# Prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail en Picardie

Pierre Hemeryck

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Pierre Hemeryck. Prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail en Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04107462

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Année 2022

n° 2022 - 188

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le Lundi 14 Novembre 2022

Par

Pierre HEMERYCK

Né le 22/08/1995

Prévention secondaire et tertiaire de la souffrance
au travail en Picardie

Jurys :

Monsieur le Professeur GUILE Jean-Marc, président du jury

Monsieur le Professeur BENAROUS Xavier

Monsieur le Professeur SCHMIDT Jean

Madame le Docteur DELZARD-CHAMOT Marion

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur CHAMOT Sylvain

DES de médecine générale
"Choisissez un travail que vous aimez et vous n'aurez pas à travailler un seul jour de votre vie."

~ Confucius
Remerciements,

Je remercie mon Directeur de Thèse, le Docteur CHAMOT Sylvain, pour ses précieux conseils et son aide inestimable pour la réalisation de ma thèse. Mon projet aurait été bien plus difficile sans la présence, ainsi que les encouragements et le soutien, que tu m'as apportés.

A mon président de jury, le Professeur GUILE Jean-Marc et aux membres du jury, le Professeur BENAROUS Xavier, le Professeur SCHMIDT Jean, le Docteur DELZARD-CHAMOT Marion. Je vous remercie de m'avoir fait l'honneur de faire partie de mon jury.

A Coraline, tu as accepté de partager ta vie avec moi. J'en suis bien heureux aujourd'hui, car je ne peux imaginer la mienne sans toi. Je n'ai pas les mots pour te montrer mon amour, mais ne soit pas triste, tu pourras le lire au fond de mes yeux chaque jour lorsque nos regards se croiseront. Merci du soutien que tu me portes. Tu es le sel de ma vie, je t'aime.

A mon père et à ma mère qui, depuis mon enfance, ont toujours été pour moi un modèle. Un jour, un grand homme a dit : « Avoir été aimé si profondément te donne à jamais une protection. Cet amour reste présent dans ta chair ». Je peux le dire aujourd'hui, je me sens protégé à jamais. Aujourd'hui, je construis ma famille, mon foyer et je conclus mes études. J'espère, qu'en ce jour, vous êtes aussi fiers de moi que je le suis de vous. Je vous aime d'un amour tendre et infini. Votre fils, Pierre.

A ma sœur Manon, je ne suis pas le meilleur des frères, mais je serai toujours la quand tu auras besoin de moi. Merci pour ton aide, lors de la diffusion de mon questionnaire. Ton intelligence et ta joie de vivre sont un exemple, ton frère, Pierre.

A mes grands-parents Jeanine, Pierre, Anne-Marie et à Joseph, mon grand-oncle, qui m'ont tellement apporté. Vous avez toujours été présents pour moi. Vous avez construit cette formidable famille, et je vous aime de tout mon cœur.

A mon grand-père Maurice, loin des yeux mais certainement pas loin du cœur.

A mes amis, anciens et nouveaux, pour tous ces moments partagés. Pour ces joies, ces rires et verres échangés. J'espère que vous serez encore longtemps à mes côtés. C'est moi qui paie la prochaine tournée !

A Coraline encore, à Fabien, à Nassima, à Hortense, à Isabelle, à Jérôme, à Agnès, à Sabrina et à Gervais, qui m'ont appris la persévérance et le travail de groupe. J'espère que la lumière des projecteurs nous éclairera encore longtemps. Votre amitié m'est très chère.

A toutes les personnes que je n'ai pas citées, je m'en excuse fortement, je me rattraperai bientôt.
<table><thead><tr><th></th><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td>4</td><td>RESULTAT</td><td>30</td></tr><tr><td>4.1</td><td>NOMBRE DE QUESTIONNAIRES REÇUS</td><td>30</td></tr><tr><td>4.2</td><td>GENERALITES</td><td>30</td></tr><tr><td>4.3</td><td>DIFFICULTES</td><td>32</td></tr><tr><td>4.4</td><td>MOYENS</td><td>36</td></tr><tr><td>5</td><td>DISCUSSION</td><td>40</td></tr><tr><td>5.1</td><td>ANALYSE DES RESULTATS</td><td>40</td></tr><tr><td>5.1.1</td><td>Le médecin dispose de nombreux atouts dans la prise en charge de la souffrance au travail</td><td>40</td></tr><tr><td>5.1.1.1</td><td>La relation médecin-malade</td><td>40</td></tr><tr><td>5.1.1.1.1</td><td>Une revalorisation de la consultation de médecine générale</td><td>41</td></tr><tr><td>5.1.1.2</td><td>Collaboration avec le médecin du travail</td><td>42</td></tr><tr><td>5.1.1.2.1</td><td>La visite de pré reprise</td><td>42</td></tr><tr><td>5.1.1.2.2</td><td>Un lien plus direct et simplifié avec la médecine du travail</td><td>43</td></tr><tr><td>5.1.1.2.3</td><td>Participation des médecins du travail aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé</td><td>44</td></tr><tr><td>5.1.1.2.4</td><td>Une majoration du suivi des patients dans leur entreprise</td><td>45</td></tr><tr><td>5.1.1.3</td><td>L'arrêt de travail</td><td>46</td></tr><tr><td>5.1.1.4</td><td>Le remboursement des consultations avec les psychologues</td><td>47</td></tr><tr><td>5.1.1.5</td><td>Consultation avec le psychiatre</td><td>48</td></tr><tr><td>5.1.1.6</td><td>L'expérience du médecin</td><td>49</td></tr><tr><td>5.1.1.7</td><td>Test du niveau de stress professionnel</td><td>50</td></tr><tr><td>5.1.2</td><td>Les nombreuses difficultés de la prise en charge de la souffrance au travail</td><td>51</td></tr><tr><td>5.1.2.1</td><td>Le manque de temps</td><td>51</td></tr><tr><td>5.1.2.2</td><td>Le patient : son ressenti et ses conditions de travail</td><td>52</td></tr><tr><td>5.1.2.3</td><td>La complexité de coordination avec la médecine du travail</td><td>53</td></tr><tr><td>5.1.2.4</td><td>L'accès à une consultation de psychologue est difficile</td><td>54</td></tr><tr><td>5.1.2.5</td><td>Le droit au travail et le rôle de l'inspection du travail</td><td>55</td></tr><tr><td>5.1.2.6</td><td>Le manque de formation</td><td>56</td></tr><tr><td>5.2</td><td>FORCE ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>57</td></tr><tr><td>5.3</td><td>SYNTHESE DE LA DISCUSSION</td><td>58</td></tr><tr><td>5.3.1</td><td>Définition de la souffrance</td><td>58</td></tr><tr><td>5.3.1.1</td><td>La souffrance sur le plan physique et corporel</td><td>58</td></tr><tr><td>5.3.1.2</td><td>La souffrance sur le plan social</td><td>58</td></tr><tr><td>5.3.1.3</td><td>La souffrance sur le plan moral et psychique</td><td>58</td></tr><tr><td>5.3.2</td><td>Coopération et collaboration</td><td>59</td></tr><tr><td>5.3.2.1</td><td>Améliorer la relation entre le médecin généraliste et le patient ainsi que sa prise en charge</td><td>59</td></tr><tr><td>5.3.2.2</td><td>Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et le médecin du travail</td><td>60</td></tr><tr><td>5.3.2.3</td><td>Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin et le psychologue</td><td>61</td></tr><tr><td>5.3.2.4</td><td>Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et le psychiatre</td><td>61</td></tr><tr><td>5.3.2.5</td><td>Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et l'inspection du travail</td><td>61</td></tr><tr><td>6</td><td>CONCLUSION</td><td>62</td></tr><tr><td>7</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>63</td></tr><tr><td>8</td><td>ANNEXE</td><td>65</td></tr></tbody></table>
# 1 INTRODUCTION

L'idée de souffrance au travail a énormément évolué, particulièrement au cours des 30 dernières années. Alors que le travail devient moins dur physiquement, les motifs de malaise et de souffrance psychique se multiplient. Aujourd'hui, elle est de mieux en mieux identifiée et reconnue, et sa prise en charge est devenue un enjeu de santé publique.

*La souffrance morale au travail est individuelle mais les solutions doivent être collectives.*

La souffrance au travail est, en premier lieu, celle de chaque patient. Le médecin généraliste, en tant que premier recours, doit organiser sa prise en charge qui est complexe et multifactorielle. Elle met en jeu sa capacité d'écoute, son empathie et de nombreuses connaissances médicales. Malgré l'augmentation du nombre de consultations ayant pour motif la souffrance au travail et la difficulté pour le médecin de mener cette consultation, il n'existe pas de formation dédiée à la Faculté de médecine, ni de recommandations de bonnes pratiques spécifiques sur le sujet. La prise en charge médicale par le médecin généraliste consiste classiquement en la prescription thérapeutique d'antidépresseurs et d'anxiolytiques et d'arrêts de travail si nécessaire.

En réalité, elle se doit d'être plus large avec la mise en œuvre d'une prise en charge interdisciplinaire. Le médecin généraliste doit orienter le patient vers tous les professionnels de santé nécessaire au rétablissement du patient. De par son rôle de coordinateur, le médecin généraliste peut s'appuyer sur le savoir du médecin du travail, du psychiatre et du psychologue.

# 2 LA SOUFFRANCE AU TRAVAIL

Depuis quelques années, de nombreuses études tendent à démontrer que les conditions de travail se sont dégradées. Dès 2014, une étude de TNS Sofrès réalisée pour l'Anact (1) auprès d'un échantillon de 1001 salariés exprime que pour un tiers des salariés, l'équilibre vie professionnelle-vie privée s'est dégradé.

La nouvelle organisation du travail (2), (3) génère une dégradation de la santé mentale des salariés, et, en dépit du droit social et de la législation, les salariés ont l'impression que le monde du travail est incertain et que leurs droits peuvent être bafoués en toute impunité. Partout la valorisation, le sentiment d'être reconnu chutent, et les relations entre les individus se dégradent. La compréhension des souffrances au travail apparaît bien plus complexe qu'une simple relation causale entre une situation de travail potentiellement déstabilisante et ses conséquences sur les personnes. D'autres variables extraprofessionnelles sont à prendre en considération dans cette relation, tel que le rôle et la personnalité du salarié, sa situation familiale, ses problèmes sociaux mais aussi des changements de mentalité dans notre société.
## 2.1 La souffrance au travail en quelques chiffres

La Sixième Enquête européenne sur les conditions de travail de 2015 ou European Working Conditions Surveys (EWCS) (4), nous apporte quelques statistiques sur la santé des travailleurs français :

- 46 % des travailleurs français trouvent qu'ils ne sont pas bien payés pour les efforts qu'ils fournissent et leur travail, tandis que la moyenne européenne est de 30 %.

- 35 % des travailleurs français estiment que leur travail affecte leur santé, tandis que la moyenne européenne est de 25 %.

- 34 % des travailleurs français pensent, qu'en raison de leur travail, leur santé est menacée, tandis que la moyenne européenne est de 23 %.

L'étude SUMMER (5) de 2017 montre que « 16 % des salariés déclarent subir des comportements hostiles (situations dégradantes, déni de reconnaissance et/ou comportements méprisants) ». « La tension au travail, c'est-à-dire le fait d'avoir à la fois une forte demande psychologique et une faible latitude décisionnelle, concerne 26,9 % de l'ensemble des salariés ».

L'étude Workforce View (6) de 2020 menée par l'ADP research institute dans 17 pays et auprès de 32 400 salariés (dont 1 916 en France) montre que les salariés français ressentent, pour 55 % d'entre eux, du stress chaque semaine au travail. Les secteurs qui engendrent le plus de stress en France sont l'immobilier (68 % des salariés se disent stressés au moins une fois par semaine), les médias et la construction (67 % dans les deux cas). « En France, 29 % des salariés déclarent qu'ils pourraient discuter de leur stress avec des amis ou des collègues proches, mais seuls 15 % oseraient l'évoquer avec leur manager ».

Selon un baromètre de l'institut Malakoff Humanis (7) de 2022, les arrêts pour motifs psychologiques se classent en deuxième position. Hors Covid, le classement des motifs a peu évolué depuis 2016, à l'exception des troubles psychologiques arrivés en deuxième position en 2022 (20 % des arrêts maladie contre 11 % en 2016) dépassant pour la première fois les troubles musculosquelettiques (16 %). Les maladies ordinaires restent la première cause des arrêts maladie. Les troubles psychologiques constituent, par ailleurs, le principal motif des arrêts longs : 28 % en 2022 contre 14 % en 2016.
## 2.2 Définition de la souffrance au travail

Définir la souffrance au travail est un exercice très complexe (8), (9), (10).

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme **un état de bien-être physique, moral et social**.

Depuis toujours, **la pénibilité physique** du travail a toujours été un enjeu de notre société. Il s'agit de la souffrance la plus évidente. Les conditions de travail (horaires de travail, dangerosité du travail, effort physique pour la réalisation du travail) apportent une souffrance corporelle. Depuis plusieurs siècles, nous avons grandement amélioré les conditions physiques du travailleurs grâce à l'évolution de notre société et l'avancé de notre technologie. Cette partie de la souffrance au travail sera peu développer dans cette étude car elle est évidente et bien connue de tous.

De nos jours, lorsque l'on parle de souffrance au travail, nous faisons allusion à **la souffrance mentale** du travailleur et à **sa condition sociale précaire**.

Nous allons maintenant présenter les principale théories scientifiques sur les mécanismes d'apparition de la souffrance au travail qui peuvent créer la souffrance mentale et la condition sociale précaire du travailleur.
### 2.2.1 Le modèle du stress

La définition du mot « stress » est difficile et controversée. Aucune définition précise du terme stress n'a réussi à s'imposer dans la littérature scientifique.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) décrit le stress lié au travail comme « un ensemble de réactions que pourrait avoir une personne lorsqu'elle est face à des exigences professionnelles qui dépassent ses aptitudes et ses compétences », tandis que l'Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) le décrit comme « toute situation où une personne ressent un déséquilibre entre ce qu'elle attendait de sa mission en entreprise et ce qu'on lui demande de faire ». Il peut désigner des conditions, des réactions ou les deux.

Il est admis, par tous, que le stress n'est pas toujours, de façon catégorique, nocif pour la santé du travailleur. Nous pouvons notamment distinguer deux types de stress bien distincts : **le stress aigu** et **le stress chronique**.

**Le stress aigu** résulte d'une situation inhabituelle ou d'un événement inattendu, déstabilisant (présentation orale devant un public, entretien...). Il est passager et les symptômes liés au stress aigu disparaissent une fois la situation stressante terminée. Occasionnel, ce stress peut être bénéfique pour notre organisme en nous permettant de nous dépasser et de nous adapter à une situation menaçante.

**Le stress chronique** est prolongé et répété. Il fait partie de la vie quotidienne de par son apparition systématique : il est la conséquence d'une exposition répétée et/ou continuelle à des sources de stress. L'organisme s'épuise car il doit constamment puiser dans ses réserves énergétiques pour diminuer le stress. Il est plus dangereux pour la santé, il engendre des troubles anxieux persistants et peut conduire à la dépression.

Dans cette partie, nous détaillerons deux modèles particulièrement répandus du modèle du stress (11), (12), (13) : celui de Karasek (14), (15) et celui de Lazarus (16). Ces modèles présentent et définissent les concepts qui interviennent dans le processus de stress. Nous allons montrer qu'il a été mis en évidence que le stress ne dépend pas seulement d'une invasion de contraintes environnementales hostiles, mais aussi d'un ensemble de termes liés à la vulnérabilité, aux ressources individuelles, aux capacités à faire face aux connaissances.

#### 2.2.1.1 Le modèle de Karasek

Le modèle « exigence, autonomie » aussi appelé modèle « interactionnel » a été créé par Robert Karasek (14), (15) en collaboration avec Töres Theorell. Le modèle repose sur un effet d'interaction entre deux dimensions de la situation de travail. La première dimension recouvre les exigences psychologiques de la tâche, c'est-à-dire les demandes. La seconde dimension est l'autonomie (ou latitude de décision), c'est-à-dire l'étendue de la possibilité de décision. Il comprend deux aspects : d'une part le contrôle sur la situation, et d'autre part, la possibilité d'utiliser ses compétences. Ainsi, il est possible de classer chaque situation de travail en quatre catégories (cf. figure 1).
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1: Le modèle de Karasek</figcaption></figure>

Les situations caractérisées par de fortes exigences psychologiques et un faible degré d'autonomie seraient des situations à fortes tensions, entraînant des risques de maladies physiques et de souffrance psychique. Au contraire, les situations alliant de fortes exigences et un grand degré d'autonomie seraient des situations actives, favorisant une bonne santé.

Ce modèle de la gestion du stress conduit à diminuer la pression en modifiant l'environnement. Ainsi, les exigences de la situation déclenchent une libération d'énergie, c'est à dire une motivation à l'action, tandis que la possibilité de contrôle des formes de réponse aux exigences module la libération de cette énergie. La conséquence de l'action conjointe de ces deux éléments est « une énergie non libérée » qui peut s'accumuler et se manifester intérieurement sous la forme d'une tension psychologique. L'interaction de ces deux conditions est un facteur de risque de souffrance au travail.

Le modèle bidimensionnel « exigence, autonomie » (14), (15) a été enrichi, dès la fin des années 1980, par l'apport de Jeffrey Johnson concernant le soutien social, c'est-à-dire le degré de soutien reçu au travers des interactions sociales avec les collègues ou la hiérarchie. Le soutien social aurait un effet modérateur sur le stress, diminuant les symptômes de tension. Ainsi, selon lui, si le chef du travail se soucie du bien-être des travailleurs, qu'il prête attention aux paroles des travailleurs, et s'il facilite la réalisation de celui-ci, alors le stress du travail diminuera. Dans la même logique, si les collègues de travail sont qualifiés pour les tâches qu'ils accomplissent, qu'ils s'intéressent à leurs collègues, qu'ils sont amicaux et s'encouragent mutuellement à travailler ensemble, alors le stress sera atténué.

