Résumé

Les accouchements non assistés (ANA) font référence au fait que certaines femmes choisissent de vivre un accouchement en l'absence de professionnel·les de la santé alors que des structures médicales sont normalement disponibles pour les soutenir si elles le désirent. Ce choix s'inscrit en rupture du contexte actuel de médicalisation des naissances. À notre connaissance, aucune recension des écrits n'a été publiée à ce sujet dans l'espace francophone malgré les questionnements croissants concernant ce phénomène. Cet article présente ainsi les résultats d'une revue narrative systématisée (n=32) qui porte précisément sur les ANA. Nos résultats décrivent le profil sociodémographique des femmes qui choisissent les ANA, les motivations et le processus décisionnel lié à ce choix, les risques socioculturels auxquels ces femmes sont exposées et la place qu'occupent les réseaux socionumériques dans ce processus décisionnel. Nos résultats soulignent la nécessité, pour les professionnel·les de la santé, de développer une sensibilité accrue envers les motivations et les valeurs des femmes qui choisissent les ANA.

Mots clés Revue narrative systématisée, médicalisation des naissance, accouchement non assisté, obstrétrique

Pourquoi certaines femmes choisissent
d'accoucher sans assistance
professionnelle ? Une revue narrative
systématisée

AUDREY BUJOLD, CHRISTINE GERVAIS ET PIERRE
PARISEAU-LEGAULT

Introduction

Accoucher, ou plutôt « se faire accoucher », consiste à s'aliter
pour mettre au monde un bébé. Cette simple expression
expose des enjeux importants liés au contrôle et à l'autonomie
des femmes sur leur corps durant l'accouchement, c'est-à-dire
en accordant un rôle passif à la femme qui accouche, celui de
se coucher, et un rôle actif aux professionnel·les de la santé,
celui de procéder à leur science de l'accouchement. C'est dans
ce contexte socioculturel que certaines femmes choisissent
de vivre des accouchements non assistés (ANA), c'est-à-dire
sans aucune assistance professionnelle. Ce non-recours aux
services périnataux s'inscrit dans les marges de l'histoire de

la médicalisation des naissances. En effet, au 20e siècle, un
véritable changement de paradigme s'est opéré dans l'univers
périnatal au bénéfice de la médicalisation des naissances.(1-3)
La médicalisation réfère à la « redéfinition d'une expérience
humaine en termes de pathologie ou de risque de pathologie,
qui justifie des rapports sociaux inégaux entre les personnes
concernées et des experts de la santé. »(4) Bien ce contrôle
médical s'inscrive dans une volonté d'améliorer et de protéger
le bien-être des femmes et de leur bébé, il importe de souligner
que cette médicalisation des naissances peut entrainer des
conséquences négatives autant pour la parturiente que pour
son enfant.(3,5,6) À cet égard, l'un des nombreux angles
morts de la médicalisation des naissances est que les relations
humaines respectueuses sont souvent négligées et que les
soins sont généralement fragmentés et standardisés.(5,7)

Au Québec, la médicalisation des naissances est associée
à deux principaux groupes de professionnel·les de la santé
dédié·es au suivi et à l'assistance des femmes durant leur
grossesse et leur accouchement : les obstétricien·nes et
les omnipraticien·nes accoucheur·ses. Un autre important
groupe de professionnel·les de la santé du domaine périnatal québécois se situe dans une zone plus grise en ce qui concerne la médicalisation des naissances : les sages-femmes. D'un côté, conformément à la Loi sur les sages-femmes, elles doivent surveiller et évaluer la grossesse, le travail et l'accouchement à partir d'indicateurs obstétricaux, en plus de dépister toutes conditions anormales chez la femme et son enfant. De l'autre, leur ordre professionnel décrit explicitement leur approche comme étant « axée sur la normalité de la grossesse, de l'accouchement et de la période postnatale ».(8) Dans cet ordre d'idées, bien que leur cadre législatif soit lui aussi directement imbriqué à la médicalisation des naissances, leur pratique dédiée à la clientèle à bas risque demeure tout de même influencée par une approche différente de la médecine en se centrant sur la normalité de la grossesse et de l'accouchement plutôt que sur le pathologique. Il importe de souligner la contribution des infirmières et des infirmières praticiennes spécialisées (IPS) aux soins de proximité en périnatalité.(9) L'infirmière, en collaboration étroite avec un-e médecin, peut participer à diverses activités relatives au suivi de la grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal, mais n'a pas la pleine responsabilité et autonomie du suivi médical. (9) De surcroit, sans pouvoir effectuer des accouchements, les IPS peuvent effectuer des suivis de grossesses, en fonction de leur classe de spécialité, et diriger la femme enceinte vers les professionnel·les de la santé appropriés au besoin.(10)

