# Modification de l'activité des sages-femmes libérales de la Somme au début de la pandémie de la COVID-19 : sondage téléphonique suivi de six entretiens auprès de sages-femmes libérales de la Somme

Ludivine Bellet

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Ludivine Bellet. Modification de l'activité des sages-femmes libérales de la Somme au début de la pandémie de la COVID-19 : sondage téléphonique suivi de six entretiens auprès de sages-femmes libérales de la Somme. Gynécologie et obstétrique. 2021. dumas-04989010

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

Année 2020 - 2021

Ludivine BELLET

**Modification de l'activité des sages-femmes libérales de la Somme**
**au début de la pandémie de la COVID-19**

Sondage téléphonique suivi de six entretiens auprès de sages-femmes
libérales de la Somme

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Je remercie en premier lieu Mme Emmanuelle CARDOSO, ma directrice de mémoire, pour son aide précieuse, sa patience, sa disponibilité, son soutien et les encouragements qu'elle m'a apportés.

Je remercie Mme Fabienne JACQUES pour sa bienveillance et ses encouragements pour cette année particulière et étrange.

Je remercie Mme Anne-Frédérique ROCHEREAU pour m'avoir enseigné et donné la chance de découvrir le métier de sage-femme libérale. Elle a partagé ses connaissances, son expérience et sa passion, ce qui fera de moi, une meilleure professionnelle de santé je l'espère.

Je remercie infiniment les sages-femmes libérales qui m'ont accordé de leur temps et qui m'ont ainsi permis de mener à bien ce travail, et sans qui ce mémoire n'aurait pas été possible.

Je remercie Roland, mon pilier, pour son soutien constant, ses encouragements et surtout pour croire en moi depuis ces huit dernières années...

Je remercie mes amies pour leur soutien manifeste et les fous rires tout au long de ces quatre années d'études.

Je remercie Sonia plus particulièrement, pour son amitié précieuse.

Je remercie Vincent pour avoir relu et corrigé ce travail.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>0</td></tr><tr><td>SOMMAIRE</td><td>1</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>3</td></tr><tr><td>PREAMBULE</td><td>4</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>5</td></tr><tr><td>1. CONTEXTE DE LA PANDEMIE</td><td>6</td></tr><tr><td>2. ACTIVITE DES SAGES-FEMMES LIBERALES</td><td>9</td></tr><tr><td>2.1. Le champ des compétences</td><td>9</td></tr><tr><td>2.2. Quelques chiffres</td><td>10</td></tr><tr><td>3. DEROGATION AUX SAGES-FEMMES EN LIEN AVEC L'ETAT D'URGENCE</td><td>11</td></tr><tr><td>3.1. Cadrage ministériel de la prise en charge des téléconsultations pour les sages-femmes</td><td>11</td></tr><tr><td>3.2. Recommandations pour la pratique clinique au 25 mars 2020, premier confinement</td><td>13</td></tr><tr><td>3.2.1. Le suivi gynécologique</td><td>13</td></tr><tr><td>3.2.2. Le suivi obstétrical</td><td>14</td></tr><tr><td>3.2.3. Le suivi après l'accouchement</td><td>15</td></tr><tr><td>3.3. Recommandations au 1er novembre 2020, deuxième confinement</td><td>15</td></tr><tr><td>3.3.1. Le suivi gynécologique</td><td>16</td></tr><tr><td>3.3.2. Le suivi obstétrical</td><td>16</td></tr><tr><td>3.3.3. Le suivi après l'accouchement</td><td>16</td></tr><tr><td>4. LA TELECONSULTATION</td><td>19</td></tr><tr><td>4.1. Définition</td><td>19</td></tr><tr><td>4.2. Historique</td><td>19</td></tr><tr><td>4.3. D'avant crise à aujourd'hui</td><td>20</td></tr><tr><td>4.4. Prédice, une plateforme de téléconsultation pour les Hauts-de-France</td><td>21</td></tr><tr><td>5. PROBLEMATIQUE</td><td>23</td></tr><tr><td>5.1. Question de recherche</td><td>23</td></tr><tr><td>5.2. Hypothèses de la recherche</td><td>23</td></tr><tr><td>6. OBJECTIFS</td><td>24</td></tr><tr><td>6.1. Objectif principal</td><td>24</td></tr><tr><td>6.2. Objectifs secondaires</td><td>24</td></tr><tr><td>7. RETOMBEES ATTENDUES</td><td>24</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODE</td><td>25</td></tr><tr><td>1. TYPE D'ETUDE</td><td>25</td></tr><tr><td>2. POPULATION RECRUTEE</td><td>25</td></tr></table>
<table><tr><td>2.1.</td><td>Critères d'inclusion</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Critères de non inclusion</td><td>25</td></tr><tr><td>3.</td><td>FAISABILITE ET MODE DE RECRUTEMENT</td><td>26</td></tr><tr><td>4.</td><td>OUTILS DE RECUEIL : LE QUESTIONNAIRE TELEPHONIQUE ET LE GUIDE D'ENTRETIEN</td><td>28</td></tr><tr><td>5.</td><td>ASPECTS REGLEMENTAIRES</td><td>29</td></tr><tr><td>6.</td><td>ANALYSE DES ENTRETIENS</td><td>29</td></tr><tr><td>7.</td><td>CALENDRIER DE L'ETUDE</td><td>29</td></tr><tr><td colspan="2">RESULTATS</td><td>30</td></tr><tr><td>1.</td><td>LE SONDAGE TELEPHONIQUE PRELIMINAIRE</td><td>30</td></tr><tr><td>1.1.</td><td>Description générale de la population</td><td>30</td></tr><tr><td>1.2.</td><td>Résultats du sondage téléphonique préliminaire</td><td>30</td></tr><tr><td>2.</td><td>LES ENTRETIENS</td><td>35</td></tr><tr><td>2.1.</td><td>Description générale de la population</td><td>35</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Résultats des entretiens</td><td>35</td></tr><tr><td>2.2.1.</td><td>Réorganisation de l'activité des sages-femmes libérales</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.1.1.</td><td>Adapter l'activité</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.1.2.</td><td>Les aides matérielles, financières et logistiques</td><td>37</td></tr><tr><td>2.2.1.3.</td><td>Liens avec les maternités</td><td>38</td></tr><tr><td>2.2.2.</td><td>La téléconsultation</td><td>39</td></tr><tr><td>2.2.2.1.</td><td>Informations et mise en place</td><td>40</td></tr><tr><td>2.2.2.2.</td><td>Difficultés rencontrées sur la mise en place des téléconsultations</td><td>41</td></tr><tr><td>2.2.2.3.</td><td>Les avantages et les inconvénients de la téléconsultation</td><td>42</td></tr><tr><td>2.2.2.4.</td><td>L'absence d'examen clinique</td><td>43</td></tr><tr><td>2.2.3.</td><td>Intérêt de maintenir les droits de la téléconsultation aux sages-femmes</td><td>44</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION ET PROPOSITIONS</td><td>46</td></tr><tr><td>1.</td><td>ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>46</td></tr><tr><td>1.1.</td><td>Limites</td><td>46</td></tr><tr><td>1.2.</td><td>Points forts</td><td>46</td></tr><tr><td>2.</td><td>ANALYSE DES RESULTATS</td><td>47</td></tr><tr><td>3.</td><td>PROPOSITIONS ET OUVERTURES</td><td>54</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>57</td></tr><tr><td colspan="2">REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>58</td></tr><tr><td colspan="2">INDEX DES FIGURES ET DES TABLEAUX</td><td>62</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>63</td></tr><tr><td colspan="2">RESUME</td><td>115</td></tr></table>
GLOSSAIRE

AMP = assistance médicale à la procréation

ANSFL = association nationale des sages-femmes libérales

ARS = agence régionale de santé

CARSAF = caisse autonome de retraite des sages-femmes françaises

CARCDSF = caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes

CHU = centre hospitalier universitaire

CNOSF = conseil national de l'ordre des sages-femmes

CNP SF = conseil national professionnel des sages-femmes

CNSF = collège national des sages-femmes

CPAM = caisse primaire d'assurance maladie

DGS = direction générale de la santé

DMP = dossier médical partagé

EPP = entretien prénatal précoce

ETAPES = expérimentations de télémédecine pour l'amélioration des parcours en santé

FEDER = fonds européen de développement régional

HAS = haute autorité de santé

HDS = hébergement des données de santé

HPST = hôpital, patients, santé et territoires

IVG = interruption volontaire de grossesse

MSP = maison de santé pluri-professionnelle

MSS = ministère des solidarités et de la santé

ONSSF = organisation nationale syndicale des sages-femmes

PGS-SIS = politique générale de sécurité des systèmes d'information en santé

PMI = protection maternelle et infantile

PNP = préparation à la naissance et à la parentalité

PRADO = programme de retour à domicile

RDV = rendez-vous

SF = sage-femme

SI-MS = systèmes informations secteur médico-social

SP = sortie précoce

TIC = technologies de l'information et de la communication

URPS = union régionale des professionnels de santé

VAD = visite à domicile
# PREAMBULE

La crise sanitaire liée au Coronavirus (COVID-19) a provoqué la mise en place d'un état d'urgence sanitaire<fnref n="1" /> avec la mise en quarantaine de la population française pendant plus de deux mois. Elle a occasionné un bouleversement concernant la pratique des professionnels de santé, et notamment celle des sages-femmes libérales.

Dans ce contexte sanitaire angoissant le maintien du contact et du suivi notamment obstétrical a été une priorité pour le gouvernement et pour les professionnels.

La téléconsultation, notamment, a permis de répondre à ces enjeux. Les sages-femmes ont adapté les suivis pré et postnatales des femmes, celui des femmes sollicitant une interruption de grossesse, mais également le suivi gynécologique de prévention.

Cette période a permis d'élargir les conditions d'accès aux consultations à distance pour les sages-femmes libérales.

Ce mémoire interroge la façon dont l'activité des sages-femmes libérales de la Somme (80) a été modifiée. Comment les sages-femmes ont-elles dû modifier leurs pratiques ? Les relations avec leur patientèle ont-elles été impactées ? Quelles activités ont été suspendues, lesquelles ont été développées ? Ces changements sont-ils temporaires ou laisseront-ils une empreinte à long terme sur l'exercice des sages-femmes libérales ?

<footnote n="1">¹ Mesure exceptionnelle pouvant être décidée en conseil des ministres en cas de catastrophe sanitaire, notamment d'épidémie, mettant en péril la santé de la population</footnote>
# INTRODUCTION

La crise sanitaire actuelle est un événement inédit aussi bien en France que dans le monde. La COVID-19 a plongé la France dans un état d'urgence sanitaire avec mise en quarantaine de la population début mars 2020.

Ce nouveau virus était inconnu avant 2019, il est nommé SARS-COV 2. Il est hautement pathogène pour l'Homme et entraîne principalement des infections respiratoires pouvant être asymptomatiques comme beaucoup plus graves voire mortelles. Le mode de transmission du virus identifié à ce jour est appelé « mode gouttelette ». Le virus se transmet à travers des sécrétions dans l'air lorsqu'un individu parle, tousse ou éternue.

Le 17 mars 2020, devant un nombre exponentiel de décès, le gouvernement prennent la décision de mettre en place des mesures sanitaires radicales en plaçant la population française dans un confinement strict pendant près de deux mois. Il impose également l'application de gestes barrières pour limiter la propagation du virus tel que le port du masque chirurgical associé à une distanciation entre chaque personne d'environ un mètre.

Le confinement a entraîné la fermeture de tous les commerces non-essentiels, comprenant les bars, les restaurants, les cinémas et les lieux publics. Pour enrayer la propagation du virus, le Président ferme également les crèches, les écoles, les collèges, les lycées et les universités. Puis viendra la fermeture des frontières. Le gouvernement demande aux entreprises de faciliter le travail à distance et de développer le télétravail.

Cette crise sanitaire a provoqué un bouleversement concernant la pratique des professionnels de santé, et notamment celle des sages-femmes libérales. La crainte de la propagation du virus a impacté leurs façons de travailler. Un ralentissement de l'activité d'environ 65% a été ressenti pour les soignants libéraux, ce qui a entraîné une baisse de rémunération [1]. Pour garder le contact avec leurs patients, les soignants ont dû développer de nouvelles méthodes de travail. Cette période a permis l'élargissement des conditions d'accès à la consultation à distance afin de freiner la propagation du virus et de faire respecter les mesures en termes d'hygiène et de distanciation. La téléconsultation permettra de répondre à ces exigences et d'instaurer un suivi ou de le poursuivre en dépit de l'état d'urgence sanitaire.
# 1. CONTEXTE DE LA PANDEMIE

En novembre 2019, la première personne atteinte d'un nouveau coronavirus est signalée en Chine, à Wuhan. Le 16 janvier 2020 arrive en France la première personne infectée par ce virus. Le début de la pandémie sera déclaré en France le 24 janvier 2020.

A la suite de cette déclaration, le président de la République annonce la mise en place de mesures sanitaires exceptionnelles : instauration de l'état d'urgence sanitaire, confinement de la population et réorganisation du système de santé. Le plan blanc est déclenché dans les hôpitaux. La prise en charge des actes de télémédecine, notamment de la téléconsultation, jusqu'ici réservée aux médecins, est étendue à d'autres professionnels de santé libéraux.

L'épidémie a fortement affecté le système de soins avec des effets contrastés entre la ville et l'hôpital. Certains services hospitaliers ont dû faire face à un afflux de patients pour traiter les personnes touchées par le coronavirus. Tandis qu'en ville, les médecins généralistes, les spécialistes, les sages-femmes et les autres professionnels de santé ont connu une désertion de leurs cabinets et par conséquent une baisse et/ou une modification de leur activité. Donc pour faire face à cette épidémie, les professionnels de santé et les structures ont adapté leur activité et leur organisation. La réorganisation de l'offre de soins a pu passer par la création d'équipes opérationnelles multidisciplinaires, notamment au sein des maisons de santé, qui a permis une réactivité indispensable.

Malgré les mesures de distanciation sociale, la continuité de l'accompagnement des femmes par les sages-femmes a paru indispensable. Pour cela, des dérogations et des recommandations pour la pratique des sages-femmes ont été mises en place dès mars 2020. Les maternités ont développé les collaborations avec les sages-femmes libérales afin de favoriser la continuité des soins.

Devant la persistance du virus, ont suivi trois périodes de confinements, une mise à jour des recommandations à chaque nouvelle étape, la réactivation du Plan blanc dans tous les hôpitaux de France en fonction de l'évolution de la crise sanitaire, le lancement des campagnes de vaccination a fait suite aux campagnes de dépistage et nous voyons aujourd'hui l'instauration du « pass sanitaire ».
Les recommandations émises tant pour la population que pour les professionnels, sont amenées à être modifiées en fonction de l'évolution de la situation sanitaire. Afin de s'y retrouver plus facilement, voici ci-dessous une frise chronologique reprenant quelques étapes du début de la pandémie ainsi que les différentes recommandations pour les sages-femmes.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Point de repère sur les débuts de la crise sanitaire COVID-19</figcaption></figure>
## 2. ACTIVITE DES SAGES-FEMMES LIBERALES

Le Code de la santé publique et plus précisément l'article L.4151-1 spécifie les versants obstétrical, gynécologique et pédiatrique des compétences des sages-femmes.

« L'exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation prophylactique de l'accouchement, ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant », ainsi que « la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique » [2].

### 2.1. Le champ des compétences

Les sages-femmes ont un pouvoir de diagnostic, un droit de prescription, elles sont une profession médicale avec diverses compétences. Le champ d'intervention d'une sage-femme est établi par le code de la santé publique par les articles R4127-301 à R4127-367. [3]

On retrouve parmi les compétences d'une sage-femme libérale :

- le suivi gynécologique de prévention ;

- la prescription de la contraception ;

- l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse en libérale ;

- la vaccination de la mère, du nouveau-né et de leur entourage ;

- le rôle dans la prévention contre les addictions ;

- le repérage des situations de violences faites aux femmes ;

- le diagnostic et le suivi médical de la grossesse eutocique ;

- la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) ;

- la surveillance à domicile pour les grossesses à risques ;

- les soins et la surveillance médicale du nouveau-né jusqu'à un mois de vie ;

- la prise en charge des accouchées jusqu'à douze jours après l'accouchement ;

- l'accompagnement ainsi que le suivi de l'allaitement ;

- la consultation postnatale ;

- la rééducation périnéo-sphinctérienne après l'accouchement ;

- le droit de prescription de thérapeutiques, d'examens complémentaires et d'arrêts de travail dans les conditions définies au bon suivi de grossesse ;

- avec un diplôme supplémentaire, la pratique des échographies obstétricales systématiques ou de dépistage, des actes d'ostéopathie et/ou d'acupuncture.
Plusieurs étapes importantes ont marqué récemment l'évolution de la pratique des sages-femmes. En 1995 est élue la première sage-femme présidente du COSF. En 2004 avec la loi santé publique, les sages-femmes obtiennent le droit de réaliser la déclaration de grossesse, l'examen postnatal, la contraception post-partum et post-IVG ainsi que la prescription de substituts nicotiniques pour les patientes puis en 2016 pour leur entourage. En 2005, elles peuvent réaliser la vaccination des femmes et des nouveau-nés et en 2016 celle de l'entourage. En 2007 et 2008, les sages-femmes obtiennent le droit de pratiquer l'ostéopathie et l'acupuncture obstétricale. En 2009, leur est ouvert le droit d'assurer le suivi gynécologique de prévention et de la contraception. Puis en 2011, de nouveaux domaines s'ouvrent à elles : l'assistance médicale à la procréation, la recherche médicale et la pratique de l'homéopathie. En 2013, les sages-femmes participent à l'ouverture des premières maisons de naissances. Et en 2016, c'est l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse qui entre dans leur champ de compétences.

En résumé, la sage-femme est une spécialiste de la physiologie, c'est-à-dire qu'en cas de pathologie maternelle, fœtale ou encore néonatale, elle doit demander un avis spécialisé. Elle développe ses compétences médicales tout en développant la dimension de l'accompagnement et de la prévention.

## 2.2. Quelques chiffres

En France, 23 134 sages-femmes sont inscrites au Tableau de l'Ordre. Parmi ce chiffre, trois fois plus de sages-femmes salariées en hôpital qu'en activité libérale. Dans les récents chiffres de 2020, 33% des sages-femmes sont libérales et parmi elles, 10,5% ont une activité mixte c'est-à-dire à la fois hospitalière et libérale [4].

Depuis près de quinze ans, le numérus clausus a progressivement augmenté. Même si ce métier reste principalement exercé dans un milieu hospitalier, davantage de sages-femmes s'installent en libéral. La part de sages-femmes libérales ou à activité mixte a connu une augmentation très importante. Entre les années 1998 et 2014 elle a doublé, passant ainsi de 13% à 26%. Pour cause, le champ des compétences de la sage-femme n'a cessé de s'élargir au fil des années. Avec l'acquisition des compétences liées à la contraception et au suivi gynécologique de prévention des femmes le 21 juillet 2009, elles obtiennent plus de liberté dans la physiologie et dépassent le cadre unique de la grossesse [5].
<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Sources: ONDPS; Répertoire Adeli (1998-2010); RPPS, traitement Drees (2011-2014).

<caption>**Figure 2** : Répartition des effectifs de sage-femme en activité par année</caption>

## 3. DEROGATION AUX SAGES-FEMMES EN LIEN AVEC L'ETAT D'URGENCE

Dès le 20 mars 2020, suite à l'annonce de la mise en quarantaine du pays, les sages-femmes se sont vu accorder les droits de réaliser des consultations à distance par le ministre des solidarités et de la santé [6]. L'instauration de la téléconsultation a favorisé la continuité de la prise en charge des patientes en limitant les risques de propagation du virus.

### 3.1. Cadrage ministériel de la prise en charge des téléconsultations pour les sages-femmes

Face à la pandémie de COVID-19 et dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire, l'arrêté du 20 mars 2020 ouvre aux sages-femmes l'accès à la réalisation de consultations à distance. Il précise les actes à réaliser en téléconsultation. Au vu de l'évolution de la pandémie, les mesures de dérogation ont été prolongées au-delà du 30 octobre 2020 et ce, jusqu'à nouvel ordre.

Le site du ministère des solidarités et de la santé (MSS) a mis à disposition un document offrant le choix de l'outil numérique aux professionnels de santé. Certains territoires se sont vu proposer des solutions d'échange vidéo par les agences régionales de santé (ARS) comme la plate-forme Prédice dans les Hauts-de-France.
Les professionnels sont tenus d'utiliser des outils (qu'ils soient référencés ou non), respectant la réglementation relative à l'hébergement des données de santé (HDS) et la politique générale de sécurité des systèmes d'information en santé (PGS-SIS). L'usage de l'ensemble des moyens technologiques disponibles pour réaliser une télétransmission ayant été autorisé, on retrouve le téléphone ou les outils grand public tels que Skype®, WhatsApp®, FaceTime® et Zoom®.

Sur le document fourni par le MSS, un tableau récapitule les professions autorisées à exercer à distance dans le cadre de la gestion de la crise. Sur ce même document il est précisé que les sages-femmes peuvent effectuer des téléconsultations pour toutes les patientes avec une cotation TCG incluant une prise en charge à 100% par l'assurance maladie. Il est indiqué que la téléconsultation peut être effectuée par télétransmission ou par téléphone selon certains critères. Ces critères sont valables pour les femmes n'ayant pas de terminal de télétransmission c'est-à-dire une caméra, un ordinateur ou une tablette ainsi que les patientes résidant dans des zones sans accès internet ou sans un accès haut débit.

D'après une version de l'arrêté en date du 10 juillet 2020, les cotations accordées aux sages-femmes libérales avec une prise en charge à 100% par l'AM [7] en téléconsultation sont les suivantes [8]:

<table><caption>**Tableau 1 : Cotations de l'assurance maladie accordées aux sages-femmes**</caption><thead><tr><td>PRESTATIONS</td><td>COTATIONS</td></tr></thead><tbody><tr><td>Consultation par télétransmission ou téléphone</td><td>TCG</td></tr><tr><td>Première séance de PNP</td><td>SF 15</td></tr><tr><td>Séances suivante de PNP</td><td>SF 12 en couple<br>SF 11,6 à 2 ou 3 femmes ou couple<br>SF 6 pour plus de 4 femmes ou couple</td></tr><tr><td>Bilan valorisant les missions de prévention à partir de la déclaration de grossesse et avant la 24ème SA</td><td>SF 12,6</td></tr><tr><td>IVG médicamenteuse : première consultation et consultation de contrôle</td><td>IC ou ICS pour le recueil de consentement et pour la consultation de contrôle<br>FHV + IC : forfait consultation ville</td></tr></tbody></table>
## 3.2. Recommandations pour la pratique clinique au 25 mars 2020, premier confinement

Le collège national des sages-femmes (CNSF) avec la collaboration de l'association nationale des sages-femmes libérales (ANSFL) et l'organisation nationale syndicale des sages-femmes (ONSSF) a écrit des recommandations de pratiques concernant l'organisation de l'activité pour les sages-femmes libérales lors du premier confinement [9]. Elles ont été éditées le 25 mars 2020 dans l'attente des recommandations de la HAS.

