# Les Africains subsahariens face au VIH-SIDA en France métropolitaine

## Sub-Saharan Africans facing HIV-AIDS in metropolitan France

Christophe Bergouignan

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OpenEdition
Journals

### Édition électronique

URL: https://journals.openedition.org/popvuln/2118

DOI: 10.4000/popvuln.2118

ISSN: 2650-7684

### Éditeur

LIR3S - Laboratoire Interdisciplinaire de Recherche "Sociétés Sensibilités Soin" (UMR 7366 CNRS-UBE)

### Édition imprimée

Date de publication : 1 juin 2016

Pagination : 117-163

ISBN: 978-35525-344-7

ISSN: 2269-0182

### Référence électronique

Christophe Bergouignan, « Les Africains subsahariens face au VIH-SIDA en France métropolitaine », *Populations vulnérables* [En ligne], 2 | 2016, mis en ligne le 01 juillet 2017, consulté le 09 janvier 2026.
URL : http://journals.openedition.org/popvuln/2118 ; DOI : https://doi.org/10.4000/popvuln.2118

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# Les Africains subsahariens face au VIH-SIDA en France métropolitaine

## Sub-Saharan Africans facing HIV-AIDS in metropolitan France

Christophe Bergouignan

## I. Introduction

* de discuter l'interprétation que l'on peut faire des indices mesurant la façon dont les populations étrangères sont touchées par le VIH-SIDA, que ce soit en termes d'incidence ou d'interaction avec les parcours migratoires ;

* de décomposer les conséquences que peuvent prendre les vulnérabilités face au VIH-SIDA des populations « originaires »² d'Afrique subsaharienne vivant en France métropolitaine, afin de tenter d'en identifier manifestations et facteurs.

<footnote n="1">1 Affichant des taux d'entrée dans le SIDA et des taux de découverte de séropositivité au VIH très supérieurs à ceux de la plupart des autres populations observables via le système de surveillance des sérologies positives au VIH, les migrants provenant d'Afrique subsaharienne, affrontent une situation constituant un enjeu majeur de santé publique. Ce constat de vulnérabilité face à l'infection se traduit (avant le recours aux multithérapies antirétrovirales, mais aussi, depuis), par des conséquences très néfastes : incidence de l'infection, fréquence des passages au stade SIDA, etc. Les travaux mettant en évidence cette situation et les questions qu'elle soulève sont nombreux (INVS, 2009 mais aussi, Calvez et al., 2004 ; Couillet, 2010 ; CRIPS IDF, 2003 ; CRIPS PACA, 2009 ; Jusot et al., 2008 ; Lot et al., 2011 et 2012 ; Maille et al., 2009 ; MDM, 2007, 2009 et 2012 ; ONUSIDA, 2008). De façon générale, ce texte s'inscrit dans le prolongement de nombre de ces constats et questionnements tout en les mettant en perspective par une exploitation approfondie des données issues des systèmes de déclaration des cas de SIDA et des sérologies positives au VIH¹. Plus précisément, cette exploitation approfondie permet :</footnote>
# II. Les Africains subsahariens résidant en France métropolitaine : une population particulièrement touchée par le VIH-SIDA

## 1) Des taux d'entrée dans le SIDA très élevés...

2 L'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des étrangers d'Afrique subsaharienne (voir Encadré 1) présente un niveau incomparable (au sens strict du terme, puisqu'il a fallu modifier l'échelle d'un facteur 7,5 pour rendre entièrement lisibles toutes les courbes de la figure 1) avec celui de la plupart des autres groupes de nationalités résidant en France métropolitaine (Français, autres Européens et Africains du Nord). La très forte supériorité de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des Africains subsahariens vis-à-vis des autres groupes de nationalités s'observe presque exclusivement pour la composante hétérosexuelle (pour les hommes, mais plus encore pour les femmes, Figure 2), le niveau de la composante homosexuelle étant assez semblable à ce que l'on observe pour les Européens, mais très inférieur à celui des Américains, et celui de la composante usage de drogue par voie intraveineuse étant un peu inférieur, notamment vis-à-vis des hommes d'Afrique du Nord.

3 L'écart très important entre l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des Africains subsahariens et celui des autres groupes de nationalité s'observe pour la période 1987-1994 qui correspond à une diffusion du VIH dans les différentes populations de 1976 à 1987. Cet écart est encore plus fort après, lorsque la prescription de multithérapies antirétrovirales avant le stade SIDA (quelques bithérapies en 1995-début 1996, mais surtout des trithérapies en 1997-2007, courbes pointillées) a permis de retarder ou d'empêcher ce stade chez les personnes infectées par le VIH. Ainsi, de 1995 à 2007, l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des Africains subsahariens est resté proche de son niveau maximal de 1993-1994 (entre 40‰ et 75‰), alors que celui de tous les autres groupes de nationalité diminuait fortement (en très grande partie grâce au recours aux multithérapies), y compris pour les hommes Américains qui se distinguaient par un niveau très élevé (entre 80‰ et 120‰) au cours des années 1980 et au début des années 1990. Autrement dit, dans l'ensemble d'une génération qui connaîtrait, toute son existence, les conditions socio-sanitaires des Africains subsahariens résidant en France métropolitaine en 1993, en 1995-1996 ou en 1997-2007, 4‰ à 7,5‰ des personnes atteindraient le stade SIDA au cours de leur vie. Si un sous-dénombrement des populations étrangères, notamment originaires d'Afrique subsaharienne, aux recensements successifs pourrait artificiellement accroître l'écart entre les taux d'entrée dans le SIDA des Africains subsahariens et ceux des Français, l'ampleur de la différence observée ne saurait résulter de telles imperfections méthodologiques. Aussi, le maintien de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des Africains subsahariens à des niveaux aussi élevés malgré le recours massif aux multithérapies en 1997-2007 témoigne possiblement de l'effet de plusieurs facteurs. Il pourrait s'agir d'une aggravation de la diffusion du VIH au sein des Africains subsahariens résidant en France métropolitaine, entre la fin des années 1980 et les années 1990, notamment chez les femmes. Sans s'opposer à cette hypothèse, la figure 3 vient la compléter, en montrant l'importance de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA accompagnée d'une découverte de la séropositivité au VIH, c'est-à-dire concernant des personnes infectées par le VIH, qui, faute de le savoir, n'ont pu se voir
prescrire une multi-thérapie antirétrovirale avant d'atteindre le stade SIDA. Le maintien à un niveau élevé de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA, en 1997-2007, provient donc en partie, chez les Africains subsahariens résidant en France métropolitaine, de dépistages moins fréquents aux premiers stades de l'infection par le VIH, peut-être en raison d'une conscience insuffisante de l'importance des risques auxquels les expose la forte prévalence du VIH parmi leurs partenaires sexuels. On peut aussi invoquer une composition des étrangers d'Afrique subsaharienne de plus en plus en faveur de pays d'origine où la prévalence du VIH est assez importante (entre 3 % et 5 % en Centrafrique, Congo, Zaïre-RDC, Guinée, qui font partie des origines nationales ayant le plus progressé entre les années 1980 et les années 2000). L'effet de ce dernier facteur doit cependant être relativisé, puisqu'il pourrait se traduire par une hausse de 0,5 point de pourcentage de prévalence du VIH au sein des étrangers d'Afrique subsaharienne vivant en France métropolitaine. Considérée de façon isolée, une telle augmentation reste insuffisante pour expliquer le maintien à un niveau élevé, en 1997-2007 (autrement dit, malgré le recours généralisé aux multithérapies avant le stade SIDA), de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA des étrangers d'Afrique subsaharienne.

