# Dépistage et prise en charge des syndrômes gériatriques : pratique, difficultés et solutions proposées par les médecins généralistes de l'Aisne

Victorine Meunier

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Victorine Meunier. Dépistage et prise en charge des syndrômes gériatriques: pratique, difficultés et solutions proposées par les médecins généralistes de l'Aisne. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04111881

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

ANNÉE 2022

N° 2022-198

Thèse pour le diplôme d'état de Docteur en médecine

Mention spécialité Médecine Générale

Dépistage et prise en charge des syndromes gériatriques: pratique, difficultés et solutions proposées par les médecins généralistes de l'Aisne

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 16 décembre 2022

Par Victorine MEUNIER

**Président du jury :**

Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE

**Membres du jury :**

Monsieur le Professeur Éric HAVET

Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI

Monsieur le Docteur Yassine BENHAMMACHT

**Directeur de thèse :**

Monsieur le Docteur Jean-Yves BILBAULT
REMERCIEMENT

Monsieur le Professeur Patrice FARDELLONE

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

(Rhumatologie)

Pôle "Autonomie"

Vous me faites l'honneur de présider cette soutenance de thèse. Veuillez recevoir mes sincères remerciements et l'expression de mon plus profond respect.
Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anatomie – Chirurgie orthopédique

Assesseur en charge des formations

Vice-Doyen

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de siéger parmi les membres du jury. Veuillez accepter l'expression
de ma respectueuse gratitude.
Madame le Professeur Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Médecine Vasculaire

Chef du service de Médecine Vasculaire

Vous m'honorez en évaluant ce travail. Veuillez recevoir mes remerciements respectueux et ma gratitude.
Monsieur le Docteur Yassine BENHAMMACHT

Praticien Hospitalier Gériatre

Chef de service de médecine gériatrique CH Saint-Quentin

Vous me faites l'honneur d'accepter de juger ce travail. Je vous remercie pour votre
dévouement et vos précieux conseils au cours de mon stage dans votre service. Recevez
l'expression de mon profond respect.
Monsieur le Docteur Jean-Yves BILBAULT

Spécialiste en Médecine Générale

Maitre de Stage des Universités

Vous m'avez fait l'honneur de diriger cette thèse. Je vous remercie pour votre disponibilité et votre soutien tout au long de ce travail. Merci de m'avoir fait découvrir la médecine générale à travers mon premier stage, et de la confiance qui m'a été accordée. Je vous suis très sincèrement reconnaissante et vous témoigne tout mon respect.
## REMERCIEMENTS

A mes parents, merci pour votre soutien et votre présence tous au long de ces années. Sans vous je n'y serai pas arrivée. Vous qui m'avez toujours encouragée et êtes toujours présents quand nous en avons besoin. Merci pour les valeurs que vous m'avez inculquées et pour ce que vous m'apportez encore chaque jour.

A maman, toujours à nos côtés, disponible et à prendre soin de nous. Tu as été aux petits soins pendant toutes ces années. Merci d'avoir toujours cru en moi, pour tes attentions et tes encouragements.

A papa, merci pour tes conseils, le goût du travail, le partage de tes connaissances et ton dévouement. Merci d'avoir toujours fait ton métier avec passion et de m'avoir montré la voie du libéral.

A ma sœur, toujours présente et à l'écoute quand j'en ai besoin. Toi qui m'obligeais à lever le nez des livres pour sortir. Que d'aventures vécues ensemble, et à toutes celles à venir. Merci pour tous tes conseils quotidiens qui me permettent d'avancer. Sans toi, je n'en serai pas là. Et merci pour ton aide et tes corrections durant ce long travail.

A mon frère, toi que je suivais partout quand nous étions enfant. De nombreuses heures à jouer, faire du vélo, du roller et des farces... Tu m'as permis de grandir et d'évoluer. Merci pour ces innombrables choses, petites et grandes, qui font ce que je suis aujourd'hui.

A Victor, merci pour tout le bonheur que tu m'apportes au quotidien. J'ai hâte de découvrir ce que la vie nous réserve. Merci pour ta patience et tes encouragements durant l'écriture de ce travail. Par le livre de rédaction d'une thèse, par tes fabuleux tableaux et tout le reste, merci de m'avoir soutenue chaque jour dans cette aventure.

A Marie-France, pour ton soutien, tes appels du mercredi et tes bons petits plats et gâteaux réconfortants tout au long de ces années. Merci pour toute ton affection depuis mon enfance et merci d'être toujours là.

A ma famille, mes grands-parents, oncles et tantes, cousins et cousines, merci pour votre présence et votre soutien. C'est toujours avec plaisir que je vous retrouve.

A Amandine, ma fidèle amie, que de souvenirs tout au long de ces années : les cours de STEP, nos nombreux repas en tête à tête, ta fameuse médaille, nos mojitos fruits rouges, nos après-midis sur ton balcon. Merci pour ton soutien durant l'écriture de cette thèse et pour ton soutien
de tous les jours, avec nos éternelles questions et nos nombreuses heures passées au téléphone. Je te suis reconnaissante d'avoir validé brillamment ta thèse avant moi et me montrer ainsi la voie. Merci pour ton amitié sincère et pour tout ce qui est encore à venir.

A Mathilde, merci de m'avoir fait découvrir les joies de la colocation. En souvenir de tous ces bons moments partagés ensemble : quotidien, vacances, sport... et à tous les futurs. Merci pour tes conseils lors de l'écriture de la thèse et pour tous tes avis néphro. Que tu sois proche ou loin, merci pour ces ce que nous partageons ponctuellement mais régulièrement, c'est une joie de te voir évoluer à chacune de nos retrouvailles.

A Anaïs, sans toi le stage aux urgences aurait été bien triste. Merci de l'avoir égayé. En toi, j'ai découvert une amie précieuse. A tous nos moments de détente autour d'un ferret ou d'un dîner, et tous les prochains.

A Pauline, pour toutes ces années lycées et universitaires partagées, en souvenir des fameux cours de javelot, des nombreuses heures à la BU, des soirées et des vacances. Que de bons moments. Merci d'avoir traversé la P1 et toutes ces années d'études avec moi.

A Imane et Joy, grâce à vous le stage en gynécologie fut mémorable. Que de bons souvenirs. Nos retrouvailles à quatre avec Anaïs sont toujours un moment de pure rigolade. Merci pour votre amitié, chacune d'entre elle est unique. Merci pour vos rires, vos sourires et votre présence.

A Pia, merci pour tes précieux conseils. Je garde en souvenir tous les trajets passés à tes cotés à papoter, nos verres avec Amandine et tous ceux encore à venir.

A Sophie, pour ton amitié depuis la primaire et tous les moments passés ensemble. Tu as été là à tous les moments clés de mon parcours

A ma belle-famille, merci de m'avoir accueillie chaleureusement et pour tous les repas de famille partagés ensemble.
TABLE DES MATIERES

GLOSSAIRE.................................................................................................................. 11

RESUME.................................................................................................................. 13

ABSTRACT .................................................................................................................. 14

INTRODUCTION ........................................................................................................ 15

MATERIEL ET METHODE .................................................................................... 18

1. Choix de la méthode.................................................................................... 18

2. Population étudiée.................................................................................... 18

3. Script d'entretien.................................................................................... 19

4. Réalisation des entretiens et retranscription.................................................... 19

5. Analyse................................................................................................................ 19

RESULTATS ................................................................................................................ 20

1. Population interrogée.................................................................................... 20

a. Taille de l'échantillon................................................................................ 20

b. Caractéristiques de l'échantillon ................................................................ 20

2. La représentation des syndromes gériatriques par les médecins généralistes ...... 22

a. Définition des syndromes gériatriques selon les médecins généralistes ................ 22

b. Dépistage des syndromes gériatriques par les médecins généralistes ................ 26

c. Prise en charge des syndromes gériatriques par les médecins généralistes........ 33
3. Les freins et les facteurs limitants à l'évaluation et à la prise en charge des syndromes gériatriques en médecine générale

a. Freins liés au patient

b. Freins liés au médecin

c. Freins externes (liés aux spécialistes, intervenants, structures...)

4. Les hypothèses d'amélioration

a. Hypothèses d'amélioration liées au patient

b. Hypothèses d'amélioration liées au médecin

c. Hypothèses d'amélioration liées aux intervenants, structures

DISCUSSION

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

1. Annexe 1 : Canevas d'entretien

2. Annexe 2 : Tableau des caractéristiques des médecins interrogés

3. Annexe 3 : CD-ROM – Transcription
GLOSSAIRE

ADL = Activities of Daily Living = AVQ = activité de la vie quotidienne

ADMR = aide à domicile en milieu rural

AGGIR = autonomie gérontologique groupes iso-ressources

ALD = affection de longue durée

APA = allocation personnalisée d'autonomie

ASALEE = actions de santé libérale en équipe

BREF = batterie rapide d'efficience frontale

CHU = centre hospitalier universitaire

CLIC = centres locaux d'information et de coordination

CPAM = caisse primaire d'assurance maladie

CTA = coordination territoriale d'appui

DAC = dispositif d'appui à la coordination

DREES = direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

EHPAD = établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

ESAD = équipe spécialisée en Alzheimer et maladies apparentées à domicile

ETP = éducation thérapeutique du patient

FMC = formation médicale continue

GIR = groupe iso-ressources

HAD = hospitalisation à domicile

HAS = haute autorité de santé

HDJ = hôpital de jour

IADL = activities of daily living = activités instrumentales de la vie quotidienne

ICOPE = integrated care for older people = soins intégrés pour les personnes âgées

IDE = infirmier diplômé d'Etat

INED = Institut National d'Etudes Démographiques

INSEE = Institut national de la statistique et des études économiques

IQ-Code = informant questionnaire on cognitive decline in the elderly

MAIA : méthode d'action pour l'intégration des services de soins et d'aide dans le champs de l'autonomie

MDPH = maison départementale pour les personnes handicapées

MG = médecin généraliste
MMSE = mini-mental state examination

MNA = mini nutritional assessment

OMS = organisation mondiale de la santé

PAERPA = parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie

PTA = plateforme territoriale d'appui

RPA = résidence personne âgée

RSPHP = Réseau de Soins Palliatifs de Haute Picardie

SSIAD = services de soins infirmiers à domicile

SSR = soins de suite et de réadaptation

USLD = unité de soins de longue durée

VSL = véhicule sanitaire léger
# RESUME

**Introduction** : Les personnes âgées représentent une part grandissante dans la consultation des médecins généralistes. Pour une bonne prise en charge, il est nécessaire de repérer les syndromes gériatriques. Leur identification précoce et leur prise en charge sont des enjeux médicaux majeurs, sociaux et financiers. Or, contrairement au dépistage des pathologies habituelles, celui des syndromes gériatriques est déficitaire. Le but de cette étude était d'obtenir la vision des médecins généralistes concernant leur dépistage et leur prise en charge. L'objectif principal était de déterminer les freins et les facteurs limitants. L'objectif secondaire était de générer des hypothèses d'amélioration.

**Matériel et méthodes** : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés, auprès de vingt-deux médecins généralistes de l'Aisne.

**Résultats** : Les difficultés rencontrées concernaient trois points principaux : le patient (déni, refus, problème logistique), le médecin généraliste (manque de temps, de moyens) et les intervenants extérieurs (manque de personnels médicaux et paramédicaux, de structures).

**Discussion et conclusion** : Les propositions d'amélioration étaient de renforcer la communication, la circulation de l'information et la formation autour des structures existantes, de leurs rôles et de leur place dans le système de soins, en privilégiant un interlocuteur unique, afin d'effectuer une coordination de qualité.

**Mots clés** : dépistage, gériatrie, médecins généralistes, personne âgée, concertation.
**Introduction** : The elderly account for a growing share of general practitioner consultations. For good medical care, it is necessary to identify geriatric syndromes. Their early identification and management are major medical, social and financial issues. However, contrary to the screening of usual pathologies, that of geriatric syndromes is deficient. The purpose of this study was to obtain general practitioners' views on their screening and management. The main objective was to identify the barriers and limiting factors. The secondary objective was to generate assumptions for improvement.

**Materials and methods** : We conducted a qualitative study using semi-directed one-on-one interviews with twenty-two general practitioners in Aisne.

**Results** : The difficulties encountered concerned three main points: the patient (denial, refusal, logistical problem), the general practitioner (lack of time, resources) and external stakeholders (lack of medical and paramedical personnel, structures).

**Discussion and conclusion** : The proposals for improvement were to strengthen communication, the flow of information and training around the existing structures, their roles and their place in the healthcare system, by favouring a single point of contact, to ensure quality coordination.

**Keywords** : screening, geriatrics, general practitioners, elderly, consultation.
# INTRODUCTION

Au 1er janvier 2022, la population française continue de vieillir. Les personnes âgées d'au moins 65 ans représentent 21% de la population contre 20,5% un an auparavant et 20,1% deux ans auparavant [1][2]. Le vieillissement de la population s'accélère depuis 2011, avec l'arrivée à 65 ans des générations issues du baby-boom. Selon le scénario central des projections de population publiées par l'Insee (Institut national de la statistique et des études économiques) en 2016 : jusqu'en 2040, la proportion des personnes de 65 ans ou plus progresserait fortement : à cette date, plus d'un habitant sur quatre aurait 65 ans ou plus. Après 2040, la part des 65 ans ou plus continuerait à progresser mais plus modérément. En 2070, leur part pourrait atteindre 28,7 %. Quant aux habitants de moins de 20 ans, leur part diminuerait et atteindrait 21,3 % en 2070 [2]. Selon l'Institut National d'Etudes Démographiques (INED), il pourrait y avoir 198 645 centenaires en 2060 [3]. D'ici 2050, la population de l'Aisne diminuerait de 20 000 habitants par rapport à 2013 pour s'établir à 519 000 habitants. Mais le vieillissement de la population serait par ailleurs le plus prononcé de la région Haut-De-France : 28,4 % de la population de l'Aisne aurait ainsi 65 ans ou plus en 2050 contre 25,0 % pour la région [4]. Les personnes âgées représentent donc une part importante de la population et une part grandissante dans la consultation des médecins généralistes [5].

Il n'y a pas de consensus pour définir la personne âgée. Dans la littérature, les seuils retenus pour définir les populations de personnes âgées varient selon les auteurs et les époques. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la personne va être considérée comme âgée à partir de 65 ans alors qu'en France l'étude du vieillissement concerne les personnes âgées de 75 ans et plus. Une personne est considérée comme âgée à partir de 60 ans pour les prestations sociales (Allocation personnalisée d'autonomie...) [5].

L'espérance de vie s'accroît, le niveau de revenu, les comportements de consommation et l'état de santé des jeunes retraités rendent moins pertinent le seuil de 65 ans initialement utilisé [5]. De plus, on observe aujourd'hui non pas « un » vieillissement mais « des » vieillissements. En effet, nous pouvons observer de fortes inégalités entre les individus face au vieillissement. Certes, l'espérance de vie augmente de manière globale dans l'ensemble de la population, mais cette augmentation est plus ou moins forte selon les catégories d'individus [6]. Nous ne pouvons donc pas regrouper toute une partie de la population sous le terme de personne âgée sur le seul critère de l'âge. Il n'existe pas de personne âgée « type » et l'âge n'est pas le critère de définition
d'un patient gériatrique. Le profil gériatrique est plutôt déterminé par la coexistence de certaines caractéristiques. A mesure qu'elles avancent en âge, de plus en plus de personnes âgées correspondent à ce profil, mais toute personne âgée n'est pas nécessairement un patient gériatrique [7]. Les personnes âgées peuvent présenter, en plus des pathologies chroniques d'organe, des pathologies spécifiques de la gériatrie (syndrome gériatrique). Le syndrome gériatrique est défini comme un ensemble de symptômes soit observés uniquement chez les sujets âgés soit dont la fréquence augmente avec l'âge. Les origines sont multiples incluant les effets du vieillissement ; et il débouche fréquemment sur une perte d'autonomie fonctionnelle dont la prise en charge requiert une approche globale et une intervention multidisciplinaire. Pour une bonne prise en charge du patient âgé, il est nécessaire de repérer les syndromes gériatriques. Ils regroupent la perte d'autonomie fonctionnelle, les chutes répétées, la dénutrition, les troubles cognitifs, la dépression du sujet âgé, la fragilité, les troubles visuels et auditifs, l'incontinence, la polymédication, les troubles de la marche, la maltraitance... (liste non exhaustive) [8].

La prise en charge de ces syndromes s'effectue par la correction des facteurs étiologiques modifiables, la prise en charge non médicamenteuse et parfois par un traitement médicamenteux à visée symptomatique ou à visée préventive. Selon le Collège national des enseignants de gériatrie : ces syndromes représentent une cause importante d'hospitalisation des personnes âgées et ils ont aussi une particularité évolutive : ils exposent le sujet âgé à une perte fonctionnelle et une entrée en institution [9]. L'identification précoce et la prise en charge des syndromes gériatriques pouvant être générateurs de dépendance fonctionnelle doivent donc être encouragées. Or, contrairement au dépistage des pathologies habituelles (cardio-vasculaires...), celui des syndromes gériatriques est déficitaire [10]. A travers le monde, de nombreuses études décrivent ces syndromes gériatriques comme sous-estimés et sous-diagnostiqués [11][12][13][14][15]. Le maintien d'une autonomie prolongée est le principal objectif du dépistage précoce des syndromes gériatriques. La prévention et la prise en charge de la dépendance sont des enjeux majeurs tant médicaux que sociaux et financiers (en diminuant le taux d'institutionnalisation et d'hospitalisation) et sont donc des objectifs fondamentaux en soins primaires. Il est démontré que plus un patient présente des syndromes gériatriques, plus il risque de développer des complications [16][17]. Selon le Collège des enseignants de gériatrie, il est important de repérer les personnes âgées les plus à risque de développer des syndromes gériatriques car la correction de facteurs modifiables peut avoir une action préventive sur ces syndromes. Pourtant la prévention est une dimension importante mais
négligée de la santé des personnes âgées [9]. De plus, ces syndromes gériatriques doivent être
pris en compte pour la prise en charge d'autres pathologies : par exemple la décision
d'entreprendre un traitement lourd (chirurgie cardiovasculaire majeure, traitement
anticancéreux...) peut être influencée par l'existence d'un ou plusieurs syndromes gériatriques
[9]. Les médecins généralistes portent un intérêt au dépistage des syndromes gériatriques en
général mais il existe une discordance avec leur pratique [15][18]. Le médecin généraliste
apparait comme majeur dans la prise en charge du patient gériatrique de par sa position de
premier interlocuteur, sa proximité, mais aussi sa connaissance du patient et sa capacité de suivi.
Dans ce travail, je vais m'intéresser à la vision des médecins généralistes concernant le
dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques, afin de déterminer les difficultés
rencontrées par les médecins généralistes. L'objectif principal est de déterminer les freins et les
facteurs limitants à l'évaluation et à la prise en charge des syndromes gériatriques en médecine
générale. L'objectif secondaire est de générer des hypothèses d'amélioration.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Choix de la méthode

Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes de l'Aisne. Le but de cette étude était de comprendre le ressenti des médecins généralistes concernant le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques au cabinet, afin de déterminer leurs problématiques, les freins et les facteurs limitants rencontrés et de générer des hypothèses d'amélioration.

Cette méthode nous semblait la plus pertinente car les méthodes de recherches qualitatives visent à comprendre les expériences personnelles et à expliquer certains phénomènes sociaux tels que la santé, la maladie et les soins de santé. Elles permettent d'appréhender les problématiques liées aux soins de santé d'une manière particulière, en se penchant plus spécifiquement sur les comportements, les perceptions, les représentations, les expériences et les logiques d'action des différents intervenants. Elles constituent souvent l'éclairage nécessaire à une compréhension complète d'une problématique dont certains aspects ne peuvent être appréhendés au moyen de techniques quantitatives. Elles permettent d'envisager de nouvelles hypothèses [19].

## 2. Population étudiée

La population étudiée était les médecins généralistes exerçant dans l'Aisne.

Les critères d'inclusion étaient d'être médecin généraliste inscrit au Tableau du Conseil de l'Ordre des Médecins comme médecin généraliste et d'exercer en cabinet de médecine générale.

Les critères d'exclusion étaient d'avoir un exercice déclaré de médecin spécialiste (autre que la médecine générale), d'être médecin remplaçant, d'exercer à temps plein ou partiel en structure hospitalière.

Les médecins interrogés étaient soit des contacts personnels, soit recrutés de manière aléatoire dans l'annuaire téléphonique. 40 médecins généralistes ont été contacté, 22 ont répondu positivement à la demande. La principale raison évoquée lors des refus était le manque de temps. Les médecins généralistes ont été approchés par entretien téléphonique, puis un rendez-vous était convenu soit de manière présentielle au cabinet des médecins généralistes interrogés, soit par visioconférence, après leur accord verbal.

Dans une démarche qualitative, l'échantillon ne peut pas être considéré comme représentatif, en effet l'objectif est de prélever un échantillon utile à l'étude du phénomène étudié. L'échantillonnage va donc servir à sélectionner des participants permettant certains éclairages du phénomène étudié et reflétant une diversité d'expérience [20]. Il est tout de même important
# RESULTATS

## 1. Population interrogée

### a. Taille de l'échantillon

L'échantillon est composé de 22 médecins généralistes installés et exerçants dans l'Aisne.

### b. Caractéristiques de l'échantillon

L'échantillon comportait 9 femmes et 13 hommes.

Les médecins interrogés avaient entre 29 ans et 70 ans pour une moyenne d'âge de 45.9 ans.

Leurs durées d'installation variaient de 1 mois et demi à 42 ans, pour une moyenne de 15.2 ans d'installation.

11 médecins exerçaient en zone urbaine, 8 en zone rurale et 3 en zone semi-rurale.

3 médecins exerçaient seuls, 8 en Maison de Santé Pluriprofessionnelle et 11 en cabinet de groupe.

12 des médecins avaient une activité en EHPAD.

Un médecin sur la totalité de l'échantillon bénéficiait d'une formation en gériatrie.

Trois médecins ne connaissaient pas leur pourcentage de patientèle gériatrique. Le pourcentage de patientèle gériatrique variait de 10 à 95 % pour une moyenne de 28.5%.
Tableau récapitulatif

<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des médecins interrogés</caption><thead><tr><td>Médecin</td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Secteur</td><td>Durée d'installation</td><td>Mode d'exercice</td><td>Pourcentage de patientèle gériatrique</td><td>Exercice en Ehpad</td><td>Diplôme / Formation en gériatrie</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>F</td><td>70 ans</td><td>Rural</td><td>44 ans</td><td>MSP</td><td>95%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>2</td><td>F</td><td>37 ans</td><td>Rural</td><td>10 ans</td><td>MSP</td><td>50%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>3</td><td>H</td><td>60 ans</td><td>Rural</td><td>30 ans</td><td>Seul</td><td>15%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>4</td><td>H</td><td>60 ans</td><td>Urbain</td><td>32 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>16%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>5</td><td>H</td><td>31 ans</td><td>Urbain</td><td>3 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>14%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>6</td><td>H</td><td>35 ans</td><td>Rural</td><td>5 ans</td><td>MSP</td><td>40%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>7</td><td>H</td><td>29 ans</td><td>Rural</td><td>1mois 1/2</td><td>MSP</td><td>15%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>8</td><td>H</td><td>38 ans</td><td>Urbain</td><td>7 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>10%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>9</td><td>H</td><td>66 ans</td><td>Urbain</td><td>34 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>15%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>10</td><td>H</td><td>56 ans</td><td>Urbain</td><td>23 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>20%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>11</td><td>F</td><td>63 ans</td><td>Urbain</td><td>32ans</td><td>Seule</td><td>NSP</td><td>Oui</td><td>Oui</td></tr><tr><td>12</td><td>F</td><td>32 ans</td><td>Semi-rural</td><td>2 mois</td><td>MSP</td><td>10%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>13</td><td>F</td><td>40 ans</td><td>Urbain</td><td>9 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>30%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>14</td><td>H</td><td>35 ans</td><td>Urbain</td><td>9 mois</td><td>Cabinet de groupe</td><td>35%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>15</td><td>F</td><td>34 ans</td><td>Urbain</td><td>5 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>25%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>16</td><td>H</td><td>30 ans</td><td>Semi-rural</td><td>1 an</td><td>Cabinet de groupe</td><td>38%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>17</td><td>F</td><td>55 ans</td><td>Rural</td><td>20 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>NSP</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>18</td><td>F</td><td>34 ans</td><td>Rural</td><td>5 ans</td><td>MSP</td><td>30%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>19</td><td>F</td><td>40 ans</td><td>Rural</td><td>8 ans</td><td>Cabinet de groupe</td><td>25%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>20</td><td>H</td><td>70 ans</td><td>Semi-rural</td><td>42 ans</td><td>MSP</td><td>35%</td><td>Oui</td><td>Non</td></tr><tr><td>21</td><td>H</td><td>60 ans</td><td>Urbain</td><td>31 ans</td><td>Seul</td><td>NSP</td><td>Non</td><td>Non</td></tr><tr><td>22</td><td>H</td><td>35 ans</td><td>Urbain</td><td>2 ans</td><td>MSP</td><td>30%</td><td>Non</td><td>Non</td></tr></tbody></table>
## 2. La représentation des syndromes gériatriques par les médecins généralistes

### a. Définition des syndromes gériatriques selon les médecins généralistes

Les médecins généralistes étaient tout d'abord interrogés sur leur définition personnelle et leur vision du syndrome gériatrique. Plusieurs médecins disaient ne pas connaître de définition.

