# Usage de la vasopressine dans le choc septique : étude rétrospective descriptive en vie réelle au CHU d'Amiens-Picardie

Adel Zerima

► To cite this version:

Adel Zerima. Usage de la vasopressine dans le choc septique : étude rétrospective descriptive en vie réelle au CHU d'Amiens-Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04495587

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recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# Usage de la vasopressine dans le choc septique : étude rétrospective descriptive en vie réelle au CHU d'Amiens-Picardie

Adel Zerima

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Adel Zerima. Usage de la vasopressine dans le choc septique : étude rétrospective descriptive en vie réelle au CHU d'Amiens-Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04495587

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE - FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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THÈSE N°2023 - 195

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Anesthésie, Réanimation et Médecine Péri-opératoire

USAGE DE LA VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DESCRIPTIVE EN VIE RÉELLE
AU CHU D'AMIENS-PICARDIE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 27 OCTOBRE 2023

PAR

ADEL ZERIMA

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Claire ANDREJAK
Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Christophe BEYLS
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE - FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

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THÈSE N°2023 - 195

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Anesthésie, Réanimation et Médecine Péri-opératoire

USAGE DE LA VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DESCRIPTIVE EN VIE RÉELLE
AU CHU D'AMIENS-PICARDIE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 27 OCTOBRE 2023

PAR

ADEL ZERIMA

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Madame le Professeur Claire ANDREJAK
Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Christophe BEYLS
À mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je tiens à vous exprimer ma sincère gratitude pour l'honneur que vous me faites en présidant cette thèse.

Je vous suis très reconnaissant d'avoir constitué les fondements, le socle de l'école d'Anesthésie-Réanimation amiénoise, en ayant l'espoir d'avoir l'opportunité de poursuivre ma formation à vos côtés en Réanimation Chirugicale.

Cher Maitre, veuillez trouver ici l'expression de mon profond respect et de l'admiration que je vous porte.
À mon Maître et Président du Jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je tiens à vous exprimer ma sincère gratitude pour l'honneur que vous me faites en présidant cette thèse.

Je vous suis très reconnaissant d'avoir constitué les fondements, le socle de l'école d'Anesthésie-Réanimation amiénoise, en ayant l'espoir d'avoir l'opportunité de poursuivre ma formation à vos côtés en Réanimation Chirugicale.

Cher Maitre, veuillez trouver ici l'expression de mon profond respect et de l'admiration que je vous porte.
À mon Maître et Juge,

Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Pneumologie)

Membre du Haut Conseil de Santé Publique

Chevalier de l'Ordre National du Mérite

Vous me faites l'honneur d'être parmi les membres de mon jury, et ainsi pouvoir juger mon travail.

Cher Professeur, veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de ma plus haute considération.
À mon Maître et Juge,

Madame le Professeur Claire ANDREJAK

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Pneumologie)

Membre du Haut Conseil de Santé Publique

Chevalier de l'Ordre National du Mérite

Vous me faites l'honneur d'être parmi les membres de mon jury, et ainsi pouvoir juger mon travail.

Cher Professeur, veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de ma plus haute considération.
À mon Maître et Juge

Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Responsable médical du service d'Anesthésie-Réanimation-Centre de
Traitement des Brûlés de l'hôpital Saint Louis (APHP)

Directeur médical de crise de l'hôpital Saint Louis

Médecin en chef dans la réserve opérationnelle du service de santé des armées
affecté à L'Ecole du Val-de-Grâce.

Chevalier de la Légion d'Honneur

Vous m'honorez de votre présence parmi ce jury et ainsi pouvoir juger mon travail.

Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance toute particulière pour la bénévolence sincère avec laquelle vous m'avez accueilli et intégré parmi l'équipe de l'hôpital Saint-Louis lors de mon stage. Votre Humanisme et vos témoignages sur notre histoire médicale sont une véritable source d'inspiration.

Cher Professeur, veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de ma plus haute considération.
À mon Maître et Juge

Monsieur le Professeur Benoît PLAUD

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Responsable médical du service d'Anesthésie-Réanimation-Centre de
Traitement des Brûlés de l'hôpital Saint Louis (APHP)

Directeur médical de crise de l'hôpital Saint Louis

Médecin en chef dans la réserve opérationnelle du service de santé des armées
affecté à L'Ecole du Val-de-Grâce.

Chevalier de la Légion d'Honneur

Vous m'honorez de votre présence parmi ce jury et ainsi pouvoir juger mon travail.

Je tiens à vous exprimer ma reconnaissance toute particulière pour la bénévolence sincère avec laquelle vous m'avez accueilli et intégré parmi l'équipe de l'hôpital Saint-Louis lors de mon stage. Votre Humanisme et vos témoignages sur notre histoire médicale sont une véritable source d'inspiration.

Cher Professeur, veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et de ma plus haute considération.
À mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Christophe BEYLS

Praticien Hospitalier

(Cardiologie)

Anesthésie – Réanimation

Réanimation Médico-chirurgicale cardiaque, thoracique, vasculaire et
respiratoire

Je te remercie pour la confiance que tu m'as accordée et pour ton encadrement au cours de ce travail de thèse. J'ai pu compter sur ton aide précieuse pour garder en tête mes objectifs.

Indéniablement, mon apprentissage en réanimation à tes côtés a été un pivot dans ma
formation et restera de façon pérenne dans ma mémoire. Ta force de travail, ta pugnacité et ta
soif inextinguible d'exactitude t'honorent, avec toute mon admiration.
À mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Christophe BEYLS

Praticien Hospitalier

(Cardiologie)

Anesthésie – Réanimation

Réanimation Médico-chirurgicale cardiaque, thoracique, vasculaire et
respiratoire

Je te remercie pour la confiance que tu m'as accordée et pour ton encadrement au cours de ce travail de thèse. J'ai pu compter sur ton aide précieuse pour garder en tête mes objectifs.

Indéniablement, mon apprentissage en réanimation à tes côtés a été un pivot dans ma
formation et restera de façon pérenne dans ma mémoire. Ta force de travail, ta pugnacité et ta
soif inextinguible d'exactitude t'honorent, avec toute mon admiration.
Table des matières

<table><tr><td>I. Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>A. États de choc</td><td>13</td></tr><tr><td>1) Généralités et définition</td><td>13</td></tr><tr><td>2) Choc vasoplégique</td><td>16</td></tr><tr><td>3) Épidémiologie du choc septique</td><td>18</td></tr><tr><td>4) Étiologies du choc vasoplégique</td><td>18</td></tr><tr><td>5) Quelques éléments sur le choc cardiogénique</td><td>19</td></tr><tr><td>6) Prise en charge</td><td>19</td></tr><tr><td>B. La vasopressine</td><td>26</td></tr><tr><td>1) Physiopathologie et pharmacologie</td><td>26</td></tr><tr><td>2) AMM</td><td>32</td></tr><tr><td>3) Antériorité des études menées</td><td>33</td></tr><tr><td>C. Problématique</td><td>34</td></tr><tr><td>II. Matériels et méthodes</td><td>35</td></tr><tr><td>A. Population étudiée</td><td>35</td></tr><tr><td>B. Définition du choc cardiogénique</td><td>35</td></tr><tr><td>C. Critères de jugement</td><td>35</td></tr><tr><td>D. Éthique</td><td>36</td></tr><tr><td>E. Collecte des données</td><td>36</td></tr><tr><td>F. Statistiques</td><td>38</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>41</td></tr><tr><td>A. Diagramme de flux</td><td>41</td></tr><tr><td>B. Caractéristiques et analyse de survie à 90 jours de la population totale</td><td>42</td></tr><tr><td>1) Caractéristiques démographiques</td><td>42</td></tr><tr><td>2) Caractéristiques biologiques et hémodynamiques</td><td>44</td></tr><tr><td>3) Evolution des doses de catécholamines</td><td>45</td></tr><tr><td>4) Caractéristiques d'évolution clinique</td><td>47</td></tr><tr><td>5) Analyse de survie dans la population générale</td><td>48</td></tr><tr><td>C. Caractéristiques des patients et analyses de survie à 90 jours dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>49</td></tr><tr><td>1) Caractéristiques démographiques</td><td>49</td></tr><tr><td>2) Caractéristiques d'évolution clinique</td><td>50</td></tr><tr><td>3) Analyse de survie dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>52</td></tr><tr><td>D. Analyses univariées et multivariées</td><td>53</td></tr><tr><td>1) Modèle de Cox : facteurs associés à la mortalité à 90 jours</td><td>53</td></tr><tr><td>2) Modèle de régression logistique : facteurs associés à la survenue d'un EIG</td><td>55</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>57</td></tr><tr><td>E. Limites</td><td>61</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>63</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>65</td></tr><tr><td>VII. Liste des figures</td><td>69</td></tr></table>
Table des matières

<table><tbody><tr><td>I. Introduction</td><td>13</td></tr><tr><td>A. États de choc</td><td>13</td></tr><tr><td>1) Généralités et définition</td><td>13</td></tr><tr><td>2) Choc vasoplégique</td><td>16</td></tr><tr><td>3) Épidémiologie du choc septique</td><td>18</td></tr><tr><td>4) Étiologies du choc vasoplégique</td><td>18</td></tr><tr><td>5) Quelques éléments sur le choc cardiogénique</td><td>19</td></tr><tr><td>6) Prise en charge</td><td>19</td></tr><tr><td>B. La vasopressine</td><td>26</td></tr><tr><td>1) Physiopathologie et pharmacologie</td><td>26</td></tr><tr><td>2) AMM</td><td>32</td></tr><tr><td>3) Antériorité des études menées</td><td>33</td></tr><tr><td>C. Problématique</td><td>34</td></tr><tr><td>II. Matériels et méthodes</td><td>35</td></tr><tr><td>A. Population étudiée</td><td>35</td></tr><tr><td>B. Définition du choc cardiogénique</td><td>35</td></tr><tr><td>C. Critères de jugement</td><td>35</td></tr><tr><td>D. Éthique</td><td>36</td></tr><tr><td>E. Collecte des données</td><td>36</td></tr><tr><td>F. Statistiques</td><td>38</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>41</td></tr><tr><td>A. Diagramme de flux</td><td>41</td></tr><tr><td>B. Caractéristiques et analyse de survie à 90 jours de la population totale</td><td>42</td></tr><tr><td>1) Caractéristiques démographiques</td><td>42</td></tr><tr><td>2) Caractéristiques biologiques et hémodynamiques</td><td>44</td></tr><tr><td>3) Evolution des doses de catécholamines</td><td>45</td></tr><tr><td>4) Caractéristiques d'évolution clinique</td><td>47</td></tr><tr><td>5) Analyse de survie dans la population générale</td><td>48</td></tr><tr><td>C. Caractéristiques des patients et analyses de survie à 90 jours dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>49</td></tr><tr><td>1) Caractéristiques démographiques</td><td>49</td></tr><tr><td>2) Caractéristiques d'évolution clinique</td><td>50</td></tr><tr><td>3) Analyse de survie dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>52</td></tr><tr><td>D. Analyses univariées et multivariées</td><td>53</td></tr><tr><td>1) Modèle de Cox : facteurs associés à la mortalité à 90 jours</td><td>53</td></tr><tr><td>2) Modèle de régression logistique : facteurs associés à la survenue d'un EIG</td><td>55</td></tr><tr><td>IV. Discussion</td><td>57</td></tr><tr><td>E. Limites</td><td>61</td></tr><tr><td>V. Conclusion</td><td>63</td></tr><tr><td>VI. Bibliographie</td><td>65</td></tr><tr><td>VII. Liste des figures</td><td>69</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>VIII.</td><td>Liste des tableaux</td><td>71</td></tr><tr><td>IX.</td><td>Annexes</td><td>73</td></tr></table>
<table><tr><td>VIII.</td><td>Liste des tableaux</td><td>71</td></tr><tr><td>IX.</td><td>Annexes</td><td>73</td></tr></table>
## Abréviations :

ADH : Hormone anti diurétique

AMPc : Adénosine monophosphate cyclique

ANOVA : Analyse de la variance

AT II : Angiotensine II

ATP : Adénosine monophosphate

AUC : Aire sous la courbe

AUCROC : Aire sous la courbe de la courbe ROC

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVP : Arginine vasopressine

AVP1aR : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 1a

AVP1bR : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 1b

AVP2R : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 2

CA : Calcium

CaO2 : Contenu artériel en oxygène

CC : Choc cardiogénique

CEC : Circulation extracorporelle

CJP : Critère de jugement principal

CTVR-ICU : Service de soins intensifs cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire

DO2 : Délivrance en oxygène

DMS : Durée moyenne de séjour

ECA : Enzyme de conversion de l'angiotensine

ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation

EER : Épuration extra-rénale

EIG : Évènements indésirables graves
## Abréviations :

ADH : Hormone anti diurétique

AMPc : Adénosine monophosphate cyclique

ANOVA : Analyse de la variance

AT II : Angiotensine II

ATP : Adénosine monophosphate

AUC : Aire sous la courbe

AUCROC : Aire sous la courbe de la courbe ROC

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVP : Arginine vasopressine

AVP1aR : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 1a

AVP1bR : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 1b

AVP2R : Récepteur à l'arginine vasopressine de type 2

CA : Calcium

CaO2 : Contenu artériel en oxygène

CC : Choc cardiogénique

CEC : Circulation extracorporelle

CJP : Critère de jugement principal

CTVR-ICU : Service de soins intensifs cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire

DO2 : Délivrance en oxygène

DMS : Durée moyenne de séjour

ECA : Enzyme de conversion de l'angiotensine

ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation

EER : Épuration extra-rénale

EIG : Évènements indésirables graves
EO2 : Extraction en oxygène

ESICM : European Society of Intensive Care Medicine

FC : Fréquence cardiaque

GMPc : Guanosine monophosphate cyclique

Hb : Hémoglobine

IC : Index cardiaque

IDM : Infarctus du myocarde

IMC : Indice de masse corporelle

IOT : Intubation oro-trachéale

NAD : Noradrénaline

NEE : Norepinephrine Equivalence

NO : Oxyde de nitrite

NS : Non significatif

OR : Odd Ratio

OSFD : Organ Support Free Days

PA : Pression artérielle

PAM : Pression artérielle moyenne

PAS : Pression artérielle systolique

PAVM : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

Q : Débit cardiaque

Rc : Récepteurs

RCT : Essai Randomisé Contrôlé (Randomized Controlled Trial)

RVSI : Résistance vasculaire périphérique indexée

SaO2 : Saturation artérielle en oxygène

SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II
EO2 : Extraction en oxygène

ESICM : European Society of Intensive Care Medicine

FC : Fréquence cardiaque

GMPc : Guanosine monophosphate cyclique

Hb : Hémoglobine

IC : Index cardiaque

IDM : Infarctus du myocarde

IMC : Indice de masse corporelle

IOT : Intubation oro-trachéale

NAD : Noradrénaline

NEE : Norepinephrine Equivalence

NO : Oxyde de nitrite

NS : Non significatif

OR : Odd Ratio

OSFD : Organ Support Free Days

PA : Pression artérielle

PAM : Pression artérielle moyenne

PAS : Pression artérielle systolique

PAVM : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique

Q : Débit cardiaque

Rc : Récepteurs

RCT : Essai Randomisé Contrôlé (Randomized Controlled Trial)

RVSI : Résistance vasculaire périphérique indexée

SaO2 : Saturation artérielle en oxygène

SAPS II : Simplified Acute Physiology Score II
SCAI : Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

SD : Déviation standard

SIRS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique

SOFA : Sepsis related Organ Failure Assessment

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences

STEMI : Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

TaO2 : Transport en oxygène

TV : Tachycardie ventriculaire

VANISH : Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock

VASST : Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock

VIF : Facteurs d'inflation de la variance

VIS : Score vaso-inotrope

VO2 : Consommation d'oxygène
SCAI : Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

SD : Déviation standard

SIRS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique

SOFA : Sepsis related Organ Failure Assessment

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences

STEMI : Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

TaO2 : Transport en oxygène

TV : Tachycardie ventriculaire

VANISH : Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock

VASST : Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock

VIF : Facteurs d'inflation de la variance

VIS : Score vaso-inotrope

VO2 : Consommation d'oxygène
# I. Introduction

## A. États de choc

### 1) Généralités et définition

#### a. Définition de l'état de choc

La définition clinique du choc est, dans les différentes études et recommandations savantes, caractérisée par une hypotension persistante (pression artérielle systolique (PAS) < 90mmHg ou pression artérielle moyenne < 65mmHg ou nécessité d'amine(s) vasopressive(s) pour maintenir une pression correcte) et s'accompagne de caractéristiques cliniques d'hypoperfusion d'organe, allant jusqu'à la défaillance multiviscérale.

#### b. Physiopathologie de l'état de choc

L'état de choc se définit comme une défaillance aiguë du système cardiocirculatoire aboutissant à une inadéquation entre apports et besoins en oxygène au niveau des organes et enfin à une diminution de la libération tissulaire en oxygène.

Quatre grands types peuvent être identifiés : **hypovolémique, cardiogénique, obstructif** et **distributif**. Ces différents mécanismes peuvent être intriqués et associés entre eux.

* Le transport artériel en oxygène (TaO2) se définit comme le produit du contenu artériel en oxygène (CaO2) et du débit cardiaque (Q) : $TaO2 = CaO2 \times Q$.

* Où le contenu artériel en oxygène (CaO2) peut être évalué approximativement par la formule suivante : $CaO2 = 1,34 \times [Hb] \times SaO2$, dans laquelle [Hb] correspond à la concentration plasmatique en hémoglobine et SaO2 à la saturation artérielle en oxygène.
# I. Introduction

## A. États de choc

### 1) Généralités et définition

#### a. Définition de l'état de choc

La définition clinique du choc est, dans les différentes études et recommandations savantes, caractérisée par une hypotension persistante (pression artérielle systolique (PAS) < 90mmHg ou pression artérielle moyenne < 65mmHg ou nécessité d'amine(s) vasopressive(s) pour maintenir une pression correcte) et s'accompagne de caractéristiques cliniques d'hypoperfusion d'organe, allant jusqu'à la défaillance multiviscérale.

#### b. Physiopathologie de l'état de choc

L'état de choc se définit comme une défaillance aiguë du système cardiocirculatoire aboutissant à une inadéquation entre apports et besoins en oxygène au niveau des organes et enfin à une diminution de la libération tissulaire en oxygène.

Quatre grands types peuvent être identifiés : **hypovolémique, cardiogénique, obstructif** et **distributif**. Ces différents mécanismes peuvent être intriqués et associés entre eux.

* Le transport artériel en oxygène (TaO2) se définit comme le produit du contenu artériel en oxygène (CaO2) et du débit cardiaque (Q) : $TaO2 = CaO2 \times Q$.

* Où le contenu artériel en oxygène (CaO2) peut être évalué approximativement par la formule suivante : $CaO2 = 1,34 \times [Hb] \times SaO2$, dans laquelle [Hb] correspond à la concentration plasmatique en hémoglobine et SaO2 à la saturation artérielle en oxygène.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Schématisation de l'appareil cardiocirculatoire et différents types de chocs</figcaption></figure>

En situation physiologique, la VO2 est indépendante de TaO2 avec une extraction d'oxygène à hauteur environ de 30% de l'oxygène disponible.

Lors d'un état de choc, une **phase initiale de compensation** vise à préserver les apports tissulaires en oxygène, en augmentant le TaO2 (augmentation du DC) et/ou en augmentant l'extraction périphérique de l'oxygène (ERO2).

Ces mécanismes compensateurs peuvent entraîner une vasoconstriction de la circulation périphérique avec une redistribution des débits sanguins régionaux et un maintien de la volémie efficace ; via une activation des baroréflexes sensibles à la diminution de la pression artérielle est entraînée une stimulation du système sympathique et l'activation :

- D'une sécrétion de **noradrénaline** endogène

- Des **systèmes neurohormonaux** du système rénine-angiotensine-aldostéroné et de la vasopressine, impliquant des modifications de la vasomotricité et de la volémie.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Schématisation de l'appareil cardiocirculatoire et différents types de chocs</figcaption></figure>

En situation physiologique, la VO2 est indépendante de TaO2 avec une extraction d'oxygène à hauteur environ de 30% de l'oxygène disponible.

Lors d'un état de choc, une **phase initiale de compensation** vise à préserver les apports tissulaires en oxygène, en augmentant le TaO2 (augmentation du DC) et/ou en augmentant l'extraction périphérique de l'oxygène (ERO2).

Ces mécanismes compensateurs peuvent entraîner une vasoconstriction de la circulation périphérique avec une redistribution des débits sanguins régionaux et un maintien de la volémie efficace ; via une activation des baroréflexes sensibles à la diminution de la pression artérielle est entraînée une stimulation du système sympathique et l'activation :

- D'une sécrétion de **noradrénaline** endogène

- Des **systèmes neurohormonaux** du système rénine-angiotensine-aldostéroné et de la vasopressine, impliquant des modifications de la vasomotricité et de la volémie.
Un **TaO2 critique** est atteint lorsque ces mécanismes adaptatifs sont dépassés ou ne peuvent pas être mis en place, la VO2 devient dépendante de la TaO2 ayant pour conséquence

- **une dysoxie cellulaire** aboutissant à un métabolisme cellulaire anaérobique, responsable d'une acidose métabolique par hyperlactatémie,

- conduisant à une **mort cellulaire** par ischémie/nécrose. Cette dysoxie tissulaire est une des causes de la défaillance d'organes.

