# L'enquête décennale sur la santé 1991-92 : bilan de la réalisation et des apports

Pierre Mormiche

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Pierre Mormiche. L'enquête décennale sur la santé 1991-92: bilan de la réalisation et des apports.
Courrier des Statistiques, 1996, 79-80, pp.29-41. hal-05431060

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# L'enquête décennale sur la santé 1991-1992

## Bilan de la réalisation et des apports

Quatrième d'une série initiée en 1960, dont les méthodes et les résultats sont très comparables depuis 1970, la dernière enquête décennale sur la santé et les soins médicaux s'est déroulée d'avril 1991 à mars 1992. Exploitée simultanément par l'INSEE, le Ministère de la santé<fnref n="1" /> et le CREDES, ainsi que par de nombreuses équipes de chercheurs, au premier rang desquels ceux de l'INSERM, elle a déjà donné lieu à plus d'une cinquantaine d'articles, études ou publications spéciales. Plus de quatre ans après la fin de la collecte, elle continue d'apporter une information difficilement remplaçable dans toute une série de domaines. Cette série d'enquêtes présente trois grandes originalités vis-à-vis de la plupart des autres sources du domaine :

* la première est sans aucun doute le relevé simultané des soins et de l'état de santé. C'est une des très rares sources représentatives, en population générale, fournissant des données très diversifiées sur la morbidité ;

* la seconde tient au détail des exploitations réalisables. Comme la plupart des enquêtes de l'INSEE, celles sur la santé relèvent de nombreuses caractéristiques sociales et démographiques des ménages interrogés ; ce qui permet donc de croiser selon ces critères les éléments recueillis sur la morbidité et les consommations de soins ;

* enfin, la mise à disposition de trois éditions successives "1970-71", "1980-81" et "1991-92", très largement comparables, fournit un éclairage rare sur l'évolution à moyen terme des comportements et des consommations des Français en matière de santé.

Du relevé des soins à celui des maladies, les difficultés de collecte spécifiques au domaine de la santé ne manquent pas. Réaliser une synthèse des informations collectées constituant une évaluation de l'état de santé exige des procédures médicales ou épidémiologiques peu usuelles. La préservation de ce corpus de méthodes au cours des éditions successives de l'enquête, et le souci de le soumettre à la compétence d'organismes formés aux questions médicales colorent l'organisation de l'enquête d'un souci d'ouverture sinon original, du moins particulièrement marqué.

### L'organisation et les méthodes

**Mesurer les recours aux soins : les "faux zéros" et les oublis**

La mesure des consommations de soins, et surtout celle de leur concen-

tration, c'est-à-dire de la proportion de consommateurs soulève une difficulté classique liée à leur relativement faible fréquence. Ces consommations demeurent rares même chez une personne souffrant d'une maladie chronique exigeant un traitement continu. Le patient peut fort bien ne consulter son médecin qu'à des intervalles assez longs. Aussi une période de collecte trop courte risquerait-elle d'entraîner une proportion inacceptable de "faux zéros", c'est-à-dire de personnes n'ayant effectué aucun recours ni achat de pharmacie ou d'appareillage – alors qu'elles se soignent en permanence. Inversement, solliciter la mémoire des soins consommés pendant une période trop longue risquerait d'entraîner nombre d'oublis.

Une série d'expériences ont été menées au milieu des années soixante

pour résoudre ce problème. Elles ont conduit à retenir une période de relevé de 3 mois, donc relativement longue. Et comme il n'était pas envisageable de laisser un tel intervalle entre deux visites d'enquêteur, sous peine d'enregistrer de nombreux abandons, sans compter les oublis, celui-ci se rend chez le ménage enquêté toutes les 3 semaines.

Cette forte astreinte à l'égard des ménages interrogés – noter pendant 3 mois toutes leurs consommations de soins et produits, et recevoir 5 visites d'enquêteur – n'a pas eu de conséquences insupportables sur le succès de la collecte. Pour la dernière édition, en 1991, 6,7 % des

<footnote n="1">1. Par commodité, on utilise le terme "Ministère de la santé", en dépit des changements d'organisation et d'appellation des départements ministériels fréquents dans ce domaine.</footnote>
quelques 8 750 ménages avec qui les enquêteurs ont pu établir un contact ont refusé de participer à l'enquête, et 7 % de ceux qui avaient démarré les interviews ont abandonné avant la dernière visite (encadré 1). On a probablement bénéficié, comme dans beaucoup d'enquêtes sur les questions de santé, de l'intérêt de la population pour ce sujet.

Deuxième précaution destinée à minimiser les oublis, les concepteurs ont retenu l'idée d'un aller et retour systématique entre soins et morbidité. D'une part, chaque fois qu'un soin est signalé, on interroge sur son motif, et on "ouvre" une maladie ou un accident, une maternité,... D'autre part, l'enquête démarre par une interrogation sur les maladies préexistantes. Ensuite, à chaque visite, l'enquêteur commence par demander si les diverses maladies signalées aux visites précédentes peuvent être considérées comme guéries, ou, dans le cas contraire, si elles ont donné lieu à de nouveaux soins depuis 3 semaines. Cette procédure d'allers retours ramène au minimum le volume des oublis affectant les soins consommés, mais aussi les maladies ou problèmes de santé dont souffre la personne (tableaux 1 et 2).

## Relever la morbidité : l'horizon indépassable de l'ignorance

La nécessité de verrouiller le relevé des consommations médicales, amène ainsi l'enquêteur à enregistrer la morbidité avec le maximum de précision. Or les déclarations de maladies sont une information particulièrement fragile, toujours

1

## Les résultats quantitatifs de la collecte

Pour l'ensemble des quatre vagues, sur 11 550 fiches-adresses, 8 830 ont donné lieu à un contact, soit 76,5 % ; 592 refus ont été enregistrés, soit 6,7 % des contacts ; parmi les interviews démarrées, 572 n'ont pu aboutir, soit 7,0 % des acceptations initiales. Au total, on dispose de 7 666 dossiers complets, soit 66,3 % de l'échantillon de départ. Ceci est conforme à l'objectif initial, qui était d'obtenir un nombre supérieur ou égal à celui de l'enquête 80. L'ancienneté de la base de sondage (RP 82), ainsi que la baisse tendancielle des rendements de nos enquêtes<fnref n="2" />, vraisemblablement liée à la diminution de la taille des ménages ainsi qu'aux progrès de l'urbanisation ont donc été convenablement compensées par un échantillon de départ un peu plus élevé (11 500 fiches-adresses au lieu de 10 000).

Les refus initiaux, puis les abandons ont été relativement rares. Pour les premiers, on aurait pu craindre une déperdition plus élevée que dans la moyenne de nos enquêtes. La santé est en effet considérée comme un sujet très personnel. La réponse à un questionnaire très complet, certes anonyme, mais enregistré par un enquêteur en général inconnu du ménage interrogé, aurait pu être difficile. Comme lors des éditions précédentes, l'expérience montre qu'il n'en est rien. Les taux de refus sont sensiblement inférieurs à la moyenne des enquêtes. La santé est un sujet dont on aime bien parler avec les gens, y compris en dehors des relations proches. La rencontre d'une personne ou d'un organisme qui s'intéresse à la santé en général, et à la vôle en particulier, est le plus souvent bien accueillie. En général les enquêteurs témoignent que les difficultés d'acceptation de l'interview proviennent plutôt des personnes qui n'ont pas de problèmes de santé, qui donc ne s'en préoccupent pas, et considèrent que l'enquête sera, pour ce qui les concerne, du temps perdu.

Pour les abandons, il faut prendre en compte la lourdeur de l'effort demandé aux ménages interrogés : 5 visites d'enquêteur étalées sur une période de 3 mois, pendant laquelle on relève l'ensemble des consommations de soins et de produits pharmaceutiques, en demandant aux répondants de tenir régulièrement un carnet dans lequel ils les consignent. Tout ceci constitue une dissuasion forte, en particulier le carnet, pratiqué dans de nombreuses enquêtes, et toujours source importante d'abandons. Or comme on l'avait constaté en 1980, la proportion des interruptions d'enquête est assez minime. On constate au contraire souvent une prise de confiance dans les relations avec l'enquêteur : depuis l'anecdotique "alors c'est vrai que vous ne voulez plus passer nous voir" relevé à la dernière visite, jusqu'à la déclaration d'un enfant handicapé, qui avait été pudiquement omise jusque-là.

Sans doute faut-il rapprocher l'intérêt des ménages pour l'enquête Santé de la médicalisation de la société française et des comportements de ses membres, que les résultats des exploitations établissent sans conteste.

susceptible non seulement d'oublis, mais aussi d'erreurs. Les confusions entre des noms de maladies voisins, l'attribution de prescriptions à une maladie alors que c'est une autre qui est en cause, la déclaration de maladies distinctes pour des symptômes d'une même affection ne sont pas rares. Les enquêteurs et le personnel de l'INSEE, qui réalisent l'enquête, ne disposent évidemment pas de la compétence médicale propre à contrôler et rectifier ce type de confusions non plus qu'à déceler les oublis probables.

