Évaluer la pertinence de l’indication des césariennes « code rouge » en utilisant la grille de pertinence développée par l’équipe de Grenoble.

Nous avons mené une étude rétrospective de type revue de pertinence en deux phases au sein d’une maternité de type 3. Les césariennes « code rouge » ont été identifiées via le dossier médical partagé et leurs indications ont été discutés par un binôme de praticiens puis avec l’ensemble de l’équipe obstétricale. Les taux de validation ont été comparés avant et après sensibilisation de l’équipe (phase 1 [2022–2023] versus phase 2 [juillet–décembre 2024]) à l’aide d’un test exact de Fisher.

En phase 1, 109 césariennes ont été recensées, avec 74 % validées et 26 % reclassées en « code orange ». Les motifs principaux de reclassement étaient une interprétation excessive des anomalies du rythme cardiaque fœtal et l’échec de naissance instrumentale. En phase 2, parmi 22 césariennes identifiées, 21 (95,5 %) ont été confirmées comme « code rouge », indiquant une amélioration significative du taux de pertinence (p
                     =0,04).

La revue de pertinence réalisée a montré une amélioration significative de la pertinence des césariennes « code rouge », limitant ainsi le recours excessif à cette pratique, source d’anesthésie générale et de stress post-traumatique.

To evaluate the relevance of the “red code” caesarean section indication using the relevance grid developed by the Grenoble team.

We conducted a retrospective two-phase relevance review in a type 3 maternity hospital. “Red code” caesarean sections were identified via the shared medical record, and their indications were discussed by a pair of practitioners and then with the entire obstetric team. Validation rates were compared before and after team awareness (phase 1 [2022–2023] versus phase 2 [July–December 2024]) using a Fisher's exact test.

In phase 1, 109 caesarean sections were recorded, with 74% validated and 26% reclassified as “orange code”. The main reasons for reclassification were excessive interpretation of fetal heart rate abnormalities and instrumental birth failure. In phase 2, of 22 caesarean sections identified, 21 (95.5%) were confirmed as “red code”, indicating a significant improvement in the relevance rate (P
                     =0.04).

The relevance review showed a significant improvement in the relevance of “red code” caesarean sections, thereby limiting over-reliance on this practice, a source of general anaesthesia and post-traumatic stress.

# Introduction

En France, le taux de césarienne se situe autour de 20 % de façon stable depuis 2007 selon l’enquête nationale périnatale de 2021 [1]. Parmi ces naissances, certaines le sont de façon programmée et d’autre non, qualifiées alors de « césariennes en urgence ». Afin de faciliter la communication au sein des équipes et de réduire le délai entre la décision d’extraction et la naissance, le degré d’urgence de ces césariennes a été catégorisé. Initialement Luca et al. proposaient une classification en trois degrés d’urgence en 2000 : les césariennes très urgentes, urgentes et non urgentes [2]. En France en 2008, l’équipe de Dupuis a introduit l’utilisation d’un code couleur simplifiant la communication et permettant d’identifier rapidement le degré d’urgence d’une césarienne non programmée [3]. Comme décrit par Dupuis, « les césariennes « code rouge » indiquent des situations de menace vitale immédiate pour la mère ou le fœtus avec un délai décision-naissance idéal de 15minutes ; les « code vert » indiquent des situations non urgentes avec un délai décision-naissance de 60minutes. Tous les autres cas sont considérés comme des « code orange », indiquant des situations urgentes avec un délai décision–naissance idéal de 30minutes. » [3]. Dupuis et al. proposent sept indications de césarienne « code rouge » : l’hémorragie sur placenta prævia, le décollement placentaire, la procidence du cordon, l’échec d’instrument réalisé pour anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF), la suspicion de rupture utérine, la bradycardie fœtale aiguë sans signe de récupération et les convulsions maternelles en lien avec une éclampsie [3]. L’objectif est d’améliorer le pronostic de l’enfant ou de la mère en réalisant une extraction fœtale très rapide après la décision. Certains estiment que le taux de césarienne « code rouge » ne devrait pas dépasser 1 % des accouchements, voire devrait être compris entre 0,5 et 1 % [4,5]. Le taux de 1 % proposé par l’équipe de Rudigoz se base sur une étude de leur pratique des années 2008 à 2014 [4]. Ce taux a été fixé de façon arbitraire en se basant sur la rareté et la gravité de tels épisodes obstétricaux [4]. En effet, le recours à une césarienne, et d’autant plus lorsqu’elle est réalisée en cours de travail, est associé à un risque accru de complications [6,7]. Le risque d’augmentation de la morbi-mortalité maternelle évolue parallèlement au degré d’urgence de la césarienne [8]. Lors des césariennes en extrême urgence, l’usage de l’anesthésie générale (AG) est plus fréquent du fait du faible délai demandé entre la décision et la naissance ce qui s’accompagne d’une majoration du risque de morbi-mortalité maternelle [9–11]. L’objectif étant le délai le plus court possible entre l’indication d’extraction et la naissance, certains temps comme l’asepsie sont amenés à être réduits, augmentant le risque infectieux pour les patientes [12].