4. Au total, les Africains subsahariens résidant en France métropolitaine ont subi, au moins depuis les années 1980, une incidence de l'infection par le VIH plus forte que tous les autres groupes de nationalités vivant en France métropolitaine. Le lieu d'infection correspondant à cette incidence (France métropolitaine, pays de naissance ou territoire tiers) reste cependant inconnu. Le maintien d'une fréquence très élevée des entrées dans le SIDA chez les étrangers d'Afrique subsaharienne malgré la prescription massive des multithérapies antirétrovirales avant le stade SIDA, témoigne à la fois :

* d'une probable aggravation de cette surexposition au VIH, notamment pour les femmes, que celle-ci se manifeste en France ou non ;

* d'une conscience insuffisante de l'ampleur des risques encourus, d'où la fréquence des découvertes de séropositivité au VIH au stade SIDA, résultant de l'absence de possibilité de prescrire une multi-thérapie empêchant ou retardant ce stade ;

* d'une légère augmentation, au sein des étrangers d'Afrique subsaharienne, du poids de certains pays où la prévalence du VIH est assez importante au détriment d'autres où elle est plus modérée.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figures 1. Indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA ($\%_0$), selon la nationalité</figcaption></figure>

Lecture : les courbes en pointillés, à partir de la période 1995-1996, signifient qu'en raison du recours aux multithérapies antirétrovirales (bithérapies à partir de 1995 et trithérapies à partir de fin 1996) avant le stade SIDA, de façon à empêcher ou retarder sa survenue chez les personnes infectées par le VIH, seuls les indices d'entrée dans le SIDA antérieurs à 1995 peuvent être utilisés comme trace (avec un décalage de l'ordre de 8 à 12 ans) de la diffusion passée du VIH dans les différentes populations
Champ : population résidant en France métropolitaine

Sources : système de déclaration des cas de SIDA, (INVS). Estimations annuelles de population et recensements généraux (1975, 1982, 1990, 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009) de population (INSEE)

## Encadré 1. Les indicateurs conjoncturels d'entrée dans le SIDA et de découverte de séropositivité au VIH

À l'instar de l'indicateur conjoncturel de fécondité qui mesure le nombre moyen d'enfants mis au monde par une femme au cours de sa vie si celle-ci se déroulait dans les conditions de la période d'observation, on peut obtenir un indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA (correspondant, pour chaque période, à la somme des taux par âge d'entrée dans le SIDA). Cet indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA représente le nombre moyen d'entrées dans le SIDA qu'une personne ferait au cours de sa vie si celle-ci se déroulait dans les conditions de la période d'observation. Ainsi, à la différence des taux (notamment par âge), l'unité de cet indicateur n'est pas le nombre d'entrées dans le SIDA par personne. année mais le nombre d'entrées dans le SIDA par personne. durée de vie. Toutefois, si la fécondité est un phénomène se manifestant par un événement renouvelable, il n'en va pas de même pour l'entrée dans le SIDA qui s'apparente plutôt à un événement non renouvelable (sauf à considérer qu'une personne traitée au stade SIDA redevenue transitoirement immunocompétente et connaissant un échappement thérapeutique suivi de la survenue de nouvelles maladies
opportunistes puisse alors entrer une nouvelle fois dans le SIDA). Le système de déclaration ne comptabilise les cas de SIDA que lorsqu'ils sont médicalement constatés en France pour la première fois pour une personne. En calculant l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA à l'échelle de la France métropolitaine, sur la base des données de ce système de déclaration, on se situe donc clairement dans une logique d'événement non renouvelable. Autrement dit, cet indicateur donne la proportion de personnes de l'ensemble d'une génération qui entreraient dans le SIDA au cours de leur vie si celle-ci se déroulait en France métropolitaine dans les conditions de la période d'observation.

De la même façon, l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH estimé par standardisation indirecte, représente la proportion de personnes de l'ensemble d'une génération qui découvriraient une séropositivité au VIH en France métropolitaine au cours de leur vie si celle-ci se déroulait dans les conditions de la période d'observation. De fait, en principe, les sérologies positives au VIH enregistrées par le système d'observation correspondent à un événement non renouvelable, puisqu'elles ne correspondent qu'aux premières découvertes de séropositivité au VIH. Ainsi, depuis la création du système de déclaration, en 2003, les sérologies positives au VIH supplémentaires déclarées pour une même personne sont écartées sur la base de l'identifiant anonyme. Restent les situations correspondant à des premières séropositivités au VIH découvertes hors de l'espace couvert par le système de déclaration, notamment avant sa création et à l'étranger. Une question permet néanmoins de savoir si les personnes pour lesquelles une séropositivité au VIH est découverte ont déjà eu une sérologie positive au VIH auparavant. Son rôle tend à diminuer avec les années d'existence du système d'observation, ainsi que pour les personnes résidant de longue date en France.
Figures 2. Composante par mode de contamination de l'Indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA ($\propto$), selon la nationalité

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

**Lecture** : les courbes en pointillés, à partir de la période 1995-1996, signifient qu'en raison du recours aux multithérapies antirétrovirales (bithérapies à partir de 1995 et trithérapies à partir de fin 1996) avant le stade SIDA, de façon à empêcher ou retarder sa survenue chez les personnes infectées par le VIH, seuls les indices d'entrée dans le SIDA antérieurs à 1995 peuvent être utilisés comme trace (avec un décalage de l'ordre de 8 à 12 ans) de la diffusion passée du VIH dans les différentes populations
**Champ** : population résidant en France métropolitaine

**Sources** : système de déclaration des cas de SIDA, (INVS). Estimations annuelles de population et recensements généraux (1975, 1982, 1990, 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009) de population (INSEE)
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figures 3. Composante de l'Indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA avec découverte conjointe de la séropositivité au VIH (‰), selon la nationalité</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine

Sources : système de déclaration des cas de SIDA, (InVS). Estimations annuelles de population et recensements généraux (1975, 1982, 1990, 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009) de population (INSEE)

## 2) ... mais une spécificité encore plus marquée en matière de sérologies positives au VIH récentes

Prolongeant ces constats, les taux de découverte de séropositivité au VIH des natifs d'Afrique subsaharienne³ présentent, en France métropolitaine, des niveaux très élevés, nettement supérieurs à ceux de la plupart des autres catégories de natifs. Ainsi, au cours des premières années couvertes par le système de déclaration des sérologies positives au VIH (2003-2008) ce taux est environ 60 fois supérieur pour les natifs d'Afrique subsaharienne à ce qu'il est pour les natifs de France et environ 30 fois supérieur à ce qu'il est pour les natifs d'Afrique du Nord ou d'autres pays européens que la France (INVS, 2009). Ce niveau très élevé des taux de découverte de séropositivité au VIH pour les natifs d'Afrique subsaharienne vivant en France métropolitaine est loin de s'expliquer entièrement par la prévalence du VIH dans les pays d'origine correspondants. D'une part, les migrants d'Afrique subsaharienne résidant en France proviennent pour une part importante d'entre eux (plus de la moitié) de pays où la prévalence du VIH est très nettement inférieure à la moyenne africaine (Burkina, Bénin, Mali, Sénégal, Niger), voire inférieure à ce qui est estimé pour la France métropolitaine (Comores, Madagascar). D'autre part, en calculant un indicateur de découverte de séropositivité au VIH non plus par personne. année mais par personne. durée de vie, on obtient une estimation de la proportion de personnes

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pour lesquelles une séropositivité au VIH serait découverte au cours de leur vie si celle-ci se déroulait dans les conditions de l'année d'observation. Pour les Africains subsahariens résidant en France cet indicateur présente un niveau très élevé (Figure 4), notamment pour les femmes (entre 25 % en 2003-2004 et 12 % en 2009-2010⁴, soit respectivement entre 250 ‰ et 120 ‰). Ces valeurs sont exceptionnellement hautes, bien au-delà de ce qui peut s'expliquer par les quelques incertitudes et approximations entourant leur calcul :

• choix éventuellement inadapté de la série de taux types de la standardisation indirecte ;

• interpolation (années 2003, 2004 et 2005) et extrapolation (année 2010) des générations moyennes par pays de naissance ;

• possible sous-dénombrement des Africains subsahariens par les recensements général (RGP 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009 des vagues du RRP) ;

• possibilité que, notamment pour les Africains subsahariens, il ne s'agisse peut-être pas uniquement de premières découvertes de séropositivité au VIH.

