# Comparaison d'une méthode de mesure du temps de recoloration cutanée par vidéo avec une méthode visuelle en réanimation : une étude prospective monocentrique au sein du CHU Amiens Picardie

Pierre Bachmann

► To cite this version:

Pierre Bachmann. Comparaison d'une méthode de mesure du temps de recoloration cutanée par vidéo avec une méthode visuelle en réanimation : une étude prospective monocentrique au sein du CHU Amiens Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04279771

HAL Id: dumas-04279771

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04279771

Submitted on 10 Nov 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2023

N° 2023 -100

THESE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
ANESTHÉSIE ET RÉANIMATION

COMPARAISON D'UNE METHODE DE MESURE DU TEMPS
DE RECOLORATION CUTANÉE PAR VIDÉO AVEC UNE
METHODE VISUELLE EN RÉANIMATION.

UNE ETUDE PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE AU SEIN
DU CHU AMIENS PICARDIE

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE VENDREDI 15 SEPTEMBRE 2023

PAR

Pierre BACHMANN

Né le 17/09/1993 à Amiens

JURY

PRESIDENT DU JURY :

Monsieur le Professeur Herve DUPONT

MEMBRES DU JURY :

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

DIRECTEUR DE THESE :

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD
A mon Maître et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef de service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle Anesthésie-Réanimations

Assesseur du Troisième Cycle des Etudes Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse.

Veuillez y trouver une marque de ma reconnaissance et de mon profond respect. Je vous remercie pour votre accompagnement et votre bienveillance envers moi durant tout mon internat.
A mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Merci de me faire l'honneur de juger mon travail, votre calme et votre sens de la pédagogie m'ont beaucoup marqué durant mon internat. Trouvez dans ces quelques mots la marque de mon plus profond respect.
A mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Daniel Aiham GHAZALI

Responsable de l'Unité de Recherche

Département de Médecine d'Urgence

CHU Amiens Picardie

Merci pour ton accueil chaleureux et ta bienveillance à mon égard lors de mes premières gardes
SAMU. C'est toujours un plaisir de discuter avec toi.

Tu me fais l'honneur de juger mon travail. Trouves-y une marque de ma reconnaissance et de
mon profond respect.
A mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Matthieu METZELARD

Praticien Hospitalier Réanimation chirurgicale

Merci pour ton accompagnement, ton soutien et ta disponibilité tout au long de cette année. Ce travail à tes cotés me laissera des souvenirs inoubliables, de nos premières inclusions jusqu'à ce fameux vendredi soir où nous avons obtenu nos résultats. Travailler avec toi a été un véritable plaisir, et je me réjouis par avance de toutes les fois où nos chemins se croiseront à nouveau.
J'espère que le praticien que je m'apprête à devenir saura s'inspirer de ta rigueur et de ta bienveillance. Je me sens honoré d'avoir pu me former à tes cotés.
# Remerciements

## A ma famille :

Je voudrais tout particulièrement remercier ma mère, **Elke**, sans ton soutien et ta confiance je n'aurais probablement jamais eu le culot de m'inscrire en PACES. Tu as toujours cru en moi, (bien que ce fût loin d'être une évidence que la fac de médecine était faite pour moi après mes « glorieuses » année de lycée ...). Tu as toujours été là pour moi et eu les mots justes quand ça n'allait pas. Je t'en serai éternellement reconnaissant.

Merci **Papa**, merci pour tout ce que tu as pu m'apprendre (Art, musique, bricolage...) et à réussir à me faire relativiser mes échecs. Merci pour tous ces petits repas du midi que tu nous préparais avec amour, ces souvenirs sont inoubliables.

Merci **Philippe**, je ne sais pas si je te l'ai déjà dit, mais en tant que grand frère tu as toujours été un modèle pour moi, ta réussite m'a poussé à me dépasser (notamment pour la PACES).

Merci à toi **Anne**, la meilleure des petites sœurs, merci pour toutes tes petites attentions et mots gentils alors que je passais des soirées entières à réviser des partiels ...

Anne et Philippe, nous formons un super trio, j'espère qu'on continuera à ne pas se prendre la tête et à se retrouver régulièrement en toute simplicité comme nous le faisons.

A **Evelyne**, ma chère marraine, tu m'as appris à skier mais pas seulement... merci pour tous ces moments géniaux que nous avons passés ensemble.

A toute ma « **famille allemande** » qui n'a pas pu faire le déplacement, vous êtes géniaux, c'est toujours un plaisir de venir vous voir !

Merci à toi, **Anne-Lise** pour m'avoir soutenu et supporté, spécialement ces derniers temps ! Tu fais sourire mon cœur et tu remplis ma vie de bonheur ; j'ai hâte de partir au bout du monde avec toi !

Merci à toi **Antoine**, je me rappelle de quand tu m'appelais « au dernier moment » (alors que j'étais en P1 en train de réviser) avant que notre petit match de foot du dimanche ne commence. Tellement de super moments partagés ensemble depuis ! En plus d'être un de mes meilleurs amis tu es un excellent compagnon de catch !

**Pierre S.** le « S » Tu as toujours été disponible pour un petit FIFA ou un tennis de table quand je devenais fou dans mes révisions. Probablement que j'aurai perdu la tête sans toi ! T'es une belle personne, ne change pas mon ami !
**Gaétan**, mon cher ami et coloc ! C'est un plaisir de vivre avec un « tcho gars de chantier » comme toi. Je te kiff' !

A **Charles**, alias « le C » depuis notre naufrage aux hortillonnages on s'est plus vraiment quitté ... Merci pour tous ces fous rires et ta joie de vivre au quotidien. T'es mon maçon préféré !

**Tarek**, **Ugo D.** et **Grégoire**, mes plus vieux amis, merci pour tous ces fous rires et super moments passés ensemble. Du camping jusqu'aux vacances en Italie c'était à pleurer de rire !

**Maxence**, **Gauthier D. Axel**, **Arvind**, merci d'avoir rendu ces années de collèges et de lycée plus agréables, ces années me manquent ! Vous êtes toujours aussi foufou qu'avant ! Ne changez pas !

Merci à **Guillaume**, **Edouard**, **Mich'**, **Romain T**, **R. Danhiez**, **Loic** merci pour tous ces moments passés ensemble ! C'est toujours un plaisir de vous voir ! Ne changez rien !

A toi **Zoé**, merci pour tous les conseils que tu as pu me donner dans ma vie et pour ta présence dans les bons comme dans les mauvais moments.

**Hugo et Marie**, mon frérot et ma dentiste pref', merci d'être-là, je sais que je peux compter sur vous.

**Gaffez**, **PA et Benny** formidable compagnons de soirée que vous êtes, ne changez pas !

A toi **Crombez**, c'est toujours un plaisir de te voir et partager un verre avec toi !

A **Flore** et **Émilion**, **C.E.** et **Julia R.** merci pour tous ces moments passés à la fac et en dehors !

A la promo DESAR 2019, **Adel**, **Mathilde**, **Julia**, **Jordane**, **Lou**, **Antoine D.**, **Stefan**, **Guillaume**, **Arnaud**, **Thomas**, **Florian**, **Souheil**, **Robin**, **Antoine G.** et **Charlotte**.

Meilleures des promos bien évidemment ! Nous avons passé des super moments ensemble, nous allons tous prendre des voies différentes mais je vous souhaite à tous plein de réussite et surtout plein de bonheur.

Petite dédicace pour toi **Jordane** ; On a quasiment fait tous nos stages ensemble et on nous a confondu un nombre incalculable de fois ! Ce fut un plaisir !
**Tristan et Cassandre** merci pour ces parties de tennis « hyper serrées » et ces sorties endiablées, vous êtes magnifiques ensembles, je vous souhaite plein de bonheur pour la suite !

**Angelo, Arno, Thomas, Jean, Max Paul, Nicolas, David, Guillaume B. Rémi, T** vous êtes des mecs en or ! Ne changez rien !

Merci à **Chloé, Rima, et Emma**, merci pour votre bonne humeur au quotidien !

**Thomas H.** mon « frérot de la CTV » ce fut un honneur de travailler avec un grand cardiologue comme toi ! Ce sera toujours un plaisir pour moi de doser des tropos pour pouvoir t'appeler ensuite !

**Louis G.** mon « réa med » préféré ! T'as le bras long, grâce à toi j'ai mon petit doigt qui refonctionne ! Merci !

A **Azrat, et Julia A.** merci pour votre bienveillance envers moi !

A toutes **les personnes bienveillantes à mon égard** et qui ont pris le temps de m'expliquer les subtilités de notre spécialité au cours de mon internat.

Un grand merci à l'équipe de la **réanimation polyvalente de Compiègne**, avec vous j'ai traversé la première vague du COVID 19 pour mon premier semestre d'internat. Malgré des moments difficiles vous avez toujours été là pour moi.

Merci aux **médecins et paramed de réanimation chirurgicale, (Matthieu R, Pierre B., Mehdi et les autres)** pour votre humour débordant et tout ce que vous m'avez appris. J'ai passé un super semestre à vos côtés !

A la **réanimation CTVR**, un semestre pourtant si redouté que j'ai particulièrement apprécié et qui fut riche en enseignement.

A tous les **IADEs et médecins anesthésistes** que j'ai pu rencontrer au cours de ma formation, je voulais vous remercier pour votre bienveillance et votre bonne humeur au quotidien.

A tous ceux que j'ai oublié ! Un grand merci !
# Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>11</td></tr><tr><td>Table des matières</td><td>15</td></tr><tr><td>Liste des abréviations</td><td>17</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>18</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>19</td></tr><tr><td>A. Physiologie de la microcirculation cutanée</td><td>21</td></tr><tr><td>B. Relation entre microcirculation et macrocirculation dans le choc septique</td><td>23</td></tr><tr><td>C. Intérêt clinique du TRC</td><td>23</td></tr><tr><td>1. Dans le choc septique</td><td>23</td></tr><tr><td>2. Dans une population péri-opératoire et dans le choc hémorragique</td><td>27</td></tr><tr><td>D. Limites du TRC</td><td>27</td></tr><tr><td>1. Reproductibilité inter-observateur</td><td>27</td></tr><tr><td>2. Paramètres pouvant faire varier le TRC</td><td>28</td></tr><tr><td>E. Intérêt de notre étude réalisée au CHU d'Amiens</td><td>31</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODE</td><td>32</td></tr><tr><td>A. Objectif principal</td><td>32</td></tr><tr><td>B. Objectifs secondaires</td><td>32</td></tr><tr><td>C. Critères d'inclusion</td><td>33</td></tr><tr><td>D. Critères de non inclusion</td><td>33</td></tr><tr><td>E. Méthode</td><td>34</td></tr><tr><td>F. Critère d'évaluation principal</td><td>37</td></tr><tr><td>G. Critères d'évaluation secondaire</td><td>37</td></tr><tr><td>H. Tableau récapitulatif du suivi des patients</td><td>38</td></tr><tr><td>III. ASPECTS STATISTIQUES</td><td>39</td></tr><tr><td>A. Calcul de l'effectif de l'étude</td><td>39</td></tr><tr><td>B. Méthodes statistiques employées</td><td>39</td></tr><tr><td>C. Analyse du critère principal</td><td>39</td></tr><tr><td>D. Analyse des critères secondaires</td><td>39</td></tr><tr><td>E. Degré de signification statistique prévu</td><td>40</td></tr><tr><td>F. Critères statistiques d'arrêt de la recherche</td><td>40</td></tr><tr><td>G. Méthode de prise en compte des données manquantes, inutilisées ou non valides</td><td>40</td></tr><tr><td>H. Considérations éthiques et règlementaires</td><td>40</td></tr><tr><td>IV. RÉSULTATS</td><td>41</td></tr><tr><td>A. Caractéristique générale de la population étudiée :</td><td>41</td></tr><tr><td>B. Objectif principal</td><td>43</td></tr><tr><td>1. Méthode visuelle</td><td>43</td></tr><tr><td>2. Méthode vidéo</td><td>44</td></tr><tr><td>3. Concordance entre la méthode vidéo et la méthode visuelle</td><td>45</td></tr></table>
<table><tr><td>C. Objectifs secondaires</td><td>46</td></tr><tr><td>D. Aspect des courbes de recoloration cutanée et clairance du lactate à H12</td><td>54</td></tr><tr><td>V. DISCUSSION</td><td>58</td></tr><tr><td>VI. CONCLUSION</td><td>63</td></tr><tr><td>VII. ANNEXES</td><td>64</td></tr><tr><td>VIII. BIBLIOGRAPHIE</td><td>66</td></tr></table>
## Liste des abréviations

