La transformation des systèmes de soins est un phénomène exploré depuis plusieurs années dans de nombreux pays industrialisés tels que Canada, le Danemark, les Etats-Unis ou la Grande-Bretagne (Kerleau, 2001; Baker *et al*., 2010; Bohmer, 2016; Carstensen *et al*., 2022; Denis *et al*., 2022). En France, depuis les années 1990, les hôpitaux ont fait l’objet de vastes réformes s’inscrivant dans une nécessaire maîtrise des ressources associée à une recherche de performance en lien avec les principes gestionnaires du « New Public Management » (NPM) (Bellini *et al*., 2018; Andrews *et al*., 2019). Ces injonctions législatives, visant à répondre aux préoccupations financières, à renforcer la coordination entre les professionnels et à améliorer la qualité des soins, ont contribué à des transformations successives de l’hôpital (Dumond, 2021). Cependant, au sein des hôpitaux, les projets de transformations se heurtent régulièrement à des freins et des obstacles issus de leurs spécificités structurelles et culturelles (Denis *et al*., 2007; Merdinger-Rumpler & Nobre, 2011) au regard de l’importance du caractère social dans le processus de transformations organisationnelles (Besson & Rowe, 2012).

Aussi, au cours de la récente crise sanitaire, les obstacles aux collaborations intra- et inter-organisationnelles et aux transformations se sont effacés au profit d’une adaptation de l’organisation et des modes de fonctionnement de l’hôpital (Grimaldi & Vernant 2021; Dumez & Minvielle 2021, 2022; Setola *et al*., 2022; David *et al*., 2023; Bertezene *et al*., 2023). Si la gestion de la crise sanitaire au sein des hôpitaux a d’ores et déjà fait l’objet de plusieurs travaux, nous explorons ici un pan non investigué, le caractère social des transformations menées, et abordons le contexte de crise comme une opportunité d’apprentissage organisationnel (Roux-Dufort, 2007; Ursacki-Bryant *et al*., 2008). Nous interrogeons ainsi le caractère social et relationnel des transformations au sein des hôpitaux à partir de la question de recherche suivante : quels mécanismes interactionnels soutiennent la dynamique de transformations organisationnelles au sein des hôpitaux en contexte de crise sanitaire ?

La recherche présentée est articulée autour de quatre parties. Nous développerons dans un premier temps les fondements théoriques de la recherche construits autour du concept de transformation organisationnelle abordé sous le prisme de la théorie de la structuration. La méthodologie est ensuite présentée dans une seconde partie et ouvre sur la présentation des résultats dans un troisième temps. Nous terminons enfin par une discussion articulée autour des enjeux de la recherche à la lumière de ses résultats.

## Les transformations organisationnelles à l’hôpital selon la grille de lecture de la
        théorie de la structuration

Les fondements théoriques de la recherche s’articulent autour du concept de transformation organisationnelle dans un contexte spécifique, l’hôpital, et dans une perspective sociologique en l’abordant sous le prisme de la théorie de la structuration.

## Les transformations organisationnelles, un phénomène stratégique majeur
        complexe

La recherche académique montre que le phénomène de transformation organisationnelle prend un rôle prépondérant depuis une vingtaine d’années s’accélérant et s’amplifiant tant se transformer est devenu un impératif stratégique (Kotter, 1995; Tushman & O’Reilly, 1996; Pettigrew, 1987; Gersick, 1991; Orlikowski, 1996). La transformation organisationnelle peut être définie comme un processus par lequel une organisation modifie de manière significative sa structure, sa culture, ses pratiques, ses systèmes et ses stratégies pour s’adapter aux changements internes et externes et pour améliorer sa performance à long terme (Kotter, 1995). Sa complexité conduit à aborder les transformations selon différentes perspectives synthétisées dans le cadre intégrateur proposé par Besson & Rowe (2011) articulé autour de plusieurs thématiques, 1) l’initiative de la transformation, 2) le contexte organisationnel, 3) le processus de transformation, 4) les résultats de la transformation. L’initiative peut apparaitre selon deux perspectives selon que la transformation renvoie à changement continu et spontané à l’initiative des professionnels de terrain et contraint par les spécificités structurelles de l’organisation (Brown & Eisen-Hardt, 1997) ou à un phénomène organisé décidé par la direction (Kanter *et al*., 1992). La mise en action de la transformation est ensuite conditionnée par l’intérêt perçu (Canterino *et al*., 2018; Johns, 2006) et le contexte organisationnel (Greenwood & Hinings, 1996; Orlikowski, 1996; Van de Ven *et al*., 1989). La rigidité structurelle peut alors constituer une contrainte et être source de résistance (Tushman *et al*., 1986; Gersik, 1991; Rumelt, 1994; Hannan *et al*., 2002). Le processus de transformation fait référence à deux grands courants de pensée, le développement organisationnel (Lewin, 1972) et l’équilibre ponctué (Tushman *et al.*, 1985; 1986) portant plus particulièrement sur la stratégie de transformation, se rejoignant sur la notion de périodisation et la succession de phases aboutissant à la transformation. Les travaux de Lewin (1972), largement repris dans la littérature, mettent en lumière trois phases successives appelées *unfreeze* – *move* – *refreeze*. Ainsi, lors de l’exploration du processus de transformation, il est fondamental de considérer son séquençage (Gersick, 1991; Weick & Quinn, 1999; Pettigrew, 1985) et son interdépendance avec l’initiative et le contexte organisationnel. Le processus aboutit alors aux résultats de la transformation, dont l’évaluation permet de quantifier le degré de succès (Armenakis & Harris, 2009).

Ces différents paramètres permettent d’appréhender la complexité de la transformation organisationnelle. En visant une adaptation à l’environnement, les transformations organisationnelles sont marquées par une interdépendance entre les actions individuelles et collectives et le contexte organisationnel (Poole *et al*., 2000; Pettigrew, 1990) (cf. figure 1).

