# Les grossesses rapprochées. Conséquences obstétricales, materno-foetales et néonatales : étude cas-témoins rétrospective sur 450 patientes du CHU d'Amiens Picardie

Noëllyne Reformat

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Noëllyne Reformat. Les grossesses rapprochées. Conséquences obstétricales, materno-foetales et néonatales : étude cas-témoins rétrospective sur 450 patientes du CHU d'Amiens Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2018. dumas-04702956

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2018

Noëllyne REFORMAT

Les grossesses rapprochées.

Conséquences obstétricales, materno-fœtales et néonatales.

Etude cas-témoins rétrospective sur 450 patientes du CHU d'Amiens Picardie.

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
REMERCIEMENTS

La réalisation de ce mémoire a été possible grâce au concours de plusieurs personnes à
qui je voudrais témoigner toute ma reconnaissance.

En premier lieu, je remercie Docteur A. Foulon, praticien hospitalier au CHU
d'Amiens. En tant que Directeur de mémoire, il m'a guidé dans mon travail et m'a aidé à
trouver des solutions pour avancer.

Merci à l'équipe pédagogique pour leur collaboration à ce mémoire et à tous les intervenants qui par leurs paroles, leurs écrits, leurs conseils et leurs critiques ont guidé mes réflexions et ont accepté de répondre à mes questions durant mes recherches.

Je suis particulièrement reconnaissante envers Mme A. Godest, sage-femme enseignante référente de mon mémoire, d'avoir facilité toutes les démarches administratives notamment auprès du Département des Informations Médicales afin de réaliser mon recueil de données, de m'avoir accompagné dans la construction de ce mémoire.

Je souhaite également remercier mon entourage pour sa précieuse aide à la relecture et
à la correction de mon mémoire.

Je remercie mes très chers parents, Sandrine et Yannick, qui ont toujours été là pour moi. Vous m'avez donné un magnifique modèle de labeur et de persévérance. Je suis redevable d'une éducation dont je suis fière. A ma mère, confidente et meilleure amie, sans qui je n'aurais peut-être jamais intégré la filière maïeutique. A mon père, qui a forgé mon caractère et qui m'a perpétuellement soutenue dans chacun de mes projets. Vous avez toujours cru en moi et je vous en remercie.

Une mention spéciale à Sabine pour m'avoir accordé du temps et avoir eu la patience de m'aider dans la finalité de mes statistiques.

Je voudrais remercier mes ami(e)s que j'aime tant, Marianne, Anne-Sophie, Guillaume, Emeric, Chloé, Hugo, Morgane, Océan, Cléa, Fabien, Thomas qui m'ont apporté leur support moral inestimable tout au long de ma démarche.

Enfin, je remercie Aymeric pour son amour, et pour avoir toujours été présent à mes côtés pour me soutenir, me conseiller et m'encourager à devenir le professionnel et la personne à laquelle j'aspire.
# SOMMAIRE

INTRODUCTION .................................................................................................................. 3

1. ETATS DES LIEUX ........................................................................................................ 4

1.1. LA GROSSESSE RAPPROCHEE & LES PHENOMENES ASSOCIES DANS LA LITTERATURE .................................................................................................................. 4

1.1.1. Recommandations d'intervalle de grossesse ............................................................ 4

1.1.2. Epidémiologie des naissances en France................................................................. 5

1.1.3. L'anémie & la grossesse............................................................................................ 6

1.1.4. La prématurité................................................................................................................ 7

1.1.4.1. Définition .................................................................................................................. 7

1.1.4.2. Epidémiologie ........................................................................................................ 8

1.1.5. Nouveau-nés de petit poids de naissance ............................................................ 8

1.1.5.1. Définitions.................................................................................................................. 8

1.1.5.2. Modalités de dépistage........................................................................................ 9

1.2. LA CONTRACEPTION ET LE POST-PARTUM ................................................................. 10

1.2.1. Les différentes méthodes en post-partum (99-101) .................................................. 10

1.2.2. Le rôle de la sage-femme et ses compétences .......................................................... 12

2. MATERIEL ET METHODES .................................................................................................... 13

2.1. OBJECTIF DE LA RECHERCHE.................................................................................. 13

2.2. TYPE D'ETUDE .................................................................................................................. 13

2.3. METHODE DE RECUEIL ET SELECTION .................................................................... 13

2.4. VARIABLES ETUDIEES ........................................................................................................ 15

2.5. ANALYSE STATISTIQUE ........................................................................................................ 16
<table><tr><td>3. RESULTATS</td><td>17</td></tr><tr><td>3.1. L'INTERVALLE ENTRE LES DEUX GROSSESSES</td><td>17</td></tr><tr><td>3.2. LES CONSEQUENCES MATERNELLES</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.1. L'anémie au 3ème trimestre et son traitement durant la 2ème grossesse</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2.2. Complications maternelles durant le séjour</td><td>20</td></tr><tr><td>3.3. LES CONSEQUENCES FOETO-OVULAIRES</td><td>21</td></tr><tr><td>3.4. LES CONSEQUENCES OBSTETRICALES</td><td>22</td></tr><tr><td>3.4.1. Déroulement et pathologies de la grossesse</td><td>22</td></tr><tr><td>3.4.2. L'accouchement</td><td>23</td></tr><tr><td>3.5. LES CONSEQUENCES NEONATALES</td><td>28</td></tr><tr><td>3.5.1. Adaptation à la vie extra-utérine et transfert en réanimation néonatale</td><td>28</td></tr><tr><td>3.5.2. Poids de naissance</td><td>29</td></tr><tr><td>3.5.3. Complications néonatales durant le séjour</td><td>30</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>33</td></tr><tr><td>4.1. POINTS FORTS & LIMITES</td><td>33</td></tr><tr><td>4.2. COMPARAISON DES TRAVAUX</td><td>34</td></tr><tr><td>4.2.1. Critères évalués en pré-partum</td><td>34</td></tr><tr><td>4.2.2. Critères évalués en per-partum</td><td>36</td></tr><tr><td>4.2.3. Critères évalués en post-partum</td><td>37</td></tr><tr><td>4.3. PROJETS D'AMELIORATION DE PRISE EN CHARGE</td><td>39</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>41</td></tr><tr><td>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>42</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>52</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>62</td></tr></table>
# INTRODUCTION

Se retrouver à suivre deux grossesses la même année chez une même patiente n'est pas anodin. En effet, cette situation de grossesses dites « rapprochées » n'est pas rare. Cependant, ce thème a fait l'objet de peu d'études de haut niveau de preuve. En effet, les publications concernent peu les pays d'Europe mais plutôt les pays en développement (1–16,15,17–20)).

Ce fait est à la fois un enjeu médical, de santé publique et économique, notamment en raison de la natalité excessive. Les retentissements sont tout aussi bien sur la santé des mères (risques de carences, complications obstétricales, décès maternels...) ((1,2,6,7,14,16,19–39)) que sur la santé des enfants (prématurité, troubles d'adaptation à la vie extra-utérine, hypotrophie, troubles du développement sur le long terme...) (3,5,8,12,15,17,18,20,23,37,38,40–58)).

Lorsqu'on aborde le sujet des grossesses rapprochées, il est raisonnable de distinguer les grossesses rapprochées « prévues » (suite à un décès, une MFIU, choix d'âge rapproché) des « non prévues » (suite à un défaut de contraception, un manque d'accompagnement ou de suivi, d'information) (59,24,21,43)).

Pour les mères, cette situation peut être source de doute, d'angoisse, ou être vécue comme un vrai marathon, et ce, malgré un désir de grossesse rapprochée. En effet, qu'elle soit « souhaitée » ou « inopinée », cette nouvelle grossesse les prend de court par la rapidité du processus.

J'ai ainsi fait le choix de réaliser une étude sur la population du CHU d'Amiens pour évaluer les conséquences périnatales de ces grossesses rapprochées, et ainsi améliorer la prise en charge de la deuxième grossesse.
# 1. ETATS DES LIEUX

## 1.1. LA GROSSESSE RAPPROCHEE & LES PHENOMENES ASSOCIES DANS LA LITTERATURE

### 1.1.1. Recommandations d'intervalle de grossesse

Autrefois, on disait qu'il fallait autant de temps qu'une grossesse pour se remettre d'une grossesse. Dans la littérature, on ne retrouve pas de définition claire de l'intervalle correspondant à une grossesse dite « rapprochée ». Cependant, en 2005, l'OMS aborde l'influence de l'intervalle entre deux grossesses sur la santé de la dyade mère-enfant (60). Elle se base sur six études pour publier de nouvelles recommandations (9,11-13,16,24).

Tout d'abord, les intervalles inférieurs à 6 mois entre la naissance et la grossesse sont associés à un risque élevé de mortalité maternelle, de rupture prématurée des membranes, d'anémie ou encore d'endométrite puerpérale. Les recommandations concernant le délai d'intervalle entre deux grossesses rapprochées se superposent à celles des grossesses rapprochées avec antécédents de césarienne : 6 mois minimum en rapport avec les cicatrisations de l'incision de césarienne, les tissus ne se seraient pas suffisamment assouplis pour tolérer la traction d'une grossesse suivante.

Une grossesse dans les 18 mois suivant un accouchement serait associée à un risque élevé de mortalité infantile, néonatale et périnatale, d'insuffisance pondérale à la naissance, de petite taille pour l'âge gestationnel et d'accouchement prématuré.

Un compromis à l'issue de l'étude avait accordé que l'intervalle minimum recommandé avant de planifier une nouvelle grossesse était d'au moins de 24 mois afin de réduire les risques pour la santé maternelle, périnatale et infantile.

Il a été convenu qu'après une fausse couche, ou un avortement provoqué, l'intervalle minimum recommandé avant une nouvelle grossesse est au moins 6 mois afin de réduire les risques pour la santé maternelle et périnatale. Néanmoins, parce que cette étude était la seule disponible à cette échelle, il a été jugé important d'utiliser ces données avec quelques réserves.
Ainsi, dans son rapport de 2005, au vu de l'étude des résultats de l'ensemble des organismes participants, l'OMS a défini que le délai « idéal » minimal entre deux grossesses se situe entre 18 et 24 mois et donc serait plutôt d'ordre à décrire comme étant une grossesse rapprochée, une grossesse survenant moins de 12 mois après la naissance d'un enfant (60).

La grossesse rapprochée est vue par différents auteurs comme une situation obstétricale à
risque avec une morbidité accrue sur le plan maternel et fœtal (9,29,42,54,61-64). Certaines
études constatent qu'un intervalle inférieur à 6 mois augmenterait les risques obstétricaux,
maternels et néonataux lors de ces grossesses. En soit, ces risques seraient d'autant plus
augmenter que cette intervalle est court.

1.1.2. Epidémiologie des naissances en France

Au niveau démographique, 767 000 bébés sont nés en France en 2017, soit 17 000 de moins qu'en 2016. Selon l'INSEE, le taux de natalité s'élevait à 11,4 (pour 1000 habitants) en 2017. L'indice conjoncturel de fécondité (ICF) est en recul et s'établit à 1,88 enfant par femme en 2017 (contre 1,92 en 2016) (65). Il reste néanmoins le plus élevé d'Europe, mais est aussi très proche de l'ICF mondiale que la banque mondiale estimait à 2,01 en 2015 (66).

En France, la norme est telle que, pour avoir un enfant, il faut avoir une vie professionnelle et affective stable. Se projeter dans la vie de famille est compliqué quand on est en situation précaire. L'âge moyen de la maternité continue de croître régulièrement : il atteint 30,6 ans en 2017, contre 29,8 ans dix ans plus tôt (65). La moyenne d'âge du premier enfant a ainsi reculé à 30 ans, pour les femmes ayant eu l'obtention d'un diplôme, et à 25 ans, pour les femmes ne possédant aucun diplôme. Ainsi, la construction familiale est repoussée à la trentaine et, par soucis de fécondabilité, se bâtit sur une période de vie assez courte.

Ce phénomène de « norme procréative » est variable d'un milieu social à l'autre, notamment par un effet migratoire (cadre familial, scolaire...).
1.1.3. L'anémie & la grossesse

« L’anémie est un état pathologique dans lequel le nombre des hématies (donc la capacité de transport de l’oxygène) est insuffisant pour répondre aux besoins physiologiques de l’organisme » (67). Bien que les carences nutritionnelles soient les étiologies les plus courantes d’anémie, des pathologies telles que les troubles de la synthèse de l’hémoglobine, ou de la production des hématies, les maladies inflammatoires, les insuffisances rénales peuvent aussi en être la raison.

Le taux d'hémoglobine est normé, ce qui permet de définir un seuil d'anémie. Il varie en fonction du sexe, de l'âge etc. Ainsi, chez la femme adulte, on parle d'anémie lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 11,5 g/dl alors que chez la femme enceinte, en raison de l'expansion de la masse érythrocytaire, l'hypervolémie et l'hémodilution qui sont physiologiques, il se situe à un taux inférieur à 10,5 g/dl (68,69).

