# Prise en charge chirurgicale versus médicale des ischémies digestives non occlusives en réanimation : étude rétrospective d'une cohorte de 298 patients

Oussama Nanai

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Oussama Nanai. Prise en charge chirurgicale versus médicale des ischémies digestives non occlusives en réanimation : étude rétrospective d'une cohorte de 298 patients. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05239418

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2024-2025

THESE

N° 2025-29

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

En ANESTHESIE REANIMATION

Présentée et soutenue publiquement par

Monsieur NANAI OUSSAMA

Le 25/04/2025

# Prise en charge chirurgicale versus médicale des ischémies digestives non occlusives en réanimation : étude rétrospective d'une cohorte de 298 patients

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Charles SABBAGH
Monsieur le Docteur Franck BRAZIER
Madame le Docteur Nathalie VERRIER

DIRECTEUR DE THESE : Madame le Docteur SOULIER-ZANINKA Quintana
A mon maitre et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Chef du Pôle OPERAM

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je tiens tout d'abord à exprimer ma profonde gratitude au Professeur Hervé Dupont, Président de ce jury, pour l'honneur qu'il m'a fait en acceptant de présider cette soutenance. Sa bienveillance, son regard éclairé et la qualité de ses remarques ont apporté une réelle valeur ajoutée à ce travail.
A mon maitre et juge,

Monsieur le Professeur Charles SABBAGH

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Chirurgie digestive)

Service de Chirurgie Digestive

Chef de Pôle adjoint : Pôle "Médicochirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie" (D.R.I.M.E)

CHU Amiens-Picardie

Je remercie également le Professeur Charles Sabbagh, d'avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Je suis très reconnaissant pour le temps qu'il a bien voulu consacrer à la lecture de ce travail, ainsi que pour la richesse de son expertise chirurgicale, qui a apporté un éclairage précieux à cette étude.
A mon maitre et juge,

Madame le Docteur Nathalie VERRIER

Praticien hospitalier

Réanimation polyvalente du Centre Hospitalier de Beauvais

Je tiens à adresser mes remerciements les plus sincères au Docteur Nathalie Verrier, qui a accepté de faire partie de ce jury. Au-delà de son implication dans cette soutenance, je souhaite souligner son accompagnement constant tout au long de mon internat. Elle m'a vu grandir et évoluer, depuis mes premiers pas jusqu'à mes responsabilités actuelles, en me transmettant non seulement les clés d'une prise en charge médicale rigoureuse, mais aussi l'importance d'une approche profondément humaine du patient. Son exigence bienveillante et sa disponibilité ont été déterminantes dans ma formation.
A mon maitre et juge,

Monsieur le Docteur Franck BRAZIER

Praticien Hospitalier
Service d'Hépato-Gastroentérologie
CHU Amiens-Picardie

Je remercie le Docteur Franck Brazier pour sa participation à ce travail et pour l'expertise précieuse qu'il a apportée dans le domaine de l'endoscopie digestive. Son regard éclairé et ses conseils avisés ont largement contribué à l'élaboration et à la pertinence de cette étude.
A ma directrice de thèse

Madame le Docteur Quintana Soulier

Chef de clinique

Réanimation hépato-biliaire

APHP Paul brousse

Je tiens à exprimer toute ma reconnaissance au Docteur Quintana Soulier, directrice de cette
thèse, pour son accompagnement sans faille tout au long de ce travail. C'est elle qui m'a
proposé ce sujet passionnant, et qui, dès les premières étapes, s'est investie dans cette
recherche avec un engagement remarquable, comme si cette thèse était la sienne. Son
exigence scientifique, sa disponibilité constante et sa rigueur bienveillante ont été pour moi un
véritable moteur. Je lui suis profondément reconnaissant pour sa confiance, son soutien et son
implication de chaque instant.
Remerciements

A ma mère, à qui je dois tout. Elle a quitté son pays natal dans des circonstances difficiles, marquées par la maladie, pour nous offrir, à mes frères, ma sœur et moi, une vie meilleure. Dans un pays étranger, elle a affronté les épreuves avec un courage inouï, enchaînant plusieurs emplois pour que nous ne manquions jamais de rien. Elle s'est littéralement sacrifiée pour notre avenir, avec une force silencieuse et une dignité qui forcent l'admiration. Elle a su, par sa présence, rendre plus légères les périodes les plus dures, y compris mes années de concours. Elle est, et restera toujours, mon modèle. Mon plus grand souhait est qu'elle devienne un jour une source d'inspiration pour ma fille, comme elle l'est pour moi.

A mon père, dont l'amour, bien que pudique, ne m'a jamais fait défaut. À travers ses prières, ses récitations, les verres d'eau soigneusement posés chaque matin sur la table, empreints de versets coraniques, ou encore ses innombrables messages WhatsApp vantant les vertus miraculeuses du citron, il m'a soutenu à sa manière, avec constance et tendresse. Tu es pour moi un exemple. Ta rigueur dans la religion, ton attachement aux textes, ta sérénité m'ont toujours impressionné. Et je rêve du jour où nous pourrons échanger ensemble, longuement, sur tel ou tel verset, comme deux passionnés en quête de sens.

A ma tante NAIMA, qui m'a vu grandir au Maroc pendant que ma mère se tuait à la tâche pour nous offrir une vie meilleure. Elle a été, et restera à jamais, ma seconde mère, ma confidente, ma meilleure amie. La vie m'a arraché trop tôt ta présence, laissant en moi un vide que rien ni personne ne pourra jamais combler. Je me souviens, avec une clarté poignante, de ces moments partagés autour de ta maladie. Je me souviens du haut de mes douze ans essayer de comprendre tes résultats de marqueurs. Tu m'as confié, à l'époque, que tu ne souhaitais pas me voir embrasser des études de médecine, tant tu avais ressenti la peine silencieuse de ces soignants que l'on croit froids. Pourtant, c'est toi, sans le savoir, qui m'as transmis cette humanité que d'aucuns aujourd'hui me reconnaissent. Et chaque fois qu'un patient, une famille, un collègue souligne cette part-là de moi, je sais que c'est toi que l'on voit à travers moi. Pas un mois ne passe sans que je ne pense à toi, sans qu'une larme ne te soit dédiée. Ton deuil m'a appris à être humain. À chaque annonce de décès, je me revois au jour où l'on m'a annoncé le tien, et je m'efforce de trouver les mots, les gestes, que j'aurais voulu qu'on ait pour moi. J'espère, du plus profond de mon cœur, que tu es fière de moi, de l'homme que je suis devenu. Car ce que je suis aujourd'hui, je te le dois en grande partie.

A Mi, A Ba, Vous êtes à l'origine de tout, et vous avez été des piliers dans ma vie. Vous m'avez élevé avec amour, bienveillance et sagesse, m'inculquant des valeurs essentielles telles que le partage, l'humanité, l'amour et le vivre ensemble. Grâce à vous, j'ai pu grandir dans un environnement qui m'a permis de devenir la personne que je suis aujourd'hui. Votre soutien indéfectible et votre présence ont toujours été une source de force et d'inspiration. À vous, je dois bien plus que de simples mots, car vous êtes les fondations solides sur lesquelles se bâtit mon parcours. Je vous remercie du fond du cœur, non seulement pour tout ce que vous m'avez donné, mais aussi pour l'exemple de vie que vous représentez. Votre amour et vos enseignements continueront de me guider tout au long de ma vie.
**A mes frères Ayoub, Rayan et Adam**, pour leur soutien indéfectible au fil de ces longues années d'études. Je sais que je n'ai pas toujours été facile à vivre, souvent compliqué, parfois trop exigeant, accaparé par le stress et les sacrifices qu'imposent ces études. Pourtant, vous avez toujours été là, présents sans condition, au moment où j'en avais le plus besoin. J'espère, de tout cœur, pouvoir être à la hauteur pour vous accompagner, à mon tour, dans chaque épreuve de vos vies.

**A ma sœur Lamya**, qui m'a soutenu et accompagné sans relâche tout au long de ces années de médecine. Depuis le tout premier jour — cette fameuse rentrée à Médisup — elle m'a ouvert les portes de sa maison, me permettant d'être plus proche de la faculté, mais surtout, de me sentir entouré. Sa présence, sa générosité et sa bienveillance m'ont été précieuses à chaque étape de ce long parcours. Je suis fier de la femme qu'elle est devenue, une femme forte, lumineuse, et une mère admirable de deux merveilleux enfants. Nous avons toujours été très proches, et je sais, avec certitude, que je peux compter sur elle à chaque instant. Son soutien m'est aussi naturel qu'essentiel.

**A Anouar**, mon frère de cœur, mon ami le plus fidèle, mon pilier depuis plus de dix ans. Il n'a jamais cessé de me soutenir, avec constance et loyauté, dans chaque étape de ma vie, qu'elle soit personnelle ou professionnelle. Je garde en mémoire ces après-midis de révision à Louis-Mourier, moments précieux où il a été un véritable moteur pour moi. Ces années d'internat ont été rythmées par les gardes, les sorties de garde, les missions improvisées — et à chaque fois, il a répondu présent. Son exemplarité, sa rigueur, son excellence m'ont profondément inspiré. J'ai eu le privilège de l'accompagner dans ce monde exigeant de l'anesthésie-réanimation, de le voir évoluer et devenir le médecin remarquable qu'il est aujourd'hui. Nos six mois de disponibilité partagés resteront gravés en moi : colocataires, collègues, compagnons de route. Nous avons appris à travailler ensemble, à nous écouter, à nous nourrir mutuellement de nos expériences et de nos visions. C'est dans ces moments que s'est confirmé mon rêve le plus cher : celui de pouvoir un jour exercer à ses côtés, si Dieu nous l'accorde. Anouar, tu n'es pas simplement un ami. Tu es mon frère ici-bas — et, je l'espère, dans l'au-delà.