Cela dit, peu importe le groupe de professionnel·les de la santé impliqué·es en période périnatale (grossesse, accouchement et postpartum), le ministère de la Santé et des Services sociaux(11,12) insiste depuis de nombreuses décennies sur l'importance d'offrir des soins humanisés qui reconnaissent le processus physiologique de la grossesse et de l'accouchement et qui respectent les croyances et les valeurs des femmes. Ces politiques publiques reconnaissent donc qu'il est essentiel d'allier la médicalisation des naissances à un processus d'humanisation des soins et services afin que ceux-ci préviennent non seulement la mort et promeuent la santé, mais contribuent également au mieux-être de la femme, de son bébé et de sa famille.(5) Bien que l'humanisation des naissances soit un concept historiquement associé aux femmes qui ne désiraient pas d'interventions médicales, il est désormais reconnu que toutes les femmes, quel que soit leur parcours de soins, devraient avoir droit à des services humanisés et respectueux de leur santé émotionnelle et mentale.(13) L'humanisation des naissances qui se définit sous le prisme de l'autonomie, de la qualité relationnelle et de la bienveillance contribue donc à améliorer la satisfaction, la confiance et la sécurité des femmes.(13) C'est sous cette volonté que des efforts considérables, dans les cinquante

dernières années, ont été déployés pour amorcer une dépathologisation de la grossesse et de l'accouchement au Québec et une humanisation des soins et des services offerts aux femmes et à leur famille durant la période périnatale.(1) Or, malgré ces efforts de dépathologisation et d'humanisation des services ayant notamment ciblé l'usage des technologies, le consentement, la relation de soin et l'implication des pères, force est de constater que la médicalisation des naissances demeure particulièrement prépondérante, et que l'humanisation des naissances demeure quant à elle difficile à mettre en pratique. (1,14) En effet, à ce jour, seules les sages-femmes offrent le choix du lieu de la naissance (hôpital, maison de naissance ou domicile) aux femmes, et ce, en respectant diverses contraintes clinico-administratives telle la distance du lieu de résidence avec la maison de naissance.(15) En 2022-2023, au Québec, le taux d'accouchement par césarienne, un autre indicateur important lié la médicalisation des accouchements, correspond à 27% des naissances.(16) L'accouchement lui-même constitue la principale cause d'hospitalisation, et la césarienne est la principale chirurgie avec hospitalisation.(16) Il est important de souligner qu'un consensus scientifique international, soutenu par l'Organisation mondiale de la santé(17), situe le taux optimal de césarienne entre 10 et 15% : « Selon de nouvelles études, lorsque le taux de césarienne augmente pour s'approcher de 10% sur l'ensemble de la population, la mortalité maternelle et néonatale diminue. Cependant, aucune baisse supplémentaire de la mortalité n'est observée lorsque ce taux dépasse 10%. » Toujours dans ce même ordre d'idées, en 2022-2023, 77% des femmes québécoises ont eu recours à l'anesthésie épidurale pendant leur accouchement vaginal, ce qui constitue la moyenne provinciale la plus élevée au Canada. (18) Ces statistiques nous rappellent ainsi que toute présence professionnelle aussi « humanisée » ou « délicate » soit-elle demeure ancrée dans le dispositif de médicalisation des naissances et par conséquent, dans une vision pathologisée de la grossesse et de l'accouchement.

Ces statistiques québécoises en matière de périnatalité suggèrent que ces objectifs de dépathologisation et d'humanisation des naissances ne sont toujours pas atteints. Dans ce contexte actuel de médicalisation des naissances, certaines femmes expriment des expériences difficiles ou traumatiques et une perception de violence, qualifiée d'obstétricale, à leur endroit.(19,20) Ces violences obstétricales réfèrent notamment aux expériences d'absence de consentement libre et éclairé lors d'une intervention, de manque de respect, de déséquilibre du pouvoir, de manque d'écoute et de participation aux décisions qui les concernent et de manque d'accès aux alternatives à l'accouchement médicalisé.(19,20) De surcroit, des chercheuses avancent
que la valorisation des discours d'expertise en périnatalité a engendré une culture médicale du risque où le consentement aux interventions médicalisées est souvent perçu comme facultatif et donc où le pouvoir d'agir des femmes sur leur corps est généralement limité.(1,19-21) Alors que la prévalence des violences obstétricales au Québec et au Canada est inconnue, l'étendue et la fréquence des vagues de dénonciation ciblant spécifiquement ces violences qui se succèdent depuis quelques années, principalement sur les réseaux socionumériques (#BalanceTonGynéco, #BalanceTonUtérus, #PayeTonUtérus, #StopVOG, #ViolencesObsétricales) indiquent leur importance dans le vécu périnatal des femmes.

Cette brève introduction historique du contexte socioculturel des naissances au Québec rappelle ainsi que les femmes qui choisissent de vivre des ANA le font généralement dans le but résister à cette norme de médicalisation des naissances et aux violences qui y sont associées. Au Québec et au Canada, aucun indicateur statistique ne permet de circonscrire la prévalence de ce phénomène. En revanche, déjà en 2011, un article du Journal de l'Association médicale du Canada(22) évoquait qu'un « nombre croissant de femmes choisissaient d'accoucher sans l'aide de médecins ou de sages-femmes, en raison de leur insatisfaction à l'égard des soins obstétriques modernes, de leur crainte d'une intervention médicale inutile et de leur désir de récupérer la naissance en tant qu'acte privé et naturel ». Au Québec, l'Ordre des sages-femmes(23) a publié une chronique déontologique intitulée « Droits, devoirs et obligations concernant l'accouchement non assisté » en 2021 en raison de l'augmentation significative du nombre de questions des sages-femmes à leur ordre professionnel au sujet de leurs responsabilités lors d'un ANA. Étant donné les questions croissantes provenant de leurs membres, l'Association québécoise des doulas(24) a aussi récemment publié un énoncé de position afin de « clarifier sa position en lien avec l'ANA et susciter la réflexion auprès de ses doulas qui considèrent accompagner des client.es planifiant un ANA ».

