Les destructions traumatiques des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et métacarpophalangiennes (MCP) représentent un défi thérapeutique. Lorsque l’ostéosynthèse n’est pas réalisable, plusieurs options existent : greffes ostéochondrales, transferts articulaires vascularisés, arthroplastie prothétique ou arthrodèse.

Évaluer la pertinence de l’arthroplastie par prothèse en silicone en urgence dans les traumatismes complexes des IPP et MCP, sur fractures ouvertes ou fermées, ou lors d’amputations/dévascularisations.

Entre septembre 2021 et novembre 2023, douze patients (16 doigts) ont bénéficié d’une arthroplastie par prothèse en silicone pour destructions articulaires traumatiques (fractures fermées, ouvertes ou amputations péri-articulaires). Les mobilités articulaires, la douleur (EVA), la fonction (QuickDASH) et la satisfaction globale ont été évaluées avec un recul minimal de 13 mois.

Les mobilités articulaires postopératoires montraient un déficit d’extension moyen de 0,6° (0°–5°) et une flexion moyenne de 53,4° (30°–90°). L’EVA moyenne était de 0,9 (0–2), le QuickDASH moyen de 21,78 (15,91–45,45) et la satisfaction moyenne était de 74 %. Aucune luxation ou fracture prothétique n’a été observée. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour 3 patients. 75 % des patients actifs ont repris leur travail.

Les résultats de notre étude suggèrent que l’arthroplastie par prothèse en silicone constitue une option thérapeutique pertinente dans la prise en charge des destructions articulaires traumatiques des IPP et MCP, notamment en contexte d’urgence.

IV.

Traumatic destruction of proximal interphalangeal (PIP) and metacarpophalangeal (MCP) joints represents a therapeutic challenge. When osteosynthesis is not feasible, several options exist: osteochondral grafts, vascularized joint transfers, prosthetic arthroplasty, or arthrodesis.

To evaluate the relevance of emergency silicone arthroplasty in complex PIP and MCP joint trauma, in open or closed fractures, or in amputation/devascularization cases.

Between September 2021 and November 2023, twelve patients (16 fingers) underwent silicone implant arthroplasty for traumatic joint destruction (closed fractures, open fractures, or peri-articular amputations). Joint mobility, pain (VAS), function (QuickDASH), and overall satisfaction were assessed with a minimum 13-month follow-up.

Postoperative joint mobility showed a mean extension deficit of 0.6° (0°–5°) and mean flexion of 53.4° (30°–90°). The mean VAS was 0.9 (0–2), mean QuickDASH score was 21.78 (15.91–45.45) and the average satisfaction was 74%. No prosthetic dislocation or fracture was observed. Surgical revision was required for 3 patients. 75% of active patients returned to work.

The results of our study suggest that silicone prosthesis arthroplasty represents a relevant therapeutic option for the management of traumatic joint destruction of the PIP and MCP joints, particularly in emergency settings.

IV.

# Introduction

Les fractures impliquant une destruction des articulations interphalangiennes proximales (IPP) et métacarpophalangiennes (MCP) représentent un défi thérapeutique en raison de leur complexité et de leurs conséquences fonctionnelles significatives [1].

Lorsque la fracture permet une fixation primaire, qu’elle soit réalisée par fixation externe ou interne, à foyer ouvert ou fermé, cette approche est privilégiée [2]. En revanche, lorsque l’ostéosynthèse n’est pas réalisable, plusieurs options peuvent être envisagées : les techniques de reconstruction articulaire par greffe ostéochondrale non vascularisée (greffe d’hémi-hamatum [3], greffes ostéochondrales costales [4]), les transferts articulaires vascularisés [5], l’arthroplastie prothétique [6] ou l’arthrodèse. En dernier recours, la régularisation peut être proposée.

Pour les destructions articulaires majeures, le choix se porte principalement entre l’arthrodèse et l’arthroplastie par prothèse, les transferts articulaires vascularisés étant réservés à quelques centres spécialisés. L’arthrodèse privilégie l’indolence et la force au détriment de la mobilité, tandis que l’arthroplastie vise à préserver mobilité et force, avec cependant un risque de complications plus élevé [7].

L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats cliniques, radiologiques et fonctionnels de patients ayant bénéficié d’une arthroplastie par prothèse en silicone en urgence pour des destructions articulaires des IPP et MCP, consécutives à une fracture ouverte ou fermée, isolée ou dans un contexte de dévascularisation ou d’amputation.

