# Évaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022

Chloé Bazin

## ► To cite this version:

Chloé Bazin. Évaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04446995

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archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# Évaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022

Chloé Bazin

## ► To cite this version:

Chloé Bazin. Évaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04446995

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ANNEE 2023

THESE N° 2023 – 140

THESE D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE MEDECINE D'URGENCES

EVALUATION DES BONNES PRATIQUES DANS LA PRISE
EN CHARGE PRECOCE DES TRAUMATISES CRÂNIENS
GRAVES ADMIS AU CHU D'AMIENS EN 2022

Présentée et soutenue publiquement le 13 octobre 2023

Par Madame Chloé BAZIN

Président du jury : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Membres du jury : Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Monsieur le Docteur Sébastien DITTE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pierre GOSSET
ANNEE 2023

THESE N° 2023 – 140

THESE D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE MEDECINE D'URGENCES

EVALUATION DES BONNES PRATIQUES DANS LA PRISE
EN CHARGE PRECOCE DES TRAUMATISES CRÂNIENS
GRAVES ADMIS AU CHU D'AMIENS EN 2022

Présentée et soutenue publiquement le 13 octobre 2023

Par Madame Chloé BAZIN

Président du jury : Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Membres du jury : Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Monsieur le Docteur Sébastien DITTE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Pierre GOSSET
Remerciements

A Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse. Soyez
assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
Remerciements

A Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Vous me faites l'honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse. Soyez
assuré de ma gratitude et de mon profond respect.
A Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Praticien Hospitalier, Professeur associé des Universités (Anesthésie-Réanimation, option
Médecine d'Urgence)

Chef Adjoint du Pôle Médecine d'Urgence, Médecine légale et sociale

Officier dans l'Ordre National du Mérite

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury. Merci pour votre écoute
bienveillante et votre disponibilité. Merci pour votre implication dans notre formation. Soyez
assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Madame le Professeur Christine AMMIRATI

Praticien Hospitalier, Professeur associé des Universités (Anesthésie-Réanimation, option
Médecine d'Urgence)

Chef Adjoint du Pôle Médecine d'Urgence, Médecine légale et sociale

Officier dans l'Ordre National du Mérite

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury. Merci pour votre écoute
bienveillante et votre disponibilité. Merci pour votre implication dans notre formation. Soyez
assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Responsable de l'Unité de Recherche

Responsable de l'Unité Fonctionnelle Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Merci de me faire l'honneur d'avoir accepté de siéger parmi les membres du jury. Soyez assuré de mon profond respect et de ma profonde gratitude pour le temps consacré.
A Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Responsable de l'Unité de Recherche

Responsable de l'Unité Fonctionnelle Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Merci de me faire l'honneur d'avoir accepté de siéger parmi les membres du jury. Soyez assuré de mon profond respect et de ma profonde gratitude pour le temps consacré.
A Monsieur le Docteur Sébastien DITTE

Praticien Hospitalier

Service des urgences – SAMU – SMUR

CH de Beauvais

Je te remercie d'avoir accepté de me rejoindre dans ce travail. Merci pour ton
accompagnement moral et tes conseils. C'est un plaisir de travailler à tes côtés, et je ne dis pas
ça que pour la musique !

Merci d'avoir accepté de juger ce travail. Sois assuré de mon respect et de ma reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Sébastien DITTE

Praticien Hospitalier

Service des urgences – SAMU – SMUR

CH de Beauvais

Je te remercie d'avoir accepté de me rejoindre dans ce travail. Merci pour ton
accompagnement moral et tes conseils. C'est un plaisir de travailler à tes côtés, et je ne dis pas
ça que pour la musique !

Merci d'avoir accepté de juger ce travail. Sois assuré de mon respect et de ma reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Pierre GOSSET

Praticien hospitalier

Responsable de l'UF Service d'Accueil des Urgences Vitales

CHU Amiens Picardie

Merci d'avoir accepté de diriger ce travail. Merci également pour ton implication dans notre formation de DESMU.
A Monsieur le Docteur Pierre GOSSET

Praticien hospitalier

Responsable de l'UF Service d'Accueil des Urgences Vitales

CHU Amiens Picardie

Merci d'avoir accepté de diriger ce travail. Merci également pour ton implication dans notre formation de DESMU.
Au Docteur Amsallem :

Je vous remercie pour votre encadrement et la qualité de la formation de Médecine d'Urgence reçue depuis bientôt 3 ans. Vous n'avez fait que renforcer mon attrait pour cette spécialité. Merci également pour votre bienveillance et votre écoute.

Au Docteur Moyer et au Docteur Defouilloy :

Je n'aurais pu souhaiter meilleur encadrement pour ce premier semestre. Merci pour votre patience et votre bienveillance. Merci enfin pour les connaissances acquises dans le domaine de la gériatrie. Il n'y a pas une garde où je ne pense pas à vous !

Au Docteur Domisse et aux équipes des urgences adultes du CHU d'Amiens :

Je vous remercie pour votre encadrement lors de ce premier semestre qui confirma mon intérêt pour la Médecine d'Urgence.

Aux équipes de la réanimation chirurgicale :

Le stage parmi vous fut un des stages les plus difficiles mais des plus enrichissants. Merci pour votre accueil et votre enseignement, tant par les équipes médicales que paramédicales. C'était un plaisir de découvrir votre univers.

Au Docteur Ramaherison et au Docteur Rivière, aux équipes du SAMU-SMUR et des urgences du CH de Beauvais :

Un énorme merci d'avoir fait en sorte que je puisse revenir apprendre à vos côtés. Les deux stages réalisés chez vous en sont pour beaucoup dans ma progression en tant que médecin urgentiste. En dépit de votre éloignement géographique (ou le mien), j'ai aimé venir chaque jour, il y a chez vous un esprit d'équipe que je n'ai trouvé nulle part ailleurs !

A Stéphane Potriquier :

Merci pour ton aide, ta réactivité et ta gentillesse malgré mes multiples sollicitations. Ce travail n'aurait pas été possible sans toi.

A Cassiel :

Merci pour ton aide pour les statistiques et ta patience à m'expliquer leur concept. Une chouette découverte que de te connaître, vivement la prochaine Pôtecôte !

A mes relecteurs :

Merci d'avoir passé du temps à lire et annoter ces pages, j'ai de la chance de vous avoir.
Au Docteur Amsallem :

Je vous remercie pour votre encadrement et la qualité de la formation de Médecine d'Urgence reçue depuis bientôt 3 ans. Vous n'avez fait que renforcer mon attrait pour cette spécialité. Merci également pour votre bienveillance et votre écoute.

Au Docteur Moyer et au Docteur Defouilloy :

Je n'aurais pu souhaiter meilleur encadrement pour ce premier semestre. Merci pour votre patience et votre bienveillance. Merci enfin pour les connaissances acquises dans le domaine de la gériatrie. Il n'y a pas une garde où je ne pense pas à vous !

Au Docteur Domisse et aux équipes des urgences adultes du CHU d'Amiens :

Je vous remercie pour votre encadrement lors de ce premier semestre qui confirma mon intérêt pour la Médecine d'Urgence.

Aux équipes de la réanimation chirurgicale :

Le stage parmi vous fut un des stages les plus difficiles mais des plus enrichissants. Merci pour votre accueil et votre enseignement, tant par les équipes médicales que paramédicales. C'était un plaisir de découvrir votre univers.

Au Docteur Ramaherison et au Docteur Rivière, aux équipes du SAMU-SMUR et des urgences du CH de Beauvais :

Un énorme merci d'avoir fait en sorte que je puisse revenir apprendre à vos côtés. Les deux stages réalisés chez vous en sont pour beaucoup dans ma progression en tant que médecin urgentiste. En dépit de votre éloignement géographique (ou le mien), j'ai aimé venir chaque jour, il y a chez vous un esprit d'équipe que je n'ai trouvé nulle part ailleurs !

A Stéphane Potriquier :

Merci pour ton aide, ta réactivité et ta gentillesse malgré mes multiples sollicitations. Ce travail n'aurait pas été possible sans toi.

A Cassiel :

Merci pour ton aide pour les statistiques et ta patience à m'expliquer leur concept. Une chouette découverte que de te connaître, vivement la prochaine Pôtecôte !

A mes relecteurs :

Merci d'avoir passé du temps à lire et annoter ces pages, j'ai de la chance de vous avoir.
Remerciements à mes proches :

A mes parents :

Merci pour votre accompagnement et votre soutien sans faille. Vous avez tout fait pour nous inculquer le goût du travail et le sens des responsabilités, et je suis fière de dire que c'est grâce à vous si j'en suis là aujourd'hui.

Maman, merci pour ta douceur, nos footings cathartiques, et cette aura d'amour et de malice que tu répands partout où tu vas.

Papa, tu as été un roc calme et solide dans les moments les plus durs, c'est maintenant un plaisir de te voir t'épanouir dans ta vie de vacancier.

A Louis :

Merci de m'avoir expliqué la lecture de l'ECG 10 min avant le partiel de cardio, merci d'avoir tant perdu au pierre feuille ciseau pour que jamais je ne conduise avant un partiel, à toutes nos aventures de retour de conf avec Titine, c'était doux d'affronter ces années avec toi (sauf à la fin, tu parlais vraiment trop fort). À ce fameux verre entre bro et à tous les prochains.

A César :

Merci pour ta patience pendant ces longues années, aucun regret que celles-ci aient tant duré puisqu'elles nous auront permis de cohabiter le plus longtemps possible. Tu n'es pas un être très discret (coucou les sessions DJ set lors de tes douches) mais merci pour ton humour, ton intérêt pour tout, ton écoute et tes conseils ramenant toujours à l'essentiel de la vie. Continue de voyager, on te rejoindra partout.

A Mosca :

Merci pour les câlins post-conf et ta petite bouille qui surgit toujours au bon moment.

C'était un bonheur incroyable que de grandir ensemble, puissent ces liens perdurer toujours.

Aux Tatas :

Merci pour votre accueil, vos oreilles et votre rhum toujours prêt, qui ont su accompagner au mieux ces débuts d'internat pas toujours évidents. Je persiste à croire que l'ensemble est plus doux avec Nina Simone et les Gipsy King, et qu'on ne peut pas se lasser d'eux.

A Mamie Mimi :

Tes nombreuses prières auront aidé à m'amener jusqu'ici. Je crois savoir que tu seras fière de moi, et cette pensée me comble de joie. Puisse l'accordéon continuer de résonner encore longtemps !
Remerciements à mes proches :

A mes parents :

Merci pour votre accompagnement et votre soutien sans faille. Vous avez tout fait pour nous inculquer le goût du travail et le sens des responsabilités, et je suis fière de dire que c'est grâce à vous si j'en suis là aujourd'hui.

Maman, merci pour ta douceur, nos footings cathartiques, et cette aura d'amour et de malice que tu répands partout où tu vas.

Papa, tu as été un roc calme et solide dans les moments les plus durs, c'est maintenant un plaisir de te voir t'épanouir dans ta vie de vacancier.

A Louis :

Merci de m'avoir expliqué la lecture de l'ECG 10 min avant le partiel de cardio, merci d'avoir tant perdu au pierre feuille ciseau pour que jamais je ne conduise avant un partiel, à toutes nos aventures de retour de conf avec Titine, c'était doux d'affronter ces années avec toi (sauf à la fin, tu parlais vraiment trop fort). À ce fameux verre entre bro et à tous les prochains.

A César :

Merci pour ta patience pendant ces longues années, aucun regret que celles-ci aient tant duré puisqu'elles nous auront permis de cohabiter le plus longtemps possible. Tu n'es pas un être très discret (coucou les sessions DJ set lors de tes douches) mais merci pour ton humour, ton intérêt pour tout, ton écoute et tes conseils ramenant toujours à l'essentiel de la vie. Continue de voyager, on te rejoindra partout.

A Mosca :

Merci pour les câlins post-conf et ta petite bouille qui surgit toujours au bon moment.

C'était un bonheur incroyable que de grandir ensemble, puissent ces liens perdurer toujours.

Aux Tatas :

Merci pour votre accueil, vos oreilles et votre rhum toujours prêt, qui ont su accompagner au mieux ces débuts d'internat pas toujours évidents. Je persiste à croire que l'ensemble est plus doux avec Nina Simone et les Gipsy King, et qu'on ne peut pas se lasser d'eux.

A Mamie Mimi :

Tes nombreuses prières auront aidé à m'amener jusqu'ici. Je crois savoir que tu seras fière de moi, et cette pensée me comble de joie. Puisse l'accordéon continuer de résonner encore longtemps !
Aux copains de la natation :

Des milliers d'heures dans l'eau chlorée, au moins autant à rire et à créer des souvenirs à foison qu'on ne se lassera jamais de se raconter, c'est un bonheur de continuer de vous voir et d'assister à nos évolutions respectives.

Mention spéciale à Camille qui a pris quelques années d'avance sur les autres pour me supporter. Pas de chance pour toi, c'est pas prévu que ça s'arrête.

Aux copains médecins de Lille :

Merci pour les apéros hebdomadaires (a minima), les pauses tarot, les pauses footing, bref d'avoir rendu ces si longues sessions de BU supportables voire agréables. Même si ces moments se sont espacés, c'est toujours un plaisir de vous voir !

À Léa, Noémi et Manon : la base solide tavu. Avec vous, on aura su traverser ce bourbier, la douce trentaine s'annonce paisible à vos côtés.

À la Reynes : synchro pour toutes les étapes importantes, du fin fond de la cambrousse malgache, en passant par le pique-nique de l'ECN, finissons par la thèse ! Hâte de te retrouver baby. Merci pour toutes ces vitamines psychologiques.

À Manon Carlier :

Présente depuis la P1, jamais bien loin depuis ! Merci pour ce binôme impromptu en P1, le bodyattack, ces longues heures de BU, avec toutefois une nette préférence pour la BU privée avec ces smoothies et Nutella à volonté ! Merci de ne m'avoir jamais lâché, tu y es pour beaucoup dans ma réussite.

À Hugo et Quentin :

Les MMT devraient être une obligation nationale et Amiens n'est pas assez loin pour vous en dispenser l'année prochaine !

A mes co-internes urgentistes :

En stage ou en cours, vous voir a été toujours été garant de bonne humeur. Merci pour les barbecues, les verres après les cours, et les débrief post-garde (surtout ceux autour d'un petit déjeuner). Une mention spéciale pour les fous rires pendant les simulations, et cette fameuse évacuation de l'étage de total amateur. C'est un bonheur d'apprendre à vos côtés !

A Rea et Rachou : vous m'avez accueilli et fait me sentir comme chez moi dans votre maison, avec un lit et du raki toujours prêts. Grâce à vous j'ai tenu le coup quand le moral vacillait sous le coup de la fatigue. Je vous aime profondément, je ne vous remercierai jamais assez.
Aux copains de la natation :

Des milliers d'heures dans l'eau chlorée, au moins autant à rire et à créer des souvenirs à foison qu'on ne se laissera jamais de se raconter, c'est un bonheur de continuer de vous voir et d'assister à nos évolutions respectives.

Mention spéciale à Camille qui a pris quelques années d'avance sur les autres pour me supporter. Pas de chance pour toi, c'est pas prévu que ça s'arrête.

Aux copains médecins de Lille :

Merci pour les apéros hebdomadaires (a minima), les pauses tarot, les pauses footing, bref d'avoir rendu ces si longues sessions de BU supportables voire agréables. Même si ces moments se sont espacés, c'est toujours un plaisir de vous voir !

À Léa, Noémi et Manon : la base solide tavu. Avec vous, on aura su traverser ce bourbier, la douce trentaine s'annonce paisible à vos côtés.

À la Reynes : synchro pour toutes les étapes importantes, du fin fond de la cambrousse malgache, en passant par le pique-nique de l'ECN, finissons par la thèse ! Hâte de te retrouver baby. Merci pour toutes ces vitamines psychologiques.

À Manon Carlier :

Présente depuis la P1, jamais bien loin depuis ! Merci pour ce binôme impromptu en P1, le bodyattack, ces longues heures de BU, avec toutefois une nette préférence pour la BU privée avec ces smoothies et Nutella à volonté ! Merci de ne m'avoir jamais lâché, tu y es pour beaucoup dans ma réussite.

À Hugo et Quentin :

Les MMT devraient être une obligation nationale et Amiens n'est pas assez loin pour vous en dispenser l'année prochaine !

A mes co-internes urgentistes :

En stage ou en cours, vous voir a été toujours été garant de bonne humeur. Merci pour les barbecues, les verres après les cours, et les débrief post-garde (surtout ceux autour d'un petit déjeuner). Une mention spéciale pour les fous rires pendant les simulations, et cette fameuse évacuation de l'étage de total amateur. C'est un bonheur d'apprendre à vos côtés !

A Rea et Rachou : vous m'avez accueilli et fait me sentir comme chez moi dans votre maison, avec un lit et du raki toujours prêts. Grâce à vous j'ai tenu le coup quand le moral vacillait sous le coup de la fatigue. Je vous aime profondément, je ne vous remercierai jamais assez.
A Hippolyte :

Ce travail n'aurait pas été possible sans ta présence, ton aide, et ta patience.

Merci d'avoir tout fait pour que je puisse faire la route le plus sereinement possible, merci pour les petits plats, les weekends, les voyages, et tous ces moments à deux qui rendent la vie plus douce depuis maintenant plus de 3 ans.

J'ai une chance incroyable de t'avoir rencontré.

Pour cette nouvelle vie qui nous attend et toutes nos prochaines aventures : vivement nous, Mars, et les sur-vacances.

Je t'aime.
A Hippolyte :

Ce travail n'aurait pas été possible sans ta présence, ton aide, et ta patience.

Merci d'avoir tout fait pour que je puisse faire la route le plus sereinement possible, merci pour les petits plats, les weekends, les voyages, et tous ces moments à deux qui rendent la vie plus douce depuis maintenant plus de 3 ans.

J'ai une chance incroyable de t'avoir rencontré.

Pour cette nouvelle vie qui nous attend et toutes nos prochaines aventures : vivement nous, Mars, et les sur-vacances.

