# Impact clinique des choix thérapeutiques effectués en pratique courante chez les sujets âgés au cours de la dermatite atopique

Clara Mathieu

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Clara Mathieu. Impact clinique des choix thérapeutiques effectués en pratique courante chez les sujets âgés au cours de la dermatite atopique. Dermatologie. 2025. dumas-05236041

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Diplôme d'état

Spécialité : Dermatologie-Vénérologie

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

# IMPACT CLINIQUE DES CHOIX THÉRAPEUTIQUES EFFECTUÉS EN PRATIQUE COURANTE CHEZ LES SUJETS ÂGÉS AU COURS DE LA DERMATITE ATOPIQUE

Présentée et soutenue publiquement le 10/06/2025

Faculté de médecine d'Amiens

Par Madame Clara MATHIEU

## MEMBRES DU JURY

Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean SCHMIDT

Membre du Jury : Monsieur le Dr François MACCARI

Membre du Jury : Monsieur le Dr Guillaume DESCHASSE

Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Guillaume CHABY
Au président du jury

Monsieur le professeur Jean SCHMIDT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Médecine interne
Chef du service de Médecine interne

Vous me faites l'honneur d'avoir accepté de présider ce jury
Veuillez recevoir l'expression de ma haute considération

À mon directeur de thèse et chef de service

Monsieur le professeur Guillaume CHABY

Professeur Associé des Universités
Dermatologie et Vénéréologie
Chef du Service de Dermatologie

Vous m'avez confié ce travail.
Merci pour votre confiance, votre encadrement pas-à-pas et votre rigueur dans sa réalisation.
Soyez assuré de ma profonde reconnaissance.

Aux membres du Jury

Monsieur le docteur François MACCARI

Praticien libéral
Saint Maur des fossés
Ex praticien hospitalier des hôpitaux des armés, Hôpital Béguin St Mandé

Vous me faites l'honneur de juger ce travail
Vous nous avez accompagné et conseillé tout au long de ce projet. Pour votre investissement et votre disponibilité, veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude.

Monsieur le Docteur Guillaume DESCHASSE

Praticien hospitalier
Gériatrie

Vous avez accepté de juger ce travail.
Veuillez agréer l'expression de mes sincères remerciements.

À l'ensemble de l'équipe d'OMCCI

Monsieur Lemaire, Madame Simonian, pour la réalisation de ce projet et les membres RESO-dermatologie ayant contribué à l'inclusion des patients
À mes parents

Je vous dédie ce travail. Vous m'avez toujours accompagné (et supporté aussi !), tant
sur le plan émotionnel (nos petits restaurants du mercredi soir), que financier et logistique.
Vous n'avez jamais douté de ma réussite et toujours encouragée à persévérer. Aujourd'hui, je
suis là grâce à vous.

Maman, tu as attendu devant les portes du concours avec moi, m'a nourri d'oursons
Lu, tu étais probablement plus inquiète que moi encore. Pardon mais merci pour cela.

Papa, tu m'as accompagnée le jour des résultats, conseillée le jour du choix de spécialité. Aujourd'hui, je suis ce chemin que tu m'as inspiré.

J'espère être digne de votre éducation dans l'exercice de ma profession. Je vous aime.

À Florian

Merci de ta présence à mes cotés cette année écoulée, ta sérénité et ta patience. Tu comprends et partage ma vocation. Ton amour et ta constance sont précieux pour moi. Avec toi, je me sens apaisée et confiante. Bientôt ton tour ! et j'espère que tu me laisseras te soutenir et t'aider comme tu l'as fait pour moi. Je t'aime.

À mes grands parents

Papi, merci pour ton soutien et ta présence. Nos repas de famille du dimanche étaient et sont précieux pour moi, comme tous mes souvenirs d'enfance.

Mamie, comme tu aurais aimé voir ce jour, je le sais. Tu espérais que je deviendrai une médecin « douce et empathique » selon tes mots. J'espère l'être et te rendre fière.

À ma famille, ma Marraine, Frédéric, Paul, Antonin, Juliette, Clément et petit Jo

Vous n'avez jamais douté une seconde. Merci de cette confiance inconditionnelle et de ces années ensemble. Notre lien m'est cher.
À mes copines rémoises Mathilde et Chloë

J'ai commencé mon cursus avec vous, j'aurai tant aimer le poursuivre avec vous. Cette rencontre est l'une des plus belle. A nos aventures, nos vacances, nos voyages... toujours ponctués de péripéties incongrues (et même d'un passage aux urgences en veste de chasse !). Je vous souhaite de vous épanouir dans la pédiatrie et la médecine d'urgence. Peu importe la distance et nos projets, j'espère toujours garder ce lien avec vous.

À mes nouvelles copines amiénoises (qui sont en réalité lilloises) Célia et Alix

Je vous ai découvertes dans cette nouvelle ville où je ne connaissais personne. Je ne saurai dire combien cette amitié est importante pour moi. À votre énergie et votre joie de vivre. À nos sorties au zoo, nos déguisements improbables, nos soirées tonus, nos soirée ECG/ urgences (coucou Alix), nos soirées tout court, nos potins, nos théories, nos mardis tennis où on ne jouait pas beaucoup au tennis... et aux tortues (coucou Célia).

À Diren,

Pour nos conversations toujours riches en confidences. Nos semestres ont souvent été décalés géographiquement mais nous avons toujours gardé le lien. Merci de ton amitié.

À Louis,

J'ai été une interne bien insolente (t'es toujours pas mon chef !). À nos discussion (philosophiques ou non), ton soutien dans les moments difficiles, nos fous rires, nos verres au Golden. Ce semestre à Saint Quentin n'aurait décidément pas été le même sans toi. Je te souhaite beaucoup de bonheur auprès de Maria.

À Solène, Valérie et Franck

Pour votre accueil chaleureux et naturel dans votre famille qui me va droit au cœur.
À Alma,

Ma co-interne de promo et amie (et un peu maman...). Nous avons quasiment tout fait ensemble et en même temps. Certains m'ont même qualifiée d'être ton double diabolique. Je suis heureuse de t'avoir rencontrée. J'espère que nous continuerons encore un peu notre chemin professionnel et personnel ensemble. (PS : Nous réussirons à aller au Red un jour, je le sais).

À Jules

Pardon, plutôt Juuuuuuuules ! Ton coté calme et flegmatique contrebalance le petit grain de folie du reste de « la promo des débrouillards ». À nos « RCP » à trois et ton expertise « référent machine». Il nous reste encore quelques progrès à faire en PDT acrale.

À mes chefes, les meilleures

À Eulalie,

J'ai adoré t'avoir comme cheffe d'hospitalisation à mon tout premier semestre. Merci pour ta rigueur et ton enseignement (et tes petites listes à cocher). Avec nous, râler et rager sont une discipline olympique, d'autant plus si ça concerne les rösties de la cantine. Merci de tes petites attentions et de la tablette de chocolat toujours pré-enregistrée sur ton drive de course pour mes journées difficiles.

À Anna,

Pour tes crêpes, les animaux totem, la course à pied, le tennis et les thés du midi. On arrive rarement à rester concentrées quand on est ensemble et c'est surement ce qui fait que le travail est si agréable avec toi.

À Sarah et Théo,

Pour votre gentillesse en toutes circonstances. Vous avez toujours répondu présent pour une question ou un conseil.
## À la team dermato

**Aux « anciens » : Clémence, Clément, Marine, Farah et Camille**, pour ces années passées ensemble dans le service ou aux G4, votre bonne humeur et ces drôles de soirées (bruyantes) dans notre trop petit bureau.

**Aux « nouveaux » : Marine notre nouvelle cheffe, Julien, Raphaël, Chloé et Paul,** j'ai été heureuse de travailler avec vous, et hâte de poursuivre.

**À Patricia** : Notre maman du service. Merci pour ta bienveillance et ton organisation rigoureuse.

**À Marina, Héloïse, Vincent, Dodo, et au reste de l'équipe paramédicale,** sans vous les journées n'auraient pas la même saveur, ni la même bonne humeur.

