# Le cancer du col de l'utérus: recommandations pour la pratique clinique

Xavier Carcopino, Lobna Ouldamer, Cyrille Huchon, Pauline Asseeva, Sarah Betrian, Sofiane Bendifallah, Jean-Luc Brun, Geoffroy Canlorbe, Cyrus Chargari, Pauline Chauvet, et al.

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Xavier Carcopino, Lobna Ouldamer, Cyrille Huchon, Pauline Asseeva, Sarah Betrian, et al. Le cancer du col de l'utérus: recommandations pour la pratique clinique. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, 2025, 53 (9), pp.365-489. 10.1016/j.gofs.2025.07.005. hal-05237927

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Submitted on 31 Oct 2025

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Recommandations pour la pratique clinique

# Le cancer du col de l'utérus : recommandations pour la pratique clinique ☆

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## Cervical cancer: Guidelines for clinical practice

Xavier Carcopino<sup>a, *,</sup> Lobna Ouldamer<sup>b</sup>, Cyrille Huchon<sup>c</sup>, Pauline Asseeva<sup>d</sup>, Henri Azaïs<sup>e</sup>, Sofiane Bendifallah<sup>f</sup>, Jean-Luc Brun<sup>g</sup>, Geoffroy Canlorbe<sup>h</sup>, Cyrus Chargari<sup>i</sup>, Pauline Chauvet<sup>j</sup>, Abel Cordoba<sup>k</sup>, Hélène Courcier<sup>l</sup>, Yohann Dabi<sup>m</sup>, Marion de Berti<sup>b</sup>, Caroline Diguisto<sup>b</sup>, Thomas Gaillard<sup>n</sup>, Tristan Gauthier<sup>o</sup>, Witold Gertych<sup>p</sup>, Laurence Gladieff<sup>q</sup>, Olivier Graesslin<sup>r</sup>, Yohan Kerbage<sup>s</sup>, Martin Koskas<sup>l</sup>, Enora Laas<sup>n</sup>, Aymeline Lacorre<sup>o</sup>, Vincent Lavoué<sup>t</sup>, Lise Lecointre<sup>u</sup>, Fabrice Lecuru<sup>v</sup>, François Margueritte<sup>w</sup>, Alejandra Martinez<sup>x</sup>, Paul-Jean Maternowski<sup>g</sup>, Patrice Mathevet<sup>y</sup>, Imane Menouer<sup>r</sup>, Camille Mimoun<sup>c</sup>, Anthony Moureau<sup>t</sup>, Antoine Netter<sup>a</sup>, Charles-André Philip<sup>z</sup>, Pascal Rousset<sup>aa</sup>, Claire Sanson<sup>ab</sup>, Isabelle Thomassin<sup>ac</sup>, Cyril Touboul<sup>m</sup>, Jean Levêque<sup>t</sup>

<footnote><sup>a</sup>Service de gynécologie obstétrique, CERESS, Centre d'études et de recherche sur les services de santé et la qualité de vie, hôpital Nord (APHM), Aix-Marseille université, Marseille, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>Service d'obstétrique, faculté de médecine de Tours, centre hospitalier régional universitaire, Tours, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Service de gynécologie obstétrique, hôpital Lariboisière, Paris-Cité université, AP-HP, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Service de médecine nucleaire, hôpital Nord, AP-HM, Marseille, France</footnote>

<footnote><sup>e</sup>Service de chirurgie cancérologique gynécologique et du sein, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris-Cité, AP-HP, centre, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup>Service de chirurgie gynécologique, hôpital Américain de Paris, 55, boulevard du Château, 92200 Neuilly-sur-Seine, France</footnote>

<footnote><sup>g</sup>Service de chirurgie gynécologique et de médecine de la reproduction, centre Aliénor d'Aquitaine, hôpital Pellegrin, 33000 Bordeaux, France</footnote>

<footnote><sup>h</sup>Inserm UMR_S_938, Cancer Biology and Therapeutics, service de chirurgie cancérologique gynécologique et du sein, Centre de recherche Saint-Antoine (CRSA), hôpital Pitie-Salpêtrière, institut universitaire du cancer, Sorbonne université, AP-HP, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>i</sup>Service d'oncologie radiothérapie, hôpital Pitie-Salpêtrière, Sorbonne université, AP-HP, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>j</sup>UMR 6602 CNRS, SIGMA Clermont, pôle FEE, EnCoV, service de gynécologie-obstétrique, université Clermont-Auvergne, Institut Pascal, CHU Estaing, 63000 Clermont-Ferrand, France</footnote>

<footnote><sup>k</sup>Service de radiothérapie, centre Oscar-Lambret, Lille, France</footnote>

<footnote><sup>l</sup>Service de gynécologie à obstétrique, hôpital Bichat, université Paris-Cité, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>mm</sup>Département de gynécologie obstétrique et de médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Sorbonne université, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>n</sup>Service de chirurgie gynécologique, sénologique et reconstrucrice, institut Curie, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>o</sup>Service de gynécologie-obstétrique, hôpital de la Femme, de la Mère et de l'Enfant (HFME), CHU de Limoges, Limoges, France</footnote>

<footnote><sup>p</sup>Service de chirurgie gynécologique et oncologique, hôpital Lyon Sud, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>q</sup>Département d'oncologie médicale, Oncopole CLAUDIUS REGAUD-IUCT Oncopole, Toulouse, France</footnote>

<footnote><sup>r</sup>Institut Mere-Enfant Alix-de-Champagne, CHU, URCA, Reims, France</footnote>

<footnote><sup>s</sup>Unité Inserm U1189 - OncoThai: Laser Assisted Therapies and Immunotherapies for Oncology, service de chirurgie gynécologique, université de Lille, CHU de Lille, Lille, France</footnote>

<footnote><sup>t</sup>Inserm U1085, équipe 8, IRSET, département de gynécologie, obstétrique et reproduction humaine, faculté de médecine, université de Rennes, CHU Anne-de-Bretagne, Rennes, France</footnote>

<footnote><sup>u</sup>Département de chirurgie gynécologique, CHU de Haute-pierre, Strasbourg, France</footnote>

<footnote><sup>v</sup>Service de chirurgie sénologique, gynécologique et reconstruction, faculté de médecine, université Paris-Cité, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>w</sup>CESP Inserm U1018, équipe soins primaires et prévention, département de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHI de Poissy-Saint-Germain-en-Laye, Villejuif, France</footnote>

<footnote><sup>x</sup>Inserm UMR1037, Oncopole Claudius-Regaud, CNRS, Centre de recherches en cancérologie de Toulouse, institut universitaire du cancer de Toulouse - Oncopole, université Toulouse III-Paul-Sabatier, université de Toulouse, Toulouse, France</footnote>

<footnote><sup>y</sup>UNIL, centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse</footnote>

<footnote><sup>z</sup>LabTAU Inserm U1032, hôpital Femme-Mère-Enfant, hospices civils de Lyon (HCL), université Lyon 1, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>aa</sup>EA CICLY, service d'imagerie médicale et interventionnelle, CHU Lyon Sud, hospices civils de Lyon, université Claude-Bernard Lyon 1, Lyon, France</footnote>

<footnote><sup>ab</sup>Service de chirurgie gynécologique, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>ac</sup>Département d'imagerie médicale, hôpital Tenon, Sorbonne université, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France</footnote>

<footnote><sup>*</sup>Auteur correspondant. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Nord, AP-HM, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.</footnote>

<footnote>Adresse e-mails: xavier.carcopino-tusoli@ap-hm.fr (X. Carcopino), lobna.ouldamer@univ-tours.fr (L. Ouldamer), cyrille.huchon@aphp.fr (C. Huchon), paulina.asseeva@ap-hm.fr (P. Asseeva), henri.azaïs@aphp.fr (H. Azaïs), sofiane.bendifallah@ahparis.org (S. Bendifallah), jean-luc.brun@chu-bordeaux.fr (J.-L. Brun), geoffroy.canlorbe@aphp.fr (G. Canlorbe), cyrus.chargari@aphp.fr (C. Chargari), pchauvet@chu-clermont ferrand.fr (P. Chauvet), a-cordoba@o-lambret.fr (A. Cordoba), helene.courcier@chicas-gap.fr (H. Courcier), yohann.dabi@aphp.fr (Y. Dabi), m.deberti@chu-tours.fr (M. de Berti), carolinedi guisto@gmail.com (C. Diguisto), thomas.gaillard@curie.fr (T. Gaillard), Tristan. Gauthier@chu-limoges.fr (T. Gauthier), witold.gertych@chu-lyon.fr (W. Gertych), gladieff.laurence@iuct-oncopole.fr (L. Gladieff), olivier.graesslin@gmail.com (O. Graesslin), yohan.kerbage@chu-lille.fr (Y. Kerbage), marlin.koskas@aphp.fr (M. Koskas), enora.laas@curie.fr (E. Laas), Aymeline.Lacorre@chu-limoges.fr (A. Lacorre), Vincent. LAVOUE@chu-rennes.fr (V. Lavoué), lise.lecointre@chu-strasbourg.fr (L. Lecointre), fabrice.lecuru@curie.fr (F. Lecuru), fmargueritte@gmail.com (F. Margueritte), martinez. alejandra@iuct-oncopole.fr (A. Martinez), paul-jean.maternowski@chu-bordeaux.fr (P.-J. Maternowski), patrice.mathevet@chuv.ch (P. Mathevet), imenouer@chu-reims.fr (I. Menouer), camille.mimoun@aphp.fr (C. Mimoun), Anthony.MOUREAU@chu-rennes.fr (A. Moureau), antoine.netter@ap-hm.fr (A. Netter), charles-andre.philip01@chu-lyon.fr (C.-A. Philip), pascal.rousset@chu-lyon.fr (P. Rousset), csanson@ghpsj.fr (C. Sanson), isabelle.thomassin@aphp.fr (I. Thomassin), cyril.touboul@gmail.com (C. Touboul), jean. leveque@chu-rennes.fr (J. Levêque).</footnote>

<footnote><sup>*</sup>Recommandations conjointes des sociétés savantes ci-dessous : Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) ; Arcagy Gyneco ; Fédération nationale des Collèges de gynécologie médicale (FNCGM) ; FRANCOGYN ; Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) ; Société française de chirurgie oncologique (SFCO) ; Société française de colposcopie et pathologie cervico-vaginale (SF CPCV) ; Société française de gynécologie pathologie (SFGP) ; Société française d'onco-gynécologie (SFOG) ; Société française de radiologie (SFR) ; Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).</footnote>
## INFO ARTICLE

**Mots clés:**

Cancer du col

Stadification

Traitement

Surveillance

Radio-chimiothérapie concomitante

Curiethérapie

## RÉSUMÉ

**Objectifs** : Établir des recommandations pour la prise en charge des femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus.

**Méthodes** : Le comité d'organisation regroupant un président, deux coordonnateurs et un méthodologiste a défini les questions à traiter et a désigné les membres du groupe de travail regroupant 36 experts. Les questions ont été formulées selon le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome). Une analyse de la littérature selon la méthode GRADE® a permis d'élaborer 130 questions. L'ensemble de textes des questions et des recommandations utilise la classification FIGO du cancer du col de l'utérus de 2018. Les recommandations ont été soumises à validation externe selon la méthode Delphi auprès de 87 experts.

**Résultats** : Les 130 questions ont donné lieu à 158 recommandations couvrant l'ensemble de la prise en charge du cancer du col de l'utérus : bilan initial (clinique, imagerie, conisation, stadification ganglionnaire), traitements (chirurgie, radio-chimiothérapie, curiethérapie, traitements adjuvants), évaluation de la réponse, surveillance, préservation de la fertilité, récidives et trois situations particulières (découverte sur pièce d'hystérectomie, col restant et femmes âgées). Sur les 158 recommandations : 35 étaient fortes (dont 5 malgré une preuve très basse), 52 étaient faibles. Pour 71, aucune recommandation n'a pu être formulée. La qualité des preuves était élevée (n = 20), modérée (n = 15), basse (n = 25) ou très basse (n = 27).

**Conclusion** : Ces recommandations permettent d'harmoniser la prise en charge du cancer du col en France et de guider les professionnels de santé.

**Keywords:**

Cervical cancer

Staging

Treatment

Follow-up

Concurrent chemoradiotherapy

Brachytherapy

## ABSTRACT

**Objectives** : To establish clinical practice guidelines for the management of women with cervical cancer.

**Methods** : An organizing committee composed of a chair, two coordinators, and a methodologist defined the questions to be addressed and appointed a working group of 36 experts. Questions were formulated using the PICO format (Patients, Intervention, Comparison, Outcome). A literature review was conducted using the GRADE® methodology, leading to the development of 130 questions. All texts and recommendations were based on the 2018 FIGO classification for cervical cancer. The recommendations were externally validated using the Delphi method with input from 87 experts.

**Results** : The 130 questions resulted in 158 recommendations covering the full spectrum of cervical cancer management: initial assessment (clinical, imaging, conization, nodal staging), treatment (surgery, chemoradiotherapy, brachytherapy, adjuvant therapies), response evaluation, follow-up, fertility preservation, management of recurrences, and three specific situations (incidental finding on hysterectomy specimen, residual cervix, and elderly women). Among the 158 recommendations, 35 were strong (including 5 based on very low-quality evidence), 52 were weak, and for 71, no recommendation could be made due to insufficient data. The quality of evidence was rated as high (n = 20), moderate (n = 15), low (n = 25), or very low (n = 27).

**Conclusion** : These guidelines help harmonize the management of cervical cancer in France and support healthcare professionals with evidence-based decision-making tools.

# 1. Introduction

Avec 3159 cas en 2023, le cancer du col de l'utérus est le 11e cancer le plus fréquent chez la femme en France [1]. Responsable de 770 décès en 2021, il reste un enjeu de santé publique en France [2]. Les politiques de dépistage mises en place au cours des dernières décennies ont permis de diminuer son incidence, mais la participation au dépistage reste insuffisante, estimée à 60 % de la population cible [3]. Pour cette raison, un programme de dépistage organisé reposant sur l'utilisation de la cytologie tous les 3 ans entre 25 et 30 ans et sur le test HPV tous les 5 ans entre 30 et 65 ans a été mis en place depuis 2019 [3]. Autre levier majeur de la prévention de ce cancer, la vaccination anti-HPV est actuellement recommandée pour les personnes de 11 à 14 ans, et en rattrapage jusqu'à la fin de la 19e année [4]. Mais la couverture vaccinale reste décevante avec 38 % des jeunes filles nées en 2011 ayant reçu un schéma vaccinal complet au 30 juin 2024 [5]. La vaccination anti-HPV a pourtant fait la preuve de sa grande efficacité en permettant d'éviter près de 90 % des cancers du col de l'utérus pour les femmes ayant été vaccinées avant 14 ans [6,7].

Le but de ces recommandations pour la pratique clinique (RPC) a été de déterminer les stratégies optimales de prise en charge globale du cancer du col de l'utérus. Plus précisément, elles ont visé à établir les stratégies de bilan initial d'un cancer du col de l'utérus, mais aussi

de prise en charge thérapeutique en détaillant les modalités de traitement chirurgical exclusif, de radio-chimiothérapie concomitante et de curiethérapie. Elles ont également évalué la place actuelle des traitements adjuvants, les modalités d'évaluation de la réponse post-radio-chimiothérapie concomitante, la place de la chirurgie post-radio-chimiothérapie concomitante et les modalités optimales de surveillance post-thérapeutique. Enfin, elles ont évalué la prise en charge thérapeutique des récidives et de la patiente métastatique, les modalités d'un éventuel traitement préservant la fertilité ainsi que quelques situations particulières telles que le cancer du col chez la femme âgée, le cancer du col de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie ou sur col restant post-hystérectomie subtotale. Ces recommandations visent à aider dans leur pratique quotidienne tous les professionnels de santé amenés à informer ou à prendre en charge les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, et ce quel qu'en soit le type ou le stade initial. Elles concernent les gynécologues-obstétriciens, les chirurgiens spécialisés en oncologie gynécologique pelvienne, les oncologues médicaux, les radiothérapeutes, mais aussi les radiologues, les médecins nucléaires, les gynécologues médicaux, les médecins anatomopathologistes et les médecins généralistes.

Ces recommandations ont été construites selon la méthode GRADE® et sont donc exclusivement fondées sur des preuves issues de la littérature internationale. Elles ont été conçues de manière
multidisciplinaire, dans le but de constituer un outil valide et d'aider les cliniciens pour la prise en charge des femmes ayant un cancer du col de l'utérus. Placées sous l'égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), ces recommandations sont le fruit de la collaboration avec toutes les sociétés savantes impliquées dans le cancer du col de l'utérus avec le groupe FRANCOGYN, la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO), le groupe ARCAGY GINECO, la Société française de chirurgie oncologique (SFCO), la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG), la Société de chirurgie gynécologique pelvienne (SCGP), la Société française de gynécologie pathologique (SFGP), la Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV), la Fédération nationale des gynécologues médicaux (FNCGM) et la Société française de radiologie (SFR).

## 2. Méthodologie

Le CNGOF a désigné un comité d'organisation regroupant un président, deux coordonnateurs et un méthodologiste. Dans un premier temps, le comité d'organisation a défini les questions à traiter et a désigné les membres du groupe de travail en charge de chacune d'elles regroupant 36 experts. L'ensemble des sociétés savantes impliquées dans la prise en charge du cancer du col de l'utérus était représenté, soit : le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et le groupe FRANCOGYN, le groupe Arcagy Gyneco, la Fédération nationale des Collèges de gynécologie médicale (FNCGM), la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP), la Société française de chirurgie oncologique (SFCO), la Société française de colposcopie et pathologie cervico-vaginale (SFCPCV), la Société française de gynécologie pelvienne (SFGP), la Société française d'onco-gynécologie (SFOG), la Société française de radiologie (SFR) et la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO).

Les questions ont été formulées selon le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome). Ainsi, dans une population donnée (P), le résultat d'un traitement (I) est évalué par rapport à un traitement de référence (C), voire l'absence de traitement, sur des critères de jugement définis a priori (O) tels qu'un résultat clinique ou paraclinique. La formulation d'une question au format PICO implique une classification de l'importance des critères de jugement : crucial, important, peu important. Une recherche bibliographique extensive a été réalisée à partir des bases de données Medline, Cochrane, Google Scholar. Pour être retenues dans l'analyse, les publications devaient être jugées importantes par le groupe d'experts et en langue anglaise ou française.

Il est important de souligner que l'ensemble des textes des questions posées ainsi que des recommandations formulées utilise la classification FIGO du cancer du col de l'utérus de 2018 [8].

### 2.1. Introduction générale sur la méthode GRADE®

La méthode de travail utilisée pour l'élaboration de ces recommandations est la méthode GRADE®. Cette méthode permet, après une analyse de la littérature, de déterminer la qualité des preuves, et ainsi de proposer une estimation de la confiance que l'on peut avoir dans l'effet observé pour une intervention donnée et finalement dans la force de la recommandation. La qualité des preuves est répartie en quatre catégories :

* élevée : les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans l'estimation de l'effet ;

* modérée : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier l'estimation de l'effet lui-même ;

* basse : les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modifieront probablement l'estimation de l'effet lui-même ;

* très basse : l'estimation de l'effet est très incertaine.

L'analyse de la qualité des preuves a été réalisée pour chaque critère de jugement puis une qualité globale de preuve a été définie à partir de la qualité des preuves des critères prédéfinis, en privilégiant ceux de l'importance la plus élevée. La formulation finale des recommandations est toujours binaire : soit positive, soit négative. La force de la recommandation est déterminée en fonction de cinq facteurs clés et validée par les experts après un vote, en utilisant la méthode GRADE® :

* estimation de l'effet ;

* la qualité globale de la preuve : plus elle est élevée, plus la recommandation sera forte. Il peut néanmoins arriver que la force de la recommandation soit dissociée de la qualité de la preuve. Dans ces cas particuliers, une justification est apportée par le groupe de travail ;

* la balance entre effets désirables et indésirables : plus celle-ci est favorable, plus la recommandation sera forte ;

* les valeurs et les préférences : en cas d'incertitude ou de grande variabilité, plus la recommandation sera faible. Ces valeurs et préférences doivent être recueillies au mieux auprès des personnes concernées (patient, médecin, décisionnaire) ;

* coûts : plus les coûts ou l'utilisation des ressources sont élevés, plus la recommandation sera faible.