La césarienne « code rouge », ou en extrême urgence à l’internationale, a été beaucoup évaluée sur son délai de réalisation [3,4,12]. S’appuyant sur l’absence de consensus ou de recommandations concernant les indications de ces césariennes, une équipe Grenobloise a réalisé en 2023 une étude permettant l’élaboration d’une grille de pertinence par méthode Delphi [13]. Les données de la littérature ont permis de regrouper un ensemble de critères cliniques jugés pertinents. Onze spécialistes nationaux ont ensuite été sollicités afin d’évaluer chaque critère en utilisant une échelle de cotation. À la suite du premier tour, certains critères ont été exclus de la grille par le jury d’experts en raison de leur manque de pertinence. Après le second tour, la grille de pertinence a été approuvée car plus de 80 % des 11 experts ont jugé chaque critère comme étant au moins « plutôt pertinent ».

L’objectif de notre étude était d’évaluer la pertinence de notre pratique concernant les césariennes « code rouge » effectuées du 01/01/22 au 31/12/23 à l’aide de la grille de pertinence réalisée par l’équipe de Grenoble. Puis, dans un second temps, d’évaluer l’amélioration de ce taux de pertinence sur les indications de césariennes du 01/07/24 au 31/12/24 après revue des pratiques en équipe.

# Matériel et méthodes

## Organisation de l’équipe obstétricale

Nous avons mené une étude rétrospective au sein de la maternité du centre hospitalo-universitaire Estaing à Clermont-Ferrand. Il s’agit d’une maternité de type 3. L’équipe obstétricale, de garde 24heures sur 24, est composée de quatre sage-femmes dont une dédiée au bloc opératoire en journée, un obstétricien, un anesthésiste, un pédiatre, deux internes de gynécologie-obstétrique, un interne d’anesthésie et un interne de pédiatrie. Un deuxième gynécologue est d’astreinte 24heures sur 24. Le bloc obstétrical se compose de neuf salles d’accouchement et deux blocs opératoires dédiés aux césariennes. Le service d’hospitalisation de grossesse pathologique, la maternité et les urgences obstétricales se situent au même étage que le bloc obstétrical. La procédure « code rouge » est déclenchée par l’obstétricien de garde au moment de la décision de césarienne. Il se charge de prévenir successivement l’équipe anesthésique, pédiatrique, le bloc opératoire et le reste de l’équipe obstétricale.

## Données

Les données ont été colligées grâce au dossier médical partagé utilisé sur l’ensemble du Réseau de Santé en Périnatalité d’Auvergne et créé après consentement de la patiente via le logiciel ICOS™. Ce dossier retrace les antécédents personnels de la patiente, les données médicales issues des consultations, les hospitalisations, les données relatives à l’accouchement et au post-partum. Un autre logiciel utilisé sur le CHU, Crossway™, permet d’avoir accès au compte-rendu opératoire (CRO) de la césarienne. Les pertes sanguines ont été calculées grâce au volume sanguin aspiré lors de la césarienne et à la différence de poids entre les champs imbibés et secs.

## Design

Notre critère de jugement principal était le taux de validation des césariennes codes rouge avant et après revue de pertinence.

Afin d’évaluer les décisions de césarienne « code rouge », nous avons utilisé la grille de pertinence établie par l’équipe de Grenoble (Tableau 1
                        ) qui regroupe les indications en quatre groupes : indication hémodynamique maternelle, indication neurologique maternelle, état fœtal évocateur d’une hypoxie fœtale majeure et échec d’accouchement instrumental ou de manœuvre pour suspicion d’hypoxie aiguë.