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Figure 2** : Relation entre la consommation d'oxygène (VO2) et le transport en oxygène (TaO2). D'après¹.
Un **TaO2 critique** est atteint lorsque ces mécanismes adaptatifs sont dépassés ou ne peuvent pas être mis en place, la VO2 devient dépendante de la TaO2 ayant pour conséquence

- **une dysoxie cellulaire** aboutissant à un métabolisme cellulaire anaérobique, responsable d'une acidose métabolique par hyperlactatémie,

- conduisant à une **mort cellulaire** par ischémie/nécrose. Cette dysoxie tissulaire est une des causes de la défaillance d'organes.

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Figure 2** : Relation entre la consommation d'oxygène (VO2) et le transport en oxygène (TaO2). D'après¹.
## 2) Choc vasoplégique

### a. Physiologie de la vasoconstriction / vasodilatation

La modification des flux calciques intracellulaires conditionne l'état de la vasomotricité par la modulation de la phosphorylation de la chaîne légère de myosine via une kinase sensible aux taux de calcium cellulaire.

Ainsi la vasoconstriction dépend essentiellement de l'activation de la kinase par augmentation du calcium intracellulaire stocké dans le réticulum sarcoplasmique, médiée par plusieurs hormones impliquées dans la vasoconstriction.

- L'angiotensine II (ATII) se fixe sur le récepteur AT1,

- la noradrénaline se fixe sur le récepteur α1 adrénergique (α1),

- la vasopressine (AVP) se fixe sur le récepteur AVPR1a.

Les récepteurs sont couplés à une protéine G cytoplasique. L'activation de ces récepteurs entraîne l'augmentation de l'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et l'augmentation du calcium (Ca2+) par la voie de la phospholipase C et de l'inositol-3-phosphate.

Par ailleurs, une dépolarisation de la membrane cellulaire active le canal calcique voltage dépendant avec une entrée de calcium.

La vasodilatation est induite par

- l'activation de la guanylate monophosphate cyclique (GMPc) activant elle-même une myosine phosphatase qui déphosphoryle la chaîne légère de myosine.

Les molécules responsables de ce phénomène sont la diffusion de monoxyde d'azote (NO) et de radicaux libres.

- Une baisse d'ATP cellulaire lors d'un métabolisme anaérobie active un canal potassique (canal K+ ATP) avec un courant sortant de potassium hyperpolarisant. L'hyperpolarisation désactive le canal calcique voltage dépendant.

La vasoplégie correspond au dérèglement des phénomènes vasomoteurs aboutissant à la relaxation de la cellule musculaire lisse, engendrant une vasodilatation excessive.²
## 2) Choc vasoplégique

### a. Physiologie de la vasoconstriction / vasodilatation

La modification des flux calciques intracellulaires conditionne l'état de la vasomotricité par la modulation de la phosphorylation de la chaîne légère de myosine via une kinase sensible aux taux de calcium cellulaire.

Ainsi la **vasoconstriction** dépend essentiellement de l'activation de la kinase par augmentation du calcium intracellulaire stocké dans le réticulum sarcoplasmique, médiée par plusieurs hormones impliquées dans la vasoconstriction.

- L'angiotensine II (ATII) se fixe sur le récepteur AT1,

- la noradrénaline se fixe sur le récepteur α1 adrénergique (α1),

- la vasopressine (AVP) se fixe sur le récepteur AVPR1a.

Les récepteurs sont couplés à une protéine G cytoplasique. L'activation de ces récepteurs entraîne l'augmentation de l'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et l'augmentation du calcium (Ca2+) par la voie de la phospholipase C et de l'inositol-3-phosphate.

Par ailleurs, une dépolarisation de la membrane cellulaire active le canal calcique voltage dépendant avec une entrée de calcium.

**La vasodilatation** est induite par

- l'activation de la guanylate monophosphate cyclique (GMPc) activant elle-même une myosine phosphatase qui déphosphoryle la chaîne légère de myosine.

Les molécules responsables de ce phénomène sont la diffusion de monoxyde d'azote (NO) et de radicaux libres.

- Une baisse d'ATP cellulaire lors d'un métabolisme anaérobie active un canal potassique (canal K+ ATP) avec un courant sortant de potassium hyperpolarisant. L'hyperpolarisation désactive le canal calcique voltage dépendant.

La vasoplégie correspond au dérèglement des phénomènes vasomoteurs aboutissant à la relaxation de la cellule musculaire lisse, engendrant une vasodilatation excessive.²
### b. Inflammation systémique et reperfusion

L'hypoperfusion tissulaire induite par l'état de choc va engendrer une composante inflammatoire majeure, le SIRS, médiée essentiellement par la libération de médiateurs pro-inflammatoryes susceptibles d'initier, de prolonger ou d'aggraver l'état de choc initial, notamment par des troubles de coagulation, de la microcirculation altérant l'oxygénation ; ou encore avec un phénomène d'ischémie reperfusion majorant la charge cytokinique pro-inflammatory.

Ces médiateurs vont provoquer une vasodilatation par le biais du NO et l'activation de la voie du GMPc, et des radicaux libres.²

### c. Altération endothéliale et fuite capillaire

L'altération du glycocalyx endothélial médié par les cytokines inflammatoires lors de l'agression systémique va altérer voire supprimer cette zone tampon des forces oncotiques localisées à la surface de l'endothélium (principe de Starling modifié), engendrant une extravasation majeure protéique ainsi que des mouvements d'eau vers l'interstitium.³

### d. Cas du choc septique

Le choc septique reprend les éléments physiopathologiques du choc vasoplégique dont une inflammation systémique majeure associée à une infection. La vasodilatation résultante est liée à une activation inappropriée des mécanismes vasodilatateurs et une défaillance des mécanismes vasoconstricteurs des cellules musculaires lisses vasculaires malgré des mécanismes de compensation ⁴:

- activation des canaux potassiques ATP et Ca2+ dépendants des membranes des cellules musculaires lisses

- activation de la forme inductible de la NO synthétase

- déplétion des stocks de vasopressine ⁵⁶⁷
b. Inflammation systémique et reperfusion

L'hypoperfusion tissulaire induite par l'état de choc va engendrer une composante inflammatoire majeure, le SIRS, médiée essentiellement par la libération de médiateurs pro-inflammatoryes susceptibles d'initier, de prolonger ou d'aggraver l'état de choc initial, notamment par des troubles de coagulation, de la microcirculation altérant l'oxygénation ; ou encore avec un phénomène d'ischémie reperfusion majorant la charge cytokinique pro-inflammatoire.

Ces médiateurs vont provoquer une vasodilatation par le biais du NO et l'activation de la voie du GMPc, et des radicaux libres.²

c. Altération endothéliale et fuite capillaire

L'altération du glycocalyx endothélial médié par les cytokines inflammatoires lors de l'agression systémique va altérer voire supprimer cette zone tampon des forces oncotiques localisées à la surface de l'endothélium (principe de Starling modifié), engendrant une extravasation majeure protéique ainsi que des mouvements d'eau vers l'interstitium.³

d. Cas du choc septique

Le choc septique reprend les éléments physiopathologiques du choc vasoplégique dont une
inflammation systémique majeure associée à une infection. La vasodilatation résultante est liée
à une activation inappropriée des mécanismes vasodilatateurs et une défaillance des
mécanismes vasoconstricteurs des cellules musculaires lisses vasculaires malgré des
mécanismes de compensation ⁴ :

- activation des canaux potassiques ATP et Ca2+ dépendants des membranes des cellules musculaires lisses

- activation de la forme inductible de la NO synthétase

- déplétion des stocks de vasopressine ⁵ ᶜ ⁷
### e. Cas du choc vasoplégique post CEC³

Après une chirurgie cardiaque avec un recours à la CEC s'ensuit un **choc vasoplégique majeur** plus ou moins **transitoire** (environ 48h généralement), basé sur un modèle de SIRS intense faisant intervenir différents facteurs à l'origine de l'inflammation systémique :

- la maladie vasculaire athéromateuse

- les lésions d'ischémie reperfusion liées aux cardioplégies

- les forces de cisaillement sanguin au contact d'un flux laminaire dans le circuit de CEC

- l'interface du sang avec les polymères synthétiques du circuit de CEC

### 3) Épidémiologie du choc septique

L'état de choc représente environ 1/3 des admissions en réanimation.

Le choc septique est l'état de choc le plus fréquemment rencontré en réanimation (62%). Il représente 10 à 15 % des admissions en réanimation. On estime l'incidence du sepsis et du choc septique en réanimation à 75 000 cas par an en France, 750 000 aux États-Unis et probablement plus de 19 millions de cas dans le monde. Il présente un pronostic sombre avec une mortalité estimée à environ 40%.⁸

### 4) Étiologies du choc vasoplégique

Concernant le choc vasoplégique, les causes sont nombreuses avec une prédominance claire du choc septique en réanimation.

<table><caption>**Tableau 1 :** Liste non exhaustive des principales étiologies de choc vasoplégique. D'après³</caption><thead><tr><td>En anesthésie</td><td>En réanimation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgie cardiaque avec CEC</td><td>Sepsis – choc septique</td></tr><tr><td>Lésions d'ischémie reperfusion</td><td>Insuffisance surrénalienne aiguë</td></tr><tr><td>Chirurgie majeure</td><td>Trouble métabolique (hypocalcémie, hypomagnésémie, acidose)</td></tr><tr><td>Anaphylaxie</td><td>Intoxications : inhibiteur calcique</td></tr><tr><td>Traitement chronique : IEC, bêta-bloquant, inhibiteur calcique</td><td>Grand brûlé</td></tr><tr><td>Anesthésie générale</td><td>Polytraumatisé</td></tr><tr><td></td><td>Syndrome de reperfusion post arrêt cardio-circulatoire</td></tr></tbody></table>
### e. Cas du choc vasoplégique post CEC³

Après une chirurgie cardiaque avec un recours à la CEC s'ensuit un **choc vasoplégique majeur** plus ou moins **transitoire** (environ 48h généralement), basé sur un modèle de SIRS intense faisant intervenir différents facteurs à l'origine de l'inflammation systémique :

- la maladie vasculaire athéromateuse

- les lésions d'ischémie reperfusion liées aux cardioplégies

- les forces de cisaillement sanguin au contact d'un flux laminaire dans le circuit de CEC

- l'interface du sang avec les polymères synthétiques du circuit de CEC

### 3) Épidémiologie du choc septique

L'état de choc représente environ 1/3 des admissions en réanimation.

Le choc septique est l'état de choc le plus fréquemment rencontré en réanimation (62%). Il représente 10 à 15 % des admissions en réanimation. On estime l'incidence du sepsis et du choc septique en réanimation à 75 000 cas par an en France, 750 000 aux États-Unis et probablement plus de 19 millions de cas dans le monde. Il présente un pronostic sombre avec une mortalité estimée à environ 40%.⁸

### 4) Étiologies du choc vasoplégique

Concernant le choc vasoplégique, les causes sont nombreuses avec une prédominance claire du choc septique en réanimation.

<table><caption>**Tableau 1 :** Liste non exhaustive des principales étiologies de choc vasoplégique. D'après³</caption><thead><tr><td>En anesthésie</td><td>En réanimation</td></tr></thead><tbody><tr><td>Chirurgie cardiaque avec CEC</td><td>Sepsis – choc septique</td></tr><tr><td>Lésions d'ischémie reperfusion</td><td>Insuffisance surrénalienne aiguë</td></tr><tr><td>Chirurgie majeure</td><td>Trouble métabolique (hypocalcémie, hypomagnésémie, acidose)</td></tr><tr><td>Anaphylaxie</td><td>Intoxications : inhibiteur calcique</td></tr><tr><td>Traitement chronique : IEC, bêta-bloquant, inhibiteur calcique</td><td>Grand brûlé</td></tr><tr><td>Anesthésie générale</td><td>Polytraumatisé</td></tr><tr><td></td><td>Syndrome de reperfusion post arrêt cardio-circulatoire</td></tr></tbody></table>
### 5) Quelques éléments sur le choc cardiogénique

Le choc cardiogénique représente à peu près 15% des états de chocs, avec une mortalité importante, aux environs de 40%, un décès dans les 24h suivant l'hospitalisation survenant dans plus de 50% des cas et un risque de décès majoré également dans l'année, à l'instar du risque de réhospitalisation.⁹

Le choc cardiogénique présente également de nombreuses étiologies, prédominées par la cause ischémique (dans le cadre d'une atteinte de plus de 40% du myocarde). À noter que l'étiologie peut être une décompensation de pathologie cardiaque préexistante qu'elle soit ischémique ou valvulaire.

Le choc cardiogénique résulte d'une physiopathologie complexe et peut parfois survenir en association avec le choc vasoplégique dans des situations cliniques spécifiques, en chirurgie cardiaque avec CEC en post cardiotomie notamment, nécessitant parfois un recours à une assistance mécanique de type ECMO.

La classification SCAI employée dans le choc cardiogénique permet de stratifier les patients en fonction de leur gravité (groupe A à E) de manière simple afin de catégoriser des sous-populations de choc cardiogénique.¹⁰

### 6) Prise en charge

#### a. Générale

La prise en charge est bien entendu **étiologique** avec une recherche active de l'origine du choc, mais également **symptomatique** avec une correction rapide de la volémie, une oxygénation adaptée, et la mise en place de traitement inotrope ou vasopresseur si nécessaire.
### 5) Quelques éléments sur le choc cardiogénique

Le choc cardiogénique représente à peu près 15% des états de chocs, avec une mortalité importante, aux environs de 40%, un décès dans les 24h suivant l'hospitalisation survenant dans plus de 50% des cas et un risque de décès majoré également dans l'année, à l'instar du risque de réhospitalisation.⁹

Le choc cardiogénique présente également de nombreuses étiologies, prédominées par la cause ischémique (dans le cadre d'une atteinte de plus de 40% du myocarde). À noter que l'étiologie peut être une décompensation de pathologie cardiaque préexistante qu'elle soit ischémique ou valvulaire.

Le choc cardiogénique résulte d'une physiopathologie complexe et peut parfois survenir en association avec le choc vasoplégique dans des situations cliniques spécifiques, en chirurgie cardiaque avec CEC en post cardiotomie notamment, nécessitant parfois un recours à une assistance mécanique de type ECMO.

La classification SCAI employée dans le choc cardiogénique permet de stratifier les patients en fonction de leur gravité (groupe A à E) de manière simple afin de catégoriser des sous-populations de choc cardiogénique.¹⁰

### 6) Prise en charge

#### a. Générale

La prise en charge est bien entendu **étiologique** avec une recherche active de l'origine du choc, mais également **symptomatique** avec une correction rapide de la volémie, une oxygénation adaptée, et la mise en place de traitement inotrope ou vasopresseur si nécessaire.
## b. Vasopresseurs

Il existe 10 recommandations de l'ESICM<sup>11</sup> décrivant les pratiques préconisées concernant l'usage des vasopresseurs lors d'un choc circulatoire (cf annexe 2) parmi lesquelles :

- les vasopresseurs doivent être initiés précocement avant la restauration de la volémie,

- la noradrénaline doit être utilisée en première intention,<sup>12</sup>

- une cible de PAM de 65 mmHg est requise pour assurer une perfusion tissulaire suffisante (en cas d'hypotension réfractaire, les cibles plus basses sont tolérées).

La vasopressine intervient en seconde ligne en cas d'hypotension réfractaire (rôle également retrouvé dans les indications HAS<sup>13</sup>).

Les autres vasopresseurs comme la dopamine et l'adrénaline ne sont plus utilisés en raison, respectivement, soit d'effets secondaires graves, soit d'une surmortalité et d'un surrisque de choc réfractaire.<sup>3,11,14</sup>

L'ECMO intervient dans un certain nombre d'indications limitées pour une certaine population de patients lors d'échappement thérapeutique au soutien pharmacologique par vasopresseurs.

D'autres molécules, sans avoir fait preuve de leur efficacité, sont également utilisées en se basant sur un rationnel pharmacologique notamment le bleu de méthylène (inhibition de la guanylate cyclase régulant la sécrétion endothéliale de NO), mais également la cyanocobalamine, la vitamine C,...

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Schématisation des différents modes d'action des agonistes vasopresseurs sur l'endothélium vasculaire</figcaption></figure>
b. Vasopresseurs

Il existe 10 recommandations de l'ESICM ¹¹ décrivant les pratiques préconisées concernant l'usage des vasopresseurs lors d'un choc circulatoire (cf annexe 2) parmi lesquelles :

- les vasopresseurs doivent être initiés précocement avant la restauration de la volémie,

- la noradrénaline doit être utilisée en première intention, ¹²

- une cible de PAM de 65 mmHg est requise pour assurer une perfusion tissulaire suffisante (en cas d'hypotension réfractaire, les cibles plus basses sont tolérées).

La vasopressine intervient en seconde ligne en cas d'hypotension réfractaire (rôle également retrouvé dans les indications HAS¹³).

Les autres vasopresseurs comme la dopamine et l'adrénaline ne sont plus utilisés en raison, respectivement, soit d'effets secondaires graves, soit d'une surmortalité et d'un surrisque de choc réfractaire. ³,¹¹,¹⁴

L'ECMO intervient dans un certain nombre d'indications limitées pour une certaine population de patients lors d'échappement thérapeutique au soutien pharmacologique par vasopresseurs.

D'autres molécules, sans avoir fait preuve de leur efficacité, sont également utilisées en se basant sur un rationnel pharmacologique notamment le bleu de méthylène (inhibition de la guanylate cyclase régulant la sécrétion endothéliale de NO), mais également la cyanocobalamine, la vitamine C,...

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3** : Schématisation des différents modes d'action des agonistes vasopresseurs sur l'endothélium vasculaire</figcaption></figure>
<table><caption>**Tableau 2 : Résumé des différents médicaments vasopresseurs dans le choc vasoplégique.**
D'après ³.</caption><thead><tr><th>Vasopresseur</th><th>Récepteur</th><th>Pharmacologie</th><th>Indication</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold;">En première intention</td></tr><tr><td>Noradrénaline</td><td>Effet α₁++<br>Effet β+</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Choc vasoplégique</td></tr><tr><td rowspan="2">Vasopressine</td><td>AVPR1a</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium<br>Épargne des catécholamines</td><td rowspan="2">0,03 UI/min dans le choc<br>septique réfractaire<br>sous noradrénaline</td></tr><tr><td>AVPR1b<br>AVPR2</td><td>Stimulation de l'ACTH<br>Effet antidiurétique<br>Augmentation de synthèse de NO</td></tr><tr><td>Terlipressine</td><td>AVPR1a</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold;">Adjuvant aux catécholamines</td></tr><tr><td>Hydrocortisone</td><td></td><td>Insuffisance surrénalienne relative</td><td>200 mg/j dans le choc<br>septique réfractaire</td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align:center; font-weight:bold;">Du domaine de la recherche clinique</td></tr><tr><td>Angiotensine II</td><td>AT 1</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Non commercialisée en France</td></tr><tr><td>Bleu de méthylène</td><td></td><td>Inhibition de l'activité GMPc<br>Baisse de la production de NO</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr><tr><td>Hydroxycobalamine</td><td></td><td>Chélateur de NO<br>Inhibition de la NO synthase</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 2 : Résumé des différents médicaments vasopresseurs dans le choc vasoplégique.**
D'après ³.</caption><thead><tr><th>Vasopresseur</th><th>Récepteur</th><th>Pharmacologie</th><th>Indication</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold;">En première intention</td></tr><tr><td>Noradrénaline</td><td>Effet α₁++<br>Effet β+</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Choc vasoplégique</td></tr><tr><td rowspan="2">Vasopressine</td><td>AVPR1a</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium<br>Épargne des catécholamines</td><td rowspan="2">0,03 UI/min dans le choc<br>septique réfractaire<br>sous noradrénaline</td></tr><tr><td>AVPR1b<br>AVPR2</td><td>Stimulation de l'ACTH<br>Effet antidiurétique<br>Augmentation de synthèse de NO</td></tr><tr><td>Terlipressine</td><td>AVPR1a</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold;">Adjuvant aux catécholamines</td></tr><tr><td>Hydrocortisone</td><td></td><td>Insuffisance surrénalienne relative</td><td>200 mg/j dans le choc<br>septique réfractaire</td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: center; font-weight: bold;">Du domaine de la recherche clinique</td></tr><tr><td>Angiotensine II</td><td>AT 1</td><td>Activité couplée à une protéine G<br>et libération du calcium</td><td>Non commercialisée en France</td></tr><tr><td>Bleu de méthylène</td><td></td><td>Inhibition de l'activité GMPc<br>Baisse de la production de NO</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr><tr><td>Hydroxycobalamine</td><td></td><td>Chélateur de NO<br>Inhibition de la NO synthase</td><td>Pas de recommandation<br>dans le choc vasoplégique</td></tr></tbody></table>
c. Charge du soutien pharmacologique en vasopresseurs

Score VIS¹⁵

Le score vasoactif inotrope représente une mesure quantitative de l'ampleur du soutien pharmacologique apporté au système cardiovasculaire. Il est déterminé suite à une évaluation pondérée de la somme totale des agents inotropes et vasoconstricteurs administrés. Ce score offre la capacité de prédire le risque de morbidité et de mortalité consécutif à une intervention chirurgicale cardiaque. Initialement conçu pour une utilisation en pédiatrie, il a ensuite été étendu pour englober la population adulte subissant une chirurgie cardiaque.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Méthode de calcul du score VIS (score Vasoactif-Inotrope)</figcaption></figure>
c. Charge du soutien pharmacologique en vasopresseurs

Score VIS¹⁵

Le score vasoactif inotrope représente une mesure quantitative de l'ampleur du soutien pharmacologique apporté au système cardiovasculaire. Il est déterminé suite à une évaluation pondérée de la somme totale des agents inotropes et vasoconstricteurs administrés. Ce score offre la capacité de prédire le risque de morbidité et de mortalité consécutif à une intervention chirurgicale cardiaque. Initialement conçu pour une utilisation en pédiatrie, il a ensuite été étendu pour englober la population adulte subissant une chirurgie cardiaque.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Méthode de calcul du score VIS (score Vasoactif-Inotrope)</figcaption></figure>
NEE (NorEpinéphrine Equivalence)¹⁶

La notion de NEE, abréviation de "NorEpinephrine Equivalence", se réfère à une échelle permettant de quantifier l'exposition aux vasopresseurs et de convertir chaque dose d'agents vasopresseurs en une équivalence de dose de noradrénaline, si elle était administrée seule. Le NEE est couramment employé dans le cadre d'essais cliniques pour standardiser la mesure du soutien vasopresseur fourni par les catécholamines.

