# Enjeux éthiques et cliniques des innovations thérapeutiques : l'exemple de l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

Alice Polomeni

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Alice Polomeni. Enjeux éthiques et cliniques des innovations thérapeutiques : l'exemple de l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Revue française d'éthique appliquée, 2019, 4, pp.91-103. hal-02432934

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Enjeux éthiques et cliniques des innovations thérapeutiques :
l'exemple de l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Auteur : Alice Polomeni

Introduction

« Voir ce qui est juste et ne pas le faire est un manque de courage » <fnref n="1" />

Ouvrant de nouvelles perspectives de traitement pour les patients atteints de
cancer, les innovations thérapeutiques suscitent de nombreux défis, d'ordre
socio-économique, organisationnelle et éthique – comme le démontre l'exemple
de l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Seul traitement susceptible de guérir certaines hémopathies malignes,
l'allogreffe n'est accessible qu'à 50% des patients - et ce malgré le
développement des banques de sang de cordon et des registres internationaux de
donneurs volontaires. [2].

Des nouvelles approches techniques (concernant le conditionnement pré-greffe et les traitement visant à prévenir les réactions du greffon versus l'hôte) permettent actuellement de réaliser des greffes « haplo-identiques », c'est-à-dire, effectuées à partir d'un donneur partiellement compatible. Peuvent alors être sollicités pour ces greffes les ascendants ou les descendants des patients.

Notons que le recours au donneur apparenté<fnref n="2" /> présente les avantages d'une disponibilité plus rapide du greffon (un délai plus long semble compromettre les résultats pour le patient) et d'un un coût financier moins important [6].

<footnote n="1">¹. Mise en exergue à propos du thème Ethique et pratiques en onco-hématologie et greffe allogénique [4ème Journée des Psychologues, psychiatres et psychanalystes en onco-hématologie et greffe allogénique, Institut Paoli-Calmettes, le 18/01/2013, Marseille], cette maxime de Confucius nous a interpellée. Nous soulignons la particule « et », en soutenant, d'Aristote, qu'on ne peut dissocier éthique et praxis [1].</footnote>

<footnote n="2">2. Nous l'avons nommé « involontaire » [3] ce donneur « accidentel » [4], qui correspondrait à la figure du donneur « réticent » dans la typologie proposée par Topall-Rabannes et al. [5].</footnote>
Néanmoins, le don intrafamilial pose des questions cliniques et éthiques complexes. En effet, dans ce cadre, il n'y a pas de possibilité de « prendre les devants » – condition sine qua non pour qu'il y ait don [7]. Le « choix de donner » peut alors s'avérer « théorique », du fait des pressions extérieures (de l'entourage et/ou de l'équipe médicale) et intérieure – l'obligation morale de venir en secours à un proche<fnref n="3" />.

Les innovations thérapeutiques dans le domaine de l'allogreffe réitèrent l'intérêt d'interroger les conditions d'une pratique éthique vis-à-vis de ces sujets appelés par le corps médical à devenir « donneurs »<fnref n="4" />.

Au-delà de la spécificité de cette problématique, nous gageons que les interrogations qu'elle suscite, peuvent donner à penser les demandes paradoxales [9], les enjeux cliniques et éthiques que les innovations thérapeutiques soulèvent.

*Avons-nous vu juste ?*

O'Donnel et al. [10] abordent le problème du conflit d'intérêts lorsqu'une équipe médicale doit s'occuper d'individus vis-à-vis desquels les actes médicaux sont interdépendants et peuvent apporter des conséquences mutuelles. Les auteurs montrent que, dans 70% des centres américains, les médecins greffeurs sont impliqués dans la prise en charge (information, consentement et prélèvement) des donneurs apparentés. La situation est semblable dans 57% des centres européens [11].

Or, la comparaison de la prise en charge de donneurs familiaux et volontaires met en évidence que « les critères l'éligibilité des donneurs apparentés sont

<footnote n="3">³. Nous reprenons les termes de Broyer à propos de la greffe rénale [8].</footnote>

<footnote n="4">⁴. Nos propos se réfèrent seulement aux donneurs adultes – la problématique des donneurs mineurs soulevant des enjeux spécifiques que nous n'aborderons pas.</footnote>
moins stricts, avec peu de paramètres définis » : le critère de l'âge est variable, diverses comorbidités pouvant être acceptées, les doses de GCSF (granulocyte colony-stimulating factor) utilisées pour stimuler la production de cellules souches sont différentes, le nombre de prélèvements et le volume prélevé ne sont pas pré-établis [12].