Le CNSF a délivré plusieurs conseils aux sages-femmes sur : le dépistage des patientes porteuses ou suspectes du virus, la désinfection des locaux, l'hygiène lors des visites à domicile et le port du masque FFP2. Des mesures barrières sont à appliquer pour tout le monde depuis le premier confinement : distance physique, hygiène des mains, port du masque (Cf Annexe I – Annexe II). Le premier volet de ces recommandations concernent les mesures strictes de protection et d'hygiène. Elles comportent des gestes barrières et des équipements de protection individuelle (EPI) qui doivent être mis en place au cabinet comme au domicile. Ainsi lors des visites à domicile les sages-femmes doivent réaliser : le lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique, le port du masque chirurgical associé à celui d'une blouse et la désinfection du matériel y compris les surfaces.

C'est environ un mois plus tard le 23 avril 2020 que les sages-femmes ont eu la possibilité de facturer des consultations réalisées par téléphone au même tarif qu'une téléconsultation. Les consultations par téléphone sont alors possibles pour les patientes n'ayant pas accès à un outil permettant une vidéo, à un Smartphone ou à une connexion internet [13].

### 3.2.1. Le suivi gynécologique

Il a été préconisé de reporter autant que possible les consultations non urgentes et de différer les changements de contraception. La mise en place de la téléconsultation, a permis de poursuivre le suivi ou l'instauration d'une contraception (pour la contraception oestro-progestative sous réserve d'une prise de la tension par le pharmacien), les consultations d'informations concernant l'interruption volontaire de grossesse, ainsi que la remise des ordonnances pour les médicaments. Le conseil national professionnel des sages-femmes (CNPSF) a élaboré une fiche pratique de la téléconsultation concernant la contraception afin de préciser les modalités de réalisation (Cf Annexe III).
Concernant l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, une modification de l'arrêté ministériel en date du 14 avril 2020 adapte la réglementation en ville. Elle autorise les sages-femmes à pratiquer l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse jusqu'à la 9ème semaine d'aménorrhée (sept semaines de grossesse) contrairement à sept semaines d'aménorrhée hors crise sanitaire. Le gouvernement adapte et favorise la téléconsultation pour sa prise en charge et permet également la délivrance du médicament abortif directement en pharmacie pour la patiente munie d'une prescription [10].

### 3.2.2. Le suivi obstétrical

Les téléconsultations sont à prioriser pour certains motifs, parmi eux :

- l'entretien prénatal précoce (EPP) à partir du premier trimestre ;

- les sept séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) ;

- le bilan de prévention prénatal et la déclaration de grossesse.

D'après le collège national des sages-femmes, il est préconisé pour les sages-femmes de maintenir les consultations de grossesse du 4ème mois et du 3ème trimestre au cabinet, c'est-à-dire la 7ème, 8ème et 9ème consultation, dont l'une d'elles doit avoir lieu dans l'établissement choisi pour l'accouchement [11]. Les consultations du 5ème mois et du 6ème mois sont à réaliser dans la mesure du possible, en téléconsultation. Il est précisé que l'échographie du deuxième trimestre assure le suivi de la vitalité fœtale normalement réalisé en consultation présentielle et pour le 6ème mois, la simple question concernant les mouvements actifs fœtaux est préconisée. Il est également préconisé de poursuivre le suivi des grossesses pathologiques au cabinet.

La mise en place des téléconsultations a ainsi rassuré les patientes. De plus, il est intéressant de noter la mise en valeur de la collaboration entre professionnels intervenant autour des femmes enceintes : il a en effet, été recommandé aux sages-femmes de solliciter les échographistes pour écouter les bruits du cœur et les pharmaciens pour prendre la mesure de la tension artérielle.

Concernant le suivi des grossesses pathologiques, il a été conseillé de privilégier les monitorings au cabinet sans accompagnant à l'exception des menaces d'accouchements prématurés sévères.
Les femmes enceintes au troisième trimestre de grossesse sont considérées comme des personnes « à risque » par le haut conseil de la santé publique. Les femmes peuvent alors bénéficier d'un arrêt de travail directement établi par l'assurance maladie sur le site « declare.ameli.fr » sans passer par leur sage-femme, qui à ce moment de l'épidémie, n'avaient pas l'autorisation de prescrire un arrêt de travail par téléconsultation [12].

### 3.2.3. Le suivi après l'accouchement

Dans certains départements comme la Somme, le programme d'accompagnement du retour à domicile (PRADO) a été suspendu. La durée des séjours en maternité a également été écourtée afin de limiter le risque de contamination. Les patientes avaient comme consigne de s'organiser le plus tôt possible avec une sage-femme libérale ou de la protection maternelle et infantile (PMI) pour assurer un suivi dès le lendemain de leur sortie précoce.

Le collège national des sages-femmes a recommandé qu'à la suite du retour à domicile des parents, le nouveau-né devait impérativement être revu et examiné entre le sixième et dixième jour. Les premières visites pouvaient être maintenues en présentiel, soit à domicile soit au cabinet, puis un relais par téléconsultation pouvait être envisagé lorsque cela était possible. Il était précisé que les sages-femmes avaient la possibilité d'alterner les visites, la consultation et la téléconsultation en fonction des situations, au cas par cas et de l'interrogatoire.

### 3.3. Recommandations au 1er novembre 2020, deuxième confinement

Après l'annonce du second confinement, le CNSF fait le point et met à jour ses préconisations concernant la pratique des sages-femmes libérales [14]. Ce qui reste similaire aux premières recommandations concerne principalement les gestes et les mesures barrières (distance physique, hygiène des mains, port du masque). Alors que le mot d'ordre au premier confinement était : ne maintenir en présentiel que les consultations urgentes. Pour ce deuxième confinement, l'importance du présentiel est soulignée, notamment pour les premiers rendez-vous.
### 3.3.1. Le suivi gynécologique

Globalement le présentiel est valorisé dans les nouvelles recommandations du CNSF pour la réalisation d'une première consultation chez des patientes identifiées à risque psychosocial. De même que les consultations concernant un premier contact avec la patiente ainsi que celles liées à l'IVG.

La téléconsultation est quant à elle favorisée d'autant plus lorsque la patiente est connue par la sage-femme et également pour les consultations de prévention chez les jeunes filles - femmes.

### 3.3.2. Le suivi obstétrical

La priorité est donnée aux consultations en présentiel, ce qui reste en téléconsultation concerne les séances de préparation à la naissance collectives pour limiter les risques de contamination. Contrairement aux premières recommandations, la femme enceinte a la possibilité d'être accompagnée par la personne de son choix lors des consultations du suivi de grossesse.

Alors que le ministère avait refusé aux sages-femmes la possibilité de prescrire ou de prolonger en ligne un arrêt de travail aux femmes enceintes en ligne, cela devient possible lors de ce deuxième confinement. Concernant la déclaration de grossesse et les arrêts de travail en ligne, ils sont réalisables en téléconsultation grâce au site de la sécurité sociale AméliPro après identification de la carte CPS. Le CNSF précise que les femmes enceintes au cours du 3ème trimestre sont considérées comme vulnérables face à la pandémie du Coronavirus, il préconise alors qu'elles puissent bénéficier d'un arrêt de travail si le télétravail à 100% n'est pas possible jusqu'au congé maternité.

### 3.3.3. Le suivi après l'accouchement

Globalement selon le CNSF, le présentiel est valorisé pour toutes les activités liées au post-partum. La reprise des séances de rééducation du périnée est donc une nouvelle mesure mise en place.
De plus, les sorties précoces sont toujours d'actualité et favorisées si le contexte clinique de la mère et du nouveau-né le permet.

Restent en téléconsultation, uniquement les consultations concernant le suivi de l'allaitement.

Malgré les conditions particulières de la téléconsultation, les sages-femmes encadrent du mieux possible le couple de futurs parents. Elles sont présentes pour toutes leurs questions, concernant le suivi de la grossesse mais également les conditions de précaution pendant l'accouchement et le séjour à la maternité. Elles écoutent et rassurent pour toute inquiétude, stress ou angoisse. Une orientation vers un soutien psychologique pourra également être proposée à distance si besoin.

La HAS a favorisé les sorties précoces et le retour au domicile à partir de la 48ème heure de vie du nouveau-né. Il est donc important pour le couple, lors du 9ème mois de grossesse de contacter une sage-femme libérale pour organiser le suivi après la naissance [15]. La téléconsultation a permis aux professionnels de santé de s'assurer du bien-être physique et mental de la mère, de maintenir un soutien psychologique des femmes à distance ainsi qu'accompagner le couple dans ses pratiques parentales.
<table><caption>**Tableau 2 : Evolution des activités autorisées ou annulées entre les deux premiers confinements**</caption><thead><tr><th></th><th>RECOMMANDATIONS pour la pratique clinique des sages-femmes</th><th>Premier confinement 25 mars 2020</th><th>Deuxième confinement 1er novembre 2020</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="6">Suivi gynécologique</td><td>Consultations non urgentes</td><td>Annulé</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Consultations urgentes avec signe d'appel</td><td>Présentiel</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Changement contraception</td><td>Annulé</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Suivi/instauration contraception</td><td>Téléconsultation</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Renouvellement pilule</td><td>*Par le pharmacien</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>IVG médicamenteuse</td><td>Délai allongé *Jusqu'à 9 SA</td><td>Délai allongé *Jusqu'à 9 SA</td></tr><tr><td rowspan="10">Suivi obstétrical</td><td>EPP</td><td>Téléconsultation</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>PNP</td><td>Téléconsultation</td><td>Téléconsultation</td></tr><tr><td>Déclaration de grossesse</td><td>Téléconsultation</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Consultation 4ème mois / 3ème trimestre</td><td>Présentiel</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Consultation 5ème et 6ème mois</td><td>Téléconsultation</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Suivi grossesse pathologique</td><td>Présentiel</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Monitorings</td><td>Présentiel *non accompagné</td><td>Présentiel *non accompagné</td></tr><tr><td>Arrêt de travail 3ème trimestre</td><td>*Par la patiente sur Améli.fr</td><td>*Par la sage-femme</td></tr><tr><td rowspan="7">Suivi après l'accouchement</td><td>Rééducation du périnée</td><td>Annulé</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Suivi allaitement</td><td>Téléconsultation</td><td>Téléconsultation</td></tr><tr><td>PRADO</td><td>Annulé</td><td>Annulé</td></tr><tr><td>Sorties précoces</td><td>*Domicile - cabinet ou téléconsultation</td><td>*Domicile - cabinet ou téléconsultation</td></tr><tr><td>Durée des séjours en maternité</td><td>Ecourtée</td><td>Ecourtée</td></tr><tr><td>Consultation post-natale</td><td>Présentiel</td><td>Présentiel</td></tr><tr><td>Facturation consultation par téléphone</td><td>Autorisée *A partir du 23 avril</td><td>Présentiel</td></tr></tbody></table>

<footnote>*Dérogation</footnote>
# 4. LA TELECONSULTATION

## 4.1. Définition

La télémédecine est une pratique qui utilise les nouvelles technologies d'information et de communication. Elle permet de donner une consultation à distance pour la prise en charge des patients, dans une démarche diagnostique ou thérapeutique. La téléconsultation fait partie de l'une des cinq branches de la télémédecine. Il s'agit d'une consultation à distance, réalisée grâce à des outils numériques (ordinateur, tablette ou Smartphone). Elle est réalisée par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale) à distance du patient, qui peut être assisté par un autre professionnel de santé. Sa mise en place présente l'avantage d'affranchir les distances et permet un accès simplifié aux soins grâce à un accès internet. Elle permet également un suivi plus régulier dans le parcours de soin notamment pour les personnes souffrant de pathologies chroniques ou un suivi régulier de maladies spécifiques [16].

## 4.2. Historique

La télémédecine est une innovation datant de 2009 qui a connu des débuts timides. En France, la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) définit et réglemente pour la première fois la télémédecine en mettant en avant l'amélioration de l'accès à des soins de qualité. Elle a été conçue telle une solution possible pour faciliter l'accès à des soins pour la population et ainsi pallier au manque de professionnels médicaux. Son utilisation est encadrée par un décret [17]. En 2010 cinq actes médicaux réalisables en télémédecine sont définis : la téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation.

En 2013, la sécurité sociale accrédite l'utilisation de la télémédecine en ville ainsi que dans les structures médico-sociales. Dès 2013, la téléconsultation intègre ETAPES (expérimentations de télémédecine pour l'amélioration des parcours en santé). Un programme à caractère expérimental débutant dans neuf régions puis étendu à tout le territoire en 2017. La téléconsultation entre ainsi en 2018 dans le droit commun des pratiques médicales et met fin à son expérimentation. Elle devient remboursée par la caisse nationale d'assurance maladie (CPAM). Elle était limitée aux médecins dans le cadre du parcours de soins. En septembre 2018, elle est ouverte à tous les patients et remboursée de manière identique à une consultation classique. Des critères d'accessibilités sont identifiés afin de permettre un bon accompagnement du patient. Parmi eux, l'orientation initiale du patient par son médecin
traitant et/ou qu'il soit préalablement suivi par ce médecin. En abolissant les distances, la téléconsultation simplifie l'accès à un professionnel de santé, elle permet de remédier à la pénurie de praticiens et de lutter contre les déserts médicaux. Avec la stratégie « Ma santé 2022 », le président de la République propose une vision d'ensemble du système de santé. Cette stratégie met en avant la place de l'e-santé.

La crise sanitaire a propulsé et mis en avant la téléconsultation. Elle permet de limiter le risque de transmission du virus en limitant le contact physique, notamment entre patient et médecin ou entre patients. Sa mise en place s'est faite principalement auprès des professionnels de santé exerçant en ville et en libéral, comprenant ainsi les sages-femmes. Depuis le 19 mars 2020, les sages-femmes, comme d'autres professionnels de santé peuvent réaliser des téléconsultations grâce à une dérogation du Ministre des Solidarités et de la Santé. En quelques semaines, la téléconsultation est devenue un outil essentiel et indispensable pour continuer ou instaurer un suivi pour les patients. Nous mettrons en lumière ses atouts et les questions qu'elle suscite dans la deuxième partie de ce travail grâce aux entretiens réalisés.

### 4.3. D'avant crise à aujourd'hui

Le nombre de téléconsultations augmente d'environ un millier en novembre 2018 pour atteindre 40 000 en février 2020, et cela en l'espace de deux ans. Puis rapidement le nombre de téléconsultations réalisées pendant le confinement explose pour atteindre un million par semaine. Dès le déconfinement, ce nombre diminue mais reste toujours plus important qu'avant crise [18].

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Note de lecture: le confinement correspond aux semaines 12 à 19.

Champ: régime général, y compris les régimes infogériés

Source: Cnam (SNDS)

<caption>**Figure 3 :** Nombre de téléconsultations en 2020</caption>
Afin d'ouvrir les droits à la téléconsultation pour tous les professionnels, le cadre réglementaire a été allégé. Les conditions de réalisation et de facturation des actes ont été rapidement adaptées dès mars 2020. Ainsi les deux principes de base de la téléconsultation qui étaient le respect du parcours de soins et celui de la connaissance préalable du patient par le médecin furent assouplis par dérogation.

D'après le rapport fait par la CNAM en juillet 2020, environ 5,5 millions de téléconsultations remboursées ont été réalisées entre mars et avril. On peut donc en conclure qu'elle s'est nettement imposée pendant la crise sanitaire afin de limiter la propagation du virus. Cependant on remarque que le volume des téléconsultations a significativement baissé dès le début du déconfinement. En juin 2020, l'assurance maladie a enregistré 521 000 téléconsultations la première semaine, puis 506 000, 427 000 et la dernière semaine 396 000. Malgré cette diminution enregistrée, le nombre de téléconsultation demeure important.

La téléconsultation a été ouverte à tous les professionnels de santé. Toutefois ce sont les libéraux qui en ont réalisé le plus.

### 4.4. Prédice, une plateforme de téléconsultation pour les Hauts-de-France

En 2018, l'Agence Régionale de Santé des Hauts-de-France lance et pilote un plan nommé « Ma Santé Hauts-de-France ». Elle développe ainsi un programme intitulé Prédice, qui est cohérent avec la feuille de route nationale « Ma Santé 2022 » soumise par le Président de la République et Agnès Buzyn ministre des Solidarités et de la santé [19].

Cette plateforme d'e-santé est financée par l'ARS, le Fond Européen de Développement Régional (FEDER), le conseil régional et les établissements. Environ 24 millions d'euros ont permis de mettre en œuvre Prédice. Il s'est construit en partenariat avec l'Assurance Maladie ainsi qu'en collaboration avec les professionnels de santé et des partenaires de santé de la région. Prédice offre aux acteurs du système de santé des services numériques accessibles à partir d'un ordinateur, d'une tablette ou d'un portable mais surtout via une connexion internet haut débit ou 4G [20].
Cette plateforme a pour objectif d'élargir l'accès à la télémédecine, de renforcer la coordination ainsi que la mise en relation entre les professionnels de santé et le patient. En conclusion, elle permettrait une meilleure qualité de prise en charge du patient.

Ce dispositif numérique permet des échanges visio-sécurisés. Une fois finalisé, Prédice devrait permettre d'offrir divers services dans l'e-santé. Ils sont structurés autour de trois principales idées qui sont :

- l'accès à la télémédecine, même dans les territoires les plus isolés, en proposant une prise en charge à distance dans le cadre d'une téléconsultation ainsi qu'un accès à l'avis d'un confrère spécialiste dans le cadre d'une télé-expertise ;

- le renforcement de la coordination au bénéfice du patient. Accéder à la ligne de vie du patient partagée par les autres professionnels et échanger des informations sur la prise en charge de celui-ci au sein de l'équipe de soins de ville. Il serait également possible de partager des comptes rendus d'hospitalisation entre établissement et professionnels de ville, de recevoir des notifications sur le retour à domicile de son patient. Donc de faciliter la conciliation médicamenteuse entre ville et établissement ;

- la mise en relation entre professionnels de santé et usagers. Avec l'identification d'un ou plusieurs confrères pouvant prendre en charge son patient, identifier une offre d'éducation thérapeutique et prendre un rendez-vous en ligne.

A terme, la plateforme Prédice devrait être capable de proposer une vue d'ensemble des informations du patient provenant des différents acteurs de santé l'ayant pris en charge. Cela devrait regrouper aussi bien les séjours à l'hôpital incluant, dates et compte-rendu de consultation, les synthèses médicales, les prescriptions, la médecine de ville, les résultats de laboratoire, l'imagerie et le médico-social. Elle devrait également comprendre un service de messagerie sécurisée pour les résultats, les prescriptions et la correspondance avec un médecin.

Face à l'ampleur de la pandémie de la COVID-19, l'ARS des Hauts-de-France accélère la sortie de son service de téléconsultation mettant fin à son expérimentation. Son déploiement a été effectif et mené en collaboration avec l'URPS des professionnels libéraux, les établissements de santé, le collectif systèmes informations secteur médico-social (SI MS) et le GIP Sant& Numérique. Pour information, le collectif SI MS rassemble les acteurs du secteur médico-social d'une région autour du sujet du numérique et le GIP Sant& Numérique
proclame un service de modernisation du système de santé grâce à la transformation numérique des champs de la prévention, du sanitaire et du médico-social.

Le programme Prédice devient accessible à l'ensemble des médecins généralistes et libéraux de la région incluant par la même occasion les sages-femmes libérales. Cependant tous ces services ne sont pas encore opérationnels, et en raison de l'urgence de la mise à disposition de cet outil, aucune formation envers les professionnels de santé n'a pu avoir lieu.

# 5. PROBLEMATIQUE

## 5.1. Question de recherche

Il est apparu que les sages-femmes ont été soumises à de nombreuses réorganisations afin de poursuivre la continuité des soins auprès des femmes. Les premières interrogations qui se dégagent sont :

- Comment la pandémie a bouleversé l'activité des sages-femmes libérales ?

- Comment les sages-femmes libérales se sont-elles organisées ?

- Quels sont les moyens qui sont mis à leur disposition ?

Ces interrogations ont permis l'élaboration de la problématique suivante : Comment la crise sanitaire a-t-elle impacté l'activité des sages-femmes libérales de la Somme ?

## 5.2. Hypothèses de la recherche

Afin d'étudier la problématique, un certain nombre d'hypothèses ont été posées.

La crise sanitaire a impacté et modifié l'activité professionnelle des sages-femmes libérales. Des activités ont dû être annulées tandis que d'autres ont dû être développées.

La téléconsultation a pris une place importante dans cette adaptation, elle a été bénéfique pour maintenir le lien avec les femmes et pour l'activité des sages-femmes libérales, cela leur a permis de conserver une certaine activité.

Pour adapter leur activité face à la crise sanitaire, les sages-femmes libérales ont été soutenues par le Conseil de l'Ordre des Sages-femmes, par les sociétés savantes ainsi que par le gouvernement sur la conduite à tenir à partir du premier confinement.
# 6. OBJECTIFS

## 6.1. Objectif principal

L'objectif principal de cette étude est de décrire comment les sages-femmes ont adapté leur activité libérale pendant la crise sanitaire.

## 6.2. Objectifs secondaires

Un des objectifs secondaires de cette étude est de décrire la place de la téléconsultation dans l'activité des sages-femmes libérales pendant la crise sanitaire.

Le second est de savoir si après la fin de la crise sanitaire, la poursuite de la téléconsultation par les sages-femmes pourrait être un atout pour le suivi des femmes.

# 7. RETOMBEES ATTENDUES

L'aptitude des sages-femmes libérales à réorganiser leur activité face à la pandémie de la COVID-19 a permis de maintenir une continuité des soins. Leur donner la parole pourrait mettre en avant les différentes étapes de leurs adaptations ainsi que l'accompagnement qu'elles ont reçu pour être conformes aux nouvelles recommandations.