Dans la langue française, à notre connaissance, aucune recension des écrits n'a été publiée malgré les questionnements croissants concernant ce phénomène. À partir des résultats d'une revue narrative systématisée des écrits, l'objectif de cet article est de présenter les thèmes prédominants dans la littérature scientifique au sujet des ANA.

## Cadre théorique

S'inspirant des travaux issus du féminisme noir, cette recension des écrits incorpore la position d'étranger à l'intérieur des frontières du groupe dominant (outsider within) de Patricia Hill Collins.(25,26) L'outsider within se définit comme une

personne qui, en raison de son identité ou de sa position sociale, se retrouve à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des principaux groupes auxquels elle appartient.(25,26) Il ne suffit pas de se situer seulement à l'intérieur ou à l'extérieur des frontières d'un groupe; c'est précisément lorsque nous travaillons des deux côtés qu'émerge la possibilité d'étudier la relation dominante entre les activités et les croyances ainsi que les conséquences qui surgissent à l'extérieur sur les groupes opprimés.(25) Par exemple, en utilisant ce concept, Hill Collins a exploré comment les femmes noires, en tant que membres du mouvement féministe, étaient à la fois perçues comme des membres actifs du mouvement (within), mais aussi comme des étrangères (outsiders) à ce groupe en raison de leur marginalisation fondée sur la race.(26)

Ce concept est particulièrement important dans le cadre de cette recension des écrits, puisque la première auteure de cet article mobilise cette position d'outsider within. Mère de trois enfants, dont deux sont nées sans assistance professionnelle, elle occupe à la fois les rôles de membre actif de la communauté professionnelle et scientifique à titre d'infirmière et de candidate au doctorat en sciences de la famille (within), mais se retrouve également en posture d'étrangère (outsider) en raison de son choix marginalisé d'accoucher sans assistance professionnelle.

Au contraire de ce que prétend l'épistémologie positiviste, les assises conceptuelles promues par Hill Collins(25,26), et plus largement la théorie du point de vue situé(27), nous rappellent que les intellectuels minorisés doivent avoir confiance en leur propre bagage personnel et culturel pour produire des savoirs signifiants. En effet, selon les travaux de Hill Collins(25,26), ce positionnement privilégié procure des avantages épistémiques indéniables, notamment en rendant visibles les croyances, les valeurs et les comportements qui sont difficiles à détecter pour ceux qui sont immergés dans la culture du groupe dominant. Cette position peut également permettre de rapporter des omissions ou des distorsions de fait, ou encore de contester des généralisations à propos de leur groupe en question.(25,26) L'outsider within apporte ainsi à sa recherche la combinaison de proximité et d'éloignement, de préoccupation et d'indifférence, qui est essentielle pour maximiser l'objectivité. Concrètement, la posture d'outsider within de la première auteure de cet article a influencé la lecture, l'analyse et l'interprétation des textes retenus dans le but de relier la connaissance scientifique à des visées politiques et émancipatrices à l'égard des femmes concernées par les ANA.(27)
## Méthodes

Une revue narrative systématisée, incluant les articles publiés au sein de journaux révisés par les pairs, les mémoires et les thèses, a été réalisée afin d'identifier toutes les recherches disponibles et pertinentes au sujet des ANA. La systématisation de cette revue narrative découle des critiques généralement formulées envers la qualité des conclusions établies des revues narratives traditionnelles.(28-30) Réduisant les biais de sélection des articles, le processus systématique lié à cette revue narrative visait précisément à produire une recherche documentaire rigoureuse, transparente et reproductible en identifiant, sélectionnant et analysant tous les écrits pertinents.(28-30) Considérant qu'il s'agit d'une revue narrative systématisée, nous n'avons pas formulé de questions ou d'objectifs de recherche spécifiques. En effet, alors qu'une revue systématique vise à répondre à des questions ou à des objectifs de recherche bien précis, l'objectif de cette revue narrative systématisée était d'identifier les thèmes prédominants dans la littérature scientifique au sujet des ANA. (28-30) Le fait de ne pas avoir limité la recension à des objectifs spécifiques nous a permis d'explorer plus largement les principales composantes de ce phénomène peu étudié.(28-30) Cette approche méthodologique propose donc une alliance entre les approches narrative et systématique, plutôt que de perpétuer la dichotomie entre les deux et leur hiérarchisation. (31)

À cette fin, divers critères méthodologiques ont été élaborés pour identifier et sélectionner la littérature scientifique pertinente au sujet des ANA (voir figure 1). En premier lieu, les bases de données CAIRN, CINAHL, Érudit, MedLines, ProQuest, PsycArticles, ScienceDirect et Scopus ont été ciblées pour conduire cette recension des écrits. En deuxième lieu, deux listes de mots-clés, l'une francophone et l'autre anglophone, ont été constituées à partir d'un travail initial de repérage documentaire : tous les mots-clés possiblement liés aux ANA ont donc été inclus à cette liste. Les champs de recherche ont été ajustés en fonction des spécificités de chacune des bases de données. Une bibliothécaire a été consultée afin d'affiner nos algorithmes (voir tableau 1).

