# How should shoulder tendinopathy be managed according to French Health Authority recommendations?

Christelle Darrieutort-Laffite

► To cite this version:

Christelle Darrieutort-Laffite. How should shoulder tendinopathy be managed according to French Health Authority recommendations?. Revue du Rhumatisme, 2025, 10.1016/j.rhum.2025.03.016. hal-05329612

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# Comment prendre en charge les tendinopathies de l'épaule selon les recommandations HAS ?

Christelle Darrieutort-Laffite¹,²

Accepté le 17 mars 2025

Disponible sur internet le :

1. CHU de Nantes, service de rhumatologie, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France

2. CHU de Nantes, Nantes université, Regenerative Medicine and Skeleton, RMeS, Oniris, UMR 1229, Inserm, 44000 Nantes, France

**Correspondance :**

Christelle Darrieutort-Laffite, CHU de Nantes, service de rhumatologie, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France.

christelle.darrieutort@chu-nantes.fr

## Mots clés

Syndrome douloureux
sous-acromial
Tendinopathie de la coiffe
des rotateurs
Diagnostic
Traitement

## Résumé

Les pathologies de la coiffe des rotateurs sont un motif fréquent de consultation. Elles touchent en particulier les patients actifs et leur impact sur la vie professionnelle représente un coût sociétal majeur. Vu la fréquence de la pathologie et son coût, une prise en charge optimale des patients semble essentielle pour en limiter les conséquences. Or, selon une enquête de pratique réalisée en France en 2022, la prise en charge médicale d'une proportion importante de patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs était incomplète au moment où ils subissaient une acromioplastie. Pour améliorer la prise en charge de ces patients, la Haute Autorité de santé a donc rédigé de nouvelles recommandations pour guider le diagnostic devant une épaule douloureuse ainsi que la prise en charge thérapeutique des tendinopathies de la coiffe. Ces recommandations se basent sur une revue de la littérature et sur les recommandations internationales. Dans cette mise au point, nous rapportons les éléments essentiels de ces recommandations.

## Keywords

Subacromial painful
syndrome
Rotator cuff tendinopathy
Diagnosis
Management

## Summary

### How should shoulder tendinopathy be managed according to French Health Authority recommendations?

Rotator cuff disorders are a frequent reason for medical consultation. As they often impair patients' work productivity, they represent a major societal cost. Given the frequency and cost of these disorders, optimal patient management appears essential to minimize their consequences. However, a recent survey carried out in France in 2022, showed an incomplete medical management in a significant proportion of patients with rotator cuff tendinopathy when they underwent acromioplasty. To improve this, French Health Authority established new recommendations to help practitioners diagnose painful shoulders and manage rotator cuff tendinopathy. These recommendations are based on a literature review and international guidelines. In this review, we present the key points of these recommendations.

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## Introduction

Les douleurs de l'épaule sont un motif fréquent de consultation avec une prévalence vie-entière de 67 %. Chaque année, environ 1 % des adultes de plus de 45 ans consultant en soins primaires présentent un nouvel épisode de douleur de l'épaule. Parmi ces douleurs, les atteintes de la coiffe des rotateurs représentent environ 70 % des cas. Les douleurs et la limitation fonctionnelle qui en résultent impactent les activités de la vie quotidienne, et en particulier les activités professionnelles puisque le pic de prévalence se situe entre 45 et 64 ans. En conséquence, elles se révèlent un problème très coûteux [1,2]. Les troubles musculosquelettiques reconnus et indemnisés en maladie professionnelle sont en pleine croissance avec plus de 42 000 cas déclarés en France en 2012 dont 32 % concernaient l'épaule. À ce chiffre, il faut rajouter tous les arrêts de travail hors cadre des maladies professionnelles. En 2006, on estimait que la pathologie avait engendré la perte de 7 millions de journées de travail. Ainsi, l'optimisation de la prise en charge de ces pathologies de la coiffe semble essentielle pour limiter leur impact socio-économique.

