# Au croisement des regards et des pratiques: La Décision après Démarche Ethique en CH

Céline Deveuve-Murol, Marie-Hélène Le Manner, Patrick Ledieu, Mazen Marie-Agnès, Rampal Noélie

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Céline Deveuve-Murol, Marie-Hélène Le Manner, Patrick Ledieu, Mazen Marie-Agnès, Rampal Noélie. Au croisement des regards et des pratiques: La Décision après Démarche Ethique en CH. Congrès national de la SFAP, Jun 2017, Tours (FR), France. hal-04977254

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Submitted on 5 Mar 2025

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Centre Hospitalier Guy Thomas

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RIOM

# Au croisement des regards et des pratiques :
## la Décision après Démarche Éthique en CH

Deveuve-Murol Céline, Le Manner Marie-Hélène, Ledieu Patrick, Mazen Marie-Agnès, Rampal Noëlie

Centre Hospitalier Guy Thomas 63200 Riom

### INTRODUCTION

Lors d'une rencontre sur le thème de la collégialité au congrès de la SFAP de Dijon, la possibilité de l'usage d'un outil tel que la Décision après Démarche Éthique semblait pour certains se prêter exclusivement aux USP. Sa mise en œuvre au sein de services dits « classiques » ne paraissait pas réalisable... nous avons eu l'envie de partager notre aventure débutée il y a 4 ans, encore en construction et en développement.

Les professionnels des services du Centre Hospitalier où nous intervenons sont régulièrement interpellés par des situations qui les questionnent, les interpellent, les opposent. La pratique de staffs pluridisciplinaires n'est pas très fréquente. Les prises de décisions difficiles se font parfois sans l'éclairage pluridisciplinaire. Ce constat et les difficultés qui en découlent pour les patients, les proches et les soignants ont animé la volonté de plusieurs professionnels d'expérimenter et de diffuser la Décision après Démarche Éthique de J-M Gomas.

L'usage de cet outil n'est pas une garantie absolue de « bonne décision » mais cette expérience est source d'échanges, de réflexion partagée, d'ouverture et de créativité. Au croisement des regards née la décision qui semble la plus juste et adaptée à ce patient unique en ce temps particulier.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>### SERVICES D'HOSPITALISATION</figcaption></figure>

Plateau technique : Bloc opératoire – Laboratoire - Radiologie – Pharmacie

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>CH de proximité partenaire du CHU de Clermont-Ferrand</figcaption></figure>

La loi Claeys-Leonetti décrit 3 situations où le recours à la procédure collégiale s'impose :

* LAT patient hors d'état d'exprimer la volonté

* Refus d'appliquer les DA

* Mise en œuvre d'une sédation profonde

MAIS

la démarche collégiale est bénéfique et nécessaire au-delà des obligations légales

Décider en équipe lors de situations de crise, de tensions, de conflits n'est pas simple. La méthodologie ne fait pas la décision mais offre un cadre pour réfléchir ensemble et la faire émerger

### ORIGINES ET ÉVOLUTIONS DU PROJET

**2009** Création du Comité de Réflexion Éthique Riomois
=> Constats : manque de formation sur ses missions et l'éthique appliquée

**2012** 1ère session de formation

* Rédaction règlement intérieur, charte fondatrice et procédure de saisine

* Découverte de l'outil Décision après Démarche Éthique J-M Gomas

**2013** Expérimentation par 2 équipes

* Diffusion en transversal et propositions de recours à une DDE

* Accès documents en intranet

* 3 sessions de sensibilisation à l'éthique

=> Depuis 2014 une vingtaine de DDE

**Questions les plus fréquentes** : Identification phase palliative, LAT, gestes invasifs, alimentation artificielle, désaccord avec les proches, entre professionnels...

### RÉSISTANCES ET DIFFICULTÉS

#### Réticences des médecins à convier les soignants

* Questions perçues comme du registre médical strict

* Crainte d'une surcharge de travail pour les soignants

* Interprétation du désaccord comme signe d'un défaut d'explication

#### Appréhensions des soignants

* Questions perçues comme du registre médical strict

* Crainte de ne pas donner la « bonne réponse »

* Doute sur la portée qui sera accordée à leurs propos

#### Locaux

Le lieu parfois retenu ne permet pas de se réunir autour d'une table ou est utilisé par une équipe d'un autre secteur, entraînant nuisances sonores et interruptions

#### Contexte

* Le changement des internes tous les 6 mois

* Les médecins spécialistes en temps partagé avec d'autres structures présents quelques jours / semaine

Méthodologie de décision collégiale :
DECISION après DÉMARCHE ÉTHIQUE.
D.D.E. version 3 © Dr J-M GOMAS, 2010

