taux de cholestérol élevé est un taux de cholestérol élevé, qui peut, en tant que tel, nécessiter un traitement... De même, la mesure banale et régulière de la tension artérielle – qui identifie un facteur de risque de survenue d'une hémorragie cérébrale, pouvant provoquer une invalidité ou la mort brutale – ne s'intitule pas test prédictif (et à plus forte raison ne s'intitule pas test diagnostique) d'hémorragie cérébrale, mais mesure de la pression artérielle : une hypertension artérielle est une hypertension artérielle, qui peut, en tant que telle, nécessiter un traitement...

Un test clinique, ou biologique, y compris génétique, qui mettrait en évidence un facteur de risque de développer un syndrome autistique ne devrait-il pas être désigné d'un nom correspondant au paramètre qui a réellement été mis en évidence ? Par exemple, pour un signe clinique : particularité de modalité de communication... Pour un signe de neuroimagerie : variation dans l'activation de la zone temporale... Pour un test génétique mettant en évidence une variation particulière dans un gène codant pour une kinase : variation dans un gène utilisé pour fabriquer une kinase... Si un traitement précoce était alors institué, ce traitement ne devrait pas être appelé traitement préventif de l'autisme, mais traitement correspondant à la caractéristique clinique ou biologique réellement détectée.

En d'autres termes, indépendamment du choix d'une conduite d'intervention à visée préventive qui pourrait être fait, l'absence de glissement vers une terminologie ambiguë permettrait d'éviter un déplacement dangereux qui confondrait, en l'absence de tout diagnostic du handicap, la caractéristique clinique ou biologique détectée avec le handicap.

## 4. Médecine prédictive et médecine préventive : comment soigner ceux qui en ont besoin sans transformer en malades ceux qui ne le seront pas ?

Il faut rendre possible, dans notre pays, un accès, le plus précoce possible, au diagnostic fiable de syndrome autistique. Il faut rendre possible, dans notre pays, un accès ouvert et le plus précoce possible, à une prise en charge adaptée et à un accompagnement des enfants atteints et de leurs familles. Il faut rendre possible, dans notre pays, une insertion scolaire, éducative, familiale et sociale de ces enfants, et lutter contre l'exclusion, la stigmatisation encore fréquente des enfants et de leur famille. Et il faut développer des recherches permettant de comprendre les mécanismes en cause, et d'essayer de soigner et d'accompagner au mieux, encore plus tôt possible, avant même le diagnostic clinique, les enfants qui développeront, ou développeraient, en l'absence de traitement, un syndrome autistique.

Mais il faut dans le même temps que les espoirs mis dans des tests permettant non pas de faire un diagnostic précoce, mais d'identifier éventuellement un ou plusieurs facteurs de risque, ne conduisent pas à considérer que des enfants sont porteurs d'un handicap du simple fait qu'ils font partie d'un groupe d'enfants dont certains développeront, peut-être, ce handicap. Une médecine préventive qui permettrait de prendre en charge, de manière précoce et adaptée, des enfants à risque ne doit pas être une médecine prédictive qui emprisonnerait, paradoxalement, ces enfants dans un destin que l'on souhaite leur éviter, et qui, pour la plupart d'entre eux, n'aurait pas été le leur si on ne les avait pas testés. Ce danger d'émettre une prophétie autoréalisatrice – le danger de faire advenir, du seul fait qu'on l'annonce, ce que l'on a prévu – est d'autant plus grand que le facteur de risque biologique que l'on détecte est uniquement de nature génétique. Il ne s'agit alors pas de la mise en évidence d'une modalité particulière de fonctionnement du corps ou du cerveau, mais d'une particularité dont rien ne permet de prévoir qu'elle a eu ou aura un jour une traduction quelconque en termes d'activité biologique, et à plus forte raison clinique.

La recherche en génétique peut apporter une aide considérable à la médecine. Elle ne peut, à elle seule, s'y substituer. Et quand il s'agit de facteurs de risque, réduire la démarche médicale à l'analyse des gènes ne peut conduire qu'à transformer des probabilités en certitude, un avenir
inconnu en présent déjà advenu, et à réifier la personne dès sa naissance, voire avant même sa
naissance, dès sa conception, en la réduisant à la séquence de certains de ses gènes.

5. La notion de « gène(s) de l'autisme » : un enjeu implicite particulier dans notre pays en termes de prise en charge thérapeutique des enfants et d'absence de stigmatisation des parents ?

