# Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la préparation à la naissance et à la parentalité: étude qualitative auprès de huit sages-femmes libérales dans le Val d'Oise (95)

Laura Guiton

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Laura Guiton. Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la préparation à la naissance et à la parentalité: étude qualitative auprès de huit sages-femmes libérales dans le Val d'Oise (95). Gynécologie et obstétrique. 2022. dumas-05028854

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2021-2022

Laura GUITON

Impact de la crise sanitaire de la COVID-19 sur la préparation à la naissance et à la parentalité

Etude qualitative auprès de huit sages-femmes libérales dans le Val d'Oise

(95)

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
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REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier en premier lieu madame Françoise CASTEJON, ma directrice de
mémoire, pour sa bienveillance, sa pédagogie et son écoute. Merci de m'avoir transmis cette
passion pour ce métier il y a maintenant sept ans, j'espère vous rendre fière à travers ce
travail.

Merci également à madame Anita GODEST pour sa patience et sa disponibilité ; merci de
m'avoir guidée dans l'élaboration de ce mémoire durant cette dernière année.

Je remercie également les sages-femmes libérales qui ont accepté de participer à cette
enquête, de m'avoir accordé de leur temps et ainsi permettre à ce travail de voir le jour. Merci
à elles pour leur bienveillance et leur gentillesse.

Je remercie mes parents et ma sœur Marie pour leur soutien durant ces cinq années d'études,
et leurs nombreuses relectures de ce travail. Merci d'avoir cru en moi.

Enfin, merci à Auriane, Céline, Fanny et Justine pour leur amitié précieuse et leur soutien tout
au long de ces années d'études.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>SOMMAIRE</td><td>1</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>4</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>5</td></tr><tr><td>CADRE CONCEPTUEL</td><td>6</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>16</td></tr><tr><td>1. TYPE D'ETUDE</td><td>16</td></tr><tr><td>2. POPULATION</td><td>16</td></tr><tr><td>3. FAISABILITE ET MODE DE RECRUTEMENT</td><td>16</td></tr><tr><td>4. TYPE D'ENTRETIEN</td><td>17</td></tr><tr><td>5. LE GUIDE D'ENTRETIEN</td><td>17</td></tr><tr><td>6. ANALYSES D'ENTRETIENS</td><td>18</td></tr><tr><td>7. ASPECTS REGLEMENTAIRES</td><td>18</td></tr><tr><td>8. CALENDRIER DE L'ETUDE</td><td>19</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>20</td></tr><tr><td>1. DESCRIPTION GENERALE DE LA POPULATION</td><td>20</td></tr><tr><td>Tableau synthétisant les caractéristiques des sages-femmes interrogées</td><td>21</td></tr><tr><td>2. RESULTATS DES ENTRETIENS</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1. Une situation inédite</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1.1. Climat général</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2. Sentiment des soignants</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2.1. Un mal-être présent</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2.2. Une entraide entre soignants</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.3. Dans l'attente des recommandations</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2.4. Un sentiment de frustration</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3. Prise en compte des patientes</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3.1. Des femmes enceintes délaissées</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3.2. Un suivi irrégulier</td><td>24</td></tr><tr><td>2.4. Adapter l'activité</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4.1. Le soignant et le mythe du super héros</td><td>25</td></tr></table>
<table><tr><td>2.4.2. Les recommandations du Conseil National des Sages-femmes</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4.3. L'impact sur le nombre de consultations</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.3.1. L'influence de la visioconférence sur l'activité</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.3.2. Une baisse d'activité, parfois</td><td>26</td></tr><tr><td>2.4.3.3. Mais aussi une hausse significative</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.3.4. Finalement, une activité constante</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.4. Les règles sanitaires</td><td>27</td></tr><tr><td>2.4.5. Les aides perçues</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4.5.1. Des aides à disposition</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4.5.2. Une surcharge de frais</td><td>28</td></tr><tr><td>2.4.6. Une modification des revenus</td><td>29</td></tr><tr><td>2.4.7. Aucune cotation spécifique</td><td>29</td></tr><tr><td>2.4.8. Le lien avec les maternités</td><td>29</td></tr><tr><td>2.4.8.1 Une augmentation de la charge de travail</td><td>29</td></tr><tr><td>2.4.8.2. Une modification des séances</td><td>30</td></tr><tr><td>2.5. La mise en place de la visioconférence</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.1. Les points positifs</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.1.1. Une organisation parfois simplifiée</td><td>31</td></tr><tr><td>2.5.1.2. Un accès à la PNP selon le choix des femmes</td><td>32</td></tr><tr><td>2.5.1.3. Des femmes enceintes plus accessibles</td><td>32</td></tr><tr><td>2.5.1.4. La présence des pères</td><td>33</td></tr><tr><td>2.5.1.5. Un cadre intime pour les patientes</td><td>33</td></tr><tr><td>2.5.2. Les points négatifs</td><td>34</td></tr><tr><td>2.5.2.1. Une pratique fatigante</td><td>34</td></tr><tr><td>2.5.2.2. Une organisation parfois complexe et chronophage</td><td>34</td></tr><tr><td>2.5.2.3. La difficulté des exercices pratiques</td><td>35</td></tr><tr><td>2.5.2.4. Une absence de langage non verbal</td><td>36</td></tr><tr><td>2.5.2.5. Une moindre rentabilité</td><td>36</td></tr><tr><td>2.5.2.6. Un problème générationnel ?</td><td>36</td></tr><tr><td>2.5.3. La relation de soin</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5.3.1. Un lien proche</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5.3.2. Une relation modifiée</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5.3.3. Le lien parfois altéré</td><td>38</td></tr><tr><td>2.5.3.4. Une relation à entretenir</td><td>38</td></tr><tr><td>2.6. Un maintien de la visioconférence pour la PNP ?</td><td>38</td></tr></table>
<table><tr><td>2.6.1.</td><td>Une PNP aussi efficiente ?</td><td>38</td></tr><tr><td>2.6.2.</td><td>Le retour des patientes</td><td>39</td></tr><tr><td>2.6.3.</td><td>Des patientes selon un certain profil</td><td>40</td></tr><tr><td>2.6.4.</td><td>L'impact sur la pratique</td><td>41</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION ET PROPOSITIONS</td><td>43</td></tr><tr><td>1.</td><td>ANALYSES DES LIMITES ET POINTS FORTS DE L'ETUDE</td><td>43</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Limites</td><td>43</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Points forts</td><td>43</td></tr><tr><td>2.</td><td>DISCUSSION DES RESULTATS</td><td>44</td></tr><tr><td>3.</td><td>PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS D'OUVERTURE</td><td>50</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>52</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>53</td></tr><tr><td colspan="2">REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>114</td></tr><tr><td colspan="2">RESUME</td><td>118</td></tr></table>
GLOSSAIRE

ACH : Academy of Communication in Healthcare

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANSFL : Association Nationale des Sages-Femmes Libérales

ARNm : Acide RiboNucléinque messager

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

CNSF : Collège National des Sages-Femmes

CRAT : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

DGS : Direction Générale de la Santé

DU : Diplôme Universitaire

EPP : Entretien Prénatal Précoce

HAS : Haute Autorité de Santé

ONSSF : Organisation Nationale Syndicale des Sages-Femmes

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité

PPO : Psychoprophylaxie Obstétricale

SF : Sage-Femme

UE : Union Européenne

VAD : Visite A Domicile
# PREAMBULE

Depuis le début de mes études, je me passionne pour tout ce qui concerne la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP), ainsi que la relation privilégiée qui se construit entre la sage-femme et la femme enceinte ou le couple. C'est donc assez naturellement que l'idée d'un sujet autour de ce thème a germé dans mon esprit.

Dans la conjoncture actuelle, et durant mon stage de 4ème année en cabinet libéral durant le second confinement, j'ai mesuré les changements et les nombreuses réorganisations que la crise sanitaire imposait aux sages-femmes. En effet, j'ai découvert que certaines séances de préparation à la naissance s'exerçaient en visioconférence, une pratique qui s'étend depuis maintenant plus d'un an pour limiter les risques liés à l'épidémie. Cela m'a tout de suite interpelée sur la mise en place de ces séances par les sages-femmes, leur acceptation par les patientes, et la relation entre le professionnel de santé et la future mère.

Il m'a semblé alors intéressant de me pencher sur ce sujet en cherchant à comprendre quel est l'impact de cette crise sanitaire sur la préparation à la naissance auprès des sages-femmes, et quelles réticences les patientes avaient face à cette nouvelle façon de l'appréhender.

Or n'ayant pas trouvé d'étude traitant du retentissement et des conséquences de la crise sanitaire sur la participation à la PNP (car trop récent), je me suis penchée sur la question lors de mes stages.

Les témoignages des sages-femmes que j'ai recensés (En Ile de France, Normandie, et Haut de France) étaient unanimes pour dire que le nombre de femmes bénéficiant de ces séances avait chuté. De plus, lors de mes stages en salles de naissance, les réponses que j'obtenais quand je questionnais les patientes sur une éventuelle préparation à la naissance étaient similaires : « J'ai commencé, mais je ne suis pas allée au bout » ou bien « Avec le confinement c'était en visioconférence et cela ne m'intéressait pas ». Il me semblait alors intéressant de me pencher sur les raisons de cette diminution significative de la préparation à la naissance, et sur les modifications que la crise sanitaire a engendrées sur cette dernière.

Aussi, lorsqu'il fut temps de me positionner sur un sujet, je fis le choix d'y mêler l'actualité, à savoir la situation sanitaire peu commune que nous vivons depuis maintenant plus de deux ans.
CADRE CONCEPTUEL

L'histoire de la psychoprophylaxie obstétricale commence réellement en France en 1951 avec le Dr Lamaze, (chef de service de la maternité des Bluets), qu'il a découverte auparavant en URSS.

Lamaze explique qu'" il s'agit de placer l'écorce cérébrale, le cortex, dans des conditions d'activité maxima. Pour cela, on s'efforce de supprimer tous les éléments qui peuvent être dépresseurs... ; une éducation, une connaissance des faits réels de l'accouchement parviendront à atteindre ce résultat. La parole jouera le rôle d'un puissant excitateur conditionnel qui fera disparaître les vieux réflexes conditionnés qui liaient dans l'esprit des femmes la douleur à l'acte de l'enfantement " (1)

Depuis cette date, de nombreuses modifications ont été apportées pour la prophylaxie obstétricale, préparation à l'accouchement, ou encore préparation à la naissance, devenue par la suite préparation à la naissance et à la parentalité. En effet, le projet de remboursement des six séances préparatoires est adopté par l'Assemblée Nationale le 1er juillet 1956. Cette préparation est étendue à 8 séances en 1960.

De plus, c'est durant les années 1970-80, qu'on observe une évolution des méthodes concernant la préparation à la naissance, qui se base davantage sur l'information, la préparation physique et la responsabilisation des femmes. Ces modifications se sont également renforcées avec l'avènement de la péridurale depuis les années 1980 pour les femmes en salles de naissances. (2).

De 1972 à 1998, malgré la surveillance prénatale et la médicalisation de l'accouchement, les indicateurs qui concernent le handicap et la mortalité maternelle restent élevés. Le plan périnatal 2005-2007 propose une politique périnatale qui favorise « la sécurité médicale sociale et émotionnelle des femmes enceintes et de leur enfant », et élargit le spectre de la préparation à la naissance à la préparation à la parentalité et au dépistage des vulnérabilités (3).
En 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) publie les recommandations pour la pratique professionnelle concernant le programme de préparation à la naissance et à la parentalité. A l'heure actuelle, la PNP constitue un « programme d'accompagnement des couples à l'accueil d'un enfant ». La patiente doit pouvoir trouver l'interlocuteur privilégié pour la guider et la rassurer, afin qu'elle puisse exprimer librement ses craintes et ses angoisses concernant sa grossesse ou sa maternité. Une préparation bien menée doit permettre d'attendre et d'accueillir cet enfant dans les meilleures conditions possibles.

Selon ses recommandations, les objectifs de la préparation à la naissance selon la HAS sont les suivants :

* « Préparer les couples à la naissance et à l'accueil de leur enfant au moyen de séances éducatives adaptées »

* Repérer les situations de vulnérabilité en prévention des troubles de la relation parents-enfants

* Soutenir la parentalité par des informations et des repères sur la construction des liens familiaux

* Favoriser une meilleure coordination des professionnels autour et avec la femme enceinte, de l'anténatal au postnatal. » (4).

La PNP en France à l'heure actuelle s'organise comme suit : un entretien prénatal précoce (EPP) au cours du 4ème mois en général, et 7 séances prénatales de 45 minutes minimum chacune, ainsi que le bilan prénatal. Ce dernier est effectué par la sage-femme qui s'engage auprès de la femme, à venir lors de sa sortie de maternité en post-partum. Ces séances sont prises en charge par l'assurance maladie et bénéficient d'une cotation spécifique (selon l'arrêté du 11 octobre 2004). Elles peuvent, en temps normal, s'effectuer en groupe ou individuellement, à l'exception de l'EPP qui s'effectue seule ou en couple. Elles ont pour but d'accompagner le couple dans l'élaboration d'un projet de naissance, et de les aider au mieux dans les choix et décisions de la femme sur sa santé, sa grossesse, son accouchement et les suites de couches (5).
C'est également l'élaboration d'une technique de travail corporel adaptée aux besoins de chaque couple, à travers la réalisation d'exercices de relaxation, de respiration et de postures,... Il est d'ailleurs démontré depuis 1984, que la PNP a bien un impact positif sur le déroulement du travail et de l'accouchement, notamment sur la gestion de la douleur par la femme.

Les méthodes les plus courantes lors des séances sont : la relaxation, le travail sur la respiration, la mobilisation de la femme enceinte en lui montrant des postures antalgiques pendant le travail, la sophrologie, les exercices en piscine, le yoga, le chant, l'haptonomie (4). La sage-femme a pour rôle de répondre aux questions de la femme enceinte ou du couple, en lui fournissant un accompagnement personnalisé et des informations dont elle/ il a besoin. En moyenne, 66,6% des femmes primipares et 24,9% des femmes multipares bénéficient de la PPO en France (2,6,7).

Or, depuis plus d'un an, la préparation à la naissance, comme bien des pratiques, connaît de grands bouleversements.

En effet, le 16 novembre 2019, un nouveau coronavirus nommé SARS-CoV-2, dont la maladie le caractérisant s'appelle la COVID-19, est identifié à Wuhan, en Chine (9). Le tableau clinique reste très large chez l'Homme, allant du portage asymptomatique à une détresse respiratoire sévère avec de nombreuses complications (8,10).

Pour faire face à ce virus, une course au vaccin s'est très vite engagée entre les pays. Le 25 juin 2020, l'Union Européenne (UE) autorise l'utilisation d'un vaccin antiviral. La France débute la vaccination le 27 décembre 2020 et opte pour une vaste campagne, conformément aux recommandations de la HAS. Au fil du temps, la campagne s'intensifie et se perfectionne en autorisant les personnes de plus de 65 ans, puis 50 ans et ensuite 18 ans, etc. De nos jours, toute personne de plus de 12 ans peut être éligible à la vaccination, ainsi que les enfants de 5 à 11 ans avec un vaccin pédiatrique, en suivant un schéma vaccinal précis basé sur des doses de rappel (11–14).

Durant presque deux ans de crise, le système complet et la société ont dû s'adapter à cette dernière, pour apprendre à vivre avec.

En début d'année 2020, alors que l'Organisation Mondiale de la Santé tendait à être rassurante sur la capacité de la Chine à contenir le virus en Chine, ce dernier s'étendait par delà les frontières et se propageait à grande vitesse. Il a très vite fait de l'Europe le principal
foyer de l'épidémie à la fin du mois de mars 2020. En effet, en quelques mois, la COVID-19 devient une pandémie mondiale dont de nombreux pays sont encore victimes. Le premier cas arrive en France en janvier 2020, et quelques jours plus tard, le 24 janvier 2020, le gouvernement annonce être dans une situation épidémique. Cette déclaration entraîne la mise en place de mesures exceptionnelles (10,12).

Parmi ces mesures se trouve l'instauration du plan blanc dans les hôpitaux. Imposé par chaque établissement de santé par la loi du 9 août 2004, cet outil permet à chaque établissement de santé de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose, pour faire face à l'afflux considérable de patients. Outre l'obligation légale, il permet aux hôpitaux de répondre à cette crise sanitaire exceptionnelle. Il a été enclenché en France le 25 janvier 2020 par les hôpitaux de Creil et Compiègne, premières villes touchées, pour faire face aux recensements de cas malades. Puis, il est élargi à tout le territoire français le 13 mars 2020, par le premier ministre Olivier Veran. Il a, depuis, été enclenché à plusieurs reprises, notamment durant les vagues épidémiques où la demande auprès des hôpitaux était trop forte. Ce plan permet de mettre en œuvre de manière rapide et cohérente une organisation adaptée, et une mobilisation des moyens humains et logistiques. Il permet également la continuité des soins et procure une sécurité aux patients et au personnel soignant (15).

Afin d'essayer de faire face à cette situation inédite, la loi du 23 mars 2020 introduit dans le code de la santé publique la possibilité d'instaurer un état d'urgence sanitaire. Cette disposition exceptionnelle s'est traduite notamment par des mesures radicales destinées à la population afin de limiter la propagation du virus. Durant les années 2020-2021, une succession de restrictions sanitaires a été instaurée par le gouvernement. On peut compter parmi elles 3 périodes de confinement, les limitations de circulation, l'instauration d'un couvre feu, la fermeture des frontières, l'élaboration d'attestations de déplacements, les fermetures des commerces non-essentiels, puis des lieux de brassage intense de la population (bars, restaurants, discothèques, bibliothèques, cinémas...), l'expansion du télétravail et le port du masque en tout lieu public (15,16).

La crise sanitaire a eu de nombreux impacts sur la santé de la population française... En effet, selon l'OMS, la santé est par définition « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité », qui s'inscrit dans une globalité (17).
Il y a donc eu un effet néfaste évident sur la santé des individus. Les mesures sanitaires ont eu des répercussions, parfois gravissimes, sur la santé mentale et sociale de la population. En effet, privé de ses interactions et de ses libertés fondamentales, il est difficile pour l'être humain de s'épanouir et d'assurer une stabilité psychique satisfaisante. De plus, le climat d'angoisse et d'incertitude face à un virus inconnu s'est révélé dévastateur pour la société... En France, depuis la première campagne de vaccination, la population s'est scindée en deux, opposant les personnes vaccinées aux non-vaccinées. Les mesures restrictives comme l'élaboration du pass sanitaire en juillet 2021 et du pass vaccinal en janvier 2022 ont amplifié cette fracture au sein de la population française. Aujourd'hui, on compte malgré tout 78% de personnes vaccinées en France (14).

Tous les professionnels ont vu leur profession impactée depuis le début de la crise sanitaire. Avant de se pencher sur le bilan de la crise auprès des sages-femmes, cette étude va tout d'abord présenter la profession, notamment en se focalisant sur l'exercice libéral.

La profession de sage-femme peut s'exercer dans différents domaines : obstétrical, pédiatrique, et gynécologique. Elle est dotée du droit de prescription et peut effectuer une liste d'actes définis.

Selon le Code de la Santé publique, « L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation prophylactique de l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant » ainsi que « la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique » (18).

D'après les articles R4127-301 à R4127-367 du Code de la Santé Publique, le champ des compétences des sages-femmes libérales comporte :

- le suivi gynécologique de prévention ;

- la prescription de la contraception ;

- l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse en libérale ;

- la vaccination de la mère, du nouveau-né et de leur entourage ;
- le rôle dans la prévention contre les addictions ;

- le repérage des situations de violences faites aux femmes ;

- le diagnostic et le suivi médical de la grossesse eutocique ;

- la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) ;

- la surveillance à domicile pour les grossesses à risques ;

- les soins et la surveillance médicale du nouveau-né jusqu'à un mois de vie ;

- la prise en charge des accouchées jusqu'à douze jours après l'accouchement ;

- l'accompagnement ainsi que le suivi de l'allaitement ;

- la consultation postnatale ;

- la rééducation périnéo-sphinctérienne après l'accouchement ;

- le droit de prescription de thérapeutiques, d'examens complémentaires et d'arrêts de travail dans les conditions définies au bon suivi de grossesse ;

- avec un diplôme supplémentaire, la pratique des échographies obstétricales systématiques ou de dépistage, des actes d'ostéopathie et/ou d'acupuncture (19).

D'après le conseil de l'Ordre, on comptait près de 24 000 sages-femmes en activité en 2020, dont la majorité exerce en maternité publique ou privée (54%). On observe que 33% de la profession exerce en libéral (près de 15% en étant exclusivement libérale et plus de 10,5% en étant polyactives,). Ce mode d'activité a considérablement augmenté au cours des dernières années, connaissant une croissance de 11% par an au minimum au cours des 5 dernières années (20,21).

Cette croissance s'explique en grande partie par l'élargissement du champ de compétences des sages-femmes, notamment dans le suivi gynécologique et la contraception. En 2020, le Val d'Oise comptait 96 sages-femmes libérales. On compte également environ 9 000 naissances par an dans ce département (22).
Le contexte si particulier de la crise sanitaire a radicalement modifié l'exercice de la préparation à la naissance des sages-femmes libérales. En effet, aider des femmes à se préparer à la venue d'un enfant dans ce contexte de crise sanitaire n'est pas tâche facile.

Pour tenter de donner des réponses aux professionnels, La Direction Générale de la Santé (DGS) a publié des recommandations dès le début de la crise sanitaire. Malheureusement, les premières recommandations touchaient une grande partie du corps médical, excepté les sages-femmes. En effet, elles concernaient l'ensemble du corps médical, mais il n'y avait aucunes recommandations spécifiques pour la profession de sage-femme. Les femmes enceintes ont également été occultées par ces premières recommandations, qui ne mentionnaient pas le suivi de grossesse et/ou l'accouchement (23).

Afin d'apporter des recommandations fiables à la profession, le Collège National des Sages-Femmes (CNSF), aidé de l'association nationale des sages-femmes libérales (ANSFL) et de l'organisation nationale syndicale des sages-femmes (ONSSF), a publié par la suite ses recommandations le 25 mars 2020, ainsi qu'en mai 2020. Ces dernières ont pour but de guider au mieux les sages-femmes dans leur pratique face à ce bouleversement sanitaire. Elles permettent notamment l'élaboration de la téléconsultation pour le suivi de grossesse et, pour les séances de préparation à la naissance, d'assurer une continuité des soins malgré ce contexte si particulier, tout en s'adaptant à la crise (21,24).

De ce fait, les sages-femmes ont l'autorisation de continuer la PNP auprès des femmes/couples, sous couvert de certains remaniements. La nouveauté, comme pour beaucoup de professionnels de santé, réside dans l'apparition de la visioconférence, que nous allons définir ci-après (25,26,27).

La téléconsultation est une consultation réalisée par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), grâce à des outils numériques, et à distance d'un patient. Tout médecin peut recourir à la téléconsultation, quelle que soit sa spécialité, son secteur d'exercice, et son mode d'exercice, en ville ou en établissement de santé. Il peut proposer une téléconsultation à tout patient qui en a besoin, assisté ou non par un autre professionnel de santé (10,24,28).

Les actes de téléconsultation sont remboursés par l'assurance maladie, sous réserve de répondre à plusieurs conditions :

* la téléconsultation doit s'inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné avec orientation préalable du médecin traitant,
* le suivi régulier et de qualité des patients, implique une alternance nécessaire de consultations en présentiel et de téléconsultations,

* la téléconsultation doit s'inscrire dans une logique d'ancrage territorial de réponse aux soins.) (28).

Alors que la télémédecine restait marginale jusque là, la crise sanitaire a eu un impact énorme sur l'utilisation de celle-ci. Cette marche forcée permet à de nombreux patients d'en apprécier la facilité et la flexibilité. Le remboursement intégral a d'abord été autorisé pour les consultations, puis dès l'arrêté du 27 mars 2020, il a été étendu à la réalisation de l'entretien prénatal précoce, au bilan prénatal et aux séances de préparation à la naissance. . La téléconsultation a permis de maintenir le contact avec les femmes désireuses enceintes, et d'assurer la surveillance et la prise en charge, malgré les distances. Ces initiatives ont participé à la poursuite de la prise en charge des patientes qui ne pouvaient se déplacer, tout en limitant les risques de propagation du coronavirus. Au cours de l'année 2020, environ 82% des sages-femmes libérales utilisaient la télémédecine (10,16,24,28,29)

Elisabeth Tarraga, vice-présidente de l'Union régionale des sages-femmes d'Auvergne-Rhône-Alpes explique que "Finalement, on invente une nouvelle façon de diriger la préparation à la naissance" (30).

