# Suicide d'un salarié et mise en place d'une délégation d'enquête paritaire.

Guy Peissel-Cottenaz

► To cite this version:

Guy Peissel-Cottenaz. Suicide d'un salarié et mise en place d'une délégation d'enquête paritaire.. Hygiène et Sécurité du Travail, 2015, 240 (ec12), pp.68-71. hal-04726035

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## Étude de cas

# SUICIDE D'UN SALARIÉ ET MISE EN PLACE D'UNE DÉLÉGATION D'ENQUÊTE PARITAIRE

Avertissement: tous les noms des personnes et des entreprises citées ont été anonymisés. Les dates ont également été modifiées.

GUY PEISSEL-COTTENAZ
INRS,
département
Formation

**→ LA PROBLÉMATIQUE:** À 5h du matin, vendredi 3 mars 2014, Pierre Geland, chef meunier, entre sur le site des Moulins Reynaud (groupe KPX), après le passage de consignes entre le meunier de nuit et l'équipe du matin. Il est vu ensuite en train de pénétrer dans le silo à blé. À 7h15, Mme Geland appelle le directeur du site, car elle n'a pas de nouvelles de son mari. La voiture de Pierre Geland est sur le parking. Le directeur part à sa recherche. À 7h40, le directeur découvre le corps de Pierre Geland au pied des anciens silos à blé. Le délégué syndical, secrétaire du CHSCT, informé du suicide, téléphone à l'équipe des meuniers pour arrêter le moulin. Le directeur réunit le personnel et les meuniers. Ces derniers décident de ne pas travailler le week-end.

**→ LA RÉPONSE DE L'INRS ET DE LA CARSAT:** Lundi 6 mars, la direction convoque un CHSCT extraordinaire auquel participent, outre les trois élus du personnel, le directeur du site, le médecin du travail, le directeur général du groupe, le contrôleur de sécurité de la Carsat et l'inspecteur du travail. Lors de ce CHSCT, la direction confirme aux élus du personnel avoir établi une déclaration d'accident du travail adressée à la CPAM. Ensuite, sur les conseils de la Carsat, direction et élus décident de mettre en place une délégation d'enquête paritaire (DEP) pour analyser cet événement dramatique selon les modalités présentées dans la brochure INRS ED 6125¹. Communication est faite à l'ensemble du personnel des finalités et des modalités de travail de cette DEP (Cf. Encadré 1).

La DEP est composée de représentants de la direction de l'entreprise et de membres du CHSCT. Étant donné que Pierre Geland faisait partie de l'équipe d'encadrement du site et au vu des premiers éléments présentés lors du CHSCT exceptionnel du 6 mars 2014 (refus de la famille que certains collaborateurs du site assistent aux obsèques), il a semblé plus approprié que la DEP ne comprenne pas les responsables du site, mais plutôt des

représentants de la direction issus du groupe KPX. Ces représentants ont été choisis en fonction de leurs spécificités et missions au sein du groupe: FT, responsable Sécurité des hommes; CK, chargé de mission Handicap et risques psychosociaux.

Les membres salariés du CHSCT faisant partie de la DEP sont: TF, secrétaire du CHSCT; SY, membre du CHSCT; FZ, membre du CHSCT.

Pour réaliser ses travaux, la DEP a souhaité être accompagnée par un formateur de l'INRS et la personne référente en risques psychosociaux (RPS) de la Carsat.

La DEP a adopté les principes de fonctionnement qui fixent le cadre de son travail sous la forme d'une charte (Cf. Encadré 2).

### Sur le plan pratique

La DEP a mené sa mission en trois phases distinctes:

* phase d'analyse documentaire, à partir des informations qualitatives et quantitatives recueillies dans divers documents administratifs (entretiens annuels d'évaluation, obtention de primes sur objectifs et d'augmentations de salaire, courriels...). Cette phase avait pour objectifs de retraiter l'ensemble de la carrière de Pierre Geland et d'en extraire les éléments saillants. Elle a donné lieu à l'élaboration d'une frise chronologique;

