# Ressenti des médecins généralistes vis-à-vis des anticoagulants oraux directs chez le sujet de plus de 75 ans : enquête qualitative auprès des médecins généralistes de la Somme

Clémence Dairaine

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Clémence Dairaine. Ressenti des médecins généralistes vis-à-vis des anticoagulants oraux directs chez le sujet de plus de 75 ans : enquête qualitative auprès des médecins généralistes de la Somme. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04130962

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RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES VIS-A-VIS DES
ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 75
ANS

ENQUETE QUALITATIVE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DE LA
SOMME

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Spécialité : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement

le 28 février 2023 par

Madame Clémence BRUYERRE (épouse DAIRAINE)

Née le 31/08/1995 à Fourmies (59)

Président du jury : Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE

Membres du jury : Monsieur le Professeur Julien MAIZEL
Monsieur le Professeur Eric HAVET
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Maxime QUEYREYRE
REMERCIEMENTS

A ma présidente du jury,

Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine vasculaire
Chef du Service de Médecine Vasculaire

Vous m'avez fait l'immense honneur de siéger à la présidence de mon jury de thèse,
je vous en suis infiniment reconnaissante.

En espérant que ce travail vous soit agréable, recevez, Cher Professeur,
l'expression de ma profonde gratitude et le témoignage de ma haute considération.
A mes juges,

Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Médecine Intensive Réanimation

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Vous me faites l'honneur de juger cette thèse.

Veuillez recevoir la marque de mes remerciements, ainsi que de mon respect, pour votre
investissement dans la formation des étudiants en médecine.
Monsieur le Professeur Eric HAVET

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anatomie - Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Par ces quelques mots je tiens à vous remercier, Monsieur le Professeur,
de me faire l'honneur de votre présence en ce jour si particulier.
Veuillez trouver ici l'expression de mes sincères remerciements
ainsi que de mon respect pour votre investissement dans notre formation.
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Cardiologie

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail.

Merci pour votre encadrement durant mon externat et de m'avoir donné goût à la cardiologie.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Maxime QUEYREYRE

Médecin Gériatre

Maxime,

pour avoir accepté de diriger ce travail, pour ta disponibilité,
ta bienveillance et ton investissement lors de l'élaboration de ce travail.

Trouve ici l'expression de mon profond respect et de mes remerciements les plus sincères.
**A mon mari, Paul-Antoine,**

Ta présence et ton soutien depuis toutes ces années m'ont permis d'en arriver là. Je te remercie d'être mon pilier au quotidien à tout instant. Tu m'as fait le plus beau des cadeaux avec notre petite surprise. Vois par ces quelques mots le témoignage d'un amour inconditionnel.

**A ma mère,**

Maman, tu es un exemple de détermination, tu as toujours cru en moi sans jamais le dire, j'espère te rendre fière.

**A ma sœur, Alice,**

Pour ta présence à chaque instant, ta folie douce et ton soutien indéfectible. Ne change rien.

**A mes frères Matthieu et Nicolas et mes belles sœurs Laura et Lisa,**

Pour votre bienveillance, votre bonne humeur et votre soutien depuis toutes ces années.

**A mes beaux-parents, Nathalie et Pascal,**

Pour votre soutien à tout épreuve depuis le début, les bons moments passés ensemble et vos merveilleuses recettes, vous êtes ma deuxième famille.

**A ma Marraine,**

Pour nos longues conversations, nos vacances dans le sud enchantées par le Jurançon et notre Ossau Thérapie.

**Aux copains de médecine et d'ailleurs,**

Pour tous ces bons moments partagés et pour tous ceux que nous partagerons encore !

**A toutes les équipes médicales et paramédicales** que j'ai pu rencontrer durant mon cursus. Merci pour vos conseils, votre partage d'expériences et de connaissances.

À tous ceux qui ont participé, de près ou de loin à l'élaboration de cette thèse.

Et aussi, à mon **Tigris.**
LISTE DES ABREVIATIONS

<table><tr><td>AINS</td><td>Anti-Inflammatoires Non Stéroïdien</td></tr><tr><td>AIT</td><td>Accident Ischémique Transitoire</td></tr><tr><td>AMM</td><td>Autorisation de Mise sur le Marché</td></tr><tr><td>ANSM</td><td>Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé</td></tr><tr><td>AOD</td><td>Anticoagulants Oraux Directs</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>Artériopathie Oblitrante des Membres Inferieurs</td></tr><tr><td>ATCD</td><td>Antécédent</td></tr><tr><td>AVC</td><td>Accident Vasculaire Cérébral</td></tr><tr><td>AVK</td><td>Antivitamine K</td></tr><tr><td>Cmax</td><td>Concentration maximale</td></tr><tr><td>CNAM</td><td>Caisse Nationale de l'Assurance Maladie</td></tr><tr><td>CNAMTS</td><td>Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés</td></tr><tr><td>CYP3A4</td><td>Cytochrome P450 3A4</td></tr><tr><td>DU</td><td>Diplôme Universitaire</td></tr><tr><td>EP</td><td>Embolie Pulmonaire</td></tr><tr><td>ESC</td><td>European Society of Cardiology</td></tr><tr><td>FA</td><td>Fibrillation Atriale</td></tr><tr><td>FANV</td><td>Fibrillation Auriculaire Non valvulaire</td></tr><tr><td>FMC</td><td>Formation Médicale Continue</td></tr><tr><td>HAD</td><td>Hospitalisation à Domicile</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td></tr><tr><td>HBPM</td><td>Héparine de Bas Poids Moléculaire</td></tr><tr><td>HTA</td><td>Hypertension Artérielle</td></tr><tr><td>INR</td><td>International Normalized Ratio</td></tr><tr><td>INSEE</td><td>Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques</td></tr><tr><td>MSP</td><td>Maison de Santé Pluridisciplinaire</td></tr><tr><td>MSU</td><td>Maitre de Stage Universitaire</td></tr><tr><td>MTEV</td><td>Maladie Thromboembolique Veineuse</td></tr><tr><td>P-gp</td><td>glycoprotéine P</td></tr><tr><td>PTG</td><td>Prothèse Totale de Genou</td></tr><tr><td>PTH</td><td>Prothèse Totale de Hanche</td></tr><tr><td>SAPL</td><td>Syndrome des antiphospholipides</td></tr><tr><td>SCA</td><td>Syndrome Coronarien Aigue</td></tr><tr><td>SPLF</td><td>Société de Pneumologie de Langue Française</td></tr><tr><td>TVP</td><td>Thrombose Veineuse Profonde</td></tr><tr><td>USLD</td><td>Unité de Soins Longue Durée</td></tr></table>
# TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Les Anti Vitamine K (AVK)</td><td>20</td></tr><tr><td>1.1. Historique des AVK</td><td>20</td></tr><tr><td>1.2. Mécanisme d'action des AVK</td><td>20</td></tr><tr><td>1.3. Indications des AVK</td><td>21</td></tr><tr><td>1.4. Contre-indications et précautions d'emploi des AVK</td><td>22</td></tr><tr><td>1.5. De nombreuses interactions</td><td>22</td></tr><tr><td>1.6. Gestion du surdosage en AVK</td><td>23</td></tr><tr><td>2. Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)</td><td>24</td></tr><tr><td>2.1. Les molécules disponibles</td><td>24</td></tr><tr><td>2.2. Mécanisme d'action des AOD</td><td>25</td></tr><tr><td>2.3. Indications des AOD</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4. Contre-indications des AOD</td><td>27</td></tr><tr><td>2.5. Interactions médicamenteuses</td><td>28</td></tr><tr><td>2.6. Modalités de surveillance biologique</td><td>28</td></tr><tr><td>3. Spécificités du sujet âgé</td><td>28</td></tr><tr><td>3.1. Définition de la personne âgée</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2. Quelques chiffres</td><td>29</td></tr><tr><td>3.3. Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques</td><td>29</td></tr><tr><td>3.4. La iatrogénie</td><td>30</td></tr><tr><td>3.5. Evaluation du risque thrombotique et hémorragique</td><td>31</td></tr><tr><td>4. Contexte de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td>4.1. Disparité de prescription des AOD</td><td>32</td></tr><tr><td>4.2. Spécificité des AOD chez le sujet âgé</td><td>32</td></tr><tr><td>4.3. Objectif de l'étude</td><td>32</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>33</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>33</td></tr><tr><td>2. Echantillon et mode de recrutement</td><td>33</td></tr><tr><td>3. Guide d'entretien</td><td>34</td></tr><tr><td>4. Recueil des données</td><td>34</td></tr><tr><td>5. Analyse thématique des données</td><td>35</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>36</td></tr></table>
<table><tr><td>1. Caractéristiques de l'échantillonnage</td><td>36</td></tr><tr><td>2. La place du médecin généraliste dans la prescription des AOD</td><td>37</td></tr><tr><td>2.1. Rôle de second prescripteur mais premier recours</td><td>37</td></tr><tr><td>2.2. Implication dans la surveillance</td><td>38</td></tr><tr><td>2.3. Gestion des complications</td><td>39</td></tr><tr><td>2.4. La relation avec les autres médecins impliqués dans la prise en charge</td><td>39</td></tr><tr><td>3. Ressenti favorable à la prescription des AOD</td><td>40</td></tr><tr><td>3.1. Simplicité et confort</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2. Peu d'effets indésirables graves</td><td>41</td></tr><tr><td>3.3. Moins d'interactions</td><td>42</td></tr><tr><td>3.4. Evolution de perception</td><td>42</td></tr><tr><td>4. Eléments pouvant freiner la prescription des AOD</td><td>43</td></tr><tr><td>4.1. Des habitudes persistantes de prescription et d'usage</td><td>43</td></tr><tr><td>4.2. Multiples facteurs d'incertitude</td><td>45</td></tr><tr><td>4.3. Une formation peu adaptée</td><td>47</td></tr><tr><td>4.4. Aspect financier</td><td>48</td></tr><tr><td>5. Spécificités du sujet âgé</td><td>49</td></tr><tr><td>5.1. Troubles cognitifs</td><td>49</td></tr><tr><td>5.2. Environnement</td><td>49</td></tr><tr><td>5.3. Risque de chute majorant le risque hémorragique</td><td>50</td></tr><tr><td>5.4. Fragilité</td><td>51</td></tr><tr><td>5.5. Comorbidités et polymédication</td><td>51</td></tr><tr><td>5.6. L'éducation thérapeutique</td><td>52</td></tr><tr><td>5.7. Une confiance finalement accordée aux AOD</td><td>52</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>53</td></tr><tr><td>1. Les forces de l'étude</td><td>53</td></tr><tr><td>2. Les limites de l'étude</td><td>54</td></tr><tr><td>3. Confrontation des résultats aux données de la littérature</td><td>55</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>59</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>60</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>65</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>69</td></tr></table>
# INTRODUCTION

Les anticoagulants oraux occupent une place prépondérante dans l'arsenal thérapeutique du médecin. Ils sont indiqués dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), ou en prévention de la maladie thromboembolique chez les patients porteurs d'une fibrillation atriale (FA).

Selon un rapport de l'Agence de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), 1,49 million de patients étaient sous anticoagulants oraux en France en 2013. Ce rapport souligne également que l'exposition aux anticoagulants augmente avec l'âge. En effet, 13.7% des sujets âgés de plus de 65 ans ont été exposés au moins une fois à un anticoagulant en 2013 (1).

La FA est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent et représente donc l'indication majeure à la prescription des Anticoagulant Oraux Directs (AOD). En France, elle touche environ 1% de la population. Près de 70 % des patients en FA ont plus de 75 ans et sa prévalence est supérieure à 10 % chez les personnes de plus de 80 ans (2). Concernant la Maladie Thromboembolique Veineuse (MTEV), on estime qu'en France, tous les ans, plus de 100 000 personnes développent une MTEV qui serait à l'origine de 5 000 à 10 000 décès (3).

Du fait du vieillissement de la population et de l'augmentation de l'incidence des maladies thromboemboliques avec l'âge, l'anticoagulation du patient âgé est une problématique fréquente. Dans les enquêtes épidémiologiques, ces traitements apparaissent comme la première cause iatrogénique d'événements indésirables, et l'âge avancé semble l'un des principaux déterminants des complications hémorragiques (4). En effet, le sujet âgé de plus de 75 ans présente des spécificités liées à l'âge comme les troubles cognitifs, la polypathologie, le ralentissement des fonctions physiologiques, la polymédication, qui majorent le risque d'interactions médicamenteuses ainsi que le risque de chute. Tous ces facteurs contribuent à l'augmentation du risque hémorragique et doivent être pris en compte avant la mise en route d'un anticoagulant afin d'évaluer son rapport bénéfice-risque.
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont été, pendant des décennies, les seuls anticoagulants oraux disponibles. Leur effet anticoagulant se manifeste dans les premières heures et ils ne sont antithrombotiques qu'après 3 à 6 jours. Malgré leur efficacité et l'existence d'un antidote (la vitamine K), ils présentent de nombreux inconvénients. Ils nécessitent une surveillance biologique par mesure de l'International Normalized Ratio (INR), ont un délai d'action long, une marge thérapeutique étroite, présentent de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires. Ces derniers sont par ailleurs responsables d'effets indésirables, notamment hémorragiques, et sont la première classe pharmacologique en France responsable d'accidents iatrogènes graves (5).

Ces inconvénients peuvent conduire à une sous-prescription d'anticoagulants, pourtant souvent indiquée chez les personnes âgées, entrainant une perte de chance thérapeutique.

