# Généralités sur la dissection coronaire spontanée

La dissection coronaire spontanée (Spontaneous Coronary Artery Dissection [SCAD]) est une cause rare de syndrome coronarien aigu (SCA). Même si le primum movens à l’origine de la dissection coronaire spontanée reste inconnu, il est en revanche établi que le mécanisme est très différent du processus athéromateux responsable de la plupart des syndromes coronariens aigus. La dissection coronaire spontanée correspond à la formation d’un hématome de la media de la paroi coronaire avec ou sans rupture de la couche intimale : hématome coronaire spontané en l’absence de rupture (Fig. 1
                     ) ou dissection coronaire spontanée en cas de rupture avec présence d’une vraie et d’une fausse lumière circulante. Cet hématome spontané se crée sur un terrain de fragilité vasculaire (lien fort démontré avec la dysplasie fibromusculaire) favorisé par un stress mécanique (parfois en rapport avec un effort ou une émotion…). Qu’il s’agisse d’un hématome ou d’une dissection coronaire spontanée, il en résulte une obstruction coronaire partielle ou totale et de ce fait une véritable ischémie myocardique aiguë se traduisant généralement par un syndrome coronarien aigu.
                        
                           
                              
                                 Des femmes dans 90 % des cas, âgées en moyenne de 47 à 53 ans.

Durant des décennies, cette pathologie a été considérée comme très rare et comme une pathologie quasi exclusive de la femme en péripartum. Ce n’est qu’à partir des années 1990, avec un recours plus fréquent à la coronarographie que les cas de dissection coronaire spontanée ont plus régulièrement été rapportés. L’amélioration des examens biologiques tels que la troponine hypersensible ont permis une meilleure détection des souffrances myocardiques parfois minimes dans le contexte de dissection coronaire spontanée et ainsi de rétablir un diagnostic de syndrome coronarien aigu chez des patients n’ayant pas le profil habituel d’un syndrome coronarien aigu athéromateux « classique ».

Les données épidémiologiques récentes s’accordent désormais sur le profil des patients atteints de dissection coronaire spontanée :
                        
                           •
                           il s’agit de femmes dans 90 % des cas environ avec un âge moyen entre 47 et 53 ans [1,2] ;
                        
                        
                           •
                           les sujets atteints de dissection coronaire spontanée ont un profil différent des patients athéromateux avec peu ou pas de facteurs de risque cardiovasculaire : plus d’un tiers des patients n’en ont aucun et plus de 80 % en ont moins de 2 [3]. La dissection coronaire spontanée représente moins de 5 % des syndromes coronariens aigus de la femme tout âge confondu [3] mais chez les femmes de moins de 50 ans, cela peut atteindre 35 % [3].

Même si la période du péripartum n’est pas considérée clairement comme un facteur de risque de dissection coronaire spontanée, les dissections coronaires spontanées associées au péripartum (Pregnancy associated SCAD : P-SCAD) représentent jusqu’à 38 % des syndromes coronariens aigus du péripartum [4]. Elles surviennent dans plus de 70 % des cas en postpartum et principalement la première semaine. Le fait que les dissections coronaires spontanées touchent majoritairement les femmes entraînent logiquement l’hypothèse qu’il existe un rôle des hormones féminines dans la survenue d’une dissection coronaire spontanée. Or, les registres montrent que les dissections coronaires spontanées surviennent dans 55 % des cas en post-ménopause, période où les différences hormonales entre les deux sexes s’atténuent. Il n’a pas non plus été montré de surrisque de survenue de dissection coronaire spontanée pour une femme nullipare ou multipare. En d’autres termes, une dissection coronaire spontanée peut survenir chez une patiente nullipare, multipare, en péripartum ou ménopausée sans qu’il n’y ait de période hormonale plus à risque. En revanche, il a été montré que les P-SCAD ont un pronostic moins bon que les dissections coronaires spontanées en dehors de la période du péripartum avec une atteinte multitronculaire ou du tronc commun plus fréquente, une baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), une part plus importante de syndrome coronarien aigu avec sus décalage persistant du segment ST (syndrome coronarien aigu avec sus décalage persistant du segment ST : SCA ST+).