Je t'aime.
# Sommaire

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>17</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>19</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Introduction générale</td><td>20</td></tr><tr><td>2 Epidémiologie</td><td>20</td></tr><tr><td>3 Anatomie et physiologie des traumatismes crâniens</td><td>21</td></tr><tr><td>3.1 L'hypotension artérielle</td><td>21</td></tr><tr><td>3.2 L'oxygénation</td><td>22</td></tr><tr><td>3.3 La capnie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.4 La glycémie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5 La température</td><td>23</td></tr><tr><td>4 Conséquences sur la prise en charge médicale</td><td>23</td></tr><tr><td>5 Recommandations</td><td>24</td></tr><tr><td>6 Modalités de régulation</td><td>24</td></tr><tr><td>7 Objectifs</td><td>25</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>26</td></tr><tr><td>1 Type d'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>2 Critères d'inclusion</td><td>26</td></tr><tr><td>3 Critères d'exclusion</td><td>26</td></tr><tr><td>4 Données récoltées</td><td>26</td></tr><tr><td>5 Recommandations étudiées</td><td>29</td></tr><tr><td>6 Analyses statistiques</td><td>30</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>31</td></tr><tr><td>1 Description de la population</td><td>31</td></tr><tr><td>1.1 Effectifs</td><td>31</td></tr><tr><td>1.2 Démographie</td><td>32</td></tr><tr><td>1.3 Mécanisme</td><td>33</td></tr><tr><td>1.4 Suivi hospitalier</td><td>35</td></tr><tr><td>1.5 Survie</td><td>35</td></tr><tr><td>2 Conformité de l'évaluation neurologique initiale aux recommandations</td><td>36</td></tr></table>
# Sommaire

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Sommaire</td><td>17</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>19</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>20</td></tr><tr><td>1 Introduction générale</td><td>20</td></tr><tr><td>2 Epidémiologie</td><td>20</td></tr><tr><td>3 Anatomie et physiologie des traumatismes crâniens</td><td>21</td></tr><tr><td>3.1 L'hypotension artérielle</td><td>21</td></tr><tr><td>3.2 L'oxygénation</td><td>22</td></tr><tr><td>3.3 La capnie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.4 La glycémie</td><td>22</td></tr><tr><td>3.5 La température</td><td>23</td></tr><tr><td>4 Conséquences sur la prise en charge médicale</td><td>23</td></tr><tr><td>5 Recommandations</td><td>24</td></tr><tr><td>6 Modalités de régulation</td><td>24</td></tr><tr><td>7 Objectifs</td><td>25</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>26</td></tr><tr><td>1 Type d'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>2 Critères d'inclusion</td><td>26</td></tr><tr><td>3 Critères d'exclusion</td><td>26</td></tr><tr><td>4 Données récoltées</td><td>26</td></tr><tr><td>5 Recommandations étudiées</td><td>29</td></tr><tr><td>6 Analyses statistiques</td><td>30</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>31</td></tr><tr><td>1 Description de la population</td><td>31</td></tr><tr><td>1.1 Effectifs</td><td>31</td></tr><tr><td>1.2 Démographie</td><td>32</td></tr><tr><td>1.3 Mécanisme</td><td>33</td></tr><tr><td>1.4 Suivi hospitalier</td><td>35</td></tr><tr><td>1.5 Survie</td><td>35</td></tr><tr><td>2 Conformité de l'évaluation neurologique initiale aux recommandations</td><td>36</td></tr></table>
<table><tr><td>2.1</td><td>Score de Glasgow et évaluation pupillaire</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Réalisation d'une imagerie tomodensitométrique</td><td>37</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Réalisation d'un Doppler transcrânien</td><td>37</td></tr><tr><td>3</td><td>Conformité de la régulation aux recommandations</td><td>38</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Modalités de régulation</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Vecteur de transport</td><td>39</td></tr><tr><td>4</td><td>Conformité de la prise en charge médicale aux recommandations</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Recherche et prise en charge des facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire (ACSOS)</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1.1</td><td>Prise en charge tensionnelle</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1.2</td><td>Prise en charge de l'oxygénation</td><td>42</td></tr><tr><td>4.1.3</td><td>Autres ACSOS : capnie, température, et glycémie</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Intubation orotrachéale et surveillance du CO2 expiré</td><td>46</td></tr><tr><td>4.3</td><td>HTIC et osmothérapie</td><td>47</td></tr><tr><td>5</td><td>Synthèse</td><td>48</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>49</td></tr><tr><td>1</td><td>Epidémiologie</td><td>49</td></tr><tr><td>2</td><td>Conformité aux recommandations</td><td>50</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Evaluation clinique</td><td>50</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Régulation</td><td>51</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Prise en charge médicale</td><td>53</td></tr><tr><td></td><td>Conclusion</td><td>59</td></tr><tr><td></td><td>Annexes</td><td>60</td></tr><tr><td></td><td>Références</td><td>62</td></tr></table>
<table><tr><td>2.1</td><td>Score de Glasgow et évaluation pupillaire</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Réalisation d'une imagerie tomodensitométrique</td><td>37</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Réalisation d'un Doppler transcrânien</td><td>37</td></tr><tr><td>3</td><td>Conformité de la régulation aux recommandations</td><td>38</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Modalités de régulation</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Vecteur de transport</td><td>39</td></tr><tr><td>4</td><td>Conformité de la prise en charge médicale aux recommandations</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Recherche et prise en charge des facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire (ACSOS)</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1.1</td><td>Prise en charge tensionnelle</td><td>40</td></tr><tr><td>4.1.2</td><td>Prise en charge de l'oxygénation</td><td>42</td></tr><tr><td>4.1.3</td><td>Autres ACSOS : capnie, température, et glycémie</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Intubation orotrachéale et surveillance du CO2 expiré</td><td>46</td></tr><tr><td>4.3</td><td>HTIC et osmothérapie</td><td>47</td></tr><tr><td>5</td><td>Synthèse</td><td>48</td></tr><tr><td></td><td>Discussion</td><td>49</td></tr><tr><td>1</td><td>Epidémiologie</td><td>49</td></tr><tr><td>2</td><td>Conformité aux recommandations</td><td>50</td></tr><tr><td>2.1</td><td>Evaluation clinique</td><td>50</td></tr><tr><td>2.2</td><td>Régulation</td><td>51</td></tr><tr><td>2.3</td><td>Prise en charge médicale</td><td>53</td></tr><tr><td></td><td>Conclusion</td><td>59</td></tr><tr><td></td><td>Annexes</td><td>60</td></tr><tr><td></td><td>Références</td><td>62</td></tr></table>
# Abréviations

ACSOS : facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire

AVP : accident de la voie publique

CO2 : dioxyde de carbone

DSC : débit sanguin cérébral

EDPM : engin de déplacement personnel moteur

EtCO2 : end tidal CO2 (CO2 de fin d'expiration)

GSW : Glasgow

HTIC : hypertension intracrânienne

IOT : intubation orotrachéale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel

PAM : pression artérielle moyenne

PAS : pression artérielle systolique

PIC : pression intra-cérébrale

PMO : prélèvement multi-organes

RFE : Recommandations Formalisées d'Experts

RV : remplissage vasculaire

SaO2 : saturation artérielle en oxygène

SAUV : Service d'Accueil des Urgences Vitales

SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

SMUR : Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation

SSH : sérum salé hypertonique

TC : traumatisme crânien

TCG : traumatisme crânien grave
# Abréviations

ACSOS : facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire

AVP : accident de la voie publique

CO2 : dioxyde de carbone

DSC : débit sanguin cérébral

EDPM : engin de déplacement personnel moteur

EtCO2 : end tidal CO2 (CO2 de fin d'expiration)

GSW : Glasgow

HTIC : hypertension intracrânienne

IOT : intubation orotrachéale

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel

PAM : pression artérielle moyenne

PAS : pression artérielle systolique

PIC : pression intra-cérébrale

PMO : prélèvement multi-organes

RFE : Recommandations Formalisées d'Experts

RV : remplissage vasculaire

SaO2 : saturation artérielle en oxygène

SAUV : Service d'Accueil des Urgences Vitales

SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

SMUR : Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation

SSH : sérum salé hypertonique

TC : traumatisme crânien

TCG : traumatisme crânien grave
# Introduction

## 1 Introduction générale

Les traumatismes crâniens (TC) sont définis comme une altération de la fonction cérébrale ou une lésion cérébrale causée par une force externe [1].

La prise en charge des traumatismes crâniens commence par leur évaluation, réalisée par le score de Glasgow (annexe 1). Le score de Glasgow est un score évaluant les trois aspects principaux de la fonction neurologique : l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Son utilisation est largement recommandée pour l'évaluation initiale et la surveillance d'un TC [2].

Il permet ainsi d'orienter les traumatismes crâniens en 3 catégories :

- TC léger : score de Glasgow 13 à 15,

- TC modéré : score de Glasgow 9 à 12,

- TC grave (TCG) : score de Glasgow ≤ 8.

## 2 Epidémiologie

Si leur incidence varie selon les sources, l'OMS les classait en troisième rang en termes de mortalité et d'invalidité dans le monde en 2020. [3]

Santé Publique France rapporte plusieurs centaines de milliers de TC chaque année entraînant un recours aux services d'urgences. Parmi eux, entre 25 et 40% présentent des séquelles avec un impact majeur sur la morbi-mortalité (décès, perte d'emploi, dépenses de santé, ...). [4]

L'épidémiologie des traumatisés crâniens graves en France reste peu développée devant un faible nombre d'études et leur hétérogénéité.
# Introduction

## 1 Introduction générale

Les traumatismes crâniens (TC) sont définis comme une altération de la fonction cérébrale ou une lésion cérébrale causée par une force externe [1].

La prise en charge des traumatismes crâniens commence par leur évaluation, réalisée par le score de Glasgow (annexe 1). Le score de Glasgow est un score évaluant les trois aspects principaux de la fonction neurologique : l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Son utilisation est largement recommandée pour l'évaluation initiale et la surveillance d'un TC [2].

Il permet ainsi d'orienter les traumatismes crâniens en 3 catégories :

- TC léger : score de Glasgow 13 à 15,

- TC modéré : score de Glasgow 9 à 12,

- TC grave (TCG) : score de Glasgow ≤ 8.

## 2 Epidémiologie

Si leur incidence varie selon les sources, l'OMS les classait en troisième rang en termes de mortalité et d'invalidité dans le monde en 2020. [3]

Santé Publique France rapporte plusieurs centaines de milliers de TC chaque année entraînant un recours aux services d'urgences. Parmi eux, entre 25 et 40% présentent des séquelles avec un impact majeur sur la morbi-mortalité (décès, perte d'emploi, dépenses de santé, ...). [4]

L'épidémiologie des traumatisés crâniens graves en France reste peu développée devant un faible nombre d'études et leur hétérogénéité.
# 3 Anatomie et physiologie des traumatismes craniens

Le traumatisme crânien intéresse deux structures. D'une part, l'encéphale ; siège des fonctions exécutrices. D'autre part, la boîte crânienne ; ensemble osseux inextensible entourant l'encéphale.

Lors d'un traumatisme crânien, on distingue deux types de lésion : primaires et secondaires.

Les lésions primaires peuvent être directes (en lien avec l'impact crânien) ou indirectes (lésions d'accélération, de décélération ou de rotation), ces mécanismes pouvant être associés et à l'origine de lésions cellulaires et/ou vasculaires [5].

Les lésions secondaires sont consécutives à l'apparition d'un œdème cérébral et d'une ischémie. Leur apparition est possible dès les premières minutes du traumatisme crânien ; celles-ci vont venir aggraver les lésions du parenchyme cérébral [6].

Ces lésions secondaires sont regroupées sous le terme d'ACSOS : les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique.

L'hypotension artérielle, l'hypoxémie, l'hypo ou l'hypercapnie, l'hypo ou hyperthermie, l'hypo ou hyperglycémie, font communément partie de ces facteurs.

## 3.1 L'hypotension artérielle

La circulation cérébrale s'estime via la pression intra-cérébrale (PIC), résultant d'un équilibre entre une pression d'entrée du sang (pression artérielle moyenne ou PAM) et une pression de sortie correspondant à la pression veineuse cérébrale. Une augmentation trop importante de la PIC va créer une compression des vaisseaux, induisant une augmentation de la résistance à l'écoulement du sang, pouvant aller jusqu'à l'interruption du flux dans les vaisseaux.

Une pression insuffisante causerait une diminution du flux cérébral, par le biais de l'effondrement du débit sanguin cérébral (DSC). [5]

Avant tout monitorage permettant de surveiller la PIC, la circulation cérébrale est estimée via la pression artérielle systolique ou PAS. D'après les recommandations de la SFAR, l'objectif tensionnel systolique doit être supérieur à 110 mmHg à la prise en charge initiale d'un TC grave [2].
# 3 Anatomie et physiologie des traumatismes craniens

Le traumatisme crânien intéresse deux structures. D'une part, l'encéphale ; siège des fonctions exécutrices. D'autre part, la boîte crânienne ; ensemble osseux inextensible entourant l'encéphale.

Lors d'un traumatisme crânien, on distingue deux types de lésion : primaires et secondaires.

Les lésions primaires peuvent être directes (en lien avec l'impact crânien) ou indirectes (lésions d'accélération, de décélération ou de rotation), ces mécanismes pouvant être associés et à l'origine de lésions cellulaires et/ou vasculaires [5].

Les lésions secondaires sont consécutives à l'apparition d'un œdème cérébral et d'une ischémie. Leur apparition est possible dès les premières minutes du traumatisme crânien ; celles-ci vont venir aggraver les lésions du parenchyme cérébral [6].

Ces lésions secondaires sont regroupées sous le terme d'ACSOS : les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique.

L'hypotension artérielle, l'hypoxémie, l'hypo ou l'hypercapnie, l'hypo ou hyperthermie, l'hypo ou hyperglycémie, font communément partie de ces facteurs.

## 3.1 L'hypotension artérielle

La circulation cérébrale s'estime via la pression intra-cérébrale (PIC), résultant d'un équilibre entre une pression d'entrée du sang (pression artérielle moyenne ou PAM) et une pression de sortie correspondant à la pression veineuse cérébrale. Une augmentation trop importante de la PIC va créer une compression des vaisseaux, induisant une augmentation de la résistance à l'écoulement du sang, pouvant aller jusqu'à l'interruption du flux dans les vaisseaux.

Une pression insuffisante causerait une diminution du flux cérébral, par le biais de l'effondrement du débit sanguin cérébral (DSC). [5]

Avant tout monitorage permettant de surveiller la PIC, la circulation cérébrale est estimée via la pression artérielle systolique ou PAS. D'après les recommandations de la SFAR, l'objectif tensionnel systolique doit être supérieur à 110 mmHg à la prise en charge initiale d'un TC grave [2].
## 3.2 L'oxygénation

Le contrôle de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) permet d'optimiser l'oxygénation cérébrale, afin de lutter contre l'hypoxie. L'apport en oxygène est une priorité, celui-ci peut se faire via différents moyens : lunettes à O2, masques moyenne et haute concentration, jusqu'à l'intubation orotrachéale.

La correction de l'anémie pour optimisation de l'hématose est également à considérer [5].

Un seuil de SaO2 ≥ 90% est fixé [2].

## 3.3 La capnie

Le CO2 (dioxyde de carbone) joue un rôle majeur sur la vasoréactivité cérébrale. Une hypocapnie, définie par une diminution de la PaCO2, entraine une vasoconstriction des artères cérébrales, facteur d'ischémie cérébrale et d'exacerbations des lésions secondaires.

Une hypercapnie, ou augmentation de la PaCO2, entraine une vasodilatation, à risque de majorer le phénomène d'œdème cérébral. [5]

La normocapnie est donc la règle [2]. Aucune norme n'est précisée dans les recommandations.

La norme admise est une PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg. [7]

## 3.4 La glycémie

Le contrôle glycémique vise à éviter tant l'hypo que l'hyperglycémie, toutes deux responsables d'une surmortalité.

L'hyperglycémie est une complication fréquente chez le traumatisé crânien grave. Le stress métabolique entrainé est à l'origine d'une production endogène de glucose, associé à une insulino-résistance. L'hyperosmolarité, créée par l'accumulation de glucose dans le milieu extravasculaire, exerce alors une pression oncotique, responsable d'un mouvement liquidien avec l'accumulation nette d'eau et de solutés dans le secteur extracellulaire, à l'origine d'une augmentation du volume de la masse cérébrale, et donc d'un œdème cérébral. [8]

De nombreuses études ont démontré son rôle en tant que facteur indépendant de surmortalité, avec un seuil délétère fixé à 2 g/L. [5] [9]
## 3.2 L'oxygénation

Le contrôle de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) permet d'optimiser l'oxygénation cérébrale, afin de lutter contre l'hypoxie. L'apport en oxygène est une priorité, celui-ci peut se faire via différents moyens : lunettes à O2, masques moyenne et haute concentration, jusqu'à l'intubation orotrachéale.

La correction de l'anémie pour optimisation de l'hématose est également à considérer [5].

Un seuil de SaO2 ≥ 90% est fixé [2].

## 3.3 La capnie

Le CO2 (dioxyde de carbone) joue un rôle majeur sur la vasoréactivité cérébrale. Une hypocapnie, définie par une diminution de la PaCO2, entraine une vasoconstriction des artères cérébrales, facteur d'ischémie cérébrale et d'exacerbations des lésions secondaires.

Une hypercapnie, ou augmentation de la PaCO2, entraine une vasodilatation, à risque de majorer le phénomène d'œdème cérébral. [5]

La normocapnie est donc la règle [2]. Aucune norme n'est précisée dans les recommandations.

La norme admise est une PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg. [7]

## 3.4 La glycémie

Le contrôle glycémique vise à éviter tant l'hypo que l'hyperglycémie, toutes deux responsables d'une surmortalité.

L'hyperglycémie est une complication fréquente chez le traumatisé crânien grave. Le stress métabolique entrainé est à l'origine d'une production endogène de glucose, associé à une insulino-résistance. L'hyperosmolarité, créée par l'accumulation de glucose dans le milieu extravasculaire, exerce alors une pression oncotique, responsable d'un mouvement liquidien avec l'accumulation nette d'eau et de solutés dans le secteur extracellulaire, à l'origine d'une augmentation du volume de la masse cérébrale, et donc d'un œdème cérébral. [8]

De nombreuses études ont démontré son rôle en tant que facteur indépendant de surmortalité, avec un seuil délétère fixé à 2 g/L. [5] [9]
Toutefois, le contrôle dit "strict" (< 1,4 g/L) n'apporte aucun bénéfice devant le risque non
moins délétère d'hypoglycémie.

Le seuil glycémique recommandé dans la prise en charge du traumatisé crânien grave est fixé
entre 1,4 et 1,8 g/L. [2]

3.5 La température

Un objectif de température a été fixé entre 35 et 37°C pour prévenir l'hypertension
intracrânienne (HTIC), améliorer la survie et le bon pronostic neurologique [2].

Différentes études ont analysé les facteurs pronostics dans le traumatisme crânien :
toutes s'accordent sur le fait que l'hypotension artérielle et l'hypoxémie sont les ACSOS les
plus corrélés à une surmortalité et constituent les facteurs pronostics indépendants les plus
significatifs. [2] [9]

4 Conséquences sur la prise en charge médicale

Selon la règle « *Time is brain* » [5], la prise en charge du patient traumatisé crânien grave repose à la fois sur :

- la gestion de ses fonctions vitales,

- la prise en charge de la lésion primaire,

- la lutte contre l'apparition ou l'aggravation des lésions cérébrales ischémiques secondaires, passant par la prévention et/ou correction des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS). Cette étape est fondamentale dans la prise en charge des TC à la phase initiale, d'autant plus lors d'un TCG.
Toutefois, le contrôle dit "strict" (< 1,4 g/L) n'apporte aucun bénéfice devant le risque non
moins délétère d'hypoglycémie.

Le seuil glycémique recommandé dans la prise en charge du traumatisé crânien grave est fixé
entre 1,4 et 1,8 g/L. [2]

3.5 La température

Un objectif de température a été fixé entre 35 et 37°C pour prévenir l'hypertension
intracrânienne (HTIC), améliorer la survie et le bon pronostic neurologique [2].

Différentes études ont analysé les facteurs pronostics dans le traumatisme crânien :
toutes s'accordent sur le fait que l'hypotension artérielle et l'hypoxémie sont les ACSOS les
plus corrélés à une surmortalité et constituent les facteurs pronostics indépendants les plus
significatifs. [2] [9]

4 Conséquences sur la prise en charge médicale

Selon la règle « *Time is brain* » [5], la prise en charge du patient traumatisé crânien grave repose à la fois sur :

- la gestion de ses fonctions vitales,

- la prise en charge de la lésion primaire,

- la lutte contre l'apparition ou l'aggravation des lésions cérébrales ischémiques secondaires, passant par la prévention et/ou correction des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS). Cette étape est fondamentale dans la prise en charge des TC à la phase initiale, d'autant plus lors d'un TCG.
# 5 Recommandations

Les sociétés savantes ont émis des recommandations, actualisées par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2016, sur la prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.

