical (O) ? (PICO 93)

**Recommandation 93**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il est recommandé de réaliser au minimum une IRM lombo-pelvienne afin d'évaluer la réponse thérapeutique. Celle-ci pourra éventuellement être complétée d'une TEP-TDM.

## RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

### Introduction

L'évaluation de la réponse thérapeutique après radio-chimiothérapie concomitante est un enjeu majeur pour la prise en charge des
patientes. Cette réponse doit concerner non seulement le site de la tumeur primitive mais également la distance au niveau ganglionnaire d'où l'importance de comparer l'IRM pelvienne non seulement à l'examen clinique (Argumentaire Q8) mais également à la PET-TDM.

## Argumentaire

Il n'existe qu'une seule étude dans la littérature comparant la valeur de l'IRM pelvienne à celle de la TEP-TDM, concernant l'évaluation du reliquat tumoral permettant d'établir des recommandations.

Une étude prospective unicentrique a comparé l'IRM et la PET-TDM chez 52 patientes porteuses de 47 cancers épidermoïdes et 5 adénocarcinomes dont l'âge moyen était de 54 ans (Lee et al. [537]). L'IRM et la PET-CT étaient réalisés avant, pendant et à un mois après la fin de la radio-chimiothérapie. Les critères d'évaluation étaient le volume tumoral, le type de réponse durant et après le traitement (complète, partielle ou stable). Le Volume tumoral initial était supérieur en TEP-CT par rapport à l'IRM (p < 0,01). Il existait une diminution du volume tumoral significativement plus importante pour la PET-CT comparativement à l'IRM (p = 0,024). Il n'y avait pas de différence significative de volume de réduction tumorale entre la PET-CT et l'IRM (p = 0,289).

Concernant la réponse pendant le traitement, le taux de réponse complète, partielle ou l'absence de réponse étaient respectivement en PET-CT/IRM de 34,6%/7,7 % de 50%/63,5 % et de 15,4%/28,8 %. Ainsi, la réponse était significativement évaluée de façon plus précoce en PET-CT par rapport à l'IRM. Concernant la réponse à un mois de la fin du traitement, aucune différence significative n'était retrouvée entre la PET-CT et l'IRM pelvienne en termes de taux de réponse complète, partielle ou d'absence de réponse. Les limites de cette étude étaient l'absence de preuve histologique, l'absence d'évaluation du taux de récidive à distance ou de la survie, la petitesse de la population et le délai court après traitement (1 mois).

**Synthèse** : l'IRM pelvienne et la TEP-TDM ont des performances similaires pour évaluer le reliquat tumoral avec des volumes comparables en fin de traitement et un taux de réponse complète non significativement différent. La réponse tumorale est visible de façon plus précoce à la TEP-TDM par rapport à l'IRM.

**7.3. Question 94** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus et bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante (P), la réalisation d'une IRM lombo-pelvienne 6 semaines après le début du traitement (I) comparée à une IRM lombo-pelvienne réalisée plus tardivement (C) est-elle plus performante pour évaluer la réponse tumorale (O) ? (PICO 94)

### Recommandation 94

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si une IRM lombo-pelvienne doit être réalisée avant ou après 6 semaines après la fin du traitement pour évaluer la réponse tumorale.

### ABSENCE DE RECOMMANDATION

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne à 3 semaines du début du traitement par radio-chimiothérapie concomitante afin de différencier les patientes répondeuses des non répondeuses en analysant l'augmentation des valeurs d'ADC sur la séquence de diffusion.

### RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE

## Introduction

Le délai pour effectuer une IRM pelvienne pour évaluer la réponse tumorale est un enjeu pratique majeur après radio-chimiothérapie concomitante.

## Argumentaire

Il n'existe aucune étude dans la littérature ayant comparé la valeur de l'IRM pelvienne à 6 semaines et plus tardivement permettant d'établir des recommandations.

Il existe une méta-analyse dans la littérature comparant la valeur de l'IRM pelvienne réalisée avant et réalisée après 3 semaines du début du traitement par radio-chimiothérapie concomitante [64]. Cette méta-analyse portait sur 9 études dont 7 études étaient prospectives et 2 études étaient rétrospectives. Cette étude portait ainsi sur une population de 270 patientes traitées par radio-chimiothérapie concomitante avec des tumeurs de stade IB au stade IV selon la classification FIGO. Dans 5 études, les IRM étaient réalisées à 1,5T et dans 4 études les IRM étaient réalisées à 3T. Le critère d'analyse était l'ADC moyen en préthérapeutique (évaluation de la prédiction de réponse) et évalué à 3 semaines du début du traitement. Aucune différence en termes d'ADC préthérapeutique n'était retrouvée entre les répondeuses et les non répondeuses. À 3 semaines, les patientes répondeuses présentaient une augmentation de 49,7 % d'ADC moyen alors que les patientes non répondeuses ne présentaient qu'une augmentation d'ADC moyen de 19,7 % (p = 0,0016).

**Synthèse** : il n'existe aucune étude dans la littérature ayant comparé la valeur de l'IRM pelvienne à 6 semaines et plus tardivement permettant d'établir des recommandations. L'ADC préthérapeutique ne permet pas de prédire les patientes répondeuses des patientes non répondeuses. Cependant, la réalisation d'une IRM pelvienne dans les 3 semaines après le début du traitement par radio-chimiothérapie concomitante permet de prédire les patientes répondeuses des patientes non répondeuses qui présentent une élévation du coefficient d'ADC inférieur à 20 % contre une élévation d'environ 50 % chez les patientes répondeuses.

**7.4. Question 95** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus localement avancé et ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie (P), la réalisation d'une conisation systématique (I) comparée à une IRM pelvienne (C) est-elle plus performante pour évaluer la réponse thérapeutique ? (O) (PICO 95)

### Recommandation 95

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus localement avancé et ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si la réalisation d'une conisation systématique est plus performante qu'une IRM lombo-pelvienne pour évaluer la réponse tumorale.

### ABSENCE DE RECOMMANDATION

## Introduction

La prise en charge des stades localement avancés de cancer du col consiste en une radio-chimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie utéro-vaginale. La difficulté de l'évaluation de la réponse au traitement est principalement liée à deux points :

* le 1<sup>er</sup> est la réponse au traitement qui peut être différée (jusqu'à 2 à 3 mois) ;

* le 2<sup>e</sup> est la distinction, en cas de persistance d'une masse, entre lésion cicatricielle/inflammatoire nécrotique post-radique dépourvue de malignité, et persistance de la maladie.
Cette donnée a un impact majeur puisqu'elle pourrait modifier la prise en charge thérapeutique ; une chirurgie de clôture pourrait être envisagée, avec un risque de complications non négligeable dans ce contexte.

L'imagerie utilisée pour cette évaluation est généralement l'IRM. Celle-ci ne permet pas toujours de trancher en cas de masse résiduelle entre persistance de la maladie et masse nécrotique post-radique.

### Argumentaire

**Acceptabilité et faisabilité** : la conisation après radio-chimiothérapie concomitante paraît difficile, sur un col extrêmement remanié parfois inexistant, et à risque de complications (ouverture du cul de sac vaginal, risque de plaie et fistule).

**Résultats de la littérature** : aucune donnée sur la conisation post-RCC n'a été publiée dans la littérature.

**Synthèse** : dans l'état actuel des connaissances, il n'existe aucun argument permettant de recommander la réalisation d'une conisation post-RCC afin de préciser la réponse tumorale.

**7.5. Question 96** : Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie (P), l'IRM pelvienne et la TEP-TDM systématiques précoces (I) comparées à l'IRM pelvienne seule (C) permettent-elles de mieux évaluer la réponse thérapeutique ? (O) (PICO 96)

### Recommandation 96

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si la combinaison de l'IRM lombo-pelvienne et de la TEP-TDM systématiques précoces sont plus efficaces que l'IRM lombo-pelvienne seule pour évaluer la réponse thérapeutique.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

### Introduction

L'IRM pelvienne et la TEP-TDM sont complémentaires pour évaluer la maladie locorégionale et les métastases à distance.

### Argumentaire

Il n'existe aucune étude dans la littérature ayant comparé la valeur de l'IRM lombo-pelvienne associée à la TEP-TDM précoce à celle de l'IRM lombo-pelvienne seule pour évaluer la réponse thérapeutique dans la littérature permettant d'établir des recommandations.

**Synthèse** : dans l'état actuel des connaissances, il n'existe aucun argument permettant de recommander la réalisation d'une conisation post-RCC afin de préciser la réponse tumorale.

## **8. Champ 5 : surveillance post-thérapeutique**

**8.1. Question 97** : Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive (P), un suivi par test HPV (I) comparé à l'examen clinique seul (C) permet-il d'améliorer la détection des récidives (O) ? (PICO 97)

### Recommandation 97

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation), il est recommandé de réaliser un suivi par test HPV car sa performance à détecter les récidives locales est supérieure à celle de l'examen clinique.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive ne conservant pas l'utérus (hystérectomie simple ou élargie), il est recommandé de ne pas réaliser un suivi par test HPV.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE

### Introduction

Le diagnostic des récidives et leur prise en charge est l'objectif principal de la surveillance des femmes traitées pour un cancer du col utérin. Certains auteurs montrent une diminution de la mortalité des femmes chez qui une récidive asymptomatique est détectée par rapport aux femmes symptomatiques [538,539]. À l'inverse, d'autres ne voient pas de différence de survie selon le type ou le temps de détection [540,541].

La population des femmes concernées par cette question est celle traitée par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation) ou non (hystérectomie simple ou élargie).

### Argumentaire

Chez les femmes traitées par trachélectomie ou conisation pour des stades FIGO IA2 à IB2, le taux de récidive est de 23 %. Elles sont asymptomatiques dans 80 % des cas et confinées au pelvis dans 90 % des cas [542].

La sensibilité du test HPV pour détecter une récidive est supérieure à celle de l'examen clinique (83 à 100 % versus 20 %) et sa VPN est meilleure (95 % versus 80 %). L'examen clinique est plus spécifique que le test HPV (100 % versus 78-97 %) et sa VPP est meilleure (100 % versus 45 %) [542,543]. La colposcopie indiquée après test HPV positif permet 70 % des détections de récidives, majoritairement infracliniques [542].

Chez les femmes traitées par hystérectomie (simple ou élargie), pour des stades majoritairement FIGO IB à IIA, le taux de récidive est de 15 à 17 % [544,545]. Le délai médian des récidives est de 31 mois [540]. Elles sont symptomatiques dans 82 % des cas et confinées au pelvis dans 60 % des cas sur des sites uniques ou multiples [545]. La symptomatologie oriente le diagnostic dans 52 % des cas, telle que des métrorragies spontanées ou provoquées observées dans 19 % des cas [540].

Le suivi gynécologique de routine par le spécialiste permet le diagnostic de récidive chez 26 % des femmes. Le suivi par le médecin généraliste, la consultation spontanée ou auprès d'un autre spécialiste permettent le diagnostic de récidive pour 43 %, 13 % et 10 % respectivement. Il n'y a pas de différence de pronostic selon les différentes circonstances de découverte [545].

Chez les femmes asymptomatiques, traitées majoritairement par hystérectomie élargie, l'examen clinique est plus performant que le test HPV car il permet la détection des récidives dans 13 % des cas versus 1 % pour le test HPV. Il ne semble pas y avoir de différence de pronostic en fonction du mode de diagnostic de récidive [540].

**Synthèse** : Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par une trachélectomie ou une conisation, les récidives sont le plus souvent asymptomatiques et pelviennes. La très bonne
sensibilité du test HPV par rapport à l'examen clinique permet le diagnostic précoce par la réalisation de biopsies sous colposcopie.

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par une hystérectomie simple ou élargie, les récidives sont le plus souvent symptomatiques et pelviennes. Il n'y a pas d'arguments qui justifient le suivi systématique par le spécialiste en raison du faible rendement (10 à 26 % de diagnostic) et de l'absence d'impact pronostique. Si un suivi gynécologique est réalisé, l'examen clinique est supérieur au test HPV pour la détection des récidives chez les femmes asymptomatiques.

**8.2. Question 98 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive (P), un suivi par cytologie du fond vaginal (I) comparé à l'examen clinique seul (C) permet-il d'améliorer la détection des récidives (O) ? (PICO 98)

**Recommandation 98**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation), il est recommandé de réaliser un suivi par cytologie cervico-vaginale car sa performance à détecter les récidives est supérieure à celle de l'examen clinique.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive ne conservant pas l'utérus (hystérectomie simple ou élargie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par cytologie du fond vaginal.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le diagnostic des récidives et leur prise en charge est l'objectif principal de la surveillance des femmes traitées pour un cancer du col utérin. Certains auteurs montrent une diminution de la mortalité des femmes chez qui une récidive asymptomatique est détectée par rapport aux femmes symptomatiques [538,539]. À l'inverse, d'autres ne voient pas de différence de survie selon le type ou le temps de détection [540,541].

La population des femmes concernées dans cette question concerne les patientes traitées par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation) ou non (hystérectomie simple ou élargie).

**Argumentaire**

Chez les femmes traitées par trachélectomie ou conisation pour des stades FIGO IA2 à IB2, le taux de récidive est de 23 %. Elles sont asymptomatiques dans 80 % des cas et confinées au pelvis dans 90 % des cas [542].

La sensibilité de la cytologie du fond vaginal pour détecter une récidive est supérieure à celle de l'examen clinique (50 % versus 20 %) et sa VPN est très bonne (80 %). L'examen clinique est plus spécifique que la cytologie (100 % versus 61 %) et sa VPP est meilleure (100 % versus 28 %) [542,543]. La colposcopie indiquée après une cytologie anormale permet 70 % des détections de récidives, majoritairement infracliniques [542].

Chez les femmes traitées par hystérectomie (simple ou élargie), pour des stades majoritairement FIGO IB à IIA, le taux de récidive est de 15 à 17 % [543,544]. Le délai médian des récidives est de 31 mois [540]. Elles sont symptomatiques dans 82 % des cas et confinées au pelvis dans 60 % des cas sur des sites uniques ou multiples [545]. La

symptomatologie oriente le diagnostic dans 52 % des cas, telle que celle des métrorragies spontanées ou provoquées observées dans 19 % des cas [540].

Le suivi gynécologique de routine par le spécialiste permet le diagnostic de récidive chez 26 % des femmes. Le suivi par le médecin généraliste, la consultation spontanée ou auprès d'un autre spécialiste permettent le diagnostic de récidive chez 43 %, 13 % et 10 % des femmes respectivement. Il n'y a pas de différence de pronostic selon les différentes circonstances de découverte [545].

Chez les femmes asymptomatiques, la cytologie est moins sensible que l'examen clinique pour le diagnostic de récidive (13 % versus 58 %) avec des spécificités identiques (100 % et 96 % respectivement [544,545]). La cytologie du fond vaginal permet le diagnostic de récidive asymptomatique dans 0 à 6 % des cas contre 13 % pour l'examen clinique [539,543]. Il n'y a pas de différence de pronostic en fonction du mode de diagnostic de récidive chez les femmes asymptomatiques [540].

**Synthèse :** chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par une trachélectomie ou une conisation, les récidives sont le plus souvent asymptomatiques et pelviennes. La sensibilité de la cytologie du fond vaginal supérieure à celle de l'examen clinique permet le diagnostic précoce par la réalisation de biopsies sous colposcopie.

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par une hystérectomie simple ou élargie, les récidives sont le plus souvent symptomatiques et pelviennes. Il n'y a pas d'arguments qui justifient le suivi systématique par le spécialiste en raison du faible rendement (10 à 26 % de diagnostic) et de l'absence d'impact pronostique. Si un suivi gynécologique est réalisé, l'examen clinique est supérieur à la cytologie du fond vaginal pour la détection des récidives chez les femmes asymptomatiques.

**8.3. Question 99 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (inclure radio-chimiothérapie et/ou curiethérapie) (P), un suivi par test HPV (I) comparé à l'examen clinique seul (C) permet-il d'améliorer la détection des récidives (O) ? (PICO 99)

**Recommandation 99**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (incluant une radio-chimiothérapie et/ou une curiethérapie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par test HPV du fond vaginal.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le diagnostic des récidives et leur prise en charge est l'objectif principal de la surveillance des femmes traitées pour un cancer du col utérin. Certains auteurs montrent une diminution de la mortalité des femmes chez qui une récidive asymptomatique est détectée par rapport aux femmes symptomatiques [538,539]. À l'inverse, d'autres ne voient pas de différence de survie selon le type ou le temps de détection [540,541].

La population des femmes concernées dans cette question est celle des patientes traitées par radiothérapie, radio-chimiothérapie concoutante et/ou curiethérapie, associée ou non à une chirurgie pelvienne.

**Argumentaire**

Chez les femmes traitées par radiothérapie pour des stades FIGO IB à IVA, le taux de récidive est de 17 %. Le délai médian des récidives est de 13 mois. Elles sont symptomatiques dans 43 % des cas et ne sont confinées au pelvis que dans 36 % des cas. La symptomatologie oriente
le diagnostic dans 31 % des cas, telle que celle des métrorragies observées dans 11 % des cas [540]. Le diagnostic des récidives est davantage fait par la patiente qui consulte spontanément pour des signes d'appel (45 %) que par le suivi médical de routine (32 %) [546]. Chez les femmes asymptomatiques, le test HPV et l'examen clinique ne permettent le diagnostic des récidives que dans moins de 2 % des cas et 9 à 12 % des cas respectivement [540].

Le test HPV après radiothérapie a une forte valeur pronostique et un impact sur la survie. La clairance virale est observée dans 75 % des cas, 3 mois après radiothérapie [547]. Ce facteur pronostique est plus puissant que le stade FIGO ou le statut ganglionnaire. Les survies globales et sans récidive sont significativement améliorées par la clairance virale post-thérapeutique : HR = 4,2 (1,4-12,3), p = 0,008 et HR = 12,6 (intervalle de confiance non précisé), p < 0,001, respectivement [544,548]. À l'inverse, il y a 3 à 5 fois plus de récidives si le test HPV reste positif au cours du suivi [547-549]. Les performances du test HPV pour le diagnostic de récidive sont les suivantes : sensibilité 84 % (66-94), spécificité 35 % (20-54), rapport de vraisemblance positif 1,3 (1-1,7) et négatif 0,45 (0,18-1,1) [549]. Cependant, l'identification de ce groupe à risque ne permet pas de définir des modalités de surveillance spécifique, les rendements de l'examen clinique ou du test HPV systématique étant faibles.