Aussi un contrôle de la cohérence entre les maladies déclarées et les acquisitions de soins et de médicaments a été mis en place depuis 1970, grâce au concours de la Division d'économie médicale du CREDOC<fnref n="3" />. Ce contrôle est confié à une équipe de médecins sous la responsabilité scientifique du CREDES.

Il est effectué en deux temps :

* en cours même de collecte, un contrôle est effectué entre deux visites, grâce à une transmission rapide des questionnaires remplis et anonymes entre enquêteurs, directions régionales, et équipe de médecins à Paris. L'équipe médicale peut sur chaque dossier vérifier si les indications disponibles sont suffisantes pour lever toute erreur ou ambiguïté et poser en retour à l'enquêteur les questions jugées nécessaires. A cette étape, elle ne corrige encore aucun élément ;

* à l'issue des trois mois de collecte effectués auprès de chaque ménage, les dossiers sont adressés à l'équipe médicale, qui seulement alors corrige les déclarations qu'elle juge erronées, et procède au chiffrement des maladies selon le code de l'OMS<fnref n="4" />, avant de transmettre les dossiers aux équipes de

<footnote n="2">2. L'enquête Santé 80 avait rencontré 18,9 % de hors champ et non contactés, 5,6 % de refus et 8,1 % d'abandons contre respectivement 23,5 %, 6,7 % et 7 % pour l'enquête Santé 91. Soit au total une proportion de dossiers complets de 70,6 % au lieu de 66,3 enregistrés cette fois-ci.</footnote>

<footnote n="3">3. Depuis 1985, la Division d'économie médicale s'est séparée du CREDOC, et est devenue le CREDES (Centre de recherches, d'études et de documentation en économie de la santé).</footnote>

<footnote n="4">4. OMS : Organisation mondiale de la santé.</footnote>
<table><caption>Tableau 1 - Schéma général de la collecte de l'enquête Santé 91-92</caption><thead><tr><th>Déroulement</th><th>Enquêteur</th><th>Ménage</th><th>Service régional</th></tr></thead><tbody><tr><td>1ère visite</td><td>Passage questionnaire initial<br>Laisse 1er carnet de soins au ménage</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3 semaines</td><td>Retour QI à la DR</td><td>Remplit 1er carnet et garde<br>emballages pharmaceutiques</td><td>Contrôle QI<br>Ouverture questionnaire navette<br>Envoi QN enquêteur</td></tr><tr><td>2ème visite</td><td>Passage 1er questionnaire de<br>ramassage<br>Laisse 2ème carnet de soins au ménage</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3 semaines</td><td>Retour 1er QR, QN,<br>1er carnet à la DR</td><td>Remplit 2ème carnet et garde<br>emballages pharmaceutiques</td><td>Contrôle QR et QN<br>Envoi QN + livres modèles à l'enquêteur</td></tr><tr><td>3ème visite</td><td>Passage 2ème questionnaire de<br>ramassage<br>Laisse 3ème carnet de soins au ménage</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3 semaines</td><td>Retour 2ème QR, QN,<br>2ème carnet à la DR</td><td>Remplit 3ème carnet et garde<br>emballages pharmaceutiques</td><td>Contrôle QR et QN<br>Envoi 1 dossier sur 2 à l'équipe médicale<br>Envoi QN + livres choisis à l'enquêteur</td></tr><tr><td>4ème visite</td><td>Passage 3ème questionnaire de<br>ramassage<br>Remise cadeau<br>Laisse 4ème carnet de soins au ménage</td><td></td><td></td></tr><tr><td>3 semaines</td><td>Retour 3ème QR, QN,<br>3ème carnet à la DR</td><td>Remplit 4ème carnet et garde<br>emballages pharmaceutiques</td><td>Contrôle QR, QN<br>Envoi 1 dossier sur 2 à l'équipe médicale<br>Envoi QN + livres choisis à l'enquêteur</td></tr><tr><td>5ème visite</td><td>Passage 4ème questionnaire de<br>ramassage et questionnaire final<br>Retour 4ème QR, QN,<br>4ème carnet et QF à la DR</td><td></td><td>Contrôle QR, QN et QF<br>Envoi dossiers contrôlés à l'équipe médicale<br>Envoi fiches-adresses "échecs" à CNE<br>Toulouse<br>Enregistrement adresses volontaires pour<br>envoi résultats</td></tr></tbody></table>

QI : questionnaire initial

QR : questionnaire de ramassage des consommations

QN : questionnaire navette avec relevé des maladies

QF : questionnaire final

contrôle, chiffrement et saisie de l'INSEE.

Pour pointilleuse qu'elle soit, cette organisation ne peut témoigner des maladies non décelées chez certains patients. Une personne dont la tension artérielle est anormalement élevée, mais qui n'en souffre pas, ou pas suffisamment pour que cela la conduise chez un médecin, ignore qu'elle est atteinte d'hypertension artérielle. Elle ne le déclarera donc pas à l'enquêteur. Aucune autre source ne permet de relever ce phénomène ; aucun médecin n'ayant été consulté, nul ne sait que la personne concernée est atteinte d'hypertension.

Ainsi, grâce à la technique de lutte contre les oublis et aux contrôles médicaux des dossiers, l'enquête réussit-elle probablement à approcher au mieux la morbidité connue ou diagnostiquée,

mais elle reste certainement à quelque distance de la morbidité réelle, pour autant que celle-ci soit mesurable.

### Évaluer l'état de santé

Relever les maladies dont souffrent les personnes est une chose. Réaliser une synthèse de cette information, par exemple sous le nom d'état de santé, en est une autre. Les rhumes et les cancers ne s'additionnent pas ; chaque maladie peut présenter des degrés de gravité extrêmement différents. Aussi le classement des individus interrogés sur une échelle d'états de santé constitue une étape tout à fait distincte de la collecte de l'information de base.

Pourtant, pouvoir évaluer l'état de santé des divers groupes constituant la population française, en mesurer l'évolution au cours du temps sont des objectifs essentiels en matière de santé publique.

Les démographes disposent dans beaucoup de pays de données d'assez bonne qualité sur les causes de mortalité, approchant ainsi d'une certaine façon la santé des vivants par celle des décédés, mais les données sur la santé des populations sont rares, et presque toujours partielles ou fortement biaisées. Partielles lorsqu'elles se fondent sur les registres de morbidité, qui ne concernent que certaines maladies à déclaration obligatoire – rares en France ; biaisées dans leur représentativité lorsqu'elles sont issues d'enquêtes auprès des médecins ou des institutions – car seules les personnes ayant eu recours à l'appareil de soins peuvent être saisies.