Ces différences dans la «gestion médicale» du don volontaire<fnref n="5" /> et du don intrafamilial illustrent clairement le conflit d'intérêts dans lequel se trouvent les équipes de greffe qui, en dépit d'une séparation des circuits donneur/receveur, sont amenées à prendre en charge à la fois le patient et le donneur<fnref n="6" />.

En effet, peut-on considérer que l'hémobiologiste et/ou l'infirmière coordinatrice de greffe qui participent au staff examinant la situation du patient susceptible d'être greffé peuvent-ils être « neutres » vis-à-vis des donneurs potentiels, peuvent-ils accueillir leurs doutes et réticences à donner ?

Notre enquête auprès des infirmières coordinatrices de greffes [15] rapporte leur perception du conflit d'intérêt et des difficultés dans la prise en charge du donneur apparenté par l'équipe de greffe.

Mettant en avant la sécurité du donneur<fnref n="7" />, le respect de la personne, le coût physique, psychologique et socio-économique pour le donneur et la liberté de donner – ou non, la World Marrow Donors Association propose d'homogénéiser la prise en charge des donneurs apparentés et non-apparentés. Affirmant que

<footnote n="5">⁵. Les principes éthiques sur lesquels se base la prise en charge des donneurs volontaires sont décrits par Bakken et al. [13].</footnote>

<footnote n="6">⁶. Steiner [14] pointe l'ambiguïté existante dans le dispositif du don entre vivants, en notant que le corps médical peut être amené à fournir à un membre de la famille un alibi médical face à une situation relationnelle difficile pour celui qui ne voudrait pas s'engager dans le processus de don.</footnote>

<footnote n="7">⁷. Les risques pour le donneur sont considérés infimes, mais pas nuls. Cf. Halter et al [16].</footnote>
« les donneurs apparentés n’ont pas le choix de donner – ou non – de façon anonyme », van Walraven et al. [17] suggèrent que l’information aux donneurs potentiels, ainsi que l’évaluation de leur état de santé et de leurs éventuelles réticences à donner soit réalisées avant la réalisation du typage HLA par une équipe indépendante de l’équipe de greffe.

Kisch et al. [18] décrivent une structure exclusivement créée pour la prise en charge des donneurs<fnref n="8" />. Les auteurs constatent que l’information préalable au typage HLA permet éviter les typages « inutiles » (5 à 10% des donneurs potentiels ne souhaitant ou ne pouvant pas – du fait de contre-indications médicales – être prélevés) et les désistements post-typage. Les résultats du typage sont communiqués seulement aux donneurs potentiels: l’équipe de greffe est informée qu’il y a – ou non, un donneur pour tel patient, aucune donnée nominative n’étant transmise.

Ce cadre rassurant de prise en charge des donneurs apparentés suffirait-il à border les interrogations éthiques qui émergent quotidiennement dans cet univers de la greffe allogénique ?

Parole(s) de donneur(s) !

S’il n’y a d’éthique qu’incarnée - et Lacan [20] nous rappelle que « les problèmes de conscience sont des problèmes de jouissance » -, cette question s’impose.

C’est pourquoi nous invoquons ces « parole(s) de donneur ».

Jouant sur la consonance - parole de donneur, parole d’honneur ! – nous voulons d’abord mettre en exergue la dimension d’engagement inhérente au don. Et

<footnote n="8">⁸. Voir aussi Muramatsu et al. [19] à propos de la création d'une clinique vouée à l'accueil des donneurs intrafamiliaux.</footnote>
proposer un abord du don de la perspective du donneur, des incidences de son
acte sur lui-même.

En effet, le don est souvent pensé dans la relation donneur-receveur, donateur-donataire: c'est de la place de celui qui reçoit que prend corps ce lien indissociable entre donner et recevoir – présent, d'après Benveniste [21], dans la racine « do ».

Le détour par l'étymologie permet de mieux situer ces « paroles » dans le champ sémantique dans lequel la question du don nous amène. A. Rey [22] nous offre une page sur « donner et les mots du don » permettant d'explorer les différents sens qui viennent, au fil de l'histoire, prendre la racine latine « dare » et qui donnent à entendre la complexité du don et les interrogations qu'il suscite<fnref n="9" />.