**Synthèse** : chez les femmes traitées pour un cancer du col par radiothérapie (incluant radio-chimiothérapie et/ou curiethérapie), le test HPV positif réalisé 3 mois après la fin du traitement permet d'identifier un groupe à risque de récidive. Cependant, les performances du test HPV et de l'examen clinique sont faibles ( < 12 %) pour le diagnostic des récidives. Il n'y pas donc pas d'argument pour utiliser les résultats du test HPV dans le but de modifier les stratégies de surveillance.

**8.4. Question 100 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (inclure radio-chimiothérapie et/ou curiethérapie) (P), un suivi par cytologie du fond vaginal (I) comparé à l'examen clinique seul (C) permet-il d'améliorer la détection des récidives (O) ? (PICO 100)

**Recommandation 100**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (incluant une radio-chimiothérapie et/ou une curiethérapie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par cytologie du fond vaginal.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

**Introduction**

Le diagnostic des récidives et leur prise en charge est l'objectif principal de la surveillance des femmes traitées pour un cancer du col utérin. Certains auteurs montrent une diminution de la mortalité des femmes chez qui une récidive asymptomatique est détectée par rapport aux femmes symptomatiques [538,539]. À l'inverse, d'autres ne voient pas de différence de survie selon le type ou le temps de détection [540,541].

La population des femmes concernées dans cette question est celle des patientes traitées par radiothérapie, radio-chimiothérapie concor- mitante ou curiethérapie, associée ou non à une chirurgie pelvienne.

**Argumentaire**

Chez les femmes traitées par radiothérapie pour des stades FIGO IB à IVA, le taux de récidive est de 17 %. Le délai médian des récidives est de 13 mois. Elles sont symptomatiques dans 43 % des cas et ne sont confinées au pelvis que dans 36 % des cas. La symptomatologie oriente le diagnostic dans 31 % des cas, telle que celle des métrorragies

observées dans 11 % des cas [540]. Le diagnostic des récidives est davantage fait par la patiente qui consulte spontanément pour des signes d'appel (45 %) que par le suivi médical de routine (32 %) [546]. Chez les femmes asymptomatiques, la cytologie du fond vaginal et l'examen clinique ne permettent le diagnostic des récidives que dans moins de 2 % des cas et 9 à 12 % des cas respectivement [539,546]. La sensibilité de la cytologie vaginale pour le diagnostic des récidives après radiothérapie est de 49 % pour les récidives locales et de 33 % tous sites confondus [549]. Il n'y a pas de différence de pronostic en fonction du mode de diagnostic de récidive chez les femmes asymptomatiques [540].

**Synthèse** : chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col par radiothérapie, il n'y pas d'argument pour préférer la cytologie vaginale à l'examen clinique pour le diagnostic des récidives, ces deux examens ayant des performances faibles dans cette indication et en l'absence d'impact pronostique démontré.

**8.5. Question 101 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie (P), l'IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi (I) comparée à l'examen clinique seul (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 101)

**Recommandation 101**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie, les données actuel- les de la littérature ne permettent pas d'émettre un recom- mandation sur l'intérêt d'une IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

L'examen clinique dans le suivi d'une femme traitée pour un cancer du col de l'utérus est recommandé, de même que la réalisation d'une IRM pelvienne en post-thérapeutique. L'IRM est l'examen de choix pour évaluer une récidive pelvienne mais n'est pas systématique dans le suivi.

**Argumentaire**

Il n'a pas été retrouvé dans la littérature d'étude évaluant l'impact de l'IRM systématique dans le suivi, comparée à l'examen clinique seul, ne permettant ainsi pas d'établir de recommandations.

Recommandations ESUR 2021 et National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2019 : IRM + TEP 3-6 mois après fin de radiothérapie. Puis, IRM uniquement sur point d'appel clinique. Si trachélectomie, IRM à 6 mois après chirurgie et annuelle pendant 2-3 ans [73,550].

Cependant, des études ont évalué la valeur pronostique de l'IRM, après radio-chimiothérapie, corrélée surtout à la survie sans récidive :

* l'étude de Lura et al. a montré chez 416 patientes (261 opérées et 147 avec radio et/ou chimiothérapie, et 8 en soins palliatifs) que la taille maximale de la lésion sur l'IRM initiale était un facteur prédictif indépendant de la survie (HR = 1,51 ; p = 0,03), 4 cm était la valeur seuil optimale pour prédire le décès lié au cancer après 5 ans (Se 83 % et Spe = 73 %), avec une concordance inter-observateurs excellente [551] ;

* l'étude de Park et al. a montré chez 100 patientes consécutives traitées par radio-chimiothérapie pour un cancer localement avancé, que la séquence de diffusion ajoutée aux séquences T2 (IRM post-traitement à un mois) avait une valeur incrémentale prédictive de progression après traitement, avec un valeur prédictive positive de 32,7 % versus 54,4 %, après 1 an (p = 0,004), 37,2 % versus 73,0 %, après 2 ans (p < 0,001), et 39,3 % versus 72,7 %, après 3 ans
(p = 0,001). L'analyse de régression multivariée Cox a montré que la présence d'un résidu en T2 + la diffusion était un facteur prédictif indépendant de progression (hazard ratio = 6,34, p < 0,001) [68] ;

* l'étude de Marconi et al. a montré la possible valeur prédictive de récidive des données apportées par la séquence de diffusion (ADC max) sur les IRM avant traitement chez 66 patientes traitées par radio-chimiothérapie, avec un suivi moyen de 32 mois, 11 (17 %) patientes ayant eu une récidive et 8 (12 %) décédées des causes du cancer [69] ;

* l'étude de Zhang et al. chez 79 patientes a montré que les données de perfusion après injection dynamique de gadolinium sur les IRM avant traitement, notamment telles que le volume de fraction extravasculaire et extracellulaire (V)e, étaient des facteurs indépendants prédictifs de mauvais pronostic chez les patientes avec un cancer cervical avancé traitées par radio-chimiothérapie (suivi moyen de 730 jours, avec 52 patientes sans récidive à la fin du suivi et 25 patientes avec récidive) [70] ;

* l'étude de Qin et al. chez 117 patientes avec un stade FIGOIIIC a montré que les données de perfusion (K<sup>trans</sup>) et de diffusion (ADC min) sur l'IRM avant traitement étaient des facteurs de mauvais pronostic de survie sans récidive avec un suivi moyen de 35 mois et avec une récidive chez 47 patientes [71] ;

* l'étude rétrospective de Gladwish et al. a montré chez 85 patientes traitées par radio-chimiothérapie pour des stades FIGO IB à IVA, que la valeur de l'ADC médian par percentile et normalisé sur l'IRM avant traitement était un paramètre utile pour prédire la récidive chez les patientes. L'ADC 95 était associé en analyse multivariée à la survie sans récidive avec un hasard ratio de 0,9-0,98 (p < 0,05) [72] ;

* deux études ont plus particulièrement évalué le volume tumoral en IRM avant et après traitement avec une valeur prédictive de bon pronostic en cas de diminution de 60 % pour l'une [552] et 70 % pour l'autre [553].

**Synthèse** : chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie, en l'absence des données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement une IRM lombo-pelvienne systématique de suivi pour permettre d'améliorer le pronostic. Différentes études peuvent cependant faire discuter l'intérêt d'une stratification du suivi en IRM en fonction des données de l'IRM initiale, de l'IRM post-thérapeutique et de la réponse.

**8.6. Question 102 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie (P), l'IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi (I) comparée à l'examen clinique seul (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 102)

**Recommandation 102**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de l'IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

L'examen clinique dans le suivi d'une femme traitée pour un cancer du col de l'utérus et opérée est recommandé. L'IRM est l'examen de choix pour évaluer une récidive pelvienne mais n'est pas systématique dans le suivi.

**Argumentaire**

Il n'a pas été retrouvé dans la littérature d'étude évaluant l'impact de l'IRM systématique dans le suivi, comparée à l'examen clinique seul, ne permettant ainsi pas d'établir de recommandation. Cependant, des études récentes de radiomique ont évalué la valeur pronostique de l'IRM, après chirurgie, corrélée à la survie sans récidive.

L'étude de Kim et al. chez 115 patientes (26 patientes (22,6 %) avec récidive sur une durée moyenne de suivi de 36 mois) a montré que les données d'analyse de texture sur une IRM initiale à 3T peuvent être des facteurs prédictifs indépendants de survie sans récidive [554].

L'étude de Jiang et al. chez 183 patientes (cohorte d'entraînement de 129 patientes et celle de validation de 54 patientes sur une durée moyenne de suivi de 58 mois) a montré que les données radiologiques intégrant notamment les données de perfusion et morphologique T2, combinées aux données cliniques sur une IRM initiale à 3T peuvent être des facteurs prédictifs indépendants de survie sans récidive [555].

**Synthèse** : chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie, en l'absence des données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement une IRM pelvienne systématique de suivi pour permettre d'améliorer le pronostic.

**8.7. Question 103 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus, la TEP-TDM au 18FDG systématique dans le suivi comparée à l'examen clinique seul permet-elle d'améliorer le pronostic ? (PICO 103)

**Recommandation 103**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus, les données actuelles de la littérature ne permettre pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de la TEP-TDM au 18FDG systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

L'examen clinique dans le suivi d'une femme traitée pour un cancer du col de l'utérus est recommandé. La réalisation d'un scanner, d'une IRM ou d'une TEP-FDG reste optionnelle et n'est pas systématique dans le suivi.

**Argumentaire**

Il n'existe pas d'études dans la littérature évaluant l'impact de la TEP-TDM systématique dans le suivi, comparée à l'examen clinique seul, en termes de pronostic, permettant d'établir des recommandations.

Des études prospectives [556,557], mais également des méta-analyses [92,558] mettent en évidence une valeur pronostique de la TEP d'évaluation post-thérapeutique, après radio-chimiothérapie, corrélée à la survie globale et à la survie sans évènement.

Concernant le suivi, en ce qui concerne les performances de la TEP au 18FDG, plusieurs méta-analyses rapportent de très bonnes sensibilités de la TEP-FDG dans la détection de récidives locales et métastatiques à distance [559] (Chu et al. : sensibilité (Se) et spécificité (Sp) de 0,90 (0,80-0,96) et 0,99 (0,98-1,00) dans le diagnostic de récidive métastatique et 0,83 (0,69-0,93) et 0,96 (0,89-0,99) dans le diagnostic de récidive locale), avec notamment des performances qui sont équivalentes à l'IRM, et même meilleures en ce qui concerne les métastases à distance [560] (méta-analyse de Sistani et al. de 2021 : Se et Sp de la TEP 86 % et 95 %, versus de l'IRM 73 % et 96 % dans la détection de tumeur résiduelle – mais différence non significative ; Se et Sp de la TEP 97 % et 99 %, versus de l'IRM 31 % et 98 % dans la détection de métastases).
Par rapport à l'examen clinique, la TEP permet donc un diagnostic plus précoce des récidives de cancer du col de l'utérus. Néanmoins, à ce jour, aucun bénéfice en termes de survie globale n'a été formellement mis en évidence en rapport avec le diagnostic précoce de récidive.

On peut citer l'étude de Bodurka-Bevers et al. [539] qui met en évidence une différence significative de survie globale médiane entre patientes asymptomatiques et symptomatiques au moment du diagnostic de la récidive (84 mois versus 31 mois), qui suggère que le diagnostic précoce pourrait avoir un impact sur la survie, mais dont on ne peut tirer de conclusions à ce jour devant cette étude rétrospective isolée de faible effectif. A contrario, dans l'étude récente de Chao et al. [540] incluant 264 patientes avec récidive de cancer du col de l'utérus, la survie globale et la survie sans évènements sont comparables, quel que soit le mode de diagnostic de la récidive (imagerie ou examen clinique notamment) et indépendamment de la présence ou non de symptômes.

**Synthèse** : chez des patientes ayant été traitées pour un cancer du col de l'utérus, il n'existe pas d'études dans la littérature évaluant l'impact sur le pronostic de la TEP-TDM systématique dans le suivi, comparée à l'examen clinique seul.

De multiples études mettent en évidence de façon concordante de bonnes performances de la TEP-TDM dans la détection de récidives locales ou métastatiques, permettant notamment la mise en évidence de façon précoce de récidives non symptomatiques. Néanmoins, le bénéfice en termes de survie de la mise en évidence précoce de ces récidives n'a pas été démontré à ce jour.

**8.8. Question 104 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie (P), la combinaison du suivi par IRM lombo-pelvienne et TEP-TDM (I) comparée à l'examen clinique seul (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 104)

**Recommandation 104**

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie il est recommandé de réaliser un suivi combiné par IRM lombo-pelvienne et TEP-TDM afin de prédire et d'améliorer le pronostic. En particulier, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne une semaine après la fin de la radio-chimiothérapie concomitante et avant le début de la curiethérapie et une TEP-TDM dans les 6 mois suivants la fin du traitement.

**RECOMMANDATION FORTE**
**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE**

**Introduction**

Le type de suivi proposé chez les patientes traitées par radio-chimiothérapie concomitante sans chirurgie de clôture doit in fine se discuter sur la capacité des techniques d'imagerie à améliorer la survie de ces patientes.

**Argumentaire**

Concernant la TEP-TDM, une étude rétrospective portant sur 107 patientes avec stade de FIGO I-IVA initial traitées par radio-chimiothérapie a comparé le PET-CT réalisé chez des patientes asymptomatiques dans les 6 mois après traitement (65 %) ou après 6 mois à l'examen clinique (35 %).

Le gold standard était le diagnostic histologique en cas de récidive et la survie sans récidive (Peters et al., 2021) [561]. Concernant la détection d'une récidive locorégionale, le PET-CT détectait 47,8 % des récidives contre seulement 28,6 % par l'examen clinique (p = 0,04). Concernant les récidives à distance, aucune différence significative n'existait entre PET-CT et examen clinique. Concernant l'amélioration

de la survie, les patientes ayant bénéficié d'un PET-CT avaient une médiane de survie de 50,3 mois contre 24 mois pour les patientes n'ayant bénéficié que d'un examen clinique soit un risque relatif de 2 avec une différence de 26,3 mois (p = 0,015) pour une durée moyenne de récidive de 12 mois.

Concernant l'IRM lombo-pelvienne réalisée de façon systématique dans le suivi de patientes asymptomatiques, une étude rétrospective portant sur 185 patientes avec stade de FIGO IB2-IIA traitées par radio-chimiothérapie et curiethérapie a évalué le critère « diminution du volume tumoral en IRM de plus de 60 % » sur la survie globale et la survie sans récidive (Angeles et al., 2019 [552]). Dans cette étude, les IRM avaient été réalisées à 1,5T avant et une semaine après la fin de la radiothérapie avant la curiethérapie. Le gold standard reposait sur un suivi clinique pendant 3 ans. Le critère « diminution du volume tumoral en IRM de 60 % » présentait un HR = 0,48 (0,30-0,77) pour la survie sans récidive (p = 0,002) et un HR = 0,51 (0,29 à 0,88) pour la survie globale (p = 0,04).

De plus, une étude a évalué la valeur prédictive de critères en IRM et au PET-CT pour prédire en préthérapeutique la survie sans récidive et la survie globale des patientes. Cette étude unicentrique rétrospective portait sur 102 patientes avec cancer du col avancé avec une médiane de suivi 3 ans (Lucia et al., 2018 [562]). Cette étude évaluait plusieurs critères de radiomique et a conduit une validation externe de ces critères sur une partie de la population. Concernant la survie globale, l'entropie de l'ADC, l'intensité du rehaussement en IRM, le stade FIGO III-IV versus I-II permettait de différencier de façon significative les patientes selon leur survie globale avec des hasard ratio respectifs de : HR = 34,2 IC 95 % (13,9-84,3) p < 0,0001, HR = 16,6 IC 95 % (6-46,5) p < 0,0001, HR = 3,3 95 % (1,3-8,6) p = 0,0014. En revanche, un volume tumoral initial supérieur à 4,8 cm n'avait aucun impact sur la survie globale. Concernant la survie sans récidive, PET-GLNU seul ou associé à l'entropie de l'ADC, le stade FIGO III-IV versus I-II, la taille tumorale > 4,8 cm et le statut ganglionnaire permettaient de différencier les patientes selon leur survie sans récidive avec des hasard ratios respectifs de : HR = 33,1 95 % (10,3-106,1) p < 0,0001, HR = 76,9 95 % (10,3-106,1) p < 0,0001, HR = 3,3 95 % (1-11,3) p = 0,01, HR = 4,7 95 % (1,6-41,2) p = 0,003, HR = 3,4 95 % (1,2-9,6) p = 0,04. La performance des différentes variables pour prédire le taux de survie à 3 ans était supérieure pour la combinaison des PET et IRM (AUC = 0,95) par rapport aux autres critères de taille tumorale (AUC = 0,75) de stadification FIGO (AUC = 0,66) ou de statut ganglionnaire initial (AUC = 0,64).

**Synthèse** : la réalisation systématique d'une IRM une semaine après la fin de la radiothérapie et avant le début de la curiethérapie permet de prédire la survie sans récidive et la survie globale qui sont améliorées en cas de diminution du volume tumoral de plus de 60 % en IRM [552]. La réalisation systématique d'une imagerie par TEP-TDM chez une patiente ayant eu un cancer du col traité par radio-chimiothérapie exclusive sans hystérectomie dans les 6 mois post-thérapeutique permet d'améliorer la survie sans métastase (rapport de 2) (50 mois contre 24 mois) en détectant plus de récidives précoces locorégionales [561]. Il est important de réaliser également une IRM et une TEP-TDM préthérapeutiques pour pouvoir évaluer l'évolution dans le temps des différents critères et parce que les analyses radiomiques montrent une meilleure performance de la combinaison TEP et IRM que des autres techniques pour prédire le taux de survie à 3 ans.

**8.9. Question 105 :** Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie (P), la combinaison du suivi par IRM pelvienne et TEP-TDM (I) comparée à l'examen clinique seul (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) (PICO 105)
### Recommandation 105

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la pratique d'un suivi combiné par IRM pelvienne et TEP-TDM pour en améliorer le pronostic.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

### Introduction

Le type de suivi proposé chez les patientes traitées par hystérectomie doit in fine se discuter sur la capacité des techniques d'imagerie à améliorer la survie de ces patientes.

### Argumentaire

Il n'existe aucune étude dans la littérature ayant comparé l'impact pronostique de la combinaison du suivi par IRM pelvienne et TEP-TDM par rapport à celui de l'examen clinique seul dans la littérature permettant d'établir des recommandations.