Cette interdépendance invite à appréhender les spécificités contextuelles des transformations organisationnelles.

## Les transformations organisationnelles à l’hôpital, un défi au regard des spécificités
        organisationnelles, structurelles et culturelles de l’hôpital

L’exploration du phénomène de transformations organisationnelles invite à considérer la nature complexe de l’organisation hospitalière fondée sur un système social pluraliste caractérisé par le côtoiement de diverses parties prenantes (médecins, gestionnaires, etc.) (Denis *et al*., 2007) à laquelle s’ajoutent les injonctions tutélaires (De Kervasdoué, 2021). La pluralité de cultures (Denis *et al*., 2007) et les intérêts divergents voire contradictoires (Glouberman et Mintzberg, 2001) génèrent un fort degré de complexité à l’hôpital. Aussi, les communautés de pratiques (Wenger, 2005), renvoyant à des professionnels partageant des pratiques et des connaissances et possédant une expertise poussée, peuvent exercer un contrôle sur leur activité. Ainsi, les décisions se négocient plus qu’elles ne s’imposent et les jeux de pouvoir et les affrontements d’idées conditionnent le fonctionnement de l’organisation. Ainsi, si le leadership collectif apparait comme un levier majeur des transformations (White *et al*., 2014; Habib & Vandangeon-Derumez, 2015), il demeure difficilement actionnable au regard de la diversité de professionnels. De même, les transformations organisationnelles, en bousculant les pratiques et les rôles respectifs, peuvent susciter une crainte des acteurs (Denis *et al*., 2001). Le caractère complexe de l’institution hospitalière est majoré par sa structure et une compartimentation liée à une spécialisation des activités (Okasha, 2019). Ces spécificités contextuelles et structurelles peuvent alors entraver les interactions soutenant le processus transformationnel.

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 — La transformation organisationnelle, un processus complexe</figcaption></figure>

## Une analyse des transformations organisationnelles selon la grille de lecture de la
        théorie de la structuration

L’approche structurationniste (Giddens, 1987) apparait comme une grille de lecture intéressante afin d’appréhender les transformations organisationnelles en tant que phénomène social complexe impliquant l’émergence de dynamiques individuelle et collective. Fondée sur une dualité entre la structure et les actions individuelles et collectives, elle permet de dépasser le dualisme structure – acteurs par l’analyse des interactions entre les structures organisationnelles et les actions individuelles et collectives au regard de la complexité du processus de transformation organisationnelle (Nizet, 2007).

La théorie de la structuration s’articule autour de trois fondements : la structure, la dualité de la structure fondée sur une récursivité de l’action et de la structure et le système (Giddens, 1987). La structure fait référence aux règles (c’est-à-dire au système de domination), aux significations attribuées à ces règles, aux actions et aux interactions (c’est-à-dire au système de signification) et à la légitimation, qui déterminent la reconnaissance et l’application des règles (Giddens, 1984). Reposant sur la notion de dualité du structurel, la théorie de la structuration établit un lien d’interdépendance entre l’action et la structure. En d’autres termes, la structure conditionne l’action individuelle et collective, au travers des relations entre acteurs, qui de manière récursive contribue à la structuration de l’organisation : « *l’étude de la structuration des systèmes sociaux est celle des modes par lesquels ces systèmes, qui s’ancrent dans les activités d’acteurs compétents, situés dans le temps et dans l’espace et faisant usage des règles et des ressources dans une diversité de contextes d’action, sont produits et reproduits dans l’interaction de ces acteurs, et par elle* » (Giddens, 1987, p. 74). Aussi, d’après Giddens (1984), la structure est régulée par les interactions construites autour de trois paramètres : la communication, facilitant la compréhension mutuelle et réduisant l’incertitude dans les interactions, le pouvoir, renvoyant à la capacité des acteurs à mobiliser des ressources et à influencer les actions d’autrui, et la sanction permettant aux acteurs de juger si une action est appropriée ou non dans un contexte donné. Ces trois paramètres sont interdépendants et se renforcent mutuellement.

L’approche structurationniste permet ainsi d’explorer les interactions dynamiques entre les structures sociales et organisationnelles existantes, les actions des acteurs et les processus de transformation (cf. figure 2).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 — Théorie de la structuration — Adapté de Giddens, 1984</figcaption></figure>

La théorie de la structuration offre ainsi un cadre conceptuel pertinent pour l’analyse des dynamiques complexes et interactionnelles à l’oeuvre lors du processus de transformation organisationnel. Elle se révèle appropriée pour examiner les mécanismes par lesquels les membres d’une organisation, au travers de leurs interactions, participent à la reproduction et la transformation des structures organisationnelles préexistantes durant une phase de transformation. Elle permet ainsi d’appréhender la dynamique complexe entre l’agentivité des acteurs et les contraintes structurelles. Aussi, elle s’inscrit dans le caractère dynamique des transformations en considérant la réflexivité des acteurs à travers l’initiation, l’interprétation, la négociation la mise en action les transformations (Whittington, 1992). De même, la théorie de la structuration permet une contextualisation des actions individuelles et collectives et des pratiques sociales (Giddens, 1984). Cette approche permet ainsi d’ancrer l’analyse des interactions organisationnelles dans leur contexte spécifique, offrant ainsi une compréhension fine des dynamiques interactionnelles.
# Un questionnement soumis à des investigations empiriques

Au-delà de ses conséquences quelquefois dramatiques, une crise peut être appréhendée comme « un moment clef qui doit conduire à des choix pour le futur » (Bartoli, 2012, p. 9). Dans cet esprit, la crise sanitaire est apparue comme une opportunité d’apprentissage, une source de connaissances, notamment sur la capacité d’agilité ou de résilience des hôpitaux (Moon, 2020; Suresh, 2021). L’objectif de la recherche menée est de préciser les capacités transformationnelles de l’hôpital en étudiant les mécanismes interactionnels soutenant le processus de transformations organisationnelles conduites lors de la récente crise sanitaire. Nous posons la question suivante : quels mécanismes interactionnels soutiennent la dynamique de transformations organisationnelles au sein des hôpitaux en contexte de crise sanitaire ?

