Évaluer l’amélioration de la qualité de vie (QoL) à 2 ans d’une décompression du sac endolymphatique (ESDS) chez les patients présentant une maladie de Ménière (MD), et les facteurs préopératoires pouvant influer sur cette qualité de vie.

Étude rétrospective, monocentrique, incluant les patients opérés d’une ESDS entre 2015 et 2022 et présentant une MD unilatérale selon les critères de l’American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS) révisés en 2015, rebelle au traitement de première ligne. Le critère de jugement principal était l’amélioration de la qualité de vie, calculée par le questionnaire MDOQ-R.

Trente-huit patients ont été inclus. L’amélioration moyenne du score MDOQ-R était de 31,1±24,6 [−29 ; 79], significatif (p
                     
                     <
                     0,001). Aucun facteur prédictif n’était retrouvé concernant l’amélioration de la QoL.

L’ESDS permet une amélioration significative et durable de la qualité de vie des patients opérés. Il n’était cependant pas possible de déterminer des facteurs préopératoires prédictifs, permettant de dégager un profil « type » de patient présentant les meilleures chances de réponses favorables.

# Introduction

Le traitement de la maladie de Ménière (Meniere's Disease [MD]) repose sur une prise en charge graduelle [1], en favorisant initialement les thérapeutiques médicamenteuses conservatrices, et réservant les prises en charges plus invasives aux situations d’échec des traitements conservateurs avec un fort impact négatif des crises vertigineuses sur la qualité de vie (QoL). La chirurgie du sac endolymphatique (Endolymphatic Sac Decompression Surgery [ESDS]), décrite par Portmann [2], représente une solution intermédiaire, permettant la prise en charge de patients en situation d’échec médicamenteux et/ou atteints d’une MD bilatérale, tout en restant conservateur, tant sur la fonction vestibulaire que sur l’audition [3]. Ainsi, l’ESDS fait partie des traitements de deuxième ligne chez les patients jeunes et/ou présentant une MD bilatérale et/ou avec une audition préservée dans le consensus ICON de 2017 [4].

En effet, de récentes revues systématiques de la littérature retrouvent un contrôle des vertiges chez 70 à 90 % des patients traités [5,6], avec pérennisation de l’amélioration clinique (plus de 24 mois postopératoires) quelle que soit la technique chirurgicale utilisée (décompression du sac seule vs. décompression associée à un shunt mastoïdien) [7]. Cependant, peu d’études se sont intéressées à la qualité de vie des patients opérés d’une ESDS. À ce jour, aucun facteur prédictif préopératoire pouvant influer sur la qualité de vie des patients après chirurgie n’est connu. Pourtant, l’association entre MD et migraine, pathologie auto-immune, inflammatoire ou cardiovasculaire chez ces patients est décrite, mais son impact sur l’issue du traitement n’a jamais été exploré [8,9].

L’objectif de cette étude était donc d’évaluer l’amélioration de la qualité de vie des patients à deux ans postopératoire d’une ESDS, et déterminer les éventuels facteurs prédictifs associés.

# Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, incluant tous les patients opérés d’une ESDS entre le 1er janvier 2015 et le 1er juin 2022. Le recueil des informations se faisait en contactant les patients par voie postale, électronique, téléphonique ou visioconférence. Chaque patient contacté était informé de l’étude et de son objectif et donnait son accord pour participer à l’étude, en accord avec le comité d’éthique.

Les critères d’inclusion étaient : patient majeur, opéré d’une ESDS, diagnostic de MD porté selon les critères AAO-HNS [10] révisés en 2015 [11], MD rebelle au traitement médical optimal et bien conduit associant : des mesures hygiéno-diététique, puis graduellement : bétahistine, traitement osmotique, injections transtympaniques de Dexaméthasone. Les critères d’exclusion étaient : durée de suivi inférieure à 2 deux en postopératoire, patient placé sous un régime de tutelle ou curatelle, pathologie rétrocochléaire associée, antécédent labyrinthique non conservateur, MD bilatérale (définie sur critères cliniques, audiométriques, IRM et/ou shiftOEA).

L’objectif principal de cette étude était l’amélioration de la qualité de vie des patients à deux ans postopératoire d’une ESDS.