Il est donc nécessaire d'effectuer un hémogramme au 6ème mois de grossesse tel que le recommande la HAS (70,71). Cela permet de palier à l'anémie par un traitement soit prophylactique soit curatif. La place de la prévention est prédominante dans la prise en charge des femmes enceintes. Il est primordial de supplémenter en fer, acide folique et vitamine B12 les patientes concernées (7,18,72-78). L'OMS conseille l'administration prophylactique de fer 30 à 60 mg/j, à partir de la 2ème moitié de la grossesse, contrairement au CNGOF qui ne trouve « aucune justification à la supplémentation systématique en fer des femmes enceintes » (79).

Il est donc perspicace de se demander s’il existe un risque d’anémie au troisième trimestre de la deuxième grossesse lorsque celle-ci est dite « rapprochée », en rapport avec le réapprovisionnement des réserves en fer. De même, cette anémie aurait-elle un lien avec l’issue de la seconde grossesse. Plusieurs études sont venues à conclure que c’est le cas, notamment quant à la prématurité ou le petit poids de naissance (21,23,33,36,40,80-85).
### 1.1.4. La prématurité

#### 1.1.4.1. Définition

On dit d'un nouveau-né qu'il est prématuré lorsque celui-ci vient au monde avant 37 SA, c'est-à-dire qu'il nait trop précocement pour que l'ensemble de ses organes ait atteint une maturité suffisante pour s'adapter à la vie extra-utérine (86).

On distingue trois niveaux de prématurité :

- La prématurité moyenne qui correspond à une naissance intervenant entre la 32e et la 36e semaine d'aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse),

- La grande prématurité correspondant à une naissance intervenant entre la 28e et la 32e SA (6 mois à 7 mois de grossesse),

- Et la très grande prématurité pour les naissances intervenant avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse. (87).

Les causes de ces accouchements prématurés sont multiples. La majorité suit un processus spontané : contractions précoces, RPM ... L'autre part correspond à des naissances induites ou provoquées en raison d'un risque de décès fœtal ou maternel associé à des pathologies telles que le retard de croissance, l'hypertension artérielle sévère, les infections, les anomalies de l'utérus et du placenta, le diabète, l'hématome rétro-placentaire...

Les conséquences de la prématurité sont directement liées à son immaturité : complications respiratoires, vasculaires et neurologiques, l'ictère, l'hypothermie, l'hypoglycémie, l'anémie...
1.1.4.2. Epidémiologie

Malgré les progrès médicaux de ces dix dernières années, permettant de palier à cette
immaturité, ou du moins d’en réduire les conséquences, les accouchements prématurés
concernent plus de 50 000 naissances par an soit 6% des naissances. L’incidence de la
prématurité en France est proche de l’incidence européenne de 5,8 %, le taux mondial étant de
14% (87). C’est pourquoi, depuis 2011, l’étude Epipage 2 menée par l’Inserm a mis en place
« un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité ». Réalisée à l’échelle
nationale, elle permettra de mieux connaître le devenir des enfants prématurés (88).

Plusieurs études ont constaté un lien entre prématurité et intervalle court entre deux grossesses. Celles-ci seraient plus à risque d'accouchements prématurés (4,5,13,15,17,41,42,44,46,48,51,53,57,89,90).

1.1.5. Nouveau-nés de petit poids de naissance

1.1.5.1. Définitions

Jusqu'à récemment nommé « hypotrophe », un bébé présentant un petit poids de naissance pèse moins de 2 500 grammes à l'accouchement, quel que soit son âge gestationnel. Cela signifie que les bébés présentant un petit poids de naissance ne sont pas toujours prématurés. Les bébés présentant un petit poids de naissance peuvent être nés prématurément, être petits pour leur âge gestationnel (PAG), ou avoir souffert d'une restriction de croissance in utero (RCIU).

On appelle un PAG un nouveau-né dont le poids isolé est inférieur au 10ème percentile de poids standard à la naissance pour l’âge gestationnel. Dans le cas où celui-ci est associé à des critères pathologiques, tels qu’une cassure de la courbe de croissance in utero, des signes d’altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements fœtaux, anomalies du doppler, oligoamnios), de l’hypertension artérielle maternelle, ou un diabète, il doit faire évoquer un RCIU (86,91,92).

Selon l'OMS, « la prévalence mondiale de l'insuffisance pondérale à la naissance est de 15,5%, ce qui représente environ 20 millions de nourrissons dont le poids était insuffisant à
la naissance chaque année, 96,5% d'entre eux naissant dans les pays en développement »
(93).

Les causes des petits poids de naissance sont connues dans la majorité des cas : enfants constitutionnellement petits, embryopathies, malnutritions, infections, causes vasculaires, malformations utérines ... et indirectement la prématurité. Cependant, il existe une part relativement importante aux « formes idiopathiques ».

Les complications, elles, sont dépendantes de l'étiologie (si malformations, ou souffrance
fœtale chronique...) : l'asphyxie périnatale, les troubles métaboliques tels que l'hypoglycémie
néonatale, l'hypothermie, les troubles circulatoires, déficits cognitifs mineurs... Dans le cas
du RCIU, c'est « une pathologie qui expose à des complications plus graves : MFIU,
encéphalopathie néonatale, anomalies du développement psychomoteur » (86,94,95).

1.1.5.2. Modalités de dépistage

Cliniquement, la mesure de la HU est le meilleur moyen, à partir de 22 SA, de repérer
une croissance fœtale n'étant pas en rapport avec le terme. En effet, elle contribue à dépister
les PAG qui apparaissent entre les échographies de 22 et 32 SA, et ceux d'après celle de 32
SA. Ainsi, elle permet de légitimer une échographie supplémentaire (95-97).

« La méthode la plus recommandée pour dépister et diagnostiquer les PAG est l'Estimation de Poids Fœtal (EPF), qui fait appel à plusieurs paramètres biométriques » (94). Cependant, il est à noter qu'un fœtus peut avoir toutes ses biométries supérieures ou égales au 10ème percentile tout en ayant une EPF strictement inférieure au 10ème percentile. Le CNGOF recommande d'utiliser de préférence la formule d'EPF de Hadlock à 3 paramètres (PC, PA et LF dont le PA est le paramètre le plus pertinent dans le dépistage).

Plusieurs critères entrent en compte dans la détermination des PAG comme « le sexe
fœtal, la taille et le poids maternel en début de grossesse, la parité, et l'origine ethnique »
(95). Dans tous les cas, il est primordial que la date de début de grossesse soit vérifiée, « elle
repose sur la longueur cranio-caudale entre 11 et 14 SA » (95).

Les caractéristiques de la mère avant et durant la grossesse étant un facteur de risque de petit poids de naissance, plusieurs études ont notamment établi un lien entre petit poids de naissance et grossesses rapprochées (5,18,47,48,50,52,57,83,98).
## 1.2. LA CONTRACEPTION ET LE POST-PARTUM

### 1.2.1. Les différentes méthodes en post-partum (99-101)

**Les méthodes naturelles :**

- **La MAMA :** **Indice de Pearl de 0,5.** Elle consiste en un allaitement exclusif, dont la fréquence des tétés est d'au moins six fois par jour et une fois par nuit pendant dix minutes à chaque tété. Celles-ci doivent être espacées de moins de 4 heures le jour et moins de 6 heures la nuit. Il s'agit là plus d'une pratique de régulation des naissances que d'une réelle contraception.

- Autres (« Ogino », « Billings », méthode des températures, douche vaginale, coït interrompu) : non recommandées.

**Les méthodes barrières :**

- **Préservatifs masculins et féminins :** **Indice de Pearl respectifs de 3 et 5.** C'est la seule méthode de contraception efficace contre les IST. L'HAS recommande davantage l'usage du préservatif masculin que féminin si une méthode barrière doit être choisie.

- **Cape cervicale :** **Indice de Pearl entre 9 et 26** (selon la parité).

- **Diaphragme :** **Indice de Pearl de 6.**

- **Spermicide :** **Indice de Pearl de 6.** C'est aussi une méthode chimique à associer à une autre méthode type diaphragme.

Ces 3 dernières sont inutilisables avant 42 jours post-partum (donc prévoir une contraception intermédiaire ou une abstention), et non recommandées.

**La pilule :** Méthode hormonale.

- **Œstro-Progestative :** **Indice de Pearl de 0,1.** La COEP est non recommandée chez la femme qui allaite dans les 6 mois suivant l'accouchement. Il y a possibilité
d'utilisation à partir de 42 jours après l'accouchement (donc prévoir une contraception intermédiaire ou une abstention), mais non recommandée en première intention.

- **Progestative seul**: Indice de Pearl de 0,5. C'est celle qui est recommandée en première intention chez la femme en post-partum ne présentant pas de contre-indication que l'allaitement soit maternel ou artificiel. Elle est à commencer à partir du 21ème jour du post-partum.

**L'anneau vaginal : Indice de Pearl de 0,3.** C'est une méthode hormonale. Il n'est pas recommandé chez la femme qui allaite dans les 6 mois suivant l'accouchement. Il y a possibilité d'utilisation à partir de 42 jours après l'accouchement (donc prévoir une contraception intermédiaire ou une abstention), mais non recommandé en première intention.

**Le patch : Indice de Pearl de 0,3.** C'est une méthode hormonale, à diffusion transdermique. Il est non recommandé chez la femme qui allaite dans les 6 mois suivant l'accouchement. Il y a possibilité d'utilisation à partir de 42 jours après l'accouchement (donc prévoir une contraception intermédiaire ou une abstention), mais non recommandé en première intention.

**L'implant : Indice de Pearl de 0,1.** C'est une méthode hormonale. Il est recommandé chez la femme (allaitant ou non) en post-partum ne présentant pas de contre-indications. Il est à favoriser lorsque la patiente a des problèmes d'observance. Il est possible de le poser en post-partum immédiat.

**L'injection : Indice de Pearl de 0,3.** Elle consiste en une injection d'acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois. Elle est non recommandée en première intention.

**Le DIU :** Il est important d'écarter les infections génitales type *Chlamydia trachomatis* et *Neisseria gonnorrhoeae* avant la pose. Il est recommandé chez la femme en post-partum que la femme allaite ou non mais doit être posé à partir de 4 semaines après l'accouchement (donc prévoir une contraception intermédiaire ou une abstention).

- **Au Lévonorgestrel : Indice de Pearl de 0,2.** C'est une méthode hormonale et mécanique.

- **Au cuivre : Indice de Pearl de 0,6.** C'est une méthode mécanique.
1.2.2. Le rôle de la sage-femme et ses compétences

Depuis le 4 février 2013, l'exercice de la profession de sage-femme s'est étendu dans la
prise en charge de la santé des femmes à la réalisation de consultations de contraception et de
suivi gynécologique (102). Elle est ainsi apte à prescrire tous les contraceptifs sous toutes
leurs formes et voies d'administration (103), mais aussi d'accompagner la femme dans ses
projets de conception et de lui apporter une meilleure prévention. Elle développe ainsi un rôle
essentiel de conseils et d'informations dans le pré- et postpartum.
## 2. MATERIEL ET METHODES

### 2.1. OBJECTIF DE LA RECHERCHE

L'objectif principal de cette étude est de déterminer si une grossesse rapprochée constitue une situation à risque maternel, fœtal et néonatal en estimant l'impact des grossesses rapprochées sur le plan périnatal. L'objectif secondaire est d'identifier les conséquences périnatales de ces grossesses.

Pour ce faire, l'intervalle de grossesse a été spécifié comme étant l'intervalle de temps (en mois) entre la date d'accouchement du « premier » accouchement et la date de début de grossesse consécutive. L'intervalle de grossesses dites « rapprochées » a été délimité à 9 mois afin de pouvoir comparer au mieux les travaux avec ceux de la littérature. La date de début de grossesse sera définie par l'échographie du premier trimestre.

### 2.2. TYPE D'ETUDE

Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle analytique rétrospective de type cas-témoins, de manière à confronter des femmes ayant eu des grossesses rapprochées (groupe « cas ») et des femmes ayant eu des grossesses espacées (groupe « témoins ») selon les recommandations.

L'étude est monocentrique, réalisée à la maternité du NCHU d'Amiens-Picardie de niveau III dans la Somme. Les données ont été récoltées sur 5 ans, entre le 1er janvier 2013 et le 30 septembre 2017.

### 2.3. METHODE DE RECUEIL ET SELECTION

La population source regroupe les patientes au moins deuxième pare ayant accouchées d'un singleton né vivant à l'hôpital d'Amiens entre le 1er janvier 2013 et le 30 septembre 2017.

La population « cas » est définie comme toutes patientes dont l'intervalle de grossesse est strictement inférieur à 9 mois. La population des témoins est souhaitée pour qu'à chaque cas
corresponde deux accouchées appareillées, étant au moins deuxième pare dont l'intervalle de grossesse est supérieur à 9 mois.