L’étude présentée s’inscrit dans un projet de recherche débuté en janvier 2021 portant sur le renouvellement du management hospitalier<fnref n="1" /> (ReMaHo) provoqué par la crise sanitaire et financé par l’Agence Nationale de Recherche. Une équipe de chercheurs de la région Grand-Est en France a ainsi pu investiguer dans plusieurs établissements sanitaires français et luxembourgeois. Diverses thématiques ont été abordées tels que l’agilité et les transformations organisationnelles.

Les transformations organisationnelles ont principalement été investiguées au sein de deux établissements hospitaliers publics luxembourgeois ayant participé à l’accueil et la prise en charge des patients atteints du virus Sars-Cov-2. Le premier centre hospitalier luxembourgeois compte près de 1400 lits et 9000 salariés. Le deuxième compte près de 1100 lits et 7000 salariés. Dans une perspective internationale, ces investigations ont été complétées par des périodes d’observation entre janvier et juin 2021 au sein d’un centre hospitalier universitaire (CHU) français comptant près de 1500 lits et plus de 9000 professionnels.

Au sein des établissements luxembourgeois, dans une perspective compréhensive et exploratoire (Dumez, 2016), nous nous sommes appuyés sur l’entretien semi-directif comme mode de collecte principal, associé à des périodes d’observation et une analyse documentaire. Afin de mener les entretiens, un échantillon théorique articulé autour de deux critères tenant compte des spécificités structurelles de l’hôpital a été construit :

Les personnes interviewées ont pleinement participé à la gestion de crise dès la première vague de la pandémie. Au total 28 entretiens ont été réalisés entre septembre 2021 et décembre 2022 au sein des hôpitaux luxembourgeois (cf. tableau 1). Cette temporalité a permis de revenir lors des entretiens sur le déroulé des transformations dans un contexte de stabilisation des connaissances scientifiques en lien avec le virus SARS-CoV-2. Le vécu des acteurs a également été recueilli en tenant compte des phases successives de la crise sanitaire ponctuée de vagues et de l’évolution des connaissances sur les modalités de transmission du virus et de prise en charge des patients infectés.

<table><caption>Tableau 1 — Entretiens réalisés — * Les professionnels médicaux correspondent aux médecins de différentes spécialités, les professionnels soignants correspondent aux infirmiers et aides-soignants.</caption><tr><td>Catégorie professionnelle*Strate hiérarchiquePersonnes interviewéesDurée de
            l’entretienProfessionnel médicalTop managementPrésident de la Commission Médical
            d’établissement54 mnProfessionnel médicalManagement intermédiaireMédecin anesthésiste
            réanimateurChef de service52 mnProfessionnel médicalOpérationnelMédecin biologiste37
            mnProfessionnel médicalOpérationnelMédecin urgentiste22 mnProfessionnel
            médicalOpérationnelPharmacien46 mnProfessionnel soignantTop managementDirectrice des
            soins36 mnProfessionnel soignantTop managementDirecteur des soins25 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre soignant pôle Médecine interne45 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre de santé réanimation42 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre de santéInfirmier hygiéniste 48 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre de santé pneumologie43 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre soignant pôle Médecine58 mnProfessionnel
            soignantManagement intermédiaireCadre soignant pôle Département Médecine37
            mnProfessionnel soignantOpérationnelInfirmière hygiéniste49 mnProfessionnel
            soignantOpérationnelInfirmière hygiéniste39 mnProfessionnel
            soignantOpérationnelInfirmier 153 mnProfessionnel soignantOpérationnelInfirmier 247
            mnProfessionnel administratifTop managementDirecteur général adjoint28 mnProfessionnel
            administratifTop managementResponsable département stratégie87 mnProfessionnel
            administratifTop managementDirectrice des ressources humaines43 mnProfessionnel
            administratifManagement intermédiaireResponsable sécurité au travail44 mnProfessionnel
            administratifManagement intermédiaireResponsable cellule qualité44 mnProfessionnel
            administratifManagement intermédiaireResponsable sécurité48 mnProfessionnel
            administratifManagement intermédiaireResponsable communication44 mnProfessionnel
            administratifManagement intermédiaireResponsable Département Finances36 mnProfessionnel
            administratifOpérationnelAuditeur interne66 mnProfessionnel
            administratifOpérationnelCoordinateur de processus55 mnProfessionnel
            administratifOpérationnelGestionnaire des risques36 mn</td></tr></table>

La conception du guide d’entretien a été articulée autour de deux objectifs :

Les entretiens ont été enregistrés et intégralement retranscrits. Pour coder les données collectées, nous avons utilisé le logiciel Nvivo. En premier lieu, nous avons créé un projet, puis nous avons défini les attributs des entretiens. Ces attributs concernent (i) la catégorie professionnelle de la personne interviewée : soignant / médical / administratif; (ii) la strate hiérarchique : opérationnel / management intermédiaire / top management. Nous avons ensuite importé les fichiers correspondant aux retranscriptions en précisant les attributs des fichiers. Les retranscriptions ont ensuite fait l’objet d’une analyse de contenu thématique. L’analyse de contenu constitue un ensemble d’outils méthodologiques appliqués au discours (Bardin, 2013) et pouvant être définie comme « un ensemble de techniques d’analyse des communications visant par des procédures systématiques et objectives de description du contenu des messages, à obtenir des indicateurs (quantitatifs ou non) permettant l’inférence de connaissances » (Bardin, 2003). Nous avons ainsi réalisé un codage ouvert combinant un codage descendant partir du cadre théorique, et un codage ascendant à partir du terrain, pour aborder le processus de condensation des données en restant dans une logique compréhensive. Ainsi, certaines catégories d’analyse ont été définies préalablement à partir de la littérature alors que d’autres ont émergé lors du codage des données. Les thèmes issus des fondements conceptuels de la recherche ont ainsi permis d’avoir des repères tout en évitant le risque de circularité propres aux recherches qualitatives (Dumez, 2016).