### 2.2.1.2 Le modèle de Lazarus

Ce modèle, aussi appelé modèle « **transactionnel** », développé par Richard Lazarus (16) et Susan Folkman ne traite pas spécifiquement du stress professionnel mais son influence est importante dans la littérature sur le stress en général. Il me paraît néanmoins essentiel de le présenter, car un grand nombre d'interventions concernant la prévention du stress se base sur un modèle de ce type.

Selon Lazarus (16), on ne peut pas décider qu'un stimulus est un stresseur indépendamment de la réaction de la personne. Il faut tenir compte de la relation, ou **transaction**, entre la personne et l'environnement. Le stress est une relation particulière entre la personne et l'environnement apprécié comme dépassant ses ressources et mettant en danger son bien-être. Il prend en compte la signification de la situation pour l'individu et tente de rendre compte des processus intermédiaires entre les caractéristiques de l'environnement et les effets psychologiques et physiologiques. Parmi ces processus intermédiaires, **les processus**
**d'évaluation** et **d'adaptation** (coping) ont fait l'objet d'une élaboration théorique plus poussée (17).

**Les processus d'évaluation** (17) (ou évaluation cognitive) d'une situation potentiellement stressante se fait de deux manières :

La première évaluation, dite « évaluation primaire » répond à la question de l'enjeu de la situation. Pour qu'il y ait stress, il faut tout d'abord que la personne perçoive un enjeu.

Trois types d'évaluation de l'enjeu sont possibles :

- La situation peut représenter, pour la personne, une perte ou un préjudice déjà subi antérieurement.

- La situation peut être vécue comme une menace, c'est-à-dire comme l'éventualité d'une perte.

- La situation peut être vécue comme un défi.

Cette évaluation primaire de l'enjeu donne lieu à ce que l'on appelle le « stress perçu ». Elle peut conduire à juger la situation comme non pertinente, positive ou stressante.

La seconde évaluation dite « évaluation secondaire » répond à la question des ressources disponibles pour la personne face aux exigences de la situation. Elle porte sur la notion de « contrôle perçu ». Ces ressources peuvent être d'ordre personnel comme le niveau de compétences, les ressources matérielles mais également d'ordre relationnel ou organisationnel comme la place occupée dans l'organigramme d'une entreprise ou encore les moyens disponibles pour faire son travail.

Suite à ces évaluations et afin de répondre aux exigences de la situation qui ont été perçues comme stressantes, la personne élabore des **stratégies d'adaptation ou de coping** (17). Elles sont définies comme les efforts cognitifs et comportementaux pour maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes et externes créées par la transaction stressante. Elle passe donc aussi bien par l'action que par un processus de pensées.

Deux grands types de coping ont été initialement distingués :

- Les stratégies « actives » centrées sur la résolution du problème qui correspondent à des efforts en vue d'éliminer ou de circonvenir les sources de stress. Les individus essaient de modifier la situation elle-même. Par exemple, la personne va essayer de mieux organiser le temps dont elle dispose, définir ou dégager des priorités, ou négocier un délai auprès de son supérieur.

- Les stratégies « passives » centrées sur les émotions qui correspondent à des efforts en vue de réduire ou d'éliminer les émotions engendrées par la situation. L'individu n'agit pas directement sur ce qui lui pose problème. Par exemple, la personne va se mettre en colère, se dire que cela ne se reproduira plus jamais, se reprocher de s'être mise dans une telle situation ou d'être trop sensible face à la situation.
<figure><img src="image_3.png" /></figure>

En résumé, le modèle de Lazarus (16) postule que le stress est subjectif, qu'il est essentiellement déterminé par les processus d'évaluation et d'adaptation. Par conséquent, les interventions proposées portent sur un changement de l'évaluation et une amélioration des capacités d'adaptation des individus.

### 2.2.1.3 Les risques psychosociaux

Le concept de risques psychosociaux (18), (19) est apparu au début des années 2000 pour qualifier et évaluer les conditions de travail. Les risques psychosociaux sont définis comme des risques pour la santé **mentale, et sociale**, engendrés par les conditions d'emploi et les facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d'interagir avec le fonctionnement mental.

Ils correspondent à des situations de travail qui engendrent du stress : un déséquilibre entre la perception qu'une personne a des contraintes de son environnement de travail et la perception qu'elle a de ses propres ressources pour y faire face.

La complexité des risques psychosociaux réside dans le fait que de multiples facteurs en sont à l'origine. En voici une liste non-exhaustive :

*Les facteurs liés à l'environnement socio-économique* de l'entreprise : l'incertitude sur le devenir de son emploi ; les exigences accrues de compétitivité au niveau national et international.

*Les facteurs liés aux relations de travail* : le management déficient, autoritaire, peu participatif ; l'absence d'entraide entre collègues et hiérarchies ; l'absence ou faible reconnaissance du travail accompli.

*Les facteurs liés à l'organisation du travail* : Les exigences contradictoires ; la répartition des tâches et planification hors de contrôle ; les contrats de travail instables ; les horaires de travail inadaptés.

*Les facteurs liés à la tâche ou liés au contenu du travail à effectuer* : Les risques liés à l'accomplissement de sa tâche ; la qualité de travail demandée très exigeante ; Les difficultés liées aux missions.

*Les facteurs liés à l'environnement physique et technique* : La conception inadaptée des espaces de travail ; la nuisance physique.
### 2.2.2 La psychodynamique du travail

Le modèle de la psychodynamique du travail a été décrit par Christophe Dejours (20). Il cherche à comprendre :

- Comment un sujet vit son travail ?

- Comment donne-t-il sens à la situation ?

- Comment se défent-il de la souffrance en mobilisant une intelligence du travail individuel et collectif ?

Ce modèle, contrairement au modèle du stress, ne définit pas la souffrance comme nécessairement une conséquence pathologique du travail. Lors du travail, nous distinguons, d'un côté, ce que l'on est censé faire et, de l'autre, ce qui nous empêche de réaliser notre tâche. Travailler, c'est toujours faire l'expérience du doute, de la peur, de la douleur, de la fatigue ou de l'échec. C'est parce que quelque chose empêche le travailleur de faire ce qu'il doit faire qu'il doit s'imposer de faire des efforts pour surmonter les difficultés imposées par le réel, la réalité extérieure. La souffrance est donc le point de départ du travail car elle est à l'origine de la mobilisation du corps et donc de l'intelligence au travail (21), (22).

Dès lors, le but n'est plus de comprendre comment les contraintes du travail produisent de la souffrance, mais comment la plupart des salariés font pour rester dans la normalité en dépit des contraintes auxquelles ils sont soumis.

#### 2.2.2.1 Souffrance et Plaisir

La souffrance peut prendre plusieurs formes pour le travailleur :

- La souffrance peut être créatrice : Elle pousse le sujet à surmonter les obstacles auxquels il est confronté. Le travail est l'opérateur primordial de la transformation de la souffrance en **plaisir** (23). Le travailleur atteint la normalité, c'est-à-dire un état stabilisé, un équilibre instable où le sujet essaie de se maintenir malgré les contraintes qui pèsent sur lui. La normalité est une conquête. Elle passe à la fois par la mobilisation des talents personnels et par une contribution au renouvellement du vivre ensemble. Le plaisir est second, il s'agit de demeurer dans la normalité en dépit des obstacles que nous rencontrons.

- La souffrance peut être **pathogène** : La souffrance devient pathogène quand les conditions sociales et organisationnelles du travail empêchent la mise en place de son intelligence au travail. Les défenses individuelles et collectives ne peuvent plus remplir leur fonction protectrice. Elle a alors des conséquences délétères pour la santé du sujet, que ce soit sur le plan somatique ou psychique.

#### 2.2.2.2 Coopération et reconnaissance

Comme le travail est aussi un rapport social, il suppose la coordination des intelligences. Tout travailleur doit accorder son activité à un collectif à deux niveaux :

- **La coordination** : L'harmonisation des diverses activités dans un souci d'efficacité.
- **La coopération** : Les liens construits entre les sujets en vue de réaliser volontairement une « œuvre commune ». L'œuvre renvoie à la synthèse des activités singulières et au sens qui caractérise ces activités.

Les liens de coopération mobilisent les initiatives individuelles élaborées vis-à-vis des difficultés réelles rencontrées dans les situations de travail. La coopération a une double visée : Réguler et coordonner les initiatives individuelles et construire.

Il existe trois formes de la coopération :

- **La coopération horizontale** entre collègues du même niveau hiérarchique,

- **La coopération verticale** entre salariés et hiérarchie,

- **La coopération transverse** avec les clients.

La coopération suppose une contribution active et, en échange, une rétribution symbolique. La contribution active s'incarne dans une volonté de coopération. La rétribution symbolique de cette mobilisation est la reconnaissance. La reconnaissance est la marque de l'appartenance à un collectif. La reconnaissance concerne la reconnaissance du travail réel et la gratitude des autres (collègues, hiérarchie, clients).

La reconnaissance est symbolique, subjective (rétribution psychologique) et matérielle (primes, avancements). Le travail comme rétribution symbolique s'appuie essentiellement sur des appréciations qualitatives :

- **Le jugement d'utilité**, émis par la hiérarchie. Il porte sur l'utilité sociale, économique ou technique du travail. Il consiste à évaluer si les objectifs ont été atteints.

- **Le jugement de beauté**, émis par les pairs. Il comprend le jugement de conformité aux règles du métier et le jugement d'originalité (le fait que le travail effectué soit différent de celui des autres).

### 2.2.2.3 Stratégie de défense

Quand la souffrance est bloquée et que son issue est pathogène, les sujets ne la subissent pas passivement, ils mettent en place des défenses. On parle de coopération défensive, souvent intentionnelle, même si les salariés n'en sont pas forcément directement conscients. Il s'agit de ne pas penser à sa souffrance et à ce qui fait souffrir. C'est un évitement de la pensée.

Deux types de défenses sont évoqués :

- **Si on est seul à se défendre** : on parle de **stratégies individuelles de défense**. Elles visent à bloquer l'éprouver d'ennui, de peur et de souffrance du travailleur. Le travailleur met en place **une répression psychique**. Il anesthésie sa pensée et paralyse son fonctionnement mental. Cela implique **un activisme ou une hyperactivité** : évitement de la pensée éthique et de l'angoisse, anesthésie psychique par une suractivité moteur et comportemental qui se fera au détriment de son fonctionnement mental.

- **Si les salariés se défendent collectivement** : on parle de **stratégies collectives de défense**.
Ces stratégies sont élaborées collectivement, de façon intentionnelle mais non consciente. Le but est de lutter contre les pensées telles que la peur ou la honte qui pourraient priver le travailleur de réaliser ses tâches. Elle ne modifie pas le risque, juste la perception. Elles constituent un système associant différentes conduites qui, prises isolément, ne semblent pas avoir de rapport entre elles (bravades, défis, surenchères, intervention avant que la peur ne paralyse) mais qui, ensemble, agissent contre les sentiments négatifs du travailleur.
### 2.2.3 La théorie du harcèlement moral

#### 2.2.3.1 Caractéristique de l'individu cible-initiateur et de l'organisation

Dans la littérature, les modèles évoquant la théorie du harcèlement moral (24), (25) ont, pour principal point commun, de croiser une approche individuelle et organisationnelle. L'approche individuelle du harcèlement se focalise sur les déterminants individuels (l'âge, le sexe, la catégorie socio-professionnelle, les traits de personnalité...) de la victime et de l'agresseur.

L'approche organisationnelle s'intéresse, quant à elle, aux facteurs organisationnels susceptibles d'engendrer des situations de harcèlement. Le harcèlement psychologique est un phénomène complexe qui naît de la rencontre d'individus : l'un étant l'initiateur de l'agissement, l'autre en étant la cible dans un contexte de travail donné.

Diverses études tentent de déterminer des traits de personnalité « standards » de la personne harcelée. Pour certaines, les victimes sont identifiées par des caractéristiques (telles que la faible estime de soi, le haut niveau d'anxiété, l'introversion, la probité...) tandis que d'autres défendent l'idée que n'importe qui peut, à un moment de sa vie professionnelle, être la cible de harcèlement psychologique : c'est la rencontre d'individus - initiateur et cible - dans un contexte de travail donné qui crée la situation de harcèlement. Toutefois, la relation de pouvoir entre les acteurs semble aussi être un critère explicatif majeur de la situation de harcèlement. Ce déséquilibre des pouvoirs peut être le reflet de la structure hiérarchique de l'organisation mais peut aussi être informel et lié à la connaissance, l'expérience, l'ancienneté dans l'organisation, l'appui de personnes influentes...

Il est décrit **trois formes de harcèlement** en fonction des caractéristiques des harceleurs :

- Le premier est lié à la volonté de l'harceleur de protéger son estime de soi. Un haut niveau d'estime de soi semble accroître la probabilité d'un comportement agressif par rapport à une faible estime de soi. De même l'envie est considérée comme l'une des principales raisons incitant une personne à harceler une autre personne. L'individu tend à dévaloriser son collègue lorsqu'il peut y parvenir et a tendance à rejeter la responsabilité de ses échecs sur son collègue.

- La seconde forme de harcèlement est liée à un manque de compétences sociales et relationnelles de l'harceleur. Le manque de contrôle émotionnel, d'auto-critique et de recul peut susciter le harcèlement. Par exemple, un supérieur peut décharger sa colère et ses émotions négatives en hurlant sur ses collaborateurs sans se rendre compte des effets de son comportement sur eux.

- Enfin, le harcèlement peut-être le résultat d'un comportement politique et de jeux politiques de l'organisation. Ce comportement peut viser à protéger sa position ou son propre intérêt dans l'organisation.
La responsabilité de l'organisation face au développement du harcèlement est mise en avant dans de nombreux travaux. Le harcèlement pourrait être le résultat d'une stratégie organisationnelle délibérée ou d'une défaillance organisationnelle. Le changement organisationnel est largement associé au harcèlement. Dans le but de maintenir leur compétitivité dans un contexte de mondialisation, les organisations opèrent des changements, restructurent et génèrent souvent un accroissement de la pression et une intensification du travail. Dans cet environnement, la relation avec les salariés est affectée et se dégrade fréquemment. Du fait d'une plus forte insécurité au travail, les salariés peuvent devenir moins résistants à la pression managériale et moins capables de se défendre face aux traitements injustes et agressifs des managers.

Deux modes de management semblent particulièrement associés au harcèlement :
- Le style autoritaire traditionnel suscite des « relations dominant-dominé » dans l'entreprise et légitime un déséquilibre des pouvoirs dont il est facile d'abuser.
- Le style laissez-faire et l'inaction des dirigeants face au harcèlement contribuent à son développement car il est perçu comme un message d'acceptation. De plus, l'organisation du travail, un environnement de travail négatif et stressant, l'intensification du travail et des conditions de travail difficiles (bruit, chaleur, froid) sont identifiés comme des déterminants du harcèlement psychologique au travail.

### 2.2.3.2 Les différentes formes du harcèlement moral

Deux théories résument les différentes formes du harcèlement moral.

Il est possible de classer les agissements du harcèlement moral en en cinq groupes en se référant à leurs effets sur la victime :

- Les agissements visant à empêcher la victime de s'exprimer,

- Les agissements visant à isoler la victime,

- Les agissements visant à déconsidérer la victime auprès de ses collègues,

- Les agissements visant à discréditer la victime dans son travail,

- Les agissements visant à compromettre la santé de la victime.

45 comportements sont associés à ces cinq groupes d'agissements.

En Irlande, le rapport du groupe de travail sur la prévention des brimades au travail de 2001 (26) présente une autre théorie intéressante. Il résume, en 10 actions, le harcèlement psychologique : Porter atteinte au droit de l'individu à la dignité au travail, l'humiliation, l'intimidation, l'abus de langage, la persécution, l'exclusion et isolement, l'intrusion par la voie du tourment, de l'espionnage, des prétextes, l'assignation irrationnelle répétée de tâches allant manifestement à l'encontre des intérêts d'un individu, les demandes répétées de taches impossibles et les menaces implicites.
### 2.2.3.3 Les réponses observées

Le harcèlement psychologique suscite une réponse de la part de la personne visée et de l'organisation.

Les individus peuvent répondre au harcèlement psychologique d'une manière passive ou active. Il est possible de classer les réponses des individus en quatre groupes : la réponse autoritaire, la recherche d'aide, l'évitement ou ne rien faire. La stratégie passive s'illustre essentiellement par « ne rien faire ». L'absence de réaction de la victime s'explique par le fait qu'elle ne comprend pas ce qui lui arrive, qu'elle n'ose pas parler de la situation car elle ne sait pas comment expliquer les causes de son mal-être, qu'elle pense que le comportement de harcèlement va s'arrêter et vit dans cet espoir d'un avenir meilleur, et qu'elle a peur d'en parler par crainte de représailles, de perdre son emploi. Cette stratégie passive engendre une mise à l'écart.

La seconde stratégie est celle de l'action. L'objectif est de s'opposer ouvertement à l'agresseur, d'informer la direction et de chercher de l'aide auprès des collègues, des managers. Si la victime estime qu'il n'est pas possible d'avoir de l'aide, elle peut quitter l'entreprise pour se protéger ou faire appel à la loi.

De la même façon, les organisations répondent au harcèlement par des stratégies actives et passives :

- Les représentants de l'organisation peuvent ignorer la plainte de la victime et ne pas attacher d'importance à cette plainte. L'intervention de l'entreprise est inexistante, la sanction est nulle.

- Au contraire, le responsable des ressources humaines, les managers, la direction, les délégués syndicaux, le médecin du travail peuvent intervenir, développer la communication, former, décider de sanctions, et agir sur les facteurs organisationnels.