<table><caption>**Tableau 3 : Équivalence des doses de noradrénaline.**</caption><thead><tr><td>Médicament</td><td>Dose</td><td>NEE</td></tr></thead><tbody><tr><td>Adrénaline</td><td>1 µg/kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Dopamine</td><td>0,01µg /kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Phenylephérine</td><td>0,06µg/kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Vasopressine</td><td>2,5Ui/heurs</td><td>1µg/kg/min</td></tr></tbody></table>
NEE (NorEpinéphrine Equivalence)¹⁶

La notion de NEE, abréviation de "NorEpinephrine Equivalence", se réfère à une échelle permettant de quantifier l'exposition aux vasopresseurs et de convertir chaque dose d'agents vasopresseurs en une équivalence de dose de noradrénaline, si elle était administrée seule. Le NEE est couramment employé dans le cadre d'essais cliniques pour standardiser la mesure du soutien vasopresseur fourni par les catécholamines.

<table><caption>**Tableau 3 : Équivalence des doses de noradrénaline.**</caption><thead><tr><td>Médicament</td><td>Dose</td><td>NEE</td></tr></thead><tbody><tr><td>Adrénaline</td><td>1 µg/kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Dopamine</td><td>0,01µg /kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Phenylephérine</td><td>0,06µg/kg/min</td><td>1µg/kg/min</td></tr><tr><td>Vasopressine</td><td>2,5Ui/heurs</td><td>1µg/kg/min</td></tr></tbody></table>
d. Choc réfractaire

Physiologiquement, le nombre de récepteurs adrénergiques fonctionnels est finement régulé. Lors d'une stimulation intense et/ou prolongée survient une diminution de la réponse de ces récepteurs avec un phénomène de tolérance, ou **désensibilisation**¹⁷, dont le mécanisme touche la signalisation cellulaire avec une phosphorylation de la protéine G puis une internalisation et donc une diminution du pool de récepteurs disponibles.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5** : Schéma des mécanismes de désensibilisation et resensibilisation des récepteurs couplés aux protéines G</figcaption></figure>

Dans le choc septique, le primum movens est une stimulation sympathique aboutissant au **choc septique réfractaire aux catécholamines** ⁵,¹⁷,¹⁸ **par** :

- Une désensibilisation des récepteurs béta-1

- Une stimulation de la synthèse du NO : effet antagoniste à la stimulation alpha-1
d. Choc réfractaire

Physiologiquement, le nombre de récepteurs adrénergiques fonctionnels est finement régulé. Lors d'une stimulation intense et/ou prolongée survient une diminution de la réponse de ces récepteurs avec un phénomène de tolérance, ou **désensibilisation**¹⁷, dont le mécanisme touche la signalisation cellulaire avec une phosphorylation de la protéine G puis une internalisation et donc une diminution du pool de récepteurs disponibles.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5** : Schéma des mécanismes de désensibilisation et resensibilisation des récepteurs couplés aux protéines G</figcaption></figure>

Dans le choc septique, le primum movens est une stimulation sympathique aboutissant au **choc septique réfractaire aux catécholamines** ⁵,¹⁷,¹⁸ **par** :

- Une désensibilisation des récepteurs béta-1

- Une stimulation de la synthèse du NO : effet antagoniste à la stimulation alpha-1
### e. Approche multimodale vers une épargne des catécholamines

Afin de garantir un soutien vasopresseur approprié tout en évitant de dépasser la marge thérapeutique par l'utilisation de doses élevées de catécholamines, susceptibles d'engendrer des effets indésirables, une approche multimodale, similaire à l'épargne morphinique, a donné lieu à l'émergence de concepts essentiels :

- Réduction de la stimulation adrénergique prolongée par la décatecholaminisation, impliquant l'utilisation d'agents tels que l'esmolol ou la dexmédétomidine (agoniste alpha-2 sélectif) dans le contexte du sepsis.¹⁹⁻²²

- L'approche multimodale par l'utilisation de **vasopresseurs à large spectre**, dans le but de potentiellement créer une synergie des mécanismes d'action contre la vasoplégie.²³
### e. Approche multimodale vers une épargne des catécholamines

Afin de garantir un soutien vasopresseur approprié tout en évitant de dépasser la marge thérapeutique par l'utilisation de doses élevées de catécholamines, susceptibles d'engendrer des effets indésirables, une approche multimodale, similaire à l'épargne morphinique, a donné lieu à l'émergence de concepts essentiels :

- Réduction de la stimulation adrénergique prolongée par la décatecholaminisation, impliquant l'utilisation d'agents tels que l'esmolol ou la dexmédétomidine (agoniste alpha-2 sélectif) dans le contexte du sepsis.¹⁹⁻²²

- L'approche multimodale par l'utilisation de **vasopresseurs à large spectre**, dans le but de potentiellement créer une synergie des mécanismes d'action contre la vasoplégie.²³
# B. La vasopressine

## 1) Physiopathologie et pharmacologie

### a. Synthèse et rôle

La vasopressine ou hormone anti diurétique (ADH), est un aminopeptide sécrété par les noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus, puis stocké dans l'hypophyse postérieure après transport axonal conjointement à l'oxytocine. Elle est formée de 9 acides aminés. Sa concentration est médiée par l'osmolarité plasmatique et la pression artérielle.

La forme majoritaire est l'arginine vasopressine. Cependant différents analogues existent tels que la terlipressine et sont présentés en annexe (cf annexe 3).

Ses fonctions principales sont :

- Une **action antidiurétique, majoritaire en condition physiologique** responsable de la régulation de la pression artérielle par vasomotricité, et de la volémie par son action antidiurétique. Son action est dépendante de sa concentration, du type de récepteur et de l'organe cible.

- Une **vasoconstriction intense** en réponse à un stress tel que l'hypotension aiguë.

En pathologie endocrinienne, un déficit en vasopressine conduit au diabète insipide, avec une insuffisance de réabsorption d'eau se manifestant par une diurèse hypotonique notamment.²⁴

### b. Récepteurs

Il existe trois types de récepteurs (Rc), spécifiques à la vasopressine, répartis dans l'organisme :

- **AV1aR**, localisé essentiellement au niveau des vaisseaux, responsable d'une vasoconstriction. Mais il agit également au niveau plaquettaire (favorise l'agrégation)²⁵, au niveau rénal (avec une vasoconstriction principalement de l'artériole efférente²⁶) et hépatique. Elle induit également une vasoconstriction splanchnique importante.

- **AV1bR** hypophysaire, responsable d'une augmentation de la cortisolémie (ACTH).

- **AV2R** au niveau rénal, et permet une réabsorption d'eau pure via la modulation de la synthèse des aquaporines au niveau des tubes collecteurs (action antidiurétique).
# B. La vasopressine

## 1) Physiopathologie et pharmacologie

### a. Synthèse et rôle

La vasopressine ou hormone anti diurétique (ADH), est un aminopeptide sécrété par les noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus, puis stocké dans l'hypophyse postérieure après transport axonal conjointement à l'oxytocine. Elle est formée de 9 acides aminés. Sa concentration est médiée par l'osmolarité plasmatique et la pression artérielle.

La forme majoritaire est l'arginine vasopressine. Cependant différents analogues existent tels que la terlipressine et sont présentés en annexe (cf annexe 3).

Ses fonctions principales sont :

- Une **action antidiurétique, majoritaire en condition physiologique** responsable de la régulation de la pression artérielle par vasomotricité, et de la volémie par son action antidiurétique. Son action est dépendante de sa concentration, du type de récepteur et de l'organe cible.

- Une **vasoconstriction intense** en réponse à un stress tel que l'hypotension aiguë.

En pathologie endocrinienne, un déficit en vasopressine conduit au diabète insipide, avec une insuffisance de réabsorption d'eau se manifestant par une diurèse hypotonique notamment.²⁴

### b. Récepteurs

Il existe trois types de récepteurs (Rc), spécifiques à la vasopressine, répartis dans l'organisme :

- **AV1aR**, localisé essentiellement au niveau des vaisseaux, responsable d'une vasoconstriction. Mais il agit également au niveau plaquettaire (favorise l'agrégation)²⁵, au niveau rénal (avec une vasoconstriction principalement de l'artériole efférente²⁶) et hépatique. Elle induit également une vasoconstriction splanchnique importante.

- **AV1bR** hypophysaire, responsable d'une augmentation de la cortisolémie (ACTH).

- **AV2R** au niveau rénal, et permet une réabsorption d'eau pure via la modulation de la synthèse des aquaporines au niveau des tubes collecteurs (action antidiurétique).
Récepteur V1

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V1.**</figcaption></figure>

Récepteur V2

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V2.**</figcaption></figure>
Récepteur V1

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V1.**</figcaption></figure>

Récepteur V2

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 7 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V2.**</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Résumé des différentes actions de la vasopressine sur ses récepteurs spécifiques</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 8 :** Résumé des différentes actions de la vasopressine sur ses récepteurs spécifiques</figcaption></figure>
### c. Régulation

**Une régulation osmotique<sup>25,27</sup>:**

* L'augmentation de l'osmolalité plasmatique est le mode de stimulation largement prédominant et en particulier en cas d'hypernatrémie. Une augmentation moindre d'osmolalité entraine un pic rapide de sécrétion de vasopressine dans un intervalle cependant restreint (5 à 15 pg/ml).

* Ce sont des osmorécepteurs périphériques (veine porte), centraux (région antérieure du 3e ventricule) ainsi que la dépolarisation des noyaux magnocellulaires en condition hypotonique qui sont à l'origine de cette régulation.

* Une faible variation de vasopressine plasmatique suffit pour impacter la concentration urinaire. Elle permet le maintien de l'osmolalité plasmatique entre 284 et 295 mOsmol/kg.

Les autres stimuli sont l'hypovolémie efficace, l'hypotension artérielle sévère et les situations de stress.

**Une barorégulation**

* En condition physiologique elle n'intervient que dans une part moindre par rapport à la régulation osmotique.

* Les faibles changements de volume sanguin efficace et de pression artérielle ont peu d'effet sur la libération de vasopressine. Mais à partir de 20% de réduction du volume efficace ou de la pression artérielle (en cas d'hypotension artérielle aiguë), les taux de vasopressine augmentent fortement à plus de 20 ou 30 fois la normale, avec un lien exponentiel inverse à la baisse la PAM.<sup>28</sup>

* Il existe à la fois des barorécepteurs cardiaques (l'OG et le VG) sensibles aux variations de volume et des barorécepteurs vasculaires (crosse aortique et sinus carotidien) sensibles aux variations de pression artérielle.

* L'hypotension altère la relation entre osmolalité plasmatique et vasopressine.
### c. Régulation

#### Une régulation osmotique²⁵,²⁷ :

* L'augmentation de l'osmolalité plasmatique est le mode de stimulation largement prédominant et en particulier en cas d'hypernatrémie. Une augmentation moindre d'osmolalité entraine un pic rapide de sécrétion de vasopressine dans un intervalle cependant restreint (5 à 15 pg/ml).

* Ce sont des osmorécepteurs périphériques (veine porte), centraux (région antérieure du 3e ventricule) ainsi que la dépolarisation des noyaux magnocellulaires en condition hypotonique qui sont à l'origine de cette régulation.

* Une faible variation de vasopressine plasmatique suffit pour impacter la concentration urinaire. Elle permet le maintien de l'osmolalité plasmatique entre 284 et 295 mOsmol/kg.

Les autres stimuli sont l'hypovolémie efficace, l'hypotension artérielle sévère et les situations de stress.

#### Une barorégulation

* En condition physiologique elle n'intervient que dans une part moindre par rapport à la régulation osmotique.

* Les faibles changements de volume sanguin efficace et de pression artérielle ont peu d'effet sur la libération de vasopressine. Mais à partir de 20% de réduction du volume efficace ou de la pression artérielle (en cas d'hypotension artérielle aiguë), les taux de vasopressine augmentent fortement à plus de 20 ou 30 fois la normale, avec un lien exponentiel inverse à la baisse la PAM.²⁸

* Il existe à la fois des barorécepteurs cardiaques (l'OG et le VG) sensibles aux variations de volume et des barorécepteurs vasculaires (crosse aortique et sinus carotidien) sensibles aux variations de pression artérielle.

* L'hypotension altère la relation entre osmolalité plasmatique et vasopressine.
Rétrocontrôle

Plusieurs boucles de rétrocontrôle interviennent pour inhiber la sécrétion de vasopressine<sup>29</sup> :

- L'augmentation du taux de glucocorticoïdes (stimulation des récepteurs V1BR).

- La stimulation des barorécepteurs en cas d'augmentation de la pression artérielle : le maintien de l'osmolalité requiert des doses plus élevées.

- La vasopressine par désensibilisation des récepteurs V1a et V2 par phosphorylation, inhibant l'interaction avec la protéine G, accompagnée par l'internalisation et la séquestration des récepteurs. (cf figure 5)

d. En situation pathologique

Répondant à un stimulus de stress, une **variation plasmatique du taux de vasopressine** est observée en fonction du type de choc.<sup>24,30</sup>

- Un **taux plasmatique bas** est observé dans les types de chocs **distributifs**.<sup>6,7 31-33</sup>
À l'inverse, des taux très élevés de catécholamines sont observés avec à terme un risque de désensibilisation aux catécholamines, aboutissant au phénomène de **choc réfractaire**.<sup>18</sup>

- Une **élévation des taux plasmatiques** est observée dans les chocs **cardiogénique** et **post arrêt cardiaque**.
Rétrocontrôle

Plusieurs boucles de rétrocontrôle interviennent pour inhiber la sécrétion de vasopressine<sup>29</sup> :

- L'augmentation du taux de glucocorticoïdes (stimulation des récepteurs V1BR).

- La stimulation des barorécepteurs en cas d'augmentation de la pression artérielle : le maintien de l'osmolalité requiert des doses plus élevées.

- La vasopressine par désensibilisation des récepteurs V1a et V2 par phosphorylation, inhibant l'interaction avec la protéine G, accompagnée par l'internalisation et la séquestration des récepteurs. (cf figure 5)

d. En situation pathologique

Répondant à un stimulus de stress, une **variation plasmatique du taux de vasopressine** est observée en fonction du type de choc.<sup>24,30</sup>

- Un **taux plasmatique bas** est observé dans les types de chocs **distributifs**.<sup>6,7 31-33</sup>
À l'inverse, des taux très élevés de catécholamines sont observés avec à terme un risque de désensibilisation aux catécholamines, aboutissant au phénomène de **choc réfractaire**.<sup>18</sup>

- Une **élévation des taux plasmatiques** est observée dans les chocs **cardiogénique** et **post arrêt cardiaque**.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Concentration plasmatique d'ADH en fonction du type de choc. D'après ²⁴.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 9 :** Concentration plasmatique d'ADH en fonction du type de choc. D'après ²⁴.</figcaption></figure>
## 2) AMM

En France, l'usage récent du REVERPLEG (acétate d'argipressine), analogue de la vasopressine, est indiqué dans le traitement de l'hypotension réfractaire aux catécholamines consécutive à un choc septique¹³ aux posologies recommandées (0,01 à 0,03 U/min) (cf annexe 2) en perfusion continue et en complément des catécholamines déjà instaurées.

L'hypotension réfractaire aux catécholamines étant définie par une PAM hors plage cible recommandée (≥ 65mmHg) malgré un remplissage vasculaire adéquat et un traitement par catécholamines de première intention.

L'incrémentation des doses au-delà des posologies recommandées n'apporte pas de bénéfice sur l'évolution hémodynamique des patients³⁴ et s'accompagne de la survenue d'effets indésirables notamment ischémiques cutanés et digestifs, ainsi qu'un risque accru d'arrêt cardiaque et d'arythmies. De même que l'adjonction de vasopressine à faible dose à la noradrénaline n'a pas démontré d'avantages en termes de tolérance.

À l'instar de la noradrénaline, le sevrage de la vasopressine doit être progressif selon l'évolution clinique du patient, du fait d'un risque potentiel d'hypotensions accrues.³⁵
## 2) AMM

En France, l'usage récent du REVERPLEG (acétate d'argipressine), analogue de la vasopressine, est indiqué dans le traitement de l'hypotension réfractaire aux catécholamines consécutive à un choc septique<sup>13</sup> aux posologies recommandées (0,01 à 0,03 U/min) (cf annexe 2) en perfusion continue et en complément des catécholamines déjà instaurées.

L'hypotension réfractaire aux catécholamines étant définie par une PAM hors plage cible recommandée (≥ 65mmHg) malgré un remplissage vasculaire adéquat et un traitement par catécholamines de première intention.

L'incrémentation des doses au-delà des posologies recommandées n'apporte pas de bénéfice sur l'évolution hémodynamique des patients<sup>34</sup> et s'accompagne de la survenue d'effets indésirables notamment ischémiques cutanés et digestifs, ainsi qu'un risque accru d'arrêt cardiaque et d'arythmies. De même que l'adjonction de vasopressine à faible dose à la noradrénaline n'a pas démontré d'avantages en termes de tolérance.

À l'instar de la noradrénaline, le sevrage de la vasopressine doit être progressif selon l'évolution clinique du patient, du fait d'un risque potentiel d'hypotensions accrues.<sup>35</sup>
### 3) Antériorité des études menées

Concernant le choc septique, plusieurs études ont été menées, essentiellement comparant l'activité de l'AVP seule comparativement à la NAD. Elles ont été conduites selon le rationnel d'un déficit en vasopressine avec des taux plasmatiques bas étant corrélés à la vasoplégie.

L'étude VASST³⁶ était un essai randomisé en double aveugle portant sur 778 patients en état de choc septique, comparant la mortalité entre ceux recevant de la vasopressine et ceux recevant de la noradrénaline. L'étude VANISH³⁷, également un essai randomisé en double aveugle, portait sur 409 patients recevant de la vasopressine ou de la noradrénaline et évaluait la survie sans recours à l'épuration extrarénale (EER). Cependant, aucune de ces études n'a pu montrer de significativité concernant la réduction de la mortalité, ou le nombre de jours sans insuffisance rénale pour l'essai VANISH, ne pouvant prouver le bénéfice de l'usage de la vasopressine sur des critères forts. On peut toutefois évoquer, dans l'étude VASST, que l'analyse en sous-groupe a révélé un signal de réduction de la mortalité dans le groupe de la vasopressine pour les patients moins gravement atteints. Également un signal concernant la réduction du recours à l'EER ou de l'amélioration de la récupération après insuffisance rénale est retrouvé dans l'essai VANISH en critère de jugement secondaire et également dans une autre étude randomisée contrôlée³⁸. Ce signal pourrait être lié au rationnel d'une action de protection de la fonction rénale par la vasopressine par vasoconstriction sélective de l'artériole efférente avec pour conséquence une augmentation du débit de filtration glomérulaire.²⁶

En observant certaines méta-analyses³⁹⁻⁴³ dont celle de la base de données Cochrane⁴⁴ (28 essais randomisés avec un total de 3497 patients, comparant six vasopresseurs dont noradrénaline et vasopressine) et celle de l'ESICM⁴⁰ (10 essais randomisés avec 1134 patients évaluant l'usage de la vasopressine ou de la terlipressine dans les chocs vasoplégiques), il n'a pas été possible de démontrer une supériorité significative d'un traitement par vasopressine (ou analogue) en termes de réduction de la mortalité. Seule une méta-analyse semblerait retrouver une mortalité diminuée dans la vasopressine.⁴⁵
### 3) Antériorité des études menées

Concernant le choc septique, plusieurs études ont été menées, essentiellement comparant l'activité de l'AVP seule comparativement à la NAD. Elles ont été conduites selon le rationnel d'un déficit en vasopressine avec des taux plasmatiques bas étant corrélés à la vasoplégie.

L'étude VASST³⁶ était un essai randomisé en double aveugle portant sur 778 patients en état de choc septique, comparant la mortalité entre ceux recevant de la vasopressine et ceux recevant de la noradrénaline. L'étude VANISH³⁷, également un essai randomisé en double aveugle, portait sur 409 patients recevant de la vasopressine ou de la noradrénaline et évaluait la survie sans recours à l'épuration extrarénale (EER). Cependant, aucune de ces études n'a pu montrer de significativité concernant la réduction de la mortalité, ou le nombre de jours sans insuffisance rénale pour l'essai VANISH, ne pouvant prouver le bénéfice de l'usage de la vasopressine sur des critères forts. On peut toutefois évoquer, dans l'étude VASST, que l'analyse en sous-groupe a révélé un signal de réduction de la mortalité dans le groupe de la vasopressine pour les patients moins gravement atteints. Également un signal concernant la réduction du recours à l'EER ou de l'amélioration de la récupération après insuffisance rénale est retrouvé dans l'essai VANISH en critère de jugement secondaire et également dans une autre étude randomisée contrôlée³⁸. Ce signal pourrait être lié au rationnel d'une action de protection de la fonction rénale par la vasopressine par vasoconstriction sélective de l'artériole efférente avec pour conséquence une augmentation du débit de filtration glomérulaire.²⁶

En observant certaines méta-analyses³⁹⁻⁴³ dont celle de la base de données Cochrane⁴⁴ (28 essais randomisés avec un total de 3497 patients, comparant six vasopresseurs dont noradrénaline et vasopressine) et celle de l'ESICM⁴⁰ (10 essais randomisés avec 1134 patients évaluant l'usage de la vasopressine ou de la terlipressine dans les chocs vasoplégiques), il n'a pas été possible de démontrer une supériorité significative d'un traitement par vasopressine (ou analogue) en termes de réduction de la mortalité. Seule une méta-analyse semblerait retrouver une mortalité diminuée dans la vasopressine.⁴⁵
La méta-analyse de l'ESICM retrouve toutefois un signal indiquant une réduction des doses de
noradrénaline sans augmentation des effets indésirables graves avec l'usage de la vasopressine.
La vasopressine a également été étudiée concernant les chocs vasoplégiques post chirurgie
cardiaque (post CEC)⁴⁶ et de manière plus récente dans le choc cardiogénique⁴⁷ (ne retrouvant
pas de lien avec la survie, mais un effet hémodynamique avec une augmentation de la PAM et
pharmacologique avec une diminution de la NEE).