M1 : « Ça ne me dit rien, un syndrome gériatrique ? Non ça ne me dit rien. »

M9 : « C'est la question que je me suis posée « rires ». Je ne sais pas ... non enfin j'avoue je ne saurais pas dire une définition, je ne saurais pas donner la définition. »

M11 : « Mais moi je ne connaissais pas ce terme de syndrome gériatrique. »

M13 : « Bah justement, je me suis posée la question quand vous avez parlé de ça. »

M16 : « Je ne sais pas... je n'ai jamais trop entendu parler de syndrome gériatrique. »

M17 : « Alors, je ne savais même pas qu'un syndrome gériatrique existait donc euh voilà, donc non je ne sais pas ce qu'est un syndrome gériatrique. »

Les définitions étaient différentes selon les médecins interrogés. Chaque définition était propre à chacun. Pour la plupart des médecins, les syndromes gériatriques étaient en rapport avec l'âge et le vieillissement.

M2 : « C'est tout ce qui est les symptômes du vieillissement physique à mon avis. »

M3 : « C'est ... un syndrome c'est un ensemble de pathologies lié à l'âge. »

M7 : « C'est un syndrome qui touche préférentiellement la personne âgée, des choses que l'on retrouvera moins facilement pour des étiologies différentes chez les personnes plus jeunes »

M9 : « Je pense que c'est ceux qui ont de l'âge. »

M10 : « C'est tout ce qui va graviter autour de la personne de plus de 65-70 ans... Tout ce qui va être spécifique de la personne vieillissante, donc médicalement vieillissante »

M12 : « L'ensemble des pathologies que l'on peut retrouver chez les personnes plus âgées »

M14 : « C'est un syndrome qui touche que les personnes de plus de 75 ans. »

M15 : « Je t'aurais dit les complications liées au vieillissement du patient, sachant que la gériatrie définit à ce jour à plus de 65 ans, ce qui me parait toujours un peu jeune. Je pense que le syndrome gériatrique c'est suite à ça, les complications liées à l'âge en fait. »

M16 : « Qui s'aggravent avec l'âge. »

M19 : « On va dire des dysfonctionnements liés à l'âge. »

M20 : « C'est plus en rapport avec la pathologie plus des personnes âgées. »

M22 : « Donc c'est tout ce qui va toucher la personne âgée. »
Mais ils s'accordaient sur le profil du patient, sur le fait que cela touchait préférentiellement les patients âgés qui présentaient plusieurs pathologies et comorbidités.

M1 : « Une personne âgée avec des différentes pathologies. »

M4 : « Chez la personne âgée ... souvent ils sont polypathologiques. »

Pour d'autres, les syndromes gériatriques englobaient précisément plusieurs pathologies telles que les troubles de la marche, de l'équilibre, les troubles cognitifs, la dénutrition, et le syndrome de glissement...

M2 : « Les troubles de la marche, les troubles de l'équilibre, l'amaigrissement, peut-être les troubles nutritionnels, les troubles de mémoire, les troubles cognitifs ... tout ce qui est musculo-squelettique et peut-être aussi tout ce qui est risque fracturaire ... »

M5 : « C'est un ensemble de symptôme effectivement qui altère l'état du patient...ça peut être aussi bien sur l'état nutritionnel, sur l'état cognitif...il va y avoir les syndromes démentiels, les syndromes de glissement, l'état psychique aussi, les syndromes de dénutrition. »

M9 : « Ça m'évoque d'avantage... un syndrome de glissement, une personne âgée qui commence à se laisser aller. »

M12 : « Les troubles de la mémoire, incontinence, les troubles de mobilisation, les chutes, dénutrition. »

Pour d'autres encore, cela correspondait essentiellement aux maladies neurodégénératives.

M3 : « Je pense en particulier... aux affections neurodégénératives. »

M6 : « Essentiellement les démences. »

M13 : « Ça doit être les démences, la maladie de parkinson peut-être, et tout ce qui est démence fronto-temporale, syndrome frontal. »

D'autres ont évoqué la perte d'autonomie et la dépendance.

M6 : « Une perte d'autonomie liée à l'âge. »

M7 : « Surtout de la perte d'autonomie. »

M10 : « Principalement les fragilités, la dépendance s'installant voilà. »

M18 : « Je pense que c'est un ensemble de symptômes qui font que la personne devient plus dépendante. »
Et l'isolement.

M4 : « L'isolement de la personne âgée. »

M8 : « Alors je vois ça plus comme une personne âgée en difficulté à domicile, isolée éventuellement. »

Mais la majorité des médecins interrogés a estimé qu'il s'agissait d'un champ très vaste, vague et intéressant le sujet âgé dans sa globalité.

M8 : « C'est quelque chose qui va englober plusieurs choses chez la personne âgée, alors c'est assez vague pour moi le syndrome gériatrique, vague enfin ça englobe plusieurs choses. » ... « une problématique globale du sujet âgé. »

M5 : « Tout ce qui peut affecter l'état du patient âgé dans sa globalité. »

M22 : « C'est un peu variable, c'est un peu diffus quoi... il y a tellement de choses qui changent et puis qui sont interdépendants entre eux »

Ils ont aussi évoqué la complexité du sujet.

M8 : « Une problématique globale du sujet âgé et qui est compliquée à prendre en charge. »

M9 : « C'est vrai que l'on est assez désarmé. »

M11 : « Ce n'est pas forcément facile. » « C'est très subtil et ce n'est pas du tout évident. »

M14 : « Enfin l'âge c'est très compliqué. »

M16 : « C'est quand même assez compliqué... Les personnes âgées oui ce n'est pas un sujet facile. »

Certains médecins ont évoqué le fait que ce n'était pas une question d'âge.

M1 : « Il y a des personnes âgées qui sont en excellente forme et d'autres qui sont vraiment très très abimées. L'âge n'est pas vraiment un critère. »

M11 : « Parce qu'en fait tout dépend, il y a parfois des gens qui sont à 90 ans qui sont encore très autonome chez eux et il y a des gens qui à 70 ans commencent à peiner donc c'est très variable. »
Mais ils étaient d'accord sur le rôle d'orientation du médecin traitant. L'importance de leur rôle de médecin généraliste comme pivot central, comme chef d'orchestre de cette prise en charge.

M2 : « C'est l'avantage d'être médecin traitant, c'est que l'on a un reflet global de notre patient. »

M3 : « Après notre travail particulièrement c'est d'orienter, c'est ce que l'on nous demande. »

M8 : « On a une approche plus globale. »

M9 : « Enfin je dirais que le boulot c'est de diriger, d'orchestrer un peu la prise en charge. »

Et de l'importance du sujet, et du dépistage et de la prévention.

M5 : « Il est de plus en plus important que l'on soit mieux armé et mieux formé pour prévenir. »

M7 : « Si on prévient ça évite ce genre de situations qui malheureusement peuvent arriver mais sont en mon sens moins fréquentes. »

M10 : « Donc ça serait bien certainement de les dépister avant quand même. »

M13 : « J'essaie d'anticiper. »

M18 : « Mais après c'est sûr que de la prévention c'est toujours important, et faudrait que l'on puisse en faire plus, c'est sûr. »

M22 : « Donc je dépiste, j'essaye de voir un maximum de choses. »

Car les syndromes gériatriques étaient pourvoyeurs de comorbidités et de complications.

M4 : « C'est embêtant parce qu'elle risque vite de rentrer en institution quoi, pour moi. »

M5 : « Qui peut entrainer plus de comorbidités en fait. » « Je trouve que l'autonomie qui était perdue ils ont du mal à la récupérer. »

M7 : « Et je commence à constater des grosses pertes d'autonomie qui précipitent les chutes, des maintiens à domicile difficile et qui n'ont pas été anticipé et qui pourraient éventuellement déboucher sur des syndromes gériatriques ». « Pour que les troubles de la marche ne précipite pas une chute par exemple. »

Certains médecins ont exprimé leur intérêt pour ce sujet.

M5 : « J'ai adoré ce stage d'ailleurs effectivement. »

M13 : « En fait j'aime bien, j'ai fait un stage en gériatrie quand j'étais interne. »

M9 : « Donc c'est quand même un sujet qui mobilise. »
b. Dépistage des syndromes gériatriques par les médecins généralistes

Etant donné que le syndrome gériatrique est un thème large et peu concret et dont les points de vue différaient selon les personnes, nous avons pris le parti d'orienter les questions suivantes vers certains syndromes gériatriques précis et notamment sur le dépistage des troubles de la marche, des troubles cognitifs, de la dénutrition et de la perte d'autonomie.

L'observation

Les pratiques de dépistage étaient différentes selon les médecins généralistes interrogés, mais la totalité des médecins a insisté sur l'importance de l'observation du patient. Quels que soit la pathologie ou le trouble recherchés, l'observation était primordiale.

M1 : « A domicile ou en consultation il faut bien regarder comment arrive la personne âgée (seule ou accompagnée) avec une canne, un déambulateur. La façon d'entrer, de s'asseoir, de s'habiller et déshabiller donne beaucoup d'éléments sur sa motricité, ses douleurs, son équilibre, son alimentation. » « Mais le regard et l'observation me semblent plus importants et apportent vraiment beaucoup. »

M2 : « ça va plutôt être au feeling, à l'instinct, tu le sens tu dis « ouh la la, vous avez » ou quand ils se lèvent du fauteuil, tu vois il n'y a pas d'accoudoir donc voir comment ils s'y prennent, après moi je les fais monter sur la table, pour prendre la tension, j'évite de la prendre là (au fauteuil), je les fais monter là, ça me permet pour les personnes âgées de voir un peu comment ils se débrouillent, si ils ont de l'équilibre, si pour eux c'est fort fastidieux. »

M3 : « Médecin traitant c'est ses yeux, ses oreilles, ses doigts parfois son nez et puis c'est tout, ça ne travaille qu'avec ça. »

M6 : « Voir comment les patients nous accueillent ou s'ils sont déjà au fauteuil et grabataire »

M13 : « J'observe, c'est assez informel. J'essaie d'avoir une image du quotidien de la personne »

M14 : « C'est plutôt visuel. »

L'observation au fur et à mesure des consultations ou des visites leur permettaient déjà de
réaliser un premier débrouillage.

M8 : « Mais je vois petit à petit quand même les gens se dégrader de manière assez visuelle, au cabinet on s'en rend quand même facilement compte déjà comme ça. »

M15 : « On voit bien aussi la progression de des tenues vestimentaires, de la toilette, on le voit progressivement quoi. »
L'observation du domicile était aussi essentielle, plusieurs médecins interrogés se basaient sur les constats faits lors de visites à domicile. Elles permettaient d'évaluer l'aménagement et la propreté du logement.

M1 : « La maison est pleine, pleine, ils ne peuvent même plus bouger. » « À domicile je regarde la cuisine, propre, vide, avec des conserves etc.. L'observation compte beaucoup. »

M2 : « C'est plutôt quand on va être chez les gens, que l'on va se rendre compte de comment...» «Et puis oui quand on va chez les gens, c'est pareil les troubles mnésiques genre tu ouvres un frigo, tu te rends compte qu'il y a pleins de trucs périmés, ça c'est des trucs que tu vois quand tu vas chez les gens mais tant que tu es ici, tu ne le vois pas, ou les maisons qui ne sont pas bien tenues, où le ménage n'est pas assuré, c'est les gens qui sont dépassés quoi, tout ça tu t'en rends compte à domicile. »

M4 : « Quand on va chez eux, on voit qu'ils ont des petits troubles aussi. »

M5 : « Quand on arrive aux visites à domicile on va chez le patient, on se rend compte tout de suite par exemple si c'est bien rangé ou pas, si le ménage a été fait, comment il marche au domicile, s'il utilise une canne ou pas, comment il s'alimente. »

M9 : « Enfin voir un peu si l'intérieur, le logement est adapté. »

Et elles permettaient une proximité avec le patient.

M1 : « Accepter de boire un café et tu vois comment la personne vit, elle raconte plein de choses sur sa vie, son moral, sa mémoire. »

## L'entourage

Ils ont aussi insisté sur le fait qu'ils étaient souvent avertis par des membres de la famille ou de l'entourage proche.

M1 : « Et surtout ce que raconte l'entourage. Les témoignages de l'entourage qui alertent. »

M2 : « En général on apprend les troubles cognitifs plus par les enfants ou l'entourage qui nous appelle un jour. »

M7 : « Surtout les témoignages des proches. »

M8 : « Mais on va dire souvent, on est alerté quand même par la famille. »

M21 : « C'est-à-dire c'est la famille qui dit. »
L'entourage représentait un soutien pour les médecins interrogés, afin de récolter de nouveaux éléments.

M3 : « J'en parle à l'entourage. »

M5 : « C'est souvent la famille qui nous aide, pour savoir un petit peu comment ça se passe
au domicile. »

M6 : « C'est pareil on questionne la famille... demander un peu comment ça se passe à la maison, qui fait les courses, qui s'occupe de gérer un peu les actes »

Ainsi que le personnel paramédical que ce soit en EHPAD ou à domicile.

M5 : « Après en EHPAD globalement les équipes sont bien, dès qu'il y a un souci avec le patient par exemple s'il y a des troubles de la marche ou des troubles de l'équilibre ou un problème nutritionnel ou si justement il y a des troubles cognitifs ou un syndrome dépressif sous-jacent, on est très vite informé... »

M20 : « Après c'est peut-être plus l'apport du kiné qui vient, et puis les infirmières. C'est plus le personnel paramédical. »

M21 : « C'est les infirmières qui gèrent et en fait c'est elles qui me disent ».

## L'examen clinique

Quelques médecins ont souligné l'importance de l'examen clinique.

M17 : « Je déshabille aussi. Je suis désolée mais bon, voilà, on est encore un cabinet où on examine les gens. Donc c'est important aussi. »

M20 : « Les signes cliniques. »

## Les troubles cognitifs

Pour le dépistage des troubles cognitifs, plusieurs médecins ont déclaré ne pas utiliser les outils de dépistage.

M2 : « Moi je ne fais pas, je ne fais pas assez de MMSE tout ça. »

M8 : « Je ne fais pas non plus de MMSE standardisé. »

M17 : « Je ne fais pas de dépistage je veux dire de tests. »

M18 : « Je ne fais pas non plus de tests spécifiques. »
Certains réalisaient quelques tests.

M4 : « On peut faire test de l'horloge, dire 3 mots « citron, clé, ballon » puis après en fin de consultation leur faire redire, on prend 3 termes et puis on redemande... Je fais quelques tests, en quelle année on est tout ça, qui est le président de la république... »

M5 : « Des MMSE...des tests de Dubois, de l'horloge, j'en fais régulièrement. »

M11 : « Si j'ai du temps je vais faire un MMSE, si je n'ai pas le temps je fais un test de Dubois. »

M13 : « Au départ je pose la question quelle est la date, quel est le président de la république. Mais quand même je prévois un MMSE... L'horloge et puis la BREF un peu. »

M15 : « Donc je fais MMSE, test de l'horloge, après je fais le test de Rey. »

M16 : « Je leur fait un MMSE ou un Dubois. »

D'autres en réalisaient aussi mais plus rarement.

M6 : « Ça m'arrive de faire des MMSE...c'est vrai que je n'en fais pas si souvent que ça. »

M10 : « De temps en temps des MMSE j'en fais encore, mais alors très rarement. »

D'autres réalisaient des tests succincts, à leur façon.

M8 : « Je fais un petit MMSE à ma manière. »

M11 : « Parfois je fais deux trois questions dans le MMSE simplement. »

M22 : « Je fais vite un dépistage rapide. Je ne fais pas les MMSE complets. »

## Les troubles de la marche

Pour les troubles de la marche, la plupart des médecins a déclaré ne pas réaliser de tests spécifiques, ils observent.

M2 : « Voilà. Je ne vais pas faire un test en tant que tel. »

M3 : « Je ne fais pas de manœuvre spécifique pour détecter des troubles de la marche. »

M6 : « Je ne fais pas de tests particuliers pour ça, c'est plus l'observation. »

M8 : « Il n'y a pas besoin de faire des milliers de tests pour se rendre compte que la personne a du mal à marcher. »

M10 : « Je n'utilise pas spécialement de test spécifique pour le quantifier. »
Un médecin a affirmé réaliser des tests à la recherche de trouble de la marche.

M11 : « Lève-toi et marche, je fais ça, après je teste l’appui monopodal, on leur demande de se lever, de s’assoir, le test de la chaise aussi, je me lève, je m’assois, je regarde combien de temps, comment ils font, comment ils se débrouillent. »

## La dénutrition

Pour la dénutrition, la majorité des médecins pesait le patient et réalisait une biologie sanguine.

M3 : « Albumine, pré-albumine, CRP...Je les pèse, à chaque consultation, le poids est noté. »

M6 : « Les peser, voilà quand même régulièrement. »

M7 : « Suivi du poids, éventuellement une albumine. »

M8 : « Pré-albumine, albumine. »

M11 : « On fait une albumine, une CRP régulièrement chez les personnes âgées. »

M13 : « Je dose l’albuminémie, pré-albuminémie... Je surveille le poids. »

M22 : « Moi, tous les ans, il y a un bilan qui est fait, un bilan complet, et là je recherche souvent à cet âge-là l’albumine et la pré-albumine. »

D'autres ont insisté sur l'importance de l'interrogatoire et d'établir un bilan nutritionnel.

M1 : « A domicile je parle souvent des repas. Fait-elle encore ses repas ? A-t-elle de bons produits à manger ? Ou juste un grignotage. Qu'avez-vous mangé ce matin? A midi et au soir ? Et on établit alors un bilan nutritionnel. »

M5 : « Enquête alimentaire. »

M6 : « Déjà à l'interrogatoire demander...si ça se passe bien au niveau de l'alimentation. »

M8 : « Alors après sur la dénutrition, ça va être sur comment les gens s'alimentent, c'est plus cela que je vais regarder concrètement, pourquoi ils ne s'alimentent pas. »

M12 : « Déjà voir comment ils mangent, voir comment est équilibrée leur alimentation. »

M13 : « Je demande toujours ce qu'ils mangent. »

Les visites étaient un moment privilégié pour réaliser une enquête alimentaire.

M5 : « J'arrive un peu toujours comme un cheveu sur la soupe entre midi et deux heures, donc je vois un peu ce qu'il se fait à manger, dès fois il y en a qui se font juste une tartine avec du beurre, qui ne se font pas à manger, donc on comprend parfois la dénutrition. »

M19 : « Si c'est des visites à domicile, on essaye d'aller jeter un coup d'œil dans le frigo. »
## La perte d'autonomie

Pour la perte d'autonomie, certains médecins réalisaient les scores recommandés dans la littérature.

M5 : « Les scores GIR aussi. »

M12 : « Perte d'autonomie... il y a des scores ... je ne les connais pas par cœur, donc je sortirai la liste et je ferai les scores de perte d'autonomie. »

D'autres ont insisté sur l'importance de l'interrogatoire. Ils interrogeaient le patient sur son autonomie et sur son quotidien.

M16 : « Je discute pas mal avec les gens pour savoir au final, par des questions banales, arriver à voir s'ils sont autonomes, s'ils se débrouillent. »

M18 : « On leur demande comment ça se passe pour la toilette ... pour les repas. »

M19 : « Là on est vraiment purement sur de la discussion et voir sur quel domaine de la vie quotidienne ça pêche. »

## La iatrogénie

Certains médecins ont insisté sur la iatrogénie. Les effets indésirables et les interactions médicamenteuses pouvant être à l'origine de ces syndromes gériatriques. Et sur l'importance de contrôler les traitements.

M4 : « Les interactions médicamenteuses faut faire attention. »

M7 : « Je vais plutôt regarder au niveau des traitements... Faire attention à ce que les traitements soient correctement dosés, on arrête les traitements qui ne servent à rien. »

## Les examens complémentaires

Ensuite, après avoir suspecté un ou plusieurs de ces troubles, certains médecins débutaient les examens complémentaires, par une imagerie et un bilan biologique complet.

M4 : « Je fais IRM cérébrale centrée sur les hippocampes.... Je fais un bilan sanguin complet, syphilis... albuminémie, calcémie, B12, folates... thyroïde aussi. »

M5 : « Je débute (les examens), je n'envoie pas tout de suite chez le spécialiste. »

M6 : « Je demande quand même déjà une IRM cérébrale pour éliminer aussi une autre cause. »

M7 : « Eventuellement une IRM cérébrale et un bilan biologique histoire de voir. »

M10 : « Je les envoie avec le bilan bio et l'IRM cérébrale. »

M11 : « Avant de les envoyer à la consultation spécialisée, je fais bilan biologique, imagerie. »
## L'aide du spécialiste

Alors que d'autres non. Ils les adressaient directement vers un spécialiste.

M1 : « Non, j'envoie au Dr ... »

M2 : « Quand vraiment il y a des troubles avérés j'oriente directement vers un centre mémoire. »

M3 : « J'oriente vers un spécialiste ». « Je vais vous dire, je laisse...à la personne l'initiative de son bilan, parce que de toute façon on en a fait et finalement ils recommencent tout, tout, alors ça sert à rien, ce sont des dépenses inutiles. »

M13 : « J'envoie en gériatrie, parce que quand je vois un problème, je me dis de toute façon il va y aller, autant qu'il y aille maintenant. »

## Un sujet difficile

Mais tous les médecins s'accordaient sur la difficulté du sujet. Les difficultés n'étaient pas les mêmes selon les personnes interrogées. Certains médecins trouvaient plus difficile de dépister les troubles cognitifs.

M2 : « Les troubles cognitifs ça ce n'est pas évident je trouve. »

Pour d'autres, il était plus difficile de dépister les troubles de la marche.

M2 : « Ce n'est pas toujours évident. »

M5 : « Alors euh, ça c'est plus compliqué, c'est vrai que là-dessus c'est plus difficile. »

Et pour d'autres encore, c'était la perte d'autonomie qui était la plus difficile à mettre en évidence.

M2 : « Perte d'autonomie... ce n'est pas forcément évident à voir en consultation. »

M3 : « C'est difficile, parce que d'abord parfois on ne va pas chez les gens et puis on ne se rend pas compte parce qu'on ne vit pas avec eux, nous on reste un quart d'heure et c'est tout. On ne sait pas comment ça se passe. On ne sait pas trop. »

M7 : « La perte d'autonomie, pour l'instant c'est un peu compliqué. »

M11 : « La perte d'autonomie, c'est très très difficile s'ils ne se plaignent de rien. »

Le dépistage de la dénutrition semblait plus simple pour les médecins interrogés.

M2 : « On en revient souvent à l'alimentation, donc je pense que ça encore, l'alimentation on y arrive. »
De plus, certains médecins ont insisté sur le fait que la sémiologie de la personne âgée est différente par rapport aux patients plus jeunes. Il faut s'adapter.

