L’échographie périmédullaire a connu un réel essor dans la pratique clinique au cours des dernières décennies. Elle fournit des informations cruciales, telles que le niveau de ponction optimal, la distance entre la peau et le ligament jaune, ainsi que l’angulation requise pour réaliser la ponction. Ces données facilitent la mise en œuvre des techniques d’anesthésie périmédullaire, améliorent leur efficacité tout en augmentant la satisfaction des patient.e.s. Principalement utilisée pour l’écho-repérage des structures avant le geste, cette technique s’acquiert relativement rapidement. L’échoguidage nécessite un apprentissage plus long et plus approfondi. L’échographie périmédullaire est actuellement un atout précieux pour effectuer des blocs neuro-axiaux chez les patients ayant un abord rachidien difficile. La maîtrise de cette technique tend progressivement à devenir indispensable à l’instar des blocs échoguidés.

Neuraxial blocks are more and more frequently performed under ultrasound guidance. It provides critical information, such as precise identification of the puncture level, measurement of the distance between the skin and the ligamentum flavum, and the angle required to introduce the needle. These data facilitate the implementation of neuraxial techniques, improve their effectiveness and increase patient satisfaction. Pre-procedural ultrasound location of the epidural space is easy to perform whereas echo-guidance requires a longer and more in-depth training. Ultrasound is currently an asset for dealing with difficult spinal criteria. Mastery of this skill is gradually becoming essential, in the same way as for US-guided peripheral blocks.

# Introduction

L’échographie périmédullaire devient un outil indispensable pour les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) afin de faciliter la réalisation et le succès des techniques d’anesthésie périmédullaire (APM) dans la pratique quotidienne. L’APM, qui englobe l’anesthésie péridurale (APD), la rachianesthésie (RA) et la rachi-péridurale combinée (RPC), représente des techniques anesthésiques incontournables. Pour autant, sa réalisation peut être difficile et la technique mise en échec. En obstétrique, le taux d’échec de l’APM pratiquée sans le recours à l’échographie, se situe en effet, entre 27 et 32 % [1–4].

L’échographie permet de visualiser avec précision les éléments anatomiques périmédullaires clés tels que le ligament jaune et la dure-mère postérieure, et ainsi mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune. Cette approche permet, comparée à la méthode dite « à l’aveugle », d’augmenter le succès de la réalisation de la RA ou de l’APD tout en améliorant la sécurité et l’efficacité de la technique.

Plusieurs méta-analyses récentes ont mis en évidence les avantages du recours à l’échographie périmédullaire [5,6]. Elle améliore la performance clinique, renforce la sécurité des procédures et optimise les résultats. Ainsi, il a été démontré une très bonne corrélation entre la « profondeur » de l’espace péridural mesurée par échographie et celle mesurée par après insertion de l’aiguille dans l’espace péridural ou intrathécal (différence de mesure entre les deux <3mm) [6]. L’échographie permet également l’identification du site de ponction le plus approprié, augmente le taux de réussite et réduit les complications, sans prolonger la durée totale de la procédure, notamment en obstétrique [7,8]. Elle est particulièrement bénéfique chez les patients ayant des critères de difficultés techniques tels que l’obésité, un antécédent de chirurgie du rachis avec ou sans matériel (arthrodèse vertébro-postérieure, laminectomie, etc.) ou les scolioses [9–12]. En effet, chez ces patients le taux d’échec peut atteindre 30 % [13,14] et est souvent associé à des tentatives répétées et/ou à de multiples redirections d’aiguille, sources de traumatismes et possiblement de complications.

En contexte d’anesthésie obstétricale, l’APM est la technique de référence, permettant d’éviter le recours à l’anesthésie générale qui est associée à un risque accru de complications maternelles et néonatales [15]. L’échographie périmédullaire, dans ce contexte, s’avère essentielle pour surmonter les problématiques spécifiques à l’anesthésie obstétricale, telles que la prise de poids pendant la grossesse, l’apparition d’œdèmes et l’accentuation de la lordose. De plus, la nécessité de réaliser la procédure chez des patientes ayant des contractions utérines douloureuses constitue un facteur supplémentaire de complexité. En France, plus de 80 % des patientes bénéficie d’une APD pour leur accouchement [16]. L’échographie périmédullaire permet d’améliorer le taux de succès de l’APM, d’augmenter le taux de réussite dès la première ponction et d’optimiser l’analgésie, augmentant ainsi la satisfaction maternelle [6,7,17]. En outre, l’utilisation de l’échographie périmédullaire réduit également le taux de complications telles que l’échec de l’analgésie, la brèche durale ou la ponction vasculaire [7].