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De fait, l'ampleur statistique de ces incertitudes et approximations n'est en aucun cas de l'ordre de grandeur du décalage existant entre le niveau de l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH pour les natifs d'Afrique subsaharienne résidant en France et la prévalence du VIH dans leurs pays d'origine. Même avec un indicateur inférieur de moitié, ce décalage persisterait. Ainsi, le rapport entre l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH des natifs d'Afrique subsaharienne résidant en France métropolitaine et le même indicateur pour l'ensemble de la France métropolitaine varie entre 28 (années 2003-2004) et 18 (années 2009-2010). Pour ces mêmes années, le rapport entre la prévalence du VIH au sein des 15-64 ans en France métropolitaine et la prévalence du VIH au sein des 15-64 ans dans les pays sahéliens francophones est de l'ordre de 2,5 pour atteindre environ 10 lorsque la comparaison fait intervenir les pays francophones du Golfe de Guinée (Cameroun, Congo, Côte-d'Ivoire) et 0,5 pour les îles Africaines francophones de l'océan Indien (Comores, Madagascar). Indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH et prévalence du VIH, sont évidemment des indices différents, mais aboutir à un tel niveau de déconnexion lorsque l'on compare des populations nécessite, soit des évolutions paroxystiques au fil des âges et des générations, soit que la nature et/ou le comportement des populations comparées diffèrent nettement.
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figures 4. Indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH (en nombre moyen de découvertes pour 1 000 personnes), selon le lieu de naissance</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine

Traitement : auteur, estimation par la méthode de la génération moyenne (forme de standardisation indirecte, Calot, 1984)

Sources : système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH, estimations corrigées des délais de déclaration, des défauts de couverture et de déclaration (INVS) ; recensements général (RGP 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009 des vagues du RRP) (INSEE)

7 Plusieurs hypothèses permettent de considérer que le niveau des découvertes de séropositivité au VIH des natifs d'Afrique subsaharienne résidant en France métropolitaine n'est pas un simple reflet de la prévalence du VIH dans leur pays d'origine. Ces hypothèses seraient ainsi de nature à expliquer le décalage existant entre prévalence du VIH dans les pays d'origine et indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH des natifs d'Afrique subsaharienne.

8 La première de ces hypothèses renvoie à un artefact statistique, non lié aux données ou aux approximations de la méthode de calcul, mais à l'existence d'une possible corrélation entre arrivée en France et recours au dépistage. Cette corrélation impliquerait, dans les périodes de fort accroissement de l'immigration d'Afrique subsaharienne (années 2003-2004, par exemple), un plus fort recours au dépistage au sein de cette population, et mécaniquement, une augmentation du taux de découverte de séropositivité au VIH en son sein. La série existante d'indicateurs (2003-2010) est un peu courte pour être mise en relation avec les tendances migratoires correspondantes et « vérifier » statistiquement la validité de cette hypothèse, et ce d'autant plus que les co-variations des 2 séries pourraient tenir à des modifications, au fil du temps, de la répartition par pays d'origine des natifs d'Afrique subsaharienne nouvellement arrivés. En revanche, certaines recherches qualitatives (Tchetgnia, 2007) corroborent l'idée selon laquelle les facteurs de résistance au dépistage dans les pays d'origine
(incertitude quant à l'accès aux antirétroviraux après une sérologie positive, difficulté à dissimuler une sérologie positive à l'entourage) seraient moins prégnants en France. Il est donc possible que des personnes souhaitant connaître leur situation face au VIH attendent d'arriver en France pour faire le test. Dans cette hypothèse, les indicateurs conjoncturels de séropositivité au VIH seraient artificiellement augmentés chez les migrants, en particulier s'ils sont confrontés à des contextes d'origine renforçant les facteurs de résistance au dépistage, comme c'est le cas pour l'Afrique subsaharienne. À l'avenir, l'exploitation de la question sur l'année d'arrivée en France, récemment introduite dans le formulaire associé aux sérologies positives au VIH, devrait permettre de rendre compte du niveau de cette corrélation, et donc de la réalité de ce phénomène.

La deuxième hypothèse s'appuie sur le fait qu'une partie non négligeable (près du 1/5e) des Africains subsahariens pour lesquels une sérologie positive au VIH est découverte, ont été infectés par le sous-type B du VIH1 dominant en Europe de l'Ouest et très rare en Afrique subsaharienne (INVS, 2009). Autrement dit, il est vraisemblable qu'une proportion non négligeable des Africains subsahariens résidant en France et infectés par le VIH, l'aient été en France. Cette proportion dépasse sans doute la fréquence des sous-types B du VIH1 au sein des découvertes de séropositivité concernant des natifs d'Afrique subsaharienne. Une part des infections au VIH contractées en France métropolitaine peut en effet relever d'autres sous-types que le sous-type B du VIH1, ainsi, près du quart des découvertes de séropositivité au VIH concernant des natifs de France sont associées à d'autres sous-types de VIH. On peut donc supposer que les migrants d'Afrique subsaharienne se trouvent surexposés au VIH, du fait même de leur migration qui constitue visiblement un contexte particulier, soit parce que le recours au préservatif y est moins fréquent, soit parce que la prévalence du VIH au sein des partenaires sexuels des natifs d'Afrique subsaharienne est élevée. On évoque ici l'ensemble des expositions sexuelles car, bien que l'écrasante majorité des séropositivités au VIH découvertes en France métropolitaine au sein des natifs d'Afrique subsaharienne résulte de contaminations hétérosexuelles, il convient de ne pas négliger les contaminations entre hommes homosexuels. Lorsque l'on rapporte les sérologies positives au VIH découvertes chez des natifs d'Afrique subsaharienne et associées à une transmission entre hommes homosexuels, à la population des hommes natifs d'Afrique subsaharienne (indice composante de la standardisation indirecte), le résultat dépasse légèrement les indices mesurés selon le même principe pour les natifs de France (Figure 5). Précédemment (1978-1994) ce n'était pas le cas pour la composante homosexuelle de l'indicateur conjoncturel d'entrée dans le SIDA. Cet indice composante mélange la fréquence de l'homosexualité masculine dans la population étudiée et le niveau d'exposition à l'infection lors des rapports homosexuels masculins, son interprétation est donc ambivalente, mais elle n'est pas pour autant dénuée d'intérêt. En effet, l'importance relative de cet indice composante de l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH, chez les hommes natifs d'Afrique subsaharienne montre :

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* soit des relations homosexuelles un peu plus fréquentes chez les hommes natifs d'Afrique subsaharienne qu'elles ne le sont chez les hommes natifs de France ;

* soit une exposition à l'infection par le VIH un peu plus fréquente lors des rapports homosexuels des hommes natifs d'Afrique subsaharienne qu'elle ne l'est lors des rapports homosexuels des hommes natifs de France ;

* soit la combinaison des deux facteurs, le rôle de chacun d'entre eux pris isolément étant alors atténué.
10 Même dans l'hypothèse de relations homosexuelles un peu plus fréquentes chez les hommes natifs d'Afrique subsaharienne qu'elles ne le sont chez les hommes natifs de France, il est probable qu'elles restent très minoritaires. Cela signifie, en creux, que l'exposition à l'infection par le VIH lors des rapports homosexuels des hommes natifs d'Afrique subsaharienne est proche ou légèrement supérieure à celle des hommes natifs de France, qui reste estimée à des niveaux très importants (INVS, 2009).

11 Quoi qu'il en soit de cette distinction entre expositions hétérosexuelles et homosexuelles chez les Africains subsahariens, l'exploitation future de la question récemment introduite sur l'année d'arrivée en France des natifs de l'étranger pour lesquels une sérologie positive au VIH est découverte, devrait permettre d'affiner l'hypothèse d'une surexposition associée au contexte migratoire.

12 La dernière hypothèse serait une surreprésentation, au regard de la population de leur pays d'origine, des personnes infectées par le VIH au sein des Africains subsahariens migrant vers la France. Cette hypothèse est naturellement synergique avec la précédente. Ainsi, si l'on suppose que l'on trouve ses partenaires sexuels parmi les personnes avec lesquelles on entretient une proximité contextuelle, l'expérience migratoire devient un espace de surexposition au VIH dès lors qu'avant la migration certains migrants sont sélectionnés dans les sous-populations où la prévalence du VIH est la plus élevée au sein du pays d'origine. Ce phénomène de sélection des migrants parmi les personnes les plus fréquemment infectées par le VIH peut résulter de la recherche par des personnes se sachant infectés par le VIH d'une destination où l'accès aux traitements est plus facile. A priori, le différentiel d'accès aux traitements entre la plupart des pays d'Afrique subsaharienne et la France serait assez compatible avec ce type d'explication. Toutefois, la proportion de personnes connaissant déjà leur séropositivité au VIH parmi les sérologies positives découvertes en France est, pour les Africains subsahariens, nettement inférieure à ce qu'elle est pour certaines catégories de migrants (notamment Européens ou provenant des Amériques), et peu différente de ce qu'elle est pour les natifs de France et d'Afrique du Nord. Sans invalider la possibilité qu'il existe des migrations « thérapeutiques » d'Africains subsahariens infectés par le VIH et le sachant, les informations disponibles ne plaident pas en faveur de leur rôle dans la sélection des migrants au sein des populations les plus touchées des pays d'origine. Ce phénomène de sélection peut aussi résulter de facteurs communs (territoire de résidence initial - urbain/rural, région -, niveau de diplôme, profession, situation familiale, relations avec la famille élargie, etc.) favorisant conjointement exposition au VIH et migration internationale.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figures 5. Composantes par mode de contamination de l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH (en nombre moyen de découvertes d'une catégorie pour 1 000 personnes), selon le lieu de EPSD Nuvee</figcaption></figure>