**A ma femme Zineb**, qui partage ma vie et qui, bientôt, portera mon nom. Depuis le tout premier jour, tu n'as cessé de me soutenir avec une force, une douceur et une fidélité qui me bouleversent encore. À chaque période difficile, tu as su trouver les mots justes pour apaiser mes doutes, relever mes chutes et m'insuffler le courage de continuer. Je suis convaincu que nos âmes ne se sont pas croisées par hasard. Elles étaient destinées l'une à l'autre. Un chapitre de ma vie devait porter ton nom, et nos cœurs devaient battre à l'unisson. C'était écrit quelque part, bien avant que l'on ne se rencontre. Aujourd'hui, je me languis du jour où ton nom rejoindra officiellement le mien — mais dans mon cœur, cela fait longtemps que tu fais partie de moi.

**À Fatim Zohra Ait Bella**, tu es de celles qu'on ne peut pas oublier. Ton aide, ton soutien quotidien, tes conseils, ta force tranquille et ta bienveillance constante ont été essentiels – ils expliquent, en grande partie, le chemin que j'ai pu parcourir jusqu'ici. J'ai partagé à tes côtés des moments inoubliables, que je raconte encore aujourd'hui avec émotion. Tu as été une présence constante, une force discrète mais précieuse. Tu as fait partie intégrante de ces années d'études, et d'une certaine manière, tu les as vécues à travers moi.
**A Tata Houria**, qui est devenue au fil du temps une seconde mère pour moi. Elle m'a accueilli sous son aile avec une générosité et une douceur infinies, me considérant comme son propre fils. Je garderai à jamais en mémoire ces matins où, malgré la fatigue, elle se levait avant moi pour me préparer un café, et ces petits sacs remplis de pâtisseries, toujours plus délicieuses les unes que les autres, qu'elle glissait dans mes affaires avec amour. Je n'oublierai jamais non plus ces petits déjeuners partagés après mes gardes, où la théière chaude m'attendait, prête à réconforter l'esprit et le corps. Ni ces longues discussions passionnées, sincères, profondes, qui ont enrichi bien plus que mes journées : elles ont nourri mon cœur. Merci pour tout, tata Houria.

**A tata Badia**, ma troisième maman parce que jamais deux sans trois, merci d'être cette femme si bienveillante et dont les duaas traversent les murs. **A Sophia et Rhita** (je ne m'en remettrai jamais de cette orthographe), merci d'être toujours présentes dès qu'il s'agit d'apporter votre contribution, chacune à sa manière, à cet édifice que nous construisons ensemble. Je suis profondément heureux de pouvoir dire aujourd'hui que j'ai deux sœurs de plus sur qui je veillerai toute ma vie, Inshallah.

**A tata Zahra, tata Fatima, Mohammed**, merci pour votre soutien et votre patience, je sais que je n'ai pas été un neveu et cousin facile.

**A Yasmine**, que je remercie pour sa présence constante et son soutien sans faille. Depuis ces messages innocents — "Y'a les notes !" — jusqu'à nos révisions intensives de médecine interne à quelques jours du concours, j'ai toujours pris un réel plaisir à t'accompagner dans ton parcours. Avec le temps, tu es devenue un soutien indéfectible, sur qui je sais pouvoir compter, où que je sois, à n'importe quel moment. Je suis profondément reconnaissant pour tout ce que nous avons partagé, et heureux de garder en mémoire ces innombrables péripéties que nous aimons tant nous remémorer. Merci d'avoir toujours été là, avec ton énergie, ta loyauté et ta générosité.

**A Naweel**, ma première rencontre en médecine. Depuis ce 19 août 2014, ce jour où je me suis assis à côté de toi, je ne t'ai plus jamais quittée. Depuis, notre amitié n'a cessé de grandir, de se renforcer, de se nourrir d'expériences partagées. Elle est devenue, au fil du temps, un membre à part entière de ma famille. J'ai toujours su que je pouvais compter sur elle. Elle est ce rayon de soleil qui éclaire la vie de ceux qui ont la chance de la côtoyer, avec un rire contagieux et une joie de vivre désarmante. Mes plus grands fous rires — les vrais, ceux qui marquent une vie — je les ai partagés avec elle. Merci Naweel, pour ta lumière et ta fidélité.

Impossible de remercier Naweel, sans évoquer **Chaima**, also known as sandwitch à 10h parce que le midi je mange pas mais en vrai je mange quand même. Je souhaite remercier **Chaima**, qui m'a accompagné avec une bienveillance rare durant l'année difficile du concours d'entrée en médecine. Elle a été un véritable soutien, partageant mes doutes, mes espoirs, et se réjouissant de ma réussite comme si c'était la sienne. Même si nos chemins professionnels ont divergé par la suite, notre amitié est restée solide, fidèle, et s'est transformée avec le temps en un véritable lien familial. Un moment marquant à jamais gravé dans mon cœur reste ce jour béni où j'ai posé le pied à La Mecque pour la première fois — à ses côtés. Ce souvenir est un cadeau inestimable, que je n'oublierai jamais. Merci, Chaïma, pour ton soutien, ta constance, et pour avoir été là à un moment si sacré de ma vie.
**A Ranshika**, my oxygen à Amiens. Que dire ... il y'a tellement à dire que quelques lignes ne suffiraient pas. Elle qui est devenue, au fil du temps, ma sœur de cœur. Ces années d'internat partagées à Amiens, loin de notre ville d'origine, loin de nos familles, de nos repères, nous ont rapprochés d'une manière que seule l'épreuve peut souder. Je remercie Dieu chaque jour pour ta présence à mes côtés, car je ne suis pas certain que j'aurais tenu sans toi. Je me languis chaque jour de venir faire intrusion dans ton service, juste pour te voir, pour échanger quelques mots, pour retrouver un peu de ce réconfort que tu sais si bien offrir. À chaque nouveau stage, le personnel finit d'ailleurs par me connaître — il faut dire que je suis là... tous les jours ! Tu m'as soutenu dans les moments les plus difficiles, tu m'as relevé, conseillé, écouté, sans jamais faillir. Ta bienveillance déborde, elle contamine tout autour de toi. Et l'amour immense que tu portes à ta famille me laisse toujours sans voix. Je suis infiniment fier de faire partie de ta vie, tout comme je suis heureux que tu fasses partie de la mienne. Et un jour, c'est promis : tu seras tata Ranshi pour mes enfants — que tu viendras garder, bien sûr !

**A Camélia**, notre félindra nationale. Merci d'avoir partagé avec moi ces années de souffrance... mais aussi de rires – parfois trop, au point de croire qu'on avait des abdos (vite disparus, hélas). Ton appartement restera gravé dans nos mémoires comme un refuge post-partiels, un sanctuaire de réconfort et de bienveillance.

Je me souviendrai toujours de ce jour aux Échos, où j'ai mis en lumière ton irrésistible côté Frida Kahlo, ou encore de ce moment en D4, où tu m'as avoué – non sans franchise – être soulagée de me voir partir à Dubaï, te laissant une chance de remonter dans le classement. Mais au-delà de tout, ce que je chérirai le plus, ce sont ces longues marches nocturnes dans Paris, ces escapades culturelles que tu m'as fait aimer encore plus, et cette amitié sincère, rare et précieuse.

**À Idris**, mon âme frère dans cette dunya.
J'ai vu ton cœur, malheureusement trop tard. J'aurais aimé profiter pleinement de ces années innocentes, d'externat, à tes côtés, à partager des heures de discussion ou encore partir ensemble à l'aventure. Merci d'avoir été cet azote à Amiens, sans qui j'aurais suffoqué bien vite. Chaque retrouvaille avec toi a été, pour moi, un bonheur pur et indescriptible. Je garde précieusement en mémoire nos instants à l'autre bout du monde : à déambuler dans les ruelles de Essaouira, à voir se refléter le mont Bromo dans tes yeux, ou à être éblouis ensemble par les verts profonds des montagnes du Costa Rica. Merci pour ces éclats de vie partagés, gravés en moi à jamais.

**A Amir**, Merci de m'avoir soutenu tout au long des épreuves que ces études nous ont imposées. Merci pour ta présence, ton aide spontanée chaque fois que tu en avais la possibilité. Merci surtout pour tes encouragements, pour m'avoir toujours poussé à viser plus haut, à croire en moi quand parfois je doutais. Ta loyauté et ta bienveillance m'ont marqué.

**A Youssef**, ou encore YouYou, rencontrés sur un toit de malaisie, devenu depuis un frère. Tu as toujours su être là lorsque j'en avais besoin. Merci pour ta loyauté sans faille et ton soutien !

**A Sofiane**, notre homme d'affaire national, je me souviendrai de ce jour à Medisup ou je me retourne et échange une conversation avec toi, il y'a déjà presque onze ans, tu n'avais même pas encore de barbe ... Ah on me dit à l'oreillette que c'est toujours le cas.
**A Ahmed**, Ahmedoux ou encore Homme blanc dansant drapeau Tunisie drapeau multicolore sur mon téléphone. On se souviendra de ces années d'externat ou l'on s'est soutenu et l'on a cru en l'autre.

**A Emma, Dihiya, Sarah** merci pour votre présence et votre joie de vivre à Amiens, sans laquelle la vie aurait été bien triste.

**A Imen, Kenza, Hanane, Mina** on a attendu cette soirée Halloween. Mina ne peut plus porter à présent la combi en latex, par conséquent Anouar la portera.

A toutes ces âmes que j'ai eu la chance de rencontrer et de travailler avec, qui ont facilité mon quotidien. Pensée toute particulière à l'équipe médicale et paramédicale de Beauvais, vous m'avez fait confiance alors que j'étais encore tout jeune, vous m'avez donné les clés de la réussite et m'avez rappelé qu'il ne fallait jamais oublier que derrière chacun se cachait avant tout un être humain. Merci. A jamais dans mon cœur.

