# Le consentement au dépistage de la trisomie 21, une comparaison européenne

Carine Vassy

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Carine Vassy. Le consentement au dépistage de la trisomie 21, une comparaison européenne. Actualité et dossier en santé publique, 2018, 105, pp.43-45. hal-03936986

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Submitted on 12 Jan 2023

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# Le consentement au dépistage de la trisomie 21, une comparaison européenne

Carine Vassy, Maîtresse de conférences en sociologie,
Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux (IRIS), Université Paris 13

## Pour citer cet article :

Vassy C., 2018, Le consentement au dépistage de la trisomie 21 : une comparaison européenne, *Actualité et Dossier en Santé Publique*, n°105, p. 43-45

Chapo : En 2010, 84% des femmes avaient fait un test de dépistage de la trisomie 21 en France contre 27% aux Pays-Bas. Pourquoi cette différence alors que le cadre éthique est le même : droit d'utiliser les tests de dépistage, droit d'avorter en cas de diagnostic confirmé et dépistage non obligatoire ?

La question du consentement aux soins est particulièrement compliquée dans le domaine de la médecine fœtale. Les choix qui doivent être faits en matière d'usage de techniques biomédicales ont de multiples enjeux éthiques, psychologiques, sociaux et économiques. Le dépistage prénatal des anomalies fœtales est exemplaire à cet égard.

Les femmes enceintes doivent prendre des décisions face à des problèmes qui ne se posaient pas il y a quelques décennies, et pour lesquels elles manquent souvent d'informations. Elles doivent donner ou non leur consentement à des tests de dépistage, dont la finalité et la mise en œuvre sont beaucoup moins simples qu'il n'y paraît.

La finalité du dépistage des anomalies fœtales est controversée. Le décalage s'est creusé entre les dispositifs médicaux de plus en plus sophistiqués pour dépister des anomalies et l'absence
de traitement autre que l'interruption médicale de grossesse. Cela a engendré des controverses éthiques sur le statut de l'embryon et le risque d'eugénisme. Sur le plan psychologique, les tests de dépistage des anomalies fœtales mettent la femme enceinte face à la perspective d'avorter, alors que la plupart des grossesses sont aujourd'hui désirées. Les tests sont d'autant plus anxiogènes qu'ils évaluent des risques, sans donner de certitudes, et qu'ils donnent lieu à un enchaînement complexe : ils ne peuvent être utilisés qu'à certaines périodes de la grossesse, où les résultats sont confirmés ou infirmés par d'autres tests de dépistage, puis de diagnostic, effectués par différents spécialistes.

La recherche sociologique que nous avons effectuée porte sur la mise en œuvre du dépistage prénatal de la trisomie 21 (Vassy, Rosman, Rousseau, 2014). Elle provient de notre étonnement face aux différences dans les taux de dépistage en Europe (voir encart 1). En 2010, 61% des femmes avaient fait un test de dépistage de la trisomie 21 en Angleterre, contre 84% en France et 27% aux Pays-Bas. C'est d'autant plus curieux que ces femmes avaient accès à des tests semblables, à savoir un test sanguin par marqueurs sériques et un test échographique par mesure de la nuque fœtale. Les résultats des deux tests, pris isolément ou combinés, permettent d'annoncer un risque de trisomie 21 fœtale à la femme enceinte. Si ce risque est considéré comme élevé, on lui propose un test diagnostique, à savoir l'analyse du caryotype du fœtus, en général à partir d'un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse), qui donne un résultat certain.

(
Ces différences entre l'Angleterre, la France et les Pays-Bas sont d'autant plus étonnantes que les pouvoirs publics y ont adopté le même cadre éthique pour leur politique sanitaire : toutes les femmes enceintes ont le droit d'utiliser les tests de dépistage de la trisomie 21 fœtale, ainsi que le droit d'avorter en cas de diagnostic confirmé. Le dépistage n'est pas obligatoire. Il est mis à leur disposition. Elles doivent donner leur consentement ou le refuser. Pour éviter que des professionnels de la santé omettent de parler de ces tests en consultation, ce qui constituerait une perte de chance pour des femmes enceintes, les pouvoirs publics ont rendu la proposition de ces tests obligatoire lors de la consultation. Le cadre éthique comprend aussi l'obligation pour le praticien de parler des tests avec neutralité, sans exprimer ses préférences personnelles, pour ne pas influencer le choix des femmes.