# Patients et méthode

## Patients

Cette étude rétrospective monocentrique a été menée au sein d’un centre hospitalo-universitaire français SOS main accrédité FESUM. Elle incluait des patients adultes ayant bénéficié d’une arthroplastie IPP ou MCP pour destruction articulaire traumatique aiguë, entre septembre 2021 et novembre 2023.

Tous les patients opérés présentaient une fracture récente, ouverte ou fermée, ou une amputation avec destruction articulaire au moment de l’arthroplastie, sans possibilité de fixation primaire ou de greffe ostéochondrale. Trois patients avaient des atteintes pluridigitales.

Les contre-indications relatives à l’arthroplastie comprenaient une plaie fortement souillée, une perte de substance osseuse importante empêchant la mise en place d’une prothèse, une perte de substance des tendons fléchisseurs empêchant la flexion de la chaîne digitale concernée, une demande fonctionnelle très faible, ou un échec de réimplantation/revascularisation.

Douze patients répondaient aux critères d’inclusion. Parmi eux, cinq présentaient une destruction articulaire de la MCP/IPP sur fracture ouverte, trois présentaient une amputation ou sub-amputation péri-articulaire nécessitant un geste de revascularisation et de réparation tendineuse, et quatre présentaient une fracture articulaire fermée.

Trois patients présentaient des fractures articulaires pluridigitales traitées par arthroplastie, portant le total à 16 doigts analysés. La répartition des lésions incluait six cas de fractures ouvertes, toutes Cauchoix 2 selon la classification de Cauchoix et Duparc [8] (cinq IPP et une MCP), cinq cas d’amputation ou sub-amputation ayant nécessité un geste de revascularisation (deux trans-IPP et trois trans-MCP), et cinq cas de fractures fermées (quatre IPP et une MCP). Au total, onze doigts ont bénéficié de prothèses IPP et cinq doigts de prothèses MCP.

Nous avons également relevé les gestes chirurgicaux associés, notamment la réalisation éventuelle d’une reconstruction ligamentaire ou de sutures tendineuses (fléchisseurs et/ou extenseurs), ainsi que la notion de main dominante ou non (tableau I
                        ). Ainsi 58 % des patients avaient une instabilité ligamentaire ayant nécessité une reconstruction, et 50 % ont eu une ou plusieurs lésions tendineuses associées.

L’âge moyen des patients était de 51,17 ans et le suivi moyen était de 22 mois (extrêmes : 13–38 mois) (tableau I).

Le bilan préopératoire comportait des radiographies standards pour tous les patients, parfois complétées par un scanner. Les prothèses articulaires utilisées étaient des implants en silicone : KERIFLEX® (Kerimedical, Île-de-France, France) dans huit cas, INTEGRA® (Fischer Medical, Auvergne-Rhône-Alpes, France) dans trois cas, et NEUFLEX® (DePuy Synthes, Indiana, USA) dans un cas.

Tous les cas de fractures ouvertes ou d’amputations/sub-amputations ont été pris en charge dans les 12heures. Les fractures fermées ont été traitées dans un délai de 48heures.

## Méthode

Les données utilisées dans cette étude ont été recueillies lors de la dernière consultation de suivi de nos patients. Une évaluation clinique, fonctionnelle et radiologique a été effectuée.

Les amplitudes articulaires actives des articulations concernées ont été mesurées, en quantifiant le déficit d’extension ainsi que la flexion maximale à l’aide d’un goniomètre.

Par ailleurs, l’échelle visuelle analogique (EVA), le score QuickDASH (QDASH) [9] et la satisfaction globale du patient en pourcentage ont été relevés.

Enfin, une analyse radiographique a été réalisée afin de vérifier le bon positionnement de l’implant et de détecter d’éventuelles défaillances.

Nous avons également recensé les complications éventuelles ayant nécessité une reprise chirurgicale, ainsi que la reprise du travail.

## Technique chirurgicale

Les interventions ont été réalisées sous anesthésie locorégionale avec garrot pneumatique. L’approche des articulations interphalangiennes proximales (IPP) se réalisait en palmaire [10], tandis que pour les articulations métacarpophalangiennes (MCP), l’approche dorsale était préférée. En cas de fracture ouverte ou d’amputation, la technique était adaptée en fonction de l’ouverture cutanée existante.

