La prévalence du placenta anormalement invasif (PAI) a augmenté sur les dernières décennies. Le PAI est associé à une morbidité maternelle importante, notamment en raison du risque élevé d’hémorragie massive, de transfusions, de lésions urologiques et de recours fréquent à une hystérectomie. L’organisation multidisciplinaire est essentielle, impliquant obstétriciens, anesthésistes, radiologues, chirurgiens et réanimateurs. La stratégie de prise en charge recommandée sur le plan international est la césarienne-hystérectomie. Cependant des alternatives peuvent être proposées en prenant en compte la sévérité de l’invasion placentaire ainsi que le souhait de la femme de préserver sa fertilité. Une prise en charge individualisée, anticipée et standardisée dans un centre expert permet de réduire les complications maternelles et néonatales associées à cette pathologie à haut risque. Ce travail décrit les différentes étapes de la prise en charge, depuis le diagnostic prénatal jusqu’au traitement chirurgical.

The prevalence of abnormally invasive placenta (AIP) has increased over recent decades. AIP is associated with significant maternal morbidity, mainly due to the high risk of massive hemorrhage, the need for blood transfusions, urologic injuries, and the frequent use of hysterectomy. A multidisciplinary approach is essential, involving obstetricians, anesthesiologists, radiologists, surgeons, and intensive care specialists. The internationally recommended management strategy is cesarean hysterectomy. However, alternative approaches can be considered, taking into account the severity of placental invasion and the woman's desire to preserve fertility. Individualized, anticipatory, and standardized management in an expert center helps reduce the maternal and neonatal complications associated with this high-risk condition. This work describes the various stages of care, from prenatal diagnosis to surgical treatment.

# Introduction

La prévalence des placenta anormalement invasifs (PAI) a augmenté au cours de ces dernières décennies. Des études en population récentes rapportent des taux de 1,7 pour 10 000 naissances au Royaume-Uni (UKOSS), 3,4 pour 10 000 dans les pays nordiques (NOSS), et 4,9 pour 10 000 en France selon l’étude PACCRETA menée dans 7 région françaises [1]. Le PAI est associé à une morbidité et une mortalité maternelles importantes, principalement en lien avec des hémorragies sévères, parfois engageant le pronostic vital, et nécessitant souvent une transfusion massive de produits sanguins [2,3].

Très peu de données scientifiques de bon niveau ont été rapportées et les préconisations concernant la prise en charge sont issues de séries rétrospectives et d’avis d’experts. La stratégie thérapeutique de référence à l’échelle internationale repose sur la réalisation d’une césarienne hystérectomie [4]. Cependant, plusieurs équipes, dont la nôtre, ont proposé des alternatives à cette attitude, et ce pour deux raisons principales. La première est que nous pensons que la césarienne hystérectomie est associée à un excès de risque maternel par rapport à un traitement conservateur, en particulier en cas de placenta percreta [5–7]. La deuxième est qu’en cas de souhait de la femme de préserver sa fertilité, le traitement conservateur est une option raisonnable comme nous l’avons montré en 2007 dans une cohorte rétrospective comparative qui a été confirmée depuis [6,8,9].

Notre expérience repose sur les issues de prise en charge des femmes référées dans notre centre pour suspicion de PAI. C’est pourquoi nous rapportons ici la gestion et la prise en charge standardisée spécifique en cas de PAI diagnostiqué en anténatal (Fig. 1
                     ).

# Organisation générale autour de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

En cas de suspicion prénatale de PAI, la patiente bénéficie d’une hospitalisation de jour (HDJ) afin de réaliser d’une part l’ensemble des examens nécessaires à l’optimisation de la prise en charge, et d’autre part de réaliser un entretien avec la femme et son accompagnant. Un obstétricien référent se charge d’organiser la prise en charge tout au long de la grossesse, et d’échanger avec la femme et son accompagnant ; il sera également le 1er opérateur le jour de l’intervention.

Au décours de cette HDJ, une RCP est organisée réunissant obstétriciens, radiologues, échographistes et anesthésistes. Elle est habituellement réalisée autour de 32 SA ou avant si la situation est instable et donne lieu à la rédaction systématique d’une fiche type dans le dossier informatisé (annexe).

Elle a pour objectif d’organiser la prise en charge pré opératoire et de préciser la stratégie chirurgicale en fonction de la sévérité de la situation et du souhait de la femme. Avant la discussion pluridisciplinaire, sont évoqués avec la femme le souhait de préservation d’une fertilité ultérieure ou d’un traitement radical d’emblée.