M17 : « En fait il y a avait toujours la clause chez la personne âgée on réagit différemment, chez la personne âgée on fait différemment. »

M19 : « Donc en fait on est sur une sémiologie qui est complétement indépendante. »

### c. Prise en charge des syndromes gériatriques par les médecins généralistes

Après avoir abordé le dépistage des syndromes gériatriques. Nous avons discuté de la prise en charge de ces syndromes gériatriques en médecine générale (particulièrement les troubles cognitifs, les troubles de la marche, la dénutrition et la perte d'autonomie).

## Les troubles cognitifs

La stimulation cognitive occupait une place importante dans la prise en charge des troubles cognitifs. Elle avait lieu soit dans des structures spécialisées.

M2 : « L'accueil de jour aussi Alzheimer. »

M5 : « On va essayer de stimuler la mémoire, qu'ils puissent aller à des ateliers de jour. »

M6 : « Il y a les accueils de jour dans les hôpitaux ou structures privées en ville, une à deux fois par semaine. »

M13 : « Troubles cognitifs, c'est géré à l'hôpital. »

Soit au domicile de la personne âgée.

M8 : « Sur le secteur, on a l'ADMR (Aide à Domicile en Milieu Rural) qui fait des séances de remédiation cognitive ... ils viennent à domicile et ils font des exercices avec les personnes âgées, en général ils sont assez contents. »

M10 : « On a une équipe mobile avec des ateliers mémoires. »

M18 : « On a aussi l'ESAD (Equipe Spécialisée Alzheimer, et maladies Apparentées à Domicile)... qui passe à domicile et qui permet de faire des activités au patient... pour leur faire travailler la mémoire tout ça, enfin... il y a plusieurs séances à domicile, et ça fait quand même du bien au patient donc ça pareil, je le prescris assez facilement. »
Les médecins avaient aussi un rôle de conseiller, en donnant des exercices à réaliser au patient.

M9 : « Donner, dire un peu quoi faire pour stimuler la mémoire. »

M18 : « Puis après c'est aussi des conseils au patient de stimulation cognitive, de comment ils peuvent au quotidien entrainer leur cerveau pour éviter que ça décline de trop. »

Un médecin a abordé la mise en place de pilulier afin d'éviter les erreurs médicamenteuses.

M7 : « Eventuellement la mise en place, la création des piluliers. »

La notion de danger devait être abordée dans la prise en charge des troubles cognitifs, afin de minimiser et prévenir les risques d'accidents domestiques.

M14 : « Il faut surtout qu'ils gèrent le moins de choses possibles, enfin qu'ils aient les aides le plus possible. Pour pas qu'ils se mettent en danger, c'est ça le principal risque. »

M19 : « Se pose la question effectivement de je ne peux plus sortir seul parce qu'il a touché au gaz, parce que je l'ai retrouvé dehors, parce qu'il a chuté, donc après ce n'est pas simple. »

## Les troubles de la marche

L'aménagement du domicile a été cité comme première chose à réaliser pour la prise en charge des troubles de la marche.

M3 : « Tout un équipement à attribuer à la personne, il y a aussi la nécessité de mettre des poignets dans les toilettes, de faire attention aux marches, de mettre des rampes, l'aménagement des locaux. »

M7 : « On va plutôt essayer de sécuriser l'environnement, malheureusement on ne refera pas leur maison. »

M12 : « Oui, après c'est ça aménager, aménager le domicile. »

M18 : « Voir s'il n'y a pas des choses que l'on peut aménager pour lui faciliter le quotidien, par exemple je vais prendre un exemple concret s'il a une baignoire est-ce qu'il ne faudrait pas penser à mettre une douche quoi. »
Les médecins conseillaient les patients sur l'aménagement du domicile et sur la présence d'éventuels dangers (notamment les tapis).

M4 : « Je fais la guerre au tapis car c'est pourvoyeur de chutes. » « Je leur déconseille de monter à l'étage quand il y a des escaliers. »

M5 : « Quand j'arrive au domicile et que je vois le gros tapis et qu'ils marchent avec des chaussons pas adaptés. »

M10 : « Essayer de donner quelques conseils, dans la maison, dans l'appartement, les tapis, les choses comme ça, mais bon ça s'arrête-là. »

La majorité des médecins prescrivait de la kinésithérapie dans les troubles de la marche.

M2 : « Au niveau motricité, je prescris beaucoup de kiné moi. »

M3 : « Généralement, les troubles de la marche ont une origine, forcément, donc si c'est une origine orthopédique : de la kiné, si c'est une origine neurologique aussi. »

M6 : « Rééducation-kinésithérapie à domicile. »

M15 : « Séances de kiné, ça je le fais assez facilement avec un ... à mobilité des membres inférieurs et prévention des chutes, euh ça j'y tiens beaucoup. »

M10 : « On oriente un peu vers les kinés. »

M12 : « Et puis peut-être la kiné aussi pour aider à garder les gestes. »

Plusieurs médecins ont abordé l'intérêt d'un bilan podologique. Le port de chaussures adaptées et l'aide par un appareillage faisaient aussi partie intégrante de cette prise en charge.

M5 : « Bilan podologique... Si c'est un trouble de chaussage je peux les orienter vers un podologue ou autre. »

M12 : « Les aides, les aides matérielles, et puis la kiné, euh les chaussons. »

M7 : « Qu'ils aient un déambulateur ou alors une canne...mais c'est surtout de l'aide matériel. »

M11 : « Il y a le podologue, les chaussures adaptées, l'appareillage. »

Un médecin déclarait travailler en collaboration avec l'hôpital, en programmant des Hôpitaux De Jour.

M11 : « On a surtout un SSR pas très loin qui a une hospitalisation de jour pour les troubles de la marche, prévention des chutes, donc ils font des ateliers, ils prennent en charge les personnes âgées, moi je travaille beaucoup avec eux. »
## La dénutrition

Pour la prise en charge de la dénutrition, des compléments nutritionnels oraux étaient prescrits.

M5 : « Pour l'état nutritionnel... globalement les compléments nutritionnels oraux et autres. »

M9 : « Après il y a des compléments alimentaires. »

M10 : « La dénutrition, on essaye de penser aux compléments alimentaires. »

M11 : « On peut mettre des compléments alimentaires. »

M12 : « Si vraiment c'est compliqué mettre en place des apports par crème hypercalorique hyperprotéinée. »

Des conseils alimentaires étaient délivrés au patient, afin d'enrichir leur alimentation.

M4 : « Je leur donne des conseils alimentaires tout ça. »

M12 : « Ça va être déjà rééquilibrer un peu l'alimentation s'il manque quelque chose. »

M13 : « Je vais leur dire de manger du fromage, de mettre du lait en poudre dans le yaourt, manger de la viande, des œufs... Plutôt lait en poudre et fromage, en plus ils aiment bien. »

M22 : « Là c'est l'hiver, dans la soupe ils vont mettre en plus du gruyère, des choses comme ça, on enrichit, du kiri, on essaye un maximum de choses et puis on surveille quoi. »

Des portages de repas étaient mis en place si besoin, afin de stimuler et d'aider le patient.

M2 : « Après l'alimentation, c'est pareil, si je me rends compte que les gens ne se font plus bien à manger, je stimule au maximum pour les portages de repas. »

M10 : « Et donc de voir avec l'ADMR, ou d'autres associations pour les repas à domicile et d'axer un petit peu sur l'aide au moment des repas pour faire penser à manger quoi. »

M11 : « Alors il peut arriver que l'on demande un passage d'une auxiliaire de vie ou d'une aide-soignante au moment du repas pour aider à manger. »

L'aide de la famille pour les repas était parfois sollicitée.

M2 : « J'essaye de voir avec la famille s'il n'y a pas des solutions avec des plats préparés. »

M3 : « Quand il s'agit de personnes isolées ou qui ne sont plus en capacité de cuisiner, on fait porter les repas, avec l'entourage. »
## La perte d'autonomie

La prise en charge de la perte d'autonomie passait essentiellement par la mise en place d'aide à domicile pour les actes de la vie quotidienne et leur coordination. L'aide à domicile était composée par le passage d'aide-soignante, d'auxiliaire de vie, d'infirmière. Une aide pour réaliser les courses pouvaient aussi être mise en place.

M5 : « Les infirmières qui passent aussi pour les états cliniques, les auxiliaires de vie, l'aide pour la toilette, on met en place clairement des aides régulières pour mettre en place et prévenir ou ralentir la dysautonomie. »

M6 : « On met en place les aides, ici avec l'ADMR, communauté de commune. Déjà avec les auxiliaires de vie pour la toilette, le ménage, l'habillage, l'aide aux repas... plus les aides-soignantes qui passent. »

M14 : « Mise en lien avec infirmière, aide-soignante, auxiliaire. C'est à nous de mettre : aide à la toilette, le nursing s'il faut, délivrance des traitements, préparation des traitements... »

M19 : « Les aides ... la mise en place d'une protection, la mise en place d'une toilette...un accompagnement pour les courses. »

La famille apportait une aide à la mise en place des aides à domicile.

M5 : « Pour la perte d'autonomie...après, c'est souvent avec les familles que l'on fait ça. »

M14 : « Tout ça, même si souvent ça c'est les familles souvent qui gèrent. »

M16 : « Moi j'ai de la chance, les familles aident et font les démarches. »

La mise en place de téléalarme.

M5 : « On met en place souvent des téléalarmes. »

M15 : « Donc téléalarme. »

La prise en charge des syndromes gériatriques comportaient aussi un volet administratif. Les médecins précisaient avoir un rôle à jouer dans le côté social et la prise en charge du patient. Ils apportaient leur aide aux patients en mettant en place des aides.

M3 : « Il y a les aides au financement d'auxiliaire de vie, de personne à la maison et ça il y a des dossiers MDPH, des dossiers RPA, tout ce qui est administratif nous on est là pour ça, demande d'ALD... »

M11 : « Quand on fait les demandes d'APA. »

M19 : « Une aide sociale aussi pour aider à remplir les papiers. »
## Alliance médecin généraliste-spécialiste

Pour la prise en charge des syndromes gériatriques les médecins généralistes se sentaient aidés par les spécialistes et attendaient de leur part une conduite à tenir.

M5 : « En accord avec le spécialiste : géronto-psychiatre ou neurologue ».

M12 : « Les traitements, je n'en mets pas en place, j'attends l'avis du spécialiste. »

M19 : « On a les gériatres qui nous aident. »

M22 : « Après s'il y a des choses à faire derrière, ça ils me le disent dans le courrier. »

## 3. Les freins et les facteurs limitants à l'évaluation et à la prise en charge des syndromes gériatriques en médecine générale

Les entretiens ont permis de mettre en évidence les difficultés rencontrées par les médecins généralistes. Nous avons pu détecter des freins et des facteurs limitants. Cette partie s'intéressait aux freins liés aux patients, ceux liés aux médecins et ceux liés aux facteurs extérieurs.

### a. Freins liés au patient

#### Le déni

Le patient lui-même pouvait représenter un frein à sa prise en charge. En effet, tous les médecins ont évoqué le déni des patients âgés comme premier frein au dépistage et à la prise en charge. Certains n'avaient pas conscience du problème, ou ils refusaient de voir les symptômes.

M2 : « Il faut que les gens aient conscience du problème. »

M13 : « Le déni, ce matin j'ai une patiente qui devait venir parce que sa petite-fille m'a dit qu'elle avait des troubles de la mémoire, la dame m'a dit que c'était n'importe quoi, elle était là. Et je lui ai donné un rendez-vous aujourd'hui pour faire le MMSE, elle n'est pas venue. Parce qu'elle ne veut pas, je crois vraiment qu'il y a un déni. »

M14 : « La difficulté c'est de faire comprendre aux gens, de faire admettre aux gens qu'ils ont un problème. C'est souvent un peu de déni. »

M19 : « C'est rarement les gens eux-mêmes. » « Il faut que les gens l'entendent aussi, voilà ça c'est autre chose.»
D'autres s'adaptaient à leur incapacité et ne semblaient pas éprouver le besoin de changement ou d'aide pour le moment.

M3 : « Les gens s'adaptent et ça devient presque normal pour eux, c'est comme les asthmatiques ils s'adaptent à leur essoufflement, c'est ça aussi ils adaptent leur vie à leur handicap, pour eux c'est comme ça, c'est une fatalité. »

M17 : « C'est vraiment les gens eux-mêmes. Quand on va un peu plus vite qu'eux et qu'en fait ils n'ont pas ressentis ce besoin. »

## Le manque de plaintes des patients

Beaucoup de médecins affirmaient que certains patients cachaient leurs symptômes.

M3 : « Mais c'est compliqué parce que souvent en particulier pour les troubles neurocognitifs c'est caché au début, c'est connu, c'est caché, dissimulé. »

M8 : « Ils vont peut-être avoir tendance à masquer certains problèmes. »

Ils ont déploré le manque de plaintes du patient. Ou la présence de plaintes mais tardivement alors que des actions auraient pu être mises en place plus précocement.

M1 : « C'est rarement des plaintes de la personne âgée. C'est rarement cela. »

M11 : « C'est toujours le même problème avec les personnes âgées, si rien n'est signalé, si la personne ne se plaint de rien, n'a pas de chutes, ne vous dit pas qu'elle est en difficultés, c'est difficile, que ce soit pour la mémoire, l'autonomie, par rapport à la gestion de l'hygiène, les fuites urinaires dont ils ont dû mal à parler, les chutes... c'est très très difficile s'ils ne se plaignent de rien, s'ils ne consultent pas comment vous allez savoir ».

M13 : « Puis les manques de plainte de la part du patient. »

M15 : « Après c'est difficile, parce que les patients ne s'en plaignent pas. »

M19 : « Le patient qui s'en plaint tardivement. »

## La peur

Ils ont aussi évoqué la peur du patient de gêner et de devenir une charge pour son entourage. Et la peur de l'avenir, de ce que va engendrer ces troubles.

M19 : « Il y a... très certainement la gêne de se voir vieillir, la peur voilà, surtout la culpabilité aussi de gêner, de gêner le médecin, de gêner la famille, je vais être une charge. »
« Et puis si jamais il y a un problème, est-ce que je vais pouvoir rester à domicile ou pas donc je pense qu'il y a un frein déjà à la discussion, à la discussion au départ. »
La peur du changement représentait aussi un frein. En effet, les personnes âgées semblaient
attachées à leur routine et ne voulaient pas que leurs habitudes soient perturbées.

M2 : « Parce qu’en fait les personnes âgées, ils ne veulent pas qu’on change leur routine...
Le moindre petit chamboulement dans leur vie pour eux c’est horrible. Tous ces changements
souvent sont mal vécus…même s’ils ont conscience peut-être qu’ils ont des problèmes, ils ne
le feront pas parce que voilà, ce n’est pas dans leur petite routine, leur petit truc. »

M4 : « Je fais la guerre au tapis car c'est pourvoyeur de chutes, mais c'est dur car les personnes âgées ne veulent souvent pas les enlever. »

M17 : « Je vais dire les personnes âgées ne veulent pas que l'on change quoi que ce soit. »

Les conjoints

Les conjoints représentaient aussi un frein au dépistage. Les médecins généralistes déclaraient
que les conjoints pouvaient cacher les troubles par tabou ou les masquer en gérant les choses à
la place du patient, de manière involontaire. Ils étaient alertés par les enfants ou les voisins mais
rarement par le conjoint.

M2 : « Dans les couples, c'est rare que le mari ou la femme nous parle des problèmes cognitifs du conjoint parce que il y a un peu un tabou aussi, c'est peut-être gênant j'imagine pour eux et en général on apprend les troubles cognitifs plus par les enfants ou l'entourage. »

M3 : « Parfois c'est même protégé par le conjoint, mais pas l'entourage immédiat, c'est parfois des enfants qui n'habitent pas avec la personne ou qui sont éloignés et qui se sentent responsables de la santé de leur proche, mais les gens qui vivent dans le même foyer non, ils cachent justement. »

M11 : « Chez une dame de 78 ans, on vient de trouver un probable Alzheimer débutant qui était totalement masqué et qui évolue probablement depuis plusieurs années mais il était totalement masqué parce qu'elle était en couple et c'est le mari qui faisait tout, c'est lui qui gérait tout, donc sa femme, elle venait en consultation, elle ne se plaignait de rien, on renouvelait le traitement antihypertenseur et il n'y avait aucunes plaintes et le mari est décédé, la dame s'est retrouvée seule à la maison, et les enfants ont commencé à réaliser qu'il y avait des choses bizarres, donc ils me l'ont amené, là on a posé des questions, et là effectivement il y a des troubles de mémoire flagrant. »
## Le manque de compliance, d'adhésion du patient

Certains médecins étaient en difficultés à cause du manque de compliance de certains patients. En effet, certains patients refusaient de réaliser des tests ou des examens complémentaires.

M4 : « Et quelquefois ils ne veulent pas ...il y avait une dame qui avait des petits troubles de la mémoire et elle conduisait encore sa voiture et elle disait non c'est parce que je suis contrariée... et puis maintenant elle a une maladie d'Alzheimer, je m'en suis rendu compte, et elle est placée en EHPAD, ça évolue sur plusieurs années. »

M5 : « ça peut-être le patient s'il n'est pas très coopérant. »

M13 : « Ils ne veulent pas ...j'ai plein de patients comme ça, souvent des femmes d'ailleurs où c'est clair qu'il y a un problème et elles ne veulent pas faire de scanner, elles ne veulent pas aller à l'hôpital. »

M22 : « Et puis après, les patients qui ne veulent pas aussi. »

Certains acceptaient les tests mais prenaient peur pendant et refusaient de poursuivre.

M15 : « Je fais le test de Rey, et là les patients ils paniquent, ils voient bien qu'ils ne connaissent pas tous les mots, en même temps le but du test de Rey c'est de voir la progression de l'apprentissage et du souvenir mais comme ils ne souviennent pas, ils paniquent. »

M22 : « Ils y arrivent une fois et après ils disent oh bah je ne sais plus et ils ne veulent pas le faire, mais en fait ils n'y arrivent pas. »

Le manque d'acceptation du diagnostic par les patients est apparu comme un facteur limitant.

M6 : « Il y a les patients aussi qui peuvent être réticents, qui n'acceptent pas le diagnostic »

M8 : « Toutes les personnes âgées n'acceptent pas forcément. »

M14 : « C'est dur à accepter que l'on perde en autonomie, en qualité de vie, que l'on vieillisse. Oui c'est ça le frein, c'est ça vraiment, faire accepter aux gens leur état. »

M15 : « La plus grande difficulté, c'est l'acceptation du patient. »
Certains refusaient la mise en place d'aide au domicile.

M2 : « Après faut que les gens soient d'accord, c'est ça le problème ... j'ai déjà eu le tour aussi, on met tout en place et arrivé là, la personne elle n'ouvre même pas la porte. Bon bah c'est tout, on a fait tout ce qu'on pouvait. »

M14 : « Les vrais troubles cognitifs c'est dur à leur faire accepter, qu'il y a des troubles qui se sont mis en place et qu'ils ont besoin d'aide. »

M22 : « Il y en a qui refuse catégoriquement. »

D'autres refusaient que l'on change leur traitement ou que l'on allège leur ordonnance.

M4 : « Mais après ils ne veulent pas c'est compliqué, ils prennent leurs trucs depuis des années...je dis « oui mais ça fait un médicament en plus, c'est encore des interactions médicamenteuses ».

## Patient-dépendant

Les médecins devaient s'adapter en fonction du patient. Chaque prise en charge était différente et patient-dépendante. Les difficultés rencontrées n'étaient pas les mêmes selon les patients. En effet, les symptômes pouvaient différer selon les patients et les situations.

M11 : « C'est des syndromes qui sont très variables qui sont d'expression très variable aussi selon le profil d'anxiété du patient, ou de la famille. »

M16 : « ça dépend des gens, il y a des gens qui sont plus ou moins fermés, il y a des gens qui ne veulent pas du tout en parler et il y a des gens qui vont se livrer ou au contraire il y a des gens qui vont en dire plus que ce qu'ils en ont. » « C'est au cas par cas.»

M22 : « C'est vraiment dépendant de la personne en face quoi. »

Plusieurs médecins ont noté que les patients actifs parlaient plus facilement de leurs symptômes.

M7 : « Les gens vont se plaindre, ces gens plutôt actifs à la campagne de manière générale, et qui se plaignent de ne plus pouvoir faire leur jardin alors qu'ils ont 85 ans. »

M16 : « Enfin les gens qui sont actifs qui étaient actifs en parlent, assez rapidement. »

Un médecin regrettait la mauvaise compréhension de certains patients.

M3 : « Oui, mais quoi que vous voyez que même avec la covid il y a pleins d'informations dans les médias et les gens ne savent pas, ils n'appliquent pas, ne savent pas et ne comprennent pas, même les jeunes, c'est terrible, terrible, c'est terrible.»
Plusieurs médecins ont remarqué que selon le lieu de consultation, les patients se livraient plus ou moins facilement. Nous avons vu précédemment que les visites à domicile permettaient une proximité avec le patient. Les médecins interrogés ont constaté qu'il était plus facile pour les patients de dissimuler des choses au cabinet qu'à domicile.

M2 : « Ce n'est pas forcément évident à voir en consultation je trouve. C'est plutôt quand on va être chez les gens, que l'on va se rendre compte de comment. »

M6 : « Paradoxalement, alors c'est plus facile aux visites à domicile ... Au cabinet, ils nous parlent moins souvent de leur problème, tout va toujours bien en fait au cabinet, des fois vraiment quand ça ne va pas ils nous le disent mais c'est plutôt rare. »

## L'isolement

L'isolement des personnes âgées représentait un obstacle majeur rencontré par plusieurs médecins interrogés.

M6 : « Qui n'ont pas forcément de famille sur place. »

M14 : « Parfois c'est un peu compliqué, surtout si les gens sont un peu seuls ou qu'ils n'ont pas une famille avec eux. »

M15 : « L'absence des aidants familiaux. C'est quand même un grand frein. C'est vrai que les patients qui ont des proches qui s'occupent d'eux ça nous simplifient la vie et ça aide au maintien le plus longtemps possible. »

En effet, l'interrogatoire de certains patients était plus compliqué s'il n'y avait pas d'entourage.

M5 : « Dès fois il y a des gens qui sont tout seuls qui n'ont pas de famille ou autres, donc après on est un petit peu obligé de faire une enquête. »

M18 : « S'il n'y a pas de conjoint c'est là où ça pose des difficultés, parce qu'il y a des patients qui au final qui sont en perte d'autonomie et qui sont seuls à domicile et pour lesquels on ne peut pas forcément s'en rendre compte tout de suite si on n'y prête pas attention et si on ne fait pas si on ne fait pas un interrogatoire poussé, ils peuvent très bien le cacher pendant un petit moment quoi. »
Plusieurs médecins ont remarqué une différence entre les patients isolés et entourés. Les patients entourés bénéficiant de stimulation extérieure (par contacts sociaux ou par activité physique) semblaient présenter une perte d'autonomie retardée. L'hiver paraissait comme une période difficile où il fallait faire attention à la grabatisation.

M1 : « Il y en a beaucoup ils ne sortent plus de leur maison. Beaucoup d'isolement. Des familles qui sont maintenant loin. Ça joue beaucoup. On voit très bien les personnes qui ont une famille proche et aidante, dans ces cas-là, ils sont dynamiques, ils ne font pas leur âge. »

M2 : « Surtout en hiver, en été encore les gens qui vont encore un peu dehors tout ça mais l'hiver il y en a qui perde beaucoup, car ils ne sortent pas du tout de chez eux. »

M4 : « L'isolement de la personne âgée, c'est embêtant, la personne âgée qui reste chez elle toute seule, qui ne bouge pas, qui ne fait pas de sport, qui n'a pas de contacts sociaux, c'est embêtant parce qu'elle risque vite de rentrer en institution quoi, pour moi. »

M17 : « De toute façon, même une maladie d'Alzheimer quand ils sont en couple, on sait qu'ils se dégradent moins vite que quelqu'un qui est tout seul. »

## La précarité

Le coût financier de certaines aides ou prestations est apparu comme un facteur limitant. Certains patients n'avaient pas les moyens financiers et devaient y renoncer.

