# Évaluation du devenir cognitif après un accident vasculaire cérébelleux et corrélations anatomo-cliniques

Tristan Nodstawa

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Tristan Nodstawa. Évaluation du devenir cognitif après un accident vasculaire cérébelleux et corrélations anatomo-cliniques. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05495223

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# ÉVALUATION DU DEVENIR COGNITIF APRÈS UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBELLEUX ET CORRÉLATIONS ANATOMO-CLINIQUES

## THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ NEUROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement

Le mardi 30 septembre 2025

Par Tristan NODSTAWA

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS
Madame la Professeure Martine ROUSSEL
Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT

Directeur : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2025

Thèse n°126

ÉVALUATION DU DEVENIR COGNITIF APRÈS UN ACCIDENT
VASCULAIRE CÉRÉBELLEUX ET CORRÉLATIONS ANATOMO-
CLINIQUES

THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ NEUROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement

Le mardi 30 septembre 2025

Par Tristan NODSTAWA

Président du Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS
Madame la Professeure Martine ROUSSEL
Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT

Directeur : Monsieur le Docteur Mickaël AUBIGNAT
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Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Neurologie

Directeur du Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies - UPJV

Chef du Service de Neurologie

Pôle « Autonomie »

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Monsieur le professeur,

Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Je vous remercie de m'avoir confié ce sujet de thèse qui était passionnant à étudier et à réaliser. Je vous exprime toute ma gratitude pour l'aide que vous m'avez apportée dans la réalisation des statistiques de cette thèse.

Je vous remercie pour nos échanges, votre disponibilité et pour la bienveillance dont vous faites preuve auprès des internes tout au long de notre internat. Merci pour votre pédagogie et votre accueil. L'organisation des staffs et enseignements à la fois instructifs et motivants ont grandement contribué à notre formation en neurologie, merci pour votre approche clinique enseignée à l'ensemble de vos internes et la passion que vous nous transmettez concernant les pathologies cognitives.

Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
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Monsieur le Professeur Jean-Marc CONSTANS

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Radiologie et Imagerie médicale

Responsable du centre d'activité de Neuroradiologie

Coresponsable de l'équipe CHirurgie, IMagerie et REgénération tissulaire de l'extrémité céphalique - Caractérisation morphologique et fonctionnelle - UPJV

Coordonnateur du DES d'Imagerie Médicale

Responsable Médical et de la recherche clinique sur l'IRM de recherche du GIE Faire Face

Pôle « Imagerie »

Monsieur le professeur,

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Je vous remercie pour votre
bienveillance et pour l'intérêt que vous portez à mon travail de thèse notamment sur ses aspects
de neuro-imagerie.

Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
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Madame la Professeure Martine ROUSSEL

Professeure associée des Universités

Docteur en Neuropsychologie, Centre mémoire Ressources et Recherche

Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies (UR UPJV 4559)

Pôle « Autonomie »

Madame la professeure,

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Je vous remercie de votre accueil et de m'avoir permis d'assister avec vous à des bilans neuropsychologiques pour approfondir mes connaissances dans ce domaine.

Veuillez recevoir l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
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Monsieur le Docteur Mickael AUBIGNAT
Praticien Hospitalier
Neurologie
Pôle « Autonomie »

Monsieur le docteur, Mickael

Je ne saurais suffisamment vous remercier pour tout ce que vous m'avez apporté au cours de l'internat. Merci de m'avoir permis de réaliser ce travail de thèse, car sans vous ce travail n'aurait tout simplement pas pu être possible. Merci de m'avoir soutenu pour les fois où j'ai pu avoir la sensation que le sujet me dépassait un peu.

Merci pour vos nombreux enseignements passionnants concernant les pathologies du mouvement, pour tout le soutien et la bonne humeur partagée au cours des stages ainsi que pour les nombreuses gardes passées ensemble. Vous faites partie de ceux qui veillent sur les autres et notamment sur les internes en première ligne. Merci pour votre bienveillance et votre disponibilité. Être à vos côtés est une chance, merci pour votre énergie positive, merci d'être ce neurologue qui pose tous ses diagnostics tel Dr House et dont chaque interne a besoin.

Dans un autre contexte que celui-ci j'aurais pu vous tutoyer.

Merci pour votre humanité.
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# Remerciements

## A ma famille,

A mes parents, merci d'avoir votre caractère propre, merci pour votre réussite permettant la mienne à mon tour et pour vos encouragements constants.

A ma mère, merci de mieux me comprendre que moi-même. Merci de m'avoir donné la force et le courage de mener à bien ces longues études difficiles, de m'avoir toujours soutenu dans tous mes projets. Pour tout ton amour sans condition qui a été mon plus grand moteur.

A mon père, merci pour ton ouverture et ton indépendance d'esprit, merci pour toutes les valeurs que tu m'as transmises dont je suis fier, sur lesquelles je prends exemple au quotidien et qui me permettent d'aller loin. Pour tout ton amour sans condition qui a été mon plus grand moteur.

A ma petite sœur Garance, tu es une source d'inspiration pour tous, je te souhaite tout le meilleur du monde, c'est aussi grâce à toi si j'en suis là.

A mon petit frère Dorian, que je souhaite voir continuer à pétiller de bonne humeur et de joie.

A Robin et Eve, frère et sœur de cœur, nous avons été éduqués ensemble et nous nous comprenons, merci pour votre humour, votre présence et votre soutien. Malgré nos longues études et nos voyages éloignés, passer de nouveaux moments ensemble me manque.

A mon beau-père Pascal, merci d'avoir pris soin de moi accompagné de ma mère, pour ces moments qui me permettent de penser à autre chose que la médecine, pour ton humour, ton soutien dans les moments difficiles et ta bienveillance.

A ma belle-mère Fabiana, merci d'avoir pris soin de moi, merci de toujours avoir été présente et d'un soutien infaillible avec mon père dans les moments difficiles au long de mes études. Merci pour tous les bons moments passés ensemble.

A marraine, Pierre, mes 3 cousins, merci pour tous nos échanges et pour tout votre soutien.

A mes grand-mères, mamie Belle, mamie Thérèse, et mes grands-pères, papy pin-pon, papy Raymond qui ont toujours cru en moi depuis le début et que je souhaite continuer de rendre fiers.

Papy Raymond, tu restes toujours dans mon cœur. Repose en paix.

À toute ma famille, recomposée et parfois complexe à comprendre, sachez combien vous représentez un exemple pour moi, l'amour que je vous porte, et combien j'espère vous rendre fiers. Merci de m'avoir aidé à traverser les difficultés qu'ont représenté ces études.

À Célia, celle qui partage ma vie et qui m'accompagne chaque jour, merci d'être ma source de bonheur et de sérénité. Merci de supporter mon caractère fluctuant, d'être la personne qui me
comprend et me complète. Merci pour ces voyages passés ensemble et à venir, pour tes photos
floues, qui font partie de nos souvenirs précieux. Merci pour notre humour quotidien et ton
calme face à l'adversité. Je souhaite réussir à prendre soin de toi autant que tu arrives à
prendre soin des autres. Je t'aime.

A mes amis et coïnternes de neurologie, Au B.R.A.I.N (bureau régional amiénois des internes de neurologie) avec qui nous avons toujours su avancer ensemble, au coude à coude (sans mauvais jeu de mot), malgré les moments difficiles de l'internat. C'est avec honneur que j'exerce et que j'exercerais toujours la neurologie à vos côtés.

A Gabrioule Berteille, le transcendant, champion inter-planétaire en titre de geoguessr. Merci de me transmettre tes passions. Tu as été d'un soutien rare et cher au cours de l'internat. Merci d'avoir veillé à l'absence de nouvel assaut de taureau mécanique lors de notre semestre de neurologie générale. Kafé.

A Grégoire, alias papy kafé vanille, ze best DJ, merci d'avoir su donner ton corps et ta fesse à la science électromyographique pour potentialiser la pédagogie des jeunes internes en recherche de connaissances. Merci pour ta maitrise de l'art du pas sonore pour savoir se camoufler parmi les rythmes des pas des chefs de neurologie.

A Jeremy, Badoum, exilé sur la capitale depuis maintenant presque un an, il nous manque de te revoir ! Merci pour tes goûts vestimentaires en soirées toujours plus déjantés lors des tonus qui en ont fait rêver plus d'un (moi y compris).

A Billel, merci de m'avoir valorisé et soutenu de manière persistante, solide, et nécessaire au cours de mon premier semestre d'internat. Merci pour ta bonne humeur et ta sagesse, ainsi que pour les soirées passées ensemble !

A Carine, merci pour tous nos moments partagés, malgré un simple demi-semestre passé ensemble. Je n'ai toujours pas essayé de lire le CD de Tchoupi que tu m'as offert, sans doute par peur de ce qu'il renferme, mais je le ferai très bientôt, c'est promis.

A Yoann, ou Yaù-Anne ? Je ne sais plus. Merci pour tous ces stages passés ensemble, c'est toujours un plaisir de travailler avec toi, tu es un ami avec qui je partage de nombreuses valeurs et sur qui l'on peut compter.
A Cece, merci pour ce semestre de neurologie générale, pour ton dynamisme quotidien qui a su faire vivre les services de neurologie du CHU.

A Sirine, merci pour ta facilité à vivre, de m'avoir supporté au cours de ces semestres passés ensemble, merci pour ton sérieux tes rires et pour ta bonne humeur.

A Juan, Juju, Bouclettes ou Betamèche, champion régional en titre d'échecs, voilà maintenant deux semestres que tu continues à me battre aux échecs, merci pour ce chemin et les progrès accomplis ensemble.

A Léa, du T de Team, merci pour ce semestre à Compiègne, merci pour ta sincérité et ton humanité, de m'avoir fait comprendre que j'étais extraverti, pour ton humour, et de m'avoir fait découvrir les pétri'choc (trop bon).

A Ranshi, nous n'avons pas passé de semestre ensemble mais je te remercie pour nos échanges et nos rires. Merci pour ton accueil ta compréhension et ton accompagnement au début et au cours de mon internat ! A Pierre-Andrea, merci pour ton accueil et pour ton investissement dans l'épanouissement de tes plus jeunes cointernes amiénois et d'ailleurs.

A Clémence merci pour ton humour proche du mien et ton écoute, Tom merci pour ta mentalité et ta motivation, pour tous ces kilomètres en vélo à la nage ou à pied, Emma, merci pour ta gentillesse et ton humour unique, Mohammed, merci pour ta bienveillance et ta bonne humeur, respects à notre futur thrombectomiseur, Théo, merci pour ces barres de rire et notre entente rapidement devenue évidente, César, pour ta classe ta passion pour la médecine et pour m'avoir fait découvrir de beaux groupes de rock, Mathilde, merci pour ta personnalité, hâte de se faire un dj bouftou à plusieurs dès que possible, Clémence, pour ton aide et ces belles gardes doublées ensemble.

Merci à vous d'être là, pour cette complicité partagée avec vous tous.

A mes amis les krakef, Alexandre, tu le sais les remerciements seraient trop longs pour être résumés ici, Emma, Eléonore, Paul, merci pour toutes ces soirées passées ensemble et pour ce lien fort maintenu tout au long de nos études malgré la distance. A nos pédiatres, merci pour le soin que vous apportez à tous ces petits bébou malades.

A mes amis les récemment nommés apateu⁴, Eva, merci pour ton enthousiasme et ta joie de vivre, Damien, merci pour ton humour dantesque, Guillaume, merci pour l'attention que tu nous portes tous, Joseph, merci pour tes goûts musicaux, Kakou, merci d'avoir partagé avec nous ces beaux moments à Amiens, Adèle, merci pour tout et ce piment qui doit voir le jour sur ma peau dès que possible, Maxime, merci pour ton énergie contagieuse dans toutes nos initiatives de groupe, et au nouvel arrivé Kentin merci de nous avoir re joints,
A vous tous, merci d'exister, merci pour l'externat, pour tous nos souvenirs, pour toutes ces belles vacances passées ensemble et à venir.

### A mes amis et cointernes amiénois,

Clément, avec qui nous avons partagé nos premières terrasses sur le territoire amiénois. Merci aux couvertures de ton service.

Vincent, Claire, Mimi, pour l'amitié durable qu'on a forgé au cours de notre semestre à Saint-Quentin puis poursuivie à Amiens.

Clara, Florian, Alma, Alix, merci pour toutes ces soirées et événements passés ensemble et à venir.

Theo, du T de Team, dédicace au plus dangereux des MPR métalleux, merci pour tous ces moments partagés, c'est agréable d'être toujours sur la même longueur d'onde avec toi.

Lynda, Evita, Pauline, Helene, merci.

Aux cointernes de Saint-Quentin et de Compiègne, merci.

### A mes chefs de neurologie générale,

Au Dr Masmoudi, dans les années..., merci de m'avoir épaulé et enrichi tout au long de cet internat, merci pour ton ambiance festive et ta sociabilité qui fait du bien, merci de m'avoir assimilé à un étudiant en L (je l'ai bien pris). Merci pour tous tes cours et pour la transmission de tes connaissances dans la surspécialité passionnante qu'est la neurologie inflammatoire.

Au Dr Lawson, cointerne puis chef, merci pour la transmission de toutes tes connaissances, merci pour tous ces moments passés à rire ensemble. Merci pour ton calme, ta sagesse, ton humanité et ton humour à l'hôpital et en dehors. Merci de m'avoir appris l'humilité lors de cette dernière partie de billard.

Au Dr Tir, merci pour tout, pour votre présence et pour avoir cru en moi depuis le début notamment lors de mes premières gardes. Merci pour vos encouragements jusqu'au bout. Merci pour la transmission de vos connaissances dans cette surspécialité passionnante qu'est la pathologie du mouvement.