### 2.2.3.4 Effets du harcèlement moral sur le travailleur

Trois types de conséquences négatives apparaissent pour les individus. La première est _une détérioration de la santé physique et mentale_. Cette détérioration s'illustre par un accroissement du stress, une limitation du bien-être psychologique puis physique, un isolement et un sentiment de solitude. Enfin, le harcèlement est présenté comme une cause de suicide. Le second effet du harcèlement psychologique est _l'émergence de conséquences économiques_ pour la victime. Un accroissement des frais et une perte de revenu sont souvent une réalité du fait d'une incapacité de travail, d'une baisse de performance ou d'un licenciement. La troisième conséquence est liée à _la famille et à la vie sociale de la victime_. L'exposition au harcèlement a une forte probabilité d'affecter la sphère privée de la victime comme ses relations avec sa famille et ses amis, ses loisirs, et sa vie sexuelle.
### 2.2.4 Fantine, la définition de la souffrance au travail ?

La souffrance au travail est une atteinte **physique, morale et psychique et sociale** du travailleur. Comme nous venons de le découvrir, les mécanismes de la souffrance au travail sont multiples et variés. Mais ces mécanismes ne doivent pas être pris individuellement. Au contraire, ils ne doivent pas être additionnés mais pris comme un tout. La souffrance au travail est un ensemble de mécanismes, avec de nombreuses interactions entre elles ne pouvant être dissociées.

La souffrance au travail est un sujet d'actualité et un enjeu de notre société. Mais elle a toujours été présente au cours de notre histoire.

Illustrons cette définition avec un exemple concret : Fantine, personnage du XIX siècle, dépeinte par Victor Hugo dans son roman « Les misérables ». En écrivant son roman, Victor Hugo essaie de nous décrire sa société et ses lacunes.

Fantine travaille à la verroterie de Montreuil-sur-mer. Comment illustre-elle la souffrance au travail ?

Sur le plan social, Fantine présente une très grande précarité socio-économique. Elle n'a ni famille ni ami(e)s. Pour pouvoir travailler, sa fille Cosette, a été placée chez une famille d'accueil réclamant de grandes sommes d'argent pour l'élever. Le père de Cosette s'est enfui, la laissant seule avec sa mère et sans un sou. Fantine travaille dure, et son maigre salaire lui permet uniquement de prendre soin de sa fille.

Sur le plan physique, Fantine est ouvrière dans une verroterie. Les horaires de travail sont très amples, le travail est manuel et répétitif. Sa supérieure est très stricte et n'a, pour objectifs, que le rendement et la qualité de produits réalisés par Fantine.

Sur le plan moral et psychique, nous pouvons observer de nombreux mécanismes de la souffrance au travail. La demande de travail et les exigences soumises à Fantine sont très fortes, sa latitude de décision est, quant à elle, très réduite. On note, chez Fantine, un grand nombre de risques psycho-sociaux tels que les exigences accrues de compétitivité, l'absence d'entraide entre collègues, et les horaires de travail inadaptés. La souffrance au travail ne peut se transformer en plaisir pour Fantine, il n'y a aucune coopération dans son travail. Les défenses collectives et la reconnaissance sont inexistantes car Fantine est rejetée par les autres ouvrières qui ont appris qu'elle élève un enfant sans père. Nous pouvons aussi noter un harcèlement moral de la part des ouvrières qui la rejettent et font courir des rumeurs sur sa vie privée. Fantine finira par se faire renvoyer de son emploi car « elle ne vit pas une vie d'honnête femme », et qu'elle élève une fille sans père alors que son travail est exemplaire.

Nous pouvons noter ici que l'ensemble des mécanismes de la souffrance interagissent entre eux et sont liés. Le travail va créer une très grande souffrance chez Fantine qui n'avait, pour seul but, que d'élever sa fille, et qui n'y parviendra jamais.
## 2.3 Prise en charge théorique de la souffrance au travail

Le médecin généraliste est un des premiers acteurs de la prise en charge de la souffrance au travail. Il a donc un rôle de dépistage, de diagnostic, et de prise en charge thérapeutique. Il a donc un rôle dans la prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail.

### 2.3.1 Dépistage de la souffrance au travail

La question du travail n'est pas toujours évoquée de façon spontanée par le patient. Une question simple : « *Comment se passe votre travail* ? » permet d'aborder le sujet du travail et de la souffrance au travail avec son patient.

### 2.3.2 Diagnostic de la souffrance au travail

#### 2.3.2.1 Interrogatoire du patient

L'interrogatoire est primordial. Il permet de caractériser la souffrance au travail et d'évaluer sa sévérité.

Il faut rechercher les étiologies de la souffrance au travail et les conséquences pour le patient.

Quelques questions simples permettent d'aborder la souffrance au travail avec le patient. Il faut connaitre les taches du patient, connaitre ses relations avec ses collègues et sa hiérarchie.

Le patient est-il triste ? A-t-il des idées noires ? Comment voit-il son futur au travail ? Evoque-t-il des solutions par lui-même ?

L'empathie et l'écoute sont primordiales à cette étape qui est la plus longue lors de l'entretien.

Le patient, une fois interrogé, a souvent besoin d'extérioriser la tension que la souffrance au travail a provoqué en lui.

#### 2.3.2.2 Signes cliniques de la souffrance au travail

**Les symptomes psychiatriques** sont les symptômes les plus fréquents :

- L'anxiété,

- La tristesse de l'humeur,

- L'anhédonie (perte de la capacité à ressentir le plaisir) et l'aboulie (diminution ou la privation de la volonté),

- Les troubles du sommeil,

- L'irritabilité et l'hypersensibilité,

- Les troubles de la mémoire, de l'attention, et de la concentration,

- Les idées noires,

- Des comportements interpersonnelles pathologiques : repli sur soi, isolement social, comportement agressif, parfois violent, ou ressentiment et hostilité à l'égard des collaborateurs, des tensions musculaires diffuses.
D'autres troubles peuvent être évoqués comme :

- Les **troubles digestifs** : coliques, gastralgies, gastrites, colopathie,

- Les **troubles cardio-vasculaires** avec l'apparition d'une hypertension,

- Les **troubles musculo-squelettiques** : tension musculaire, lombalgies...

### 2.3.3 Complication de la souffrance au travail

#### 2.3.3.1 Complication psychiatrique

Le travail, lorsqu'il devient souffrance, va avoir des répercussions sur la santé mentale du travailleur. La tension accumulée par cette souffrance va altérer l'équilibre psychique du travailleur.

Les principales complications psychiatriques sont :

- Les **troubles dépressifs**,

- Les **troubles anxieux généralisés**,

- Les **troubles paniques et phobiques**,

- Les **troubles obsessionnels compulsifs**.

Il faut pratiquer l'écoute active et poser des questions pour **comprendre la souffrance** : depuis quand ? Quelles manifestations ? Peut-il exister un lien avec le travail ? Quelle représentation le patient a-t-il de sa situation ? Quelles stratégies a-t-il mises en place pour sortir de cette situation ?

Toute souffrance psychique peut impliquer **un risque suicidaire** (27). Si une personne confrontée à ce moment de grande souffrance, ne trouve pas en elle les ressources suffisantes pour le surmonter, le risque de passage à l'acte existe.

Il faut repérer l'intensité du désespoir, particulièrement quand il n'y a pas d'issue perçue. Il faut évaluer les idées suicidaires, les décrire, et chercher une gradation dans ces idées. Le patient exprime-t-il une lassitude de vivre ? Envisage-t-il la mort ? Imagine-t-il un moyen de se suicider ? A-t-il des idées obsédantes ? Planifie-t-il la mort (testament, courrier ...) ?

**La prévention du risque suicidaire est essentielle.**

#### 2.3.3.2 Complication somatique

La souffrance au travail peut engendrer de nombreuses complications somatiques.

Les principales complications sont **les maladies cardiovasculaires**. L'étude cas-témoins INTERHEART de 2004 nommée « Association des facteurs de risques psychosociaux avec risque d'infarctus aigu du myocarde » (28) a été réalisée dans 52 pays avec 24 767 personnes.

Cette étude est conclue par : « *The Presence of stressors is associated with increased risk of acute myocardial infarction, suggesting that approaches aimed at modifying these factors should be developed* ». La souffrance au travail et le stress chronique associé sont un facteur de risque.
On note de nombreuses pathologies : les coronaropathies, l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l'hypertension artérielle, les thromboses veineuses profondes et superficies et la mort subite.

On note aussi une recrudescence des troubles musculo-squelettiques (TMS). Les troubles musculo-squelettiques des membres supérieurs et inférieurs sont des troubles de l'appareil locomoteur pour lesquels l'activité professionnelle peut jouer un rôle dans la genèse, le maintien ou l'aggravation. Ils recouvrent un ensemble de pathologies douloureuses tels que les gonalgies, les épicondylites du coude, le syndrome du canal carpien, le syndrome du défilé thoraco-brachial et le syndrome de la tension cervicale. De nombreuses autres pathologies, tels que l'insuffisance rénale chronique, la fertilité, les troubles endocriniens et la maladie d'Alzheimer pourraient être en rapport avec le travail.

### 2.3.3.3 Conduites addictives

Les conséquences peu évoquées de la souffrance au travail sont les conduites addictives. Ce sont des conduites qui concernent la consommation excessive de tabac, de drogues, d'alcool, ou de psychotropes qui génèrent une dépendance et une accoutumance. La consommation de substances peut à la fois être recherchée pour parvenir à affronter certaines situations, pour faire face aux exigences du travail et pour faire taire certaines peurs, craintes et ressentis.

Les problèmes posés par ces consommations occasionnelles ou répétées de substances psychoactives sont préoccupants. Elles peuvent engendrer une dépendance dans le but de se libérer de la souffrance au travail mais mettent en danger la santé des travailleurs. De plus, ces consommations peuvent mettre en danger la sécurité des salariés, et notamment être à l'origine d'accidents du travail par la modification de la perception du risque, de la prise de risque, de la perte d'attention ou de la vigilance. Elles peuvent mettre en danger le patient lui-même ou un de ses collègues.
### 2.3.4 Prise en charge thérapeutique

#### 2.3.4.1 Écoute empathique

L'écoute empathique est essentielle dans la prise en charge de la souffrance au travail. Le patient ne trouve pas toujours d'interlocuteur pour exprimer sa souffrance. Le patient a souvent besoin d'une écoute attentive, il souhaite être compris dans sa souffrance. La reconnaissance de la véracité de celle-ci est souvent un soulagement pour le patient.

La mise en place d'une psychothérapie de type thérapie cognitivo-comportementale ou psychanalytique peut-être rapidement nécessaire pour le patient.

#### 2.3.4.2 Arrêt de travail

L'arrêt de travail est primordial pour permettre au patient de prendre du recul avec la situation. Le patient doit prendre de la distance avec son travail. Il permet de supprimer temporairement la cause de la souffrance. Se retirer de la situation à l'origine de la souffrance peut permettre une réflexion, une prise de distance, une reconstitution des ressources physiques et psychologiques. L'arrêt de travail permet au patient de mettre fin au cycle répétitif de sa souffrance. Il lui laisse le temps de mieux appréhender la situation et réfléchir à des pistes de solution pour sortir de cette souffrance.

Il faut malgré tout être vigilant. L'arrêt de travail risque de figer la situation sans la résoudre avec une prolongation « indéfinie » de l'arrêt. Il peut être considéré comme injustifié par l'entreprise, avec parfois une dévalorisation professionnelle du salarié et le prolonger peut aboutir à une éviction de l'entreprise.

#### 2.3.4.3 Orientation vers les différents acteurs de la prise en charge de la souffrance au travail

La prise en charge de la souffrance au travail repose sur la mise en place d'une coordination entre les différents acteurs de la santé.

Le médecin généraliste est le premier recours de la prise en charge de la souffrance au travail, il est de son devoir de bien orienter ses patients.

Il peut conseiller à son patient de solliciter une visite occasionnelle (à la demande spontanée du patient) ou une visite de pré-reprise (si le patient est en arrêt) auprès du médecin du travail de l'entreprise pour un examen et une écoute sur sa situation au travail. Le médecin du travail pourra établir un diagnostic dans l'entreprise et conseiller sur une démarche de prévention des risques psycho-sociaux si nécessaire. Parfois, la seule solution est le retrait du salarié de son milieu de travail, qui peut être suivi soit d'un reclassement dans l'entreprise, soit d'une inaptitude au poste de travail afin de sauvegarder la santé du salarié. Celle-ci peut amener à un licenciement pour inaptitude ou à une rupture conventionnelle de contrat.
Le médecin généraliste peut orienter son patient vers une consultation de **psychologie, de psychiatrie** ou de **sophrologie** pour permette une meilleure régulation des émotions, et une amélioration des troubles dépressifs et anxieux du patient. Il est peut-être bénéfique d'orienter son patient vers **ses collègues de travail** ou **ses représentants du personnel délégués du personnel, et délégués syndicaux** pour trouver du soutien au sein de l'entreprise.

L'**Inspection du travail** peut informer le salarié de la nature répréhensible des agissements de harcèlement moral et des recours juridiques possibles, l'**informer de ses droits**, relever les infractions au Code du Travail, et avec l'accord du patient, si nécessaire, engager des actions en entreprise.

#### 2.3.4.4 Prise en charge médicamenteuse

Lorsque la souffrance au travail devient pathologique, il est parfois nécessaire de prescrire un traitement médicamenteux. Un traitement par anxiolytiques ou antidépresseurs peut être envisagé.
## 2.4 La médecine du travail

Les services de prévention et de santé au travail (SPST) ont pour mission exclusive d'éviter toute atteinte à la santé des salariés du fait de leur travail (29).

### 2.4.1 Qui est concerné ?

Les employeurs concernés par l'obligation d'organiser ou d'adhérer à un service de prévention et de santé au travail sont les entreprises privées, les établissements publics industriels et commerciaux et les établissements publics à caractère administratif employant du personnel de droit privé.

L'obligation de suivi médical s'applique à **tout salarié** ayant un des contrats suivants : un contrat de travail à durée indéterminée (CDI), un contrat de travail à durée déterminée (CDD), un contrat de travail temporaire (intérim) ou un contrat de travail à durée limitée (contrat d'apprentissage).

### 2.4.2 Le rôle du médecin du travail

Le médecin du travail exerce dans **un service de prévention et de santé au travail** (29). Selon le nombre de salariés de l'entreprise, le service de prévention et de santé au travail est assuré par un service de santé interne à l'entreprise ou par un service de santé interentreprises.

### 2.4.3 Prévention

Le rôle du médecin du travail est **préventif**. Il consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs, en surveillant notamment leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé physique et mental. À ce titre, il les examine, pose des diagnostics, prescrit les examens complémentaires nécessaires, pour déterminer la compatibilité entre le poste de travail et l'état de santé, ou encore pour dépister une maladie professionnelle.

Le médecin du travail propose aussi des solutions pour maintenir les travailleurs dans l'emploi. Par exemple, il aide les salariés handicapés à adapter leur poste de travail. Il contribue également à la traçabilité des expositions sanitaires et à la veille sanitaire.

### 2.4.4 Mission de conseil

Le médecin du travail peut conseiller l'employeur, les travailleurs et les représentants du personnel sur les mesures nécessaires portant notamment sur :

- Les risques professionnels,

- L'amélioration de la qualité de vie et des conditions de travail,

- La prévention de la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail et le harcèlement moral ou sexuel,

- Les campagnes de vaccination et de dépistage.
Pour accomplir ces missions, il a libre accès aux lieux de travail et peut être amené à y effectuer des visites, de sa propre initiative ou à la demande de l'employeur ou du Comité Social et Economique (CSE).

### 2.4.5 La visite médicale d'embauche

Le médecin du travail rencontre le salarié au cours d'une visite médicale d'embauche. Lors de cette visite, il l'interroge sur son état de santé, l'informe sur les risques éventuels liés à son poste de travail et les moyens pour les prévenir et l'informe de son droit de bénéficier, à tout moment, d'une visite à sa demande avec le médecin du travail. Cette visite est réalisée au maximum 3 mois après la date d'embauche.

Une visite doit ensuite être effectuée au minimum tous les 5 ans. Pour les travailleurs handicapés, les travailleurs titulaires d'une pension d'invalidité, et les travailleurs de nuit, le délai maximal entre deux visites est fixé à 3 ans. Les salariés exposés à certains risques (amiante, plomb, agents cancérogènes, risque hyperbare, etc.) bénéficient d'autres visites médicales pour leur suivi individuel renforcé : un examen médical d'aptitude tous les 4 ans et une visite intermédiaire tous les 2 ans.

### 2.4.6 Les visites de reprise et de pré-reprise

La visite de pré-reprise n'est pas obligatoire. Elle peut être organisée dès lors que l'arrêt de travail du patient dure plus de 30 jours pour une maladie non professionnelle, une maladie professionnelle ou un accident de travail. Son but est d'accompagner, de préparer et d'anticiper, pendant l'arrêt de travail du patient, son retour au travail dans les meilleures conditions. Cette visite de pré-reprise peut être demandée par le médecin du travail, par le médecin traitant, par le médecin conseil des organismes de sécurité sociale, ou par le patient. Le médecin du travail examine et échange avec le patient pour recommander des aménagements et adaptations du poste de travail, des préconisations de reclassement, et des formations professionnelles à organiser en vue de faciliter le reclassement ou la réorientation professionnelle du patient.

La visite de reprise est une visite médicale obligatoire. C'est un examen réalisé par le médecin du travail dans un délai de huit jours après la reprise du travail. C'est l'employeur qui sollicite les services de prévention et santé au travail, dès qu'il connaît la date de fin de l'arrêt de travail, pour fixer la date de la visite de reprise. Cette visite a lieu après une absence pour cause de maladie professionnelle, après une absence d'au moins 30 jours pour cause d'accident du travail, ou après une absence d'au moins 60 jours pour cause de maladie ou d'accident non professionnel. Elle a, pour objectif, d'analyser la situation et l'état de santé du patient pour savoir quelles solutions peuvent correspondre, notamment :

- De vérifier si le poste de travail, ou le poste de reclassement est compatible avec son état de santé et d'examiner les propositions d'aménagement de poste, d'adaptation de poste ou de reclassement, faites par l'employeur à la suite des préconisations émises éventuellement par le médecin du travail.

- De préconiser l'aménagement, l'adaptation du poste ou lu reclassement du patient.