Elles sont biaisées aussi dans la qualité des informations lorsqu'elles
<table><caption>Tableau 2 - Bilan de collecte des quatre vagues normales</caption><thead><tr><th rowspan="3">Régions</th><th>Fiches-<br>adresses</th><th colspan="2">Hors champ,<br>vacants, ALD,<br>inaptes *</th><th colspan="2">Solde 1</th><th colspan="2">Refus</th><th colspan="2">Solde 2</th><th colspan="2">Abandons</th><th colspan="2">Dossiers<br>complets</th></tr><tr><th>(1)</th><th>(2)</th><th>(3)</th><th>(4)</th><th>(5)</th><th>(6)</th><th>(7)</th><th>(8)</th><th>(9)</th><th>(10)</th><th>(11)</th></tr><tr><th>nombre</th><th>nombre</th><th>nombre</th><th>%</th><th>nombre</th><th>%</th><th>nombre</th><th>nombre</th><th>%</th><th>nombre</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ile-de-France</td><td>2 113</td><td>507</td><td>1 606</td><td>76</td><td>170</td><td>10,6</td><td>1 436</td><td>142</td><td>9,9</td><td>1 294</td><td>61,2</td></tr><tr><td>Champagne-Ardenne</td><td>264</td><td>54</td><td>210</td><td>80</td><td>12</td><td>5,7</td><td>198</td><td>18</td><td>9,1</td><td>180</td><td>68,2</td></tr><tr><td>Picardie</td><td>339</td><td>47</td><td>292</td><td>86</td><td>16</td><td>5,5</td><td>276</td><td>29</td><td>10,5</td><td>247</td><td>72,9</td></tr><tr><td>Haute-Normandie</td><td>336</td><td>66</td><td>270</td><td>80</td><td>10</td><td>3,7</td><td>260</td><td>11</td><td>4,2</td><td>249</td><td>74,1</td></tr><tr><td>Centre</td><td>487</td><td>95</td><td>392</td><td>80</td><td>14</td><td>3,6</td><td>378</td><td>19</td><td>5,0</td><td>359</td><td>73,7</td></tr><tr><td>Basse-Normandie</td><td>282</td><td>61</td><td>221</td><td>78</td><td>5</td><td>2,3</td><td>216</td><td>8</td><td>3,7</td><td>208</td><td>73,8</td></tr><tr><td>Bourgogne</td><td>319</td><td>86</td><td>233</td><td>73</td><td>16</td><td>6,8</td><td>217</td><td>7</td><td>3,2</td><td>210</td><td>65,8</td></tr><tr><td>Nord-Pas-de-Calais</td><td>740</td><td>133</td><td>607</td><td>82</td><td>32</td><td>5,3</td><td>575</td><td>39</td><td>6,8</td><td>536</td><td>72,4</td></tr><tr><td>Lorraine</td><td>435</td><td>90</td><td>345</td><td>79</td><td>21</td><td>6,1</td><td>324</td><td>17</td><td>5,2</td><td>307</td><td>70,6</td></tr><tr><td>Alsace</td><td>298</td><td>36</td><td>262</td><td>88</td><td>16</td><td>6,1</td><td>246</td><td>6</td><td>2,4</td><td>240</td><td>80,5</td></tr><tr><td>Franche-Comté</td><td>239</td><td>52</td><td>187</td><td>78</td><td>11</td><td>5,9</td><td>176</td><td>10</td><td>5,7</td><td>166</td><td>69,5</td></tr><tr><td>Pays de la Loire</td><td>622</td><td>153</td><td>469</td><td>75</td><td>25</td><td>5,3</td><td>444</td><td>25</td><td>5,6</td><td>419</td><td>67,4</td></tr><tr><td>Bretagne</td><td>584</td><td>129</td><td>455</td><td>78</td><td>19</td><td>4,2</td><td>436</td><td>21</td><td>4,8</td><td>415</td><td>71,1</td></tr><tr><td>Poitou-Charentes</td><td>338</td><td>89</td><td>249</td><td>74</td><td>17</td><td>6,8</td><td>232</td><td>12</td><td>5,2</td><td>220</td><td>65,1</td></tr><tr><td>Aquitaine</td><td>583</td><td>132</td><td>451</td><td>77</td><td>39</td><td>8,6</td><td>412</td><td>18</td><td>4,4</td><td>394</td><td>67,6</td></tr><tr><td>Midi-Pyrénées</td><td>492</td><td>135</td><td>357</td><td>73</td><td>22</td><td>6,2</td><td>335</td><td>27</td><td>8,1</td><td>308</td><td>62,6</td></tr><tr><td>Limousin</td><td>165</td><td>49</td><td>116</td><td>70</td><td>6</td><td>5,2</td><td>110</td><td>10</td><td>9,1</td><td>100</td><td>60,6</td></tr><tr><td>Rhône-Alpes</td><td>1 096</td><td>235</td><td>861</td><td>79</td><td>62</td><td>7,2</td><td>799</td><td>62</td><td>7,8</td><td>737</td><td>67,2</td></tr><tr><td>Auvergne</td><td>302</td><td>85</td><td>217</td><td>72</td><td>16</td><td>7,4</td><td>201</td><td>15</td><td>7,5</td><td>186</td><td>61,6</td></tr><tr><td>Languedoc-Roussillon</td><td>536</td><td>139</td><td>397</td><td>74</td><td>18</td><td>4,5</td><td>379</td><td>29</td><td>7,7</td><td>350</td><td>65,3</td></tr><tr><td>Paca</td><td>981</td><td>346</td><td>635</td><td>65</td><td>46</td><td>7,2</td><td>589</td><td>52</td><td>8,8</td><td>537</td><td>54,7</td></tr><tr><td>France entière</td><td>11 551</td><td>2 719</td><td>8 832</td><td>76,5</td><td>593</td><td>6,7</td><td>8 239</td><td>577</td><td>7,0</td><td>7 662</td><td>66,3</td></tr></tbody></table>

$$ (3) = (1) - (2); (4) = (3) / (1); (6) = (5) / (3); (7) = (3) - (5); (9) = (8) / (7); (10) = (7) - (8); (11) = (10) / (1) $$

* Hors champ : résidences secondaires, collectivités...

Vacants : logements inoccupés

ALD : ménages absents pour une longue durée

Inaptes : personnes inaptes à répondre à un questionnaire

sont fondées sur le relevé des déclarations d'un échantillon représentatif de la population. Dans ce cas, l'essentiel du biais est imputable à l'ignorance ou à l'oubli par les personnes interviewées d'une part plus ou moins grande de leur morbidité réelle. L'oubli peut être réduit par les techniques d'interrogation, citées plus haut, ainsi que par l'utilisation de listes préétablies, servant à stimuler la mémoire des enquêtés, comme il est procédé à la première visite de l'enquête. L'ignorance évidemment ne peut être réduite, sauf à procéder à un examen médical des personnes, ce qui poserait des problèmes de moyens et de déontologie considérables.

Dans une période de médicalisation rapide des populations, comme celle que nous connaissons depuis plusieurs dizaines d'années, l'ignorance se restreint assez rapidement. Plus la population a recours au médecin, plus elle dispose d'informations sur son état de santé. Ainsi le

nombre des maladies déclarées à chaque âge croît au fur et à mesure des années et des enquêtes. Mais cet accroissement enregistré par l'enquête résulte du cumul d'une évolution réelle, celle de l'état de santé, dont on ne connaît pas le sens, et d'une meilleure connaissance médicale des personnes interrogées mais dont on ne connaît pas l'ampleur.

Deux méthodes ont été utilisées pour lever ces ambiguïtés. Elles apportent des réponses convergentes à la question de l'évaluation des évolutions réelles des états de santé.

La première, mise au point par le CREDES et appliquée depuis 1970, consiste à faire porter par l'équipe médicale qui a contrôlé et chiffré les maladies, un diagnostic global de l'état de santé des personnes interrogées, utilisant l'ensemble des informations disponibles dans le dossier d'enquête. Diagnostic encadré par des conventions et des ré-

gles visant à stabiliser l'évaluation d'une enquête à la suivante. Le résultat est tout à fait frappant : malgré l'accroissement des déclarations de maladies, l'avis médical sur l'état de santé s'améliore en moyenne, à âge égal, d'une période à l'autre.

Cette méthode, certes complexe, est assez puissante. Elle a permis la comparaison directe de l'état de santé dans les divers groupes sociaux, le rapprochement des vieillissements calendaires et médicaux, et une mesure de l'évolution de la santé publique entre deux enquêtes.

La seconde méthode n'a été introduite expérimentalement qu'en 1980, sur la proposition d'équipes de l'INSERM. Elle se situe dans le fil d'une évolution promue par l'OMS, et qui s'est développée dans de nombreux pays depuis une dizaine d'années. L'objectif est d'évaluer la santé des personnes non pas tant à partir de la récapitulation de leurs maladies et autres accidents qu'en s'intéress-
sant aux conséquences sur les capacités de chacun à fonctionner dans la vie courante. On relève donc,

de façon plus ou moins détaillée, les incapacités, et on bâtit à partir de ce type de relevés des indicateurs syn-

thétiques du type EVSI, Espérance de Vie Sans Incapacité, Espérance de Vie en Santé, etc (encadré 2).

## 2

### L'Espérance de Vie Sans Incapacité : 3 ans de plus en bonne santé

Ces dix dernières années, l'espérance de vie à la naissance a augmenté de 2,5 ans, passant respectivement de 70,4 ans à 72,9 ans pour les hommes et de 78,6 ans à 81,1 ans pour les femmes.

Quelles en sont les conséquences en terme d'incapacité des personnes âgées ? Comme le rappelle le rapport du Commissariat Général au Plan sur "La santé en 2010", trois scénarios sont envisageables :

* soit les progrès techniques et médicaux, les conditions de vie et de prise en charge permettent d'allonger la durée de vie, mais pas de modifier la date d'apparition des maladies incapacitantes. Les années de vie supplémentaires seraient alors des années de vie avec incapacités : c'est le scénario d'extension de la morbidité ;

* soit l'âge moyen d'apparition des processus morbides et la date du décès se décalent parallèlement (scénario du maintien de la morbidité) ;

* soit enfin, troisième scénario, dit de compression de la morbidité, l'âge moyen d'apparition des maladies incapacitantes est davantage retardé que l'âge de la mort.

Les récentes estimations d'espérance de vie sans incapacité, EVSI, permettent de pencher plutôt en faveur du troisième scénario, le plus optimiste. Calculée à la naissance, elle a augmenté au cours des années quatre-vingts de 3,0 ans pour les hommes et de 2,7 ans pour les femmes, passant respectivement de 60,8 à 63,8 ans pour le sexe masculin et de 65,8 à 68,5 pour le sexe féminin.

L'EVSI constitue un indicateur synthétique de l'état de santé de l'ensemble de la population. Le point de départ de son calcul consiste à séparer, parmi les années vécues, celles qui le sont "en incapacité", donc avec une affection relativement grave ou handicapante, et les autres. Deux niveaux sont distingués : "incapacité sévère" et "incapacité au sens large".