Le deuxième temps du codage consiste en la mise en relation les codes de premier ordre pour faire émerger les récurrences principales dans l’analyse. Il s’agit de la phase de codage axial qui aboutit à la formalisation de catégories. Dans un troisième temps, l’accumulation de ces catégories fait émerger des thèmes, qui rassemblent les idées clés des données et permet une compréhension synthétique des mécanismes étudiés, il s’agit de la phase de codage sélectif. Les différentes étapes de codage permettent une structuration des données recueillies (figure 3) favorisant une conceptualisation progressive.

Concernant les investigations menées au sein de l’établissement français, nous avons pu observer un cas de transformation organisationnelle. Les observations documentées dans un journal de bord ont été soumises à une analyse de contenu thématique visant à repérer les mécanismes interactionnels interprofessionnels et interhiérarchiques. Figure 3

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3 — Structuration des données</figcaption></figure>

L’analyse des données recueillies conduit à une structuration des résultats présentée dans la partie suivante.

<footnote n="1">https://anr.fr/Projet-ANR-20-GES1-0003</footnote>
# Une dynamique collective et processuelle au coeur des transformations
        organisationnelles

## Présentation des transformations étudiées

Les principaux résultats de l’étude portent sur quatre transformations organisationnelles. Les trois premières transformations présentées sont observées au sein des centres hospitaliers luxembourgeois et la dernière au sein de l’établissement hospitalier situé en France.

La première transformation concerne la réorganisation de l’unité de réanimation avec la création de deux circuits patients distincts, selon que ces derniers soient atteints ou non du virus Sars-Cov-2. L’objectif fut également d’augmenter la capacité d’accueil. Comme le souligne le cadre de santé du service, « *les patients ne prennent pas rendez-vous* », l’unité a ainsi été conçue pour aligner ses activités sur les besoins des patients en matière de soins de santé. Aussi, les activités du service sont caractérisées par un haut niveau de protocolisation et des ressources réglementées.

La seconde transformation concerne la réorganisation de l’accueil des patients aux urgences par la mise en place d’une plateforme de dépistage. Le centre de triage des urgences a été déplacé à l’extérieur des locaux de l’hôpital, créant ainsi deux flux distincts de patients arrivant de l’extérieur.

La troisième transformation concerne l’isolement d’un service de maladies infectieuses en un service dédié, appelé « Service Covid », pour la prise en charge des patients infectés. Le service des maladies infectieuses, désigné par la direction de l’hôpital comme service d’accueil des patients du Covid, a dû mettre en place une nouvelle organisation. L’entrée et la sortie du service étaient strictement contrôlées, ce qui limitait les contacts entre les professionnels travaillant dans le service, créant ainsi une forme d’isolement nécessaire pour faire face aux risques sanitaires.

Au sein du centre hospitalier situé en France, la transformation organisationnelle observée porte sur la modification de la prise en charge des patients nécessitant une intervention chirurgicale programmée. En effet, la crise sanitaire a donné lieu à de nombreuses déprogrammations d’interventions chirurgicales. Cependant, pour assurer les interventions des patients devant être opérés, un partenariat s’est mis en place avec un centre d’oncologie du territoire moins impacté par la crise sanitaire. Un parcours patient inter organisationnel a alors été instauré.

## Les interactions hiérarchiques, une autonomie au service de décisions
        collectives

Dans le premier cas, le cadre de santé du service de réanimation est à l’initiative du processus de transformation. En communiquant régulièrement avec ses collègues italiens, il anticipe l’arrivée du virus en France et alerte sa hiérarchie : « *c’était clair pour moi que ça allait arriver. Il fallait absolument que je m’organise pour y faire face, j’ai donc prévenu ma direction. Ils m’ont dit que ça n’arriverait jamais, et un mois plus tard, c’était là* » (cadre de santé du service de réanimation).

Dans le deuxième cas, le lancement de la transformation est motivé par l’accueil de patients présentant des symptômes faisant suspecter l’affection au Sars-Cov-2 par les professionnels de terrain : « *Des patients arrivant avec une toux sévère et une hyperthermie, nous avons immédiatement dû adapter le flux afin qu’ils n’entrent pas en contact avec les autres patients »* (Infirmier 2).

Dans le troisième cas, l’initiative de dédier un service à la prise en charge des patients atteints du virus Sars-Cov-2 mais ne nécessitant pas de soins intensifs a été prise par la direction. Des règles strictes régissant les entrées et les sorties du service ont été définies, ce qui a provoqué un isolement du service et des professionnels y exerçant.

Au sein de l’établissement français, la suspension des interventions programmées résultait d’une injonction des tutelles. Cependant, les médecins, notamment l’ancien et le nouveau chef de service d’urologie, ont décidé de maintenir les consultations avec les patients. Aussi, pour pouvoir assurer l’opération des patients, ils prirent la décision de transférer cette activité au sein d’un établissement spécialisé en oncologie. Cette décision fut discutée avec les professionnels de santé (essentiellement les infirmiers de bloc opératoire et anesthésistes) puis soumise à la direction pour validation et mise à disposition des ressources et des compétences nécessaires.

Les interactions hiérarchiques observées dans les différents cas sont présentées dans le tableau suivant (tableau 2).

Les interactions hiérarchiques dépassent le niveau organisationnel, la direction échange en permanence avec les autorités sanitaires qui transmettent les consignes relatives à la prise en charge des patients. De même, des interactions organisationnelles se mettent en place, la direction coordonne ses activités avec les autres établissements hospitaliers du territoire : « *Nous devions donc avoir la vue le plus large possible pour anticiper et être en mesure de les répartir entre les hôpitaux* » (auditeur interne).

## Les interactions professionnelles, vers une expertise combinée

Dans chacune des transformations, les interactions professionnelles étaient surtout concentrées au niveau des cadres intermédiaires.

