# Déprescrire pour les nuls

Louis Hidalgo Bachs, Mickaël Bigeault, A Richard

► To cite this version:

Louis Hidalgo Bachs, Mickaël Bigeault, A Richard. Déprescrire pour les nuls. Congres national des médecins généralistes enseignants, CNGE, Nov 2024, Strasbourg, France. hal-04958726

HAL Id: hal-04958726

https://uca.hal.science/hal-04958726v1

Submitted on 20 Feb 2025

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# Déprescrire pour les nuls

Dr Luis Hidalgo Bachs
Dr Mickael Bigeault
Pr Amélie Richard

Aucun conflit d'intérêt

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AutomédiCation aCcompagnement Pluriprofessionnel PatienT

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

DÉPARTEMENT de
MÉDECINE
GÉNÉRALE
CLERMONT-FERRAND

<figure><img src="image_6.png" /></figure>
<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<figure><img src="image_8.png" /></figure>

<figure><img src="image_9.png" /></figure>

## OBJECTIFS

* Déprescrire pour mieux soigner, initiation :

* Réévaluer/ réviser une ordonnance

* Utiliser des outils de déprescription.
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CONTEXTE

(1)

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(2)

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(3)

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Choosing Wisely Campaign

○ Started by the ABIM Foundation in 2012

○ 60 medical societies have joined

○ List of 5 things (tests or treatments) that should not be done

n Educate doctors – the medical societies

n Educate patients – Consumer reports

○ https://www.youtube.com/watch?feature=play&v=bEYTnS7dCAg

1. Schwartz AL, Landon BE, Elshaug AG, Chernew ME, McWilliams JM. Measuring Low-Value Care in Medicare. JAMA Internal Medicine. 1 juill 2014;174(7):1067-76.

2. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA. 'Choosing Wisely': a growing international campaign. BMJ Qual Saf. 1 févr 2015;24(2):167-74.

3. Braithwaite J, Vincent C, Garcia-Elorrio E, Imanaka Y, Nicklin W, Sodzi-Tettey S, et al. Transformational improvement in quality care and health systems: the next decade. BMC Med.
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<figure><img src="image_18.png" /></figure>

# 5 mythes contre la deprescription

* Patient va bien

* Si je déprescris les symptômes reviendront

* Patients pas d'accord

* Pas de données probantes

* Pas le temps

* Verre

* Non

* 80 à 90 % d'accord (1)

* Deprescribing.org

* Remettre un protocole écrit

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

<footnote n="1">1 Reeve E, Anthony AC, Kouladjian O'Donnell L, Low LF, Ogle SJ, Glendenning JE, et al. Development and pilot testing of the revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing questionnaire for people with cognitive impairment. Australasian Journal on Ageing. 2018;37(4):E150-4.</footnote>
CAS CLINIQUE

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FLUINDIONE 20 mg : 1 cp / jour

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

IVABRADINE 5 mg : 1 cp le soir

BISOPROLOL 10 mg : 1 cp le matin

SIMVASTATINE 20 : 1 cp le soir

LEUPRORELINE 11,25 LP : 1 inj tous les 3 mois

REPAGLINIDE 1 mg : 1 cp après les repas

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

COLECALCIFEROL 50 000 : 1 ampoule / 15 jours

CALCIDOSE : 1 sachet / jour

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2 / jour

METFORMINE 1000 + SITAGLIPTINE 50 : 1 cp / jour

VILDAGLIPTINE 50 mg : 1 cp matin et soir

NAPROXENE 550 : 1 cp matin et soir en mangeant

OMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp / jour

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

* Mr Dupont, 85 ans, vient pour son « renouvellement », son médecin vient de partir à la retraite et il vous apporte son dossier et son ordonnance pour que vous le suiviez désormais. Il vit au domicile avec son épouse. Il a vu le médecin de garde ce week-end pour des genalgies sur de l'arthrose commune et il a été introduit du naproxène.

* AC/FA

* stent actif en oct 2023

* artérite

* BPCO

* adénome, néoplasie prostatique rabotage en 2014. PSA à 0,5 stable depuis 2016, sous émantone depuis 2014.