Les critères d'exclusion sont communs aux deux groupes : absence d'évolution (FCS, MFIU ou IMG) de la grossesse rapprochée ou de celle qui la précède, la grossesse multiple, la primiparité).

La première sélection a été réalisée par le DIM, au CHU Amiens Picardie. La liste fournie avait pour but de répartir les patientes ayant accouché, sur les 5 ans étudiés, en deux groupes selon l'intervalle de grossesse défini. Cette liste comportait 214 patientes potentielles pour le groupe « cas » et 902 patientes potentielles pour le groupe « témoins ».

Les dossiers médicaux informatisés ont été consultés sur les unités centrales du CHU grâce au logiciel DxCare®.

En premier lieu a été relevé le recueil de données du groupe « cas », afin de pouvoir établir un appariement cohérent (sur l'âge et la parité) avec le groupe « témoins ». A l'issue de cette première phase, le groupe « cas » comptait 185 patientes qui ont été réparties dans un tableau dynamique en fonction de leur âge et de leur parité. Sur les 29 dossiers exclus : 20 ont été écartés pour intervalle de grossesse supérieur à celui défini, 7 car les dossiers n'ont pas été retrouvés ou insuffisamment remplis, 1 pour grossesse multiple et 1 pour enfant mort-né.

Il était donc nécessaire de comptabiliser 370 patientes dans le groupe « témoins » afin de réaliser des statistiques concluantes. Par manque de temps quant à l'étude de l'ensemble des dossiers de chaque grossesse de la liste fournie par le DIM, il a été décidé de réduire le groupe « cas » à 150 patientes d'appariement proportionnel aux 185 cas, issus de la première phase, afin de réunir 300 patientes pour le groupe « témoins » appareillées à celles du groupe « cas » final (Cf. Annexe I).

Pour chacune des deux grossesses, le dossier de suivi de grossesse, les lettres et courriers, la CPA, les prescriptions, le résumé d'accouchement, le dossier de suivi des suites de couches et les résultats de laboratoires ont été consultés.
## 2.4. VARIABLES ETUDIEES

- L'intervalle de temps (en mois) entre les deux grossesses.

- **En pré-partum :**

* Sur le plan maternel : HTA, pré-éclampsie (PE), MAP, RPM, infections, diabète, métrorragies, anémie, supplémentation en fer.

* Sur le plan fœtal : RCIU

* Sur le plan ovulaire : oligoamnios, anamnios, placenta incéré bas voire recouvrant, hématome rétro-placental, décollement placentaire.

- **En per-partum :**

* Travail spontané, déclenché, césarienne programmée ou en urgence.

* Accouchement prématuré

* Voie d'accouchement : voie basse, extraction instrumentale par ventouse ou forceps, césarienne non urgente, césarienne en urgence avec les motifs associés.

* Hémorragie de la délivrance.

- **En Post-partum :**

* Sur le plan maternel : séjour de suites de couches pathologiques (infections, anémie sévère, hémorragie du post-partum, ...).

* Sur le plan néonatal : poids de naissance inférieur à 2 500g, petit poids pour l'âge gestionnel, transfert en néonatologie, Apgar à 1 et 5 minutes de vie, séjour pathologique (infection, malformation, ictère...).

L'ensemble des données a été recueilli selon une fiche de recueil préalablement établie (Cf. Annexe II).
## 2.5. ANALYSE STATISTIQUE

Le recueil a été réalisé sous Microsoft Excel® ainsi qu'une partie des statistiques, les tests de comparaison ont été effectués avec le logiciel R®. L'unité statistique est la patiente, à laquelle a été répertoriée plusieurs variables qualitatives et quantitatives.

Après le recueil, une analyse comparative des données quantitatives et qualitatives a été réalisée :

Pour les variables quantitatives continues (âge, parité, intervalle entre les deux grossesses, taux d'hémoglobine au 3ème trimestre, hypotrophie et poids de naissance, terme) et les variables quantitatives discrètes (Apgar), les moyennes, médianes et déviations standards ont été calculées en suivant une loi Normale. Elles ont ensuite été comparées en utilisant le test de l'écart-réduit.

Les variables qualitatives nominales (motif de mise en travail, motif de voie d'accouchement, pathologies gravidiques, RCIU, répercussions néonatales, déroulement physiologique ou pathologique du séjour, supplémentation en fer au 3ème trimestre, transfert en néonatologie, hémorragies de la délivrance) et les variables qualitatives ordonnées (mode de mise en travail, voie d'accouchement), ont été calculées en proportions et comparées de même avec le test du Khi² (de Neyman-Pearson). Il a permis de vérifier s'il existe une relation entre la variable étudiée et l'intervalle de grossesse.

Les intervalles de confiance ont été calculés à 95% et le seuil de significativité statistique retenu était de p < 0,05.
# 3. RESULTATS

## 3.1. L'INTERVALLE ENTRE LES DEUX GROSSESSES

### 3.1.1. Intervalle dans le groupe « témoins »

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 : Répartition des intervalles chez les « témoins » (entre 9 et 12 mois, > 12 mois)**</figcaption></figure>

Dans la population du groupe « témoins », 283 patientes soit 94,3% ont espacé leur grossesse d'au moins 1 an, selon les recommandations. Les intervalles au-delà de 12 mois n'ont pas été spécifiés ici, l'objectif de l'étude n'étant pas de comparer l'ensemble des intervalles de grossesse existants mais seulement un intervalle rapproché (strictement inférieur à 9 mois) et un intervalle supérieur (supérieur à 9 mois).
3.1.2. Intervalle dans le groupe « cas »

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition des intervalles chez les « cas »</figcaption></figure>

Dans la population du groupe « cas », la moyenne des intervalles entre les deux grossesses est de 5,71 mois soit 5 mois et 21 jours, avec un écart-type à 1,99. Il n'existe pas d'intervalle de moins d'un mois.
## 3.2. LES CONSEQUENCES MATERNELLES

### 3.2.1. L'anémie au 3ème trimestre et son traitement durant la 2ème grossesse

<table><caption>Tableau I : Résultats de l'hémoglobine des patientes au 3ème trimestre de la 2ème grossesse.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>P</th></tr></thead><tbody><tr><td>Taux d'Hb (g/dl)</td><td>10,926 ± 1,147</td><td>11,452 ± 1,057</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux d'anémiées (%)</td><td>37,33</td><td>14,67</td><td>3,47 [2,19-5,50]</td><td>4.977e-8</td></tr><tr><td>Supplémentation en fer (%)</td><td>43,33</td><td>20,67</td><td>2,94 [1,92-4,51]</td><td>4.750e-7</td></tr><tr><td>Taux de patientes anémiées<br>et supplémentées (%)</td><td>69,64</td><td>70,45</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

Hb = Hémoglobine, OR = Odds Ratio, NS = non significatif.

Dans les tableaux, les colonnes « Cas (n = 150) » et « Témoins (n = 300) » contiennent les moyennes et écart-types ou les proportions des variables nommées dans la première colonne. Les Odds Ratio sont notifiés selon le test du Khi², et la p-valeur est arrondie selon le test de l'écart réduit des variables correspondantes à la ligne dans les deux groupes.

Les moyennes du taux d'hémoglobine au troisième trimestre de la deuxième grossesse chez les « témoins » et « cas » ne sont pas significativement différentes. On obtient un taux d'anémie dans le groupe « cas » significativement supérieur à celui du groupe « témoins » de presque 23%, avec un Odds Ratio de 3,47 [IC à 95% : 2,19-5,50] et un p à 4.977e-8. Nous avons donc un p < 5%, le test est significatif et il y a rejet de l'hypothèse d'égalité des moyennes suivant les deux groupes. Dans l'ensemble, on remarque que le groupe « cas » a été significativement plus supplémenté en fer que le groupe « témoins » avec un Odds Ratio de 2,94 [IC à 95% : 1,92-4,51] et un p à 4.750e-7. Cependant, le taux de patientes anémiées qui ont été supplémentées n'est pas significativement différent entre les deux groupes. Elles sont en moyenne 70% d'anémiées à avoir été supplémentées.
### 3.2.2. Complications maternelles durant le séjour

Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les deux groupes quant au déroulement du séjour en maternité lors de la deuxième grossesse. En moyenne, seulement environ 6% des patientes ont présenté des complications telles que :

- Une anémie sévère palliée par traitement intraveineux (Venofer, transfusion),

- Des infections (à type d'infections urinaires, de chorioamniotite, d'endométrite, de lymphangite... sans différence significative spécifique entre les « cas » et les « témoins »).

- Une hémorragie du post-partum induisant ou non une embolisation.

Le graphique suivant permet de visualiser la répartition homogène des items entre les « cas » et les « témoins » :

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

HPP = Hémorragie du Post-Partum

<caption>**Figure 3 : Complications maternelles durant le séjour chez les « cas » et les « témoins »**</caption>
### 3.3. LES CONSEQUENCES FOETO-OVULAIRES

<table><caption>Tableau II : Résultats des risques de conséquences foeto-ovulaires.</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Taux de RCIU (%)</td><td>2,67</td><td>1,33</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Dont &lt; 10<sup>e</sup> p (%)</td><td>1,33</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Dont &lt; 5<sup>e</sup> p (%)</td><td>0,67</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Dont &lt; 3<sup>e</sup> p (%)</td><td>0,67</td><td>0,33</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux d'anomalies du liquide amniotique (%)</td><td>0,67</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Hydramnios (%)</td><td>0</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Oligoamnios (%)</td><td>0</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Anamnios (%)</td><td>0,67</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>RPM (%)</td><td>5,33</td><td>9</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

p = percentile

Il n'a pas été démontré de différence significative entre les deux groupes concernant les conséquences foeto-ovulaires. En effet, pour exemple, la p-valeur pour le taux de RCIU est de 0,15 (soit supérieur à 5%) et l'hypothèse d'égalité en moyenne du taux de RCIU suivant les deux groupes « cas » et « témoins » est acceptée au seuil de 5%.
## 3.4. LES CONSEQUENCES OBSTETRICALES

### 3.4.1. Déroulement et pathologies de la grossesse

<table><caption>Tableau III : Résultats des pathologies durant la 2ème grossesse</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas (n = 150)</th><th>Témoins (n = 300)</th><th>OR [IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Patientes ayant présenté une pathologie à la 2ème grossesse (%)</td><td>45,33</td><td>29</td><td>1,66 [1,11-2,48]</td><td>0.013</td></tr><tr><td>Taux d'HTA gravidique (%)</td><td>3,33</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux de pré-éclampsie (%)</td><td>1,33</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux de MAP (%)</td><td>19,33</td><td>5</td><td>4,55 [2,35-8,79]</td><td>1.394e-6</td></tr><tr><td>Taux d'infections (%)</td><td>15,33</td><td>13</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux de diabète gestationnel (%)</td><td>5,33</td><td>9</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Pathologies de la 2ème grossesse</figcaption></figure>
Il n'existe pas de différence significative entre le groupe « cas » et le groupe « témoins » quant au risque de manifester une HTA gravidique, une pré-éclampsie, une infection ou un diabète gestationnel. Toutefois, significativement plus de patientes issues du groupe « cas » ont présenté une pathologie pendant leur grossesse rapprochée, 45,33% contre 29% pour les patientes issues du groupe « témoins » avec un Odds Ratio de 2,03 [IC à 95% : 1,13-3,64] et un p à 0.013. Le risque de MAP est significativement plus élevé dans le groupe « cas », de plus 14%, par rapport au groupe « témoins », avec un Odds Ratio de 2,64 [IC à 95% : 1,48-4,70] et un p à 1.394e⁻⁶.

### 3.4.2. L'accouchement

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Mode de mise en travail à la deuxième grossesse :

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5 : Les différents modes de mise en travail chez les « cas » et « témoins »**</figcaption></figure>

Il n'a pas été retrouvé de différence significative quant au mode de mise en travail entre les deux groupes. Nous testons ici l'hypothèse nulle d'indépendance entre les deux variables qualitatives « Mode de mise en travail » et « Groupes témoins ou cas ». Le test du Khi² nous indique une p-valeur de 0,68 > 5%, l'hypothèse est donc acceptée au seuil de 5%.
➤ Accouchement prématuré :

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Taux d'accouchement prématuré à la 2ème grossesse</figcaption></figure>

A la deuxième grossesse, on retrouve un taux significativement plus élevé d'accouchement prématuré dans le groupe « cas » (13,33%) que dans le groupe « témoins » (6,67%), avec un Odds Ratio à 2,15 [IC à 95% : 1,12-4,13] et un p à 0.019.