Dans le premier cas, des interactions permanentes ont lieu entre les responsables des soins et les responsables médicaux au niveau de l’encadrement intermédiaire : « *Nous nous sommes consultés tous les jours, nous avons réfléchi ensemble, nous avons suggéré des choses pour pouvoir prendre des décisions rapidement. On a mis nos compétences en commun pour trouver la meilleure organisation* » (cadre de santé, service de réanimation); « *on a beaucoup parlé ensemble, on s’est demandé ce que chacun pensait, et surtout on a décidé vite* » (anesthésiste réanimateur); « *il fallait revoir notre organisation vite, il fallait agir vite et décider tous ensemble, on était tous concernés* » (anesthésiste réanimateur). Dans le second cas, les cadres intermédiaires de différentes catégories professionnelles (soignants, personnel médical, logisticiens) ont rapidement collaboré à l’élaboration d’un plan de mise en oeuvre d’un double flux. Ils ont travaillé ensemble pour établir des règles complémentaires. Par exemple, le responsable de la sécurité a coordonné la mise en place du matériel et des infrastructures nécessaires, « *tout devait être fait rapidement pour faire le nécessaire pour que ce soit en place* » (responsable sécurité). Une fois de plus, les décisions ont été prises sur le terrain : « *Nous avons fait ce qu’il fallait, nous avons mis en place les points de contrôle. La direction nous a laissé faire. On a même changé notre organisation plusieurs fois par jour* » (responsable sécurité); « *On a agi très vite, on n’a pas attendu de directives ou d’autorisations, il n’y avait pas de temps à perdre* » (médecin urgentiste). Dans les deux premiers cas, le processus de transformation a été initié par des professionnels de terrain confrontés à un afflux de patients nécessitant des soins et une prise en charge spécifiques. Des cadres intermédiaires issus de différentes catégories professionnelles (infirmières, médecins, personnel administratif et logistique) ont discuté de la situation et ont collaboré à l’élaboration de règles et de ressources pour la gestion de la transformation. Ces règles étaient basées sur une combinaison d’expertises professionnelles et de connaissances du virus et de son mode de transmission et des recommandations thérapeutiques. Au fur et à mesure de l’avancement du processus de transformation, les règles et les ressources ont été adaptées en fonction de l’évolution de la situation et des actions entreprises par les professionnels impliqués.

La troisième transformation, en particulier, concernait la décision de mettre en place un service d’accueil pour les patients atteints du virus Sars-Cov-2 ne nécessitant pas de soins intensifs. Cette décision a été prise en concertation avec les autorités sanitaires. La direction a été chargée de déterminer la capacité et les ressources associées nécessaires. Les règles et les lignes directrices du nouveau service ont été définies collectivement par le management intermédiaire, qui s’est appuyé sur l’expertise des différentes catégories de professionnels de l’organisation.

<table><caption>Tableau 2 — Interactions hiérarchiques<fnref n="2" /></caption><tr><td>InteractionsCas 1Cas 2Cas 3Cas 4Opérationnels – Management
            intermédiaireDescriptionLe management intermédiaire interagit avec les opérationnels
            pour définir les procédures et évaluer les ressources nécessaires.Les managers
            intermédiaires ont organisé l’application des procédures et contrôlé les activités. Le
            management intermédiaire interagit avec les opérationnels pour les accompagner dans la
            gestion de la situation.Une multitude de moyens de communication est utilisée, notamment
            les intranets et les applications de messagerie.Le management intermédiaire s’assurait
            de l’application des recommandations.Le management intermédiaire définit les principes
            de cloisonnement avec les professionnels des services techniques et les infirmiers
            hygiénistes.Le management intermédiaire définit le parcours patient avec les
            opérationnels.Le management intermédiaire demande et prend en compte l’avis des
            opérationnels.Verbatims / observations« la direction nous a donnés le feu vert »
            (infirmière hygiéniste).« On a essayé d’organiser au mieux « (cadre de santé
            réanimation).« on communiquait tout le temps par tous les moyens » (Infirmier 2).« On a
            défini les règles d’habillage, etc. « (infirmière hygiéniste).« Il a fallu formaliser
            les circuits avec les soignants et les logisticiens” (cadre de santé service de médecine
            interne).« les chirurgiens mobilisés, mais également les anesthésistes et les
            infirmières anesthésistes et infirmières de bloc, ont défini et testé les prises en
            charge, ils ont échangé autour du circuit patient ».Opérationnels – Top
            managementDescriptionLa direction a alloué les ressources demandées par les
            professionnels de terrain.Les cadres supérieurs étaient physiquement présents sur
            le terrain et il y avait une communication permanente.La direction des ressources
            humaines a veillé aux compétences présentes sur le terrain en recrutant et en mettant en
            place des formations, etc.La direction générale est rapidement intervenue pour augmenter
            les ressources.La définition des règles a été déléguée aux professionnels de terrain.Les
            médecins ont décidé de cesser toutes les activités programmées avant toute décision des
            tutelles, dans le but d’allouer des ressources humaines et matérielles à la prise en
            charge des patients Covid.La gestion logistique a amené les logisticiens à jouer un rôle
            central dans le processus de transformation.La direction a réparti les ressources
            nécessaires à cette organisation pour cette nouvelle organisation en veillant à avoir
            suffisamment de ressources pour la prise en charge des patients Covid.Elle a permis de
            faciliter les échanges entre les deux établissements.Verbatims / observations« on était
            sur un autre mode de financement, on ne comptait pas, ce n’était plus les mêmes
            budgets » (Responsable Département Finances).« pendant les six premières semaines,
            j’étais constamment sur le terrain » (Directeur des soins).« la solidarité entre
            soignants, médecin, direction, c’était très fort » (Directeur des soins).« On ne peut
            pas dissocier compétences et qualité des soins. C’était un sacré challenge « (Président
            de CME).« on a eu une totale liberté dans l’organisation des flux » (responsable
            sécurité).« Les chirurgiens convoquent régulièrement des réunions avec les soignants,
            ils apparaissent comme des moteurs dans le développement de la formation ».Management
            intermédiaire – Top managementDescriptionLe management intermédiaire a devancé les
            directives de la direction.Le médecin anesthésiste-réanimateur informait constamment la
            direction de l’évolution de la situation de terrain.Le management intermédiaire informe
            le top management des transformations nécessaires et souhaitées, demande la mise à
            disposition des ressources et matériels nécessaires et s’inquiète du risque de pénurie.
            Le directeur des soins adopte alors une vision plus globale en termes de ressources et
            de compétences disponibles. Les managers intermédiaires signalent les difficultés
            d’accueil des patients aux urgences et proposent une nouvelle organisation à la
            direction.Le top management assure la mise à disposition des ressources nécessaires.Les
            cadres et de santé se sont réunis régulièrement pour adapter l’organisation du service,
            sa capacité d’accueil, les ressources allouées, etc. Le management intermédiaire a
            initié la nouvelle organisation puis l’a proposée à la direction.La direction a demandé
            l’autorisation à l’Agence Régionale de Santé.Verbatims / observations« je n’ai pas
            attendu leurs consignes, ils étaient dépassés » (cadre de santé réanimation).« Nous nous
            sommes assurés que les professionnels mobilisés dans l’unité de soins intensifs avaient
            les compétences pour s’occuper d’un patient intubé « (Directeur des soins).« Avant que
            l’ARS en parle, on avant décidé de suspendre les activités programmées » (Président
            CME).« pour les EPS 2, nous avons fait le point, vérifié auprès de nos fournisseurs et
            essayé de trouver d’autres fournisseurs « (Directeur général adjoint).« Il fallait
            mettre en place une nouvelle organisation rapidement, nous on était sur le terrain face
            aux patients » (Médecin urgentiste).« Dans ces situations, on n’attend pas les
            autorisations, on informe » (Médecin urgentiste).« Nous avons eu des débriefings
            quotidiens avec la direction des soins, en nous réunissant tous les jours à 8h30 le
            matin, puis le soir. Nous faisions le point sur tout ce qui s’était passé la veille. Que
            pouvions-nous faire, comment pouvions-nous améliorer la situation ? (Cadre de santé,
            médecine).« La reprise de l’activité programmée est conditionnée à l’octroi de
            l’autorisation de l’ARS « .</td></tr></table>