## À Pierre Antoine, Margot, Adrien, Chéryne, Maude et Diane

Nous avons partagé l'espace d'un semestre. J'ai beaucoup apprécié travailler avec vous et c'est toujours un plaisir de vous recroiser en dehors pour un verre en terrasse.

## À Flavien, Marion, Agathe, Margaux, Angèle et toute la team de chirurgie plastique

Merci pour ce semestre passé avec vous, votre accueil et votre patiente avec moi. J'ai adoré la chirurgie !

## À mes chefs

**À Florian,** merci de ton enseignement et de ta gentillesse.

**À Jean Philippe,** pour votre enseignement, votre pédagogie et votre passion qui sont un exemple
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>3</td></tr><tr><td>ABRÉVIATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>12</td></tr><tr><td>ABSTRACT</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>DÉFINITIONS ET PRÉVALENCE</td><td>14</td></tr><tr><td>PHYSIOPATHOLOGIE GÉNÉRALE</td><td>14</td></tr><tr><td>PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DERMATITE ATOPIQUE DU SUJET ÂGÉ</td><td>16</td></tr><tr><td>SYMPTÔMES ET DESCRIPTION CLINIQUE</td><td>17</td></tr><tr><td>COMPLICATIONS</td><td>18</td></tr><tr><td>ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITE</td><td>19</td></tr><tr><td>STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ACTUELLE</td><td>21</td></tr><tr><td>ÉPIDÉMIOLOGIE ET DA DU SUJET ÂGÉ</td><td>23</td></tr><tr><td>RATIONNEL DE L'ÉTUDE</td><td>23</td></tr><tr><td>MÉTHODE</td><td>24</td></tr><tr><td>DESIGN DE L'ÉTUDE</td><td>24</td></tr><tr><td>CRITÈRES D'INCLUSION</td><td>24</td></tr><tr><td>CRITÈRES D'ÉVALUATION</td><td>25</td></tr><tr><td>SÉVÉritÉ CLinique</td><td>25</td></tr><tr><td>Évaluation de la qualité de vie</td><td>25</td></tr><tr><td>Évaluation du sommeil, du prurit et de l'impact sur la vie quotidienne</td><td>26</td></tr><tr><td>CaractÉristiques thÉrapeutiques et observance</td><td>26</td></tr><tr><td>ANALYSES STATISTIQUES</td><td>27</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>28</td></tr><tr><td>CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES, CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES À L'INCLUSION</td><td>28</td></tr><tr><td>ÉVOLUTION DE LA SÉVÉRITÉ CLINIQUE</td><td>30</td></tr><tr><td>ÉVOLUTION DE LA QUALITÉ DE VIE, SOMMEIL ET PRURIT</td><td>31</td></tr><tr><td>OBSERVANCE THERAPEUTIQUE</td><td>32</td></tr><tr><td>ANALYSES EN SOUS-GROUPES</td><td>33</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>35</td></tr><tr><td>FORCES ET LIMITES</td><td>37</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>38</td></tr><tr><td>RÉFÉRENCES</td><td>40</td></tr></table>
**DA** : dermatite atopique,

**MCCI** : maladie cutanée chronique inflammatoire,

**OMCCI** : Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires,

**HSV** : Herpes virus simplex

**JAKi** : inhibiteur de Janus kinase,

**eCRF** : *electronic case report form* – formulaire électronique de rapport d'observation,

**CNIL** : commission numérique de l'informatique et des libertés

**EASI (score)** : *Eczema Area and Severity Index*,

**DLQI** : *Dermatology Life Quality Index*,

**EVA** : échelle visuelle analogique,

**HRQoL** : *health-related quality of life* – qualité de vie liée à la santé,

**HrQoL** : Health related *quality of life* – qualité de vie,

**SF-12** : *12-item Short Form of the Medical Outcomes Study questionnaire*,
**Introduction** : La dermatite atopique (DA) touche 4.7 % des adultes, dont 9 à 11 % seraient âgés de ≥ 65 ans. Pourtant, ces derniers sont sous -représentés dans les essais cliniques (< 5 %) et nous manquons de données sur l'efficacité de leur prise en charge en pratique courante.

**Méthode** : Etude prospective multicentrique à partir du registre OMCCI, comparant l'efficacité et la tolérance des traitements chez les patients ≥ 65 ans et < 65 ans.

**Résultats** : De décembre 2020 à octobre 2024, 679 patients atteints de DA modérée à sévère ont été inclus (≥ 65 ans n=83 ; < 65 ans n=596). Chez les patients ≥ 65 ans, le choix du traitement par le dermatologue se portait majoritairement pour une biothérapie (72.3 %), devant le méthotrexate (4.8%) et un JAKi (8.4%). À M12, l'amélioration du score EASI était comparable entre les deux groupes (p = 0.845) et les patients ≥ 65 ans présentaient une amélioration significative du DLQI (p < 0.001), du prurit (p = 0.041) et du sommeil (p = 0.016). L'observance chez les ≥ 65 ans était excellente et meilleure que chez chez les < 65 ans (p < 0.01). La tolérance au traitement était très bonne, avec un taux de maintien de la biothérapie de 85.1 % chez les ≥ 65 ans contre 83.9 % chez les < 65 ans.

**Discussion** : Les dermatologues prescrivent principalement des biothérapies chez les patients ≥ 65 ans, bien tolérées et efficaces, et peu de JAKi. La ciclosporine n'est jamais prescrite contrairement à l'avis de la HAS qui en fait un préalable à l'emploi des biothérapies. À l'inclusion, 84.3 % des ≥ 65 ans ne recevaient aucun traitement systémique malgré une DA sévère, témoignant d'une inquiétante inertie thérapeutique.

**Conclusion** : les choix thérapeutiques des dermatologues en pratique courante chez les ≥ 65 ans améliorent significativement la DA avec un bon rapport bénéfice-risque, résultats qui incitent à lever les freins de prescription qui perdurent dans cette population.

**Mots clés** : dermatite atopique, sujets âgés, adultes, fardeau de la maladie, qualité de vie liée à la santé, résultats rapportés par les patients, thérapeutiques
**Introduction:** Atopic dermatitis (AD) affects 4.7% of adults, and 9 to 11% of them are aged ≥ 65 years. However, this population is underrepresented in clinical trials (<5%), and there is a lack of data regarding the effectiveness of their management in real-world practice.

**Methods:** A prospective multicenter study using data from the OMCCI registry, aimed to compare the efficacy and tolerance of treatments in patients aged ≥ 65 years versus those < 65 years.

**Results:** From December 2020 to October 2024, 679 patients with moderate to severe AD were enrolled (≥ 65 years: n=83; < 65 years: n=596). In patients ≥ 65 years, dermatologists predominantly opted for biologic therapy (72.3%), followed by methotrexate (4.8%) and JAK inhibitors (8.4%). At month 12 (M12), EASI score improvement was comparable between the two groups (p = 0.845). Patients ≥ 65 years showed significant improvements in DLQI (p < 0.001), pruritus (p = 0.041), and sleep quality (p = 0.016). Treatment adherence in the ≥ 65 group was excellent and better than in the < 65 group (p < 0.01). Tolerance to treatment was very good, with biologic therapy retention rates of 85.1% in patients ≥ 65 years versus 83.9% in those < 65 years.

**Discussion:** Dermatologists mainly prescribe biologics for patients ≥ 65 years, which are well-tolerated and effective, while JAK inhibitors are rarely used. cyclosporine is never prescribed, contrary to the French Health Authority (HAS) recommendation that it should precede biologics. At baseline, 84.3% of patients ≥ 65 years were not receiving any systemic treatment despite having severe AD, highlighting a concerning therapeutic inertia.

**Conclusion:** In real-life clinical practice, dermatologists' therapeutic choices for patients ≥ 65 years significantly improve AD with a favorable benefit-risk profile. These results support the need to overcome persistent prescribing barriers in this population.