Une alternative à ces traitements a donc été développée et mise sur le marché, en France, entre 2008 et 2011 : les anticoagulants oraux direct. Ils sont représentés par une antithrombine, le dabigatran étexilate (Pradaxa®), et deux anti-Xa, le rivaroxaban (Xarelto ®) et l'apixaban (Eliquis®)(5).

Un rappel pharmacologique s'avère donc nécessaire afin d'identifier les différences qui opposent ces deux grandes classes d'anticoagulants.
# 1. Les Anti Vitamine K (AVK)

## 1.1. Historique des AVK

Les AVK sont nés de la découverte d'une molécule, le dicoumarol, ayant été responsable d'hémorragies digestives chez le bétail consommant du mélilot avarié en 1940. La synthèse d'un dérivé de ce dicoumarol, la warfarine, fut utilisée comme raticide dès 1948. C'est depuis les années 1960 que les AVK constituent un traitement anticoagulant de référence dans des pathologies fréquentes telles que la FA, les valvulopathies et les thromboses veineuses (6). Les AVK ont obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France entre 1988 et 1993.

Actuellement en France, il existe 2 familles d'AVK :

- Les dérivés du dicoumarol, ou AVK coumariniques, représentés par la warfarine (Coumadine® 2mg et 5 mg) et l'acénocoumarol (Sintrom® 4 mg et Minisintrom® 2 mg).

- Les dérivés de l'indanédione, représentés par la fluindione (Préviscan® 20 mg) qui était l'AVK le plus prescrit en France en 2014 (80% des prescriptions).

A noter qu'en 2011, les sujets âgés de 75 ans et plus étaient les plus exposés, avec 12 % des sujets de cette tranche d'âge traités par un AVK (7).

Depuis le 1er décembre 2018, l'ANSM préconise de privilégier la warfarine par rapport au fluindione (Préviscan®) en raison d'effets secondaires, notamment immuno-allergiques, et d'abandonner l'acénocoumarol (Sintrom®), compte tenu de sa demi-vie plus courte, y compris chez les patients stables (8).

## 1.2. Mécanisme d'action des AVK

Les AVK empêchent l'activité pro-coagulante de la vitamine K en interférant avec la cascade de la coagulation au niveau hépatique, ce qui empêche la synthèse des facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX et X et les protéines C et S).

Le délai d'action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés et varie entre six heures pour le facteur VII et la protéine C et deux ou trois jours pour les facteurs X et II. Ainsi, l'équilibre d'un traitement
par AVK est atteint au bout de huit jours en moyenne. A cause de la demi-vie longue de certains facteurs vitamine K dépendants, leur action est retardée jusqu'à 72h00 (9).

### 1.3. Indications des AVK

Les différentes indications des AVK sont :

- Traitement de la MTEV, mais également la prévention de leur récidive, en relais d'une héparinothérapie.

- Prévention des complications thromboemboliques après infarctus du myocarde compliqué, en relais d'une héparinothérapie : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène.

- Prévention des complications thromboemboliques des cardiopathies emboligènes :

- Troubles du rythme auriculaire : fibrillation atriale valvulaire et non valvulaire, flutter atrial, tachycardie atriale

- Valvulopathie mitrale

- Prothèses valvulaires

Il existe deux indications exclusivement réservées aux AVK (maintenant représenté par la warfarine) :

- les patients porteurs de valvulopathie rhumatismale ou d'une prothèse valvulaire mécanique. Dans cette situation, le dabigatran a montré son infériorité par rapport au traitement par Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais AVK (10).

- les patients ayant un syndrome des antiphospholipides (SAPL), surtout dans les formes les plus sévères : les SAPL dont la sérologie est triple positive ou encore les SAPL avec manifestations thrombotiques artérielles (11).
## 1.4. Contre-indications et précautions d'emploi des AVK

Les AVK sont contre-indiqués dans les cas suivants :

- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.

- Insuffisance hépatique sévère.

- Grossesse et Allaitement.

- Hypertension maligne.

Selon le VIDAL, les AVK sont déconseillés dans les situations suivantes (12):

- Le risque hémorragique : lésion organique susceptible de saigner ; intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique ; ulcère gastroduodénal récent ou en évolution ; varices œsophagiennes ; hypertension artérielle non contrôlée ; accident vasculaire cérébral (excepté en cas d'embolie systémique).

- L'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min).

## 1.5. De nombreuses interactions

Les AVK présentent de nombreuses interactions, notamment alimentaires. En effet, l'efficacité des AVK dépend de la quantité de vitamine K ingérée via l'alimentation. Les aliments contenant de la vitamine K sont principalement le brocoli, la laitue, les épinards et le chou par exemple. Il conviendra donc d'éduquer le patient à répartir ces aliments de manière régulière et sans excès. En effet, il n'est pas interdit de les consommer mais le fait d'avoir une consommation irrégulière ou excessive peut agir sur l'INR.

Outre l'alimentation, de nombreuses substances médicamenteuses interagissent avec les AVK en potentialisant ou en diminuant leur efficacité. Certaines de ces substances sont contre-indiquées avec les AVK : l'aspirine à forte dose, les médicaments contenant du miconazole (voie générale et locale), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pyrazolés et les médicaments contenant du millepertuis (Arkogélules Millepertuis, Elusanes Millepertuis, MILDAC, PROSOFT, etc). D'autres substances sont déconseillées comme l'aspirine à faible dose ou les AINS (ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, etc.).
Il conviendra d'informer le patient des dangers de l'automédication. Une attention particulière devra être portée envers les sujets âgés ou dénutris, souvent polymédiqués et polypathologiques.

## 1.6. Gestion du surdosage en AVK

La prise en charge d'un surdosage en AVK a fait l'objet de recommandations publiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2008, le tableau 1 résume ses modalités (13) :

<table><caption>Tableau 1 : Mesures correctrices recommandées par la HAS en cas de surdosage en AVK (13)</caption><thead><tr><th rowspan="2">INR mesuré</th><th colspan="2">Mesures correctrices recommandées en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible</th></tr><tr><th>INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)</th><th>INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 - 4,5)</th></tr></thead><tbody><tr><td>INR &lt; 4</td><td>Pas de saut de prise<br>Pas d'apport de vitamine K</td><td></td></tr><tr><td>4 ≤ INR &lt; 6</td><td>Saut d'une prise<br>Pas d'apport de vitamine K</td><td>Pas de saut de prise<br>Pas d'apport de vitamine K</td></tr><tr><td>6 ≤ INR &lt; 10</td><td>Arrêt du traitement<br>1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A)</td><td>Saut d'une prise<br>Un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)</td></tr><tr><td>INR ≥ 10</td><td>Arrêt du traitement<br>5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)</td><td>Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé</td></tr></tbody></table>

Pour éviter les complications liées à la prise des AVK, le patient doit être éduqué lors de l'instauration du traitement, à une prise régulière, tous les jours, à la même heure et sans oubli, ainsi qu'à la réalisation régulière des INR dans le même laboratoire (12). Il faudra bien prévenir le patient du risque hémorragique maximal, durant les premiers mois de traitement, nécessitant une surveillance rigoureuse sur cette période, ainsi que la nécessité de contrôler l'INR à chaque modification du traitement.

L'éducation thérapeutique est primordiale avant l'utilisation de ces traitements.
## 2. Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)

### 2.1. Les molécules disponibles

Devant l'ensemble des effets indésirables et des inconvénients liés aux AVK, la recherche d'un anticoagulant « idéal » s'est donc avérée nécessaire. C'est ainsi que les AOD font leur apparition entre 2008 et 2011.

Actuellement, il existe deux modes d'anticoagulation directe :

- les inhibiteurs directs du facteur Xa : apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®) et edoxaban (Lixiana®). Ce dernier n'est pas encore commercialisé en France, bien qu'il ait reçu une AMM européenne en juin 2015 dans le traitement de la TVP, de l'EP et dans la prévention de leur récidive ainsi qu'en prophylaxie des événements thromboembolique dans la FA.

- et un inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran (Pradaxa®).

Tous ont été comparés à la warfarine et ont obtenu un avis favorable au remboursement (14).

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques pharmacologiques des AOD</caption><thead><tr><th></th><th>Dabigatran<br>étexilate</th><th>Rivaroxaban</th><th>Apixaban</th><th>Edoxaban</th></tr></thead><tbody><tr><th>Cible<br>pharmacologie</th><td>Facteur IIa</td><td>Facteur Xa</td><td>Facteur Xa</td><td>Facteur Xa</td></tr><tr><th>Biodisponibilité</th><td>6.5%</td><td>90%</td><td>50%</td><td>60%</td></tr><tr><th>Cmax</th><td>2h</td><td>3h</td><td>3h</td><td>2h</td></tr><tr><th>Demi vie</th><td>12-14 heures</td><td>9-13 heures</td><td>8-15 heures</td><td>8-10 heures</td></tr><tr><th>Elimination</th><td>80 % rénale</td><td colspan="3">30% rénale et 70% biliaire</td></tr><tr><th>Métabolisme</th><td>Hépatique (faible)</td><td colspan="3">Métabolisme hépatique, dépendant du CYP 3A4</td></tr><tr><th>Antidote</th><td>IDARUCIZUMAB<br>(Praxbind®)<br>anticorps<br>monoclonal<br>humanisé à<br>action immédiate</td><td colspan="3">Aucun antidote n'est commercialisé en France actuellement.<br><br>Une molécule est en cours de développement :<br>L'INDEXANET alpha (AMM européenne conditionnelle depuis avril 2019), facteur Xa inactivé recombinant.</td></tr></tbody></table>
## 2.2. Mécanisme d'action des AOD

Contrairement aux AVK, les AOD exercent une activité spécifiquement dirigée contre un des deux facteurs essentiels de la cascade de la coagulation ; le facteur X activé ou la thrombine II.

Les inhibiteurs directs du facteur Xa agissent en se liant directement sur le site actif du facteur Xa, entraînant le blocage de la réaction enzymatique permettant la formation de la thrombine. Le rivaroxaban et l'apixaban sont des inhibiteurs directs, sélectifs et réversibles du facteur Xa administrés par voie orale.

Les inhibiteurs directs de la thrombine se lient directement à la molécule de thrombine, empêchant l'interaction avec ses substrats et, par conséquent, la formation de fibrine. Le dabigatran etexilate est une prodrogue qui devient active par voie orale après hydrolyse dans l'organisme en dabigatran.

## 2.3. Indications des AOD

### ➤ Fibrillation Auriculaire Non Valvulaire (FANV)

Les AOD ont démontré une efficacité au moins égale à celle des AVK pour un risque hémorragique moindre en particulier pour les hémorragies intracraniennes dans le cadre de la FANV (15).

Les recommandations concernant l'anticoagulation dans ce contexte sont différentes entre la France et l'Europe.

- La HAS recommande en première intention les AVK ou les AOD si le score CHA2DS2-VASc (annexe 3) est supérieur ou égal à 2. L'anticoagulation est à discuter si le score est égal à 1 (14).

- Les recommandations de l'European society of Cardiology (ESC), réactualisées en 2020, sont en faveur d'une anticoagulation orale lorsque le score CHA2DS2-VASc est supérieur ou égal à 2 chez les hommes et 3 chez les femmes. L'anticoagulation peut être envisagée lorsque le score est à 1 chez les hommes et 2 chez les femmes. En l'absence de contre-indication, les AOD sont à privilégier par rapport aux AVK du fait de leur bénéfice clinique et de leur praticité (16).
➤ Maladie veineuse thromboembolique

De nombreuses études ont montré la non-infériorité des AOD par rapport aux AVK en termes de risque de récidive thrombo-embolique veineuse. Ils provoquent moins d'hémorragies graves et cérébrales.

- Les études RE-COVER (17) et RE-COVER II (18) ont validé l'utilisation du dabigatran à la posologie de 150 mg x2/jour introduit après 5 jours de traitement par héparine.

- Les études EINSTEIN-DVT (19) et EINSTEIN-PE (20) ont validé le traitement par rivaroxaban à la posologie de 15 mg x2/jour pendant les 3 premières semaines de traitement puis 20 mg/jour au long cours.

- L'étude AMPLIFY (21) a validé le traitement par apixaban à la dose de 10 mg x2/jour pendant les 7 premiers jours puis 5 mg x2/jour au long cours.

Les AOD sont donc recommandés en première intention en l'absence de contre-indication, que ce soit dans le traitement immédiat, au cours des 3 premiers mois, et au long cours, chez les patients avec une TVP ou une EP (22).

Récemment, de nouvelles recommandations ont émergé dans le cadre de la MTEV associée au cancer. Le traitement dans ce contexte a longtemps reposé sur les HBPM qui avaient montré une efficacité supérieure aux AVK dans la réduction du risque de récidive d'une MTEV. Aucune réduction du risque hémorragique n'a par contre été démontrée.

Récemment, trois études randomisées en ouvert ont comparé un AOD à la daltéparine. Il s'agit des études SELECT-D (rivaroxaban) (23), HOKUSAI (edoxaban) (24) et CARAVAGGIO (apixaban) (25). Ces essais indiquent une efficacité des AOD dans le traitement de la MTEV associée au cancer au moins comparable à celle de la daltéparine. Ces études ont aussi confirmé la présence d'un risque hémorragique important chez des patients avec une MTEV et un cancer, avec notamment un risque très élevé des patients avec un cancer digestif.