Dans le cas français, si l’initiative de créer un parcours spécifique de prise en charge pour les patients nécessitant une intervention chirurgicale est portée par le médecin chef de service, ce dernier s’appuie sur l’expertise des managers intermédiaires soignants et logistiques.

## Les mécanismes interactionnels

Divers mécanismes soutiennent les interactions professionnelles et interhiérarchiques, qui apparaissent comme interdépendantes et complexes.

Tout d’abord, les interactions sont soutenues par une forte communication : « *À chaque changement d’équipe, nous avions un debriefing. Il durait 10 minutes. J’expliquais ce que je savais et ce que je ne savais pas. Et je filtrais beaucoup, parce qu’il y avait trop d’informations qui arrivaient* » (cadre de santé réanimation). Aussi, l’instauration de cellules de crise au sein de chacun des établissements a soutenu la communication interprofessionnelle et inter hiérarchique. Ces cellules ont permis d’élaborer collectivement des solutions organisationnelles pour relever les défis rencontrés sur le terrain, « *la cellule de crise a été rapidement mise en place, et c’était rassurant aussi, parce qu’on avait des représentants de tous les services, la pharmacie, l’unité biomédicale, et on pouvait vraiment discuter en direct, et la communication était très bonne. Le plus important quand on gère des événements critiques, c’est de pouvoir parler à tous, pour que tout le monde entende la même chose* » (directeur des soins)*.*Les échanges portaient sur différents aspects, tels que les recommandations sanitaires, la gestion des ressources, tant matérielles qu’humaines, et la répartition des tâches au sein de la structure.

Les professionnels ont souligné l’importance de l’accès à l’information tout au long de cette période : « *nous avions toujours les dernières informations, ce qui nous a beaucoup aidés et nous a permis d’être très proactifs* » (cadre de santé infirmière hygiéniste).

L’urgence de la situation sur le terrain a induit un bouleversement du processus décisionnel avec une plus grande autonomie accordée aux cadres intermédiaires sur le terrain, qui se sont vus « obligés » d’agir. Le médecin anesthésiste du service de réanimation déclare avoir eu l’impression de disposer d’une très grande liberté de décision : « *Ils n’avaient aucune idée de ce qu’il fallait faire, ils n’avaient pas d’autre choix que de nous laisser décider* » (anesthésiste réanimateur); « *nous avons eu des contacts avec le directeur général, il m’a fait entièrement confiance et m’a dit de prendre les choses en main* » (anesthésiste réanimateur, chef de service). Les membres de l’équipe dirigeante disent avoir fait confiance aux professionnels de terrain et à l’encadrement intermédiaire : « *Ils savaient mieux que nous ce qui se passait, il n’y avait plus de contraintes de coûts, alors on leur a donné les clés* » (directeur des soins). Les cadres intermédiaires ont pu faire preuve de discernement et utiliser leur expertise et leur compréhension des réalités du terrain, grâce à la confiance accordée par les dirigeants. Cela leur a permis d’établir des procédures et de demander le personnel et les ressources nécessaires à la gestion de la crise.

L’encadrement intermédiaire a été responsable de la planification et du contrôle des transformations. En favorisant la transparence et la confiance, il a pu orienter efficacement les actions individuelles et collectifs dans le sens des nouveaux modes de fonctionnement. Aussi, les cadres intermédiaires disposent d’un réseau à l’extérieur de l’établissement et peuvent rechercher des informations auprès de ces sources externes, afin de mieux orienter leurs décisions.