Deux critères sont particulièrement retenus dans la lutte contre les ACSOS : l'hypotension artérielle et l'hypoxémie. Comme démontré par plusieurs études, il s'agit des facteurs pronostics les plus significatifs quant à l'évolution neurologique à 6 mois. [2] [9]

La capnie, la température et la glycémie sont les autres ACSOS mentionnés.

Par ailleurs, les recommandations de la SFAR s'accordent sur :

- l'évaluation clinique et paraclinique initiale des TCG,

- leurs modalités de régulation,

- la prise en charge médicale de l'hypertension intracrânienne (HTIC).

# 6 Modalités de régulation

Après régulation par le SAMU, trois types de transport sont possibles :

- Un transport primaire correspond à la prise en charge d'un patient ne se trouvant pas admis dans un établissement de santé et aboutissant à une arrivée directe au CHU d'Amiens après la prise en charge sur le lieu de l'accident.

- Un transport primo-secondaire correspond au transfert d'un patient arrivé dans un service d'urgences selon un mode de transport primaire, puis transféré secondairement au CHU devant la nécessité d'un plateau technique adapté à la gravité du patient : neurochirurgie, radiologie interventionnelle, neuro-réanimation, ... Le plus souvent après la réalisation d'une imagerie permettant le diagnostic.

- Un transport secondaire correspond à la prise en charge d'un patient hospitalisé au sein d'un établissement de santé (service d'urgences ou non) et dont la prise en charge nécessite son transfert vers une autre structure, par exemple en raison d'un plateau technique insuffisant.

Les transports primaires peuvent être effectués par une équipe médicalisée (SMUR), paramédicalisée ou par les sapeurs-pompiers.
# 5 Recommandations

Les sociétés savantes ont émis des recommandations, actualisées par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) en 2016, sur la prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce.

Deux critères sont particulièrement retenus dans la lutte contre les ACSOS : l'hypotension artérielle et l'hypoxémie. Comme démontré par plusieurs études, il s'agit des facteurs pronostics les plus significatifs quant à l'évolution neurologique à 6 mois. [2] [9]

La capnie, la température et la glycémie sont les autres ACSOS mentionnés.

Par ailleurs, les recommandations de la SFAR s'accordent sur :

- l'évaluation clinique et paraclinique initiale des TCG,

- leurs modalités de régulation,

- la prise en charge médicale de l'hypertension intracrânienne (HTIC).

# 6 Modalités de régulation

Après régulation par le SAMU, trois types de transport sont possibles :

- Un transport primaire correspond à la prise en charge d'un patient ne se trouvant pas admis dans un établissement de santé et aboutissant à une arrivée directe au CHU d'Amiens après la prise en charge sur le lieu de l'accident.

- Un transport primo-secondaire correspond au transfert d'un patient arrivé dans un service d'urgences selon un mode de transport primaire, puis transféré secondairement au CHU devant la nécessité d'un plateau technique adapté à la gravité du patient : neurochirurgie, radiologie interventionnelle, neuro-réanimation, ... Le plus souvent après la réalisation d'une imagerie permettant le diagnostic.

- Un transport secondaire correspond à la prise en charge d'un patient hospitalisé au sein d'un établissement de santé (service d'urgences ou non) et dont la prise en charge nécessite son transfert vers une autre structure, par exemple en raison d'un plateau technique insuffisant.

Les transports primaires peuvent être effectués par une équipe médicalisée (SMUR), paramédicalisée ou par les sapeurs-pompiers.
# 7 Objectifs

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer la démarche thérapeutique de la lutte contre les ACSOS au cours de la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au SAUV du CHU d'Amiens en 2022, au regard des recommandations émises par la SFAR en 2016.

Les objectifs secondaires de notre étude sont :

- L'évaluation de la démarche diagnostique et thérapeutique globale des TCG, conformément aux mêmes recommandations,

- La caractérisation épidémiologique de la population des TCG.
# 7 Objectifs

L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer la démarche thérapeutique de la lutte contre les ACSOS au cours de la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au SAUV du CHU d'Amiens en 2022, au regard des recommandations émises par la SFAR en 2016.

Les objectifs secondaires de notre étude sont :

- L'évaluation de la démarche diagnostique et thérapeutique globale des TCG, conformément aux mêmes recommandations,

- La caractérisation épidémiologique de la population des TCG.
# Matériel et méthodes

## 1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, monocentrique, réalisée au CHU d'Amiens sur l'année 2022.

## 2 Critères d'inclusion

Tous les patients adultes admis dans le Service d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV) entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022 pour lesquels le diagnostic de traumatisme crânien grave a été retenu.

Tous les patients ont bénéficié d'une imagerie cérébrale.

## 3 Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion étaient :

- Les patients appartenant à la population pédiatrique (< 18 ans),

- Les patients avec un traumatisme crânien léger ou modéré (score de Glasgow à l'arrivée au déchocage >8).

## 4 Données récoltées

Les données ont été extraites de la Traumabase®. [10]

La Traumabase®, créée en 2012, est une base de données résultant d'un réseau de centres français de traumatologie lourde, visant à la collecte de données de patients traumatisés graves à des fins principalement épidémiologiques. Elle s'inscrit dans le contexte de manque de
# Matériel et méthodes

## 1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, monocentrique, réalisée au CHU d'Amiens sur l'année 2022.

## 2 Critères d'inclusion

Tous les patients adultes admis dans le Service d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV) entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022 pour lesquels le diagnostic de traumatisme crânien grave a été retenu.

Tous les patients ont bénéficié d'une imagerie cérébrale.

## 3 Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion étaient :

- Les patients appartenant à la population pédiatrique (< 18 ans),

- Les patients avec un traumatisme crânien léger ou modéré (score de Glasgow à l'arrivée au déchocage >8).

## 4 Données récoltées

Les données ont été extraites de la Traumabase®. [10]

La Traumabase®, créée en 2012, est une base de données résultant d'un réseau de centres français de traumatologie lourde, visant à la collecte de données de patients traumatisés graves à des fins principalement épidémiologiques. Elle s'inscrit dans le contexte de manque de
données fiables pour étudier les traumatismes graves, pourtant responsables d'un impact socio-
économique majeur. En effet, les traumatismes graves sont la première cause des décès de
l'adulte jeune, ainsi qu'une cause majeure de handicaps lourds.

Les données suivantes ont été recueillies :

- Données épidémiologiques :

o La date d'entrée à l'hôpital

o L'âge

o Le sexe

o Le mécanisme en cause

o Activité réalisée par le patient au moment du traumatisme

o L'orientation initiale après bilan lésionnel (imagerie), chirurgie ou radiologie interventionnelle

o Décès

- Données de régulation :

o Le mode d'admission du patient : primaire, primo-secondaire ou secondaire

o La médicalisation du transport

o Le vecteur de transport à l'hôpital

- Données préhospitalières, à l'arrivée de l'équipe médicalisée :

o Le score de Glasgow initial

o La composante motrice initiale du score de Glasgow

o L'existence d'une anomalie pupillaire

o L'administration d'osmothérapie

o La régression de l'anomalie pupillaire sous osmothérapie

o La PAS

o La SpO2

o L'intubation orotrachéale

o L'administration d'un remplissage vasculaire

o L'introduction de catécholamines

o L'EtCO2

- Données hospitalières, à l'arrivée au déchocage :

o Le score de Glasgow

o La composante motrice du score de Glasgow
données fiables pour étudier les traumatismes graves, pourtant responsables d'un impact socio-
économique majeur. En effet, les traumatismes graves sont la première cause des décès de
l'adulte jeune, ainsi qu'une cause majeure de handicaps lourds.

Les données suivantes ont été recueillies :

- Données épidémiologiques :

o La date d'entrée à l'hôpital

o L'âge

o Le sexe

o Le mécanisme en cause

o Activité réalisée par le patient au moment du traumatisme

o L'orientation initiale après bilan lésionnel (imagerie), chirurgie ou radiologie interventionnelle

o Décès

- Données de régulation :

o Le mode d'admission du patient : primaire, primo-secondaire ou secondaire

o La médicalisation du transport

o Le vecteur de transport à l'hôpital

- Données préhospitalières, à l'arrivée de l'équipe médicalisée :

o Le score de Glasgow initial

o La composante motrice initiale du score de Glasgow

o L'existence d'une anomalie pupillaire

o L'administration d'osmothérapie

o La régression de l'anomalie pupillaire sous osmothérapie

o La PAS

o La SpO2

o L'intubation orotrachéale

o L'administration d'un remplissage vasculaire

o L'introduction de catécholamines

o L'EtCO2

- Données hospitalières, à l'arrivée au déchocage :

o Le score de Glasgow

o La composante motrice du score de Glasgow
* L'existence d'une anomalie pupillaire

* La PAS

* La SpO2

* La PaCO2

* La température

* La glycémie

* La réalisation d'un Doppler transcrânien

* L'introduction de catécholamines

* L'intubation orotrachéale

* La dernière PAS avant départ
○ L'existence d'une anomalie pupillaire

○ La PAS

○ La SpO2

○ La PaCO2

○ La température

○ La glycémie

○ La réalisation d'un Doppler transcrânien

○ L'introduction de catécholamines

○ L'intubation orotrachéale

○ La dernière PAS avant départ
# 5 Recommandations étudiées

Les recommandations étudiées sont présentées dans le tableau 1 :

<table><caption>Tableau 1 : recommandations étudiées (SFAR 2016)</caption><tbody><tr><td colspan="2"><b>1) Evaluation initiale</b></td><td><b>Grade</b></td></tr><tr><td colspan="2">• Clinique :</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Evaluation via le score de Glasgow</td><td rowspan="3">1+</td></tr><tr><td colspan="2">Précision de la composante motrice</td></tr><tr><td colspan="2">Evaluation pupillaire : taille et réactivité pupillaire</td></tr><tr><td colspan="2">• Radiologique :</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Réalisation d'un scanner (cérébral et rachis cervical)</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Réalisation d'un Doppler transcrânien</td><td>2+</td></tr><tr><td colspan="2"><b>2) Régulation</b></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Prise en charge par une équipe médicalisée préhospitalière, régulée par le SAMU, adressée dans un centre spécialisé comportant un plateau technique neurochirurgical</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2"><b>3) Prise en charge médicale</b></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">• Recherche et lutte contre les ACSOS :</td><td><b>Seuils</b></td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Tension artérielle</td><td>PAS &gt; 110 mmHg</td><td>2+</td></tr><tr><td colspan="2">Oxygénation</td><td>SpO2 &gt; 90%</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Autres :</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">- Capnie</td><td>Non spécifiés</td><td>2-</td></tr><tr><td colspan="2">- Température</td><td>35 à 37°C</td><td>2+</td></tr><tr><td colspan="2">- Glycémie</td><td>1,4 à 1,8 g/L</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">• Prise en charge ventilatoire :</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">La ventilation doit être contrôlée par une IOT, avec une surveillance du CO2 expiré</td><td>EtCO2 30-35 mmHg</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">• Prise en charge de l'HTIC :</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Administration de mannitol 20% ou sérum salé hypertonique en traitement d'une HTIC, après contrôle des ACSOS</td><td></td><td>1+</td></tr></tbody></table>

Les recommandations portant sur le monitorage invasif (surveillance de la PAM et de la PIC notamment) ainsi que les indications neurochirurgicales ne font pas partie des champs étudiés dans cette thèse, ces domaines ne relevant pas de la pratique courante en médecine d'urgence. Il en est de même pour les recommandations portant sur la population pédiatrique, celle-ci faisant l'objet de recommandations spécifiques.
# 5 Recommandations étudiées

Les recommandations étudiées sont présentées dans le tableau 1 :

<table><caption>Tableau 1 : recommandations étudiées (SFAR 2016)</caption><tbody><tr><th colspan="2">1) Evaluation initiale</th><th>Grade</th></tr><tr><td colspan="2">• Clinique :</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Evaluation via le score de Glasgow</td><td rowspan="3">1+</td></tr><tr><td colspan="2">Précision de la composante motrice</td></tr><tr><td colspan="2">Evaluation pupillaire : taille et réactivité pupillaire</td></tr><tr><td colspan="2">• Radiologique :</td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Réalisation d'un scanner (cérébral et rachis cervical)</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Réalisation d'un Doppler transcrânien</td><td>2+</td></tr><tr><th colspan="2">2) Régulation</th><td></td></tr><tr><td colspan="2">Prise en charge par une équipe médicalisée préhospitalière, régulée par le SAMU, adressée dans un centre spécialisé comportant un plateau technique neurochirurgical</td><td>1+</td></tr><tr><th colspan="2">3) Prise en charge médicale</th><td></td></tr><tr><td colspan="2">• Recherche et lutte contre les ACSOS :</td><td>Seuils</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Tension artérielle</td><td>PAS &gt; 110 mmHg</td><td>2+</td></tr><tr><td colspan="2">Oxygénation</td><td>SpO2 &gt; 90%</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">Autres :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>-</td><td>Capnie</td><td>Non spécifiés</td><td>2-</td></tr><tr><td>-</td><td>Température</td><td>35 à 37°C</td><td>2+</td></tr><tr><td>-</td><td>Glycémie</td><td>1,4 à 1,8 g/L</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">• Prise en charge ventilatoire :</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">La ventilation doit être contrôlée par une IOT, avec une surveillance du CO2 expiré</td><td>EtCO2 30-35 mmHg</td><td>1+</td></tr><tr><td colspan="2">• Prise en charge de l'HTIC :</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">Administration de mannitol 20% ou sérum salé hypertonique en traitement d'une HTIC, après contrôle des ACSOS</td><td></td><td>1+</td></tr></tbody></table>

Les recommandations portant sur le monitorage invasif (surveillance de la PAM et de la PIC notamment) ainsi que les indications neurochirurgicales ne font pas partie des champs étudiés dans cette thèse, ces domaines ne relevant pas de la pratique courante en médecine d'urgence. Il en est de même pour les recommandations portant sur la population pédiatrique, celle-ci faisant l'objet de recommandations spécifiques.
# 6 Analyses statistiques

Une analyse descriptive des patients, de leurs caractéristiques épidémiologiques, des données cliniques, ainsi que des thérapeutiques instaurées ont été réalisées.

L'analyse statistique a été réalisée à la fin du recueil de données, sans analyse intermédiaire.

Les variables qualitatives ont été exprimées en valeur absolue et pourcentage.

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type.

Nous avons utilisé le logiciel Excel®, version 2308, pour réaliser les analyses statistiques.
# 6 Analyses statistiques

Une analyse descriptive des patients, de leurs caractéristiques épidémiologiques, des données cliniques, ainsi que des thérapeutiques instaurées ont été réalisées.

L'analyse statistique a été réalisée à la fin du recueil de données, sans analyse intermédiaire.

Les variables qualitatives ont été exprimées en valeur absolue et pourcentage.

Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type.

Nous avons utilisé le logiciel Excel®, version 2308, pour réaliser les analyses statistiques.
# Résultats

## 1 Description de la population

### 1.1 Effectifs

Entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022 au déchocage du CHU d'Amiens, il a été reporté 494 patients présentant un traumatisme crânien. Parmi ceux-ci, 385 sont exclus pour être des traumatismes craniens dits légers ou modérés (Glasgow > 8). 2 sont exclus pour être des patients pédiatriques. 107 patients ont donc pu être inclus dans notre étude (figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux des inclusions</figcaption></figure>
# Résultats

## 1 Description de la population

### 1.1 Effectifs

Entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022 au déchocage du CHU d'Amiens, il a été reporté 494 patients présentant un traumatisme crânien. Parmi ceux-ci, 385 sont exclus pour être des traumatismes craniens dits légers ou modérés (Glasgow > 8). 2 sont exclus pour être des patients pédiatriques. 107 patients ont donc pu être inclus dans notre étude (figure 1).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux des inclusions</figcaption></figure>
## 1.2 Démographie

<table><caption>Tableau 2 : caractéristiques épidémiologiques</caption><thead><tr><th></th><th>Femme</th><th>Homme</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Sex Ratio (%)</th><td>27 (25,2)</td><td>80 (74,8)</td><td>107 (100)</td></tr><tr><th>Age moyen (σ)</th><td>52,2 (17,4)</td><td>43,1 (16,2)</td><td>45,4 (16,9)</td></tr></tbody></table>

Le tableau 2 présente les caractéristiques de notre échantillon d'étude. On note la présence de 80 hommes (74,8 %) pour 27 femmes (25,2 %).

L'âge de survenue moyen est de 45,4 ans avec un écart-type de 16,9 en population mixte. Dans le groupe féminin, l'âge moyen est de 52,2 ans avec un écart-type de 17,4. Dans le groupe masculin, 43,1 ans, avec un écart-type de 16,2.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition des TCG par classes d'âge</figcaption></figure>

La figure 2 répartit les TCG par classes d'âge. Les classes 20-24 ans, 25-34 ans et 35-44 ans sont les plus représentées. La classe 18-19 ans est la moins représentée. La population gériatrique des plus de 75 ans représente 10% des traumatisés crâniens graves avec 11 patients.
## 1.2 Démographie

<table><caption>Tableau 2 : caractéristiques épidémiologiques</caption><thead><tr><th></th><th>Femme</th><th>Homme</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Sex Ratio (%)</th><td>27 (25,2)</td><td>80 (74,8)</td><td>107 (100)</td></tr><tr><th>Age moyen (σ)</th><td>52,2 (17,4)</td><td>43,1 (16,2)</td><td>45,4 (16,9)</td></tr></tbody></table>

Le tableau 2 présente les caractéristiques de notre échantillon d'étude. On note la présence de 80 hommes (74,8 %) pour 27 femmes (25,2 %).

L'âge de survenue moyen est de 45,4 ans avec un écart-type de 16,9 en population mixte. Dans le groupe féminin, l'âge moyen est de 52,2 ans avec un écart-type de 17,4. Dans le groupe masculin, 43,1 ans, avec un écart-type de 16,2.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition des TCG par classes d'âge</figcaption></figure>

La figure 2 répartit les TCG par classes d'âge. Les classes 20-24 ans, 25-34 ans et 35-44 ans sont les plus représentées. La classe 18-19 ans est la moins représentée. La population gériatrique des plus de 75 ans représente 10% des traumatisés crâniens graves avec 11 patients.
## 1.3 Mécanisme

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des TCG par mécanisme de survenue (%)</figcaption></figure>

AVP : accident de la voie publique. EDPM : engin de déplacement moteur personnel.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des TCG selon le type d'AVP (%)</figcaption></figure>

Les figures 3 et 4 montrent la répartition des mécanismes de survenue des traumatismes crâniens graves dans la population générale. Les accidents de la voie publique (AVP) par véhicules motorisés à quatre roues (voiture, camion, bus) représentent la cause la plus
## 1.3 Mécanisme

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des TCG par mécanisme de survenue (%)</figcaption></figure>

AVP : accident de la voie publique. EDPM : engin de déplacement moteur personnel.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des TCG selon le type d'AVP (%)</figcaption></figure>

Les figures 3 et 4 montrent la répartition des mécanismes de survenue des traumatismes crâniens graves dans la population générale. Les accidents de la voie publique (AVP) par véhicules motorisés à quatre roues (voiture, camion, bus) représentent la cause la plus
fréquente avec 32 cas (29,9%). La deuxième cause est représentée par la chute d'une hauteur avec 24 cas (22,4%). On retrouve ensuite les AVP par véhicules à deux-roues motorisés avec 10 cas (9,3%) Les TCG par armes à feu sont également à notifier car sont à l'origine de 9 cas (8,4%).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Activité lors du traumatisme (cas exprimés en %)</figcaption></figure>

L'analyse de l'activité au moment du traumatisme (figure 5) montre une prédominance flagrante de la survenue lors d'un trajet en dehors du cadre professionnel (sport, loisir, école) avec 48 cas (44,9%). L'activité au moment du traumatisme n'est pas spécifiée dans 43 dossiers, soit dans 40,2% des cas.
fréquente avec 32 cas (29,9%). La deuxième cause est représentée par la chute d'une hauteur avec 24 cas (22,4%). On retrouve ensuite les AVP par véhicules à deux-roues motorisés avec 10 cas (9,3%) Les TCG par armes à feu sont également à notifier car sont à l'origine de 9 cas (8,4%).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Activité lors du traumatisme (cas exprimés en %)</figcaption></figure>

L'analyse de l'activité au moment du traumatisme (figure 5) montre une prédominance flagrante de la survenue lors d'un trajet en dehors du cadre professionnel (sport, loisir, école) avec 48 cas (44,9%). L'activité au moment du traumatisme n'est pas spécifiée dans 43 dossiers, soit dans 40,2% des cas.
## 1.4 Suivi hospitalier

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Suivi hospitalier : orientation post-déchocage</figcaption></figure>

Au terme de la prise en charge au déchocage (figure 6), 93 patients (86,9%) seront orientés vers la réanimation, 5 patients (4,7%) seront pris en charge en service de médecine ou au bloc opératoire, 8 patients (7,5%) décèderont.