* diverticuleuse commune non compliquée

* DNID depuis plus de 10 ans.

* tabac sévré depuis 30 ans.

* Cliniquement : genalgies à la marche mais Mr Dupont a une bonne autonomie. poul : 50/min irrégulier. TA 135/65. IMC : 25. Légère dyspnée à l'effort, sat 98% au repos. auscultation pulmonaire normale. Mr Dupont se plaint d'une asthénie avec des difficultés pour faire des efforts

### Courriers de spécialistes/biologie :

* - FE 50 %

* - BPCO stade 2.

* - 34 mL/min de clairance en CKD ou créatinine : 122 µmol/L

* - HBA1C 7 %

* - Hb : 10g/dL.

* - INR : 2,5
<figure><img src="image_21.png" /></figure>

Vos impressions
???
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<figure><img src="image_23.png" /></figure>

# Notre ORDO collective

- FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

- BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

- BISOPROLOL 5 mg : 1 cp le matin

- RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

- METFORMINE 500 mg: 1 cp matin et soir

Déprescription progressive

Il reste des traitements à discuter avec le patient +++

- SIMVASTATINE

- ALFUZOSINE

- PARACETAMOL

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Tout s'est bien passé
Inco

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<figure><img src="image_26.png" /></figure>

REMEDI[e]S

HAS

HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
<figure><img src="image_28.png" /></figure>

Indication valide et pas de CI

Duplications

Bénéfice/risque défavorable

Durées et/ou doses

Interactions

Thérapeutiques non médicamenteuses :
kiné ou autre.
Décision médicale partagée

Indication : FE 50%
(HAS avril 2021, Sd coronarien chronique)

Pas de recos pour statines en prévention
secondaire ≥ 85 ans
Décision médicale partagée

www.congrescngc.fr

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FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

IVABRADINE 5 mg : 1 cp le soir

BUDESONIDE 320 + FOR

BISOPROLOL 10 mg : 1 cp

SIMVASTATINE 20 mg : 1

LEUPRORELINE 11,25 LI

REPAGLINIDE 1 mg : 1 cp après les repas

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

COLECALCIFEROL 50 000 : 1 ampoule / 15 jours

CALCIDOSE : 1 sachet / jour

METFORMINE 1000 + SITAGLIPTINE 50 : 1 cp / jour

VILDAGLIPTINE 50 mg : 1 cp matin et soir

NAPROXENE 550 : 1 cp matin et soir en mangeant

OMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp / jour

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

5 médicaments arrêtés

2 médicaments : décision médicale partagée

AC/FA

Stent actif en oct 23

Artérite

Adénome et néoplasie prostatique rabotage en 2014. PSA à 0,5 stable depuis 2016 énantone depuis 2014.

Arthrose

Diverticulose connue non compliquée

DNID plus de 10 ans

Asthénie, pouls 50/mn et TA 135/65

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /></figure>
<figure><img src="image_33.png" /></figure>

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

BISOPROLOL 10 mg : 1 cp le matin

LEUPRORELINE 11,25 LP : 1 inj tous les 3 mois

REPAGLINIDE 1 mg : 1 cp après les repas

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

METFORMINE 1000 + SITAGLIPTINE 50 : 1 cp / j

VILDAGLIPTINE 50 mg : 1 cp matin et soir

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

SIMVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir

AC/FA

Stent actif en octobre 23

Artérite

BPCO

Cardiopathie ischémique

Adénome et néoplasie prostatique rabottage en 2014.
PSA à 0,5 stable depuis 2016 enantone depuis 2014

Arthrose

Diverticulose connue non compliquée

DNID plus de 10 ans.