Une recoupe osseuse était effectuée à la scie oscillante afin d’obtenir une surface la plus rectiligne possible. Les fûts centro-médullaires phalangiens étaient préparés à l’aide de râpes de l’ancillaire ou de mèches. En cas de refends fracturaires diaphysaires, ceux-ci étaient stabilisés par fil de Fiberwire ARTHREX®. Les plans ligamentaires collatéraux détruits étaient réinsérés par micro-ancres. Une attention particulière était portée à l’équilibre de tension des sutures ligamentaires peropératoires.

En fonction du bilan lésionnel, des sutures tendineuses (fléchisseurs et extenseurs) et microvasculaires (artères, nerfs et veines) étaient réalisées (figures 1 et 2
                        
                        ).

## Prise en charge postopératoire

Tous les patients ont été immobilisés par une syndactylie pendant six semaines. Une attelle complémentaire type Duran était utilisée en cas de suture des tendons fléchisseurs. La rééducation était débutée dès les premiers jours postopératoires. Tout travail en force était proscrit pendant les trois premiers mois postopératoires.

Les patients ayant une fracture ouverte ont bénéficié de 48h d’antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN.

## Analyse statistique

Pour l’analyse statistique, les données quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne±écart-type ou médiane (minimum–maximum) selon leur distribution normale ou non. Les données qualitatives ont été présentées en nombre (pourcentage).

# Résultats

Le suivi moyen de nos patients était de 22 mois avec un suivi minimal de 13 mois et un suivi maximal de 38 mois.

## Analyse radiographique

L’analyse radiographique postopératoire n’a révélé aucune luxation ni fracture de prothèse au terme du suivi.

## Analyse clinique

Lors de la dernière consultation, pour l’ensemble de la série, nous avons observé un déficit d’extension moyen de 0,6° (0°–5°) et une flexion moyenne de 53,4° (30°–90°). L’EVA moyenne était de 0,9 (0–2), le score QuickDASH moyen de 21,78 (15,91–45,45) et la satisfaction globale était de 74 % (40 %–90 %) (tableau II
                        ).

Pour le sous-groupe des fractures IPP (n
                        =11), le déficit d’extension moyen était de 1,4° (0°–5°) et la flexion moyenne de 62° (45°–90°). L’EVA moyenne était de 0,6 (0–2), le score QuickDASH moyen de 23,7 (15,91–31,82) et la satisfaction globale était de 79 % (70 %–90 %) (tableau III
                        ).

Pour le sous-groupe des fractures MCP (n
                        =5), nous n’avons observé aucun déficit d’extension, avec une flexion moyenne de 53,3° (30°–80°). L’EVA moyenne était de 1,6 (1–2), le score QuickDASH moyen de 31,81 (22,73–45,45) et la satisfaction globale était de 63 % (40 %–80 %) (tableau IV
                        ).

Pour le sous-groupe des amputations/sub-amputations revascularisées (n
                        =3), le déficit d’extension moyen était de 1,7° (0°–5°) et la flexion moyenne de 80° (70°–90°). L’EVA moyenne était de 0,6 (0–2), le score QuickDASH moyen de 21,21 (15,91–25) et la satisfaction globale était de 77 % (70 %–90 %) (tableau V
                        ).

Une reprise chirurgicale a été nécessaire chez trois patients (25 %) : une infection postopératoire ayant nécessité une régularisation, une raideur majeure ayant nécessité une téno-arthrolyse, et une instabilité traitée par arthrodèse de l’IPP. Le taux de survie des prothèses était de 87,5 % au dernier suivi. Six des huit patients (75 %) encore en activité ont repris leur travail au même poste, dont 3 (37,5 %) exerçant une activité professionnelle manuelle.

# Discussion

Dans notre étude, nous avons obtenu des résultats montrant une restitution fonctionnelle satisfaisante, proche des résultats obtenus en chirurgie programmée [10–13].

Vitale et al. [7] ont comparé les résultats de 65 arthroplasties prothétiques à 14 arthrodèses IPP, réalisées dans des contextes post-traumatiques ou arthrosiques. Ils ont montré que l’arthroplastie offrait une fonction globale et une satisfaction équivalente à celles de l’arthrodèse, avec toutefois un taux de complications multiplié par 4,3 dans le groupe prothétique (essentiellement fractures ou instabilités).

Dans notre sous-groupe des patients ayant présenté une amputation ou une sub-amputation avec revascularisation (n
                     =3, 5 doigts), malgré la gravité des lésions, l’arthroplastie en un temps a permis une récupération fonctionnelle notable.