Sans restriction de date ou de langue de publication, trois critères de sélection des études ont été priorisés : (1) articles scientifiques incluant les mémoires, thèses et revues des écrits; (2) résultats directement liés au phénomène des ANA; (3) publiés au sein de journaux scientifiques. Au total, 126 textes ont été recensés à l'automne 2022. En troisième lieu, la première auteure de cet article a effectué la lecture systématique des titres et des résumés afin d'évaluer la pertinence des textes concernant les ANA et la présence d'une démarche méthodologique. De cette lecture, 86 textes ont été retenus pour la suite du processus. À l'aide du logiciel de gestion bibliographique EndNote, la première auteure a ensuite procédé au retrait informatisé des doublons (n=31), et a entrepris la lecture des textes intégraux. Cette lecture a permis de retirer les articles relevant de la littérature grise (n=24), les actes de colloque (n=1), les protocoles de recherche (n=1), les doublons restants (n=2) ainsi que les études qui ne diffusaient aucun résultat spécifique lié aux ANA (n=3). En quatrième et dernier lieu, la première auteure de cet article a procédé à la recherche manuelle des études ayant possiblement été exclues du processus de recherche documentaire initial à partir des listes de références des 24 textes scientifiques retenus, ce qui a permis d'ajouter huit articles supplémentaires. Au total, 28 articles scientifiques, deux mémoires de maitrise et deux thèses de doctorat ont été conservés pour le processus analytique. De ce nombre, seulement un texte a été publié dans la langue française.

Sur le plan analytique, en raison de la diversité des écrits recensés (études qualitatives, études quantitatives, études à devis mixte et recensions des écrits), la synthèse narrative de Petticrew et Roberts(32) a été employée pour analyser l'ensemble des textes portant sur les ANA. Fréquemment utilisée pour effectuer la synthèse des connaissances dans le cadre de recensions des écrits(33), la synthèse narrative repose principalement sur l'utilisation de mots et de textes pour résumer et expliquer les résultats de la synthèse. Cette approche textuelle vise ainsi à raconter l'histoire des résultats des études incluses à la recension des écrits.(33) Plus précisément, la synthèse narrative de Petticrew et Roberts(32) comporte trois étapes : (1) l'organisation des études en catégories logiques,

<table><caption>Tableau 1. Algorithmes de recherche</caption><thead><tr><td>Bases de données</td><td>Mots-clés</td><td>Champs de recherche</td></tr></thead><tbody><tr><td>CINAHL, MedLines, Scopus</td><td>freebirth OR unassisted homebirth OR unattended birth OR unassisted birth OR unassisted pregnancy</td><td>Dans le titre</td></tr><tr><td>ProQuest</td><td>freebirth OR unassisted homebirth OR unattended birth OR unassisted birth OR unassisted pregnancy</td><td>Dans tous les champs, excepté texte intégral</td></tr><tr><td>CAIRN, Érudit</td><td>accouchement non assisté OU grossesse non assistée OU accouchement libre OU freebirth</td><td>Dans tous les champs</td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1. Diagramme de flux</figcaption></figure>

(2) l'analyse transversale de chaque étude et (3) la synthèse intégrative des résultats des textes scientifiques. Dans le cadre cette revue narrative systématisée, les études ont donc d'abord été organisées en catégories logiques sur la base de leur pays de publication et de leurs objectifs de recherche. Ensuite, pour chacune des études, une analyse transversale a été effectuée à l'aide de fiches synthèses (auteur-es, date et pays de publication, objectifs, approche méthodologique et principaux résultats). Finalement, les fiches synthèses ont été regroupées inductivement en cinq catégories prédominantes sur la base de leurs principaux résultats. Comme le proposent Petticrew et Roberts(32), un tableau synthèse (voir https://osf.io/kz8dr/) regroupe les principales caractéristiques des 32 textes ciblés.

## Résultats

Cinq thèmes ont été consolidés à la suite de l'analyse des textes retenus : (1) le profil sociodémographique des femmes

qui choisissent les ANA, (2) les motivations sous-jacentes à ce choix, (3) le processus décisionnel lié à ce choix, (4) les risques socioculturels auxquels ces femmes sont exposées et (5) la place qu'occupent les réseaux socionumériques dans ce processus décisionnel.

## Profil sociodémographique

Les femmes qui choisissent les ANA et qui ont participé à des projets de recherche sur ce sujet d'étude ont des caractéristiques similaires sur le plan sociodémographique. (34-54) La plupart se situent dans la tranche d'âge 30-40 ans et dans la classe moyenne; sont blanches et en couple; ont obtenu un diplôme universitaire (quelques-unes ont obtenu des diplômes universitaires de cycles supérieurs); ont déjà accouché d'un enfant à l'hôpital ou avec l'assistance d'une sage-femme. La majorité des études ont présupposé le genre (cisgenre) et l'orientation sexuelle (hétérosexuelle) des femmes. Cependant, une étude a rapporté que les
personnes lesbiennes, bisexuelles, pansexuelles et queers étaient plus susceptibles d'avoir envisagé l'ANA que les femmes hétérosexuelles.(40) Une hétérogénéité a été dénotée concernant les occupations des femmes (mère au foyer, emploi à temps partiel ou à temps complet) et leur localisation géographique (rurales, suburbaines et urbaines). Les femmes ayant accouché sans assistance professionnelle choisissaient généralement de nouveau l'ANA pour leurs accouchements subséquents. Dans tous les échantillons recensés, une mince proportion des femmes détient des connaissances en santé (p. ex. sage-femme, infirmière, médecin). Contrairement aux autres textes qui n'abordent pas les enjeux religieux, les études réalisées aux États-Unis rapportent pour leur part que la majorité des femmes concernées se considérait comme pratiquant une religion.(36,39,54).