Asthénie, pouls 50/mn et TA 135/65

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

Indication valide et pas de CI

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Duplications

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Bénéfice/risque défavorable

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

Durée et /ou doses

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Interactions

1 médicament arrêté
<figure><img src="image_39.png" /></figure>

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

BISOPROLOL 10 mg : 1 cp le matin

LEUPRORELINE 11,25 LP : 1 inj tous les 3 mois

REPAGLINIDE 1 mg : 1 cp après les repas

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

METFORMINE 1000 + SITAGLIPTINE 50 : 1 cp/j

<figure><img src="image_41.png" /></figure>

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

SIMVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir

AC/FA

Stent actif en oct 23

Artérite

BPCO

Cardiopathie ischémique

Adénome et néoplasie prostatique rabotage en 2014.
PSA à 0,5 stable depuis 2016 enantone depuis 2014.

Arthrose

Diverticulose connue non compliquée

DNID plus de 10 ans.

Asthénie, poulps 50/mn et TA 135/65

2 médicaments arrêtés
1 réduction de dose

Indication valide et pas de CI

<figure><img src="image_42.png" /></figure>

Duplications

<figure><img src="image_43.png" /></figure>

Bénéfice/risque défavorable

<figure><img src="image_44.png" /></figure>

Durée et /ou doses

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Interactions

AVK vs AOD. Ne pas changer un
anticoagulant bien supporté (HAS 2018 FA
non valvulaire ; quelle place pour AO ?)
(Eur Soc Card 2020 (idem 2024) )

HbA1C = 7% plutôt 8%.
(mémo objectif de HbA1c HAS 2019)
(1ere intention : metformine, analogue GLP1)
<figure><img src="image_46.png" /></figure>

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp / jour // APIXABAN
5mg : 1 cp matin et soir

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour
CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2 / jour

BISOPROLOL 5 mg : 1 cp le matin

LEUPRORELINE 11,25 LP : 1 inj tous les 3 mois

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

METFORMINE 1000 mg : 1 cp / jour

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

SIMVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir

AC/FA

Stent actif en octobre 23

Artérite

BPCO

Cardiopathie ischémique

Adénome et néoplasie prostatique rabotage en 2014. PSA à 0,5 stable depuis 2016 enantone depuis 2014.

Arthrose

Diverticulose connue non compliquée

DNID plus de 10 ans.

2 médicaments arrêtés

1 modification

1 interrogation

Indication valide et pas de CI

Duplications

Bénéfice/risque défavorable

Durée et /ou doses

Interactions

Acide acétyl salicylique proposé en association avec anticoag au long cours (si FA avec atcd IDM) **après 12 mois** si risque de récurrence ischémique + **pas de haut risque hémorragique** (HAS 2108 syndrome coronarien chronique)

Haut risque hémorragique selon BARC (Bleeding Academic Research Consensus), arrêt aussi acide acétyl salicylique
# Bleeding Academic Research Consensus.
## BARC

### 14 critères majeurs

**Anticoagulants oraux**

Insuffisance rénale chronique sévère (EGFR < 30ml/min)

**Anémie avec Hb < 11g/dl**

Saignement ayant entraîné une hospitalisation dans les 6 derniers mois (si saignement récurrent la notion des 6 derniers mois disparait)

**Thrombopénie < 100 x 10⁹/L**

**Trouble de la coagulation inné ou acquis**

**Cirrhose avec hypertension portale**

**Cancer actif dans les 12 derniers mois**

**Antécédent de saignement intracrânien spontané à n'importe quel moment**

**Saignement intracrânien liée à un traumatisme dans les 12 mois**

**Malformation arterio-veineuse connue**

**AVC modéré à sévère dans les 6 mois**

**Chirurgie à risque ou traumatisme dans les 30 jours**

**Chirurgie à risque prévue chez un patient sous double anti agrégation plaquettair**

* **6 critères mineurs**

* **Age ≥ 75 ans**

* **Insuffisance rénale chronique modérée (eGFR 30-59 ml/min)**

* **Anémie modérée (11-12,9g/L pour les hommes et 11-11,9g/L pour les femmes)**

* **Saignement spontané nécessitant une hospitalisation et/ou une transfusion au cours des 12 derniers mois**

* **Utilisation chronique d'anti inflammatoire**

* **AVC ischémique de plus de 6 mois**

**1 critère majeur ou 2 critères mineurs = haut risque hémorragique**
<figure><img src="image_50.png" /></figure>

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

BISOPROLOL 5 mg : 1 cp le matin

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

METFORMINE 500 mg: 1 cp matin et soir

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

SIMVASTATINE 40 mg : 1 cp le soir

AC/FA

Stent actif en octobre 23

Artérite

BPCO

Cardiopathie ischémique

Adénome et néoplasie prostatique rabottage en 2014. PSA à 0,5 stable depuis 2016 enantone depuis 2014.