En 2021, la Société européenne d’anesthésiologie et de soins intensifs a émis des recommandations concernant l’utilisation de l’échographie pour l’anesthésie péridurale et la rachianesthésie [18]. Pour l’anesthésie péridurale comme pour la rachianesthésie, elle recommande l’utilisation de l’échographie pré-procédurale, aussi appelée écho-repérage, afin d’améliorer l’identification de l’espace intervertébral le plus adéquat (1C). Elle précise également que toute augmentation du temps nécessaire à la réalisation de l’APD ou de la rachianesthésie du fait de l’utilisation de l’échographie pré-procédurale n’est pas cliniquement significative (2C). Enfin, son utilisation par les anesthésistes en formation est recommandée afin de réduire le nombre de ponctions (1B). Ces recommandations ont été confortées par la méta-analyse de Carvahlo en 2024 qui démontre une supériorité de l’échoguidage et de l’écho-repérage pour la réalisation de l’APM comparé à la technique par palpation seule [5].

L’acquisition de la technique est relativement rapide. Il est estimé qu’environ 10 échographies périmédullaires sont nécessaires pour maîtriser l’écho-repérage[19]. Cet apprentissage est accéléré d’autant qu’il s’accompagne d’un compagnonnage par un opérateur expérimenté. En revanche, l’acquisition de la technique d’échoguidage en temps réel nécessite davantage de pratique. Chez les internes débutants, l’échographie périmédullaire favorise une courbe d’apprentissage plus rapide par rapport à la méthode conventionnelle, avec un taux de réussite plus élevé dès la première tentative [20].

# Écho-repérage

L’écho-repérage, ou échographie pré-procédurale, consiste à réaliser un repérage échographique préalable à la procédure afin de recueillir les informations essentielles au succès de la pose. Trois informations essentielles sont recueillies par l’échographie périmédullaire :
                        
                           •
                           le niveau de ponction qui peut être déterminé avec exactitude ;
                        
                        
                           •
                           l’angle de ponction à reproduire lors du geste ;
                        
                        
                           •
                           la distance entre la peau et le ligament jaune.

Il est recommandé d’utiliser une sonde abdominale à basse fréquence (2–5MHz) pour effectuer l’examen, ce qui permet de visualiser avec précision les structures profondes tout en conservant une bonne qualité d’image. L’utilisation de la fonction « périmédullaire » sur la sonde abdominale est conseillée afin d’améliorer l’échogénicité des structures du complexe postérieur (dure-mère postérieure et ligament jaune délimitant l’espace péridural), à condition qu’elle soit disponible dans les modes prédéfinies de réglages de l’échographe. En l’absence de cette fonction, la fonction « nerf profond » de cette même sonde peut également être employée pour optimiser l’échogénicité des structures qui intéressent l’opérateur.

Quatre coupes échographiques anatomiques sont couramment employées en échographie périmédullaire : sagittale, parasagittale, parasagittale oblique (PSO) et transversale (Fig. 1
                     ). Au final, seules les deux coupes parasagittales et la transversale sont indispensables pour un écho-repérage chez un patient sans critère de difficultés majeures.

## Coupe sagittale

Cette coupe passe à travers les processus épineux. Bien qu’elle puisse fournir peu d’informations en l’absence de difficultés de palpation, elle présente un intérêt majeur en cas de repères anatomiques difficilement palpables ou déformés (par exemple, en cas d’obésité morbide ou de scoliose). En effet, avec cette incidence, les processus épineux créent un obstacle à la diffusion des ultrasons avec la génération de nombreux cônes d’ombre postérieurs compliquant la visualisation des structures périmédullaires.

Cette incidence permet néanmoins de déterminer avec précision l’axe réel du rachis. L’image obtenue, souvent appelée « image en dents de scie », révèle des lignes hyperéchogènes discontinues permettant de localiser l’axe sagittal du rachis et d’évaluer son orientation notamment en cas de scoliose.

## Coupe parasagittale

Le repérage anatomique du niveau de ponction pour la réalisation d’une APM reposant sur la technique décrite par Tuffier souffre d’un manque de fiabilité. En effet, comparée à l’imagerie par résonance magnétique, la concordance avec le repérage anatomique des espaces intervertébraux est très faible. Celle-ci n’est retrouvée que dans 29 % des cas. Dans 51 % des cas, le niveau anatomique estimé est situé à un niveau sus-jacent par rapport à celui estimé par l’imagerie, avec, dans un 1 % des cas, une différence pouvant aller jusqu’à 4 métamères [21]. Cette inadéquation expose à un risque de lésion médullaire lors de la réalisation d’une APM. Elle est d’autant plus marquée dans le contexte obstétrical où la Ligne de Tuffier tend à être ascensionnée.

