# Intérêt de l'utilisation des probiotiques dans la prise en charge des dysbioses vaginales

Ines Warin

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Ines Warin. Intérêt de l'utilisation des probiotiques dans la prise en charge des dysbioses vaginales. Sciences pharmaceutiques. 2024. dumas-05274162

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THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 21 octobre 2024

Par Inès WARIN

Intérêt de l'utilisation des probiotiques dans la prise en charge
des dysbioses vaginales.

JURY

Président du jury : Catherine VILPOUX, Maîtresse de Conférences

Directeur de thèse : Sophie RENARD, Docteure en Pharmacie

Membres du jury : Mathilde CAMILLE, Docteure en Pharmacie

Cassandre LEGRAND, Docteure en Médecine
Remerciements

Tout d'abord, je tiens à remercier ma directrice thèse, Madame Renard, pour son implication, son soutien, sa disponibilité et ses conseils qui m'ont accompagné tout au long de ce travail. Je suis très reconnaissante et je vous remercie pour l'intérêt que vous m'avez porté.

Je voudrais également remercier ma présidente de thèse Madame Vilpoux pour avoir accepté de
présider mon jury de thèse et pour avoir consacré votre temps à la relecture de ce le travail.

De même, je remercie Sylvaine Legris pour avoir accepté de me partager votre expérience et vos précieuses connaissances, ce fut un réel plaisir de discuter avec vous.

À mes parents, merci maman et merci papa pour votre soutien tout au long de mes études et de ma vie. Papa, je suis fière d'avoir pu travailler avec toi sur cette thèse et je te remercie pout ton implication.

Je peux maintenant répondre à votre question préférée « Quand est-ce que tu passes ta thèse ? », ce jour est enfin arrivé et je suis heureuse de le partager avec vous.

À Jo, mon compagnon, partager ta vie est une chance et je te remercie pour les encouragements et le soutien que tu m'as apporté jusqu'alors.

À Cassandre, ma coéquipière de tennis et surtout mon amie, merci pour ton écoute et tes précieux conseils ainsi que pour le temps que tu m'as accordé sur ce travail.

À Mathilde, mon amie du tennis également et amie pharmacienne, merci pour l'aide que tu m'as apportée pendant mes études et jusqu'à ce jour.

À mes meilleurs amis, Apolline, Louise, Cloé, Gaël, vous avoir à mes côtés est une force et un privilège.

À mes amis de la fac, Pauline, Brice, Louise, Agathe, Julie, Valentin et Bérénice, je n'aurais pas pu passer de si bonnes années sans vous pour étudier mais surtout pour rigoler. Nous pouvons être fiers de nous et de notre parcours pour devenir docteur en pharmacie.
Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>3</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>7</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>9</td></tr><tr><td>1. L'environnement vaginal</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1 Anatomie et physiologie de l'appareil génital féminin</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1.1 Les organes génitaux internes et externes</td><td>10</td></tr><tr><td>1.1.2 Le cycle menstruel</td><td>13</td></tr><tr><td>1.1.3 Le pH vaginal</td><td>14</td></tr><tr><td>1.1.4 Le microbiote vaginal</td><td>16</td></tr><tr><td>1.1.5 Immunité vaginale</td><td>23</td></tr><tr><td>1.1.6 Evolution du microbiote et du pH vaginal au cours de la vie d'une femme</td><td>24</td></tr><tr><td>1.2 Déséquilibre de la flore vaginale</td><td>26</td></tr><tr><td>1.2.1 La vaginose bactérienne</td><td>26</td></tr><tr><td>1.2.2 La mycose vaginale ou candidose vulvovaginale</td><td>33</td></tr><tr><td>1.2.3 Facteurs de risque de déséquilibre du microbiote vaginal</td><td>40</td></tr><tr><td>2. Les probiotiques</td><td>49</td></tr><tr><td>2.1 Histoire et définitions</td><td>49</td></tr><tr><td>2.2 Classification</td><td>52</td></tr><tr><td>2.3 Mécanisme d'action</td><td>52</td></tr><tr><td>2.4 Caractéristiques</td><td>53</td></tr><tr><td>2.5 Risques des probiotiques et contre-indications</td><td>53</td></tr><tr><td>2.6 Sécurité des probiotiques</td><td>55</td></tr><tr><td>2.7 Réglementation</td><td>56</td></tr><tr><td>2.8 Procédés de fabrication</td><td>59</td></tr><tr><td>2.9 Voies d'administration</td><td>61</td></tr><tr><td>2.10 Utilisation à l'officine</td><td>62</td></tr><tr><td>2.11 Preuves scientifiques de l'efficacité des probiotiques vaginaux</td><td>68</td></tr><tr><td>3. Travail personnel : réalisation d'un questionnaire</td><td>73</td></tr><tr><td>3.1 Matériel et méthode</td><td>73</td></tr><tr><td>3.2 Résultats</td><td>75</td></tr><tr><td>3.3 Discussion</td><td>87</td></tr><tr><td>4. Avis d'experts</td><td>91</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>94</td></tr><tr><td>Bibliographie</td><td>95</td></tr><tr><td>Annexes</td><td>106</td></tr></table>
Table des illustrations

<table><tr><td>Figure 1 : Coupe frontale de l'appareil génital féminin</td><td>10</td></tr><tr><td>Figure 2 : Le cycle menstruel</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 3 : Régulation physiologique du Ph vaginal en plusieurs étapes. Source : (4)</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 4 : Observation microscopique de la flore vaginale caractérisée par le score de Nugent; (i) Flore vaginale normale (0-3); Flore vaginale altérée (4-6); Vaginose bactérienne (7-10)</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 5 : Carte thermique des types d'état communautaires du microbiote vaginal</td><td>17</td></tr><tr><td>Figure 6 : Schéma illustrant les 5 classes de microbiotes vaginaux</td><td>18</td></tr><tr><td>Figure 7 : Quantification de l'adhésion aux mucines par Lactobacillus spp. (4.5 x 10<sup>7</sup> CFU/MI) et par les pathogènes génitaux (1.5 x 10<sup>8</sup> CFU/MI)</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 8 : Evolution du microbiome vaginal au cours de la vie d'une femme</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 9 : Flore vaginale saine vs vaginose bactérienne</td><td>27</td></tr><tr><td>Figure 10 : Coloration de Gram (grossissement x1000) représentant une cellule épithéliale vaginale normale (à droite) et une cellule épithéliale vaginale recouverte de bactéries (Clue Cell ; à gauche)</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 11 : Interprétation des résultats de l'autotest Biosynex®</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 12 : Distribution des espèces de Candida chez les femmes avec une CVV aigüe en Europe</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 13 : Les changements et transitions morphologiques de C. albicans au cours du processus d'infection</td><td>37</td></tr><tr><td>Figure 14 : Graphique représentant l'évolution de la fréquence d'usage du mot « probiotique » au cours des années</td><td>50</td></tr><tr><td>Figure 15 : Les différentes étapes de conception des probiotiques</td><td>59</td></tr><tr><td>Figure 16 : Flashcode dirigeant vers le questionnaire</td><td>74</td></tr><tr><td>Figure 17 : Diagramme représentant l'âge des participantes</td><td>75</td></tr><tr><td>Figure 18 : Diagramme en bâtons représentant le pourcentage de participantes ayant eu un ou plusierus des symptômes cités</td><td>75</td></tr><tr><td>Figure 19 : Diagramme représentant en pourcentage la fréquence des symptômes ressentis par les participantes concernées</td><td>76</td></tr><tr><td>Figure 20 : Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant eu une dysbiose vaginale</td><td>76</td></tr><tr><td>Figure 21 : Diagramme en bâtons représentant en pourcentage la/les actions menées par les participantes ayant eu une dysbiose vaginale</td><td>77</td></tr><tr><td>Figure 22 : Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale après avoir pris des antibiotiques</td><td>77</td></tr></table>
<table><tr><td>Figure 23: Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale et qui fument</td><td>78</td></tr><tr><td>Figure 24: Diagramme représentant le nombre de toilettes intimes effectuées par jour</td><td>78</td></tr><tr><td>Figure 25: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant eu une dysbiose vaginale qui pratiquent la douche vaginale</td><td>79</td></tr><tr><td>Figure 26: Diagramme en bâtons représentant le type de produits utilisés lors de la toilette intime</td><td>79</td></tr><tr><td>Figure 27: Diagramme en bâtons représentant le type de sous-vêtements utilisé</td><td>80</td></tr><tr><td>Figure 28: Diagramme représentant le sens d'essuyage aux toilettes des participantes ayant eu une dysbiose vaginale</td><td>80</td></tr><tr><td>Figure 29: Diagramme en bâtons représentant le type de protection hygiènique utilisé par les participantes ayant eu une dysbiose vaginale</td><td>81</td></tr><tr><td>Figure 30: Diagramme représentant la fréquence de changement de protections hygièniques par jour au cours des régles</td><td>81</td></tr><tr><td>Figure 31: Diagramme en bâtons représentant les méthodes contraceptives utilisées par les femmes ayant déjà eu une dysbiose vaginale</td><td>82</td></tr><tr><td>Figure 32: Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale qui se protègent lors d'un rapport sexuel</td><td>83</td></tr><tr><td>Figure 33: Diagramme en bâtons représentant en pourcentage les facteurs de risque de dysbiose vaginale sélectionnés par les participantes</td><td>83</td></tr><tr><td>Figure 34: Diagramme représentant la part des participantes ayant déjà entendu parler des probiotiques vaginaux</td><td>84</td></tr><tr><td>Figure 35: Diagramme en bâtons représentant par quels moyens les participantes concernées ont déjà entendu parler des probiotiques vaginaux</td><td>84</td></tr><tr><td>Figure 36: Diagramme en bâtons représentant en pourcentage les professionnels de santé qui ont déjà conseillé des probiotiques vaginaux aux participantes</td><td>85</td></tr><tr><td>Figure 37: Diagramme représentant en pourcentage les participantes ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux par voie orale et/ou vaginale</td><td>85</td></tr><tr><td>Figure 38: Diagramme représentant en pourcentage la part de participantes n'ayant jamais utilisée de probiotiques vaginaux qui serait prête à en utiliser</td><td>86</td></tr><tr><td>Figure 39: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant ressenti une amélioration des symptômes après la prise de probiotiques vaginaux</td><td>86</td></tr><tr><td>Figure 40: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux qui seraient prêtes à en utiliser à nouveau</td><td>87</td></tr></table>
## Liste des tableaux

<table><tr><td>Tableau I: Classes et propriétés des bactériocines.</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau II: Traitement de la vaginose bactérienne disponibles en France.</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau III: Traitements par voie vaginale de la CVV.</td><td>39</td></tr><tr><td>Tableau IV: Traitements par voie externe de la CVV.</td><td>40</td></tr><tr><td>Tableau V: Exemples de savons intimes disponibles en pharmacie</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau VI: Exemples de classification d'une souche probiotique</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau VII: Spécialités probiotiques destinées à la voie orale disponibles en pharmacie</td><td>65</td></tr><tr><td>Tableau VIII: Spécialités destinées à la voie vaginale.</td><td>67</td></tr><tr><td>Tableau IX: Spécialités postbiotiques destinées à la voie vaginale.</td><td>67</td></tr><tr><td>Tableau X: Spécialité probiotique destinée à la voie externe</td><td>68</td></tr></table>

## Liste des abréviations

**AESA** : autorité européenne de sécurité des aliments

**AMM** : autorisation de mise sur le marché

**ANSM** : agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

**CE** : conformité européenne

**CNCM** : collection nationale de cultures de microorganismes

**COPO** : contraception oestroprogestative orale

**CVV** : candidose vulvo-vaginale

**CVVR** : candidose vulvo-vaginale récidivante

**DGCCRF** : direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes

**DM** : dispositif médical

**DIU** : dispositif intra-utérin

**EGF** : epidermal growth factor

**FAO** : food and agriculture organization

**FDA** : food and drug administration

**FOS** : fructo-oligosaccharides

**FSH** : hormone stimulant le follicule
**GOS**: galacto-oligosaccharides

**GRAS**: generally regarded as safe

**HGF**: hepatocyte growth factor

**HPV**: papillomavirus human

**Ig**: immunoglobulin

**IGF**: insulin-like growth factor

**IL**: interleukine

**IPA**: international probiotics association

**ISAPP**: association scientifique internationale pour les probiotiques et les prébiotiques

**IST**: infection sexuellement transmissible

**KGF**: keratonocyte growth factor

**LH**: hormone lutéinisante

**MBL**: mannose binding lectin

**MCP**: monocyte chemoattractant protein

**MIP**: maladie inflammatoire pelvienne

**NK**: natural killer

**OMS**: organisation mondiale de la santé

**pH**: potentiel hydrogène

**QPS**: qualified presumption of safety

**SAMs**: surface-active-molecules

**Saps**: aspartyl proteinases

**TLPs**: toll like receptors

**VB**: vaginose bactérienne

**WHO**: world health organization
## Introduction

Nous vivons dans un monde peuplé de bactéries et de microorganismes qui selon certaines conditions peuvent passer d'un état commensal à un état pathogène. Dans notre organisme il en est de même. Ce monde propre à chacun est constitué de plusieurs ensembles de micro-organismes vivants dans des écosystèmes donnés qui forment ce que l'on appelle le microbiote. Ainsi nous entendons beaucoup parler du microbiote intestinal, grande star du domaine, mais qu'en est-il du microbiote vaginal ? Découvert pour la première fois par le professeur Döderlein puis étudié par ses pairs comme Ravel, le microbiote vaginal a son propre rôle à jouer et est un pilier de la santé des femmes.

Au cours de la vie d'une femme, ce dernier ne va cesser d'évoluer en réponse à différents facteurs pouvant mener à un déséquilibre et être à l'origine d'une dysbiose vaginale. Et malheureusement ces dysbioses sont fréquentes et de nombreuses femmes en feront l'expérience au cours de leur vie. Les principales dysbioses vaginales rencontrées sont la vaginose bactérienne (VB) et la candidose vulvo-vaginale (CVV) qui peuvent être à l'origine de symptômes désagréables et gênants à supporter au quotidien, et pire si elles ne sont pas prise en charge. En effet, les dysbioses vaginales favoriseraient le risque de transmission d'infections sexuellement transmissibles et diminueraient les chances de concevoir. Actuellement, les traitements reposent sur les antibiotiques et les antifongiques mais dans certains cas ce n'est pas suffisant et les récidives sont fréquentes. Le problème est que les agents infectieux développent de plus en plus de résistances à ces traitements qui peuvent eux même conduire à un déséquilibre du microbiote vaginal en déstabilisant l'homéostasie de cet environnement fragile. Dans le but de préserver de manière optimale le microbiote vaginal, les probiotiques vaginaux pourraient être une solution à cette situation, tout comme le sont les probiotiques intestinaux dans les troubles gastro-entérologiques.

Dans une première partie nous allons évoquer la physiologie féminine et essayer de comprendre le microbiote vaginal. Ensuite, nous nous intéresserons aux principales dysbioses vaginales représentées par la vaginose bactérienne et la candidose vulvo-vaginale ainsi qu'à leurs traitements. Dans un second temps, nous retracerons l'histoire des probiotiques vaginaux, leurs réglementations, leurs utilisations et nous nous pencherons sur l'analyse d'études cliniques à propos de leur efficacité. Puis, nous présenterons un travail personnel mené sous la forme d'un questionnaire visant à établir un état des lieux des dysbioses vaginales et de leurs facteurs de risque, ainsi que de la connaissance et de l'utilisation des probiotiques vaginaux. Enfin, nous interrogerons des professionnels de santé sur leur avis et leur utilisation des probiotiques vaginaux dans la prise en charge des patientes atteintes de dysbiose. Ce travail a donc pour but de répondre à la problématique suivante : quel est l'intérêt de l'utilisation des probiotiques dans la prise en charge des dysbioses vaginales ?
# 1. L'environnement vaginal

## 1.1 Anatomie et physiologie de l'appareil génital féminin

L'appareil génital féminin se divise en deux parties : les organes génitaux internes (ovaires, trompes utérines, utérus et vagin) et les organes génitaux externes (vulve). Ici nous nous intéresserons plus particulièrement aux organes génitaux internes.

Leurs rôles est d'assurer la production de gamète femelles et d'assurer un milieu favorable à la réception des gamètes mâles (spermatozoïdes), à la fécondation mais aussi au développement du fœtus et à son expulsion.(1)

### 1.1.1 Les organes génitaux internes et externes

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Coupe frontale de l'appareil génital féminin.
Source : microbiologiemédicale.fr</figcaption></figure>

### a. Les ovaires

Les ovaires, présents au nombre de 2, sont des organes longs de 3 à 5 cm situés de part et d'autre de l'utérus auquel ils sont attachés via le ligament propre de l'ovaire. Ils sont constitués de cellules fusiformes, de fibres de collagène et de substance fondamentale.(1)(2)
Les ovaires ont deux fonctions. La première est d'assurer la production des cellules reproductrices de la femme, les ovules, par le processus de l'ovogenèse. La seconde est de produire les hormones sexuelles féminines, les œstrogènes et la progestérone.

Leur fonctionnement est contrôlé par l'antéhypophyse via l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone stimulant le follicule (FSH).(1) Ainsi chaque mois de la puberté à la ménopause, un des deux ovaires produit en alternance avec l'autre un ovocyte mature qui sera libéré lors de l'ovulation.

## b. Les trompes utérines

Les trompes utérines, aussi appelées trompes de Fallope, relient les ovaires à l'utérus. Elles sont deux et sont en forme de tunnels de 10 cm de long, divisés en quatre parties : le segment interstitiel, l'isthme, l'ampoule et le pavillon.(1)

La trompe associée à l'ovaire ovulant capte l'ovocyte grâce à des projections appelées « franges de la trompe ». Ces franges réalisent un mouvement de balayage aboutissant à un courant qui pousse l'ovocyte dans la trompe.(2)

Ensuite les cellules ciliées présentent sur les parois de la trompe prennent le relais, elles effectuent une action péristaltique en créant un courant liquidien permettant d'amener l'ovule jusqu'à l'utérus.(2)

La fécondation a le plus souvent lieu dans la trompe car la viabilité d'un ovocyte est de 24h mais son voyage jusqu'à l'utérus prend 3 à 4 jours.(1) Les spermatozoïdes doivent donc remonter jusqu'à la trompe pour le féconder.

## c. L'utérus

L'utérus est situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le rectum, il mesure environ 7 cm de longueur et 5 cm de largeur mais il peut s'élargir jusqu'à 60 fois lors de la grossesse.(2)

Il est le lieu de l'implantation de l'embryon, son rôle est d'héberger et de nourrir ce dernier jusqu'au terme de la grossesse.

L'utérus est constitué de 3 parties :(2)

* Le fond de l'utérus qui est directement relié aux trompes utérines

* Le corps où l'implantation aura lieu en situation normale

* Le col de l'utérus
Le col joue un rôle important puisqu'il laisse passer les spermatozoïdes du vagin à l'utérus via le canal endocervical. Il possède une grande capacité de dilation pour laisser passer le nouveau-né lors de l'accouchement.

Son autre rôle est de protéger les voies génitales hautes des infections bactériennes grâce à son épithélium endocervical muco-sécrétant, au niveau de l'endocol, qui est influencé par le cycle hormonal.(1) En effet, la région de l'endocol est responsable de la production et de la sécrétion de la glaire cervicale dont le pH est légèrement alcalin et dont le rôle principale est d'humidifier et de protéger la muqueuse vaginale des agents pathogènes.

La consistance de la glaire cervicale varie sous le contrôle des hormones et sera donc différente selon la partie du cycle menstruel. (microbiologiemedicale.fr)

La paroi de l'utérus est composée de 3 couches de tissu :(2)

* La plus interne correspond à l'endomètre où l'embryon s'implantera. Il desquame à chaque début de cycle si il n'y a pas eu de nidation, sous l'effet de la chute d'hormones. Sa desquamation se traduit par un écoulement de sang que l'on appelle menstruation. Il est formé de trois couches de cellules : la couche basale, la couche spongieuse et la couche compacte. Les deux dernières forment la couche fonctionnelle de l'endomètre qui subit de nombreuses modifications au cours du cycle.

* Le myomètre, couche intermédiaire, est constitué de tissu musculaire lisse. Il se contracte lors des menstruations et de l'accouchement pour permettre l'expulsion du sang et du nouveau-né.

* Le périmétrium, couche externe, se compose du péritoine viscéral.

### d. Le vagin

Le vagin s'étend du col de l'utérus jusqu'à la vulve à l'extérieur du corps. C'est un conduit musculaire et membraneux, souple, élastique et contractile. Il mesure 8 à 10 cm de longueur et peut s'étendre encore plus lors des rapports sexuels ou de l'accouchement grâce à ses nombreux replis.(2)

Sa paroi est constituée d'un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé.(1) Ses cellules superficielles vont sécréter tout au long du cycle menstruel du glycogène en plus ou moins grande quantité selon l'influence des hormones.

La paroi vaginale est lubrifiée par le mucus cervical et par le mucus sécrété par les glandes des petites lèvres.
Les 3 principales fonctions du vagin sont d'être l'organe de la copulation, il reçoit le pénis lors de la pénétration et recueille ainsi les spermatozoïdes, d'être la voie d'évacuation des sécrétions vaginales et des menstruations et enfin d'être la voie de passage du nouveau-né lors de l'accouchement.

### 1.1.2 Le cycle menstruel

Le cycle menstruel correspond à la série de modifications cycliques que subit l'endomètre chaque mois en réponse aux variations des taux sanguins d'hormones ovariennes.(2)

La durée moyenne de ce cycle est de 28 jours mais cela varie d'une femme à l'autre.

Durant cette période on distingue 3 phases :

*   **Jour 1 à 5 : la phase menstruelle**

L'arrivée des menstruations marque le premier jour du cycle menstruel. La couche fonctionnelle de l'endomètre se détache et s'écoule par le vagin. Le volume sanguin perdu est compris entre 50 et 150 ml.(2) Ce phénomène est dû à la chute du taux d'œstrogène et de progestérone qui induit une ischémie de la couche fonctionnelle de l'endomètre par la vasoconstriction des artères spiralées irriguant cette dernière.(1)

*   **Jour 6 à 14 : la phase proliférative**

Elle est déclenchée grâce à la sécrétion d'œstrogènes par les follicules ovariens en développement.(1) Une nouvelle couche fonctionnelle de l'endomètre se forme, notamment avec des glandes endométriales, et se vascularise.(2) Au quatorzième jour l'ovulation a lieu en réponse au pic de LH. A la fin de la phase proliférative l'endomètre a doublé d'épaisseur.(1)

*   **Jour 15 à 28 : la phase sécrétoire**

Le corps jaune sécrète de la progestérone ce qui augmente la vascularisation de l'endomètre et entraine la sécrétion de glycogène et de nutriments par les glandes endométriales.(1) (2)

Au cours du cycle menstruel la composition de la glaire cervicale varie également.

