# Enquête de pratique sur la prise en charge des traumatisés crâniens légers adultes par les médecins généralistes de l'ancienne Picardie

Christophe Lobedz

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Christophe Lobedz. Enquête de pratique sur la prise en charge des traumatisés crâniens légers adultes par les médecins généralistes de l'ancienne Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-03857991

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Académie d'Amiens

Université de Picardie Jules Vernes – Faculté de Médecine d'Amiens

Année 2022

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE GENERALE

Diplôme d'Etat

Par

Christophe LOBEDZ

Né le 05.01.1992 à Amiens

Présentée et soutenue publiquement le 14 Septembre 2022 - n° 2022 - 72

Enquête de pratique sur la prise en charge des traumatisés crâniens légers adultes par les médecins généralistes de l'ancienne Picardie.

Sous la direction de M. le Docteur Séverine FILLATRE

Président de Jury : Monsieur le Professeur Olivier GODEFROY

Membre du Jury : Monsieur le Professeur Frederic BLOCH

Monsieur le Docteur Vincent FERNET

Madame le Docteur Séverine FILLATRE
# Remerciements

## Aux membres du jury

A notre Président de jury,

Monsieur le Professeur GODEFROY,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Neurologie)

Directeur du Laboratoire de Neurosciences Fonctionnelles et Pathologies (UR UPJV 4559)

Chef de Service de Neurologie, Pôle « Autonomie »

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse.

Veuillez trouver ici l'expression de ma reconnaissance la plus sincère ainsi que mon profond
respect.

A mes juges,

A Monsieur le Professeur BLOCH,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef de service de Gériatrie du CHU d'Amiens

Merci sincèrement d'avoir accepté de juger ma thèse et d'apporter votre avis expert sur mon
travail.

Soyez assuré de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur FERNET,

Docteur en médecine générale

Vous me faites l'honneur de m'accompagner une dernière fois et de juger mon travail. Soyez
certain que je serais aux bons soins avec vos patients et que je les soignerais avec humilité et
bienveillance.

A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur FILLATRE,

Docteur en médecine générale

Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse, d'avoir cru en moi, de m'avoir encouragé,
soutenu et accompagné tout au long de mon internat et pour la réalisation de mon travail.

Que cette thèse soit l'expression de ma reconnaissance.
Aux Docteurs VAN AUDENHAEGE, BILBAULT, BOUDOUX,

Docteurs en médecine générale

A mes maitres de stages universitaires, un grand merci. Vous qui m'avez si gentiment accueilli, et fait part de votre savoir et de vos nombreuses connaissances. Vous m'avez tant appris. Veuillez recevoir ma reconnaissance et mon profond respect.

Au Docteur BRIE Alain,

Docteur en médecine générale,

Médecin Urgentiste au sein du CH de Saint Quentin s'occupant des consultations post Traumatisme crânien

Merci de m'avoir fait découvrir cette pathologie à la fois si intéressante et si complexe. Merci pour votre gentillesse, votre accueil et vos conseils si précieux.

## A ma famille, à mes proches

A toi mon papa qui veille sur moi, j'espère que tu es fier de moi de là où tu es. C'est à toi que je dédie ma thèse. J'espère être un aussi bon papa que tu l'as été, tu me manques tu sais.

A toi maman, toi qui a toujours été là pour moi, je n'ai jamais manqué de rien, tu m'as tant donné, je te dois tout. Si j'en suis arrivé là aujourd'hui c'est grâce à toi. Tu es si forte, si aimante, je t'admire. J'espère que tu es aussi fière de moi que je le suis de toi. Merci maman. Je vous aime si fort tous les deux.

A toi Valentin, j'espère que tu joues avec mon Vulgan.

A mon petit Gabriel, mon fils, tu es arrivé dans ma vie il y a seulement deux mois et je t'aime déjà si fort. Ecrire ces quelques lignes en pensant à toi me rend si heureux. J'espère que toi aussi tu seras fier de ton papa. Pouvoir te prendre dans mes bras entre deux chapitres de cette thèse, et te regarder t'éveiller au monde me remplit de bonheur. J'en ai passé des heures à contempler tes grands yeux mon petit bébé. Tu m'apportes déjà tellement.
**A toi ma Gwendo**, ma petite chérie que j'aime tant. Merci pour tout. Merci d'être là pour moi, merci de ton soutien sans faille, de ton aide si précieuse que tu n'as pas hésité à m'apporter pour cette thèse. Merci pour nos moments ensemble si doux, nos parties de rigolades. Je suis si fier de toi, j'admire la personne que tu es, la diététicienne, et surtout la maman que tu es et que tu deviens chaque jour. J'ai de la chance de t'avoir à mes côtés, pour la vie je l'espère.

**A mamie Hélène et papy Gustave**, vous m'avez tellement apporté. Merci d'avoir toujours été là pour moi, je vous en suis vraiment reconnaissant. **A toi mamie Christiane**, merci de ton soutien et de ton éternelle bonne humeur qui nous fait tellement de bien. J'espère que vous êtes fier de moi.

**A toi Philippe**, toi aussi tu m'apportes beaucoup, je peux toujours compter sur toi. Merci de t'occuper si bien de maman, de veiller sur elle et de la chérir comme tu le fais.

**A mes oncles et tantes, à ma marraine, à mon parrain, ma filleule, mes cousins et cousines, à vous Clément et Mathilde**, à tous ces moments passés ensemble, on est comme des frères et sœurs.

**A ma belle-famille**. Merci de votre accueil si chaleureux. Je vous l'assure, votre fille ne manquera pas d'amour et de bonheur.

**A mes amis d'enfance**, mes meilleurs amis Kevin le premier, Maxime mon frérot, Julien, merci d'être là pour moi, merci de pouvoir compter sur vous.

**A mon Juju**, mon poto, heureusement qu'on a pris gynéco pour se trouver, comme quoi ça rapproche, maintenant on est comme les deux doigts de la main. Je pense déjà à tous nos prochains dîners où on pourra parfaire notre technique de l'intrinsèque plus.

**A mes amis de la fac**, à toi Paul, on en aura passé des bons moments ensemble. A David, je ne compte plus nos heures de discussions et les cinés qu'on a fait. A Joséphine, Clémence, Anais... Je ne vous oublie pas.

A Guillaume, Fabien, Grégoire, Thomas, Quentin, Bruno. J'espère qu'on se reverra vite.

A toutes les personnes que je n'ai pas cité.
## Liste des abréviations

AAP : Antiagrégants plaquettaires

ACSOS : Agression cérébrale secondaire d'origine ischémique

AVK : Anti-vitamine K

DSC : Débit sanguin cérébral

EEG : Electro-encéphalogramme

IRM : Imagerie par résonnance magnétique

HED : Hématome extra-dural

HSD : Hématome sous-dural

GCS : Score de Glasgow

LCR : Liquide céphalo-rachidien

NACO : Nouvel anticoagulant oral

OC : Œdème cérébral

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAM : Pression artérielle moyenne

PCI : Perte de connaissance initiale

PIC : Pression intracrânienne

PPC : Pression de perfusion cérébrale

SFMU : Société Française de Médecine d'Urgence

SNC : Système nerveux central

SPC : Syndrome post commotionnel

SU : Structure d'urgence

TC : Traumatisme crânien

TCL : Traumatisme crânien léger

TDM : Tomodensitométrie
Table des matières

<table><tbody><tr><td>I. Introduction</td><td>8</td></tr><tr><td>A. Traumatisme crânien léger de l'adulte : état des connaissances et généralités</td><td>8</td></tr><tr><td>1. Définitions</td><td>8</td></tr><tr><td>2. Epidémiologie et pronostic</td><td>9</td></tr><tr><td>3. Anatomie et physiologie</td><td>10</td></tr><tr><td>a) Anatomie</td><td>10</td></tr><tr><td>b) Physiopathologie</td><td>11</td></tr><tr><td>4. Les complications à court terme</td><td>13</td></tr><tr><td>a) Les lésions primaires</td><td>13</td></tr><tr><td>b) Les lésions secondaires et le concept d'ACSOS</td><td>16</td></tr><tr><td>5. Complications à long terme</td><td>18</td></tr><tr><td>a) Somatiques</td><td>18</td></tr><tr><td>b) Le syndrome subjectif des traumatisés craniens ou syndrome post-commotionnel (SPC)</td><td>19</td></tr><tr><td>6. Scores et classifications utilisées en pratique courante</td><td>22</td></tr><tr><td>a) Le score de Glasgow</td><td>22</td></tr><tr><td>b) La classification de Masters</td><td>23</td></tr><tr><td>c) La Canadian CT Head Rule</td><td>23</td></tr><tr><td>7. Recommandation de la Société Française de Médecine d'Urgence</td><td>24</td></tr><tr><td>B. Justification et enjeux de l'étude</td><td>28</td></tr><tr><td>II. Matériel et méthode</td><td>30</td></tr><tr><td>A. Etude</td><td>30</td></tr><tr><td>B. Echantillonnage</td><td>30</td></tr><tr><td>C. Questionnaire</td><td>30</td></tr><tr><td>D. Analyse statistique</td><td>31</td></tr><tr><td>III. Résultats</td><td>34</td></tr><tr><td>A. Participation</td><td>34</td></tr><tr><td>B. Caractéristiques de l'échantillon et leur influence</td><td>34</td></tr><tr><td>C. Influence des situations patients</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Age du patient</td><td>37</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>2.</td><td>Influence de la hauteur de chute</td><td>37</td></tr><tr><td>3.</td><td>Influence des traitements</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>a) Anti-agrégants plaquettaire</td><td>40</td></tr><tr><td></td><td>b) Anticoagulants</td><td>42</td></tr><tr><td>4.</td><td>Influence des signes cliniques</td><td>44</td></tr><tr><td></td><td>a) Vomissements</td><td>44</td></tr><tr><td></td><td>b) Perte de connaissance</td><td>47</td></tr><tr><td>D.</td><td>Délai de réalisation du scanner</td><td>49</td></tr><tr><td>E.</td><td>Influence de l'entourage</td><td>49</td></tr><tr><td>1.</td><td>Seul au domicile</td><td>50</td></tr><tr><td>2.</td><td>En famille</td><td>50</td></tr><tr><td>3.</td><td>A l'EHPAD</td><td>51</td></tr><tr><td>F.</td><td>Traumatisme crânien léger vu à distance</td><td>52</td></tr><tr><td>G.</td><td>Taux de bonnes réponses des médecins généralistes</td><td>53</td></tr><tr><td>H.</td><td>Connaissances des recommandations et influence</td><td>53</td></tr><tr><td>1.</td><td>Connaissance des recommandations</td><td>53</td></tr><tr><td>2.</td><td>Recommandations jugées adaptées</td><td>54</td></tr><tr><td>3.</td><td>Influence des connaissances sur le taux de bonnes réponses</td><td>55</td></tr><tr><td>IV.</td><td>Discussion</td><td>56</td></tr><tr><td>A.</td><td>Forces et faiblesses de notre étude</td><td>56</td></tr><tr><td>1.</td><td>Type d'étude</td><td>56</td></tr><tr><td>2.</td><td>Le questionnaire</td><td>56</td></tr><tr><td>3.</td><td>Le taux de participation</td><td>56</td></tr><tr><td>4.</td><td>Représentativité de l'échantillon</td><td>57</td></tr><tr><td>5.</td><td>Thème abordé</td><td>57</td></tr><tr><td>6.</td><td>Les biais de l'étude</td><td>58</td></tr><tr><td>B.</td><td>Principaux résultats</td><td>58</td></tr><tr><td>1.</td><td>Concernant les vomissements</td><td>58</td></tr><tr><td>2.</td><td>Concernant la perte de connaissance</td><td>59</td></tr><tr><td>3.</td><td>Concernant l'âge du patient</td><td>60</td></tr><tr><td>4.</td><td>Concernant l'entourage du patient</td><td>61</td></tr><tr><td>5.</td><td>Influence des traitements</td><td>61</td></tr><tr><td></td><td>a) Les anti-agrégants (AAP)</td><td>62</td></tr><tr><td></td><td>b) Les anticoagulants (AC)</td><td>63</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>c)</td><td>Aspects communs</td><td>64</td></tr><tr><td>6.</td><td>Concernant les critères démographiques</td><td>65</td></tr><tr><td>7.</td><td>Concernant les recommandations de la SFMU</td><td>65</td></tr><tr><td>C.</td><td>Perspectives de travail pour l'élaboration de futures recommandations</td><td>66</td></tr><tr><td>1.</td><td>Les nouvelles techniques</td><td>66</td></tr><tr><td>a)</td><td>Protéine SB100</td><td>66</td></tr><tr><td>b)</td><td>Doppler trans crânien</td><td>67</td></tr><tr><td>2.</td><td>Scanner cervical en complément du scanner cérébral</td><td>68</td></tr><tr><td>3.</td><td>Intégration du syndrome subjectif des traumatisés crâniens</td><td>68</td></tr><tr><td>4.</td><td>Recentrer la prise en charge sur l'ambulatoire quand cela est possible</td><td>69</td></tr><tr><td>D.</td><td>Rôle du médecin généraliste</td><td>71</td></tr><tr><td>V.</td><td>Conclusion</td><td>74</td></tr><tr><td colspan="2">Bibliographie</td><td>76</td></tr><tr><td colspan="2">Annexes</td><td>81</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 1 : Algorithme décisionnel selon le collège de neurochirurgie</td><td>81</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 2 : Critères de réalisation d'une TDM cérébrale selon les recommandations de la SFMU sur le TCL de 2012</td><td>82</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 3 : Conseils de sortie des urgences après un traumatisme crânien</td><td>83</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 4 : Questionnaire destiné aux médecins généralistes de l'ancienne Picardie</td><td>84</td></tr><tr><td colspan="2">Annexe 5 : Tableau synthèse du syndrome subjectif des traumatisés crâniens</td><td>88</td></tr><tr><td colspan="2">Serment d'Hippocrate</td><td>89</td></tr></table>
# I. Introduction

## A. Traumatisme crânien léger de l'adulte : état des connaissances et généralités

### 1. Définitions

Le traumatisme crânien (TC) correspond à une commotion cérébrale traduite par l'interruption temporaire et réversible du fonctionnement habituelle du cerveau [1].

L'OMS le définit comme étant une lésion cérébrale aiguë qui résulte d'une énergie mécanique appliquée à la tête vers le crâne et les structures sous-jacentes, provenant de forces physiques externes. Pour définir le TC léger, les critères suivants doivent être associés :

- Score de Glasgow entre 13 et 15

- Confusion ou désorientation

- Perte de connaissance inférieure à 30 minutes

- Amnésie post traumatique inférieure à 24 heures.

- D'autres anomalies neurologiques transitoires post-traumatiques : signes focaux, crise d'épilepsie ou lésion intra crânienne n'exigeant pas de chirurgie.

Par opposition, le traumatisme crânien modéré est défini par un score de Glasgow entre 9 et 12, et le traumatisme crânien grave par un score de Glasgow strictement inférieur à 9.

Le traumatisme crânien n'est pas un traumatisme comme les autres. En effet, c'est un traumatisme du corps par un choc mécanique qui touche le crâne avec dissipation de l'énergie physique mise en jeu par le traumatisme provoquant au niveau du crâne et des enveloppes du cerveau des lésions plus ou moins sévères. Mais c'est aussi un traumatisme de la personne.

Ainsi, la potentielle altération des capacités cognitives (conséquence des séquelles immédiates et à distance), peut donner des modifications de la personnalité plus ou moins invalidantes avec parfois un retentissement sur la vie sociale, professionnelle ou familiale. C'est également un traumatisme des liens, car l'ensemble du cercle des relations du blessé sort rarement indemne de cet épisode. Ces patients se retrouvent ignorés ou mal reconnus dans leurs situations de handicap, et jugés parfois de façon inappropriée. Ils peuvent rencontrer des difficultés relationnelles, tant pour les blessés que pour leurs familles.
## 2. Epidémiologie et pronostic

Il est très difficile de connaître l'incidence des traumatismes crâniens en France tant le peu d'études réalisées retrouvent des chiffres différents (patient allant voir leurs médecins traitants, consultant tard aux urgences ou pour d'autres pathologies associées...).

En France l'incidence annuelle du traumatisme crânien calculée d'après les registres de passages aux urgences, est estimée entre 150 et 300 pour 100 000 habitants par an. Mais l'OMS précise que dans le cadre où 25% des patients concernés ne consulteraient pas, et 15% consulteraient leur généraliste, la réelle incidence des TCL pourrait atteindre les 600 pour 100 000 habitants [2].

Le Campus de Neurochirurgie estime l'incidence annuelle du TC à 235 pour 100 000 habitants. C'est une véritable épidémie qualifiée de silencieuse à cause du grand nombre de blessés chaque année, mais aussi à cause de l'invisibilité des difficultés générées.

La population masculine est la plus concernée par le TCL (sexe ration de 3 hommes pour 1 femme) sauf après 75 ans, et on retrouve trois pics d'incidence lié à l'âge : 5 ans, les 15-24 ans et les plus de 75 ans [1].

Ces pics sont expliqués en partie du fait des mécanismes lésionnels, principalement liés aux accidents de la voie publique dans 50 à 70% des cas (véhicule léger, motos, piétons), aux chutes notamment chez les enfants/adolescents et les personnes âgées, les agressions, les accidents de travail et du sport.

Depuis 15 ans, dans les pays développés, l'incidence globale des traumatismes crâniens est en baisse constante. Cette baisse concerne surtout les sujets jeunes (<55 ans) notamment en lien avec le développement de la prévention routière [3], tandis que l'incidence chez les plus de 75 ans est en augmentation [4].

Le taux de mortalité globale des patients traumatisés crâniens toute classe confondue varie de 5 à 25 pour 100 000 [5, 6, 7].

Malgré leur qualification de « léger », les TCL sont pourvoyeurs de 5,5 à 14,2% de lésions cérébrales et de 0,4 à 1,3% d'interventions neurochirurgicales selon le résultat du score de Glasgow [8].

Certains facteurs augmentent le risque de mauvais pronostic suite à un TC léger. On peut lister :

* Le mécanisme de l'accident :

- S'il s'agit d'un accident de la circulation, la vitesse, le nombre d'impacts, la présence de blessures associées, projection...
- Il en est de même pour la hauteur s'il s'agit d'une chute.

- En cas d'agression, la violence associée est également un facteur de mauvais pronostic.

➤ Les facteurs « pré-morbides » liés au patient

- L'âge

- Les antécédents médicaux, en particulier neurologiques

- La personnalité et la qualité des mécanismes adaptatifs

- Le sexe féminin

- La présence de trouble de l'apprentissage

- Le niveau d'éducation

- Le statut socio-économique

➤ Les facteurs réactionnels reliés au patient

- La réaction initiale, notamment de « catastrophisme »

- La présence de plusieurs symptômes post commotionnels

- Une réaction tardive mal adaptée

- Une anxiété ou dépression

➤ Les facteurs liés au milieu familial et environnemental

- Absence de soutien familial

- Problèmes psychiatriques au sein de la famille

- Un travail peu satisfaisant ou difficile.

### 3. Anatomie et physiologie

#### a) Anatomie

Les méninges sont des membranes de tissus conjonctifs qui recouvrent la moelle épinière et l'encéphale. Elles entourent l'encéphale et sont constituées de trois feuillets :

* La dure mère (ou pachyméninge) : membrane dure et rigide, blanc nacrée, émettant des expansions qui divisent le volume intracrânien : la faux du cerveau et la tente du cervelet.

* L'arachnoïde : feuillet fin et translucide, l'arachnoïde émet des travées vers la pie mère, qui cloisonnent l'espace sous-arachnoïdien. Elle envoie des villosités qui font saillie
dans les sinus veineux : les granulations de Pacchioni, permettant la résorption du LCR.

* La pie mère : peu résistante et fragile, elle adhère fortement à l'encéphale et s'enfonce dans les scissures et sillons. Elle est non vascularisée, non innervée et est nourrie par le LCR. Elle accompagne les artères qui pénètrent dans le parenchyme cérébral.

