Les auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) représentent le traitement d’urgence des réactions anaphylactiques en pratique communautaire. Les professionnels officinaux jouent un rôle primordial auprès des patients concernant le bon usage de ces traitements. L’objectif de ce travail est d’évaluer les informations transmises aux patients lors de la délivrance des AIA en officine.

Un questionnaire de 18 items réalisé sur GoogleForm® a été envoyé à 956 officines en Bretagne (France) par voie électronique via le Conseil de l’Ordre des pharmaciens du 26/10/23 au 30/11/23, incluant un rappel.

Au total, 105 (11 %) pharmaciens ont répondu au questionnaire, et 33 (31,4 %) d’entre eux connaissent l’utilisation des quatre AIA commercialisés en France. Seuls 11 (10,5 %) pharmaciens évoquent l’ensemble des symptômes justifiant une administration d’AIA, et 27 (26 %) affirment fournir systématiquement des explications lors de la délivrance. Lorsqu’une information est délivrée, 96 (91 %) pharmaciens notifient que l’injection doit être réalisée dans la partie antérolatérale de la cuisse, et 43 (41 %) indiquent la durée d’injection recommandée. Les modalités de conservation à température ambiante sont expliquées aux patients par 90 (86 %) pharmaciens. Enfin, 66 (63 %) pharmaciens évoquent des difficultés d’approvisionnement des AIA.

La qualité des informations transmises par les pharmaciens d’officine pourrait être optimisée au cours de la délivrance des AIA. Des ateliers de manipulation des dispositifs et des mises en situation par le biais d’outils comme la simulation sont des pistes d’amélioration en formation initiale et/ou continue.

Adrenaline auto-injectors (AAIs) are the first-line emergency treatment for anaphylactic reactions in community practice. Community pharmacists play a crucial role in ensuring the proper use of these treatments by patients. The aim of this study is to evaluate the information provided to patients during the dispensing of AAIs in pharmacies.

An 18-item questionnaire created on Google Forms® was sent to 956 pharmacies in Brittany (France) electronically via the Regional Council of Pharmacists from 26/10/23 to 30/11/23, including a reminder.

A total of 105 (11%) pharmacists responded to the questionnaire, and 33 (31.4%) reported knowing how to use all four AAIs available in France. Only 11 (10.5%) pharmacists mentioned all the symptoms that justify the administration of an AAI, and 27 (26%) reported systematically providing explanations when dispensing. When information is provided, 96 (91%) pharmacists specify that the injection should be administered in the anterolateral thigh, and 43 (41%) mention the recommended injection duration. Storage instructions at room temperature are explained to patients by 90 (86%) pharmacists. Finally, 66 (63%) pharmacists reported difficulties in obtaining AAI supplies.

The quality of information provided by community pharmacists during the dispensing of AAIs could be optimized. Hands-on device workshops and simulations are potential areas for improvement in pharmacists’ initial and/or continuing education.

# Introduction

Les réactions anaphylactiques (RA) sont des urgences médicales qu’il faut reconnaître et à traiter rapidement. Leur prise en charge thérapeutique repose en 1re intention sur l’injection d’adrénaline par voie intramusculaire (IM) à l’aide d’auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) en pratique courante, ou par voie intraveineuse en contexte hospitalier périopératoire ou si l’anaphylaxie est réfractaire à deux doses d’adrénaline par voie IM [1–7]. Les AIA sont des dispositifs sécurisés, fiables permettant cette administration, y compris par des non-soignants. Jusqu’en mai 2023, quatre AIA étaient commercialisés sur le marché français (Tableau 1
                     ) [2,5,8–17]. En raison d’un risque de dysfonctionnement et par mesure de précaution, l’AIA Emerade n’est plus distribué temporairement par le laboratoire depuis le 4 mai 2023.

Le bon usage des AIA par les patients et les aidants est primordial dans l’amélioration du pronostic vital et aucune contre-indication ne peut exclure son utilisation dans ces situations [1–3,5]. La réussite de l’injection repose sur une manipulation régulière pouvant notamment être réalisée au comptoir des officines de pharmacie lors du renouvellement de l’ordonnance [7].

Dans ce contexte, les pharmaciens d’officine jouent un rôle clé dans la chaîne de soins pour relayer l’éducation thérapeutique faite par le médecin, allergologue, qui a prescrit l’AIA et dispenser les conseils d’utilisation auprès des patients et de leur entourage. Ce rôle est d’autant plus important que les RA sont des réactions inattendues, soudaines, potentiellement létales et que les pharmaciens sont les professionnels de santé les plus facilement accessibles aux patients [18,19].