Arthrose

Diverticulose connue non compliquée

DNID plus de 10 ans.

Indication valide et pas de CI

Duplications

Bénéfice/risque défavorable

Durée et /ou doses

Interactions

Bisoprolol/ ramipril/ alfuzosine : hypoTA orthostatique
Simvastatine/alfuzosine : isoenzyme du CYT 3A4 du cytochrome P450
* inhibiteurs et substrats de l'isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450.

* Cardiovasculaires : ivrabadine, simvastatine, (mais pas pravastatine), apixaban, repaglinide, alfuzosine. Jus de pamplemousse.

* « Du fait de grand nombre d'interaction auxquelles exposent les médicaments inhibiteurs de l'isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, toute prise médicamenteuse associée nécessite d'être étudiée »
<figure><img src="image_52.png" /></figure>

<figure><img src="image_53.png" /></figure>

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour

ACIDE ACETYL SALYCILIQUE 75 mg : 1 / jour

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 cp / jour

IVABRADINE 5 mg : 1 cp le soir

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

BISOPROLOL 10 mg : 1 cp le matin

SIMVASTATINE 20 : 1 cp le soir

LEUPRORELINE 11,25 LP : 1 inj tous les 3 mois

REPAGLINIDE 1 mg : 1 cp après les repas

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

COLECALCIFEROL 50 000 : 1 ampoule / 15 jours

CALCIDOSE : 1 sachet / jour

METFORMINE 1000 + SITAGLIPTINE 50 : 1 cp /jour

VILDAGLIPTINE 50 mg : 1 cp matin et soir

NAPROXENE 550 : 1 cp matin et soir en mangeant

OMEPRAZOLE 20 mg : 1 cp / jour

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

FLUINDIONE 20 mg : 1 cp/ jour // APIXABAN 5mg : 1 cp matin et soir

BUDESONIDE 320 + FORMOTEROL 5 : 2/jour

BISOPROLOL 5 mg : 1 cp le matin

RAMIPRIL 10 mg : 1 cp / jour

METFORMINE 500 mg: 1 cp matin et soir

PARACETAMOL 1000 mg : 1 cp / jour

ALFUZOSINE 10 mg LP : 1 cp / jour

SIMVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir

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LES OUTILS

LES DISPOSITIFS
Le modèle
canadien

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Réseau canadien pour l'usage
approprié des médicaments
et la déprescription

- Sensibilisation du public

- Formation des professionnels de santé

- Changements politiques

- Outils d'aide à la déprescription

- Développement recherche

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deprescribing.org

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# CONGRÈS NATIONAL
CNGE Collège Académique

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CNGE
STRASBOURG
2024

24ᵉ

EXERCER
ET ENSEIGNER
LA MÉDECINE
GÉNÉRALE

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deprescribing.org

Algorithme de déprescription des inhibeurs de la pompe à protons (IPP)

Août 2018

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deprescribing.org

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deprescribing.org

Déprescription des inhibeurs de la pompe à protons (IPP) - Notes

Août 2016

## Disponibilité de l'IPP

<table><thead><tr><td>IPP</td><td>Dose standarde (guérison) (1 fois/jour)*</td><td>Faible dose (maintien) (1 fois/jour)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Oméprazole (Losec®) - Gélule</td><td>20 mg*</td><td>10 mg*</td></tr><tr><td>Esoméprazole (Nexium®) - Comprimé</td><td>20<sup>a</sup> ou 40<sup>b</sup> mg</td><td>20 mg</td></tr><tr><td>Lansoprazole (Prevacid®) - Gélule</td><td>30 mg*</td><td>15 mg*</td></tr><tr><td>Dexlansoprazole (Dexilant®) - Comprimé</td><td>30<sup>c</sup> ou 60<sup>d</sup> mg</td><td>30 mg</td></tr><tr><td>Pantoprazole (Tecta®, Pantoloc®) - Comprimé</td><td>40 mg</td><td>20 mg</td></tr><tr><td>Rabéprazole (Pariet®) - Comprimé</td><td>20 mg</td><td>10 mg</td></tr></tbody></table>