* ACFA : Arythmie cardiaque par fibrillation atriale

* AIT : Accident ischémique transitoire

* AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieurs

* AVC : Accident vasculaire cérébral

* BPCO : Bronchopathie pulmonaire chronique obstructive

* CHU : Centre hospitalier universitaire

* CPP : Comité de protection des personnes

* DRCI : Direction de recherche clinique et de l'innovation

* HTA : Hypertension artérielle

* IMC : Indice de masse corporelle

* IRA : Insuffisance rénale aigue

* KDIGO : Kidney Disease Improvement Global Outcomes

* PAM : Pression artérielle moyenne

* PaO2 : Pression partielle d'oxygène dans le sang artériel

* pH : Potentiel hydrogène

* ROC : Receiver Operating Characteristic

* SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigue

* SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation

* SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment

* TP : Taux de prothrombine

* TRC : Temps de recoloration capillaire
## Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1: Réalisation d'un temps de recoloration capillaire</td><td>19</td></tr><tr><td>Figure 2: schéma représentant les différents éléments de la microcirculation : artérioles, veinules et capillaires</td><td>20</td></tr><tr><td>Figure 3: Contrôle de la perfusion microcirculatoire</td><td>22</td></tr><tr><td>Figure 4: Microcirculation sublinguale observée grâce au Cytoscan ARII (Cytometrics, Philadelphia, PA)</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 5: Représentation graphique des différents TRC réalisés en fonction des patients « survivants » et non « survivants » à J14</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 6: Variation du TRC en fonction de la force, et de la durée de pression exercée par l'examinateur</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 7: Réalisation du TRC selon notre protocole d'étude</td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 8: Transformation de la vidéo en noir et blanc sur le logiciel ImageJ®</td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 9: Choix de la zone d'intérêt (zone la plus au centre de la zone blanche par l'opérateur) et élaboration d'une courbe représentant l'échelle de gris de la zone d'intérêt en fonction du temps</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 10: Réalisation de la courbe à l'aide du logiciel Image J®</td><td>36</td></tr><tr><td>Figure 11: Type d'inclusion réalisé (sous forme d'histogramme)</td><td>41</td></tr><tr><td>Figure 12: Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC entre l'interne et le senior</td><td>44</td></tr><tr><td>Figure 13: Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC vidéo entre l'interne et le senior</td><td>45</td></tr><tr><td>Figure 14: Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC évalué par méthode vidéo et visuel</td><td>46</td></tr><tr><td>Figure 15: Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC visuel et vidéo pour le senior</td><td>47</td></tr><tr><td>Figure 16: Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC visuel et vidéo pour l'interne</td><td>48</td></tr><tr><td>Figure 17: Courbe ROC du TRC visuel pour les reprises chirurgicales avec AUC de 0,68...</td><td>51</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION

Le Temps de Recoloration Capillaire (TRC) est défini comme le temps nécessaire pour
que la couleur de la peau « blanchie » par l'application d'une pression extérieure revienne à sa
couleur initiale (Figure 1).(1)

Physiologiquement, le blanchiment de la peau (par la pression de l'index de l'examineur) correspond à la chasse sanguine par les veinules. Le réseau capillaire cutané est alors exsangue.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Image adaptée de "Monitoring of peripheral circulation" ICU practice and management A. Lima (2)</figcaption></figure>

<caption>**Figure 1: Réalisation d'un temps de recoloration capillaire**</caption>

Puis au relâchement de la pression, ce réseau capillaire cutané se remplira de nouveau de sang par les artérioles ; c'est la recoloration capillaire (Figure 2). C'est cette vitesse de recoloration que l'on mesure en réalisant un TRC. La vitesse de recoloration varie en fonction de nombreux facteurs et interactions complexes encore partiellement incompris (voir ci-dessous). Le TRC est un test non invasif qui permet d'évaluer cliniquement au lit du patient la microcirculation<fnref n="1" /> périphérique cutanée.

<footnote n="1">¹ La microcirculation se définit comme le sous-ensemble du système circulatoire où s'effectuent les échanges gazeux et liquidiens extracellulaires. Elle comprend l'ensemble des vaisseaux d'un diamètre de moins de 100 µm, regroupant artérioles, veinules et capillaires.</footnote>
<figure><img src="image_3.png" /></figure>

« U.S. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program »
([http://training.seer.cancer.gov/index.html](http://training.seer.cancer.gov/index.html)) (3)

<caption>**Figure 2 : schéma représentant les différents éléments de la microcirculation : artérioles, veinules et capillaires**</caption>

Historiquement, le TRC a été décrit pour la 1ère fois en 1924 par L. Buerger, puis il a été utilisé durant la seconde guerre mondiale pour évaluer la gravité des soldats blessés aux champs de bataille.(4) Depuis, le TRC s'est avéré être un outil diagnostic et pronostic enseigné à tous les étudiants en médecine. De nombreuses études ont été réalisées sur le TRC en pédiatrie notamment afin d'évaluer l'état de déshydratation des enfants.(5,6)

Chez l'adulte en choc septique (défini par un sepsis associé à une hypotension malgré un remplissage optimal, nécessitant l'administration des catécholamines pour maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) ≥ 65 mmHg et une lactatémie > 2 mmol/L (7)), plusieurs études récemment publiées ont suggéré que guider une réanimation liquidienne sur le TRC pouvait diminuer la mortalité et la morbidité.(8,9)

Cependant, l'évaluation de la microcirculation sanguine en soins intensifs s'est révélée être un challenge clinique.(10) En effet, la reproductibilité inter-observateur du TRC est généralement médiocre, il existe des contraintes matérielles et il est nécessaire d'avoir des cliniciens correctement formés pour l'imagerie sublinguale, etc...

Récemment, en 2021, une étude évaluant l'utilisation en routine du TRC chez les membres de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et du Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP) a été réalisée. Les résultats ont montré que 82% des participants utilisaient le TRC en pratique clinique, principalement pour diagnostiquer
une défaillance circulatoire aiguë, mais seulement 55% des praticiens pensaient que le TRC avait un intérêt pronostic.(11)

Ainsi, le TRC s'avère être un outil simple, non coûteux, et non invasif qui pourrait être bénéfique à de nombreux patients, à condition de pouvoir améliorer sa reproductibilité inter-observateur.

## A. Physiologie de la microcirculation cutanée

Les principes physiologiques qui régulent la perfusion périphérique sont fonction de nombreux facteurs complexes (dont certains sont encore partiellement incompris).

Le flux sanguin capillaire cutané est affecté par : (12)

- **La pression motrice capillaire**

Qui dépend au niveau capillaire de la pression hydrostatique (pression sanguine) et de la pression oncotique due aux protéines plasmatiques. (13)

- **Le tonus artériolaire** (1)

Qui est régulé par un équilibre entre :

- Substances vasoconstrictrices (noradrénaline, angiotensine II, vasopressine, endothéline I et thromboxane A)

- Substances vasodilatatrices (prostacycline, monoxyde d'azote ou adénosine triphosphate)

- **La viscosité sanguine**

Qui est fonction de la viscosité plasmatique et des éléments figurés du sang (l'hématocrite, taille et nombre de globules rouges, nombre de polynucléaires...) (14).

- **La perméabilité capillaire**

Qui est fonction de la densité des capillaires fonctionnels dans la zone où on effectue le TRC, et donc du nombre de globules rouges qui peuvent être présents dans ces capillaires.
D'autre part, des études animales ont pu mettre en évidence que la régulation de la perfusion microcirculatoire est soumise à la modulation sélective du tonus vasculaire artériolaire sous l'influence de signaux transmis par des lacis nerveux périvasculaires (15) et par les cellules endothéliales elles-mêmes (16).

Ces signaux permettent de conduire l'information à retro et permettent ainsi une vasodilatation des vaisseaux de zones nécessitant plus de flux et une vasoconstriction éventuelle des autres vaisseaux.

De plus, les globules rouges relâchent des facteurs locaux vasodilatant lorsque la PaO2 ou le pH diminuent, ce qui permet d'augmenter sélectivement la perfusion des zones peu perfusées entourées d'un tissu métaboliquement actif et avide d'oxygène. (17)

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

« Ce diagramme illustre de manière synthétique les divers facteurs régulant la perfusion microcirculatoire dans les conditions physiologiques. La perfusion est déterminée, d'une part, par le tonus vasculaire artériolaire qui aide à la distribution de la perfusion entre les diverses unités microcirculatoires et maintient un gradient moteur de pression et, d'autre part, par une vasodilatation locale sous l'influence de facteurs locaux tels que la PO2 ou le pH intravasculaire. Enfin, notons que les tissus communiquent avec l'artériole nutritive par transmission de signal via les cellules endothéliales et des nerfs périvasculaires »

*Interactions macro- et microcirculatoires dans le choc. D. de Backer (18)*

<caption>**Figure 3 : Contrôle de la perfusion microcirculatoire**</caption>
## B. Relation entre microcirculation et macrocirculation dans le choc septique

Le lien qui unit macro et microcirculation est assez complexe.

Nous savons désormais qu'il existe un seuil de pression artérielle et de débit cardiaque en dessous duquel la microcirculation devient dépendante de la macrocirculation, seuil qui reste assez mal défini.

*Ex : la microcirculation est nulle chez un patient en arrêt cardiaque.*

Dans les limites habituellement rencontrées après réanimation hémodynamique basée sur les variables systémiques (PAM > 65 mmHg), la microcirculation est indépendante de la macro circulation.(18)

Ainsi des altérations microcirculatoires peuvent survenir même si les variables hémodynamiques systémiques sont dans les cibles thérapeutiques.

D'où l'intérêt clinique du TRC qui reflète la microcirculation périphérique, car la plupart des patients en soins critiques ont des débits cardiaques et une pression artérielle normalisée après réanimation initiale (remplissage vasculaire, amines).

## C. Intérêt clinique du TRC

Comme énoncé précédemment le TRC est une technique peu coûteuse et non invasive qui semble adéquate pour évaluer la microcirculation périphérique.

### 1. Dans le choc septique

Le TRC dans le choc septique a déjà fait l'objet de nombreuses études cliniques.

Tout d'abord, rappelons qu'en France, le choc septique concerne environ 15% des admissions réalisées en réanimation en 2010.

La mortalité du choc septique en France reste élevée (environs 40% de mortalité en 2010 (19)) malgré une prise en charge optimale basée sur la « *Surviving Sepsis Campaign Guidelines* 2021 ».(20)
Cette mortalité élevée s'explique notamment par des troubles de la microcirculation et de l'extraction de l'oxygène observés dans le choc septique malgré des paramètres macro-circulatoire corrects.