**Keywords:** atopic dermatitis, elderly, adults, burden of disease, health-related quality of life, patient-reported outcomes, therapeutics
DÉFINITIONS ET PRÉVALENCE

La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire qui fait partie des maladies cutanées chroniques inflammatoires (MCCI) au plus fort impact physique et psychologique, reconnue comme un véritable fardeau pour les patients (1,2)

L'atopie est définie par l'organisation mondiale de la santé (OMS) comme « une tendance personnelle et/ou familiale à une réactivité immunologique anormale, médiée par les IgE vis-à-vis de certains antigènes environnementaux qualifiés d' « allergènes » » (3). Cette atopie peut alors se manifester par différentes maladies telles que la dermatite atopique, l'allergie alimentaire, l'asthme ou la rhino-conjonctivite allergique, qui constituent la « marche atopique »

Cette maladie chronique touche 2,5 millions d'adultes en France, soit 4,7% (4). On estime la prévalence de la maladie entre 1,2 et 9,7 % chez l'adulte (5). La part de patients âgés $\ge$ 65 ans représenterait 9 à 11% des patients atteints de DA (6,7)

PHYSIOPATHOLOGIE GÉNÉRALE

La DA est une dermatose multifactorielle déterminée par l'interaction de cinq facteurs principaux :

1. Une dégradation de la fonction barrière cutanée. La filaggrine (protéine de structure de l'épiderme, ayant un rôle d'agrégation des filaments des kératinocytes), encodée par le gène *FLG* assure son homéostasie. Son altération favorise la pénétration d'allergènes, d'agents pathogènes et la déshydratation cutanée (8). La mutation inactivatrice hétérozygote de *FLG*, serait présente chez environ 9% des Européens, suffirait à créer une anomalie fonctionnelle de la barrière cutanée et multiplierait par 2 à 7 le risque de développer une DA. Cette mutation n'est cependant ni nécessaire ni suffisante à la survenue de la maladie (9–15) L'altération de la filaggrine est ainsi la principale cause de dégradation de la barrière cutanée dans la DA de façon constitutionnelle ou acquise.

2. Une prédisposition génétique au développement d'une réaction inflammatoire cutanée. La pénétration des allergènes de haut poids moléculaire, facilitée par
l'altération de la filaggrine et une stimulation cytokinique (notamment IL-4, 5, 9, 13, 31) kératinocytaire, induit une réponse inflammatoire polarisée Th2/Th22 dans les lésions aiguës, associée à une réponse Th1 dans les lésions chroniques (16). Le grattage aggrave cette réaction inflammatoire par les dommages kératinocytaires qu'il induit. Dans la DA chronique, un phénomène d'auto-immunité vis-à vis d'auto-antigènes de la peau est suspecté (17). La cytokine pro inflammatoire kératinocytaire TSLP (Thymic stromal lymphopoietin) semble avoir un rôle pivot dans la DA par sa stimulation dendritique, lymphocytaire TH2 et B ainsi que neuronale (responsable du prurit) (18-20). Cette réaction inflammatoire entraîne par ailleurs une réduction de la production de filaggrine (21).

3. **Le microbiome cutané.** Lors des poussées de DA, une réduction de biodiversité bactérienne cutanée et une augmentation des souches de *Staphylococcus aureus* ont été constatées. L'association entre une plus grande diversité du microbiome cutané et la réduction du risque de DA plaident en faveur d'un rôle du microbiome cutané. Il semblerait donc un lien entre les bactéries commensales cutanées et le système immunitaire de l'hôte (22).

4. **Le microbiome intestinal.** La plupart des études ont montré qu'il existe une différence qualitative entre le microbiote intestinal des nouveaux nés atopiques comparativement à celui des nouveau-nés non atopiques (23). Ainsi le microbiote des enfants atopiques semble plus pauvre en bactéries de type *lactobacillus* et bifidobactéries d'une part, plus souvent colonisé par *Clostridia*, *Escherichia coli* et *Staphylococcus aureus* d'autre part.

5. **Les facteurs environnementaux.** Au niveau mondial, la prévalence est en croissance dans les pays développés ou en voie de développement. Cependant, ces facteurs n'ont pas encore été clairement identifiés. Ceci se rapproche de l'ancienne théorie hygiéniste (24) qui a évolué et s'est affinée (25) et pourrait expliquer cette transition épidémiologique (24). Le stress a été particulièrement suspecté bien que peu d'études aient mis en évidence sa participation (26). Il est source de déclenchements des poussées. Le climat joue un également un rôle avec une plus faible prévalence dans les zones ensoleillées, chaudes et humides, et une prévalence plus forte dans les zones peu ensoleillées. Paradoxalement, la maladie est aggravée dans les zones chaudes et humides (27).
Le développement tardif de la DA serait la conséquence de la conjonction d'un terrain vulnérable génétiquement prédisposé et de facteurs déstabilisateurs comme le déclin de la fonction barrière cutanée, l'exposition aux polluants atmosphériques et l'orientation de l'immunité adaptative vers une réponse TH2 (6).

En effet, il existe une diminution de la production de filaggrine avec l'âge et donc un déclin de la fonction barrière cutanée, ce qui constitue un facteur de risque de développement ou d'aggravation de la DA au grand âge.

Chez la personne âgée, l'immunosénescence conduit à une diminution des fonctions immunitaires adaptatives et innées, à l'apparition d'une ambiance pro-inflammatoire et il survient un switch préférentiel vers la voie Th2 par diminution des compétences des cellules naïves Th0 (28). Ainsi, les conditions immunitaires favorisant la survenue d'une DA sont recréées au grand âge.
La dermatite atopique est responsable d'un prurit et de lésions dermatologiques classiquement décrites à la phase aiguë comme des plaques érythémateuses vésiculo-croûteuses suintantes, mal limitées.

En phase chronique, il peut s'agir de plaques érythémato-squameuses sèches avec disparition des vésicules. Un épaississement cutané avec un aspect de quadrillage appelé « lichénification » est souvent présent, conséquence du grattage chronique des patients.

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Source : JH. Saurat, 6ème édition, 2017

FORMES CLINIQUES

L'aspect clinique varie en fonction de l'âge :

- Chez le nourrisson : les localisations les plus fréquentes sont les convexités du visage et du tronc, le cuir chevelu et les faces d'extension des membres

- Chez l'enfant de plus de 2 ans : ce sont les plis de flexion, les zones rétroauriculaires. La lichénification apparaît progressivement.

- Chez l'adulte et l'adolescent : il existe une prédominance au cou et au visage des lésions avec une lichénification, une sécheresse cutanée chronique et parfois une pigmentation. Cette forme a été appelée par certains auteurs « head and neck dermatitis » et pour laquelle une participation de *Malassezia* a été proposée.
- Chez le sujet âgé : la répartition des lésions est sensiblement la même que chez l'adulte. Il semble que certaines localisations soient cependant moins fréquentes telles que les organes génitaux externes (OGE), les mains, le visage et le cou.

## AUTRES FORMES :

- L'eczema numulaire : forme bien limitée, en médaillon. Particulièrement résistante aux traitements.

- Localisations rares mais typiques : mammelonaires et des grandes lèvres chez la femme, palpébrale voire ophtalmologique (kératite), chéliite atopique.

## COMPLICATIONS

Elles sont dominées par les causes infectieuses : notamment à staphylocoque doré et herpes virus simplex (HSV), notamment avec le prurit, source de grattage propice à la surinfection.

Les complications ophtalmologiques à type de kérato-conjonctive (la plus fréquente, aggravée par le port de lentilles), kératocône, décollement rétinien, cataracte sont connues dans la DA.

La dermatite atopique sévère de l'enfant peut être source de retard de croissance staturopondérale, le plus souvent résolutif avec le traitement de la maladie, suggérant le rôle majeur des troubles du sommeil.

Les troubles du sommeil et de l'humeur chez l'enfant peuvent être importants modifiant parfois l'équilibre familial (pratique fréquente du « cobedding ») et/ou scolaire (fatigue, mauvais apprentissages, relationnel avec les camarades de classe, restriction des activités sportives/ récréatives ...). Il est intéressant de relever que ces perturbations de l'humeur et du sommeil sont également présentes à l'âge adulte et au grand âge avec retentissement quotidien personnel, professionnel, familial, psychologique...