Dans les nouvelles recommandations françaises, de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPFL), il est recommandé de traiter les patients atteints de cancer actif et d'une MTEV, soit par apixaban soit par une HBPM sans relais par AVK. En alternative, sauf cancer digestif ou uro-génital, on pourra utiliser un traitement par rivaroxaban ou edoxaban. Ce traitement doit être poursuivi pendant les premiers 6 mois suivant le diagnostic (26). Au-delà des 6 premiers mois, un
traitement anticoagulant est recommandé, tant que le cancer est actif ou traité, une HBPM ou un AOD peuvent être choisis.

## Prévention primaire en chirurgie

Ils sont également indiqués en prévention de la TVP et de l'EP chez l'adulte ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour une prothèse totale de hanche (PTH) ou de genou (PTG).

## 2.4. Contre-indications des AOD

Les AOD ont en commun les contre-indications suivantes (27) :

- Saignement évolutif cliniquement significatif.

- Lésion ou maladie considérée comme à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcère gastro-intestinal en cours ou récent, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales.

- Traitement concomitant avec un autre anticoagulant oral ou parentéral sauf dans le cadre d'un relais de thérapeutique anticoagulante.

- Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et/ou à un risque hémorragique (dont les patients cirrhotiques avec un score de Child Pugh classe B ou C).

- Grossesse ou allaitement.

Les inhibiteurs du facteur Xa sont contre indiqués en cas d'insuffisance rénale terminale (Clairance de la Créatinine selon Cockcroft < 15 ml/min). Quant au dabigatran (Pradaxa®), il est plus spécifiquement contre indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine selon Cockcroft <30ml/min).
## 2.5. Interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses avec les AOD semblent moins importantes que celles concernant les AVK (annexe 4). Deux cibles ont été identifiées comme pouvant entraîner des interactions médicamenteuses cliniquement significatives : celle mettant en jeu le CYP3A4 et celle concernant la glycoprotéine P (P-gp). Ces interactions peuvent soit majorer le risque hémorragique soit diminuer l'efficacité des AOD (28).

## 2.6. Modalités de surveillance biologique

Même si le suivi biologique des AOD est moins contraignant que celui des AVK, une surveillance des patients sous traitement est nécessaire. A la mise en route du traitement et au moins une fois par an, il convient d'évaluer la fonction rénale avec la clairance de la créatinine selon Cockcroft, la fonction hépatique et le taux d'hémoglobine.

Les recommandations sont plus strictes chez les sujets âgés de plus de 75 ans ou pesant moins de 60 kg, ou si la clairance de la créatinine était au départ entre 30 et 60 mL/mn, avec un contrôle nécessaire de la fonction rénale tous les 6 mois. Si la clairance de la créatinine était au départ < 30 mL/mn, le contrôle de la fonction rénale se fera tous les 3 mois (14).

# 3. Spécificités du sujet âgé

## 3.1. Définition de la personne âgée

Dans la littérature, les seuils retenus pour définir les populations de personnes âgées varient selon les auteurs et les époques. Une personne âgée est définie par l'OMS comme toute personne de plus de 65 ans, et par la HAS comme toute personne de 75 ans, ou de plus de 65 ans et polypathologique.

Concernant les « personnes âgées », c'est autour de l'âge de 75 ans que la santé se dégrade durablement et que des vulnérabilités plus ou moins importantes apparaissent. Un « sous-groupe » mérite toutefois d'être distingué : les personnes âgées de 75 à 85 ans qui, malgré la dégradation de leur état de santé, restent autonomes (désignés dans le langage courant par « troisième âge »).
Au-delà de 85 ans (« grand âge »), le risque de perte d'autonomie pour les activités de la vie quotidienne s'accroît très fortement (29).

## 3.2. Quelques chiffres

L'espérance de vie en France continue d'augmenter. Selon l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), au 1er janvier 2022, la France compte 67,8 millions d'habitants. Vingt-et-un pourcent des personnes en France ont 65 ans ou plus et 9,8 % ont 75 ans ou plus. La hausse de la part des 75 ans ou plus dans la population s'accentue en 2022 avec l'arrivée de la première génération du baby-boom dans cette tranche d'âge (30).

La FA est un facteur de risque majeur d'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) chez le sujet âgé. Après 75 ans, l'incidence des AVC est de 8 % par an en l'absence de traitement anticoagulant (16). La seconde conséquence cérébrale de la FA chez le sujet âgé est la survenue de troubles cognitifs (31).

## 3.3. Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

La modification des paramètres pharmacodynamiques et pharmacocinétiques est physiologique au cours du vieillissement, mais à des degrés divers selon les patients (polymorphisme génétique, facteurs environnementaux). Elles peuvent se majorer au cours de diverses situations pathologiques (dénutrition, déshydratation, insuffisance rénale ou hépatique ...).

L'ensemble des modifications tend à allonger la demi-vie d'élimination plasmatique et à augmenter les concentrations plasmatiques de nombreux médicaments. Il devient donc souvent nécessaire de diminuer la posologie, ou d'espacer les rythmes d'administration.

Le vieillissement entraine des altérations de la biodisponibilité et de la distribution majorant le risque d'accumulation de certaines molécules L'hypoalbuminémie, fréquente chez le sujet âgé, qu'elle soit physiologique ou pathologique, diminue la fixation des médicaments fortement liés à l'albumine (digitoxine, sulfamides hypoglycémiants, AVK, AINS) augmentant ainsi leur fraction libre active et donc potentiellement, leur toxicité.
La masse hépatique et le débit sanguin hépatique diminuent avec l'âge. Le métabolisme des médicaments ayant un premier passage hépatique peut donc être altéré, majorant le risque d'interactions médicamenteuses.

L'altération de la fonction rénale du sujet âgé est en lien avec une diminution du flux sanguin rénal, de la sécrétion, de la résorption tubulaire et de la filtration glomérulaire. Ainsi, la demi-vie des médicaments ou de leurs métabolites actifs, éliminés majoritairement par voie urinaire, est potentiellement augmentée. Les AOD ayant tous une élimination par voie urinaire, l'estimation de la clairance de la créatinine est donc un préalable indispensable avant leur initiation.

Le vieillissement physiologique s'accompagne de modifications de la sensibilité et du nombre de récepteurs à des médicaments, entraînant une altération de la liaison au récepteur, de l'action au niveau post récepteur et/ou des systèmes de contre-régulation.

### 3.4. La iatrogénie

Les sujets âgés sont particulièrement exposés au risque iatrogénique. Quatre groupes thérapeutiques sont principalement incriminés dans la survenue d'effets indésirables dans la population âgée. Ce sont les médicaments à visée cardiovasculaire (diurétiques, digoxine, anticoagulants), les psychotropes (neuroleptiques, hypnotiques, antidépresseurs), les analgésiques et anti-inflammatoires (aspirine, AINS) et les anti-infectieux (32). L'hospitalisation pour cause iatrogène représenterait 5 à 10 % des hospitalisations des plus de 65 ans, et 20 % des plus de 80 ans (33).

Plusieurs facteurs de risque de iatrogénie médicamenteuse chez la personne âgée peuvent être en cause :

- Les facteurs liés à l'âge : conséquences du vieillissement physiologique des organes et modifications des fonctions d'assimilation et d'élimination, existence de polypathologies et d'épisodes aigus intercurrents, conséquences du vieillissement sur l'administration des médicaments (troubles de la déglutition, troubles cognitifs, baisse de l'acuité visuelle...).

- Les facteurs sociaux et environnementaux : isolement, dépendance, changement de mode de vie, conditions climatiques extrêmes.
- Les facteurs de risque lié à la polymédication (seuil de 5 médicaments par jour) et à l'automédication.

- Les facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments : prescription inadaptée, information insuffisante du patient et de son entourage, mauvaise observance du traitement.

### 3.5. Evaluation du risque thrombotique et hémorragique

Dans le cadre d'une FA, l'évaluation du risque thrombotique se fait au moyen du score CHA2DS2-VASC (annexe 3). Sur la base de ce score, il est recommandé que la majorité des patients de plus de 75 ans ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant en tenant compte du risque hémorragique.

Dans ce cadre, le risque ischémique sans anticoagulant apparaît le plus souvent supérieur au risque hémorragique sous anticoagulant.

L'évaluation du risque hémorragique peut se faire à partir de scores de risque comme le score HAS-BLED (annexe 2). Un score élevé ne contre-indique pas les anticoagulants, mais doit faire rechercher des facteurs modifiables et discuter le rapport bénéfice-risque du traitement.

Les facteurs de risque gériatriques, notamment le risque de chute, la fonction rénale, les troubles cognitifs et la polymédication, sont à rechercher avant la mise en route du traitement anticoagulant afin d'évaluer son rapport bénéfice-risque et de mettre en place des actions pour réduire le risque hémorragique.
# 4. Contexte de l'étude

## 4.1. Disparité de prescription des AOD

Lors d'une indication d'anticoagulation, il existe une disparité notable entre les prescripteurs. En effet, une étude de l'assurance maladie de 2013 démontre que les cardiologues introduisent dans 73% des cas un AOD contre 35 % des médecins généralistes (34).

Une thèse, réalisée en 2019, étudiant la prescription des AOD dans les Hauts de France, a démontré que 57.7% des médecins généralistes interrogés prescrivent une anticoagulation par héparine ou AVK plutôt qu'un AOD, par habitude et expérience personnelle. Il faut souligner que 38.3% des médecins de cette étude adoptent une attitude méfiante vis-à-vis du manque de recul sur la prescription d'AOD (35).

## 4.2. Spécificité des AOD chez le sujet âgé

Le taux de prescription des AOD ne cesse d'augmenter ces dernières années, avec des indications de plus en plus larges, y compris chez les sujets âgés. Le risque hémorragique sous anticoagulant augmente avec l'âge. L'incidence des accidents hémorragiques est de l'ordre de 4 à 6 % après 80 ans, avec un risque d'hémorragie cérébrale de l'ordre de 1 % (36).

Une étude de cohorte historique a été réalisé en 2019, l'étude NAXOS, mettant en évidence une sécurité d'emploi supérieure, après 80 ans, pour l'apixaban, avec une diminution des saignements majeurs de 55% par rapport aux AVK et de 40% par rapport au rivaroxaban (37).

Les patients de plus 75 ans sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques évaluant les AOD, et aucune étude de haut niveau de preuve n'a été réalisée à ce jour spécifiquement chez les patients fragiles et donc les patients âgés de plus de 75 ans notamment.

## 4.3. Objectif de l'étude

De part ces disparités et spécificités, j'ai donc voulu, à travers ce travail, explorer le ressenti des médecins généralistes de la Somme lors de la prescription des AOD afin de déterminer les éléments motivants et les freins à leur prescription chez le sujet de plus de 75 ans.
# MATERIEL ET METHODES

## 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude qualitative, prospective, descriptive par entretiens semi-dirigés. La collecte des données et l'analyse des verbatims ont été effectuées sans *à priori* conduisant à la formulation d'un cadre théorique explicatif.

Cette méthode, avant tout centrée sur le sujet, est la mieux adaptée pour évaluer les perceptions, l'expérience personnelle et faire ressortir les idées et les représentations des médecins. La recherche qualitative ne cherche pas à quantifier ou à mesurer, elle consiste le plus souvent à recueillir des données verbales (38). Elle permet une approche complémentaire aux études cliniques randomisées en s'intéressant au vécu des patients et des soignants, dans un but d'amélioration des soins (39).

## 2. Echantillon et mode de recrutement

L'échantillon était composé de 10 médecins généralistes installés dans la Somme. Afin de faire ressortir les divergences qui pouvaient exister, le recrutement a été réalisé dans la Somme, lieu où j'ai réalisé mon internat de médecine générale.

Le recrutement, a d'abord été réalisé dans un but pratique auprès de médecins généralistes que je connaissais, puis l'échantillonnage a été réalisé par un effet boule de neige *ou Snowball sampling*, c'est-à-dire que l'informant recrute le prochain informant dans son réseau de connaissance (39).

Le recrutement des médecins généralistes s'est fait par téléphone ou par mail.

Au cours de ce contact, il était présenté une brève exposition du sujet de l'étude, la méthodologie était expliquée, tout en précisant que l'entretien serait enregistré et anonymisé. Il était ensuite entendu avec eux d'une plage horaire leur convenant afin de pouvoir se rencontrer pour réaliser l'entretien. Si la rencontre physique n'était pas possible, il était alors proposé de faire l'entretien à distance par enregistrement audio de la conversation. Les entretiens se sont déroulés dans des lieux publics, des cabinets ou au domicile en fonction des participants.
L'étude a été menée auprès de médecins généralistes installés dans la Somme entre janvier 2022 et octobre 2022. Le recrutement a été fait jusqu'à saturation des données. Il a été arrêté dès lors que les deux à trois derniers entretiens n'apportaient plus de données nouvelles.

### 3. Guide d'entretien

Le guide d'entretien contenait la liste des questions que l'investigateur souhaitait poser au médecin interrogé. Il était disposé en deux parties, une première partie qui contenait des questions fermées pour évaluer le profil du médecin et une deuxième partie qui était composée de questions ouvertes visant à recueillir les données. Le guide d'entretien n'était pas figé, des questions de relance pouvaient être ajoutées si l'investigateur jugeait que la réponse n'était pas en lien avec la question ou si la réponse était trop vague ou peu informative. L'ordre des questions n'était pas défini et pouvait varier en fonction du déroulement de entretiens.