* phase d'entretiens semi-directifs: 19 entretiens ont été menés avec des collaborateurs volontaires qui souhaitaient participer à la démarche d'enquête (parmi les 36 qui avaient été invités en interne et les 7 externes). Les entretiens étaient menés de manière paritaire avec une grille d'entretien élaborée par la DEP sur la base des facteurs psychosociaux de risque au travail présentés dans le rapport Gollac². Les questions posées étaient sélectionnées en fonction de la connaissance professionnelle que l'interviewé avait de la victime;

* phase d'analyse et de préconisations: des journées de travail ont été consacrées par les membres de la DEP à synthétiser les informations issues des entretiens et de l'analyse documentaire et à
ENCADRÉ 1
# LETTRE À L'ENSEMBLE DU PERSONNEL

Rouen, le 10 avril 2014

Objet: lettre d'information
sur la délégation d'enquête

L'ensemble de notre entreprise a été profondément affecté par le décès de Pierre Geland le 3 mars dernier. Le fait qu'il se soit déroulé sur son lieu de travail ne manque pas de nous interpeller.
C'est la raison pour laquelle une réunion extraordinaire du CHSCT s'est tenue dès le 6 mars. Sur les conseils de la Carsat, cette réunion a débouché sur la mise en place d'une délégation d'enquête paritaire qui est chargée de répondre aux interrogations suivantes:

* Existe-t-il des facteurs d'ordre professionnel qui auraient pu conduire Pierre Geland à commettre son geste ?;

* Quelles sont les mesures de prévention des risques qui pourraient être mises en place dans l'organisation de l'entreprise pour les éviter ?

La délégation d'enquête procèdera à des entretiens semi-directifs pour analyser des éléments matériels concernant l'activité de Pierre Geland et fera ensuite des préconisations dans un but de prévention.

Cette délégation paritaire a été constituée de la façon suivante:

* En leur qualité de membres du CHSCT, représentants du personnel: TF, secrétaire du CHSCT, SY, membre du CHSCT, FZ, membre du CHSCT;

* Représentants de la direction: FT, responsable Sécurité des hommes, CK, chargé de mission Handicap et risques psychosociaux du groupe KPX. Cette délégation a fait appel à deux experts externes, Mme AC, référente RPS de la Carsat, et M. GPC de l'INRS, pour leur appui méthodologique.

Les entretiens seront centrés uniquement sur l'analyse factuelle du travail, de son organisation et des contraintes professionnelles de Pierre Geland, et en aucun cas sur sa vie privée ou son état de santé, sans recherche de responsabilité. L'objectif est d'aboutir à l'élaboration de mesures de prévention visant à éviter qu'un tel événement ne se reproduise et à réduire les causes de mal-être au travail éventuellement mises en évidence par l'analyse.

Les entretiens pourront concerner à la fois les collègues directs de Pierre Geland, des membres des services fonctionnels, des représentants

de la ligne hiérarchique et de l'équipe de direction, ainsi que toute personne qui souhaiterait témoigner auprès de la délégation d'enquête en se faisant connaître auprès des membres du CHSCT. Des entretiens avec des personnes externes ayant eu des relations professionnelles avec Pierre Geland sont envisagés par la délégation. L'ensemble des entretiens se fera uniquement sur la base du volontariat. Les travaux et entretiens menés par la délégation resteront par nature confidentiels.

La délégation prendra le temps nécessaire à la bonne réalisation de sa mission. Elle établira un rapport qui donnera lieu à restitution d'ici à la fin de l'année 2014 lors d'une réunion du CHSCT, instance qui proposera notamment un plan d'action spécifique. L'ensemble du personnel de l'entreprise sera informé par le CHSCT, tant des résultats de l'enquête que du plan d'action qui en résultera. En vous remerciant de votre participation,

Cordialement

Le Directeur Général
Le Secrétaire du CHSCT

décider des préconisations et des orientations à donner.

Les entretiens et les informations documentaires ont fait l'objet d'un regroupement et d'une analyse facteur de risque par facteur de risque (activité, contraintes, soutenabilité, conciliation vie professionnelle/vie hors travail, latitude décisionnelle, développement des compétences, reconnaissance au travail, soutien social, valeurs de métier, identité professionnelle, violence au travail). Puis, la DEP a élaboré une synthèse permettant d'articuler les différents facteurs de risque (Cf. Encadré 3). Cette synthèse « articule » les facteurs de risque professionnels les plus déterminants et les restitue dans l'histoire singulière de Pierre Geland. Par nature, elle ne reprend pas l'ensemble des problèmes mis à jour par la DEP au cours de son travail d'analyse qui, eux, sont à l'origine de l'élaboration des mesures de prévention et des préconisations.