## Légende

a. Reflux gastro-œsophagien non érosif

b. Œsophagite secondaire au reflux

c. Reflux gastro-œsophagien symptomatique non érosif

d. Œsophagite érosive en voie de guérison

e. Peut être saupoudré sur les aliments

* Dose standarde d'IPP à prise BID seulement indiqué pour le traitement de l'ulcère peptique causé par *H. pylori*; la prise d'IPP devrait généralement être arrêtée lorsque la thérapie d'éradication est complétée, à moins de présence de facteurs de risque nécessitant la poursuite de la prise d'IPP (consulter les lignes directrices pour les détails).

## Acronymes

RGO : reflux gastro-oesophagien

AHR<sub>x</sub> : Antagoniste du récepteur H<sub>2</sub>

GRADE : Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens

## Participation des patients et soignants/aidants naturels

Les patients et/ou les soignants seront plus aptes à s'engager dans la déprescription s'ils en comprennent les raisons (risques liés à l'usage continu de l'IPP ; thérapie à long terme non nécessaire) et le processus.

## Effets secondaires des IPP

• Lorsque l'indication n'est pas claire, les risques d'effets secondaires peuvent surpasser les bénéfices potentiels.

• Les IPP ont été associés à un risque accru de fractures, infections à *C. difficile* et diarrhées, pneumonie d'origine communautaire, caronce en vitamine B12 et hypomagnésie.

• Les effets secondaires courants incluent : maux de tête, nausées, diarrhées, éruptions cutanées.

## Réduction des doses

• Aucune donnée n'indique qu'une approche de réduction des doses est supérieure à une autre.

• La réduction des doses d'IPP (p.ex. de 2x à 1x/jour, moitié de dose, prise un jour sur deux) OU l'arrêt de l'IPP et son utilisation au besoin sont toutes des options fortement recommandées.

• Choisir ce qui convient le mieux au patient, ce qui lui paraît le plus acceptable.

## Prise au besoin : définition

La prise quotidienne de l'IPP pendant une période suffisante à la disparition des symptômes liés au reflux, après quoi la prise d'IPP par l'individu est arrêtée. Si les symptômes réapparaissent, recommencer la prise quotidienne du médicament jusqu'à disparition des symptômes.

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deprescribing.org

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<figure><img src="image_75.png" /></figure>

* dispositif de prescription renforcée pour les analogues du GLP-1 (aGLP1) sur Amelipro, prévu pour fin 2024

* **consultation longue de déprescription** : 60 euros, + de 80 ans, 10 médicaments, 1x/an, avec un bilan de médicament réalisé par le pharmacien prescrit par le médecin, janvier 2026

* un renforcement de la coopération médecin/pharmacien : **le bilan partagé de médication**, la substitution des biosimilaires ou un entretien pharmaceutique « opioïdes » pour les renouvellements

* dispositif financier incitatif individuel pour réduire les volumes d'IPP prescrits.
• MAYO CLINIC : https://statindecisionaid.mayoclinic.org/?lang=fr

• Fiche infos patients (prescrire ou autre)

• OMEDIT pays de Loire

• Liste de Laroche

• Liste de Beers

• Memo HAS benzo avec des documents à donner
CONGRÈS
NATIONAL

CNGE Collège Académique

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CNGE
STRASBOURG
2024

24e

EXERCER
ET ENSEIGNER
LA MÉDECINE
GÉNÉRALE

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<figure><img src="image_78.png" /></figure>

Strasbourg

Palais de la musique et des congrès

20 • 21 • 22 NOVEMBRE 2024

:

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# Déprescrire pour les nuls

* Utile

* Les patients sont Majoritairement d'accord

* Il existe des données scientifique

* Des documents existent
Merci pour votre attention

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