Du fait d’une tendance naturelle à la cicatrisation des lésions, il semble préférable d’opter pour une prise en charge conservatrice des dissections coronaires spontanées lorsque cela est possible : absence d’ischémie myocardique aiguë clinique (absence de douleur thoracique) ou électrique (absence de sus décalage persistant du segment ST ou d’arythmie ventriculaire) associés à un flux coronaire normal (TIMI 3). De nombreuses études rétrospectives confortent cette stratégie en rapportant des taux d’évènements cliniques faibles lors d’une prise en charge conservatrice. Lorsque cette option n’est pas possible, le recours à une revascularisation urgente reste indispensable. L’angioplastie coronaire est préférable à une chirurgie de revascularisation mais s’avère difficile (guide en fausse lumière, majoration de la dissection ou de l’hématome) avec un taux de complications beaucoup plus important que lors d’une angioplastie pour un syndrome coronarien aigu athéromateux classique.

# Profil psychologique des patients et facteurs déclenchants des dissections coronaires spontanées

Le profil des patients atteints de dissection coronaire spontanée n’a jamais été clairement étudié mais l’on retrouve une similarité évidente avec les patients atteints d’un syndrome de Tako-Tsubo. Selon Templin et al. [5], les patients atteints de syndrome de Tako-Tsubo sont majoritairement des femmes dans environ 90 % des cas, mais un peu plus âgées que lors des dissections coronaires spontanées (66 ans). Les deux pathologies semblent d’ailleurs étroitement liées avec de nombreuses publications de cas simultanés de dissection coronaire spontanée et de syndrome de Tako-Tsubo. Des mécanismes physiopathologiques communs ou au moins intriqués ont d’ailleurs été évoqués.

Dans cette population de syndromes de Tako-Tsubo, il est retrouvé un antécédent de trouble psychiatrique aigu ou ancien de manière beaucoup plus fréquente que dans le cas de syndrome coronarien aigu classique : 42,3 % (versus 14,3 %, p
                     <0,001). Parmi ces troubles psychiatriques chroniques, on retrouve un trouble affectif dans 20,6 % des cas (versus 13,6 % dans les syndromes coronariens aigus classiques, p
                     <0,001), un trouble anxieux dans 10,0 % (versus 0,9 %, p
                     <0,001), un trouble d’adaptation dans 2,4 % (versus 0,9 %, p
                     =0,07) ou autre trouble psychiatrique dans 13,5 % (versus 6,3 %, p
                     <0,001). Même s’il n’existe pas de données scientifiques, il est fréquent que les personnes atteintes de dissection coronaire spontanée aient le même profil avec des femmes souvent très anxieuses, avec parfois des personnalités histrioniques.

Dans le syndrome de Tako-Tsubo, Il est retrouvé un facteur favorisant (physique dans 36 % des cas versus émotionnel dans 27 % des cas). Un facteur déclenchant émotionnel est également plus fréquent chez les femmes et un facteur physique plus fréquent chez l’homme. C’est exactement le même ratio dans les populations de dissection coronaire spontanée : un stress émotionnel dans les 24h précédant la dissection coronaire spontanée est ainsi retrouvé dans 40 à 56 % des cas [2]. Un stress physique (effort physique intense, manœuvre de Valsalva, exercice isométrique) est retrouvé dans 30 % des cas [2]. Selon le genre, le facteur déclenchant n’est pas le même puisqu’un stress physique sera majoritairement retrouvé chez les hommes alors qu’un stress émotionnel sera prédominant chez les femmes [6].