M1 : « Tout ce qui est consultation est payant ou ils ne viennent pas à domicile. »

M2 : « Mais le problème c'est que souvent il faut que les gens paient au départ, alors ça ils ont du mal... Le portage des repas c'est aussi couteux, tout ça c'est couteux, tout le monde ne peut pas se le permettre non plus. »

M8 : « Tout est question d'argent aussi, si on va pouvoir les payer ça va aller vite. »

M14 : « Après il y a toujours une part est-ce qu'il faut payer, est-ce qu'ils ont l'apa. »

M17 : « Je veux dire pas les moyens donc pas de traitement. »

M18 : « Mais aussi d'accès aux soins quand ce n'est pas remboursé. Ils n'ont pas forcément les moyens. »

D'autres patients refusaient de payer.

M15 : « La difficulté de devoir payer certains accès pour les patients, parce que ça en France ils n'acceptent pas de devoir payer quoi que ce soit, c'est quand même un problème. »

M18 : « Et même des fois quand ils ont les moyens, si ce n'est pas remboursé ce n'est pas très intéressant. Il y a aussi ça. »
## L'éloignement géographique

Certains médecins ont évoqué l'éloignement géographique comme une difficulté d'accès aux soins.

M6 : « On est souvent coincé, surtout à la campagne pour faire faire des bilans à nos patients. » « L'éloignement des centres de soin. »

M17 : « Ce n'est pas toujours facile au départ de Ribemont. »

M21 : « Mais là c'est pareil, qu'est-ce que tu veux faire à la campagne... Mais non je n'ai rien. Il n'y a pas de kiné, il n'y a pas de médecins, il n'y a rien. Non mais c'est terrible. »

## Les moyens de transport

Certains patients ne pouvaient se rendre en consultation ou en rééducation à cause de problèmes logistiques.

M2 : « C'est plus les patients eux-mêmes, les problèmes de logistique, de transport. »

M6 : « On exerce face à des gens qui n'ont pas forcément de moyens de déplacement, qui n'ont pas forcément de famille sur place et ce qui est dommage c'est que à l'heure actuelle pour faire des bons de transport et envoyer les patients consulter, s'ils ne sont pas à 100% pour la pathologie en question, on est vite coincé donc je dirais que c'est surtout sur ça, sur ça que ça coince... et je trouve ça lamentable d'être obligé des fois d'envoyer des gens en ambulance, allongés pour faire un examen alors qu'ils peuvent marcher quand même. Et puis en fait surtout aussi le fait de ne pas avoir de moyens de transport pour aller consulter. »

M7 : « Il y a eu plusieurs fois où un patient n'a pas pu aller faire les examens prescrits parce que personne ne pouvait l'emmener... Pour ne plus avoir ce frein de : il ne peut plus bénéficier d'un transport. »

M8 : « Se déplacer pour le bilan, par exemple on a un bilan initial c'est compliqué. »

M17 : « Moi je pense que le transport c'est un élément très très contraignant parce que en fait bah quelqu'un qui n'a pas de troubles mnésiques et bah il faut qu'il aille jusque Saint-Quentin par ses propres moyens avant d'avoir un diagnostic de troubles mnésiques. Donc ça, c'est quand même sacrément compliqué... On n'a pas de moyens de transport pour les faire passer en consultation à droite et à gauche. »
b. Freins liés au médecin

Le manque de temps

Les médecins généralistes s'accordaient sur le fait que le manque de temps était la principale
difficulté rencontrée, ainsi que la surcharge de travail et de patients.

M1 : « Manque de temps. »

M3 : « Certainement le manque de temps déjà, le manque de temps. »

M4 : « Le temps, parce que l'on est dans un coin où il y a beaucoup d'activités quoi. »

M6 : « Alors que l'on a déjà un agenda surchargé. »

M10 : « Je pense que c'est un temps, un temps médical qu'il nous faut, qu'il nous manque. »

M12 : « Un manque de temps, parce que l'on perd beaucoup de temps. »

M18 : « Il y a toujours un problème de temps en médecine générale, c'est que on est tellement surchargé de tout. »

M19 : « Déjà on va dire que la majeure partie c'est quand même le temps. »

De plus, comme l'a souligné un médecin, les consultations avec les personnes âgées étaient
généralement plus longues.

M14 : « Alors déjà il a y a le temps, ça prend toujours du temps, les personnes âgées ça prend du temps, déjà ça va moins vite ça se déplace moins vite ça fait les choses moins vite. »

Le temps de la consultation ne permettait pas au médecin d'aborder tous les thèmes qu'il souhaitait, et de prendre en charge le patient dans sa globalité. Certains médecins culpabilisaient et avaient l'impression de ne pas bien faire leur travail.
M5 : « C'est vrai qu'on ne peut pas avoir les yeux partout, c'est vrai que des fois on peut laisser passer des détails, ou des fois on est un peu pressé par le temps notamment quand on est en visite et que l'on a 3-4 visites à faire le midi et du coup on n'a pas le temps d'observer tout ce que l'on voudrait, c'est vrai que des fois on a l'impression de ne pas faire ce que l'on devrait là-dessus, malheureusement, j'en ai un peu honte de dira ça, mais c'est vrai... »

M10 : « Parce que l'on n'est certainement pas suffisamment à l'écoute et il faudrait prendre plus de temps, plus de temps pour pouvoir dialoguer avec la personne âgée, s'intéresser peut-être un petit peu précisément. »

M14 : « Et puis on n'a pas forcément le temps d'aborder en un quart d'heure tout, tous les aspects de la vie de la personne, est ce que ça va à la maison, est ce que la mémoire tout ça, est ce qu'ils marchent encore bien, est ce qu'il se déplacent bien, est ce qu'ils n'ont pas de problème, c'est vrai que c'est le temps qui est le frein principal à la bonne prise en charge de tout ça, de vraiment aller au fond des choses, c'est un problème, le temps. »

M18 : « Il y a toujours un problème de temps en médecine générale, c'est que on est tellement surchargé de tout que dès fois on ne prend pas vraiment le temps de tout faire, dès fois on se dit bon aller aujourd'hui, « rires » aujourd'hui je vais bien faire ma consultation et je vais bien prendre mon temps, mais les ¾ du temps on est tellement submergé, qu'au final la consultation des fois passe tellement vite et après on dit ah au fait j'aurai pu demander comment ça allait pour faire sa toilette ou manger et au final la consultation est finie et on a rien eu le temps de faire quoi. Je pense que c'est déjà ça le premier frein. »

M21 : « En fait les seules difficultés que tu aies c'est le temps que tu comptes aux gens quoi, c'est toujours pareil. »

D'autres ont souligné le manque de cotation spécifique, au vu du temps passé.

M3 : « Il y a plein de thèmes on ne peut pas tout faire dans nos consultations et 25 euros... »

M8 : « Ça prend trop de temps, par rapport même à la cotation, ça ne serait pas suffisant. »

M19 : « Parce que le problème c'est, on en vient toujours au même en médecine générale c'est que 25 euros voilà c'est un quart d'heure. Un quart d'heure pour faire ce genre de choses c'est beaucoup trop court. »
## Le manque de médecins généralistes

Le manque de médecin généraliste a été abordé. Les médecins avaient de plus en plus de patients et parallèlement la population était vieillissante avec l'augmentation de l'espérance de vie. La surcharge de travail ne cessait d'augmenter et les médecins se sentaient débordés et dépassés par rapport aux années précédentes. Un médecin a déclaré réaliser des renouvellements de 6 mois chez certains patients par manque de temps et surcharge de travail.

M1 : « Pas assez de médecins. »

M10 : « J'ai l'impression que depuis 5 ou 6 ans c'est la course. J'ai augmenté ma patientèle de manière très importante en quelques années... J'ai vraiment la sensation qu'il y a encore 5 ou 6 ans je maitrisais totalement mes patients, c'est-à-dire je savais tac, je savais tout (sur les patients, leur traitement...) là maintenant, j'ai des patients qui arrivent en consultation, je ne sais pas qui c'est, alors que je les ai déjà vu. » « De plus en plus je fais des renouvellements à 6 mois, trop de patients. »

M14 : « Il y a une vraie problématique du grand âge qui va aller en augmentant, parce que l'espérance de vie augmente... J'ai au moins 1 ou 2 centenaires, les 90 je ne les compte même pas, j'en ai plein, donc, voilà. Ça fait quand même une grosse partie de la patientèle. »

M15 : « Parce que on manque de médecin, donc forcément on va au plus urgent. »

M20 : « Parce que franchement c'est énorme le pourcentage de gériatrie, c'est énorme. Et puis ça va en augmentant, parce que les gens deviennent de plus en plus vieux. »

M21 : « De toute façon syndrome gériatrique, c'est quand il y aura des médecins. »

Les médecins ont aussi remarqué que leurs patients vieillissaient avec eux.

M10 : « Comme je vieillis, j'en ai de plus en plus, la patientèle vieillit avec le médecin. »

M17 : « J'en ai pas mal mais non, je pense que par rapport à mon âge je dois être dans les statistiques parce que je pense que par rapport à chaque âge il doit y avoir un tranche de personne âgée. »

M20 : « Et puis plus on vieillit, plus ...parce que ma patientèle vieillit avec moi. On a beaucoup plus de personnes âgées que les jeunes qui s'installent. »
## La relation médecin-patient

Le fait de trop bien connaitre son patient est apparu comme un frein. En effet, un manque de recul et d'objectivité pouvaient survenir. Un médecin a souligné le regard neuf que peut avoir un remplaçant.

M2 : « Je pense que quand on suit les gens depuis longtemps on oublie en fait qu'ils vieillissent ... c'est pour ça que des fois c'est bien aussi d'avoir des remplaçants parce que je pense que d'avoir un regard différent... Je pense que ça c'est vraiment le truc du médecin traitant qui suit ses patients depuis longtemps, c'est peut-être pas forcément évident d'avoir ce regard, ce recul tu sais suffisant. »

M4 : « Il faut éviter de rentrer dans la routine. »

M8 : « Le fait de bien connaitre les gens... des fois ça peut-être à double tranchant. »

## Un manque de dépistage

Dans leur pratique, les médecins ont déclaré ne pas réaliser de dépistage systématique. Ils réalisaient un dépistage si des signes apparaissaient ou s'il y avait des plaintes du patient ou de son entourage. Mais ils ne dépistaient pas en amont.

M2 : « Je pense que c'est des petites choses auxquelles on ne pense pas forcément à dépister. » « C'est à nous de peut-être de tester plus aussi. »

M8 : « Ça va être déjà à notre niveau, est-ce que l'on détecte suffisamment. »

M10 : « Lorsque je vois une personne âgée, je n'ai pas forcément cette démarche de me dire je vais chercher s'il y a des troubles de la marche ou quoi que ce soit. »

M14 : « Ça part surtout d'une demande des patients plus que moi je ne le dépiste pas sauf si je remarque quelque chose... mais je ne l'amène pas forcément sur le sujet. »

M18 : « Je ne me dis pas tiens lui je vais faire un test sauf si vraiment j'ai un point d'appel ou si la famille ou le conjoint me dit il y a un souci quoi. Sinon c'est plus aussi dans l'observation de la consultation aussi, quand on leur pose des questions sur leur traitement, sur est-ce qu'ils ont bien fait leur prise de sang, est-ce qu'ils ont bien pris leur traitement. Dans ce cas-là on peut déjà avoir des pistes et après on peut approfondir, si la famille nous en parle mais sinon il n'y a pas... je ne me dis pas à cet âge-là, tiens je vais faire un test si je n'ai pas de points d'appel ou de remarques spécifiques. »

M19 : « Je pense que voilà en terme de dépistage propre comme tout on est voilà, on arrive avec plusieurs mois voire années de retard parce qu'on ne l'a peut-être pas fait de façon assez systématique. »
Des médecins ont révélé attendre une rupture de l'autonomie avant de dépister.

M9 : « Je dirai que tant qu'ils viennent en consultation, c'est qu'il y a une certaine autonomie, quand on commence à devoir y aller en visite ça devient beaucoup plus suspect. C'est là où effectivement je pense il y a vraiment une recherche à faire. »

M10 : « Déjà, on fait une majorité de consultations au cabinet, à partir du moment où les gens commencent à dire je ne peux plus venir, il peut y avoir un problème. »

Ou dépister mais après l'apparition d'événements intercurrents, telle qu'une chute.

M5 : « Après s'ils font des chutes régulièrement, parce qu'on apprend parfois dans les comptes rendus qu'ils ont chutés, on se dit comment ça se fait qu'ils chutent tout le temps. »

M11 : « En fait c'est souvent ils vont chuter et du coup on va dépister les troubles de la marche, c'est souvent ça. »

Certains médecins ont déploré le manque d'anticipation dans leur pratique.

M7 : « Je commence à constater des grosses pertes d'autonomies qui précipitent les chutes, des maintiens à domicile difficiles et qui n'ont pas été anticipé et qui pourraient éventuellement déboucher sur des syndromes gériatriques. »

M16 : « Et il n'y a rien eu de fait. »

M19 : « On pourrait agir plus tôt, parce que je pense qu'en fait on agit toujours... dans la mesure où il y a une demande, je pense que l'on ne dépiste pas assez en amont. »

D'autres ont déclaré passer à côté de certaines choses. L'interrogatoire pouvait se révéler difficile et devait être complet.

M4 : « C'est vrai que si on ne prend pas le temps, si on va vite, on peut passer à côté. »

M10 : « C'est vrai que l'on passe certainement à côté. »

M12 : « ça peut être difficile à l'interrogatoire, déjà d'avoir les bons éléments. »

M18 : « On ne peut pas forcément s'en rendre compte tout de suite si on n'y prête pas attention et si on ne fait pas si on ne fait pas un interrogatoire poussé. »
La médecine générale est une spécialité englobant de nombreux sujets et les médecins pouvaient se sentir dépassés par le temps et la surcharge de travail. Ils déclaraient avoir un rôle d'orientation.

M3 : « Ce que la collectivité nous demande surtout c'est de traiter le petit risque et d'orienter, après notre travail particulièrement c'est d'orienter. »

M14 : « Mais après il y a déjà tellement de choses déjà à aborder. »

M15 : « On nous demande beaucoup de choses. »

M22 : « Je considère que ce n'est pas vraiment mon travail quoi sinon je passe tous mes diplômes à côté. Et je ne suis plus médecin généraliste quoi. Donc je dépiste, j'essaye de voir un maximum de choses. Mais à un moment il faut vraiment un avis plus poussé. »

## Les visites à domicile

Les visites à domicile sont une mine d'informations mais de moins en moins de médecins en réalisaient, à cause de leur caractère chronophage, du manque de médecins et de la surcharge de travail.

M1 : « Mais vu le manque de médecins la visite à domicile est en train de disparaître. »

M2 : « Je passe à l'EHPAD mais je n'ai pas beaucoup de patients parce que c'est assez chronophage... On fait de moins en moins de visites. »

M8 : « Moi je fais très peu de visites. »

M11 : « On fait très peu de visites. »

M15 : « Parce que l'on a de plus en plus de mal à aller en visite à domicile. »

## Les outils de dépistage

Les médecins éprouvaient des difficultés avec les outils de dépistage, à cause de leur caractère fastidieux.

M3 : « C'est trop long. »

M9 : « Mais c'est vrai que les tests de mémoire je trouve ça un peu long. »

M10 : « Mais bon ça prend minimum une demi-heure trois-quarts d'heure à faire tout ça donc... je n'ai pas une demi-heure, trois-quarts d'heure par patient. »

M16 : « Mais c'est assez long en général de bien savoir. »
Certains les trouvaient trop compliqués.

M2 : « Mais le MMSE tout ça j'ai du mal. »

M15 : « Je le trouve complexe. »

M19 : « Ne serait-ce que nous c'est vrai des fois trouver un GIR quoi, faire une score AGGIR c'est hyper compliqué. Voilà. »

D'autres disaient ne pas les connaitre précisément.

M2 : « Après je ne les connais même pas vraiment en fait les tests, si ça se trouve à force de les faire ça irait assez vite, mais le tout c'est de les connaitre. »

M12 : « Je ne les connais pas par cœur, donc je sortirai la liste et je ferai les scores de perte d'autonomie. »

M19 : « Mais c'est vrai que si on connaissait mieux les échelles. »

Un médecin a évoqué l'absence d'obligation de réaliser des tests ou examens comme nous pouvons le faire chez l'enfant.

M21 : « Après l'absence de ... d'examen formel. »

## Le manque de compétences

Certains médecins ont pointé un manque de compétences et ils adressaient au spécialiste dès qu'ils le jugeaient nécessaire.

M3 : « Et puis aussi certainement le manque de compétences parce qu'on n'est que le médecin traitant. On n'a pas forcément les outils. »

M5 : « J'avoue que je laisse plus le diagnostic final au spécialiste parce qu'il est plus compétent que moi dans ce domaine. »

M10 : « Mais c'est vrai que je délègue très rapidement. Je ne suis pas apte assez. »
## Le manque de formation

Certains médecins ont considéré qu'ils n'étaient pas assez bien formés dans ce domaine. Un médecin regrettait de ne pas avoir eu la chance de faire un stage en gériatrie pendant son internat.

M4 : « C'est un peu faible quoi.... »

M5 : « Insuffisance de formation je trouve, parce que à la fac, on a des cours effectivement qui sont très bien faits, mais parfois on aurait une formation un petit peu plus adapté. »

M7 : « Je n'ai pas eu la chance de faire de stage en gériatrie... Je dirai que l'on est insuffisamment formé, même en tant qu'externe, on n'a pas vraiment, on a un petit module en 6e année sur la question mais rien de faramineux... Je pense que j'aurai bien plus appris après avoir fait 6 mois dans un service spécialisé, je le vois aujourd'hui avec ma compagne qui a fait 6 mois en gériatrie et qui est bien plus compétente en la matière que moi. »

M8 : « C'est largement insuffisant, moi ça remonte un petit peu, mais je ne suis pas non plus si vieux que ça ...malgré tout, je trouvais que c'était quand même très très insuffisant. »

M16 : « Pour moi on n'a pas vraiment eu de formation en gériatrie. »

M18 : « On n'a pas forcément de formation spécifique de gériatrie non plus quoi, tous les tests de dépistage que ce soit d'autonomie, des troubles cognitifs, bon on les connait un peu mais par la pratique quoi, on n'est pas vraiment formé à tout ça. »

Certains médecins ont noté une différence entre la pratique et la théorie ainsi qu'une différence entre la pratique hospitalière et de ville.

M8 : « Parce que c'est bien beau d'avoir la théorie mais en fait dans la pratique ce n'est pas du tout ça, on est vraiment obligé de s'adapter en permanence et on ne peut pas faire forcément comme on veut, donc c'est surtout ça. »

M16 : « En fait moi mon ressenti, c'est que voilà, on a notre fameux stage en gériatrie mais on est l'hôpital donc bon ce n'est pas du tout la même chose qu'en ville. En ville quand tu vas chez des personnes âgées, c'est compliqué. »

M22 : « En fait, on apprend uniquement en étant en ville parce qu'en plus ce n'est pas du tout la même chose de travailler en ville que de travailler à l'hôpital donc clairement. »
## Méconnaissance des aides et structures

Le manque de connaissances des aides et structures existantes apparaissaient comme un frein.

M7 : « Malheureusement je me rends compte que l'on ne les connait pas assez, on a la chance dans notre secrétariat d'avoir une ancienne qui travaillait au SSIAD (Service de Soins Infirmiers à Domicile) et donc qui peut au moins nous donner des conseils, dès que l'on sèche, savoir qui appeler, qui contacter pour avoir des aides rapidement pour ces gens-là. »

M8 : « Parce qu'au bout d'un moment, on ne sait plus, ce qu'il existe sur le secteur, les associations qui fait quoi pour la personne âgée, franchement on ne sait pas, il n'y pas l'info. »

M10 : « Parce que c'est vrai que c'est toujours un petit peu flou. »

M16 : « Je ne savais pas trop où orienter les gens, comment me débrouiller avec ces associations-là. »

M19 : « Le manque de connaissances aussi de ce qui existe. Voilà, parce que je pense qu'en fait il existe plein de choses, il y a plein d'associations et que l'on ne connait pas forcément. Il y a des choses que j'ai découvert ... que je ne connaissais pas. » « La méconnaissance de, du tissu en fait sur le secteur. »

Les jeunes médecins généralistes éprouvaient des difficultés par leur relation récente avec leurs patients. Ils ne les connaissaient pas forcément, ni leur environnement ou leur entourage.

M7 : « Difficultés oui, parce que en tant que nouvel installé, je ne connais pas encore forcément l'environnement des gens, je ne connais pas forcément leur famille. »

M12 : « Pour l'instant je ne les connais pas tellement, je ne peux pas trop. »

M16 : « Je ne suis pas installé ... pour connaître mes patients depuis assez longtemps. »

## Le manque de motivation

Un médecin a exprimé son manque d'intérêt pour le sujet.

M21 : « Et ça ne m'éclate pas en plus. »
c. Freins externes (liés aux spécialistes, intervenants, structures...)

## Freins liés aux médecins spécialistes

Le manque de spécialistes a été évoqué en premier, que ce soit pour un avis gériatrique ou neurologique. Et le fait d'être éloigné géographiquement d'un centre de soins, rendait la situation encore plus difficile.

M2 : « Mais le problème alors c'est qu'il n'y en n'a plus beaucoup non plus. »

M3 : « C'est pareil, il n'y en a pas assez. »

M5 : « Parce qu'il n'y a plus de médecins pour les faire (consultation mémoire). » « Malheureusement le médecin de campagne qui est à 20 km de l'hôpital ou du CHU c'est plus compliqué pour lui. Et il y a des coins où il n'y a pas de spécialistes. »

M18 : « Donc il y a toujours un problème de spécialistes, de nombre de praticiens. »

Ils ont insisté sur la qualité de l'avis spécialisé mais ont regretté des délais de consultation longs.

M3 : « C'est ça qui est bien quand même quand on a un avis spécialisé, on peut dire qu'il est d'un très bon niveau en général, franchement, on a des bons spécialistes. »

M4 : « C'est très long à l'hôpital, après c'est bien fait, le bilan gériatrique était fait à fond sous tous les angles. »

M6 : « Après il y a le délai aussi de consultation qui est quand même pas négligeable. »

M10 : « Ils font des supers bilans complets. »

M14 : « C'est les rendez-vous avec les spécialistes qui posent un problème, c'est toujours très compliqué, il y a toujours un temps d'attente très long, c'est toujours plusieurs mois pour avoir un rendez-vous donc ça c'est un autre frein. C'est vraiment l'accès au spécialiste. »

M15 : « Le problème c'est que le bilan il y a 6 mois de délais. »

M18 : « Il y a des délais hyper longs parce que comme toutes les spécialités c'est compliqué, il n'y a pas assez de monde. »

M19 : « L'accès au milieu hospitalier avec le manque de moyens, forcément je veux dire on a vite 3-4 mois de décalage par rapport aux premiers signes, donc ce n'est pas si simple que ça. » « On va dire les délais d'accès, les délais aussi de nos confrères médicaux. »

M22 : « Le délai de rendez-vous c'est énorme. Là, j'en ai envoyé, c'est plus d'un an le délai»
Mais les consultations spécialisées prenaient du temps, ce qui pouvait expliquer les délais.

M1 : « Il y a une consultation dédiée qui dure tout de même 2h. »

M2 : « Je crois qu'il y a au moins deux heures de test. »

M3 : « D'un autre côté, ils vont passer des heures avec la personne, ils font même des bilans neuropsychologiques, après ils font faire de l'imagerie, des biologies, c'est lourd ... »

M22 : « Je me rappelle en gériatrie ça durait une heure, une heure et demie l'examen. »

## Freins liés aux personnels paramédicaux et aux structures

Le manque de personnels paramédicaux a aussi été remarqué, que ce soit au niveau infirmier, aide-soignante, auxiliaire de vie, ergothérapeute, kinésithérapeute, orthophoniste et diététicienne. Ainsi que le manque de structures pouvant accueillir les patients.

