Évaluer et identifier les facteurs influençant la survie néonatale des jumeaux sur grossesses gémellaires avec rupture prolongée des membranes (RPM) sur un des jumeaux avant 37 semaines d’aménorrhée (SA).

Cohorte multicentrique rétrospective (2015–2021) incluant : 1/des grossesses gémellaires avec RPM entre 13 et 37 SA, 2/deux fœtus vivants à la rupture, et 3/un accouchement différé (>48h après rupture). Le critère principal est la survie du jumeau affecté. Le critère secondaire est celle du second jumeau. Des analyses univariées et multivariées ont été menées.

Parmi 402 cas de RPM, 132 patientes ont été incluses. La survie à la sortie de l’hôpital était de 79,5 % pour les jumeaux avec rupture et 84,1 % pour leurs co-jumeaux. La survie était corrélée à un âge gestationnel plus élevé lors de la rupture (p
                     =0,03) et de l’accouchement (p
                     <0,01). Une meilleure survie était associée aux grossesses bichoriales (aOR : 2,98 ; IC95 % : 1,06–8,34), à une quantité de liquide amniotique normale, et à une phase de latence plus courte. Il en était de même avec la réalisation d’une corticothérapie et d’une antibioprophylaxie. Le pronostic de l’enfant à naître est principalement associé à l’âge gestationnel au moment de l’accouchement.

La survie des jumeaux avec RPM prolongée est élevée. La chorionicité bichoriale et des facteurs tels que l’âge gestationnel à l’accouchement, un liquide amniotique normal et une durée de rupture plus courte améliorent la survie.

To evaluate and identify factors influencing neonatal survival of twins in twin pregnancies with prolonged preterm premature rupture of membranes (PPROM) affecting one twin before 37weeks of gestation.

A retrospective multicenter cohort study (2015–2021) including: 1/twin pregnancies with PPROM between 13 and 37weeks of gestation, 2/two live fetuses at the time of rupture, and 3/delayed delivery (>48hours after rupture). The primary outcome was the survival of the affected twin. The secondary outcome was the survival of the co-twin. Univariate and multivariate analyses were performed.

Among 402 cases of preterm prelabor rupture of membranes (PPROM), 132 patients were included. Survival at hospital discharge was 79.5% for twins with membrane rupture and 84.1% for their co-twins. Survival was correlated with a higher gestational age at the time of rupture (P
                     =0.03) and at delivery (P
                     <0.01). Improved survival was associated with dichorionic pregnancies (aOR: 2.98; 95% CI: 1.06–8.34), a normal amniotic fluid volume, and a shorter latency period. The same was observed with the administration of corticosteroids and antibiotic prophylaxis. The prognosis of the unborn child is primarily associated with gestational age at delivery.

The survival of twins with prolonged PPROM is high. Dichorionic chorionicity and factors such as gestational age at delivery, normal amniotic fluid levels, and shorter duration of rupture improve survival.

# Introduction

La rupture prématurée des membranes (RPM) avant terme est définie comme une rupture des membranes avant 37 semaines d’aménorrhée (SA) [1]. Elle peut être une situation particulièrement grave en fonction de l’âge gestationnel au moment de la rupture [2]. Cette complication obstétricale concerne 2–3 % des grossesses [1]. Sur le plan de la morbidité maternelle, elle entraîne un risque plus élevé d’infections intra-utérines, de sepsis et de rétention placentaire [3]. Sur le plan fœtal et néonatal, elle est associée à un risque accru de syndrome inflammatoire fœtal, de septicémie néonatale, d’hypoplasie pulmonaire et de décès périnatal [4].

L’incidence des grossesses gémellaires représente environ 3 % des naissances vivantes en France [5]. Il existe une tendance à la hausse dans les pays développés qui s’explique en partie par l’âge maternel de plus en plus tardif et le recours à la procréation médicalement assistée (PMA) [6]. Cependant le taux de grossesse gémellaire en naissance vivantes en France est stable entre 2016 et 2021 selon enquête EPN [5]. Les grossesses multiples présentent un risque accru de RPM ; 7–10 % contre seulement 2–3 % pour les singletons avec des issues néonatales d’autant plus défavorables que la rupture est précoce [7–10]. Devant ces chiffres en hausse, la prise en charge des grossesses gémellaires compliquées d’une RPM est une situation à laquelle les équipes médicales seront confrontées.