<footnote n="2">Equipment de Protection Individuelle</footnote>
# Discussion

La discussion permet de revenir sur les enjeux de la recherche à l’aune de ses résultats. Il s’agit dans un premier temps de préciser comment le contexte de crise sanitaire a impacté la dynamique de transformation organisationnelle au sein des contextes hospitaliers français et luxembourgeois, puis dans un second temps, de préciser le caractère social des transformations organisationnelles à partir des mécanismes interactionnels.

## Les apports de la recherche

Les récents travaux sur la gestion de la crise sanitaire au sein des hôpitaux ont mis en lumière une capacité des acteurs et des organisations à s’adapter afin de faire face à une situation hors-norme (Leuridan & Demil, 2022). Les résultats de la recherche menée dans les contextes luxembourgeois et français permettent de préciser cette capacité d’adaptation à travers les processus de transformations organisationnelles.

Dans les hôpitaux luxembourgeois, l’expertise métier liée au risque de contamination et aux modalités de prise en charge des patients atteints de Covid a amené les professionnels à initier et définir des circuits de prise en charge distincts entre patients dits « Covid » et « non-Covid » sans attendre les directives de leur hiérarchie. En France, les initiatives des acteurs ont dû davantage tenir compte des directives des tutelles. En effet, les agences régionales de santé ont assuré le pilotage des activités et la régulation des capacités d’accueil en réanimation, soumises à autorisation, l’affectation des ressources humaines et la répartition des équipements et matériels médicaux (Rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Nombre de lits en réanimation : l’adaptation du système hospitalier pendant la crise due au Covid-19, Yves Dubois, paru le 14/03/2024). Cependant, si dans un premier temps les recommandations des tutelles dictent les actions individuelles et collectives des professionnels, elles sont ensuite discutées voire critiquées pour finalement être dépassées par des ajustements sur le terrain (Bertezene *et al*., 2023). Dans les résultats issus des investigations au sein de l’hôpital situé en France, au-delà des directives des tutelles demandant la suspension des activités chirurgicales programmées, les professionnels de santé ont tenté d’assurer la continuité des soins en adaptant l’organisation. Des spécificités sur les modalités d’initiation des processus de transformation apparaissent ainsi selon les contextes français luxembourgeois, liées aux systèmes de soins respectifs. Néanmoins les résultats se rejoignent sur les étapes successives du processus de transformation (Lewin,1972).

Les transformations organisationnelles se sont ensuite construites par un renouvellement des modalités de définition des règles articulées autour d’une aptitude à la décision fondée sur une connaissance des réalités du terrain et une expertise métier. Les actions individuelles et collectives des professionnels ont été régulées par l’impératif d’adapter l’organisation et son fonctionnement. De nouvelles routines organisationnelles ont été créés par une recontextualisation des expertises face à une situation inédite (Sanchez *et al*., 2021). En contexte de crise, la distribution anarchique du pouvoir caractéristique des organisations pluralistes (Denis *et al*., 2007) se structure autour d’une reconnaissance des compétences, de l’expertise et de la connaissance des réalités du terrain. Une redistribution du pouvoir se met alors en place fondée sur un bouleversement des modalités de définition des règles et une légitimité et une expertise issues du terrain. L’adaptation s’est construite dans un dépassement des règles et un renouvellement des processus décisionnels au service d’une agilité organisationnelle (Vinot, 2021; Bertezene *et al*., 2023).

Les prises de décision se sont construites dans des interactions professionnelles entre les cadres intermédiaires issus des différentes catégories professionnelles permettent une combinaison des expertises et soutiennent la définition de la nouvelle organisation. Nous retrouvons ainsi l’idée de leadership partagé visant l’agencement et la coordination des acteurs (Vinot, 2021). Les managers intermédiaires peuvent être considérés à la fois comme concepteurs et catalyseurs des nouvelles organisations. Cette capacité transformationnelle appelle également des relations inter hiérarchiques fondées sur une confiance réciproque et une transparence assurant l’accès à l’information à la fois pour les dirigeants et les professionnels de terrain, qui sont ainsi régulièrement informés des recommandations formulées par les autorités de tutelle. Les processus décisionnels ont ainsi été soutenus par les communications descendante et ascendante et l’accès aux informations et leur partage. Aussi, ces interactions ont été facilitées par une proximité des acteurs qui se sont retrouvés sur le terrain au plus près d’un impératif à agir. La dynamique collective est ainsi facilitée par la communication et la création d’espaces d’échanges, à l’instar des cellules de crise, et la perception partagée, à partir des données de terrain, d’une situation appelant une transformation.

Aussi, les transformations organisationnelles et l’ajustement des règles se caractérisent par une temporalité rythmée par l’évolution du contexte, mais également la disponibilité des ressources et compétences nécessaires. Cette dynamique processuelle des transformations (Hernes, 2007) implique une affectation régulée des ressources et des compétences, la structure et l’activité interagissant et s’entrelaçant pour permettre un degré élevé d’agilité. Un mécanisme de régulation conjointe s’est instauré entre la structure et les activités articulé autour de mécanismes de planification et de contrôle fondés sur la confiance et la transparence entre les parties. La phase de retour à l’équilibre apparait ainsi comme temporaire pour laisser place à une agilité accrue.

Dans un second temps, la perspective sociologique de la recherche menée permet des contributions théoriques en lien avec le caractère social du processus de transformation organisationnelle. En appliquant la théorie de la structuration (Giddens, 1984), il apparait que les actions individuelles et collectives soutenant les transformations se sont construites autour d’une refonte des systèmes sociaux suscitée par le contexte de crise. Le système social est alors articulé autour d’une évolution et d’une récurrence des interactions professionnelles et des pratiques sociales. Les niveaux hiérarchiques, ainsi que les catégories professionnelles notamment entre infirmiers, médecins, professionnels administratifs et logistiques, ont été effacés de sorte que chacun était considéré comme pouvant apporter quelque chose aux autres, dans l’objectif d’une meilleure prise en charge des patients « COVID ». Ces interactions professionnelles ont façonné la structure et les actions de l’organisation au service des transformations organisationnelles.