Au Dr Andriuta, merci pour nos conversations, pour ton caractère et ton contact unique, ton humour, merci pour ton humanité, merci pour ta passion pour la recherche. Au Dr Barbay, merci pour ta bienveillance, merci pour ton caractère et cette passion pour la neurologie et les maladies rares que tu nous transmets. Au Dr Perron, merci pour le soin que tu portes à tes patients, merci pour ton caractère et pour tout ce que tu m'as appris.

Merci à vous pour la transmission de vos connaissances dans la surspécialité passionnante des pathologies cognitives.
Au Dr Berro, merci pour le partage de tes connaissances, pour ton accueil et ton soutien lors de tous les terrains de stages passés ensemble, pour tous ces restaus à volonté et pour ce film de Hitchcock arrêté avant la fin.

Au Dr Al Khedr, merci pour votre accueil, votre disponibilité et la transmission de vos connaissances en neurologie inflammatoire.

Au Dr Nejjar, cointerne puis chef, merci pour ton accompagnement et tes connaissances, d'avoir été ce DJ exemple d'efficacité, de loyauté, rempli d'humour de soutien et de bonne humeur quotidienne.

### A mes chefs de neurophysiologie clinique,

Au Pr Szurhaj, merci pour tout, pour votre pédagogie, pour l'accueil dans votre service ainsi qu'auprès des patients, pour votre confiance, merci de m'avoir transmis votre passion pour l'épileptologie.

Au Dr Merle, un immense merci pour tout ce que tu m'as transmis, pour le détail de ta méthode en ENMG, pour tous ces apprentissages en pathologie neuromusculaire et du nerf périphérique.

Au Dr Périn, chaque EEG interprété était riche d'enseignements théoriques et cliniques, un immense merci pour chaque instant partagé.

Au Dr Diab, merci pour ta bonne humeur, ta passion et tout ce que tu m'as appris en neuropédiatrie (et en épileptologie !), pour tous ces lundis d'EEG.

Au Dr Trinchard, ancien cointerne puis chef, merci pour ta pédagogie et ton accompagnement précieux, pour la transmission de connaissances et de cartes TCG.

Au Dr Basille et au Dr Flamand, merci pour votre accueil et votre passion pour les pathologies du sommeil et de la vigilance.

### A mes chefs de neurologie vasculaire,

Merci pour le détail de vos explications et la transmission de vos connaissances dans cette surspecialité passionnante qu'est la neurologie vasculaire.

Au Dr Arnoux, merci pour le soin que tu portes à tes internes et tes patients, merci de m'avoir appris à coter le score NIHSS lors de mon jour d'arrivée en premier semestre, merci pour l'organisation de tous ces événements rassembleurs en neurologie, merci pour toutes tes bonnes ondes.

Au Dr Canaple, merci pour le soin que vous portez à vos internes et vos patients, merci pour votre bienveillance et votre humour.
Au Dr Leclerc et au Dr Lamy, merci pour le soin que vous portez à vos patients, merci pour les gardes passées ensemble cette année.

Au Dr Ouin, merci pour ton accompagnement à mes débuts et pour l'apprentissage de ta méthode clinique.

### A mes chefs du CH de Saint-Quentin,

Au Dr Bouffeteau merci pour nos conversations, merci pour ce que vous m'avez appris et pour votre soutien. A toute l'équipe médicale, Dr El Khouli, Dr Croisille, Dr Meli, Dr Daoud, Dr Bourghol, merci à chacun pour votre accueil et tout ce que vous m'avez transmis.

### A mes chefs et DJ du CH de Compiègne,

A Pierre-Yves, Manu, Lydia, Julia, au Dr Husein, merci pour tout ce que vous m'avez transmis, pour votre accueil chaleureux et ce semestre humain.

Le C de Clara, Docclark, merci d'avoir créé le T de Team, quel semestre mémorable. A tous ces films d'épouvante, à tous ces remix de rap (le S) et de techno.

VS, merci de m'avoir enseigné la pratique du démarrage en côte, merci pour tout ce que tu m'as apporté sur le plan personnel et professionnel, pour ta bienveillance.

J'espère avoir su rendre fiers les neurologues que j'ai rencontrés, tout comme je suis fier d'avoir été interne de neurologie à Amiens. Merci à tous de m'avoir permis de devenir neurologue.

Aux équipes paramédicales, pour votre dévouement et votre soutien, sans qui les médecins ne seraient rien. Merci.
Table des matières

<table><tr><td>Table des figures</td><td>21</td></tr><tr><td>Table des tableaux</td><td>21</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>22</td></tr><tr><td>1 Introduction</td><td>23</td></tr><tr><td>1.1 Les Accidents Vasculaires Cérébraux</td><td>23</td></tr><tr><td>1.2 Les Troubles Cognitifs Post-AVC</td><td>23</td></tr><tr><td>1.3 Les Fonctions Cérébelleuses</td><td>24</td></tr><tr><td>1.4 Les Troubles Cognitifs Post-AVC Cérébelleux</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5 Objectifs</td><td>26</td></tr><tr><td>2 Matériel et Méthodes</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1 Population Étudiée</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1.1 Cohorte GRECogVASC</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1.2 Cohorte IDEA3</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1.3 Population Contrôle</td><td>28</td></tr><tr><td>2.2 Évaluations cliniques et neuropsychologiques</td><td>28</td></tr><tr><td>2.3 Évaluations en Imagerie</td><td>29</td></tr><tr><td>2.3.1 Évaluation des Lésions Vasculaires</td><td>29</td></tr><tr><td>2.3.2 Évaluation de L'atrophie Hippocampique</td><td>30</td></tr><tr><td>2.3.3 Évaluation des Volumes Cérébelleux</td><td>30</td></tr><tr><td>2.3.4 Analyses VLSM</td><td>30</td></tr><tr><td>2.4 Analyses Statistiques</td><td>30</td></tr><tr><td>2.4.1 Critère de Jugement Principal</td><td>31</td></tr><tr><td>2.4.2 Critères de Jugement Secondaires</td><td>31</td></tr><tr><td>2.4.3 Sélection des Marqueurs Discriminants</td><td>31</td></tr><tr><td>2.4.4 Analyses Complémentaires</td><td>33</td></tr><tr><td>2.4.5 Approche Voxel-Wise Ciblée Intra-Cérébelleuse</td><td>33</td></tr><tr><td>2.5 Données Éthiques et Règlementaires</td><td>34</td></tr><tr><td>3 Résultats</td><td>35</td></tr><tr><td>3.1 Population Étudiée</td><td>35</td></tr><tr><td>3.2 Profils Cognitifs et Comportementaux</td><td>38</td></tr><tr><td>3.3 Fréquence et Types des Troubles Cognitifs et Comportementaux</td><td>39</td></tr><tr><td>3.4 Corrélation Anatomo-Cliniques</td><td>41</td></tr><tr><td>3.4.1 Corrélation Clinique</td><td>41</td></tr><tr><td>3.4.2 Corrélation Anatomique</td><td>42</td></tr><tr><td>4 Discussion</td><td>44</td></tr><tr><td>4.1 Contribution du Cervelet aux Fonctions Cognitives et Comportementales</td><td>44</td></tr></table>
<table><tr><td>4.2</td><td>Corrélations Anatomo-Cliniques Cérébelleuses</td><td>45</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Troubles Dysexécutifs et Comportementaux</td><td>46</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Atteintes du Langage et Ralentissement Cognitif</td><td>47</td></tr><tr><td>4.5</td><td>Points Forts et Limites de l'Étude</td><td>48</td></tr><tr><td>5</td><td>Conclusion</td><td>48</td></tr><tr><td>6</td><td>Références</td><td>49</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 1 : Critères d'Inclusion et d'Exclusion des Études GRECogVASC et IDEA3</td><td>55</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 2 : Caractéristiques de la Population Contrôle de l'Étude GRECogVASC</td><td>56</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 3 : La Batterie Neuropsychologique GRECogVASC</td><td>57</td></tr><tr><td>4</td><td>Instrumental Activities of Daily Living</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 4 : Paramètres des Acquisitions IRM</td><td>59</td></tr></table>
Table des figures

<table><tr><td>Figure 1 - Divisions anatomique du cervelet selon Melka et al.(18)</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 2 - Carte du cervelet humain basée sur la connectivité fonctionnelle avec sept grands réseaux cérébraux d'après Liu et al(4).</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 3 - Diagramme de flux de la sélection des patients inclus dans l'étude</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 4 - Superposition des lésions cérébelleuses du groupe "cérébelleux pur".</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 5 - Superposition des lésions du groupe "cérébelleux mixte".</td><td>38</td></tr><tr><td>Figure 6 - Erreurs à la dénomination des patients avec AVC cérébelleux pur et troubles des fluences verbales</td><td>40</td></tr><tr><td>Figure 7 - Représentation des temps de réaction en fonction de la complexité de la tache cognitive.</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 8 - VLSM localisations intra-cérébelleuses critiques.</td><td>44</td></tr></table>

Table des tableaux

<table><tr><td>Tableau 1 - Critères diagnostiques du syndrome cognitif et affectif d'origine cérébelleux selon Schmahmann et Sherman(21)</td><td>25</td></tr><tr><td>Tableau 2 - Caractéristiques démographiques et cliniques</td><td>36</td></tr><tr><td>Tableau 3 - Résultats des analyses bivariées concernant les scores cognitifs et comportementaux</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau 4 - Statuts cognitifs des patients</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau 5 - Corrélations entre épaisseurs lobulaires cérébelleuses et indices cliniques</td><td>42</td></tr><tr><td>Tableau 6 - Nombre de voxels parmi les lésions cérébelleuses associées aux déficits cognitifs</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 7 - Résultat de l'analyse comparative des scores cognitifs et comportementaux selon la présence de lésion au sein du foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche</td><td>43</td></tr></table>
## Abréviations

**AIT** : Accident Ischémique Transitoire

**ANOVA** : Analyse de la variance

**ASB** : Anomalie de Substance Blanche

**AUC** : Aire sous la courbe

**AVC** : Accident Vasculaire Cérébral

**BNT** : Boston Naming Test

**CCAS-S** : Cerebellar Cognitive Affective Syndrome – Scale

**CES-DS** : Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale

**CHU** : Centre Hospitalier Universitaire

**CPP** : Comité de Protection des Personnes

**FLAIR** : Fluid Attenuated Inversion Recovery

**GRECogVASC** : Groupe de Réflexion pour l'Évaluation Cognitive Vasculaire)

**4-IADL** : Instrumental Activities of Daily Living

**IDEA3** : Imagerie des dépôts amyloïdes cérébraux par florbetapir [AV-45] et diagnostic des déficits cognitifs et démence post Accident Vasculaire Cérébral

**ISDC** : Inventaire du Syndrome Dysexecutif Comportemental

**IRM** : Imagerie par Résonnance Magnétique

**MMSe** : Mini Mental State Examination

**MNI** : Montreal Neurological Institute

**MoCA** : Montreal Cognitive Assesment

**NIHSS** : National Institutes of Health Stroke Scale

**REGQW** : test de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch

**ROC** : courbes Receiver Operating Characteristic

**mRS** : modified Rankin Scale

**SCAOC** : Syndrome Cognitif et Affectif d'Origine Cérébelleuse

**SCG** : Score Cognitif Global

**STRIVE** : STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging

**TMT** : Trail Making Test

**TNC** : Troubles NeuroCognitifs

**TRS** : Temps de Réaction Simple

**VLSM** : Voxel-Based Lesion-Symptom Mapping
# 1 Introduction

## 1.1 Les Accidents Vasculaires Cérébraux

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Selon les dernières estimations du Global Burden of Disease Study, plus de 12 millions de nouveaux cas d'AVC sont survenus en 2019, entraînant environ 6.6 millions de décès et 143 millions d'années de vie perdues(1). En France, environ 122 000 personnes sont hospitalisées chaque année pour un AVC, la prévalence est estimée à environ 1 million de cas, ce qui en fait la première cause de handicap acquis de l'adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d'Alzheimer, et la troisième cause de mortalité toutes causes confondues(2). Le risque d'AVC augmente fortement avec l'âge, touchant préférentiellement les personnes de plus de 65 ans, mais environ 15% des AVC surviennent avant cet âge. Parmi les principaux facteurs de risque, on retrouve l'hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme, la fibrillation auriculaire, ainsi que des antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT). L'allongement de l'espérance de vie, associé à une meilleure prise en charge aiguë, contribue à augmenter la prévalence des séquelles post-AVC, notamment les troubles cognitifs et comportementaux. Alors que les AVC supratentoriels ont fait l'objet de nombreuses recherches, les AVC du territoire cérébelleux, qui représentent environ 2 à 3% des infarctus cérébraux et 5 à 10% des hémorragies cérébrales, demeurent moins explorés en ce qui concerne leurs conséquences cognitives et affectives à long terme(3,4).

## 1.2 Les Troubles Cognitifs Post-AVC

Les troubles cognitifs consécutifs à un AVC sont fréquemment sous-estimés car ils peuvent être discrets, fluctuants, ou masqués par des troubles moteurs ou du langage. Ils concernent environ 30 à 50% des patients à six mois et peuvent évoluer vers une démence post-AVC dans 10 à 20% des cas(5,6). Ces troubles touchent les grandes fonctions supérieures : attention, mémoire, fonctions exécutives, langage, praxies et cognition sociale. Leur sévérité et leur nature varient selon les localisations lésionnelles, la réserve cognitive, les comorbidités (notamment les pathologies neurodégénératives associées) et les caractéristiques socio-démographiques(7-9). Les progrès récents en neuroimagerie, notamment en imagerie par résonnance magnétique (IRM) structurale et fonctionnelle, ont permis de mieux caractériser les déterminants anatomiques de ces déficits. Des lésions de certaines régions corticales associatives (précuneus, cortex cingulaire postérieur, lobules pariétaux, cortex frontal dorsolatéral), des faisceaux de substance blanche (cingulum, faisceau longitudinal supérieur) ou encore des structures sous-
corticales profondes (thalamus, hippocampe) ont été corrélées à différents profils cognitifs (5,7,8,10-12). En 2018, notre équipe retrouvait déjà de manière intéressante que des lésions du cervelet postéro-inférieur étaient significativement associées aux troubles cognitifs post-AVC(7). Néanmoins les lésions cérébelleuses n'étaient pas retrouvées comme significativement associées aux troubles cognitifs post-AVC dans une méta analyse récente(8). Toutefois, la majorité des études se sont concentrées sur les AVC sus-tentoriels, laissant en grande partie inexplorée la contribution du cervelet aux troubles cognitifs post-AVC.