Nous avons déjà évoqué la fascination exercée, partout dans le monde, par l'idée que la plupart, si ce n'est la totalité des maladies, et des particularités individuelles, notamment les traits de comportement, seraient liées à des séquences particulières d'un ou de quelques gènes : gène(s) de l'autisme, du diabète, de la schizophrénie, des troubles de l'hyperactivité avec déficit de l'attention, de la dépression, du « trouble des conduites »...Et gène(s) de la dépendance aux drogues, de la fidélité ou de l'infidélité amoureuse, de l'homosexualité, de la violence...

Mais, comme nous l'avons aussi évoqué, il paraît probable que la notion de variants génétiques spécifiques des syndromes autistiques ait, par delà ces vision réductionnistes, une dimension particulière dans notre pays, en raison du conflit extrêmement prolongé qui a eu lieu entre certaines conceptions anciennes de la cause de l'autisme, d'inspirations psychanalytiques – qui se sont accompagnées d'une stigmatisation des parents, d'une recherche de causes de nature purement symboliques du handicap, et de modalités de prises en charge thérapeutiques abandonnées depuis longtemps dans la plupart des autres pays, et dont l'efficacité n'a pas été évaluée de manière comparative aux autres méthodes évaluées au niveau international – et une vision organique de la cause de l'autisme, comme étant un trouble envahissant du développement, qui a conduit au développement de méthodes d'apprentissage et d'éducation, d'insertion sociale, et à la recherche de causes biologiques.

Dans un tel contexte – où l’enjeu n’a pas seulement été une révolte contre la culpabilisation et l’exclusion dont les parents faisaient l’objet, mais aussi et surtout, une révolte contre les énormes difficultés à obtenir un diagnostic clair et précoce, et contre les oppositions, les réticences, et les restrictions exprimées par un certain nombre de praticiens à un accès, pour les enfants atteints, à des méthodes de prise en charge éducatives et d’accompagnement évaluées dans d’autres pays – toute découverte suggérant l’existence d’une cause organique, biologique précoce du handicap constituait, pour les familles et les associations de familles, un argument important pour essayer de modifier une situation dramatique. Or, une particularité génétique, qui serait présente, par définition, chez l’enfant depuis sa conception, si elle est en cause dans le développement d’un syndrome autistique, ne représente-t-elle pas la cause organique la plus précoce qu’on puisse jamais imaginer identifier ?

On peut noter que dans les maladies monogéniques à transmission mendélienne et à pénétrance forte, la transmission à un enfant du variant génétique en cause est souvent vécue, bien évidemment à tort, de manière culpabilisante par les parents. C'est sans doute un témoignage de plus du caractère dramatique de culpabilisation et de stigmatisation des parents qui a entouré l'autisme, que l'hypothèse d'une transmission de gènes qui seraient en cause puisse être parfois ressentie, dans ce cas, à l'heure actuelle, et probablement de manière très provisoire, par les parents, comme une source de déculpabilisation.

Dans le contexte de détresse et de souffrance extrême des parents, cette dimension d'enjeu, pour une prise en charge digne et adaptée de leur enfant, qu'a prise la notion de cause génétique ne devrait probablement pas être négligée si l'on veut permettre aux parents d'appréhender l'importance d'une recherche visant à découvrir, sans aucun *a priori*, la ou les cause(s) organique(s) des troubles envahissant du développement.
En d'autres termes, il est important de ne pas préjuger, dans le cadre de la recherche, qu'une cause biologique particulière serait a priori plus probable qu'une autre, en raison de sa seule « dimension éthique ». C'est notre capacité à inscrire les résultats d'une recherche respectueuse d'une interprétation scientifique rigoureuse dans une approche médicale respectueuse de la dignité humaine, et qui vise à soulager la souffrance au lieu de la provoquer, qui devrait être le garant contre les risques de dérives d'ordre scientifiques ou éthiques dont témoigne la douloureuse histoire de l'autisme.

**6. Les problèmes posés par un accès direct aux tests génétiques sans prescription médicale quand il s'agit de maladies complexes graves présentant un risque de stigmatisation et d'exclusion : autonomie, accompagnement médical, et protection du secret médical.**

La mise en libre accès, payant, de kits de tests génétiques, comme c'est le cas par exemple actuellement pour les tests de grossesse vendus en pharmacie, est le principe qui guide le développement des home-tests. Une autre forme de libre accès, payant, actuellement plus répandue est celle qui consiste pour une firme à réaliser le test à partir d'un prélèvement envoyé directement au laboratoire par la personne désirant effectuer l'analyse, puis à rendre directement les résultats, par téléphone, par courrier, ou par e-mail, en faisant appel ou non, à un médecin lié à la firme pour rendre, à distance, ces résultats. Ce type de développements, actuellement croissant, et disponible au niveau international, par l'intermédiaire de sites Internet, favorise l'autonomie et le libre choix de la personne. Mais il pose de nombreux problèmes éthiques.