En 2005, des modalités de prise en charge de l'épaule douloureuse non instable chez l'adulte avaient été proposées. Elles répondaient à 6 questions principales sur le sujet concernant notamment l'examen clinique, la place des examens complémentaires et la prise en charge thérapeutique. En 2023, de nouvelles recommandations sur la prise en charge des tendinopathies de l'épaule ont été mises à disposition par la Haute Autorité de santé (HAS). Ces recommandations détaillent de manière beaucoup plus approfondie la prise en charge des épaules douloureuses. Elles sont basées sur un argumentaire incluant les données de la littérature ainsi que les recommandations des autres pays. Ces recommandations semblaient nécessaires puisqu'une étude des pratiques réalisée au préalable sur le deuxième trimestre 2022 et basée sur les données du SNDS (système national des données de santé) a montré une prise en charge incomplète de nombreux patients au moment de l'acromioplastie. En effet, un tiers des patients n'avaient pas eu de radiographie ni de kinésithérapie au cours des 18 mois ayant précédé l'intervention, et la moitié d'entre eux n'avaient pas eu d'infiltration de l'épaule. Sachant qu'une méta-analyse Cochrane de 2019 avait conclu à l'absence de preuve de l'intérêt de la chirurgie de décompression sous-acromiale dans la prise en charge des tendinopathies non rompues de la coiffe [3], ces prises en charge chirurgicales réalisées alors que la prise en charge médicale était incomplète posent question.

Ainsi, les recommandations parues en septembre 2023 proposent de guider les praticiens dans la prise en charge diagnostique des épaules douloureuses aiguës et chroniques et dans la prise en charge thérapeutique des tendinopathies de la coiffe en fournissant des arbres diagnostiques et décisionnels. Ces recommandations s'adressent à tous les professionnels de santé susceptibles de prendre en charge les

douleurs d'épaule soit les médecins généralistes, les rhumatalogues, les médecins de médecine physique et réadaptation, les médecins du sport, les gériatres, les chirurgiens orthopédistes, les radiologues mais aussi les médecins du travail et les kinésithérapeutes. Elles ont suivi la méthodologie d'élaboration des recommandations pour la pratique clinique de l'HAS mises à jour en 2020. Dans cette mise au point, nous allons revenir sur les principaux éléments de ces recommandations.

## Recommandations concernant le diagnostic clinique

Deux éléments importants sont apportés en introduction de la fiche « Conduite à tenir diagnostique devant une épaule douloureuse non traumatique de l'adulte » :

* les lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs n'ont pas toujours d'expression clinique ;

* l'examen clinique et l'évaluation du contexte notamment professionnel sont essentiels pour la conduite diagnostique et thérapeutique.

En effet, ces deux points sont importants. La fréquence des lésions dégénératives de la coiffe augmente avec l'âge. En imagerie ou arthroscopie, des anomalies des tendons de la coiffe sont rencontrées chez environ 20 % des patients de 50 à 59 ans, chez 30 % des patients âgés de 60 à 69 ans et augmentent jusqu'à 62 % des cas chez les patients de plus de 80 ans et ceci, que les patients soient symptomatiques ou non [4]. Ainsi, l'examen clinique est primordial pour le diagnostic car des anomalies tendineuses vont être fréquemment observées avec l'âge sans pour autant être la cause de la douleur.

De plus, le contexte professionnel est primordial à évaluer puisque les contraintes biomécaniques sont le principal facteur de risque d'apparition des pathologies de l'épaule chez les travailleurs [5].

## Définition

Le terme adéquat proposé est le « syndrome douloureux sous-acromial » qui comprendra les diagnostics de bursopathie, de tendinopathie rompue ou non des tendons de la coiffe des rotateurs, de tendinopathie du long biceps et de tendinopathie calcifiante (accord d'experts [AE]). Il correspond à une douleur d'épaule non traumatique, habituellement unilatérale, au niveau du moignon de l'épaule, souvent aggravées pendant ou après une élévation du bras (AE). Les termes à ne plus utiliser sont la « périarthrite scapulo-humérale » et le « conflit sous-acromial », ce dernier terme pouvant laisser penser au patient qu'il nécessite un recours à la chirurgie (AE).