Champ : population résidant en France métropolitaine

Traitement : auteur, estimation par la méthode de la génération moyenne (forme de standardisation indirecte, Calot, 1984)

Sources : système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH, estimations corrigées des délais de déclaration, des défauts de couverture et de déclaration (INVS) ; recensements général (RGP 1999) et rénové (synthèses 2006 à 2009 des vagues du RRP) (INSEE)

13 Le taux de découverte de séropositivité au VIH ou l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH au sein d'une population et son évolution dans le temps donnent une idée assez imparfaite des tendances de la fréquence des nouvelles infections dans cette population. C'est déjà le cas pour la population générale ou pour la population des natifs de France. C'est toutefois encore plus vrai s'agissant d'une population comme les natifs d'Afrique subsaharienne résidant en France métropolitaine, qui connaît un fort renouvellement migratoire. Dans leurs cas, l'évolution dans le temps de l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH, renvoie, comme on l'a dit, possiblement :

* à une baisse de l'incidence du VIH dans les pays d'origine des migrants ;

* à une modification de la composition des nouveaux migrants provenant d'Afrique subsaharienne, par pays d'origine, la baisse observée de 2003 à 2010 (Figure 4), pouvant provenir d'une augmentation du poids des pays les moins touchés (ce qui semble plutôt contraire aux tendances avec une légère augmentation du poids des natifs d'Afrique Centrale et du Golfe de Guinée), ou, en termes de groupes sociaux au sein des pays ;

* à une modification de la corrélation entre migration et découverte de séropositivité au VIH, la diminution 2003-2010 pouvant alors s'interpréter comme un affaiblissement du lien ;

* et enfin, comme on pourrait spontanément le supposer, à une réduction de la fréquence des infections par le VIH au sein des natifs d'Afrique subsaharienne résidant en France.
14 Autrement dit, si le niveau de l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH observé pour les natifs d'Afrique subsaharienne est très nettement supérieur à celui des autres groupes de natifs, il est très délicat d'interpréter sa baisse régulière de 2003 à 2010 (réduction de 45 %, pour les hommes, et de 55 % pour les femmes).

### III. La situation des Africains subsahariens infectés par le VIH : délais de dépistage et spécificités d'évolution clinique

15 Au-delà de la fréquence des nouvelles infections, la situation des migrants d'Afrique subsaharienne face au VIH peut être envisagée selon trois aspects :

* la précocité du recours au dépistage en cas d'infection ;

* la fréquence de l'évolution vers le stade SIDA une fois la séropositivité découverte, lorsqu'elle l'a été avant ce stade ;

* la fréquence de survenue des décès à brève échéance chez les personnes ayant atteint le stade SIDA.

#### 1) Une légère baisse de la fréquence des dépistages les plus tardifs chez les natifs d'Afrique subsaharienne

16 En matière de précocité du recours au dépistage, l'évolution de la répartition des découvertes de séropositivité au VIH selon le stade clinique fournit certaines indications sur le comportement des migrants après leur arrivée en France métropolitaine. De façon générale, la découverte de séropositivité au VIH intervient plus tard dans les stades cliniques de l'infection pour les natifs d'Afrique subsaharienne. Peu visible à travers la proportion de découvertes de séropositivités au VIH intervenant au stade SIDA (qui varie peu selon les groupes de natifs⁵), ce retard au dépistage l'est beaucoup plus si l'on considère les proportions de séropositivités découvertes aux stades les plus précoces de l'infection. Cela se vérifie d'un point de vue clinique avec une proportion de séropositivités découvertes lors de la primo-infection bien supérieure pour les natifs de France à ce qu'elle est pour les natifs de l'étranger et, en particulier, d'Afrique subsaharienne (Figure 6). Différence néanmoins assez logique s'agissant de migrants ayant pu connaître cette phase de l'infection avant d'arriver en France. Cela se vérifie aussi sur le plan viro-immunologique avec une proportion de découvertes de séropositivités au VIH négatives au test d'infection récente⁶, plus importante pour les Africains subsahariens qu'elle ne l'est pour les natifs de France, les personnes nées dans d'autres pays présentant une situation intermédiaire (Figure 7). Globalement, et ce quel que soit le pays de naissance, on observe, entre 2003 et 2010, un recul de la proportion de découvertes de séropositivité au VIH intervenant aux stades cliniques les plus avancés (symptomatiques – symptômes transitoires de primo-infection exceptés). Pour autant, la part des découvertes de séropositivités aux stades précoces (primo-infection – avec ou sans symptômes transitoires –, test positif d'infection récente) a assez peu varié quel que soit le groupe de pays de naissance.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figures 6. Répartition (en %) des découvertes de séropositivité au VIH par stade clinique, selon le lieu de naissance</figcaption></figure>

Champ : sérologies positives au VIH découvertes en France métropolitaine

Source : système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH, estimations corrigées des délais de déclaration, des défauts de couverture et de déclaration (INVS)
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7. Proportion (en %) de découvertes de séropositivité au VIH correspondant à des infections relativement anciennes (en moyenne de 6 mois ou plus), selon le lieu de naissance</figcaption></figure>

Champ : sérologies positives au VIH découvertes en France métropolitaine

Source : système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH, estimations corrigées des délais de déclaration, des défauts de couverture et de déclaration (INVS)

## 2) Les limites de l'analyse des évolutions vers le stade SIDA, et du stade SIDA vers le décès

17 Le dispositif de déclaration des séropositivités au VIH découvertes permet, à travers un système de suivi anonyme basé sur identifiant crypté, de retrouver deux autres événements susceptibles d'intervenir au cours du parcours de la personne : l'entrée dans le stade SIDA et le décès qui peut en découler. Ce suivi peut donc théoriquement permettre de comparer chez les Africains subsahariens et les Français⁷ :

* la fréquence des évolutions rapides vers le stade SIDA une fois la séropositivité découverte, lorsqu'elle l'a été avant ce stade ;

* et la fréquence de survenue des décès à brève échéance chez les personnes ayant atteint le stade SIDA.

18 Cette analyse est toutefois rendue délicate par trois limites plus ou moins associées.

19 Lors de la découverte d'une séropositivité au VIH, Africains subsahariens et Français diffèrent par un grand nombre de caractéristiques plus ou moins liées à leur devenir clinique (et notamment, comme on l'a vu, par le stade clinique atteint au moment de la sérologie positive). Une partie de ces caractéristiques sont collectées par le dispositif : résultat du test d'infection récente, stade clinique lors de la découverte de la séropositivité au VIH, nombre de T4⁸ (information collectée depuis 2008), sous-type de VIH, mode de contamination, âge et sexe. Il est donc possible, via une analyse multi-variée, de tenter de contrôler ces caractéristiques de façon à mesurer, toutes choses
étant égales sur le plan de ces variables, si Africains subsahariens et Français ont le même devenir clinique (évolution vers le SIDA, et, en cas de SIDA, vers le décès).

20 Le recours à une analyse multivariée implique, pour être envisagé avec une souplesse suffisante (notamment en termes d'introduction des variables dans l'analyse), de disposer de données individuelles. Dans cette perspective, une extraction des données individuelles issues du dispositif de déclaration des séropositivités au VIH découvertes, a été fournie dans le cadre d'un accord passé avec l'INVS qui en a la gestion⁹. À la différence des données présentées dans les figures 4 à 7, issues du même dispositif, mais fournies par l'INVS sous une forme agrégée, les données individuelles ne sont corrigées ni de la sous-déclaration, ni des valeurs manquantes. Ce dernier point constitue évidemment une limite importante puisque, par exemple, près de 23 % des séropositivités au VIH découvertes de 2003 à 2011 correspondent à des personnes dont le pays de naissance est inconnu. Il est donc probable que ces personnes comprennent des natifs d'Afrique subsaharienne et de France, ce qui limitera la portée des comparaisons entre les personnes ayant déclaré être des Français nés en France et celles ayant déclaré être des étrangers nés en Afrique subsaharienne.