M1 : « Il faudrait des aides diététiques mais on n'en a pas à domicile. » « Il faudrait des kinés, des ergothérapeutes et donc là on n'en a pas. »

M3 : « Il manque du personnel. »

M6 : « Il y a quand même peu de kiné sur le secteur et ils sont tous surchargés aussi. »

M8 : « C'est pareil pour les kiné, c'est pareil pour l'orthophonie aussi, c'est la galère. »
« Mais après pour la mise en place de certaines choses... ça bloque parce qu'il n'y a pas les gens derrière. Il n'y a pas les structures ou il n'y a pas ce qu'il faut. »

M9 : « Le plus compliqué c'est le kiné. »

M11 : « Parce qu'ici en ville on n'a pas d'ergothérapeute.... Parce que ça c'est pareil on n'a pas de neuropsychologue. » « Je pense que l'on manque d'ergo. »

M12 : « Ergothérapeute tout ça mais ce n'est pas toujours évident de les faire passer. »

M13 : « C'est difficile, et en plus kiné à domicile, c'est délicat. »

M17 : « On n'a pas de kiné à domicile. » « Le diagnostic ce n'est pas ce qu'il y a de plus compliqué à faire, c'est derrière qu'est-ce que l'on met en place.»

M18 : « On n'a pas facilement accès à la diététicienne.» « C'est l'ergothérapeute mais ça c'est pareil, ce n'est pas hyper facile d'accès en ville, c'est quasiment impossible quoi.»

M20 : « Le problème c'est les paramédicaux, psychologue, kiné..., il y a tout le personnel paramédical qui est un petit peu insuffisant, on a eu un mal fou pour avoir des kinés. »

M21 : « C'est les intervenants, à partir du moment où on fera des choses, on peut tout faire. »
La mise en place des aides à domicile pouvait se révéler difficile. Certains médecins éprouvaient des difficultés par rapport aux démarches à réaliser, d'autres par rapport au délai d'attente et d'autres par rapport à l'organisation des aides (horaire de passage) et à leurs révisions. Le manque de personnel contribuait aussi aux difficultés, certaines toilettes devant être réalisées par l'infirmière.

M2 : « On est embêté au SSIAD (Service de Soins Infirmier à Domicile) avec ça, on a des listes d'attente énorme, et donc on est parfois obligé de faire appel aux infirmières en dépannage pour des toilettes qui deviendraient compliquées. »

M3 : « Là on voit qu'il y a des gens qui ont des soins qui relèvent des services sociaux ... qui sont fait par l'infirmière parce qu'il n'y a pas de personnel, ce n'est pas normal... Il y a parfois plus de temps de déplacements que de temps de présence, donc ça ne va pas, ça c'est à revoir, c'est vraiment un gros problème, un gros problème. »

M6 : « C'est peut-être dans les horaires de passage des auxiliaires et des aides-soignantes, parce que c'est sûr que l'on ne va pas critiquer les aides en place mais c'est vrai que quand on voit des papis mamies qui sont levés à 10-11h et qui sont recouchés vers 15h30-16h30 ben c'est sur quant étant allongés plus de 12h, ils ne vont pas faire beaucoup de progrès. Ou il risque de s'abimer aussi au niveau du siège avec les protections souillées. » « C'est toujours un peu problématique pour réviser, adapter le nombre d'heure, les horaires de passage. »

M11 : « C'est vrai que tout ce qui est auxiliaire c'est trop limité. »

M14 : « Après il y a la mise en place des choses, quand il y a besoin d'aides, ça parfois c'est un peu compliqué. »

M16 : « La mise en place des aides c'est vrai que c'est assez compliqué, enfin c'est vrai que c'est beaucoup de temps passé. »

M18 : « Les aides à domicile...on n'a pas des prises en charge du jour au lendemain quoi. »

M19 : « Il y a pleins de choses qui sont difficiles, les mises en route de l'APA c'est pareil, je veux dire c'est hyper vague. »
Parfois les situations étaient ingérables à domicile et les médecins regrettaient de devoir hospitaliser leur patient pour maintien à domicile difficile.

M2 : « Ça m'est déjà arrivé de devoir hospitaliser quelqu'un pour avoir le droit à l'APA d'urgence ... quand ils vont à l'hôpital, ils ont l'assistante sociale... Oui, du coup ils rentrent chez eux, c'est bon ils ont tout mais sans l'hospitalisation, on ne peut pas le faire. »

M7 : « C'était hospitalisation pour maintien à domicile difficile. »

Pour la prise en charge des troubles cognitifs, les médecins étaient favorables aux séances de stimulation cognitive réalisées soit à domicile soit en structures spécialisées mais la plupart regrettaient la possibilité d'accès, la limitation de place et de durée.

M15 : « Mais sur un temps très court parce que c'est que ... je crois que c'est 12 semaines donc ça fait que 3 mois. »

M8 : « Mais c'est limité dans le temps et donc au niveau du nombre de séances. » « Il y a des places limitées. » « Tout le monde n'y a pas forcément accès ni la possibilité, et sur l'accueil de jour ce qui limite, c'est qu'il faut qu'il y ait un bilan gériatrique, un diagnostic posé, on ne l'a pas toujours forcément. »

M11 : « C'est très peu et ils ont le droit à 15 je crois que c'est 15 séances par an. »

Certains rencontraient des difficultés par des refus de prise en charge par l'assurance maladie.

M2 : « Mais ça ne passe pas toujours non plus l'histoire de la sécu, ce n'est pas si simple, il y a des fois des refus, des gens qui ne passent pas en ALD non exonérante. »

M5 : « La CPAM des fois aussi qui peut mettre des bâtons dans les roues, si on veut emmener un patient voir un spécialiste mais par contre il ne peut pas se déplacer, il n'a pas de moyens de transport et du coup on fait un bon de transport en demande d'entente préalable et que la CPAM le rebute, ça ralentit un petit peu la prise en charge, donc il y a plusieurs obstacles que ce soit humain ou matériel. »

M6 : « Puis des fois c'est compliqué aussi de faire des demandes de soins continus auprès de la sécu, parce que ce n'est pas forcément accepté, donc on est un peu confronté à tous ces problèmes-là. »
## Freins liés aux traitements

La limitation de traitements représentait un frein au dépistage et à la prise en charge des syndromes gériatriques. En effet, certains médecins se posaient la question de l'intérêt de dépister et de réaliser des examens complémentaires si aucun traitement ou solution par la suite n'étaient envisageables. Le déremboursement de certains traitements a été évoqué.

M1 : « On est quand même assez limité. » « Nous n'avons pas beaucoup de traitement. »

M2 : « Moi c'est le problème, dans ma tête je me dis de toute façon, même s'ils ont des troubles mnésiques, on ne peut rien faire. »

M5 : « Après le traitement de toute façon maintenant les traitements ... ils ne sont plus remboursés... ça c'est un peu compliqué. »

M7 : « L'absence de traitement ». « Donc on se demande pourquoi, on s'embêterait à les dépister, à trimballer les gens à droite à gauche, s'il n'y a aucun traitement derrière. Donc voilà, pour moi c'est une question qui est légitime. »

M8 : « C'est vrai que l'on peut penser à pleins de choses mais après derrière, on va dépister c'est bien beau de faire des tas de tests, des machins trucs dans tous les sens mais au final est-ce que l'on a derrière les structures qui suivent, qui peuvent accueillir les gens, les aider. »

M9 : « Sachant que tout façon à part la stimuler, il n'y a pas vraiment de traitement. »

M15 : « On manque de solutions... parce que de tout manière à un moment donné on ne peut plus rien faire. »

M17 : « Moi je dis toujours faire un diagnostic c'est bien mais si on peut apporter un traitement et ou une solution. Et faire un diagnostic simplement pour...je veux dire intellectuellement être satisfait du résultat... donc il y a des fois faire un diagnostic c'est quand même relativement frustrant si on ne peut rien donner derrière. »

M20 : « De toute façon la thérapeutique ... on est quand même très limité... parce que l'on dit un dépistage mais de toute façon on va nous dire c'est un Alzheimer, c'est un apparenté, c'est un... après sur le fond ça ne va pas changer grand-chose. » « C'est vrai que derrière il y a rien, avant il y avait le traitement de l'Alzheimer mais tout ça, ça a été arrêté. »

M21 : « S'il y avait un traitement...Parce que le truc n'est pas bon, tu fais quoi. Tu dis ce n'est pas bon et puis après...»
Certains traitements ou aides paraissaient non adaptés et étaient mal tolérés par les patients.

M1 : « Les repas portés qui ne sont pas toujours bien adaptés aux personnes âgées. »

M4 : «Il faut leur donner des trucs hyperprotéinés mais généralement ce n'est pas bon. Ils n'aiment pas. »

M7 : « Enfin des patchs qui coûtent, qui en plus ne sont plus remboursés, peuvent précipiter des chutes, des syndromes confusionnels et ne sont pas très utiles.»

M11 : « Souvent les compléments alimentaires, on les retrouve dans le fond du placard parce qu'ils ne les supportent pas, ça leur donne mal au ventre ou de la diarrhée. »

M13 : « Fortimel j'aime pas trop, parce que ça coupe l'appétit quoi, mais bon parfois il en faut pour relancer la machine.»

## Freins liés à l'entourage du patient

L'entourage pouvait être un frein pour une bonne prise en charge selon un médecin.

M12 : « Et puis ça peut être le problème de l'entourage aussi qui peut être un frein... Oui, souvent c'est eux qui vont venir mais parfois il peut y avoir des soucis entre frères et sœurs, on n'a pas toujours tous les éléments. »

## Freins liés à la covid

Des actions avaient été mises en place mais ont été suspendues à cause de la crise sanitaire au regret de plusieurs médecins.

M1 : « Le fait d'aller au marché, ils se retrouvaient à dix dans la petite camionnette, c'était le minibus, ils allaient au marché, ils achetaient des choses et ils revenaient et on les accompagnait jusqu'à leur porte. Mais bon à la fois la covid et la rentabilité certainement. »

M2 : « Avec la covid tout ça c'est parti en fumée, ils avaient créé des petites associations où les personnes âgées pouvaient se retrouver entre elles pour jouer aux cartes, faire des petits ateliers tout ça... mais ça s'est mis en place juste avant le covid donc c'est en attente.»
## 4. Les hypothèses d'amélioration

Face aux nombreuses difficultés rencontrées sur le terrain, les médecins généralistes interrogés ont confié leurs besoins et attentes pour améliorer le dépistage et la prise en charge de ces syndromes gériatriques.

### a. Hypothèses d'amélioration liées au patient

#### Promouvoir le mouvement et les interactions sociales

La majorité des médecins a estimé que la stimulation extérieure était la meilleure façon de prévenir et de lutter contre la perte d'autonomie et la grabatisation. L'activité physique, la présence d'un animal domestique devaient être encouragés. Les médecins sollicitaient l'aide de l'entourage en les conseillant de marcher avec la personne âgée. La famille devait être une base solide.

M1 : « J'oubliais aussi, la présence d'un animal domestique est important aussi à domicile. Sortir son chien, s'occuper de son chat ou des oiseaux etc...donne du plaisir et de l'affection. »

M4 : « En tant que médecin du sport, j'insiste beaucoup pour l'activité, j'essaye de stimuler l'activité physique. S'ils ne veulent pas faire de sport, moi j'aime bien quand ils vont en groupe, en club, avec un professeur adapté à leur âge quoi, s'ils ont 60 ans qu'ils aillent avec un groupe de 60 ans, 80 ans avec un groupe de 80 ans et puis c'est bien parce qu'ils stimulent un peu l'équilibre aussi, au niveau musculature, musculaire tout ça, on stimule ce qu'il reste. Alors j'essaye de leur expliquer, je leur dis il faut faire de l'exercice. »

« Contre la dépendance, les femmes je leur dis d'éplucher les légumes, les hommes de faire du jardinage, du bricolage, des activités à leur niveau quoi... J'insiste surtout à bouger, quelques fois je leur dis aux personnes âgées, prenez un chien et puis vous allez sortir tous les jours ... vous sortez trois fois par jour ... et puis après ça fait parler aux gens, ils vont promener au parc et ils rencontrent le voisin ou quelqu'un qui a un chien, puis après ça fait parler à d'autres personnes ... j'ai remarqué ça et puis j'en ai discuté avec des vétérinaires et ils le conseillent aussi. Des personnes âgées tout ça, il faut prendre un chien. »

M13 : « S'il y a les enfants c'est bien, je vais leur dire qu'il faut sortir avec elle, auxiliaire de vie pour faire des promenades. »

M15 : « J' invite les familles à faire faire des tours de pâté de maison. »
Il fallait aussi lutter contre l'isolement par des sorties de groupe, des associations.

M1 : « Ce qui compte beaucoup, les personnes âgées, bon là on est en plein dans la covid et l'isolement mais c'est de bouger. Quand ils vont faire un repas ensemble pour les fêtes de fin d'année, ils mangent comme quatre, tout le monde le dit, et quand ils sont tout seul ils mangent n'importe quoi, au point de vue alimentaire, il faut une stimulation par des associations, par des sorties, voilà, un accompagnement, qui joue aussi sur la marche, sur la rhumatologie et même sur la mémoire. »

M17 : « En fait, que l'on ait quand même des possibilités, je veux dire de d'avoir ... je veux dire des personnes qui ne soient pas tout seul à domicile c'est tout. C'est surtout ça. Oui, moi je pense que c'est la solitude qui ... quand on est deux on mange, quand on est je veux dire quand on est deux on marche, quand on est deux on papote, donc voilà. Je veux dire, c'est la stimulation de la personne âgée, elle est capitale, elle est capitale. »

Un médecin a proposé l'idée de croiser les générations, et de créer des jardins thérapeutiques.

M1 : « Pourquoi pas créer des jardins thérapeutiques dans les EHPAD. Rapprocher les enfants et les personnes âgées (EHPAD/crèche). »

Un autre conseillait à ses patients de se rapprocher de la ville et des centres de soins afin de lutter contre l'isolement et l'éloignement géographique, et de permettre le maintien au domicile le plus longtemps possible.

M15 : « J' invite aussi les patients qui commencent à perdre de l'autonomie à se rapprocher de ma ville et de ne pas être à 30 km de Château-Thierry parce que ... parce que du coup je sais que au moment où ce sera plus compliqué ils auront plus de mal à venir me voir et donc ça va accélérer le processus parce que je ne pourrai pas aller leur rendre visite donc j' essaye d' anticiper pour que ce ne soit pas domicile → EHPAD, et que ça puisse être domicile → domicile plus proche du médecin traitant et puis EHPAD si besoin, mais que en tout cas que l'on puisse favoriser le maintien en autonomie le plus longtemps possible en ayant les soignants à proximité parce que ça c'est vraiment une chose que les gens ne se rendent pas compte, je pense que les patients ne se rendent pas compte. »
## Revalorisation de la personne âgée dans la société

Rendre accessible la société aux personnes âgées en les intégrant. Mettre en place des transports pour que les personnes âgées puissent aller faire leurs courses par la création de bus par exemple.

M1 : « Avec vraiment une revalorisation de la personne âgée. Il ne faut pas que ce soit un poids. Il faut que ça soit une valeur ajoutée, un peu comme un vieux meuble a plus de valeur qu'un nouveau, ou un vieux tableau a plus de valeur qu'un nouveau, là c'est pareil, il faut accorder de la valeur à la personne âgée et lui donner les moyens dans la société, l'accessibilité à beaucoup de commerces, les aides pour la mobilité et peut-être aussi l'encourager. » « C'est pour ça, il faut redonner sa place à la personne âgée. Il faut intégrer les personnes âgées dans la société. » « Par exemple, ici ils avaient créés un petit bus qui passait deux fois par semaine pour les personnes âgées pour leur permettre pour 1 euro aller, deux euros aller/retour d'aller dans les différents marchés. »

M17 : « Améliorer le maintien des personnes âgées à domicile et les aides en tout genre. »

Plusieurs médecins ont souhaité qu'à partir d'un certain âge les patients puissent bénéficier de transport pour se rendre en consultation.

M5 : « Il faudrait qu'il y ait plus de transports aussi pour les personnes âgées. »

M6 : « Moi je trouve que arrivé à un certain âge il faudrait 100% ou pas 100%, autoriser les VSL pour faire tous les examens parce que on est coincé. »

M15 : « Puis accepter que la sécurité sociale paye des VSL au moins pour les patients pour qui puissent nous rendre visite en consultation, enfin viennent en consultation plutôt qu'en visite parce que l'on a de plus en plus de mal à aller en visite à domicile. »

## Alliance thérapeutique

Tous les médecins interrogés ont évoqué la relation de confiance entre patient et médecin traitant. Cette relation leur permettait une alliance avec le patient. Ils ont insisté sur l'importance de la communication. Le fait d'informer, d'expliquer au patient permettait parfois de les convaincre.
M4 : « Mais quand on connait bien les gens c'est bien quoi... c'est plus facile pour les envoyer faire un bilan mémoire à l'hôpital. »

M6 : « Mais bon en général en discutant bien avec eux et en leur indiquant qu'il faut faire un bilan, quand il y a une bonne relation de confiance souvent ça marche. »

M17 : « Je veux dire on connait leur histoire, on vit un petit peu avec eux. » « Voilà, donc ça c'est vrai que bah il faut quand même des fois un petit peu de persuasion aussi par rapport à ça... après je peux aussi faire part de mes craintes, j'ai peur que vous tombiez, si vous êtes tombé bah je vais dire on va faire comment, qui sait qui va vous retrouver et à quelle heure. »

## Remboursement

Certains souhaitaient le remboursement de certaines consultations, actes paramédicaux.

M1 : « Rembourser par la sécurité sociale pour les personnes âgées l'ergothérapie, la diététique. » « Ergothérapeute, psychologue, tout ça, ça devrait être remboursé, podologue. »

M18 : « Enfin s'il y avait certains actes aides qui étaient remboursés comme la diététicienne, déjà ça serait déjà une bonne chose et puis l'ergothérapeute. »

## b. Hypothèses d'amélioration liées au médecin

### Les outils de dépistage

Plusieurs médecins ont ressenti le besoin d'avoir de l'aide pour réaliser les tests de dépistage, certains ont évoqué l'intérêt d'une assistante médicale.

M2 : « Voilà, c'est toujours le truc des assistantes médicales, peut-être que justement, elles pourraient faire ces tests là et puis nous à la fin on donne notre rapport. »

M7 : « Ici nous avons la chance d'avoir une infirmière ASALEE (Actions de SAnté Libérale En Equipe) chez qui on délègue beaucoup... de tâches, d'examens etc. et en l'occurrence nous elle fait des tests de mémoire chez les patients à risque de troubles cognitifs et lorsque j'ai une suspicion, je lui demande soit de le faire au cabinet soit elle le fait à domicile. »

M18 : « Des gens qui m'aident. Après oui, en ce moment on parle beaucoup des assistants c'est sûr que ça peut être des choses aussi qui peuvent enfin nous libérer du temps pour faire de la prévention et s'occuper mieux des patients, mais pour l'instant c'est encore un peu flou pour moi. Après ça peut-être une bonne solution l'assistant médical aussi. »
Certains ont pensé que des outils plus simples amélioreraient leur pratique. Ces outils contiendraient des items prédéfinis pour aider à évaluer le risque des patients et proposer une conduite à tenir adéquate.

M12 : « Avoir des échelles peut-être plus simple. »

M19 : « Donc peut-être des grilles plus, on va dire plus directives pourquoi pas. »

## Créer une consultation gériatrique

La majorité des médecins souhaitait la mise en place d'une consultation dédiée à la personne âgée avec une cotation adaptée. Cela permettrait d'avoir un temps consacré au dépistage non parasité par d'autres demandes des patients. Cette consultation serait systématique et obligatoire à partir d'un certain âge et permettrait de réaliser un bilan. Un médecin souligne que cette consultation et la trame à suivre devraient être intégrées dans leur logiciel médical.

M8 : « Est-ce que toutes les personnes âgées devraient avoir un bilan après 80 ans. »

M18 : « On peut toujours proposer des consultations dédiées à partir d'un certain âge pour dire on fait le point, le patient a plus de 70 ans, on va faire une consultation spécifique où on pose toutes les questions pour justement voir la marche, la perte d'autonomie, la nutrition. »

M19 : « Est-ce qu'il faut créer une consultation spécialisée comme on le fait pour les vaccins avec voilà on se dit allez on prend une demi-heure... Je pense que oui une consultation comme on fait pour les enfants, que ça pourrait être pourquoi pas une façon de valoriser aussi ce genre d'acte. Parce que le problème c'est, on en vient toujours au même, c'est que 25 euros voilà c'est un quart d'heure. Un quart d'heure pour faire ce genre de choses c'est beaucoup trop court. »

M15 : « L'autre chose pour améliorer déjà de base le suivi de nos patients, je pense que la cotation en consultation de médecine générale devrait être valorisée pour les personnes atteintes de maladie chronique de façon générale et d'autant plus si personne gériatrique. Pour que l'on puisse aussi prendre plus de temps avec ces patients. »

M21 : « Il faudrait que ce soit formel, des choses obligatoires, quand je dis obligatoire c'est : vous avez 70 ans, vous avez 80 ans, vous avez ... mais il ne faut pas beaucoup d'items pour que l'on puisse nous le faire rapidement. Moi je trouve que ça serait pas mal d'avoir un système comme ça, tu vois 80 85 ans ou même tous les ans à partir de 80 ans mais un truc avec 5-6 questions pas plus, qu'à la limite nous on puisse le faire ou l'intégrer dans le logiciel. » « Pourquoi tu ne ferais pas à 65 75 85, c'est les vaccins pourquoi tu ne ferais pas des trucs obligatoires. »
## Collaboration médecin traitant et entourage

Les médecins ont appuyé l'importance d'une bonne collaboration avec l'entourage du patient. Mais certains médecins aimeraient avoir plus de temps pour communiquer avec la famille.

M2 : « Donc en passant par la famille, finalement on arrive souvent mieux. » « Peut-être d'être justement d'être plus en contact avec la famille aussi, c'est vrai que nous on attend toujours que ce soit la famille qui appelle. Ça m'arrive rarement d'appeler les enfants mais pourtant je pense que ça serait une mine d'informations quoi. »

M3: «J'en parle à l'entourage parce que je veux que l'entourage accompagne la personne.»

M15 : « Je fais facilement le lien avec les familles et les aidants. »

M19 : « Je pense qu'il faut aussi prévenir la famille. »

## Suivi régulier

Les médecins ont insisté sur l'importance d'avoir un suivi régulier avec leur patient.

M2 : « On les voit quand même tous les trois mois, donc c'est vrai que l'on se fait quand même une idée, quand tu les vois 4 fois par an, tu arrives quand même à te faire une idée globale du personnage ... ce n'est pas en une ou deux consultations que l'on peut s'en rendre compte. Ça c'est de choses que nous on peut faire à force de voir les gens, de comprendre comment ça se passe. »

M20 : « Je côtoie les gens régulièrement. »

## Centraliser, simplifier les aides

Les médecins souhaitaient avoir un organigramme, une liste de toutes les structures existantes dans la prise en charge des personnes âgées. Ils souhaitaient être plus au courant et être démarchés par les structures d'aide. Ils voulaient avoir un seul interlocuteur, qu'il n'y ait qu'une personne à contacter pour la mise en place des aides. Avoir une ligne de conduite claire.
M8 : « D'avoir quelque chose de central, parce que j'ai un peu l'impression que l'on s'éparpille là dans la création pour la personne âgée, avec différentes structures... ça c'est vrai que c'est important qu'il y ait un accueil central, il faudrait pour les personnes âgées, voilà il y a un numéro, on s'adresse à ce numéro-là. Donc voilà un numéro unique pour la personne âgée. »

M10 : « Ça serait intéressant que, que l'on nous fasse un petit schéma, petit organigramme de toutes les aides que l'on peut avoir, par tel organisme. » « D'être un petit plus au courant des aides possibles qu'il y aurait. »

M13 : « Peut-être avoir une liste de tout ce qui existe sur le réseau quoi. »

M14 : « Vraiment un seul interlocuteur pour tout, en fait. Un interlocuteur, pas que l'on ait besoin de faire appel à ça ça ça ça ça ... »

M15 : « Peut-être que les associations d'aides nous démarchent un petit peu plus, nous expliquent un petit peu plus les fonctionnements... c'est vrai que ça serait bien d'avoir une prise en charge... d'avoir une ligne de conduite pour ton fameux syndrome gériatrique. »

Certains ont déclaré qu’il fallait être plus attentif aux symptômes, afin de dépister plus.