En coupe parasagittale, l’axe des faisceaux ultrasonores se situe au niveau des apophyses articulaires. Il s’agit d’une coupe échographique fondamentale car elle permet de situer avec précision le niveau L5-S1. En effet, au niveau de la jonction lombo-sacrée, le sacrum apparaît comme une longue ligne hyperéchogène, suivie d’une image dite en « en marche d’escalier » puis par une ligne hyperéchogène qui correspond à la lame de L5 (Fig. 2
                        ). En déplaçant la sonde de manière crâniale, tout en maintenant l’axe parasagittal lors de cette translation, il est possible de voir successivement apparaître les différentes lames lombaires (L4, L3…) et de les délimiter avec exactitude.

## Coupe parasagittale oblique (PSO)

Cette coupe est obtenue en inclinant la sonde abdominale médialement à partir de la coupe parasagittale. Le complexe postérieur est ainsi visualisé entre deux lames vertébrales (vertèbres sus et sous-jacente) (Fig. 3
                        ). Pour améliorer la visualisation de la dure-mère postérieure et du ligament jaune, il convient d’ajuster lentement l’anisotropie. La coupe PSO est une coupe échographique facile à réaliser et offre une meilleure visualisation du ligament jaune, de la dure-mère, de la queue de cheval et des vaisseaux [22]. Il est cependant important de noter que la mesure de la distance peau-ligament jaune sur cet axe de coupe ne correspond pas à la mesure réelle en coupe transversale. En effet, celle-ci est surestimée en raison de l’inclinaison de la sonde.

Cette incidence permet également une meilleure visualisation des structures périmédullaires au niveau thoracique. En raison de l’angulation des processus épineux à ce niveau, l’utilisation de l’échographie périmédullaire en coupe transversale devient plus complexe. C’est pourquoi la coupe PSO se révèle être une solution idéale pour contourner cette difficulté.

## Coupe transversale

Afin d’obtenir cette coupe échographique, la sonde doit être centrée sur un espace inter-épineux afin de révéler les structures périmédullaires. Lorsque la sonde est positionnée sur un processus épineux, un cône d’ombre postérieur empêche l’identification des structures recherchées. Il est donc nécessaire de translater la sonde au-dessus ou en dessous du processus épineux pour éliminer cet artéfact. Un deuxième temps consiste à modifier l’angulation de la sonde si nécessaire pour aider à une meilleure visualisation des structures périmédullaires. Ces différentes actions aboutissent à l’obtention de l’image échographique caractéristique dite en « chauve-souris ». Celle-ci est constituée des lames vertébrales qui apparaissent comme des lignes hyperéchogènes en positions antéro-latérales, de part et d’autre du processus épineux, génératrices elles aussi d’ombres acoustiques. Dans ce plan, le ligament jaune et la dure-mère apparaissent comme deux lignes hyperéchogènes distinctes constituant le complexe postérieur (Fig. 4
                        ).

Une fois cette image obtenue, il est important d’observer attentivement ces deux structures pendant quelques instants. En effet, si le ligament jaune apparaît « pulsatile », cela indique qu’une artériole se situe à ce niveau, ce qui pourrait entraîner un reflux sanguin dans le mandrin liquidien de l’APD. Dans ce cas, il est recommandé de changer le niveau de ponction.

Des variantes anatomiques peuvent mettre en évidence une dure-mère plus hyper échogène, ce qui la rend plus aisément identifiable que le ligament jaune avec lequel elle est associée ou une dure-mère fusionnée à celui-ci.

Dans de rares cas, le ligament jaune peut présenter une absence de fusion, identifiable à l’échographie par une ligne hyperéchogène borgne en son centre. En cas d’APD, le risque de brèche dure-mérienne existe en raison de l’absence de sensation de perte de résistance. Dès qu’une telle situation est identifiée, il est recommandé de modifier le niveau de ponction afin d’éviter cette complication.

Grâce à l’échographie périmédullaire, la distance de l’espace péridural peut être mesurée avec une grande précision. La corrélation écho-anatomique est excellente dans la population générale (<3mm) [6], en obstétrique (0,01cm, IC95 % : −0,67 à 0,69cm) [23] et chez les patientes obèses (0,3cm, IC95 % : −0,7 à −1,3cm) [24].