La structure sociale redéfinie par les systèmes sociaux a orienté les actions individuelles puis les actions collectives, qui ont contribué en retour à la définition de cette nouvelle structure sociale. La crise a désorganisé l’organisation et a redéfini les rôles et les responsabilités au service des transformations nécessaires. La redistribution du pouvoir, fondée sur un bouleversement de la structure sociale des règles et une légitimité issues du terrain, a provoqué une restructuration de l’ordre social et des systèmes sociaux au sein de l’hôpital soutenant le processus transformationnel.

Les managers intermédiaires apparaissent comme des acteurs sociaux disposant d’un haut niveau de connaissances acquis grâce à une démarche réflexive autour des expériences de terrain. Selon Giddens (2000), les acteurs sociaux activent et mettent en oeuvre les connaissances dans une forme de réflexivité, qui implique une réflexion critique sur leurs propres pratiques et actions. Ces savoirs pratiques, à la fois tacites et explicites (Giddens, 2000), sont sources de compétences et d’expertises et soutiennent la capacité à agir et à concevoir des organisations et des fonctionnements efficaces.

La transformation organisationnelle présente ainsi une nature systémique qui découle des interactions dynamiques entre les différents niveaux, le système, la structure et les actions, dans un objectif constant d’adaptation à l’environnement interne et externe. La complexité transformationnelle au sein des organisations pluralistes résulte de trois facteurs : la nature systémique et multi-niveaux du phénomène, les systèmes sociaux qui régulent les actions et les activités et son caractère processuel (cf. figure 4).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4 — La transformation organisationnelle, un processus dynamique systémique multiniveaux</figcaption></figure>

En tant que tel, la transformation organisationnelle doit être abordée comme un phénomène systémique, social et processuel, plutôt que comme un simple remplacement des systèmes de sanction par l’expérimentation (Denning, 2020).

## Limites et perspectives

Les limites de la recherche présentée dans cette étude sont principalement liées à la méthodologie et peuvent restreindre la généralisation des résultats. Les spécificités contextuelles et organisationnelles des études menées peuvent rendre les résultats sujets à interprétation. Par conséquent, il serait intéressant de reproduire cette étude dans différents types d’établissements aux statuts variés ou dans des lieux géographiques différents. En outre, si les transformations organisationnelles décrites dans cette étude ont été mises en oeuvre pour faire face à une situation d’urgence sanitaire et ont rencontré une résistance minimale, le transfert de ces mécanismes au-delà du contexte de crise mérite d’être étudié de manière plus approfondie.

Malgré ces limites, cette étude a ouvert de nouvelles voies de recherche, en particulier dans les domaines de la gestion stratégique des organisations de santé et de la prise de décision dans des environnements incertains, qui s’alignent sur le principe de strategy as practice (Whittington, 2010). L’étude montre comment le pouvoir s’est déplacé et a été délégué en réponse à la nécessité d’un haut niveau de réactivité, transformant l’hôpital d’une bureaucratie professionnelle traditionnelle en une bureaucratie adhocratique (Mintzberg, 1979). Les stratégies hospitalières se sont développées sur le terrain plutôt que dans les institutions de régulation, à travers des interactions permanentes entre les professionnels et l’environnement.

Un autre domaine d’investigation prometteur est l’examen de la transformation du point de vue de la gestion des connaissances et de la mobilisation des connaissances intra- et extra-organisationnelles. Dhanaraj et Parkhe (2006) affirment que la valeur et l’innovation seront minimes si les connaissances spécialisées de chaque membre du réseau restent largement confinées à l’intérieur de ses frontières organisationnelles.
# Conclusion

Les hôpitaux des pays industrialisés font face à des défis majeurs de transformation, notamment en lien avec le vieillissement de la population et l’augmentation des maladies chroniques, l’évolution des technologies médicales et numériques et les contraintes budgétaires. Cependant, les projets de transformation au sein des hôpitaux se heurtent souvent à des obstacles culturels et structurels. La récente crise sanitaire s’est néanmoins révélée un moment hors du temps au cours duquel, malgré les conséquences dramatiques, les organisations de santé, grâce aux professionnels les faisant vivre, ont su s’adapter en se transformant. Aussi, dans un contexte de crise latente au sein des hôpitaux, il apparait pertinent de formaliser les mécanismes instaurés dans l’objectif de les institutionnaliser.

La recherche présentée vise à explorer la complexité du phénomène de transformation organisationnelle selon la grille de lecture de la théorie de la structuration articulée autour de la dualité de la structure fondée sur une récursivité de l’action et de la structure (Giddens, 1987). Les terrains portant cette recherche, des établissements hospitaliers luxembourgeois et français, confrontés de plein fouet à la crise, ont dû impérativement se transformer pour répondre aux besoins de santé. Les résultats mettent en lumière un bouleversement de l’ordre social au service des transformations au sein des hôpitaux. Les décisions ont été portées par les professionnels de terrain et régulées par le management intermédiaire avec une combinaison des expertises médicales, soignantes, logistiques et administratives. Le top management est devenu un soutien de ces initiatives par une mise à disposition des ressources nécessaires. Si des ajustements ont été constamment réalisés, les transformations initiées ont rencontré un certain succès et ont permis de faire face au mieux à un afflux important de malades. Des spécificités apparaissent néanmoins entre le contexte français et luxembourgeois liées à une régulation des activités et des ressources davantage marquée au sein de l’établissement hospitalier situé en France.

Le processus de transformation organisationnelle est fondé sur trois paramètres : la perspective systémique et multi niveaux du phénomène, les systèmes sociaux régulant le fonctionnement des hôpitaux et le caractère processuel du phénomène. Il convient ainsi de considérer les transformations organisationnelles en tant qu’approche systémique, sociale et processuelle.

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