**Synthèse** : les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'évaluer la place du suivi combiné par IRM pelvienne et TEP-TDM des patientes ayant été traitées pour un cancer du col et ayant bénéficié d'une hystérectomie dans le but d'en améliorer le pronostic.

8.10. Question 106 : Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus (P), une surveillance tous les 4 mois les deux premières années puis tous les 6 mois entre 2 et 5 ans puis annuellement (I) comparée à une surveillance moins fréquente (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 106)

### Recommandation 106

Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus, il est recommandé de mettre en place une surveillance régulière et rapprochée les 5 premières années sans pouvoir recommander un rythme optimal pour cette surveillance.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE

### Introduction

Les objectifs de la surveillance post-thérapeutique après cancer du col utérin (CCU) sont [563] : la détection et le traitement précoce des récidives, l'amélioration des performances médicales, la réassurance des patientes, la recherche d'autres lésions. Des publications récentes sont consacrées aux patientes ayant présenté une récidive après prise en charge d'un stade précoce :

* Chen et al. [564] ont analysé 167 récidives qui survenaient chez 139 patientes dans les 3 premières années, avec 5 récidives diagnostiquées après 5 ans de suivi ;

* Cibula et al. [565] ont proposé un modèle de calcul de risque annuel de récidive selon une combinaison de facteurs pronostiques issus de la lésion initiale ;

* dans la série de Taarnhoj et al. [566] 23 patientes sur 70 présentaient une récidive asymptomatique (29 %) avec un meilleur pronostic que celles qui présentaient une récidive symptomatique ;

* Cibula et al. [567] ont analysé les facteurs pronostiques liés à la récidive de 528 patientes avec récidive issues de la cohorte SCCAN (4343 patientes avec un stade T1a-b) :

☐ le site anatomique pelvien de la récidive, et le délai long entre récidive et traitement initial,

☐ le caractère symptomatique ou non de la récidive : la survie spécifique globale post-récidive était de 28,3 % chez les malades

et de 55,3 % chez les sujets asymptomatiques avec des délais médians entre diagnostic de la récidive et décès de 20 mois et 56 mois ; pour écarter le biais d'exécution, les auteurs ont comparé le temps écoulé entre chirurgie initiale et décès entre les 2 groupes et ont retrouvé la différence significative en faveur des récidives symptomatiques.

### Argumentaire

Il existe un consensus international sur le suivi des patientes traitées d'un cancer du col utérin comme en témoignent les recommandations de grandes sociétés savantes qui reposent principalement sur un avis d'experts [568-574].

Un article récent émanant d'une équipe japonaise [575] a mené un étude rétrospective unicentrique comparant 2 modalités de suivi (comprenant examen clinique, frotts à visée cytologique du fond vaginal, échographie abdomino-pelvienne et radiographie du thorax ou scanner TAP) exercées durant 2 périodes consécutives (1997-2007, groupe contrôle comprenant 154 patientes, et 2008-janvier 2009 incluant 109 patientes), ces modalités étant par ailleurs plus « exigeantes » que dans les recommandations occidentales :

* groupe contrôle : tous les mois la première année, tous les 2 mois la 2ᵉ année, tous les 3 mois la 3ᵉ année, tous les 4 mois la 4ᵉ année, tous les 6 mois la 5ᵉ année et tous les ans de 5 à 10 ans avec un suivi médian de 30 mois (6-80 mois) ;

* groupe cas : tous les 2 mois la première année, tous les 3 mois la 2ᵉ année, tous les 4 mois la 3ᵉ année, tous les 6 mois la 5ᵉ année, et pas de suivi de routine après 5 ans avec un suivi médian de 32 mois (5-80 mois).

La population était particulière avec une forte représentation de stades évolués et en conséquence une radiothérapie exclusive majoritairement indiquée et les différences entre les 2 groupes portaient sur le traitement des récidives et l'histologie avec une peu plus d'adénocarcinomes dans le groupe cas.

La récidive était définie par la présence d'une reprise évolutive après 3 mois et était traitée de manière classique (chirurgie, radiothérapie chimiothérapie et bévacizumab dans le groupe cas, ou soins palliatifs en cas de refus de soins de « rattrapage »).

Les principaux résultats sont les suivants :

* sans surprise, à 10 ans de suivi des coûts diffèrent : groupe contrôle = 6770 US $ versus 3800 US $ pour le groupe cas ;

* la très grande majorité des récidives survient dans les 2 groupes avant 3 ans (plus de 90 %) avec une différence non significative de temps médian de récidive en faveur du groupe contrôle (9 mois versus 12 mois) ;

* les récidives symptomatiques survenaient dans 35,8 % dans le groupe cas versus 31,2 % dans le groupe contrôle avec une survenue plus précoce que les récidives asymptomatiques (8 mois [3-93] versus 9,5 mois [3-74] dans le groupe contrôle et 9 mois [3-57] versus 12,5 [3-75]) dans le groupe cas sans que ces différences n'aient été statistiquement significatives.

Il n'était pas observé de différence significative entre les 2 groupes en termes de survie globale : 32 mois (groupe contrôle) versus 36 mois (groupe cas), ni en termes de survie post-récidive (16 mois versus 17 mois) et aucune différence n'était observée entre les récidives symptomatiques et asymptomatiques en termes de survie globale et post-récidive dans les 2 groupes.

**Synthèse** : un seul article répond à la question de la fréquence de la surveillance, et aucun ne tient compte du pronostic pour sérier la surveillance tant sur ses modalités que sur son rythme.

Le problème de l'intérêt du diagnostic précoce de la récidive en termes de pronostic ne peut être résolu par la littérature actuelle qui comporte 2 biais :
* le biais d'exécution (« lead time biais ») : l'évolution des lésions symptomatiques vs asymptomatiques serait identique mais leur diagnostic plus tardif diminuerait le temps connu jusqu'à l'évolution fatale ;

* le biais du temps d'évolution selon la biologie tumorale : les tumeurs symptomatiques pourraient être des formes histologiquement plus agressives.

Les recommandations portant sur le rythme de la surveillance sont essentiellement basées sur le fait que la majorité des récidives surviennent précocement (pendant les 2 à 3 premières années) et rarement au-delà de 5 ans, date à laquelle la surveillance doit être maintenue selon le rythme « habituel » en raison de l'étiopathogénie virale des cancers du col utérin avec un risque de localisations extracervicales et des facteurs de risque associés (tabagisme).

## 9. Champ 6 : prise en charge des récidives

9.1. Question 107 : Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traitée initialement par chirurgie seule (P), le traitement par radio-chimiothérapie concomitante complété par une curiethérapie (I) par rapport à un autre traitement (C) permet-il d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 107)

**Recommandation 107**

Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traitée initialement par chirurgie seule, il est recommandé de réaliser un traitement par radio-chimiothérapie concomitante complétée par une curiethérapie.

### RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

### Introduction

Quatre-vingts pour cent des patientes avec un cancer du col sont opérées ; classiquement, en raison de facteurs de mauvais pronostic, 45 % (Landoni et al) [217] ont besoin d'un traitement adjuvant soit par radiothérapie ou radio-chimiothérapie. Historiquement, le nombre des patientes qui présentent une récidive pelvienne (centro ou latéro) est d'environ 10-30 % pour les stades précoces traités par chirurgie ; le vagin reste le site de récidive le plus fréquent. La chirurgie et la radiothérapie ont été évaluées de manière rétrospective avec des taux de survie après le traitement de rattrapage de 40 % pour certains cas.

### Argumentaire

Dans un essai de phase II, Maneo et al. [576] évaluent 37 patientes ayant eu un traitement initial par chirurgie pour un cancer du col : vingt-huit patientes (80 %) avaient une maladie limitée au bassin et au vagin : dix avaient une récurrence dans le pelvis central uniquement, 14 avaient une atteinte des parois latérales du pelvis et quatre avaient une maladie limitée au vagin. Trois avaient une tumeur récurrente pelvienne plus para-aortique et quatre avaient seulement une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques. Tt : rte (50 Gy) + ct (carbo-5Fu) + curie si la récurrence inclut le vagin (20 Gy). Résultats : Le suivi médian pour l'ensemble de la série est de 27 mois. La survie médiane pour l'ensemble du groupe de patientes est de 21 mois (intervalle 18-90) ; le taux de survie à deux ans pour toutes les patientes est de 44 %, le taux à trois ans est de 25 %. Le stade de la maladie primaire, le site de la récidive, l'intervalle entre le traitement primaire et la récidive, l'atteinte des ganglions lymphatiques et l'urétérohydronéphrose au moment de la récidive sont les facteurs ayant une importance statistiquement significative en ce qui concerne

la survie. Les résultats les plus satisfaisants ont été observés parmi les patientes présentant une rechute vaginale ou pelvienne centrale, 10 sur 14 (71 %) sont en vie. L'atteinte des ganglions lymphatiques au moment de la rechute est synonyme du plus mauvais pronostic.

Lee et al. [577] ont rapporté le traitement par radio-chimiothérapie chez 47 patientes présentant une récidive d'un carcinome cervical après un traitement chirurgical premier exclusif. Douze patientes ont reçu un traitement par radio-chimiothérapie et par radiothérapie adjuvante. Dose : 45 Gy + boost de 20 Gy + curie pour 10 patientes avec une récidive vaginale. Au moment de l'analyse, 25 cas (53 %) présentaient une récidive locale, dont 9 avec une persistance évolutive. Quinze patientes (32 %) ont présenté des métastases. Le taux de survie global et le taux de survie sans maladie à 5 ans étaient respectivement de 44 % et 41 %. L'analyse multivariée a identifié les facteurs pronostiques suivants pour la survie globale : intervalle de temps (p = 0,002), taille de la tumeur récurrente (≤ 4 vs > 4 cm, p = 0,014), et statut du paramètre au moment de la chirurgie initiale (p = 0,035). Toxicité : L'incidence cumulative actuarielle à cinq ans de la toxicité gastro-intestinale et génito-urinaire grave (grade 3 ou plus) était de 13 % et 7 %, respectivement avec 2 fistules.

Yan et al. [578] ont évalué la place de la radiothérapie chez 141 patientes traitées pour un cancer du col localisé par chirurgie initiale (32 patientes ont eu une RTE adjuvante) ; RTE + BT : 103 patientes ; RTE seule : 22 patientes ; BT exclusive : 16 patientes. Les taux estimés de SG, de SSP et de CL à 5 ans étaient respectivement de 81 %, 75 % et 87 %. La progression de la maladie au cours du suivi a été confirmée chez 32 patientes, parmi lesquelles 11 patientes ont connu une récidive locale, 17 patientes ont connu des métastases à distance et 4 patientes ont connu les deux. Facteurs pronostiques associés à la SG, à la SSP et à la CL : dans l'analyse multivariée, le type de récidive, les antécédents de radiothérapie et le stade au moment du diagnostic étaient des facteurs pronostiques indépendants de la SG. La récidive endovaginale (p < 0,05) était associée à une SG prolongée, tandis que l'invasion des organes environnants (p < 0,05), les antécédents de RT (p < 0,05) et le stade IIB au moment du diagnostic étaient des facteurs pronostiques négatifs de la SG. Vingt-deux (15,6 %) patientes ont présenté des complications tardives de grade ≥ 2. Des complications tardives de grade ≥ 4 ont été observées chez six patientes, et cinq d'entre-elles étaient des patientes ayant subi une ré-irradiation. Sept patientes ont présenté une fistule.

Thomas et al. [579] ont publié leur série de 41 patientes traitées par radio-chimiothérapie (52 Gy + 5FU) après récidive pelvienne pour un cancer du col opéré initialement. Seul facteur pronostique, nombre de cours de chimiothérapie. Onze-pour-cent toxicité intensinale grade 4 avec 1 décès.

Si on considère les NCCN guidelines cervical cancer 2022 [573], une récidive pelvienne après chirurgie indique une chirurgie ou RPCT.

Les ESTRO ESMO ESGO guidelines [571] préconisent : récidive pelvienne après chirurgie :

* récidive centro-pelvienne : la radio-chimiothérapie définitive associée à une curiethérapie adaptive guidée par l'image (IGABT) ; l'utilisation du boost par des techniques RTE (y compris la stéréotaxie) pour remplacer la curiethérapie n'est pas recommandée (grade D) ;

* récidive de la paroi pelvienne : la radio-chimiothérapie définitive est l'option privilégiée (grade D). Une chirurgie pelvienne étendue peut être envisagée chez des patientes hautement sélectionnées, à condition que la tumeur n'envahisse pas de manière importante la paroi pelvienne latérale. Les procédures combinées de chirurgie et de radiothérapie utilisant la radiothérapie peropératoire ou la curiethérapie sont une option si des marges chirurgicales libres ne sont pas réalisables (grade D). La radiothérapie ou la radio-chimiothérapie définitives suivies d'une radiothérapie stéréotaxique,
d'une curiethérapie interstitielle guidée par l'image ou d'une radiothérapie sont des options émergentes.

**Synthèse** : chez les patientes opérées initialement pour un cancer du col localisé, la prise en charge d'une récidive pelvienne doit être discutée au cas par cas en fonction de plusieurs facteurs : délai de récidive, récidive centrale ou au niveau de la paroi pelvienne et d'éventuels traitements reçus en plus de la chirurgie initiale (radiothérapie ± chimio et curie). Il s'agit de dossiers complexes à discuter au cas par cas en comités d'experts.

Dans les cas des récidives centrales, la radiothérapie et chimiothérapie concomitante avec curiethérapie semblent présenter des meilleurs taux de contrôle de la maladie comparés à la radiothérapie seule ou à la chimiothérapie.

**9.2. Question 108 :** Chez une femme ayant une récidive pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traitée initialement par radio-chimiothérapie concomitante (P), le traitement par chirurgie (I) par rapport à une chimiothérapie (C) permet-il d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 108)

**Recommandation 108**

Chez une femme ayant une récidive pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie concomitante, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la place d'un traitement par chirurgie par rapport à une chimiothérapie afin d'améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

En cas de récidive post-radio-chimiothérapie concomitante, il faut prendre en compte à la fois les difficultés chirurgicales potentielles des résections complexes à visée curative, ainsi que les conséquences fonctionnelles éventuelles de telles exérèses larges, tout en adaptant la réflexion au terrain, à l'âge et aux comorbidités éventuelles de la patiente.

Le bilan d'extension locorégional et à distance doit être complet (IRM abdomino-pelvienne et PETscan au 18FDG) [580], ainsi que l'évaluation clinique de la patiente afin d'évaluer la résécabilité potentielle de la façon la plus fiable possible. La récidive doit être confirmée par un examen histologique.

Les patientes présentant de multiples métastases à distance ou une maladie locale multifocale avec une atteinte étendue de la paroi pelvienne ne sont généralement pas considérées comme des candidates à un traitement curatif.

Les facteurs pronostiques doivent être soigneusement évalués et mis en balance par rapport à la morbidité majeure induite par le traitement.

La patiente doit être soigneusement conseillée et informée, non seulement sur les options de traitement, mais également sur les bénéfices attendus, les risques et les conséquences éventuelles.

**Argumentaire**

Il n'existe dans la littérature que très peu de données comparatives.

Quatre cohortes comparatives ont été incluses dans notre travail, et la plupart ne retrouvent pas de différences en termes de survie sans récidive, ou de survie globale en faveur d'un traitement ou l'autre [581,582] pour les études comparatives concernant les récidives centro-pelviennes après-radio-chimiothérapie.

Pour les récidives latérales, l'étude de Park et al., 2021 qui a comparé une cohorte prospective chirurgicale et une cohorte rétrospective traitée médicalement par chimiothérapie retrouve une amélioration du délai sans traitement, délai sans progression, durée de survie sans récidive et survie globale (médiane 2,8 vs 0,9 ; 7,4 vs 4,1 ; 30,1 vs 16,9 mois ; $p \le 0,05$) chez les patientes opérées avec intervalle

avant récidive < 9,2 mois. Dans le groupe avec délai > 9,2 mois entre la prise en charge initiale et la récidive il n'y a pas de différence selon la thérapeutique [583].

Une étude de Ferrandina et al. en 2012 regroupant des récidives centrales ($n = 12$), et latérales ($n = 7$) retrouvait une différence significative de quelques mois (35 mois vs 8 mois, $p = 0,0001$) en faveur de la chirurgie, comparativement à la chimiothérapie ou à l'abstention thérapeutique [584].

Concernant les données observationnelles sur la réalisation de gestes chirurgicaux de type pelvectomie ou LEER (laterally extended endopelvic resection) en territoire irradié, les données de la littérature retrouvent en termes de survie globale à 5 ans après pelvectomie des taux variant de 26,7 % à 48 % [427,585-591]. Pour les données concernant spécifiquement les LEER, le taux de survie global à 5 ans varie entre 31,5 % et 49 % [586,592].

Concernant les complications induites par les gestes chirurgicaux, le taux de complications décrit dans la littérature s'échelonne entre 40 % et 83 % [585,587-589,591,593]. La mortalité périopératoire retrouvée est cependant, elle, peu décrite, ou très faible quand décrite.

À noter, plusieurs études descriptives retrouvent une corrélation entre la présence d'une résection chirurgicale complète avec marges de résection négatives comme facteur prédictif d'une augmentation de la survie [586-588].

Le délai de survenue de la récidive suite à la prise en charge initiale semble aussi impacter la survie : en effet Chiantera et al. [427] et Marnitz et al. [588] retrouvent une survie prolongée pour les patientes avec délai > 2 ans entre la prise en charge initiale et la récidive, et dans le sens contraire Mignot et al. retrouvent un impact négatif sur la survie pour les patientes avec délai < 1 an [594].

**Synthèse** : il n'existe que très peu de données comparatives concernant l'impact de la prise en charge chirurgicale versus la chimiothérapie pour les récidives centro ou latéro-pelviennes des cancers du col traités initialement par radio-chimiothérapie. Toutefois, la chirurgie par exentération pelvienne peut augmenter de façon mineure la survie et doit être donc proposée pour les récidives pelviennes centrales où il n'y a pas d'atteinte de la paroi latérale pelvienne et des ganglions extra-pelviens, avec comme objectif de pouvoir assurer une résection chirurgicale complète.

Une résection centro-pelvienne étendue latéralement peut également être envisagée pour une récidive qui s'étend à proximité ou implique la paroi latérale pelvienne. La morbidité de ces exérèses chirurgicales complexes reste cependant importante, et une évaluation globale des patientes ainsi qu'une information complète doit donc être délivrée.