## 1.3 Les Fonctions Cérébelleuses

Longtemps considéré comme un centre exclusivement moteur, le cervelet est désormais reconnu comme une structure majeure impliquée dans les fonctions cognitives et émotionnelles(13-18). Les modèles anatomo-fonctionnels issus de la neuroimagerie ont montré que certaines régions cérébelleuses, notamment les lobules VI, Crus I et Crus II, sont connectées aux régions préfrontales, pariétales et temporales via des circuits cortico-cérébello-corticaux (Figure 1) (17,19,20). Ces réseaux permettent d'expliquer le rôle du cervelet dans les fonctions exécutives, l'attention, la mémoire de travail, le langage et la cognition sociale (Figure 2).

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

**Figure 1** – Divisions anatomique du cervelet selon Melka et al. (18) La division du cervelet basée sur la ligne médiane comprend le vermis, le paravermis et les hémisphères. Le vermis est subdivisé en 10 lobules, regroupés en zones transversales fonctionnelles : zone antérieure (AZ), zone centrale (CZ), zone postérieure (PZ) et zone nodulaire (NZ). La zone antérieure forme le lobe antérieur (AL). Les zones centrale et postérieure constituent le lobe postérieur (PL). La zone nodulaire correspond aux lobules flocculonodulaires. La séparation entre les lobes antérieur et postérieur est marquée par la scissure primaire (pf). La division phylogénétique du cervelet inclut : l'archicervelet (nodule — X), le paléocervelet (lobe antérieur — I à V) et le néocervelet (lobe postérieur — VI à IX).
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 2 - Carte du cervelet humain basée sur la connectivité fonctionnelle avec sept grands réseaux cérébraux d'après Liu et al(4).**</figcaption></figure>

Cette compréhension renouvelée du cervelet a conduit à la description d'un tableau clinique spécifique : le syndrome cognitif et affectif d'origine cérébelleux (SCAOC), défini pour la première fois par Schmahmann en 1998 (Tableau 1)(21,22). Ce syndrome associe classiquement un ralentissement psychomoteur, un déficit des fonctions exécutives, des troubles du langage (anomie, discours appauvri), des difficultés visuo-spatiales, ainsi que des altérations comportementales et émotionnelles (apathie, désinhibition, irritabilité, euphorie).

**Tableau 1 – Critères diagnostiques du syndrome cognitif et affectif d'origine cérébelleux selon Schmahmann et Sherman(21)**

**1 - Altérations cognitives dans au moins deux domaines suivants :**

- Fonctions exécutives : difficulté de planification, d'abstraction, de flexibilité mentale, persévérations.

- Langage : appauvrissement du langage spontané, agrammatisme, recherche lexicale altérée.

- Aptitudes visuospatiales : difficultés de construction, de perception ou d'imagerie mentale d'objets.

- Mémoire : déficit secondaire aux altérations exécutives et attentionnelles.

**2 - Troubles affectifs et comportementaux :**

- Apathie, désinhibition, labilité émotionnelle, anxiété ou comportement inapproprié.

**3 - Absence d'alternative plus probable pour expliquer ces symptômes cognitifs/affectifs (autre lésion cérébrale, pathologie psychiatrique, démence préexistante...).**

Une échelle de dépistage spécifique Cerebellar Cognitive Affective Syndrome – Scale (CCAS-S) a été développée pour faciliter le diagnostic en pratique clinique(23). Une étude de validation récente a rapporté une sensibilité de 88% et une spécificité de 78% avec un seuil optimal de 3 erreurs sur 10 sous-tests, soulignant son intérêt potentiel en pratique clinique(24). Toutefois, cette échelle montre certaines limites. D'une part, elle ne remplace pas une évaluation neuropsychologique approfondie, notamment pour détecter des déficits subtils. D'autre part, sa sensibilité dans des contextes aigus ou subaigus, ou chez des patients présentant des déficits moteurs ou langagiers associés, reste insuffisamment documentée. Par ailleurs, le manque de normes ajustées à l'âge et au niveau socio-éducatif réduit sa précision diagnostique, en
particulier chez les personnes âgées ou peu scolarisées(25). Récemment, une revue
systématique et méta-analyse incluant plus de 3000 patients issus de 129 études, montre que les
atteintes cérébelleuses (toutes étiologies confondues) sont associées à des troubles cognitifs
significatifs dans de multiples domaines, avec des tailles d'effet particulièrement marquées
pour la vitesse de traitement (ES = -0.83), le langage (ES = -0.81), et la cognition sociale (ES
= -0.81)(26). D'autres fonctions, telles que les fonctions exécutives (ES = -0.68), la mémoire
épisodique (ES = -0.64), ou encore l'attention (ES = -0.56), sont également altérées. Ces
résultats confirment l'implication du cervelet dans de multiples réseaux cognitifs distribués.
Cette méta-analyse souligne le manque de données longitudinales et de corrélations anatomo-
cliniques précises.

1.4 Les Troubles Cognitifs Post-AVC Cérébelleux

Bien que le SCAOC ait été initialement décrit par Schmahmann à partir de cas de pathologies dégénératives, tumorales ou congénitales du cervelet, son application aux lésions vasculaires demeure discutée(21,22). En effet, la présentation clinique post-AVC cérébelleux est souvent plus hétérogène, et tous les patients ne développent pas les troubles caractéristiques du SCAOC. À ce jour, seules quelques études de grande envergure ont été menées, mais tous les domaines cognitifs susceptibles d'être affectés n'ont pas été évalués de manière exhaustive, et le délai d'évaluation après l'AVC variait considérablement d'une étude à l'autre(4,27-30). De manière générale, les symptômes cognitifs et affectifs consécutifs aux AVC cérébelleux sont considérés comme légers et transitoires, mais plusieurs études suggèrent que des déficits cognitifs sévères et persistants peuvent survenir chez certains patients(4,27,29-32). En raison du manque de données empiriques, la prévalence, la sévérité, l'évolution et les mécanismes sous-jacents des troubles cognitifs post-AVC cérébelleux demeurent largement méconnus. Toutefois, plusieurs facteurs semblent intervenir, notamment la localisation de l'AVC (en particulier les lésions du lobe postérieur du cervelet) ainsi que le délai entre l'AVC et l'évaluation cognitive(7,33).

1.5 Objectifs

Dans ce contexte, ce travail s'inscrit dans la continuité des efforts visant à mieux caractériser
les troubles cognitifs et affectifs post-AVC cérébelleux en s'appuyant sur les données de deux
grandes cohortes prospectives d'évaluation des troubles cognitif post-AVC menée par notre
équipe. Les objectifs sont :

1) Décrire le profil cognitif à 6 mois des patients ayant présenté un AVC impliquant ou non le territoire cérébelleux
2) Explorer les corrélations anatomo-cliniques entre les caractéristiques lésionnelles cérébelleuses (localisation, latéralité, volume, implication des lobules postérieurs) et les performances cognitives à 6 mois

Ce travail a pour but de contribuer à une meilleure compréhension du rôle du cervelet dans les fonctions cognitives et affectives humaines, et d'améliorer le dépistage ainsi que la prise en charge des patients à risque de séquelles neuropsychologiques après un AVC cérébelleux.

# 2 Matériel et Méthodes

## 2.1 Population Étudiée

La présente étude observationnelle repose sur l'analyse de données issues de deux cohortes prospectives : GRECogVASC (Groupe de Réflexion pour l'Évaluation Cognitive Vasculaire) et IDEA3 (Imagerie des dépôts amyloïdes cérébraux par florbetapir [AV-45] et diagnostic des déficits cognitifs et démence post Accident Vasculaire Cérébral)(5,9).

### 2.1.1 Cohorte GRECogVASC

Parmi les 404 patients de la cohorte GRECogVASC, nous avons inclus les 358 patients ayant été explorés au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie. Les critères d'inclusion et d'exclusion de cette cohorte ont été décrits en détail dans plusieurs publications antérieures et sont récapitulés en **Annexe 1**(5). Pour mémoire, les patients inclus étaient âgés de 40 à 80 ans, francophones, hospitalisés pour un AVC ischémique ou hémorragique confirmé à l'imagerie, et ne présentaient pas de comorbidités neurologiques, psychiatriques ou médicales sévères susceptibles de compromettre le pronostic fonctionnel ou cognitif.

### 2.1.2 Cohorte IDEA3

Parmi les 91 patients inclus dans la cohorte IDEA3, promue par le CHU Amiens-Picardie, nous avons sélectionné les 17 patients présentant un AVC isolé au territoire cérébelleux(9). Les critères d'inclusion et d'exclusion de la cohorte IDEA3 étaient similaires à ceux de la cohorte GRECogVASC et sont également présentés en **Annexe 1**. Cette cohorte incluait des patients âgés de 40 à 85 ans, hospitalisés pour un AVC récent (datant de moins de 30 jours), avec un trouble cognitif détecté à au moins une épreuve du bilan neuropsychologique post-AVC, et disposant d'un informant fiable.
### 2.1.3 Population Contrôle

Une population témoin de 1003 sujets contrôles a été utilisée pour établir les Z-scores des différentes épreuves neuropsychologiques, ajustés sur l’âge et le niveau scolaire. Ces sujets provenaient de la base normative de la cohorte GRECogVASC(34). Les critères d’inclusion et les caractéristiques détaillées de cette population sont présentés en **Annexe 2**.

Au total, les patients inclus ont été répartis en quatre groupes distincts, selon la topographie de leurs lésions vasculaires cérébrales :

1) **Groupe CÉRÉBELLEUX PUR** : patients présentant un AVC isolé au territoire cérébelleux, sans atteinte d'autres régions cérébrales, à l'exception d'un petit infarctus associé latéro-bulbaire ou centro-protubérantiel.

2) **Groupe CÉRÉBELLEUX MIXTE** : patients présentant un AVC cérébelleux associé à une ou plusieurs lésions vasculaires dans d'autres territoires cérébraux (sus- ou sous-tentoriels).

3) **Groupe EXTRA CÉRÉBELLEUX** : patients présentant un AVC en dehors du territoire cérébelleux.

4) **Groupe CONTRÔLE** : sujets témoins sans antécédent d'AVC ni de trouble neurologique connu, recrutés dans le cadre des bases normatives de la cohorte GRECogVASC, et appariés en âge et niveau d'éducation(34).

## 2.2 Évaluations cliniques et neuropsychologiques

À l'admission, les données démographiques (âge, sexe, niveau d'éducation) ont été recueillies, ainsi que les principaux facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, éthylisme, antécédents cardiovasculaires). Le type d'AVC (ischémique ou hémorragique), son étiologie (selon la classification TOAST pour les AVC ischémiques et selon classification de Garcia pour les AVC hémorragiques) et la sévérité initiale du déficit neurologique ont été systématiquement documentés à l'aide du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)(35-37). Lors de l'évaluation à six mois post-AVC, un examen clinique standardisé a été réalisé. Le déficit neurologique persistant a de nouveau été évalué par le NIHSS(37). Le handicap fonctionnel a été mesuré à l'aide de plusieurs échelles validées :

* la modified Rankin Scale (mRS), obtenue via un entretien structuré(38),

* l'indice de Barthel pour l'autonomie dans les activités de la vie quotidienne(39),

* le score 4-IADL (Instrumental Activities of Daily Living) pour les activités instrumentales(40).
Une batterie neuropsychologique standardisée (batterie GRECogVASC, détaillée en **Annexe 3**) a été administrée afin d'explorer les principaux domaines cognitifs : l'efficience intellectuelle globale, le langage, la mémoire épisodique verbale et visuospatiale, la vitesse de traitement, les fonctions exécutives cognitives et comportementales, les capacités visuospatiales et visuo-constructives, ainsi que les symptômes affectifs (anxiété et dépression). Les performances de chaque patient ont été comparées aux données normatives issues de la population contrôle de la cohorte GRECogVASC(34,41). Cette comparaison a permis de calculer, pour chaque test, des scores z ajustés sur l'âge et le niveau d'études, selon une méthode statistique validée(42).

## 2.3 Évaluations en Imagerie

Les patients ont été examinés par IRM cérébrale à six mois de l'AVC, grâce à une IRM 3 T (HDX; General Electric Medical System, Milwaukee, WI). Les séquences incluaient des séquences T2, T2* (ou écho de gradient), T2 Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), diffusion, et séquence T1 tridimensionnelle coronale de haute résolution (3D T1 BRAVO). Les paramètres techniques détaillés de chaque séquence sont disponibles en **Annexe 4**.

### 2.3.1 Évaluation des Lésions Vasculaires

La présence de lésions vasculaires, leur type (ischémique ou hémorragique), leur nombre et leur localisation ont été évaluées de manière visuelle sur les séquences 3D-T1, FLAIR et T2* (ou SWI) par un neurologue expérimenté, selon une méthode validée et en conformité avec les critères du consensus international STRIVE (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging)(43).

