# Introduction

Les catastrophes<fnref n="1" /> représentent une problématique environnementale mondiale. En 2023, plus de 93 millions de personnes ont été affectées par des catastrophes liées à des activités extrêmes et destructrices de l’environnement, recensées à près de 400 pour cette année uniquement (Centre for Research on the Epidemiology of Disasters, 2024). Les experts prédisent une augmentation de l’incidence et de l’intensité de ces catastrophes au cours des prochaines années en raison des changements climatiques (World Meteorological Organization, 2021). Une étude récente a rapporté que les feux de forêt d’extrême intensité ont plus que doublé en fréquence et en magnitude entre 2003 et 2023 (Cunningham et al., 2024).

Les catastrophes ont des conséquences à court, moyen et long terme sur les communautés affectées (Morganstein et Ursano, 2020), qui peuvent traverser plusieurs phases postcatastrophe. Selon le modèle du Federal Emergency Management Agency (FEMA, 2016), les premières phases postcatastrophe sont marquées par l’aide humanitaire et le soutien communautaire, offrant un certain réconfort aux personnes victimes pendant quelques jours ou semaines. Or, les membres de la communauté traverseraient ensuite une phase de désillusion, au cours de laquelle l’aide et l’attention médiatique sont réduites et des difficultés personnelles, financières et administratives peuvent survenir. Des problèmes de santé mentale et l’exacerbation des difficultés psychologiques préexistantes peuvent apparaître en raison du stress et de la fatigue continus pendant cette phase, qui peut durer de quelques mois à quelques années pendant et après la reconstruction de la communauté.

En plus des destructions matérielles, des perturbations économiques, des déplacements populationnels, des impacts environnementaux et des impacts sur les communautés, les catastrophes entraînent des conséquences importantes sur la santé psychologique des individus, avec jusqu’à 40 % des personnes affectées développant des problèmes de santé mentale, tels qu’un trouble de stress post-traumatique (TSPT), de l’humeur ou du sommeil (Lowe et al., 2019 ; Neria et al., 2008 ; North et Pfefferbaum, 2013). Nous avons démontré une prévalence similaire, soit 38 %, chez des personnes évacuées de feux de forêt (Belleville et al., 2021).

La thérapie cognitivo-comportementale axée sur le traumatisme (TCC-T) est recommandée unanimement par les guides de pratique comme traitement psychologique de première ligne pour traiter le TSPT et ses comorbidités (Martin et al., 2021), notamment après l’exposition à une catastrophe (Lopes et al., 2014 ; Nanduri et al., 2023). Ces lignes directrices se basent sur l’évaluation de la qualité des études démontrant l’efficacité des traitements. Pour émettre leurs recommandations, certaines lignes directrices, notamment celles de *l’International Society for Traumatic Stress Studies*(Forbes et al., 2020) et du *National Institute for Health and Care Excellence* [NICE] (2018), ont comme critère d’inclusion les études dont au moins 70 % des participants présentent un diagnostic de TSPT, alors que d’autres lignes directrices, comme celles de l’*American Psychological Association* (2025), exigent que tous les participants aient le diagnostic. Ainsi, même si les catastrophes peuvent mener à des symptômes de TSPT sous-cliniques et divers autres problèmes de santé mentale, les recommandations pour le traitement spécifique du TSPT reposent sur des études effectuées auprès de personnes répondant aux critères diagnostiques.

L’accès aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC) est une préoccupation importante. La majorité des personnes souffrant de troubles psychologiques n’ont pas accès à des soins efficaces (Foa et al., 2013 ; Moitra et al., 2022). Le modèle de psychothérapie traditionnel, offrant des rencontres hebdomadaires en personne, peut être difficile d’accès, surtout en contexte de catastrophes qui augmentent les besoins et les demandes en services de santé mentale, amplifiant ainsi les barrières à l’accès. Le modèle de soins par paliers, appliqué entre autres par le Programme québécois pour les troubles mentaux (PQPTM), a pour objectif d’augmenter cet accès en proposant seulement l’intensité de thérapie requise pour obtenir une réponse thérapeutique adéquate, permettant d’offrir des soins au maximum de personnes vivant des problèmes de santé mentale (Bower et Gilbody, 2005 ; Newman, 2000). Les interventions plus intensives, telles que la psychothérapie individuelle, sont proposées lorsque la réponse thérapeutique au premier niveau n’est pas satisfaisante ou lorsque l’évaluation révèle la nécessité d’une intervention intensive d’emblée. L’intensité des soins est donc adaptée aux besoins des individus afin d’optimiser l’utilisation des ressources et d’en diminuer les coûts (NICE, 2011).

