# Introduction

Les endométriomes sont présents chez 17 à 44 % des patientes porteuses d’endométriose. Ils sont associés dans la grande majorité des cas à des lésions d’endométriose profonde [1]. Il a été démontré que les douleurs en cas d’endométriome étaient plus souvent imputables à cette endométriose profonde associée [2]. Cependant, en raison de leur volume parfois important et d’une compression des organes abdomino-pelviens, les endométriomes peuvent être responsables d’une sensation de pesanteur pelvienne, de troubles fonctionnels urinaires ou digestifs, ou de dyspareunies.

Il existe différents traitements des endométriomes douloureux. En l’absence de désir de grossesse, l’hormonothérapie (œstroprogestative ou progestative) est recommandée en première intention et permet une diminution du volume et des symptômes [3]. Ce traitement n’est parfois pas suffisant, et son caractère suspensif justifie, chez certaines patientes, un traitement chirurgical. La kystectomie est la technique la plus décrite dans la littérature. Cette chirurgie est efficace sur les douleurs, mais elle présente un risque de diminution de la réserve ovarienne par altération du parenchyme ovarien liée à l’absence de plan de clivage entre l’endométriome et le tissu ovarien sain, mais également à l’utilisation d’énergie bipolaire à des fins d’hémostase. Cette altération de la réserve ovarienne est d’autant plus marquée que le kyste est volumineux [4]. Il existe, par ailleurs, un risque de récidive, évalué entre 10 et 30 % [5]. En alternative à la kystectomie, plusieurs autres techniques de destruction in situ de l’endométriome ont été étudiées comme la vaporisation CO2 ou l’utilisation d’énergie plasma pour détruire la coque de l’endométriome [6,7]. Ces approches semblent entraîner une diminution moindre de la réserve ovarienne, tout en offrant une efficacité comparable à la kystectomie en termes de fertilité ultérieure. En complément, la sclérothérapie des endométriomes par alcoolisation a également été proposée. Cette technique consiste à exposer la paroi interne du kyste à de l’éthanol pur. Elle est le plus souvent réalisée par ponction transvaginale à l’aiguille par guidage échographique, mais peut être également réalisée au cours d’une cœlioscopie. Elle paraît efficace avec une réduction significative du volume de l’endométriome et des symptômes douloureux à 2 ans avec des effets moins délétères sur la réserve ovarienne que la kystectomie [8,9]. Miquel et al. ont publié une cohorte de 157 procédures et ont démontré la sécurité de cette technique [10]. Le taux de naissance vivante par FIV/ICSI après sclérothérapie semble également être identique sinon meilleur en comparaison aux patientes chez qui l’endométriome est laissé en place (Odds ratio
                     =2,4 ; IC 95 % : 1,1–5,4 ; p
                     =0,03) [11]. La principale difficulté de cette technique réside dans l’aspiration du contenu du kyste à l’aiguille. Ces difficultés sont liées au volume du kyste ainsi qu’à la viscosité de son contenu, et peuvent entraîner un allongement du temps opératoire, voire un échec de la procédure.

Nous présentons ici un protocole de sclérothérapie d’endométriome à l’aide d’une sonde mono J, par cathétérisme par voie transvaginale échoguidée (SCTE) (Fig. 1
                     ), permettant une aspiration rapide de plus grands volumes et de liquides visqueux tout en étant compatible avec les techniques d’alcoolisation, adaptée selon la technique décrite par Han et al. [12].

# Indications

La SCTE est proposée aux patientes porteuses d’un endométriome ovarien volumineux (>6cm) et présentant une symptomatologie pelvienne invalidante en rapport avec le volume du kyste (pesanteur pelvienne ou des dyspareunies avec échelle numérique de douleurs>6), des signes fonctionnels urinaires comme une pollakiurie par appui vésical du kyste ou une compression urétérale d’origine extrinsèque avec dilatation pyélocalicielle d’amont pouvant mettre en jeu le pronostic rénal. L’endométriome doit avoir fait l’objet d’un bilan radiologique par échographie endovaginale ou IRM pelvienne réalisée par des radiologues référents. Un doute quant à la nature du kyste est une contre-indication à la ponction. Ce bilan permet également une cartographie complète des lésions d’endométriose qui, couplée à l’examen clinique et l’interrogatoire, permet d’apprécier précisément les symptômes douloureux en rapport avec l’endométriome et d’évaluer le bénéfice attendu de la sclérothérapie. Classiquement, les dysménorrhées ne sont pas une indication d’alcoolisation d’endométriome. L’accessibilité du kyste doit avoir été vérifiée préalablement par une échographie pelvienne transvaginale n’objectivant aucune interposition digestive ou vésicale sur le trajet de la ponction.

# Description de la procédure

La SCTE est réalisée sous anesthésie générale en chirurgie ambulatoire. La patiente est installée en position gynécologique. On réalise une désinfection cutanéomuqueuse. Le premier temps est celui de l’échographie pelvienne endovaginale qui permet de préciser le nombre d’endométriomes et leur taille. L’accessibilité du kyste à la ponction est une nouvelle fois vérifiée par l’absence d’interposition digestive ou vésicale sur le trajet de la ponction. Si nécessaire, un sondage vésical évacuateur est effectué.