De nombreuses plateformes ont été utilisées par les sages-femmes. Certaines d'entres elles proposaient gratuitement leur utilisation durant le début de l'épidémie. Encore aujourd'hui, le Conseil de l'Ordre veille à maintenir une certaine vigilance, notamment sur les plateformes grand public. Il conseille d'effectuer les consultations et séances préférentiellement par vidéo, avec des garanties de sécurité et de confidentialité, notamment sur l'identitovigilance. De plus, l'utilisation de ces plateformes non protégées reste moins intéressante pour les sages-femmes d'un point de vue financier. En effet, il est impossible de réaliser des séances de PNP de manière groupée sur certaines plateformes, mais seulement de façon individuelle. Il est important de rappeler qu'en termes de cotations, les séances de préparation à la naissance et à la parentalité sont plus avantageuses pour les sages-femmes lors de séances groupées. Effectivement, pour une patiente, la sage-femme perçoit 33,60 euros lors d'une séance individuelle, selon les cotations de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM). Or, lors d'une séance groupée de trois patientes, la sage-femme perçoit 32,48 euros par patiente, ce qui est plus avantageux en termes de revenus lors d'une seule séance. Au-delà et jusqu'à six patientes, les sages-femmes perçoivent 16,8 euros par patiente. Il est donc plus intéressant
de compter trois patientes lors des séances de PNP pour les sages-femmes que de réaliser trois séances individuelles (31,32). Il est à noter que les plateformes les plus utilisées par les sages-femmes sont Doctolib, Qare, skype, WhatsApp, Zoom, ou bien simplement par téléphone. Certaines de ces plateformes peuvent permettre l'enregistrement et la cotation des actes de soins (10,29).

Une étude réalisée par le Conseil de l'Ordre en juin 2020 sur la France a démontré que les sages-femmes libérales ont connu une forte baisse de leur activité. En effet, sur les 10 600 participants, on note que 75% des sages-femmes libérales ont déclaré avoir eu une baisse de leur activité, dont 6% déclarent une cessation totale d'activité. On trouve parmi les explications possibles le suivi des recommandations des pouvoirs publics, qui est de reporter les soins dits « non urgents », ainsi que la difficulté de mettre en œuvre le matériel de protection (10, 14).

Les sages-femmes libérales ont pu bénéficier d'une compensation financière, mise en place par la Sécurité Sociale, basée sur la perte d'activité déclarée. Pour en être bénéficiaire, la sage-femme réglementée devait exercer en libéral depuis 2018. Cette aide était censée compenser la perte de revenus observée. Les sages-femmes devaient la rembourser en fonction de l'évaluation faite par la sécurité sociale. Il était donc important pour les sages-femmes de fournir un justificatif correct qui tenait compte de leur perte de revenus. En Ile-de-France, la région a également proposé une aide financière régularisée destinée à l'achat de matériel, notamment de bilirubinomètres ou d'ordinateurs,... Cette aide d'environ 5 000 euros était destinée à faciliter les sorties précoces de maternité, et n'était pas à rembourser par les sages-femmes qui en bénéficiaient. Il est à noter que l'activité globale des sages-femmes n'a pas baissé de manière très importante en Ile-de-France, comparé à d'autres professions comme dentiste ou gynécologues. En conséquence, ces derniers ont pu bénéficier de sommes plus importantes par la sécurité sociale.

Enfin, le réseau du Conseil de l'ordre du Val d'Oise ainsi que le réseau périnatal « Ville-Hôpital » ont pu apporter aux sages-femmes libérales du matériel de protection et d'hygiène supplémentaires, telles que des solutions hydro alcooliques. Des masques chirurgicaux sur commande (6 par semaine, puis 18) ont été distribués par l'intermédiaire des pharmacies (33,34).
En prenant en compte ce contexte si particulier, il est alors intéressant de se demander : Quel impact la crise sanitaire de la COVID-19 a-t-elle eu sur la préparation à la naissance et à la parentalité pour les sages-femmes libérales ?

Pour essayer de répondre au mieux à cette problématique, un certain nombre d'hypothèses peuvent être mises en avant. Parmi elles, nous pouvons envisager une baisse de l'activité de la préparation à la naissance auprès des sages-femmes libérales, associée à un nombre d'annulations ou de désistements plus fort de la part des patientes.

L'objectif principal de ce mémoire est donc de déterminer l'impact de la crise sanitaire sur l'exercice de la préparation à la naissance auprès des sages-femmes libérales.

Les objectifs secondaires porteront notamment sur l'évaluation des nouvelles modalités, prises en charge et applications de la PNP mises en place par les sages-femmes libérales, afin d'exercer une préparation à la naissance de qualité durant l'épidémie de la COVID-19. Il est important également d'étudier l'application de la visioconférence pour les séances de PNP, et d'en faire ressortir les points positifs et négatifs. Enfin, il semble à mon sens primordial d'observer la relation de soin qui découle de cette préparation à la naissance en temps de crise sanitaire.

Les sages-femmes libérales ont fait preuve d'une grande adaptabilité pour faire évoluer leur pratique et réaliser l'Entretien Prénatal Précoce (EPP), ainsi que les séances de PNP à distance. La mise en place de la téléconsultation a permis de rassurer rapidement les patientes et, en cas de nécessité, de juger de l'opportunité de les recevoir. Ce mémoire pourrait permettre de montrer l'intérêt de la télémédecine aux autres professionnels de santé, ainsi que d'en exposer les limites. Il pourrait aussi proposer une réponse aux professionnels qui font face aux déserts médicaux. Enfin, ce travail pourrait participer à l'anticipation d'une future crise sanitaire.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. TYPE D'ETUDE

Afin de comprendre comment la crise sanitaire a impacté l'exercice de la préparation à la naissance, une enquête qualitative a été réalisée, à partir d'entretiens semi-directifs.

## 2. POPULATION

Pour répondre à notre problématique de recherche, nous avons établi un champ d'investigation auprès de sages-femmes, inscrites au tableau du Conseil de l'Ordre en tant que libérales, exerçant ou ayant exercé la préparation à la naissance dans le département du Val d'Oise (95), avant et pendant la crise sanitaire.

## 3. FAISABILITE ET MODE DE RECRUTEMENT

Les sages-femmes interrogées ont été recrutées de manière directe. En effet, une liste des sages-femmes qui pouvaient entrer dans notre étude a été établie, à partir des sites Améli et Doctolib. Les sages-femmes ciblées et sélectionnées sont les sages-femmes libérales du Val d'Oise, proposant de la préparation à la naissance. A partir de cette liste, nous avons récupéré leur numéro de téléphone et établi un premier contact en leur proposant de participer à cette enquête.

La liste initiale comportait 90 sages-femmes libérales du Val d'Oise. Les sages-femmes échographistes, celles dont nous n'avions pas accès au numéro téléphonique, et les sages-femmes installées après mars 2020 ont été retirées de l'étude.

Après cela, la liste comptait 37 sages-femmes. Nous avons ensuite passé 52 appels téléphoniques, parmi lesquels 21 sont restés sans réponse.

Lors du premier contact téléphonique avec les sages-femmes, nous leur avons exposé la problématique de recherche, ainsi que le déroulement de l'entretien. Les enquêtées ont été informées du mode de recrutement. Nous leur avons présenté la structure d'entretien qui se découpe en 3 parties : leur exercice avant la crise sanitaire ciblé sur la préparation à la naissance, puis leur pratique durant la crise sanitaire, et enfin les modifications qu'elles ont apporté à leur pratique. Elles ont également été informées que les entretiens étaient enregistrés dans le but d'être retranscrits, et qu'ils restaient anonymes.

A l'issue de ce premier contact, nous avons alors retiré de l'étude une sage-femme installée en libéral depuis septembre 2020, 4 sages-femmes qui ne pratiquaient pas de visioconférence, ainsi que 3 refus de participation.
Après deux semaines de recherches, nous avons recruté au total huit sages-femmes, aux profils très différents. Nous retrouvons finalement dans notre population une large diversité concernant l’âge, le parcours professionnel, le mode d’exercice de la préparation à la naissance et l’utilisation de la télémédecine,… Pour ainsi fournir une certaine richesse de réponses.

## 4. TYPE D'ENTRETIEN

Cette enquête se basera sur des entretiens semi-directifs, afin d'encourager les réponses plus développées et d'exprimer au mieux le ressenti de chaque acteur. Ce choix d'entretiens apporte une plus grande liberté d'expression ainsi qu'une richesse de réponses, tout en répondant à la question de recherche

## 5. LE GUIDE D'ENTRETIEN

La construction de notre guide d'entretien a été réalisée avec l'aide de notre directrice de mémoire et de notre sage-femme guidante. Une première ébauche avait déjà été créée durant l'été 2021, qui a pu être améliorée grâce aux conseils reçus par les encadrantes.

Un entretien test a été réalisé auprès d'une sage-femme libérale en région parisienne. Ce test a permis de vérifier la compréhension et la justesse de l'enchaînement des questions. Il nous a également permis de déterminer si les réponses obtenues parviendraient à répondre à notre question de recherche, une fois l'analyse terminée. Nous avons exclu l'entretien test et ses réponses de l'analyse finale, ayant procédé à des modifications par la suite. Nous avons en effet ajusté certaines questions, en les reformulant. Quelques questions jugées peu nécessaires ont également été retirées..

Le guide d'entretien final comporte 18 questions, et se compose de 3 parties. La première concerne le parcours professionnel de la sage-femme interrogée, ainsi que son exercice de la préparation à la naissance, ceci avant la crise sanitaire. La seconde partie retrace la pratique de la sage-femme concernée pendant la crise sanitaire. Enfin, la dernière partie détaille les modifications apportées par la sage-femme pour s'adapter à la crise sanitaire. Dans cette partie, la sage-femme nous présente son vécu personnel, ainsi que l'évolution potentielle de sa pratique.

Comme lors du premier contact téléphonique, chaque entretien a débuté par des éléments informatifs auprès de la sage-femme interrogée. Le sujet, ainsi que la question de recherche et le but de l'étude ont été rappelés auprès de l'enquêtée.
Il a été rappelé que l'entretien était anonyme, et enregistré. Nous avons ajouté le fait qu'il n'y avait pas de limite de temps, mais que par rapport à un entretien test, celui-ci durait environ 40 à 50 minutes. Nous avons également présenté aux sages-femmes interrogées une frise chronologique en début d'entretien. Cette dernière retrace succinctement la période de l'étude (Janvier 2020 à juin 2021). Elle peut être citée lors des réponses aux questions, pour aider les enquêtées à se souvenir des grandes étapes, et à situer de nouveau leur pratique dans le contexte (ANNEXE IV).

Les entretiens se sont déroulés par visioconférence, sur les plateformes Zoom et Teams. Ils se sont déroulés au mois de novembre. L'ensemble des entretiens a été retranscrit à partir des enregistrements audio, afin de les utiliser pour notre analyse (ANNEXES V-XII).

Nous n'avons pas dévoilé aux enquêtées l'hypothèse de recherche en amont, par crainte de fausser les réponses obtenues.

L'entretien s'est ensuite réalisé selon la trame disponible en ANNEXE IV.

## 6. ANALYSES D'ENTRETIENS

Pour nos 8 entretiens, une analyse thématique a été réalisée. Elle constitue la méthode d'analyse des données de choix pour ce genre d'étude. Elle permet un découpage des thématiques similaires retrouvées au cours des entretiens.

## 7. ASPECTS REGLEMENTAIRES

L'anonymat pour chaque témoignage a été garanti, avec possibilité pour l'enquêtée de revenir sur sa décision à tout moment.

Le nom de chaque sage-femme a donc été anonymisé en utilisant le code « Sage-femme », suivi d'un chiffre qui correspond par ordre chronologique à la réalisation de l'entretien.
## 8. CALENDRIER DE L'ETUDE

Pour une meilleure compréhension de l'étude, voici un calendrier qui retrace sa chronologie.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

*Début septembre 2021 : Première ébauche de la trame d'entretien*

*Septembre 2021 : Finalisation de la trame d'entretien*

*Novembre 2021 : Contacts auprès des sages-femmes, réalisation de 5 entretiens*

*Décembre 2021 : Finalisation et retranscription des entretiens*

*Février-mars 2022 : Analyse des entretiens*

**Durée totale de l'étude :** septembre 2021-mars 2022

La prise de contact téléphonique auprès des sages-femmes s'est déroulée du 5 au 16 novembre 2021.

Le premier entretien s'est déroulé le 17 novembre 2021. Les suivants le 20, puis le 22, le 25 et enfin le 26 novembre 2021.

Les entretiens restants se sont effectué le 1er, ainsi que le 3 et le 7 décembre 2021.
# RESULTATS

## 1. DESCRIPTION GENERALE DE LA POPULATION

Au total, nous avons donc réalisé huit entretiens avec des sages-femmes libérales du Val d'Oise (95). Ces derniers ont duré entre 32 et 52 minutes. La durée moyenne d'un entretien est donc de 42 minutes. Ils se sont déroulés sur les plateformes de visioconférence Zoom et Teams.

Pour chaque entretien, nous avons privilégié des lieux d'exercice différents, qui ne seront pas dévoilés par souci d'anonymat. De plus, les sages-femmes possèdent des parcours professionnels variés. On retrouve malgré tout des similitudes, parmi celles qui se sont directement dirigées vers le libéral dès l'obtention du diplôme (sages-femmes 1 et 7), à l'opposé de celles qui ont d'abord été salariées en maternité avant de commencer leur activité libérale (sages-femmes 2, 3, 4, 5, 6,8). Il semblait également important que toutes les sages-femmes de l'étude proposent des séances de préparation à la naissance groupées avant la crise sanitaire, pour mieux en mesurer l'impact.
<table><thead><tr><th></th><th>Date de l'entretien</th><th>Durée de l'entretien</th><th>Années d'exercice</th><th>Parcours professionnel</th><th>Type d'exercice</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme 1</td><td>17-novembre</td><td>52 minutes</td><td>4 ans</td><td>- Uniquement libéral</td><td>- PNP classique + relaxation<br>- Rééducation périnéale<br>- Sorties de maternité<br>- Suivi pathologique</td></tr><tr><td>Sage-femme 2</td><td>20-novembre</td><td>38 minutes</td><td>42 ans</td><td>- Salariée (maternités publiques et privées)<br>- Cadre de santé<br>- Installation libérale en 2003</td><td>- PNP (Yoga, Bonapace)<br>- Rééducation périnéale<br>- Sorties de maternité</td></tr><tr><td>Sage-femme 3</td><td>22-novembre</td><td>50 minutes</td><td>34 ans</td><td>- Salariée (maternités publiques)<br>- Installation libérale en 2005</td><td>- Rééducation périnéale<br>- Suivi gynécologique<br>- Suivi obstétrical et du post-partum</td></tr><tr><td>Sage-femme 4</td><td>25-novembre</td><td>32 minutes</td><td>20 ans</td><td>- Salariée (maternité publique)<br>- Installation libérale en 2009</td><td>- PNP (classique, sophrologie, yoga)<br>- Rééducation périnéale<br>- Suivi obstétrical<br>- Visites à domicile</td></tr><tr><td>Sage-femme 5</td><td>26-novembre</td><td>34 minutes</td><td>13 ans</td><td>- Salariée (maternité publique)<br>- Installation libérale en 2012</td><td>- Aromathérapie<br>- Homéopathie<br>- PNP (Classique, hypnose)<br>- Suivi gynécologique<br>- Suivi obstétrical<br>- Visites à domicile</td></tr><tr><td>Sage-femme 6</td><td>1er décembre</td><td>51 minutes</td><td>31 ans</td><td>- Salariée (maternités publiques)<br>- Membre d'une équipe en parentologie<br>- Installation libérale en 2010</td><td>- DU PNP<br>- DU psychologie<br>- Professeure de yoga<br>- Rééducation périnéale<br>- Soutien à la parentalité<br>- Suivi gynécologique<br>- Suivi obstétrical</td></tr><tr><td>Sage-femme 7</td><td>3-décembre</td><td>47 minutes</td><td>5 ans</td><td>Libéral uniquement</td><td>- Acuponcture<br>- PNP<br>- Prise en charge de la douleur<br>- Suivi gynécologique<br>- Suivi obstétricale</td></tr><tr><td>Sage-femme 8</td><td>7-décembre</td><td>39 minutes</td><td>25 ans</td><td>- Salariée (Maternités privée et publique)<br>- Installation libérale à mi-temps en 2006, à temps plein en 2018</td><td>- Ateliers portage<br>- PNP (classique et sophrologie)<br>- Rééducation périnéale<br>- Soutien à l'allaitement maternel<br>- Suivi gynécologique<br>- Suivi obstétrical<br>- Visites à domicile</td></tr></tbody></table>

Tableau

synthétisant

les

caractéristiques

des

sages-femmes

interrogées
## 2. RESULTATS DES ENTRETIENS

L'analyse de nos entretiens s'est basée sur des thématiques ou éléments similaires, parmi les dires des enquêtées. Ceci nous permettra de répondre à nos questions de recherche, et d'ainsi observer l'impact de la crise sanitaire sur la préparation à la naissance et à la parentalité.

### 2.1. Une situation inédite

#### 2.1.1. Climat général

Pour amorcer l'analyse de ces entretiens, il serait pertinent de replacer cette période (mars 2020 à juin 2021) dans son contexte. En effet, il est à noter que parmi nos 8 enquêtées, la moitié a décrit un climat d'angoisse pendant la période concernée. Une sage-femme a évoqué « une période où [...] c'était un peu sauve qui peut ». Une autre enquêtée nous livre que pour elle il y avait « beaucoup d'affect négatif, beaucoup de stress et d'angoisse ».

Ce climat particulier s'explique en grande partie par la méconnaissance du virus, mais également par l'absence de recommandations pour les professionnels de santé, ce qui engendrait beaucoup de questionnements quant aux modalités d'exercice de la profession.

### 2.2. Sentiment des soignants

#### 2.2.1. Un mal-être présent

A la question « Comment avez-vous vécu cette période ? », les sages-femmes interrogées ont presque toutes exprimé leur mal être.

Outre l'aspect personnel qu'engendrait la crise sanitaire, beaucoup de soignants se sont sentis perdus par rapport à leur exercice. En effet, parmi les enquêtées, la plupart nous ont avoué avoir eu des doutes et des incertitudes au début de la crise sur leurs conditions d'exercices. La sage-femme n°3 nous confie qu'elle avait des interrogations et de l'anxiété concernant sa rémunération, la présence des femmes et l'organisation de la PNP. Une autre ajoute que « Pour être très honnête, avant que les reco sortent, on savait pas bien comment faire. »
### 2.2.2. Une entraide entre soignants

Plusieurs sages-femmes ont évoqué une entraide des professionnels de la région, par l'intermédiaire des réseaux sociaux. Cette entraide avait pour objectif une amorce de la continuité des soins auprès des patientes, en attendant les recommandations officielles du CNSF.

> La sage-femme n°6 nous explique : « On s'est un peu tous remis ensemble, et on a essayé de voir ce qu'on pouvait proposer en attendant les reco, qui n'arrivaient pas assez vite parfois. »

### 2.2.3. Dans l'attente des recommandations

Pour étayer le point précédent, plusieurs sages-femmes ont exprimé qu'à leur sens, les recommandations avaient été trop tardives. Elles ont évoqué un sentiment d'abandon et d'ignorance de la part des instances officielles durant le premier confinement de mars 2020. Plusieurs ont eu le sentiment, qu'excepté les couples et les sages-femmes, personne n'avait pris en considération l'obstétrique. Selon elles, la difficulté réside dans le fait que tous les soignants étaient concernés par la crise, et que les femmes enceintes ainsi que les sages-femmes n'ont pas été concernées ni impliquées dans les recommandations. Une des sages-femmes nous explique que pour elle « C'était très très très difficile à vivre. Je pense que cette colère en nous, elle est restée là, et l'attente est toujours là ».

### 2.2.4. Un sentiment de frustration

La sage-femme n°6 décrit également la frustration qu'elle a éprouvée, comme d'autres enquêtées, de ne pas pouvoir apporter de réponses à ses patientes. Elle explique que « Les soignants n'en savaient pas plus que les autres [...]. On avait plein de mails chaque jour, qui se contredisaient tous». Près de la moitié des sages-femmes interrogées nous ont livré que cette période avait été difficilement gérable, de par le confinement, et à cause de l'impuissance qui en résultait face aux patientes. Beaucoup décrivent un bouleversement émotionnel intense.

## 2.3. Prise en compte des patientes

### 2.3.1. Des femmes enceintes délaissées

Chez la totalité des sages-femmes interrogées, le thème de l'abandon des femmes enceintes a été souligné. En effet, ce sentiment d'oubli a été retrouvé dans chaque entretien. Il concerne aussi bien les sages-femmes qui se sont senties mises de côté par les recommandations, que leurs patientes, à qui elles ne pouvaient pas apporter de réponses.
Concernant les femmes enceintes, les sages-femmes ont décrit une grande détresse durant la période de mars 2020. En effet, l'isolement, l'absence de contact humain et le manque de réponses à leurs questionnements étaient insoutenables pour la plupart d'entre elles. La sage-femme n°3 nous dit : « *Je pense que ça a été des grossesses épouvantables hein. Elles ont été dans un isolement terrible [...] C'était d'une violence extrême. [...] Mais je pense que là c'est une génération de jeunes mamans qui ont quand même traversé quelque chose de difficile.* »

Les enquêtées évoquent dans la plupart des cas des femmes beaucoup plus nerveuses et stressées, qui avaient peur d'être délaissées par le corps médical durant leur grossesse. La sage-femme n°6 nous décrit des femmes « *Qui étaient en larmes hein ! A l'entretien prénatal j'en n'avais pas une qui ne craquait pas ! Pas une !* »

### 2.3.2. Un suivi irrégulier

Trois des sages-femmes interrogées nous ont dit que les femmes avaient laissé de côté leur suivi, à cause du confinement et de l'isolement, mais également à cause du manque d'information sur le suivi global de grossesse durant la crise sanitaire. Tous ces facteurs ont engendré des situations contradictoires : en effet, soit une sollicitation extrême, soit au contraire un évitement de la sage-femme. L'une d'entre elles nous a confié que, face à des multiples désistements, elle avait dû appeler certaines de ses patientes pour leur expliquer qu'elles devaient continuer de se faire suivre régulièrement. Ces dernières répondaient en grande majorité qu'elles considéraient désormais le suivi comme secondaire. Beaucoup d'autres, quant à elles, ignoraient qu'elles pouvaient continuer leur suivi de grossesse, ainsi que les séances de préparation à la naissance et à la parentalité en visioconférence. De ce fait, ces femmes mettaient généralement un terme à leur suivi. Une sage-femme nous explique qu'à cette période assez trouble, les personnes avaient également peur de sortir de chez elles.
Une autre nous dit : « *Je pense que y a eu beaucoup de patientes qui sont restées dans leur coin en se disant : « Moins je vois le monde, mieux c'est »* ».
## 2.4. Adapter l'activité

### 2.4.1. Le soignant et le mythe du super héros

Durant nos entretiens, un phénomène se démarque au premier abord dans les dires des enquêtées : il s'agit du soignant, se plaçant en tant que figure du « super-héros », ne désirant pas délaisser ses patientes.

En effet, sur nos huit sages-femmes, quatre ont déclaré directement ne pas vouloir « laisser tomber » leurs patientes. La sage-femme n°6 nous explique que de son point de vue « On ne laisse pas les gens comme ça, c'est pas possible. [...] Ou alors, faut changer de boulot. » Cette réflexion est appuyée par deux autres sages-femmes, qui nous ont alors expliqué que l'aspect humain de la profession a particulièrement été sollicité lors de cette crise sanitaire. En effet, dans la majorité de nos entretiens, les sages-femmes ont mentionné l'aspect empathique de leur métier, en insistant sur son importance.

On retrouve donc lors des entretiens, d'une part cette volonté de continuer à apporter un suivi aux femmes, mais également de les protéger du virus responsable de la COVID-19. Une des enquêtées nous a expliqué que, de son point de vue, les femmes enceintes étant en général plus vulnérables aux virus, elle ressentait le devoir de les protéger davantage. Elle rajoute avoir éprouvé ce besoin aussi bien par déontologie que par conscience personnelle. La sage-femme n°5 reprend cette thématique en nous confiant à ce titre : « *Je sais pas pourquoi, je me suis investie d'une mission de ne pas véhiculer ce virus à mes patientes*».