Au décours de la RCP, la patiente est revue par l’obstétricien senior référent en présence de l’accompagnant afin d’expliquer la stratégie proposée avec ses bénéfices et ses risques.

Les objectifs spécifiques de la RCP sont :
                        
                           •
                           évaluer le risque d’accreta et de percreta à l’aide de l’imagerie ;
                        
                        
                           •
                           discuter de la stratégie radicale ou conservatrice ;
                        
                        
                           •
                           choisir le terme de la césarienne ;
                        
                        
                           •
                           définir le type d’incision cutanée et utérine, ainsi que la nécessité de mise en place de sonde JJ et la prise en charge préopératoire ;
                        
                        
                           •
                           définir le conditionnement de la patiente et la prise en charge anesthésique

## Évaluer le risque d’accreta et de percreta à l’aide de l’imagerie

Les examens sont réalisés par des experts qui participent à la RCP :
                           
                              •
                              une échographie ciblée sur le placenta afin de confirmer la suspicion diagnostique et d’évaluer l’invasion locale du PAI [10] ;
                           
                           
                              •
                              une imagerie par résonance magnétique (IRM) placentaire réalisée autour du terme de 30–32 SA, afin de confronter les données échographiques et d’affiner l’évaluation de l’étendue des lésions.

Ces deux examens sont réalisés vessie pleine pour optimiser la visualisation de l’interface utéro-placentaire. L’échographiste et le radiologue ayant réalisé les examens cotent de 0 à 5 le risque estimé de placenta accreta et percreta séparément en fonction de plusieurs critères [11]. Les images sont exposées et analysés de manière collégiale afin d’évaluer l’étendue de l’invasion placentaire et du réseau vasculaire.

## Discussion sur une stratégie radicale ou conservatrice

La stratégie conservatrice ou radicale est planifiée en fonction de l’étendue de l’invasion placentaire et du désir de fertilité ultérieur afin de sécuriser la prise en charge. La patiente est informée d’emblée que les décisions proposées en anténatal peuvent être modifiées selon les constatations peropératoires.

Le traitement conservateur est envisagé dans trois situations distinctes :
                           
                              •
                              en cas de placenta percreta pour limiter la morbidité du geste liée à l’hypervascularisation du lit placentaire, même en l’absence de désir de fertilité ultérieure ;
                           
                           
                              •
                              en cas de souhait de préservation de la fertilité ;
                           
                           
                              •
                              lorsque la zone d’adhérence paraît limitée et que le placenta peut être retiré en grande partie.

Le traitement conservateur (voir plus bas) consiste à laisser en place une pastille ou l’ensemble du placenta, selon l’étendue de l’envahissement et l’importance du réseau vasculaire, notamment dans les paramètres. En l’absence d’hémorragie, cette approche expectative permet une involution progressive du placenta, facilitant une prise en charge différée si besoin. Dans le cadre d’un traitement conservateur lorsque la patiente n’a pas de souhait de grossesse ultérieure, une ligature tubaire est discutée compte tenu des risques de récidive. Enfin, la patiente est prévenue que, dans 20 à 40 % en cas d’accreta et 60 à 70 % en cas de percreta, une hystérectomie secondaire peut être réalisée en raison de complications dans les semaines ou mois qui suivent [7].

Le traitement radical est planifié si la patiente le souhaite mais il lui est précisé que l’hystérectomie ne sera pratiquée d’emblée que si le geste est jugé techniquement réalisable. En cas de découverte ou confirmation peropératoire d’un probable placenta percreta avec un réseau vasculaire particulièrement développé, un traitement conservateur sera décidé sans tentative d’extirpation du placenta. À l’inverse, toutes les patientes, y compris celles exprimant une volonté ferme de conserver leur utérus, sont informées qu’en cas d’hémorragie massive survenant après l’extraction fœtale, le traitement radical sera la seule option possible.

Enfin une situation fréquente concerne les femmes avec un placenta accreta très localisé et qui ne souhaitent pas de traitement conservateur. Si après extirpation placentaire, il ne reste qu’une « pastille » adhérente sans hémorragie, l’hystérectomie n’est pas réalisée.