Les méninges délimitent des espaces au sein desquels des hémorragies peuvent s'y produire :

* L'espace extra dural : virtuel au niveau de la voûte, inexistant au niveau de la base du crâne, il contient les artères méningées.

* L'espace sous dural : entre la dure-mère et l'arachnoïde, espace virtuel seulement traversé par les veines cérébrales allant se drainer dans les sinus veineux.

* L'espace sous arachnoïde : entre l'arachnoïde et la pie mère. Cloisonné pour les trabéculations arachnoïdiennes, contient le liquide céphalo rachidien. Il est traversé par les artères cérébrales, les veines corticales ainsi que les nerfs crâniens.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 :** Anatomie des méninges</figcaption></figure>

## b) Physiopathologie

* **Mécanisme du traumatisme crânien** :

Les lésions cérébrales que provoque la dissipation de l'énergie physique mise en jeu lors d'un traumatisme crânien déterminent la gravité de celui-ci.

En effet, lors d'un traumatisme crânien, il existe des phénomènes physiques d'accélération-décélération qui mettent en jeu des forces de cisaillement et d'étirement au sein du parenchyme, à l'origine de lésions encéphaliques [9, 10].

Les conséquences sur le fonctionnement neuronal peuvent être immédiates et transitoires, mais également être définitives lorsqu'il existe une lésion anatomique.

Le cerveau est le principal touché. Ceci peut être expliqué par son poids et son volume dans la
boîte crânienne inextensible. Le cervelet et le tronc cérébral sont plus souvent épargnés. Cependant, en dehors des lésions directes causées par le traumatisme, tout l'encéphale est soumis à des risques de lésions ischémiques ou hypoxiques secondaires.

Lors d'une commotion cérébrale, la première conséquence majeure et immédiate du traumatisme crânien est la perte de conscience. Elle peut être brève (perte de connaissance) ou prolongée (coma). Nous ne nous intéresserons pas dans notre étude à ce dernier cas du fait de la gravité du traumatisme crânien (score de Glasgow inférieur à 13).

La perte de connaissance permet de mesurer la sévérité du traumatisme crânien par sa durée ainsi que par sa profondeur évaluée par l'examen neurologique du blessé.

En règle générale, plus le réveil après la perte de conscience sera rapide, meilleures seront les chances d'un retour de l'état de conscience normal. Cependant, la récupération même totale et rapide de l'état de conscience du blessé n'est pas une preuve suffisante pour affirmer qu'il n'y a pas eu de lésions cérébrales, ni pour dire qu'il n'y aura aucune séquelle.

* **Physique des lésions :**

Après un impact sur la boîte crânienne, deux mécanismes physiques simultanés sont mis en jeu :

Dans un premier temps, il existe un effet de contact direct au niveau de la zone de l'impact, observé chaque fois qu'il existe un traumatisme crânien (zone du cerveau heurtée). Il est à l'origine d'une onde de choc qui se propage et se disperse sur un plan parallèle de la superficie vers la profondeur du cerveau, à l'origine de plusieurs types de lésions ou complications aigües :

- Locales au point d'impact, au niveau du scalp, à différents degrés : ecchymose, contusion, ou plaie (lésions des enveloppes superficielles)

- A un degré plus important : fracture de la voûte crânienne, voire plaie pénétrante cranio-cérébrale.

Il existe également un effet d'inertie, observé chaque fois que la tête est mise en mouvement (accélération) ou est arrêtée dans son mouvement (décélération). Le plus souvent ces deux phénomènes sont associés et sont à l'origine de lésions plus diffuses et multifocales.

Il semblerait que les phénomènes les plus dangereux soient les phénomènes d'accélération-décélération angulaire, survenant principalement au cours des accidents à haute cinétique, mais également au cours des chutes, des accidents de sports ou des agressions (coups de poing au menton).

Les effets de contact et d'inertie se conjuguent dans les proportions variables suivent les circonstances du traumatisme crânien et sont à l'origine de différents types de complications.
## 4. Les complications à court terme

### a) Les lésions primaires

La lésion initiale dépend largement de la nature et de la biomécanique du traumatisme crânien. Macroscopiquement, on distingue plusieurs types de lésions primaires.

* **Fractures du crâne :**

Les fractures du crâne sont les plus fréquentes en cas de TC grave, chez un patient comateux. Leur présence témoigne que la force de l'impact est importante.

La présence d'une fracture du crâne multiplierait le risque d'avoir un hématome intracrânien. [11] Il peut être associé une embarrure qui correspond à une fracture du crâne avec enfoncement des os, elle se situe en regard de l'impact et peur se compliquer de lésions cutanées, d'une compression du cortex ou d'une brèche méningée avec risque d'infection.

* **Lésions de contusions :**

Ce sont des lésions hémorragiques et nécrotiques, plus ou moins circonscrites, localisées au niveau des sillons corticaux et pouvant s'étendre à travers la substance grise vers la substance blanche. Elles correspondent à des lésions d'écrasement, du fait que le cerveau baigne dans le LCR entouré des méninges, dans un espace limité par la boîte crânienne. Comme la boîte crânienne est plus large que le cerveau qu'elle contient, cet espace permet des mouvements de ce dernier lors de mécanismes d'accélération et de décélération. Lors des mouvements d'accélération, le cerveau se retrouve collé en arrière de la boîte crânienne. Lors des mécanismes de décélérations, il subit un arrêt brutal qui le projette vers la partie antérieure du crâne.

Ces lésions intéressent :

* La superficie du cerveau, laissant en générale l'arachnoïde intacte, mais également les tissus sous-jacents (capillaires, substance grise et blanche...).

* Les structures vasculaires, fréquemment à l'origine de lésions secondaires de type ischémiques, hémorragiques (pouvant être à l'origine d'hématomes intracraniens) ou œdémateuses.

* Le point d'impact (liées au coup direct).

* Les zones à distance (lésions de contrecoups).

Les mouvements d'accélération-décélérations peuvent également être à l'origine d'un
arrachement des veines (qui passent en pont de la convexité cérébrale aux sinus veineux duraux), responsable d'un saignement dans l'espace sous-dural.

* **Hématomes** :

Les hématomes extra-duraux (HED) sont des collections sanguines développés entre la dure-mère et la table interne de l'os du crâne, faisant suite à une atteinte la plupart du temps artérielle, par rupture de l'artère méningée moyenne ou de l'une de ses branches lors du traumatisme crânien.

L'HED se constitue en quelques heures. L'artère continue à saigner jusqu'au coma terminal, ce qui explique la rapidité évolutive de l'HED et son pronostic gravissime causé par une compression aigüe rapidement progressive de l'hémisphère cérébral, puis une hernie de la partie interne du lobe temporal dans l'incisure de la tente du cervelet, enfin l'écrasement du tronc cérébral au niveau des pédoncules [12].

Sur le plan scanographique, l'hématome extradural se présente comme une lentille biconvexe hyperdense, refoulant et déformant le cerveau. L'hématome extra-dural est une urgence neurochirurgicale, qui lorsqu'il est opéré à temps, n'entraîne pas nécessairement de séquelles.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Hématome extradural pariéto-temporal gauche</figcaption></figure>

**Figure 2** : Hématome extradural pariéto-temporal gauche

Les hématomes sous-duraux (HSD) sont de mauvais pronostic. Ils témoignent d'un traumatisme violent et sont souvent associés à des lésions cérébrales sous-jacentes sévères. Ce sont des collections hémorragiques siégeant entre la convexité externe du cerveau et la face interne de la dure-mère.

Ces hématomes sont généralement liés à une plaie par déchirure ou arrachement d'une veine superficielle secondaire à un mécanisme d'ébranlement mis en jeu lors de phénomènes d'accélération-décélération.
Ils se forment lentement et sont constitués de sang veineux mélangé à du LCR.

Sur le plan scanographique, l'hématome sous-dural se caractérise par une image hyperdense, en forme de croissant, situé sur l'ensemble de la convexité cérébrale, et s'accompagne d'un déplacement proportionnel des structures médianes du cerveau.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Hématome sous-dural aigu fronto-temporo-parietal droit</figcaption></figure>

**Figure 3 :** Hématome sous dural aigu fronto-temporo-parietal droit

* **Lésions axonales diffuses :**

Le cerveau est composé de substance blanche (au centre), et de substance grise (en périphérie, ou cortex). Ces deux substances ont des densités différentes, ce qui explique que, lors des phénomènes d'accélération-décélération, il existe des lésions de cisaillement qui intéressent principalement la jonction entre le cortex et la substance blanche.

La substance blanche qui contient les axones des neurones exposés de manière parallèle, va plutôt être soumise à des effets d'étirement. Cette force d'étirement peut également s'appliquer sur les micro-vaisseaux présents dans la substance blanche, à l'origine de microhémorragies.

Les phénomènes de cisaillement et d'étirement sont plus accentués en périphérie des ventricules du fait de la proximité du volume inerte du liquide céphalo-rachidien.

* **Suspension du fonctionnement neuronal :**

Au cours du traumatisme crânien, différents phénomènes sont à l'origine d'une interruption du système neuronal :

Le premier phénomène est une dépolarisation de la membrane cellulaire qui peut être lié à la déformation mécanique. Celle-ci est à l'origine d'un arrêt du fonctionnement cellulaire, d'une sortie massive de potassium intracellulaire et d'une libération d'autres neurotransmetteurs excitatoires, lesquels peuvent jouer un rôle secondaire toxique. Ce phénomène est limité, transitoire, et immédiatement réversible.
Le deuxième phénomène correspond à une atteinte axonale, qui peut aller de la simple désorganisation de la membrane cellulaire, jusqu'à sa désintégration. L'atteinte peut être localisée à quelques axones, ou porter sur un territoire plus étendu, et pourrait également toucher d'autres connexions nerveuses non touchées directement.

Cette perte de l'afflux nerveux par lésion anatomique est appelée « phénomène de désafférentation » et serait responsable de l'expression directe des troubles de la conscience et des désordres neurologique, ainsi que des comas traumatiques et des déficits persistants puisque ce phénomène est quant à lui, non immédiatement réversible.

Après le traumatisme initial, plusieurs mécanismes peuvent s'intriquer autour de la lésion primaire et être à l'origine de phénomènes pathologiques secondaires.

### b) Les lésions secondaires et le concept d'ACSOS

* **Hypertensions intracrânienne (HTIC) :**

Elle résulte de l'augmentation du volume cérébral, et par conséquent de la pression intra crânienne à l'intérieur de la boîte crânienne rigide.

L'augmentation de la pression intracrânienne (PIC) se fait selon la courbe de Langfitt, d'allure exponentielle jusqu'à engendrer une décompensation ou engagement, c'est-à-dire un déplacement du cerveau vers les orifices naturels du crâne entraînant des troubles de la vigilance, des perturbations des réactions motrice et des troubles neurovégétatifs.

**Courbe de pression-volume de Langfitt**

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

Pour des augmentations de faibles volumes (<3-4 ml), nous avons une autorégulation qui permet de maintenir une pression intra crânienne autour de 20 mmHg. Pour des augmentations de volume > 4-5 ml, la zone de compensation est dépassée et la pression intra crânienne augmente.

**Figure 4 : Courbe de Langfitt**
L'engagement cérébral conduit à la mort encéphalique et l'aggravation ou le développement des lésions cérébrales ischémiques en rapport avec la baisse du débit sanguin cérébral (DSC). Il se crée ainsi un cercle vicieux avec auto-aggravation entre œdème cérébral, HTIC et baisse du DSC. [13]

* **L'œdème cérébral (OC) :**

Conséquence de phénomène vasogénique, il concourt à l'HTIC et est défini par l'accumulation nette d'eau et des solutés dans les secteurs intracellulaires et/ou extracellulaires cérébraux, à l'origine d'une augmentation du volume de la masse cérébrale. La plupart du temps, cet œdème est localisé (autour d'une lésion cérébrale). Plus rarement, il est diffus et peut s'étendre à l'ensemble d'un hémisphère cérébral voire à tout l'encéphale. Il peut être responsable des phénomènes d'engagement cérébral.

Il existe deux types d'œdèmes cérébraux [14] : l'œdème cytotoxique ou œdème cellulaire, lié à une atteinte de la perméabilité membranaire de la cellule, conduisant à l'accumulation intracellulaire d'eau et d'ions (Na+, Ca++); et l'œdème vasogénique, où l'ouverture de la barrière hémoencéphalique provoque un passage d'eau, des électrolytes et des protéines dans le secteur interstitiel.

Dans la plupart des cas, les deux types d'œdème, cellulaire et vasogénique, coexistent, avec un délai d'apparition entre 1 et 6 heures, une amplitude maximale à 24 à 48 heures, et une résolution spontanée entre 5 et 15 jours en l'absence de complication [15].

* **Le vasospasme :**

C'est une complication classique après l'hémorragie méningée (le plus souvent après rupture d'anévrisme mais aussi décrite en post-traumatique). Décrit après les 48 premières heures d'une hémorragie. Le spasme concerne toujours un gros tronc artériel [16].

* **Les convulsions :**

Elles peuvent être délétères pour le cerveau traumatisé en aggravant les lésions existantes par l'élévation de la pression intracrânienne, de la pression artérielle et du métabolisme cérébral. Les facteurs de risque reconnus de l'apparition des convulsions sont une contusion corticale, une fracture des os du crâne avec un enfoncement, un HSD, un hématome extradural, un hématome intracérébral, et un traumatisme crânien pénétrant. Il est important de penser, devant un retard de réveil, à l'éventualité des crises infracliniques qui seront détectées par un électroencéphalogramme (EEG) [17].
* Les ACSOS : agressions secondaires d'origine systémique :

Les ACSOS englobent toute anomalie systémique ayant des conséquences sur l'hémodynamique et l'oxygénation de l'encéphale.

Les principales ACSOS sont par ordre de fréquence décroissant : l'hypocapnie, l'hypotension, l'acidose, l'hypoxie, l'hyperglycémie, l'hyperthermie, l'hypertension intracrânienne, l'hypothermie, l'hypercapnie, la survenue d'une coagulopathie ou d'une épilepsie.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Physiopathologie de l'ischémie cérébrale au cours du TC</figcaption></figure>

**5. Complications à long terme**

**a) Somatiques**

Elles sont marquées principalement par :

- L'hématome sous-dural chronique, qui touche principalement la population âgée de plus de 70 ans. Les symptômes sont non spécifiques : céphalées, déficit neurologique progressifs, troubles psycho-intellectuels.

C'est une lésion qui apparaît progressivement à cause d'une collection hémorragique enkystée occupant l'espace virtuel sous-dural. En effet l'hématome provoque au niveau de la dure-mère une réaction inflammatoire qui induit une exsudation plasmatique, et les troubles locaux de la coagulation (hyper fibrinolyse et coagulopathie de la consommation, aggravée par les traitements anticoagulants).

- L'Hydrocéphalie post-traumatique, qui est une dilatation ventriculaire secondaire au traumatisme.
<figure><img src="image_7.png" /></figure>

IRM séquence T2 FLAIR en coupe axiale - dilatation ventriculaire associée à un hypersignal bordant l'épendyme

**Figure 6 :**Hydrocéphalie à l'IRM

- Le syndrome post-commotionnel ou syndrome subjectif des traumatisés crâniens, décrit plus bas.

Tous ces phénomènes peuvent évoluer dans les heures voire les jours suivant le traumatisme. Ils ne sont pas proportionnels à la gravité du traumatisme, et ne sont pas en rapport avec les symptômes initiaux liés à l’âge du patient.

b) Le syndrome subjectif des traumatisés crâniens ou syndrome post-commotionnel (SPC)

• Histoire du syndrome post-commotionnel

Historiquement Hippocrate avançait que « les blessures du crâne produisent le délire ». Puis vers la fin du XIXème siècle, les séquelles de traumatismes crâniens étaient considérées comme des troubles psychiatriques. Ce n’est qu’au début du XXème siècle que plusieurs personnalités se sont intéressées au SPC et l’ont défini : le terme de syndrome post-commotionnel a été introduit en 1934 par Strauss et Savistky.

Toutefois les controverses actuelles autour du SPC sont apparue dans les années 1860 avec les travaux d'Erichsen. La description de symptômes persistants après une commotion cérébrale a eu lieu dès les années 1820, avec Boyer en 1822, Cooper en 1827 et Dupuytren en 1839.

En 1886, Erichsen a abordé de façon importante le sujet du SPC dans un livre intitulé « On concussion of the spine, nervous shock and other obscure injuries of the nervous system » [18].

Dans la deuxième moitié du XXème siècle, il est apparu de plus en plus évident que les fractures organiques, psychologiques et sociodémographiques pouvaient jouer un rôle dans le
développement des symptômes post-commotionnels [19]. Cependant, jusqu'à la fin des années 1970, le manque de preuves de dommages organiques au cerveau, laissait supposer que les symptômes étaient psychogéniques, dus au stress, à l'impact de l'accident ou feint [20, 21].

La perception du syndrome post-commotionnel a évolué dans les années 80 avec l'apparition d'outils psychométriques appropriés et de nouvelles techniques de neuro-imagerie comme l'imagerie par résonnance magnétiques (IRM) [22], qui ont permis de mettre en évidence des lésions cérébrales focales.

Toutefois, la question des facteurs psychologiques persiste. Rutherford en 1989 a suggéré que les stress de la vie quotidienne entraient en jeu dans le mécanisme de développement du SPC [23]. De même, les facteurs psychologiques et de motivation tels que l'implication dans un procès, les problèmes psychologiques pré ou post-accident ont été identifiés comme cause de persistance du SPC. Enfin, une étude conduite par Fox en 1995 suggère que les symptômes somatiques et cognitifs peuvent être associés au TC alors que les autres, les symptômes émotionnels sont dus à une détresse psychologique [24].

## Définition et symptomatologie

Le syndrome post-commotionnel, historiquement enseigné dans les Facultés de Médecine sous le nom de syndrome subjectif des traumatisés craniens, est l'ensemble des symptômes subjectifs pouvant apparaître suite à une commotion cérébrale, sans signe objectif clinique ou paraclinique (EEG, iconographie...) persistant au-delà de 3 mois. Il touche environ 10 à 20% des patients atteints de traumatisme crânien léger, mais son incidence exacte est difficile à déterminer du fait de la subjectivité des symptômes et l'absence de consensus pour une définition précise [25].

Un certain nombre de patient ayant subi un traumatisme crânien léger, avec un examen clinique et des examens complémentaires normaux, peuvent présenter en effet des plaintes somatiques (céphalées, vertiges, fatigue), cognitives (troubles de la mémoire, ou de la concentration) et/ou affectives (irritabilité, labilité émotionnelles, dépressivité, anxiété, trouble du sommeil) dans les semaines ou mois suivant le traumatisme. Selon (ICD-10 (International Classification of Diseases) il doit exister au moins 3 symptômes persistants à 3 mois du traumatisme [26].
<table><caption>Figure 7 : Tableau synthétisant les signes du SPC</caption><thead><tr><td>Symptômes physiques</td><td>Symptômes cognitifs</td><td>Symptômes psychologiques</td></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>Céphalées</li><li>Fatigue</li><li>Nausées</li><li>Vertiges</li><li>Troubles du sommeil</li><li>Photophonophobie</li><li>Acouphènes</li><li>Troubles de la vision</li><li>Troubles de l'odorat</li></ul></td><td><ul><li>Troubles de concentration</li><li>Troubles mnésiques</li><li>Altération des capacités de jugement</li><li>Troubles relationnels</li></ul></td><td><ul><li>Irritabilité</li><li>Anxiété</li><li>Labilité émotionnelle</li><li>Dépression</li><li>Réduction de la résistance au stress ou à l'alcool</li></ul></td></tr></tbody></table>

Une étude de 2015 avait retrouvé que 5% des patients présentant un TC modéré reconsultait à 72 heures de leur sortie des urgences, et que 46% d'entre eux avaient un syndrome post-commotionnel [27]. Le SPC serait donc le diagnostic principal des patients consultant tardivement après un traumatisme crânien [28, 29].