Le critère de jugement principal était le score de qualité de vie MDOQ-R à deux ans. Ce questionnaire MDOQ-R (Ménière's Disease Outcomes Questionnaire-Retrospective version) est un questionnaire spécifique de l’ESDS, s’intéressant à la fois à la période pré et postopératoire [12]. Il est composé de 40 questions (comprenant 4 items en réponse) et dont 2 sont rédactionnelles et n’entrent pas dans le calcul du score. Un score préopératoire nommé S3 et allant de 0 à 100 était calculé, de même que S4 (postopératoire). Le score S5 (S5=S4-S3, évaluant l’amélioration de la qualité de vie postopératoire), servait de critère de jugement.

L’objectif secondaire était de rechercher les facteurs prédictifs préopératoire pouvant influer sur la qualité de vie des patients après chirurgie.

Ainsi, les données préopératoires suivantes ont été colligées à partir des dossiers pour recherche de facteurs prédictifs : sexe, âge, côté opéré, durée d’évolution de la MD, obésité, HTA, migraines, polymédication, malformation neurologique, antécédent neurochirurgical, pathologie auto-immune, infarctus du myocarde, traitement préopératoire (bétahistine, acétylleucine, traitement osmotique par acétazolamide ou glycérol, aérateur transtympanique, kinésithérapie vestibulaire), audiométrie préopératoire (PTA, SRT), épreuves fonctionnelles préopératoire (épreuves caloriques, PEVM sacculaire et utriculaire), score MDOQ-R préopératoire.

L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé à l’aide de pvalue.io, a Graphic User Interface to the R statistical analysis software for scientific medical publications. 2019–2024. Une valeur de p
                     ≤0,005 était retenue comme significative [13,14]. Afin de limiter les erreurs statistiques de type II, les méthodes de Holm et de Bonferroni étaient appliquées si nécessaire. Selon la qualité des valeurs et de leur distribution les tests retenus étaient : test du χ2 de Pearson, test de Wilcoxon-Mann-Whitney, t-test de Welch, test de Fisher, corrélations de Pearson et Spearman.

## Résultats

Durant la période d’inclusion, 62 patients ont eu une ESDS. Parmi ces patients, après application des critères d’exclusion, 49 dossiers ont été retenus. Parmi eux, 11 patients n’ont pas souhaité participer à l’étude et compléter le questionnaire MDOQ-R. Au total, 38 patients ont été inclus dans l’étude.

Concernant la population incluse dans l’étude, on comptait 22 femmes et 16 hommes, avec une moyenne d’âge lors de l’opération de 54 ans. Il n’y avait pas de côté opéré prédominant. La durée de suivi moyenne était de 6 ans, et la durée moyenne entre l’apparition des premiers symptômes de MD et l’ESDS était de 7 ans. L’ensemble des données phénotypiques est résumé dans le Tableau 1
                        .

## Amélioration de la QoL

Les patients traités par Gentamicine® dans les 2 premières années après ESDS ont été retirés de l’analyse, afin de s’affranchir du biais d’action du médicament. Le MDOQ-R moyen préopératoire était de 32,4±20,1 [7,94] (n
                        
                        =
                        29). Le MDOQ-R moyen postopératoire était de 63,5±22,6 [19 ; 100] (n
                        =29). Le changement moyen du score était de 31,1±24,6 [−29 ; 79], statistiquement significatif (p
                        <0,001, t-test).

## Recherche de facteurs prédictifs

Sur cet effectif de 38 patients, on ne notait pas de lien statistique significatif entre l’amélioration postopératoire à 2 ans de la QoL et le sexe (p
                        =0,81, t-test), l’âge au moment de la chirurgie (p
                        =0,76, corrélation de Pearson), le côté opéré (p
                        =0,63, t-test), l’intervalle entre l’apparition des premiers symptômes et l’ESDS (p
                        =0,96, corrélation de Spearman).

Les comorbidités n’avaient pas de lien statistique avec l’amélioration de la QoL : obésité (p
                        =0,8, t-test), HTA (p
                        =0,34, test de Wilcoxon-Mann-Whitney), terrain de migraines avec ou sans traitement de fond (p
                        =0,93, test de Wilcoxon-Mann-Whitney), polymédication (p
                        =0,88, corrélation de Spearman).

Concernant les thérapeutiques préopératoires, il n’était pas mis en évidence de résultat statistiquement significatif avec la prise de bétahistine (p
                        
                        =
                        0,92, t-test de Welch) ou de Tanganil (p
                        
                        =
                        0,84, test de Wilcoxon-Mann-Whitney).