## Le choix du terme de la césarienne

L’objectif est de réaliser la césarienne de manière planifiée, avant travail. Ainsi, la date de la césarienne tient compte des antécédents obstétricaux (accouchement précédent avant 37 ou 38 SA par exemple), et de la sévérité de la situation. En général, la césarienne est programmée vers 37 SA dans le cas de placenta accreta, et plutôt vers 35 ou 36 SA en cas de percreta et avant en cas de métrorragies ou de rupture prématurée des membranes.

## Le type d’incision prévue cutanée et utérine, la nécessité de mise en place de sonde JJ

Lorsque le risque de placenta percreta est élevé (>3/5 selon la cotation réalisée par les radiologues et échographistes) ou que des difficultés opératoires sont anticipées en particulier lorsque le réseau vasculaire est particulièrement développé ou que l’atteinte vésicale est proche de l’abouchement urétéral, le premier temps de l’intervention consiste en la pose de sondes urétérales de type double J sous analgésie locorégionale et sous contrôle scopique par l’équipe d’urologie. L’objectif n’est pas seulement de réduire le risque de lésion urétérale mais surtout d’aider le chirurgien en cas d’hémorragie massive imposant une chirurgie rapide.

Le choix du type d’incision cutanée va dépendre de l’envahissement suspecté et de la décision d’un traitement conservateur ou radical. Dans la majorité des cas, l’incision a lieu par médiane sous ombilicale qui peut être étendue en péri et sus ombilical en fonction du volume utérin dans l’objectif d’accéder à l’utérus à distance du lit placentaire. L’incision utérine dépendra de la localisation placentaire.

En l’absence de suspicion de percreta, s’il n’existe pas d’autres éléments en faveur d’une difficulté chirurgicale et si la femme souhaite un traitement radical, une incision transversale peut être réalise avec souvent une extraction transplacentaire.

# La prise en charge préopératoire

Une consultation avec un psychologue est systématiquement proposée lors de l’HDJ dans le contexte du stress engendré par la pathologie et la prise en charge.

Une correction de l’anémie maternelle est systématiquement réalisée dans les semaines précédant la césarienne lorsque l’hémoglobine est inférieure à 12g/dL.

Dans ce cas, une perfusion de fer injectable est administrée, associé à une administration d’érythropoïétine (EPO), selon le protocole suivant (J=date de césarienne) :
                        
                           •
                           J-21 : époétine alfa 300 UI/kg SC+carboxymaltose ferrique IV 1g ;
                        
                        
                           •
                           J-14 :si Hb<13g/L : époétine alfa 300 UI/kg SC ;
                        
                        
                           •
                           J-7 : si Hb<13g/L : époétine alfa 300 UI/kg SC+carboxymaltose ferrique IV 1g.

Une commande transfusionnelle prévisionnelle est systématiquement réalisée (pack transfusion massive).

# Le jour de l’intervention

La patiente est programmée en première position au bloc opératoire. Les équipes de réanimation adulte, de la banque du sang, de la radiologie vasculaire, d’urologie et de néonatologie sont informées.

## Les conditions en termes de moyens humains et techniques

Les moyens humains en salle d’intervention comprennent :
                           
                              •
                              deux anesthésistes senior : l’un à la tête de la patiente et un second circulant coordonnant les échanges entre les équipes ainsi qu’un interne d’anesthésie ;
                           
                           
                              •
                              deux IADE dont l’un d’eux est spécifiquement dédié à la gestion du Cell Saver® ;
                           
                           
                              •
                              deux IBODE, l’une instrumentiste et l’autre circulante ;
                           
                           
                              •
                              l’équipe chirurgicale composée d’un obstétricien senior, d’un obstétricien junior et d’un interne.

Avant l’entrée en salle d’intervention de la patiente, un briefing préopératoire a lieu avec l’ensemble de l’équipe du bloc opératoire, IBODE, infirmier- anesthésistes (IADE), aides soignant, anesthésistes, chirurgiens. Cette étape permet de revoir collectivement la stratégie opératoire et les rôles de chacun. Elle est également essentielle pour initier une bonne communication entre les différents intervenants, critère fondamental dans la bonne prise en charge de la femme.

## Stratégie anesthésique

La prise en charge anesthésique débute par la pose d’un cathéter artériel, de trois voies veineuses périphériques de bon calibre, ainsi que par la mise en place d’un monitorage invasif de la pression artérielle et du débit cardiaque.

Sauf contre-indication maternelle, l’intervention est réalisée sous anesthésie combinée rachi-péridurale, administrée en fin de phase de conditionnement.