Ce mémoire pourrait contribuer à apporter des éléments positifs pour accorder aux sages-femmes la possibilité de réaliser des téléconsultations à long terme, en dehors de la pandémie. De plus, cela pourrait permettre de valoriser financièrement le temps téléphonique occupé en dehors des consultations. De même, comme le souligne les pouvoirs publics, la téléconsultation réalisée par les sages-femmes pourrait pallier au manque de professionnels dans les zones sous-dotées et favoriser l'accès aux conseils de prévention à des populations plus éloignées du système de santé.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. TYPE D'ETUDE

Dans un premier temps, une enquête préliminaire quantitative par le biais d'un sondage téléphonique a été effectuée auprès des sages-femmes libérales de la Somme. Puis afin de mieux comprendre comment la crise sanitaire a impacté l'activité des sages-femmes libérales, il a semblé essentiel de réaliser dans un second temps l'étude qualitative principale au moyen d'entretiens semi-directifs. Cette méthode laisse aux interlocuteurs une certaine liberté d'expression et apporte des réponses plus riches et détaillées tout en les guidant vers nos interrogations.

## 2. POPULATION RECRUTEE

### 2.1. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion retenus pour l'étude sont les sages-femmes libérales :

- inscrites au tableau de l'Ordre départemental de la Somme ;

- exerçant en Somme (80) ;

- en activité pendant l'état d'urgence sanitaire ;

De plus, pour participer aux entretiens, les sages-femmes devaient ;

- avoir réalisé des téléconsultations pendant l'état d'urgence sanitaire.

### 2.2. Critères de non inclusion

Dans les critères de non inclusion, nous retrouvons les sages-femmes qui ne sont pas inscrites dans le registre du conseil de l'Ordre départemental des sages-femmes de Somme, les sages-femmes installées en libérale moins de six mois avant le confinement de mars, celles installées après le premier confinement ainsi que celles installées depuis octobre dernier.
### 3. FAISABILITE ET MODE DE RECRUTEMENT

Il s'agit d'une étude prenant place dans le département de la Somme (80). L'étude se déroule en deux temps. Il a été choisi d'éclairer les résultats issus d'un sondage préliminaire téléphonique (quantitatif) en explorant par la suite certains aspects lors d'entretiens semi-directifs (qualitatif).

Dans un premier temps, afin de recruter les sages-femmes libérales, l'annuaire présent sur le site du conseil de l'ordre des sages-femmes a été utilisé. 67 noms ont été recensés. Les doublons ainsi que les sages-femmes n'ayant pas communiqué leurs numéros de téléphone ont été retirés. Un total de 50 sages-femmes libérales a été sollicité.

Pour collecter les informations nécessaires, un sondage préliminaire téléphonique auprès de toutes les sages-femmes libérales a été réalisé (Cf Annexe IV). Il y a eu trois tentatives d'appels sur un ensemble de trois dates différentes sans laisser de message vocal. Au total, 118 appels téléphoniques ont été passés. Trois sages-femmes échographistes ont été détachées de l'étude. Sur les 47 restantes à contacter, 18 réponses téléphoniques ont été obtenues et 29 appels sont restés sans réponse.

Après vérification, neuf sages-femmes n'avaient pas les critères d'éligibilités pour intégrer les entretiens. Un total de neuf sages-femmes a été retenu. Dans le même temps à la fin de ce premier contact, les demandes concernant l'approfondissement de leurs réponses lors d'entretiens ont été posées. Six d'entre elles ont répondu positivement pour donner suite. Le consentement a donc été obtenu oralement.

Dans un second temps, le recueil des diverses informations nécessaires pour répondre à ce travail concernant les sages-femmes libérales a été réalisé par le biais d'entretiens téléphoniques semi-directif à l'aide d'un guide d'entretien (Cf Annexe V).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Diagramme de flux**</figcaption></figure>
4. OUTILS DE RECUEIL : LE QUESTIONNAIRE TELEPHONIQUE ET LE GUIDE D'ENTRETIEN

Le questionnaire du sondage téléphonique comporte deux principales questions pour explorer les grands changements liés à la réorganisation des soins. Il est présenté en Annexe IV.

Concernant la construction de la trame d'entretien, elle a été réalisée avec l'aide de ma directrice de mémoire. Une première grille d'entretien a été conçue et testée auprès d'une sage-femme de l'Oise. Le test effectué a permis de vérifier si les questions étaient compréhensibles et si l'analyse des réponses données permettait de répondre à la problématique et aux hypothèses. A l'issue de celui-ci, quelques questions ont été supprimées et quelques reformulations ont été réalisées. L'entretien test et les réponses données ont été exclus de l'analyse finale du travail.

La trame d'entretien comprend plus d'une quinzaine de questions qui ont été construites en trois parties. Une première partie questionnait la réorganisation de l'activité des sages-femmes libérales à partir de mars 2020. Une seconde partie concernait la place de la téléconsultation ainsi que sa mise en place. Et la dernière partie interrogeait l'intérêt d'un maintien de la téléconsultation après l'état d'urgence sanitaire.

Chaque entretien a débuté par quelques éléments d'explications sur le sujet, il a été rappelé succinctement le but de l'étude avec ses différents objectifs. C'est durant ce moment que l'information sur les modalités d'anonymat et de confidentialité des données a été formulé. Les entretiens ont été enregistrés après avoir reçu l'accord des personnes interrogées. Aucune limitation de temps n'a été imposée aux sages-femmes. Les six entretiens ont été effectués par conversation téléphonique du fait des conditions sanitaires actuelles. Ils se sont déroulés sur le mois de mars. L'ensemble des entretiens a été retranscrit en intégralité d'après les enregistrements audio afin de pouvoir les utiliser pour l'analyse (Cf Annexe VI, Annexe VII, Annexe VIII, Annexe IX, Annexe X et Annexe XI).

Pour éviter que la personne interviewée ne réponde directement aux hypothèses, il a été choisi de ne pas les divulguer en introduction. Puis l'entretien s'est déroulé selon la grille réalisée (Cf Annexe V).
## 5. ASPECTS REGLEMENTAIRES

Pour les deux étapes, le nom des sages-femmes a été anonymisé en utilisant le code « SAGE-FEMME » suivi d'une lettre de l'alphabet qui correspondait à l'ordre chronologique de réalisation des entretiens.

## 6. ANALYSE DES ENTRETIENS

Une analyse thématique des six entretiens a été réalisée. Elle permet de découper transversalement les thématiques similaires retrouvées dans les différents entretiens. C'est la méthode la plus appropriée pour ce type d'étude, elle permet d'analyser les données récoltées lors des entretiens semi-directifs.

## 7. CALENDRIER DE L'ETUDE

Neuf sondages téléphoniques préliminaires ont été réalisés de février à début mars. Soit une période de deux semaines. Six d'entre eux ont eu lieu le 18 février, deux ont eu lieu le 23 février et un le trois mars. Concernant les six entretiens téléphoniques, ils ont été réalisés sur le mois de mars. Trois ont été enregistrés le 22, deux le 24 et le dernier le 26 mars, le tout sur une période d'une semaine. L'intégralité de l'étude a duré environ un mois.
# RESULTATS

Nous présentons ici les résultats du sondage téléphonique préliminaire réalisé courant février qui a permis d'évaluer globalement l'impact de la crise sanitaire lors du premier confinement et de prendre contact avec les sages-femmes libérales de la Somme. Puis nous présentons les résultats des six entretiens qui ont permis d'approfondir et explorer davantage la situation de chaque sage-femme interrogée.

## 1. LE SONDAGE TELEPHONIQUE PRELIMINAIRE

### 1.1. Description générale de la population

La durée de l'enquête variait entre trois et six minutes, avec une médiane de cinq minutes. Au total, neuf sages-femmes ont répondu à ce sondage (Cf Tableau 3). Parmi ces neuf sages-femmes, six ont accepté d'approfondir leurs réponses lors d'un entretien.

### 1.2. Résultats du sondage téléphonique préliminaire

La première enquête faite auprès des sages-femmes libérales a permis de faire le point sur leurs activités pendant la crise sanitaire et particulièrement lors du premier confinement. Les questions énoncées lors de cet appel ont permis de sélectionner des sages-femmes après acceptation, pour réaliser les entretiens. Celles retenues ont eu une activité fortement impactée et diminuée et de plus, ont réalisé de la téléconsultation (Cf Tableau 3).

Les données recueillies suite au sondage téléphonique préliminaire ont été classées dans des tableaux en fonction des notions abordées (Cf Tableau 3 et Tableau 4).

Pour commencer, toutes les sages-femmes ont répondu que leur activité a été diminuée. Une baisse d'environ 50% lié au premier confinement en mars 2020. La sage-femme D précise que son cabinet a été fermé pendant deux mois pour raison personnelle.
Les sages-femmes ont dû réorganiser leurs activités, pour cela, elles ont annulé les activités non-urgentes et développé le distanciel. Tout ce qui concernait la rééducation du périnée, les séances de préparation à la naissance ainsi que le suivi gynécologique non urgent a été annulé ou reporté.

Concernant les activités maintenues en présentiel, elles ont toutes mentionné les consultations obligatoires, c'est-à-dire les urgences gynécologiques ou obstétricales, le suivi prénatal et pour les sages-femmes D et I, les surveillances monitorings. Huit sages-femmes ont également conservé les visites à domicile dans le cadre d'une surveillance anté-partum ou à distance de la naissance et sept d'entre elles ont organisé des suivis de sortie précoce liés au raccourcissement des séjours à la maternité. Toutes ces activités ont compensé en partie la diminution de l'activité au cabinet.
<table><caption>**Tableau 3 : Evolution de l'activité depuis le premier confinement**</caption><thead><tr><td></td><td>Date entretien téléphonique</td><td>Durée (minutes)</td><td>Evolution de l'activité</td><td>Les activités annulées</td><td>Les activités maintenues en présentiel</td><td>Activité mai 2020</td><td>Activité aujourd'hui</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme A</td><td>18/02/2021</td><td>5</td><td>Diminuée + 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP<fnref n="2" />, la piscine</td><td>VAD<fnref n="3" />, SP<fnref n="4" />, consultations prénatales, urgences</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme B</td><td>18/02/2021</td><td>6</td><td>Diminuée - 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP*</td><td>VAD, urgences, consultations prénatales</td><td>Augmentée</td><td>Augmentée</td></tr><tr><td>Sage-femme C</td><td>18/02/2021</td><td>5</td><td>Diminuée - 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP, consultations non urgentes</td><td>Consultations prénatales, gynécologies, SP, surveillance monitoring, urgences</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme D</td><td>18/02/2021</td><td>4</td><td>Diminuée de 50% au moment de la reprise</td><td>Cabinet fermé pendant 2 mois</td><td>VAD*, urgences, consultations prénatales</td><td>Augmentée</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme E</td><td>23/02/2021</td><td>5</td><td>Diminuée de - 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP, consultations non urgentes</td><td>VAD, SP, ½ journée en présentiel pour les consultations obligatoires</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme F</td><td>23/02/2021</td><td>6</td><td>Diminuée - 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP</td><td>VAD, SP, consultations gynécologies, prénatales, urgences</td><td>Normale</td><td>Augmentée</td></tr><tr><td>Sage-femme G</td><td>18/02/2021</td><td>4</td><td>Diminuée + 50%</td><td>Rééducation du périnée et PNP</td><td>VAD, SP, consultations prénatales</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme H</td><td>18/02/2021</td><td>6</td><td>Diminuée de 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP, consultations non urgentes</td><td>SP, VAD, consultations prénatales</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr><tr><td>Sage-femme I</td><td>03/03/2021</td><td>5</td><td>Diminuée de 50%</td><td>Rééducation du périnée, PNP, consultations gynécologiques</td><td>VAD, SP, surveillance monitoring, consultations prénatales</td><td>Normale</td><td>Normale</td></tr></tbody></table>

<footnote n="2">² Séances de préparation à la naissance et à la parentalité</footnote>

<footnote n="3">³ Visite à domicile</footnote>

<footnote n="4">⁴ Sortie précoce</footnote>
Concernant la seconde partie du sondage, toutes les sages-femmes ont réalisé des téléconsultations dès le premier confinement. Cette mise en place leur a permis de pondérer partiellement la diminution de l'activité en présentiel pendant l'état d'urgence sanitaire et de garder principalement le contact avec leurs patientes. Quatre sages-femmes en ont réalisé de manière quotidienne pendant le premier confinement. Pour la sage-femme I, la téléconsultation représentait 50% de son activité. Pour les autres, son utilisation allait de deux à quatre fois par semaine.

Les sages-femmes précisent que la téléconsultation a concerné principalement les activités suivantes :

- le renouvellement de contraception (pilules et préservatifs) pour 8/9 des SF (88,8%);

- les séances de PNP seul, en couple ou en groupe pour 7/9 sages-femmes (77,7%);

- les consultations prénatales et de début de grossesse pour 5/9 sages-femmes (55,5%);

- les consultations gynécologiques non urgentes pour 4/9 sages-femmes (44,4%).

Pour sept sages-femmes sur neuf, l'activité a repris normalement lors du déconfinement en mai. Pour les sages-femmes B et D, elles ont ressenti une augmentation des consultations en présentiel. Aujourd'hui pour sept sages-femmes libérales, l'activité est redevenue identique à l'avant crise sanitaire. Pour les sages-femmes B et F, elle est plus importante.

Aujourd'hui, seules les sages-femmes libérales B et I (22%) consultent toujours par le biais de la visio-transmission. Les séances de préparation à la naissance ainsi que le renouvellement de pilule sont les seules activités de téléconsultation encore maintenues.
<table><caption>**Tableau 4 : Modalités d'utilisation de la téléconsultation par les sages-femmes libérales depuis le confinement de mars**</caption><thead><tr><td></td><td>Utilisation pendant le 1er confinement</td><td>Activités réalisées en téléconsultation</td><td>Utilisation aujourd'hui</td></tr></thead><tbody><tr><td>Sage-femme A</td><td>4x/semaine</td><td>Renouvellement de contraception, gynécologies, PNP<sup>5</sup>, consultations prénatales</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme B</td><td>2-3x/jours</td><td>PNP, renouvellement de contraception, gynécologies, consultations prénatales</td><td>1x/semaine pour des séances de PNP</td></tr><tr><td>Sage-femme C</td><td>2-3x/semaine</td><td>PNP</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme D</td><td>¼ de l'activité 3x/semaine</td><td>Renouvellement de contraception, consultations prénatales</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme E</td><td>3-4x/semaine</td><td>Renouvellement de contraception, PNP, gynécologies, consultations prénatales</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme F</td><td>Tous les jours</td><td>PNP, renouvellement de contraception</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme G</td><td>1x/jour</td><td>Renouvellement de contraception, gynécologies</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme H</td><td>10/semaine</td><td>Renouvellement de contraception, PNP, début de grossesse</td><td>Plus du tout</td></tr><tr><td>Sage-femme I</td><td>50% de l'activité</td><td>Renouvellement de contraception, PNP</td><td>10% de l'activité</td></tr></tbody></table>

<footnote n="5">⁵ Séances de préparation à la naissance et à la parentalité</footnote>
## 2. LES ENTRETIENS

### 2.1. Description générale de la population

Au total, six sages-femmes libérales exerçant en Somme ont été interrogées. Les entretiens ont duré entre 19 minutes et 39 minutes. La durée moyenne est d'environ 29 minutes. Ils ont tous été réalisés au téléphone.

Parmi les sages-femmes interrogées, deux ont un cabinet libéral, une a à la fois un cabinet libéral et un cabinet dans une maison médicale, une est en collaboration dans un cabinet libéral et les deux autres exercent dans une maison de santé pluri-professionnelle.

Certaines sages-femmes exercent en milieu urbain comme les sages-femmes B et D puis d'autres en milieu rural tels que les sages-femmes A, C, E et F. La sage-femme E précise qu'en dehors de la crise sanitaire son activité comprend beaucoup de visites à domicile et de surveillance de grossesse (monitoring) puisqu'elle exerce en campagne. Parmi elles, la sage-femme D indique avoir un enfant en bas âge. La sage-femme F exerce dans une maison de santés pluri-professionnelles qui est devenu une cellule de référence COVID au début de la crise sanitaire.

<table><caption>**Tableau 5: Caractéristiques des sages-femmes rencontrées**</caption><thead><tr><td></td><td>Date de l'entretien</td><td>Durée entretien</td><td>Lieu d'exercice</td><td>Zone d'exercice</td></tr></thead><tbody><tr><td>SF A</td><td>22 mars</td><td>27 min</td><td>Maison médicale</td><td>Somme Sud-Ouest</td></tr><tr><td>SF B</td><td>22 mars</td><td>19 min</td><td>Maison médicale et cabinet libéral</td><td>Amiens Métropole</td></tr><tr><td>SF C</td><td>22 mars</td><td>23 min</td><td>Cabinet libéral</td><td>Haute Somme</td></tr><tr><td>SF D</td><td>24 mars</td><td>39 min</td><td>En collaboration dans deux cabinets libéraux</td><td>Nièvre et Somme, l'Oise</td></tr><tr><td>SF E</td><td>24 mars</td><td>29 min</td><td>Cabinet libéral</td><td>Territoire Nord Picardie</td></tr><tr><td>SF F</td><td>26 mars</td><td>33 min</td><td>Maison de Santé pluri-professionnelles</td><td>Grand Roye</td></tr></tbody></table>

### 2.2. Résultats des entretiens

L'analyse des entretiens a été concentrée sur des éléments similaires retrouvés au travers des propos de chaque sage-femme libérale. Cela a permis d'obtenir des éléments de compréhension sur l'impact de la situation sanitaire exceptionnelle. De mieux comprendre les facteurs influençant le maintien ou l'arrêt des téléconsultations et ses modalités d'utilisation.
### 2.2.1. Réorganisation de l'activité des sages-femmes libérales

#### 2.2.1.1. Adapter l'activité

Comme illustré dans le sondage téléphonique, les sages-femmes ont toutes réorganisé leurs activités libérales lors du premier confinement. Suite aux recommandations, les sages-femmes ont arrêté les séances de rééducation périnéale, les consultations gynécologiques de prévention, « j'ai suivi les recommandations », « on avait l'obligation d'annuler toutes les consultations non obligatoires, non urgentes. Plus de cabinet ... Je faisais une demi-journée par semaine à peu près de consultation pour tout ce qu'on ne pouvait pas annuler ».

Parmi les modifications que les sages-femmes ont faites, on retrouve également : le développement des sorties précoces en lien avec les maternités ainsi que davantage de visites à domicile. Elles ont maintenu les consultations de suivi de grossesse au cabinet ainsi que les urgences gynécologiques et obstétricales exclusivement sur rendez-vous. Elles ont espacé les rendez-vous entre les patientes pour faire la désinfection et pour éviter qu'elles se croisent en salle d'attente. La sage-femme C, dont la configuration du cabinet est inadaptée a même installé un système de SMS pour prévenir les femmes qui attendent en voiture. Le développement du contact en anténatal a été renforcé pour les patientes suivies en hospitalier afin de mettre en place le suivi pour les sorties précoces. Les sages-femmes libérales se sont inscrites dans une vraie dynamique de continuité des soins.

Lors du premier confinement, l'activité de la majorité des sages-femmes a été diminuée de 50 à 70%. Pour certaines, comme la sage-femme E, cette diminution a été compensée par la réalisation de visites à domicile dont le nombre a été nettement amplifié par le développement des sorties précoces. La sage-femme B dont l'activité a été diminuée de 75% a expliqué avoir ouvert son cabinet trois jours par semaine au lieu de six jours par semaine car pour elle, la rééducation périnéale représente environ un tiers de son activité. Nous constatons que les sages-femmes se sont réorganisées différemment : regroupement de l'activité sur deux ou trois jours, développement de la téléconsultation et des visites à domicile. Plusieurs facteurs ont influencé cette réorganisation : le type d'activité des sages-femmes avant la crise, le lieu d'exercice, le contexte familial et personnel ont impacté les possibilités de réorganisation. La sage-femme A avait une grande part de rééducation périnéale. Le cabinet de la sage-femme E est en région rurale et elle avait une grande part de domicile.

Par ailleurs, cette réorganisation est valable au début de la pandémie, c'est-à-dire en mars, puisqu'environ deux mois plus tard elles reprenaient une activité relativement normale.
2.2.1.2. Les aides matérielles, financières et logistiques

A la question « pour réorganiser votre activité avez-vous eu besoin d'aide ? », trois éléments sont ressortis. Le premier concerne l'aide financière. Les sages-femmes ont eu une aide à des degrés différents. Toutes les sages-femmes interviewées ont répondu n'avoir reçu dans un premier temps aucune aide financière de la part de l'Etat, « on a été un peu les oubliées ». Puis trois sages-femmes sur six (sages-femmes C, D et E) ont répondu avoir reçu une aide de la CARCDSF (caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes française) d'un montant de 1000 euros, soit 500 euros versés en deux fois. La sage-femme C dit avoir ressenti le besoin de faire un prêt supplémentaire à sa trésorerie par « peur de ne pas m'en sortir » en attendant que les aides soient débloquées. Cette même sage-femme a souligné également que son chiffre d'affaires « n'a finalement pas été très impacté » par toutes les modifications. Lors des entretiens, deux sages-femmes ont mentionné avoir perçu des indemnités journalières de la CPAM, l'une pour le motif de garde d'enfant et l'autre pour raison personnelle.

Le second concerne le point logistique, toutes les sages-femmes ont respecté les gestes barrières indiqués dans les recommandations (espacement des chaises en salle d'attente, rendez-vous afin d'éviter que les patientes ne se croisent, pas de publicités en salle d'attente, lavage des mains automatique à l'entrée du cabinet). La sage-femme F déclare avoir retiré sa décoration, ses cadres, les jeux et les magazines de sa salle d'attente ainsi qu'avoir ajouté en supplément de la cellophane sur son lecteur de carte bancaire. Cela a donc demandé une réorganisation de leurs cabinets.

Et pour finir, concernant l'élément matériel, les sages-femmes se sont organisées au début de l'épidémie jusqu'à obtenir la dotation utilisable en pharmacie qui est arrivé rapidement. Au début de l'épidémie, les sages-femmes ont pris à leur charge les frais matériels tels que les masques chirurgicaux, le gel hydro-alcoolique et les produits désinfectants. La sage-femme A énonce avoir acheté des sur-chaussures, des charlottes, des sur-blouses pour s'équiper efficacement pour réaliser ses visites au domicile des patientes. Une autre sage-femme relate qu' « au début on a vécu sur nos réserves de masques périmés ».