Nous ne notions pas de lien statistique entre l’amélioration de la QoL et les données des explorations vestibulaires préopératoires : anomalie aux épreuves caloriques (p
                        =0,17, test de Wilcoxon-Mann-Whitney) ou aux PEVM sacculaire et utriculaire (respectivement p
                        
                        =
                        
                        0,66 et p
                        
                        =
                        0,58, t-test de Welch).

Enfin, les résultats audiométriques préopératoires n’avaient pas de lien significatif avec le résultat en termes de QoL, après correction de la valeur de p (notée p’) par la méthode de Holm : altération du PTA préopératoire (p’
                        
                        =
                        
                        0,14, corrélation de Spearman) ou du SRT préopératoire (p’
                        =0,17, corrélation de Pearson).

L’ensemble des résultats est résumé dans le Tableau 2
                        .

# Discussion

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’amélioration de la qualité de vie des patients à deux ans postopératoire d’une ESDS, et déterminer les éventuels facteurs prédictifs associés.

Dans notre étude, l’amélioration moyenne du score MDOQ-R était de 31,1±24,6 [−29 ; 79], significatif (p
                     <0,001). Ces données sont concordantes avec la littérature déjà existante [15]. Cette amélioration de la qualité de vie à deux ans postopératoire est en faveur d’une stabilité dans le temps des résultats après ESDS. Ainsi, en 2014, une revue systématique de littérature avec méta-analyse publiée par Sood et al., regroupant 1651 patients répartis en 36 études, offrant une évaluation postopératoire homogène, mettait en lumière la persistance de l’amélioration induite par l’ESDS après 24 mois [7]. Cette amélioration de la qualité de vie est liée à l’amélioration significative des crises rotatoires, avec 67 % de patients présentant une amélioration significative de leurs crises vertigineuses [3].

Nous ne mettions pas en évidence dans notre étude de différence statistiquement significative permettant de dégager des facteurs prédictifs selon les données préopératoires des patients inclus. De la même manière, Kato et al. lors d’une étude rétrospective concernant 159 patients ne dégageait aucun lien statistique (dans ses objectifs secondaires) entre les résultats postopératoires en termes de QoL évaluée par le MDOQ-R et les données descriptives préopératoires [12].

Malgré l’absence de causes physiopathologiques précises à la MD, la prise en charge par décompression endolymphatique semble théoriquement justifiée dans le traitement de l’hydrops sous-jacent à la pathologie. Les revues systématiques de littératures et méta-analyses réalisées durant ces dix dernières années ont repositionné cette intervention au centre des algorithmes de prise en charge, avec un niveau de preuve 2 [5,6], aboutissant alors à des recommandations de traitement françaises et internationales allant en ce sens [1,4]. La présence d’une MD bilatérale d’emblée ou le traitement d’une MD unilatérale chez un jeune patient avec un risque conséquent de bilatéralisation ultérieur, représentent les indications phares de l’ESDS, d’autant plus si l’on prend en compte le faible risque auditif, déjà démontré [7]. Selon l’ICON, les techniques destructrices sont alors réservées aux patients ne présentant pas de MD bilatérale, en échec de traitement conservateur ou en échec de première ligne avec une forte altération de la QoL associée à une dégradation significative de leur audition.

Cette étude permet de consolider l’amélioration de la qualité de vie des patients après ESDS ; cependant, à l’avenir, c’est en progressant dans la compréhension des mécanismes de cette pathologie que nous pourrons mieux sélectionner les patients et les adresser vers la prise en charge qui leur offrira les meilleures chances d’amélioration symptomatiques.

# Conclusion

L’ESDS est une méthode chirurgicale conservatrice sur la fonction vestibulaire, de deuxième ligne, dans le cadre de MD résistante au traitement médicamenteux et/ou bilatérale. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’amélioration de la qualité de vie des patients à deux ans postopératoire d’une ESDS, et déterminer les éventuels facteurs prédictifs associés.

Le MDOQ-R moyen postopératoire à deux ans était de 63,5, versus 32,4 en préopératoire. L’amélioration moyenne du score MDOQ-R était de 31,1±24,6 [−29 ; 79], significatif (p
                     <0,001). Aucun facteur prédictif n’était retrouvé concernant l’amélioration de la QoL à deux ans postopératoire.

Nous ne pouvons ainsi pas dégager de profil type de patient présentant les meilleures chances de réponses favorables après ESDS. À l’aide d’une étude de plus grande ampleur, d’une part, et en progressant sur la connaissance de la MD, d’autre part, nous pourrions mieux sélectionner à l’avenir les patients ayant les meilleures chances de succès postopératoire.