L'incapacité sévère concerne la population de certaines institutions (pensionnaires d'un établissement hospitalier, personnes en traitement dans un hôpital psychiatrique, et personnes âgées vivant en hospice ou maison de retraite), les personnes confinées à leur domicile, y compris celles qui peuvent se lever un peu, mais pas sortir de chez elles, même avec une aide, et enfin les personnes provisoirement alitées. L'incapacité au sens large comprend, outre les situations précédentes, les périodes d'arrêt d'activité (professionnelle, scolaire ou autre) sans alitement, et surtout prend en compte l'ensemble des personnes non confinées à leur domicile, mais gênées ou handicapées de façon permanente.

La durée moyenne de vie en incapacité modérée était en 1991 de 7,9 années pour les hommes (dont 0,8 pour les arrêts d'activité), et de 10,3 ans pour les femmes (dont 1,2 en arrêt).

### Compression de la morbidité ?

Ainsi de 1981 à 1991, l'espérance de vie en incapacité au sens large, regroupant l'ensemble des situations précédentes d'incapacité sévère ou modérée, a diminué de 0,5 an pour les hommes et de 0,1 an pour les femmes, passant respectivement de 9,6 ans à 9,1 ans pour le sexe masculin et de 12,7 ans à 12,6 ans pour le sexe féminin. Alors que l'espérance de vie totale augmente, il s'agit donc d'une compression de la morbidité où non seulement la part des années vécues en incapacité dans l'espérance de vie diminue, mais aussi très légèrement leur nombre absolu.

Pour l'incapacité sévère (institutionnalisés pour des raisons de santé, confinés au domicile, ou alités), on note une compression absolue pour les hommes (de 1,5 à 1,2 ans), alors que le nombre d'années vécues avec une incapacité sévère par les femmes reste stable (2,3 ans) ; dans leur cas, la diminution n'est que relative.

Les comparaisons internationales avec les États-Unis ou le Japon suggèrent que dans les pays développés l'évolution de l'espérance de vie sans incapacité sévère suit celle de l'espérance de vie. Pour l'espérance de vie sans incapacité au sens large, les résultats sont beaucoup moins convergents.

### Diminution des incapacités à chaque âge

Si les taux d'incapacité par âge étaient restés les mêmes qu'en 1981, l'espérance de vie sans incapacité ne serait, pour le sexe masculin, que de 62,3 ans en 1991 contre 63,8 ans réellement observés et, pour le sexe féminin, que de 67,1 ans contre 68,5. Les gains d'espérance de vie sans incapacité auraient donc été deux fois moins importants que ceux réellement constatés. Le gain est donc dû pour moitié à l'augmentation de l'espérance de vie, et pour moitié à la diminution de l'incapacité à chaque âge.

### Évolution de l'espérance de vie entre 1981 et 1991

<table><thead><tr><th></th><th>1981</th><th>1991</th><th>Évolution</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe masculin</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Espérance de vie<br>dont avec incapacité sévère</td><td>70,4<br>1,5</td><td>72,9<br>1,2</td><td>+ 2,5<br>- 0,3</td></tr><tr><td>Espérance de vie sans incapacité sévère<br>dont avec incapacité modérée</td><td>68,9<br>8,1</td><td>71,7<br>7,9</td><td>+ 2,8<br>- 0,2</td></tr><tr><td>Espérance de vie sans incapacité</td><td>60,8</td><td>63,8</td><td>+ 3,0</td></tr><tr><td><strong>Sexe féminin</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Espérance de vie<br>dont avec incapacité sévère</td><td>78,6<br>2,3</td><td>81,1<br>2,3</td><td>+ 2,5<br>0,0</td></tr><tr><td>Espérance de vie sans incapacité sévère<br>dont avec incapacité modérée</td><td>76,3<br>10,4</td><td>78,8<br>10,3</td><td>+ 2,5<br>- 0,1</td></tr><tr><td>Espérance de vie sans incapacité</td><td>65,9</td><td>68,5</td><td>+ 2,6</td></tr></tbody></table>

Extraits d'Insee Première
n° 281 - octobre 1993
## La préservation de la comparabilité

En 1991, comme ce sera le cas pour la préparation de la prochaine enquête, la question s'est posée de savoir si l'on devait privilégier la modernisation des méthodes, ou préserver d'abord la comparabilité historique de ses éditions successives.

**Priorité a été donnée à l'objectif de comparabilité.** Le développement ultérieur des études a confirmé le bien fondé de ce choix. Parmi les principales préoccupations de cette décennie en matière de santé et de consommation, figurent en effet deux questions auxquelles seules des séries temporelles pouvaient apporter un éclairage.

**La première est liée aux inquiétudes que soulève paradoxalement la croissance de l'espérance de vie :** quelle est l'évolution de l'état de santé général de la population, et en particulier, dans quelle situation de santé passe-t-on les années supplémentaires ?

**La seconde, davantage liée aux problèmes sociaux et économiques, est de savoir dans quelle mesure les difficultés des années quatre-vingts, et sans doute des années quatre-vingt-dix, ont eu des conséquences sur la santé et l'accès aux soins des diverses catégories sociales et des divers groupes d'âge, et comment ont évolué les inégalités dans ce domaine.**

Le progrès des capacités techniques de nos outils informatiques a permis de répondre à ces questions dans les meilleures conditions. Dans les décennies précédentes en effet, la comparaison des données les plus récentes avec celles des enquêtes antérieures se limitait le plus souvent à la comparaison avec les exploitations qui en avaient été faites à l'époque. Or les questions qui nous sont posées évoluent, et les tableaux dressés il y a dix ou vingt ans ne comportent pas toujours l'information recherchée. La reconstruction des résultats nécessaires à partir des fichiers anciens nécessitait en

général un travail long et coûteux de récupération des données individuelles.

L'étude des évolutions survenues entre 1980 et 1991 s'est systématiquement appuyée sur l'exploitation simultanée des fichiers des deux enquêtes de 1980 et 1991. Ainsi l'absence de biais de programmation, fréquents lorsque les exploitations se déroulent à dix ans d'intervalle, est venue renforcer l'homogénéité des méthodes de collecte (durées de relevé, contrôles de l'équipe médicale, modes de questionnements) pour assurer une bonne fiabilité des mesures d'évolutions. Dans le même esprit, le CREDES mène actuellement un travail de récupération des fichiers de l'enquête de 19705, qui doublera la période d'observation.

Une illustration précise de la volonté de maintenir avant tout la comparabilité est fournie par le questionnement, introduit à la demande de l'INSERM et du SESI6 en 1980-81 sur les handicaps. Il démarrait par une question-filtre ainsi formulée : "Y a-t-il dans le ménage des personnes handicapées, ou ayant simplement quelques gênes ou difficultés dans la vie quotidienne ?". Cette formulation peut évidemment être discutée et critiquée : évaluer le nombre de personnes souffrant de handicaps ou difficultés de santé à partir de cette question est certainement très arbi-traire. L'épidémiologie des handicaps a suffisamment progressé au plan international dans les années quatre-vingts pour offrir des questions-nermements mieux contrôlés. Néanmoins on a choisi de reproduire rigoureusement la même formulation dans la dernière enquête. C'est cette continuité qui a permis, pour la première fois, d'estimer pour la France l'évolution des indicateurs d'Espérance de Vie Sans Incapacité et d'établir que les gains d'Espérance de Vie s'étaient accompagnés d'une amélioration de la santé dans les années gagnées.

## Une opération lourde et concrétée, centrale dans le champ de la santé

Comme toutes les enquêtes sur les conditions de vie des ménages,

l'enquête Santé est d'une dimension bien inférieure à celles du Recensement de la population et des opérations connexes, comme l'enquête Famille. Elle dispose d'un échantillon relativement modeste – moins de 8 000 ménages – loin derrière les enquêtes sur l'emploi (80 000) ou le logement (32 000). Parmi les enquêtes Santé internationales, elle est également d'une taille plutôt modeste, et d'une fréquence limitée. Aux USA l'enquête sur la santé par interview NHIS interroge chaque année environ 100 000 ménages, soit 1 million sur dix ans, ou 100 fois plus que l'enquête française. Pour la fréquence, l'exemple du Royaume-Uni s'impose avec une dizaine d'enquêtes sur la santé des populations en une décennie7.