Je souhaite également adresser une pensée profonde à toutes les personnes qui ont perdu la vie, ainsi qu'à celles qui périssent chaque jour dans ces conflits. Mes pensées vont aux familles endeuillées, aux enfants qui grandissent dans la douleur, aux mères qui doivent vivre avec l'angoisse de perdre leurs proches, et aux journalistes qui risquent leur vie pour informer le monde. Que leurs souffrances ne soient pas oubliées et que l'espoir d'un avenir de paix ne s'éteigne jamais.
Liste des abréviations

* ALAT : Alanine aminotransférase

* AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieurs

* ASAT : Aspartate aminotransférase

* AVC : Accident vasculaire cérébral

* CMI : Cardiomyopathie ischémique

* CPK : Créatine phosphate kinase

* CRP : Protéine C réactive (ou activée)

* EER : Épuration extra-rénale

* FOGD : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

* FRS : Fibro-recto-sigmaïdoscopie

* GGT : Gamma-glutamyl transférase

* HTA : Hypertension artérielle

* I-FABP : Intestinal Fatty Acid Binding Protein

* IC : Insuffisant cardiaque

* IDNO : Ischémie digestive non occlusive

* IMC : Indice de masse corporelle

* IOT : Intubation oro-trachéale

* IRC : Insuffisance rénale chronique

* IResp C : Insuffisant respiratoire chronique

* IDNO : Ischémie digestive non occlusive

* LDH : Lactate déshydrogénase

* PAL : Phosphatase alcaline

* PaO₂ : Pression artérielle en oxygène

* PCT : Procalcitonine

* TCA : Temps de céphaline activée

* TDM : Tomodensitométrie

* TP : Taux de prothrombine
Table des matières

<table><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>23</td></tr><tr><td>2. MATERIEL ET METHODOLOGIE</td><td>25</td></tr><tr><td>2.1 Conception de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2 Population d'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.1 Critères d'inclusion</td><td>25</td></tr><tr><td>2.2.2 Critères d'exclusion</td><td>25</td></tr><tr><td>2.3 Critères de jugement principal</td><td>25</td></tr><tr><td>2.4 Critères de jugement secondaire</td><td>26</td></tr><tr><td>2.5 Collecte de données</td><td>26</td></tr><tr><td>2.6 Définitions</td><td>27</td></tr><tr><td>2.7 Analyse statistique</td><td>27</td></tr><tr><td>2.8 Considérations éthiques</td><td>28</td></tr><tr><td>3. RESULTATS</td><td>29</td></tr><tr><td>3.1 Résultats généraux</td><td>29</td></tr><tr><td>3.2 Caractéristiques démographiques et comorbidités</td><td>29</td></tr><tr><td>3.3 Modalités diagnostiques</td><td>30</td></tr><tr><td>3.4 Paramètres biologiques au diagnostic</td><td>31</td></tr><tr><td>3.5 Localisations des lésions ischémiques</td><td>32</td></tr><tr><td>3.6 Facteurs de risques connus d'IDNO</td><td>32</td></tr><tr><td>3.7 Pronostic hospitalier et mortalité</td><td>33</td></tr><tr><td>3.8 Analyse en sous-groupe des patients opérés</td><td>34</td></tr><tr><td>3.9 Performance des stratégies diagnostiques</td><td>35</td></tr><tr><td>3.9.1 Sensibilités et spécificités des différentes méthodes diagnostiques</td><td>35</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>37</td></tr><tr><td>4.1 Profil clinique et facteurs de risque</td><td>37</td></tr><tr><td>4.2 Traitement médical versus chirurgical</td><td>38</td></tr><tr><td>4.3 Performance des examens d'imagerie</td><td>38</td></tr><tr><td>4.4 Aéromésentérie et aéroportie : quelle interprétation</td><td>39</td></tr><tr><td>4.5 Apport limité de l'endoscopie</td><td>40</td></tr><tr><td>4.6 Approche multimodale</td><td>40</td></tr><tr><td>4.7 Pronostic</td><td>41</td></tr><tr><td>4.8 Limites de l'étude</td><td>41</td></tr><tr><td>4.9 Perspectives</td><td>42</td></tr><tr><td>5. CONCLUSION</td><td>44</td></tr><tr><td>6. BIBLIOGRAPHIE</td><td>45</td></tr></table>
# 1. INTRODUCTION

L'ischémie digestive est une pathologie aiguë grave, causée par une altération de la perfusion intestinale, menant à l'hypoxie, la nécrose, la perforation et au sepsis avec défaillance multiviscérale¹. Elle représente une urgence vitale, particulièrement en unité de soins intensifs, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 80%².

Les étiologies de l'ischémie digestive sont divisées en trois catégories :

- Artérielle (75-80 %) : lié à une embolie (fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde, endocardite), ou une thrombose athéromateuse.

- Veineuse (5 - 15 %) : souvent associée à des coagulopathies, une pancréatite aiguë ou un cancer.

- Non occlusive (20-25 %) : secondaire à une hypoperfusion sans obstacle artériel ou veineux du tractus gastro-intestinal, fréquemment rencontrée en réanimation.

Dans la forme non occlusive, plusieurs facteurs de risque sont identifiés : bas débit cardiaque, hypovolémie, usage de médicaments vasopresseurs, survenue d'un arrêt cardiaque, usage d'épuration extra-rénale, mise en place précoce d'une nutrition entérale ³⁻⁴⁻⁵.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1** : Chronologie des évènements dans l'ischémie digestive non occlusive selon Bourcier et al ⁶</figcaption></figure>
Le diagnostic est difficile, car les symptômes ne sont pas spécifiques et que les tests ont une faible sensibilité à un stade précoce. Le scanner injecté est l'examen de référence, mais il reste normal dans 25 % des cas ⁷. L'endoscopie permet de visualiser les lésions muqueuses précocement, mais son utilisation est limitée par les contraintes hémodynamiques et les risques de perforation ⁸. La combinaison du scanner et de l'endoscopie semble plus efficace pour orienter la prise en charge, comme suggéré par l'étude DIAGOMI ⁹.

Le recours aux biomarqueurs (lactate, LDH, I-FABP) peut s'avérer utile pour affiner l'évaluation. Le lactate sert de marqueur de mauvais pronostic, mais manque de sensibilité au stade initial ¹⁰. L'I-FABP semble être une option prometteuse, bien que non disponible en pratique courante¹¹.

Le traitement repose sur la correction de l'hypoperfusion et, si nécessaire, à procéder à une intervention chirurgicale pour éliminer toute zone de nécrose. Celle-ci reste le seul traitement curatif lorsqu'une ischémie intestinale est réversible ¹¹. Une prise en charge chirurgicale précoce est déterminante, avec une survie de 86% si réalisé dans les 24 heures³. Toutefois, la chirurgie est souvent trop tardive, voire inutile (laparotomie blanche), expliquant le taux de mortalité élevé (50-80%)¹².

Face à l'absence de signes cliniques ou paracliniques spécifiques, la décision de recours à la chirurgie repose souvent sur une évaluation empirique, exposant à la fois au risque de retard thérapeutique en cas d'ischémie dépassée et à celui d'intervention inutile en cas de laparotomie blanche. Dans ce contexte, cette étude vise à examiner rétrospectivement les aspects cliniques, biologiques et radiologiques des patients atteints d'ischémie digestive non occlusive (IDNO) pris en charge dans le service de Réanimation chirurgicale du CHU Amiens Picardie, afin d'identifier les facteurs associés à la décision opératoire et de mieux orienter la sélection des candidats à la chirurgie.
# 2. MATERIEL ET METHODOLOGIE

## 2.1 Conception de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique menée au Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens, sur une période allant de décembre 2013 à décembre 2023.

## 2.2 Population d'étude

### 2.2.1 Critères d'inclusion

- Tous les patients âgés de plus de 18 ans, admis dans le service de Réanimation Chirurgicale du CHU Amiens Picardie admis pour un tableau d'ischémie digestive non occlusive (IDNO) ou ayant présenté pendant leur séjour une ischémie digestive non occlusive (IDNO).

- Le diagnostic devait avoir été documentée par endoscopie digestive, tomodensitométrie ou laparotomie.

### 2.2.2 Critères d'exclusion

- Patient avec diagnostic d'ischémie digestive occlusive ; soit d'origine artérielle ou veineuse

- Patient sans diagnostic d'ischémie digestive non occlusive documentée

- Patients déjà opérés pour ischémie digestive dans un autre établissement avant transfert au CHU Amiens.

- Données insuffisantes pour le recueil de données

## 2.3 Critères de jugement principal

Le critère de jugement principal était l'identification des éléments cliniques, biologiques ou radiologiques ayant pu être associés à la décision d'un traitement chirurgical chez les patients présentant une ischémie digestive non occlusive en réanimation.
## 2.4 Critères de jugement secondaire

Les critères de jugements secondaires étaient les suivants :

- Fréquence et nature des examens diagnostiques réalisés (scanner, endoscopie, biologie) dans chaque groupe de traitement (chirurgical vs médical).

- Analyse des issues peropératoires chez les patients opérés : résection intestinale, laparotomie blanche ou ischémie dépassée.

- Évolution clinique et mortalité hospitalière selon le type de prise en charge.

## 2.5 Collecte de données

Les données ont été collectées de manière exhaustive à partir des comptes rendus d'hospitalisation, en utilisant les mots clés « ischémie mésentérique » « ischémie digestive » « laparotomie » pour la recherche informatique. Le recueil des données a été effectué sur les logiciels informatiques du CHU Amiens, DxCare ® Medasys et Diane ® BOW medical.

Pour chaque patient, les données suivantes ont été recueillies :

- Données démographiques : âge, sexe, taille, poids, indice de masse corporelle (IMC).

- Caractéristiques cliniques : présence de comorbidités (hypertension artérielle, diabète insuffisance rénale chronique, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale chronique, cirrhose, cancer solide, hémopathie maligne, artériopathie oblitrante des membres inférieurs).

- Score de gravité à l'admission : score IGSII, Score de Charlson.

- Mode d'admission : médecine, chirurgie urgente, chirurgie programmée.