Dans le choc septique, la microcirculation reste indépendante de la macrocirculation lorsque la pression artérielle sanguine est « normalisée » grâce à l'introduction d'amines vasoactives. (18)

En effet, il existe de nombreux troubles de la microcirculation dans le choc septique avec, notamment :

- Des altérations caractérisées par une diminution de la densité des capillaires perfusés (Figure 4)

- Une hétérogénéité importante de la perfusion (présence de zones bien perfusées au voisinage proche de zones peu ou non perfusées) qui mène à une altération de l'extraction en oxygène et au développement de zones hypoxiques même lorsque la perfusion globale de l'organe est préservée (18).

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Image A : Volontaire sain ; Image B : Patient en choc septique
« Microvascular Blood Flow Is Altered in Patients with Sepsis » Daniel De Backer (21)</figcaption></figure>

<caption>**Figure 4** : Microcirculation sublinguale observée grâce au Cytoscan ARII (Cytometrics, Philadelphia, PA)</caption>

Par ailleurs, De Backer et son équipe ont déjà mis en évidence que l'altération de la microcirculation est un facteur pronostic plus pertinent que l'altération des paramètres hémodynamiques globaux.(22)
Dans l'étude « *Microcirculation alteration in patient with sepsis choc* », les auteurs ont mis en évidence que la proportion de capillaires mal perfusés était le facteur indépendant de mortalité le plus discriminant (parmi tous les autres) chez des patients en choc septique sévère.

Il est désormais admis que l'altération de la microcirculation sanguine est une cause de dysfonction d'organes dans le choc septique. (23)

## Réalisation de TRC chez des patients en choc septique (24)

En 2014, Ait Oufella et son équipe avaient réalisé des TRC (sur l'index et sur le genou) après 6 heures de réanimation liquidienne chez 59 patients en choc septique.

Dans cette étude prospective observationnelle, les auteurs avaient mis en évidence que les patients décédés à J14 avaient un TRC allongé à $H_0$ de réanimation.

Enfin, le TRC à $H_0$ était corrélé au taux de lactates et au score SOFA initial (annexe 2).

On note que dans cette étude les auteurs avaient une concordance inter-observateur de 80%.

## Optimisation de perfusion périphérique guidée par le TRC (25)

En 2019, M. Jacquet-Lagrèze et al. ont mis en évidence qu'il était possible de prédire l'amélioration de la perfusion périphérique après remplissage vasculaire grâce au TRC.

Dans cette étude réalisée sur 34 patients en choc septique, une diminution du TRC de plus de 25% lors d'une épreuve de lever de jambes passive permettait de prédire l'amélioration de la perfusion périphérique après expansion volémique.

## Étude Andromeda shock (26)

C'est en partant du constat qu'une altération de la perfusion périphérique dans le choc septique après une réanimation initiale était associée à une augmentation du nombre de dysfonctions d'organes, ainsi qu'à une augmentation de la mortalité, et qu'il était possible d'améliorer la perfusion périphérique grâce au remplissage vasculaire, que G. Hernàndez et son équipe ont cherché à savoir si une réanimation initiale guidée sur la normalisation du TRC (*versus diminution du lactate de 25%*) pouvait diminuer la mortalité à J28.
Malheureusement cette étude de supériorité « Andromeda shock » était négative sur le critère de jugement principal :

→ Pas de différence significative de mortalité à J28 entre une réanimation guidée par la normalisation du TRC (34,9% de mortalité) versus la diminution du taux artériel de lactates de 25% (43,4% de mortalité) chez des patients en choc septique.

Cependant une tendance sur la diminution de la mortalité à J28 s’était dégagée (p=0,06).

NB : une analyse en sous-groupe (chez les patients les moins graves, score SOFA à l'admission inférieur à 10) était statistiquement significative sur la diminution de la mortalité.

Devant ces résultats encourageants, une analyse post Hoc a été réalisée :

Cette **analyse post hoc de l'étude Andromeda shock** a démontré qu'il y avait **moins de mortalité à H2, J28 ainsi que moins de dysfonctions d'organes chez les patients du groupe TRC versus patients du groupe lactate avec TRC normalisé à H2.**

Les patients du groupe TRC avaient bénéficié de :

- Moins de remplissage vasculaire

- Moins de doses de noradrénaline.

Ainsi, se fixer un objectif de normalisation de TRC lors d'une réanimation chez des patients en choc septique et non de normalisation du lactate comme recommandé par la « *Sepsis Surviving Campain* » pourrait ainsi diminuer la mortalité et la morbidité des patients en choc septique.

Ces résultats, en partie paradoxaux, pourraient s'expliquer par un retard de normalisation du lactate malgré une microcirculation adéquate.

L'hyperlactatémie persistante, malgré une microperfusion optimale, pourrait s'expliquer par la production de lactate par les muscles striés squelettiques, en réponse à une stimulation neuro endocrine elle-même en réponse au stress (et non à une hypoperfusion et à un métabolisme anaérobie persistant).

Par ailleurs, les patients en choc septique présentent déjà une dysfonction endothéliale et des troubles de la coagulation responsables d'une altération de la microcirculation.
Ainsi, amener une surcharge liquidienne, induisant une congestion veineuse avec un œdème interstitiel diminue (encore plus) la diffusion de l'oxygène au niveau cellulaire.

## 2. Dans une population péri-opératoire et dans le choc hémorragique

La littérature est assez pauvre en ce qui concerne l'étude du TRC en période péri-opératoire du patient et dans le choc hémorragique.

A notre connaissance, l'évaluation du TRC ainsi que son intérêt pronostic (complication post-opératoire, reprise chirurgicale) n'a pas encore été étudiée sur une population péri-opératoire.

# D. Limites du TRC

## 1. Reproductibilité inter-observateur

Malgré ces études prometteuses sur le TRC, il n'est pas concevable de guider une réanimation ou une prise en charge médicale sur un outil clinique trop subjectif et de ce fait non reproductible.

Malheureusement, la reproductibilité inter-observateur du TRC demeure depuis longtemps un challenge clinique. (27)

En effet, il est fréquent que deux opérateurs différents ne retrouvent pas le même TRC chez le même patient (A quel moment la zone blanchie a-t-elle retrouvée sa couleur initiale ?).

L'équipe d'H. Otieno s'était déjà intéressée à la problématique de la reproductibilité inter operator du TRC. Dans cette étude les auteurs avaient obtenu un coefficient kappa global de 0,42 (concordance modérée) (28) (annexe 1).

Cette reproductibilité s'améliorait dans les valeurs extrêmes du TRC (kappa = 0,49 : concordance modérée) mais diminuait dans les valeurs intermédiaires souvent rencontrées en routine (kappa 0,35-0,37 : concordance passable pour un TRC entre 2 et 3 secondes).
## 2. Paramètres pouvant faire varier le TRC

### A) Le site anatomique où le clinicien réalise le TRC influence-t-il le TRC ?

On peut réaliser un temps de recoloration cutanée à plusieurs endroits anatomiques différents.

Comme le montre l'étude de H. Ait-Oufella sur le TRC dans le choc septique, le site anatomique où l'on réalise le TRC a son importance.

Le site anatomique peut faire varier les « cut-off » déterminant la normalité ou non d'un TRC.

Par ailleurs, les « cut off » de surmortalité de TRC sont variables en fonction de la population étudiée. De plus, la dispersion peut aussi varier en fonction du site anatomique, comme indiqué sur la figure ci-dessous (Figure 5).

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

A gauche, les TRC réalisés sur l'index, et à droite les TRC réalisés sur le genou. La droite horizontale représente le « cut off » choisi par l'auteur qui présente la meilleure courbe ROC pour pouvoir prédire le décès ou la survie du patient.

<caption>**Figure 5 :** Représentation graphique des différents TRC réalisés en fonction des patients « survivants » et non « survivants » à J14</caption>

“Capillary refill time exploration during septic shock” H. Ait-Oufella (24)

Pour des raisons pratiques, dans notre étude sur le TRC au CHU Amiens, nous avons décidé de nous concentrer sur le TRC réalisé au niveau de l'index. En effet, cela est plus pratique pour les investigateurs et moins contraignant pour le patient de filmer le TRC sur l'index que sur le genou.
## B) La luminosité a-t-elle des conséquences sur le TRC ?

La luminosité ambiante influence la mesure du TRC, trop souvent jugée anormale dans la pénombre des soins extrahospitaliers. (29)

## C) L'âge et le sexe du patient ont-ils des conséquences sur le TRC ?

Dans une étude réalisée en 1988, David L. Schriger et son équipe ont mis en évidence que l'âge et le sexe du patient influencent le TRC. (30) Dans cette étude, les auteurs ont retrouvé des TRC médians et des « cut off » différents en fonction de l'âge et du sexe. Globalement, les femmes ont des TRC plus allongés que les hommes. Enfin, une population âgée présentait un TRC également plus allongé qu'une population plus jeune.

Par ailleurs, les auteurs ont souligné la difficulté de définir un TRC « normal ». En effet, puisque le TRC est une variable continue, il n'existe pas de norme universelle, il est nécessaire de réaliser des courbes ROC en fonction de la population étudiée afin de déterminer quelle valeur de TRC constitue le meilleur compromis entre sensibilité et spécificité.

## D) La température ambiante a-t-elle une influence sur le TRC ?

L'équipe de Rani Toll John a montré dans son étude qu'une température ambiante froide allonge le TRC.(31)

Par ailleurs, dans l'étude de Schriger et al.(30), les auteurs avaient montré que le TRC augmente de manière significative après que les volontaires sains avaient été mis en contact avec une eau à 14 degrés Celsius pendant une minute.

En effet, la thermorégulation humaine entraine une vasoconstriction cutanée physiologique en réponse au froid pour limiter la déperdition de chaleur. Ainsi l'évaluation du TRC est biaisée lorsque la température ambiante est froide (soins près-hospitaliers, bloc opératoire...).

## E) L'hyperthermie a-t-elle une influence sur le TRC ?

L'équipe de Marc H. Gorelick, a étudié l'influence de l'hyperthermie sur le TRC chez l'enfant déshydraté.

Dans cette étude la fièvre ne modifiait pas le TRC chez l'enfant déshydraté.(32)
A notre connaissance, il n'existe pas d'étude sur l'influence de l'hyperthermie sur le TRC chez l'adulte.

## F) Le temps et la force exercée sur la peau ont-ils une importance ?

Afin de pouvoir optimiser la reproductibilité inter/intra observateur, il est nécessaire de « standardiser » la réalisation d'un TRC.

Kawaguchi et son équipe (33) ont étudié la variation du TRC en fonction de la force et de la durée de pression exercée par le clinicien.

Leurs résultats ont montré que la durée de pression exercée ne fait que peu varier le TRC, contrairement à la pression qui fait varier le TRC de façon importante si la pression exercée est inférieure à 5 newtons.

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

“Optimal pressing strength and time for capillary refilling time” Kawaguchi et al. (33)

<caption>Figure 6 : Variation du TRC en fonction de la force, et de la durée de pression exercée par l'examinateur</caption>
E. Intérêt de notre étude réalisée au CHU d'Amiens

L'évaluation du TRC au lit du malade est donc un outil simple qui permet d'évaluer la microcirculation périphérique. Il est peu coûteux, non invasif et rapidement réalisable en pratique clinique. Cependant, il reste souvent trop subjectif et donc opérateur dépendant.

C'est dans ce contexte que nous voulons déterminer si cette reproductibilité inter-observateur du TRC peut être améliorée par l'évaluation vidéo du TRC grâce à un smartphone et à l'aide d'un logiciel d'analyse vidéo libre et gratuit (ImageJ®).