Dans ces pays européens, les tests utilisés sont donc semblables, ainsi que le cadre éthique centré sur la notion de consentement. Comment expliquer les différences dans les taux de dépistage ? Comment est recueilli le consentement ? Les femmes enceintes reçoivent-elles les mêmes informations sur ces tests dans les trois pays ? Et sinon, pourquoi ?

Dans la lignée de travaux sociologiques antérieurs, nous avons fait l'hypothèse que le consentement de la femme enceinte peut dépendre du discours du praticien en consultation.

Les résultats d'enquête montrent que ce discours varie selon les pays. Dans le cadre limité de cet article, nous présentons les deux cas extrêmes que sont la France et les Pays-Bas<fnref n="1" />.

Discours professionnels en France

<footnote n="1">¹ Voir nos publications pour la présentation des autres résultats (Vassy, Rosman, Rousseau, 2014 ; Champenois-Rousseau, Rosman, Vassy, 2014).</footnote>
Dans l'hôpital étudié en France<fnref n="2" />, le discours des obstétriciens et des sages-femmes qui
présentaient le test de dépistage prénatal de la trisomie 21 aux femmes enceintes, était
fortement contraint par le temps. Le créneau horaire pour ces consultations était de 30
minutes. La durée moyenne des consultations auxquelles nous avons assisté était de 40
minutes. Des files d'attente se formaient souvent dans les couloirs. Dans les consultations
observées, le temps moyen passé à parler du dépistage prénatal de la trisomie 21 était de 3
minutes et 9 secondes.

Les femmes enceintes se voyaient prescrire certains dépistages sanguins obligatoires (syphilis,
rubéole, toxoplasmose, rhésus etc.) et devaient donner une réponse immédiate à l’offre de
dépistage de trisomie 21. La maternité ne leur fournissait pas d’informations écrites sur ce
dépistage avant le recueil de leur consentement. En revanche, en cas d’accord, elles devaient
signer un formulaire de consentement éclairé. Les praticiens ne leur laissaient pas le temps de
le lire, mais ils leur en donnaient une copie. Certains précisaient qu’elles pourraient le lire
chez elles.

Dans quasiment toutes les consultations, les praticiens ont mentionné que le dépistage n’était
pas obligatoire. Mais dans 6 consultations, ils ont recommandé de passer le test. Par exemple,
une sage-femme a dit à une femme enceinte, qui lui demandait si le dépistage était
obligatoire : « *Ce n’est pas obligatoire, vous pouvez refuser, mais c’est fortement recommandé.* »
Un obstétricien a conseillé à une femme de faire le test, étant donné son âge.
Un autre obstétricien, face à une femme enceinte qui lui avait répondu ne pas vouloir passer le
test, lui a reposé trois fois la question, jusqu’à ce qu’elle accepte. Finalement dans notre
échantillon, 31 femmes sur 34 ont donné leur consentement au test.

<footnote n="2">² L'enquête s'est déroulée en 2008 et 2009 dans un service d'obstétrique d'un hôpital universitaire de la région parisienne.</footnote>
Discours professionnels aux Pays-Bas

Dans les cabinets libéraux étudiés aux Pays-Bas<fnref n="3" />, le créneau pour les consultations que nous avons observées était d'une heure. Ces consultations ont duré en moyenne 43 minutes. Les sages-femmes exerçaient en habits civils dans une ambiance détendue, sans file d'attente. Le temps moyen passé à parler du dépistage prénatal de la trisomie 21 était de 4 minutes et 39 secondes.

Pendant les consultations, les sages-femmes donnaient aux femmes enceintes une brochure édictée au niveau national sur le dépistage prénatal des anomalies fœtales. Elles s'appuyaient sur les illustrations pour expliquer certains aspects. Elles ne demandaient pas aux femmes enceintes de réponse immédiate à leur proposition de test, expliquant qu'il fallait peut-être mieux en parler avec le futur père et lui montrer la brochure, et que la femme pouvait repasser ultérieurement au cabinet pour chercher la prescription. Certaines femmes ont cependant affirmé leur intérêt pour le test et ont eu la prescription immédiatement.

Dans les consultations observées, les sages-femmes ont toujours précisé que le dépistage n'était pas obligatoire. Aucune d'entre elles n'a recommandé explicitement de passer le test.