## Douleurs d'épaule aiguës (≤ 6 semaines)

### Pathologies aiguës de l'épaule

Devant une douleur aiguë, quatre pathologies de l'épaule sont à évoquer (AE) selon les recommandations. Par ordre de fréquence, ce sont :

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* une poussée douloureuse aiguë sur tendinopathie dégénérale de la coiffe dans un contexte de mouvements répétitifs ;

* une épaule aiguë hyperalgique sur résorption de calcification ;

* une poussée d'une arthropathie connue : microcristalline, inflammatoire ou arthrosique ;

* un syndrome de Parsonage-Turner : il s'agit d'une douleur intense précédent une amyotrophie d'un ou plusieurs groupes musculaires de la ceinture scapulaire et du membre supérieur. Ce dernier diagnostic reste cependant rare avec une incidence annuelle estimée entre 1,6 et 3 individus pour 100 000 habitants. Parmi une population de patients consultant en soins primaires pour une douleur de l'épaule, de la région cervicale ou du membre supérieur, l'incidence du syndrome de Parsonage-Turner est d'1 cas pour 1000 [6].

## Diagnostics différentiels urgents

Dans cette partie, les diagnostics différentiels urgents à évoquer devant une douleur aiguë ou récente de l'épaule sont listés (AE). On retrouve ici :

* d'un côté, les pathologies viscérales avec douleur irradiant vers l'épaule : pathologie coronarienne, péricardite, dissection aortique, une embolie pulmonaire, une atteinte pulmonaire, une tumeur de l'apex pulmonaire, une pathologie hépatobiliaire ;

* de l'autre, les pathologies aiguës de ou des épaules nécessitant une prise en charge urgente : arthrite septique, et tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique/maladie de Horton.

Concernant l'arthrite septique, il est important de ne pas oublier la localisation sterno-claviculaire qui est à examiner systématiquement, une douleur irradiant vers le moignon de l'épaule étant classiquement rapportée. Dans ce cas, la douleur peut également irradier au niveau du cou ou le long de la clavicule [7].

En complément, dans l'argumentaire, les drapeaux rouges utilisés dans les recommandations internationales sont rapportés. Ils orientent vers ces diagnostics différentiels aigus. Ces drapeaux rouges doivent conduire à des explorations biologiques ou d'imagerie sans délai : traumatisme/déformation évoquant une luxation de l'épaule, douleur d'allure projetée, signes d'arthrite inflammatoire, signes de rupture tendineuse étendue, signes systémiques (fièvre, sueurs nocturnes, altération de l'état général) ou masse de l'épaule.

Après les causes de douleurs aiguës, les recommandations abordent la démarche diagnostique devant une douleur d'épaule persistante (d'une durée de plus de 6 semaines) qui sont le sujet principal de ces guidelines.

## Diagnostic d'une douleur d'épaule de plus de 6 semaines

### Examen clinique

L'examen clinique de l'épaule doit comprendre (AE) :

* un interrogatoire ;

* une inspection ;

* une palpation bilatérale des articulations acromio-claviculaires et sterno-claviculaires ;

* un examen des amplitudes articulaires de l'épaule ;

* un examen du rachis cervical ;

* un examen neurologique du membre supérieur.

Les diagnostics les plus fréquents à éliminer devant une douleur du moignon de l'épaule sont une tumeur de l'épaule, une névralgie cervico-brachiale C5 ou C6, des douleurs post-zostériennes, un syndrome de la traversée thoraco-brachiale, ou des pathologies médullaires (AE).

Lorsque l'épaule n'est pas enraidie en passif (75 % des cas) ni instable, les diagnostics possibles sont le syndrome douloureux sous-acromial qui inclut les bursopathies, les tendinopathies rompues ou non de la coiffe des rotateurs, les tendinopathies du long biceps et les tendinopathies calcifiantes de la coiffe ainsi que les arthropathies acromio-claviculaires (figure 1).

Certains arguments cliniques conduisent au diagnostic du syndrome douloureux sous-acromial (AE) : douleur du moignon de l'épaule ± irradiations dans le bras (alors qu'une irradiation scapulaire est plutôt d'origine rachidienne), absence d'enraidssement de l'articulation et tests cliniques en faveur. Les réveils nocturnes positionnels sont possibles dans le syndrome douloureux sous-acromial (AE).

L'appréciation de la mobilité articulaire, de la stabilité de l'épaule ainsi que l'examen neurologique vont guider les orientations diagnostiques comme dans l'arbre proposé en figure 1.

### Tests cliniques en faveur du syndrome douloureux sous-acromial

Il s'agira de reproduire les symptômes douloureux par les tests de Neer, de Hawkins, de Yocum et de l'arc douloureux. On ne parle plus de manœuvres de recherche d'un conflit sous-acromial puisque le terme de conflit sous-acromial ne doit plus être utilisé. En effet, celui-ci n'est qu'un facteur dans une pathologie multi-factorielle et l'utilisation de ce terme sous-entend que la « correction » de l'acromion est nécessaire pour améliorer les symptômes et pourrait induire des prises en charge chirurgicales excessives.