Il est indispensable de vérifier que le matériel utilisé est compatible avec l’éthanol à 96 % afin d’éviter une altération des dispositifs médicaux (aiguilles, cathéters, seringues), des libérations de particules, ainsi que des interactions physico-chimiques indésirables susceptibles de compromettre la sécurité ou l’efficacité de la procédure. Le matériel utilisé est principalement en acier inoxydable, en verre ou en plastique compatible (polyuréthane pour la sonde mono J). Le matériel utilisé est présenté dans le Tableau 1
                     .

Les étapes de la technique sont résumées sur la Fig. 2
                     . Nous utilisons le set de drainage SKATER® (Argon Medical, États-Unis) 10F×25cm. Il s’agit d’un set de drainage également utilisé pour la pose de néphrostomie transcutanée. À l’aide d’un guide de ponction fixé sur la sonde endovaginale et retransmis sur l’écran de l’échographe, le kyste est ponctionné par une aiguille 18G. Sous contrôle échographique, un guide rigide type SENSOR® (Boston Scientific, États-Unis), de 0,89mm de diamètre, est introduit à travers l’aiguille, jusqu’à son bon positionnement dans l’endométriome. On effectue ensuite le retrait de l’aiguille sans mobiliser le guide. Nous insérons la sonde mono J charrière 10F sur le guide. Avant le retrait du guide, nous vérifions la bonne position de l’extrémité de sonde mono J. Le retrait du guide entraîne un bouclement de la mono J dans l’endométriome. Nous aspirons le contenu de l’endométriome avec une quantification précise. La cavité de l’endométriome est rincée au sérum physiologique jusqu’à obtenir un contenu clair. Lors de cette étape, l’absence d’extravasation de sérum physiologique dans le péritoine est vérifiée, ce qui contre-indiquerait l’alcoolisation.

L’alcoolisation à l’éthanol 96 % est effectuée par un volume correspondant à 60 % du contenu aspiré (au maximum 60mL) à l’aide d’une seringue en verre de 20mL (ou plus). Le temps d’alcoolisation est fixé à 10minutes, durée permettant une diminution du risque de récidive [13]. L’alcool est ensuite intégralement réaspiré. Le retrait doux de la mono J est alors réalisé. Nous procédons à un contrôle échographique pour confirmer l’absence d’épanchement péritonéal (secondaire à une hémorragie post-ponction ou une extravasation d’alcool à l’extérieur du kyste). L’inspection des culs-de-sac vaginaux est réalisée à l’aide d’un spéculum pour vérifier l’absence de point de ponction hémorragique.

Il est indispensable de communiquer à l’équipe anesthésique toute extravasation péritonéale d’alcool pouvant être responsable d’un syndrome d’alcoolisation au réveil. La surveillance postopératoire est de 2h. Nous recommandons la prescription d’une hormonothérapie à visée antigonadotrope postopératoire pour éviter que le kyste ne se reforme. Une échographie postopératoire et un bilan biologique de réserve ovarienne sont systématiquement effectués 6 mois après la chirurgie.

# Discussion

Cette technique permet le drainage d’endométriomes volumineux et/ou à contenu visqueux parfois difficilement réalisable à l’aiguille. Son intérêt principal réside dans l’augmentation du débit de ponction lié au diamètre du dispositif inséré dans le kyste passant d’une aiguille 18G (1mm) à 10F (3,5mm). Il n’a pas été rapporté, à ce jour, de complication liée à l’utilisation d’une sonde mono J dans la littérature. Des études comparatives sont nécessaires pour étudier les complications liées à la technique à l’aguille et à l’aide d’une mono J. Le drainage complet de l’endométriome entraîne une diminution de son volume sans modifier la surface des parois d’endométriome à traiter. En l’absence de données publiées dans la littérature sur la quantité d’alcool à utiliser, nous n’avons pas modifié le volume maximal d’alcool utilisable pour les endométriomes volumineux. L’un des autres avantages de cette technique est qu’elle débute par la ponction du kyste à l’aiguille 18G. En cas de débit jugé suffisant, l’introduction de la mono J est donc optionnelle. De plus, l’un des points importants de la technique par mono J réside dans l’absence d’aiguille dans le kyste durant les phases de drainage et d’alcoolisation, ce qui pourrait réduire les lésions de cisaillement de l’ovaire liées à la mobilisation de l’aiguille. En amont de toute alcoolisation (à l’aiguille ou mono J), nous avons pour habitude d’informer les patientes qu’une alcoolisation itérative peut s’avérer nécessaire. Il est alors primordial de prendre en compte l’effet potentiellement délétère sur le parenchyme ovarien, car l’impact de l’alcoolisation n’est pas évalué en cas de gestes répétés. Enfin, le recours à la sonde mono J entraîne un surcoût matériel, le coût cumulé de la sonde mono J et du guide étant de 70,05€, contre 10,47€ pour une aiguille de ponction standard.

# Conclusion

Cette technique offre une alternative à la ponction alcoolisation d’endométriome à l’aiguille, grâce à l’utilisation d’une sonde mono J. Elle permet un drainage et une sclérothérapie d’endométriomes volumineux notamment par l’aspiration de contenus visqueux parfois difficile à ponctionner à l’aiguille.

# Contribution des auteurs

GP, AGC et LM ont participé à la mise au point de la technique. GP, AGC, AGB, LM et CC ont participé à la rédaction du manuscrit. L’ensemble des auteurs ont approuvé la version finale du manuscrit.

# Financement

Aucun.