Le premier problème éthique concerne la protection de la personne, et est lié à l'absence d'accompagnement médical – à l'absence de consultation médicale de « conseil génétique » – surtout quand le test concerne une maladie complexe grave, et ne donne de résultats qu'en termes de probabilités. La personne est ainsi exposée aux risques psychologiques liés à une absence d'information et de réflexion – de « consentement informé » – concernant les conséquences des résultats ; et aux risques de mauvaise interprétation de ces résultats, liés en particulier au fait qu'ils ne traduiront probablement, dans la quasi totalité des cas, qu'une probabilité, et pas une réponse concernant directement la personne. Enfin l'absence de conseil médical expose aussi à recourir à des tests non validés du simple point de vue de leur fiabilité technique, en l'absence actuelle de procédure de validation technique obligatoire avant la mise sur le marché.

Le deuxième problème éthique concerne la protection du secret médical. La prescription médicale est en effet non seulement un contrôle exercé par la médecine sur le caractère bénéfique et non inutilement dangereux d'un examen ou d'un traitement, mais elle garantit aussi que la personne qui fait le test, et à qui les résultats seront communiqués par le médecin est bien la personne concernée, à qui le test a été prescrit. A partir du moment où l'accès au test est libre, ce type de contrôle disparaît. Or le matériel biologique nécessaire à la réalisation de tests génétiques – l'ADN – est un matériel biologique d'accès très facile : il suffit d'un peu de salive, de cellules de la muqueuse buccale présentes sur une brosse à dent, de cheveux... Il suffit de consulter les sites Internet qui proposent de réaliser un test de paternité à partir de l'ADN d'un enfant, et qui indiquent comment prélever – à son insu – le matériel biologique nécessaire... Lorsqu'il s'agit de maladies ou de handicaps complexes graves, et en particulier affectant le comportement, les capacités d'interaction sociales, ou certaines capacités mentales, le risque de réalisation de tests à l'insu de l'enfant ou de la personne adulte n'est pas négligeable. Dans de tels cas, le risque de stigmatisation, de discrimination, ou de perte de chance en matière d'éducation, d'assurance ou d'emploi est considérable. Indépendamment de la réalisation de tels tests à l'insu de la personne, la pression pour se soumettre à un tel test lorsqu'il ne nécessite pas de prescription, et donc d'implication d'un médecin, peut aussi devenir plus importante. La loi interdit de réaliser un test génétique sans le consentement de la personne, ou des parents s'il s'agit d'un enfant mineur, et protège bien entendu la confidentialité des résultats. Mais la facilité, qui risque de devenir de plus en plus grande, de
réaliser une analyse génétique d'un enfant ou d'un adulte à son insu devrait probablement conduire
à engager une réflexion nouvelle sur les modalités de protection des personnes qui permettraient au
mieux de protéger la confidentialité de ces données ; et d'autre part sur l'intérêt d'un maintien d'une
obligation de conseil génétique et d'une prescription médicale (c'est-à-dire d'interdire le libre accès)
pour la pratique de tests génétiques concernant les maladies graves et les maladies complexes.

V. Propositions.

L'annonce, par une entreprise privée de biotechnologie, collaborant avec des institutions de recherche et des fondations d'intérêt public, de la mise prochaine sur le marché d'un test génétique de diagnostic de l'autisme pose une série de problèmes éthiques importants.

Dans l'espoir que soient mieux pris en compte les problèmes éthiques liés d'une part aux conflits d'intérêt, d'autre part au développement croissant et aux risques d'utilisations inappropriées des tests génétiques, en particulier en ce qui concerne les maladies et handicaps graves et complexes, et enfin les problèmes éthiques posés par l'accompagnement et la prise en charge des enfants et des adultes atteints de syndromes autistiques, le Comité d'éthique de l'Inserm formule les propositions suivantes.

1. Pour une éthique de la communication des résultats de la recherche biomédicale.

a. Pour une élaboration de Chartes éthiques de communication dans le cadre des collaborations entre institutions de recherche d'intérêt public et entreprises privées à but lucratif.