Actuellement, une seule étude française a rapporté un état des lieux des connaissances des pharmaciens sur l’anaphylaxie, sa prise en charge et l’utilisation des AIA [20]. Cependant, de plus amples données sont nécessaires sur le territoire national dans le but de proposer des stratégies d’amélioration de la qualité de soins délivrés par les pharmaciens. L’objectif de ce travail est d’évaluer la connaissance des pharmaciens d’officine sur l’utilisation des AIAs ainsi que la qualité des informations transmises au cours de la délivrance.

# Matériels et méthodes

## Élaboration et diffusion du questionnaire

Un questionnaire anonyme de 18 questions à destination des pharmaciens d’officine de Bretagne a été créé par un allergologue et une étudiante en pharmacie et intégré à Google form® (Annexe 1). La diffusion du questionnaire a été réalisée par mail à 956 officines via le Conseil de l’Ordre des pharmaciens du 26/10/23 au 30/11/23, incluant un rappel.

Du fait d’un rappel de tous les lots non périmés sur le marché français des spécialités d’Emerade® le 02/10/23 et de sa rupture d’approvisionnement temporaire subséquente, ce questionnaire a été diffusé dans un contexte de disponibilité de seulement trois spécialités d’AIA au niveau national (Anapen®, Jext®, Epipen®).

Concernant la question no 7 interrogeant les connaissances des pharmaciens vis-à-vis des symptômes du choc anaphylactique, les réponses attendues étaient les suivantes : urticaire, troubles digestifs, troubles respiratoires, malaise ou troubles de la conscience.

## Analyses

Tous les graphiques ont été effectués à l’aide du logiciel Prism (version 8.0, GraphPad Software, La Jolla, CA, États-Unis).

# Résultats

## État des lieux des connaissances sur les AIA

### Connaissances de l’utilisation des différents auto-injecteurs

Sur les 956 pharmaciens sollicités, 105 pharmaciens ont répondu, correspondant à un taux de participation de 11 %. Parmi eux, 96 (91,4 %) ont déclaré délivrer des AIA moins d’une fois par semaine, 6 (5,7 %) évoquent une fréquence d’environ une fois par semaine, et 3 (2,8 %) attestent en dispenser plusieurs fois par semaine. À la question « Connaissez-vous l’utilisation des 4 stylos d’adrénaline ? », 98 (93,3 %) pharmaciens ont répondu « oui » pour l’Anapen® contre 46 (43,8 %) pour l’Emerade® (Fig. 1A). Au total, 33 (31,4 %) pharmaciens connaissent l’utilisation des 4 AIA commercialisés en France (Fig. 1B).

### Symptômes nécessitant l’injection d’adrénaline

En termes d’indication concernant l’injection d’adrénaline, la majorité des pharmaciens rapporte la survenue de troubles respiratoires [n
                           =102 (97,1 %)] ou en cas de malaise ou perte de connaissance [n
                           =94 (89,5 %)]. Les troubles digestifs sont cités par 19 (18,1 %) répondants. L’urticaire isolé nécessite le recours à l’adrénaline d’après 15 (14,3 %) pharmaciens. Enfin, 5 (4,8 %) répondants incluent aussi les réactions locales au point d’injection.

## Explications sur la réalisation de l’injection

### Facteurs impactant l’explication aux patients

À la question « Expliquez-vous à chaque patient l’utilisation des stylos d’adrénaline ? », 27 (27 %) pharmaciens affirment fournir systématiquement des explications et 71 (68 %) déclarent apporter des renseignements uniquement dans le cadre d’une primo-prescription (Fig. 2A). Également, 67 (63,8 %) pharmaciens ayant répondu « non » ou « uniquement aux patients avec une primo-prescription » à la question précédente pouvaient ensuite justifier les raisons de leur choix. Le refus des patients, le manque de matériel et le manque d’aisance sur le sujet sont les principaux facteurs évoqués par les répondants (Fig. 2B).

Enfin, 92 (85,7 %) pharmaciens ont indiqué qu’ils dispensaient de la même manière les AIA, quelle que soit la spécialité médicale du prescripteur et 16 (15,2 %) pharmaciens ont répondu qu’en présence d’une ordonnance d’allergologue, ils ont tendance à considérer que les renseignements ont déjà été apportés par le praticien.

### Démonstration et conseils d’utilisation

À la question « Comment expliquez-vous l’utilisation des stylos auto-injecteurs d’adrénaline ? », 46 (43,8 %) répondants ont indiqué qu’ils mimaient le geste sans utilisation de stylos. La démonstration est également mimée par certains professionnels officinaux avec un AIA, que ce soit celui du patient ou un AIA de démonstration, et 16 (15,2 %) pharmaciens ne font pas de démonstration du geste à réaliser (Fig. 3A).