L’approche anesthésique peropératoire dans le cadre de la chirurgie du placenta accreta vise à assurer une stabilité hémodynamique optimale, anticiper les pertes sanguines massives et limiter le recours aux transfusions allogéniques.

L’utilisation du système de récupération sanguine peropératoire (Cell Saver®) constitue un élément central de cette stratégie. Il permet la transfusion autologue de sang total, contribuant ainsi à une épargne transfusionnelle significative. Pour optimiser la récupération du sang, les champs opératoires utilisés sont récupérés et humidifiés dans une cupule de sérum physiologique tiède (dont le volume est rigoureusement quantifié), puis essorés doucement, le volume résultant (sang+sérum physiologique) est ensuite aspiré et traité par le Cell Saver®. En complément, une seconde canule est placée dans le sac de recueil sous fessier (mis en place stérilement) afin de récupérer les pertes survenues par voie vaginale. Une perfusion prophylactique d’1g d’acide tranexamique est réalisée une fois le cordon clampé afin de limiter le risque de coagulopathie.

La surveillance peropératoire repose sur l’estimation continue des pertes sanguines, des bilans biologiques réguliers (numération formule sanguine, tests d’hémostase) et un monitorage délocalisé de l’hémostase en salle d’intervention. Le dispositif ROTEM® (thomboelastométrie) permet une analyse rapide et dynamique de la coagulation, facilitant l’adaptation de la stratégie transfusionnelle notamment concernant l’apport « éclairé » et rapide de facteurs pro coagulants : Fibrinogène, Plasmas Frais Congelés, Plaquettes. Des outils comme l’HEMOCUE® permettent également une estimation immédiate de l’hémoglobinémie. En cas de traitement conservateur l’anesthésie péridurale peut suffire pendant toute l’intervention mais l’anesthésie générale est systématique en cas de décision d’hystérectomie ou d’hémorragie massive.

## Stratégie chirurgicale

La patiente est positionnée en position « double équipe » ce qui permet d’une part de quantifier les pertes sanguines à l’aide d’un sac de recueil gradué placé sous le bassin et d’autre part de manipuler le col utérin par voie vaginale en cas de difficultés opératoires. L’incision cutanée suit la recommandation de la RCP. L’incision utérine est variable selon la décision d’un traitement conservateur ou radical d’emblée (voir ci-dessous).

Une fois le cordon clampé, une injection de carbétocine prophylactique est administrée pour améliorer la rétraction utérine. Pendant toute la durée de l’intervention une quantification régulière des pertes sera réalisée par l’IBODE qui interagit régulièrement avec les anesthésistes et les chirurgiens.

### Le traitement conservateur

L’hystérotomie est réalisée à distance du placenta, au moins 3cm entre le placenta et la limite de l’hystérotomie. Dans la grande majorité des cas l’utérus est extériorisé de manière brève et l’hystérotomie est verticale et fundique.

En cas de suspicion faible de placenta accreta ou de zone d’adhérence limitée, une tentative ferme mais douce de délivrance est réalisée sans insister pour décoller la partie non adhérente du placenta. Dans ce cas-là, l’utilisation d’un ballon intra-utérin ou d’une résection d’une zone localisée sont possible pour obtenir un traitement conservateur.

En cas de suspicion d’adhérence étendue ou d’absence de décollement, le placenta est totalement laissé en place, le cordon est sectionné à sa base. Si une partie du placenta est totalement décollé, une section est réalisée afin de réduire le matériel placentaire laissé en place.

Une fois l’hémostase de l’hystérorraphie satisfaisante, l’utérus est réintégré. La paroi est fermée plan par plan sur un drain de Blake pour permettre la surveillance des 48h postopératoires. Une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique est mise en place pour une durée de 7j. Nous ne réalisons pas d’embolisation systématique en postopératoire.

### Le traitement radical

L’anesthésie est convertie en anesthésie générale avant le début de l’hystérectomie pour optimiser les conditions opératoires et réanimatoires.

L’exposition pelvienne doit être optimale avec refoulement des anses digestives au-dessus du promontoire. Si le réseau vasculaire est développé et dans une situation de stabilité hémodynamique, on peut débuter par une ligature des artères hypogastriques.