Cependant c'est une opération lourde : un an de collecte, près de 8 000 ménages, soit 21 500 individus, interrogés sur une période de 3 mois chacun et recevant 5 visites d'enquêteurs ; 535 enquêteurs différents à former, suivre et gérer par les 18 services régionaux ; une équipe de

<footnote n="5">5. A l'époque, les logiciels informatiques, donc les formats de fichiers, étaient notablement différents, la documentation sur les dessins de ceux-ci beaucoup moins développée, souvent absente - pour la raison que l'on ne pouvait prévoir la capacité et la souplesse future des outils, et donc la nécessité d'assurer l'exploitabilité des enquêtes pour une longue période. L'organisation et la systématisation de l'archi-vage des documentations d'enquête ne dacent vraiment que du début des années 80.</footnote>

<footnote n="6">6. SESI : Service des statistiques, des études et des systèmes d'information du Ministère du travail et des affaires sociales.</footnote>

<footnote n="7">7. Exemples des limites qu'impose la dimension restreinte de l'échantillon :</footnote>

<footnote n="1">1. les calculs d'Espérance de Vie Sans incapacité n'ont pu être menés que pour l'ensemble de la population et chacun des deux sexes. Un croisement selon le milieu social qui aurait permis de prolonger les travaux sur les écarts sociaux d'espérance de vie et leur évolution, aurait conduit à des résultats statistiquement trop peu significatifs ;</footnote>

<footnote n="2">2. l'enquête française ne permet pas, comme aux USA, de mener des enquêtes complémentaires sur une population particulière repérée par l'enquête Santé, celle par exemples des personnes âgées souffrant d'incapacités physiques ou mentales. Le rôle de filtrage pour ce type d'opération ne peut être tenu que par des enquêtes à gros effectifs.</footnote>
10 médecins à mi-temps pendant plus d'un an ; trois équipes de chif-frement pendant 15 mois. Le budget global s'établit à près de 35 millions de francs, et explique sans doute que l'opération ne soit réalisée qu'à la fréquence modeste d'une fois tous les dix ans.

Le coût de l'opération et la spécificité du sujet ont conduit l'INSEE à s'entourer, pendant toute la période couvrant la préparation de l'enquête, sa réalisation puis ses premières exploitations, de représentants des principaux organismes d'étude du domaine. A côté du CREDES, on trouve naturellement le SESI et la MIRE<fnref n="8" /> du Ministère du travail et des affaires sociales, la CNAM-TS<fnref n="9" /> et l'INSERM. Il s'agissait de s'entourer des conseils des experts de la santé – domaine dans lequel la compétence de l'INSEE est traditionnellement limitée – pour éviter des erreurs coûteuses, et dégager un choix discuté sur les ajouts ou évolutions nécessaires dans les questionnaires et les méthodes de l'enquête.

Le Groupe de projet ainsi constitué s'est réuni à un rythme quasi mensuel, de février 90 à mai 91. Outre les points de vue apportés en propre par chacun des participants, le SESI a servi de relais auprès des principales directions du Ministère de la santé, afin de connaître leurs besoins spécifiques. L'enquête a ainsi constitué la synthèse d'un travail collectif assez riche – même si l'INSEE a gardé la maîtrise des décisions, et par conséquent la responsabilité des choix.

## Les informations fournies par l'enquête

Grâce à cette coopération, l'opération a été non seulement concertée, mais aussi très exploitée. Plus de quatre ans après la fin de la collecte, de nombreuses études continuent d'être publiées, sur des aspects très divers. En outre, un effort particulier

a été accompli pour présenter la source et ses possibilités au monde des chercheurs, afin qu'ils puissent s'en saisir.

## Une exploitation concertée, large-ment ouverte sur l'extérieur

Dès que les questionnaires et méthodes ont été arrêtés, la fonction du Groupe de projet a évolué progressivement vers celle d'un Groupe d'exploitation, qui a travaillé jusqu'en 1994. A ce titre, il a rempli un triple rôle :

* il a dessiné et réparti entre ses membres le plan d'exploitation prioritaire de l'enquête, qui a couvert la période de début 1993 à la mi-1994. Le but était de mettre à disposition du public, le plus rapidement possible, les résultats les plus attendus. Il s'agissait donc d'abord d'en dresser la liste, et de ce point de vue la coopération avec des acteurs proches du Ministère de la santé, des Caisses de sécurité sociale et des chercheurs était un gage de pertinence. Ensuite il convenait de coordonner les travaux des partenaires, afin qu'il n'y ait pas de double emploi ni d'oublis. Les premiers résultats ont été publiés à la fin 1992, 9 mois après la fin de la collecte. Ce gain de 60 % sur les délais de la précédente édition a été largement facilité par les évolutions technologiques – équipement d'aides informatiques pour les équipes de contrôle et de chiffrement, logiciels d'exploitation beaucoup plus souples, équipement micro-informatique pour la partie rédactionnelle. Chaque partenaire a repris son entière liberté d'exploitation de l'enquête à la mi-94 ;

* il a examiné les propositions d'enquêtes complémentaires qualitatives, puis d'exploitations spécifiques, réalisées par des équipes de recherche universitaires ou autres, et financées par des appels d'offres de la MIRE. C'est désormais une méthode de collaboration classique entre l'INSEE et la MIRE, qui permet de mettre les fichiers d'enquête, anonymes, à la disposition d'équipes spécialisées de chercheurs ou d'universitaires, pour démultiplier la production de résultats dans des domaines pointés

par les partenaires associés à la réalisation de l'opération ;

* enfin, le groupe d'exploitation a organisé un colloque de présentation de l'enquête et de ses apports, qui s'est tenu au Ministère de la recherche à la mi-1994. Cette initiative visait deux publics : celui des acteurs de la politique de santé et celui des universitaires et chercheurs. L'objectif était double :

- mettre à disposition et soumettre à la discussion d'un public averti les premiers travaux d'exploitation menés depuis plus d'un an par les cinq partenaires organisateurs ;

- présenter la source et ses possibilités au monde des chercheurs et aux divers utilisateurs potentiels, pour qu'ils puissent s'en saisir et valoriser au mieux l'important investissement statistique réalisé.

Ainsi la coopération inter-organismes qui caractérise depuis le début les enquêtes décennales sur la santé se double-t-elle d'une volonté d'ouverture à l'ensemble des spécialistes du domaine.

*(bibliographie [3], [4])*

## Aperçu rapide des informations publiées

Les nombreuses exploitations et publications ont été le fait de 5 organismes : l'INSEE, dont les supports, *Insee Première*, *Economie et Statistique*, *Données Sociales*, *Insee Résultats*, ont largement contribué à la mise en valeur des résultats ; le CREDES, avec une vingtaine de publications propres et des contributions aux revues de ses partenaires ; le SESI, avec de nombreuses contributions, dont notamment un numéro de sa revue *Solidarité-Santé*, spécialement consacré à l'enquête, et réalisé avec la participation des membres du groupe d'exploitation, les équipes de recherche financées par la MIRE et plusieurs équipes, notamment de l'INSERM.

## Consommations de soins

Une dizaine de publications ont porté notamment sur les thèmes suivants :

<footnote n="8">8. MIRE : Mission de recherche.</footnote>

<footnote n="9">9. CNAM-TS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.</footnote>
3

# Prévention et progrès technique : parfois une source d'économies

Les soins dentaires présentent une distribution par âge presque inverse de celle des consultations de médecins ; en première analyse, on pourrait avancer qu'elle est proportionnelle au nombre des dents dont on dispose en moyenne à chaque âge. Les femmes consomment un peu plus de soins dentaires que les hommes pratiquement à tous les âges, et en particulier à l'âge adulte.

La très forte pointe de la consommation des jeunes filles de 10 à 14 ans, s'est maintenue à chacune des trois dates d'enquête depuis 1970. Elle n'est pas imputable à une spécificité des redressements dentaires chez les filles - cette pratique étant aussi répandue en 1991 parmi les jeunes garçons. L'explication de cette particularité des filles pourrait tenir à l'âge de la puberté, plus précoce chez elles.

Dans les années 70, les deux évolutions marquantes avaient concerné les enfants et adolescents, pour lesquels le suivi dentaire, sans doute largement préventif, avait continué de se développer, et les personnes les plus âgées, qui s'étaient plus largement équipées en appareils et dentiers, plus attentives sans doute à la conservation d'une bonne apparence physique. L'évolution au cours des années 80 est plus inattendue, avec une diminution assez sensible à partir de 10 ans des recours des enfants et des adolescents, pour chacun des deux sexes, y compris pour les jeunes femmes de 20 à 30 ans. Cette diminution peut-elle être imputée aux difficultés financières des ménages au cours de cette période ? Cela paraît peu probable, dans la mesure où l'on ne constate pas de diminution pour les adultes alors qu'habituellement, lorsque des sacrifices sont nécessaires, ils touchent d'abord les parents. Est-ce simplement un artefact dû à la densification technique des séances de dentistes, qui traitent une même carie en un laps de temps et un nombre de séances sensiblement plus limités ? Peut-être, mais une évolution analogue n'est pas constatée chez les adultes.

L'explication la plus vraisemblable - et la plus réconfortante d'un point de vue de santé publique - est celle d'une retombée positive des différents efforts de prévention et de suivi, qu'ils aient concerné directement le contrôle dentaire des enfants, l'hygiène dentaire, le recours aux produits fluorés, ou plus en amont un meilleur suivi des grossesses et des problèmes de décalcification des mères. Cet effort s'est semble-t-il poursuivi et développé, comme en témoigne la croissance de la proportion des enfants de 10 à 14 ans ayant vu au moins une fois un dentiste en l'espace de trois mois, qui est passée de 15 à 20 % entre 1970 et 1991.