### 4. Recueil des données

Tous les entretiens ont été réalisés par le même enquêteur, qui est aussi l'auteur de cette thèse. Les entretiens ont été enregistrés à l'aide d'un smartphone Xiaomi®. Chaque enregistrement audio a été retranscrit de façon anonymisée *ad-integrum* à l'aide d'un ordinateur de marque Lenovo® et du logiciel Microsoft Word®. La durée moyenne des entretiens était de 12 minutes et 37 secondes. Le plus long des entretiens a duré 16 minutes et 29 secondes, le plus court 6 minutes et 51 secondes. La durée des entretiens dépendant de la disponibilité des médecins, leur intérêt et leur connaissance sur le sujet. Les médecins étaient informés du sujet de la recherche et ont chacun donné leur consentement éclairé oral avant de participer.
5. Analyse thématique des données

L'ensemble des verbatims a été analysé à l'aide du logiciel RQDA, selon le principe de théorisation ancrée. L'analyse qualitative est un processus évolutif et continu qui commence dès le premier entretien. Cela permet d'adapter le guide d'entretien si besoin ou encore de déterminer le moment où l'on arrive à saturation des données. Une fois que les idées deviennent récurrentes, que peu d'informations nouvelles émergent, le recueil de données est arrêté.

Le codage réalisé a permis l'émergence de thèmes et de sous thèmes amenant à la réalisation d'une
modélisation des résultats.

Afin de s'affranchir d'une limite d'interprétation, une triangulation a été réalisée avec un médecin formé à la recherche qualitative, et ce pour les trois premiers entretiens. Cela permettait de vérifier que le codage était correct et qu'aucun verbatim n'avait été oublié.
# RESULTATS

## 1. Caractéristiques de l'échantillonnage

L'échantillon était composé de 11 médecins généralistes, il comptait une majorité d'hommes (7 hommes pour 4 femmes). L'âge moyen des médecins interrogés était de 45 ans avec des âges extrêmes de 28 ans à 63 ans.

Parmi les médecins interrogés, trois d'entre eux étaient Maitre de Stage Universitaire (MSU), deux autres travaillaient à temps partiel en Hospitalisation A Domicile (HAD), un autre travaillait en Unité de Soins Longue Durée (USLD). L'un d'entre eux avait une activité en tant que sapeur-pompier et deux médecins faisaient partie du conseil de l'ordre. L'un d'entre eux avait un diplôme universitaire (DU) de soins palliatifs.

Le tableau 3 reprend les caractéristiques des médecins interrogés.

<table><caption>Tableau 3 : caractéristiques de l'échantillon</caption><thead><tr><th></th><th>Sexe</th><th>Age</th><th>Milieu d'exercice</th><th>Type de cabinet</th><th>Installé depuis</th><th>Pourcentage patientèle : sujet âgé</th><th>Exercices autres</th><th>Durée</th></tr></thead><tbody><tr><td>Entretien 1</td><td>H</td><td>28 ans</td><td>Ville</td><td>Cabinet de groupe</td><td>6 mois</td><td>30%</td><td>Non</td><td>11 :45</td></tr><tr><td>Entretien 2</td><td>H</td><td>59 ans</td><td>Rural</td><td>Seul</td><td>?</td><td>20%</td><td>MSU/conseil de l'ordre</td><td>10 :02</td></tr><tr><td>Entretien 3</td><td>H</td><td>63 ans</td><td>Rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>31 ans</td><td>35%</td><td>MSU/USLD</td><td>15 :05</td></tr><tr><td>Entretien 4</td><td>H</td><td>29 ans</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>3 mois</td><td>Trop récent pour avoir une idée</td><td>HAD</td><td>6 :51</td></tr><tr><td>Entretien 5</td><td>F</td><td>51 ans</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>10 ans</td><td>Pas d'idée</td><td>MSU/conseil de l'ordre/DU de soins palliatifs</td><td>11 :23</td></tr><tr><td>Entretien 6</td><td>H</td><td>52 ans</td><td>Rural</td><td>MSP</td><td>10 ans</td><td>50%</td><td>Non</td><td>8 :32</td></tr><tr><td>Entretien 7</td><td>H</td><td>45 ans</td><td>Ville</td><td>Cabinet de groupe</td><td>1 ans et demi</td><td>25%</td><td>Non</td><td>13 :50</td></tr><tr><td>Entretien 8</td><td>H</td><td>63 ans</td><td>Rural</td><td>Seul</td><td>30 ans</td><td>10%</td><td>Sapeur-pompier, chef de service HAD</td><td>15 :46</td></tr><tr><td>Entretien 9</td><td>F</td><td>57 ans</td><td>Ville</td><td>Cabinet de groupe</td><td>16 ans</td><td>10%</td><td>Non</td><td>16 :00</td></tr><tr><td>Entretien 10</td><td>F</td><td>47 ans</td><td>Semi rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>13 ans</td><td>20%</td><td>Non</td><td>16 :29</td></tr><tr><td>Entretien 11</td><td>F</td><td>45 ans</td><td>Semi rural</td><td>Cabinet de groupe</td><td>10 ans</td><td>10%</td><td>Non</td><td>13 :03</td></tr></tbody></table>
## 2. La place du médecin généraliste dans la prescription des AOD

### 2.1. Rôle de second prescripteur mais premier recours

La majorité des médecins généralistes interrogés se positionnent en tant que second prescripteur. La plupart préfère laisser le choix de l'introduction d'un AOD aux spécialistes d'organes (cardiologue ou angiologue le plus souvent) ou aux praticiens hospitaliers qui vont pouvoir valider le diagnostic. « Pas forcement non, en général, c'est des initiations par le cardiologue ou au décours d'une hospitalisation. » (entretien 1), « c'est le cardiologue qui va confirmer l'arythmie et qui décidera soit de l'AVK soit de l'AOD. » (entretien 2), « Nan, j'envoie d'abord faire les examens aux urgences et là eux ils mettent en place si c'est confirmé » (entretien 4), « oui souvent le phlébologue ou le cardiologue » (entretien 5), « Alors pas moi mais ça s'est fait dans le contexte du suivi avec les cardiologues sur les troubles du rythme, c'est eux qui le font de toute manière » (entretien 9).

La majorité laisse donc le choix de l'anticoagulation orale aux spécialistes d'organes, qui posent le diagnostic et instaurent le traitement. L'ensemble des médecins généralistes interrogés renouvelle le traitement par AOD une fois celui-ci instauré. « Nan, j'envoie d'abord faire les examens aux urgences et là eux ils mettent en place si c'est confirmé, puis je renouvelle » (entretien 4), « Non, non moi j'estime que si l'indication est posée, voilà » (entretien 5), « Si c'est le médecin spécialiste qui met l'AOD ...Je ne change pas, je renouvelle. » (entretien 6), « Alors au niveau des AOD c'est surtout des renouvellements hein » (entretien 10).

Cependant quatre des médecins généralistes interrogés initient sans difficulté les AOD. « Oui, bah par exemple si j'ai un patient qui vient avec une suspicion de thrombose, plutôt que de faire une injection à dose curative d'une HBPM, je commence une prescription de Xarelto® ou d'Eliquis® » (entretien 3), « C'est-à-dire, au cabinet, je fais un electro et je trouve une fibrillation je mets un AOD. » (entretien 8), « j'avais pas d'angiologue sous la main parce que c'est vrai que souvent j'envoie rapidement à l'angiologue et je me suis retrouvée à prescrire du coup de l'Eliquis® pour une suspicion de TVP avec un courrier pour voir rapidement l'angiologue quoi. » (entretien 10), « moi je l'utilise dans les suspicions de phlébite avant d'avoir le diagnostic en attendant l'échodoppler, je mets du Xarelto® et j'ai mon échodoppler dans la journée ou dans les 48h00 donc pendant deux jours ils prennent ça et ensuite ils voient l'angiologue et c'est lui qui adapte si besoin. » (entretien 11).
Par contre, quand l'indication le permet, la majorité des médecins interrogés fait volontiers le relais d'un AVK par un AOD, parfois à cause d'une mauvaise tolérance, mais surtout pour des INR difficiles à équilibrer. « ce que je peux faire par exemple je peux changer Previscan® par exemple pour Eliquis® s'il y a des indications ». (entretien 4), « Ça m'est arrivé de faire le switch AVK/AOD, après ceux qui le tolère parfaitement bien, qu'il n'y a pas de soucis, non je les laisse comme ça. » (entretien 7), « Donc bah je switch par AOD quand c'est possible. » (entretien 8), « Après ça m'est déjà arrivé de switcher une Coumadine® pour un AOD quand je m'en sortais pas avec l'INR et que c'était possible quoi. » (entretien 10).

## 2.2. Implication dans la surveillance

La surveillance semble faire partie de l'implication majeure du médecin généraliste dans ce contexte. La fonction rénale a été l'élément le plus cité en termes de surveillance « Limité par rapport à la fonction rénale dans les AOD » (entretien 5), « C'est vrai que les AOD c'est plus simple vis-à-vis de la surveillance, avec juste la clairance. » (entretien 7), ainsi que l'implication dans l'adaptation des posologies si nécessaire « on arrive pour le renouvellement, l'adaptation de la posologie » (entretien 1).

La recherche régulière d'effets indésirables a aussi été cité, qui n'est pas forcément toujours en accord avec les recommandations. « après ce qui est souvent oublié, c'est le risque d'hémorragie notamment digestive. Dans les recos, on dit qu'il faut contrôler la fonction rénale, moi je demande en plus une recherche de sang dans les selles. » (entretien 2), « je surveille évidemment, l'apparition d'une éventuelle anémie. » (entretien 2), « Je demande une prise de sang minimum deux fois par an pour surveiller les plaquettes, la numération pour vérifier qu'il n'y ait pas de problème et la fonction rénale évidemment. » (entretien 11).

Enfin, plusieurs médecins ont insisté sur la place importante de l'éducation thérapeutique. « je discute beaucoup avec les patients et je leur explique » (entretien 7), « On a un rôle de tranquillisation » (entretien 9), « Après l'éducation du patient est assez primordiale, il faut prendre le temps de leur expliquer » (entretien 10), « Après j'explique clairement ce que je mets en place et après le suivi je l'explique aussi évidemment, je le répète systématiquement à chaque consultation même si c'est pas moi qui l'ait instauré. » (entretien 11).
## 2.3. Gestion des complications

Les médecins généralistes interrogés se considèrent pour la plupart comme étant en première ligne dans la gestion des complications. Des cas de complications non liés à des hémorragies ont été rapporté : « plus de cas de diarrhées avec le Xarelto® plutôt qu'avec l'Eliquis® donc je mets plus facilement l'Eliquis®. » (entretien 3), « Principalement avec le Xarelto® que j'ai même arrêté de prescrire parce que j'ai eu beaucoup d'insuffisance hépatique et insuffisance rénale secondaire. Pourtant c'est pas beaucoup décrit dans la littérature, mais d'un point de vue personnel, je l'ai vu plusieurs fois. » (entretien 7), « j'ai eu un cas de patient qu'on a dû en fait passer sous AVK parce qu'il y avait une thrombopénie induite par les AOD. » (entretien 10). Ensuite, un cas d'hémorragie bénigne a été rapporté sous AOD « j'ai eu beaucoup d'épistaxis sous AOD. » (entretien 6). Ainsi qu'un cas d'hémorragie nécessitant une prise en charge hospitalière « J'ai le cas d'un patient compliqué, [...] il a une insuffisance cardiaque et une arythmie, il est sous AOD. Il a été plusieurs fois aux urgences avec 7g/dl d'hémoglobine parce que bah méléna quoi » (entretien 9).

## 2.4. La relation avec les autres médecins impliqués dans la prise en charge

Les médecins généralistes interrogés semblent unanimes pour dire que les spécialistes ont tendance à beaucoup prescrire les AOD, ce qui finalement influence et rassure leur pratique. « Maintenant c'est vrai qu'on prescrit beaucoup plus d'AOD que d'AVK, puis les spécialistes les aiment bien » (entretien 5), « c'est vrai que les angiologues du secteur sont pour, ça ne leur pose aucun problème et c'est vrai qu'ils relaient tout de suite après par l'AOD » (entretien 6), « par rapport à l'habitude des cardiologues principalement du coin. » (entretien 7), « J'ai beaucoup de patient sous AOD maintenant, parce que c'est vrai que les cardiologues les prescrivent à la pelle. C'est vrai que c'est plus confortable hein » (entretien 10).

Les situations rencontrées peuvent, cependant, être parfois complexes et les médecins généralistes sont parfois amenés à discuter le traitement instauré par le spécialiste. « il m'est déjà arrivé de décider l'arrêt d'anticoagulant chez des sujets très âgés à fort risque de chute, qui après décours d'hospitalisations multiples dans ce contexte, on a discuté avec le médecin qui a pu la prendre en charge à l'hôpital de l'arrêt des anticoagulants. » (entretien 1), « Non, ça j'en discuterai avec le spé si je suis pas d'accord, savoir si c'est justifié à 100% de le faire, sinon je dirais au spécialiste de faire l'ordonnance, c'est pas moi qui prendrais ce risque » (entretien 7), « En fait le
cardiologue ne voit que le cœur donc forcément il a l'impression qu'il n'y a pas de problème mais faut pas oublier les effets secondaires possibles. » (entretien 8).

Certains médecins généralistes ne se sentent pas assez écouté par leurs confrères. « j'ai demandé à plusieurs reprises si on pouvait la mettre sous AOD puisque ça pouvait entrer dans les indications et le pneumologue et l'oncologue ont mis à peu près 6 mois à se décider. » (entretien 2). D'autres, ont plutôt l'impression d'être laissé à l'abandon et de devoir décider seul quant au traitement à mettre en place. « Là le cardiologue propose de l'arrêter et l'hôpital ne se positionne pas ... et moi je suis au milieu [...] Donc la peste ou le choléra, soit il saigne soit il me fait un AVC [...] Que faire ? » (entretien 9).