<table><caption>Tableau IV : Répartition des classes de prématurités dans les deux populations</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Entre 32 et 37 SA (%)</td><td>90</td><td>85</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Entre 28 et 32 SA (%)</td><td>10</td><td>10</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>&lt; à 28 SA (%)</td><td>0</td><td>5</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

Il n'existe pas de différence significative quant à la répartition des prématurés selon leur âge gestationnel entre les deux groupes.
* Voie d'accouchement et instrumentalisation au deuxième accouchement :

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Taux d'accouchement selon la voie et l'instrumentalisation chez les « cas » et « témoins » au 2ème accouchement</figcaption></figure>

Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les deux groupes quant au type de voie d'accouchement et à l'instrumentalisation au deuxième accouchement.
<table><caption>Tableau V : Motifs retrouvés d'utilisation instrumentale ou de césarienne au deuxième accouchement chez les « cas » et « témoins »</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Voie basse avec instrument (%) pour :</td><td>5,33</td><td>6,00</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- ARCF</td><td>62,50</td><td>66,67</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Echec d'une 1<sup>ère</sup> extraction instrumentale</td><td>25,00</td><td>0</td><td>5,67 [0,43-74,43]</td><td>0.027</td></tr><tr><td>- Efforts expulsifs insuffisants</td><td>25,00</td><td>16,67</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Stagnation du mobile fœtal</td><td>37,50</td><td>22,22</td><td>2,11 [1,13-3,93]</td><td>0.018</td></tr><tr><td>Césarienne (%) pour :</td><td>17,33</td><td>12,33</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- ARCF</td><td>42,31</td><td>32,43</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- PE</td><td>0</td><td>2,70</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- HELLP Syndrome</td><td>0</td><td>2,70</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Diminution des MAF</td><td>0</td><td>2,70</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Antécédents d'utérus cicatriciels</td><td>30,77</td><td>51,35</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Macrosomie</td><td>0</td><td>5,41</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Intervalle court</td><td>34,62</td><td>0</td><td>19,06 [2,23-162,82]</td><td>1.108e<sup>-4</sup></td></tr><tr><td>- RPM > 12h</td><td>0</td><td>5,41</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Présentation par le siège</td><td>0</td><td>2,70</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Contexte infectieux</td><td>3,85</td><td>2,70</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Métrorragies inexpliquées</td><td>3,85</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Stagnation du mobile fœtal</td><td>3,85</td><td>0</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Echec de déclenchement</td><td>3,85</td><td>5,41</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

Dans les situations où l'accouchement a été instrumentalisé, le groupe « cas » présente un taux significativement supérieur d'utilisation de ventouse ou forceps par rapport au groupe « témoins » lorsque le cas se caractérisait par une stagnation du mobile fœtal ou un échec d'une première tentative d'extraction instrumentale. On a respectivement un Odds Ratio à 2,11 [IC à 95% : 1,13-3,93] et 5,67 [IC à 95% : 0,43-74,43] avec des p respectifs de 0,018 et 0,027. Il n'existe pas de différence significative dans l'emploi d'instrument à l'accouchement dans les contextes d'ARCF ou d'efforts expulsifs insuffisants (Tableau V).
Dans les situations où l'issue de l'accouchement a été effectuée par césarienne, seul le motif d'intervalle court est significativement prédominant dans le groupe « cas » par rapport au groupe « témoins » (en raison de la définition même de l'intervalle dit « rapproché ») avec un Odds Ratio à 19,06 [IC à 95% : 2,23-162,82] et un p à 1.108e⁻⁴. En ce qui concerne les diverses autres raisons présentées dans le *Tableau V*, il n'existe pas de différence significative quant à la décision d'une césarienne entre les deux groupes.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Taux d'hémorragies de la délivrance à la 2ème grossesse</figcaption></figure>

Le test de l'écart réduit sur les variables des hémorragies de la délivrance et du post partum nous indique qu'au seuil de 5%, il n'existe pas de différence significative du taux d'hémorragies de la délivrance entre les deux groupes à la deuxième grossesse.
## 3.5. LES CONSEQUENCES NEONATALES

### 3.5.1. Adaptation à la vie extra-utérine et transfert en réanimation néonatale

<table><caption>Tableau VI : Adaptation à la vie extra-utérine et taux de transfert néonatal</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Apgar à 1 min</td><td>9,407 ± 1,655</td><td>9,647 ± 1,194</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Apgar à 5 min</td><td>9,613 ± 1,241</td><td>9,747 ± 1,045</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Apgar &lt; 7 à 1 min (%)</td><td>8,67</td><td>4</td><td>2,28 [1,01-5,13]</td><td>4,162e<sup>-2</sup></td></tr><tr><td>- Dont entre 4 et 6</td><td>6,67</td><td>3,33</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Dont &lt; 4</td><td>2</td><td>0,67</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Apgar &lt; 7 à 5 min (%)</td><td>6,67</td><td>2</td><td>3,50 [1,25-9,82]</td><td>1,173e<sup>-2</sup></td></tr><tr><td>- Dont entre 4 et 6</td><td>6</td><td>1</td><td>6,32 [1,69-23,70]</td><td>1,912 e<sup>-3</sup></td></tr><tr><td>- Dont &lt; 4</td><td>0,67</td><td>1</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Taux de transfert<br>en néonatologie (%)</td><td>11,33</td><td>6,33</td><td></td><td>NS</td></tr></tbody></table>

Il n'existe pas de différence significative en moyenne concernant l'Apgar à 1 et 5 minutes entre les deux groupes. Néanmoins, on retrouve un taux significativement supérieur d'Apgar strictement inférieur à 7, à 1 et 5 minutes dans le groupe « cas » par rapport au groupe « témoins ». Respectivement à 1 et 5 minutes on obtient un Odds Ratio à 2,28 [IC à 95% : 1,01-5,13] et 3,50 [IC à 95% : 1,25-9,82], ainsi qu'un p à 4,162e⁻² et 1,173e⁻². Seul dans l'item « Apgar compris entre 4 et 6 » à 5 minutes, on retrouve un taux significativement supérieur dans le groupe « cas » avec un Odds Ratio à 6,32 [IC à 95% : 1,69-23,70] et un p à 1,912e⁻³.

Il n'existe pas de différence significative quant au taux de transfert en néonatologie entre les deux groupes.
### 3.5.2. Poids de naissance

<table><caption>Tableau VII : Comparaison des poids de naissance entre les deux populations</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Poids de naissance (g)</td><td>3166,5 ± 646,43</td><td>3341,89 ± 597,82</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>Poids &lt; 2 500 g (%)</td><td>13,33</td><td>6,67</td><td>2,15 [1,12-4,13]</td><td>1,915e<sup>-2</sup></td></tr><tr><td>Poids « hypotrophes »<br>(&lt; 10<sup>e</sup> percentile) (%)</td><td>20,67</td><td>11,33</td><td>2,04 [1,20-3,47]</td><td>7,931e<sup>-3</sup></td></tr></tbody></table>

En moyenne, il n'y a pas de différence significative au niveau des poids de naissance entre les deux groupes. Pour autant, il existe une différence significative quant au poids strictement inférieur à 2 500g : Avec 13,33% de ses nouveau-nés, le groupe « cas » a plus d'enfants de poids strictement inférieur à 2 500g à la naissance que le groupe « témoins », avec un Odds Ratio à 2,15 [IC à 95% : 1,12-4,13] et un p à 1,915e⁻². Il en est de même concernant l'item des poids strictement inférieur au 10ème percentile. Le groupe « cas » a significativement plus d'enfants « hypotrophes » que le groupe « témoins », environ 9% de plus, avec un Odds Ratio à 2,04 [IC à 95% : 1,20-3,47] et un p à 7,931e⁻³.
3.5.3. Complications néonatales durant le séjour

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Complications néonatales dans le groupe « témoins »</figcaption></figure>

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Complications néonatales dans le groupe « cas »</figcaption></figure>

On obtient un taux de séjour « pathologique » significativement plus élevé dans le groupe « cas », environ 10 % de plus que le groupe « témoins », avec un Odds Ratio à 2,79 [IC à 95% : 1,51-5,15] et un p à 7.282e⁻⁴.
Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les deux groupes concernant le taux de cas d'ictère néonatal, d'angiome plan ainsi que de trisomie 21 (pathologies retrouvées dans les deux groupes).

Toutefois, on observe un taux d'anomalies malformatives significativement plus élevé dans le groupe « cas » avec un Odds Ratio à 3,31 [IC à 95% : 1,26-8,72] et un p à 0.0107.

<table><caption>Tableau VIII : Comparaison des taux d'anomalies malformatives entre les deux groupes</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Anomalies malformatives (%) :</td><td>7,33</td><td>2,33</td><td>3,31 [1,26-8,72]</td><td>0.0107</td></tr><tr><td>- Anomalies cardiaques</td><td>18,18</td><td>28,57</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Anomalies maxillo-faciales</td><td>27,27</td><td>0</td><td>3749,4 [0-12266]</td><td>1.951e-8</td></tr><tr><td>- Anomalies génitales</td><td>27,27</td><td>28,57</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Anomalies des membres</td><td>18,18</td><td>14,29</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Anomalies pulmonaires</td><td>9,09</td><td>42,86</td><td>0,13 [0,06-0,29]</td><td>5.161e-8</td></tr><tr><td>- Anomalies cérébrales</td><td>18,18</td><td>0</td><td>2221,9 [0-72810]</td><td>7.883e-6</td></tr></tbody></table>

Parmi les anomalies malformatives observées, on constate des disparités entre les « cas » et les « témoins » :

- On retrouve un taux d'anomalies maxillo-faciales et un taux d'anomalies cérébrales significativement plus élevés dans le groupe « cas » avec des Odds Ratio respectifs de 3749,4 [IC à 95% : 0-12266] et 2221,9 [IC à 95% : 0-72810], et des p respectivement à 1.951e-8 et à 7.883e-6.

- D'autre part, on remarque un taux d'anomalies pulmonaires significativement plus élevé dans le groupe « témoins » avec un Odds Ratio à 0,13 [IC à 95% : 0,06-0,29] et un p à 5.161e-08

On ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes dans le cas d'anomalies cardiaques, génitales ou au niveau des membres.

Aucune différence significative quant au risque infectieux en période néonatale entre les deux groupes a été trouvée. Néanmoins, il existe des différences dans le type d'infection contractée dans les deux groupes.
<table><caption>Tableau IX : Comparaison des divers types d'infections néonatales dans nos groupes</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Cas<br>(n = 150)</th><th>Témoins<br>(n = 300)</th><th>OR<br>[IC à 95 %]</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Contexte infectieux (%) :</td><td>7,33</td><td>4</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Infection d'origine<br>inconnue</td><td>54,55</td><td>25</td><td>3,60 [1,98-6,56]</td><td>1.961e-5</td></tr><tr><td>- Infection à SB</td><td>18,18</td><td>16,67</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Infection à Enterobacter</td><td>9,09</td><td>16,67</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Infection à E.Coli</td><td>18,18</td><td>25</td><td></td><td>NS</td></tr><tr><td>- Conjonctivite</td><td>0</td><td>8,33</td><td>0 [0,34-1,32]</td><td>0.0032</td></tr><tr><td>- Chorioamniotite</td><td>0</td><td>8,33</td><td>0 [0,34-1,32]</td><td>0.0032</td></tr></tbody></table>

$SB = \text{Streptocoque B, E.Coli} = \text{Escherichia Coli.}$

En premier lieu, on constate un taux d'infection survenue en post-partum et d'origine inconnue significativement plus élevé dans le groupe « cas » avec un Odds Ratio à 3,60 [IC à 95% : 1,98-6,56] et un p à 1.961e-5. D'autre part, on obtient un taux d'infection conséquente d'une chorioamniotite significativement plus élevé dans le groupe « témoins » avec un Odds Ratio à 0 [IC à 95% : 0,34-1,32] et un p à 0.0032. De même, le taux de conjonctivite néonatale est significativement plus élevé dans le groupe « témoins » avec un Odds Ratio à 0 [IC à 95% : 0,34-1,32] et un p à 0.0032.

On ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes dans le cas d'infections au streptocoque B, aux Enterobacter, et à Escherichia Coli.
# 4. DISCUSSION

## 4.1. POINTS FORTS & LIMITES

Avoir étudié pour chaque patiente de chaque groupe, deux grossesses, deux accouchements et deux déroulements de post-partum a permis de comparer les mêmes critères et de garder une continuité dans le suivi. Cela a permis aussi d'étudier non seulement les disparités entre les deux groupes mais aussi celles présentes à l'intérieur d'un même groupe.

En ce qui concerne les biais de l'étude, les biais de confusion ont été évités en début d'étude par appariement en fonction de l'âge et de la parité entre le groupe « témoins » et le groupe « cas ». Qui plus est, une analyse multi variée a été effectuée. Bien que les critères de sélection de la population aient été prédéfinis, on peut supposer qu'il existe malgré tout un biais de sélection. En effet, les dossiers très mal ou peu rempli ont été exclus et ont éventuellement contribué à fausser la représentativité de la population réelle des femmes ayant eu des grossesses rapprochées. D'autre part, un biais de classement type mémorisation par erreur de recueil reste possible car il s'agit d'une étude cas-témoin dont les caractères rétrospectif et monocentrique sont à prendre en compte dans l'interprétation des résultats.