Par ailleurs, à notre connaissance, l'évaluation du TRC n'a pas encore été étudiée dans une population péri-opératoire ; c'est la raison pour laquelle nous avons inclus une population de patients qui a bénéficié d'une chirurgie lourde programmée au sein du CHU d'Amiens Picardie.

Nous avons donc décidé d'étudier le TRC dans 3 sous-groupes différents de patients hospitalisés en réanimation :

- Patients en post opératoire de chirurgie lourde programmée.

- Patients en choc septique.

- Patients en choc hémorragique.

Ainsi, l'objectif principal de l'étude EVITREC (Évaluation Vidéo du Temps de Recoloration Cutanée) est d'évaluer la concordance inter-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle en termes de temps de recoloration cutanée.
## II. MATERIEL ET METHODE

Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique afin d’évaluer la concordance inter-observateur du TRC entre la méthode visuelle et la méthode vidéo.

Nos inclusions ont été réalisées entre le 27 juillet 2022 et le 17 mai 2023 dans les services de médecine intensive, de réanimation chirurgicale et CTVR du CHU Amiens-Picardie.

### A. Objectif principal

L'objectif principal était d'évaluer la concordance inter-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle en termes de temps de recoloration cutanée.

### B. Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires étaient :

* Évaluer la concordance intra-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle.

* Évaluer si le TRC est un facteur prédictif de mortalité à J14 et J28 chez les patients admis en réanimation pour choc septique ou choc hémorragique ou en post-opératoire de chirurgie majeure non cardiaque programmée (analyses prévues en sous-groupes).

* Évaluer si le TRC est un facteur prédictif de défaillance d'organes (TP<50%, IRA KDIGO 3, SDRA). (34)

* Évaluer la corrélation du TRC avec la durée de ventilation mécanique.

* Évaluer la corrélation du TRC avec la durée de séjour en réanimation.

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue de ré-aggravation en contexte post-opératoire programmé de chirurgie majeure non cardiaque avec nécessité de reprise au bloc opératoire.

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue d'ischémie digestive.

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue d'une fibrillation auriculaire.
### C. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

- Patients majeurs (≥ 18 ans)

- Patients hospitalisés en réanimation pour :

- Un choc septique selon la définition sepsis-3 (sepsis, lactate>2 mmol/l malgré un remplissage vasculaire adéquat, nécessité de l'introduction d'un vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg)

- Choc hémorragique (saignement avec signes d'insuffisance circulatoire aiguë, nécessitant l'instauration de vasopresseur).

- Patient pris en charge en post-opératoire programmée de chirurgie majeure<fnref n="2" /> non cardiaque

- Non opposition du patient ou proche/personne de confiance, pour les patients non conscients.

- Affiliation à un régime de la sécurité sociale

NB : Un patient opéré de manière non programmée admis en réanimation en période péri-opératoire pouvait être inclus dans le groupe choc septique ou hémorragique s'il relève de ces critères d'inclusion.

### D. Critères de non inclusion

Les critères d'exclusions étaient les suivants :

- Femme enceinte ou allaitante

- Patient sous régime de protection (tutelle, curatelle, curatelle renforcée)

- Impossibilité d'estimer le temps de recoloration cutanée (amputation, coloration cutanée rendant difficile d'estimer la recoloration cutanée)

- Les patients développant un choc septique ou hémorragique pendant leur séjour en réanimation.

- Prise en charge post-opératoire de chirurgie cardiaque

- Patient non admis en réanimation

- D'une agression suffisamment forte pour créer des déséquilibres chez le patient (insuffisance rénale aiguë, trouble d'homéostasie, hyper-lactatémie ...)

- D'une perte importante de son autonomie,

- D'une morbi-mortalité importante dans les suites opératoires.

<footnote n="2">² Une chirurgie était considérée comme majeure lorsque le geste chirurgical, était responsable :</footnote>
## E. Méthode

Nous avons mesuré le temps de recoloration cutanée à l'inclusion de la façon suivante :
Dans un intervalle de temps le plus court possible (moins de 3 minutes), nous avons réalisé trois mesures successives du temps de recoloration cutanée par la méthode dite visuelle par un interne d'anesthésie réanimation formé au TRC et un senior du service de réanimation chirurgicale familier de la technique de temps de recoloration cutanée. Les mesures étaient réalisées en aveugle l'un de l'autre.

Comme classiquement décrit, il été réalisée une compression du lit de l'ongle de l'index du sujet (avec une pression équivalente à 300 g, contrôlée grâce à une petite balance de cuisine TPA-808S Techwood® placée sous la main du sujet étudié) jusqu'à blanchiment de la zone pressée. Puis relâchement, et enregistrement par caméra de smartphone de la procédure (Iphone 7™, Apple Inc., Cupertino, CA). Un assistant se chargeait de chronométrer le TRC entre deux « tops » donnés par l'opérateur. Le premier « top » correspondait au relâchement de la pression sur l'index, et le second à la recoloration totale de la zone blanchie. Cet assistant notait les trois résultats en secondes avec le centième de seconde associé.

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

Mise en place de la balance mesurant la pression exercée par l'examinateur, puis réalisation de la vidéo grâce à un Iphone 7™ filmant la réalisation du TRC.

<caption>**Figure 7 : Réalisation du TRC selon notre protocole d'étude**</caption>
Les vidéos obtenues grâce à la caméra digitale étaient converties au format JPEG.AVI. Puis à l'aide du logiciel ImageJ® (logiciel de domaine public, créé et publié par le NIH) ces images étaient converties en noir et blanc.

Après le choix d'une zone d'intérêt correspondant à la zone de blanchiment autour de l'ongle du sujet étudié, nous avons (grâce à ce logiciel) étudié l'évolution de l'intensité de niveau de gris selon le temps. Cela correspondait en réalité à la recoloration rouge de la zone péri-inguéale dont on a lâché la compression.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Transformation de la vidéo en noir et blanc sur le logiciel ImageJ®</figcaption></figure>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Choix de la zone d'intérêt (zone la plus au centre de la zone blanchie par l'opérateur) et élaboration d'une courbe représentant l'échelle de gris de la zone d'intérêt en fonction du temps</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Nous avons considéré que la fin du TRC « 2ème top » était atteinte lorsque la courbe avait retrouvé sa portion horizontale ou lorsqu'elle avait atteint le niveau de gris qu'elle avait avant la pression appliquée par l'opérateur.

<caption>Figure 10 : Réalisation de la courbe à l'aide du logiciel Image J®</caption>
Observateurs : un interne d'anesthésie réanimation formé au TRC et un senior du service de réanimation chirurgicale.

Relecture a posteriori des vidéos par un interne et un senior formés à l'utilisation de l'analyse vidéo par logiciel de traitement d'image afin de calculer le temps de recoloration cutanée vidéo.
(Logiciel Image J®).

NB : Le fait que les deux observateurs principaux soient un senior et un interne d'anesthésie réanimation avait été un souhait de la DRCI qui imposait que l'interne soit encadré par un senior lors de la réalisation des TRC.

## F. Critère d'évaluation principal

Le critère de jugement principal était le temps de recoloration cutanée.

Nous avions pris la moyenne des trois mesures par méthode visuelle ainsi que la moyenne des trois mesures obtenues par méthode vidéo.

## G. Critères d'évaluation secondaire

Les critères de jugement secondaires étaient :

- Temps de recoloration cutanée : moyenne des trois mesures par méthode visuelle ainsi que la moyenne des trois mesures obtenues par méthode vidéo.

- Mortalité toute cause à J14 et J28 des patients admis en réanimation en contexte post-opératoire de chirurgie majeure programmée ou admis en réanimation pour choc hémorragique ou septique.

- Durée cumulée de ventilation mécanique à J28

- Dépendance par échelle de Rankin a J28 (annexe 3)

- Survenue d'un TP<50% durant le séjour

- Survenue d'une insuffisance rénale aigüe KDIGO 3 durant le séjour

- Survenue d'un SDRA durant le séjour

- Survenue d'une aggravation post-opératoire en contexte post-opératoire nécessitant une reprise au bloc opératoire

- Survenue d'une ischémie digestive durant le séjour

- Survenue durant le séjour d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire
H. Tableau récapitulatif du suivi des patients

<table><thead><tr><th></th><th>Inclusion<br>T 0</th><th>Visite<br>T0+14j</th><th>Visite<br>T0+28j</th></tr></thead><tbody><tr><td>Note d'information / non<br>opposition du patient ou de son<br>proche parent/personne de<br>confiance</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Examen clinique <sup>1</sup></td><td>✓</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bilan biologique <sup>2</sup></td><td>✓</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Recueil vivant/décédé</td><td></td><td>✓</td><td>✓</td></tr><tr><td>Echelle de RANKIN</td><td></td><td></td><td>✓</td></tr></tbody></table>

T0 (inclusion) ; J (jour) ; H (heure)

Pour chaque visite prévue dans le protocole, les investigateurs étaient deux médecins familiers de la technique de temps de recoloration cutanée.

Ces visites étaient faites en réanimation à l'inclusion. Puis nous avons recueilli le statut vivant ou décédé à J14, J28 (+/-2 jours)

Ensuite, nous avons recueilli le statut vivant/décédé à J14 et J28 (à l'aide du dossier médical, ou en passant par le médecin traitant).

<footnote n="1">¹Examen clinique : fréquence cardiaque, PAM, débit urinaire en ml/kg/h, pression artérielle moyenne, présence ou absence d'une ventilation mécanique.</footnote>

<footnote n="2">²Bilan biologique : lactate artériel, taux d'hémoglobine</footnote>
# III. ASPECTS STATISTIQUES

## A. Calcul de l'effectif de l'étude

En supposant un coefficient de corrélation intra-classe attendu de 0,80 entre la méthode vidéo et la méthode visuelle, l'inclusion de 51 patients permettait d'obtenir un intervalle de confiance à 95% de ce coefficient avec une précision de +/- 20%.

Ces calculs ont été réalisés avec un risque de première espèce de 5%.

Il n'était pas prévu de données manquantes pour le critère de jugement principal.

## B. Méthodes statistiques employées

Pour la description des caractéristiques de la population, les variables quantitatives ont été décrites à l'aide de la moyenne ± écart type et de la médiane (minimum - maximum). Les variables qualitatives ont été décrites par leur fréquence avec un intervalle de confiance de niveau 95%.

## C. Analyse du critère principal

Le coefficient de corrélation intra-classe a été calculé avec son intervalle de confiance à 95%. Ce coefficient était accompagné d'un graphique de Bland et Altman.

## D. Analyse des critères secondaires

La concordance intra-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle a été évaluée de la même façon que l'objectif principal.

Les analyses cherchant à évaluer si le temps de recoloration cutanée était un facteur prédictif ont été effectuées à l'aide de modèles de régression logistiques univariés.

La corrélation du temps de recoloration cutanée avec la durée de ventilation mécanique a été analysée avec le coefficient de corrélation de Pearson (ou de Spearman selon la normalité des données).
Aucune analyse intermédiaire n'était prévue.

L'ensemble de l'analyse statistique était réalisé avec le logiciel SAS® version 9.4 par J.
Meynier (statisticien à la DRCI du CHU Amiens).

E. Degré de signification statistique prévu

Le risque de première espèce a été fixé à 5% bilatéral pour l'objectif principal.

Il en était de même pour les objectifs secondaires.

F. Critères statistiques d'arrêt de la recherche

En l'absence d'analyse intermédiaire, il n'y avait aucun critère statistique d'arrêt de la
recherche.

G. Méthode de prise en compte des données manquantes, inutilisées ou non valides

Moins de 5% de données manquantes étaient attendues concernant l'objectif principal.
Autrement une imputation multiple aurait été réalisée.

L'analyse des objectifs secondaires a été effectuée sur l'ensemble des cas complets.

