# Comprendre le délirium : un enjeu de santé publique

Le délirium, également appelé syndrome confusionnel aigu, se caractérise par une perturbation aiguë, fluctuante et potentiellement réversible, de la conscience, de l’attention, des fonctions cognitives et de la perception [1,2]. La prévalence du délirium s’élève à 31 % en soins critiques et le risque de développer un délirium est plus élevé chez les sujets âgés [3,4].

Ce syndrome est souvent confondu avec d’autres affections, comme la démence, et sous-diagnostiqué car ses manifestations cliniques sont polymorphes. La survenue d’un délirium durant un séjour en soins critiques est associée à de nombreuses complications : prolongement de la durée d’hospitalisation, augmentation du recours à la ventilation mécanique, altération persistante des fonctions cognitives et surmortalité [2,5]. L’ampleur de ces complications est étroitement liée à la durée et à la sévérité du délirium [6]. Le risque de décès en soins critiques et à l’hôpital augmente avec l’âge chez les patients délirants [7].

# Le rôle clé de l’ide de réanimation dans la prévention et le dépistage du délirium

## Les facteurs de risque du délirium

Le délirium est favorisé par des facteurs non modifiables, tels que l’âge avancé, la démence, les comorbidités ou la sévérité de la pathologie sous-jacente.

En soins critiques, d’autres facteurs contribuent au développement du délirium, certains pouvant être prévenus ou amendés par les soignants : la douleur liée aux soins invasifs (aspirations endotrachéales, voies d’abords, sondes d’intubation, nasogastriques et urinaires…) et non invasifs (mobilisation précoce, prévention des escarres…), l’agitation, l’inconfort lié à la contention, l’impossibilité de communiquer, l’anxiété, les asynchronies ventilatoires, la sédation excessive, la polymédication, le bruit et la privation de sommeil [6]. Par ailleurs, des conditions médicales telles que le sepsis, les troubles métaboliques, l’hypoxie, le bas débit cardiaque ou le sevrage de substances (médicaments, toxiques, alcool) augmentent le risque. Dans certains cas, aucune cause spécifique n’est identifiée, ce qui est souvent associé à un pronostic particulièrement défavorable, notamment sur le plan cognitif.

Les IDE doivent être en mesure d’identifier les facteurs de risque mentionnés. Une vigilance particulière est requise concernant les benzodiazépines, dont l’usage accroît le risque de délirium [8].

## Diagnostiquer le délirium

Il existe 3 formes de délirium [9] :
                           
                              •
                              délirium hyperactif ou agité : forme productive comprenant une agitation psychomotrice, des hallucinations, une auto- voire hétéro-agressivité ;
                           
                           
                              •
                              délirium hypoactif ou larvé (plus fréquente chez le sujet âgé) : forme silencieuse, calme, marquée par une apathie, une somnolence, des interactions limitées avec l’environnement ;
                           
                           
                              •
                              délirium mixte : forme de présentation hétérogène alternant des phases productives et silencieuses.

Le diagnostic clinique du délirium est insuffisant, l’utilisation pluriquotidienne de scores est indispensable. La Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) et l’Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) sont les outils de dépistage les plus validés dans la littérature (
                           annexes 1 et 2
                        ) [10]. La CAM-ICU évalue les composantes de l’état confusionnel : changement aigu et fluctuant de l’état cognitif, inattention, altération du niveau de conscience et désorganisation de la pensée [11,12]. L’ICDSC partage un certain nombre d’items avec la CAM-ICU et évalue également l’humeur et les troubles du sommeil [13]. L’utilisation de la CAM-ICU nécessite l’évaluation préalable du niveau de sédation et d’agitation, à l’aide de la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (
                           annexe 3
                        ) [14].

## Prévenir le délirium avec le bundle ABCDEF (ou A2F)

Le bundle ABCDEF, basé sur des recommandations internationales, vise à améliorer la prise en charge globale des patients en soins critiques [15–17]. Il repose sur une gestion multifocale et optimisée de la douleur, la sédation, le sevrage ventilatoire, la prévention et le traitement du délirium, la mobilisation précoce et l’implication des familles. Bounds et al. ont montré que l’utilisation de bundle ABCDEF réduisait la prévalence du délirium de 38 % à 23 % et la durée moyenne des épisodes de 3,8 à 1,72jours, augmentant ainsi le nombre de patients indemnes de délirium [18].

Le bundle se décline en 6 axes :
                           
                              •
                              évaluer, prévenir et traiter la douleur : utilisation d’échelles validées, y compris chez les patients non communicants ;
                           
                           
                              •
                              tests quotidiens de baisse de la sédation et épreuves de sevrage de la ventilation mécanique : réduction de la durée de ventilation mécanique pour éviter des hospitalisations prolongées ;
                           
                           
                              •
                              choix des molécules d’analgésie et de sédation : ajustement selon un objectif personnalisé (échelle RASS) ;
                           
                           
                              •
                              évaluer, prévenir et traiter le délirium : dépistage avec la CAM-ICU ;
                           
                           
                              •
                              mobilisation précoce et exercices : réduire l’incidence du délirium, améliorer les résultats fonctionnels et diminuer les durées d’hospitalisation ;
                           
                           
                              •
                              engagement et autonomisation des familles : impliquer les familles pour améliorer la qualité des soins et réduire l’anxiété et l’agitation du patient.