Le testing analytique par tendon oriente sur la localisation lésionnelle. Ces tests ont cependant une valeur diagnostique variable, généralement faible. Les sensibilités et spécificités des différentes manœuvres sont reportées dans le tableau I.

### Retentissement fonctionnel

Il est possible d'évaluer la douleur et la fonction de l'épaule à l'aide d'un questionnaire validé en français tel que le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Alors qu'ils sont très utilisés, le score de Constant n'est pas validé en contexte préopératoire et le SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) n'est pas validé en français. Les questionnaires disponibles en français sont le DASH, le quick-DASH, l'OSS (Oxford Shoulder Score) et le WORC (Western Ontario Rotator Cuff Index). Ces

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<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>FIGURE 1</figcaption></figure>

Arbre diagnostique d'une épaule douloureuse persistante (> 6 semaines) selon les recommandations HAS 2023

TABLEAU I

Sensibilités et spécificités des manœuvres d'examen de la coiffe des rotateurs

<table><thead><tr><th></th><th>Sensibilité</th><th>Spécificité</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>Pour reproduire les symptômes du syndrome douloureux sous-acromial</strong></td></tr><tr><td>Neer</td><td>59 à 68 %</td><td>60 à 69 %</td></tr><tr><td>Hawkins</td><td>58 à 80 %</td><td>56 à 66 %</td></tr><tr><td>Yocum</td><td>79 %</td><td>40 %</td></tr><tr><td>Arc douloureux</td><td>53 à 73 %</td><td>76 à 82 %</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Testing analytique des tendons</strong></td></tr><tr><td>Jobe pour le supra-épineux</td><td>63 % pour la tendinopathie<br>87 % pour la rupture</td><td>56 % pour la tendinopathie<br>43 % pour la rupture</td></tr><tr><td>Patte pour l'infra-épineux</td><td>62 % pour la tendinopathie<br>36 % pour la rupture</td><td>74 % pour la tendinopathie<br>95 % pour la rupture</td></tr><tr><td>Palm-up pour le long biceps</td><td>54-63 % pour la tendinopathie</td><td>60-81 % pour la tendinopathie</td></tr><tr><td>Belly-press test pour le sub-scapulaire</td><td>40-49 % pour la rupture</td><td>88-96 % pour la rupture</td></tr></tbody></table>

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scores permettent de documenter le retentissement fonctionnel de la pathologie et l'évolution des symptômes sous traitement (AE). L'utilisation de scores fonctionnels est recommandée dans d'autres pays pour évaluer l'efficacité des traitements (Pays-Bas, Allemagne, Canada).

Après les recommandations concernant le diagnostic clinique, les principes suivants abordent l'intérêt des examens complémentaires et leur place dans la stratégie de prise en charge.

## Recommandations concernant les examens complémentaires à réaliser

Basé sur ce que l'on trouve dans les recommandations internationales, la prescription des examens complémentaires doit se faire après examen clinique (AE).

Les examens à réaliser sont :

* des radiographies (4 incidences face en 3 rotations et profil de Lamy);

* une échographie;

* une IRM.

### Des radiographies (4 incidences face en 3 rotations et profil de Lamy)

L'indication des radiographies est l'absence d'amélioration des symptômes après 4 à 6 semaines d'évolution, avec ou sans traitement (AE). L'objectif de ces radiographies est la recherche de calcifications ou de diagnostic différentiel comme une ostéarthrose, une ostéonécrose, une tumeur, ou une fracture.

Selon l'argumentaire complet, des signes indirects de tendinopathie peuvent y être observés comme un aspect irrégulier du tubercule majeur. La radiographie peut aussi permettre d'évaluer l'articulation acromio-clavulaire. Cependant, les signes dégénératifs sont fréquents à ce niveau et la corrélation radio-clinique n'est pas bonne, l'arthrose acromio-clavulaire étant fréquemment asymptomatique [8]. Enfin, ce cliché peut permettre l'appréciation de l'extension latérale de l'acromion par la mesure du CSA (Critical Shoulder Angle). Cependant, son intérêt n'a pas été validé dans la tendinopathie de la coiffe, un angle plus élevé ayant été observé uniquement chez les patients ayant une rupture de coiffe [9].