Il apparaît essentiel de compléter la sensibilisation et la formation à la réflexion éthique sur la notion de *conflits d'intérêt* par une élaboration des modalités de communication scientifique les plus objectives possibles et les plus respectueuses possibles de l'intérêt des malades, des personnes handicapées, et de leurs familles.

Le Comité d'éthique de l'Inserm propose que des *chartes éthiques de communication* soient établies dans le cadre de toutes les collaborations entre institutions publiques de recherche ou fondations d'intérêt public et entreprises privées à but lucratif, en particulier quand ces collaborations concernent des recherches sur des maladies graves.

De telles *chartes* pourraient permettre dans l'avenir de garantir à l'ensemble de la société un accès à une information indépendante et validée. Ces *chartes* n'auraient pas pour objectif obligatoire d'interdire aux partenaires toute communication publique à visée commerciale ou financière, mais d'instaurer un accès public à une source de communication alternative, fiable et soucieuse de l'intérêt général.

De telles *chartes éthiques de communication* pourraient, en particulier, mais il ne s'agit là que d'exemples non restrictifs, être intégrées aux accords négociés lors de la formation de centres de ressources biologiques qui centralisent les prélèvements pour les études génétiques, ou lors de la constitution de plateformes communes de recherche sur les maladies graves.

Parce que la possibilité de conflits d'intérêt dépasse très largement le cadre des entreprises privées à
but lucratif (voir plus bas), le Comité d'éthique de l'Inserm considère que ces *chartes éthiques de
communication* pourraient aussi se révéler utiles dans le cadre de recherches impliquant uniquement
des laboratoires de recherche publics.
Le Comité d'éthique de l'Inserm pense qu'il serait souhaitable que les instances d'éthique des institutions publiques de recherche (Inserm, CNRS, IRD, AP-HP...), et le CCNE, puissent réfléchir ensemble à cette question, et faire des propositions communes pour l'élaboration de ces *chartes éthiques de communication*. Il serait important de partager cette réflexion avec les associations de malades, de personnes handicapées et de leurs familles, et avec le GRAM (Groupe de Réflexions avec les Associations de Malades) et la Mission Inserm Associations, qui coordonne les relations entre l'institution et les associations de malades et de personnes handicapées.

**b. Pour un développement de la réflexion sur la notion de conflit d'intérêt.**

Les collaborations et partenariats public/privé entre d'une part des institutions publiques de recherche et des fondations d'intérêt public, et d'autre part des entreprises privées à but lucratif, se multiplient actuellement dans des domaines de la recherche biomédicale aussi variés que la génétique, la protéomique, l'épigénétique, les neurosciences, les nanobiotechnologies... et sont encouragés à la fois au niveau national et dans le cadre de très nombreux programmes européens. Ces collaborations ont pour objectif de favoriser l'innovation, mais augmentent aussi le risque de dérives éthiques dans le domaine de la communication des résultats de la recherche, en raison de *conflits d'intérêts* d'ordre commercial et financier.

Mais les *conflits d'intérêt* qui risquent de biaiser la communication des résultats de la recherche ne concernent pas uniquement les entreprises privées de nature commerciale. Les institutions de recherche publiques sont de plus en plus engagées dans des politiques de valorisation de leurs travaux par l'intermédiaire de dépôts de brevets ou de création de filiales industrielles. Et les conflits d'intérêt peuvent aussi avoir pour origine, en dehors de toute perspective commerciale, une compétition entre des équipes de recherche ou des institutions pour l'obtention des crédits de recherche. Ainsi, les différences classiquement tranchées entre les *conflits d'intérêt* propres aux entreprises privées à but lucratif et aux institutions publiques de recherche sont de moins en moins évidentes.

Pour ces raisons, le Comité d'éthique de l'Inserm considère qu'il est essentiel de favoriser, à l'Inserm, et dans les autres institutions publiques de recherche, le développement d'une réflexion ouverte sur la notion de *conflit d'intérêt*.

Le Comité d'éthique de l'Inserm pense qu'il serait souhaitable que les instances d'éthique des institutions publiques de recherche (Inserm, IRD, CNRS, AP-HP...), actuellement réunies dans le cadre d'un réseau informel, puissent réfléchir ensemble, et éventuellement avec le CCNE, à cette question, et élaborer des propositions communes pour un développement des actions de sensibilisation et de formation à la réflexion éthique sur la notion de *conflit d'intérêt*, et pour la mise en place de réunions et d'espaces de discussion et de réflexion permettant aux chercheurs et à tous les membres des institutions de recherche, de s'exprimer librement, et en temps réel, sur les problèmes auxquels ils sont confrontés dans ce domaine.