## 1.5 Survie

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Statut du patient à J30 du TCG</figcaption></figure>

A 30 jours de la survenue du traumatisme crânien grave, 43 patients (40,2%) sont décédés.
## 1.4 Suivi hospitalier

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Suivi hospitalier : orientation post-déchocage</figcaption></figure>

Au terme de la prise en charge au déchocage (figure 6), 93 patients (86,9%) seront orientés vers la réanimation, 5 patients (4,7%) seront pris en charge en service de médecine ou au bloc opératoire, 8 patients (7,5%) décèderont.

## 1.5 Survie

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Statut du patient à J30 du TCG</figcaption></figure>

A 30 jours de la survenue du traumatisme crânien grave, 43 patients (40,2%) sont décédés.
# 2 Conformité de l'évaluation neurologique initiale aux recommandations

## 2.1 Score de Glasgow et évaluation pupillaire

Les recommandations préconisent une évaluation neurologique initiale par l'échelle de Glasgow, en rapportant obligatoirement la composante motrice, ainsi que l'évaluation pupillaire. L'évaluation de ces pratiques est consignée dans le tableau 3 :

<table><caption>Tableau 3 : Evaluation neurologique initiale</caption><thead><tr><th colspan="4">Evaluation du score de Glasgow et répartition selon la gravité (n = 107)</th></tr><tr><th>Préhospitalier</th><th colspan="2">Population étudiée</th><th>Intra hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>TCG (≤ 8)</td><td>78 (72,9)</td><td rowspan="4">107<br>(100)</td><td>GSW 5</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td>TC moyens (9 à 12)</td><td>9 (8,4)</td><td>GSW 5</td><td>2 (1,9)</td></tr><tr><td>TC légers (13 à 15)</td><td>16 (15)</td><td>GSW 7</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td>GSW non évalué</td><td>4 (3,7)</td><td>GSW 8</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Sédation</td><td>102<br>(95,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">Evaluation de la composante motrice du score de Glasgow</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier (n=104)</th><th>Intra-hospitalier (n=107)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Evaluée</td><td>64 (61,5)</td><td>4 (3,7)</td></tr><tr><td>Non évaluée</td><td>40 (38,5)</td><td>103 (96,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">Evaluation de la réactivité pupillaire (n = 107)</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier</th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Evaluée</td><td>98 (91,6)</td><td>81 (75,7)</td></tr><tr><td>Non évaluée</td><td>9 (8,4)</td><td>26 (24,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="2">Réalisation d'un Doppler Transcrânien (n = 107)</th></tr><tr><th></th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisé</td><td>3 (2,8)</td></tr><tr><td>Non Réalisé</td><td>104 (97,2)</td></tr></tbody></table>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients.
# 2 Conformité de l'évaluation neurologique initiale aux recommandations

## 2.1 Score de Glasgow et évaluation pupillaire

Les recommandations préconisent une évaluation neurologique initiale par l'échelle de Glasgow, en rapportant obligatoirement la composante motrice, ainsi que l'évaluation pupillaire. L'évaluation de ces pratiques est consignée dans le tableau 3 :

<table><caption>Tableau 3 : Evaluation neurologique initiale</caption><thead><tr><th colspan="4">Evaluation du score de Glasgow et répartition selon la gravité (n = 107)</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier</th><th colspan="2">Population étudiée</th><th>Intra hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>TCG (≤ 8)</td><td>78 (72,9)</td><td rowspan="4">107<br>(100)</td><td>GSW 5</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td>TC moyens (9 à 12)</td><td>9 (8,4)</td><td>GSW 5</td><td>2 (1,9)</td></tr><tr><td>TC légers (13 à 15)</td><td>16 (15)</td><td>GSW 7</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td>GSW non évalué</td><td>4 (3,7)</td><td>GSW 8</td><td>1 (0,9)</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Sédation</td><td>102<br>(95,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">Evaluation de la composante motrice du score de Glasgow</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier (n=104)</th><th>Intra-hospitalier (n=107)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Evaluée</td><td>64 (61,5)</td><td>4 (3,7)</td></tr><tr><td>Non évaluée</td><td>40 (38,5)</td><td>103 (96,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">Evaluation de la réactivité pupillaire (n = 107)</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier</th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Evaluée</td><td>98 (91,6)</td><td>81 (75,7)</td></tr><tr><td>Non évaluée</td><td>9 (8,4)</td><td>26 (24,3)</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="2">Réalisation d'un Doppler Transcrânien (n = 107)</th></tr><tr><th></th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisé</td><td>3 (2,8)</td></tr><tr><td>Non Réalisé</td><td>104 (97,2)</td></tr></tbody></table>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients.
En préhospitalier, l'évaluation par le score de Glasgow a été réalisée pour 103 patients (96,3%), et complétée d'une évaluation de la composante motrice pour 64 patients (61,5%). Ainsi, 4 patients (3,7%) n'ont pas de score de Glasgow initial.

La répartition des scores de Glasgow initiaux se fait avec 78 patients (72,9%) d'emblée graves, 9 patients (8,4%) initialement considérés comme des TC modérés, et 16 patients (15%) initialement considérés comme des TC légers.

En intra-hospitalier, la composante motrice du Glasgow n'est précisée que pour 4 patients (3,7%). Elle n'est pas évaluée pour 103 patients (96,3%) lors de l'arrivée au déchocage.

L'évaluation pupillaire est manquante dans :

- 9 dossiers, soit 8,4% des cas lors de l'évaluation préhospitalière,

- 26 dossiers, soit 24,3% des cas lors de l'évaluation hospitalière.

## 2.2 Réalisation d'une imagerie tomodensitométrique

La réalisation d'une imagerie étant une condition d'inclusion dans la Traumabase®, la totalité des patients a bénéficié à minima d'une imagerie cérébrale tomodensitométrique (tableau 3).

## 2.3 Réalisation d'un Doppler transcrânien

Un Doppler transcrânien a été réalisé au déchocage pour 3 patients (2,8%). Pour la majorité des cas, il n'a pas été réalisé (concernant 104 patients, soit 97,2%) (tableau 3).
En préhospitalier, l'évaluation par le score de Glasgow a été réalisée pour 103 patients (96,3%), et complétée d'une évaluation de la composante motrice pour 64 patients (61,5%). Ainsi, 4 patients (3,7%) n'ont pas de score de Glasgow initial.

La répartition des scores de Glasgow initiaux se fait avec 78 patients (72,9%) d'emblée graves, 9 patients (8,4%) initialement considérés comme des TC modérés, et 16 patients (15%) initialement considérés comme des TC légers.

En intra-hospitalier, la composante motrice du Glasgow n'est précisée que pour 4 patients (3,7%). Elle n'est pas évaluée pour 103 patients (96,3%) lors de l'arrivée au déchocage.

L'évaluation pupillaire est manquante dans :

- 9 dossiers, soit 8,4% des cas lors de l'évaluation préhospitalière,

- 26 dossiers, soit 24,3% des cas lors de l'évaluation hospitalière.

## 2.2 Réalisation d'une imagerie tomodensitométrique

La réalisation d'une imagerie étant une condition d'inclusion dans la Traumabase®, la totalité des patients a bénéficié à minima d'une imagerie cérébrale tomodensitométrique (tableau 3).

## 2.3 Réalisation d'un Doppler transcrânien

Un Doppler transcrânien a été réalisé au déchocage pour 3 patients (2,8%). Pour la majorité des cas, il n'a pas été réalisé (concernant 104 patients, soit 97,2%) (tableau 3).
# 3 Conformité de la régulation aux recommandations

## 3.1 Modalités de régulation

Une prise en charge préhospitalière médicale, régulée par le SAMU, et un transport dès que possible dans un centre spécialisé comprenant un plateau technique neurochirurgical est préconisée pour tout traumatisé crânien grave.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : répartition des différents modes de transport et leurs effecteurs (chiffres exprimés en %)</figcaption></figure>

La figure 8 permet d'étudier la répartition entre les différents modes de régulation parmi les TCG arrivant au déchocage.
# 3 Conformité de la régulation aux recommandations

## 3.1 Modalités de régulation

Une prise en charge préhospitalière médicale, régulée par le SAMU, et un transport dès que possible dans un centre spécialisé comprenant un plateau technique neurochirurgical est préconisée pour tout traumatisé crânien grave.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : répartition des différents modes de transport et leurs effecteurs (chiffres exprimés en %)</figcaption></figure>

La figure 8 permet d'étudier la répartition entre les différents modes de régulation parmi les TCG arrivant au déchocage.
52 cas soit 48,6% des TCG sont arrivés au déchocage du CHU d'Amiens par un mode de transport primaire. Parmi eux, 2 soit 3,8% ont été adressés via les sapeurs-pompiers, 49 soit 94,2% par un SMUR médicalisé, et 1 cas soit 1,9% par SMUR paramédicalisé.

Les transports primo-secondaires représentent eux-aussi 52 cas soit 48,6% des TCG, la totalité ayant été adressée par un SMUR médicalisé.

Les transports secondaires concernent 3 patients, soit 2,8% des TCG, tous transportés par un SMUR médicalisé.

## 3.2 Vecteur de transport

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Répartition des vecteurs de transports selon le mode de régulation</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue.

La figure 9 montre la différence de vecteur de transport selon le mode de régulation. Ainsi, les transports primaires sont réalisés par voie terrestre dans 86,5% des cas (n=45) contre 13,5% par la voie aérienne (n=7). Les transports primo-secondaires sont réalisés par voie aérienne dans 90,4% des cas (n=47) contre 9,6% par voie terrestre (n=5). Concernant les transports secondaires, 2 des 3 cas sont transportés par voie aérienne contre 1 par voie terrestre (66,7 contre 33,3%).
52 cas soit 48,6% des TCG sont arrivés au déchocage du CHU d'Amiens par un mode de transport primaire. Parmi eux, 2 soit 3,8% ont été adressés via les sapeurs-pompiers, 49 soit 94,2% par un SMUR médicalisé, et 1 cas soit 1,9% par SMUR paramédicalisé.

Les transports primo-secondaires représentent eux-aussi 52 cas soit 48,6% des TCG, la totalité ayant été adressée par un SMUR médicalisé.

Les transports secondaires concernent 3 patients, soit 2,8% des TCG, tous transportés par un SMUR médicalisé.

## 3.2 Vecteur de transport

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Répartition des vecteurs de transports selon le mode de régulation</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue.

La figure 9 montre la différence de vecteur de transport selon le mode de régulation. Ainsi, les transports primaires sont réalisés par voie terrestre dans 86,5% des cas (n=45) contre 13,5% par la voie aérienne (n=7). Les transports primo-secondaires sont réalisés par voie aérienne dans 90,4% des cas (n=47) contre 9,6% par voie terrestre (n=5). Concernant les transports secondaires, 2 des 3 cas sont transportés par voie aérienne contre 1 par voie terrestre (66,7 contre 33,3%).
# 4 Conformité de la prise en charge médicale aux recommandations

## 4.1 Recherche et prise en charge des facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire (ACSOS)

D'après les recommandations, les principaux ACSOS sont représentés par l'hypotension et l'hypoxémie.

### 4.1.1 Prise en charge tensionnelle

D'après les recommandations, la PAS doit être maintenue au-dessus de 110 mmHg avant de disposer d'un monitorage cérébral.

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Persistance hypotension à l'arrivée au déchocage (n=34) :

<table><thead><tr><th>PAS ≤ 110 mmHg</th><th>PAS > 110 mmHg</th><th>Non connue</th></tr></thead><tbody><tr><td>20 (58,8)</td><td>9 (26,5)</td><td>5 (14,7)</td></tr></tbody></table>
# 4 Conformité de la prise en charge médicale aux recommandations

## 4.1 Recherche et prise en charge des facteurs systémiques d'agression cérébrale secondaire (ACSOS)

D'après les recommandations, les principaux ACSOS sont représentés par l'hypotension et l'hypoxémie.

### 4.1.1 Prise en charge tensionnelle

D'après les recommandations, la PAS doit être maintenue au-dessus de 110 mmHg avant de disposer d'un monitorage cérébral.

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Persistance hypotension à l'arrivée au déchocage (n=34) :

<table><thead><tr><th>PAS ≤ 110 mmHg</th><th>PAS > 110 mmHg</th><th>Non connue</th></tr></thead><tbody><tr><td>20 (58,8)</td><td>9 (26,5)</td><td>5 (14,7)</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Tableau 4 : Prise en charge tensionnelle à la phase préhospitalière et hospitalière</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. RV : remplissage vasculaire. ∩ : excluant. U : union.

A l'arrivée de l'équipe médicalisée, 34 patients (31,8%) sont considérés en hypotension artérielle avec une PAS ≤ 110 mmHg. Parmi-eux, à l'aide du tableau 4 partie 1, on constate que :

- Un remplissage vasculaire est réalisé chez 31 patients (91,2%),

- Une introduction de catécholamines est réalisée chez 20 patients (58,8%)

- A l'arrivée au déchocage, une hypotension artérielle persistante est constatée chez 20 patients (58,8%)

Ainsi :

- 3 patients (8,8%) initialement hypotendus n'ont pas bénéficié de remplissage vasculaire,

- 14 patients (41,2%) initialement hypotendus n'ont pas bénéficié de catécholamines.

Nous retrouvons un manque de données :

- Pour 12 patients (11,2%) à l'arrivée de l'équipe médicalisée,
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Tableau 4 : Prise en charge tensionnelle à la phase préhospitalière et hospitalière</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. RV : remplissage vasculaire. ∩ : excluant. U : union.

A l'arrivée de l'équipe médicalisée, 34 patients (31,8%) sont considérés en hypotension artérielle avec une PAS ≤ 110 mmHg. Parmi-eux, à l'aide du tableau 4 partie 1, on constate que :

- Un remplissage vasculaire est réalisé chez 31 patients (91,2%),

- Une introduction de catécholamines est réalisée chez 20 patients (58,8%)

- A l'arrivée au déchocage, une hypotension artérielle persistante est constatée chez 20 patients (58,8%)

Ainsi :

- 3 patients (8,8%) initialement hypotendus n'ont pas bénéficié de remplissage vasculaire,

- 14 patients (41,2%) initialement hypotendus n'ont pas bénéficié de catécholamines.

Nous retrouvons un manque de données :

- Pour 12 patients (11,2%) à l'arrivée de l'équipe médicalisée,
- Pour 5 patients (14,7%) parmi les patients initialement hypotendus lors de l'arrivée au déchocage.

Le tableau 4 partie 1 permet également d'analyser plus précisément les modalités de prise en charge tensionnelle :

Parmi les 34 patients hypotendus :

- 19 patients (56%) ont reçu une prise en charge conjointe par remplissage vasculaire et catécholamines,

- 12 patients (35%) n'ont reçu qu'un remplissage vasculaire,

- 1 patient (3%) n'a reçu que des catécholamines sans remplissage vasculaire,

- 2 patients (6%) n'ont reçu aucun traitement à visée tensionnelle.

Le tableau 4 partie 2 analyse la prise en charge tensionnelle intra-hospitalière. Lors de l'arrivée au déchocage, 38 patients (35,5%) présentent une hypotension artérielle. Parmi eux, une introduction de catécholamines est réalisée chez 24 patients (soit 63,2%). A la sortie du déchocage, cette hypotension persiste chez 6 patients (soit 15,8%).

Un manque de données est constaté :

- Pour 14 patients (13,1%) à l'arrivée au déchocage,

- Pour 4 patients (10,5%) parmi les patients à la sortie du déchocage mais initialement hypotendus à l'arrivée au déchocage.

Au total, 33 patients (30,8%) quittent le déchocage en situation d'hypotension artérielle. Un manque de données est constaté pour 30 patients (28%) (tableau 4 partie 3).

### 4.1.2 Prise en charge de l'oxygénation

La SFAR indique qu'afin de lutter contre l'hypoxémie, le taux de saturation en oxygène (SaO2) doit être maintenu supérieur à 90%.
- Pour 5 patients (14,7%) parmi les patients initialement hypotendus lors de l'arrivée au déchocage.

Le tableau 4 partie 1 permet également d'analyser plus précisément les modalités de prise en charge tensionnelle :

Parmi les 34 patients hypotendus :

- 19 patients (56%) ont reçu une prise en charge conjointe par remplissage vasculaire et catécholamines,

- 12 patients (35%) n'ont reçu qu'un remplissage vasculaire,

- 1 patient (3%) n'a reçu que des catécholamines sans remplissage vasculaire,

- 2 patients (6%) n'ont reçu aucun traitement à visée tensionnelle.

Le tableau 4 partie 2 analyse la prise en charge tensionnelle intra-hospitalière. Lors de l'arrivée au déchocage, 38 patients (35,5%) présentent une hypotension artérielle. Parmi eux, une introduction de catécholamines est réalisée chez 24 patients (soit 63,2%). A la sortie du déchocage, cette hypotension persiste chez 6 patients (soit 15,8%).

Un manque de données est constaté :

- Pour 14 patients (13,1%) à l'arrivée au déchocage,

- Pour 4 patients (10,5%) parmi les patients à la sortie du déchocage mais initialement hypotendus à l'arrivée au déchocage.

Au total, 33 patients (30,8%) quittent le déchocage en situation d'hypotension artérielle. Un manque de données est constaté pour 30 patients (28%) (tableau 4 partie 3).

### 4.1.2 Prise en charge de l'oxygénation

La SFAR indique qu'afin de lutter contre l'hypoxémie, le taux de saturation en oxygène (SaO2) doit être maintenu supérieur à 90%.
## 1) Prise en charge préhospitalière de l'oxygénation

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

### Persistance de l'hypoxémie à l'arrivée au déchocage (n=23) :

SaO2 ≤ 90%

4 (17,4)

SaO2 > 90%

17 (73,9)

Non connue

2 (8,7)

## 2) Prise en charge intra-hospitalière de l'oxygénation

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

### Persistance hypoxémie à la sortie du déchocage (n=8) :

ND

<caption>Tableau 5 : Prise en charge préhospitalière et intra-hospitalière de l'oxygénation.</caption>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. IOT : intubation orotrachéale. ND : non disponible.
## 1) Prise en charge préhospitalière de l'oxygénation

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

### Persistance de l'hypoxémie à l'arrivée au déchocage (n=23) :

SaO2 ≤ 90%

4 (17,4)

SaO2 > 90%

17 (73,9)

Non connue

2 (8,7)

## 2) Prise en charge intra-hospitalière de l'oxygénation

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

### Persistance hypoxémie à la sortie du déchocage (n=8) :

ND

<caption>Tableau 5 : Prise en charge préhospitalière et intra-hospitalière de l'oxygénation.</caption>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. IOT : intubation orotrachéale. ND : non disponible.
A l'arrivée de l'équipe médicalisée, 23 patients (21,5%) sont considérés en hypoxémie (tableau 5 partie 1), avec une SaO2 ≤ 90%. Parmi eux :

- Une intubation orotrachéale est pratiquée chez 22 d'entre eux, soit dans 95,7% des cas.