21 Enfin, pour que le passage au stade SIDA, et a fortiori le décès, puissent, s'ils surviennent, être déclarés pour une personne dont la séropositivité au VIH a été enregistrée par le système d'observation, il faut que ces événements se produisent dans un espace couvert par ce système, autrement dit en France, et dans le cadre d'un suivi thérapeutique réalisé par des personnels de santé ne s'abstenant pas de remplir les formulaires de déclaration. Le risque de défaut d'enregistrement par le système d'observation, d'un passage au stade SIDA ou d'un décès faisant éventuellement suite à ce passage est donc d'autant plus grand que les personnes dont la séropositivité au VIH a été découverte et déclarée sont mobiles. De façon évidente, ce risque de défaut d'enregistrement atteint même 100 % pour les personnes quittant la France. Il est vraisemblable que la probabilité de quitter la France pour une personne pour laquelle une séropositivité au VIH a été découverte soit plus forte si elle est née à l'étranger que si elle est née en France.

### 3) Des sorties d'observation différentielles qui rendent impossible la comparaison de la survie des Africains subsahariens et des Français

22 L'exploitation d'une extraction de données individuelles issues du système de déclaration des cas de SIDA (qui remontent jusqu'aux cas de SIDA apparus en 1978¹⁰), fournie précédemment par l'INVS¹¹, semble corroborer l'hypothèse de sorties d'observation différentielles entre Africains subsahariens et Français. En effet, l'étude de la proportion de survivants au fil des durées écoulées depuis l'entrée dans le stade SIDA montre (Figure 8) :

* non seulement des niveaux très peu vraisemblables (30 % de survivants, 3 ans après l'entrée dans le SIDA) pour des personnes entrées dans le SIDA à une période (avant 1986) durant laquelle les traitements visant essentiellement les maladies opportunistes n'avaient qu'un très faible pouvoir d'augmentation de la survie ;

* mais aussi, une différence nette entre les Français et les Africains subsahariens¹² (30 % de survivants au sein de ce groupe, 7 ans après une entrée dans le SIDA avant 1986).

23 Il est donc probable qu'une partie des décès de personnes entrées dans le SIDA n'aient pu être déclarés, car intervenus hors de l'espace de déclaration du système
d'observation. Cette sortie hors de portée du système d'observation a dû être
particulièrement fréquente pour des Africains subsahariens ayant pu quitter la France
pour retourner dans leur pays d'origine afin d'être entourés de leurs proches lors d'un
décès dont la perspective se rapprochait.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figures 8. Mesure des probabilités de survie (pour 1 000) après l'entrée dans le SIDA, selon l'année d'entrée dans le SIDA, la nationalité et la connaissance de la séropositivité au VIH lors de l'entrée dans le SIDA</figcaption></figure>

Champ : personnes entrées dans le SIDA en France métropolitaine entre 1978 et 1998 et enregistrées par le système de déclaration des cas de SIDA

Source : extraction de données individuelles issues des déclarations des cas de SIDA (INVS)

24

Cette différence de « survie apparente » en faveur des Africains subsahariens se maintient pour les personnes entrées dans le SIDA à la fin des années 1990, époque de recours généralisé aux multithérapies qui favorise une survie incomparablement supérieure (Figure 8). Il serait toutefois possible que l'écart observé pour les cohortes de la fin des années 1990 entre Français et Africains subsahariens ne reflète plus une différence en matière de départs hors de France mais la surreprésentation des personnes découvrant leur séropositivité au VIH avec le SIDA parmi les Africains subsahariens. En effet, la découverte de la séropositivité au VIH lors de l'entrée dans le SIDA implique l'absence de traitement préalable, alors que l'entrée dans le SIDA pour une personne dont la séropositivité au VIH est déjà connue peut survenir malgré une multi-thérapie et donc exprimer un échec thérapeutique conduisant à une mortalité supérieure¹³. Il serait ainsi logique d'observer une moindre survie chez des Français entrant dans le SIDA plus fréquemment en situation d'échec thérapeutique que chez des Africains subsahariens pour lesquels l'entrée dans le SIDA résulterait plus souvent d'une absence de traitement. En distinguant les courbes de survie selon la connaissance de l'infection au VIH avant l'entrée dans le SIDA au cours des années 1997-1998 (Figure
8), on observe effectivement une meilleure survie chez les personnes découvrant leur séropositivité au VIH lors de leur entrée dans le SIDA. Étant alors « naïves » de tout traitement antirétroviral, elles différaient sûrement, sur ce plan, de la majeure partie des personnes connaissant leur séropositivité au VIH avant le stade SIDA, qui ont été en partie « sélectionnées » par l'échec thérapeutique, d'où leur moindre survie. De fait, entrer dans le SIDA malgré la mise en place antérieure d'un traitement antirétroviral est le signe d'un échec de ce traitement, d'où des perspectives thérapeutiques futures moins favorables. On constate néanmoins qu'après avoir opéré cette distinction entre personnes découvrant leur séropositivité au VIH avant le SIDA et lors de la survenue du SIDA, les différences apparentes de survie en faveur des Africains subsahariens par rapport aux Français persistent nettement.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9. Mesure des probabilités de survie (pour 1 000) après l'entrée dans le SIDA, selon l'année d'entrée dans le SIDA, la nationalité et le lieu de naissance</figcaption></figure>

Champ : personnes entrées dans le SIDA en France métropolitaine entre 2003 et 2008 et enregistrées par le système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH

Source : extraction de données individuelles issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH (INVS)

En ajoutant à la connaissance préalable de la séropositivité au VIH, d'autres facteurs comme le mode de contamination, l'âge et le sexe, dans une régression logistique de la survie à 7 ans des personnes entrées dans le SIDA en 1997-1998, la différence apparente de survie entre Africains subsahariens et Français reste significative (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1. Résultats de la régression logistique du décès 7 ans (en différence de millésime) après une entrée dans le SIDA en 1997-1998</caption><thead><tr><th colspan="2">Personnes entrées dans le SIDA en 1997-1998</th></tr><tr><th>Variables</th><th>Odds Ratios</th></tr></thead><tbody><tr><td>Année de diagnostic du SIDA</td><td>0,930</td></tr><tr><td>Âge</td><td>1,030***</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Sexe</td><td></td></tr><tr><td>Homme (réf.)</td><td>1</td></tr><tr><td>Femme</td><td>1,050</td></tr><tr><td>Nationalité</td><td></td></tr><tr><td>Français (réf.)</td><td>1</td></tr><tr><td>Africain subsaharien</td><td>0,655*</td></tr><tr><td>Autre (dont inconnue)</td><td>0,744</td></tr><tr><td>Mode de contamination</td><td></td></tr><tr><td>Rapport homosexuel masculin (réf.)</td><td>1</td></tr><tr><td>Rapport hétérosexuel</td><td>0,958</td></tr><tr><td>Usage de drogues injectées</td><td>1,976***</td></tr><tr><td>Autre (dont inconnu)</td><td>4,511***</td></tr><tr><td>Séropositivité au VIH</td><td></td></tr><tr><td>Connue avant le SIDA (réf.)</td><td>1</td></tr><tr><td>Découverte avec le SIDA</td><td>0,606***</td></tr><tr><td>Caractéristiques de l'ensemble du modèle</td><td></td></tr><tr><td>n=3 419 cas de SIDA dont 26,1 % de décès à 7 ans</td><td></td></tr><tr><td>Δ - 2 Log de la vraisemblance</td><td>=161,1***</td></tr><tr><td>63,5 % de paires concordantes</td><td></td></tr></table>

Champ : personnes entrées dans le SIDA en France métropolitaine en 1997-1998 et enregistrées par le système de déclaration des cas de SIDA

Source : extraction de données individuelles issues des déclarations des cas de SIDA (INVS)