Houdek et al. [14] ont présenté une série de 10 prothèses MCP en pyrocarbone réalisées dans des contextes traumatiques complexes, chez 7 patients, avec un suivi moyen de 34 mois. Les auteurs rapportent un arc de mobilité moyen de 56°, sans fracture, luxation, infection ou révision prothétique au terme du suivi.

Cette approche en un temps présente plusieurs avantages : simplification du parcours chirurgical, préservation de la mobilité, et initiation plus rapide de la rééducation. Elle évite les délais liés à une reconstruction secondaire (greffes ostéochondrales [3,4], transferts articulaires [5]), sans augmentation du risque infectieux dans notre série, y compris en cas de fracture ouverte ou de réimplantation. À titre de comparaison, Lindenblatt et al. [3] rapportent, après greffe d’hémi-hamatum pour fractures-luxations IPP, une flexion moyenne de 67°, avec un déficit d’extension de 15° et un taux de reprise de 22 %. De leur côté, Sato et al. [4] ont utilisé des greffes ostéochondrales costales pour la reconstruction des articulations IPP et MCP, avec des amplitudes de mouvement satisfaisantes (arc de mobilité de 58°), mais nécessitant un protocole en deux temps et entraînant une morbidité non négligeable du site donneur. Enfin, Hierner et Berger [5], dans une série de transferts articulaires vascularisés, rapportent une flexion moyenne de 50° et une satisfaction de 81 %, mais soulignent la complexité technique de ces gestes microchirurgicaux et les risques spécifiques liés à la revascularisation.

L’âge du patient reste un facteur déterminant, Wagner et al. [15] ont comparé 299 arthroplasties PIP selon l’âge, incluant 126 cas chez des patients <60 ans, et ont observé un taux de réintervention de 25 % dans ce groupe. La survie des implants à 10 ans était globalement plus faible chez les plus jeunes (72 % vs 86 %).

Concernant le matériau, les implants en silicone semblent présenter un meilleur profil de sécurité [6,11,16]. Regas et al. [6] ont comparé dans une série rétrospective deux types de prothèses IPP posées dans un contexte post-traumatique : la prothèse silicone NeuFlex® (n
                     =12) et la prothèse pyrocarbone Tactys® (n
                     =11). Ils ne retrouvaient pas de différence significative entre les deux groupes concernant la douleur, la mobilité, ou la satisfaction des patients, bien que les prothèses silicone offraient une meilleure tolérance mécanique dans les gestes du quotidien.

Dans une revue systématique et méta-analyse récente de Darwish et al. [11], portant sur les arthroplasties IPP dans un contexte d’arthrose, il est retrouvé un taux de complications plus faible (11,3 %) concernant les prothèses en silicone comparé au pyrocarbone (18,5 %) et au métal (22,4 %). Les scores de douleur étaient également en faveur des implants en silicone, avec une EVA moyenne de 1,2, contre 2,6 pour les implants en pyrocarbone et 3,9 pour les implants métalliques.

Enfin, la gestion postopératoire reste hétérogène dans la littérature [17]. Certains auteurs privilégient une immobilisation stricte de 3 semaines suivie de mobilisation passive, d’autres optent pour une mobilisation immédiate sous orthèse dynamique. Dans notre protocole, nous avons utilisé une syndactylie pendant 6 semaines, permettant une mobilisation protégée dès les premiers jours. Cette stratégie a été bien tolérée et efficace, avec une seule raideur majeure nécessitant une téno-arthrolyse.

# Conclusion

Malgré les limites de notre étude, notamment son caractère rétrospectif, monocentrique, et la taille réduite de l’échantillon, nos résultats suggèrent que l’arthroplastie par prothèse en silicone peut représenter une option thérapeutique intéressante en urgence dans les destructions articulaires traumatiques des IPP et MCP. Cette approche semble permettre une récupération fonctionnelle satisfaisante à court et moyen terme, avec un taux de complications acceptable. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec précaution, et une étude prospective à plus long terme serait nécessaire pour confirmer la durabilité des implants et valider pleinement cette stratégie dans le cadre traumatologique.

# Financement

aucun.

Yvan Leblanc-Barbedienne : auteur.

Kenza LIMAM : réalisation des dessins.

Mathieu Girard : idée de publication.

Yoann Dalmas participation à l’écriture.

Stéphanie Delclaux : encadrement de l’étude.

Pierre Mansat : encadrement de l’étude.

aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.