Généralement, ces troubles transitoires et pour 90% des traumatisés crâniens légers, l'évolution sera très bonne dès 4 à 6 semaines après l'évènement traumatique, et la majorité des blessés à 3 mois reprendront le cours de leur vie. Cependant, il peut y avoir un retentissement important sur la qualité de vie, et notamment induire un handicap avec un impact sur la vie sociale et professionnelle des victimes [30]. En effet, dans les TC légers plus complexes, l'évolution sera plus longue jusqu'à 6 mois, et dans 15% des cas, les symptômes persisteront au-delà de 1 an. Or, de nombreux patients sont renvoyés dans la vie normale sans soutien et sans suivi. Il apparaît qu'une amélioration de la prise en charge dès les premiers mois pourrait améliorer significativement les capacités de réadaptation de ces patients.

Il n'existe pas de corrélation avec l'intensité du traumatisme crânien et les symptômes dépendent souvent de l'état psychologique antérieur.

Ce syndrome complexe, parfois déroutant si on passe à côté, n'est donc pas à négliger. Il devrait être connu des médecins généralistes pour une prise en charge optimale, globale des patients victimes de traumatisme crânien, et doit être évoqué dès le début de la prise en charge.
## 6. Scores et classifications utilisées en pratique courante

L'évaluation des traumatismes crâniens est une des premières étapes afin de mesurer la gravité et le risque de complications secondaires. Pour ce faire nous allons nous appuyer sur différentes échelles.

### a) Le score de Glasgow

Inventé en 1974 par Teasdale et Jennet, le score de Glasgow permet de classer les traumatisés crânien en 3 catégories : léger (de 13 à 15), modéré (de 9 à 12), et grave (de 3 à 8). C'est le moyen de classification le plus utilisé actuellement, du fait de sa simplicité d'application et de répétition.

Il permet d'orienter la prise en charge du patient en fonction de la gravité, et constitue un outil de réévaluation dans les suites de la prise en charge initiale.

Il est basé sur l'analyse de l'ouverture des yeux (Y = 1 à 4), de la réponse verbale (V = 1 à 5) et la réponse motrice (M = 1 à 6). Un score de Glasgow à 15 correspond donc à un état de conscience parfaitement normal et un score à 3 correspond à un état comateux profond [31]. Ce score est international.

Le score de Glasgow est représenté dans la figure ci-dessous.

<table><caption>Figure 8 : Score de Glasgow détaillé</caption><thead><tr><td>Ouverture des yeux : Y</td><td>Réponse verbale : V</td><td>Réponse motrice : M</td></tr></thead><tbody><tr><td>6</td><td></td><td>Exécution des ordres simples</td></tr><tr><td>5</td><td>Cohérente, orientée</td><td>Adaptée, orientée à la douleur</td></tr><tr><td>4 Spontanée</td><td>Confuse</td><td>En flexion (évitement)</td></tr><tr><td>3 Sur ordre</td><td>Inappropriée</td><td>Décortication</td></tr><tr><td>2 A la stimulation douloureuse</td><td>Incompréhensible</td><td>Décérébration</td></tr><tr><td>1 Absente</td><td>Absente</td><td>Absente</td></tr></tbody></table>

La littérature a démontré clairement un lien entre la fréquence des lésions intracraniennes et le résultat du score de Glasgow : respectivement 5,5% pour les GCS 15, 13,6% pour les GCS 14, 20% pour les GCS 13 [8].
b) La classification de Masters

Cette classification permet de poser l'indication d'une imagerie cérébrale en fonction de la gravité du patient victime d'un traumatisme crânien.

Elle définit trois groupes de patients à risque croissant de complication intracrânienne (faible, modéré et élevé) associées à une prise en charge spécifique notamment en terme d'imagerie, en utilisant des données de l'anamnèse, des données cliniques objectives et des constatations subjectives (telle que la sensation ébrieuse ressentie par le patient) [32].

Depuis les recommandations de 2012 éditées par la SFMU, cette classification est devenue pour certains obsolète. Cependant le campus de Neurochirurgie se base sur cette classification ainsi que sur les Canadian CT Head Rules pour ce qui concerne la réalisation d'une imagerie cérébrale (TDM).

Les auteurs de cette classification considèrent que son implication est à même d'entraîner une réduction de l'exposition aux radiations secondaires à la réalisation du scanner cérébral, et un bénéfice économique avec un risque quasi nul de manquer une lésion neurochirurgicale.

Cette classification est présentée dans la figure ci-dessous.

<table><caption>Figure 9 : Classification de MASTER détaillée</caption><thead><tr><th>Groupe 1<br>(risque faible)</th><th>Groupe 2<br>(risque modéré)</th><th>Groupe 3<br>(risque élevé)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Asymptomatique<br>Céphalées<br>Sensation ébrieuse<br>Hématome,<br>blessure, contusion<br>ou abrasion du scalp<br>Absence de critère<br>des groupes 2 et 3</td><td>Modification de la<br>conscience au moment<br>de l'accident ou dans<br>les suites immédiates<br>Céphalées progressives<br>Intoxication (alcool,<br>drogues)<br>Convulsions après<br>l'accident<br>Vomissements<br>Amnésie<br>post-traumatique<br>Polytraumatisme<br>Lésions faciales sévères<br>Signes de fracture<br>basilaire<br>Possibilité de fracture<br>avec dépression ou<br>lésion pénétrante</td><td>Troubles de la<br>conscience (à<br>l'exclusion d'une cause<br>toxique ou d'une<br>comitialité)<br>Glasgow &lt; 13<br>Signes neurologiques<br>focaux<br>Diminution progressive<br>de l'état de conscience<br>Plaie pénétrante<br>Embarrure probable</td></tr><tr><td>Surveillance<br>clinique</td><td>Surveillance clinique<br>24-48 heures<br>ou<br>TDM : si normale,<br>retour à domicile et<br>surveillance</td><td>TDM cérébrale en<br>urgence<br>± transfert en<br>neurochirurgie</td></tr></tbody></table>

c) La Canadian CT Head Rule

Les patients auxquels cette règle s'applique sont les patients avec un score de l'échelle de Glasgow (GCS) entre 13 et 15 avec au moins un des éléments suivants :

- Perte de conscience
- Amnésie suite au traumatisme crânien

- Désorientation témoignée par autrui

Un des critères suivants justifie la réalisation d'un scanner cérébral pour les patients victimes d'un traumatisme crânien léger :

<table><thead><tr><td>Haut risque (d'intervention chirurgicale)</td><td>Risque intermédiaire</td></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>GCS &lt; 15 deux heures après le TC</li><li>Suspicion de fracture ouverte (plaie cranio cérébrale) ou d'embarrure</li><li>Signes de fracture de la base du crâne (hémotympan, hématome bi-orbitaire, rhinorrhée ou otorrhée de LCS, ecchymose mastoïdienne)</li><li>Plus de 2 épisodes de vomissement</li><li>Age &gt; 65 ans</li></ul></td><td><ul><li>Amnésie avant le traumatisme de plus de 30 minutes</li><li>Mécanisme à haut risque (choc piéton/véhicule ; éjection d'un véhicule, chute de plus de 1 mètre)</li></ul></td></tr></tbody></table>

Ces règles ne s'appliquent pas si :

- Absence de trauma

- GCS < 13

- Patient de moins de 16 ans

- Prise d'anticoagulants

- Patients ayant eu une crise convulsive après la blessure

## 7. Recommandation de la Société Française de Médecine d'Urgence

En 2012, la Société Française de Médecine d'Urgence a publié des recommandations sur la prise en charge des traumatisés craniens mineurs (Annexe 1). Elles sont basées sur les recommandations de la National Institute of Health and Clinical Excellence NICE publiées en 2003 et revues en 2007.

Au cours de la prise en charge initiale ou pré hospitalière, la Société Française de Médecine d'Urgence a retenu 15 items ou Facteurs de risque qui doivent permettre au médecin d'identifier
les patients à risque de développer des lésions cranio cérébrales dans les suites du TC et de
définir la prise en charge la plus adaptée :

1) âge supérieur ou égal à 65 ans ;

2) antécédents neurochirurgicaux ;

3) antécédents de troubles des fonctions supérieures ;

4) doute sur la fiabilité de l'interrogatoire ou impossibilité de le conduire ;

5) suspicion de maltraitance ;

6) céphalées persistantes depuis le traumatisme ;

7) antécédents de troubles de la coagulation ;

8) traitement anticoagulant ou antiagrégant en cours ;

9) intoxication associée (drogue, alcool) ;

10) perte de conscience ;

11) amnésie des faits, antérograde ou rétrograde ;

12) signes neurologiques : déficit focal, GCS adulte inferieur à 15, comitialité, obnubilation, trouble du comportement ;

13) signes évocateurs de fracture de la base du crâne ;

14) mécanismes traumatiques à haute énergie cinétique ;

15) vomissements.

En l'absence de tous ces éléments, des conseils sont délivrés pour une surveillance à domicile pendant 24 h sous réserve d'un entourage adapté (Annexe 3). Des explications sur les modalités de la surveillance sont données dans un vocabulaire simple et compréhensible avec consignes de rappel du centre des Urgences le plus près en cas d'apparition d'un ou des symptômes suivants :

• somnolence excessive ;

- comportement anormal ;

* troubles moteurs ;

* troubles visuels ;

• céphalées persistantes ;

* vomissements persistants ;

* convulsions ;
* rhinorrhée, otorrhée.

Toute réponse positive à au moins un des six premiers items doit conduire à orienter le patient vers un médecin généraliste ou une structure des Urgences de proximité en l'absence de disponibilités de celui-ci.

Toute réponse positive à au moins un des items 7 à 15 doit faire prescrire par le médecin un transport non médicalisé vers un centre des Urgences possédant un scanner disponible.

Toute aggravation neurologique doit faire réaliser un scanner cérébral immédiatement. Les patients consultant une seconde fois aux urgences dans les 48 heures suivant leur prise en charge initiale, avec persistance de plaintes fonctionnelles, doivent bénéficier d'une évaluation par le médecin urgentiste afin de poser l'indication ou non d'un scanner cérébral.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 10 : Algorithme de prise en charge d'un TC léger</figcaption></figure>

* **Imagerie cérébrale** :

Le scanner cérébral est l'examen de référence dans le diagnostic radiologique d'hémorragie intracrânienne. Il doit être réalisé en coupes osseuses et parenchymateuses si l'un des facteurs de risque suivants est présent :
- Déficit neurologique focal

- Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme

- Score de Glasgow inférieur de 15 minutes à 2 heures du traumatisme

- Perte de conscience ou amnésie des faits associés à un âge supérieur à 65 ans ou à un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur de plus de 1 mètre

- Suspicion de fracture ouverture du crâne ou d'embarrure

- Tout signe de fracture de la base du crâne, otorrhée, ou rhinorrhée de liquide cérébro-spinal

- Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte

- Trouble de la coagulation et/ou traitement fluidifiant le sang.

Tableau 1 : Facteurs demandant une imagerie cérébrale.

En l'absence de ces facteurs, une imagerie n'est pas indiquée.

Si le scanner est indiqué, il doit être fait au maximum dans les 8 heures suivant le TC, c'est le délai moyen de réalisation de la TDM cérébrale décrit dans la littérature permettant d'éviter les lésions neurochirurgicales (semblant se constituer en 6 à 8 heures suivant le traumatisme) ; sauf en présence d'un de ces facteurs de risque, imposant le scanner cérébral dans l'heure suivant sa demande :

- Déficit neurologique focal

- Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du TC

- Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure

- Tout signe de fracture de la base du crâne

- Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte

- Convulsion post-traumatique

- Traitement par anti-vitamine K (AVK).

Dans le cas d'un patient ayant eu un scanner normal, mais qui n'a pas un GCS à 15 après 24 heures d'observation, un nouveau scanner doit être réalisé ou une IRM après avis spécialisé.

Tous les patients ainsi que leur entourage doivent recevoir des recommandations de sortie écrites (Annexe 3), et être informés de la possibilité de survenue du syndrome post-commotionnel dans les semaines suivants le TC [33]. Un document doit être rédigé pour tout patient admis aux urgences pour TCL puis transmis au médecin traitant dans un délai maximum
d'une semaine après la sortie de l'hôpital. Ce document doit comporter le détail des circonstances et des signes cliniques du TCL.

## B. Justification et enjeux de l'étude

Les traumatismes crâniens sont un véritable problème de santé publique, de par leur épidémiologie mais aussi en raison du coût important (accès aux imageries, engorgement des urgences et durée d'hospitalisation) généré pour notre système de santé. La durée d'hospitalisation est ainsi l'une des plus élevées parmi les pathologies traumatiques toutes causes confondues.

Il s'agit également d'une pathologie complexe, lourde de complications pouvant être gravissimes, avec parfois un retentissement secondaire subjectif difficile à traiter détériorant le pronostic du patient et impactant sur sa qualité de vie. De plus, les conséquences du traumatisme crânien léger à court comme à long terme, qu'elles soient neurochirurgicales, neuropsychologiques, psychiatriques ou sociales, représentent la première cause d'atteinte du système nerveux central.

Il est donc primordial que le médecin généraliste ait un rôle central, en tant que diagnosticien en prenant en compte la pathologie, en prévenant les complications qui peuvent survenir, mais aussi en se basant sur le vécu du patient, ses attentes, ses volontés, ainsi qu'en repérant les facteurs de mauvais pronostic pouvant assombrir le pronostic à court et long terme.

Dans ce contexte, la prise en charge actuelle à la phase initiale est encadrée par un protocole et des recommandations de bonnes pratiques définies par la Société Française de Médecine d'Urgence publiés en mars 2012. Celles-ci permettent d'évaluer la gravité du patient et le risque de survenue d'une hémorragie intracrânienne, de façon adaptée à chaque situation clinique sans majorer la réalisation d'examens complémentaires inutiles.

Les recommandations sont faites pour tout médecin quelle que soit sa spécialité, afin de simplifier une prise en charge pour une pathologie donnée. Cependant les recommandations de la SFMU sur le TC léger paraissent parfois ambiguës et partielles et rendent la prise en charge d'une pathologie déjà bien compliquée encore moins aisée.

Ainsi, au cours de notre pratique de la médecine et de nos stages, nous avons été confronté à plusieurs reprises à des patients présentant un TC dont la prise en charge nous a questionné sur
la pertinence des recommandations actuelles de la SFMU.

Il nous a donc semblé intéressant de confronter les conduites à tenir idéalisées et théoriques aux pratiques réelles des médecins généralistes de l'ancienne Picardie : leur prise en charge des TCL est-elle conforme aux recommandations en vigueur ?

Ainsi, notre objectif principal est de déterminer si les médecins généralistes picards appliquent les recommandations de la SFMU s'agissant de la prise en charge de leurs patients adultes traumatisés crâniens légers.

Nos objectifs secondaires sont d'identifier, s'ils existent, des facteurs influençant la prise en charge du médecin (âge, sexe, localisation du cabinet par rapport aux urgences ou au scanner...), et de savoir si les recommandations sont connues et jugées applicables.
## II. Matériel et méthode

### A. Etude

Pour répondre à la question de recherche, nous avons réalisé une enquête épidémiologique quantitative à visée descriptive.

### B. Échantillonnage

La population étudiée était représentée par l'ensemble des médecins généralistes exerçant dans les départements de l'Aisne, L'Oise et la Somme.

La base de sondage a été constituée à partir du site Annuaire Santé édité par la CPAM. Ce site répertorie de façon exhaustive les médecins généralistes installés en Picardie. Les médecins généralistes n'exerçant pas une activité de médecine générale pure (angiologue, etc) ont été exclus de la base de sondage. Le nombre total de médecins répertoriés dans la base de sondage était de 1467, soit par département :

- 578 médecins dans la Somme

- 363 médecins dans l'Aisne

- 526 médecins dans l'Oise

Un échantillonnage aléatoire simple a été réalisé à l'aide du logiciel Microsoft Excel 2019 (par tirage au sort grâce à la fonction « ALEA »). La taille choisie pour la totalité de l'échantillon a été de 500 médecins généralistes (182 dans la Somme, 143 dans l'Aisne, et 175 dans l'Oise).

### C. Questionnaire

Il s'agissait d'un questionnaire anonyme, papier, auto-administré, composé de questions fermées à choix unique permettant de mesurer les variables d'intérêt de l'étude. Le questionnaire comportait 4 pages. Le temps de lecture et de réponse était de 5 à 10 minutes.
Avant son envoi, ce questionnaire a été soumis à la critique de notre directrice de thèse le Docteur Séverine FILLATRE, et du département des Urgences du Centre Hospitalier de Saint-Quentin. Il était divisé en trois parties.

La première partie comportait 4 questions recueillant les caractéristiques de l'échantillon. La deuxième partie était composée de trois cas cliniques avec un total de quatorze questions interrogeant sur la pratique des généralistes sur le fait d'adresser leur patient dans une structure médicalisée ou de le surveiller au domicile, de réaliser ou non un scanner cérébral et si oui dans quel délai. La troisième partie interrogeait les médecins généralistes sur leur connaissance ou non des recommandations, et si elles étaient jugées adaptées à la médecine générale. Le questionnaire est disponible en **Annexe 4**. Les réponses entourées sont celles retenues comme justes.

## D. Analyse statistique

Les résultats des questionnaires ont été saisis et intégrés sous forme de tableau grâce au logiciel Microsoft Excel®. L'analyse statistique a été réalisée sous le logiciel R « Statistical Computing » version 4.0.5 [34].

Plusieurs paramètres ont été recueillis :

- Données épidémiologiques : Sexe (homme, femme), âge (moins de 30 ans, entre 30 et 50 ans, et plus de 50 ans), mode d'exercice (rural, semi rural, urbain), et enfin distance entre le lieu d'exercice et les urgences les plus proches (plus ou moins de 20 kilomètres).

- Données sur la prise en charge : surveillance à domicile ou envoi du patient vers une structure médicalisée

- Données paracliniques : réalisation ou non d'une TDM cérébrale, ainsi que le délai de réalisation du scanner (moins de 8 heures ou moins de 24 heures).

Ces données ont pu être renseignées grâce aux facteurs cliniques et anamnestiques devant faire réaliser une TDM cérébrale ou une hospitalisation, selon les recommandations de la SFMU de 2012, décrit dans les résumés cliniques des différentes vignettes. Un score de Glasgow non précisé était considéré par défaut comme étant à 15.

- Connaissance des recommandations de la Société Française de Médecine d'Urgence ou non
- Recommandations jugées adaptées ou non à la médecine générale.

L'analyse des pratiques des médecins généralistes interrogés s'est faite comme suit :

Pour les cas 1 et 2, nous avons compté pour chaque vignette clinique le nombre de réponses justes en accordant un point pour la donnée de prise en charge adaptée (surveillance au domicile ou structure médicalisée le cas échéant), un point pour la réalisation pertinente du scanner cérébral si besoin, et un dernier point pour le délai optimal qui est de moins de 8 heures. Lorsque le scanner cérébral n'était pas jugé utile, le médecin gagnait deux points sur la bonne réponse de ne pas demander de scanner et de ne pas cocher de délai. Les différentes vignettes étaient donc corrigées sur trois points, et la somme des points étaient de trente (dix-huit points pour le cas un et douze points pour le cas deux).

Le cas clinique 3 nous paraissait être le cas où les recommandations étaient le plus difficilement applicables. Il permettait donc d'apprécier la prise en charge des médecins (surveillance en maison de retraite ou chez un proche, et délai dépassé pour la réalisation d'un scanner cérébral), il s'agissait d'une observation des pratiques.

Pour que la prise en charge soit « concordante » pour un patient sous AAP, il fallait qu'il ait bénéficié d'une surveillance hospitalière avec réalisation d'une TDM cérébrale dans les 8 heures dans tous les cas.