Au moment des menstruations la glaire cervicale n'est pas présente en grande quantité puis pendant la phase proliférative elle va devenir de plus en plus abondante et « filante » sous l'effet des œstrogènes et ce jusqu'à la phase ovulatoire.
À l'ovulation elle sera présente sous sa forme la plus abondante, filante et limpide car riche en eau ce qui permettra de favoriser le passage des spermatozoïdes.

Enfin en phase sécrétoire la glaire cervicale devient plus épaisse sous l'effet de la progestérone. Elle forme alors une barrière physique contre les agents bactériens et biochimiques de par son pH alcalin et une enzyme bactériolytique, le lysozyme.(3)

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Le cycle menstruel.
Source : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.</figcaption></figure>

### 1.1.3 Le pH vaginal

Le potentiel hydrogène (pH) est une échelle numérique de la concentration en ion hydrogène dans une solution aqueuse représentant la mesure de l'acidité ou de l'alcalinité d'une solution ou d'un milieu.

En 1899, Soren Sorensen, chimiste danois, est le premier à évoquer le rôle du pH dans l'homéostasie vaginale.

Le pH d'un vagin sain est compris entre 3,8 et 4,4. La théorie est que le pH acide du vagin est obtenu grâce à l'acide lactique produit par les Lactobacilles et les autres bactéries productrices utilisant le glycogène comme substrat. Cette acidité permet de protéger le vagin contre les agents pathogènes.
Le pH acide est maintenu grâce à 4 sources :(4)

* Action des œstrogènes sur l'épithélium vaginal : augmentation de la production intraépithéliale de glycogène

* Métabolisme extracellulaire de glycogène par les bactéries

* Métabolisme intracellulaire de glycogène par les cellules intermédiaire de l'endomètre

* Sécrétion de protons par les cellules épithéliales vaginales

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Régulation physiologique du pH vaginal en plusieurs étapes. Source :(4)</figcaption></figure>
### 1.1.4 Le microbiote vaginal

#### a. Description et classification

Un microbiote correspond à l'ensemble des microorganismes vivant dans un écosystème donné. Dans cette thèse nous allons nous intéresser plus particulièrement au microbiote vaginal.

Pour commencer, la flore bactérienne vaginale a été décrite pour la première fois en 1892 par le gynécologue allemand Albert Döderlein qui lui donnera son nom, la flore de Döderlein. Il décrit ainsi la première espèce de Lactobacille : *L. genus*. (4) Depuis, plus de 120 espèces de Lactobacilles ont été identifiées.(5)

Le vagin contient $10^{10}$ à $10^{11}$ bactéries(6) parmi lesquelles on peut retrouver près de 250 espèces différentes.(5) Le microbiote vaginal est influencé par le microbiote oral et anal.(5)

Le microbiote vaginal est composé majoritairement de bactéries saprophytes : les Lactobacilles (90%). Les espèces restantes sont essentiellement des germes commensaux qui peuvent devenir pathogènes si l'équilibre est rompu : *Candida albicans*, *Gardnerella vaginalis*, *Prevotella spp...*

Il s'agit d'une relation symbiotique entre le microbiote et son hôte. Le vagin fournit un environnement favorable au développement des Lactobacilles qui vont à leur tour le protéger des infections.(7) Ainsi il y a un équilibre entre les germes pathogènes et non pathogènes.

En 1990, une première classification du microbiote vaginal est établie, le score de Nugent (8). Ce score évalue la présence et l'abondance des Lactobacilles et des bactéries anaérobies. Il est obtenu par examen direct des sécrétions vaginales après coloration de Gram.

* Score de 0 à 3 : flore normale

Une flore vaginale normale se caractérise par une flore simple dominée par les Lactobacilles.(7)

* Score de 4 à 6 : flore intermédiaire

Les Lactobacilles sont présents de manière moins importante. On retrouve également d'autres espèces bactériennes anaérobies. Il y a un déséquilibre mais on ne parle pas encore de vaginose.

* Score de 7 à 10 : vaginose bactérienne

Disparition des Lactobacilles qui laissent place à une flore polymicrobienne dominée par des bactéries anaérobies.(9) *Gardnerella vaginalis* est le germe le plus souvent identifié à ce stade.(6)
a

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4:** Observation microscopique de la flore vaginale caractérisée par le score de Nugent; (i) Flore vaginale normale (0-3); Flore vaginale altérée (4-6); Vaginose bactérienne (7-10). Source: (10)</figcaption></figure>

L'avantage de ce score est qu'il est simple et standardisé. Mais ses inconvénients sont qu'il est observateur-dépendant et non spécifique sur les Lactobacilles.

En général, le microbiote vaginal normal d'une femme est dominé par 1 ou 2 espèces de Lactobacilles.

En 2011, Ravel et al identifient 5 classes de microbiote vaginal en fonction de l'espèce dominante de Lactobacille : (11)

* Classe 1 : dominée par *L. crispatus*

* Classe 2 : dominée par *L. gasseri*

* Classe 3 : dominée par *L. iners*

* Classe 4 : non dominée par *Lactobacillus*, dominé généralement par *G. vaginalis* et *A. vaginae*

* Classe 5 : dominée par *L. jensenii*

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5:** Carte thermique des types d'état communautaires du microbiote vaginal. Source : (9)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Schéma illustrant les 5 classes de microbiotes vaginaux.</figcaption></figure>

Source : (12)

Les 4 espèces retrouvées le plus fréquemment sont par ordre, *L. crispatus* (59%), *L. iners* (22%), *L. gasseri* (16%) puis *L. jensenii* (3%). (13)

Le microbiote vaginal est un microbiote dynamique car au cours de la vie d'une femme celui-ci aura tendance à transitionner d'une classe à l'autre en fonction de différents facteurs (menstruations, activité sexuelle...).(9)

b. Les Lactobacilles : caractéristiques et rôles

Les Lactobacilles appartiennent à la famille des Lactobacillaceae. Ce sont des bactéries à Gram positif présentent sous la forme de cocobacille ou de bâtonnet. Ils ont besoins de peu d'oxygène pour survivre, on dit qu'ils sont micro-aérophiles. (14)

Ces bactéries ont mis en place différents mécanismes de défense, que nous allons décrire, pour lutter contre les pathogènes de la cavité vaginale.
1) **Inhibition de l'adhésion du pathogène à la paroi vaginale :**

* **Adhésion à la paroi vaginale**

Les Lactobacilles sont capables d'adhérer à la paroi vaginale selon plusieurs mécanismes.

Adhésion aux cellules épithéliales via :

- Mécanismes spécifiques : adhésion grâce aux surface-active molecules (SAMs) qui sont des adhésines, des exopolysaccharides, de l'acide lipoteichoque, des peptidoglycanes ou encore des enzymes telle que les aldolases (13) (15)

- Mécanisme non-spécifiques : interactions physico-chimiques telles que les forces de Van Der Waals, les forces électrostatiques, les liaisons hydrogènes... (15)

Adhésion aux mucines :

Les mucines constituent l'un des principaux composants du fluide vaginal dont la fonction première est de protéger l'utérus et le vagin des infections. Ce sont des macromolécules formant un complexe protéïque capable de former un gel en captant les molécules d'eau. (16)

La plupart des Lactobacilles et certains pathogènes (C. albicans, N. gonorrhoeae...) peuvent se lier à ces mucines grâce aux mucin-binding proteins (MBP) leur permettant de former un biofilm sur l'épithélium vaginal.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Quantification de l'adhésion aux mucines par Lactobacillus spp. (4.5 x 10⁷ CFU/MI) et par les pathogènes génitaux (1.5 x 10⁸ CFU/MI).</figcaption></figure>

Source : (15)
### Adhésion à la fibronectine humaine :

La fibronectine est une glycoprotéïne qui existe sous forme soluble dans les fluide physiologiques comme le fluide vaginal et sous forme fibrillaire dans la matrice extracellulaire à la surface des cellules et des muqueuses.

Elle joue un rôle clé dans l'adhésion de la flore vaginale à la matrice extracellulaire de la muqueuse vaginale. Les microorganismes peuvent s'y lier grâce à la fibronectin-binding protein (FBP). (7)

Cette capacité d'adhésion empêche l'installation des pathogènes en bloquant les sites de fixation. Ces derniers ne pouvant plus s'installer sont alors éliminés dans le fluide vaginal.

* **Production de biosurfactant**

Les biosurfactants sont des molécules amphiphiles qui agissent en modulant les tensions de surface et d'interface entre solution aqueuse et émulsion. Ils sont composés de glycopeptides et de lipoprotéines.

Les biosurfactants produits par les Lactobacilles empêchent l'adhésion des pathogènes à la surface de l'épithélium vaginal. Certains empêchent même la formation de biofilm par C. albicans, E. coli, Klebsiella spp., ou encore Enterobacter aerogenes. (7)

## 2) Inhibition de la croissance des pathogènes :

* **Production d'acide lactique**

L'un des principaux rôles des Lactobacilles est de produire de l'acide lactique afin de maintenir un pH acide (<4) au niveau du vagin.

Chez les femmes présentant un microbiote vaginal dominé par Lactobacillus, il a été montré que la concentration en acide lactique est inversement proportionnelle au pH, ce qui indique que l'acidification du vagin est principalement due à l'acide lactique. De plus, il a été démontré que le pH vaginal est le plus acide lorsque L. crispatus domine. (17)

L'élément de base utilisé pour cette production est le glycogène obtenu notamment grâce aux hormones sexuelles féminines. En effet, les œstrogènes vont stimuler la prolifération de l'épithélium vaginal et donc stimuler la production intraépithéliale de glycogène par ses cellules superficielles. Ensuite la progestérone va activer la cytolyse épithéliale ce qui va également libérer du glycogène. (5)
Cependant les Lactobacilles ne peuvent pas utiliser directement le glycogène comme substrat car ils ne peuvent pas le dégrader tel quel. Cela nécessite l'intervention d'une alpha amylase sécrétée par les cellules épithéliales vaginales, qui transforme le glycogène en oligosaccharides (maltose, maltotriose et maltotetraose) que les lactobacilles pourront transformer en acide lactique. (18)

L'acide lactique peut être produit sous 2 formes isomères : la forme lévogyre (L-acide lactique) et la forme dextrogyre (D-acide lactique).

Les cellules épithéliales du vagin sécrètent du L-acide lactique (<15%) (13) alors que certains Lactobacilles peuvent sécréter les deux isomères comme *L. crispatus* et *L. gasseri*.

Quant à *L. iners*, il ne peut sécréter que la forme lévogyre et *L. jensenii* uniquement la forme dextrogyre. (19)

En fonction du pH vaginal l'acide lactique sera présent sous forme protonée (active : virucide, bactéricide et immunomodulatrice) ou sous forme lactate (inactive), il y a un équilibre entre les deux.
(13)

Lorsque la flore vaginale est normale avec un pH <3,9 c'est la forme protonée de l'acide lactique qui domine au dépend de sa forme lactate. Et c'est l'acide lactique lévogyre sous forme protonée qui présente les meilleures propriétés antimicrobiennes et immunomodulatrices. En effet cette forme est capable de pénétrer à l'intérieur des cellules bactériennes et d'induire leur mort en acidifiant leur cytosol. (19)

Quant à la forme dextrogyre, elle module la matrice métalloprotéinase responsable, avec la hyaluronidase 1, de l'exfoliation de l'épithélium vaginal et donc module la libération de glycogène. (19)
(13)

* **Production de peroxyde d'hydrogène (H2O2):**

Pendant longtemps la production in vitro de peroxyde d'hydrogène par les lactobacilles été associée à un rôle essentiel dans la protection de la flore vaginale contre les bactéries pathogènes.

Cependant cette production est remise en cause car il a été démontré qu'in vivo les lactobacilles ne produisent pratiquement pas d'H2O2.(20)

En effet, 3 causes ont été établies :

- La pression en oxygène très faible dans le vagin empêche la production d'H2O2

- Propriété antioxydante du fluide vaginal bloque l'activité d'H2O2

- Toxicité plus importante d'H2O2 envers les lactobacilles que les bactéries pathogènes
Mais il a été démontré que les lactobacilles producteurs d'H2O2 activent de manière plus importante l'immunité innée en interagissant avec l'hôte. Ils sont capables de stimuler la sécrétion de peptides antimicrobiens (lactoferrine, muramidase) par les cellules épithéliales vaginales. (21)

L. crispatus a démontré la plus grande capacité à produire de l'H2O2, sa présence a été associée à une faible concentration en cytokines pro-inflammatoires. (22)

C'est donc plutôt l'interaction entre les lactobacilles capables de produire du peroxyde d'hydrogène, et non le peroxyde d'hydrogène lui-même, avec l'hôte qui permet une action anti-pathogène.

## • Production de bactériocines :

Les Lactobacilles sont capables de sécréter des peptides antimicrobiens que l'on appelle bactériocines. Ils les produisent par synthèse ribosomique.

Ces bactériocines agissent en formant des pores dans la membrane cytoplasmique des bactéries pathogènes ce qui provoque leur mort cellulaire.

Leur action antibactérienne agit majoritairement contre des bactéries Gram positives. (23)

Ils existe plusieurs types de bactériocines, elles sont catégorisées selon 3 classes : (23)

<table><caption>**Table 1.** Classes and properties of bacteriocins from lactic acid bacteria.</caption><thead><tr><td>Class</td><td>Typical Producing Species</td><td>Properties</td><td>Examples (References)</td></tr></thead><tbody><tr><td>I</td><td>Lactobacillus lactis subsp. lactis</td><td>Contain unique amino acids, i.e., lanthionine and methyllanthionine; &lt;5 kDa</td><td>nisin, lactocin, mersacidin [11,13,34,35]</td></tr><tr><td>IIa</td><td>Leuconostoc gelidum</td><td>Heat stable, non-modified, cationic, hydrophobic peptides; contain a double-glycine leader peptide; pediocin-like peptides; &lt;10 kDa</td><td>pediocin PA1, sakicin A, leucocin A [13,27,36,37]</td></tr><tr><td>IIb</td><td>Enterococcus faecium</td><td>Require synergy of two complementary peptides; mostly cationic peptides</td><td>lactococcin G, plantaricin A, enterocin X [29,30]</td></tr><tr><td>IIc</td><td>Lactobacillus acidophilus</td><td>Affect membrane permeability and cell wall formation</td><td>acidocin B, entereocin P, reuterin 6 [35]</td></tr><tr><td>III</td><td>Lactobacillus helveticus</td><td>Heat-labile; large molecular mass peptides; &gt;30 kDa</td><td>lysostaphin, enterolysin A, helveticin J [11,13,29,34]</td></tr></tbody></table>

<caption>Tableau I: Classes et propriétés des bactériocines.
Source: (23)</caption>

L. crispatus et L. gasseri produisent des bactériocines de type IIa et IIc ce qui leur permet notamment d'inhiber la croissance de Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli ou encore Enterococcus faecalis. (9)
### 1.1.5 Immunité vaginale

Tout comme le reste de l'organisme, la cavité vaginale est protégée des infections par le système immunitaire. En complément de ce rôle protecteur, le système immunitaire de la muqueuse génitale doit faire preuve de tolérance envers certaines substances exogènes comme les spermatozoïdes, le fœtus ou le placenta.

En premier lieu, c'est l'immunité innée, transmise génétiquement, qui va intervenir. Elle représente l'une des premières barrières contre les pathogènes, elle est rapide, non-spécifique, ne possède pas de mémoire et est à l'origine de la réaction inflammatoire. Les principaux acteurs cellulaires de cette immunité sont les polynucléaires neutrophiles, les macrophages, les monocytes et aussi les lymphocytes Natural Killer (NK). En plus d'éliminer les pathogènes, ils peuvent sécréter des cytokines pro-inflammatoires telles que l'interleukine-1 (IL-1), l'IL-6 et le TNF-alpha qui permettent la médiation de la réponse immunitaire. (24) L'épithélium vaginal héberge des macrophages et des cellules dendritiques qui jouent le rôle de cellules présentatrices d'antigène ce qui en fait le premier lieu d'induction de la réponse immune. La flore commensale joue également un rôle au sein de l'immunité innée.

Les cellules phagocytaires de l'immunité innée détectent les agents pathogènes notamment grâce à des récepteurs que l'on appelle les Toll Like Récepteurs (TLRs). Tous les TLRs sont exprimés au niveau du tractus génital féminin, plus particulièrement les TLRs-1 et 3 et TLRs-5 et 6 qui sont présents sur les cellules de l'épithélium vaginal. L'activation de leurs TLRs va conduire à la sécrétion de substances bactéricides et de molécules inflammatoires. (25)

Une autre molécule joue un rôle essentiel dans l'immunité innée, il s'agit de la Mannose Binding Lectin (MBL) sécrétée par les cellules épithéliales. Lorsqu'elle se fixe à la surface d'un pathogène cela déclenche l'activation du système du complément. Ce système constitué de protéines favorise le processus d'opsonisation consistant au recouvrement de la membrane cellulaire du pathogène pour favoriser sa phagocytose. Le complément met également en jeu un complexe d'attaque membranaire capable de former des pores dans la membrane cellulaire des pathogènes conduisant ainsi à leur lyse.

Ensuite nous avons l'immunité adaptative, propre à chaque individu et qui se développe au fur et à mesure. Celle-ci est plus longue à mettre en place mais elle est spécifique et possède une mémoire. Elle se divise en deux groupes : l'immunité à médiation cellulaire et l'immunité à médiation humorale. La première conduit à l'activation des lymphocytes T CD4+ helper et des CD8+ qui sont cytotoxiques et spécifiques d'un antigène, alors que la seconde aboutit à la sécrétion d'anticorps dirigés contre les pathogènes, les immunoglobulines, via les lymphocytes B et les plasmocytes.
Ces différents types d'immunité agissent en synergie pour offrir une protection optimale contre les agents pathogènes.

Les hormones féminines jouent également un rôle dans la régulation de l'immunité. En effet, au niveau du vagin et de l'utérus, l'œstradiol et la progestérone régulent la réponse immunitaire en agissant par des médiateurs émis par les cellules épithéliales : epidermal growth factor (EGF), insulin like growth factor-1 (IGF-1), hepatocyte growth factor (HGF) et keratinocyte growth factor (KGF). De plus, il semblerait que les œstrogènes orientent la différenciation des lymphocytes T helper en type 1, soit en une réponse immune cellulaire et inflammatoire, alors que la progestérone conduirait plutôt à une différentiation de type 2, soit une réponse immune humorale et tolérante. (26)

### 1.1.6 Evolution du microbiote et du pH vaginal au cours de la vie d'une femme

La flore vaginale évolue constamment durant la vie d'une femme, on parle de microbiote dynamique.

* De la naissance à l'enfance

La première colonisation bactérienne a lieu lors de l'accouchement par voie vaginale, c'est ainsi que la mère transmet son microbiote au bébé, on parle de transmission verticale.

Pendant les 2 à 4 premières semaines de vie les œstrogènes maternels favorisent la prolifération et l'épaississement des cellules de la muqueuse vaginale et ainsi la production de glycogène. Par la suite, l'accumulation d'acide lactique produit par les Lactobacilles permet une diminution du pH vaginal à 4,5. Cependant cette phase est de courte durée car les œstrogènes maternels finissent par être métabolisés, la muqueuse vaginale s'amincit, le niveau de glycogène diminue et on obtient un pH neutre. (4)

Pendant l'enfance le microbiote vaginal est alors dominé par la flore vaginale fongique retrouvée chez la mère c'est-à-dire le plus souvent par *Candida albicans*. (27) En effet, les hormones sexuelles ne sont pas encore actives donc si il n'y a pas d'œstrogènes il n'y a pas de glycogène et donc pas de Lactobacilles.

Cela montre également qu'une flore dominée par *C. albicans* n'est pas responsable systématiquement d'infection symptomatique. (27)

* Stade prépubère :

Au stade prépubère la flore vaginale est polymicrobienne. Une étude a montré que la flore vaginale d'adolescentes (14-18 ans) est comparable au microbiote vaginal de femmes adultes diagnostiquées avec une vaginose bactérienne. (28)
Les Lactobacilles n'étant pas dominants la concentration en acide lactique est faible menant à un pH neutre.

De plus, L. acidophilus, producteur d'H2O2, serait le Lactobacille prédominant à ce stade. (4)

* **Stade reproductif :**

Chez les femmes en âge de procréer, le développement folliculaire contribue à la production d'œstrogènes qui vont induire l'épaissement de l'épithélium vaginal et ainsi la production de glycogène comme vu précédemment.

La présence de glycogène permet le développement des Lactobacilles qui seront alors dominants dans un microbiote vaginal sain avec un pH acide inférieur à 4,5. Cet environnement est également propice au développement d'autres microorganismes tels que Atopodium, Leptotrichia, Leuconostoc, Megasphaera, Pediococcus, Streptococcus et Weissella. (29)

* **Variations au cours du cycle menstruel :**

Au cours du cycle menstruel les variations hormonales vont être à l'origine de changement au niveau du microbiote vaginal ainsi que du pH.

En effet, les œstrogènes contrôlent la viscosité des sécrétions, le dépôt de glycogène et la concentration en dioxyde de carbone. Cela va induire des variations dans les espèces présentes de Lactobacilles et d'autres microorganismes.

Durant la phase proliférative les œstrogènes stimulent la croissance de l'épithélium vaginal et accroit la libération de glycogène dans le vagin jusqu'à l'ovulation où il sera maximal. Les Lactobacilles seront donc nombreux et la concentration en acide lactique élevée conduisant ainsi à un pH acide <4,5.

Puis à la phase sécrétoire, les œstrogènes diminuent entrainant l'affinement de l'épithélium vaginal et donc l'augmentation du pH. (4)

Une étude a montré qu'au cours des menstruations le pH vaginal était d'abord basique au 2ème jour (pH = 6) puis diminuait progressivement pour redevenir acide au 4ème jour (pH = 4). (30)

* **Stade de ménopause :**

À la ménopause il y a une diminution importante des œstrogènes qui est l'origine de l'affinement de l'épithélium vaginal.
En effet, la muqueuse vaginale va finir par s'atrophier. Cela va induire la diminution de la sécrétion de glycogène par les cellules épithéliales et donc la diminution des Lactobacilles et de l'acide lactique conduisant à l'augmentation du pH qui se rapproche alors de 5. (4)

Cette augmentation de pH est propice à l'installation de bactéries pathogènes.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Evolution du microbiome vaginal au cours de la vie d'une femme.</figcaption></figure>

Source : (12)

## 1.2 Déséquilibre de la flore vaginale

### 1.2.1 La vaginose bactérienne

#### a. Définition

La vaginose bactérienne (VB) est une dysbiose vaginale se caractérisant par la raréfaction des lactobacilles et la multiplication de germes anaérobies tels que *Gardnerella vaginalis*, *Atopodium vagineae*, *Megasphera*, *Prevotella*... Ces bactéries peuvent être présentes de manière commensale en faible quantité à l'état normal et devenir pathogènes lorsque les conditions le permettent. Selon Ravel, la VB se situe dans la classe IV de sa classification.

Les symptômes de la VB se traduisent généralement par des pertes vaginales jaunâtres et malodorantes (odeur caractéristique de poisson). Cependant, la VB peut aussi être asymptomatique.