- D'émettre, le cas échéant, un avis d'inaptitude.
### 2.4.7 L'avis d'inaptitude

L'état de santé d'un salarié peut nécessiter des changements dans son poste de travail. Avant d'envisager l'inaptitude d'un salarié à son poste, le médecin du travail doit avoir procédé à une étude de poste et échangé avec le salarié et l'employeur. Si aucune mesure d'aménagement, d'adaptation ou de transformation de ce poste n'est possible, le médecin du travail peut déclarer le salarié « inapte » à l'occuper. L'avis d'inaptitude est obligatoirement rendu par le médecin du travail.

Mais au regard de missions du médecin du travail, qu'est-ce que l'inaptitude ?

Il n'y a pas de définition légale de l'inaptitude et la pratique courante, elle se définit par la négation de l'aptitude, concept là aussi mal défini. L'aptitude s'entend classiquement comme une absence de risque pour l'état de santé du salarié ou d'une tierce personne du fait du travail sur un poste donné. On comprend bien que dans la situation de souffrance au travail, l'inaptitude prend son sens selon la définition de la santé comme un état de bien-être.

Lorsque le salarié est déclaré inapte à reprendre son poste, l'employeur doit lui rechercher un autre emploi compatible avec les restrictions et préconisations du médecin du travail. L'emploi proposé doit être aussi comparable que possible à l'emploi précédemment occupé. Si l'employeur est en mesure de justifier qu'il est dans l'impossibilité de reclasser le salarié, il peut le licencier pour « inaptitude ». Le licenciement peut également être décidé si le salarié refuse le nouveau poste proposé par l'employeur ou encore en cas d'impossibilité totale du salarié à reprendre un emploi. Une indemnité de licenciement pour inaptitude est alors fournie au patient.

## 2.5 Objectif de l'étude

Notre questionnement initial était de savoir comment les médecins généralistes picards font ils la prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail ?

L'objectif de ce travail est d'analyser les différents aspects de la prise en charge de la souffrance au travail avec pour objectif de pouvoir proposer une piste d'amélioration des soins en identifiant les moyens dont les médecins généralistes disposent, et les difficultés qui se présentent pour le médecin.
# 3 METHODOLOGIE

## 3.1 Elaboration d'un questionnaire

Dans un premier temps, je me suis documenté sur le sujet de la souffrance au travail grâce à la lecture de nombreux livres, revues, et publications scientifiques. J'ai complété mes recherches en interrogeant plusieurs médecins généralistes comptant mes anciens maitres de stages ainsi que les médecins dont je suis le remplaçant. Un entretien avec mon directeur de thèse, le Docteur Chamot, m'a permis d'aborder un nouveau point de vue : celui d'un médecin du travail.

Mon questionnaire a ensuite été construit autour de trois axes de la souffrance au travail :

- Les informations générales : caractéristiques des différents praticiens répondant à mon questionnaire, caractéristiques de la pathologie.

- Les difficultés que rencontrent le médecin généraliste.

- Les moyens dont disposent le médecin généraliste.

Cette classification m'a permis de dégager 23 questions essentielles à la résolution des objectifs de mon étude.

Lors de la création de mon questionnaire informatique, j'ai jugé qu'une classification plus ludique serait pertinente. En effet, les médecins généralistes sont fréquemment sollicités pour répondre à des questionnaires de thèse, et je souhaitais donc avoir un questionnaire attractif et plaisant à répondre. Mon questionnaire a donc été divisé en 6 parties pour représenter les différentes étapes d'une consultation de médecine générale :

- I - PROFIL DU MEDECIN

- II - PREVENTION

- III - DIAGNOSTIC

- IV - CONSULTATION

- V - TRAITEMENT

- VI - PRISE EN CHARGE GLOBALE.

**Le questionnaire est présenté en annexe 1.**

## 3.2 Diffusion du questionnaire

Mon objectif était de diffuser mon questionnaire au plus grand nombre de médecins généralistes picards possibles. Deux choix de diffusion de questionnaires se sont imposés à moi : par diffusion d'un questionnaire papier ou d'un questionnaire informatique. J'ai jugé que les médecins généralistes étaient moins disposés à répondre à un questionnaire papier. Avec l'aide de mon maitre de directeur de thèse, j'ai obtenu un droit d'accès à LimeSurvey, un outil d'enquêtes en ligne optimal et sécurisé pour les instituts de recherche et les universités, pour créer mon questionnaire informatique. **Il est à noter que nous avons contacté la déléguée à la protection des données (DPO) de l'université de Picardie Jules Verne qui nous a donné son accord pour la réalisation de cette étude.**
Dans le but d'obtenir le contact de médecins généralistes picards, j'ai appelé, cabinets après cabinets, tous les médecins picards dont j'ai trouvé le numéro de téléphone dans les annuaires téléphoniques. J'ai ainsi récupéré un grand nombre d'adresses mails de médecins généralistes et diffusé mon questionnaire à grande échelle.

## 3.3 Les réponses au questionnaire

Le questionnaire était sécurisé et anonyme pour récolter les réponses des médecins généralistes. Après avoir récupéré les adresses mails des médecins généralistes, mon questionnaire a été diffusé grâce à un lien informatique.

Il est à noter que toutes les réponses, complètes ou incomplètes, sont enregistrées. Les réponses m'apparaissaient ensuite en totalité sur LimeSurvey et pouvaient être exportées sur le logiciel Excel.
# 4 RESULTAT

## 4.1 Nombre de questionnaires reçus

Un total de 129 médecins généralistes a répondu à mon questionnaire entre le 30 mars 2022 et le 31 août 2022. Il est à noter que 103 médecins l'ont complété entièrement.

## 4.2 Généralités

La répartition des médecins, ayant répondu au questionnaire, selon leurs lieux d'exercice est présentée dans la figure 1.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Répartition des médecins selon leurs lieux d'exercice</figcaption></figure>

On peut noter plus précisément que :

* 50 % des médecins exercent en milieu rural,

* 30 % exercent dans une ville de moins de 30 000 habitants,

* 1 % exerce dans une ville de plus de 30 000 habitants et

* 19 % exercent à Amiens, Beauvais, Creil ou Saint-Quentin.

1) Sexe : Homme ou Femme

43 % d'hommes ont répondu et 57 % de femmes.

2) Abordez-vous spontanément le thème du travail avec vos patients ? (n : 109)

82 % des médecins généralistes abordent spontanément le thème du travail avec leur patient tandis que 18 % estiment ne pas le faire.
3) Quelle est, selon vous, la fréquence de vos consultations liées à la souffrance au travail sur un mois standard ? (n : 109)

L'estimation du nombre de consultations des médecins ayant pour thème la souffrance au travail est des consultations est présentée dans la figure 2.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Fréquence des consultations liées à la souffrance au travail</figcaption></figure>

4) De manière générale, avez-vous noté une augmentation de la souffrance au travail chez vos patients ces dernières années ? (N : 108)

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

5) Réalisez-vous des consultations uniquement dédiées à la souffrance au travail ? (n : 106)

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
## 4.3 Difficultés

1) Vous est-t-il aisé d'interroger le patient sur ses conditions de travail ? (n : 106)

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

2) Pensez-vous que les patients sont satisfaits de leur prise en charge ? Etes-vous satisfait de la prise en charge que vous proposez ? (n : 103)

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

3) Selon vous, pour quels motifs un de vos patients n'évoquerait-il pas une souffrance morale et physique liée au travail ? (n : 109)

Les différents motifs que les patients ont d'omettre de parler de leur souffrance sont évoqués dans le tableau 1.

<table><caption>Tableau 1 : Motifs des patients exprimés par les médecins</caption><thead><tr><td></td><td>Réponse positive</td></tr></thead><tbody><tr><td>Le patient assimile cette situation à un échec personnel</td><td>70 %</td></tr><tr><td>Le patient a peur de perdre son emploi.</td><td>59 %</td></tr><tr><td>Le patient a honte de cette situation</td><td>57 %</td></tr><tr><td>Le patient ne pense pas que le médecin traitant puisse apporter une solution à un problème de travail.</td><td>44 %</td></tr><tr><td>Le patient a peur de représailles ou de créer des conflits supplémentaires.</td><td>41 %</td></tr><tr><td>Le patient ne veut pas apparaître faible aux yeux de son médecin.</td><td>28 %</td></tr></tbody></table>
4) Quelles sont, selon vous, les obstacles que peut rencontrer le médecin lors de la consultation ?

La question était en texte libre ; 46 médecins sur 103 ont répondu à cette question. Après le recueil des réponses, je les ai classées en 10 thèmes, eux-mêmes, classés par ordre de fréquence de citation par les médecins généralistes.

Cf. Intégralité des réponses [Annexe 2]

Le principal obstacle cité par les médecins (19 fois) est **le manque de temps** lors de la consultation : « *Manque de temps pour aborder le sujet du travail et de la souffrance s'il y a lors d'une consultation médicale* ». Les médecins manquent de temps pour aborder la « *foule d'informations, et de pathologies sous-jacents* ». « *Le plus souvent, le patient ne vient pas pour ce motif, qui s'ajoute au temps de l'examen médical* ».

10 médecins généralistes picards jugent que **la mauvaise connaissance des conditions de travail du patient et de son poste de travail** est un obstacle. Le médecin « ne connait pas les conditions réelles de travail ». Ils évoquent l'importance de « connaître le type d'emploi, et le mode de fonctionnement de l'entreprise » pour permettre une prise en charge optimale de la souffrance du patient. Selon eux, « la motivation du patient dans son travail » et « la mauvaise communication entre patient et employeur » sont aussi des facteurs essentiels, sans intervention possible du médecin, pouvant nuire à la prise en charge.

**Les sentiments et le ressenti du patient** peuvent être un obstacle à sa guérison. La « honte », la « pudeur » et le « repli sur soi » du patient sont un frein, car dans ses conditions « les patients ne sont pas à l'aise pour se confier ». De plus, il existe une « difficulté des patients hommes à parler de la souffrance au travail » de par leur orgueil. La communication est alors rompue, ainsi que l'apaisement de la souffrance du patient. A cela, nous pouvons ajouter « *Un ressenti par le patient de banalité du vécu au travail, une impuissance à changer les choses, une résignation* » et une « *minimisation de la situation qu'il considère comme personnelle* ». Le patient lui-même peut ne pas comprendre qu'il est en souffrance. « *La peur des représailles pour le patient* » est aussi très fréquente.

Nous pouvons noter que **la complexité de coordination avec la médecine du travail** est évoquée à 8 reprises par les médecins généralistes. « *Un manque de connaissances sur le rôle du médecin du travail* » et « *un manque de connaissances sur les droits des patients et le côté administratif de la prise en charge du médecin du travail* » sont partagés par les médecins. Le médecin du travail est, tout comme le médecin généraliste, un acteur majeur de la prise en charge de la souffrance au travail. Mais comment le médecin peut avoir une action coordonnée et efficace s'il ne connait pas l'apport que le médecin du travail peut lui offrir. Les médecins déplorent aussi « *un manque de communication* » et « *une longue durée des réponses du médecin du travail* ». De plus, souvent le patient « *tarde à voir la médecine du travail* ».
5 médecins généralistes jugent **l'accès à une consultation de psychologue difficile**. Les principales raisons citées sont « **le manque de Confrères psychiatres disponibles** » et « **le manque de prise en charge financière des psychologues** ». Selon certains médecins, « **la solution proposées est parfois inadaptée** ».

La réponse du patient à la prise en charge proposée par le médecin est parfois inadaptée. Il est parfois « difficile de faire comprendre au patient que la souffrance au travail est une pathologie ». Le refus du patient d'accepter l'arrêt de travail est un obstacle. Les principales raisons évoquées par le patient sont : « Ce n'est pas en arrêtant mon travail que ça ira mieux », « au travail, ils ont besoin de moi », « le travail ne sera pas fait donc j'aurais encore plus de travail ». L'arrêt de travail est pourtant un moyen très efficace pour éloigner le patient de l'origine de sa souffrance.

**Le manque de « moyens » et de « recours »** pour le médecin généraliste pour trouver des solutions est souvent déploré par le médecin. « **Les recours quasi inexistants** », « **cela finit par une démission ou rupture conventionnelle** ». Les médecins déplorent le « **peu d'aide voire de protection pour le patient** ».

Pour finir, quelques propositions ont été citées de façon isolée, mais semblent tout de même intéressantes et méritent d'être nommées :

- Le manque de formation et le manque d'envie d'être formé.

- La connaissance du patient depuis longtemps, limitant notre champ d'action.

- Il n'y a aucun obstacle si le problème est évoqué lors de l'entretien et que le motif de la consultation est en rapport direct ou non avec celui-ci.

5) Jugez-vous difficile d'échanger avec le médecin du travail ? (n : 106)

<figure><img src="image_11.png" /></figure>
## 6) Vous sentez vous suffisamment informé ?

Les médecins ont pu estimer le degré de connaissance qui leur ont été fournies sur différents sujets relatifs au travail dans la figue 2.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 2 : Degré d'information des médecins à propos de différents sujets relatifs au travail</figcaption></figure>
## 4.4 Moyens

1) Avez-vous déjà pensé à diffuser une plaquette simple en salle d'attente permettant aux patients de tester leur niveau de stress professionnel ? ( exemple : https://www.atousante.com/risques-professionnels/sante-mentale/sante-mentale-echelles-mesure-outils-evaluation/ ) ( n : 110)

97 % des médecins ont répondu ne jamais avoir diffusé de plaquettes en salle d'attente et 3 % ont répondu ne pas savoir. **Aucun médecin n'a répondu y avoir pensé.**

2) Quelles sont, selon vous, les ressources dont disposent le médecin pour réaliser une consultation de qualité ? (n : 106)

Les différentes ressources dont disposent les médecins sont évoquées dans le tableau 2.

<table><caption>Tableau 2 : Les ressources du médecin</caption><thead><tr><td></td><td>Réponse positive</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'écoute attentive et empathique</td><td>95 %</td></tr><tr><td>La relation médecin-malade propre à la médecine générale</td><td>91 %</td></tr><tr><td>Valoriser la prise en charge pluridisciplinaire</td><td>83 %</td></tr><tr><td>L'expérience acquise par le médecin généraliste</td><td>71 %</td></tr><tr><td>Proposer de trouver un soutien parmi ses collègues ou un représentant du personnel</td><td>41 %</td></tr><tr><td>La dispensation de conseils tels qu'écrire les évènements au fur et à mesure qu'ils se produisent afin d'établir un journal de bord</td><td>23 %</td></tr></tbody></table>

3) Pensez-vous que l'arrêt de travail est une partie essentielle de la prise en charge des patients ? (n : 103)

<figure><img src="image_13.png" /></figure>
4) Dans le cas d'une pathologie psychiatrique liée au travail, quel traitement préconisez-vous ? (n : 106)

Les traitements indiqués selon les médecins sont évoqués dans le tableau 3.

<table><caption>Tableau 3 : Traitement de la souffrance au travail</caption><thead><tr><td></td><td>Réponse positive</td></tr></thead><tbody><tr><td>L'arrêt de travail</td><td>95 %</td></tr><tr><td>L'écoute empathique</td><td>94 %</td></tr><tr><td>La prescription d'anxiolytiques</td><td>77 %</td></tr><tr><td>Une consultation avec un psychiatre en 1<sup>ère</sup> intention</td><td>76 %</td></tr><tr><td>La pratique de méthode de relaxation telle que la sophrologie.</td><td>66 %</td></tr><tr><td>Donner des conseils hygiéno-diététiques et la pratique du sport.</td><td>65 %</td></tr><tr><td>La prescription d'antidépresseurs</td><td>45 %</td></tr><tr><td>Une consultation avec un psychologue en 1<sup>ère</sup> intention.</td><td>33 %</td></tr><tr><td>Une consultation avec un psychiatre après constatation de l'échec médicamenteux</td><td>3 %</td></tr></tbody></table>

5) Jugez-vous nécessaire d'adresser votre patient en visite de pré-reprise avec le médecin du travail s'il est en arrêt de travail ? (n : 103)

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

6) Pensez-vous que le futur remboursement des consultations avec un psychologue vous aidera dans la prise en charge de la souffrance au travail ? (n : 103)

<figure><img src="image_15.png" /></figure>
7) Il est prévu que les médecins du travail participent aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Pensez-vous que cela puisse améliorer la prise en charge des patients ? (n : 103)

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

8) Selon vous, quelles solutions permettraient de lever ces difficultés ?

La question était en texte libre ; 27 médecins sur 103 ont répondu à cette question.

*Cf. Intégralité des réponses [Annexe 3]*

Parmi toutes les réponses recueillies de mon questionnaire, j'ai constaté que cinq idées majeures ont été évoquées par les médecins généralistes :

Premièrement, les médecins souhaiteraient **un lien plus direct et simplifié avec la médecine du travail**. Ils aimerait « plus d'échanges », « des délais plus rapides » et « une meilleure accessibilité » du médecin du travail. L'objectif étant « une meilleure communication » et « une meilleure collaboration entre les médecins du travail et le médecin traitant ».

Secondairement, les médecins souhaiteraient **une augmentation des effectifs des médecins généralistes, des médecins du travail et des psychologues**. Devant une augmentation des consultations ayant pour sujet la souffrance au travail, la prise en charge globale des patients nécessiterait « une augmentation du nombre de soignants (médecins, psychologues, médecins du travail) ». Le champ de la médecine générale est celui qui convient le mieux face à des problèmes se révélant par des somatisations, des troubles addictifs ou des effondrements psychologiques ». « Plus de rapports avec le médecin du travail » permettrait d'améliorer « leurs conditions de travail ». Un médecin propose la création d'un « pôle dédié à la souffrance au travail ».

Troisièmement, les médecins souhaiteraient **une revalorisation de la consultation de médecine générale**. Une revalorisation « des cotations de consultations » permettrait « des consultations plus longues » et « de pouvoir passer plus de temps avec le patient ».