**1- INVENTAIRE PRECIS :**

CONCERNANT LE MALADE :

1- le malade, ses DAP

2- la maladie

3- la famille et l'entourage, la PDC

1- des données techniques, et scientifiques

2- des données cliniques

3- des ressources humaines disponibles

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CONCERNANT LES ACTEURS DU SOIN :

1- le médecin prescripteur

2- les soignants et les autres acteurs

3- le cadre déontologique, légal, le lieu du soin

**2- DELIBERATION INTERDISCIPLINAIRE :**

Elle nécessite :

1- du temps, organisé et voulu

2- un espace de parole vraie, et de vraie parole

3- une maturation des acteurs du soin

Permise par une discussion interdisciplinaire

permettant des explications intelligibles et assimilables

pour argumenter les futurs choix possibles

avec prise en compte des Directives anticipées, et de l'avis de la Personne de Confiance

**3- DECISION :**

1- Élaboration d'UN Acte monodisciplinaire sous l'autorité du référent concerné :

2- l'acte deviendra consensuel et donc multidisciplinaire

3- des stratégies pour chacun des acteurs

4- la programmation de la réévaluation, avec nouvel inventaire

La DDE est un outil pratique, utilisée par des équipes impliquées dans la réflexion éthique, en aigue ou en gériatrie, proposant une méthodologie des modalités de prise de décisions en cas de conflit de valeur et/ou d'arrêt de traitement.

Cette décision « médico-soignante » reste cependant unique, centrée patient, non reproductible, jamais exempt d'incertitude, reliée aux compétences et à l'implication des professionnels.

Commun partagé
par les professionnels,
les proches et le patient :
Prendre les meilleures décisions
possibles pour ce patient à ce
moment de sa vie

### NOS POINTS FORTS

#### Taille de l'établissement

* Communication facilitée

* Le self est un lieu de rencontre en parallèle des « bons » de consultations

#### Volontés individuelles pour soutenir ce projet

L'engagement des professionnels

#### Diversité des personnes ressources pour avis

Croisement de sensibilités et de compétences que la dimension de l'établissement permet d'associer assez simplement

### CONSTATS ET LIMITES

#### Convaincre par l'expérience : L'essayer c'est l'adopter !

La réalisation de la 1ère DDE au sein d'une équipe est la plus difficile
Cette expérience laissera souvent une empreinte facilitatrice pour les suivantes

#### L'expérience favorise le repérage des situations

Dans nos services, leur survenue est régulière sans être aussi fréquente qu'en USP
=> Difficultés de repérage

#### Diffusion par les professionnels transversaux formés

Ils suggèrent le recours à une DDE
Limite : quand ils ne sont pas appelés ou ne rencontrent pas le médecin responsable

#### Un outil qui contraint et qui construit

Être séduit par le concept ne suffit pas
Un intervenant extérieur au service, formé est essentiel ainsi qu'une information préalable pour respecter avec souplesse les exigences de l'outil

### Spécialités des services

Équipe pluridisciplinaire élargie
psychologues, assistants sociaux, ergothérapeutes, kinésithérapeute, APA...

Professionnels formés DU soins palliatifs, douleurs, nutrition, oncologie digestive, diabétologie...

Consultations hospitalières neurologie, pneumologie, hématologie, urologie, dermatologie...

### CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

Un projet de diffusion de démarche éthique ne peut naître et se développer que s'il est porté par des individualités, mais cette force peut devenir une limite. Comment faire pour que ce projet ne reste pas seulement fonction des acteurs qui l'ont porté à son commencement mais qu'elle se diffuse, voire infuse au cœur des équipes pour qu'elle imprègne la pratique quotidienne.

Cette expérience nous amène à envisager d'autres moyens pour cultiver la démarche éthique. La prochaine étape est de réaliser un livret de présentation de démarche éthique et une affiche synthétique qui feront l'objet de présentations aux équipes médicales et soignantes sous le signe de l'échange.

### RÉFÉRENCES

Gomas, J-M. (2001) Démarche pour une décision éthique (DDE) : comment préparer en équipe la meilleure décision possible dans des situations de crise ou de fin de vie. La presse médicale, 2001, 30, p.973-975

Gomas, J-M. (2010) Démarche pour une décision éthique (DDE) version 3. Poster. In Congrès international francophone de gériatrie et de gérontologie, Nice.

Aubry, R. et Dayde, M-C. Soins palliatifs, éthique et fin de vie : une aide pour la pratique à l'usage des soignants. Paris : Éditions Lamarre, 2010, p253.