### 2.2. Éléments de pondération

Au-delà de la qualité de la preuve scientifique entrent en jeu plusieurs critères de pondération pour établir la force de la recommandation :

* l'importance de la pathologie ;

* les valeurs et les préférences des soignants et des patientes : en cas d'incertitude ou de grande variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux auprès des personnes concernées (patiente, médecin) ;

* la balance bénéfices/risques : plus celle-ci est favorable, plus probablement la recommandation sera forte ;

* l'acceptabilité et la faisabilité ;

* le coût : plus les coûts ou l'utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la recommandation sera faible [9].

### 2.3. Validation externe des recommandations

Les recommandations formulées par le groupe de travail accompagnées de leur argumentaire et des tableaux ont été envoyées à une sélection de relecteurs extérieurs (chirurgiens gynécologues, gynécologues médicaux, oncologues médicaux, radiothérapeutes, anatomopathologistes et radiologues) auxquels était demandé de noter chaque recommandation sur une échelle de 1 (pas du tout d'accord) à 9 (tout à fait d'accord). Deux tours de Delphi ont été organisés. Seuls les experts ayant répondu à plus d'une question au 1er tour ont été sollicités pour le 2nd tour.

Une recommandation était jugée validée lorsque cette recommandation avait au moins 75 % des réponses dans la même section avec une médiane supérieure ou égale à 7. Les recommandations non validées lors de la première évaluation ainsi que la raison de leur non-validation ont été analysées par le groupe de travail, puis modifiées ou
non ; et renvoyées vers le même groupe de relecteurs extérieurs, accompagnées d'un argumentaire spécifique expliquant la modification ou non de la recommandation concernée. Lors de cette seconde évaluation, pour valider une recommandation, il était nécessaire que cette recommandation ait au moins 75 % des réponses dans la même section avec une médiane supérieure ou égale à 7. Dans le cas contraire, aucune recommandation n'était formulée concernant le sujet faisant l'objet d'une proposition de recommandation rejetée.

# 3. Résultats

## 3.1. Champs des recommandations

Le groupe de travail, composé de 4 membres, a choisi de traiter 130 questions PICO réparties en 7 champs. Le premier des 7 champs était le bilan initial regroupant 4 sous-catégories avec : l'examen clinique et la biologie (4 questions PICO), le bilan d'imagerie initial (6 questions PICO), la conisation de stadification (12 questions PICO) et la stadification ganglionnaire chirurgicale (22 questions PICO). Le second champ concernait le traitement du cancer du col de l'utérus et regroupait 6 sous-catégories avec : le traitement chirurgical exclusif (9 questions PICO), la curiethérapie (6 questions PICO), la radio-chimiothérapie concomitante (7 questions PICO), la chirurgie post-radio-chimiothérapie concomitante (10 questions PICO), les traitements adjuvants (4 questions PICO) et les patientes métastatiques d'emblée (3 questions PICO). Les 4 autres champs étaient : la préservation de la fertilité (8 questions PICO), l'estimation de la réponse thérapeutique (5 questions PICO), la surveillance post-thérapeutique (10 questions PICO) et la prise en charge des récidives (4 questions PICO). Un 7ᵉ et dernier champ regroupait les situations particulières avec 3 sous-catégories : le cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur une pièce d'hystérectomie (10 questions PICO), le cancer du col de l'utérus sur col restant post-hystérectomie subtotal (4 questions PICO) et le cancer du col de l'utérus chez la femme âgée (6 questions PICO).

### 1. Champ 1 : bilan initial du cancer du col de l'utérus

1.1. Examen clinique et biologie

1.2. Imagerie

1.3. Conisation de stadification

1.4. Stadification ganglionnaire chirurgicale

### 2. Champ 2 : traitement du cancer du col de l'utérus

2.1. Traitement chirurgical exclusif

2.2. Curiethérapie

2.3. Radio-chimiothérapie concomitante

2.4. Chirurgie post-radio-chimiothérapie concomitante

2.5. Traitements adjuvants

2.6. Patientes métastatiques d'emblée

### 3. Champ 3 : préservation de la fertilité

### 4. Champ 4 : estimation de la réponse thérapeutique

### 5. Champ 5 : surveillance post-thérapeutique

### 6. Champs 6 : prise en charge des récidives

### 7. Champ 7 : situations particulières

7.1. Cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur une pièce d'hystérectomie

7.2. Cancer sur col de l'utérus sur col restant post-hystérectomie subtotal

7.3. Cancer du col de l'utérus chez la femme âgée

Le choix et la formulation exacte de chacune des 130 PICO ont été validés par l'ensemble des 36 experts du groupe de travail. Parmi les 130 questions, 20 questions PICO ont donné lieu à deux recommandations et 4 autres questions PICO ont donné lieu à trois recommandations. Ce travail contient donc 158 recommandations issues de 130 questions PICO accompagnées de 128 tableaux accessibles dans l'Annexe S1.

## 3.2. Validation externe des recommandations

Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE®, 130 questions PICO contenant 158 recommandations ont été formalisées. La totalité des recommandations a été soumise à 87 experts pour une cotation avec la méthode GRADE®. Après un 1er tour de cotation, un accord a été obtenu pour 96,7 % (126/130) des questions. Lors du deuxième tour de cotation, un accord a été obtenu au total pour 100 % (4/4) des questions resoumises permettant la validation des 130 questions PICO et des 158 recommandations après le 2ᵉ tour de Delphi.

Parmi les 158 recommandations issues des 130 questions PICO, la répartition de la qualité de la preuve était la suivante : élevée (n = 20), modérée (n = 15), basse (n = 25) et très basse (n = 27). La répartition de la « force » de la recommandation était la suivante : forte (n = 35 dont 5 recommandations fortes avec une qualité de la preuve très basse), faible (n = 52). Dans 71 cas, aucune recommandation n'a été formulée car les données de la littérature étaient insuffisantes soit en nombre soit en qualité pour émettre une recommandation. La synthèse des recommandations est listée dans le Tableau 1.

# 4. Champ 1 : bilan initial du cancer du col de l'utérus

## 4.1. Examen clinique et biologie

### 4.1.1. Question 1 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus (P), l'examen gynécologique sous anesthésie générale (I) par rapport à l'IRM pelvienne (C) modifie-t-il la prise en charge (O) ? (PICO 1)

**Recommandation 1**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant eu une IRM pelvienne de stadification, en l'absence de doute sur le degré d'atteinte locale, il est recommandé de ne pas réaliser un examen clinique sous anesthésie générale.

## RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

## Introduction

La chirurgie et la radio-chimiothérapie concomitante (RCC) sont les deux principaux traitements du cancer du col de l'utérus. Le choix de traitement se faisant en fonction du stade, une stadification incorrecte pourrait avoir un impact sur la prise en charge et donc le pronostic. Les éléments utiles à la stadification sont la taille de la tumeur, l'invasion des organes adjacents (vagin, paramètres, paroi pelvienne, uretère, vessie et rectum), des ganglions et des organes à distance. Traditionnellement, la stadification par le système FIGO a longtemps reposé sur l'examen clinique sous anesthésie générale (sans prendre en compte l'atteinte ganglionnaire). La mise à jour du système FIGO en 2018 permet d'incorporer des données d'imagerie et notamment d'IRM pour l'extension locale. Il est donc primordial de comprendre l'importance relative de l'examen clinique sous anesthésie générale et de l'IRM pour la stadification du cancer du col de l'utérus.

## Argumentaire

Au moins 11 études ont abordé la question de la comparaison de l'examen clinique et de l'IRM pour la stadification du cancer du col de l'utérus [10-20]. La majorité des études sont des cohortes rétrospectives et ne font pas la différence entre examen clinique sous anesthésie générale et en consultation pour leurs résultats. Souvent, l'examen clinique sous anesthésie générale n'est réalisé qu'en cas de doute lors de l'examen en consultation ce qui introduit nécessairement un biais lorsqu'il est étudié rétrospectivement. De plus, souvent l'IRM
<table><caption>**Tableau 1**
Synthèse des recommandations.</caption><thead><tr><th>PICO</th><th>Recommandations</th><th>Grade et qualité de la preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant eu une IRM pelvienne de stadification initiale, en l'absence de doute sur le degré d'atteinte locale, il est recommandé de ne pas réaliser un examen clinique sous anesthésie générale.</td><td>Recommandation forte</td></tr><tr><td>2</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus, il est recommandé de faire un examen clinique en consultation afin d'évaluer une potentielle atteinte vaginale (notamment en cas de doute sur une atteinte vaginale à l'IRM) en complément de l'IRM lombo-pelvienne.</td><td>Qualité de la preuve modérée<br>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>3</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus et ayant bénéficié d'un examen gynécologique en consultation, en l'absence de doute sur le degré d'atteinte locale, il est recommandé de ne pas pratiquer un examen gynécologique sous anesthésie générale en complément de celui-ci.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>4</td><td>Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur l'utilisation du dosage du SCC plasmatique chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus et ce, que ce soit en pré-thérapeutique ou en post-thérapeutique.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>5</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne de stadification initiale avec séquences de diffusion plutôt qu'une IRM lombo-pelvienne simple.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>5</td><td>Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant l'utilisation des séquences injectées dynamiques lors de la réalisation d'une IRM lombo-pelvienne de stadification initiale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>5</td><td>Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation quant à un délai optimum à respecter pour la réalisation d'une IRM post-conisation.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>6</td><td>Chez une femme ayant un primo-diagnostic histologique de cancer du col de l'utérus, il est recommandé d'initier le traitement dans les 3 mois maximum après le diagnostic histologique, quel que soit le stade FIGO au diagnostic et/ou le traitement curatif envisagé.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>7</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, il est recommandé de ne pas réaliser une TEP-TDM au 18FDG.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>8</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>9</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 à IIB, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>10</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIA à IVA, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>11</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB1, il est recommandé de réaliser une conisation diagnostique pour mieux définir le stade FIGO et le statut des emboles.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>11</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'une conisation diagnostique pour mieux définir le stade FIGO et le statut des emboles.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>12</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 à IB1, il est recommandé de réaliser une conisation diagnostique initiale pour améliorer la survie sans récidive.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>12</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'une conisation diagnostique pour améliorer la survie sans récidive.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>13</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur l'intérêt de la réalisation d'une conisation initiale dans le but d'améliorer la survie globale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>14</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3-IIB, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de réaliser une conisation initiale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>15</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte ganglionnaire.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>16</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte paramétriale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>17</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles diminue la survie sans récidive.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>18</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles diminue la survie globale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>19</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte ganglionnaire.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>20</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est corrélée au risque d'atteinte paramétriale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>21</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est associée à une diminution de la survie sans récidive.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>22</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, la présence d'emboles est associée à une diminution de la survie globale.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>23</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1), il est recommandé de réaliser un curage ganglionnaire lombo-aortique si celui-ci modifie les modalités du traitement.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>24</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne (IIIC1), les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'indiquer la réalisation systématique d'un curage lombo-aortique pour améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>25</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d'abord cœlioscopique spécifique pour modifier la prise en charge.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>26</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d'abord cœlioscopique spécifique pour améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>27</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, il est recommandé de réaliser une cœlioscopie par abord rétropéritonéal comparativement à la cœlioscopie intra péritonéale pour diminuer la morbidity du geste opératoire.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de preuve modérée</td></tr><tr><td>28</td><td>Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander un nombre minimal de ganglions prélevés permettant de modifier la prise en charge.</td><td>Pas de recommandation</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>PICO</th><th>Recommandations</th><th>Grade et qualité de la preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>29</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique est indiqué, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander un nombre minimal de ganglions prélevés permettant de modifier le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>30</td><td>En cas d'échec de la voie mini-invasive pour la réalisation d'un curage lombo-aortique dans le cadre du bilan initial d'un cancer du col utérin, il est recommandé de ne pas convertir en laparotomie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>31</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une tentative de curage lombo-aortique par voie mini-invasive échoue, il est recommandé de ne pas réaliser de laparocversion pour ne pas augmenter la morbidité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>32</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander l'exérèse de l'adénopathie suspecte en complément du curage lombo-aortique de stadification initiale afin d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>33</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC1 dont la TEP-TDM met en évidence une atteinte ganglionnaire pelvienne isolée, il est recommandé de ne pas réaliser de lymphadénectomie pelvienne en complément de la stadification ganglionnaire chirurgicale lombo-aortique.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>34</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de stade IB2 à IIB à l'issue du bilan initial complet d'imagerie avec TEP-TDM, il est recommandé de ne pas réaliser un curage ganglionnaire lombo-aortique de stadification en cas de TEP-TDM négative.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>35</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIC2 dont la TEP-TDM met en évidence une fixation ganglionnaire suspecte isolée en lombo-aortique, il n'est pas recommandé de réaliser un curage lombo-aortique de stadification.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>36</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage ganglionnaire lombo-aortique est indiqué (P). Il n'est pas recommandé de réaliser un curage pelvien systématique (I) associé au curage lombo-aortique.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>37</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué, il est recommandé de prendre l'artère mésentérique inférieure comme limite supérieure du curage.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>38</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle un curage lombo-aortique de stadification est indiqué il n'existe aucune donnée permettant de savoir si un curage limité à l'étage sous-mésentérique avec examen extemporané éventuellement complété d'un curage lombo-aortique complet si l'examen extemporané est négatif par rapport à un curage lombo-aortique complet remontant jusqu'à la veine rénale gauche d'emblée permet d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>39</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une chirurgie de stadification ganglionnaire est indiquée, il n'existe pas de données dans la littérature permettant de recommander la réalisation d'une cytologie péritonéale par rapport à une exploration chirurgicale isolée de la cavité abdomino-pelvienne pour en modifier la prise en charge et le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>40</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical exclusif est indiqué, il n'y a pas de données dans la littérature permettant d'évaluer le bénéfice de la réalisation d'une chirurgie de stadification ganglionnaire pelvienne initiale avec analyse extemporanée et hystérectomie dans la foulée si l'analyse ganglionnaire extemporanée est négative par rapport à l'attente du résultat anatomopathologique définitif afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>41</td><td>Chез les femmes ayant un cancer du col de l'utérus de stade précoce pour lesquelles un traitement chirurgical est indiqué et ayant une analyse extemporanée positive d'au moins un des ganglions pelviens prélevés, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>42</td><td>Chез les femmes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles la réalisation d'une stadification ganglionnaire pelvienne est indiquée, il est recommandé de réaliser un ganglion sentinelle en plus du curage pelvien afin de bénéficier d'une ultra stadification. La réalisation d'un ganglion sentinelle seul peut être réalisé en option par les équipes entraînées.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>43</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un ganglion sentinelle est indiquée, les données actuelles ne permettent pas de recommander le repérage par vert d'indocyanine par rapport au repérage combiné TC99m et bleu patenté afin d'optimiser le taux de détection.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>44</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle la réalisation d'un ganglion sentinelle est indiquée, les données actuelles ne permettent pas de recommander le repérage par vert d'indocyanine par rapport au repérage par le TC99m seul afin d'optimiser le taux de détection.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>45</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, lorsqu'une hystérectomie est indiquée, il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie élargie aux paramètres mais une hystérectomie simple extra-fasciale.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>46</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à bas risque (type histologique classique et invasion de moins de 10 mm de profondeur ou avec une atteinte de moins de 50 % du stroma cervical), il est recommandé de ne pas élargir la chirurgie d'exérèse tumorale aux paramètres mais une hystérectomie simple extra-fasciale.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>46</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 non à bas risque (type histologique non classique et invasion de plus de 10 mm de profondeur ou avec une atteinte de plus de 50 % du stroma cervical), il est recommandé de réaliser la chirurgie d'exérèse tumorale élargie aux paramètres.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>47</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 pour laquelle une chirurgie seule est indiquée, il est recommandé de réaliser une chirurgie d'exérèse tumorale élargie aux paramètres.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>48</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus bénéficiant d'un traitement chirurgical exclusif par hystérectomie, il est recommandé de réaliser une conservation ovarienne plutôt qu'une ovariectomie pour les patientes présentant un cancer épidémoïde et les patientes présentant un adénocarcinome afin d'en améliorer la survie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>49</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB3, les données actuelles ne permettent pas de recommander la réalisation d'une chirurgie seule plutôt qu'une radio-chimiothérapie concomitante, afin d'améliorer la survie.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>50</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB3, les données actuelles ne permettent pas de recommander la réalisation d'une chirurgie seule plutôt qu'une radio-chimiothérapie concomitante, afin de réduire la morbidité.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>51</td><td>Chез les patientes ayant un cancer du col de l'utérus pour lesquelles une hystérectomie élargie est indiquée, il est recommandé de réaliser ce geste par laparotomie afin d'améliorer la survie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>52</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une hystérectomie est indiquée la voie mini-invasive n'est pas recommandée par rapport à la laparotomie pour réduire la morbidité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de preuve modérée</td></tr><tr><td>53</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus pour laquelle une hystérectomie est indiquée, il est recommandé de ne pas réaliser une voie mini-invasive (robot-assistée ou cœlioscopie conventionnelle) par rapport à une laparotomie afin d'en améliorer la survie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>54</td><td>Chез les patientes porteuses d'un cancer du col de l'utérus au stade IB1 à IB2, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation quant à la possibilité d'une curiethérapie utéro-vaginale suivie d'une chirurgie par rapport à une chirurgie d'emblée en vue d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>PICO</th><th>Recommandations</th><th>Grade et qualité de la preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>55</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB3, les données actuelles ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant la place de la curiethérapie utéro-vaginale néoadjuvante suivie d'une chirurgie par rapport à une hystérectomie d'emblée pour diminuer la morbidité de la prise en charge.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>56</td><td>En l'absence des données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer un délai préférentiel à la réalisation de la chirurgie après curiethérapie néoadjuvante chez des patientes porteuses d'un cancer du col de l'utérus au stade IB1 à IB2 en vue d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>57</td><td>En l'absence des données de la littérature, il n'y a pas d'argument pour proposer un délai préférentiel pour la réalisation de la chirurgie après curiethérapie néoadjuvante chez des patientes porteuses d'un cancer du col de l'utérus au stade IB1 à IB2 en vue de diminuer la morbidité.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>58</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une curiethérapie utéro-vaginale néoadjuvante pour un cancer du col de stade IB1 et devant avoir une hystérectomie il est recommandé de réaliser une hystérectomie simple (extra-fasciale).</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>58</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une curiethérapie utéro-vaginale néoadjuvante pour un cancer du col de stade IB2 et devant avoir une hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la possibilité de réaliser une hystérectomie simple (extra-fasciale) plutôt qu'une hystérectomie élargie.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>59</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation quant à la possibilité de réaliser une radiothérapie externe plutôt qu'une curiethérapie isolée pour améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>60</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante, il est recommandé de ne pas remplacer la curiethérapie utéro-vaginale de complément par une surimpression en radiothérapie externe (y compris en conditions stéréotaxiques).</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>61</td><td>En l'absence des données de la littérature, il n'est pas possible d'émettre une recommandation pour proposer préférentiellement la réalisation d'une radiothérapie externe à visée hémostatique comparée à la radio embolisation chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus en prise en charge initiale présentant une hémorragie génitale importante.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>62</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2, il est recommandé de ne pas réaliser de chirurgie d'emblée lorsque les éléments anatomopathologiques et/ou radiologiques suggèrent qu'une irradiation sera indiquée, pour ne pas additionner les morbidités de la chirurgie et de la radiothérapie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>62</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie et d'indiquer en première intention une radio-chimiothérapie complétée par une curiethérapie guidée par imagerie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>63</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col utérin de stade IIA1, en présence de facteurs radiologiques ou histopronostiques suggérant qu'une radiothérapie postopératoire sera indiquée, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie et d'indiquer plutôt en première intention une radio-chimiothérapie complétée d'une curiethérapie guidée par imagerie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>63</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col utérin de stade IIA2, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie et d'indiquer une radio-chimiothérapie complétée d'une curiethérapie guidée par imagerie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>64</td><td>Chез les patientes prises en charge pour un cancer du col utérin de stade IIB, il est recommandé de ne pas réaliser d'hystérectomie, même précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>64</td><td>Chез les patientes présentant un cancer du col utérin de stade IIB, il est recommandé de réaliser une radio-chimiothérapie complétée d'une curiethérapie utrovaginale guidée par imagerie.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>65</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus locallement avancé pour laquelle une radio-chimiothérapie concomitante est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur la possibilité d'une chimiothérapie d'induction avant la radio-chimiothérapie concomitante afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>66</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade FIGO 2018 IIIA, IIIB, IIIC (si stade T3 de la TNM) et IVA pour laquelle une radiochimiothérapie concomitante est indiquée, il est recommandé d'administrer une immunothérapie par PEMBROLIZUMAB en complément de la radiochimiothérapie concomitante afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>67</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIB, il est recommandé d'administrer une immunothérapie par PEMBROLIZUMAB en complément de la radiochimiothérapie concomitante afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>67</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de type carcinome épidermoïde ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, il est recommandé de ne pas réaliser une chirurgie de clôture en cas de réponse complète post-radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, celle-ci n'améliorant pas le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>67</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus de type adénocarcinome ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de réaliser une chirurgie de clôture.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>68</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, il est recommandé de ne pas réaliser une chirurgie de clôture, celle-ci augmentant significativement la morbidité.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>69</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et pour laquelle une chirurgie de clôture est indiquée, il n'existe pas de données permettant de savoir s'il existe un délai dans lequel cette chirurgie doit être réalisée afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>70</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie et pour laquelle une chirurgie est indiquée, il est recommandé de la réaliser à plus de 6-8 semaines de la fin de la RCC plutôt qu'à moins de 6-8 semaines, afin d'en diminuer la morbidité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>71</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie et pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie élargie systématique, cette dernière n'améliorant pas le pronostic.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>71</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie et pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, le type de chirurgie doit être adapté au reliquat pour obtenir une exérèse complète.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>72</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et pour laquelle une chirurgie est indiquée, il est recommandé de réaliser une hystérectomie simple plutôt qu'une chirurgie élargie, cette dernière augmentant la morbidité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>73</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur la place de la voie chirurgicale à privilégier (chirurgie mini-invasive ou laparotomie) afin d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>74</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur la place de la voie chirurgicale à privilégier (chirurgie mini-invasive ou laparotomie) afin d'en réduire la morbidité.</td><td>Pas de recommandation</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th>PICO</th><th>Recommandations</th><th>Grade et qualité de la preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>75</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur la place de la chirurgie robotique dans l'objectif d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>76</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante pour laquelle une chirurgie de rattrapage est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur la place de la chirurgie coelioscopique robot assistée par rapport à la coelioscopie standard dans l'objectif de diminuer la morbidité.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>77</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une chimiothérapie adjuvante systématique dans le but d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>78</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, dont le contrôle local de la maladie est incomplet et ayant bénéficié d'une chirurgie de rattrapage, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une chimiothérapie adjuvante systématique dans le but d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>79</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col localement avancé et ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie et ayant bénéficié d'une chirurgie de rattrapage les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant la réalisation d'un traitement par bévacizumab dans le but d'améliorer le pronostic de ces patientes. Chez une femme ayant un cancer du col non contrôlé par le traitement initial, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant la réalisation d'un traitement par bévacizumab par rapport à une chimiothérapie dans le but d'améliorer le pronostic de ces patientes.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>80</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus en carcinose péritonéale ayant bénéficié d'une chimiothérapie première ayant permis la régression de la carcinose, les données actuelles ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant la possibilité de réaliser une radio-chimiothérapie concomitante adjuvante en complément de la chimiothérapie seule dans le but d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>81</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus métastatique d'emblée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur un délai optimal sous lequel le traitement doit être mis en route. Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus d'emblée métastatique, score CPS ≥ 1, il est recommandé de réaliser une chimiothérapie à base de sels de platine associée à une immunothérapie (pembrolizumab) ± bévacizumab. Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus d'emblée métastatique, score CPS &lt; 1 ou présentant des contre-indications à l'immunothérapie, il est recommandé de réaliser une chimiothérapie à base de sels de platine ± bévacizumab.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>82</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus métastatique à site unique, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation préférentielle de l'exérèse chirurgicale de la métastase associée au traitement locorégional du cancer du col par rapport à la réalisation d'une chimiothérapie exclusive à base de sels de platine dans le but d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>83</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus métastatique à site unique, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation préférentielle de l'exérèse chirurgicale de la métastase associée au traitement locorégional du cancer du col par rapport à la réalisation d'une chimiothérapie exclusive à base de sels de platine dans le but d'améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>84</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de stade IA1 à IA2 de type carcinome épidermoïde ou adénocarcinome sans embole, il est recommandé de réaliser une conisation en marges saines plutôt qu'une trachélectomie simple pour le traitement conservateur de la fertilité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>85</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de stade IA1 de type carcinome épidermoïde ou adénocarcinome avec embole, il est recommandé de réaliser une conisation en marges saines plutôt qu'une trachélectomie simple pour le traitement conservateur de la fertilité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>86</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de stade IA2 de type carcinome épidermoïde ou adénocarcinome avec embole, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander une trachélectomie plutôt qu'une conisation en marges saines dans le but d'en améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>87</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de stade IB1 de type carcinome épidermoïde ou adénocarcinome sans embole, il est recommandé de réaliser une trachélectomie simple plutôt qu'une trachélectomie élargie pour le traitement conservateur de la fertilité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>88</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col pour laquelle une trachélectomie est indiquée, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'un cerclage systématique pour améliorer le pronostic obstétrical en cas de grossesse ultérieure.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>89</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col dont les caractéristiques initiales ne permettent pas d'indiquer un traitement conservateur de la fertilité il est recommandé de ne pas proposer de chimiothérapie néoadjuvante dans le but de permettre une préservation de la fertilité.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>90</td><td>Chез les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante, il est recommandé de ne pas réaliser une transposition ovarienne laparoscopique (LOT) chez les femmes ayant un adénocarcinome et/ou une atteinte ganglionnaire lombo-aortique (IIIC2) du fait du risque de métastase ovarienne et/ou de récidive locorégionale.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>91</td><td>Chез les femmes jeunes ayant un cancer du col de l'utérus devant bénéficier d'une radio-chimiothérapie concomitante, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la place d'une transposition ovarienne laparoscopique (LOT) chez les femmes ayant un carcinome épidermoïde sans atteinte ganglionnaire lombo-aortique (IIIC2).</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>92</td><td>Chез une femme ayant bénéficié d'une trachélectomie pour un cancer du col utérin, il est recommandé de ne pas réaliser une hystérectomie complémentaire systématique après finalisation du projet obstétrical. Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne systématique avec des séquences de diffusion et de perfusion pour évaluer la réponse thérapeutique.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse<br>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve élevée</td></tr><tr><td>93</td><td>Chез une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il est recommandé de réaliser au minimum une IRM lombo-pelvienne afin d'évaluer la réponse thérapeutique. Celle-ci pourra éventuellement être complétée d'une TEP-TDM.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>PICO</td><td>Recommandations</td><td>Grade et qualité de la preuve</td></tr></thead></table>