Des effets indésirables sont décrits concernant l'usage de la vasopressine, avec notamment la
survenue d'ischémie digitale et d'ischémie cutanée avec nécrose, selon Dünser et al.⁴⁸ et dans
la méta-analyse de Nagendran et al.³⁹. Les différents essais randomisés contrôlés principaux
évoqués plus haut ne retrouvent pas de différence significative cependant entre le groupe
vasopressine et le groupe contrôle.

L'évaluation d'une nouvelle molécule, la sélépressine, agoniste spécifique AVP1aR, suscite l'intérêt de certains investigateurs pour son effet vasoconstricteur pur, tout en s'affranchissant de l'action de régulation osmotique et hydrosodée de la vasopressine physiologique.⁴⁹,⁵⁰

Les résultats d'un certain nombre d'études concernant l'usage de la vasopressine sont indiqués
dans le tableau en annexe 7.

C. Problématique

Au sein du CHU d'Amiens-Picardie, nous bénéficions de l'utilisation de la vasopressine depuis
janvier 2022 afin d'améliorer l'efficacité hémodynamique des vasopresseurs dans le contexte de
choc septique ou de choc vasoplégique post-cardiotomie.

Notre étude vise principalement à évaluer rétrospectivement l'impact de l'administration de vasopressine sur la mortalité des patients traités. Dans notre service, la vasopressine n'était pas soumise à un protocole de service strict et était prescrite à la discrétion du médecin en charge du patient.

Les objectifs secondaires de notre recherche étaient : (1) d'analyser les effets indésirables graves (EIGs) potentiellement associés à l'administration de vasopressine et (2) étudier les caractéristiques et l'évolution clinique des patients présentant un choc cardiogénique et ayant bénéficié de la vasopressine.
La méta-analyse de l'ESICM retrouve toutefois un signal indiquant une réduction des doses de noradrénaline sans augmentation des effets indésirables graves avec l'usage de la vasopressine. La vasopressine a également été étudiée concernant les chocs vasoplégiques post chirurgie cardiaque (post CEC)⁴⁶ et de manière plus récente dans le choc cardiogénique⁴⁷ (ne retrouvant pas de lien avec la survie, mais un effet hémodynamique avec une augmentation de la PAM et pharmacologique avec une diminution de la NEE).

Des effets indésirables sont décrits concernant l'usage de la vasopressine, avec notamment la survenue d'ischémie digitale et d'ischémie cutanée avec nécrose, selon Dünser et al.³⁹. Les différents essais randomisés contrôlés principaux évoqués plus haut ne retrouvent pas de différence significative cependant entre le groupe vasopressine et le groupe contrôle.

L'évaluation d'une nouvelle molécule, la sélépressine, agoniste spécifique AVP1aR, suscite l'intérêt de certains investigateurs pour son effet vasoconstricteur pur, tout en s'affranchissant de l'action de régulation osmotique et hydrosodée de la vasopressine physiologique.⁴⁹,⁵⁰

Les résultats d'un certain nombre d'études concernant l'usage de la vasopressine sont indiqués dans le tableau en annexe 7.

## C. Problématique

Au sein du CHU d'Amiens-Picardie, nous bénéficions de l'utilisation de la vasopressine depuis janvier 2022 afin d'améliorer l'efficacité hémodynamique des vasopresseurs dans le contexte de choc septique ou de choc vasoplégique post-cardiotomie.

Notre étude vise principalement à évaluer rétrospectivement l'impact de l'administration de vasopressine sur la mortalité des patients traités. Dans notre service, la vasopressine n'était pas soumise à un protocole de service strict et était prescrite à la discrétion du médecin en charge du patient.

Les objectifs secondaires de notre recherche étaient : (1) d'analyser les effets indésirables graves (EIGs) potentiellement associés à l'administration de vasopressine et (2) étudier les caractéristiques et l'évolution clinique des patients présentant un choc cardiogénique et ayant bénéficié de la vasopressine.
## II. Matériels et méthodes

### A. Population étudiée

L'étude a été menée au sein du service de soins critiques cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire (CTVR-ICU) du CHU d'Amiens-Picardie durant la période des mois de Janvier 2022 à Juillet 2023.

Les critères d'inclusion étaient les patients adultes hospitalisés en CTVR-ICU et ayant développé un état de choc nécessitant la mise en place de vasopressine par le médecin responsable du patient. Les patients ont été inclus le jour de la mise en place de la vasopressine.

Les critères d'exclusion comprenaient les patients moribonds, les personnes sous tutelle ou curatelle légale, les sujets pour lesquels des données manquantes étaient importantes et ceux perdus de vue.

### B. Définition du choc cardiogénique

Les patients présentant au moins un stade C de la définition SCAI¹⁰ du choc cardiogénique ont été inclus. Le stade C ou choc cardiogénique « classique » a été défini comme une hypoperfusion qui nécessite un ensemble initial d'interventions (inotropes, vasopresseurs, support mécanique ou ECMO) au-delà de la réanimation volémique pour restaurer la perfusion selon les récentes directives de classification du choc cardiogénique. Les patients admis dans notre centre avec un stade D et E de choc cardiogénique ont également été inclus dans l'étude.

### C. Critères de jugement

Le critère de jugement principal de cette étude était la mortalité à 90 jours, définie comme la mortalité toute cause survenant après l'admission en CTVR-ICU.

Le critère de jugement secondaire était la survenue d'un EIG, déterminé par la présence de l'un des événements suivants : ischémie digestive (ischémie mésentérique aiguë et/ou colite ischémique), ischémie digitale et infarctus du myocarde avec élévation du segment ST(STEMI) confirmé par un électrocardiogramme à 12 dérivations.
## II. Matériels et méthodes

### A. Population étudiée

L'étude a été menée au sein du service de soins critiques cardiaque, thoracique, vasculaire et respiratoire (CTVR-ICU) du CHU d'Amiens-Picardie durant la période des mois de Janvier 2022 à Juillet 2023.

Les critères d'inclusion étaient les patients adultes hospitalisés en CTVR-ICU et ayant développé un état de choc nécessitant la mise en place de vasopressine par le médecin responsable du patient. Les patients ont été inclus le jour de la mise en place de la vasopressine.

Les critères d'exclusion comprenaient les patients moribonds, les personnes sous tutelle ou curatelle légale, les sujets pour lesquels des données manquantes étaient importantes et ceux perdus de vue.

### B. Définition du choc cardiogénique

Les patients présentant au moins un stade C de la définition SCAI¹⁰ du choc cardiogénique ont été inclus. Le stade C ou choc cardiogénique « classique » a été défini comme une hypoperfusion qui nécessite un ensemble initial d'interventions (inotropes, vasopresseurs, support mécanique ou ECMO) au-delà de la réanimation volémique pour restaurer la perfusion selon les récentes directives de classification du choc cardiogénique. Les patients admis dans notre centre avec un stade D et E de choc cardiogénique ont également été inclus dans l'étude.

### C. Critères de jugement

Le critère de jugement principal de cette étude était la mortalité à 90 jours, définie comme la mortalité toute cause survenant après l'admission en CTVR-ICU.

Le critère de jugement secondaire était la survenue d'un EIG, déterminé par la présence de l'un des événements suivants : ischémie digestive (ischémie mésentérique aiguë et/ou colite ischémique), ischémie digitale et infarctus du myocarde avec élévation du segment ST(STEMI) confirmé par un électrocardiogramme à 12 dérivations.
## D. Éthique

L'étude a été menée dans le cadre de la Déclaration d'Helsinki et approuvée par le comité d'examen institutionnel (ou comité d'éthique) de l'IRB du CHU d'Amiens (Numéro : PI2022-843-0071) pour les études non interventionnelles impliquant des humains. Le consentement éclairé a été renoncé par la loi française sur la recherche clinique pour les études non interventionnelles. Cependant, une information orale et écrite a quand même été fournie lorsque cela était possible aux patients et systématiquement à leurs familles, en précisant qu'ils pouvaient s'opposer à l'utilisation de leurs données.

## E. Collecte des données

Les données cliniques, biologiques, échocardiographiques et opératoires ont été collectées prospectivement dans notre cohorte dans une base de données informatisée. Nous avons effectué une extraction informatisée des données de notre système de données local DxCare® (DxCare®, Medasys), Diane Rea (Bow Medical, France) et Clinisoft® (Centricity Critical Care Clinisoft®, GE Healthcare).

Les données cliniques suivantes ont été collectées :

- Données démographiques et antécédents : âge, sexe, Indice de masse corporelle, tabagisme actif, hypertension artérielle, diabète, diabète insulinorequérant, dyslipidémie, angor, syndrome coronarien aigü, angioplastie, pontage, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance rénale chronique, dialyse, accident vasculaire cérébral, fibrillation atriale ou flutter, cancer actif.

- Traitements médicaux : bétabloquants, antiagrégants plaquettaires, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes du récepteur de l'angiotensine II, metformine.

Les données biologiques suivantes ont été collectées : pH, lactate, troponinémie, natrémie, créatininémie.
## D. Éthique

L'étude a été menée dans le cadre de la Déclaration d'Helsinki et approuvée par le comité d'examen institutionnel (ou comité d'éthique) de l'IRB du CHU d'Amiens (Numéro : PI2022-843-0071) pour les études non interventionnelles impliquant des humains. Le consentement éclairé a été renoncé par la loi française sur la recherche clinique pour les études non interventionnelles. Cependant, une information orale et écrite a quand même été fournie lorsque cela était possible aux patients et systématiquement à leurs familles, en précisant qu'ils pouvaient s'opposer à l'utilisation de leurs données.

## E. Collecte des données

Les données cliniques, biologiques, échocardiographiques et opératoires ont été collectées prospectivement dans notre cohorte dans une base de données informatisée. Nous avons effectué une extraction informatisée des données de notre système de données local DxCare® (DxCare®, Medasys), Diane Rea (Bow Medical, France) et Clinisoft® (Centricity Critical Care Clinisoft®, GE Healthcare).

Les données cliniques suivantes ont été collectées :

- Données démographiques et antécédents : âge, sexe, Indice de masse corporelle, tabagisme actif, hypertension artérielle, diabète, diabète insulinorequérant, dyslipidémie, angor, syndrome coronarien aigü, angioplastie, pontage, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance rénale chronique, dialyse, accident vasculaire cérébral, fibrillation atriale ou flutter, cancer actif.

- Traitements médicaux : bétabloquants, antiagrégants plaquettaires, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes du récepteur de l'angiotensine II, metformine.

Les données biologiques suivantes ont été collectées : pH, lactate, troponinémie, natrémie, créatininémie.
Les données d'évolution clinique suivantes ont été collectées :

- Scores à l'entrée : IGS II, SOFA, score de Charlson.

- Étiologie du choc à l'admission : choc médical ou post opératoire.

- Données hémodynamiques : évolution du VIS score aux jours 1, 2 et 3 ; évolution du NEE aux jours 0, 1, 2 et 3.

- Évènements cliniques : infarctus du myocarde documenté, arrêt cardio-respiratoire, fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, ischémie digestive documentée, ischémie digitale, infection à Gram + ou Gram -, accident vasculaire cérébral documenté, mise en place d'ECMO, choc cardiogénique, intubation orotrachéale, trachéotomie, pneumopathie acquise sous ventilation mécanique.

Sur le plan hémodynamique :

- La dose équivalente de noradrénaline (NEE) a été calculée le jour d'inclusion (jour 0), jour 1, jour 2 et jour 3.

- Le score vaso-inotrope a été calculé au jour 0, jour 1, jour 2 et jour 3 pour la quantité de vasopresseurs.

Pour l'analyse en sous-groupes, les patients présentant un choc cardiogénique ont été analysés.
Le choc cardiogénique était défini comme la présence d'un choc cardiogénique de stade C d'après la classification SCAI.¹⁰ Les stades D et E ont également été inclus.
Les données d'évolution clinique suivantes ont été collectées :

- Scores à l'entrée : IGS II, SOFA, score de Charlson.

- Étiologie du choc à l'admission : choc médical ou post opératoire.

- Données hémodynamiques : évolution du VIS score aux jours 1, 2 et 3 ; évolution du NEE aux jours 0, 1, 2 et 3.

- Évènements cliniques : infarctus du myocarde documenté, arrêt cardio-respiratoire, fibrillation atriale, tachycardie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, ischémie digestive documentée, ischémie digitale, infection à Gram + ou Gram -, accident vasculaire cérébral documenté, mise en place d'ECMO, choc cardiogénique, intubation orotrachéale, trachéotomie, pneumopathie acquise sous ventilation mécanique.

Sur le plan hémodynamique :

- La dose équivalente de noradrénaline (NEE) a été calculée le jour d'inclusion (jour 0), jour 1, jour 2 et jour 3.

- Le score vaso-inotrope a été calculé au jour 0, jour 1, jour 2 et jour 3 pour la quantité de vasopresseurs.

Pour l'analyse en sous-groupes, les patients présentant un choc cardiogénique ont été analysés.
Le choc cardiogénique était défini comme la présence d'un choc cardiogénique de stade C d'après la classification SCAI.¹⁰ Les stades D et E ont également été inclus.
# F. Statistiques

Dans le cadre de notre étude, les variables catégoriques ont été présentées en termes de fréquences et pourcentages. Les patients ont été répartis en deux groupes distincts : **le groupe avec les patients décédés et le groupe avec les patients vivants.** Les variables entre les 2 groupes ont été comparées à l'aide du test du $\chi^2$ ou du test exact de Fisher, selon la pertinence. Les variables continues ont été exprimées en moyenne $\pm$ écart type (SD) et comparées au moyen du test t de Student non apparié ou du test de Mann-Whitney, selon la distribution des données.

## Dans la population générale

### Modèle de Cox

Une régression univariée puis multivariée par des modèles proportionnels de Cox ont été réalisées. Les données se présentent sous forme de hazard ratio (HR) et d'intervalle de confiance (IC) à 95 %. Les variables significatives en modèle univarié ($P < 0.05$) ont été incluses dans un modèle multivarié. La discrimination des modèles aux données de la cohorte était évaluée par le test C-statistique représenté par une aire sous la courbe (AUC). Un modèle avec une AUC supérieure à 0.7 était considéré comme ayant une précision raisonnable et une AUC supérieure à 0.8 ayant une précision forte.

### Evolution des scores hémodynamiques

L'analyse de l'évolution du VIS et du NEE à J0, J1, J2 et J3 a été réalisée par un test d'Anova pour mesures répétées. Une correction de Bonferroni a été réalisée pour la comparaison intrasujet.

### Analyse de la survie à 90 jours

Pour évaluer la survie des patients, nous avons élaboré des courbes de survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier et analysées par le test du Log-rank la différence de survie entre les 2 sous-groupes avec et sans choc cardiogénique.
# F. Statistiques

Dans le cadre de notre étude, les variables catégoriques ont été présentées en termes de fréquences et pourcentages. Les patients ont été répartis en deux groupes distincts : **le groupe avec les patients décédés et le groupe avec les patients vivants.** Les variables entre les 2 groupes ont été comparées à l'aide du test du $\chi^2$ ou du test exact de Fisher, selon la pertinence. Les variables continues ont été exprimées en moyenne $\pm$ écart type (SD) et comparées au moyen du test t de Student non apparié ou du test de Mann-Whitney, selon la distribution des données.

## Dans la population générale

### Modèle de Cox

Une régression univariée puis multivariée par des modèles proportionnels de Cox ont été réalisées. Les données se présentent sous forme de hazard ratio (HR) et d'intervalle de confiance (IC) à 95 %. Les variables significatives en modèle univarié ($P < 0.05$) ont été incluses dans un modèle multivarié. La discrimination des modèles aux données de la cohorte était évaluée par le test C-statistique représenté par une aire sous la courbe (AUC). Un modèle avec une AUC supérieure à 0.7 était considéré comme ayant une précision raisonnable et une AUC supérieure à 0.8 ayant une précision forte.

### Evolution des scores hémodynamiques

L'analyse de l'évolution du VIS et du NEE à J0, J1, J2 et J3 a été réalisée par un test d'Anova pour mesures répétées. Une correction de Bonferroni a été réalisée pour la comparaison intrasujet.

### Analyse de la survie à 90 jours

Pour évaluer la survie des patients, nous avons élaboré des courbes de survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier et analysées par le test du Log-rank la différence de survie entre les 2 sous-groupes avec et sans choc cardiogénique.
## Analyse des facteurs associés à la survenue d'un EIG

Un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour déterminer les facteurs associés à la survenue d'un EIG. Les résultats étaient exprimés sous forme d'odds ratio (OR) et d'IC95%. Les facteurs présentant une valeur univariée *P* < 0,05 ont été soumis à un modèle de régression logistique binaire. La discrimination du modèle a été évaluée par l'aire sous la courbe de la courbe ROC (AUCROC) et la calibration par le test de qualité d'ajustement de Hosmer-Lemeshow. La mesure de la colinéarité des variables était estimée par les facteurs d'inflation de la variance (VIF). L'absence de colinéarité était définie par un VIF <2.

## Choc cardiogénique

Nous avons réalisé une analyse en sous-groupes pour évaluer les caractéristiques et l'évolution clinique des patients présentant un choc cardiogénique et ayant bénéficié de la vasopressine. Pour évaluer la survie des patients, nous avons élaboré des courbes de survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier et analysé par le test du Log-rank la différence de survie entre les 2 groupes (choc cardiogénique et sans choc cardiogénique).

Un test statistique était considéré significatif lorsque la valeur *P* était inférieure à 0,05. Toutes les valeurs *P* étaient les résultats de tests bilatéraux. Les analyses statistiques étaient réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 24 (IBM Corp, Armonk, NY) et du logiciel R pour macOS (version 2021.09.01 +372). Les librairies utilisées pour l'analyse statistique étaient : 'compareGroups', 'survival', 'AucUno', 'dyplyr' et 'survminer'.
## Analyse des facteurs associés à la survenue d'un EIG

Un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour déterminer les facteurs associés à la survenue d'un EIG. Les résultats étaient exprimés sous forme d'odds ratio (OR) et d'IC95%. Les facteurs présentant une valeur univariée *P* < 0,05 ont été soumis à un modèle de régression logistique binaire. La discrimination du modèle a été évaluée par l'aire sous la courbe de la courbe ROC (AUCROC) et la calibration par le test de qualité d'ajustement de Hosmer-Lemeshow. La mesure de la colinéarité des variables était estimée par les facteurs d'inflation de la variance (VIF). L'absence de colinéarité était définie par un VIF <2.

## Choc cardiogénique

Nous avons réalisé une analyse en sous-groupes pour évaluer les caractéristiques et l'évolution clinique des patients présentant un choc cardiogénique et ayant bénéficié de la vasopressine. Pour évaluer la survie des patients, nous avons élaboré des courbes de survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier et analysé par le test du Log-rank la différence de survie entre les 2 groupes (choc cardiogénique et sans choc cardiogénique).

Un test statistique était considéré significatif lorsque la valeur *P* était inférieure à 0,05. Toutes les valeurs *P* étaient les résultats de tests bilatéraux. Les analyses statistiques étaient réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 24 (IBM Corp, Armonk, NY) et du logiciel R pour macOS (version 2021.09.01 +372). Les librairies utilisées pour l'analyse statistique étaient : 'compareGroups', 'survival', 'AucUno', 'dyplyr' et 'survminer'.
### III. Résultats

#### A. Diagramme de flux

Sur la période d'inclusion de janvier 2022 à juillet 2023, 1520 patients étaient éligibles. Seulement 174 de ces patients ont bénéficié de l'administration de vasopressine et ont donc été inclus. La population générale a été dichotomisée en 2 groupes après la récupération du statut vital à 90 jours : 53 % (n=92/174) dans le groupe de patients décédés et 47% (n=82/174) dans le groupe de patients vivants.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10 : Diagramme de flux de la population de l'étude.**</figcaption></figure>
### III. Résultats

#### A. Diagramme de flux

Sur la période d'inclusion de janvier 2022 à juillet 2023, 1520 patients étaient éligibles. Seulement 174 de ces patients ont bénéficié de l'administration de vasopressine et ont donc été inclus. La population générale a été dichotomisée en 2 groupes après la récupération du statut vital à 90 jours : 53 % (n=92/174) dans le groupe de patients décédés et 47% (n=82/174) dans le groupe de patients vivants.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 10 : Diagramme de flux de la population de l'étude.**</figcaption></figure>
## B. Caractéristiques et analyse de survie à 90 jours de la population totale

### 1) Caractéristiques démographiques

Après dichotomisation de la population générale, il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant, notamment, l'âge, le sexe, l'IMC (p>0.05). Concernant les antécédents, le groupe décès présentait une proportion plus élevée de BPCO que parmi les patients du groupe vivants (n = 26/92 (28%) vs. n=6/82 (7%); P=0,001).