Une prise en charge psychologique peut être nécessaire en cas de syndrome dépressif caractérisé chez l'enfant ou l'adulte.
Toutes ces complications « invisibles » ont peu à peu introduit la nécessité d'une
évaluation du retentissement sur la qualité de vie des patients, et de façon plus récente d'une
évaluation de la gravité de la maladie du point de vue du patient.

ÉVALUATION DE LA SÉVÉRITE

Le score usuellement utilisé et validé pour décrire la sévérité clinique de la maladie est le score EASI (Eczema Area and Severity Index) (29) évaluant l'étendue de l'eczéma sur 4 régions corporelles déterminées (tête/cou, torse, bras/jambes) et mesure la sévérité de 4 signes cliniques (érythème, induration/papules, excoriation, lichénification).

En dehors du prurit et du retentissement physique d'autres symptômes d'ordre psychologique ou sociaux altèrent la qualité de vie des patients : faible estime de soi, syndrome dépressif, limitation de certaines activités, stigmatisation par les camarades de classe, perturbation du sommeil, retentissement scolaire etc...

L'objectif des traitements n'est donc pas la simple régression des lésions physiques mais
bien une approche globale en lien avec la qualité de vie des patients.
Erythema

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

None = 0

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Mild = 1

Faintly detectable, pink

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Moderate = 2

Clearly distinguishable dull red

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Severe = 3

Deep dark or fiery bright red

Edema/Papulation

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

None = 0

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Mild = 1

Barely perceptible elevation

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

Moderate = 2

Clearly perceptible elevation but not prominent

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

Severe = 3

Prominent elevation

Excoration

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

None = 0

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Mild = 1

Scant, superficial excoriations

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

Moderate = 2

Many superficial and/or some deeper excoriations

<figure><img src="image_14.png" /></figure>

Severe = 3

Diffuse extensive superficial and/or many deep excoriations

Lichenification

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

None = 0

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Mild = 1

Slight thickening of the skin with skin markings minimally exaggerated

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

Moderate = 2

Clearly thickened skin with exaggerated skin markings and/or some prurigo nodules

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

Severe = 3

Prominent skin thickening with exaggerated skin markings creating deep furrows and/or many prurigo nodules

Atlas de la sévérité clinique des lésions de DA selon « EASI guidance v3 January 2017 », HOME
(Harmonising Outcome Measure for Eczema)
Elle repose sur un arsenal thérapeutique allant du traitement topique pour les formes les plus légères, au traitement de fond pour les formes modérées à sévères dont l'objectif est la diminution proactive des poussées. Différents facteurs (comorbidités, âge, un désir de grossesse) vont guider le choix du traitement systémique utilisé, lorsque celui-ci est nécessaire.

Parmi cet arsenal on retrouve :

* **émollients** : essentiels dans la restauration de la barrière cutanée (30)

* **éducation thérapeutique, mesures non pharmacologiques, wet wrapping, etc.**

* **dermocorticoïdes** : d'activité modérée, forte ou très forte

* **tacrolimus** (inhibiteur de la calcineurine topique)

* **photothérapie**

* **immunomodulateurs systémiques** (ciclosporine, méthotrexate, rétinoïdes dérivés de la vitamine A : acitrétine, alitrétinoine, isotrétinoine)

* **biothérapies et biosimilaires** (anti IL4 et 13 : dupilumab, tralokinumab)

* **JAKi** (abrocitinib, upadacitinib, baricitinib)

La stratégie de prise en charge chez l'adulte repose sur les recommandations françaises (HAS) et européennes (30,31).

La photothérapie est recommandée dans la prise en charge de la phase chronique ou en deuxième ligne dans les poussées aiguës en cas d'échec des traitements locaux.

> Selon la Comission de transparence en 2022, « Les traitements systémiques sont réservés aux DA chroniques, sévères et résistantes aux dermocorticoïdes ou à la photothérapie. »

o 1ère ligne : traitements systémiques non-biologiques :

* La ciclosporine est utilisée en première intention.

* Les immunosuppresseurs utilisés hors-AMM (méthotrexate, mycophénolate mofétil et azathioprine) doivent être d'utilisation limitée dans le temps en raison d'un profil de tolérance défavorable à long terme.
○ 2ème ligne : « en cas d'échec ou d'intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. »

* traitements biologiques anti-interleukines administrés par voie sous-cutanée, le dupilumab (anti-IL4 et anti-IL13, en 2017) et le tralokinumab (anti-IL13, en 2021),

* inhibiteurs de janus kinase administrés par voie orale, le baricitinib (anti-JAK 1 et 2, en 2020), l'upadacitinib (anti JAK1 et JAK1/3, en 2021) et l'abrocitinib (anti JAK1, en 2022)

L'alitrétinoïne n'a une AMM que dans le traitement de l'eczéma chronique sévère des mains après échec des dermocorticoïdes de forte classe.

## Étapes de prise en charge de la DA chez l'adulte (source : EuroGuiDerm, 2022)

* Add antiseptic/antibiotic/antiviral/antifungal treatment in cases of infections

* Consider compliance and diagnosis, if therapy has insufficient effect

* Refer to Table 2 in part 2 of the guideline for TCS classes recommended

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Abro= abrocitinib; AZA=azathioprine; Bari=baricitinib; CyA=ciclosporine; Dupi=dupilumab; MTX=methotrexate; TCI= inhibiteurs topiques de la calcineurine; TCS= dermocorticoides; Tralo=tralokinumab; Upa=upadacitinib;

<footnote n="1">¹ recommandations,</footnote>

<footnote n="2">² dans l'AMM</footnote>

<footnote n="3">³ hors AMM</footnote>

<footnote>↑↑ (vert foncé) : niveau de recommandation fort</footnote>

<footnote>↑ (vert clair) : niveau de recommandation faible</footnote>
La DA a longtemps été considérée comme une maladie survenant principalement pendant l'enfance, de bon pronostic, avec une rémission définitive chez plus de 50 % des patients à l'adolescence (5,32-35). A partir de la fin du XXème siècle, parallèlement à la croissance de l'incidence de la DA chez les enfants au sein des pays industrialisés, les cas de DA de l'adulte ont augmenté (35,36). Des données épidémiologiques récentes soutiennent que la population âgée ≥ 65 ans représenterait à présent environ 9 % et 11 % des patients atteints de DA, avec une prévalence estimée entre 1 et 4 % au sein des pays industrialisés (7,36,37). Parmi les DA du sujet âgé, deux sous-groupes peuvent être identifiés : ceux avec un passé de DA pendant l'enfance suivi d'une période de rémission avant rechute, et ceux qui ont commencé la maladie plus tard dans la vie.

RATIONNEL DE L'ÉTUDE

Du fait de l'augmentation de l'espérance de vie, on peut entrevoir que le nombre de patients âgés atteints de DA sera en constante augmentation et ce scénario pose des défis thérapeutiques. En effet, bien que le phénotype de la DA du sujet âgé présente quelques particularités, la sévérité globale clinique et le fardeau psychologique imposés par la DA chez le sujet âgé sont identiques à ceux observés chez l'adulte jeune (38).

En raison de son individualisation relativement récente, les analyses des conséquences des choix thérapeutiques, en termes d'efficacité et de sécurité chez les sujets âgés atteints de DA sont rares et nécessitent une analyse plus approfondie.

Bien que les traitements immunomodulateurs ciblés aient révolutionné le traitement de la DA, les patients âgés représentent une part très faible des patients atteints de DA inclus dans les essais randomisés, en raison de leur susceptibilité d'être à plus fort risque d'effets indésirables (39) Par ailleurs, les recommandations thérapeutiques n'abordent pas spécifiquement la question de la prise en charge de la DA chez les patients âgés ce qui pose la question de leur transposition au sein de cette population (40,41). Le dermatologue peut en conséquence éprouver dans sa pratique des hésitations sur ses choix thérapeutiques en présence d'une DA du sujet âgé.
Notre étude vise à évaluer les conséquences, en termes d'efficacité et de tolérance, à la fois du point de vue du clinicien et du patient, des choix thérapeutiques effectués en pratique courante par les dermatologues chez les patients ≥ 65 ans atteints de DA et de les comparer à celles des adultes plus jeunes.