Ainsi, dans ce modèle, le premier niveau offert sera souvent une intervention de faible intensité, comme des autotraitements. Les autotraitements guidés permettent à un patient de s’autoadministrer un traitement psychologique basé sur des données probantes avec un soutien minimal d’un intervenant (ministère de la Santé et des Services sociaux, 2020). Dans une méta-analyse de 30 études sur la psychothérapie en contexte de soins primaires, les autotraitements guidés ont présenté une efficacité similaire à celle d’interventions plus intensives impliquant des interactions en personne (Linde et al., 2015). Cette efficacité a été particulièrement démontrée pour les troubles anxieux (Olthuis et al., 2016) et dépressifs (Pang et al., 2021). Des essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses suggèrent aussi l’efficacité d’autotraitements guidés pour réduire les symptômes de TSPT (Kuester et al., 2016 ; Young et Campbell, 2018) ainsi que leur non-infériorité à la psychothérapie en personne chez des personnes ayant un diagnostic de TSPT (Bisson et al., 2022 ; McLean et al., 2021).

Les autotraitements permettent de surmonter des barrières majeures au traitement du TSPT, dont le manque d’accessibilité aux soins, les enjeux de déplacement, les contraintes d’horaire et la stigmatisation associée aux problèmes de santé mentale (Morland et al., 2017). Malgré ces avantages et leur promotion dans diverses lignes directrices et plans d’action gouvernementaux, les autotraitements ne conviennent pas à tous et présentent des limites, telles que des difficultés d’adhésion et de rétention au traitement, en particulier pour les autotraitements non guidés (Cuijpers et al., 2019 ; Musiat et al., 2022). Il importe ainsi d’étudier leur efficacité dans un contexte s’approchant de la pratique réelle.

<footnote n="1">Des organisations expertes, dont les Nations Unies, remettent en question le caractère « naturel » des catastrophes naturelles, souvent liées aux changements climatiques causés par l’activité humaine. Nous utilisons le terme « catastrophe » pour désigner ces événements traumatiques de masse.</footnote>
# Contexte

Les feux de forêt de mai 2016 de Fort McMurray, Alberta (Canada), ont forcé l’évacuation de 88 000 personnes et détruit 2 400 maisons et bâtiments, devenant ainsi la catastrophe la plus coûteuse au Canada (Insurance Bureau of Canada, 2024). En 3 mois, les services de santé de l’Alberta ont rapporté 20 000 références en santé mentale, contre 1 200 par an habituellement. Notre équipe a répondu à un appel conjoint des instituts de recherche en santé du Canada, Alberta Health Services et la Croix-Rouge pour évaluer les besoins en santé mentale de cette population (Belleville et al., 2021) et concevoir des outils pour y répondre. Nous avons alors développé la plateforme RESILIENT, un autotraitement guidé en ligne ciblant les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression qui inclut 3 protocoles de TCC, soit l’exposition prolongée, la TCC de l’insomnie et l’activation comportementale.

Un premier essai clinique randomisé (ECR) a étudié l’efficacité de RESILIENT pour réduire les symptômes de TSPT chez des personnes évacuées des feux de forêt de Fort McMurray. Pour permettre l’accès au plus grand nombre de personnes, les critères d’inclusion exigeaient des symptômes de TSPT sous-cliniques plutôt qu’un diagnostic. Cent trente-six personnes présentant des symptômes de TSPT modérés, ou des symptômes légers de TSPT accompagnés de symptômes d’insomnie et/ou dépressifs, ont été réparties aléatoirement à une condition traitement ou une condition témoin de type liste d’attente. Les analyses ont démontré que l’accès à RESILIENT a réduit de manière significative les symptômes de TSPT, de dépression, d’insomnie et d’anxiété ainsi que les difficultés de fonctionnement chez les personnes assignées à la condition traitement uniquement. De plus, une amélioration plus importante a été rapportée par les personnes ayant effectué au moins la moitié du traitement, alors que 65 à 77 % d’entre elles ont montré une réduction cliniquement significative de leurs symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression (Belleville et al., 2023). Néanmoins, un très petit nombre de participants (14/69) ont accédé à l’ensemble du traitement, soulignant un enjeu important d’adhésion et de rétention.

Après la durée prescrite de la période d’attente (6 mois), les personnes assignées à la condition liste d’attente ont également pu bénéficier du traitement. Une analyse secondaire des données a été effectuée auprès de toutes les personnes ayant accepté de participer au traitement, sans égard à la condition initiale (*n* = 97). Cette analyse secondaire a permis d’identifier un effet de dose-réponse du traitement, alors que les participants ont montré une amélioration plus importante pour chaque séance supplémentaire menée à terme (Lebel et al., 2021).
# Objectifs

Alors que la plateforme RESILIENT a démontré son efficacité à réduire les symptômes de TSPT et ses comorbidités, il demeure incertain si cet autotraitement permet de réduire efficacement les symptômes spécifiquement auprès des personnes présentant un diagnostic de TSPT. Cette étude vise à réaliser une analyse secondaire auprès d’un sous-échantillon de l’ECR précédemment décrit. Les objectifs de cette étude sont d’évaluer l’efficacité de la plateforme RESILIENT à réduire les symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie chez les personnes répondant aux critères du *Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux* (DSM-5-TR) (American Psychiatric Association, 2022) pour un TSPT probable. Spécifiquement, l’étude vise à évaluer l’efficacité du traitement à réduire les symptômes (objectif 1) et à produire un changement cliniquement significatif (objectif 2). Il est attendu que le traitement réduise les symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie seulement pour les personnes assignées à la condition traitement.
# Méthode