Les résultats en termes de survie et de contrôle locorégional semblent corrélés au type d'exérèse en marges saines, et au délai écoulé depuis la radio-chimiothérapie première.

**9.3. Question 109 :** Chez une femme ayant une récidive ganglionnaire d'un cancer du col de l'utérus (P), le traitement par radio-chimiothérapie concomitante (I) par rapport à une chirurgie de type exérèse ganglionnaire (C) permet-il d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 109)

**Recommandation 109**

Chez une femme ayant une récidive ganglionnaire d'un cancer du col de l'utérus, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'un traitement par radio-chimiothérapie concomitante par rapport à une chirurgie de type exérèse ganglionnaire pour en améliorer le pronostic.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**
## Introduction

Dans la littérature, environ 20 à 40 % des patientes traitées pour un cancer du col de l'utérus présenteront une récidive (Cho et al., 2019 [595]). Parmi les récidives, les récidives ganglionnaires sont relativement fréquentes puisque les récidives lombo-aortiques isolées représentent 3 à 10,5 % des sites de récurrences (Jeon et al., 2012 [596]), suivi des récidives ganglionnaires supraclaviculaires isolées.

## Argumentaire

Concernant la prise en charge des récidives ganglionnaires isolées, il n'existe dans la littérature que deux études avec des données comparatives de plusieurs thérapeutiques.

Cho et al. en 2019 ont comparé plusieurs thérapeutiques chez des patientes présentant une récidive ganglionnaire lombo-aortique isolée, après un traitement initial par radiothérapie. Vingt-sept patientes bénéficiaient d'une radio-chimiothérapie, 6 d'une prise en charge chirurgicale, 5 d'une radiothérapie seule, et 29 d'une chimiothérapie. L'analyse de la survie à 3 ans n'a pas mis en évidence de différence significative entre les sous-groupes de patientes (p = 0,272) [595].

En 2012, Jeon et al. ont analysé une cohorte de 22 patientes présentant une récidive ganglionnaire extra-pelvienne isolée traitée par radiothérapie ou radio-chimiothérapie, après un traitement initial par chirurgie seule. Dix-huit patientes étaient traitées par radiothérapie, et 4 par radio-chimiothérapie. Il existait une amélioration significative de la survie sans récidive (8,3 % vs 64,8 % ; p = 0,01) dans le groupe radio-chimiothérapie [596].

Dans les données issues des études observationnelles, l'on observe une durée de survie globale à 5 ans très variable en cas de récidive ganglionnaire isolée extra-pelvienne, puisque celle-ci varie de 30,7 % à 78,8 % selon les études [592-599].

Concernant les facteurs pronostiques impactant la survie, nous retrouvons à nouveau l'impact du délai écoulé entre la prise en charge initiale et la récidive : celui-ci, bien que variable selon les études (de 9 mois à 36 mois) semble être corrélé avec une augmentation de la survie lorsqu'il est plus long [595,596,599,600].

**Synthèse** : en l'insuffisance des données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement un traitement permettant la prise en charge des récidives ganglionnaires.

Par analogie avec la prise en charge initiale, les récidives ganglionnaires localisées en dehors de champs préalablement irradiés peuvent être traitées par radiothérapie externe, si possible en association avec une chimiothérapie concomitante. L'effet thérapeutique de la résection chirurgicale/debulking ganglionnaire n'est pas clair et doit, si possible, toujours être suivi d'une radiothérapie.

### 9.4. Question 110 : Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie (P), la ré-irradiation stéréotaxique éventuellement complétée par une chimiothérapie (I) par rapport à la chimiothérapie seule (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 111)

**Recommandation 110**

Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure sur la place de la ré-irradiation stéréotaxique éventuellement complétée par une chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie seule dans le but d'améliorer le pronostic des patientes.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

## Introduction

La récidive centro-pelvienne après radio-chimiothérapie dans les cancers du col localement évolués est une situation clinique complexe

qui nécessite d'un bilan complet par IRM, TEP et examen sous AG afin de définir le contexte et les rapports précis de cette récidive par rapport aux organes de voisinage (paroi pelvienne, vagin, ganglions inguinaux). Les recommandations européennes (ESTRO ESGO ESMO) [571] et américaines (NCCN) [573] sont en faveur de réaliser un traitement chirurgical par pelvectomy (antérieur, postérieur ou mixte) dans les cas où la récidive est centro-pelvienne. Dans les cas où la chirurgie n'est pas envisageable (étendue de la maladie, comorbidités de la patiente ou refus - vue l'envergure de l'intervention), une ré-irradiation avec une curiethérapie guidée par l'image en centre expert est une alternative.

## Argumentaire

Kunos et al. [601] ont publié les cas de 6 patientes traitées par stéréotaxie après récidive centro-pelvienne d'un cancer gynécologique dont 1 seul cancer du col : 3 × 6,5 Gy avec Cyberknife ; NED à 4 mois de la fin du traitement ; décès 1 an plus tard sans maladie pelvienne.

Shenker et al. [602] ont réalisé une revue de la littérature en 2022 afin d'établir le rôle de la stéréotaxie dans le traitement primaire ou pour des récurrences dans les cancers gynécologiques ; ils n'ont pas trouvé d'articles ni de publications qui évaluent la place de la stéréotaxie dans les récidives centro-pelviennes après RPCT et curiethérapie sauf celle de kunos [601].

**Synthèse** : chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie (P), la ré-irradiation stéréotaxique est une option marginale. Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure.

## 10. Champ 7 : situations particulières

### 10.1. Cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur une pièce d'hystérectomie

#### 10.1.1. Question 111 : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), la réalisation d'une IRM de stadification postopératoire dans un délai de moins de 6 semaines (I) par rapport à une IRM réalisée plus tard (C) permet-elle d'améliorer la valeur diagnostique de l'IRM ? (PICO 111)

**Recommandation 111**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles ne permettent pas de savoir s'il existe un délai postopératoire optimal pour réaliser une IRM lombo-pelvienne de stadification afin d'en améliorer la valeur diagnostique.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

## Introduction

Le cancer du col de l'utérus est le plus fréquent des cancers de la femme dans le monde, après le cancer du sein, avec 470 000 nouveaux cas et 230 000 décès par an [603].

Chaque année, près de 3000 femmes développent un cancer du col de l'utérus et 1000 femmes en meurent dont 1100 décès sont évitables chaque année [604]. Le dépistage généralisé par la réalisation d'un frottis cervico-utérin a permis d'augmenter le taux de diagnostic précoce. La prise en charge sera chirurgicale, pour ces stades très précoces, et sera curatrice dans la plupart des cas. Malgré la campagne de dépistage dont la couverture est inférieure à 60 % [604] et reste
insuffisante, on rencontre encore des cancers du col de l'utérus diagnostiqués fortuitement sur pièce d'hystérectomie, réalisées pour des affections gynécologiques bénignes [605], situation fort heureuse rare mais problématique. Se pose alors la question de la conduite à tenir face à ces incidentalomes, quel examen pour la stadification postopératoire ?.

**Synthèse** : en l'absence de données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement une IRM de stadification postopératoire dans un délai de moins de 6 semaines par rapport à une IRM réalisée plus tard afin d'améliorer la valeur diagnostique de l'IRM, en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur pièce d'hystérectomie.

**10.1.2.** *Question 112 :* Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), la réalisation d'une TEP-TDM de stadification postopératoire dans un délai de moins de 4 semaines (I) par rapport à une TEP-TDM réalisée plus tard (C) permet-elle d'améliorer la valeur diagnostique de la TEP-TDM ? (PICO 112)

### Recommandation 112

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles ne permettent pas de savoir s'il existe un délai postopératoire optimal pour réaliser une TEP-TDM de stadification afin d'en améliorer la valeur diagnostique.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

### Introduction

Le cancer du col de l'utérus est le plus fréquent des cancers de la femme dans le monde, après le cancer du sein, avec 470 000 nouveaux cas et 230 000 décès par an [603].

Chaque année, près de 3000 femmes développent un cancer du col de l'utérus et 1000 femmes en meurent dont 1100 décès sont évitables chaque année [604]. Le dépistage généralisé par la réalisation d'un frottis cervico-utérin a permis d'augmenter le taux de diagnostic précoce. La prise en charge sera chirurgicale, pour ces stades très précoces, et sera curatrice dans la plupart des cas. Malgré la campagne de dépistage dont la couverture est inférieure à 60 % [604] et reste insuffisante, on rencontre encore des cancers du col de l'utérus diagnostiqués fortuitement sur pièce d'hystérectomie réalisées pour des affections gynécologiques bénignes [605], situation fort heureusement rare mais problématique. Se pose alors la question de la conduite à tenir face à ces incidentalomes, quant à l'examen à réaliser pour la stadification postopératoire.

**Synthèse** : en l'absence de données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement la réalisation d'une TEP-TDM de stadification postopératoire dans un délai de moins de 4 semaines par rapport à une TEP-TDM réalisée plus tard afin d'améliorer sa valeur diagnostique, en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur pièce d'hystérectomie.

**10.1.3.** *Question 113 :* Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), une imagerie de stadification postopératoire (I) par rapport aux données exclusives de l'histologie de la pièce opératoire (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 113)

### Recommandation 113

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il n'est pas recommandé de réaliser une imagerie de stadification postopératoire, les données exclusives de l'histologie de la pièce opératoire étant suffisantes.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une imagerie de stadification postopératoire en complément des données exclusives de l'histologie de la pièce opératoire afin d'améliorer le pronostic de ces patientes.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

### Introduction

Dans le cadre de la découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur l'analyse histologique d'une pièce d'hystérectomie, la question se pose de gestes éventuellement nécessaires au rattrapage de l'attitude thérapeutique optimale. Dans cette situation, la question d'une imagerie secondaire se pose pour la stadification des cancers de stade IA1 et IA2.

### Argumentaire

Il y a peu, voire pas de données de la littérature portant sur la stadification par imagerie post-hystérectomie en comparaison aux données exclusives de l'histologie de la pièce d'hystérectomie afin d'améliorer le pronostic des cancers du col de l'utérus de stades FIGO IA1-IA2 découverts fortuitement sur pièce opératoire. Les études portent essentiellement sur l'impact de l'évaluation ganglionnaire et la paramétrectomie sur l'amélioration du pronostic des cancers du col de l'utérus microscopique découverts fortuitement sur pièce d'hystérectomie, notamment une étude évaluant la faisabilité, la sécurité et l'efficacité de la paramétrectomie pratiquée en cas de cancer du col de l'utérus micro invasif découvert fortuitement sur pièce d'hystérectomie comparativement aux patientes de même stade FIGO ayant bénéficié d'une radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante [605]. Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 147 dossiers de patientes, chez lesquelles a été diagnostiqué un cancer du col de l'utérus microscopique sur pièce d'hystérectomie pour pathologie bénigne, entre 1989-2009. Les critères d'inclusion étaient : l'indication de l'hystérectomie, le résultat du frottis cervico-utérin, le type histologique et grade de la tumeur, présence de tumeur résiduelle sur la pièce d'hystérectomie, présence d'emboles lymphovasculaires, les résultats des procédures de diagnostic, le statut ganglionnaire après paramétrectomie, traitement adjuvant après paramétrectomie, récurrence, traitement des récidives et décès.

La paramétrectomie a été réalisée par laparotomie médiane pour 25 patientes et par laparoscopie chez 4 d'entre elles. La procédure chirurgicale était identique pour les 2 approches à type d'hystérectomie PIVER III. Deux groupes ont été comparés, un groupe paramétrectomie, un groupe radiothérapie/radio-chimiothérapie. La chimiothérapie reçue : deux patientes ont reçu paclitaxel/cisplatine, trois ont reçu 5-fluorouracile/cisplatine, et une a reçu vincristine/ifosfamide/cisplatine. L'étude a porté sur le calcul de la survie globale (OS) et la survie sans récidive (DFS) selon la méthode de Kaplan-Meier.

Les stades FIGO retrouvés sur les pièces d'hystérectomie sont : IA1 chez 48 patientes (32,7 %), IA2 chez 7 patientes (4,8 %), IB1 chez 85 patientes (57,8 %), IB2 chez 4 patientes (2,7 %) et IIA chez
3 patientes (2,0 %). Sur les 48 patientes stade IA1 : 48 étaient en marges saines, type histologique squameux chez ces 48 patientes, aucune n'a bénéficié d'imagerie postopératoire, 6 patientes (12,5 %) étaient LVSI positive, aucune n'a bénéficié de traitement adjuvant, suivi médian de 158 mois, aucune n'a présenté de récidive. Sur les 99 patientes stade IA2-IIA : 26 n'ont reçu aucun traitement, y compris radiothérapie, radio-chimiothérapie concomitante ou RP (observation/groupe chimiothérapie), 44 patientes ont reçu une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie concomitante (groupe RT/CCRT), 29 ont subi une RP (groupe RP) comme traitement définitif après hystérectomie simple.

L'étude conclut que pour les cancers du col de l'utérus stade IA1 occulte découverts après hystérectomie simple, les patientes peuvent bénéficier d'une surveillance simple, quel que soit le statut de LVSI. Pour les cancers de stade plus avancés (stade IA2-IIA), un traitement adjuvant, tel que radiothérapie, radio-chimiothérapie concomitante ou RP, est nécessaire car ces patientes présentent un risque accru de récidive et décès bien qu'elles aient reçu une chimiothérapie adjuvante après hystérectomie simple. La paramétrectomie serait préférable à la radiothérapie, ou à la radio-chimiothérapie concomitante du fait d'un taux plus faible de complications.

**Synthèse** : les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure à un bénéfice d'une imagerie chez les patientes ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique découvert de manière fortuite sur une pièce d'hystérectomie. Une imagerie de stadification postopératoire ne semble pas être justifiée en cas de cancer de stade IA1.

10.1.4. **Question 114** : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique (I) par rapport à un traitement basé sur les données isolées de la pièce d'hystérectomie (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 114)

**Recommandation 114**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique sans embole de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure au bénéfice de la réalisation d'une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique avec embole de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie il est recommandé de pratiquer une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

**Introduction**

Dans le cadre de la découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur l'analyse histologique d'une pièce d'hystérectomie, la question se pose de gestes éventuellement nécessaires au rattrapage

de l'attitude thérapeutique optimale. Dans cette situation, la question de la stadification ganglionnaire chirurgicale se pose.

**Argumentaire**

Trois études ont évalué l'intérêt de l'évaluation du statut ganglionnaire en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur pièces d'hystérectomie.

L'objectif de la première étude [605] était d'évaluer la faisabilité et la morbidité d'une prise en charge chirurgicale cœlioscopique et vaginale combinée après découverte inopinée d'un cancer invasif du col utérin à la suite d'une hystérectomie simple. Il s'agissait d'une étude rétrospective sur dossier clinique, de décembre 2000 à juillet 2005, incluant 10 patientes chez lesquelles a été posé le diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif après une hystérectomie simple pour pathologie bégnine ou carcinome in situ. Les dossiers ont été discutés en RCP d'onco-gynécologie qui a conclu à une réévaluation ganglionnaire par voie cœlioscopique complétée par une colpectomie radicale via le même abord cœlioscopique associé à la voie vaginale si possible. Une radiothérapie et/ou curiethérapie adjuvante étaient proposées, si nécessaire, en fonction des données per- et post-opératoires. Les résultats s'exprimaient en termes de survie globale, morbidité et taux de récidive. L'âge moyen était de 41 ans. La voie d'abord était équivalente entre laparoscopique et vaginale. Le stade FIGO était IB1 chez 9 patientes et IB2 chez 1 patiente. Chez 6 patientes, le type histologique était un carcinome épidermoïde dont 1 avec emboles vasculaires, un adénocarcinome chez 2 patientes avec emboles vasculaires, 1 adénosquameux avec emboles vasculaires, un carcinome infiltrant à cellules vitreuses avec emboles vasculaires. Une stadification ganglionnaire cœlioscopique réalisée chez 8 patientes, avec colpectomie élargie complète pour 5 d'entre elles. Le curage pelvien était positif pour une patiente sur huit, avec curage lombo-aortique négatif. Cinq patientes ont reçu de la radiothérapie externe (RTE) et curiethérapie. L'étude observe un risque de récidive supérieur à 60 % entraîné par une hystérectomie (HT) simple en cas de cancer invasif et nécessitant un traitement adjuvant. Cette étude conclut donc, que l'évaluation chirurgicale des patientes atteintes d'un cancer invasif cervical découvert après hystérectomie simple est nécessaire pour connaître le statut réel de ces patientes et décider de l'indication d'un traitement adjuvant.

L'objectif de la seconde étude [124] consistait à tenter d'identifier 1 sous-groupe de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA2 à IB1 et de petites tumeurs ($\leq$ 2 cm) qui pourraient se prêter à une chirurgie moins radicale. Il s'agissait d'une étude rétrospective, sur dossier clinique, réalisée dans 9 hôpitaux Chinois. Les patientes incluses avaient bénéficié d'une HT radicale avec curage pelvien. L'analyse a porté sur l'invasion de l'isthme utérin, l'invasion vaginale, l'invasion paramétriale et l'atteinte ganglionnaire. L'étude a inclus 1632 patientes, la taille de la tumeur supérieure à 2 cm (mesurée en postopératoire) était un facteur prédictif indépendant d'invasion vaginale ($p = 0,002$), d'invasion paramétriale ($p = 0,001$) et d'invasion isthmique ($p = 0,021$). Le carcinome épidermoïde et l'invasion stromale superficielle étaient associés à une faible fréquence d'invasion isthmique ($p < 0,001$ pour les deux). Parmi les patientes atteintes d'adénocarcinome, l'invasion stromale profonde et l'atteinte de l'espace lymphovasculaire (LVSI) étaient indépendamment associées à l'invasion isthmique ($p = 0,006$ et $p = 0,004$, respectivement). L'étude conclut que la faisabilité d'une chirurgie moins radicale sans curage ganglionnaire chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus stade IA2-IB1 avec des facteurs de faible risque ne peut être garantie et nécessiterait des essais cliniques prospectifs à grande échelle.