Les anomalies de la substance blanche (ASB) et les micro-saignements cérébraux ont été définis conformément aux critères STRIVE(43). Les micro-saignements étaient caractérisés par des zones punctiformes en hyposignal sur les séquences T2* ou SWI, d'un diamètre inférieur à 10 mm. L'étendue des ASB a été évaluée à l'aide du score visuel de Fazekas(44). En complément, leur volume a été estimé automatiquement après recalage des séquences FLAIR sur les images 3D-T1, puis transformation dans l'espace standardisé du Montreal Neurological Institute (MNI). Les ASB ont été segmentées automatiquement à l'aide de l'outil LST (Lesion Segmentation Tool), fonctionnant sous SPM12, reconnu pour sa fiabilité dans la détection des hyperintensités de la substance blanche(45,46).
### 2.3.2 Évaluation de L'atrophie Hippocampique

L'atrophie médio-temporale a été évaluée sur les coupes coronales des séquences 3D-T1 à l'aide du score visuel de Scheltens, côté droit et gauche(47). Le score total d'atrophie hippocampique a été calculé comme la somme des deux hémisphères.

### 2.3.3 Évaluation des Volumes Cérébelleux

L'évaluation des volumes cérébelleux a été réalisée à partir des images 3D T1 obtenues à six mois post-AVC, en utilisant le pipeline automatisé CERES (Cerebellum Segmentation), disponible sur la plateforme volBrain (https://www.volbrain.net/services/CERES)(48). CERES est un outil validé de segmentation du cervelet, basé sur des atlas probabilistes, permettant une quantification automatisée, précise et reproductible des volumes des différentes régions cérébelleuses. L'algorithme effectue une correction du biais de champ magnétique, une normalisation de l'intensité, une segmentation du cervelet total, puis une parcellisation fine des lobules cérébelleux selon l'anatomie conventionnelle. Les volumes obtenus sont exprimés en millimètres cubes (mm³) et peuvent être normalisés en fonction du volume intracrânien total. L'ensemble des résultats a été contrôlé visuellement pour vérifier la qualité de la segmentation.

### 2.3.4 Analyses VLSM

Les lésions vasculaires ont été segmentées manuellement par des investigateurs formés, à partir des images natives 3D-T1, à l'aide du logiciel MRIcron®. Chaque séquence 3D-T1 et son masque lésionnel ont ensuite été normalisés dans l'espace MNI152, en utilisant l'outil Clinical Toolbox et SPM12. Tous les recalages ont fait l'objet d'une vérification visuelle systématique. La procédure de normalisation a permis d'extraire automatiquement le volume cérébral total (parenchyme) et de calculer un volume lésionnel normalisé pour chaque patient. Les analyses Voxel-Based Lesion-Symptom Mapping (VLSM) ont été effectuées à l'aide du logiciel NiiStat (version 9), fonctionnant sous SPM12. Seuls les voxels lésés chez au moins 4 patients ont été inclus dans l'analyse(49). Un ajustement par contrôle du taux de fausses découvertes (False Discovery Rate, FDR) a été appliqué, avec un seuil de significativité fixé à $p \le 0,01$.

## 2.4 Analyses Statistiques

Les variables quantitatives ont été décrites soit par la moyenne ± écart-type (SD), soit par la médiane et l'intervalle interquartile (IQR) en cas de distribution non gaussienne. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs (n) et pourcentages (%). Les caractéristiques démographiques et cliniques ont été comparées entre groupes à l'aide d'une analyse de variance (ANOVA) ou d'un test de Kruskal-Wallis selon la normalité des distributions, suivis de
comparaisons post-hoc avec le test de Ryan-Einot-Gabriel-Welsch (REGWQ) ou le test de Mann-Whitney. Les variables ordinales ont été analysées par ANOVA non paramétrique, et les variables catégorielles ont été comparées au moyen du test du Chi². Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel IBM SPSS Statistics. Le seuil de significativité a été fixé à p < 0,05 pour l'ensemble des tests, sauf indication contraire.

### 2.4.1 Critère de Jugement Principal

L'objectif principal étant d'évaluer la fréquence des troubles cognitifs et comportementaux 6 mois après un AVC isolé au territoire cérébelleux, le critère de jugement principal était un score cognitif global (SCG), calculé à partir des performances à la batterie GRECogVASC, selon une méthodologie détaillée ci-après(7).

### 2.4.2 Critères de Jugement Secondaires

Afin d'examiner les objectifs secondaires (Déterminer la fréquence des troubles comportementaux dysexécutifs post-AVC cérébelleux, selon les critères de Godefroy et al. ; Identifier les structures cérébelleuses dont les lésions IRM sont associées aux troubles cognitifs et comportementaux), les critères secondaires incluaient :

* ✓ Un score dysexécutif comportemental global, calculé à partir des performances à la batterie GRECogVASC, selon une méthodologie détaillée ci-après,

* ✓ Les données d'imagerie cérébrale : volume cérébral normalisé, volume et localisation des ASB, volume hippocampique, caractéristiques lésionnelles cérébelleuses et présence de microhémorragies, analysées à partir des séquences T1, T2, FLAIR et SWAN,

### 2.4.3 Sélection des Marqueurs Discriminants

L'analyse préalable nécessitait d'identifier les scores cognitifs et comportementaux les plus discriminants des lésions cérébelleuses et a reposé sur une analyse en deux étapes, validée dans des travaux antérieurs(5,7,9). Dans un premier temps, une analyse des courbes Receiver Operating Characteristic (ROC) bivariable a été menée dans le groupe cérébelleux pur et le groupe témoin pour évaluer la performance discriminante de chaque score, en calculant l'aire sous la courbe (AUC) ajustée sur l'âge et le niveau d'éducation avec comme critère externe le groupe (groupe cérébelleux pur vs témoins). Les scores présentant une AUC significative ont ensuite été intégrés dans des modèles de régression logistique multivariable avec sélection pas-à-pas (méthode « stepwise »), afin d'identifier les meilleurs prédicteurs du statut cognitif (groupe cérébelleux pur vs témoins). La robustesse des résultats a été vérifiée par bootstrap (n=1000 répétitions).
Deux régressions distinctes ont été réalisées : l'une pour les scores cognitifs, l'autre pour les scores comportementaux.

- Les scores cognitifs comprenaient : la partie A et la partie B du Trail Making Test (TMT-A, TMT-B), l'indice de flexibilité conceptuelle (défini comme le taux d'erreurs au TMT-B moins le taux d'erreurs au TMT-A), le test des Codes (WAIS), les fluences verbales (sémantique et littérale/phonémique), la dénomination au Boston Naming Test (BNT), la mémoire épisodique verbale (somme des trois rappels libres, somme des trois rappels totaux, rappel libre différé, rappel total différé), les capacités visuo-constructives (copie de la figure complexe de Rey), la mémoire spatiale (reproduction différée de la figure complexe de Rey moins la copie de cette même figure) et la mémoire visuelle (test des Portes). Des scores composites ont également été soumis à l'analyse : fonctions exécutives, rapidité d'action et SCG « trois domaines » (moyenne des scores des domaines fonctions exécutives, rapidité d'action et langage).

- Les scores comportementaux dysexécutifs étaient basé sur l'Inventaire du Syndrome Dysexécutif Comportemental (ISDC) et de ses 12 dimensions (réduction des activités spontanées ; troubles de l'anticipation, de l'organisation et de l'initiation ; dés intérêt ou apathie émotionnelle ; euphorie ou jovialité excessive ; irritabilité et agressivité ; hyperactivité, distractibilité, impulsivité ; persévérations et stéréotypies ; dépendance à l'environnement ; anosognosie et anosodiaphorie ; confabulations ; troubles des conduites sociales ; et troubles des conduites sexuelles, sphinctériennes ou alimentaires)(50). Pour chaque patient, un indice global de dysfonction comportementale a été calculé à partir de la moyenne des scores obtenus sur les différents axes. Un indice spécifique d'hypoactivité/apathie a également été dérivé à partir des trois premiers axes (réduction des activités, anticipation/organisation/initiation, dés intérêt), conformément aux méthodes publiées(10). L'interprétation de l'item apathie et des 3 premières dimensions a été contrôlée par un score de dépression, le Center for Epidemiologic Studies - Depression Scale (CES-DS) selon une méthode validée(10,51).

Les indices globaux cognitifs et comportementaux ainsi sélectionnés ont été comparés entre les quatre groupes (cérébelleux pur, cérébelleux mixte, extra-cérébelleux et contrôle) à l'aide d'une ANOVA avec comme facteur le groupe (cérébelleux pur, cérébelleux mixte, extra-cérébelleux et témoins) suivie d'analyses post-hoc par REGWQ. La fréquence des troubles cognitifs et comportementaux a été estimée dans chaque groupe selon une méthode normative validée en considérant comme pathologique tout score inférieur au 5ème percentile des témoins(42). Une
analyse multivariée a été réalisée afin de s'assurer de l'indépendance des deux variables que sont le SCG et le score comportemental global (hypoactivité comportementale).

### 2.4.4 Analyses Complémentaires

Les troubles cognitifs des patients du groupe cérébelleux pur ont conduit à des analyses complémentaires sur le plan du langage avec analyse des fluences verbales ainsi que du type d'erreur à la dénomination, et sur le plan de la rapidité d'action avec une méthode examinant la lenteur à l'ensemble des tests (tapping digital, temps de réaction simple (TRS), TMT A et B, coding, fluences verbales) selon une méthode déjà détaillée(11,52).

Afin de s'assurer que les modifications cognitives et comportementales des patients avec AVC cérébelleux pur n'était pas lié à une co-pathologie, dominé par la maladie d'Alzheimer et l'encéphalopathie alcoolo-carentielle ; nous avons vérifié l'absence d'élément en faveur d'une de ces pathologies dans le dossier médical, les données du suivi (recherche d'un déclin cognitif ou d'une consommation alcoolique révélée dans un second temps), et le statut amyloïde pour les patients inclus dans la cohorte IDEA3(53).

### 2.4.5 Approche Voxel-Wise Ciblée Intra-Cérébelleuse

Les volumes cérébelleux obtenus à partir de l'outil CERES de la plateforme VolBrain ont été comparés entre les groupes à l'aide d'une ANOVA (après transformation logarithmique des volumes), suivie d'analyses post-hoc REGWQ(48). Les relations entre les volumes cérébelleux (lobules individuels, cervelet total, cervelet antérieur, postérieur, etc.) et les performances cognitives et comportementales ont été analysées par corrélations de Pearson, puis intégrées dans des modèles de régression linéaire multivariable à sélection pas-à-pas, en prenant comme variables dépendantes le SCG 3 domaines ou l'indice comportemental (hypoactivité comportementale).

Pour permettre l'identification des structures intra-cérébelleuses associées au déficit cognitif, nous avons dans un premier temps identifié les localisations intra-cérébelleuses critiques pour l'émergence d'un déficit cognitif. Nous avons effectué une superposition des cartes lésionnelles individuelles des voxels des patients cérébelleux purs sans déficit cognitif(54). La localisation de ces lésions a été définie grâce à l'atlas AALV3(55). Nous avons identifié dans l'ensemble de la population les patients qui avaient une lésion dans ces localisations intra-cérébelleuses critiques selon une méthode déjà détaillée(56). Enfin, nous avons comparé le SCG selon la présence ou non d'une lésion dans ces localisations intra-cérébelleuses critiques avec un test T de Student.
## 2.5 Données Éthiques et Règlementaires

Les deux cohortes utilisées dans cette étude ont été conduites dans le respect des principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki et conformément aux directives institutionnelles en vigueur. La cohorte GRECogVASC a été menée entre septembre 2010 et novembre 2016. Elle a reçu l'approbation du Comité de Protection des Personnes (CPP) Nord-Ouest II le 17 août 2010 et a été enregistrée sur *ClinicalTrials.gov* sous l'identifiant NCT01339195. La cohorte IDEA3 a été conduite entre septembre 2010 et février 2018. Elle a également été approuvée par le CPP Nord-Ouest II le 11 juillet 2013 et a été enregistrée sur *ClinicalTrials.gov* sous l'identifiant NCT02813434. Pour les deux études, un consentement libre et éclairé a été obtenu auprès de l'ensemble des participants avant leur inclusion.
# 3 Résultats

