Certaines situations obstétricales, telles que les anomalies d’invasion placentaire, représentent un risque hémorragique majeur imposant souvent un recours transfusionnel massif. Dans l’objectif de diminuer les complications liées à une transfusion massive et de réduire le recours au stock de produits sanguins labiles, des techniques de récupération sanguine périopératoire – telles que le Cell-saver – se sont développées, y compris en obstétrique. Initialement décrites et utilisées dans le cadre de chirurgie hémorragiques programmée, ces techniques ont également été développées dans d’autres situations. L’objectif de cet article est de faire une mise au point sur l’utilisation du Cell-saver en obstétrique. Celui-ci est particulièrement utile au cours des chirurgies obstétricales à haut risque hémorragique (telles que les chirurgies pour placenta accreta) mais également dans des situations d’impasse transfusionnelle (groupe sanguin rare et/ou allo-immunisation). Dans un premier temps, nous reprenons les indications d’utilisation du Cell-saver en obstétrique et les modalités techniques décrites dans la littérature et dans notre centre expert. Dans un second temps, à la lumière des données de la littérature, nous listerons les bénéfices associés à l’utilisation du Cell-saver en obstétrique ainsi que les risques, complications et contre-indications de celui-ci.

Certain obstetric situations, such as abnormalities in placental invasion, present a major hemorrhagic risk often requiring massive transfusion. To reduce complications associated with massive transfusions and minimize the use of the labile blood product stock, perioperative blood salvage techniques, such as the Cell-saver, have been developed, including in obstetrics. The aim of this article is to provide an update on the use of the Cell-saver in obstetrics, particularly during high hemorrhagic risk obstetric surgeries (such as surgeries for placenta accreta). Firstly, we will review the indications for using the Cell-saver in obstetrics and the technical modalities described in the literature and at our expert center. Secondly, in light of the literature data, we will list the benefits associated with the use of the Cell-saver in obstetrics as well as its risks, complications, and contraindications.

# Introduction

## Hémorragie du post-partum

En France, l’hémorragie du post-partum (HPP) est définie par des pertes sanguines supérieures à 500mL et complique environ 10 % des accouchements [1]. Les femmes présentant une HPP sévère (pertes supérieures à 1000mL) représentent environ 2,0 % des femmes et 1 % des femmes sont transfusées au décours d’un accouchement [1]. Il s’agit encore d’une des principales causes de mort maternelle et la majorité de ces décès sont jugés comme évitables [2]. La gestion des hémorragies reste donc un défi majeur dans la prise en charge de l’accouchement et notamment pour les chirurgies obstétricales dont le risque hémorragique est important.

Au premier plan des chirurgies obstétricales à risque hémorragique, on retiendra les situations d’anomalies placentaires. En effet, qu’il s’agisse des anomalies de localisation placentaire (placenta bas inséré) ou des anomalies d’insertion placentaire (placenta accreta, increta et percreta), le risque hémorragique est important et l’optimisation des stratégies périopératoires d’épargne sanguine est cruciale dans la prise en charge de ces femmes. En effet, entre 40 et 60 % des femmes présentant un placenta accreta bénéficieront d’une transfusion sanguine. Par ailleurs, certaines situations de pathologies maternelles telles que des troubles de la coagulation peuvent engendrer un risque hémorragique majeur également. La prise en charge de ces hémorragies, notamment les plus sévères, nécessite fréquemment la transfusion de concentrés érythrocytaires, thérapeutique dont les risques associés sont connus (infectieux, immunologiques, allo-immunisation…) [3].

## Cell-saver

Depuis plusieurs années et dans l’optique d’une épargne transfusionnelle (économie globale et diminution des complications), des techniques de récupération sanguine périopératoire se sont développées, telles que le Cell-saver [4]. L’idée de l’autotransfusion en cas d’hémorragie a été décrite pour la première fois en 1874 par William Highmore dans le contexte d’une HPP [5]. Le Cell-saver s’est développé dans les années 2000 mais il a fallu attendre les années 2010 pour que son utilisation en obstétrique se répande. En effet, le risque d’une embolie amniotique – en lien avec le passage de cellules du liquide amniotique dans la circulation systémique – entraînait une réticence des équipes à utiliser le Cell-saver au moment de l’accouchement.