**c. Pour des instances indépendantes d'informations fiables soucieuses de l'intérêt public.**

L'énorme diversité actuelle des sources d'informations actuellement disponibles sur le *Net*, et la difficulté d'en vérifier la validité et les motivations, en particulier d'ordre commercial ou auto-promotionnel, rend de plus en plus indispensable une réflexion sur la mise en place de sources d'informations fiables et indépendantes, prenant en compte les inconnues, et favorisant la réflexion concernant les résultats de la recherche sur les maladies et handicaps graves.

L'importance accordée aujourd'hui, sur un plan éthique, à la notion de *consentement libre et informé* donne à l'information biomédicale une importance cruciale dans le domaine médical. Il
apparaît essentiel dans un tel contexte que les organismes de recherche publics puissent favoriser le développement d'instances indépendantes capables de communication réactive dans des domaines importants concernant des maladies graves, lorsque des informations non validées, dénuées de tout fondement scientifique ou médical, ou à visée purement commerciales sont rendues publiques – en particulier dans les domaines où les espoirs d'application médicale de la recherche font l'objet d'attentes considérables et sont fortement médiatisés.

L'Inserm a mis en place, il y a dix ans, une instance et une procédure qui répondent, en partie, à ce besoin : l'Expertise collective. Le Comité d'éthique de l'Inserm s'est engagé, il y a plus d'un an, dans une réflexion de fond sur l'éthique de la communication scientifique dont les implications incluent en particulier les modalités d'élaboration et de communication des expertises réalisées dans le cadre des organismes de recherche, pour lesquelles le Comité a fait un ensemble de propositions.

Mais ces propositions ne concernent pas la possibilité d'assurer un accès à une information réactive, rapide et indépendante, à la fois sur le plan scientifique et éthique, en cas d'annonces non validées, comme celle qui a fait l'objet de cette saisine. Pour répondre à ce besoin, le Comité d'éthique de l'Inserm propose d'engager une réflexion sur la mise en place d'un réseau indépendant informel, associant, par exemple, les Conseils scientifiques de l'Inserm et d'autres organismes publics de recherche, le Comité d'éthique de l'Inserm et des instances éthiques des autres organismes public de recherche, le GRAM et la Mission Inserm Association, en relation étroite avec les associations de malades et de personnes handicapées. Un tel réseau informel pourrait représenter le premier pas vers le développement de véritables instances indépendantes permettant une communication, et un dialogue avec la société, sur la signification et les implications des résultats importants de la recherche biomédicale.

## 2. Pour un développement de la réflexion sur les ambiguïtés de la notion de déterminisme génétique et sur les avancées des recherches dans le domaine de l'épigénétique.

Le Comité d'éthique de l'Inserm considère qu'il est important de favoriser la réflexion, la discussion et la communication sur les avancées de la recherche en génétique en replaçant les notions de déterminisme génétique dans le contexte des connaissances actuelles, en particulier en matière d'épigénétique. Cette réflexion ouverte devrait être développée à l'Inserm, et dans les autres organismes de recherche biomédicale, en impliquant les chercheurs et les médecins. Elle devrait aussi être développée avec les associations de patients, en particulier dans le cadre des formations organisées par le GRAM et la Mission Inserm Association, et d'une manière plus générale, dans la communication et les débats avec les différentes composantes de la société.

Le Comité d'éthique de l'Inserm considère qu'il s'agit d'un préalable indispensable si l'on veut espérer une approche réaliste et adéquate, par les chercheurs, les médecins, les patients et l'ensemble de la société, de l'utilité éventuelle et des inconvénients possibles des tests génétiques, en particulier ceux qui concernent des maladies et des handicaps complexes et graves, affectant les comportements, les capacités d'interactions sociales et les capacités mentales. Il s'agit aussi d'un préalable indispensable si l'on veut éviter que les résultats de tests génétiques ne soient perçus par la personne, l'enfant, ou la famille de l'enfant comme un emprisonnement dans un avenir figé, et que ces résultats ne soient sources de discrimination, de stigmatisation, de perte de chance, ou d'exclusion.

## 3. Pour le maintien d'un conseil génétique et d'une approche multidisciplinaire pour les tests génétiques concernant les maladies et handicaps graves et complexes.