Nous avons ensuite analysé pour chaque médecin et pour chaque vignette les réponses justes en accord avec les recommandations de la SFMU, sur la prise en charge (soit surveillance au domicile sans nécessité d'orientation vers une structure d'urgence, soit surveillance dans une structure médicalisée) et sur la réalisation d'un scanner cérébral ou non.

Enfin nous avons analysé le nombre de médecins généralistes connaissant les recommandations de la SFMU de 2012, et pour ceux qui connaissaient les recommandations, le nombre de médecins généralistes jugeant ces recommandations adaptées.

Les variables quantitatives numériques ont été décrites grâce à leur paramètre de position (moyenne et quantiles) et de dispersion (écart-type). L'intervalle de confiance à 95% de la moyenne est calculé grâce à la loi de Student.

Les variables qualitatives sont décrites en termes d'effectifs et de pourcentage pour chaque catégorie. L'intervalle de confiance à 95% de chaque proportion est calculé grâce à la loi binomiale.
Pour l'analyse descriptive univariée, les valeurs ont été décrites avec les effectifs et les proportions de chaque modalité (variables qualitatives). Une analyse descriptive croisée à l'aide du Chi2 était réalisée si les conditions le permettaient. Si ce n'était pas le cas, le test exact de Fisher était réalisé.

Le niveau de significativité a été fixé à 5%. Les résultats étaient donc considérés comme significatifs si les valeurs de p étaient inférieures ou égales à 0,05.
# III. Résultats

## A. Participation

Sur les 500 questionnaires envoyés, 144 ont été retournés. Nous avons exclu 5 questionnaires. Nous avons donc analysé au total 139 questionnaires de la part des médecins généralistes de l'ancienne Picardie. Soit un taux de participation de 27,8%.

## B. Caractéristiques de l'échantillon et leur influence

<table><caption>Tableau 2 : Effectif de l'échantillon</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Effectif</th><th>Part</th></tr></thead><tbody><tr><td>Tranche d'âge</td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 30 ans</td><td>8</td><td>6%</td></tr><tr><td>30 à 50 ans</td><td>78</td><td>56%</td></tr><tr><td>&gt; 50 ans</td><td>53</td><td>38%</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>79</td><td>57%</td></tr><tr><td>Homme</td><td>60</td><td>43%</td></tr><tr><td>Lieu d'exercice</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>50</td><td>36%</td></tr><tr><td>Semi rural</td><td>56</td><td>40%</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>33</td><td>24%</td></tr><tr><td>Distance des urgences</td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 20 Km</td><td>90</td><td>65%</td></tr><tr><td>&gt; 20 Km</td><td>49</td><td>35%</td></tr><tr><td>Connaissance des recommandations</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>27</td><td>19%</td></tr><tr><td>Non</td><td>112</td><td>81%</td></tr><tr><td>Recommandations jugées adaptées</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>15</td><td>11%</td></tr><tr><td>Non</td><td>86</td><td>62%</td></tr><tr><td>Non réponse</td><td>38</td><td>27%</td></tr><tr><td>Total</td><td>139</td><td>100%</td></tr></tbody></table>

Une majorité de femmes généralistes ont répondu à cette étude.

La moitié des médecins était âgée de 30 à 50 ans, Ils n'étaient qu'un tiers des médecins de plus de 50 ans à répondre.

La plupart des médecins exerçaient en milieu semi rural pour un total de presque un médecin sur deux, ensuite venait les médecins qui exerçaient en milieu rural avec un tiers des effectifs.
Enfin, dans cet échantillon, 2 tiers des généralistes exerçaient à moins de 20 kilomètres des urgences les plus proches (soit environ moins de 20 minutes), alors qu'un tiers consultaient à plus de 20 kilomètres d'une structure d'urgences (environ plus de 20 minutes).

Suivant l'effectif de l'échantillon, nous avons alors analysé à l'aide de statistiques multivariées, si les différences de prises en charge observées plus haut, étaient liées à différents co-facteurs qu'étaient les caractéristiques démographiques de l'échantillon (âge, sexe, mode d'exercice, et localisation par rapport aux urgences les plus proches).

<table><caption>Tableau 3 : Variation du score de bonnes réponses sur l'ensemble des cas</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th rowspan="2">Modalités</th><th rowspan="2">Effectif</th><th rowspan="2">Part</th><th rowspan="2">p-value</th><th colspan="7">Score de bonnes réponses obtenus</th></tr><tr><th>Moyenne</th><th>Ecart-type</th><th>Min</th><th>Q1</th><th>Médianne</th><th>Q3</th><th>Max</th></tr><tr><th></th><th></th><th></th><th></th><th></th><th>19,1</th><th>4,1</th><th>8</th><th>17</th><th>20</th><th>22</th><th>28</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>79</td><td>57%</td><td rowspan="2">0,925</td><td>19,1</td><td>4,2</td><td>8</td><td>17</td><td>19</td><td>22</td><td>28</td></tr><tr><td>Homme</td><td>60</td><td>43%</td><td>19,1</td><td>3,9</td><td>8</td><td>16</td><td>20</td><td>22</td><td>27</td></tr><tr><td rowspan="3">Tranche d'âge</td><td>&lt; 30 ans</td><td>8</td><td>6%</td><td rowspan="3">0,396</td><td>19,1</td><td>3,2</td><td>12</td><td>19</td><td>20</td><td>21</td><td>22</td></tr><tr><td>30 à 50 ans</td><td>78</td><td>56%</td><td>18,8</td><td>3,8</td><td>9</td><td>16</td><td>19</td><td>22</td><td>28</td></tr><tr><td>&gt; 50 ans</td><td>53</td><td>38%</td><td>19,5</td><td>4,5</td><td>8</td><td>17</td><td>20</td><td>23</td><td>27</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'exercice</td><td>Rural</td><td>50</td><td>36%</td><td rowspan="3">0,455</td><td>19,6</td><td>4,0</td><td>8</td><td>17</td><td>20</td><td>22</td><td>28</td></tr><tr><td>Semi rural</td><td>56</td><td>40%</td><td>18,5</td><td>4,0</td><td>8</td><td>16</td><td>19</td><td>22</td><td>25</td></tr><tr><td>urbain</td><td>33</td><td>24%</td><td>19,1</td><td>4,3</td><td>10</td><td>16</td><td>20</td><td>22</td><td>27</td></tr><tr><td rowspan="2">Distance des urgences</td><td>&lt; 20 Km</td><td>90</td><td>65%</td><td rowspan="2">0,76</td><td>18,9</td><td>4,2</td><td>8</td><td>17</td><td>20</td><td>22</td><td>27</td></tr><tr><td>&gt; 20 Km</td><td>49</td><td>35%</td><td>19,4</td><td>3,9</td><td>8</td><td>17</td><td>20</td><td>22</td><td>28</td></tr><tr><td rowspan="2">Connaissances des recommandations</td><td>Oui</td><td>27</td><td>19%</td><td rowspan="2">0,226</td><td>19,8</td><td>4,4</td><td>8</td><td>18</td><td>20</td><td>24</td><td>25</td></tr><tr><td>Non</td><td>112</td><td>81%</td><td>18,9</td><td>4,0</td><td>8</td><td>16</td><td>19</td><td>22</td><td>28</td></tr><tr><td rowspan="3">Recommandations jugées adaptées</td><td>Oui</td><td>15</td><td>11%</td><td rowspan="3">0,377</td><td>18,5</td><td>4,4</td><td>11</td><td>17</td><td>19</td><td>21</td><td>25</td></tr><tr><td>Non</td><td>86</td><td>62%</td><td>19,4</td><td>4,0</td><td>8</td><td>17</td><td>20</td><td>22</td><td>27</td></tr><tr><td>Non réponse</td><td>38</td><td>27%</td><td>18,6</td><td>4,1</td><td>9</td><td>16</td><td>19</td><td>21</td><td>28</td></tr></tbody></table>

La moyenne totale des réponses justes sur l'ensemble des cas et l'écart type sont assez similaires quelle que soit la caractéristique démographique étudiée, mais également quel que soit le cas clinique étudié.

La justesse des réponses vis-à-vis des recommandations semble donc dépendre d'avantage de la situation clinique et des connaissances, plutôt que des caractéristiques des médecins interrogés.
Il convient toutefois de corroborer ce constat avec un autre exercice : l'analyse des éventuels liens de causalité entre les cofacteurs et le nombre de bonnes réponses via une régression linéaire.

<table><thead><tr><th>Variables exogènes</th><th>Coefficient</th><th>Intervalle de confiance</th><th>P-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Sexe</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>-0,41</td><td>[-0,52 - 0,78]</td><td>0,603</td></tr><tr><td><strong>Âge</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 30 ans</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>30 à 50 ans</td><td>-0,42</td><td>[-0,57 - 1,57]</td><td>0,791</td></tr><tr><td>&gt; 50 ans</td><td>0,34</td><td>[0,21 - 1,60]</td><td>0,835</td></tr><tr><td><strong>Lieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rural</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Semi rural</td><td>-0,93</td><td>[-1,12 - 0,84]</td><td>0,267</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>-0,33</td><td>[-0,42 - 1,05]</td><td>0,754</td></tr><tr><td><strong>Distance des urgences</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&lt; 20 Km</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>&gt; 20 Km</td><td>0,25</td><td>[0,19 - 0,85]</td><td>0,771</td></tr><tr><td><strong>Connaissances des recommandations</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>1,17</td><td>[1,05 - 1,21]</td><td>0,269</td></tr><tr><td><strong>Recommandations jugées adaptées</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>ref</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>-1,39</td><td>[-1,50 - 1,3]</td><td>0,288</td></tr><tr><td>Non réponse</td><td>0,36</td><td>[-0,41 - 0,78]</td><td>0,682</td></tr></tbody></table>

Statistiques globales

R² = 0,079

N = 139

<caption>**Tableau 4 :** Résultats de la régression linéaire, évaluation de l'influence des critères de jugement secondaires sur le score des bonnes réponses</caption>

La lecture de ce tableau nous montre que le médecin interrogé soit un homme plutôt qu'une femme entraine une diminution de 0,41 du score de réponses conformes aux recommandations. Ce constat n'est toutefois pas statistiquement significatif puisque la p-value est de 0,603, soit un niveau au-dessus des habituels seuils où il est possible de conclure à un lien de cause à effet avec un risque jugé suffisamment modéré.

Idem pour l'âge, le fait que le médecin ait entre 30 et 50 ans diminue de 0,42 le score de bonnes réponses sans être statistiquement significatif (p=0,79). A l'inverse, le fait que le médecin ait plus de 50 ans augmente cette fois-ci de 0,34 le score de réponses conformes aux recommandations, sans être encore une fois significatif (p=0,83).

On constate également sans pouvoir conclure que les médecins étant installés à une distance de plus de 20 km des urgences augmente de 0,25 le score de bonnes réponses, toujours sans être statistiquement significatif.
Les médecins interrogés déclarant connaître les recommandations de la SFMU augmentent légèrement de 1,17 le score de réponses conformes, sans être non plus significatif (p=0,27).

Le but de ce modèle était donc de voir si les cofacteurs choisis sont influents ou pas, mais ce n'est pas le cas (R2 = 0.079, soit 8%, ce qui est faible).

## C. Influence des situations patients

### 1. Age du patient

Nous avons fait varier l'âge du patient étudié dans nos différents cas. Dans le premier cas clinique, le patient avait 42 ans. Dans le deuxième cas clinique le patient avait 67 ans, et dans le dernier cas clinique, il avait 78 ans.

<table><caption>Tableau 5 : Réponses apportées par les médecins en fonction des cas cliniques étudiés.</caption><thead><tr><th>Numéro du cas</th><th>Moyenne</th><th>Minimum</th><th>Maximum</th><th>Amplitude</th><th>Ecart-type</th><th>1er quartile</th><th>Médiane</th><th>3ème quartile</th><th>Intervalle interquartile</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans</td><td>6,3</td><td>1</td><td>10</td><td>9</td><td>2,8</td><td>4</td><td>6</td><td>9</td><td>5</td></tr><tr><td>Cas n°2 patient de 67 ans</td><td>8,3</td><td>3</td><td>12</td><td>9</td><td>2,1</td><td>7</td><td>9</td><td>10</td><td>3</td></tr><tr><td>Cas n°3 patient de 78 ans</td><td>7,3</td><td>1</td><td>10</td><td>9</td><td>2,7</td><td>5</td><td>7</td><td>9</td><td>4</td></tr></tbody></table>

Notre étude montre que les médecins généralistes ont en moyenne moins de bonnes réponses pour le premier cas clinique que pour les deux autres cas. Environ 50% de bonnes réponses chez le patient de 42 ans, contre 66% environ de bonnes réponses pour le patient de 67 ans, et 61% de bonnes réponses chez le patient de 78 ans.

Il semblerait donc que les généralistes soient moins à l'aise devant un traumatisme crânien chez un patient jeune (moins de 65 ans).

### 2. Influence de la hauteur de chute

Nous nous sommes ensuite intéressés dans le premier cas clinique à l'influence de la hauteur de chute dans la prise en charge du traumatisme crânien. Le patient de 42 ans chute tout d'abord de la deuxième marche de son escabeau soit d'une hauteur de 60cm environ, puis nous faisons varier cette hauteur de chute pour devenir 2 mètres et faire partie des chutes avec mécanisme à considérer comme à haute énergie cinétique.
<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Structure médicalisée</td><td>131</td><td>94%</td><td>[89%;97%]</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>8</td><td>6%</td><td>[3%;11%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

**Figure 11 :** Représentation de la surveillance chez le patient de 42 ans chutant de 2 mètres avec PCI.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>134</td><td>96%</td><td>[92%;99%]</td></tr><tr><td>Non</td><td>4</td><td>3%</td><td>[1%;7%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>1</td><td>1%</td><td>[0%;4%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

**Figure 12 :** Représentation de la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans chutant de 2 mètres avec PCI.

Notre étude montre que si notre patient de 42 ans chute de 2 mètres de hauteur et perd connaissance, la grande majorité des médecins (plus de 9 médecins sur 10) l'adresse aux Urgences pour réalisation d'un scanner cérébral, ce qui correspond à la conduite à tenir préconisée par la SFMU.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>90</td><td>65%</td><td>[56%;73%]</td></tr><tr><td>Structure médicalisée</td><td>49</td><td>35%</td><td>[27%;44%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

**Figure 13 :** Représentant la surveillance chez le patient de 42 ans chutant de 2 mètres sans PCI.
<figure><img src="image_9.png" /></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Non</td><td>72</td><td>52%</td><td>[43%;60%]</td></tr><tr><td>Oui</td><td>62</td><td>45%</td><td>[36%;53%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>5</td><td>4%</td><td>[1%;8%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

<caption>Figure 14 : Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans chutant de 2 mètres sans PCI.</caption>

En revanche on observe que si le Patient chute de 2 mètres et ne perd pas connaissance, alors 2 tiers des médecins préfèrent surveiller au domicile, et un peu plus de la moitié ne réalisent pas de scanner.

Ils sont alors en adéquation avec les recommandations de la SFMU pour la chute de 2m avec perte de connaissance. Seulement 52% des médecins sont également en adéquation avec les recommandations pour l'absence de perte de connaissance.

<table><caption>Tableau 6 : Pourcentage de réponses conformes aux recommandations de la SFMU suite à une chute de 2m avec et sans PCI</caption><thead><tr><th>Cas</th><th>Surveillance</th><th>Réalisation du scanner</th><th>Délai pour le scanner</th></tr></thead><tbody><tr><td>Chute de 2m avec PCI</td><td>94%</td><td>96%</td><td>87%</td></tr><tr><td>Chute de 2m sans PCI</td><td>65%</td><td>52%</td><td>53%</td></tr></tbody></table>

Il semblerait ici que la seule chute à haute énergie cinétique éveille moins de vigilance chez les médecins, que si elle était accompagnée de symptômes comme la perte de connaissance.
### 3. Influence des traitements

#### a) Anti-agrégants plaquettaires

<table><caption>Tableau 7 : Réponses apportées par les médecins en fonction des cas cliniques sous AAP.</caption><thead><tr><th>Numéro du cas</th><th>Moyenne</th><th>Minimum</th><th>Maximum</th><th>Amplitude</th><th>Ecart-type</th><th>1er quartile</th><th>Médiane</th><th>3ème quartile</th><th>Intervalle interquartile</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans antiagrégant plaquettaire</td><td>1,7</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>1,3</td><td>0</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td></tr><tr><td>Cas n°2 patient de 67 ans antiagrégant plaquettaire</td><td>1,5</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>1,2</td><td>0</td><td>1</td><td>3</td><td>3</td></tr></tbody></table>

Globalement, au sujet des AAP, que ce soit pour un patient de plus ou de moins de 65 ans, les médecins généralistes n'ont obtenu que la moitié des points sur les vignettes cliniques relatant de ces traitements.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 15 : Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans sous AAP.</figcaption></figure>

L'analyse approfondie du premier cas traitant du patient de 42 ans sous Kardegic pour un antécédent d'ischémie myocardique, nous montre que 1 médecin sur 2 garde le patient au domicile, et que seulement les 2 tiers demandent un scanner cérébral.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 16 :** Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 67 ans sous AAP.</figcaption></figure>

Même constat pour le patient de 67 ans, plus de 2 tiers des médecins gardent le patient au domicile, et seulement 45% souhaitent réaliser un scanner cérébral.

<table><caption>**Tableau 8 :** Pourcentage de réponses conformes aux recommandations de la SFMU pour les patients sous AAP</caption><thead><tr><td>Cas</td><td>Surveillance</td><td>Réalisation du scanner</td><td>Délai pour le scanner</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patient de 42 ans sous antiagrégant plaquettaire</td><td>54%</td><td>68%</td><td>44%</td></tr><tr><td>Patient de 67 ans sous antiagrégant plaquettaire</td><td>45%</td><td>70%</td><td>35%</td></tr></tbody></table>

On constate que la moitié des médecins ont répondu en accord avec les recommandations de la SFMU pour la surveillance du patient, et qu'un peu plus de 2 tiers ont bien répondu pour la réalisation du scanner chez le sujet jeune. Les résultats sont à peu près similaires pour le patient
de plus de 65 ans. Ceci montre que la prise en charge des patients sous anti agrégants n'est pas assez connue. Il en va de même pour le délai de réalisation du scanner dont on retrouve les chiffres plus bas, Pour le patient jeune 44% des médecins demandent le scanner dans les 8h conformément aux recommandations de la SFMU, et seulement 35% des médecins répondent juste quand il s'agit du patient de plus de 65 ans.

b) Anticoagulants

<table><caption>**Tableau 9 : Réponses apportées par les médecins en fonction des cas cliniques sous anticoagulant.**</caption><thead><tr><th>Numéro du cas</th><th>Moyenne</th><th>Minimum</th><th>Maximum</th><th>Amplitude</th><th>Ecart-type</th><th>1er quartile</th><th>Médiane</th><th>3ème quartile</th><th>Intervalle interquartile</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans anticoagulant</td><td>2,5</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>0,9</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>1</td></tr><tr><td>Cas n°2 patient de 67 ans anticoagulant</td><td>2,5</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>0,9</td><td>2</td><td>3</td><td>3</td><td>1</td></tr></tbody></table>

A l'inverse, les vignettes cliniques exposant un patient sous anti coagulant (AVK ou NACO), totalisaient presque toutes les bonnes réponses, ce qui montre bien que les généralistes n'ont pas de lacunes sur les connaissances des anticoagulants, que le patient ait plus ou moins de 65 ans.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Structure médicalisée</td><td>112</td><td>81%</td><td>[73%;87%]</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>26</td><td>19%</td><td>[13%;26%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>1</td><td>1%</td><td>[0%;4%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

<table><caption>**Figure 17 : Représentant la surveillance chez le patient de 42 ans sous anticoagulant.**</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>132</td><td>95%</td><td>[90%;98%]</td></tr><tr><td>Non</td><td>7</td><td>5%</td><td>[2%;10%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

<caption>**Figure 18 : Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans sous anticoagulant.**</caption>
Chez un patient de 42 ans sous anticoagulant ayant subi un traumatisme crânien, 4 cinquièmes des médecins l'adressent aux urgences, et la quasi-totalité demanderait un scanner cérébral.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Structure médicalisée</td><td>111</td><td>80%</td><td>[72%;86%]</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>28</td><td>20%</td><td>[14%;28%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

<table><caption>Figure 19 : Représentant la surveillance chez le patient de 67 ans sous anticoagulant.</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>130</td><td>94%</td><td>[88%;97%]</td></tr><tr><td>Non</td><td>9</td><td>6%</td><td>[3%;12%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

<caption>Figure 20 : Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 67 ans sous anticoagulant.</caption>

Chez le patient plus âgé (67 ans), Les chiffres sont identiques. L'ensemble des médecins adressent leur patient dans une structure d'urgence pour réaliser un scanner cérébral

<table><caption>Tableau 10 : Pourcentage de réponses conformes aux recommandations de la SFMU pour les patients sous anticoagulants</caption><thead><tr><th>Cas</th><th>Surveillance</th><th>Réalisation du scanner</th><th>Délai pour le scanner</th></tr></thead><tbody><tr><td>Patient de 42 ans sous anticoagulant</td><td>81%</td><td>95%</td><td>76%</td></tr><tr><td>Patient de 67 ans sous anticoagulant</td><td>79%</td><td>93%</td><td>76%</td></tr></tbody></table>
Globalement, que ce soit chez un patient jeune ou un peu plus âgé, on constate que les traumatismes crâniens chez les patients sous anticoagulants sont bien maitrisés. Les réponses sont conformes en quasi-totalité aux recommandations de la SFMU. L'importance de ces traitements dans les hémorragies intra crâniennes est connue et appréciée à leur juste valeur.