En France, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande le recours au Cell-saver dans différentes spécialités : en chirurgie cardiaque, en chirurgie aortique, en chirurgie de déformation du rachis, en chirurgie de reprise prothétique complexe du membre inférieur et pour toute chirurgie à risque de transfusion estimé comme majeur, notamment pour certaines populations de patients ayant un groupe sanguin rare par exemple [6]. En 2021, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a souligné l’importance cruciale de la gestion du sang des patients, en lien avec la période du COVID-19 qui a eu un impact profond sur le nombre de dons de sang et qui a mis les services de transfusion en grande difficulté pour maintenir leurs stocks pendant la pandémie [7]. La gestion du sang des patients (blood patient management) est une approche combinant la minimisation des pertes sanguines et l’exploitation de la tolérance à l’anémie. Le Cell-saver est une composante intégrale et précieuse de cette gestion.d

En 2011, la publication de Liumbruno et al. a marqué un tournant en faveur de son utilisation en obstétrique. Sur les 1665 cas de chirurgies obstétricales pour lesquelles le Cell-saver a été utilisé, aucun évènement indésirable n’a été rapporté, notamment aucun cas d’embolie amniotique [8]. Son utilisation s’est donc largement développée sur le territoire français. Alors que certaines équipes utilisent le Cell-saver pour les accouchements par voie basse [9–11], les lignes directrices de la HAS limitent son utilisation pour les patientes accouchant par césarienne et ce par probable manque de recul sur son utilisation au cours des accouchements par voie basse [6]. Pour autant, il n’existe pas de recommandations ou consensus français sur les critères d’utilisation.

Nous avons réalisé une revue des publications existantes à partir de PubMed en utilisant les termes suivants : Cell-saver OR Cell-salvage AND abnormal placentation OR placenta acreta spectrum OR obstetrical hemorrage. Nous avons sélectionné les publications depuis les premiers enregistrements de la base de données jusqu’à juin 2024.

# Utilisation du Cell-saver en obstétrique

Deux situations majeures se distinguent quant aux indications du Cell-saver : la première, en cas d’hémorragie massive prévisible comme dans les cas d’anomalies placentaires et la seconde dans les situations à risque d’impasse transfusionnelle (où le risque hémorragique n’est pas plus important mais pour lesquelles l’intérêt d’une transfusion autologue est primordial).

## Anomalies placentaires

Les principales situations à risque hémorragique spécifiques à l’obstétrique sont les anomalies de localisation placentaire (placenta bas inséré) et les anomalies d’insertion placentaire (placenta accreta et percreta). La connaissance d’un placenta recouvrant ou anormalement inséré en anténatal impose dans la plupart des cas une naissance par césarienne, ce qui constitue un facteur de risque supplémentaire d’HPP [12]. Ces situations représentent un risque d’hémorragie très sévère imposant un recours transfusionnel massif. En effet, dans la cohorte observationnelle française PACCRETA, parmi les 62 femmes ayant eu une césarienne-hystérectomie, 59 % d’entre elles ont reçu une transfusion de plus de 4 concentrés érythrocytaires [13]. L’utilisation du Cell-saver – dans l’objectif de réduire le nombre de concentrés transfusés – pourrait donc avoir sa place dans ces situations. Par ailleurs, son utilisation est possible en prévision d’une chirurgie à haut risque hémorragique mais également secondairement en cas d’HPP massive non prévisible, en complément de la transfusion hétérologue habituelle.