Et l'interrogation première est bien celle du « choix de donner ».

Sénèque [23] souligne l'importance d'une certaine liberté dans le don : « un
bienfait est un service rendu par quelqu'un qui eut été libre, tout aussi bien, de
ne pas le rendre ». Mais cette liberté est relative, puisque le don est d'emblée
pris dans le lien social. C'est bien ce qui détermine son équivocité, son
ambivalence constitutive: d'après Mauss, le don est libre et obligé, désintéressé
et égotiste, source d'alliance et concorde mais aussi de rivalité et discorde [24].

*Avons-nous le courage d'une praxis soucieuse du donneur?*

Dans le cadre du don intrafamilial, les conditions de possibilité de ce « choix de donner » sont influencées par l'organisation du recrutement du donneur.

<footnote n="9">⁹. Afin d'alléger ce recours de tout poids d'érudition, nous signalerons en italiques, au décours du texte, les occurrences des mots liés à la racine « *dare* ».</footnote>
Le typage HLA se fait pour le patient dès le diagnostic – et les membres de la famille sont aussi promptement invités à le réaliser. Le temps médical vient là heurter la temporalité psychique. Patient et entourage ont à peine pu intégré l’annonce diagnostique, qu’ils sont projetés dans ce temps indéfini d’un traitement incertain. Justifiée du point de vue médical, la réalisation précoce de ce typage vient souvent télescoper diagnostic et «guérison» : la greffe apparaissant immédiatement – aux yeux du patient et de sa famille – comme la réponse à la menace vitale inhérente à la maladie… réponse à laquelle tous n’accéderont pas.<fnref n="10" />

Les membres de la famille sont donc convoqués à prendre part au traitement – annoncé comme le seul moyen de salut pour le patient. Point de salut pour ces donneurs potentiels : établissant la compatibilité à partir du *hasard*<fnref n="11" /> des assemblages génétiques, désignant le donneur, le typage HLA a valeur d’injonction à donner. Face à cette détermination biologique incontestable, qui les assigne à la place de « donneur », la personne (frère ou sœur, père ou mère, enfant) compatible obtempère : peu de refus de don sont signalés…

Que sait-on de comment l’élu(e) et les exclus par le typage HLA vivent cette désignation ?

*Consentir au don ?*

Mme R. me dit : « Je suis venue parce que l’infirmière m’a téléphoné. Je n’ai pas eu le courage de lui dire non. … Mon frère m’avait parlé de greffe, j’ai fait la sourde oreille. Il devait se douter que je ne voulais pas lui donner ma moelle,

<footnote n="10">¹⁰. En effet, la possibilité de réaliser la greffe dépendra de la réponse de l’organisme du patient au traitement (rémission partielle ou complète) ainsi que de l’évaluation de son état clinique. L’évaluation des bénéfiques/risques déterminera la décision médicale de proposer – ou non – la greffe au patient. Rappelons, avec N. Pélicier que « pour qui fonde tous ses espoirs sur la proposition thérapeutique initiale, les aléas de la maladie, voire du traitement, seront très difficiles à intégrer » [8]</footnote>

<footnote n="11">¹¹. A partir de la racine « datum », un des dérivés datant du XVIIème siècle est le mot « dé » [22].</footnote>
après ce qu'il a fait. Je ne lui pardonnerai jamais». Elle pleure. Elle poursuit :
« J'ai fait le test, mais j'espère que je ne serai pas compatible. Si c'est le cas, je
ne pourrai pas refuser, je ne veux pas porter ça... ».

Nous entendons là l'ingérence du médical dans la relation entre le patient et ses
proches. Et constatons que les échos de cette intromission dépassent largement
l'objectif de repérer un donneur potentiel au sein d'une fratrie, en ce que cet
appel à donner vient catalyser des réactions intrafamiliales qu'il mésestime.