## 4. Influence des signes cliniques

### a) Vomissements

<table><thead><tr><th>Numéro du cas</th><th>Moyenne</th><th>Minimum</th><th>Maximum</th><th>Amplitude</th><th>Ecart-type</th><th>1er quartile</th><th>Médiane</th><th>3ème quartile</th><th>Intervalle interquartile</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans vomissements</td><td>1,0</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>1,3</td><td>0</td><td>0</td><td>2</td><td>2</td></tr><tr><td>Cas n°2 patient de 67 ans vomissements</td><td>2,2</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>1,2</td><td>1</td><td>3</td><td>3</td><td>2</td></tr></tbody></table>

Tableau 11 : Réponses apportées par les médecins en fonction des cas cliniques présentant des vomissements.

D'après l'étude du tableau ci-dessus, les médecins généralistes ont mieux répondu lorsqu'il s'agissait d'un patient âgé.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>97</td><td>70%</td><td>[61%;77%]</td></tr><tr><td>Structure médicalisée</td><td>42</td><td>30%</td><td>[23%;39%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

Figure 21 : Représentant la surveillance chez le patient de 42 ans présentant des vomissements
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 22:** Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans présentant des vomissements.</figcaption></figure>

Pour notre patient jeune, ayant vomi 3 fois après son traumatisme crânien, presque 3 quarts des généralistes préfèrent surveiller le patient chez lui au domicile, et 60% ne jugent pas utile de réaliser un scanner cérébral.

Ces valeurs sont à l'encontre des recommandations de la SFMU qui préconise de réaliser un scanner cérébral aux urgences pour surveillance renforcée, puisque les vomissements sont signes d'HTIC et peuvent révéler des lésions hémorragiques intra craniennes.

<table><caption>**Figure 23:** Représentant la surveillance chez le patient de 67 ans présentant des vomissements</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>117</td><td>84%</td><td>[77%;90%]</td></tr><tr><td>Structure médicalisée</td><td>21</td><td>15%</td><td>[10%;22%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>1</td><td>1%</td><td>[0%;4%]</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="4">Valeurs manquantes : 0</td></tr></tfoot></table>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 24 :** Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 67 ans présentant des vomissements.</figcaption></figure>

A l'inverse chez le sujet âgé qui ne vomi qu'une seule fois immédiatement après son traumatisme crânien, 1 tiers des médecins réalisent un scanner cérébral, alors qu'il n'est pas recommandé. Il s'agit-là pour un tiers des médecins d'une sur-consommation de cet examen, peut être réalisé par prudence du fait d'un âge un peu plus avancé.

84% des médecins surveillent leur patient au domicile conformément aux recommandations.

<table><caption>**Tableau 12 :** Pourcentage de réponses conformes aux recommandations de la SFMU pour les patients présentant des vomissements</caption><thead><tr><td>Cas</td><td>Surveillance</td><td>Réalisation du scanner</td><td>Délai pour le scanner</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patient de 42 ans avec vomissements</td><td>30%</td><td>40%</td><td>27%</td></tr><tr><td>Patient de 67 ans avec vomissements</td><td>84%</td><td>68%</td><td>68%</td></tr></tbody></table>
Il apparaît donc que les médecins généralistes ne soient pas à l'aise devant ce signe clinique. Chez le sujet jeune, les médecins ont tendance à sous-estimer les vomissements qui peuvent être un signe d'alarme, et à l'inverse s'en méfient d'avantage chez le sujet plus vieux au risque d'utiliser des examens complémentaires à tort.

b) Perte de connaissance

Nous nous sommes ensuite intéressés à la perte de connaissance. A l'image des vomissements, nous avons étudiés la prise en charge d'une perte de connaissance chez le sujet jeune, puis plus âgé, et enfin lorsque le sujet jeune chute de 2m comme décrit plus haut.

<table><caption>Tableau 13 : Chiffres sur les bonnes réponses des médecins en fonctions des PCI</caption><thead><tr><th>Numéro du cas</th><th>Moyenne</th><th>Minimum</th><th>Maximum</th><th>Amplitude</th><th>Ecart-type</th><th>1er quartile</th><th>Médiane</th><th>3ème quartile</th><th>Intervalle interquartile</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans avec PCI avec chute 2m</td><td>2,8</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>0,6</td><td>3</td><td>3</td><td>3</td><td>0</td></tr><tr><td>Cas n°1 patient de 42 ans avec PCI avec chute de 60cm</td><td>1,1</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>0,5</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td><td>0</td></tr><tr><td>Cas n°2 patient de 67 ans avec PCI</td><td>2,2</td><td>0</td><td>3</td><td>3</td><td>1,1</td><td>1</td><td>3</td><td>3</td><td>2</td></tr></tbody></table>

Lorsque l'on compare le total de points en rapport avec les bonnes réponses des généralistes, on s'aperçoit qu'ils ont mieux répondu quand il s'agit d'un patient âgé, et que lorsqu'ils sont devant un tableau clinique de perte de connaissance suite à une chute à haute cinétique, ils font presqu'un sans-faute avec 2,8 bonnes réponses sur 3.

Expliquons maintenant ce constat.

<table><caption>Figure 25 : Représentant la surveillance chez le patient de 42 ans présentant une PCI chute de 60cm</caption><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Structure médicalisée</td><td>116</td><td>83%</td><td>[76%;89%]</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>23</td><td>17%</td><td>[11%;24%]</td></tr><tr><td>Valeurs manquantes : 0</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>119</td><td>86%</td><td>[79%;91%]</td></tr><tr><td>Non</td><td>18</td><td>13%</td><td>[8%;20%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>2</td><td>1%</td><td>[0%;5%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

Figure 26 : Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 42 ans présentant une PCI chute de 60cm

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Structure médicalisée</td><td>105</td><td>76%</td><td>[68%;82%]</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>34</td><td>24%</td><td>[18%;32%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

Figure 27 : Représentant la surveillance chez le patient de 67 ans présentant une PCI.

<table><thead><tr><th></th><th>Effectifs</th><th>Pourcentages</th><th>IC 95%</th></tr></thead><tbody><tr><td>Oui</td><td>114</td><td>82%</td><td>[75%;88%]</td></tr><tr><td>Non</td><td>23</td><td>17%</td><td>[11%;24%]</td></tr><tr><td>NSP</td><td>2</td><td>1%</td><td>[0%;5%]</td></tr></tbody></table>

Valeurs manquantes : 0

Figure 28 : Représentant la réalisation d'un scanner chez le patient de 67 ans présentant une PCI.

L'étude des tableaux montre que quel que soit l'âge du patient, lorsque les généralistes picards sont devant un tableau de perte de connaissance suite à un TC, ils demandent à l'unanimité un scanner cérébral. Pour bénéficier du scanner, les recommandations de la SFMU sont formelles, le patient doit présenter une perte de conscience ou une amnésie des fait, associés à un âge supérieur à 65 ans ou à un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur de plus de 1 mètre.

Cela explique le taux si important de mauvaises réponses pour le premier cas clinique, en effet le patient de 42 ans n'est pas éligible au scanner, les médecins ne sont pas dans la conformité des recommandations, à l'inverse du patient de 67 ans ou du patient chutant de 2m, devant bénéficier du scanner.
## D. Délai de réalisation du scanner

Notre étude révèle que pour l'ensemble des vignettes cliniques, le délai de réalisation du scanner est partiellement ou peu respecté. En effet nous sommes pour chaque vignette sous la barre des 80% de réponses en adéquation avec les recommandations de la SFMU. Le délai recommandé de réalisation lorsque le scanner est justifié, est de moins de 8h après le traumatisme crânien (voir moins de 6h). Les médecins ont plus tendance à respecter le délai de 8h pour les patients anticoagulés.

<table><caption>Tableau 14 : Pourcentage des réponses conforment aux recommandations de la SFMU des médecins généralistes</caption><thead><tr><td>Cas</td><td>Surveillance</td><td>Réalisation du scanner</td><td>Délai pour le scanner</td></tr></thead><tbody><tr><td>Patient 42ans et vomissements</td><td>30%</td><td>40%</td><td>27%</td></tr><tr><td>Patient 42ans sous AAP</td><td>54%</td><td>68%</td><td>44%</td></tr><tr><td>Patient 42ans anticoagulé</td><td>81%</td><td>95%</td><td>76%</td></tr><tr><td>Patient 42ans PCI chute de 60cm</td><td>85%</td><td>13%</td><td>13%</td></tr><tr><td>Patient 42ans PCI chute de 2m</td><td>94%</td><td>96%</td><td>87%</td></tr><tr><td>Patient 42ans sans PCI</td><td>65%</td><td>52%</td><td>53%</td></tr><tr><td>Patient 67ans et vomissements</td><td>84%</td><td>68%</td><td>68%</td></tr><tr><td>Patient 67ans sous AAP</td><td>45%</td><td>70%</td><td>35%</td></tr><tr><td>Patient 67ans anticoagulé</td><td>79%</td><td>93%</td><td>76%</td></tr><tr><td>Patient 67ans PCI</td><td>78%</td><td>82%</td><td>57%</td></tr></tbody></table>

## E. Influence de l'entourage

Nous avons analysé l'influence de l'entourage du patient présentant un traumatisme crânien par le troisième cas clinique. Ce cas clinique nous semblait être le cas où l'applicabilité des recommandations de la SFMU paraissait le moins aisé.

En accord avec les recommandations de la SFMU, le patient de 78 ans aux antécédents de troubles cognitifs avec désorientation temporo spatiale et troubles mnésiques anciens connus, devait être orienté vers une structure d'urgence pour surveillance devant l'inquiétude sur la fiabilité de l'anamnèse, et recevoir un scanner cérébral devant un tel tableau clinique.
1. Seul au domicile.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 29 : Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 78 ans vivant seul.</figcaption></figure>

Vivant seul, les résultats montrent que les médecins généralistes adressaient à l'unanimité le patient vers une structure d'urgences pour surveillance, et 2 tiers demandaient un scanner cérébral.

2. En famille.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 30 : Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 78 ans vivant chez sa fille.</figcaption></figure>
On s'aperçoit que lorsque ce même patient est entouré de sa fille chez qui il demeure, les résultats s'inversent totalement. Ils étaient alors une large majorité à garder le patient sous surveillance de sa famille, et seulement un tiers réalisaient le scanner cérébral.

### 3. A L'EHPAD.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 31 :** Représentant la surveillance et la réalisation d'un scanner chez le patient de 78 ans vivant en EHPAD.</figcaption></figure>

En maison de retraite le constat est le même, 7 médecins sur 10 préféraient une surveillance renforcée par l'équipe de soins, et seulement 4 médecins sur 10 jugeaient bon de réaliser le scanner.

L'influence de l'entourage est donc un élément que les généralistes ne négligent pas, et le prennent volontiers en compte dans leurs prises en charge.
## F. Traumatisme crânien léger vu à distance

<table><caption>Tableau 15 : Analyse de la dernière vignette clinique du Cas n°3.</caption><tbody><tr><td>D. La surveillance</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Structure médicalisée</td><td>71</td><td>51%</td></tr><tr><td>Surveillance à domicile</td><td>68</td><td>49%</td></tr><tr><td>D. Le scanner</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui</td><td>115</td><td>83%</td></tr><tr><td>Non</td><td>20</td><td>14%</td></tr><tr><td>Non réponse</td><td>4</td><td>3%</td></tr><tr><td>D. Le délai pour le scanner</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Moins de 24h</td><td>66</td><td>47%</td></tr><tr><td>Moins de 8h</td><td>47</td><td>34%</td></tr><tr><td>Pas de scan</td><td>20</td><td>14%</td></tr><tr><td>Non réponse</td><td>6</td><td>4%</td></tr></tbody></table>

La dernière vignette clinique du dernier cas traite d'un patient de 78 ans vivant chez sa fille, mais sous PREVISCAN pour une fibrillation atriale. Le patient a chuté avec perte de connaissance 2 jours avant la consultation chez le généraliste. Au moment de la consultation l'examen était normal. La moitié des médecins généraliste adressait leur patient aux urgences pour surveillance quand l'autre moitié surveillait le patient par sa fille au domicile. 8 médecins sur 10 jugeaient utile de réaliser un scanner.

Il est intéressant de voir que les avis sont très mitigés après un période de 48h post TC. Pour un patient âgé avec un traitement à risque de favoriser des lésions hémorragiques post traumatiques, même s'il peut être surveillé par ses proches, les médecins sont très hésitants et inconfortables pour la prise en charge, mais préfèrent réaliser le scanner cérébral dans les 24h pour la moitié d'entre eux. Nous sommes ici en dehors des recommandations et le protocole ne s'applique plus vraiment. La prise en charge ne devient plus codifiée, elle diffère alors au cas par cas.
## G. Taux de bonnes réponses des médecins généralistes

### Nombre de réponses justes

<table><thead><tr><th></th><th>Valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Moyenne</td><td>19.07</td></tr><tr><td>Ecart Type</td><td>4.07</td></tr><tr><td>IC 95% moyenne</td><td>18.39-19.76</td></tr><tr><td>Mediane</td><td>20</td></tr><tr><td>Ecart Inter-quartile</td><td>5</td></tr><tr><td>Minimum</td><td>8</td></tr><tr><td>1er Quartile</td><td>17</td></tr><tr><td>2ème Quartile (mediane)</td><td>20</td></tr><tr><td>3ème Quartile</td><td>22</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>28</td></tr><tr><td>Valides</td><td>139</td></tr><tr><td>Valeurs manquantes : 0</td><td></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 32 :** Nombre de réponses justes des médecins généralistes</figcaption></figure>

L'ensemble des médecins ayant répondu au questionnaire avaient totalisé un nombre de 19,07/30 bonnes réponses au global, soit 63,5% de bonnes en adéquation avec les recommandations de la SFMU.

## H. Connaissances des recommandations et influence

### 1. Connaissance des recommandations

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 33 :** Pourcentage des médecins généralistes connaissant les recommandations</figcaption></figure>
Par auto évaluation, sur les 139 généralistes interrogés, seulement 27 médecins ont répondu
connaitre les recommandations (19,4% de l'échantillon), et 112 ne les connaissaient pas
(80,6%). C'est donc une large majorité de répondants qui ne connaissaient pas les
recommandations de la SFMU sur la prise en charge du traumatisme crânien léger.

2. Recommandations jugées adaptées

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 34 : Pourcentage des médecins généralistes jugeant les recommandations adaptées</figcaption></figure>

Sur les 27 médecins généralistes qui prétendaient connaitre les recommandations de la SFMU,
16 médecins sur 27 ne les jugeaient pas adaptées à notre exercice de la médecine générale, et
11 médecins sur 27 les jugeaient adaptées.
### 3. Influence des connaissances sur le taux de bonnes réponses

#### Tableau récapitulatif

<table><thead><tr><td>Paramètre</td><td>Valeur</td></tr></thead><tbody><tr><td>Méthode</td><td>Test de Student</td></tr><tr><td>P-value</td><td>0,3177</td></tr><tr><td>Moyenne dans le groupe Oui</td><td>19,78</td></tr><tr><td>Moyenne dans le groupe Non</td><td>18,9</td></tr><tr><td>Manquantes dans le groupe Oui</td><td>0</td></tr><tr><td>Manquantes dans le groupe Non</td><td>0</td></tr></tbody></table>

#### Graphique

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Tableau 16 : Connaissance des recommandations en fonction du nombre de réponses justes</figcaption></figure>

Nous avons enfin analysé par un test de Student le croisement entre une variable quantitative (le nombre de réponses conformes aux recommandations) et une variable qualitative (la connaissance des recommandations). Il en ressort que la moyenne de réponses en adéquation avec les recommandations du groupe de médecins qui connaissent les recommandations est légèrement plus haute d'un point que celle du groupe des médecins qui pensent ne pas connaitre les recommandations. Cependant bien que ces deux moyennes soient très proches nous ne pouvons pas conclure à une différence significative de prise en charge entre les médecins qu'ils connaissent ou non les recommandations (p = 0,3177 > 0,05).
# IV. **Discussion**

## A. Forces et faiblesses de notre étude

### 1. Type d'étude

Même s'il s'agit d'une enquête descriptive représentant un faible niveau de preuve scientifique [35], ce type d'étude est bien adapté à nos objectifs et constitue une étape préalable indispensable à une éventuelle étude de plus grande envergure. Il s'agit d'un travail original, d'après les recherches bibliographiques, aucune investigation n'a été effectuée sur le plan régional de l'ancienne Picardie concernant les pratiques professionnelles des médecins généralistes autour de cette thématique.

### 2. Le questionnaire

Nous avons choisi la voie postale pour envoyer nos questionnaires afin de toucher le maximum de médecins, de tout âge, ayant ou non l'usage d'internet, pour éviter un biais de sélection si nous avions choisi l'envoi dématérialisé numérique des questionnaires via internet. De plus, il était impossible d'obtenir une liste de diffusion répertoriant les adresses mail de l'ensemble des médecins généralistes picards (en respectant la loi en vigueur relative à la protection des données personnelles). Nous avions fait le choix d'inclure une enveloppe retour timbrée pour faciliter encore plus l'adhésion des médecins, et ainsi espérer augmenter le taux de réponse.

### 3. Le taux de participation

Notre taux de réponse était de 27,8%. Il est difficile de définir un bon taux de participation tant ce chiffre varie en fonction du thème de l'enquête, de sa présentation, de la période d'enquête, ou encore des modalités de la diffusion [36].

Cependant l'effectif de l'échantillon paraît tout à fait louable dans la mesure où le nombre maximum de médecins interrogés dans les thèses réalisées avec le soutien de l'URPS Haut de France est également de 500 unités. La taille choisie pour cet échantillon représente 36% de la
population source. Ce sondage a été fait de façon aléatoire à partir de la liste complète des individus constituant la population source, ce qui a permis de s'affranchir de la survenue d'éventuel biais de sélection.

