# Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de la démence précoce en EHPAD

Yoan Graillot

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Yoan Graillot. Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de la démence précoce en EHPAD. Sciences du Vivant [q-bio]. 2024. dumas-04993728

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Submitted on 17 Mar 2025

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UNIVERSITE DE REIMS CHAMPAGNE-ARDENNE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN PHARMACIE

ANNEE 2024

N°

THESE

pour le

DIPLÔME D'ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE

par

GRAILLOT Yoan

Né le 04/01/1999 à Paris 14ème (75014)

Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2024

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE ET NON
MEDICAMENTEUSE DE LA DEMENCE PRECOCE EN EHPAD

JURY

Président : Dr DUKIC Sylvain

Directeur : Dr ACHOURI Bahidja

Assesseur(s) : Dr PARTOUT Léa
UNIVERSITE DE REIMS CHAMPAGNE-ARDENNE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE EN PHARMACIE

ANNEE 2024

N°

THESE

pour le

DIPLÔME D'ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE

par

GRAILLOT Yoan

Né le 04/01/1999 à Paris 14ème (75014)

Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2024

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE ET NON
MEDICAMENTEUSE DE LA DEMENCE PRECOCE EN EHPAD

JURY

Président : Dr DUKIC Sylvain

Directeur : Dr ACHOURI Bahidja

Assesseur(s) : Dr PARTOUT Léa
LISTE DES ENSEIGNANTS

<table><tr><td>M. R. LE NAOUR</td><td>DOYEN</td></tr><tr><td>MME F. REFFUVEILLE</td><td>VICE-DOYEN</td></tr><tr><td>M. S. DUKIC</td><td>VICE-DOYEN</td></tr><tr><td>M. B. FULBERT</td><td>VICE-DOYEN ÉTUDIANT</td></tr></table>

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

<table><tr><td>M. A. BELJEBBAR</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. O. DEBARGE</td><td>DROIT PHARMACEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. J. DEPAQUIT</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. DUKIC</td><td>PHARMACOLOGIE -</td></tr><tr><td>TOXICOLOGIE</td><td></td></tr><tr><td>MME F. EDWARDS</td><td>PHARMACOTECHNIE</td></tr><tr><td>MME S. GANGLOFF</td><td>BACTERIOLOGIE -</td></tr><tr><td>VIROLOGIE</td><td></td></tr><tr><td>M. D. GUILLAUME</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. M. KALTENBACH</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>M. D. JOUET</td><td>BIOCHIMIE</td></tr><tr><td>MME C. LAVAUD</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>M. R. LE NAOUR</td><td>IMMUNOLOGIE -</td></tr><tr><td>BIOTECHNOLOGIE</td><td></td></tr><tr><td>M. J-M. MILLOT</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. H. MORJANI</td><td>BIOCHIMIE</td></tr><tr><td>M. I. NABIEV</td><td>BIOPHYSIQUE-</td></tr><tr><td>MATHEMATIQUES</td><td></td></tr><tr><td>M. O. PIOT</td><td>BIOPHYSIQUE-</td></tr><tr><td>MATHEMATIQUES</td><td></td></tr><tr><td>M. J-H. RENAULT</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>M. D. SOCKALINGUM</td><td>BIOPHYSIQUE-</td></tr><tr><td>MATHEMATIQUES</td><td></td></tr><tr><td>MME L. VOUTQUENNE-NAZABADIOKO</td><td>BOTANIQUE</td></tr></table>

PROFESSEURS DES UNIVERSITES ÉMÉRITES

<table><tr><td>MME M-C. ANDRY</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr></table>

MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES

<table><tr><td>M. A. ALABDULMAGID</td><td>BOTANIQUE</td></tr><tr><td>MME H. BERBER</td><td>CHIMIE ORGANIQUE</td></tr><tr><td>MME E. BOURGUET</td><td>CHIMIE ORGANIQUE</td></tr><tr><td>MME E. BUACHE</td><td>BIOLOGIE MOLECULAIRE</td></tr><tr><td>MME M. CALLEWAERT</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr><tr><td>MME M. COCHARD</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>M. M. COLIN</td><td>MICROBIOLOGIE</td></tr><tr><td>M. G. COLLIN</td><td>BIOLOGIE MOLECULAIRE</td></tr><tr><td>M. C. DENHEZ</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>MME A. FOULEY</td><td>TOXICOLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. GERARD</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr></table>
<table><tr><td>M. C. GOBINET</td><td>BIOPHYSIQUE-MATHEMATIQUES</td></tr><tr><td>M. P. LAMEIRAS</td><td>CHIMIE ORGANIQUE - CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. B. LAMKHIOUED</td><td>IMMUNOLOGIE - BIOTECHNOLOGIE</td></tr><tr><td>MME H. MARTY</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>MME C. MILLOT</td><td>PHYSIOLOGIE HUMAINE</td></tr><tr><td>MME F. REFFUVEILLE</td><td>MICROBIOLOGIE</td></tr><tr><td>M. S. REMY</td><td>PHARMACOGNOSIE</td></tr><tr><td>M. C. SABY</td><td>BIOCHIMIE</td></tr></table>

## MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES (suite)

<table><tr><td>MME E. SERRUROT-MILLEROT</td><td>TOXICOLOGIE</td></tr><tr><td>MME A. TRUSSARDI-REGNIER</td><td>BIOLOGIE CELLULAIRE</td></tr></table>

## MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES ÉMÉRITES

<table><tr><td>M. H. FERTE</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr></table>

## MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITES – PRATICIEN HOSPITALIER

<table><tr><td>M. B. AZZOUZ</td><td>PHYSIOLOGIE HUMAINE</td></tr><tr><td>MME C. MONGARET</td><td>PHARMACIE CLINIQUE</td></tr><tr><td>M. F. SLIMANO</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr><tr><td>MME C. TOURNOIS-HIRZEL</td><td>HEMATOLOGIE</td></tr></table>

## MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉS

<table><tr><td>M. N. MATHOT</td><td>PHARMACIE OFFICINALE</td></tr></table>

## ASSISTANT HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

<table><tr><td>MME J. CLARENNE</td><td>PHARMACIE CLINIQUE</td></tr><tr><td>MME C. KONECKI</td><td>PHARMACOLOGIE</td></tr></table>

## ENSEIGNANTS DU SECOND DEGRÉ

<table><tr><td>MME S. UMARJIKAR</td><td>ANGLAIS</td></tr><tr><td>M. F. RANDRIANAMBININTSOA</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr></table>

## ATTACHÉ TEMPORAIRE D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

<table><tr><td>MME A. AL ASSAAD</td><td>CHIMIE ANALYTIQUE</td></tr><tr><td>M. C-E. CARTERET</td><td>PHARMACIE GALENIQUE</td></tr><tr><td>M. L. DOUDET</td><td>CHIMIE THERAPEUTIQUE</td></tr><tr><td>MME N. MEKARNIA</td><td>PARASITOLOGIE</td></tr></table>
ADMINISTRATION

MME V. BRULE PINTAUX...................... CHEF DES SERVICES
ADMINISTRATIFS

MME O. DUFOSSE...................... CHEF DU SERVICE
SCOLARITE

MME A. DE OLIVEIRA...................... ACCUEIL SCOLARITE

MME V. GRZESKOWIAK SECRETARIAT DOYEN PHARMACIE

MME E. KREMER...................... CONSERVATEUR DE
BIBLIOTHEQUE

M. E. DELARBRE--MATHE...................... GESTIONNAIRE DE
SCOLARITE

M. A. FRIHA ...................... GESTIONNAIRE DE
SCOLARITE

MME K. HACHIN ...................... GESTIONNAIRE DE
SCOLARITE

MME S. LINDOR ...................... GESTIONNAIRE DE
SCOLARITE

MME S. VAYEUR...................... GESTIONNAIRE DE
SCOLARITE
DEDICACE AU PRESIDENT DU JURY

Un énorme merci à Mr **Sylvain Dukic** d'avoir accepté d'être mon président de jury.

C'est tout naturellement que je vous ai choisi, tant pour vos compétences d'enseignement que votre côté humain auprès de vos élèves. Merci pour toutes les connaissances transmises durant mes années universitaires.
DEDICACE AU DIRECTEUR DE THESE

C'est le **Docteur Achouri Bahidja** qui m'a inspiré mon sujet de thèse durant mon stage hospitalo-universitaire de 5ème année de pharmacie,

C'est avec une grande évidence que je vous ai choisi comme directrice de thèse. Tout d'abord, merci pour l'accompagnement durant mon stage, vous avez su me faire découvrir le métier de médecin gériatrique et me donner l'envie d'approfondir mes connaissances en termes de prise en charge des résidents, en particulier ceux atteints de démence précoce.

Merci d'avoir accepté de m'accompagner dans la rédaction de cette thèse. Vos réponses rapides, vos connaissances et les documents que vous m'avez fournis m'ont grandement aidé lors de cette rédaction. Je n'aurai pas pu avoir meilleure directrice.
DEDICACE POUR CHAQUE JUGE

Léa Partout, était initialement collègue à la pharmacie d'Orgeval.

J'ai tout de suite été pris d'amitié pour toi. Tu as su me mettre à l'aise dès mon premier jour et m'apprendre les bonnes pratiques officinales. Tu as fait partie de mon jury avant même de connaître le sujet de ma thèse. Merci énormément de m'avoir accompagné durant mes années universitaires en tant que « pioupiou » et de m'accompagner maintenant, en tant que jeune pharmacien.
DEDICACE POUR FAMILLE / AMIS

Mes premiers remerciements vont directement à mes parents, **Stéphane GRAILLOT** et **Karine GRAILLOT**. Sans vous, je n'aurai jamais pu réaliser ces longues études. Vos sacrifices et vos encouragements m'ont permis d'accéder à ce titre de Docteur en pharmacie. Merci pour l'éducation et l'amour que vous m'avez donné depuis ma naissance et que vous me donnez encore sans cesse aujourd'hui. Ce diplôme c'est aussi le vôtre. Je vous aime fort.

Merci à ma sœur, **Morgane GRAILLOT**, et félicitations à toi pour ton diplôme d'IBODE. Je suis fier que tu sois ma sœur et de la femme que tu es devenue.

Merci à ma moitié, **Clémence REGNIER**, pour ton soutien sans faille depuis plus de 10 ans. Tu as toujours été mon moteur, ma motivation et ma source d'inspiration. Tu as tout fait pour ma réussite, pour me faciliter la vie dans les périodes de révision notamment, et tu as toujours su me réconforter dans les périodes de doute. Merci de m'accompagner au quotidien et j'espère que tu seras à mes côté encore longtemps. Je t'aime.

Merci à **ma famille et ma belle-famille** pour tous ces encouragements depuis autant d'années, vous êtes précieux à ma vie et à mon bonheur.

Merci à mes amis découverts lors de ces études, **Nidhal, Taj, Loris, Ninouch, JB, Yanis, Camille** qui ont eu une place importante dans ma vie durant toutes ces années. Je vous souhaite toute la réussite dans vos études et métiers respectifs.

Dédicace à **André BERTEA et JC**, mon co-pilote et mécanicien pour le 4L Trophy, nous avons vécu une aventure extraordinaire ensemble que l'on n'oubliera jamais. Merci pour tout.

Merci à toutes **les personnes** que j'ai croisé dans ma vie d'étudiant, à la fac, dans les soirées, au bar... Vous avez rendu ces études extraordinaires et inoubliables.

Merci à la Pharmacie d'Orgeval et du Faubourg, pour leur formation et l'accompagnement durant mes années d'étudiant. Vous m'avez permis d'apprendre auprès de vous beaucoup de choses.
Merci à la pharmacie Cernay Dauphinot de m'avoir accueilli durant mon stage de 6ème année, Mme LÊ Sandrine est un maître de stage extraordinaire. Dédicace spéciale à Florine PLUOT, qui depuis plusieurs semaines corrige cette thèse comme si c'était la sienne.
Les opinions exprimées dans cette thèse n'engagent que son auteur et en aucun cas
l'UFR de Pharmacie de Reims.
# PARTIE 1 : Introduction
## 1.1. Présentation du sujet et son importance

Le vieillissement de la population est un phénomène mondial qui pose des défis considérables aux systèmes de santé et de soins. En France, comme dans de nombreux pays développés, l'espérance de vie augmente, ce qui conduit à une proportion croissante de personnes âgées au sein de la population. Selon l'INSEE, la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus devrait atteindre 26,4 % en 2040, contre 20,8 % en 2020. Ce vieillissement démographique entraîne une augmentation des maladies liées à l'âge, notamment la démence.(1)

La démence, caractérisée par une détérioration progressive des fonctions cognitives, affecte un nombre croissant de personnes chaque année. Parmi ces formes de démence, la démence précoce, qui se manifeste avant l'âge de 65 ans, est particulièrement préoccupante. Bien que moins fréquente que la démence à un âge plus avancé, la démence précoce entraîne des répercussions significatives tant sur les individus que sur la société.

Les répercussions de cette augmentation de l'incidence de la démence précoce sont multiples et profondes. D'un point de vue économique, le coût de la prise en charge des patients atteints de démence est déjà considérable et ne cesse de croître. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les coûts mondiaux de la démence sont estimés à plus de 1000 milliards de dollars par an, et ils pourraient doubler d'ici 2030. Ces coûts comprennent les soins médicaux, les traitements médicamenteux, les soins à domicile, et les services en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

En France, les EHPAD jouent un rôle crucial dans la prise en charge des patients atteints de démence précoce. Ces établissements doivent faire face à des défis croissants pour offrir des soins de qualité adaptés aux besoins spécifiques de cette population. La gestion de la démence précoce nécessite une approche multidisciplinaire intégrant à la fois des interventions médicamenteuses et non médicamenteuses. (2)

## 1.2. Objectifs de la thèse

L'objectif de ma thèse est de mettre en évidence l'impact que pourrait avoir une prise en charge non médicamenteuse sur l'évolution d'une démence précoce. En effet, les patients atteints de démence précoce sont de plus en plus nombreux et cela est dû à des facteurs
génétiques et/ou environnementaux. La prise en charge est souvent compliquée du fait d'un dépistage assez tardif. Il est important de trouver des alternatives non médicamenteuses pouvant être mises en place de manière précoce pour retarder l'évolution de la maladie. Le but est de permettre aux patients de rester le plus longtemps possible auprès de leur famille / de leurs proches mais également et surtout de leur permettre de conserver leurs repères ce qui est essentiel.

## 1.3. Structure de la thèse

Dans un premier temps je souhaite montrer ce qui existe en matière de prise en charge médicamenteuse. Nous verrons les médicaments utilisés, leurs effets pharmacologiques et leurs effets indésirables. Ensuite je vais axer ma synthèse sur la prise en charge non médicamenteuse avec les différentes alternatives qui ont pu être expérimentées dans divers EHPAD de France. Le but de ces alternatives est de réduire au maximum la consommation de médicaments. Enfin, nous terminerons avec ce qui pourrait être entrepris facilement dans les EHPAD et les perspectives de cette prise en charge. Le but de celle-ci est de réduire au maximum la consommation de médicaments.
# PARTIE 2 : Démence précoce : définition, épidémiologie et facteurs de risque
## 2.1. Définition de la démence précoce

La Haute autorité de Santé (HAS) définit la démence comme un déclin d'une ou plusieurs fonctions cognitives ; ce déclin est significatif, évolutif, non expliqué par un état confusionnel ou par une maladie mentale.

Il y a plusieurs maladies qui rentrent dans la définition de la démence comme la maladie d'Alzheimer, les troubles neurocognitifs vasculaires, la maladie à corps de Lewy ou encore les « démences » parkinsoniennes.(3)

La démence est qualifiée de précoce lorsque que l'une de ces maladies apparaît avant l'âge de 65 ans.

## 2.2. Prévalence et incidence de la démence précoce

La prévalence correspond au nombre de cas d'une maladie dans une population donnée en regroupant les anciens cas et les nouveaux cas.

L'incidence correspond au nombre de nouveaux cas d'une maladie pendant une période donnée et pour une population donnée. En règle générale, l'incidence est rapportée pour 100 000 habitants.

En France, tout le monde s'accorde à dire qu'il y aura une augmentation significative du nombre de cas dans les prochaines années en raison du vieillissement de la population générale.

Les maladies responsables de troubles neurocognitifs touchent essentiellement les personnes âgées (75-85 ans). Néanmoins, on dénombre 35 000 personnes en France, atteintes de maladies apparentées âgées de moins de 65 ans. On estime que de 6 à 10% des cas de démence surviennent entre 60 et 65 ans.(4)
Quelques chiffres : (4)

- Actuellement, plus de 55 millions de personnes sont atteintes de démence dans le monde, dont plus de 60 % dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Chaque année, il y a près de 10 millions de nouveaux cas.

- La démence résulte de diverses maladies et lésions qui affectent le cerveau. La maladie d'Alzheimer est la cause la plus courante de démence et serait à l'origine de 60 à 70 % des cas.

- La démence est actuellement la septième cause de décès dans le monde et l'une des principales causes d'invalidité et de dépendance chez les personnes âgées.

- En 2019, la démence a eu un coût économique mondial de 1,3 billion de dollars aux États-Unis. La moitié environ était attribuable aux soins dispensés par des aidants informels (par exemple, les membres de la famille et les amis proches), qui assurent en moyenne 5 heures de soins et de supervision par jour.