Les mécanismes causaux qui pourraient expliquer le lien entre l'espacement des naissances et les résultats examinés ne sont pas connus. Il est légitime de supposer l'importante influence de la malnutrition, de l'anémie, des infections de l'appareil reproducteur, de la sous-fécondité et de l'épuisement maternel. Diverses études ont étudié les facteurs de risques de ces grossesses nommant principalement un très jeune âge ou un âge supérieur à 30 ans, l'origine ethnique, le célibat, et un niveau socio-professionnel bas (46,48,50,56,104-106). Le projet initial était à la fois d'étudier les facteurs de risques et les conséquences de ces grossesses rapprochées, mais compte tenu du peu de renseignements disponibles dans les dossiers concernant le contexte socio-économique des patientes et l'importance du travail sous-jacent nécessaire pour analyser autant de critères en un laps de temps insuffisant, il a été décidé de réduire l'étude à l'analyse des conséquences périnatales des grossesses rapprochées.
Afin d'étudier le suivi en post-partum quant à la reprise d'un suivi gynécologique (et donc de la délivrance des informations relatives à la survenue d'une nouvelle grossesse), il a été envisagé d'étudier le taux de consultation post-natale réalisé auprès des patientes, à chaque grossesse de chaque groupe. Cependant, lorsque celle-ci n'était pas prévue ou faite au CHU d'Amiens, la mention d'une prise de rendez-vous ou d'un suivi par un praticien extérieur n'était pas suffisamment notifié dans les dossiers pour les prendre en compte en tant que continuité dans le suivi de la femme pour avoir un résultat représentatif.

## 4.2. COMPARAISON DES TRAVAUX

### 4.2.1. Critères évalués en pré-partum

- Sur le plan maternel :

* HTA gravidique & Pré-éclampsie (PE) :

L'étude n'a pas corroboré de lien entre l'intervalle de grossesse et le risque de faire de l'HTA gravidique ou une PE à la deuxième grossesse. Ce résultat est cohérent avec la littérature dont une revue systématique de Conde-Agudelo, regroupant 22 études, atteste plutôt que ce sont les intervalles longs entre les grossesses qui sont indépendamment associés à un risque accru de pré-éclampsie (16,29,35). Les facteurs de risques connus sont majoritairement liés au profil et aux antécédents des patientes (antécédents familiaux de PE, ethnie de race noire, la nulliparité, la primipaternité, le changement de partenaire, l'âge jeune < 20 ou > 35 ans, une IMC > 30, le diabète, l'HTA chronique, une pathologie rénale chronique, le stress...).

* RPM :

Plusieurs études menées par Conde-Agudelo ont évalué l'impact des intervalles de grossesses sur la fréquence et la récurrence des RPM. L'une d'elle est basée sur plus de 450 000 femmes et a constaté que celles ayant des intervalles intergestationnel de 5 mois ou moins présentaient des risques plus élevés de rupture prématurée des membranes (19,24,29).
Cependant, les résultats obtenus dans notre étude n'ont pas montré significativement un taux
de RPM supérieur dans le groupe « cas ».

* Anémie maternelle :

Tout comme une majorité de la littérature, notre étude a retrouvé un taux
significativement élevé de patientes anémiées au troisième trimestre de leur deuxième
grossesse rapprochée (37,33%). Aujourd'hui, l'anémie est un critère assez surveillé chez la
femme enceinte et on retrouve suffisamment de données à ce sujet. Plusieurs études relatent
qu'un court intervalle intergestationnel est un facteur de risque indépendant d'anémie
(23,24,33).

Un apport adéquat de nutriments est probablement le facteur environnemental le plus
important affectant l'issue de la grossesse. Les femmes ayant des grossesses précoces ou
rapprochées courent un risque accru d'entrer dans un cycle reproductif avec des réserves
réduites. De plus, L'anémie maternelle en cours de grossesse pourrait avoir des conséquences
sur le devenir de l'enfant. La littérature reste assez contradictoire quant à l'influence de
l'anémie sur l'issue de la grossesse, notamment vis-à-vis de la prématurité. En effet, bien que
l'anémie est retrouvée à plusieurs reprises comme étant une conséquence d'un intervalle de
grossesse trop court, selon une méta-analyse, elle n'est pas reconnue comme facteur
confondant dans la naissance prématurée de ces grossesses rapprochées (29,80).

- Sur le plan fœtal : RCIU

L'étude n'a pas démontré un lien significatif entre l'intervalle court de grossesse et le taux de RCIU, pour autant les avis sur l'influence de l'intervalle sur la fréquence RCIU restent disparates (3,7,44,98,106). La plupart associe la prématurité au RCIU et d'autres phénomènes. Il n'est donc pas surprenant que nos résultats n'aient pas été éloquents.

- Sur le plan ovulaire :

La littérature aborde très peu les conséquences ovulaires des grossesses rapprochées. Une
revue cependant fait référence à des anomalies ovulaires à type de placentas anormalement
adhérents (28). Notre étude avait pour but de savoir si, dans ces situations de grossesse, il
existait des anomalies d'implantation ou de formation placentaire, ainsi que d'anomalies de liquide amniotique. Nos analyses n'ont pas démontré une telle influence.

### 4.2.2. Critères évalués en per-partum :

- Travail spontané, déclenché, césarienne programmée ou en urgence :

Il n'a pas été retrouvé dans la littérature le thème du déroulement du travail de ces grossesses rapprochées. C'est pourquoi, nous avons souhaité étudier ce critère dans notre analyse et il s'avère que l'intervalle intergestationnel n'a d'influence ni sur le déroulement du travail ni sur les motifs qui amèneraient à un déclenchement, l'utilisation d'instrument ou à une césarienne. Le mécanisme d'accouchement est plutôt dépendant d'une condition physiologique materno-fœtale à un « instant t » et des pathologies gravidiques de la grossesse en cours.

- MAP et accouchement prématuré :

A l'issue des analyses statistiques, il a été retrouvé des taux significativement plus élevé de MAP et d'accouchement prématuré dans le groupe « cas » par rapport au groupe « témoins ». Cette conséquence est un point dominant dans la littérature. En effet, la plupart des études ayant repris ce critère d'étude ont obtenu un risque de prématurité signifiant et une récurrence augmentée avec de courts intervalles de grossesse, et ce, même après ajustement pour les facteurs de risque coexistants. Ceci souligne l'importance de conseiller les femmes d'attendre au moins 12 mois entre l'accouchement et la conception ultérieure (5,13,15,17,44,44,51,57,90,98,104,106,107). Il serait intéressant d'étudier les mécanismes entrants en jeu dans la prématurité de ces naissances ; une hypothèse possible étant que l'organisme maternel s'épuise plus rapidement faute de ne s'être « rétabli » de la grossesse précédente et préparerait le corps à une naissance plus précoce afin d'éviter des complications sur la santé maternelle.
- **Hémorragie de la délivrance :**

Afin de prévenir un accident hémorragique, la grossesse induit une absence de fibrinolyse et un excès de coagulation. La conséquence est la capacité de la femme enceinte et post-partum à développer une thrombose veineuse. Dans le cadre de l'étude, l'hypothèse émise était que la précocité d'une grossesse consécutive pouvait engendrer des troubles de la coagulation par un certain « court-circuitage » de ces mécanismes en post-partum. Il n'a pas été retrouvé dans la littérature des recherches concernant les hémorragies de la délivrance dans ces situations de grossesses rapprochées. C'est pourquoi, nous avons souhaité étudier ce critère dans notre analyse et il s'avère que l'intervalle intergestationnel n'a pas d'influence sur la fréquence des hémorragies de la délivrance.

4.2.3. Critères évalués en post-partum :

- **Sur le plan néonatal :**

• Poids de naissance inférieur à 2 500g et petits pour l'âge gestationnel :

L'étude comparative des poids de naissance entre les deux groupes a démontré un taux significativement plus élevé dans le groupe « cas » d'enfants de petit poids : 13,33% de petit poids de naissance et 20,67% de PAG. On ne peut qu'être en accord avec la littérature en affirmant qu'un intervalle court de grossesse a un impact sur le poids de naissance. De plus, des analyses de régression logistique ont montré que les effets négatifs des intervalles courts pouvaient être réduits d'environ 10% mais restaient pour la plupart significatifs après neutralisation de l'âge maternel, du niveau d'éducation, de la parité, de l'état matrimonial, des soins prénatals, du tabagisme et de l'accouchement prématuré. (50,55,57,108).

Par ailleurs, on peut retrouver dans certaines revues qu’un intervalle court ( < 6 mois) est associé à un risque d’accouchement prématuré et à une insuffisance pondérale de l’enfant à la naissance, mais pas à un petit poids pour l’âge gestationnel (104), car il reste important de différencier l’insuffisance pondérale à la naissance due à la naissance prématurée de celle due au retard de croissance intra-utérin (4).
• Adaptation néonatale et séjour pathologique (infection, malformation...):

L'étude a obtenu des agpars significativement inférieurs dans le groupe « cas » ce qui traduit une difficulté pour ces enfants à s'adapter à la vie extra-utérine. Compte tenu des résultats concernant la prématurité, on est en droit de se demander si les résultats obtenus quant aux difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine ne sont pas directement influencés par le taux significatif de prématurité dans le groupe « cas ». Néanmoins, certaines études tendraient à dire que l'intervalle court entre les grossesses exerce une réelle influence sur l'évolution néonatale (12).

D'autre part, l'incidence d'un contexte infectieux dans la prématurité et donc d'une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ne peut être ignoré (109). Les infections peuvent notamment expliquer certains des dommages neurologiques à long terme associés à la naissance prématurée. Dans notre étude, il n'a pas été retrouvé d'élévation significative du taux d'infection en post-natal dans le groupe « cas » mais il y est plus significativement courant de faire face à des causes idiopathiques dans la moitié des cas (54,55%).

Parallèlement, nous avons retrouvé inopinément un taux d'anomalies cérébrales significativement plus élevés dans le groupe « cas ». Face à ce résultat, des recherches plus approfondis ont été effectué et cela a permis notamment de faire un lien avec une étude réalisée au Manitoba, une province de l'ouest du Canada, sur presque 180 000 naissances. Leur groupe de travail a obtenu des résultats similaires. Les intervalles entre les grossesses étant courts ont été associés à une augmentation significative des anomalies du système nerveux central par rapport aux intervalles de 18-23 mois. Néanmoins, l'étude spécifie que ces résultats justifient une enquête plus approfondie (49,110).

Non sans polémiquer, il serait intéressant de dépister les patientes à risques de grossesses rapprochées en définissant un profil de patientes. Le recul de l'âge de la première grossesse y participe peut-être pour une certaine catégorie de femme, la précarité, le manque d'information et de contraception pour d'autres, le cas particulier des antécédents obstétricaux difficiles. Cela permettrait une vigilance accrue de l'équipe médicale dans le suivi et d'écarter la possibilité que les conséquences de ces grossesses rapprochées soient en partie dues aux antécédents des patientes. D'autre part, les problématiques sont surement différentes entre pays occidentaux et pays en voie de développement face à cette thématique ; Les normes
procréatives de ces pays leur sont propres et sont à discriminer entre eux pour interpréter les divers profils possibles.

### 4.3. PROJETS D'AMELIORATION DE PRISE EN CHARGE

En février 2018, l'OMS estimait à 214 millions le « nombre de femmes dans les pays en développement qui souhaiteraient retarder le moment d'avoir un enfant ou ne plus avoir d'enfants mais qui n'utilisent aucun moyen de contraception » (111). C'est pourquoi il serait probant de relancer la promotion de la planification familiale (112) que l'on a connu dans les années 2007 à 2013 (113,114) (Cf. Annexe III). Elle permet de renforcer « les droits des populations à choisir le nombre d'enfants qu'elles souhaitent avoir et à déterminer l'espacement des naissances. [...] Elle est essentielle si l'on veut assurer le bien-être et l'autonomie des femmes tout en soutenant la santé et le développement des communautés » (111). De plus, dans l'éventualité qu'il puisse exister deux réalités bien différentes entre les grossesses rapprochées du monde occidental et celles des pays en voie de développement, il est important de souligner que les femmes gardent le choix dans la planification de leurs maternités.

Il est vrai qu'aujourd'hui les compétences de la sage-femme ne cessent de croître, mais il ne faut pas oublier son rôle fondamental dans le dépistage. Que ce soit dans un suivi gynécologique de routine, en suites de couches, en consultations post-natales, il serait intéressant de connaitre le profil des patientes susceptibles de rapprocher trop précocement leurs grossesses. Cela permettrait d'adapter ses explications en fonction du choix de la patiente quant à sa contraception, de fournir les informations nécessaires quant aux conséquences d'enchainer plusieurs grossesses de façon rapprochées etc. Dépister les facteurs de risques de prématurité qui pourraient se greffer au risque de prématurité lié à l'intervalle de grossesse solliciterait une meilleure adaptation de la conduite à tenir et une réorientation de la prise en charge par un gynécologue obstétricien lorsque la situation le requiert.