- Motif d'admission : arrêt cardio-respiratoire, détresse respiratoire aiguë, IDNO, choc cardiogénique, choc hémorragique, choc septique et leurs points de départs (pulmonaire, digestifs, cutanée, osseux, méningés, urinaire).

- Méthode diagnostique de l'IDNO : endoscopie seule, tomodensitométrie seule, endoscopie + tomodensitométrie, laparotomie d'emblée.

- Signes cliniques présents au diagnostic : nausées/vomissements, douleurs abdominales, rectorragies, méléna, hématémèse syndrome du compartiment abdominal.

- Signes radiologiques : distension des parois digestives, défaut de rehaussement, pneumatose pariétale, aéromésentérie, aéroportie.

- Traitement médical ou chirurgical.

- Gestes réalisés per op : résection chirurgicale, laparotomie blanche, ischémie dépassée.
- Facteurs de risques présents au diagnostic : usage de vasopresseurs, nutrition entérale, intubation orotrachéale, épuration extra rénale.

- Suppléance et défaillance d'organes : épuration extra rénale, insuffisance rénale, insuffisance hépato-cellulaire, syndrome de détresse respiratoire aigue.

- Variables biologiques au diagnostic : pH, lactates, pCO2, pO2, bicarbonates, ASAT, ALAT, LDH, GGT, CPK, LDH, TP, bilirubinémie, leucocytes, hémoglobine.

- Durée de séjour en réanimation, durée d'hospitalisation.

- Cause de décès : limitation des soins, défaillance multi-viscérale.

## 2.6 Définitions

L'ischémie digestive non occlusive (IDNO) a été définie à posteriori sur la base d'un diagnostic clinique ou radiologique de souffrance intestinale sans obstacle vasculaire objectivé, et retenue en présence de signes évocateurs tels que :

- Anomalies à l'imagerie (scanner injecté) compatibles avec une hypoperfusion digestive,

- Anomalies endoscopiques typiques (muqueuse pâle, ulcérations ischémiques),

- Ou diagnostic peropératoire d'ischémie sans étiologie occlusive retrouvée.

Les ischémies artérielles (embolies, thromboses) et veineuses avec obstruction vasculaire visible ont été exclues.

## 2.7 Analyse statistique

Une description de l'ensemble de la population et dans chaque groupe a été réalisée en donnant les fréquences des différentes catégories pour les variables qualitatives. Les distributions des variables quantitatives n'étant pas toujours gaussiennes, la description de ces variables a été faite à l'aide de la moyenne et de la déviation standard mais aussi de la médiane, des valeurs minimales et maximales et des interquartiles (75ème et 25ème centiles).

La comparaison entre les groupes a été réalisée à l'aide des tests de comparaison de moyennes (Student ou Wilcoxon en fonction de la distribution) pour les variables quantitatives et à l'aide d'un test du chi-deux pour les variables qualitatives. Lorsque les conditions de validité du chi-deux n'étaient pas respectées, celui-ci a été remplacé par le test exact de Fisher. L'étude des facteurs pronostiques a été réalisée avec un modèle à risque proportionnel de Cox. Les hazard ratios ont été rapportés avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %). Pour
les variables explicatives catégorielles, une catégorie de référence a été choisie. Les hazard ratios associés aux autres catégories de la variable par rapport à la catégorie de référence ont été présentés avec leurs intervalles de confiance à 95%. Pour les variables explicatives continues, l'hazard ratio associé à l'augmentation d'une unité de la variable considérée a été estimé et présenté avec son intervalle de confiance à 95%.

Le seuil de signification a été fixé à 5% bilatéral pour tous les tests utilisés. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R version 4.3.2.

## 2. 8 Considérations éthiques

Étant donné la nature rétrospective de cette étude, aucune intervention directe n'a été réalisée sur les patients. Les données ont été anonymisées pour garantir la confidentialité. L'étude a été soumise et approuvée par le comité d'éthique du CHU Amiens, conformément aux directives en vigueur. Le consentement individuel n'était pas requis, conformément aux normes éthiques pour les études rétrospectives.
# 3. RESULTATS

## 3.1 Résultats généraux

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux</figcaption></figure>

Entre décembre 2013 et décembre 2023, 373 patients ont été identifiés. 75 patients ont été exclus (figure 1). Ainsi 298 patients (soit 79% de la population totale) ont été retenus pour l'analyse finale. Parmi eux, 130 (44%) ont été traité médicalement et 168 (56%) ont subi une intervention chirurgicale.

## 3.2 Caractéristiques démographiques et comorbidités

Les patients opérés présentaient plus fréquemment une hypertension artérielle (69 % vs 53 % ; p=0,006) et une cardiopathie ischémique (25% vs 13% ; p= 0,01) (Tableau 1).

Les patients étaient admis en réanimation essentiellement pour des motifs médicaux, avec une nette prédominance d'admission pour état de choc septique (45%). Le point d'appel principal étant pulmonaire avec 44,6 % des patients dans le groupe traitement chirurgical et 43, 9% dans le groupe traitement médical, sans différence significative.

L'âge, le sexe, l'IMC, les scores de gravité (IGSII, Charlson) et les autres comorbidités ne différaient pas significativement entre les groupes (Tableau1).
<table><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement médical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe, Homme</td><td>182 (61)</td><td>102 (61)</td><td>80 (62)</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>68 [59 ; 75]</td><td>69 [60 ; 75]</td><td>67 [57 ; 75]</td><td>0,8</td></tr><tr><td>IMC</td><td>27 [23 ; 31]</td><td>27 [23 ; 32]</td><td>27 [23 ; 31]</td><td>0,9</td></tr><tr><td>Charlson</td><td>5 (3 ; 6)</td><td>5 (3 ; 7)</td><td>4 (3 ; 6)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>IGSII</td><td>68 [54 ; 83]</td><td>68 [53 ; 82]</td><td>69 [54 ; 83]</td><td>0,8</td></tr><tr><td>HTA</td><td>185 (62)</td><td>116 (69)</td><td>69 (53)</td><td>0,006</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>77 (26)</td><td>47 (28)</td><td>30 (23)</td><td>0,4</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>46 (15)</td><td>28 (17)</td><td>18 (14)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>CMI</td><td>59 (20)</td><td>42 (25)</td><td>17 (13)</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>43 (14)</td><td>27 (16)</td><td>16 (12)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>AVC</td><td>30 (10)</td><td>18 (11)</td><td>12 (9)</td><td>0,8</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>45 (15)</td><td>28 (16)</td><td>17 (13)</td><td>0,5</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>28 (9)</td><td>9 (5)</td><td>19 (15)</td><td>0,01</td></tr><tr><td>Cancer solide</td><td>75 (25)</td><td>45 (27)</td><td>30 (23)</td><td>0,6</td></tr><tr><td>Hémopathies maligne</td><td>23 (8)</td><td>9 (5)</td><td>14 (11)</td><td>0,1</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>41 (14)</td><td>22 (13)</td><td>19 (15)</td><td>0,84</td></tr></tbody></table>

Tableau 1 : Caractéristiques de la population d'étude. Exprimés en nombres et (%). IMC: Indice de masse corporelle, HTA: Hypertension artérielle, IRC : insuffisance rénale chronique, CMI : cardiomyopathie ischémique, IC : Insuffisant cardiaque, AVC : accident vasculaire cérébral, AOMI : artériopathie oblitrante des membres inférieurs,

### 3.3 Modalités diagnostiques

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement médical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diagnostic TDM seul, n (%)</td><td>132 (44)</td><td>71 (42)</td><td>61 (47)</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Distension Paroi, n (%)</td><td>80 (35)</td><td>42 (31)</td><td>38 (41)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Défaut de rehaussement, n (%)</td><td>156 (70)</td><td>87 (65)</td><td>69 (75)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Pneumatose pariétal, n (%)</td><td>47 (20)</td><td>23 (17)</td><td>24 (25)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Aéromésentérie/aéroportie, n (%)</td><td>42 (18)</td><td>18 (13)</td><td>24 (25)</td><td>0.02</td></tr><tr><td>TDM + endoscopie, n (%)</td><td>82 (27)</td><td>48 (28)</td><td>34 (26)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Diagnostic endoscopie seul, n (%)</td><td>45 (15)</td><td>19 (11)</td><td>26 (20)</td><td>0.03</td></tr><tr><td>FRS, n (%)</td><td>113 (38)</td><td>60 (36)</td><td>53 (41)</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Coloscopie complète, n (%)</td><td>5 (2)</td><td>2 (1)</td><td>3 (2)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>FOGD, n (%)</td><td>2 (1)</td><td>2 (1)</td><td>0 (0)</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Chirurgie d'emblée, n (%)</td><td>28(9)</td><td>28 (17)</td><td>0(0)</td><td>0.02</td></tr></tbody></table>

Tableau 2 : Méthodes diagnostiques de l'ischémie non occlusive. Exprimés en nombres et (%). TDM : tomodensitométrie, FRS : Fibroscopie recto-sigmoïdienne ; FOGD : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

La tomodensitométrie est l'examen le plus souvent utilisée pour le diagnostic d'IDNO dans les deux groupes (42 % des patients opérés versus 47 % des patients non opérés ; p = 0,4) (Tableau 2).
L'aéromésentérie/aéroportie est plus fréquemment observée chez les patients traités médicalement (25 % vs 13 %, p = 0,02) (Tableau 2).

La réalisation d'une endoscopie seule était également plus fréquente dans le groupe traitement médical (20 % vs 11%; p= 0,03) (Tableau 2).