94 Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si une IRM lombo-pelvienne doit être réalisée avant ou après 6 semaines après la fin du traitement pour évaluer la réponse tumorale.

94 Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne à 3 semaines du début du traitement par radio-chimiothérapie concomitante afin de différencier les patientes répondeuses des non répondeuses en analysant l'augmentation des valeurs d'ADC sur la séquence de diffusion.

95 Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus localement avancé et ayant bénéficié d'une radio-chimiothérapie concomitante et d'une curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si la réalisation d'une conisation systématique est plus performante qu'une IRM lombo-pelvienne pour évaluer la réponse tumorale.

96 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie, il n'existe pas de données permettant de savoir si la combinaison de l'IRM lombo-pelvienne et de la TEP-TDM systématiques précoces est plus efficace que l'IRM lombo-pelvienne seule pour évaluer la réponse thérapeutique.

97 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation), il est recommandé de réaliser un suivi par test HPV car sa performance à détecter les récidives locales est supérieure à celle de l'examen clinique.

97 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive ne conservant pas l'utérus (hystérectomie simple ou élargie), il est recommandé de ne pas réaliser un suivi par test HPV.

98 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive conservant l'utérus (trachélectomie, conisation), il est recommandé de réaliser un suivi par cytologie cervico-vaginale car sa performance à détecter les récidives est supérieure à celle de l'examen clinique.

98 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par chirurgie exclusive ne conservant pas l'utérus (hystérectomie simple ou élargie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par cytologie du fond vaginal.

99 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (incluant une radio-chimiothérapie et/ou une curiethérapie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par test HPV du fond vaginal.

100 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus par radiothérapie (incluant une radio-chimiothérapie et/ou une curiethérapie), il est recommandé de ne pas réaliser de suivi par cytologie du fond vaginal.

101 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt d'une IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

102 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de l'IRM lombo-pelvienne systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

103 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de la TEP-TDM au 18FDG systématique dans le suivi pour en améliorer le pronostic.

104 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et n'ayant pas eu d'hystérectomie il est recommandé de réaliser un suivi combiné par IRM lombo-pelvienne et TEP-TDM afin de prédire et d'améliorer le pronostic. En particulier, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne une semaine après la fin de la radio-chimiothérapie concomitante et avant le début de la curiethérapie et une TEP-TDM dans les 6 mois suivant la fin du traitement.

105 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus et ayant eu une hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la pratique d'un suivi combiné par IRM pelvienne et TEP-TDM pour en améliorer le pronostic.

106 Chez une femme ayant été traitée pour un cancer du col de l'utérus, il est recommandé de mettre en place une surveillance régulière et rapprochée les 5 premières années sans pouvoir recommander un rythme optimal pour cette surveillance.

107 Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traitée initialement par chirurgie seule, il est recommandé de réaliser un traitement par radio-chimiothérapie concomitante complétée par une curiethérapie.

108 Chez une femme ayant une récidive pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie concomitante, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la place d'un traitement par chirurgie par rapport à une chimiothérapie afin d'améliorer le pronostic.

109 Chez une femme ayant une récidive ganglionnaire d'un cancer du col de l'utérus, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'un traitement par radio-chimiothérapie concomitante par rapport à une chirurgie de type exérèse ganglionnaire pour en améliorer le pronostic.

110 Chez une femme ayant une récidive centro-pelvienne d'un cancer du col de l'utérus traité initialement par radio-chimiothérapie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure sur la place de la ré-irradiation stéréotaxique éventuellement complétée par une chimiothérapie par rapport à la chimiothérapie seule dans le but d'améliorer le pronostic des patientes.

111 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles ne permettent pas de savoir s'il existe un délai postopératoire optimal pour réaliser une IRM lombo-pelvienne de stadification afin d'en améliorer la valeur diagnostique.

112 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles ne permettent pas de savoir s'il existe un délai postopératoire optimal pour réaliser une TEP-TDM de stadification afin d'en améliorer la valeur diagnostique.

113 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il n'est pas recommandé de réaliser une imagerie de stadification postopératoire, les données exclusives de l'histologie de la pièce opératoire étant suffisantes.

113 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une imagerie de stadification postopératoire en complément des données exclusives de l'histologie de la pièce opératoire afin d'améliorer le pronostic de ces patientes.

114 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.

114 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique sans embole de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure au bénéfice de la réalisation d'une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.

114 Chez une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 histologique avec emboles de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie il est recommandé de pratiquer une stadification ganglionnaire chirurgicale systématique.
<table><thead><tr><th>PICO</th><th>Recommandations</th><th>Grade et qualité de la preuve</th></tr></thead><tbody><tr><td>115</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>115</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien que si les données de l'analyse histologique de la pièce opératoire n'indiquent pas une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>115</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3 histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien, la patiente devant recevoir une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>116</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIA ou plus histologique de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM postopératoire, il est recommandé de ne pas pratiquer une stadification ganglionnaire secondaire systématique par curage pelvien, la patiente devant recevoir une radio-chimiothérapie concomitante complétée d'une curiethérapie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>117</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant. L'attitude ne sera pas modifiée en fonction de la présence ou non d'emboles.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>118</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 sans emboles en marges saines de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire négative.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>118</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 avec emboles en marges saines de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire négative.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>118</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 en marges saines de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie et ayant eu une TEP-TDM, il est recommandé de ne pas réaliser de traitement adjuvant en cas d'évaluation ganglionnaire par curage pelvien négative et d'invasion stromale inférieure à 10 mm.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>119</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie en marges saines et ayant eu une TEP-TDM, en l'absence de critères de mauvais pronostic, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de recommander la réalisation d'une curiethérapie par rapport à une paramètrectomie dans le but d'en améliorer le pronostic.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>119</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie en marges non saines et ayant eu une TEP-TDM, il est recommandé de réaliser un traitement adjuvant par radio-chimiothérapie concomitante.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>120</td><td>Chез une patiente ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2-IIA de découverte fortuite sur pièce d'hystérectomie, il est recommandé de réaliser un traitement adjuvant [curiethérapie, radiothérapie ou radio-chimiothérapie concomitante] afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>121</td><td>Chез une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant, il est recommandé d'adapter la curiethérapie (intra-cavitaire et/ou interstitielle) par rapport à un traitement standardisé.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>122</td><td>Chез une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant, il est recommandé d'adapter la radiothérapie par rapport à un traitement standardisé.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>123</td><td>Chез une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant et bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante, il est recommandé de réaliser une curiethérapie complémentaire plutôt qu'un boost afin d'en améliorer le pronostic.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve basse</td></tr><tr><td>124</td><td>Chез une patiente présentant un cancer du col de l'utérus sur col restant bénéficiant d'une radio-chimiothérapie concomitante suivie de curiethérapie en réponse complète, il est recommandé de ne pas réaliser de chirurgie de clôture.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>125</td><td>Chез une patiente âgée et capable de supporter une chimiothérapie atteinte d'un cancer du col utérin localement avancé, il est recommandé de réaliser une radio-chimiothérapie concomitante (RCC) plutôt qu'une radiothérapie seule pour améliorer la survie globale et la survie sans récidive.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>126</td><td>Chез une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin précoce et sans fragilité, il est recommandé une prise en charge identique à celle d'une patiente jeune plutôt qu'une radiothérapie pelvienne et curiethérapie afin d'améliorer la survie globale et sans récidive.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>126</td><td>Chез une patiente âgée avec vulnérabilité atteinte d'un cancer du col utérin précoce, il est recommandé de privilégier la radiothérapie, plutôt qu'une chirurgie pour améliorer la survie.</td><td>Recommandation faible<br>Qualité de la preuve très basse</td></tr><tr><td>127</td><td>Chез une patiente âgée atteinte d'un cancer du col utérin localement avancé, il est recommandé de réaliser une curiethérapie en plus de la radio-chimiothérapie ou de la radiothérapie seule pour améliorer la survie globale, la survie spécifique au cancer et la survie sans récidive.</td><td>Recommandation forte<br>Qualité de la preuve modérée</td></tr><tr><td>128</td><td>Chез une patiente âgée (i.e., de plus de 70 ans ou 75 ans) atteinte d'un cancer du col de stade avancé, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la pratique du curage ganglionnaire lombo-aortique de stadification versus l'absence de curage afin d'améliorer le pronostic ou la survie). Pour ces patientes, la décision de la réalisation d'un curage ganglionnaire lombo-aortique doit être prise au cas par cas en s'appuyant sur la balance bénéfice-risque.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>129</td><td>Chез une patiente âgée (i.e., plus de 70 ans) atteinte d'un cancer du col utérin, les données actuelles de la littérature ne permettent pas de conclure dans le contexte spécifique du cancer du col à l'intérêt d'une évaluation gériatrique pré-thérapeutique.</td><td>Pas de recommandation</td></tr><tr><td>130</td><td>Chез une patiente avec un prolapsus atteinte d'un cancer du col de l'utérus, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur le bénéfice de la chirurgie (hystérectomie pour ablation de la tumeur) comparée à la radiothérapie afin d'améliorer le pronostic ou la survie de ces patientes.</td><td>Pas de recommandation</td></tr></tbody></table>
pelvienne est étudiée en addition de l'examen clinique et non à la place de celui-ci. Deux études prospectives récentes et bien menées ont rapporté les discordances pour la stadification entre l'examen clinique et l'IRM : 27-40 % de stadifications discordantes, avec une sous-estimation relative par l'examen clinique dans 16-17 % des cas, et une surestimation relative dans 10 à 23 % des cas sans comparaison histologique [18,19]. Plusieurs études, plus anciennes et plus difficiles d'interprétation ont comparé la précision de l'IRM et de l'examen clinique en rapport avec les données histologiques post-chirurgicales. Ces études portent très majoritairement sur l'évaluation de l'invasion des paramètres pour lesquelles il semble que l'IRM ait une sensibilité supérieure (Se = 84 % IC 76-90 ; Sp = IC 95 % 90-95) à l'examen clinique (Se = 40 % IC 25-58 ; Sp = 93 % IC 83-89) bien que certaines études soient discordantes [17]. Plusieurs études permettent aussi de suggérer que l'IRM pelvienne en addition de l'examen clinique permet d'améliorer la performance de celui-ci [18,20]. L'estimation de la taille de la tumeur serait également plus précise en IRM selon au moins une étude correctement menée [13]. Concernant l'infiltration vaginale, plusieurs auteurs suggèrent une meilleure sensibilité de l'examen clinique, sans qu'une étude comparative permette effectivement de le démontrer : pour l'IRM, la sensibilité serait comprise entre 67 et 87 % la spécificité entre 79 et 91 % [11,19,21,22]. Il existe en revanche peu de données sur l'infiltration de la paroi pelvienne qui pose un problème de définitions généralement différentes entre l'examen clinique et l'IRM et pour laquelle au moins une étude retrouve une surestimation par l'examen clinique avec moins de 60 % de confirmation de l'atteinte en IRM, sans comparaison histologique [19]. Concernant l'infiltration de la vessie et du rectum, deux études semblent suggérer que l'IRM surestime l'invasion de ces organes en prenant comme examens de référence la cystoscopie et rectosigmoïdoscopie, sans comparaison histologique [19,23]. Par ailleurs, on ne retrouve aucune étude analysant le pronostic en fonction des examens réalisés lors du bilan initial (examen clinique en consultation, examen clinique sous anesthésie générale ou IRM pelvienne).

**Synthèse** : l'IRM pelvienne semble avoir une meilleure sensibilité que l'examen clinique sur des éléments permettant de déterminer le traitement adéquat (taille de la tumeur et invasion des paramètres). Concernant l'envahissement de la paroi pelvienne, la littérature suggère qu'il y a une surestimation par l'examen clinique par rapport à l'IRM mais sans préjuger de l'examen ayant la meilleure performance diagnostique en l'absence de comparaison histologique. Concernant les atteintes vaginales, vésicales et rectales qui semblent plus accessibles par l'examen clinique les données de la littérature sont trop faibles pour conclure à une supériorité. De façon évidente, l'examen clinique en consultation est souvent suffisant pour évaluer l'atteinte vaginale, sans qu'aucune donnée de la littérature ne permette cependant de l'affirmer formellement. Les données de la littérature sont insuffisantes pour comparer l'acceptabilité, le coût ou l'accessibilité de ces deux examens dans ce contexte.

**4.1.2. Question 2** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus (P), l'examen clinique en consultation (I) par rapport à l'IRM lombo-pelvienne (C) modifie-t-il la prise en charge (O) ? (PICO 2)

**Recommandation 2**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus, il est recommandé de faire un examen clinique en consultation afin d'évaluer une potentielle atteinte vaginale (notamment en cas de doute sur une atteinte vaginale à l'IRM) en complément de l'IRM lombo-pelvienne.