A l'inclusion, les patients du groupe décès présentaient un score IGS II (74 [54-90] vs. 65 [53-77]; P=0.011) et un score de Charlson plus important (5 [3-6] vs. 3.5 [1-5]; P<0.001).
## B. Caractéristiques et analyse de survie à 90 jours de la population totale

### 1) Caractéristiques démographiques

Après dichotomisation de la population générale, il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant, notamment, l'âge, le sexe, l'IMC (p>0.05). Concernant les antécédents, le groupe décès présentait une proportion plus élevée de BPCO que parmi les patients du groupe vivants (n = 26/92 (28%) vs. n=6/82 (7%); P=0,001).

A l'inclusion, les patients du groupe décès présentaient un score IGS II (74 [54-90] vs. 65 [53-77]; P=0.011) et un score de Charlson plus important (5 [3-6] vs. 3.5 [1-5]; P<0.001).
<table><caption>**Tableau 4 : Données démographiques de la population générale**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décédés (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (ans)</td><td>66 [57 - 74]</td><td>66 [52 - 74]</td><td>67 [59 - 72]</td><td>0.48</td></tr><tr><td>IMC (kg.m-2)</td><td>27 [24 - 30]</td><td>28 [24 - 31]</td><td>27 [24 - 30]</td><td>0.58</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>41 (24)</td><td>14 (17)</td><td>27 (29)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Angor</td><td>16 (9)</td><td>5 (6)</td><td>11 (12)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>SCA</td><td>31 (18)</td><td>17 (21)</td><td>14 (15)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>Angioplastie</td><td>38 (22)</td><td>15 (18)</td><td>23 (25)</td><td>0.38</td></tr><tr><td>Pontage coronarien</td><td>11 (6)</td><td>6 (7)</td><td>5 (6)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>HTA</td><td>105 (60)</td><td>50 (61)</td><td>55 (60)</td><td>0.99</td></tr><tr><td>Fumeur actif</td><td>41 (24)</td><td>17 (21)</td><td>24 (26)</td><td>0.51</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>28 (16)</td><td>9 (11)</td><td>19 (21)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>Diabète insulino-requérant</td><td>40 (23)</td><td>20 (24)</td><td>20 (22)</td><td>0.81</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>80 (46)</td><td>36 (44)</td><td>44 (48)</td><td>0.71</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>20 (11)</td><td>6 (7)</td><td>14 (15)</td><td>0.16</td></tr><tr><td>Dialyse</td><td>4 (2)</td><td>0 (0)</td><td>4 (4)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>AVC</td><td>15 (9)</td><td>5 (6)</td><td>10 (11)</td><td>0.39</td></tr><tr><td>FA / Flutter</td><td>41 (24)</td><td>20 (24)</td><td>21 (23)</td><td>0.95</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>32 (18)</td><td>6 (7)</td><td>26 (28)</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>25 (14)</td><td>8 (10)</td><td>17 (18)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>24 (14)</td><td>9 (11)</td><td>15 (16)</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Traitement à domicile n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bêta-bloquants</td><td>74 (43)</td><td>37 (45)</td><td>37 (41)</td><td>0.66</td></tr><tr><td>Anti agrégants plaquettaire</td><td>51 (29)</td><td>24 (29)</td><td>27 (29)</td><td>1</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de l'ECA</td><td>52 (30)</td><td>23 (28)</td><td>29 (31)</td><td>0.74</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>9 (5)</td><td>3 (4)</td><td>6 (7)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Diagnostic du choc initial</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Choc médical</td><td>111 (64)</td><td>49 (60)</td><td>62 (67)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Choc post opératoire</td><td>63 (36)</td><td>33 (40)</td><td>30 (31)</td><td>0.22</td></tr><tr><td>Scores à l'entrée</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGSII</td><td>69 [52 - 78]</td><td>65 [53 - 77]</td><td>74 [54 - 90]</td><td><strong>0.011</strong></td></tr><tr><td>SOFA score</td><td>11 [9 - 13]</td><td>11 [9 - 13]</td><td>11 [9 - 13]</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Score Charlson</td><td>4 [3 - 6]</td><td>3.5 [1 - 5]</td><td>5 [3 - 6]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

IMC : Indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; SCA : Syndrome coronarien aigu ; ACR : Arrêt cardio-respiratoire ; FA : Fibrillation atriale ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline ; ECA : enzyme de conversion de l'angiotensine
<table><caption>**Tableau 4 : Données démographiques de la population générale**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décédés (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (ans)</td><td>66 [57 - 74]</td><td>66 [52 - 74]</td><td>67 [59 - 72]</td><td>0.48</td></tr><tr><td>IMC (kg.m-2)</td><td>27 [24 - 30]</td><td>28 [24 - 31]</td><td>27 [24 - 30]</td><td>0.58</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>41 (24)</td><td>14 (17)</td><td>27 (29)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Angor</td><td>16 (9)</td><td>5 (6)</td><td>11 (12)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>SCA</td><td>31 (18)</td><td>17 (21)</td><td>14 (15)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>Angioplastie</td><td>38 (22)</td><td>15 (18)</td><td>23 (25)</td><td>0.38</td></tr><tr><td>Pontage coronarien</td><td>11 (6)</td><td>6 (7)</td><td>5 (6)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>HTA</td><td>105 (60)</td><td>50 (61)</td><td>55 (60)</td><td>0.99</td></tr><tr><td>Fumeur actif</td><td>41 (24)</td><td>17 (21)</td><td>24 (26)</td><td>0.51</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>28 (16)</td><td>9 (11)</td><td>19 (21)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>Diabète insulino-requérant</td><td>40 (23)</td><td>20 (24)</td><td>20 (22)</td><td>0.81</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>80 (46)</td><td>36 (44)</td><td>44 (48)</td><td>0.71</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>20 (11)</td><td>6 (7)</td><td>14 (15)</td><td>0.16</td></tr><tr><td>Dialyse</td><td>4 (2)</td><td>0 (0)</td><td>4 (4)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>AVC</td><td>15 (9)</td><td>5 (6)</td><td>10 (11)</td><td>0.39</td></tr><tr><td>FA / Flutter</td><td>41 (24)</td><td>20 (24)</td><td>21 (23)</td><td>0.95</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>32 (18)</td><td>6 (7)</td><td>26 (28)</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>25 (14)</td><td>8 (10)</td><td>17 (18)</td><td>0.15</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>24 (14)</td><td>9 (11)</td><td>15 (16)</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Traitement à domicile n (%)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bêta-bloquants</td><td>74 (43)</td><td>37 (45)</td><td>37 (41)</td><td>0.66</td></tr><tr><td>Anti agrégants plaquettaire</td><td>51 (29)</td><td>24 (29)</td><td>27 (29)</td><td>1</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de l'ECA</td><td>52 (30)</td><td>23 (28)</td><td>29 (31)</td><td>0.74</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>9 (5)</td><td>3 (4)</td><td>6 (7)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Diagnostic du choc initial</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Choc médical</td><td>111 (64)</td><td>49 (60)</td><td>62 (67)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Choc post opératoire</td><td>63 (36)</td><td>33 (40)</td><td>30 (31)</td><td>0.22</td></tr><tr><td>Scores à l'entrée</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGSII</td><td>69 [52 - 78]</td><td>65 [53 - 77]</td><td>74 [54 - 90]</td><td><strong>0.011</strong></td></tr><tr><td>SOFA score</td><td>11 [9 - 13]</td><td>11 [9 - 13]</td><td>11 [9 - 13]</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Score Charlson</td><td>4 [3 - 6]</td><td>3.5 [1 - 5]</td><td>5 [3 - 6]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

IMC : Indice de masse corporelle ; **HTA** : hypertension artérielle ; **SCA** : Syndrome coronarien aigu ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **BPCO** : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; **NEE** : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline ; **ECA** : enzyme de conversion de l'angiotensine
## 2) Caractéristiques biologiques et hémodynamiques

Les patients du groupe décès présentaient un pH (7.3 [7.2 - 7.36] vs. 7.34 [7.26 - 7.41]; P=0,006) et un taux de troponine (mmol/L) (425 [53 - 3344] vs. 1449 [121 - 10118]; P=0,03) plus bas que les patients du groupe vivants. A J1, dans le groupe de patients décédés, la dose de vasopressine (2.8 [1.7-3.7] (UI/kg/min) vs 1.9 [1.2-3.0]; P<0.001) et le score NEE étaient plus importants (1.84 [1 - 3.09] vs. 0.97 [0.63 - 1.3]; P=0.001).

<table><caption>**Tableau 5 – Biologie à l'inclusion et évolution hémodynamique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Données biologiques à l'inclusion</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>pH</td><td>7.32 [7.21 - 7.39]</td><td>7.34 [7.26 - 7.41]</td><td>7.3 [7.2 - 7.36]</td><td><strong>0.006</strong></td></tr><tr><td>Lactate(mmol/L)</td><td>3.2 [2.1 - 5.9]</td><td>2.6 [1.9 - 4.2]</td><td>4.0 [2.2 - 8]</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Créatinine(µmol/L)</td><td>131 [94 - 190]</td><td>130 [88 - 190]</td><td>135 [90 - 196]</td><td>0.61</td></tr><tr><td>Troponine(ng/mL)</td><td>658 [73 - 6800]</td><td>1449 [121 - 10118]</td><td>425 [53 - 3344]</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td><strong>Catécholamines lors de l'inclusion :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Vasopressine (UI/kg/min) J1</td><td>2.28 [1.34 - 3.43]</td><td>1.9 [1.2 - 3]</td><td>2.8 [1.7 - 3.7]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>o Noradrénaline</td><td>0.43 [0.11 - 1.13]</td><td>0.50 [0.20 - 0.90]</td><td>0.42 [0.09 - 1.29]</td><td>0.59</td></tr><tr><td>o Adrénaline</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Traitement adjuvants, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Hydrocortisone</td><td>149 (86)</td><td>67 (82)</td><td>82 (89)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>o Bleu de méthylène</td><td>39 (22)</td><td>11 (13)</td><td>28 (30)</td><td>0.012</td></tr><tr><td>o Hydroxocobalamine</td><td>6 (3)</td><td>3 (3)</td><td>3 (3)</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Evolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vasopressine (UI/kg/min) J2</td><td>2.2 [1.3 - 3.3]</td><td>1.8 [1.2 - 3]</td><td>2.7 [1.6 - 3.6]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine (UI/kg/min) J3</td><td>1.1 [0 - 2.1]</td><td>1.1 [0 - 2]</td><td>1.1 [0 - 2.85]</td><td>0.764</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].
## 2) Caractéristiques biologiques et hémodynamiques

Les patients du groupe décès présentaient un pH (7.3 [7.2 - 7.36] vs. 7.34 [7.26 - 7.41]; P=0,006) et un taux de troponine (mmol/L) (425 [53 - 3344] vs. 1449 [121 - 10118]; P=0,03) plus bas que les patients du groupe vivants. A J1, dans le groupe de patients décédés, la dose de vasopressine (2.8 [1.7-3.7] (UI/kg/min) vs 1.9 [1.2-3.0]; P<0.001) et le score NEE étaient plus importants (1.84 [1 - 3.09] vs. 0.97 [0.63 - 1.3]; P=0.001).

<table><caption>**Tableau 5 – Biologie à l'inclusion et évolution hémodynamique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Données biologiques à l'inclusion</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>pH</td><td>7.32 [7.21 - 7.39]</td><td>7.34 [7.26 - 7.41]</td><td>7.3 [7.2 - 7.36]</td><td><strong>0.006</strong></td></tr><tr><td>Lactate(mmol/L)</td><td>3.2 [2.1 - 5.9]</td><td>2.6 [1.9 - 4.2]</td><td>4.0 [2.2 - 8]</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Créatinine(µmol/L)</td><td>131 [94 - 190]</td><td>130 [88 - 190]</td><td>135 [90 - 196]</td><td>0.61</td></tr><tr><td>Troponine(ng/mL)</td><td>658 [73 - 6800]</td><td>1449 [121 - 10118]</td><td>425 [53 - 3344]</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td><strong>Catécholamines lors de l'inclusion :</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Vasopressine (UI/kg/min) J1</td><td>2.28 [1.34 - 3.43]</td><td>1.9 [1.2 - 3]</td><td>2.8 [1.7 - 3.7]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>o Noradrénaline</td><td>0.43 [0.11 - 1.13]</td><td>0.50 [0.20 - 0.90]</td><td>0.42 [0.09 - 1.29]</td><td>0.59</td></tr><tr><td>o Adrénaline</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Traitement adjuvants, n (%)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Hydrocortisone</td><td>149 (86)</td><td>67 (82)</td><td>82 (89)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>o Bleu de méthylène</td><td>39 (22)</td><td>11 (13)</td><td>28 (30)</td><td>0.012</td></tr><tr><td>o Hydroxocobalamine</td><td>6 (3)</td><td>3 (3)</td><td>3 (3)</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Evolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vasopressine (UI/kg/min) J2</td><td>2.2 [1.3 - 3.3]</td><td>1.8 [1.2 - 3]</td><td>2.7 [1.6 - 3.6]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine (UI/kg/min) J3</td><td>1.1 [0 - 2.1]</td><td>1.1 [0 - 2]</td><td>1.1 [0 - 2.85]</td><td>0.764</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].
### 3) Evolution des doses de catécholamines

Concernant l'évolution des doses de catécholamines, il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur l'évolution du score VIS (p>0.05) (Tableau 6). Dans la population générale, l'analyse ANOVA par mesures répétées montrait une évolution du score du score VIS de J0 à J3 avec un pic à J2 puis une décroissance de J2 à J3 (Figure 11).

<table><caption>Tableau 6 - Évolution du VIS score</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Score VIS au jour 0</td><td>53 [14 - 134]</td><td>57 [21 - 107]</td><td>49 [10 - 177]</td><td>0.74</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 1</td><td>56 [16 - 138]</td><td>59 [23 - 109]</td><td>53 [12 - 183]</td><td>0.82</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 2</td><td>123 [68 - 249]</td><td>103 [65 - 191]</td><td>139 [76 - 269]</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 3</td><td>101 [39 - 188]</td><td>73 [37 - 135]</td><td>121 [46 - 212]</td><td>0.091</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médiane [inter-quartile].

VIS : vasoactive-inotropic score.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 - Evolution du VIS score dans la population générale</figcaption></figure>
### 3) Evolution des doses de catécholamines

Concernant l'évolution des doses de catécholamines, il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur l'évolution du score VIS (p>0.05) (Tableau 6). Dans la population générale, l'analyse ANOVA par mesures répétées montrait une évolution du score du score VIS de J0 à J3 avec un pic à J2 puis une décroissance de J2 à J3 (Figure 11).

<table><caption>Tableau 6 - Évolution du VIS score</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Score VIS au jour 0</td><td>53 [14 - 134]</td><td>57 [21 - 107]</td><td>49 [10 - 177]</td><td>0.74</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 1</td><td>56 [16 - 138]</td><td>59 [23 - 109]</td><td>53 [12 - 183]</td><td>0.82</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 2</td><td>123 [68 - 249]</td><td>103 [65 - 191]</td><td>139 [76 - 269]</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Score VIS au jour 3</td><td>101 [39 - 188]</td><td>73 [37 - 135]</td><td>121 [46 - 212]</td><td>0.091</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médiane [inter-quartile].

VIS : vasoactive-inotropic score.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 - Evolution du VIS score dans la population générale</figcaption></figure>
Concernant l'évolution du NEE, les patients du groupe décès avait un score NEE plus important à J1 que ceux du groupe vivants (1.84 [1.0-3.09] vs. 0.97 [0.63-1.30]; P=0.001) (Tableau 7) Concernant, les doses équivalentes de noradrénaline, l'analyse en ANOVA montrait une évolution du score NEE de J0 à J3 avec notamment un pic à J1 puis une décroissance (Figure 12).

<table><caption>Tableau 7 - Évolution du score NEE</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Evolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>NEE au jour 0</td><td>0.51 [0.12 - 1.28]</td><td>0.56 [0.21 - 0.98]</td><td>0.45 [0.09 - 1.7]</td><td>0.8</td></tr><tr><td>NEE au jour 1</td><td>1.30 [0.74 - 2.63]</td><td>0.97 [0.63 - 1.3]</td><td>1.84 [1 - 3.09]</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>NEE au jour 2</td><td>0.92 [0.37 - 1.78]</td><td>0.69 [0.37 - 1.32]</td><td>1.16 [0.43 - 2.06]</td><td>0.07</td></tr><tr><td>NEE au jour 3</td><td>0.26 [0 - 0.6]</td><td>0.30 [0.06 - 0.55]</td><td>0.19[0.0 - 0.71]</td><td>0.41</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médiane [inter-quartile].

NEE : Equivalence dose de noradrénaline

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 - Évolution du NEE dans la population générale</figcaption></figure>
Concernant l'évolution du NEE, les patients du groupe décès avait un score NEE plus important à J1 que ceux du groupe vivants (1.84 [1.0-3.09] vs. 0.97 [0.63-1.30]; P=0.001) (Tableau 7) Concernant, les doses équivalentes de noradrénaline, l'analyse en ANOVA montrait une évolution du score NEE de J0 à J3 avec notamment un pic à J1 puis une décroissance (Figure 12).

<table><caption>**Tableau 7 - Évolution du score NEE**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Evolution des données hémodynamiques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>NEE au jour 0</td><td>0.51 [0.12 - 1.28]</td><td>0.56 [0.21 - 0.98]</td><td>0.45 [0.09 - 1.7]</td><td>0.8</td></tr><tr><td>NEE au jour 1</td><td>1.30 [0.74 - 2.63]</td><td>0.97 [0.63 - 1.3]</td><td>1.84 [1 - 3.09]</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>NEE au jour 2</td><td>0.92 [0.37 - 1.78]</td><td>0.69 [0.37 - 1.32]</td><td>1.16 [0.43 - 2.06]</td><td>0.07</td></tr><tr><td>NEE au jour 3</td><td>0.26 [0 - 0.6]</td><td>0.30 [0.06 - 0.55]</td><td>0.19[0.0 - 0.71]</td><td>0.41</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médiane [inter-quartile].

NEE : Equivalence dose de noradrénaline

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 12 - Évolution du NEE dans la population générale**</figcaption></figure>
## 4) Caractéristiques d'évolution clinique

Lors de l'évolution clinique en réanimation, les patients du groupes décès présentaient une incidence d'EIG (n = 34/92 (37%) vs. n=14/82 (17%) ; P=0,006), d'ACR (n = 27/92 (29%) vs. n=11/82 (14%) ; P=0,02) et de recours à l'EER plus élevées (n=61/92 (66%) vs. n = 31/82 (38%) ; P<0,001). L'incidence des EIG était notamment portée par une incidence plus importante des ischémies digestives documentées (n=24/92 (26%) vs. n=1/82 (1%) ; P<0,001).

<table><caption>**Tableau 8 – Evolution clinique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évènements cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infection à Gram +</td><td>35 (20)</td><td>17 (21)</td><td>18 (20)</td><td>0.96</td></tr><tr><td>Infection à Gram –</td><td>25 (14)</td><td>13 (16)</td><td>12 (13)</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique</td><td>59 (34)</td><td>28 (34)</td><td>31 (34)</td><td>1</td></tr><tr><td>○ STEMI</td><td>11 (6)</td><td>3 (4)</td><td>8 (9)</td><td>0.29</td></tr><tr><td>ACR</td><td>38 (22)</td><td>11 (14)</td><td>27 (29)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>FA</td><td>59 (34)</td><td>32 (40)</td><td>27 (29)</td><td>0.21</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>33 (19)</td><td>12 (15)</td><td>21 (23)</td><td>0.25</td></tr><tr><td>EER</td><td>92 (53)</td><td>31 (38)</td><td>61 (66)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td><strong>Evenement indésirables graves, n (%)</strong></td><td>48 (28)</td><td>14 (17)</td><td>34 (37)</td><td>0.006</td></tr><tr><td>○ Ischémie digestive documentée</td><td>25 (14)</td><td>1 (1)</td><td>24 (26)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>○ Ischémie digitale</td><td>7 (4)</td><td>2 (2)</td><td>5 (5)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>○ AVC ischémique</td><td>10 (6)</td><td>7 (9)</td><td>3 (3)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>○ Infarctus aigue du myocarde</td><td>10 (6)</td><td>5 (6)</td><td>5 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Données ventilatoires</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ventilation mécanique</td><td>157 (90)</td><td>70 (86)</td><td>87 (95)</td><td>0.114</td></tr><tr><td>Trachéotomie</td><td>15 (9)</td><td>11 (14)</td><td>4 (4)</td><td>0.06</td></tr><tr><td>PAVM</td><td>78 (45)</td><td>38 (47)</td><td>40 (43)</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Durée de la ventilation mécanique, (jours)</td><td>6 [1-16]</td><td>4 [1 - 12]</td><td>7 [2 - 18]</td><td>0.13</td></tr><tr><td><strong>Durées de séjour, (jours)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation</td><td>11 [5 - 34]</td><td>25 [15 - 42]</td><td>9 [2 - 22]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée de séjour à l'hôpital</td><td>6 [1 - 15]</td><td>17 [9 - 29]</td><td>9 [2 - 22]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

**IGSII** : Index de gravité simplifié II ; **SOFA** : Sepsis related organ Failure Assessment ; **EIG** : Évènement indésirable grave ; **STEMI** : ST segment Elevation Myocardial Infarction (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST) ; **IDM** : Infarctus du myocarde ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **TV** : Tachycardie ventriculaire ; **AVC** : Accident vasculaire cérébral ; **ECMO** : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; **EER** : Épuration extra-rénale ; **IOT** : Intubation orotrachéale ; **PAVM** : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
## 4) Caractéristiques d'évolution clinique

Lors de l'évolution clinique en réanimation, les patients du groupes décès présentaient une incidence d'EIG (n = 34/92 (37%) vs. n=14/82 (17%) ; P=0,006), d'ACR (n = 27/92 (29%) vs. n=11/82 (14%) ; P=0,02) et de recours à l'EER plus élevées (n=61/92 (66%) vs. n = 31/82 (38%) ; P<0,001). L'incidence des EIG était notamment portée par une incidence plus importante des ischémies digestives documentées (n=24/92 (26%) vs. n=1/82 (1%) ; P<0,001).