Bien qu’il existe de nombreuses données sur la prise en charge et sur les résultats néonataux de la RPM dans les grossesses singletons [1,11–14], il existe peu de données dans le cadre des grossesses gémellaires et encore moins sur le taux de survie à la naissance, lors de la période néonatale et dans les premiers mois de vie [8–10,12,15]. La complexité de prise en charge réside dans la présence d’un co-jumeau aux membranes intactes, avec des taux de survie néonatale très variables dans la littérature en fonction de l’âge gestationnel : Le taux de survie s’étend entre 40 % pour le jumeau atteint et 60 % pour son co-jumeau pour des RPM survenant avant 24 SA [12,15], et 91 % pour des rupture entre 24 et 32 (SA) [10].

L’objectif de ce travail est d’évaluer le taux de survie néonatale des grossesses gémellaires avec rupture prolongée des membranes, de plus de 48h, sur un des jumeaux, entre 13 et 37 SA, entre sans exclure les interruptions médicales de grossesse ou les morts fœtales in utero. Puis d’identifier les facteurs maternels et obstétricaux influençant la survie.

# Matériel(s) et méthode(s)

## Plan de l’étude

Cette étude est une cohorte rétrospective multicentrique, concernant les grossesses gémellaires dans quatre maternités du sud de la France de niveau de type II et III (centre hospitalier universitaire de Marseille, hôpital Saint-Joseph à Marseille, Centres Hospitaliers de Toulon et d’Avignon) entre 2015 et 2021. Le critère d’inclusion était le diagnostic de RPM chez une grossesse gémellaire avant 37 SA, avec deux fœtus vivants au moment de la rupture. Le diagnostic était basé sur la visualisation de liquide amniotique s’écoulant par du col ou à l’aide d’un test immunochromatographique. Ont été exclues toutes les grossesses dont la rupture s’est produite après 37 SA, lorsque l’accouchement est survenu dans les 48 heures, les ruptures concernant les deux fœtus et les cas de doute diagnostique.

Les informations ont été obtenues à partir des dossiers médicaux électroniques via le système d’informatique hospitalier. Ont été utilisé les codes Classification Internationale des Maladies (CIM) 0300 pour la grossesse gémellaire et 042 pour la rupture prématurée (RP), pour les naissances survenues entre le 01/01/2015 et le 31/12/2021 inclus.

## Critères de jugement

Le critère principal de jugement a été défini comme la survie néonatale jusqu’à la sortie de l’hôpital pour le jumeau affecté par la rupture. Un événement défavorable a été défini comme un mort fœtale, une interruption médicale de grossesse (IMG) ou un décès périnatal. Le critère de jugement secondaire était la survie du co-jumeau à membranes intactes.

## Éthique

Conformément à la réglementation française, cette étude a été approuvée par le Comité de Protection des Données des Patients (référence PADS no CZT2FF 11.2020). Toutes les patientes ont donné leur accord écrit, lors de leur hospitalisation, de la possible utilisation de leurs données à des fins scientifiques et pouvaient, à tout moment, exprimer leur refus et opposition.

## Recueil de données

Pour évaluer la survie néonatale, plusieurs variables ont été analysées. Concernant les antécédents maternels, ont été relevé les fausses couches, les accouchements prématurés, les chirurgies utérines (césarienne, hystéroscopie, résection, aspiration) et le tabagisme pendant la grossesse. Les caractéristiques de la grossesse incluaient la chorionicité, le recours à une PMA, les gestes invasifs réalisés en anténatal (biopsie de villosités choriales, amniocentèse, fœtoscopie) et la réalisation d’un cerclage. Les caractéristiques de la rupture ont également été étudiées : l’âge gestationnel au moment de la RPM ; à l’échographie, la quantité de liquide amniotique autour du jumeau concerné, la longueur cervicale (en mm) et la présence d’infections urinaires ou vaginales. Les traitements utilisés comprenaient l’administration d’antibiotiques, de corticoïdes, de tocolytiques et de sulfate de magnésium en protection cérébrale. Les données sur l’accouchement ont été recueillis, notamment l’âge gestationnel à l’accouchement et le mode d’accouchement. Enfin, les issues fœtales et néonatales étaient définies par la survie du jumeau affecté par la rupture et celle du second jumeau. Les patientes ont reçu une corticothérapie anténatale par deux injections de bêtaméthasone à 24 heures d’intervalle lorsque l’âge gestationnel était supérieur à 23–24 semaines et inférieur à 34 SA. Les antibiotiques administrés au moment de la rupture comprenaient principalement l’amoxicilline et, dans quelques cas, des céphalosporines de troisième génération.

## Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide d’IBM SPSS Statistics version 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis) et du logiciel R. Les données ont été rapportées sous forme de pourcentages avec des intervalles de confiance à 95 % (IC95 %) ou de médianes avec des intervalles interquartiles (IQ). Les moyennes des variables quantitatives ont été comparées à l’aide du test t de Student lorsque les conditions d’application étaient respectées, ou du test de Mann–Whitney dans le cas contraire. La comparaison des variables catégorielles entre les variables qualitatives a été effectuée à l’aide du test du Chi2 de Pearson ou du test exact de Fisher.

Une analyse univariée a été réalisée pour identifier les facteurs associés à la survie néonatale du jumeau affecté par la rupture. Par la suite une analyse multivariée a été menée, prenant simultanément en compte l’âge gestationnel lors de la rupture et à l’accouchement, ainsi que les facteurs pouvant influencer la survie néonatale identifiés dans l’analyse univariée. Pour tous les tests, la significativité statistique a été fixée à p
                        <0,05.

Six groupes (G) ont été formés selon l’âge gestationnel à la rupture des membranes (G1 : RPM<16 SA ; G2 : 16<RPM<23+6 SA ; G3 : 24<RPM<27+6 SA ; G4 : 28<RPM<31+6 SA ; G5 : 32<RPM<33+4 SA ; G6 : 34<RPM<37 SA).

# Résultats

Parmi les 526 dossiers analysés, 124 erreurs de codage médical ont été identifiées. Sur les 402 patientes ayant reçu un diagnostic de RPM dans le cadre d’une grossesse gémellaire, 270 ont été exclues pour diverses raisons : accouchement survenu dans les 48heures suivant la rupture (ne permettant pas d’étudier le caractère prolongé), rupture concernant les deux jumeaux, diagnostic incertain (notamment en cas de métrorragies) ou encore perte de suivi après le diagnostic (comme un transfert dans un autre établissement). Au total, 132 patientes ont été incluses dans l’étude (voir Fig. 1
                     , diagramme de flux).

Les caractéristiques de la population étudiée sont décrites dans le Tableau 1
                     . La différence entre le nombre total d’inclusions (n
                     =132) et le total indiqué dans le tableau et le flowchart (n
                     =127) s’explique par des données manquantes concernant l’issue finale de la grossesse pour cinq patientes (3,8 %).

L’âge médian maternel était de 31 années (IQ : 28–34). L’âge gestationnel médian à la rupture était de 29,6 SA (IQ : 24–33) et à la naissance 31,5 (28,3–34,4).

Parmi les 132 jumeaux avec RPM, 105 (79,5 %) ont eu une issue favorable définie par une survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et 22 (16,7 %) une issue défavorable : 7 morts fœtales in utero, 5 IMG pour rupture prolongée avec anamnios, et 10 décès néonataux soit respectivement 5,3%, 3,8 et 7,6 %.

Concernant les jumeaux non atteints 111 (84,1 %) ont survécu.

À noter chez les jumeaux affectés par une RPM ayant bénéficié d’un prélèvement invasif, aucune anomalie chromosomique n’a été détectée.

Les mises en travail étaient spontanées dans 76,8 % des cas. Une infection intra utérine clinique a été observée dans 20,2 % des cas. Aucun accouchement différé de plusieurs heures entre les deux jumeaux n’a été rapporté dans notre cohorte.

Lorsque les patientes étaient réparties en groupe selon l’âge gestationnel au moment de la rupture Tableau 2
                      ; plus la RPM survenait tardivement dans la grossesse, plus le délai à l’accouchement était court. À partir de 24 SA, la survie était supérieure à 87 %.

## Facteurs influençant les issues néonatales

En analyse univariée, une association significative a été trouvée entre la survie néonatale et plusieurs facteurs : l’âge gestationnel plus élevé au moment de la rupture (p
                        =0,03), l’âge gestationnel plus élevé à l’accouchement (p
                        =0,01), la chorionicité de type bichoriale (p
                        =0,03), la durée de rupture plus courte (p
                        =0,03), la durée d’oligo-anamnios plus courte (p
                        =0,01) et une quantité normale de liquide amniotique à la rupture (p
                        =0,01).