RECOMMANDATION FAIBLE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

**Introduction**

La chirurgie et la radio-chimiothérapie concomitante sont les deux principaux traitements du cancer du col de l'utérus. Le choix de traitement se faisant en fonction du stade, une stadification incorrecte pourrait avoir un impact sur la prise en charge et donc le pronostic. Les éléments utiles à la stadification sont la taille de la tumeur, l'invasion des organes adjacents (vagin, paramètres, paroi pelvienne, uretère, vessie et rectum), des ganglions et des organes à distance. Traditionnellement, la stadification par le système FIGO a longtemps reposé sur l'examen clinique sous anesthésie générale (sans prendre en compte l'atteinte ganglionnaire). La mise à jour du système FIGO en 2018 permet d'incorporer des données d'imagerie et notamment de l'IRM pour l'extension locale. Il est donc primordial de comprendre l'importance relative de l'examen clinique et de l'IRM lombo-pelvienne pour la stadification du cancer du col de l'utérus.

**Argumentaire**

Au moins 11 études ont abordé la question de la comparaison de l'examen clinique et de l'IRM pour la stadification du cancer du col de l'utérus. La majorité des études sont des cohortes rétrospectives et ne font pas la différence entre examen clinique sous anesthésie générale et en consultation pour leurs résultats. Seules deux études semblent spécifiquement s'intéresser à l'examen clinique en consultation sans anesthésie et comprennent des biais majeurs ne permettant aucune interprétation spécifique [15,24].

La question de l'examen clinique avec ou sans anesthésie en comparaison à l'IRM est traitée dans le PICO spécifique à l'examen clinique sous anesthésie générale avec pour conclusion qu'il semble que L'IRM pelvienne fournisse des données plus sensibles que l'examen clinique sur des éléments permettant de déterminer le traitement adéquat (taille de la tumeur et invasion des paramètres). Concernant l'atteinte vaginale qui semble plus accessible par l'examen clinique les données de la littérature sont trop faibles pour conclure à une supériorité.

**Synthèse** : les données de la littérature sont insuffisantes pour évaluer l'intérêt de l'examen clinique spécifiquement en consultation par rapport à l'IRM. Néanmoins, de façon évidente l'examen clinique en consultation permet généralement de réaliser facilement une biopsie pour confirmer le diagnostic et d'évaluer l'atteinte vaginale.

**4.1.3. Question 3** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus (P), l'examen gynécologique sous anesthésie générale (I) par rapport à l'examen gynécologique en consultation (C) modifie-t-il la prise en charge (O) ? (PICO 3)

**Recommandation 3**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus et ayant bénéficié d'un examen gynécologique en consultation (C), en l'absence de doute sur le degré d'atteinte locale, il est recommandé de ne pas pratiquer un examen gynécologique sous anesthésie générale (I) en complément de celui-ci.

RECOMMANDATION FAIBLE
QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

**Introduction**

La chirurgie et la radio-chimiothérapie concomitante sont les deux principaux traitements du cancer du col de l'utérus. Le choix de traitement se faisant en fonction du stade, une stadification incorrecte pourrait avoir un impact sur la prise en charge et donc le pronostic. Les éléments utiles à la stadification sont la taille de la tumeur, l'invasion des organes adjacents (vagin, paramètres, paroi pelvienne, uretère, vessie et rectum), des ganglions et des organes à distance. Traditionnellement, la stadification par le système FIGO a longtemps
reposé sur l'examen clinique sous anesthésie générale (sans prendre en compte l'atteinte ganglionnaire). Avec la généralisation de l'utilisation de l'IRM lors du bilan initial, la fréquence du recours à un examen clinique sous anesthésie générale a progressivement baissé [25]. Déterminer l'apport de l'anesthésie générale pour réaliser cet examen est donc important.

### Argumentaire

La plupart des études portant sur le bilan initial du cancer du col de l'utérus font référence à l'examen clinique sans spécifier l'utilisation ou non d'une anesthésie générale. Seules deux études font une comparaison entre l'examen clinique sous anesthésie générale et l'examen clinique en consultation [15,26]. Ces études comportent des biais majeurs qui n'autorisent aucune conclusion.

**Synthèse** : une étude datant de 2005 rapportait déjà une diminution conséquente du recours à l'anesthésie générale au États-Unis (26,9 %) en lien avec la généralisation de l'utilisation de l'IRM pour le bilan initial [25]. L'IRM semble en effet fournir des données plus sensibles que l'examen clinique (avec ou sans anesthésie générale sur des éléments permettant de déterminer le traitement adéquat (taille de la tumeur et invasion des paramètres). La littérature ne permet pas de déterminer l'acceptabilité par les patientes d'une anesthésie générale supplémentaire pour réaliser un examen clinique. De façon évidente, l'examen clinique en consultation est généralement suffisant pour réaliser une biopsie du col de l'utérus. Par rapport à l'examen clinique en consultation, l'anesthésie générale permet éventuellement de réaliser une cystoscopie ou une recto-sigmoïdoscopie.

#### 4.1.4. Question 4 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus (P), le dosage du SCC plasmatique en complément du bilan initial (I) comparé à l'absence de celui-ci (C) permet-il d'améliorer le pronostic (O) ? (PICO 4)

### Recommandation 4

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation pour l'utilisation du dosage du SCC plasmatique chez les patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, que ce soit en pré-thérapeutique ou en post-thérapeutique.

### ABSENCE DE RECOMMANDATION

Il n'existe pas d'étude scientifique comparant le dosage pré-thérapeutique ou post-thérapeutique du SCC plasmatique à l'absence du dosage de celui-ci en lien avec la surveillance post-thérapeutique ou en le pronostic.

### Résumé de la littérature pour le SCC pré-thérapeutique

Performances du SCC plasmatique pré-thérapeutique pour prédire la récidive de la maladie

Plus de 30 études analysent l'association entre le SCC plasmatique pré-thérapeutique et le risque de récidive et rapportent toutes une corrélation positive le plus souvent significative. Les seuils retrouvés dans ces études vont de 1,1 à 10,0 ng/mL et une méta-analyse permet de déterminer un risque relatif (RR) de récidive de 2,32 (IC 95 % = 2,00-2,67 ; *p* < 0,001) en cas de SCC plasmatique pré-thérapeutique élevé (tous stades et tous traitements confondus) [27-38].

Performances du SCC plasmatique pré-thérapeutique pour prédire la survie

Plus de 20 études analysent l'association entre le SCC plasmatique pré-thérapeutique et la survie. Les seuils retrouvés dans ces études vont de 1,1 à 40,0 ng/mL et une méta-analyse permet de déterminer

un risque relatif de 2,50 (IC 95 % = 1,85-3,37 ; *p* < 0,001) en cas de SCC plasmatique pré-thérapeutique élevé (tous stades et tous traitements confondus avec une hétérogénéité élevée) [27,28,30,32-36,38-45].

Une étude de cohorte rétrospective récente sur 447 patientes n'incluant que les stades FIGO IB2, IIA2-IVA traités par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie ne retrouve pas d'association significative entre le SCC plasmatique pré-thérapeutique et la survie en analyse multivariée (HR = 1,62 (0,93-2,83) ; *p* = 0,08). Le seuil optimal pour la prédiction de la survie retrouvé dans cette étude est de 11,7 ng/mL [46].

### Synthèse pour le SCC pré-thérapeutique

Le caractère indépendamment prédictif du SCC plasmatique pré-thérapeutique pour le pronostic du cancer du col de l'utérus est incertain. Le caractère très hétérogène des études ne permet pas de déterminer un seuil pour considérer ce dosage comme étant élevé. En outre, l'utilité de ce dosage pour le suivi post-thérapeutique du cancer du col est impossible à déterminer à partir des données de la littérature.

### Résumé de la littérature pour le SCC post-thérapeutique

Performances du SCC plasmatique post-thérapeutique pour prédire la récidive de la maladie

Huit études rapportent des données analysables sur le taux de récidive en lien avec le dosage du SCC plasmatique post-thérapeutique et rapportent toutes un surrisque significatif en cas de dosage élevé. Les seuils retrouvés dans ces études vont de 0,9 ng/mL à 3,5 ng/mL et une méta-analyse permet de déterminer un risque relatif (RR) de récidive de 3,12 (IC 95 % = 1,99-4,89) en cas de SCC plasmatique post-thérapeutique élevé (tous stades et tous traitements confondus) [27,29,47-53].

Performances du SCC plasmatique post-thérapeutique pour prédire la survie

Trois études rapportent des données analysables sur la survie en lien avec le dosage du SCC plasmatique post-thérapeutique et rapportent toutes une diminution significative de la survie en cas de dosage élevé. Les seuils retrouvés dans ces études vont de 1,5 à 2,0 ng/mL et une méta-analyse permet de déterminer un risque relatif (RR) de 3,92 (IC 95 % = 1,72-8,91 ; *p* = 0,001) en cas de SCC plasmatique élevé (tous stades et tous traitements confondus) [27,45,49,52].

Une étude de cohorte rétrospective récente sur 447 patientes n'incluant que les stades FIGO IB2, IIA2-IVA traités par radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie retrouve le SCC plasmatique post-thérapeutique réalisé 3 mois après la fin du traitement comme étant un marqueur pronostic indépendant pour la survie en analyse multivariée (HR = 1,95 ; IC 95 % = 1,11-3,44 ; *p* = 0,02). Le seuil optimal pour la prédiction de la survie retrouvé dans cette étude est de 1,24 ng/mL.

### Synthèse pour le SCC post-thérapeutique

Un dosage du SCC plasmatique post-thérapeutique élevé semble être lié à un risque augmenté de récidive et de décès dans le contexte du cancer du col de l'utérus. Du fait de l'hétérogénéité des études (stades, traitement, moment du dosage), un seuil précis pour considérer ce dosage comme élevé est difficile à déterminer à partir des données de la littérature. En outre, l'utilité de ce dosage pour le suivi post-thérapeutique du cancer du col est impossible à déterminer.

### 4.2. Imagerie

#### 4.2.1. Question 5 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus (P), l'IRM lombo-pelvienne de stadification initiale avec séquences de diffusion (I) par rapport à une IRM lombo-pelvienne simple (C) apporte-t-elle des éléments utiles à la prise en charge thérapeutique de la femme (O) ? (PICO 5)
## Recommandation 5

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus, il est recommandé de réaliser une IRM lombo-pelvienne de stadification initiale avec séquences de diffusion plutôt qu'une IRM lombo-pelvienne simple

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation concernant l'utilisation des séquences injectées dynamiques lors de la réalisation d'une IRM lombo-pelvienne de stadification initiale.

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation quant à un délai optimum à respecter pour la réalisation d'une IRM post-conisation.

# RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

## Introduction

Dans le bilan initial d'un cancer du col utérin, l'IRM pelvienne est l'examen clé du bilan d'extension locale et locorpédionale. Les séquences morphologiques pondérées T2 sont les séquences angulaires de l'analyse. Cependant, les séquences de diffusion, par leur capacité à évaluer les lésions hypercellulaires et donc tumorales, sont le plus souvent adjointes à tout protocole IRM en oncologie. Les séquences injectées, notamment en dynamique, sont également classiquement réalisées pour mieux définir la nécrose et évaluer le degré de perfusion tumorale.

## Argumentaire

### Intérêt des séquences fonctionnelles (diffusion et injectées dynamiques) en IRM lors du bilan d'extension initial

La méta-analyse de Woo et al. a inclus 14 études soit 1436 patientes, avec des cancers du col FIGO IB à IVA, sur une recherche de 1995 à 2018, avec des études de plus de 19 patientes, naïves de traitement et opérées d'emblée. Les lésions étaient majoritairement des carcinomes épidermoïdes et avec comme gold standard l'anatomopathologie. Les performances diagnostiques de l'IRM avec séquence de diffusion ont été meilleures que l'IRM conventionnelle pour évaluer l'extension aux paramètres avec une sensibilité de 82 % versus 72 % et une spécificité de 97 % versus 91 % [54]. Par ailleurs, l'IRM 3T montrait une meilleure sensibilité de la détection des lésions cervicales à 84 % contre 66 % mais une même spécificité à 94 %. Les limites essentielles de l'étude sont le faible nombre d'études incluses et la présence de moins de stades avancés que de stades précoces [54].

L'étude de cohorte prospective de Klerkx et al. a inclus 68 patientes de stade IA2 à IIB, de 2006 à 2009 avec 70 % de carcinome épidermoïde et 45 % de moyennement différencié, avec la réalisation d'IRM 3T (incluant des séquences de diffusion B = 1000 s/mm²) et avec comme gold standard un curage pelvien dans six régions complétées de l'anatomopathologie. Cette étude a évalué les critères morphologiques des ganglions (taille dans les deux axes, forme et contours) et un critère fonctionnel en diffusion avec la mesure de l'ADC (coefficient de diffusion apparent). Neuf patientes avaient 15 adénopathies positives dans 12 régions. Plus le critère de taille augmentait, plus la sensibilité diminuait et plus la spécificité augmentait avec pour les ganglions de petit axe > 10 mm une sensibilité à 27 % et une spécificité à 99 %. Un ADC < 0,5 × 10⁻³ mm²/s avait une sensibilité à 29 % et une spécificité à 93 %. La valeur de l'ADC était non significative pour différencier les ganglions sains de ceux atteints. La combinaison d'un petit axe > 8 mm et d'un ADC < 0,8 × 10⁻³ mm²/s permettait d'améliorer les performances avec une sensibilité à 43 % (p = 0,63 comparé à > 8 mm seul) et une spécificité à 96,6 %, le facteur kappa à l'échelle de la région était de 0,5. Les limites de cette étude sont le petit nombre d'adénopathies positives, une étude par région et non par adénopathie sur le principe

d'une corrélation du ganglion le plus volumineux en imagerie et en anatomopathologie, et des cancers du col essentiellement FIGO I [55].

La méta-analyse de Liu et al. comparant le scanner, l'IRM avec et sans diffusion et le TEP sans et avec scanner pour la détection des métastases ganglionnaires, a inclus sur les ganglions pelviens 17 études en IRM sans diffusion et 7 études en IRM avec diffusion. Sans diffusion, l'IRM avait une sensibilité de 62 %, une spécificité de 93 %, un OR de 21 et une AUC de 79 % contre respectivement 87 %, 83 %, 34 et 92 % en utilisant l'ADC moyen [56].

La méta-analyse de Xiao et al. a inclus de 6 à 19 études selon les signes étudiés, soit de 545 à 1748 patientes, sur une recherche de 1995 à 2018, incluant des études prospectives et rétrospectives de plus de 19 patientes, naïves de traitement et opérées d'emblée. Les lésions étaient essentiellement des carcinomes épidermoïdes et le gold standard était l'anatomopathologie. Les résultats montrent que dans le sous-groupe avec des IRM utilisant des séquences injectées, les performances diagnostiques pour la détection des lésions < 1 cm et pour évaluer l'envahissement des paramètres étaient avec une sensibilité à 83 % versus 66 % et une spécificité à 94 % versus 90 %. Les limites essentielles de cette étude sont parfois le faible nombre d'études incluses avec notamment peu de stades avancés, et l'absence de comparaison avec les séquences de diffusion [57].

### Intérêt des séquences fonctionnelles (diffusion et injectées dynamiques) de l'IRM initiale et post-radio-chimiothérapie pour détecter ou prédire un résidu tumoral

L'étude de cohorte de Kuang et al. a inclus 77 patientes avec un cancer du col avancé, avec une évaluation en IRM 3T et comme critère comparatif l'évolution du volume tumoral à six mois post-traitement. Les critères analysés étaient l'augmentation de l'ADC en fonction des différentes dates d'évaluation et la taille tumorale. Les résultats montraient une augmentation significative de l'ADC chez des patientes en réponse complète (p < 0,01), témoignant de l'intérêt de réaliser des séquences de diffusion lors du bilan initial, avec ainsi la nécessité d'avoir un ADC baseline [58].

L'étude de Jalaguier-Coudray et al. a inclus 52 patientes avec un cancer du col avancé traité par radio-chimiothérapie concomitante, et avec une IRM pré-thérapeutique et une IRM post-thérapeutique avant hystérectomie ; le gold standard étant la chirurgie complétée de l'anatomopathologie. Les résultats montraient qu'un ADC visuellement bas était présent chez 30 % des patientes en réponse complète, avec p = 0,32, une sensibilité de 35 % et une spécificité de 90 %, et une courbe dynamique de rehaussement de type B était présente chez 80 % des patientes en réponse complète (p = 0,004) et une sensibilité de 68 % pour une spécificité de 85 % [59].

L'étude de cohorte rétrospective de Zheng et al. chez 85 patientes a montré la valeur prédictive d'un résidu tumoral après radio-chimiothérapie des données initiales de diffusion (IVIM) et des facteurs de perfusion après injection dynamique de gadolinium. Cependant, les résultats de cette étude restent incertains étant donné que l'IRM était son propre gold standard, et que l'évaluation de la réponse était évaluée sur la présence d'un résidu tumoral selon RECIST 1.1. sur l'IRM après traitement [60].

L'étude de Tomeer et al. a étudié chez 107 patientes avec cancer du col avancé des performances diagnostiques de l'IRM pour évaluer un résidu tumoral 8 semaines après la fin de la radiothérapie, notamment en comparaison à l'examen clinique. En utilisant des critères prudents (résultats intermédiaires classés en résidu tumoral sur l'échelle de Liekert en 5 points), la détection de résidu tumoral en IRM sans diffusion était avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 63 % contre 83 % et 89 % avec diffusion, et 58 % et 83 % respectivement à l'examen clinique [61].

L'étude de Valentini et al. a étudié chez 88 patientes, traitées par radio-chimiothérapie puis chirurgie, les critères morphologiques et de diffusion prédictifs de la présence d'un résidu tumoral en IRM avant et après traitement (IRM précoce à 2 semaines). Sur l'IRM initiale le volume n'était pas différent entre les deux groupes. Il était supérieur à
la réponse partielle sur l'IRM post-traitement (p = 0,001). La différence de volume après traitement était plus petite en cas de réponse partielle, présente dans 63,6 % des cas contre 80,1 % en cas de réponse complète (p = 0,001). Les différences d'ADC moyen n'étaient pas différentes dans les deux groupes entre l'IRM pré- et post-thérapeutique. Une réduction de moins de 73 % du volume tumoral était la valeur seuil prédictive, une réponse partielle avec une sensibilité de 73 % et une spécificité de 72,5 % [62].

L'étude de Giu et al. a étudié dans cette même étude de 88 patientes la présence d'un résidu tumoral en IRM après radio-chimiothérapie puis chirurgie. Le volume tumoral et le diamètre maximum était plus petit en cas de réponse complète et *p* < 0,001 et *p* = 0,001 avec respectivement une sensibilité de 68,8 %, et une spécificité de 72,5 % contre 47,9 et 87,5 % pour les réponses partielles. Un hypersignal diffusion était plus fréquent dans les réponses partielles, 82 % versus 55 % (*p* < 0,009). L'ADC moyen était supérieur en cas de réponse complète (*p* < 0,018), l'ADC moyen inférieur à 1,1 × 10-3 mm²/s étant le seuil significatif prédictif de réponse partielle [63].

Harry et al. ont mené une méta-analyse comparant la valeur de l'IRM pelvienne réalisée avant et réalisée après 3 semaines du début du traitement par radio-chimiothérapie concomitante. Cette méta-analyse portait sur 9 études dont 7 études étaient prospectives et deux études étaient rétrospectives. Cette étude portait ainsi sur une population de 270 patientes traitées par radio-chimiothérapie concomitante avec des tumeurs de stade IB au stade IV selon la classification FIGO. Dans 5 études, les IRM étaient réalisées à 1,5T et dans 4 études les IRM étaient réalisée à 3T. Le critère d'analyse était l'ADC moyen en pré-thérapeutique (évaluation de la prédiction de réponse) et évalué à 3 semaines du début du traitement. Aucune différence en termes d'ADC pré-thérapeutique n'était retrouvée entre les répondeurs et les non répondeurs. À 3 semaines, les patientes répondeuses présentaient une augmentation de 49,7 % d'ADC moyen alors que les patientes non répondeuses ne présentaient qu'une augmentation d'ADC moyen de 19,7 % (p = 0,0016) [64].