## Participants et procédure

Une enquête téléphonique a été réalisée auprès d’un échantillon probabiliste de 1 510 résidents évacués de Fort McMurray 1 an après le début des feux de forêt de Fort McMurray (Belleville et al., 2021). Une étude longitudinale était ensuite proposée aux participants, qui comprenait 4 évaluations en ligne à 6 mois d’intervalles chacune (T1 à T4) et dans laquelle était imbriqué un ECR évaluant l’efficacité de la plateforme RESILIENT. L’évaluation de l’admissibilité pour l’ECR original a été effectuée lors du T2, en mai 2018 (*n* = 310). Pour être inclus dans l’ECR, les participants devaient soit (*a*) présenter des symptômes modérés de TSPT (≥ 23 au *PTSD Checklist for* *DSM-5* [PCL-5]), soit (*b*) présenter des symptômes légers de TSPT (≥ 10 au PCL-5) accompagnés de symptômes modérés de dépression (≥ 10 au *Patient Health Questionnaire* [PHQ-9]) ou d’insomnie sous-clinique (≥ 8 à l’*Insomnia Severity Index* [ISI]). Les participants étaient exclus s’ils présentaient un diagnostic à vie de psychose, de trouble bipolaire, de trouble sévère de l’utilisation de substances (alcool et drogues), des idéations suicidaires sévères actuelles ou un trouble cognitif susceptible d’influencer la participation à l’étude.

Afin de déterminer l’efficacité du traitement chez les personnes présentant un TSPT probable selon les critères du DSM-5-TR, la présente étude utilise un sous-échantillon de cet ECR. Pour y être inclus, les participants devaient répondre aux critères du DSM-5-TR pour un TSPT probable, soit de rapporter au moins 1 symptôme envahissant, 1 symptôme d’évitement persistant, 2 symptômes d’altérations négatives des cognitions ou de l’humeur et 2 symptômes d’altérations marquées de l’éveil et de la réactivité. Aucun critère d’exclusion n’a été ajouté pour constituer ce sous-échantillon. Au sein de l’ECR original, 136 personnes répondaient aux critères de sélection et ont été assignées aléatoirement à la condition traitement (*n* = 69) ou liste d’attente (*n* = 67). Parmi celles-ci, 16 personnes de la condition traitement et 22 personnes de la liste d’attente répondaient aux critères d’un TSPT probable. Puisque les mesures ont été prises dans le cadre de l’étude longitudinale, l’assignation des participants à la condition liste d’attente leur était inconnue. La prise de mesure post-traitement correspond soit à celle effectuée après avoir terminé le traitement, soit au T3 en novembre 2018 pour les personnes de la condition traitement ne l’ayant pas mené à terme ainsi que pour celles de la condition liste d’attente (Figure 1).

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1 — Organigramme des participants</figcaption></figure>

## Intervention

La plateforme RESILIENT<fnref n="2" /> est un autotraitement guidé en ligne ciblant les symptômes de TSPT, le sommeil et l’humeur. Elle comporte 12 séances intégrant des composantes psychothérapeutiques basées sur la TCC et les données probantes, soit de la psychoéducation sur le TSPT, le sommeil et la dépression, de la respiration diaphragmatique, de la restructuration cognitive, de l’exposition graduelle et prolongée à des rappels de l’événement traumatique, de l’activation comportementale, de la résolution de problèmes, la TCC de l’insomnie, la révision et la répétition par imagerie mentale pour le traitement des cauchemars ainsi que des exercices de pleine conscience, d’autocompassion et d’acceptation radicale. La plateforme propose des exercices de réflexion lors desquels les personnes utilisatrices sont invitées à faire des liens avec leur vécu spécifique. La plateforme est hébergée à l’Université Laval et est accessible en ligne aux participants à partir de tout ordinateur ou appareil mobile. La version anglaise a été utilisée dans cette étude.

Chaque séance est subdivisée en sous-sections visant les symptômes de TSPT, l’insomnie ou l’humeur. Trois outils soutiennent le traitement du TSPT, soit 1 outil de comptabilisation des exercices de respiration diaphragmatique, 1 outil de suivi des exercices d’exposition graduelle et prolongée et 1 série de questions structurées pour encadrer la restructuration cognitive. Un journal de sommeil soutient le traitement de l’insomnie en calculant l’efficacité du sommeil et en faisant des recommandations selon un algorithme préétabli. Deux outils soutiennent le traitement des symptômes dépressifs : 1 outil de résolution des problèmes et 1 planificateur d’activités pour favoriser l’activation comportementale.