## 3.1 Population Étudiée

Au total, 375 patients ont été inclus dans l'étude à partir des cohortes GRECogVASC et IDEA3, après application des critères d'inclusion et d'exclusion (Figure 3). Parmi eux, 358 patients provenaient de la cohorte GRECogVASC et 17 de la cohorte IDEA3. La population incluse a été stratifiée en trois groupes en fonction de la localisation des lésions vasculaires à l'IRM : 18 patients (4.8% ; IC95% [2,6 ; 7]) présentaient un AVC isolé du territoire cérébelleux (groupe CÉRÉBELLEUX PUR) dont un avec une lésion bulbaire minime jugée insuffisante pour exclure son intégration dans ce groupe, 67 patients (17.9%) un AVC cérébelleux associé à des lésions vasculaires dans d'autres régions cérébrales (groupe CÉRÉBELLEUX MIXTE), soit 85 AVC cérébelleux (22.7% ; IC95% [18.4 ; 26.9]) et 290 patients (77.3%) avec AVC en dehors du territoire cérébelleux (groupe EXTRA-CÉRÉBELLEUX).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 3 - Diagramme de flux de la sélection des patients inclus dans l'étude</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 2 - Caractéristiques démographiques et cliniques</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>TOTAL (n=375)</th><th>CÉRÉBELLEUX PUR (n=18)</th><th>CÉRÉBELLEUX MIXTE (n=67)</th><th>EXTRA CÉRÉBELLEUX (n=290)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques générales à l'inclusion</strong></td></tr><tr><td>Age</td><td>63.97±10.54</td><td>59.69±9.94</td><td>65.89±10.24</td><td>63.79±10.58</td><td>0.070</td></tr><tr><td>Sexe Masculin</td><td>232 (61.9)</td><td>11 (61.1)</td><td>45 (67.2)</td><td>176 (60.7)</td><td>0.615</td></tr><tr><td>Latéralité Droitier</td><td>339 (90.4)</td><td>18 (100)</td><td>62 (92.5)</td><td>259 (89.3)</td><td>0.431</td></tr><tr><td>Niveau de scolarité</td><td>10.46±2.83</td><td>10.72±2.24</td><td>10.19±3.18</td><td>10.5±2.78</td><td>0.70</td></tr><tr><td>Rankin pré-AVC</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0.888</td></tr><tr><td>NIHSS à l'admission</td><td>4.95±5.34</td><td>1.94±2.57</td><td>4.2±4.47</td><td>5.3±5.64</td><td><strong>0.026</strong></td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Facteurs de risque d'AVC</strong></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>222 (59.2)</td><td>10 (55.6)</td><td>45 (67.2)</td><td>167 (57.6)</td><td>0.338</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>77 (20.5)</td><td>4 (22.2)</td><td>20 (29.9)</td><td>53 (18.3)</td><td>0.105</td></tr><tr><td>Hypercholestérolémie</td><td>166 (44.3)</td><td>6 (33.3)</td><td>40 (59.7)</td><td>120 (41.4)</td><td><strong>0.016</strong></td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>82 (21.9)</td><td>1 (5.6)</td><td>14 (20.9)</td><td>67 (23.1)</td><td>0.212</td></tr><tr><td>Exogénose Chronique</td><td>16 (4.3)</td><td>1 (5.6)</td><td>3 (4.5)</td><td>12 (4.1)</td><td>0.955</td></tr><tr><td>IMC &gt; 25</td><td>254 (67.9)</td><td>13 (72.2)</td><td>50 (74.6)</td><td>191 (66.1)</td><td><strong>0.010</strong></td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Etiologies des AVC</strong></td></tr><tr><td>AVC ischémique</td><td>343 (91.5)</td><td>18 (100)</td><td>62 (92.5)</td><td>263 (90.7)</td><td>0.368</td></tr><tr><td>-- Athérosclérose</td><td>46 (13.4)</td><td>5 (27.8)</td><td>9 (14.5)</td><td>32 (12.2)</td><td>0.164</td></tr><tr><td>-- Cardio-embolique</td><td>90 (26.2)</td><td>3 (16.7)</td><td>19 (30.6)</td><td>68 (25.9)</td><td>0.474</td></tr><tr><td>-- Maladie des Petites artères</td><td>56 (16.3)</td><td>0 (0)</td><td>9 (14.5)</td><td>47 (17.9)</td><td>0.127</td></tr><tr><td>-- Dissection</td><td>17 (5.0)</td><td>3 (16.3)</td><td>1 (1.6)</td><td>13 (5.0)</td><td><strong>0.035</strong></td></tr><tr><td>-- Autre</td><td>9 (2.6)</td><td>1 (5.6)</td><td>1 (1.6)</td><td>7 (2.7)</td><td>0.652</td></tr><tr><td>-- Inconnue</td><td>129 (37.7)</td><td>6 (33.3)</td><td>24 (38.7)</td><td>99 (37.8)</td><td>0.917</td></tr><tr><td>AVC hémorragique</td><td>32 (8.5)</td><td>0 (0)</td><td>5 (7.5)</td><td>27 (9.3)</td><td>0.368</td></tr><tr><td>-- Hypertension artérielle</td><td>23 (71.9)</td><td>0 (0)</td><td>4 (80.0)</td><td>19 (70.4)</td><td>0.660</td></tr><tr><td>-- Angiopathie</td><td>3 (9.4)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>3 (11.1)</td><td>0.434</td></tr><tr><td>Amyloïde</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>-- MAV / Cavernome</td><td>2 (6.3)</td><td>0 (0)</td><td>1 (20%)</td><td>1 (3.7)</td><td>0.662</td></tr><tr><td>-- Autre</td><td>3 (9.4)</td><td>0 (0)</td><td>1 (20.0)</td><td>2 (7.4)</td><td>0.375</td></tr><tr><td>-- Indéterminée</td><td>3 (9.4)</td><td>0 (0)</td><td>0 (0)</td><td>3 (11.1)</td><td>0.434</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Traitement de reperfusion en phase aigüe d'AVC</strong></td></tr><tr><td>Thrombolyse</td><td>55 (14.7)</td><td>1 (5.6)</td><td>8 (11.9)</td><td>46 (15.9)</td><td>0.382</td></tr><tr><td>Thrombectomie</td><td>7 (1.9)</td><td>0 (0)</td><td>1 (1.5)</td><td>6 (2.1)</td><td>0.794</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques à 6 mois post-AVC</strong></td></tr><tr><td>Indice de Barthel</td><td>95.36±13.43</td><td>98.61±4.13</td><td>96.15±9.47</td><td>94.98±14.50</td><td>0.470</td></tr><tr><td>Score de marche</td><td>5 [4-5]</td><td>4 [3.5-5]</td><td>5 [5-5]</td><td>5 [4-5]</td><td>0.888</td></tr><tr><td>Rankin post-AVC</td><td>2 [1-3]</td><td>1 [1-2]</td><td>2 [1-3]</td><td>2 [1-3]</td><td>0.597</td></tr><tr><td>NIHSS post-AVC</td><td>1.51±2.56</td><td>0.39±0.61</td><td>1.24±1.87</td><td>1.64±2.75</td><td>0.082</td></tr><tr><td>-- Vigilance (1)</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr><td>-- Ataxie (6)</td><td>0.09±0.34</td><td>0</td><td>0.16±0.48</td><td>0.07±0.31</td><td>0.076</td></tr><tr><td>-- Langage (8)</td><td>0.13±0.4</td><td>0</td><td>0.04±0.21</td><td>0.16±0.44</td><td><strong>0.047</strong></td></tr><tr><td>-- Dysarthrie (9)</td><td>0.14±0.38</td><td>0</td><td>0.09±0.29</td><td>0.16±0.41</td><td>0.098</td></tr><tr><td>Score CESD</td><td>12.99±10.84</td><td>18.25±13.63</td><td>13.07±11.36</td><td>12.66±10.51</td><td>0.130</td></tr><tr><td>Score de Goldberg</td><td>3.6±3.16</td><td>3.88±3.22</td><td>3.15±2.86</td><td>3.69±3.22</td><td>0.500</td></tr><tr><td>MMSe</td><td>26.45±3.54</td><td>27.67±1.50</td><td>26.19±3.60</td><td>26.43±3.61</td><td>0.329</td></tr><tr><td>MoCA</td><td>22.98±5.02</td><td>25.72±2.49</td><td>22.25±4.95</td><td>22.97±5.11</td><td><strong>0.034</strong></td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques en imagerie</strong></td></tr><tr><td>Volume des ASB (cm³)</td><td>12.77±16.67</td><td>6.30±10.94</td><td>14.08±16.82</td><td>12.87±16.88</td><td>0.209</td></tr><tr><td>Volume cérébral normalisé (cm³)</td><td>1261.55±134.78</td><td>1276.61±194.79</td><td>1247.09±139.29</td><td>1263.95±129.52</td><td>0.582</td></tr><tr><td>Volume lésionnel (mm³)</td><td>8.53±24.66</td><td>2.57±6.15</td><td>10.17±25.21</td><td>8.52±25.23</td><td>0.510</td></tr><tr><td>Score total d'atrophie médio-temporale</td><td>2 [0-3]</td><td>1 [0-2]</td><td>2 [0-3]</td><td>2 [1-3]</td><td>0.110</td></tr><tr><td>Nombre de microhémorragies</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-0]</td><td>0.278</td></tr></tbody></table>

Données présentées en moyenne ± écart-type, médiane [IQR] ou n (%). ASB : anomalies de substance blanche ; AVC : Accident Vasculaire Cérébral ; CES-DS : Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; MMSE : Mini-Mental State Examination ; MoCA : Montreal Cognitive Assessment ; NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale.
Les caractéristiques générales de la population sont rapportées dans le **Tableau 2**. L'âge moyen de la population était de 63.97±10.5 ans, sans différence statistiquement significative entre les trois groupes (p = 0.07). Le délai moyen entre l'AVC et l'évaluation à six mois était de 176.8±18.9 jours, également comparable entre les groupes (p = 0.4). Concernant la sévérité initiale du déficit neurologique, évaluée par le score NIHSS à l'admission, une différence significative a été observée entre les groupes (p = 0.026), avec un score plus faible dans le groupe cérébelleux pur (1.94±2.57) comparé au groupe mixte (4.20±4.47) et au groupe extra-cérébelleux (5.30±5.64). À six mois, le score NIHSS restait plus faible dans le groupe cérébelleux pur (0.39±0.61), mais sans atteindre le seuil de significativité (p = 0.082). Les scores d'autonomie de Barthel, de mRS et de marche ne différaient pas significativement. De même, les scores de dépression (CES-D/NPI), d'anxiété (Goldberg), et de qualité de vie n'étaient pas différents selon les groupes. Au dépistage cognitif, MoCA différait (p = 0,034) avec de meilleurs scores chez les « purs » (25,72±2,49) que chez les mixtes (22,25±4,95) et les extra-cérébelleux (22,97±5,11), alors que le MMSe ne discriminait pas (p = 0,329).

Du côté imagerie, volume cérébral normalisé, volume lésionnelle et volume d'anomalies de substance blanche ne montraient pas de différence significative entre groupes (toutes p > 0,20). Le score d'atrophie médio-temporale et le nombre de micro-hémorragies n'étaient pas différents non plus. Les **Figures 4 et 5** montrent les localisations des lésions pour les groupes cérébelleux purs et cérébelleux mixtes respectivement.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 4 --** Superposition des lésions cérébelleuses du groupe "cérébelleux pur" (n = 18). Les cartes lésionnelles, segmentées sur 3D-T1 puis normalisées (MNI152), sont projetées en vue axiale. Échelle de couleurs : nombre de patients par voxel (seuil ≥1). Latéralité conventionnelle : gauche à gauche.</figcaption></figure>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 5** - Superposition des lésions du groupe "cérébelleux mixte" (n = 67). Les cartes lésionnelles, segmentées sur 3D-T1 puis normalisées (MNI152), sont projetées en vue axiale. Échelle de couleurs : nombre de patients par voxel (seuil ≥1). Latéralité conventionnelle : gauche à gauche.</figcaption></figure>

## 3.2 Profils Cognitifs et Comportementaux

Les analyses ROC bivariées (ajustées sur l'âge et le niveau de scolarité) ont montré les meilleures performances discriminantes pour : SCG 3 domaines (intégrant fonctions exécutives, vitesse de traitement et langage), fonctions exécutives, rapidité, Codes, BNT, TMT-A total et TMT-B total (tous p ≤ 0,001) (Tableau 3). Les tâches de mémoire épisodique montraient des AUC plus modestes et souvent non significatives. En régression logistique multivariée (bootstrap n = 1000), le SCG 3 domaines restait un prédicteur indépendant du statut « cérébelleux pur » vs témoins (OR = 0,134 ; IC95% [0,068 ; 0,264] ; p = 0,0001 ; bootstrap β = -2,009 ± 0,345 ; IC95% [-1.8 ; -1.32] ; p = 0,001).

Le score de réduction des activités (ISDC) prédisait aussi le statut (β = -0,44 ± 0,091 ; OR = 0,64 ; IC95% [0,538 ; 0,770] ; p = 0,0001 ; bootstrap p = 0,001). Dans un modèle combiné, les deux restaient significatifs (OR = 0,12 pour le SCG 3 domaines ; OR = 0,63 pour la réduction d'activités ; p = 0,0001).