### Une échographie

Elle est indiquée en cas d'échec du traitement associant kinésithérapie et infiltration. Son objectif est de préciser le diagnostic lésionnel : tendinopathie (perte de l'aspect fibrillaire du tendon, hypo-échogénicité, hyper vascularisation en mode doppler, bursite sub-acromiale associée), rupture partielle ou transfixante, synovite acromio-clavulaire, épanchement gléno-huméral, ou épanchement autour du long biceps pour adapter la prise en charge thérapeutique (AE).

### Une IRM

Elle est indiquée lorsqu'il n'y a pas d'explication des symptômes par l'échographie, et/ou en cas de forte suspicion de rupture tendineuse. Dans l'argumentaire, il est indiqué qu'il n'y a pas de

supériorité de l'IRM par rapport à l'échographie pour dépister les ruptures partielles ou transfixantes qui est l'enjeu principal du bilan d'imagerie. Cependant, l'échographie ne permet pas d'explorer ce qui se passe sous l'acromion ce pour quoi elle peut être intéressante après l'échographie si celle-ci n'a pas permis de comprendre l'étiologie de la douleur. L'autre indication de l'IRM est l'évaluation de la trophicité musculaire dans le bilan préopératoire (AE). Cependant, en cas de décision opératoire, il est spécifié que le type d'imagerie préopératoire est au choix du chirurgien (AE).

Concernant la prescription des imageries échographiques et IRM, elle ne doit avoir lieu que s'il y a eu des radiographies préalables (AE). Enfin, l'arthro-scanner ne doit être uniquement prescrit que par un spécialiste de l'épaule. Dans les recommandations internationales, la place des imageries n'est pas consensuelle, certaines préconisant l'échographie en première intention (Pays-Bas). Cependant, dans l'argumentaire, il est suggéré un effet potentiellement délétère de la réalisation d'une échographie précoce. Ceci est basé sur une étude dans laquelle les patients ayant une douleur de l'épaule explorée par une échographie précoce avait une moins bonne évolution à 6 semaines que ceux n'en ayant pas eu [10]. Néanmoins, cette étude n'était pas randomisée et il existait très probablement des biais d'indication ne permettant pas de conclure que la réalisation de l'échographie était le seul facteur qui influençait la différence d'évolution. Des études randomisées sur le sujet pourraient être intéressantes pour répondre à la question de l'impact de l'échographie en pratique et mieux définir les examens à réaliser en première intention. Enfin, il est intéressant de noter que les recommandations australiennes et canadiennes soulignent l'importance de donner des explications aux patients sur les objectifs des examens d'imagerie, leurs limites et leurs résultats. Il n'y a pas de mention de ceci dans les recommandations proposées par l'HAS.

Après la phase diagnostique, les recommandations abordent la prise en charge thérapeutique des tendinopathies de la coiffe non calcifiantes et non traumatiques.

## Recommandations concernant le traitement de la tendinopathie de la coiffe non traumatique, non calcifiante

### Prise en charge de première intention

Concernant la prise en charge non médicamenteuse, les principes suivants sont proposés :

* pas d'immobilisation de l'épaule, et poursuite des activités tolérables (AE);

* arrêt de travail non systématique, à adapter à l'activité professionnelle du patient (AE).

Concernant les prescriptions médicamenteuses, les recommandations sont les suivantes :

* paracétamol associé ou non à un antalgique de palier 2 (classification OMS) (AE). Des précautions particulières sont

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ajoutées pour les patients de plus de 75 ans : paracétamol, en ne dépassant pas 3 g/jour, utilisation des paliers 2 avec prudence, et discussion d'un traitement infiltratif qui pourrait être préférable pour limiter le risque iatrogène. Concernant les antalgiques, il s'agit d'un accord d'experts puisqu'il n'y a pas eu d'évaluation de l'efficacité des antalgiques sur le syndrome douloureux sous-acromial ;

* anti-inflammatoires non stéroïdiens : du fait de leur efficacité sur la douleur, ils peuvent être utilisés en cure courte (grade B), en évaluant le rapport bénéfices/risques chez les patients de plus de 75 ans ;

* les corticoïdes par voie orale ne doivent pas être utilisés dans la tendinopathie de la coiffe des rotateurs non calcifiante (AE).