C'est au nom des répercussions du don au sein de la dynamique intrafamilial
que ce donneur aurait souhaité « rendre anonyme » le don apparenté :

Mr T. me dit sa gêne d'avoir été choisi - et « dénoncé »<fnref n="12" /> comme *donneur*. Il me parle de l'histoire familiale : dès leur petite enfance, il a été désigné par leur mère comme « *doué* », contrairement à son frère cadet. L'oracle maternel devient réalité : le frère cumule des échecs scolaires, professionnels, amoureux... Leur relation est teintée de l'« hainamoration » de la rivalité fraternelle, mais aussi, depuis quelques années, d'ébauches de solidarité face aux tentatives d'emprise maternelle. Mr T craint que ce don vienne « assommer » son frère par une dette « définitive ».

Si le don engendre la dette - aussi « positive » soit-elle<fnref n="13" />, il met aussi en jeu
l'identité, en ce que donner c'est faire passer quelque chose de soi dans ce qu'on
donne.

Ce qui circule dans le don, c'est du sens. Tout d'abord, le sens attribué au don
par le donneur mais aussi le sens affecté par le receveur qui, lui, institue en don
la chose reçue.

<footnote n="12">¹² Le lapsus permet un rapprochement évident avec l'usage argotique du verbe donner : dénoncer à la police [22].</footnote>

<footnote n="13">¹³. Godbout [25] met en avant la notion de « dette positive » en se référant au sentiment des patients greffés avec des organes prélevés à des sujets en étant de mort cérébrale. Sharp [26] considère les dons procédant de donneurs apparentés une exception à cette manière d'échapper à la « tyrannie du don ».</footnote>
Dans l'après-coup de la greffe, la signification qui prend, pour le receveur, le don, pose la question de la reconnaissance - du geste, de l'autre. Se définissant que du lieu de l'autre, le don reste inséparable du lien intersubjectif qui l'origine. Dans le cadre du don apparenté, ce lien est pris dans les mailles de la dynamique familiale - et la question pour les protagonistes est bien ce que, de ce lien, le don actualise.

## *Les effets du don*

De par le don, l'ordre intergénérationnel peut se trouver imaginairement bousculé : la sœur ou le frère vient alors remplacer les parents – “défaillants” (n'oublions pas les fantasmes concernant l'étiologie inconnue de la maladie et la symbolique du sang dans les lois de l'hérédité) ou “impuissants”... (exclus - par la réalité biologique des compatibilités HLA - du processus thérapeutique de leur enfant).

Lorsque les parents sont sollicités comme donneurs, cette question se pose encore autrement<fnref n="14" />: celui ou celle qui sont à l'origine de la vie sont alors invités à renouveler ce « don de vie », en assumant le risque qu'il se transforme en « don de mort »...

Le don intrafamilial s'inscrit dans le temps : surdéterminé par l'histoire, il ne s'arrête pas au moment du prélèvement : le donneur reste présent et témoigne des effets de son geste sur le corps du receveur<fnref n="15" />.

« Le médecin m'avait dit que ce n'est pas de ma faute s'il y avait des complications après la greffe ou si la greffe ne marchait pas pour ma fille», affirme Mme F. « Et qu'en pensez-vous ? », j'ose lui demander. « Je pense qu'il

<footnote n="14">¹⁴. Voir à ce propos l'article de van Walraven [27]</footnote>

<footnote n="15">¹⁵. Dans l'après-coup de la greffe, face aux avatars des réactions du greffon versus l'hôte, le don est assimilé au pharmakon – remède ou poison ? A ce propos, J. Derrida affirma que « le don est de la famille du pharmakon » [28].</footnote>
m'a dit ça pour me soulager... je pense que je suis pour quelque chose»<fnref n="16" />. Qui d'autre pourrait répondre de son acte ?

La sollicitation du donneur, son investiture par le typage HLA, l'engage – parfois malgré lui, dans le processus thérapeutique. Les mots de l'hémobiologiste ne peuvent pas oblitérer cette dimension de promesse inhérente à l'acte du don.

## La parole donnée

D'après Vanderbeken [31], « promettre est le verbe d'engagement par excellence » - engagement à, engagement envers... La promesse s'assimile au don en ce qu'elle a un bénéficiaire et en ce qu'elle s'inscrit dans l'histoire des sujets, en répondant du lien qui la préexiste et qu'elle vient confirmer, en assurer la constance, la continuité.