M4 : « Il faudrait y penser chaque fois, il faut éviter de rentrer dans la routine ... poser la question. »

M9 : « Oh non, le tout c'est d'y être attentif. »

M15 : « C'est à nous de chercher et ce n'est pas à eux, enfin ils ne le disent pas. »

Développement de formation

La formation faisait partie des propositions des généralistes interrogés, ils ont imaginé des formations avec des gériatres, qui donneraient une ligne de conduite. Ils ont souligné l'importance de la formation médicale continue et des réunions pluridisciplinaires.
M5 : « Rendre accessible les DU aux internes qui veulent la formation... Et surtout, qu'il y ait plus de formations, que la fac flèche plus de formation et organise plus de réunions, de formations avec des intervenants, des gériatres ou autre par exemple ça serait sympa en plus des cours. » « Plus de formations, plus de coordinations aussi avec les différents corps de métier, que ce soit plus facile d'accès, qu'il puisse avoir des réunions pluridisciplinaires qui peuvent se faire en ville ou par exemple en visio ou autre avec les différents intervenants. »

M6 : « Ça mériterait peut-être d'être un petit peu plus approfondi, en cours du moins. »

M14 : « Je pense qu'il en faudrait plus. »

M18 : « Plus de formations. »

M19 : « Une petite FMC toute bête. »

Ils ont estimé que ça devait aussi être une démarche personnelle.

M6 : « Donc après c'est à nous aussi de potasser un petit peu le sujet. »

M7 : « C'est plutôt une démarche d'autonomie, de se renseigner sur toutes les structures disponibles à proximité pour pouvoir saisir les outils locaux qui nous sont accessibles. »

Beaucoup de médecins ont souligné l'intérêt du stage en gériatrie et certains souhaitaient qu'il soit obligatoire pendant l'internat. Il faudrait optimiser la pratique pendant l'internat.

M5 : « Plus de stages obligatoires en gériatrie. »

M6 : « Après moi j'ai eu la chance de faire un stage d'internat en gériatrie donc ça m'a beaucoup aidé, c'est vrai que par contre si je n'étais pas passé dans ce service-là, je n'aurai peut-être pas la même approche. »

M7 : « En médecine générale on devrait avoir à mon sens un stage obligatoire en gériatrie »

M8 : « En gériatrie, là où j'ai appris c'est vraiment dans les stages. » « Non mais je pense ce qui est important c'est les stages, passer en gériatrie en SSR, c'est important. »

M12 : « J'ai fait un stage en gériatrie aussi, donc ça m'a aidé à mettre en pratique tout ça »

M13 : « J'en suis sorti avec des cadres je trouve assez précis, avec des réflexes gériatriques »

M18 : « Il n'y a même pas de stage obligatoire en gériatrie non plus donc si tu n'es pas passé en gériatrie pendant ton internat tu n'as pas forcément non plus une grande expérience avec la personne âgée quoi. »

M19 : « Enfin c'est vraiment en passant en stage, je veux dire en tant qu'interne que l'on voit. »
Ce stage permettait de créer un réseau. La plupart des médecins avaient des contacts au sein de l'hôpital grâce à leur passage en stage en gériatrie. Un seul médecin n'ayant pas eu la chance de passer en stage a estimé ne pas avoir de contact direct avec des gériatres.

M4 : « Quand je vois qu'il y a une personne âgée qui a un problème à domicile...je téléphone en gériatrie, Dr ..., quand il est là, j'aime bien, il me prend le patient directement, pour éviter d'aller aux urgences. »

M5 : « J'ai le numéro perso de mon maitre de stage, je le connais bien. J'essaye de ne pas trop l'embêter, il a une vie aussi en dehors. Mais oui globalement si j'ai un avis à lui demander ou autres, j'envoie un sms et il me répond rapidement. Donc ça j'ai de la chance. »

M6 : « Oui ils sont disponibles, peut-être aussi parce que j'étais passé en stage dans l'un des services de l'hôpital et en fait je ... si besoin j'appelle directement pour une hospitalisation directe pour éviter au patient de passer par les urgences. »

M7 : « Moi j'avoue que je ne vais pas avoir actuellement de contact avec des gériatres. »

## L'importance du diagnostic

Les médecins ont évoqué l'importance de poser un diagnostic, afin de simplifier et d'améliorer la prise en charge par la suite. Poser un diagnostic permettait aussi de faire une demande d'Affection de Longue Durée (ALD). Grâce à laquelle, le patient pouvait bénéficier de la prise en charge de ses transports et de d'avoir accès à des HDJ (Hôpitaux de Jour) ou des séances de rééducation.

M7 : « L'objectif principal selon moi étant de faire une déclaration d'ALD pour que les gens puissent bénéficier d'examens sans être bloqués chez eux et ne plus pouvoir faire aucun de nos examens prescrits. » « Plutôt que d'avoir des gens non étiquetés. »

M8 : « Un diagnostic posé, on ne l'a pas toujours forcément comme on le disait au début et là ça peut poser problème, du coup pour ces gens-là on n'a pas forcément de solutions. »

### c. Hypothèses d'amélioration liées aux intervenants, structures ...

## Augmenter le nombre de soignants

M1 : « Ouvrir largement le numerus clausus, à la fois pour les médecins, les kiné. »

M8 : « Donc il faut former des kiné. »

M10 : « Du monde, du monde soignant, il faut du monde soignant. »

M15 : « Augmenter le nombre de soignants, le nombre de kiné, valoriser les kiné à domicile. »

M21 : « C'est-à-dire des kiné, des infirmières, des psychologues. »
## Surveillance pluridisciplinaire

Les médecins interrogés étaient d'accord sur l'importance de la surveillance paramédicale avec notamment le passage infirmier à domicile. Cela permettait une surveillance plus régulière si besoin et ils alertaient le médecin en cas de problème.

M1 : « Le passage infirmier l'a beaucoup rassuré et leur visite qui est médicale est aussi amicale. Elle se sent en sécurité. Bien sûr, ils regardent ses médicaments, surveillent les œdèmes et m'alertent si souci. »

M7 : « Pour l'instant je me réfère plus aux infirmiers qui s'occupent d'eux. »

M11 : « On s'appuie sur tous ses acteurs autres. »

M17 : « Souvent moi je propose, je dis écoutez on devrait faire passer l'infirmière pour donner les médicaments, non je suis capable de le faire, ok, je dis écoutez, vous ne voyez personne de la semaine donc moi j'aimerais bien qu'il y ait une petite sentinelle, un petit bonjour tout ça et tout, ça va bien, qu'elle bouille vous avez, et puis je vais dire l'infirmière qui va venir voir votre petite bouille un petit bonjour et tout...je vais dire : l'infirmière on travaille avec et ben ils vont nous dire oh Mme untel elle n'a pas l'air d'aller bien ou elle n'a pas le moral puis je dis, nous on arrive après. »

M19 : « Mais on a la chance d'avoir une équipe IDE...Donc quand il y a un souci, je veux dire on est quand même alerté assez vite. »

M20 : « Ça, il faut avouer que c'est souvent l'infirmière qui nous tire l'alarme, c'est plus les paramédicaux. »

M21 : « C'est les infirmières qui gèrent et en fait c'est elles qui me disent. »

Un médecin souhaitait une amélioration dans les horaires de passage des aides à domicile.

M6 : « C'est vrai que dans l'idéal, je ne sais pas si c'est faisable de pouvoir faire lever, toilette, habillage entre 8h et 9h-9h30 et pouvoir les recoucher à un horaire un petit peu plus correcte, ça permettrait peut-être de ... d'avoir un déclin moins rapide. »

Un autre a évoqué l'intérêt du développement de la téléconsultation.

M15 : « Renforcer la téléconsultation en EHPAD, renforcer les téléconsultations aussi avec les infirmières, on gère beaucoup de choses ensemble, pour maintenir le domicile. »
Tous les médecins étaient d'accord pour dire qu'il faudrait renforcer la collaboration pluridisciplinaire pour une bonne prise en charge des personnes âgées. Le travail en équipe était important ainsi que l'étroite relation médecin généraliste/équipe paramédicale.

M20 : « Je pense que c'est une relation plus proche avec le personnel paramédical : infirmière, aide-soin et kiné en fait. C'est surtout ça, c'est elles qui interviennent beaucoup....L'approche c'est eux d'abord. »

## Campagne de prévention

Les médecins ont évoqué la création de campagne de prévention pour améliorer la prise en charge, afin de sensibiliser le public.

M3 : « Des campagnes. C'est plus le rôle des pouvoirs publics, de faire des campagnes de prévention. »

M8 : « Est-ce qu'il faudrait faire une campagne, quelque chose de plus globale. »

M11 : « Après voilà, beaucoup de tout ce qui pourrait être campagne d'informations au grand public, ou les acteurs sociaux. »

La création d'un poste consacré au dépistage afin de renforcer les contrôles.

M3 : « Le dépistage, rien que pour le dépistage, il faudrait...c'est un métier à part entière. »

M5 : « Il faudrait aussi qu'il y ait aussi plus de contrôles aussi, mais après c'est difficile de dépister chez les personnes âgées dans le sens où si on veut qu'il y ait des contrôles réguliers, des organismes qui passent régulièrement voir toutes les personnes âgées, ça demande du temps, des moyens et du personnel, que les collectivités n'ont pas forcément. »

M6 : « Peut-être à la limite que la sécu aussi fasse un service d'aide à la personne âgée, je ne sais pas, en leur téléphonant pour leur demander s'ils ont besoin d'aide par exemple.»

Un médecin a émis l'idée de créer des ateliers pour sensibiliser les gens aux aides pour qu'ils les acceptent plus facilement.

M2 : « Ça pourrait peut-être être sympa car il y a quand même beaucoup de patients vieillissants de créer des ETP (Education thérapeutique du Patient) des ateliers pour un petit peu... pour sensibiliser les gens un petit peu aux aides qui existent. »
Facilité l'accessibilité aux soins

En diminuant les délais de consultations des spécialistes ou en créant une ligne téléphonique directe pour que les médecins généralistes puissent avoir un avis spécialisé rapidement. Ils ont souhaité aussi avoir un référent local à qui s'adresser.

M4 : « Ça serait bien si c'était moins long. »

M6 : « Donc qu'il y ait plus de consultations mais ce n'est pas faisable tout de suite surement de ... gériatrie. »

M10 : « Il faudrait que l'on puisse avoir un recours plus facilement au spé gériatre et compagnie mais on aurait un référent local ça serait fantastique. »

M14 : « Avoir accès plus vite à des spécialistes déjà... peut-être des unités de gériatrie plus facile à avoir, avec des rendez-vous plus faciles, une prise en charge plus globale que tel acteur pour ça, tel acteur pour ça... un truc un peu plus centralisé et plus facile pour avoir rendez-vous, et plus de temps en consultation mais ça ça marche pour plein de choses. »« Un réseau de gériatrie qui gère tous les problèmes. Bon c'est un peu pieux, c'est impossible mais c'est sûr qu'il y a voilà, un seul interlocuteur et pas dix. »

M15 : « Potentiellement développer des équipes mobiles de gériatrie. »

M22 : « Juste une facilité d'accès, c'est-à-dire en fait ne serait-ce que l'on ait un téléphone où on peut appeler facilement...ou en fait on a quelqu'un qui nous dit juste écoute là j'ai ça, bon on essaye de faire ça, moi je le vois environ dans ces délais-là. Et puis vous, vous lancez ça comme examen. Et ça, nous ... ça dépannerait déjà pas mal. »

Faciliter la mise en place et la révision des aides.

M6 : « Après peut-être aussi pouvoir réviser les aides plus rapidement. »

M7 : « Avoir plus de faciliter pour mettre en place des aides, euh que l'on n'ait pas 6 mois pour mettre en place le SSIAD. »
Anticiper et accepter le vieillissement

Prévenir le vieillissement en amont en motivant les jeunes à bouger.

M15 : « Je les sollicite à faire de l'activité physique régulière mais déjà en amont bien amont de la perte d'autonomie. » « Et d'anticiper ce vieillissement pour l'éloigner c'est-à-dire justement déjà en bougeant à 30 ans. » « Et je pense que ... c'est vrai qu'il faut faire un truc exprès post retraite en mode vous êtes obligés de passer 6 mois en réadaptation cardiaque, séances d'activité physique adaptée pour vous rebouger et vous restimuler. » « Je les sollicite à faire de l'activité physique régulière mais déjà en amont bien amont de la perte d'autonomie. »

Et surtout accepter le vieillissement.

M15 : « C'est aussi accepter le fait qu'on ne pourra pas tout régler... je pense que de ce côté-là acceptation de la maladie et d'accepter l'âge peut avoir un impact réel et je pense qu'il y a quelque chose véritablement en amont à faire sur l'acceptation du vieillissement. »

Tout en faisant attention à l'éthique et au fait de « ne pas être nocif ».

M1 : « Mais il faut faire attention de ne pas être nocif. »

M15 : « Donc c'est maintenir dans le bien être de vie. »
## Validité de l'étude

### Faiblesse de l'étude

Il existait un biais de sélection, en effet, la plupart des médecins interrogés de notre échantillon étaient recrutés par interconnaissance professionnelle : parmi les anciens maitres de stage et les médecins remplacés par l'enquêtrice (14 médecins sur 22). Ceci a permis d'obtenir facilement des rendez-vous et d'instaurer un climat favorable pour les entretiens mais a pu influencer les entretiens.

Les interviews ont été réalisées au cabinet des médecins interrogés ou par visioconférence (3 entretiens) pendant leurs heures de consultation. Le fait de réaliser ces entretiens sur le lieu de travail des participants a pu interférer avec la qualité des réponses. En effet, cela a parfois entraîné des interruptions inopinées (appel téléphonique) au cours des entretiens ou un empressement dans les réponses quand celui-ci avait lieu au cours d'une journée chargée.

Le choix des entretiens semi-dirigés a pu limiter l'exhaustivité des réponses des médecins interrogés, mais ce type d'entretien permettait aux médecins de s'exprimer librement, sous couvert de l'anonymat. L'enregistrement audio a pu créer un stress, une appréhension chez certains médecins et ainsi les avoir empêchés de s'exprimer librement malgré la garantie de l'anonymat. Certains n'ont peut-être pas tout dit par peur du jugement.

Il existait un biais d'interprétation, d'autant plus important qu'il s'agit d'une étude qualitative. Nos propres représentations et les hypothèses initiales ayant motivé cette étude ont pu induire un biais. Le jeune âge et l'inexpérience de l'enquêtrice ont pu orienter les personnes interrogées, biaiser la réalisation des entretiens ainsi que leur analyse. Le biais lié à l'interprétation des résultats, est fréquent dans les études qualitatives : nous avons fait en sorte de le limiter par la triangulation des données.

Notre étude s'est limitée au département de l'Aisne, à cause de la crise sanitaire (couvre-feu, difficultés de déplacement), or la répartition de l'offre de soin en gériatrie n'est pas uniforme sur le territoire français [22].

### Force de l'étude

L'absence d'informations préalables sur le thème de l'entretien est la principale force de cette étude. En effet, cela a permis de limiter le biais de recrutement et d'obtenir des entrevues de médecins dont l'intérêt pour le sujet de cette enquête était varié. La diversité des médecins
généralistes interrogés, en termes de caractéristiques sociodémographiques avait pour objectif d'approcher une représentativité qualitative de la population interrogée.

La retranscription en verbatim a été réalisée immédiatement après chaque entretien, permettant d'atteindre la saturation des données et renforçant ainsi la validité intrinsèque de l'étude.

## Les syndromes gériatriques

Le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques représentaient une activité difficile pour la plupart des médecins interrogés. Tout d'abord, certains médecins généralistes connaissaient de façon approximative ce concept de syndrome gériatrique et la définition leur était incertaine. Cela était probablement dû au fait que la notion de syndrome gériatrique est récente, en effet, elle est apparue dans la littérature médicale dans les années 1980, puis précisée par plusieurs articles dans les années 1990 [23][24][25][26]. Selon le collège national des enseignants de gériatrie, les syndromes gériatriques sont des situations pathologiques fréquentes chez les sujets âgés fragiles [9]. Hors, aucun médecin n'a évoqué la notion de fragilité en tant que telle. Mais ils étaient sensibilisés au sujet et lui accordaient une importance. Un seul médecin a déclaré un manque d'intérêt pour le sujet. Les syndromes gériatriques évoquaient chez les médecins : les symptômes du vieillissement, la perte d'autonomie et la dépendance, la dénutrition, les troubles de la marche, de l'équilibre, les troubles cognitifs, le syndrome de glissement, l'isolement. Pour certains, cela leur évoquait exclusivement les maladies neurodégénératives. Ils ont insisté sur le fait qu'il s'agissait de pathologies retrouvées essentiellement chez les personnes âgées et qui s'accentuaient avec le vieillissement même si ce n'était pas seulement une question d'âge. En effet, certaines personnes âgées de 90 ans pouvaient être en excellente forme comparées à des personnes âgées de 70 ans. Un seul des médecins avait une formation en gériatrie mais ne connaissait pas ce terme de syndrome gériatrique. Plusieurs études renforçaient cette idée et mettaient en évidence les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prise en charge des patients âgés dépendants [27][28][29].

Les médecins généralistes ont insisté sur l'importance du dépistage et de la prévention. Le médecin généraliste apparaissait comme premier acteur dans la prise en charge du patient gériatrique de par sa position, sa proximité mais aussi sa connaissance du patient et sa capacité de suivi. Ils étaient ainsi en accord avec les autorités publiques et les différentes enquêtes d'opinion [30]. Selon la société européenne de médecine générale (WONCA Europe), l'activité professionnelle du médecin généraliste comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative [31]. Il contribuait ainsi à réduire
les risques de maladies ou de complications ultérieures par des informations, des questions et des conseils adaptés. En France, leurs missions sont inscrites dans la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes et confirmées par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (dite loi HPST, 21 juillet 2009) [32]. Cette loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a consacré le rôle du médecin traitant dans l'offre de soins de premier recours. Ses missions couvraient à la fois le diagnostic, le traitement, la prévention, le dépistage, mais également l'orientation des patients, selon leurs besoins, dans le système de soins, la coordination des soins et la centralisation des informations émanant des professionnels intervenant dans le cadre du parcours de soins. Les médecins avaient conscience de l'importance de leur rôle de dépistage mais certains médecins interrogés ont estimé qu'ils n'arrivaient pas à consacrer autant de temps qu'ils le souhaitaient à l'activité préventive. Lors du baromètre santé de 2009, 95% des généralistes interrogés ont déclaré que la prévention relève de leur rôle et de leurs compétences [33]. L'acte de prévention représente une part importante dans l'activité habituelle du médecin généraliste. Selon une étude menée par la DREES (direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques) en 2004, 5% des consultations effectuées chez les généralistes sont dédiées uniquement à la prévention. Selon une étude de la DRESS, début 2020, un médecin généraliste sur cinq déclarait avoir contribué à l'organisation d'actions de prévention collective au cours des deux dernières années [34].

Pour le dépistage des syndromes gériatriques, les médecins n'avaient pas de ligne de conduite systématique. Ils s'adapтаient aux patients et à leurs situations. Ils ne faisaient pas de recherche ou de consultations systématiques. Ils étaient surtout attentifs. Leur pratique consistait surtout en un travail d'observation et un interrogatoire détaillé lors des consultations habituelles. Ils observaient le patient dans sa globalité et dans son environnement, afin d'établir un état des lieux du quotidien du patient. Plusieurs médecins ont déclaré dépister les syndromes gériatriques après une demande de l'entourage, du patient lui-même ou de l'équipe paramédicale, après un événement intercurrent tel qu'une chute, ou après l'apparition de signes cliniques observés lors d'une consultation de routine mais ils n'avaient pas de consultation dédiée au dépistage en amont. Nos résultats montraient plutôt un dépistage intuitif, acquis grâce à leur connaissance du patient et à leur expérience clinique. Ils ont insisté sur leur avantage à suivre le patient régulièrement et au long cours, ce qui permettait de repérer la progression et la dégradation des patients au fur et à mesure. Ce qui explique les difficultés exprimées par les jeunes médecins généralistes récemment installés dans notre étude. Résultats compatibles avec l'enquête Autonomie réalisée en 2004 en Ile de France [27].
La plupart des médecins interrogés n'utilisaient pas les tests et échelles d'évaluation gériatrique, ce qui était comparable à une étude réalisée en Meurthe-et-Moselle auprès de 84 médecins généralistes, où nous avons pu constater une sous-utilisation des outils de dépistage gériatrique puisque près de 35 % des médecins généralistes de l'enquête n'y avaient jamais recours. Pour certains médecins généralistes, le dépistage se faisait implicitement par l'observation clinique sur le long terme, ce qui concorde avec les résultats de notre étude [35]. Certains médecins avaient conscience du caractère tardif de leur dépistage et souhaitaient dépister plus tôt.

## Trouble cognitif

Pour le dépistage des troubles cognitifs, quelques médecins ont déclaré réaliser des tests grâce aux outils de dépistage recommandés par les autorités de Santé. Dont le plus utilisé était le Mini Mental Status Examination (MMSE). Le test de Dubois et de l'horloge ont également été cités. Le test codex n'a pas été cité mais les médecins le réalisaient, en effet, ils ont mentionnés utiliser le test des 3 mots avec rappel différé, le test de l'horloge, et poser des questions d'orientation temporo-spatiale qui sont les trois étapes du test codex. Les performances du test codex pour détecter les démences sont excellentes avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 85%. Sa rapidité et sa fiabilité en font une alternative au classique test MMSE [36]. Un travail de revue de la littérature, réalisé par l'université de Lille, portant sur les tests rapides permettant de repérer les troubles neuro-cognitifs a été présenté au 14e congrès de Médecine Générale de France. Cette étude a été réalisée à partir de 38 publications et a montré que l'on disposait de nombreux outils rapides de repérage, le plus important étant de retenir ceux ayant une bonne sensibilité et spécificité. Au total, 3 tests rapides de repérage : le Codex, le Mini-Cog et l'IQ-Code (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), devaient être privilégiés selon cette étude [37]. Les autres médecins ont déclaré ne pas utiliser les tests ou les utiliser à leur façon. Une étude réalisée auprès de 14 médecins généralistes volontaires s'est intéressée à l'utilisation de quatre tests ou échelles dans le dépistage de troubles cognitifs en soins primaires : aucun ne réalisait d'usage systématique auprès de leurs patients âgés [38][39]. Ceux qui ne réalisaient pas de tests, adressaient leurs patients à un spécialiste pour la réalisation de ces tests. Les médecins utilisaient des éléments plus intuitifs et subjectifs pour dépister les troubles cognitifs comme les erreurs dans les dates de renouvellement ou des changements de comportement. Certains débutaient les examens complémentaires alors que d'autres non, et laissaient au spécialiste le choix de leur examen complémentaire.
## Trouble de la marche

Les troubles de la marche étaient importants à évaluer chez les patients âgés car ils pouvaient fournir des informations diagnostiques et pronostiques importantes. L'association à la survenue ultérieure d'événements défavorables et de pathologies (chutes, fractures, déclins fonctionnel et cognitif) en faisaient un véritable marqueur de fragilité. Pour les troubles de la marche, la majorité des médecins a déclaré ne pas effectuer de tests spécifiques, ils réalisaient un examen plus intuitif avec observation de la démarche et de l'équilibre du patient. A domicile, ils évaluaient l'environnement pour avertir les patients des risques de chute. *Le time up and go test* et le test unipodal ont été cité. La HAS recommande de faire un test d'évaluation du risque de chute à titre systématique pour confirmer l'absence de risque de chute au cours de la consultation chez toute personne âgée ou en cas de chute signalée, même si elle paraissait banale, ou en présence de facteurs de risque. Les tests recommandés sont : *le test timed up and go*, le test d'appui unipodal, le test de poussée sternale et *le walking and talking test* [40]. Les médecins recherchaient donc bien les facteurs prédisposants et précipitants les troubles de la marche et les chutes comme le recommande la HAS mais sans forcément utiliser les tests spécifiques recommandés.