26

L'ensemble de ces éléments va dans le sens d'une difficulté à enregistrer les événements suivant celui faisant l'objet de la déclaration initiale (SIDA ou découverte de séropositivité au VIH), plus importante pour les Africains subsahariens qu'elle ne l'est pour les Français, sans doute en raison de départs hors de France plus fréquents. On doit donc considérer avec une grande suspicion les éventuelles situations de sous-mortalité ou de moindre évolution vers le SIDA qui pourraient être observées chez les étrangers nés en Afrique subsaharienne. Ainsi, lorsque l'on observe une meilleure survie chez les Africains subsahariens entrés dans le SIDA en 2003-2005 et en 2006-2008, par rapport aux Français entrés dans le SIDA les mêmes années (Figure 9), il y a de bonnes raisons de penser qu'il s'agit d'une différence apparente. Elle résulte en partie de l'impossibilité, comme on l'a dit, probablement plus marquée pour les Africains subsahariens, d'enregistrer certains décès de personnes entrées dans le SIDA, et en partie du rôle de variables corrélées à la variable combinant nationalité et lieu de naissance. En effet, l'introduction de l'âge et du mode de contamination dans le modèle

<footnote>*significatif à 5 % ; **significatif à 1 % ; ***significatif à 0,1 %</footnote>
multi-varié analysant les facteurs de la survie 3 ans après l'entrée dans le SIDA, rend statistiquement non significative la différence entre Africains subsahariens et Français (Tableau 2). De façon globale, il semble que la différence entre Africains subsahariens et Français en matière de mortalité suivant l'entrée dans le SIDA, soit très modeste (du moins à âge et mode de contamination égal), si elle existe. Le niveau de cette mortalité reste cependant non négligeable, surtout compte tenu de la diversité des multithérapies disponibles, d'autant qu'il est probablement sous-estimé, puisqu'une partie des décès ne peuvent être enregistrés.

<table><caption>Tableau 2. Résultats de la régression logistique du décès 3 ans après une entrée dans le SIDA (en différence de millésime)</caption><thead><tr><th>Personnes dont la séropositivité a été découverte de 2003 à 2008, après la primo-infection à VIH, et entrées au stade SIDA de 2003 à 2008</th><th>Modèle global</th><th>Modèle personnes entrées dans le SIDA en 2003-2005</th><th>Modèle personnes entrées dans le SIDA en 2006-2008</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Variables</th><td colspan="3">Odds Ratios</td></tr><tr><th scope="row">Année de diagnostic du SIDA</th><td>0,938</td><td>1,087</td><td>0,740**</td></tr><tr><th scope="row">Âge</th><td>1,040***</td><td>1,038***</td><td>1,046***</td></tr><tr><th scope="row">Sexe</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th scope="row">Homme (réf.)</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><th scope="row">Femme</th><td>0,975</td><td>1,005</td><td>0,918</td></tr><tr><th scope="row">Nationalité et lieu de naissance</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th scope="row">Français né en France (réf.)</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><th scope="row">Étranger né en Afrique subsaharienne</th><td>0,799</td><td>0,752</td><td>0,838</td></tr><tr><th scope="row">Autre (dont inconnue)</th><td>0,744*</td><td>0,639*</td><td>0,980</td></tr><tr><th scope="row">Mode de contamination</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th scope="row">Rapport homosexuel masculin (réf.)</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><th scope="row">Rapport hétérosexuel</th><td>0,920</td><td>0,861</td><td>1,013</td></tr><tr><th scope="row">Usage de drogues injectées</th><td>2,087**</td><td>1,956*</td><td>2,264</td></tr><tr><th scope="row">Autre (dont inconnu)</th><td>1,733**</td><td>1,809**</td><td>1,590</td></tr><tr><th scope="row">Stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH</th><td></td><td></td><td></td></tr><tr><th scope="row">Asymptomatique (réf.)</th><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><th scope="row">Symptomatique hors SIDA</th><td>2,135</td><td>1,408</td><td>2,675</td></tr><tr><th scope="row">SIDA</th><td>1,498</td><td>1,176</td><td>1,592</td></tr><tr><th scope="row">Non précisé</th><td>1,610</td><td>0,945</td><td>2,009</td></tr><tr><th scope="row">Sous-type VIH1</th><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>B (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Non B</td><td>0,970</td><td>0,954</td><td>0,995</td></tr><tr><td>Autre (dont sans objet)</td><td>1,066</td><td>1,107</td><td>1,078</td></tr><tr><td colspan="4">Caractéristiques de l'ensemble du modèle</td></tr><tr><td>n=nombre de cas de SIDA</td><td>3 409</td><td>1 782</td><td>1 627</td></tr><tr><td>% de décès à 3 ans</td><td>11,1</td><td>12,5</td><td>9,5</td></tr><tr><td>Δ - 2 Log de la vraisemblance</td><td>142,4***</td><td>85,6***</td><td>62,1***</td></tr><tr><td>% de paires concordantes</td><td>67,1</td><td>67,2</td><td>68,4</td></tr></table>

Champ : personnes entrées dans le SIDA en France métropolitaine entre 2003 et 2008 et enregistrées par le système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH à un stade ultérieur à la primo-infection

Source : extraction de données individuelles issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH (INVS)

## 4) Quelques éléments en faveur d'évolutions rapides vers le stade SIDA plus fréquentes pour les Africains subsahariens

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S'agissant de l'évolution rapide vers le SIDA, moins rare pour les Africains subsahariens dont la séropositivité au VIH a été découverte avant le stade SIDA qu'elle ne l'est pour les Français (Figure 10), cette différence semble un peu plus robuste. D'une part, elle ne peut résulter de l'impossibilité, probablement plus marquée pour les Africains subsahariens, d'enregistrer certains cas de SIDA pour des personnes dont la séropositivité au VIH a été découverte avant le stade SIDA, puisque ce sous-enregistrement différentiel devrait au contraire jouer en sens inverse. D'autre part, la différence entre Africains subsahariens et Français en matière d'évolution vers le SIDA, 3 ans après une découverte de séropositivité au VIH avant ce stade, résiste en partie à l'introduction, dans les modèles multi-variés, de variables (stade clinique, ancienneté de l'infection, sous-type VIH1, mode de contamination) corrélées à ce phénomène et à la variable combinant nationalité et lieu de naissance (Tableau 3). Cette robustesse est cependant questionnée par les analyses exploratoires basées sur les cohortes exploitables les plus récentes 2008-2009 (les cohortes 2010-2011 offrant un recul inférieur à 2 ans elles sont peu utilisables). Pour ces cohortes 2008-2009 on dispose du nombre de T4 lors de la découverte de séropositivité au VIH (ou peu après), il est ainsi possible d'introduire cette variable dans les modèles multi-variés. La différence de fréquence de l'évolution vers le SIDA entre Africains subsahariens et Français cesse alors d'y être significative. Il est toutefois difficile d'extrapoler aux cohortes antérieures (2003-2008), ces résultats plus riches en variables de contrôle mais limités (2 années écoulées depuis la sérologie positive au VIH et non 3, exclusion des personnes pour lesquelles le nombre de T4 n'a pu être mesuré, soit une réduction de près de 45 % de l'effectif). De fait, ce n'est pas la prise en compte du nombre de T4 qui élimine la significativité de la différence entre Africains subsahariens et Français. Même sans prendre en compte le nombre de T4, la mise en œuvre de l'analyse pour la même

<footnote>*significatif à 5 % ; **significatif à 1 % ; ***significatif à 0,1 %</footnote>
cohorte 2008-2009, restreinte aux personnes dont on a mesuré le nombre de T4, conduit
à une différence non significative entre Africains subsahariens et Français. Il semble
donc que ce soit davantage la restriction de la cohorte qui engendre cette perte de
significativité de la différence entre Africains subsahariens et Français que la prise en
compte du nombre de T4. Autrement dit, on dispose d'arguments laissant supposer
qu'il existe au moins une petite différence entre Africains subsahariens et Français en
matière d'évolution vers le SIDA à la suite d'une découverte de séropositivité au VIH
avant ce stade.

28

Cette différence d'apparence modeste semble avoir assez peu varié depuis 2003. En
effet, l'évolution moins fréquente/rapide vers le stade SIDA au fil des cohortes de
découverte de séropositivité au VIH, qui résulte sans doute des progrès thérapeutiques,
semble concerner tous les groupes de nationalités avec une ampleur voisine. Testé dans
3 régressions logistiques distinctes (une pour les étrangers nés en Afrique
subsaharienne, une pour les Français nés en France, une pour toutes les autres
combinaisons de nationalité et de lieu de naissance), l'effet de l'année de découverte de
la séropositivité au VIH sur l'évolution vers le SIDA à 3 ans est très voisin et
statistiquement significatif pour la plupart des choix de modélisation opérés vis-à-vis
des personnes dont le stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH n'est
pas précisé (inclusion, exclusion, exclusion de ceux dont l'année de découverte de la
séropositivité au VIH coïncide avec l'année de passage au stade SIDA). Comme c'est le
cas pour le modèle toutes nationalités confondues (Tableau 3), le coefficient associé à
l'année de découverte de la séropositivité au VIH n'est pas significatif lorsque l'on
exclut du modèle les personnes dont le stade clinique à la découverte de la
séropositivité au VIH n'est pas précisé.