Dans la troisième étude [606], l'objectif était d'identifier un sous-ensemble de patientes présentant un cancer du col de l'utérus invasif découvert fortuitement dans les suites d'une HT simple et dont l'issue était favorable, de la nécessité d'une RTE ou TTT adjuvant. Il s'agissait d'une étude rétrospective, réalisée dans 3 hôpitaux japonais, d'octobre 2003 à février 2012, sur dossiers cliniques de patientes atteintes d'un
cancer du col de l'utérus découvert fortuitement, 89 patientes étaient éligibles. Les données incluaient : la taille de la tumeur (inférieure ou supérieure à 2 cm), le degré d'invasion stromale (inférieure ou supérieure à 5 mm), l'atteinte ganglionnaire, le TTT adjuvant après HT qui comprenait un curage pelvien ± lombo-aortique, RTE ou radio-chimiothérapie concomitante. L'étude conclut que pour une tumeur inférieure ou égale à 2 cm, avec invasion stromale superficielle, sans atteinte ganglionnaire, et des marges saines sur la pièce d'HT, pourrait ne pas nécessiter de TTT adjuvant, mais cela nécessite une étude à plus grande échelle.

**Synthèse** : au total, chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, la stadification ganglionnaire chirurgicale systématique améliore le pronostic par rapport à un traitement basé uniquement sur les données isolées de la pièce d'hystérectomie pour les patientes ayant un cancer IA2 avec emboles.

10.1.5. **Question 115** : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB3 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM (P), une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique (I) par rapport à un traitement basé sur les données de la pièce d'hystérectomie et de l'imagerie (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 115)

### Recommandation 115

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien.

### RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien que si les données de l'analyse histologique de la pièce opératoire n'indiquent pas une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.

### RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien, la patiente devant recevoir une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.

### RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

## Introduction

Dans le cadre de la découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur l'analyse histologique d'une pièce d'hystérectomie, la question se pose de gestes éventuellement nécessaires au rattrapage de l'attitude thérapeutique optimale. Dans cette situation, la question de la stadification ganglionnaire se pose.

## Argumentaire

Nous retrouvons trois études évaluant l'intérêt de l'évaluation du statut ganglionnaire en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur pièces d'hystérectomie.

L'objectif de la première étude [603] était d'évaluer la faisabilité et la morbidité d'une prise en charge chirurgicale cœlioscopique et vaginale combinée après découverte inopinée d'un cancer invasif du col utérin à la suite d'une hystérectomie simple. Il s'agissait d'une étude rétrospective sur dossier clinique, de décembre 2000 à juillet 2005, incluant 10 patientes chez lesquelles a été posé le diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif après une hystérectomie simple pour pathologie bénigne ou carcinome in situ (CIS). Les dossiers ont été discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) d'oncongynécologie qui a conclu à une réévaluation ganglionnaire par voie cœlioscopique complétée par une colpectomie radicale via le même abord cœlioscopique associé à la voie vaginale si possible. une radiothérapie et/ou curiethérapie adjuvante étaient proposées, si nécessaire, en fonction des données per- et postopératoires. Les résultats s'exprimaient en termes de survie globale, morbidité et taux de récidive. L'âge moyen était de 41 ans, un frottis (FCU) a été retrouvé dans 9 cas sur 10 datant de moins de 1 an et pathologique chez 6 patientes (CIN 2-3, CCIS). La voie d'abord est équivalente entre voie laparoscopique et vaginale chez 5 patientes. Le stade FIGO est IB1 chez 9 patientes et IB2 chez une patiente. Chez 6 patientes, le type histologique est un carcinome épidermoïde dont un avec emboles vasculaires, un ADK chez 2 patientes avec emboles vasculaires, un adénosquameux avec emboles vasculaires, un carcinome infiltrant à cellules vitreuses avec emboles vasculaires. Une stadification ganglionnaire cœlioscopique réalisée chez 8 patientes, colpectomie élargie complète pour 5 d'entre elles. Le curage pelvien était positif pour une patiente sur huit, avec curage lombo-aortique négatif. Cinq patientes ont reçu de la RTE et curiethérapie. L'étude observe un risque de récidive supérieur à 60 % entraîné par une HT simple en cas de cancer invasif et nécessitant un traitement adjuvant. Cette étude conclut donc, que l'évaluation chirurgicale des patientes atteintes d'un cancer invasif cervical découvert après hystérectomie simple est nécessaire pour connaître le statut réel de ces patientes et décider de l'indication d'un traitement adjuvant.

L'objectif de la seconde étude [124] consistait à tenter d'identifier 1 sous-groupe de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA2 à IB1 et de petites tumeurs (≤ 2 cm) qui pourraient se prêter à une chirurgie moins radicale. Il s'agissait d'une étude rétrospective, sur dossier clinique, dans 9 hôpitaux Chinois. Les patientes incluses avaient bénéficié d'une HT radicale avec curage pelvien. L'analyse a porté sur l'invasion de l'isthme utérin, l'invasion vaginale, l'invasion paramétriale et l'atteinte ganglionnaire. L'étude a inclus 1632 patientes, la taille de la tumeur supérieure à 2 cm (mesurée en postopératoire) était un facteur prédictif indépendant d'invasion vaginale (p = 0,002), d'invasion paramétriale (p = 0,001) et d'invasion isthmique (p = 0,021). Le carcinome épidermoïde et l'invasion stromale superficielle étaient associés à une faible fréquence d'invasion isthmique (p < 0,001 pour les deux). Parmi les patientes atteintes d'adénocarcinome, l'invasion stromale profonde et l'atteinte de l'espace lymphovasculaire (LVSI) étaient indépendamment associées à l'invasion isthmique (p = 0,006 et p = 0,004, respectivement). L'étude conclut que la faisabilité d'une chirurgie moins radicale sans curage ganglionnaire chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus stade IA2-IB1 avec des facteurs de faible risque nécessite des essais cliniques prospectifs à grande échelle.

Dans la troisième étude [606], l'objectif était d'identifier un sous-ensemble de patientes présentant un cancer du col de l'utérus invasif découvert fortuitement dans les suites d'une HT simple et dont l'issue était favorable, de la nécessité d'une RTE ou TTT adjuvant. Il s'agissait d'une étude rétrospective, dans 3 hôpitaux japonais, d'octobre 2003 à février 2012, sur dossiers cliniques de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus découvert fortuitement, 89 patientes étaient éligibles. Les données incluaient : la taille de la tumeur (inférieure ou
supérieure à 2 cm), le degré d'invasion stromale (inférieure ou supérieure à 5 mm), l'atteinte ganglionnaire, le TTT adjuvant après HT qui comprenait un curage pelvien ± lombo-aortique, RTE ou radio-chimiothérapie concomitante. L'étude conclut que pour une tumeur inférieure ou égale à 2 mm, avec invasion stromale superficielle, sans atteinte ganglionnaire, et des marges saines sur la pièce d'HT, pourrait ne pas nécessiter de TTT adjuvant, mais cela nécessite une étude à plus grande échelle.

Dans le cadre de la prise en charge adjuvante d'une patiente ayant eu initialement une prise en charge chirurgicale, deux études sont également à retenir.

La première est un essai prospectif randomisé publié par Sedlis et al. en 1999 ayant comparé la survie de 277 patientes ayant bénéficié du traitement chirurgical premier pour un cancer du col de stade IB de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [371]. La chirurgie consistait en une hystérectomie totale élargie avec curage pelvien. Les patientes étaient incluses si elles présentaient au moins un des facteurs de risque suivants : invasion stromale de plus d'un tiers de celui-ci et/ou présence d'emboles lymphovasculaires et/ou diamètre tumoral important (au moins 4 cm). Les patientes étaient randomisées entre l'administration d'une radiothérapie externe et une simple surveillance. L'administration d'une radiothérapie externe chez ces patientes étaient associées à une réduction significative du risque de récidive (RR : 0,53 ; *p* = 0,008) avec un taux de survie sans récidive de 79 % pour les patientes ayant reçu une radiothérapie versus 88 % pour celles n'ayant reçu aucun traitement complémentaire. Ce gain de survie était au prix d'une augmentation significative de la morbidité avec 6 % d'effets de grade ¾ dans le groupe radiothérapie contre 2,1 % dans l'autre.

La seconde étude publiée par Peters et al. en 2000 est également un essai prospectif randomisé ayant comparé la réalisation d'une radiothérapie externe seule avec une radiothérapie combinée à une chimiothérapie après une chirurgie première pour un cancer du col de stade IA2 à IIA de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [375]. Les 268 patientes incluses avaient toutes eu une hystérectomie totale élargie associée à un curage pelvien premier et avaient un des critères d'éligibilité suivants : atteinte ganglionnaire et/ou atteinte des marges de résection et/ou atteinte paramétriale. Par rapport à une radiothérapie externe seule, la combinaison d'une radiothérapie avec une chimiothérapie était associée avec un gain significatif de survie sans récidive et de survie globale : HR : 2,01 (*p* = 0,003) et HR : 1,96 (*p* = 0,007), respectivement.

Ces deux essais prospectifs randomisés ont montré que la chirurgie seule ne pouvait être proposée aux patientes ayant un cancer du col de type épidermoïde, glandulaire ou mixte en cas de facteurs de mauvais pronostic, tels que retenus dans les critères d'inclusion. Ces critères sont aujourd'hui encore utilisés pour indiquer la réalisation d'une radiothérapie et chimiothérapie concomitante chez des patientes ayant eu un traitement chirurgical initial. Ils s'appliquent donc parfaitement aux patientes chez lesquelles un cancer du col est découvert de manière fortuite sur une pièce d'hystérectomie. Chez ces patientes, la découverte d'un des facteurs de mauvais pronostic retenus par Peters et Sedlis indique d'emblée la réalisation d'une radio-chimiothérapie concomitante.

**Synthèse** : au total, la stadification ganglionnaire chirurgicale systématique améliore le pronostic en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus de stade IB1 et IB2 histologique comparativement à un traitement basé uniquement sur les données isolées de la pièce d'hystérectomie et de l'imagerie. Néanmoins, selon les critères thérapeutiques actuels, dans la situation où une radio-chimiothérapie concomitante et une curiethérapie sont indiquées sur les critères histologiques, et en particulier sur la taille tumorale ( > 3 cm) et/ou sur l'existence de marges non saines, et/ou un envahissement de plus d'un tiers du stroma et/ou sur la présence d'emboles lymphovasculaires, il n'y aucun bénéfice en termes pronostiques à réaliser une stadification chirurgicale

ganglionnaire pelvienne si la TEP-TDM ne retrouve pas d'atteinte ganglionnaire.

10.1.6. **Question 116** : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIA ou plus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM (P), une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique (I) par rapport à un traitement basé sur les données isolées de la pièce d'hystérectomie et de l'imagerie (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 116)

**Recommandation 116**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIA ou plus histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien, la patiente devant recevoir une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.

**RECOMMANDATION FAIBLE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

**Introduction**

Dans le cadre de la découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur l'analyse histologique d'une pièce d'hystérectomie, la question se pose de gestes éventuellement nécessaires au rattrapage de l'attitude thérapeutique optimale. Dans cette situation, la question de la stadification ganglionnaire se pose.

**Argumentaire**

Nous retrouvons trois études ayant évalué spécifiquement l'intérêt de l'évaluation du statut ganglionnaire en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus sur pièces d'hystérectomie.

L'objectif de la première étude [603] est d'évaluer la faisabilité et la morbidité d'une prise en charge chirurgicale cœlioscopique et vaginale combinée après découverte inopinée d'un cancer invasif du col utérin à la suite d'une hystérectomie simple. Il s'agissait d'une étude rétrospective sur dossier clinique, de décembre 2000 à juillet 2005, incluant 10 patientes chez lesquelles a été posé le diagnostic de cancer du col de l'utérus invasif après une hystérectomie simple pour pathologie bégnine ou CIS. Les dossiers ont été discutés en RCP d'onco-gynécologie qui conclut à une réévaluation ganglionnaire par voie cœlioscopique complétée par une colpectomie radicale via le même abord cœlioscopique associé à la voie vaginale si possible. Une radiothérapie et/ou curiethérapie adjuvante étaient proposées, si nécessaire, en fonction des données per- et postopératoires. Les résultats s'exprimaient en termes de survie globale, morbidité et taux de récidive. L'âge moyen était de 41 ans, un FCU a été retrouvé dans 9 cas sur 10 datant de moins de 1 an et pathologique chez 6 patientes (CIN 2-3, CCIS). La voie d'abord est équivalente entre laparoscopique et vaginale, chez 5 patientes. Le stade FIGO est IB1 chez 9 patientes et IB2 chez une patiente. Chez 6 patientes, le type histologique est un carcinome épidermoïde dont 1 avec emboles vasculaires, un ADK chez 2 patientes avec emboles vasculaires, 1 adénosquameux avec emboles vasculaires, un carcinome infiltrant à cellules vitreuses avec emboles vasculaires. Une stadification ganglionnaire cœlioscopique réalisée chez 8 patientes, colpectomie élargie complète pour 5 d'entre elles. Le curage pelvien était positif pour une patiente sur huit, avec curage lombo-aortique négatif. Cinq patientes ont reçu de la RTE et curiethérapie. L'étude observe un risque de récidive supérieur à 60 % entraîné par une HT simple en cas de cancer invasif et nécessitant un traitement adjuvant. Cette étude conclut donc, que l'évaluation chirurgicale des patientes atteintes d'un cancer invasif cervical découvert après hystérectomie simple est nécessaire pour connaître le
statut réel de ces patientes et décider de l'indication d'un traitement adjuvant.

L'objectif de la seconde étude [124] consistait à tenter d'identifier 1 sous-groupe de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA2 à IB1 et de petites tumeurs (≤ 2 cm) qui pourraient se prêter à une chirurgie moins radicale. Il s'agissait d'une étude rétrospective, sur dossier clinique, dans 9 hôpitaux Chinois. Les patientes incluses avaient bénéficié d'une HT radicale avec curage pelvien. L'analyse a porté sur l'invasion de l'isthme utérin, l'invasion vaginale, l'invasion paramétriale et l'atteinte ganglionnaire. L'étude a inclus 1632 patientes, la taille de la tumeur supérieure à 2 cm (mesurée en postopératoire) était un facteur prédictif indépendant d'invasion vaginale (p = 0,002), d'invasion paramétriale (p = 0,001) et d'invasion isthmique (p = 0,021). Le carcinome épidermoïde et l'invasion stromale superficielle étaient associés à une faible fréquence d'invasion isthmique (p < 0,001 pour les deux). Parmi les patientes atteintes d'adénocarcinome, l'invasion stromale profonde et l'atteinte de l'espace lymphovasculaire (LVSI) étaient indépendamment associées à l'invasion isthmique (p = 0,006 et p = 0,004, respectivement). L'étude conclut que la faisabilité d'une chirurgie moins radicale sans curage ganglionnaire chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus stade IA2-IB1 avec des facteurs de faible risque, nécessitait des essais cliniques prospectifs à grande échelle.

Dans la troisième étude [606], l'objectif était d'identifier un sous-ensemble de patientes présentant un cancer du col de l'utérus invasif découvert fortuitement dans les suites d'une HT simple et dont l'issue était favorable, de la nécessité d'une RTE ou traitement (TTT) adjuvant. Il s'agissait d'une étude rétrospective, dans 3 hôpitaux japonais, d'octobre 2003 à février 2012, sur dossiers cliniques de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus découvertes fortuitement, 89 patientes étaient éligibles. Les données incluaient : la taille de la tumeur (inférieure ou supérieure à 2 cm), le degré d'invasion stromale (inférieure ou supérieure à 5 mm), l'atteinte ganglionnaire, le TTT adjuvant après HT qui comprenait un curage pelvien ± lombo-aortique, RTE ou radio-chimiothérapie concomitante. L'étude conclut que pour une tumeur inférieure ou égale à 2 mm, avec invasion stromale superficielle, sans atteinte ganglionnaire, et des marges saines sur la pièce d'HT, pourrait ne pas nécessiter de traitement adjuvant, mais cela nécessite une étude à plus grande échelle.

Dans le cadre de la prise en charge adjuvante d'une patiente ayant eu initialement une prise en charge chirurgicale, deux études sont également à retenir.

La première est un essai prospectif randomisé publié par Sedlis et al. en 1999 ayant comparé la survie de 277 patientes ayant bénéficié du traitement chirurgical premier pour un cancer du col de stade IB de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [371]. La chirurgie consistait en une hystérectomie totale élargie avec curage pelvien. Les patientes étaient incluses si elles présentaient au moins un des facteurs de risque suivants : invasion stromale de plus d'un tiers de celui-ci et/ou présence d'emboles lymphovasculaires et/ou diamètre tumoral important (au moins 4 cm). Les patientes étaient randomisées entre l'administration d'une radiothérapie externe et une simple surveillance. L'administration d'une radiothérapie externe chez ces patientes étaient associée à une réduction significative du risque de récidive (RR : 0,53 ; *p* = 0,008) avec un taux de survie sans récidive de 79 % pour les patientes ayant reçu une radiothérapie versus 88 % pour celles n'ayant reçu aucun traitement complémentaire. Ce gain de survie était au prix d'une augmentation significative de la morbidité avec 6 % d'effets de grade ¾ dans le groupe radiothérapie contre 2,1 % dans l'autre.

La seconde étude publiée par Peters et al. en 2000 est également un essai prospectif randomisé ayant comparé la réalisation d'une radiothérapie externe seule avec une radiothérapie combinée à une chimiothérapie après une chirurgie première pour un cancer du col de stade IA2 à IIA de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [375]. Les

268 patientes incluses avaient toute eu une hystérectomie totale élargie associée à un curage pelvien premier et avaient un des critères d'éligibilité suivants : atteinte ganglionnaire et/ou atteinte des marges de résection et/ou atteinte paramétriale. Par rapport à une radiothérapie externe seule, la combinaison d'une radiothérapie avec une chimiothérapie était associée avec un gain significatif de survie sans récidive et de survie globale : HR : 2,01 (p = 0,003) et HR : 1,96 (p = 0,007), respectivement.

Ces deux essais prospectifs randomisés ont montré que la chirurgie seule ne pouvait être proposée aux patientes ayant un cancer du col de type épidermoïde, glandulaire ou mixte en cas de facteurs de mauvais pronostic, tels que retenus dans les critères d'inclusion. Ces critères sont aujourd'hui encore utilisés pour indiquer la réalisation d'une radiothérapie et chimiothérapie concomitante chez des patientes ayant eu un traitement chirurgical initial. Ils s'appliquent donc parfaitement aux patientes chez lesquelles un cancer du col est découvert de manière fortuite sur une pièce d'hystérectomie. Chez ces patientes, la découverte d'un des facteurs de mauvais pronostics retenus par Peters et Sedlis indique d'emblée la réalisation d'une radio-chimiothérapie concomitante.