- Les femmes sont touchées de manière disproportionnée par la démence. Elles perdent plus d'années de vie en bonne santé que les hommes à cause de cette maladie, et leur taux de mortalité lié à la démence est plus élevé. Cela se reflète également dans le fait que les femmes représentent 70 % des heures de soins rémunérées pour les personnes atteintes de démence.

- Le risque de développer la maladie d'Alzheimer à 45 ans est de 1 sur 5 pour les femmes et de 1 sur 10 pour les hommes.

2.3. Facteurs de risque associés à la démence précoce (5)

Les médecins ont pu, au fur et à mesure de leurs recherches, identifier des facteurs de risque à l'origine de l'apparition d'une démence précoce.

Le premier facteur de risque est l'âge. En effet on observe une augmentation significative de l'apparition de la maladie avec l'augmentation de l'espérance de vie de la population.

Ensuite, des facteurs exogènes peuvent contribuer à l'apparition de la pathologie comme la consommation de tabac, la consommation d'alcool excessive, la surcharge pondérale, l'obésité, le manque d'activité physique ou encore l'isolement social.
Enfin, l'apparition de démence peut être la conséquence d'une pathologie annexe qui détériore la fonction cognitive comme l'hypertension artérielle, l'hyperglycémie (diabète) ou encore la dépression.

## 2.4. Signes et symptômes associés (4)

Le diagnostic de la démence précoce est difficile à établir du fait de l'absence de signes spécifiques liés à cette maladie. Cela entraine très souvent une prise en charge tardive.

Cependant, certains signes ou symptômes cumulés entre eux peuvent permettre de poser un diagnostic :

- Oublier des évènements récents

- Perdre / égarer des choses

- Se perdre en marchant ou en conduisant

- Être désorienté dans un endroit familier

- Perdre la notion du temps

- Avoir du mal à résoudre un problème ou à prendre des décisions

- Avoir du mal à suivre des conversations ou trouver ses mots

- Avoir du mal à réaliser des tâches familières

- Mal évaluer visuellement les distances par rapport aux objets

Des changements d'humeur ou de comportement peuvent être généralement associés aux symptômes cités ci-dessus :

- Sentiment d'anxiété, de tristesse ou de colère face à la perte de mémoire

- Changement de personnalité

- Comportement inapproprié

- Arrêt des activités professionnelles ou sociales

- Manque d'intérêt pour les émotions des autres

La plupart des symptômes s'aggravent avec le temps mais ce n'est pas toujours le cas, certains peuvent disparaître ou d'autres apparaître au stade terminal de la maladie.
## 2.5. Physiopathologie de la maladie d'Alzheimer (6,7)

La maladie d'Alzheimer étant la pathologie la plus représentée dans la famille de démence précoce, nous allons nous intéresser à sa physiopathologie.

Les deux principales caractéristiques pathologiques de la maladie d'Alzheimer se manifestent par la présence :

- D'agrégats extracellulaires de peptides bêta-amyloïdes se formant au sein des plaques neuritiques

- D'enchevêtements neurofibrillaires intracellulaires constitués de filaments hélicoïdaux appariés

L'accumulation de ces dépôts et enchevêtements bêta-amyloïdes provoque une altération des synapses et une perte neuronale, conduisant à une atrophie significative des régions cérébrales touchées. Cette dégénérescence débute généralement dans le lobe temporal mésial qui est une région engagée dans la mémoire déclarative.

Le mécanisme sous-jacent des lésions induites par les agrégats de peptides bêta-amyloïdes et les enchevêtements neurofibrillaires n'est pas complètement élucidé, ce qui donne lieu à diverses théories.

L'hypothèse amyloïde suggère que l'accumulation progressive de bêta-amyloïdes dans le cerveau déclenche une série d'événements en cascade conduisant à la mort neuronale, à la dégradation des synapses et à une altération progressive des neurotransmetteurs. L'ensemble de ces effets contribue aux symptômes cliniques de la démence.

Une réponse immunitaire prolongée et un état inflammatoire ont été constatés dans le cerveau des individus atteints de la maladie d'Alzheimer. Certains experts ont avancé que l'inflammation pourrait constituer une troisième caractéristique anatomopathologique de la maladie d'Alzheimer.

Des dysfonctionnements métaboliques du glucose ont été mis en évidence comme jouant un rôle potentiellement crucial dans le développement de cette maladie.
Par ailleurs, des mécanismes de type prion ont été identifiés dans le contexte de la maladie d'Alzheimer. Dans les pathologies à prions, une protéine normale présente à la surface des cellules cérébrales, nommée protéine prion, subit une conformation anormale, se transformant en une forme pathogène appelée prion. Cela incite d'autres protéines prions à se replier de manière défectueuse, engendrant ainsi une surproduction de protéines anormales et aboutissant à des lésions cérébrales. Dans le cadre de la maladie d'Alzheimer, il est supposé que les peptides bêta-amyloïdes des dépôts amyloïdes cérébraux et la protéine tau des enchevêtrements neurofibrillaires présentent des propriétés autoréplicatives similaires à celles des prions.
# PARTIE 3 : Prise en charge médicamenteuse de la démence précoce en EHPAD
## 3.1. Médicaments utilisés pour le traitement de la démence précoce

### 3.1.1. Les inhibiteurs des cholinestérase (8,9)

Les inhibiteurs des cholinestérase jouent un rôle important dans le traitement des démences précoces, notamment dans la maladie d'Alzheimer. Ces médicaments agissent en inhibant l'activité de l'enzyme cholinestérase qui est responsable de la dégradation de l'acétylcholine, un neurotransmetteur essentiel pour le fonctionnement cognitif.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Schéma montrant l'action des inhibiteurs des cholinestérase</figcaption></figure>

La maladie d'Alzheimer est caractérisée par une diminution progressive des niveaux d'acétylcholine dans le cerveau. C'est pourquoi les recherches sur le traitement des démences visent une augmentation de l'activité cholinergique. En inhibant l'enzyme cholinestérase, les inhibiteurs des cholinestérase permettent de maintenir des niveaux plus élevés d'acétylcholine, ce qui peut aider à améliorer la transmission des signaux neuronaux et à atténuer les symptômes cognitifs.

Il existe plusieurs inhibiteurs de la cholinestérase approuvés pour le traitement de la maladie d'Alzheimer, tels que le Donépézil (Aricept®), la Galantamine (Reminyl®) et la Rivastigmine (Exelon®). Ces médicaments peuvent aider à ralentir la progression des symptômes cognitifs, améliorer la fonction globale et la qualité de vie des patients atteints de démence précoce.
3.1.2. Antagonistes du récepteur NMDA (10,11)

Les antagonistes du récepteur NMDA jouent également un rôle important dans les
démences précoces, en particulier dans la maladie d'Alzheimer. Le récepteur NMDA (N-
méthyl-D-aspartate) est un type de récepteur glutamatergique qui joue un rôle crucial dans les
processus d'apprentissage et de mémoire.

Dans la maladie d'Alzheimer, on observe une altération progressive des fonctions cognitives, notamment de la mémoire. Des études ont démontré que l'excès d'activation des récepteurs NMDA et l'excitotoxicité associée peuvent contribuer à la neurodégénérescence observée dans la maladie d'Alzheimer. Les antagonistes du récepteur NMDA peuvent donc être utilisés pour moduler cette activation excessive et atténuer les effets nocifs.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Schéma montrant l'action des antagonistes du récepteur NMDA sur les récepteurs NMDA</figcaption></figure>
Les antagonistes du récepteur NMDA les plus couramment utilisés sont les médicaments de la classe des inhibiteurs du glutamate. Ces médicaments, tels que la Mémantine (Ebixa®), agissent en se liant aux récepteurs NMDA de manière sélective, bloquant ainsi l'excès d'activation par le glutamate, sans perturber l'activation normale du récepteur.

L'utilisation de la Mémantine dans le traitement de la maladie d'Alzheimer a montré des effets bénéfiques chez certains patients. Elle peut aider à ralentir la progression des symptômes cognitifs et à améliorer la fonction globale chez les personnes atteintes de démence précoce. Cependant, il est important de noter que les résultats peuvent varier d'un patient à l'autre, et que la Mémantine ne constitue pas un traitement curatif de la maladie.
## 3.2. Médicaments dans la gestion des symptômes de la démence précoce

Les traitements liés à la perte cognitives restent inefficaces à certains stades avancés de la maladie ou après une utilisation trop longue. Les médecins mettent en place des traitements symptomatiques pour permettre aux patients d'améliorer leur qualité de vie et celle de leur entourage.

### 3.2.1. Les Antipsychotiques (12,13)

Les antipsychotiques sont des médicaments qui ne sont pas préconisés en instauration de traitement. Il est recommandé de les prendre seulement lorsque les troubles cognitifs ont un impact sur le comportement des patients comme par exemple des hallucinations, de l'agitation, des délires ou de l'agressivité.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Schéma montrant l'action des antipsychotiques</figcaption></figure>
### 3.2.1.1. Antipsychotiques conventionnels (14)

Les antipsychotiques conventionnels ont comme principale action le blocage des récepteurs-2 dopaminergiques. Ils sont classés selon leur potentialité qui peut être faible, intermédiaire ou forte. Plus la potentialité est forte, plus il y aura une affinité forte pour les récepteurs de la dopamine et plus il y aura une affinité faible pour les récepteurs α-adrénergiques et muscariniques responsables des effets indésirables.

Lorsque les récepteurs 2 dopaminergiques sont inhibés, il y a une atténuation du stress mental ou physique du fait que la dopamine est un précurseur de l'adrénaline, elle-même hormone nécessaire en cas de stress ou danger. Parmi les antipsychotiques les plus connus, nous citerons la Chlorprometazine (Largactil ®).

### 3.2.1.2. Antipsychotiques de 2ème génération (14)

Les antipsychotiques de seconde génération sont essentiellement utilisés pour traiter les symptômes comportementaux sévères comme l'agitation, l'agressivité, les délires et les hallucinations. Ils sont plus utilisés que les antipsychotiques de première génération car il y a moins d'effets indésirables.

Dans l'utilisation courante, nous retrouvons la Rispéridone (Risperdal ®), l'Olanzapine (Zyprexa®) ou encore la Quétiapine (Xeroquel®) mais tous ces traitements doivent être utilisés avec parcimonie, au cas par cas.

### 3.2.2. Les antidépresseurs (15)

Il est très fréquent de trouver des antidépresseurs associés aux autres médicaments chez les patients atteints de démence précoce. Différentes classes thérapeutiques peuvent s'y trouver.

#### 3.2.2.1. Les Inhibiteurs Sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) (16)

La sérotonine est un neurotransmetteur synthétisé à partir d'un acide aminé (le tryptophane), qui intervient dans la régulation de l'humeur, de l'alternance vieille sommeil, de l'appétit, de la libido, de la thermorégulation ...
Lorsque le taux de sérotonine est trop bas, il en découle un syndrome dépressif. Les ISRS agissent en inhibant la recapture de la sérotonine du côté pré-synaptique, ce qui entraine une accumulation de la sérotonine dans la fente synaptique et donc favorise la transmission de l'influx nerveux en post synaptique.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Schéma montrant l'action des Inhibiteurs Sélectif de la recapture de la sérotonine</figcaption></figure>

Les médicaments connus dans cette classe médicamenteuse sont le Citalopram (Seropram ®), l'Escitalopram (Seroplex ®), ou encore la Sertraline (Zoloft ®).

### 3.2.2.2. Les Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa) (17)

Les IRSNa sont des antidépresseurs utilisés dans le cadre de la dépression majeure à modérée ou dans les troubles anxieux. Pour agir, les IRSNa bloquent la recapture de la sérotonine et de la Noradrénaline au niveau pré-synaptique. Cela permet d'augmenter la concentration des neurotransmetteurs dans la fente synaptique ce qui augmente la disponibilité pour la fente post synaptique. Après un certain temps, cela permet d'améliorer l'humeur et les symptômes de la dépression. Dans les médicaments utilisés lors de la démence précoce, on peut retrouver la Venlafaxine (Effexor ®) et la Duloxétine (Cymbalta ®).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Schéma montrant le mécanisme d'action des Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la noradrénaline</figcaption></figure>

### 3.2.3. Médicaments contre les troubles du sommeil (18,19)

Les troubles du sommeil sont très courants chez les patients atteints de démence précoce. Nous pouvons observer des soucis d'endormissements, des réveils nocturnes ou encore des inversions de cycle avec un changement de veille / sommeil. Cela peut être expliqué par plusieurs points :

* **Déséquilibres neurochimiques** : Il y a une altération des neurotransmetteurs, notamment ceux impliqués dans le rythme du sommeil comme la sérotonine et la mélatonine.

* **Dégénérescence cérébrale** : Le rythme circadien, impliqué dans la régulation du cycle veille-sommeil, est perturbé par des lésions du cerveau.

* **Facteurs comportementaux et psychologique** : La dépression, l'anxiété et les troubles comportementaux aggravent les troubles du sommeil.

Ceci à un impact direct sur les patients ainsi que sur leur entourage (famille, personnel soignants, autres résidents).

Diverses molécules existent pour améliorer le sommeil des patients. Dans un premier temps nous avons les benzodiazépines hypnotiques comme le Zopiclone (Imovane®) ou le zolpidem (Stilnox®), tous deux utilisés dans les troubles de l'endormissement.(20,21)
L'action des benzodiazépines hypnotiques se déroule en 3 étapes :

3.2.3.1. Interaction avec les récepteurs GABA-A

Les benzodiazépines hypnotiques agissent principalement en se liant aux récepteurs GABA-A du cerveau. Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central. Lorsqu'il se lie à son récepteur, il augmente l'afflux de chlore dans les neurones, les rendant moins excitables et induisant ainsi une sédation.

3.2.3.2. Modulation allostérique positive

Les benzodiazépines hypnotiques ne se lient pas directement au site du GABA sur le récepteur, mais ils se fixent à un site allostérique spécifique. La fixation sur ce site modifie la conformation du récepteur GABA-A, augmentant l'affinité du récepteur pour le GABA. Cela potentialise l'effet inhibiteur du GABA, amplifiant la sédation et facilitant l'induction du sommeil.

3.2.3.3. Effet hypnotique :

L'augmentation de l'activité du GABA entraîne une diminution de l'activité neuronale générale, ce qui a pour effet de réduire l'anxiété et de favoriser la relaxation musculaire. Cette action contribue à l'effet hypnotique des benzodiazépines hypnotiques, aidant ainsi les patients à s'endormir plus rapidement et à maintenir le sommeil.(22)
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Schéma montrant le mécanisme d'action d'un apparenté aux benzodiazépine pour les troubles du sommeil</figcaption></figure>

Certains anti-dépresseurs comme la Mirtazapine (Norset®) sont également utilisés en double action car ils agissent sur la dépression et sur les troubles du sommeil.

On peut enfin retrouver la Mélatonine (Circadin ®) qui est un analogue des hormones du sommeil et qui favorise l'endormissement et évite les réveils nocturnes.

Le plus important est d'adapter le traitement selon le profil du patient et selon ses symptômes.

Il existe également des méthodes non médicamenteuses pour permettre une amélioration du sommeil chez les patients atteints de démence précoce (cf partie sur la prise en charge non médicamenteuse).
### 3.3. Effets secondaires et considérations liées à l'utilisation de médicaments chez les résidents en EHPAD (10)

Nous avons pu voir dans la partie précédente tous les médicaments couramment utilisés dans la prise en charge de la démence précoce. Malheureusement, la plupart d'entre eux possède beaucoup d'effets indésirables qui altèrent la vie des patients atteints de démence précoce.

Les principaux effets indésirables des différentes classes sont exposés dans les tableaux suivants.

#### 3.3.1. Effets indésirables des inhibiteurs des cholinestérase (23-25)

Dans un premier temps nous allons nous intéresser aux médicaments inhibiteurs des cholinestérase qui sont utilisés pour traiter la maladie d'Alzheimer. Dans cette classe nous avons la Rivastigmine (Exelon®), la Galantamine (Reminyl®) ou encore le Donépézil (Aricept®).

<table><caption>Tableau I : Effets indésirables lié à la prise d'inhibiteurs de cholinestérase</caption><thead><tr><td>Organes touchés</td><td>Effets</td><td>Cause</td></tr></thead><tbody><tr><td>Gastro-intestinaux</td><td>Nausées, vomissements, diarrhées et anorexie</td><td>L'augmentation des niveaux d'acétylcholine stimule la motilité intestinale et les sécrétions.</td></tr><tr><td>Cardiovasculaires</td><td>Bradycardie, hypotension et syncopes</td><td>L'acétylcholine agit sur les récepteurs muscariniques du cœur.</td></tr><tr><td>Neurologiques</td><td>Céphalées, insomnie et vertiges</td><td>L'augmentation de l'acétylcholine dans le système nerveux central peut stimuler excessivement certaines régions cérébrales.</td></tr></tbody></table>
Il est assez compliqué de mesurer la balance bénéfice risque sur ce type de traitement car il est assez mal supporté par le patient. L'effet bénéfique est, dans un premier temps, notable, mais il s'épuise après quelque mois d'utilisation.