À l'échelle mondiale, la VB touche 23 à 29% des femmes et son traitement coûte près de 4,8 milliards de dollars chaque année. (31) En France, la prévalence de la VB serait de 15 à 20%. (32)
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Flore vaginale saine vs vaginose bactérienne.
Source : (12)</figcaption></figure>

b. Mécanisme d'action

On peut retrouver de nombreuses bactéries dans la VB comme *Gardnerella*, *Prevotella*, *Atopodium*, *Mobiluncus*, *Bifidobacterium*...

*Gardnerella vaginalis* est l'une des principales bactéries pathogènes identifiées dans la vaginose bactérienne. Elle possède une grande capacité d'adhésion à la paroi vaginale et elle utilise une sialidase pour hydrolyser l'acide sialique des sialoglycanes du mucus vaginal et ainsi l'affaiblir. Elle sécrète également la vaginolysine, composé toxique porogène, qui entraine la lyse des cellules épithéliales vaginales. (6)

G. vaginalis est capable de former un biofilm à la surface de la paroi vaginale. Il existe une synergie d'action entre G. vaginalis et A. vaginae, seconde bactérie la plus incriminée, dans la formation de ce biofilm. La présence d'A. vaginae favoriserait les récidives de VB. (5)

Le biofilm correspond à une population organisée de microorganismes adhérant entre eux et sur une surface, souvent englobée dans une matrice polymérique auto-produite et exprimant des propriétés biologiques spécifiques. (33)

Il y a 5 phases dans la formation du biofilm polymicrobien : (6) (33)

Phase 1 : attachement à la surface des cellules épithéliales vaginales.

Phase 2 : agrégation des germes et sécrétion de matrice extracellulaire.

Phase 3 : formation de microcolonies composées des bactéries initiales et de bactéries qui s'attachent sur le biofilm en formation.

Phase 4 : stade de maturation, développement des microcolonies et de la structuration du biofilm.

Phase 5 : détachement et dissémination de certaines bactéries pour coloniser d'autres surfaces.
Ce biofilm polymicrobien forme une barrière de protection pour les bactéries qu'il abrite. Il est capable de résister à l'acide lactique et ainsi de persister dans le tractus génital mais offre aussi une protection plus importante contre les antibiotiques et le système immunitaire. (33)

D'autres bactéries peuvent être présentes comme celles appartenant au genre des *Prevotella*, des *Bacteroides* (bacille G-) et des *Peptostreptococcus* (G+) qui sont responsables de la mauvaise odeur des sécrétions vaginales par la production de putrescine, de cadavérine et de triméthylamine. (34)

### c. Réaction immunitaire au cours de la VB

Lorsque le vagin est atteint d'une dysbiose comme la vaginose bactérienne, le système immunitaire s'active. Bien sûr cette réponse immune peut être très variée en fonction de chaque femme mais certains facteurs sont retrouvés de manière assez constante.

C'est le cas pour l'élévation du taux d'interleukine (IL) 1beta, cytokine pro-inflammatoire, retrouvée à un taux jusqu'à 13 fois supérieur à celui de femmes non atteintes de VB. (35) Cette cytokine entraine la production par la muqueuse vaginale d'IgA dirigées spécifiquement contre *G. vaginalis*.

L'analyse d'écouvillons vaginaux a également montré que la présence de *G. vaginalis* est corrélée à la diminution de l'IP-10 et à l'augmentation de l'IL-12, l'IL-8, et de l'IL-1a. A. vaginae entraine la même variation de ces cytokines inflammatoires. Quant à *Prevotella* spp., des taux plus élevés d'IL-1beta, d'IL-8 et d'interféron (IFN) -g ont été observés. (36)

Néanmoins, *G. vaginalis* possède des capacités de défense. Grâce à sa sialidase elle limite l'action de l'interleukine 1beta. Elle limite aussi l'action des cellules dendritiques en bloquant leur maturation et ainsi leur sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. La réaction inflammatoire locale est alors affaiblie. (37)

Une autre interleukine pourrait jouer un rôle majeur dans la réponse immune lors de VB, il s'agit de l'IL-36G. La présence de l'IL-36G stimulerait les signaux pro-inflammatoires et l'infiltration de neutrophiles. En effet, cette étude montre l'augmentation significative de cette IL-36G dans les cellules épithéliales vaginales de femmes atteintes de VB. Cette augmentation serait d'autant plus importante en présence d'un cocktail polymicrobien qu'en présence de bactéries responsables de VB seules, ce qui laisse penser à une synergie d'action entre ces bactéries. (38)
d. Diagnostic

Les premiers critères de diagnostic de la VB ont été établies en 1983 par Richard Amsel. (11)

Selon lui, pour présenter une VB, il fallait qu'au moins 3 des 4 critères suivants soient présents :

* Leucorrhée grisâtre adhérente à la paroi vaginale

* Mauvaise odeur vaginale

* pH vaginal > 4,5

* Présence de clue-cell (cellules épithéliales vaginales recouvertes d'un biofilm polymicrobien)

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Coloration de Gram (grossissement x1000) représentant une cellule épithéliale vaginale normale (à droite) et une cellule épithéliale vaginale recouverte de bactéries (Clue Cell ; à gauche)</figcaption></figure>

Source : http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com/2010/11/bacterial-vaginosis.html

Le score de Nugent établie en 1990, vu précédemment, a ensuite permis de compléter le diagnostic en apportant l'examen par coloration de Gram.

Depuis, de nouveaux tests de diagnostic ont été mis au point :(6)

* FemExam card : mesure le pH des sécrétions vaginales ainsi que leur taux d'amines et de proline aminopeptdase.

* OSOM BV Blue : test chromogénique qui détecte le taux de sialidase dans les pertes vaginales.

* VGTest-IMS : capteur moléculaire électronique d'amines biogènes dans les sécrétions vaginales.

Plus récemment encore, des tests de biologie moléculaires sont apparus et permettent d'obtenir des résultats encore plus fiables : (6)

* Affirm VP test : test à sonde ADN qui cible les séquences ADN des germes retrouvés dans les pertes vaginales.
* NuSwab, SureSwab BV DNA quantitative PCR en temps réel, BD Max panel vaginal, BV panel : tests d'amplification d'acide nucléïque détectant les germes responsables de VB tels que A. vaginae, G. vaginalis, Megaspheraera...

Désormais, il existe également des autotests disponibles en pharmacie d'officine (Biosynex®, HydralinTest®...). Ces tests fonctionnent en déterminant le pH vaginal et permettent ainsi d'orienter le diagnostic vers une vaginose bactérienne, une candidose vaginale ou une infection à Trichomonase.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Interprétation des résultats de l'autotest Biosynex®</figcaption></figure>

Source : www.biosynex.com

### e. Traitement de la vaginose bactérienne

D'après les recommandations européennes de 2018, le traitement de la vaginose bactérienne repose sur l'utilisation des nitro-5-imidazolés.

En France, voici les différents traitements disponibles actuellement :
<table><caption>Tableau II: Traitements de la vaginose bactérienne disponibles en France</caption><thead><tr><td>Traitement</td><td>Voie d'administration</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Métronidazole</td><td>Per os</td><td>500 mg 2 fois / jour</td><td>7 jours</td></tr><tr><td>Secnidazole</td><td>Per os</td><td>2 g en 1 prise</td><td>1 jour</td></tr><tr><td>Metronidazole</td><td>Voie vaginale</td><td>1 ovule de 500 mg / jour</td><td>7 jours</td></tr><tr><td>Chlorure de déqualinium (antiseptique)</td><td>Voie vaginale</td><td>1 comprimé vaginal de 10 mg / jour</td><td>6 jours</td></tr></tbody></table>

L'efficacité des imidazolés serait comprise entre 60 et 80%. Plusieurs études à long terme montrent que dans 50% des cas, il y a une récidive de VB dans un délai de 6 à 12 mois. Cela serait notamment dû à la persistance du biofilm. (11)

### f. Conséquences de la vaginose bactérienne

* Augmentation du risque de contracter une infection sexuellement transmissible (IST)

Le déséquilibre du microbiote vaginal retrouvé lors de la vaginose bactérienne peut être à l'origine de conséquences plus graves.

En effet, elle est liée à une augmentation du risque de contracter une infection sexuellement transmissible telle que l'infection par Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomotis. (6) (39)

Il a été démontré que les femmes présentant une vaginose bactérienne ont un risque accru d'être infectées par le VIH car au cours de cet état, les cellules cibles du virus, les lymphocytes CD4+, sont présentes en plus grand nombre au niveau de la muqueuse vaginale qu'à l'état normal. Ce qui augmente le risque de transmission du VIH. (40) Selon cette méta-analyse menée sur 30 000 femmes, ce surrisque serait de l'ordre de 60%. (41)

Cela s'expliquerait également par la diminution lactobacillaire et donc de l'acide lactique qui est un puissant inhibiteur de N. gonnorhoeae et du VIH.

La VB serait aussi impliquée dans l'infection par papillomavirus humain (HPV) responsable du cancer du col de l'utérus. Cette méta-analyse montre une corrélation entre la VB et l'acquisition de l'HPV. (42) La VB agirait en tant que facteur de persistance du virus, en effet Atopodium vaginae et G. vaginalis favoriserait cette persistance grâce à leur biofilm. (43)

La VB est également associée à un risque plus élevé de contracter le virus de l'herpès (herpes simplex virus). (44)
* **Inflammation pelvienne**

La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) correspond à l'infection généralisée du tractus génital supérieur. Les symptômes peuvent comprendre une douleur pelvienne, de la fièvre et, à terme, cela peut conduire à la stérilité par formation de tissu cicatriciel qui bouche les trompes de Fallope.

La VB est connue pour être un facteur de risque de la MIP. Selon Wiesenfeld et al, la MIP est 2,7 fois plus fréquente chez les femmes présentant une VB. (45)

Dans cette étude de 2020, Haggery et al. démontrent que la présence de bactéries associées à la VB telles que *A. vaginae*, *Megasphaera spp.*, *Prevotella amnii*, augmente le risque de développer une inflammation pelvienne. (46)

* **Impact sur la fertilité et la grossesse**

En altérant la paroi vaginale, les bactéries de la VB favorisent l'ascension de bactéries pathogènes dans le tractus génital supérieur notamment dans les trompes de Fallope (12) ce qui peut conduire à l'infertilité. En effet, ces bactéries vont former un tissu cicatriciel qui bouche alors les trompes de Fallope empêchant la descente de l'ovocyte et le passage des spermatozoïdes. Cela peut aussi être à l'origine d'une grossesse extra-utérine.

La VB impacte aussi le taux de réussite de la fécondation in vitro. En effet, Koedooder et al. ont montré dans cette étude menée sur 192 patientes, qu'il y avait 7 fois moins de chance de développer une grossesse après le transfert d'embryon dans un microbiote vaginal défavorable que dans un microbiote contenant un taux optimal de Lactobacilles (crispatus ou iners). (47)

Leitich et Kiss ont démontré dans cette méta-analyse que la vaginose bactérienne est un puissant facteur de risque de fausse couche tardive et d'accouchement prématuré. (48)

Pour Brabant le risque de prématurité lié à la VB se situe entre 1,5 et 2. (49)

Plus récemment, Fettweis et al. ont mis en évidence qu'un niveau élevé de microbes associés à la VB et qu'une diminution du taux de L. crispatus sont observés chez les femmes ayant eu un accouchement prématuré. (50)

Au cours de la grossesse la VB serait liée à une augmentation du risque de mort fœtale intrauterine, d'infection du liquide amniotique ou encore d'infection postpartum. (12)
* **Infection urinaire**

Il a été démontré que la VB augmente le risque de contracter une infection urinaire comparé à un microbiote vaginal dominé par les Lactobacilles. (51)

Certaines bactéries retrouvées au cours de la VB comme Gardnerella, Prevotella et Ureaplasma sont capables de remonter dans le tractus urinaire via l'urètre et d'y causer une infection. (52)

* **Stress, baisse de l'estime de soi**

Les symptômes liés à la VB peuvent être embarrassants pour les femmes atteintes et être à l'origine d'un stress. Ces trois études ont mis en évidence que la VB avait un impact émotionnel dans la vie des femmes interrogées. La plupart d'entre elles se sentaient gênées et mal à l'aise. Beaucoup ont ressenti de la honte et du dégoût, ce qui a eu un impact négatif sur leur estime de soi et leur confiance. (53) (54) (55)

* **Impact sur la vie sexuelle**

La mauvaise odeur engendrée par la VB peut être à l'origine d'une gêne dans la vie sexuelle des femmes qui identifient fréquemment un vagin non odorant comme attractif. (53)

Bilardi et al. ont recueilli les témoignages de femmes atteintes de VB qui se disaient très gênées d'avoir une odeur vaginale et craignaient que leurs partenaires sexuels ne le remarquent, notamment lors des relations sexuelles orales. Cela avait pour conséquence d'entrainer un stress et une incapacité à se détendre et à apprécier le sexe, affectant négativement l'estime de soi sexuelle, la confiance sexuelle et le niveau d'intimité avec les partenaires. (53)

### 1.2.2 La mycose vaginale ou candidose vulvovaginale

#### a. Définition

La candidose vulvovaginale (CVV) est considérée comme la seconde dysbiose vaginale la plus fréquente après la vaginose bactérienne. Au cours de leur vie, 70 à 75 % des femmes vont développer une CVV, parmi elles 50 % vont avoir récidive et 5 à 10 % vont même développer une CVV récurrente. (56)

Le microbiote vaginal est constitué de bactéries précédemment vues, et de champignons. L'espèce Candida en est le principal représentant. Les Candida, et spécialement *Candida albicans*, font partie de la flore vaginale de la majorité des femmes en bonne santé.
Ces levures sont présentes de façon commensale mais elles peuvent devenir pathogènes lors de certaines conditions. Cette infection est superficielle chez les personnes immunocompétentes mais peut être grave chez les immunodéprimés.

La candidose vulvovaginale est due dans la majorité des cas à la prolifération de *Candida albicans* (89%) mais d'autres espèces peuvent être incriminées : *C. glabrata* (9%), *C. tropicalis*, *C. krusei*, *C. parapsilosis*... Ces espèces non-albicans sont plus fréquemment retrouvées chez les femmes ménopausées, immunodéprimées ou avec un diabète non équilibré. (57) En général, une seule espèce est identifiée mais on peut en retrouver deux voire plus, dans ce cas, le plus souvent, il s'agit de *C. albicans* avec *C. glabrata*. (56)

<table><caption>Figure 12 : Distribution des espèces de Candida chez les femmes avec une CVV aigüe en Europe.
Source : (58)</caption><thead><tr><td>Candida species</td><td>n</td><td>%</td></tr></thead><tbody><tr><td>C albicans</td><td>450</td><td>94.8</td></tr><tr><td>C glabrata</td><td>10</td><td>2.1</td></tr><tr><td>C krusei</td><td>4</td><td>0.8</td></tr><tr><td>Others (C tropicalis, C kefyr, C africana, S cerevisiae)</td><td>11</td><td>2.3</td></tr><tr><td>Total</td><td>475</td><td>100</td></tr></tbody></table>

Cette étude chinoise datant de 2022 a analysé les souches de Candida présentes chez 649 patientes atteintes de CVV. C.albicans était le pathogène dominant mais la proportion des espèces non-albicans augmentait aussi. (59)

On classe la CVV selon deux types : non compliqué et compliqué. Une CVV non compliquée se caractérise par une fréquence inférieure à 4 épisodes par an, une sévérité moyenne et est due à Candida albicans. Quant à une CVV compliquée, elle inclut des épisodes dus à des Candida non-Candida albicans ou de sévérité importante causée par n'importe quel Candida. On distingue également la CVV récurrente qui se traduit par quatre ou plus épisodes par an. (56)

Les symptômes observés sont le résultat de l'inflammation engendrée par la CVV. On retrouve généralement des démangeaisons, une sensation de brûlure, de l'irritation, des dyspareunies et dysuries ou encore un œdème des petites lèvres. Les pertes vaginales peuvent devenir grumeleuses et blanchâtres par contre il n'y a pas de mauvaise odeur contrairement à la vaginose bactérienne. (57)
b. Mécanisme d'action : physiopathologie

Les Candida peuvent former différentes structures : blastospores, tubes germinatifs, pseudohyphes, vrai mycelium et chlamydospores. Généralement, la présence de pseudohyphes est le signe d'une infection mais cela diffère selon le type de Candida. (60)

Sous certaines conditions, les Candida peuvent passer de simples colonisateurs à pathogènes. Pour
cela, elles utilisent différents mécanismes de virulence que nous allons détailler.

* Adhésion

La première étape menant à l'infection est l'adhésion des Candida aux cellules épithéliales vaginales.
Cette adhésion est possible grâce à des protéines présentes à la surface des Candida, les adhésines.

Ces protéines s'attachent aux tissus de l'hôte en reconnaissant les composants de la matrice extracellulaire de celui-ci. Elles peuvent également se lier aux surfaces abiologiques par interactions hydrophobes permettant aux Candida d'adhérer à certains dispositifs médicaux comme les dispositifs intra-utérins ce qui peut engendrer des infections. (61) (62)

* Biofilm

Comme G. vaginalis, les Candida sont capables de former un biofilm. Harriott et al. ont démontré pour la première fois que C. albicans pouvait former un biofilm in vivo sur la muqueuse vaginale. (63) Et Chassot et al. ont montré leur capacité à former ce biofilm sur les dispositifs intra-utérins (DIU). (64)

Comme vu précédemment, les biofilms offrent une protection aux microorganismes les constituant contre le système immunitaire et les médicaments. Ainsi, les Candida impliquées dans un biofilm auraient une résistance aux antifongiques jusqu'à mille fois supérieure que sous leur forme planctonique. (65) Cette résistance aux agents actifs et au système immunitaire est d'autant plus importante en présence de biofilm mixte constitué de bactéries et de champignons. (66)

* Production d'enzymes

Les différentes espèces de Candida sécrètent des enzymes pouvant hydrolyser les tissus de l'hôte pour faciliter l'infection de ces derniers.

Les principales enzymes facteurs de virulence des Candida sont les aspartyl proteinases (Saps) qui facilitent l'adhésion des Candida sur la muqueuse vaginale et dégradent la réponse immunitaire de l'hôte. (67)
C. albicans sous forme hyphale sécrète la candidalysine qui va avoir un effet cytotoxique sur les cellules hôtes par perméabilisation et création de pores dans la membrane, facilitant ainsi leur invasion. (68)
Elle stimule également la réaction immunitaire en recrutant les leucocytes et les granulocytes conduisant à l'inflammation des tissus. (69)

Il y a aussi les phospholipases qui hydrolysent les esters des glycerophospholipides de la membrane cellulaire des cellules hôtes ce qui les fragilisent et facilite l'adhésion des levures à la muqueuse vaginale. C. albicans produirait des niveaux plus élevés de phospholipases que les espèces de Candida non-albicans. (56)

Stehr et al. ont montré qu'une autre enzyme était responsable de la détérioration des tissus hôtes. Il s'agit des lipases capables d'hydrolyser les triacylglycéroles. (70)

Les Candida, comme la plupart des agents pathogènes, ont besoin de fer pour se développer et survivre. (71) Luo et al. ont mis en évidence que C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis et C. tropicalis sécrétaient une hémolysine dégradant l'hémoglobine afin de récupérer les molécules de fer contenues dans sa structure. (72)

* **Formation d'hyphes**

Un autre facteur de virulence des Candida est la possibilité de passer de la forme unicellulaire de levure à la forme filamenteuse correspondant aux hyphes ou pseudohyphes.

Cette transition réversible est régulée en fonction du pH environnemental. À pH acide, C. albicans est sous forme levure tandis qu'à pH neutre et alcalin, elle sera sous forme filamenteuse. (73) Elle est également activée lorsque les œstrogènes viennent se fixer sur les récepteurs d'œstrogènes cytoplasmiques de ces champignons. (74) D'autres facteurs peuvent aussi intervenir comme une température supérieure à 37°C ou une concentration élevée en CO2. (75)

Silva et al. ont montré que sous la forme filamenteuse, les Candida étaient plus virulentes dans la colonisation et l'invasion des tissus hôtes et qu'elle leur permettait d'augmenter leur résistance à la phagocytose. Ils ont également observé les différentes formes des espèces de Candida : (76)

* *C. albicans* et *C. dubliniensis*: hyphes et/ou pseudohyphes

* *C. parapsilosis*: pseudohyphes

* *C. tropicalis*: pseudohyphes et probablement vrais hyphes

* *C. glabrata*: blastospores = forme unicellulaire
Le fait que *Candida glabrata* ne forme pas de phase filamenteuse pourrait expliquer le fait qu'elle soit moins virulente comparé aux autres.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 : Les changements et transitions morphologiques de C. albicans au cours du processus d'infection.</figcaption></figure>

Source : (75)

* **Commutation phénotypique**

Parmi les facteurs de virulence des espèces de Candida, on retrouve la capacité de basculer d'une forme phénotypique à une autre. Ainsi, C. albicans peut passer de la forme de cellules rondes et blanches à des cellules allongées opaques. C. glabrata peut être présente sous forme de colonie blanche, brun clair, brun foncé, brun très foncé ou irrégulière.

Ces changements phénotypiques leur permettent de résister aux changements environnementaux en modulant la formation d'hyphe, la sécrétion de Saps ou encore la résistance aux antifongiques. (56) (75)

### c. Réactions immunitaires au cours de la CVV

Lors de la CVV tout comme lors de la VB, le vagin va activer son immunité pour lutter contre ces pathogènes.

L'immunité innée va jouer un rôle essentiel grâce à différents facteurs que sont les cellules épithéliales, les polynucléaires neutrophiles, les macrophages ou encore la mannose binding lectin.

Les cellules épithéliales vaginales sécrètent des médiateurs de l'inflammation lorsqu'elles reconnaissent les antigènes des Candida. Parmi ces médiateurs, on retrouve des cytokines pro-
inflammatoires IL-4, IL-5 et IL-13 et le Monocyte Chemoattractant Protein 1 (MCP-1) qui active les monocytes, les lymphocytes T ou encore les lymphocytes NK. Quant à la MBL, elle inhibe la croissance de Candida via l'activation de système du complément et de la phagocytose.

De plus, il semblerait que la réponse immune cellulaire T soit orientée de manière exacerbée vers la réponse Th2 conduisant ainsi à un déséquilibre. De ce fait, on observe une augmentation de la sécrétion d'IgE spécifiques de Candida menant ainsi à une réponse allergique, principale responsable de la symptomatologie (œdème, sensation de brûlure, démangeaison...). (77)

L'immunité humorale va quant à elle engendrer la libération d'immunoglobulines (Ig) anti-Candida, les Ig A et Ig G. (24)

### d. Diagnostic de la CVV

Le diagnostic de CVV ne se base pas uniquement sur la symptomatologie notamment car les démangeaisons ne sont pas spécifiques de la CVV. Un examen clinique doit être réalisé pour que des prélèvements vaginaux puissent être analysés.