Le premier temps opératoire, s‘il n’y a pas de saignement actif consiste aux ligatures sections des ligaments ronds et utéro-ovariens et de dégager les paramètres le plus bas et le plus largement possible sans prendre de risque en cas de réseau vasculaire développé. Le temps opératoire particulièrement à risque est premièrement la séparation de l’utérus et de la vessie, du fait d’adhérences et d’une néovascularisation importante, avec la survenue fréquente de plaie vésicale et des cystectomies partielles en cas de percreta. Une dissection minutieuse et progressive avec une coagulation ciblée des vaisseaux est essentielle. Puis la ligature-section des artères utérines, avec un risque de lésion urétérale. La présence de sondes JJ facilite leur repérage et leur mise à distance.

L’objectif est de réaliser une hystérectomie intrafasciale emportant le col utérin ce qui permet également de ne pas « descendre » trop bas dans le décollement vésico-utérin et de ne pas mettre des pinces dans le fascia latéro-cervical, zone très vascularisée et proche de l’uretère. L’autre avantage est d’enlever le col utérin sans risque opératoire, zone qui peut saigner après une hystérectomie subtotale surtout s’il existe une CIVD.

Après contrôle de l’hémostase locale, un drain de Blake intrapéritonéal est mis en place pour la surveillance postopératoire.

# Le postopératoire immédiat

La patiente est surveillée dans les premières heures à proximité du bloc opératoire, en salle de surveillance postinterventionnelle. Des bilans sanguins sont réalisés toutes les 4 à 6heures, selon de l’état hémodynamique et le déroulement de l’intervention.

Le cathéter d’analgésie péridurale est laissé en place pendant les 48 premières heures postpartum afin d’optimiser l’analgésie postopératoire.

Dans ce contexte, la sonde vésicale est laissée également en place, elle peut être maintenue jusqu’à 7j en cas de plaie vésicale.

La durée de séjour des patientes varie de 7 à 10j, en fonction des suites opératoires et de l’état néonatal.

La prise en charge de la douleur repose sur une stratégie multimodale, associant anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques de paliers 1 à 3, adaptés selon l’échelle numérique de douleur. Il n’existe pas de contre-indication à l’allaitement, qui peut être initié ou poursuivi selon le souhait de la patiente.

# La surveillance du traitement conservateur

En cas de traitement conservateur, un suivi étroit est instauré après la sortie de la patiente, une fois par semaine en HDJ les deux premiers mois puis une fois par mois jusqu’à résorption complète du placenta. Une évaluation clinique, biologique et échographique est réalisée de manière hebdomadaire.

L ‘échographie mesure le volume placentaire résiduel, l’évaluation des flux dans les artères utérines, l’analyse des vitesses circulatoires au seins des vaisseaux et lacunes placentaires.

Ces paramètres permettent de suivre l’évolution de la dévascularisation placentaire progressive, indicateur de l’efficacité de la stratégie conservatrice.

Un bilan biologique est également réalisé à chaque consultation, incluant une numération formule sanguine, une C Reactive Protein (CRP) à la recherche d’un syndrome inflammatoire et une évaluation de l’hémostase par la réalisation d’un TP, d’un TCA et d’un fibrinogène.

Une chute du fibrinogène ou une altération de l’hémostase peuvent traduire une coagulopathie de consommation lié à la persistance du placenta laissé en place.

Les principaux critères de réintervention sont l’apparition :
                        
                           •
                           de signes cliniques ou biologiques d’infection ;
                        
                        
                           •
                           de troubles de la coagulation (notamment chute du fibrinogène) ;
                        
                        
                           •
                           ou d’une hémorragie secondaire.

Ces complications surviennent en moyenne dans les 60j suivant l’intervention initiale. La surveillance de l’involution placentaire peut durer plusieurs mois.

# Conclusion

La prise en charge des PAI constitue un défi majeur pour une équipe d’obstétrique, en raison d’une part du pronostic vital maternel engagé et d’autre pat de la grande hétérogénéité des situations cliniques. Elle nécessite une organisation rigoureuse et multidisciplinaire, depuis le diagnostic prénatal jusqu’au suivi post-opératoire. Le choix entre une prise en charge radicale ou conservatrice repose sur les données cliniques, les résultats d’imagerie et le souhait de la femme de préservation de la fertilité. L’ensemble de cette stratégie vise à améliorer la sécurité maternelle tout en respectant les attentes des patientes, dans un cadre expert et coordonné.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Aude Girault, membre du comité de rédaction de la revue Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, certifie qu’elle n’a pas participé au processus d’évaluation de l’article ni à la prise de décision finale.