Le comité d'éthique de l'Inserm considère qu'il est essentiel que tout test génétique concernant une maladie ou un handicap grave et complexe, et notamment lorsqu'il s'agit d'un enfant, ne soit
envisagé que dans le contexte d'une information et d'un accompagnement médical sous la forme
d'un conseil génétique et d'un accompagnement par une équipe multidisciplinaire, et ce d'autant
qu'il s'agit d'une maladie ou d'un handicap grave et complexe, où les tests génétiques ne donneront
de résultats que sous la forme de probabilités. La réalisation éventuelle de tels tests devrait donc
dépendre à la fois d'un processus de *consentement libre et informé*, et d'une prescription médicale,
et les résultats être rendus par le médecin.

Pour cette raison, une réflexion devrait être engagée dans notre pays, et aux niveaux européen et international, dans le but d'éviter la mise sur le marché, en accès libre, en dehors de toute réflexion et décision préalable de la part des autorités sanitaires, de tests génétiques concernant des maladies ou handicaps graves et complexes. Cette réflexion devrait être accompagnée d'une information, d'un dialogue, et d'un débat sur ce sujet avec la société. De même qu'en ce qui concerne les médicaments pouvant avoir des effets secondaires importants, le Comité d'éthique de l'Inserm pense que l'accompagnement et la prescription par le médecin représentent la meilleure garantie, à l'heure actuelle, contre les effets secondaires importants que pourraient entraîner les conditions de réalisation de tels tests, et de communication de leurs résultats.

4. Pour le développement d'une réflexion sur la validation des tests génétiques avant leur mise sur le marché, et sur la protection du secret médical concernant les tests génétiques qui seraient accessibles sans prescription médicale.

Actuellement, il n'existe pas, pour les tests génétiques, de procédure d'autorisation de mise sur le marché évaluant et validant ces tests quant à leur fiabilité technique et à leur utilité clinique, ou décidant si leur réalisation doit dépendre d'une prescription médicale, ou s'ils peuvent être vendus en libre accès, et ce malgré de nombreuse demandes, dont la recommandation formulée il y a plus de dix ans par le CCNE dans son *avis n°46 du 30 octobre 1995, génétique et médecine : de la prédiction à la prévention*. Il est donc essentiel de réfléchir à la mise en place, au niveau de notre pays, et aux niveaux européens et international, d'instances chargées de l'évaluation de la fiabilité, de l'utilité, et des modalités de réalisation des tests génétiques (avec ou sans prescription médicale) qui sont, ou vont bientôt être mis sur le marché en dehors de toute régulation spécifique.

D'autre part, le Comité d'éthique de l'Inserm considère que la mise en vente libre de tests génétiques pose le problème de la protection du secret médical. En effet, la prescription médicale constitue non seulement un contrôle exercé par la médecine sur le caractère utile et approprié d'un examen, mais elle garantit aussi que la personne qui fait le test, et à qui les résultats seront communiqués par le médecin est bien la personne concernée, à qui le test a été prescrit. Or le matériel biologique nécessaire à la réalisation de tests génétiques – l'ADN – est un matériel biologique d'accès extrêmement facile, par exemple sous forme de salive ou de cheveux.... Cette facilité, qui expose au risque de réaliser une analyse génétique d'une personne à son insu – pratique qui commence à se développer en ce qui concerne la réalisation de tests de paternité – devrait conduire à engager une réflexion sur l'opportunité de renforcer la loi en matière de protection de la personne et de confidentialité des données génétiques. Ce risque renforce, par ailleurs, l'intérêt d'un maintien d'une obligation de conseil génétique et d'une prescription médicale pour la pratique de tests génétiques concernant les maladies graves.

5. Pour une approche globale des recherches sur les syndromes autistiques, incluant l'évaluation des modalités d'accompagnement éducatif et thérapeutique et d'insertion sociale des enfants et des adultes atteints.

Le Comité d'éthique de l'Inserm considère qu'il est essentiel pour les institutions de recherche biomédicale de renforcer le soutien au développement des recherches fondamentales et appliquées dans des domaines tels que la génétique, l'épigénétique, et les neurosciences, si l'on veut espérer
pouvoir comprendre les mécanismes en cause dans les syndromes autistiques, essayer de découvrir
des stratégies thérapeutiques nouvelles, et explorer la possibilité que certains signes biologiques
permettent d'orienter ou de confirmer le diagnostic de manière précoce et fiable.