### 2.4.2. Les recommandations du Conseil National des Sages-femmes

A la question « Pendant la crise sanitaire, avez-vous continué les séances en présentiel de cours de préparation à la naissance ? », trois des enquêtées ont directement mentionné les recommandations du CNSF sur leur pratique. En effet, pour reprendre les propos de la sage-femme n°1 lors de son entretien, rappelons que les premières recommandations du 25 mars 2020 encourageaient l'utilisation de la télémédecine pour le suivi de grossesse... En revanche, pour les secondes recommandations sorties le premier novembre 2020, il était possible pour les patientes de venir au cabinet. Les séances de PNP groupées ne pouvaient se dérouler qu'en visioconférence durant cette période.

Par leurs dires, certaines sages-femmes nous laissent percevoir un soulagement présent quant à la parution des recommandations, et soulignent le suivi de ces dernières par la profession. Ainsi, la sage-femme n°1 nous confie par exemple : « Moi je suis assez scolaire hein, je suivais au max' les reco ».
Sur nos huit sages-femmes interrogées, seule une sage-femme, n'étant pas à l'aise avec l'outil informatique, a fait le choix de privilégier les séances individuelles en présentiel durant le confinement pour ses patientes. Cela nous permet donc de constater le suivi majoritaire des recommandations par nos sages-femmes interrogées.

### 2.4.3. L'impact sur le nombre de consultations

En réponse à la question « Selon vous, le format visio a-t-il eu un impact sur le nombre de consultations de vos patientes ? », beaucoup d'éléments sont à distinguer.

#### 2.4.3.1. L'influence de la visioconférence sur l'activité

Dans un premier temps, la plupart des sages-femmes ne voient pas de lien direct entre un désistement de la part des patientes et le format distancié. Pour autant, la majorité des enquêtées nous a décrit des exemples de patientes ne désirant pas poursuivre la PNP en visio, et refusant un suivi en distanciel. Dans la majorité des cas, cela représentait des nouvelles patientes potentielles, qui préféraient ne pas commencer la PNP en visio. Ces cas semblent, selon chaque sage-femme, peu significatifs quant à une réelle représentation concernant l'évolution de l'activité de leur exercice durant la crise sanitaire. Les patientes connues des sages-femmes ont, en règle générale, accueilli la visioconférence plutôt positivement.

Concernant l'impact de la crise sanitaire sur le nombre de séances de PNP global, trois situations sont à distinguer.

#### 2.4.3.2. Une baisse d'activité, parfois

Dans un premier temps, nous pouvons nous inspirer du cas de la sage-femme n°2 pour illustrer la situation. Elle nous a exprimé avoir connu une nette baisse de son activité des séances de préparation à la naissance et à la parentalité, lors de la crise sanitaire en 2020. Elle ajoute que les collègues de son secteur ont effectué le même constat. Elle nous confie : « Moi je me suis vue pendant trois semaines sans cours Bonapace, ce qui n'était jamais jamais arrivé depuis 18 ans au cabinet [...] j'étais plutôt à refuser du monde qu'à avoir des places vacantes [...] Très étonnant ». Durant notre entretien, elle nous avoue n'avoir à ce jour pas trouvé d'explication pouvant justifier cette baisse d'activité.

Dans une autre situation, nous pouvons prendre l'exemple de la sage-femme n°3, qui nous a décrit quant à elle, une forte chute du nombre de séances, essentiellement pendant la première période de confinement. Elle ajoute que le nombre de consultations tendait à se normaliser avec le passage en visio par la suite. La sage-femme n°4 rejoint son témoignage en nous
expliquant qu'elle a connu une baisse du nombre des séances, de manière assez modérée cependant.

#### 2.4.3.3. Mais aussi une hausse significative

Les sages-femmes n°1, n°6 et n°7 ont de leur point de vuee, observé une hausse significative de leur activité pendant cette période de crise. En effet, elles ont pu faire bénéficier de la PNP à des femmes qui ne pouvaient pas y avoir recours initialement. Elles ont donc connu une augmentation de leur patientèle. Elles nous décrivent par exemple des femmes enceintes dont les sages-femmes ont contracté la COVID-19. A leur reprise de travail et une fois guéries, ces dernières pouvaient effectuer les visites à domicile en post-partum, mais elles étaient dans l'impossibilité de proposer les séances de PNP en étant malades. Les sages-femmes concernées dans notre enquête ont donc assuré le relai du suivi. Elles nous ont également donné les exemples de collègues ou établissements qui ont totalement arrêté la PNP à cause de la crise sanitaire, ou encore d'autres qui refusaient de pratiquer le format visio. Pour illustrer cette demande grandissante, la sage-femme n°6 nous confie que «C'était impressionnant [...]. J'avais mon téléphone qui sonnait toutes les cinq minutes ».

La sage-femme n°1 nous explique également qu'avec les premières recommandations du CNSF, qui spécifiaient de laisser de côté la rééducation périnéale, elle avait plus de plages horaires disponibles pour la préparation à la naissance.

#### 2.4.3.4. Finalement, une activité constante

Enfin, pour les deux dernières sages-femmes de l'enquête, il ne semble y avoir eu aucun impact sur leur activité durant cette période. La sage-femme n°8 nous explique se trouver dans un secteur très sollicité pour la PNP, ce qui, pour elle, tendrait à expliquer cette continuité et ce maintien des demandes.

### 2.4.4. Les règles sanitaires

Sur nos huit entretiens, la totalité des sages-femmes a mentionné une adaptation concernant les règles sanitaires lors de la reprise en présentiel des séances de PNP à leur cabinet.

Dans un premier temps, elles décrivent toutes, l'obligation du port du masque chirurgical, ainsi que les frictions régulières de solution hydro alcoolique. Certaines nous parlent également d'un temps au cabinet consacré à l'aération des pièces entre chaque patiente, afin de renouveler l'air. Les sages-femmes n°4 et n°7, exerçant en cabinet partagé, nous évoquent par ailleurs une modification de la répartition du cabinet avec leur collègue, pour diminuer l'afflux de patientes, dans le but de réduire le risque de circulation du virus. La sage-femme
n°8 nous a expliqué son choix, ainsi que celui de sa collègue, de maintenir les séances des femmes enceintes vaccinées au cabinet, et de faire bénéficier du format visio les femmes non vaccinées.

Enfin, la sage-femme n°5 nous fait part de son épuisement psychologique et physique durant cette période d'élaboration et de mise en place du « Protocole d'hygiène drastique ». Nous retrouvons d'ailleurs cette notion dans d'autres témoignages, où les sages-femmes nous décrivent la complexité de l'adaptation des règles sanitaires au sein de leur cabinet. Il en est d'ailleurs de même pour les visites à domiciles.

### 2.4.5. Les aides perçues

#### 2.4.5.1. Des aides à disposition

Lors de nos entretiens, les réactions des sages-femmes au sujet des aides qui leur étaient proposées ont été mitigées. En effet, concernant les aides financières et matérielles, aucune de nos huit sages-femmes interrogées ne nous a indiqué en avoir bénéficié. Certaines ont évoqué avoir eu connaissance de ces aides, mais ne pas avoir ressenti le besoin d'en bénéficier. Plusieurs sages-femmes nous ont justifié ce choix afin de permettre à leurs collègues dans le réel besoin d'y accéder, mais aussi, pour éviter des frais de remboursement trop lourds par la suite. La sage-femme n°3 nous explique que les sages-femmes qui ne bénéficiaient d'aucun matériel informatique avant la crise pouvaient toucher les aides proposées par la région Ile-de-France, qui permettaient en général l'achat d'un ordinateur. Elle insiste sur ce point, en rappelant le côté privilégié de ces aides. En effet, même si ces dernières sont proposées à de nombreuses sages-femmes, seule une minorité a pu en apprécier les avantages.

A ce titre, la totalité de nos enquêtées affirme ne pas avoir eu connaissance d'éventuelles formations pour l'exercice de la télémédecine.

#### 2.4.5.2. Une surcharge de frais

Par la suite, la sage-femme n°3 nous explique qu'au début de la crise sanitaire, elle ne prenait pas de patientes en ligne, et ne faisait pas de télémédecine. Aussi, quand la téléconsultation a été recommandée, elle a pu avoir accès à la célèbre plateforme Doctolib, au début offerte sans frais, afin de ne pas connaître une trop grande perte d'activité. Cependant, elle nous révèle qu'après quelques mois d'utilisation, elle a dû rembourser une somme très importante pour son usage. Ce « cadeau empoisonné », comme elle l'a surnommé, lui a engendré un grand nombre de frais, et elle nous exprime son mécontentement face aux outils informatiques qui ne cessent d'augmenter les sollicitations pécuniaires. Elle nous rappelle que l'utilisation de
Doctolib s'élève mensuellement à 129 euros. La sage-femme n°6 la rejoint en nous disant qu'aujourd'hui, un cabinet libéral reste avant tout une entreprise, qu'il faut faire fonctionner. Elle nous explique que les charges sont souvent très lourdes, et que chaque aide perçue doit être remboursée intégralement.

### 2.4.6. Une modification des revenus

Suite à ces commentaires, nous avons posé la question aux sages-femmes sur une éventuelle modification de leurs revenus perçus durant cette période. La majorité nous informe n'avoir eu aucune modification de revenus. Certaines, comme la sage-femme n°2, nous disent avoir subi une nette baisse de revenus, due au manque d'activité rencontré. Enfin, d'autres sages-femmes ont au contraire rencontré une augmentation de revenus, liée ou non à la PNP. Cette hausse s'explique notamment grâce aux patientes ajoutées à la PNP comme expliqué précédemment, ainsi que par les sorties précoces de maternité.

### 2.4.7. Aucune cotation spécifique

Nous avons enfin demandé aux enquêtées si elles avaient reçu une cotation spécifique à appliquer lors des séances de PNP au cours de la crise sanitaire. Nous avons obtenu une réponse négative de manière unanime. Les sages-femmes expliquent avoir coté les séances de la même façon qu'en dehors de la crise sanitaire. Certaines soulignent le côté risqué de cette action, en expliquant qu'elles pratiquent initialement le tiers payant. La sage-femme n°8 explique avoir parfois eu recours à des feuilles de soins, que l'on appelle des dégradés, lorsqu'elle ne revoyait pas la patiente.

### 2.4.8. Le lien avec les maternités

#### 2.4.8.1 Une augmentation de la charge de travail

Durant nos entretiens, certaines sages-femmes ont parlé du lien qu'elles entretenaient avec les maternités voisines lors de la crise sanitaire. Tout d'abord, il serait intéressant de rappeler que la majorité des maternités a mis un terme à la PNP auprès des patientes au commencement de l'épidémie. Dans notre enquête, les maternités du Val d'Oise n'échappent pas à ce constat. Cet arrêt de la PNP par les maternités est d'ailleurs, rappelons-le, l'une des raisons de l'augmentation de l'activité chez une partie des sages-femmes libérales. En effet, les sages-femmes n°6 et n°7 nous expliquent que les établissements de santé avaient tendance à orienter directement les patientes vers les sages-femmes libérales, ce qui augmentait considérablement le nombre de patientes, et donc leur charge de travail. La sage-femme n°6 nous confie que « *Les maternités se déchargeaient au maximum sur nous... C'était épuisant. Mais bon, je peux pas leur en vouloir, elles faisaient ce qu'elles pouvaient, comme nous* ».
A ce propos, la sage-femme n°5 nous fait part d'une réflexion intéressante concernant la relation entre maternités et sages-femmes libérales. En effet, durant cette période, les établissements de santé ont grandement favorisé les sorties précoces de maternité. Cela a donc eu pour conséquence une massive augmentation des demandes de suivi à domicile par les libérales en post-partum. En nous expliquant ce phénomène, la sage-femme n°1 nous livre qu' « à ce moment là les sages-femmes, on était dans un état d'esprit d'aider au max' l'hôpital public ». Elle souligne donc, de manière commune avec certaines de nos enquêtées, l'augmentation de la collaboration entre maternités et sages-femmes libérales qui s'est créée durant cette crise sanitaire.

### 2.4.8.2. Une modification des séances

Parmi nos enquêtées, une grande majorité a également mentionné les protocoles des maternités. En effet, elles nous racontent que certains établissements avaient pris des mesures sanitaires strictes à l'égard des patientes durant l'année 2020 (Conjoint non autorisé à assister au travail et à l'accouchement, obligation du masque chirurgical lors des efforts expulsifs, etc). Les sages-femmes nous confient leur désarroi face à cette détresse des patientes. La sage-femme n°2 nous explique que cela constituait la « grosse angoisse » des femmes. Elle ajoute que les médias, réseaux sociaux, et bouche à oreille entre patientes n'ont rien arrangé à cette détresse grandissante (comme vu dans notre première partie d'analyse). Certaines maternités ont été plus permissives, comme l'explique la sage-femme n°6, soulagée de constater que les protocoles variaient d'un établissement à un autre.

Malgré tout, les sages-femmes se sont vues obligées de modifier le contenu de leurs cours pour anticiper ces nouvelles angoisses et interrogations venant des femmes enceintes. En effet, sur nos huit enquêtées, cinq (n°2, 4, 5, 6 et 8) nous ont affirmé avoir apporté des changements liés à leur contenu de séances, durant la crise sanitaire. Ces dernières ont apporté des modifications, pour garantir aux femmes enceintes des réponses à leurs questions, notamment sur les protocoles de maternité concernant le déroulement du travail, de l'accouchement, et du séjour en maternité.

La sage-femme n°4 nous expose que, de son point de vue, il y a eu une certaine déshumanisation de l'accouchement durant cette période. Elle nous explique qu'elle devait donc prévenir les femmes qu'elles allaient probablement être seules au moment de la naissance de leur enfant. Elle ajoute également que la conséquence de ces nouvelles règles était une absence de motivation des femmes à se rendre à la maternité. Elle devait donc en
parler aux patientes pendant les séances, pour les convaincre d'y aller et leur expliquer
l'importance d'une prise en charge adaptée.

Pour reprendre ses dires, la sage-femme n°5 nous confie qu'elle a dû « préparer les femmes psychologiquement, pour les prévenir qu'elles allaient accoucher seules, faire le travail seules ou en visio avec le papa. Là j'ai réadapté mes séances ». Il y a donc bien eu un impact de la crise sur les protocoles de maternité, et par conséquent sur le contenu des séances de PNP des sages-femmes-libérales que nous avons interrogées.

Les sages-femmes se confiant sur le sujet nous ont exprimé leur désarroi et leur étonnement
face à des protocoles qu'elles jugent parfois très sévères envers les femmes.

2.5. La mise en place de la visioconférence

2.5.1. Les points positifs

La principale modification apportée à la PNP durant la crise sanitaire reste la mise en place
des séances par visioconférence, ou visio.

Sur nos huit sages-femmes interrogées, les avis divergent quant à son utilisation. Nous retrouvons de ferventes adeptes, celles dont l'utilisation reste ponctuelle, et enfin celles qui n'adhèrent pas à sa mise en place. Dans la majorité des cas, les sages-femmes expliquent avoir privilégié, au début, de la visioconférence pour toute la PNP (séances, entretien prénatal précoce, bilan prénatal), puis d'avoir réintroduit l'EPP en présentiel ainsi que certaines séances par la suite.

Dans un premier temps, nous allons détailler les points forts de la visioconférence. En effet, elle présente des avantages, autant pour les patientes que pour les sages-femmes.

2.5.1.1. Une organisation parfois simplifiée

Tout d'abord, nous avons relevé dans plusieurs entretiens le fait que la gestion des séances pouvait être facilitée pour certaines sages-femmes. Ces dernières mentionnent une organisation plus simple, marquée par le peu d'espace demandé lors des séances, des journées comprenant plus de pauses pour aérer le cabinet ou pour se détendre entre deux consultations, ainsi qu'une certaine flexibilité horaire. La sage-femme n°7 explique que la visio était également un bon compromis pour elle, puisqu'il n'y avait plus de problème de temps de partage du cabinet avec sa collègue. Elle ajoute aussi avoir profité du fait d'être connectée avec ses patientes pour faciliter l'organisation et le contenu des séances, notamment en partageant des informations sur les réseaux sociaux. Elle nous a donné l'exemple du CRAT
(Centre de Référence sur les Agents Tératogènes), qu'elle cite auprès des patientes lors d'une séance, et à propos duquel elle envoie les liens utiles et informations dans la conversation du groupe de PNP. A la séance suivante ou bien chez elles, les femmes retrouvent dans la conversation les informations sur les sujets évoqués, et échangent entre elles dessus. La sage-femme n°7 nous explique que les patientes ont donc tendance à mieux rebondir sur les sujets évoqués, ont une meilleure mémorisation ainsi qu'une meilleure compréhension des informations données.

Elle ajoute enfin que la visio permettrait un partage plus facile des liens ou des informations sur les groupes de séances, afin que les futures mères échangent également entre elles.

### 2.5.1.2. Un accès à la PNP selon le choix des femmes

La visio a également facilité l'accès à la PNP pour des femmes, qui n'auraient pas pu y accéder en temps normal. En effet, toutes les sages-femmes interrogées ont évoqué ce dernier point : la visio permet à des femmes initialement indisponibles, d'accéder et de participer à la PNP. On retrouve parmi les témoignages des sages-femmes l'exemple des multipares, qui doivent habituellement gérer la garde des aînés pour assister à leurs séances de PNP ; mais également les femmes qui travaillent et ne peuvent se libérer. Nous retrouvons aussi chez les sages-femmes un constat sur des horaires plus libres, valables également pour les patientes, notamment lors de leurs vacances. La sage-femme n°1 nous explique que « *cet été j'ai pu donner des cours à des patientes sur leurs lieux de vacances, niveau organisation et planning c'est super simple* ». Elle souligne le fait de pouvoir laisser le choix aux femmes, pour convenir du suivi qui leur correspond le mieux.

### 2.5.1.3. Des femmes enceintes plus accessibles

Les enquêtées ont également évoqué l'exemple des patientes qui présentant une menace d'accouchement prématuré, qui représentent un bénéfice double. En effet, les femmes alitées peuvent obtenir des avantages de l'effet de groupe lors des séances, plutôt que d'assister à leur séance individuelle à domicile. La sage-femme y trouve également un intérêt financier, puisqu'il est plus intéressant pécuniairement d'ajouter cette patiente à un groupe, que de coupler sa séance à la visite à domicile en termes de cotations.

Cet exemple, cité par d'autres sages-femmes, s'ajoute à de nombreux autres retrouvés dans les entretiens : les patientes positives à la COVID-19, les femmes avec de lourds antécédents qui ne peuvent se déplacer, les femmes qui s'auto médicalisent du repos, avec des douleurs et une fatigue importantes, etc. La sage-femme n°8 nous confie qu'avec « *la visio, on peut toucher les patientes qui sont en incapacité de bouger, qui ont pas envie de bouger.* On peut en avoir »
des quatre coins du monde. Donc ça, c'est le gros point positif. » La sage-femme n°6 nous mentionne également les femmes dont le domicile se trouve éloigné du cabinet. Dans ce cas, l'accès à la visioconférence permet à la femme d'éviter de se déplacer, ainsi qu'à la sage-femme. Cela a pour conséquences une diminution des frais de déplacement, et un gain de temps.

#### 2.5.1.4. La présence des pères

Un autre avantage relevé par certaines sages-femmes lors de nos entretiens est la présence des pères lors des séances. En effet, il serait intéressant de souligner que deux de nos enquêtées ont mentionné avoir perçu une plus forte implication et un engouement de la part des pères. La sage-femme n°7 nous confie avoir eu un lien fort avec certains papas, et nous explique que lors des séances en visio, elle n'était plus seulement un nom évoqué au sein du couple, mais une connaissance proche. La sage-femme n°6 reprend ses dires en nous expliquant que « ce qui était très intéressant, c'est que tous les hommes étaient là. [...] Il y a eu un véritable investissement de leur part, que j'ai souligné, ce qui m'a agréablement surprise». Elle poursuit son explication en nous donnant les exemples de pères qui désiraient continuer à assister aux séances en visio sur leurs lieux de travail, et même dans les transports en commun. Ainsi, même lors de la possibilité de reprise des séances au cabinet, certains pères ont souhaité assister aux séances de PNP en visio, tandis que leur conjointe était en présentiel avec la sage-femme. La sage-femme ajoute qu'avec le format visio de la PNP, les professionnels de santé ont pu accorder plus de place aux futurs pères, investis et soutiens de leur compagne.

#### 2.5.1.5. Un cadre intime pour les patientes

Certaines sages-femmes ont également parlé des exercices comme la sophrologie ou la relaxation en visio. Pour certaines, les femmes arrivent plus facilement à entrer dans un état de relaxation en visio, dans un environnement connu et personnel, plutôt qu'au cabinet. Cette observation est néanmoins à nuancer car les avis sont partagés sur le sujet au sein de nos enquêtées.

La majorité des sages-femmes a également souligné le fait de cesser les actes gratuits grâce à la visio (renouvellement de contraception urgent, point sur l'allaitement materne, etc). Cet avantage sort du contexte de notre enquête, car il s'applique essentiellement aux consultations de suivi de grossesse et à la gynécologie. Il est cependant important de le mentionner car plus de la moitié des sages-femmes interrogées nous en a parlé.
### 2.5.2. Les points négatifs

Nous allons maintenant évoquer les aspects négatifs de la visioconférence concernant l'exercice de la PNP, retrouvés lors de nos entretiens.

#### 2.5.2.1. Une pratique fatigante

Tout d'abord, il est à noter que nombre de nos enquêtées ont abordé l'aspect fatiguant de la visioconférence. En effet, selon les sages-femmes interrogées, la pratique de la visioconférence demande une attention particulière, et engendre un grand épuisement, différent de celui rencontré lors des séances en présentiel. Trois des sages-femmes interrogées nous ont également évoqué la fatigabilité de la voix lors des séances. En effet, elles expliquent que derrière leur écran, la voix est davantage sollicitée qu'en direct. La sage-femme n°8 rejoint ces dires en nous expliquant qu'en visio, son intervention se rapproche plus d'un monologue, que d'un réel échange avec ses patientes. Par conséquent, elle doit élever la voix. Elle ajoute par la suite que « *Les parents discutent plus quand ils sont en présentiel. Là c'est plus moi qui fais le cours. Ils peuvent pas participer autant parce que sinon on s'entend plus* ».

#### 2.5.2.2. Une organisation parfois complexe et chronophage

Même si certaines sages-femmes nous ont parlé d'une organisation plus simple, d'autres ne rejoignent pas cette opinion. Effectivement, il est à noter que pour trois de nos enquêtées, l'accès à la visio a été difficile d'un point de vue organisationnel. Certaines sages-femmes décrivent avoir connu des difficultés de mise en place lors de l'envoi des liens aux patientes, de la vérification de la connexion, etc. On retrouve également parmi les témoignages la charge de travail plus importante en fin de journée. La sage-femme n°1 nous explique que les séances en visio s'enchaînant assez rapidement, elle n'avait pas le temps de coter les actes, ni de rédiger les ordonnances. Elle devait donc le faire le soir, ce qui augmentait sa charge de travail.

Par ailleurs, toutes nos enquêtées ont mentionné les soucis de connexions dans les aspects négatifs de la visioconférence. La sage-femme n°5 nous confie les problèmes rencontrés « *Quand ça coupe, quand on n'entend plus, quand le son passe plus... Enfin c'est vraiment une histoire de bande passante* ».

Ces problèmes engendrent donc une certaine fatigue et un agacement, ainsi qu'une relative perte de temps accumulée au fil de la journée. La sage-femme n°3 nous avoue avoir parfois facilement perdu quinze minutes lors de certaines séances.
Les sages-femmes n°2 et n°7 nous expliquent également que n'ayant pas Doctolib ou une
plateforme sûre, elles utilisaient les réseaux sociaux, non sécurisés dans les données
médicales, pour effectuer leurs séances.