# La prise en charge du délirium : collaboration et approche individualisée

Une fois le délirium diagnostiqué, la prise en charge doit être rapide et multidisciplinaire (IDE, médecins, psychologues, équipe de rééducation) [2]. Elle repose sur des mesures non pharmacologiques, des traitements médicamenteux, le recours le plus rare possible à la contention physique et une surveillance accrue.

## Quelles mesures non pharmacologiques peuvent être proposées ?

L’environnement jouant un rôle majeur dans la gestion du délirium, les IDE devraient [19] :
                           
                              •
                              assurer une luminosité appropriée et éviter un environnement bruyant ;
                           
                           
                              •
                              penser à équiper les patients de leurs appareils auditifs ou dentaires et de leurs lunettes de vue ;
                           
                           
                              •
                              mettre en place des repères temporo-spatiaux : horloge, calendriers, réorientation verbale ;
                           
                           
                              •
                              favoriser une mobilisation précoce, associée à une réduction de la durée du délirium [20] ;
                           
                           
                              •
                              veiller à une hydratation et des apports nutritionnels adéquats ;
                           
                           
                              •
                              encourager les visites des proches, disposer des objets familiers dans la chambre (photographies…) et impliquer la famille dans la prise en charge (participation aux soins d’hygiène de base par exemple) ;
                           
                           
                              •
                              favoriser une bonne qualité de sommeil : réduction des bruits (alarmes, scope en mode « privé »), réduction des lumières (mode « veille » sur l’ordinateur, mode « nuit » sur le respirateur, respect des cycles nycthéméraux, limitation des somnifères…), espacement nocturne de la prise des constantes si possible ;
                           
                           
                              •
                              proposer de la musicothérapie ou tout moyen relaxant (casque de réalité virtuelle, méditation guidée…).

Les interventions de sensibilisation, de formation et d’éducation pour les soignants et les aidants sont également indispensables pour réduire les symptômes psychocomportementaux [19].

## Quels traitements médicamenteux peuvent être utilisés ?

Si les mesures non pharmacologiques sont insuffisantes pour gérer le délirium hyperactif, une sédation médicamenteuse de courte durée peut être nécessaire, bien qu’aucun médicament n’ait obtenu l’autorisation de mise sur le marché pour l’indication « confusion aiguë de la personne âgée » [1].

Les neuroleptiques sont parfois utilisés, mais ils peuvent présenter des effets secondaires : l’haloperidol semble plutôt efficace, la quétiapine et l’aripiprazole plutôt bien tolérés [6]. Les benzodiazépines ne sont pas recommandées pour une administration prolongée.

La dexmédétomidine, quant à elle, réduirait le risque de délirium, les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation chez les patients ventilés, comparée à d’autres sédatifs [21]. Néanmoins, ces résultats sont à tempérer du fait des effets indésirables hémodynamiques de ce médicament (bradycardie, hypotension) qui peuvent grever le pronostic.

## La contention physique peut-elle être envisagée ?

La contention physique doit rester exceptionnelle et limitée aux situations d’urgence médicale, après échec des solutions alternatives, et tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui [1]. Cette mesure relève d’une décision médicale et doit faire l’objet d’une réévaluation régulière de son intérêt.

## Quelle surveillance doit être mise en œuvre ?

Une fois l’agitation maîtrisée, il est essentiel de suivre l’évolution du syndrome confusionnel, sa durée et les éventuelles complications [2]. À la sortie du service de soins critiques, il est primordial de transmettre au service d’accueil les caractéristiques du délirium dont souffre le ou la patient.e, les thérapeutiques débutées et leur efficacité. Cela permet de poursuivre la prise en charge durant l’hospitalisation, d’envisager une évaluation cognitive complète et de planifier avec la famille et le médecin traitant le suivi à moyen et long terme.

# Conclusion

Les IDE jouent un rôle essentiel dans la prévention, le dépistage et la prise en charge du délirium chez la personne âgée admise en réanimation. Leur rôle comprend :
                        
                           •
                           l’identification des facteurs de risque ;
                        
                        
                           •
                           la mise en œuvre des mesures préventives non pharmacologiques ;
                        
                        
                           •
                           le dépistage précoce du délirium à l’aide d’outils validés ;
                        
                        
                           •
                           la personnalisation de la prise en charge en collaboration avec l’ensemble de l’équipe de réanimation ;
                        
                        
                           •
                           la surveillance attentive de l’évolution des symptômes.