# 3. Ressenti favorable à la prescription des AOD

## 3.1. Simplicité et confort

La plupart des médecins comparent spontanément les AOD aux AVK et le premier élément évoqué lors des entretiens est la simplicité d'utilisation des AOD. « Ils restent plus simples d'utilisation, je trouve que les AVK » (entretien 1), « Hé bien c'est beaucoup plus, beaucoup plus pratique » (entretien 3), « c'est quand même beaucoup plus simple à prescrire » (entretien 8), « C'est tellement plus simple d'utilisation, je trouve que c'est plus sécurisant » (entretien 11).

Pour se justifier, ils ont souvent cité l'absence de surveillance biologique par le contrôle d'un INR tous les mois, ce qui semble être un véritable atout pour le médecin, devant la difficulté d'équilibration de l'INR et une charge de travail supplémentaire « les problèmes que j'ai eu c'est avec des AVK, INR instable et tous ces trucs chiants » (entretien 4), « moins de surveillance biologique » (entretien 5), « c'est un grand gain, car la surveillance à faire est moindre » (entretien 6), « Et du point de vue médicolégal, l'INR si tu oublies de le regarder et que tu le vois le lendemain matin à 4.5 tu te dis merde merde merde le labo ne m'a pas appelé. » (entretien 8), ainsi que pour le patient qui n'a pas besoin de subir des prélèvements au moins une fois par mois sous AVK « je trouve que c'est pas confortable pour le patient de devoir vérifier l'INR » (entretien 4), « il n'y a pas de prise de sang à faire régulièrement pour contrôler et puis avoir des gags de temps en temps d'INR, c'est stressant hein pour les patients. » (entretien 9).
Certains comparent également les AOD aux anticoagulants injectables tout en appuyant la simplicité d'utilisation des AOD. « pas de nécessité de faire des injections par rapport aux héparines » (entretien 2), « C'est quand même moins contraignant de mettre un AOD qu'une héparine où il faut faire venir l'infirmière à la maison tout ça. » (entretien 3), « C'est vrai que c'est plus confortable hein, comme je disais, il y a pas d'injection, pas de surveillance avec l'INR, c'est beaucoup plus simple à utiliser » (entretien 10), « Je préfère utiliser les AOD même que les injectables aussi. » (entretien 11).

De plus, globalement, les médecins interrogés s'accordent pour dire que les patients semblent satisfaits de la prescription des AOD. « les patients sont plutôt contents parce qu'ils ont moins de prise de sang » (entretien 5), « Oh bah mon dieu oui, ils sont contents, on leur dit qu'il y a quelque chose qui est arrivé, il n'y a plus besoin de vous embêter avec des prises de sang. » (entretien 9), « globalement, c'est très bien accepté et c'est même plutôt un soulagement pour les patients. Moi je trouve que c'est plutôt bien intégré. » (entretien 11).

## 3.2. Peu d'effets indésirables graves

La plupart des médecins interrogés avouent ne jamais avoir eu à gérer de complications graves sous AOD « j'ai pas eu d'effets secondaires, non, moi j'en ai pas d'histoire comme ça. J'ai pas de mauvais retour. » (entretien 5), « je n'ai jamais eu de drame ou de gros soucis, ou d'hématome cérébral. » « Les AOD sont très performants avec un taux d'accidentologie beaucoup moindre » (entretien 8), mais nous parle plutôt des complications rencontrées sous AVK « j'ai déjà eu un hématome extra dural avec un AVK mais rien avec les AOD qui me revienne. » (entretien 3), « Non, j'ai eu des complications avec les anticoagulants, AVK, le patient s'était retrouvé en réa. » (entretien 9), « J'ai eu quelques cas de chutes sous AVK avec des effets secondaires, des hématomes des choses comme ça. Chose que je ne retrouve pas avec les AOD. » (entretien 10) « en fait je n'ai jamais eu d'accident avec les AOD. » (entretien 11).

Seul un cas d'effet indésirables graves a été rapporté par un médecin « J'ai le cas d'un patient compliqué, [...] il a une insuffisance cardiaque et une arythmie, il est sous AOD. Il a été plusieurs fois aux urgences avec 7g/dl d'hémoglobine parce que bah méléna quoi » (entretien 9).
### 3.3. Moins d'interactions

Encore une fois, dans le contexte d'interaction médicamenteuse ou lié au régime, les AOD sont souvent comparés aux AVK. Il en ressort que globalement, les AOD sont appréciés pour leurs moindres interactions rencontrées ; « je trouve l'anticoagulation plus régulière dans le temps, qu'avec les AVK où on a des variations pas possible avec les interactions médicamenteuses ou liées au régime. » (entretien 3), « ha bah avec les AVK c'est clair que c'est compliqué avec les interactions médicamenteuses et alimentaires hein » (entretien 10).

### 3.4. Evolution de perception

Finalement, la perception de ces médicaments semble avoir bien évolué, le recul semble maintenant suffisant pour que les médecins accordent leur confiance aux AOD. Au cours des différents entretiens avec les médecins généralistes, beaucoup ont manifesté de par leur expérience et leur ancienneté, une perception positive des AOD, accordant ainsi une certaine confiance à l'égard de ces derniers.

« Mais globalement non, on commence à avoir du recul donc pas de soucis et il faut avancer dans la vie ! » (entretien 3). « Ouais c'est vrai que chez nous, il y avait une réticence importante au début [...] Maintenant c'est vrai qu'on prescrit beaucoup plus d'AOD que d'AVK. Voilà, c'est peut-être 80% d'AOD pour 20 % d'AVK. Avec globalement une bonne perception des AOD ». (entretien 5), « Au début j'étais très réticent, mais avec la pratique, j'ai vu que ça rendait service au patient et en même temps au médecin » (entretien 6), « Bah on l'a vu arriver donc on savait pas trop donc non. Puis moi j'avais pas de formation, ça été une formation par les visiteurs médicaux. Non c'est vrai que c'est le temps qui a fait les choses, mais vraiment dans le bon sens. » (entretien 9), « C'est vrai que maintenant qu'on en parle on se rend compte que ça a évolué de fou. J'étais vachement plus frileuse avant, maintenant c'est devenu assez évident de prescrire les AOD. » (entretien 11).

La prescription semble plus aisée pour la plupart grâce notamment aux améliorations apportées aux recommandations et l'élargissement des indications « les recos se sont un peu améliorées malgré tout notamment les dernières de la HAS donc voilà. » (entretien 3), « dès le début j'ai eu une très bonne vision de ça, je trouvais ça génial les AOD, mais le problème c'est que quand ça a
commencé l'AMM était très restreinte. Je sais pu exactement c'était quoi, FA non valvulaire mais sous certaines conditions et du coup je me souviens que je ne pouvais pas le prescrire pour mes patients de manière large. Mais du fait qu'on ait un peu élargi par la suite euh les indications, ça m'a fait plaisir » (entretien 4) et grâce au fait que les études ont apporté la preuve de leur efficacité : « ils ont fait la preuve de leur efficacité » (entretien 1), « En fait, au début du coup de l'arrivée des AOD, ça n'avait pas prouvé, dans les études la morbi mortalité, de supériorité, et au contraire ça avait plus de mortalité sur les saignements [...] Et au fur et à mesure de la pratique, d'ailleurs la revue prescrire maintenant en parle de moins en moins, ils ont pas dit qu'ils reviraient leur position ou quoi que ce soit mais on est, et personnellement aussi à prescrire des anticoagulants simples enfin les nouveaux anticoagulants plutôt que les anciens. » (entretien 7).

Seul, un des médecins généralistes interrogé, au contraire, estime que les AOD ne sont pas un réel atout dans la prise en charge. « Bah c'est pas une révolution. On avait de quoi faire, après c'est quelque chose qui est, je trouve, banalisé par rapport à l'AVK [...] je trouve qu'on a banalisé ce médicament qui est tout de même relativement dangereux. » (entretien 2).

# 4. Eléments pouvant freiner la prescription des AOD

## 4.1. Des habitudes persistantes de prescription et d'usage

Dans le contexte de l'urgence avec une suspicion de fibrillation atriale ou de maladie thromboembolique au cabinet, la majeure partie des médecins interrogés se sentent plus à l'aise avec une anticoagulation injectable, souvent simplement par habitude de prescription. « je le fais à la vieille école. J'ai mes petites seringues au cabinet, de l'INNOHEP®, bien sur s'il n'y a pas de contre-indication » (entretien 7), « Après dans ce genre de cas, j'ai l'habitude de mettre de l'injectable » (entretien 9). D'autres trouvent que dans ce contexte, il est important de surveiller le patient et donc l'injection permet le passage d'une infirmière à domicile « nous permet aussi, pour des patients qui ont des pathologies qui nous inquiète, d'avoir le passage de l'infirmière de manière quotidienne pour faire l'injection en attendant la confirmation du diagnostic. » (entretien 2). Enfin, le fait de prescrire une boite complète d'AOD avec un risque de ne pas confirmer le diagnostic freine également certains médecins dans l'urgence : « On ne prescrit pas une boite de 30 comprimés si on a son doppler 3 jours après qui nous dit que finalement bah il n'y a pas de
thrombose. » (entretien 2), « une boite de 30 comprimés pour peut-être deux jours. Au moins avec un INNOHEP® sous la main ... » (entretien 7).

Une minorité par contre prescrit des AOD dans ce contexte d'urgence, « Oui, bah par exemple si j'ai un patient qui vient avec une suspicion de thrombose, plutôt que de faire une injection à dose curative d'une HBPM, je commence une prescription de Xarelto® ou d'Eliquis®» (entretien 3), « Pour initier par contre, je ne vais pas initier aux AVK. C'est-à-dire, au cabinet, je fais un electro et je trouve une fibrillation je mets un AOD. » (entretien 8). « moi je l'utilise dans les suspicions de phlébite avant d'avoir le diagnostic en attendant l'échodoppler, je mets du Xarelto® et j'ai mon échodoppler dans la journée ou dans les 48h00 donc pendant deux jours ils prennent ça et ensuite ils voient l'angiologue et c'est lui qui adapte si besoin. » (entretien 11).

Enfin, hors contexte de l'urgence, un des médecins avoue que c'est simplement par habitude de prescription qu'il lui a été difficile de commencer les AOD. « En fait pour être tout à fait honnête, la nouveauté quand on est un vieux médecin, on a nos habitudes et on n'a pas envie de changer donc c'est pour ça qu'on attend un peu avant de se lancer. » (entretien 8).

Certains médecins interrogés indiquent également que, parfois, les patients refusent de changer de traitement quand celui-ci pourrait être indiqué, souvent également par habitude : « J'ai eu ça une fois, un patient qui a fait une hémorragie sous AVK et qui ne voulait surtout pas l'arrêté car « j'ai toujours eu ça, ça m'empêche de faire un AVC donc je veux pas changer » » (entretien 4), « Et quand c'est plus simple côté pratique, je discute beaucoup avec les patients et je leur explique les pour et les contre, mais il y a certaines personnes qui sont très bien renseignées et préfèrent continuer avec leur AVK, pour qui ça ne pose pas de problème.» (entretien 7), ou à cause de l'influence de l'entourage « J'ai par contre des gens plus âgés qui sont sous AVK, que j'aimerais faire passer sous AOD mais ils refusent. Souvent parce qu'ils ont peur, peut-être à cause du bouche à oreille, des gens leurs ont dit attention, il y a des effets secondaires et tout ça » (entretien 6).

Cependant, après entretien avec certains médecins, plusieurs ont souhaité faire des remarques en indiquant qu'ils seraient prêts à changer leurs habitudes de prescription. « La seule chose que je me reproche après en avoir discuté, c'est qu'en cas de suspicion de phlébite c'est de le commencer au cabinet, d'en avoir au cabinet en fait. C'est vrai que les angiologues du secteur sont pour » (entretien 6), « Non bah après c'est plutôt pratique comme traitement. Après il faut que je change peut-être mes habitudes par rapport aux phlébites pourquoi pas » (entretien 7).
## 4.2. Multiples facteurs d'incertitude

### Risque hémorragique et absence d'antidote

Certains médecins interrogés ont tendance à ne pas oser prescrire les AOD à cause du risque hémorragique existant. « on a banalisé ce médicament qui est tout de même relativement dangereux » (entretien 2) « -De me dire est ce que je ne vais pas le mettre à tort quoi. -C'est plus une peur des effets secondaires ? - Oui c'est ça du risque hémorragique, » (entretien 5).

Et dans ce contexte l'absence d'antidote est un élément qui peut poser problème pour certains médecins. « Après l'inconvénient ça reste le manque de traitement antidote en cas d'hémorragie. » (entretien 1), « enfin les gros soucis qu'on pourrait avoir c'est si jamais tu avais un patient qui faisait une hémorragie effectivement car on a pas d'antidote » (entretien 4), « L'avantage des AVK, c'est quand même euh l'utilité de l'antidote » (entretien 8).