## Situations d’impasse transfusionnelle

L’impasse transfusionnelle, soit le risque d’aboutir soit à un état réfractaire aux produits sanguins labiles ou à une réaction transfusionnelle pouvant mettre en jeu le pronostic vital, est une situation rare sans être cependant exceptionnelle [14]. Concernant la transfusion de concentrés érythrocytaires, on retrouve 3 situations à risque d’impasse transfusionnelle : le groupe sanguin rare, l’immunisation complexe et l’anémie hémolytique auto immune [14]. Dans ces trois situations, le recours au Cell-saver peut être utile lors de l’accouchement. Enfin, en cas de refus de transfusion, comme c’est le cas chez les patientes témoin de Jéhovah, l’utilisation du Cell-saver pourrait se discuter [15].

# Modalités techniques

## Procédure

L’utilisation du Cell-saver comprend 3 temps : la récupération, la filtration et la retransfusion [8]. Une fois collecté, le sang est traité dans un bol de centrifugation permettant d’obtenir des globules rouges concentrés séparés du plasma, puis ce bol est lavé et passe à travers un système de filtration qui élimine les plaquettes, les facteurs de coagulation activés, le potassium extracellulaire, les anticoagulants et les débris cellulaires [5]. Une fois suffisamment de sang récupéré et filtré, il est réinfusé dans la circulation de la patiente par le biais d’un cathéter veineux. En obstétrique, même si la plupart des composants du liquide amniotique sont éliminés par les procédures de filtration et de lavage, il est recommandé de ne débuter la récupération qu’après avoir aspiré conventionnellement le liquide amniotique, d’une part, et d’utiliser un filtre à déleucocyter pour la retransfusion, d’autre part. Ceci dans le but de diminuer le risque théorique d’embolie amniotique.

## Modalités de recueil du sang

Le système décrit doit être utilisé par des opérateurs entraînés. Deux systèmes d’aspiration sont mis en place avant l’intervention, Le premier, relié à l’aspiration murale habituelle, permet d’aspirer le liquide amniotique comme lors d’une césarienne avec prise en charge standard. L’autre aspiration est branchée au Cell-saver et est utilisée dès la délivrance placentaire. Elle permet de récupérer le sang jusqu’à la fin de l’intervention. Certaines équipes utilisent le Cell-saver durant toute l’intervention en évitant uniquement le temps de l’amniotomie [5]. D’autres l’utilisent dès la naissance de l’enfant, mais la plupart s’accordent sur l’utilisation de la canule de récupération de sang uniquement après la délivrance placentaire [16].

## Technique utilisée dans notre centre

La maternité de Port-Royal (Paris, France) représente un centre de référence pour la prise en charge des anomalies d’insertion placentaire en Ile de France. Nous utilisons le Cell-saver en cas d’anomalies placentaires dans notre centre depuis 2018 avec plus de 80 cas de patientes ayant bénéficié d’une intervention chirurgicale dans ce contexte. Notre stratégie consiste à utiliser le Cell-saver dans toutes les situations de suspicion de placenta accreta, increta ou percreta. Concernant, le recueil du sang, deux canules et trois sources sont utilisés (Fig. 1 et 2
                        
                        ). En effet, nous installons une canule dite pour la « voie haute », c’est-à-dire pour le recueil du sang du site opératoire (laparotomie) et une canule dite pour la « voie basse » pour le recueil des pertes sanguines vaginales, placée au niveau du sac de recueil (la patiente étant positionnée en décubitus dorsal, avec les jambes dans des bottes gynécologiques durant l’intervention). Cette installation, mise en place stérilement, permet de surveiller les pertes sanguines vaginales et de maximiser la récolte en aspirant le sang perdu par voie vaginale au niveau de la poche de recueil. Cette technique n’est pas décrite dans la littérature en cas de césarienne mais uniquement en cas d’accouchement par voie basse [11]. Enfin, il est rapporté dans la littérature que les champs opératoires utilisés en cas d’intervention hémorragique contiennent une quantité non négligeable de pertes sanguines [5]. De fait, toutes les compresses utilisées après la délivrance placentaire sont placées dans une bassine de NaCl tiède. Nous essorons prudemment ces compresses et aspirons le liquide via la canule du Cell-saver, utilisée au niveau de la laparotomie. L’avantage de cette technique est qu’elle peut être utilisée même si le Cell-saver n’a pas été installé dès le début de l’intervention (par exemple dans les cas de découverte fortuite de placenta accreta). Selon la littérature, chaque champ classiquement utilisé permettrait d’absorber 100mL de sang, dont 90 % pourront être récupérés via cette technique [5]. L’installation est schématisée sur la Fig. 1.