## Prise en charge de deuxième intention

### Injections sous-acromiales de dérivés cortisones

* Elles ont un intérêt comme traitement antalgique avec une efficacité significative sur une durée de 3 à 8 semaines (grade B).

* Elles nécessitent d'avoir effectué des radiographies de l'épaule au préalable (AE).

* Un produit anesthésique local peut être injecté dans le même temps (AE).

* Le produit injecté est au choix de l'opérateur (AE). L'héxacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) et l'acétonide de triamcinolone (Kenacort®) n'ont pas l'AMM dans la bourse sous-acromiale.

* Il n'y a pas de modalité préférentielle de l'injection sous-acromiale (voie d'abord, volume injecté, type de repérage) en l'absence de preuve de supériorité de l'une d'entre elles (grade B).

* Une ou 2 injections peuvent être réalisées, à au moins 3 semaines d'intervalle selon l'évolution et l'efficacité de la première (grade B).

* L'infiltration est suivie d'un repos relatif de 48 h, adapté à la situation professionnelle du patient. Il n'y a pas d'indication à une immobilisation stricte après le geste (AE).

* Il n'est pas utile de répéter les infiltrations en l'absence d'amélioration durable (AE).

* Concernant les anti-agrégants et anticoagulants, une injection peut être faite sous anti-agrégants plaquettaire ou anti-vitamine K si l'INR est inférieur à 3. Concernant les anticoagulants oraux directs (AOD), un arrêt 24 h avant (c'est-à-dire, pas de prise la veille ni le matin du geste) puis une reprise au moins 6 h après le geste est proposé mais il n'y a pas de recommandation sur ce sujet en l'absence de consensus et d'analyse systématique de la littérature sur ce sujet.

* Chez le diabétique, une surveillance accrue de la glycémie doit être effectuée après le geste et il faut éviter l'infiltration en cas

de diabète déséquilibré (sans qu'il y ait de seuil d'HbA1c représentant une contre-indication formelle) (AE).

### Autres injections sous-acromiales

Les autres injections, acide hyaluronique et plasma riche en plaquettes (PRP), n'ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sous-acromial (grade B).

### Kinésithérapie

La kinésithérapie est préconisée dans ces recommandations françaises et dans les recommandations internationales. Cependant, il y a peu de données de haut niveau de preuve permettant de valider son efficacité.

Le programme nécessite :

* un bilan initial dont la synthèse est envoyée au médecin prescripteur (AE) ;

* le recentrage actif de la tête humérale (grade B) ;

* un travail de renforcement progressif de la coiffe des rotateurs et du complexe musculaire de l'épaule (muscles scapulo-thoraciques et deltoïdes) (grade B) ;

* un travail de récupération et/ou d'entretien des amplitudes articulaires (AE) ;

* de la thérapie manuelle, en association avec les autres techniques actives (AE) ;

* un travail de correction de la posture du rachis et de la ceinture scapulaire (AE) ;

* un travail de proprioception (AE) ;

* un travail de lutte contre la kinésiophobie (AE).

Une amélioration clinique est attendue au bout de 6 semaines à 3 mois. En l'absence d'amélioration, une réévaluation médicale est nécessaire avant de décider de la poursuite de la rééducation (AE).

Les techniques de physiothérapie (champ électromagnétique pulsé, ultrasons, laser de faible intensité) peuvent être ajoutées mais n'ont pas démontré leur efficacité dans le syndrome douloureux sous-acromial (AE). Il n'y a pas de recommandations concernant les programmes d'exercices à domicile car la littérature manque de données sur le sujet. Il n'y a pas d'efficacité démontrée du bandage kinésio. Les ondes de choc ne sont pas abordées par les recommandations.

## Prise en charge chirurgicale

Dans le syndrome douloureux sous-acromial, en l'absence de rupture transfixiante, il n'y a pas de preuve de l'efficacité de l'acromioplastie-bursectomie isolée par rapport au placebo arthroscopique (grade A). La chirurgie n'aurait pas de valeur ajoutée par rapport à un programme d'exercices (grade B).

La décision d'opérer le patient pour une tendinopathie dégénérative doit résulter d'une discussion médico-chirurgicale et d'une discussion avec le patient (AE).

## Prévention

* L'activité physique régulière participe à la prévention des troubles musculosquelettiques du membre supérieur (AE).