- Une hypoxémie persiste à l'arrivée au déchocage chez 4 patients (17,4%)

Des données sont manquantes :

- Pour 16 patients (14,9%) à l'arrivée de l'équipe médicalisée,

- Pour 2 patients (8,7%) lors de l'arrivée au déchocage parmi les patients initialement en situation d'hypoxémie.

A l'arrivée au déchocage, 8 patients (7,5%) sont en situation d'hypoxémie (tableau 5 partie 2). Une intubation orotrachéale est pratiquée chez 7 d'entre eux (soit 87,5%). Un patient ne sera pas intubé malgré une hypoxémie persistante au déchocage.

Des données sont manquantes chez 19 patients (17,8%) concernant la SaO2 à l'arrivée au déchocage.
A l'arrivée de l'équipe médicalisée, 23 patients (21,5%) sont considérés en hypoxémie (tableau 5 partie 1), avec une SaO2 ≤ 90%. Parmi eux :

- Une intubation orotrachéale est pratiquée chez 22 d'entre eux, soit dans 95,7% des cas.

- Une hypoxémie persiste à l'arrivée au déchocage chez 4 patients (17,4%)

Des données sont manquantes :

- Pour 16 patients (14,9%) à l'arrivée de l'équipe médicalisée,

- Pour 2 patients (8,7%) lors de l'arrivée au déchocage parmi les patients initialement en situation d'hypoxémie.

A l'arrivée au déchocage, 8 patients (7,5%) sont en situation d'hypoxémie (tableau 5 partie 2). Une intubation orotrachéale est pratiquée chez 7 d'entre eux (soit 87,5%). Un patient ne sera pas intubé malgré une hypoxémie persistante au déchocage.

Des données sont manquantes chez 19 patients (17,8%) concernant la SaO2 à l'arrivée au déchocage.
4.1.3 Autres ACSOS : capnie, température, et glycémie

Les recommandations fixent un objectif de normocapnie avec une PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg, une glycémie comprise entre 1,4 et 1,8 g/L, ainsi qu'une température comprise entre 35 et 37°C.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 10 : Répartition des valeurs de capnie, température et glycémie, lors de l'arrivée au déchocage.</figcaption></figure>

Concernant la capnie, la figure 10 met en évidence une prédominance de l'hypercapnie, présente chez 73 patients (68,2%), contre 22 patients (20,6%) en normocapnie, et 7 patients (6,5%) en hypocapnie.

Concernant la température, 30 patients (28%) sont en hypothermie, 29 patients (27,1%) sont normothermes, et 5 (4,7%) sont en hyperthermie.

L'objectif de glycémie est respecté chez 18 patients (16,8%). Une hypoglycémie est observée pour 26 patients (24,3%), tandis que l'hyperglycémie concerne 31 patients (29%).

Des données sont manquantes chez :

- 5 patients (4,7%) concernant la capnie,

- 43 patients (40,2%) concernant la température,

- 32 patients (30%) concernant la glycémie.
4.1.3 Autres ACSOS : capnie, température, et glycémie

Les recommandations fixent un objectif de normocapnie avec une PaCO2 comprise entre 35 et 40 mmHg, une glycémie comprise entre 1,4 et 1,8 g/L, ainsi qu'une température comprise entre 35 et 37°C.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 10 : Répartition des valeurs de capnie, température et glycémie, lors de l'arrivée au déchocage.</figcaption></figure>

Concernant la capnie, la figure 10 met en évidence une prédominance de l'hypercapnie, présente chez 73 patients (68,2%), contre 22 patients (20,6%) en normocapnie, et 7 patients (6,5%) en hypocapnie.

Concernant la température, 30 patients (28%) sont en hypothermie, 29 patients (27,1%) sont normothermes, et 5 (4,7%) sont en hyperthermie.

L'objectif de glycémie est respecté chez 18 patients (16,8%). Une hypoglycémie est observée pour 26 patients (24,3%), tandis que l'hyperglycémie concerne 31 patients (29%).

Des données sont manquantes chez :

- 5 patients (4,7%) concernant la capnie,

- 43 patients (40,2%) concernant la température,

- 32 patients (30%) concernant la glycémie.
## 4.2 Intubation orotrachéale et surveillance du CO2 expiré.

L'intubation orotrachéale (IOT) est indiquée dès la prise en charge préhospitalière chez les TCG, avec surveillance immédiate du CO2 expiré, via l'EtCO2, avec un objectif défini entre 30 et 35 mmHg.

### 1) Prise en charge préhospitalière de la ventilation

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

### 2) Prise en charge intra-hospitalière de la ventilation

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

### 3) Au total, concernant les IOT parmi les TCG (n=107) :

Oui
102 (95,3)

Non
3 (2,8)

Non connue
2 (1,9)

<caption>Tableau 6 : Prise en charge pré et intra-hospitalière de la ventilation.</caption>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. IOT : intubation orotrachéale.
## 4.2 Intubation orotrachéale et surveillance du CO2 expiré.

L'intubation orotrachéale (IOT) est indiquée dès la prise en charge préhospitalière chez les TCG, avec surveillance immédiate du CO2 expiré, via l'EtCO2, avec un objectif défini entre 30 et 35 mmHg.

### 1) Prise en charge préhospitalière de la ventilation

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

### 2) Prise en charge intra-hospitalière de la ventilation

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

### 3) Au total, concernant les IOT parmi les TCG (n=107) :

<table><caption>Tableau 6 : Prise en charge pré et intra-hospitalière de la ventilation.</caption><thead><tr><td>Oui</td><td>Non</td><td>Non connue</td></tr></thead><tbody><tr><td>102 (95,3)</td><td>3 (2,8)</td><td>2 (1,9)</td></tr></tbody></table>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients. IOT : intubation orotrachéale.
En préhospitalier, l'IOT est pratiquée chez 99 patients (92,5%) (tableau 6). La surveillance de l'EtCO2 est instaurée chez 37 d'entre eux (soit 37,4%). Elle permet de mettre en évidence un objectif de capnie atteint chez 8 patients (21,6%).

En intra-hospitalier, 3 patients parmi les 8 restants sont intubés (37,5%). La surveillance du CO2 expiré ne fait pas partie des critères relevés par la Traumabase.

Au total parmi les traumatisés crâniens graves, 102 patients bénéficient une intubation orotrachéale, soit 95,3%. 3 patients (2,8%) ne seront pas intubés lors de leur prise en charge. Des données restent manquantes pour 2 dossiers (1,9%).

## 4.3 HTIC et osmothérapie

L'administration d'osmothérapie (Mannitol 20% ou SSH) est indiquée en traitement d'urgence d'une HTIC sévère ou signe d'engagement. L'anomalie pupillaire est donc une indication d'osmothérapie. Le tableau 7 nous permet d'analyser l'application de cette recommandation.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Tableau 7 : Prise en charge médicale de l'HTIC en préhospitalier</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients
En préhospitalier, l'IOT est pratiquée chez 99 patients (92,5%) (tableau 6). La surveillance de l'EtCO2 est instaurée chez 37 d'entre eux (soit 37,4%). Elle permet de mettre en évidence un objectif de capnie atteint chez 8 patients (21,6%).

En intra-hospitalier, 3 patients parmi les 8 restants sont intubés (37,5%). La surveillance du CO2 expiré ne fait pas partie des critères relevés par la Traumabase.

Au total parmi les traumatisés crâniens graves, 102 patients bénéficient une intubation orotrachéale, soit 95,3%. 3 patients (2,8%) ne seront pas intubés lors de leur prise en charge. Des données restent manquantes pour 2 dossiers (1,9%).

## 4.3 HTIC et osmothérapie

L'administration d'osmothérapie (Mannitol 20% ou SSH) est indiquée en traitement d'urgence d'une HTIC sévère ou signe d'engagement. L'anomalie pupillaire est donc une indication d'osmothérapie. Le tableau 7 nous permet d'analyser l'application de cette recommandation.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Tableau 7 : Prise en charge médicale de l'HTIC en préhospitalier</figcaption></figure>

Les données qualitatives sont exprimées en valeur absolue (pourcentage).

n = nombre de patients
En préhospitalier, une anomalie pupillaire (anisocorie ou mydriase bilatérale) est présente chez 47 patients (43,9%). Parmi eux, 27 (soit 57,4%) reçoivent une osmothérapie. Une régression de l'anomalie pupillaire se produit chez 4 patients (14,8%).

Ainsi, 19 patients, soit 40,4% des patients présentant une anomalie pupillaire ne reçoivent pas d'osmothérapie.

# 5 Synthèse

<table><caption>Tableau 8 : Taux de conformité aux recommandations</caption><thead><tr><th colspan="3">4) Evaluation initiale</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier</th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Score de Glasgow</td><td>96</td><td>100</td></tr><tr><td>Composante motrice</td><td>62</td><td>4</td></tr><tr><td>Evaluation pupillaire</td><td>92</td><td>76</td></tr><tr><td>Imagerie Scanner</td><td></td><td>100</td></tr><tr><td>DTC</td><td></td><td>3</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="2">5) Régulation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Primaire médicalisé</td><td>46</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="3">6) Prise en charge médicale</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Prise en charge des ACSOS :</td></tr><tr><td>Tension</td><td>51</td><td>41</td></tr><tr><td>Saturation</td><td>75</td><td></td></tr><tr><td>Autres :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Capnie</td><td>21</td><td></td></tr><tr><td>- Température</td><td>27</td><td></td></tr><tr><td>- Glycémie</td><td>17</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Prise en charge ventilatoire :</td></tr><tr><td>IOT</td><td>93</td><td>38</td></tr><tr><td>IOT appropriée*</td><td>7,5</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Prise en charge de l'HTIC :</td></tr><tr><td></td><td>57</td><td></td></tr></tbody></table>

Les données sont exprimées en pourcentage (%).

DTC : Doppler transcrânien. IOT : intubation orotrachéale. * IOT appropriée : IOT avec surveillance de l'EtCO2 et valeurs cibles atteintes.

Le tableau 8 propose une synthèse des taux de conformité aux différentes recommandations.
En préhospitalier, une anomalie pupillaire (anisocorie ou mydriase bilatérale) est présente chez 47 patients (43,9%). Parmi eux, 27 (soit 57,4%) reçoivent une osmothérapie. Une régression de l'anomalie pupillaire se produit chez 4 patients (14,8%).

Ainsi, 19 patients, soit 40,4% des patients présentant une anomalie pupillaire ne reçoivent pas d'osmothérapie.

# 5 Synthèse

<table><caption>Tableau 8 : Taux de conformité aux recommandations</caption><thead><tr><th colspan="3">4) Evaluation initiale</th></tr><tr><th></th><th>Préhospitalier</th><th>Intra-hospitalier</th></tr></thead><tbody><tr><td>Score de Glasgow</td><td>96</td><td>100</td></tr><tr><td>Composante motrice</td><td>62</td><td>4</td></tr><tr><td>Evaluation pupillaire</td><td>92</td><td>76</td></tr><tr><td>Imagerie Scanner</td><td></td><td>100</td></tr><tr><td>DTC</td><td></td><td>3</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="3">5) Régulation</th></tr></thead><tbody><tr><td>Primaire médicalisé</td><td>46</td><td></td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="3">6) Prise en charge médicale</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Prise en charge des ACSOS :</td></tr><tr><td>Tension</td><td>51</td><td>41</td></tr><tr><td>Saturation</td><td>75</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Autres :</td></tr><tr><td>- Capnie</td><td>21</td><td></td></tr><tr><td>- Température</td><td>27</td><td></td></tr><tr><td>- Glycémie</td><td>17</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Prise en charge ventilatoire :</td></tr><tr><td>IOT</td><td>93</td><td>38</td></tr><tr><td>IOT appropriée*</td><td>7,5</td><td></td></tr><tr><td colspan="3">Prise en charge de l'HTIC :</td></tr><tr><td></td><td>57</td><td></td></tr></tbody></table>

Les données sont exprimées en pourcentage (%).

DTC : Doppler transcrânien. IOT : intubation orotrachéale. * IOT appropriée : IOT avec surveillance de l'EtCO2 et valeurs cibles atteintes.

Le tableau 8 propose une synthèse des taux de conformité aux différentes recommandations.
# Discussion

## 1 Epidémiologie

On peut d'emblée remarquer la nette prédominance du sexe masculin. Cette prédominance retrouvée dans notre population d'étude correspond à ce qui est décrit dans la littérature européenne. En effet, la revue de littérature réalisée par Santé Publique France en 2016 [11] rapporte une prévalence marquée par toutes les études analysées d'un nombre de traumatisés crâniens plus élevé chez les personnes de sexe masculin.

Notre étude retrouve une prédominance des classes d'âge 20-24 ans, 25-34 ans, et 35-44 ans conforme avec la littérature. En revanche, la classe des 18-19 ans est sous représentée ; notre exclusion de la population pédiatrique peut causer un biais à cette analyse, la classe habituelle étudiée étant environ 15-19 ans. De même, la population gériatrique est très faiblement représentée dans notre échantillon, contrairement aux données de littérature. [11] L'absence de systématisation de la catégorisation de l'âge en fonction des études peut expliquer cette divergence.

Il existe de nombreuses études épidémiologiques s'intéressant aux mécanismes de survenue des TC, mais peu se sont intéressées aux causes autres que les accidents liés au sport, aux activités militaires ou aux causes intentionnelles [11]. La dernière étude portant sur le mécanisme de survenue des TCG en France remonte à 2001 [12]. Dans notre étude, les AVP continuent d'être le mécanisme le plus représenté. Les mécanismes par chute d'une hauteur et par armes à feu sont les causes secondaires principales. Ceci peut être en lien avec des caractéristiques intrinsèques de notre population régionale (chasseurs, ouvriers industriels, agriculteurs). Ces activités pouvant également expliquer la prédominance de victimes masculines. [13]

La part des TCG survenant par chute de sa hauteur diminue de manière importante. Ceci peut être expliqué par le fait que la population gériatrique, physiologiquement plus à même de chuter, est sous représentée dans notre échantillon, avec 10% de patients de plus de 75 ans.

Parmi les AVP, les véhicules motorisés à 4 roues (voiture, camion, bus) et les deux-roues motorisés occupent toujours respectivement la première et deuxième place, tandis que la part
# Discussion

## 1 Epidémiologie

On peut d'emblée remarquer la nette prédominance du sexe masculin. Cette prédominance retrouvée dans notre population d'étude correspond à ce qui est décrit dans la littérature européenne. En effet, la revue de littérature réalisée par Santé Publique France en 2016 [11] rapporte une prévalence marquée par toutes les études analysées d'un nombre de traumatisés crâniens plus élevé chez les personnes de sexe masculin.

Notre étude retrouve une prédominance des classes d'âge 20-24 ans, 25-34 ans, et 35-44 ans conforme avec la littérature. En revanche, la classe des 18-19 ans est sous représentée ; notre exclusion de la population pédiatrique peut causer un biais à cette analyse, la classe habituelle étudiée étant environ 15-19 ans. De même, la population gériatrique est très faiblement représentée dans notre échantillon, contrairement aux données de littérature. [11] L'absence de systématisation de la catégorisation de l'âge en fonction des études peut expliquer cette divergence.

Il existe de nombreuses études épidémiologiques s'intéressant aux mécanismes de survenue des TC, mais peu se sont intéressées aux causes autres que les accidents liés au sport, aux activités militaires ou aux causes intentionnelles [11]. La dernière étude portant sur le mécanisme de survenue des TCG en France remonte à 2001 [12]. Dans notre étude, les AVP continuent d'être le mécanisme le plus représenté. Les mécanismes par chute d'une hauteur et par armes à feu sont les causes secondaires principales. Ceci peut être en lien avec des caractéristiques intrinsèques de notre population régionale (chasseurs, ouvriers industriels, agriculteurs). Ces activités pouvant également expliquer la prédominance de victimes masculines. [13]

La part des TCG survenant par chute de sa hauteur diminue de manière importante. Ceci peut être expliqué par le fait que la population gériatrique, physiologiquement plus à même de chuter, est sous représentée dans notre échantillon, avec 10% de patients de plus de 75 ans.

Parmi les AVP, les véhicules motorisés à 4 roues (voiture, camion, bus) et les deux-roues motorisés occupent toujours respectivement la première et deuxième place, tandis que la part
de cyclistes impliqués restent stable. Une hausse aurait été attendue au vu d'une augmentation de l'utilisation du vélo dans la vie quotidienne. [14] Les campagnes de prévention de sécurité routière, notamment le port de casque et de protection obligatoire, ont probablement contribué à cette stabilité.

La part des AVP occasionnant des victimes piétonnes s'est vue diminuée. Cette baisse pourrait être expliquée par la conversion des victimes piétonnes en une nouvelle catégorie de victimes d'utilisateurs d'EDPM (trottinette électrique, overboard, ...). L'étude menée par A. James et al pour l'équipe de la Traumabase® souligne également l'apparition des scooters en tant que pourvoyeur de TCG, de sévérité égale à ceux impliquant vélos ou deux-roues motorisés. [15]

L'absence de détails sur l'activité pratiquée au moment du traumatisme en dehors de sa survenue au cours des trajets nous empêche de faire un parallèle avec les données de littérature existantes, notamment avec les données lors de la pratique du sport, largement étudiées aux Etats-Unis. Il en est de même pour la consommation de toxiques (alcool, drogues), pourvoyeuse connue d'accidents. [11]

# 2 Conformité aux recommandations

## 2.1 Evaluation clinique

Le score de Glasgow est réalisé en préhospitalier dans la quasi-totalité des cas, les données manquantes (4 dossiers) peuvent être expliquées par les patients transportés sans présence médicale (Sapeurs-pompiers, SMUR paramédicalisés), ou encore, un oubli de consignation du dossier, car il semble inenvisageable qu'un calcul de score de Glasgow soit omis dans la prise en charge médicale d'un TC. Une systématisation de l'évaluation du score de Glasgow auprès des équipes paramédicales et des Sapeurs-pompiers doit être envisagée. L'utilisation de plus en plus présente de la tablette pourrait faciliter ce processus, avec un questionnaire obligatoire à remplir pour la validation de l'observation.
de cyclistes impliqués restent stable. Une hausse aurait été attendue au vu d'une augmentation de l'utilisation du vélo dans la vie quotidienne. [14] Les campagnes de prévention de sécurité routière, notamment le port de casque et de protection obligatoire, ont probablement contribué à cette stabilité.