Dans 15 consultations sur 25, elles ont mis en garde la femme enceinte contre d'éventuels effets négatifs du dépistage : son résultat incertain, le caractère anxiogène d'un résultat positif, les décisions difficiles à prendre ensuite, comme passer un test diagnostique pour confirmer le premier résultat, alors que la probabilité d'avoir un enfant atteint est faible, le risque de

<footnote n="3">³ L'enquête a été effectuée en 2009 dans quatre cabinets de sages-femmes situés dans deux villes des Pays-Bas. Dans ce pays, la plupart des femmes enceintes sont suivies par des sages-femmes dans des cabinets libéraux. Seules les grossesses compliquées sont suivies par des obstétriciens à l'hôpital.</footnote>
fausse-couche associé à l'amniocentèse, la difficile décision de l'interruption médicale de grossesse etc. Enfin elles mentionnaient le prix du test combiné (130 euros) pour les femmes de moins de 36 ans. Dans notre échantillon, 8 femmes sur 25 ont donné leur consentement au test.

Comment expliquer ces différences par pays dans le discours des professionnels de santé ?
Nous avons cherché des facteurs explicatifs dans les caractéristiques du système de santé et des politiques nationales de dépistage.

## Offre de soins et politique de dépistage en France

Les femmes enceintes en France sont prises en charge majoritairement par des obstétriciens, qui jouent un rôle central dans le système de santé. Ils ont mis en place un suivi médicalisé, marqué par un grand nombre d'examens pendant la grossesse, jusqu'à l'accouchement qui se déroule dans des établissements de soins. En accord avec la profession, les pouvoirs publics ont rendu obligatoires certains tests sanguins de dépistage (rubéole, syphilis, toxoplasmose, rhésus etc.). La prise en charge est financée par la Sécurité sociale.

Des obstétriciens dans les hôpitaux universitaires, travaillant avec des chercheurs, ont joué un rôle moteur en matière de diffusion des tests de dépistage et diagnostic des anomalies fœtales (échographie, marqueurs sériques, caryotypes etc.). Ces tests ont été remboursés par la Sécurité sociale plus tôt que dans d'autres pays européens, et en grand nombre. Les femmes enceintes ont en moyenne 5 échographies par grossesse. La profession médicale a été d'autant plus favorable à ce dépistage que certains de ses membres ont été poursuivis en justice par des parents, dont l'enfant était né avec des anomalies non décelées. Par exemple le procès
Perruche en 2000 a débouché sur une condamnation du médecin à une lourde amende pour une rubéole non détectée. Le législateur en 2002 a limité la possibilité pour les parents de faire ce type de procès.

D'autres professions prennent en charge des femmes enceintes, comme les sages-femmes ou les médecins généralistes, mais elles suivent un petit nombre de grossesses et influencent moins les politiques publiques. Les praticiens en France sont donc segmentés en diverses spécialités et statuts (hospitalier ou libéral) et éparpillés géographiquement. Cela ne favorise pas leur formation continue, qui est laissée à leur initiative. Quand ils bénéficient d'une formation au dépistage de la trisomie 21, elle est centrée sur les aspects techniques des tests.

Des comités et des agences, dans lesquels interviennent des obstétriciens universitaires, orientent les pratiques des professionnels en émettant des recommandations. Celles-ci ont été ambiguës quant à l'information et au consentement des femmes enceintes en matière de dépistage des anomalies fœtales. En 2005, le Comité national technique d'échographie a recommandé aux praticiens de mesurer systématiquement la nuque fœtale lors de l'échographie du premier trimestre, et d'en informer ensuite la femme enceinte, si elle le souhaitait. Mais la Haute Autorité de santé a recommandé la même année de demander le consentement de la femme enceinte avant de procéder à tout test de dépistage de la trisomie 21, qu'il soit sérique ou échographique.

Cela a entraîné une certaine confusion. Des enquêtes ont montré qu'une partie non négligeable des femmes enceintes pensaient que ce dépistage était obligatoire et que beaucoup surestimaient son efficacité (Favre et al., 2007 ; Seror et Ville, 2009). Le président du Comité
consultatif national d'éthique a critiqué ce dépistage en 2007, en disant qu'il était devenu quasi-obligatoire.

## Offre de soins et politique de dépistage aux Pays-Bas

Les femmes enceintes aux Pays-Bas sont prises en charge majoritairement par des sages-femmes libérales. Seules les grossesses avec des complications sont suivies par des obstétriciens. La profession des sages-femmes est réticente à la médicalisation. Elle présente la grossesse comme un événement naturel de la vie, qu'il faut gérer en donnant des informations aux femmes enceintes, mais en évitant les interventions techniques qui peuvent être iatrogènes. En 2010, seules deux échographies sont réalisées par grossesse, et la moitié des accouchements ont lieu à l'hôpital. Les sages-femmes libérales supervisent les autres accouchements qui se déroulent à domicile ou dans des structures ambulatoires hospitalières non médicalisées.