H. Considérations éthiques et règlementaires

Le promoteur et les personnes qui dirigent et surveillent la recherche se sont engagés à ce
que cette recherche soit réalisée en conformité avec la déclaration d'Helsinki.

Le protocole a reçu l'avis favorable du CPP Ouest IV, le 10/06/2022.
# IV. RÉSULTATS

Nos inclusions ont été réalisées entre le 27 juillet 2022 et le 17 mai 2023 dans les services de médecine intensive, de réanimation chirurgicale et CTVR du CHU Amiens-Picardie.

## A. Caractéristique générale de la population étudiée :

69 patients ont été inclus dans l'étude.

Les patients ont été inclus lorsqu'ils présentaient les critères d'inclusion nécessaire et que l'investigateur était disponible.

- 40 patients ont été inclus dans le sous-groupe « choc septique »

- 23 patients ont été inclus dans le sous-groupe « post opératoire programmé »

- 6 patients ont été inclus dans le sous-groupe « choc hémorragique »

### TYPE D'INCLUSION

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Type d'inclusion réalisée (sous forme d'histogramme)</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>N= 69</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type d'inclusion ; N (%)</td><td></td></tr><tr><td>Choc septique</td><td>40 (58)</td></tr><tr><td>Post opératoire programmé</td><td>23 (33)</td></tr><tr><td>Choc Hémorragique</td><td>6 (9)</td></tr><tr><td>Sexe homme ; N (%)</td><td>45 (65,2)</td></tr><tr><td>Caractéristiques morphologiques ; moyenne (DS)</td><td></td></tr><tr><td>Age ; année</td><td>65,18 (14,10)</td></tr><tr><td>IMC ; kg.m<sup>-2</sup></td><td>29,25 (6,62)</td></tr><tr><td>Antécédents ; N (%)</td><td></td></tr><tr><td>AOMI</td><td>2 (3)</td></tr><tr><td>BPCO</td><td>10 (15)</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>16 (25)</td></tr><tr><td>Alcool</td><td>19 (31)</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>8 (12)</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>12 (18)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>8 (12)</td></tr><tr><td>AVC ischémique ou AIT</td><td>4 (6)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>17 (26)</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>7 (11)</td></tr><tr><td>HTA</td><td>37 (56)</td></tr><tr><td>ACFA</td><td>13 (20)</td></tr><tr><td>Score clinique ; moyenne (DS)</td><td></td></tr><tr><td>SOFA</td><td>6,86 (4,96)</td></tr><tr><td>IGS 2</td><td>48,16 (20,51)</td></tr><tr><td>Charlson</td><td>4,16 (2,43)</td></tr><tr><td>Rankin a J28</td><td>2,75 (2,02)</td></tr><tr><td>Caractéristiques cliniques à l'inclusion ; moyenne (DS)</td><td></td></tr><tr><td>Température ; C°</td><td>36,93 (1,16)</td></tr><tr><td>PAM ; mmHg</td><td>72,45 (14,94)</td></tr><tr><td>Diurèse ; ml/kg/h</td><td>1,11 (1,13)</td></tr><tr><td>P/F</td><td>234,79 (83,81)</td></tr><tr><td>Biologie lors de l'inclusion ; moyenne (DS)</td><td></td></tr><tr><td>Hémoglobine ; g/dl</td><td>10,69 (2,64)</td></tr><tr><td>Lactate ; mmol/L</td><td>4,13 (3,50)</td></tr></tbody></table>

IMC : Indice de masse corporel ; AOMI : Artériopathie oblérante des membres inférieurs ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; AVC : Accident vasculaire cérébral ; AIT : Accident ischémique transitoire ; HTA : Hypertension artérielle ; ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire ; IRA : Insuffisance rénale aiguë ; IHC : insuffisance hépatocellulaire ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; PAM : Pression artérielle moyenne ; P/F : rapport de la PaO2 par la Fraction inspirée d'O2
## B. Objectif principal

Nous avons d'abord vérifié la concordance entre le senior et l'interne pour la moyenne de leurs trois mesures par méthode visuelle.

Si la concordance était bonne, nous pouvions faire la moyenne des deux moyennes.

Nous avions procédé de la même façon pour la méthode vidéo.

<table><caption>Tableau 2 : valeur moyenne des TRC retrouvés par les 2 opérateurs</caption><thead><tr><th></th><th>Interne</th><th>Senior</th></tr></thead><tbody><tr><td>TRC Visuel ; seconde moyenne (DS)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Essai 1</td><td>3,00 (1,46)</td><td>2,90 (1,20)</td></tr><tr><td>Essai 2</td><td>3,15 (1,54)</td><td>2,85 (1,19)</td></tr><tr><td>Essai 3</td><td>3,22 (1,63)</td><td>2,99 (1,41)</td></tr><tr><td><strong>Moyenne TRC visuel</strong></td><td><strong>3,13 (1,49)</strong></td><td><strong>2,92 (1,23)</strong></td></tr><tr><td>TRC Vidéo ; seconde moyenne (DS)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Essai 1</td><td>3,86 (1,88)</td><td>3,66 (2,02)</td></tr><tr><td>Essai 2</td><td>3,93 (2,10)</td><td>3,64 (1,98)</td></tr><tr><td>Essai 3</td><td>4,05 (2,10)</td><td>3,87 (2,02)</td></tr><tr><td><strong>Moyenne TRC vidéo</strong></td><td><strong>3,94 (1,94)</strong></td><td><strong>3,70 (1,88)</strong></td></tr></tbody></table>

TRC : Temps recoloration Capillaire ; TRC visuel : TRC évalué par méthode visuelle ; TRC vidéo : TRC évalué par méthode vidéo-assistée grâce au logiciel ImageJ®. ; DS : Déviation standard

## 1. Méthode visuelle

On avait un coefficient de corrélation intra-classe de 0,79 avec un IC à 95% de [0,68 – 0,86]

Ce qui voulait dire que l'accord entre la moyenne des 3 mesures du senior et la moyenne des 3 mesures de l'interne était **fort, voire presque parfait**. Nous pouvions donc faire la moyenne des deux moyennes.
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

La ligne pointillée du milieu représente la différence moyenne des deux mesures et les deux autres lignes pointillées représentent 1,96 la déviation standard

<caption>**Figure 12 :** *Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC entre l'interne et le senior*</caption>

## 2. Méthode vidéo

On avait un coefficient de corrélation intra-classe de 0,92 avec un IC à 95% de [0,86 – 0,95]

Ce qui voulait dire que l'accord entre la moyenne des 3 mesures par méthode vidéo du senior et de l'interne était **presque parfait**. Nous pouvions donc faire la moyenne des 2 moyennes.
<figure><img src="image_14.png" /></figure>

La ligne pointillée du milieu représente la différence moyenne des deux mesures et les deux autres lignes pointillées représentent 1,96 fois la déviation standard

<caption>**Figure 13 :** *Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC vidéo entre l'interne et le senior*</caption>

### 3. Concordance entre la méthode vidéo et la méthode visuelle

On avait un **coefficient de corrélation intra-classe de 0,63** avec un IC à 95% de [0,44 – 0,76]

Ce qui correspondait à un **accord fort** entre méthode visuelle et méthode vidéo.
<figure><img src="image_15.png" /></figure>

La ligne pointillée du milieu représente la différence moyenne des deux mesures et les deux autres lignes pointillées représentent 1,96 fois la déviation standard

<caption>**Figure 14 :** *Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC évalué par méthode vidéo et visuel*</caption>

### C. Objectifs secondaires

#### Analyse des critères secondaires :

La concordance intra-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle était évaluée de la même façon que l'objectif principal.

Les analyses cherchant à évaluer si le temps de recoloration cutanée était un facteur prédictif ont été effectuées à l'aide de modèles de régression logistiques univariés.

La corrélation du temps de recoloration cutanée avec la durée de ventilation mécanique ont été analysées avec le coefficient de corrélation de Spearman.
* Évaluer la concordance intra-observateur entre la méthode vidéo et la méthode visuelle.

## Senior

On retrouvait un coefficient de corrélation intra-classe de 0,51 avec un IC à 95% de [0,29 – 0,67]

Ce qui correspondait à un accord modéré entre méthode visuelle et méthode vidéo pour le senior.

## Interne

On retrouve un coefficient de corrélation intra-classe de 0,62 avec un IC à 95% de [0,44 – 0,76]

Ce qui correspondait à un accord fort entre méthode visuelle et méthode vidéo pour l'interne.

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

La ligne pointillée du milieu représente la différence moyenne des deux mesures et les deux autres lignes pointillées représentent 1,96 fois la déviation standard

<caption>Figure 15 : Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC visuel et vidéo pour le senior</caption>
<figure><img src="image_17.png" /></figure>

La ligne pointillée du milieu représente la différence moyenne des deux mesures et les deux autres lignes pointillées représentent 1,96 fois la déviation standard

<caption>**Figure 16 :** Figure de Bland et Altman représentant la concordance de TRC visuel et vidéo pour l'interne</caption>

<table><caption>**Tableau 3 :** Évènements clinique apparu après l'inclusion (Objectifs secondaires)</caption><thead><tr><td>Évolution clinique ; N (%)</td><td>N=69 (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Décès à J14 ; J</td><td>9 (15)</td></tr><tr><td>Décès à J28 ; J</td><td>15 (25)</td></tr><tr><td>Durée de ventilation mécanique ; J (DS)</td><td>4.58 (7.14)</td></tr><tr><td>ACFA</td><td>18 (31)</td></tr><tr><td>Reprise chirurgicale</td><td>13 (22.0)</td></tr><tr><td>IRA KDIGO 3</td><td>18 (29.0)</td></tr><tr><td>IHC</td><td>12 (20)</td></tr><tr><td>SDRA</td><td>14 (27)</td></tr><tr><td>Ischémie digestive</td><td>3 (5)</td></tr></tbody></table>

ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire ; IRA : Insuffisance rénale aiguë ; IHC : insuffisance hépatocellulaire ; SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë ; J : Jour
* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de mortalité chez les patients admis en réanimation quelle que soit la cause.

## Mortalité J14

Le TRC visuel _n'était pas_ un facteur prédictif de mortalité à J14 (p=0.511).

Le TRC vidéo _n'était pas_ un facteur prédictif de mortalité à J14 (p=0.313).

## Mortalité J28

Le TRC visuel _n'était pas_ un facteur prédictif de mortalité à J14 (p=0.879).

Le TRC vidéo _n'était pas_ un facteur prédictif de mortalité à J14 (p=0.535).

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de défaillance d'organe (TP<50%, IRA KDIGO 3, SDRA).

Le TRC visuel _n'était pas_ un facteur prédictif d'un TP<50% (p=0.983).

Le TRC vidéo _n'était pas_ un facteur prédictif d'un TP<50% (p=0.922).

Le TRC visuel _n'était pas_ un facteur prédictif d'une IRA KDIGO3 (p=0.900).

Le TRC vidéo _n'était pas_ un facteur prédictif d'une IRA KDIGO3 (p=0.444).

Le TRC visuel _n'était pas_ un facteur prédictif d'un SDRA (p=0.078).

Le TRC vidéo _n'était pas_ un facteur prédictif d'un SDRA (p=0.180).
* Évaluer la corrélation du TRC avec la durée de ventilation mécanique et avec l'échelle de Rankin à J28.

Il n'y a pas de corrélation entre le TRC visuel et la durée de ventilation mécanique (p=0.572).

Il n'y a pas de corrélation entre le TRC vidéo et la durée de ventilation mécanique (p=0.826).

Il n'y a pas de corrélation entre le TRC visuel et l'échelle de Rankin à J28 (p=0.733).