## 3.4 Paramètres biologiques au diagnostic

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement non chirurgical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>PH</td><td>7.2 [7.1 ; 7.3]</td><td>7.2 [7.1 ; 7.3]</td><td>7.2 [7.1 ; 7.3]</td><td>0.4</td></tr><tr><td>P02 (mmHg)</td><td>106 [78 ; 160]</td><td>107 [76 ; 163]</td><td>104 [81 ; 159]</td><td>0.9</td></tr><tr><td>Lactates (mmol/L)</td><td>7.2 [3.4 ; 12.4]</td><td>7.2 [3.4 ; 11.3]</td><td>7.20 [3.4 ; 13.3]</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Hco3-(mmol/L)</td><td>16.75 [12.1 ; 21.3]</td><td>16.95 [12.5 ; 22.1]</td><td>16.25 [11.7 ; 20.5]</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Créatinine (umol/L)</td><td>175 [114 ; 263]</td><td>169 [110 ; 255]</td><td>194.00 [118 ; 277]</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Urée (mmol/L)</td><td>13.7[10 ; 21]</td><td>14 [10 ; 21]</td><td>14 [9 ; 21]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>ASAT (UI/L)</td><td>230 [74 ; 1 451]</td><td>207 [70 ; 1 714]</td><td>271 [77 ; 890]</td><td>0.9</td></tr><tr><td>ALAT (UI/L)</td><td>117 [36 ; 611]</td><td>116 [38 ; 1 029]</td><td>121.5 [35 ; 406]</td><td>0.4</td></tr><tr><td>PAL (UI/L)</td><td>93 [64 ; 152]</td><td>93 [63 ; 135]</td><td>93 [64 ; 162]</td><td>0.2</td></tr><tr><td>CK (UI/L)</td><td>534 [139 ; 1 910]</td><td>569 [139 ; 1 904]</td><td>428 [150 ; 1 910]</td><td>0.9</td></tr><tr><td>Myoglobine (UG/L)</td><td>2 114 [587 ; 8 211]</td><td>2 207.5 [517 ; 8 268]</td><td>1 783 [733 ; 7 044]</td><td>0.8</td></tr><tr><td>Troponine (Ng/L)</td><td>245 [55 ; 1 200]</td><td>240 [54 ; 1 125]</td><td>256 [70 ; 1 317]</td><td>0.4</td></tr><tr><td>LDH (UI/L)</td><td>727 [461 ; 2 430]</td><td>673 [406 ; 2 625]</td><td>838 [470 ; 1 871]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Bilirubine (umol/L)</td><td>16 [9 ; 36]</td><td>16 [9 ; 33]</td><td>16 [9 ; 52]</td><td>0.4</td></tr><tr><td>CRP</td><td>131.8 [38.1 ; 225]</td><td>135.4 [41 ; 225]</td><td>128.8 [36.2 ; 224]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>PCT</td><td>13 [3 ; 43]</td><td>13. [3 ; 34]</td><td>12.3 [3 ; 48]</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Leucocytes (10.3/Mm3)</td><td>15 [9 ; 22]</td><td>14 [8 ; 21]</td><td>14.7 [9 ; 22]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Hb (G/dl)</td><td>11 [9 ; 13]</td><td>11 [9 ; 12]</td><td>11 [9 ; 12]</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Plaquettes (10.3/mm3)</td><td>161 [90 ; 260]</td><td>174 [98 ; 267]</td><td>137 [7 ; 260]</td><td>0.06</td></tr><tr><td>TP (%)</td><td>45 [30 ; 59]</td><td>46 [33 ; 59]</td><td>41 [27 ; 59]</td><td>0.2</td></tr></tbody></table>

**Tableau 3 :** Caractéristiques biologiques au diagnostic. Résultats exprimés en médiane et intervalles interquartile. Pao2: pression artérielle en oxygène, HCO3- :Hydrogénocarbonate, ASAT : Aspartate aminotransférase, ALAT :Alanine aminotransférase, PAL : Phosphatase alcaline, CK :Créatinine kinase, LDH :Lactate déshydrogénase, CRP :Protéine C activée, PCT :Procalcitonine, GB : Globules blancs.

Aucune différence significative n'était observée concernant les principaux paramètres biologiques au moment du diagnostic entre les groupes opérés et non opérés (pH, lactates, bicarbonates, créatinine, enzymes hépatiques, LDH, CRP) (Tableau 3).
### 3.5 Localisations des lésions ischémiques

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement non chirurgical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Œsophage, n (%)</td><td>8 (3)</td><td>2 (1)</td><td>6 (5)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Estomac, n (%)</td><td>30 (10)</td><td>10 (6)</td><td>20 (16)</td><td><strong>0.006</strong></td></tr><tr><td>Duodénum, n (%)</td><td>25 (8)</td><td>8 (5)</td><td>17 (14)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr><tr><td>Iléon/Jéjunum, n (%)</td><td>153 (53)</td><td>87 (52)</td><td>66 (55)</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Colon droit, n (%)</td><td>156 (54)</td><td>93 (56)</td><td>63 (51)</td><td>0.4</td></tr><tr><td>Colon transverse, n (%)</td><td>150 (52)</td><td>86 (51)</td><td>64 (52)</td><td>0.9</td></tr><tr><td>Colon gauche, n (%)</td><td>174 (59)</td><td>104 (62)</td><td>70 (55)</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Sigmoïde, n (%)</td><td>151 (51)</td><td>92 (55)</td><td>59 (46)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Rectum-anus, n (%)</td><td>32 (11)</td><td>18 (11)</td><td>14 (11)</td><td>0.9</td></tr></tbody></table>

**Tableau 4 :** Localisations des principales lésions ischémiques retrouvés dans les groupes traitement médical et chirurgical. Exprimés en nombres et (%).

Les lésions ischémiques du tractus digestif haut (estomac et duodénum) étaient

significativement plus fréquentes dans le groupe traité médicalement :

- Estomac : 16% vs 6% (p = 0.006),

- Duodénum : 14% vs 5% (p=0,008) (tableau 4).

Les localisations grêliques ou coliques ne différaient pas entre les groupes ;

### 3.6 Facteurs de risques connus d'IDNO

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement non chirurgical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Noradrénaline au préalable, n (%)</td><td>247 (83)</td><td>139 (83)</td><td>108 (84)</td><td>0.707</td></tr><tr><td>Noradrénaline &lt;0,5 µ/kg/min, n (%)</td><td>19 (7)</td><td>9 (6)</td><td>10 (9)</td><td>0.274</td></tr><tr><td>Noradrénaline &gt;1,2 µ/kg/min, n (%)</td><td>23 (9)</td><td>14 (9)</td><td>9 (8)</td><td>0.868</td></tr><tr><td>Noradrénaline &gt;2,4 µ/kg/min, n (%)</td><td>187 (70.57)</td><td>112 (71.34)</td><td>75 (69)</td><td>0.740</td></tr><tr><td>Nutrition entérale, n (%)</td><td>47 (16)</td><td>26 (16)</td><td>21 (16)</td><td>0.633</td></tr><tr><td>EER avant diagnostic, n (%)</td><td>65 (22)</td><td>32 (19)</td><td>33 (25)</td><td>0.189</td></tr><tr><td>IOT, n (%)</td><td>269 (90)</td><td>149 (89)</td><td>120 (92)</td><td>0.296</td></tr><tr><td>Thrombopénie, n (%)</td><td>164 (56)</td><td>85 (52)</td><td>79 (61)</td><td>0.112</td></tr></tbody></table>

**Tableau 5 :** Comparaison des facteurs de risques préalable à l'IDNO. Exprimés en nombres et (%).
L'exposition préalable aux vasopresseurs, l'intubation orotrachéale, l'épuration extra réale ou la nutrition entérale ne différaient pas significativement entre patients opérés ou non opérés (Tableau 5).

## 3.7 Pronostic hospitalier et mortalité

<table><caption>Tableau 6 : Caractéristiques du séjour hospitalier et du devenir chez les patients avec traitement chirurgical et médical. DMV : défaillance multi-viscérale, LATA : Limitation et arrêt des thérapeutiques actives.</caption><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th><th>Traitement chirurgical (n=168)</th><th>Traitement non chirurgical (n=130)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Décès, n (%)</td><td>277 (93)</td><td>151 (90)</td><td>126 (97)</td><td><strong>0.018</strong></td></tr><tr><td>Décès par DMV n (%)</td><td>125 (44)</td><td>83 (53)</td><td>42 (33)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Causes de décès autre, n (%)</td><td>19 (7)</td><td>16 (10)</td><td>3 (2)</td><td><strong>0.009</strong></td></tr><tr><td>LATA, n (%)</td><td>76 (27)</td><td>39 (25)</td><td>37 (29)</td><td>0.416</td></tr><tr><td>Sortie service de réa, n (%)</td><td>20 (7)</td><td>16 (11)</td><td>4 (3)</td><td><strong>0.02</strong></td></tr><tr><td>Sortie d'hôpital, n (%)</td><td>16 (6)</td><td>14 (9)</td><td>2 (2)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr><tr><td>Durée hospitalisation en réanimation</td><td>3 [1; 10]</td><td>4 [2; 14]</td><td>2 [1; 7]</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée hospitalisation à l'hôpital</td><td>7 [3; 18]</td><td>7 [3; 19]</td><td>6.00 [2; 17]</td><td>0.251</td></tr><tr><td>Vivant à 90 jours, n (%)</td><td>17 (6)</td><td>15 (10)</td><td>2 (2)</td><td><strong>0.006</strong></td></tr></tbody></table>

Le traitement chirurgical était associé à :

- une mortalité significativement plus faible (90% vs 97% ; p= 0,018),

- un taux plus élevé de sorties de réanimation (11% vs 3% ; p= 0,02),

- un taux de survie à 90 jours plus élevé (10% vs 2% ; p= 0,006) (Tableau 6).
### 3.8 Analyse en sous-groupe des patients opérés