Les obstétriciens universitaires ont introduit les innovations du diagnostic et du dépistage prénatal des anomalies fœtales aux Pays-Bas. Mais cela a conduit à des controverses dans les médias et au Parlement. Des partis politiques relayant les préoccupations de responsables chrétiens ont évoqué le risque d'eugénisme. Le débat a aussi porté sur les difficultés à informer les femmes enceintes.

En conséquence, avant la loi de 2003, entrée en vigueur en 2007, les praticiens n'avaient pas le droit d'évoquer ce dépistage aux femmes enceintes, sauf si elles avaient 36 ans ou plus, ou des antécédents d'anomalies dans la famille. Si des femmes prenaient l'initiative de le demander en consultation, elles devaient être orientées vers les hôpitaux universitaires.
Depuis 2007, les sages-femmes libérales doivent évoquer ce dépistage à toutes les femmes enceintes, mais les tests ne peuvent être effectués que dans les hôpitaux universitaires et ils coûtent 130 euros. Certaines assurances privées prennent ce coût à leur charge. Les sages-femmes libérales sont aussi obligées de suivre une formation au dépistage prénatal des anomalies fœtales dans un hôpital universitaire. La formation porte sur les aspects techniques, mais aussi sur la communication non directive avec les femmes enceintes.

## Conclusion

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une innovation biomédicale controversée du fait de ses enjeux éthiques. Dans les pays européens où il a été mis en place, les pouvoirs publics ont mis le consentement des femmes enceintes au cœur du dispositif.

Le taux de dépistage de la trisomie 21 fœtale varie selon les pays. Notre recherche montre que le taux élevé en France est vraisemblablement lié au déroulement des interactions entre les praticiens et les femmes enceintes. Dans les consultations observées, le consentement des femmes enceintes est considéré comme une évidence. Cette situation est adaptée aux femmes tout à fait en accord avec les objectifs du dépistage prénatal des anomalies fœtales. Cela convient moins aux femmes qui sont réticentes, ou hésitantes. Nous avons contrasté ces résultats avec le déroulement de consultations observées aux Pays-Bas, où le taux national est beaucoup plus faible, et où les femmes enceintes sont incitées à bien réfléchir avant de consentir.

Il restait à expliquer pourquoi ce discours est relativement homogène sur nos lieux d'enquête dans chaque pays étudié. Nous avons apporté l'explication suivante : le discours des
praticiens est influencé par les caractéristiques des systèmes de santé et des politiques nationales de dépistage. La médicalisation des grossesses en France facilite la routinisation du dépistage des anomalies fœtales. Dans une autre recherche, nous avons montré la même routinisation en matière de dépistage prénatal de la trisomie 21 par échographie (Champenois-Rousseau et Vassy, 2012). Les opérateurs se satisfont du consentement implicite des femmes enceintes.

Cette étude de cas illustre une contradiction au cœur du système de santé et d'assurance maladie en France. Comme Didier Tabuteau (2009) l'a montré dans d'autres domaines, le principe de libre choix des assurés sociaux est affiché, mais les dispositifs sanitaires engendrent des multiples normes insidieuses. Le changement pourrait venir d'un débat élargi au-delà du dialogue traditionnel entre pouvoirs publics et représentants des professions de santé.

## Bibliographie :

Champenois-Rousseau B., Vassy C. « Les échographistes face au dépistage prénatal de la trisomie 21. Le difficile arbitrage entre excellence professionnelle et éthique du consentement ». *Sciences sociales et santé*, 2012, 30, 4, p.39-62

Champenois-Rousseau B., Rosman S., Vassy C., « L'information sur le dépistage prénatal de la trisomie 21 en France, Angleterre et Pays Bas », *Profession Sage-Femme*, 2014, n°202, p.20-25
Favre, R., et al. "How important is consent in maternal serum screening for Down syndrome in France? » *Prenatal Diagnosis* 2007, 27, 197-205.

Seror, V., Ville, Y. « Prenatal screening for Down syndrome: women's involvement in decision-making and their attitudes to screening ». *Prenatal Diagnosis* 2009, 29, 120-128.

Tabuteau D., « Santé et liberté », *Pouvoirs*, 2009, 3 n° 130, p. 97-111.

Vassy C., Rosman S., Rousseau B., "From policy making to service use. Down's syndrome antenatal screening in England, France and the Netherlands". *Social science and medicine*, 2014, 106, 67–74