Depuis le premier confinement de mars 2020, la sage-femme F a fait état d'une seconde activité. Son activité de sage-femme a été réduite au même titre que les autres sages-femmes libérales de Somme mais elle a en plus, travaillée en collaboration avec les autres
professionnels de santé pour organiser une cellule COVID-19 au sein de la maison de santé pluridisciplinaire (MSP). Depuis le début de la crise, sa MSP est devenu une cellule de référence COVID avec mise en place d'un circuit spécifique pour les cas non urgents nécessitant de voir un médecin. De plus, la MSP a reçu beaucoup de dons concernant le matériel « pour tout ce qui est des gants de protections, masques [...] les Leclerc nous ont offert des masques, des charlottes, des blouses, une usine pas loin nous a offert du matériel de protection ». Dans ce cadre, la sage-femme a reçu des indemnités de l'ARS par demi-journée de permanence.

### 2.2.1.3. Liens avec les maternités

La totalité des sages-femmes affirme que leurs liens avec les maternités ont été modifiés principalement lors du premier confinement. Trois sages-femmes sur six ont précisé qu'une sage-femme volontaire avait été nommée référente. Elle permettait ainsi de communiquer et de faire le lien entre les sages-femmes et les maternités. La sage-femme E a mis en avant la réactivité du CHU « Avec la maternité 1 ce qui est bien c'est qu'ils ont enfin mis en place des sorties précoces [...]. Ça c'est un point très positif. », elle relate également avoir « pu organiser ça relativement facilement, beaucoup d'échanges avec les maternités qui ne se faisaient pas du tout avant ». Une autre a mis en avant les liens très forts créés entre les sages-femmes libérales comprenant la mise en place de conversation de groupe, la mise en commun des informations etc.

Concernant les sorties précoces de la maternité, toutes les sages-femmes ont mentionné qu'il s'agissait principalement d'un relais domicile réalisé au début de l'épidémie. Les sorties précoces ont permis de garder un contact et une surveillance du couple parent-enfant dès leurs sortie de la maternité ainsi que de compenser partiellement la diminution des consultations au cabinet. En début d'épidémie, le personnel soignant des maternités informait les patientes sur la mise en place des sorties précoces et leur donnait une liste de sages-femmes libérales du département avec qui elles pouvaient entrer en contact. D'après elles, les maternités les ont presque toutes mises en place, « car elles ne devaient pas garder trop longtemps les patientes et les patientes ne voulaient pas non plus rester trop longtemps à l'hôpital ». Les sages-femmes soulignent la différence d'organisation en fonction des maternités à plusieurs reprises, « ce qui n'a pas été fait, au contraire à la clinique ». Trois sages-femmes sur six ne réalisent pratiquement plus de sorties précoces aujourd'hui.
La sage-femme F souligne qu'à la suite du premier déconfinement, les sorties précoces ont légèrement diminué « et aujourd'hui il y en a quand même un peu mais vraiment moins ».

A propos du service PRADO, aucune sage-femme n'a été contactée durant l'épidémie. Les sages-femmes B et E ont précisé que cette mise en place a été suspendue dans le territoire Nord Picardie.

A la question « Avez-vous dû renvoyer des patientes à la maternité suite à des complications ? », seules les sages-femmes C et F ont répondu positivement. Pour l'une d'entre elle, il s'agissait de deux complications post-césarienne, un abcès de paroi et une infection des agrafes qui ont pu être réglées en ambulatoire et au domicile de la patiente avec un avis et accord de la maternité sur un relai à domicile avec un médecin et une infirmière. Pour l'autre sage-femme, il s'agissait de deux suspicions d'endométrite, ainsi que trois ou quatre nouveau-nés pour suspicion d'ictère néonatal. Bien évidemment, pour elles il s'agissait de cas particuliers sur un nombre non défini. La sage-femme B précise que pour les nouveau-nés il y avait une surveillance bien définie avec un dispositif mis en place dans les maternités comme par exemple « des systèmes de drive de « bilicheck » pour lesquels ils avaient un doute ». Il s'agit en autre d'un « bili-drive » imaginé dans l'urgence de la crise COVID dans les maternités et les centre de PMI pour surveiller l'apparition ou l'évolution d'un ictère à l'aide d'un bilirubinomètre pour les nouveau-nés rentrés à domicile précocement.

Les liens avec les maternités ont été modifiés par le confinement avec la mise en place des sorties précoces. Une coopération entre les sages-femmes libérales et les diverses maternités s'est développée. Cependant elle s'est nettement atténuée depuis mai 2020 mais reste présente.

### 2.2.2. La téléconsultation

Les six sages-femmes interrogées ont pratiqué la téléconsultation. Pour toutes, sa mise en place a été une aide afin de garder le contact avec leurs patientes pendant cette période compliquée. Pour la moitié (sages-femmes B, C et D), sa mise en place a été un renfort afin de maintenir à minima une activité libérale. Pour les autres, il s'agissait simplement d'une nouvelle façon d'exécuter une consultation qui s'insérait dans un réaménagement complet de leur pratique : « le maintien de l'activité s'est fait parce que je suis seule sur le secteur, que j'ai fait beaucoup de visite à domicile et que j'ai fait un peu de téléconsultation » (SF F).
### 2.2.2.1. Informations et mise en place

A la question « Où avez-vous trouvé des informations pour mettre en place la téléconsultation ? » les réponses ont été très variables. Pour les sages-femmes B et F les informations résultaient directement de la plateforme sur laquelle elles réalisaient des téléconsultations, à savoir Doctolib®. Pour trois autres sages-femmes il s'agissait d'informations venant de l'union régionale des professionnels de santé (URPS) qui a orienté les sages-femmes vers la nouvelle plate-forme des Hauts-de-France « Prédice » : « on nous a donné un serveur national, [...] qui s'appelle Prédice, qui a boosté un petit peu ses équipes pour que l'on puisse en bénéficier très rapidement. Je n'ai pas eu besoin de chercher de mon côté, ça nous a été proposé. »

Pour cinq d'entre elles, la mise en place de la téléconsultation a pu se faire facilement grâce aux réseaux de sages-femmes libérales, des conversations ainsi qu'avec l'aide du syndicat des sages-femmes. Une sage-femme membre de l'URPS a envoyé diverses informations sur la mise en place des téléconsultations ainsi que sur le logiciel à utiliser.

Ce qui est souvent ressorti des entretiens est que les informations émanant du conseil de l'ordre des sages-femmes, la CPAM et la direction générale de la santé (DGS) n'étaient pas claires. Ces informations relatent plutôt la mise en place de telle ou telle consultation en téléconsultation, l'arrêt ou le report de celle-ci, mais en aucun cas comment mettre en place et comment fonctionne le logiciel de téléconsultation, « on avait des recommandations de faire de la téléconsultation donc c'était à nous de nous débrouiller pour trouver le logiciel, savoir comment ça fonctionne ». Concrètement, les sages-femmes ont dû s'adapter aux diverses informations afin de mettre en place correctement la téléconsultation.

Quatre sages-femmes sur six mentionnent avoir utilisé la plateforme Prédice pour réaliser leurs téléconsultations. Parmi elles, les sages-femmes B et D ont également utilisé en complément une seconde plateforme qui est Doctolib® et/ou Zoom®, « Zoom c'était pour le coup pour les préparations à la naissance groupées. Sinon pour le reste c'était que Prédice. ». Deux autres ont également utilisé la plateforme QARE®.
### 2.2.2.2. Difficultés rencontrées sur la mise en place des téléconsultations

Deux difficultés ont été rencontrées : l’instabilité de connexion et les imprécisions sur la cotation des actes lors de la mise en route, « lors des téléconsultations c’était difficile quand les patientes n’avaient pas les bons outils pour se connecter », elles ont été « parfois obligé de finir par un appel téléphonique ».

Hormis les problèmes de connexion internet, on retrouve l’aspect financier avec le coût engendré pour réaliser des téléconsultations. La sage-femme C a dû souscrire à un abonnement de box internet pour avoir du haut débit, « je faisais du partage de connexion avant et là ce n’était plus possible du tout, il fallait mettre en place la fibre, du haut débit », une souscription qui a été alors précipitée par les conditions sanitaires. Les sages-femmes B et F ont cessé de réaliser des téléconsultations lorsque la plateforme Doctolib® leur a demandé de souscrire à un abonnement payant début septembre, allant de 40 à 60 euros par mois en supplément de l’abonnement mensuel qui par ailleurs n’est pas négligeable (environ 140€/mois). Lorsque cette plateforme est devenue payante, les sages-femmes l’utilisant se sont tournées vers des applications non médicales telles que WhatsApp® ou encore Messenger® pour réaliser les séances de préparation à la naissance en groupe.

Une des questions de relance des interviews, concernait la cotation des actes de téléconsultation, qui elle s’est effectuée aisément pour la totalité des sages-femmes, « on a eu des infos cotations par la CPAM ». Hormis pour la sage-femme D, c’était un parcours un peu plus complexe, notamment pour les femmes venant pour la première fois : il fallait « coter TCG et passer la carte vitale en dégradé, mais pour ça il fallait le numéro de rattachement d’organisme des patientes sauf que ça, elles l’avaient que sur leurs attestations de droits [...]... en plus de ça il fallait envoyer une copie de feuille de soin à la sécurité sociale... donc passer par plusieurs chemins ». D’après certaines sages-femmes, il n’y avait pas de cotation spécifique relative aux séances de préparation à la naissance par téléconsultation au début de l’épidémie, elles ont donc « coté comme une personne qui venait au cabinet finalement » jusqu’à la publication des nouvelles cotations disponibles pour les séances de préparation à la naissance.
2.2.2.3. Les avantages et les inconvénients de la téléconsultation.

Les sages-femmes ont souligné plusieurs avantages, tels que l'organisation des rendez-vous plus rapidement et plus facilement, ainsi qu'un gain de temps car en présentiel, la désinfection entre chaque patiente est nécessaire. La sage-femme C appuie le fait que l'ouverture des droits à la réalisation des téléconsultations a permis de majorer l'importance d'une certaine activité. A l'évidence, beaucoup de patientes appellent pour le renouvellement de leur ordonnance de contraception ou pour quelques conseils divers etc, et donc cela a permis que « toute demande de renseignements [...] pouvait être valorisée, en tout cas notre activité pouvait être valorisée par une téléconsultation. Chose qu'on ne fait pas forcément quand on répond au téléphone ou qu'on répond à un SMS ».

Pour la sage-femme B cela a permis de garder le contact avec ses patientes durant cette période particulièrement angoissante pour les futures mères. Ce qui a été également entendu concerne le lien créé avec les jeunes étudiantes et jeunes femmes impliquant la prévention, des questions sur la contraception, un temps de téléconsultation qui est apprécié par les sages-femmes et les patientes « ça a permis de dépanner certaines patientes, de répondre aux questions ».

Dans les avantages recensés, on retrouve également celui d'avoir eu la possibilité de poursuivre les séances de préparation à la naissance en distanciel. Les sages-femmes notent la participation des pères lors des séances « du coup ils étaient impliqués [...] après ça n'a pas tout fait, mais ça a permis de ne pas perdre de vue, d'impliquer les jeunes et les papas », mais également l'avantage pour les patientes alitées qui ne pouvaient pas se déplacer.

En conclusion, l'avantage qui a été le plus souvent cité par les sages-femmes interrogées concerne cette possibilité de garder un lien avec les patientes. Le second avantage porte sur le renouvellement de contraception à distance, « tout ce qui était petits soucis gynéco qui n'avaient pas besoin d'examen, renouvellement de pilule... c'était pratique. ».

Dans un second temps concernant les inconvénients, quatre sages-femmes sur six ont cité plusieurs problèmes liés à la réalisation des séances de préparation à la naissance. On retrouve pour commencer la limite imposée par la caméra et l'écran qui ne permet pas de suivre la gestuelle et les mouvements qu'effectue la sage-femme, surtout pour ce qui concerne « par exemple les ateliers, pour montrer le bain, pour montrer comment changer une couche
c'est compliqué en visio », puis les problèmes liés à la mauvaise connexion internet qui a parfois amené les sages-femmes à finir les séances par conversation téléphonique et pour finir l'absence de cotation spécifique ou encore l'impossibilité d'inclure plusieurs patientes sur le même créneau horaire avec le logiciel Prédice.

Des inconvénients plus spécifiques à la plateforme Prédice ont été relevés. Comme celui de la sage-femme D qui relate quelques défauts liés à sa sortie prématurée, sur le fait qu'elle n'était pas très bien élaborée, « Le logiciel [...] avait besoin d'ajustements car il n'avait pas été utilisé beaucoup par les professionnels ». De plus, sur les six sages-femmes interrogées, trois d'entre elles soulignent le fait que le logiciel ne fonctionnait pas très bien et que de plus, « les applis ne sont pas non plus super bien élaborées [...] on n'a pas été formé(e)s au logiciel qui est très complexe mais qui a l'air très complet... ». Le manque de formation a également été rapporté par plusieurs sages-femmes, « Mais après ça a permis de faire sortir l'application plus tôt, mais bon on a jamais eu de formation dessus... on a eu quelques feuilles de présentation mais on ne nous a jamais expliqué comment utiliser l'appli ». De plus, la sage-femme D évoque un point important lié à l'envoi non sécurisé des ordonnances aux patientes par ce logiciel « on envoyait des liens par mails, soit on se connectait avec Zoom ou avec Prédice et on envoyait les ordonnances avec d'autres applications ». Plus généralement, la sage-femme F mentionne la limite de l'écran pour le dépistage et l'impossibilité de réaliser un examen clinique.

#### 2.2.2.4. L'absence d'examen clinique.

On retrouve deux groupes distincts concernant l'avis des sages-femmes sur l'absence d'examen clinique liée à la distance. Une première moitié de sages-femmes interrogées a déclaré ne pas être gênées par l'absence d'examens cliniques. Elles ont suivi les recommandations du CNOSF. Pour elles lorsque cela nécessitait un examen clinique, les patientes prenaient rendez-vous au cabinet et cela était considéré comme une « urgence », « s'il y avait besoin on programmait une consultation en présentiel. », elles précisent qu' « il fallait faire la part entre celles qui avaient besoin de venir au cabinet et celles qui n'en avaient pas besoin ».

Pour l'autre moitié, cela était plus complexe. Pour elles, la distance freine le dépistage, de même lorsque l'interrogatoire est confus ou qu'il indique la nécessité d'un examen clinique complémentaire.
Pour les patientes non connues avant le confinement, des limites ont été posées puisqu'aucun examen clinique n'avait jamais été réalisé, « c'est le gros désavantage des téléconsultations, ça te limite. ».

A la question « Souhaitez-vous continuer la téléconsultation même si les consultations ont repris en présentiel ? », quatre sages-femmes sur six ont répondu oui, mais ont également indiqué n'y avoir que peu de demande de la part des patientes. Aujourd'hui elles préfèrent se déplacer au cabinet. Les sages-femmes C et D pratiquent toujours la téléconsultation dans le cadre des séances de préparation à la naissance en groupe, les consultations de prévention pour les jeunes filles, ainsi que pour les patientes alitées qui ne peuvent pas se déplacer. Les sages-femmes E et F ne souhaitent plus réaliser de téléconsultations pour des raisons personnelles telles que : « je ne suis pas trop écran », « je ne suis pas fan, fan, après c'est pratique », « je ne comprends pas comment on fait pour soigner les gens derrière un écran ».

### 2.2.3. Intérêt de maintenir les droits de la téléconsultation aux sages-femmes

Lors des différents entretiens, afin d'identifier l'intérêt de maintenir la réalisation des téléconsultations par les sages-femmes il a semblé évident de poser la question sur les limites identifiées de celle-ci. La principale limite pour toutes les sages-femmes libérales interrogées concerne l'absence d'examen clinique qui fait également partie des inconvénients. On retrouve également d'autres critères, tels que l'impossibilité de multiplier les patientes sur le même créneau horaire pour les séances de préparation à la naissance en groupe.

On retrouve une nouvelle fois la limite concernant l'envoi des ordonnances via une plateforme non sécurisée. La sage-femme A évoque et propose l'idée de créer une plateforme plus sécurisée ressemblant à celle des laboratoires, « il faudrait avoir une plateforme où les patientes récupèrent leurs ordonnances avec un code, de manière sécurisée ». Toujours dans les limites identifiées, les sages-femmes A et C ont parlé du contact avec la patiente, qu'être derrière une caméra était vraiment différent qu'être en face de la patiente. Le climat de confiance étant plus compliqué à mettre en place mais également que recevoir ses patientes permettait de percevoir des choses, l'une d'elle précise également qu'« on fait quand même une profession, je ne sais pas si tactile est le mot [...] et que parfois la confiance est plus difficile à acquérir par téléconsultation que par consultation ».
Malgré les limites qu'impose la consultation à distance, toutes les sages-femmes ont déclaré que prolonger son utilisation en dehors de l'état d'urgence sanitaire serait intéressant. Ce qui est souvent ressorti lors des différents entretiens concerne l'intérêt de la conserver au cas par cas, notamment pour les patientes alitées et la prévention comme cité ci-dessus.

A la question « Est ce qu'aujourd'hui vous diriez que votre pratique a été modifiée par la crise sanitaire ? », quatre sages-femmes ont répondu oui et précisent que ces modifications ont eu lieu principalement au moment du premier confinement. Ce qui a été modifié concerne pour cinq sages-femmes la désinfection ainsi que les normes d'hygiènes qui ont été renforcées avec un temps de désinfection non négligeable qui demande à espacer les consultations d'environ 5 minutes, et donc que « ça nous demande plus de temps ». Un autre item important qui a été modifié par la COVID-19 concerne le lien entre les sages-femmes libérales, avec une vraie solidarité créée entre elles « après c'est vraiment le lien avec les SF libérales qui a vraiment changé, ce qui a été bien et qu'on gardera ! ».

Pour conclure les entretiens, il a été proposé aux sages-femmes libérales d'ajouter un mot si elles le souhaitaient. La sage-femme D met ainsi en avant le souhait de voir des améliorations apportées à la plateforme Prédice, puisqu'elle est assez complexe ainsi qu'avoir la possibilité d'être formée à son utilisation, « il faudrait un peu uniformiser tout ça [...] rassembler les informations dans un seul dossier [...] il faudrait que ce soit plus simple ou alors faire une formation pour les SF, pour nous dire comment l'utiliser... ». Deux sages-femmes ont ajouté à ce moment ne souhaiter qu'une chose, le retour avec impatience à la norme, elles ne rêvent que de revoir de manière permanente leurs patientes.
# DISCUSSION ET PROPOSITIONS

L'objectif principal de ce travail est de décrire comment les sages-femmes ont adapté leur activité libérale pendant la crise sanitaire. Pour cela, un travail en deux temps a été mené auprès des sages-femmes libérales de la Somme sur la période février à mars 2021. Les résultats obtenus vont être confrontés avec les sources issues de la littérature.

## 1. ANALYSE DES POINTS FORTS ET LIMITES DE L'ETUDE

### 1.1. Limites

La première limite de cette étude concerne le nombre de participants. Cette étude a été menée sur une période d'un peu plus d'un mois, nous avons regretté l'indisponibilité des 29 sages-femmes qui n'ont pas répondu à nos 3 appels. Malgré un travail conséquent sur le département de l'étude, un autre département ou une autre région aurait permis une comparaison des informations reçues sur la mise en place de la téléconsultation ainsi que sur les différentes plateformes utilisées.

### 1.2. Points forts

Le premier point fort est l'actualité du sujet traité : la modification de l'activité des sages-femmes libérales pendant la crise sanitaire. Peu d'études ont pu être réalisées sur ce thème à l'heure actuelle. Certaines sont en cours. Le second est que la réalisation des entretiens semi-directifs est un atout concernant ce sujet, car les sages-femmes interrogées ont pu livrer leurs expériences et s'exprimer librement. Le nombre d'entretiens réalisés est moindre, il nous a cependant permis d'établir une illustration de l'adaptation des sages-femmes face à la crise et à l'utilisation de la téléconsultation : d'autant plus que nous avons perçu une saturation des données.

Le dernier point fort est la réalisation d'un entretien test afin de vérifier la grille d'entretien ainsi que de l'améliorer ou de mieux la cibler pour son élaboration définitive. On peut également identifier le fait que cette étude a permis aux sages-femmes de prendre conscience du potentiel de la consultation à distance.
## 2. ANALYSE DES RESULTATS

La première hypothèse concernant l'impact de la crise sanitaire sur l'activité professionnelle des sages-femmes libérales a été validée. Certaines activités, comme la rééducation du périnée, les séances de préparation à la naissance et les consultations de prévention gynécologiques ont dû être annulées tandis que d'autre comme le suivi à domicile dans le cadre des sorties précoces et la téléconsultation ont dû être développées.

Dans notre étude, toutes les sages-femmes interrogées ont répondu que leur activité avait été fortement impactée avec une diminution de plus ou moins 50%. Afin de permettre la continuité des soins, différentes recommandations ont vu le jour avec la mise en place de nouvelles alternatives (téléconsultations et sorties précoces). Ces recommandations leur ont permis d'adapter leur activité à diverses périodes de la pandémie.

Nos résultats rejoignent ceux de P.A Migeon et J. Delet. P.A Migeon qui a retrouvé dans son étude de cohorte réalisée entre avril et mai 2020 que les sages-femmes ont su faire preuve d'une grande adaptabilité. Elles ont fait évoluer leurs pratiques en réalisant des téléconsultations ce qui a permis de garder un contact et de rassurer les patientes [6]. L'article de J. Delet souligne les adaptations qui ont été mises en places en Martinique, notamment les séances de préparation à la naissance en téléconsultation avec un maximum de quatre patientes et davantage de visites à domicile comme dans notre étude [22].

Deux dispositifs sont à souligner depuis le début de la crise sanitaire. L'un correspond à l'instauration des sorties précoces et l'autre à la dérogation des téléconsultations pour les sages-femmes et à l'extension de leur droit de prescription dans ce cadre (arrêt de travail).

Un des points forts du confinement concerne la mise en place des sorties précoces. Dans notre étude nous avons noté que les sages-femmes libérales ont été contactées soit par les équipes des maternités soit par les patientes elles-mêmes, afin d'organiser un suivi à domicile. Les sorties précoces ont été une activité développée par les sages-femmes, ce qui a permis d'établir une balance entre une diminution de l'activité au cabinet et une augmentation des visites à domiciles. Nos résultats sont également soutenus par ceux de J-M. Hascoët qui souligne cette mise en place dès la 48ème heure de vie systématiquement organisées avec un relais sage-femme à domicile, dans un article publié en juin 2021 [23], [22]. De même C. Foulhy, parle d'un « maillage ville-hôpital ». Son article expose la crise sanitaire comme une
période qui doit amener les professionnels de santé à réfléchir sur la façon d'améliorer l'organisation future de la profession : en renforçant et/ou développant les liens ville-hôpital, en privilégiant les séjours courts en hospitalisation avec un lien libéral à la sortie et également en permettant de poursuivre la téléconsultation [24]. On en déduit que la prise en charge à domicile par la sage-femme dans ce contexte de pandémie et, de surcroît, de confinement, est apparue indispensable pour assurer la continuité des soins. Concernant aussi bien le suivi des mères que celui des nouveau-nés afin d'éviter des retards de prise en charge et de réitérer les messages de prévention.