2.5.2.3. La difficulté des exercices pratiques

Il est également intéressant de souligner que parmi nos huit enquêtées, la totalité a évoqué l’aspect négatif de la visioconférence lors des exercices pratiques de la PNP. En effet, elles ont relevé une grande difficulté dans l’explication et la mise en place des exercices de respiration, d’efforts expulsifs ou encore de ballon. Beaucoup décrivent des mises en situation derrière leur écran, afin de donner l’image de l’exercice aux femmes pour qu’elles puissent la reproduire. Cette difficulté et cet inconfort sont retrouvés dans les exercices de relaxation et de sophrologie. En effet, malgré des avis divergents parmi nos enquêtées, certaines ont tout de même relevé une certaine difficulté pour faire entrer la patiente dans un état de relaxation ou d’hypnose par l’intermédiaire de la visio. De plus, dans plusieurs témoignages, les sages-femmes ont évoqué des bruits ou évènements parasitant l’échange avec la patiente (enfant(s) qui pleure(nt), conjoint qui parle, animaux domestiques, travaux à proximité, etc.)

Pour comprendre l'avis des sages-femmes interrogées, il est pertinent de prendre en compte le
choix, ainsi que la capacité de la patiente à entrer en état de relaxation en distanciel.

Ce manque de confort n'a pas dérangé certaines sages-femmes, qui ont su rebondir et faire preuve d'inventivité pour s'adapter. La sage-femme n°7 nous explique par exemple comment elle essayait de pallier à l'absence de matériel disponible chez elle (Bassin, coupon, supports papier, etc) pour montrer les positions d'allaitement, d'antalgie pendant le travail ou encore des efforts expulsifs, Elle nous montre des aspects comiques des séances, qui n'étaient pas forcément négatifs selon elle, contrairement à d'autres collègues interrogées.

Malgré cela, plusieurs sages-femmes ont admis avoir modifié leur séances de PNP, en supprimant certaines pratiques auprès des femmes (yoga prénatal, shiatsu, relaxation ou hypnose), ainsi que l'apport de supports matériels.

Certaines sages-femmes nous décrivent des séances par conséquent plus courtes, avec un contenu plus sommaire, plus léger. Les sages-femmes nous ont fait part de leur sentiment de frustration lors des séances en visio. Elles nous décrivent la difficulté de montrer des exercices pratiques derrière un écran, et de vérifier la bonne compréhension des patientes, ainsi que la réalisation des exercices proposés.
2.5.2.4. Une absence de langage non verbal

Lors des entretiens auprès des sages-femmes, la sensation commune de ne pas approfondir les exercices avec les patientes, et de ne pas arriver à cibler leurs besoins personnels ont été évoqués. La sage-femme n°3 insiste sur ce point en nous disant qu'elle était obligée « de donner encore plus d'énergie, d'imaginer tout ce qu'elles avaient envie d'entendre. Je voyais pas leurs émotions, je voyais pas leurs inquiétudes, je voyais pas leurs interrogations, ... ».

Effectivement, l'absence du langage non verbal est un élément qui revient dans la totalité de nos entretiens comme point négatif à la visio. Ce phénomène est repris par la sage-femme n°4; elle nous confie qu'habituellement, elle intègre naturellement le langage non verbal, sans avoir à y penser. En visio, cela demande une énergie particulière et différente à décrypter.

D'autres sages-femmes nous ont avoué avoir eu la sensation de réciter un cours devant leur écran, sans sentir la présence rapprochée des femmes concernées. Cela engendre une moins bonne participation de la part des femmes, ainsi qu'une concentration moindre de leur part. Les sages-femmes n°3 et n°8 ont partagé leurs craintes face aux consultations en visio quant à la place de la sage-femme, qui serait facilement remplaçable par une vidéo en ligne pour les patientes.

2.5.2.5. Une moindre rentabilité

La sage-femme n°2 a fait part d'un avis sur l'aspect financier de la visioconférence, qui s'oppose aux dires des autres sages-femmes. En effet, elle explique qu'ayant des difficultés avec l'outil informatique, elle se servait d'une plateforme non protégée comme WhatsApp, mais qu'elle ne pouvait prendre qu'une patiente en séance de PNP, sans avoir la possibilité de faire des groupes. Au niveau des cotations, le nombre de patientes lors d'une séance est important, puisque le revenu diffère en fonction de celui-ci. Il est donc nettement moins intéressant pécuniairement de faire des séances en visio, si elles sont individuelles.

2.5.2.6. Un problème générationnel ?

Pour expliquer ces avis divergents quant à l'utilisation de la visioconférence, nos enquêtées ont évoqué un point intéressant : la divergence générationnelle entre professionnels de santé. En effet, il est à noter que dans notre enquête, les sages-femmes diplômées depuis moins de quinze ans (n°1, n°5, n°7) ont tendance à être enthousiastes par rapport à la visio, contrairement aux autres, plus modérées voire réfractaires. La sage-femme n°1 (diplômée depuis quatre ans), nous confie qu'elle a désiré participer à cette étude pour valoriser la visio, souvent diabolisée par beaucoup de ses collègues, notamment sur les réseaux sociaux. Pour appuyer ce constat, la sage-femme n°4 (diplômée depuis vingt ans), nous fait part de ses
doutes en nous disant que « peut-être que les plus jeunes adeptes des réseaux sociaux, des téléphones tout ça, ça a été facile pour elles. Mais moi, enfin pour moi, ça a été difficile »

Malgré ces points négatifs, les sages-femmes interrogées pratiquant le format visio ont, pour la quasi-totalité, affirmé avoir eu des retours positifs des femmes, ou en tous les cas ne pas avoir reçu de retours négatifs de leurs patientes après les séances. Elles expliquent que les femmes étaient en général reconnaissantes d'avoir été accompagnées durant cette période. Le seul point négatif récurrent auprès des patientes reste l'absence d'exercices pratiques.

### 2.5.3. La relation de soin

#### 2.5.3.1. Un lien proche

A la question « Vous êtes-vous sentie moins proche de vos patientes ? », six des huit sages-femmes interrogées ont répondu par la négative. En effet, même si elles décrivent toutes une absence de langage non verbal ainsi qu'une relation de soin modifiée, le lien avec les patientes ne semble pas avoir été altéré.

Au contraire, la sage-femme n°1 confie par exemple, que « je découvrais leurs visages en visio et c'était sympa ». Selon elle, le fait d'ôter les masques renforcerait donc le lien avec les patientes. La sage-femme n°6 dit également qu'il y a « des gens avec qui j'ai créé des liens assez forts ». Elle est approuvée par la sage-femme n°7 dans cette réflexion. Cette dernière confie qu'avec les réseaux sociaux, utilisés pour les séances, elle se sentait plus proche des femmes. Elle explique qu'elle pouvait garder contact avec ses patientes, même plusieurs mois après la fin du suivi. De plus, durant les séances en visio, elle explique qu'elle percevait plus de détentet de la part des futures mères, ce qui les encourageait à se confier davantage qu'en présentiel. Elle dit également que la visio favorisait les conversations personnelles, notamment avec le confinement.

#### 2.5.3.2. Une relation modifiée

En revanche, la totalité des sages-femmes est unanime sur le constat d'une relation de soin modifiée. Effectivement, nous pouvons prendre l'exemple qu'a livré la sage-femme n°1 pour illustrer ce constat. Elle exprime l'étrangeté de la situation, celle d'avoir l'impression de bien connaître une patiente, qu'elle n'a jamais rencontrée en personne. A plusieurs reprises, elle a eu de nouvelles patientes lors de l'année 2020, qu'elle a rencontrées physiquement pour la première fois lors de la visite du post-partum, après avoir fait l'intégralité du suivi de grossesse en visio. Pour autant, elle ne se sentait pas moins proche de ces femmes, mais dit que l'approche relationnelle était forcément différente. Plusieurs sages-femmes ont, de ce fait,
souligné leur adaptabilité, nécessaire lors de cette crise pour maintenir des relations humaines
de qualité.

2.5.3.3. Le lien parfois altéré

Du point de vue des sages-femmes n°3 et n°4, le lien entretenu à travers un écran avec la
patiente n'est pas du tout comparable à celui en présentiel. Elles se sont donc senties moins
proches de leurs patientes, et dans une relation de confiance plus timide. La sage-femme n°3
explique qu' « *Il manque la moitié de la relation. Tout le para verbal qu'on peut pas avoir* ».
Lors de son entretien, elle poursuit en nous faisant part de ses inquiétudes face à la
superficialité des échanges derrière un écran. Selon elle, la société pousse les individus à
entretenir une relation d' « effleurage », mais ne permet pas d'aller au bout des choses de
manière approfondie. Elle déplore ce manque d'humanité à travers les écrans, qui
appauvrissent la relation, et ne peuvent remplacer un réel échange.

2.5.3.4. Une relation à entretenir

De manière quelque peu nuancée, les autres sages-femmes n'ont pas observé un éloignement
envers leurs patientes, même si cela reste subjectif. La sage-femme n°8 dit que « *Le lien était
différent, mais pas moins proche, non* ».

Malgré tout, plusieurs enquêtées ont fait part de leur enthousiasme lors de la possibilité de
reprise de leur activité en présentiel. La sage-femme n°6 décrit le sentiment « fou » qu'elle
avait éprouvé avec une patiente, lorsqu'elle avait eu un contact physique avec cette dernière
pendant un exercice.

2.6. Un maintien de la visioconférence pour la PNP ?

2.6.1. Une PNP aussi efficiente ?

Durant les entretiens, nous avons posé la question suivante à nos enquêtées « Pensez-vous que les messages de la PNP passaient aussi bien durant la crise sanitaire ? »

Les sages-femmes n°1, n°6 et n°7 ont répondu par l'affirmative, en expliquant que seule la
façon d'amener les informations et les messages reste essentielle pour la visio.

La sage-femme n°6 explique que de son point de vue, ce n'est pas la forme de la
visioconférence qui témoigne d'une bonne qualité de PNP, mais la tenue de la séance par le
professionnel. En effet, elle justifie cette remarque en disant qu'une préparation à la naissance
peut tout aussi bien être de bonne qualité en visio, que d'une qualité médiocre en présentiel ;
cela dépend de la manière dont la personne délivre les informations, et non pas du support.
Les sages-femmes n°2, n°4, n°5 et n°8 ont, quant à elles, émis plus de réserves. En effet, elles ont répondu toutes les quatre de manière unanime: selon elles, la PNP était aussi efficiente en visio qu'en présentiel, le seul problème réside en l'absence de vérification. En effet, elles ont expliqué la difficulté de répondre à cette question, car en réalité, elles nous avouent être dans l'incapacité de le vérifier auprès des patientes. Plusieurs sages-femmes ont évoqué la situation de stress intense que le monde traversait, justifiant le fait qu'une préparation allégée avec leurs propres moyens était plus bénéfique que de ne pas en recevoir de tout.

Seule la sage-femme n°3 a confié avoir eu l'impression de fournir une préparation à la naissance de moindre qualité en visio qu'en présentiel, malgré le retour positif de ses patientes. Lors de son entretien, elle fait part d'une observation très intéressante qu'elle a faite durant l'année 2020-2021. Cette réflexion concerne les patientes primipares, qu'elle a accompagnées durant l'année 2020 en visio, et qui reviennent pour leur second enfant l'année suivante. Pour leur second enfant (en 2021), la PNP pouvait avoir lieu en présentiel. La sage-femme avoue alors avoir eu l'impression que ces femmes étaient moins intéressées par la préparation à la naissance que les autres patientes. Elle fait part de ses interrogations, et de la cause potentielle de cette perte d'intérêt observée chez ses patientes.

### 2.6.2. Le retour des patientes

Nous avons posé la question aux sages-femmes interrogées d'un potentiel retour des patientes sur la PNP durant la crise sanitaire. Comme pour l'efficience de la PNP durant cette période, il est difficile d'apporter une réponse franche à cette question. Cependant, les avis récoltés sont plutôt convergents.

Plus de la moitié des sages-femmes (n°1, n°2, n°3, n°6 et n°7), affirment avoir eu des patientes satisfaites de leur préparation lors de la période de crise sanitaire. Elles mettent en avant un contenu des séances similaires, et des femmes heureuses et reconnaissantes de ne pas avoir été abandonnées par leur professionnel de santé. Plusieurs sages-femmes ont également mentionné un lien qui se créait entre les mères, aussi bien en visio qu'en présentiel. En effet, elles ont raconté avoir assisté à des discussions entre les patientes (en direct lors de la séance ou bien par écrit sur les groupes des réseaux sociaux), mais également avoir reçu des demandes de numéros personnels entre patientes afin de garder contact entre elles.

Les sages-femmes n°4, n°5 et n°8 ont dit qu'elles ne pouvaient pas être entièrement sûres de leur réponses, mais que leurs patientes semblaient satisfaites de ce qu'elles proposaient. La sage-femme n°5 explique qu'elle avait plusieurs profils de patientes, auxquels il fallait
s'adapter. Elle rencontrait aussi bien des femmes très enthousiastes à l'idée de la visioconférence, que des femmes qui s'y opposaient formellement pour leur suivi. Les sages-femmes ont donc toutes pris en compte le choix des femmes concernant leur suivi (présentiel ou visio) pour les satisfaire au mieux.

La sage-femme n°1 explique que même si ses patientes étaient toutes satisfaites, elles restaient néanmoins déçues de ne pas pouvoir pratiquer les exercices physiques au cabinet. Cette réflexion est appuyée par d'autres sages-femmes de l'enquête.

Plusieurs sages-femmes ont fait remarquer qu'elles n'ont eu aucun abandon de patientes au cours de leur suivi. Ce constat témoigne d'un retour majoritairement positif des patientes concernant la PNP dont elles ont bénéficié.

### 2.6.3. Des patientes selon un certain profil

Lors des entretiens, les sages-femmes n°5, n°7 et n°8 ont souligné un point essentiel à l'étude : celui du profil des patientes. En effet, l'usage de la visioconférence par les patientes concerne essentiellement des patientes parlant et comprenant le français, munies d'un appareil connecté (qui demande donc un certain niveau socio-économique), et sachant l'utiliser.

La sage-femme n°7 explique que les patientes qui n'ont pas de connexion, qui ne savent pas utiliser l'informatique ou qui ne parlent pas la langue française, représentent malgré tout une grande part de la population. Pour les sages-femmes libérales, il a été très difficile, voire impossible de pratiquer des séances en visio avec ces patientes.

Selon la sage-femme n°8, cela a représenté une réelle mise à l'écart de ces femmes durant la crise sanitaire. En effet, elle fait part de son désarroi face aux situations complexes de ces femmes, encore plus isolées par le fait de ne pouvoir bénéficier de la visioconférence. Elle ajoute que « la non compréhension des données que je peux donner en visio, est pour le coup, plus difficile pour quelqu'un qui ne comprend pas bien le français par visio, que en direct ». Comme évoqué précédemment, il est encore plus compliqué de se faire comprendre dans une langue étrangère à travers un écran, lorsque le langage non verbal n'est pas perceptible par la patiente.

Cette étude se base donc essentiellement sur des sages-femmes qui ont pratiqué la visio auprès de femmes connectées, d'un niveau socio-économique plutôt favorisé, et qui parlent et comprennent le français.
2.6.4. L'impact sur la pratique

Nous avons interrogé les sages-femmes de cette enquête au sujet d'un potentiel impact de la visioconférence sur leur pratique, et de modifications éventuelles suite à la découverte de celle-ci.

Il en émerge une opinion commune parmi les entretiens : la visioconférence est un bel outil, qui peut s'avérer pratique dans certaines situations. Selon la sage-femme n°7, « C'est un joker assez utile pour chaque situation. Que ce soit pour le suivi gynéco, le suivi de grossesse, la prépa »

En effet, cinq sages-femmes de cette étude ont expliqué continuer de proposer spontanément la visio à leurs patientes. La majorité avoue proposer facilement la visio pour cesser certains actes gratuits, mais également pour les consultations urgentes, notamment de gynécologie.

Concernant la préparation à la naissance, les sages-femmes proposant la visio ont expliqué garder certaines séances en visio et d'autres au cabinet. Ce mode d'activité hybride s'explique par l'aspect pratique de la visioconférence pour les séances plus classiques et plus théoriques (en particulier sur l'allaitement maternel et les suites de couches). Selon la sage-femme n°1, ayant elle-même bénéficié d'une préparation à la naissance en visio, les informations lors des séances plus scolaires sont aussi bien comprises pour les patientes plutôt qu'au cabinet.

La visio représente tout au plus la moitié de l'activité totale de la PNP chez nos sages-femmes interrogées. Au moment de son entretien, la sage-femme n°5 dit que la part de PNP en visio représentait pour elle 10% de son activité. Cette fine part regroupe majoritairement des patientes multipares, des menaces d'accouchement prématuré, des patientes alitées, souffrant de handicap, des femmes non vaccinées, ou des femmes ayant simplement fait le choix de la visioconférence.

Ce profil de patientes est cité par sept autres sages-femmes, comme bénéficiaires de la visioconférence pour la PNP. Selon elles, et malgré la réticence de certaines, la visio est un outil qui doit aider ces femmes inaccessibles, en leur permettant de bénéficier d'une PNP de qualité ainsi que de l'effet de groupe avec d'autres patientes. Elle représente une solution qui doit être proposée aux femmes, pour poursuivre leur suivi et leur fournir les informations essentielles sur la préparation à la naissance.
Parmi les utilisatrices de la visioconférence au moment des entretiens, seule la sage-femme n°4 a expliqué ne la proposer que pour les consultations urgentes, et valoriser le présentiel pour la préparation à la naissance.

La sage-femme n°3 expose son point de vue sur les conséquences de la visioconférence sur la profession. Selon elle, la sage-femme ne doit pas être dépendante d'une machine, il en a toujours été ainsi : accepter la télémédecine de manière courante consisterait à se « sous-vendre ». Elle poursuit en expliquant que l'utilisation systématique de la visioconférence peut être dangereuse pour la profession. Elle ajoute « On sera des techniciennes, mais c'est pas ça notre boulot. Notre boulot c'est d'être dans l'humain. Et s'ils veulent nous vendre de la télémédecine, on perdra toute l'essence de notre travail ». Elle est rejointe dans sa réflexion par la sage-femme n°2 qui confie qu'elle « reste convaincue foncièrement par le présentiel, car pour moi la dynamique du groupe est primordiale pour la prép ».

En regroupant l'ensemble de nos témoignages, il est correct d'affirmer que la visio pour la PNP est un bel outil pour les professionnels de santé, à utiliser néanmoins avec parcimonie. En effet, elle permet de maintenir un lien avec certaines patientes, et apporte une solution à certaines situations, mais ne peut remplacer la présence du professionnel dans le cas de certaines séances plus pratiques.

Pour conclure, la sage-femme n°8 achève son entretien par cette citation : « Au final, c'est comme la péridurale : C'est un outil super, mais faut pas compter uniquement dessus ».
# DISCUSSION ET PROPOSITIONS

## 1. ANALYSES DES LIMITES ET POINTS FORTS DE L'ETUDE

### 1.1 Limites

La première limite de cette étude concerne le nombre d'enquêtées. En effet, malgré les efforts pour recruter un maximum de sages-femmes libérales, seuls huit entretiens ont pu aboutir. Nous regrettons les ébauches de recrutements et de recherches qui n'ont pas donné suite, ainsi que les refus de participation. Malgré tout, les huit entretiens ont pu fournir une diversité de réponses attendues, pour une population répondant aux critères initiaux.

La deuxième limite de cette enquête concerne les patientes, mentionnées par les sages-femmes lors des entretiens. En effet, comme vu précédemment dans l'analyse, il existe des critères de sélection retrouvés chez les patientes des sages-femmes de l'étude. Nous ne pouvons répondre à nos hypothèses et questions de recherche qu'en se basant sur des éléments d'entretiens limités par une population bien précise (Femmes connectées, parlant et comprenant le français et avec un niveau socio-économique favorable).

Enfin, la dernière limite remarquable de cette étude est l'absence de comparaison géographique des éléments de réponses. Un travail sur un autre département aurait ainsi pu permettre de comparer certaines informations entre elles, (Adaptation de la PNP, mise en place de la téléconsultation, aides proposées, etc) dans d'autres territoires durant la période de crise sanitaire.

### 1.2 Points forts

Le premier point fort à remarquer qui émerge de cette étude est le sujet traité, reflet de l'actualité. En effet, peu d'études concernant la crise sanitaire ont été retrouvées, avant de traiter ce sujet. De nombreuses études sur cette période sont en cours d'élaboration. La crise sanitaire étant à ce jour toujours présente, ce sujet se trouve donc au cœur de l'actualité.

Le deuxième point fort de cette enquête concerne la méthodologie. En adoptant une approche qualitative du sujet, et grâce au choix de réaliser des entretiens semi-directifs, nous avons pu apporter une certaine liberté dans nos informations. Comme expliqué précédemment, les entretiens ont permis de délivrer au mieux les témoignages des sages-femmes interrogées, qui ont pu s'exprimer librement.

Les huit entretiens ont pu apporter des réponses riches et variées, qui ont pu orienter les recherches. Nous pouvons également souligner la diversité des profils des enquêtées, qui ont
permis de fournir des éléments de réponses multiples. Ce nombre d'enquêtées a par ailleurs été suffisant, puisque nous avons pu observer une saturation des données.

Enfin, le dernier point fort réside dans l'élaboration d'un entretien test, avant de lancer les entretiens avec les enquêtées. Il a pu permettre de corriger certains éléments, et de vérifier la trame d'entretien, pour une meilleure compréhension et une meilleure pertinence de réponses.

## 2. DISCUSSION DES RESULTATS

Pour amorcer notre discussion, rappelons que parmi les nombreuses hypothèses de recherche, nous avions envisagé une diminution de l'activité de la PNP des sages-femmes durant la crise sanitaire. Cette hypothèse se trouve être affirmée par certaines sages-femmes, et infirmée par d'autres. En effet, si cette baisse d'activité a été observée chez certaines sages-femmes, nous avons également vu que cela n'avait pas toujours été le cas. La baisse d'activité s'explique dans un premier temps par la désertion d'une partie des patientes, ainsi que par l'utilisation de la visioconférence (refus ou difficulté de la part des sages-femmes, séances individuelles moins rentables, etc). Cette étude a permis toutefois de constater que pour une partie des sages-femmes libérales, la crise sanitaire n'a pas eu d'impact sur leur activité (demande toujours aussi croissante selon la localisation géographique, ou encore des patientes acceptant la visio). Dans notre étude, nous avons pu remarquer des exemples de sages-femmes ayant connu une augmentation de leur activité de PNP. Elle s'expliquerait en grande partie par l'arrêt de la préparation à la naissance de la part des maternités et de certaines sages-femmes libérales, mais également par l'utilisation de la visioconférence qui permet d'augmenter son champ de patientèle. Même si nous nous éloignons de notre sujet, notons également que l'activité globale des sages-femmes libérales a été souvent augmentée, à cause de la multiplication des sorties précoces de maternités. Cette notion a en effet été retrouvée dans notre étude. Nos résultats vont également dans le sens du rapport de l'enquête COVID-SF, qui témoigne d'une constance de l'activité de la PNP par les sages-femmes libérales. Elle témoigne notamment d'un maintien plus important de l'EPP et des séances individuelles, contrairement à notre étude où les séances groupées étaient privilégiées (cf ANNEXE 1). Dans cette enquête, il est à noter que 1,1% des sages-femmes interrogées ont déclaré avoir fermé leur cabinet. Ces résultats entrent cependant en contradiction avec l'article de Marie-Laure Deneffe Dobrzyński, qui constate dans plusieurs études réalisées sur le sujet un arrêt total ou un report des séances de PNP par les sages-femmes libérales interrogées dans 44,3%
des cas. Cet arrêt s'expliquerait en grande partie par un refus de la visioconférence, et/ou par une priorisation des consultations(35,36).

La seconde hypothèse concernait le nombre de désistements ou d'annulations de la part des patientes, que nous pensions voir augmenter. Comme pour notre hypothèse précédente, elle n'est que partiellement affirmée. En effet, certaines sages-femmes ont pu ressentir une absence de patientèle, tandis que d'autres ont constaté une constante, voire une augmentation de leur patientèle. Il est néanmoins important de souligner que cette hypothèse a pu se vérifier auprès de la totalité des sages-femmes, qui ont pu nous citer des exemples de femmes ne désirant pas commencer leur suivi de PNP en visioconférence. Malgré tout, comme nous l'avons déjà remarqué, ces femmes ne semblent pas représenter la majorité des patientes. Les raisons des désistements des femmes restent, comme le témoignent nos enquêtées, un besoin de contact avec la sage-femme lors des séances, et une envie de mettre fin à l'isolement entraîné par la crise sanitaire.