Alors qu'à contrario, une majorité d'entre eux ne semblent plus être freinés par l'absence d'antidote. La plupart se justifient par le fait que finalement, ils n'ont pas ou peu rencontré de complications graves donc font d'avantage confiance aux AOD. « pas vraiment de nécessité d'un antidote avec les AOD alors que les AVK oui s'il y a un surdosage par une mauvaise utilisation [...] je pense que c'est un faux problème l'histoire de l'antidote» (entretien 2), « Oui mais antidote ça veut dire qu'on a déjà un surdosage et c'est déjà trop tard alors voila moi c'est comme ça que je vois les choses ... » (entretien 3), « C'est vrai que ça posait problème, au début. Mais quand on voit, la vitamine K comme antidote dans les AVK, quand on voit la vitesse d'activité, on s'en sert finalement peu » (entretien 7), « Non, parce que je trouve qu'on a le temps de réagir, transfusion et voilà. » (entretien 9). « Ouais c'est vrai que l'absence d'antidote ça peut freiner, après je me suis pas forcement posé la question puisque pour l'instant j'ai jamais eu d'effet secondaire comme ça.» (entretien 10), « Alors ouais c'est vrai, je me souviens on s'est beaucoup posé la question à une époque, [...] je pense que ça a été un véritable frein au début, je préférais que les patients restent sous AVK où j'avais l'impression d'avoir le contrôle. En fait, maintenant je m'aperçois que je ne me pose même plus la question, en fait je n'ai jamais eu d'accident avec les AOD. » (entretien 11).
Enfin, certains d'entre eux ont évoqué leur curiosité quant au fait que seul le Pradaxa® avait un antidote et que les autres AOD n'en avait toujours pas, tout en restant enthousiaste malgré tout.

« il s'avère que certains AOD commencent à avoir des antidotes donc c'est prometteur » (entretien 1), « j'aime bien ces médicaments, mais ce que j'ai toujours trouvé curieux c'est qu'on ait un antidote que pour le Pradaxa® et ils parlaient un moment donnée de mettre sur le marché un antidote pour le Xarelto® mais on attend toujours » (entretien 3).

## Absence de moyen de surveillance de l'observance

Certains des médecins interrogés évoquent l'impossibilité de contrôler l'efficacité et l'observance du traitement par AOD « avec l'INR, on a l'avantage de savoir que l'anticoagulation est efficace est bien contrôlée » (entretien 1), « mais on a pas vraiment de moyen de les surveiller pour savoir s'ils prennent vraiment » (entretien 7), « et bien au moins avec l'INR on surveille plus régulièrement le malade donc il n'est pas dans la nature à faire n'importe quoi avec son traitement, Alors que l'AOD tu le prescris et ton malade il est dans la nature. » (entretien 8). L'un d'entre eux estime que ces médicaments ne sont pas une révolution notamment à cause de ce manque de contrôle « Bah c'est .... Pas une révolution. On avait de quoi faire, après c'est quelque chose qui est, je trouve, banalisé par rapport à l'AVK où on a une surveillance de l'INR régulière, pas rapport à l'héparine qui à une action, un soin infirmier, une surveillance des plaquettes etc... » (entretien 2).

Les médecins ne semblent pas être les seuls concernés, en effet l'un d'entre eux nous explique que certains patients sous AOD continuent de faire des INR pour se rassurer, tout comme leurs infirmières libérales. « les gens quand tu changes un AVK pour un AOD, bah ils continuent à faire les INR. [...]ils continuent et les infirmières continuent de leur faire. » (entretien 8). Alors que d'autres estiment que si l'on prend le temps d'expliquer au patient le mécanisme, il n'y a pas de raison de s'inquiéter « Ha non, à partir du moment qu'on leur explique que c'est pas le même mécanisme. Non au contraire, les patients sont plutôt contents parce qu'ils ont moins de prises de sang. » (entretien 5), « Alors ça leur fait bizarre, il y a certains qui me le disent « bah oui mais on va savoir comment si je suis trop dosé », mais encore une fois de l'éducation, il faut leur expliquer que c'est plus comme ça que ça fonctionne » (entretien 11).
## Multiples posologies

Un des médecins interrogés considère que les AOD sont plus difficiles à prescrire que les AVK à cause de leurs posologies multiples et que cela peut freiner la prescription « plus difficile à prescrire à cause de la multitude de posologie » (entretien 2).

Quand d'autres, nous disent que cela n'est pas un frein à la prescription pour eux, « c'est pas ça qui m'embête, je préfère ça que de devoir mettre un AVK et gérer l'INR après » (entretien 9), « quand j'ai le moindre doute je regarde dans le Vidal pour me renseigner. » (entretien 10), « je reconnais que souvent quand j'instaure, je vérifie toujours bien la posologie et le seuil de créatinine à faire attention. Mais non ça ne me fait pas peur » (entretien 11).

### 4.3. Une formation peu adaptée

De manière générale, les médecins généralistes interrogés se forme pour la plupart via les revues, les formations médicales continues (FMC) mais aussi les visiteurs médicaux. « Les revues, un peu, les FMC quand j'ai le temps puis un peu les visiteurs médicaux » (entretien 2), « revues un tout petit peu, concernant les FMC, je fais parti de l'EPU baie de Somme, ça c'est un topo par mois. » (entretien 5), « FMC, je reçois un peu de visiteurs. Un peu de revue, en général en ligne, le Quotidien et puis un abonnement à Prescrire » (entretien 8).

Plusieurs médecins soulignent le manque de formation vis-à-vis de la prescription des AOD « Après non je n'ai pas eu de formation dédiée » (entretien 1) « -et tu ne met pas les AOD pourquoi ? un manque de formation ? ou ... -Ouais c'est ça ! » (entretien 5), « j'ai mis deux-trois ans avant de commencer à les prescrire, parce que je n'avais pas eu de formation » (entretien 7), « je vais être franche je vais vous dire que non parce que j'ai pas été formé au final. » (entretien 11), tout en insistant sur la complexité des recommandations « Peut-être parce qu'ils n'étaient pas au courant des nouvelles recommandations ? Après c'est vrai qu'elles sont complexes à comprendre [...] j'ai pas vraiment eu d'autres formations. » (entretien 2).

L'un d'entre eux estime que la formation des visiteurs médicaux n'est pas assez fiable et trop orientée. « des visiteurs qui sont venus me présenter euuh les traitements mais je vois pas vraiment ça comme une formation [...] ils viennent présenter leurs molécules, sans forcément te dire l'étendu des molécules disponibles, ils vont savoir te dire les avantages mais les désavantages il
ne te les diront pas forcement. Donc voilà, je préfère m'informer seul en lisant des trucs. »
(entretien 4). Quand un autre pense que la formation des visiteurs médicaux a été suffisante « ça
été une formation par les visiteurs médicaux » (entretien 9). L'un d'entre eux déclare avoir eu une
formation biaisée par un confrère cardiologue qui aurait eu des liens d'intérêt avec un AOD. « une
formation un peu biaisée de la part d'un cardiologue qui était vraiment pro Pradaxa®. » (entretien
7). Enfin une minorité d'entre eux, estiment être suffisamment formés, « je l'ai fait moi-même en
lisant les revues ou notamment tous les trucs qui paraissent dans l'EMC AKOS » (entretien
3), « Bah ouais, j'ai eu quelques FMC dessus donc ça va. » (entretien 8).

4.4. Aspect financier

Deux médecins ont abordé l’aspect financier vis-à-vis de la prescription des AODs. Ils sous-
entendent que la prescription des AOD à l’époque pouvait être un frein à la prescription par le
manque à gagner, en effet selon eux, les AVK amenaient à revoir régulièrement son patient pour
la surveillance de l’INR et la cotation d’acte par la même occasion, ce qui n’est pas le cas avec les
AOD. Mais la démographie médicale actuelle fait que cela ne pose plus réellement de problème.
« c’était un motif pour revoir le patient et donc ça faisait un acte, c’est pas politiquement correct.
[...] Je suis d’une époque où il fallait faire attention à ça. Mais maintenant c’est pu le cas car on
est débordé » (entretien 8), « l’actualité fait qu’on a une démographie médicale en berne, donc
finalement on espace les renouvellements d’ordonnance parce qu’on sait que ça roule avec les
AOD » (entretien 10).

De même, le coût de ces molécules ne semble pas être pris en compte au moment de leurs
prescriptions « Bof dans ce cas précis, je fais au moins contraignant et donc je mets les AOD, même
s'ils sont plus cher » (entretien 3), « Non, je prends pas en compte le cout en fait je fais au plus
pratique. » (entretien 6).

L'un d'entre eux considère les AOD comme plus avantageux sur le plan financier par rapport aux
AVK, en considérant le prix des prélèvements sanguin pour les INR, le passage infirmier et pense
qu'au final cela reviendrait moins cher de prescrire des AODs. « Puis il y a un intérêt aussi
financier hein, je pense que ça coûte moins cher d'acheter une boite, que d'utiliser les AVK avec
les bio et l'infirmière qui doit passer, puis on est moins amené à revoir les patients pour équilibre
avec les AOD, ça fait probablement des économies à la sécu finalement. » (entretien 10).
# 5. Spécificités du sujet âgé

## 5.1. Troubles cognitifs

Parmi les éléments pris en compte au moment de la mise en place d'un traitement par AOD, les troubles cognitifs ont été cités par plusieurs médecins. En effet, les troubles cognitifs entrainent potentiellement une inobservance du traitement et donc sont un des éléments pris en compte au moment de prescrire. « Chez le sujet âgé s'il y a des problèmes de troubles cognitifs ou doute sur l'observance ». (entretien 5), « Je prends en compte l'observance » (entretien 6), « l'observance vis-à-vis de tout ça.. » (entretien 7), « sa capacité à prendre le traitement » (entretien 4), « s'il a des troubles cognitifs et s'il est capable de bien prendre son traitement » (entretien 11).

## 5.2. Environnement

Ensuite certains médecins ont soulevé l'importance d'un éventuel entourage pour la surveillance de la prise médicamenteuse. « La présence d'un éventuel entourage » (entretien 1), « Puis je fais attention à la présence d'un entourage, de la famille qui peut me dire s'il y a un souci. » (entretien 6), « s'il est seul à domicile ou bien entouré » (entretien 11).

Un médecin expliquait aussi qu'à domicile, les sujets âgés avaient tendance à avoir des boites de médicaments d'avance et donc cela pouvait favoriser l'automédication qui était à surveiller également car pouvant majorer le risque hémorragique. « puis faire attention avec l'automédication surtout les antis inflammatoires, ça traine assez facilement à la maison » (entretien 5).

La prise en compte de l'aspect social et environnemental du patient intervient dans la balance bénéfice/risque pour la prescription de l'AOD pour certains médecins. « Il va à sa hutte à la chasse, il fait encore plein de petits trucs et ça tient. Du coup, je m'en voudrais beaucoup si j'arrête l'anticoagulant, parce qu'avec une hémiplégie il ira pu à sa hutte. » (entretien 9).
### 5.3. Risque de chute majorant le risque hémorragique

La majorité des médecins interrogés souligne l'importance de prendre en compte le risque de chute chez les personnes âgées avec un risque hémorragique plus important en cas de prescription d'anticoagulant. « Risque de chute chez le sujet âgé qui est plus important et donc qui est plus à risque d'hémorragie. » (entretien 1), « le risque de chute, le risque hémorragique » (entretien 3), « Puis bah les chutes, c'est quand même un gros sujet de débat, si c'est un patient qui chute à répétition il faudra toujours doser la balance bénéfice/risque quoi, » (entretien 4), « évidemment s'il y a des risques de chute » (entretien 11).

Certains expliquent qu'ils ont déjà dû arrêter un traitement anticoagulant devant un risque hémorragique trop important. « Il m'est déjà arrivé de décider l'arrêt d'anticoagulant chez des sujets très âgés à fort risque de chute, qui après décours d'hospitalisation multiples dans ce contexte euuh on a discuté avec le médecin qui a pu la prendre en charge à l'hôpital de l'arrêt des anticoagulants. [...] il y a toujours une balance bénéfice/risques hein. » (entretien 1). « risque de chute etc... quelque fois j'ai arrêté des anticoagulants » (entretien 5), « Puis je prends aussi en compte le risque de chute tout ça, c'est vrai que ça c'est pour tous les anticoagulants mais c'est vrai qu'une fois on a dû suspendre un anticoagulant à un patient parce qu'il chutait tout le temps quoi. » (entretien 10).

L'un d'entre eux a évoqué l'intérêt des scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED dans ce contexte pour l'aide à la décision thérapeutique. « si c'est un patient qui chute à répétition il faudra toujours doser la balance bénéfice/risque quoi, après on a des outils hein, le CHA2DS2-VASc, HAS-BLED et tout ça. » (entretien 4).

Quand un autre a avoué ne pas s'en servir car cela prenait trop de temps lors d'une consultation de médecine générale. « Alors oui, mais bon c'est vrai que dans la pratique ... franchement on n'a pas forcement le temps d'utiliser tout ça je dirais, utiliser ces scores en hospitalier je pense que c'est plus simple dans mes souvenirs, c'est vrai que j'y ai travaillé quelques années, on a plus le temps de se poser. En ville le temps d'une consultation, c'est plus compliqué c'est vrai que je ne les utilise pas vraiment non. C'est plus au feeling entre guillemets. » (entretien 10).
### 5.4. Fragilité

Les médecins ont également souligné la nécessité de rester vigilant devant le ralentissement des fonctions physiologiques du patient âgé « Puis bah on sait que le patient est plus fragile, les fonctions se dégradent, faut être vigilant quoi. » (entretien 5) et plus particulièrement en ce qui concerne la dégradation de la fonction rénale « problèmes d'insuffisance rénale, faut quand même avoir une clairance correcte d'il y a moins d'un mois pour euh commencer. Si j'ai un doute je ne le fais pas et je contrôle. » (entretien 3), « je surveille la fonction rénale » (entretien 6), « Les personnes âgées la seule chose que je fais vraiment bien régulièrement c'est que je contrôle leur fonction rénale, une fois tous les trois mois je vérifie qu'il n'y ai pas de problème de fonction rénale, qu'il n'y a pas de gag. » (entretien 9), « la fonction rénale pour adapter le traitement » (entretien 11).