Quatrièmement, une des solutions serait **le remboursement des psychologues en ville**. La « prise en charge financière des consultations des psychologues » avec un « remboursement complet des séances » permettrait « une prise en charge des bilans de compétences ».
Cinquièmement, les médecins aimerait **une majoration du suivi des patients dans leur entreprise**. Une « visite annuelle obligatoire à la médecine du travail avec consultation psychologique associée » ou une évaluation de « l'état psychologique des salariés de manière régulière par la médecine du travail ». L'objectif est de renforcer « le rôle préventif de médecine de travail ».

De nombreuses solutions ont aussi été citées :

- « Partir en retraite plus tôt » car « Les conflits surviennent bien souvent lors des dernières années de travail, où après des problèmes physiques » ou « avancer l'âge de la retraite pour les professions "physiques" : aide soignants, femme de ménage, ouvriers du bâtiment, manutentionnaire...).

- « Prendre l'habitude de l'aborder en médecine de ville » et « lever le tabou » de la souffrance au travail.

- « Majorer l'inspection du travail ».

- « L'obligation de se syndiquer ».

- « Améliorer la formation des internes de médecine générale à la souffrance au travail ».

Pour finir, j'aimerai citer la réponse d'un médecin qui m'a particulièrement interpelé par son analyse pertinente :

« Je pense que le grand absent de ce questionnaire est justement la CPAM qui, bon gré malgré, a une place très importante dans le parcours du patient au final et qui parfois nous entrave et d'autre fois nous aide nous ou le patient, et avant tout le patient.

Il y a un énorme conflit moral et d'intérêt car nous avons en main certains pouvoirs qui peuvent soulager le patient et à qui il est parfois humainement très compliqué de dire non ou stop, que ce soit dans les traitements, les demandes des patients ou la prescription d'arrêts. »

Les résultats semblent démontrés une augmentation de la fréquence des consultations ayant pour thème la souffrance au travail. Les médecins expriment une volonté forte d'une prise en charge pluridisciplinaire, et d'une amélioration du lien et de la communication entre les différents professionnels de santé. A travers les résultats du questionnaire, de nombreux moyens d'amélioration de la prise en charge ont pu être proposé.
# 5 DISCUSSION

## 5.1 Analyse des résultats

### 5.1.1 Le médecin dispose de nombreux atouts dans la prise en charge de la souffrance au travail

#### 5.1.1.1 La relation médecin-malade

La relation médecin-malade (30) est un des sujet clés de la prise en charge de la souffrance au travail, il est au centre de mon questionnaire.

Ainsi, **91 % des médecins** jugent que la relation médecin-malade de la médecine générale est une bonne ressource pour le médecin et **95 % des médecins** pensent que l'écoute attentive et empathique l'est aussi.

De plus, **94 % des médecins** estiment que l'écoute empathique est indiquée dans le traitement d'une pathologie psychiatrique liée à la souffrance au travail. La presque totalité des médecins montre que l'empathie médicale est d'une **importance indiscutable**.

Ces résultats sont en accord avec **le rapport 21-09 de l'académie nationale de médecine** (30) qui estime que la qualité de la relation médecin-malade est essentielle pour l'obtention d'un résultat thérapeutique optimal et peut exercer un effet placebo dans les traitements non lésionnels.

La relation médecin-malade est fondée sur **l'écoute, l'empathie**, le respect, la clarté et la sincérité du langage.

**L'empathie** est la capacité à se mettre à la place d'autrui ; elle est à la base de toute relation. Le médecin doit apprendre à recevoir la parole du patient sans chercher immédiatement à l'interpréter et à apporter un réconfort. Elle permet d'appréhender la réalité du patient et d'avoir une idée concrète de la vie du malade, de pénétrer son univers en gardant la possibilité d'être objectif. Comment soigner son patient si l'on ne le comprend pas ?

La relation médecin-malade est majeure en médecine générale. Nous pouvons voir ici que **89 % des médecins**, soit la grande majorité des médecins, jugent qu'il est aisé d'interroger le patient sur ses conditions de travail.

L'empathie est une **aide au soin et à la prise de décisions**. Le patient recherche la confirmation de la véracité de ses symptômes et de sa pathologie. Il est du devoir du médecin d'apporter une information claire, loyale et appropriée au patient. Confirmer le ressenti du patient et de sa pathologie est une étape fondamentale aux soins de celle-ci. Être écouté et compris permet la mise en action du patient vers sa guérison.
**Cultiver la relation médecin-patient** permettra de réduire l'anxiété et la détresse psychologique du patient. Il permettrait de soutenir davantage les patients dans leur changement de vie vers des habitudes plus positives et saines. De plus, le patient marque une meilleure adhésion thérapeutique et une meilleure observance quand il est confiant en son médecin.

5.1.1.1.1 Une revalorisation de la consultation de médecine générale

A la question : « Selon vous, quelles solutions permettraient de lever ces difficultés ? », les médecins généralistes précisent qu’ils aimeraient une « revalorisation de la consultation de médecine générale ».

La consultation de médecine générale est souvent bien trop courte (environ 15 min).

Une revalorisation de la consultation de médecine générale ou de la consultation pour souffrance psychologique au travail permettrait une consultation plus longue. Elle permettrait une augmentation « des consultations doubles » de 30 minutes. Elle permettrait d'aborder la souffrance du patient dans toute sa profondeur. La pouvoir de la relation médecin-malade serait renforcé, en prolongeant notamment l'écoute et en améliorant la communication.
### 5.1.1.2 Collaboration avec le médecin du travail

Le questionnaire a mis en évidence que **83 % des médecins** interrogés jugent que valoriser la prise en charge pluridisciplinaire est une bonne ressource pour le médecin généraliste.

La collaboration entre le médecin généraliste et le médecin du travail est essentielle pour la prise en charge de la souffrance au travail. Le médecin du travail permet de soigner le patient sur son lieu de travail, grâce à sa connaissance des conditions réelles de travail du patient.

**Le lien entre la médecine du travail et la médecine générale** est le deuxième **sujet clé** de la prise en charge de la souffrance au travail.

L'amélioration de la prévention secondaire et tertiaire de la souffrance n'est possible que par **une meilleure communication** et **une meilleure collaboration** entre les médecins du travail et le médecin traitant.

Une question revient fréquemment chez les médecins généralistes : « **ai-je le droit d'écrire au médecin du travail ?** ». La réponse est évidente : le médecin peut et doit écrire au médecin du travail si le travail du patient est à l'origine d'une pathologie chez celui-ci. Cette question représente parfaitement les freins présents dans la communication entre les médecins et le médecin du travail. La correspondance est pourtant le fondement de la collaboration et de la prise en charge du patient grâce à la multiplication des ressources et des connaissances de chacun.

Les réponses au questionnaire ont permis de faire ressortir plusieurs pistes d'amélioration de ce lien.

#### 5.1.1.2.1 La visite de pré reprise

Elle est un atout majeur dans la prise en charge de la souffrance au travail. Aujourd'hui, elle est pourtant encore peu utilisée, et n'est pas systématiquement demandée par le médecin généraliste.

Mon questionnaire a révélé que seulement **72 % des médecins** jugent nécessaire d'adresser leur patient en visite de pré-reprise avec le médecin du travail s'il est en arrêt de travail.

L'intérêt d'une telle visite, encore sous-employé, est majeur. Elle permet en effet d'entreprendre précocement l'étude du poste antérieurement occupé par le patient et d'évaluer sa possibilité d'aménagement, le rendant compatible avec les capacités actuelles du patient. De plus, plus la pré-reprise est précoce, plus les bénéfices sont importants.

La visite de pré-reprise est une visite médicale qui peut être organisée dans le but d'accompagner, de préparer et d'anticiper, le retour au travail dans les meilleures conditions.

Devant cet enjeu capital, la législation a été modifiée en 2022 pour simplifier et rendre plus accessible la visite de pré reprise pour le patient.
L'article 5 du Décret n° 2022-372 relatif aux visites de pré reprise et de reprise des
travailleurs en date du 16 mars 2022 (31) modifie deux nouvelles conditions d'accès à la
visite de pré reprise :

- La règlementation permet maintenant, <u>au médecin du travail</u>, de faire, en personne, la demande de visite de pré reprise auprès du patient. Le médecin traitant, le médecin conseil des organismes de sécurité sociale et le patient ont, quant à eux, toujours la possibilité de faire cette demande.

- La durée minimum d'un arrêt de travail nécessaire pour demander une visite de reprise a été réduite <u>à trente jours</u> alors qu'elle était de trois mois par le passé.

Le médecin du travail est en droit d'informer l'employeur de ses préconisations afin que l'entreprise ait le temps de mettre en place l'aménagement du poste de travail avant la reprise du patient. Toutes ses mesures sont en faveur de meilleures conditions de travail et d'un maintien en poste du patient par la suite. C'est pourquoi, la visite de pré-reprise est un excellent moyen d'améliorer le pronostic professionnel des personnes en souffrance au travail.

Il est toutefois à noter que les préconisations s'imposent à l'employeur mais que celui-ci peut **les refuser**. Dans cette situation, **un avis d'inaptitude** sera la plupart du temps la seule option de prise en charge du patient.

5.1.1.2.2 Un lien plus direct et simplifié avec la médecine du travail

A la question : « Selon vous, quelles solutions permettraient de lever ces difficultés ? », les médecins généralistes ont insisté sur la demande d'un lien plus direct et simplifié avec la médecine du travail. Ils souhaiteraient « plus d'échanges », « des délais plus rapides » et « une meilleure accessibilité » du médecin du travail.

Il est souvent très facile aux médecins du travail de prendre contact avec le médecin traitant du patient, qui est inscrit dans le dossier médical de celui-ci. Pourtant, il est à déplorer qu'il soit très difficile, pour le médecin traitant, de connaitre l'identité du médecin du travail responsable de son patient et de prendre contact avec lui. De plus, il reste peu fréquent que le médecin du travail contacte en premier le médecin traitant pour aborder le sujet de la souffrance au travail de son patient.

Les nombreux échanges avec des médecins généralistes, lors de la diffusion de mon questionnaire, me permettent de proposer une solution nouvelle pour améliorer le lien entre le médecin traitant et le médecin du travail.
5.1.1.2.3 Participation des médecins du travail aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, permettent de regrouper les professionnels de santé d'un même territoire qui souhaitent s'organiser, à leur initiative, autour d'un projet de santé pour répondre aux besoins de santé spécifiques d'un bassin de population. La création de CPTS se formalise par la signature d'un contrat signé entre l'assurance maladie, l'agence régionale de santé et les professionnels de santé.

En effet, elles se composent de professionnels des soins de premier et second recours (ex : médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens) mais aussi hospitaliers, médico-sociaux et sociaux (ex : EHPAD) d'un même territoire. Ainsi, elles contribuent à une meilleure coordination de ces professionnels et à faciliter le parcours de soins des patients, tout en contribuant à améliorer les conditions d'exercice des praticiens.

Elle permet :

- D'identifier les besoins de santé non ou insuffisamment traités au sein de la population locale.

- De rédiger un projet de santé qui fixera les objectifs, les acteurs impliqués, les actions à mettre en œuvre et leur modalité d'évaluation.

- De s'intégrer avec les dispositifs existants (plates-formes territoriales d'appui pour la coordination des soins complexes, contrats locaux de santé).

Mon étude a montré que les médecins traitants jugent que la participation des médecins du travail aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) serait une bonne mesure.

En effet, à la question « Il est prévu que les médecins du travail participent aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Pensez-vous que cela pourra améliorer la prise en charge des patients ? », 58 % des médecins jugent que la participation des médecins du travail aux CPTS améliorerait la prise en charge des patients, tandis que seulement 12 % des médecins estiment que cela n'apportera aucun bénéfice.

La participation des médecins du travail aux CPTS permettra une meilleure connaissance des acteurs de la santé et le partager des compétences et des bonnes pratiques pour améliorer la qualité des prises en charge par la pluriprofessionnalité.

Il permettra aussi d'optimiser le temps médical des soignants en rendant les échanges plus rapides, plus accessible et plus nombreux. L'accès à tous les professionnels nécessaires à son parcours de soins garantira la qualité et la rapidité de la prise en charge du patient en offrant des soins et une prévention mieux adaptée puisqu'il est identifié localement.
5.1.1.2.4 Une majoration du suivi des patients dans leur entreprise

Plusieurs visites médicales avec le médecin du travail sont obligatoires :

- La visite périodique du salarié est réalisée au maximum 3 mois après la date d'embauche et une visite doit ensuite être effectuée au minimum tous les 5 ans.

- La visite de reprise a lieu après une absence pour cause de maladie professionnelle, après une absence d'au moins 30 jours pour cause d'accident du travail ou après une absence d'au moins de 60 jours pour cause de maladie ou d'accident non professionnel. Elle est réalisée par le médecin du travail dans un délai de huit jours après la reprise du travail.

Toutefois, une grande partie des médecins généralistes jugent que ces visites sont trop
espacées dans le temps. **Des visites obligatoires plus fréquentes** permettraient un meilleur
dépistage de la souffrance au travail chez le patient et une prise en charge précoce dès
l'apparition des premiers symptômes.
5.1.1.3 L'arrêt de travail

L'arrêt de travail est une pièce maîtresse de l'arsenal thérapeutique. Les médecins généralistes se posent souvent de la légitimité de prescrire un arrêt de travail pour soustraire le patient à un contexte qui menace son état de santé.

Pourtant l'arrêt de travail est une prescription **indispensable** dans la prise en charge de la souffrance au travail. Il a un effet **thérapeutique certain**.

**80 % des médecins** généralistes interrogés lors de mon étude estiment que l'arrêt de travail est une partie essentielle de la prise en charge des patients en souffrance au travail. On note aussi que, lors d'une pathologie psychiatrique liée au travail, **95 % des médecins** préconisent la prescription d'un arrêt de travail.

Pour la grande majorité d'entre eux, l'arrêt de travail est obligatoire. C'est même l'élément essentiel de leur prise en charge. Il est d'abord primordial en premier lieu car il est justifié par l'état de santé du patient.

Il est également important en traitement préventif pour plusieurs raisons :

- Il permet de sortir la personne du contexte pour lui permettre de prendre du recul.

- Il permet du repos au patient alors qu'il est souvent épuisé par son travail.

- Aucun travail psychiatrique et psychologique n'est possible si le patient n'est pas soustrait au contact de sa souffrance.

- Il ne faut pas oublier que laisser le patient au contact de sa souffrance est un risque sérieux de suicide.

Cette **période « d'inaction » et de « repos »** va permettre au patient d'atteindre, à nouveau, un équilibre émotionnel et psychologique. Cela va entrainer l'entrée du patient dans **une période « d'action »**. Le patient va pouvoir s'interroger sur sa situation et envisager des solutions à sa souffrance.

C'est le moment idéal pour rencontrer le médecin du travail.
La **consultation avec un psychologue** permet au patient d'exprimer ses émotions, de les comprendre et de partager l'origine de sa souffrance au travail. Elle crée un lien entre ses pensées, ses comportements et ses émotions afin de diminuer ses symptômes anxiodépressifs. Elle permet une modification du discours interne, de sa culpabilité et de ses comportements problématiques qui maintiennent les difficultés anxiodépressives. Par la compréhension de sa souffrance, le patient va pouvoir la surmonter.

Le **tarif des psychologues est librement fixé**. Il existe de grandes disparités selon l'endroit où le patient habite et selon la notoriété du psychologue. **Une consultation chez un psychologue coûte entre 50 € et 70 €, le prix moyen étant de 60 €.** L'accès aux soins psychologiques est donc un soin couteux malgré son efficacité sur la prévalence de la souffrance au travail.

A la question : « Pensez-vous que le futur remboursement des consultations avec un psychologue vous aidera dans la prise en charge de la souffrance au travail ? », **75 % des médecins** estiment que le futur remboursement des consultations avec un psychologue sera bénéfique à la prise en charge de la souffrance au travail, tandis que seulement 14 % estiment que cela n'apportera aucun bénéfice.

**Le cout des consultations est un frein aux soins du patient.**

Depuis le 5 avril 2022, **le dispositif « MonPsy »** permet aux personnes, dès l'âge de 3 ans (enfants, adolescents et adultes), de bénéficier de séances avec un psychologue de façon entièrement remboursée par l'Assurance Maladie et la complémentaire santé du patient. Le remboursement est possible si le patient est adressé par son médecin traitant et l'accompagnement psychologique comprend une première séance qui est un entretien d'évaluation (40 € la séance) puis 1 à 7 séances de suivi psychologique (30 € la séance). Malheureusement, aujourd'hui, peu de psychologue accepte de baisser le prix de leur consultation au tarif demandé par le gouvernement et l'accès aux consultations de psychologie remboursées reste encore difficile pour le patient.

Il est donc possible, aujourd'hui, de consulter un psychologue de façon entièrement remboursée. Toutefois, le dispositif reste difficile d'accès en raison du peu de psychologues conventionnés. Un projet de loi visant à règlementer le tarif des consultations de psychologie associé à un remboursement intégral sans condition pourrait être une solution équitable visant à diminuer les troubles psychiques des patients notamment dans le domaine de la souffrance au travail.
Lors de mon étude, 76 % médecins préconisent <u>une consultation avec un psychiatre en 1<sup>ère</sup> intention</u> et 77 % une prescription d'anxiolytiques.

La prise en charge pluridisciplinaire est un pilier du traitement de la souffrance au travail.
Lors de l'apparition de troubles psychiatrique tels que les symptômes anxiodépressifs ou
anxieux dus aux complications de la souffrance au travail, <u>une consultation avec le psychiatre</u>
est spécifiquement indiquée.

Le psychiatre est à même de juger de la nécessité **d'un traitement thérapeutique**.

Un antidépresseur est le plus souvent prescrit associer à un traitement anxiolytique. Ce traitement peut être reconduit pendant 6 mois, période à laquelle une évaluation peut être faite. Si les symptômes dus à la souffrance au travail ont régressé, une diminution progressive puis un arrêt des traitements peuvent être initiés.