Pour établir le diagnostic, au moins un des éléments suivants doit être identifié : (66) (57)

* Présence de levures ou de pseudohyphes dans les pertes vaginales en microscopie optique au grossissement x 400 et avec solution saline ou solution d'hydroxyde de potassium à 10-20%. La sensibilité de cet examen est comprise entre 40 et 60%.

* Présence de levures ou de pseudohyphes sur coloration de Gram. La sensibilité est de 65%.

La culture sur gélose de Sabouraud-glucose 2% peut être utilisée surtout pour le diagnostic de CVV récurrente. Il existe aussi des tests d'hybridation de l'ADN ayant montré des taux de sensibilité et de spécificité pour Candida allant jusqu'à 96,3%. (78) Les tests sérologiques ne sont pas considérés comme utiles car des anticorps anti-Candida peuvent être retrouvés chez des femmes sans CVV mais avec une colonisation/infection autre que vaginale.

### e. Les traitements

Le but du traitement n'est pas l'éradication totale des Candida mais plutôt de diminuer leur nombre afin de retrouver un équilibre et de faire disparaître les symptômes associés.

En première intention le traitement local est préconisé. Pour obtenir un résultat optimal et limiter le risque de récidive, il est conseillé de combiner à la fois un traitement intravaginal et externe. Selon Mendling et al. cela apporterait de meilleurs résultats. (79)
Les principaux traitements de la CVV reposent sur les antifongiques de la famille des azolés (fluconazole, miconazole, isoconazole...) et des polyènes (nystatine). Les antifongiques azolés agissent en inhibant la conversion du lanostérol en ergostérol dans la membrane cellulaire des levures. Quant aux polyènes, ils altèrent la perméabilité de cette membrane en formant des complexes avec l'ergostérol. (57)

Plusieurs stratégies de traitement peuvent être utilisées mais selon Zhou et al. elles présentent une efficacité comparable. (80)

Dans le cas d'une CVV simple, le traitement sera soit par voie générale de courte durée soit par voie locale pendant un à sept jours. Le traitement d'une CVV récidivante sera quant à lui composé d'une phase d'attaque et d'une phase d'entretien.

* Traitements per os de la CVV

Par voie orale le fluconazole va être l'antifongique de choix. En traitement de la candidose vulvovaginale aigüe la posologie sera de 150 mg en une prise unique. L'avantage de la voie orale est son utilisation en dose unique qui permet d'obtenir une meilleure observance du traitement et un soulagement rapide des symptômes.

En cas de CVV récidivante (CVVR) le schéma posologique sera constitué d'une dose de 150 mg à J1, J4, et J7 suivie d'une dose d'entretien de 150 mg une fois par semaine pendant plusieurs mois. (Source : application Vidal)

* Traitements par voie vaginale de la CVV

<table><caption>Tableau III: Traitements par voie vaginale de la CVV</caption><thead><tr><td>Traitement</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Isoconazole 300 mg</td><td>1 ovule le soir</td><td>3 jours</td></tr><tr><td>Econazole 150 mg</td><td>1 ovule le soir</td><td>1 à 6 jours si CVVR<br>Si ovule LP, administration unique à renouveler le lendemain matin si CRRV</td></tr><tr><td>Fenticonazole 600 mg</td><td>1 capsule vaginale le soir</td><td>A renouveler 3 jours plus tard si besoin</td></tr><tr><td>Sertraconazole 300 mg</td><td>1 ovule le soir</td><td>A renouveler 7 jours plus tard si besoin</td></tr><tr><td>Clotrimazole 200 mg</td><td>1 comprimé vaginal le soir</td><td>1 jour<br>Pour les cp de 500 mg la posologie est d'une prise unique à renouveler 3 jours plus tard si besoin</td></tr><tr><td>Tioconazole 300 mg</td><td>1 ovule le soir en une prise unique</td><td>1 jour</td></tr><tr><td>Nystatine (Polygynax® : + néomycine et polymyxine)</td><td>1 capsule vaginale le soir</td><td>12 jours</td></tr></tbody></table>
* Traitements externes de la CVV

<table><caption>Tableau IV: Traitements par voie externe de la CVV</caption><thead><tr><td>Traitement</td><td>Posologie</td><td>Durée du traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>Isoconazole 2% crème, émulsion</td><td>1 application 2 fois par jour</td><td>2 à 4 semaines</td></tr><tr><td>Econazole 1% crème, émulsion, solution, poudre</td><td>1 application 2 fois par jour</td><td>8 jours</td></tr><tr><td>Sertraconazole 2% crème</td><td>1 application par jour</td><td>8 jours</td></tr><tr><td>Clotrimazole 1% crème</td><td>1 application 2 fois par jour</td><td>1 semaine</td></tr><tr><td>Terbinafine 1% crème</td><td>1 application par jour</td><td>1 semaine</td></tr></tbody></table>

* Nouveaux traitements

Au cours du temps, des résistances aux traitements conventionnels peuvent apparaître, il est donc nécessaire d'en développer de nouveaux.

Actuellement, un nouvel antifongique azolé est en cours d'étude, il s'agit de l'otéséconazole (VT-1161) qui serait efficace sur les CVVR. (81)

Un vaccin est également en cours de développement, le NDV-3A, selon son étude de phase 2 il permettrait de diminuer le taux de récidive des CVV. (82)

### 1.2.3 Facteurs de risque de déséquilibre du microbiote vaginal

* Prédisposition ethnique

Des études ont montré que les femmes d'origine caucasienne avaient plus tendance à posséder un microbiote vaginal dominé par *L. crispatus* alors que celui des femmes d'origine africaine ou hispanique est plutôt dominé par *L. iners* ou par une flore polymicrobienne. (19)

Dans une autre étude, les femmes caucasiennes présentaient un microbiote vaginal dominé par *L. iners*, les femmes asiatiques un microbiote dominé par *L. crispatus* et les femmes africaines et hispaniques un microbiote dominé par *L. jenseni*. (29)

* Prédisposition génétique

Des mutations génétiques peuvent être à l'origine d'une prédisposition accrue au développement de candidose vulvovaginale. Babula et al. et Donders et al. ont montré qu'un polymorphisme de la mannose-binding lectine accroissait le risque de développer une CVV. (83) (84) Cette protéine joue un rôle dans l'immunité innée, elle active le complément et la phagocytose.
Un polymorphisme des antigènes du groupe sanguin de Lewis conduisant au phénotype non sécréteur du groupe sanguin ABO-Lewis pourrait également être un facteur de risque de CVV, en effet ce phénotype a été détecté à une fréquence accrue chez les femmes atteintes de CVV récurrente par Chaim et al.. (85)

* Prédominance de *L. iners*

Des questions se posent quant au rôle de *L. iners* dans le microbiote vaginal. Jakobsson et al. ont proposé le fait que *L. iners* serait l'espèce de lactobacilles dominante au cours des phases de transition d'un microbiote normal à anormal du fait de sa capacité à survivre aux conditions et aux pathogènes au cours de la BV comparé à *L. crispatus*. Effectivement, l'étude belge de Verstreaelen et al. a observé qu'au cours d'épisodes de BV, après un rapport sexuel ou pendant les menstruations, *L. iners* devenait l'espèce dominante de lactobacille. (86)

D'autres recherches tendent à penser que *L. iners* offrirait une protection moins efficace contre les pathogènes comparé aux autres espèces de lactobacilles comme *L. crispatus* ce qui favoriserait la colonisation par les pathogènes et participerait à maintenir un état dysbiotique. (87)

Cependant, plus d'études sont nécessaires pour établir le réel impact de *L. iners* sur le microbiote vaginal.

* Facteurs hormonaux

On sait que les œstrogènes sont responsables de la production de glycogène par les cellules épithéliales vaginales. En cas d'hypo-œstrogènie, que l'on observe lors de la ménopause, la production de glycogène diminue. Les Lactobacilles n'ont donc plus suffisamment de glycogène à leur disposition pour se développer et perdurer.

Eckert a montré que l'incidence de CVV était plus élevée pendant la phase lutéale du cycle menstruel. (88) Comme vu précédemment, la phase lutéale présente un taux d'hormones élevé ce qui entraîne une production plus importante de glycogène par les cellules épithéliales vaginales, le glycogène représente une source de nutriments pour les Candida ce qui pourrait expliquer cela.

De plus, selon Cheng et al., la bêta-estradiol stimulerait la transition de la forme de levure à la forme d'hyphe favorisant ainsi l'infection par Candida. (89)

Les œstrogènes ont aussi un rôle dans la diminution de la réponse immunitaire. En effet, les taux élevés d'œstrogènes stimulent la production par les cellules épithéliales d'inhibiteurs de la fonction
antimycotique des granulocytes. Parmi ces inhibiteurs on retrouve l'héparane sulfate qui empêche certains récepteurs des granulocytes d'interagir avec les ligands des levures. (90) (69)

Le fait que la CVV ne soit pas très commune dans les populations prépubères et postménopausiques montre l'importance des hormones féminines dans le développement de cette infection.

Bauters et al. ont également démontré que l'incidence de CVV était plus élevée chez les femmes ménopausées sous traitement hormonal substitutif (26,0-29,4%) que chez celles qui n'en prenaient pas (4,0-12,6%). (91)

Enfin, au cours de la grossesse les taux d'hormones sont plus élevés, plusieurs études observent une prévalence plus importante de CVV chez les femmes enceintes que chez les non-enceintes. (92) (93)

* Diabète

Selon cette étude, l'incidence de CVV chez les femmes diabétiques est comprise entre 32% et 67,5% alors que chez les non-diabétiques elle est comprise entre 11% et 23%. (94)

Cette différence serait due au fait que l'excès de glucose dans les tissus augmenterait l'adhésion des Candida à la paroi vaginale. En effet, en 1990 Hostetter et al. ont montré que C. albicans exprimait une protéine de surface inductible par le glucose qui augmente sa capacité d'adhésion cellulaire et qui est d'autant plus présente lorsque le taux de glucose augmente. (95)

De plus, l'hyperglycémie affaiblit la réponse immunitaire en diminuant la migration des neutrophiles ainsi que leurs capacités chimiotactiques et phagocytaires favorisant ainsi le développement de CVV. (96)

Certains traitements antidiabétiques peuvent également favoriser le développement de CVV comme les inhibiteurs du transporteur SGLT2 (dapagliflozin et canagliflozin) qui provoquent l'augmentation de l'élimination urinaire du glucose ce qui peut accroitre la croissance de Candida et aussi le nombre d'épisodes de CVV. (97)

* Prise de corticoïdes

Les glucocorticoïdes sont utilisés en thérapeutique pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives, cependant un de leurs effets indésirables est d'entrainer une hyperglycémie et une résistance à l'insuline qui, comme vu précédemment, augmente le risque de CVV.
Cette étude de Agnes Jakab et al. montre que l'utilisation de la bétaméthasone à une concentration de 2 Mm stimule l'adhésion de *C. albicans* aux cellules vaginales et facilite ainsi l'invasion de l'épithélium vaginal. Elle a aussi montré que l'utilisation de bétaméthasone diminuait la libération de cytokines inflammatoires (IL-6 et IL-8) par l'épithélium vaginal diminuant ainsi la réponse immunitaire et favorisant l'infection par *C. albicans*. (98)

* Déficience immunitaire : le VIH

Dans le vagin, l'immunité permet de maintenir les Candida au stade de colonisateur non pathogène mais dès lors qu'il y a une atteinte du système immunitaire, une infection peut se déclarer.

La condition immunosuppressive la plus étudiée est celle des patients atteints du VIH. Ferrer déclare que 50 à 70% des patientes VIH développent une CVV. (99) De plus ces patientes auraient plus tendance à développer des CVV à non-C. albicans Candida. (100)

### L'hygiène :

Les habitudes d'hygiène varient d'une femme à l'autre et de nombreux facteurs peuvent influencer ça comme l'origine ethnique, l'éducation, les croyances, la religion, les médias etc...

Cette revue de la littérature a observé que les femmes immigrées afro-caribéennes avaient plus tendance à laver leur vulve avec des savons moussants ou des savons antiseptiques que les femmes caucasiennes. Elle a aussi constaté qu'en Afrique du Sud et au Mozambique, certaines femmes pratiquent la douche vaginale avec du jus de citron, de l'eau salée, du vinaigre ou des solutions antiseptiques pour éliminer les pertes vaginales et soigner les maladies sexuellement transmissibles. Des rituels religieux sont également effectués, comme chez certaines femmes juives orthodoxes qui pratiquent des bains rituels appelés « mikvé » après leurs règles ou après l'accouchement pour se purifier. Dans la foi musulmane on retrouve aussi un bain rituel appelé « ablution complète » à faire comme acte de purification après un rapport sexuel ou après les menstruations. (101)

* Douche vaginale

La douche vaginale est une pratique d'hygiène consistant à injecter dans le vagin une solution (eau, eau savonneuse, eau et vinaigre...) dans le but de le nettoyer. Les femmes pratiquant la douche vaginale le font généralement en pensant que cela va leur permettre d'avoir une meilleure hygiène intime notamment avant ou après les rapports sexuels ou encore pendant la période des menstruations. D'autres peuvent le faire aussi pour des raisons religieuses ou en pensant que cela aiderait à prévenir les grossesses.

Cette étude de 2020 réalisée chez 190 femmes turques rapporte que 79,2% des participantes pratiquent la douche vaginale et a observé une fréquence plus élevée de cette pratique chez les
femmes âgées de 50 ans et plus, ainsi que chez les femmes sans emploi. Le taux d'antécédent d'infection vaginale était significativement plus élevé dans le groupe pratiquant la douche vaginale (57,9%) comparé au groupe ne la pratiquant pas (37,9%). (102)

Cette autre étude réalisée chez 272 femmes kényanes a montré que 80% des participantes avaient réalisé une douche vaginale au cours de la semaine précédente. L'analyse d'échantillons par PCR quantitative a montré que la douche vaginale était associée à une diminution de 45% de la présence de *Lactobacillus spp.* constituant la flore de Döderlein avec notamment une diminution de 40% de la détection de *L. crispatus*. (103)

## • Savon

La zone intime à laver se compose de la vulve, qui présente un pH de 4,8 (acide) en moyenne au niveau de la muqueuse, et de la zone périanale composée de peau avec en général un pH égal à 8 (alcalin). Les produits d'hygiène intime quotidienne les plus adaptés se disent à « pH physiologique » ce qui correspond donc à un pH compris entre 4,8 et 8, alors que les savons classiques de type gel douche ou savon de Marseille présentent quant à eux un pH compris entre 9,5 et 11 donc très alcalins, ce qui peut entrainer un déséquilibre.

Les mycoses se développent préférentiellement dans un environnement acide, c'est pourquoi lors de cette infection, il est préférable d'utiliser un savon à pH alcalin pour limiter les symptômes et la propagation au niveau vulvaire de l'infection.

Voici quelques exemples de savons intimes disponibles en pharmacie :

<table><caption>Tableau V: Exemples de savons intimes disponibles en pharmacie</caption><thead><tr><td>Nom</td><td>Particularités</td><td>Indications</td></tr></thead><tbody><tr><td>Saforelle® soin lavant doux apaisant</td><td>pH = 8 alcalin<br>Contient de la bardane aux propriétés adoucissante et calmante</td><td>Usage en cas d'irritation<br>Usage quotidien possible</td></tr><tr><td>Hydralin® gel lavant quotidien</td><td>pH = 5,2 acide<br>Contient de l'acide lactique<br>Contient du panthénol (hydratant), de la glycine et de l'extrait de lotus (adoucissants)</td><td>Usage quotidien</td></tr><tr><td>Hydralin® Gyn gel lavant calmant</td><td>pH = 8,5 alcalin<br>Contient de la glycine aux propriétés calmantes</td><td>Usage en cas d'irritations liées à une mycose</td></tr><tr><td>Rogé Cavaillès® soin lavant intime extra-doux</td><td>pH = 5,5 acide<br>Contient de l'extrait calendula aux propriétés apaisantes et calmantes</td><td>Usage quotidien</td></tr></tbody></table>
Concernant les savons antiseptiques, ils ne devraient être utilisés qu'en cas de « traitement d'appoint des lésions infectées ou exposées à un risque d'infection » selon le Vidal et non pour l'hygiène intime car leurs agents antiseptiques risquent de déséquilibrer la flore en détruisant les Lactobacilles permettant ainsi le développement de bactéries pathogènes.

Cette étude de 2022 menée sur 166 femmes saines sans dysbioses et sur 141 femmes atteintes de VB (n=72), de CVV (n=61), ou les deux (n=8), a montré de manière significative que l'utilisation de savons antiseptiques était plus fréquente chez les femmes atteintes de VB que chez celles sans dysbiose (p = 0,05) et que l'utilisation de savon intime adapté était plus fréquente chez les femmes saines (p = 0,042). (104)

* Fréquence de nettoyage de la zone intime

Dans le but de vouloir bien faire, certaines femmes peuvent se laver la zone intime de manière trop fréquente, ce qui au contraire, peut favoriser le déséquilibre du microbiote. En effet, en effectuant des toilettes excessives cela peut entrainer un déséquilibre du microbiote ainsi qu'un changement de pH pouvant contribuer au développement d'infections. Les recommandations sont d'effectuer une seule toilette intime par jour, deux maximum en cas de forte chaleur ou transpiration. (site Ameli)

* Sens d'essuyage aux toilettes

Cette étude a montré qu'il n'y avait pas de différence significative parmi les femmes qui s'essuient du mauvais sens (de l'arrière vers l'avant) entre le groupe de femmes saines et celles atteintes de VB et/ou vaginite candidosique. (104)

* Protections hygiéniques menstruelles

Nous avons cherché des études sur l'impact que pourraient avoir les protections hygiéniques comme les serviettes hygiéniques, les tampons, les cups... sur le microbiote vaginal, mais nous n'en avons pas trouvé. De plus, la professeure Ina Schuppe Koistinen, chercheuse spécialisée dans le microbiote, a récemment déclaré que l'on ignorait si les protections hygiéniques avaient un impact sur le microbiote vaginale de par le manque d'études réalisées sur le sujet. Cependant, elle déclare également qu'une étude à ce propos est en train d'être menée sur 2000 femmes en Suède dont les résultats ne sont pas encore parus. (105)
## Sexualité et contraception :

* **Relation sexuelle**

L'alcalinité du sperme peut être à l'origine d'un déséquilibre du microbiote vaginal. La multiplicité des partenaires sexuels ou un nouveau partenaire peuvent également conduire à un déséquilibre par exposition à une nouvelle flore génitale. (11) Les rapports oro-vaginaux et ano-vaginaux ainsi que l'utilisation de jouets sexuels sont aussi responsables de perturbations. (104) (106)

Avoir un nouveau partenaire sexuel augmenterait de 2,5 fois le risque de développer une VB dû au déséquilibre engendré par l'exposition à une nouvelle flore. (107) Une méta-analyse a montré une association positive entre un nombre important de partenaires sexuels ou un nouveau partenaire et l'augmentation du risque de contracter une VB. (106)

Certaines pratiques sexuelles favoriseraient le développement de CVV comme le sexe oral et le sexe anal selon Bradshaw et al.. (108) Cependant, la CVV n'est pas considérée comme une infection sexuellement transmissible étant donné qu'une colonisation par Candida peut être retrouvée chez les femmes actives sexuellement et chez les non actives. Mais Boatto et al. ont tout de même confirmé la transmission sexuelle de Candida. (109)

* **Contraception hormonale orale**

Plusieurs études ont montré que les contraceptions orales oestroprogestatives (COPO) ne modifiaient pas l'eubiose vaginale et pouvaient même favoriser le développement des lactobacilles en augmentant la libération de glycogène par les cellules épithéliales vaginales. (107) Cette étude a également montré que les VB étaient moins fréquentes chez les utilisatrices d'une contraception hormonale orale ou par implant. (110) L'utilisation de l'anneau vaginal hormonal (NuvaRing®) ne semble pas être associée à une augmentation du risque de VB et ne modifie pas le microbiote vaginal. Cependant, son utilisation favoriserait l'infection par Candida albicans, qui présente une capacité d'adhésion à l'anneau. (111)

Comme vu précédemment, les œstrogènes facilitent l'infection par Candida de par divers mécanismes. Cependant, l'implication des contraceptions hormonales orales dans l'augmentation du risque de CVV est controversée car certaines études se contredisent.

En effet, Apalata et al. et Aminzadeh et al. ont trouvé respectivement que l'incidence de CVV et la colonisation par Candida étaient plus élevées chez les femmes ayant recours à une contraception oestroprogestative orale que chez celles n'en prenant pas. (112) (113) De plus, cela dépendrait de la dose d'œstrogènes. (114)

Alors que Andrioli et al. n'ont pas trouvé de corrélation entre l'utilisation de COPO et la colonisation par Candida ou la présence de CVV. (115)
* Dispositif intra-utérin

Les DIU ont longtemps été incriminés dans l'augmentation du risque de survenue de vaginose. Cette revue de la littérature datant de 2023 a analysé les données disponibles de plusieurs études menées sur le sujet. Ces études ont montré que toutes les utilisatrices de DIU (DIU-cuivre et DIU-lévonorgestrel confondus) présentent une prévalence accrue de vaginose bactérienne par rapport aux non utilisatrices de DIU. (116)

Plusieurs études ont observé que l'incidence de CVV et la colonisation par Candida étaient plus élevées chez les utilisatrices de DIU que chez les non-utilisatrices. (112) (117)

Chassot et al. ont montré que les DIU représentaient un réservoir pour Candida grâce à la formation de biofilm, favorisant ainsi la CVV et sa récurrence. (64) Cette formation de biofilm serait aussi liée à la durée d'utilisation du DIU. Demirezen et al. ont montré que les femmes ayant leur DIU depuis moins d'un an avaient moins de risque de développer une CVV que celles l'ayant depuis plus longtemps. (117) Ils ont aussi montré que les DIU diminuaient le taux de lactobacilles ce qui représente également un facteur de risque.

* Spermicide

L'utilisation de spermicide a été associée à une augmentation de l'incidence de CVV par Cetin et al. (118) Cela serait dû à un des composants des spermicides, le nonoxynol-9 (N9). Cette molécule détergente est capable d'altérer la membrane cellulaire des Candida mais également des Lactobacilles ce qui entraine un déséquilibre. (119)

Elle pourrait aussi augmenter la capacité d'adhésion de Candida en augmentant ces interactions hydrophobes avec les cellules épithéliales. (56)

Facteurs extérieurs :

* Antibiothérapie

Les antibiothérapies sont connues pour déséquilibrer le microbiote intestinal mais elles sont également reconnues pour impacter le microbiote vaginal. En effet, cette étude sur l'effet des antibiotiques sur le microbiote vaginal a montré que sur 123 souches de Lactobacilles, toutes étaient sensibles à l'ampicilline, au céfotaxime et à la vancomycine. Une sensibilité variable a été constatée vis-à-vis de la gentamycine, de la clindamycine, de l'érythromycine, de la ciprofloxacine et de la tétracycline. (120)

Plusieurs études ont montré que l'incidence de CVV était plus importante chez les femmes ayant suivi une antibiothérapie que chez celles n'en ayant pas eu. (56) (121) Cela serait en partie dû au fait que
les antibiotiques s'attaquent et détruisent les Lactobacilles du microbiote vaginal qui agissent comme une barrière de protection contre les agents pathogènes.