## Dénutrition

Pour la dénutrition, les médecins pesaient le patient à chaque consultation et réalisaient un bilan biologique avec une albuminémie chaque année. Ils ont aussi insisté sur l'importance de l'interrogatoire et de réaliser une enquête alimentaire auprès du patient et de l'entourage. La visite à domicile était un moment privilégié pour observer les repas et le contenu des placards. Les médecins interrogés déclaraient avoir moins de difficultés à dépister la dénutrition que les autres syndromes gériatriques. Aucun d'entre eux n'a cité le Mini Nutritional Assessment simplifié (MNA simplifié). Cependant il s'agit d'une méthode d'évaluation simple, rapide et validée de façon internationale, du statut nutritionnel des personnes âgées [41]. Le MNA est un outil de repérage de risque de dénutrition mais ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition selon la HAS qui a actualisé en 2021 ses recommandations de bonne pratique concernant la dénutrition. Elle recommande pour la surveillance du statut nutritionnel : la mesure du poids, le calcul de l'IMC, l'évaluation de l'appétit, l'évaluation de la consommation alimentaire et de la force musculaire. Pour une fréquence, d'une fois par mois chez les patients à domicile et à chaque consultation, à l'entrée, puis au moins une fois par mois chez les patients en EHPAD et USLD (Unité de Soins de Longue Durée) [42]. Un médecin a insisté sur l'importance de surveiller l'état bucco-dentaire et les capacités de mastication comme le
recommande la HAS. Les médecins interrogés dosaient l'albuminémie chaque année mais l'hypoalbuminémie n'était pas un critère de diagnostic de la dénutrition, mais un critère de sévérité. La pratique des médecins généralistes de notre étude semblait donc en accord avec les recommandations de la HAS [42].

## Perte d'autonomie

Pour évaluer la perte d'autonomie, deux médecins ont cité la grille AGGIR (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources) qui évalue l'état fonctionnel et classe le sujet selon le niveau d'aide requis, grâce à un référentiel à six niveaux : groupes GIR de 1 (niveau d'aide requis le plus élevé) à 6 (niveau d'aide nul). Cette grille est employée à des fins réglementaires pour l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la tarification des institutions. Elle est utilisée seulement en France et n'a pas été validée sur le plan international. Elle est utile dans l'évaluation du coût de la dépendance [9]. Les échelles ADL (activité de la vie quotidienne) et IADL (activité instrumentale de la vie quotidienne) n'ont pas été citées mais les médecins interrogeaient leurs patients sur leur capacité à réaliser leurs soins corporels, leur habillement, leur toilette, leur transfert, la continence, leur alimentation, leur capacité à faire les courses, leur capacité à préparer un repas, leur capacité à faire le ménage et leur capacité à gérer ses médicaments. Ces données font parties des échelles ADL et IADL. Ils utilisaient donc de façon intuitive des données faisant partie de l'échelle IADL. Ils accordaient une place importante à l'interrogatoire et à l'observation. Via l'interrogatoire du patient ou de l'entourage, ils essayaient d'avoir une image du quotidien de la personne, afin d'évaluer leurs besoins. Mais ils ont exprimé leurs difficultés à dépister la perte d'autonomie. La prévention de la perte d'autonomie a été amplement abordée depuis dix ans dans des travaux parlementaires et dans des rapports administratifs [43][44][45]. Les analyses étaient souvent convergentes, notamment pour souligner l'importance du vieillissement prévisible de la population mais aussi l'aspiration de celle-ci à vivre, de manière autonome, à domicile le plus longtemps possible. La Cour des comptes publie chaque année un rapport public annuel. Le rapport de novembre 2021 appuyait le fait que les acteurs de la prévention étaient dispersés et leurs interventions étaient souvent concurrentes. Cette situation était à l'origine d'une insuffisance marquée d'efficacité de cette politique et d'une forme d'inertie des acteurs [46]. Ce rapport est en accord avec le discours de nos médecins interrogés qui disaient se sentir perdus au vu de toutes les aides existantes, et ne savaient pas à qui s'adresser.
## Prise en charge des syndromes gériatriques

Pour la prise en charge de ces différents syndromes gériatriques, les médecins s'entouraient de la présence d'aides à domicile. Ils étudiaient l'environnement avec le patient, son entourage et l'équipe paramédicale afin d'aménager le domicile. Si besoin, ils prescrivaient des appareillages au patient adaptés à son déficit. Selon une étude de la DREES en 2014 sur la prise en charge en médecine générale des personnes âgées dépendantes vivant à domicile : près de deux fois sur trois, le médecin généraliste était à l'origine de la mise en place d'une aide professionnelle à domicile : soit il a contacté directement le service d'aide à ce sujet (16 %), soit il a conseillé à l'entourage de le faire (50 %) [29]. Les séances de stimulation cognitive et de rééducation à la marche étaient appréciées par les médecins interrogés. Ils ont aussi insisté sur leur rôle de conseiller. Pour la prise en charge de ces syndromes, ils appréciaient l'aide des spécialistes dans la conduite à tenir, et s'appuyaient sur l'entourage qui pouvait être un atout.

## Les freins

A travers notre étude nous avons pu mettre en évidence les obstacles rencontrés par les médecins interrogés.

Le premier frein rencontré concernait le patient lui-même, notamment en cas de déni de ses symptômes. D'autres patients étaient conscients de leurs symptômes mais les dissimulaient par peur du diagnostic ou du changement dans leur quotidien et de l'avenir. Les conjoints pouvaient masquer les troubles du patient en réalisant les gestes du quotidien à leur place, de manière consciente ou inconsciente. Pour la plupart des médecins, les conjoints dissimulaient les symptômes, par tabou. Ils étaient plutôt prévenus par les enfants ou les voisins mais rarement par le conjoint. Le déni est l'une des raisons majeures du retard de diagnostic de la plupart des maladies chroniques [47]. De plus, les patients pouvaient montrer des réticences en refusant de réaliser les examens complémentaires ou tests demandés par leur médecin traitant. D'autres refusaient la mise en place d'aide à domicile, ils ne voulaient pas que des personnes extérieures pénètrent dans leur quotidien. Chaque situation était différente, les symptômes pouvaient différer pour un même trouble, les médecins devaient donc s'adapter. Ils ont insisté sur le fait que la personne âgée présentait une sémiologie différente de la personne jeune et qu'il ne fallait pas perdre cette différence de vue. Le lieu de consultation pouvait aussi représenter un obstacle, les patients avaient tendance à se livrer plus facilement à domicile, alors qu'au cabinet, ils pouvaient masquer leurs troubles. L'isolement des patients représentait aussi un frein au dépistage et à la prise en charge. En effet, les patients isolés, recevant moins de stimulations extérieures (par contacts sociaux ou activités physiques) semblaient devenir grabataire plus
rapidement. Une étude japonaise confirme que l'isolement social est associé à une expérience
négative du patient âgé en soins primaires [48]. De plus, la mise en place d'aide était plus
compliquée chez les patients sans entourage. La logistique et l'éloignement géographique
représentaient aussi un frein, en effet certains patients ne pouvaient se rendre aux consultations
par manque de moyens de transport ou d'entourage. Cet obstacle était retrouvé plus
particulièrement chez les patients habitant en zone rurale. Comme nous le confirmait une étude
viavoice de 2018, dans laquelle 26 % des français éprouvaient des difficultés à accéder aux
professionnels de santé. Ce sont les habitants des zones rurales (49 % contre 14 % pour
l'agglomération parisienne) qui pâtissaient d'un accès géographique plus difficile aux
professionnels de santé [49]. Certains patients refusaient aussi les aides par manque de moyen
financier. Le manque d'acceptation du diagnostic et la mauvaise compréhension étaient aussi
des obstacles rencontrés.

Ensuite, nous avons pu mettre en évidence des freins liés aux médecins généralistes. Le premier
frein mis en évidence et évoqué par la totalité des personnes interrogées, était le manque de
temps. Les médecins souhaitaient accorder plus de temps au dépistage dans leur pratique mais
ils manquaient de temps [50]. Ils étaient conscients qu'il existait une insuffisance de dépistage
et certains culpabilisaient de ne pas dépister plus mais ils étaient limités par le temps et la
surcharge de patient et de travail. Ils déclaraient passer à côté de certaines choses. Ils
regrettaient le manque de dépistage et d'anticipation. Le repérage des personnes âgées fragiles
nécessitaient du temps si le généraliste voulait faire une évaluation globale du patient. Une
 étude de 2017 menée par Didier Truchot, professeur de psychologie sociale du travail et de la
 santé, présentée lors du 3e colloque de l'association Soins aux professionnels de santé (SPS), a
 permis d'évoquer quatre catégories de facteurs de stress pour la santé des soignants: la charge
de travail perçue, les relations avec les patients, la sensation de travail empêché et la frustration.
Il s'avérait que c'est le « travail empêché », c'est-à-dire le sentiment de ne pas faire son travail
convenablement, de ne pas consacrer assez de temps à ses patients, ou encore l'impossibilité
d'utiliser toutes ses connaissances qui avait le plus d'impact sur l'épuisement émotionnel
(manque de ressources, perte d'énergie) et la dépersonnalisation (mettre de la distance entre soi
et le patient) [51]. En 2019, 8 médecins généralistes sur 10 déclaraient des difficultés pour
répondre aux sollicitations des patients [52]. Lors du baromètre santé de 2009 : plus de neuf
médecins sur dix (91,4 %) souhaiteraient disposer de plus de temps, pour mieux remplir leurs
missions de prévention et d'éducation [33].

Le manque de médecin généraliste et la surcharge de la patientèle contribuaient à ce manque
de temps. Malheureusement selon les projections de la DREES, un fort recul des effectifs des
médecins libéraux est à prévoir jusqu'en 2027 : -24 % par rapport à 2012. Il serait particulièrement marqué chez les médecins généralistes (-30 %) [52]. Les effectifs de médecins généralistes diminueraient ainsi entre 2021 et 2026, passant de 95 400 à 92 300, et ne repartiraient à la hausse qu'ensuite, alors que pour les autres spécialistes la baisse s'arrêterait en 2023. Sur l'ensemble de la période, les autres spécialistes connaîtraient une évolution un peu plus dynamique (+39 % entre 2021 et 2050, contre +35 % pour les spécialistes en médecine générale) [53].

Les visites à domicile font partie intégrante des missions du médecin généraliste et sont une source d'informations mais de moins en moins de médecins en réalisaient à cause de leur caractère chronophage. Le nombre de visites à domicile est en constante diminution ces dernières années et leur part sur l'activité du médecin généraliste devient marginale. Le nombre de visite à domicile est passé de 77 millions en 2000 à 22 millions en 2016 [54]. La décroissance franche du nombre de visites à domicile observée en France se constatait aussi en Europe et dans l'ensemble du monde occidental à l'exception très récente des États-Unis. En effet, on y observait un regain d'intérêt vis-à-vis de cet acte, avant tout pour des raisons financières : la visite à domicile permet souvent d'éviter un passage encore plus coûteux aux urgences [55].

Les obstacles évoqués par les médecins quant aux outils de dépistages existants étaient leur caractère fastidieux. Certains les trouvaient trop compliqués et d'autres avouaient ne pas les connaitre précisément [50]. Un médecin a évoqué l'absence d'examens obligatoires chez la personne âgée, comme il en existe chez les enfants. L'une des principales limites exprimée par les médecins concernant le dépistage et la prise en charge de ses syndromes gériatriques était le manque de compétences. Certains ne se sentaient pas aptes à gérer et préféraient confier le patient à un spécialiste. Ce manque de compétence était lié à un manque de formation pendant leurs études pour la plupart des généralistes. Un médecin a regretté de ne pas avoir eu la chance de réaliser un stage en gériatrie pendant l'internat. Mais les médecins plus âgés ont reconnu une amélioration dans les études de médecine, à une certaine époque la gériatrie n'était que peu ou pas abordée. Les jeunes médecins ont pointé du doigt la différence entre la pratique hospitalière et la réalité de la médecine de ville, et ils pouvaient se sentir désarmés au début de leur exercice [56].

La relation médecin traitant-patient pouvait aussi représenter un obstacle. Les médecins ont déclaré qu'il ne fallait pas tomber dans la routine, qu'ils pouvaient manquer de recul face à leurs patients. Mais ils ont tous insisté sur l'importance de l'alliance médecin traitant/patient ainsi que sur la puissance de la communication. Et sur l'intérêt du suivi régulier avec le patient [57]. Le médecin remplaçant ou un assistant pouvaient apporter un regard neuf.
Selon une étude de la DREES en 2014 sur la prise en charge en médecine générale des personnes âgées dépendantes vivant à domicile : interrogés sur les difficultés qu’ils ont pu rencontrer les médecins évoquent en premier lieu les problèmes de communication avec le patient (30%) et de prise en compte des conseils de prévention (23%). L’évocation, par les généralistes, de difficultés de prise en charge est nettement associée au nombre de déficiences de la personne âgée, mais aussi à l’existence d’une situation économique précaire. Elle est aussi plus fréquente pour les médecins plus jeunes [29].

Le manque de médecins spécialistes représentait un obstacle selon les médecins interrogés. En 2019, 3 généralistes sur 4 ont également des difficultés à trouver des confrères spécialistes pour assurer la prise en charge de leurs patients [52]. Mais ce sont des consultations spécialisés nécessitant du temps et la réalisation de nombreux tests ce qui peut expliquer les délais de consultation. Mais les médecins étaient d’accord à l’unanimité de la qualité de l’avis spécialisé. Le manque de personnels paramédicaux dans sa globalité a été aussi notifié, que ce soit au niveau infirmier, kinésithérapeute, aide-soignante, auxiliaire de vie, ergothérapeute, orthophoniste, diététicienne. Selon l’INSEE, il existe de forts besoins en aides à domicile et agents de service hospitaliers. Sous l’impulsion du plus grand nombre de personnes âgées dépendantes (+ 3 300 chaque année), le nombre d’emplois augmenterait de 2 000 chaque année jusqu’en 2030 [58]. Mais un autre frein évoqué par notre échantillon, était la méconnaissance des services d’aides existants, des réseaux de soins appropriés sur leur secteur. Ils étaient d’accord qu’il existe une multitude de services d’aide à la personne, de réseaux mais ils disaient ne pas les connaitre ou ne pas savoir leur rôle exact. La mise en place des aides semblait être une étape compliquée pour certains médecins, soit par les démarches à réaliser, les délais d’attente, l’organisation des aides, ou des horaires de passage [59].

De plus, certains médecins se sont interrogés sur l’intérêt de dépister devant la limitation des traitements existants ou le manque de structures nécessaires à une prise en charge optimale du patient. Le terme ne pas être nocif a été souligné par plusieurs médecins. Cela est en accord avec le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) qui recommande « une approche diagnostique en fonction du bénéfice attendu pour le patient. » [9]. Ils ont estimé que parfois l’importance de poser un diagnostic résidait dans le fait de pouvoir faire une déclaration ALD qui simplifiait la suite de la prise en charge.

L’entourage pouvait être un frein en retardant la prise en charge des patients. Les difficultés relationnelles entre le patient et sa famille pouvaient troubler le bon déroulement de la prise en charge. Cette relation triangulaire pouvait donc parfois se révéler être un obstacle dans la communication entre une personne âgée et son médecin [60].
La crise sanitaire de la covid 19 représentait un obstacle majeur, en effet de nombreuses actions entreprises (bus de personne âgée, atelier jeux, repas sénior) ont dû être suspendues par l'épidémie. Ce qui a amplifié le phénomène d'isolement déjà présent chez des personnes âgées. Selon le Ministère des Solidarités et de la Santé : le nombre d'aînés isolés des cercles familiaux et amicaux a plus que doublé (+ 122 %), passant de 900 000 en 2017 à 2 millions en 2021 [61][62].

## Les hypothèses d'amélioration

Des perspectives d'amélioration pour le dépistage et la prise en charge de ces syndromes gériatriques ont émergé après ces entretiens.

Les médecins interrogés ont insisté sur l'intérêt d'une activité physique et des interactions sociales. Ils encourageaient le mouvement dès le plus jeune âge, afin de lutter contre la grabatisation et la sédentarité. Un médecin a particulièrement insisté sur le fait qu'il faut motiver les jeunes dès 30 ans à bouger afin de prévenir le vieillissement. De nombreuses études ont démontré que l'on vit plus longtemps, en meilleure santé, en étant plus actif [63][64][65].

Les médecins ont proposé de lutter contre l'isolement des personnes âgées par des sorties de groupe, des associations, la création d'atelier thérapeutique, de jardin thérapeutique, de croiser les générations (EHPAD/crèche). Mais pour cela, il fallait rendre accessible la société aux personnes âgées et revaloriser le rôle de la personne âgée. Certains médecins souhaitaient faciliter l'accès aux transports pour les personnes âgées, en créant des minibus pour aller faire leurs courses ou se rendre en consultation, en autorisant le remboursement des prescriptions médicales de transport à partir d'un certain âge. Ils ont aussi souhaité le remboursement de certaines consultations et prises en charges paramédicales. Dans l'agglomération du Saint-Quentinois, il existe le service AndiGO, pour le transport des personnes à mobilité réduite [66].

Quant au dépistage des syndromes gériatriques, certains médecins ressentaient le besoin d'aide pour réaliser les tests, par une assistante médicale par exemple. D'autres souhaitaient des outils plus simples contenant des items prédéfinis et une conduite à tenir explicite. La majorité des médecins interrogée souhaitait la création d'une consultation dédiée à la personne âgée avec une cotation spécifique. Cette consultation permettrait d'avoir un temps consacré au dépistage, obligatoire et systématique à partir d'un certain âge. Mais les avis étaient divergents sur l'âge à partir duquel devait être réalisée cette consultation. Une expérimentation a été réalisée en 2006 sur trois régions : la consultation de prévention des 70 ans. Cela impliquait les médecins généralistes, en prévoyant une consultation systématique de prévention à 70 ans. Au terme de cette expérimentation, les médecins ont confirmé que cette intervention basée sur un auto-
questionnaire et une consultation, permettait de détecter des troubles qui n'avaient pas été
repérés en dehors de ce temps privilégié mais le caractère chronophage a été évoqué. Malgré
des résultats encourageants, cette expérimentation n'a pas été reconduite [67].

Dans leur prise en charge, la plupart des médecins déclaraient qu'ils devraient consacrer plus de temps pour communiquer avec l'entourage. La collaboration médecin traitant-entourage était importante pour une prise en charge optimale [68].

La formation faisait partie des pistes d'amélioration, en effet, les médecins ont imaginé des formations avec des spécialistes qui donneraient une ligne de conduite claire. Ils ont insisté sur l'importance de la formation médicale continue, personnelle. Les réunions pluridisciplinaires étaient appréciées et la collaboration médecin/équipe paramédicale était primordiale à une bonne prise en charge du patient à domicile. Selon une étude de la DREES en 2014 sur la prise en charge en médecine générale des personnes âgées dépendantes vivant à domicile : neuf médecins sur dix déclarent qu'une meilleure coordination entre eux, les services hospitaliers et les intervenants à domicile serait bénéfique [29].

Ils ont aussi souhaité que le stage en gériatrie soit obligatoire pendant les études de médecine générale afin d'optimiser la pratique.

Les médecins désiraient que le nombre de soignants augmentent.

Ils ont aussi évoqué la création de campagne de prévention par les pouvoirs publiques afin de sensibiliser les patients, et la création d'un poste consacré au dépistage afin de renforcer les contrôles soit par des organismes ou par la sécurité sociale en téléphonant ou se rendant au domicile du patient âgé. Comme le confirme les résultats du baromètre santé de 2009, 85% des médecins interrogés pensaient qu'il était nécessaire de faire des campagnes de médiatisation en faveur de la prévention afin de sensibiliser les patients à l'importance de cette dernière, 81,5 % souhaiteraient que leur rôle soit mieux reconnu en prévention, 78,5 % aimeraient disposer de supports d'information écrits adaptés. Près des trois quarts des médecins interrogés (73,5 %) évoquent la possibilité de déléguer certaines activités de prévention et d'éducation [33].

Une meilleure accessibilité aux soins est souhaitée en diminuant les délais de consultation des spécialistes ou en créant une ligne téléphonique directe pour permettre aux généralistes d'avoir un avis spécialisé rapidement (ligne existante dans le centre hospitalier de Saint-Quentin).

Un médecin a insisté sur le fait d'accepter le vieillissement pour une prise en charge optimale de la personne âgée. Le vieillissement réussi est un concept datant de la fin du XXème siècle. Ce sont les chercheurs américains en gérontologie John W. Rowe et Robert L. Kahn qui ont amorcé le sujet en séparant le vieillissement en 3 types : pathologique (dépression, démence, troubles de la locomotion ...), usuel avec des atteintes définies comme physiologiques, liées à
l'âge, de certaines fonctions, et réussi (ou optimal), c'est-à-dire avec un maintien d'un certain niveau de fonctionnement cognitif et physiologique et une tendance à s'engager dans des activités sociales constructives [69].

Depuis plusieurs années se sont succédés des plans de santé publique dans le domaine du vieillissement : le Programme national « Bien vieillir » en 2003, puis le plan « Solidarité grand âge » en 2006, le plan « Bien vieillir » (2007-2009), le plan national d'action concerté pour l'emploi des seniors (2006-2010), le plan d'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques (2007-2011), le plan Alzheimer (2008-2012). Tous ces plans avaient pour objectifs d'améliorer la qualité de vie du patient en élaborant une politique de prévention dans le champ gérontologique (en retardant ou limitant la dépendance) [70][71]. Malheureusement, de récents travaux ont montré une évolution moins favorable de l'espérance de vie sans incapacités dans les dernières années par rapport aux décennies précédentes [72]. L'important selon Santé Publique France n'est plus d'allonger la durée de la vie mais bien d'améliorer la qualité de vie des personnes âgées vieillissantes. Il s'agit de renforcer les compétences des personnes âgées pour prolonger leur autonomie et soutenir leur santé et qualité de vie à domicile le plus longtemps possible [73]. Depuis 2017, un projet de loi Grand âge et autonomie est en cours, ce projet est en faveur du bien vieillir à domicile et en établissement. Selon le Ministère des Solidarités et de la Santé, la création, à l'été 2020, d'une cinquième branche de la sécurité sociale couvrant le risque « autonomie », financée sur le long terme et pilotée par la Caisse nationale des solidarités pour l'autonomie (CNSA), va permettre le déploiement effectif et universel de cette politique du bien vieillir, dans tous les territoires. Le Gouvernement porte une feuille de route, avec un investissement d'un milliard d'euros par an, d'ici 2025, en faveur du soutien à domicile [74].

En 2014, a été lancé l'expérimentation Parcours santé des aînés (PAERPA) (Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie) dans neuf territoires pilotes, puis dix-huit, avec pour objectif d'améliorer la prise en charge et la qualité de vie des personnes âgées de 75 ans et plus et de leurs aidants. Les projets visaient à faire progresser la coordination des différents intervenants des secteurs sanitaire, social et médico-social afin d'améliorer la qualité de la prise en charge globale, de prévenir la perte d'autonomie et d'éviter le recours inapproprié à l'hospitalisation. Mais les effets du Paerpa ont été très limités. Le dispositif a joué sur la iatrogénie médicamenteuse avec une diminution de 1,9 % du taux de polymédication et de 2,3 % du taux de prescriptions inappropriées dans les territoires Paerpa par rapport aux témoins. On observait aussi une diminution de 4,3 % des taux de passages aux urgences non suivis d'hospitalisations. Les auteurs ont pointé du doigt les disparités en matière de ressources
humaines mises à disposition entre les différentes Coordinations territoriales d'appui (CTA) et
le faible niveau d'activité de certaines d'entre elles. Notre territoire d'étude n'a pas bénéficié
de ce dispositif [75][76][77].