Toutefois, trois facteurs peuvent affecter la précision des mesures :
                           
                              •
                              la différence d’angulation de la sonde par rapport à celle de l’aiguille lors de la réalisation de la ponction. Il est essentiel de mémoriser l’angle de la sonde pour le repérage afin de le reproduire lors de la réalisation de la ponction ;
                           
                           
                              •
                              la différence de pression exercée par la sonde par rapport à celle aiguille. Notamment pour les patients obèses chez lesquels l’opérateur a tendance à comprimer le tissu adipeux avec la sonde pour améliorer l’échogénicité, il conviendra de penser à relâcher cette pression pour obtenir la distance exacte et ne pas la sous-estimer ;
                           
                           
                              •
                              la capacité à reconnaître fidèlement les structures périmédullaires par l’opérateur : la capacité à reconnaître avec précision les structures périmédullaires dépend de l’expérience acquise. Il est donc fortement recommandé de s’exercer, idéalement en étant accompagné par un médecin référent lors de formations ou d’ateliers pratiques et en commençant par des cas dits « faciles ».

# Exemple de deux cas difficiles (scoliose/arthrodèse)

Le MAR peut être confronté à des parturientes présentant un rachis dit « très difficiles ». Dans ce contexte, l’utilisation de l’échographie est nécessaire pour garantir le succès de la procédure, tout en réduisant le nombre de ponctions, source de stress et d’inconfort pour la patiente. Le cas le plus fréquemment rencontré est celui de la scoliose. Dans ce contexte, il est crucial d’orienter la sonde selon l’axe du rachis afin d’obtenir une visualisation précise des structures périmédullaires. Il est également important de mémoriser l’angulation de la sonde pour réaliser la ponction de manière optimale par la suite (Fig. 5
                     ).

En cas d’arthrodèse vertébrale postérieure, l’échographie périmédullaire permet de visualiser le matériel chirurgical, notamment en coupe PSO, sous forme de longues lignes hyperéchogènes. L’opérateur peut ainsi, en l’absence de radiographie, identifier la localisation des tiges et leurs terminaisons et choisir ainsi le niveau de ponction adapté. Il convient également de noter qu’en coupe transversale, les vis apparaissent sous forme de points hyperéchogènes.

# Échoguidage

L’échoguidage consiste à réaliser la ponction en temps réel, que ce soit pour la RA ou l’APD. Pour cela, il est nécessaire d’utiliser une sonde abdominale, préalablement enduite de gel stérile et protégée par une housse de protection stérile. Il est essentiel de ne pas mettre le gel en contact direct avec la peau afin d’éviter toute contamination intrathécale ou péridurale. La coupe parasagittale permet de réaliser une ponction dans le plan dite « in plane », offrant ainsi une visualisation en temps réel de la progression de l’aiguille. L’avantage de l’échoguidage par rapport à l’écho-repérage est de réduire le nombre d’orientations d’aiguille nécessaires [5].

Lors de la RA, l’injection de la solution anesthésique intrathécale peut être visualisée en mode Doppler par aliasing au moment de l’injection (Fig. 6
                     ). La réalisation d’une APD échoguidée nécessite l’utilisation d’un dispositif spécifique pour le mandrin liquide. Afin de permettre à l’opérateur de tenir simultanément la sonde et l’aiguille, tout en évitant de maintenir une pression manuelle sur le mandrin liquidien par un autre opérateur, il convient d’utiliser une seringue conçue à cet effet. Lors de l’échoguidage, on observe le déplacement et l’abaissement de la dure-mère postérieure, consécutifs à l’injection de soluté salé isotonique (0,9 %) dans l’espace péridural après le passage du ligament jaune [25] (Fig. 7
                     ).

En contexte obstétrical, l’échoguidage sera plus aisé lors de la réalisation d’un blood patch. En effet, dans ce contexte, l’opérateur ne sera pas gêné par les mouvements de la patiente liés aux contractions utérines douloureuses. On recherchera dans ce cadre précis la visualisation de la compression du sac dural qui sera un signe d’efficacité du blood patch.

# Conclusion

L’échographie périmédullaire s’impose progressivement comme une pratique essentielle dans la réalisation des gestes périmédullaires, à l’instar des blocs périphériques. Elle devrait, au minimum, être utilisée pour le repérage de l’espace péridural. La littérature récente recommande aux anesthésistes-réanimateurs qui ne maîtrisent pas encore cette technique de perfectionner leurs compétences en intégrant ces méthodes ultrasonores dans leur pratique quotidienne. En outre, un apport majeur de cette technique sera sans doute son utilisation pour le repérage des cathéters périduraux et la confirmation de leur bon positionnement dans l’espace péridural, ce qui permettra de garantir davantage la sécurité et l’efficacité des procédures périmédullaires.