Notre étude est une enquête de type revue de pertinence qui s’est déroulée en 2 temps. Une première période était dédiée à une revue de nos césariennes pour une première analyse des pratiques. Cette première période s’est déroulée du 01/01/2022 au 31/12/2023 au cours de laquelle notre maternité a enregistré 7090 naissances dont 1437 par césariennes.

Une nouvelle période d’évaluation a ensuite eu lieu selon les mêmes modalités, du 01/07/2024 au 31/12/2024, afin de pouvoir comparer les taux de pertinence et les motifs de mauvais classement. Le but étant d’évaluer l’effet immédiat des discussions en équipe concernant les césariennes de la première phase, nous avons donc effectué l’analyse après une période plus courte. Sur cette période, la maternité a recensé 1771 accouchements et 356 césariennes. L’ensemble des césariennes code rouge a été repéré par le logiciel ICOS™ et chaque compte-rendu a été revu par un binôme constitué d’un praticien et d’un étudiant (DG et JB). Les césariennes correspondant indiscutablement à une indication de césarienne « code rouge » présente dans la grille de Grenoble ont été validées tandis que les césariennes dont l’indication semblait litigieuse ont fait l’objet d’une rediscussion lors d’une réunion de service regroupant l’ensemble des praticiens et des internes. À l’issue de cette première période, les résultats ont été transmis à l’équipe ainsi que des commentaires sur les motifs de non-conformité.

## Analyse statistique

Pour l’analyse statistique, nous avons utilisé le test exact de Fisher afin d’évaluer la différence entre les taux de validation des césariennes « code rouge » avant et après revue de pertinence. Les caractéristiques des césariennes de la première période ont été évaluées à l’aide d’un t test ou d’un test de Mann-Whitney en cas d’effectif insuffisant. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS (version 9.4,0 SAS institute, 2002–2012). Un seuil de signification de 5 % (p
                        <0,05) a été retenu, garantissant ainsi la rigueur et la fiabilité des conclusions statistiques de notre étude.

# Résultats

Pour la première phase menée du 01/01/2022 au 31/12/2023, 109 césariennes « code rouge » avaient été identifiées pour 7092 accouchements et 1437 césariennes dont 880 en urgence, soit 1,53 % des accouchements et 7,58 % de l’ensemble des césariennes. Parmi ces césariennes, 10 concernaient des grossesses gémellaires. Le binôme avait validé d’emblée 67 césariennes code rouge (Tableau 2
                     ). Les 42 autres dossiers avaient été discutés sur la base de l’ensemble du dossier obstétrical et du tracé cardiotocographique lors d’une réunion le 6 juin 2024, rassemblant 13 praticiens : 3 obstétriciens sénior, 1 chef de clinique, 4 docteurs juniors, 4 internes de phase d’approfondissement et la cadre sage-femme. Finalement, seules 13 césariennes avaient été confirmées comme « code rouge », les 29 autres étant reclassées en « code orange » (Tableau 2). Au total, 80 césariennes ont été correctement classées dans la phase 1 soit 74 % des cas (IC95 % : 64,1–81,4). Concernant les césariennes non validées « code rouge » en phase 1, dix (34 %) étaient dues à une mauvaise appréciation de la sévérité du RCF. Dix cas d’échecs d’accouchement instrumental sans tracé d’hypoxie, c’est-à-dire sans anomalie du RCF suffisante pour justifier d’une extraction en moins de quinze minutes, ont été reclassés en code orange. Trois césariennes sous AG pour contre-indication maternelle à l’anesthésie locorégionale sans anomalie du RCF et donc sans indication de « code rouge » ont également été reclassées (Tableau 3
                     ).

Nous nous sommes intéressés aux caractéristiques entre les césariennes validées et non validées de la première phase qui sont résumées dans le Tableau 4
                     . Nous avons remarqué que, lors des césariennes non validées, le délai décision-naissance était plus long (15,03±4,34min versus 12,49±5min) et le pH des nouveau-nés meilleur (80,77 %>7,15 versus 56,45 %) (Tableau 4).

La médiane des pertes sanguines était de 580mL [min : 270–max : 2850] pour les césariennes non validées et de 600mL [60–3150] pour les césariennes validées (p
                     <0,3).