Concernant l’information donnée aux patients quant aux modalités d’injection des AIA, 96 (91,4 %) pharmaciens déclarent informer les patients que l’injection doit être réalisée dans la partie antérolatérale de la cuisse. Également, 75 (71,4 %) pharmaciens rapportent penser à indiquer aux patients de contacter le 15 après une injection d’adrénaline mais seulement 43 (41 %) informent sur la durée d’application de l’AIA sur la cuisse après l’injection. En termes de modalités de conservation, 90 (86 %) pharmaciens ont déclaré expliquer au patient que les AIA doivent être conservés à température ambiante (Fig. 3B).

## Délivrance et posologie

La posologie est contrôlée systématiquement lors de la délivrance des AIA par 64 pharmaciens (61 %) alors que 25 (24 %) déclarent s’assurer du dosage uniquement pour les prescriptions destinées aux enfants. Enfin, 16 (15,2 %) pharmaciens rapportent ne pas valider systématiquement la posologie (Fig. 4A).

À la question « Avez-vous déjà eu l’occasion d’en délivrer ou d’en utiliser en urgence au sein de votre officine pour un patient ? », 12 (11,4 %) répondants ont répondu positivement. En ce qui concerne la substitution, 78 (74,3 %) pharmaciens indiquent qu’ils délivrent parfois une autre spécialité que celle prescrite. Parmi eux, 39 (50 %) ne demandent pas l’accord du prescripteur. Enfin, 66 (63 %) pharmaciens évoquent des difficultés d’approvisionnement de manière occasionnelle [n
                        =30 (44 %)] ou régulière [n
                        =13 (19,7 %)]. Tous les AIA sont impactés par des ruptures d’approvisionnement mais les dispositifs Anapen® et Epipen® ont été les plus évoqués par les participants (Fig. 4B).

# Discussion

L’objectif de ce travail était d’évaluer la connaissance des pharmaciens sur l’utilisation des AIA ainsi que la qualité des informations qu’ils transmettent au cours de la délivrance. Au total, cette étude souligne un niveau globalement bon des connaissances des pharmaciens sur ce sujet. Cependant, un manque d’informations fournies par l’équipe pharmaceutique officinale lors de la délivrance des AIA a été objectivé incluant un rappel des modalités d’administration, la durée d’injection, et l’appel du 15 après l’injection. Ces résultats sont cohérents avec les données de la littérature. En particulier, les données australiennes et turques rapportent que respectivement 17,3 % et 58,3 % des pharmaciens participants étaient capables de faire une manipulation adéquate des AIA [4,18]. Grouhi et al. ont également rapporté que 25,4 % des 122 professionnels de santé (urgentistes, pédiatres, infirmières, pharmaciens…) étaient capables de réussir une injection complète sans erreur [21]. Ces données rejoignent les résultats d’une étude allemande rapportant que 19 % des 218 pharmaciens participants apportaient des instructions à tous les patients [22]. Ci-dessous, nous proposons une liste d’items ainsi qu’une check-list (Tableau 2
                     ) permettant de guider la dispensation des AIA à l’officine dans le but d’améliorer le bon usage de ces dispositifs.

Premièrement, la posologie devrait être vérifiée au regard du poids du patient, conformément aux Résumés des Caractéristiques du Produit ou aux recommandations de l’Académie européenne d’allergie et d’immunologie clinique [23]. Ceci implique le recours à une dose de 150μg chez les patients<25–30kg, 300μg chez des patients>25–30kg, voire 500μg chez des patients>60kg.

Deuxièmement, les conditions de délivrance devraient inclure l’analyse des possibilités de substitution qui ne sont possibles qu’entre les spécialités Emerade® et Epipen®, avec un avis médical préférable dans tous les cas [5,24]. L’importance de l’accord du prescripteur dans ce contexte est notamment justifiée par la taille d’aiguille qui peut rendre l’injection moins efficace selon la corpulence du patient [5]. Cependant, ces éléments sont à prendre compte dans le contexte actuel de ruptures et de pénuries des médicaments qui complexifie le travail des professionnels officinaux [25], ajouté à la difficulté de joindre le prescripteur au moment de la délivrance. La publication de recommandations à destination des pharmaciens pour sécuriser le changement d’AIA dans ces situations particulières pourrait constituer une aide à la dispensation dans ce contexte, en particulier avec la création d’un arbre décisionnel prenant en compte l’AIA initialement prescrit, le poids, la corpulence, le niveau de compréhension du patient et sa capacité à manipuler un autre dispositif.

Troisièmement, le pharmacien devrait s’assurer que le patient (i) présente un suivi régulier par un allergologue, (ii) connaît les allergènes à éviter, (iii) soit rassuré sur l’innocuité de l’injection et la possible survenue d’effets indésirables bénins (céphalées, palpitations, tremblement, anxiété…) et (iv) qu’il ait compris son plan d’action en cas de contact avec l’allergène. Ce dernier comporte la prise immédiate d’un antihistaminique en cas de réaction cutanée isolée et l’injection d’adrénaline en cas de symptômes d’anaphylaxie dans les 30 minutes suivant le contact avec un potentiel allergène (malaise/perte de connaissance, troubles digestifs, troubles respiratoires et urticaire associé à d’autres symptômes).