## Motivations liées aux ANA

Une pluralité de motivations souvent interdépendantes se situe à l'intersection du choix d'un ANA. Premièrement, l'appropriation intime de l'accouchement par la femme et sa famille occupe une dimension importante dans le récit des femmes concernées.(39,54,55) En effet, plusieurs de ces femmes évoquent l'importance que le lieu de l'accouchement soit investi par des proches plutôt que des professionnel-les de la santé.(39) Dans cette logique, une proportion importante de ces femmes accorde une place significative à leurs enfants pendant l'accouchement; les enfants sont ainsi présents en partie ou totalement lors du travail et au moment de l'accouchement. Pour d'autres, ce souhait d'intimité fait davantage référence à une volonté de protection de la dimension sexuelle de l'accouchement(21) : certaines femmes suggèrent ainsi que l'accouchement devrait se dérouler dans des conditions propices aux relations sexuelles (p. ex. tamisage des lumières, réduction de bruits environnants, chambre fermée, communication verbale réduite et autres).

Deuxièmement, la valorisation du processus physiologique d'accouchement ainsi que la reconnaissance des savoirs intuitifs, mammaliens et émotionnels détenus par les femmes constituent un autre facteur motivationnel important.(21,39) À ce sujet, les femmes souhaitent être reconnues comme les souveraines de leur accouchement. De fait, la reconnaissance de leurs savoirs et de leurs responsabilités à l'égard de la naissance est perçue comme étant le reflet d'un véritable contrôle sur la prise de décision entourant leur accouchement. (54,55) Plusieurs femmes mentionnent que pour avoir un réel sentiment d'autonomie, seul l'accouchement en l'absence de professionnel-les de la santé est possible. Cette souveraineté s'accompagne souvent d'une réappropriation et d'une requalification des signes liés à l'accouchement lui-même (p. ex. mouvements fœtaux, contractions, douleurs, etc.) ainsi que

par une performance politique et féministe de la maternité.(21) Cette performance politique et féministe est particulièrement visible dans l'argumentaire des femmes envers l'ANA : elles dépeignent fréquemment les rapports de pouvoir qui ont contribué à ce que l'accouchement devienne un événement médical plutôt qu'une expérience intime pour justifier leur décision.(21)

Troisièmement, plusieurs textes recensés exposent l'influence des expériences antérieures d'accouchement, qu'elles soient positives ou négatives, en ce qui concerne le choix d'un ANA.(35,37,39,41,42,45,52,56) D'une part, selon Feeley et Thomson(37) ainsi que Freeze(39), les expériences positives antérieures d'accouchement contribuent à cette décision. Par exemple, certaines femmes choisissent l'ANA, puisqu'elles font confiance à leur corps en raison d'une expérience d'accouchement antérieure positive. D'autre part, selon Baranowska et al.(35) ainsi que Jackson et ses collaboratrices(43-45), la décision des femmes d'accoucher librement se cristallisent plutôt autour de leurs expériences négatives ou traumatiques antérieures en matière de soins périnataux. Les expériences vécues par les femmes dans les services de maternité font principalement écho à une atmosphère de peur qui trouve racine dans le discours sur les risques obstétricaux. Ce discours de risque mobilisant la peur des femmes serait ainsi utilisé comme une tactique d'effroi par les professionnel-les de la santé pour contraindre les femmes à faire des choix particuliers et les convaincre de suivre les parcours de soins conformes aux protocoles locaux.(50) Or, ce discours serait souvent à l'origine de la perturbation émotionnelle (p. ex. tristesse, colère, panique, irritabilité) des femmes, surtout lorsqu'il a été reçu à titre de mesure d'autoprotection pour les professionnel-les de la santé plutôt qu'une véritable mesure de protection pour la femme et son bébé.(42,50) Autrement dit, les participantes ont l'impression que la sécurité des professionnel-les de la santé et de l'institution médico-étatique envers le risque de poursuites, par exemple, est prioritaire par rapport à leur situation personnelle.(42,50) Ces expériences de naissance apprendraient aux femmes que les soins hospitaliers ne sont pas sécuritaires sur le plan émotionnel, et qu'elles risquent de subir d'autres traumatismes si elles retournent à l'hôpital.

Quatrièmement, à l'instar de l'influence des expériences antérieures d'accouchement, la reconceptualisation des perspectives sur les risques obstétricaux est un autre facteur motivationnel fréquemment mobilisé par les femmes. (21,36,39,43-45,54,55,57) En effet, nombreuses femmes contestent le discours dominant sur le risque en soulignant que l'hôpital constitue un lieu dangereux. Selon Jackson et ses collaboratrices(43-45), la principale motivation pour choisir
l'ANA serait spécifiquement la recherche de sécurité pour vivre
son expérience d'accouchement : les participantes avancent
que la naissance comporte toujours un élément de risque,
et ce même à l'hôpital, puisque l'interférence inhérente à la
médicalisation des naissances est un risque en soi. Autrement
dit, les femmes estiment qu'en accouchant en dehors du
dispositif, elles font un choix qui les protège, elles et leur
bébé, des risques associés à l'accouchement à l'hôpital. Selon
les travaux de St-Amant(21), l'ANA s'expliquerait notamment
à l'aide de deux arguments centrés sur la perception des
risques : d'une part, elle déplace la focale du risque en faisant
la démonstration que des activités de la vie quotidienne sont
associées à des risques plus importants pour l'humain que
celui d'accoucher sans assistance médicale, et d'autre part, elle
met en relief les risques associés aux interventions médicales
de routine qui peuvent contribuer à l'inhibition des réflexes
mammaliens et de l'intuition des femmes. Cela dit, il importe
de préciser que les femmes qui choisissent l'ANA ne s'opposent
généralement pas à l'intervention médicale lorsqu'elle est
nécessaire, mais elles estiment que la grande majorité des
interventions lors de l'accouchement sont aujourd'hui inutiles,
et qu'elles sont potentiellement dangereuses.(36) En résumé,
ces études montent que l'ANA permet aux femmes de vivre
un accouchement sans intervention et moins risqué, en plus
de demeurer près de leur famille et d'être reconnues comme
l'autorité compétente lors de ce processus.(43-45)