Comparés aux témoins, les trois groupes de patients présentaient des scores plus bas pour la cognition globale (SCG 3 domaines) et un profil dysexécutif comportemental (ISDC) plus altéré (toutes p ≤ 0,035). Aucune différence significative n'était observée entre les trois groupes de patients pour ces deux indices (toutes p ≥ 0,25).
<table><caption>**Tableau 3 – Résultats des analyses bivariées concernant les scores cognitifs et comportementaux**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Aire sous la courbe ROC</th><th>IC 95%</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Scores cognitifs (z-scores)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>– Test des codes</td><td>0.775</td><td>[0.652 ; 0.898]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– TMT A total</td><td>0.746</td><td>[0.657 ; 0.836]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– TMT B total</td><td>0.746</td><td>[0.632 ; 0.860]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Erreurs au TMT A+B</td><td>0.614</td><td>[0.486 ; 0.741]</td><td>0.099</td></tr><tr><td>– Fluences verbales sémantiques « lettre P »</td><td>0.738</td><td>[0.603 ; 0.845]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Fluences verbales catégorielles « animaux »</td><td>0.793</td><td>[0.702 ; 0.883]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Boston Naming Test</td><td>0.762</td><td>[0.650 ; 0.875]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Copie de la figure de Rey</td><td>0.568</td><td>[0.429 ; 0.708]</td><td>0.349</td></tr><tr><td>– Rappel différé de la figure de Rey</td><td>0.570</td><td>[0.428 ; 0.711]</td><td>0.339</td></tr><tr><td>– Test de portes</td><td>0.631</td><td>[0.509 ; 0.753]</td><td>0.072</td></tr><tr><td>– RL/RI-16 Rappel Libre total</td><td>0.559</td><td>[0.404 ; 0.714]</td><td>0.394</td></tr><tr><td>– RL/RI-16 Rappel Total (libre + indicé)</td><td>0.573</td><td>[0.436 ; 0.710]</td><td>0.290</td></tr><tr><td>– RL/RI-16 Rappel Libre différé</td><td>0.555</td><td>[0.403 ; 0.707]</td><td>0.424</td></tr><tr><td>– RL/RI-16 Rappel Total différé (libre + indicé)</td><td>0.463</td><td>[0.304 ; 0.622]</td><td>0.589</td></tr><tr><td>– Score de rapidité</td><td>0.784</td><td>[0.669 ; 0.899]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Score de fonction exécutives</td><td>0.802</td><td>[0.716 ; 0.888]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Score cognitif global 5 domaines</td><td>0.785</td><td>[0.689 ; 0.882]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td>– Score cognitif global 3 domaines</td><td>0.855</td><td>[0.778 ; 0.932]</td><td>≤0.001</td></tr><tr><td><strong>Scores comportementaux (z-scores)</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>– Réduction des activités</td><td>0.684</td><td>[0.497 ; 0.871]</td><td>0.028</td></tr><tr><td>– Anticipation, organisation, initiation</td><td>0.608</td><td>[0.422 ; 0.794]</td><td>0.199</td></tr><tr><td>– Dés intérêt</td><td>0.606</td><td>[0.422 ; 0.790]</td><td>0.210</td></tr><tr><td>– Euphorie, jovialité</td><td>0.523</td><td>[0.351 ; 0.695]</td><td>0.781</td></tr><tr><td>– Irritabilité, agressivité</td><td>0.538</td><td>[0.361 ; 0.716]</td><td>0.650</td></tr><tr><td>– Hyperactivité, distractibilité, impulsivité</td><td>0.613</td><td>[0.428 ; 0.799]</td><td>0.178</td></tr><tr><td>– Persévérations et stéréotypies</td><td>0.523</td><td>[0.352 ; 0.694]</td><td>0.787</td></tr><tr><td>– Dépendance environnementale</td><td>0.490</td><td>[0.328 ; 0.652]</td><td>0.907</td></tr><tr><td>– Anosognosie, anosodiaphorie</td><td>0.570</td><td>[0.389 ; 0.750]</td><td>0.408</td></tr><tr><td>– Confabulations</td><td>0.493</td><td>[0.330 ; 0.656]</td><td>0.936</td></tr><tr><td>– Troubles des conduites sociales</td><td>0.534</td><td>[0.360 ; 0.708]</td><td>0.686</td></tr><tr><td>– Troubles des conduites sexuelles</td><td>0.494</td><td>[0.331 ; 0.657]</td><td>0.943</td></tr><tr><td>– ISDC score global</td><td>0.645</td><td>[0.454 ; 0.836]</td><td>0.085</td></tr><tr><td>– Hypoactivité avec apathie</td><td>0.674</td><td>[0.486 ; 0.861]</td><td>0.039</td></tr></tbody></table>

Données présentées en aire sous la courbe (AUC) avec son intervalle de confiance à 95% (IC 95%). ISDC : Inventaire du Syndrome Dysexécutif Comportemental ; TMT : Trail Making Test.

## 3.3 Fréquence et Types des Troubles Cognitifs et Comportementaux

Huit (44.4% ; IC95% [21.5 ; 67.4]) des patients du groupe avec AVC cérébelleux pur et 29 (43.3%) du groupe AVC cérébelleux mixte présentaient des troubles neurocognitifs (TNC) légers contre 107 (36.9%) parmi le groupe AVC extra-cérébelleux. Au total, ce résultat indiquait donc que la fréquence des troubles cognitifs ne différait pas entre les 3 groupes de patients $p = 0.188$ (Tableau 4). A noter également que 6 (42.9% ; IC 95% [16,9-68,8]) des patientes AVC cérébelleux pur et 18 (31.6%) du groupe AVC cérébelleux mixte présentaient une réduction de leurs activités. Tous les patients présentant une réduction d'activité, 6 (100%) du groupe cérébelleux pur et 13 (72.2%) du groupe cérébelleux mixte présentaient une dépression associée (score CES-DS >16).
Concernant la recherche de co-pathologies, nous avons observé que parmi les 8 patients AVC cérébelleux purs présentant un TNC léger aucun ne consommait de l'alcool, 4 ont eu un TEP florbetapir négative et aucun n'a présenté de détérioration cognitive durant un suivi clinique médian de 4.8 ans et donc pas d'autre causes potentielles de TNC en dehors des lésions vasculaires.

L'analyse du profil cognitif et comportemental montre que les 8 patients AVC cérébelleux pur avec TNC léger 6 (75%) présentaient des altérations des fluence verbales avec un taux d'erreur en dénomination médian de 17.6%. Cinquante pourcents des erreurs étaient en lien avec des paraphasies sémantiques, et 16.7% étaient en lien avec des erreurs perceptives. Au total, ce résultat indique que le profil d'erreur à la dénomination des patients AVC cérébelleux purs est dominé par les paraphasies sémantiques. **La figure 6** résume le profil des erreurs aux fluences verbales des patients AVC cérébelleux pur concernés.

<table><caption>**Tableau 4 – Statuts cognitifs des patients**</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>TOTAL<br>(n=375)</th><th>CÉRÉBELLEUX<br>PUR<br>(n=18)</th><th>CÉRÉBELLEUX<br>MIXTE<br>(n=67)</th><th>EXTRA<br>CÉRÉBELLEUX<br>(n=290)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Normal</td><td>189 (50.4)</td><td>10 (55.6)</td><td>27 (40.3)</td><td>152 (52.4)</td></tr><tr><td>Troubles neurocognitifs<br>légers</td><td>144 (38.4)</td><td>8 (44.4)</td><td>29 (43.3)</td><td>107 (36.9)</td></tr><tr><td>Troubles neurocognitifs<br>majeurs</td><td>42 (11.2)</td><td>0 (0)</td><td>11 (16.4)</td><td>31 (10.7)</td></tr></tbody></table>

Données présentées en n (%).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 6 - Profil des erreurs de dénomination chez les patients cérébelleux purs avec altération des fluences (n=8).** Pourcentage médian (IQR) par catégorie d'erreurs. Les paraphasies sémantiques prédominent (~50 %)</figcaption></figure>
**3.4 Corrélations Anatomo-Cliniques**

**3.4.1 Corrélations Cliniques**

L'origine du ralentissement a été analysée en comparant les temps de réponse aux tests es par une ANOVA avec mesure répétée sur tests (tapping, TRS, TMTA, TMTB et fluences sémantiques et phonémique) et le facteur inter-sujet groupe cérébelleux purs, cérébelleux mixtes, extra cérébelleux et témoins). Cette analyse montra (1) un effet du groupe (p= 0,0001), lié à un temps plus court chez témoins (2365± 49 msec) par rapport aux 3 groupes de patients (cérébelleux pur : 3184±298 msec ; cérébelleux mixtes : 3764±160 msec ; extra-cérébelleux : 3565±76 msec) qui ne différaient pas entre eux, (2) un effet du test (p=0,0001) lié à une augmentation progressive du temps de réponse avec la complexité significative (p=0,0001) pour chacune des comparaisons et (3) une interaction groupe x tests (p=0,0001) liée à un moindre accroissement du temps de réponse avec la complexité des tests chez témoins **(Figure 7)** par rapport aux 3 groupes de patients qui ne différaient pas entre eux. Au total ce résultat indiquait donc un accroissement du ralentissement du temps de réponse avec la complexité, significative chez tous les patients, lésions cérébelleuses pures comprises, en faveur d'un ralentissement global du temps de traitement. L'atteinte exécutive a été analysée en comparant le taux d'erreur au TMT A+B, nous n'avons retrouvé aucune différence significative entre les groupes (p = 0.529).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 7 - Temps de réaction selon la complexité des tâches.** ANOVA à mesures répétées : effet groupe (témoins plus rapides que patients), effet tâche (TRS augmente avec la complexité : tapping → TRS → TMT-A → TMT-B → fluences), interaction groupe×tâche (accroissement moindre chez témoins).</figcaption></figure>
### 3.4.2 Corrélations Anatomiques

L'analyse des épaisseurs de substance grise cérébelleuse (Tableau 5) trouva une diminution dans Crus II, le lobule VIIb et IX chez les patients cérébelleux purs et cérébelleux mixtes (respectivement p = 0.017, p = 0.001 et p = 0.049). Parmi ces trois régions, une régression logistique sélectionna uniquement le lobule VIIb (β = -1.685 ; ES = 0,477 ; OR = 0.185 ; IC 95% [0,073 ; 0,473] ; p = 0.0001). Bootstrap (n=1000) : β<sub>boot</sub> = -1.685 ; ES = 0,485 ; IC 95% [-2.69 ; -0.77] ; p = 0.003.

<table><caption>Tableau 5 – Corrélations entre épaisseurs lobulaires cérébelleuses et indices cliniques</caption><thead><tr><th>Localisations</th><th>r</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Scores cognitifs 3 domaines</strong></td></tr><tr><td>Lobules I-II</td><td>0.015</td><td>0.772</td></tr><tr><td>Lobule III</td><td>0.035</td><td>0.504</td></tr><tr><td>Lobule IV</td><td>-0.051</td><td>0.324</td></tr><tr><td>Lobule V</td><td>0.021</td><td>0.688</td></tr><tr><td>Lobule VI</td><td>0.129</td><td><strong>0.013</strong></td></tr><tr><td>Crus I</td><td>0.160</td><td><strong>0.002</strong></td></tr><tr><td>Crus II</td><td>0.170</td><td><strong>0.001</strong></td></tr><tr><td>Lobule VIIIB</td><td>0.150</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Lobule VIIIIA</td><td>0.149</td><td><strong>0.004</strong></td></tr><tr><td>Lobule VIIIB</td><td>0.077</td><td>0.136</td></tr><tr><td>Lobule IX</td><td>0.083</td><td>0.108</td></tr><tr><td>Lobule X</td><td>0.040</td><td>0.437</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Scores de réduction des activités</strong></td></tr><tr><td>Lobules I-II</td><td>0.008</td><td>0.881</td></tr><tr><td>Lobule III</td><td>-0.031</td><td>0.568</td></tr><tr><td>Lobule IV</td><td>-0.007</td><td>0.892</td></tr><tr><td>Lobule V</td><td>0.053</td><td>0.333</td></tr><tr><td>Lobule VI</td><td>0.104</td><td>0.056</td></tr><tr><td>Crus I</td><td>0.028</td><td>0.603</td></tr><tr><td>Crus II</td><td>0.022</td><td>0.693</td></tr><tr><td>Lobule VIIIB</td><td>0.041</td><td>0.449</td></tr><tr><td>Lobule VIIIIA</td><td>0.049</td><td>0.366</td></tr><tr><td>Lobule VIIIB</td><td>0.086</td><td>0.114</td></tr><tr><td>Lobule IX</td><td>0.072</td><td>0.187</td></tr><tr><td>Lobule X</td><td>0.081</td><td>0.138</td></tr></tbody></table>

Des corrélations de Pearson entre le SCG 3 domaines et les épaisseurs lobulaires cérébelleuses ont montré des associations positives de faible amplitude avec les régions postéro-latérales : Crus II (r=0,170, p=0,001), Crus I (r=0,160, p=0,002), lobules VIIIIA (r=0,150, p=0,004) et VIIIB (r=0,149, p=0,004), ainsi que le lobule VI (r=0,129, p=0,013). Après correction de multiplicité, ces effets demeuraient significatifs sous FDR à 5 % (Bonferroni conservait Crus
I/II et VIIIIA/B). À l'inverse, le score de réduction des activités n'était corrélé à aucune épaisseur (toutes p>0,05). En régression pas-à-pas, seule l'épaisseur du Crus II était retenue (R=0,170 ; R²=0,029 ; p=0,001), indiquant que l'épaisseur du Crus II expliquait ~3 % de la variance du score cognitif global 3 domaines.

L'analyse VLSM (Figure 8) a mis en évidence un foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche (Lob VI-Crus I/II-VIIIA/B). Le Tableau 6 indique le nombre total de voxels de lésion cérébelleuse associé au déficit cognitif intégrés lors de nos analyses. Les sujets présentant une lésion dans ce foyer présentaient des performances significativement plus basses sur le SCG (lésion présente : -1,727±0,812 ; lésion absente : -1,227±1,269 ; p = 0,002) mais pas pour l'hypoactivité (p = 0,7). Ces résultats sont résumés dans le Tableau 7.