« Mais j'ai donné ma parole ! », proteste Mr G. quand le médecin lui annonce que le bilan pré-don contre-indique le prélèvement. « Dans ma famille, on est des gens pauvres, mais travailleurs... je suis le seul bon à rien », dit-il, en expliquant avoir « tout perdu », sans jamais avoir pu tenir la promesse d'arrêter de boire. Depuis quelques mois, il s'est sevré « pour sauver son père ». Mais le même corps médical qui l'avait nommé donneur révoque cette décision... le voilà de nouveau « bon à rien ».

Ne pouvant pas, dans le cadre de cet article, traiter la question du vécu du receveur, il nous semble juste de rappeler que le don est aussi entame, en ce

<footnote n="16">¹⁶. Le sentiment de culpabilité est présent malgré la compréhension intellectuelle du processus de la greffe, notent Pillay et al [29]. Une autre étude établit la corrélation entre le stress du donneur et l'état physique du receveur dans l'après-greffe [30].</footnote>
qu'il renvoie au manque : « donner ce qu'on n'a pas...à quelqu'un qui n'en veut pas » [32].

## Tenir parole

La question de la responsabilité éthique vis-à-vis de ces sujets qui sont sollicités par le corps médical comme donneurs reste entière.

Présumant le don comme « allant de soi » - de par le lien affectif ou, au pire, de par une obligation morale, l'appel à la famille pour le don de cellules souches peut sembler « évident » dans la logique du raisonnement médical. Disposant d'une réponse thérapeutique possible à une maladie potentiellement mortelle, la médecine recherche légitimement à le rendre accessible à la majorité des patients, assumant que la recherche des moyens les moins coûteux répond aux principes éthiques de bienfaisance vis-à-vis du patient, d'autonomie et de non-malfaisance vis-à-vis du donneur<fnref n="17" /> ainsi qu'au principe de justice vis-à-vis du corps social<fnref n="18" />.

En ce sens, le discours médical dit et fait « le Bien » – et le discours social prend le relais : l'incitation au don d'organes méconnaissant souvent toute la complexité de l'institutionnalisation de cet acte.

Si « le Bien » est définit comme tel par le discours de la science, le discours analytique en fait le contre-point, en proposant une éthique du « bien dire », en allant au-delà du service, des biens, de l'utile et des besoins, en interrogeant les pièges et les illusions de l'amour du prochain [33].

<footnote n="17">¹⁷. L'argument de l'autonomie et, donc, du libre arbitre des donneurs potentiels n'efface pourtant pas, d'après Godbout [25] le risque de l'instrumentalisation du donneur, risque figuré dans le discours médical par la tendance à une « neutralisation du greffon » dans le cas de don post-mortem. Dans le cas précis du don de cellules souches hématopoïétiques, l'on pourrait assimiler cette « neutralisation » du greffon en arguant de la reconstitution de ces cellules et du caractère « anodin » du prélèvement.</footnote>

<footnote n="18">¹⁸. Il y a une différence considérable de coût entre un greffon apparenté et un greffon non-apparenté. Mais n'est-il pas légitime d'invoquer la solidarité sociale dans les situations où la solidarité intrafamilial est entravée par des conflits intrapsychiques et/ou intersubjectifs ?</footnote>
De quoi peut-elle se soutenir, cette éthique du « bien dire » face à la raison du « bien faire » ou du « faire le bien » ?

Autrement dit, (et pour revenir à Confucius)

*Comment voir ce qui est juste... sans perdre courage ?*

Ancrés dans la clinique, nous pouvons interroger comment dans le cadre du le don apparenté se déclinent – du point de vue du donneur - les invariants du don : réciprocité, liberté, dette et identité.

Ces invariants semblent concerner tout d'abord le receveur : quel contre-don possible quand le bien reçu est de l'ordre du « sans prix » ? Peut-on refuser de recevoir ? Quoi faire du le poids de la dette ? Comment accueillir l'autre en soi sans se perdre ?

Mais elles concernent tout autant – bien qu'évidemment autrement, le donneur. Pour lui, la réciprocité se présente sous deux faces : le bénéficie narcissique de l'acte n'effaçant pas le risque aussi d'être lesté par les effets (sur l'hôte) de ce don... La dette portée par l'autre peut également avoir des conséquences néfastes sur la relation intersubjective. Le sentiment d'identité risque aussi d'être bouleversé par des mécanismes identificatoires inconscients... [34].

Quant à la liberté...