<table><caption>**Tableau 8 – Evolution clinique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population générale</th><th>Vivants (N=82)</th><th>Décès à 90 jours (N=92)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Évènements cliniques</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infection à Gram +</td><td>35 (20)</td><td>17 (21)</td><td>18 (20)</td><td>0.96</td></tr><tr><td>Infection à Gram –</td><td>25 (14)</td><td>13 (16)</td><td>12 (13)</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique</td><td>59 (34)</td><td>28 (34)</td><td>31 (34)</td><td>1</td></tr><tr><td>○ STEMI</td><td>11 (6)</td><td>3 (4)</td><td>8 (9)</td><td>0.29</td></tr><tr><td>ACR</td><td>38 (22)</td><td>11 (14)</td><td>27 (29)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>FA</td><td>59 (34)</td><td>32 (40)</td><td>27 (29)</td><td>0.21</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>33 (19)</td><td>12 (15)</td><td>21 (23)</td><td>0.25</td></tr><tr><td>EER</td><td>92 (53)</td><td>31 (38)</td><td>61 (66)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td><strong>Evenement indésirables graves, n (%)</strong></td><td>48 (28)</td><td>14 (17)</td><td>34 (37)</td><td>0.006</td></tr><tr><td>○ Ischémie digestive documentée</td><td>25 (14)</td><td>1 (1)</td><td>24 (26)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>○ Ischémie digitale</td><td>7 (4)</td><td>2 (2)</td><td>5 (5)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>○ AVC ischémique</td><td>10 (6)</td><td>7 (9)</td><td>3 (3)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>○ Infarctus aigue du myocarde</td><td>10 (6)</td><td>5 (6)</td><td>5 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td><strong>Données ventilatoires</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Ventilation mécanique</td><td>157 (90)</td><td>70 (86)</td><td>87 (95)</td><td>0.114</td></tr><tr><td>Trachéotomie</td><td>15 (9)</td><td>11 (14)</td><td>4 (4)</td><td>0.06</td></tr><tr><td>PAVM</td><td>78 (45)</td><td>38 (47)</td><td>40 (43)</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Durée de la ventilation mécanique, (jours)</td><td>6 [1-16]</td><td>4 [1 - 12]</td><td>7 [2 - 18]</td><td>0.13</td></tr><tr><td><strong>Durées de séjour, (jours)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation</td><td>11 [5 - 34]</td><td>25 [15 - 42]</td><td>9 [2 - 22]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée de séjour à l'hôpital</td><td>6 [1 - 15]</td><td>17 [9 - 29]</td><td>9 [2 - 22]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

**IGSII** : Index de gravité simplifié II ; **SOFA** : Sepsis related organ Failure Assessment ; **EIG** : Évènement indésirable grave ; **STEMI** : ST segment Elevation Myocardial Infarction (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST) ; **IDM** : Infarctus du myocarde ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **TV** : Tachycardie ventriculaire ; **AVC** : Accident vasculaire cérébral ; **ECMO** : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; **EER** : Épuration extra-rénale ; **IOT** : Intubation orotrachéale ; **PAVM** : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
5) Analyse de survie dans la population générale

La médiane de survie retrouvée parmi l'ensemble des patients était de 40 jours sur la courbe de Kaplan Meier. L'incidence de la mortalité à 90 jours était de 53%.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13:** Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier.</figcaption></figure>
5) Analyse de survie dans la population générale

La médiane de survie retrouvée parmi l'ensemble des patients était de 40 jours sur la courbe de Kaplan Meier. L'incidence de la mortalité à 90 jours était de 53%.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 13:** Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier.</figcaption></figure>
## C. Caractéristiques des patients et analyses de survie à 90 jours dans le sous-groupe choc cardiogénique

### 1) Caractéristiques démographiques

Le sous-groupe avec choc cardiogénique comportait une proportion moins élevée de cancers actifs (n=3/59 (5%) vs. n = 22/115 (19%); P=0,02) et un taux plus élevé de prise de metformine (n=7/59 (12%) vs. n = 2/115 (2%); P=0,008) que dans le sous-groupe de patients sans choc cardiogénique.

<table><caption>**Tableau 9 : Données démographiques**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de choc cardiogénique (N=115)</th><th>Choc cardiogénique (N=59)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (ans)</td><td>66 [57 - 74]</td><td>68 [57 - 74]</td><td>0.78</td></tr><tr><td>IMC (kg.m-2)</td><td>26 [23 - 31]</td><td>28 [25 - 31]</td><td>0.51</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>26 (23)</td><td>15 (25)</td><td>0.82</td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Angor</td><td>7 (6)</td><td>9 (15)</td><td>0.09</td></tr><tr><td>SCA</td><td>18 (16)</td><td>13 (22)</td><td>0.41</td></tr><tr><td>Angioplastie</td><td>22 (19)</td><td>16 (27)</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Pontage coronarien</td><td>6 (5)</td><td>5 (8)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>HTA</td><td>69 (60)</td><td>36 (61)</td><td>1</td></tr><tr><td>Fumeur actif</td><td>24 (21)</td><td>17 (29)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>19 (17)</td><td>9 (15)</td><td>0.98</td></tr><tr><td>Diabète insulinorequérant</td><td>28 (24)</td><td>12 (20)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>49 (43)</td><td>31 (53)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>14 (12)</td><td>6 (10)</td><td>0.89</td></tr><tr><td>Dialyse</td><td>3 (3)</td><td>1 (2)</td><td>1</td></tr><tr><td>AVC</td><td>9 (8)</td><td>6 (10)</td><td>0.81</td></tr><tr><td>FA / Flutter</td><td>26 (23)</td><td>15 (25)</td><td>0.82</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>21 (18)</td><td>11 (18)</td><td>1</td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>22 (19)</td><td>3 (5)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>AOMI</td><td>17 (15)</td><td>7 (12)</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Traitement à domicile n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bêta-bloquants</td><td>45 (39)</td><td>29 (49)</td><td>0.29</td></tr><tr><td>Anti agrégants plaquettaires</td><td>28 (24)</td><td>23 (39)</td><td>0.07</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de l'ECA</td><td>36 (31)</td><td>16 (27)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>2 (2)</td><td>7 (12)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

**IMC** : indice de masse corporelle ; **HTA** : hypertension artérielle ; **SCA** : Syndrome coronarien aigu ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **BPCO** : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; **NEE** : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline ; **ECA** : enzyme de conversion de l'angiotensine.
# C. Caractéristiques des patients et analyses de survie à 90 jours dans le sous-groupe choc cardiogénique

## 1) Caractéristiques démographiques

Le sous-groupe avec choc cardiogénique comportait une proportion moins élevée de cancers actifs (n=3/59 (5%) vs. n = 22/115 (19%); P=0,02) et un taux plus élevé de prise de metformine (n=7/59 (12%) vs. n = 2/115 (2%); P=0,008) que dans le sous-groupe de patients sans choc cardiogénique.

<table><caption>**Tableau 9 : Données démographiques**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de choc cardiogénique (N=115)</th><th>Choc cardiogénique (N=59)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (ans)</td><td>66 [57 - 74]</td><td>68 [57 - 74]</td><td>0.78</td></tr><tr><td>IMC (kg.m-2)</td><td>26 [23 - 31]</td><td>28 [25 - 31]</td><td>0.51</td></tr><tr><td>Sexe féminin n (%)</td><td>26 (23)</td><td>15 (25)</td><td>0.82</td></tr><tr><td>Antécédents médicaux, n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Angor</td><td>7 (6)</td><td>9 (15)</td><td>0.09</td></tr><tr><td>SCA</td><td>18 (16)</td><td>13 (22)</td><td>0.41</td></tr><tr><td>Angioplastie</td><td>22 (19)</td><td>16 (27)</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Pontage coronarien</td><td>6 (5)</td><td>5 (8)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>HTA</td><td>69 (60)</td><td>36 (61)</td><td>1</td></tr><tr><td>Fumeur actif</td><td>24 (21)</td><td>17 (29)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>19 (17)</td><td>9 (15)</td><td>0.98</td></tr><tr><td>Diabète insulinorequérant</td><td>28 (24)</td><td>12 (20)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td><td>49 (43)</td><td>31 (53)</td><td>0.28</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>14 (12)</td><td>6 (10)</td><td>0.89</td></tr><tr><td>Dialyse</td><td>3 (3)</td><td>1 (2)</td><td>1</td></tr><tr><td>AVC</td><td>9 (8)</td><td>6 (10)</td><td>0.81</td></tr><tr><td>FA / Flutter</td><td>26 (23)</td><td>15 (25)</td><td>0.82</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>21 (18)</td><td>11 (18)</td><td>1</td></tr><tr><td>Cancer actif</td><td>22 (19)</td><td>3 (5)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>AOMI</td><td>17 (15)</td><td>7 (12)</td><td>0.76</td></tr><tr><td>Traitement à domicile n (%)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bêta-bloquants</td><td>45 (39)</td><td>29 (49)</td><td>0.29</td></tr><tr><td>Anti agrégants plaquettaires</td><td>28 (24)</td><td>23 (39)</td><td>0.07</td></tr><tr><td>Inhibiteurs de l'ECA</td><td>36 (31)</td><td>16 (27)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>2 (2)</td><td>7 (12)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de moyenne, de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; SCA : Syndrome coronarien aigu ; ACR : Arrêt cardio-respiratoire ; FA : Fibrillation atriale ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline ; ECA : enzyme de conversion de l'angiotensine.
## 2) Caractéristiques d'évolution clinique

Concernant le diagnostic initial du choc et les scores à l'entrée, les patients du sous-groupe choc cardiogénique présentaient une proportion plus basse de choc post-opératoire (n=29/59 (49%) vs. n = 34/115 (30%); P=0,017), un score SOFA plus élevé (12 [11 - 14] vs. 11 [8 - 13]; P=0,007) et un recours à l'EER plus important (n=38/59 (64%) vs. n = 54/115 (47%); P=0,049).

Sur le plan des EIGs, aucune différence n'a été retrouvée entre les 2 groupes (30/115 (26%) vs n=34/59 (58%); p=0.35) avec cependant une incidence plus élevée d'IDM dans le sous-groupe choc cardiogénique (n=7/59 (12%) vs. n=3/115, 3%; P=0.03).

Aucune différence n'a été retrouvée concernant la mortalité à 90 jours, avec une incidence de 52% (n=31/59) dans le sous-groupe choc cardiogénique et une incidence de 53% (n=61/115) dans le sous-groupe sans choc cardiogénique (p=1).
## 2) Caractéristiques d'évolution clinique

Concernant le diagnostic initial du choc et les scores à l'entrée, les patients du sous-groupe choc cardiogénique présentaient une proportion plus basse de choc post-opératoire (n=29/59 (49%) vs. n = 34/115 (30%); P=0,017), un score SOFA plus élevé (12 [11 - 14] vs. 11 [8 - 13]; P=0,007) et un recours à l'EER plus important (n=38/59 (64%) vs. n = 54/115 (47%); P=0,049).

Sur le plan des EIGs, aucune différence n'a été retrouvée entre les 2 groupes (30/115 (26%) vs n=34/59 (58%); p=0.35) avec cependant une incidence plus élevée d'IDM dans le sous-groupe choc cardiogénique (n=7/59 (12%) vs. n=3/115, 3%; P=0.03).

Aucune différence n'a été retrouvée concernant la mortalité à 90 jours, avec une incidence de 52% (n=31/59) dans le sous-groupe choc cardiogénique et une incidence de 53% (n=61/115) dans le sous-groupe sans choc cardiogénique (p=1).
<table><caption>**Tableau 10 – Évolution clinique des patients en fonction de la présence d'un choc cardiogénique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de choc cardiogénique (N=115)</th><th>Choc cardiogénique (N=59)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Diagnostic du choc initial</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Choc médical</td><td>78 (68)</td><td>33 (56)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Choc post opératoire</td><td>34 (30)</td><td>29 (49)</td><td><strong>0.017</strong></td></tr><tr><td><strong>Scores à l'entrée</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGSII</td><td>67 [53 - 83]</td><td>73 [58 - 86]</td><td>0.48</td></tr><tr><td>SOFA</td><td>11 [8 - 13]</td><td>12 [11 - 14]</td><td><strong>0.007</strong></td></tr><tr><td>Charlson</td><td>4 [3 - 5]</td><td>4 [2 - 6]</td><td>0.869</td></tr><tr><td><strong>Evenement indésirables graves, n (%)</strong></td><td>30 (26)</td><td>34 (58)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>o Ischémie digestive documentée</td><td>18 (16)</td><td>16 (27)</td><td>0.64</td></tr><tr><td>o Ischémie digitale</td><td>2 (2)</td><td>7 (12)</td><td>0.046</td></tr><tr><td>o AVC ischémique</td><td>7 (6)</td><td>3 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>o Infarctus aigu du myocarde</td><td>3 (3)</td><td>7 (12)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td><strong>Biologie à l'entrée</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troponine (ng/mL)</td><td>381 [54 - 2849]</td><td>2799 [281-15017]</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Lactate (mmol/L)</td><td>3.5 [2.1 - 5.6]</td><td>2.6 [2.1 - 6.10]</td><td>0.837</td></tr><tr><td>Créatinine (µmol/L)</td><td>135 [87 - 192]</td><td>127 [100 - 196]</td><td>0.66</td></tr><tr><td><strong>Catécholamines à l'inclusion :</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Dobutamine</td><td>0 [0 - 5]</td><td>2.5 [0 - 10]</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>o Vasopressine (UI/kg/min) J1</td><td>2.2 [1.3 - 3.4]</td><td>2.5 [1.3 - 3.5]</td><td>0.45</td></tr><tr><td>o Noradrénaline</td><td>0.43 [0.12 - 0.99]</td><td>0.47 [0.09 - 1.74]</td><td>0.96</td></tr><tr><td>o Adrenaline</td><td>0</td><td>0</td><td>0.20</td></tr><tr><td>o VIS score</td><td>51 [15 - 111]</td><td>54 [12 - 185]</td><td>0.78</td></tr><tr><td><strong>Evolution en réanimation</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IOT</td><td>102 (89)</td><td>55 (93)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Trachéotomie</td><td>11 (10)</td><td>4 (7)</td><td>0.73</td></tr><tr><td>PAVM</td><td>56 (49)</td><td>22 (37)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>Durée Ventilation mécanique</td><td>7.5 [1 - 17]</td><td>3 [1 - 13]</td><td>0.36</td></tr><tr><td>EER</td><td>54 (47)</td><td>38 (64)</td><td>0.05</td></tr><tr><td>FA</td><td>38 (33)</td><td>21 (35)</td><td>0.89</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>17 (15)</td><td>16 (27)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Décès à 90 jours</td><td>61 (53)</td><td>31 (52)</td><td>1</td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation, (jours)</td><td>14 [5 - 28]</td><td>10 [4 - 21]</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Durée de séjour à l'hôpital, (jours)</td><td>18 [6 - 36]</td><td>15 [6 - 26]</td><td>0.31</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

**IGSII** : Index de gravité simplifié II ; **SOFA** : Sepsis related organ Failure Assessment ; **IDM** : Infarctus du myocarde ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **TV** : Tachycardie ventriculaire ; **AVC** : Accident vasculaire cérébral ; **ECMO** : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; **EER** : Épuration extra-rénale ; **VIS** : score Vasoactif Inotrope ; **IOT** : Intubation oro-trachéale ; **PAVM** : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
<table><caption>**Tableau 10 – Évolution clinique des patients en fonction de la présence d'un choc cardiogénique**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Absence de choc cardiogénique (N=115)</th><th>Choc cardiogénique (N=59)</th><th>Valeur P</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Diagnostic du choc initial</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Choc médical</td><td>78 (68)</td><td>33 (56)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Choc post opératoire</td><td>34 (30)</td><td>29 (49)</td><td><strong>0.017</strong></td></tr><tr><td><strong>Scores à l'entrée</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IGSII</td><td>67 [53 - 83]</td><td>73 [58 - 86]</td><td>0.48</td></tr><tr><td>SOFA</td><td>11 [8 - 13]</td><td>12 [11 - 14]</td><td><strong>0.007</strong></td></tr><tr><td>Charlson</td><td>4 [3 - 5]</td><td>4 [2 - 6]</td><td>0.869</td></tr><tr><td><strong>Evenement indésirables graves, n (%)</strong></td><td>30 (26)</td><td>34 (58)</td><td>0.35</td></tr><tr><td>o Ischémie digestive documentée</td><td>18 (16)</td><td>16 (27)</td><td>0.64</td></tr><tr><td>o Ischémie digitale</td><td>2 (2)</td><td>7 (12)</td><td>0.046</td></tr><tr><td>o AVC ischémique</td><td>7 (6)</td><td>3 (5)</td><td>1</td></tr><tr><td>o Infarctus aigu du myocarde</td><td>3 (3)</td><td>7 (12)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td><strong>Biologie à l'entrée</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Troponine (ng/mL)</td><td>381 [54 - 2849]</td><td>2799 [281-15017]</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Lactate (mmol/L)</td><td>3.5 [2.1 - 5.6]</td><td>2.6 [2.1 - 6.10]</td><td>0.837</td></tr><tr><td>Créatinine (µmol/L)</td><td>135 [87 - 192]</td><td>127 [100 - 196]</td><td>0.66</td></tr><tr><td><strong>Catécholamines à l'inclusion :</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>o Dobutamine</td><td>0 [0 - 5]</td><td>2.5 [0 - 10]</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>o Vasopressine (UI/kg/min) J1</td><td>2.2 [1.3 - 3.4]</td><td>2.5 [1.3 - 3.5]</td><td>0.45</td></tr><tr><td>o Noradrénaline</td><td>0.43 [0.12 - 0.99]</td><td>0.47 [0.09 - 1.74]</td><td>0.96</td></tr><tr><td>o Adrenaline</td><td>0</td><td>0</td><td>0.20</td></tr><tr><td>o VIS score</td><td>51 [15 - 111]</td><td>54 [12 - 185]</td><td>0.78</td></tr><tr><td><strong>Evolution en réanimation</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IOT</td><td>102 (89)</td><td>55 (93)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Trachéotomie</td><td>11 (10)</td><td>4 (7)</td><td>0.73</td></tr><tr><td>PAVM</td><td>56 (49)</td><td>22 (37)</td><td>0.19</td></tr><tr><td>Durée Ventilation mécanique</td><td>7.5 [1 - 17]</td><td>3 [1 - 13]</td><td>0.36</td></tr><tr><td>EER</td><td>54 (47)</td><td>38 (64)</td><td>0.05</td></tr><tr><td>FA</td><td>38 (33)</td><td>21 (35)</td><td>0.89</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>17 (15)</td><td>16 (27)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Décès à 90 jours</td><td>61 (53)</td><td>31 (52)</td><td>1</td></tr><tr><td>Durée de séjour en réanimation, (jours)</td><td>14 [5 - 28]</td><td>10 [4 - 21]</td><td>0.25</td></tr><tr><td>Durée de séjour à l'hôpital, (jours)</td><td>18 [6 - 36]</td><td>15 [6 - 26]</td><td>0.31</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de nombre (pourcentage) et en médiane [inter-quartile].

**IGSII** : Index de gravité simplifié II ; **SOFA** : Sepsis related organ Failure Assessment ; **IDM** : Infarctus du myocarde ; **ACR** : Arrêt cardio-respiratoire ; **FA** : Fibrillation atriale ; **TV** : Tachycardie ventriculaire ; **AVC** : Accident vasculaire cérébral ; **ECMO** : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; **EER** : Épuration extra-rénale ; **VIS** : score Vasoactif Inotrope ; **IOT** : Intubation oro-trachéale ; **PAVM** : Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique
### 3) Analyse de survie dans le sous-groupe choc cardiogénique

L'analyse des courbes de la survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier ne retrouvait pas de différence entre les 2 groupes dans le sous-groupe choc cardiogénique (test de log-rank à 0.90). Dans le sous-groupe choc cardiogénique, la médiane de survie était de 45 jours avec une mortalité à 90 jours de 52%.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14** - Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan-Meier dans le sous-groupe choc cardiogénique.</figcaption></figure>
3) Analyse de survie dans le sous-groupe choc cardiogénique

L'analyse des courbes de la survie à 90 jours par la méthode de Kaplan-Meier ne retrouvait pas de différence entre les 2 groupes dans le sous-groupe choc cardiogénique (test de log-rank à 0.90). Dans le sous-groupe choc cardiogénique, la médiane de survie était de 45 jours avec une mortalité à 90 jours de 52%.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14** - Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan-Meier dans le sous-groupe choc cardiogénique.</figcaption></figure>
# D. Analyses univariées et multivariées

## 1) Modèle de Cox : facteurs associés à la mortalité à 90 jours

L'analyse univariée des différentes variables associées à la mortalité à 90 jours est résumée dans le tableau 11. Un IGS II > 70 à J0 (HR = 2.12 ; IC95% [1.40-3.21] ; P = 0.001), un score de Charlson >4 à J0 (HR = 1.8 ; IC95% [1.20-2.73] ; P = 0.01), la BPCO (HR = 2.2 ; IC95% [1.40-3.49] ; P = 0.001), la survenue d'un EIG (HR = 2.03 ; IC95% [1.34-3.12] ; P = 0.001), un lactate > 3,2 à J0 (HR = 2.01 ; IC95% [1.33-3.05] ; P = 0.001), une dose de vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1 (HR = 2.34 ; IC95% [1.52-3.57] ; P = 0.001), étaient associés à la mortalité à 90 jours.