Il faut savoir que de manière générale, les enquêtes auprès des médecins de ville se caractérisent par des taux de réponses modestes lorsqu'elles sont réalisées dans le cadre de leur activité et portant sur leur pratique. Les raisons en sont multiples, certains considèrent être trop sollicités et n'ont pas de temps pour répondre à tout, d'autres portent une certaine méfiance à l'égard de celui ou celle qui veut savoir ce qui se passe avec leurs malades. Enfin, certains estiment que la notion d'enquête et de statistiques ne font pas partie de l'appareillage légitime à appliquer à la médecine. Néanmoins, il est de coutume pour les travaux de thèse de considérer qu'un taux de participation supérieur à 25% est convenable.

#### 4. Représentativité de l'échantillon

Une majorité de femmes a répondu à notre étude. De plus, la moitié des médecins ayant donné réponse au questionnaire avait entre 30 et 50 ans. Ils n'étaient qu'un tiers à avoir plus de 50 ans. Il faut savoir qu'en Picardie, 62% des médecins ont plus de 50 ans. Notre étude aura éveillé la curiosité d'une population féminine et de médecins plus jeunes. Ce qui est tout à fait logique puisque la population de médecins actuelle a tendance à se féminiser.

#### 5. Thème abordé

En ce qui concerne le thème abordé, sur les 139 réponses obtenues, 49 médecins se sont sentis concernés par le sujet de notre étude, ayant probablement eux même été confrontés à ce genre de situation délicate. En effet 35% des répondants ont demandé à bénéficier des résultats. Ceci correspond à un peu plus d'un tiers de l'effectif. Ils ont renseigné leurs coordonnées pour être informés sur les résultats de l'enquête et recevoir la correction des vignettes cliniques, ainsi que les recommandations de la SFMU, dans le but d'améliorer leurs pratiques médicales, et de se perfectionner. Pour 92% d'entre eux, ils répondaient ne pas connaître les recommandations. Notre réflexion a-t-elle montré à ces médecins qu'ils avaient des lacunes dans leur prise en charge, et permettra-t-elle de combler celles-ci ?
## 6. Les biais de l'étude

Lors de l'élaboration du questionnaire, nous n'avons intégré aucun élément porteur de sens pouvant influencer les réponses des généralistes pour éviter un éventuel biais de prévarication. Nous ne pouvons exclure un éventuel biais de compréhension des questions posées. Pour cela, nous avons anticipé un tel biais en faisant tester notre questionnaire auprès des médecins de notre entourage.

Dans ce genre de questionnaire, un biais de subjectivité peut survenir lors des réponses aux questions. En effet, il peut exister une différence entre la réalité des comportements face aux victimes de TCL et l'embellissement des réponses apportées aux questionnaires. C'est pourquoi nous avons préféré articuler notre questionnaire sous forme de vignettes cliniques de mises en situation, beaucoup plus interactives a notre sens, et plus proches des situations cliniques réelles, que des questions fermées interrogeant sur les connaissances.

Il pourrait exister un biais de non réponse. En effet, les 71,2% de non répondants seraient susceptibles d'avoir peu ou pas de connaissances sur le sujet. Ce type de biais est malheureusement systématique dans ce genre d'étude.

En critiquant notre travail eu égard aux résultats de notre étude, nous nous sommes rendus compte qu'il aurait été pertinent d'interroger les médecins généralistes sur les référentiels éventuels sur lesquels ils s'appuient pour leur prise de décision.

## B. **Principaux résultats**

### 1. Concernant les vomissements

Un point discordant de la prise en charge des patients victimes de traumatisme crânien concerne les vomissements. Il semblerait que les médecins généralistes ne soient pas à l'aise avec les vomissements chez leurs patients traumatisés craniens. Ont-ils tendance à les sous-estimer ? Ce signe clinique peut pourtant être indicateur d'une hypertension intra crânienne avec les céphalées, et la diplopie ; ou y voient-il une confusion dans les recommandations de la SFMU ?
En effet ces dites recommandations indiquent l'admission dans un centre médicalisé si « vomissements » au pluriel sans plus de précisions. C'est peut-être ce manque de précision qui trompe les généralistes, car un ou deux vomissements immédiatement après le traumatisme peuvent correspondre à une manifestation vagale simple. Selon la SFMU, la réalisation d'un scanner s'effectue s'il existe plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte.

## 2. Concernant la perte de connaissance

En ce qui concerne le nombre plus important de réponses non conformes aux recommandations de la SFMU sur la perte de connaissance chez le sujet jeune, les médecins généralistes ont tendance d'après les résultats de l'étude, à adresser à l'excès leurs patients aux urgences pour réalisation d'un scanner.

En France, la prise en charge des traumatismes craniens se référait jusqu'en 2012 aux conclusions de la 6e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence de Tours en 1990, qui s'appuyait sur les critères de gravité proposés par Masters en 1980. Le but principal de ces critères était de repérer les lésions cérébrales significatives susceptibles de nécessiter une prise en charge neurochirurgicale.

Dans une logique médico-économique, les prises en charge des TC classés Masters 1 préconisait une surveillance par les proches. Pour les TC avec perte de connaissance classés Masters 2, il fallait une surveillance hospitalière de quelques heures ou la réalisation d'un scanner cérébral. Le choix était laissé aux praticiens selon les moyens à disposition [37]. C'est donc pendant plus de 30 ans que les pratiques concernant le traumatisme crânien léger se sont appuyées sur les critères de Masters [38].

A l'étranger, plusieurs scores voient progressivement le jour, notamment au Canada (Canadian CT Head Rules) et aux USA (New Orleans Criteria). Ces scores ont une sensibilité élevée et comparable concernant la détection des lésions neurochirurgicales post-traumatiques, mais avec une spécificité supérieure pour les critères canadiens [39]. Ils préconisent de réaliser un scanner cérébral pour le patient qui présente une perte de connaissance. Certains praticiens se baseraient peut être encore actuellement sur les critères de Masters, ou sur ces nouveaux scores, ce qui pourrait expliquer nos résultats.

C'est en 2012 que la SFMU publie ses recommandations de bonnes pratiques concernant la
prise en charge des TC légers qui sont toujours d'actualité. Ces recommandations sont basées
sur l'évaluation clinique du risque de lésions intracraniennes, afin d'optimiser le recours à
l'imagerie, et à l'hospitalisation [40]. Elles guident depuis notre conduite et sont applicables à
tout praticien prenant en charge un TCL [41]. Ces recommandations préconisent de réaliser un
scanner cérébral si il existe une perte de connaissance ou une amnésie des faits chez un patient
de plus de 65 ans ou présentant un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé,
patient éjecté d'un véhicule ou chute de plus d'un mètre. Or, les critères de Masters (références
dans le collège de neurochirurgie) ou les Canadian CT Head Rules préconisent le scanner
cérébral si le patient présente une perte de connaissance d'emblée (Masters groupe 2 ou 3), il y
a alors confusion des recommandations de bonnes pratiques. Quel protocole suivent alors les
généralistes ?

3. Concernant l’âge du patient

Nous nous sommes ensuite intéressés à l'influence de l'âge sur la prise en charge. Il ressort de notre étude que les généralistes ont moins bien répondu lorsque le cas clinique concerne un patient jeune. Ils sont peut-être moins à l'aise ou plus embêtés avec la prise en charge du traumatisme crânien chez le jeune. Pour le patient plus âgé, excepté pour les AAP comme nous l'avons souligné plus haut, les médecins ont mieux répondu, en tout cas de façon plus adaptées aux recommandations de la SFMU. Ils sont plus vigilants aux patients âgés, plus à risque de complications. En effet l'âge est un facteur de risque majeur à la survenue d'un traumatisme crânien. L'incidence annuelle du TC augmente considérablement chez les personnes de 64 à 74 ans et d'avantage chez les sujets de plus de 75 ans [42]. Il existe un risque de chute plus important aux âges extrêmes de la vie. Les chutes chez la personne âgée sont à l'origine d'une morbi-mortalité considérable et constituent un problème majeur de Santé Publique. Selon les données EPAC, en 2010, 85% des recours aux urgences pour les accidents de la vie courante chez les plus de 65 ans étaient dus à une chute. Cette proportion augmentait avec l'âge (plus de 80% au-delà de 75 ans) (Institut de Veille Sanitaire, bulletin de mars 2017)[43].
#### 4. Concernant l'entourage du patient

En ce qui concerne la prise en charge des patients en présence d'une tierce personne aidante, les médecins semblent prendre en compte ce paramètre et préfèrent faire surveiller leurs patients par la famille ou le personnel de soins de la maison de retraite. Bien entendu leur décision de surveillance de ces patients dans leur lieu de vie survient après exclusion des critères de gravité devant faire entreprendre une prise en charge immédiate.

En France, les personnes âgées de 75 ans et plus constituent 10 % de la population générale. Elles représentent 12 à 20 % des passages adultes aux urgences. Le délai d'obtention d'un lit excède quatre heures dans 10 % des cas. Un tiers sont adressés par un Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Il a donc été réfléchi et mis en place dans les EHPAD des référentiels de bonne pratique pour la conduite à tenir des patients en situation d'urgence. Il en est ainsi pour le traumatisme crânien qui bénéficie d'un algorithme de prise en charge simple et efficace qui est normalement à disposition dans les EHPAD de la région. Ces référentiels conseillent une communication active entre le professionnel de soin qui demande la prise en charge, et le régulateur du SAMU ou le médecin des urgences. Ceci vise à diminuer l'engorgement des urgences, la demande excessive et/ou inappropriée du scanner cérébral, ainsi qu'une meilleure prise en charge, de meilleure qualité, de la personne âgée vulnérable.

#### 5. Influence des traitements

Nous nous sommes intéressés aux traitements anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires, dans la prise en charge du patient traumatisé crânien. En effet notre étude met en évidence que la prise en charge des patients sous anti-agrégants par les généralistes diffère des recommandations de bonnes pratiques de la SFMU. S'agirait-il de lacunes de leurs connaissances sur les risques de complications secondaires à la prise d'anti-agrégants suite à un traumatisme crânien même léger ?

A l'inverse des anti-agrégants plaquettaires, les réponses apportées par les généralistes dans notre étude montrent que ceux-ci maîtrisent mieux la prise en charge des patients victimes de traumatisme crânien sous traitements anticoagulants, bien que le délai de réalisation du scanner cérébral soit bien souvent trop long, ce qui peut laisser trop de temps aux lésions intra cérébrales
pour s'installer et engendrer un retard de prise en charge.

### a) Les anti-agrégants (AAP)

Nous avons vu que la prise en charge des médecins généralistes devant un patient traumatisé crânien de n'importe quel âge sous AAP diffère des recommandations en vigueur. Ont-ils tendance à banaliser ces traitements ? Y accordent-ils moins d'importance ? En effet énormément d'ordonnances de patients en contiennent. Un exemple flagrant était à l'utilisation d'un AAP en prévention primaire chez un patient diabétique ce qui est désormais obsolète.

Leur utilisation ne cesse de croître en France, en raison de la multiplication de leurs indications, liées notamment à l'émergence de nouvelles techniques (endoprothèses coronaires actives notamment) et de nouvelles modalités de prévention du risque thromboembolique primaire ou secondaire [44]. Les études portant sur la prise en charge des traumatisés crâniens légers sous anti-agrégant sont controversées : tandis que certaines ont échoué à démontrer que les AAP sont un facteur de risque d'hémorragie intra crâniennes à la suite d'un TCL [45 ; 46], d'autres affirment un sur risque pour les lésions hémorragiques pour un même niveau de traumatisme [47 ; 48].

Avec l'augmentation de l'espérance de vie et une meilleure prise en charge des maladies cardiovasculaires, le nombre de personnes sous AAP est en augmentation constante. Aussi la SFMU recommande donc de réaliser un scanner cérébral pour les patients sous AAP présentant un TC léger, même en l'absence de perte de connaissance ou amnésie des faits. En cas de prise d'un tel traitement, il n'y a pas de réversion médicamenteuse efficace possible démontrée. Une surveillance d'au moins 24h paraît nécessaire et pourrait être associée à un scanner de contrôle entre la 12ème et la 24ème heure.

Compte tenu des résultats de l'étude sur les AAP, il conviendrait de mener des campagnes de santé publique afin de renforcer les connaissances des médecins généralistes, les anti-agrégants plaquettaire paraissant mal maitrisés.
b) Les anticoagulants (AC)

Les anticoagulants sont des médicaments indispensables pour la prévention ou le traitement des pathologies thrombo-emboliques. Ils concernent une population de plus en plus large, souvent âgée et fragile. En effet, le vieillissement de la population engendre une augmentation importante de la prescription au long cours de traitement anticoagulant. Le risque majeur de leur utilisation est l'hémorragie. Cette iatrogénie est augmentée dans certaines situations : l'âge, les polypathologies, l'insuffisance rénale, l'insuffisance hépatique, les polymédications et donc les interactions médicamenteuses. En raison de la perte d'autonomie, du risque de chute et des comorbidités, l'âge est un des facteurs de risque de complications sous anti-coagulant [49].

En France, l'utilisation des anti coagulants est en augmentation ces dernières années. D'après
un rapport d'analyse de l'ANSM de 2014, l'année précédente 3,12 millions de personnes
auraient déjà été traitées par des anti-coagulants. La vente d'AVK a donc doublé entre 2000 et
2012 avec néanmoins une légère décroissance en 2013, en corrélation avec l'utilisation des
NACO, ces nouveaux anti coagulants oraux instaurés en 2009 (utilisation des AVK : 1,9% des
bénéficiaires du régime générale en 2012, contre 1,7% en 2013 ; utilisation NACO 0,1 % en
2012 contre 0,6% en 2013). Les héparines injectables occupent la tête des ventes avec une
augmentation progressive de 2001 à 2013 [49]. L'exposition aux anti-coagulants augmente
donc avec l'âge. Selon une estimation, presque 1 personne sur 5 âgée de plus de 65 ans aurait
été exposée au moins une fois dans sa vie à un traitement anti-coagulant.

Notre travail de thèse montre que les médecins généralistes ont un taux élevé de bonnes réponses quand il s'agit des anticoagulants. Se méfieraient-ils de ces nouvelles molécules que sont les NACO ? Bien qu'ils ne bénéficient pas tous d'antidote en cas de surdosage, les recommandations de la Société Européenne de Cardiologique de 2016 préconisent l'utilisation des AOD en première intention en raison d'un bénéfice clinique favorable et du moindre risque d'hémorragie cérébrale par rapport aux AVK (en tenant compte du risque hémorragique et de l'adaptation à la fonction rénale) [50].

Les patients sous AVK doivent systématiquement bénéficier d'un scanner cérébral et d'un
dosage de l'INR dès leur arrivée dans la structure d'urgences, étant une population à haut risque
hémorragique même à examen clinique normal. L'augmentation de la mortalité liée directement
à la prise d'AVK est également fonction de l'âge et de l'INR. Ces données sont notamment
retrouvées dans l'étude de FRANKO et AL de 2006 portant sur une cohorte de 1493 patients ayant subi un TC, avec une mortalité de 24% pour le groupe de patients sous AVK contre 5% sans AVK [51]. L'existence d'une lésion hémorragique intracrânienne implique une réversion immédiate et complète de l'anticoagulation. Comme pour les patients sous AAP, une surveillance d'au moins 24h paraît nécessaire et pourrait également être associée à un scanner de contrôle entre la 12ème et la 24ème heure, ainsi qu'une surveillance de l'INR.

### c) Aspects communs

D'après les recommandations de la SFMU, les anti-agrégants plaquettaires sont considérés comme étant un facteur de risque de lésions hémorragiques au même titre que les AVK ou les NACO. En effet ces traitements peuvent être considérés comme facteurs aggravants : en moyenne 41,7% des patients victimes de TC prennent un AAP ou un anticoagulant. Plusieurs études signalent le risque d'aggravation secondaire chez ces patients victimes de TC même léger, puisque la présence d'un traitement anticoagulant lors d'un TC sans perte de connaissance initiale faisait passer le risque hémorragique intracérébral de 0 à 2/1000 individus [52]. Il en est de même concernant les anti-agrégants plaquettaires qui, encore sujet à débat de nos jours, étaient considérés dès 1992 comme facteur de risque d'hémorragie secondaire à 13% [53].

Un patient sous anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire victime d'un TC est donc un patient à haut risque qui doit bénéficier d'une stratégie adaptée et d'une surveillance accrue. Actuellement, de nouveaux traitements anticoagulants et AAP font leur apparition sur le marché dont certains sont dépourvus d'antidote, obligeant les médecins à redoubler d'attention dans leur prise en charge des TC.

Il est à noter que les recommandations de la SFMU tiennent compte des anticoagulants et des anti-agrégants, contrairement aux critères de Masters qui considèrent ces traitements comme facteur de risque indépendant de saignement intra crânien.

Que le patient soient sous AAP ou sous anticoagulants (AVK, NACO...) le délai de réalisation du scanner cérébral est de 8h après le TC. On parle même désormais de 6h (apparition des premières lésions cérébrales visibles à l'imagerie).
## 6. Concernant les critères démographiques

Nous aurions pu penser que les médecins plus âgés, forts de leur expérience clinique, auraient pu avoir un nombre plus élevé de réponses justes, ou encore que les médecins situés à plus de 20 kilomètres des urgences les plus proches auraient préféré surveiller d'avantage leurs patients au domicile. Ce n'est pas le cas. S'il existe des différences de prise en charge, et de connaissances des recommandations en fonction du cas auquel répond le professionnel de santé, nous n'avons pas retrouvé de facteurs influençant la prise en charge dans les caractéristiques démographiques de la population des médecins étudiée.

## 7. Concernant les recommandations de la SFMU

Notre étude a permis de mettre en évidence une différence de pratiques professionnelles des médecins généralistes de Picardie, eu égard à la prise en charge de leurs patients victimes de traumatisme crânien léger, par rapport aux recommandations actuelles de la SFMU.

En effet, l'analyse des données expose un taux de 63,33% de réponses en adéquation avec les recommandations.

Ce taux de bonnes réponses parait insuffisant pour affirmer que les recommandations de la SFMU sont appliquées par les généralistes, puisqu'en santé publique, pour convenir à la validité d'un score, on attend un minimum de 80% de bonnes réponses.

Ceci montre une limitation des connaissances des médecins picards sur le sujet.

Cette insuffisance de bonnes réponses est corrélée au fait que 80,6% des médecins interrogés ont répondu ne pas connaitre les recommandations de la SFMU, et que sur les 20% qui prétendaient connaître les recommandations, 60% environ ne les jugeaient pas adaptées à la pratique de la médecine générale.

Enfin, il semblerait que la connaissance des recommandations de la SFMU n'influe pas sur le taux de réponses justes.

Il paraît donc tout à fait légitime de penser que les recommandations actuelles ne sont pas adaptées pour la médecine générale. Il serait pertinent d'élaborer de nouvelles recommandations, dans l'esprit d'une prise en charge plus globale et efficace.
# C. Perspectives de travail pour l'élaboration de futures recommandations

## 1. Les nouvelles techniques

### a) Protéine SB100

Il nous paraissait intéressant d'aborder les techniques d'avenir dans la prise en charge des patients traumatisés craniens, comme l'intérêt de la protéine S100b, faisant actuellement l'objet d'études afin de déterminer son efficacité dans la détection des complications du TC léger. En effet, présente quasi exclusivement dans le système nerveux central, elle est dite neuro-sélective. Sa concentration dans le sang et le LCR est augmentée lors d'une atteinte lésionnelle du tissu cérébral. Son dosage apporterait donc une aide au diagnostic des atteintes cérébrales aigues (AVC, méningo-encéphalistes...), et s'inscrit parmi les biomarqueurs dans le diagnostic du TC. [54] Le cout de réalisation est de 15 euros et le prélèvement sanguin au pli du coude peut être réalisé par une infirmière diplômée d'état.

Le dosage de protéine S100B ne figure pas dans les recommandations de la SFMU. Néanmoins bien qu'ayant une faible valeur prédictive positive, la littérature retrouve une très bonne valeur prédictive négative estimée à 99%, ce qui permettrait d'exclure les lésions cérébrales suite à un TC léger, et permettrait d'éviter un scanner [55]. Le prélèvement devant être réalisé dans les 6h suivant le traumatisme. Celle-ci est très utilisée dans les pays scandinaves qui ont inclus la protéine S100B dans la prise en charge des TC en la réservant au TCL, avec un nombre d'imagerie cérébrale ayant diminué de 32% [56 ; 57].