# MÉTHODE

## DESIGN DE L'ÉTUDE

Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective en vie réelle menée dans le cadre de l'Observatoire des Maladies Cutanées Chroniques Inflammatoires (OMCCI). L'OMCCI est une cohorte prospective nationale multicentrique française comptant 32 centres investigateurs de dermatologie hospitaliers et libéraux, visant à évaluer l'impact sur la qualité de vie et la prise en charge thérapeutique des quatre maladies cutanées chroniques inflammatoires (MCCI) les plus fréquentes de l'adulte (DA, psoriasis, hidradénite suppurée, urticaire chronique) (42). Les données fournies par le dermatologue investigateur sont recueillies par un formulaire électronique standardisé (electronic Case Report Form, eCRF) rempli à l'inclusion puis de manière annuelle. Les données fournies par les patients sont recueillies par un questionnaire rempli par les patients en toute indépendance lors des visites prévues.

Cette étude a été validée par le comité d'éthique national (Comité de Protection des Personnes) sous la référence CNRIPH 20.05.27.35855 / ID 8375 et a reçu l'approbation de la commission numérique de l'informatique et des libertés (CNIL).

## CRITÈRES D'INCLUSION

Nous avons inclus tous les patients adultes (≥18 ans) atteints de DA reçus en consultation par l'un des 46 dermatologues investigateurs selon l'ordre chronologique, entre décembre 2020 et octobre 2024. Ils devaient avoir reçu au moins un traitement systémique à l'issue de la consultation. Tous les patients ont confirmé leur non-opposition de participation à l'étude et ont donné un consentement éclairé oral à la publication de leurs données, en accord avec la méthodologie de référence française MR-003 (43).
## SÉVÉRITÉ CLINIQUE

La sévérité clinique de la maladie à l'inclusion était évaluée de manière systématique et réalisée par le dermatologue investigateur par le score Eczema Area and Severity Index (EASI) (score variant de 0 à 72 ; un score $0 \le EASI \le 7$ correspond à une atteinte clinique faible, modérée pour $7 < EASI \le 21$ et sévère lorsque $EASI > 21$).

L'âge du début de la maladie selon le patient et le nombre d'hospitalisations au cours des 6 derniers mois pour une poussée de DA étaient également précisé.

## ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE

Nous avons utilisé des outils de mesure de qualité de vie validés dans la littérature et notamment lors d'une conférence de consensus en 2021 (44).

La qualité de vie liée à la santé, le « Health-Related Quality of Life » (HRQoL) était évaluée par trois scores :

1) **Le DLQI (Dermatology Life Quality Index).** Il s'agit d'un score spécifique à la dermatologie, composé de 10 questions rapportant chacune de 0 à 3 points. Le score total est donc compris entre 0 et 30 points ;

a. $\le 5$ indique un impact nul ou faible,

b. 6-10 indique un impact modéré,

c. $\ge 11$ indique un impact significatif sur la qualité de vie ;

2) **Le DLQI "adapté".** Afin de tenir compte de l'absence d'activité professionnelle qui caractérise la majeure partie des patients $\ge 65$ ans, nous avons ajouté le calcul du score DLQI adapté à la population gériatrique par soustraction des 3 points de l'item sur le retentissement professionnel (score de 0 à 27).

3) **Le Short Form 12 (SF-12).** C'est un score non spécifique à la dermatologie prenant en considération la composante mentale (cotée de 0 à 100) et la composante physique (cotée de 0 à 100). Un score < 50 indique une mauvaise qualité de vie).
Le retentissement de la DA sur le sommeil était évalué par une échelle de Likert avec trois niveaux de sévérité : faible pour « jamais » ou « rarement », modéré pour « quelquefois » ou « souvent » et sévère pour « très souvent » ou « en permanence ».

Le prurit a été évalué d'après le premier item du DLQI en utilisant une échelle de Likert avec 3 niveaux de sévérité : absent pour « pas du tout », léger pour « un peu » et important pour « beaucoup » ou « énormément ».

L'évaluation du retentissement sur la vie quotidienne et sur la vie familiale était réalisée par une échelle analogique visuelle (EVA) graduée de 0 (aucune gêne) à 10 (gêne très importante).

## CARACTÉRISTIQUES THÉRAPEUTIQUES ET OBSERVANCE

### TRAITEMENT REÇU

Le traitement reçu par le patient au cours des 6 derniers mois précédant la visite d'inclusion par le patient était renseigné par le dermatologue investigateur ainsi que tout changement survenu au moment de la visite de sélection.

Les traitements étaient stratifiés de la manière suivante : aucun traitement, traitement topique (dermocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine), immunomodulateurs systémiques (méthotrexate, ciclosporine, azathioprine, mycophénolate mofétil, rétinoïdes), biothérapies (dupilumab, tralokinumab) ou inhibiteurs de JAK (JAKi). Ces classes thérapeutiques n'étaient pas mutuellement exclusives pour les traitements topiques et les traitements systémiques. Chaque patient pouvait en effet bénéficier ou non d'un traitement topique en complément de son traitement systémique de fond.
L'observance thérapeutique a été évaluée à l'aide du questionnaire GIRERD de l'Assurance Maladie française. qui comprend 6 questions: oubli de la prise le matin même, situation de manque de médicaments depuis la dernière consultation, défaut de mémoire occasionnant des oublis, retard de prise, impression d'une balance bénéfice risque défavorable, impression d'un excès de comprimés à prendre. Le patient est considéré comme :

* « bon observant » si toutes les réponses sont négatives

* « non observant mineur » si une ou deux réponses positives

* « non observant » en cas de réponse positive à au moins 3 questions,

(https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5074/document/evaluation-observance-traitement_assurance-maladie.pdf)

## ANALYSES STATISTIQUES

Les patients inclus ont été répartis en 2 groupes selon l'âge : âge < 65 ans et âge ≥ 65 ans. Les données d'évaluation clinique (score EASI), les scores de qualité de vie, du sommeil, du prurit, ainsi que l'observance ont été comparés entre les 2 groupes à l'inclusion et à 12 mois.

Les données ont été analysées par SAS® software (version 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA) et XLSTAT statistical and data analysis solution® (version 2023.1.1, Lumivero, Paris, France).

Les variables qualitatives étaient exprimées en nombre (n) et pourcentages (%). Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne avec leur écart type ou en médiane avec leur écarts interquartile à 25 et 75%. Les données ont été comparées entre sujets ≥ 65 ans ou < 65 ans à l'aide du test du Chi2 ou du test du Fisher exact's pour les données qualitatives. Les données quantitatives ont utilisé le Test de Wilcoxon pour les données quantitatives. Les taux de maintien et d'arrêt des traitements ont été calculés par la méthode de Kaplan-Meier.

L'erreur de type 1 (alpha) a été fixée à 5%.
## CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES, CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES À L'INCLUSION.

Entre décembre 2020 et octobre 2024, 679 patients atteints de DA ont été inclus dans OMCCI. L'âge moyen (SD) de la population était de 39.9 ± 17.3 ans, avec un âge médian (IQR) de 35 (26-51) ans. Parmi eux, 83 patients (12.2 %) étaient âgés ≥ 65 ans et 596 patients âgés < 65 ans (87.8 %), avec un sex-ratio légèrement en faveur des femmes dans les deux groupes (**tableau 1**). L'âge de début de la maladie était en moyenne de 42.3 ± 30.8 avec une médiane de 55 ans (5-70) ans chez les patients ≥ 65 ans et de 10.3 ± 14.4 ans avec une médiane de 3 ans (1-15) ans chez les patients < 65 ans. Le score EASI moyen initial était de 18.3 ± 11.9 sans différence significative entre les 2 groupes (p=0.876), avec 51.1% de forme modérée et 32.2 % de forme sévère de DA. Au cours des 6 mois précédant la visite d'inclusion, 6% des patients ≥ 65 ans avaient été hospitalisés au moins une fois en raison d'une aggravation de leur DA. Dans les deux groupes, la grande majorité des patients (73.6 %) étaient traités par des topiques seuls (**tableau 1**).