Il n'y a pas de corrélation entre le TRC vidéo et l'échelle de Rankin à J28 (p=0.316).

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue de ré aggravation en contexte post-opératoire avec nécessité de reprise au bloc opératoire.

- Le TRC visuel était un facteur prédictif de reprise opératoire (p=0.040 OR=1.71 IC95 de l'OR [1.08 - 3.06]).

Valeur seuil de TRC utilisé : 2.92 (méthode de Youden)

Sensibilité de 77% et spécificité de 65%

Aire sous la courbe ROC de 0.68 avec un IC à 95% de [0.51 – 0.86]
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17 : Courbe ROC du TRC visuel pour les reprises chirurgicales avec AUC de 0,68</figcaption></figure>

- Le TRC vidéo n'était pas un facteur prédictif de reprise (p=0.124).
<table><caption>Tableau 4 : Caractéristiques des patients et contexte clinique des reprises chirurgicales</caption><thead><tr><th>Patient</th><th>Age (sexe)</th><th>Lactate (TRC visuel)</th><th>Pathologie</th><th>Chirurgie initiale</th><th>Cause de la reprise nature de la chirurgie de reprise</th><th>J de la reprise</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="7"><strong>Chirurgie programmée</strong></td></tr><tr><td>Patient 1</td><td>83 (H)</td><td>3.9 (4)</td><td>Ampulome</td><td>-Ampulectomie</td><td>Nécrose duodénale post ampulectomie<br>→ DPC</td><td>J2</td></tr><tr><td>Patient 2</td><td>66 (F)</td><td>1.8 (1.83)</td><td>Néoplasie tete du pancreas</td><td>-DPC</td><td>Hémorragie post DPC<br>→ Hémostase d'un saignement du Morrison</td><td>J3</td></tr><tr><td>Patient 3</td><td>74 (H)</td><td>20 (1.31)</td><td>Néoplasie de la tête du pancréas</td><td>-DPC<br>(plaie colique + 3 plaies séreuses grêliques + plaie veine porte avec réalisation anastomose veineuse porto-colique per op)</td><td>Instabilité HD après anastomose veineuse porto-colique<br>→ Évacuation de 2L de liquide séro-hématique + VAC<br>Colite ischémique<br>→ colectomie + packing<br>De packing + packing</td><td>J1<br>J2</td></tr><tr><td colspan="7"><strong>Choc septique</strong></td></tr><tr><td>Patient 4</td><td>77 (F)</td><td>5.3 (3.25)</td><td>Éviscération a J9 d'une colectomie droite + Bricker</td><td>-Laparotomie exploratrice<br>-Toilette péritonéale (épanchement intra abdominale)<br>-Suture fistule anastomose uretero-iléale<br>-Fermeture aponévrotique<br>-VAC</td><td>-Ablation de VAC<br>-Fermeture définitive</td><td>J5</td></tr><tr><td>Patient 5</td><td>76 (H)</td><td>2.5 (3.04)</td><td>Péritonite généralisée sur moignon colique fistulisé (J30 de colectomie)</td><td>-Toilette péritonéale<br>-résection grêlique<br>-packing (hémorragie en nappe)<br>-VAC</td><td>-2<sup>nd</sup> look a 48h<br>→ packing/depacking<br>-suspicion de perforation colique<br>→ Laparotomie exploratrice : pas de perforation</td><td>J2<br>J8</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Patient 6</td><td>63 (H)</td><td>14.8 (3.72)</td><td>Syndrome occlusif grêlique sur accolement anse grêle</td><td>-Laparotomie exploratrice<br/>-Résection anastomose de grêle</td><td>Choc hémorragique post opératoire (hémopéritoine abondant)<br/>→ Packing + VAC</td><td>J1</td></tr><tr><td>Patient 7</td><td>75 (H)</td><td>2 (2.6)</td><td>Ischémie mésentérique</td><td>Résection grêlique<br/>VAC</td><td>2<sup>nd</sup> look a 48h<br/>→ Resection grêlique<br/>3eme look<br/>→ resection grêlique</td><td>J2<br/>J4</td></tr><tr><td>Patient 8</td><td>42 (H)</td><td>0.7 (4.7)</td><td>Obésité</td><td>-Sleeve-gastrectomie</td><td>Péritonite par lâchage de suture<br/>→ Lavage + pyloroplastie</td><td>J2</td></tr><tr><td>Patient 9</td><td>43 (H)</td><td>7.1 (9.2)</td><td>Péritonite stercorale<br/>sur perforation<br/>sigmoïdienne</td><td>-Hartmann</td><td>Ascites peritoneal infecté<br/>→ Lavage peritoneal + adhesiolyse</td><td>J15</td></tr><tr><td>Patient 10</td><td>76 (F)</td><td>10.8 (4.9)</td><td>Péritonite stercorale<br/>sur perforation colique</td><td>-Colectomie subtotale + iléo-<br/>sigmoïdostomie</td><td>Nécrose stomiale<br/>→ Hartmann + Iléostomie terminale + toilette péritonéale<br/>Ischémie mésentérique<br/>→ résection grêlique<br/>cholécystite gangreneuse avec fistule cholécysto-duodénale<br/>→ cholécystectomie + agrafage latérale du duodénum</td><td>J0<br/>J2<br/>J3</td></tr><tr><td>Patient 11</td><td>79 (F)</td><td>10.4 (4.72)</td><td>Angiocholite sur<br/>probable<br/>cholangiocarcinome</td><td>-Prothèse biliaire</td><td>Choc septique persistant avec point d'appel biliaire<br/>→ Mise en place d'une nouvelle prothèse biliaire</td><td>J5</td></tr><tr><td>Patient 12</td><td>44 (F)</td><td>3.9 (3)</td><td>Fistule gastro-colique<br/>post cure de hernie<br/>hiatale</td><td>-Résection colique<br/>-Splénectomie d'hémostase<br/>-Jéjunostomie</td><td>Collection séreuse loge splénique<br/>→ lavage péritonéale + drainage collection</td><td>J7</td></tr><tr><td colspan="6"><b>Choc hémorragique</b></td><td></td></tr><tr><td>Patient 13</td><td>28 (H)</td><td>5.5 (3.5)</td><td>AVP haute cinétique</td><td>-Splénectomie d'hémostase<br/>-résection grêlique<br/>-Packing</td><td>Désinsertion mésentérique post traumatique<br/>→ Résection grêlique + de packing</td><td>J3</td></tr></table>

TRC ; Temps de recoloration capillaire visuel ; H ; Sexe masculin ; F ; Sexe féminin ; J : Jour ;
* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue d'ischémie digestive.

Le TRC visuel **n'était pas** un facteur prédictif d'une ischémie digestive (p=0.808).

Le TRC vidéo **n'était pas** un facteur prédictif d'une ischémie digestive (p=0.328).

* Évaluer si le TRC était un facteur prédictif de survenue d'une fibrillation auriculaire.

Le TRC visuel **n'était pas** un facteur prédictif d'une ACFA (p=0.919).

Le TRC vidéo **n'était pas** un facteur prédictif d'une ACFA (p=0.201).

## D. Aspect des courbes de recoloration cutanée et clairance du lactate à H12

### Aspect des courbes avec une clairance de lactate <-20% ou clairance positive

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

Lactate H₀: 5.9
Lactate H₁₂: 10.9
NAD: 0.59
Delta: 74%

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.8
Lactate H₁₂: 2.7
NAD: 0.07
Delta: -3%

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

Lactate H₀: 2
Lactate H₁₂: 2
NAD: 0.7
Delta: 0%

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

Lactate H₀: 14.8
Lactate H₁₂: 27
NAD: 0.9
Delta: 82%

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.9
Lactate H₁₂: 3.5
NAD: 0.9
Delta: 20%

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Lactate H₀: 3
Lactate H₁₂: 2.7
NAD: 0.9
Delta: -10%
<figure><img src="image_25.png" /></figure>

Lactate H₀: 3.6
Lactate H₁₂: 4.2
NAD: 0.6
Delta: 16%

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.9
Lactate H₁₂: 3.5
NAD: 0.9
Delta: 20%

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.6
Lactate H₁₂: 3.9
NAD: 0.43
Delta: 50%

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Lactate H₀: 4.8
Lactate H₁₂: 7.8
NAD: 0.93
Delta: 62%

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.2
Lactate H₁₂: 4.5
NAD: 0.46
Delta: 100%

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

Lactate H₀: 2
Lactate H₁₂: 2.8
NAD: 2.8
Delta: 40%

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.7
Lactate H₁₂: 2.6
NAD: 0.9
Delta: -3%

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

Lactate H₀: 3.7
Lactate H₁₂: 3.8
NAD: 0.43
Delta: 2%

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.5
Lactate H₁₂: 2.4
NAD: 0.4
Delta: -4%

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Lactate H₀: 10.8
Lactate H₁₂: 13.7
NAD: 1.22
Delta: 26%

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Lactate H₀: 4.3
Lactate H₁₂: 4.2
NAD: 0.48
Delta: -2%

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Lactate H₀: 5.3
Lactate H₁₂: 10.4
NAD: 0.9
Delta: 96%
Aspect des courbes avec une clairance > -20 %

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.6
Lactate H₁₂: 1.6
NAD:0.13
Delta: -38%

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Lactate H₀: 5.3
Lactate H₁₂: 2
NAD:0.1
Delta: -62%

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Lactate H₀: 4.8
Lactate H₁₂: 2.9
NAD:0.6
Delta: -39%

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

Lactate H₀: 8.4
Lactate H₁₂: 4.2
NAD:0.3
Delta: -49%

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.9
Lactate H₁₂: 1.3
NAD:0.3
Delta: -55%

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.2
Lactate H₁₂: 1.2
NAD:0.1
Delta: -45%

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

Lactate H₀: 5.2
Lactate H₁₂: 2.5
NAD:0.9
Delta: -51%

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

Lactate H₀: 5
Lactate H₁₂: 3.5
NAD:1.2
Delta: -30%

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Lactate H₀: 2.9
Lactate H₁₂: 2.2
NAD: 0.08
Delta: -24%

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Lactate H₀: 4.8
Lactate H₁₂: 3.2
NAD: 0.48
Delta: -33%

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Lactate H₀: 4.7
Lactate H₁₂: 2.4
NAD: 0.5
Delta: -48%

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

Lactate H₀: 9.1
Lactate H₁₂: 6.7
NAD: 0.13
Delta: -26%
<figure><img src="image_49.png" /></figure>

Lactate H₀: 7.2
Lactate H₁₂: 5.4
NAD: 0.9
Delta: -25%

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Lactate H₀: 5.3
Lactate H₁₂: 1.7
NAD: 0.6
Delta: -67%

Lactate : exprimé en mmol/L ; NAD : Noradrénaline en microgramme/kg/min Delta : variation du lactate entre H₀ et H₁₂ exprimé en pourcentage

## Aspect des courbes des patients en choc hemorragique

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

NAD : 0.19

<figure><img src="image_52.png" /></figure>

NAD : 0.5

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

NAD : 0

<figure><img src="image_54.png" /></figure>

NAD : 0.12

<figure><img src="image_55.png" /></figure>

NAD : 0.44

<figure><img src="image_56.png" /></figure>

NAD : 2.5

NAD : Noradrénaline en microgramme/kg/min
# V. DISCUSSION

Notre étude « EVITREC » réalisée au CHU d'Amiens comporte les points forts suivants :
tout d'abord il s'agit d'une étude prospective incluant trois groupes de patients facilement
identifiables ce qui limite les biais d'information, de classement et de mémorisation.

Notre recrutement de patients dans les différentes réanimations du CHU d'Amiens Picardie
limite le biais de sélection.