### 3.3.1.1. Synthèse méthodique et méta analyse des effets indésirables des anticholinergiques (26)

En 2023, une équipe de chercheurs allemands a conduit une synthèse méthodique assortie d'une méta-analyse des essais cliniques randomisés, menés en double aveugle, pour évaluer les effets des anticholinestérasiques dans la maladie d'Alzheimer et la démence liée à la maladie de Parkinson. Les médicaments étudiés incluaient le Donépézil (Aricept® et autres), la Galantamine (Reminyl® et autres) et la Rivastigmine (Exelon® et autres). L'objectif principal de l'étude était d'examiner les effets indésirables digestifs et psychiques de ces traitements.

La méthodologie choisie est la suivante :

* **Nombre d'essais** : 46 essais randomisés

* **Nombre de patients** : 22 845 patients

* **Comparaison** : Anticholinestérasiques vs. Placebo

<table><caption>Tableau II : Résultats des effets indésirables relevés lors de l'étude</caption><thead><tr><td>Effets indésirables</td><td>Risque multiplié</td></tr></thead><tbody><tr><td>Dépression</td><td>x1,6</td></tr><tr><td>Insomnie</td><td>x1,5</td></tr><tr><td>Anorexie</td><td>x3</td></tr><tr><td>Nausées</td><td>x3</td></tr><tr><td>Diarrhées</td><td>x1,6</td></tr></tbody></table>

L'étude a permis de conclure en l'efficacité limitée et transitoire sur les symptômes détaillés plus haut de la démence précoce. La méta-analyse a permis de quantifier l'apparition des effets indésirables. Cela permet de conclure que l'utilisation des anticholinestérases doit être évitée dans les traitements de routine.
### 3.3.2. Effets indésirables des antagonistes des récepteurs NMDA (27)

Nous allons ensuite nous intéresser aux effets indésirables liés à l'utilisation des antagonistes du récepteur NMDA. Dans cette classe médicamenteuse nous retrouvons notamment la Mémantine (Ebixa®).

<table><caption>Tableau III : *Effets indésirables liés à l'utilisation des antagonistes du récepteurs NMDA*</caption><thead><tr><td>Organes touchés</td><td>Effets</td><td>Cause</td></tr></thead><tbody><tr><td>Neurologique</td><td>Confusion, hallucinations et agitation</td><td>Il y a une modification de la transmission glutamatergique et cela peut entrainer une perturbation de l'équilibre neurochimique.</td></tr><tr><td>Gastro-intestinaux</td><td>Constipation et vomissements</td><td>Bloquer les récepteurs NMDA exerce une influence sur la motilité gastro-intestinale.</td></tr><tr><td>Musculo-squelettiques</td><td>Fatigue et faiblesse musculaire</td><td>Bloquer les récepteurs NMDA peut affecter la transmission neuromusculaire.</td></tr></tbody></table>

En plus de tous ces effets indésirables, la Mémantine peut interagir avec beaucoup de médicaments. Il est important de réaliser la balance bénéfice risque tout en prenant en compte les autres traitements qui peuvent être contre-indiqués avec la Mémantine.

### 3.3.3. Effets indésirables des antipsychotiques de deuxième générations (28,29)

Les antipsychotiques de deuxième génération sont plus utilisés que ceux de première génération car ils ont moins d'effets indésirables. Ils sont utilisés pour réduire l'agressivité des patients atteints de démence précoce. Dans cette catégorie se trouve la Rispéridone (Risperdal®) ou encore l'Olanzapine (Lanzex®).

Nous allons ici faire le bilan de leurs effets indésirables les plus courants.
<table><caption>Tableau IV : Effets indésirables liés à l'utilisation d'antipsychotique de seconde génération</caption><thead><tr><td>Organes touchés</td><td>Effets</td><td>Cause / conséquences</td></tr></thead><tbody><tr><td>Syndrome métabolique</td><td>Gain de poids, hyperglycémie et dyslipidémie</td><td>Les antipsychotiques agissent sur les récepteurs de la sérotonine et de l'histamine, ce qui perturbent les voies métaboliques et l'équilibre énergétique.</td></tr><tr><td>Effets extrapyramidaux</td><td>Tremblements, rigidité et dyskinésies</td><td>Les antipsychotiques peuvent bloquer les récepteurs de la dopamine dans le système nigrostrié entrainant des symptômes semblables à la maladie de Parkinson.</td></tr><tr><td>Cardiovasculaires</td><td>Prolongation de l'intervalle QT et arythmies</td><td>L'augmentation de l'intervalle QT peut augmenter le risque d'arythmie cardiaques, potentiellement mortelle.</td></tr><tr><td>Cognitifs</td><td>Sédation et altération des fonctions cognitives</td><td>Exacerbation de la somnolence et des affections cognitives par les propriétés sédatives, aggravant les symptômes de la démence.</td></tr></tbody></table>

L'utilisation de ces médicaments ne doit pas être systématiquement instaurée mais à réserver seulement en dernier recours.

### 3.3.4. Effets indésirables des médicaments utilisés dans les troubles du sommeil (19,30)

Chez beaucoup de patients atteints de démence précoce, les troubles du sommeil sont très présents. Ils sont dus notamment aux déséquilibres neurochimiques, la dégénérescence cérébrale ou les troubles comportementaux et psychologiques. L'utilisation des médicaments pour les troubles du sommeil est très fréquente mais comporte également quelques effets indésirables.
<table><caption>Tableau V : Effets indésirables liés à l'utilisation des médicaments pour les troubles du sommeil</caption><thead><tr><td>Organes touchés</td><td>Effets</td><td>Cause</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sédation diurne</td><td>Somnolence excessive et fatigue</td><td>Ces médicaments agissent sur les récepteurs GABA-A, ce qui augmente l'inhibition centrale et provoque une sédation prolongée.</td></tr><tr><td>Effets cognitifs</td><td>Confusion et altération de la mémoire</td><td>Les benzodiazépines peuvent affecter la mémoire à court terme et donc augmenter les symptômes de la démence.</td></tr><tr><td>Tolérance et dépendance</td><td>Syndrome de sevrage</td><td>L'utilisation répétée peut entraîner une tolérance à l'effet sédatif ainsi qu'une dépendance physique.</td></tr></tbody></table>

Les médicaments utilisés quotidiennement pour les troubles du sommeil doivent être systématiquement reconsidérés au vu de la tolérance et la dépendance qu'ils entraînent. Il est nécessaire également d'envisager les méthodes non médicamenteuses pour éviter tous les effets indésirables cité ci-dessus.

### 3.3.5. Effets indésirables des médicaments antidépresseurs (31,32)

Les traitements antidépresseurs sont très souvent utilisés car la dépression est souvent un des symptômes de la démence précoce. Leur utilisation est nécessaire pour rendre la vie des résidents la plus confortable possible mais elle n'est pas sans effets indésirables.

<table><caption>Tableau VI : Effets indésirables liés à l'utilisation des médicaments antidépresseurs</caption><thead><tr><td>Organes touchés</td><td>Effets</td><td>Cause</td></tr></thead><tbody><tr><td>Gastro-intestinaux</td><td>Nausées, vomissements et diarrhées</td><td>L'augmentation de la concentration de sérotonine dans le tractus gastro-intestinal stimule la motilité et la sécrétion intestinale.</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Neurologiques</td><td>Insomnie, anxiété et agitation</td><td>L'augmentation des concentrations de sérotonine dans le cerveau peut perturber le cycle veille-sommeil.</td></tr><tr><td>Hémorragiques</td><td>Risque accru de saignement digestif</td><td>Les ISRS augmentent l'acidité gastrique, ce qui augmente le risque hémorragique digestif</td></tr></table>

La dépression chez les patients atteints de démence précoce est un problème complexe qui nécessite une évaluation approfondie et une approche de traitement multidimensionnelle. En combinant traitements médicamenteux, thérapies psychologiques et interventions psychosociales, il est possible de gérer efficacement la dépression et d'améliorer la qualité de vie de ces patients.
# PARTIE 4 : Approches non médicamenteuses dans la prise en charge de la démence précoce en EHPAD
## 4.1. Atelier Jardin thérapeutique

Un atelier jardin thérapeutique a été mis en place dans l'EHPAD Les Savarounes à Chamalères dans le Puy-de-Drôme.

Pour beaucoup de résidents, les activités d'extérieur telles que le jardinage ou encore le potager sont ou ont été source de plaisir et de passe-temps dans leur vie quotidienne. Un projet a été créé pour permettre à des résidents d'aménager un espace potager et d'entretenir des fleurs dans des jardinières, le tout encadré par une animatrice et un ergothérapeute.

### 4.1.1. Objectifs

Les objectifs relevés lors de cet atelier sont multiples :

- **Maintenir et solliciter les gestes** grâce à la manipulation d'outils de jardinage ; cela leur permet de faire des liens avec leur vie de tous les jours comme l'utilisation de couverts pour les repas par exemple.

- **Maintenir et solliciter le tonus postural et l'équilibre** : certains résidents se mettent spontanément debout pour la réalisation des semis.

- **Maintenir et solliciter les émotions** grâce aux différents sens que sont l'odorat, le toucher, la vue...

- **Maintenir et solliciter les sens** grâce au contact avec la terre, l'eau ou encore les graines.

- **Maintenir et solliciter la parole**, les mémoires procédurale, épisodique individuelle et collective, à court terme et dans le futur.

- **Maintenir et solliciter l'orientation spatio-temporelle.** En effet, le jardinage aide à donner des repères sur le déroulement des saisons ainsi qu'une logique temporelle sur la germination (graine → plante → fleurs → fruits).

- **Prévenir et diminuer les troubles psychologiques et comportementaux**, en apaisant les personnes déambulante, ou ayant des comportements perturbateurs ainsi que les personnes qui n'entreprenaient plus rien sans stimulation.

- **Stimuler les déplacements et les sorties** sur l'extérieur de la structure.

- **Stimuler la prise alimentaire** en cuisinant les récoltes réalisées.
Pour permettre de mettre en œuvre l'activité, l'EHPAD a contacté d'une part l'animatrice des espaces verts de la ville de Chamalières et d'autre part le lycée agricole afin de travailler sur la conception de l'espace vert.

Cette activité a été initialement proposée à tous les résidents de l'établissement mais dans la réalité, les volontaires étaient principalement composés de personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée.

Les groupes ont été réalisés en fonction des capacités cognitives et motrices des participants.

Pour le groupe des patients à bonne capacité cognitive et ou motrice, l'atelier est ouvert pendant 40 minutes en moyenne et chacun est libre d'aller et venir, et à sa façon, de participe selon ses envies.

Le second groupe (de maximum 6 personnes), composé de personnes plus gravement atteintes, réalise l'activité dans un endroit fermé. Les animateurs séquentent les gestes pour faciliter le geste oublié du fait de leur maladie. Les bacs sont installés sur plusieurs hauteur pour permettre l'accès à tous y compris les patients qui sont en fauteuil roulant.

L'important, quel que soit le groupe, est d'encourager et d'accompagner les résidents lors de l'activité sans les mettre en échec.

Il est possible d'avoir une contribution des familles ou de certains soignants pour la réalisation de l'arrosage ou un désherbage régulier par exemple.

Pour la réalisation de ce projet, des subventions ont été demandées car le budget nécessaire à sa mise en place s'élève à 13 000€.

### 4.1.2. Bilan

Pour étudier la répercussion de ces activités sur les résidents atteints de la maladie d'Alzheimer et de maladies apparentées, l'ergothérapeute a élaboré une grille d'évaluation (cf Partie 6).
Plusieurs bénéfices ont été observés après la mise en place de cet atelier :

- Aisance des exécutions dans les gestes de la vie quotidienne

- Facilité de communication avec les éducateurs et les autres résidents

- Diminution des troubles de la déambulation

- Meilleure appréciation du temps du repas lorsque ce sont les résidents eux-mêmes qui ont contribué à sa préparation

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Photo d'un atelier de jardinage dans l'EHPAD Les Savarounes</figcaption></figure>

## 4.2. Atelier peinture intergénérationnel

Un atelier peinture intergénérationnel a également été mis en place dans l'EHPAD Les Savarounes. Pour cela, un groupe fermé de maximum 7 personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée a été constitué.

Le but de cet atelier est de faire partager un moment entre les résidents et leurs enfants et par là-même occasion de créer une véritable relation entre les deux générations.

Pour les familles des résidents, cela peut leur apporter des notions de tolérance, de respect, un sens de la responsabilité, de la générosité mais cela peut aussi leur permettre d'acquérir de nouvelles compétences sur la communication, les échanges, la manière de s'exprimer...
Pour les résidents, l'atelier maintient un contact avec les nouvelles générations (qui peut être parfois compliqué lorsque la famille est éloignée), il entretient leurs capacité gestuelles et cognitives. Enfin, il leur permet de renforcer leur identité en appréhendant le temps de l'histoire au travers des œuvres étudiées.

La mise en œuvre de cet atelier a été définie à l'avance avec les différents intervenants (ergothérapeute, animatrice, psychogérontologue, enfants ...). L'atelier s'est déroulé dans la salle d'animation de l'EHPAD au rythme de 1 séance par mois avec 3 séances spécifiques : une séance en juin avec un repas, une séance en juillet avec un goûter et enfin une séance en septembre durant laquelle une exposition des œuvres est proposée.

Concernant les participants, on retrouve le groupe de résidents ainsi que 4 enfants « peintre » qui sont des enfants autonomes (ayant acquis la marche et sachant manipuler seuls les outils mis à leur disposition).

Modalités de fonctionnement du groupe :

- Il y a trois intervenants présents à chacune des séances.

- Un temps d'accueil et de discussion entre tout le monde est proposé en début de séance, ce qui permet de dégager un thème ou une émotion à l'atelier.

- Le dessin / la peinture est réalisé(e) soit de façon individuelle, soit en binôme avec à chaque fois un résident et un enfant en binôme.

- Les intervenants aident les résidents si c'est nécessaire.

- Il faut donner un titre à l'œuvre (inscrit au dos) à chaque fin de séance. '

- Un temps de discussion est prévu en fin de séance pour parler de ce qui a été réalisé.

Une grille d'évaluation (cf partie 6) a été réalisée afin de mettre par écrit les bénéfices portés par cet atelier. Il en est ressorti que les ateliers ont été bénéfiques surtout pour le bénéfice sur les facilités de communication des résidents. En effet certains ne s'expriment pas spontanément dans le quotidien mais se mettent à parler facilement au contact des enfants.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : *Photo de l'atelier peinture intergénérationnel*</figcaption></figure>

4.3. Une année de musicothérapie au quotidien (33)

Un atelier de musicothérapie a été mis en place dans l'EHPAD de Panazol (en Haute-Vienne).

La musicothérapie se définit par le traitement médical de l'affection nerveuse et psychique via la musique.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : *Photo d'un atelier du musicothérapie en EHPAD*</figcaption></figure>
Nous pouvons distinguer 2 types de musicothérapie. La première est la musicothérapie active qui se base sur la production sonore grâce à des percussions, la voix ou d'autres instruments. Le patient devient créateur et s'exprime à travers les musiques et les sons. La seconde musicothérapie est dite réceptive. Elle est fondée sur l'écoute d'extraits musicaux et de sons déjà existants.

Pour beaucoup d'entre nous, la musique est source de souvenirs, d'émotions. Il n'est pas rare qu'une musique nous rappelle un évènement passé précis qu'il soit triste ou joyeux. La musique aurait une action à la fois sensorielle, cognitive (rappel de souvenirs autobiographiques), affective, comportementale et psycho-sociale (communication, expression des émotions).

La musique permet de synthétiser des hormones du plaisir comme la dopamine et l'endorphine. Elle stimule certaines zones de notre cerveau ce qui permet de :

- Diminuer l'anxiété, l'agitation et les angoisses

- Créer des liens et communiquer avec les individus qui nous entourent

- Stimuler la mémoire en se rappelant d'une mélodie, d'une chanson ou d'un air

- Faire remonter des sentiments

- Réduire l'isolement social

- Stimuler et dynamiser la créativité des patients

- Favoriser l'estime de soit

Dans le cadre de l'activité dans l'EHPAD, 3 séances hebdomadaires de 20 minutes ont été réalisées par des soignants volontaires. L'expérience a été menée auprès de 15 résidents (12 femmes, 3 hommes) de l'unité spécialisée sécurisée.

Les activités ont eu lieu à 3 moments de la journée :

- Au réveil, l'objectif étant de favoriser le lever et la toilette

- Au goûter, pour favoriser la prise alimentaire

- Au coucher, pour favoriser la relaxation et l'endormissement (dans le but de diminuer les médicaments pour le sommeil)

Le choix de la musique a aussi été très important. Dans un premier temps, des comptines ont été utilisées dans le but de rappeler aux patients leur enfance. Cela a eu comme effet une tendance des résidents à se « déconnecter » c'est-à-dire qu'ils étaient plongés dans leurs
pensées sans réaction ni bénéfice visible sur leur comportement ou leur état d'esprit. Ensuite,
des musiques de la jeunesse des patients (environ 20 ans) ont été utilisées. Celle-ci étaient
surtout source d'angoisse car cela correspondait pour la plupart d'entre eux au moment de la
guerre. Enfin, le choix final s'est porté sur des musiques des années 1950. Toutes les
musiques choisies sont des musiques non chantées car sinon, les résidents se détournent des
actions que les soignants veulent leur faire accomplir.