# Bénéfices et efficacité

## Bénéfices cliniques

Le but de l’utilisation du Cell-saver peropératoire est de réduire ou d’éliminer le besoin de transfusion sanguine allogénique et les risques associés de complications infectieuses, immunologiques et autres. Liu et al. [17] ont publié en 2020 un essai randomisé contrôlé ayant pour but d’évaluer la faisabilité de l’utilisation du Cell-saver chez 116 femmes ayant une césarienne avec des pertes sanguines estimées supérieures à 1000mL. Deux groupes étaient comparés : celui des femmes pour lesquelles le Cell-saver était utilisé au groupe des femmes pour lesquelles le Cell-saver n’était pas utilisé. Le nombre de concentrés érythrocytaires transfusés était significativement plus faible dans le groupe des femmes bénéficiant du Cell-saver. Il était rapporté une diminution de transfusion moyenne de 550mL de concentrés érythrocytaires. Les patientes bénéficiant du Cell-saver avaient également une incidence plus faible d’infection du site opératoire, de cicatrisation retardée, d’allergie périopératoire, d’événements cardiovasculaires indésirables ou d’hypoprotéinémie et avaient une réduction de la durée d’hospitalisation de 3,7jours [17]. Une méta-analyse publiée en 2023 sur l’utilisation du Cell-saver en cas de césarienne conclut également à une réduction significative de 68 % du besoin en transfusion de concentrés érythrocytaires en cas d’utilisation du Cell-saver en comparaison avec une prise en charge standard sans récupération de sang périopératoire [18]. Dans une étude de cohorte sur 10 ans, Sullivan et al. [10] ont analysé 1170 femmes ayant bénéficié du Cell-saver lors de césariennes. Le volume médian de sang autologue retransfusé était de 231mL. Au cours de cette période, le nombre de femmes ayant reçu une transfusion de sang allogénique était passé de 58 femmes en 2008 (1,4 % des patientes) à 16 en 2017 (0,4 % des patientes). La quantité de sang transfusé, était passée de 259 unités en 2008 à 39 en 2017. L’utilisation du Cell-saver semble donc diminuer le recours aux transfusions de concentrés érythrocytaires et le volume de sang transfusé lorsque cela est nécessaire.

## Bénéfices économiques

Outre l’économie de culots érythrocytaires engendrée par la diminution du recours transfusionnel, il semblerait qu’il y ait un avantage financier à l’utilisation du Cell-saver en cas de césarienne à haut risque hémorragique [19]. Elagamy et al. ont estimé que le coût d’utilisation du Cell-saver était de 120 dollars américains (USD) par patiente tandis que chaque culot érythrocytaire transfusé coûtait 200 à 250 USD [20]. Cependant, la généralisation de la mise en place du Cell-saver pour toutes les patientes bénéficiant d’une césarienne n’a pas montré d’avantage économique [21]. En conclusion, l’utilisation du Cell-saver ciblée aux femmes à risque hémorragique semble intéressante économiquement mais pas son utilisation systématique.

# Risques, complications et contre-indications

## Risque d’embolie amniotique

La réticence à utiliser le Cell-saver en obstétrique provenait de la crainte de survenue d’une embolie amniotique, en lien avec le passage de cellules du liquide amniotique dans la circulation systémique. L’embolie amniotique est une pathologie rare mais représente la troisième cause de mortalité maternelle en France, reflétant donc sa gravité [2]. L’embolie amniotique est une réponse anaphylactoïde impliquant la libération de médiateurs endogènes suite à l’exposition de la circulation maternelle à de petites quantités de liquide amniotique [22]. C’est une complication imprévisible de l’accouchement, souvent fatale, associant un collapsus cardiovasculaire sévère, un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une hémorragie avec coagulation intravasculaire disséminée [22].