Quatrièmement, un rappel sur les modalités d’injection devrait être réalisé, rappelant le site d’injection en IM dans la face antérolatérale de la cuisse et la durée d’application de l’AIA sur la cuisse de 10 secondes. Dans la littérature, ces notions apparaissent insuffisamment dispensées aux patients comme rapporté aux Pays-Bas (68 % des participants) [26] ou en Italie (24,4 % des participants) [19]. Bien que l’injection à travers les vêtements soit possible, une injection à même la peau est préférable. Également, les modalités de conservation à température ambiante et à l’abri de la lumière doivent être rappelées, associées à la consigne de transporter 2 AIA dans sa trousse d’urgence en permanence avec soi.

De manière intéressante, cette méconnaissance vis-à-vis des AIA et l’absence d’explications systématiques lors de la délivrance ouvre la question de la formation des professionnels officinaux français, que celle-ci soit initiale ou continue. Dans une étude néerlandaise évaluant les connaissances, les attitudes et les croyances en matière d’allergie alimentaire chez 25 pharmaciens, 14 (56 %) d’entre eux se sentaient en capacité de prendre en charge ce type d’urgence, mais uniquement 8 % (n
                     =2) avaient l’impression d’avoir reçu une formation suffisante [26]. En Australie, les pharmaciens sont habilités à délivrer des AIA aux patients avec ou sans prescription, et sont chargés de distribuer et de former le personnel des écoles et des crèches. Un programme de formation en ligne sur l’anaphylaxie et l’utilisation des AIA a également été mis en place par l’Australian Society of Clinical Immunology and Allergy, et a montré que la proportion de pharmaciens ayant les connaissances minimales requises passait de 46 % à plus de 96 % après cette formation, qu’elle ait été dispensée en ligne ou en cours magistraux [27]. Les résultats après 7 mois rapportaient un niveau suffisant pour plus de 80 % d’entre eux, démontrant le bénéfice à court et moyen terme d’un enseignement adapté [27].

Dans ce contexte, le développement des nouvelles missions du pharmacien avec notamment la possibilité de vaccination en officine permet de réintégrer au cours du cursus des étudiants une formation à la manipulation des AIA et à la reconnaissance des RA. Des ateliers de manipulation de tous les AIA ainsi que des séances de simulation proches de la réalité pourraient permettre aux professionnels de retenir davantage d’informations. Une proposition de formations en ligne pour l’ensemble des officinaux pourrait également être incluse dans le développement professionnel continu obligatoire tous les 3 ans pour les pharmaciens.

Au total, ce travail est à interpréter au regard de plusieurs limites. Premièrement, bien que le nombre de participants (n
                     =105) se trouve dans l’intervalle des autres études citées précédemment regroupant entre 25 et 300 pharmaciens, il n’est pas assez grand pour être pleinement représentatif des niveaux de connaissances des pharmaciens au niveau national [18,26]. Deuxièmement, l’utilisation des questions fermées, identifiant clairement les informations à apporter aux patients, pourrait avoir guidé les informations à retranscrire, constituant un biais dans les résultats. Troisièmement, l’évaluation des participants sur la manipulation des AIA n’a pas été réalisée en officine même dans cette étude, et aurait permis une comparaison intéressante avec les données internationales. Enfin, le très faible pourcentage de pharmaciens (11 %) ayant répondu au questionnaire pourrait suggérer qu’une partie des non répondeurs n’ont pas répondu du fait d’un manque d’aisance sur cette thématique. Si tel était le cas, le niveau des connaissances des pharmaciens concernant le bon usage des AIA serait nettement moins satisfaisant que celui établi sur la base des données recueillies auprès des pharmaciens répondeurs.

# Conclusion

Les résultats de cette étude montrent que les pharmaciens d’officine disposent d’un niveau de connaissance globalement satisfaisant concernant les AIA. Toutefois, des marges de progression existent pour renforcer la qualité et la systématisation des informations délivrées, notamment au sujet des modalités d’administration, de la durée d’injection, et de l’appel du 15 après l’injection. Des ateliers pratiques et des ateliers de simulation, intégrés à la formation initiale et continue, pourraient permettre aux pharmaciens de gagner en aisance dans la manipulation des dispositifs. Par ailleurs, le contexte actuel de pénuries complexifie la dispensation ; des recommandations ciblées pour sécuriser la substitution des AIA pourraient constituer une aide précieuse pour les professionnels, afin de continuer à assurer une prise en charge optimale des patients.