Pour la diffusion de ces musiques, un dispositif sonore a été placé dans chacune des
chambres des résidents avec possibilité de mise en route ou d'arrêt.
L'évaluation de l'impact de la musicothérapie sur les résidents atteints de la maladie
d'Alzheimer ou de maladie apparentée a été possible grâce à une fiche d'évaluation (Cf partie
6).

Les premiers bénéfices ont été observés au bout de 6 mois. Après 1 an d'activité, il a été
noté que les résidents montraient moins d'opposition au coucher et que les traitements par
benzodiazépines avaient pu être diminués de plus de 60%.

4.4. La Thérapie Assistée par les Animaux (34)

La thérapie assistée par les animaux (TAA) est une méthode non médicamenteuse qui utilise les interactions entre les humains et les animaux pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de démence précoce. Elle repose sur l'idée que le contact avec les animaux peut apporter des bénéfices émotionnels, cognitifs et sociaux substantiels.

Plusieurs objectifs ont été établis :

- Améliorer l'humeur pour éviter les épisodes de dépression

- Réduire le stress et l'anxiété

- Maintenir ou améliorer les capacités cognitives et physiques

- Encourager la communication et les interactions sociales
Les animaux choisis sont souvent des chiens, des lapins, des cochons d'inde ou des chats. Les résidents peuvent les caresser, jouer avec ou simplement être présents dans la même pièce qu'eux. Il peut y avoir également des activités en plein air avec des promenades, des jeux de balles, ou encore des activités de soin comme le brossage ce qui permet de donner une responsabilité aux patients.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : *Photo d'une thérapie assistée par les animaux en EHPAD*</figcaption></figure>

On a pu observer que la TAA permettait de réduire l'agressivité et l'agitation. Elle permet aussi d'améliorer la sociabilité des patients atteints de démence. Les équipes soignantes ont également remarqué que la présence d'un poisson dans un aquarium dans la salle commune où les résidents mangent avait un impact positif sur l'appétit des patients et leur prise de poids.(35)

## 4.5. Méthode Snoezelen (36)

La méthode Snoezelen est une méthode créée par deux psychologues hollandais en 1970. Cette méthode combine deux termes qui sont « snuffelen » qui signifie renifler et explorer ainsi que le terme « doezelen » qui signifie somnoler et se détendre. Le but de cette méthode est de prendre en charge des patients présentant des troubles d'apprentissage et de communication. Aujourd'hui, cette pratique s'élargit dans les maisons de retraites, pour les personnes dépendantes, atteintes ou non de maladies dégénératives.

Les techniques employées sont variées, nous retrouvons :

- L'aromathérapie

- Les dalles tactiles

- Un coin pour la relaxation
- Des colonnes à bulles simple ou interactive

- De la musique

- Des massage

- La méthode Snoezelen utilise plusieurs principes : (37)

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Exemple de salle Snoezelen</figcaption></figure>

- **Une stimulation multisensorielle** : il y a une combinaison de stimulations de tous les sens (visuels, auditifs, tactiles, olfactifs et gustatif) dans le but de créer une expérience unique et riche. Pour cela, les salles sont équipées de lumières colorées d'intensités variées, de musique douce, d'objets tactiles, d'huiles essentielles et parfois, il y a possibilité de tester des saveurs afin que tous les sens soient engagés.

**Un environnement sécurisé et contrôlé** : L'espace est spécialement aménagé pour permettre une expérience confortable, le but étant de réduire l'anxiété et le stress. Il est en effet indispensable que les patients se sentent en sécurité.

- **Une session individuelle** : Cette méthode a l'avantage de pouvoir s'adapter entièrement à la sensibilité du patient. Pour cela, les réactions des patients à chaque stimuli sont analysées et il est possible par la suite d'ajuster les sessions pour avoir un résultat le plus performant possible.

- **Relation avec le thérapeute** : Il y a un impact positif dans la relation entre le patient et le thérapeute. Pour cela, le soignant doit être attentif aux demandes et besoins du
patient, avoir de l'empathie, ce qui renforce le sentiment de sécurisé et de décontraction du patient.

Les objectifs de cette méthode sont les suivants : (37)

* Prise de soin dédiée aux personnes démentes lorsque les soignants se sentent démunis

* Le développement d'une communication non verbale basée sur le toucher relationnel

* La mise en place de notion de plaisir

* Améliorer la connaissance du résident, ses gouts, ses plaisirs, ses sources d'apaisement ...

Après l'utilisation de la méthode Snoezelen, plusieurs bienfaits ont été mis en avant : (38,39)

- Diminution de l'apathie, des douleurs et des comportements agressifs chez les patients présentant des troubles du comportement. Cela a un impact direct sur la baisse de prescription médicamenteuse.

- Augmentation de la motivation et de l'intérêt pour les activités proposées par les équipes d'animation de la résidence.

- Ralentissement du rythme cardiaque et baisse de la pression artérielle après la séance, expliqué par la détente du patient.

- Meilleure acceptation des soins qui suivent les séances de Snoezelen

- Relations entre le personnel soignant et les patients de meilleure qualité grâce au développement de la communication non verbale et la confiance qui s'installe entre les deux parties.

Pour conclure, la méthode Snoezelen est une méthode qui permet de réduire en partie la prise de médicament, d'augmenter la confiance des patients vis-à-vis des soignants et de proposer une prise en charge différente et individualisée dans la démence précoce. La limite de cette méthode est que les effets sont éphémères, des séances régulières sont nécessaire pour garder un niveau constant de satisfaction.
# PARTIE 5 : Approche multidisciplinaire et coordination de soins
## 5.1. Importance de l'approche multidisciplinaire

Nous avons vu que la prise en charge de la démence précoce doit être la plus individualisée possible car chaque personne n'a pas la même sensibilité envers les soins et activités proposées. Le but est donc de proposer les meilleurs soins possibles, sans mettre en échec le résident.

Pour cela, une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire. Chaque acteur de santé doit proposer un soin complet et adapté en rapport avec sa spécialité.

## 5.2. Rôle des différents professionnels de santé dans la prise en charge de la démence précoce en EHPAD

### 5.2.1. Médecin Généraliste (40)

Le médecin généraliste est généralement en première ligne pour observer les premiers signes de démence. Il a un rôle de diagnostic initial (via des évaluations) mais aussi de suivi afin de surveiller l'évolution de la maladie. Il prescrit et ajuste les traitements nécessaires pour gérer les symptômes cognitifs et comportementaux. Il a également un rôle très important de coordination de soins, c'est en effet lui qui fait appel à des spécialistes pour obtenir un avis ou demander une adaptation de l'environnement du malade ou encore une prise en charge auprès d'autres professionnels de santé. De plus, son rôle est d'informer les patients et leurs proches sur la maladie, les traitements et les possibilités de prise en charge.

### 5.2.2. Neurologue ou Psychiatre (40)

Les neurologues et les psychiatres sont des spécialistes de la maladie. Ils vont pouvoir réaliser un diagnostic spécialisé afin de confirmer la démence précoce. Ils vont également mettre en place des traitements spécifiques pour gérer les troubles de la mémoire ou l'altération du comportement (anxiété, dépression ...).

### 5.2.3. Infirmier(ère) (41)

Le rôle des infirmier(ère)s est d'assurer des soins quotidiens. Ce sont les professionnels de santé les plus proches du malade car ils sont présents quotidiennement auprès d'eux. Leur rôle est d'assurer l'administration des médicaments, de prendre en charge les soins de plaies ou d'autres soins si nécessaire. Ils peuvent également rapporter au médecin
toutes les informations utiles sur l'état du patient, que ce soit l'aggravation ou l'amélioration des symptômes ou tout changement important. C'est également un soutien émotionnel important auprès des résidents ou de la famille car ils peuvent aider à gérer le stress, l'anxiété ...

### 5.2.4. Aide-soignant(e) (42)

Les aide-soignant(e)s ont également un rôle d'assistance de la vie quotidienne des patients. Ils les aident dans les tâches de toilette, d'habillage ou encore au moment des repas. Ils surveillent également l'évolution de l'état de santé du patient et notifient les éventuels changements aux infirmières ou au médecin. Comme ils sont aussi très présents auprès du malade, ils ont aussi un rôle important de soutient affectif ce qui contribue au bien être émotionnel.

### 5.2.5. Psychologue (43)

Le rôle du psychologue est très important dans la prise en charge de la maladie car il va évaluer l'impact de la démence sur les émotions et le plan cognitif. Il mène pour cela des séances de thérapie individuelle ou collective et gère en conséquence les aspects émotionnels et comportementaux liés à la maladie. Il apporte une prise en charge non médicamenteuse très utile au patient. Il a également un rôle important auprès de la famille dans la gestion de leurs émotions vis-à-vis de la maladie de leur proche. Enfin, le psychologue peut développer des programmes (partie 4) pour permettre la stimulation des fonctions cognitives et donc ralentir le déclin de la maladie.

### 5.2.6. Ergothérapeute (44)

Les ergothérapeutes ont un réel impact sur la vie quotidienne des patients. Ils réalisent des évaluations d'autonomie, ils analysent les capacités des résidents à réaliser des activités de la vie quotidienne et identifient leurs besoins. Ils peuvent par la suite adapter l'environnement des malades pour leur rendre la vie plus facile, accessible et plus sécuritaire. Ils proposent des activités thérapeutiques pour maintenir et améliorer les capacités fonctionnelles des résidents.
5.2.7. Kinésithérapeute (45)

Le rôle du kinésithérapeute est de réaliser des séances de rééducation pour permettre une amélioration de l'équilibre, de la force et de la mobilité des patients. Pour cela, ils développent des programmes de prévention des chutes et de soulagement de la douleur. Le but est de rendre le quotidien des patients le plus confortable possible et de maintenir une certaine forme physique nécessaire pour éviter un déclin lié à la maladie.

5.2.8. Animateur(trice) Socio-Culturel(le) (46)

Leur rôle est d'organiser et de planifier des activités culturelles, sociales ou ludiques pour permettre de stimuler les capacités cognitives et sociales des résidents. Il est important de proposer des activités qui sont adaptées au groupe pour faire participer au maximum les résidents. Le but est de contribuer au bien-être émotionnel grâce au divertissement et leur offrir une possibilité d'ouverture sociale avec les autres résidents.

5.2.9. Assistante Sociale (47)

Le rôle de l'assistante sociale est d'apporter un soutien administratif et financier en aidant les résidents et leur famille dans les démarches administratives et financières. Elle donne des conseils sur les droits des patients, les aides pouvant être mises en place et les aiguiller sur les démarches à réaliser pour les obtenir. Certaines fois, elle peut servir de médiateur entre la famille et les équipes soignantes pour permettre de résoudre des conflits et améliorer la communication.

5.2.10. Diététicien(ne) (48)

Les diététiciens jouent un rôle important dans le confort de vie du patient. Leur rôle est de réaliser des évaluations nutritionnelles puis de réaliser des plans alimentaires adaptés. C'est une démarche individuelle, car l'alimentation est adaptée en fonction de l'état physiopathologique du patient (déglutition) et également des goûts de chacun. Ils éduquent également le personnel soignant pour faciliter l'administration des repas dans le but d'une meilleure pratique nutritionnelle.
5.2.11. Pharmacien(ne) (49)

Le rôle du pharmacien n'est pas que médicamenteux. En effet son rôle premier est de réaliser des bilans de médication, de s'assurer des interactions médicamenteuses, des effets indésirables ou des contre-indications. Mais le pharmacien a également un rôle de soutien pour le patient ou la famille. C'est généralement l'un des seuls professionnels de santé qui a connu le patient avant l'arrivée de la maladie. Il intervient dans un contexte diagnostic suite à des symptômes évoqués auprès de lui par les patients, il est présent pour guider ceux-ci vers les spécialistes adaptés. Il est plus compliqué d'avoir un rôle impactant une fois que les patients sont placés en institution car il n'y a plus de contact avec eux. A ce moment-là, le rôle du pharmacien reste purement pharmacologique avec la gestion du médicament.

5.3. Coordination des soins et collaboration entre les différents acteurs impliqués

La coordination des soins est indispensable à la prise en charge du patient. Nous avons vu qu'il y a énormément de professionnels qui interviennent chacun sur un aspect précis. Pour une prise en charge optimale et individualisée, il est important que la communication entre les professionnels soit la meilleure possible.

Pour ça, certaines routines peuvent être mise en place au sein de l'établissement :

- Réunion de concertation pluridisciplinaire tous les mois

- Transmission des informations entre les infirmièr(e)s de l'équipe de nuit et celle de jour

- Transmission des informations entre les infirmièr(e)s de jour et les médecins

- Entretien régulier avec la famille pour comprendre leurs attentes et leur faire un rapport de la situation

- Courrier entre les différents médecins pour avoir des comptes rendus des consultations individuelles

Toutes ces transmissions et informations doivent être rédigées sur un logiciel commun, lequel pourra être consulté par tous les professionnels de santé. Selon les établissements le logiciel diffère.
# PARTIE 6 : Évaluation de l'efficacité et de la qualité de la prise en charge
6.1. Les différentes grilles d'évaluation intervenants dans la prise en charge des patients atteints de démence précoce.

L'évaluation de la prise en charge est indispensable dans un objectif d'apporter les soins les plus efficaces aux patients atteints de démence précoce. Il existe de multiple grilles qui permettent d'évaluer les fonctions cognitives, fonctionnelles, comportementales, psychologiques et/ou la qualité de vie.

### 6.1.1. MMSE : Mini-Mental State Examination (50)

Également appelé test de Folstein, il a été développé par trois psychiatres américains ( Marshal Folstein, Susan Folstein et Paul McHugh) dans les années 1970. Il s'agit d'un questionnaire simple et rapide, durant de 5 à 10 minutes qui doit être réalisé par un médecin, un infirmier ou un psychologue. Le but du MMSE est de dépister des troubles cognitifs et de suivre l'évolution de la maladie au cours du temps. Il est important de dire que ce test permet d'orienter les médecins sur une pathologie mais en aucun cas de poser un diagnostic précis. Il est indispensable de réaliser, après ce test, des évaluations et des examens médicaux complémentaires plus approfondis.

Le test évalue plusieurs domaines :

- Orientation temporo-spatiale

- Langage et compréhension

- Praxie (capacité à exécuter des mouvements volontaires)

- Attention et le calcul

- Mémoire immédiate et différée

Il y a 11 questions ou exercices pour un score maximal de 30 points. Plus le score est élevé, plus les performances cognitives sont importantes. Il est indispensable pour interpréter ce test de prendre en compte le niveau d'éducation du patient, sa culture et ses coutumes.

Il existe plusieurs limites à ce test :

* **Sensibilité et spécificité modérées** pour détecter une démence. En effet le test peut générer beaucoup de faux négatifs et de faux positifs, d'où l'importante de réaliser des examens complémentaires.
* **Niveau d'éducation et culture.** Ils peuvent influencer le résultat du MMSE. En effet des patients ayant un faible niveau d'éducation ou des difficultés de langage (compréhension et expression) peuvent obtenir un score bas mais n'avoir aucun trouble cognitif.

* Peu d'évaluation des fonctions exécutives : le test s'axe principalement sur des fonctions mnésiques et linguistiques mais comporte peu d'évaluations sur les fonctions exécutives telles que la planification, le raisonnement ou la flexibilité mentale. La fonction exécutive est pourtant souvent impactée dans la démence précoce.

Le score obtenu à l'issue du test est donc interprété en fonction de l'âge et du niveau d'éducation du patient.

24 < score normal < 30

18 < démence légère < 23

18 > Démence sévère

Il est important de réaliser ce test régulièrement pour avoir une vue d'ensemble sur la pathologie et son aggravation.

### 6.1.2. MoCA : Montreal Cognitive Assessment (51)

Le MoCA a été créé en 2005 dans l'objectif de dépistage des patients atteints de démence légère à sévère. Il est là pour contrôler l'effet plafond observé dans le MMSE. Il existe 75 versions de ce test couvrant 50 langues différentes.

Le test MoCA consiste en un questionnaire à réponses courtes avec quelques tâches à accomplir.

Les éléments évalués sont regroupés en 6 sections :

- Mémoire à court terme

- Habileté visuospatiale

- Fonctions exécutives

- Attention, concentration

- Mémoire de travail

- Langage et orientation dans le temps et l'espace

Les épreuves du test sont souvent plus complexes que dans le test MMSE.
Les avantages de ce test sont :

- Une reproductibilité (re-test) performante ce qui permet un suivi de la pathologie. Il est très simple et très rapide à réaliser par les professionnels de santé.

- Pas d'effet plafond observé donc la gradation de la sévérité de la démence est meilleure.

L'interprétation du test se réalise également sur 30 points :

<table><tr><td>&gt; 26</td><td>Pas d'atteinte neurocognitive</td></tr><tr><td>18-25</td><td>Atteinte légère</td></tr><tr><td>10-17</td><td>Atteinte modérée</td></tr><tr><td>&lt;10</td><td>Atteinte sévère</td></tr></table>

Ce test est l'un des plus utilisés dans le monde de par sa simplicité et sa précision. Il est quand même important de réaliser des tests et examens complémentaires dans un but diagnostic.

### 6.1.3. ALD : Activities of Daily Living (52)

Le test ALD de Katz permet d'objectiver l'autonomie pour les actes de vie quotidienne. Il peut être réalisé par les infirmiers, les aides-soignants ou les médecins.