Pour la deuxième phase concernant la période s’étalant du 01/07/24 au 31/12/2024, 22 césariennes « code rouge » avaient été identifiées pour 1771 accouchements et 356 césariennes dont 219 en urgence, soit 1,24 % des accouchements et 6,18 % de l’ensemble des césariennes. Parmi ces 22 césariennes, 2 concernaient des grossesses gémellaires.

Quinze césariennes classées « code rouge » ont été validées d’emblée. Les dossiers des 7 autres patientes ont été revus en réunion le 23 janvier 2025. Cette réunion a rassemblé 15 praticiens : 4 obstétriciens sénior, 2 chefs de clinique, 3 docteurs juniors, 6 internes de phase d’approfondissement. Parmi les 7 césariennes présentées, 6 ont été validées « code rouge ». Ainsi, sur les 22 césariennes « code rouge », 21 ont été confirmées lors de notre étude, soit 95,5 % des indications (IC95 % : 77,2–99,9). La césarienne exclue correspondait à une patiente ayant présenté une crise d’éclampsie au domicile à terme et amenée par le SAMU en état postcritique directement au bloc obstétrical. L’enregistrement du RCF ne faisait pas notion d’une bradycardie, nous permettant de ne pas retenir le code rouge sans pour autant remettre en cause l’indication de réaliser une césarienne sous anesthésie générale.

Il apparaît que le taux de pertinence est passé de 74 % à plus de 95 % (p
                     =0,04).

# Discussion

## Principaux résultats

Dans notre étude, les motifs principaux de reclassement lors de la première phase étaient une interprétation excessive des anomalies du rythme cardiaque fœtal et l’échec de naissance instrumentale. Nous avons montré qu’il était possible d’améliorer la pertinence des décisions de césarienne code rouge puisqu’on passe de 74 % lors de la phase 1 à 95,5 % lors de la deuxième période (p
                        =0,04). Nous attribuons ce résultat favorable à la sensibilisation de nombreux praticiens de l’équipe ayant directement participé aux réunions de validation des indications (revue de pertinence) ainsi qu’à la mise en garde de tous les praticiens contre les erreurs de classification après la première période à l’occasion de réunions de service.

## Analyse des résultats par rapport aux données existantes

De nombreuses évaluations de procédure portant sur les césariennes « code rouge » ne s’intéressent souvent qu’au délai entre la décision d’extraction et la naissance, critère de performance [3,4,12]. La pertinence a peu été évaluée dans la littérature. À notre connaissance, seule la grille de pertinence proposée par l’équipe de Grenoble a fait l’objet d’une validation selon la méthode Delphi. Cette équipe a mené une analyse rétrospective concernant leurs indications de césarienne « code rouge » sur l’année 2019 [13]. Leur taux de pertinence n’était que de 58,8 %, mettant en avant une surestimation du risque d’hypoxie fœtale devant des anomalies isolées du RCF.

L’équipe Lyonnaise qui s’était interrogée sur l’utilisation abusive du code rouge a, quant à elle, rapporté un taux de 2,3 % de « code rouge » sur l’ensemble des accouchements et 9,1 % des césariennes avec un taux de pertinence de 65,8 % [14]. Le taux élevé d’indication « code rouge » était lié dans un tiers des cas à une surestimation du degré d’urgence soit dans le cadre d’ARCF soit de dystocies mécaniques.

Le délai de naissance plus long pour les césariennes non validées de la phase 1 semble aller dans le sens d’une indication excessive avec situations de menace fœtale moins sévères qu’annoncées. La moindre rapidité d’exécution semble également témoigner que l’opérateur avait conscience de son indication « code rouge » excessive.