Elle peut donc avoir une place dans l'arbre décisionnel de la prise en charge des TCL avec indication de réalisation de la TDM cérébrale, sans critère de haut risque de lésion intra-crânienne. Un dosage de la protéine S100B inférieure à 0,10 microgrammes/litre permettrait de ne pas réaliser une imagerie cérébrale et d'autoriser le retour à domicile avec les consignes de surveillance habituelles.
b) Doppler trans crânien

Le doppler trans-crânien (DTC) est un examen non invasif et peu coûteux qui permettrait de repérer les patients à risque de développer des complications neurologiques suite au traumatisme. Etudié depuis peu, cet examen opérateur dépendant pourrait représenter un outil supplémentaire dans la prise en charge des TC légers [58]. A noter que son coût est de 54,99 euros par acte, bien moins élevé que le coût de réalisation d'un scanner cérébral qui s'élève à 131 euros. Depuis 2016, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande de réaliser un DTC pour tout polytraumatisé dès l'arrivée dans une structure d'urgences. Cet acte médical se réalise volontiers au lit du malade, et peut donc être réalisé beaucoup plus rapidement qu'un scanner cérébral où l'attente d'une plage disponible, du passage dans l'appareil, et de l'interprétation semblent parfois paraître interminables. Ceci pourrait concourir à maîtriser plus facilement les flux de passage aux urgences.

Ces deux nouvelles techniques prometteuses pourraient peut-être faire reculer le nombre de scanners réalisés. En effet, de nos jours, la facilité d'utilisation et la disponibilité de la tomodensitométrie ont modifié la prise en charge des patients victimes de TCL. La crainte de laisser passer une lésion intracérébrale responsable de séquelles justifie la réalisation de la TDM voir de l'IRM. Cependant les conséquences à long terme d'une irradiation cérébrale sont fortement discutées.

Le scanner cérébral est actuellement le gold standard en matière de détection de lésions post-traumatiques. Cependant cet examen reste coûteux et ne révèle des lésions significatives que dans 10% des cas. De plus, le scanner utilise les rayonnements ionisants (rayons X) et délivre des doses de radiation 100 fois supérieures à celles d'une radiographie.

Les applications médicales des rayonnements ionisants constituent de très loin la principale source d'exposition aux rayonnements ionisants d'origine humaine. Ainsi les actes diagnostiques représentent plus de 97% de l'exposition d'origine artificielle et près de 26% de l'exposition totale de la population.

L'exposition moyenne totale au rayonnement naturel est estimées à 2,4 mSV/an. Les effets que peuvent provoquer les rayonnements ionisants sur la santé dépendent de plusieurs paramètres, notamment la dose absorbée (ou quantité d'énergie cédée par le rayonnement l'organisme), la nature du rayonnement et ses modalités d'exposition, et les tissus concernés. Lors d'un scanner
cérébral, la dose de rayonnement absorbé est de 1,5 mSV ou (50mGY) soit 8 mois de rayonnement naturel absorbé en l'espace de 5 minutes de réalisation de l'examen [59]. Dans notre étude nous avons pu constater que le scanner était soit demandé à bon escient, soit pas assez demandé. Mais il serait intéressant d'analyser par d'autres travaux de recherches, si les médecins ne surconsomment pas cet examen dans ce genre de pathologie, au risque d'une irradiation iatrogénique pouvant être lourde de conséquences sur la santé de nos malades.

## 2. Scanner cervical en complément du scanner cérébral

Les recommandations actuelles de la SFMU ne tiennent pas compte de l'indication d'un scanner cervical associé au scanner cérébral. D'après les recommandations de la NICE mises à jour en 2017, il convient de réaliser un scanner cervical dans l'heure suivant l'identification de certains facteurs de risques comme un patient polytraumatisé, ou avec suspicion d'atteinte cervicale à un âge supérieur à 65 ans, où quand le mécanisme de chute est important (chute de plus de 1 mètre ou 5 marches, collision à haute vitesse, éjection du véhicule, collision en vélo). Il en va de même si le patient présente un déficit neurologique focal et périphérique, ou des paresthésies des membres supérieurs ou inférieurs.

Concernant les patients ayant subi un TC avec douleurs cervicales n'ayant pas de facteurs de risques décrits ci-dessus, il devrait être réalisé des radiographies standards du rachis cervical en 3 clichés standards (face, profil et incidence bouche ouverte) de bonnes qualités permettent une interprétation fiable [60].

## 3. Intégration du syndrome subjectif des traumatisés crâniens

La symptomatologie du syndrome subjectif des traumatisés crâniens peut apparaître quelques semaines à quelques mois après le traumatisme. L'aggravation secondaire apparaît corrélée à l'absence de suivi. Or, après avoir consulté pour un TC, de nombreux patients sont renvoyés à la vie normale sans soutien et sans suivi.

En effet, une étude parue en 2008 [61] conclut qu'il est possible, dès les premières semaines après un TC léger, de prévoir une évolution défavorable 3 mois après, en se fondant sur un auto questionnaire et quelques épreuves neuro-psychologiques brèves. Ainsi pourrait-on identifier
dès la prise en charge initiale, les TC légers à risques de tendre vers ce syndrome post
traumatique, et tenter de prévenir une évolution défavorable par une prise en charge précoce.

Il apparaît qu'une amélioration de la prise en charge dès les premières constatations du traumatisme crânien, pourrait améliorer significativement les capacités de réadaptation des patients.

Il serait donc tout à fait souhaitable que les futures recommandations prennent en compte le devenir des patients traumatisés crâniens dans leurs prises en charge. Il existe des filières spécifiques organisées pour aider ces patients avec facteurs de risques ou signes déjà installés de syndrome post commotionnel, comme les consultations spécialisées de prise en charge des traumatisés crâniens de Saint Quentin, constituées d'un médecin urgentiste formé à la prise en charge des TC, de neurologues, psychiatres, neuopsychologue, assurant un suivi aux patients atteints de séquelles neuropsychologiques secondaires au TC. Ces consultations ne sont malheureusement pas assez répandues sur le sol Picard.

Il serait peut-être pertinent par d'autres travaux de recherche, de mettre en place des critères d'indication à une telle consultation de suivi des patients traumatisés crâniens.

4. Recentrer la prise en charge sur l'ambulatoire quand cela est possible

Si dans notre étude nous voyons que la perte de connaissance associée à une chute de 2 mètres considérée comme à haute cinétique, est correctement prise en charge, à l'inverse une chute à haute cinétique sans perte de connaissance éveille moins de vigilance chez les médecins dont leur prise en charge diffère des recommandations. En effet, ils optent pour la surveillance au domicile alors que la SFMU recommande la surveillance dans une structure médicalisée s'agissant d'un TC survenant après une chute à haute cinétique. Rappelons que l'énergie cinétique est proportionnelle au carré de la vitesse. Lorsque la vitesse double, l'énergie cinétique est multipliée par 4. La force de l'impact et la dissipation d'énergie secondaire entraînent alors des lésions plus graves. Cette démonstration peut facilement se transposer à une chute de grande hauteur, ce dont ne semblent pas avoir conscience les médecins de notre étude. Selon les recommandations de la SFMU, une chute à haute cinétique correspond à une hauteur de plus d'un mètre.
Ce cas clinique est tout à fait intéressant. Dans le cadre du traumatisme crânien de notre patient
jeune sans perte de connaissance, les recommandations de la SFMU considèrent qu'il doit être
surveillé dans une structure d'urgence, mais ne remplit pas les critères pour passer un scanner
cérébral. S'il doit rester aux urgences pour une simple surveillance, il est légitime de se poser
la question d'une surveillance au domicile renforcée s'il est en présence d'une tierce personne
fiable pouvant le surveiller. En effet il est vrai que dans la structure d'urgence qui l'accueillerait,
notre patient jeune serait surveillé par une équipe de soins formée à cette pathologie et serait
sur place s'il venait à aggraver son état clinique, écartant ainsi une perte de chance et de temps
à la prise en charge de son état. Cependant une étude réalisée en 2015 au Centre Hospitalier de
Lille retrouve un taux de 97% de patients qui ne se sont pas compliqués neurologiquement
durant leur séjour en UHCD après un traumatisme crânien léger [62].

Profondément fragilisé par plus de deux années de crise sanitaire, notre système de santé
traverse une situation de tension majeure. La fragilité des services d'urgences en est une
manifestation particulièrement forte qui questionne sa capacité à répondre aux besoins de santé
de la population notamment de manière urgente ou non programmée. Dans ces conditions, le
ministre de la santé a souhaité cet été dans un communiqué de presse « Mission flash » sur les
urgences et soins non programmés, que les professionnels de la ville et de l'hôpital puissent
contribuer de manière conjointe à l'établissement d'un diagnostic, mais qu'ils puissent surtout
proposer les mesures susceptibles de surmonter ces difficultés, par une mobilisation solidaire
et responsable de leurs deux secteurs.

Une instruction urgente a été diffusée aux directeurs généraux des Agences régionales de Santé,
soutenue par une importante campagne de communication permettant aux Français de
« comprendre les nouveaux leviers et de mieux s'orienter dans le système de santé ». En
particulier, des messages pédagogiques sont diffusés pour inciter les Français à appeler le 15
préalablement à tout déplacement aux urgences, afin d'être mieux orientés vers une offre de
soins adaptée à leurs besoins [63].

A l'heure où les urgences sont engorgées, bien que les proches du patient ne connaissent pas les
signes cliniques de gravité ou d'aggravation d'un état pathologique, il serait donc pertinent
d'établir un protocole de surveillance avec dispositif de signalement de ces patients victimes de
TC léger, pouvant être surveillés de manière active, responsable et renforcée par un ou plusieurs
proches. A condition bien entendu de ne présenter aucun facteur de risque d'évolution défavorable ou d'indication au transfert vers les urgences. Nous pourrions imaginer qu'après que le médecin généraliste ait examiné le patient et lui ait remis un document de consignes de surveillance post TC (disponible en annexe 3), il pourrait communiquer avec le régulateur du service d'aide médicale d'urgence (SAMU), ou avec le permanencier de soins du SAMU, afin que celui-ci puisse recontacter le patient à une ou deux reprises durant les 24h de surveillance TC, pour juger de son état, dans le but de ne pas l'adresser inutilement aux urgences.

## D. Rôle du médecin généraliste

Le médecin généraliste a un rôle central et primordial dans la prise en charge de son patient traumatisé crânien léger. Il a d'abord un rôle de dépistage. Un certain nombre de patients subissant un traumatisme crânien ne consulteront pas les urgences mais demanderont conseils à leur médecin généraliste pour savoir s'il y a matière à s'inquiéter. Il est également le premier médecin sollicité en cas d'apparition de symptômes secondaires qu'il devra relier au syndrome post critique (SPC) que nous avons défini plus haut.

Le médecin généraliste a également un rôle d'éducation. Il peut être le médecin posant le diagnostic de TC léger, ou celui vers qui le patient est renvoyé à la sortie des urgences. Les explications données à la phase aiguë sont souvent peu audibles, le patient ayant à ce moment des difficultés à fixer l'information. Le médecin traitant a alors pour rôle de répéter la présentation de l'affection, de son évolution et des mesures à mettre en place pour en limiter l'impact négatif (épargne physique et cognitive puis réhabilitation active). La relation médecin-malade est une relation privilégiée permettant la réassurance du patient dans le but de réduire le risque de développer un syndrome post commotionnel. Cette réassurance doit tenir compte des stratégies du patient pour faire face à l'évènement stressant, afin d'adapter l'information délivrée. En effet, le syndrome de stress post traumatique complique volontiers les traumatismes craniens violents.

Son rôle dans le suivi de la victime traumatisée est important car il doit veiller à l'équilibre délicat entre suivi actif et surmédicalisation pouvant accentuer l'anxiété, donc les difficultés a récupérer du TC léger. Enfin, le médecin de famille a un rôle d'orientation et de coordination des soins et des équipes. Il adressera au besoin son patient à différents spécialistes pour aider à limiter la symptomatologie du syndrome post critique qui devrait être dépisté le plus rapidement
possible. Il devra également orienter son patient vers une équipe spécialisée dans la prise en charge d'un traumatisme crânien léger en cas de symptômes persistants et handicapants la vie quotidienne.

Au crépuscule de notre pratique de la médecine générale, que ce soit pendant les stages d'internat ou les remplacements de nos confrères généralistes picards, nous avons été à plusieurs reprises, confrontés à ce genre de situations cliniques complexes. Nous basant sur une réflexion éthique, nous nous sommes interrogés sur nos actes et nos abstentions. La difficulté première était d'éliminer la gravité, évaluer le pronostic, en se basant sur les recommandations de la SFMU, tout en prenant du recul pour évaluer nos patients dans leur globalité, avec leurs antécédents, leur vécu. En effet le médecin généraliste a un rôle complexe dans le parcours de soins des patients. Acteur des soins, il est en première ligne et est amené à prendre des décisions éthiques, car l'éthique clinique intervient dans tous les champs de la médecine et la médecine générale n'y échappe pas. Le médecin généraliste est chargé de dispenser des soins globaux et continus, il soigne les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel, et toujours dans le respect de leur autonomie. Dans la négociation de la prise en charge avec son patient, il intègre les dimensions physiques, psychologiques, sociales, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contactes répétés, se basant sur la morale et l'éthique visant à régler notre conduite et nos actions.

La médecine dispose aujourd'hui d'outils diagnostiques et thérapeutiques de plus en plus performants pour soigner, même si ceux-ci restent encore parfois insuffisants. Ces outils et la sur-spécialisation de la Médecine accroissent la tentation pour le médecin de considérer le patient comme un « cas clinique ». Si la vocation du médecin reste d'alléger la souffrance du patient, et si possible de le guérir, il ne doit pas oublier que la prise en charge de son patient nécessite de prendre en compte l'homme dans sa globalité.

Dans certaines situations, une approche purement biomédicale est ressentie par le médecin comme insuffisante, notamment sur les affections aux multiples conséquences sur la vie sociale, affective ou psychologique du patient. Une approche holiste vient donc en complément prendre en charge non plus la maladie mais la personne porteuse de cette maladie. Cette approche du généraliste suppose une prise en charge globale dans tout ce qui touche à la personne. Le diagnostic de situation spécifique à la médecine générale est donc approfondi et englobe le contexte, les dimensions relationnelles, sociales, familiales, dont la personnalité du malade et
les évènements de sa vie, offrant une compréhension incontestablement meilleure de notre patient. Ce diagnostic profond réduit le nombre de cas dans lesquels le médecin est obligé de prendre une décision aveugle uniquement basée sur un diagnostic physique.

Le médecin généraliste doit donc aborder le traumatisme crânien dans sa globalité. Par la plainte physique de son patient, le symptôme organique, le médecin légitimé par sa fonction biomédicale, peut alors laisser exprimer plus largement la souffrance du patient pour entrer en relation avec lui et tenir compte de son vécu de la maladie. Le médecin alterne une vision exogène de la maladie, le patient subissant, et un modèle endogène, le patient au cœur de son histoire pouvant s'approprier celle-ci. Cette dualité ancienne est souvent négligée par la médecine Française. On sent bien que la formation des médecins est très marquée par le modèle biomédical. Mais c'est là toute la beauté et la difficulté de la médecine générale. En effet le généraliste n'interagit pas de façon isolée avec son patient traumatisé crânien, mais avec tout un système dont ce dernier fait partie. A la prise en charge initiale comme nous l'avons vu, il doit éliminer la gravité que sont les complications que nous avons listé plus haut, et faire le pronostic de son patient. Mais il doit aussi considérer les risques d'aggravation dans les semaines et mois suivants comme nous l'avons vu avec le syndrome subjectif des traumatisés crâniens. En médecine, la démarche centrée sur le patient étant préférable à la démarche centrée sur la maladie. En effet, le médecin soigne une personne malade plus qu'une maladie.
V. Conclusion

En France, un grand nombre de traumatismes crâniens survient chaque année faisant de cette pathologie traumatique un motif fréquent de consultation. Le médecin généraliste est donc placé en première ligne. Son rôle est avant tout l’évaluation de la gravité et du pronostic de son patient. Pour la prise en charge, le médecin s’appuie sur sa formation médicale initiale durant son cursus universitaire, et sur des recommandations de bonne pratique constamment renouvelées.

Notre étude visait en objectif principal, à apprécier les prise en charge des médecins généralistes Picards pour évaluer l’applicabilité des recommandations actuelles de la SFMU sur le traumatisme crânien. Il en ressort que les critères de recours à la surveillance et à l’imagerie des patients traumatisés crâniens légers ne sont pas toujours respectés ou bien connus des praticiens. Les recommandations de la SFMU sont applicables à la médecine générale puisqu’elles sont destinées à tout médecin y compris aux généralistes. En revanche, elles ne sont appliquées que partiellement, et jugées non connues suffisamment et non adaptées à l’exercice de la médecine générale. Ce constat est notamment souligné par le manque de conformité de prise en charge des patients sous antiagrégants plaquettaire, et par la variation de prise de décision lorsqu’il s’agit de patients entourés. Des actions sont donc à mener pour améliorer les connaissances des généralistes sur cette pathologie complexe pour avoir une démarche claire et unifiée, les données scientifiques évoluant constamment.

Dans nos objectifs secondaires, nous n’avons pas identifié au sein de nos critères démographiques étudiés, de facteurs influençant ou modifiant la prise en charge des patients traumatisés crâniens. Les différences observées chez les médecins plus âgés ou les plus distants des structures d’urgences, n’étaient pas significatives. Ces différences varieraient-elles si l’étude avait été de plus grande puissance ?

Les conséquences d'un TC sont largement méconnues des professionnels de santé. Ce qui conduit parfois à sous-estimer les suites possibles d'un TC léger et les risques d'aggravations secondaires et de syndrome post commotionnel. Proposer un encadrement de suivi dans le cadre de consultations post traumatiques serait intéressant pour améliorer le pronostic fonctionnel de nos patients.

Notre travail de thèse souligne la nécessité d'améliorer les modalités de prise en charge des patients présentant un TC léger.
Les recommandations actuelles de la SFMU datent de 2012, il serait donc pertinent de les réviser, comme toute recommandation datant de plus de 5 ans, en ajoutant à la prise en charge précoce existante, les moyens de lutter contre les complications secondaires (syndrome post commotionnel, syndrome post traumatique...) pouvant nuire à la santé du patient. Mais aussi de repenser une médecine plus ambulatoire le cas échéant avec une coordination plus solide entre médecine de ville et hospitalière, afin de désengorger les services d'urgences, dans le cadre des enjeux actuels de société. Ceci permettrait une prise en charge globale plus adaptée à la médecine générale, dans le respect de l'éthique et de la déontologie, et d'aboutir à un consensus national clair et exhaustif concernant cette pathologie complexe. L'établissement de nouveaux protocoles reprenant les recommandations précédemment établies est un axe de réflexion à privilégier.
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49. Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance. [Internet]. Disponible sur : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/26ed375830c56499badf014eb3bb81b.pdf

50. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS/ European Heart Journal/ Oxford Academic.

51. Franko J, Kish KJ, O'Connell BG, Subramanian S, Yuschak JV. Advanced age and preinjury warfarin anticoagulation increase the risk of mortality after head trauma. J Trauma. juill 2006;61(1):107-10.

52. Ingebrigtsen T, Rommer B, Kock-Jensen C, Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries. J Trauma 2000; 48 : 760-66.

53. Reymond MA, Marbet G, Radu EW, Gratzl O, Aspirin as a risk factor for hemorrhage in patient with head injuries. Neurosurg rev 1992 ; 15(1) :21-5

54. Beaudeux J-L. La protéine S100B : premier marqueur biologique pour le diagnostic du traumatisme crânien mineur ou modéré. Ann Pharm Fr. 1 mai 2009;67(3):187-94.