En 2019, l'OMS a mis au point le programme de soins intégrés ICOPE (Integrated Care for Older People) pour les séniors afin de les aider à développer et à maintenir leurs capacités fonctionnelles pour un vieillissement en santé. Le Gérontopôle du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse, centre collaborateur de l'OMS, a adapté une application en outil de suivi et de monitoring : l'ICOPE Monitor. Cette application interactive permet de suivre tous les 4 mois l'évolution de 6 fonctions majeures : la cognition, la nutrition, l'audition, la vision, la psychologie, et la mobilité. Si une baisse d'une des 6 fonctions est dépistée, une évaluation complémentaire est proposée. Cette expérimentation a pour objectif d'évaluer 200 000 séniors en 5 ans et de promouvoir le vieillissement en bonne santé [78][79].

Simplifier la mise en place et la révision des aides faisaient partie des pistes d'amélioration. Les médecins ont évoqué, l'importance de connaitre les différentes aides et la nécessité d'avoir un organigramme ou une liste de toutes les structures existantes sur leur secteur afin de savoir qui contacter en cas de besoin. Dans le meilleur des cas, ils désiraient une prise en charge centralisée avec un seul interlocuteur. Ils souhaitaient être démarchés davantage par les structures d'aides existantes.

Comme nous pouvons le voir, au sein d'un même territoire, il existait une multitude de réseaux (MAIA : Méthode d'Action pour l'Intégration des services de soins et d'aide dans le champ de l'Autonomie, PTA : Plateforme Territoriale d'Appui, CTA : Coordination Territoriale d'Appui, CLIC : Centres Locaux d'Information et de coordination...) et d'expérimentation axés sur le maintien à domicile et la qualité de vie des personnes âgées. Leur multiplicité limite la lisibilité tant pour les professionnels de santé que pour les usagers. Les médecins se sentaient perdus et comme nous l'avons constaté dans notre étude ils souhaitaient un interlocuteur unique. C'est ce que proposent les dispositifs d'appui à la coordination (DAC) : un interlocuteur unique pour les parcours de santé et de vie complexes, en unifiant les différents dispositifs déjà existants. Le DAC est un point d'entrée unique et gratuit pour les professionnels et structures qui font face à des personnes en situations de santé et de vie complexes pour favoriser le maintien à domicile et organiser les prises en charge dans les territoires avec les professionnels habituels. Cette unification a pris effet partout en France en juillet 2022. Les CLIC pouvaient également rejoindre ce dispositif sur décision du conseil départemental. A terme, tous les territoires devront être couverts par un DAC. Celui-ci est défini localement, sur proposition des professionnels qui ont vocation à le piloter et en fonction de la structuration de l'offre sanitaire,
sociale et médico-sociale existante. Dans ce contexte, la coordination des professionnels est identifiée comme un enjeu majeur pour assurer une prise en charge des patients de qualité, tout en mettant en œuvre le virage ambulatoire. Les nouveaux modèles de prise en charge, axés sur le maintien à domicile et l'approche inclusive, ont en outre renforcé le besoin en structures d'appui à la coordination venant soutenir les professionnels de premier recours dans la construction et la mise en œuvre de parcours fluide pour les personnes..

En juillet 2022, le DAC de l'Aisne a vu le jour. Le DAC de L'Aisne (Appui Santé Aisne) a résulté de la fusion des trois MAIA du département ainsi que du Resoladi (réseau diabétologie) et des réseaux de soins palliatifs Cécilia et RSPHP (Réseau de Soins Palliatifs Haute Picardie) [80].

Les DAC permettent ainsi d'apporter en subsidiarité, des réponses davantage coordonnées entre secteurs, quelles que soient la pathologie du patient et la complexité de son parcours de santé. Composé d'une équipe pluri-professionnelle (médecins, infirmiers, gestionnaire de cas, assistants administratifs...), le DAC :

* Assure la réponse globale aux demandes d'appui des professionnels : accueil, analyse de situation, orientation, accès aux ressources spécialisées, suivi, accompagnement renforcé (gestion de cas/situations complexes), planification des prises en charge ;

* Contribue avec d'autres acteurs et de façon coordonnée, à la réponse aux besoins des personnes et aidants : accueil, repérage des situations à risque, information, conseils, de mise en relation et d'accompagnement ;

* Participe à la coordination territoriale : concourt à la structuration des parcours de santé. Ces projets ont pour vocation une meilleure circulation de l'information et une meilleure communication autour des moyens possibles de prise en charge de la dépendance et des personnes âgées en général pour pouvoir effectuer une coordination de qualité, qui est un des point important rapporté par les médecins interrogés [81].
## CONCLUSION

Notre étude détaille les attentes des médecins généralistes concernant le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques au cabinet. Elle permet de souligner le rôle central du médecin traitant dans la prise en charge de la personne âgée, que ce soit par son rôle social ou médical. Il permet le lien entre les situations sociales et médicales, devenant l'interlocuteur clé et privilégié pour le patient, son entourage et les différents intervenants extérieurs. Ce travail a permis de mettre en évidence les difficultés rencontrées par les médecins généralistes. Ils estimaient qu'il s'agissait d'un exercice difficile, vaste mais important et leur tenant à cœur. Les difficultés éprouvées concernaient trois points principaux : les difficultés liées au patient, celles liées au médecin généraliste et celles liées aux intervenants extérieurs. Les freins liés aux patients étaient le déni, le manque de plainte, la peur, le refus, la non compliance, le manque de moyens financiers ou logistiques, et l'isolement. La crise sanitaire a malheureusement amplifié le phénomène de solitude chez les personnes âgées.

Le premier frein inhérent aux médecins généralistes était le manque de temps. Ils ne réalisaient pas de dépistage systématique par manque de temps. Certains culpabilisaient et déploraient le manque d'anticipation dans leur pratique. Nous avons pu noter une sous-utilisation des tests et échelles gériatriques, à cause de leur caractère chronophage et par méconnaissance. Les médecins déclaraient se baser préférentiellement sur la clinique, l'interrogatoire du patient et de son entourage, l'observation et leur connaissance du patient. Ils pouvaient aussi rencontrer des difficultés par le manque de personnel médical (spécialistes) et paramédical, par le manque de thérapeutique envisageable et par la difficulté dans la mise en place des aides à domicile. Certains ont souligné le manque de compétences et de formation par rapport à ce sujet. Ils ont souhaité que le stage en gériatrie soit obligatoire pendant l'internat et ils ont imaginé des formations avec des gériatres, qui donneraient une ligne de conduite. Ils ont souligné l'importance de la formation médicale continue et des réunions pluridisciplinaires. La majorité des médecins souhaitait la mise en place d'une consultation obligatoire dédiée à la personne âgée avec une cotation adaptée. Le développement de campagne de prévention a été évoqué comme moyen de sensibiliser les patients et leur entourage.

Les propositions d'amélioration étaient de renforcer la communication (avec le patient, son entourage, entre soignants) et la circulation de l'information pour pouvoir effectuer une coordination de qualité. L'objectif n'est pas de proposer de nouvelles structures, en effet, comme nous avons pu l'évoquer, ils en existent actuellement beaucoup (réseaux de santé, CLIC,
MAIA, ESA, filières hospitalières gériatriques). L'objectif est de tendre vers une meilleure communication, information et formation autour des structures existantes, de leurs rôles et de leur place dans le système de soins pour la personne âgée, en privilégiant un interlocuteur unique. Cet objectif est d'autant plus important à poursuivre que nous allons connaître dans les 20 prochaines années, 2 révolutions démographiques importantes en France : un vieillissement important de la population avec une forte majoration de la proportion de personnes âgées dépendantes ainsi qu'une crise démographique concernant la population de médecins généralistes dont le nombre va fortement diminuer.

L'anticipation de la perte d'autonomie et de la dépendance est une mission de santé publique. Il est important de revaloriser la place de la personne âgée dans la société en la lui rendant accessible, et en favorisant les interactions sociales. La prise en charge des syndromes gériatriques passent aussi par l'acceptation et l'anticipation du vieillissement en promouvant le mouvement dès le plus jeune âge. Le mot vieillir a une connotation négative et est perçu péjorativement par la plupart des gens. Vieillir est une étape difficile qui peut faire peur. Préparer son vieillissement permettrait de mieux l'aborder et l'accepter. Il serait intéressant de connaître le ressenti des jeunes adultes sur leur vieillissement futur et leurs moyens de l'aborder.
BIBLIOGRAPHIE

[1] INSEE - Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - Population par sexe et groupe d'âges en 2022 | Insee [Internet]. [cité 8 févr 2022]. 2022. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/2381474

[2] INSEE - Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - Population par âge - Tableaux de l'économie française | Insee [Internet]. [cité 8 févr 2022]. 2020. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/4277619?sommaire=4318291

[3] INED - Institut National d'Etudes Démographiques - Nombre de centenaires [Internet]. 2022 [cité 8 févr 2022]. Disponible sur: https://www.ined.fr/fr/tout-savoir-population/chiffres/france/structure-population/centenaires/

[4] INSEE - Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - Aisne : 519 000 habitants à l'horizon 2050 - Insee Flash Hauts-de-France - 49 [Internet]. 2018 [cité 8 févr 2022]. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/3571472

[5] HAS - Haute Autorité de Santé - Note méthodologique et de synthèse documentaire - Prendre en charge une personne âgée polypathologique en soins primaires. 2015.

[6] Gimbert V, Godot C. Vivre ensemble plus longtemps: enjeux et opportunités pour l'action publique du vieillissement de la population française. Paris: la Documentation française; 2010. 308 p. (Rapports et documents).

[7] Pelemans W. Le patient gériatrique. Le profil gériatrique. Fragilité. Chapitre 2. Volume 1 Aspects généraux, Pfizer. 2019. [Internet]. [cité 8 févr 2022]. Disponible sur: https://geriatrie.be/media/2019/04/vol01_chap02_fr.pdf

[8] Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric Syndromes: Clinical, Research and Policy Implications of a Core Geriatric Concept. J Am Geriatr Soc. mai 2007;55(5):780-91.

[9] Collège National des enseignants de Gériatrie. La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques. 3e éd. 2014. p. 92-3.

[10] Monod S. Comment dépister les syndromes gériatriques au cabinet ? [Internet]. Revue Medicale Suisse. 2009 [cité 8 févr 2022]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2009/revue-medicale-suisse-224/comment-depister-les-syndromes-geriatriques-au-cabinet

[11] Pinquier C, Weimann N, Pellerin J. Le diagnostic d'une dépression chez la personne âgée. La Revue de Gériatrie. 2003;28(10):837-42.
[12] Sibille FX, Verreckt E, Philippot P, Agrigoroaei S, Gobiet P, Mees L, et al. Clinique de la dépression chez la personne âgée. 2019;138(10):585-90.

[13] Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr. déc 2005;24(6):867-84.

[14] Downs M, Turner S, Bryans M, Wilcock J, Keady J, Levin E, et al. Effectiveness of educational interventions in improving detection and management of dementia in primary care: cluster randomised controlled study. BMJ. 25 mars 2006;332(7543):692-6.

[15] Gaboreau Y. Intérêt et réalisation du dépistage de syndromes gériatriques par le médecin généraliste. Etude de la dénutrition, de la chute et de la démence chez le sujet de 75 ans en Savoie et en Isère. 2009.

[16] Satish S, Winograd CH, Chavez C, Bloch DA. Geriatric Targeting Criteria as Predictors of Survival and Health Care Utilization. Journal of the American Geriatrics Society. 1996;44(8):914-21.

[17] Ricour C, Desainthubert M, Gillain S, Petermans J. Dépister la fragilité, un bénéfice pour le patient et pour le soignant. Rev Med Liège. 2014;5.

[18] Oustric S, Renard V. Cibler et dépister la fragilité en médecine générale : c'est maintenant.... cah année gerontol. sept 2012;4(3):266-7.

[19] Kohn L, Christiaens W. Les méthodes de recherches qualitatives dans la recherche en soins de santé : apports et croyances. Reflets et perspectives de la vie économique. 2014;(4):67-82.

[20] Lebeau JP. Initiation à la recherche qualitative en santé: le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire. Puteaux. Paris: Global média santé CNGE productions; 2021.

[21] Hennebo. Guide du bon usage de l'analyse par théorisation ancrée pour les étudiants en médecine. www.theorisationancree.fr. 2009.

[22] ARS - Agence Régional de Santé des Hauts De France. Bilan gériatrique régional et du Plan maladies neuro-dégénératives des Hauts-de-France. 2018.

[23] Belmin J. Les syndromes gériatriques : au coeur du métier de gériatre. Université Paris 6; 2018.

[24] Hermann F. Syndromes gériatriques. Université de Genève; 2021.

[25] Trivalle C. Le syndrome de fragilité en gériatrie. Médecine et hygiène. 22 nov 2000;(58):2312.

[26] Mangerel K, Armand-Branger S, Rhalimi M. Le pharmacien clinicien face aux syndromes gériatriques. J Pharm Clin. 2014;33:7.
[27] Union Régionale des Médecins Libéraux d'Ile de France. Enquête : Perte d'autonomie. 2004;40.

[28] Union Régionale des Médecins Libéraux d'Ile de France. Enquête : personnes âgées et dépendance. 2000.

[29] DREES - Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques - La prise en charge en médecine générale des personnes âgées dépendantes vivant à domicile. 2014

[30] Bulletin Officiel n°2002-14 [Internet]. [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-14/a0141323.htm

[31] Dr Allen J, Pr Heyrman J. Les définitions européennes des caractéristiques de la discipline de médecine générale, du rôle du médecin généraliste et une description des compétences fondamentales du médecin généraliste - WONCA EUROPE (Société Européenne de médecine générale - médecine de famille). 2002;52.

[32] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

[33] Gautier A. Baromètre santé médecins généralistes 2009. Saint-Denis: INPES éd; 2011. (Baromètres santé).

[34] DREES - Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques - Opinions et pratiques des médecins généralistes en matière de prévention. 2021.

[35] Blanchet E. Utilisation des tests et échelles à visée gériatrique en consultation de médecine générale: intérêts et obstacles. Enquête auprès de 84 médecins généralistes de Meurthe-et-Moselle. 2011;118.

[36] Belmin J, Oasi C, Folio P, Pariel-Madjlessi S. Codex, un test ultra-rapide pour le repérage des démences chez les sujets âgés [Internet]. La Revue de Gériatrie, Tome 32, N°8. 2007 [cité 15 mars 2022]. Disponible sur: https://docplayer.fr/7381225-Codex-un-test-ultra-rapide-pour-le-reperage-des-demences-chez-les-sujets-ages.html

[37] Evrard N. Une étude retient l'utilisation de 3 tests rapides pour repérer les troubles cognitifs [Internet]. Le Généraliste. 2020 [cité 15 mars 2022]. Disponible sur: https://www.legeneraliste.fr/actu-medicale/congres/une-etude-retient-lutilisation-de-3-tests-rapides-pour-reperer-les-troubles-cognitifs

[38] Di Patrizio P, Blanchet E, Perret-Guillaume C, Benetos A. Quelle utilisation les médecins généralistes font-ils des tests et échelles à visée gériatrique ? Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil; 2013.
[39] Preux PM, Bernikier D, Tabaraud F, Wereminski N, Ponsard S, Fer- ley JP, et al. Repérer précocement les troubles cognitifs ? Une étude de faisabilité en médecine générale en Limousin. 2007.

[40] HAS - Haute Autorité de Santé - Référentiel concernant l'évaluation du risque de chutes chez le sujet âgé autonome et sa prévention. 2012.

[41] Hugonot-Diener L. Mini Nutritional Assessment (MNA) tool for screening and monitoring malnutrition. Gerontologie et societe. 20 oct 2010;33134(3):133-41.

[42] HAS - Haute Autorité de Santé - Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus. 2021.

[43] N° 2674 - Projet de loi, modifié par le Sénat, relatif à l'adaptation de la société au vieillissement [Internet]. [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://www.assemblee-nationale.fr/14/projets/pl2674.asp

[44] Assemblée nationale ~ Compte rendu de réunion de la commission des affaires sociales. 2014. [Internet]. [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://www.assemblee-nationale.fr/14/crsoc/13-14/c1314056.asp

[45] Bourguinon R, Libault D. Grand âge, le temps d'agir. Concertation grand âge et autonomie. Ministère des Solidarités et de la Santé; 2019 mars p. 228.

[46] Cour des Comptes. La prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées. Construire une priorité partagée. 2021.

[47] Covino JM, Stern TW, Stern TA. Denial of cardiac illness: consequences and management. Prim Care Companion CNS Disord. 2012; 13:-PCC.11f01166

[48] Aoki T, Yamamoto Y, Ikenoue T, Urushibara-Miyachi Y, Kise M, Fujinuma Y, et al. Social Isolation and Patient Experience in Older Adults. The Annals of Family Medicine. 1 sept 2018;16(5):393-8.

[49] Miquet-Marty F, Pinard S. L'Observatoire sociétal - Décembre 2018 [Internet]. Institut Viavoice. 2018 [cité 17 mars 2022]. Disponible sur: https://www.institut-viavoice.com/observatoire-societal-dec2018/

[50] Marquès V. Evaluation des pratiques professionnelles des médecins généralistes pour la prise en charge des personnes âgées à haut risque de perte d'autonomie et de dépendance, en Meurthe-et-Moselle [Internet] [other]. Université de Lorraine; 2013 [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01733640

[51] Truchot D, SPS. Impact des agents stresseurs sur la santé des soignants. 2017.

[52] DREES - Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques - Difficultés et adaptation des médecins généralistes face à l'offre de soins locale [Internet]. [cité
2 mai 2022]. 2020. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/difficultes-et-adaptation-des-medecins-generalistes-face-loffre-de#toc-pour-en-savoir-plus

[53] Anguis M, Bergeat M, Pisarik J, Vergier N, Chaput H, Laffeter Q, et al. Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? 2021;74.

[54] MACSF - La visite à domicile du médecin généraliste, pratique en voie de disparition [Internet] [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/relation-au-patient-et-deontologie/visite-domicile-medecin-generaliste-pratique-voie-disparition

[55] Efstathopoulou A, David S, Herzig L. Visite à domicile par le médecin de famille : état des lieux en Europe et en Suisse [Internet]. Revue Médicale Suisse. 2016 [cité 17 mars 2022]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-537/visite-a-domicile-par-le-medecin-de-famille-etat-des-lieux-en-europe-et-en-suisse

[56] Oude Engberink A, Amouyal M, David M, Bourrel G. Étude qualitative du sentiment « d’être prêt à exercer » la médecine générale chez des internes et de jeunes médecins généralistes. Université de Montpellier; 2011.

[57] Simonet L. Communication lors de la consultation : une compétence qui s’apprend et… s’enseigne [Internet]. Revue Médicale Suisse. 2012/ [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-325/communication-lors-de-la-consultation-une-competence-qui-s-apprend-et-s-enseigne

[58] INSEE - Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques - De forts besoins en aides à domicile et agents de service hospitaliers à l'horizon 2030 - Insee Analyses Grand Est - 125 [Internet]. [cité 24 mai 2022]. 2020. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/4997655

[59] Bosson L, Lanièce I, Moheb B, Lapouge-Bard V, Bosson JL, Couturier P. Difficulties encountered by the general practitioner in the management of the elderly people in complex medical and psycho-social condition: role of mobile teams. Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Viellissement. mars 2016;14(1):23-30.

[60] Berner Y. Elderly Patients, Physicians and Family Caregivers. Isr Med Assoc J. 2002;(4):812-3.

[61] Ministère des Solidarités et de la Santé - Mission sur l'isolement des personnes âgées en période de Covid-19 - [Internet]. [cité 17 mars 2022]. 2020. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/mission-sur-l-isolement-des-personnes-agees-en-periode-de-covid-19
19?TSPD_101_R0=087dc22938ab2000d40bc4860e1fdb340d2edac2fb2c92cf524a57c15c104ef50ba18c7932e1b2d8088333739314300060d9d5ca7cd388c9c5e27ffe996598bba1b4641d80e59da8fb10795b459ce3ae7d7a17ea8d2249c80674a7f13cdc6a4a

[62] Rapport petits frères des pauvres. Baromètre solitude et isolement : quand on a plus de 60 ans en France en 2021. 2021.

[63] Trombetti A, Hars M, Hsu FC, Reid KF, Church TS, Gill TM, et al. Effect of Physical Activity on Frailty: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 6 mars 2018;168(5):309.

[64] Büla C, Jotterand S, Martin B, Bize R, Lenoble-Hoskovec C, Seematter-Bagnoud L. Activité physique et vieillissement: il n'est jamais trop tard! Forum Med Suisse [Internet]. 4 nov 2014 [cité 2 mai 2022];14(45). Disponible sur: https://doi.emh.ch/fms.2014.02090

[65] Rivière D. Les bénéfices de l'activité physique chez les plus de 50 ans. Revue bibliographique. 2019; 7.

[66] Quantinois A du S. Le transport des personnes à mobilité réduite [Internet]. Agglomération du Saint Quantinois : Site Internet. [cité 20 juill 2022]. Disponible sur: https://www.agglo-saintquentinois.fr/pratique/le-transport-et-la-mobilite/le-transport-des-personnes-a-mobilite-reduite-1060.html

[67] Cherubin C, Deblonde L, Dormy B, Gille F, Lantuejoul M, Gourieres EL, et al. la consultation de prévention des 70 ans : l'enjeu de la coopération interprofessionnelle dans un dispositif de santé publique.... 2007;38.

[68] Fantino B, Wainsten JP, Bungener M, Joublin H, Brun-Strang C. Représentations par les médecins généralistes du rôle de l'entourage accompagnant le patient. Sante Publique. 2007;19(3):241-52.

[69] Rowe JW, Kahn RL. Successful Aging. New York: Pantheon Books; 1998.

[70] Aquino JP. The “Aging Well” National Project. Gerontologie et societe. 1 déc 2008;31125(2):39-52.

[71] Alvarez S. Prévention et vieillissement: l'expérience individuelle du vieillissement face à la norme contemporaine du « “bien vieillir” ». 2014 ; 389.

[72] DREES - Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques - Les Français vivent plus longtemps, mais leur espérance de vie en bonne santé reste stable. [Internet]. 2018. [cité 2 mai 2022]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/les-francais-vivent-plus-longtemps-mais-leur-esperance-de-vie-en
[73] Santé Publique France. Bien vieillir [Internet]. 2019 [cité 17 mars 2022]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/la-sante-a-tout-age2/bien-vieillir

[74] Ministère des Solidarités et de la Santé - Grand âge : le Gouvernement engagé en faveur du bien vieillir à domicile et en établissement. [Internet]. 2022 [cité 17 mars 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/dossiers-de-presse/article/grand-age-le-gouvernement-engage-en-faveur-du-bien-vieillir-a-domicile-et-en

[75] Ministres des Solidarités et de la Santé. Expérimentations Paerpa 2013-2019 : Bilan et perspectives du parcours des aînés. ARS; 2020.

[76] Zeynep O, Bricard D, Le Guen N, Penneau A. Evaluation d'impact de l'expérimentation Parcours santé des aînés. Les rapports de l'IRDES; 2018.

[77] Ministère de la santé et de la prévention. Le dispositif Paerpa. 2022.

[78] Soin : ICOPE O.M.S [Internet]. INSPIRE. [cité 23 sept 2022]. Disponible sur: https://inspire.chu-toulouse.fr/fr/soin-icope-o-m-s/

[79] ARS - Agence Régionale de Santé de l'Occitanie - ICOPE - Un programme pour prévenir la dépendance [Internet]. 2022 [cité 23 sept 2022]. Disponible sur: https://www.occitanie.ars.sante.fr/icope-un-programme-pour-prevenir-la-dependance

[80] ARS - Agence Régionale de Santé des Hautes de France - DAC : Dispositif d'Appui à la Coordination [Internet]. 2022 [cité 2 mai 2022]. Disponible sur: https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/dac-dispositif-dappui-la-coordination

[81] Ministère des Solidarités et de la Santé - Les dispositifs d'appui à la coordination - DAC [Internet]. 2021 [cité 2 mai 2022]. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etslissement-de-sante-medico-social/cooperations/DAC