Le second point fort du premier confinement concerne la dérogation pour la réalisation des téléconsultations par les sages-femmes. Le collège national des sages-femmes et la HAS ont élaboré des conduites à tenir sur l'utilisation de la téléconsultation [9], [14]. Nous avons noté lors du sondage téléphonique préliminaire que les sages-femmes ont utilisé la téléconsultation pour garder un lien avec leurs patientes afin d'assurer leurs suivies et/ou délivrer des informations, résultats qui sont confirmés par ceux de P. Simon. Dans l'ouvrage concernant la télémédecine spécialisée hors parcours de soin, publié en 2021, la pandémie a lancé l'intérêt de l'usage de la téléconsultation dans la surveillance des grossesses [25]. Il y a eu une utilisation exponentielle de la téléconsultation entre mars et mai 2020. Effectivement, un rapport souligne que 5,5 millions de téléconsultations ont été réalisées. De quelques milliers par semaine avant les mesures de confinement, le nombre de téléconsultations atteint environ un million par semaine. Mais la décroissance a été très nette fin mai 2020 avec 650 000 téléconsultations réalisées par semaine [18].

Certains facteurs ont conduits les sages-femmes à moins pratiquer la consultation à distance après le premier confinement. On retrouve parmi eux : la reprise de la majeure partie de l'activité en présentiel, le choix des patientes de revenir au cabinet plutôt qu'avoir une téléconsultation et pour certaines sages-femmes l'absence d'attrait personnel pour cette technique. Les résultats obtenus par le sondage préliminaire nous informent qu'aujourd'hui, deux sages-femmes libérales utilisent toujours la téléconsultation. Ces résultats sont similaires avec les chiffres très récents retrouvés sur le site MindHealth qui montrent que la téléconsultation chez les médecins généralistes est passée de 27% en avril 2020 c'est-à-dire lors du 1er confinement, à 6% en avril 2021 soit une année après [26]. En septembre 2020, M. Monziols énonce que trois quarts des médecins généralistes ont mis en place la téléconsultation depuis le début de la pandémie alors que moins de 5% la pratiquaient
auparavant. Au cours de la première semaine du déconfinement, sept médecins sur dix ont réalisé au moins une téléconsultation [40]. On en conclut donc qu'après le premier déconfinement, les recommandations de la HAS ainsi que la révision des mesures sanitaires ont entrainé une diminution de la pratique des téléconsultations. Il faut tout de même souligner qu'il y a davantage de professionnels de santé qui réalisent des téléconsultations aujourd'hui qu'avant la crise sanitaire.

Pour les sages-femmes, les informations sur les cotations de téléconsultations sont apparues très claires et rapides. Elles n'étaient pas complètes au début de la crise sanitaire avec parfois quelques cotations oubliées, ce qui a amené certaines sages-femmes à coter comme une consultation en présentiel.

Parmi les points positifs de la téléconsultation, certaines sages-femmes ont souligné la possibilité de coter des consultations téléphoniques. Pour rappel, les consultations par téléphone ont été autorisées selon certains critères dérogatoires dont la grossesse faisait partie [27]. Cela a permis à certaines sages-femmes de valoriser leur activité téléphonique. Lors de nos entretiens, les sages-femmes ont émis le fait qu'une majeure partie de leurs patientes demande des conseils via les appels, les mails ou encore les SMS. Un temps d'écoute notable. Ce point de vue est retrouvé dans la littérature : les médecins pratiquant la téléconsultation évoquent l'avantage apporté par la rémunération des conseils médicaux téléphoniques et de l'accompagnement qui était fait gratuitement auparavant et qui était réalisé le plus souvent en dehors de leurs horaires de consultation [28].

Nous retrouvons dans la littérature que l'usage de la télémédecine est susceptible de réduire l'impact de la désertification médicale et paramédicale sur les territoires [31]. Un point également soutenu par E. Carretier qui décrit la télémédecine comme un réel support médical en réduisant l'isolement des patients et en permettant de détecter les situations à risques. Le dispositif de la téléconsultation aurait une utilité surtout dans les déserts médicaux, les populations isolées ou les zones géographiques peu peuplées [32]. Selon M. Monziols, c'est d'abord dans les zones les plus touchées que les téléconsultations ont été le plus nécessaires et ce sont donc ces médecins, en priorité qui ont dû apprendre à surmonter d'éventuelles difficultés [33].
La deuxième hypothèse est validée : la téléconsultation a pris une place importante dans l'adaptation de l'activité des sages-femmes. Elle leur a été bénéfique pendant le premier confinement. Certaines sages-femmes pensent qu'il s'agit d'un atout et imaginent maintenir cette activité après l'état d'urgence sanitaire.

Nos résultats montrent que les réponses recueillies concernant la téléconsultation sont très variées. Pour certaines sages-femmes ce fut une bonne alternative en début d'épidémie. Mais suite à l'annonce du second confinement en octobre, les recommandations du CNSF ont été révisées et les consignes ont été de favoriser le distanciel, dès que possible. Ce qui pourrait expliquer qu'à partir de fin mai 2020, les sages-femmes ont repris leur pratique au cabinet et très peu voire plus du tout de téléconsultation. Les principales activités encore réalisées à distance sont la préparation à la naissance en groupe ou les conseils de prévention par téléphone.

Dans l'article d'A. Cayol, nous retrouvons l'information qu'une fois le pic de la crise sanitaire passé beaucoup de patients demandaient à continuer les téléconsultations. Les raisons identifiées sont : de nombreux avantages tels que le gain de temps et d'argent lié à l'absence de déplacement ainsi que l'accès à des soins facilités [29]. Toutefois cette demande n'a pas été relevée au cours de nos entretiens. Trois sages-femmes ont même indiqué que les patientes n'en faisaient pas la demande et préféraient se déplacer au cabinet.

En effet, l'utilisation de la téléconsultation peut s'accompagner de certaines difficultés qui pourraient expliquer le souhait des sages-femmes et des femmes de ne pas poursuivre ce mode de consultation. Lors de nos entretiens, des sages-femmes ont mis en avant certains inconvénients tels que : l'absence d'examen clinique, l'impossibilité de percevoir l'attitude de la patiente à travers l'écran, ainsi que les problèmes de connexion internet qui parfois pouvaient rendre inaudible le discours de la patiente. Ces observations rejoignent celles de X. Dandoy qui décrit un affaiblissement de la communication non verbale lors de la téléconsultation. Il ajoute également un débit insuffisant, le déficit de communication non verbale entre le patient et le professionnel.

Une étude menée en Californie met en avant la télémédecine comme offrant de nouvelles opportunités afin d'améliorer la qualité des soins dispensés. Mais elle souligne également les changements dans les interactions entre le patient et le professionnel.
Plusieurs de ces changement ont été positifs, mais il reste à savoir si d'autres (tels que l'absence d'examen physique ou de contacts) pourraient avoir un impact négatif sur la communication patient-praticien ou sur la propension des patients à révéler leurs préoccupations ce qui pourrait affecter leur prise en charge [27].

L'absence d'examen clinique lors d'une téléconsultation est un sujet souvent évoqué par les sages-femmes interrogées lors des entretiens. Trois sages-femmes sur six ont été vraiment contrariées de ne pas examiner les patientes et ont parfois donné un rendez-vous pour compléter la téléconsultation. Ces résultats sont comparables avec ceux de B. Davin-Casalena qui évoque les difficultés rencontrées par les médecins généralistes lors de son utilisation. Plus de la moitié des médecins qui l'ont utilisée estiment que l'examen clinique en présentiel reste souvent ou systématiquement indispensable [27].

Parallèlement, nos différentes recherches ont montré qu'une majorité des sages-femmes sont prête à poursuivre l'expérience de la téléconsultation (quatre sur six). Les instances ont estimé que le recours à la téléconsultation devrait s'inscrire dans la durée et ne pas se limiter à la crise sanitaire [6].

Cependant, la prise en charge à 100% des téléconsultations par téléphone depuis le premier confinement, qui était un véritable avantage pour tous les professionnels de santé n'a pas été poursuivi. En revanche la dérogation concernant son utilisation était liée à l'état d'urgence sanitaire. La fin de l'état d'urgence sanitaire a été actée le 1er juin 2021 ce qui a entraîné par conséquence la fin de cette dérogation le 2 juin 2021 [30].

Au début de la pandémie, les consultations à distance ont permis d'assurer une continuité des soins ainsi que de maintenir un lien avec les patientes. Il est important de rappeler ici que la téléconsultation est un outil complémentaire dont l'utilisation est liée aux conditions sanitaires, elle ne se substitue pas au présentiel. Elle a permis d'apporter un nouvel éclairage sur la pratique médicale des professionnels de santé, cependant il est important d'identifier et de connaître les limites à son utilisation.
La troisième et dernière hypothèse est partiellement validée, nous avons mis en évidence trois types d'aides : les informations réactives des syndicats et réseaux de sages-femmes libérales, les recommandations pour la pratique clinique du collège des sages-femmes et du conseil de l'ordre départemental et les aides financières des organismes.

Les sages-femmes libérales rencontrées ont reçu un soutien par les syndicats de sages-femmes, par les sociétés savantes et leurs collègues, mais se sont peu senties soutenues par le conseil de l'ordre des sages-femmes et par le gouvernement en raison des délais des informations délivrées. Dans la littérature, nous retrouvons que les institutions représentatives des sages-femmes se sont coordonnées pour communiquer d'une seule voix sur les modalités à mettre en place. Les institutions en question comprennent : l'ordre, le collège, l'organisation nationale syndicale des sages-femmes, l'association nationale des sages-femmes libérales (34). Ces informations vont dans le sens apporté par les sages-femmes interrogées, elles ont été informées des activités à suspendre et des activités à développer, cependant, les modalités pratiques de mise en place manquaient.

Cette information est également retrouvée dans l'article de J. Delet. Dans ce contexte sanitaire, les recommandations ont été publiées par l'organisation mondiale de la santé, le haut conseil de la santé publique et le conseil national professionnel de gynécologie et obstétrique. Il s'agit de recommandations portant sur les mesures barrières, la prise en charge des cas d'infection confirmés, la pratique des échographies ainsi que le suivi des femmes enceintes et le suivi postnatal [22]. Les sages-femmes ont souligné lors des entretiens la mise en place des téléconsultations qui avait pu se faire facilement grâce aux réseaux de sages-femmes libérales, des conversations et du syndicat. Nos résultats sont donc soutenus par l'article de F. Vial. Au début de l'épidémie, les publications en obstétrique étaient très peu nombreuses, rendant d'autant plus difficile l'anticipation des prises en charges. La transmission efficace de l'information entre le personnel médical et paramédical était un véritable défi. La rapidité d'évolution de la pandémie, des connaissances, des procédures ont été une difficulté importante. La création de groupes WhatsApp® pour la diffusion d'informations purement structurelles et matérielles a également permis de favoriser l'information dans les équipes [35].
Concernant le soutien apporté par le gouvernement, toutes les sages-femmes n'ont pas reçu d'aide financière de l'Etat dès le début de la pandémie afin de surmonter l'impact de la crise sanitaire. Parmi les sages-femmes interrogées, trois mentionnent l'aide de la caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes (CARCDSF) d'un montant de 1000euros. Cette aide individuelle a été statuée au cas par cas selon la situation du professionnel de santé. De plus, dans la littérature, nous retrouvons les mesures d'accompagnement pour les sages-femmes, avec une suspension des cotisations pour six mois, comprenant ainsi : avril, mai, juin, juillet, août et septembre 2020. Cette suspension entraine un règlement étalé de leurs cotisations sur douze mois à partir de juillet 2021 jusqu'à juin 2022 [36]. Cet aspect n'a été évoqué que pour une seule sage-femme lors des entretiens.

Afin de soutenir les professionnels de santé, l'assurance maladie a versé des aides financières. Des éléments similaires sont retrouvés dans l'article de M. Monziols. En plus des importantes modifications de rythme d'activité des médecins, la pratique de la médecine générale a connu un changement notable pendant la pandémie avec le recours massif à la téléconsultation dont l'usage a été facilité par l'assurance maladie [33]. La prise en charge des indemnités journalières des professionnels de santé libéraux par l'assurance maladie a été révisée. En temps d'avant crise, les professionnels de santé libéraux bénéficiaient d'indemnités journalières variant entre 19 et 57 euros par jour en fonction de la catégorie professionnelle [37]. Dans ce cadre d'épidémie de la COVID-19, certaines situations peuvent amener les sages-femmes libérales à bénéficier de ces indemnités qui ont été valorisées à hauteur de 112 euros par jour. Pour en bénéficier, des conditions ont été définies telles que : le diagnostic clinique ou biologique d'infection à la COVID-19 entrainant un arrêt de travail, la garde d'enfants de moins de 16 ans (critère possible pendant le premier confinement puis renouvelé en septembre) ou encore lorsque le professionnel de santé est vulnérable, une vulnérabilité qui est définie par des critères spécifiques [38]. Une sage-femme a évoqué avoir perçu des indemnités journalières dans le cadre de la garde d'enfants pendant l'entretien.

L'union de recouvrement pour la sécurité sociale et les allocations familiales (URSSAF) a réalisé un panorama concernant les mesures d'accompagnement lié à la COVID-19 (Cf Annexe XII) qui permet d'avoir un visuel sur l'ensemble des aides financières.
Lors des entretiens, les sages-femmes ont toutes mentionné avoir avancé les frais de matériels avant d'obtenir rapidement une dotation spéciale en pharmacie. Cependant, dans l'attente de cette dotation, les sages-femmes ont vécu sur leurs réserves de masques qui parfois étaient périmés. Les sages-femmes ont été soutenues financièrement lors de l'état d'urgence sanitaire malgré un démarrage tardif des aides. En confrontant avec la littérature, les mêmes informations sont retrouvées. Les sages-femmes ont été considérées comme non prioritaires et donc sous-dotées. Il est noté dans un article paru en octobre 2020, qu'elles se sont heurté à des difficultés répétées pour bénéficier du matériel indispensable pour prendre en charge leurs patientes [34]. Cependant, il s'agit de difficultés passagères puisque les aides ont été rapidement mises en place, c'est-à-dire avant le premier déconfinement de mai 2020.

### 3. PROPOSITIONS ET OUVERTURES

Les entretiens ont mis en valeur combien la crise sanitaire a impacté le réseau ville-hôpital. Au début de la pandémie, il a été observé le développement d'une collaboration entre les maternités et les sages-femmes libérales. Cependant, ce lien n'aurait pas perduré dans le temps d'après les sages-femmes interrogées, il se serait estompé dès le premier déconfinement. Depuis mai 2020, elles ont été peu sollicitées et peu contactées par les maternités pour organiser les sorties précoces. Ce sont les patientes elles-mêmes qui prenaient contact avec les sages-femmes libérales.

Il est intéressant de noter qu'afin de développer les sorties précoces au sein de leur maternité, certains services essayent aujourd'hui de développer le contact en anténatal en informant les patientes pendant leur suivi prénatal. Les patientes sont ainsi informées sur le fait de prendre contact avant l'accouchement avec une sage-femme libérale de leur secteur afin d'avoir une première approche et pour mettre en place un suivi de sortie précoce plus aisément. La crise sanitaire a donc permis à des maternités de mettre en place de manière pérenne les sorties précoces.

Certaines études comme celle de M. Kehila, ont pu démontrer que les sorties précoces semblent être une option sûre pour la mère et le nouveau-né sous réserve d'une information claire auprès de la patiente et du respect des critères de sélection. Dans son étude, le taux de ré-hospitalisation est faible et les raisons sont la plupart du temps : fièvre, douleurs au niveau de la cicatrice, infection de plaies, infection urinaire [39]. Même si nos chiffres sont très
faibles, les sorties précoces à la 48ème heure de vie du nouveau-né ont exposé d'après nos entretiens, un très faible taux de complications. Il serait intéressant d'utiliser cette période pour faire une étude épidémiologique afin d'évaluer le taux de complications des sorties précoces aussi bien pour le côté maternel que néonatal. Ces résultats peuvent interroger sur la durée des séjours hors crise sanitaire. Cela mettrait en avant l'intérêt, pour la continuité des soins, de développer les liens ville-hôpital. Une thèse de pédiatrie est actuellement en cours dans le département de la Somme. Elle porte sur le taux de ré-hospitalisation des nouveau-nés dans les 28 premiers jours de vie, elle cible en particulier la perte de poids et l'ictère néonatal. C'est une étude intéressante qui permettra d'adapter la prise en charge pour les nouveau-nés de sorties précoces ou de renforcer la surveillance.

Globalement, les sages-femmes libérales de la Somme ont su s'adapter aux conditions sanitaires et à la mise en place de la téléconsultation. Les sages-femmes sont avant tout des cliniciennes et la téléconsultation impose une distance. Son utilisation a permis de faire un point sur les activités qui sont essentielles telles que : l'examen clinique complémentaire, un contact physique et le relationnel. Le logiciel Prédice mis en place dans les Hauts-de-France semble être prometteur. Les sages-femmes interrogées ont souligné son intérêt pour la cohérence du dossier du patient et la délivrance des ordonnances, et ce, même si ce logiciel est sorti rapidement sans qu'une formation préalable n'est pu être mise en place. Les sages-femmes ont identifié quelques points à améliorer tels que : la mise à disposition d'un endroit sécurisé pour recevoir des résultats ou bien envoyer des ordonnances aux patientes, avoir la possibilité de réaliser une téléconsultation avec plusieurs participants sur le même créneau horaire, notamment pour les séances de préparation à la naissance en groupe qui sont, jusqu'à aujourd'hui impossibles sur la plateforme Prédice.

Lors des entretiens, quelques sages-femmes ont mentionné qu'une prolongation de la dérogation concernant la pratique de la téléconsultation serait intéressante. En effet, celle-ci a permis à certaines sages-femmes de valoriser leurs conseils téléphoniques en ayant la possibilité de coter leurs « temps de consultations » grâce à la cotation TCG. Les sages-femmes souhaiteraient dans le cas où la dérogation des téléconsultations ne serait pas prolongée, mettre en place une cotation spécifique pour coter un appel téléphonique lorsque celui-ci dépasse 15 minutes. Avec la fin de l'état d'urgence sanitaire, la dérogation concernant les appels téléphoniques a été suspendue en juin 2021.
Par le biais de cette étude, nous avons pu montrer l'intérêt des téléconsultations dans l'interaction patient-praticien afin de garder un lien. La pandémie de COVID-19 avec principalement son premier confinement a lancé l'usage de la téléconsultation dans la surveillance des grossesses. Elle pourrait ainsi être proposée en dehors d'une période de pandémie chez les parturientes qui ne peuvent pas se déplacer. Dans une publication de P. Simon, la télé-obstétrique permet de suivre à domicile des grossesses à risque grâce à la télésurveillance médicale, une surveillance qui est sous la responsabilité d'un médecin obstétricien qui peut également la confier à une sage-femme. Il précise également que la télésurveillance obstétricale des grossesses normales ou à risque de complications est une application ancienne de la télémédecine, notamment le télé-monitoring. Elle permet aux femmes éloignées d'un centre d'obstétrique d'être surveillées à distance sans être obligées de se déplacer une ou deux fois par semaine en présentiel, par exemple en cas d'hypertension gravidique. Il peut s'agir de grossesses normales ou de grossesses à risque [25].

Par ailleurs, la téléconsultation pourrait être un temps privilégié pour les mineures. En effet, les outils numériques sont largement utilisés chez les adolescents. Prendre un rendez-vous en ligne et pouvoir réaliser une consultation à distance présente plusieurs avantages. Les mineures ont ainsi un accès facilité à une téléconsultation tant par leur aisance avec le canal numérique, que par l'absence de déplacement physique. Cela leur permettrait d'avoir accès à la prévention et aux informations concernant la gynécologie et la contraception.
CONCLUSION

A travers cette étude, nous avons souhaité décrire comment les sages-femmes ont
adapté leur activité libérale pendant la crise sanitaire.

Notre étude a eu lieu en deux temps dans le département de la Somme : par un sondage téléphonique auprès de neuf sages-femmes libérales suivi d'un entretien pour six d'entre elles. Les entretiens ont permis de comprendre les facteurs qui ont influencé le maintien ou la suspension de certaines activités et la place que la téléconsultation a pu avoir dans la réorganisation des soins.

En effet, les sages-femmes ont su s'adapter en développant des activités telles que la téléconsultation et les sorties précoces. Elles ont pour cela, suivi les recommandations de bonne pratique en annulant les activités non-urgentes comme la rééducation du périnée, les séances de préparation à la naissance et les consultations gynécologiques de prévention.

Dans cette « réorganisation » du système de santé, la téléconsultation a pris une place importante lors du premier confinement en mars 2020 dans le cadre des mesures de distanciation sociale...

Cependant, la majorité des sages-femmes interrogées ont souligné l'importance du relationnel direct et de l'examen clinique. Deux d'entre elles ne souhaitent pas maintenir une activité en téléconsultation, même si elles conçoivent un intérêt possible dans le cadre des actions d'informations et de prévention. La majorité a mis en avant la forte demande des patientes de retrouver les consultations en présentiel.