Parmi les objectifs secondaires, nous avions voulu relever les différentes modalités d'adaptation de la PNP de la part des sages-femmes libérales, pour faire face à la crise sanitaire. Cette étude nous a permis de constater que beaucoup de sages-femmes ont suivi les recommandations publiées par le CNSF. Elles ont pu poursuivre la PNP en appliquant la mise en place de la télémédecine pour les séances, et ainsi poursuivre le suivi des femmes dans leur préparation à la naissance. Les sages-femmes ont également dû faire preuve d'une forte capacité d'adaptation, notamment en modifiant leur contenu de séances, en stoppant parfois des pratiques comme l'hypnose ou la relaxation, et en proposant des séances en visioconférence. Ce constat se retrouve dans l'étude de P.A Migeon, basée sur l'analyse du rapport COVID-SF, qui insiste sur l'adaptabilité dont les sages-femmes ont pu faire preuve lors de la crise sanitaire. Dans ces résultats, on observe que 88,5% des sages-femmes libérales ayant répondu utilisaient la télémédecine lors de l'étude, à savoir sur la période du printemps 2020, avec une mise en place de la visioconférence facile chez 78% des sages-femmes interrogées. Il est possible d'établir un parallèle avec notre étude où les sages-femmes interrogées nous ont montré leur capacité à s'adapter, pour permettre une continuité d'accompagnement. (24,29)

Nous avions également envisagé de considérer la place de la visioconférence dans la pratique des sages-femmes, en exposant ses points positifs ainsi que négatifs. Il est ressorti de notre enquête une large palette de réponses. En effet, si certaines sages-femmes ont eu du mal à la mettre en place et à en apprécier la pratique, d'autres sages-femmes ont trouvé que sa
mise en place était très bénéfique. Parmi ses avantages, on constate notamment une facilité d'accès auprès de certaines patientes, une sociabilisation des patientes alitées, un intérêt financier (arrêt d'actes gratuits, séances individuelles), un gain de temps et de transport, et enfin une facilité d'organisation et de planning. Les inconvénients détectés dans la pratique de la visioconférence sont une limitation des exercices pratiques, des séances plus théoriques, une organisation parfois complexe et une perte de temps. Selon le rapport COVID-SF du CNSF, l'absence de télémédecine (retrouvée chez 11,5% les sages-femmes libérales) est due à un refus des patientes dans 21,5%, des raisons techniques dans 39,5%, et une non conviction personnelle dans 46,5% des cas. La téléconsultation a été adoptée par les sages-femmes pour suivre les recommandations, éviter une contamination par le virus, apporter un maintien des revenus, et garder contact avec certaines patientes fragiles, tout en permettant une continuité des soins. Ces raisons concordent parfaitement avec nos résultats obtenus auprès de nos enquêtées (36).

Par la suite, les sages-femmes de l'enquête ont expliqué avoir alterné séances en visioconférence et séances en présentiel. Cette décision avait pour finalité d'apporter aux femmes des exercices plus bénéfiques du cabinet, et ainsi privilégier le théorique au domicile. Il est à noter que les sages-femmes ont également dû s'adapter aux contraintes sanitaires lors du suivi et de la reprise en présentiel, pour préserver la santé de leurs patientes, tout en continuant de proposer un accompagnement de qualité. Le rapport du CNSF témoigne d'une grande satisfaction de l'utilisation de la télémédecine, aussi bien pour les sages-femmes (42,4% s'estiment être très satisfaites), que pour les patientes (38,1% de satisfaction). Ces résultats correspondent également à ceux de cette enquête (36).

Dans cette étude, nous observons une certaine sélection des patientes, ce qui se révèle être une limite à nos résultats d'entretiens. En effet, rappelons que les patientes évoquées par les sages-femmes interrogées sont pour la grande majorité, des femmes comprenant et parlant le français, et étant dotées d'appareils connectés,... Nous avions donc évoqué une certaine mise à l'écart involontaire des femmes ne parlant pas le français, et/ou d'un niveau social plus modeste. Cette limite est mise en évidence dans une étude portant sur les conséquences du premier confinement sur les femmes enceintes. De manière générale, les femmes enceintes ont bénéficié d'un suivi de grossesse global maintenu. Notons que cette étude concerne le suivi dans sa globalité : consultations de suivi de grossesse, PNP, etc, dans toutes les structures. Tout comme dans notre enquête, le confinement a creusé les disparités culturelles et sociales chez les femmes enceintes. Certaines femmes ont été éloignées du suivi médical,
par impossibilité, refus ou méconnaissance de la visioconférence, ce qui n'aurait pas été le cas
si la crise sanitaire n'avait pas eu lieu. Cette étude englobe tout le suivi de la grossesse, et
donc la préparation à la naissance. Elle conclut notamment en réclamant une poursuite de
l'identification de ces disparités, ainsi que l'élaboration de mesures correctives.

De plus, malgré un suivi plutôt régulier pour les femmes, l'étude montre une réelle
problématique d'ordre psycho-social. En effet, elle admet que durant la crise sanitaire, la
priorité auprès des femmes enceintes était de se focaliser sur l'aspect purement médical de la
grossesse, pour délaisser l'aspect psycho-social (préparation à la naissance, réassurance sur
les protocoles des maternités et règles sanitaires ou investissement du coparent). Tout cela a
donc entraîné un mal-être chez les femmes enceintes, et une grande angoisse, ainsi qu'un
sentiment d'abandon, retrouvés lors de nos entretiens. Ce déclin de la santé mentale observé
chez les femmes enceintes, est repris dans une étude de Xie M, Wang X, Zhang J et Wang Y,
traitant de l'altération de l'état psychologique des femmes enceintes pendant la pandémie de
COVID-19. Les femmes enceintes ont été plus susceptibles de présenter des signes dépressifs,
anxieux, mais également des troubles du sommeil. En interrogeant des professionnels de
santé, nous constatons également une impossibilité de récolter le ressenti des femmes
enceintes dans les études (37,38).

Concernant le ressenti des sages femmes, durant la crise sanitaire, cette étude a relevé
un certain mal-être, ainsi qu'un sentiment d'abandon de la part des différentes instances.
Notre étude a également permis de mettre en avant l'épuisement physique et psychique des
sages-femmes interrogées durant la crise sanitaire. Cet épuisement a été engendré par la
surcharge de travail souvent présente (remaniement des séances, mise en place de la
visioconférence, relai des maternités ou encore réassurance des patientes). Il est intéressant de
noter qu'une étude sur la santé mentale des sages-femmes, intitulée « COVISTRESS
Midwives », à l'initiative du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, est
en cours de réalisation. Cette étude prendra fin courant été 2022, mais il serait pertinent de la
comparer avec nos résultats lors de sa parution (39).

Nous pouvons également nous inspirer de l'article « Etre sage-femme aujourd'hui »,
qui parle notamment de la charge mentale des sages-femmes. Cet article nous indique que les
sages-femmes ont supporté une charge mentale plus importante, ainsi qu'un mal-être
grandissant face à l'absence de consignes et de reconnaissance de la part des grandes
instances de la profession. La sage-femme est décrite comme prise au piège entre, d'une part,
le bien-être des patientes, et, d'autre part, la nécessité de se protéger. Ce phénomène
augmenterait la charge mentale de manière importante pour la profession. Ce sentiment a été constaté dans notre analyse d'entretiens à plusieurs reprises, il est donc important de le relever dans nos résultats (40).

A la suite de ces derniers points, le dernier objectif secondaire concernait l'étude de la relation de soin entre patiente et sage-femme en période de crise sanitaire lors du suivi de la PNP. Il est à remarquer que la majorité des sages-femmes ne s'est pas sentie moins proche de ses patientes. Nous avons même pu constater la création de liens forts d'après les récits de nos enquêtées. Malgré tout, il est intéressant de constater que la relation de soin se modifie lors d'une interaction virtuelle. Une étude réalisée par le Dr S. Mazouri a permis de mettre en lumière la relation entre soignant et patient par l'usage de la télémédecine. Elle précise que la relation ne peut se dissocier de l'offre de soin, et que par conséquent, elle doit rester de bonne qualité même en télémédecine. Elle ajoute que c'est durant ces moments échangés que se construit la relation de soin. Tout comme certaines de nos enquêtées, l'étude admet que la distance physique peut constituer un frein à la relation. L'étude montre également que les séances en visioconférence sont plus courtes, plus ciblées, et sans langage non-verbal. Elle insiste sur l'importance d'être formé(e) à la télémédecine, pour maintenir une relation de soin de qualité. L'Academy of Communication in Healthcare (ACH) a d'ailleurs publié des bonnes pratiques en communication, applicables en télémédecine. Cette formation, étendue aux professionnels, pourrait améliorer la relation de soin ainsi que les conditions d'utilisation de la télémédecine. En comparant nos études respectives, nous pouvons affirmer que la télémédecine transforme les pratiques et la relation avec les patients (41,42).

Le rôle de la sage-femme durant la crise sanitaire est également évoqué dans la littérature. La place importante qu'elle occupe auprès des patientes et du couple y est mise en évidence. En effet, il est récurrent de voir que le rôle de la sage-femme est de répondre aux angoisses des femmes enceintes, tout en proposant un accompagnement de qualité sans les contaminer. Il est également retrouvé dans les articles les conditions de travail alourdies des sages-femmes libérales, notamment à cause des protocoles sanitaires (séances en groupes annulées, consignes sanitaires, visioconférence, et réorganisation des séances). L'annulation des séances de PNP par les maternités est également évoquée, engendrant une charge de travail importante pour les sages-femmes libérales. Malgré son lien plus ténu avec cette enquête, l'augmentation du nombre de sorties précoces est également citée dans cet article, sujet récurrent lors de nos entretiens. Toutes ces données coïncident donc avec nos résultats d'étude. Rappelons que nos enquêtées nous ont fait part d'une volonté d'alléger le plus
possible la charge de travail des maternités, tout en désirant aider les femmes enceintes dans la continuité de leur suivi (40).

Cette enquête a également permis d'étudier les différents aspects de la visioconférence, en explorant ses avantages et ses limites. Parmi nos résultats, nous avons pu mettre en avant un certain nombre de points positifs : continuité de soins auprès de femmes inaccessibles, sociabilisation des femmes enceintes en période de confinement, gain de temps et apport de revenus, ou encore une organisation parfois facilitée, etc. Ces résultats et l'engouement de certaines sages-femmes interrogées sur la visioconférence tendent à nous rassurer sur l'usage de la télémédecine pour les séances de PNP par les sages-femmes libérales. En effet, cette étendue de la visioconférence pourrait participer à restreindre une partie des déserts médicaux, et ainsi apporter une préparation de qualité à des femmes isolées. Un élargissement de la pratique pourrait également apporter aux sages-femmes un gain de temps et de trajet, libérant ainsi des créneaux horaires. Les sages-femmes de l'enquête ont souligné que les séances étaient plus théoriques, avec une bonne mémorisation des patientes quant aux informations données, ce qui est révélateur d'une qualité satisfaisante de la PNP proposée en visioconférence.

Cette étude a permis de mettre en évidence certains inconvénients ou obstacles au fonctionnement de la visioconférence, comme par exemple la surcharge de travail, les soucis informatiques et techniques, l'absence de langage non-verbal, mais aussi la difficulté de mettre en place des exercices pratiques, etc. Ces résultats sont importants car ils peuvent donner des pistes d'améliorations et permettent ainsi de pointer du doigt les limites de la visioconférence pour l'usage de la PNP. Pour tenter d'apporter un sens nouveau à nos résultats, il serait intéressant de les mettre en relation avec une étude de 2021, réalisée auprès de médecins utilisant la télémédecine en Arabie Saoudite. Les objectifs étaient d'évaluer les avantages et les inconvénients de la télémédecine durant l'épidémie de la COVID-19. Il ressort notamment des enquêtés que la télémédecine améliore la qualité des soins, et permet une meilleure efficacité d'intervention auprès du patient. La principale limite retrouvée demeure l'absence de contact physique lors de la téléconsultation. En conclusion, et parallèlement à notre enquête, la télémédecine devrait figurer parmi les services médicaux et psycho-sociaux, sans pour autant remplacer l'intégralité des soins. Elle devrait être privilégiée chez les patients domiciliés à distance des établissements de santés, ou ne pouvant pas être véhiculés (43).
Enfin, cette étude a pu montrer que les enquêtées n'avaient bénéficié d'aucune
formation, ni d'aucun matériel spécifique pour faire face à la réorganisation de leurs séances,
ce qui montre l'adaptation remarquable des sages-femmes lors de cette période. Il est
néanmoins important de souligner que des aides ont pu être apportées aux sages-femmes du
Val d'Oise durant l'épidémie, comme nous l'avions évoqué avant de commencer nos
entretiens.

En effet, la compensation de perte d'activité, instaurée par la sécurité sociale a pu
aider des sages-femmes durant la crise sanitaire. Rappelons cependant que cette aide ne
pouvait être touchée que sur présence d'un justificatif, sur évaluation des revenus. Nos
résultats d'entretiens nous amènent également à la conclusion que cette aide devait être
remboursée, en fonction du montant perçu. Les sages-femmes ont donc dû être attentives à
l'évaluation de leurs revenus précédant la crise, pour ne pas avoir à rembourser une somme
trop importante.

### 3. PERSPECTIVES ET PROPOSITIONS D'OUVERTURE

Ce mémoire a pu mettre en lumière les modifications de la préparation à la naissance
lors de la crise sanitaire. Il a permis de mesurer la capacité d'adaptation des sages-femmes, et
de dévoiler les adaptations qu'elles ont dû mettre en place dans leurs pratiques, notamment
avec l'utilisation de la télémédecine. Il serait alors intéressant d'ouvrir ce mémoire en
proposant une analyse plus poussée de la télémédecine. En effet, cette crise sanitaire lui a
permis de s'étendre, non pas seulement pour la pratique de la PNP, mais pour le système de
santé dans sa globalité. Depuis 2020, le nombre de praticiens ayant recours à la télémédecine
n'a cessé de croître lors des périodes de confinement, pour ensuite diminuer lors des
possibilités de reprise en présentiel.

La télémédecine a été conçue comme solution possible aux principaux problèmes de
santé publique, renforcés durant la crise sanitaire. Pour les professionnels de santé, elle est
décrite comme rapide et réactive, et tendrait à supprimer les contraintes de déplacements. Elle
constitue un suivi renforcé pour le patient, et propose ainsi une solution réellement
envisageable pour pallier aux déserts médicaux. Elle permet également de renforcer les
missions des établissements isolés, ainsi que de faciliter l'accès aux soins de la population de
proximité. Néanmoins, il est important de souligner qu'elle doit être complémentaire au suivi
initial en présentiel, et que son but n'est pas de se substituer aux pratiques médicales
traditionnelles. Elle ne doit pas non plus renforcer la fracture numérique précédemment
évoquée dans ce travail. Dans son rapport de juillet 2020, la CNAM (Caisse Nationale
d'Assurance Maladie) affirme que la téléconsultation doit “devenir une modalité d'accès aux soins choisie et non subie par le patient” (44,45).

Face à cette augmentation de l'utilisation de la télémédecine, il est intéressant de mentionner les sages-femmes, qui ont elles aussi été concernées par son expansion. En effet, l'ONSSF a publié des nouvelles recommandations pour la profession. Depuis le 5 mars 2022, la cotation spécifique des actes à distance a été adoptée, afin d'encourager la pratique de la télémédecine. De plus, une aide de 350 euros pour les équipements de vidéotransmission, ainsi que 175 euros pour les appareils médicaux connectés a été déployée pour aider les sages-femmes à étendre la télémédecine. Ces mesures, utilisables également pour la pratique de la PNP, offrent à ce travail une vision plus claire de l'exercice futur des sages-femmes libérales.

Toutefois, certaines règles sont à respecter par les sages-femmes avant de recourir à la télémédecine. Par exemple, la sage-femme se doit de connaître sa patiente depuis au moins douze mois avant de lui proposer de la télémédecine. Cette mesure ne s'applique cependant pas aux interruptions médicales de grossesse, au bilan prénatal, et aux consultations urgentes de gynécologie. La télémédecine ne doit également pas dépasser 20% du volume total de l'activité de la sage-femme. En ce qui concerne la PNP, elle sera reconnue en visioconférence, à condition qu'il y ait au moins une séance au cabinet de la sage-femme sur la totalité du suivi.

A partir de septembre 2022, la télé expertise sera également disponible pour les sages-femmes. Cet outil permettra aux sages-femmes de contacter un/e collègue afin d'obtenir un autre avis médical, et d'ainsi faire bénéficier le patient d'une liaison entre deux professionnels de santé (46-49).

Cette étude a montré que la crise sanitaire a déjà apporté des modifications sur l'exercice des sages-femmes libérales, notamment sur la PNP, mais également sur l'entière activité. Les mesures rapportées précédemment soulignent la continuité des bouleversements des pratiques des sages-femmes libérales. Il est à prévoir davantage de recommandations concernant les sages-femmes libérales par la suite, au vu des avancées effectuées durant la période allant de 2020 à aujourd'hui. Il est intéressant de souligner également qu'à la sortie de cette période de crise, les sages-femmes espèrent que la reconnaissance demandée, et les mesures espérées pour améliorer leur quotidien, seront enfin au cœur des préoccupations des autorités publiques.
## CONCLUSION

Cette étude avait pour finalité de décrire comment la préparation à la naissance et à la parentalité avait été impactée durant la crise sanitaire.

Elle a été réalisée en deux temps dans le département du Val d'Oise : tout d'abord lors d'un premier contact téléphonique auprès des sages-femmes libérales, puis d'un entretien pour huit d'entre elles. Ces entretiens ont permis de constater l'impact de la crise sanitaire sur l'activité des sages-femmes libérales, ainsi que de comprendre les différentes motivations concernant la suspension ou le maintien de la préparation à la naissance. Ils ont également permis d'étudier la mise en place de la visoconférence dans la pratique de la PNP, et d'ainsi en apprécier les points forts et les limites.

L'étude a montré que les sages-femmes ont pu s'adapter face à la crise sanitaire. Pour se faire, elles ont suivi les recommandations de bonnes pratiques diffusées par le Conseil de l'Ordre. Elles ont pu continuer d'apporter un accompagnement aux femmes enceintes, tout en respectant les contraintes sanitaires et en maintenant un lien avec les maternités. Cependant, la crise sanitaire a engendré une fracture numérique, marquée par une difficulté d'accès de la PNP auprès de certaines patientes, comme les femmes des milieux défavorisés, et les femmes ne parlant pas le français.

Même si les sages-femmes de cette étude tendaient en majorité à encourager la visioconférence, il est important de souligner que certaines ont fait part de leur refus de continuer la pratique de la PNP en visioconférence. En effet, elles expliquent ce choix par l'absence de contact physique et de langage non verbal, qui appauvrissent la relation de soin. La totalité des sages-femmes a cependant salué l'intérêt de la télémédecine pour certains profils de patientes (multipares, MAP, ...). Elles approuvent le choix de la télémédecine comme solution aux déserts médicaux et à l'isolement engendré par la crise, mais nuancent leur jugement en ajoutant que la télémédecine ne peut se substituer à un accompagnement en présentiel pour la PNP. En effet, bien qu'étant un outil utile, la télémédecine est selon elles, un outil à utiliser avec tact. De ce fait, les sages-femmes ont souligné une forte demande en présentiel de la part des patientes durant la crise sanitaire, qui ont ressenti le besoin de contact.
# ANNEXES

ANNEXE I : Graphique de l'activité des sages-femmes libérales durant la crise sanitaire,
rapport COVID-SF du CNSF

ANNEXE II : Premier contact téléphonique

ANNEXE III : Guide d'entretien vierge

ANNEXE IV : Guide d'entretien

ANNEXE V : Frise chronologique

ANNEXE VI : Entretien sage-femme 1

ANNEXE VII : Entretien sage-femme 2

ANNEXE VIII : Entretien sage-femme 3

ANNEXE IX : Entretien sage-femme 4

ANNEXE X : Entretien sage-femme 5

ANNEXE XI : Entretien sage-femme 6

ANNEXE XII : Entretien sage-femme 7

ANNEXE XIII : Entretien sage-femme 8
ANNEXE I : Graphique de l'activité des sages-femmes libérales durant la crise sanitaire, rapport COVID-SF du CNSF

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

ANNEXE II : Guide d'entretien vierge

<table><thead><tr><td>Thème abordé</td><td>Question(s)</td><td>Question(s) de relance</td><td>Observations</td></tr></thead><tbody><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
ANNEXE III : Guide d'entretien

<table><thead><tr><td>Thème(s) abordé(s)</td><td>Question(s)</td><td>Question(s) de relance</td><td>Observations</td></tr></thead><tbody><tr><td>Présentation</td><td>Pouvez-vous me parler de votre parcours ?<br/>Quelles sont les services que vous proposez à vos patientes ?</td><td>Où exercez-vous ?</td><td> comparer la planification et la fréquence des séances avant/pendant la crise sanitaire</td></tr><tr><td>PNP avant la crise sanitaire</td><td>Avant la crise sanitaire, comment s'organisaient vos séances de PNP ?</td><td>Combien en proposiez-vous ? à quelle fréquence ?<br/>(planification, durée,...)</td><td>Les sages-femmes ont arrêté ou diminué leur activité de PNP/n'ont effectué aucun changement ?</td></tr><tr><td>Adapter face à la crise sanitaire</td><td>Pendant la crise sanitaire, avez-vous continué les séances en présentiel de cours de prépa à la naissance ?<br/>Avez-vous continué l'EPP ? A-t-il été modifié ? Avez-vous effectué le bilan pré-natal ?<br/>Avez-vous effectué des séances en visioconférence ? L'organisation des séances en visio est-elle plus complexe ?</td><td>Si oui, combien et à quelle fréquence ? Si non, pour quelles raisons ?<br/>Séances (nombre, durée) individuelles)/ groupées ?/Avez-vous eu une formation pour la Visio ? Quelle cotation ? Salaire modifié ?)<br/>Pensez-vous que cela puisse être un frein au</td><td>Adaptation plus contraignante du passage au numérique, perte de temps plus importante, diminution des liens entre patiente et sage-femme ?</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td rowspan="3">Impact de la crise sanitaire sur la relation de soin</td><td>Vos séances avaient-elles le même contenu qu'avant la crise sanitaire ?</td><td>développement de la PNP en crise sanitaire ? Quels sont les points positifs/négatifs ?<br>Quelles modifications avez-vous apporté ?<br>Proposiez-vous toujours les pratiques comme l'hypnose, la relaxation,... pendant la crise sanitaire ? Ou avez-vous aménagé ces pratiques ? Comment/Pourquoi ?<br>Avez-vous eu une formation spécifique ? Du matériel ?</td><td>Moins d'échange, de proximités engendrées par les séances en visio le plus souvent<br>Impact plutôt négatif car se sentent moins accompagnées ?<br>ou positif car gain de temps ?<br>Les séances en visio ont un côté plus « scolaire », difficile à suivre et décrochage de la part des patientes ?<br>Format visio plus pratique, père plus présent ? Un gain de temps pour les patientes et sage-femme ?</td></tr><tr><td>Selon vous, le format visio a-t-il eu un impact sur le nombre de consultations de vos patientes (+ ou - de patientes ?)<br>Sur votre organisation personnelle (prise de rdv) ?</td><td>Vous êtes vous senti(e) moins proche des patientes lors des séances durant la crise sanitaire ? Si oui, pourquoi ?<br>Quels étaient-ils ? (annulations ou désistements, manque de matériel, lieu des séances perso vs pro, vécu ? exemple ?) Avez-vous eu l'impression que les messages clés de la PNP passaient aussi bien ? (ne pas oublier d'être très factuel et de rebondir)</td><td></td></tr><tr><td>Quels ont été vos retours de patientes concernant la pratique de la préparation à la naissance (organisation, contenu des séances,...) pendant la crise sanitaire ?</td><td></td><td></td></tr><tr><td></td><td>En ce qui vous concerne quel est votre vécu à ce sujet ? Comment avez-vous vécu ces différentes périodes ?<br>Qu'est-ce que vous a apporté la réorganisation de vos cours ?<br>Quand avez-vous arrêté le format visio ?<br>Quelle est sa place dans votre pratique aujourd'hui ?<br>Pour votre pratique future, cette découverte d'organisation a-t-elle eu un impact ? Avez-vous refait ou réaménagé vos séances ?</td><td>Avez-vous la sensation que la PNP est d' aussi bonne qualité ? Y a-t-il des lacunes quelque part ? des limites dans le système ? La prépa est-elle aussi efficiente ?<br>Plutôt positif ou négatif ?<br>Certaines modifications sont-elles restées depuis le retour en présentiel (s'il a eu lieu) ?</td><td></td></tr></table>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>ANNEXE IV : Frise chronologique</figcaption></figure>
ANNEXE V : Entretien sage-femme 1

Bonjour ! Je m'appelle Laura Guiton et je suis étudiante sage-femme en 5ème année à l'école d'Amiens. Tout d'abord, je tenais à vous remercier pour votre réponse rapide et pour votre participation à mon mémoire. Sachez que cet entretien sera anonyme. Il sera aussi enregistré puis retranscrit pour permettre son analyse, si cela vous va.