Le traitement antidépresseur et anxiolytique est le traitement médicamenteux de référence des troubles psychiatriques associés à la souffrance au travail. Il permet de faire face aux complications psychiatriques associées à la souffrance au travail et de diminuer la souffrance psychique du patient. Le traitement des complications de la souffrance au travail est un enjeu majeur dans la bonne prise en charge de celle-ci.
La Sixième Enquête européenne sur les conditions de travail de 2015 (4) rapportent que 35 % des travailleurs français estiment que leur travail affecte leur santé, et 34 % des travailleurs français pensent, qu'en raison de leur travail, leur santé est menacée. L'étude SUMMER de 2017 (5) montre que 16 % des salariés déclarent subir des comportements hostiles au travail.

Les données recueillies par l'enquête montrent que **71 % des médecins** déclarent avoir entre **2 et 10 consultations** liées à la souffrance au travail sur un mois standard. A la question : « Quelles sont, selon vous, les ressources dont disposent le médecin pour réaliser une consultation de qualité ? », **71 % des médecins** jugent que l'expérience acquise par le médecin généraliste est une bonne ressource pour le médecin.

La souffrance au travail est nécessairement **un sujet récurrent de la médecine générale**.

L'expérience du médecin traitant est difficilement quantifiable puisqu'elle est, par nature, subjective. Mais nous pouvons supposer que le grand nombre de consultations contribue à leur donner une grande expérience, et de manière empirique, à améliorer la prise en charge de la souffrance au travail au cours du temps.

Les médecins généralistes apparaissent donc comme les acteurs essentiels du dépistage et de la prévention de la souffrance au travail. Le grand nombre de consultations ayant pour thème la souffrance au travail amène nécessairement à une amélioration constante des pratiques du médecin.
5.1.1.7 Test du niveau de stress professionnel

Il existe des échelles de mesure du stress perçu très simples pouvant être diffusées sous la forme de plaquettes.

Mon questionnaire présentait aux médecins un lien redirigeant vers un site de la médecine du travail proposant plusieurs tests adaptés.

Deux tests me paraissent particulières adaptés :

**Le test d'inventaire de Burn Out (MBI)** de Maslach permet de diagnostiquer un épuisement professionnel. Ce test évalue l'atteinte psychologique au travail en étudiant les conséquences du stress chronique au travers de 22 questions Cf. questionnaire du test d'inventaire de Burn Out [Annexe 4].

Il permet d'explorer 3 dimensions :

- Le sentiment d'épuisement émotionnel lié au rapport avec un travail vécu comme difficile, fatiguant, stressant (qui disparaît pendant les vacances).

- La dépersonnalisation ou perte d'empathie caractérisée par une baisse de considération positive à l'égard des autres.

- Le degré d'accomplissement personnel au travail qui assure un équilibre en cas d'épuisement professionnel et de dépersonnalisation. Il assure un épanouissement au travail, un regard positif sur les réalisations professionnelles.

Le test permet de mesurer son épuisement professionnel en un degré faible, modéré ou élevé.

**L'échelle de mesure du stress perçu « Perceived Stress Scale » ou PSS** est l'une des plus utilisée pour évaluer la perception du stress. Cf. questionnaire « Perceived Stress Scale » [Annexe 5]. Ses 10 items permettent de mesurer simplement et rapidement l'importance avec laquelle des situations sont perçues comme menaçantes, c'est à dire non prévisibles, incontrôlables et pénibles.

Nous pouvons observer qu'**aucun médecin** n'a répondu avoir pensé à diffuser une plaquette simple permettant aux patients de tester leur niveau de stress professionnel en salle d'attente. Plus précisément, **97 % des médecins** ont répondu ne jamais avoir diffusé de plaquettes en salle d'attente, et 3 % ont répondu ne pas savoir.

Les 2 tests, que nous venons d'évoquer, peuvent être diffusés sur une plaquette en salle d'attente.

Ils permettent d'amorcer une discussion sur le travail lors de la consultation médicale. La plaquette peut sensibiliser le patient et l'inciter à aborder le sujet en consultation. Ainsi, le diagnostic de la souffrance au travail est **précoce**, et est abordé avant l'apparition des complications psychiatriques. La prise en charge est alors plus efficace et plus simple.
### 5.1.2 Les nombreuses difficultés de la prise en charge de la souffrance au travail

#### 5.1.2.1 Le manque de temps

A la question : « Quelles sont, selon vous, les obstacles que peut rencontrer le médecin lors de la consultation ? », le principal obstacle cité par les médecins est **le manque de temps** lors de la consultation pour aborder le sujet du travail et de la souffrance.

« Le Panel d'observation des pratiques et conditions d'exercice en médecine générale » est une enquête dont la 4ième édition s'est déroulée entre octobre 2018 et avril 2019 en France, par internet et par téléphone, auprès de plus de 3 000 médecins représentatifs de l'ensemble des médecins généralistes libéraux. Cette étude a montré des résultats en accord avec mon étude.

Les médecins généralistes libéraux déclarent travailler en moyenne **54 heures** lors d'une semaine de travail ordinaire. Ils passent 44 heures et 30 minutes auprès des patients, avec des consultations en cabinet qui durent en moyenne **18 minutes**, et consacrent, en moyenne, par semaine, 5 heures et 30 minutes aux tâches de gestion et de coordination et 2 heures à la mise à jour des connaissances. **Près de 80 % des médecins généralistes déclarent des difficultés de prise en charge de leurs patients.**

Le manque de temps et les consultations courtes font apparaître, chez les médecins généralistes, le sentiment de ne pas consacrer assez de temps à leurs patients et de se retrouver dans l'impossibilité d'utiliser toutes ses connaissances.

Le manque de temps introduit la notion de « **travail empêché** ». Les médecins sont alors plus susceptibles de commettre des erreurs, comme des diagnostics incorrects ou de mauvaises prescriptions.

Le manque de temps fragilise la relation médecin-patient, il diminue le temps d'écoute et d'analyse de la situation alors que la planification de la prise en charge de la souffrance est longue et nécessite du temps.

De plus, le plus souvent, la souffrance au travail n'est pas le motif principal lors des consultations de médecin générale, il s'ajoute donc au temps du premier examen médical. **Le manque de temps** devient alors un obstacle très important.
La majorité des médecins juge que les patients pourraient ne pas évoquer cette souffrance car ils l'assimilent à un échec personnel, qu'ils ont peur de perdre leur emploi ou qu'ils ont honte de cette situation.

A la question : « Quelles sont, selon vous, les obstacles que peut rencontrer le médecin lors de la consultation ? », la majorité des médecins juge que les sentiments et ressenti du patient et la mauvaise connaissance des conditions de travail de celui-ci sont un des obstacles principaux de la prise en charge de la souffrance au travail.

**Le patient est lui-même** considéré comme un obstacle par les médecins généralistes pour deux raisons :

Premièrement, le traitement de la souffrance au travail implique une relation de confiance entre le patient et son médecin. Mais, malgré sa souffrance, le patient peut délibérément **cacher sa pathologie** au médecin. La honte et la peur sont des sentiments forts qui peuvent être plus puissants que la volonté de bien être du patient. Le refus d'accepter l'arrêt de travail, qui éloignerait le patient de sa souffrance, est d'ailleurs très fréquent. **Méconnaitre la souffrance au travail** de son patient est une barrière à sa guérison.

Secondairement, les médecins ont une mauvaise **connaissance des conditions de travail** du patient et de son poste de travail malgré un interrogatoire bien mené. Comment peut-on soigner la souffrance au travail si on ne connait pas les conditions réelles de travail ? La simple écoute du patient ne permet pas de bien comprendre le **fonctionnement de son entreprise**. De plus, la **mauvaise communication entre patient et employeur** peut nuire aux bénéfices espérés par la prise en charge du médecin traitant. L'intervention isolée du médecin généraliste n'est pas toujours suffisante.

Chaque patient est **différent**. Ne pas comprendre son patient, ses besoins, ses attentes et ses problèmes ne permet pas de proposer des solutions adaptées à chacun. Il n'y a pas de solutions adaptées pour tous.
**68 % des médecins** expriment qu'il est difficile de communiquer avec le médecin du travail et une grande partie d'entre eux estime qu'une augmentation du nombre de médecins du travail serait nécessaire.

Mais quels sont les facteurs limitant la collaboration entre le médecin traitant et le médecin du travail ?

### Méconnaissance du rôle et de l'organisation de la médecine du travail

En effet, **46 % des médecins** estiment être peu ou pas du tout informés sur le rôle de la médecine du travail et **71 %** estiment être peu ou pas du tout informés sur l'organisation de la médecine du travail.

Nous ne pouvons imaginer une collaboration performante si le médecin ne connait pas les bénéfices que la médecine du travail peut apporter pour la prise en charge de la souffrance au travail. Dans ces conditions, comment peut-on adresser le patient au bon moment au médecin du travail, si l'on ne sait pas dans quel but. Le médecin communique au médecin du travail les éléments médicaux en rapport avec les conditions de travail sous contrainte de ne pas lever le secret médical, mais quelles informations transmettre si l'on ne connait pas la finalité de la démarche. Il faut une bonne connaissance de ses collaborateurs pour avoir une démarche de prise en charge optimale.

### Ignorance de l'identité du médecin du travail et difficultés de contact

Une nouvelle fois, nous pouvons évoquer le reproche fréquemment formulé qui est la difficulté d'identifier le service et le médecin du travail recherché. Bien qu'un document d'identification soit toujours disponible aux travailleurs dans leur entreprise, cela reste toujours un obstacle à la collaboration.

### Sous-estimation du risque des antécédents professionnels par le médecin traitant

Dans leur anamnèse, les médecins généralistes s'intéressent, le plus souvent, au métier actuel du patient et non aux antécédents professionnels. Ils accordent en général peu d'attention aux risques générés par le métier ou par l'environnement au sein de l'entreprise. Les médecins généralistes rentrent rarement en liaison avec le médecin du travail pour identifier les risques professionnels auxquels le patient a été exposé.

### Faible nombre des médecins du travail et forte demande

On recense **4 812 médecins du travail en activité en France en 2022**. Comme la plupart des métiers de la santé, le nombre de médecins du travail reste insuffisant pour couvrir la forte demande de patient en souffrance au travail.
La collaboration ne peut se développer que par une meilleure connaissance du rôle de chacun. A noter que les médecins généralistes peuvent participer aux programmes de formation continue pour faire connaître la profession de médecin du travail et de ses nombreux axes d'intérêts.

#### 5.1.2.4 L'accès à une consultation de psychologue est difficile

A la question : « Dans le cas d'une pathologie psychiatrique liée au travail, quel traitement préconisez-vous ? », nous pouvons observer que seulement 1 médecin sur 3 préconise une consultation avec un psychologue en 1ère intention.

Les médecins généralistes jugent que l'intervention des psychologues n'a pas un intérêt majeur dans le traitement des complications psychiatriques de la souffrance au travail.

Les médecins ne sont pas toujours à l'aise avec le maniement des psychothérapies qui sont bien souvent méconnues, ce qui peut être un frein pour les soins et les intérêts du patient. Il est possible de citer, par exemple, la **thérapie cognitive-comportementale** qui est une psychothérapie particulièrement indiquée dans le cadre d'une pathologie de la souffrance au travail. Elle vise à aider le patient en modifiant, de manière volontaire, ses comportements et ses pensées afin de diminuer ou d'exclure totalement sa douleur émotionnelle.

C'est une intervention active, « ici et maintenant », de la personne dans la résolution de ses difficultés. Il faut d'abord évaluer le problème auquel le patient est confronté puis celui-ci doit modifier, sur conseil de son psychologue, certains des paramètres de son environnement physique ou de sa réalité psychologique pour arriver à guérir de ses troubles. Elle est particulièrement bien adaptée à la résolution des problèmes liés à l'anxiété et le syndrome anxiodépressif ainsi que qu'au stress et la faible estime de soi.

A cela, les médecins ajoutent que la consultation de psychologue est souvent difficile. Les principales raisons citées sont le manque de confrères psychologues disponibles et le manque de prise en charge financière des psychologues.

Une fois de plus, le remboursement des consultations de psychologie semble être un frein aux soins du patient.
**82 % des médecins** jugent qu'ils sont peu ou pas du tout informés sur le droit au travail et
**87 % des médecins** qu'ils sont peu ou pas du tout informés sur l'inspection au travail.

## L'inspection au travail

L'inspection du travail est composée de contrôleurs du travail qui exercent leur mission de contrôle dans les entreprises. L'inspection du travail n'est pas tenue de prévenir à l'avance de leur présence, dans le but de pouvoir effectuer des constats sur des situations réelles de travail.

Le rôle de l'inspection du travail est :

- D'assurer le respect des droits au travaux des salariés. L'objectif est de contrôler la bonne application des droits du salarié et d'assurer des conditions de travail et d'emploi convenables.

- D'informer et conseiller les employeurs et les salariés sur les dispositions légales en fournissant des informations et des conseils aux employeurs et aux salariés sur les dispositions légales applicables à leur situation.

- De faciliter le dialogue entre employeur et salariés. L'inspecteur est un interlocuteur naturel en cas de litige.

Il est obligatoire de contacter l'inspection du travail pour l'élaboration du règlement intérieur de l'entreprise, la dérogation à la durée maximale de travail, la mise en place d'un dispositif d'horaires individualisés et l'autorisation d'une rupture conventionnelle ou d'un licenciement d'un salarié protégé.

Le salarié ou l'employeur peut également contacter l'inspection du travail pour un conflit entre l'employeur et le salarié, le non-respect de la réglementation en matière de conditions et de durée de travail, de santé et de sécurité du personnel ou le harcèlement au sein de l'entreprise.

Le droit au travail et l'inspection peuvent être un recours essentiel au patient en souffrance au travail. L'inspection a un réel pouvoir de changer les conditions de travail du patient et de mettre fin à la souffrance au travail. Malheureusement, ce sont des notions très peu abordées dans la prise en charge de la souffrance au travail, principalement par méconnaissance de leur rôle et de leur pouvoir de changement.
Les réponses ont montré, de façon positive, qu'un médecin sur deux est satisfait de la prise en charge de la souffrance au travail qu'il propose.

Les médecins disposent de **nombreux moyens**.

Mais cette étude a permis de montrer certaines **lacunes** dans la formation des médecins.

Seulement un médecin sur trois juge que le patient est satisfait de cette prise en charge puisque **les résultats sont jugés inefficaces** par le patient (pour 18 % des médecins) ou **n'ayant ni effet positif, ni négatif** (pour 48 % des médecins).

De plus, **44 % des médecins** estiment être peu ou pas du tout informés **sur l'importance de leurs écrits**. Il s'agit pourtant d'un point très important puisque la transmission d'informations est un pilier de la coopération entre les professionnels de santé. Il représente aussi un risque puisqu'il est soumis au secret professionnel.

De plus, étonnamment, contrairement à ce que l'on pourrait penser, **80 % des médecins** jugent qu'ils sont peu ou pas du tout informés sur la reconnaissance en maladie professionnelle. Il s'agit pourtant d'un acte presque exclusivement réservé à la pratique du médecin généraliste.

Nous avons vu qu'il existe beaucoup de moyens disponibles pour la prise en charge de la souffrance au travail par les médecins. Mais le manque d'information et de formation durant leurs études et leur formation personnelle reste une barrière et un point d'amélioration.
## 5.2 Force et limites de l'étude

Ainsi, la **principale force** de cette étude est **l'échantillon recruté**, lors de la réponse à mon questionnaire. Le but initial était de rassembler un minimum de 100 réponses au questionnaire. On peut imaginer que l'échantillon de l'enquête est **représentatif** de la population ciblée puisqu'il présente une grande diversité notamment avec la participation de nombreux médecins exerçant dans **les 3 départements picards**, et **exerçant en milieu rural, semi-rural et urbain**. Nous observons que **la parité homme-femme est strictement respectée**. Ceci augmente fortement la probabilité que le questionnaire fasse ressortir des modes de prise en charge différents.

De plus, les réponses reçues des différents médecins picards confirment **l'intérêt médical** des objectifs de mon étude puisque 81 % des médecins notent une **augmentation** de la souffrance au travail chez leurs patients ces dernières années, 71 % constatent entre **2 et 10 consultations** liées à la souffrance au travail sur un mois standard et seulement 1 médecin sur 2 réalisent des consultations uniquement dédiées à ce sujet.

Malgré tout, l'étude présente tout de même **plusieurs biais** : Premièrement, une majorité de réponses ont été envoyées par les médecins samariens. En effet, étant samarien, la rencontre et la communication avec les médecins de la Somme étaient plus simples. Au contraire, la communication avec les médecins isariens et axonais était majoritairement à distance par téléphone et donc plus difficile.

L'utilisation de la messagerie électronique a permis un gain de temps et la récupération rapide des résultats. Mais elle peut être critiquable ; en effet, il est à noter qu'il est difficile d'obtenir l'accord des médecins généralistes pour la transmission de leur adresse mail personnelle. Il est aussi possible que, lors de l'envoi, le mail soit passé pour un courrier indésirable et qu'il ait été, par conséquent, ignoré. Il faut aussi tenir compte qu'un message électronique envoyé de la part d'un inconnu expose le médecin à un risque de virus informatique. L'envoi concomitant du questionnaire en format papier aurait peut-être permis de toucher un plus grand nombre de médecins.
## 5.3 Synthèse de la discussion

### 5.3.1 Définition de la souffrance

Définir la souffrance au travail a été un exercice très complexe. Cette souffrance peut être définie sur trois plans.

#### 5.3.1.1 La souffrance sur le plan physique et corporel

Il s'agit de la plus évidente. Les horaires de travail amples, le travail manuel et répétitif, le travail reposant sur la force physique, le port de charges lourdes ou le maniement d'outils dangereux peuvent provoquer des pathologies physiques avec **des lésions organiques** engendrant de la douleur et de la souffrance.

#### 5.3.1.2 La souffrance sur le plan social

La précarité socio-économique peut avoir un impact sur le travail des patients. De nombreux facteurs organisationnels et relationnels au travail sont susceptibles de créer de la souffrance chez le patient. On peut évoquer ici **les risques psychosociaux** du patient qui correspondent à des situations de travail qui engendrent du stress et de la souffrance. L'incertitude sur le devenir de son emploi, les exigences accrues de compétitivité, le management déficient ou autoritaire, l'absence d'entraide entre collègues, les tâches et planification hors de contrôle, les contrats de travail instables ou la qualité de travail très exigeante demandée sont, par exemple, **des situations socio-économiques instables** pour le patient.