D'autre part, une supplémentation en fer et acide folique au deuxième trimestre pour toute grossesse survenue dans un intervalle jugé trop court avec la précédente grossesse pourrait prévenir le risque d'anémie maternel.
Bien que le sujet des IVG, des fausses couches spontanées ou tardives, des IMG et MFIU, n'a pas été abordé dans cette étude, il est raisonnable de soulever la difficulté de l'accompagnement dans les suites d'accouchement avec décès dans le processus de deuil. Le point crucial est de s'assurer de son bon déroulement et de guider le couple dans leurs futurs projets d'enfants.

Au regard des nombreux moyens de contraception disponibles aujourd'hui, et compte tenu des risques materno-fœtaux qu'une grossesse rapprochée peut engendrer, il serait intéressant de s'interroger sur les circonstances de survenue de celle-ci. De fait, selon une étude de Lopez et al., « meilleure l'éducation à la contraception de la période du post-partum est, plus les femmes ont recours à un moyen contraceptif et moins on observe de grossesses non-planifiées » (115).
## CONCLUSION

En France, il y a peu d'études sur les grossesses rapprochées. L'impact d'un intervalle relativement court entre deux grossesses sur celle consécutive, sur le plan à la fois maternel et fœtal, reste peu abordé dans la littérature.

L'objet de cette étude est de mettre en lumière les conséquences et les risques materno-fœtaux d'une grossesse dite rapprochée et de prévenir les répercussions médicales de ces situations.

Il a pu être démontré que ces grossesses « rapprochées » étaient à risque d'anémie maternelle au troisième trimestre, de menace d'accouchement prématuré ainsi que de prématurité, de petit poids de naissance, et de difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine.

Au vu des conséquences retrouvées par certains auteurs, on ne peut nier l'existence des répercussions, sur la santé des femmes et des enfants, liées à un rapprochement important des naissances. La régulation de l'espacement des naissances est un enjeu capital dans les pays en voie de développement où les études y montrent une incidence plus élevée des retombées et retrouvent un taux de mortalité augmenté en cas de grossesses rapprochées.

Par ailleurs, la sage-femme occupe une place intimement intrinsèque dans l'histoire de la vie des femmes. Sa relation avec la patiente se doit d'être de confiance afin de pouvoir assurer au mieux son rôle dans la diffusion de l'information, le suivi et l'accompagnement des femmes en âge de procréer, ainsi que de celles qui entrent dans un projet de grossesse. Il est évident de faire remarquer l'importance d'adapter son « discours médical » à la personnalité de la patiente et de contrer les idées reçues sur le post-partum.

Pour maintenir une prise en charge adaptée, il est essentiel de tenir compte des risques associés au contexte de grossesse rapprochée.
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101. Organisation mondiale de la santé. Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives: guide essentiel OMS de planification familiale. 2011.

102. Code de la santé publique - Article L4151-1. Code de la santé publique.

103. Arrêté du 4 février 2013 modifiant l'arrêté du 12 octobre 2011 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes et portant abrogation de dispositions réglementaires.

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110. Coo H, Brownell MD, Ruth C, Flavin M, Au W, Day AG. Interpregnancy Interval and Congenital Anomalies: A Record-Linkage Study Using the Manitoba Population Research Data Repository. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC. nov 2017;39(11):996-1007.

111. OMS | Planification familiale/Contraception [Internet]. WHO. [cité 28 févr 2018]. Disponible sur : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs351/fr/
112. Internet - Planning Familial | Liberté, égalité, sexualités [Internet]. [cité 28 févr 2018]. Disponible sur: https://www.planning-familial.org/

113. Inpes - La meilleure contraception, c'est celle que l'on choisit [Internet]. [cité 24 févr 2018]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/cp/07/cp070911.asp

114. Inpes - Contraception : une nouvelle campagne qui s'adresse aux femmes et aux hommes [Internet]. [cité 28 févr 2018]. Disponible sur: http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/cp/09/cp090914.asp

115. Lopez LM, Hiller JE, Grimes DA. Postpartum education for contraception: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. mai 2010;65(5):325-31.
# ANNEXES

## Annexe I : Tableau de répartition des appariements des groupes « cas » et « témoins »

<table><thead><tr><th colspan="10">CAS intervalle < 9 mois</th></tr><tr><th>Actualiser</th><th>Parité par<br>Tranche d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>Total général</th></tr><tr><th>Bornes</th><th>Classe d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>24</td><td>1</td><td></td><td>22</td><td>3</td><td></td><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td>27</td></tr><tr><td>29</td><td>2</td><td></td><td>39</td><td>12</td><td>6</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td>58</td></tr><tr><td>35</td><td>3</td><td></td><td>35</td><td>15</td><td>7</td><td>3</td><td>1</td><td>1</td><td></td><td>62</td></tr><tr><td>100</td><td>4</td><td></td><td>16</td><td>9</td><td>6</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>38</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="2">Total général</td><td></td><td>112</td><td>39</td><td>19</td><td>9</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td><td>185</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th>Actualiser</th><th>Parité par<br>Tranche d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>Total général</th></tr><tr><th>Bornes</th><th>Classe d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>24</td><td>1</td><td></td><td>18</td><td>2</td><td></td><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td>22</td></tr><tr><td>32</td><td>2</td><td></td><td>48</td><td>18</td><td>9</td><td>1</td><td>1</td><td></td><td></td><td>77</td></tr><tr><td>35</td><td>3</td><td></td><td>11</td><td>4</td><td>2</td><td>2</td><td></td><td>1</td><td></td><td>20</td></tr><tr><td>100</td><td>4</td><td></td><td>13</td><td>7</td><td>5</td><td>2</td><td>2</td><td>1</td><td>1</td><td>31</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="2">Total général</td><td></td><td>90</td><td>31</td><td>16</td><td>7</td><td>3</td><td>2</td><td>1</td><td>150</td></tr></tfoot></table>

<table><thead><tr><th colspan="10">TEMOINS intervalle > 9 mois</th></tr><tr><th>Actualiser</th><th>Parité par<br>Tranche d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>Total général</th></tr><tr><th>Bornes</th><th>Classe d'age</th><th>Parité</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>5</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>24</td><td>1</td><td></td><td>25</td><td>17</td><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>44</td></tr><tr><td>32</td><td>2</td><td></td><td>62</td><td>12</td><td>13</td><td>4</td><td>1</td><td></td><td></td><td></td><td>92</td></tr><tr><td>35</td><td>3</td><td></td><td>63</td><td>22</td><td>7</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td></td><td></td><td>101</td></tr><tr><td>100</td><td>4</td><td></td><td>33</td><td>15</td><td>6</td><td>3</td><td>1</td><td>1</td><td>3</td><td>1</td><td>63</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="2">Total général</td><td></td><td>183</td><td>66</td><td>28</td><td>10</td><td>5</td><td>4</td><td>3</td><td>1</td><td>300</td></tr></tfoot></table>
Annexe II : Fiche de recueil de données

FICHE DE RECUEIL DE DONNEES

PATIENTE :

<table><tr><td>Nom :</td><td>Prénom</td><td></td></tr><tr><td>Date de naissance</td><td>Age</td><td=> Tranche d'âge</td></tr><tr><td>Gestité</td><td>Parité</td><td></td></tr></table>

GROSSESSE

<table><tr><td>Evènement pendant la grossesse :</td><td>a= RAS<br/>b= HTA<br/>c= PE<br/>d= RCIU avec : d1 = RCIU &lt;10ep d2= RCIU &lt;5ep d3= RCIU &lt;3ep<br/>e= MAP<br/>f= Contexte infectieux avec : ff1= E.Coli f2= SB f3= pyelo f4= herpes gen<br/>f5= oxyurose récidiv f6= gastro f7=chorioamniotite f8= PI CMV f9=<br/>artérite f10= varicelle f11=vaginose f12=gardnerella<br/>g= RPM<br/>h= Diabète<br/>i= Oligoamnios<br/>j= Anamios<br/>k= MTR<br/>l= placenta recouvrant<br/>m= HRP<br/>n= Décollement placentaire</td></tr><tr><td>Supplémentation en Fer :</td><td>0. Non 1. Oui</td></tr><tr><td>Uvedose:</td><td>0. Non 1. Oui</td></tr><tr><td>Taux d'Hémoglobine à T3 :</td><td>Valeur quantitative en g/dl</td></tr></table>

ACCOUCHEMENT

<table><tr><td>Travail :</td><td>1. Spontanée<br/>2. Maturation/déclenchement<br/>3. Césarienne programmée<br/>4. Césarienne en urgence</td></tr></table>
<table><tr><td>Motif :</td><td>0. naturel<br>1. ARCF<br>2. PE<br>3. dimimution de MAF<br>4. Oligoamnios<br>5. RCIU<br>6. antécédents d'utérus cicatritiels<br>7. Macrosomie<br>8. De convenance<br>9. Inntervalle court<br>10. dépassement de terme<br>11. rpm&gt;12h<br>12. rpm&gt;24h</td><td>13. rpm&gt;48h<br>14. pacenta recouvrant<br>15. Hellp Syndrome<br>16. Présentation par le siege<br>17. Fenpetre thérapeutique<br>18. HTA<br>19. Anamnios<br>20. Diabète gestationnel<br>21. Contexte infectieux<br>22. Métrorragies inexpliquées</td></tr><tr><td>Terme :</td><td>en SA</td><td>=&gt; Tranche de Terme</td></tr><tr><td>Voie d'accouchement :</td><td>0. AVB<br>1. Ventouse<br>2. Forceps<br>3. Césarienne<br>4. Césarienne en urgence</td><td></td></tr><tr><td>Motif :</td><td>0. naturel<br>1. ARCF<br>2. PE<br>3. dimimution de MAF<br>4. Oligoamnios<br>5. RCIU<br>6. antécédents d'utérus cicatritiels<br>7. Macrosomie<br>8. De convenance<br>9. Inntervalle court<br>10. dépassement de terme<br>11. rpm&gt;12h<br>12. rpm&gt;24h<br>13. rpm&gt;48h<br>14. pacenta recouvrant</td><td>15. Hellp Syndrome<br>16. Présentation par le siege<br>17. Fenpetre thérapeutique<br>18. HTA<br>19. Anamnios<br>20. Diabète gestationnel<br>21. Contexte infectieux<br>22. Métrorragies inexpliquées<br>23. Echec d'une 1ère extraction instrumentale<br>24. Efforts expulsifs insuffisants<br>25. Stagnation du Mobile Foetal<br>26. Echec de déclenchement<br>27. Stagnation de la dilatation<br>28. Hemorragies</td></tr><tr><td>HDD</td><td>0. Non 1. Oui</td><td></td></tr></table>

NOUVEAU-NE

<table><tr><td>Poids de naissance</td><td>En grammes</td></tr><tr><td>Sexe</td><td>0. m 1. f</td></tr><tr><td>Hypotrophie</td><td>Valeur quantitative en percentil</td></tr><tr><td>Transfert néonatologie :</td><td>0. Non 1. Oui</td></tr><tr><td>Apgar à 1 min</td><td>de 0 à 10</td></tr><tr><td>Apgar à 5 min</td><td></td></tr></table>
## POST PARTUM

**Evenements PP maternelles :**

a= RAS

b1= venofer b2= transfusion

c= HPP

d= embolisation

e= Contexte infectieux avec : e0= inconnue e1= E.Coli e2= SB e3= chorioamniotite e4= lymphangite e5= gardnerella e6= enterobacter e7= Infection urinaire e8= bronchite aigue e9=Staph doré e10= trichomonas e11= endométrite

f= Hellp Sy

g= AIT

h= ttt antirétroviraux

**Evenements néonatales :**

a= RAS

b= malformations avec : b1= anomalie cardiaque b2=anomalie° max fac

b3=rénale b4= génital b5= membres° b6= axe sacro coccygien b7=pulm

b8=TD b9 = cérébrale

c= troubles cutanées type angiome plan

d= Infections avec : d0= inconnue d1 = SB d2=gardnerella

d3=enterobacter d4 =E.Coli d5=conjonctivite d6=choriomaniotite

e= ictère

f=T21

**Visite post natale faite :**

0. Non 1. Oui

## DEUXIEME GROSSESSE

**Intervalle entre les 2 grossesses (mois)**

IDEM QUE GROSSESSE 1
Annexe III : Brochure INPES « Choisir sa contraception » - Edition 2016

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La mienne est
dans mon bras

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La mienne est
au cuivre

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La mienne est
en latex

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La mienne est
sans ordonnance

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La mienne
dure 3 ans

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La mienne n'est
pas contraignante

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La mienne est
hebdomadaire

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La mienne est
en comprimés

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La mienne est
sur ma peau

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La mienne
est discrète

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La mienne
est définitive

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La mienne
est pratique

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CHOISIR SA CONTRACEPTION

Découvrez tous les modes de contraception
et trouvez celui qui vous convient le plus.