Bonjour Laura ! Enchantée du coup moi c'est ..... Pas de soucis oui ! Par contre on va se tutoyer parce que je suis jeune sage-femme et ça me fait toujours bizarre quand les élèves me vouvoient, donc si ça ne t'embêtes pas tu me tutoies, ça me va très bien. Pour revenir à ton sujet, je me suis vite sentie concernée, j'ai dû m'adapter et je me suis dis bah...' fin c'est très bien, c'est dans l'actualité en tout cas.

Pas de soucis ! Alors du coup pour commencer je vais te faire un partage d'écran pour te montrer, j'ai fais une frise chronologique pour nommer les périodes concernées que tu voudras me nommer. Alors c'est très sommaire mais voilà c'est pour remettre dans le contexte et pour illustrer. Si tu veux pendant l'entretien, tu peux dire les lettres qui correspondent aux différentes périodes. Comme ça, ça va être plus parlant pour toi, et pour moi ça sera plus pratique pour mon analyse. Je te laisse la lire avant de commencer.

Ah oui je vois ! Super alors, pas de soucis. (Silence) Ah oui, oui, ça situe bien...
Clairement.

Je dois te dire aussi que mon entretien est divisé en 3 parties : Avant la crise sanitaire, pendant, et après on va se pencher sur les éventuelles modifications entre les deux et ce qu'elles ont apporté à ta pratique.

Niquel, ça me paraît bien comme plan ! (Rire)

(Rire) Du coup si tu m'entends bien et que tout est bon on peut commencer ?

Oui niquel, je t'écoute.

Donc dans un premier temps, est-ce que tu peux te présenter et présenter les services que tu proposes aux patientes, d'une manière générale ?

Alors je m'appelle ...., Je suis sage-femme depuis 4 ans, de 2017 à .... Je me suis installée en libéral tout de suite, dès l'obtention du diplôme. J'ai toujours exercé à ... et heu depuis le début je propose du suivi gynécologique de prévention, du suivi de grossesse, de la préparation à la naissance et à la parentalité classique et en relaxation type sophrologie... Heu je fais également du suivi de grossesse patho à domicile ... Heu je vois les patientes en sortie de maternité, je fais aussi des hospit' à domicile et de la rééducation du périnée. Donc voilà, j'ai une pratique assez large.

Ah oui en effet ! Du coup là je vais parler de avant la crise sanitaire, comment s'organisaient les séances de prépa ?

Alors... Donc y a 7 cours de PNP pris en charge à 100%, mais moi je proposais que 5 cours classiques, histoire que les patientes aient un peu de marge pour faire autre chose à côté si elles le souhaitent. Avant je travaillais avec madame.... Qui est une autre sage-femme libérale, qui proposait de l'hypnose et du yoga prénatal. Donc les patientes pouvaient jongler entre nous. Donc oui 5 cours de prépa classiques. En gros le premier sur la gestion du travail avec quand partir à la maternité. Le deuxième sur l'accouchement, le troisième sur le bébé, le quatrième sur l'allaitement et le dernier sur les suites de couches. Je proposais
également de la relaxation type sophro sur le thème qu'elle voulait. Moi j'étais plus axée prépa classique perso, contrairement à ma collègue qui était très yoga et tout. Donc on s'organisait comme ça. Et puis ensuite je faisais essentiellement des cours en groupes, de 3 femmes maximum. Ca a pu m'arriver d'en prendre plus que 3 quand vraiment je débordais et que j'avais pas le choix, mais c'était rare. Et les conjoints ont toujours été invités aux cours qu'ils voulaient, mais je faisais pas de cours spécial couple, alors que ma collègue si. Et pour celles qui voulaient de l'individuel bah je faisais de l'individuel par contre. Mais bon à cette période là on avait pas accès à la visio et ça nous traversais même pas l'esprit.

Et c'était combien de temps les cours environ ? Et leur écart entre chacun ?

Ah la durée des cours ? Heu je faisais tous les cours sur une heure sauf celui pour l'accouchement qui durait une heure trente. Et heu... en général les femmes avaient un ou deux cours par semaine, rarement plus, à partir du congé mat'.

D'accord. On va passer à la partie sur la crise sanitaire : est-ce que vous avez effectué des séances en présentiel ou pas du tout ?

Alors, ça dépendait des périodes justement !

Ah ! Donc ma frise va pouvoir t'être utile ! (Rire)

(Rire) Voilà exactement ! Alors si je me souviens bien, les premières reco du collège elles disaient de faire toute la prépa en visio, même en individuel. Et pour les deuxièmes, il me semble que c'était ok pour de l'individuel en gros au cabinet, mais pas en groupe si je dis pas de bêtise. Pour être très honnête, avant que les reco sortent, on savait pas bien comment faire. Et la chance que j'ai eu c'est que j'ai été en congé quand le premier confinement a été décidé donc... A la période A. Je suis revenue de congé au moment où elles sortaient donc je les ai direct mises en place, par rapport à certaines de mes collègues qui sûrement pataugeaient et savaient pas très bien s'organiser. Donc aussi bien en individuel qu'en groupe j'ai fais les visio.

Et c'était à la même fréquence ? Ou...

Alors, bonne question, je réfléchis... Non ça devait être plus fréquent parce que ces premières recommandations là nous demandaient de ne plus faire de rééduc' du tout, donc j'ai tout annulé et je me suis retrouvée avec beaucoup de places finalement dans mon planning. Donc heu je crois bien que j'ai fait plus de prépa que d'habitude.

Est-ce que vous avez continué de faire l'EPP ?

Oui ! Bien sûr ! Alors en visio je crois... Je sais qu'à un moment donné on nous a dit que l'EPP devait être fait en présentiel ça doit être aux deuxième reco. Moi je suis assez scolaire hein, je suivais au max' les reco donc le premier confinement je continuais l'EPP en visio et suite aux deuxième reco du collège je les priorisais en présentiel, sauf quand les patientes le demandais. Parce que l'avantage de la téléconsult c'est que on pouvait laisser le choix aux patientes. « Vous voulez venir au cabinet » ou « vous préférez une téléconsult' » et parfois j'avais des patientes qui préféraient en visio. Mais je l'imposais plus comme au premier confinement, comme seule alternative quoi.

Est-ce que vous l'avez modifié l'EPP ou pas ?

Non, pas du tout. Non, non. C'est le même.
Est-ce que vous avez proposé le bilan prénatal ?

Oui oui bien sûr ! J'ai continué à le faire heu en visio aussi, à la limite plus en visio que l'EPP. Parce que l'EPP suite aux deuxième reco je le faisais plus au cabinet, mais le bilan pré nat' je le faisais en visio pour le coup.

Du coup tu as fait des séances en visio, est ce que l'organisation était différente que en présentiel ?

Heu l'organisation du cours en lui-même... Oui, c'était différent. D'habitude quand je fais cours, j'utilise une grande salle où je vais utiliser finalement pas mal d'espace. Autant là, heu sincèrement je pouvais me mettre par terre près de mon bureau. Je faisais souvent comme ça parce que les femmes avaient quand même moins de vision. Moi j'aime bien faire des grands gestes, et pour le cours accouchement je montre des postions aux patientes, je les faisais pousser... Enfin gentiment hein mais voilà pour leur faire ressentir les choses. On faisait des exercices sur le ballon, heu je leur faisais faire des massages et tout, des points d'acupression. Là c'était beaucoup sommaire parce que c'était moi qui le faisais devant la caméra et j'avais besoin de beaucoup moins de place quoi. Donc oui, l'organisation était différente, plus sommaire.

Est-ce que vous avez eu une formation pour la visio ? Pour apprendre...

Ah ! Pas du tout ! Je me suis débrouillée (rire). Y a des formations qui existent ? Je crois pas.

Et est-ce que y avait une cotation spécifique ?

Ah ! Alors pour la prépa non. La seule cotation spécifique qu'on avait c'était pour les consultations, sinon c'était la même.

D'accord. Donc pas de modifications de salaire ?

Non... Après j'ai gagné plus d'argent pendant cette période là que d'habitude. Pas grâce à la prépa je pense pas, plus parce que les patientes sortaient quasiment toutes précocement de la maternité du coup heu tu avais un forfait spécial « sortie précoce » donc on gagnait plus de sous. Et puis à ce moment là les sages-femmes ont était dans un état d'esprit d'aider au max' l'hôpital public donc je bossais tous les jours quoi. Je gagnais oui plus de sous, mais pas avec la prépa je pense pas...(Silence) Après j'ai peut-être récupéré certaines patientes grâce à la visio. Il me semble me souvenir que j'ai des patientes qui m'ont contacté pour des cours en visio car leur sage-femme le faisait pas.

Est-ce que vos séances avaient le même contenu que vos séances avant?

Alors... Oui, même contenu. Elles étaient moins longues, parce que comme je disais y avait des choses que je pouvais pas faire, c'était moins interactif, mais en tout cas j'avais le même discours.

Tout à l'heure vous m'avez parlé de relaxation et de sophrologie, comment vous faisiez en visio ? Vous les proposiez encore ?

Ouai ! Et d'ailleurs j'ai découvert au travers des patientes que la relaxation en visio marchait souvent mieux que au cabinet. Et ça je pense que certainement elles arrivaient mieux à se mettre dans leur bulle du fait d'être chez elles. Ca, j'aurais pas cru franchement. Autant la prépa classique en visio je voyais pas le problème, bon le seul truc nul c'était
qu'elles pouvaient pas refaire les exo ou les positions ou pousser... Mais je trouvais pas ça si dérangeant que ça. La sophro sincèrement j'avais peur que ça prenne pas. Quand on a été dans la période C entre les deux confinements, on pouvait reprendre notre activité normalement, je donnais le choix aux femmes, et j'ai des patientes qui ont testé les deux. Elles ont fait quelques séances de sophro en visio et d'autres en cabinet et toutes, toutes elles m'ont dit qu'elles avaient préféré en visio, pour se mettre dans leur bulle, chez elles. C'était étonnant.

Est-ce que vous avez eu une formation ou du matériel spécifique ?

Non, non. Alors là je me suis débrouillée toute seule. Je faisais mes visio sur mon téléphone. Ca marchait plutôt bien et c'était pratique, parce que quand je faisais le classique et que je montrais aux femmes les positions la poussée et tout, bah je bougeais mon téléphone, je le mettais au sol quand j'étais au sol... ' fin c'est pas dérangeant.

Et du coup là on en a parlé aussi tout à l'heure, ça t'a apporté plus de consultations c'est ça ? Est-ce que tu penses que le format visio ça a un impact sur le nombre de consult en général ?

Alors... Oui c'est vrai j'ai eu plus de patientes. (Silence) Oui, oui, oui... Alors je vais prendre un exemple, les MAP c'est un très bon exemple, parce que avant je leur faisais leur prépa lors de la visite à domicile. Ah mais attend c'est très intéressant comme réflexion, parce que du coup ça rejoint une autre question que tu m'as posée tout à l'heure sur les sous. Donc heu je sais pas si tu sais, mais dans les cotations comme la prépa et les monitos, le premier acte est à temps plein et le second est divisé par deux. Donc quand tu vas chez une dame, ton monito tu côtes à temps plein, et si tu lui fais un cours de prépa, tu dois le diviser par deux. Du coup bah tu perds des sous clairement. Donc une patiente avec une MAP avant toute cette histoire de covid, je lui faisais souvent sa prépa lors de sa VAD, du coup bah il était divisé par deux. L'avantage de la visio, très bon point, c'est que la patiente avec sa MAP, elle peut tout à fait avoir des cours en groupe en visio un jour où je suis pas chez elle. Et c'est tout aussi bénéf' pour elle que pour moi, parce que elle, elle va bénéficier du groupe. Autre point intéressant, c'est que j'avais peur que les cours soient impersonnels, et finalement les patientes me demandaient les numéros des unes des autres. Parce que je continuais de faire les mêmes groupes pour les séances comme avant. Une fois que le cours était fini, elles me demandaient le numéro de telle dame, et qui sont restées en contact par la suite comme celles qui avaient cours en présentiel. Et bah même en visio ça a prit ça, elles peuvent devenir amies même en visio. Donc oui tout bénéf' parce que les patientes en MAP au lieu d'avoir le cours en individuel pendant le monito... J'avais pas le bassin avec moi, pas trop de matériel... Peut-être que les cours à domicile ils étaient moins bien au final. Heu que là elles bénéficiaient du groupe, et moi j'étais payée à temps plein du coup. Et ça c'est intéressant.

Oui... Et est-ce que pendant cette période tu t'es sentie moins proche de tes patientes ? Ou ça n'a rien changé ?

Heu... (Silence) Moins proche... (Soupir)... Heu alors ça va te paraître futile, mais le seul truc qui m'ait gênée, c'est de pas connaître leurs visages. Mais c'est pas à cause de la visio du coup. Ah non ! Non ! Je dis des bêtises, ça c'est le masque. Alors, souvent au contraire, je découvrais leurs visages en visio et c'était sympa. Parce que je leur disais « Ah bah je pensais pas que vous ressembliez à ça » et elles me disaient pareil de moi. Parce que en dehors de la visio on connaît plus les visages des gens maintenant. Donc la visio pour ça c'est un point positif. Mais sinon... (Silence) Nan, j'me souviens d'une patiente heu que j'ai connu en visio en fin de grossesse. Heu grossesse qui avait été pas très bien suivie. En fait c'était pas de sa faute, mais de celle des praticiens, elle a pas été très bien suivie. Y avait pas
eu une consult' mensuelle par exemple. 'Fin son généraliste lui avait prescrit une toxo mensuelle mais il ne la voyait pas tous les mois, un peu bizarre. Et donc heu elle m'avait contactée pour un EPP qu'on avait fait en visio. Et donc heu et en fait quand elle m'a dit ça je lui ai dis « ben écoutez si ça vous dit moi je veux bien reprendre votre suivi de grossesse car elle est mal suivie ». Et c'était juste avant qu'elle soit reprise par la maternité au final. Parce que vu que le collège recommandaient les consult' de grossesse du premier trimestre, du cinquième et du sixième moi en visio, et celles du quatrième et à partir du septième mois au cabinet, bah c'est une dame que j'ai dû connaître finalement au sixième mois. Donc j'ai fais le suivi de grossesse en visio. Après elle a été prise en charge par l'hôpital, et la prépa en visio. Donc c'est une dame que j'ai découvert pour la première fois lors du prado quoi. Donc c'est vrai que ça, ça fait un peu drôle quoi. Donc je t'ai pris l'exemple de cette dame là mais finalement ça me l'a fait avec plein de dames, je suis en train de me dire. Tu rencontres la dame pour la première fois une fois qu'elle a accouché. Ca fait un peu drôle c'est vrai. C'est vrai, et même les dames me disaient « Ah bah on se rencontre enfin ». En fait, je dirais que les patientes on les connaît tout aussi bien, ça pour ça j'ai pas eu l'impression d'être lésée vis-à-vis de ça. Les femmes on les connaît tout aussi bien. Mais ça fait drôle, une fois qu'on a fait la VAD pour le coup de se dire « Ah bah on se connaît bien mais on s'est jamais rencontrées finalement ». Je trouve que finalement le relationnel est exactement le même, mais... (Silence) Mais ça fait bizarre de se dire que je la vois après la naissance du bébé.

Oui, je vois. Est-ce que tu as eu des retours de patientes aussi ? Est-ce que l'organisation des séances, le contenu et cetera ça leur convenait ?

Heu... (Silence) Oui, oui. Alors... (Silence) Elles ont toutes trouvé dommage de pas pouvoir faire les exo en direct, même si y en a que j'arrivais à leur faire faire. Mais pas tout, ça elles ont trouvé ça dommage évidemment. Mais globalement je crois bien qu'elles en étaient contentes.

Tu n'as pas eu d'annulations ou de désistements ?

Alors, dans mes patientes non. Parce qu'elles étaient toutes contentes qu'on propose de la visio. Qu'on les abandonne pas en gros, c'est ça en fait. Elles avaient surtout peur d'être abandonnées. Et finalement elles étaient contentes qu'on propose cette solution là. Après je t'avoue que j'ai eu des dames que je connaissais pas, pour de la prépa, qui voulaient au téléphone prendre rendez-vous. Et quand je leur ai dis que ça serait en visio elles m'ont dit d'emblée « Bah nan, moi je veux quelqu'un qui fait pas de la visio, qui fait que du présentiel ». Donc à ce moment là on est en période A, c'est le premier confinement, je leur disais « Bah écoutez, si j'ai des consœurs qui font de la prépa en présentiel, sachez qu'elles ne suivent pas les recommandations. C'est pour ça que moi je fais de la visio, c'est ce qu'on nous dit de faire, donc avec moi ça sera comme ça, c'est les reco de mes instances professionnelles. » Donc heu bah ces femmes là ont été déçues hein, mais elles sont parties avec d'autres sages-femmes. Mais en tout cas dans les patientes du cabinet, je pense qu'elles étaient plutôt contentes finalement.

Et du coup, tu penses que les messages clés de la prépa sont passés tout aussi bien en visio que en présentiel ?

Oui. (Silence) Et d'ailleurs, pour te dire une chose : Moi j'ai accouché y a deux mois et j'ai fais de la prépa classique. Heu j'ai fais de la prépa classique parce que j'ai décidé d'accoucher dans une filière physiologique à l'hôpital d'Eaubonne. Et donc comme c'est une prise en charge particulière, un suivi global, accouchement sans péri et tout, on est un petit peu obligées entre guillemets de suivre leurs cours de prépa. Et donc heu bah j'y suis allée. Et donc elles faisaient pas de visio comme c'était des sages-femmes hospitalières. Et donc à
la maternité honnêtement j'me suis fais la réflexion que ça aurait pu être des cours en visio.
Parce que la majorité du temps, c'était de la discussion tu vois. Tant que j'étais sage-femme
je m'en rendais pas compte, mais quand tu passes de l'autre côté de la barrière, tu te rends
compte qu'on peut très bien le faire en visio. (Silence) Donc je pense vraiment que les
messages passaient aussi bien.

En ce qui te concerne toi, quel est ton vécu par rapport à tous ces changements ?

Heu... Alors (Silence) Ce qui était plutôt agréable, c'est que la visio, ça faisait des pauses dans la journée. C'est-à-dire que quand dans une journée je vois une patiente au cabinet, et qu'après j'avais un visio... Même si je bossais, j'avais l'impression d'être un peu plus tranquille. Ca me permettais aussi d'aérer le cabinet, parce qu'on nous demandait d'aérer le cabinet entre chaque patiente. Quand on est dans les périodes d'été ok, mais heu sur le deuxième confinement c'était pas simple, il faisait pas chaud. Donc heu et puis... (Silence) 'Fin ce que je veux dire, c'est que l'été quand les patientes venaient au cabinet, la fenêtre était en permanence ouverte. Alors que là, en hiver, ça me permettait de trouver le temps pour aérer la salle. Je sais que y a des sages-femmes qui laissaient un peu de temps entre les consult' pour le faire, moi je le faisais pas. Et bah la fenêtre était ouverte quoi deux minutes le temps de désinfecter quoi. Que la visio, ça permettait de le faire, et même si je bossais moi j'avais l'impression d'être en pause. Ca me permettait aussi de retirer mon masque, et ça, ça fait du bien. Alors en dehors de la grossesse, c'était pas très gênant, mais enceinte, c'était pas évident. Donc la visio me permettait de respirer sur tous les points, donc c'était agréable.

Et que vous a apporté la visio que ce soit en positif comme en négatif...

Alors bah le positif je l'ai dis, le négatif ... (Silence) (Soupir). Ah si, si peut-être que tu as plus de boulot à la fin de la journée. Disons que à la fin de la journée, y'a toutes les ordonnances de prescriptions que j'ai annoncé aux patientes qu'il faut faire. Et les cotations, à la fin de la journée, t'as tout un dégradé à faire. Et tu vas pas les faire juste après la visio, enfin moi, j'enchaînais pour gagner du temps. Et au final je me retrouvais à les faire le soir. Donc oui ça, mais c'est pas un gros point négatif.

Par rapport à la prépa en elle-même, pour toi elle est aussi efficiente que au cabinet ?

Quasiment. Encore une fois, le seul mauvais point c'est que je pouvais pas faire les exercices avec les patientes. Mais au niveau du message, c'est la même chose.

Est-ce que tu considères qu'il peut exister des limites dans le système par rapport à l'organisation de la visioconférence ?

Ah oui ! Déjà comme tu me l'as fait remarquer on a pas eu de formations. On a dû se débrouiller seules sur tous les points, clairement. 'Fin sur les réseaux sociaux, parce qu'on est beaucoup de sages-femmes sur Facebook, heu on se donnait des astuces les unes et les autres. Par quelle plateforme passer déjà, en visio. Quel est le coût aussi. Finalement avec ma collègue on a trouvé une plateforme médicale qui proposait de la visio gratuitement, donc je fonctionne encore avec elle à ce jour. Maintenant ça marche mieux, mais au début en fait tout le monde s'est rué dessus. Et parfois la connexion était pas optimale, y avait des bugs dessus. C'est chiant, ça fait perdre du temps... Ah bah voilà j'ai trouvé un point négatif (Rire). Quand la connexion n'est pas optimale ça fait perdre du temps, et donc heu finalement je finissais par appeler les patientes sur Whatsapp. Qui n'est pas sécurisé. Alors pour la prépa on se dit c'est pas trop grave. Pour une consultation médicale, là c'est plus délicat.
Ah oui en effet. C'est quoi le nom de la plateforme ? Si je peux demander...

Alors oui c'est SISRA. Je sais pas si tu connais.

Oui je connais, mais de nom seulement.

Maintenant ça fonctionne mieux ! Parce que j'pense qu'ils ont retravaillé dessus mais au début ça devait être saturé. J'me souviens maintenant j'avais noté des horaires de la journée où ça fonctionnait moins bien, je saurais plus te dire lesquels. Je disais aux patientes « Bon, on laisse tomber, raccrochez et je vous appelle sur Whatsapp. » Mais c'est vrai que y a eu des moments où on perdait beaucoup de temps sur les bugs de connexion.

Là actuellement, tu as repris la visio où tu le continues encore ?

Je le continue. Enfin là je suis en congé mat' mais j'ai prévu de reprendre la visio à mon retour.

Quelle est la place de la visio dans ta pratique de la prépa aujourd'hui ? Ca occupe une grande place ?

Alors là où t'as pas de pot c'est que j'ai mon congé mat'... Heu alors...(Silence)
Avant que je parte, j'avais repris... Je suis partie en congé mat' le 5 août pour te donner une
idée. Durant l'été, j'avais repris les cours en groupes en présentiel. Sincèrement, j'ai mis du
temps. J'ai imposé la visio pour le groupe jusqu'au début je pense... Attends je regarde ta
frise... Heu j'ai dû reproposer les groupes en présentiel après le troisième confinement je
pense. Donc pendant la période G. Je pense. Avant, je l'imposais en visio au groupe. Je leur
disais « Si vous voulez du cabinet ça sera en individuel, pas du groupe ». Donc j'ai repris les
cours en groupes pendant la période G il me semble, au cabinet, et je pense que c'était
moitié-moitié. J'ai gardé beaucoup de visio. Alors en congé mat' je faisais sincèrement
beaucoup de visio pour la prépa. La moitié je pense. Mais là, là ma remplaçante et ma
nouvelle collaboratrice faisaient très peu de visio. C'était plus du présentiel. Mais je pense
que ça vient du fait que ma remplaçante n'était pas libérale avant, elle était sage-femme de
PMI. Et la prépa elle l'a jamais fait en visio. Je sais qu'elle en a fait un peu, parce que je le
vois. Et ma collaboratrice, elle, elle a jamais été fan de la visio et du coup elle faisait plus de
présentiel. Mais moi avant de partir je dirais que je faisais au moins du 50/50.