Encadré 2. Situations pour lesquelles le stade clinique lors de la sérologie positive au VIH n'est pas précisé

L'analyse de l'évolution vers le stade SIDA ne peut être envisagée que pour les personnes ayant découvert leur séropositivité au VIH avant ce stade. Or, pour 21,5 % des sérologies positives au VIH enregistrées en 2003-2008 par le système d'observation, le stade clinique n'est pas précisé. Autrement dit, il y a probablement, parmi ces 21,5 % une proportion non négligeable de personnes ayant déjà atteint le stade SIDA, ce qui vient biaiser l'analyse. Il existe au moins 3 options pour contrôler cette difficulté.

On peut intégrer dans les modèles multi-variés, une modalité « non précisé », pour
la variable stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH (premier
graphique de la figure 10, première colonne tableau 3).

On peut exclure des analyses les personnes pour lesquelles le stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH n'est pas précisé (deuxième graphique de la figure 10, deuxième colonne tableau 3).

On peut exclure des analyses les personnes pour lesquelles le stade clinique n'est pas précisé lorsque l'entrée dans le SIDA est enregistrée la même année que la découverte de la séropositivité au VIH (troisième graphique de la figure 10, troisième colonne tableau 3).
Selon le choix opéré vis-à-vis des personnes dont le stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH n'est pas précisé, la différence d'évolution vers le stade SIDA à 3 ans, entre Africains subsahariens et Français, est plus ou moins significative. Elle l'est fortement lorsque ces personnes sont incluses dans l'analyse ou lorsque que n'en sont exclues que celles dont l'année de la sérologie positive enregistrée est identique à l'année d'entrée dans le SIDA (première et troisième colonnes tableau 3). Lorsque toutes ces personnes sont exclues la différence va dans le même sens mais n'est pas significative aux seuils ici adoptés (deuxième colonne tableau 3).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figures 10. Mesure des probabilités de ne pas avoir atteint le stade SIDA (pour 1 000) après une découverte de séropositivité au VIH survenue avant le stade SIDA, selon l'année de cette découverte, la nationalité et le lieu de naissance</figcaption></figure>

Champ : Français nés en France et étrangers nés en Afrique subsaharienne, ayant découvert leur séropositivité au VIH en France métropolitaine entre 2003 et 2008

Source : extraction de données individuelles issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH (INVS)

<table><caption>Tableau 3. Résultats de la régression logistique de l'évolution vers le stade SIDA 3 ans après la découverte de la séropositivité au VIH (en différence de millésime)</caption><thead><tr><th>Personnes ayant découvert leur séropositivité au VIH en 2003-2008, « avant » le stade SIDA</th><th>Personnes dont le stade clinique est non précisé inclus</th><th>Personnes dont le stade clinique est non précisé exclues</th><th>Personnes dont le stade clinique est non précisé et dont l'année de diagnostic du VIH et du SIDA est identique exclues</th></tr></thead><tbody><tr><th>Variables</th><th>Odds Ratios</th><td></td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Année de découverte de la séropositivité au VIH</td><td>0,867***</td><td>0,929</td><td>0,863***</td></tr><tr><td>Âge</td><td>1,006</td><td>1,009</td><td>1,003</td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Homme (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Femme</td><td>0,750*</td><td>0,714*</td><td>0,701**</td></tr><tr><td>Nationalité et lieu de naissance</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Français né en France (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Étranger né en Afrique subsaharienne</td><td>1,547**</td><td>1,219</td><td>1,566**</td></tr><tr><td>Autre (dont inconnue)</td><td>0,484***</td><td>0,599*</td><td>0,436***</td></tr><tr><td>Mode de contamination</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rapport homosexuel masculin (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Rapport hétérosexuel</td><td>0,929</td><td>1,144</td><td>0,885</td></tr><tr><td>Usage de drogues injectées</td><td>1,401</td><td>1,265</td><td>1,319</td></tr><tr><td>Autre (dont inconnu)</td><td>0,096***</td><td>0,423**</td><td>0,109***</td></tr><tr><td>Stade clinique à la découverte de la séropositivité au VIH</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Asymptomatique (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Primo-infection</td><td>0,630</td><td>0,734</td><td>0,621</td></tr><tr><td>Symptomatique hors SIDA</td><td>1,955***</td><td>1,896***</td><td>1,967***</td></tr><tr><td>Non précisé</td><td>11,060***</td><td></td><td>8,826***</td></tr><tr><td>Infection récente (en moyenne &lt;6 mois)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Oui (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Non</td><td>2,238***</td><td>1,570*</td><td>2,163***</td></tr><tr><td>Inconnu</td><td>3,307***</td><td>1,930**</td><td>3,131***</td></tr><tr><td>Sous-type VIH1</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>B (réf.)</td><td>1</td><td>1</td><td>1</td></tr><tr><td>Non B</td><td>0,738*</td><td>0,873</td><td>0,749</td></tr><tr><td>Autre (dont sans objet)</td><td>1,826***</td><td>0,874</td><td>1,711**</td></tr><tr><td>Caractéristiques de l'ensemble du modèle</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>n=nombre de découvertes de séropositivités au VIH</td><td>20252</td><td>15171</td><td>20181</td></tr><tr><td></td><td>2,9</td><td>1,7</td><td>2,5</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>% d'évolution vers le SIDA à 3 ans</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Δ - 2 Log de la vraisemblance</td><td>1180,7***</td><td>89,9***</td><td>908,9***</td></tr><tr><td>% de paires concordantes</td><td>80,8</td><td>63,6</td><td>78,9</td></tr></table>

*significatif à 5%; **significatif à 1%; ***significatif à 0,1%

Champ: Français nés en France et étrangers nés en Afrique subsaharienne, ayant découvert leur séropositivité au VIH en France métropolitaine entre 2003 et 2008

Source: extraction de données individuelles issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH (INVS)

## IV. Vue d'ensemble

29 Presque 40 ans après le début de la diffusion du VIH et 15 ans après la possibilité de recourir aux multithérapies antirétrovirales pour faire reculer l'évolution vers le stade SIDA et la mortalité qui en résulte, les Africains subsahariens résidant en France métropolitaine restent particulièrement vulnérables face à l'infection.

30 Cette vulnérabilité se manifeste avant tout par une extrême surexposition à l'infection qui n'est pas le simple reflet de la prévalence du VIH dans leurs pays d'origine mais semble résulter, possiblement de manière synergique, d'une sélection des migrants au sein des groupes les plus touchés et d'un contexte migratoire peu favorable à la prévention. Cette dernière hypothèse trouve sa justification dans les caractéristiques virologiques d'une partie des Africains subsahariens découvrant leur séropositivité au VIH qui témoignent d'une chaîne de transmission impliquant des populations européennes et donc peut-être d'une contamination après la migration. Cette possible synergie entre sélection des migrants parmi les groupes les plus touchés et contexte migratoire aggravant le niveau d'exposition se manifeste essentiellement par des surexpositions sexuelles à considérer dans leur ensemble, car bien que surtout hétérosexuelles, elles ne le sont pas uniquement. Elle est congruente avec certains des résultats présentés dans ce numéro dans l'article: « Les femmes et les hommes migrants d'Afrique subsaharienne face au VIH-SIDA en France: des réseaux sexuels et des pratiques de protection genrés ».

31 La vulnérabilité des Africains subsahariens face au VIH-SIDA se manifeste ensuite par une moindre fréquence des dépistages à des stades précoces de l'infection. C'est d'autant plus vrai qu'il est vraisemblable que de nombreux migrants d'Afrique subsaharienne attendent d'arriver en France pour recourir au dépistage, peut-être en raison des nombreux freins au recours au test dans les pays d'origine (incertitude quant à l'accès aux traitements après découverte d'une sérologie positive au VIH, peur des réactions d'un entourage auquel cette sérologie positive serait difficile à dissimuler). Les dépistages précoces de l'infection permettent pourtant une meilleure prise en charge et réduisent ainsi le risque d'une évolution à court ou moyen terme vers le SIDA, risque au demeurant de plus en plus faible, du fait de progrès thérapeutiques continus depuis l'introduction des multithérapies antirétrovirales en 1995-1996.