<table><caption>Tableau 6 - Nombre de voxels parmi les lésions cérébelleuses associées aux déficits cognitifs</caption><thead><tr><td>Localisations</td><td>Nombre de Voxels</td></tr></thead><tbody><tr><td>Crus I gauche</td><td>13</td></tr><tr><td>Crus II gauche</td><td>72</td></tr><tr><td>Crus II droit</td><td>11</td></tr><tr><td>Lobule VI gauche</td><td>12</td></tr><tr><td>Lobule VIIB gauche</td><td>55</td></tr><tr><td>Lobule VIII gauche</td><td>90</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau 7 - Résultat de l'analyse comparative des scores cognitifs et comportementaux selon la présence de lésion au sein du foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche</caption><thead><tr><td>Scores</td><td>Présence de lésion dans le foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche</td><td>Absence de lésion dans le foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche</td><td>p</td></tr></thead><tbody><tr><td>Score cognitif global</td><td>-1,727±0,812</td><td>-1,227±1,269</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Hypoactivité avec apathie</td><td>-1,767±3,009</td><td>-2,031±3,919</td><td>0,729</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 8** - Voxel-Based Lesion-Symptom Mapping (VLSM) – foyer minimal associé au déficit cognitif global.
Carte FDR p≤0,01 en MNI152 identifiant un foyer postéro-latéral gauche (Lob VI–Crus I/II–VIIIA/B). Rouge : lésion avec déficit ; bleu : lésion sans déficit.</figcaption></figure>

# 4 Discussion

## 4.1 Contribution du Cervelet aux Fonctions Cognitives et Comportementales

Notre étude, dont l'objectif principal était d'évaluer la fréquence des troubles cognitifs et comportementaux 6 mois après un AVC isolé au territoire cérébelleux, nous a permis de retrouver des performances les plus discriminantes pour les fonctions exécutives, la vitesse de traitement et le langage, regroupé sous la forme d'un SCG 3 domaines. Des performances discriminantes sont également revenues significatives pour le score de réduction des activités (hypoactivité avec apathie). Ces perturbations s'intègrent dans le SCAOC décrit par Schmahmann et Sherman (21,22). De fait, de nombreuses études ont établi que des lésions cérébelleuses peuvent entraîner un éventail de déficits cognitifs, dominés par l'atteinte exécutive et s'étendant à d'autres domaines (langage, visuo-spatial, attention...), illustrant le concept de « dysmétrie de la pensée »(4,7,20,26,27,29,30,32,33). Nos observations concordent avec ces données : les patients ayant un AVC du territoire cérébelleux présentent des TNC légers dans 44% pour les pures et 43% pour les mixtes ce qui n'est pas significativement différents des AVC extra cérébelleux (36%). Cela veut dire qu'il existe autant de TNC léger en cas d'AVC cérébelleux isolé que d'AVC extra cérébelleux, ce qui a déjà été évoqué par d'autres études(5,29). En particulier, les performances aux épreuves de fluence verbale (sémantique et phonétique) semblent parmi les plus affectées chez ces patients, reflétant les difficultés de
recherche lexicale liées à l'atteinte du cervelet (57-59). L'ensemble de ces éléments soutient la théorie d'une participation du cervelet aux réseaux cognitifs cérébraux, via les circuits cérébro-cérébelleux, dont la perturbation expliquerait les dysfonctionnements observés. Après ajustement sur l'âge et le niveau d'éducation, la robustesse statistique de nos résultats (analyses multivariées et bootstrap) suggère que l'impact cognitif et l'impact comportemental d'un AVC cérébelleux évoluent de façon relativement indépendante, soulignant la spécificité de chaque dimension dans le syndrome post-AVC cérébelleux.

Notons toutefois que ces dysfonctions cognitives cérébelleuses peuvent passer inaperçues si l'on se limite à des évaluations globales. En effet, elles sont souvent subtiles et n'atteignent pas toujours le seuil pathologique des tests de dépistage standard (MMSe, MoCA...), particulièrement lorsque les troubles sont légers et circonscrits à des fonctions « hautes » (attention divisée, flexibilité mentale)(4,5). Ce constat justifie l'utilisation d'outils neuropsychologiques spécifiques pour objectiver ces déficits et ne pas sous-estimer les atteintes cognitives et comportementales chez les patients après un AVC cérébelleux isolé.

## 4.2 Corrélations Anatomo-Cliniques Cérébelleuses

Notre étude apporte des précisions quant aux corrélations lésionnelles associées aux troubles cognitifs et comportementaux après AVC du cervelet. D'une part, nous observons que le SCG 3 domaines est corrélé à la réduction de l'épaisseur de la substance grise dans les lobules cérébelleux postéro-latéraux (lobule VI, le Crus I, le Crus II, lobules VIIIIA et VIIIB). D'autre part, l'analyse VLSM a identifié un foyer critique dans l'hémisphère cérébelleux postéro-latéral gauche (englobant le lobule VI, Crus I/II et VIIIIA/B) dont la lésion était significativement associée à la baisse du SCG. L'ensemble de ces résultats concorde avec les données de la littérature localisant les corrélats cérébelleux des fonctions cognitives dans les hémisphères postérieurs du cervelet (4,7,22,29,33). En effet, il est maintenant bien établi que les atteintes du vermis et des lobules antérieurs du cervelet provoquent principalement des déficits moteurs (syndrome cérébelleux moteur), tandis que les lésions des lobules postérieurs entraînent davantage de troubles cognitifs et affectifs (SCAOC). Nos observations confirment clairement ce gradient anatomo-fonctionnel antéro-postérieur. Elles rejoignent notamment les travaux ayant montré que les lésions cérébelleuses postérieures (en particulier à droite) peuvent affecter les réseaux fronto-corticaux et entraîner des dysfonctions exécutives et linguistiques(60). Au vu du faible effectif il est cependant impossible ici de tirer des conclusions sur un éventuel effet de latéralisation des lésions. À l'inverse, les lobules cérébelleux antérieurs sont rarement impliqués dans des déficits cognitifs isolés. Il convient de souligner que dans notre étude, les coefficients de corrélation entre épaisseur lobulaire et performance cognitive sont demeurés
faibles. Ceci suggère une contribution multifactorielle aux troubles cognitifs post-AVC cérébelleux. Au-delà des lésions structurelles locales, d'autres facteurs (réserve cognitive, plasticité fonctionnelle, atteintes microvasculaires diffuses...) peuvent moduler le profil cognitif de ces patients(16,17,20,61).

## 4.3 Troubles Dysexécutifs et Comportementaux

Sur le versant comportemental, l'échelle ISDC a été utilisée pour détecter d'éventuels symptômes dysexécutifs post-AVC(50). Fait intéressant, seul le score de réduction des activités ressort significativement altéré chez les patients avec AVC cérébelleux pur, par comparaison aux autres groupes. Ce résultat pouvait surprendre, car dans le contexte des syndromes dysexécutifs post-AVC, une hypoactivité avec apathie s'accompagne habituellement d'autres signes, tels qu'un déficit d'anticipation ou un dés intérêt marqué(54). Or, nos patients cérébelleux ne présentaient pas ce profil dysexécutif étendu mais uniquement une hypoactivité. L'analyse clinique a révélé que tous les patients cérébelleux présentant une réduction des activités avaient en fait un état dépressif associé. L'hypoactivité avec apathie observée semble donc davantage relever d'une symptomatologie dépressive que d'une atteinte dysexécutive structurale du cervelet lui-même. Ce constat est cohérent avec les données de la littérature sur la dépression post-AVC cérébelleux. Une étude de VLSM chez 24 patients a montré que les lésions du cervelet postérieur gauche étaient spécifiquement corrélées à l'intensité des symptômes dépressifs (atteinte des lobules VI, VIIb, VIII, Crus I et II gauches)(62). Ainsi, le cervelet postéro-latéral pourrait jouer un rôle indirect dans la régulation de l'humeur via ses connexions avec les circuits limbiques et fronto-striataux, expliquant qu'une lésion à ce niveau facilite l'émergence d'une dépression. Cependant ici encore au vu du faible effectif, il est difficile de savoir s'il existe ou non un effet de latéralité des lésions. Dans notre cohorte, aucune corrélation n'a été retrouvée entre la réduction des activités et l'atteinte lésionnelle cérébelleuse (épaisseur de substance grise), renforçant l'hypothèse que la dépression est le facteur causal de l'hypoactivité avec apathie. Ce résultat invite à la prudence dans l'interprétation d'un score isolé de réduction d'initiative chez un patient cérébelleux. Il convient de rechercher un épisode dépressif concomitant, plutôt que de conclure d'emblée à un syndrome dysexécutif d'origine cérébelleuse. Il est notable que l'outil de dépistage spécifique proposé par Schmahmann (CCAS-S) ne comporte pas d'évaluation de la dépression(23,25). Cette échelle cognitive en dix items cible essentiellement les fonctions exécutives, visuo-spatiales et linguistiques du SCAOC. Nos résultats suggèrent qu'il serait pertinent, en pratique, de compléter cette évaluation par une mesure de l'humeur, afin de distinguer ce qui relève d'un véritable syndrome apathique fronto-cérébelleux de ce qui relève d'un trouble de l'humeur post-AVC.
## 4.4 Atteintes du Langage et Ralentissement Cognitif

Nos analyses des performances cognitives apportent d'autres indications sur la nature des
troubles liés à l'atteinte cérébelleuse. Premièrement, nous avons examiné le profil des erreurs
au test de dénomination (BNT). Chez les patients cérébelleux purs, les paraphasies sémantiques
dominaient nettement le tableau. Ce type d'erreur suggère un déficit d'évocation lexicale
potentiellement lié à un trouble du contrôle sémantique possiblement d'origine exécutive. En
effet, la difficulté à sélectionner le mot approprié parmi des concurrents est fréquemment décrite
lors d'atteintes des aires frontales ou des réseaux fronto-striataux. Des travaux récents dans la
cohorte GRECogVASC ont montré qu'une lésion du pôle temporal gauche ou de l'aire fronto-
operculaire pouvait induire des troubles de fluence verbale d'ordre sémantique, de même
qu'une déconnexion des fibres fronto-temporales gauches ou du tractus fronto-strié(56).
Retrouver un profil d'erreurs comparable chez nos patients cérébelleux renforce l'hypothèse
d'un effet de déconnexion cérébello-corticale : les lésions du cervelet pourraient perturber les
interactions avec ces réseaux linguistiques cérébraux et aboutir à des erreurs sémantiques
similaires à celles de lésions corticales gauches. Ce phénomène illustre encore la notion de
« dysmétrie de la pensée », ici appliquée au langage, où le cervelet contribue finement au
mécanisme de recherche du mot juste(57,59). Deuxièmement, nous avons constaté un
ralentissement cognitif global : le temps de réponse des patients augmentait de façon marquée
avec la complexité des tâches, y compris pour les sujets à lésion cérébelleuse pure. Tous nos
patients présentaient un allongement pathologique des temps de traitement par rapport aux
témoins, traduisant un ralentissement psychomoteur post-AVC. Ce constat est cohérent avec
les données antérieures indiquant qu'un AVC, quelle que soit sa localisation, s'accompagne
fréquemment d'un ralentissement de la vitesse de traitement de l'information(11,52). En
particulier, des études de mapping lésionnel ont lié le ralentissement post-AVC à des
perturbations fronto-sous-corticales et à la charge en lésions de la substance blanche cérébrale.
Cela concorde avec la littérature sur le sujet et peut suggérer une atteinte exécutive en lien avec
les AVC cérébelleux purs, sans distinction avec les autres localisations d'AVC. Autrement dit,
un AVC cérébelleux pur peut engendrer un syndrome dysexécutif (syndrome dysexécutif
d'origine cérébelleux) similaire à celui observé dans les AVC des ganglions de la base ou de la
substance blanche, se manifestant par une lenteur d'exécution des tâches complexes. Cette
dimension doit être prise en compte dans la prise en charge, par exemple via des aménagements
pour compenser la lenteur.
## 4.5 Points Forts et Limites de l'Étude

Plusieurs forces méthodologiques viennent appuyer nos conclusions. Tout d'abord, malgré la rareté des AVC strictement limités au cervelet, nous avons pu constituer une cohorte conséquente de 18 patients, suivis prospectivement à 6 mois. À notre connaissance, il s'agit de l'une des plus larges séries modernes évaluant spécifiquement le devenir cognitif d'AVC cérébelleux isolés, là où la plupart des études antérieures se limitaient à des rapports de cas ou de petites séries hétérogènes. Ensuite, nous avons eu recours à des analyses multivariées avec ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, en particulier l'âge et le niveau d'éducation, pour identifier les performances les plus discriminantes des lésions cérébelleuses. Cette approche statistique renforce la validité interne de nos résultats. Par ailleurs, nous avons veillé à exclure toute autre cause pouvant expliquer les troubles cognitifs chez nos patients cérébelleux : aucun d'entre eux ne présentait de pathologie neurodégénérative sous-jacente, ni de lésions cérébrales extra-cérébelleuses significatives. Enfin, notre protocole a combiné une évaluation neuropsychologique complète à une analyse lésionnelle détaillée offrant une double perspective clinique et anatomique.

Malgré ces points forts, il convient de reconnaître certaines limites. Premièrement, l'effectif de 18 patients, reste modeste. Notre étude peut donc manquer de puissance pour détecter des effets de petite taille ou pour conduire des analyses par sous-groupes (par exemple comparer précisément les atteintes du cervelet droit vs gauche). Deuxièmement, nous n'avons pas exploré certains aspects spécifiques du SCAOC tels que les compétences sociales ou la théorie de l'esprit (cognition sociale), qui peuvent être perturbées par des lésions du vermis cérébelleux et des hémisphères postérieurs. Troisièmement, comme discuté plus haut, une limite potentielle réside dans la prise en compte de la dépression, l'influence de symptômes dépressifs résiduels sur la performance cognitive a pu jouer un rôle confondant. Enfin dernièrement, en l'absence de séquences de tractographie dédiées, nous n'avons pas pu faire d'analyse sur la connectivité cérébrale des patients étudiés.

## 5 Conclusion

Notre étude confirme que l'atteinte cérébelleuse vasculaire peut entraîner des troubles cognitifs et comportementaux discrets mais spécifiques. Elle met en lumière le rôle particulier des régions cérébelleuses postéro-latérales dans ces dysfonctions, tout en soulignant l'importance de dépister et traiter la dépression associée. Ces résultats renforcent l'idée que « le petit cerveau » joue un grand rôle dans la cognition, et qu'il convient d'intégrer cet aspect dans la prise en charge globale des patients victimes d'AVC cérébelleux.
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# Annexe 1 : Critères d'Inclusion et d'Exclusion des Études GRECogVASC et IDEA3

## Critères d'inclusion :

- Patients : prise en charge en phase aiguë (durée < 30 jours) d'un AVC objectivé en imagerie

- Age entre 40 et 80 ans

- Francophones

- Présence d'un informateur fiable

- Acceptant de participer à l'étude

## Critères d'exclusion :

- Affections connues (autres que l'AVC) susceptibles d'altérer la cognition (alcoolisme chronique, addiction aux substances, insuffisance hépatique, rénale ou respiratoire, et syndrome paranéoplasique) ; traitements altérant la cognition (hors posologies stables d'un anxiolytique ou d'un antidépresseur sérotoninergique) ; antécédents psychiatriques diagnostiqués (schizophrénie et troubles psychiatriques majeurs ayant nécessité une hospitalisation > 2 jours en milieu spécialisé) ou affections neurologiques (déficience intellectuelle, démence, épilepsie, traumatisme crânien sévère, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, tumeur cérébrale ou radiothérapie cérébrale)

- Conditions empêchant l'évaluation cognitive (illettrisme, déficits sensoriels ou moteurs sévères, ou trouble de la vigilance — défini par un score ≥ 1 à l'item 1a de la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS])

- Comorbidités associées à une espérance de vie < 2 ans

- Contre-indication à l'IRM

- Grossesse

- Mesure de protection juridique (tutelle/curatelle) ; et absence de consentement éclairé écrit.