## Recommandations et mesures de prévention

C'est sur la base du travail d'analyse facteur de risque par facteur de risque (reprenant les éléments issus des entretiens, mais aussi les informations issues des explorations documentaires) et des problèmes mis en évidence à cette occasion que la

DEP a pu proposer des mesures de prévention et des recommandations. Les propositions n'ont donc pas été élaborées à partir de la synthèse, ce qui explique le décalage entre les éléments de la synthèse et les préconisations élaborées par la DEP. Ces propositions concernent de très nombreux aspects de la vie de l'entreprise, touchant au processus de production, au management, en passant par des aspects relevant des ressources humaines ainsi que des points autour de la durée du travail.

## Concernant la production

* augmenter la capacité de stockage blé/farine (nombre de cellules notamment) pour avoir une plus grande souplesse par rapport aux commandes des clients et ainsi mieux anticiper la production et le planning des équipes (être dans une logique de zone tampon et non plus en flux tendu);

* avoir une base de farine à laquelle s'ajouteraient des compléments pour obtenir les produits finis;

* étudier les possibilités d'une nouvelle organisation du travail sur la base d'une analyse précise des périodes de travail annuelles.

Concernant le service commercial
et la relation client

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## ENCADRÉ 2

# CHARTE DES 10 PRINCIPES DE LA DÉLÉGATION D'ENQUÊTE PARITAIRE

1er principe: l'enquête est centrée exclusivement sur l'analyse du travail, de son organisation et des contraintes professionnelles de la victime, et non sur sa vie privée ou son état de santé. Son objectif est d'aboutir à l'élaboration de mesures de prévention visant à éviter la reproduction d'un tel événement, et à réduire ou à supprimer les causes de mal-être au travail mises en évidence par l'analyse.

2e principe: l'enquête ne s'inscrit pas dans une approche juridique de recherche de responsabilités. La délégation n'est pas habilitée à le faire, seuls les ayants droit peuvent déclencher ce type de procédure pénale.

3e principe: l'enquête appréhende les suicides comme des événements pluricausaux, à l'instar des accidents de travail: ils sont l'aboutissement de conjonctions de différents facteurs, individuels et professionnels. L'enquête visera à mettre en évidence la pluralité des facteurs professionnels.

4e principe: l'enquête repose sur la mise en évidence des faits, d'éléments objectifs, et non sur des interprétations ou des jugements de valeur; il convient d'être descriptif et non pas évaluatif.

5e principe: principe de « non-préjudice général », pour les membres de la DEP (notamment les représentants du personnel) et pour les salariés amenés à témoigner devant elle. Aucune sanction ne pourra être prise à l'encontre des personnes qui se seront exprimées dans ce cadre.
Concernant le 5e principe: Les salariés qui seront appelés à s'exprimer dans la DEP le feront sur la base du volontariat (personne n'est obligé de le faire s'il ne le souhaite pas).
La composition paritaire de la délégation d'enquête et la présence des représentants du personnel est de nature à renforcer la confiance des salariés pour s'exprimer librement.

6e principe: l'enquête peut fournir (au travers du rapport) des éléments permettant à la CPAM ou à la Commission de réforme (pour la Fonction publique) de rendre un avis sur une éventuelle imputabilité au travail ou au service du suicide ou de la tentative de suicide, mais la DEP n'est pas habilitée à statuer sur ce point.

7e principe: l'enquête de la DEP se distingue de l'« autopsie psychologique », la DEP n'ayant pas de compétence reconnue en matière de psychologie clinique ou de psychiatrie. L'enquête a un objectif de prévention des risques professionnels, elle ne prend en compte que les déterminants du travail et non le profil psychologique des acteurs.

8e principe: les étapes de l'enquête sont bien séparées. La DEP réalise d'abord une enquête approfondie, sur la base de l'analyse des éléments matériels concernant l'activité de la victime, puis des entretiens semi-directifs, et fait ensuite des préconisations étayées par l'analyse dans un but de prévention.