<table><thead><tr><th></th><th>Population totale, N=168</th><th>Résection chirurgical, N = 127</th><th>Ischémie dépassée, N = 32</th><th>Laparotomie blanche, N = 9</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Post opératoire programmée Digestive, n (%)</td><td>16 (9)</td><td>7 (5)</td><td>7 (22)</td><td>2 (22)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Post opératoire urgences Digestive, n (%)</td><td>76 (45)</td><td>65 (51)</td><td>6 (19)</td><td>5 (56)</td><td><strong>0.03</strong></td></tr><tr><td>Noradrénaline au préalable, n (%)</td><td>141 (84.80)</td><td>106 (84.05)</td><td>30 (94)</td><td>6 (67)</td><td>0.1</td></tr><tr><td>Noradrénaline &gt;2,4ug/Kg/Mn, n (%)</td><td>124 (73)</td><td>92 (72.37)</td><td>25 (90)</td><td>3 (33)</td><td><strong>0.007</strong></td></tr><tr><td>PH</td><td>7.2 [7.1 ; 7.3]</td><td>7.2 [7.1 ; 7.3]</td><td>7.2 [7 ; 7.2]</td><td>7.2 [7.2 ; 7.4]</td><td><strong>0.01</strong></td></tr><tr><td>P02 (mmHg)</td><td>102 [75 ; 152]</td><td>107 [76 ; 164]</td><td>95 [73 ; 121]</td><td>78 [55 ; 84]</td><td><strong>0.009</strong></td></tr><tr><td>Lactates (mmol/L)</td><td>7.2 [3.4 ; 11.5]</td><td>7.2 [3.6 ; 11.4]</td><td>7.7[3.6 ; 12.9]</td><td>3.9 [3.2 ; 9]</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Bicarbonates (mmol/L)</td><td>17 [12 ; 22]</td><td>17 [12 ; 22]</td><td>14 [10 ; 20]</td><td>20 [16 ; 24]</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Créatinine (umol/L)</td><td>173 [117 ; 265]</td><td>170 [110 ; 255]</td><td>228 [147 ; 292]</td><td>124 [75 ; 265]</td><td>0.08</td></tr><tr><td>ASAT (UI/L)</td><td>127 [38 ; 1 029]</td><td>118.50 [39 ; 1 031]</td><td>271 [31 ; 1 273]</td><td>46.00 [10 ; 78]</td><td>0.2</td></tr><tr><td>ALAT (UI/L)</td><td>127 [38 ; 1 029]</td><td>119 [389 ; 1 031]</td><td>271 [32 ; 1 273]</td><td>46 [10 ; 78]</td><td>0.2</td></tr><tr><td>PAL (UI/L)</td><td>93.00 [63 ; 136]</td><td>93 [63 ; 135]</td><td>93 [65 ; 154]</td><td>55 [37 ; 138]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>CK (UI/L)</td><td>570 [134 ; 1 922]</td><td>587 [142 ; 1 922]</td><td>519 [88 ; 1 947]</td><td>223 [46 ; 1 521]</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Myoglobine (UG/L)</td><td>2 174[516 ; 8 654]</td><td>2 214 [587 ; 8 226]</td><td>1 883 [490 ; 11 014]</td><td>1 612 [222 ; 2 374]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Troponine (Ng/L)</td><td>244 [54 ; 1 103]</td><td>244 [54 ; 1 145]</td><td>354[108 ; 778]</td><td>81 [25 ; 202]</td><td>0.3</td></tr><tr><td>LDH (UI/L)</td><td>716 [444 ; 2576]</td><td>673 [406 ; 2 626]</td><td>1274 [669 ; 2750]</td><td>494 [452 ; 1 182]</td><td>0.5</td></tr><tr><td>Bilirubine Totale (Umol/L)</td><td>16 [9 ; 33]</td><td>16 [9 ; 33]</td><td>16 [9 ; 38]</td><td>8 [6 ; 9]</td><td>0.4</td></tr><tr><td>PCT</td><td>14 [3 ; 42]</td><td>13 [2 ; 33]</td><td>31 [6 ; 49]</td><td>5 [5 ; 5]</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Hb (G/dl)</td><td>11 [9 ; 13]</td><td>11 [9 ; 13]</td><td>11 [10 ; 13]</td><td>10 [9 ; 12]</td><td>0.7</td></tr><tr><td>Plaquettes (10.3/mm3)</td><td>166 [97 ; 270]</td><td>173 [97 ; 260]</td><td>151 [90 ; 283]</td><td>136 [116 ; 401]</td><td>0.9</td></tr><tr><td>TP (%)</td><td>46 [33 ; 59]</td><td>46 [33 ; 58]</td><td>36 [24 ; 59]</td><td>59[53 ; 83]</td><td><strong>0.008</strong></td></tr></tbody></table>

Tableau 7 : Comparaison des données démographiques, tomodensitométriques et biologiques des patients ayant bénéficié d'un traitement chirurgical. Résultats exprimés en médiane et intervalles interquartile

Parmi les 168 patients opérés, une analyse selon l'issue peropératoire (résection intestinale, ischémie dépassée ou laparotomie blanche) a été réalisée (Tableau 7)

Elle met en évidence plusieurs éléments discriminants :

- L'exposition à de fortes doses de noradrénaline (>2,4 µg/kg/min) (p=0,007),

- Un pH plus bas (p=0,01),

- Une PO₂ plus basse (p=0,009),

- Un TP plus bas (p=0,008), (Tableau 7).
## 3.9 Performance des stratégies diagnostiques

<table><thead><tr><th></th><th>Population, N=168</th><th>Résection chirurgical, N = 127</th><th>Ischémie dépassée, N = 32</th><th>Laparotomie blanche, N = 9</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diagnostic TDM seul, n (%)</td><td>71 (42)</td><td>51 (40)</td><td>17 (53)</td><td>3 (33)</td><td>0.2</td></tr><tr><td>Distension paroi</td><td>55 (34)</td><td>38 (29)</td><td>12 (52)</td><td>5 (56)</td><td>0,03</td></tr><tr><td>Défaut de rehaussement, n (%)</td><td>104 (65)</td><td>84 (65)</td><td>15 (65)</td><td>5 (56)</td><td>0.8</td></tr><tr><td>Pneumatose pariétal, n (%)</td><td>31 (19)</td><td>19 (15)</td><td>10 (42)</td><td>2 (22)</td><td><strong>0.008</strong></td></tr><tr><td>Aéromésentérie/aéroportie, n (%)</td><td>29 (18)</td><td>15 (12)</td><td>7 (30)</td><td>7 (78)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>TDM + endoscopie, n (%)</td><td>49 (30)</td><td>40 (31)</td><td>6 (19)</td><td>3 (33)</td><td>0.145</td></tr><tr><td>Diagnostic endoscopie seul, n (%)</td><td>15 (9)</td><td>11 (9)</td><td>3 (9)</td><td>1 (11)</td><td>&gt;0.9</td></tr><tr><td>Chirurgie d'emblée, n (%)</td><td>33 (20)</td><td>25 (20)</td><td>6 (19)</td><td>2 (22)</td><td>0.7</td></tr></tbody></table>

Tableau 8 : Lien entre stratégie diagnostique et événements opératoires. Exprimés en nombres et (%).

Parmi les patients opérés, le scanner était la méthode diagnostique la plus utilisée (42%) suivi par la combinaison endoscopie et tomodensitométrie (tableau 8).

### 3.9.1 Sensibilités et spécificités des différentes méthodes diagnostiques.

<table><thead><tr><th>Modalités diagnostiques</th><th>Sensibilité (%)</th><th>Spécificité (%)</th><th>Ischémie dépassée (%)</th><th>Laparotomie blanche (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diagnostic TDM seul</td><td>40</td><td>61</td><td>24</td><td>4</td></tr><tr><td>Distension paroi</td><td>29</td><td>71</td><td>32</td><td>13</td></tr><tr><td>Défaut de rehaussement, n (%)</td><td>65</td><td>36</td><td>18</td><td>6</td></tr><tr><td>Pneumatose pariétal, n (%)</td><td>15</td><td>77</td><td>32</td><td>11</td></tr><tr><td>Aéromésentérie/aéroportie, n (%)</td><td>12</td><td>83</td><td>46</td><td>32</td></tr><tr><td>TDM + endoscopie</td><td>31</td><td>68</td><td>12</td><td>6</td></tr><tr><td>Diagnostic endoscopie seul</td><td>9</td><td>90</td><td>20</td><td>7</td></tr><tr><td>Chirurgie d'emblée</td><td>20</td><td>80</td><td>18</td><td>6</td></tr></tbody></table>

Tableau 9 : Sensibilité, spécificité et événements indésirables selon la modalité diagnostique. Exprimé en (%).
La TDM seul présentait la meilleure sensibilité pour identifier les résections chirurgicales (40 %) mais au prix d'un taux élevé d'ischémie dépassée (24 %).

La combinaison TDM + endoscopie offrait un meilleur équilibre avec une spécificité de 68 % et un taux d'ischémie dépassée réduit à 12 % (Tableau 9).

L'endoscopie seule (90 % de spécificité) et la chirurgie d'emblée (80 % de spécificité) étaient très spécifiques mais peu sensibles.

Parmi les anomalies observées au scanner :

- Le défaut de rehaussement avait la meilleure sensibilité (65 %),

- L'aéromésentérie et la pneumatose pariétale présentaient la meilleure spécificité (83 % et 77 % respectivement), mais une faible sensibilité.

Aucun signe isolé n'était suffisamment discriminant pour guider seul la décision opératoire.
# 4. DISCUSSION

Cette étude rétrospective visait à identifier les facteurs cliniques, biologiques et radiologiques associés à la décision d'intervention chirurgicale chez des patients en réanimation atteints d'ischémie digestive non occlusive (IDNO). À notre connaissance, il s'agit d'une des rares études incluant à la fois des patients traités médicalement et chirurgicalement, avec une analyse spécifique des issues peropératoires (résection, ischémie dépassée, laparotomie blanche).