## Séances de dentistes par individu et par an selon le sexe et l'âge

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

- comme en 1970 et 1980, on a publié un volume de tableaux dits "standards". Ils fournissent, pour une quinzaine de types de consommations tels séances de généralistes, de spécialistes, de dentistes, d'auxiliaires médicaux, de laboratoires, acquisitions pharmaceutiques, les consommations moyennes annuelles par individu, les pourcentages de consommateurs en 3 mois, les prix moyens. Ils sont présentés selon les principaux critères socio-démographiques (sexe, âge, milieu social, profession individuelle, revenu, activité, type de ménage,...) et selon le type de couverture médicale, fournissant ainsi une base d'appréciation des disparités et inégalités de consommation et d'accès aux soins. Enfin, de nombreuses séries comportent les tableaux standardisés selon le sexe et l'âge. La reproduction

à l'identique de la plupart des spécifications adoptées en 1970 et 1980 permet en outre d'évaluer, sans retour au fichier, les principales évolutions des consommations au cours des décennies soixante-dix et quatre-vingts ;

- un des principaux résultats a été de mesurer, indépendamment des évolutions de prix, l'accroissement à moyen terme des consommations de soins, dont le rythme s'est ralenti de moitié par rapport aux années 70. En même temps, on a pu montrer que l'incidence du vieillissement avait été minime dans cet accroissement, et resterait très probablement secondaire dans les quinze années à venir ;

- parmi les résultats inattendus, et relativement encourageants, la diminution

des recours aux soins de dentistes pour les adolescents et jeunes adultes a été mise en évidence. Ce phénomène, cohérent avec les informations notant une amélioration de la santé bucco-dentaire de ce groupe d'âge, pourrait être lié aux retombées des efforts de prévention, particulièrement manifestes dans ce domaine chez les enfants et adolescents (encadré 3).

(bibliographie [3], [5], [6], [7], [8])

## Couverture sociale

Deux grands types de résultats ont été établis :

- la poursuite du grand mouvement d'amélioration, qui s'était achevé en 1980 pour la couverture "primaire", et s'est largement complété pour la couverture complémentaire (mutuelles et assurances) au cours des an-
4

Santé et consommations de soins dans les enquêtes décennales

Les enquêtes sur la santé et les soins médicaux traitent simultanément, depuis leur origine, des deux thèmes de la consommation médicale et de la santé des populations. La conception même des méthodes de collecte se fonde sur un aller et retour permanent entre maladies et soins.

On ne peut cependant nier la sensible évolution qui au fil des éditions successives a marqué les thèmes principaux de leur exploitation. Un relevé rapide des diverses publications montre que la part des études spécifiquement consacrées à la morbidité, au handicap ou aux autres aspects de la santé est passée de 12/77 pour l'enquête de 1970 (soit 15,6 %) à 35/108 pour celle de 1980 (32,4 %), et à ce jour 28/72 pour celle de 1991 (38,9 %). Sachant que la quasi-totalité du restant est consacrée aux études sur les soins ou la couverture-maladie, ces thèmes ont, à l'inverse, un poids plutôt décroissant.

Trois arguments concourent à expliquer ce changement d'équilibre dans l'orientation des études :

* le constat décevant que les inégalités de santé ne se sont guère réduites alors que la couverture médicale par la Sécurité sociale est quasiment généralisée. Peut-être faudrait-il s'intéresser un peu plus au but - la santé des populations - qu'aux moyens - l'assurance-maladie ;

* le souci budgétaire, qui conduit à restreindre le poids des remboursements, amène aussi nécessairement à s'interroger sur l'enjeu en santé publique, et sur les façons de minimiser les effets négatifs de la rigueur ;

* l'annonce répétée d'un sensible vieillissement de la population pour les décennies qui viennent fait craindre une explosion des soins et des coûts. Ce qui remet au premier plan l'interrogation sur l'évolution de l'état de santé des personnes âgées.

C'est sans doute la richesse de la source qui a permis de répondre, sans aménagement majeur, à ce déplacement des interrogations.

nées quatre-vingts, notamment aux âges élevés. Une évaluation de l'incidence de cette élévation des taux d'assurance sur l'accroissement des consommations, et la démonstration qu'elle avait joué un rôle tout à fait mineur dans la dernière décennie ;

- la description des divers groupes d'assurés, notamment des "mal assurés", et son évolution depuis 1980 ; l'examen des taux d'ayants droit par assuré. La population restant à l'écart de l'amélioration de la couverture est composée très largement de jeunes adultes, ainsi que de familles de travailleurs peu qualifiés, principalement employés dans de petites entreprises - ou chômeurs.
(bibliographie [7], [8], [10])

L'offre de soins

une étude détaillée des conditions de production des soins : lieux, actes associés, modalités de paiement, ainsi que des caractéristiques des producteurs : spécialité, type de conventionnement, par exemple le taux de pénétration du secteur 2 selon la spécialité médicale et les groupes de consommateurs...
(bibliographie [9])

Les inégalités

On a pu montrer que si le recours aux

soins s'était intensifié pour toutes les catégories sociales et tous les groupes de revenus, la tendance à la réduction des écarts, qui s'était affirmée depuis plusieurs décennies, s'est renversée au cours des années quatre-vingts. Résultat important pour la réflexion sur l'accès aux soins : la santé reste socialement ingéale, et l'accès aux soins, s'il fournit un "filet de sécurité", ne contribue pas pourtant à réduire l'inéquité du système.
(bibliographie [8], [10])

La morbidité et l'état de santé

Les éclairages ont été nombreux, pour certains nouveaux, et sont demeurés la grande originalité de l'enquête parmi les diverses sources d'information disponibles en France (encadré 4). On citera :

- les résultats sur la morbidité, publiés en premier lieu par le CREDES, permettent d'établir les prévalences des principaux groupes de maladies à chaque âge, et l'évolution des déclarations depuis 1980. En couvrant toutes les maladies, y compris chroniques et non létales, ils viennent compléter les données sur la mortalité par cause tirées de l'exploitation des bulletins de décès ;

- deux thèmes particuliers ont donné lieu à des études spécifiques : celui des accidents ayant entraîné un soin ou une consommation de médicaments. L'enquête permet notamment de chiffrer l'importance des accidents de la vie courante (accidents domestiques et accidents de loisirs), qui pour être l'objet d'une grande attention dans la période, sont rarement dénombrés de façon fiable et représentative. Le caractère très exhaustif de l'enquête permet même d'évaluer la fréquence des petites misères de la vie quotidienne (vue, dents, maux de dos,...) ;

- la construction par le CREDES, comme en 1970 et 1980, d'un indicateur synthétique de l'état de santé, fondé sur l'appréciation du risque vital et du handicap par l'équipe médicale. Ceci a permis d'évaluer l'amélioration de l'état de santé global de la population au cours des années 80, mais aussi de montrer, confirmant ainsi les tendances relevées à propos de l'espérance de vie, que les inégalités s'étaient accrues dans ce domaine ;

- enfin, l'exploitation de questions proposées par l'INSERM en 1980, et reproduites en 1991, a permis pour la première fois en France d'estimer l'évolution de l'espérance de vie sans incapacité. Ces
résultats, très attendus<fnref n="10" /> et large-
ment repris dans divers rapports of-
ficiels, notamment celui du Haut
Comité à la Santé Publique de 1995,
ont montré que le vieillissement de la
population s'effectuait en gagnant
des années sans incapacités – donc
dans un état de santé acceptable
pour les individus – et non, comme le
craignaient de nombreux théori-
ciens, au prix d'une pandémie des in-
capacités.

(bibliographie [11], [12], [13], [14], [15], [16])

Autres apports

- une étude concernant la consom-
mation de psychotropes a permis
d'en fixer le volume et d'analyser ses
écarts selon le sexe, l'âge, la situa-
tion de famille, le groupe social et la
situation vis-à-vis de l'emploi. Elle
confirme dans ce domaine le rôle
protecteur du "cocon familial", mais
aussi de l'insertion par le travail. Sur
un thème voisin, on citera encore
une analyse des aspects socio-
économiques de la dépression ;

- l'enregistrement de la taille et du poids des Français. Cette source unique couvrant dans ce domaine l'ensemble des âges, et les deux sexes, a notamment permis de me-surer l'importance de l'accroisse-ment de la taille moyenne depuis 1970. 4 cm en deux décennies pour les garçons et 2 pour les filles ; le mouvement qui en un siècle a fait ga-gner 8 cm aux conscrits se poursui-vait encore sans ralentissement notable dans les années quatre-vingts ;

- le relevé du port d'appareillages oculaires a mis à jour – information méconnue jusque-là, y compris des professionnels – la forte disparité en cette matière entre les sexes : de 15 à 40 ans, 38 % des femmes portent lunettes ou lentilles, pour seulement 25 % des hommes (encadré 5). (bibliographie [17], [18])

5

Quand la statistique découvre...