**IRM initiale (± avec séquences de diffusion et injectées dynamiques) après conisation (ou biopsie)**

L'étude de Lakhman et al. a inclus 62 patientes de stade IB1 candidates à une trachélectomie avec 60 % d'adénocarcinome, dont 59/62 (95 %) patientes ont eu une conisation avant un IRM 1,5T incluant des séquences ontologiques T2 et des séquences injectées. Le *gold standard* était la chirurgie complétée de l'anatomopathologie. Les critères étudiés par 2 lecteurs indépendants étaient la présence d'un résidu tumoral, sa taille et ses rapports avec l'orifice supérieur ainsi que l'infiltration du stroma. Tente-sept pour cent (23/62) des patientes étaient sans tumeur résiduelle. La détection d'un reliquat tumoral avait une sensibilité de 76-87 % et une spécificité de 95-100 % avec 4-7 faux négatifs et 2-4 faux positifs, la valeur du kappa étant à 0,84. Les six patientes avec une marge négative de conisation étaient négatives en IRM pour les deux lecteurs. Il a été retrouvé une bonne corrélation de la taille en IRM avec celle en anatomopathologie à 2 mm près et avec un kappa à 0,87. Les rapports de la lésion avec l'orifice supérieur étaient bien corrélés avec l'indication d'hystérectomie lorsque la distance était < 5 mm, avec une valeur du kappa à 0,91. Les performances concernant l'infiltration du stroma étaient avec une sensibilité de 75-90 % et une spécificité de 90-94 %, avec un kappa à 0,63, ces moins bonnes performances étant expliquées par les remaniements inflammatoires post-conisation. Les principales limites de cette étude sont son caractère rétrospectif sur 10 ans avec une évolution de technique en IRM ainsi que sur les techniques de conisation, une absence d'utilisation de séquences diffusion, et une absence d'information sur le délai entre l'IRM et la conisation [65].

L'étude de Woo et al. est une étude de cohorte rétrospective, incluant 55 patientes FIGO IA 1, IA2 et IB1 (un tiers des patientes pour chaque stade) de 2017 à 2013, avec la réalisation d'une IRM 1,5T

incluant des séquences de diffusion b = 1000s/mm² et des séquences injectées. Le délai entre la conisation et l'IRM était de 20 ± 27 jours (max = 195 j). Le *gold standard* était la chirurgie complétée de l'anatomopathologie. L'essentiel des lésions était des carcinomes épidermoïdes (78 %). Le critère était la présence d'un reliquat tumoral. Trente patientes avaient un résidu tumoral de 20 ± 14 mm. La sensibilité de l'IRM était de 92 % et la spécificité de 53 %, avec 18/55 des tumeurs identifiées, soit avec 16 positifs, 2 faux positifs, 14 faux négatifs et 23 vrais négatifs. La visibilité de la lésion en IRM était prédictive d'un résidu (p = 0,0038 OR = 6,9) avec une AUC de 72 %. En cas d'absence de lésion en IRM, l'invasion retrouvée en anatomopathologie était sur 2,6 mm de moyenne versus 14 mm si présente en IRM. Les limites essentielles de cette étude sont un délai d'IRM assez court, potentiellement source de plus de faux positifs notamment après injection de gadolinium, des méthodes de biopsie/conisation possiblement variables et un faible effectif [66].

L'étude de Roh et al. est une étude de cohorte rétrospective, menée de 2007 à 2014 avec des patientes prises en charge pour un cancer du col FIGO IA2 à IB1, avec la réalisation d'une IRM incluant des séquences T2 et de diffusion réalisée après biopsie avec comme *gold standard* l'hystérectomie complétée de l'anatomopathologie. Le critère d'évaluation était la détection du résidu. Quatre-vingt-six pour cent (95/110) des patientes avaient un résidu en anatomopathologie. Les performances diagnostiques étaient avec une sensibilité de 63 %, une spécificité de 96 %, une valeur prédictive positive de 96 % et une valeur prédictive négative de 42 %, soit avec 77 vrais négatifs et 33 faux positifs. Les patientes avec une IRM négative avaient un résidu tumoral en anatomopathologie de 3 ± 6 mm. La principale limite de cette étude est la présence de nombreux résidus, probablement en rapport avec un plus grand nombre de biopsies que de conisations [67].

**Synthèse** : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus, l'IRM pelvienne avec séquences de diffusion est plus performante qu'une IRM pelvienne simple pour apporter des éléments utiles à la prise en charge thérapeutique de la femme. La diffusion améliore la détection du tissu tumoral et l'extension aux paramètres [54]. Les performances diagnostiques du statut ganglionnaire sont mauvaises en IRM, avec notamment un véritable défaut de sensibilité [55,56]. Les séquences de diffusion permettent une meilleure détection des ganglions mais n'améliorent pas la caractérisation concernant leur atteinte. Le critère de taille avec un petit axe >10 mm reste le moins mauvais critère, la combinaison avec un ADC bas pourrait en améliorer la sensibilité.

L'IRM simple/conventionnelle (sans diffusion) a de bonnes performances diagnostiques, mais peut être améliorée par l'injection de produit de contraste, notamment pour l'évaluation des paramètres [57].

Pour les cancers du col avancés, l'IRM pelvienne avec des séquences fonctionnelles de diffusion peut permettre d'identifier les bons répondeurs et des séquences dynamiques injectées permettent de prédire la présence d'un reliquat tumoral, nécessitant ainsi d'avoir réalisé ces séquences lors de l'IRM initiale baseline [58-63]. La littérature de ces dernières années, intégrant plus récemment la radiomique, montre que les données fonctionnelles de diffusion et de perfusion notamment sur l'IRM initiale pré-thérapeutique peuvent également être prédictives de la survie sans récidive ou de la survie globale [68-72].

Après conisation, l'IRM a une bonne performance et une bonne reproductibilité pour la détection d'un résidu tumoral ; l'évaluation de la taille du résidu et de l'infiltration du stroma pour les petites lésions est plus difficile, les FP étant liés à des remaniements œdémato-hématiques ou au tissu de granulation. La visibilité d'un résidu en IRM a une bonne valeur prédictive positive malgré le risque de FP, la sensibilité est plus limitée. La négativité indique une absence de résidu ou sa petite taille, les faux négatifs étant essentiellement dus au défaut de résolution spatiale [65-67].
Pas de données sur le délai recommandé entre conisation et l'IRM (une étude avec délai moyen de 20j dans une étude) mais plus on est proche plus le risque de faux positif est potentiellement grand.

Pas de données sur l'évaluation de la longueur résiduelle du col.

Les différentes études permettent donc d'être en ligne avec la Société européenne d'imagerie urogénitale qui recommande la séquence de diffusion avec une valeur de b de 800 mm²/s et dans au moins un plan, permettant une meilleure détection et délimitation du tissu tumoral, la valeur pronostique de l'ADC restant incertaine [73]. L'injection dynamique de gadolinium est optionnelle lors du bilan initial, mais prometteuse dans l'évaluation de la réponse.

### 4.2.2. Question 6 : Chez une femme ayant un primo-diagnostic histologique de cancer du col de l'utérus (P), un délai de mise en route du traitement de 6-8 semaines (I) par rapport à une prise en charge plus longue (C) modifie-t-il le pronostic de la patiente (O) ? (PICO 6)

**Recommandation 6**

Chez une femme ayant un primo-diagnostic histologique de cancer du col de l'utérus, il est recommandé d'initier le traitement dans les 3 mois maximum après le diagnostic histologique, quel que soit le stade FIGO au diagnostic et/ou le traitement curatif envisagé.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

**Introduction**

Un délai prolongé avant l'initiation du traitement après le diagnostic de cancer du col utérin pourrait être associé à un pronostic défavorable. Il convient d'analyser la littérature pour préciser le délai au-delà duquel il existe un préjudice pronostique pour les patientes.

**Argumentaire**

Une étude rétrospective récente publiée en mai 2022 et portant sur l'analyse du registre national du cancer des Pays-Bas (patientes traitées entre 2010 et 2019) apporte des données sur l'impact du délai d'initiation du traitement (à partir du diagnostic histologique) pour la prise en charge des cancers du col de stade précoce (traités par chirurgie) et de stade localement avancé (traités par radio-chimiothérapie). Après exclusion des patientes pour lesquelles les données étaient manquantes ou les traitements aberrants compte tenu du stade déclaré, 2755 patientes ont été incluses pour la chirurgie et 1898 pour la radio-chimiothérapie. Le délai d'initiation moyen était de 8,5 (±4,2) semaines pour la chirurgie et de 7,7 (±2,9) semaines pour la radio-chimiothérapie. Après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion, le temps d'attente avant la chirurgie n'était pas significativement associé à la survie globale (HR continu 0,97 [IC 95 % : 0,93-1,01]). De même, un délai d'initiation plus long avant la radio-chimiothérapie n'était pas significativement associé à une moins bonne survie globale (HR continu 0,97 [IC 95 % : 0,93-1,00]). Les auteurs de cette étude concluent que le délai d'initiation jusqu'à 12 semaines entre le diagnostic et le traitement chez les patientes atteintes d'un cancer du col utérin traité par chirurgie ou radio-chimiothérapie à visée curative n'a pas d'impact négatif sur la survie [74].

Dans l'étude de Jhawar et al. publiée en 2017 sur 3051 patientes traitées par chirurgie et radio-chimiothérapie, le délai entre la chirurgie et le début de la radiothérapie (moins de 8 semaines) est un facteur pronostique en analyse multivariée. Dans cette étude, 75 % des patientes sont traitées moins de 8 semaines après la chirurgie et ce délai est prédictif d'une prise en charge globale plus courte, variable

associée à un meilleur pronostic. On peut néanmoins noter que la question PICO porte sur le délai à partir du diagnostic, cette étude porte sur le délai chirurgie/radiothérapie [75].

Concernant les stades 1A1-1B2 (FIGO 2018) traités par hystérectomie élargie et curages pelviens, une étude rétrospective portant sur 441 patientes a été publiée. Le délai médian entre le diagnostic et la chirurgie était de 43 jours. Aucune signification pronostique du délai n'a été trouvée (p = 0,677). Il n'y avait pas de différence en termes de survie globale entre les patientes opérées moins de 8 semaines (≤) ou plus de 8 semaines (>) après le diagnostic, néanmoins, une analyse multivariée faisant intervenir la variation de délai est en faveur d'une survie globale inférieure pour un délai de plus de 8 semaines (après 5 ans ; HR 3,4 ; IC 95 %, 1,3 à 9,2 ; p = 0,021) [76].

D'autres séries rétrospectives n'ont pas identifié d'effet péjoratif du délai de prise en charge entre diagnostic et initiation du traitement (n = 321) [77], notamment pour des patientes présentant un cancer du col au stade 1A-2A, avec un délai médian de 48 jours entre le diagnostic et la chirurgie (n = 117)] [78]. Plus récemment, une étude rétrospective sur 217 patientes avec un cancer du col au stade IA-IIA, analysées isolément (comparaison avec score de propension) puis dans une méta-analyse avec les patientes de trois autres études, n'a pas montré de différence de pronostic pour un seuil de délai entre le diagnostic et la chirurgie à 8 semaines [79].

Dans l'étude rétrospective d'une équipe de Taïwan sur 12 020 patientes avec un cancer du col utérin (stades I-II et stades III-IV), il est observé un effet péjoratif d'un délai augmenté pour l'initiation du traitement, mais les seuils choisis sont moins de 90 jours, plus de 90 jours et plus de 180 jours, avec une survie globale inférieure pour un délai supérieur à 90 jours pour les cancers du col de stade précoce et de stade avancé [80].

Dans une étude rétrospective récente portant sur le délai entre le diagnostic et la radio-chimiothérapie pour des patientes présentant un cancer du col de stade localement avancé ou précoce mais non éligible à la chirurgie, un délai supérieur à 14 jours est associé à une moins bonne survie globale [81]. Dans une étude similaire sur le délai d'initiation de la radio-chimiothérapie à partir des données de 14 924 patientes (National Cancer Database), un délai d'initiation plus long (seuil de 90 jours) n'était pas associé à une survie globale inférieure [82].

À Taïwan, une étude de cohorte a été menée pour identifier les facteurs associés à un retard de traitement pour les cancers du col utérin. Les facteurs mis en évidence étaient un âge ≥ 75 ans (odds ratio [OR] = 2,42), un indice de comorbidité élevé (indice de comorbidité de Charlson 4-6, ou ≥ 7 [OR = 1,60, 2,00]), un stade FIGO IV (OR = 2,60), un diagnostic porté dans un hôpital régional, de district ou autre (OR = 3,00, 4,01, 4,60). Les patientes ayant un retard à l'initiation du traitement (plus de 4 mois) avaient un risque de mortalité 2,31 fois plus élevé que celles traitées précocement (p < 0,05) [83].

**Synthèse** : les données de la littérature sont uniquement rétrospectives et ne permettent pas toujours de reclasser les patientes en fonction du stade au diagnostic. Que ce soit pour l'initiation de la chirurgie pour les stades précoces ou de la radio-chimiothérapie pour les stades localement avancés, un impact péjoratif sur le pronostic est parfois mis en évidence, souvent pour un délai de plus de 90 jours. En dessous du seuil de 8 semaines, il n'est pas mis en évidence d'impact péjoratif sur le pronostic.

### 4.2.3. Question 7 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG (I) par rapport à l'absence de celle-ci (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 7)
## Recommandation 7

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, il est recommandé de ne pas réaliser une TEP-TDM au 18FDG.

### RECOMMANDATION FORTE QUALITÉ DE LA PREUVE ÉLEVÉE

## Introduction

Dans le cancer du col de l'utérus, l'intérêt potentiel de la TEP-TDM au 18FDG est double. Il s'agit, d'une part, d'un examen non invasif qui permet un bilan d'extension du cancer du col notamment ganglionnaire, d'autre part, l'imagerie TEP initiale peut présenter une valeur pronostique.

## Argumentaire

Dans les études, les performances de la TEP-FDG dans le bilan d'extension ganglionnaire dans le cadre de néoplasies du col utérin présentent des résultats très hétérogènes. Dans les méta-analyses, les sensibilités varient globalement de 30 à 80 % (Yu et al. [84] : sensibilité [Se] 0,71 [IC 95 % : 0,54-0,83] [entre 0,25 et 1], Woo et al. [54] : Se 0,57 [IC 95 % 0,48-0,65]), mais cela peut être potentiellement expliqué par la grande hétérogénéité des populations étudiées qui incluent souvent des patientes de tous stades de la maladie confondus.

De nombreuses études montrent que la sensibilité est diminuée dans les stades peu avancés de la maladie, notamment lorsque l'analyse porte sur les stades FIGO I-IIA : Se 0,41 (0,33-0,50) dans la méta-analyse de Liu et al. [56]. Dans l'étude de Jung et al. [85], la sensibilité est également meilleure dans les stades FIGO IIA et IIB versus IA et IB (sensibilité 64,5 % versus 41 ; 7 % respectivement). La méta-analyse de Kang et al. [86] montre également de meilleures performances en cas de prévalence élevée de métastases ganglionnaires.

Dans les stades peu avancés, on retrouve également des résultats très hétérogènes avec des sensibilités allant de 0 % (étude de Driscoll et al. [87] s'intéressant à des stades ≤ IB1) à 90 % (étude de Lv et al. [88] concernant les stades ≤ IIB). La méta-analyse de Bansal et al. [89] (stades ≤ IIB) retrouve une sensibilité de 32 à 73 %, Nogami et al. [90] (stades IIB) retrouvent une sensibilité de 33 %. Il est à noter que dans certaines études, notamment celle de Driscoll et al. [87] (Se 0 %) ou de Chou et al. [91] (stades ≤ IIA, sensibilité de 10 % au niveau pelvien), où les sensibilités apparaissent médiocres, les patientes ont été incluses après imagerie conventionnelle négative, ce qui peut expliquer ces résultats.

Compte tenu de ces valeurs de sensibilité non optimales et hétérogènes, la TEP-FDG ne semble pas pouvoir se substituer au curage ganglionnaire en raison du fort risque de faux négatifs. Néanmoins, il est important de préciser que les performances de la TEP sont, dans les études, équivalentes, voire supérieures à celles de l'IRM en ce qui concerne le bilan d'extension ganglionnaire [54,85,88].

D'autres études se sont intéressées à la valeur pronostique de la TEP, notamment la méta-analyse de Zhao et al. [92] qui conclut que la positivité de la TEP pré-thérapeutique était associée de façon significative à une plus faible survie sans évènement (hazard ratio [HR] 2681 ; IC 95 %, 2059-3490) et à une plus faible survie globale (HR, 2063 ; IC 95 %, 1023-4158).

Certaines de ces études incluent des stades précoces, dès IB dans la méta-analyse de Han et al. [93], dès I dans l'étude d'Azmal et al. [94], ce dernier concluant dans sa méta-analyse sur une valeur pronostique de la TEP en termes de survie et de survie sans événement, corrélée au SUV max de la lésion primitive mais également au niveau des ganglions pelviens et lombo-aortiques (pour la survie : SUV max élevé

de la tumeur initiale : HR 2,45 (IC 95 % 1,74-3,45 ; p < 0,00001) ; SUV max élevé de ganglions pelviens HR 2,66 (IC 95 %, 1,60-4,43 ; p = 0,0002) et SUV max élevé de ganglions para-aortiques HR of 4,41 (IC 95 %, 2,32-8,38 ; p < 0,00001).

Kim et al. [95], s'intéressant exclusivement à des stades précoces IA-IIB, semblent confirmer cela, montrant que le volume tumoral métabolique était un facteur prédictif indépendant de la récidive.

Néanmoins, les données sont insuffisantes et notamment il n'existe pas de « cut off » utilisable dans la pratique clinique actuelle. De plus, la positivité de la TEP est également corrélée à la taille tumorale et au stade FIGO, lui-même étant un facteur pronostique.

Par ailleurs, il est important de préciser qu'il existe des limites techniques à la détection de lésions par la TEP-FDG. Pour exemple les nouvelles caméras numériques sont beaucoup plus performantes en termes de sensibilité et de résolution spatiale, et permettent la caractérisation de lésions millimétriques de l'ordre de 5 mm, mais elles ne représentent actuellement qu'une faible part du parc national et international (évaluée à moins de 20 %) et ce depuis quelques années seulement. Les études publiées à ce jour, quant à elles, concernent les caméras plus anciennes, qui sont beaucoup moins sensibles, permettant la caractérisation de lésions plutôt d'ordre centimétrique. Certaines méta-analyses incluent même des études évaluant la TEP-FDG non couplée au scanner, ce qui n'existe plus aujourd'hui.

Compte tenu de cela, on comprend donc qu'il existe une limite de taille de lésion pour que celle-ci puisse être détectable en TEP-FDG. D'autre part, on peut aisément imaginer que les performances et notamment la sensibilité de la TEP-FDG seront meilleures dans les études futures réalisées sur les nouvelles caméras plus performantes.

**Synthèse** : les stades IA1/IA2 du cancer du col de l'utérus correspondent à une taille tumorale inférieure à 5 mm qui est donc inférieure à la limite de la résolution spatiale des caméras TEP-TDM dans les études actuelles, et à la limite pour les nouvelles caméras.

Le risque de métastases ganglionnaires de cancers du col de stade IA1 et IA2 est faible.

Bien que certaines études sur la TEP dans le bilan d'extension du cancer du col de l'utérus incluent des stades peu avancés de la maladie, aucune ne s'intéresse exclusivement aux stades IA1 et IA2. Néanmoins, les données montrent des sensibilités non optimales, plus faibles dans les stades peu avancés de la maladie.

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG par rapport à l'absence de celle-ci ne modifie pas la prise en charge.

4.2.4. **Question 8 :** Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 (P), la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG (I) dans le cadre du bilan initial par rapport à l'absence de celle-ci (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 8)

## Recommandation 8

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.

### RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE

## Introduction

Dans le cancer du col de l'utérus, l'intérêt potentiel de la TEP-TDM au 18FDG est double. Il s'agit, d'une part, d'un examen non invasif qui permet un bilan d'extension du cancer du col notamment ganglionnaire, d'autre part, l'imagerie TEP initiale peut présenter une valeur pronostique.
## Argumentaire

Dans les études, les performances de la TEP-TDM au 18FDG dans le bilan d'extension ganglionnaire dans le cadre de néoplasies du col utérin présentent des résultats très hétérogènes. Dans les méta-analyses, les sensibilités varient globalement de 30 à 80 % (Yu et al. [84] : Sensibilité [Se] 0,71 [IC 95 % : 0,54-0,83] [entre 0,25 et 1], Woo et al. [54] : Se 0,57 [IC 95 % 0,48-0,65]), mais cela peut être potentiellement expliqué par la grande hétérogénéité des populations étudiées qui incluent souvent des patientes de tous stades de la maladie confondus.

De nombreuses études montrent que la sensibilité est diminuée dans les stades peu avancés de la maladie, notamment lorsque l'analyse porte sur les stades FIGO I-IIA : Se 0,41 (0,33-0,50) dans la méta-analyse de Liu et al. [56]. Dans l'étude de Jung et al. [85], la sensibilité est également meilleure dans les stades FIGO IIA et IIB versus IA et IB (sensibilité 64,5 % versus 41,7 %, respectivement). La méta-analyse de Kang et al. [86] montre également de meilleures performances en cas de prévalence élevée de métastases ganglionnaires.

Dans les stades peu avancés, on retrouve également des résultats très hétérogènes avec des sensibilités allant de 0 % (étude de Driscoll et al. [87] s'intéressant à des stades ≤ IB1) à 90 % (étude de Lv et al. [88] concernant les stades ≤ IIB). La méta-analyse de Bansal et al. [89] (stades ≤ IIB) retrouve une sensibilité de 32 à 73 %, Nogami et al. [90] (stades IIB) une sensibilité de 33 %. Il est à noter que dans certaines études, notamment celle de Driscoll et al. [87] (Se 0 %) ou de Chou et al. [91] (stades ≤ IIA, sensibilité de 10 % au niveau pelvien), où les sensibilités apparaissent médiocres, les patientes ont été incluses après imagerie conventionnelle négative, ce qui peut expliquer ces résultats.

Compte tenu de ces valeurs de sensibilité non optimales et hétérogènes, la TEP-FDG ne semble pas pouvoir se substituer au curage ganglionnaire en raison du fort risque de faux négatifs. En revanche, en cas de positivité de la TEP au niveau ganglionnaire, le curage peut être évité. Il est également important de préciser que les performances de la TEP sont, dans les études, équivalentes, voire supérieures à celles de l'IRM en ce qui concerne le bilan d'extension ganglionnaire [54,85,88].

D'autres études se sont intéressées à la valeur pronostique de la TEP, notamment la méta-analyse de Zhao et al. [92] qui conclut que la positivité de la TEP pré-thérapeutique était associée de façon significative à une plus faible survie sans évènement (hazard ratio (HR) 2.681 ; IC 95 % 2.059-3.490) et à une plus faible survie globale (HR : 2.063 ; IC 95 %, 1.023-4.158).

Certaines de ces études incluent des stades précoces, IB dans la méta-analyse de Han et al. [93], I dans l'étude d'Azmal et al. [94], ce dernier concluant dans sa méta-analyse sur une valeur pronostique de la TEP en termes de survie et de survie sans évènement, corrélée au SUV max de la lésion primitive mais également au niveau des ganglions pelviens et lombo-aortiques (pour la survie : SUV max élevé de la tumeur initiale : HR 2,45 (IC 95 %, 1,74-3,45 ; p < 0,00001) ; SUV max élevé de ganglions pelviens HR 2,66 (IC 95 %, 1,60-4,43 ; p = 0,0002) et SUV max élevé de ganglions para-aortiques HR of 4,41 (IC 95 %, 2,32-8,38 ; p < 0,00001).

Kim et al. [95], s'intéressant exclusivement à des stades précoces IA-IIB, semblent confirmer cela, montrant que le volume tumoral métabolique était un facteur prédictif indépendant de la récidive. Néanmoins, les données sont insuffisantes et notamment il n'existe pas de « cut off » utilisable dans la pratique clinique actuelle. De plus, la positivité de la TEP est également corrélée à la taille tumorale et au stade FIGO, lui-même étant un facteur pronostique.

Par ailleurs, il est important de préciser qu'il existe des limites techniques à la détection de lésions par la TEP-FDG. Pour exemple les nouvelles caméras numériques sont beaucoup plus performantes en termes de sensibilité et de résolution spatiale, et permettent la caractérisation de lésions millimétriques de l'ordre de 5 mm, mais

elles ne représentent actuellement qu'une faible part du parc national et international (évaluée à moins de 20 %) et ce depuis quelques années seulement. Les études publiées à ce jour, quant à elles, concernent les caméras plus anciennes, qui sont beaucoup moins sensibles, permettant la caractérisation de lésions plutôt d'ordre centimétrique. Certaines méta-analyses incluent même des études évaluant la TEP-FDG non couplée au scanner, ce qui n'existe plus aujourd'hui.

Compte tenu de cela, on comprend donc qu'il existe une limite de taille de lésion pour que celle-ci puisse être détectable en TEP-FDG. D'autre part, on peut aisément imaginer que les performances et notamment la sensibilité de la TEP-FDG seront meilleures dans les études futures réalisées sur les nouvelles caméras plus performantes.

**Synthèse** : les stades IB1 correspondent à des tailles tumorales inférieures à 2 cm, et sont donc analysables techniquement par la TEP-TDM au 18FDG. Bien que certaines études sur la TEP dans le bilan d'extension des cancers du col de l'utérus incluent des stades peu avancés de la maladie, aucune ne s'intéresse exclusivement au stade IB1. Les données montrent des sensibilités non optimales, plus faibles dans les stades peu avancés de la maladie. On peut imaginer que les sensibilités seront meilleures dans les études à venir compte tenu de l'amélioration des performances des nouvelles caméras TEP.

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1, la TEP-TDM au 18FDG ne peut pas se substituer à la stadification chirurgicale ganglionnaire. En revanche, si celle-ci est positive au niveau ganglionnaire, la stadification ganglionnaire chirurgicale peut être évitée. Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1, la réalisation d'une TEP-TDM 18FDG par rapport à l'absence de celle-ci peut modifier la prise en charge thérapeutique.

### 4.2.5. Question 9 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2-IIB (P), la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG (I) dans le cadre du bilan initial par rapport à l'absence de celle-ci (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 9)

**Recommandation 9**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 à IIB, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

## Introduction

Dans le cancer du col de l'utérus, l'intérêt potentiel de la TEP-TDM au 18FDG est double. Il s'agit, d'une part, d'un examen non invasif qui permet un bilan d'extension du cancer du col notamment ganglionnaire, d'autre part, l'imagerie TEP initiale peut présenter une valeur pronostique.

## Argumentaire

Dans les études, les performances de la TEP-TDM au 18FDG dans le bilan d'extension ganglionnaire dans le cadre de néoplasies du col utérin présentent des résultats très hétérogènes. Dans les méta-analyses, les sensibilités varient globalement de 30 à 80 % (Yu et al. [84] : sensibilité [Se] 0,71 [IC 95 % : 0,54-0,83] [entre 0,25 et 1], Woo et al. [54] : Se 0,57 [IC 95 % 0,48-0,65]), mais cela peut être potentiellement expliqué par la grande hétérogénéité des populations étudiées qui incluent souvent des patientes de tous stades de la maladie confondus.

De nombreuses études montrent que la sensibilité est augmentée dans les stades plus évolués de la maladie, notamment lorsque l'analyse porte sur les stades FIGO IIB-IVA : Se 0,83 (0,62-0,94) dans la méta-analyse de Liu et al. [56]. Dans l'étude de Jung et al. [85], la
sensibilité est également meilleure dans les stades FIGO IIA et IIB versus IA et IB (sensibilité 64,5 % versus 41,7 % respectivement). La méta-analyse de Kang et al. [86] montre également de meilleures performances en cas de prévalence élevée de métastases ganglionnaires.

Dans les stades peu avancés, on retrouve également des résultats très hétérogènes avec des sensibilités allant de 0 % (étude de Driscoll et al. [87] s'intéressant à des stades ≤ IB1) à 90 % (étude de Lv et al. [88] concernant les stades ≤ IIB). La méta-analyse de Bansal et al. [89] (stades ≤ IIB) retrouve une sensibilité de 32 à 73 %, Nogami et al. [90] (stades IIB) une sensibilité de 33 %. Il est à noter que dans certaines études, notamment celle de Driscoll et al. [87] (Se 0 %) ou de Chou et al. [91] (stades ≤ IIA, sensibilité de 10 % au niveau pelvien), où les sensibilités apparaissent médiocres, les patientes ont été incluses après imagerie conventionnelle négative, ce qui peut expliquer ces résultats.

Dans des études évaluant les performances de la TEP sur des stades supérieurs à IB2 les sensibilités, bien que meilleures, restent non optimales. Précisons que là encore, dans les études mettant en évidence des sensibilités médiocres (Leblanc et al. [96] : sensibilité de 33 %, Ramirez et al. [97] : sensibilité de 36 %), les patientes étaient incluses lorsque l'IRM et le TDM étaient négatifs au préalable.

Les performances de la TEP sont, dans les études, équivalentes, voire supérieures à celles de l'IRM en ce qui concerne le bilan d'extension ganglionnaire [54,85,88].

Les sensibilités restant non optimales, la TEP-FDG ne semble pas pouvoir se substituer au curage ganglionnaire en raison du risque de faux négatif. En revanche, en cas de positivité de la TEP-FDG au niveau ganglionnaire, le curage peut être évité.

Cependant, il existe une perspective intéressante, étudiée par Carre et al. [98] dans une étude rétrospective, qui s'intéresse à la survie de patientes avec néoplasie du col de l'utérus de stades supérieurs ou égaux à IB2 et montre qu'il n'y a pas de différence de survie lorsque la stadification ganglionnaire lombo-aortique se fait par TEP seule versus TEP et curage. Ce résultat à lui seul est évidemment insuffisant et mérite d'être confronté à d'autres études car cela pourrait grandement influencer la prise en charge thérapeutique. Dans ce sens, une étude très intéressante est en cours, il s'agit d'une étude de phase III, prospective, multicentrique basée sur 600 patientes avec cancer du col de l'utérus stade FIGO IB2 à IVA, avec ganglions pelviens positifs et para-aortiques négatifs à la TEP, où Frumovitz et al. [99] comparent en termes de survie, la stadification ganglionnaire chirurgicale para-aortique, suivie de radiothérapie adaptée avec chimiothérapie, versus la stadification par imagerie TEP suivie donc de radiothérapie pelvienne seule avec chimiothérapie.

Cela est également en accord avec les études sur la valeur pronostique de la TEP, suggérant la corrélation du SUV max de la lésion primitive mais également des ganglions métastatiques avec la survie. Azmal et al. [94] reportent que pour un SUV max élevé de la tumeur initiale : *hazard ratio* (HR) 2,45 (IC 95 %, 1,74-3,45 ; *p* < 0,00001) ; SUV max élevé de ganglions pelviens HR 2,66 (IC 95 %, 1,60-4,43 ; *p* = 0,0002) et SUV max élevé de ganglions para-aortiques HR 4,41 (IC 95 %, 2,32-8,38 ; *p* < 0,00001).

Un autre point de vue suggère que l'atteinte de ganglions pelviens en TEP serait prédictive de l'atteinte de ganglions lombo-aortiques et pourrait guider ou non vers un curage. En effet, Martinez et al. [100] concluent que le risque de métastase ganglionnaire lombo-aortique en cas de négativité de la TEP-FDG au niveau ganglionnaire pelvien est bas, et ne nécessite pas de curage, en revanche, en cas de ganglions positifs au niveau pelvien, le curage ganglionnaire lombo-aortique est nécessaire et modifie la prise en charge thérapeutique dans plus de 25 % des cas. Là encore ces seuls résultats ne permettent pas de poser à ce jour des recommandations pour la pratique clinique.

D'autres études se sont intéressées à la valeur pronostique de la TEP, notamment la méta-analyse de Zhao et al. [92] qui conclut que la positivité de la TEP pré-thérapeutique était associée de façon significative à une plus faible survie sans évènement (*hazard ratio* :

2681 ; IC 95 % 2059-3490) et à une plus faible survie globale (HR, 2063 ; IC 95 %, 1023-4158).

Certaines de ces études incluent des stades précoces, dès IB dans la méta-analyse de Han et al. [93], dès I dans l'étude d'Azmal et al. déjà sus-citée [99], ces derniers concluant dans leur méta-analyse sur une valeur pronostique de la TEP en termes de survie et de survie sans événement, corrélée au SUV max de la lésion primitive mais également au niveau des ganglions pelviens et lombo-aortiques.

Kim et al. [95], s'intéressant exclusivement à des stades précoces IA-IIB semblent confirmer cela, montrant que le volume tumoral métabolique était un facteur prédictif indépendant de la récidive.

Néanmoins, les données sont insuffisantes et notamment il n'existe pas de « cut off » utilisable dans la pratique clinique actuelle. De plus, la positivité de la TEP est également corrélée à la taille tumorale et au stade FIGO, lui-même étant un facteur pronostique.

Par ailleurs, il est important de préciser qu'il existe des limites techniques à la détection de lésions par la TEP-FDG. Pour exemple les nouvelles caméras numériques sont beaucoup plus performantes en termes de sensibilité et de résolution spatiale, et permettent la caractérisation de lésions millimétriques de l'ordre de 5 mm, mais elles ne représentent actuellement qu'une faible part du parc national et international (évaluée à moins de 20 %) et ce depuis quelques années seulement. Les études publiées à ce jour, quant à elles, concernent les caméras plus anciennes, qui sont beaucoup moins sensibles, permettant la caractérisation de lésions plutôt d'ordre centimétrique. Certaines méta-analyses incluent même des études évaluant la TEP-FDG non coupée au scanner, ce qui n'existe plus aujourd'hui.

Compte tenu de cela, on comprend donc qu'il existe une limite de taille de lésion pour que celle-ci puisse être détectable en TEP-FDG. D'autre part, on peut aisément imaginer que les performances et notamment la sensibilité de la TEP-FDG seront meilleures dans les études futures réalisées sur les nouvelles caméras plus performantes.

**Synthèse** : aucune étude ne s'intéresse à la TEP-TDM au 18FDG dans le bilan d'extension de cancer du col de l'utérus exclusivement de stade IB2-IIB. Les données montrent néanmoins des sensibilités non optimales, mais plus élevées dans les stades avancés de la maladie. On peut imaginer que les sensibilités seront meilleures dans les études à venir compte tenu de l'amélioration des performances des nouvelles caméras TEP.

La TEP-TDM au 18FDG, si elle est négative ne peut pas remplacer la stadification ganglionnaire chirurgicale. En revanche, en cas de positivité, celui-ci peut être évité. La TEP-TDM au 18FDG permet également un bilan d'extension corps entier. Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2 IIB, la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG par rapport à l'absence de celle-ci modifie la prise en charge thérapeutique.

4.2.6. Question 10 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIA-IVA (P), la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG (I) dans le cadre du bilan initial par rapport à l'absence de celle-ci (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 10)

Recommandation 10

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIA à IVA, il est recommandé de réaliser une TEP-TDM au 18FDG dans le cadre du bilan initial.

RECOMMANDATION FORTE
QUALITÉ DE LA PREUVE MODÉRÉE

Introduction

Dans le cancer du col de l'utérus, l'intérêt potentiel de la TEP-TDM au 18FDG est double. Il s'agit, d'une part, d'un examen non invasif qui
permet un bilan d'extension du cancer du col notamment ganglionnaire, d'autre part, l'imagerie TEP initiale peut présenter une valeur pronostique.

## Argumentaire

Dans les études, les performances de la TEP-TDM au 18FDG dans le bilan d'extension ganglionnaire dans le cadre de néoplasies du col utérin présentent des résultats très hétérogènes. Dans les méta-analyses, les sensibilités varient globalement de 30 à 80 % (Yu et al. [84] : sensibilité [Se] 0,71 [IC 95 % : 0,54-0,83] [entre 0,25 et 1], Woo et al. [54] : Se 0,57 [IC 95 % 0,48-0,65]), mais cela peut être potentiellement expliqué par la grande hétérogénéité des populations étudiées qui incluent souvent des patientes de tous stades de la maladie confondus.

De nombreuses études montrent que la sensibilité est augmentée dans les stades plus évolués de la maladie, notamment lorsque l'analyse porte sur les stades FIGO IIB-IVA : Se 0,83 (0,62-0,94) dans la méta-analyse de Liu et al. [56]. Dans l'étude de Jung et al. [85], la sensibilité est également meilleure dans les stades FIGO IIA et IIB versus IA et IB (sensibilité 64,5 % versus 41,7 % respectivement). La méta-analyse de Kang et al. [86] montre également de meilleures performances en cas de prévalence élevée de métastases ganglionnaires.

Dans les stades peu avancés, on retrouve également des résultats très hétérogènes avec des sensibilités allant de 0 % (étude de Driscoll et al. [87] s'intéressant à des stades ≤ IB1) à 90 % (étude de Lv et al. [88] concernant les stades ≤ IIB). Il est à noter que dans certaines études, notamment celle de Driscoll et al. [87] (Se 0 %) où les sensibilités apparaissent médiocres, les patientes ont été incluses après imagerie conventionnelle négative, ce qui peut expliquer ces résultats.

Dans des études évaluant les performances de la TEP sur des stades supérieurs à IB2 les sensibilités, bien que meilleures, restent non optimales. Précisons que là encore, dans les études mettant en évidence des sensibilités médiocres (Leblanc et al. [96] : sensibilité de 33 %, Ramirez et al. [97] : sensibilité de 36 %), les patientes étaient incluses lorsque l'IRM et le TDM étaient négatifs au préalable.

Les performances de la TEP sont, dans les études, équivalentes, voire supérieures à celles de l'IRM en ce qui concerne le bilan d'extension ganglionnaire [54,85,88].

Les sensibilités restant non optimales, la TEP-FDG ne semble pas pouvoir se substituer au curage ganglionnaire compte tenu du risque de faux négatif. En revanche, en cas de positivité de la TEP-FDG au niveau ganglionnaire, le curage peut être évité.

Cependant, il existe une perspective intéressante, étudiée par Carre et al. [98] dans une étude rétrospective, qui s'intéresse à la survie de patientes avec néoplasie du col de l'utérus de stades supérieurs ou égaux à IB2 et montre qu'il n'y a pas de différence de survie lorsque la stadification ganglionnaire lombo-aortique se fait par TEP seule versus TEP et curage. Ce résultat à lui seul est évidemment insuffisant et mérite d'être confronté à d'autres études car cela pourrait grandement influencer la prise en charge thérapeutique. Dans ce sens, une étude très intéressante est en cours, il s'agit d'une étude de phase III, prospective, multicentrique basée sur 600 patientes avec cancer du col de l'utérus stade FIGO IB2 à IVA, avec ganglions pelviens positifs et para-aortiques négatifs à la TEP, où Frumovitz et al. [99] comparent en termes de survie, la stadification ganglionnaire chirurgicale para-aortique, suivie de radiothérapie adaptée avec chimiothérapie, versus la stadification par imagerie TEP suivie de radiothérapie pelvienne seule avec chimiothérapie.

Cela est également en accord avec les études sur la valeur pronostique de la TEP, suggérant la corrélation du SUV max de la lésion primitive mais également des ganglions métastatiques avec la survie. Azmal et al. [94] reportent que pour un SUV max élevé de la tumeur initiale : hazard ratio (HR) 2,45 (IC 95 %, 1,74-3,45 ;

p < 0,00001) ; SUV max élevé de ganglions pelviens HR 2,66 (IC 95 %, 1,60-4,43 ; p = 0,0002) et SUV max élevé de ganglions para-aortiques HR of 4,41 (IC 95 %, 2,32-8,38 ; p < 0,00001).