Le test évalue 6 points différents :

<table><tr><td rowspan="3">Hygiène corporelle</td><td>Autonome</td><td>1</td></tr><tr><td>Aide Partielle</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Dépendant</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Habillage</td><td>Autonomie pour le choix des vêtements et de l'habillage</td><td>1</td></tr><tr><td>Autonomie pour le choix des vêtements et l'habillage, mais besoin d'aide pour se chauffer</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Dépendant</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Aller aux toilettes</td><td>Autonomie pour aller aux toilettes, se déshabiller et se rhabiller ensuite</td><td>1</td></tr><tr><td>Doit être accompagné ou a besoin d'aide pour se déshabiller ou se rhabiller</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Ne pas aller aux toilettes seul</td><td>0</td></tr></table>
<table><tr><td></td><td>Autonomie</td><td>1</td></tr><tr><td rowspan="2">Locomotion</td><td>A besoin d'aide d'une canne, déambulateur, accompagnant)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Grabataire</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Continence</td><td>Continent</td><td>1</td></tr><tr><td>Incontinence occasionnelle</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Incontinent</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Repas</td><td>Se sert et mange seul</td><td>1</td></tr><tr><td>Besoin d'aide pour se servir, couper la viande ou peler un fruit</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Dépendant</td><td>0</td></tr></table>

Un score de 6 détermine le niveau maximal d'autonomie.

C'est un test rapide, complété en quelques minutes, et qui permet de voir une cinétique d'une perte éventuelle d'autonomie. Il est important de le réaliser régulièrement lorsque la démence est diagnostiquée pour avoir un suivi des pertes physiques et cognitives.

### 6.1.4. IADL : Instrumental Activities of Daily Living (53,54)

Le test IALD de Lawton & Brody ressemble beaucoup au test ADL mais celui-ci permet d'évaluer la capacité du patient à réaliser des gestes de la vie quotidienne et à utiliser certains matériels et donc, d'évaluer son autonomie. Il faut savoir qu'historiquement, les questions « préparer des aliments », « ménage » et « lessive » n'étaient pas évaluées chez les hommes, donc le score pouvait être au maximum de 5 pour eux.

Le test comporte 8 points différents :

<table><tr><td rowspan="4">Aptitude à utiliser le téléphone</td><td>Se sert du téléphone de sa propre initiative, cherche les numéros, les compose.</td><td>1</td></tr><tr><td>Compose quelques numéros bien connus</td><td>1</td></tr><tr><td>Répond au téléphone, mais ne compose pas</td><td>1</td></tr><tr><td>N'utilise pas du tout le téléphone</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Faire les courses</td><td>Fait toutes les courses tout seul</td><td>1</td></tr><tr><td>Fait les courses lui-même pour les petits achats</td><td>0</td></tr><tr><td>A besoin d'accompagnement pour toutes les courses</td><td>0</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td></td><td>Totalement incapable de faire les courses</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="4">Préparation des aliments</td><td>Planifie, prépare, et sert des repas équilibrés de manière indépendante</td><td>1</td></tr><tr><td>Prépare des repas équilibrés s'il dispose des ingrédients</td><td>0</td></tr><tr><td>Réchauffe des repas préparés et les sert ou prépare des repas mais n'assure pas une alimentation suffisamment équilibrée</td><td>0</td></tr><tr><td>Les repas doivent lui être préparés et servis</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">Ménage</td><td>S'occupe seul du ménage ou le fait avec une aide occasionnelle (travaux ménagers lourds).</td><td>1</td></tr><tr><td>Exécute des tâches quotidiennes légères comme faire la vaisselle, refaire les lits.</td><td>1</td></tr><tr><td>Exécute des tâches journalières, mais n'arrive pas à maintenir un niveau acceptable de propreté.</td><td>1</td></tr><tr><td>A besoin d'aide pour toutes les tâches ménagères.</td><td>1</td></tr><tr><td>Ne participe absolument pas aux tâches ménagères.</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Lessive</td><td>Faire la lessive lui-même</td><td>1</td></tr><tr><td>Lave le petit linge, les chaussettes, les bas etc</td><td>1</td></tr><tr><td>La lessive doit être réalisée par une tierce personne</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="5">Transport</td><td>Voyage seul en utilisant les transports en commun ou utilise sa propre voiture.</td><td>1</td></tr><tr><td>Organise lui-même ses déplacements avec un taxi, mais n'utilise pas les transports en commun.</td><td>1</td></tr><tr><td>Utilise les transports en commun, s'il est aidé ou accompagné.</td><td>1</td></tr><tr><td>Les déplacements reposent sur le recours au taxi ou à la voiture avec l'aide d'une tierce personne.</td><td>0</td></tr><tr><td>Ne se déplace absolument pas.</td><td>0</td></tr><tr><td rowspan="3">Gestion thérapeutique</td><td>Assure la préparation et la prise des médicaments à la dose correcte et aux heures appropriées.</td><td>1</td></tr><tr><td>Gère la prise des médicaments si ceux-ci ont été préalablement préparés.</td><td>0</td></tr><tr><td>Est incapable de préparer et prendre seul ses médicaments.</td><td>0</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td rowspan="3">Capacité à gérer ses finances</td><td>Règle lui-même de manière autonome ses affaires financières (budget, établissement de chèques, paiement du loyer et des factures, aller à la banque), contrôle ses revenus.</td><td>1</td></tr><tr><td>Assure les achats quotidiens, mais a besoin d'aide pour les opérations bancaires, les achats importants, etc</td><td>1</td></tr><tr><td>Incapable de gérer les affaires financières.</td><td>0</td></tr></table>

L'échelle du test va de 0 à 8. 0 désigne un patient totalement dysautonome et 8 une autonomie totale. Ce test est réalisé systématiquement au sein de l'évaluation gériatrique standardisée et particulièrement dans le cas de suspicion de démence ou de diagnostic avéré. Il est indispensable de recouper le résultat de ce test avec les autres tests vu ci-dessus pour obtenir un résultat global fiable.

### 6.1.5. NPI : Neuropsychiatric Inventory (55,56)

L'objectif du NPI est d'avoir des informations sur la présence/l'absence, la gravité (1 = léger ; 2 = moyen ; 3 = important) et le retentissement des troubles du comportement des patients (0-1-2-3-4-5, 0 étant pas du tout et 5 étant très sévèrement ou extrêmement). Le test doit être réalisé par des personnes connaissant le patient et ses habitudes / son caractère depuis quelques temps.

Le NPI permet d'évaluer 12 types de comportements différents :

- Idées délirantes

- Hallucinations

- Agitation/Agressivité

- Dépression/Dysphorie

- Anxiété

- Exaltation de l'humeur

- Apathie/indifférence

- Désinhibition

- Irritabilité/instabilité

- Comportement moteur

- Sommeil

- Troubles de l'appétit
Chaque trouble du comportement est évalué à l'aide d'une question spécifique. Ces questions portent sur les modifications comportementales du patient survenues depuis le début de la maladie ou depuis la dernière évaluation. Certaines questions ne peuvent pas être posées dans le cas où le patient a une atteinte trop importante par exemple si le patient a des hallucinations (même s'il n'a pas de comportement moteur aberrants).

La gravité est évaluée sur 36 points et le retentissement sur 60 points. Un score plus élevé indique des problèmes plus graves et une détérioration de la maladie.

### 6.1.6. QoL-AD : Quality of Life Alzheimer's Disease (57)

C'est un questionnaire à faire réaliser aux patients atteints de démence à un stade avancé, c'est donc un test subjectif. Il est important de différencier la qualité de la vie perçue par le résident et la qualité des soins ou des services. Évaluer la qualité de vie des résidents permet de maintenir un niveau de prestation élevé le plus longtemps possible ou d'améliorer leur qualité de vie dans la résidence. C'est une démarche d'accompagnement personnalisé au patient qui peut augmenter le confort de vie du résident et du personnel soignant / de la famille en prenant en compte les résultats.

Il y a 15 parties différentes étudiées au cours de l'entretien :

- Santé physique

- Forme, vitalité

- Moral, humeur

- Cadre de vie

- Mémoire

- Relation avec la famille

- Relations avec les personnes qui travaillent ici

- Relations avec les amis

- Image de soi

- Capacité à s'occuper au quotidien

- Capacité à se divertir, à faire des choses pour le plaisir

- Vie actuellement en général

- Capacité à prendre soin de soi

- Capacité à vivre avec les autres

- Capacité à faire des choix dans sa vie
Dans chaque partie, il y a la possibilité d'estimer sa qualité de vie selon 4 critères (mauvais = 1 point ; moyenne = 2 points ; bonne = 3 points ; excellente = 4 points). L'évaluation est sur 60 points, donc plus le score global est élevé, plus le patient estime avoir une bonne qualité de vie.

## 6.2. Critère d'évaluation de la qualité des prises en charge non médicamenteuse en EHPAD

Nous avons vu différentes prises en charge non médicamenteuses dans le cadre de la démence précoce, nous allons dans cette partie voir les grilles qui permettent d'évaluer l'efficacité de ces méthodes.

### 6.2.1. Grille d'évaluation de l'atelier jardin thérapeutique

Pour évaluer l'efficacité et les répercussions de l'atelier jardin thérapeutique de l'EHPAD les Savarounes, il a été créé une grille avec les répercussions de l'atelier sur les troubles liés à la maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée par l'ergothérapeute. La grille est réalisée en 2 parties, une première avec les observations du patient pendant l'activité et une seconde partie sur l'observation du patient après l'activité. Pour mieux observer les comportements des résidents réalisant l'atelier et afin d'améliorer les ateliers ultérieurs, il est prévu de filmer les séances.

### Observation du patient pendant l'activité

#### Praxies

Utilisation d'outils

Gestes de jardinage (désherbage, plantation, cueillette...)

Gestes adaptés au jardin (sentir une fleur, porter un fruit à la bouche, tâter la terre pour voir si elle a besoin d'être arrosée ...)

Autres, par exemple, un résident porte souvent la terre à la bouche car ça ressemble à du café, du chocolat.

#### Gnosies

Oui

Non

#### Orientation temporelle

Saison

Moment de la journée

Horaires
<table><tr><td>Mois</td><td colspan="2">Jour de la semaine</td></tr><tr><td colspan="3">Orientation spatiale</td></tr><tr><td colspan="3">Dans le jardin (sait aller d'une partie à l'autre du jardin, sans aide)</td></tr><tr><td colspan="3">Pour aller dans le jardin : (re)connaissance du trajet</td></tr><tr><td colspan="3">Mémoire</td></tr><tr><td>Biographique</td><td>Procédurale</td><td>Sémantique</td></tr><tr><td colspan="3">Communication verbale</td></tr><tr><td>Avec les autres patients</td><td colspan="2">Avec les thérapeutes</td></tr><tr><td colspan="3">Communication non verbale</td></tr><tr><td>Avec les autres patients</td><td colspan="2">Avec les thérapeutes</td></tr><tr><td colspan="3">Comportement</td></tr><tr><td>Agité</td><td>Calme, apaisé</td><td>Autres (presisez)</td></tr><tr><td>Agressif</td><td colspan="2">Détendu</td></tr><tr><td colspan="3">En retrait par rapport au reste du groupe</td></tr><tr><td colspan="3">Angoissé</td></tr><tr><td colspan="3">Observation du patient après l'activité</td></tr><tr><td colspan="3">Comportement</td></tr><tr><td>Calme, apaisé</td><td>Agressif</td><td>Autres (précisez)</td></tr><tr><td>Détendu</td><td colspan="2">Aucun changement</td></tr><tr><td colspan="3">Agité</td></tr><tr><td colspan="3">Expression du visage</td></tr><tr><td>Détendu</td><td>Effrayé et/ou crispé</td><td>Autre (précisez)</td></tr><tr><td>Souriant</td><td colspan="2">Figé</td></tr><tr><td colspan="3">Soucieux</td></tr><tr><td colspan="3">Communication (verbale et non verbale)</td></tr><tr><td>Avec les autres patients ayant participé</td><td colspan="2">Avec les autres patients</td></tr><tr><td>Avec le thérapeute</td><td colspan="2">Avec les autres thérapeute</td></tr></table>

L'objectif étant de réaliser l'évaluation après chaque séance pour noter les changements liés à l'activité. Les résultats ont été développés dans la partie 4.

6.2.2. Grille d'évaluation de l'atelier peinture intergénérationnel
Encore une fois, la grille d'évaluation a été créée pour permettre de formaliser les bénéfices apportés par l'atelier. Il a également été prévu de filtrer les séances pour mieux observer les comportements des résidents et des enfants.

## Observation du patient pendant l'activité

### Praxies

#### Utilisation d'outils :

<table><tr><td>Spontanée</td><td>Par mimétisme</td></tr><tr><td>Avec aide verbale</td><td>Avec aide gestuelle</td></tr></table>

#### Utilisation de la peinture :

<table><tr><td>Se salit</td><td>Essaie de rester propre malgré l'utilisation de doigts comme outils</td></tr></table>

#### Autres (précisez au cours des séances l'évolution des praxies)

- Gestes adaptés au support

- Dessin, élaboration picturale possible (précisez si dessin d'un objet/humain en 2D/3D)

- Dessin non représentatif (gribouillage) mais la personne explique son dessin

- Gribouillage sans aucune explication ni volonté de dessiner quelque chose

- Utilise automatiquement les outils de manière logique

- Met à la bouche l'outil

- Met à la bouche la peinture

#### Gnosies (reconnaissance visuelle ou tactile d'objet, plantes, animaux/insectes)

<table><tr><td>Oui</td><td>Non</td></tr></table>

### Orientation spatiale

<table><tr><td>Salle d'animation</td><td>Orientation du regard :</td></tr><tr><td>Pour aller dans la salle : reconnaissance du trajet</td><td>Devant elle</td></tr></table>

#### Utilisation de l'espace

<table><tr><td>Peint au même endroit</td><td>De côté</td></tr><tr><td>Utilise toute la feuille</td><td>Derrière elle (bruit/objet qui tombe)</td></tr></table>

### Mémoire

<table><tr><td>Biographique</td><td>Sémantique</td></tr><tr><td>Procédurale</td><td></td></tr></table>

### Communication verbale

<table><tr><td>Avec les autres patients :</td><td></td></tr><tr><td>Spontanée</td><td>Sur incitation</td><td>Discours :</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td colspan="7">Avec le thérapeute :</td></tr><tr><td colspan="3">Spontanée</td><td colspan="3">Sur incitation</td><td>Discours :</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr><tr><td colspan="9">Avec les enfants :</td></tr><tr><td colspan="3">Spontanée</td><td colspan="3">Sur incitation</td><td>Discours :</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr><tr><td colspan="9">Avec les assistantes maternelles :</td></tr><tr><td colspan="3">Spontanée</td><td colspan="3">Sur incitation</td><td>Discours :</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr><tr><td colspan="9">Avec le médium :</td></tr><tr><td colspan="3">Possibilité d'inventer une histoire</td><td colspan="3">D'expliquer son dessin</td><td colspan="3">D'exprimer son ressenti vis-à-vis de sin corps</td></tr><tr><td colspan="3">Comment ce qui se passe :</td><td colspan="3">Dans la salle</td><td colspan="3">Ce qui crée sur la table</td></tr><tr><td colspan="9">Communication non verbale :</td></tr><tr><td colspan="3">Avec les autres patients :</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Avec les assistantes maternelles :</td></tr><tr><td colspan="3">Geste d'apaisement</td><td colspan="3">Geste d'énervement</td><td colspan="3">Geste d'apaisement</td><td colspan="3">Gestes d'énervement</td></tr><tr><td colspan="3">Sourire</td><td colspan="3">Expression colérique</td><td colspan="3">Sourire</td><td colspan="3">Expression colérique</td></tr><tr><td colspan="3">Rire</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Rire</td></tr><tr><td colspan="9">Avec le thérapeute :</td></tr><tr><td colspan="3">Avec le médium :</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Avec le médium :</td></tr><tr><td colspan="3">Geste d'apaisement</td><td colspan="3">Geste d'énervement</td><td colspan="3">Geste d'apaisement</td><td colspan="3">Gestes d'énervement</td></tr><tr><td colspan="3">Sourire</td><td colspan="3">Expression colérique</td><td colspan="3">Sourire</td><td colspan="3">Expression colérique</td></tr><tr><td colspan="3">Rire</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Rire</td></tr><tr><td colspan="9">Avec les enfants :</td></tr><tr><td colspan="9">Montre à l'enfant comment faire</td></tr><tr><td colspan="9">L' invite à faire des gestes</td></tr><tr><td colspan="3">Gestes d'apaisement</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Gestes d'énervement</td></tr><tr><td colspan="3">Sourire</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Expression colérique</td></tr><tr><td colspan="3">Rire</td><td colspan="3"></td><td colspan="3"></td></tr><tr><td colspan="9">Comportement</td></tr><tr><td colspan="3">Avec les autres patients :</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Autres (humeur a précisez) :</td></tr><tr><td colspan="3">Agité</td><td colspan="3"></td><td colspan="3">Agressif</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td colspan="3">En retrait par rapport au reste du groupe</td></tr><tr><td>Angoissé</td><td>Calme, apaisé</td><td></td></tr><tr><td>Effrayé et/ou crispé</td><td>Figé</td><td>Fatigabilité (en minute)</td></tr><tr><td></td><td></td><td>15min 30min 45min</td></tr><tr><td>Déambule</td><td>Désir de partir</td><td>Décroche un temps puis se remet dans l'activité</td></tr><tr><td>Refuse l'activité</td><td></td><td>Pas de perte d'attention</td></tr></table>