D'accord. Pour ta pratique future, ça rejoint un petit peu ce que tu me disais, ça va
changer ta future organisation ?

Ouai, ouai. Je vais continuer à proposer la visio. Bon maintenant, on fait facilement
de la prépa en cabinet en groupes, mais je vais continuer ça c'est sûr.

As-tu réaménagé tes cours ?

Alors, oui, mais ça c'est propre à mon congé mat'. Je pense que je vais me caler sur les cours de ma remplaçante. Elle propose 7 cours de prépa classique, et je pense que je vais prendre ce format en fait. Mais c'est pas propre au covid, plutôt à mon congé mat'.

La visio ça a eu un impact sur ta pratique en général, donc ?

Ah oui, oui évidemment. Heu ... (Silence) bah... (Silence). 'Fin j'espère que les sages-femmes vont garder la possibilité de faire de la visio. De mon point de vue, ça dépanne quand même beaucoup de femmes. Je t'ai parlé des MAP, mais ça peut être aussi des femmes qui travaillent. Des femmes pour qui c'est galère de venir au cabinet à telle ou telle heure. 'Fin
j'ai eu des cas où c'est la patiente qui a plusieurs enfants, et qui avait pas de moyen de les garder. Donc heu ça dépanne énormément je trouve la visio. Autre chose, je sais pas si on t'en a parlé, mais les sages-femmes on est quand même vachement des bonnes poires en général. Disons que quand on avait heu... (Silence) Disons que quand j'avais une patiente heu qui me disait « Bonjour j'ai besoin d'une ordonnance pour un renouvellement de pilule, vous avez pas de rendez-vous avant 3 mois, et j'ai mal calculé mon coup.. » Bah je lui envoyais une ordonnance par mail quoi. Donc je le faisais gratuitement, du coup. Maintenant, une femme qui me dis ça je lui dis « Oh attendez ! On s'fait un petit visio ? » Et hop ça fait 25 euros tu vois. Et ça je sais que je suis pas la seule, à être bonne poire. Donc ça a permis aux sages-femmes d'être un peu moins bonnes sœurs. (Silence). De gagner un peu mieux sa vie, je pense. Après tu te retrouves avec des situations un peu cocasses, par exemple avec la femme qui fait sa consultation gynéco en conduisant quoi (Rire). C'est assez cocasse quand même, mais finalement pour la femme y a un côté pratique (Rire). C'est rigolo. Autre situation : cet été j'ai pu donner des cours à des patientes sur leurs lieux de vacances, niveau organisation et planning c'est super simple. C'est le top, elles ont trouvé ça génial. Et même pour moi c'était pratique. En temps normal, quand t'arrives sur l'été et que t'as une patiente qui veut de la prépa, bah faut combiner avec ses vacances à elle. « Ah vous êtes en vacances du tant au tant ? Bah c'est dommage j'avais de la place pour de la prépa et faut absolument qu'on se fixe une date avant votre départ ou après votre retour. » Que là, la question se posait même pas ! « Ah vous êtes en vacances ? Bah on va pouvoir se faire un visio. » Et enfin bref c'est... Enfin je sais que y a beaucoup de sages-femmes qui n'aiment pas la visio. Je le sais, je l'ai vu sur les réseaux sociaux. Heu et moi sincèrement, j'en suis vraiment contente. Enfin ouai, j'ai trouvé que ça dépannait pas mal. Là je t'ai donné l'exemple des patientes en vacances, l'exemple de celles qui avaient personne pour garder leurs enfants, l'exemple de celles qui travaillent et qui ont pas le temps, et entre deux rendez-vous en visio bah... Moi je trouve que y a eu beaucoup de positif. Pour les femmes et nous aussi. Désolée je suis bavarde hein. (Rire)

Bah moi je trouve ça super, ça m'arrange même (rire). C'était ma dernière question, merci beaucoup d'avoir pris du temps pour répondre.

Bah écoute vraiment ça me tenait à cœur. Je sais pas si t'es sur les groupes sages-femmes sur les réseaux ? Mais j'ai trouvé que la visio était pas très appréciée, un peu diabolisée ?

Oui, parfois c'est vrai. Peut-être un souci un peu générationnel aussi ?

C'est vrai. C'est possible. Oui, bah oui. Nous, quand on est plus jeunes on est très portable, très réseaux sociaux. Mais oui, même avec ma collègue et mes collab' elle me disaient « Moi la visio c'est pas trop mon truc je préférerai faire au cabinet. » Donc moi je suis contente de pouvoir te dire que y a eu beaucoup de positif. J'ai eu, encore une fois des patientes qui m'ont dit « Ah non moi je veux pas de visio, uniquement au cabinet ». Comme je t'ai dis, elles ont trouvé quelqu'un d'autre. Mais je pense sincèrement que la majorité était contente qu'on leur propose quelque chose. Elles avaient toutes peur d'être abandonnées, avec le Covid en fin de compte, pendant leur grossesse. Donc voilà. Bon courage pour ton mémoire et pour la fin de tes études. Et puis avec plaisir.

Merci beaucoup ! Je te ferai parvenir mon mémoire à la fin si cela t'intéresse.

Avec plaisir ! Ca m'intéresse vraiment tes conclusions. Bonne soirée à toi !
# ANNEXE VI : Entretien sage-femme 2

Bonjour.

Bonjour, tu m'entends là ?

Oui ! Vous m'entendez aussi ?

Oui oui pas de problème.

Merci de m'accorder de votre temps. Avant de démarrer, je dois vous dire que l'entretien sera anonyme, je vais l'enregistrer dans le cadre de mon mémoire pour le retranscrire après, ce qui va me permettre de l'analyser. Il se compose en 3 parties : La première pour que vous vous présentiez, et votre parcours surtout, la seconde va explorer votre activité avant la crise sanitaire, et la dernière votre activité pendant la crise sanitaire, et les modifications que vous avez apportées. Je vous montre ma frise chronologique pour vous aider aussi, avec le nom des périodes. On peut commencer ?

Oui oui ! Vas-y, pas de problème.

Dans un premier temps est-ce que vous pouvez vous présenter, et me présenter votre parcours en temps que sage-femme ?

Alors... (Silence). Parcours en tant que sage-femme heu salariée hôpitaux, cliniques, pendant 24 ans. Heu... 2 fermetures de maternité privées et installation en libéral par dépit (Rire) Non, non, par choix aussi, mais parce que les fermetures ont été difficiles à vivre. Et dans la dernière maternité j'avais un poste de surveillante, enfin cadre de service.

D'accord ! Vous êtes diplômée depuis quand ?

Heu 79. Donc heu installation en libéral à 45 ans et le cabinet est ouvert depuis 2003. Au départ, je me suis installée toute seule, puis je me suis rapidement associée un an après. J'ai eu d'autres associées : Une restée un an et demi installée sur ..., et une autre qui vient de partir qui s'installe en .... Dans les deux cas, c'était des élèves sages-femmes qui voulaient s'installer après leur diplôme. La deuxième finit ce qu'elle avait commencé avec ses patientes sur ... et là elle s'installe en Vendée.

En tant que libérale, que proposez-vous comme services à vos patientes ?

Alors, consultations prénatales, mais c'est pas le plus gros de mon activité. Là, un petit peu contrainte et forcée en ce moment puisqu'on devient un vrai désert médical donc heu de plus en plus de demandes de consultations prénatales. Ce qui était pas du tout le cas quand je me suis installée, y avait assez d'obstétriciens. Heu le gros de l'activité c'est la préparation, puisque moi c'est ce qui me plaît le plus. Donc heu prépa classique, prépa Bonapace tu sais la préparation en couple, et yoga prénatal.

D'accord. Pas de consultation gynéco ?

Ah non, non. Je fais pas du tout de gynéco parce que à l'époque c'était pas du tout dans notre formation. Fallait se former et voilà, j'ai pas eu la motivation pour ça. J'ai préféré faire des formations pour la préparation que pour sur la gynéco. Par contre, au cabinet alors aussi rééducation périnéale. Donc ça heu manuelle, stim' et eutonie. Voilà, et puis donc aussi à l'extérieur du cabinet je passe dans le cadre du PRADO ou de l'HAD, surveillance de mes patientes à domicile en post-partum. On a pas de monitoring donc pas d'anté partum à domicile, puisque il faut un monito et on en a pas. Voilà. Par contre surveillance bili' pour les
bébés on a ce qu'il faut, et puis moi j'organise des pesées aussi, les patientes peuvent venir toutes les semaines. Voilà, mon plaisir c'est plus ça quoi : grossesse, nouveau-nés, allaitement, toutes ces choses là.

Je vois. On va revenir sur la prépa si vous le voulez bien, avant la crise sanitaire, comment s'organisaient vos séances ?

Alors pour tout ce qui est cours pratiques, en général limités à 3 ou 4 patientes. Heu par contre j'ai des cours sur l'allaitement, suites de couches, rythme du bébé tout ça, heu là je fais en groupe un peu plus conséquent hein donc 6 ou 7 personnes. Mais tous les autres cours en pratique je faisais ça, bon j'ai un cabinet correct mais pas immense, je ne pouvais pas prendre dix mamans. Ce n'est pas possible.

Quelle était la fréquence et la durée de vos séances ?

Alors la fréquence... Par mois y avait deux séries en préparation classique : une série en Bonapace, avec les papas en couple c'est le mercredi soir parce que c'est long, et une série de yoga par mois.

Une série c'est une séance ?

Alors... Je les prends en réunion d'informations, bah au 5ème mois de grossesse, en réunion en prise de contact le samedi matin. A l'issue de cette réunion, elles choisissent le type de cours qu'elles veulent, et on programme les cours ensemble. En sachant qu'elles finissent les cours vers 37-38 semaines maxi' pour optimiser. 38 quand elles s'y prennent un peu tard. (Silence) Et donc, en tout grossièrement, en préparation classique ça fait 8-10 cours, yoga 4, Bonapace 4... (Silence) Oui donc entre 18 et 20, non 20 cours par mois en gros parce que y a la réunion d'info en plus.

D'accord, est-ce que pendant la crise sanitaire vous avez continué les séances en présentiel ?

Oui, comme tu le sais je t'avais dis au téléphone, je suis pas douée en informatique. J'ai pas laissé tomber mes patientes, surtout mes primipares. J'ai misé d'abord sur les primi. Les cours de yoga j'ai arrêté. Les cours classiques et Bonapace, je les ai fais et je les ai pris en individuel. Pendant le premier confinement donc période B. Tout en individuel. Ca a été horrible, parce que j'ai des cours qui sont longs et qui font entre 2 et 3 heures. Entre la théorie et la pratique c'est très long, je ne sais pas faire des cours en une heure. Je pense qu'elles reçoivent assez d'info et si elles étaient pas contentes, elles partiraient. (Rire). Moi je sais pas faire les photocopies, les trucs comme ça. Elles ont leurs petites notes. En yoga je prends mes anciennes patientes, et c'est plus court, ça dure 1 heure et demi, et y a que de la pratique. Y a un cours à la fin de la série, c'est que de la pratique, mais les autres c'est entre 2 et 3 heures.

Et en terme de fréquence ?

Alors, je prenais un couple, puis un autre. Donc j'avais deux ou trois couples dans la journée. De toute façon j'avais pas le droit de faire de la rééducation périnéale pendant le confinement avec les reco donc pendant trois mois on faisait plus du tout. Donc j'ai tout axé sur la prépa des primi. Les multi c'était vraiment sur un cours de répétition où je remettais les choses à jour. Souvent c'est des anciennes patientes donc heu elles ont déjà tous leurs acquis. On revoyait juste quelques petites choses en individuel. Les seules choses que j'ai faites en visio c'est mes cours d'allaitement et suites de couches, parce que c'est des cours très longs. Là je les prenais par groupe de 2-3 et sur Whatsapp. Mais ça a été terrible.
(Silence) terrible, terrible, terrible (Rire). Parce que ça a prit beaucoup beaucoup de temps
(Silence). Parce que tu vois, bon j'avais du mal, mais je réduisais la durée du cours, mais
j'avais du mal à donner toutes les infos quand même.

C'est l'organisation qui était compliquée ?

Non non. Juste tu passes 2h avec une personne... Et y a pas d'interaction déjà. Moi j'aime bien le groupe, parce que dans un groupe y la voisine qui pose une question intéressante, celle d'à côté aurait peut-être pas osé la poser. En Bonapace, y a des couples en général avec des papas très volontaires, avec des papas qui posent beaucoup de questions, ceux qui veulent vraiment s'impliquer lors de la prépa et lors de l'accouchement. Face à un couple seul c'est pas du tout la même chose. Et ça a été également mon ressenti lors du cours sur l'allaitement. C'est toujours plus long, faut au moins 3 heures au cabinet. Là par Whatsapp c'était en 2 heures, et elles posaient pas de questions quoi. Donc y avait vraiment zéro interaction c'était pas top. Mais bon ça me permettaient de voir plus de mamans donc je réduisais un peu mon temps à moi. Parce que c'est toujours pareil... Bon... C'est malheureux à dire mais financièrement que tu aies une maman ou trois c'est le même tarif, donc tu perds de l'argent à faire du bénévolat quoi c'est tout. Tu le fais pour les femmes, tu le fais pas pour faire tourner ton cabinet quoi. Mais bon, je ne regrette pas parce que beaucoup de sages-femmes ont arrêté de faire des cours pendant le confinement mais pas moi. Donc au final elles étaient contentes. Et elles le disaient quoi.

Vous n'avez pas eu de formation spécifique qui vous a été proposée par rapport à la
visio?

Non, non non. Mais c'est vrai que moi je suis nulle moi alors... (Rire) Mais ma jeune collègue faisait des trucs sur zoom ou je sais pas quoi, et elle prenait plein de mamans en même temps.

Vos cours sur Whatsapp, vous aviez une cotation spécifique ?

Alors quand je les voyais elles, je leur comptais un cours standard c'est tout. Quand elles revenaient au cabinet elles réglaient le cours comme ça.

Pendant la crise, avez-vous continué l'entretien prénatal précoce ? Si oui, est ce que vous l'avez modifié ?

Oui. Parce que c'était en individuel donc ça posait pas de problème. Modifié dans quel sens ?

Par exemple si vous aviez réduit le temps ? Ou bien si vous preniez un chemin différent avec la patiente ?

Non non. Un entretien c'est en moyenne c'est 1 heure ou une heure et demi. En général je les faisais en fin de journée pour être sûre de pas avoir de consult' derrière. Après ça dépend tellement des couples aussi l'entretien... Y a des femmes au 4ème mois qui arrivent avec des listes de questions, donc là tu sais que tu vas y passer du temps. D'autres personnes qui viennent parce qu'on leur a dit qu'il fallait le faire mais sans soucis particuliers.

Le bilan pré-natal, vous le faisiez aussi ?

Oui je continuais... (Silence). Ca c'était en présentiel aussi. J'ai pas voulu faire par visio.

Est-ce que vous pensez que la visio est un frein à la préparation à la naissance ?
Oui ! Tout à fait. (Rire). C'est mon avis à moi, mais ma jeune associée était très bien en visio. Mais on est pas de la même génération, ça doit jouer aussi. Moi j'aime le contact avec les femmes, les interactions, et là j'en avais pas. Donc c'est ça qui me gênait le plus.

Est-ce que vous pouvez me citer malgré tout un point positif à la visio ?

Ah non...(Rire). Heu j'étais chez moi (Rire). Non (Soupir). La visio...dès que j'ai pu arrêter d'en faire j'ai arrêté. Je t'ai dis que les points négatifs que je trouvais.

Heu là on va se concentrer sur les modifications éventuelles que vous avez apportées, du coup si j'ai bien compris vous aviez supprimé le yoga. Y a-t-il eu d'autres modifications ?

Oui mais alors seulement au premier confinement, très strict. Après on a eu le droit à une jauge. Et dès ce moment là, j'ai repris mes activités. Comme avant mais à un nombre très limité donc à 2-3 dans la salle pas plus, et ventilation et masque, toutes les consignes...

J'ai dû commencer sur deux, puis après trois, en fonction de ce qu'on nous disait.

Vous avez modifié le contenu de vos cours ?

Non.

Donc le fond restait le même ?

Oui.

Et le yoga vous l'avez repris ?

Je n'arrive plus à me souvenir de quand. (Silence). Avant le deuxième confinement, en septembre 2020. Période C. Il y a eu une chose très bizarre après le 1er confinement, on a noté une baisse des demandes très nette de préparation à la naissance. Mais pas que pour ma part hein, pour toutes les 3. On a appelé nos copines à la préfecture et pareil, c'est que depuis récemment qu'on remplit les courbes. On se posait des questions « Elles sont où toutes ces mamans ? Elle suivent plus les cours ».

Et ce phénomène, vous arrivez à l'expliquer maintenant ?

Non... Alors on se demande : Est-ce que les gens ont peur de sortir de chez eux ? Très longtemps y a des gens qui ont dit « Ah mais on croyait que les cours étaient interdits, on m'a dit ça ». Donc heu je sais pas où ils ont entendu ça mais... Donc voilà peut être une mauvaise information et un peu de mauvaise foi ? Donc moi je répondais « Non moi j'ai toujours continué mes cours donc je ne sais pas qui vous a dit ça. » Enfin bon, aussi les gens n'appelaient pas non plus pour se renseigner. Ce qui fait que naturellement les jauges étaient faibles au cabinet parce que y avait pas une demande énorme. Et là ça se remplit comme avant depuis... Un petit mois je dirais. C'est très étonnant. Très très étonnant, ce qui s'est passé, ce qui se passe. Et là j'ai un peu peur. Parce que comme on est en train de remonter dans les chiffres... Je me dis « Est ce qu'on y retourne pas ? ». Là j'ai une patiente qui a annulé parce qu'elle est cas contact, ce que j'ai pas eu depuis 7 mois. C'est ça aussi, y avait des cours où les gens venaient pas pour ces raisons là : « Je suis cas contact » « Je veux pas sortir de chez moi ». Donc naturellement les jauges ont pas été remplies pendant plus d'un an et demi. Moi je me suis vue pendant trois semaines sans cours Bonapace, ce qui n'était jamais jamais arrivé depuis 18 ans au cabinet. Des choses... (soupir) Moi j'étais plutôt à refuser du monde qu'à avoir des places vacantes donc heu... Très étonnant.
Si je comprends bien selon vous, la crise sanitaire a eu un impact sur l'affluence des séances de prépa des femmes ?

Oui. Pas pour les consultations. Sauf cas sporadiques de femmes qui étaient dans la psychose complète et qui voulaient pas sortir. J'avais beau leur dire qu'il était important d'être suivies, voilà. Mais pas du tout majoritaire hein. Y avait, pour la prépa des annulations pour des cas Covid, mais surtout au départ pas d'inscriptions. Qu'on explique toujours pas.

Vous vous êtes senties moins proches de vos patientes ? Ou ça n'a rien changé ?

Non, pas moins proche. Mais ça déstabilise les rendez-vous au cabinet. Et des revenus aussi.

Ah oui ? Comment ça se passait pour vous au niveau des revenus ?

Alors au premier confinement (période B) ça a été. J'ai compensé la perte du chiffre d'affaire du cabinet par des visites à domicile supplémentaires, ce que je ne fais pas d'habitude hein. Je ne prends normalement que mes patientes. Mais là ayant moins d'activité au cabinet, j'ai compensé comme ça. Ce qui est dur c'est en ce moment car on a des rattrapages de charges monstrueux et que comme je t'expliquais, on remplissait pas les jauges comme avant. Depuis cet été c'est très compliqué. J'ai demandé aucune aide car je m'en sortais bien, j'avais pas connu ça du tout avant, je m'en sortais bien... Enfin normalement pendant le Covid. Mais je regrette parce que le contrecoup est maintenant. On nous a allégé nos charges pendant quelques mois et là on est en train de tout ponctionner. Et tout est en double donc c'est énorme quoi. Et les tarifs des sages-femmes n'ont pas augmenté depuis très longtemps. On est dans la même situation comme il y a quelques années. On sent qu'on gagne pas suffisamment pour payer les charges qui augmentent.

Avez-vous eu des retours de patientes ?

Plutôt positifs, car elles étaient contentes d'avoir trouvé quelqu'un qui voulait bien s'occuper d'elles. Le sentiment de pas avoir été abandonnées. Y a quand même beaucoup de femmes qui sont stressées quand elles envisagent l'accouchement. Le fait de pouvoir en parler, c'est important de pas être seule. Y aussi tout le côté prise en charge à domicile, reprendre les activités de rééducation. Parce que tu les connais à la grossesse, tu as fait leur suivi... Mais y a encore plein de questions donc c'est le moment où elles viennent au cabinet continuer à échanger sur l'allaitement, le bébé. A part l'accouchement ça fait un suivi semi global des patientes je pense. Ca a été compliqué de les récupérer après le premier confinement pour la rééducation, car elles avaient repris le travail entre temps, ça a été une période compliquée compliquée.

Pour revenir à la prépa, vous pensez que les messages clés passaient aussi bien ? En visio ou non.

Alors les messages passaient. Le problème c'est qu'on était tellement dans le stress de ce Covid, que l'angoisse des mères portaient surtout sur le monde hospitalier. Avec les pères qui ne seraient pas avec elles, ce qui a été le cas très longtemps dans certaines maternités. Elles se sont polarisées sur la prépa en se disant « Je vais essayer de rester chez moi le plus longtemps possible pour que mon mari soit avec moi ». Le stress il était clairement plus autour de ça. Ca, et puis le port du masque pendant le travail, pendant l'accouchement. Essentiellement sur les reco des maternités. Mais même encore maintenant. J'ai une maman qui était affolée en cours en me disant « Mais on va encore me demander de mettre le masque au moment de l'expulsion ». C'est leur grosse angoisse... Ca doit aussi tourner sur les
réseaux des femmes enceintes, parce que... Elles bloquent dessus tu vois. En un sens, j'ai un peu adapté les cours puisqu'on parlait beaucoup des reco et cetera. Depuis peu, les papas peuvent venir pour le pré travail, donc elles sont rassurées. Sauf à dans une maternité où c'est rigide, hein. Si elles perdent les eaux sans avoir de contractions, pas le droit au mari. Il est là que s'il ya des contractions. A une autre, où ils acceptaient les papas jour et nuit, j'ai des mamans qui sont parties accoucher là bas, qui ont changé de mater' pour cette raison. Pour moi c'était difficile, puisque en préparation de couple, bah j'ai besoin des pères quoi. S'ils sont pas là, tout le travail qu'on a fait il sert à rien du tout donc heu... C'est pas facile d'avoir un discours pendant la prépa et puis le jour J il est pas là... Ca a pas vraiment de sens. On les a laissé rentrer presque au moment de la péri' quoi. Les mamans étaient en salle, on posait la péri et à ce moment là le papa rentrait, ça n'a pas d'intérêt. Moi en tout cas, c'est mon ressenti, je n'ai jamais fait des cours aussi rapides qu'en visio. Dès qu'on a repris, les cours ont repris une dimension d'échange, de partage pour certaines, c'est pas du tout la même chose.

Comment avez-vous vécu les différentes périodes ? Le fait de s'adapter au format visio aussi ?

Alors j'en ai pas fait des tonnes (Rire). Mais sur le coup j'étais soulagée parce que ça me simplifiait le planning. Mais ça ne concernait que les cours théoriques, donc pas beaucoup. (Silence). Très peu par rapport au reste quoi, tout le reste était en individuel (Silence).

J'ai jamais refait de cours individuel après le confinement car on ne m'y obligeait pas. J'en prenais deux voire trois mamans maxi quoi, mais heu avec le respect des jauges et de la distanciation.

En suivant les recommandations, il y avait pas de soucis de rester en présentiel.

Oui, oui oui. Je pouvais les mettre à trois sans problème. A distance vraiment, avec l'aération, avec le masque, le lavage de mains. De toute façon les consignes au cabinet restent toujours les même : elles arrivent elles se déchaussent, elles ont le masque, on aère régulièrement la salle, voilà ça n'a jamais changé. Y a des gens qui espèrent rentrer chez nous sans masque et bah ça marche pas hein. Y en a qui tentent encore tous les jours hein (Rire) « Ah bon faut le masque ? » (Rire).

(Rire). Aujourd'hui, vous avez arrêté la visio ?