Un autre point de vue suggère que l'atteinte de ganglions pelviens en TEP serait prédictive de l'atteinte de ganglions lombo-aortiques et pourrait guider ou non vers un curage. En effet, Martinez et al. [100] concluent que le risque de métastase ganglionnaire lombo-aortique en cas de négativité de la TEP-FDG au niveau ganglionnaire pelvien est bas, et ne nécessite pas de curage, en revanche, en cas de ganglions positifs au niveau pelvien, le curage ganglionnaire lombo-aortique est nécessaire et modifie la prise en charge thérapeutique dans plus de 25 % des cas. Là encore ces seuls résultats ne permettent pas de poser de recommandations pour la pratique clinique.

D'autres études se sont intéressées à la valeur pronostique de la TEP, notamment la méta-analyse de Zhao et al. [92] qui conclut que la positivité de la TEP pré-thérapeutique était associée de façon significative à une plus faible survie sans évènement (hazard ratio : 2681 ; IC 95 % 2059-3490) et à une plus faible survie globale (HR, 2063 ; IC 95 %, 1023-4158).

Certaines de ces études incluent des stades précoces, dès IB dans la méta-analyse de Han et al. [93], dès I dans l'étude d'Azmal et al. déjà sus-citée [94], ces derniers concluant dans leur méta-analyse sur une valeur pronostique de la TEP en termes de survie et de survie sans évènement, corrélée au SUV max de la lésion primitive mais également au niveau des ganglions pelviens et lombo-aortiques.

Kim et al. [95], s'intéressant exclusivement à des stades précoces IA-IIB, semblent confirmer cela, montrant que le volume tumoral métabolique était un facteur prédictif indépendant de la récidive.

Néanmoins, les données sont insuffisantes et notamment il n'existe pas de « cut off » utilisable dans la pratique clinique actuelle. De plus, la positivité de la TEP est également corrélée à la taille tumorale et au stade FIGO, lui-même étant un facteur pronostique.

Par ailleurs, il est important de préciser qu'il existe des limites techniques à la détection de lésions par la TEP-FDG. Pour exemple les nouvelles caméras numériques sont beaucoup plus performantes en termes de sensibilité et de résolution spatiale, et permettent la caractérisation de lésions millimétriques de l'ordre de 5 mm, mais elles ne représentent actuellement qu'une faible part du parc national et international (évaluée à moins de 20 %) et ce depuis quelques années seulement. Les études publiées à ce jour, quant à elles, concernent les caméras plus anciennes, qui sont beaucoup moins sensibles, permettant la caractérisation de lésions plutôt d'ordre centimétrique. Certaines méta-analyses incluent même des études évaluant la TEP-FDG non couplée au scanner, ce qui n'existe plus aujourd'hui.

Compte tenu de cela, on comprend donc qu'il existe une limite de taille de lésion pour que celle-ci puisse être détectable en TEP-FDG. D'autre part, on peut aisément imaginer que les performances et notamment la sensibilité de la TEP-FDG seront meilleures dans les études futures réalisées sur les nouvelles caméras plus performantes.

**Synthèse** : aucune étude ne s'intéresse à la TEP-TDM au 18FDG dans le bilan d'extension de cancer du col de l'utérus exclusivement de stade IIIA-IVA. Les données montrent néanmoins des sensibilités non optimales, plus élevées dans les stades avancés de la maladie. On peut imaginer que les sensibilités seront meilleures dans les études à venir compte tenu de l'amélioration des performances des nouvelles caméras TEP.

La TEP-FDG, si elle est négative ne peut pas remplacer la stadification ganglionnaire chirurgicale. En revanche, en cas de positivité, celui-ci peut être évité. La TEP-TDM au 18FDG permet également un bilan d'extension corps entier. Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IIIA et IVA, la réalisation d'une TEP-TDM au 18FDG par rapport à l'absence de celle-ci modifie la prise en charge thérapeutique.
### 4.3. Conisation de stadification

**4.3.1. Question 11 :** Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB2 (P), la réalisation d'une conisation initiale (I) par rapport à l'absence de conisation (biopsie seule) (C) modifie-t-elle l'évaluation du stade FIGO (O) ? (PICO 11)

**Recommandation 11**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB1, il est recommandé de réaliser une conisation diagnostique pour mieux définir le stade FIGO et le statut des emboles.

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'une conisation diagnostique pour mieux définir le stade FIGO et le statut des emboles.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE TRÈS BASSE**

#### Introduction

L'évaluation du stade FIGO est actuellement réalisée par une IRM lombo-pelvienne (avec balisage vaginal) pré-thérapeutique permettant de mesurer la taille tumorale et la profondeur d'infiltration, l'atteinte vaginale et paramétriale, et l'envahissement ganglionnaire. La conisation permet pour les stades précoces, de mesurer la taille et la profondeur d'infiltration, d'évaluer la présence d'emboles. La conisation apporte-t-elle d'autres informations en plus de l'IRM ? Existe-t-il une bonne concordance imagerie/résultats histologiques de la conisation ? La présence de marges atteintes sur une pièce de conisation change-t-elle la prise en charge ?

#### Argumentaire

##### Acceptabilité et faisabilité

La conisation est un acte chirurgical de routine, souvent à but diagnostique dans les stades très précoces. Cet acte peut être réalisé soit au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie en ambulatoire, soit sous anesthésie locale parfois en consultation. La morbidité de cet acte est faible.

##### Résultats de la littérature

Dans la littérature, nous rapportons deux articles évoquant les discordances entre l'imagerie et les résultats histologiques de la conisation. Uzan et al. rapportent en 2013 les données de 34 patientes avec un cancer du col au stade supposé IB1 (FIGO 2018) à l'imagerie [101] ; parmi ces 34 cas, il est retrouvé 5 discordances entre l'imagerie préopératoire (IRM) et le résultat histologique de la conisation, avec 4 patientes reclassées en stade IB2 au lieu de IB1 (et donc impliquant un changement de stratégie thérapeutique). De même, Vetter et al. rapportent 630 cas de cancer du col IB1-IB2 [102] ; sur les 630 cas, il note 77 « upstaging » définis comme une discordance histologie/imagerie, avec des cas évalués IB1-IB2 à l'imagerie, et finalement classés IB3 à l'histologie de la conisation. Cependant, il s'agit d'un faible effectif pour la 1ère étude, et concernant la 2ème étude, l'évaluation par imagerie avait été faite principalement par TDM ou PET-TDM (seulement 4 IRM réalisées sur les 77 « upstaging ») qui ne sont pas des examens sensibles et spécifiques pour la sphère pelvienne.

Bai et al. ont évalué la sensibilité et la spécificité ainsi que la valeur pronostique positive (VPP) et la valeur pronostique négative (VPN) de la conisation pour prédire : la maladie résiduelle sur pièce d'hystérectomie (Se 96,9 %, Sp 97,9 %), la présence d'emboles (si marges négatives, Se et Sp 100 % ; si marges atteintes Se 70,5 % et Sp 100 %), la largeur de la tumeur (si marges négatives Se 87,5 % et Sp 100 %, si marges atteintes Se 50 % et Sp 100 %), et la profondeur

d'infiltration (si marges négatives Se 90,5 % et Sp 100 %, si marges atteintes Se 66,1 % et Sp 100 %) [103].

Sur une série rétrospective de 106 patientes, Bidus et al. montrent que la conisation a une meilleure valeur prédictive négative que la biopsie (0,83 versus 0,45) sur l'évaluation des emboles [104].

Wong et al., dans une étude rétrospective de 108 patientes (IA2-IB), rapportent comme facteurs de risque indépendants de maladie résiduelle sur pièce d'hystérectomie après conisation, le degré d'infiltration en profondeur et l'atteinte combinée des marges exo et endocervicales [105].

Cependant, les éléments apportés par ces deux dernières études ne permettent pas véritablement d'évaluer l'apport de la conisation sur la classification FIGO en plus de l'IRM préthérapeutique.

**Synthèse** : la conisation réalisée pour les stades précoces IA2-IB2 peut parfois trancher sur le stade FIGO en cas de discordance clinique/imagerie. Ces situations sont rares et donc peu représentées dans la littérature. Par ailleurs, la conisation pourrait apporter une meilleure VPN de la présence d'emboles même s'il existe peu de données dans la littérature. Une conisation à but de « stadification » peut apporter des informations nécessaires à la prise en charge.

**4.3.2. Question 12 :** Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB2 (P), la réalisation d'une conisation initiale (I) par rapport à l'absence de conisation (biopsie seule) (C) modifie-t-elle la survie sans récidive (O) ? (PICO 12)

**Recommandation 12**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2 à IB1, il est recommandé de réaliser une conisation diagnostique initiale pour améliorer la survie sans récidive.

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur la réalisation d'une conisation diagnostique pour améliorer la survie sans récidive.

**RECOMMANDATION FAIBLE QUALITÉ DE LA PREUVE BASSE**

#### Introduction

Plusieurs hypothèses sur les potentiels risques de contamination tumorale lors de la chirurgie de cancer du col ont été soulevées ces dernières années, principalement suite à la publication des résultats de l'essai LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer). Cet essai multicentrique randomisé a montré un impact négatif de la voie d'abord laparoscopique comparée à la voie ouverte, sur la survie sans récidive et sur la survie globale.

La manipulation mécanique de la tumeur au cours de l'intervention chirurgicale et le contact de la tumeur avec la cavité péritonéale ont été discutés comme causes potentielles de ces résultats.

De même, la réalisation d'une conisation préopératoire comme effet protecteur a été suggérée.

#### Argumentaire

##### Acceptabilité et faisabilité

La conisation est un acte chirurgical de routine, souvent à but diagnostique dans les stades très précoces. Cet acte peut être réalisé soit au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie en ambulatoire, soit sous anesthésie locale parfois en consultation. La morbidité de cet acte est faible [106].

##### Résultats de la littérature

Dans la littérature, 12 articles tentent d'apporter une réponse à la question. Il s'agit d'études rétrospectives mono- ou multicentriques, comparatives (cohortes appariées pour 4 d'entre eux). Les effectifs sont relativement élevés, entre 70 et 1116 patientes.
Casarin et al. en 2020, puis en 2021, rapportent deux études rétrospectives multicentriques [107,108] ; une de 428 patientes, et la 2ᵉ, une étude cas-contrôle (2 groupes de 93 patientes). La 1ᵉ étude montre un impact positif significatif de la conisation préopératoire sur la survie sans récidive que ce soit pour les stades très précoces IA1-IA2 (p = 0,03) ou les stades IB1-IB2 (p = 0,04), ou pour ces 4 stades confondus (HR = 0,29 IC95 = 0,13-0,91 p = 0,03). Il n'a pas été rapporté d'effet sur la survie globale. La 2ᵉ étude montre un taux de récidive significativement plus élevé dans le groupe sans conisation préopératoire (16,1 % versus 1,1 %, p < 0,001), soit un impact significatif de la conisation préopératoire sur la DFS (HR = 0,12 IC95 = 0,04-0,33). En analyse de sous-groupe, cette relation est retrouvée uniquement dans le sous-groupe IB1, probablement par manque de puissance lié à l'effectif des IB2.

Cette différence est encore plus prononcée dans l'étude de Gennari et al., avec un taux de récidive de 5,2 % dans le groupe conisation versus 21,0 % dans le groupe contrôle (p = 0,007), soit une survie sans récidive de 94,80 % versus 79,0 % (en analyse multivariée HR = 0,27, IC95 = 0,08-0,93 p = 0,037) [109].

Deux autres études rétrospectives (Bizzari et al., Li et al.) portant respectivement sur 366 et 227 patientes appariées avec score de propension, montrent une DFS à 5 ans significativement plus élevée dans le groupe conisation [110,111]. Dans l'étude de Li et al., la DFS est de 98,4 % vs 91,8 % (HR = 0,04 en analyse multivariée IC95 = 0,01-0,51, p = 0,01). Dans celle de Bizzari et al., la DFS est de 89,8 % vs 80,0 % (p = 0,01) ; les auteurs présentent la conisation comme un facteur protecteur indépendant sur la DFS.

Dans l'étude rétrospective de Benoit et al. (effectif de 91 patientes et suivi plus court de 33 mois), il est montré une tendance mais non significative, de l'impact de la conisation sur la DFS [112]. De même dans l'étude de Bogani et al., portant également sur un petit effectif (35 paires de patientes, p = 0,55).

Plusieurs études rétrospectives (n = 815, 578, 374 et 262 patientes), montrent également le rôle protecteur de la conisation préopératoire et font aussi intervenir la voie d'abord chirurgicale en référence à l'essai LACC [113-116].

Dans SUCCOR, étude multicentrique rétrospective de 374 patientes (2 groupes appariés) publiée en 2022, Chacon et al. rapportent une baisse du risque de récidive de 65 % (4,9 % de récidives versus 14 %, p = 0,003) et DFS à 95,10 % versus 86 % (HR = 0,35 IC95 = 0,16-0,75 p = 0,005) [117]. Ils montrent également que la différence de survie sans récidive retrouvée entre la voie mini-invasive et la voie ouverte n'est plus significative lorsqu'une conisation préopératoire est réalisée.

Manzour et al. reprennent l'effectif de 1116 patientes de SUCCOR, et rapportent la conisation comme facteur protecteur très significatif du taux de récidive (OR = 0,31, IC95 = 0,17-0,60, p < 0,001) [118].

La DFS à 3 ans passe de 98,2 % dans le groupe conisation à 85,5 % dans le groupe contrôle (p = 0,001) dans l'essai de Klapdor (en multivarié, OR 5,90, IC 95 % 1,11-31,29) p = 0,037). Cette différence entre les deux groupes n'est pas significative au sein du groupe « chirurgie mini-invasive » ni dans celui « chirurgie ouverte » (seulement une tendance, p = 0,06 et p = 0,11).

Dans l'étude rétrospective de Uppal et al. (n = 815 patientes) le risque de récidive (tous types de voie chirurgicale confondus) est significativement plus faible dans le groupe conisation, 4,9 % versus 16,2 %, HR à 0,39 (p < 0,001). Par ailleurs, en considérant uniquement les patientes ayant eu une conisation préopératoire, Uppal et al. ne retrouvent pas de différence significative sur la DFS entre la voie mini-invasive et la voie ouverte (2,9 % dans le groupe MIS versus 1,4 % dans le groupe chirurgie ouverte, p = 0,4) alors que cette différence était retrouvée dans la population globale (2,9 % dans le groupe MIS versus 0,4 % dans le groupe chirurgie ouverte, HR 2,83, p = 0,03) [115].

De même dans l'étude de Kim et al. (n = 578), la survie sans récidive passe de 94,2 % dans le groupe conisation à 86,3 % (p = 0,012) dans le groupe contrôle (en multivarié, HR = 0,433 IC95

0,215-0,874 ; p = 0,019). Ils rapportent également l'effet bénéfique de la conisation préopératoire dans le groupe chirurgie mini-invasive (95,70 % de DFS à 3 ans dans le groupe conisation, versus 82,90 % dans le groupe contrôle, HR = 0,318, p = 0,009), mais l'absence d'effet significatif dans le groupe chirurgie ouverte (91,10 % versus 93,40 % de DFS à 3 ans, groupe conisation et groupe contrôle respectivement, p = 0,984) [114].

À noter, la plupart de ces études n'évaluent pas la notion de marges atteintes lors de la conisation préopératoire. Seule l'étude SUCCOR de Chacon et al. rapporte des berges atteintes dans 77,5 % des cas (145 conisations sur 187) et 13,9 % de berges négatives (26 conisations sur 187), avec 80,7 % de tumeur résiduelle lors de l'analyse définitive de la pièce d'hystérectomie (151 hystérectomies avec maladie résiduelle sur 187) [117]. En revanche, il n'y a pas de différence significative sur la survie sans récidive entre les patientes qui ont eu une conisation avec berges atteintes versus berges négatives (respectivement 92,3 % versus 95,1 %, p = 0,78).

En revanche, les études de Casarin et al. [107] et de Klapdor et al. [113] montrent un impact négatif de la présence de résidu tumoral sur pièce d'hystérectomie, sur la survie sans récidive.

**Synthèse** : au total, 10 études rétrospectives (correspondant à plus de 5000 patientes) montrent un effet bénéfique de la conisation préopératoire sur la survie sans récidive chez les patientes ayant un cancer du col de stade IA2 à IB2. La survie sans récidive est de 89,8 % à 98,40 % dans le groupe conisation, versus 79,0 % à 91,8 % dans le groupe contrôle selon les études.

### 4.3.3. Question 13 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB2 (P), la réalisation d'une conisation initiale (I) par rapport à l'absence de conisation (biopsie seule) (C) modifie-t-elle la survie globale (O) ? (PICO 13)

**Recommandation 13**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA2-IB2, les données de la littérature ne permettent pas d'émettre une recommandation sur l'intérêt de la réalisation d'une conisation initiale dans le but d'améliorer la survie globale

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Plusieurs hypothèses sur les potentiels risques de contamination tumorale lors de la chirurgie de cancer du col ont été soulevées ces dernières années, principalement suite à la publication des résultats de l'essai LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer). Cet essai multicentrique randomisé a montré un impact négatif de la voie d'abord laparoscopique comparée à la voie ouverte, sur la survie sans récidive et sur la survie globale.

La manipulation mécanique de la tumeur au cours de l'intervention chirurgicale et le contact de la tumeur avec la cavité péritonéale ont été discutés comme causes potentielles de ces résultats.

De même, la réalisation d'une conisation préopératoire comme effet protecteur a été suggérée.

**Argumentaire**

**Acceptabilité et faisabilité**

La conisation est un acte chirurgical de routine, souvent à but diagnostique dans les stades très précoces. Cet acte peut être réalisé soit au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie en ambulatoire, soit sous anesthésie locale parfois en consultation. La morbidity de cet acte est faible [106].

**Résultats de la littérature**

Dans la littérature, 4 articles évaluent l'impact de la conisation préopératoire sur la survie globale pour les stades IA2-IB2. Sur ces
4 articles, 3 ne retrouvent pas de différence significative [110,114,115].

Bizzarri et al. dans une étude rétrospective avec cohortes appariées de stades IB1-IB2, retrouvent une tendance non significative ; la survie globale à 5 ans est de 97,10 % dans le groupe conisation versus 91,40 % dans le groupe contrôle (p = 0,114) [110].

Uppal et al. montrent une tendance non significative de la conisation préopératoire sur la survie globale (HR = 1,01 IC95 = 0,5-2,2) [115].

De même, dans l'étude de Kim et al., il est noté une tendance non significative sur la survie globale entre le groupe conisation et le groupe contrôle : 97,80 % versus 94,90 %, 100 % versus 97,40 %, 98,50 % versus 96,0 % parmi les patientes opérées par voie mini-invasive, celles opérées par voie ouverte et les deux groupes confondus [114].

Dans l'étude du groupe SUCCOR, Chacon et al. montrent une différence significative de la survie globale (avec un suivi moyen de 59 mois) entre le groupe conisation et le groupe contrôle, en faveur de la conisation [117]. Il est rapporté 1,6 % de décès (3/183) versus 6,6 % (12/178), correspondant à une survie globale à 98,40 % versus 93,40 % (HR = 0,25, IC95 = 0,07-0,90, p = 0,021). Les auteurs concluent à une réduction du risque de décès de 75 % en cas de conisation préopératoire dans les stades IB1-IB2.

**Synthèse** : au total, une seule étude montre un impact significatif de la conisation préopératoire, avec une survie globale à 98,40 % versus 93,40 % (p = 0,021) ; les trois autres seulement une tendance. Ceci peut être expliqué par le manque d'évènement (décès) dans ces stades précoces, et donc un manque de puissance pour pouvoir obtenir une différence significative.

### 4.3.4. Question 14 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3-IIB (P), la réalisation d'une conisation initiale (I) par rapport à l'absence de conisation (biopsie seule) (C) modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique (O) ? (PICO 14)

**Recommandation 14**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB3-IIB, les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'émettre de recommandation sur l'intérêt de réaliser une conisation initiale.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Au stade plus avancé, plus de 4 cm ou en cas d'envahissement vaginal ou paramétrial, la prise en charge du cancer du col consiste en une radio-chimiothérapie concomitante (RCC) après stadification ganglionnaire (par PET et/ou chirurgie) afin d'adapter les champs de radiothérapie. Seuls les stades IIA1 peuvent être traités par curiethérapie première après stadification ganglionnaire, avant de réaliser une colpohystérectomie élargie.