En revanche, aucune association statistiquement significative n’a été observée avec la longueur cervicale au moment de la rupture (p
                        =0,3). Tous les facteurs maternels et obstétricaux étudiés pouvant influencer les issues néonatales sont rapportés dans le Tableau 1.

En analyse multivariée, aucune association significative n’a été mise en évidence entre la survie néonatale du jumeau affecté et l’âge gestationnel au moment de la rupture (aOR : 1,01 ; IC95 % : 0,99–1,04) ni avec l’administration de corticostéroïdes (aOR : 0,5 ; IC95 % : 0,16–1,54). Une association significative a cependant été observée avec l’âge gestationnel à l’accouchement (aOR : 0,96 ; IC95 % : 0,93–0,98). Une chorionicité de type monochoriale augmente le risque d’une issue défavorable (aOR : 2,98 ; IC95 % : 1,06–8,34). Ces résultats sont détaillés dans le Tableau 3
                        .

# Discussion

Lorsqu’une RPM prolongée survient chez un des jumeaux d’une grossesse gémellaire, le taux moyen de survie est de 80 %, contre 20 % d’issues défavorables pour le jumeau affecté. Ce travail se distingue des études existantes en abordant les termes de rupture compris entre 13 et 37 semaines d’aménorrhée, en insistant sur la notion de durée supérieure à 48 heures, sans exclure les interruptions médicales de grossesse (IMG) ou les morts fœtales [10,15–19].

Dans les grossesses uniques, les facteurs pronostiques pour prédire la mortalité périnatale en cas de RPM sont bien connus. La latence, l’âge gestationnel à l’accouchement et l’oligo-anamnios prolongé figurent parmi les principaux déterminants. Cependant, en cas de grossesse gémellaire, les données disponibles restent limitées, en raison de la rareté des RPM dans ce contexte. Par ailleurs, la gestion des grossesses gémellaires soulève des questions spécifiques, notamment sur le suivi, les IMG, et les modalités d’accouchement.

Notre travail met en lumière plusieurs points importants : 1/L’âge gestationnel à la rupture et à l’accouchement sont statistiquement significatifs mais le pronostique de l’enfant à naître est principalement associé à l’âge de gestationnel à l’accouchement. 2/Une chorionicité de type monochoriale est un facteur de risque pour la survie néonatale. 3/Plus la RPM survient tôt dans la grossesse, plus le délai entre la rupture et l’accouchement est long. Une rupture prolongée est associée à un pronostic moins favorable. 4/Une RPM avant 24 SA est corrélée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatale. Cependant, à partir de 24 SA, la majorité des enfants ne sont plus hospitalisés à l’âge de 3 mois.

Nos résultats sont conformes à ceux de la littérature, montrant un taux moyen de survie néonatale de 80 %. Ils confirment que la latence entre la rupture et l’accouchement est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel au moment de la RPM [12,16,18,19], et que la présence d’un oligo-anamnios est associé à des résultats défavorables [1].

À notre connaissance, il s’agit de la plus grande cohorte évaluant l’impact d’une rupture prolongée dans les grossesses gémellaires. Bien que plusieurs travaux antérieurs (Mercer et al. [7], Trentacoste et al. [16], Wong et al. [17], Dinsmoor et al. [11], Ponce et al. [19]) aient abordé le sujet, ils impliquent des effectifs plus faibles ou des objectifs différents, sans évaluation de la survie néonatale et des issues périnatales à plusieurs mois de vie. Une étude récente de Lorthe et al. [13], basée sur une large cohorte (EPIPAGE II), a exploré la survie à deux ans après une RPM entre 22 et 25 SA, tous types de grossesses confondus. La survie à deux ans sans paralysie cérébrale était faible en cas de RPM précoce entre 22 et 23 semaines, mais atteignait environ 60 % à 70 % en cas de RPM à 24–25 semaines.

Notre population reflète la diversité des soins prénataux et des résultats en pratique réelle. La collecte de données détaillée illustre les pratiques globales en santé obstétricales regroupant les centres hospitaliers universitaires, les maternités semi-privées et les maternités publiques. Le taux de survie est établi à partir d’une évaluation réaliste d’un échantillon, permettant d’apporter une information adaptée aux parents.