## Forces et limites

Notre revue de pertinence a permis d’identifier un axe d’amélioration pour la décision des césariennes « code rouge » et d’apporter des éléments de compréhension sur les situations qui ont été déclassées. La principale limite de notre étude est le faible effectif de césariennes code rouge dans la deuxième phase. Bien que le critère principal soit statistiquement significatif, la puissance de l’étude reste faible et ce résultat nécessite confirmation par des études de plus grande ampleur. Nous avons pris le parti de choisir une phase relativement courte au plus proche de la formation des praticiens (délai d’un mois) afin que l’équipe en charge de la salle de naissance lors de la période phase 2 ait assisté à la formation de revue des cas de la phase 1. Cela pourrait nous permettre de décider d’un rythme de formation à dispenser aux équipes. Une autre limite de l’étude réside dans son design rétrospectif. Bien que ce design nous ait permis de recueillir toutes les indications obstétricales immédiates et leur adéquation avec les critères de pertinence proposés par l’équipe de Grenoble, un recueil prospectif aurait pu permettre d’évaluer d’autres paramètres comme les complications infectieuses.

## Implications cliniques et pour la recherche

Le motif principal de mauvais classement en première phase était l’échec d’accouchement instrumental sans anomalie significative du RCF. Il apparaît que l’information dispensée à l’issue de la première période a permis de ne plus commettre cette erreur. Un point essentiel à rappeler est que la nécessité d’une anesthésie générale, bien que parfois indispensable, ne constitue pas en soi une indication de « code rouge ». Cette décision doit être prise en tenant compte du contexte clinique global, afin de ne pas précipiter une intervention en dehors des véritables critères d’urgence. Une communication de qualité est donc essentielle entre les différents membres de l’équipe obstétricale et anesthésique afin de ne pas faire courir un risque non-essentiel à la patiente. Dans une situation nécessitant une anesthésie générale en dehors d’un contexte de « code rouge », le temps d’asepsie ou de pré-oxygénation de la patiente ne doit pas être amputé au détriment d’une action rapide.

Compte-tenu du fait que l’un des principaux motifs de déclenchement d’une césarienne en « code rouge » est l’état fœtal évoquant une hypoxie majeure avec bradycardie, il est pertinent d’envisager un contrôle ultime du RCF en salle de césarienne. Cette mesure permet de confirmer ou d’infirmer le degré de sévérité de l’anomalie avant l’intervention et, en cas de récupération, de reclasser la césarienne évitant ainsi l’anesthésie générale potentielle et réduisant le stress inutile pour la patiente. De plus, nous avons remarqué que presque 52 % des césariennes non validées de la phase 1 ont bénéficié d’une anesthésie générale alors que le classement approprié en « code orange » aurait sans doute permis le recours à une anesthésie locaux régionale moins risquée. L’accouchement par césarienne en urgence, et d’autant plus sous anesthésie générale, est un facteur de risque non négligeable de stress post-traumatique (SPT) voire de dépression du post-partum [15]. L’équipe de Bodin a montré qu’une femme sur 5 ayant bénéficié d’une césarienne « code rouge » était victime d’un syndrome de SPT [16]. Les symptômes de ce trouble pouvant même perdurer jusqu’à six ans après l’accouchement. Il est donc important de ne pas user de cette indication par excès, tant sur le plan des complications physiques que psychiques.

L’analyse de nos pratiques met en évidence l’intérêt d’une réévaluation régulière des prises en charge au sein de l’équipe obstétricale. Cet exercice favorise non seulement une meilleure pertinence des indications de « code rouge » mais contribue également à la cohésion et à la réactivité des équipes en situation d’urgence. La revue collégiale régulière des césariennes « code rouge » au sein d’une équipe pourrait participer à une amélioration des pratiques.

L’affichage de la grille de pertinence de Grenoble en salle d’accouchement semble être une aide intéressante pour une vérification rapide permettant parfois de redéfinir l’urgence à un degré moindre.

# Conclusion

La césarienne dite « code rouge » reste une procédure à réserver aux situations d’urgence avec enjeu vital maternel ou fœtal. Son bon usage repose sur une indication stricte et une évaluation rigoureuse des critères obstétricaux et fœtaux. Notre étude souligne que la révision régulière des pratiques au sein des équipes soignantes permet de garantir une meilleure pertinence des décisions, optimisant ainsi la prise en charge des patientes tout en limitant les risques inhérents à cette intervention. En effet, au-delà des risques accrus de complications peropératoires, un retentissement psychologique y compris à long terme peut se manifester chez les patientes prises en charge par césarienne « code rouge ». Une démarche continue d’analyse et de formation est essentielle afin d’assurer un équilibre entre réactivité et justesse décisionnelle dans ces situations critiques.

# Financement

Cet article n’a pas bénéficié d’un soutien ni d’un financement.