La conisation si elle était réalisée, ne serait donc pas préopératoire dans un but de limiter le contact de la tumeur avec la cavité péritonéale, mais effectué avant radio-chimiothérapie concomitante, ce qui pourrait au contraire complexifier la technique de curiethérapie utéro-vaginale notamment. De plus, cet acte va-t-il changer la prise en charge thérapeutique ?

**Argumentaire**

**Acceptabilité et faisabilité**

La conisation peut être plus difficile à réaliser en cas de stade avancé, où le risque hémorragique est plus important, et où l'enjeu est de débuter dès que possible la RCC.

**Résultats de la littérature**

Dans la littérature, nous n'avons retrouvé aucun article permettant de répondre à la question ; ou de répondre aux sous-questions suivantes : la conisation change-t-elle le stade FIGO ? A-t-elle un impact sur la survie globale et sans récidive ?

L'étude de Klapdor et al. détaillée dans la précédente question (stades IA2-IB2) concerne également les stades IIA (avec atteinte vaginale) [113] ; l'auteur a montré que la conisation était un facteur indépendant associé à une meilleure survie sans récidive à 3 ans, tous stades confondus (de IA1 à IIA2). Cependant, sur les 183 patientes incluses dans l'étude, seulement 4 avaient un stade IA1 et 6 un stade IA2.

**Synthèse** : la revue de la littérature sur cette question ne nous permet pas de répondre à la question. Ce geste peut sensiblement retarder la prise en charge et être par ailleurs responsable de complications, même rares (hémorragie).

### 4.3.5. Question 15 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) augmente-t-elle le risque d'atteinte ganglionnaire (O) ? (PICO 15)

**Recommandation 15**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles par rapport à l'absence d'embole augmente le risque d'atteinte ganglionnaire.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur le risque d'atteinte ganglionnaire pour les stades IA1-IA2.

**Argumentaire**
Dans les cancers du col utérin au stade précoce (IA1 à IA2), nous recensons 14 articles s'intéressant aux emboles et au risque d'atteinte ganglionnaire.

L'impact négatif des emboles sur le risque d'atteinte ganglionnaire dans les stades IA2 a été rapporté la première fois dans une étude rétrospective multicentrique de 96 patientes datant de 1996 [119].

Margolis et al. dans une étude rétrospective de 2020 à large effectif (3239 IA1 et 1049 IA2) rapportent un risque d'atteinte ganglionnaire pour les stades IA1, passant de < 0,3 % en l'absence d'embole, à 7,8 % en cas d'emboles (p < 0,001). Pour les stades IA2, le risque d'atteinte ganglionnaire est de 14,6 % dans le groupe emboles versus 1,7 % en l'absence d'embole (p < 0,001) [120]. À noter, les emboles étaient présents dans 10,5 % des stades IA1 et dans 18,8 % des stades IA2.

Wenzel et al. rapportent pour les stades IA1-IA2 confondus, un risque d'atteinte ganglionnaire de 9,3 % dans le groupe emboles versus 1,7 % en l'absence d'embole [121]. Sur les 170 patientes de la série, aucune atteinte n'est retrouvée parmi les stades IA1 sans embole (quel que soit le type histologique), ni parmi les stades IA2 sans embole s'il s'agit d'un carcinome épidermoïde. Les auteurs concluent en recommandant la stadification ganglionnaire dans tous les cas en présence d'emboles, et en cas de stade IA2 si adénocarcinome.

Mohamud et al. dans une étude récente présentent une série de stades IA1-IA2 (n = 417) mais > 7 mm d'extension latérale (anciennement IB1) [122] ; ils montrent un risque d'atteinte ganglionnaire de 7,6 % en cas d'emboles, versus 1,4 % en l'absence d'emboles (p = 0,032). De manière surprenante dans cette étude, et à l'inverse de l'étude précédente, l'atteinte ganglionnaire est très rare en cas d'adénocarcinome comparé au carcinome épidermoïde (1N +/140 versus 11N+/277). En séparant les stades IA1 et IA2 toujours > 7 mm d'extension, l'atteinte ganglionnaire était retrouvée dans 4,88 % versus 1,81 % pour les IA1, et 7,58 % versus 1,37 % pour les IA2 (avec versus sans emboles).

Une autre étude (Murakami et al.), concernant les stades IA1 et IA2 exclusivement mais de faible effectif (n = 50), montre un écart très significatif d'atteinte ganglionnaire entre les deux groupes avec et sans embole : (3/11) 27,3 % versus (1/39) 2,6 % (p = 0,02) [123]. À noter que la seule atteinte ganglionnaire dans le groupe sans embole concernait un stade IA2 avec volume tumoral > 500 mm³.

Bai et al. rapportent dans une étude rétrospective à large effectif mais regroupant les stades IA2-IB1, une atteinte ganglionnaire de 22,1 % versus 6,3 % (p < 0,001) pour le groupe emboles versus le groupe contrôle, résultats similaires à ceux de l'étude de Milam et al. [124,125].

Deux études évaluent plus précisément l'impact des emboles sur le risque d'atteinte lombo-aortique [126,127], en groupant cependant les stades IA à IIA. Dans leur étude rétrospective à large effectif (n = 1087), Zhao et al. rapportent un surrisque d'atteinte ganglionnaire avec un OR à 2897 (IC95 2129-3942, p < 0,0001), mais surtout un surrisque important d'atteinte ganglionnaire lombo-aortique, avec un OR à 5,625 (IC95 1905-16 611, p = 0,001). Gulseren et al. en revanche rapportent une relation forte entre emboles et risque d'atteinte ganglionnaire pelvienne (OR = 11,3, IC 5,2-24,3, p < 0,001 en multivarié), mais seulement une tendance non significative, de l'impact négatif des emboles sur le risque d'atteinte lombo-aortique.

Ronsini et al. ont différencié l'impact des emboles focaux (un seul embole visualisé autour de la tumeur) versus emboles diffus (supérieur à un embole observé autour de la tumeur) sur le risque d'atteinte ganglionnaire ; ils montrent que les tumeurs avec emboles diffus sont associées à un risque augmenté d'envahissement ganglionnaire, mais que le risque d'envahissement ganglionnaire en cas de tumeurs avec emboles focaux est superposable à celui en cas de tumeurs sans embole [128].

Balaya et al., à partir de l'essai prospectif Senticol (IA1-IB2), ont décrit 4 catégories de groupes à risque en prenant en compte la profondeur d'infiltration (±10 mm) et la présence d'emboles ; ces

4 catégories ont respectivement un risque d'atteinte ganglionnaire de 2,6 %, 7,5 %, 9,6 % et 24,1 % [129].

Minig et al. montrent dans une étude rétrospective de 271 patientes, que le sous-groupe de patientes IA2-IB1 sans embole et de grade 1 est à très faible risque d'atteinte ganglionnaire (0/63 dans l'étude) [130]. De plus, dans leur série de 22 patientes IA2 sans embole, aucune atteinte ganglionnaire n'a été retrouvée.

**Synthèse** : les données de la littérature montrent des taux d'envahissement ganglionnaire :

* de 0 à 0,3 % pour les stades IA1 sans embole, et de 4,88 % à 7,8 % pour les IA1 avec emboles ;

* de 0 à 1,7 % pour les stades IA2 sans emboles, et de 7,58 % à 27,3 % pour les IA2 avec emboles.

NB : une réserve toutefois dans le sous-groupe IA1 > 7 mm sans embole, bien que peu de données, le risque d'atteinte ganglionnaire a été évalué à 1,8 %).

Actuellement, il n'est pas recommandé de réaliser de stadification ganglionnaire en cas de stade IA1 sans embole. En cas d'emboles, le risque d'atteinte ganglionnaire est significativement augmenté, la stadification ganglionnaire reste indiquée. La prise en compte des emboles en cas de stade IA1 comparé au stade FIGO seul modifie la prise en charge thérapeutique concernant le geste ganglionnaire.

Dans les stades IA2 sans embole, dans l'état actuel des connaissances, la stadification ganglionnaire reste indiquée.

Des études rétrospectives ont commencé à cibler des sous-groupes de patientes de très bon pronostic parmi les IA2 sans embole (faible volume, type histologie SCC, etc.) pour lesquels une désescalade thérapeutique concernant le geste ganglionnaire pourrait être envisagée. Ces données doivent être consolidées par des études à plus large effectif et prospectives.

**Conclusion** : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte ganglionnaire.

4.3.6. **Question 16** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) augmente-t-elle le risque d'atteinte paramétriale (O) ? (PICO 16)

**Recommandation 16**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles par rapport à l'absence d'embole augmente le risque d'atteinte paramétriale.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long
termes des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur le risque d'atteinte paramétriale pour les stades IA1-IA2. Cette atteinte n'est pas toujours visualisée à l'IRM (sensibilité de 74 % à 86 %) [131].

## Argumentaire

Dans les cancers du col utérin au stade précoce, nous recensons 9 articles s'intéressant aux emboles et au risque d'atteinte paramétriale. Tous, sauf un, montrent une relation significative entre présence d'emboles et atteinte paramétriale [124]. Cependant, aucun n'évalue spécifiquement les stades IA1-IA2 ; les études groupent les stades IA-IB1 minimum, voire IA-IB IIA.

Baiocchi et al. rapportent une série de 345 patientes de stades IA2-IB1-IB2 confondus, avec 16 cas d'atteinte paramétriale soit 4,6 % [132] ; le risque est de 12,6 % en cas d'emboles versus 1,3 % sans embole (p < 0,001). En analyse multivariée, la présence d'embole est un facteur indépendant (p = 0,043). En considérant uniquement les stades IA2-IB1 sans embole (soit 100 patientes), aucune ne présentait d'atteinte paramétriale.

Dans une étude rétrospective de 268 patientes IA2-IIA (Dabi et al.), l'atteinte paramétriale est évaluée à 33,82 % en cas d'embole, versus 2,06 % en l'absence d'embole, tout stade confondu (p < 0,001) ; soit un OR à 13,4 (résultats similaires à l'étude de Smith et al.) [133,134]. Parmi les IA2, 2 patientes sur 30 ont présenté une atteinte paramétriale (pas de précision sur les emboles).

Ma et al. en 2017 rapportent une large méta-analyse de 7373 patientes de stades IA à IIA ; il est retrouvé une forte association entre présence d'emboles et envahissement paramétrial, avec un OR à 7,37 (IC95 5,70-9,54, p = 0,02) [135]. Le lien est encore plus fort entre envahissement ganglionnaire et atteinte paramétriale.

Trois études décrivent des nomogrammes et algorithmes afin d'évaluer les sous-groupes de patientes dont le risque d'atteinte paramétriale serait négligeable [136-138]. Gemer et al. rapportent une série de 530 patientes (dont 58 cas d'envahissement paramétrial) et montrent que la présence d'emboles est un facteur indépendant d'atteinte paramétriale (HR 6,40 IC95 2,99-13,68, p < 0,01). En considérant le sous-groupe des tumeurs < 2 cm sans embole, le risque d'atteinte paramétriale est évalué à 1,8 % ; et en ne prenant que les IA-IB1 (donc sans atteinte ganglionnaire) sans embole, le risque est nul (0/107). De la même manière Li et al. dans une large étude de 4533 patientes (IA à IIA), montrent que le risque d'atteinte paramétriale passe de 17,36 % dans le groupe emboles, à 3,33 % dans le groupe sans embole (p = 0,001). Dans le sous-groupe IA-IB1 sans embole, le risque est de 0,1 %. Benoit et al. présentent un nomogramme ayant pour objectif de prédire l'atteinte paramétriale, à partir d'une série de 211 patientes issue de l'étude prospective Senticol [136]. Sur les 11 cas d'atteinte paramétriale (7 IB1 et 4 IB2), 9 présentent des emboles (p = 0,001). Par ailleurs, il n'a pas été retrouvé d'atteinte paramétriale chez les patientes IA (même en présence d'emboles).

**Synthèse** : ces données montrent l'impact important des emboles sur le risque d'atteinte paramétriale avec un risque multiplié de 7 à 13 selon les études. Pour les stades IA, le risque global d'atteinte paramétriale est faible, inférieur à 5 % ; mais il est négligeable en l'absence d'embole et d'envahissement ganglionnaire.

Ceci souligne l'importance d'une conisation première pour obtenir les paramètres pronostiques nécessaires à une potentielle désescalade thérapeutique.

**Conclusion** : chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles augmente le risque d'atteinte paramétriale.

4.3.7. **Question 17** : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) modifie-t-elle la survie sans récidive (O) ? (PICO 17)

## Recommandation 17

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles diminue la survie sans récidive.

## ABSENCE DE RECOMMANDATION

### Introduction

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IA1-IA2.

## Argumentaire

Concernant l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IA1-IA2, nous recensons 6 articles dans la littérature. Aucun ne traite exclusivement des stades IA. Tous montrent que la présence d'emboles est significativement associée à une diminution de la survie sans récidive (SSR), pour les stades IA1 à IIA.
Ronsini et al. dans une étude rétrospective de 442 patientes (IA1-IIA1) montrent une SSR à 3 ans de 79,20 % dans le groupe emboles versus 88,6 % sans emboles (p = 0,013) [128].

Dans une plus large étude (n = 1097), et plus récente, Zhao et al. rapportent une SSR de 93,78 % et 98,22 % dans le groupe emboles et dans le groupe sans embole respectivement (avec en multivarié HR = 3,42 IC95 1457-8011 p = 0,005) [126].

Deux études étudient l'impact des emboles satellites (> 10 mm) et des emboles proximaux (< 10 mm de la tumeur) [139,140].

La 1re de Pol et al. montre que la SSR des patientes (IA2-IB1 confondus avec ou sans atteinte ganglionnaire soit IIIC FIGO 2018) est respectivement de 98 %, 78 %, et 29 % dans les groupes sans embole, emboles proximaux, et emboles satellites. Ces deux types d'emboles ont tous les deux un impact négatif sur la SSR en analyse multivariée, avec HR = 5,95 (IC95 = 1,57-22,53 p = 0,009) pour les emboles proximaux et HR = 8,94 (IC95 = 2,43-32,95, p = 0,001) pour les emboles satellites (soit une relation plus forte dans le cas des emboles satellites).

La 2e étude (Herr et al.) de plus faible effectif retrouve ces mêmes résultats significatifs avec cependant une relation moins forte : HR = 1,47 (0,67-3,23) et HR = 3,64 (1,49-8,90) [139].

Marchiolé et al., dans une étude rétrospective de deux séries appariées de stades IA-IIB (présence/absence d'emboles), montrent un RR de 2,64 (p < 0,01) sur le risque de récidive [141].

Singh et al. montrent également dans une étude rétrospective de stades IA-IIA un HR à 9,27 (IC95 4,42-19,43 ; p < 0,001) sur le risque de récidive en défaveur du groupe emboles [142].

**Synthèse** : la présence d'emboles dans les stades précoces est un critère de mauvais pronostic, qui impacte de manière significative la SSR. Six études rétrospectives présentent ce résultat, avec un *hazard ratio* variant de 1,47 à 9,27.

4.3.8. **Question 18 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) modifie-t-elle la survie globale (O) ? (PICO 18)**

**Recommandation 18**

Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IA1 à IA2, la présence d'emboles diminue la survie globale.

**ABSENCE DE RECOMMANDATION**

**Introduction**

Les emboles sont définis comme la présence de cellules tumorales dans des espaces vasculaires ou lymphatiques en dehors de la tumeur primaire invasive. La présence d'emboles est retrouvée dans environ 3 à 22 % des stades IA et 11 à 43 % des stades IA2. Les emboles ont été décrits comme facteurs de mauvais pronostic avec un risque augmenté d'atteintes ganglionnaire et paramétriale. Leur rôle sur la survie (globale et sans récidive) comme facteur indépendant est parfois débattu.

Plusieurs études tentent de définir les sous-groupes de patientes à faible risque pour lesquelles une désescalade thérapeutique serait envisageable. Cette désescalade pourrait concerner la stadification ganglionnaire, la radicalité de la chirurgie, et les possibilités de traitement conservateur. En effet, les conséquences à court et long terme des chirurgies radicales et des stadifications ganglionnaires peuvent altérer la qualité de vie des patientes. Par ailleurs, les indications des traitements conservateurs constituent un enjeu majeur, le cancer du col touchant dans 40 % des femmes en âge de procréer, et l'âge de la 1re grossesse reculant en parallèle.

À l'inverse, la prise en compte de facteurs de mauvais pronostic peut parfois nécessiter un traitement supplémentaire, comme par exemple la curiethérapie première.

Afin de mieux évaluer l'impact de la présence d'emboles sur la prise en charge thérapeutique, nous avons effectué une revue de la littérature évaluant le rôle des emboles sur :

* le risque ganglionnaire ;

* le risque d'envahissement paramétrial ;

* le risque de récidive ;

* le risque de décès.

Nous détaillons ici l'impact des emboles sur la survie globale pour les stades IA1-IA2.

**Argumentaire**

Concernant l'impact des emboles sur la survie sans récidive pour les stades IA1-IA2, nous recensons 6 articles dans la littérature. Seulement deux articles traitent exclusivement des stades IA.

Liang et al. rapportent une série de 346 patientes avec un cancer du col IA1, et montrent une survie globale de 99,3 % en l'absence d'embole versus 93,3 % en présence d'emboles, p = 0,003 (taux d'emboles de 4,9 % chez les IA1) [143].

Margolis et al. dans une étude rétrospective de 2020 à large effectif (3239 IA1 et 1049 IA2) rapportent une survie globale à 5 ans de 96,6 % pour les IA1 sans embole versus 95,6 % pour les IA1 avec emboles (résultat non significatif p = 0,90). Pour les IA2, la différence est significative avec une OS à 96,2 % en l'absence d'embole, versus 90,1 % dans le groupe avec emboles (p = 0,03) [120].

Ronsini et al. dans une étude rétrospective de 442 patientes (IA1-IIA1) montrent une survie globale à 3 ans de 96,0 % dans le groupe emboles versus 92,2 % sans emboles (p < 0,001) [128].

En revanche, dans une plus large étude (n = 1097) plus récente, Zhao et al. ne retrouvent pas de différence significative ; la survie globale à 3 ans est de 98,56 % et 99,41 % dans le groupe emboles et dans le groupe sans embole respectivement (probablement par manque d'évènement [126]).

Deux études étudient l'impact des emboles satellites (> 10 mm) et des emboles proximaux (< 10 mm de la tumeur) [139,140]. La première de Pol et al. montre que la survie globale des patientes (IA2-IB1 < 2 cm FIGO 2009 avec ou sans atteinte ganglionnaire, et donc incluant les stades IIIC FIGO 2018) est respectivement de 99 %, 88 %, et 57 % dans les groupes sans embole, emboles proximaux, et emboles satellites. Ces deux types d'emboles (proximaux et satellites) ont tous les deux un impact négatif sur la survie globale en analyse univariée, avec un impact plus fort des emboles satellites. En revanche, en multivarié, il n'est retrouvé une relation significative entre emboles et survie globale que dans le cas des emboles satellites (HR = 8,94, IC95 2,43-32,95, p = 0,001).

La deuxième étude (de plus faible effectif) de Herr et al. (2009) retrouve une relation significative entre emboles satellites et survie globale comparée au groupe sans embole (HR = 3,64 IC95 [1,49-8,90]) ; en revanche, pas d'impact significatif des emboles proximaux.

**Synthèse** : la présence d'emboles dans les stades précoces est un critère de mauvais pronostic, qui a tendance à impacter négativement la survie globale ; cependant les études pour la plupart regroupent des stades IA-IB-IIA. Concernant les deux études ne traitant exclusivement que des stades IA, l'une ne met en évidence un impact négatif des emboles sur la survie globale, que dans les stades IA2. L'autre montre un effet également sur les stades IA1.

4.3.9. **Question 19 : Chez une femme ayant un cancer du col de l'utérus de stade IB1 à IB2 (P), la présence d'emboles (I) par rapport à l'absence d'embole (C) augmente-t-elle le risque d'atteinte ganglionnaire (O) ? (PICO 19)**