### 5.5. Comorbidités et polymédication

Les comorbidités des patients âgés est également un élément que beaucoup de médecins généralistes prennent en compte avant une prescription. En effet, les patients avec des comorbidités sont souvent polymédiqués et le risque d'interactions médicamenteuses ou alimentaires majore le risque iatrogénique et pose soucis à certains médecins. « je trouve que c'est pas confortable pour le patient de devoir vérifier l'INR fréquemment. Surtout chez les gens âgés ou les gens avec des comorbidités chez qui ça peut varier » (entretien 4), « d'autres facteurs de risques comme la polymédication qui majore le risque d'iatrogénie » (entretien 7), « les interactions médicamenteuse et alimentaire hein ; parce que les patients sont parfois déjà dénutris ça complique encore plus les choses. » (entretien 10).
## 5.6. L'éducation thérapeutique

Certains médecins ont remarqué que dans cette tranche d'âge, il est plus difficile de faire changer les habitudes médicamenteuses malgré les indications. « Ça arrive souvent donc chez le sujet âgé qu'ils ne veulent pas changer. » (entretien 4), « J'ai par contre des gens plus âgés qui sont sous AVK, que j'aimerais faire passer sous AOD mais ils refusent [...] ils disent pourquoi changer, je suis sous Previscan®, ou autre, et je préfère rester comme ça. » (entretien 6).

Donc dans ce contexte, l'éducation thérapeutique est importante comme le souligne d'autres médecins. « Et quand c'est plus simple côté pratique, je discute beaucoup avec les patients et je leur explique les pour et les contres, [...] Savoir s'il préfère le prendre en une fois ou deux fois » (entretien 7), « c'est bien donc mon message par rapport au patient c'est ça, vous allez pu être enquiquiner, c'est cool. Et donc quand on leur explique bah ils sont contents. » (entretien 9), « Après j'explique clairement ce que je mets en place et après le suivi je l'explique aussi évidemment, je le répète systématiquement à chaque consultation même si c'est pas moi qui l'ai instauré. » (entretien 11).

## 5.7. Une confiance finalement accordée aux AOD

La plupart des médecins interrogés préfèrent instaurer un traitement anticoagulant oral par AOD chez les sujets âgés au détriment des AVK quand cela est indiqué. « - si vous avez un sujet âgé qui a besoin d'un anticoagulant oral, vous prescririez lequel ? - L'AOD, car la manipulation est plus facile » (entretien 2), «- Et si par exemple vous deviez instaurer un anticoagulant chez un sujet âgé, vous mettriez plutôt un AVK ou un AOD ? -Je mettrais plutôt un AOD, je trouve l'anticoagulation plus régulière dans le temps, qu'avec les AVK » (entretien 3), « mais les AVK c'est chiant pour les traumatismes crâniens, il y a plus de sous duraux, donc AOD si possible ». (entretien 8), « Donc les autres sujets âgés, c'est toujours renouvellement de Xarelto® ou Eliquis® et même chez des sujets de 90 ans. Ma plus vieille qui à 96 ans est sous AOD ! » (entretien 9), « maintenant c'est devenu assez évident de prescrire les AOD [...] C'est un traitement qui ne fait plus peur comme avant je pense. » (entretien 11).
# DISCUSSION

## 1. Les forces de l'étude

Le choix de la méthode qualitative semblait la plus adaptée pour la réalisation de cette étude. En effet, elle permet d'explorer le ressenti des participants ainsi que l'accès à des critères subjectifs que l'on ne peut pas synthétiser à l'aide de données chiffrées, tels que leurs vécus et expériences personnelles, leurs connaissances sur le sujet, leurs habitudes. Ce type d'étude permet d'obtenir un discours riche et ne limite pas les participants à répondre selon les catégories préétablies et rigides d'un questionnaire quantitatif.

La réalisation d'entretien semi-dirigés a permis de donner un cadre flexible aux interviews. Le guide d'entretien contenait des questions ouvertes pour permettre de laisser les participants s'exprimer et de faire part d'anecdotes et de leurs expériences personnelles pour permettre de développer leurs discours sur les AOD.

Le guide d'entretien s'est révélé être plutôt adapté au sujet traité, car il n'a pas nécessité d'important changement dans son agencement et sa composition. Certaines réponses apportées par les participants lors des entretiens précédents pouvaient servir de relance dans les entretiens suivants pour recueillir l'avis de la nouvelle personne interrogée sur le critère en question.

Enfin, le codage des données des trois premiers entretiens a été réalisé par une tierce personne dans le but de réaliser une triangulation des données. Ce codage a mené aux mêmes résultats permettant de limiter le biais de subjectivité.

La saturation des données a été atteinte, avec réalisation d'un entretien supplémentaire pour le confirmer, ce qui en fait une force de cette étude.
## 2. Les limites de l'étude

Il existe différents biais dans cette étude qui sont inhérents à l'enquête qualitative. Mais comme le remarquent BLANCHET et GOTMAN dans un ouvrage réalisé sur diverses méthodes d'enquête, un biais n'est pas la marque de l'invalidité d'une méthode mais au contraire la condition pour que cette méthode atteigne un statut scientifique (40).

Il existe plusieurs biais dans cette étude, le premier, inévitable, est le biais de sélection. En effet, les sujets de cette enquête n'ont pas été tiré au sort. Le recrutement a été fait initialement à partir de médecin généraliste de ma connaissance qui m'ont ensuite orientée vers des confrères aux idées et/ou ressentis qui pouvaient être similaires. Ce biais est fréquemment engendré par le recrutement par effet “boule de neige” qui a pu amener à une saturation précoce des données. La réalisation d'un entretien supplémentaire suite à l'obtention de la saturation a permis d'atténuer ce biais.

Les entretiens ont été menés sans expérience préalable dans ce domaine. Les premiers entretiens montrent des défauts d'intervention avec un manque de relance suite à la réponse des participants. Ce qui a engendré un biais d'information au moment des premiers entretiens, s'atténuant au fur et à mesure des entretiens grâce à l'apprentissage de la technique et en essayant de poser les questions de la façon la plus neutre possible avec un discours fluide et naturel. Des questions de relance étaient parfois nécessaires en fonction des réponses données par le médecin interrogé.

Il est également à noter un biais d'information lors de la réalisation de l'entretien sur le lieu de travail. En effet, trois entretiens ont été réalisés à domicile, la durée moyenne des entretiens était de 14 minutes et 01 seconde, et huit entretiens ont été réalisé sur le lieu de travail et la durée moyenne était de 12 minutes et 05 secondes. Il apparaît donc que les personnes interrogées au travail ont moins développé leurs réponses malgré l'utilisation du même questionnaire d'entretien.

Les médecins généralistes interrogés, relataient souvent des anecdotes et expériences personnelles anciennes. Ils ont donc sollicité leur mémoire et ont pu omettre de restituer certains éléments. Ce qui a entraîné un biais de mémorisation, qui semble être inévitable dans ce genre d'enquête.

Il existe également un biais de subjectivité, en effet, j'ai réalisé l'ensemble de ce travail seule, de la réalisation des entretiens, jusqu'au codage des données. De ce fait, il existe un risque que mes propres idées préalables aux entrevues aient influencé l'analyse et l'interprétation des résultats. De
même, aucun retour n'a été fait aux participants après analyse des entretiens, l'adéquation entre les résultats obtenus et ce qu'ils souhaitaient exprimer n'a donc pas été vérifiée.

Il faut enfin souligner le nombre restreint de participants lié à la méthodologie des études qualitatives qui ne permet pas d'extrapoler de résultats chiffrés statistiquement représentatifs. Les résultats sont applicables uniquement à l'échantillon interrogé.

### 3. Confrontation des résultats aux données de la littérature

Comme dans les études précédentes (41-43), la majorité des médecins généralistes rencontrés se positionne en tant que deuxième prescripteur d'AOD chez les patients qui n'ont pas encore d'anticoagulant. Notre étude se démarque cependant des travaux récents réalisés en 2019 par le docteur LANGLET (35), qui démontrait par le biais de son étude quantitative que la majorité des médecins étaient initiateurs d'AOD. La divergence des résultats s'explique probablement sur la différence de méthode employée. En effet, l'étude qualitative nous a permis d'explorer à travers les questions de relance, un discours plus nuancé quant à la prescription des AOD pour finalement se rendre compte que les médecins généralistes prescrivent bien des AOD mais n'en sont souvent pas les initiateurs. Cette nuance ne semblait pas pouvoir être observée avec un questionnaire quantitatif.

Notre étude se démarquait des travaux du docteur LEBLANC qui indiquait que les médecins généralistes subissaient la prescription de leurs confrères et cela entravait leur relation avec le patient (42). Cependant, les médecins généralistes de notre étude affirmaient leur identité en validant la prescription effectuée par les médecins spécialistes d'organes, et en exerçant leur rôle de responsabilité envers leurs patients, et cela n'entravait pas la relation avec les patients ce qui est concordant avec les travaux du Dr LANGLET (35).

Cependant, le ressenti de certains médecins a évolué au cours de ces dernières années et a entraîné la modification de leurs pratiques vis-à-vis des AOD. L'évolution plutôt positive de la perception des AOD permet d'apporter quelques nuances à certains travaux qui soulignaient la méfiance de certains médecins généralistes (44). D'ailleurs, la majorité des médecins ayant répondu à l'étude effectuent volontiers des modifications de prescription de leur patient et notamment chez le sujet
âgé, en remplaçant les AVK par un AOD quand cela s'avérait possible, pour plusieurs raisons telles que l'intolérance ou la difficulté à équilibrer l'INR.

Par ailleurs, nombreux ont été les médecins interrogés déclarant rencontrer moins d'effets secondaires graves chez les patients sous AOD que sous AVK, et semblait apporter un confort de vie supplémentaire au patient. Ces données concordent avec les résultats de l'étude NACORA (Nouveaux Anticoagulants et Risques Associés) menée par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) en 2014 chez des patients âgés en moyenne de 72 ans, indiquant que les AOD n'augmenteraient pas le risque hémorragique à court terme par rapport aux AVK (34). De même, une étude prospective en population, basée sur le système d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) montre que par rapport aux AVK, les AOD qu'ils soient à pleine dose ou à dose réduite étaient associés à un risque significativement réduit d'hémorragie cérébrale de 45% et de 64% respectivement et des autres événements hémorragiques, de respectivement 90% et 73%, indépendamment de la durée du traitement et de l'indication. En revanche, le risque de saignement gastro-intestinal était similaire entre les AOD et les AVK (45).

La totalité des médecins interrogés de cette étude semblent être ainsi séduit par la simplicité d'utilisation des AOD, avec notamment l'arrêt de surveillance de l'INR. Les médecins nous disent que globalement, leurs patients en sont satisfaits. Dans ce contexte, il est licite de penser que la simplification du suivi devrait permettre une meilleure observance des patients, notamment chez le sujet âgé. L'adhérence chez le sujet âgé semble être meilleur avec les AOD qu'avec les AVK comme le montre une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés sur les AOD, qui montre que les arrêts de traitements étaient de 44% sous AVK, 19% sous apixaban, 27% sous rivaroxaban et 28% sous dabigatran (46).

Un grand nombre de travaux soulignaient l'absence d'antidote comme étant un point négatif depuis la mise sur le marché des AOD (35,42,47,48). Cependant, notre étude diffère dans le sens où une majorité des médecins interrogés ont avoué que cela n'était pas forcément un frein à la prescription. En effet, la majorité s'appuie sur leurs expériences et se justifie en disant qu'ils n'ont jamais eu d'effets secondaires graves nécessitant la prescription d'un antidote. Beaucoup d'entre eux méconnaissent l'existence d'un antidote pour le Pradaxa®, probablement car il n'est qu'à usage hospitalier.
Dans la population âgée et devant des risques d'effets indésirables majorés, il était légitime de se
demander si par habitude et par sécurité, la prescription d'AVK n'était pas préférée. Mais
finalement, les médecins interrogés dans notre étude semblent tout à fait favorables à la prescription
en première intention d'un AOD chez le sujet âgé quand celui-ci est indiqué. Ce qui semble allait
dans le sens de l'étude mené par le Dr BIABIANY en 2019 (48). Des méta-analyses menées sur
des sous-groupes de patients de plus de 75 ans ont montré que l'efficacité des AOD était similaire
ou supérieure à celle des AVK, avec un risque hémorragique inférieur. Seul le dabigatran montrait
un risque hémorragique digestif supérieur à celui de la warfarine. Mais le risque d'hémorragie
intracrânienne était inférieur pour tous les AOD (49,50).

Dans notre étude, une des contraintes les plus souvent citées de manière générale, mais surtout chez le sujet âgé, était la surveillance régulière de la fonction rénale. Cependant, la fréquence de surveillance de la fonction rénale semblait assez aléatoire et chacun faisait en fonction de ses habitudes. De même, un autre élément souvent cité à prendre en compte chez le sujet âgé était le risque de chute majorant le risque hémorragique. Certains dans ce contexte ont évoqué l'utilité des scores HAS-BLED et CHA2DS2-VASc quand d'autres nous disaient ne pas les connaitre. Dans ce contexte, il est licite de se demander si les médecins sont assez formés vis-à-vis des AOD.