**Synthèse** : au total, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'identifier un bénéfice évident de la stadification ganglionnaire chirurgicale systématique en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de l'utérus de stade histologique IIA ou plus comparativement à un traitement basé uniquement sur les données isolées de la pièce d'hystérectomie et de l'imagerie. Néanmoins, selon les critères thérapeutiques actuels, une radio-chimiothérapie concomitante et une curiethérapie sont indiquées pour ces patientes. Il n'y a donc aucun bénéfice en termes pronostiques à réaliser une stadification chirurgicale ganglionnaire pelvienne.

10.1.7. **Question 117** : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), un traitement adjuvant [curiethérapie, radiothérapie ou chimiothérapie] (I) par rapport à une abstention thérapeutique (C) améliore-t-il le pronostic ? (O) (PICO 117)

**Recommandation 117**

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant. L'attitude ne sera pas modifiée en fonction de la présence ou non d'emboles.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

**Introduction**

La prise en charge des cancers du col à un stade précoce repose sur la réalisation d'une hystérectomie élargie associée à une exploration ganglionnaire. Mais, dans le cas de tumeurs infiltrant moins de 3 mm du chorion en profondeur et en l'absence d'embole, il est possible de proposer un traitement conservateur par simple exérèse chirurgicale sans traitement adjuvant, aux patientes désireuses de préserver leur fertilité. Dans les rares situations où l'on découvre un cancer du col de moins de 3 mm chez des patientes ayant eu une hystérectomie simple, se pose la question de savoir si elles ont reçu le traitement chirurgical optimal. L'objectif de cette question est de déterminer si un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou chimiothérapie) après une hystérectomie non élargie est nécessaire en cas de découverte fortuite d'un cancer du col de moins de 3 mm.

**Argumentaire**

Une seule étude a rapporté la survie de 48 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA1 FIGO 2022 n'ayant pas reçu de
traitement adjuvant après hystérectomie simple [605]. Aucune
patiente n'avait bénéficié d'une imagerie postopératoire et 6 présen-
taient des emboles sur la pièce d'hystérectomie simple (12,5 %).
Aucun groupe contrôle n'était analysé et les auteurs ne rapportent
aucune récidive après une durée médiane de suivi de 158 mois (range
34-235 mois).

**Synthèse** : chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 (FIGO 2022) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles de la littérature concernant l'intérêt d'un traitement adjuvant sont très limitées. Néanmoins, aucune récidive n'a été identifiée dans une série de 48 patientes ayant eu un simple suivi post-chirurgical suggérant l'absence de bénéfice d'un traitement adjuvant dans ce cas précis.

10.1.8. Question 118 : chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB1 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou chimiothérapie) (I) par rapport à une abstention thérapeutique (C) améliore-t-il le pronostic ? (O) (PICO 118)

Recommandation 118

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade
IA2 sans emboles en marges saines de découverte fortuite sur
pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de
traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire
négative.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 avec emboles en marges saines de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire négative.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 en marges saines de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire par curage pelvien négative et d'invasion stromale inférieure à 10 mm.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Introduction

La prise en charge des cancers du col IA2 et IB1 repose
classiquement sur un traitement chirurgical comportant un élargisse-
ment aux paramètres après évaluation ganglionnaire, que soit
pratiquée une hystérectomie ou une trachélectomie chez les patientes
souhaitant préserver leur fertilité. Un traitement adjuvant n'était
recommandé qu'en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou de marges
atteintes sans possibilité de reprise chirurgicale. Les patientes chez
lesquelles un cancer du col IA2 ou IB1 est découvert sur pièce
d'hystérectomie simple courent théoriquement le risque d'être « sous-
traitées » car n'ayant pas eu d'élargissement ni de stadification
ganglionnaire. L'objectif de cette question est de déterminer si un
traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou chimiothérapie)
est nécessaire après une hystérectomie simple en cas de cancers du col
IA2 et IB1 découverts fortuitement sur pièce d'hystérectomie.

Argumentaire

L'étude réalisée par Bai et al. [606] a rapporté la survie de 44 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IB1 FIGO 2022 traitées par hystérectomie simple sans traitement adjuvant. Aucun groupe contrôle n'était analysé et les auteurs ne rapportaient aucune récidive en l'absence de traitement adjuvant. Ces patientes étaient sélectionnées avec un statut ganglionnaire pelvien négatif (par le biais d'un curage pelvien), une invasion stromale inférieure à 5 mm et des berges saines sur la pièce d'hystérectomie.

L'étude de Pareja et al. (2018) [607] a rapporté la survie de 30 patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA2 (9 patientes) ou IB1 (21 patientes) (FIGO 2022) avec une invasion stromale inférieure à 10 mm découverte sur pièce d'hystérectomie. Ces patientes ont toutes eu une reprise chirurgicale avec paramétrectomie, colpectomie supérieure et curage pelvien qui n'ont jamais montré de maladie résiduelle. Aucune n'a reçu de traitement adjuvant et parmi ces 30 patientes, une seule a récidivé (tumeur initiale de 10 mm avec invasion stromale de 4 mm et absence d'embole).

**Synthèse** : chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB1 (FIGO 2022) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie la réalisation d'un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou chimiothérapie) par rapport à une abstention thérapeutique n'améliore pas le pronostic.

10.1.9. Question 119 : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P), une curiethérapie (I) par rapport à une paramétrectomie (C) permet-elle d'améliorer le pronostic ? (O) (PICO 119)

Recommandation 119

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie en marges saines et ayant eu une TEP-TDM, en l'absence de critères de mauvais pronostic, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une curiethérapie par rapport à une paramétrectomie dans le but d'en améliorer le pronostic.

ABSENCE DE RECOMMANDATION

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie en marges non saines et ayant eu une TEP-TDM, il est recommandé de réaliser un traitement adjuvant par radio-chimiothérapie concomitante.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

Introduction

Concernant la prise en charge des cancers du col IB2 identifiés
avant prise en charge, il est possible d'adopter deux stratégies
thérapeutiques. Soit de réaliser une curiethérapie utérovaginale après
stadification ganglionnaire pelvienne puis dans un second temps, une
hystérectomie avec élargissement aux paramètres. Soit de réaliser une
hystérectomie élargie avec stadification ganglionnaire, suivie d'un
traitement adjuvant en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou de marges
atteintes sans possibilité de reprise chirurgicale. On peut ainsi
considérer que les patientes, chez qui un cancer du col IB2 est
diagnostiqué sur pièce d'hystérectomie simple, ont reçu un traitement
sous-optimal en raison de l'absence d'élargissement aux paramètres,
de l'absence d'évaluation ganglionnaire et de l'impossibilité de
réaliser une curiethérapie préopératoire. L'objectif de cette question
est de déterminer s'il est préférable de réaliser une curiethérapie « de
rattrapage » ou un élargissement aux paramètres après découverte
fortuite d'un cancer du col IB2 sur pièce d'hystérectomie simple.

## Argumentaire

Aucune étude comparant la curiethérapie par rapport à une paramétrectomie chez les patientes ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 (FIGO 2020) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie n'est disponible.

Une étude réalisée par Narducci et al. [608] a comparé la survie de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus majoritairement au stade IB2 (stades allant de IA2 à IIB ancienne FIGO) traitées par paramétrectomie par rapport à une radiothérapie adjuvante (associée ou non à une chimiothérapie concomitante et/ou une curiethérapie). Dans le groupe paramétrectomie, cinq patientes sur 13 ont également bénéficié d'une radiothérapie adjuvante (associée ou non à une chimiothérapie concomitante ou une curiethérapie). S'il n'existait pas de différence significative pour la répartition des stades FIGO et les tailles moyennes des tumeurs entre les deux groupes, les stades étaient plus avancés et les tumeurs de plus grande taille dans le groupe sans paramétrectomie. Plus de récidives étaient observées dans le groupe traitement adjuvant sans paramétrectomie (7,7 % versus 43,8 % avec $p < 0,05$).

Des études observationnelles non comparatives ont rapporté le pronostic de patientes opérées d'une paramétrectomie avec colpectomie et curage ganglionnaire après un diagnostic de cancer du col sur pièce d'hystérectomie simple [603,609-615]. Les patientes diagnosticées au stade FIGO IB1 ou IB2 (classification 2022) n'étaient pas toujours différentiables mais toutes les patientes présentaient une tumeur inférieure à 4 cm. Parmi ces patientes, 9 (8,7 %) présentaient une atteinte paramétriale ou vaginale supérieure après la stadification chirurgicale. Le taux de récidive variait entre 0 et 11 % avec un taux moyen de 5,8 % (6/103).

L'unique récidive dans l'étude de Lu et al. [609] concernait une patiente qui ne présentait pas d'atteinte ganglionnaire initiale et dont la paramétrectomie était en berges saines. Il s'agissait d'une tumeur squameuse avec présence d'emboles.

Les deux récidives décrites par Ayhan et al. [612] concernaient une patiente avec atteinte vaginale et une autre avec atteinte vaginale et paramétriale après reprise chirurgicale.

Dans l'étude de Gori et al. [615], une seule récidive a été rapportée. Elle concernait une patiente n'ayant pas de résidu tumoral ni d'atteinte ganglionnaire (le statut LVSI n'était pas précisé). Les deux patientes avec atteinte ganglionnaire et/ou atteinte paramétriale sont décédées (causes non précisées par les auteurs).

Les deux patientes ayant récidivé dans l'expérience de Leath et al. [613] ne présentaient pas d'atteinte ganglionnaire ni de résidu tumoral et le statut LVSI n'était pas précisé.

On notera en complément deux études ayant évalué la prise en charge adjuvante d'une patiente ayant eu initialement une prise en charge chirurgicale.

La première est un essai prospectif randomisé publié par Sedlis et al. en 1999 ayant comparé la survie de 277 patientes ayant bénéficié du traitement chirurgical premier pour un cancer du col de stade IB de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [371]. La chirurgie consistait en une hystérectomie totale élargie avec curage pelvien. Les patientes étaient incluses si elles présentaient au moins un des facteurs de risque suivants : invasion stromale de plus d'un tiers de celui-ci et/ou présence d'emboles lymphovasculaires et/ou diamètre tumoral important (au moins 4 cm). Les patientes étaient randomisées entre l'administration d'une radiothérapie externe et une simple surveillance. L'administration d'une radiothérapie externe chez ces patientes était associée à une réduction significative du risque de récidive (RR : $0,53 ; p = 0,008$) avec un taux de survie sans récidive de 79 % pour les patientes ayant reçu une radiothérapie versus 88 % pour celles n'ayant reçu aucun traitement complémentaire. Ce gain de survie était au prix d'une augmentation significative de la morbidité avec 6 % d'effets de grade ¾ dans le groupe radiothérapie contre 2,1 % dans l'autre.

La seconde étude publiée par Peters et al. en 2000 est également un essai prospectif randomisé ayant comparé la réalisation d'une radiothérapie externe seule avec une radiothérapie combinée à une chimiothérapie après une chirurgie première pour un cancer du col de stade IA2 à IIA de type épidermoïde, glandulaire ou mixte [375]. Les 268 patientes incluses avaient toutes eu une hystérectomie totale élargie associée à un curage pelvien premier et avaient un des critères d'éligibilité suivants : atteinte ganglionnaire et/ou atteinte des marges de résection et/ou atteinte paramétriale. Par rapport à une radiothérapie externe seule, la combinaison d'une radiothérapie avec une chimiothérapie était associée avec un gain significatif de survie sans récidive et de survie globale : HR : 2,01 ($p = 0,003$) et HR : 1,96 ($p = 0,007$), respectivement.

Ces deux essais prospectifs randomisés ont montré que la chirurgie seule ne pouvait être proposée aux patientes ayant un cancer du col de type épidermoïde, glandulaire ou mixte en cas de facteurs de mauvais pronostic, tels que retenus dans les critères d'inclusion. Ces critères sont aujourd'hui encore utilisés pour indiquer la réalisation d'une radiothérapie et chimiothérapie concomitante chez des patientes ayant d'abord eu un traitement chirurgical.

**Synthèse** : en l'absence de données dans la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer préférentiellement une curiethérapie adjuvante ou une paramétrectomie pour améliorer le pronostic des patientes ayant un cancer du col stade IB2 découvert sur pièce d'hystérectomie simple. Cependant, dans le cas de la mise en évidence de critères de mauvais pronostic histologiques sur la pièce d'hystérectomie selon Peters et Sedlis un traitement par radiochimiothérapie concomitante sera indiqué.

**10.1.10. Question 120** : Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2-IIA de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie (P) un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou radiochimiothérapie concomitante) (I) par rapport à une abstention thérapeutique (C) améliore-t-il le pronostic ? (O) (PICO 120)

## Recommandation 120

Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2-IIA (ancienne FIGO) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de réaliser un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante) afin d'en améliorer le pronostic.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

## Introduction

Concernant la prise en charge des cancers du col IB2 identifiés avant prise en charge, il est possible d'adopter deux stratégies thérapeutiques. Soit de réaliser une curiethérapie utérovaginale après stadification ganglionnaire pelvienne puis dans un second temps, une hystérectomie avec élargissement aux paramètres. Soit de réaliser une hystérectomie élargie avec stadification ganglionnaire, suivie d'un traitement adjuvant en cas d'atteinte ganglionnaire et/ou de marges atteintes sans possibilité de reprise chirurgicale. Concernant la prise en charge des cancers du col IB3 ou IIA identifiés avant prise en charge, il est recommandé de réaliser une radio-chimiothérapie concomitante associée à une curiethérapie utérovaginale. On peut considérer que les patientes chez qui un cancer du col IB2 à IIA est diagnostiqué sur pièce d'hystérectomie simple ont reçu un traitement sous-optimal. L'objectif de cette question est de déterminer si la réalisation d'un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante) après hystérectomie simple est nécessaire en cas de découverte d'un cancer du col de stade IB2 à IIA.

## Argumentaire
Aucune étude n'a spécifiquement rapporté le pronostic de patientes ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 à IIA (FIGO 2022) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie. Une étude a comparé la survie de patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IIA ancienne FIGO en fonction de la prise en charge après l'hystérectomie simple faisant le diagnostic de cancer du col [605]. Trois groupes ont été comparés : pas de traitement ou chimiothérapie (26 patientes), radiothérapie plus ou moins chimiothérapie concomitante (44 patientes) et paramétrectomie après curage pelvien (29 patientes). Les trois groupes étaient comparables pour toutes les caractéristiques tumorales en dehors du type histologique qui était plus souvent un adénocarcinome chez les patientes opérées par paramétrectomie et curage pelvien. Si les taux de récidive étaient comparables entre les groupes chirurgie (0 %) et radiothérapie externe (6,8 %) (p = 0,199), le taux était significativement plus élevé dans le groupe de patientes n'ayant reçu aucun traitement ou une chimiothérapie (36,4 %) (p < 0,01).

Une autre étude du registre de la SEER, rassemblant 2682 patientes, et utilisant le score de propension, a comparé l'impact d'une radiothérapie versus abstention en cas de cancer de col stades I et II majoritairement (98,2 %) découverts fortuitement sur hystérectomie simple [616]. Elle rapporte une meilleure survie globale en cas de radiothérapie complémentaire versus absence de radiothérapie complémentaire après le diagnostic de cancer du col sur pièce d'hystérectomie simple (p = 0,046).

L'étude de Münstedt et al. a comparé le pronostic de 208 patientes traitées par hystérectomie élargie ± radiothérapie adjuvante pour un cancer du col connu à 80 patientes traitées par hystérectomie simple plus radiothérapie adjuvante (combinant radiothérapie externe et curiethérapie) pour un cancer du col méconnu au moment de l'hystérectomie [617]. Les caractéristiques des patientes étaient peu détaillées (pour le stade FIGO en particulier) et les groupes n'étaient pas comparables pour plusieurs caractéristiques tumorales. Toutefois, le pronostic des patientes traitées par radiothérapie « de rattrapage » ne différait pas de celui des patientes traitées par hystérectomie élargie pour un cancer du col connu. Les survies globales et sans récidives étaient équivalentes.

La cohorte de Smith et al. rapporte une survie sans récidive de 96 % à 5 ans avec une seule récidive parmi les 25 patientes traitées par l'association radiothérapie externe et curiethérapie pour un cancer du col au stade FIGO I-II découvert sur pièce d'hystérectomie simple [618].

**Synthèse :** chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2-IIA (ancienne FIGO) de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie simple, la réalisation d'un traitement adjuvant (curiethérapie, radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante) semble améliorer le pronostic par rapport à une abstention thérapeutique.

## 10.2. Cancer du col de l'utérus sur col restant post-hystérectomie subtotale

### 10.2.1. Question 121 : Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant (P), l'adaptation de la curiethérapie (I) par rapport à un traitement standardisé (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 121)

**Recommandation 121**

Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant, il est recommandé d'adapter la curiethérapie (intracavitaire et/ou interstitielle) par rapport à un traitement standardisé pour en améliorer le pronostic.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

## Introduction

Selon les recommandations françaises et internationales [232,550,570] le traitement standard pour tous les cancers du col de stades localement avancés repose sur une radiothérapie externe, et une chimiothérapie concomitante à base de sels de platine (RCTC), suivie d'une curiethérapie utéro-vaginale de complément. Les objectifs en curiethérapie sont de 60 Gray (Gy) minimum au CTV (Clinical Target Volume ou volume cible anatomo-clinique) dit à risque intermédiaire (= le col et des marges autour, comprenant l'extension tumorale initiale) et 80-85 Gy au CTV dit à haut risque (= le col, comprenant un éventuel résidu tumoral) dont 45 Gy délivrés en radiothérapie externe, et le reste en curiethérapie.

On distingue deux modalités de curiethérapie :

* **endocavitaire**, où la source radioactive passe par des vecteurs placés au sein d'organes creux, ici le vagin, l'orifice cervical, et la cavité utérine ;

* **interstitielle**, où la source radioactive passe par des vecteurs supplémentaires, ici des aiguilles peuvent être placées dans les paramètres pour traiter des lésions plus volumineuses et obtenir une meilleure dosimétrie.

La curiethérapie est délivrée à l'aide d'une source radioactive (le plus souvent iridium 192). Les techniques modernes permettent d'utiliser la curiethérapie en haut débit de dose (HDR). La capacité d'escalade de dose focale de la curiethérapie de haut débit de dose en complément d'irradiation a été démontrée et cette escalade de dose permet d'augmenter le contrôle local [619]. Les données de la littérature ont permis de mieux caractériser la place relative du débit de dose, de la dose totale et du volume traité dans le contrôle local de la maladie et dans l'incidence des complications.