32 Il semble d'ailleurs, ce qui constitue la troisième forme de vulnérabilité des Africains subsahariens face au VIH-SIDA, qu'à stade clinique égal, ils présentent un peu moins
rarement que les Français une évolution rapide vers le SIDA après la découverte d'une sérologie positive au VIH au cours des années récentes (2003-2008). Cette dernière forme de vulnérabilité, qui est sans doute la plus critique en termes de conséquences personnelles, pourrait provenir d'une absence de prise en charge médicale plus fréquente chez les Africains subsahariens. Pour une partie d'entre eux, l'articulation difficile entre les contraintes liées à la précarité administrative, économique et sociale du séjour en France et les exigences thérapeutiques pourrait conduire à sacrifier ces dernières (hypothèse très congruente avec les constats réalisés dans le cadre de l'observatoire des étrangers malades, voir l'article « Titre de séjour pour raisons médicales : un observatoire pour objectiver les pratiques et défendre un droit » dans ce même numéro). Au-delà de ses conséquences individuelles très fâcheuses, cette mise au second plan de la prise en charge médicale de l'infection par le VIH a aussi des incidences collectives potentielles, puisqu'elle empêche de bénéficier de la réduction de la transmissibilité du VIH que permettent le plus souvent les multithérapies antirétrovirales.

Il est difficile d'observer, dans les résultats ici présentés, l'impact sur ces vulnérabilités de l'évolution du contexte politique et administratif entourant les migrations internationales. Cela tient peut-être au fait que les dispositions spécifiques aux étrangers infectés par le VIH n'ont pas changé, au cours de la majeure partie de la période analysée à partir des données issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH (loi de 1998 modifiée en juin 2011). Cela tient peut-être aussi au fait qu'au-delà des textes réglementaires, le fonctionnement concret des institutions administratives et sanitaires est essentiel pour assurer l'égalité d'accès aux soins et l'intégration des étrangers infectés par le VIH à la politique de santé publique (ce que semble montrer l'article « Titre de séjour pour raisons médicales : un observatoire pour objectiver les pratiques et défendre un droit » dans ce même numéro).

33

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## NOTES

1. Ces sources et leurs limites sont présentées dans un autre article de ce numéro, « Le VIH-SIDA en France métropolitaine : des générations inégalement touchées ».

2. Selon les indicateurs utilisés, il s'agira des natifs d'Afrique subsaharienne ou des citoyens des pays Africains subsahariens.

3. Du moins aux échelons géographiques d'origine pour lesquels il est possible d'obtenir des estimations des taux de découverte de séropositivité au VIH. À la différence des données 1978-2007 issues du système de déclaration des cas de SIDA qui sont caractérisées par la nationalité, les données issues du système de déclaration des sérologies positives au VIH sont aussi caractérisées par le pays de naissance. L'ajout de cette variable rend les indices plus faciles à interpréter, puisqu'à la différence de la nationalité, le lieu de naissance est invariable au cours de la vie.
4. Pour les hommes natifs d'Afrique subsaharienne, l'indicateur conjoncturel de découverte de séropositivité au VIH, varie entre 15 % (soit 150 ‰ en 2003-2004) et 9 % (soit 90 ‰ en 2009-2010).

5. Elle est supérieure de quelques points de pourcentage pour les personnes nées à l'étranger, hors de l'Afrique subsaharienne.

6. Ce test, permet lors d'une sérologie positive au VIH, d'identifier les personnes dont l'infection est relativement récente, autrement dit, remonte, en moyenne (le délai pouvant varier d'une personne à l'autre), à moins de 6 mois.

7. Le recours à une extraction de ces données individuelles permet de ne plus se limiter à une analyse selon le lieu de naissance, mais de constituer deux groupes : les Français nés en France et les natifs d'Afrique subsaharienne de nationalité étrangère.

8. Ou lymphocytes CD4, soit les cellules du système immunitaire que le VIH utilise pour se reproduire ce qui, de façon directe et indirecte, joue un rôle central dans le déficit immunitaire facilitant le développement des maladies opportunistes associées au SIDA. Le nombre de T4 par $mm^3$ est donc un indicateur de l'évolution de l'infection par le VIH.

9. L'auteur tient à remercier le personnel de l'institut pour sa disponibilité et son souci d'information et d'explication.

10. 1978 étant antérieur à la notion même de SIDA, les cas de SIDA du tout début de l'épidémie ont été rétrospectivement identifiés grâce à des symptômes cliniques hautement évocateurs.

11. Cette extraction de données individuelles issues du système de déclaration des cas de SIDA a été fournie dans des conditions semblables à celles correspondant à l'extraction de données individuelles issues des déclarations des découvertes de séropositivité au VIH.

12. Il s'agit ici de la nationalité, qui, contrairement au système de déclaration des découvertes de séropositivité au VIH, constitue la variable collectée par le système de déclaration des cas de SIDA pour l'étude de l'épidémie touchant les migrants.

13. Cela ne signifie évidemment pas que la survie des personnes infectées par le VIH est meilleure lorsqu'elles découvrent leur séropositivité lors des symptômes du SIDA, et ne sont traitées qu'à partir de ce moment-là, puisque, depuis fin 1996, la majorité des personnes traitées au stade asymptomatique ou dès la primo-infection ne connaîtront jamais le SIDA, ou beaucoup plus tardivement que si elles n'avaient pas été traitées à ces stades précoces. Au total, si l'on considère la mortalité globale de l'ensemble des personnes découvrant leur séropositivité au VIH, celles qui sont traitées le plus tôt, donc qui ont fait cette découverte avant le SIDA, ont une survie bien meilleure (Lot et al., 2011).

## RÉSUMÉS

Quelle que soit la méthode de mesure utilisée (taux d'entrée dans le SIDA avant la généralisation de la prescription des multithérapies anti-VIH, taux de découverte de séropositivité au VIH depuis 2003), les niveaux observés pour les Africains subsahariens résidant en France dépassent très largement ce qui pourrait être attendu en se basant sur leur distribution selon la prévalence du VIH dans leurs pays d'origine. Il existe donc très vraisemblablement une vulnérabilité particulière des Africains subsahariens venus s'installer en France face à l'infection par le VIH, qui résulte de leur parcours migratoire et de leurs situations et comportements après la migration.

Cette vulnérabilité face à l'exposition au VIH se combine avec un moindre recours au dépistage précoce de l'infection par le VIH, ce qui accroît les risques de contamination de leurs partenaires
sexuels et réduit par ailleurs les marges d'optimisation des stratégies thérapeutiques au cours de l'infection. Ce recours plus tardif au dépistage répercute la situation des personnes infectées dans leur pays d'origine, pour lesquelles il y a plusieurs arguments pour considérer qu'elles attendent de se trouver en France pour y être testées. Il traduit aussi les parcours et les représentations des risques des migrants contaminés après leur départ d'Afrique subsaharienne.

Enfin, on observe une évolution vers le stade SIDA, moins rare chez les Africains subsahariens dont la séropositivité au VIH a été découverte que chez les Français affrontant le même diagnostic. Cette moindre rareté des évolutions vers le stade SIDA résulte en partie de la réduction des marges d'optimisation des stratégies thérapeutiques liées à la plus faible fréquence des dépistages précoces précédemment décrite, mais elle se constate aussi à évolution de l'infection égale au moment de la découverte de la séropositivité au VIH. Là encore, on peut imaginer que cette plus grande vulnérabilité peut être rapprochée des conditions de vie des Africains subsahariens après leur migration.

# INDEX

**Mots-clés** : VIH, SIDA, Africains subsahariens, migrants, parcours migratoires, précarité

**Keywords** : HIV, AIDS, sub-Saharan Africans, migrants, migratory routes, precariousness

# AUTEUR

## CHRISTOPHE BERGOUIGNAN

IDREF : https://idref.fr/110797035

VIAF : http://viaf.org/viaf/58829534

ISNI : https://isni.org/isni/0000000044389047

BnF BNF : http://data.bnf.fr/ark:/12148/cb16916857c

Professeur de démographie

Université de Bordeaux, COMPTRASEC-UMR 5114