9e principe: les membres de la DEP sont astreints à un devoir de confidentialité. En revanche, elle communique auprès de l'ensemble du personnel, au moment où elle le juge nécessaire et opportun, sur l'avancée de son travail.

10e principe: la DEP rend compte de son travail devant le CHSCT qui en débat, décide des suites à donner et vote l'ensemble du rapport d'enquête (analyse et préconisations). Le CHSCT doit décider également des modalités et des conditions de diffusion du rapport (ou de parties du rapport) aux membres du personnel.

* prescrire un délai de prévenance de 72h minimum pour les clients (privilégier ce travail sur les clients internes) en cas d'annulation ou de commandes supplémentaires. Inscire ces mentions dans les cahiers des charges et les contrats des clients et fournisseurs.

## Concernant le management

* définir les situations dans lesquelles les responsables peuvent déroger aux règles en vigueur et n'appeler les collaborateurs à leur domicile qu'en cas d'extrême nécessité et réciproquement;

* faire participer les encadrants aux décisions relatives à leur service;

* développer la valorisation et la reconnaissance de chacun en complément à la politique salariale;

* soigner l'entretien annuel d'évaluation et le préparer comme un bilan d'étape annuel;

* garantir un bureau individuel à tous les encadrants du site.

## Concernant les ressources humaines (RH)

Mettre en place une présence RH à plein temps pour les missions suivantes:

* rétablissement du lien avec le personnel;

* support opérationnel des encadrants sur le droit du travail;

* évaluer les compétences du collaborateur au regard de sa carrière et de son expérience dans l'entreprise;

* mettre en œuvre une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC), notamment sur l'accompagnement des promotions internes, et évaluer les risques en cas de mobilité fonctionnelle ou géographique pour mettre en place des mesures de prévention primaire;

* veiller à la mise à jour des fiches de poste et préciser les missions de chacun;

* former tous les encadrants au management d'équipe, assurer un recyclage régulier de la formation - condition impérative pour accéder à un poste d'encadrant;

* accompagnement RH pour les promotions internes (management, moyens d'information, gestion des mails et communication auprès des équipes, connaissance et application de la législation et des accords internes).

## Concernant la durée du travail

* respecter la règlementation du travail, notamment pour les durées de travail et les temps de repos;

* mettre en place un système de contrôle du temps de travail des salariés;

* faire des retours d'information sur les demandes de congés payés, jours réduction du temps de travail (JRTT) ou jours récupérés dans des délais acceptables;

* améliorer la gestion des astreintes et notamment
## ENCADRÉ 3

### SYNTHÈSE

Pierre Geland, chef meunier, jouissait d'une reconnaissance qui repose sur une compétence professionnelle technique indiscutable, construite « sur le tas » au fil des années et des expériences, qui lui a permis de gravir les échelons dans l'entreprise (de bluteur à chef meunier).
Il développait un style d'encadrement « à l'ancienne », c'est-à-dire fondé sur le contact direct avec les membres de son équipe, dans une relation d'« homme à homme », construite sur le respect et la confiance mutuelle. Il était entièrement dévoué au moulin, ce qui se traduisait par une disponibilité totale.

La compétence professionnelle de Pierre Geland et ce mode de fonctionnement ont permis au moulin de faire face au départ de trois meuniers quasisimultanément, et de les remplacer par quatre jeunes techniciens dont il a fallu assurer la formation technique. Ils ont également permis de faire face à l'augmentation de la production du moulin, à l'évolution de la clientèle et au changement de nature des produits (diversification, farines plus techniques), ainsi qu'à l'automatisation du moulin en 1999.

Le mode de fonctionnement et le style d'encadrement de Pierre Geland ne correspondaient plus aux exigences de la direction de l'entreprise qui, compte tenu de l'évolution technique et sociale du moulin et des exigences de qualité et de sécurité alimentaire imposées, attend désormais de ses cadres un style de management plus formalisé et plus distancié (organisation de réunions d'équipes, présentation de Powerpoints, structuration d'entretiens annuels d'évaluation, orientations de formation...). Cette volonté s'est concrétisée

par le recrutement de jeunes managers mieux formés à la gestion d'équipe et avec lesquels Pierre Geland était également en décalage en termes de pratiques. La direction souhaite en outre, de la part de ses cadres, une attitude délégataire plus marquée (faire faire plutôt que faire), une acculturation à l'informatique et à la bureautique permettant d'être autonome dans ce domaine, un engagement plus fort dans les démarches procéduralisées (qualité, traçabilité, sécurité alimentaire notamment), ainsi qu'une adhésion sans réserve aux orientations impulsées par le groupe.