Dans le cadre de cette étude, un suivi hebdomadaire de 30 minutes était offert aux participants pendant la durée du traitement. Les suivis étaient offerts par téléphone ou par visioconférence, selon la préférence des participants, et étaient assurés par des étudiantes au doctorat en psychologie clinique, sous la supervision d’une psychologue d’expérience. Les suivis ne constituaient pas de la psychothérapie ; ils visaient à vérifier la compréhension du contenu, surveiller la progression et l’engagement, ainsi que repérer et référer rapidement à des ressources d’aide les participants présentant une détresse importante. Bien qu’un rythme d’une séance par semaine était suggéré, les participants disposaient de 6 mois pour compléter les 12 séances afin de respecter leur rythme.

## Mesures

Un questionnaire sociodémographique recueillait notamment l’âge, le genre, l’état matrimonial, l’origine ethnique, le niveau de scolarité, la prise de médication avant les feux et le statut de travail avant et après les feux. Pour évaluer les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression, des questionnaires autorapportés choisis pour leurs excellentes qualités psychométriques ont été utilisés.

La sévérité des symptômes de TSPT a été évaluée par le *PTSD Checklist for* *DSM-5* (PCL-5 ; (Ashbaugh et al., 2016 ; Weathers et al., 2013). Le PCL-5 comprend 20 items répondus à l’aide d’une échelle de Likert à 5 points (0 « Pas du tout » à 4 « Extrêmement »), et produit un score total entre 0 et 80 où un score plus élevé indique une symptomatologie plus sévère (Weathers et al., 2013). Le PCL-5 permet un diagnostic provisoire de TSPT si le répondant endosse (score ≥ 2, « Modérément ») au moins 1 symptôme envahissant, 1 symptôme d’évitement persistant, 2 symptômes d’altérations négatives des cognitions et de l’humeur et 2 symptômes d’altérations marquées de l’éveil et de la réactivité (Blevins et al., 2015). Une diminution de 10 points représente une différence minimale de signification clinique (Weathers et al., 2013).

La sévérité des symptômes dépressifs est évaluée par le *Patient Health Questionnaire* (PHQ-9 ; (Kroenke et al., 2001). Ce questionnaire comporte 9 items répondus à l’aide d’une échelle de Likert à 4 points (0 « Jamais » à 3 « Presque tous les jours ») et produisant un score total entre 0 et 27, un score plus élevé indiquant des symptômes dépressifs plus sévères. Un diagnostic provisoire de dépression majeure peut être émis si le répondant endosse au moins 5 symptômes dépressifs (score ≥ 2 « Plus de la moitié du temps » pour chaque symptôme) et que l’un de ces symptômes est l’humeur dépressive ou l’anhédonie (Kroenke et al., 2001). Une diminution de 5 points représente une différence minimale de signification clinique (Kroenke, 2012).

La sévérité des symptômes d’insomnie au cours des 2 dernières semaines a été évaluée par l’*Insomnia Severity Index* (ISI) (Bastien et al., 2001 ; Morin, 1993). Ce questionnaire comporte 7 items produisant un score total entre 0 et 28, où un score plus élevé signifie des symptômes d’insomnie plus sévères. Un trouble d’insomnie peut être détecté à partir d’un score de 10 (Morin et al., 2011). Une diminution du score total à l’ISI de 6 points représente une différence minimale de signification clinique (Yang et al., 2009).

## Analyses statistiques

Des ANOVAs à modèles mixtes sur la base d’intention de traiter ont été réalisées à l’aide de la procédure de modèles mixtes linéaires du logiciel IBM SPSS, en utilisant un plan expérimental randomisé factoriel (2 conditions *X* 2 temps de mesure). La condition (traitement ; liste d’attente) a été saisie comme effet fixe, le temps de mesure (pré ; post) comme effet fixe répété, les participants comme effet aléatoire, et une matrice de variance-covariance à symétrie composée a été sélectionnée. La variance a été estimée à l’aide de l’estimateur du maximum de vraisemblance restreint. Des contrastes a priori ont évalué les différences moyennes estimées par le modèle entre les conditions à chaque temps de mesure et les différences pré et post-traitement dans chaque condition.

Les analyses ont été répétées avec les participants ayant accédé à au moins 1 séance du traitement pour obtenir un portrait plus nuancé des effets du traitement. Les tailles d’effet des différences post-traitement entre les conditions ont été calculées séparément pour les sous-échantillons en intention de traiter et ayant accédé à au moins 1 séance, en calculant le *d* de Cohen et les intervalles de confiance à 95 % correspondants. Pour mieux évaluer la signification clinique des résultats, la proportion de personnes atteignant le seuil de différence minimale de signification clinique (*minimal clinically important difference* ; MCID) au post-traitement a été comparée entre les conditions à l’aide de tests de signification exacte de Fisher.