### Argumentaire

Le changement de volume du fait de l'hystérectomie sub-totale peut impacter la proximité des organes à protéger alors que les voies de drainages lymphatiques ni l'anatomie péricervicale (paramètres et organes de voisinage) ne semblent pas être impactées par l'hystérectomie sub-totale préalable.

Il convient de prendre en compte certaines spécificités de la curiethérapie en cas de cancer du col utérin sur col restant :

* d'une part, la proximité du côlon sigmoïde et du rectum par rapport à la tumeur du col de l'utérus, due à l'absence de corps utérin, doit être prise en compte avec soin dans la planification du traitement par curiethérapie. Ces patientes présentent donc un risque plus élevé d'exposition aux radiations de ces organes digestifs pendant la curiethérapie que les patientes dont l'utérus est intact [620]. Historiquement, la prescription de dose en curiethérapie pour le cancer du col de l'utérus était basée sur le point A (c'est-à-dire, le point situé à 2 cm cranialement et latéralement à l'ostium utérin externe). Ces dernières années, la curiethérapie tridimensionnelle guidée par l'image (3D-IGBT) utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM) s'est répandue, ce qui a permis de délivrer une dose suffisante à la tumeur tout en épargnant les tissus normaux [621,622] ; Cependant, la sécurité et l'efficacité de l'IGBT 3D pour le cancer sur col restant restent discutées [623] ;

* d'autre part, la proximité des anses grêles limite les possibilités d'escalade de dose au niveau du col utérin par curiethérapie intracavitaire ± interstitielle. Le pronostic semble donc potentiellement un peu moins bon.

* enfin, il existe un risque de perforation probablement plus important au moment de l'implantation justifiant l'utilisation de l'échographie abdominale dans le même temps pour limiter ce risque.

Dans une étude rétrospective portant sur 77 cas de cancer sur col restant, Hannoun-Lévi et al. rappellent la problématique de la
nouvelle disposition anatomique secondaire à l'hystérectomie subtotale soulevant les difficultés du placement d'une source endocervicale trop courte, le cas échéant, lors des applications de curiethérapie endocavitaire. Dans ce cas précis, les études dosimétriques indiquent une augmentation des volumes d'isodose de référence car l'absence de source endocervicale entraîne un vide entre les deux sources vaginales. Une isodose de référence importante couvrant bien le volume cible entraîne une surdose des organes critiques (vessie, rectum, intestin grêle), tandis qu'une isodose plus petite est liée à un risque accru de récidive locale. Cette problématique semble pouvoir être résolue en utilisant des aiguilles interstitielles mais les pratiques restent hétérogènes dans les centres réalisant de la curiethérapie.

Dans leur série, les auteurs rapportent un taux d'échec de la pose de la source endocervicale chez 4 patientes (n = 4/77) ; deux patientes ont présenté des complications de grade 2, 3 et 4 mais aucune récidive. Une patiente présentant une tumeur de stade IIB avec atteinte paramétriale proximale a été traitée par radiothérapie exclusive incluant une curiethérapie endocavitaire sans source endocervicale. Elle a développé une fistule recto-vaginale associée à une sténose sigmoïdienne et une complication urétrale. Chez cette patiente, une dose 50 Gy avait été délivrée lors de la radiothérapie externe puis une curiethérapie de 10 Gy avec un volume isodose de référence trop important (290 cm³) [624].

En 1995, Pernot et al. ont rapporté que le volume de l'isodose de référence (60 Gy), était un facteur pronostique significatif pour les complications de grade 3 et de grade 4 lorsqu'il était supérieur à 200 cm³ dans le cadre des cancers du col de l'utérus avec utérus « en place » [625].

En raison du faible nombre de patientes dans la série de Hannou-Lévi et al. [624], il est difficile d'établir des recommandations, mais il semble que la curiethérapie endocavitaire doit utiliser trois vecteurs, afin de faire passer la source radioactive, pour être efficace. Dans le cas contraire, il est probablement préférable de réaliser une curiethérapie interstitielle afin de traiter le volume optimal.

**Synthèse** : au total, même s'il n'existe aucune étude comparative, nous disposons d'études rétrospectives de cohortes permettant de penser que l'adaptation de la curiethérapie par rapport à un traitement standardisé permettrait d'améliorer le pronostic. La curiethérapie est obligatoire dans les cancers du col, y compris sur col restant. Elle permet une escalade de dose et cette escalade permet d'augmenter le contrôle local. Sa technique reste la même. Les volumes à irradier sont à adapter, mais les objectifs de dose restent les mêmes. Des précautions lors de sa réalisation doivent être prises pour limiter les complications liées aux modifications anatomiques locales en cas de cancer du col sur col restant.

### 10.2.2. Question 122 : Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant (P), l'adaptation de la radiothérapie (I) par rapport à un traitement standardisé (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 122)

**Recommandation 122**

Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant, il est recommandé d'adapter la radiothérapie par rapport à un traitement standardisé.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

**Introduction**

Concernant la radiothérapie externe, le traitement standardisé comprend une radiothérapie conformationnelle avec une modulation

d'intensité avec une administration de 45 Gy au niveau pelvien. La radiothérapie externe conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) est particulièrement attractive dans les cancers du col utérin car elle permet de traiter un volume cible de forme complexe (col utérin, utérus, paramètres, vagin et aires ganglionnaires pelviennes), tout en limitant la dose aux organes à risque, en particulier digestifs, avec un impact clinique démontré sur la toxicité digestive [626].

**Argumentaire**

La radiothérapie est largement utilisée pour traiter les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus sur col restant, avec une radiothérapie externe pelvienne délivrant une dose de 40-50 Gy suivie d'une curiethérapie endocavitaire [624].

Dans une étude observationnelle descriptive de 213 cas de cancer sur col restant publiée en 1993, Barillo et al. ont rapporté des taux de complications de grade 1,2,3 et 4 en cas de radiothérapie externe exclusive respectivement de 42,5, 44, 12,5 et 1 % [627].

Dans une étude rétrospective portant sur 263 patientes atteintes d'un cancer sur col restant, Miller et al. ont rapporté un taux de complications de 30 % dont 9 (3,7 %) décès liés aux complications de l'irradiation. L'influence de la dose de radiation sur le taux de complications n'est pas bien définie, de nombreuses combinaisons de traitement différentes ayant été effectuées et répertoriées dans la littérature. Dans cette même série, les complications urinaires et digestives étaient plus fréquentes chez les patientes atteintes d'un cancer du col restant que chez celles atteintes d'un cancer avec utérus intact. Le fait que les anses grêles soient plus souvent impliquées dans les complications chez les patientes atteintes d'un carcinome sur col restant est attribué à trois facteurs : (1) l'accent mis sur la radiothérapie externe, (2) un phénomène adhérentiel post-chirurgical, et (3) l'absence de l'utérus (ayant un rôle « d'obstacle ou de bouclier »). L'adaptation de la radiothérapie peut permettre une amélioration du pronostic en termes de survie, comparable aux patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus (survie similaire selon Miller et al.) tout en notant que l'antécédent chirurgical semble prédisper les patientes à un risque plus élevé de complications liées à la radiothérapie [628]. Ces résultats sont discordants avec ceux de Silva et al. qui dans leur étude portant sur 14 cas, n'ont pas mis en évidence de complications liées à la radiothérapie chez les patientes traitées [629]. De plus, selon Hellmström et al. dans une étude rétrospective analysant 143 patientes atteintes de cancer sur col de l'utérus restant, les auteurs rapportent une limitation de l'administration de doses appropriées lors de la radiothérapie, pouvant être responsable d'un pronostic plus sombre [630].

Cependant, la radiothérapie exclusive semble donner des résultats similaires en termes de contrôle locorégional, de survie et de complications à stade égal pour le cancer sur col restant, par rapport au carcinome développé sur un « utérus en place » [624].

**Synthèse** : au total, il n'existe pas d'étude comparative ayant évalué l'impact d'une adaptation de la radiothérapie externe en cas de prise en charge d'un cancer du col sur col restant. Cependant, les variations anatomiques générées par l'antécédent d'hystérectomie sub-totale exposent les patientes à un risque de surdosage des organes à risque et donc de toxicité. L'adaptation du volume à irradier est nécessaire puisque la place occupée par l'utérus est désormais comblée par les structures digestives et urinaires et permettrait ainsi d'améliorer le pronostic en limitant la morbidité.

### 10.2.3. Question 123 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus sur col restant bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante (P), la réalisation d'une curiethérapie complémentaire (I) par rapport à une radio-chimiothérapie concomitante seule avec boost RT (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 123)
### Recommandation 123

Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant et bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante, il est recommandé de réaliser une curiethérapie complémentaire plutôt qu'un boost afin d'en améliorer le pronostic.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

### Introduction

Le changement de volume du fait de l'hystérectomie sub-totale peut impacter la proximité des organes à protéger alors que les voies de drainages lymphatiques ni l'anatomie péricervicale (paramètres et organes de voisinage) ne semblent être impactées par l'hystérectomie sub-totale préalable.

### Argumentaire

Dans une étude observationnelle descriptive de 213 cas de cancer sur col restant publiée en 1993, Barillo et al. ont comparé le pronostic des patientes traitées par radiothérapie externe seule (n = 42) avec celles traitées par radiothérapie externe et curiethérapie (n = 86), en termes de contrôle locorégional et de survie globale [627].

L'irradiation externe exclusive a été réalisée pour 22 % des stades II (n = 16/72), 40 % des stades III (n = 17/42), et 89 % des stades IV (n = 8/9) selon la classification FIGO 1971. Un traitement combinant une radiothérapie externe avec une curiethérapie a été réalisée pour 73,6 % des stades II (n = 53/72), 59,5 % des stades III (n = 25/42) et 11 % des stades IV (n = 1/9). La principale raison évoquée par les auteurs pour laquelle la curiethérapie n'avait pas été réalisée était les mauvaises conditions anatomiques locales en lien avec une atrophie vaginale marquée.

Les patientes présentant une maladie de stade II, avait significativement un meilleur contrôle locorégional lorsqu'elles bénéficiaient d'un traitement combinant la radiothérapie externe et la curiethérapie vs une irradiation externe exclusive (81,5 % vs 38,5 %, p < 0,001). Des différences similaires ont été observées en termes de survie globale à 5 ans (68 % vs 33 % ; p < 0,001).

Cela souligne l'importance du boost de curiethérapie qui permet de délivrer une dose totale plus élevée au volume cible. Comme ces deux groupes étaient comparables en ce qui concerne la distribution des stades et le volume tumoral (plus de 3 cm dans 46 % vs 44 %), cette étude a permis de mettre en évidence que de meilleurs résultats sont obtenus lorsque la curiethérapie faisait partie de la stratégie thérapeutique [627].

**Synthèse** : au total, chez les patientes présentant un cancer du col utérin sur col restant, les données de la littérature nous permettent de penser que la réalisation d'une curiethérapie complémentaire à une radio-chimiothérapie concomitante améliore le pronostic par rapport à une radio-chimiothérapie concomitante seule avec boost en radiothérapie. L'escalade de dose en curiethérapie est meilleure qu'avec un boost en radiothérapie externe.

#### 10.2.4. Question 124 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus sur col restant ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante (P), la réalisation d'une trachélectomie de clôture (I) par rapport à l'absence de réalisation de celle-ci (C) permet-elle d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 124)

### Recommandation 124

Chez une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante suivie de curiethérapie en réponse complète, il est recommandé de ne pas réaliser de chirurgie de clôture.

## RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

### Introduction

Dans les cancers du col de l'utérus (avec utérus en place) de stade localement avancé, la chirurgie de clôture vise à améliorer le contrôle local de la maladie. Les données semblent peu concluantes en ce qui concerne la survie. Plusieurs études ont montré le bénéfice d'une chirurgie adjuvante permettant une amélioration de la survie sans récidive [403,631], voire de la survie globale [400,402]. Néanmoins, ces résultats prometteurs en termes de survie n'ont pas été confirmés dans une revue récente de la Cochrane [632].

D'autre part, la morbidité chirurgicale est importante chez ces patientes initialement traitées par radio-chimiothérapie concomitante, et curiethérapie avec des taux de complications per-, et postopératoires rapportés dans la littérature oscillant entre 10 et 25 % [377,633]. Il semblerait que la morbidité puisse être améliorée par l'utilisation d'un abord laparoscopique [550,619,633,634]. En 2019, Koh et al., dans les recommandations NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, suggèrent la possibilité de réalisation d'une chirurgie de clôture par hystérectomie chez les patientes dont l'étendue de la maladie ou l'anatomie utérine ne permet pas une couverture adéquate par la curiethérapie [550].

### Argumentaire

Les principaux traitements du cancer du col utérin sur col restant sont la radiothérapie/curiethérapie et la trachélectomie radicale [634].

Dans l'étude de Hellström et al. portant sur 161 cas de cancer sur col restant, certaines patientes (nombre non précisé) ont bénéficié d'une curiethérapie puis d'une chirurgie de clôture (trachélectomie par voie vaginale associée à une lymphadénectomie pelvienne). Certains cas (nombre non précisé) de cancers récidivants après une irradiation externe ont également bénéficié d'une chirurgie de clôture [635]. Aucune donnée concernant le pronostic des patientes ayant bénéficié d'une chirurgie de clôture n'est précisée dans cette étude.

Dans l'étude de Barillot et al., 33 cas de cancers sur col restant ont été traités par radiothérapie et chirurgie dont 4 par chirurgie de clôture par trachélectomie après radiothérapie [627].

La stratégie thérapeutique choisie par les auteurs ne semblait pas avoir d'influence sur le contrôle locorégional. Néanmoins, les auteurs ont mis en évidence une augmentation majeure de la morbidité en cas de traitement combiné associant une radiothérapie suivie d'une chirurgie versus une radiothérapie exclusive (41 contre 12,5 % pour les complications G3 ; 11 contre 1 % pour les complications G4). Ces constatations ont amené les auteurs à privilégier un traitement par radiothérapie seule (irradiation externe plus curiethérapie) dans le traitement des cancers du col de l'utérus sur col restant [627].

Malheureusement aucune étude dans la littérature n'a évalué l'impact pronostique d'une trachélectomie de clôture par rapport à l'absence de réalisation de celle-ci chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus sur col restant ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante première.

**Synthèse** : compte tenu de l'absence de données dans la littérature, il n'y a pas d'argument pour dire qu'une trachélectomie de clôture par rapport à l'absence de réalisation de celle-ci chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus sur col restant ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante première améliore le pronostic. Cepen-
dant, quelques auteurs rapportent de plus, une morbidité augmentée en cas de chirurgie de clôture chez des patientes ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante néoadjuvante.

### 10.3. Cancer du col de l'utérus chez la femme âgée

#### 10.3.1. Question 125 : Chez une patiente âgée (i.e., de plus de 70 ans ou 75 ans) atteinte d'un cancer du col de stade avancé (P), la radio-chimiothérapie (I) versus la radiothérapie seule (c) permet-elle d'améliorer le pronostic (ou la survie) O ? (PICO 125)

**Recommandation 125**

Chez une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin localement avancé et capable de supporter une chimiothérapie, il est recommandé de réaliser une radio-chimiothérapie concomitante plutôt qu'une radiothérapie seule pour améliorer la survie globale et la survie sans récidive.

**RECOMMANDATION FORTE**
**QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE**

### Introduction

Il existe environ 2800 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus par an avec un peu moins de 900 décès par an en France, pays où un dépistage est organisé jusqu'à 65 ans. Le premier pic d'incidence du cancer du col de l'utérus est aux environs de 45 ans mais il existe un second pic d'incidence entre 60 et 70 ans [636]. Environ 30 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans mais comptant pour 53 % des décès par cancer du col [637-639]. La survie spécifique liée au cancer à 5 ans est de 38 % pour la population de plus de 75 ans contre 66 % (65-75 ans) à 82 % (15-44 ans) pour toutes les autres tranches d'âge (Invs 2008). Les données des autres pays occidentaux sont proches, par exemple la base de données américaines SEER montre que 21 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans [640].

Les personnes âgées de plus de 65 ans atteintes d'un cancer du col utérin sont diagnostiquées à un stade plus avancé que les personnes plus jeunes : 54,8 % à un stade FIGO IB2-IVA et 33 % à un stade FIGO IVB pour les personnes de plus de 65 ans contre 33,7 % et 8,0 % pour les moins de 45 ans en France [639]. Sur la base américaine SEER, on retrouve des chiffres à 42 % et 22 % respectivement pour les plus de 65 ans et 34 % et 13 % pour les moins de 65 ans, respectivement [640].

Pour les patientes atteintes d'un cancer du col utérin localement avancé (stade IB2-IVA de la FIGO), seulement 29,2 % des patientes de plus de 65 ans reçoivent le traitement recommandé (i.e., radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie) contre 51,9 % à 66,1 % pour les différentes tranches d'âge de moins de 65 ans en France [639]. En miroir pour les stades précoces (traitement recommandé : chirurgie) et les stades métastatiques (FIGO IVB) (traitement recommandé : chimiothérapie), les pourcentages du respect des recommandations sont plus concordants entre les tranches d'âge [639].

Plusieurs essais randomisés ont montré le bénéfice de l'adjonction de la chimiothérapie à la radiothérapie seule dans les cancers du col localement avancés. La revue de la Cochrane de 2010 confirme ce bénéfice avec un gain en survie sans récidive de 8 % et un gain en survie globale de 6 % à 5 ans [373]. Les chimiothérapies à base de platine ou non sont efficaces, sans supériorité de l'une par rapport à l'autre. Le protocole le plus fréquent est à base de cisplatine (40 mg/m² de manière hebdomadaire). Cependant, la majorité des patientes incluses dans ces essais avait moins de 65 ans.

Pour les cancers du col localement avancés, le traitement recommandé est la radio-chimiothérapie concomitante (RCC) suivie d'une curiethérapie. L'objet de la présente PICO est de déterminer si la

radio-chimiothérapie versus la radiothérapie apporte un bénéfice dans la population des personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé.

### Argumentaire

La réalisation de l'ajout de la chimiothérapie à la radiothérapie semble faisable chez les personnes âgées mais dépend de l'état de fragilité (les comorbidités ou les vulnérabilités) de la patiente. Il n'existe pas d'étude randomisée réalisée dans une population de personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé comparant la radio-chimiothérapie versus la radiothérapie seule. Seules 3 études rétrospectives de cohorte ont permis d'appréhender la question PICO spécifiquement dans le contexte des personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus.