C'est ainsi que plusieurs d'entre eux soulignent leur manque de formation vis-à-vis de ces
molécules. La plupart des médecins se formaient via des revues médicales, par le biais de FMC et
certains nous ont parlé de visiteurs médicaux mais la plupart ne considère pas cela comme une
véritable formation. Malgré tout, une formation complémentaire semble souhaitée par la majorité
des médecins interrogés pour se sentir plus à l'aise avec la prescription des AOD. Nos résultats
diffèrent de précédentes études, en effet, l'étude du Docteur LANGLET montrait que 67.1% des
médecins considéraient leur formation suffisante en 2019 dans les Hauts de France (35), avec le
même constat dans une étude du Dr MARTINEZ dans la région PACA en 2019, démontrant que
seul 28% des médecins généralistes de cette étude estimaient manquer d'information sur
l'utilisation des AOD (51).

Par le biais de cette enquête qualitative, nous avons pu ainsi aborder le ressenti des médecins généralistes vis-à-vis de leur prescription des AOD, avec de nombreux arguments à la faveur de ces derniers. De nombreux points positifs, ont été avancés, notamment la facilité de prescription et
de suivi, en comparaison aux AVK qui ont longtemps été leader dans ces indications thérapeutiques.

Cependant, en France, le département des études de santé publique de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (CNAM) a réalisé en 2017, une étude de cohorte, mesurant ainsi un taux d'arrêt des traitements anticoagulants oraux chez près de 35 000 patients avec fibrillation auriculaire non valvulaire. Qu'il s'agisse des patients débutant un traitement par AOD ou AVK, la fréquence des arrêts de traitement dans la première année suivant le début du traitement est élevée : 1 patient sur 5 arrête son traitement pendant au moins 60 jours. Les résultats de la comparaison des taux d'arrêt entre nouveaux utilisateurs d'AOD et d'AVK suggèrent que l'adhésion au traitement AOD n'est pas meilleure qu'avec le traitement AVK (52).

Il serait donc intéressant d'étudier auprès des patients traités par anticoagulant oraux ce qui peut constituer un motif d'inobservance de ces médicaments.

Il semble également important, aux regards des résultats retrouvés au cours de cette étude, de s'interroger dans des études futures sur la formation des médecins généralistes aux AOD qui témoignent de certaines lacunes et d'une certaine volonté à être formés par des instances indépendantes.
## CONCLUSION

Les anticoagulants oraux directs, bien que d'apparition récente, ont progressivement supplanté la prescription des AVK dans leur domaine. Le vieillissement de la population et l'augmentation d'incidence des maladies thromboemboliques avec l'âge ainsi que la fibrillation atriale font que l'anticoagulation des patients âgés devient une problématique fréquente et particulièrement en médecine de ville.

Cette étude avait pour objectif de relater le ressenti des médecins généralistes dans l'utilisation des AOD notamment chez le sujet de plus de 75 ans, afin d'évaluer les éléments motivants et les freins à la prescription de ces derniers.

Au travers de cette enquête qualitative, par la réalisation d'entretiens semi-dirigés, les médecins généralistes se sont finalement montrés favorables à la prescription des AOD, plutôt lors de renouvellement après primo-prescription par les médecins spécialistes ou lors de modifications en relais des AVK. Certains éléments ayant longtemps été perçus comme des freins, se sont avérés ne plus en être. En effet, le coût financier et l'absence d'antidote ne semblent plus entraver la prescription des AOD, au regard du peu d'effets indésirables rencontrés, à la différence des AVK. De plus, le recul semble maintenant suffisant pour accorder une certaine confiance aux AOD.

Cette étude démontre néanmoins une certaine carence de formation rapportée par certains médecins généralistes, pour laquelle il serait nécessaire de réaliser des études complémentaires afin de confirmer ou infirmer cette information. De plus, il serait également intéressant d'étudier auprès des patients traités par anticoagulant oraux, ce qui peut constituer un motif d'inobservance de ces médicaments.
# ANNEXES

## Annexe 1 : le guide d'entretien

1. Pouvez-vous, vous présenter ?

Age, sexe, lieu d'exercice, activité universitaire ? activité autre (Consultant, Hospitalier, EHPAD, Planning Familial, etc ...) ? mode d'information (revues, FMC, visiteurs médicaux), population de la patientèle ?

2. Pouvez-vous nous parler d'une histoire que vous avez vécue dans votre pratique en rapport avec les anticoagulants oraux directs (AOD)?

3. Avez-vous bénéficié de formation concernant la prescription des AOD ? (FMC, visiteurs médicaux ? revues ?)

4. quel regard portez-vous sur les AOD par rapport aux AVK/héparine ? Plus spécifiquement chez le sujet âgé ?

5. De manière générale, pourriez-vous dire que vous êtes initiateur de la prescription d'AOD pour vos patients ?

6. Selon vous, quels éléments spécifiques aux sujets âgés doivent être pris en compte pour prescrire ces médicaments ?

7. Avez-vous déjà eu à gérer les complications d'un traitement par AOD? Si oui racontez-moi un cas de complication sous AOD que vous avez vécu.

8. Comment a évolué votre perception de ces médicaments depuis leur mise sur le marché ?
Annexe 2 - Score HAS-BLED

<table><thead><tr><td>Caractéristiques cliniques</td><td>Points</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>1</td></tr><tr><td>Anomalie fonction rénale ou hépatique</td><td>1 ou 2</td></tr><tr><td>AVC</td><td>1</td></tr><tr><td>Hémorragie</td><td>1</td></tr><tr><td>INR labile</td><td>1</td></tr><tr><td>Age >65 ans</td><td>1</td></tr><tr><td>Médicaments favorisant les saignements (Antiagrégants, AINS)</td><td>1 ou 2</td></tr></tbody></table>

Le risque hémorragique est élevé en cas de score ≥ 3.

Annexe 3 - Score CHA2DS2-VASc

<table><thead><tr><td>Caractéristiques cliniques</td><td>Points</td></tr></thead><tbody><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>1</td></tr><tr><td>HTA</td><td>1</td></tr><tr><td>Age > 75 ans</td><td>2</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>1</td></tr><tr><td>ATCD AVC/AIT</td><td>2</td></tr><tr><td>ATCD maladie vasculaire (AOMI, SCA)</td><td>1</td></tr><tr><td>Age 65-74 ans</td><td>1</td></tr><tr><td>Femme</td><td>1</td></tr></tbody></table>
# Annexe 4 – les interactions médicamenteuses des AOD

## Interactions communes aux anticoagulants :

<table><thead><tr><th>Substances</th><th>Risque</th><th>Niveau de l'interaction</th><th colspan="2">Recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td>+ Acide acétylsalicylique</td><td>Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal</td><td>CONTRE-INDICATION<br/>- des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1g par prise et/ou ≥ 3 g/jour)<br/>- des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou &lt;3 g/jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.<br/><br/>Association déconseillée avec:<br/>- des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou &lt;3 g/jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal<br/>- des doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Nécessité d'un contrôle le cas échéant, en particulier du temps de saignement.<br/><br/>A prendre en compte avec:<br/>- des doses antiagrégantes (de 50 à 375 mg par jour)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>+ Anti-inflammatoires non stéroidiens</td><td>Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les AINS)</td><td>CONTRE-INDICATION<br/>- avec la phénylbutazone.<br/><br/>Association déconseillée:<br/>- avec les autres AINS.<br/>Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite, voire biologique.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>+ Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif)</td><td>Glucocorticoïdes (voies générale et rectale): impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'antivitamine K et sur celui des facteurs de la coagulation. Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.</td><td>Précaution d'emploi</td><td>Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance: le cas échéant, contrôle biologique au 8e jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.</td><td></td></tr><tr><td>+ HBPM et apparentés (doses curatives et /ou sujet âgé)</td><td>Augmentation du risque hémorragique</td><td>Précaution d'emploi</td><td>Renforcer la surveillance clinique et, le cas échéant, biologique.</td><td></td></tr><tr><td>+ Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine</td><td>Augmentation du risque hémorragique</td><td>Précaution d'emploi</td><td>Surveillance clinique et, le cas échéant, contrôle plus fréquent de l'INR.<br/>Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la durée de l'association et à son arrêt.</td><td></td></tr></tbody></table>
Interactions propres aux AOD :

<table><thead><tr><th>Substances</th><th>Risque</th><th>Niveau de l'interaction</th><th>Recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td>+ Ciclosporine, tacrolimus</td><td>Augmentation de plus du double des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec majoration du risque de saignement.</td><td>CONTRE-INDICATION</td><td></td></tr><tr><td>+ Itraconazole, kétoconazole</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>+ Anticonvulsants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénytoine, fosphénytoine, phénobarbital, primidone.</td><td>Diminution des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique.</td><td>Association déconseillée</td><td></td></tr><tr><td>+ Rifampicine</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>+ Dronédarone</td><td>Doublement des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec majoration du risque de saignement.</td><td>Association déconseillée</td><td></td></tr><tr><td>+ Amiodarone, quinidine, vérapamil</td><td>Augmentation des concentrations plasmatiques de dabigatran, avec majoration du risque de saignement.</td><td>Précaution d'emploi</td><td>Surveillance clinique et adaptation de la posologie du dabigatran si nécessaire, sans excéder 150 mg/</td></tr></tbody></table>

Rivaroxaban

<table><thead><tr><th>Substances</th><th>Risque</th><th>Niveau de l'interaction</th><th>Recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td>+ Inhibiteurs puissants du CYP3A4</td><td>Augmentation des concentrations plasmatiques de rivaroxaban avec majoration du risque de saignement.</td><td>Association déconseillée</td><td></td></tr><tr><td>+ Anticonvulsants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénytoine, fosphénytoine, phénobarbital, primidone.</td><td>Diminution des concentrations plasmatiques de rivaroxaban, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique.</td><td>A prendre en compte</td><td></td></tr><tr><td>+ Rifampicine</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Apixaban

<table><thead><tr><th>Substances</th><th>Risque</th><th>Niveau de l'interaction</th><th>Recommandations</th></tr></thead><tbody><tr><td>+ Inhibiteurs puissants du CYP3A4</td><td>Augmentation des concentrations plasmatiques de l'apixaban avec majoration du risque de saignement.</td><td>Association déconseillée</td><td></td></tr><tr><td>+ Anticonvulsants inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénytoine, fosphénytoine, phénobarbital, primidone.</td><td>Diminution des concentrations plasmatiques de l'apixaban, avec risque de diminution de l'effet thérapeutique.</td><td>A prendre en compte</td><td></td></tr><tr><td>+ Rifampicine</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
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# RESUME

## RESSENTI DES MEDECINS GENERALISTES VIS-A-VIS DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 75 ANS : ENQUETE QUALITATIVE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DE LA SOMME

**INTRODUCTION** Les anticoagulants oraux directs (AOD) représentent une alternative aux antivitamine K dans le domaine de l'anticoagulation orale. L'objectif de ce travail était d'étudier le ressenti des médecins généralistes de la Somme lors de la prescription des AOD afin de déterminer les éléments motivants et les freins à leur prescription chez le sujet de plus de 75 ans.

**MATERIEL ET METHODES** Il s'agissait d'une étude qualitative par entretiens semi-dirigés réalisés auprès de 11 médecins généralistes installés dans la Somme.

**RESULTATS** Les médecins généralistes sont plus à l'aise avec la prescription des AOD. La prudence reste de mise chez le sujet âgé. Cette population étant plus à risque de par le ralentissement de ses fonctions physiologiques, notamment rénale, et par l'augmentation du risque iatrogénique. Les médecins interrogés ont insisté sur l'importance de l'éducation thérapeutique lors de l'instauration du traitement. Certains éléments ayant longtemps étaient perçus comme des freins ne semble plus entraver la prescription des AOD notamment l'absence d'antidote, le coût financier, ou l'absence de recul.

**CONCLUSION** Le ressenti et l'assurance des médecins généralistes vis-à-vis des AOD se sont améliorés. Ceci s'explique probablement avec l'avancée de la recherche, l'évolution des recommandations officielles et le recul acquis depuis plusieurs années. Néanmoins, il existe une volonté des médecins à être mieux formé à la prescription de ces molécules.

**Mots-clés** : anticoagulants oraux directs, antivitamine K, sujet âgé, médecin généraliste, risque hémorragique, antidote, iatrogénie

# ABSTRACT

## GENERAL PRATICONNERS OVERALL IMPRESSIONS ON DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS IN PATIENTS OVER 75 YEARS OLD : QUALITATIVE STUDY FROM GENERAL PRATICONNERS IN SOMME

**OBJECTIVE** Direct oral anticoagulants (DOACs) represent an alternative to vitamin K antagonists in the field of oral anticoagulation. The objective of this work was to study the feelings of general practitioners (GP) in Somme when prescribing DOACs in order to determine the motivating elements and the obstacles to their prescription in subjects over 75 years old.

**METHODS** Qualitative study by semi-directed interviews carried out with 11 GP based in Somme.

**RESULTS** GP are more comfortable with prescribing DOACs. Caution is still required in the elderly. This population is more at risk due to the slowing down of its physiological functions, in particular renal, and by the increased risk of iatrogenesis. The physicians interviewed insisted on the importance of therapeutic education when starting treatment. Some elements that have long been perceived as brakes no longer seem to hinder the prescription of DOACs, in particular the absence of an antidote, the financial cost, or the absence of hindsight.

**CONCLUSION** GPs' perception and confidence in DOACs has improved. This is probably due to the progress of research, the evolution of official recommendations and the perspective acquired over several years. Nevertheless, there is a desire among GP to be better trained in the prescription of these molecules.

**Keywords** : direct oral anticoagulants, vitamin K antagonist, elderly, general practitioner, risk of bleeding, antidote, iatrogenics.