Cinquièmement, pour un groupe plus restreint de femmes croyantes, l'accouchement est entièrement entre les mains de Dieu.(58) Pour ces femmes, recourir à une aide médicale pour l'accouchement est associé à un manque de foi et à un refus de faire pleinement confiance à la volonté divine. Pour certaines de ces femmes, s'en remettre à Dieu consistait à s'en remettre à leur époux en tant que chef de famille et décideur : l'époux remplacerait ainsi l'autorité médicale durant le processus d'accouchement.(58) A contrario, selon Hollander et al.(59), les femmes ne situant pas la religion comme principale motivation à l'ANA ont indiqué qu'une fois que les partenaires ont été convaincus par leur conjointe, ils ont joué un rôle de soutien important dans la reconnaissance de celle-ci comme l'autorité compétente du processus d'accouchement. En somme, à l'exception du texte de Miller(58) qui positionne la religion comme principale motivation à l'ANA chez certaines femmes états-uniennes, nous pouvons affirmer que les résultats des études sur ce thème sont plutôt convergents.

Processus décisionnel lié à l'ANA

Pour la majorité des femmes concernées, l'ANA ne serait pas
un choix immédiat ou évident. Au cours de leur parcours,

ces femmes ont généralement constaté une inadéquation
persistante entre leurs besoins, leurs souhaits et les services
périnataux disponibles (p. ex. impossibilité d'accoucher à
la maison, indisponibilité des services sages-femmes dans
leur région).(35) À cet égard, Lundgren(47) rapporte que
les femmes attendent longtemps pour décider du lieu
de l'accouchement, dans certains cas jusqu'au début des
contractions. Malheureusement, selon de multiples études,
les femmes seraient souvent contraintes à un ANA en raison
de l'étiquette de grossesse à haut risque ou d'autres enjeux
logistiques comme le manque d'accès aux services offerts
par des sages-femmes.(43-45,49,53,60-62) La rigidité des
services hospitaliers et la disponibilité inégale des services
d'accouchement à domicile (AAD) contribueraient ainsi à leur
décision d'accoucher sans assistance professionnelle. À cet
égard, Sassine et al.(53) ont exploré les expériences des femmes
qui choisissent l'AAD ou l'ANA en Australie. Les femmes ont
déclaré avoir recours à l'ANA principalement parce qu'elles ont
été exclues des programmes d'AAD pour les raisons suivantes
: elles étaient hors des frontières géographiques strictes de
l'AAD ou présentaient des facteurs de risque. La majorité de
ces femmes ont indiqué qu'elles auraient préféré l'AAD à l'ANA.
Leurs constats évoquent donc que si les femmes avaient toutes
les options de naissance à leur disposition, moins de femmes
envisageraient un ANA, et plus de femmes planifieraient un
AAD.(53) Dahlen et al.(61) ainsi que Oboyle(49) avancent
aussi que l'ANA serait une conséquence directe du manque
d'accès aux services offerts par les sages-femmes et à la charge
financière associée à l'AAD en Australie. Au Canada, Kornelsen
et Grzybowski(62) concluent que les femmes vivant en milieu
rural qui ont choisi d'accoucher sans assistance professionnelle
prennent cette décision par manque d'alternatives et n'auraient
peut-être pas choisi de le faire si elles avaient reçu un soutien
périnatal adéquat au sein de leur communauté rurale.

Risques socioculturels liés à l'ANA

Les femmes qui ont choisi l'ANA doivent composer avec une
stigmatisation à plusieurs niveaux : la stigmatisation générale
de l'AAD ainsi que la stigmatisation plus profonde de l'ANA.
(63) En effet, pour la population générale, les femmes qui
soutiennent l'ANA seraient généralement considérées comme
« folles » et « dangereuses », ce qui contraste avec l'image
qu'elles ont d'elles-mêmes, soit des femmes responsables et
bien informées qui veulent ce qu'il y a de plus sain et de plus
sécuritaire pour leurs enfants.(63) De surcroit, OBoyle(49)
ainsi que Lindgren et al.(46) expliquent que toutes les
femmes rencontrées ont identifié un degré important de
désapprobation de la part de leur entourage. Elles étaient aussi
conscientes que les professionnel-les de la santé considéraient
leurs comportements comme risqués, dangereux et
inacceptables. Les femmes utilisent donc trois principales
stratégies pour gérer cette stigmatisation : le silence, faire
semblant (faire croire qu'elle accouchera à l'hôpital ou avec une
sage-femme) et la divulgation sélective.(63)