## Observation du patient après l'activité

### Comportement :

<table><tr><td>Calme, apaisé</td><td>Détendu</td><td>Déambulant moins</td><td>Meilleur appetit</td></tr><tr><td>Agité</td><td>Agressif</td><td>Refuse de partir</td><td>Autres (précisez)</td></tr><tr><td>Aucun changement</td><td>Déambule davantage</td><td></td><td></td></tr></table>

### Expression du visage :

<table><tr><td>Détendu</td><td>Souriant</td><td>Figé</td><td>Autres (précisez)</td></tr><tr><td>Soucieux</td><td>Effrayé et/ou crispé</td><td></td><td></td></tr></table>

### Communisation verbale :

<table><tr><td>Avec les autres patients ayants participé à l'activité :</td><td>Avec d'autres patients :</td></tr><tr><td>Spontanée</td><td>Spontanée</td></tr><tr><td>Sur incitation</td><td>Sur incitation</td></tr></table>

### Discours :

<table><tr><td>Décousu</td><td>Logique</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr><tr><td>Avec le thérapeute :</td><td></td><td>Avec d'autres thérapeute :</td><td></td></tr><tr><td>Spontanée</td><td>Sur incitation</td><td>Spontanée</td><td>Sur incitation</td></tr></table>

### Discours :

<table><tr><td>Décousu</td><td>Logique</td><td>Décousu</td><td>Logique</td></tr></table>

## Mémoire a court terme (au moment du repas)

Sait où elle était et avec qui le matin

Mentionne l'activité avec les enfants mais est incapable de dire le lieu et la date

Dit qu'il n'a rien fait, ne se rappelle pas

Parle d'enfant dans son discours mais ne le met pas en rapport avec l'activité réalisée le matin
<table><thead><tr><th>Mémoire à long terme d'une séance à l'autre :</th></tr></thead><tbody><tr><td>Encodage des prénoms des enfants d'une séance à l'autre</td></tr><tr><td>Reconnaissance visuelle des enfants</td></tr><tr><td>Encodage de l'activité</td></tr><tr><td>Redécouvre les lieux, l'activité, les enfants d'une séance à l'autre</td></tr><tr><td>Encodage des gestes (pour ceux qui ont eu des difficultés à utiliser les outils)</td></tr><tr><td>Gestes moins hésitants d'une séance à l'autre</td></tr></tbody></table>

Toutes ces évaluations sont réalisées par une animatrice, un ergothérapeute, un géronto-psychologue et un responsable de l'éducation des jeunes enfants. Les résultats ont été détaillés dans la partie 4.

### 6.2.3. Grille d'évaluation sur la musicothérapie au quotidien

La musicothérapie n'a pas de grille à un instant T ou après plusieurs jours car c'est une thérapie quotidienne qui, on l'a vu, permet d'obtenir des résultats après 6 mois. Pour noter les résultats, plusieurs critères sont pris en compte :

* MMS

* Comportement général

- Communication verbale, gestuelle et mimique

- Communication avec les soignants

- Intensité de la déambulation

- Agitation lors des soins

- Plaisir

* Comportement pendant la collation

- Manger seul ou avec aide, avec stimulation, imitation

- Utilisation des couverts, des mains, du verre

- Appétit

- Agitation à table

* Comportement pendant les animations

- Participation

- Réaction à la musique

- Agressivité ou agitation

* Comportement au moment du réveil
- Participation au petit-déjeuner, à la toilette

- Agitation au lever

* Comportement au moment du coucher

- Participation au moment du coucher

- Agitation

- Angoisse

- Refus ou opposition

* Comportement lors de l'endormissement et pendant le sommeil

- Cris

- Agitation

- Réveils pendant la nuit

* Avis du soignant pour chaque plage (matin, goûter, soir)

* Prise médicamenteuse (traitements de la démence, de la dépression, de l'anxiété, des troubles du comportement) et recours à la contention physique

* Commentaires libres

Nous avons vu dans la partie 4 tous les avantages de la musicothérapie. Il est assez complexe d'interpréter les résultats car ceux-ci sont assez tardifs alors que la maladie, elle, progresse et que la sensibilité des résidents est complètement différente à une même musique.
# PARTIE 7 : Recommandations et perspectives d'avenir
## 7.1. Projet accueil de jour démence précoce – CHU Reims

Comme vu précédemment, l'entourage des personnes atteintes de démence précoce met très souvent le malade au centre de sa vie. Il est difficile de s'occuper quotidiennement d'un malade et les répercussions sur l'aidant peuvent être aussi bien physiques que psychologiques. C'est pourquoi, à Reims, en 2019, un projet d'accueil de jour de patients atteint de démence précoce à vu le jour. L'accueil de jour est une solution pour répondre à de multiples besoins tant pour l'aidant que le malade. Le but de cet établissement est d'accueillir, plusieurs fois par semaine ou par demi-journée, dans un service dédié, des patients atteints de démence précoce et vivent encore à domicile, dans un service dédié. Initialement, le projet devait voir le jour dans des locaux de 100m², au rez-de-chaussée de la Résidence Roederer-Boisseau à Reims.
Le service proposé est comparable à des soins infirmiers à domicile ou un service d'aide à la personne à domicile. Le but de l'établissement étant de proposer une prise en charge et un accompagnement individualisé à chaque résident, adapté au stade de sa maladie.

### 7.1.1. Objectif de cet accueil de jour

Plusieurs objectifs ont été proposés pour ce projet :

* Proposer des activités variées mises en place pour favoriser les stimulations physiques, sensorielles et cognitives ainsi que des actions favorisants une meilleure nutrition et des actions contribuants au bien-être.

* Assurer l'accueil et l'animation en proposant des ateliers à but non thérapeutiques. Ce service peut accueillir des personnes en perte d'autonomie.

* Préserver ou rétablir des contacts sociaux pour la personne.

* Évaluer et donner des recommandations aux proches afin de permettre un meilleur accompagnement à domicile.

* Repérer les modifications comportementales susceptibles d'être liées à une pathologie intercurrente.

* Permettre aux aidants de « souffler » pendant le temps de cet accueil, afin de faciliter la vie à domicile de la personne dans de bonnes conditions.

* Contribuer au soutien des familles notamment en favorisant la mise en place de groupes de paroles.

* Découvrir que d'autres familles ont les mêmes difficultés, confronter les expériences.

* Accepter la situation sans culpabilité et d'apprendre à dédramatiser.
* Réorganiser le soutien de son parent, apprendre la séparation sans se sentir dépossédé lorsque « d'autres personnes » s'occupent de lui, accepter une aide professionnelle autre que médicale ou soignante.

* Prévenir la relation pathogène entre la personne et l'aidant.

* Découvrir les capacités de son parent dépendant, ses potentialités et aptitudes, ses envies.

L'un des principaux objectifs est d'avoir une réponse adaptée à la population du Grand Reims (soit 143 communes). Lors de préadmissions en EHPAD, plusieurs familles de patients ont exprimé le manque d'établissements et de moyens pour aider à faire la transition entre la maison et l'EHPAD, ainsi que des solutions pour aider les aidants au quotidien.

### 7.1.2. Plan de l'accueil de jour

Des locaux d'environ 100m² ont fait l'objet d'une nouvelle construction au rez de chaussée de la Résidence Roederer-Boisseau. L'entrée se fait via la porte principale de l'établissement mais en cas de crise sanitaire, une entrée par le jardin sécurisée est possible.

A l'intérieur se trouve :

- **Un espace calme** : Avec des fauteuils de relaxations, espace calme en retrait de l'accueil de jour mais à proximité de variateur de lumière, stores, chariot Scoezelen ...

- **Une grande salle d'activités et un espace repas** : Avec des meubles ergonomiques (tables à hauteur variable, chaises Ergogliss, fauteuil Ergogliss), une cuisine équipée d'un réfrigérateur, d'une cafetière un micro-ondes, d'une bouilloire...

- **Un vestiaire et un espace sanitaire** : Les résidents dispose d'un vestiaire. De plus, il y a à disposition un toilette respectant les normes d'accessibilités ainsi qu'un lavabo accessible également. Il y a aussi une armoire sécurisée permettant d'accueillir les traitements médicamenteux. Un accès au sac d'urgence est possible via l'intermédiaire de l'infirmière des services de la résidence.

Il est très important d'utiliser des couleurs pour décorer les locaux : elles peuvent être apaisantes ou stimulantes selon l'endroit et l'objectif de la pièce. La lumière naturelle donne un rythme et des éclairages supplémentaires sont possibles avec notamment de grandes baies vitrées. L'acoustique a également été étudiée pour permettre d'éviter des bruits parasites dans
les endroits dédiés au repos. Enfin, une décoration intérieure rappelant l'habitat et le mobilier local est mise en place

Il y a également des aménagements extérieurs :

- **Un jardin sécurisé** : Accessible depuis la salle d'activité, équipé de mobilier de jardin et de réaliser des activités botaniques en extérieurs. Le jardin est partagé avec les résidents de la résidence Roederer.

- **Des places de parking disponibles** : Les familles peuvent stationner facilement à l'abord de la résidence pour déposer les patients. Une place de parking pour personne handicapée est également présente afin de faciliter le transport des personnes à mobilité réduite.

### 7.1.3. Modalités d'accueil

Le but est de proposer un large service mais qui reste personnalisé en fonction de chaque patient.

Les modalités sont les suivantes :

* **Accueil de 8h00 à 18h00.** En fonction de l'heure à laquelle les patients arrivent, une petite collation rituelle est proposée entre l'équipe et les résidents pour commencer la journée et imposer un rythme.

* **L'évaluation de l'heure d'arrivée** est réalisée en préadmission, en discussion avec les proches en fonction du besoin/impératifs des aidants et du bénéficiaire.

* **L'évaluation des besoins en terme de nombre de journée d'accueil** est également réalisée lors de la préadmission.

* **L'accueil peut se faire soit en journée complète, soit en demi-journée selon les besoins, avec les repas du midi compris.**

* **Il est possible de réaliser une journée d'essai pour favoriser l'inclusion au dispositif mis en place.**

### 7.1.4. Accompagnement personnalisé au sein du collectif

Le but de la prise en charge de la démence précoce est qu'elle soit la plus personnalisée possible pour permettre de répondre à un besoin individuel. Plusieurs choses sont donc mises en place via ce projet :
- Une équipe professionnelle présente pour accompagner les bénéficiaires dès leur arrivée.

- L'un des objectifs est de préserver une autonomie des personnes atteintes de démence via des projets individuels d'aide et de soins adaptés.

- Maintenir grâce à diverses activités les capacités physiques du bénéficiaire afin de limiter la perte d'autonomie.

- L'intégration au groupe se fait via la mise en place d'activités rituelles qui permettent d'avoir une ligne rassurante au fur et à mesure de la journée et des activités.

- Plusieurs activités thérapeutiques individuelles sont proposées en fonction des besoins telles que la salle de relaxation, une approche Snoezelen ...

- Un accompagnement du personnel via des réunions et des bilans de suivis réguliers.

- Dès la préadmission, un projet personnalisé du bénéficiaire est mis en place avec l'accompagnant et le personnel en lien avec les problématiques du quotidien.

### 7.1.5. Les activités proposées aux bénéficiaires

Une multitude d'activités est proposée tout au long de la journée pour stimuler et atteindre les objectifs fixés lors de la préadmission pour chaque bénéficiaire.

Les activités proposées sont les suivantes :

- La **lecture quotidienne** du journal est réalisée chaque jour dans le but de garder un lien avec ce qui se passe dans le monde et l'actualité.

- Les **ateliers mémoire** dont le but est de mobiliser les compétences et les capacités de chacun avec des supports ludiques et attrayants, langagiers, imagés ou sensoriels. Tous ces supports servent à valoriser les connaissances de chacun en faisant revenir les souvenirs anciens qui ont été soit oubliés soit occultés par la maladie. Il est important d'évaluer les capacités des bénéficiaires pour minimiser les situations d'échecs.

- Les **ateliers manuels** servent à focaliser l'attention sur les capacités gestuelles et créatives de chacun. Plusieurs ateliers en lien avec ces capacités sont proposés comme la peinture, la couture, le tricot, la poterie, le bricolage, le jardinage ou encore la cuisine. L'objectif est double car les créations servent à décorer le lieu de vie qui est ainsi renouvelé continuellement selon les saisons ou les fêtes.

- Des **ateliers corporels** pour permettre une réappropriation du corps et de l'estime de soi via de la gymnastique ou des soins esthétiques.
* Des **ateliers d'écoute musicale ou de chants** qui permettent de valoriser les connaissances de chacun. Cela donne une atmosphère festive et conviviale où tout le monde chante ou danse. L'activité permet également de mobiliser la mémoire procédurale, mémoire des automatismes qui est souvent, longtemps préservée dans la maladie d'Alzheimer.

* D'autres activités en lien avec l'extérieur peuvent être proposées comme des sorties, des échanges avec les écoles, du théâtre, de la piscine...

* Enfin, il est également prévu de proposer des jeux de société, du scrabble, des dominos, de la belote...

### 7.1.6. Modalité de transport

Les transports sont définis et organisés avec les proches lors de la préadmission. Plusieurs possibilités sont prévues. La première est à pied ou en voiture personnel, si la personne habite à côté ou que la famille du bénéficiaire souhaite se charger du transport. La seconde est un transport du CHU pris en compte dans le prix de la journée. Enfin, la famille peut faire intervenir un service de transport adapté (type Trëma, Age d'or ...) où les prix sont fixés par un partenariat avec le CHU.

### 7.1.7. Personnel

Pour réaliser ce projet, du personnel doit être mobilisé pour le bon fonctionnement de l'accueil de jour. Plusieurs professionnels de santé interviennent :

- Médecin coordinateur (visite de préadmission, bilans hebdomadaires...)

- Cadre de santé (visite de préadmission, bilans hebdomadaires...)

- IDE (administration des traitements médicamenteux, gestion des urgences ...)

- Aide-soignant et/ou AMP et/ou AES

- Psychologue

- Ergothérapeute

- Éducateur sportif

- Diététicienne

Les professionnels de santé, en plus de leur formation soignante initiale, doivent suivre des formations continues spécifiques complémentaires pour la prise en charge des personnes
démentes jeunes, la gestion de l'agressivité, l'approche Montessori, snoezelen, l'équithérapie
...

Il y a également des professionnels autres que des professionnels de santé qui peuvent
intervenir de manière ponctuelle :

- Secrétaire (gestion des dossiers, des admissions ...)

- Animation du site (collaboration sur certaines actions)

- Coiffeuse (projet spécifique)

- Intendante de site (fonctionnement général du service)

- Bionettoyage des locaux

7.1.8. La procédure d'élaboration du projet personnalisé

Le Projet personnalisé est un outil de coordination qui permet de répondre à long
terme aux besoins et attentes de la personne accueillie. L'objectif étant d'intégrer les
bénéficiaires dans leur propre projet avec une dynamique de parcours pour rendre celui-ci
réalisable. Souvent, les personnes accueillies sont en situation de vulnérabilité lors de leur
rencontre avec les équipes d'accueil de jour. Le rôle du personnel est d'être à leur écoute pour
rechercher, susciter et accompagner dans la participation afin que celle-ci soit effective. C'est
un investissement que ce soit du côté soignant ou bénéficiaire, pour répondre aux attentes et
garder l'objectif de personnalisation du projet.

7.1.9. Conclusion du projet

Le projet d'accueil de jour des patients atteints de démence précoce était un projet abouti qui aurait permis de soulager les aidants tout en prenant en charge les patients atteints de démence précoce de manière personnelle. Le but était de rendre l'intégration en institution plus simple et également de continuer à mobiliser les patients sur plusieurs points afin d'éviter que la maladie ne s'installe trop vite.

Malheureusement le projet ayant été présenté après la crise du Covid-19, celui-ci a été
refusé faute de moyen financier suffisant.
## 7.2. Perspectives et recherches en cours dans le domaine

L'intelligence Artificielle a vu naissance il y a quelques années avec des possibilités infinis qui peuvent être envisagés. Même si quelques personnes sont encore réticentes à l'idée d'utiliser l'intelligence artificielle, les médecins et scientifiques quant à eux, voient de nouvelles possibilités de diagnostique ou de prises en charge.