Le choix du traitement initié par les dermatologues à l'issue de la visite d'inclusion se portait dans la majorité des cas sur une biothérapie, totalisant 72.3 % des prescriptions chez les patients ≥ 65 ans contre 54.0 % chez les patients < 65 ans (p<0.001). La prescription de JAKi était plus faible chez les patients ≥ 65 ans (8.4 %) par rapport aux patients < 65 ans (26.4 %) (p< 0.001) (**tableau 1**).
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques cliniques et choix thérapeutiques à l'inclusion, par groupe d'âge</caption><thead><tr><th>Facteurs</th><th>Patients ≥ 65 ans<br>(n=83)</th><th>Patients &lt; 65 ans<br>(n=596)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, médiane (IQR), années</td><td>72 (68-77)</td><td>33 (25-45)</td><td></td></tr><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>39 (47,0)</td><td>281 (47.1)</td><td>0.978</td></tr><tr><td>Age au diagnostic, année, médiane (IQR)</td><td>55 (5-70)</td><td>3 (1-15)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Score EASI (0-72), moy (SD)</td><td></td><td></td><td>0.684</td></tr><tr><td>Légère, n (%)</td><td>12 (14.5)</td><td>101 (17.1)</td><td></td></tr><tr><td>Modérée, n (%)</td><td>46 (55,4)</td><td>301 (50.5)</td><td></td></tr><tr><td>Sévère, n (%)</td><td>25 (30.1)</td><td>194 (32.5)</td><td></td></tr><tr><td>Patients hospitalisés dans les 6 derniers mois pour leur DA, n (%)</td><td>5 (6.0)</td><td>21 (3.5)</td><td>0.266</td></tr><tr><td>Traitements reçus au cours des 6 derniers mois, n (%)</td><td></td><td></td><td>0.945</td></tr><tr><td>Topique seul</td><td>62 (74,7)</td><td>438 (73,5)</td><td></td></tr><tr><td>Immunomodulateur systémique<sup>a</sup></td><td>5 (6.0)<sup>a</sup></td><td>32 (5.4)<sup>b</sup></td><td></td></tr><tr><td>Biothérapie</td><td>7 (8.4)<sup>c</sup></td><td>40 (6.7)<sup>d</sup></td><td></td></tr><tr><td>JAKi</td><td>1 (1.2)</td><td>9 (1.5)</td><td></td></tr><tr><td>Aucun traitement</td><td>8 (9,6)</td><td>74 (12.4)</td><td></td></tr><tr><td>Autres (photothérapie)</td><td>0 (0)</td><td>3 (0,5)</td><td></td></tr><tr><td>Traitement reçu après la visite d'inclusion (initiés ou en cours)</td><td></td><td></td><td>0.001</td></tr><tr><td>Systémique</td><td>8 (9,6)<sup>e</sup></td><td>73 (12,3)<sup>f</sup></td><td></td></tr><tr><td>Biothérapie</td><td>67 (80,7)<sup>g</sup></td><td>355 (59,6)<sup>h</sup></td><td></td></tr><tr><td>JAKi</td><td>8 (9,6)<sup>i</sup></td><td>168 (28,2)<sup>j</sup></td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote>a : 2 ciclosporine et 3 méthhotrexate; b : 19 ciclosporine, 7 méthhotrexate, 5 alitrétinoïne, 1 prednisone; c : 5 dupilumab et 2 tralokinumab; d : 35 dupilumab et 5 tralokinumab; e : 6 méthhotrexate, 2 alitrétinoïne; f : 53 ciclosporine, 16 méthhotrexate, 2 alitrétinoïne, 1 acitrétine, 1 photothérapie; g : 43 dupilumab, 24 tralokinumab; h : 281 dupilumab, 74 tralokinumab; i : 6 baricitinib, 1 abrocitinib, 1 upadacitinib; j : 89 baricitinib, 41 abrocitinib, 38 upadacitinib.</footnote>
L'évaluation clinique à 12 mois retrouvait une amélioration importante et comparable du score EASI par rapport à l'inclusion dans les 2 groupes, avec une diminution du score moyen respectivement de 14.2 % pour les patients ≥ 65 ans et de 14.4 % pour les patients < 65 ans (p=0,845) La répartition de la sévérité clinique selon le score EASI était similaire entre les 2 groupes à l'inclusion et à 12 mois de traitement (figure 1).

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 1. Évolution du score EASI à l'inclusion et après 12 mois de traitement, par groupes d'âge.</figcaption></figure>
La DA avait un impact important sur la qualité de vie des patients à l'inclusion dans les 2 groupes d'âge : 54.7% des patients exprimaient un impact majeur ou important (≥11) d'après le score DLQI, 76.3% des patients déclaraient souffrir « beaucoup ou énormément » d'un prurit, 83.7% d'un retentissement modéré à sévère continu sur leur sommeil lié à leur DA (tableau 2).

Le retentissement de la maladie physique et mental évalué par le score SF12 était néanmoins plus bas chez sujets âgés comparativement aux sujets jeunes à l'inclusion (p=0.012).

Au 12ème mois, 627 patients étaient encore suivis dans l'étude, 48 patients étaient perdus de vue (7.1 % de l'effectif initial) dans une proportion similaire entre les 2 groupes.

Après 12 mois de suivi, la perception de l'impact de la DA sur la qualité de vie des patients s'amélioraient sur tous les domaines (tableau 2). Le score DLQI moyen diminuait de 8.2 ± 5.0 à 2.6 ± 4.2 chez les patients ≥ 65 ans et de 12.5 ± 6.3 à 4.3 ± 5.2 chez les patients < 65 ans avec une différence significative entre les 2 groupes à l'inclusion (p< 0.001) et à 12 mois (p< 0.001). Le score moyen du DLQI adapté à la population gériatrique diminuait sur 12 mois de 8.1 ± 5.0 à 2.5 ± 4.1 chez les patients ≥ 65 ans et de 11.6 ± 5.8 à 4.0 ± 4.7 chez les patients < 65 ans (p<0.001). Au 12ème mois, l'amélioration du score moyen de la dimension physique du SF12 chez les sujets ≥ 65 ans était significativement moins importante comparativement aux sujets < 65 ans (p< 0.001), alors que l'amélioration du score de la dimension mentale du SF12 était comparable entre les 2 groupes (p=0.366).

La diminution de la proportion de patients souffrant d'un prurit important ou majeur, ainsi que celle du retentissement sur la qualité du sommeil, étaient significativement plus importantes chez les patients ≥ 65 ans (respectivement p= 0,041 et p=0,016) (tableau 2).