Entendons-nous d'abord sur cette notion – ici, la liberté morale, rappelant le contexte judéo-chrétien dans lequel elle s'inscrit. Disloquant la liberté vers l'intérieur de chaque être humain, le christianisme la réduit au libre-arbitre : le choix entre le bien et le mal, définis en référence à la volonté divine, mais aussi à la charité, à la responsabilité pour le salut de l'autre.

En effet, la question de la liberté renvoie à celle de la conception de l'homme qui la sous-entend.

Si l'on considère l'homme comme être purement rationnel, autonome, doté de « libre arbitre », dans le sens d'un pouvoir de décision « éclairée » en dehors de
tout contrainte extérieure, la problématique du « choix de donner » n'a de
pertinence qu'au regard des conditions de possibilité de ce choix.

Ainsi, la liberté d'offrir étant la condition sine qua non du don, aux vues de la
procédure de recrutement et du typage HLA du donneur, on pourrait se
demander s'il ne serait pas plus juste de nommer cet acte « consentement au
prélèvement et à la transfusion de cellules souches hématopoïétiques» plutôt que
« don ». Le mot « consentement » introduirait une dimension « contractuelle »
entre le médecin et le sujet prélevé : le donneur deviendrait donateur d'un
produit biologique assimilable au médicament. Ce qui amènerait de facto à la
reconnaissance de la dimension organisationnelle du don d'organes : « c'est à
l'organisation médicale qui, concrètement l'organe est donné », entrevoit le
regard sociologique<fnref n="19" />.

Rappelons que « nommer est un acte éthique »<fnref n="20" />. Et attardons-nous un peu sur la
question.

Quand le don est institutionnalisé, programmé, il peut devenir sacrifice [36]. La
réintroduction d'une dimension du sacré dans ces pratiques pourtant hautement
techniques peut servir d'alibi moral, oblitérant le questionnement véritablement
éthique sur les enjeux qu'elles comportent.

Le don vient parler d'excès et de manque dans cet univers de l'*hubris* qu'est
celui de la médecine contemporaine. Et, comme soutient Godbout [25], seul le
don permet de penser cette chimère (de la greffe) autrement que comme une
monstruosité.

<footnote n="19">¹⁹. P. Steiner explicite ainsi cette affirmation : « Le don est organisationnel dans la mesure où deux profanes ne peuvent jamais se donner l'un l'autre sans qu'interviennent l'organisation médicale et ses professionnels. Cela reste vrai dans le don *inter vivos* : bien que les profanes puissent faire jouer leurs relations familiales, affectives ou altruistes, le don n'a lieu que par le truchement des professionnels » [14].</footnote>

<footnote n="20">²⁰. Cf. R. Major [35], en citant J.Derrida.</footnote>
Nommer « don » le consentement au prélèvement des cellules hématopoïétiques chez les donneurs apparentés vient là rappeler de la dimension humaine de cette procédure « chimérique » qui est la greffe allogénique.

Mais cet humain, il ne se réduit pas à sa part rationnelle, il est parlêtre, sujet de l'inconscient, pris dans les mailles de son histoire et de sa culture, et, dans cette mesure, son geste appelle un « dire ». C'est pourquoi la problématique du don dépasse l'interrogation sur les conditions du « choix de donner », elle relève de la reconnaissance du donneur par ceux qui l'invitent à cette place, elle relève du soin – osons le dire ! – en tant que contre-don.

On pourrait arguer que c'est un leitmotiv de proposer un « espace du dire » aux donneurs potentiels et à ceux qui s'engagent dans le processus de don<sup>21</sup>. Mais si la réponse organisationnelle ne peut à elle seule répondre au questionnement éthique suscité par le don intrafamilial, c'est en ce que sa complexité interpelle les différents acteurs du soin.

A cette complexité, une réponse possible (celle que nous envisageons dans notre pratique clinique) serait aussi de l'ordre du don – le don non-ontique, ce don de rien, qui permet au sujet « de se donner à soi sa propre histoire » [37]. Cette réponse, située entre savoir et vérité, permettrait aussi aux soignants que nous sommes d'aller « de déception en déception... et de courage en courage » [38].

Références bibliographiques

[1]Aristote. (1992) *Ethique à Nicomaque*. Paris: Livre de Poche.

<footnote n="21"><sup>21</sup> . Pillay et al [29], entre autres, insistent sur la nécessité d'un suivi psychologique des donneurs apparentés.</footnote>
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