<footnote n="2">Un aperçu de ce qu’offre la plateforme est disponible sur son site web www.resilient.ulaval.ca</footnote>
# Résultats

## Description de l’échantillon

De l’échantillon original de 136 personnes, 38 répondaient aux critères diagnostiques du TSPT probable, soit 16 personnes assignées à la condition traitement et 22 personnes assignées à la condition liste d’attente. La Figure 1 présente l’organigramme des participants. La majorité des participants (27/38 ; 71 %) étaient des femmes et l’âge moyen était de 46,67 ans (écart-type = 10,45). La plupart des participants se sont identifiés comme blancs ou occidentaux (29/36 ; 81 %), étaient mariés ou vivaient en union libre (24/38 ; 63 %) et avaient au moins fait des études postsecondaires (30/38 ; 79 %). Plus de la moitié rapportait prendre une médication pour un trouble de santé mentale avant les feux (22/38 ; 58 %). Les groupes étaient équivalents sur toutes les variables, à l’exception de 2 : les personnes assignées à la condition liste d’attente étaient plus nombreuses à avoir un diplôme postsecondaire et à rapporter une prise de médication pour un trouble de santé mentale avant les feux. En plus de répondre aux critères d’un TSPT probable, tous les participants répondaient aux critères d’une insomnie probable et un peu plus de la moitié répondait aux critères d’une dépression probable (9/16 ; 56 % condition traitement et 12/22 ; 55 % condition témoin), ainsi présentant une triple comorbidité. Les données complètes selon la condition sont présentées au Tableau 1.

<table><caption>Tableau 1 — Caractéristiques sociodémographiques et cliniques de l’échantillon en fonction de la condition de traitement — Note. É-T = Écart-type ; M = Moyenne ; N/A = Non applicable. Les pourcentages réels sont présentés, et tiennent compte des données manquantes (non présentées). — <sup>1</sup> Un test exact de Fisher est utilisé pour les variables où certaines cellules n’atteignent pas les effectifs prescrits par l’analyse de khi carré. Seule une valeur *p* est rapportée. — <sup>2</sup> Regroupés dans le seul but de préserver la confidentialité étant donné l’utilisation d’un sous-échantillon de petite taille. Les données plus détaillées sont présentées dans Belleville et al. (2023).</caption><tr><td>Traitement(n = 16)Liste d’attente(n = 22)Résultat du test
            statistiqueMÉ-TMÉ-TÂge49,0610,5444,7510,24F(1,34) = 1,536,p = 0,224n %n %Genrep =
            0,0781Féminin1487,51359,1Masculin212,5940,9Origine ethniquep = 0,423Blanc ou occidental
            1487,51568,2Autre (personnes noires, autochtones, originaires de l’Afrique, d’Asie ou du
            Moyen-Orient)2212,5 627,3État matrimonialX2(1) = 1,666,p = 0,197Marié ou union de fait
            1275,01254,5Autre (célibataire, séparé ou veuf)425,01045,5Scolarité p =
            0,050Secondaire637,529,1Postsecondaire1062,52090,1Statut professionnel (avant les feux)p
            = 0,322Travail à temps plein ou partiel1275,0940,9Autre (sans emploi, arrêt de maladie,
            étudiant, personne au foyer) 16,25418,2Changement du statut de travail comme conséquence
            des feux 637,51045,5X2(1) = 0,240 ; p = 0,624Problème de santé mentale avant les
            feux16,3522,7p = 0,080Consommation de médication psychotrope avant les
            feux531,31777,3X2(1) = 8,049, p = 0,005Répond aux critères diagnostiquesTSPT
            probable16100,022100,0N/AInsomnie probable16100,022100,0N/ADépression majeure
            probable956,31254,5X2(1) = 0,11, p = 0,917</td></tr></table>

## Efficacité du traitement à réduire les symptômes (objectif 1)

Les groupes étaient équivalents au prétraitement quant à la sévérité des symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression. Les moyennes et les écarts-types pour ces variables sont présentés dans le Tableau 2. Les résultats de l’ANOVA à modèle mixte en intention de traiter et auprès des personnes ayant effectué au moins 1 séance du traitement, ainsi que les contrastes a priori sont présentés dans le Tableau 3.

<table><caption>Tableau 2 — Moyennes et écarts-types des variables à l’étude — Note. *É-T* = Écart-type ; ISI = *Insomnia Severity Index* ; *M* = Moyenne ; PCL-5 = *PTSD Checklist for DSM-5* ; PHQ-9 = *Patient Health Questionnaire*</caption><tr><td>Traitement (n = 16)Au moins 1 séance (n = 7)Liste d’attente (n = 22)Résultat du
            test statistiqueMÉ-TMÉ-TMÉ-TPCL-5Prétraitement43,5611,2246,7113,6542,7311,54F(2,33) =
            1,32, p = 0,280Post-traitement
            32,5418,4119,0017,2342,6417,93PHQ-9Prétraitement16,316,7118,866,1514,815,97F(2,35) =
            0,50, p = 0,611Post-traitement
            12,238,857,608,2016,595,93ISIPrétraitement20,445,7022,575,0321,644,14F(2,25) = 1,55, p =
            0,227Post-traitement 17,387,9010,809,0422,064,42</td></tr></table>