De 15 à 50 ans, les femmes portent plus de lunettes

Aux âges où la myopie est encore la principale affection de la vue, avant 50 ans, les femmes portent davantage de lunettes ou de lentilles que les hommes. L'écart dépasse 15 points entre 15 et 30 ans selon l'enquête sur la santé de 1991. Ce résultat déjà observé en 1980 n'avait pas retenu l'attention. Les données britanniques les plus récentes révèlent le même phénomène, avec des différences un peu moins élevées.

Les écarts entre hommes et femmes ne s'expliquent pas par le fait qu'ils n'exercent pas les mêmes professions. Quel que soit le groupe de professions considéré, la proportion de femmes ayant une correction de la vue est supérieure à celle de leurs homologues masculins. Les différences sont fortes chez les ouvriers et les employés, mais pas parmi les cadres et professions libérales. A un niveau plus détaillé, les écarts entre professions s'avèrent considérables. Malgré ces écarts qui vont du simple au quintuple, la différence hommes-femmes perdure. A l'exception des cadres administratifs ou commerciaux d'entreprise, les femmes sont partout plus équipées. L'écart est sensible même parmi les enseignants.

En fait, le sexe demeure un facteur explicatif fort et statistiquement significatif quels que soient l'âge, la profession ou le niveau de diplôme. Il résiste à l'épreuve d'un modèle de régression qui mesure son effet "toutes choses égales par ailleurs". Il ne s'explique donc pas par la différence des situations professionnelles, il s'y ajoute.

Tout semble se jouer à l'adolescence

Un autre élément semble plaider en faveur d'une prédposition physique : la puberté féminine qui intervient en moyenne à treize ans et demi. L'écart nul avant dix ans, apparaît entre dix et quinze ans mais reste modéré. C'est entre quinze et vingt ans qu'il atteint son niveau maximal. D'où un champ de recherches pour les spécialistes médicaux : est-ce là une simple coincidence, ou un facteur explicatif ? Et dans ce dernier cas, n'y aurait-il pas un champ de prévention à développer ?

Cette hypothèse peut être mise en doute. Est-il bien sûr en effet que les adolescents des deux sexes aient des conditions de travail - plus exactement d'études - semblables ? Tout d'abord, les garçons ont aujourd'hui dix centimètres de plus que les filles ; la différence est très fortement concentrée sur le tronc, c'est-à-dire que lorsqu'ils sont assis à leur table de travail, la distance entre leurs livres et cahiers et leurs yeux est très inégale. Car bien sûr, le mobilier est en général identique. Ensuite, la fréquence de la lecture de loisirs, non directement scolaire, et en particulier la proportion de grands lecteurs est sensiblement plus importante parmi les jeunes filles que parmi les jeunes garçons - 20 % contre 10 % selon l'enquête sur les loisirs de 1988.

Les femmes pourraient avoir une vue plus fragile parce qu'elles lisent davantage aux jeunes âges et à une distance plus réduite. La conjugaison de ces deux facteurs entrainant soit des pathologies oculaires, et donc un appareillage correctif plus fréquent, soit une plus grande fatigue de la vision sans pathologie réellement déclarée, au sens médical. Les données de l'enquête de 1980, non disponibles en 1991, montrent effectivement que parmi les détenteurs de lunettes ou lentilles, la proportion des femmes qui se contentent de les porter occasion-nellement est, avant 45 ans, nettement plus élevée que celle des hommes. Ceci n'explique cependant que partiellement l'écart d'équipement : de 20 à 34 ans, entre la moitié et les deux tiers de la différence hommes-femmes est imputable au surplus d'utilisatrices occasionnel-les ; de 35 à 44 ans, toute la différence leur est imputable ; après cinquante ans, le phénomène s'inverse, car les hommes sont plus nombreux, en valeur absolue et en proportion, à ne porter leurs lunettes que de temps en temps.

Extraits d'Insee première
n° 475 - juillet 1996

Limites de la source et de
son utilisation

Si, au-delà de l'énumération quelque
peu complaisante des réalisations
permises par la dernière enquête, on
examine à l'inverse ce qui n'a pu être
mené à bien, force est de constater
que les omissions ne manquent pas.

Parmi les objectifs fixés en 1990,
deux ont été insuffisamment atteints.

Ils concernent les deux limites prin-
cipales du champ des enquêtes dé-
cennales :

- celles-ci couvrent difficilement les populations marginales, mal logées ou sans-abri. C'est d'ailleurs une faiblesse générale des enquêtes auprès des ménages de l'INSEE. Plusieurs travaux ont été menés au cours des années récentes, notamment à l'initiative du CREDES, du

<footnote n="10">10. Cf. le rapport du Commissariat au plan sur la "Santé en 2010".</footnote>
## Peut-on étudier la consommation médicale des ménages...en été ?

Traditionnellement, pour des raisons de difficulté de collecte, ménages absents ou enquêteurs indisponibles, l'enquête ne couvrait pas les mois de juillet-août. Les deux mois ainsi perdus sont rattrapés par un recouvrement partiel des vagues d'enquêtes suivantes. Or il est probable que la consommation médicale et les comportements des ménages en matière de santé sont sensiblement modifiés au cours de l'été, et les évaluations comptables seraient donc en partie faussées.

Trois phénomènes sont à prendre en compte : la saisonnalité de l'état de santé ainsi que des maladies ou accidents, la difficulté des recours pour les vacanciers immergés dans un espace médical mal connu, l'absence de nombreux praticiens, eux-mêmes partis en congés.

Une vague expérimentale d'été a donc été effectuée dans les principales villes de 7 régions, visant à évaluer la possibilité de surmonter les difficultés de collecte, et pour le cas où celles-ci seraient surmontables, à tester un questionnement susceptible d'éclairer les modifications de la morbidité et de la consommation médicale pendant cette période.

### L'organisation

* un échantillon de 1 000 ménages, concentré dans les unités urbaines de 20 000 habitants et plus, dans les 7 régions suivantes : Aquitaine, Ile-de-France, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Rhône-Alpes ;

* une collecte de durée normale, 12 semaines, démarrant vers la mi-juin, et se terminant début septembre ;

* un relevé portant également sur les consommations pendant les vacances.

### Objectifs de méthode

* peut-on trouver les enquêteurs nécessaires ; sinon, peut-on assurer des relais aux enquêteurs, et cela a-t-il des conséquences sur la qualité de la collecte, et sur les taux d'abandons ?

* quelle influence ont les éventuels départs des ménages interrogés en vacances sur les taux d'abandons, et le relevé des recours pendant les vacances est-il convenablement assuré ?

* peut-on assurer convenablement la gestion et les contrôles dans les services d'enquête, compte tenu :

- de l'absentéisme estival d'une part ;

- de l'irrégularité des dates de visites d'autre part, qui peut, dans certains cas, interdire ou rendre périlleux un aller retour enquêteur-DR, et, dans de nombreux cas, le rendre très urgent ?

* quelles modifications aux instructions faut-il prévoir ?

### Objectifs de fond

* mesurer la consommation d'été, pour évaluer l'importance de la saisonnalité (et ultérieurement l'incidence sur les Comptes de la santé).

* évaluer la morbidité incidente propre à la période d'été, notamment : accidents, fatigues, insolations, coups de soif, MST, verrues plantaires, et autres maladies "exotiques" comme le paludisme ou la tourista.. ;

* voir ces divers problèmes selon les types, lieux, durées de vacances ;

* étudier les difficultés particulières de recours, pour les événements de santé "aigus" en vacances, ou en ville désertée au mois d'août ;

* étudier les modifications de comportements de recours pour des problèmes chroniques tels les consommations médicales de précaution avant les vacances, l'hospitalisation des personnes âgées pendant la durée des vacances,...

### Bilan de l'expérimentation

Sur le plan quantitatif, 585 dossiers complets ont été recueillis sur un total de 957 fiches-adresses, soit un taux de 61 %, assez sensiblement inférieur aux 66 % des autres vagues.

Le déficit provient surtout des deux régions les plus urbanisées, le Nord-Pas-de-Calais et surtout l'Ile-de-France. Dans cette dernière région une cinquantaine de fiches-adresses n'ont pu être attribuées, faute d'enquêteurs disponibles. Pour les cinq autres régions, l'accroissement des taux de refus ou d'abandon n'est pas sensible, excepté, pour ces derniers, dans le Midi-Pyrénées.

Ces résultats relativement favorables semblent dus pour une large part aux assouplissements consentis du planning de visites : possibilité de déplacer ou sauter des visites en cas de force majeure, envois à l'équipe médicale plus souvent décalés ou même sautés.

L'enquête n'a été menée que dans des zones où la DR avait en principe vérifié pouvoir disposer d'enquêteurs pendant l'été.

Plusieurs des 7 directions régionales signalent cependant la difficulté à gérer l'enquête, par manque de personnel dans le service pendant la période des congés. Mais les avis sont assez partagés sur ce point.

En conclusion, l'avis majoritaire des participants à l'expérience est qu'il serait indispensable de réaliser une vague d'été sur un échantillon "normal", réparti aléatoirement dans l'ensemble des unités primaires. Le problème majeur reste celui des enquêteurs. En outre, une vague ne présentant pas ce défaut exigerait que les services concernés soient prévenus très à l'avance, afin que le personnel puisse s'entendre sur les périodes de congés, pour assurer la continuité de la gestion de l'enquête.