Concernant l'analyse multivariée, il est suggéré que les patients présentaient un risque plus élevé de mortalité à 90 jours en présence d'un score de Charlson >4 à J0 (HR = 1.6 ; IC95% [1.04-2.4] ; P = 0.032), du sexe féminin (HR = 1.7 ; IC95% [1.06-2.7] ; P = 0.026), de BPCO (HR = 1.6 ; IC95% [1.01-2.7] ; P = 0.046), de la survenue d'un EIG (HR = 1.6 ; IC95% [1.02-2.6] ; P = 0.04), d'un lactate > 3.2 mmol/L à J0 (HR = 1.6 ; IC95% [1.03-2.5] ; P = 0.035) et d'une dose de vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1(HR = 1.6 ; IC95% [1.01-2.6] ; P = 0.044).
# D. Analyses univariées et multivariées

## 1) Modèle de Cox : facteurs associés à la mortalité à 90 jours

L'analyse univariée des différentes variables associées à la mortalité à 90 jours est résumée dans le tableau 11. Un IGS II > 70 à J0 (HR = 2.12 ; IC95% [1.40-3.21] ; P = 0.001), un score de Charlson >4 à J0 (HR = 1.8 ; IC95% [1.20-2.73] ; P = 0.01), la BPCO (HR = 2.2 ; IC95% [1.40-3.49] ; P = 0.001), la survenue d'un EIG (HR = 2.03 ; IC95% [1.34-3.12] ; P = 0.001), un lactate > 3,2 à J0 (HR = 2.01 ; IC95% [1.33-3.05] ; P = 0.001), une dose de vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1 (HR = 2.34 ; IC95% [1.52-3.57] ; P = 0.001), étaient associés à la mortalité à 90 jours.

Concernant l'analyse multivariée, il est suggéré que les patients présentaient un risque plus élevé de mortalité à 90 jours en présence d'un score de Charlson >4 à J0 (HR = 1.6 ; IC95% [1.04-2.4] ; P = 0.032), du sexe féminin (HR = 1.7 ; IC95% [1.06-2.7] ; P = 0.026), de BPCO (HR = 1.6 ; IC95% [1.01-2.7] ; P = 0.046), de la survenue d'un EIG (HR = 1.6 ; IC95% [1.02-2.6] ; P = 0.04), d'un lactate > 3.2 mmol/L à J0 (HR = 1.6 ; IC95% [1.03-2.5] ; P = 0.035) et d'une dose de vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1(HR = 1.6 ; IC95% [1.01-2.6] ; P = 0.044).
<table><caption>**Tableau 11** – Analyse univariée et multivariée selon modèle de Cox des facteurs associés à la mortalité à 90 jours</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse Univariée</th><th colspan="2">Analyse Multivariée</th></tr><tr><th>HR (95%CI)</th><th>P</th><th>HR (95%CI)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>IGS II > 70 à J0</td><td>2.12 (1.40-3.21)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.40 (0.89-2.20)</td><td>0.143</td></tr><tr><td>Score de Charlson > 4 à J0</td><td>1.80 (1.20-2.73)</td><td><strong>0.01</strong></td><td>1.60 (1.04-2.40)</td><td><strong>0.032</strong></td></tr><tr><td>Sexe Féminin</td><td>1.62 (1.03-2.53)</td><td>0.04</td><td>1.70 (1.06-2.70)</td><td><strong>0.026</strong></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>2.20 (1.40-3.49)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.01-2.70)</td><td><strong>0.046</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1.55 (0.94-2.59)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Insuffisance Rénale Chronique</td><td>1.63 (0.92-2.89)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Survenue d'un EIG</td><td>2.03 (1.34-3.12)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.02-2.60)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Ventilation mécanique > 24h</td><td>1.99 (0.81-4.91)</td><td>0.13</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>1.32 (0.81-2.15)</td><td>0.27</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Lactate > 3.2 mmol/L à J0</td><td>2.01 (1.33-3.05)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.03-2.50)</td><td><strong>0.035</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1</td><td>2.34 (1.52-3.57)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.01-2.60)</td><td><strong>0.044</strong></td></tr><tr><td>NEE à J1 > 1.29 µg/kg/min à J1</td><td>1.38 (1.34-3.22)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.40 (0.88-2.22)</td><td>0.152</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médianes [intervalles interquartiles] ou de nombres (%).

IGSII : Index de gravité simplifié II ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; EIG : Évènement indésirable grave ; ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline
<table><caption>**Tableau 11** – Analyse univariée et multivariée selon modèle de Cox des facteurs associés à la mortalité à 90 jours</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse Univariée</th><th colspan="2">Analyse Multivariée</th></tr><tr><th>HR (95%CI)</th><th>P</th><th>HR (95%CI)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>IGS II > 70 à J0</td><td>2.12 (1.40-3.21)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.40 (0.89-2.20)</td><td>0.143</td></tr><tr><td>Score de Charlson > 4 à J0</td><td>1.80 (1.20-2.73)</td><td><strong>0.01</strong></td><td>1.60 (1.04-2.40)</td><td><strong>0.032</strong></td></tr><tr><td>Sexe Féminin</td><td>1.62 (1.03-2.53)</td><td>0.04</td><td>1.70 (1.06-2.70)</td><td><strong>0.026</strong></td></tr><tr><td>BPCO</td><td>2.20 (1.40-3.49)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.01-2.70)</td><td><strong>0.046</strong></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1.55 (0.94-2.59)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Insuffisance Rénale Chronique</td><td>1.63 (0.92-2.89)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Survenue d'un EIG</td><td>2.03 (1.34-3.12)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.02-2.60)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>Ventilation mécanique > 24h</td><td>1.99 (0.81-4.91)</td><td>0.13</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>ECMO</td><td>1.32 (0.81-2.15)</td><td>0.27</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Lactate > 3.2 mmol/L à J0</td><td>2.01 (1.33-3.05)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.03-2.50)</td><td><strong>0.035</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine > 2.27 UI/kg/min à J1</td><td>2.34 (1.52-3.57)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.60 (1.01-2.60)</td><td><strong>0.044</strong></td></tr><tr><td>NEE à J1 > 1.29 µg/kg/min à J1</td><td>1.38 (1.34-3.22)</td><td><strong>0.001</strong></td><td>1.40 (0.88-2.22)</td><td>0.152</td></tr></tbody></table>

Les données sont présentées sous forme de médianes [intervalles interquartiles] ou de nombres (%).

IGSII : Index de gravité simplifié II ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; EIG : Évènement indésirable grave ; ECMO : Extra Corporeal Membrane Oxygenation ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline
2) Modèle de régression logistique : facteurs associés à la survenue d'un EIG

L'analyse univariée des différentes variables associées à la survenue d'un EIG est résumée dans le tableau 12. Une BPCO (OR = 2.47 ; IC95% [1.10-5.49] ; P = 0.02), une FA (OR = 0.37 ; IC95% [0.13-0.89] ; P = 0.03), un IGS II >70 (OR = 2.67 ; IC95% [1.35-5.45] ; P = 0.006), le recours à l'EER (OR = 2.81 ; IC95% [1.40-5.88] ; P = 0.005) étaient associés à la survenue d'un EIG.

Concernant l'analyse multivariée, il est suggéré que les patients présenteraient un risque plus élevé de survenue d'EIG en association avec la présence de facteurs tels qu'une BPCO (OR = 2.47 ; IC95% [1.10-5.49] ; P = 0.02), le recours à l'EER (OR = 2.17 ; IC95% [1.02-4.74] ; P = 0.04), le score NEE > 1,29 µg/kg/min retrouvé à J1 (OR = 2.11 ; IC95% [1.09-4.13] ; P = 0.028).

La FA (OR = 0.35 ; IC95% [0.12-0.87] ; P = 0.03) semblerait être associée à une diminution du risque de survenue d'EIG.

Les variables intégrées dans le modèle ne présentaient pas de colinéarité avec un VIF < 1.2 pour l'ensemble des variables étudiées.

Le modèle multivarié a montré une bonne calibration telle qu'évaluée par le test d'ajustement de Hosmer-Lemeshow [χ² (è degrés de liberté) = 4,13 ; p = 0,73] et une discrimination acceptable telle qu'évaluée par le C-statistique (AUC 0,73).
2) Modèle de régression logistique : facteurs associés à la survenue d'un EIG

L'analyse univariée des différentes variables associées à la survenue d'un EIG est résumée dans le tableau 12. Une BPCO (OR = 2.47 ; IC95% [1.10-5.49] ; P = 0.02), une FA (OR = 0.37 ; IC95% [0.13-0.89] ; P = 0.03), un IGS II >70 (OR = 2.67 ; IC95% [1.35-5.45] ; P = 0.006), le recours à l'EER (OR = 2.81 ; IC95% [1.40-5.88] ; P = 0.005) étaient associés à la survenue d'un EIG.

Concernant l'analyse multivariée, il est suggéré que les patients présenteraient un risque plus élevé de survenue d'EIG en association avec la présence de facteurs tels qu'une BPCO (OR = 2.47 ; IC95% [1.10-5.49] ; P = 0.02), le recours à l'EER (OR = 2.17 ; IC95% [1.02-4.74] ; P = 0.04), le score NEE > 1,29 µg/kg/min retrouvé à J1 (OR = 2.11 ; IC95% [1.09-4.13] ; P = 0.028).

La FA (OR = 0.35 ; IC95% [0.12-0.87] ; P = 0.03) semblerait être associée à une diminution du risque de survenue d'EIG.

Les variables intégrées dans le modèle ne présentaient pas de colinéarité avec un VIF < 1.2 pour l'ensemble des variables étudiées.

Le modèle multivarié a montré une bonne calibration telle qu'évaluée par le test d'ajustement de Hosmer-Lemeshow [χ² (è degrés de liberté) = 4,13 ; p = 0,73] et une discrimination acceptable telle qu'évaluée par le C-statistique (AUC 0,73).
<table><caption>**Tableau 12 – Facteurs associés à la survenue d'un EIG**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse Univariée</th><th colspan="2">Analyse Multivariée</th></tr><tr><th>OR (95%CI)</th><th>P</th><th>OR (95%CI)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 65 ans</td><td>0.70 (0.36-1.36)</td><td>0.29</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Sexe Féminin</td><td>1.11 (0.50-2.38)</td><td>0.78</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1.62 (0.67-3.77)</td><td>0.27</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>1.37 (0.52-3.38)</td><td>0.49</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>2.47 (1.10-5.49)</td><td><strong>0.02</strong></td><td>2.67 (1.11-6.47)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>Antécédent d'AVC</td><td>2.252 (0.84-7.45)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Fibrillation atriale</td><td>0.37 (0.13-0.89)</td><td><strong>0.03</strong></td><td>0.35 (0.12-0.87)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td>IGSII > 70</td><td>2.67 (1.35-5.45)</td><td><strong>0.006</strong></td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique post ischémique*</td><td>2.33 (0.64-8.11)</td><td>0.18</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Épuration extra rénale</td><td>2.81 (1.40-5.88)</td><td><strong>0.005</strong></td><td>2.17 (1.02-4.74)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>NEE > 1.29 µg/kg/min à J1</td><td>2.48 (1.32-4.74)</td><td>0.005</td><td>2.11 (1.09-4.13)</td><td><strong>0.028</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine > 2,27 UI/kg/min à J1</td><td>1.26 (0.65-2.47)</td><td>0.49</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieurs ; AVC : Accident vasculaire cérébral ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; IGSII : Index de gravité simplifié II ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline

* Le choc cardiogénique post-ichémique était défini par un état de choc cardiogénique sur un SCA ST+.
<table><caption>**Tableau 12 – Facteurs associés à la survenue d'un EIG**</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variables</th><th colspan="2">Analyse Univariée</th><th colspan="2">Analyse Multivariée</th></tr><tr><th>OR (95%CI)</th><th>P</th><th>OR (95%CI)</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age > 65 ans</td><td>0.70 (0.36-1.36)</td><td>0.29</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Sexe Féminin</td><td>1.11 (0.50-2.38)</td><td>0.78</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1.62 (0.67-3.77)</td><td>0.27</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>1.37 (0.52-3.38)</td><td>0.49</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>2.47 (1.10-5.49)</td><td><strong>0.02</strong></td><td>2.67 (1.11-6.47)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>Antécédent d'AVC</td><td>2.252 (0.84-7.45)</td><td>0.09</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Fibrillation atriale</td><td>0.37 (0.13-0.89)</td><td><strong>0.03</strong></td><td>0.35 (0.12-0.87)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td>IGSII > 70</td><td>2.67 (1.35-5.45)</td><td><strong>0.006</strong></td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Choc cardiogénique post ischémique*</td><td>2.33 (0.64-8.11)</td><td>0.18</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>Épuration extra rénale</td><td>2.81 (1.40-5.88)</td><td><strong>0.005</strong></td><td>2.17 (1.02-4.74)</td><td><strong>0.04</strong></td></tr><tr><td>NEE > 1.29 µg/kg/min à J1</td><td>2.48 (1.32-4.74)</td><td>0.005</td><td>2.11 (1.09-4.13)</td><td><strong>0.028</strong></td></tr><tr><td>Vasopressine > 2,27 UI/kg/min à J1</td><td>1.26 (0.65-2.47)</td><td>0.49</td><td>-</td><td>-</td></tr></tbody></table>

AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieurs ; AVC : Accident vasculaire cérébral ; BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive ; IGSII : Index de gravité simplifié II ; NEE : Norepinephrine equivalence = dose équivalente de noradrénaline

* Le choc cardiogénique post-ichémique était défini par un état de choc cardiogénique sur un SCA ST+.
# IV. Discussion

Les résultats de notre étude rétrospective descriptive portant sur des patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie et de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire pour un état de choc, et analysant l'utilisation de la vasopressine dans des conditions réelles, en particulier son impact sur la mortalité à 90 jours, peuvent être résumés comme suit : (1) la mortalité à 90 jours était de 58% ; (2) une dose de vasopressine supérieure à 2.27 UI/kg/min, un lactate à 3.2 mmol.l⁻¹ et la survenue d'un EIG sont des facteurs associés à la mortalité ; (3) un score NEE > 1.29 µg/kg/min et le recours à l'EER favoriserait la survenue d'un EIG ; (4) la fibrillation atriale diminuerait le risque d'incidence d'un EIG, et (5) la mortalité à 90 jours n'était pas différente dans le sous-groupe des patients présentant un choc cardiogénique et bénéficiant de la vasopressine.

## Incidence de la mortalité et vasopressine

Dans notre étude, la mortalité à 90 jours dans la cohorte de patients traitée par la vasopressine s'est élevée à 58%. Ce chiffre est conforme à l'incidence de mortalité observée, qui varie de 47% à 94% selon les études lors de la prise en charge d'un état de choc septique réfractaire. Cependant, nos résultats diffèrent considérablement des données des résultats des études prospectives et randomisées de référence VASST et VANISH. Dans ces dernières, l'incidence de mortalité était respectivement de 43% et 33% dans les groupes traités à la vasopressine ³⁶,³⁷.

Plusieurs facteurs peuvent être avancés pour expliquer l'augmentation notable de la mortalité dans notre étude. Tout d'abord, l'administration précoce de vasopressine dans l'étude VASST, initiée au début de l'état de choc, concernait des patients dont le taux de noradrénaline était de 0,26-0,27 µg/kg/min. En revanche, dans notre étude, le taux médian de noradrénaline était de 1,29 [0,73-2,63] µg/kg/min. De plus, les participants de l'étude VASST présentaient un état clinique moins grave, illustré par un score APACHE II de 27 et une mortalité prédite de 60%. À l'inverse, notre étude a inclus des patients avec un score médian IGS II de 70, prévoyant un taux de mortalité de 85%. Dans l'ensemble, ces disparités dans la gravité des cas au moment de l'inclusion, ainsi que dans le moment d'administration de la vasopressine, pourraient partiellement expliquer les divergences observées dans les taux de mortalité entre notre étude et les études précédentes.
# IV. Discussion

Les résultats de notre étude rétrospective descriptive portant sur des patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs de Cardiologie et de Réanimation Cardiaque, Thoracique, Vasculaire et Respiratoire pour un état de choc, et analysant l'utilisation de la vasopressine dans des conditions réelles, en particulier son impact sur la mortalité à 90 jours, peuvent être résumés comme suit : (1) la mortalité à 90 jours était de 58% ; (2) une dose de vasopressine supérieure à 2.27 UI/kg/min, un lactate à 3.2 mmol.l⁻¹ et la survenue d'un EIG sont des facteurs associés à la mortalité ; (3) un score NEE > 1.29 µg/kg/min et le recours à l'EER favoriserait la survenue d'un EIG ; (4) la fibrillation atriale diminuerait le risque d'incidence d'un EIG, et (5) la mortalité à 90 jours n'était pas différente dans le sous-groupe des patients présentant un choc cardiogénique et bénéficiant de la vasopressine.

## Incidence de la mortalité et vasopressine

Dans notre étude, la mortalité à 90 jours dans la cohorte de patients traitée par la vasopressine s'est élevée à 58%. Ce chiffre est conforme à l'incidence de mortalité observée, qui varie de 47% à 94% selon les études lors de la prise en charge d'un état de choc septique réfractaire. Cependant, nos résultats diffèrent considérablement des données des résultats des études prospectives et randomisées de référence VASST et VANISH. Dans ces dernières, l'incidence de mortalité était respectivement de 43% et 33% dans les groupes traités à la vasopressine ³⁶,³⁷.

Plusieurs facteurs peuvent être avancés pour expliquer l'augmentation notable de la mortalité dans notre étude. Tout d'abord, l'administration précoce de vasopressine dans l'étude VASST, initiée au début de l'état de choc, concernait des patients dont le taux de noradrénaline était de 0,26-0,27 µg/kg/min. En revanche, dans notre étude, le taux médian de noradrénaline était de 1,29 [0,73-2,63] µg/kg/min. De plus, les participants de l'étude VASST présentaient un état clinique moins grave, illustré par un score APACHE II de 27 et une mortalité prédite de 60%. À l'inverse, notre étude a inclus des patients avec un score médian IGS II de 70, prévoyant un taux de mortalité de 85%. Dans l'ensemble, ces disparités dans la gravité des cas au moment de l'inclusion, ainsi que dans le moment d'administration de la vasopressine, pourraient partiellement expliquer les divergences observées dans les taux de mortalité entre notre étude et les études précédentes.
Facteurs associés à la mortalité à 90 jours

Dans notre modèle d'analyse multivariée, l'apparition d'un EIG, une dose de vasopressine supérieure à 2,27 UI/kg/min à J1, ainsi qu'un taux de lactate supérieur à 3,2 mmol/l étaient associés à une augmentation significative du risque de mortalité à 90 jours. Il est probable que le maintien de l'administration de la vasopressine à une dose élevée, conjugué à l'utilisation simultanée d'autres catécholamines, reflète un état de choc réfractaire, porteur d'un risque de mortalité accru. Dans notre étude, le VIS au jour 2 était particulièrement élevé chez les patients décédés, avec une régression moins prononcée par rapport au groupe de patients survivants. L'emploi de fortes doses de catécholamines, un facteur de risque connu de mortalité, renforce également le lien d'une mortalité accrue avec la survenue d'un EIG. Cela s'explique par la vasoconstriction périphérique induite par les catécholamines, favorisant le développement d'ischémies non occlusives au niveau digestif, ce qui aggrave le pronostic global du patient. La vasopressine est également un puissant vasoconstricteur splanchnique.

En ce qui concerne l'hyperlactatémie au moment de l'instauration de la vasopressine, nos résultats sont cohérents avec l'étude menée par Sacha et al., qui ont étudié la relation entre la vasopressine et la mortalité intra-hospitalière dans le choc septique. Leur recherche a également révélé une association entre l'hyperlactatémie au début de l'administration de la vasopressine et l'augmentation de la mortalité <sup>51</sup>. Cette association entre l'hyperlactatémie et la mortalité dans le contexte du choc septique est bien documentée dans la littérature, soulignant l'importance de l'optimisation hémodynamique dans le but de réduire la dette en oxygène, composante essentielle de la prise en charge médicale.<sup>52,53</sup>
Facteurs associés à la mortalité à 90 jours

Dans notre modèle d'analyse multivariée, l'apparition d'un EIG, une dose de vasopressine supérieure à 2,27 UI/kg/min à J1, ainsi qu'un taux de lactate supérieur à 3,2 mmol/l étaient associés à une augmentation significative du risque de mortalité à 90 jours. Il est probable que le maintien de l'administration de la vasopressine à une dose élevée, conjugué à l'utilisation simultanée d'autres catécholamines, reflète un état de choc réfractaire, porteur d'un risque de mortalité accru. Dans notre étude, le VIS au jour 2 était particulièrement élevé chez les patients décédés, avec une régression moins prononcée par rapport au groupe de patients survivants. L'emploi de fortes doses de catécholamines, un facteur de risque connu de mortalité, renforce également le lien d'une mortalité accrue avec la survenue d'un EIG. Cela s'explique par la vasoconstriction périphérique induite par les catécholamines, favorisant le développement d'ischémies non occlusives au niveau digestif, ce qui aggrave le pronostic global du patient. La vasopressine est également un puissant vasoconstricteur splanchnique.