Les antibiotiques les plus incriminés sont les tétracyclines, les bêtalactamines et les céphalosporines qui présentent tous un large spectre d'action. (122)

De plus, seules les femmes présentant déjà une colonisation par Candida ont un risque de développer une CVV après une antibiothérapie. (123)

* Tabac

Le tabac possède une activité anti-œstrogène car certains de ses constituants possèdent une action anti-aromatase induisant une diminution de la synthèse d'estradiol. (124) De plus, des taux élevés de métabolites du tabac ont été mesurés dans les sécrétions vaginales de femmes fumeuses. Cependant, les mécanismes d'altération du microbiote vaginal par le tabac ne sont pas encore clairement expliqués. (11)

* Masse corporelle

Les études à ce sujet sont discordantes. En effet, cette étude de 2019 menée sur 5918 femmes américaines montre une corrélation entre obésité et augmentation du score de Nugent. (125) Alors que cette autre étude menée chez 1946 femmes kenyanes, datant aussi de 2019, a mis en évidence une réduction de 20% du risque de vaginose chez les femmes obèses. (126)

* Stress

Plusieurs recherches ont montré une corrélation entre le stress et l'incidence de dysbiose vaginale. Cette étude longitudinale sur 3000 femmes suivies jusqu'à 1 an a montré que plus le stress augmente, plus le risque de développer une vaginose s'accroit. (127) Cette autre étude longitudinale de 572 femmes suivies sur 3 ans montre la même conclusion. (128)

Cela serait dû à la libération de cortisol qui module les réponses immunitaires de l'organisme en diminuant notamment l'action des lymphocytes et des neutrophiles. La noradrénaline, sécrétée sous l'influence du stress par les cellules vaginales, joue également un rôle en stimulant les médiateurs de l'inflammation. (11)

* Habitudes de vie

La consommation d'aliments riches en sucres et en glucides a été associée à une augmentation de la croissance des Candida. (129) Le port de sous-vêtements synthétiques et de vêtements moulants a aussi été démontré comme étant un facteur favorisant la CVV. (100) (130)
## 2. Les probiotiques

Comme nous avons pu le voir, le microbiote vaginal repose sur un équilibre fragile entre microorganismes cohabitants symbiotiquement entre eux au sein de la cavité vaginale. Une perturbation de cet équilibre peut mener à des infections qui seront traitées par antibiotiques ou par antifongiques pouvant eux-mêmes entrainer un déséquilibre et mener à une dysbiose. De plus, les récidives sont fréquentes et des résistances aux antiinfectieux conventionnels peuvent se développer, c'est pourquoi l'usage des probiotiques pourrait s'avérer utile dans la prise en charge des dysbioses vaginales.

### 2.1 Histoire et définitions

* Les probiotiques

L'origine des probiotiques provient du Moyen-Orient à l'époque du néolithique (10 000 à 5 000 ans avant J.-C.) avec la fermentation du lait sous l'effet du soleil qui donna naissance au kéfir, un lait fermenté composé de bactéries lactiques et de levures. Ensuite, c'est en 1857 que Louis Pasteur établit l'origine microbienne de la fermentation dans son livre « Mémoire sur la fermentation appelée lactique » à partir duquel il mettra en œuvre la pasteurisation en 1863.

En 1899 et 1900, les scientifiques Henry Tissier et Ernst Moro réussissent à isoler pour la première fois les bactéries lactiques du genre *Bifidobacterium* et *Lactobacillus*. (131)

Puis en 1905, le scientifique bulgare Stamen Grigorov découvre la bactérie lactique permettant la fabrication des yaourts, qu'il nomme *Lactobacillus bulgaricus*. Cette découverte va particulièrement intéresser le microbiologiste russe Elie Metchnikoff. Il constate que les bulgares, qui consomment beaucoup de yaourts, ont une espérance de vie plus élevée comparé au reste de la population. En 1907, il émet alors l'hypothèse que la longue durée de vie des paysans bulgares s'expliquerait par leur consommation de yaourts contenant des bactéries lactiques capables de remplacer les bactéries putréfiantes retrouvées dans le colon à l'origine selon lui du vieillissement. (132)

En 1892, le professeur Albert Döderlein étudie la flore vaginale et constate que les organismes cultivés provenant de prélèvements vaginaux sont une source d'acide lactique permettant d'inhiber la croissance des pathogènes, s'ensuivra alors la découverte du bacille de Döderlein : *Lactobacillus acidophilus*. Thomas Stanley se servit de cette observation pour mener la première expérience d'utilisation vaginale de probiotiques. En plus de cela, il constate que les prélèvements vaginaux des femmes atteintes de gonorrhée sont pauvres en Lactobacilles. Ainsi en 1928, il mène une expérience,
il ajouta du bouillon de lactosérum de *L. acidophilus* dans une culture de *Neisseria gonorrhoeae*. C'est ainsi qu'il démontra la capacité d'éradication de *N. gonorrhoeae* par *L. acidophilus*. (133)

En 1933, une étude menée par les scientifiques Molher et Brown a montré que 57 % des patientes atteintes de vaginose traitées par *L. acidophilus* percevaient une amélioration des symptômes contre aucunes chez celles traitées avec le placebo. (134)

En 1953, le médecin allemand Werner Kollath introduit le terme « probiotique » issu des mots grecs « pro » signifiant « en faveur de » et « biotikos » signifiant « qui concerne la vie » et qu'il définit comme « substances actives qui sont essentielles à une vie en bonne santé ».

Puis, c'est en 1965 que naquit la première définition des probiotiques comme « microorganismes et/ou substances sécrétées par des microorganismes vivants pour conférer directement ou indirectement une meilleure santé ou pour favoriser la croissance d'autrui ». (135)

Par la suite, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS)(2001) et la Food and Agriculture Organization (FAO)(2002) ont défini les probiotiques comme des « microorganismes vivants qui, lorsqu'ils sont administrés en quantité adéquate, confèrent un bénéfice pour la santé de l'hôte ».

Jusqu'aux années 2000, le terme n'était pas couramment employé, son utilisation commence à se démocratiser à partir de ces années-là, comme le montre ce graphique.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14 : Graphique représentant l'évolution de la fréquence d'usage du mot « probiotique » au cours des années.</figcaption></figure>

Source : Gallicagram et Google Books Ngram Viewer https://shiny.ens-paris-saclay.fr/app/gallicagram
## Les prébiotiques

La première définition des prébiotiques a été donnée en 1995 par Gibson et Roberfroid comme « des composés non digestibles de l'alimentation qui ont un bénéfice sur la santé d'un individu, en stimulant de manière spécifique la croissance et/ou l'activité d'un ou de certains micro-organismes résidants dans le côlon ». (136) En 2016, un consensus d'experts a modifié cette définition en « substrat sélectivement utilisé par les microorganismes de l'hôte conférant un avantage pour la santé » (137). Selon ces définitions, les prébiotiques constituent « la nourriture » des probiotiques, donc des Lactobacilles vaginaux, ils permettent ainsi d'accroître leur nombre et leur développement.

Actuellement, les principaux prébiotiques utilisés sont des glucides complexes comme les galacto-oligosaccharides (GOS) et les fructo-oligosaccharides (FOS). Les GOS appartiennent à la famille des galactanes, ils sont constitués d'une molécule de glucose et de molécules de galactoses. Quant aux FOS, ce sont des fructanes, c'est-à-dire qu'ils possèdent une molécule de glucose et des molécules de fructose.

L'un des prébiotiques que l'on retrouve souvent est l'inuline, c'est un FOS présent naturellement dans les poireaux, les asperges et la racine de chicorée. (138)

## Les symbiotiques

Une autre définition importante est celle de « symbiotique ». En 2020, l'ISAPP (Association scientifique internationale pour les probiotiques et les prébiotiques) s'est mise d'accord pour attribuer au terme « symbiotique » la définition suivante : « mélange comprenant des microorganismes vivants et un ou plusieurs substrats utilisés sélectivement par des microorganismes hôtes qui confère un bénéfice pour la santé de l'hôte ». (139)

De plus, ils différencient les symbiotiques complémentaires, composés d'un probiotique et d'un prébiotique, des symbiotiques synergiques sans prébiotique.

Pour exemple, un symbiotique peut être composé de Lactobacilles et d'un FOS comme l'inuline ou de plusieurs souches de Lactobacilles qui agissent en synergie.

## Les postbiotiques

De plus en plus de définitions se précisent autour du microbiote humain. En 2021, l'ISAPP a ainsi précisé la définition des postbiotiques comme étant « une préparation de microorganismes inanimés et/ou de leurs composants conférant un bénéfice pour la santé de l'hôte ». (140)

Les postbiotiques font donc référence à des composants cellulaires inactivés comme des protéines, des acides gras à chaîne courte, des enzymes, des peptides ou encore à des cellules microbiennes
entières inactivées qui offrent un bénéfice pour la santé. Ces substances sont principalement obtenues par la métabolisation du prébiotique par le probiotique. Elles peuvent également être obtenues par la tyndallisation de souches probiotiques. La tyndallisation est une méthode de stérilisation fractionnée visant à éradiquer les spores bactériennes tout en préservant l'intégrité des membranes bactériennes par des cycles successifs de chauffage modéré (60-70°C) et de refroidissement.

## 2.2 Classification

Les probiotiques font partie d'un ensemble de microorganismes qui peuvent être retrouvés dans l'alimentation (yaourt, fromage, chou, bière...) ou encore dans les compléments alimentaires.

Ils sont essentiellement composés de bactéries lactiques capables de fermenter les sucres en acide lactique. Une souche probiotique est identifiée par son genre, son espèce, et par des caractères alphanumériques. (141) Chaque souche devra également être désignée conformément au Code international de nomenclature (CIN) et devra être déposée dans une collection de cultures reconnue à l'échelle internationale comme la Collection nationale de cultures de microorganismes (CNCM) en France. (142)

<table><caption>Tableau VI: Exemples de classification d'une souche probiotique</caption><thead><tr><td>Genre</td><td>Espèce</td><td>Caractère alphanumérique</td></tr></thead><tbody><tr><td>Lactobacillus</td><td>acidophilus</td><td>GLA-14</td></tr><tr><td>Lactobacillus</td><td>crispatus</td><td>LMG S-29995</td></tr></tbody></table>

Les principaux genres de probiotiques sont les Bifidobactéries, les Lactobacilles, les Streptocoques et les Lactocoques. La levure Saccharomyces boulardii est aussi utilisée comme probiotique.

La flore vaginale étant composée majoritairement de Lactobacilles, c'est donc ce genre là que l'on retrouvera le plus dans les probiotiques vaginaux commercialisés.

## 2.3 Mécanisme d'action

Les probiotiques vaginaux ont pour but de restaurer une flore vaginale normale en favorisant la recolonisation du vagin par les lactobacilles afin de retrouver un équilibre microbiotique.

Comme vu précédemment dans la partie 1.1.4.b., la protection qu'apportent les lactobacilles contre les agents pathogènes est obtenue en inhibant leur adhésion à la paroi vaginale, en inhibant leur
croissance via la production d'acide lactique et de bactériocines, et en inhibant leur expansion par compétition et immunostimulation.

Cependant, chaque souche possède ses propres propriétés et donc elles n'auront pas forcément les mêmes indications. De plus, chaque femme présente un microbiote unique, c'est pourquoi on retrouve généralement des associations de différentes souches probiotiques dans les produits commercialisés.

## 2.4 Caractéristiques

La preuve d'un bénéfice pour la santé est requise pour un probiotique. Les effets bénéfiques sont souche dépendants, en effet toutes les souches d'un même genre de probiotique ne présentent pas les mêmes propriétés, et donc leurs bénéfices ne peuvent pas être généralisés. Tous les probiotiques doivent être sans danger pour la santé. Les microorganismes morts, les produits issus de microbes et les composants microbiens ne relèvent pas de la classification des probiotiques. (143)

Les probiotiques doivent respecter certains critères pour être considérés comme tels : (144) (145)

* Être parfaitement identifié (identification phénotypique et génotypique)

* Avoir un effet bénéfique démontré sur l'hôte au moyen de tests in vivo et in vitro et d'au moins une étude clinique chez l'homme

* Être non pathogène, non toxique et exempt d'effets secondaires indésirables importants

* Être capable de survivre dans le tractus gastrointestinal et résister au pH acide de l'estomac et aux sels biliaires

* Être présent dans le produit en un nombre adéquat de cellules viables pour conférer ses bienfaits

* Être stable pendant le processus de fabrication et de stockage, et être étiqueté avec précision

## 2.5 Risques des probiotiques et contre-indications

Tout comme toute autre substance, les probiotiques peuvent être à l'origine d'événements indésirables. En 2002, la World Health Organization (WHO) et la FAO ont établi que les probiotiques pouvaient être responsables de quatre principaux effets indésirables :

* Les infections systémiques

Quelques rares cas d'infections ont été attribués à la consommation de probiotiques, principalement chez des personnes présentant un cathéter veineux central ou chez des personnes immunodéprimées,
ce qui favorise le passage des souches probiotiques dans des sites extra-intestinaux. Le cas le plus fréquent concerne le développement d'une fongémie suite à l'utilisation de la levure *Saccharomyces boulardii* qui a été retrouvée dans 33 cas. (146) Concernant *Lactobacillus*, de rares cas de bactériémies, d'endocardites et d'abcès ont été reportés. (145)

* Les activités métaboliques délétères

Les bactéries lactiques sont capables de métaboliser des métabolites toxiques comme le D-lactate qui, normalement, est éliminé par l'organisme, mais qui en excès, peut conduire à une acidose D-lactique. Encore une fois, ces cas sont rares et ont été reportés principalement chez des personnes présentant un syndrome de l'intestin court. (145)

* L'immunomodulation

Nous avons vu que certaines souches de Lactobacilles sont capables de stimuler l'immunité notamment avec la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. Cette capacité soulève une certaine inquiétude des experts qui émettent l'hypothèse que cette stimulation excessive du système immunitaire pourrait conduire à des phénomènes inflammatoires, voire auto-immuns. Cependant cela ne reste qu'une théorie puisque ce phénomène n'a pour l'instant pas été observé chez l'humain. (146)

* Le transfert de gène

Enfin, le risque est le transfert de gènes de résistance aux antibiotiques entre souches probiotiques et bactéries commensales. En effet, certaines bactéries lactiques comme les lactobacilles et les bifidobactéries possèdent des plasmides porteurs de gènes de résistance dirigés contre la tétracycline, l'érythromycine, ou encore les macrolides. Le transfert de ces gènes de bactéries commensales aux probiotiques, et inversement, a été observé *in vivo* chez l'animal et *in vitro*. (146) (145) Ce phénomène, bien qu'observé à faible fréquence et assez rare chez les lactobacilles, nous conduit à redoubler de vigilance et à privilégier l'utilisation de souches probiotiques ne présentant pas ces gènes de résistance.

Ainsi, chez les personnes en bonne santé, il n'y a pas de risque particulier lié à la prise de probiotique. De plus actuellement aucune contre-indication n'est répertoriée concernant les probiotiques cependant des précautions sont à prendre chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli ainsi que chez celles présentant un cathéter intraveineux (risque d'infection).
## 2.6 Sécurité des probiotiques

Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a donné aux souches probiotiques des genres Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactococcus et Saccharomyces le statut de « Generally Regarded As Safe » (GRAS). Par contre, elle n'a pas inclus dedans les Enterococques qu'elle considère comme potentiellement pathogènes. (145)

En Europe, l'Agence Européenne de la Sécurité Alimentaire a mis au point une liste répertoriant les espèces de microorganismes (bactéries, levures, moisissures) pouvant être utilisées dans la production d'aliments et donc considérées comme « sans danger ». Cette liste se nomme « Qualified presumption of safety » (QPS) qui signifie « présomption d'innocuité reconnue ». (147)

Le but de cette liste est d'harmoniser l'évaluation des risques et de se concentrer sur les agents biologiques pouvant présenter des risques plus importants.

Les étapes permettant d'établir la sécurité des probiotiques sont les suivantes : (147) (144)

* Définir le groupe taxonomique

* Collecter suffisamment d'informations constituant la base d'une présomption de sécurité (littérature scientifique, historique d'utilisation, applications industrielles, données sur les interventions écologiques et humaines)

* Exclure la pathogénicité en prenant en compte les éventuels problèmes de sécurité connus

* Définir l'utilisation finale du produit

Si aucun problème de sécurité ou si tout problème de sécurité a été examiné et écarté, alors une présomption conditionnelle de sécurité peut être accordée.

L'un des principaux risques des probiotiques est le développement d'infections. Quelques cas d'infections ont été recensés mais cela concerne majoritairement des personnes immunodéprimées. Les autres risques associés à certaines souches sont la production de métabolites toxiques (D-lactate), leur potentiel immunomodulateur et le transfert de gènes de résistances aux antibiotiques aux bactéries commensales et inversement. (145)

Les experts de l'OMS ont proposé des tests supplémentaires pour les espèces dont les souches ont été liées à des problématiques ou pour les souches qui ont été approuvées mais dont la mise sur le marché est récente.
Ces tests sont les suivants : (147)

* Estimation des profils de résistance aux antibiotiques

* Evaluation de certaines activités métaboliques (production de D-lactate, déconjugaison des sels biliaires, production d'amines biogènes)

* Détermination des effets secondaires chez l'homme

* Surveillance épidémiologique des événements indésirables chez les consommateurs

* Test de la production de toxine nocive pour l'homme

Le séquençage génomique complet des souches permet la détection des gènes impliqués dans les résistances aux antibiotiques mais aussi ceux responsables de la production de facteurs de virulence et/ou de métabolites toxiques.

Enfin, les souches qui n'ont jamais été utilisées dans l'alimentation avant 1997 doivent subir une évaluation complète par l'Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (AESA), et seront classées dans la catégorie des « nouveaux aliments ».

## 2.7 Réglementation

Actuellement, la majorité des probiotiques par voie orale ayant une action sur la flore vaginale vendus en officine sont commercialisés en tant que compléments alimentaires et relèvent donc de la réglementation instaurée par l'AESA (GynophylusOral®, LactibianeCND®, BactigynOral®...).

De plus, le décret n°2006-352 du 20 mars 2006 déclare que tout complément alimentaire mis sur le marché après le 26 mars 2006 doit être déclaré à la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF).

Les compléments alimentaires s'accompagnent généralement d'allégations de santé leur affirmant certaines propriétés, comme par exemple « riche en calcium », « bon pour le cœur ». Ces allégations font l'objet d'une évaluation scientifique centralisées par l'AESA et sont réglementées dans l'ensemble des Etats membres européens par le règlement (CE) n°1924/2006. (148)

En 2012, l'AESA a rejeté tous types d'allégations concernant les compléments alimentaires contenant des microorganismes comme les probiotiques. À ce moment, même le terme de « probiotique » ne peut être utilisé de par sa définition qui implique qu'un probiotique apporte un effet bénéfique pour la santé. (147)
Ce n'est qu'en janvier 2023 que l'utilisation du terme « probiotique » a été autorisée par la DGCCRS afin d'éviter tout type de concurrence avec les Etats membres ayant déjà levé cette interdiction (Pays-Bas, Espagne, Italie...).

Cependant, certaines conditions sont à respecter pour pouvoir utiliser le terme de « Probiotique ».

Ces conditions sont les suivantes : (149)

* L'utilisation du terme est accordée en tant que nom de catégorie

* La définition de probiotique doit être respectée à savoir « microorganismes vivants qui, lorsqu'ils sont consommés en quantités adéquates, ont un effet bénéfique sur la santé de l'hôte en concourant à l'équilibre de la flore intestinale ».

* Les compléments alimentaires porteurs du terme doivent apporter un minimum de $10^7$ à $10^9$ cellules vivantes d'une souche par jour afin qu'une quantité significative de microorganismes vivants atteigne le tractus gastro-intestinal et s'y développe.

* Aucune allégation se référant à un effet des probiotiques autre que l'équilibre de la flore intestinale n'est autorisée à figurer sur l'étiquetage d'un complément alimentaire. Ainsi des termes comme « participation » ou « maintien » de la flore intestinale normale sont autorisés, mais des termes comme « renforcement » ou « augmentation » sont interdits.

* Les souches doivent être caractérisées et ne doivent pas présenter de résistance aux antibiotiques.

Cela permet désormais aux industriels de faire figurer sur l'étiquette de leur produit le terme « probiotique ». Mais cela ne concerne que les probiotiques intestinaux par voie orale. Pour les compléments alimentaires destinés à un autre site d'action (vagin, peau...), seuls les noms des souches utilisées sont autorisés sur l'étiquetage.

Cependant, certaines souches par voie orale ont le statut de médicament de par l'obtention d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). C'est le cas de l'Ultralevure® (*Saccharomyces boulardi* CNCM I-745) et de Carbolevure® (*Saccharomyces cerevisiae*) destinés au microbiote intestinal.

Quant aux probiotiques destinés à la voie vaginale, ils appartiennent à la catégorie des dispositifs médicaux (DM) de classe 2a.

Un dispositif médical est « un instrument, un appareil ou un équipement destiné à être utilisé chez l'homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle d'une maladie ou d'une
blessure. L'action principale d'un dispositif médical n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, elle est essentiellement mécanique. ».

Ils sont classés selon le risque potentiel pour la santé, la classe 1 correspondant à un risque faible, la classe 2a à un risque potentiel modéré, la classe 2b à un risque potentiel élevé et enfin la classe 3 à un risque élevé. En France, leur réglementation est régie par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).

En Europe, la mise sur le marché des dispositifs médicaux est conditionnée par l'obtention d'un marquage de Conformité Européenne (CE) qui garantit que le produit est conforme aux directives européennes relatives à la sécurité, la santé et la protection du consommateur. (150)

Cependant, la réglementation régissant les dispositifs médicaux a évolué. En effet, un nouveau règlement européen relatif aux dispositifs médicaux a été publié en 2017 pour une entrée en vigueur le 26 mai 2021. Il s'agit du règlement MDR 2017/745 dont le but est de renforcer la sécurité des dispositifs médicaux dans l'intérêt des patients.

Désormais, les industriels ont l'obligation de mettre en place des évaluations cliniques pour justifier de l'efficacité et de la sécurité des DM. La transparence et la traçabilité des données s'en voit également renforcée de par la création d'une base de données européenne, Eudamed. (151)

Ce nouveau règlement apporte également des modifications majeures concernant les probiotiques par voie vaginale. En effet, le MDR interdit les produits à base de microorganismes vivants, tels que les probiotiques, sous le statut de dispositif médical. Seuls les microorganismes inactivés (morts) peuvent conserver le statut de dispositif médical mais ils ne pourront répondre à la définition de probiotiques étant donné qu'ils doivent être vivants pour cela. (152)

Les probiotiques par voie vaginale ne peuvent à ce titre plus être commercialisés. Les industriels ont cependant le droit d'écouler leur stock jusqu'en mai 2025. Cela explique les difficultés d'approvisionnement que l'on rencontre depuis plusieurs mois en officine.