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* Les conditions de travail et les facteurs de risque professionnels (activité répétée et maintenue au-dessus du plan de l'épaule, port de charges lourdes, facteurs psychosociaux [forte pression, insatisfaction au travail, facteurs organisationnels]) sont à évaluer par les médecins prenant en charge le patient, conjointement avec le médecin du travail (AE).

* Une coordination avec le médecin du travail pour la reprise ou pour évaluer les contraintes au poste de travail et mettre en place des aménagements des conditions de travail est recommandée (AE).

Cependant, il n'y a pas de preuve dans la littérature de l'efficacité de la prise en charge de ces différents facteurs.

Il n'y a pas d'étude sur l'éducation thérapeutique mais une éducation simple est recommandée devant tout syndrome douloureux par tout professionnel impliqué dans la prise en charge (AE).

Enfin, une reconnaissance en maladie professionnelle est possible sauf en cas de tendinopathie calcifiante (AE).

Un algorithme de synthèse est proposé pour résumer la prise en charge (figure 2).

## Synthèse pour le rhumatologue

Pour notre pratique, ces nouvelles recommandations proposent de ne plus utiliser le terme de « conflit sous-acromial » qui ne reflète pas le caractère multifactoriel de la pathologie et sugère une nécessité de corriger ce conflit pour améliorer ces symptômes. Pour les manœuvres de Neer, de l'arc douloureux, de Hawkins, et de Yocum, il faut plutôt les nommer « manœuvres pour reproduire les symptômes du syndrome douloureux

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>FIGURE 2</figcaption></figure>

Arbre décisionnel de prise en charge d'une douleur d'épaule de plus de 6 semaines selon les recommandations HAS 2023

## Points essentiels

* Le syndrome douloureux sous-acromial comprend les diagnostics de bursopathie, de tendinopathie rompue ou non des tendons de la coiffe des rotateurs, de tendinopathie du long biceps et de tendinopathie calcifiantes.

* Le syndrome sous-acromial correspond à une douleur d'épaule non traumatique, habituellement unilatérale, au niveau du moignon de l'épaule, souvent aggravées pendant ou après une élévation du bras.

* Des radiographies de l'épaule (4 incidences face en 3 rotations et profil de Lamy) sont indiquées en l'absence d'amélioration des symptômes après 4 à 6 semaines d'évolution, avec ou sans traitement.

* Une échographie de l'épaule est indiquée en cas d'échec du traitement associant kinésithérapie et infiltration.

* Les infiltrations sous-acromiales de dérivés cortisonés ont un effet antalgique significatif sur une durée de 3 à 8 semaines, elles nécessitent d'avoir effectué des radiographies de l'épaule au préalable.

sous-acromial ». La radiographie de l'épaule en 4 incidences soit de face en 3 rotations et un profil de Lamy doit être réalisée, en l'absence d'amélioration des symptômes après 4 à 6 semaines d'évolution, et l'échographie de l'épaule est indiquée en deuxième intention en cas d'échec du traitement associant kinésithérapie et infiltration sous-acromiale si elle semble utile à l'adaptation du traitement. Enfin, l'IRM est indiquée dans les cas où l'échographie n'a pas trouvé d'explication aux symptômes ou en cas d'orientation chirurgicale. Concernant la prise en charge thérapeutique, une ou deux injections de dérivés cortisonées sont recommandées du fait de leur effet antalgique, sans modalité d'injection préférentielle. Les autres injections (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes) n'ont pas démontré à ce jour leur efficacité dans le syndrome douloureux sous-acromial. Concernant, la kinésithérapie, une amélioration clinique est attendue au bout de 6 semaines à 3 mois. Si ce n'est pas le cas, une réévaluation médicale est préconisée. La décision d'opérer le patient pour une tendinopathie dégénérative doit

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résulter d'une discussion médico-chirurgicale et d'une discussion avec le patient car, dans le syndrome douloureux sous-acromial, en l'absence de rupture transfixiante, il n'y a pas de preuve de l'efficacité de l'acromioplastie-bursectomie isolée par rapport au placebo arthroscopique. Enfin, les conditions de travail et les facteurs de risque professionnel sont à évaluer

en coordination avec le médecin du travail. La plupart des principes proposés dans ces recommandations sont issus d'accord d'experts, la littérature n'apportant souvent pas les éléments de réponse requis.

**Déclaration de liens d'intérêts** : l'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

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