La part des AVP occasionnant des victimes piétonnes s'est vue diminuée. Cette baisse pourrait être expliquée par la conversion des victimes piétonnes en une nouvelle catégorie de victimes d'utilisateurs d'EDPM (trottinette électrique, overboard, ...). L'étude menée par A. James et al pour l'équipe de la Traumabase® souligne également l'apparition des scooters en tant que pourvoyeur de TCG, de sévérité égale à ceux impliquant vélos ou deux-roues motorisés. [15]

L'absence de détails sur l'activité pratiquée au moment du traumatisme en dehors de sa survenue au cours des trajets nous empêche de faire un parallèle avec les données de littérature existantes, notamment avec les données lors de la pratique du sport, largement étudiées aux Etats-Unis. Il en est de même pour la consommation de toxiques (alcool, drogues), pourvoyeuse connue d'accidents. [11]

# 2 Conformité aux recommandations

## 2.1 Evaluation clinique

Le score de Glasgow est réalisé en préhospitalier dans la quasi-totalité des cas, les données manquantes (4 dossiers) peuvent être expliquées par les patients transportés sans présence médicale (Sapeurs-pompiers, SMUR paramédicalisés), ou encore, un oubli de consignation du dossier, car il semble inenvisageable qu'un calcul de score de Glasgow soit omis dans la prise en charge médicale d'un TC. Une systématisation de l'évaluation du score de Glasgow auprès des équipes paramédicales et des Sapeurs-pompiers doit être envisagée. L'utilisation de plus en plus présente de la tablette pourrait faciliter ce processus, avec un questionnaire obligatoire à remplir pour la validation de l'observation.
La composante motrice du score de Glasgow est en revanche moins notifiée, malgré son calcul obligatoire pour obtenir le Glasgow total : l'étude Impact de Murray et al [9] rapporte notamment un rôle pronostic important de cette composante, même d'avantage que le Glasgow total. Les données de l'arrivée au déchocage diffèrent avec une absence majeure de la composante motrice reportée dans les dossiers. Cela peut s'expliquer par la proportion importante de patients sous sédation lors de la prise en charge hospitalière.

Il en est de même pour l'évaluation pupillaire : avec un taux d'application préhospitalier que l'on peut considérer comme bon, et une application hospitalière moindre (tableau 8). La présence d'antalgiques morphiniques biaisant cette évaluation et l'urgence ressentie d'obtenir une imagerie voire de gérer d'autres lésions existantes dans le cadre de polytraumatisés peuvent expliquer ces oublis.

Le Doppler transcrânien n'a pas été réalisé dans une immense majorité des cas : la question de la pertinence de cet examen lors de la prise en charge très précoce réalisée par les urgentistes dans un contexte d'absence de formation malgré un cursus actuel basé sur l'apprentissage de l'échographie se pose, cet examen étant d'avantage pratiqué par les réanimateurs.

## 2.2 Régulation

Le respect des recommandations de régulation est plutôt moyen avec un taux de conformité de 46% (tableau 8). L'évaluation des TC en régulation n'est pas chose facile ; le score de Glasgow reste un score subjectif soumis à l'interprétation de son réalisateur. De plus, la dégradation de l'état neurologique lors du transport avec notamment 15% des patients TCG considérés comme TC légers lors de la prise en charge initiale entre également en compte. L'application des critères de Vittel [16] permet de suspecter un traumatisé grave. Ces critères sont disponibles dans la Traumabase® et pourraient permettre une étude complémentaire pour étudier la régulation correcte des TCG.

Par ailleurs, depuis près d'une quinzaine d'années en France, des réseaux hospitaliers de prise en charge des patients traumatisés ont été instaurés, dans un but de réduire la morbi-mortalité particulièrement élevée de ces patients, par un triage approprié (du lieu du traumatisme vers un hôpital adapté à sa pathologie). Le réseau pionnier en France est le réseau TRENAU (Trauma System du Réseau Nord Alpin des Urgences), fondé en 2008 [17].
La composante motrice du score de Glasgow est en revanche moins notifiée, malgré son calcul obligatoire pour obtenir le Glasgow total : l'étude Impact de Murray et al [9] rapporte notamment un rôle pronostic important de cette composante, même d'avantage que le Glasgow total. Les données de l'arrivée au déchocage diffèrent avec une absence majeure de la composante motrice reportée dans les dossiers. Cela peut s'expliquer par la proportion importante de patients sous sédation lors de la prise en charge hospitalière.

Il en est de même pour l'évaluation pupillaire : avec un taux d'application préhospitalier que l'on peut considérer comme bon, et une application hospitalière moindre (tableau 8). La présence d'antalgiques morphiniques biaisant cette évaluation et l'urgence ressentie d'obtenir une imagerie voire de gérer d'autres lésions existantes dans le cadre de polytraumatisés peuvent expliquer ces oublis.

Le Doppler transcrânien n'a pas été réalisé dans une immense majorité des cas : la question de la pertinence de cet examen lors de la prise en charge très précoce réalisée par les urgentistes dans un contexte d'absence de formation malgré un cursus actuel basé sur l'apprentissage de l'échographie se pose, cet examen étant d'avantage pratiqué par les réanimateurs.

## 2.2 Régulation

Le respect des recommandations de régulation est plutôt moyen avec un taux de conformité de 46% (tableau 8). L'évaluation des TC en régulation n'est pas chose facile ; le score de Glasgow reste un score subjectif soumis à l'interprétation de son réalisateur. De plus, la dégradation de l'état neurologique lors du transport avec notamment 15% des patients TCG considérés comme TC légers lors de la prise en charge initiale entre également en compte. L'application des critères de Vittel [16] permet de suspecter un traumatisé grave. Ces critères sont disponibles dans la Traumabase® et pourraient permettre une étude complémentaire pour étudier la régulation correcte des TCG.

Par ailleurs, depuis près d'une quinzaine d'années en France, des réseaux hospitaliers de prise en charge des patients traumatisés ont été instaurés, dans un but de réduire la morbi-mortalité particulièrement élevée de ces patients, par un triage approprié (du lieu du traumatisme vers un hôpital adapté à sa pathologie). Le réseau pionnier en France est le réseau TRENAU (Trauma System du Réseau Nord Alpin des Urgences), fondé en 2008 [17].
des modalités similaires, le Trauma Réseau des Hauts-de-France (TRéHAUT), composé d'experts médecins urgentistes, réanimateurs et chirurgiens formés en traumatologie grave, a été créé dans les Hauts-de-France en 2018. [18]

Les experts du groupe TRéHAUT ont validé une combinaison de 3 échelles, le score de TRéHAUT, permettant de trier au mieux les patients traumatisés, en s'adaptant aux spécificités de la Picardie. Cette combinaison est composée de : la classification TRENAU, le MGAP (Mechanism Glasgow scale Age et arterial Pressure), et le Shock Index. Ce score est disponible en annexe. Une étude vérifiant le triage correct des patients victimes de TCG de notre étude selon le score TRéHAUT pourrait être intéressante à confronter aux chiffres que nous avons trouvés quant aux modalités de régulation.

En revanche, le taux de présence médicale pour les transports primo-secondaires et secondaires est de 100% : cela peut être expliqué par une évaluation clinique exclusivement médicale, lors d'une surveillance scopée, et avec le recul nécessaire après une imagerie ayant permis de confirmer le diagnostic.

On note également que la tendance du vecteur de transport se modifie selon le mode de transport (figure 9) : lors d'un transport primaire, une majorité (86,5%) est effectuée par voie terrestre. En cas de transport primo-secondaire, la voie majoritaire est la voie aérienne (90,4%) : ceci est le probable reflet d'un diagnostic de gravité certain avec urgence établie et de la spécificité d'une région étendue. Il n'y a pas de recommandation clairement formulée quant au vecteur de transport préhospitalier des TCG. Cependant, une étude américaine cas-témoins de plus de 16 000 patients avait mis en évidence que le transport héliporté semblait particulièrement bénéfique en termes de survie dans certaines situations : score de Glasgow < 9, fréquence respiratoire anormale, ou en cas d'hémo et/ou pneumothorax [19]. Ainsi, les TCG entreraient dans ce cadre. Le recours faible à ce vecteur en cas de transport primaire peut s'expliquer par un réseau routier départemental (Somme et Oise) riche comparativement à d'autres régions de France [20]. Ce vecteur peut toutefois rester intéressant pour les lieux d'accès compliqué par voie terrestre ou très éloignés du traumacenter de référence.

Le faible effectif de transport secondaire ici rend difficile la formulation d'une tendance.

Des études complémentaires sont nécessaires pour établir des recommandations claires à ce sujet.
des modalités similaires, le Trauma Réseau des Hauts-de-France (TRéHAUT), composé d'experts médecins urgentistes, réanimateurs et chirurgiens formés en traumatologie grave, a été créé dans les Hauts-de-France en 2018. [18]

Les experts du groupe TRéHAUT ont validé une combinaison de 3 échelles, le score de TRéHAUT, permettant de trier au mieux les patients traumatisés, en s'adaptant aux spécificités de la Picardie. Cette combinaison est composée de : la classification TRENAU, le MGAP (Mechanism Glasgow scale Age et arterial Pressure), et le Shock Index. Ce score est disponible en annexe. Une étude vérifiant le triage correct des patients victimes de TCG de notre étude selon le score TRéHAUT pourrait être intéressante à confronter aux chiffres que nous avons trouvés quant aux modalités de régulation.

En revanche, le taux de présence médicale pour les transports primo-secondaires et secondaires est de 100% : cela peut être expliqué par une évaluation clinique exclusivement médicale, lors d'une surveillance scopée, et avec le recul nécessaire après une imagerie ayant permis de confirmer le diagnostic.

On note également que la tendance du vecteur de transport se modifie selon le mode de transport (figure 9) : lors d'un transport primaire, une majorité (86,5%) est effectuée par voie terrestre. En cas de transport primo-secondaire, la voie majoritaire est la voie aérienne (90,4%) : ceci est le probable reflet d'un diagnostic de gravité certain avec urgence établie et de la spécificité d'une région étendue. Il n'y a pas de recommandation clairement formulée quant au vecteur de transport préhospitalier des TCG. Cependant, une étude américaine cas-témoins de plus de 16 000 patients avait mis en évidence que le transport héliporté semblait particulièrement bénéfique en termes de survie dans certaines situations : score de Glasgow < 9, fréquence respiratoire anormale, ou en cas d'hémo et/ou pneumothorax [19]. Ainsi, les TCG entreraient dans ce cadre. Le recours faible à ce vecteur en cas de transport primaire peut s'expliquer par un réseau routier départemental (Somme et Oise) riche comparativement à d'autres régions de France [20]. Ce vecteur peut toutefois rester intéressant pour les lieux d'accès compliqué par voie terrestre ou très éloignés du traumacenter de référence.

Le faible effectif de transport secondaire ici rend difficile la formulation d'une tendance.

Des études complémentaires sont nécessaires pour établir des recommandations claires à ce sujet.
## 2.3 Prise en charge médicale

* Tension artérielle :

Le taux de conformité concernant la prise en charge tensionnelle semble préoccupant : 51% en préhospitalier contre 41% en intra-hospitalier (tableau 8).

En préhospitalier, la persistance d'une hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire et/ou l'introduction de catécholamines peut être expliquée par un RV modéré dans le cadre de la prise en charge d'un traumatisé sévère, avec suspicion de choc hémorragique [21], ou encore d'un temps de trajet trop court pour bénéficier de l'effet des catécholamines. En effet, elles sont introduites de façon progressive devant un risque de bradycardie relative secondaire à une hypertension [22]. Dans le cadre d'un traumatisme médullaire, la labilité tensionnelle via la dysréflexie autonome [23] peut créer un biais devant le mode de recueil d'une prise ponctuelle non contrôlée dans la base de données.

Les modalités de prise en charge tensionnelle préhospitalière (tableau 4 partie 1) permettent de voir que la majorité des patients hypotendus reçoivent un traitement conjoint par remplissage et catécholamines (56%). Toutefois, un tiers d'entre eux ne bénéficient pas de l'introduction de catécholamines, et même 2 patients n'ont reçu aucun traitement à visée tensionnelle. La réponse tensionnelle au remplissage, la gestion prioritaire d'autres lésions vitales, ou encore le sens clinique du praticien présent (patient pour lequel une réanimation lourde serait défavorable, urgence dépassée, ...) pourrait expliquer cette non-introduction des thérapeutiques optimales. Une inattention lors du transport, favorisée par la prise en charge conjointe d'un patient potentiellement instable, au diagnostic initialement inconnu, dans un environnement non confortable, et en effectif réduit peut expliquer d'une part la non-régression de l'hypotension chez la majorité des patients hypotendus lors de la prise en charge initiale (58,8%), mais aussi justifier de la proportion plus importante de patients hypotendus lors de l'arrivée au déchocage malgré une régression de l'hypotension initiale chez 26,5% des patients (tableau 4).

L'analyse de la prise en charge tensionnelle hospitalière est rendue difficile par l'absence de données collectées par la Traumabase® quant à un remplissage vasculaire. Concernant l'absence d'introduction de catécholamines malgré une hypotension (37%), aux arguments cités plus haut pour le préhospitalier s'ajoute l'urgence d'obtenir une imagerie, permettant un diagnostic de certitude.
## 2.3 Prise en charge médicale

* Tension artérielle :

Le taux de conformité concernant la prise en charge tensionnelle semble préoccupant : 51% en préhospitalier contre 41% en intra-hospitalier (tableau 8).

En préhospitalier, la persistance d'une hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire et/ou l'introduction de catécholamines peut être expliquée par un RV modéré dans le cadre de la prise en charge d'un traumatisé sévère, avec suspicion de choc hémorragique [21], ou encore d'un temps de trajet trop court pour bénéficier de l'effet des catécholamines. En effet, elles sont introduites de façon progressive devant un risque de bradycardie relative secondaire à une hypertension [22]. Dans le cadre d'un traumatisme médullaire, la labilité tensionnelle via la dysréflexie autonome [23] peut créer un biais devant le mode de recueil d'une prise ponctuelle non contrôlée dans la base de données.

Les modalités de prise en charge tensionnelle préhospitalière (tableau 4 partie 1) permettent de voir que la majorité des patients hypotendus reçoivent un traitement conjoint par remplissage et catécholamines (56%). Toutefois, un tiers d'entre eux ne bénéficient pas de l'introduction de catécholamines, et même 2 patients n'ont reçu aucun traitement à visée tensionnelle. La réponse tensionnelle au remplissage, la gestion prioritaire d'autres lésions vitales, ou encore le sens clinique du praticien présent (patient pour lequel une réanimation lourde serait défavorable, urgence dépassée, ...) pourrait expliquer cette non-introduction des thérapeutiques optimales. Une inattention lors du transport, favorisée par la prise en charge conjointe d'un patient potentiellement instable, au diagnostic initialement inconnu, dans un environnement non confortable, et en effectif réduit peut expliquer d'une part la non-régression de l'hypotension chez la majorité des patients hypotendus lors de la prise en charge initiale (58,8%), mais aussi justifier de la proportion plus importante de patients hypotendus lors de l'arrivée au déchocage malgré une régression de l'hypotension initiale chez 26,5% des patients (tableau 4).

L'analyse de la prise en charge tensionnelle hospitalière est rendue difficile par l'absence de données collectées par la Traumabase® quant à un remplissage vasculaire. Concernant l'absence d'introduction de catécholamines malgré une hypotension (37%), aux arguments cités plus haut pour le préhospitalier s'ajoute l'urgence d'obtenir une imagerie, permettant un diagnostic de certitude.
Malgré l'actualisation des recommandations de la SFAR en 2016, certaines situations cliniques peuvent participer à la diminution du taux de conformité quant à la prise en charge tensionnelle. D'une part, une confusion peut exister entre les seuils tensionnels du traumatisé grave et du TCG, avec un objectif de PAS à 90 mmHg au lieu de 110 mmHg. D'autre part, la coexistence de ces deux pathologies impose une réflexion sur la balance bénéfice / risque d'objectifs tensionnels différents malgré une intrication fréquente. Une formation visant à un rappel des recommandations au sein des centres hospitaliers pourrait être envisagée. L'émission de recommandations précisant les modalités quant à la prise en charge tensionnelle pourrait également être bénéfique.

Toutefois, l'analyse de la prise en charge tensionnelle par le reflet d'une mesure ponctuelle unique ne permet pas un reflet correct de la réalité. Les recommandations préconisent une mesure tensionnelle toutes les 2 minutes ; ceci ne saurait être évalué par notre étude.

De possibles erreurs de cotation administrative dans les dossiers peuvent induire un biais de classement, et représente une des limites de notre étude rétrospective.

La part importante de données manquantes, à tous les stades de la prise en charge, mais principalement pour la tension à la sortie du déchocage, est préoccupante. Ces données peuvent être manquantes par l'absence de prise des constantes, le décès de 8 patients (7,5%), soit, plus majoritairement, par manque de consignation dans les dossiers, induisant un biais de migration.

Pour finir, le SAUV restant un endroit de « transit » avant orientation vers le service approprié, le court moment passé sur place ne permet pas l'atteinte de tous les seuils objectifs.

* Oxygénation et IOT :

Le taux de conformité d'une oxygénation correcte avec SpO2 > 90% est de 75%, malgré un excellent taux de conformité à l'intubation orotrachéale en préhospitalier (96%) et bon en intra-hospitalier (88%) pour les patients présentant initialement une désaturation (tableau 5, tableau 8). Une discordance entre désaturation malgré une intubation peut être expliquée par des difficultés techniques (intubation difficile en milieu hostile, IOT sélective, signal de SpO2 de mauvaise qualité), ou des comorbidités associées (inhalation massive, antécédents pneumologiques, hémo/pneumothorax, ou encore hématose non optimale par déglobulisation en cas de polytraumatisé).
Malgré l'actualisation des recommandations de la SFAR en 2016, certaines situations cliniques peuvent participer à la diminution du taux de conformité quant à la prise en charge tensionnelle. D'une part, une confusion peut exister entre les seuils tensionnels du traumatisé grave et du TCG, avec un objectif de PAS à 90 mmHg au lieu de 110 mmHg. D'autre part, la coexistence de ces deux pathologies impose une réflexion sur la balance bénéfice / risque d'objectifs tensionnels différents malgré une intrication fréquente. Une formation visant à un rappel des recommandations au sein des centres hospitaliers pourrait être envisagée. L'émission de recommandations précisant les modalités quant à la prise en charge tensionnelle pourrait également être bénéfique.

Toutefois, l'analyse de la prise en charge tensionnelle par le reflet d'une mesure ponctuelle unique ne permet pas un reflet correct de la réalité. Les recommandations préconisent une mesure tensionnelle toutes les 2 minutes ; ceci ne saurait être évalué par notre étude.

De possibles erreurs de cotation administrative dans les dossiers peuvent induire un biais de classement, et représente une des limites de notre étude rétrospective.

La part importante de données manquantes, à tous les stades de la prise en charge, mais principalement pour la tension à la sortie du déchocage, est préoccupante. Ces données peuvent être manquantes par l'absence de prise des constantes, le décès de 8 patients (7,5%), soit, plus majoritairement, par manque de consignation dans les dossiers, induisant un biais de migration.

Pour finir, le SAUV restant un endroit de « transit » avant orientation vers le service approprié, le court moment passé sur place ne permet pas l'atteinte de tous les seuils objectifs.

* Oxygénation et IOT :

Le taux de conformité d'une oxygénation correcte avec SpO2 > 90% est de 75%, malgré un excellent taux de conformité à l'intubation orotrachéale en préhospitalier (96%) et bon en intra-hospitalier (88%) pour les patients présentant initialement une désaturation (tableau 5, tableau 8). Une discordance entre désaturation malgré une intubation peut être expliquée par des difficultés techniques (intubation difficile en milieu hostile, IOT sélective, signal de SpO2 de mauvaise qualité), ou des comorbidités associées (inhalation massive, antécédents pneumologiques, hémo/pneumothorax, ou encore hématose non optimale par déglobulisation en cas de polytraumatisé).
Les cas de désaturation avec SpO2 ≤ 90 % sans intubation orotrachéale ne représente qu'une faible proportion car ne concerne qu'un patient en préhospitalier et un patient en intra-hospitalier (tableau 5). Il peut s'agir de patients considérés en urgence dépassée, ou d'une décision de non-réanimation invasive après évaluation par le praticien de comorbidités sévères ou d'un âge avancé. Une dégradation neurologique rapide lors du trajet, notamment à proximité du CHU, peut également expliquer ceci ; pour rappel, le tableau 3 fait état de 15% des patients évalués initialement comme des TC légers, et de 8% de TC initialement modérés ; donc sans indication d'IOT.