LA MEILLEURE CONTRACEPTION,
C'EST CELLE QUE L'ON CHOISIT.

Ces dernières années, les méthodes contraceptives se sont beaucoup diversifiées. Vous avez peut-être entendu parler d'implant, de préservatif féminin, de patch, ou encore d'anneau contraceptif... Aujourd'hui, chaque femme, chaque couple, a la possibilité de choisir la contraception qui lui convient.

Et ça, c'est le plus important. Parce qu'utiliser une méthode adaptée, c'est avoir la garantie d'une contraception plus efficace : parce qu'elle ne vous posera pas de problème, qu'elle sera adaptée à votre situation médicale et affective (que vous soyez en couple ou non), à votre mode de vie, à votre personnalité, qu'elle sera facile à utiliser, etc.

Vous trouverez dans ce document une présentation des différentes méthodes contraceptives. Ainsi informés, vous pourrez dialoguer avec un professionnel de santé qui vous aidera à choisir la contraception qui vous convient le mieux. Vous trouverez également les informations pratiques pour savoir où, comment et à quel prix vous la procurer.

LE DISPOSITIF INTRA-UTERIN
LA PILULE
LE PATCH

L'IMPLANT CONTRACEPTIF
L'ANNEAU VAGINAL
LE DIAPHAGME

LA CAPE CERVICALE
LE PRÉSERVATIF MASQUIN

LE PRÉSERVATIF FÉMININ
LES SPERMICIDES

LA STÉRIILISATION
LES MÉTHODES NATURELLES

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# VRAI / FAUX

Testez vos connaissances sur la contraception.

* Q1. Une femme peut tomber enceinte uniquement le 14ᵉ jour de son cycle.

* Q2. Un dispositif intra-utérin (DIU, anclennement appelé « stérillet ») peut être posé à une femme n'ayant pas eu d'enfant.

* Q3. Une contraception, si elle est efficace, c'est la même pour toute la vie.

* Q4. Une femme qui allaite n'a pas de risque de grossesse.

VRAI

FAUX

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## RÉPONSES

Q1: Faux. Le moment de l'ovulation est imprévisible même si les cycles sont réguliers. De plus, sous l'effet de différents facteurs, comme le stress, l'ovulation peut se produire à un autre moment que le 14ᵉ jour du cycle. Tout rapport non protégé présente un risque de grossesse, qu'il ait lieu en début, en milieu ou en fin de cycle (le cycle commence le 1ᵉ jour des règles).

Q2: Vrai. Une femme n'ayant pas eu d'enfant peut se faire poser un DIU. Le médecin ou la sage-femme tiendra compte de certaines contre-indications.

Q3: Faux. Une contraception est efficace si elle est adaptée au mode de vie, à la vie amoureuse et à la situation médicale. Elle peut donc varier selon les différentes phases de la vie (vie en couple, célébat, enfant, etc.) et en fonction de l'évolution de la situation médicale.

Q4: Faux. Une femme qui vient d'accoucher, qu'elle allaite son enfant ou non, doit consulter un médecin ou une sage-femme pour utiliser le plus rapidement possible un moyen de contraception adapté à sa situation.

Pour en savoir plus, rendez-vous sur www.choisirsaccontraception.fr

# LES DIFFÉRENTES MÉTHODES CONTRACEPTIVES

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## LA METHODE

DIU (Dispositif Intra-Utérin)
Il en existe deux types: au cuivre ou lévonorgestrel. Le DIU (auparavant appelé « stérillet ») est placé dans l'utérus par un médecin ou une sage-femme. La pose dure quelques minutes. Il peut être enlevé par le médecin ou la sage-femme dès que la femme le désire.

Il est efficace de 4 à 10 ans, selon le modèle. Il a une longue durée d'action et permet d'avoir l'esprit tranquille.

PRIX<fnref n="1" />

DIU au cuivre: 30,50 €.

DIU hormonal: entre 101,15 et 111,87 €.

Remboursé à 65 %.

Gratuit:

* pour les mineures: en pharmacie² et sans condition d'âge dans les CPEF³;

* pour les non-assurées sociales: dans les CPEF³.

COMMENT L'OBTENIR?

Prescrit, posé et retiré par un médecin ou une sage-femme. Délivrée sur ordonnance en pharmacie.

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## PILULE CONTRACEPTIVE

Un comprimé à prendre quotidiennement et à heure régulière pendant 21 jours ou 28 jours, selon le type de pilule.

Il en existe deux types: les pilules combinées œstroprogestatives qui contiennent deux hormones et les pilules progestatives qui n'en contiennent qu'une.

Les pilules œstroprogestatives sont classées selon la génération du progestatif.

Le type de génération privilégié sera envisagé avec le professionnel de santé consulté.

De 1,28 à 1,60 €/mois pour les pilules remboursées à 65 % (c'est-à-dire les pilules de 1ᵉ et 2ᵉ générations). Les autres sont à tarification libre.

Gratuites:

* pour les mineures: en pharmacie² et sans condition d'âge dans les CPEF³;

* pour les non-assurées sociales: dans les CPEF³.

Prescrit par un médecin ou une sage-femme. Elle peut être renouvelée par une infirmière pour 6 mois maximum.

Délivrée sur ordonnance en pharmacie.

Le pharmacien peut renouveler la délivrance pour 6 mois maximum.

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## PATCH CONTRACEPTIF

Un patch à coller soi-même sur la peau une fois par semaine et à renouveler chaque semaine, pendant 3 semaines.

Durant la 4ᵉ semaine, on ne met pas de patch, mais on est tout de même protégé. L'arrêt provoque l'apparition des règles.

Le patch est une méthode œstroprogestative car il contient deux types d'hormones: un œstroprogestatif et un progestatif. Son opportunité sera envisagée avec le professionnel de santé consulté.

Environ 15 €/mois.

Non remboursé.

Prescrit par un médecin ou une sage-femme. Délivrée sur ordonnance en pharmacie.

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

## IMPLANT CONTRACEPTIF

Un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et de 2 mm de large inséré sous la peau du bras, sous anesthésie locale. La pose dure quelques minutes.

Il peut être retiré par un médecin ou une sage-femme dès que la femme le désire. L'implant peut être laissé en place pendant 3 ans. L'implant est une méthode contraceptive hormonale.

105,32 €.

Remboursé à 65 %.

Gratuit:

* pour les mineures: en pharmacie² et sans condition d'âge dans les CPEF³;

* pour les non-assurées sociales: dans les CPEF³.

Prescrit, posé et retiré par un médecin ou une sage-femme. Délivrée sur ordonnance en pharmacie.

<footnote n="1">¹ Prix publics indicatifs pratiqués en métropole en 2016. ² Pour les mineures d'au moins 15 ans assurées sociales ou ayant droit. ³ Centres de planification et d'éducation familiale.</footnote>
<table><thead><tr><th>LA METHODE</th><th>PRIX<sup>1</sup></th><th>COMMENT L'OBTENIR ?</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>ANNEAU VAGINAL</strong><br>Un anneau souple à placer soi-même dans le vagin, simplement, comme un tampon. On le laisse en place pendant 3 semaines. Au début de la 4<sup>e</sup> semaine, on enlève l'anneau soi-même, ce qui provoque l'apparition des règles. On est protégé même pendant la période d'arrêt. Il permet de bénéficier d'une contraception efficace sans y penser pendant 3 semaines.<br>L'anneau vaginal est une méthode œstroprogestative car il contient deux types d'hormones: 1° œstroprogestatif et un progestatif. Son opportunité sera envisagée avec le professionnel de santé consulté.</td><td>Environ 16 €/mois.<br>Non remboursé.</td><td>Prescrit par un médecin ou une sage-femme.<br>Délivré sur ordonnance en pharmacie.</td></tr><tr><td><strong>DIAPHRAGME ET CAPE CERVICALE</strong><br>Le diaphragme est une coupelle en silicone que l'on place soi-même dans le vagin. Il s'utilise associé à un produit spermicide. Cela empêche le passage des spermatozoïdes.<br>La cape est un dôme très fin, en silicone, qui vient recouvrir le col de l'utérus.<br>Le diaphragme ou la cape cervicale peut être posé(e) au moment du rapport sexuel, mais aussi plusieurs heures avant. Il est important de le/la garder pendant 8 heures après le rapport. Il/elle est réutilisable.</td><td>Environ 61 €.<br>Diaphragme remboursé sur la base de 3,14 €.<br>Cape cervicale non remboursée.</td><td>Prescrits par un médecin ou une sage-femme qui vous apprend à le/la poser.<br>Délivrés sur ordonnance en pharmacie.<br>Le diaphragme peut être obtenu dans les CPEF<sup>2</sup>.<br>Les spermicides qui accompagnent l'utilisation du diaphragme s'achètent en pharmacie sans ordonnance.</td></tr><tr><td><strong>PRESERVATIF MASCULIN</strong><br>En latex ou en polyuréthane, il se déroule sur le pénis en érection avant la pénétration et retient le sperme. Avant la fin de l'érection, il faut se retirer en retenant le préservatif à la base du pénis, puis faire un neud et le jeter à la poubelle. Le préservatif doit être changé à chaque rapport sexuel. Un gel lubrifiant peut être associé à l'utilisation du préservatif. Avec le préservatif féminin, c'est le seul moyen de contraception qui protège également du VIH et de la plupart des autres infections sexuellement transmissibles (IST).</td><td>A partir de 54 cts le préservatif.<br>Non remboursé.<br>Gratuit dans les CPEF<sup>2</sup> et les CeGIDO<sup>3</sup>.</td><td>Sans ordonnance en pharmacie, en grande surface, distributeurs automatiques et sur internet.</td></tr><tr><td><strong>PRESERVATIF FÉMININ</strong><br>Gaine en nitrile ou en polyuréthane munie d'un anneau souple aux deux extrémités qui se place dans le vagin. Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel. Le préservatif doit être changé à chaque rapport sexuel.<br>Avec le préservatif masculin, c'est le seul moyen de contraception qui protège du VIH et de la plupart des autres infections sexuellement transmissibles (IST).</td><td>Environ 8,30 € la boîte<br>de 3 préservatifs.<br>Non remboursé.<br>Gratuit dans les CPEF<sup>2</sup> et les CeGIDO<sup>3</sup>.</td><td>Sans ordonnance en pharmacie et sur internet.</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>LA METHODE</th><th>PRIX<sup>1</sup></th><th>COMMENT L'OBTENIR ?</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>SPERMICIDES</strong><br>Les spermicides se présentent sous forme de gel et d'ovule qui se placent dans le vagin quelques minutes avant chaque rapport et détruisent les spermatozoïdes.<br>Une contraception de dépannage.</td><td>Environ 5 à 20 € selon le type, pour plusieurs doses.<br>Non remboursés.</td><td>Sans ordonnance en pharmacie.</td></tr><tr><td><strong>PROGESTATIFS INJECTABLES</strong><br>Un progestatif de synthèse (médroxyprogesterone) est injecté par piqûre intramusculaire tous les trois mois. Pendant 12 semaines, le produit assure une contraception constante. Les injections doivent être faites à intervalles réguliers par un médecin, une infirmière ou une sage-femme. Les progestatifs injectables sont une méthode contraceptive hormonale.</td><td>Chaque dose coûte 3,4 €.<br>Remboursés à 65 %.</td><td>Sur ordonnance en pharmacie.</td></tr><tr><td><strong>LES METHODES DE STÉRILISATION À VISÉE CONTRACEPTIVE</strong><br>Ces méthodes peuvent être envisagées chez des personnes majeures, hommes ou femmes. Elles provoquent une stérilité considérée comme définitive. L'intervention doit résulter d'une décision personnelle et se déroule dans un établissement de santé. Pour plus d'information, consultez le site www.choisirsacontraception.fr ou www.sante.gouv.fr rubrique « Contraception » (voir le livret d'information Stérilisation à visée contraceptive).</td><td>Remboursées à 80 %.</td><td>L'intervention ne peut être réalisée :<ul><li>à qu'après une première consultation médicale d'information;</li><li>à l'issue d'un délai de réflexion de 4 mois après cette première consultation;</li><li>et après confirmation écrite par la personne concarnée de sa volonté de subir une intervention.</li></ul></td></tr></tbody></table>

Certaines méthodes peuvent présenter des contre-indications médicales qui seront évoquées par le professionnel de santé consulté.

<figure><img src="image_56.png" /></figure>

Il existe aussi plusieurs méthodes « naturelles » de contraception telles que le retrait ou l'abstinence périodique (méthodes Ogino, Billings et méthode des températures). Contraignantes, ces méthodes sont peu fiables.