Le nombre d'hospitalisations dans les 6 derniers mois en lien avec la DA diminuait de 6.0 % (5/83) à 2.6 % (2/76) chez les patients ≥ 65 ans et de 3.5% (21/596) à 0.7 % (4/551) chez les sujets < 65 ans, sans différence significative entre les deux groupes à 12 mois (p=0.158).
<table><caption>Tableau 2. Perceptions des patients de l'impact de la DA sur leur qualité de vie, à l'inclusion et après 12 mois de traitement</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="3">Visite d'inclusion</th><th colspan="3">Après 12 mois de traitement</th></tr><tr><th>&lt; 65 ans<br>(n=596)</th><th>≥ 65 ans<br>(n=83)</th><th>P value</th><th>&lt; 65 ans<br>(n=551)</th><th>≥ 65 ans<br>(n=76)</th><th>P value</th></tr></thead><tbody><tr><td>DLQI mean±SD</td><td>12.5 ± 6.3</td><td>8.2 ± 5.0</td><td>&lt; 0.001</td><td>4.3 ± 5.2</td><td>2.6 ± 4.2</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>DLQI adapté<sup>a</sup>, mean±SD</td><td>11.6 ± 5.8</td><td>8.1 ± 5.0</td><td>&lt; 0.001</td><td>4.0 ± 4.7</td><td>2.5 ± 4.1</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>SF-12 physical,<br>mean±SD</td><td>49.37±8.31</td><td>46.61±9.45</td><td>0.012</td><td>54.65± 5.03</td><td>49.01± 9.70</td><td>&lt; 0.001</td></tr><tr><td>SF-12 mental, mean±SD</td><td>37.03±11.15</td><td>40.25±12.2</td><td>0.014</td><td>44.35±10.6</td><td>45.5±10.02</td><td>0.366</td></tr><tr><td>NRS impact on daily<br>life mean±SD</td><td>7.14 ± 2.01</td><td>6.24 ± 2.11</td><td>&lt; 0.001</td><td>2.82 ± 2.42</td><td>2.37 ± 2.34</td><td>0.077</td></tr><tr><td>NRS impact on family<br>life mean ± SD</td><td>5.78±2.72</td><td>4.66±2.91</td><td>0.001</td><td>1.98±2.33</td><td>1.54±2.19</td><td>0.039</td></tr><tr><td>Prurit</td><td></td><td></td><td>0.160</td><td></td><td></td><td>0.041</td></tr><tr><td>Absent, n (%)</td><td>14 (2.3)</td><td>4 (4.8)</td><td></td><td>227 (41.3)</td><td>43 (56.6)</td><td></td></tr><tr><td>Léger n (%)</td><td>119 (19.9)</td><td>21 (25.3)</td><td></td><td>244 (44.2)</td><td>25 (32.9)</td><td></td></tr><tr><td>Important, n (%)</td><td>463 (77.8)</td><td>58 (69.9)</td><td></td><td>80 (14.5)</td><td>8 (10.5)</td><td></td></tr><tr><td>Impact sur le sommeil</td><td></td><td></td><td>0.006</td><td></td><td></td><td>0.016</td></tr><tr><td>Faible, n (%)</td><td>90 (15.1)</td><td>21 (25.3)</td><td></td><td>403 (73.1)</td><td>64 (84.2)</td><td></td></tr><tr><td>Modéré, n (%)</td><td>234 (39.3)</td><td>38 (45.8)</td><td></td><td>111 (20.1)</td><td>12 (15.8)</td><td></td></tr><tr><td>Sévère, n (%)</td><td>272 (45.6)</td><td>24 (38.9)</td><td></td><td>37 (6.7)</td><td>0 (0.0)</td><td></td></tr></tbody></table>

a : DLQI sur 27 points, après retranchement des 3 points de l'item concernant le travail

OBSERVANCE THERAPEUTIQUE

De manière globale, l'observance thérapeutique, tous traitements confondus, n'était pas différente entre les deux groupes à l'inclusion (p=0.185) avec 18.9 % (113/596) de non-observants chez les < 65 ans et 15.7% (13/83) chez les ≥ 65 ans, mais significativement meilleure chez les patients ≥ 65 ans au 12ème mois de suivi (p<0,001), avec aucun patient non observant contre 6.4% (35/550) chez les < 65 ans.
BIOTHÉRAPIES

Concernant les patients traités par biothérapie (n=324 par dupilumab, n=98 par tralokinumab), le taux de maintien du traitement à 12 mois était très satisfaisant dans les deux groupes, respectivement de 85.1% (57/67) pour les patients ≥ 65 ans et de 83.9% (298/355) chez les patients < 65 ans. L'amélioration du score EASI moyen des patients traités par biothérapie était similaire dans les 2 groupes (p=0.701) avec une baisse du score moyen pour les patients ≥ 65 ans de 17.9 ± 9.4 à 3.4 ± 4.6 à 12 mois (**figure 2**).

Au total, 10 patients ≥ 65 ans ont stoppé leur traitement par biothérapie durant la première année, 6 pour inefficacité, 3 à demande du patient et 1 pour une conjonctivite.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 2.** Évolution du score EASI à l'inclusion et après 12 mois de traitement par biothérapie, par groupes d'âge.</figcaption></figure>
Concernant les patients traités JAKi (n=8 chez les ≥ 65 ans et n= 168 chez les <65 ans), le score EASI moyen était similaire à l'inclusion (p=0,871) et s'améliorait de façon plus marquée chez les ≥ 65 ans à 12 mois (p=0,045). Le taux de maintien à 12 mois des JAKi (n=95 par baricitinib, n=42 par abrocitinib, n=39 par upadacitinib) était de 75% (6/8) chez les patients ≥ 65 ans et 74.4% (125/168) chez les <65 ans. Deux patients ≥ 65 ans ont stoppé leur traitement par JAKi au cours des 12 mois : 1 pour inefficacité, 1 à la demande du patient.

IMMUNOMODULATEURS SYSTÉMIQUES

Concernant les patients traités par immunomodulateur systémique, le score EASI moyen s'améliorait de façon comparable à l'inclusion (p=0,716) et à 12 mois (p=0,856). Le taux d'arrêt du traitement à 12 mois s'élevait à 50% (n=4/8) chez les patients ≥ 65 ans et à 71.2% (n=52/73) parmi les patients < 65 ans. Chez les patients ≥ 65 ans le taux d'arrêt du traitement par méthotrexate était de 50% (n=3/6) (1 pour inefficacité, 1 pour effet indésirable) et similaire à celui observé dans la population < 65 ans (62.5 %, n=10/16).
Notre étude indique que le recours par les dermatologues aux traitements systémiques chez les patients âgés, lorsque la sévérité de la DA le nécessite, permet d'obtenir, non seulement une amélioration comparable sur le plan clinique (score EASI) à celle des adultes plus jeunes, mais de surcroit une amélioration significativement meilleure du prurit et de la qualité du sommeil. Les plus faibles améliorations des scores moyen du DLQI et de la dimension physique du SF12 chez les patients ≥ 65 ans par rapport aux adultes plus jeunes, doit être interprétée en regard des spécificités de la population âgée qui est, d'une part, peu concernée par les items concernant l'activité professionnelle et, d'autre part, soumis à une capacité physique de base très certainement moins performante que les adultes plus jeunes.

Nos résultats apportent par ailleurs des informations rassurantes sur le profil de sécurité des traitements chez les sujets âgés, en particulier concernant les biothérapies. Ce bon profil de sécurité est renforcé par le taux très satisfaisant de poursuite des traitements et par un très bon niveau d'observance qui sont comparables, voir meilleurs, que ceux des adultes plus jeunes

Ces résultats positifs sont d'autant plus importants à mettre en avant qu'il existe encore une inertie thérapeutique non négligeable des prescripteurs en cas de DA modérée à sévère (45). Dans notre étude, 84.3 % des patients âgés de ≥ 65 ans ne recevaient aucun traitement ou ne recevaient que des traitements topiques au moment de l'inclusion, ce qui est en total inadéquation avec la sévérité de leur DA. Soulignons néanmoins que l'évaluation des thérapeutiques chez le sujet âgé reste un sujet peu abordé dans la littérature médicale, ce qui peut représenter une source de frein thérapeutique. En effet, l'âge médian des patients adultes des essais pivots de phase 3 pour le dupilumab, le tralokinumab et les inhibiteurs de JAK, se situe entre 34 et 40 ans (46-58). Les sujets > 65ans ne représentent qu'entre 4 et 4.9% des patients adultes lorsque des précisions sur la répartition d'âge est disponible (59-61). Plus récemment, une analyse poolée de 4 essais cliniques randomisés a évalué l'efficacité et la sécurité du dupilumab chez 183 patients > 60 ans (soit 8% de l'effectif), et a montré non seulement une efficacité sur le score EASI, la qualité de vie et le prurit, mais rapporte également des données rassurantes sur la sécurité d'emploi du dupilumab dans cette population sur un suivie médian de 16 semaines (62). Notre étude confirme l'excellente efficacité de cette biothérapie, avec un taux de maintien thérapeutique à 12 mois de 88.4% (n= 38/43) chez nos patients âgés ≥ 65, avec 3 arrêts pour inefficacité et 2 à la demande du patient. Notre cohorte
comporte moins de patients traités par tralokinumab que dupilumab, en raison probablement de la commercialisation plus tardive de l'anti-IL13. Il est néanmoins notable que le taux de maintien à 12 mois de cette biothérapie chez les patients ≥ 65 ans était excellent avec un taux de 79.2% (n=19/24). Ces résultats vont dans le sens d'une analyse post hoc récente chez 75 patients ≥ 65 ans atteints de DA modérée à sévère traités par tralokinumab qui a montré une bonne efficacité et une tolérance comparable au placebo (63).