Seule une étude prospective, randomisée, multicentrique spécifique à la population des personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus pourrait permettre de répondre à la question de manière plus robuste.

Dans la littérature, nous avons retrouvé 3 études qui traitent de la radio-chimiothérapie concomittante (RCC) versus radiothérapie dans le cancer du col utérin localement avancé chez les personnes âgées et donc en lien avec la question PICO.

La première étude est publiée en 2017 par Wang et al. [641]. Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte chinoise de 2006 à 2014 qui a inclus 73 patientes de plus de 70 ans, 24 ont reçu de la RCC et 49 de la radiothérapie exclusive. En termes de faisabilité de la RCC, 11 patientes ont reçu plus de 4 cycles de chimiothérapie, et 13 patientes moins de 4 cycles du fait de toxicités (hématologiques pour 4 patientes, gastro-intestinales pour 4 patientes, rénales pour 1 patiente et refus de poursuivre pour 4 autres patientes). L'incidence des toxicités hématologiques étaient de 16,3 % pour le groupe radiothérapie seule et 62,5 % pour le groupe RCC (*p* < 0,001). L'utilisation de la RCC (vs radiothérapie seule) est un facteur indépendant (analyse multivariée) d'amélioration de la survie globale, spécifique par cancer et de survie sans récidive. Le taux de survie globale à 3 ans était ainsi de 54,3 % pour la radiothérapie seule et 83,1 % pour la RCC, la survie spécifique à 3 ans de 56,8 % et 87,1 % et la survie sans récidive de 57,6 % et 83,3 %, respectivement.

La deuxième étude a été publiée en 2018 par Cushman T et al. [642]. Il s'agit d'une analyse de cohorte rétrospective américaine sur la « National Cancer Database ». Entre 2004 et 2013, les critères d'inclusion étaient la réalisation d'une radiothérapie (seule ou associée à de la chimiothérapie) en postopératoire chez des patientes atteintes d'un cancer du col mais pour qui on notait des marges atteintes, une atteinte ganglionnaire ou une atteinte paramétriale. Il s'agissait donc d'une indication de « rattrapage » d'un traitement chirurgical. Cent soixante-six patientes de plus de 70 ans ont été incluses dont 62 ont reçu de la radiothérapie seule et 104 de la RCC. Les 2 cohortes n'étaient pas homogènes en termes oncologique avec plus d'atteinte ganglionnaire ou paramétriale dans le bras RCC (*p* = 0,004). Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie globale dans les 2 cohortes : médiane de survie de 56,1 mois (IC 95 % = 36,1-76) pour la radiothérapie seule et 43,5 mois (05 % IC = 36,3-50,6) pour la RCC (*p* = 0,314). Il n'y avait pas d'information disponible sur la toxicité des traitements.

La 3e étude est publiée en 2019 par You K et al. [643]. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective de 2004 à 2015 qui a inclus 246 patientes de plus de 65 ans atteintes d'un cancer du col localement évolué, 108 patientes avec radiothérapie seule et 138 avec RCC. Les 2 cohortes étaient similaires sauf pour l'âge moyen : 68 ans (65-75) pour le groupe RCC et 71 ans (65-84) pour le groupe radiothérapie seule, *p* = 0,035. Le taux de survie globale à 5 ans était de 72,9 % pour la radiothérapie et 82,2 % pour la RCC (*p* = 0,016) et le taux de survie sans récidive était de 58,2 % pour la radiothérapie et 75,5 % pour la RCC (*p* = 0,028). La RCC était associée significativement en multivarié à une meilleure survie sans récidive (HR 0,482,
IC 95 % (0,255-0,910), *p* = 0,024). La toxicité hématologique et digestive était significativement supérieure dans le groupe RCC.

**Synthèse** : la RCC augmente la survie des patientes âgées de plus de 65 ans ou 70 ans atteintes d'un cancer du col localement avancé par rapport à la radiothérapie seule. L'ajout de la chimiothérapie augmente la toxicité, notamment hématologique, du traitement par rapport à la radiothérapie, empêchant parfois la réalisation de la totalité du protocole de chimiothérapie. L'enjeu est donc de sélectionner les patientes âgées capables de recevoir la RCC par rapport à la radiothérapie seule sans une morbidité excessive. Il n'y a pas de publication spécifique au cancer du col localement avancé sur une évaluation gériatrique préalable permettant de sélectionner les patientes pour la RCC ou la radiothérapie seule. On peut citer le score CRASH, qui intègre des variables gériatriques pour permettre d'estimer le risque de complications hématologiques ou non hématologiques de la chimiothérapie, indépendamment du type de cancer [644]. Si la chimiothérapie est contre-indiquée, la radiothérapie seule reste une option valide.

### 10.3.2. Question 126 : Chez une patiente âgée (i.e., de plus de 70 ans ou 75 ans) atteinte d'un cancer du col de stade précoce (P), la chirurgie (hystérectomie élargie) (I) versus la radiothérapie seule (c) permet-elle d'améliorer le pronostic (ou la survie) O ? (PICO 126)

**Recommandation 126**

Chez une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin précoce et sans fragilité, il est recommandé une prise en charge identique à celle d'une patiente jeune plutôt qu'une radiothérapie pelvienne et curiethérapie afin d'améliorer la survie globale et sans récidive.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

Chez une patiente âgée avec vulnérabilité atteinte d'un cancer du col utérin précoce, il est recommandé de privilégier la radiothérapie, plutôt qu'une chirurgie pour améliorer la survie.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

**Introduction**

Il existe environ 2800 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus par an avec un peu moins de 900 décès par an en France, pays où un dépistage est organisé jusqu'à 65 ans. Le premier pic d'incidence du cancer du col de l'utérus est aux environs de 45 ans mais il existe un second pic d'incidence entre 60 et 70 ans [636]. Environ 30 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans mais comptant pour 53 % des décès par cancer du col [637-639]. La survie spécifique liée au cancer à 5 ans est de 38 % pour la population de plus de 75 ans contre 66 % (65-75 ans) à 82 % (15-44 ans) pour toutes les autres tranches d'âge (Invs 2008). Les données des autres pays occidentaux sont proches, par exemple la base de données américaine SEER montre que 21 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans [640].

Les personnes âgées de plus de 65 ans atteintes d'un cancer du col utérin sont diagnostiquées à un stade précoce (< FIGO IB2) dans 12,2 % des cas en France [639] ou dans 36 % des cas sur la base américaine SEER [640].

Le traitement recommandé pour les cancers du col utérin précoce est l'hystérectomie élargie. La voie d'abord élective était la voie mini-invasive jusqu'à la publication de la LACC study en 2018. La voie mini-invasive diminue la morbidité périopératoire de manière significative par rapport à la voie d'abord par laparotomie [645,646]. La LACC

study publiée en 2018 a montré une diminution de la survie sans récidive (taux de survie sans récidive à 5 ans : 86 % versus 96 %, *p* < 0,05) et de la survie globale (taux de survie globale à 3 ans de 93,8 % versus 99 %, HR = 6, IC 95 % 1,77-20,3) de manière significative de la voie mini-invasive par rapport à la voie par laparotomie [263]. Dans la LACC study avec une moyenne d'âge de 46 ans dans les 2 bras, il y avait très peu de patientes âgées de plus de 70 ans. Ces 2 critères de jugement (moins de complications périopératoires mais une moins bonne survie globale pour la voie mini-invasive) sont à discuter particulièrement pour les patientes âgées. En effet, dans une cohorte américaine de 8199 patientes, Georges et al. ont montré que les patientes de plus de 70 ans (versus les patientes de moins de 50 ans) ont, après une hystérectomie élargie par laparotomie pour cancer du col, plus de complications peropératoire (9,1 %, vs 4,8 %, *p* = 0,0003), du site opératoire (17,5 % vs 10,9 %, *p* < 0,0001) et médicales (19,5 % vs 9,9 % *p* < 0,0001). Pour ces 2 tranches d'âge, il existe des difficultés de sortie d'hospitalisation pour 12,3 % versus 0,5 % des patientes (*p* < 0,0001) et également un risque de mortalité périopératoire de 30 fois supérieur pour les patientes de plus de 70 ans versus moins de 50 ans (*p* < 0,0001) [647]. Ainsi, pour choisir la voie d'abord chirurgicale (cœlioscopie versus laparotomie) chez une personne de plus de 70 ans, le chirurgien est partagé entre le risque d'un décès en périopératoire augmenté versus un risque à moyen terme d'une moins survie globale et donc de mortalité par cancer.

**Argumentaire**

Concernant la place du curage pelvien ou du prélèvement du ganglion sininelle pelvien dans la sous-population des personnes âgées atteintes d'un cancer du col précoce, les données sont inexistantes hormis leur faisabilité. L'essai Senticol I a montré une bonne sensibilité et une bonne valeur prédictive négative du ganglion sininelle par rapport au curage pelvien avec moins de morbidité, ce qui est particulièrement intéressant chez les personnes âgées [237].

Concernant la place de la radiothérapie dans le traitement du cancer du col précoce, il n'y a pas de publication spécifique aux personnes âgées. On trouve plusieurs publications randomisant la radiothérapie versus chirurgie dans le cancer du col précoce (FIGO IB à FIGO IIa) (5 publications après 2000) montrant des survies similaires pour les tumeurs de moins de 4 cm. La morbidité post-thrapeutique est significativement supérieure dans le bras chirurgie, mais souvent un traitement adjuvant par radiothérapie était associé à la chirurgie [372,648-651]. La radiothérapie est donc une bonne alternative à la chirurgie pour une patiente âgée atteinte d'un cancer du col précoce qui serait inopérable du fait de contre-indications anesthésiques par exemple.

Plusieurs études rétrospectives indiquent que la chirurgie chez une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin est faisable au prix d'une morbidité plus importante que pour des patientes plus jeunes [647,652,653]. La radiothérapie est également faisable et acceptable chez une personne âgée atteinte d'un cancer du col utérin [641-643].

Il n'existe pas d'étude réalisée dans une population de personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade précoce randomisant la chirurgie versus la radiothérapie. Il n'existe que des études de cohorte montrant que la chirurgie est faisable chez les personnes âgées au prix d'une morbidité plus élevées que pour les patientes plus jeunes.

Seule une étude prospective, randomisée, multicentrique spécifique à la population des personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus précoce pourrait permettre de répondre à la question de la place de la chirurgie (et de sa voie d'abord) versus radiothérapie.

Pour appréhender la question PICO sur la place de la chirurgie versus radiothérapie pour les patientes âgées atteintes d'un cancer du col précoce, il n'a pas été identifié de publications permettant de répondre à la question. Il existe simplement des données de cohorte indiquant que la chirurgie ou la radiothérapie sont faisables dans cette tranche d'âge. Si une chirurgie est décidée pour une patiente âgée
atteinte d'un cancer du col précoce, la voie d'abord entre voie mini-invasive (robotique ou non) versus laparotomie est à discuter particulièrement : la laparotomie entraîne un surrisque de mortalité périopératoire (et d'autres complications) chez une personne âgée et la voie mini-invasive entraîne une diminution de la survie globale et donc de mortalité par cancer à moyen terme.

**Synthèse** : il n'est pas possible de répondre à la question PICO avec les données actuelles de la littérature. Pour une patiente âgée en bon état général et atteinte d'un cancer du col précoce, il n'y a pas lieu, a priori, de modifier la prise en charge par rapport aux recommandations d'une patiente plus jeune. En cas de fragilité et de chirurgie possible, la voie mini-invasive offre des avantages certains de contrôle des morbidités périopératoires et notamment de diminution de la mortalité. En cas de grande fragilité ou vulnérabilités chez une patiente âgée atteinte d'un cancer du col précoce, une radiothérapie exclusive est une bonne option permettant un contrôle très satisfaisant de la maladie oncologique.

**10.3.3.** *Question 127 :* Chez une patiente âgée (i.e., de plus de 70 ans ou 75 ans) atteinte d'un cancer du col de stade avancé (P), la réalisation d'une curiethérapie en complément de la radio-chimiothérapie ou de la radiothérapie (I) versus la radio-chimiothérapie ou la radiothérapie seule (c) permet-elle d'améliorer le pronostic (ou la survie) O ?

### Recommandation 127

Chez une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin localement avancé, il est recommandé de réaliser une curiethérapie en plus de la radio-chimiothérapie ou de la radiothérapie seule pour améliorer la survie globale, la survie spécifique au cancer et la survie sans récidive.

## RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

### Introduction

Il existe environ 2800 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus par an avec un peu moins de 900 décès par an en France, pays où un dépistage est organisé jusqu'à 65 ans. Le premier pic d'incidence du cancer du col de l'utérus est aux environs de 45 ans mais il existe un second pic d'incidence entre 60 et 70 ans [636]. Environ 30 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans mais comptant pour 53 % des décès par cancer du col [637-639]. La survie spécifique liée au cancer à 5 ans est de 38 % pour la population de plus de 75 ans contre 66 % (65-75 ans) à 82 % (15-44 ans) pour toutes les autres tranches d'âge (Invs 2008). Les données des autres pays occidentaux sont proches, par exemple la base de données américaine SEER montre que 21 % des cancers du col utérin sont diagnostiqués après 65 ans [640].

Les personnes âgées de plus de 65 ans atteintes d'un cancer du col utérin sont diagnostiquées à un stade plus avancé que les personnes plus jeunes : 54,8 % à un stade FIGO IB2-IVA et 33 % à un stade FIGO IVB pour les personnes de plus de 65 ans contre 33,7 % et 8,0 % pour les moins de 45 ans en France [639]. Sur la base américaine SEER, on retrouve des chiffres à 42 % et 22 % respectivement pour ces stades pour les plus de 65 ans et 34 % et 13 % pour les moins de 65 ans, respectivement pour ces mêmes stades [640].

Pour les patientes atteintes d'un cancer du col utérin localement avancé (Stade IB2-IVA de la FIGO), seulement 29,2 % des patientes de plus de 65 ans reçoivent le traitement recommandé (i.e., rachio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie) contre 51,9 % à 66,1 % pour les différentes tranches d'âge de moins de 65 ans en France [639]. En miroir pour les stades précoces (traitement recommandé : chirurgie) et les stades métastatiques (FIGO IVB) (traitement recommandé : chimiothérapie), les pourcentages du

respect des recommandations sont plus concordants entre les tranches d'âge [639].

L'absence de curiethérapie est associée à une moins bonne survie des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus (OR du risque de décès : 1,86, *p* < 0,01) à tout âge [361]. Grâce à la curiethérapie, il existe un excellent contrôle local de la maladie avec l'absence de récidive du cancer dans 91 % des cas à 3 ans, avec une faible toxicité et un impact moyen sur la qualité de vie (à tout âge) [654].

L'un des facteurs associés à l'absence de curiethérapie est l'âge : 70 % d'utilisation après 70 ans contre 87 % avant l'âge de 40 ans dans les essais clinique du GOG [655] dans la base SEER, la curiethérapie est utilisée pour 70 % des patientes de moins de 50 ans, 58,9 % pour les patientes de 70-79 ans et 46,3 % pour les patientes de plus de 80 ans atteintes d'un cancer du col localement avancé [656], où son utilisation diminue de 11 % pour les 60-69 ans, de 20 % pour les 70-79 ans et de 40 % pour les plus de 80 ans [657].

Dans une revue de la littérature publiée par Venkatesulu B. et al. en 2017 [658], 24 publications ont été identifiées sur les cancers du col et patientes âgées rassemblant 14 479 patientes de plus de 60 ans. La curiethérapie n'a été rapportée (i.e., utilisée) que dans 19 publications et donc non utilisée dans 5 publications, par crainte des complications. Dans les séries qui rapportent l'utilisation de la curiethérapie, 30 % des patientes n'ont pas reçu de curiethérapie [657]. Les causes de non-réalisation de la curiethérapie étaient des raisons techniques pour 48,7 % des cas, des comorbidités pour 69,4 % des cas et refus de la patiente dans 38,3 % des cas [658]. Les raisons d'une curiethérapie non techniquement réalisable sont la taille tumorale et l'absence d'accouchement par les voies naturelles [659]. Si les comorbidités de la patiente contre-indiquent l'anesthésie, la curiethérapie peut être réalisée par prémédication seule, sans anesthésie [656].

Il n'existe pas d'étude randomisée réalisée dans une population de personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé comparant la curiethérapie versus l'absence de curiethérapie.

Seule une étude prospective, randomisée, multicentrique spécifique à la population des personnes âgées atteintes d'un cancer du col de l'utérus pourrait permettre de répondre à la question de manière plus robuste.

### Argumentaire

Pour appréhender la question PICO sur le bénéfice de la curiethérapie pour un cancer du col utérin chez une patiente âgée, une série rétrospective française a été identifiée évaluant l'utilisation de la curiethérapie chez 113 patientes de plus de 70 ans atteintes d'un cancer du col utérin [660]. Deux autres séries plus anciennes ont été identifiées : Chen et al. (publiée en 2003) ont comparé 179 patientes de moins de 70 ans à 79 patientes des plus de 70 ans [661] et Lindegaard J et al. (publié en 2000) ont rapporté une série de 114 patientes de plus de 70 ans [662].

Magné et al. rapportent en 2009 une étude de cohorte rétrospective unicentrique de 113 patientes de plus de 70 ans, atteintes de cancer du col de l'utérus et traitées avec curiethérapie, recrutées de 1997 à 2006 [660]. La médiane d'âge de la population était de 76 ans (70 à 79 ans). Des comorbidités étaient trouvées dans 25,7 % de la population. La curiethérapie a été réalisée après radio-chimiothérapie concomittante dans 72 % des cas et pour une tumeur de 2 à 4 cm dans 28 % des cas. Les auteurs ont enregistré des complications rectales, intestinales (grêle), et urinaire dans 22 %, 4 % et 14 % des cas. Il est rapporté un décès sur une diarrhée majeure avec choc hémodynamique. Le taux de survie sans récidive et globale à 3 ans était de 81 % (IC 95 %, 72-88) et 88 % (IC 95 %, 77-92). Le taux de récidive locale à 3 ans est de 89,9 % (IC 95 %, 78,2-93,1 %). La conclusion des auteurs est que la curiethérapie est bien tolérée et permet un excellent contrôle local de la maladie, y compris chez les personnes âgées.

Lindegaard J. et al. rapportent en 2000 des résultats similaires sur une série de 114 patientes [662].

Chen et al. ont comparé les survies entre 179 patientes de moins de 70 ans à 79 patientes de plus de 70 ans atteintes d'un cancer du col