Ah oui,oui. Ca n'a pas duré longtemps hein. Non non, ça n'a été que le premier confinement. Après c'est tombé en plus, on a eu les beaux jours. Donc c'était plus facile de faire le cours fenêtre ouvertes. Alors après, je leur demandais hein... Je sais que ma collègue c'est arrivé que des gens refusent de venir au cabinet, par rapport au Covid. Et qui voulaient de la visioconférence. Mais moi j'ai pas souvenir. Elles étaient demandeuses de sortir de chez elles.

Vous pensez que les femmes préfèrent les séances en présentiel ?

Oui, plus de demandes en présentiel qu'en visio. Peut-être pour voir des gens, ça a isolé beaucoup de gens le confinement. Une dame qui prenait pas de présentiel je ne la prenais pas. C'était son choix. Mon associée a fait de la visioconférence en cours très très longtemps. (Silence)
Mais tu vois, moi j'ai besoin de prendre en note les postures, de faire tous les exos sur le ballon, la sophro, la respiration. J'ai besoin de contrôler le bassin de mes mamans, le dos, les postures,... C'est tout ce côté-là.

Oui... Est-ce que pour vous la découverte de la visioconférence ça a eu un impact sur vos futures pratiques ? Même si je me doute de la réponse (Rire).

Pas du tout ! (Rire).

Votre activité n'a pas changé depuis la crise sanitaire ?

Non. C'est revenu à la normale, je surveille la jauge. Ca reste un peu limité mais spontanément puisqu'on a eu moins de demandes. Là, à nouveau on a plus de demandes sur la fin de l'année et la prépa. (Silence)

Selon vous, est-ce que la prépa était d'aussi bonne qualité qu'avant ? Pas seulement pour vous mais aussi pour les femmes ?

Heu... J'espère que non, qu'elles ont eu les réponses à leurs questions. Heu c'était peut-être un tout petit peu moins complet mais... (Soupir) (Silence) je pense que l'essentiel était là pour elles. C'est le fait que y'avait pas d'interactions. Des questions bienvenues n'ont pas été posées car elles étaient toutes seules quoi...

Oui, je vois. Est-ce que vous voulez rajouter quelque chose pour la fin ?

Non ben j'espère que ça va pas recommencer hein (Rire). Ben on croise les doigts. Bon ben heu je reste convaincue foncièrement par le présentiel, car pour moi la dynamique du groupe est primordiale pour la prépa. Après chaque sage-femme pense ce qu'elle veut et a sa vision des choses, mais moi...Je pense pas qu'on puisse transmettre la même qualité d'information. Mais c'est plus au niveau pratique, de ce qu'on fait faire aux femmes au cabinet (Silence). Pour moi les consultations prénatales par visio, c'est pareil tu vois, il manque un... 'Fin je sais pas...Un utérus ça se palpe, une tension ça se prend, un bébé ça s'écoute,... Mais là c'est pas faisable. Ca peut pas se résumer à un appel. Mais ça c'est ma vision peut-être archaïque des choses hein. C'est parce que je suis une vieille sage-femme (Rire).

Merci beaucoup pour vos réponses, c'était ma dernière question.

Ben super ! Tu as eu d'autres appels ?

Vous êtes mon second entretien, j'en ai encore deux la semaine prochaine pour le moment !

Je te souhaite plein de bonnes choses et puis bonne chance avec le mémoire.

Merci beaucoup, je vous souhaite une bonne journée.

Bonne journée à toi, ciao.
# ANNEXE VII : Entretien sage-femme 3

Bonjour !

Bonjour !

Tout d'abord, merci d'avoir accepté de participer. Je dois vous rappeler que cet entretien est anonyme, et qu'il est enregistré. Il se compose de trois parties : Votre exercice en général, votre activité de préparation à la naissance avant la crise sanitaire, puis les modifications éventuelles. Il dure environ 40 minutes. Ca vous va ?

Ok.

J'ai aussi fait une frise chronologique, que vous avez là. Si elle peut vous aider, vous pouvez citer des périodes définies.

C'est déjà un peu vague dans ma tête donc je promets rien.

D'accord pas de soucis. On peut commencer ?

(Hochement de tête)

Alors est-ce que vous pouvez me présenter votre parcours en tant que sage-femme depuis que vous êtes diplômée ? Votre lieu d'exercice et cetera.

Alors je suis diplômée depuis 1887, j'ai fais mes études sur ... J'ai travaillé d'abord sur l'hôpital d...., puis dans le privé pendant un an. J'ai commencé la préparation dans le privé. J'ai ensuite été vacataire et j'ai été titularisée. J'ai travaillé à ... de 1988 à 2002. Et j'ai fais heu une année en 2000 où je n'ai fais que de la prépa. Plutôt classique, car ma collègue faisais de la spécialisée. En 20002, j'ai demandé une mutation pour aller à l'hôpital de ... . Je n'ai pas fait de préparation là bas. Et en 2005, je me suis installée avec mon associée en libéral à.... Voilà ma carrière en quelques lignes.

Quels services proposez-vous à vos patientes ?

Alors suivi de grossesse, heu je fais l'entretien pré-natal, le bilan pré-natal, la préparation à la naissance, le suivi du post-partum, la rééducation, le suivi gynéco mais je ne pose pas d'implant ni de stérilet.

D'accord. On va revenir sur la prépa : Avant la crise sanitaire, comment s'organisaient vos séances ?

Avant la crise, je faisais essentiellement des petits groupes de trois. L'entretien pré-natal toujours en individuel. Parfois de l'individuel pour la prépa pour les patientes avec un lourd passé, qui ne peuvent pas intégrer un groupe, mais c'était rare. Et pour chaque séance, j'ai toujours une séance d'hypnose, même en entretien pré-natal. Elles sont pas obligées, elles peuvent partir si elles ne désirent pas en faire, mais je propose toujours. Avant c'était de la sophro mais maintenant que je suis formée je fais mon petit truc à moi. Donc voilà... L'entretien pré-natal dure une heure, et puis après les séances en groupes durent deux heures. En individuel c'est une heure. L'entretien pré-natal je le commence dès quatre mois et demi quoi, j'attend la deuxième écho, j'aime bien, parce qu'on parle un peu de la grossesse. En groupe ça commence au sixième mois, et j'essaye de terminer vers 37-38 semaines. Donc avec les vacances ça fait presque une séance par semaine. Un truc comme ça.

Et en tout ça fait ...
Ca fait 8. Y en a 7 séances et avec l'EPP ça fait 8 au total.

Ah oui. Et pendant la crise sanitaire avez-vous continué les séances en présentiel ?

Ah non, non. On nous a demandé d'arrêter donc... En bon petit soldat j'ai tout arrêté moi... Et au tout début, j'ai fais que en visio.

En individuel, pas en groupe ?

Non, au début, donc période B, je ne pouvais pas envisager le groupe. Et puis bah... (Soupir) C'était horrible quoi. J'en avais ras le bol de répéter... Enfin moi le groupe j'aime bien la dynamique. Et je ne sais pas, alors je crois que c'était au deuxième... Période D, que j'ai fait en groupes. J'ai repris les groupes en visio. Mais alors c'était... (Soupir). Heu je les invitais sur... Mince trou de mémoire... Pas zoom... Avec un historique là... Je vais retrouver sur mon ordinateur tout à l'heure... Mais le problème c'est que voilà, ça marchait une fois sur deux... Y a toujours des problèmes d'internet, celles qui ont pas de réseaux... Alors toujours après j'avais Whatsapp avec le portable. J'en avais qui était sur téléphone en même temps, parce que voilà pas d'internet. Alors je ... On se débrouillait toujours hein, mais voilà, le temps de régler les problèmes techniques, on perdait environ dix minutes à chaque fois. Donc le PC, le portable...

Et vous les organisiez pareil ? Même nombre, durée, fréquence... ?

Pareil. J'ai repris le même schéma. J'ai fais de l'hypnose aussi. Tout fait. Je me disais qu'elles avaient pas le droit d'avoir une moins bonne qualité quoi. Donc je faisais en sorte... Mais après c'est pareil quoi, c'est comme tout. En visio elles étaient contentes.

Comment vous faisiez pour l'hypnose ?

Ah bah je faisais une séance d'hypnose normale comme ça, devant mon écran. Le problème c'est que moi je les voyais pas, elles étaient couchées dans leur fauteuil donc je n'avais aucun retour de comment se passait la séance. Donc j'imaginais que ça se passait bien quoi. Voilà c'est tout on peut pas faire autrement. Donc elles étaient sur Youtube en train de se faire une séance d'hypnose. Sauf que c'est moi qui la faisais quoi.

Et vous avez eu des retours de patientes ? Par rapport à la prépa durant cette période en général, ou à l'hypnose ?

Elles étaient contentes, le retour était bon. Mais pour moi, ce qui était compliqué c'est que ça me demandait une énergie dingue. J'étais obligée, comme je les voyais pas, de donner encore plus d'énergie, d'imaginer tout ce qu'elles avaient envie d'entendre. Parce que le non verbal n'était pas là, et ça c'était super dur. Je voyais pas leurs émotions, je voyais pas leurs inquiétudes, je voyais pas leurs interrogations,... Donc pour moi ça m'a demandé une énergie incroyable. J'étais épuisée par ces séances, j'en pouvais plus. Et très frustrée aussi. Parce que voilà quoi, y a pas d'échange.

Vous m'avez parlé de l'entretien pré-natal précoce, vous l'avez continué en visio c'est ça ? Et pour le bilan pré-natal aussi ?

Heu ouai ouai, au début c'était en visio. Mais dès qu'on a pu reprendre au cabinet en individuel j'ai repris. Et ça c'était bien quand même, pour la séance d'hypnose. Je leur expliquais comment ça allait se passer, donc elles avaient déjà une séance avec moi en présentiel qui les sécurisait pour la suite quoi. Elles savaient qu'on en avait déjà fait une, et que après ça allait continuer en visio. Et puis, je les voyais déjà une fois quoi. Alors déjà avec
le masque maintenant c'est encore pénible hein, parce qu'on voit que les yeux, y a quand même beaucoup de non verbal qu'on voit pas.

Oui, rencontrer quelqu'un avec un écran c'est ...

Ah mais oui ! L'écran c'est... (Silence)

Et leur contenu n'avait pas changé ?

Non, du tout.

Pour vous, l'organisation des séances en visio était comment comparée à du présentiel ?

Déjà il fallait que je les invite, donc je leur faisais un mail, pour les inviter à cliquer sur le lien... Bah comme vous m'avez fait. Et ben ça prend du temps quoi : Chercher leurs adresses mail, envoyer le mail, attendre après qu'elles se connectent.... Moi j'avais déjà cinq minutes avant histoire de gérer tout ça. Et avec ça, les problèmes de connexion quoi, donc on commençait la séance, que tout le monde soit réuni, que tout le monde ait pu faire le branchement, que internet marche, on perdait déjà presque quinze minutes. Et puis y avait n'importe quoi hein : T'as le chien qui aboie, le mari qui passe la tondeuse, les enfants qui hurlaient. Donc t'en avaient elles étaient contentes hein, la séance avec leurs petits autour d'elles, aucun problème de garde d'enfants. Mais heu, c'était pas non plus d'une très grande concentration.

Ah oui... Et vous n'avez pas eu de formation spécifique pour tout ça ?

Qui aurait fait une formation ? La CPAM ? N'importe quoi. De toute façon ils en ont rien à foutre de nous donc... Non, non. On est bonnes juste à payer. Là on paye du Doctolib des machins des trucs comme ça, mais des formations (Rire) ça non.

Y a pas eu de cotation spécifique pour les séances en visio ?

Non rien du tout. Ce qui était pas mal, c'est qu'on faisait des dégradés. Et ça à l'époque ça a été payé, ça s'est bien passé. Mais heu très vite on nous a demandé d'arrêter de faire de la visio quoi... Moi je dis rien j'étais très contente d'arrêter. C'est sympa, faut qu'on se débrouille, et faut vite arrêter par contre pour rentrer dans les clous.

Et au niveau du salaire ?

Non, pas d'impact. La seule chose c'est que heu pour la fatigue et la disponibilité que ça entraînait... C'était pas... Et puis moi j'étais pas satisfaite de ce concept quoi... Donc on a une insatisfaction au travail quoi.

Vous pensez que la prépa en visio est de moins bonne qualité... ?

Ah oui. L'impression de faire une prépa de mauvaise qualité quoi, vraiment. C'est comme là quand on se rencontre. On se voit pas là, enfin je vois pas votre visage, c'est pas des rencontres ça. C'est n'importe quoi, c'est du virtuel. On a l'impression qu'on est dans une société avec ces ordinateurs et ces écrans de l'effleurage. On effleure les choses... On est pas dans des vraies relations, de la vraie communication. On est juste là en train de faire semblant. Et ça c'est pas... C'est pas satisfaisant.

Donc la visio est un frein au développement de la PNP ?
Ah bah oui. Elles viendront plus nous voir hein. Elles iront sur Youtube. Elles iront voir des trucs pr-enregistrés, avec un son de super bonne qualité, des nanas qui auront un joli décor avec de la belle musique... Elles viendront plus voir les sages-femmes en direct hein. Et ça sera des Youtubeuses qui feront des trucs « youpla boum »... Et là, les pauvres ! Les pauvres ! Pas de relation ! Personne qui voit leurs émotions, qui répond à leurs questions ! Qui voit leurs peurs et leurs traumatismes. Non là ça sera, ... Bah ça sera les maternelles quoi. Hein, elles regarderont les maternelles sur un écran et elles feront leur préparation comme ça.

Pensez-vous que la qualité de la prépa en visio est changée pour les patientes ?

Oui.

Dans quel sens ?

Ben les messages passent moins bien, puisqu'on n'est pas en relation. Alors c'est vrai qu'on va leur faire un joli p'tit cours quoi, puisqu'on va débiter ce qu'on aura envie de débiter. Mais bon, est-ce qu'on a répondu à leurs questionnements ? Déjà en présentiel c'est pas si évident que ça pour les femmes de s'exprimer. Mais alors à travers un écran c'est très compliqué. Après ça dépend des groupes aussi, mais voilà c'est ce que je pense.

Le format visio a-t-il eu un impact sur le nombre de consultations ?

Non, je pense pas non. Au début on a vraiment eu une chute énorme hein. Au premier confinement on a pas beaucoup bossé. Tout le monde était dans la panique. Après moi je me suis mis sur Doctolib, donc je faisais des visio. Alors là c'était pareil, c'était du n'importe quoi. Les femmes qui peinaient, on savait pas d'où elles sortaient... On avait l'impression qu'elles voulaient juste voir la tête d'une sage-femme quoi. « Tiens, on va voir une sage-femme, on va lui prendre une consultation ». Donc après elles revenaient pas... C'est de la médecine à deux sous... (Soupir). 'Fin voilà c'est vraiment : « On va au supermarché on va faire une consult', elle va me poser deux trois questions, on va voir ce qu'elle va me dire, j'habite je sais pas où mais c'est pas grave ». Moi, ce genre de truc... Je plains votre génération hein ! Si vous faîtes des téléconsultations des trucs comme ça. Vous allez avoir une qualité de travail plus que nulle hein, ça va être horrible. (Silence). Mais là, c'est ce que tout le monde demande, en tout cas pas trop nous, mais quand on voit les médecins généralistes qui voient la téléconsult' comme un moyen de palier au désert médical mais c'est n'importe quoi hein ! Les gens au lieu d'aller au supermarché ils vont voir une sage-femme ou un médecin.

Vous vous êtes sentie moins proches de vos patientes durant cette période ?

Ah oui, oui. Moins proche, et puis... Avec les écrans c'est... Y a moins de relation de confiance hein ça c'est clair et net. Moi j'ai l'impression qu'elles sont là, très observatrices... Alors pas forcément en prépa, mais en consut' : Très observatrices, très demandeuses, mais toujours pareil. Il manque la moitié de la relation. Tout le para verbal qu'on peut pas avoir. Soit c'est une relation intellectuelle, mais voilà l'empathie, tout ça on fait comment ? Voyez, là c'est pareil : Vous, vous prenez des note. Mais moi, comme vous me voyez pas, paf je regarde mon portable et mes machins. On est pas avec les autres ! Je me permettrais pas de faire ça, si on était en présentiel (Rire). Et les femmes c'était pareil, elles faisaient d'autres trucs, c'est super déplaisant, moi je le voyais bien. Y a pas d'attention. Mais voilà je suis une vieille sage-femme, c'est pas mon truc tout ça. Faut pas accepter de rentrer dans ce jeu là. C'est se sous-vendre. Toute la beauté de notre profession va disparaître avec ça. On sera des
techniciennes, mais c'est pas ça notre boulot. Notre boulot c'est d'être dans l'humain. Et s'ils veulent nous vendre de la télémédecine, on perdra toute l'essence de notre travail.

Et vous avez eu des retours de patientes par rapport à la visio ?

Bah après je revoyais en sortie de mater donc ça se passait bien. Elles sont revenues me voir en rééduc... Mais par contre ce que j'ai remarqué... J'en ai quelques unes qui sont de nouveau enceintes... Et là demain j'en vois une que j'avais préparée en visio... Bon bébés très rapprochés hein... Je lui avais dis « Bon maintenant on fait au cabinet » donc elle voulait en présentiel. Donc j'avais accepté. Mais heu... elle a tout annulé parce que elle a accouché avant mais... Pour les autres quand je fais de la prépa en présentiel, en général les femmes reviennent me voir. Tout le temps. Pour la deuxième prépa, même si c'est pas en groupe elles reviennent, et elles sont de nouveau toujours aussi fidèles, c'est-à-dire qu'elles font les 8 séances. Et là pour celles que j'ai préparées en visio, j'ai la sensation... Enfin elles reviennent, mais elles reviennent... Elles sont moins intéressées. Je pense qu'elles ont eu moins de bénéfices avec la préparation en visio. Je dis juste comme ça, c'est juste ma sensation. Elles ont pas toutes recommencé une grossesse, et y a aucunes statistiques hein.

Oui, oui mais je vois ce que vous voulez dire... Mais tout à l'heure, vous m'avez dit que par exemple en visio il n'y a pas de problème de garde d'enfants et cetera. C'est que le format visio convient quand même à des femmes ?

Ca c'est vrai. Y en a qui seraient pas venues au cabinet. Parce que trop de problème de garde d'enfants. Surtout au confinement avec les écoles fermées. Mais y en a quelques unes, les multi au début elles me disaient « Ben non je vais pas me préparer » et quand je leur disais « C'est en visio » bah là elles y trouvaient un intérêt. Parce que pas de problème de logistique, c'est facile de se mettre sur un écran.

Oui. Le contenu de vos séances restait le même ?

Oui. C'était le même, mais imaginez la poussée... Imaginez leur montrer comment on pousse ? Alors voilà je me mettais comme ça chez moi (Rire). Je me mettais là sur ma chaise, en position gynéco, je leur montrais comment pousser. Mais c'est ridicule quoi (Rire). Moi ça va, j'ai pas peur du ridicule (Rire)... Mais je me dis qu'elles devaient bien se marrer (Rire). Et puis pareil, la respiration abdominale, leur montrer sur un écran ? Et puis on peut pas voir si elles le font bien. Donc ben on leur explique, mais voilà... Y a des trucs c'est compliqué de faire passer hein.

Et vous, quel est votre vécu par rapport à tout ça, aux différentes périodes ?

Tant que c'était en visio... Enfin au début c'était compliqué en plus ... Il fallait apprendre à maîtriser ces outils quoi. Donc au début y a le stress qui s'ajoute. « Est-ce qu'elles vont être là ? Est-ce que elles vont réussir à se connecter ? Et moi aussi ? ». Donc voilà. Après, heureusement que je me suis habituée j'étais un peu moins fatiguée. Mais j'étais contente du retour en présentiel. Mais au début on n'avait pas le droit de faire des groupes. Donc j'ai refais que de l'individuel. Et alors là... Ras le bol ! C'était... Trop long, trop... Je peux faire court en durée, j'ai appris avec tout ça à faire court. Mais voilà c'est encore quelque chose de très frustrant de faire des séances d'une heure. Donc heu je me dis « Ne répond qu'à ses questions, faut pas t'éparpiller ». Chez une multipare, ça ne me pose pas de problème. Je me dis « Elle connaît, ce n'est pas grave de pas tout lui raconter ». Mais chez une primipare, être obligée de se dire « En une heure il faut qu'elle ait l'essentiel de cette notion » et que d'habitude je le fais en deux heures, et bah ça me frustre hein. Et je me dis : Mais quelle qualité médiocre quoi. Et ça, le fait de commencer en individuel heu j'étais très
frustrée du boulot que je faisais. Et puis financièrement c'est pas du tout intéressant. Si on fait un petit dépassement d'honoraire... 'Fin moi je suis à 42 euros de l'heure, bah là ça compte comme de la rééduc' quoi donc 21 euros. Alors on fait de la mauvaise qualité et on gagne pas ou à peine sa vie... Bah ça donne pas envoie quoi. On a pas envie... Donc là j'ai repris en collectif, mais y a énormément de demandes en individuel. Je pense que les femmes ont besoin d'un vrai contact. Donc j'accepte mais pour moi c'est... Je refuse pour les primi. Les multi oui, pas de soucis, mais les primi je dis « Non, non on fait en groupe. Y aura tellement de choses que je peux pas vous expliquer, ça sera...Plus bénéfique pour vous. » On sait pas où elles vont, et faut quand mêmes qu'elles soient informées entre elles. Enfin c'est ma vision à moi.

Du coup vous avez fait au premier confinement de la visio, quand avez-vous repris en individuel ?

Et ben dès qu'on a été autorisée. Avant c'était que les consult', et après ça s'est rouvert pour la prépa. Et puis les groupes c'était... En septembre. Avec la cinquième vague qui commence, je me dis que ça va s'arrêter de nouveau. Donc vendredi dernier par exemple, j'ai eu une séance avec les pères, ils étaient 4 en tout. Donc là bah on porte le masque, on aère. C'est normal, on a pas envie qu'elles s'infectent pendant une séance... Mais je m'attends à ce que ça soit de nouveau arrêté.

Aujourd'hui, le format visio il a encore une place dans votre pratique ?

Ah non, non non. Je reprends que si c'est obligé. Ah j'ai retrouvé le logiciel au fait c'est Skype ! Parce que la téléconsult' avec Doctolib on peut pas avoir plusieurs patientes, et pareil avec d'autres. En individuel je faisais avec Doctolib.

Ah d'accord ! je pensais que c'était un site spécialisé dans la médecine. Mais du coup c'était pas du tout sécurisé au niveau des données ?

Ah non. Surtout pour des séances de prépa... (Soupir) Non mais faut arrêter hein. Tout ça pour nous faire payer des sommes... Et de nous demander de changer de machine en permanence ! Ca c'est n'importe quoi. Les ordis, les machins,... On est des vaches à lait hein avec la visio. Tout ça pour avoir des aides, si on appelle ça des aides...

Vous avez pu bénéficier d'aides ?

Bah non parce que moi j'avais hein. Même si mon écran était cassé j'allais pas dire que j'avais besoin. Y en a qui n'avaient pas du tout de matériel donc elles pouvaient demander à la région Ile-de-France de leur payer leur ordinateur. Mais bon elles devaient pas être nombreuses... Et puis si on est honnête... Bah rien quoi... Encore mises de côté. Le seul truc : Au début j'avais pas Doctolib. Et comme toutes mes collègues avaient, j'avais une perte d'activité. Donc je me suis mise dessus, ça a pas été évident pour moi, j'étais vraiment hyper malheureuse de me mettre sur ça. Ca coûte quand même 129 euros par mois, ça fait pas mal de consult' pour payer juste Doctolib. Et ils nous ont offert la téléconsultation. Et puis après « pouf » je sais plus combien c'était mais... Ca fait quand même beaucoup d'argent. Le cadeau empoisonné quoi. Et le mois dernier ils nous ont dit « Bah voilà c'est dix pour cent de plus, et si vous êtes pas d'accord bah c'est tout d'un coup au mois de janvier ». Donc en janvier j'ai 1200 euros à payer que pour Doctolib. La moitié d'un salaire mensuel à payer d'un coup pour pas être augmentée de dix pour cent. Et tout est comme ça. A chaque fois qu'on rentre un pied dans l'informatique, on augmente le prix des choses. Alors que notre boulot, on le faisait très bien avant tout ça. Très bien. On n'a pas besoin de ça. Et là on va être pieds et mains attachés, avec tous ces fournisseurs, tous ces trucs... Qui appauvrissent