#### 5.3.1.3 La souffrance sur le plan moral et psychique

La plus méconnue, et donc la plus développée dans mon étude. La souffrance psychique est induite par plusieurs mécanismes. D'abord **le modèle du stress** qui présente le **stress chronique** comme **une pathologie** car il est dangereux pour la santé en engendrant des troubles anxieux persistants et une possible dépression. **Karasek** (14) nous montre, qu'au travail, la forte demande et la faible étendue de la possibilité de décision est à l'origine d'un stress chronique. **Lazarus** (16) ajoute que la relation entre le patient et son environnement est un facteur de risque. Le patient va percevoir son environnement et ses enjeux, et si ses ressources disponibles pour faire face aux exigences de la situation sont perçues comme hors de contrôle, alors le stress va s'installer sur le long terme. **La psychodynamique du travail** présente la souffrance au travail comme non nécessairement pathologique. Elle semble même nécessaire pour s'imposer de faire des efforts pour surmonter les difficultés imposées par le travail.

Elle est à l'origine de l'intelligence au travail et apporte **un plaisir dans la souffrance** chez le patient. La souffrance devient pathologique quand il n'y a plus de **coopération et de reconnaissance** entre les collègues de travail et que **les stratégies de défense** du patient sont submergées. **La théorie du harcèlement moral** : Le harcèlement moral se manifeste par des agissements répétés de collègues de travail pouvant entraîner, pour le patient qui les subit,
une dégradation de ses conditions de travail pouvant aboutir à une atteinte de ses droits et de sa dignité et **une altération de sa santé physique ou mentale**. Toutes ses théories ne sont pas indépendantes, c'est **leur addition et leur lien** entre elles qui provoquent cette souffrance morale.

### 5.3.2 **Coopération et collaboration**

**Cette souffrance est à l'origine de nombreuses pathologies et implique de nombreux acteurs de la santé dans sa prise en charge.**

La souffrance du patient est **individuelle** mais les solutions doivent être **collectives**. **L'amélioration des soins de la souffrance au travail** passe nécessairement par une meilleure **collaboration et coopération** entre les différents acteurs de soins.

#### 5.3.2.1 **Améliorer la relation entre le médecin généraliste et le patient**
**ainsi que sa prise en charge**

**Cultiver la relation médecin-malade** fondée sur l'écoute, l'empathie est une aide au soin et à la prise de décision essentielle pour l'obtention d'un résultat thérapeutique optimal. Cette relation permettra de réduire l'anxiété et la détresse psychologique du patient. Elle permettrait de soutenir davantage les patients dans leur changement de vie vers des habitudes plus positives et saines. De plus, le patient montre une meilleure adhésion thérapeutique et une meilleure observance quant il est confiant en son médecin.

**Une revalorisation de la consultation de médecine générale** permettrait une consultation plus longue. Elle permettrait d'aborder la souffrance du patient dans toute sa profondeur et de pouvoir renforcer la relation médecin-malade.

**L'arrêt de travail** doit toujours rester le premier traitement de la souffrance au travail. Il permet d'éloigner le patient de l'origine de sa souffrance et a une réelle action sur la guérison des patients en souffrance au travail. Le patient pourra être revu à distance pour échanger afin de trouver de nouvelles solutions avec l'esprit plus libre.

**Valoriser l'expérience du médecin traitant** est difficilement quantifiable puisqu'elle est subjective par nature. Mais nous pouvons supposer que le grand nombre de consultations contribue à leur donner une grande expérience, et de manière empirique, à améliorer la prise en charge du patient au cours du temps.

**La diffusion d'une plaquette simple en salle d'attente permettant aux patients de tester leur niveau de stress professionnel** serait un acte simple qui permettrait d'amorcer une discussion sur le travail lors de la consultation médicale. Ainsi, le patient sera incité à la communication avec son médecin et le diagnostic de la souffrance au travail sera précoce avec une meilleure prise en charge.

Au contraire, plusieurs obstacles à cette relation ont été révélés et devront être surmontés.

**Le manque de temps** fragilise la relation médecin-patient, il diminue le temps d'écoute et d'analyse de la situation. Le médecin est dans l'impossibilité d'utiliser toutes ses connaissances et il est plus susceptible de commettre des erreurs, comme des diagnostics incorrects ou de mauvaises prescriptions.
**Le patient, avec son ressenti et ses conditions de travail, peut fragiliser cette relation et sa prise en charge. La relation de confiance est rompue si le patient décide de cacher sa pathologie par honte et par peur. De plus, la mauvaise connaissance des conditions de travail du patient et de son poste de travail ne permet pas de proposer des solutions adaptées à chacun. Chaque patient est différent, il n'y a pas de solutions adaptées pour tous.**

**Le manque de formation des médecins dans la souffrance au travail.** Les médecins disposent de nombreux moyens mais le manque d'informations et de formations durant leurs études et leur formation personnelle reste une barrière et un point d'amélioration possible pour une bonne prise en charge.

#### 5.3.2.2 Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et le médecin du travail.

**Valoriser l'intérêt de la visite de pré reprise avec le médecin du travail par le médecin généraliste.** Elle permet en effet d'entreprendre précocement l'étude du poste antérieurement occupé par le patient et d'évaluer sa possibilité d'aménagement. Toutes les mesures préconisées par le médecin du travail sont en faveur de meilleures conditions de travail et d'un maintien en poste du patient. C'est pourquoi la visite de reprise est un excellent moyen de diminuer la prévalence de la souffrance au travail.

**La participation des médecins du travail aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé est une mesure à encourager vivement.** Cela permettra d'optimiser le temps médical des soignants en rendant les échanges plus rapides, plus accessible et plus nombreux en offrant des soins et une prévention locale identifiée pour le patient.

**Un lien plus direct et simplifié avec le médecin du travail serait souhaité.** La téléconsultation apparaît comme une nouvelle forme de communication qui pourrait être développée entre le médecin et le médecin du travail. C'est un moyen adapté, plus rapide et plus accessible de recréer le lien, parfois rompu, entre les deux corps de métiers.

**Une majoration du suivi des patients dans leur entreprise avec des visites obligatoires plus fréquentes est souhaitée par le médecin traitant pour un meilleur dépistage de la souffrance au travail.**

Plusieurs barrières entre le généraliste et le médecin du travail méritent notre attention pour trouver de nouvelles solutions de prises en charge.

**La méconnaissance du rôle et de l'organisation de la médecine du travail et l'ignorance de l'identité du médecin du travail créent une rupture de communication.** Nous ne pouvons imaginer une collaboration performante si le médecin ne connaît pas les bénéfices que la médecine du travail peut apporter pour la prise en charge du patient et s'il ne peut pas le contacter. Mais la collaboration peut se développer grâce aux programmes de formation continue pour faire connaître la profession de médecin du travail et de ses nombreux axes d'intérêts.

**Le nombre des médecins du travail, comme dans la plupart des métiers de la santé, reste insuffisant pour couvrir la forte demande de patients en souffrance au travail.** Le contact en devient plus difficile pour le médecin et pour le patient.
**La sous-estimation du risque des antécédents professionnels par le médecin traitant** diminue l'efficacité de la prévention et réduit le nombre de contacts entre le médecin traitant et le médecin du travail.

5.3.2.3 **Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin et le psychologue.**

**Le remboursement intégral des consultations psychologiques** serait un atout majeur dans la prise en charge de la souffrance au travail et permettrait une meilleure collaboration médecin-psychologue. Un projet de loi visant à règlementer le tarif des consultations de psychologie et à proposer un remboursement intégral sans condition pourrait être une solution équitable visant à réduire les troubles liés à l'anxiété et le syndrome anxiodépressif dû à la souffrance au travail.

Les principaux freins à la coopération entre le médecin et le psychologue sont **le manque de confrères psychologues disponibles** et **le manque de prise en charge financière des psychologues**. En effet, le dispositif « MonPsy » permet un remboursement complet sous prescription médicale du médecin traitant, malheureusement, peu de psychologues acceptent de se conventionner à ce projet.

5.3.2.4 **Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et le psychiatre.**

**Une consultation avec le psychiatre** doit spécifiquement être indiquée et encouragée par le médecin traitant. Lors de l'apparition de troubles psychiatriques tels que les symptômes anxiodépressifs ou anxieux dus aux complications de la souffrance au travail, le psychiatre est à même de juger de la nécessité d'un traitement thérapeutique. Le traitement antidépresseur et anxiolytique est le traitement médicamenteux de référence des troubles psychiatriques.

5.3.2.5 **Améliorer la collaboration et la coopération entre le médecin généraliste et l'inspection du travail.**

**Le recours à l'inspection du travail** est grandement sous-estimé. Il doit être mis en avant dans le futur. C'est un réel pouvoir de changer les conditions de travail du patient et de mettre fin à la souffrance au travail en faisant respecter les droits au travail du patient. Ces droits sont des principes fondamentaux qui doivent être respectés pour le bien être du patient.

Ainsi, **le rôle de coordinateur du parcours de soins du médecin généraliste** est un pilier de la prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail. Le médecin généraliste est « **le lien** » entre tous les professionnels de santé. Le médecin généraliste donne **ses conseils, traite le patient** mais surtout **l'oriente** vers tous les acteurs de la santé nécessaire.
# 6 CONCLUSION

La prise en charge de la souffrance au travail est **un enjeu de santé publique**. Elle est un motif très fréquent de consultation en médecine générale.

L'objectif de ma thèse n'était pas d'imposer une méthode standardisée de la prise en charge de la souffrance au travail aux médecins généralistes. Elle avait pour but d'analyser les différents aspects de la prise en charge de la souffrance au travail afin de pouvoir proposer, aux médecins généralistes picards, **une piste d'amélioration des soins** en explorant les **moyens** dont il dispose et les **difficultés** qui restent un obstacle pour lui.

Après une analyse et une discussion des résultats, une réponse « simple » m'est apparue à la question posée. Pour améliorer sa qualité de soins de la souffrance au travail, le médecin généraliste picard doit s'appuyer sur **son rôle de coordinateur du parcours de soins**. Il n'est pas seul face à cette pathologie, la souffrance du patient est **individuelle** mais les solutions doivent être **collectives**. Le médecin est le « Chef d'orchestre » des soins, il doit permettre une meilleure **collaboration et coopération** entre les différents acteurs de soins.
# 7 BIBLIOGRAPHIE

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(2) Enriquez E. L'organisation en analyse. Presses Universitaires de France; 2003. 303 p.

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(5) Comment ont évolué les expositions des salariés du secteur privé aux risques professionnels sur les vingt dernières années ? Premiers résultats de l'enquête Sumer 2017. 2019;14.

(6) The Workforce View 2020: Post-COVID-19 [Internet]. ADP Research Institute. [cité 7 mai 2022]. Disponible sur: https://www.adpri.org/assets/the-workforce-view-2020-post-covid-19/

(7) Baromètre annuel Absentéisme 2022 : Regards croisés salariés et dirigeants face à l'arrêt maladie. Résultats du baromètre annuel Absentéisme de Malakoff Humanis. 2022.

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(13) Servant D. Gestion du stress et de l'anxiété. Elsevier Health Sciences; 2022. 362 p.

(14) Karasek (Jr.) RA. Job Demands, Job Decision Latitude, and Mental Strain: Implications for Job Redesign. 1979. 24 p.

(15) FONDIN E. Dépistage de la souffrance psychique au travail en médecine générale : intérêt de l'utilisation de l'outil de Karasek? : regard sur les pratiques de 30 médecins généralistes des Pays de la Loire, un an après une campagne de prévention réalisée entre mai et août 2009. Thèse pour le diplôme d'état de docteur en médecine, Université de Nantes, 2011.

(16) Lazarus RS. Emotion and Adaptation. Oxford University Press; 1994. 572 p.
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(18) Montreuil E. Prévenir les risques psychosociaux et améliorer la qualité de vie au travail - 4e éd. Dunod; 2020. 216 p.

(19) Valléry G, Leduc S. Les risques psychosociaux : « Que sais-je ? » n° 3958. Que sais-je; 2017. 116 p.

(20) Dejours C. Travail vivant. Paris: Payot; 2009. 2 p.

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(22) Clot Y, Lhuilier D. Travail et santé: ouvertures cliniques. Toulouse: Éd. Érès; 2010. (Clinique du travail).

(23) Roussay P. Souffrance et plaisir au travail. Du taylorisme aux nouvelles formes d'organisation du travail. J Psychol. 2007;249(6):34-8.

(24) Hirigoyen MF. Le harcèlement moral: la violence perverse au quotidien. Pocket; 2018. 251 p

(25) Poilpot-Rocaboy G. Violation du contrat psychologique et harcèlement professionnel. Gestion 2000; 1998. 20 p.

(26) Poilpot-Rocaboy G. Comprendre la violence au travail : le cas du harcèlement psychologique. Humanisme et Entreprise ; 2010. 16 p.

(27) Dejours C, Bègue F. Suicide et travail : que faire ? Presses Universitaires de France; 2009. 80 p.

(28) Macleod J, Smith GD, Metcalfe C, Hart C. INTERHEART. The Lancet. 8 janv 2005;365(9454):118-9.

(29) Fernandez G. Soigner le travail: itinéraires d'un médecin du travail. Érès; 2009. 254 p.

(30) Bontoux D, Autret A, Jaury P, Laurent B, Levi Y, Olié JP. Rapport 21-09. La relation médecin-malade. Bull Académie Natl Médecine. 1 oct 2021;205(8):857-66.

(31) Décret n° 2022-372 du 16 mars 2022 relatif à la surveillance post-exposition, aux visites de préreprise et de reprise des travailleurs ainsi qu’à la convention de rééducation professionnelle en entreprise - Légifrance [Internet]. [cité 20 août 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045365883
# 8 ANNEXE

## Annexe 1 : Questionnaire thèse

### I - PROFIL DU MEDECIN :

1) Département d'exercice :

☐ Somme

☐ Oise

☐ Aisne

2) Lieu d'exercice :

☐ Milieu rural

☐ Ville de moins de 30 000 habitants

☐ Ville de plus de 30 000 habitants

☐ Amiens, Beauvais, Creil ou Saint Quentin

3) Sexe :

☐ Homme

☐ Femme

### II - PREVENTION :

1) Abordez-vous spontanément le thème du travail avec vos patients ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

2) Selon vous, pour quels motifs un de vos patients n'évoquerait-il pas une souffrance morale et physique liée au travail ?

☐ Le patient ne pense pas que le médecin traitant puisse apporter une solution à un problème de travail.

☐ Le patient ne veut pas apparaître faible aux yeux de son médecin.

☐ Le patient a honte de cette situation.

☐ Le patient assimile cette situation à un échec personnel.

☐ Le patient a peur de représailles ou de créer des conflits supplémentaires

☐ Le patient a peur de perdre son emploi.

3) Avez-vous déjà pensé à diffuser une plaquette simple en salle d'attente, permettant aux patients de tester leur niveau de stress professionnel (exemple :

https://www.atousante.com/risques-professionnels/sante-mentale/sante-mentale-echelles-mesure-outils-evaluation/ ) ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas
### III - DIAGNOSTIC :

1) Quelle est, selon vous, la fréquence de vos consultations liées à la souffrance au travail sur un mois standard ?

☐ Une fois ou moins par mois

☐ Deux à cinq fois par mois

☐ Six à dix fois par mois

☐ Dix à vingt fois par mois

☐ Plus de vingt fois par mois

2) De manière générale, avez-vous noté une augmentation de la souffrance au travail chez vos patients ces dernières années ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

### IV - CONSULTATION :

1) Réalisez-vous des consultations uniquement dédiées à la souffrance au travail ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

2) Vous est-t-il aisé d'interroger le patient sur ses conditions de travail ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

3) Quelles sont, selon vous, les obstacles que peut rencontrer le médecin lors de la consultation ?

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

4) Quelles sont, selon vous, les ressources dont disposent le médecin pour réaliser une consultation de qualité ?

☐ L'expérience acquise par le médecin généraliste

☐ La relation médecin-malade propre à la médecine générale

☐ L'écoute attentive et empathique

☐ La dispensation de conseils tels qu'écrire les évènements au fur et à mesure qu'ils se produisent afin d'établir un journal de bord

☐ Proposer de trouver un soutien parmi ses collègues ou un représentant du personnel

☐ Valoriser la prise en charge pluridisciplinaire (Psychologue, médecin du travail...)
## V - TRAITEMENT :

1) Dans le cas d'une d'un pathologie psychiatrique liée au travail, quel traitement préconisez-vous ?

☐ Ecoute empathique.

☐ Conseils hygiéno-diététiques, pratique de sport.

☐ Pratique de méthode de relaxation, sophrologie.

☐ Arrêt de travail.

☐ Anxiolytiques.

☐ Antidépresseurs.

☐ Consultation avec un psychologue en 1ère intention.

☐ Consultation avec un psychiatre en 1ère intention.

☐ Consultation avec un psychiatre après constatation de l'échec médicamenteux.

2) Pensez-vous que l'arrêt de travail est une partie essentielle de la prise en charge des patients ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

3) Jugez-vous nécessaire d'adresser votre patient en visite de pré-reprise avec le médecin du travail s'il est en arrêt de travail ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

4) Jugez-vous difficile d'échanger avec le médecin du travail ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

5) Pensez-vous que le futur remboursement des consultations avec un psychologue vous aidera dans la prise en charge de la souffrance au travail ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

6) Il est prévu que les médecins du travail participent aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Pensez-vous que cela pourra améliorer la prise en charge des patients ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

7) Selon vous, quelles solutions permettrait de lever ces difficultés ?

<figure><img src="image_18.png" /></figure>
VI – Prise en charge globale de la souffrance au travail

1) Pensez-vous que les patients sont satisfaits de leur prise en charge ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

2) Etes-vous satisfait de la prise en charge que vous proposée ?