Selon les textes recensés, la plus grande crainte des femmes qui
choisissent l'ANA serait que le dispositif périnatal essaie de leur
enlever leurs enfants en raison de leur choix d'accouchement :
la peur de perdre leurs enfants a été signalée par la majorité des
femmes interrogées comme la raison la plus importante pour
laquelle elles évitaient de divulguer leur projet d'ANA, même
à leur famille.(38,50,63) À cet égard, Feeley et Thomson(38)
relatent que les professionnel-les investi-es dans le dispositif
périnatal ne connaissent souvent pas les droits légaux des
femmes à l'égard de l'ANA et confondent souvent ce choix
avec des questions de protection de l'enfant. Dans leur étude
au Royaume-Uni, elles rapportent notamment que toutes les
femmes rencontrées (n=10) ont été victimes de harcèlement et
de jugement entrainant des conséquences désastreuses pour
certaines d'entre elles, dont des références vers les services
sociaux et parfois même vers la police.(38) En Australie, Plested
et Kirkham(50) expliquent que trois de leurs participantes
(n=10) ont été référées vers les services sociaux par des sages-
femmes en raison de leur choix d'ANA; toutes ces références ont
été jugées inappropriées par la suite. Actuellement, aucun des
écrits recensés ne précise la situation québécoise, canadienne
ou états-unienne.

ANA à l'ère numérique

L'utilisation intensive des réseaux socionumériques et l'accès
à diverses informations par le biais d'Internet ont joué un rôle
significatif dans la croissance et l'influence des communautés
en ligne qui sont favorables aux ANA. En effet, la quasi-totalité
des études recensées ont mis en lumière que le fait que les
femmes expriment unanimement ce besoin de partager
leur expérience singulière d'accouchement auprès d'autres
femmes concernées par le biais de réseaux sécuritaires et
sécurisants à l'endroit de cette décision stigmatisée.(21,37-
42,44,46,54,55,58,59,64) Les réseaux socionumériques
permettraient donc d'inspirer, d'informer et de confirmer le
processus décisionnel des femmes. À cet effet, les espaces
socionumériques constituent généralement la principale source
d'information des participantes. Plus précisément, les femmes
concernées fréquentent ces espaces numériques consacrés à
l'ANA pour poser des questions à d'autres femmes directement
concernées, lire des récits de naissance et consulter des photos
et des vidéos d'ANA. Accéder et participer à des réseaux
socionumériques de soutien constitue l'un des principaux
points de convergence à l'égard du processus décisionnel lié

à l'ANA.(37) Ces espaces numériques permettent aussi aux
femmes d'être sensibilisées à l'égard de leurs droits légaux,
notamment ceux qui concernent l'autonomie décisionnelle des
personnes sur leur corps. Par exemple, Feeley et Thomson(38)
rapportent que toutes leurs participantes (n=10) ont su, grâce
aux réseaux socionumériques, que l'ANA était un choix légal,
que les services périnataux étaient volontaires, et que le fait
de refuser des rendez-vous ou des soins était protégé par leurs
droits humains. Par ailleurs, pour le moment, aucun article ne
documente des exemples de désinformation en ligne (p. ex.
mauvaise compréhension du droit ou de la médecine véhiculée
par des femmes concernées) ou encore des dynamiques
négatives observées au sein des réseaux socionumériques (p.
ex. influence négative de « leaders » ou imposition de sujets
tabous dans les groupes socionumériques privés).

Discussion

Les résultats de cette revue narrative systématisée qui portent
sur les ANA s'avèrent particulièrement pertinents pour les
professionnel-les de la santé travaillant dans l'univers périnatal.
D'abord, sur le plan de leur profil sociodémographique, il est
révélateur de constater que la plupart des femmes interrogées
détenaient un diplôme universitaire, dont quelques-unes des
diplômes de cycles supérieurs (maitrise et doctorat). Le niveau
d'éducation des mères semble ainsi être un facteur contribuant
au rejet des soins proposés par le système médical. À l'instar de
nos résultats, une recherche réalisée en France rapporte que
les femmes susceptibles de refuser le dépistage de la trisomie
21 par dosage sérique maternel étaient aussi plus instruites
que la moyenne nationale.(65) Les chercheurs précisent que
les motifs sous-jacents au refus de dépistage de la trisomie
21 vont au-delà des croyances religieuses et des attitudes
négatives envers l'avortement et la médicalisation de la
grossesse : la position des femmes semble plutôt être motivée
par une conception holistique du suivi et sur le désir de rester
maître de leur grossesse.(65) Un autre texte ayant exploré le
refus parental de vaccination à la naissance contre l'hépatite
B arrive des conclusions similaires.(66) Nos constats, soutenus
par deux articles récents portant sur le refus de soins en
contexte périnatal(65,66), rappellent ainsi que les femmes qui
choisissent les ANA ne prennent pas cette décision en raison
d'une mécompréhension cognitive des risques obstétricaux
ou d'un niveau de littératie trop faible, mais plutôt sur la base
d'une réappropriation du corps féminin en contexte périnatal.
Les professionnel-les de la santé devraient donc être sensibles
au fait que le choix de rejeter les soins offerts par le système
médico-étatique durant l'accouchement ne constitue pas une
décision sans discussion préalable, mais plutôt une décision
réfléchie, et que les croyances et les valeurs des femmes se
situent au centre de ce choix.(11,12)
Toujours sur le plan du profil sociodémographique, il est aussi intéressant de constater que les femmes interrogées présentaient souvent des facteurs de risque liés à la grossesse et à l'accouchement. À ce sujet, nos résultats tracent une interaction entre la présence de ces facteurs de risque et l'exclusion des femmes au sein des services d'accouchement à domicile (AAD). Au Québec, la loi sur la pratique des sages-femmes prévoit spécifiquement un règlement sur les cas nécessitant une consultation d'un médecin ou un transfert de la responsabilité clinique à un médecin.(67) Or, nos résultats démontrent que ces transferts obligatoires pourraient mener certaines femmes à choisir un scénario d'accouchement encore plus « risqué » d'un point de vue médical que l'AAD accompagné par une sage-femme, soit celui de sortir du système médical pour mener un ANA. Comme le démontrent Rigg et al.(51,52) en Australie, certaines femmes choisissent même faire appel à des sages-femmes non réglementées lors de leur ANA, puisque celles-ci leur offrent ce qu'elles considèrent comme le meilleur des deux mondes : l'ANA avec une personne compétente qui n'est pas contrainte par des règlements et qui soutient leur vision de l'accouchement. Conséquemment, d'un point de vue médical et politique, il serait pertinent de réfléchir aux réglementations actuelles de la pratique sage-femme afin que ces mesures qui visent à protéger les femmes qui présentent des facteurs de risque puissent réellement contribuer à leur protection médicale, et non les orienter vers cette pratique alternative.