### 7.2.1. Utilisation de casque de réalité virtuelle à visée diagnostic (58,59)

Des avancées significatives ont lieu chaque jour grâce à l'intelligence artificielle. Dans le cadre de la démence précoce, l'utilisation d'un casque de réalité virtuelle a permis d'évaluer, de manière innovante, les fonctions cognitives, en particulier la mémoire épisodique. Il est possible grâce à l'intelligence artificielle, de plonger les patients dans des environnements virtuels contrôlés. Ceci permet de créer des scénarios spécifiques qui testent leur capacité à se souvenir d'événements, de lieux et de tâches récentes. Les premiers signes de la maladie d'Alzheimer se manifestent souvent par des problèmes de mémoire épisodique, en particulier la mémoire spatiale. Celle-ci comporte deux aspects : une dimension égocentrique (position des objets par rapport à soi) et une dimension allocentrique (position des objets les uns par rapport aux autres). Les personnes atteintes d'Alzheimer éprouvent fréquemment des difficultés avec la mémoire allocentrique, comme oublier où elles ont stationné leur voiture. Cette perte de mémoire initiale est liée à la détérioration de l'hippocampe, une région du cerveau essentielle pour transférer les nouvelles informations de la mémoire à court terme à la mémoire à long terme. En conséquence, les patients ne peuvent plus former de nouveaux souvenirs. Grâce à des tests de réalité virtuelle qui détectent les déficits de mémoire allocentrique, il est possible d'identifier précocement la maladie d'Alzheimer, permettant ainsi une prise en charge plus efficace. Toutes ces évaluations sont moins engageantes et moins stressantes par rapport à des tests qui sont réalisés de manière plus conventionnelle sur papier.

Les données recueillies peuvent être analysées en temps réel afin de trouver des anomalies. L'un des avantages est que le test se réalise toujours dans les mêmes conditions ce qui évite les biais de reproductibilité.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12 : Illustration de l'utilisation de la réalité virtuelle chez les personnes âgées</figcaption></figure>

### 7.2.2. Prise en charge de la démence précoce via les casques de réalité virtuelle (60)

La réalité virtuelle n'est pas réservée qu'au diagnostic, mais joue également un rôle important dans la prise en charge de la démence précoce. Grâce au casque VR (Virtual reality), il est possible de plonger le patient dans des expériences immersives permettant de stimuler ses fonctions cognitives et améliorer son bien-être. Ils peuvent participer à des exercices cognitifs, des thérapies de réminiscence, des activités physiques adaptées ...

L'avantage de la VR est qu'elle est conçue pour être sécurisée et personnalisable, dans l'objectif toujours d'une prise en charge personnalisée. Il est donc possible d'adapter les exercices selon les besoins du patient. Par exemple, les exercices de navigation dans différents environnements peuvent aider à renforcer la mémoire spatiale et l'orientation. Le but de cette thérapie est de rendre la séance le plus ludique possible afin que le patient soit motivé et ne vois pas ça comme une thérapie mais comme un loisir. La VR peut également aider à réduire l'anxiété et l'agitation associées à la démence. Des environnements virtuels apaisants peuvent offrir un refuge pour les patients, réduisant ainsi les comportements agressifs ou perturbateurs. De plus, la VR facilite les interactions sociales en permettant des séances de thérapie de groupe virtuelles, où les patients peuvent interagir avec leur famille et les soignants dans un environnement contrôlé.
### 7.3. Prise en charge de la démence précoce dans le monde

#### 7.3.1. Japon : Robotique et IA (61)

La population du japon étant vieillissante, ce pays se trouve à la pointe de l'innovation en matière de soins dans la démence précoce. Ils ont mis en place des robots (Médiprep) dans les établissements de soins pour permettre de limiter l'isolement social, en réalisant des stimulations cognitives grâce à des jeux et une surveillance accrue. Ces robots savent reconnaitre des émotions et y répondre de manière appropriée. Cela améliore grandement la qualité de vie des patients.

Ils ont également des intelligences artificielles qui permettent d'analyser des données complexes comme des résultats des tests cognitifs et d'imagerie cérébrale, ce qui permet un diagnostic plus précoce et donc une prise en charge au début de la maladie. Tout ceci permet de vivre plus longtemps avec une prise en charge adaptée et de retarder le plus possible la dégradation de la démence.

Cependant, les robots ne sont pas, à l'heure actuelle, assez évolués pour remplacer le personnel soignant des EHPAD, indispensable au bien être des résidents. Le prix de chaque robot est également un frein à son installation dans les établissements (50.000€ par robot).

#### 7.3.2. Etats-Unis : Télé soins et réalité Virtuelle (62)

Les États-Unis ont opté pour une prise en charge via la réalité virtuelle et la télémédecine, notamment lors du covid ou le monde entier a été bloqué. Il y a des plateformes de télémédecine sur lesquelles les patients peuvent recevoir des consultations sans quitter leur domicile. Certains dispositifs de surveillances à distance reçoivent en temps réel des données, ce qui permet d'alerter des soignants en cas de besoin.

Ils utilisent la réalité virtuelle pour permettre de créer des environnements immersifs qui aident à stimuler les souvenirs et les fonctions cognitives des patients. Ceux-ci peuvent-être personnalisés au patient en fonction de son passé ou de ce qu'il aime.
### 7.3.3. Pays-Bas : Village Hogeweyk (63)

Les Pays-Bas offrent une approche innovante et humanisée en créant le village Hogeweyk pour la prise en charge des personnes atteintes de démence précoce. Ce village a été conçu pour permettre aux patients de vivre dans un environnement sécurisé tout en ayant une vie la plus normale possible. Le village comporte des rues, des places, des jardins et même des commerces mais le tout adapté à la protection du résident. Ils disposent d'appartement thématiques, décorés selon des thèmes, cultures et style de vie différents. Cela permet de correspondre aux préférences personnelles de chaque habitant.

Des activités sont proposées quotidiennement pour stimuler les capacités cognitives et physiques des habitants du village. Les personnels soignants sont formés spécifiquement pour prendre en charge les patients atteints de démence précoce dans le but de privilégier une approche empathique et respectueuse.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 : Photo du village Hogeweyk</figcaption></figure>
7.3.4. Israël : Interventions personnalisées et thérapies innovantes (64)

Israël à décider de se focaliser sur les thérapies innovantes via l'utilisation de la technologie et de la recherche médicale. La recherche israélienne se concentre sur les thérapies cellulaires avec l'utilisation de cellules souches qui permettront de régénérer les tissus neuronaux endommagés. Ils se servent également des applications mobiles pour aider les patients à suivre leurs traitements, surveiller leurs symptômes et permettre d'être connectés avec leurs soignants. Les Wearables collectent des données en temps réel, ce qui donne des informations très importantes pour une prise en charge individuelle.
# PARTIE 8 : Conclusion
## 8.1. Résumé des principaux points abordés dans la thèse

Nous avons pu voir dans une première partie les enjeux de la prise en charge de la démence précoce, avec une population de plus en plus vieillissante, une incidence de la démence précoce qui augmente.

Nous avons ensuite étudié les différents traitements qui sont possible pour ces patients. Il n'existe pas encore de traitement curable et les traitements symptomatiques sont quant à eux assez contraignants car ils comportent beaucoup d'effets indésirables. Pour pallier à l'utilisation de traitements médicamenteux, il existe des alternatives non médicamenteuses qui ont montré une efficacité importante et qui permettent d'avoir une baisse de prescription.

Puis, nous avons vu les différentes grilles d'évaluation pour le diagnostic de la démence et pour l'évaluation de l'efficacité des méthodes non médicamenteuses.

Nous avons mis l'accent sur les différents acteurs qui interviennent dans la prise en charge de la démence précoce en EHPAD dans un but de soin et d'accompagnement pour permettre d'avoir une progression de la maladie la plus lente possible.

Pour finir, nous nous sommes intéressés aux perspectives d'avenir avec l'intelligence artificielle qui va occuper une place primordiale dans la prise en charge de ce genre de pathologie, en partant du diagnostic jusqu'à la prise en charge symptomatique. Nous avons également vu ce qui était réalisé dans les pays étrangers.

## 8.2. Conclusions générales

La prise en charge de la démence précoce en EHPAD reste d'actualité mais beaucoup de difficultés sont présentes. Tout d'abord le manque de personnel en institution ne permet pas de se concentrer sur des alternatives non médicamenteuses. Il faut pour les mettre en place avoir le personnel qualifié, préparer les séances et les organiser. Ensuite, le côté financier rentre indubitablement en compte. L'organisation d'activités et la création de structures spécialisées coûte cher et les budgets alloués à ce genre de prise en charge restent malheureusement nettement insuffisants.
Malgré tout, certaines actions ou activités pourraient permettre de réduire la consommation de médicaments, et par conséquent, réduiraient les effets indésirables liés à leur utilisation. Ceci pourrait réduire le coût lié aux médicaments et donc, faire des économies auprès de la sécurité sociale et permettre d'augmenter le budget des alternatives citées ci-dessus.

L'avenir de la prise en charge de la démence précoce s'orienterait donc vers la création de structures adaptées, capables, dès les premiers signes de la maladie ou lors d'un diagnostic précoce, de proposer une prise en charge individualisée dans des centres d'accueil de jour ou dans des appartements avec des soins sur place et un suivi régulier.
Liste des références bibliographiques :

1. INSEE (Institut national de la statistique et des études économique). Tableaux de l'économie française (édition 2020) : Population par âge [Internet]. [cité 4 janv 2024]. Disponible sur: https://www.insee.fr/fr/statistiques/4277619?sommaire=4318291

2. WHO (World Health Organization), ADI (Alzheimer's Disease International). Dementia : A Public Health Priority. United Kingdom: WHO Press; 2012. 102 p.

3. HAS (Haute Autorité de santé). Patients présentant un trouble neurocognitif associé à la maladie d'Alzheimer ou à une maladie apparentée [Internet]. [cité 2 janv 2024]; Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2906096/fr/patients-presentant-un-trouble-neurocognitif-associe-a-la-maladie-d-alzheimer-ou-a-une-maladie-apparentee

4. SPF (Santé Publique France). Prévalence et incidence des formes précoces de démence et comorbidités associées : une étude à partir du système national des données de santé [Internet]. [cité 13 juin 2023]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/revues/articles-du-mois/2021/prevalence-et-incidence-des-formes-precoces-de-demence-et-comorbidites-associees-une-etude-a-partir-du-systeme-national-des-donnees-de-sante

5. OMS (Organisation mondiale de la Santé). Démence [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/dementia

6. Huang J. Maladie d'Alzheimer [Internet]. [cité 17 mai 2023]. Disponible sur: https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques/syndrome-confusionnel-et-d%C3%A9mence/maladie-alzheimer

7. Teillot C. Les plaques amyloïdes [Internet]. [cité 17 nov 2023]. Disponible sur: http://acces.ens-lyon.fr/acces/thematiques/neurosciences/actualisation-des-connaissances/maladies-et-traitements/alzheimer/la-maladie-dalzheimer-a-lechelle-cellulaire-et-moleculaire/les-palques

8. Battlea CE, Abdul-Rahima AH, Shenkin SD, Hewitt J, Quinn TJ. Cholinesterase inhibitors for vascular dementia and other vascular cognitive impairments: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. févr 2021:1-68.

9. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G, De Deyn PP, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med. déc 2004;351(24):2509-18.

10. CNPM (Collège National de Pharmacologie Médicale). Médicaments de la maladie d'Alzheimer : les points essentiels [Internet]. [cité 3 janv 2024]. Disponible sur: https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/stimulants-de-la-cognition-les-points-essentiels

11. VIDAL. Mémantine : mécanisme d'action [Internet]. [cité 17 mars 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/substances/memantine-21946.html

12. Société Alzheimer du Canada. Le risque d'utiliser des médicaments antipsychotiques pour traiter les troubles neurocognitifs [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://alzheimer.ca/fr/au-sujet-des-troubles-neurocognitifs/comment-traiter-les-troubles-neurocognitifs/le-risque
13. Hôpitaux Robert Schuman. Comment agit un antipsychotique ? [Internet]. [cité 2 févr 2024]. Disponible sur: https://acteurdemasante.lu/fr/sante-mentale/comment-agit-un-antipsychotique/

14. Tamminga C. Médicaments antipsychotiques [Internet]. [cité 27 févr 2024]. Disponible sur: https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-psychiatriques/schizophrénie-et-troubles-apparentés/médicaments-antipsychotiques

15. LineExplain. Les Antidépresseurs - ISRS, IMAO, Tricycliques et Pharmacologie, risques [Internet]. [cité 12 mars 2024]. Disponible sur: https://www.youtube.com/watch?v=3EnovlR59PQ

16. Collège National de Pharmacologie Médicale. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-selectifs-de-la-recapture-de-la-serotonine-isrs#:~:text=Les%20inhibiteurs%20s%C3%A9lectifs%20de%20la,d'intensit%C3%A9%20mod%C3%A9r%C3%A9s%20%C3%A0%20s%C3%A9v%C3%A8res

17. Collège National de Pharmacologie Médicale. Inhibiteurs mixtes de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/inhibiteurs-mixtes-de-recapture-de-la-serotonine-et-de-la-noradrenaline-irsna

18. Rauchs G. Alzheimer : scruter le sommeil paradoxal pour identifier les personnes à risque ? [Internet]. [cité 7 mai 2024]. Disponible sur: https://www.inserm.fr/actualite/alzheimer-scruter-le-sommeil-paradoxal-pour-identifier-les-personnes-a-risque/

19. CNPM (Collège National de Pharmacologie Médicale). Hypnotiques : Benzodiazépines et apparentés [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/hypnotiques-benzodiazepines-et-apparentes#:~:text=L'effet%20hypnotique%20des%20benzodiaz%C3%A9pines,une%20augmentation%20du%20stade%202

20. VIDAL. ZOLPIDEM EG 10 mg cp pellic séc [Internet]. [cité 11 avr 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/zolpidem-eg-10-mg-cp-pellic-sec-19914.html

21. ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). ZOPICLONE ARROW LAB 7,5mg, comprimé pelliculé sécable [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0323018.htm#:~:text=La%20zopiclone%20ne%20doit%20pas,n'ont%20pas%20%C3%A9t%C3%A9%20%C3%A9tablies.&text=0%20Insomnie%20transitoire%20%3A%20%C3%A0,occasionnelle%20%3A%20%C3%A0%203%20semaines

22. VIDAL. Zopiclone : mécanisme d'action [Internet]. [cité 11 avr 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/substances/zopiclone-3744.html

23. VIDAL. GALANTAMINE ARROW LP 16 mg gél LP [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/galantamine-arrow-lp-16-mg-gel-lp-115634.html
24. ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). DONEPEZIL BIOGARAN 10mg, comprimé pelliculé [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0352169.htm

25. VIDAL. EXELON 1,5 mg gél [Internet]. [cité 28 févr 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/exelon-1-5-mg-gel-6512.html

26. Prescrire. Démences : trop d'effets indésirables avec les anticholinestérasiques [Internet]. [cité 1 août 2024]. Disponible sur: https://www.prescrire.org/fr/3/31/68133/0/NewsDetails.aspx

27. VIDAL. EBIXA 10 mg cp pellic [Internet]. [cité 3 mars 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/ebixa-10-mg-cp-pellic-19874.html

28. VIDAL. ZYPREXA 10 mg cp enr [Internet]. [cité 11 avr 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/zyprexa-10-mg-cp-enr-18217.html

29. AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Suivi cardio-métabolique des patients traités par antipsychotiques [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://ansm.sante.fr/uploads/2021/01/07/map-antipsychotiques.pdf

30. VIDAL. IMOVANE 3,75 mg cp pellic [Internet]. [cité 4 mai 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/imovane-3-75-mg-cp-pellic-20019.html

31. VIDAL. ESCITALOPRAM BIOGARAN 10 mg cp pellic séc [Internet]. [cité 27 avr 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/escitalopram-biogaran-10-mg-cp-pellic-sec-139849.html

32. Korsia-Meffre S. Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et risque hémorragique identifié : penser aux IPP [Internet]. [cité 27 juin 2024]. Disponible sur: https://www.vidal.fr/actualites/30818-inhibiteurs-de-la-recapture-de-la-serotonine-et-risque-hemorragique-identifie-penser-aux-ipp.html

33. Fondation Alzheimer. La musique pour lutter contre Alzheimer ? [Internet]. [cité 15 août 2024]. Disponible sur: https://www.fondation-alzheimer.org/la-musique-pour-lutter-contre-alzheimer/

34. Medicalib. Les bienfaits de la zoothérapie [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.medicalib.fr/blog/la-zoothérapie-ou-la-therapie-assistee-par-lanimal/

35. Filan SL, Llewellyn-Jones RH. Animal-assisted therapy for dementia: a review of the literature. Int Psychogeriatr. déc 2006;18(4):597-611.

36. Cap Retraite. La méthode Snoezelen en maison de retraite [Internet]. [cité 15 août 2024]. Disponible sur: https://www.capretraite.fr/blog/maisons-de-retraite/la-methode-snoezelen-de-plus-en-plus-utilisee-en-maison-de-retraite/

37. Orain S. Le snoezelen. Gérontol Soc. 2008;31(126):157-64.

38. AMA Campus. L'approche Snoezelen pour les personnes âgées [Internet]. [cité 6 août 2024]. Disponible sur: https://blog.ama-campus.com/lapproche-snoezelen-pour-les-personnes-agees/
39. Andreeva V, Dartinet-Chalmey V, Kloul A, Fromage B, Kadri N. « Snoezelen » ou les effets de la stimulation multisensorielle sur les troubles du comportement chez les personnes âgées démentes à un stade avancé. NPG Neurol Psychiatr Gériatr. févr 2011;11(61):24-9.