La solution pour continuer de pouvoir vendre des probiotiques par voie vaginale est l'obtention par les industriels d'une AMM afin d'obtenir le statut de médicament. Quelques spécialités plus anciennes ont obtenu ce statut uniquement dans la prise en charge de l'atrophie vaginale post-ménopausique comme le Florgynal® et le Trophigyl® gélules vaginales (Lactobacillus casei + Estriol + Progestérone). Cela va nécessiter de mener des essais cliniques et des investigations plus poussées et coûteuses pour les industriels qui risquent de délaisser la voie vaginale au profit de la voie orale.
## 2.8 Procédés de fabrication

En 2018, l'International Probiotics Association (IPA) recensait 105 entreprises travaillant exclusivement sur les probiotiques et basées dans 29 pays du monde entier, notamment l'Amérique du Nord et du Sud, l'Europe, l'Asie et l'Australie. Parmi ces entreprises, 22 d'entre elles sont productrices de souches bactériennes. (142)

La mise sur le marché des probiotiques nécessite plusieurs étapes que nous allons détailler.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15 : Les différentes étapes de conception des probiotiques.
Source : www.biocodexmicrobiotainstitute.com (153)</figcaption></figure>

Tout commence par la sélection de la souche d'intérêt qui, une fois identifiée et validée par des tests de sécurité et d'innocuité, pourra être envoyée en production.

Voici un exemple des principales étapes de fabrication requises : (153) (154)

* Etape 1 : Mise en culture

La souche sélectionnée est mise en culture dans un milieu propice à sa multiplication.
* Etape 2 : Fermentation

Une fois contrôlée, la culture aussi appelée « inoculum », est transférée dans un fermenteur dont le rôle est de maintenir des conditions de culture optimales pour la croissance de l'inoculum. Cette étape permet de multiplier le nombre de microorganismes et permet ainsi une production industrielle.

* Etape 3 : Centrifugation

Les microorganismes vivants sont ensuite séparés de leur milieu de culture par centrifugation. Ce procédé permet d'éliminer environ 75% de l'eau, permettant ainsi d'augmenter leur concentration.

* Etape 4 : Lyophilisation

Cette étape consiste à éliminer l'eau restante. Pour cela les bactéries sont exposées à une température très basse et l'eau est épurée par sublimation c'est-à-dire par passage de l'état solide à l'état gazeux sans passer par l'état liquide. La préparation subit donc une congélation puis une déshydratation rapide, on obtient alors un « gâteau sec » de bactéries. Ce procédé permet une meilleure conservation des microorganismes vivants.

Pour résister à cette étape sans être détruites, les bactéries sont préalablement mélangées à une formule cryoprotectrice adaptée.

* Etape 5 : Broyage

Ce « gâteau sec » est ensuite broyé en une poudre fine et homogène. Chaque grain de poudre peut contenir jusqu'à 1 milliard de bactéries.

* Etape 6 : Mélange

La poudre obtenue peut ensuite être mélangée avec d'autres ingrédients et excipients afin de modifier certaines de ces propriétés (concentration...).

* Etape 7 : Conditionnement

Enfin, la poudre est conditionnée sous son format définitif (gélule, sachet...) qui doit être optimal pour assurer la survie des microorganismes tout au long de la durée de vie des produits finis.
## 2.9 Voies d'administration

En gynécologie, il existe 2 voies principales d'administration pour les probiotiques : la voie orale et la voie vaginale.

* Voie orale

Les probiotiques administrés par voie orale, sous forme de gélules ou de comprimés, doivent être suffisamment résistants pour survivre au passage du tractus digestif et arriver en quantité suffisante au niveau du rectum. En effet, c'est depuis le rectum que les probiotiques entament une ascension et une colonisation vers le vagin.

En 2012, Strus et al. ont pu observer après 60 jours d'administration orale quotidienne de $10^8$ UFC de *L. fermentum* 57A, *L. plantarum* 57B et de *L. gasseri* 57C, une colonisation du rectum et du vagin entre J20 et J70. (155)

Plus récemment, Decherf et al. ont réussi à démontrer cette colonisation via l'administration orale de *Saccharomyces cerevisiae* CNCM I-3856. Après 4 semaines de traitement, la levure a été détectée dans les échantillons vaginaux de 21% des femmes ayant reçu 500mg de probiotique ainsi que dans les selles de 90% des patientes. (156)

Afin de préserver au maximum les souches, les probiotiques par voie orale doivent être pris de préférence 30 minutes avant le repas ou 2 heures après, et ne doivent pas être administrés en même temps qu'une boisson chaude.

* Voie vaginale

Les probiotiques administrés par voie vaginale sont disponibles sous forme de capsules, de gélules ou encore de tampons. Cette voie d'administration présente l'avantage de distribuer directement les souches probiotiques localement et ainsi d'éviter la dégradation par le tube digestif. De ce fait, leur action est également plus rapide à se mettre en place.

L'administration par voie vaginale se fait de préférence le soir, en position allongée après humidification du produit. Pour les formes gélules et comprimés, il est préconisé d'éviter l'administration au cours des menstruations qui pourraient diminuer leur action. De plus, les relations sexuelles doivent être évitées dans les 8 heures suivant l'insertion.
## 2.10 Utilisation à l'officine

À l'officine, plusieurs cas de figure peuvent se présenter pour la délivrance de probiotiques vaginaux, la prescription par un médecin ou une sage-femme, le conseil du pharmacien ou encore la demande spontanée d'une patiente. Lors de chaque situation, la connaissance des spécialités probiotiques disponibles sur le marché par le pharmacien joue un rôle essentiel pour la prise en charge optimale de la patiente.

Actuellement, il existe de nombreuses spécialités destinées à restaurer la flore vaginale. Nous les avons répertoriées sous forme de tableaux.

* Spécialités destinées à la voie orale :

<table><thead><tr><td>Nom commercial et classe</td><td>Indications</td><td>Composition</td><td>Type</td><td>Posologie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bactigyn® Oral (CCD)<br>Complément alimentaire</td><td>Renforce et restaure la flore vaginale</td><td>-L. rhamnosus Rosell-11<br>-L. helveticus Rosell-52<br>-L. helveticus Lafti L10<br>-L. brevis HA-112 (2 milliards d'UFC/gélule)</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/j pendant 15 j<br>Entretien : 1 gélule/j pendant 1 mois</td></tr><tr><td>Bioprotus® Femme Sphère intime (Biocodex)<br>Complément alimentaire</td><td>Renforce la flore vaginale pendant les cycles menstruels ou lors des changements hormonaux</td><td>-L. acidophilus<br>-L. acidophilus ssp. Helveticus BL2312<br>-L. rhamnosus<br>-L. salivaricus<br>-L. acidophilus ssp. Helveticus BL3115 (5x10<sup>9</sup> UFC/stick)<br>-Inuline</td><td>Symbiotique</td><td>1 stick/j pendant 14 à 28 j</td></tr><tr><td>Evabiote® Flore intime (Besins)<br>Complément alimentaire</td><td>Préserve et restaure la flore vaginale</td><td>-L. acidophilus La-14 (4x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-L. rhamnosus HN001 (1x10<sup>9</sup> UFC/gélule)</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/j pendant 5 j puis 1 gélule/j pendant 10 j<br>Entretien : 1 gélule/j pendant 10 j chaque mois</td></tr><tr><td>Femibion® Intime (Procter&Gamble)<br>Complément alimentaire</td><td>Préserve et restaure la flore vaginale</td><td>-L. rhamnosus GR-1<br>-L. reuteri RC-14 (10<sup>9</sup> UFC/gélule)</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/j pendant 14 à 28 j<br>Entretien : 1 gélule/j pendant</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Feminabiane®Intima (Pileje)<br>Complément alimentaire</td><td>Préserve et restaure la flore vaginale</td><td>-L. helveticus LA401<br>-L. gasseri LA806<br>-Lactiplantibacillus plantarum LA901<br>10x10<sup>9</sup> UFC/gélule</td><td>Probiotique</td><td>28 j, 2 à 3 fois dans l'année<br>1 à 2 gélules/jour</td></tr><tr><td>Gynéquilibre® (Aragan)<br>Complément alimentaire</td><td>Maintien de la muqueuse vaginale normale</td><td>-L. helveticus Lafti 10<br>-L. rhamnosus R0011<br>-L. helveticus R0052<br>-L. reuteri HA-188<br>(10x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-Vitamine B2, Vitamine C, Acide hyaluronique</td><td>Symbiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/j pendant 5 j puis 1 gélule/j<br>Entretien : 1 gélule/j pendant 15 j/mois</td></tr><tr><td>Gynophilus®Oral (Immubio)<br>Complément alimentaire</td><td>Restaure le microbiote vaginal, lutte et prévient les récidives d'infections vaginales</td><td>-Lcr Regenerans®<br>Lacticaseibacillus rhamnosus 1 milliard d'UFC*<br>Lactobacillus crispatus 1 milliard d'UFC</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/jour pendant 10 j<br>Entretien : 1 gélule/jour pendant 20 j</td></tr><tr><td>Harmolya® Femilyane (Bailleul)<br>Complément alimentaire</td><td>Préserve et restaure la flore vaginale</td><td>-L. acidophilus<br>-L. gasseri<br>-L. casei<br>-L. rhamnosus<br>(11x10<sup>9</sup> UFC/gélule)</td><td>Probiotique</td><td>1 gélule/j pendant au moins 2 mois</td></tr><tr><td>Hydralin® IntimiFlor (Bayer)<br>Complément alimentaire</td><td>Maintient l'équilibre intime</td><td>-Bifidobacterium lactis<br>-L. helveticus<br>-L. plantarum<br>-L. rhamnosus<br>(4x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-Vitamine B2</td><td>Probiotique</td><td>1 gélule/j pendant 1 mois</td></tr><tr><td>Lactibiane®Cnd 10 M (Pileje)<br>Complément alimentaire</td><td>Rééquilibre la flore vaginale</td><td>-L. gasseri LA806<br>-L. helveticus LA401<br>10 milliards d'UFC/gélule</td><td>Probiotique</td><td>Attaque en accompagnement d'un traitement antibiotique : 2 gélules/j à 2h de la prise d'atb, puis 1 gélule/j<br>Entretien : 2 gélules/j pendant 10 J puis 1 gélule/j pendant 10j</td></tr></table>
<table><tr><td>Manhaé®<br>Intima équilibre<br>(Vitavea)<br>Complément<br>alimentaire</td><td>Equilibre de la<br>flore et des<br>muqueuses</td><td>-L. crispatus (2x10<sup>9</sup><br>UFC/gélule)<br>-Fructo-<br>oligosaccharides</td><td>Symbiotique</td><td>1 gélule/j</td></tr><tr><td>Médigyne® by<br>Saforelle<br>(Iprad)<br>Complément<br>alimentaire</td><td>Maintien des<br>muqueuses<br>normales</td><td>-Bifidobacterium<br>animalis ssp. lactis<br>-L. rhamnosus<br>-L. plantarum<br>(3x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-Vitamine B3</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2<br>gélules/j pendant 7<br>j<br>Entretien : 1<br>gélule/j pendant<br>14 j</td></tr><tr><td>Papilocare®<br>ImmunoCaps<br>(Procare)<br>Complément<br>alimentaire</td><td>Contribue au<br>fonctionnement<br>normal du<br>système<br>immunitaire et<br>des muqueuses<br>et favorise la<br>clairance du<br>virus de l'HPV</td><td>-L. rhamnosus<br>(2,5x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-L. gasseri (2,5x10<sup>9</sup><br>UFC/gélule)<br>-L. crispatus (1x10<sup>10</sup><br>UFC/gélule)<br>-Extrait sec de Reishi<br>(polysaccharides et<br>bêta-glucanes)</td><td>Symbiotique</td><td>1 gélule/jour</td></tr><tr><td>Physioflor® Flore<br>intime<br>(Iprad)<br>Complément<br>alimentaire</td><td>Soulage les<br>symptômes de<br>dysbioses et<br>rétablit la flore<br>vaginale</td><td>-Lactobacillus<br>crispatus IP174178 :<br>1 milliard<br>d'UFC/gélule</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2<br>gélule/jour<br>pendant 15 j<br>Entretien : 1<br>gélule/j pendant 1<br>mois</td></tr><tr><td>PhysioStim®<br>équilibre vaginal<br>(Immubio)<br>Complément<br>alimentaire</td><td>Soulage les<br>symptômes de<br>dysbioses et<br>rétablit la flore<br>vaginale<br>Traite et<br>prévient la VB<br>et la CVV</td><td>-L. crispatus<br>DSMZ26865 (1,5x10<sup>9</sup><br>UFC)<br>-L. reuteri<br>CBS145621 (1x10<sup>9</sup><br>UFC)<br>-L. acidophilus<br>DSMZ32418 (1x10<sup>9</sup><br>UFC)<br>-L. rhamnosus<br>DSMZ32550 (1x10<sup>9</sup><br>UFC)<br>-L. gasseri SD9857<br>(5x10<sup>8</sup> UFC)<br>-Fructo-<br>oligosaccharides<br>(FOS)</td><td>Symbiotique</td><td>1 gélule/j pendant<br>10 jours</td></tr><tr><td>Symbiosys®<br>Intimalia<br>(Biocodex)</td><td>Maintien de<br>muqueuses<br>normales</td><td>-L. crispatus LbV88<br>(2x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br>-L. rhamnosus LbV96<br>(2x10<sup>9</sup> UFC/gélule)</td><td>Probiotique</td><td>1 gélule/j pendant<br>au moins 1 mois</td></tr></table>
<table><caption>Tableau VII: Spécialités probiotiques destinées à la voie orale disponibles en pharmacie</caption><tr><td>Complément alimentaire</td><td></td><td>-L. gasseri LbV150N (0,6x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br/>-L. jensenii LbV116 (0,4x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br/>-Biotine</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Taido®Femiflor (Elerte)<br/>Complément alimentaire</td><td>Maintien des muqueuses normales</td><td>-L. crispatus LCR01 (1,7x10<sup>9</sup> UFC/2 gélules)<br/>-L. salivarius CRL1328 (1,7x10<sup>9</sup> UFC/2 gélules)<br/>-L. rhamnosus LR06 (1,7x10<sup>9</sup> UFC/2 gélules)<br/>-Vitamine B3<br/>-Zinc</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 2 gélules/j pendant 15j<br/>Entretien : 1 gélule/j pendant 1 mois</td></tr><tr><td>Vivagyn®Oral Confort intime (Densmore)<br/>Complément alimentaire</td><td>Maintien des muqueuses normales et du confort intime</td><td>-L. plantarum Rosella<br/>-L. thamnosus Rosell®-11 (R0011) (6x10<sup>9</sup> UFC/gélule)<br/>-Vitamine B2<br/>-Vitamine D3</td><td>Probiotique</td><td>1 gélule/j</td></tr></table>

• Spécialités destinées à la voie vaginale :

<table><thead><tr><td>Nom commercial et classe</td><td>Indications</td><td>Composition</td><td>Type</td><td>Posologie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Bactigyn® Ovules (CCD)<br/>Dispositif médical</td><td>Traitement et prévention des VB et CVV et de leurs récidives</td><td>-L. rhamnosus LRH020</td><td>Probiotique</td><td>Attaque : 1 ovule/j pendant 7 à 10 jours<br/>Entretien : 1 ovule/j pendant 7 j, 1x/mois pendant 4 à 6 mois</td></tr><tr><td>Florgynal® Probiotique tampon périodique by Saforelle (Biocodex)<br/>Dispositif médical</td><td>Rééquilibre la flore vaginale tout en absorbant les flux menstruels</td><td>-L. rhamnosus<br/>-L. gasseri<br/>-L. fermentum</td><td>Probiotique</td><td>S'utilise pendant les règles Minimum 3 tampons par jour pendant 3 j</td></tr><tr><td>Florgynal® gélule vaginale (Biocodex)</td><td>Traitement des symptômes d'atrophie vaginale due à une déficience en</td><td>-L. casei variété rhamnosus Doderleini</td><td>Probiotique</td><td>1 gélule matin et soir pendant 20 jours puis 1</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Médicament de liste 1 (uniquement sur ordonnance) remboursé à 30%</td><td>œstrogènes chez les femmes ménopausées</td><td>-Estriol<br/>-Progestérone</td><td></td><td>gélule par jour<br/>Posologie à adapter en fonction de l'amélioration obtenue</td></tr><tr><td>Géliofil® gel (Effik)<br/>Dispositif médical</td><td>Lutte contre les symptômes des dysbioses vaginales et aide à rétablir la flore et le pH vaginal</td><td>Pas de souche probiotique<br/>-Glycogène<br/>-Acide lactique</td><td>Prébiotique</td><td>Attaque : 1 application/j pendant 7 j<br/>Entretien : 1 application tous les 3 jours pendant 3 mois.</td></tr><tr><td>Gynophilus® capsule vaginale (Besins)<br/>Dispositif médical</td><td>Régénère le microbiote vaginal</td><td>-L. casei rhamnosus Döderleini = Lcr regenerans (341 mg/capsule)</td><td>Probiotique et prébiotique</td><td>Attaque : 1 capsule 2x/j pendant 7 j<br/>Entretien : 1 capsule/j pendant 14 j</td></tr><tr><td>Gynophilus® Libération Prolongée comprimé vaginal (Besins)<br/>Dispositif médical</td><td>Régénère et maintient le microbiote vaginal</td><td>-L. casei rhamnosus Döderleini = Lcr regenerans (876,9 mg/comprimé)</td><td>Probiotique et prébiotique</td><td>1 comprimé tous les quatre jours<br/>Attaque : 2 comprimés<br/>Entretien : 6 comprimés</td></tr><tr><td>HydralinBalance® gel vaginal (Bayer)<br/>Dispositif médical</td><td>Traite les symptômes de la VB Rétablit le pH et la flore vaginale</td><td>Pas de souche probiotique<br/>-Acide lactique<br/>-Glycogène</td><td>Prébiotique</td><td>1 dose/j pendant 7 jours</td></tr><tr><td>Intilac Saugella® gel vaginal (Mylan)<br/>Dispositif médical</td><td>Rééquilibre le pH vaginal</td><td>Pas de souche probiotique<br/>-Acide lactique<br/>-Maltodextrine</td><td>Prébiotique</td><td>Attaque : 1 dose/j pendant 7 j<br/>Entretien : 1 dose/j pendant 3 j après les règles</td></tr><tr><td>Physioflor® AC gel vaginal (IPRAD)<br/>Dispositif médical</td><td>Soulage les symptômes de la VB Rétablit le Ph et la flore vaginale</td><td>-Pas de souche probiotique<br/>-Galacto-oligosaccharide (GOS)<br/>-Acide lactique</td><td>Prébiotique</td><td>Attaque : 1 dose/j pdt 8 j<br/>Entretien : 8 j/mois pdt 6 mois</td></tr></table>
<table><caption>Tableau VIII: Spécialités destinées à la voie vaginale</caption><tr><td><strong>Polybactum® ovule (Effik)</strong><br>Dispositif médical</td><td>Réduit les infections vaginales et prévient la récidive de VB</td><td>-Pas de souche probiotique<br>Polycarbophile<br>-Lauryl glucoside</td><td>Propriété muco-adhésive empêchant la formation de biofilm</td><td>1 ovule tous les 3 j pendant 1 semaine à renouveler</td></tr><tr><td><strong>Ultra-Gyn® ovule (Biocodex)</strong><br>Dispositif médical</td><td>Soulage les symptômes de VB et restaure la flore vaginale</td><td>Saccharomyces boulardii<br>CNCM I-745</td><td>Probiotique</td><td>1 ovule/j pdt 8 à 10 jours</td></tr></table>

• Nouveautés destinées à la voie vaginale :

En réponse au règlement MDR 2017/745, les industriels commencent à développer de nouveaux produits leur permettant de maintenir l'utilisation de la voie vaginale tout en conservant le statut de dispositif médical. Cependant, ces produits ne peuvent pas contenir de probiotiques, et l'une des alternatives est d'utiliser des postbiotiques, c'est-à-dire des microorganismes inactivés, et des prébiotiques.

<table><caption>Tableau IX: Spécialités postbiotiques destinées à la voie vaginale</caption><thead><tr><td>Nom commercial</td><td>Indications</td><td>Composition</td><td>Type</td><td>Posologie</td></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Bactigyn® Ovule (CCD)</strong><br>Dispositif médical</td><td>Traitement et prévention des infections vaginales et de leurs récidives</td><td>-L. rhamnosus LRH020 tyndallisé<br>-Acide lactique<br>-Hyaluronate de sodium<br>-HE de tea tree<br>-HE de thym blanc<br>-Galactoarabinane</td><td>Postbiotique et prébiotique</td><td>1 ovule/j pendant 7 à 10 jours</td></tr><tr><td><strong>Evabiote Vaginale® Ovule (Besins)</strong><br>Dispositif médical</td><td>Maintien de l'équilibre du microbiote vaginal et de l'hydratation vaginale</td><td>-L. acidophilus tyndallisé<br>-Acide lactique<br>-Isoflavone de soja<br>-Acide hyaluronique</td><td>Postbiotique et prébiotique</td><td>1 ovule/j pendant 10 jours</td></tr></tbody></table>

On constate que ces formules à base de postbiotiques sont complétées par d'autres constituants comme l'acide lactique qui a pour but de maintenir le pH physiologique vaginal, l'acide hyaluronique (ou hyaluronate de sodium) pour hydrater la muqueuse, des huiles essentielles de tea tree et de thym blanc pour leurs propriétés antimicrobiennes et antimycosiques qui agissent sans altérer la flore lactobacillaire, des prébiotiques comme le galactoarabinane ou encore des phytoœstrogènes comme les isoflavones de soja pour limiter la sécheresse vaginale.
• Spécialités destinées à la voie externe :

Une troisième voie d'administration peut être utilisée, il s'agit de la voie externe. En effet, il existe également des spécialités sous formes de crèmes enrichies en probiotiques, destinées à une application vulvaire. Ces crèmes vont former un voile protecteur au niveau de la vulve et de l'entrée du vagin permettant de protéger et d'éviter l'arrivée de bactéries et de champignons pathogènes.

<table><caption>Tableau X: Spécialité probiotique destinée à la voie externe</caption><thead><tr><td>Nom commercial</td><td>Indications</td><td>Composition</td><td>Type</td><td>Posologie</td></tr></thead><tbody><tr><td>Florgynelle® crème vulvaire (Iprad)</td><td>Protège la flore intime</td><td>-L. fermentum<br/>-L. rhamnosus<br/>-L. gasseri</td><td>Probiotique</td><td>1 à 2 applications par jour</td></tr></tbody></table>

## 2.11 Preuves scientifiques de l'efficacité des probiotiques vaginaux

Aujourd'hui, les probiotiques vaginaux se démocratisent de plus en plus et leur conseil à l'officine devient indispensable. Cependant, contrairement à leurs homologues intestinaux, les études analysant leur efficacité se font rares, mais leur nombre augmente depuis quelques années.