Les analyses effectuées en intention de traiter ont montré un effet principal significatif du temps pour les symptômes de TSPT, indiquant une diminution de la sévérité des symptômes sans égard à la condition de traitement. Bien que l’effet d’interaction n’ait pas atteint le critère de signification statistique (*p* = 0,060), les analyses de contraste ont montré une diminution significative des symptômes de TSPT dans la condition de traitement (*p* = 0,012) et aucun changement dans la condition liste d’attente (*p* = 0,928). Aucune différence significative n’a été détectée pour les symptômes d’insomnie et de dépression quant à l’effet principal du temps et de l’effet d’interaction, toutefois cette interaction pour les symptômes dépressifs se rapprochait du seuil de signification statistique (*p*= 0,052). Bien que les comparaisons entre les conditions ne soient pas statistiquement significatives, les tailles d’effet de la différence au post-traitement suggèrent des effets modérés, favorisant la condition de traitement (*d*= 0,557 à 0,759 ; Figure 2).

<table><caption>Tableau 3 — Résultats des modèles mixtes et des contrastes — Note. ISI = *Insomnia Severity Index ;* PCL-5 = *PTSD Checklist for DSM-5* ; PHQ-9 = *Patient Health Questionnaire*</caption><tr><td>Intention de traiterAu moins 1
            séancedfFPdfFPPCL-5Condition38,011,1600,28829,132,7930,105Temps33,854,2740,04623,9820,046<
            0,001Condition X Temps33,853,7930,06023,9818,858< 0,001Traitement vs liste d’attente
            (prétraitement)56,050,0300,86237,350,4040,529Traitement vs liste d’attente
            (post-traitement)60,823,5390,06543,5711,3330,002Pré vs Post-traitement
            (traitement)33,607,0750,01224,0925,237< 0,001Pré vs Post-traitement (liste
            d’attente)34,200,0080,92823,620,0200,889PHQ-9Condition36,260,2740,60428,100,6820,416Temps31,860,5380,46923,578,9290,006Condition
            X Temps31,864,0660,05223,5716,404< 0,001Traitement vs liste d’attente
            (prétraitement)54,430,4550,50339,072,2800,139Traitement vs liste d’attente
            (post-traitement)60,002,1320,14944,797,1080,011Pré vs Post-traitement
            (traitement)31,613,3190,07823,7016,082< 0,001Pré vs Post-traitement (liste
            d’attente)32,190,9560,33523,121,2270,279ISICondition36,633,3040,07728,265,7750,023Temps33,171,1840,28423,1723,377<
            0,001Condition X Temps33,172,1030,15623,1726,869< 0,001Traitement vs liste d’attente
            (prétraitement)58,060,4490,50537,160,1930,663Traitement vs liste d’attente
            (post-traitement)61,864,8980,03143,6219,235< 0,001Pré vs Post-traitement
            (traitement)32,882,8260,10223,2832,566< 0,001Pré vs Post-traitement (liste
            d’attente)33,550,0760,78422,790,1320,719</td></tr></table>

Les analyses ont été répliquées en retirant les 9 personnes de la condition traitement n’ayant pas terminé au moins 1 séance afin de déterminer de manière plus nuancée l’effet du traitement auprès des personnes ayant réalisé au moins une séance (*n* = 7). Ces analyses montrent un effet du temps et un effet d’interaction significatifs pour les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression. Seules les personnes de la condition traitement ont connu une réduction significative des symptômes entre le pré et le post-traitement. De plus, les scores au post-traitement sont significativement plus bas que ceux des personnes assignées à la condition témoin, indiquant que le traitement a bénéficié aux personnes y ayant réellement accédé. La comparaison impliquant uniquement les personnes ayant participé au moins 1 séance du traitement démontre de larges tailles d’effet, favorisant la condition de traitement à la condition liste d’attente (*d* = 1,991 à 1,394 ; Figure 2).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 — Sévérité des symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie aux différents temps de mesure pour les deux conditions</figcaption></figure>

## Différences minimales de signification clinique (Objectif 2)

Pour évaluer la portée clinique des résultats, les scores de différence minimale de signification clinique (MCID) ont été calculés pour les personnes ayant répondu aux évaluations pré et post-traitement (*n* = 30), soit 13 de la condition traitement et 17 de la condition liste d’attente (Figure 1). Les analyses ont révélé une proportion significativement plus élevée de personnes ayant atteint une différence minimale de signification clinique aux symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression dans la condition traitement comparativement à la condition témoin (tous *p* < 0,05). Une diminution cliniquement significative quant aux symptômes de TSPT a été observée chez 7 personnes de la condition traitement, dont 5 ayant participé au moins à 1 séance, comparativement à 3 personnes de la condition liste d’attente. Une diminution cliniquement significative quant aux symptômes dépressifs et d’insomnie a été observée chez 5 personnes de la condition traitement, dont 4 ayant assisté au moins à 1 séance, comparativement à 1 personne de la condition témoin.
# Discussion