La sage-femme est avant tout une clinicienne, elle a besoin d'examiner et d'établir un contact avec sa patiente pour réaliser le dépistage des risques médico-psycho-sociaux. La crise sanitaire a mis en avant l'importance du suivi médical, de l'accompagnement des personnes et de la collaboration pluri-professionnelle et du lien ville-hôpital, la téléconsultation a pu jouer un rôle d'outil complémentaire dont les limites ont été expérimentées.
# REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

## ARTICLES ET OUVRAGES

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# INDEX DES FIGURES ET DES TABLEAUX

<table><tr><td>Figure 1 : Point de repère sur les débuts de la crise sanitaire COVID-19</td><td>8</td></tr><tr><td>Figure 2 : Répartition des effectifs de sage-femme en activité par année</td><td>11</td></tr><tr><td>Figure 3 : Nombre de téléconsultations en 2020</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 4 : Diagramme de flux</td><td>27</td></tr></table>

<table><tr><td>Tableau 1 : Cotations de l'assurance maladie accordées aux sages-femmes</td><td>12</td></tr><tr><td>Tableau 2 : Evolution des activités autorisées ou annulées entre les deux premiers confinements</td><td>18</td></tr><tr><td>Tableau 3 : Evolution de l'activité depuis le premier confinement</td><td>32</td></tr><tr><td>Tableau 4 : Modalités d'utilisation de la téléconsultation par les sages-femmes libérales depuis le confinement de mars</td><td>34</td></tr><tr><td>Tableau 5 : Caractéristiques des sages-femmes rencontrées</td><td>35</td></tr></table>
ANNEXES

<table><tr><td>Annexe I : CNSF : Organisation des activités pour les sages-femmes libérales</td><td>64</td></tr><tr><td>Annexe II : CNSF : préconisations pour la pratique des sages-femmes en période de confinement</td><td>70</td></tr><tr><td>Annexe III : CNPSF : Fiche pratique de la téléconsultation sur la contraception</td><td>76</td></tr><tr><td>Annexe IV : Sondage préliminaire sages-femmes libérales</td><td>79</td></tr><tr><td>Annexe V : Guide d'entretien sages-femmes libérales</td><td>80</td></tr><tr><td>Annexe VI : Entretien sage-femme A</td><td>82</td></tr><tr><td>Annexe VII : Entretien sage-femme B</td><td>87</td></tr><tr><td>Annexe VIII : Entretien sage-femme C</td><td>92</td></tr><tr><td>Annexe IX : Entretien sage-femme D</td><td>97</td></tr><tr><td>Annexe X : Entretien sage-femme E</td><td>103</td></tr><tr><td>Annexe XI : Entretien sage-femme F</td><td>108</td></tr><tr><td>Annexe XII : COVID-19 : Panorama des mesures d'accompagnement</td><td>114</td></tr></table>
**Annexe I : CNSF : Organisation des activités pour les sages-femmes libérales.**

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# Fiche Covid-19 - Organisation des activités pour les sages-femmes libérales

Version du 25 mars 2020

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## CONSULTATIONS

Pour toute consultation, privilégiez la téléconsultation

Avant chaque examen vous devez contacter la patiente pour s'assurer du motif de consultation, définir que l'examen clinique est indispensable et s'assurer que cette consultation ne puisse pas être réalisée par téléconsultation.

Cependant, vous pouvez choisir en fonction de l'organisation de votre cabinet (salle d'attente, aération...), de votre activité et en fonction des patientes, de privilégier les visites au cabinet, à domicile ou une alternance des deux. Pour les consultations au cabinet, demandez à attendre à l'extérieur du cabinet pour éviter le passage en salle d'attente.

Vous pouvez alterner les consultations physiques et les téléconsultations pour favoriser l'aération de votre pièce pendant la téléconsultation.
## Consultations obstétricales

Nous préconisons de maintenir les consultations de grossesse du 4ème mois (pour écoute des BDC) et du 3ème trimestre (7è, 8è et 9è mois pour dépistage des complications obstétricales dont HTA) au cabinet. Une de ces trois dernières consultations doit avoir lieu dans l'établissement d'accouchement, sauf si impossibilité. Les consultations du 1er trimestre peuvent être effectuées au cabinet si et seulement si la sage-femme peut effectuer le bilan sanguin de début de grossesse (organisation locale en collaboration avec les laboratoires).

Si la patiente présente des signes Covid19, la faire venir en fin de journée ou sur une plage dédiée.

Les téléconsultations sont à prioriser pour les autres motifs, voici des indications :

* Bilan Prénatal

* Préparation à la Naissance et à la Parentalité (Entretien Prénatal et séances de préparation) à maintenir car les patientes ont besoin d'accompagnement et d'écoute dans cette période difficile. Il sera utile d'axer ces séances sur les informations pratiques et la prévention liée à la pandémie Covid19.

* Consultations de suivi de grossesse du 1er trimestre. Pour la déclaration de grossesse, contactez l'échographiste pour qu'il/elle la fasse. Pour le 5ème mois, l'écho T2 permet de vérifier la vitalité foetale. Pour le 6ème mois, s'assurer des mouvements actifs foetaux.

NB : Ne pas hésiter à solliciter les autres professionnels que pourrait rencontrer la patiente (échographiste, pharmacien, ...) pour la prise de tension artérielle.

## Consultations gynécologiques (cf les recommandations du CNGOF du 22 mars)

* Reportez les consultations autant que possible.

* Pour les urgences, privilégiez la téléconsultation. Si signe d'appel nécessitant un examen clinique, voir la patiente au cabinet.

* Différez les changements de contraception (et rassurez les femmes sur l'efficacité du dispositif en cours, DIU et implants qui peuvent durer plus longtemps que les temps annoncés).

* Le renouvellement de la pilule peut se faire par le pharmacien pendant la période Covid-19.

* Pour l'instauration d'une contraception, la prescription d'une contraception œstro-progestative (après téléconsultation et vérification d'absence de FDR) peut être possible si la prise de tension artérielle est associée et réalisée par le pharmacien au moment de la délivrance en précisant sur l'ordonnance « à délivrer sous réserve d'une tension artérielle <14/8». En période épidémique, il n'est pas souhaitable de refuser l'initiation d'une contraception œstroprogestative si la seule raison est l'absence de mesure préalable de la tension artérielle.

**Rappel cotation :** les téléconsultations se cotent par le TCG = 25€. La CNAM a validé seulement cette cotation TGC de 25€ pour la téléconsultation.

Néanmoins, l'ONSSF appelle les sages-femmes libérales à coter les séances de PNP et l'EPP selon la tarification prévue en NGAP en faisant des Feuilles de Soin Électroniques (FSE) en mode dégradé.
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## VISITES À DOMICILE

À limiter autant que possible

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### Monitorings

Privilégier les ERCF au cabinet sans le conjoint quand la pathologie obstétricale le permet. En effet, il est plus facile d'assurer une hygiène stricte au cabinet qu'à domicile (gestes barrières, désinfection matériel...).

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### Sorties de maternité

Discuter avec la patiente de la meilleure organisation possible. Vous pouvez prévoir une visite immédiatement après la sortie puis décaler la suivante le plus tard possible. Si possible la faire venir au cabinet sans le conjoint, sauf si la patiente doit se déplacer en transports en commun.

Réfléchir à la possibilité d'alterner les visites/consultations et les téléconsultations, néanmoins il est impératif de revoir le bébé entre J6 et J10 (cf recommandations de l'HAS de 2014 sur les sorties de maternité après accouchement).

Adaptez les modalités de surveillance de la mère et du nouveau-né en fonction des situations, de l'interrogatoire et des ressources locales (bilirubinomètre notamment).

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## HYGIÈNE LORS DES VISITES À DOMICILE

Pour toute visite à domicile, voici les conseils d'hygiène :

* Essayez au maximum d'espacer vos visites à domicile ;

* En amont de la visite, demandez aux patientes de désinfecter (si possible à la javel) deux surfaces pour pouvoir poser votre matériel ;

* La visite se déroulera dans une seule pièce où seuls la patiente et le nouveau-né seront présents ;

* Prendre le strict nécessaire en terme de matériel pour éviter au maximum les contaminations, idéalement mis dans un sac jetable ou facilement désinfectable. Ne pas prendre ordinateur, tablette ou téléphone. Vous noterez les consultations après la visite ;

* Lavez-vous les mains avec de préférence, avec une friction SHA, avant et après la visite ;

* Portez un masque chirurgical si vous en avez un ;

* Portez une blouse si possible ;

* Désinfectez votre matériel après utilisation et avant de le ranger ;

* Laissez la patiente ou accompagnant vous ouvrir les portes, prendre les objets personnels... pendant toute la durée de la visite ;

* Pour les monitorings, n'utilisez pas vos sangles, mais prenez collants ou écharpes chez la patiente. Pensez à nettoyer le support de votre monitoring.
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## ORGANISATION DES SOINS (HÔPITAL / VILLE)

* Mettez vous en lien avec les professionnels de votre secteur (laboratoire, pharmacie, échographistes...) pour favoriser optimiser l'organisation des soins

* La meilleure solution est bien évidemment que votre réseau de périnatalité local centralise un maximum d'informations.

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## BILANS SANGUINS

Selon l'organisation locale avec les laboratoires, il est possible pour les sages-femmes de récupérer des kit de prélèvements et faire les prélèvements si vous voyez la patiente en présentiel pour les bilans sanguins ou vaginaux vraiment nécessaires.

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## COMMENT LIMITER LE RISQUE DE RAPPORTER LE COVID CHEZ SOI ?

* Changer de tenue professionnelle tous les jours

* Si possible se déshabiller au cabinet et mettre ses vêtements dans un sac poubelle fermé une journée et laver les vêtements. Si cela n'est pas possible, rentrer par le garage ou rester dans l'entrée et se déshabiller.
## GÉNÉRALITÉS COVID-19

Confrontés à une montée brutale de la deuxième vague de Covid-19, une deuxième période de confinement vient d'être annoncée. Face à ces nouvelles mesures, le CNSF fait un point sur les préconisations pour la pratique des sages-femmes.

La première vague a permis de constater que notre rôle médico-psycho-social est un rôle essentiel. Il ne doit pas être négligé dans nos préconisations et nos prises en charge.

D'autre part, certaines décisions prises en mars qui nous paraissaient, en tant que professionnels de santé, rationnelles ont été vécu parfois comme des violences pour les usagers. Il est donc essentiel que nous soyons extrêmement vigilants sur leur ressenti, en leur apportant une information claire afin d'obtenir un consentement éclairé et de s'inscrire dans une relation de confiance. Ceci est par exemple valable dès le type de consultation, entre le choix d'une consultation en présentiel ou une téléconsultation.

## GESTES & MESURES BARRIÈRE

Appliquez les mesures barrières (gestes barrières, distance physique, hygiène des mains, port du masque). Informez les patients quant à leur utilisation systématique et à leur intérêt. Ces mesures doivent être affichées dès l'entrée dans le service, le centre ou le cabinet.

## EQUIPEMENT DES SAGES-FEMMES

Vous devez toujours porter un équipement de protection individuel adapté :

* Masque chirurgical ;

* Tenue dédiée pour l'activité professionnelle et lavée quotidiennement.

Pour rappel, le masque chirurgical doit être changé toutes les 4 heures. Les masques en tissu ne sont pas recommandés pour les professionnels de santé.

Pour un acte à haut risque de contamination (tableau 1) ou si patiente suspectée ou confirmée et qu'il est impossible de reporter la consultation :

* Masque FFP2 ;

* Surblouse jetable (ou lavable à 60°) par dessus la blouse « traditionnelle » ;

* Charlotte à usage unique ;

* Lunettes de protection.

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## EQUIPEMENT DES PATIENTES

### Suivi de grossesse, suivi post-partum & suivi gynécologique

Masque systématique pour toutes les femmes en consultation dès leur arrivée dans le cabinet ou dans l'établissement de santé (masque personnel). Le masque est à garder en permanence et ne sera jamais retiré. Informer les femmes de cette consigne dès leur prise de rendez-vous.

### Suivi per-partum

Le CNSF préconise que la patiente asymtomatique puisse retirer son masque lors du travail et des efforts expulsifs. Le personnel soignant devra être équipé de masques FFP2, de charlotte, de lunettes de protection et de surblouse à usage unique (équipement pour acte à haut risque de contamination). Cet équipement sera à mettre en place avant le retrait du masque par la patiente. Il sera à retirer et éliminer avant toute sortie de la salle de naissance.

Les soins immédiats à la mère et au nouveau né devront dans la mesure du possible être réalisés dans la salle de naissance, limitant ainsi les interactions avec « l'extérieur ».

## PRÉSENCE ET ÉQUIPEMENT D'UN ACCOMPAGNANT

### Suivi de grossesse

Pour toutes les consultations, nous recommandons que la femme enceinte puisse être accompagnée par la personne de son choix avec un strict respect des mesures barrières dont port de masque obligatoire et absence de signes cliniques.

### Suivi per-partum

La présence du co-parent ou de la personne de confiance choisie par la parturiente est à encourager dès le début du travail. Les protocoles du service seront à respecter.

### À la maternité

Les visites à la maternité doivent se limiter à la présence du co-parent afin de favoriser la mise en place du lien parent-enfant ou de la personne de confiance choisie par la parturiente. Le CNSF recommande que le co-parent ou la personne de confiance asymptomatique puisse accompagner la mère et l'enfant tout au long du séjour et en respectant les mesures en vigueur.

Par ailleurs, le CNSF encourage les sorties précoces en relais avec les professionnels libéraux lorsque la situation médicale le permet.

### Suivi gynécologique & suivi post-partum (hors maternité)

Seul le nouveau-né peut accompagner sa mère dans l'ensemble des consultations programmées ou effectuées en urgence, y compris lors des visites à domicile post-accouchement.

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## ORGANISATION ET HYGIÈNE DU SERVICE / CABINET

Maintenir la distanciation physique dans les cabinets (plus d'1 mètre entre chaque personne ou groupe de personne) avec une grande vigilance pour les salles d'attente (espacement des chaises, absence de magasines, de jouets, ...)

Concernant l'hygiène des cabinets, se référer aux recommandations du Ministère des Solidarités et de la Santé. Rappelons toutefois qu'il est recommandé :

* d'aérer les espaces au minimum 3 fois par jour ;

* de se laver régulièrement les mains ;

* de renouveler le masque toutes les 4 heures ou aussitôt qu'il est retiré.

Toute personne intervenant dans les soins (personnel soignant, personnel administratif, étudiant...) présente dans le service ou cabinet doit avoir du matériel de protection individuel adapté. En cas d'indisponibilité de matériel de protection, le personnel doit être réduit au minimum nécessaire.

## ORGANISATION ET HYGIÈNE LORS DES VISITES À DOMICILE

Il est préconisé d'essayer au maximum de ne pas réaliser plusieurs visites à domicile successivement.

En amont de la visite, il est impératif que les patientes préparent votre venue (annexe 1). La visite se déroulera dans une seule pièce où seule la patiente (suivi grossesse) ou seuls la patiente et le nouveau-né (suivi post-partum) seront présents.

Vous devrez prendre le strict nécessaire en terme de matériel pour éviter au maximum les contaminations, idéalement mis dans un sac jetable ou facilement désinfectable. Pour les monitorings, n'utilisez pas vos sangles, mais prenez collants ou écharpes chez la patiente. La désinfection de l'ensemble du matériel sera faite avant la sortie du domicile.

Pour votre équipement, se référer à la partie « équipement des sages-femmes ».

## REPÉRER LES PATIENTES ET LES SOIGNANTS SYMPTOMATIQUES

Le « Screening », interrogatoire sur les signes Covid ou la possibilité d'être cas contact, doit être effectué avant chaque consultation.

Les patientes à risque ou susceptibles de l'être sont invitées à se faire dépister et devront avoir une prise en charge adaptée : report de la consultation ou téléconsultation si possible. S'il est impossible de reporter la consultation, il est recommandé de décaler le rendez vous en fin de journée ou sur une plage « COVID » dédiée.

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Le Haut Conseil de Santé Publique a actualisé les signes cliniques devant faire évoquer une suspicion de Covid-19 (20/04/2020) :

* Signes infectieux (fièvre à partir de 38°C, frissons)

* Signes classiques des infections respiratoires (toux, dyspnée)

Les manifestations cliniques suivantes, de survenue brutale, constituent des éléments d'orientation diagnostique du Covid-19 :

* Asthénie inexplicuée,

* Myalgies inexplicuées,

* Céphalées en dehors d'une pathologie migraineuse connue,

* Anosmie ou hyposmie sans rhinite associée,

* Agueusie ou dysgueusie.

Pour les patients symptomatiques, se référer à la fiche du Ministère des Solidarités et de la Santé concernant la prise en charge en ville de patients symptomatiques.

Rappeler l'intérêt pour les personnes de mesurer elles-mêmes leur température en cas de sensation fébrile, et plus généralement devant tout symptôme pouvant faire évoquer un Covid-19, avant de se déplacer, de se rendre sur leur lieu de travail, de rendre visite à une personne à risque de forme grave.

## GRIPPE & COVID-19

Comme tous les ans, la stratégie vaccinale anti-grippale en France a pour principal objectif de protéger les populations les plus à risque de décès et de complications graves de la grippe, dont les femmes enceintes quelque soit le trimestre de grossesse. Le CNSF rappelle qu'il est indispensable de proposer la vaccination anti-grippale aux femmes enceintes quelque ce soit le trimestre de grossesse.

Par ailleurs, il est fortement recommandé que les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère se fassent vacciner et ce dès le début de la campagne de vaccination anti-grippale.

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Préconisations du CNSF pour la pratique des sages-femmes en période de confinement
version du 29 octobre 2020 - 5 sur 9
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# ACTIVITÉ CLINIQUE

> La première priorité est de garder un contact régulier avec la femme quel que soit le motif de consultation.

## SUIVI DE GROSSESSE

Proposer le suivi en téléconsultation ou en présentiel (tableau 1) en fonction du risque obstétrical et de l'évolution de la situation clinique, mais aussi du contexte social et psychologique de la femme et du risque de violence intra-familiale (réponses rapides HAS suivi prénatal dans le cadre du COVID-19, 2020). Les modalités de déplacement des femmes sont également à prendre en compte dans le choix du type de consultation.

**Certaines consultations** comme les consultations de fin de grossesse, le suivi des grossesses pathologiques, l'entretien prénatal précoce et la consultation post-natale **sont à privilégier en présentiel**.

**Les séances de préparation à la naissance collectives** sont recommandées en téléconsultation pour limiter les déplacements et le risque de contamination.

Le CNSF rappelle que les femmes enceintes au cours du 3ème trimestre sont considérées comme vulnérables à la Covid 19, le CNSF préconise qu'elles puissent bénéficier d'un arrêt de travail si le télétravail à 100% n'est pas possible jusqu'au congé maternité.

Pour les **monitorings**, si possible les **favoriser au cabinet sans le conjoint** (exception des MAP sévères) sauf si nécessité de la patiente à prendre des transports en commun, afin de limiter les risques de contamination au domicile.

## SUIVI POST-PARTUM

**Toute l'activité liée au post-partum est à préserver** : sorties de maternité, consultation post-natale et rééducation du périnée. Ceci à la fois pour assurer un suivi médical continu mais aussi dans ce contexte anxiogène où le lien social est mis en difficulté.

**Les sorties précoces** (recommandations HAS, 2014) doivent continuer à être facilitées si le contexte clinique de la mère et l'enfant le permet et en fonction des ressources locales.

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Préconisations du CNSF pour la pratique des sages-femmes en période de confinement
version du 29 octobre 2020 - 6 sur 9
Pour les **sorties de maternité**, si possible favoriser les consultations au cabinet sans le conjoint, sauf si nécessité de la patiente à prendre des transports en commun. Il est possible d'alterner les visites / consultations et les téléconsultations. Adaptez les modalités de surveillance de la mère et du nouveau-né en fonction des situations, de l'interrogatoire et des ressources locales (bilirubinomètre notamment).

## SUIVI GYNÉCOLOGIQUE DE PRÉVENTION & ACTIVITÉ D'ORTHOGÉNIE

La téléconsultation est à favoriser (**tableau 1**), d'autant plus facilement que la patiente est connue. Le choix éclairé de la patiente et les modalités de déplacement des femmes sont également à prendre en compte dans le choix du type de consultation.

La vulnérabilité, les risques psycho-sociaux et le risque de violence intra-familiale doivent être évalués à chaque contact. Une première évaluation en présentiel est préférable et le présentiel doit être maintenu quelques soit le motif de consultation pour les patientes identifiées à risque psychosocial.

Les consultations qui pourraient être prioritaires en présentiel sont les consultations initiales de suivi ou premier contact avec la femme ainsi que les consultations liées à l'activité d'orthogénie.

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# Annexe III : CNPSF : Fiche pratique de la téléconsultation sur la contraception

CNP Sages-Femmes
168 rue de Grenelle
75007 Paris

## Fiche Pratique de téléconsultation de contraception
CNPSF - COVID19 (Mise à jour le 19 avril 2020)

**Contexte** : La pandémie actuelle nécessite une adaptation dans la prise en charge des patientes et des nouveau-nés. Parmi les mesures relatives à la lutte contre la propagation du coronavirus SARS-CoV-2, il est prévu que les sages-femmes puissent réaliser des téléconsultations (consultations à distance).

Le CNP SF a élaboré cette « **fiche Pratique de téléconsultation de contraception** » afin d'en préciser les modalités de réalisation. Elle est accompagnée d'une fiche « Fiche Contraception CNPSF COVID19 ANNEXE ». Enfin il est vivement conseillé de lire en amont la « fiche technique téléconsultation ».

### 1 - Organisation des téléconsultations de contraception

L'objectif principal est de maintenir une prise en charge adaptée pour éviter les grossesses non désirées.

"Les consultations de contraception, réalisées auprès des médecins, sages-femmes, en cabinet et en centre de planification, avec une **attention particulière pour les mineures, femmes victimes de violences, personnes non assurées sociales ou sans AME**.

La téléconsultation peut être utilisée. La délivrance des traitements est renouvelable en pharmacie sur présentation d'une ordonnance même expirée. La contraception d'urgence est accessible en pharmacie, avec gratuité et anonymat pour les mineur.e.s".

Le CNGOF conseille "d'organiser les demandes de consultation pour contraception de la manière suivante :

* Éviter une **consultation présentielle en première intention** sauf cas particuliers et préférer une téléconsultation (téléphone, visiophone, Skype ou similaire, messages écrits en cas de déficit auditif).

* La surveillance habituelle des femmes sous contraceptif est annuelle. La téléconsultation est acceptable pour :

* une **initiation de contraception hormonale** (pilule, patch, anneaux vaginaux),

* le **renouvellement de la contraception hormonale** (pilule, patch, anneaux vaginaux),

* pour un **suivi de contraception par LARC** (contraception réversible de Long-action = implant contraceptif, DIU),

* pour un **changement de contraception** : discuter de l'urgence à changer sa contraception pour les 3 mois à venir avec la femme.

* La consultation présentielle pour contraception chez une femme présentant des symptômes de COVID doit être **reportée après la fin de la période contaminante**.

Concernant les modalités de la téléconsultation, consulter la **Fiche technique téléconsultation pour les sages-femmes CNPSF COVID19**

Dans une annexe à cette fiche sont regroupés des outils facilitant :

* l'information, le choix, l'utilisation des moyens de contraception

* la prise en charge des migrant.e.s et des femmes non francophones en santé sexuelle.