### a. Probiotiques et restauration de la flore vaginale :

Cette étude randomisée et effectuée en double-aveugle par Mezzasalma V. et al. en 2017 a évalué l'impact de l'administration orale de plusieurs souches probiotiques de Lactobacilles (L. acidophilus PBS066, L. reuteri PBS072 et L. plantarum PBS067) et de Bifidobactéries (B. lactis PBS075) sur la flore vaginale de 60 femmes préménopausées divisées en 3 groupes (groupes F1 et F2 recevant différentes souches probiotiques et groupe F3 recevant un placebo). Les résultats montrent qu'à J7 et J21 le nombre de Lactobacilles et de Bifidobactéries dans les sécrétions vaginales des femmes des groupes F1 et F2 était significativement augmenté comparé au groupe placebo. De plus, l'activité antimicrobienne des souches utilisées a également été analysée in vitro et a montré une activité anti-Escherichia coli et anti-Candida. (157) Ce résultat nous montre donc la capacité des probiotiques administrés par voie orale à coloniser le vagin et à restaurer la flore vaginale.

Cette autre étude randomisée en double-aveugle de 2023 effectuée par Mandar R. et al. évalue l'impact de l'administration orale et/ou vaginale de 4 souches de L. crispatus (DSM32717, DSM32720, DSM32718 et DSM32716) chez 89 femmes atteintes de VB et 93 atteintes de CVV, toutes âgées de 18 à 50 ans. Chacune d'entre elles a reçu 1 capsule probiotique per os ou vaginale ou 1 capsule placebo par jour pendant 3 mois. Les résultats ont montré que les formes orales et vaginales diminuaient toutes les deux les symptômes dans le groupe VB et dans le groupe CVV, en particulier les pertes vaginales et
les démangeaisons. Le score de Nugent s'est également amélioré ainsi que le nombre de lactobacilles qui a significativement augmenté dans le vagin des femmes ayant reçu la capsule vaginale, tandis que le nombre de bactéries responsables de VB a diminué. (158)

Cependant, les résultats divergent d'une étude à l'autre, comme le montrent les résultats de la méta-analyse et de la revue systématique de 2021 réalisée par Lopez-Moreno A. et al.. En effet, trois des cinq études sélectionnées ont démontré que l'administration vaginale de probiotiques permettait de réduire la quantité de bactéries pathogènes et d'augmenter les lactobacilles vaginaux. Les deux autres études n'ont pas constaté d'amélioration. La revue systématique composée d'une seule étude analysant l'administration vaginale de L. acidophilus KS400 (Gynoflor®) n'a pas montré d'amélioration des symptômes de la BV mais une augmentation des Lactobacilles vaginaux a été observée dans le groupe traité. (159)

b. **Probiotiques versus traitements antiinfectieux classiques :**

Depuis quelques années, les études sur l'efficacité des probiotiques vaginaux augmentent surtout dans la prise en charge de la VB mais concernant celle de la CVV elles sont encore trop peu nombreuses. La nouvelle législation va justement demander aux industriels de mener ces études mais cela prendra du temps avant d'en voir les résultats.

En 2006, Anukam K. et al., ont réalisé une étude randomisée en double aveugle comparant le traitement de la VB par métronidazole seul ou associé à une cure de probiotiques. 125 femmes atteintes de VB se sont vu administrer par voie orale 500 mg de métronidazole 2 fois par jour pendant 7 jours suivi de l'administration orale de probiotiques (L. rhamnosus GR-1 et L. reuteri RC-14, 1x10⁹ UFC) 2 fois par jour de J7 à J30. Les résultats ont montré une différence significative, en effet 88% des femmes traitées par métronidazole + probiotiques ont été guéries de leur VB contre seulement 40% dans le groupe métronidazole + placebo. (160)

Van de Wijgert et al. ont mené une étude pilote randomisée en 2020 comparant l'incidence de VB récurrente après un traitement oral par métronidazole pendant 7 jours. Les participantes (n=68) ont été divisées en 4 groupes : groupe recevant uniquement des conseils hygiéno-diététiques (témoin), groupe recevant des conseils plus l'utilisation orale de métronidazole si besoin, groupe recevant les capsules vaginales Ecologic Femi+ (plusieurs souches de Lactobacillus et une souche de Bifidobacterium) et un groupe recevant le comprimé vaginal Gynophilus LP (L. rhamnosus 35), le tout pendant 2 mois. À la fin de l'étude, l'incidence de VB récurrente était de 10,18 par personne-année dans le groupe témoin contre 1,41 dans le groupe conseil + métronidazole, 3,58 dans le groupe Ecologic Femi+ et enfin 5,36 dans le groupe Gynophilus LP. (161) Cela nous montre donc que le
traitement par métronidazole reste le plus efficace mais que les probiotiques vaginaux peuvent également contribuer à ce résultat, d'autant plus que comparé aux anti-infectieux classiques ils présentent moins d'effets secondaires.

La méta-analyse de 2022 de Liu et Yi a également démontré des résultats prometteurs. 18 études datées de 1991 à 2018 et regroupant 1651 patientes ont été sélectionnées selon les critères suivants : (1) études cas-témoins ou essais contrôlés randomisés ; (2) participantes atteintes de VB ; (3) le groupe expérimental a reçu un antibiotique plus un probiotique ou un probiotique, et le groupe contrôle a reçu un antibiotique ou un placebo ; (4) publications chinoises ou anglaises. Les résultats de cette méta-analyse ont montré que l'association d'un antibiotique avec un probiotique permettait d'obtenir de meilleurs taux de guérison et moins de récidives que le traitement par antibiotique seul, de même pour les probiotiques comparés aux placebo. De plus, il a été mis en évidence que le traitement probiotique à long terme (1-3 mois) donne de meilleurs résultats que celui à court terme (< 1 mois). (162)

Concernant la CVV, cette revue Cochrane de 2017 menée par Xie et al. constituée de 10 articles, montre que l'administration de probiotiques augmente le taux de guérison clinique et mycologique à court terme mais pas sur le long terme. Cependant, les auteurs concluent sur le fait que ces résultats doivent être interprétés avec précautions car le niveau de preuve des études ciblées était considéré de faible qualité de par les nombreux biais, les incohérences entre les études et l'imprécision des résultats. À l'avenir, ils invitent donc les chercheurs à réaliser plus d'études avec une méthodologie standardisée, un suivi plus long et une taille d'échantillon plus grande. (163)

Plus récemment, cette étude randomisée en double-aveugle de 2021 s'est montrée assez intéressante. Vahedpoor Z. et al. ont étudié l'effet de l'administration orale et vaginale de probiotiques sur la CVV comme traitement adjuvant au fluconazole. 76 femmes iraniennes âgées de 18 à 48 ans atteintes de CVV ont participé à l'étude et ont été divisées en deux groupes. Le premier groupe a reçu 150 mg fluconazole avec des probiotiques (Lactovag® : L. acidophilus, L. rhamnosus, L. gasseri) par voie vaginale pendant 14 nuits et des probiotiques (Lactofem® : L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum et L. gasseri) par voie orale pendant 30 jours. L'autre groupe a aussi reçu 150 mg de fluconazole mais avec des placebos vaginaux et oraux pendant 14 nuits et 30 jours. Les résultats ont montré une diminution significative des symptômes de CVV dans le groupe probiotiques. Une meilleure guérison mycologique a également été observée dans le groupe probiotique comparé au groupe placebo cependant cette différence n'était pas significative (68,4% vs 46,9%, P=0.184). (164)

Cette autre étude clinique randomisée réalisée en 2019 par Russo R. et al. s'est intéressée à l'utilisation de L. acidophilus GLA-14 et L. rhamnosus HN001 associés à de la lactoferrine bovine par voie orale
comme traitement adjuvant au clotrimazole. La lactoferrine est une glycoprotéine naturellement présente dans les sécrétions des mammifères qui aurait la faculté d'inhiber la croissance de *C. albicans* et de *C. glabrata* et de renforcer l'action des Lactobacilles contre l'adhésion des pathogènes. Au sein de cette étude, 88 femmes atteintes de CVV et ayant présenté des récurrences ont été divisées en deux groupes. Après un traitement par clotrimazole, le premier groupe a reçu la préparation citée et le second groupe un placebo à raison de 2 capsules par jour pendant 5 jours puis 1 capsule par jour pendant 10 jours suivi d'un traitement d'entretien sur 6 mois à raison d'1 capsule par jour pendant 10 jours consécutifs chaque mois. À la fin de l'étude, les femmes du groupe probiotiques + lactoferrine présentaient une amélioration significative des symptômes à 3 et 6 mois (P < 0,01) de plus, au bout de 3 mois le taux de récurrence était significativement moins élevé dans le groupe d'étude comparé au placebo (33,3% vs 91,7%, P < 0,01), et de même après 6 mois (29,2% vs 100%, P < 0,01). Cela nous montre donc que les probiotiques associés à la lactoferrine bovine peuvent être une bonne thérapie adjuvante contre les CVV récurrentes. (165)

Enfin, voici une troisième étude randomisée en triple-aveugle dont le but, cette fois-ci, était de comparer l'effet d'un probiotique seul contre l'effet du fluconazole sur les symptômes et les récidives de CVV. 80 femmes mariées et âgées de 18 à 49 ans ont été inclues dans l'étude. Le premier groupe s'est vu administrer par voie orale une dose unique de 150 mg de fluconazole suivie de 30 capsules placebo (1 capsule/jour) tandis que le second groupe recevait 30 capsules de probiotiques L. *acidophilus* LA-5 1x10⁹ UFC et une capsule placebo de fluconazole. Les résultats ont montré qu'au bout de 60 à 65 jours après le début du traitement la fréquence des cultures négatives à Candida était significativement plus élevée dans le groupe traité par fluconazole par rapport à celui traité par probiotique (P=0,016) et les prurits étaient également significativement inférieurs (P<0,05). Cependant concernant la diminution des autres symptômes (brûlures, mictions fréquentes, dysuries, dyspareunies) il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Cette étude montre donc que le fluconazole reste plus efficace que L. acidophilus mais également que L. acidophilus peut être utile dans la prise en charge de la plupart des symptômes de CVV. Les auteurs concluent que plus d'études cliniques sont nécessaires pour évaluer l'efficacité réelle de L. acidophilus sur la CVV. (166)

### c. Produits à base de postbiotiques :

Quant aux produits contenants des postbiotiques, il n'existe actuellement que très peu d'études concernant leur efficacité. Nous en avons cependant trouvé une publiée en février 2023 par Xin Shen et al., il s'agit d'un essai clinique réalisé sur 50 patientes atteintes de vaginose bactérienne et dont l'objectif était d'évaluer l'effet de l'application intravaginale d'un gel postbiotique pendant 7 jours. Les résultats ont montré une amélioration des symptômes de VB, une augmentation du nombre de
lactobacilles et une corrélation négative significative entre la présence de lactobacilles et de bactéries pathogènes (Gardnerella, Prevotella, Atopodium). (167) Cependant, cette étude est assez limitée étant donné le faible nombre de participantes et l'absence de groupe placebo de contrôle avec un microbiote vaginal sain.

### d. Limites de ces études

Ces études, bien que prometteuses, présentent de manière générale certaines limites. La première d'entre elles étant la taille des échantillons encore trop faible, les auteurs évoquent souvent la nécessité d'inclure plus de patientes dans les essais. Ensuite, il y a également les disparités entre les populations étudiées, notamment en fonction de l'origine ethnique des patientes ou du degré de gravité de leur VB ou CVV. Enfin, la principale limite est le fait qu'il n'y a pas de standardisation dans l'administration des probiotiques dans ces études. En effet, rares sont les études qui s'intéressent aux mêmes souches de probiotiques, au même dosage et au même mode d'administration, ce qui rend les comparaisons d'autant plus compliquées. À l'avenir, il est donc nécessaire de mettre en place des protocoles standardisés pour obtenir plus de données cliniques comparables et de qualité.
## 3. Travail personnel : réalisation d'un questionnaire

Nous avons voulu réaliser un questionnaire dans le but d'établir un état des lieux sur les dysbioses vaginales et sur la connaissance des probiotiques vaginaux chez les femmes interrogées.

Les objectifs de ce questionnaire étaient d'évaluer la connaissance et l'utilisation des probiotiques vaginaux ainsi que la prévalence des dysbioses vaginales chez les femmes interrogées et d'observer si les facteurs de risque de dysbiose vaginale mis en évidence dans les études citées sont retrouvés chez les femmes dysbiotiques interrogées.

### 3.1 Matériel et méthode

* Choix du questionnaire

Le choix du questionnaire s'est fait naturellement de par sa facilité de distribution, son côté ludique et sa rapidité de réponse.

* Population cible

Les critères d'inclusion dans la population cible étaient d'être une femme en âge de procréer dont l'âge était compris entre 18 ans et 49 ans, de ne pas être enceinte et de ne pas être ménopausée. Les hommes, les femmes enceintes et les femmes ménopausées n'ont donc pas été interrogés.

Nous avons choisi d'exclure les femmes enceintes et les femmes ménopausées afin d'avoir des résultats représentatifs de la population générale féminine étant donné que dans ces deux situations le microbiote vaginal diffère de l'état de base de par les variations hormonales différentes.

L'objectif fixé était de composer un échantillon regroupant une centaine de participantes sélectionnées en fonction des critères établis.

* Elaboration du questionnaire

Les questions ont été élaborées sous forme de trois parties principales. La première partie, correspondant aux questions 1 à 3, avait pour rôle d'identifier le profil des participantes et d'identifier la part d'entre elles ayant déjà eu des symptômes de dysbiose et celle ayant eu une dysbiose vaginale.

La seconde partie, de la question 3.a à la question 3.l, était réservée aux participantes ayant déjà eu une dysbiose vaginale. Le but de ces questions était d'identifier les habitudes et les comportements à risque des participantes et de les comparer avec la littérature.
À partir de la question 4, toutes les participantes devaient à nouveau répondre. La question 4 était destinée à évaluer la connaissance des facteurs de risque de dysbiose vaginale des participantes.

Enfin, la troisième partie, composée des questions 5 à 9, avait pour but de faire un état des lieux de la connaissance et de l'utilisation des probiotiques vaginaux.

Le questionnaire ainsi élaboré a d'abord été testé sur un petit échantillon afin de pouvoir l'améliorer au mieux.

* Collecte des données

Le questionnaire a été distribué sur une période de 8 mois, de janvier 2023 à août 2023. Au total, 100 réponses au questionnaire ont été validées.

La collecte des données s'est faite de quatre façons. Le questionnaire a été distribué sous format papier par le gynécologue Docteur Franck Warin à des patientes au cours d'une consultation gynécologique au sein de son cabinet. Nous avons également fait remplir sous format papier le questionnaire au comptoir à l'officine. Enfin il a été distribué sous format numérique à l'aide d'un flash code et d'un lien hypertexte.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSfeXJvg3CGYRBAp8AVVI_rESUqXLg8S0FrP8fM2eV2tKayvIA/viewform?vc=0&c=0&w=1&flr=0

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16 : Flashcode dirigeant vers le questionnaire</figcaption></figure>

La collecte de ces données s'est évidemment faite avec l'accord des participantes.
## 3.2 Résultats

### Q1. Quel âge avez-vous ?

100 réponses

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17: Diagramme représentant l'âge des participantes</figcaption></figure>

La majorité des participantes avaient entre 35 et 44 ans avec une moyenne d'âge de participation de 36,3 ans.

### Q2. Avez-vous déjà été sujette à l'un des symptômes suivants ?

100 réponses

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18: Diagramme en bâtons représentant le pourcentage de participantes ayant eu un ou plusieurs des symptômes cités</figcaption></figure>

Plusieurs choix de réponse étaient possibles pour cette question. Sur les 100 femmes interrogées seules 18 n'ont jamais ressenti de symptômes de dysbiose vaginale. Les démangeaisons (57 votes) et les pertes vaginales malodorantes (46 votes) sont les symptômes les plus retrouvés devant les pertes vaginales d'aspect inhabituel (30 votes) et le gonflement de la vulve (10 votes).
Cela nous montre donc que la majorité des femmes interrogées (82%) ont déjà été sujettes à des symptômes pouvant évoquer une dysbiose vaginale.

A quelle fréquence cela vous arrive-t' il ?

82 réponses

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19: Diagramme représentant en pourcentage la fréquence des symptômes ressentis par les participantes concernées</figcaption></figure>

Une seule réponse était possible pour cette question. Seules les femmes ayant présenté des symptômes de dysbiose vaginale ont répondu à cette question concernant la fréquence d'apparition de ces symptômes. En moyenne, il y a eu 1,85 épisodes par an. En majorité cela est survenu moins d'1 fois par an (48,8%) mais 24,4% d'entre elles ont présenté un épisode 1 à 2 fois par an. 26,8% de ces femmes ont ressenti ces symptômes plus de 2 fois par an et 14,6% plus de 3 fois par an.

Ces résultats mettent en évidence que la moitié des femmes ayant eu un épisode symptomatique ont été sujettes à refaire un épisode au cours de l'année.

Q3. Avez-vous déjà eu une infection vaginale de type dysbiose (vaginose bactérienne ou mycose vaginale) ?

100 réponses

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant eu une dysbiose vaginale</figcaption></figure>
63% des femmes interrogées ont déjà eu une dysbiose vaginale (nous les appellerons « participantes D ») au cours de leur vie, ce qui nous montre qu'il s'agit d'une infection courante dans la population sélectionnée.

Les questions 3.a) à 3.l) étaient réservées aux femmes ayant répondu OUI à la question 3 « Avez-vous déjà eu une infection vaginale de type dysbiose ? ».

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21: Diagramme en bâtons représentant en pourcentage la/les actions menées par les participantes ayant eu une dysbiose vaginale</figcaption></figure>

À cette question, les participantes pouvaient cocher plusieurs réponses. On constate que 76,2% des participantes ont consulté devant des symptômes de dysbiose vaginale. Les conseils en pharmacie ont été choisis dans 23,8% des cas et l'automédication dans 22,2% des cas.

Q3. b) Est-ce que cela vous est arrivé après avoir pris des antibiotiques ?

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22: Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale après avoir pris des antibiotiques</figcaption></figure>
Ici 41,9% des participantes ayant eu une dysbiose vaginale l'ont eue après avoir suivi une antibiothérapie. Cependant, 58,1% d'entre elles n'ont pas lié leur dysbiose vaginale à la prise d'antibiotiques.

Q3. c) Fumez-vous ?

63 réponses

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 23: Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale et qui fument</figcaption></figure>

50,8% des participantes D sont fumeuses et 49,2% ne le sont pas.

Q3. d) Combien de fois par jour effectuez-vous une toilette intime ?

62 réponses

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 24: Diagramme représentant le nombre de toilettes intimes effectuées par jour</figcaption></figure>

On constate que 51,6% des participantes ayant eu une dysbiose vaginale effectuent une toilette intime 2 fois par jour, 46,8% la réalisent 1 fois par jour, 1% n'en font pas et aucune n'en fait plus de 2 fois par jour.
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 25: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant eu une dysbiose vaginale qui pratiquent la douche vaginale</figcaption></figure>

82,5% des participantes D ne pratiquent pas la douche vaginale contre 17,5% qui la font. Il est essentiel de sensibiliser ces 11 femmes sur le fait que la douche vaginale favorise les dysbioses vaginales.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 26: Diagramme en bâtons représentant le type de produits utilisés lors de la toilette intime</figcaption></figure>

Cette question pouvait présenter plusieurs choix par participantes. On constate que le produit privilégié en majorité pour la toilette intime est le gel intime dans 65,1% des cas, suivi du gel douche (30,2%) et du savon classique (20,6%). L'utilisation de l'eau seule (6,3%) et du savon antiseptique (1,6%) reste rare.
### Q3. g) Quel type de sous-vêtements utilisez-vous ?

63 réponses

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 27: Diagramme en bâtons représentant le type de sous-vêtements utilisé</figcaption></figure>

Plusieurs choix étaient possibles pour cette question.

Les sous-vêtements synthétiques sont connus pour favoriser le développement de CVV. Ici, 52,4% des participantes D ont déclaré porter des sous-vêtements en matière synthétique, 73% portent du coton et 25,4% portent du coton et des matières synthétiques.

### Q3. h) Aux toilettes, dans quel sens vous essuyez-vous ?

63 réponses

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 28: Diagramme représentant le sens d'essuyage aux toilettes des participantes ayant eu une dysbiose vaginale</figcaption></figure>

Ici, 34,9% des participantes D déclarent s'essuyer de l'arrière vers l'avant mais la majorité (65,1%) s'essuie dans le « bon » sens c'est-à-dire de l'avant vers l'arrière.
### Q3. i) Lors de vos règles, quels types de protection hygiénique utilisez-vous ?

53 réponses

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 29: Diagramme en bâtons représentant le type de protection hygiénique utilisé par les participantes ayant eu une dysbiose vaginale</figcaption></figure>

Plusieurs choix étaient possibles pour cette question. On constate que seulement 53 réponses ont été enregistrées sur les 63 participantes D, cela est surement dû au fait que nous n'avons pas pris en compte la possibilité que certaines des participantes pouvaient ne pas présenter de règles notamment si elles étaient sous contraception hormonale continue. Nous aurions dû ajouter le choix « pas de règles » aux réponses possibles.

La protection hygiénique la plus utilisée est la serviette hygiénique avec 66% des votes, suivie du tampon à 37,7%. Les solutions plus écologiques comme la culotte de règle (17%) et la cup (3,8%) restent minoritaires.

### Q3. j) Lors de vos règles, combien de fois par jour vous changez-vous en moyenne ?

48 réponses

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Figure 30: Diagramme représentant la fréquence de changement de protections hygiéniques par jour au cours des règles</figcaption></figure>
Pour cette question, une seule réponse était possible. Tout comme la question précédente, nous constatons un écart entre le nombre de réponses obtenu et le nombre de réponses attendu, cela s'explique surement pour la même raison que précédemment.

41,7% des participantes D changent leur protection hygiénique 3 à 4 fois par jour contre 33,3% qui la change 5 à 6 fois par jour, 18,8% qui la change 1 à 2 fois par jour et 6,2% qui la change plus de 6 fois par jour.

<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>Q3. k) Quelle méthode contraceptive utilisez-vous ?
62 réponses</figcaption></figure>

Figure 31: Diagramme en bâtons représentant les méthodes contraceptives utilisées par les femmes ayant déjà eu une dysbiose vaginale

Pour cette question plusieurs choix étaient possibles.

La contraception orale est majoritaire avec 33,9% des votes chez les participantes D. La deuxième méthode de contraception privilégiée est la catégorie « autre » avec 22,6% qui, après réflexion, pourrait correspondre éventuellement à la méthode du retrait ou encore à l'utilisation de crème spermicide.