Cette étude visait à démontrer la capacité de la plateforme RESILIENT à réduire les symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie chez les personnes présentant un TSPT probable, à l’aide d’analyses secondaires des données de l’ECR ayant démontré son efficacité auprès de personnes évacuées de feux de forêt. Les objectifs étaient d’évaluer l’efficacité du traitement à réduire les symptômes et documenter les améliorations cliniquement significatives. Les résultats ont montré que les personnes ayant accédé à au moins 1 séance de traitement ont connu une diminution de leurs symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression, contrairement aux personnes de la condition liste d’attente. Toutefois, les analyses en intention de traiter, incluant également les personnes assignées à la condition traitement n’ayant pas accédé au traitement, n’ont pas atteint le critère de signification statistique. Près de 50 % des personnes à qui la plateforme RESILIENT a été offerte ont montré une diminution cliniquement significative des symptômes de TSPT, 1/3 une amélioration de l’insomnie et 1/3 une réduction de la dépression. Ces proportions étaient significativement plus élevées que dans la condition témoin.

Ces résultats soutiennent l’efficacité de RESILIENT à diminuer les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression chez des personnes ayant développé un TSPT après une catastrophe, ainsi que la pertinence d’un modèle de soins par paliers. Ce modèle vise à offrir uniquement l’intensité de thérapie nécessaire pour obtenir une réponse thérapeutique adéquate, tout en répondant au plus grand nombre possible de personnes ayant des problèmes de santé mentale (Bower et Gilbody, 2005 ; Newman, 2000). Les autotraitements basés sur la TCC offrent une solution efficace et accessible pouvant être offerte dans les premiers paliers d’un tel modèle. Or, les démonstrations de leur efficacité pour le TSPT étant moins nombreuses que pour les troubles anxieux (Olthuis et al., 2016) et dépressifs (Pang et al., 2021), et le manque de distinction entre le TSPT et le TSPT complexe, caractérisé par des difficultés interpersonnelles et de régulation émotionnelle (Brewin et al., 2017), pourraient suggérer que des approches intensives et en face à face sont nécessaires ou que les autotraitements ne sont pas une modalité adaptée à cette problématique. Les résultats de cette étude démontrent au contraire que des interventions comme RESILIENT auraient le potentiel d’être intégrées efficacement dans un cadre de soins par paliers pour répondre aux besoins en santé mentale après une catastrophe. Qui plus est, une analyse secondaire de l’ECR soutenant l’efficacité de RESILIENT a révélé que les individus présentant un portrait clinique plus sévère étaient plus susceptibles d’accepter de l’utiliser, et que ceux présentant des symptômes modérés étaient plus susceptibles de persévérer dans le traitement (Lebel et al., 2019), soutenant l’hypothèse selon laquelle les personnes qui en ont le plus besoin utiliseraient le traitement et en retireraient des bénéfices. Un modèle intégré de soins par paliers pourrait aussi profiter d’une plateforme comme RESILIENT pour identifier les personnes qui ne bénéficient pas de la modalité autogérée et les rediriger vers des soins plus intensifs.

Les personnes incluses dans cette étude présentaient un profil clinique complexe : en plus du TSPT probable, 100 % répondaient aux critères du trouble d’insomnie probable et plus de la moitié à ceux d’un trouble dépressif majeur probable. Des méta-analyses montrent que plus de la moitié des personnes souffrant de TSPT ont également un diagnostic de dépression majeure (Rytwinski et al., 2013) et plus de 60 % présentent un diagnostic d’insomnie (Ahmadi et al., 2022). Ces comorbidités aggravent le pronostic ainsi que la résistance au traitement (Mascarel et al., 2019). Or, une intervention précoce permet de prévenir le développement de symptômes persistants et sévères (Ho et al., 2016). Les résultats de cette étude suggèrent que RESILIENT était efficace pour diminuer les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression, soulignant l’importance d’une approche autogérée facilement accessible et déployable pour gérer tant le TSPT que ses comorbidités après une catastrophe. De futures études de cohorte longitudinales permettraient d’examiner l’impact à long terme de RESILIENT sur la persistance des symptômes et le fonctionnement.