En ce qui concerne l'hyperlactatémie au moment de l'instauration de la vasopressine, nos résultats sont cohérents avec l'étude menée par Sacha et al., qui ont étudié la relation entre la vasopressine et la mortalité intra-hospitalière dans le choc septique. Leur recherche a également révélé une association entre l'hyperlactatémie au début de l'administration de la vasopressine et l'augmentation de la mortalité ⁵¹. Cette association entre l'hyperlactatémie et la mortalité dans le contexte du choc septique est bien documentée dans la littérature, soulignant l'importance de l'optimisation hémodynamique dans le but de réduire la dette en oxygène, composante essentielle de la prise en charge médicale. ⁵²,⁵³
Incidence de la survenue d'EIG

Dans notre étude, l'incidence de la survenue d'un EIG était de 30% (n=54/174) avec notamment une proportion importante d'ischémie digestive documentée (46%, n=25/54). Notre résultat est supérieur au résultat de l'étude VASST retrouvant une incidence d'EIG à 10,3% et semble également plus importante que les résultats des méta-analyses rapportant une incidence d'EIG de 10 à 12% suivant le groupe de patients³⁶. Cette augmentation notable pourrait probablement s'expliquer par les fortes doses de noradrénaline déjà administrées au moment de l'introduction de la vasopressine. Cependant, notre constat se rapproche de celui de l'étude menée par Nguyen, qui a analysé l'impact de la vasopressine dans les cas de choc cardiogénique réfractaire et a trouvé une incidence de complications ischémiques (digestives et digitales) d'environ 29% ⁴⁷.

Facteurs associés à la survenue d'EIG

Dans notre analyse, la dose de vasopressine n'a pas été associée à la survenue d'un EIG, contrairement aux doses équivalentes de noradrénaline (NEE > 1,29 µg/kg/min) et à l'utilisation de l'EER. En ce qui concerne les doses de vasopressine, nos résultats concordent avec ceux des études randomisées précédentes, qui n'ont pas mis en évidence d'association entre la vasopressine et la survenue d'un EIG. Ces constats rejoignent également les résultats de l'étude de Nguyen, qui n'a pas relevé de lien entre la dose administrée et la survenue d'un EIG, mais un signal suggère un lien avec un autre indicateur qui est la durée d'exposition à la vasopressine⁴⁷. Cet indicateur n'a pas été relevé dans notre étude.

En ce qui concerne l'utilisation de l'EER, il est probable que ce résultat soit influencé par divers facteurs confondants. Il est bien établi que l'emploi d'une EER peut être associé à une instabilité hémodynamique, favorisant les ischémies d'organes telles que l'intestin ou le mésentère. De plus, des caractéristiques spécifiques liées au type d'EER utilisé (en continu ou intermittent, température élevée du dialysat, hypocalcémie) peuvent également encourager l'apparition d'ischémies d'organes⁵⁴.
Incidence de la survenue d'EIG

Dans notre étude, l'incidence de la survenue d'un EIG était de 30% (n=54/174) avec notamment une proportion importante d'ischémie digestive documentée (46%, n=25/54). Notre résultat est supérieur au résultat de l'étude VASST retrouvant une incidence d'EIG à 10,3% et semble également plus importante que les résultats des méta-analyses rapportant une incidence d'EIG de 10 à 12% suivant le groupe de patients³⁶. Cette augmentation notable pourrait probablement s'expliquer par les fortes doses de noradrénaline déjà administrées au moment de l'introduction de la vasopressine. Cependant, notre constat se rapproche de celui de l'étude menée par Nguyen, qui a analysé l'impact de la vasopressine dans les cas de choc cardiogénique réfractaire et a trouvé une incidence de complications ischémiques (digestives et digitales) d'environ 29% ⁴⁷.

Facteurs associés à la survenue d'EIG

Dans notre analyse, la dose de vasopressine n'a pas été associée à la survenue d'un EIG, contrairement aux doses équivalentes de noradrénaline (NEE > 1,29 µg/kg/min) et à l'utilisation de l'EER. En ce qui concerne les doses de vasopressine, nos résultats concordent avec ceux des études randomisées précédentes, qui n'ont pas mis en évidence d'association entre la vasopressine et la survenue d'un EIG. Ces constats rejoignent également les résultats de l'étude de Nguyen, qui n'a pas relevé de lien entre la dose administrée et la survenue d'un EIG, mais un signal suggère un lien avec un autre indicateur qui est la durée d'exposition à la vasopressine⁴⁷. Cet indicateur n'a pas été relevé dans notre étude.

En ce qui concerne l'utilisation de l'EER, il est probable que ce résultat soit influencé par divers facteurs confondants. Il est bien établi que l'emploi d'une EER peut être associé à une instabilité hémodynamique, favorisant les ischémies d'organes telles que l'intestin ou le mésentère. De plus, des caractéristiques spécifiques liées au type d'EER utilisé (en continu ou intermittent, température élevée du dialysat, hypocalcémie) peuvent également encourager l'apparition d'ischémies d'organes⁵⁴.
Dans notre étude, la fibrillation atriale semble être associée à une diminution du risque de faire un EIG (OR = 0.35 ; IC95% [0.12-0.87]) ; P = 0.03. Habituellement dans la littérature, la fibrillation atriale est décrite comme un facteur indépendamment associé à la mortalité, la morbidité et à l'augmentation de la durée de séjour<sup>55-57</sup>. Ce résultat est probablement dû à l'anticoagulation curative utilisée pour ces patients aux antécédents de fibrillation atriale qui protégerait probablement de la survenue d'une ischémie d'origine vasculaire.

Notre étude étant purement descriptive, nous n'avons pas pu évaluer l'impact clinique de la vasopressine sur l'incidence d'une fibrillation atriale, afin de comparer à la littérature

## Choc cardiogénique et vasopressine

Dans notre étude, le taux de mortalité à 90 jours parmi les patients du groupe présentant un choc cardiogénique sous vasopressine était établi à 53%, résultat non significatif entre les 2 groupes. Cette valeur est en accord avec les taux de mortalité observés, qui se situent généralement entre 40% et 60% dans le contexte du choc cardiogénique. Cependant, notre résultat présente un taux de mortalité inférieur à celui observé dans l'étude menée par Nguyen<sup>47</sup>, une étude rétrospective évaluant l'impact clinique de la vasopressine sur la PAM chez les patients présentant un choc cardiogénique.

Dans cette étude, le taux de mortalité à 30 jours atteignait 79% (n=79/100). Il est à noter qu'un nombre significatif de patients étaient sous ECMO VA (n=56/100 ; 56%), avec une dose médiane de noradrénaline de 1,44 [1,02-2,40] µg/kg/min au moment de l'introduction de la vasopressine. En comparaison, dans notre étude, seulement 16 patients (27%) étaient sous ECMO VA et la dose médiane de noradrénaline était de 0,47 [0,09-1,75] µg/kg/min lors de l'initiation de la vasopressine. Il est probable que notre population était à un stade moins avancé du choc cardiogénique lors de l'introduction de la vasopressine par rapport à celle de l'étude de Nguyen. Cela est corroboré par le délai médian d'introduction de la vasopressine, qui était de 8 heures [4-20], indiquant un stade déjà avancé du choc chez leurs patients.
Dans notre étude, la fibrillation atriale semble être associée à une diminution du risque de faire un EIG (OR = 0.35 ; IC95% [0.12-0.87]) ; P = 0.03. Habituellement dans la littérature, la fibrillation atriale est décrite comme un facteur indépendamment associé à la mortalité, la morbidité et à l'augmentation de la durée de séjour<sup>55-57</sup>. Ce résultat est probablement dû à l'anticoagulation curative utilisée pour ces patients aux antécédents de fibrillation atriale qui protégerait probablement de la survenue d'une ischémie d'origine vasculaire.

Notre étude étant purement descriptive, nous n'avons pas pu évaluer l'impact clinique de la vasopressine sur l'incidence d'une fibrillation atriale, afin de comparer à la littérature

## Choc cardiogénique et vasopressine

Dans notre étude, le taux de mortalité à 90 jours parmi les patients du groupe présentant un choc cardiogénique sous vasopressine était établi à 53%, résultat non significatif entre les 2 groupes. Cette valeur est en accord avec les taux de mortalité observés, qui se situent généralement entre 40% et 60% dans le contexte du choc cardiogénique. Cependant, notre résultat présente un taux de mortalité inférieur à celui observé dans l'étude menée par Nguyen<sup>47</sup>, une étude rétrospective évaluant l'impact clinique de la vasopressine sur la PAM chez les patients présentant un choc cardiogénique.

Dans cette étude, le taux de mortalité à 30 jours atteignait 79% (n=79/100). Il est à noter qu'un nombre significatif de patients étaient sous ECMO VA (n=56/100 ; 56%), avec une dose médiane de noradrénaline de 1,44 [1,02-2,40] µg/kg/min au moment de l'introduction de la vasopressine. En comparaison, dans notre étude, seulement 16 patients (27%) étaient sous ECMO VA et la dose médiane de noradrénaline était de 0,47 [0,09-1,75] µg/kg/min lors de l'initiation de la vasopressine. Il est probable que notre population était à un stade moins avancé du choc cardiogénique lors de l'introduction de la vasopressine par rapport à celle de l'étude de Nguyen. Cela est corroboré par le délai médian d'introduction de la vasopressine, qui était de 8 heures [4-20], indiquant un stade déjà avancé du choc chez leurs patients.
## E. Limites

Cette étude comporte un certain nombre de limites, et celles-ci doivent être prises en compte dans l'interprétation des résultats.

Premièrement, le manque de puissance : le faible nombre de sujets inclus dans notre étude rétrospective et le fait qu'elle soit mono-centrique affecte la puissance de cette étude, ce qui signifie qu'elle peut ne pas avoir été en mesure de détecter certaines différences significatives entre les groupes.

Secondairement, le caractère descriptif de l'étude et l'absence de randomisation ne permettent pas de conclure formellement concernant les associations retrouvées en raison de l'existence de nombreux autres facteurs confondants n'ayant pas été pris en compte.

Troisièmement, il n'a pas été possible, rétrospectivement, de recueillir de manière fiable le délai d'introduction de la vasopressine au début de l'état de choc.

En outre, tous nos patients ont été traités avec de la vasopressine, ce qui a rendu impossible la comparaison avec un autre vasopresseur.
E. Limites

Cette étude comporte un certain nombre de limites, et celles-ci doivent être prises en compte
dans l'interprétation des résultats.

Premièrement, le manque de puissance : le faible nombre de sujets inclus dans notre étude rétrospective et le fait qu'elle soit mono-centrique affecte la puissance de cette étude, ce qui signifie qu'elle peut ne pas avoir été en mesure de détecter certaines différences significatives entre les groupes.

Secondairement, le caractère descriptif de l'étude et l'absence de randomisation ne permettent pas de conclure formellement concernant les associations retrouvées en raison de l'existence de nombreux autres facteurs confondants n'ayant pas été pris en compte.

Troisièmement, il n'a pas été possible, rétrospectivement, de recueillir de manière fiable le
délai d'introduction de la vasopressine au début de l'état de choc.

En outre, tous nos patients ont été traités avec de la vasopressine, ce qui a rendu impossible
la comparaison avec un autre vasopresseur.
# V. Conclusion

Notre étude évaluant l'effet de la vasopressine en vie réelle dans le choc septique retrouvait une mortalité à 90 jours de 58% avec notamment une augmentation du risque de mortalité lors de la survenue d'un EIG et d'une dose de vasopressine importante. La vasopressine n'était pas associée à la survenue d'un EIG contrairement à la noradrénaline et au recours à l'EER. Dans le choc cardiogénique, la vasopressine ne semble pas être associée à la mortalité à 90 jours.

Des études multicentriques, randomisées, portant notamment sur le délai d'administration de la vasopressine, seront nécessaires à mener pour déterminer la place de la vasopressine au sein de l'arsenal thérapeutique dans le cadre du choc septique.
# V. Conclusion

Notre étude évaluant l'effet de la vasopressine en vie réelle dans le choc septique retrouvait une mortalité à 90 jours de 58% avec notamment une augmentation du risque de mortalité lors de la survenue d'un EIG et d'une dose de vasopressine importante. La vasopressine n'était pas associée à la survenue d'un EIG contrairement à la noradrénaline et au recours à l'EER. Dans le choc cardiogénique, la vasopressine ne semble pas être associée à la mortalité à 90 jours.

Des études multicentriques, randomisées, portant notamment sur le délai d'administration de la vasopressine, seront nécessaires à mener pour déterminer la place de la vasopressine au sein de l'arsenal thérapeutique dans le cadre du choc septique.
# VI. Bibliographie

1. Elsevier. Nouvelle édition du Référentiel des Collèges Médecine Intensive. Elsevier Connect. Accessed October 8, 2023. https://www.elsevier.com/fr-fr/connect/etudes-de-medecine/nouvelle-edition-du-referentiel-des-colleges-medecine-intensive.

2. Landry, D. W. & Oliver, J. A. The Pathogenesis of Vasodilatory Shock. *N. Engl. J. Med.* **345**, 588–595 (2001).

3. Fischer MO, Mahjoub Y. Manuel d'hémodynamique appliquée en anesthésie réanimation et médecine péri-opératoire. Presses universitaires François-Rabelais; 2020.

4. Singer, M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). *JAMA* **315**, 801 (2016).

5. Russell, J. A. Vasopressin in septic shock: *Crit. Care Med.* **35**, S609–S615 (2007).

6. Sharshar, T. et al. Circulating vasopressin levels in septic shock: *Crit. Care Med.* **31**, 1752–1758 (2003).

7. Landry, D. W. et al. Vasopressin Deficiency Contributes to the Vasodilation of Septic Shock. *Circulation* **95**, 1122–1125 (1997).

8. Angus, D. C. & Van Der Poll, T. Severe Sepsis and Septic Shock. *N. Engl. J. Med.* **369**, 840–851 (2013).

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10. Baran, D. A. et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Society of Thoracic Surgeons (STS) in April 2019. *Catheter. Cardiovasc. Interv.* **94**, 29–37 (2019).

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12. Russell, J. A. Vasopressor therapy in critically ill patients with shock. *Intensive Care Med.* **45**, 1503–1517 (2019).

13. REVERPLEG (argipressine (acétate d')). *Haute Autorité de Santé* https://www.has-sante.fr/jcms/c_2909816/fr/reverpleg-argipressine-acetate-d.

14. Chioncel, O. et al. Epidemiology, pathophysiology and contemporary management of cardiogenic shock – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. *Eur. J. Heart Fail.* **22**, 1315–1341 (2020).

15. Koponen, T. et al. Vasoactive-inotropic score and the prediction of morbidity and mortality after cardiac surgery. *Br. J. Anaesth.* **122**, 428–436 (2019).

16. Kotani, Y., Di Gioia, A., Landoni, G., Belletti, A. & Khanna, A. K. An updated "norepinephrine equivalent" score in intensive care as a marker of shock severity. *Crit. Care* **27**, 29 (2023).

17. Akinaga, J. et al. Differential Phosphorylation, Desensitization, and Internalization of α1A-Adrenoceptors Activated by Norepinephrine and Oxymetazoline. *Mol. Pharmacol.* **83**, 870–881 (2013).

18. Meresse, Z., Medam, S., Mathieu, C. & Leone, M. Choc septique réfractaire à la noradrénaline. *Anesth. Réanimation* **5**, 315–321 (2019).

19. Morelli, A. et al. Effects of vasopressinergic V1 receptor agonists on sublingual microcirculatory blood flow in patients with catecholamine-dependent septic shock. *Crit. Care* **15**, P91, cc9511 (2011).

20. Golzari, S. J. & Mahmoodpoor, A. Decatecholaminization and calcium sensitizers in critically ill patients. *Res. Cardiovasc. Med.* **3**, 8 (2014).
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59. Choudhury, A. *et al*. A randomized trial comparing terlipressin and noradrenaline in patients with cirrhosis and septic shock. *Liver Int*. **37**, 552-561 (2017).

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55. Klein Klouwenberg PM, Frencken JF, Kuipers S, et al; MARS Consortium. Incidence, predictors, and outcomes of new-onset atrial fibrillation in critically ill patients with sepsis: a cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(2):205-211.

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57. Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, Curtis LH, Benjamin EJ. Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis. JAMA. 2011;306(20):2248-2254.

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59. Choudhury, A. *et al*. A randomized trial comparing terlipressin and noradrenaline in patients with cirrhosis and septic shock. *Liver Int*. **37**, 552-561 (2017).

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61. Hammond, D. A. *et al*. Efficacy and Safety of the Early Addition of Vasopressin to Norepinephrine in Septic Shock. *J. Intensive Care Med*. **34**, 910-916 (2019).
# VII. Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Schématisation de l'appareil cardiocirculatoire et différents types de chocs</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 2 : Relation entre la consommation d'oxygène (VO2) et le transport en oxygène (TaO2)</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 3 : Schématisation des différents modes d'action des agonistes vasopresseurs sur l'endothélium vasculaire</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 4 : Méthode de calcul du score VIS (score Vasoactif-Inotrope)</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 5 : Schéma des mecanismes de désensibilisation et resensibilisation des récepteurs couplés aux protéines G</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 6 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V1</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 7 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V2</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 8 : Résumé des différentes actions de la vasopressine sur ses récepteurs spécifiques</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 9 : Concertation plasmatique d'ADH en fonction du type de choc</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 10 : Diagramme de flux de la population de l'étude</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 11 : Evolution du VIS score dans la population générale</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 12 : Evolution du NEE dans la population générale</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 13 : Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 14 : Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>47</td></tr></table>
VII. Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1 : Schématisation de l'appareil cardiocirculatoire et différents types de chocs</td><td>9</td></tr><tr><td>Figure 2 : Relation entre la consommation d'oxygène (VO2) et le transport en oxygène (TaO2)</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 3 : Schématisation des différents modes d'action des agonistes vasopresseurs sur l'endothélium vasculaire</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 4 : Méthode de calcul du score VIS (score Vasoactif-Inotrope)</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 5 : Schéma des mecanismes de désensibilisation et resensibilisation des récepteurs couplés aux protéines G</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 6 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V1</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 7 : Mécanisme d'action cellulaire de la vasopressine sur le récepteur V2</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 8 : Résumé des différentes actions de la vasopressine sur ses récepteurs spécifiques</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 9 : Concertation plasmatique d'ADH en fonction du type de choc</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 10 : Diagramme de flux de la population de l'étude</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 11 : Evolution du VIS score dans la population générale</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 12 : Evolution du NEE dans la population générale</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 13 : Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier</td><td>43</td></tr><tr><td>Figure 14 : Courbe de survie à 90 jours selon la méthode de Kaplan Meier dans le sous-groupe choc cardiogénique</td><td>47</td></tr></table>
VIII. Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Liste non exhaustive des principales étiologies de choc vasoplégique</td><td>13</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Résumé des différents médicaments vasopresseurs dans le choc vasoplégique</td><td>16</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Équivalenc des doses de noradrénaline</td><td>18</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Données démographiques de la population générale</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 5 – Biologie à l'inclusion et évolution hémodynamique</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 6 - Evolution du VIS score</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 7 - Evolution du NEE</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 8 – Evolution clinique</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Données démographiques</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau 10 – Evolution clinique des patients en fonction de la présence d'un choc cardiogénique</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 11 – Analyse univariée et multivariée selon modèle de Cox des facteurs associés à la mortalité à 90 jours</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau 12 – Facteurs associés à la survenue d'un EIG</td><td>52</td></tr></table>
VIII. Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 : Liste non exhaustive des principales étiologies de choc vasoplégique</td><td>13</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Résumé des différents médicaments vasopresseurs dans le choc vasoplégique</td><td>16</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Équivalenc des doses de noradrénaline</td><td>18</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Données démographiques de la population générale</td><td>38</td></tr><tr><td>Tableau 5 – Biologie à l'inclusion et évolution hémodynamique</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 6 - Evolution du VIS score</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 7 - Evolution du NEE</td><td>41</td></tr><tr><td>Tableau 8 – Evolution clinique</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 9 : Données démographiques</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau 10 – Evolution clinique des patients en fonction de la présence d'un choc cardiogénique</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 11 – Analyse univariée et multivariée selon modèle de Cox des facteurs associés à la mortalité à 90 jours</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau 12 – Facteurs associés à la survenue d'un EIG</td><td>52</td></tr></table>
# IX. Annexes

## Annexe 1 : Score SOFA

<table><thead><tr><th>SOFA Score</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Respiration</strong><br/>PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> OR<br/>SaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub></td><td>&gt;400</td><td>&lt;400<br/>221-301</td><td>&lt;300<br/>142-220</td><td>&lt;200<br/>67-141</td><td>&lt;100<br/>&lt;67</td></tr><tr><td><strong>Coagulation</strong><br/>Platelets (x 10<sup>3</sup>/ul)</td><td>&gt;150</td><td>&lt;150</td><td>&lt;100</td><td>&lt;50</td><td>&lt;20</td></tr><tr><td><strong>Liver</strong><br/>Bilirubin (mmol/l)</td><td>&lt;20</td><td>20-32</td><td>33-101</td><td>102-204</td><td>&gt;204</td></tr><tr><td><strong>Cardiovascular</strong><br/>Hypertension</td><td>none</td><td>MAP &lt;70</td><td>Dopamine ≤ 5 or any</td><td>Dopamine &gt; 5 or<br/>norepinephrine ≤ 0.1</td><td>Dopamine &gt;15 or<br/>norepinephrine &gt; 0.1</td></tr><tr><td><strong>CNS (GCS)</strong></td><td>15</td><td>13-14</td><td>10-12</td><td>6-9</td><td>&lt;6</td></tr><tr><td><strong>Renal</strong><br/>Creatinine (umol/l) or<br/>Urine output (ml/day)</td><td>&lt;110</td><td>110-170</td><td>171-299</td><td>300-440<br/>&lt;500</td><td>&gt;440<br/>&lt;200</td></tr></tbody></table>