Par ailleurs, avons réussi à inclure un nombre de sujets nécessaires suffisant pour répondre à
notre objectif principal.

**Concordances inter et intra-observateurs et implications :**

Il y a une bonne concordance inter-observateurs :

- Concernant le TRC visuel entre les seniors et les internes ayant participé à l'étude

- De manière « poolée » entre les TRC visuel et vidéo quel que soit l'opérateur

Notre concordance inter-observateurs entre interne et sénior sur les TRC visuels (0,79) est
comparable à la concordance inter-observateurs retrouvée par l'équipe de Ait Oufela en 2014
(0,80). (24)

Il y a une concordance inter-observateurs quasi parfaite :

- Concernant le TRC vidéo entre les seniors et les internes ayant participé à l'étude

Mais on distinguait une meilleure concordance intra-observateurs

- Dans le groupe des internes comparé à celui des seniors entre les TRC visuel et vidéo.

L'explication que nous proposons, était la tendance des seniors à considérer plus souvent comme exploitable une vidéo (10 données vidéos manquantes côté seniors, 12 données vidéos manquantes côté internes), peut-être parfois à tort avec des courbes de moins bonne qualité.
Cette corrélation presque parfaite entre l'interne et le senior sur l'analyse vidéo, pourrait nous permettre d'utiliser l'analyse vidéo du TRC pour des études futures nécessitant une évaluation du TRC. Ces résultats sont toutefois rassurants notamment sur l'évaluation en routine du TRC au lit du patient avec une bonne reproductibilité inter-observateurs de la méthode visuelle.

En revanche une technique ne se substitue pas à l'autre, et pour le suivi longitudinal (par exemple la variation du TRC après lever de jambes passif, ou le guidage du remplissage vasculaire par variation du temps de recoloration cutanée) devra se faire toujours avec la même technique à cause du biais systématique entre les deux techniques. En effet il y a un biais systématique allant parfois jusqu'à 0,8 secondes entre les deux techniques.

L'analyse des diagrammes de Bland et Altman attire l'attention sur le fait que les valeurs « aberrantes » de différences de moyenne de TRC entre méthode vidéo et visuelle au-delà des 1,96 DS concernaient surtout les TRC longs au-delà de 4 secondes. Probablement que c'est dans les gammes de TRC de cet ordre qu'il devient plus difficile de percevoir le moment où la peau s'est totalement recolorée.

**Le TRC visuel est un facteur prédictif de survenue de ré aggravation en contexte post-opératoire avec nécessité de reprise au bloc opératoire avec un « cut-off » de 2,9 s.**

Dans notre cohorte de patients, 13 patients ont bénéficié d'une reprise chirurgicale toutes causes confondues. Nous attirons votre attention sur le fait que nous avons rencontré durant notre étude une avarie de l'appareil de stockage, ce qui explique que le TRC visuel était corrélaté à la reprise au bloc opératoire **mais pas le TRC vidéo**.

Ces résultats pourraient s'expliquer par le fait que les patients présentant un TRC initialement élevé présentent une altération de la microcirculation. Ce qui en fait des patients plus graves car l'optimisation de la microcirculation reste un challenge clinique en réanimation malgré une
réanimation efficace sur les paramètres macrocirculatoires. En effet une microcirculation altérée pourrait compromettre la bonne cicatrisation en post opératoire.

Ces résultats sont concordants avec l'étude réalisée par Brunauer A, et son équipe « *Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: a pilot study.* »

*J Crit Care. 2016* (35) qui a retrouvé une potentielle corrélation entre TRC et l'index de pulsatilité sanguine au niveau du foie et des intestins évalués par échographie.

Nous rappelons qu'il s'agit d'un critère de jugement secondaire. Il serait nécessaire de réaliser une future étude en péri-opératoire dont le design reste à affiner sur l'impact de la microcirculation sur le devenir de nos patients et repérer lesquels sont le plus à risque de s'aggraver en post-opératoire avec reprise chirurgicale.

**Pas d'impact du TRC sur les défaillances d'organes, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour.**

Ces résultats non significatifs pouvaient être attendus car le nombre de sujets nécessaires avait était prévu pour étudier la reproductibilité entre 2 techniques de mesures du TRC et non pas d'étudier la mortalité en fonction du TRC initial chez des patients en post opératoire programmée ou en choc septique. Nous ne pouvons donc exclure un manque de puissance pour répondre à ces objectifs secondaires.

**L'aspect des courbes est-il important ?**

L'aspect de nos courbes est fortement similaire à celles de Chong Liu et son équipe, réalisé lors de l'étude « *Optical Fibre Sensor for Simultaneous Measurement of Capillary Refill Time and Contact Pressure* » Dans cette étude, (36) les auteurs avaient étudié le TRC chez 10 volontaires sains à l'aide de capteurs de photo pléthysmographie par réflexion à base de fibre optique pour mesurer TRC. Les courbes réalisées par Chong Liu et al. et les nôtres sont superposables.

Cependant notre méthode d'analyse vidéo présente l'avantage d'être plus facile et moins coûteuse à mettre en place.
Cet aspect de courbe ressemble à un logarithme népérien.

De plus, nous constatons un aspect de courbe ressemblant à un logarithme népérien lorsque la clairance est bonne (diminution de >20% en 12h). Mais les aspects de nos courbes se rapprochent d'une droite lorsque la clairance du lactate est mauvaise (annexe 4).

Si ces deux aspects différents de courbes se confirment par la réalisation de nouvelle étude portée sur ce sujet, nos courbes de TRC (réalisées grâce à notre méthode d'analyse vidéo du TRC) pourraient nous permettre d'apprécier le pronostic du patient en fonction de l'aspect des courbes de TRC.

Il serait pertinent pour les études futures de réaliser de la microscopie capillaire afin de pouvoir observer la densité de capillaires dans les deux différentes populations de patients (bonne clairance de lactate avec aspect népérien des courbes VS mauvaise clairance de lactate et des courbes se rapprochant d'une fonction affine).

Les limites de l'étude

Il s'agit d'une étude monocentrique, avec un nombre de sujets probablement insuffisant pour répondre aux objectifs secondaires.

Nous avons par ailleurs quelques données manquantes concernant les TRC vidéo, en raison d'une avarie de stockage de vidéo au cours de l'étude.

De nombreux patients n'ont pas été inclus en raison de l'indisponibilité des investigateurs ou de situations éthiquement difficiles comme par exemple les fins de vie où la réalisation d'un TRC ne présente pas d'intérêt bénéfique pour le patient.

Nous avons rencontré des difficultés à inclure des patients en choc hémorragique grave.

En raison de la nécessité de réaliser une prise en charge urgente (bloc opératoire, embolisation) et de l'indisponibilité immédiate des investigateurs, la plupart des patients inclus dans le groupe
« Choc hémorragique » étaient stabilisés lors de l'inclusion. (Un patient inclus n'avait plus d'amine lors de l'inclusion).

A ce jour, l'analyse visuelle du TRC reste le gold standard, cependant l'analyse vidéo pourrait être une aide précieuse dans le but d'améliorer la reproductibilité inter-observateurs du TRC car elle ne nécessite pas de matériel spécifique coûteux.

Cette concordance entre méthode vidéo et visuelle est à notre sens perfectible, car nous avons rencontré quelques problèmes techniques lors de notre étude comme des ombres, des reflets lumineux ou des doigts bougeant légèrement lors de la réalisation du TRC, pouvant gêner l'interprétation des vidéos.

Une médecine individualisée et sur-mesure à l'avenir ?

A l'avenir, on pourrait imaginer un « parcours patient » de chirurgie programmée avec un suivi longitudinal du TRC.

Ainsi, une mesure du TRC « de référence » du patient pourrait être réalisée en préopératoire (en CPA ou lors de son admission en service de chirurgie). Puis un second en post opératoire afin de pouvoir diagnostiquer un allongement du TRC, potentiellement synonyme de risque augmenté de reprise chirurgicale.

Des nouveaux outils technologiques pourraient aider les cliniciens dans cet objectif.

Par exemple l'entreprise française « Dicartech » a mis au point un petit appareil transportable permettant de mesurer le TRC de façon automatisée (annexe 5).
# VI. CONCLUSION

Notre étude a permis de démontrer une forte corrélation inter-observateurs entre la mesure du TRC par méthode visuelle et par méthode vidéo avec la méthode d'analyse proposée ci-dessus.

Cette méthode d'analyse vidéo utilisée dans cette étude est chronophage mais donne l'espoir d'augmenter la reproductibilité inter-observateurs du TRC lors de la réalisation de futures études sur la microcirculation périphérique.

Cette méthode d'analyse vidéo offre la possibilité d'exploiter à l'avenir l'aspect des courbes du TRC, qui pourrait être utilisée comme un potentiel indice pronostic.

Cette étude envoie un signal positif quant à l'intérêt pronostic du TRC dans les reprises chirurgicales. C'est pourquoi il pourrait être pertinent de réaliser une nouvelle étude prospective pour confirmer l'intérêt pronostic du TRC dans les reprises chirurgicales suite à des aggravations post opératoires dans cette population.
# VII. ANNEXES

**Annexe 1:** Interprétation des valeurs du coefficient Kappa (Landis and Koch, 1977).

https://hal.science/hal-02103716v5/document (37)

<table><thead><tr><td>Coefficient Kappa</td><td>Interprétation</td></tr></thead><tbody><tr><td>&lt; 0</td><td>Très mauvais (Poor)</td></tr><tr><td>0-0,20</td><td>Mauvais (Slight)</td></tr><tr><td>0,21-0,40</td><td>Passable (Fair)</td></tr><tr><td>0,41-0,60</td><td>Moyenne (Moderate)</td></tr><tr><td>0,61-0,80</td><td>Bonne (Substantial)</td></tr><tr><td>0,81-1,00</td><td>Très bonne (Almost perfect)</td></tr></tbody></table>

**Annexe 2:** Score SOFA.

"The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure".
On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine J L Vincent (38)

<table><caption>**Table 3** The SOFA score</caption><thead><tr><th>SOFA score</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Respiration</strong><br>PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub>, mmHg</td><td>&lt;400</td><td>&lt;300</td><td>&lt;200<br>with respiratory support</td><td>&lt;100</td></tr><tr><td><strong>Coagulation</strong><br>Platelets × 10<sup>3</sup>/mm<sup>3</sup></td><td>&lt;150</td><td>&lt;100</td><td>&lt;50</td><td>&lt;20</td></tr><tr><td><strong>Liver</strong><br>Bilirubin, mg/dl<br>(µmol/l)</td><td>1.2-1.9<br>(20-32)</td><td>2.0-5.9<br>(33-101)</td><td>6.0-11.9<br>(102-204)</td><td>&gt;12.0<br>(&lt;204)</td></tr><tr><td><strong>Cardiovascular</strong><br>Hypotension</td><td>MAP &lt; 70 mmHg</td><td>Dopamine ≤5<br>or dobutamine (any dose)<sup>a</sup></td><td>Dopamine &gt;5<br>or epinephrine ≤0.1<br>or norepinephrine ≤0.1</td><td>Dopamine &gt;5<br>or epinephrine &gt;0.1<br>or norepinephrine &gt;0.1</td></tr><tr><td><strong>Central nervous system</strong><br>Glasgow Coma Score</td><td>13-14</td><td>10-12</td><td>6-9</td><td>&lt;6</td></tr><tr><td><strong>Renal</strong><br>Creatinine, mg/dl<br>(µmol/l) or urine<br>output</td><td>1.2-1.9<br>(110-170)</td><td>2.0-3.4<br>(171-299)</td><td>3.5-4.9<br>(300-440)<br>or &lt;500 ml/day</td><td>&gt;5.0<br>(&gt;440)<br>or &lt;200 ml/day</td></tr></tbody></table>

<footnote>a Adrenergic agents administered for at least 1 h (doses given are in µg/kg·min)</footnote>
**Annexe 3 :** Échelle modifiée de RANKIN.