Mais une focalisation exclusive de l'ensemble des recherches sur les mécanismes
physiopathologiques, et sur le diagnostic, risque de faire perdurer le défaut d'accompagnement et de
prise en charge précoces et adaptés qui constitue actuellement le problème éthique le plus grave
concernant ce handicap dans notre pays. Pour cette raison, il apparaît essentiel de développer une
politique de recherches cliniques permettant d'évaluer, dans notre pays et par rapport au contexte
international, les modalités d'accompagnement éducatif, psychologique, de prise en charge
thérapeutique, et d'insertion sociale des enfants et des adultes atteints de ce handicap ; et de
développer des recherches visant à les améliorer. Il est aussi important de développer des
recherches en sciences sociales et humaines, permettant d'évaluer l'accompagnement des familles
et l'attitude des professionnels de santé, de l'éducation, et plus largement de la société, pour pouvoir
mettre en place les mesures permettant d'améliorer la situation actuelle.

En d'autres termes, si une recherche fondamentale de qualité doit être soutenue et renforcée, et se
développer de la manière la plus libre, ses applications possibles pour les personnes handicapées ou
malades doivent être pensées et communiquées, à chaque fois, dans le contexte d'une réflexion
scientifique, médicale, et éthique qui place la personne handicapée ou malade au cœur des
préoccupations. Le Comité d'éthique de l'Inserm considère que seule une approche globale de ce
type permettra de donner aux institutions impliquées dans les recherches biomédicales sur les
syndromes autistiques, et sur les autres handicaps et maladies graves, une pleine dimension
humaine qui soit à la mesure des drames que vivent actuellement les enfants et personnes porteuses
de ces handicap et de ces maladies, et leurs familles.

VI. Références bibliographiques.

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14 *National Research Council, Educating young children with autism* (2001) National Academy Press, Washington DC

15 *La situation des personnes autistes en France, besoins et perspectives*, rapport remis au premier ministre (septembre 2003)

16 http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/A38AC828E252F1C9C12570A5004F2FE8/$file/Autisme_fiches1&2.pdf Propositions portant sur le dépistage individuel chez l'enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires
http://www.anaes.fr/anaes/publications.nsf/(ID)/F9E95A04B625B431C12570F2004D3374/$file/Depistages_indivi-duels_28j_6ans_rap.pdf 10/01/2006

17 http://www.journal-officiel.gouv.fr/frameset.html JO du 12/02/2005

18 *Résolution Res Chs* (2004) adoptée par le Comité des ministres du Conseil de l'Europe le 10 mars 2004, en réponse à la réclamation collective n° 13/2002 par Autisme-Europe contre la France

19 *Nature Rev. Neurosci.* (2005) 6 : 977-982

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26 *La vie expliquée ? 50 ans après la double hélice*, Michel Morange (2003) Odile Jacob

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29 *Nature Reviews Genetics* (2006) 7 : 395-401

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38 *Ann. Rev. Nerosci.* (2001) 24 : 1161-1192

39 *Les Cahiers du MURS (Mouvement universel de la responsabilité scientifique)* (2005) 44 : 64-86

40 *The mismeasure of man*, Stephen Jay Gould (1981) Norton ; traduction française, Ramsay

41 *The Empty Fortress*, Bruno Bettelheim (1967) Free Press

42 *Nature* (2005) 438 : 26

43 *Science* (1991) 255 : 690-695

44 *La Sculpture du vivant*, Jean Claude Ameisen (2003) Points Seuil

45 *A Devil's Chaplain*, Richard Dawkins (2003) Weidenfeld & Nicolson

46 *Evolution*, Mark Ridley (2004) Oxford University Press

47 *Proc. of the VI International Congress of genetics* (1932) 1 : 356-366

48 *The neutral theory of molecular evolution* Motoo Kimura (1983) Cambridge University Press

49 *Evolution* (1957) 11 : 398-411

50 *The selfish gene*, Richard Dawkins (1976) Oxford University Press

51 *The extended phenotype. The long reach of the gene*, Richard Dawkins (1982) Oxford University Press

52 *Nature Genetics* (2006) 6 : 608-609

53 *Entre le cristal et la fumée. Essai sur l'organisation du vivant*, Henri Atlan (1979) Seuil

54 *Nature* (2005) 437 : 69-87

55 *Nature* (2006) doi :10.1038/nature04789

56 *Science* (2005) 310 : 1782-1786

57 *Science* (2005) 307 : 1050-1051

58 *Médecine/Sciences* (2005) 11 : 899-900

59 *Nature Immunology* (2001) 2:116-22.

60 *Nature Genet.* (2000) 25 : 253

61 *J Exp Med* (2006) 203 : 35-40

62 *AIDS* (2006) 20 : N3-N4

63 *Immunobiology: The Immune System in Health and Disease*, by C. Janaway et al., 1st ed. 1994; 5th ed: 2004, New York, Garland Publishing.