L'absence de recueil systématique du taux de saturation à la sortie du déchocage dans le formulaire de la Traumabase® nous prive d'une analyse similaire étudiant le reflet de la prise en charge intra-hospitalière, et donc de la formulation d'un taux de conformité total concernant l'oxygénation. Un ajout de cette valeur dans le formulaire de la base de données permettrait une étude complémentaire avec notamment comparaison des pratiques pré et intra-hospitalières.

Par ailleurs, le taux de conformité de l'IOT chez les TCG en préhospitalier est très satisfaisant (93%).

Les recommandations énoncent que la surveillance de l'EtCO2 doit être débutée immédiatement après l'IOT (gold standard du bon positionnement de la sonde [24]), avec des valeurs cibles d'EtCO2 entre 30 et 35 mmHg. Dans notre échantillon, la surveillance de l'EtCO2 serait omise dans 63% des cas parmi les TCG intubés en préhospitalier (tableau 6). De même, le chiffre de capnie ne correspond aux objectifs que dans 21,6% des cas. Le tableau 6 met en évidence une tendance à l'hypercapnie en préhospitalier que nous retrouverons lors de l'analyse du PaCO2 à l'arrivée au déchocage (figure 10).

Au total, seuls 7,5% des patients présentant un TCG ont bénéficié d'une prise en charge conforme aux recommandations (tableau 8). Ce chiffre préoccupant peut être expliqué par un manque de consignation des données, une défaillance technique, un manque de disponibilité du matériel adapté dans certains centres (scope mobile, matériel désuet). Enfin, un manque de rigueur médicale, soit par non-connaissance des recommandations, soit par oubli dans un contexte d'urgence avec multi-défaillance peut être à l'origine de ce résultat.

L'interprétation du taux de conformité de l'IOT en intra-hospitalier est soumis à réserve devant un échantillon très faible (n=8). Au total, 3 patients ne seront pas intubés au déchocage. Des hypothèses d'urgence dépassée, de diagnostic différentiel avec état neurologique
Les cas de désaturation avec SpO2 ≤ 90 % sans intubation orotrachéale ne représente qu'une faible proportion car ne concerne qu'un patient en préhospitalier et un patient en intra-hospitalier (tableau 5). Il peut s'agir de patients considérés en urgence dépassée, ou d'une décision de non-réanimation invasive après évaluation par le praticien de comorbidités sévères ou d'un âge avancé. Une dégradation neurologique rapide lors du trajet, notamment à proximité du CHU, peut également expliquer ceci ; pour rappel, le tableau 3 fait état de 15% des patients évalués initialement comme des TC légers, et de 8% de TC initialement modérés ; donc sans indication d'IOT.

L'absence de recueil systématique du taux de saturation à la sortie du déchocage dans le formulaire de la Traumabase® nous prive d'une analyse similaire étudiant le reflet de la prise en charge intra-hospitalière, et donc de la formulation d'un taux de conformité total concernant l'oxygénation. Un ajout de cette valeur dans le formulaire de la base de données permettrait une étude complémentaire avec notamment comparaison des pratiques pré et intra-hospitalières.

Par ailleurs, le taux de conformité de l'IOT chez les TCG en préhospitalier est très satisfaisant (93%).

Les recommandations énoncent que la surveillance de l'EtCO2 doit être débutée immédiatement après l'IOT (gold standard du bon positionnement de la sonde [24]), avec des valeurs cibles d'EtCO2 entre 30 et 35 mmHg. Dans notre échantillon, la surveillance de l'EtCO2 serait omise dans 63% des cas parmi les TCG intubés en préhospitalier (tableau 6). De même, le chiffre de capnie ne correspond aux objectifs que dans 21,6% des cas. Le tableau 6 met en évidence une tendance à l'hypercapnie en préhospitalier que nous retrouverons lors de l'analyse du PaCO2 à l'arrivée au déchocage (figure 10).

Au total, seuls 7,5% des patients présentant un TCG ont bénéficié d'une prise en charge conforme aux recommandations (tableau 8). Ce chiffre préoccupant peut être expliqué par un manque de consignation des données, une défaillance technique, un manque de disponibilité du matériel adapté dans certains centres (scope mobile, matériel désuet). Enfin, un manque de rigueur médicale, soit par non-connaissance des recommandations, soit par oubli dans un contexte d'urgence avec multi-défaillance peut être à l'origine de ce résultat.

L'interprétation du taux de conformité de l'IOT en intra-hospitalier est soumis à réserve devant un échantillon très faible (n=8). Au total, 3 patients ne seront pas intubés au déchocage. Des hypothèses d'urgence dépassée, de diagnostic différentiel avec état neurologique
potentiellement rapidement réversible (coma post-critique, alcoolisation aiguë, ...) ou une appréciation clinique avec une balance bénéfice / risque non en faveur d'un geste invasif peuvent être avancées pour expliquer ce chiffre. Dans le cadre d'une IOT prévue difficile (antécédents, anatomie), un départ rapide au bloc opératoire avec réalisation de l'IOT par un anesthésiste est également envisageable.

Le taux de conformité total de l'IOT est excellent (95%), avec un biais de migration très faible (tableau 6). Un ajout des modalités de surveillance pour une IOT appropriée serait intéressant quant à la prise en charge en intra-hospitalier.

## ACSOS secondaires :

Le taux de conformité des ACSOS secondaires est considérablement bas et nous amène à analyser leurs causes.

En effet, les objectifs de capnie ne sont respectés que dans 21% des cas lors de l'arrivée au déchocage, avec un manque de données relativement faible (n=5 soit 4,7%) (tableau 8). Une hypercapnie est présente dans la majorité des cas (68%, figure 10). La grande proportion de patients intubés nous pousse à évoquer la question des paramètres ventilatoires. Aucune recommandation n'est formulée à ce sujet. De plus, l'absence prédominante de surveillance de l'EtCO2 empêcherait l'ajustement du ventilateur selon l'évolution de ce paramètre.

Le respect des chiffres de glycémie est conforme dans 17% des cas (tableau 8). Une tendance à l'hyperglycémie, facteur aggravant de l'œdème cérébral [8] semble être mise en évidence (29%, figure 10). Toutefois, la part importante de données manquantes (30%) est un biais important de cette analyse. La création de protocoles quant à la régulation de la glycémie non seulement à la phase précoce, mais également lors de l'hospitalisation en réanimation est une piste d'amélioration à envisager.

Les objectifs de température sont eux conformes dans 27% des cas (tableau 8). La figure 10 semble mettre en évidence une tendance à l'hypothermie (28%). Ici encore, un manque de données important (30%) crée un biais non négligeable. L'hypothermie thérapeutique, au cours d'une HTIC réfractaire au traitement médical, un temps considéré comme améliorant le pronostic neurologique, n'est plus la règle. En effet, devant l'absence de délai concret pour évoquer l'échec du traitement médical, au vu de la durée minimale d'une hypothermie thérapeutique semblant être de 24h au risque d'un effet rebond de l'HTIC, et devant la faible fenêtre de température envisagée (34-35°C), cette pratique apparaît comme difficile à réaliser
potentiellement rapidement réversible (coma post-critique, alcoolisation aiguë, ...) ou une appréciation clinique avec une balance bénéfice / risque non en faveur d'un geste invasif peuvent être avancées pour expliquer ce chiffre. Dans le cadre d'une IOT prévue difficile (antécédents, anatomie), un départ rapide au bloc opératoire avec réalisation de l'IOT par un anesthésiste est également envisageable.

Le taux de conformité total de l'IOT est excellent (95%), avec un biais de migration très faible (tableau 6). Un ajout des modalités de surveillance pour une IOT appropriée serait intéressant quant à la prise en charge en intra-hospitalier.

* ACSOS secondaires :

Le taux de conformité des ACSOS secondaires est considérablement bas et nous amène à analyser leurs causes.

En effet, les objectifs de capnie ne sont respectés que dans 21% des cas lors de l'arrivée au déchocage, avec un manque de données relativement faible (n=5 soit 4,7%) (tableau 8). Une hypercapnie est présente dans la majorité des cas (68%, figure 10). La grande proportion de patients intubés nous pousse à évoquer la question des paramètres ventilatoires. Aucune recommandation n'est formulée à ce sujet. De plus, l'absence prédominante de surveillance de l'EtCO2 empêcherait l'ajustement du ventilateur selon l'évolution de ce paramètre.

Le respect des chiffres de glycémie est conforme dans 17% des cas (tableau 8). Une tendance à l'hyperglycémie, facteur aggravant de l'œdème cérébral [8] semble être mise en évidence (29%, figure 10). Toutefois, la part importante de données manquantes (30%) est un biais important de cette analyse. La création de protocoles quant à la régulation de la glycémie non seulement à la phase précoce, mais également lors de l'hospitalisation en réanimation est une piste d'amélioration à envisager.

Les objectifs de température sont eux conformes dans 27% des cas (tableau 8). La figure 10 semble mettre en évidence une tendance à l'hypothermie (28%). Ici encore, un manque de données important (30%) crée un biais non négligeable. L'hypothermie thérapeutique, au cours d'une HTIC réfractaire au traitement médical, un temps considéré comme améliorant le pronostic neurologique, n'est plus la règle. En effet, devant l'absence de délai concret pour évoquer l'échec du traitement médical, au vu de la durée minimale d'une hypothermie thérapeutique semblant être de 24h au risque d'un effet rebond de l'HTIC, et devant la faible fenêtre de température envisagée (34-35°C), cette pratique apparaît comme difficile à réaliser
dans le cadre de la médecine d'urgence, et semble être d'avantage une option thérapeutique propre à la réanimation. [25]

Les ACSOS secondaires ont les taux de conformité les plus bas de ces recommandations. L'importance des données manquantes pour la glycémie et la température, malgré une prise fréquente de ces variables physiologiques par les équipes soignantes, crée un biais non négligeable. Le fait que la base de données n'accorde qu'un relevé ponctuel à l'arrivée au déchocage de ces paramètres permet un reflet de l'activité préhospitalière, sans analyse d'évolutivité lors du trajet, et sans accessibilité aux thérapeutiques mises en place (insuline, paramètres ventilatoires, couverture chauffante, ...). Si selon la littérature, ces facteurs ont un retentissement pronostique moins important que l'hypotension artérielle ou l'hypoxie, ils restent tout de même des facteurs pronostiques de la bonne évolution neurologique des TC. [9]

* HTIC et osmothérapie :

Plus d'un cas sur deux est conforme aux recommandations quant à la prise en charge médicale de l'HTIC (57%, tableau 8).

L'absence d'administration de l'osmothérapie malgré une HTIC (40%, tableau 7) peut s'expliquer une fois de plus par une méconnaissance de l'indication, une urgence devant une poly-défaillance, ou un patient en situation d'urgence dépassée. De plus, les recommandations indiquent son administration après contrôle des ACSOS ; un retard au contrôle de ceux-ci, notamment en préhospitalier, peut expliquer l'absence d'osmothérapie.

Une régression de l'anomalie pupillaire, reflet de l'HTIC, serait observée dans 15% des cas après administration d'une osmothérapie (4 patients). Toutefois, une anomalie pupillaire est présente dans 29% des cas (31 patients) lors de l'arrivée au déchocage, contre 44% (47 patients) à la phase préhospitalière (tableau 7). Outre l'action attendue de l'osmothérapie, plusieurs hypothèses peuvent être imputées : régression de l'HTIC par gestion correcte des ACSOS, traumatisme crânien ouvert créant une diminution de l'HTIC, différence d'appréciation clinique entre praticiens compte tenu des conditions d'examen difficile, notamment entre pré et intra-hospitalier. Le délai de réévaluation n'étant pas précisé dans le formulaire de la Traumabase®, et la pharmacocinétique du Mannitol 20% estimant son délai d'action à 15-20min [2], une réévaluation trop précoce de l'anomalie pupillaire après administration de l'osmothérapie est également envisageable. Pour finir, la proportion de
dans le cadre de la médecine d'urgence, et semble être d'avantage une option thérapeutique propre à la réanimation. [25]

Les ACSOS secondaires ont les taux de conformité les plus bas de ces recommandations. L'importance des données manquantes pour la glycémie et la température, malgré une prise fréquente de ces variables physiologiques par les équipes soignantes, crée un biais non négligeable. Le fait que la base de données n'accorde qu'un relevé ponctuel à l'arrivée au déchocage de ces paramètres permet un reflet de l'activité préhospitalière, sans analyse d'évolutivité lors du trajet, et sans accessibilité aux thérapeutiques mises en place (insuline, paramètres ventilatoires, couverture chauffante, ...). Si selon la littérature, ces facteurs ont un retentissement pronostique moins important que l'hypotension artérielle ou l'hypoxie, ils restent tout de même des facteurs pronostiques de la bonne évolution neurologique des TC. [9]

* HTIC et osmothérapie :

Plus d'un cas sur deux est conforme aux recommandations quant à la prise en charge médicale de l'HTIC (57%, tableau 8).

L'absence d'administration de l'osmothérapie malgré une HTIC (40%, tableau 7) peut s'expliquer une fois de plus par une méconnaissance de l'indication, une urgence devant une poly-défaillance, ou un patient en situation d'urgence dépassée. De plus, les recommandations indiquent son administration après contrôle des ACSOS ; un retard au contrôle de ceux-ci, notamment en préhospitalier, peut expliquer l'absence d'osmothérapie.

Une régression de l'anomalie pupillaire, reflet de l'HTIC, serait observée dans 15% des cas après administration d'une osmothérapie (4 patients). Toutefois, une anomalie pupillaire est présente dans 29% des cas (31 patients) lors de l'arrivée au déchocage, contre 44% (47 patients) à la phase préhospitalière (tableau 7). Outre l'action attendue de l'osmothérapie, plusieurs hypothèses peuvent être imputées : régression de l'HTIC par gestion correcte des ACSOS, traumatisme crânien ouvert créant une diminution de l'HTIC, différence d'appréciation clinique entre praticiens compte tenu des conditions d'examen difficile, notamment entre pré et intra-hospitalier. Le délai de réévaluation n'étant pas précisé dans le formulaire de la Traumabase®, et la pharmacocinétique du Mannitol 20% estimant son délai d'action à 15-20min [2], une réévaluation trop précoce de l'anomalie pupillaire après administration de l'osmothérapie est également envisageable. Pour finir, la proportion de
données manquantes lors de l'évaluation intra-hospitalière (24%) pourrait expliquer la différence par rapport au secteur préhospitalier (8%, tableau 3).

Des méthodes en cours d'émergence pourraient pallier la part subjective de l'évaluation clinique pupillaire. La pupillométrie permet une analyse de l'indice neurologique de la pupille (NPI), dont le lien avec le pronostic neurologique a été démontré. L'utilisation de cette technique permettrait une évaluation fiable, précise et reproductible, capable de détecter précocement des changements subtils. Cette technique est actuellement limitée à l'évaluation neurologique post-aiguë (72h et plus) des patients ayant subi un arrêt cardio-respiratoire et restant dans le coma. Toutefois, des études complémentaires sont en cours pour étendre son utilisation. [26]
données manquantes lors de l'évaluation intra-hospitalière (24%) pourrait expliquer la différence par rapport au secteur préhospitalier (8%, tableau 3).

Des méthodes en cours d'émergence pourraient pallier la part subjective de l'évaluation clinique pupillaire. La pupillométrie permet une analyse de l'indice neurologique de la pupille (NPI), dont le lien avec le pronostic neurologique a été démontré. L'utilisation de cette technique permettrait une évaluation fiable, précise et reproductible, capable de détecter précocement des changements subtils. Cette technique est actuellement limitée à l'évaluation neurologique post-aiguë (72h et plus) des patients ayant subi un arrêt cardio-respiratoire et restant dans le coma. Toutefois, des études complémentaires sont en cours pour étendre son utilisation. [26]
Conclusion

L'intérêt de la lutte contre les ACSOS pour améliorer le pronostic neurologique des traumatisés crâniens graves n'est plus à démontrer.

Notre étude a su mettre en évidence qu'une attention particulière restait nécessaire quant à la prise en charge de ces ACSOS, celle-ci ne semblant actuellement pas optimale, notamment en préhospitalier. Ces résultats s'appliquent tant aux ACSOS primaires que secondaires.

Parmi les critères de jugement secondaires, les recommandations portant sur l'évaluation clinique semblent correctement mises en pratique, à l'exception de la réalisation d'un Doppler transcrânien, dont la faisabilité dans le cadre de la Médecine d'Urgence reste discutable. Des améliorations peuvent être considérées quant à la régulation, la prise en charge médicale de l'HTIC et surtout, sur les modalités de surveillance de l'IOT.

Cette conclusion vient appuyer et encourager la formation continue, la nécessité de protocoles et leur diffusion, la réflexion autour de cas pratiques lors des revues de mortalité et de morbidité (RMM), ou encore l'émission de recommandations spécifiques à la pratique de la Médecine d'Urgence.

En dépit d'un travail monocentrique et rétrospectif avec un manque de données parfois notable, il est important de souligner un bon nombre de données étudiées à travers cette étude. Tout d'abord, un tableau épidémiologique de la population concernée par les traumatismes crâniens graves en Picardie a pu être dressé. De plus, la lutte contre les ACSOS mais également l'ensemble des recommandations émises par la SFAR et applicables à la Médecine d'Urgence ont pu être étudiées.

Sous couvert d'une comparaison au niveau national sur la faisabilité réelle de l'application de ces bonnes pratiques, des études complémentaires sont à envisager, notamment pour parfaire l'analyse des pratiques intra-hospitalières. Une réflexion sur la complexité de la prise en charge conjointe d'un TCG et d'un traumatisé grave compliqué d'un choc hémorragique serait intéressante pour pallier des objectifs tensionnels différents malgré des pathologies souvent intriquées. Enfin, une évaluation de l'intérêt de la pupillométrie dans le cadre des TCG, pratique émergente dans l'évaluation du pronostic neurologique saurait être considérée.
Conclusion

L'intérêt de la lutte contre les ACSOS pour améliorer le pronostic neurologique des traumatisés crâniens graves n'est plus à démontrer.

Notre étude a su mettre en évidence qu'une attention particulière restait nécessaire quant à la prise en charge de ces ACSOS, celle-ci ne semblant actuellement pas optimale, notamment en préhospitalier. Ces résultats s'appliquent tant aux ACSOS primaires que secondaires.

Parmi les critères de jugement secondaires, les recommandations portant sur l'évaluation clinique semblent correctement mises en pratique, à l'exception de la réalisation d'un Doppler transcrânien, dont la faisabilité dans le cadre de la Médecine d'Urgence reste discutable. Des améliorations peuvent être considérées quant à la régulation, la prise en charge médicale de l'HTIC et surtout, sur les modalités de surveillance de l'IOT.

Cette conclusion vient appuyer et encourager la formation continue, la nécessité de protocoles et leur diffusion, la réflexion autour de cas pratiques lors des revues de mortalité et de morbidité (RMM), ou encore l'émission de recommandations spécifiques à la pratique de la Médecine d'Urgence.