Quelle que soit la méthode que vous choisissez, n'oubliez pas que le préservatif (masculin ou féminin) est le seul contraceptif qui protège du VIH et de la plupart des autres IST. Il peut également être associé à un autre mode de contraception : c'est ce qu'on appelle la « double protection ».

<footnote n="1">¹ Prix publics indicatifs pratiqués en métropole en 2016.</footnote>

<footnote n="2">² Centres de planification et d'éducation familiale.</footnote>

<footnote n="3">³ Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des hépatites virales et autres IST.</footnote>

<footnote n="1">¹ Prix publics indicatifs pratiqués en métropole en 2016.</footnote>
# QUE FAIRE EN CAS DE PROBLÈME ?

## SI VOUS OUBLIEZ VOTRE PILULE<fnref n="1" />⁻<fnref n="2" />

* Si l'oubli est de moins de 3 heures (pilule progestative<fnref n="1" />) ou de moins de 12 heures (pilule œstroprogestative<fnref n="1" />): prenez immédiatement le comprimé oublié et continuez la plaquette à l'heure habituelle. Deux comprimés peuvent être pris le même jour. Vous êtes protégée.

* Si l'oubli est de plus de 3 heures (pilule progestative<fnref n="1" />) ou de plus de 12 heures (pilule œstroprogestative<fnref n="1" />): pour retrouver une contraception efficace, il faut au moins 7 jours de comprimés actifs<fnref n="2" /> en continu après l'oubli.

1) Prenez immédiatement le dernier des comprimés oubliés et continuez la plaquette à l'heure habituelle.

2) Utilisez des préservatifs pendant 7 jours.

3) Si l'oubli concerne 1 des 7 derniers comprimés actifs, poursuivez la plaquette jusqu'à la fin des comprimés actifs puis enchainez avec la plaquette suivante (sans jour d'interruption ou sans prise de comprimé inactif<fnref n="1" />).

En cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli, prenez la contraception d'urgence (voir les délais indiqués ci-dessous, à respecter strictement).

En cas de doute, contactez un médecin ou une sage-femme.

## SI UN PRESERVATIF SE DÉCHIRE OU EST MAL UTILISÉ, SI VOUS N'UTILISEZ PAS DE CONTRACEPTION RÉGULIÈRE

Prenez, le plus rapidement possible après le rapport, une contraception d'urgence (voir les délais indiqués ci-dessous, à respecter strictement).

# QUE FAIRE EN CAS DE PROBLÈME ?

## LA CONTRACEPTION D'URGENCE

Elle ne remplace pas une contraception régulière, mais elle constitue une méthode de rattrapage à utiliser après un rapport sexuel en cas d'échec ou d'absence de contraception.

La contraception d'urgence hormonale se présente sous la forme d'un comprimé à prendre le plus tôt possible. Plus elle est prise rapidement, plus elle est efficace. Il en existe deux types :

* La contraception d'urgence au lévonorgestrel coûte environ 6,50 €<fnref n="1" />. Elle doit être prise au plus tard dans les 72 heures (3 jours) après le rapport sexuel non ou mal protégé.

* La contraception d'urgence à l'ulipristal-acétate coûte 19,60 €<fnref n="1" />. Elle doit être prise au plus tard dans les 120 heures (5 jours) après le rapport sexuel non ou mal protégé.

Ces deux contraceptions d'urgence sont délivrées en pharmacie avec ou sans ordonnance. Les mineures peuvent en bénéficier gratuitement et anonymement dans les pharmacies, les infirmeries scolaires et les CPEF<fnref n="2" />. Les étudiantes peuvent également en bénéficier de manière gratuite dans les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive.

Un DIU<fnref n="3" /> au cuivre peut également être utilisé comme contraception d'urgence après un rapport non protégé dans un délai de 120 heures maximum (5 jours) après le rapport. Cette méthode a l'avantage de constituer, par la suite, une contraception régulière fiable et peu contraignante. Le DIU au cuivre peut être prescrit et posé par un médecin ou une sage-femme.

<footnote n="1">¹ Le délai au-delà duquel il existe un risque de grossesse dépend du type de pilule que vous prenez. Afin de le connaître, vous pouvez vous renseigner auprès d'un professionnel de santé, sur www.choisisracontraception.it, ou vous reporter à la carte - Que faire en cas d'oubli de pilule ? -.</footnote>

<footnote n="2">² Recommandations de la HAS. La notice de votre pilule peut donner d'autres indications. En cas de doute ou d'incompréhension, demandez conseil à un professionnel de santé.</footnote>

<footnote n="3">³ Sauf Cérazette® qui a un délai de 12 h.</footnote>

<footnote n="4">⁴ Pour Olatra®, la conduite à tenir est spéctifique. Reportez-vous à la notice de cette pilule ou adressez-vous à un professionnel de santé.</footnote>

<footnote n="5">⁵ Sauf Cérazette® qui a un délai de 12 h.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Pour Olatra®, la conduite à tenir est spéctifique. Reportez-vous à la notice de cette pilule ou adressez-vous à un professionnel de santé.</footnote>

<footnote n="2">² Par comprimé actif, on entend comprimé contenant des hormones. Si votre pilule se présente sous la forme d'une plaquette de 20 comprimés, il est important de savoir qu'elle est composée de comprimés actifs et, en fin de plaquette, de comprimés inactifs (c'est-à-dire sans hormone). Si votre pilule se présente sous la forme d'une plaquette de 21 comprimés, tous les comprimés sont actifs.</footnote>

<footnote n="1">¹ Prix indicatifs pratiqués en métropole en 2016.</footnote>

<footnote n="2">² Centres de planification et d'éducation familiale.</footnote>

<footnote n="3">³ Dispositif intra-utérin.</footnote>
# OÙ SE RENSEIGNER ET À QUI EN PARLER ?

## POUR OBTENIR UNE CONTRACEPTION

* Les médecins généralistes, les gynécologues, les sages-femmes sont là pour vous informer, vous aider à choisir la contraception qui vous convient et vous la prescrire.

* Les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF) assurent des consultations de contraception, ainsi que des actions de prévention portant sur la sexualité et l'éducation familiale. Toute personne sans couverture sociale personnelle peut notamment y obtenir gratuitement la prescription et la délivrance d'un moyen contraceptif, la contraception d'urgence, une consultation médicale, ainsi que les bilans et le suivi nécessaires.

* Les pharmaciens, les infirmières scolaires, les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive sont également là pour vous informer et vous orienter. Ils peuvent également répondre à vos situations d'urgence comme délivrer un moyen de contraception avec une ordonnance dépassée ou une contraception d'urgence.

* Pour les mineures qui souhaitent garder le secret sur leur vie intime, il est possible d'obtenir sans autorisation des parents, la prescription et la délivrance d'un moyen contraceptif.

- La délivrance d'un contraceptif prévu au remboursement est gratuite et confidentielle en pharmacie pour les mineures d'au moins 15 ans assurées sociales ou ayants droit (une prescription médicale est nécessaire pour cette délivrance).

- La délivrance de **tous les moyens contraceptifs** est gratuite et anonyme dans les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF) pour toutes les mineures. Les CPEF peuvent également proposer gratuitement aux mineures la consultation et les examens de suivi nécessaires, ainsi que la contraception d'urgence.

## POUR OBTENIR DES INFORMATIONS

* Les conseillères conjugales et familiales, présentes notamment au sein des CPEF, sont là pour vous écouter, vous informer et vous aider en cas de besoin, dans votre vie relationnelle, affective, sexuelle et familiale, et vous orienter au mieux, notamment en vous guidant vers un médecin ou une sage-femme qui pourra vous prescrire une contraception adaptée.

* Les établissements d'information, de consultation et de conseil familial (EICCF) peuvent vous informer et vous orienter sur des questions relatives à la sexualité, la fécondité, la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles et du VIH.

# OÙ SE RENSEIGNER ET À QUI EN PARLER ?

## FIL SANTE JEUNES

Service d'aide à distance, anonyme, à destination des jeunes pour toute question au sujet de la santé physique, sexuelle et psychologique.
0800 235 236 (appel gratuit depuis un poste fixe) ou 01 44 93 30 74 (appel non surtaxé depuis un portable), tous les jours de 9h à 23h.
www.filsantejeunes.com

## LES SITES DE SANTE PUBLIQUE FRANCE

www.choisirsacontraception.fr
www.onsexprime.fr
www.info-ist.fr

## LES SITES DU MINISTÈRE CHARGÉ DE LA SANTE

www.sante.gouv.fr (Accueil > Prévention en santé > Préserver sa santé > Santé sexuelle > Les contraceptions)
www.ivg.gouv.fr (dispositif d'information sur l'interruption volontaire de grossesse)

## LES SITES DE L'ASSURANCE MALADIE

www.ameli.sante.fr (dossier « Contraception »)
www.ameli.fr (qui précise les modalités pratiques de délivrance de la contraception aux mineures en pharmacie)

## MOUVEMENT FRANÇAIS POUR LE PLANNING FAMILIAL (MFPF)

www.planning-familial.org
0 800 08 11 11 – numéro d'information pour répondre à toutes vos réponses sur les sexualités, la contraception et l'IVG : appels anonymes et gratuits le lundi de 9h à 22h et du mardi au samedi de 9h à 20h

## LE SITE DE L'ASSOCIATION FRANÇAISE POUR LA CONTRACEPTION (AFC)

www.contraceptions.org

## LES CENTRES GRATUITS D'INFORMATION, DE DÉPISTAGE ET DE DIAGNOSTIC DU VIH, DES HÉPATITES VIRALES ET AUTRES IST (CEGIDD)

Coordonnées disponibles via Sida Info Service

## SIDA INFO SERVICE

0800 840 800 : appels anonymes et gratuits, tous les jours, 24h/24.
www.sida-info-service.org
RENDEZ-VOUS SUR WWW.CHOISIRSACONTRACEPTION.FR

Cette brochure a été réalisée en collaboration avec le Service du droit des femmes et de l'égalité, l'Association française pour la contraception (AFC), le Mouvement français pour le planning familial (MFPF) et le Centre régional d'information et de prévention du sida Ile-de-France (CRIPS).

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<figure><img src="image_58.png" /></figure>

Santé
publique
France
GLOSSAIRE

AP : accouchement prématuré

ARCF : Anomalies du Rythme Cardiaque
Fœtal.

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNGOF : Collège National de Gynécologues-Obstétriciens Français

COEP : Contraception Œstro-Progestative

CPA : Consultation Pré-Anesthésie

DG : diabète gestationnel

DIU : Dispositifs Intra-Utérins

DIM : Département d'Information Médicale

EPF : Estimation de Poids Foetal

FCS : Fausse Couche Spontanée

FCT : Fausse Couche Tardive

HAS : Haute Autorité de Santé

HDD : Hémorragie de la délivrance

HTA : Hypertension Artérielle

HU : Hauteur Utérine

IC à 95 % : Intervalle de Confiance à 95%

ICF : Indicateur Conjoncturel de Fécondité

IMG : Interruption Médicale de Grossesse

INPES : Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

LF : Longueur Fémorale

MAF : Mouvements Actifs Foetaux

MAMA : Méthode d'Allaitement Maternel d'Aménorrhée

MAP : Menace d'Accouchement Prématuré

MFIU : Mort Fœtale In Utero

NS : Non Significatif

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PA : Périmètre abdominal

PAG : Petit pour l'Age Gestationnel

PC : Périmètre crânien

PE : Pré-éclampsie

RCIU : Restriction de Croissance In Utero

RPM : Rupture Prématurée des Membranes

SA : Semaine d'Aménorrhée

SdC : Suites de Couches

VPN : Visite Post-Natale
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Résumé :

**Objectif** : Evaluer les conséquences et les risques materno-fœtaux possibles afin d'optimiser la conduite à tenir au cours de ces grossesses.

**Méthode** : Etude rétrospective cas-témoins de 5 ans, réalisée à la maternité du CHU d'Amiens-Picardie de niveau III, entre janvier 2013 et septembre 2017. Comparaison de deux groupes de patientes : un groupe Cas (dont l'intervalle est strictement inférieur à 9 mois entre le début de grossesse et l'accouchement précédent, n=150), et un groupe Témoin (dont l'intervalle supérieur à 9 mois entre le début de grossesse et l'accouchement précédent, n=300). L'étude a pris en compte les conséquences obstétricales, materno-fœtales et néonatales.

**Résultats** : Il a été significativement retrouvé que l'intervalle court entre deux grossesses a un impact sur l'anémie maternelle, les menaces d'accouchements prématurés, la prématurité, le petit poids de naissance, l'adaptation à la vie extra-utérine ainsi que le développement d'anomalies morphologiques fœtales.

**Conclusion** : Les risques encourus des grossesses rapprochées doivent inciter les équipes obstétricales à tendre vers une prise en charge spécifique, tant au cours de la grossesse que du post-partum.

**Mots-clés** : Grossesses rapprochées, conséquences, anémie, hypotrophie, prématurité, sage-femme.