### 2 - La dispensation et renouvellement des contraceptifs par les pharmaciens (pilule, patch, anneau vaginal)

Un arrêté publié le 14 mars 2020 autorise les pharmaciens à renouveler les ordonnances pour garantir les traitements jusqu'au 31 mai 2020.
Cet arrêté permet d'assouplir encore la disposition permettant aux pharmaciens de dispenser une pilule, patch, anneau vaginal contraceptif pour une **durée supplémentaire de 6 mois quand la prescription initiale datait de moins d'un an.**

### 3 - La contraception d'urgence

Pour rappel, la contraception d'urgence est également disponible, sans ordonnance, en pharmacie pour les femmes majeures (gratuite pour les femmes mineures). Dans ce cas, elle est non remboursée. La prescription médicale permet son remboursement par la Sécurité Sociale.

Il est conseillé d'associer une **prescription systématique de contraception d'urgence hormonale à toute prescription contraceptive hors LARC.**

https://www.choisirsacontraception.fr/urgences/la-contraception-d-urgence/que-faire-en-cas-de-probleme.htm

### 4 - La contraception oestroprogestative

Selon l'HAS, tous les contraceptifs oraux sont inscrits sur la liste 1, peuvent être délivrés pour une durée de 3 mois, et leur prescription peut avoir une **durée de 12 mois**.

Avant toute prescription initiale ou renouvellement :

* vérifier l'absence de contre-indications (accident thromboembolique, âge/tabac),

* vérifier l'absence d'éventuelles interactions médicamenteuses,

* La prise de tension artérielle être réalisée par un.e autre professionnel.le de santé (pharmacien.ne) ; il peut ainsi être précisé sur l'ordonnance « à délivrer sous réserve d'une tension artérielle inférieure à 14/8 ». Il est également possible de réaliser une automesure de la tension artérielle à domicile : https://www.ameli.fr/assure/sante/bons-gestes/petits-soins/prendre-tension-arterielle-domicile

* En période épidémique, il n'est pas souhaitable de refuser l'initiation d'une contraception oestroprogestative si la seule raison est l'absence de mesure préalable de la tension artérielle.

* Dans le cadre d'un suivi ou un renouvellement de contraception oestroprogestative, elle peut être reportée de quelques mois.

* Un bilan biologique préalable est inutile en l'absence de facteurs de risque cardiovasculaire et si la femme a moins de 35 ans.

* L'examen gynécologique préalable est inutile en l'absence de signe d'appel.

En cas de doute, il est préférable de prescrire un contraceptif progestatif microdosé.

### 5 - LARC

Selon le CNGOF, "le changement d'un LARC peut être reporté de quelques mois, la durée de son efficacité allant au-delà de l'AMM selon les études.

Rappel des dates limites et des principes de renouvellement (LARC) :

* DIU cuivre AMM : 5 ans /10 ans selon les modèles mais possible 10 ans voire 12 ans.

* Kyleena : 5 ans (pas d'étude au-delà).

* Mirena : 5 ans, possible 7 ans.

* Nexplanon : 3 ans, possible 5 ans.

Il est inutile de changer les DIU cuivre au-delà de 40 ans.

Il est inutile de changer les DIU LNG au-delà de 45 ans."

"Une consultation à distance permet d'évaluer si la pose d'un DIU ou d'un implant est possible et de la programmer dans les meilleures conditions en fonction du cycle ou de la contraception en cours.

Une téléconsultation préalable permet de préparer la pose de LARC, d'éviter une attente prolongée en salle d'attente et de limiter le temps de la consultation à la pose du LARC.

La recherche de chlamydiae chez les moins de 25 ans ou présentant des facteurs de risque peut être faite au moment de la pose du DIU."
## 6 - Les préservatifs

Rappel : pour les préservatifs remboursés, Eden® et Sortez couverts®, la prescription est renouvelable pour un an. Cette disposition a pour but la prévention des Infections Sexuellement Transmissibles, c'est pourquoi les femmes mineures ne peuvent prétendre à cette prescription dans le secret.

## 7 - Les femmes mineures

Les mesures spécifiques pour la prise en charge des mineures en termes de confidentialité et de gratuité sont maintenues.

# Bibliographie

## Cadre législatif et recommandations COVID 19 :

* https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/professionnels-de-sante/article/en-ambulatoire-recommandations-covid-19-et-prise-en-charge

* Arrêté du 14 mars 2020 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus covid-19, article 6 https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041722917&categorieLien=id

* Fiche "PRISE EN CHARGE HORS COVID-19", Ministère des Solidarités et de la Santé, 08/04/2020 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/soins-hors-covid-19.pdf

* Consultation pour contraception durant l'épidémie de COVID, CNGOF, 22/03/2020 http://www.cngof.fr/component/rsfiles/telechargement-fichier/fichiers?path=Clinique%252Referentiels%252FCOVID-19%252FCONTRACEPTION%2B-%2BIVG%2B-%2BCOVID%252FCovid-19-CNGOF-CS-contraception.pdf

## Rappel cadre législatif antérieur COVID 19 toujours en vigueur :

* Fiche mémo Contraception hormonale orale : dispensation en officine, HAS, Décembre 2013, Mise à jour juillet 2019 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-02/contraception_hormonale_maj_janv2015.pdf

* Arrêté du 21 novembre 2018 portant inscription du préservatif masculin lubrifié EDEN des Laboratoires MAJORELLE au titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/11/21/SSAS1830921A/jo/texte/fr

* Arrêté du 14 février 2019 portant inscription du préservatif masculin lubrifié SORTEZ COUVERTS ! du laboratoire POLIDIS au titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT0000381405198&categorieLien=id

* Contraception des mineures - Aide à la facturation https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4026/document/contraception-des-mineures-aide-facturation-medecin.pdf

<footnote>*Le CNP, a été créé conformément au décret no 2019-17 du 9 janvier 2019 relatif aux missions, à la composition et au fonctionnement des Conseils nationaux professionnels des professions de santé. Il figure dans la première liste de CNP reconnus par l'État (Arrêté du 20 août 2019). Il fédère les différents modes d'exercice de la profession de sage-femme. Il rassemble à ce jour, les organismes suivants :</footnote>

<footnote n="1">1. l'ANSFC : Association Nationale des Sages-femmes Coordinatrices,</footnote>

<footnote n="2">2. l'ANSFL : Association Nationale des Sages-femmes Libérales,</footnote>

<footnote n="3">3. l'ANSFT : Association Nationale des Sages-femmes territoriales,</footnote>

<footnote n="4">4. l'ANSFO : Association Nationale des Sages-femmes Orthogénistes</footnote>

<footnote n="5">5. l'APSF : Association Professionnelle des Sages-femmes,</footnote>

<footnote n="6">6. l'AFSFA : Association Française des Sages-femmes Acupuncteurs,</footnote>

<footnote n="7">7. la CNEMA : Conférence Nationale des Enseignants en Maîteutique,</footnote>

<footnote n="8">8. le CNSF : Collège National des Sages-femmes,</footnote>

<footnote n="9">9. l'ONSSF : Organisation Nationale des Syndicats des Sages-femmes,</footnote>

<footnote n="10">10. l'UNSSF : Union Nationale et syndicale des Sages-femmes,</footnote>

<footnote>Le Conseil National de l'Ordre des Sages-femmes siège de droit au sein du conseil d'administration du CNP-SF avec voix consultative.</footnote>
# Annexe IV : Sondage préliminaire sages-femmes libérales

Bonjour, je suis Ludivine BELLET, étudiante sage-femme en dernière année. Je réalise mon mémoire sur l'activité des SF libérale de la Somme pendant la crise sanitaire et notamment sur la téléconsultation. J'aimerais vous poser quelques questions, auriez-vous 3-4 minutes à m'accorder ?

**Question 1** : la crise sanitaire, et notamment la période du premier confinement a-t-elle modifié quelque chose dans votre pratique/activité quotidienne ?

- Oui / non

- Relance

o Si oui, de quelle manière ? Comment ?

o Concernant quelles activités ?

- La rééducation du périnée ?

- Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité ?

- Les consultations prénatales ?

- Les consultations de gynécologies ?

- Les visites à domicile ?

**Question 2** : Avez-vous mis en place des téléconsultations ?

- Relance

o Si oui, concernant quelles activités ?

o À quelle fréquence, en moyenne, réalisez-vous des téléconsultations ?

o Quelle place a pris la téléconsultation aux différentes périodes de l'épidémie de COVID ? (1er confinement, 2ème confinement, entre les 2 et maintenant...)

o Si non, pour quelles raisons ?

Ce premier contact me permet de savoir si votre activité a été impactée par la crise sanitaire et si vous avez mis en place des téléconsultations. Je voie que la téléconsultation a une place importante dans votre pratique professionnelle, accepteriez-vous que je vous rappelle pour approfondir lors d'un prochain rendez-vous téléphonique, afin de réaliser mes entretiens pour mon travail de recherche.

Si non, merci beaucoup d'avoir pris le temps de me répondre. Je vous souhaite une bonne journée.
# Annexe V : Guide d'entretien sages-femmes libérales

## INTRODUCTION

Bonjour je suis Ludivine BELLET étudiante sage-femme. Je vous remercie d'avoir accepté ce rendez-vous, il va durer environ une trentaine de minutes.

Cet entretien sera intégré à mon mémoire de fin d'étude. Son but est d'explorer comment vous avez réorganisé votre activité ainsi qu'identifier la place de la téléconsultation dans celle-ci pendant l'état d'urgence sanitaire.

Pour faciliter l'analyse de cet entretien ultérieurement, acceptez-vous que j'enregistre notre conversation ? Je vous rappelle que l'entretien est entièrement anonyme et que votre nom n'apparaîtra pas dans l'étude. Vous n'avez également pas l'obligation de répondre aux questions. Avez-vous des questions avant de commencer ?

## Concernant la réorganisation de votre activité libérale depuis le premier confinement

01 –Comment avez-vous dû réorganiser votre activité pendant le 1er confinement par rapport aux conditions sanitaires ? (l'impact)

Quantitatif : quelles activités suspendues/développées ?

Qualitatif : chiffrer en %

02 – Pour réorganiser votre activité avez-vous eu besoin d'aide ? Et où l'avez-vous trouvé ?

Aide : logistique (présence d'une salle d'attente, secrétariat, logiciels sécurisés), financière (assurance, prêt), matériels (masques, produits d'entretiens)

03 – Est-ce que vos liens avec les maternités ont été modifiés?

- Oui : un peu / beaucoup (question 04)

- Non

- Ca dépend des périodes

04 – Avez-vous été contactées par les maternités concernant les sorties précoces ?

Concernant le PRADO ? A quelle période avez-vous été contacté ? Et par qui ?

05 – Avez-vous dû renvoyer des patientes à la maternité suite à des complications ? (jaunisse

- saignements – infections) (coter)

## Concernant la place de la téléconsultation

06 – Selon vous, à quel point la crise sanitaire a impacté votre **planning** ?

07 – Pendant le premier confinement, la téléconsultation vous a-t-elle permis de maintenir une activité libérale ?

Diriez-vous qu'elle a été une aide ?
08 – Où avez-vous trouvé des informations pour mettre en place la téléconsultation ?
Est-ce que ça a été facile/difficile ? Et le conseil de l'Ordre des SF ? Les informations du
ministre de la santé ?

09 – Comment l’avez-vous organisé ? A travers quelle application réalisiez-vous vos téléconsultations ?

10 – Avez-vous rencontré des difficultés concernant la mise en place et l'utilisation de la téléconsultation ?
Concernant la cotation des actes ? Le coût ? La connexion internet ?

11 – Avez-vous identifié des avantages à l’utilisation de la téléconsultation pendant cette période ?

12 – Avez-vous rencontré des inconvénients à son utilisation ?
Et concernant l’examen clinique ?

13 – Souhaitez-vous continuer la téléconsultation même si les consultations ont repris en présentiel ? (en complément)

- Oui (question 14)

- Non

- Pour quelles raisons ?

Concernant l'intérêt d'un maintien de la téléconsultation aux sages-femmes

14 – Selon vous, y a-t-il des limites à l’utilisation de la téléconsultation ? Quelles sont-elles ?

15 – Que pensez-vous d’une éventuelle prolongation de l’usage des téléconsultations aux sages-femmes au-delà de l’état d’urgence sanitaire ?

16 – Finalement est ce qu’aujourd’hui vous diriez que votre pratique a été modifiée par la crise sanitaire ?
Qu’est ce qui va changer pour vous après la fin de l’état d’urgence sanitaire ? A long terme ?
Allez-vous garder des choses mis en place lors du premier confinement ?

17 – Il y a-t-il des choses que vous souhaiteriez rajouter ?

Je n’ai plus de question. Merci beaucoup d’avoir accepté de mener cet entretien et de m’avoir accordé du temps. Si vous le souhaitez, je pourrai vous envoyer une copie de mon mémoire de fin d’études lorsqu’il sera terminé.
# Annexe VI : Entretien sage-femme A.

Bonjour je suis Ludivine BELLET étudiante sage-femme. Je vous remercie d'avoir accepté ce rendez-vous, il va durer environ une trentaine de minutes. Cet entretien sera intégré à mon mémoire de fin d'étude. Son but est d'explorer comment vous avez réorganisé votre activité ainsi qu'identifier la place de la téléconsultation dans celle-ci pendant l'état d'urgence sanitaire. Pour faciliter l'analyse de cet entretien ultérieurement, acceptez-vous que j'enregistre notre conversation ?

Oui pas de soucis

Je vous rappelle que l'entretien est entièrement anonyme et que votre nom n'apparaîtra pas dans l'étude. Vous n'avez également pas l'obligation de répondre aux questions. Avez-vous des questions avant de commencer ?

Non c'est très clair, je vous écoute

Ma première question est : Comment avez-vous dû réorganiser votre activité pendant le 1er confinement par rapport aux conditions sanitaires ?

J'ai dû annuler tous mes RDV de rééducation périnéale. J'ai conservé quelques consultations de grossesse. Les séances de prépa à la naissance, je les ai organisés par visio et je me suis adaptée en fonction des sorties précoces que la maternité 1 avait mis en place. La maternité 1 et la maternité 2 n'ont pas changé leur façon de faire. C'étaient bien les patientes qui me contactaient si elles avaient besoin. Voilà.

Au niveau de l'impact quantitatif, vous diriez que votre activité a été diminuée/réduite de combien en pourcentage ?

Elle a été réduite de 50% voir 70% lors du premier confinement. Après je l'ai modifiée dans le sens où j'ai pu faire quelques téléconsultations pour avoir des consultations supplémentaires en gynéco. Quand c'était des renouvellements de contraception elles allaient directement à la pharmacie sans passer par une consultation. Les pharmaciens avaient le droit de renouveler les pilules. Après, tout ce qui était urgent, évidemment, quand il y avait besoin d'un examen je les voyais en consultation gynéco. Mais il n'y en pas eu beaucoup besoin. Lors du premier confinement, qui a duré plus d'un mois j'ai dû avoir une dizaine, quinzaine d'urgences gynéco. Par contre, ce sont toutes les consultations de séances de préparation à la naissance et de rééducation périnéale que je n'ai pas pu faire. Et c'est la plus grande partie de notre activité, la rééducation périnéale qui n'a pas du tout pu se faire.

Pour réorganiser votre activité, avez-vous eu besoin d'aide ? Et où l'avez-vous trouvée ?

Euh ... j'ai eu une aide financière de la sécurité sociale. Après pour réorganiser de manière administrative, pour se mettre à la téléconsultation, pour appeler les patientes, non je me suis débrouillée toute seule.

Et niveau logistique, concernant la salle d'attente et le croisement des patientes ?

Moi je suis en maison médicale donc en effet on a espacé un peu plus les chaises. Euh ... dans l'autre cabinet en mars, j'étais encore sur Amiens, c'était un cabinet de groupe avec une autre SF et pareil on espacait. De toute façon on avait toujours des prises de RDV donc
personne n'attendait en salle d'attente. Euh .... Il y a eu du gel hydro-alcoolique qu'on a dû
acheter, du matériel pour aller à domicile : des sur-chaussures, des charlottes, des sur-
blouses... on a dû s'équiper et tout ça à nos frais. Ainsi que pour désinfecter le cabinet on
avait un petit stock mais on a dû acheter beaucoup plus car après chaque patiente on devait,
et on doit toujours faire une désinfection. Donc ça c'est plutôt l'aspect pécunier qui a
augmenté.

Est-ce que vos liens avec les maternités ont été modifiés?

(Rigole) la question difficile à répondre. Euh .... On a mis en place en tant que libérale une personne référente pour discuter justement de l'aspect des transmissions, des données entre les maternités que ce soit la maternité 1, 2 ou 4. Justement pour mettre en place les sorties précoces que la maternité 1 a mis en place pour suivre les recommandations du gouvernement. Ce qui n'a pas été fait, au contraire à la maternité 2 et qui a été suivi à la maternité 4. D'ailleurs chez eux ça existait même avant le confinement. Après les discussions c'était cette SF X qui discutait avec eux mais c'était vraiment pendant le confinement. Oui il y avait une bonne diffusion mais par la suite on n'a pas eu du tout de nouvelles et donc beaucoup de mal à se poursuivre ... encore de nos jours les sorties précoces ont un dossier qui peut être encore amélioré... qui n'est pas toujours idéal (rire discret).

Est-ce que les patientes vous ont contacté directement pour les sorties précoces ?

Au départ non. Il y a avait la SF Y et SF Z, des SF du service qui faisaient le lien pour dire de
nous contacter. Mais très vite elles ont été débordées ce que j'entends totalement. Et du coup
ce sont les patientes qui nous ont contacté en effet, très paniquées car elles n'étaient pas au
courant de ce dispositif et encore aujourd'hui elles ne sont pas au courant qu'elles peuvent
avoir une sortie précoce (rire). On leur met une certaine pression dès l'accouchement qui je
pense n'est pas nécessaire si elles étaient prévenues ultérieurement. On a eu le bilan prénatal
qui a été développé, je crois bien avant le confinement. Je ne me souviens pas de la date de
mise en place... ça devait être l'année d'avant... afin de prévoir ces choses et qui n'est pas
connu des patientes et donc qui ne sont pas orientées, afin de prévoir ce post-partum à mon
gout.

Avez-vous été contactée par le PRADO ?

Le PRADO c'était plutôt la maternité 2 qui l'a mis en place. Parce que les sorties précoces et le PRADO ce n'est pas du tout pareil. Le PRADO c'est bien plus tard. C'était en effet les patientes qui nous contactaient pour la mise en place de ce PRADO après elles étaient souvent déjà sorties, ça n'empêchait pas leurs sorties contrairement aux sorties de la maternité qui pouvait être déjà en sorties précoces et bien sûr être sûre (rire) qu'une SF passe à domicile. Surtout les sorties précoces, elles ne pouvaient pas sortir sans SF. Pour le PRADO elles nous contactaient le lendemain de leurs sorties, si elles le souhaitaient. Ce n'est pas un dispositif obligatoire, c'est elles qui choisissent. Le tout c'est de bien leur expliquer à quoi ça correspond, beaucoup étaient étonnées qu'on les examinait car pour elles ont venait pour examiner leur bébé mais pas pour elles, elles n'étaient pas au courant ...pour le coup (rire discret)
Avez-vous dû renvoyer des patientes à la maternité suite à des complications ? (jaunisse – saignements – infections)

*Hum ... non je ne me souviens pas de ça ... Non*

Et concernant les nouveau-nés ?

Non plus, je n'ai pas eu ce cas de figure là. Je n'avais pas de bilirubinomètre mais même avec la clinique non ... Je reviens souvent car en sortie précoce on fait plus de visite qu'en sortie standard ... c'est vrai que la surveillance clinique était vraiment aisée. Je n'ai pas eu de problème, voilà.

D'accord, heureusement (rires). Donc maintenant, concernant la téléconsultation.

Selon vous, à quel point la crise sanitaire a impacté votre planning ?

Bah ça a complètement ouvert une nouvelle façon de faire la consultation (rire) car je n'en faisais pas du tout avant. Ça l'a bien chamboulé. J'ai découvert la téléconsultation au 1er confinement en effet. Voilà ce que je peux vous dire.

Pendant le premier confinement, la téléconsultation vous a-t-elle permis de maintenir une activité libérale ?

Maintenir (réflexion) ... je ne sais pas si ça maintenait mais ça a développé une autre façon. Après c'était petit ce n'était pas grand-chose du tout (rire). On a besoin de beaucoup de cliniques dans notre métier et que finalement quand on reçoit les appels de téléconsultation je les voyais au cabinet car je ne pouvais pas faire certaines choses en téléconsultation. Il y aussi cet aspect-là.

Où avez-vous trouvé des informations pour mettre en place la téléconsultation ?

Grace au réseau de SF libérales, ouais, grâce au réseau de SF libérales. J'avoue que l'URPS ne nous a pas envoyé directement de mail pour nous dire comment utiliser prédice. Je l'ai su car il y a un mailling des SF de l'Oise qui passait donc j'ai sauté sur l'information en fait. Et euh ... voilà comment je l'ai su.

Avez-vous eu des informations de la part du conseil de l'ordre des SF ou du premier ministre de la santé ?

Non, on nous a dit quoi faire mais pas comment le faire. On avait des recommandations de faire de la téléconsultation donc c'était à nous de nous débrouiller pour trouver le logiciel, savoir comment ça fonctionne et voilà ... on avait des directives du gouvernement, on recevait des mails de la DGS, du conseil national de l'ordre pour quoi mettre en place mais on n'a pas été encadrée pour comment le faire (rire) voilà la différence.

Et du coup, diriez-vous que la mise en place des téléconsultations a été facile pour vous ?

*Facile, oui, c'était simple. L'utilisation de prédice était simple.*

Avez-vous rencontré des difficultés concernant la mise en place et l'utilisation de la téléconsultation ?
Euh, bah au départ oui, car je crois qu'ils venaient tout juste de finaliser l'application donc j'ai eu des soucis on va dire de réseau, des problèmes informatiques plus que des problèmes. Parce que les ordonnances je les envoyais par mail ... c'était plus l'outil informatique qui au départ m'embêtait. Le logiciel, je ne sais pas si ça se dit comme ça avait besoin d'affinement car il n'avait pas été utilisé beaucoup par les professionnels et que du coup on a fait améliorer le dispositif en remontant comment l'utiliser et en remontant des informations au webmaster je ne sais pas si on dit comme ça.

Et du coup la cotation des actes ça a été pour vous, ou c'était compliqué ?