Par ailleurs, plusieurs études citées(21,36,39,43-45,54,55) dans cette recension des écrits mettent de l'avant une reconceptualisation des perspectives sur le risque en décrivant comment les femmes concernées par cette pratique considèrent protéger leurs enfants de certains risques liés à la médicalisation des naissances en faisant ce choix. Il est intéressant de constater que nous retrouvons ce même type de narratif dans les travaux qui portent sur l'AAD.(68) Gouilhers-Hertig(68) s'est précisément intéressée à cette « culture du risque personnalisée » lors d'un AAD, et a démontré, à l'instar des résultats de cette recension des écrits, que les femmes ne sont pas passives face aux risques. Elles peuvent notamment adopter des stratégies de protection face aux risques, et certaines accepteraient d'ailleurs un transfert en milieu hospitalier en cas de grave complication pendant l'accouchement.(68) Ce constat rappelle ainsi que la décision des femmes d'accoucher sans assistance professionnelle est une négociation continue des risques inhérents à la naissance, et que généralement, bien que cette décision soit assumée, elle n'est que très rarement catégorique.

Finalement, les résultats de cette recension des écrits soulignent

l'importance des réseaux socionumériques pour les femmes qui choisissent les ANA.(21,37-42,44,46,54,55,58,59,64) En effet, selon la littérature, ces espaces permettent aux femmes d'intégrer des réseaux perçus comme sécuritaires et sécurisants envers cette pratique souvent jugée comme déviante pour faire résonner leur expérience avec d'autres, pour acquérir des informations et des ressources pertinentes à ce choix, pour reconceptualiser certaines croyances dominantes à l'égard de la naissance et pour obtenir du soutien et en offrir à d'autres. S'extirpant du discours hégémonique obstétrical et crédibilisant le choix de l'ANA, le Web permet à ces femmes d'intégrer des espaces sécuritaires et unitaires qui défendent leurs choix doublement stigmatisés, soit celui d'accoucher à la maison et sans assistance professionnelle. À cet égard, d'autres communautés en ligne qui sont favorables à des pratiques familiales alternatives comme l'allaitement prolongé (70), le maternage proximal (72) et la non-scolarisation des enfants(73) permettent également d'offrir des espaces perçus comme étant positifs par les personnes concernées notamment en raison du partage d'informations fondées sur des preuves expérientielles, de l'obtention d'un soutien et de la normalisation entourant certaines réflexions liées au phénomène d'intérêt de la communauté. Le dialogue au sein de ces espaces participerait ainsi à la transformation de leurs expériences en leur offrant la possibilité de collectiviser leur vécu singulier de marginalité. Autrement dit, le sens produit et partagé sur ces espaces permettrait aux femmes de donner une signification collective à cette expérience et faciliterait son déracinement du registre du dangereux ou du déraisonnable. (74) Cependant, puisqu'aucune étude recensée ne s'est intéressée spécifiquement aux espaces socionumériques investis par ces femmes, il y a lieu de se questionner quant à l'influence réelle et potentielle de ces réseaux sur leurs choix en santé. En effet, comme le démontre la mouvance numérique antivaccin, ces communautés en ligne où des citoyens du numérique créent, consomment, communiquent et s'engagent avec d'autres personnes directement concernées sont potentiellement susceptibles d'encourager le recours à des sources non reconnues pour obtenir des informations sur la santé plutôt que de prendre en compte les sources scientifiquement consensuelles.(75,76)Ces communautés en ligne peuvent mobiliser des « experts » autoproclamés et reconnus par leurs pairs qui diffusent des messages expliquant que les conseils fondés sur des preuves empiriques et émanant de professionnel·les de la santé deviennent une opinion parmi d'autres.(77) En ce sens, dans de futures recherches, il s'avéra essentiel de dépasser la perspective microsociologique des ANA pour précisément s'intéresser à la collectivisation numérique de ces expériences.
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Pour contacter les auteurs-es:
Audrey Bujold, inf. PhD(c)
Université du Québec en Outaouais,
5, rue St-Joseph,
Saint-Jérôme, Québec,
J7Z 0B7
audrey.bujold@uqo.ca

Christine Gervais, RN, PhD
Université du Québec en Outaouais

Pierre Pariseau-Legault, inf., PhD
Université du Québec en Outaouais