University of North Carolina Hospitals Chapel Hill, NC 27514 Department of Neurology (39)

Rater Name: _______________

Date: _______________

Score Description

0 No symptoms at all

1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities

2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own affairs without assistance

3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without assistance

4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance

5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention

6 Dead

TOTAL (0-6): _______________

**Annexe 4 :** aspect de courbe népérienne

https://www.sqlpac.com/espace-sciences/maths/logarithme-neperien-par-la-derivation.html

<figure><img src="image_57.png" /></figure>

$$ \int_{1}^{e} \frac{1}{t} dt = 1 $$

$$ y = \frac{1}{t} $$

**Annexe 5 :** Appareil de mesure automatique du TRC développé par Dicartech.

https://www.dicartech.com

<figure><img src="image_58.png" /></figure>
# VIII. BIBLIOGRAPHIE

1. King D, Morton R, Bevan C. How to use capillary refill time. Arch Dis Child - Educ Pract. 1 juin 2014;99(3):111-6.

2. Van Genderen ME, Van Bommel J, Lima A. Monitoring peripheral perfusion in critically ill patients at the bedside: Curr Opin Crit Care. juin 2012;18(3):273-9.

3. Welcome to SEER Training [Internet]. [cité 5 sept 2023]. Disponible sur: https://training.seer.cancer.gov/index.html

4. Beecher HK, Simeone FA. The internal state of the severely wounded man on entry to the most forward hospital. Surgery. oct 1947;22(4):672-711.

5. Saavedra JM, Harris GD, Li S, Finberg L. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration. Am J Dis Child 1960. mars 1991;145(3):296-8.

6. Evans JA, May J, Ansong D, Antwi S, Asafo-Adjei E, Nguah SB, et al. Capillary refill time as an independent prognostic indicator in severe and complicated malaria. J Pediatr. nov 2006;149(5):676-81.

7. Admin B. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. 2017 [cité 21 août 2023]. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis – 3) - La SFAR. Disponible sur: https://sfar.org/developing-a-new-definition-and-assessing-new-clinical-criteria-for-septic-shock-for-the-third-international-consensus-definitions-for-sepsis-and-septic-shock-sepsis-3/

8. Hernandez G, Pedreros C, Veas E, Bruhn A, Romero C, Rovegno M, et al. Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care. juin 2012;27(3):283-8.

9. Kattan E, Hernández G, Ospina-Tascón G, Valenzuela ED, Bakker J, Castro R, et al. A lactate-targeted resuscitation strategy may be associated with higher mortality in patients with septic shock and normal capillary refill time: a post hoc analysis of the ANDROMEDA-SHOCK study. Ann Intensive Care. déc 2020;10(1):114.

10. De Backer D, Ospina-Tascon G, Salgado D, Favory R, Creteur J, Vincent JL.
Monitoring the microcirculation in the critically ill patient: current methods and future approaches. Intensive Care Med. nov 2010;36(11):1813-25.

11. Jacquet-Lagrèze M, Wiart C, Schweizer R, Didier L, Ruste M, Coutrot M, et al.
Capillary refill time for the management of acute circulatory failure: a survey among pediatric
and adult intensivists. BMC Emerg Med. 18 juill 2022;22(1):131.

12. Favory R. Syndrome de Détresse Microcirculatoire et Mitochondriale dans le sepsis.
2007;

13. Rhoades R, Bell DR. Medical physiology: principles for clinical medicine. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 819 p.

14. Stadler A, Linderkamp O. Flow behavior of neonatal and adult erythrocytes in narrow capillaries. Microvasc Res. mai 1989;37(3):267-79.

15. Hungerford JE, Sessa WC, Segal SS. Vasomotor control in arterioles of the mouse cremaster muscle. FASEB J Off Publ Fed Am Soc Exp Biol. janv 2000;14(1):197-207.

16. Beach JM, McGahren ED, Duling BR. Capillaries and arterioles are electrically coupled in hamster cheek pouch. Am J Physiol. oct 1998;275(4):H1489-1496.

17. Collins DM, McCullough WT, Ellsworth ML. Conducted vascular responses: communication across the capillary bed. Microvasc Res. juill 1998;56(1):43-53.

18. de Backer D. Interactions macro- et microcirculatoires dans le choc. Réanimation. mars 2013;22(2):191-5.

19. Quenot JP, Pavon A, Fournel I, Barbar SD, Bruyère R. Le choc septique de l'adulte en France : vingt ans de données épidémiologiques. Réanimation. mai 2015;24(3):303-9.

20. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic
shock 2021. Intensive Care Med. nov 2021;47(11):1181-247.

21. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois MJ, Vincent JL. Microvascular Blood Flow Is Altered in Patients with Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. juill 2002;166(1):98-104.

22. De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina-Tascon G, Salgado D, Scolletta S, et al.
Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and
relationship with outcome. Crit Care Med. mars 2013;41(3):791-9.

23. Vincent JL, De Backer D. Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in
severe sepsis. Crit Care. 2005;9(Suppl 4):S9-12.

24. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, Pichereau C, Alves M, Bertinchamp R, et al. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 1 juill 2014;40(7):958-64.

25. Jacquet-Lagrèze M. Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion. 2019;11.

26. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 19 févr 2019;321(7):654-64.

27. Klupp NL, Keenan AM. An evaluation of the reliability and validity of capillary refill time test. The Foot. mars 2007;17(1):15-20.

28. Otieno H, Were E, Ahmed I, Charo E, Brent A, Maitland K. Are bedside features of shock reproducible between different observers? Arch Dis Child. oct 2004;89(10):977-9.

29. Brown LH, Prasad NH, Whitley TW. Adverse lighting condition effects on the assessment of capillary refill. Am J Emerg Med. janv 1994;12(1):46-7.

30. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med. sept 1988;17(9):932-5.

31. John RT, Henricson J, Junker J, Jonson CO, Nilsson GE, Wilhelms D, et al. A cool response-The influence of ambient temperature on capillary refill time. J Biophotonics. juin 2018;11(6):e201700371.

32. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO, Baker MD. Effect of fever on capillary refill time: Pediatr Emerg Care. oct 1997;13(5):305-7.

33. Kawaguchi R, Nakada T aki, Oshima T, Shinozaki M, Nakaguchi T, Haneishi H, et al. Optimal pressing strength and time for capillary refilling time. Crit Care. 8 janv 2019;23(1):4.

34. KDIGO – KIDNEY DISEASE | IMPROVING GLOBAL OUTCOMES [Internet]. [cité 6 sept 2023]. Disponible sur: https://kdigo.org/

35. Brunauer A, Koköfer A, Bataar O, Gradwohl-Matis I, Dankl D, Bakker J, et al. Changes in peripheral perfusion relate to visceral organ perfusion in early septic shock: A pilot study. J Crit Care. 1 oct 2016;35:105-9.
36. Liu C, Correia R, Ballaji H, Korposh S, Hayes-Gill B, Morgan S. Optical Fibre Sensor for Simultaneous Measurement of Capillary Refill Time and Contact Pressure. Sensors. janv 2020;20(5):1388.

37. Desquilbet L. Guide pratique de validation statistique de méthodes de mesure : répétabilité, reproductibilité, et concordance. 2012.

38. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. juill 1996;22(7):707-10.

39. Rankin. Modified Rankin Scale (mRS). In: A Compendium of Tests, Scales and Questionnaires. 1re éd. Psychology Press; 2020. p. 617-21.
**Introduction :**

L'évaluation du TRC (Temps de recoloration cutanée) au lit du malade est un outil simple qui permet d'évaluer la microcirculation périphérique. Il est peu coûteux, non invasif et rapidement réalisable en pratique clinique.

Cependant il reste souvent trop subjectif et donc opérateur dépendant.

C'est dans ce contexte que nous voulons déterminer si cette reproductibilité inter observateur du TRC peut être améliorée par une évaluation vidéo du TRC.

**Matériel et méthode** : Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique sur 69 patients hospitalisés en réanimation au sein du CHU d'Amiens.

Nous avions réalisé des TRC par la méthode classique « visuel », ainsi que vidéo assistée.

Puis à l'aide du logiciel ImageJ® nous avons réalisé des courbes nous permettant d'obtenir le TRC par méthode vidéo.

**Résultats :**

Pour la méthode visuelle, le coefficient de corrélation était de **0.79** avec un IC à 95% de [0.68 - 0.86]

Pour la méthode vidéo, le coefficient de corrélation était de **0.92** avec un IC à 95% de [0.86 - 0.95]

Pour la concordance entre la méthode vidéo et la méthode visuelle, le coefficient de corrélation était de **0.63** avec un IC à 95% de [0.44 - 0.76]

Le TRC visuel était un facteur **prédictif de reprise opératoire** (p=0.040 OR=1.71 IC95 de l'OR [1.08 - 3.06]).

**Discussion** : Nous avons retrouvé une bonne concordance inter-observateurs pour les TRC visuels et entre les TRC visuels et vidéo. De plus nous avons une concordance quasi parfaite concernant les TRC vidéo.

Ces résultats pourraient nous permettre d'utiliser l'analyse vidéo du TRC pour des futures études nécessitant une évaluation du TRC. Nos résultats sont toutefois rassurants concernant l'évaluation en routine du TRC au lit du patient avec une bonne reproductibilité inter-observateur avec la méthode visuelle.

Le TRC visuel est un facteur prédictif de reprise chirurgicale. De nouvelles études doivent être réalisées afin de confirmer cette hypothèse.

De plus, nous avons constaté que les aspects de nos courbes de TRC diffèrent en fonction de clairance de lactate.

**Mots clefs** : Temps de recoloration capillaire ; Microcirculation ; Reproductibilité

**Introduction:**

Bedside CRT (Capillary refill time) assessment is a simple tool to assess peripheral microcirculation. It is inexpensive, non-invasive and quickly feasible in clinical practice.

However, it often remains too subjective and operator dependent.

That's why we want to determine if this inter-observer reproducibility of the CRT can be improved by a video evaluation of the CRT.

**Material and method:** We carried out a prospective monocentric study on 69 patients hospitalized in ICU in the University hospital of Amiens.

We carried out CRT by the classic "visual" method, as well as assisted video.

Then using the ImageJ® software we made curves allowing us to obtain the CRT by video method.

**Results:**

For the visual method, the correlation coefficient was **0.79** with a 95% CI of [0.68 - 0.86]

For the video method, the correlation coefficient was **0.92** with a 95% CI of [0.86 - 0.95]

For the concordance between the video method and the visual method, the correlation coefficient was **0.63** with a 95% CI of [0.44 - 0.76]

Visual CRT was a **predictive factor for reoperation** (p=0.040 OR=1.71 IC95 of OR [1.08 - 3.06]).

**Discussion:** We achieved a strong inter-observer agreement for visual CRT and between visual VS video CRT. Notably, an exceptionally high level of concordance was observed in the video-based CRT assessments.

These findings present the potential utility of employing video analysis for CRT in forthcoming studies that necessitate CRT evaluations. Our results are however reassuring, especially on the routine evaluation of CRT at the patient's bedside with a strong inter-observer reproducibility with the “classic” visual method.

Visual CRT is a predictive factor for surgical revision. New studies need to be performed to confirm this hypothesis.

Additionally, we observed that the shapes of our CRT curves differ depending on lactate clearance.

**Key words:** Capillary recoloration time; Microcirculation; Reproducibility