En dépit d'un travail monocentrique et rétrospectif avec un manque de données parfois notable, il est important de souligner un bon nombre de données étudiées à travers cette étude. Tout d'abord, un tableau épidémiologique de la population concernée par les traumatismes crâniens graves en Picardie a pu être dressé. De plus, la lutte contre les ACSOS mais également l'ensemble des recommandations émises par la SFAR et applicables à la Médecine d'Urgence ont pu être étudiées.

Sous couvert d'une comparaison au niveau national sur la faisabilité réelle de l'application de ces bonnes pratiques, des études complémentaires sont à envisager, notamment pour parfaire l'analyse des pratiques intra-hospitalières. Une réflexion sur la complexité de la prise en charge conjointe d'un TCG et d'un traumatisé grave compliqué d'un choc hémorragique serait intéressante pour pallier des objectifs tensionnels différents malgré des pathologies souvent intriquées. Enfin, une évaluation de l'intérêt de la pupillométrie dans le cadre des TCG, pratique émergente dans l'évaluation du pronostic neurologique saurait être considérée.
# Annexes

## Annexe 1 : Score de Glasgow :

<table><tr><td rowspan="4">Ouverture des yeux</td><td>4</td><td>Spontanée</td></tr><tr><td>3</td><td>A la demande</td></tr><tr><td>2</td><td>A la douleur</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr><tr><td rowspan="5">Réponse verbale</td><td>5</td><td>Orientée</td></tr><tr><td>4</td><td>Confuse</td></tr><tr><td>3</td><td>Paroles inappropriées</td></tr><tr><td>2</td><td>Sons incompréhensibles</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr><tr><td rowspan="6">Réponse motrice</td><td>6</td><td>Obéit aux commandes</td></tr><tr><td>5</td><td>Localise la douleur</td></tr><tr><td>4</td><td>Retrait à la douleur</td></tr><tr><td>3</td><td>Flexion anormale (décortication)</td></tr><tr><td>2</td><td>Extension anormale (décérébration)</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr></table>

## Annexe 2 : Orientation en fonction du score TRéHAUT :

<table><thead><tr><th>Grade TRENAU</th><th>Grade A</th><th>Grade B</th><th>Grade C</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Score MGAP</th><td>MGAP ≤ 17</td><td>18 ≤ MGAP ≤ 22</td><td>MGAP ≥ 23</td></tr><tr><th scope="row">Shock Index</th><td>≥ 0.9</td><td colspan="2">&lt; 0.9</td></tr><tr><th scope="row">ORIENTATION</th><td><strong><u>TRéHAUT 1</u></strong><br>Centre de niveau 1<br>Etape dans un centre de niveau 3 ?</td><td><strong><u>TRéHAUT 2</u></strong><br>Centre de niveau 1 ou 2<br>Après discussion régulation/ SMUR</td><td><strong><u>TRéHAUT 3</u></strong><br>Centre de niveau 3</td></tr></tbody></table>
# Annexes

## Annexe 1 : Score de Glasgow :

<table><tr><td rowspan="4">Ouverture des yeux</td><td>4</td><td>Spontanée</td></tr><tr><td>3</td><td>A la demande</td></tr><tr><td>2</td><td>A la douleur</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr><tr><td rowspan="5">Réponse verbale</td><td>5</td><td>Orientée</td></tr><tr><td>4</td><td>Confuse</td></tr><tr><td>3</td><td>Paroles inappropriées</td></tr><tr><td>2</td><td>Sons incompréhensibles</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr><tr><td rowspan="6">Réponse motrice</td><td>6</td><td>Obéit aux commandes</td></tr><tr><td>5</td><td>Localise la douleur</td></tr><tr><td>4</td><td>Retrait à la douleur</td></tr><tr><td>3</td><td>Flexion anormale (décortication)</td></tr><tr><td>2</td><td>Extension anormale (décérébration)</td></tr><tr><td>1</td><td>Aucune</td></tr></table>

## Annexe 2 : Orientation en fonction du score TRéHAUT :

<table><thead><tr><th>Grade TRENAU</th><th>Grade A</th><th>Grade B</th><th>Grade C</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Score MGAP</th><td>MGAP ≤ 17</td><td>18 ≤ MGAP ≤ 22</td><td>MGAP ≥ 23</td></tr><tr><th scope="row">Shock Index</th><td>≥ 0.9</td><td colspan="2">&lt; 0.9</td></tr><tr><th scope="row">ORIENTATION</th><td><strong><u>TRéHAUT 1</u></strong><br>Centre de niveau 1<br>Etape dans un centre de niveau 3 ?</td><td><strong><u>TRéHAUT 2</u></strong><br>Centre de niveau 1 ou 2<br>Après discussion régulation/ SMUR</td><td><strong><u>TRéHAUT 3</u></strong><br>Centre de niveau 3</td></tr></tbody></table>
Annexe 3 : Niveaux de centre

<table><thead><tr><td>Niveau</td><td>Ressources disponibles dans l'établissement</td><td>Nombre de centres en Picardie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau 1</td><td>Service d'urgence, anesthésie réanimation spécialisée, toutes spécialités chirurgicales, radiologie interventionnelle, moyens de transfusion massive 24h/24</td><td>1</td></tr><tr><td>Niveau 2</td><td>Service d'urgence, anesthésie réanimation, chirurgie générale, radiologie conventionnelle (TDM corps entier), moyens de transfusion massive 24h/24<br/>Niveau II Embolisation : Niveau II + radiologie interventionnelle 24h/24<br/>Niveau II Neuro : Niveau II + Neurochirurgie</td><td>0</td></tr><tr><td>Niveau 3</td><td>Service d'urgence. Réalisation d'un bilan lésionnel complet (TDM corps entier) 24h/24</td><td>8</td></tr></tbody></table>
Annexe 3 : Niveaux de centre

<table><thead><tr><td>Niveau</td><td>Ressources disponibles dans l'établissement</td><td>Nombre de centres en Picardie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Niveau 1</td><td>Service d'urgence, anesthésie réanimation spécialisée, toutes spécialités chirurgicales, radiologie interventionnelle, moyens de transfusion massive 24h/24</td><td>1</td></tr><tr><td>Niveau 2</td><td>Service d'urgence, anesthésie réanimation, chirurgie générale, radiologie conventionnelle (TDM corps entier), moyens de transfusion massive 24h/24<br/>Niveau II Embolisation : Niveau II + radiologie interventionnelle 24h/24<br/>Niveau II Neuro : Niveau II + Neurochirurgie</td><td>0</td></tr><tr><td>Niveau 3</td><td>Service d'urgence. Réalisation d'un bilan lésionnel complet (TDM corps entier) 24h/24</td><td>8</td></tr></tbody></table>
Références

[1] Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position Statement: Definition of Traumatic Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2010;91:1637–40. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.05.017.

[2] Geeraerts T, Velly L, Abdennour L, Asehnoune K, Audibert G, Bouzat P, et al. Management of severe traumatic brain injury (first 24 hours). Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2018;37:171–86. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.12.001.

[3] Site officiel de l'Organisation mondiale de la Santé n.d. https://www.who.int/fr/ (accessed September 18, 2023).

[4] SPF. Épidémiologie des traumatismes craniens en France et dans les pays occidentaux : Synthèse bibliographique, avril 2016 n.d.

[5] Bongiorno B. Médecine Intensive Réanimation : Prévention des ACSOS et concepts physiologiques. Médecine Intensive Réanimation 2019;28:408–13. https://doi.org/10.3166/rea-2019-0105.

[6] Traumatic Brain Injury (TBI). National Institute of Neurological Disorders and Stroke n.d. https://www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/traumatic-brain-injury-tbi (accessed June 24, 2023).

[7] Yeguiayan, J. M., and M. Freysz. Prise en charge du traumatisé grave en phase extrahospitalière. EMC 25-200 2020.

[8] Payen J-F, Francony G, Fauvage B. Œdème cérébral: physiopathologie et diagnostic. In: Bruder N, Ravussin P, Bissonnette B, editors. La réanimation neurochirurgicale, Paris: Springer Paris; 2007, p. 43–53. https://doi.org/10.1007/978-2-287-68199-8_2.

[9] Murray GD, Butcher I, McHugh GS, Lu J, Mushkudiani NA, Maas AIR, et al. Multivariable Prognostic Analysis in Traumatic Brain Injury: Results from The IMPACT Study. Journal of Neurotrauma 2007;24:329–37. https://doi.org/10.1089/neu.2006.0035.

[10] TraumaBase — registre de Traumatologie. TraumaBase — registre de Traumatologie n.d. https://www.traumabase.eu/fr_FR (accessed September 10, 2023).

[11] SPF - Épidémiologie des traumatismes craniens en France n.d.

[12] Masson F, Thicoipe M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, et al. Epidemiology of Severe Brain Injuries: A Prospective Population-Based Study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2001;51:481.

[13] Les métiers et leurs territoires - Insee Première - 1478 n.d.

[14] Impact économique et potentiel de développement des usages du vélo en France n.d.

[15] James A, Harrois A, Abback P-S, Moyer JD, Jeantrelle C, Hanouz J-L, et al. Comparison of Injuries Associated With Electric Scooters, Motorbikes, and Bicycles in France, 2019-2022. JAMA Network Open 2023;6:e2320960. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.20960.

[16] Polytraumatisé Vittel n.d. http://medicalux.fr/www/nicbook/Vittel.html (accessed September 10, 2023).
Références

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[9] Murray GD, Butcher I, McHugh GS, Lu J, Mushkudiani NA, Maas AIR, et al. Multivariable Prognostic Analysis in Traumatic Brain Injury: Results from The IMPACT Study. Journal of Neurotrauma 2007;24:329–37. https://doi.org/10.1089/neu.2006.0035.

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[17] P B, Fx A, J B, A L, M B, E R, et al. A regional trauma system to optimize the pre-hospital triage of trauma patients. Crit Care 2015;19:111–111. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0835-7.

[18] TRéHAUT - Trauma Réseau des Hauts de France n.d. https://www.trehaut.org/ (accessed September 10, 2023).

[19] Chen X, Gestring ML, Rosengart MR, Billiar TR, Peitzman AB, Sperry JL, et al. Speed is not everything: Identifying patients who may benefit from helicopter transport despite faster ground transport. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018;84:549. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001769.

[20] Réseau routier au 31 décembre 2019 | Insee n.d. https://www.insee.fr/fr/statistiques/2012705#graphique-TCRD_076_tab1 departements (accessed August 21, 2023).

[21] Duranteau J, Asehnoune K, Pierre S, Ozier Y, Leone M, Lefrant J-Y. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesthésie & Réanimation 2015;1:62–74. https://doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.007.

[22] Bazin J-É. Les vasopresseurs adrénergiques : physiologie et pharmacologie. Oxymag 2020;33:10–4. https://doi.org/10.1016/j.oxy.2020.06.004.

[23] Ccfp JM. Reconnaître un grave problème courant chez les patients victimes d'une lésion médullaire n.d.

[24] Quintard H, l’Her E, Pottecher J, Adnet F, Constantin J-M, De Jong A, et al. Intubation and extubation of the ICU patient. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2017;36:327–41. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.09.001.

[25] Cariou A, Payen De La Garanderie J-F, Asehnoune K, Audibert G, Botte A, Brissaud O, et al. Contrôle ciblé de la température en réanimation (hors nouveau-nés). Anesthésie & Réanimation 2019;5:49–66. https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.10.004.

[26] Hsu C-H, Kuo L-T. Application of Pupillometry in Neurocritical Patients. Journal of Personalized Medicine 2023;13:1100. https://doi.org/10.3390/jpm13071100.
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[19] Chen X, Gestring ML, Rosengart MR, Billiar TR, Peitzman AB, Sperry JL, et al. Speed is not everything: Identifying patients who may benefit from helicopter transport despite faster ground transport. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018;84:549. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001769.

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[21] Duranteau J, Asehnoune K, Pierre S, Ozier Y, Leone M, Lefrant J-Y. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Anesthésie & Réanimation 2015;1:62–74. https://doi.org/10.1016/j.anrea.2014.12.007.

[22] Bazin J-É. Les vasopresseurs adrénergiques : physiologie et pharmacologie. Oxymag 2020;33:10–4. https://doi.org/10.1016/j.oxy.2020.06.004.

[23] Ccfp JM. Reconnaître un grave problème courant chez les patients victimes d'une lésion médullaire n.d.

[24] Quintard H, l’Her E, Pottecher J, Adnet F, Constantin J-M, De Jong A, et al. Intubation and extubation of the ICU patient. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2017;36:327–41. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.09.001.

[25] Cariou A, Payen De La Garanderie J-F, Asehnoune K, Audibert G, Botte A, Brissaud O, et al. Contrôle ciblé de la température en réanimation (hors nouveau-nés). Anesthésie & Réanimation 2019;5:49–66. https://doi.org/10.1016/j.anrea.2018.10.004.

[26] Hsu C-H, Kuo L-T. Application of Pupillometry in Neurocritical Patients. Journal of Personalized Medicine 2023;13:1100. https://doi.org/10.3390/jpm13071100.
# Evaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022

## RÉSUMÉ :

**Introduction** : Les traumatismes crâniens occupent la 3ème place dans le monde en termes de morbidité et de mortalité. Le pronostic neurologique est amélioré par la gestion de la lésion primaire et des ACSOS, responsables de lésions secondaires. **Objectif** : L'objectif principal était d'évaluer la prise en charge des traumatisés crâniens graves, notamment dans la lutte contre les ACSOS, conformément aux recommandations de la SFAR. **Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, monocentrique, centrée sur le CHU d'Amiens en 2022. Les patients ont été inclus via la Traumabase®. Le taux de conformité aux différentes recommandations a été évalué. **Résultats** : Parmi 107 patients inclus, l'objectif tensionnel est atteint dans 51% des cas en préhospitalier, contre 41% en intra-hospitalier. L'oxygénation était correcte dans 75% des cas en préhospitalier. Les taux de conformité quant à l'évaluation initiale étaient très satisfaisants. Les ACSOS secondaires et la prise en charge médicale de l'HTIC bénéficient des taux de conformités les plus bas. **Conclusion** : Une vigilance reste nécessaire quant à la prise en charge des ACSOS. Si un manque de connaissances des recommandations peut être avancé, l'application de l'ensemble des champs de ces recommandations peut être compliquée par la coexistence de plusieurs lésions vitales, la difficulté de la pratique préhospitalière, des difficultés techniques, ou enfin, le sens clinique du praticien, notamment en présence de situation d'urgence dépassée. Des recommandations spécifiques à la Médecine d'Urgence afin d'encourager la formation continue semble pertinentes. Des études complémentaires pour l'analyse de la pratique intra-hospitalière pourraient être envisagées.

**Mots-clés** : Traumatisme crânien grave, ACSOS, bonnes pratiques, recommandations, Médecine d'Urgence

## ABSTRACT :

**Introduction** : Traumatic brain injury ranks 3rd worldwide in terms of morbidity and mortality. The neurological prognosis is improved by management of the primary lesion and SBDSO, which are responsible for secondary lesions. **Objective** : The main objective was to evaluate the management of severe traumatic brain injury, particularly in the fight against SBDSO, in accordance with SFAR recommendations. **Material and methods** : This was a descriptive, retrospective, monocentric epidemiological study centered on Amiens University Hospital in 2022. Patients were included via Traumabase®. The rate of compliance with the various recommendations was assessed. **Results** : Among 107 patients included, the blood pressure objective was achieved in 51% of cases in the pre-hospital setting, compared with 41% in the in-hospital setting. Oxygenation was correct in 75% of pre-hospital cases. Compliance rates with the initial assessment were highly satisfactory. Secondary SBDSO and medical management of intracranial hypertension had the lowest compliance rates. **Conclusion** : Vigilance is still required in the management of SBDSO. If a lack of knowledge of the recommendations can be put forward, the application of all the fields of these recommendations can be complicated by the coexistence of several vital lesions, the difficulty of prehospital practice, technical difficulties, or finally, the clinical sense of the practitioner, notably in the presence of an outdated emergency situation. Specific recommendations for emergency medicine to encourage continuing education would seem appropriate. Complementary studies to analyze in-hospital practice could be envisaged.

**Keywords** : Severe head injury, SBDSO, best practices, recommendations, Emergency Medicine
# Evaluation des bonnes pratiques dans la prise en charge précoce des traumatisés crâniens graves admis au CHU d'Amiens en 2022

## RÉSUMÉ :

**Introduction** : Les traumatismes crâniens occupent la 3ème place dans le monde en termes de morbi-mortalité. Le pronostic neurologique est amélioré par la gestion de la lésion primaire et des ACSOS, responsables de lésions secondaires. **Objectif** : L'objectif principal était d'évaluer la prise en charge des traumatisés crâniens graves, notamment dans la lutte contre les ACSOS, conformément aux recommandations de la SFAR. **Matériel et méthodes** : Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive, rétrospective, monocentrique, centrée sur le CHU d'Amiens en 2022. Les patients ont été inclus via la Traumabase®. Le taux de conformité aux différentes recommandations a été évalué. **Résultats** : Parmi 107 patients inclus, l'objectif tensionnel est atteint dans 51% des cas en préhospitalier, contre 41% en intra-hospitalier. L'oxygénation était correcte dans 75% des cas en préhospitalier. Les taux de conformité quant à l'évaluation initiale étaient très satisfaisants. Les ACSOS secondaires et la prise en charge médicale de l'HTIC bénéficient des taux de conformités les plus bas. **Conclusion** : Une vigilance reste nécessaire quant à la prise en charge des ACSOS. Si un manque de connaissances des recommandations peut être avancé, l'application de l'ensemble des champs de ces recommandations peut être compliquée par la coexistence de plusieurs lésions vitales, la difficulté de la pratique préhospitalière, des difficultés techniques, ou enfin, le sens clinique du praticien, notamment en présence de situation d'urgence dépassée. Des recommandations spécifiques à la Médecine d'Urgence afin d'encourager la formation continue semble pertinentes. Des études complémentaires pour l'analyse de la pratique intra-hospitalière pourraient être envisagées.

**Mots-clés** : Traumatisme crânien grave, ACSOS, bonnes pratiques, recommandations, Médecine d'Urgence

## ABSTRACT :

**Introduction** : Traumatic brain injury ranks 3rd worldwide in terms of morbidity and mortality. The neurological prognosis is improved by management of the primary lesion and SBDSO, which are responsible for secondary lesions. **Objective** : The main objective was to evaluate the management of severe traumatic brain injury, particularly in the fight against SBDSO, in accordance with SFAR recommendations. **Material and methods** : This was a descriptive, retrospective, monocentric epidemiological study centered on Amiens University Hospital in 2022. Patients were included via Traumabase®. The rate of compliance with the various recommendations was assessed. **Results** : Among 107 patients included, the blood pressure objective was achieved in 51% of cases in the pre-hospital setting, compared with 41% in the in-hospital setting. Oxygenation was correct in 75% of pre-hospital cases. Compliance rates with the initial assessment were highly satisfactory. Secondary SBDSO and medical management of intracranial hypertension had the lowest compliance rates. **Conclusion** : Vigilance is still required in the management of SBDSO. If a lack of knowledge of the recommendations can be put forward, the application of all the fields of these recommendations can be complicated by the coexistence of several vital lesions, the difficulty of prehospital practice, technical difficulties, or finally, the clinical sense of the practitioner, notably in the presence of an outdated emergency situation. Specific recommendations for emergency medicine to encourage continuing education would seem appropriate. Complementary studies to analyze in-hospital practice could be envisaged.

**Keywords** : Severe head injury, SBDSO, best practices, recommendations, Emergency Medicine