40. Ministère du travail, de la santé et des solidarités. La maladie d'Alzheimer [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-neurodegeneratives/article/la-maladie-d-alzheimer

41. Infirmiers.com. Cours - Psychiatrie - La démence [Internet]. [cité 1 mars 2024]. Disponible sur: https://www.infirmiers.com/etudiants/cours-et-tests/cours-psychiatrie-la-démence

42. Ouest-France Emploi. Fiche métier Aide-soignant / Aide-soignante en gériatrie [Internet]. [cité 5 août 2024]. Disponible sur: https://emploi.ouest-france.fr/metiers/aide-soignant-aide-soignante-en-geriatrie/

43. Van der Linden M. Rôle des interventions psychologiques et psychosociales chez les personnes présentant une démence. Psychol Psychol. 2017;251(4):012-5.

44. Cap Retraite. L'érgothérapeute en EHPad, garant de l'autonomie des résidents [Internet]. [cité 15 juin 2024]. Disponible sur: https://www.capretraite.fr/choisir-une-maison-de-retraite/les-professionnels/ergotherapeute-en-ehpad/

45. Institut de kinésithérapie. Démence [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.institut-kinesitherapie.paris/pathologies/troubles-neurologiques/demence/

46. Annuaire Retraite. Animateur en EHPAD : Rôle et Missions [Internet]. [cité 2 mars 2024]. Disponible sur: https://www.annuaire-retraite.com/maisons-de-retraite/animateur-en-ehpad-role-et-missions/

47. Retraite Plus. Le rôle de l'assistante sociale dans la prise en charge d'un malade Alzheimer [Internet]. [cité 6 août 2024]. Disponible sur: https://www.retraiteplus.fr/blog/tribune-des-assistantes-sociales/role-assistante-sociale-dans-prise-charge-malade-alzheimer

48. France Alzheimer. Du soin nutritionnel à l'alimentation-plaisir, accompagner la personne au cours de la maladie [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.francealzheimer.org/les-formations-de-perfectionnement/besoins-nutritionnels-lalimentation-cours-de-maladie/

49. Gayet-Métois Formation. Maladie d'Alzheimer : quel rôle pour le pharmacien d'officine ? [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://gayetmetoisformation.fr/blog/nutrition-et-micronutrition/maladie-dalzheimer-quel-role-pour-le-pharmacien-dofficine-2/

50. Cap Retraite. Test MMSE : la méthode pour évaluer les troubles cognitifs [Internet]. [cité 28 juill 2024]. Disponible sur: https://www.capretraite.fr/blog/maladie-alzheimer/le-test-mmse-une-methode-efficace-pour-evaluer-les-troubles-cognitifs-chez-les-seniors/

51. CNFS (Consortium national de formation santé). Quelles sont les caractéristiques du MoCA ? [Internet]. [cité 1 août 2024]. Disponible sur: https://cnfs.ca/agees/tests/mesurer-l-etat-cognitif/montreal-cognitive-assessment-moca
52. Maeker E, Maeker-Poquet B. Évaluation de l'autonomie aux activités de la vie quotidienne par l'ADL de Katz [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://maeker.fr/egs/biometrie/adl

53. Medicalcul. Echelle IADL de Lawton & Brody [Internet]. [cité 2 août 2024]. Disponible sur: http://medicalcul.free.fr/iadllawton.html

54. Maeker E, Maeker-Poquet B. Évaluation de l'autonomie aux activités instrumentales de la vie quotidienne par l'IADL de Lawton [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://maeker.fr/egs/biometrie/iadl

55. INESSS (Institut national d'excellence en santé et en services sociaux). Fiche outil : Inventaire neuropsychiatrique réduit, NPI-R [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.gmfnouvellebeauce.com/wp-content/uploads/2018/02/INESSS_FicheOutil_NPI-R.pdf

56. .HAS (Haute Autorité de Santé). Inventaire neuropsychiatrique - Réduit (NPI-R) [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-02/08r07_memo_maladie_alzheimer_troubles_comportement_npi_reduit_npi-r_2013-02-26_14-59-15_289.pdf

57. Logsdon R. Echelle de Qualité de Vie dans la Maladie d'Alzheimer en EHPAD [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.agevillagepro.com/media/library/documents/Echelle-de-qualité-de-vie-dans-la-maladie-d-Alzheimer-en-EHPAD-QOL-AD-NH-vf-filigrane.pdf

58. Toso C. Les apports de la réalité virtuelle chez les personnes atteintes de troubles cognitifs [Internet]. [cité 15 août 2024]. Disponible sur: https://abgi-france.com/apports-realite-virtuelle-troubles-cognitifs/, https://abgi-france.com/apports-realite-virtuelle-troubles-cognitifs/

59. .Streicher C. Alzheimer : mieux détecter la maladie grâce à la réalité virtuelle [Internet]. [cité 15 août 2024]. Disponible sur: https://www.cortex-mag.net/alzheimer-mieux-detecter-la-maladie-grace-a-la-realite-virtuelle/#:~:text=Les%20malades%20ne%20sont%20donc,une%20meilleure%20prise%20en%20charge

60. De Ladoucette O. La réalité virtuelle, un précieux allié contre la maladie d'Alzheimer [Internet]. [cité 7 août 2024]. Disponible sur: https://www.aidonslesnotres.fr/alzheimer/la-realite-virtuelle-un-precieux-allie-contre-la-maladie-dalzheimer/

61. Faure A. MediPep, un robot Pepper spécialisé pour l'Ehpad [Internet]. [cité 6 août 2024]. Disponible sur: https://sweet-home.info/objets-connectes/medipep-robot-ehpad-pepper/

62. Gosse PJ, Kassardjian CD, Masellis M, Mitchell SB. Soins virtuels pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer et de démences connexes à l'ère de la COVID-19 et au-delà [Internet]. [cité 1 août 2024]. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8203262/

63. DVA (Dementia Village Associates). The Hogeweyk Dementia Village - normal life for people living severe dementia [Internet]. [cité 5 août 2024]. Disponible sur: https://hogeweyk.dementiavillage.com/
64. Startups.bio. Tamarix Pharma [Internet]. [cité 3 août 2024]. Disponible sur: https://startups.bio/tamarix-pharma/
## Table des abréviations :

INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

EHPAD : Établissement d'Hébergements pour Personnes Âgées Dépendants

HAS : Haute Autorité de Santé

NMDA : N-Méthyl-D-Aspartate

ISRS : Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine

IRSNa : Inhibiteurs mixtes de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline GABA :

L'Acide γ-aminobutyrique

TAA : Thérapie Assistée par l'Animal

MMSE : Mini-Mental State Examination

MoCA : Montreal Cognitive Assessment

ALD : Activities of Daily Living

IALD : Instrumental Activities of Daily Living

NPI : Inventaire NeuroPsychiatrique

QoL-AD : Quality of Life Alzheimer's Disease

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

IDE : Infirmier Diplômé d'État

AMP : Aide Médico Psychologique

AES : Accompagnement Éducatif et Social

ARS : Agences Régionales de Santé

VR : Réalité Virtuelle

IA : Intelligence Artificielle
Table des illustrations :

<table><tr><td>Tableau I : Effets indésirables lié à la prise d'inhibiteurs de cholinestérase</td><td>20</td></tr><tr><td>Tableau II : Résultats des effets indésirables relevés lors de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>Tableau III : Effets indésirables liés à l'utilisation des antagonistes du récepteurs NMDA</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau IV : Effets indésirables liés à l'utilisation d'antipsychotique de seconde génération</td><td>23</td></tr><tr><td>Tableau V : Effets indésirables liés à l'utilisation des médicaments pour les troubles du sommeil</td><td>24</td></tr><tr><td>Tableau VI : Effets indésirables liés à l'utilisation des médicaments antidépresseurs</td><td>24</td></tr></table>

<table><tr><td>Figure 1 : Schéma montrant l'action des inhibiteurs des cholinestérases</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 2 : Schéma montrant l'action des antagonistes du récepteur NMDA sur les récepteurs NMDA</td><td>12</td></tr><tr><td>Figure 3 : Schéma montrant l'action des antipsychotiques</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 4 : Schéma montrant l'action des Inhibiteurs Sélectif de la recapture de la sérotonine</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 5 : Schéma montrant le mécanisme d'action des Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la noradrénaline</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 6 : Schéma montrant le mécanisme d'action d'un apparenté aux benzodiazépine pour les troubles du sommeil</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 7 : Photo d'un atelier de jardinage dans l'EHPAD Les Savarounes</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 8 : Photo de l'atelier peinture intergénérationnel</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 9 : Photo d'un atelier du musicothérapie en EHPAD</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 10 : Photo d'une thérapie assistée par les animaux en EHPAD</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 11 : Exemple de salle Snoezelen</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 12 : Illustration de l'utilisation de la réalité virtuelle chez les personnes âgées</td><td>65</td></tr><tr><td>Figure 13 : Photo du village Hogeweyk</td><td>67</td></tr></table>
# Sommaire

PARTIE 1 : Introduction .................................................................................................................. 1

1.1. Présentation du sujet et son importance ........................................................................ 2

1.2. Objectifs de la thèse ................................................................................................................ 2

1.3. Structure de la thèse ................................................................................................................ 3

PARTIE 2 : Démence précoce : définition, épidémiologie et facteurs de risque...................... 4

2.1. Définition de la démence précoce .................................................................................... 5

2.2. Prévalence et incidence de la démence précoce.................................................................. 5

2.3. Facteurs de risque associés à la démence précoce ................................................................ 6

2.4. Signes et symptômes associés .................................................................................................. 7

2.5. Physiopathologie de la maladie d'Alzheimer.................................................................... 8

PARTIE 3 : Prise en charge médicamenteuse de la démence précoce en EHPAD .................... 10

3.1. Médicaments utilisés pour le traitement de la démence précoce .................................... 11

3.1.1. Les inhibiteurs des cholinestérase s........................................................................ 11

3.1.2. Antagonistes du récepteur NMDA ................................................................................ 12

3.2. Médicaments dans la gestion des symptômes de la démence précoce...................... 14

3.2.1. Les Antipsychotiques........................................................................................................ 14

3.2.1.1. Antipsychotiques conventionnels ........................................................................ 15

3.2.1.2. Antipsychotiques de 2ème génération .................................................................... 15

3.2.2. Les antidépresseurs ........................................................................................................ 15

3.2.2.1. Les Inhibiteurs Sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ................................. 15

3.2.2.2. Les Inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa)........ 16

3.2.3. Médicaments contre les troubles du sommeil .................................................................... 17

3.2.3.1. Interaction avec les récepteurs GABA-A .................................................................... 18

3.2.3.2. Modulation allostérique positive ................................................................................ 18

3.2.3.3. Effet hypnotique : ........................................................................................................ 18

3.3. Effets secondaires et considérations liées à l'utilisation de médicaments chez les
résidents en EHPAD.................................................................................................................... 20

3.3.1. Effets indésirables des inhibiteurs des cholinestérase s ........................................ 20

3.3.1.1. Synthèse méthodique et méta analyse des effets indésirables des anticholinergiques. 21

3.3.2. Effets indésirables des antagonistes des récepteurs NMDA........................................ 22

3.3.3. Effets indésirables des antipsychotiques de deuxième générations........................ 22

3.3.4. Effets indésirables des médicaments utilisés dans les troubles du sommeil................ 23

3.3.5. Effets indésirables des médicaments antidépresseurs ................................................ 24

PARTIE 4 : Approches non médicamenteuses dans la prise en charge de la démence précoce
en EHPAD................................................................................................................................. 26
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>4.1.</td>
      <td>Atelier Jardin thérapeutique</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.1.</td>
      <td>Objectifs</td>
      <td>27</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1.2.</td>
      <td>Bilan</td>
      <td>28</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2.</td>
      <td>Atelier peinture intergénérationnel</td>
      <td>29</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3.</td>
      <td>Une année de musicothérapie au quotidien</td>
      <td>31</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.4.</td>
      <td>La Thérapie Assistée par les Animaux</td>
      <td>33</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.5.</td>
      <td>Méthode Snoezelen</td>
      <td>34</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">PARTIE 5 : Approche multidisciplinaire et coordination de soins</td>
      <td>37</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.1.</td>
      <td>Importance de l'approche multidisciplinaire</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.</td>
      <td>Rôle des différents professionnels de santé dans la prise en charge de la démence précoce en EHPAD</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.1.</td>
      <td>Médecin Généraliste</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.2.</td>
      <td>Neurologue ou Psychiatre</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.3.</td>
      <td>Infirmier(ère)</td>
      <td>38</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.4.</td>
      <td>Aide-soignant(e)</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.5.</td>
      <td>Psychologue</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.6.</td>
      <td>Ergothérapeute</td>
      <td>39</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.7.</td>
      <td>Kinésithérapeute</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.8.</td>
      <td>animateur(trice) Socio-Culturel(le)</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.9.</td>
      <td>Assistante Sociale</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.10.</td>
      <td>Diététicien(ne)</td>
      <td>40</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.2.11.</td>
      <td>Pharmacien(ne)</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.3.</td>
      <td>Coordination des soins et collaboration entre les différents acteurs impliqués</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">PARTIE 6 : Évaluation de l'efficacité et de la qualité de la prise en charge</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.</td>
      <td>Les différentes grilles d'évaluation intervenants dans la prise en charge des patients atteints de démence précoce</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.1.</td>
      <td>MMSE : Mini-Mental State Examination</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.2.</td>
      <td>MoCA : Montreal Cognitive Assessment</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.3.</td>
      <td>ALD : Activities of Daily Living</td>
      <td>45</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.4.</td>
      <td>IADL : Instrumental Activities of Daily Living</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.5.</td>
      <td>NPI : Neuropsychiatric Inventory</td>
      <td>48</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.1.6.</td>
      <td>QoL-AD : Quality of Life Alzheimer's Disease</td>
      <td>49</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.2.</td>
      <td>Critère d'évaluation de la qualité des prises en charge non médicamenteuse en EHPAD</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.2.1.</td>
      <td>Grille d'évaluation de l'atelier jardin thérapeutique</td>
      <td>50</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.2.2.</td>
      <td>Grille d'évaluation de l'atelier peinture intergénérationnel</td>
      <td>51</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.2.3.</td>
      <td>Grille d'évaluation sur la musicothérapie au quotidien</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td colspan="2">PARTIE 7 : Recommandations et perspectives d'avenir</td>
      <td>57</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>7.1.</td><td>Projet accueil de jour démence précoce – CHU Reims</td><td>58</td></tr><tr><td>7.1.1.</td><td>Objectif de cet accueil de jour</td><td>58</td></tr><tr><td>7.1.2.</td><td>Plan de l'accueil de jour</td><td>59</td></tr><tr><td>7.1.3.</td><td>Modalités d'accueil</td><td>60</td></tr><tr><td>7.1.4.</td><td>Accompagnement personnalisé au sein du collectif</td><td>60</td></tr><tr><td>7.1.5.</td><td>Les activités proposées aux bénéficiaires</td><td>61</td></tr><tr><td>7.1.6.</td><td>Modalité de transport</td><td>62</td></tr><tr><td>7.1.7.</td><td>Personnel</td><td>62</td></tr><tr><td>7.1.9.</td><td>Conclusion du projet</td><td>63</td></tr><tr><td>7.2.</td><td>Perspectives et recherches en cours dans le domaine</td><td>64</td></tr><tr><td>7.2.1.</td><td>Utilisation de casque de réalité virtuelle à visée diagnostic</td><td>64</td></tr><tr><td>7.2.2.</td><td>Prise en charge de la démence précoce via les casques de réalité virtuelle</td><td>65</td></tr><tr><td>7.3.</td><td>Prise en charge de la démence précoce dans le monde</td><td>66</td></tr><tr><td>7.3.1.</td><td>Japon : Robotique et IA</td><td>66</td></tr><tr><td>7.3.2.</td><td>Etats-Unis : Télé soins et réalité Virtuelle</td><td>66</td></tr><tr><td>7.3.3.</td><td>Pays-Bas : Village Hogeweyk</td><td>67</td></tr><tr><td>7.3.4.</td><td>Israël : Interventions personnalisées et thérapies innovantes</td><td>68</td></tr><tr><td colspan="2">PARTIE 8 : Conclusion</td><td>69</td></tr><tr><td>8.1.</td><td>Résumé des principaux points abordés dans la thèse</td><td>70</td></tr><tr><td>8.2.</td><td>Conclusions générales</td><td>70</td></tr><tr><td colspan="2">Bibliographie</td><td>72</td></tr></table>
GRAILLOT Yoan – Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse de la démence précoce en EHPAD

Thèse d'exercice : Pharmacie : Reims : 2024

## RESUME

Les cas de démence précoce sont de plus en plus fréquents dans le quotidien médical. Cette pathologie est problématique du fait qu'il n'existe aucun traitement curatif, mais seulement des traitements symptomatiques, qui comportent de nombreux effets indésirables. L'objectif de ma thèse a été de mettre en lumière les méthodes non médicamenteuses permettant d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de cette maladie. J'ai également expliqué les différentes prises en charge réalisées dans divers pays du monde. Plusieurs pistes semblent intéressantes, mais l'axe principal reste l'individualisation des soins pour une prise en charge optimale.

## MOTS-CLES

- Schizophrénie

- Établissement de soins de long séjour

- Traitement médicamenteuse

- Gestion des soins aux patients

## JURY

Président : M. DUKIC Sylvain

Directeur : Mme. ACHOURI Bahidja

Assesseur(s) : Mme. PARTOUT Léa