Ensuite, on retrouve le DIU hormonal (12,9%), le DIU au cuivre (11,3%) ainsi que l'implant hormonal (11,3%). Le préservatif masculin (3,2%), le patch (1,6%) et l'anneau contraceptif (1,6%) sont en minorité. Quant au préservatif féminin, aucune des participantes D ne l'utilise. On note également que 3,2% des participantes D n'utilisent pas de contraception.
<figure><img src="image_33.png" /><figcaption>Q3. I) Lors de rapport sexuel, vous protégez-vous ?
63 réponses</figcaption></figure>

Figure 32: Diagramme représentant la part de participantes ayant eu une dysbiose vaginale qui se protègent lors d'un rapport sexuel

Pour cette question une seule réponse était possible. Nous constatons que 88,9% des participantes D ne se protègent pas au cours d'un rapport sexuel contre 11,1% qui le font.

<figure><img src="image_34.png" /><figcaption>Q4. Selon vous, quels facteurs peuvent être à l'origine d'une dysbiose vaginale ?
100 réponses</figcaption></figure>

Figure 33: Diagramme en bâtons représentant en pourcentage les facteurs de risque de dysbiose vaginale sélectionnés par les participantes

À partir de cette question toutes les participantes étaient amenées à répondre à nouveau. Plusieurs choix de réponse étaient possibles pour cette question.

Les principaux facteurs responsables de dysbiose vaginale selon les participantes sont l'hygiène intime excessive (61 votes), les rapports sexuels (59 votes), les savons non adaptés (55 votes), les pantalons trop serrés (54 votes) et les sous-vêtements synthétiques (53 votes). Pour la moitié d'entre elles les protections hygiéniques (50 votes) et la prise d'antibiotiques (48 votes) peuvent favoriser les dysbioses
vaginales. Enfin, les facteurs de risque les moins choisis par les participantes sont la douche vaginale (37 votes), le tabagisme (23 votes), la méthode contraceptive (20 votes) et le stress (10 votes).

Q5. Avez-vous déjà entendu parlé des probiotiques vaginaux ?

100 réponses

<figure><img src="image_35.png" /><figcaption>Figure 34: Diagramme représentant la part des participantes ayant déjà entendu parler des probiotiques vaginaux</figcaption></figure>

54% des participantes ont déjà entendu parler des probiotiques vaginaux contre 46% qui n'en ont jamais entendu parler.

Si oui, comment les connaissez-vous ?

54 réponses

<figure><img src="image_36.png" /><figcaption>Figure 35: Diagramme en bâtons représentant par quels moyens les participantes concernées ont déjà entendu parler des probiotiques vaginaux</figcaption></figure>

Cette question s'adresse aux participantes ayant répondu « Oui » à la question précédente. Plusieurs choix de réponse étaient possibles.

Sur 54 participantes, 49 connaissent les probiotiques vaginaux de par un professionnel de santé, 9 les connaissent également par une connaissance, 3 par la télévision, 2 par un magazine et 1 par les réseaux sociaux.
### Q6. Quels professionnels de santé vous en a déjà conseillé/prescrit ?

100 réponses

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 36: Diagramme en bâtons représentant en pourcentage les professionnels de santé qui ont déjà conseillé des probiotiques vaginaux aux participantes</figcaption></figure>

Plusieurs choix de réponse étaient possibles.

Pour 46% des votes, les probiotiques vaginaux ne leur ont été proposés par aucun professionnel de santé. Dans 31% des cas ils leur ont été proposés par un gynécologue, dans 24% des cas par un pharmacien, dans 18% des cas par leur médecin traitant et dans 8% des cas par une sage-femme.

### Q7. Avez-vous déjà utilisé des probiotiques vaginaux ?

100 réponses

<figure><img src="image_38.png" /><figcaption>Figure 37: Diagramme représentant en pourcentage les participantes ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux par voie orale et/ou vaginale</figcaption></figure>

Pour cette question, une seule réponse était possible.

62% des participantes n'ont jamais utilisé de probiotiques vaginaux, 14% en ont déjà pris par voie orale, 13% par voie vaginale, 6% par voie orale et vaginale, et enfin 5% ne savent pas si elles en ont déjà utilisés.

À la première sous-question 7 « Si non, pourquoi ? » à laquelle les participantes devaient écrire pour répondre, nous avons obtenu 30 réponses. Pour 21 d'entre elles cela est dû au fait qu'elles ne
connaissaient pas les probiotiques vaginaux, pour 8 cela s'explique par le fait qu'elles n'en avaient pas besoin et pour 1 cela est à cause du prix.

Seriez-vous prête à en utiliser ?
34 réponses

<figure><img src="image_39.png" /><figcaption>Figure 38: Diagramme représentant en pourcentage la part de participantes n'ayant jamais utilisée de probiotiques vaginaux qui serait prête à en utiliser</figcaption></figure>

À cette deuxième sous-question 7, 94,1% des répondantes seraient prêtes à utiliser des probiotiques vaginaux, contre 5,9% qui ne pourraient pas.

Q8. Suite à la prise de probiotiques, avez-vous senti une amélioration des symptômes ?
100 réponses

<figure><img src="image_40.png" /><figcaption>Figure 39: Diagramme représentant le pourcentage de participantes ayant ressenti une amélioration des symptômes après la prise de probiotiques vaginaux</figcaption></figure>

Une seule réponse était possible pour cette question. On retrouve les 67% qui n'ont jamais pris de probiotiques vaginaux. Dans les 33% ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux, 27% ont vu une amélioration des symptômes et 6% n'en ont pas vu.
Q9. Seriez-vous prête à utiliser à nouveau des probiotiques vaginaux ?
35 réponses

<figure><img src="image_41.png" /><figcaption>Figure 40: Diagramme représentant en pourcentage les participantes ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux qui seraient prêtes à en utiliser à nouveau</figcaption></figure>

Une seule réponse était possible pour cette question.

97,1% des participantes ayant déjà utilisé des probiotiques vaginaux seraient prêtes à en utiliser à nouveau.

## 3.3 Discussion

Selon nos résultats, 82% des femmes interrogées ont déjà ressenti des symptômes pouvant être ceux d'une dysbiose vaginale, avec les démangeaisons et les pertes vaginales malodorantes comme symptômes les plus décrits. De plus, 63% ont été diagnostiquées d'une dysbiose vaginale au cours de leur vie. Ces résultats nous montrent que ce sont des pathologies courantes dans la vie d'une femme et cela reflète les chiffres actuels. En effet, dans le monde 23 à 29% des femmes seront touchées par une VB au cours de leur vie (31) et 70 à 75% le seront par une CVV. De plus, 26,8% ont eu plus de 2 épisodes symptomatiques par an nous montrant que les récidives sont fréquentes. Ce chiffre concorde avec les taux de récidive connus actuellement. (56)

En premier lieu, les femmes symptomatiques interrogées ont consulté leur médecin dans 76% des cas et 23,8% ont demandé conseil à un pharmacien. De par notre expérience officinale, nous nous attendions à un plus grand chiffre concernant le conseil à la pharmacie. Cela peut être évocateur d'un manque de connaissance des produits disponibles sans ordonnance pour la prise en charge symptomatique des dysbioses vaginales. Il est donc essentiel de renforcer notre conseil à ce sujet car nos recommandations peuvent aider à soulager au mieux les patientes dans l'attente d'une consultation médicale et peuvent permettre d'optimiser l'efficacité du traitement. Quant à
l'automédication, 22,2% y ont eu recours mais selon nous, cette pratique doit être évitée. Effectivement, si elle n'est pas adaptée, cela peut être contre-productif et conduire à une aggravation des symptômes, un retard de prise en charge et peut favoriser les résistances aux antibiotiques et aux imidazolés.

À propos des antibiotiques, 41,9% des participantes ayant eu une dysbiose vaginale l'ont déclarée à la suite d'une antibiothérapie. En effet, ils sont connus pour déséquilibrer la flore vaginale de par leur action destructrice sur les lactobacilles permettant ainsi la prolifération pathogène d'autres organismes tels que les espèces Candida ce qui, comme l'ont montré plusieurs études, augmente l'incidence de CVV. Nos résultats concordent donc avec la littérature. (56) (120) (121) (122)

Quant à l'incidence du tabac, nos résultats ne montrent pas d'impact puisque, des participantes ayant eu une dysbiose vaginale, 50,8% sont fumeuses et 49,2% ne le sont pas. On pourrait penser que le tabac a un impact négatif sur le microbiote vaginal mais les études sur son rôle dans la prédisposition aux dysbioses vaginales sont encore peu nombreuses et mise à part son activité anti-oestrogène, les mécanismes pouvant jouer un rôle ne sont pas encore identifiés.

Au niveau de l'hygiène intime, 51,6% des femmes interrogées ayant eu une dysbiose vaginale déclarent effectuer une toilette intime 2 fois par jour or une hygiène excessive peut conduire à un déséquilibre. Les recommandations actuelles préconisent d'effectuer un nettoyage une seule fois par jour en temps normal. Nous constatons également que 17,5% des participantes concernées pratiquent la technique de la douche vaginale dont l'impact négatif sur le microbiote vaginal est mis en lumière dans les études que nous avons citées. De même, nous constatons par ce résultat que les femmes françaises réalisant cette pratique sont minoritaires comparé aux femmes kényanes et turques qui sont près de 80% à l'utiliser selon les deux études citées précédemment. Cela nous montre également l'impact de la culture sur les pratiques d'hygiène dans le monde. (102) (103) Concernant le savon, la majorité des femmes dysbiotiques disent utiliser un gel intime. Quant à celles qui utilisent du savon classique ou antiseptique, une sensibilisation est nécessaire puisque l'on sait que ces produits peuvent favoriser les déséquilibres de par leur pH non adapté. Enfin, seulement 6,3% des choix se sont portés sur l'eau seule pour la toilette intime laissant penser qu'une toilette intime sans savon n'est pas vue comme suffisamment nettoyante ou certains professionnels de santé la préconise. Pour ce qui est des sous-vêtements, une grande part porte des matières synthétiques mais nous savons désormais que cela peut favoriser la macération et le développement de CVV, un rappel doit donc être fait. Concernant le sens d'essuyage aux toilettes, les études ne sont pas très nombreuses et la corrélation avec le risque de dysbiose n'a pas été établie. Cependant, à notre sens, il est important de conseiller l'essuyage de
l'avant vers l'arrière afin de limiter la transmission de bactéries telles qu'Escherichia coli qui pourraient être à l'origine d'une infection du tractus urinaire.

Enfin, lors des menstruations on constate que les serviettes hygiéniques sont les premières protections utilisées, suivies des tampons. On sait que ces produits sont controversés avec la présence d'agents chimiques toxiques et de perturbateurs endocriniens dans la plupart d'entre eux mais pour l'instant aucune étude n'a encore été publiée pour déterminer l'impact de ces produits sur le microbiote vaginal. Sachant cela, on peut supposer qu'ils interagissent avec l'environnement vaginal et ainsi mener à une altération de celui-ci.

Au sujet des méthodes de contraception, on observe que 96,8% des participantes ayant eu une dysbiose vaginale sont sous contraception, or nous avons pu constater de par les travaux cités, que la plupart des méthodes contraceptives actuelles augmentent le risque de développer une dysbiose vaginale. En effet, 33,9% des participantes D prennent une contraception hormonale orale et 11,3% ont un implant hormonal, ce qui selon les études, diminuerait le risque de VB mais augmenterait le risque de CVV. 24,2% ont un DIU qui favorise la VB et la CVV. (110) (112) (116) (117) Concernant les spermicides, on sait qu'ils favorisent le développement de CVV mais ici nous n'avons pas de chiffre concernant le nombre de participantes utilisant cette méthode contraceptive puisque nous ne l'avons pas proposé comme réponse possible.

À la question « Lors d'un rapport sexuel, vous protégez-vous ? », 88,9% des participantes D ont répondu « Non » ce qui est considérable quand on sait que les rapports sexuels non protégés augmentent le risque de développer une dysbiose vaginale notamment quand il s'agit d'un nouveau partenaire sexuel. Pour compléter ce résultat, il aurait été intéressant de demander si les rapports non protégés avaient lieu avec un partenaire habituel ou avec un nouveau ainsi que le nombre de partenaires, étant donné que les études ont observé une augmentation des taux de dysbioses vaginales chez les femmes ayant des rapports avec un nouveau partenaire ou lorsqu'il y en a plusieurs. (106) (107) Ce résultat nécessite de rappeler l'importance de l'utilisation du préservatif pour se préserver d'un déséquilibre du microbiote mais aussi pour limiter la transmission d'infections sexuellement transmissibles.

S'agissant des connaissances des participantes sur les facteurs de risque de développement d'une dysbiose vaginale, il était attendu que tous les choix disponibles soient cochés or on en est loin. L'hygiène intime excessive est la seule réponse à dépasser les 60 votes sur 100, ensuite seuls les rapports sexuels, les savons non adaptés, les pantalons trop serrés, les sous-vêtements synthétiques et les protections hygiéniques dépassent les 50 votes sur 100. Quant à la prise d'antibiotiques, la douche vaginale, le tabagisme, la méthode contraceptive et le stress trop peu de votes ont été récoltés.
Ces résultats nous montrent donc la méconnaissance des principaux facteurs de risque responsables de dysbiose vaginale. Il est donc essentiel de les faire connaître davantage et pour cela nous avons réalisé une fiche conseils à distribuer que vous trouverez en annexe.

Passons à la partie réservée à la connaissance des probiotiques vaginaux par les participantes. À la question « Avez-vous déjà entendu parler des probiotiques vaginaux ? » 54% des participantes ont répondu « oui » mais il reste cependant 46% qui ne connaissent pas. Parmi celles les connaissant, la majorité en a entendu parler par un professionnel de santé avec en première place le gynécologue, suivi du pharmacien, puis du médecin traitant et enfin de la sage-femme. Cela nous montre la place que nous avons en tant que pharmacien pour faire connaître davantage les probiotiques vaginaux auprès des femmes venant nous consulter au comptoir. De plus, 62% des participantes n'ont jamais utilisé de probiotiques vaginaux en majorité par méconnaissance mais 92,1% d'entre elles seraient prêtes à en utiliser. Cela nous montre le potentiel existant dans la démocratisation des probiotiques vaginaux dont l'usage pourrait devenir incontournable, comme celui des probiotiques intestinaux. Parmi les 33% en ayant déjà pris, 14% en ont pris par voie orale, 13% par voie vaginale et 6% par les deux voies et la majorité d'entre elles a constaté une amélioration des symptômes après la cure de probiotiques. Ce résultat nous manifeste que les probiotiques vaginaux sont une solution à proposer pour apaiser les femmes de leurs symptômes. Leur conseil devrait être systématique dès qu'une femme avec des symptômes de dysbiose vaginale se présente spontanément à la pharmacie ou lorsqu'elle vient avec une ordonnance présentant un traitement conventionnel afin de potentialiser ses effets et de limiter les récidives. En effet, tout comme les probiotiques intestinaux, les probiotiques vaginaux ont montré leur efficacité dans la restauration de la flore de par plusieurs études et leur conseil devrait être automatique lors de la prescription d'agents antimicrobiens afin d'optimiser la prise en charge des patientes. D'autant plus que parmi les participantes ayant déjà pris des probiotiques vaginaux, 97,1% seraient prêtes à en prendre à nouveau, reflétant ainsi une certaine satisfaction.
### 4. Avis d'experts

Pour compléter notre travail, nous avons demandé l'avis de deux praticiens, le docteur Franck Warin, gynécologue-obstétricien diplômé de la faculté de médecine de Nantes, et la sage-femme libérale Sylvaine Legris, diplômée de la faculté de maïeutique d'Amiens. Nous les avons interrogés sur la question des probiotiques vaginaux et l'usage qu'ils en font dans leur pratique.

1) Que pensez-vous des probiotiques vaginaux ?

Dr Warin : « Que du bien car il est indispensable de rétablir un équilibre de la flore vaginale quel que soit l'âge quand celle-ci est en souffrance. »

S. Legris : « Je n'en pense que du positif. »

2) Quelle voie d'administration privilégiez-vous ?

Dr Warin : « J'ai toujours privilégié la voie vaginale car elle me parait plus directe et efficace. »

S. Legris : « Maintenant la voie orale, puisque les probiotiques par voie vaginale ne sont plus disponibles mais avant cela j'ai toujours préféré la voie vaginale car je pense que cela permet une action plus rapide et pour certaines patientes cela semblait plus logique d'utiliser la voie vaginale pour traiter le vagin plutôt que de passer par la voie orale. »

3) En prescrivez-vous régulièrement ?

Dr Warin : « Très régulièrement. En tout cas plusieurs fois par semaine. »

S. Legris : « Oui très régulièrement mais toujours après avoir réalisé un prélèvement vaginal. »

4) Pour quelles pathologies en prescrivez-vous ? Dans quels cas prescrivez-vous des probiotiques vaginaux ?

Dr Warin : « Dans les cas de plaintes vaginales que ce soit un inconfort, une sécheresse, une dyspareunie, des pertes malodorantes ou non. Mais pour moi toujours après les résultats d'un prélèvement vaginal afin d'avoir un score de Nugent et avoir une idée de la flore existante et des éventuels germes pathogènes. »
S. Legris : « En cas de MST, infection urinaire, mycose à répétition et aussi systématiquement chez chaque femme enceinte 6 semaines avant l'accouchement pour éviter la fissuration de la poche des eaux et les douleurs associées. Le réensemencement va aussi permettre de transmettre lors de l'accouchement par voie basse une bonne flore bactérienne au nouveau né et ainsi favoriser son immunité. »

5) Les prescrivez-vous seuls ou en association avec d'autres traitements ?

Dr Warin : « Tour dépend. Si il s'agit d'une femme ménopausée sans traitement hormonal substitutif mais symptomatique et sans infection je prescris des probiotiques vaginaux en association avec des œstrogènes locaux. Car sans œstrogènes pas de production de glycogène par les cellules épithéliales vaginales donc pas de substrat pour la flore vaginale importée. Concernant les femmes non ménopausées et après examen du compte-rendu du prélèvement vaginal je traite le germe et je rétablis l'équilibre de leur flore vaginale. »

S. Legris : « J'associe la prise de probiotiques à une évaluation du terrain intestinal/vaginal et à un rééquilibrage par la micronutrition si nécessaire. Si les symptômes comprennent une sécheresse vaginale j'associe les probiotiques avec des ovules au Calendula. »

6) Quels impacts ont eu les probiotiques vaginaux sur votre pratique ?

Dr Warin : « La satisfaction de pouvoir apporter du confort à un certain nombre de patientes. »

S. Legris : « Cela m'a permis d'améliorer la prise en charge et le confort des patientes. »

7) Comment a évolué votre utilisation des probiotiques vaginaux au cours de votre carrière ?

Dr Warin : « Elle ne fait qu'augmenter car il s'agit d'un sujet d'actualité et qui peut soulager beaucoup de femmes dans leurs plaintes qui auraient pu être négligées antérieurement. »

S. Legris : « Mon utilisation des probiotiques vaginaux est croissante même si j'en ai toujours prescrit et depuis une dizaine d'années je réalise systématiquement un prélèvement vaginal avant. »
8) Que pensez-vous de l'arrêt de commercialisation des probiotiques vaginaux par voie vaginale ?

Dr Warin : « Il semblerait que les autorités européennes aient décidé que la flore vaginale instaurée par voie locale devienne un médicament par crainte d'un risque d'infection lié à l'introduction de bactéries vivantes... Cela implique donc d'effectuer des études en double aveugle afin d'obtenir un niveau de preuve supérieur concernant l'innocuité et l'efficacité. Pour l'instant ces études sont peu nombreuses donc finie la voie locale qui, à mon avis est plus efficace et plus rapide. Mais il faut aussi penser à ce Lactobacille absorbé par voie orale qui, à la fin de ce long voyage dans le corps humain, doit penser à traverser la cloison recto-vaginale, puis, une fois à l'extérieur, atterrir dans le vagin. Quel périple ! Sachant que les probiotiques vaginaux par voie orale sont considérés comme des compléments alimentaires et soumis à aucune AMM et qui finalement devraient finir leur trajet dans le vagin ! On peut s'interroger. »

S. Legris : « Pas de bien, il faut remettre ces produits en circulation. Je trouve que cela constitue vraiment un manque. »

9) Que pensez-vous des nouveaux produits disponibles tels que les postbiotiques constitués de microorganismes inactivés ?

Dr Warin : « Je n'en ai pas beaucoup l'expérience pour l'instant mais il s'agit d'une voie très intéressante et prometteuse. Ces dispositifs médicaux permettent aux Lactobacilles inanimés d'assurer la formation d'un film protecteur de l'épithélium vaginal, la séquestration d'agents pathogènes et la croissance de la flore restante grâce à leurs métabolites. La voie vaginale est privilégiée tout en restant conforme aux normes européennes. »

S. Legris : « Je n'ai pas encore de retour d'expérience sur ces produits mais les compositions proposées peuvent être intéressantes et je pourrais très bien les utiliser. »
Conclusion

Nous allons conclure ce travail en répondant à notre problématique de départ « Quel est l’intérêt de l’utilisation des probiotiques dans la prise en charge des dysbioses vaginales ? ».

Nous avons pu constater que l'administration de probiotiques vaginaux, que ça soit par voie orale ou vaginale, permettait d'améliorer les symptômes désagréables associés aux dysbioses vaginales en rééquilibrant la composition du microbiote vaginal altéré. De plus, il a été démontré que leur utilisation en association avec les traitements conventionnels permettait de potentialiser l'action de ces derniers et de diminuer le nombre de récidives. L'utilisation des probiotiques vaginaux a donc bien un intérêt dans la prise en charge des patientes atteintes de dysbioses vaginales pour améliorer leur confort et leur guérison. Bien évidemment, ces résultats vont de pair avec une bonne observance et le respect de certaines règles d'hygiène et de prévention. C'est là que se joue le rôle des professionnels de santé et notamment celui du pharmacien qui se trouve en première ligne d'intervention. En effet, nous avons pu observer grâce à notre questionnaire qu'il existe chez les patientes une méconnaissance des facteurs de risque de dysbiose vaginale et une connaissance partielle de l'existence des probiotiques vaginaux. Il est donc nécessaire de faire une intervention pour contribuer à l'éducation des patientes sur les bons gestes à adopter et sur ce sujet, d'autant plus que la majorité des patientes interrogées serait prête à prendre des probiotiques vaginaux et celles en ayant déjà utilisés ont senti dans la plupart des cas une amélioration de leurs symptômes. De plus, les professionnels de santé interrogés nous ont tous deux fait part de leur expérience positive quant à l'emploi des probiotiques vaginaux dans la prise en charge de leurs patientes. Ils ont cependant regretté la nouvelle législation mise en place concernant les probiotiques vaginaux par voie vaginale et espèrent pouvoir retrouver ces produits sur le marché. Quant à l'alternative proposée par les industriels pour conserver la voie vaginale de par l'utilisation de postbiotiques, des études seront attendues afin de comparer leur efficacité par rapport aux probiotiques.

Enfin, l'utilisation des probiotiques vaginaux dans la prise en charge des déséquilibres du microbiote vaginal pourrait également avoir un enjeu supplémentaire lorsque l'on sait que les dysbioses vaginales augmentent le risque d'infertilité. Ils permettraient effectivement d'améliorer les résultats des techniques de procréation médicalement assistée en favorisant l'implantation embryonnaire. (168) (159)
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