## 4.1 Profil clinique et facteurs de risque

Nos résultats montrent que les patients opérés présentaient significativement plus d'antécédents de cardiopathie ischémique et d'hypertension artérielle, traduisant probablement une population plus à risque vasculaire. Cette observation est en cohérence avec les données de la littérature, où le terrain cardiovasculaire est reconnu comme un facteur de susceptibilité à l'IDNO, en particulier en contexte de choc ou d'hypoperfusion systémique prolongée<sup>13,14</sup>. En effet, dans une étude rétrospective menée dans un centre tertiaire, López Morales et al. ont montré que la fibrillation atriale, l'insuffisance cardiaque et la cardiopathie ischémique constituaient des facteurs de risque majeurs d'ischémie digestive non occlusive chez les patients hospitalisés pour syndrome abdominal aigu<sup>15</sup>.

Concernant les facteurs spécifiques de réanimation, nous n'avons pas observé de différence significative entre patients opérés et non opérés pour l'exposition à la nutrition entérale, l'épuration extra rénale et la ventilation mécanique. Toutefois, les résultats du post hoc de l'essai NUTRIREA-2 confirment que ces points sont des facteurs indépendants associé au risque d'ischémie digestive, en particulier en cas de choc grave avec haut score de gravité (SAPS II ≥ 62) ou l'usage de dobutamine<sup>16</sup>.

La noradrénaline à forte dose (> 2,4 ug/kg/mn) apparait comme fortement associée à l'évolution vers une ischémie dépassée. Cette observation correspond à celle de Sato et al, qui ont constaté qu'une dose de noradrénaline supérieure à 0,10 µg/kg/min était associée à un risque accru d'IDNO après chirurgie cardiovasculaire (OR = 130, p < 0,0001)<sup>17</sup>.
## 4.2 Traitement médical versus chirurgical

Dans notre cohorte, 130 patients ont été traités médicalement malgré des anomalies radiologiques fréquentes (75 % de défauts de rehaussement, 25 % de pneumatose pariétale et 25 % d'aéromésentérie). Ces patients avaient souvent des lésions dans les organes supérieurs du système digestif (estomac, duodénum). Leurs paramètres biologiques étaient similaires à ceux des patients opérés, avec des lactates élevés (7,2 mmol/L) et des bicarbonates bas (16,25 mmol/L). La mortalité hospitalière dans ce groupe était très élevée (97 %), montrant la gravité de la population sélectionnée pour le traitement, souvent en état de choc profond, avec une IDNO très probablement avancée.

Ces résultats s'opposent à ceux de Toda et al qui proposaient un traitement conservateur pour environ 30 % des cas, sous réserve d'un profil clinique très favorable, notamment un SOFA score bas (≤3) et des biomarqueurs biologiques peu perturbés (albumine >3,3 g/dL, LDH <270 UI/L, CRP <5,7 mg/L)¹⁸. Notre cohorte présentait une population plus sévère (IGSII médian de 68, taux élevé d'intubation et de vasopresseurs) et une atteinte systémique dès le diagnostic. En pratique, nos résultats soutiennent l'idée que la sélection de patients pour une stratégie conservatrice doit être extrêmement rigoureuse. À défaut, l'option chirurgicale, malgré ses risques, doit être privilégiée chaque fois que l'état clinique le permet.

## 4.3 Performance des examens d'imagerie

Le scanner abdomino-pelvien restait l'examen le plus utilisé pour diagnostiquer l'IDNO. Le défaut de rehaussement intestinal présentait une sensibilité de 65 % dans notre population (62 % chez Bourcier), mais une spécificité inférieure (36 % contre 71 %).

Dans notre étude, l'aéromésentérie et la pneumatose intestinale ont montré une spécificité élevée (83 % et 77 %) mais une sensibilité faible (12 % et 15 %) pour prédire une résection. Ces résultats sont similaires à ceux de Bourcier et al ⁹, qui ont constaté une spécificité élevée (95 % et 85 %) mais une sensibilité faible (19 % et 32 %)⁹. Comme souligné par Bourcier et al et confirmé par nos résultats, l'absence d'anomalies au scanner n'exclut pas une ischémie sévère, et une démarche d'exploration rapide doit primer en cas de doute clinique ⁹. Ces éléments rappellent que, en matière d'IDNO, aucune imagerie ne saurait à elle seule se substituer au jugement clinique et à l'indication opératoire raisonnée.

Enfin ces différences peuvent s'expliquer par des populations distinctes. Alors que Bourcier et al ont étudié des patients principalement issus d'une réanimation médicale, notre cohorte
comprenait des patients en réanimation chirurgicale, souvent en postopératoire immédiat ou en état de choc septique après une chirurgie digestive complexe ⁹. Cette hétérogénéité, marquée par la coexistence de comorbidités chirurgicales, de défaillances d'organes et de contextes septiques sévères, pourrait expliquer la moindre spécificité observée pour certains signes radiologiques, ainsi que la plus grande fréquence d'IDNO sans anomalies évidentes au scanner dans notre série. Une approche diagnostique multimodale, prenant en compte l'évolution clinique, les données biologiques et, si nécessaire, une exploration chirurgicale précoce, est recommandée.

## 4.4 Aéromésentérie et aéroportie : quelle interprétation

Dans notre étude, l'aéromésentérie ou l'aéroportie était plus fréquente chez les patients non opérés (25,5 % contre 13,4 %, p = 0,020). Une analyse plus fine au sein du groupe des patients opérés révèle que l'aéromésentérie/aéroportie était retrouvée dans 78 % des laparotomies blanches, contre 30 % dans les cas d'ischémie dépassée et seulement 12 % dans les résections chirurgicales (p < 0,001) (Tableau 8). Ces résultats suggèrent que, dans notre population, l'aéromésentérie était plutôt associée à des formes sévères où l'ischémie intestinale était soit déjà irréversible, soit absente (laparotomie blanche), ce qui témoigne de l'extrême difficulté diagnostique dans ces contextes. Contrairement aux données classiques qui l'associent à une forme sévère d'ischémie et à un mauvais pronostic, notre observation rejoint celle de Yomo et al. dans leur étude multicentrique japonaise portant sur 51 patients opérés pour IDNO (mortality 45 %) : ils rapportaient que la présence de gaz portal était paradoxalement associée à une meilleure survie (62 % chez les survivants versus 30 % chez les décédés, p = 0,033) ¹².

Une explication proposée est que la détection de gaz portal pourrait avoir accéléré la décision opératoire, évitant ainsi l'évolution vers une ischémie dépassée. Cela pourrait également expliquer pourquoi, dans notre série, l'aéromésentérie n'était pas prédictive d'une résection chirurgicale ni d'une mortalité accrue. En revanche, une acidose métabolique sévère était fortement associée à la mortalité dans l'étude japonaise (72 % vs 29 %, p = 0,001 7). Cela correspond à nos observations montrant un pH plus bas et une PaO₂ abaissée chez les patients avec ischémie dépassée ¹². De même, les comorbidités cardiovasculaires étaient dominantes, 49 % d'antécédents cardiovasculaires dans la population étudiée ¹².

Ainsi, nos résultats confirment que la présence d'une aéromésentérie ne doit pas systématiquement être interprétée comme un signe de gravité terminale, mais plutôt comme un
marqueur d'alerte précoce dans certaines situations. L'évaluation globale du patient, intégrant notamment les paramètres d'acidose et les comorbidités cardiovasculaires, reste essentielle pour guider la décision thérapeutique.

## 4.5 Apport limité de l'endoscopie

Dans notre étude et celle de Lorenzo et al, l'endoscopie ne joue qu'un rôle mineur dans la prise de décision thérapeutique pour les ischémies digestives graves <sup>19</sup>. Dans leur série de 71 patients atteints de colite ischémique sévère, l'endoscopie a influencé la décision chirurgicale dans seulement 10 % des cas, contre 62 % pour l'instabilité hémodynamique et 14 % pour les anomalies du scanner <sup>19</sup>. De plus, une discordance notable entre l'aspect endoscopique (muqueuse nécrosée) et l'aspect chirurgical de la séreuse (souvent normale) était observée dans 46% des cas de leur cohorte, ce qui montre les limites de l'endoscopie pour évaluer l'ischémie transmurale <sup>19</sup>.

Dans notre étude, l'endoscopie n'a pas amélioré significativement la sensibilité diagnostique (9 %). Elle n'a permis qu'une légère hausse de la spécificité (68 %), même en combinaison avec le scanner. Ces résultats montrent que l'endoscopie est d'un apport limité pour décider d'une intervention chirurgicale en cas d'IDNO. L'instabilité hémodynamique, les anomalies scanographiques et l'évolution clinique doivent guider les décisions. L'endoscopie peut être utilisée comme un outil complémentaire, mais ne doit pas être déterminante car elle ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsque le résultat scanographique et le contexte clinique sont en faveur du diagnostic.

## 4.6 Approche multimodale

Nos résultats font écho à ceux de Calame et al, qui ont récemment proposé un score prédictif du risque de nécrose transmurale irréversible (ITN) chez les patients atteints d'IDNO <sup>20</sup>.

Leur score se base sur quatre critères simples : l'absence de rehaussement intestinal, l'amincissement pariétal, des bicarbonates inférieurs à 15 mmol/L et un taux de prothrombine (TP) sous la barre des 40 % <sup>20</sup>.

Dans notre cohorte, le défaut de rehaussement était retrouvé chez 65 % des patients ayant nécessité une résection chirurgicale. On n'a pas observé de différence significative entre ces derniers et les patients présentant une ischémie dépassée ou une laparotomie blanche (65 % vs 65 % vs 56 %, p=0,8). Cela souligne la difficulté de ce critère isolé.
En ce qui concerne les bicarbonates, une tendance à la baisse était observée chez les patients souffrant d'ischémie avancée (14 mmol/L [10-20]) par rapport aux patients opérés (17 mmol/L, mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p=0,2).

Enfin, le taux de prothrombine (TP) était significativement plus élevé chez les patients ayant subi une laparotomie blanche (59 %) que chez ceux atteints d'ischémie avancée (36 %), ce qui indique son utilité dans la hiérarchisation du risque de nécrose intestinale.