L'élément déclencheur, à partir duquel Pierre Geland a vu sa compétence remise en cause sur le volet management, est la grève des meuniers de 2012 qu'il n'a pas su ou pu empêcher. Cette grève a eu pour conséquences la tenue du poste de meunier pendant 48h d'astreinte par Pierre Geland afin d'assurer la production du moulin.

Ce hiatus entre la réalité professionnelle incarnée par Pierre Geland et la vision managériale de la direction était ressenti plus ou moins confusément par Pierre Geland et il appréhendait cette situation (que le licenciement d'une responsable, Mme K., à la fin de l'année 2012 ne faisaient que renforcer). Cela se traduisait par une implication et un dévouement encore plus grands de Pierre Geland, confronté au quotidien à certaines difficultés dans la gestion de son équipe (meuniers plus jeunes et plus exigeants sur leur conditions de travail que les « anciens », mise en place de l'« accord meunier » qui impose une rigueur plus grande dans l'organisation du travail [délai de prévenance, signature

d'engagement]). Ce hiatus a ensuite été clairement exposé par la direction à Pierre Geland fin 2013 - début 2014 et l'a conduite à lui proposer (après analyse de la situation et de trois pistes de travail envisagées) une « solution professionnelle externe » (quitter l'entreprise) pour laquelle elle s'engageait à accompagner Pierre Geland. À aucun moment, Pierre Geland ne s'est exprimé pour présenter ses réserves, son refus ou encore son acceptation de la proposition qui lui était faite.

Cependant, Pierre Geland n'a pu supporter l'idée de quitter le moulin auquel il avait consacré trente ans de sa vie et toute sa carrière professionnelle. Le travail a une fonction psychologique pour les personnes, dans la mesure où il permet d'être un objet de valorisation et d'estime de soi, où il crée du sens. L'identité professionnelle de Pierre Geland s'est construite à travers le dévouement total qu'il a consacré au moulin (marquant ainsi un sentiment d'appartenance très fort), les bons résultats productifs qu'il a obtenus tout au long des années et au fil des changements (techniques, organisationnels...) et la reconnaissance qu'il en a retirée. C'est son « honneur professionnel », son identité même qui ont été remis en question par les propositions de la direction, qui ne lui ont pas semblé constituer une porte de sortie honorable compte tenu de son passé professionnel au moulin. Pour Pierre Geland, quitter le moulin, c'était mourir.

L'événement déclencheur du geste de Pierre Geland semble être l'annonce, la veille de son décès, d'un poste libre de responsable de silo chez A., annonce qui aurait précipité son départ de l'entreprise.

définir les conditions d'appel (personne à contacter, appréciation de la situation...) selon les problèmes et élargir le nombre de personnes sous astreinte;

* anticiper le travail de nuit et améliorer les passages de consignes en vue d'éviter les appels aux personnes d'astreinte pour des raisons secondaires.

#### Situation de souffrance au travail

* définir une procédure de signalement du mal-être et de prise en charge des personnes en souffrance en CHSCT.

Au total, 16 jours ont été consacrés au travail de la DEP. Au terme de ces 16 jours de travail, la DEP a

présenté son rapport (analyse et préconisations) lors d'un CHSCT extraordinaire le 10 octobre 2014. Il a été voté par tous les membres élus et le président. •

1. Démarche d'enquête paritaire du CHSCT concernant les suicides ou les tentatives de suicide, INRS, ED 6125, 40 p., 2012.

2. « Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtriser », Collège d'expertise sur le suivi statistique des risques psychosociaux au travail, sous la direction de Michel Gollac, Dares, Drees, 2011.

#### Remerciements

L'auteur tient à remercier Adeline Cher, référent RPS de la Carsat.