Enfin, le grand nombre d'absences de longue durée suggère qu'il faudrait vraisemblablement accepter d'enquêter les résidences secondaires pendant cette période estivale.

L'exploitation publiée par le CREDES permet de comparer la morbidité et la consommation des soins estivales avec les moyennes annuelles. (bibliographie [22])

CREDOC, et bien entendu du CNIS<fnref n="11" />, qui ont permis d'aborder les problèmes spécifiques de santé et d'accès aux soins de ces ménages pauvres ou modestes. Ils sont restés tout à fait extérieurs à l'enquête elle-même. Sans doute les éditions ulté-

rieures devront-elles profiter de l'apport de ces expériences pour compléter leur champ ;
(bibliographie [21])

- autre faiblesse, liée aux méthodes de l'enquête qui interroge les

<footnote n="11">11. Le remarquable ensemble d'expériences pilotes, menées à l'initiative du CNIS par l'INED sur la population des sans-abri avait un but purement méthodologique, et ne comportait que de rares aspects relatifs à la santé.</footnote>
Bibliographie

[1] **CHARRAUD A.** - L'enquête Santé 1980, *Courrier des statistiques* n° 11, juillet 1979.

[2] MORMICHE P. - Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-92, *Courrier des statistiques* n° 56, décembre 1990.

[3] MORMICHE P., BONNAUD C. - Le recours aux soins se ralentit : premiers résultats de l'enquête Santé, *Insee première, n° 238, décembre 1992*.

[4] COLLECTIF - Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992 : actes du colloque du 20 juin 1994, *Insee Résultats*, série "Consommation-Modes de vie" n° 67-68, novembre 1994.

[5] MORMICHE P., URBANIAK F. - Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992 : consommation médicale de ville, *Insee Résultats*, série "Consommation-Modes de vie" n° 64-65-66, novembre 1994.

[6] HOURRIEZ J.M. - La consommation médicale à l'horizon 2010, *Économie et Statistique* n° 265, 1993, pp. 17-28.

[7] MORMICHE P. - L'accès aux soins : évolution des inégalités entre 1980 et 1991, *Économie et Statistique* n° 282, 1995, pp. 3-19.

[8] MORMICHE P. - Deux décennies d'évolution des consommations médicales, *Solidarité-Santé* n° 1, 1994.

[9] MIZRAHI AN, MIZRAHI AR. - Les séances de médecin : nature, prix et contenu, *Solidarité-Santé* n° 1, 1994.

[10] MORMICHE P. - Les disparités de recours aux soins en 1991, *Économie et Statistique* n° 265, 1993, pp. 45-52.

[11] SERMET C. - De quoi souffre-t-on ? Description et évolution de la morbidité déclarée 1980-1991, *Solidarité-Santé* n°1, 1994.

[12] BODIER M. - Accidents de la vie courante : un risque pour chacun, *Insee Première* n° 378, juin 1995.

[13] FLOURY M.C., GUIGNON Na., GUIGNON Ni., PINTEAUX A. - Petites et grandes misères de la vie quotidienne, *Données Sociales* 1996, pp. 276-282.

[14] MIZRAHI AN., MIZRAHI AR. - Disparités de consommation médicale et état de santé en France, troisième conférence générale de FICOSSER, Helsinki, CREDES, septembre 1994, pp. 1-27.

[15] ROBINE J.M., MORMICHE P. - L'espérance de vie sans incapacité augmente, *Insee Première* n° 281, octobre 1993.

[16] ROBINE J.M., MORMICHE P., SERMET C. - Vie et santé s'allongent : un effet conjoint de meilleures conditions d'existence et des progrès médicaux ? *Données Sociales* 1996, pp. 283-290.

[17] GUIGNON Ni., MORMICHE P., SERMET C. - La consommation régulière de psychotropes, *Insee Première* n° 310, avril 1994.

[18] LE PAPE A., LECOMTE TH. - Aspects socio-économiques de la dépression, évolution 1980-1981/1991-1992, CREDES, juin 1996.

[19] BODIER M. - Le corps change, son image aussi, *Insee Première* n° 356, janvier 1995.

[20] MORMICHE P., WIRTH J. - Les lunettes à la loupe : les femmes portent plus souvent des lunettes que les hommes. *Insee Première* n° 475, juillet 1996.

[21] LECOMTE TH., MIZRAHI AN., MIZRAHI AR. - Précarité sociale : cumul des risques sociaux et médicaux, CREDES, juin 1996.

[22] LE PAPE A. - Morbidité et consommation médicale en été, CREDES, novembre 1996.

patients et non les soignants, les soins, analyses, examens, actes en général subis au cours d'une hospitalisation sont très mal relevés. Pour cette raison, une enquête spécifique sur les hospitalisés a été conduite par le CREDES simultanément à l'enquête Santé, reposant sur l'interrogation du personnel médical.

Malgré ces initiatives, on n'a pas eu le temps ou les moyens de procéder à des exploitations conjointes avec l'enquête décennale, qui auraient seules permis de compléter l'étude des disparités sociales d'accès aux soins.

Même dans le domaine de la médecine de ville, pour laquelle on dispose d'une source irremplaçable pour évaluer la consommation de soins en nature, l'enregistrement comptable de ces consommations et l'évaluation des parts prises en charge par les ménages, la Sécurité sociale, les couvertures complémentaires et les aides diverses sont hasardeux à partir de l'enquête. Dans le cas où le ménage n'a payé qu'un *ticket-modérateur* on ignore en effet le prix total des soins concernés, et dans le cas où il a déboursé intégralement ce prix, on ne relève pas les remboursements qu'il est susceptible de recevoir par la suite. Combler ces

manques demanderait un rapprochement des données individuelles de l'enquête avec celles des fichiers de la Sécurité sociale ; c'est une opération lourde, techniquement délicate, vu notamment la multiplicité des organisations gestionnaires –, et posant d'importants problèmes de confidentialité. Il est probable que l'enquête "santé-protection sociale" du CREDES, menée annuellement auprès d'une partie de l'échantillon permanent d'assurés sociaux, EPAS de la CNAM offre une solution plus aisée.

Autres insuffisances, celles liées au caractère ponctuel ou "transversal" (versus "longitudinal") de l'enquête.
Une des grandes questions débattues à propos des supposés gaspillages de notre système de soins est celle des *filières de soins*. Parmi les objectifs du carnet de santé récemment instauré figure notamment celui de pouvoir suivre le cursus médical du patient – et d'éviter la répétition inutile d'actes déjà accomplis. Malgré la durée exceptionnelle de relevé des enquêtes Santé, et malgré l'effort consenti en 1991 pour tenter de repérer l'enchaînement des recours et des soins, il apparaît clairement aujourd'hui que seul un suivi sur une ou plusieurs années permettrait d'éclairer ces questions. De même, la place croissante des pathologies du vieillissement, maladies chroniques, progressives ou évolutives dans les motifs de soins et dans les atteintes à la santé, porte à penser qu'il faudra tôt ou tard mettre en place de grandes enquêtes longitudinales de suivi de cohortes, comme

on a pu le faire en démographie. C'est notamment la seule méthode qui permettre d'évaluer l'ampleur des guérisons – qu'elles soient liées au succès d'interventions chirurgicales comme pour la cataracte ou les arthroses de la hanche, ou à un traitement d'ensemble complexe comme pour les cancers.

Une dernière insuffisance marquante, dont le rôle croissant des collectivités locales dans le domaine de la santé amène à réévaluer l'importance, concerne *l'absence quasi complète de résultats fiables au niveau régional*, sans parler des niveaux géographiques inférieurs. C'est un problème classique des enquêtes, dont le coût est directement lié à la taille de l'échantillon. Produire des résultats représentatifs pour chacun des départements multiplierait au moins par dix, et plus probablement par vingt le coût global de

l'opération. Deux voies devront être explorées pour répondre à un besoin fortement exprimé : une exploitation des données individuelles de sécurité sociale, à condition que celles-ci puissent progressivement intégrer la morbidité, c'est-à-dire les diagnostics, ainsi que les caractéristiques sociales des assurés et de leur santé. Une voie plus économique consisterait à pondérer les résultats de l'enquête nationale par l'ensemble des données structurelles disponibles au niveau local (démographiques, sociales, voire données d'offre) pour projeter les premiers à l'échelon des secondes.

Pierre MORMICHE

Division "enquêtes et études démographiques"
INSEE

UNE ÉTUDE PROUVÈ QUE LA CONSOMMATION DE VIN PRÉSERVE DE LA MALADIE D'ALZHEIMER

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LEFRED THOURON

Dessin de LEFRED - THOURON paru dans le Canard enchaîné du 26 mars 1997. Le Courrier des statistiques remercie l'auteur et le Canard enchaîné pour l'autorisation de reproduction.