Ces convergences montrent l'intérêt de valider des outils prédictifs intégrant imagerie et biologie. Elles renforcent aussi l'idée qu'une combinaison de plusieurs critères pourrait améliorer la sélection des patients candidats à la chirurgie en situation d'IDNO.

Enfin la fréquence non négligeable de laparotomies blanches dans notre série (9/168) interroge sur la pertinence des critères actuels de décision opératoire. Ces cas traduisent une incertitude diagnostique persistante et un défaut de ciblage. Ils soulignent la nécessité d'améliorer la sélection des patients opérés en développant des outils prédictifs robustes.

## 4.7 Pronostic

En termes de pronostic, la mortalité globale reste très élevée. Le traitement chirurgical était toutefois associé à un taux de survie à 90 jours plus élevé (10 % vs 2 %), un taux plus élevé de sortie de réanimation et d'hôpital, et un taux de décès par défaillance multiviscérale plus faible.

Ces résultats suggèrent que, même dans cette pathologie grave, la chirurgie précoce permet une amélioration du pronostic lorsqu'elle est bien indiquée. Cela rejoint les conclusions de Bourcier et al. ³, qui insistent sur l'importance d'une prise en charge chirurgicale rapide, idéalement dans les 24 heures suivant le diagnostic.

Enfin, notre étude ouvre la voie à une évaluation multidisciplinaire plus systématique et anticipée. Elle renforce l'intérêt du développement d'un score composite d'aide à la décision, intégrant à la fois les données cliniques, biologiques, et radiologiques. Des approches combinant intelligence artificielle et algorithmes d'aide à la décision pourraient être prometteuses dans un futur proche.

## 4.8 Limites de l'étude

Cette étude présente plusieurs limites. Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective, avec des biais de sélection et d'observation possibles. L'indication opératoire n'a pas été codifiée, et
dépendait du jugement clinique. Les examens diagnostiques n'étaient pas systématiques, et certains paramètres biologiques étaient manquants. Enfin, le faible effectif des sous-groupes, notamment pour les laparotomies blanches, limite la puissance statistique des comparaisons. L'absence de données précises sur le délai entre diagnostic et intervention chirurgicale constitue également une limite importante, empêchant une analyse fine du rôle du temps dans l'évolution vers une ischémie dépassée.

## 4.9 Perspectives

Des études prospectives multicentriques sont nécessaires pour valider nos observations et construire un outil d'aide à la décision robuste. L'intégration des biomarqueurs (I-FABP, LDH, lactate), des signes radiologiques spécifiques et des paramètres cliniques, couplés à une analyse en temps réel via des outils d'intelligence artificielle, pourrait transformer la stratégie diagnostique et améliorer la sélection des patients susceptibles de bénéficier de la chirurgie. Par ailleurs, une meilleure caractérisation des lésions selon leur topographie (hautes vs basses) pourrait contribuer à affiner les stratégies thérapeutiques.

La systématisation d'une discussion multidisciplinaire (chirurgien, intensiviste, gastro-entérologue, radiologue) pourrait aussi améliorer la pertinence de l'indication opératoire et limiter les laparotomies inutiles. Enfin, la validation prospective de scores prédictifs comme celui de Calame et al., ou d'un score dérivé de notre cohorte incluant les patients non opérés, serait une avancée majeure dans la gestion de cette pathologie redoutable.

Au vu de nos données et de celle de la littérature, nous proposons l'algorithme décisionnel ci-joint pour aider au diagnostic et la prise en charge en cas de suspicion de d'IDNO.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Algorithme de prise en charge</figcaption></figure>
# 5. CONCLUSION

Chez les patients en réanimation atteints d'IDNO, la chirurgie améliore la survie mais reste difficile à indiquer. L'association scanner-endoscopie permet une meilleure sélection des candidats à l'intervention. Nos résultats soulignent l'importance d'une approche multidisciplinaire pour optimiser le pronostic.
# 6. BIBLIOGRAPHIE

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**Prise en charge chirurgicale versus médicale des ischémies digestives non occlusives en réanimation : étude rétrospective d'une cohorte de 298 patients.**

**Introduction** : L'IDNO, affection grave en réanimation, est difficile à diagnostiquer, entraînant une mortalité élevée.

**Objectif** : Analyser les facteurs influençant la décision chirurgicale et les résultats obtenus lors de l'intervention chirurgicale chez les patients atteints d'IDNO.

**Méthodologie** : Étude rétrospective monocentrique de 2013 à 2023 au CHU d'Amiens. Les adultes de réanimation avec IDNO documentée ont été inclus. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été analysées en fonction du traitement chirurgical ou médical. Une analyse secondaire a été effectuée sur les patients opérés selon l'issue peropératoire.

**Résultats** : Sur 298 patients, 168 ont subi une chirurgie. Le scanner était la méthode diagnostique la plus fréquente (42 %), suivi du couple scanner-endoscopie (28 %). Le scanner seul avait la meilleure sensibilité (40 %) mais entraînait un taux élevé d'ischémie dépassée (25 %). L'association scanner-endoscopie améliorait la spécificité (68 %) et réduisait le risque d'ischémie dépassée (11 %). L'analyse en sous-groupes n'a pas identifié de facteur biologique ou hémodynamique prédictif. Le traitement chirurgical a amélioré la survie à 90 jours (10 % vs 2 %, p = 0,006).

**Conclusion** : L'utilisation combinée d'imagerie par scanner et endoscopie améliore la sélection des patients pour l'IDNO, et le traitement chirurgical semble augmenter les chances de survie.

**Mots clés** : ischémie digestive, réanimation, tomodensitométrie, endoscopie, chirurgie

**Surgical versus medical management of non-occlusive mesenteric ischemia in the intensive care unit: a retrospective study of a cohort of 298 patients.**

**Introduction** : NOMI, a serious condition in intensive care, is difficult to diagnose, leading to high mortality. **Objective** : To analyze the factors influencing the surgical decision and the outcomes obtained during surgery in patients with NOMI.

**Methodology** : A single-center, retrospective study from 2013 to 2023 at the Amiens University Hospital. Adults in intensive care with documented NOMI were included. Clinical, laboratory, and radiological data were analyzed according to surgical or medical treatment. A secondary analysis was performed on operated patients based on intraoperative outcome.

**Results** : Of 298 patients, 168 underwent surgery. CT scanning was the most common diagnostic method (42%), followed by CT-endoscopy (28%). CT alone had the best sensitivity (40%) but resulted in a high rate of overshot ischemia (25%). CT-endoscopy combined improved specificity (68%) and reduced the risk of overshot ischemia (11%). Subgroup analysis did not identify any predictive biological or hemodynamic factors. Surgical treatment improved 90-day survival (10% vs 2%, p = 0.006).

**Conclusion** : The combined use of CT imaging and endoscopy improves patient selection for NOMI, and surgical treatment appears to increase survival rates.

**Keywords** : Mesenteric Ischemia, Critical Illness, Surgical Procedures, Tomography, Endoscopy, Digestive System.
**Prise en charge chirurgicale versus médicale des ischémies digestives non occlusives en réanimation : étude rétrospective d'une cohorte de 298 patients.**

**Introduction** : L'IDNO, affection grave en réanimation, est difficile à diagnostiquer, entraînant une mortalité élevée.

**Objectif** : Analyser les facteurs influençant la décision chirurgicale et les résultats obtenus lors de l'intervention chirurgicale chez les patients atteints d'IDNO.

**Méthodologie** : Étude rétrospective monocentrique de 2013 à 2023 au CHU d'Amiens. Les adultes de réanimation avec IDNO documentée ont été inclus. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été analysées en fonction du traitement chirurgical ou médical. Une analyse secondaire a été effectuée sur les patients opérés selon l'issue peropératoire.

**Résultats** : Sur 298 patients, 168 ont subi une chirurgie. Le scanner était la méthode diagnostique la plus fréquente (42 %), suivi du couple scanner-endoscopie (28 %). Le scanner seul avait la meilleure sensibilité (40 %) mais entraînait un taux élevé d'ischémie dépassée (25 %). L'association scanner-endoscopie améliorait la spécificité (68 %) et réduisait le risque d'ischémie dépassée (11 %). L'analyse en sous-groupes n'a pas identifié de facteur biologique ou hémodynamique prédictif. Le traitement chirurgical a amélioré la survie à 90 jours (10 % vs 2 %, p = 0,006).

**Conclusion** : L'utilisation combinée d'imagerie par scanner et endoscopie améliore la sélection des patients pour l'IDNO, et le traitement chirurgical semble augmenter les chances de survie.

**Mots clés** : ischémie digestive, réanimation, tomodensitométrie, endoscopie, chirurgie

**Surgical versus medical management of non-occlusive mesenteric ischemia in the intensive care unit: a retrospective study of a cohort of 298 patients.**

**Introduction** : NOMI, a serious condition in intensive care, is difficult to diagnose, leading to high mortality.

**Objective** : To analyze the factors influencing the surgical decision and the outcomes obtained during surgery in patients with NOMI.

**Methodology** : A single-center, retrospective study from 2013 to 2023 at the Amiens University Hospital.

Adults in intensive care with documented NOMI were included. Clinical, laboratory, and radiological data were analyzed according to surgical or medical treatment. A secondary analysis was performed on operated patients based on intraoperative outcome.

**Results** : Of 298 patients, 168 underwent surgery. CT scanning was the most common diagnostic method (42%), followed by CT-endoscopy (28%). CT alone had the best sensitivity (40%) but resulted in a high rate of overshot ischemia (25%). CT-endoscopy combined improved specificity (68%) and reduced the risk of overshot ischemia (11%). Subgroup analysis did not identify any predictive biological or hemodynamic factors. Surgical treatment improved 90-day survival (10% vs 2%, p = 0.006).

**Conclusion** : The combined use of CT imaging and endoscopy improves patient selection for NOMI, and surgical treatment appears to increase survival rates.

**Keywords** : Mesenteric Ischemia, Critical Illness, Surgical Procedures, Tomography, Endoscopy, Digestive System.