- L'aphasie, l'héminégligence et les antécédents d'AVC n'étaient pas des critères d'exclusion.
# Annexe 2 : Caractéristiques de la Population Contrôle de l'Étude GRECogVASC

Nombre de témoins : 1003

Hommes : 36%

Age moyen : 62±11,3 ans

Années d'études : 11,3±3,1

Niveau d'instruction : école primaire : 27%, collège : 37,4%, lycée : 35,6%;

Score au Mini-Mental State Examination : 28,7±1,4

Score au Montreal Cognitive Assessment : 26,5±2,6

**Pour plus détail voir** : Godefroy, O., Leclercq, C., Roussel, M., Moroni, C., Quaglino, V., Beaunieux, H., Tallia, H., Nédélec-Ciceri, C., Bonnin, C., Thomas-Anterion, C., Varvat, J., Aboulafia-Brakha, T., Assal, F., & GRECOG-VASC Neuropsychological Committee. (2012). French adaptation of the vascular cognitive impairment harmonization standards: The GRECOG-VASC study. International Journal of Stroke: Official Journal of the International Stroke Society, 7(4), 362-363. https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2012.00794.x
Annexe 3 : La Batterie Neuropsychologique GRECogVASC

<table><thead><tr><th>Domains</th><th>Non-optional tests</th><th>Domain score</th></tr></thead><tbody><tr><td>Screening tests</td><td>Mini-Mental State Examination<br>Montreal Cognitive Assessment<br>Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly (short)</td><td>Total Z score<br>Total Z score<br>Total score</td></tr><tr><td>Language</td><td>Shortened Boston Naming test</td><td>Total Z score</td></tr><tr><td>Visuospatial and constructive abilities</td><td>Albert cancellation test<br>Rey-Osterrieth complex figure test (copy)</td><td>Total Z score</td></tr><tr><td>Memory</td><td>Free Cued Selective Reminding test (FCSRT)<br>Rey-Osterrieth complex figure test (delayed reproduction)<br>Doors test</td><td>Z score of the third and delayed free recall of FCSRT</td></tr><tr><td>Executive functions</td><td>Verbal fluency (1 min): animals, letters “P, V, R”<br>Trail Making Test<br>Behavioral Dysexecutive Syndrome Inventory</td><td>Z animal, Z ‘PVR’<br>Z error part B-part A<br>Total Z score</td></tr><tr><td>Action speed</td><td>Trail Making Test<br>Digit Symbol Coding WAIS III®</td><td>Z time part B<br>Total z score</td></tr><tr><td>Neuropsychiatric symptoms (for dysexecutive disorders see above)</td><td>Goldberg Anxiety Scale<br>Center for Epidemiological Study - Depression Scale<br>Neuropsychiatric Inventory</td><td></td></tr><tr><td>Disability</td><td>Barthel Index<br>Modified Rankin scale with a structured interview</td><td></td></tr><tr><td></td><td>4 Instrumental Activities of Daily Living</td><td></td></tr></tbody></table>

Références supplémentaires :

- Godefroy O, Gibbons L, Diouf M, Nyenhuis D, Roussel M, Black S et al. Validation of an integrated method for determining cognitive ability: Implications for routine assessments and clinical trials. *Cortex*. 2014; 54: 51-62.

- Kalafat M, Hugonot-Diener L, Poitrenaud J. Standardisation et étalonnage français du « Mini Mental State » (MMS) Version GRECO. *Rev Neuropsychol*. 2003; 3(2): 209-236.

- Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A brief screening tool for Mild Cognitive Impairment. *J Am Geriatr Soc*. 2005; 53:695-699.

- Thuillard Colombo F, Assal G. Adaptation française du test de dénomination de Boston Versions abrégées. *Eur Rev Appl Psychol*. 1992;42(1):67-71.

- Albert M. A simple test of visual neglect. *Neurol*. 1973; 23:658-664.
- Rey, A. Test de copie d'une figure complexe: Manuel. Paris: Les éditions du Centre de Psychologie Appliquée; 1959.

- Van Der Linden M, et les membres du GREMEN (Groupe de Réflexion sur l'Evaluation de la mémoire. L'évaluation des troubles de la mémoire. Présentation de quatre tests de mémoire épisodique (avec leur étalonnage). Marseille: SOLAL; 2004.

- Baddeley AD, Emslie H, Nimmo-Smith I. Doors and people: A test of visual and verbal recall and recognition. Suffolk: Thames Valley test Compagy; 1994.

- Godefroy O et le GREFEX (Groupe de Réflexion pour l'évaluation des fonctions exécutives) Fonctions exécutives et pathologies neurologiques et psychiatrique. Evaluation en pratique clinique. Marseille: SOLAL; 2008.

- Wechsler DA. Echelle d'intelligence de Wechsler pour adultes forme révisée WAIS-III. 3ème éd. Paris: Les éditions du centre de psychologie appliquée; 1997.

- Gil R. Neuropsychologie. Paris: MASSON; 1996.

- Radloff LS. The use of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale in adolescents and young adults. J Youth Adolesc. 1991 Apr;20(2):149-66.

- Michel E, Robert PH, Boulhassass R, Lafont V, Baudu C, Bertogliati C. Inventaire Neuropsychiatique: Validation de la version réduite (NPI-R). Neurologies. 2005 Sept;8(73): 1-10.

- Roussel M, Godefroy O et le GRECOGVASC. La batterie GRECOGVASC: Evaluation et diagnostic des troubles neurocognitifs vasculaires avec ou sans contexte d'accident vasculaire cérébral. Louvain la neuve: DeBoeck; 2016.
# Annexe 4 : Paramètres des Acquisitions IRM

Les examens IRM ont été réalisés à 6 mois post-AVC sur un appareil 3T (SIGNA HDxt, General Electric Medical Systems®) équipé d'une antenne de tête à huit canaux.

Quatre séquences ont été utilisées pour les analyses présentes :

- Séquence T1 3D haute résolution en coronale oblique (3D-T1 BRAVO, écho de gradient ultrarapide en inversion-récupération avec préparation de la magnétisation ; temps de répétition/temps d'écho, TR/TE = 11,4/5,4 ms ; épaisseur de coupe = 1,0 mm ; sans intervalle inter-coupe ; angle de bascule : 15°) ;

- Séquence FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) (TR/TE/TI = 9002/153,5/2250 ms ; épaisseur de coupe = 5 mm ; sans intervalle) ;

- Séquences d'imagerie en écho de gradient pondérées T2* (TR/TE = 460/13 ms ; épaisseur de coupe = 5 mm ; sans intervalle) ;

- Séquence T2 en écho de spin rapide en plan coronal (TR/TE = 4400/100 ms ; épaisseur de coupe = 5 mm ; sans intervalle)
Résumé

Le cervelet est désormais reconnu en tant que structure impliquée dans les fonctions cognitives et émotionnelles, notamment concernant les fonctions exécutives, l'attention, la mémoire de travail, le langage, et la cognition sociale. Cela a conduit à la description du syndrome cognitif et affectif d'origine cérébelleux (SCAOC), défini pour la première fois par Schmahmann en 1998. Cependant, cette participation demeurait peu étudiée concernant les lésions vasculaires post-AVC cérébelleux. Ce travail a pour but d'améliorer le dépistage ainsi que la prise en charge des patients à risque de séquelles neuropsychologiques après un AVC cérébelleux. Notre objectif principal était d'évaluer la fréquence des troubles cognitifs et comportementaux 6 mois après un AVC isolé au territoire cérébelleux. Nous avons retrouvé des performances les plus discriminantes pour les fonctions exécutives, la vitesse de traitement et le langage, regroupé sous la forme d'un score cognitif global 3 domaines. Des performances discriminantes sont également revenues significatives pour le score de réduction des activités (ISDC). Nous avons montré que le score cognitif global était corrélu avec la diminution des épaisseurs lobulaires des régions postéro-latérales (Crus I, Crus II, lobule VIIIA, lobule VIIIIB, lobule VI) en IRM. L'analyse VLSM a également mis en évidence un foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche (Lob VI-Crus I/II VIIIA/B). L'ensemble de ces résultats concordent avec la littérature sur le sujet. Cette étude confirme donc la contribution du cervelet aux fonctions cognitives et comportementales, au-delà de son rôle moteur traditionnel, et contribuera à améliorer la compréhension et la prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux consécutifs aux AVC isolés du territoire cérébelleux.

Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Troubles cognitifs ; Cervelet ; Syndrome cognitif et affectif cérébelleux ; IRM
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Abstract

The cerebellum is now acknowledged as being involved in cognitive and emotional functions, particularly executive functions, attention, working memory, language, and social cognition. This led to the description of the Cerebellar Cognitive Affective Syndrome (CCAS), first defined by Schmahmann in 1998. However, its contribution has remained poorly explored in the context of vascular lesions following cerebellar stroke. The aim of this study was to enhance screening and management of patients at risk of neuropsychological sequelae after cerebellar stroke. Our primary objective was to assess the frequency of cognitive and behavioral impairments six months after an isolated cerebellar stroke. The most discriminant performances were found in executive functions, processing speed, and language, which were combined into a global three-domain cognitive score. Significant discriminant performances were also observed for the inactivity score (ISDC). We showed that the global cognitive score correlated with reduced lobular thickness in the posterolateral regions (Crus I, Crus II, lobule VIIIIA, lobule VIIIIB, lobule VI) on MRI. VLSM analysis further highlighted a minimal left posterolateral cerebellar cluster (Lob VI–Crus I/II–VIIIIA/B). Altogether, these findings are consistent with the existing literature. This study therefore confirms the contribution of the cerebellum to cognitive and behavioral functions beyond its traditional motor role, and will help improve understanding and management of cognitive and behavioral disorders following isolated cerebellar strokes.

**Key words:** Stroke; Cognitive impairment; Cerebellum; Cerebellar cognitive affective syndrome; MRI
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# Evaluation du devenir cognitif après un accident vasculaire cérébelleux et corrélations anatomo-cliniques

## Résumé

Le cervelet est désormais reconnu en tant que structure impliquée dans les fonctions cognitives et émotionnelles, notamment concernant les fonctions exécutives, l'attention, la mémoire de travail, le langage, et la cognition sociale. Cela a conduit à la description du syndrome cognitif et affectif d'origine cérébelleux (SCAOC), défini pour la première fois par Schmahmann en 1998. Cependant, cette participation demeurait peu étudiée concernant les lésions vasculaires post-AVC cérébelleux. Ce travail a pour but d'améliorer le dépistage ainsi que la prise en charge des patients à risque de séquelles neuropsychologiques après un AVC cérébelleux. Notre objectif principal était d'évaluer la fréquence des troubles cognitifs et comportementaux 6 mois après un AVC isolé au territoire cérébelleux. Nous avons retrouvé des performances les plus discriminantes pour les fonctions exécutives, la vitesse de traitement et le langage, regroupé sous la forme d'un score cognitif global 3 domaines. Des performances discriminantes sont également revenues significatives pour le score de réduction des activités (ISDC). Nous avons montré que le score cognitif global était corrélé avec la diminution des épaisseurs lobulaires des régions postéro-latérales (Crus I, Crus II, lobule VIIIA, lobule VIIIB, lobule VI) en IRM. L'analyse VLSM a également mis en évidence un foyer minimal postéro-latéral cérébelleux gauche (Lob VI-Crus I/II VIIIA/B). L'ensemble de ces résultats concordent avec la littérature sur le sujet. Cette étude confirme donc la contribution du cervelet aux fonctions cognitives et comportementales, au-delà de son rôle moteur traditionnel, et contribuera à améliorer la compréhension et la prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux consécutifs aux AVC isolés du territoire cérébelleux.

**Mots clés :** Accident vasculaire cérébral ; Troubles cognitifs ; Cervelet ; Syndrome cognitif et affectif cérébelleux ; IRM

## Assessment of cognitive outcome after a cerebellar vascular accident and anatomo-clinical correlations

### Abstract

The cerebellum is now acknowledged as being involved in cognitive and emotional functions, particularly executive functions, attention, working memory, language, and social cognition. This led to the description of the Cerebellar Cognitive Affective Syndrome (CCAS), first defined by Schmahmann in 1998. However, its contribution has remained poorly explored in the context of vascular lesions following cerebellar stroke. The aim of this study was to enhance screening and management of patients at risk of neuropsychological sequelae after cerebellar stroke. Our primary objective was to assess the frequency of cognitive and behavioral impairments six months after an isolated cerebellar stroke. The most discriminant performances were found in executive functions, processing speed, and language, which were combined into a global three-domain cognitive score. Significant discriminant performances were also observed for the inactivity score (ISDC). We showed that the global cognitive score correlated with reduced lobular thickness in the posterolateral regions (Crus I, Crus II, lobule VIIIA, lobule VIIIB, lobule VI) on MRI. VLSM analysis further highlighted a minimal left posterolateral cerebellar cluster (Lob VI-Crus I/II-VIIIA/B). Altogether, these findings are consistent with the existing literature. This study therefore confirms the contribution of the cerebellum to cognitive and behavioral functions beyond its traditional motor role, and will help improve understanding and management of cognitive and behavioral disorders following isolated cerebellar strokes.

**Key words:** Stroke; Cognitive impairment; Cerebellum; Cerebellar cognitive affective syndrome; MRI