Néanmoins, plusieurs limites peuvent être soulignées : la nature rétrospective de ce travail et sa dépendance aux modalités de codage médical, ainsi que la proportion de données exclues, qui concernent principalement les accouchements survenus dans les 48 heures suivant la rupture. Ce délai a été choisi pour permettre l’administration d’une corticothérapie et avec l’objectif d’étudier la nature prolongée des ruptures. Certaines grossesses avec une RPM précoce n’ont pas bénéficié de corticothérapie complète car au moment de la rupture le terme était<23–24 SA, et n’ont finalement pas reçu les 2 administrations en cas d’accouchement en urgence. Parmi la population étudiée, 44 % des accouchements sont survenus dans les 48 heures suivant la rupture, ce qui est cohérent avec la littérature [16,18]. Par ailleurs, cinq patientes ont été perdues de vue après inclusion (en raison d’un transfert dans une maternité qui ne nous permet pas d’accéder aux données), représentant 3,7 % des inclusions. Il convient également de souligner le choix des variables d’ajustement. En effet, notre analyse s’est basée sur des facteurs significatifs en univarié, sans toujours prendre en compte leur pertinence clinique. Cette approche, bien que statistiquement justifiable, peut limiter l’interprétation des résultats en raison de l’absence de certains facteurs cliniquement pertinents qui auraient pu influencer l’analyse. Par ailleurs il existe un manque de puissance statistique dans son design. En effet, il y a probablement un manque de données sur les RPM expulsées avant 24 SA, car elles sont incluses dans le codage médical comme des fausses couches tardives. Ce manque de données peut minimiser les résultats négatifs dans notre population.

De nos jours, les techniques de réanimation néonatale permettent de prendre en charge des nouveau-nés de termes très précoces. Les informations fournies aux parents et les décisions de prise en charge qui en découlent sont actuellement influencées par le praticien délivrant les informations [13]. Il est important de souligner que les données actuellement disponibles surestiment probablement le taux de survie des jumeaux après RPM ; la majorité des études ne prenant pas en considération dans les statistiques les fausses couches tardives, ainsi que les interruptions médicales de grossesse. Le choix de cette alternative ayant été peu discuté dans la littérature [20].

Selon Keselman et al. [21], Dorfman et al. [22], et De Catte et al. [23], qui représentent une série de 12 cas ensemble, réaliser une IMG sélective du jumeau rompu serait une option à envisager pour améliorer le pronostic du co-jumeau, en argumentant que cela pourrait réduire le risque d’infection et la morbidité périnatale. Selon eux, puisqu’il est possible de réaliser une IMG sélective sur un jumeau porteur d’une anomalie congénitale, il serait envisageable d’étendre cette indication, en l’absence de signes d’infection, aux ruptures précoces afin de permettre au co-jumeau de poursuivre la grossesse.

Améliorer le pronostic des grossesses gémellaires nécessite donc une approche globale impliquant des interventions multidisciplinaires, afin d’aboutir à une décision partagée avec le couple après une information appropriée. Des études sur des cohortes plus larges, évaluant la survie des deux jumeaux comme critère de jugement principal et avec un suivi postnatal plus long sont nécessaires.

# Conclusion

La prise en charge des grossesses gémellaires avec rupture prématurée prolongée constitue un défi croissant pour les équipes médicales. La survie était 79,5 % pour les jumeaux avec rupture et 84,1 % pour leurs co-jumeaux. Elle est influencée par l’âge gestationnel à l’accouchement et la bichorionicité, et à l’inverse, un âge gestationnel précoce lors de la rupture, une période de latence prolongée et la présence d’un oligoamnios au diagnostic de la rupture sont associés à un pronostic défavorable. Cette étude peut servir de support pour fournir des informations appropriées aux couples.

# Sources de financement

Pas de source de financement.

# Contribution des auteurs

Maud Allary : recueil de données AP–HM, rédaction.

Emmanuelle Lesieur : élaboration du protocole de l’étude, relecture.

Julie Blanc : relecture et corrections.

Franck Mauviel : recueil de données Toulon.

Lucile Petit Jean : recueil de données Avignon.

Xavier Donato : recueil de données Saint-Joseph.

Cindy Faust : analyses statistiques.

Edwin Quarello : relecture et corrections.

Florence Bretelle : supervision et corrections.