☐ Oui

☐ Non

☐ Ne sait pas

3) Vous sentez vous suffisamment informé : (4 propositions)

<table><thead><tr><td></td><td>Parfaitement</td><td>Assez</td><td>Peu</td><td>Pas du tout</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sur l'importance de vos écrits</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sur le droit du travail</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sur la reconnaissance en maladie professionnel</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sur le rôle de l'inspection du travail</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sur l'organisation de la médecine du travail</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sur le rôle du médecin du travail</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
Annexe 2 : « Quelles sont, selon vous, les obstacles que peut rencontrer le médecin lors de la consultation ? » ; Réponses.

Médecin 1 : « Patients pas à l'aise de se confier ».

Médecin 2 : « Recours quasi inexistants ... Cela finit par une démission ou rupture conventionnelle. Peu d'aide voire de protection pour le patient ».

Médecin 3 : « Manque de temps, Manque d'interlocuteur pour la prise en charge, Peur des représailles pour le patient ».

Médecin 4 : « Manque de connaissance sur rôle du médecin du travail, seul moyen d'action du MG est l'arrêt de travail.... Lenteur MDPH, manque de prise en charge financière des psychologues .... ».

Médecin 5 : « Manque de connaissance sur certains milieux professionnels, Manque de moyen pour trouver des solutions ».

Médecin 6 : « ? ».

Médecin 7 : « Nous ne connaissons pas les conditions de travail du patient ».

Médecin 8 : « Mal connaissance des différentes conditions de travail de chaque corps de métier ».

Médecin 9 : « Le patient a du mal à voir d'autres solutions que l'arrêt de travail, il tarde à voir la médecine du travail ».

Médecin 11 : « Le temps ».

Médecin 12 : « Méconnaissance du travail, manque de temps ».

Médecin 13 : « Manque de temps, Pudeur du patient ».

Médecin 14 : « Manque de Confrères psychiatres disponibles ».

Médecin 15 : « Manque de temps, manque de formation, manque de communication/accès à la médecine du travail, psychologue difficile d'accès ».

Médecin 16 : « Temps, Complexité coordination avec médecine du travail, Accès psycho difficile ».

Médecin 17 : « Le manque de temps ».

Médecin 18 : « Difficulté de faire comprendre au patient que la souffrance au travail est une pathologie. Refus des patients de s'arrêter de travailler : "ce n'est pas en arrêtant mon travail que ça ira mieux", "au travail, ils ont besoin de mois", "le travail ne sera pas fait, donc j'aurais encore plus de travail". ».

Médecin 19 : « Méconnaissance du poste de travail ».

Médecin 20 : « Ne pas connaître les conditions réelles de travail. Les conditions et le contexte ».

Médecin 21 : « désaccord sur la durée d'arrêt de travail ».

Médecin 22 : « Difficultés à connaître le type d'emploi, le mode de fonctionnement de l'entreprise, difficultés entre les systèmes privé et publics ... ».

Médecin 23 : « Le manque de connaissance sur certains domaines professionnels (condition d'exercice, obligations du patient...) et aussi sur la motivation du patient dans son travail ».

Médecin 24 : « La connaissance du patient depuis longtemps ».

Médecin 25 : « La difficulté des patients hommes à parler de la souffrance au travail ».

Médecin 26 : « Manque de temps, manque d'interlocuteur, solutions proposées parfois inadaptées ».

Médecin 27 : « le temps de la consultation ».

Médecin 28 : « Le refus du patient et le repli sur soi ».

Médecin 29 : « ? ».

Médecin 30 : « Manque de temps ».

Médecin 31 : « Chronophage ».

Médecin 32 : « Le temps de consultation ».
Médecin 33 : « Refus du patient ou minimisation de la situation qu'il considère comme personnelle ».

Médecin 34 : « N'a qu'un son de cloche sans pouvoir constater les faits déclarés ».

Médecin 35 : « Manque de temps pour aborder le sujet du travail et de la souffrance s'il y a, lors d'une consultation ».

Médecin 36 : « Nous ne sommes pas médecin du travail, manque de connaissance sur les droits des patients et le côté administratif de la prise en charge, manque de connaissance sur le travail du patient. ».

Médecin 37 : « Méconnaissance du poste du travail du patient ».

Médecin 38 : « Manque de temps, problème d'empathie, formation personnelle, manque d'envie ».

Médecin 39 : « Manque de temps ».

Médecin 40 : « Aucun si le problème est évoqué lors de l'entretien, et que le motif de la consultation est en rapport direct ou non avec celui-ci ».

Médecin 41 : « Un ressenti par le patient de banalité du vécu au travail, une impuissance à changer les choses et une résignation ».

Médecin 42 : « le manque de temps essentiellement ! Le plus souvent le patient ne vient pas pour ce motif, qui s'ajoute au temps de l'examen médical. ».

Médecin 43 : « Limite de temps principalement ».

Médecin 44 : « Le temps ».

Médecin 45 : « Le temps, la durée des réponses du médecin du travail, la mauvaise communication entre patient et employeur ».

Médecin 46 : « Manque de communication avec le patient. Honte du patient ».
Annexe 3 : « Selon vous, quelles solutions permettraient de lever ces difficultés ? » ;
Réponses.

Médecin 1 : « XXX ».

Médecin 2 : « Un lieu plus direct et facile avec la médecine du travail. Majorer l'inspection du travail. Évaluer l'état psychologique des salariés de manière régulière par la médecine du travail. Prendre l'habitude de l'aborder en médecine de ville ».

Médecin 3 : « Prise en charge financière des consultations psychologues ».

Médecin 4 : « Plus de MG, plus de médecin du travail, plus de psychologue du travail et remboursement des psychologues en ville. Et l'âge de la retraite avancé pour les professions "physiques" : aide soignants, femme de ménage, ouvriers du bâtiment, manutentionnaire.... ».

Médecin 5 : « Plus de médecins du travail ».

Médecin 6 : « Accès plus facile au psychologue. Lien médecin traitant médecine du travail simplifié, plus accessible ».

Médecin 7 : « Des délais plus rapides et une accessibilité du médecin du travail ou infirmier du travail ».

Médecin 8 : « Une meilleure collaboration médecin du travail/ médecin traitant ».

Médecin 9 : « Plus d'échanges avec tous les professionnels (dont médecin conseil et du travail). Remboursement complet des séances chez psychologue. Et Prise en charge des bilans de compétences ».

Médecin 10 : « Visite annuelle obligatoire à la médecine du travail avec consultation psychologique associée ».

Médecin 11 : « Améliorer la concertation patient - travailleur et décideur – RH. Beaucoup d'arrêt de travail se prolongent inutilement faute de décision de part et d'autre : rupture conventionnelle refusée : licenciement pour inaptitude refusée par médecin du travail. En fait toute solution coûteuse pour l'employeur est systématiquement difficile à mettre en place ».

Médecin 12 : « accès facilité à la médecine du travail ».

Médecin 13 : En effet, plus de rapports avec le médecin du travail. Peut-être même l'existence d'un pôle dédiée à la souffrance au travail ».

Médecin 14 : « Lever le tabou ».

Médecin 15 : « Je ne sais pas ».

Médecin 16 : « Partir en retraite plus tôt. Les conflits surviennent bien souvent lors des dernières années de travail, où après des problèmes physiques ».

Médecin 17 : « Améliorer le rôle préventif de médecine du travail ».

Médecin 18 : « dialogue ».

Médecin 19 : « Syndicats plus présents. Voir obligation de se syndiquer ».

Médecin 20 : « Meilleure communication médecin généraliste médecin du travail. Améliorer la formation des internes des médecine générale à la souffrance au travail ».

Médecin 21 : « Le sujet me parait bien complexe. Le problème et les solutions dépendent de tellement de variables dont le patient, son travail, les relations avec la médecine du travail, la caisse et les spécialistes. Je pense que le grand absent de ce questionnaire est justement la CPAM qui, bon gré mal gré, a une place très importante dans le parcours du patient au final et qui parfois nous entrave et d'autre fois nous aide nous ou le patient, et avant tout le patient. Il y a un énorme conflit moral et d'intérêt car nous avons en main certains pouvoirs qui peuvent soulager le patient et à qui il est parfois humainement très compliqué de dire non ou stop, que ce soit dans les traitements, les demandes des patients ou la prescription d'arrêt. Bon courage à vous ! ».

Médecin 22 : « Communication par l'assurance maladie sur le thème. Evolution de la société, valorisation de la valeur travail ».
Médecin 23 : « Augmentation du nombre de soignants (médecins, psychologues, médecins du travail), de leurs conditions de travail, des cotations de consultations afin de pouvoir passer plus de temps avec le patient. Préserver la sécurité sociale ».

Médecin 24 : « Formations dédiées initiale ou continue sur les principales causes de souffrance au travail. Mieux honorer les consultations par le MG dans ces contextes comme dans toutes situations entraînant des déséquilibres globaux. Le champ de la MG est celui qui convient le mieux face à des problèmes se révélant par des somatisations, des troubles addictifs ou des effondrements psychologiques. ».

Médecin 25 : « Plus de communication médecin traitant et médecin du travail ».

Médecin 26 : « Le problème de temps est difficilement solvable, plus de médecins, moins de patients, plus de temps. Quand il est possible d'anticiper le motif de consultation (souffrance psychologique professionnelle ou non d'ailleurs) cela permet de prévoir plus de temps. Mais cela n'est pas tj possible. La solution serait surtout que les patients soient moins soumis à la pression professionnelle qui me semble de plus en plus intense : sous effectifs, objectifs non réalisables, harcèlement and co. ».

Médecin 27 : « Revalorisation de la consultation, pour permettre des consultations plus longues ».
# Annexe 4 : Cf. questionnaire du test d'inventaire de Burn Out

Chaque question doit être répondue par :

* Jamais (compter 0)

* Quelques fois par an, au moins (compter 1)

* Une fois par mois au moins (compter 2)

* Quelques fois par mois (compter 3)

* Une fois par semaine (compter 4)

* Quelques fois par semaine (compter 5)

* Chaque jour (compter 6)

Chaque réponse apporte, comme indiqué, un score à additionner pour le résultat.

## Calculer le score d'épuisement professionnel :

Question 1 : Je me sens émotionnellement vidé(e) par mon travail

Question 2 : Je me sens à bout à la fin de ma journée de travail

Question 3 : Je me sens fatigué (e) lorsque je me lève le matin et que j'ai à affronter une autre journée de travail

Question 4 : Travailler avec des gens tout au long de la journée me demande beaucoup d'efforts

Question 5 : Je sens que je craque à cause de mon travail

Question 6 : Je me sens frustré (e) par mon travail

Question 7 : Je sens que je travaille « trop dur » dans mon travail

Question 8 : Travailler en contact direct avec les gens me stresse trop

Question 9 : je me sens au bout du rouleau

Additionner les scores obtenus à ces questions pour obtenir le **score d'épuisement professionnel**,

* Score d'épuisement professionnel **inférieur à 17** : degré faible

* Score d'épuisement professionnel compris **entre 18 et 29** : degré modéré

* Score d'épuisement professionnel **supérieur à 30** : degré élevé

## Calculer le score de dépersonnalisation :

Question 1 : Je sens que je m'occupe de certains patients/clients/élèves, et de façon impersonnelle, comme s'ils étaient des objets

Question 2 : Je suis devenue plus insensible aux gens depuis que j'ai ce travail

Question 3 : je crains que ce travail ne m'endurcisse émotionnellement

Question 4 : Je ne me soucie pas vraiment de ce qui arrive à certains de mes patients/clients/élèves...

Question 5 : J'ai l'impression que certains de mes patients/clients/élèves me rendent responsable de certains de leurs problèmes
Additionner les scores obtenus à ces questions pour obtenir le **score de dépersonnalisation/perte d'empathie** :

* Score de dépersonnalisation/perte d'empathie **inférieur à 5** : degré faible

* Score de dépersonnalisation/perte d'empathie compris **entre 6 et 11** : degré modéré

* Score de dépersonnalisation/perte d'empathie **supérieur à 12** : degré élevé

Calculer le score d'accomplissement personnel au travail :

Question 1 : Je peux comprendre facilement ce que mes patients/clients/élèves ressentent

Question 2 : je m'occupe très efficacement des problèmes de mes patients/clients/élèves

Question 3 : J'ai l'impression à travers mon travail d'avoir une influence positive sur les gens

Question 4 : Je me sens plein(e) d'énergie

Question 5 : J'arrive facilement à créer une atmosphère détendue avec mes patients/clients/élèves

Question 6 : Je me sens ragaillard(e) lorsque dans mon travail j'ai été proche de patients/clients/élèves

Question 7 : j'ai accompli beaucoup de choses qui en valent la peine dans ce travail

Question 8 : Dans mon travail, je traite les problèmes émotionnels très calmement

Additionner les scores obtenus à ces questions pour obtenir le **score d'accomplissement personnel** :

* Score d'accomplissement personnel **inférieur à 33** : degré faible

* Score d'accomplissement personnel compris **entre 34 et 39** : degré modéré

* Score d'accomplissement personnel **supérieur à 40** : degré élevé
# Annexe 4 : Questionnaire « Perceived Stress Scale »

## Question 1 - Au cours du dernier mois combien de fois, avez-vous été dérangé (e) par un évènement inattendu

☐ **Jamais** : compter 1 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 5 pour calculer le score

## Question 2 – Au cours du dernier mois combien de fois vous a t-il semblé difficile de contrôler les choses importantes de votre vie ?

☐ **Jamais** : compter 1 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 5 pour calculer le score

## Question 3 – Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) nerveux(se) ou stressé(e) ?

☐ **Jamais** : compter 1 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 5 pour calculer le score

## Question 4 – Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) confiant(e) à prendre en main vos problèmes personnels ?

☐ **Jamais** : compter 5 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 1 pour calculer le score

## Question 5 – Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous senti que les choses allaient comme vous le vouliez ?

☐ **Jamais** : compter 5 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 1 pour calculer le score

## Question 6 – Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous pensé que vous ne pouviez pas assumer toutes les choses que vous deviez faire ?

☐ **Jamais** : compter 1 pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter 2 pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter 3 pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter 4 pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter 5 pour calculer le score
Question 7 – Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous été capable de maîtriser votre énervement ?

☐ **Jamais** : compter **5** pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter **4** pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter **3** pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter **2** pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter **1** pour calculer le score

Question 8 – Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous senti que vous dominiez la situation ?

☐ **Jamais** : compter **5** pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter **4** pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter **3** pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter **2** pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter **1** pour calculer le score

Question 9 – Au cours du dernier mois combien de fois vous êtes-vous senti(e) irrité(e) parce que évènements échappaient à vôtre contrôle ?

☐ **Jamais** : compter **1** pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter **2** pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter **3** pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter **4** pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter **5** pour calculer le score

Question 10 – Au cours du dernier mois combien de fois avez-vous trouvé que les difficultés s’accumulaient à un tel point que vous ne pouviez les contrôler ?

☐ **Jamais** : compter **1** pour calculer le score

☐ **Presque jamais** : compter **2** pour calculer le score

☐ **Parfois** : compter **3** pour calculer le score

☐ **Assez souvent** : compter **4** pour calculer le score

☐ **Souvent** : compter **5** pour calculer le score

Résultats selon le score obtenu :

**Score inférieur à 21**

C'est une personne qui sait gérer son stress, qui sait s'adapter et pour laquelle il existe toujours des solutions.
## Score compris entre 21 et 26

C'est une personne qui sait en général faire face au stress, mais il existe un certain nombre de situations qu'elle ne sait pas gérer. Elle est parfois animée d'un sentiment d'impuissance qui entraînent des perturbations émotionnelles. Elle peut sortir de ce sentiment d'impuissance en apprenant des méthodes de stratégies de changement.

## Score supérieur à 27

La vie est une menace perpétuelle pour cette personne : elle a le sentiment de subir la plupart des situations et de ne pouvoir rien faire d'autre que de les subir. Ce fort sentiment d'impuissance lié à sa représentation de la vie peut la faire basculer dans la maladie. Un travail sur son schéma de pensée est souhaitable ainsi qu'un changement dans sa manière de réagir.
# Prévention secondaire et tertiaire de la souffrance au travail en Picardie

**Introduction** : La souffrance au travail, propre à chaque patient, met en jeu la capacité d'écoute, d'empathie et de nombreuses connaissances médicales du médecin. Sa prise en charge doit être interdisciplinaire.

**Objectif** : Analyser les différents aspects de la prise en charge de la souffrance au travail pour proposer une amélioration des soins.

**Méthode** : Etude quantitative et qualitative réalisée auprès des médecins généralistes picards, diffusée par un questionnaire informatique.

**Résultats** : 91% des médecins pensent que la relation médecin-malade propre à la médecine générale est une ressource importante pour réaliser une consultation de qualité. 27 médecins sur 103 ont répondu qu'ils souhaiteraient un lien plus direct et simplifié avec la médecine du travail avec plus d'échanges et des délais plus rapides. 75% des médecins pensent que le futur remboursement des consultations avec un psychologue aidera dans la prise en charge de la souffrance au travail. 46 médecins sur 103 ont répondu que le principal obstacle à la consultation est le manque de temps.

**Discussion** : La relation médecin-malade avec une communication adaptée est un des sujets clés de la prise en charge de la souffrance au travail. Elle permet de comprendre le patient et de lever les obstacles de soins du patient tels que ses conditions de travail et son ressenti personnel. Le médecin traitant doit prendre rapidement contact, sans hésitation, avec le médecin du travail pour organiser une prise en charge conjointe et organisée dans le but de réduire la chronicité de la souffrance au travail. L'arrêt de travail est un pilier du soin de la souffrance au travail. Il se doit d'être toujours proposé au patient même après un refus de celui-ci. Le remboursement intégral des consultations avec les psychologues est une mesure essentielle à soutenir pour un meilleur accès des patients aux thérapies cognitives comportementales.

**Mots-clés** : Souffrance au travail, coordination des soins, médecine générale, relation médecin-malade, médecin du travail