Malgré ces résultats encourageants, l’étude a révélé un taux d’attrition élevé, avec seulement 7 des 16 participants accédant à au moins 1 séance et 4 ayant assisté aux 12 séances prévues. Ce taux est comparable à de nombreuses études sur les autotraitements en ligne pour les problèmes de santé mentale (Fleming et al., 2018), soulignant la nécessité d’améliorer l’engagement des personnes utilisatrices. En utilisant les théories du système persuasif et du design centré sur l’utilisateur (Lyon et Koerner, 2016 ; Oinas-Kukkonen et Harjumaa, 2009), il est possible de personnaliser le contenu et de rendre les autotraitements en ligne plus agréables, notamment par la ludification, soit l’utilisation d’éléments hédoniques de conception des jeux pour inciter les personnes à interagir avec l’autotraitement en ligne et en observer les recommandations prescrites (Cugelman, 2013). Les études en cours de notre équipe montrent que l’application des principes de ludification à RESILIENT rend le contenu plus engageant et acceptable (Flores-Tremblay et al., 2023). De plus, nos recherches en cours examinent l’impact d’offrir un contenu dynamique adapté à l’expérience de personnes issues de divers horizons sur leur engagement et les bénéfices retirés. Par exemple, le texte peut être féminisé, masculinisé ou rendu épicène selon le genre de la personne utilisatrice, proposer des thèmes spécifiques et exemples personnalisés au type d’événement traumatique vécu, ou permettre un parcours personnalisé en fonction du profil symptomatologique. Ces adaptations, réalisées en collaboration avec des patients partenaires et des intervenants communautaires, ont permis de développer une version française de RESILIENT et montrent qu’il est possible d’améliorer l’expérience utilisateur de même que d’avoir un impact positif sur l’engagement (Belleville et al., soumis). De telles démarches pourraient être répliquées pour adapter le traitement à une diversité d’événements traumatiques ou de contextes.

Les implications pratiques de cette étude sont significatives. En offrant un autotraitement en ligne, il est possible de réduire efficacement les symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie chez les personnes touchées par une catastrophe et souffrant de TSPT probable. Des outils efficaces comme RESILIENT, actuellement la seule plateforme francophone pour la gestion des réactions post-traumatiques incluant les difficultés de sommeil et d’humeur, sont précieux pour offrir un accès rapide aux soins de santé mentale à un niveau populationnel. La modalité d’autotraitement en ligne permet aux personnes d’accéder au traitement à tout moment et à leur rythme, ce qui serait particulièrement bénéfique pour les personnes exposées à des catastrophes nécessitant des ressources en santé mentale sur une longue période. La période de désillusion et de reconstruction postcatastrophe, propice aux difficultés de santé mentale, peut se prolonger pendant plusieurs années, et ces difficultés peuvent réapparaître des années plus tard, lors de rappels ou d’anniversaires liés à l’événement (FEMA, 2016). L’augmentation et l’intensification des catastrophes liées aux changements climatiques (World Meteorological Organization, 2021) pourraient également accroître ces besoins en santé mentale.

Cette étude présente plusieurs forces méthodologiques, notamment sa validité écologique, car elle a été réalisée auprès de personnes évacuées de feux de forêt présentant des symptômes cliniquement significatifs. À l’aide de mesures présentant d’excellentes propriétés psychométriques, l’étude a mesuré divers symptômes, incluant les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression, fournissant une évaluation valide et fidèle de l’intensité des symptômes et des diagnostics probables. Pour renforcer sa rigueur méthodologique, l’étude incluait une condition témoin de type liste d’attente aveugle à son assignation. Cependant, l’étude présente aussi des limites importantes, telles que la petite taille de l’échantillon, limitant grandement la puissance statistique des analyses en intention de traiter. L’ECR original incluant des personnes présentant différents profils symptomatologiques avait toutefois démontré l’efficacité de RESILIENT en intention de traiter sur les symptômes de TSPT, d’insomnie et de dépression (Belleville et al., 2023). Néanmoins, ni la présente étude ni l’ECR original n’ont permis d’évaluer le maintien des gains thérapeutiques au long terme, limitant la compréhension de l’efficacité durable du traitement. En raison du faible nombre de participants, les variables non équivalentes entre les groupes n’ont pas pu être incluses comme covariables. Toutefois, la plus grande proportion de participants recevant de la pharmacothérapie, soit un traitement actif, dans le groupe contrôle renforce la robustesse des résultats soutenant la plus grande amélioration des symptômes chez les personnes ayant eu accès à RESILIENT dans le groupe expérimental. La représentativité limitée de l’échantillon, principalement constitué de femmes, de personnes blanches occidentales et de personnes mariées ou en union de fait, restreint également la portée des résultats. Finalement, récolter des données qualitatives concernant les raisons d’abandon ou l’acceptabilité du traitement aurait permis d’identifier des pistes de solution pour comprendre le faible taux de rétention du point de vue des personnes utilisatrices.
# Conclusion

Cette étude soutient l’efficacité de RESILIENT pour réduire les symptômes de TSPT, de dépression et d’insomnie auprès des personnes ayant vécu une catastrophe et présentant un TSPT probable. Grâce à sa modalité en ligne autogérée, RESILIENT offre un traitement psychologique accessible, permettant de gérer efficacement et de façon autonome les symptômes et d’améliorer le bien-être psychologique. Cette initiative représente une avancée significative en santé mentale en francophonie, soutenant une approche de soins par paliers et répondant à un besoin crucial de ressources adaptées et disponibles pour les populations touchées par des catastrophes.

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