Au départ on n'avait pas de cotation de téléconsultation moi je cotais comme une personne qui venait au cabinet finalement (rigole). Que ce soit des prépas à la naissance par visio, des téléconsultations, je cotais comme si elles venaient au cabinet. Après ça s'est développé pour les séances de prépa de naissance, j'ai gardé la même façon de faire mais avec l'utilisation de cette fameuse cotation TGC qui a été développée.

Est-ce que ça a entraîné un coût pour vous, est-ce que vous avez dû vous engager sur un abonnement internet pour avoir du haut débit ?

Non de mon côté ça n'a pas posé problème, j'ai pas eu besoin d'acheter d'ordinateur j'en avais un, pour la connexion non j'en avais une. Après j'ai fait beaucoup de téléconsultation depuis chez moi où j'avais une box. Non ça ne m'a pas posé de soucis d'aspect financier car c'était déjà en place. Je pense que ça peut être quelque chose qui entre dans mes frais professionnels, je n'ai pas demandé à mon comptable l'année dernière, car j'ai toujours fonctionné avec la box de la maison médicale donc je ne faisais pas ou peu de consultation à la maison. J'avoue que je n'ai pas trop fait attention à cet aspect-là.

Avez-vous identifié des avantages à l'utilisation de la téléconsultation pendant cette période ?

Oui car les RDV je pouvais les donner plus facilement, plus rapidement, donc j'étais assez contente de ça. Après euh ... le fait de pas les avoir en face pour certaines ce n'était pas embêtant, on se voyait très bien par internet. Pour la prépa à la naissance c'était plus d'inconvénients par contre, car moins facile, car ça passe beaucoup par la gestuelle en préparation à la naissance. C'est vrai qu'on était très embêtées pour montrer des choses en fonction de l'orientation de la caméra, c'était plus pour la prépa que c'était embêtant.

Et concernant l'examen clinique ?

Ah bah il se faisait pas du tout (rire). Quand je faisais des téléconsultations c'était vraiment un interrogatoire qui ne demandait pas à ce qu'on examine les patientes. Pour les consultations de grossesse que je faisais en visio, même s'il n'y avait pas de prise de tension ou d'investigation par exemple pour ... pour les suivis gynéco, il y avait pas de prise de tension ... Avec le collège et les recommandations du collège national des SF c'était possible donc je profitais de ça aussi. Parce qu'en gynéco quand elles allaient en pharmacie (tousse) pardon, quand elles allaient à la pharmacie il y avait possibilité qu'on leur prenne la tension. Pour le suivi de grossesse elles allaient faire leurs échographies en institution, il y avait la possibilité de prendre la tension à ce moment-là... même si je n'écouteais pas le cœur il y avait les échographies en référence pour cela. Il y avait quand même un suivi global qui n'était pas fait en même temps mais qui était rapproché, avec un examen clinique plutôt complet sur le mois, si je me fais comprendre (rigole).
Donc pour vous l'absence d'examen clinique n'a pas été un inconvénient ?

*Oui, tout à fait, j'ai pu faire sans. Et je n'ai pas dérangé au bon suivi, adapté à mes patientes.*

Souhaitez-vous continuer la téléconsultation même si les consultations ont repris en présentiel ?

Alors moi ça ne m'aurait pas dérangé mais ce n'est pas trop l'envie des patientes de faire de la téléconsultation. Pour certaines je demande même plus, je fais tout au cabinet. Mais si jamais c'est leurs demandes express je le ferais sans problème.

Selon vous, y a-t-il des limites à l'utilisation de la téléconsultation ? Quelles sont-elles ?

*Euh ... les limites ... bah c'est l'examen clinique dont on a parlé. On envoyait les ordonnances non pas par une adresse sécurisée donc ça ce n'est pas terrible. A mon avis il faudrait avoir une plateforme où les patientes récupèrent leurs ordonnances comme elles récupèrent leurs résultats de laboratoire avec un code, de manière sécurisée. Pour que ce ne soit pas récupéré par n'importe qui, ça ça manque. Ensuite ... euh ... c'est l'approche, le contact, car je pense qu'on ne parle pas pareil face à une caméra que quand on est face à la personne, et dans notre métier de SF il y a un contact, un lien qui se fait au moment de la consultation et qui n'est pas le même lors de la téléconsultation ... parfois la confiance est plus difficile à acquérir par téléconsultation que par consultation.*

Que pensez-vous d'une éventuelle prolongation de l'usage des téléconsultations aux sages-femmes au-delà de l'état d'urgence sanitaire ?

*Qu'est-ce que je pense des téléconsultations qui seraient prolongées ... moi ça me dérangerait pas, après il faut avoir de la demande et la actuellement je n'en ai pas (rire).*

Finalement est ce qu'aujourd'hui vous diriez que votre pratique a été modifiée par la crise sanitaire ?

*Euh ... au moment du confinement oui ma pratique a été modifiée, mais là pour le coup j'ai retrouvé mon activité antérieure. A part dans la désinfection où évidemment ça a complètement modifié ma façon de faire le ménage. A domicile je suis habillée de la tête au pied de vêtements lavables à 60° chose que je ne faisais pas avant, c'est uniquement ça qui a changé ma façon de faire. Dans le fait de faire des consultations, recevoir, faire l'examen clinique, de prescrire, tout ça ... non rien a changé.*

Il y a-t-il des choses que vous souhaiteriez rajouter ?

*Bah là je ne vois pas, non. Je pense avoir répondu aux questions par rapport à tout ça.*

D'accord, et bien merci d'avoir pris le temps de répondre à mes questions. J'ai terminé.
# Annexe VII : Entretien sage-femme B

Bonjour je suis Ludivine BELLET étudiante sage-femme. Je vous remercie d'avoir accepté ce rendez-vous, il va durer environ une trentaine de minutes.

*Hum, d'accord*

Cet entretien sera intégré à mon mémoire de fin d'étude. Son but est d'explorer comment vous avez réorganisé votre activité ainsi qu'identifier la place de la téléconsultation dans celle-ci pendant l'état d'urgence sanitaire. Pour faciliter l'analyse de cet entretien ultérieurement, acceptez-vous que j'enregistre notre conversation ?

*Oui*

Je vous rappelle que l'entretien est entièrement anonyme et que votre nom n'apparaîtra pas dans l'étude. Vous n'avez également pas l'obligation de répondre aux questions. Avez-vous des questions avant de commencer ?

*Non, je n'ai pas de questions, c'est bon*

Ma première question est : Comment avez-vous dû réorganiser votre activité pendant le 1er confinement par rapport aux conditions sanitaires ?

Euh (réflexion) j'ai complètement dû réorganiser mon activité, puisque toutes les consultations au cabinet ont été annulées. En gardant uniquement les consultations urgentes qui nécessitaient un examen et ce qui concernait les consultations de grossesse mais pas toute. J'ai gardé 2 à 3 consultations physiques par semaine. Après tout le reste a été annulé. Par exemple la rééducation du périnée, les séances de préparation à l'accouchement ou autres consultations de grossesse.

Au niveau quantitatif vous diriez que votre activité a été diminuée à combien en pourcentage ?

Euh... c'est très dépendant. Au tout début c'était environ 75% mais au fur et à mesure on a approfondi la téléconsultation donc on était entre 50 et 75% de diminution de l'activité.

Pour réorganiser votre activité avez-vous eu besoin d'aide ? Et où l'avez-vous trouvée ?

*Non. Pas eu besoin.*

D'un point de vue logistique, par exemple la salle d'attente, vous vous êtes organisée comment pour que les patientes ne se croisent pas ?

Alors moi j'étais dans un cabinet donc j'étais seule, ça ne posait pas de problème. De plus j'avais que deux consultations en présentiel par jour donc ça allait. Et de l'autre côté on est plusieurs dans le local mais les autres avaient arrêté leur activité donc j'étais seule. J'avais deux consultations maximum sur place donc c'était facile pour les patientes. Après en termes de désinfection on avait tout ce qu'il fallait comme matériel.

Du coup concernant le matériel les masques et les produits d'entretiens, c'est vous qui avez financé ?

C'est moi qui ai tout financé. J'avais la chance d'avoir pas mal de stock au départ. J'avais acheté pas mal de masque à mon installation ce qui était plutôt bien pour commencer car
c'était très compliqué de s'en procurer ailleurs. Euh... j'avais passé également une grosse commande de gel hydro-alcoolique juste avant le confinement donc ça allait. En termes de désinfection on a pris dans les magasins ce qu'on pouvait avoir car on était clairement en manque de produit. Mais oui j'ai tout financé moi-même...

Et du coup, avez-vous eu une aide financière de l'Etat ou des assurances pour vous aider ?

J'ai eu une aide de mon assurance, elle m'a donnée 500 euros mais pas de suite, c'était plutôt sur la fin du confinement. Après je n'ai pas eu le droit aux aides de l'Etat.

Pour quelles raisons ?

Parce qu'en fait je me suis installée en octobre 2018, donc l'année 2020 était plus que ma première année et en termes de chiffre d'affaires, mon année de 2019 était creuse, j'ai quand même gagné autant voire plus que l'année d'avant.

D'accord. Alors, est-ce que vos liens avec les maternités ont été modifiés ?

Oui mes liens ont été bien modifiés. On a eu la chance en tant que SF libérale d'avoir été bien organisées. On avait plusieurs SF qui se sont portées volontaires et qui faisaient le lien avec les maternités. On avait beaucoup communiqué ensemble par mail. Ces SF appelaient régulièrement les maternités au téléphone pour mettre en place les sorties précoces...donc on a pu organiser ça relativement facilement avec beaucoup, beaucoup d'échange avec les maternités qui ne se faisaient pas du tout avant. Maintenant ça se poursuit un peu. On arrive à avoir plus de suivi de sorties de maternité alors qu'avant on n'avait pratiquement pas de retour.

Et vous étiez contacté par les maternités, les patientes ou les deux ?

Au départ c'était que les maternités qui nous appelaient. Mais ça a vite posé problème car ils n'avaient pas le temps de nous contacter ou on ne répondait pas car on était en consultation ou alors car on était pas du tout du secteur. Ce qui a conduit les patientes à nous contacter directement.

D'accord. Avez-vous dû renvoyer des patientes à la maternité suite à des complications ?
(jaunisse – saignements – infections).

Non, ça ne m'est jamais arrivé.

Ni des nouveau-nés par exemple pour des ictères ?

Non plus. Après ils avaient mis en place des systèmes de drive de « bilicheck » pour lesquels ils avaient un doute mais du coup ils avaient déjà leur RDV. Après je n'en ai jamais eu besoin.

Concernant le PRADO, vous avez été contactée ?

Le PRADO officiel de la CPAM ? Non. La CPAM on n'a pas du tout eu de contact pendant toute cette période.

D'accord. Hum. Donc maintenant, concernant la place de la téléconsultation. Selon vous, à
quel point la crise sanitaire a impacté votre planning ?

Par rapport à maintenant ?

En mars et aujourd'hui.

Au tout début ca a impacté complètement ça a tout changé. Après on a retrouvé à peu près la même chose qu'avant mais sur le moment c'était très différent. Aujourd'hui on a un peu de modification. Moi en tout cas j'ai plus d'appels de patientes, après je ne sais pas si c'est la suite logique de mon installation ou si c'est dû à l'après confinement. Je ne s'aurais pas dire mais j'ai plus de demande. J'ai beaucoup de patientes qui disent aussi que par rapport à la situation actuelle aller à la maternité c'est compliqué, le risque que ça représente... donc j'ai plus de patientes qui viennent me voir pour ça.

Pendant le premier confinement, la téléconsultation vous a-t-elle permis de maintenir une activité libérale ?

Oui, ça a été une très bonne alternative.

Où avez-vous trouvé des informations pour mettre en place la téléconsultation ?

Alors on a une SF libérale qui est membre de l'URPS qui nous avait donné les informations concernant la mise en place du logiciel. Après j'avais Doctolib qui m'a permis de mettre en place rapidement des visios et on a pu mettre ça très facilement en place.

Concernant ces informations, en avez-vous eu de la part de l'ordre des SF ? Du premier ministre ou c'est uniquement dû au réseau ?

Pour la mise en place on a eu des recommandations sur quoi mettre en place, en visio etc, ça venait de l'ordre, de la sécurité sociale aussi un petit peu, on a eu quelques messages... du gouvernement j'ai pas fait attention. Mais surtout l'Ordre. Après on interprétait comme on pouvait.

Du coup ils ne vous disaient pas comment mettre en place mais plutôt quoi faire ?

Ah non, voilà. Quels genres de consultation on pouvait faire et de quelles manières mais pas du tout une aide.

Comment l'avez-vous organisé ? A travers quelle application réalisiez-vous vos téléconsultations ?

Oui, alors (rigole) je vais regarder comment ça s'appelait ... Alors il y avait Doctolib ... et Prédice !

D'accord (rire). Avez-vous rencontré des difficultés concernant la mise en place et l'utilisation de la téléconsultation ?

Euh non.

Concernant par exemple la cotation des actes ?

Euh ... ça a été. Après on avait quelques reco de l'Ordre et de la CPAM donc on a appliqué.

Concernant la connexion internet ?

Euh non ça a été. J'ai la chance d'avoir une bonne connexion internet chez moi.
Est-ce que ça a entraîné un coût supplémentaire ou ça a changé quelque chose ?

Ça n'a rien coûté de plus sur le moment. Après j'ai arrêté justement car ça devenait payant.

C'est ce qui m'a fait arrêter.

C'était devenu payant ?

Oui sur Doctolib on devait payer un abonnement en plus de 40 euros/mois à partir de septembre (rires).

Et du coup, sur quelles plateformes ou application réalisez-vous vos téléconsultations ?

Pour les séances de prépa en visio, au départ par rapport à Doctolib. Quand ça s'est stoppé j'ai fait par WhatsApp, Messenger, selon les patientes. Je les fais toujours en individuel les séances. Et pour la cotation, c'était de la même manière. On a été très vite autorisées à faire la même chose, donc je facturais en dégradé et non directement avec la carte vitale.

Avez-vous identifié des avantages à l'utilisation de la téléconsultation pendant cette période ?

En termes de contact (rires) ça a été plus facile, pas obligé de désinfecter, en termes de temps c'était plus pratique. Après sinon à part ça c'est la même chose qu'en consultation.

Avez-vous rencontré des inconvénients à son utilisation ?

Inconvénients (réflexion), parfois quelques soucis de connexion de la part des patientes qui ont posé problème. Puis quand on avait certains retours, réflexions où faire une évaluation clinique aurait été importante ... de ne pas faire d'examen quand c'était intéressant d'en réaliser un... bah forcément on ne peut pas examiner. En termes de clinique c'était un peu compliqué parfois...

Donc l'absence d'examen clinique manquait pour vous ?

C'est ça, j'en avais pas forcément besoin. Il y avait des consultations où il n'y en avait pas besoin. On faisait des téléconsultations qui n'avaient pas besoin d'examen. Mais dans le cas où il faudrait vérifier quelque chose c'est compliqué...

Et pour les patientes que vous ne connaissiez pas de base ?

Oui c'est vrai, pour les patientes qu'on ne connaissait pas de base, ne serait-ce que pour avoir une tension ce n'était pas possible ...

Souhaitez-vous continuer la téléconsultation même si les consultations ont repris en présentiel ?

Bah là actuellement je ne le fais pas (rires). En fait je n'ai pas beaucoup de demande c'est surtout ça. Ça ne me dérange pas d'en faire mais je n'ai plus de demande. Comme les patientes peuvent se déplacer elles préfèrent avoir le professionnel de visu. Enfin pour mon cas.

Selon vous, y a-t-il des limites à l'utilisation de la téléconsultation ? Quelles sont-elles ?

En limites, bien sûr la clinique (rire). L'examen. Après c'est vrai que pour tout ce qui est préparation à l'accouchement ce n'est pas pratique. Par exemple pour les ateliers, pour monter le bain, pour montrer comment changer une couche c'est compliqué en visio !
Que pensez-vous d'une éventuelle prolongation de l'usage des téléconsultations aux sages-femmes au-delà de l'état d'urgence sanitaire ?

*Je trouve que c'est une bonne idée.*

Oui, mais en soit si vous n'avez pas beaucoup de demande ... (rires communs)

*Oui voilà, je n'ai pas beaucoup de demande. Il y a des cas où c'est très intéressant. Pour certaines patientes, par exemple, même faire quelques séances de préparation à la naissance en visio, pour des patientes qui sont alitées, celles à qui on demande de faire le moins de mouvement possible c'est pratique.*

Finalement est-ce qu'aujourd'hui vous diriez que votre pratique a été modifiée par la crise sanitaire ?

*Oui quand même*

Et du coup est ce qu'il y a des choses que vous avez mis en place lors du 1er confinement que vous avez envie de garder aujourd'hui ?

*Hum... les séances de prépa en visio. En termes de normes d'hygiènes qu'on a renforcées. Nettoyage systématique, le port de la blouse, les petites choses comme ça qui ne sont pas plus mal finalement.*

Y a-t-il des choses que vous souhaiteriez rajouter ?

*Non je pense que j'ai fait le tour. Non c'est bon.*

D'accord, j'ai terminé. Je n'ai plus de questions à vous poser. Merci beaucoup pour votre participation.
# Annexe VIII : Entretien sage-femme C

Bonjour je suis Ludivine BELLET étudiante sage-femme. Je vous remercie d'avoir accepté ce rendez-vous, il va durer environ une trentaine de minutes. Cet entretien sera intégré à mon mémoire de fin d'étude. Son but est d'explorer comment vous avez réorganisé votre activité ainsi qu'identifier la place de la téléconsultation dans celle-ci pendant l'état d'urgence sanitaire. Pour faciliter l'analyse de cet entretien ultérieurement, acceptez-vous que j'enregistre notre conversation ?

*Oui, pas de soucis.*

Je vous rappelle que l'entretien est entièrement anonyme et que votre nom n'apparaîtra pas dans l'étude. Vous n'avez également pas l'obligation de répondre aux questions. Avez-vous des questions avant de commencer ?

*Non, je n'ai pas de question. On peut commencer.*

Alors, comment avez-vous dû réorganiser votre activité pendant le 1er confinement par rapport aux conditions sanitaires ?

Alors, j'ai suivi les recommandations, en tout cas nous avons eu des messages de plusieurs personnes qui nous recommandaient d'annuler tout ce qui n'était pas urgent. C'est-à-dire la rééducation du périnée et les consultations gynécologiques de prévention. Donc beaucoup d'annulation sur les premières semaines. Et du coup appels des hôpitaux pour favoriser les sorties précoces et VAD.

Au niveau quantitatif, vous diriez que votre activité a été diminué de combien, en pourcentage ?

*A l'époque c'était bien 50% entre la gynécologie et la rééducation du périnée, oui c'était au moins 50%.*

Pour réorganiser votre activité avez-vous eu besoin d'aide ? Et où l'avez-vous trouvée ?

*Non, j'ai une super secrétaire (rires).*

Et au niveau de la logistique, il y a eu des problèmes, par exemple concernant la salle d'attente ?

L'avantage que j'ai eu, c'est que j'avais une salle qui était non utilisée à côté de mon cabinet, et qui servait du coup de salle d'attente. Et j'avais mis en place un système de message. Les patientes attendaient dans leurs voitures et j'envoyais un message lorsque la consultation était terminée pour éviter qu'elles se croisent.

Et au niveau financier, avez-vous eu des aides par les assurances ou par l'état pour compenser la perte de votre activité ?

*Non je n'ai pas bénéficié d'aides de l'Etat ... Cependant j'ai refait un prêt à ma trésorerie car j'avais peur de ne pas m'en sortir. Et au niveau de la consultation mon chiffre d'affaires n'a pas été très impacté. Mais il y a la CARSAF qui nous a versé une petite somme, je sais*
plus combien et la CPAM aussi, environ 500 euros il me semble pour aider les SF qui avaient une perte d'activité au final.

Au niveau matériel, c'est vous qui avez dû vous fournir pour les masques, les produits d'entretiens ?

Alors les masques c'était un peu particulier, l'Etat nous avait loué 6 masques en début de confinement... Mais j'ai eu la chance d'avoir un pharmacien qui m'a donné très rapidement ma dotation au mois. Mais tout ce qui était produit d'entretien c'était à ma charge et ce que j'avais n'était pas efficace contre le Coronavirus...

Quand vous dites 6 masques, c'était par jour ?

Non par semaine (rire), 6 masques / semaine...

Ah, d'accord... (rires). Bon, sinon, est-ce que vos liens avec les maternités ont été modifiés?

Alors oui, parce qu'elles ont fait des sorties très précoces. De ce fait on a pris en charge les patientes beaucoup plus tôt, le seul souci c'est qu'on n'avait pas de contact en anténatal, mais ça s'est mis en place progressivement... parce qu'on a eu une belle communication avec les 2 établissements à partir du moment où on a su qu'on pouvait faire plus de domicile et en fonction des conditions. Ils ont joué le jeu comme nous au début, en proposant aux patientes de prendre contact avec nous en anténatal.

Avez-vous été contactée par les maternités concernant les sorties précoces ?

En fait c'est nous qui les avons contactées pour leur dire que ça allait être compliqué de survivre en libérale. Elles ont joué le jeu, car elles ne devaient pas garder trop longtemps les patientes et les patientes ne voulaient pas non plus rester trop longtemps à l'hôpital.

Et concernant le PRADO ? Avez-vous été contactée ?

Alors le PRADO il faut savoir que c'est la CPAM, alors c'est des conseillers qui passaient en maternité pour proposer aux femmes d'avoir un relais sage-femme à domicile. Et le PRADO ne passait plus en maternité... Or il n'est pas nécessaire de passer par le PRADO pour avoir un relais sage-femme à domicile. A la fin c'était les patientes qui contactaient directement les sages-femmes.

Avez-vous dû renvoyer des patientes à la maternité suite à des complications ? (jaunisse – saignements – infections)

Oui, mais c'est très peu au final... j'en ai envoyé deux pour suspicion d'endométrite et j'ai dû envoyer 3-4 bébés sur plus de 6 mois pour suspicion d'ictère, plus important qu'à la sortie...

Au final, c'est 6 patients sur combien ?

Je peux vraiment pas dire, ce n'est pas énorme ... je ne peux pas te donner de pourcentage mais c'est vraiment pas énorme ... désolé (rire)

Pas de problème. C'est environ 6 sur beaucoup. Donc là, au niveau de la téléconsultation.

Selon vous, à quel point la crise sanitaire a impacté votre planning ?

Alors sur la téléconsultation, on l'a mise en place rapidement quand même. Et du coup mon planning a été beaucoup moins impacté. Par tout ce qui était renouvellement de