# Impact psychologique post dissection coronaire spontanée

La littérature est en revanche beaucoup plus riche sur l’impact psychologique et le retentissement sur la vie quotidienne en post dissection coronaire spontanée. Il a été montré que les réactions psychologiques post-SCAD sont différentes des réactions post-syndrome coronarien aigu athéromateux : il est noté plus de syndrome anxieux et de syndrome dépressif parfois sous-diagnostiqués. Cela semble d’autant plus vrai chez les patientes jeunes et dans le contexte de péripartum. Il a même été décrit de véritables troubles du stress post-traumatique (TSPT) du fait du caractère très inattendu de l’évènement cardiaque et de l’absence de consensus clair sur la prise en charge thérapeutique. Certains auteurs ont décrit un état de « brouillard mental » post-SCAD [7] avec les éléments classiques qui le définissent à savoir des difficultés à se concentrer, des sentiments de confusion, parfois des oublis inhabituels ou fréquents et des pertes de mémoire. Enfin, des troubles du sommeil transitoires et parfois plus prolongés peuvent rentrer dans ce contexte d’instabilité et de détresse psychologique post-SCAD.

Il est difficile de faire la part des choses entre un terrain psychique sous-jacent et les conséquences de l’accident coronarien dans l’explication de ce « brouillard mental ». Il ne faut pas minimiser le choc psychologique que représentent :
                        
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                           la survenue brutale d’un syndrome coronarien « illégitime » chez une jeune patiente sans facteur de risque, souvent surmenée, chargée de famille ;
                        
                        
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                           la peur d’une mort imminente ;
                        
                        
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                           l’incompréhension de l’entourage ;
                        
                        
                           •
                           les errements d’une prise en charge initiale parfois inadaptée du fait du poids des stéréotypes ;
                        
                        
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                           un diagnostic retardé qui reste méconnu par une partie des acteurs de santé ;
                        
                        
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                           le sentiment d’injustice et la peur de l’inconnu ;
                        
                        
                           •
                           l’impact sur sa vie future ;
                        
                        
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                           la peur des récidives ;
                        
                        
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                           le sentiment d’être incomprise, renforcé par certaines attitudes de déni à la prise en charge initiale…

Tout ceci contribue à un stress qui justifie une prise en charge spécifique, une attitude d’écoute, des explications claires et loyales à la lumière de l’étendue des connaissances qui progressent très vite et vont plutôt donner des arguments rassurants.

Ainsi de nombreux auteurs discutent la nécessité d’une prise en charge dédiée et un support psychologique en post-SCAD immédiat. La réadaptation cardiaque classique post-infarctus (orientée sur la récupération de la fonction myocardique, sur l’éducation thérapeutique et sur la correction des facteurs de risque cardiovasculaire) n’a pas prouvé, dans le contexte de dissection coronaire spontanée, son bénéfice net en termes d’amélioration des fonctions cardiaques qui sont souvent fort heureusement peu altérées. Ces réadaptations ne sont d’ailleurs pas consensuelles [8] et c’est pourquoi ces mêmes auteurs espèrent des études randomisées dédiées à une réadaptation post-SCAD orientée tant sur le plan physique que sur le plan psychique avec un véritable soutien psychologique [9].

# Conclusion

La dissection coronaire spontanée, comme le syndrome de Tako-Tsubo, touche plus fréquemment les patients ayant des fragilités psychiques plus ou moins marquées. Dans ce contexte, des facteurs favorisants psychologiques (telles que des émotions fortes ou un stress aigu) sont fréquemment retrouvés, en particulier chez la femme (à la différence de l’homme où les facteurs déclenchant physiques sont plus fréquents). Les conséquences psychologiques d’une dissection coronaire spontanée sont beaucoup plus importantes que lors des syndromes coronariens aigus athéromateux avec une incidence importante de syndromes anxiodépressifs, des troubles de concentration et du sommeil et jusqu’à de véritables troubles du stress post-traumatiques (TSPT). C’est pourquoi il semble nécessaire d’envisager une prise en charge psychologique spécifique en post-SCAD. Ce programme spécifique pourrait s’intégrer de manière plus globale dans un programme de réadaptation cardiologique associant réadaptation physique, éducation thérapeutique, pédagogie sur une pathologie peu connue et un support psychologique adapté à chaque patient.
                        
                           
                              En pratique
                           
                           
                              
                                 Facteurs favorisants psychologiques et impact psychologique important de la dissection coronaire.