Cette complication reste théorique [en cas d’utilisation du cell-saver] car elle n’a jamais été documentée. De plus, les équipements modernes sont capables d’éliminer la plupart, sinon la totalité, des éléments du liquide amniotique [10]. Waters et al. ont comparé du sang non filtré provenant du champ opératoire à du sang lavé et filtré et à du sang maternel prélevé sur un cathéter central. Le sang lavé et filtré a montré une élimination significative des bactéries et des composants du liquide amniotique, y compris les cellules squameuses et les corps lamellaires, et il n’y avait pas de différence perceptible dans ces paramètres lorsque l’on comparait le sang lavé et filtré avec le sang maternel.

En conclusion, le risque d’embolie de liquide amniotique en cas d’utilisation du Cell-saver reste théorique et le recours à des filtres déleucocytés est actuellement recommandé afin de permettre une retransfusion de sang sûre.

## Risque d’allo-immunisation

Le risque d’allo-immunisation demeure une préoccupation majeure, car la technologie de récupération ne peut pas distinguer les globules rouges fœtaux des globules rouges maternels. Encore une fois, ce risque est théorique car il n’a pas été rapporté de cas d’allo-immunisation liée à l’utilisation du Cell-saver. Ceci est d’autant plus vrai que la diversité antigénique du sang autologue est bien moindre que celle du sang allogène [21]. Pour autant, en cas de rhésus D maternel négatif associé à un rhésus D fœtal et néonatal positif, il peut sembler judicieux d’effectuer un test de Kleihauer afin d’adapter la dose d’immunoglobulines anti-D à délivrer en post-partum immédiat [8].

## Risque infectieux

Toute spécialité confondue (hors chirurgies obstétricales), l’utilisation du Cell-saver ne semble pas associé à une augmentation du risque infectieux (données de la Cochrane) [23]. Dans la cohorte de Liu et al., l’utilisation du Cell-saver en cas de césarienne à haut risque hémorragique était associé à une diminution de l’incidence des infections postopératoires. Par ailleurs, l’utilisation du Cell-saver ne semble pas augmenter le risque de sepsis ou d’autres complications spécifiques lorsqu’il est utilisé dans des champs contaminés, y compris en chirurgie traumatique majeure [24].

## Contre-indications

A priori, il n’existe pas de contre-indication absolue à l’utilisation du Cell-saver. Cependant, certaines contre-indications relatives et/ou précautions d’emploi sont décrites. La présence d’une solution héparinée dans le circuit du Cell-saver pourrait contre-indiquer l’utilisation de ce dernier en cas d’antécédent de thrombocytopénie induite par l’héparine. Cependant, la solution héparinée peut être remplacée par une solution anticoagulante contenant du dextrose acide-citrate [24]. La drépanocytose et la thalassémie constituent également des contre-indications relatives au Cell-saver [25]. Chez les patients drépanocytaires, cela a généralement été évité en raison de l’environnement hypoxique du réservoir du Cell-saver qui pourrait conduire à une falsification des globules rouges, risquant d’engendrer une crise drépanocytaire en cas de reperfusion de ce sang. Concernant la béta-thalassémie, les globules rouges ont une rigidité accrue et une stabilité membranaire réduite, ce qui peut les rendre plus sensibles aux traumatismes survenant pendant l’aspiration du sang en périopératoire [8]. Cependant, deux cas d’utilisation de Cell-saver chez des patients drépanocytaires et un cas d’utilisation chez un patient béta-thalassémique sont décrits dans la littérature et aucune complication n’a été rapportée [26,27].

# Conclusion

Il semble raisonnable et bénéfique d’avoir recours à l’autotransfusion par Cell-saver dans les cas de chirurgies obstétricales à haut risque hémorragique. Cela se justifie par la diminution de la nécessité de transfusion, de l’absence de complications et de l’intérêt économique.

# Financement

Aucun.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.