55. Biberthaler P, Linsenmeier U, Pfeifer KJ Serum S-100B concentration provides additional information for the indication of computed tomography in patients after minor head injury: a prospective multicenter study. Shock. 2006 May;25(5):446-53.
56. Poli-de-Figueiredo LF, Biberthaler P, Simao Filho C, Hauser C, Mutschler W, Jochum M. Measurement of S-100B for risk classification of victims sustaining minor head injury-- first pilot study in Brazil. Clin Sao Paulo Braz. févr 2006;61(1):41-6.

57. al TE et. A review of the clinical utility of serum S100B protein levels in the assessment of traumatic brain injury. [Internet]. (consulté le 14 août 2018). Disponible sur: https://www.ncbi-nlm-nih-gov.scd-rproxy.u-strasbg.fr/pubmed/27957604

58. Bouzat P, Almeras L, Manhes P et al. Transcranial Doppler to Predict Neurologic Outcome after Mild to Moderate Traumatic Brain Injury. Anesthesiology. 2016 Aug;125(2):346-54.

59. Institut de radioprotection et de sûreté Nucléaire [en ligne]

http://www.irsn.fr/FR/connaissances/Nucleaire_et_societe/educationradioprotection/bases-ra dioactivite/Pages/9-concepts-de-dose.aspx#.V8yn6fmLTIV

60. Plantier D, Bussy E, Rimbot A, Maszelin P, Tournebise H. La neuro-imagerie après traumatisme crânien léger : mise au point et recommandations pratiques. Rev Stomatol Chir Maxillof ;107(4):218-32.

61. Caplain S, Truelle J-L, Tadié M, Montreuil M. Traumatismes crâniens légers : comment prévenir tôt – et prévenir – une évolution défavorable ? étude prospective de 55 cas. 8eme congrès international de l'IRME, Paris, 4 décembre 2008.

62. 021b9cc6-faad-4585-b9ff-80c41babbe4d.pdf [internet]. Disponible sur : http://pepite-depot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/62.021b9cc6-faad-4585-b9ff-80c41babbe4d.

63. Mission flash sur les urgences et soins non programmés : le Gouvernement mobilisé pour la mise en œuvre des mesures dès aujourd'hui. Disponible sur solidarites-sante.gouv.fr
# Annexes

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Annexe 1 : Algorithme décisionnel selon le collège de neurochirurgie**</figcaption></figure>
Annexe 2 : Critères de réalisation d'une TDM cérébrale selon les recommandations de la
SFMU sur le TCL de 2012.

<table>
   <tr>
    <td>
     <ul>
      <li>
       Déficit neurologique focalisé
      </li>
      <li>
       Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie rétrograde)
      </li>
      <li>
       GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme
      </li>
      <li>
       Perte de conscience ou amnésie des faits associée à
       <ul>
        <li>
         un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté d'un véhicule ou chute d'une hauteur de plus d'un mètre
        </li>
        <li>
         ou un âge de plus de 65 ans
        </li>
       </ul>
      </li>
      <li>
       Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure
      </li>
      <li>
       Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal
      </li>
      <li>
       Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte
      </li>
      <li>
       Convulsion post-traumatique
      </li>
      <li>
       Trouble de la coagulation (traitement AVK, antiagrégant...)
      </li>
     </ul>
    </td>
   </tr>
   <tr>
    <td>
     GCS : Glasgow Coma Score
     <br/>
     AVK : Antivitamine K
    </td>
   </tr>
  </table>

Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral selon les recommandations de la
SFMU sur le TCL 2012.

<table>
   <tr>
    <td>
     <ul>
      <li>
       Déficit neurologique focalisé
      </li>
      <li>
       GCS inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme
      </li>
      <li>
       Suspicion de fracture ouverte du crâne ou d'embarrure
      </li>
      <li>
       Tout signe de fracture de la base du crâne (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée ou rhinorrhée de liquide cérébrospinal
      </li>
      <li>
       Plus d'un épisode de vomissement chez l'adulte
      </li>
      <li>
       Convulsion post-traumatique
      </li>
      <li>
       Traitement par AVK
      </li>
     </ul>
    </td>
   </tr>
   <tr>
    <td>
     GCS : Glasgow Coma Score
     <br/>
     AVK : Antivitamine K
    </td>
   </tr>
  </table>
# Annexe 3 : Conseils de sortie des urgences après un traumatisme crânien

Nous pensons que vous pouvez maintenant quitter l'hôpital. Après votre retour à domicile, il est peu probable que vous ayez des problèmes.

Mais si un quelconque des symptômes suivants (ré)apparaissait, il conviendrait de revenir rapidement (ou de vous faire conduire) vers la structure d'urgence la plus proche :

* Perte de connaissance ou baisse de vigilance (difficultés à garder les yeux ouverts);

* État confusionnel (désorientation, faire des choses incohérentes);

* Somnolence inhabituelle;

* Troubles de la compréhension ou de la parole;

* Trouble de l'équilibre ou difficulté à la marche;

* Faiblesse d'un ou plusieurs membres;

* Problème de vision;

* Céphalée importante progressive, résistante;

* Vomissement, nausée;

* Convulsion (perte de connaissance, malaise);

* Saignement de l'oreille;

* Diminution d'acuité auditive uni- ou bilatérale.

## Eléments qui ne doivent pas vous inquiéter

Vous pouvez présenter certains symptômes dans les prochains jours qui doivent disparaître dans les 15 jours suivants. Par exemple : mal de tête modéré, nausée (sans vomissement), vertige, irritabilité ou trouble de l'humeur, difficulté de concentration ou problèmes de mémoire, fatigue, manque d'appétit, troubles du sommeil.

Si ces signes ne disparaissaient pas après deux semaines, vous devez consulter votre médecin. Nous vous conseillons également de prendre conseil auprès d'un médecin pour votre aptitude à conduire un véhicule automobile ou un deux roues.

## Conseils vous permettant d'aller mieux

Les conseils suivants vont vous permettre d'aller mieux et de faire disparaître plus rapidement certains signes :

* Ne restez pas seul à domicile au cours des 48 heures après la sortie de l'hôpital;

* Assurez-vous que vous pouvez atteindre facilement un téléphone et appeler un médecin;

* Restez au calme et évitez les situations de stress;

* Ne prenez pas d'alcool ni de médicaments;

* Ne prenez pas de somnifères, sédatifs, tranquillisants, sans avis médical;

* Ne pratiquez pas de sport de contact (rugby, football...) pendant au moins trois semaines sans en avoir parlé à un médecin;

* Ne retournez pas à l'école, au collège ou à votre travail si vous n'avez pas totalement récupéré;

* Ne conduisez pas de voiture ni de véhicules à deux roues ni d'engin mécanique tant que la récupération n'est pas complète.

No de téléphone de l'hôpital : ........

La majorité des malades récupèrent rapidement après leur accident et ne présentent aucun problème ultérieurement. Cependant, certains patients peuvent présenter quelques difficultés après quelques semaines ou mois. Si vous commencez à ressentir ces difficultés (trouble de mémoire, sensation de mal-être), contactez votre médecin dès que possible.
# Annexe 4 : Questionnaire destiné aux médecins généralistes de l'ancienne Picardie

Je suis Christophe LOBEDZ, médecin remplaçant et c'est dans le cadre de mon travail de thèse portant sur la prise en charge des traumatisés crâniens légers en médecine générale, que je vous invite à répondre au questionnaire ci-dessous. Il s'agit de plusieurs situations cliniques simples et courantes que l'on peut rencontrer en médecine générale.

Mon travail de recherche est dirigé par le Docteur FILLATRE, médecin généraliste, et a été approuvé par le département universitaire de médecine générale de la faculté de médecine d'Amiens.

## PREMIERE PARTIE

Madame, Monsieur le Docteur,

1. Vous êtes :

☐ un homme

☐ une femme

2. Quel âge avez-vous ?

☐ < 30 ans

☐ 30 à 50 ans

☐ > 50 ans

3. Vous exercez :

☐ en milieu rural

☐ en milieu semi rural

☐ en milieu urbain

4. A quelle distance vous trouvez-vous des urgences les plus proches ?

☐ < 20 km

☐ > 20 km

## DEUXIEME PARTIE

Voici quelques cas cliniques simples concernant des patients traumatisés crâniens. Pour chacun des tableaux cliniques suivants, quelle est votre attitude diagnostique ?

Merci de cocher les réponses qui vous conviennent.

### CAS N°1 :

I) Monsieur G. TOMBÉ, 42 ans, taille sa haie et chute de la deuxième marche de son escabeau, soit environ 60 cm de hauteur, à 10h avec réception sur la tête. Il n'y a pas de perte de connaissance. Vous le recevez en consultation au cabinet à 14h.

a) Le patient n'a ni antécédent, ni traitement en cours. Il a eu 3 vomissements à 15 minutes d'intervalle il y a 3h puis plus rien. Examen normal.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ? ☐ **Structure médicalisée** ☐ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ? ☐ **OUI** ☐ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ? ☐ **< 8h** ☐ **< 24h**
b) Monsieur TOMBÉ est finalement sous Coversyl, Atorvastatine et Kardegic pour une
Cardiopathie ischémique diagnostiquée à 41 ans.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une
structure médicalisée ?

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Structure médicalisée

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Surveillance domicile

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

OUI

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

NON

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

<8h

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

<24h

c) C'est maintenant pour un antécédent d'embolie pulmonaire que notre patient est sous Eliquis depuis 4 mois.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une
structure médicalisée ?

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Structure médicalisée

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Surveillance domicile

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

OUI

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

NON

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

<8h

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

<24h

d) Finalement l'épouse du patient qui n'a plus d'antécédent, vous relate qu'il a perdu connaissance durant environ 30s.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une
structure médicalisée ?

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Structure médicalisée

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Surveillance domicile

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

OUI

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

NON

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

<8h

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

<24h

II) Notre patient chute maintenant d'une hauteur de 2m avec réception sur la tête.

a) Le patient a perdu connaissance environ 30 secondes.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une
structure médicalisée ?

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

Structure médicalisée

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

Surveillance domicile

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

OUI

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

NON

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

<8h

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

<24h

b) Et si le patient sans antécédent ni traitement n'avait pas perdu connaissance ?

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une
structure médicalisée ?

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Structure médicalisée

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Surveillance domicile

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

OUI

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

NON

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

<8h

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

<24h
## CAS N°2 :

Monsieur G. Tombé, a maintenant 67 ans, toujours en taillant sa haie il chute de son escabeau. Il vit avec sa femme au domicile. Il ne perd pas connaissance.

a) Sans antécédents ni traitements, il vomit 1 fois immédiatement après avoir chuté puis plus rien. Vous le consultez 4h après la chute. Examen normal.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ? ☐ **Structure médicalisée** ☐ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

☐ **OUI** ☐ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

☐ < 8h

☐ < 24h

b) Le patient est maintenant sous Kardegic pour un AIT qu'il a fait il y a 3 ans.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ? ☐ **Structure médicalisée** ☐ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

☐ **OUI** ☐ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

☐ < 8h

☐ < 24h

c) Ce n'est plus sous Kardegic mais par Previscan que notre paient est traité pour une Fibrillation Atriale permanente.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ? ☐ **Structure médicalisée** ☐ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

☐ **OUI** ☐ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

☐ < 8h

☐ < 24h

d) Finalement Monsieur G. Tombé sans traitement perd connaissance 30 secondes. Examen normal.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ? ☐ **Structure médicalisée** ☐ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

☐ **OUI** ☐ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

☐ < 8h

☐ < 24h

## CAS N°3 :

Monsieur G. Tombé, a 78 ans. Il a dans ses antécédents des troubles cognitifs avec désorientation temporelle et troubles mnésiques installés depuis 2ans. Pas de traitement. Il tombe de sa chaise avec réception sur la tête en voulant se relever. Vous êtes inquiet sur la fiabilité de l'interrogatoire, celui-ci est difficile à conduire.
### a) Veuf, il vit seul au domicile

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ?

□ **Structure médicalisée**

□ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

□ **OUI**

□ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

□ **< 8h**

□ **< 24h**

### b) et si votre patient vivait chez sa fille, qui l'héberge et s'occupe de lui en attendant un placement en maison de retraite ?

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ?

□ **Structure médicalisée**

□ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

□ **OUI**

□ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

□ **< 8h**

□ **< 24h**

### c) Et si votre patient est en EHPAD ?

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ?

□ **Structure médicalisée**

□ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

□ **OUI**

□ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

□ **< 8h**

□ **< 24h**

### d) Votre patient de 78ans vit chez sa fille. Il est maintenant sous Previscan pour une FA. Il a chuté il y a deux jours avec une perte de connaissance de durée indéterminée. Sa fille vous l'amène ce jour pour son renouvellement. Examen normal.

Devant ce tableau clinique préférez-vous surveiller le patient au domicile ou l'orienter vers une structure médicalisée ?

□ **Structure médicalisée**

□ **Surveillance domicile**

Souhaitez-vous réaliser un scanner cérébral chez ce patient ?

□ **OUI**

□ **NON**

Si oui, dans quel délai souhaitez-vous la réalisation de cet examen ?

□ **< 8h**

□ **< 24h**

## TROISIEME PARTIE

Connaissez-vous les recommandations actuelles de la Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) sur la prise en charge du traumatisé crânien léger ?

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

□ **OUI**

□ **NON**

Pensez-vous qu'elles soient adaptées à la médecine générale ?

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

□ **OUI**

Un grand merci pour votre participation à cette étude qui va m'être d'une grande utilité.

Pour ceux d'entre vous qui le souhaitent, je peux vous envoyer par retour de mail les recommandations sur la prise en charge des TC légers selon la SFMU, la correction des cas cliniques et/ou les résultats de mes travaux, en envoyant un mail à l'adresse suivante :
Gtombe.these@gmail.com
Annexe 5 : Tableau synthèse du syndrome subjectif des traumatisés crâniens

<table><thead><tr><td>Physique</td><td>Cognitif</td><td>Psychologique</td></tr></thead><tbody><tr><td>Céphalées<br>inhabituelles</td><td>Troubles de la Mémoire récente, d'apprentissage, prospective: perd fil conversation, difficultés de récupération de l'information</td><td>Frustration et irritabilité</td></tr><tr><td>Nausées</td><td>Difficulté d'Attention et Concentration: Distractibilité, pas deux tâches à la fois, fatigue, lenteur = décalage par rapport rythme précédent</td><td>Impulsivité<br>Intolérance</td></tr><tr><td>Vertiges, Instabilité</td><td>Troubles de la Communication et du Langage: Explications complexes, pas d'humour; pas de conversations à plusieurs, répond à côté</td><td>Désinhibition, manque de contrôle: comportement euphorique, Immature perte des conventions sociales</td></tr><tr><td>Fatigue inhabituelle<br>= limitation des activités, loisirs, sociales, professionnelles</td><td>Lenteur des processus de la pensée et du traitement de l'information: Raisonnement, prise de décision et résolution de problème diminution de tolérance à l'effort</td><td>Inhibition, apathie, manque d'initiative: pas d'investissement, dés intérêt</td></tr><tr><td>Trouble du sommeil</td><td>Baisse du jugement</td><td>Anxiété, angoisse: somatisation, rêves anxiogènes</td></tr><tr><td>Somnolence</td><td>Trouble de l'Orientation spatiale et temporelle: Se perd; manque de repères; pas de référence du temps</td><td>Dépression: Perte de confiance et d'estime</td></tr><tr><td>Baisse de la coordination</td><td>Baisse de l'initiative, de l'Organisation et déficit de planification</td><td>Labilité émotionnelle: passe du rire aux larmes</td></tr><tr><td>Baisse de la libido</td><td>Déficit de Flexibilité, d'Adaptation aux changements: idées figées, rituels</td><td>Personnalité en décalage: incompréhension entourage, professionnel et social</td></tr><tr><td>Acouphènes</td><td>Peu d'Initiative et de Motivation</td><td>Isolement, addictologie: Souffrance</td></tr><tr><td>Vision brouillée</td><td>Difficultés d'auto-supervision et d'auto-vérification</td><td></td></tr><tr><td>Sensibilité accrue<br>aux sons, et photophobie</td><td>Sentiment d'être stupide, d'Inutilité</td><td>Anosognosie: sous estime difficultés cognitives comportementales</td></tr><tr><td>Intolérance à l'alcool</td><td></td><td>Interaction avec les traits de personnalité: perfectionniste, Impulsif; affectif non comblé, estime de soi fragile, anxieux, surinvestissement de l'intellect.</td></tr></tbody></table>
## Serment d'Hippocrate

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie, et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me sont demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »

(Version de 2012 revue par l'Ordre des Médecins)
Résumé

Le TC est un problème de santé publique par son épidémiologie et en raison du coût important généré pour notre système de santé. Il s'agit d'une pathologie complexe et lourde de complications. Il est primordial que le médecin généraliste ait un rôle central. Nous nous sommes interrogés sur la pertinence des recommandations de la SFMU les confrontant aux pratiques des médecins généralistes de l'ancienne Picardie.

Nous avons réalisé une enquête quantitative descriptive, en interrogeant les médecins généralistes par questionnaire sous forme de vignettes cliniques composées de questions fermées à choix unique. Notre objectif principal était de déterminer si les médecins généralistes picards appliquaient les recommandations de la SFMU pour la prise en charge des patients adultes traumatisés crâniens légers. Nos objectifs secondaires étaient d'identifier si les caractères démographiques influençaient la prise en charge des médecins, et de savoir si les recommandations étaient connues et jugées applicables.

Le taux de participation était de 27,8%. Les médecins avaient totalisé 63,5% de réponses conformes avec les recommandations de la SFMU. 80,6% des médecins interrogés ont répondu ne pas les connaître. Pour ceux qui connaissaient les recommandations, 59,3% ne les jugeaient pas adaptées à la pratique de la médecine générale. Il n'a pas été retrouvé de facteurs influençant la prise en charge dans les critères démographiques de l'étude. Il s'agissait de différences en fonction des cas cliniques étudiés. C'est pourquoi on observe que les médecins présentaient des lacunes devant des patients sous AAP, ou devant certains signes cliniques (vomissements ou PCI).

Les recommandations de la SFMU sont donc partiellement appliquées par les médecins généralistes Picards. Il paraît donc pertinent de les réviser dans le but de les rendre plus accessibles à une médecine générale et globale centrée sur le patient, et d'aboutir à un consensus national clair et exhaustif concernant cette pathologie complexe.

**Mots clés :** Traumatisme crânioencéphalique, syndrome post commotionnel, médecine générale, Echelle de coma de Glasgow, Picardie.
**Abstract**

CT is a public health problem because of its epidemiology and the significant cost to our health care system. This is a complex pathology and fraught with complications. It is essential that the general doctor has a central role. We wondered about the relevance of the recommendations of the SFMU confronting them with the practices of general practitioners of the former Picardie.

We realized a descriptive quantitative survey, interviewing general doctor by questionnaire in the form of clinical vignettes composed of closed questions with single-choice. Our main objective was to determine whether the Picard general practitioners applied the recommendations of the SFMU for the management of adult patients with mild head trauma. Our secondary objectives were to identify whether demographics influenced physician management, and whether the recommendations were known and considered applicable.

The participation rate was 27.8%. The doctors had 63.5% of responses in line with the recommendations of the SFMU. 80.6% of doctors interviewed said they did not know them. For those who were aware of the recommendations, 59.3% did not consider them suitable for general practice. There were no factors found to influence management in the study's demographic criteria. These were differences based on the clinical cases studied. As a result, physicians were found to have deficiencies in patients on PAA, or in certain clinical signs (vomiting or PCI).

The recommendations of the SFMU are therefore partially implemented by Picard general doctor. It seems appropriate to revise them in order to make them more accessible to patient-centred general medicine and to achieve a clear and comprehensive national consensus on this complex pathology.

**Keywords:** Traumatic brain injury, post concussion syndrome, general medicine, Glasgow coma scale, Picardie.