Aucun dermatologue dans notre étude n'a eu recours à la ciclosporine pour traiter la DA des sujets âgés. Pourtant, les recommandations européennes placent la ciclosporine parmi les traitements systémiques de l'ère intention en cas de DA sévère (41). Cependant, ces recommandations ne tiennent pas compte de l'âge du patient dans la stratégie thérapeutique. Afin d'être en accord avec la pratique clinique, cette réticence des dermatologues vis-à-vis de la ciclosporine, guidée probablement par la crainte d'un risque plus élevé d'effets indésirables chez les patients âgés, devra être pris en compte dans les réévaluations futures de la place de la ciclosporine dans la stratégie thérapeutique au cours de la DA.

La prescription de JAKi chez les patients ≥ 65 ans est marginale dans notre étude en comparaison avec celle des biothérapies. Il faut cependant souligner qu'une partie de la période de recrutement a coïncidé avec la publication d'une mise en garde concernant la prescription de JAKi, en particulier chez les patients âgés de ≥65 ans (61). Même si le nombre de patients traités est faible, avec une durée d'exposition courte, on note néanmoins dans notre étude un profil bénéfice-risque positif des JAKi chez les patients plus âgés et comparable à celui des patients plus jeunes. Le bon profil bénéfice-risque des JAKi au cours de la DA, même en cas de la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque définis par le PRAC, a était souligné dans quelques études rétrospectives ou prospectives (64–66).
La force de notre étude réside dans son caractère prospectif, avec des données en vie réelle, comportant une évaluation du point de vue des patients (auto-questionnaires), issus de centres de soins hospitaliers et privés répartis sur l'ensemble du territoire français, renforçant l'extrapolabilité de nos résultats et la validité externe de cette étude.

La proportion de patients âgés ≥ 65 ans (12 %) parmi les adultes atteints de DA incluse dans notre étude est comparable aux chiffres des études épidémiologiques internationales, ce qui garantit une bonne représentativité de notre échantillon (6,7).

Il est important de souligner que le diagnostic de DA a été posé par des dermatologues experts dans le domaine des dermatoses inflammatoires chroniques, point très important sachant que chez les sujets âgés il convient d'exclure un certain nombre de diagnostics différentiels susceptibles d'imiter la DA, tels que la dermatite de contact allergique et le lymphome cutané T. Du fait de l'hétérogénéité clinique de la DA, le gold standard diagnostic reste celui porté par le spécialiste dermatologue (67).

A notre connaissance, notre étude est la plus grande cohorte française de patients âgés atteints de DA, évaluant de façon prospective et multicentrique la sévérité clinique, la qualité de vie, l'efficacité et la sécurité des thérapeutiques utilisées chez les adultes plus jeunes dans cette population âgée.

Une des limites de cette étude est l'impossibilité d'appliquer nos résultats aux patients atteints d'une forme légère de la maladie et traités par des médecins généralistes.
L'impact clinique des choix thérapeutiques des dermatologues en pratique courante chez les sujets âgés ≥ 65 ans atteints de DA modérée à sévère s'avère très positif en termes d'efficacité et de tolérance et permet d'améliorer significativement le fardeau de la maladie avec un bon profil bénéfice-risque. La préférence des dermatologues est portée sur la prescription des biothérapies dont les profils d'efficacité et de sécurité chez les patients âgés s'avèrent identiques à ceux des patients plus jeunes et cohérents avec ceux des essais cliniques randomisés. Bien entendu, d'autres données de cohortes de pratique courante sont nécessaires pour confirmer ces résultats, mais nous espérons que nos données participeront à faciliter la lever des freins thérapeutiques encore existants pour traiter efficacement les patients âgés atteints de DA.
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# Impact clinique des choix thérapeutiques effectués en pratique courante chez les sujets âgés au cours de la dermatite atopique

**Introduction** : La dermatite atopique (DA) touche 4.7 % des adultes, dont 9 à 11 % seraient âgés de ≥ 65 ans. Pourtant, ces derniers sont sous -représentés dans les essais cliniques ( < 5 %) et nous manquons de données sur l'efficacité de leur prise en charge en pratique courante.

**Méthode** : Etude prospective multicentrique à partir du registre OMCCI, comparant l'efficacité et la tolérance des traitements chez les patients ≥ 65 ans et < 65 ans.

**Résultats** : De décembre 2020 à octobre 2024, 679 patients atteints de DA modérée à sévère ont été inclus (≥ 65 ans n=83 ; < 65 ans n=596). Chez les patients ≥ 65 ans, le choix du traitement par le dermatologue se portait majoritairement pour une biothérapie (72.3 %), devant le méthotrexate (4.8%) et un JAKi (8.4%). À M12, l'amélioration du score EASI était comparable entre les deux groupes (p = 0.845) et les patients ≥ 65 ans présentaient une amélioration significative du DLQI (p < 0.001), du prurit (p = 0.041) et du sommeil (p = 0.016). L'observance chez les ≥ 65 ans était excellente et meilleure que chez les < 65 ans (p < 0.01). La tolérance au traitement était très bonne, avec un taux de maintien de la biothérapie de 85.1 % chez les ≥ 65 ans contre 83.9 % chez les < 65 ans.

**Discussion** : Les dermatologues prescrivent principalement des biothérapies chez les patients ≥ 65 ans, bien tolérées et efficaces, et peu de JAKi. La ciclosporine n'est jamais prescrite contrairement à l'avis de la HAS qui en fait un préalable à l'emploi des biothérapies. À l'inclusion, 84.3 % des ≥ 65 ans ne recevaient aucun traitement systémique malgré une DA sévère, témoignant d'une inquiétante inertie thérapeutique.

**Conclusion** : les choix thérapeutiques des dermatologues en pratique courante chez les ≥ 65 ans améliorent significativement la DA avec un bon rapport bénéfice-risque, résultats qui incitent à lever les freins de prescription qui perdurent dans cette population.

**Mots clés** : dermatite atopique, sujets âgés, adultes, fardeau de la maladie, qualité de vie liée à la santé, résultats rapportés par les patients, thérapeutiques

# Clinical impact of therapeutic choices made in current practice in elderly patients with atopic dermatitis

**Introduction:** Atopic dermatitis (AD) affects 4.7% of adults, and 9 to 11% of them are aged ≥ 65 years. However, this population is underrepresented in clinical trials (<5%), and there is a lack of data regarding the effectiveness of their management in real-world practice.

**Methods:** A prospective multicenter study using data from the OMCCI registry, aimed to compare the efficacy and tolerance of treatments in patients aged ≥ 65 years versus those < 65 years.

**Results:** From December 2020 to October 2024, 679 patients with moderate to severe AD were enrolled (≥ 65 years: n=83; < 65 years: n=596). In patients ≥ 65 years, dermatologists predominantly opted for biologic therapy (72.3%), followed by methotrexate (4.8%) and JAK inhibitors (8.4%). At month 12 (M12), EASI score improvement was comparable between the two groups (p = 0.845). Patients ≥ 65 years showed significant improvements in DLQI (p < 0.001), pruritus (p = 0.041), and sleep quality (p = 0.016). Treatment adherence in the ≥ 65 group was excellent and better than in the < 65 group (p < 0.01). Tolerance to treatment was very good, with biologic therapy retention rates of 85.1% in patients ≥ 65 years versus 83.9% in those < 65 years.

**Discussion:** Dermatologists mainly prescribe biologics for patients ≥ 65 years, which are well-tolerated and effective, while JAK inhibitors are rarely used. cyclosporine is never prescribed, contrary to the French Health Authority (HAS) recommendation that it should precede biologics. At baseline, 84.3% of patients ≥ 65 years were not receiving any systemic treatment despite having severe AD, highlighting a concerning therapeutic inertia.

**Conclusion:** In real-life clinical practice, dermatologists' therapeutic choices for patients ≥ 65 years significantly improve AD with a favorable benefit-risk profile. These results support the need to overcome persistent prescribing barriers in this population.

**Keywords:** atopic dermatitis, elderly, adults, burden of disease, health-related quality of life, patient-reported outcomes, therapeutics.