64 *Nature Reviews Genetics* (2005) 6 : 287-298

65 *Nature* (2003) 426 : 789-796

66 *Science* (2005) 307 : 1072-1079

67 *Nature Genet.* (2006) 38 : 75-80

68 *Am. J. Hum. Genet.* (2005) 77 : 78-88

69 *Science* (2005) 307 : 1434-1440

70 *Nature Genetics* (2002) 31 : 429-434

71 *Nature* (2004) 431 : 338-342

72 *Science* (2005) 309 : 1527-1529

73 *Science* (2005) 309 : 1529-1530

74 *Proc. Natl Acad. Sci.* (2005) 102 : 1064-1069

75 *Nature Reviews Genetics* (2006) 7 : 21-33

76 *Nature* (2005) 434 : 150

77 *Cell* (2005) 120 : 437-447

78 *Cell* (2005) 120 : 449-460

79 *Cell* (2005) 120 : 473-482
80 *Science* (2005) 309 : 1829-1833
81 *Nature Genetics* (2005) 37 : 917-918
82 *Nature Reviews Genetics* (2005) 6 : 633-642
83 *Science* (1997) 277 : 1659-1662
84 *Science* (1999) 286 : 1155-1158
85 *Nature Neurosci.* (2004) 7 : 847-854
86 *Nature* (2004) 429 : 241
87 *Nature* (2004) 430 : 399
88 *Nature* (2000) 404 : 721-722
89 *Cell* (2005) 120 : 701-713
90 *PLoS Biol* (2004) 2 : e405
91 *Cancer Research* (2005) 65 : 11241-11246
92 *Science* (2005) 308 : 1856-1858
93 *JAMA* (2003) 290 : 337-344
94 *Annals of Neurology* (2004) 55 : 530-540
95 *Brain* (2004) 127 : 1811-1821
96 *Lancet* (2004) 3 : 577
97 *Annals of Neurology* (2005) 58 : 466-469
98 *Nature Neurosci.* (2004) 7 : 801-802
99 *Nature Neurosci.* (2005) 8 : 519-526
100 *Nature Neurosci.* (2006) 9 : 28-30
101 *Annual Review Neurosci.* (2004) 27 : 169-192
102 *Current Opinion Neurobiol.* (2005) 15 : 632-637
103 *Nature Rev. Neurosci.* (2005) 6 : 159-164
104 *Lancet* (1998) 351 : 637-641
105 *Science* (2003) 301 : 804
106 *N. Engl. J. Med.* (2002) 347 : 1477-1482
107 *Médecine/Sciences* (2003) 11 : 1081-1090
108 *Cell* (2004) 119 : 19-31
109 *Annu Rev. Neurosci.* (1998) 21 : 479-505
110 *Lancet* (2003) 362 : 732-734
111 *Thinking in pictures : and other reports of my life with autism*, Temple Grandin (2005) Vintage Books
112 *Mol. Psychiatry* (2005) advance online publication, 19 July 2005 doi:10.1038/sj.mp.4001704
113 *Mol. Psychiatry* (2005) 10 : 563-571
114 *Mol. Psychiatry* (2005) advance online publication, 19 July 2005 doi:10.1038/sj.mp.4001714

## VII. Auditions, réunions du comité, et personnes auxquelles le texte a été communiqué pour lecture et remarques avant sa mise en ligne.

Ce texte a été discuté et approuvé par le Comité d'éthique de l'Inserm lors de sa réunion plénière du 15 mai 2006, et intègre des remarques ou précisions écrites de certains de ses membres, notamment François Eisinger, Bertrand Jordan et Henri Atlan. Avant la rédaction de ce texte, i) une réunion plénière du Comité a été consacrée à la réflexion sur les problèmes posés par cette saisine; ii) Nicolas Ramoz et Michel Simonneau (Inserm U 675), Martine Ferguson (Présidente de la Fondation Autisme, vaincre et agir), et Jörg Hager (Responsable du groupe de recherche sur l'autisme, *IntegraGen*) ont été auditionnés par le Comité; iii) Marion Leboyer (Inserm U 513) et Thomas Bourgeron (Inserm EPI21) ont été consultés par JCA; et iv) JCA a assisté au Colloque international *Autisme : 2006 - Quels horizons ? Modèles étrangers, réalités françaises*, organisé par Pro-Aid Autisme, les 31 mars-1er avril 2006, Sénat, Paris.

Avant sa diffusion, ce texte a été communiqué à Michel Favre (Vice-président de Pro-Aid Autisme), Evelyne Friedel (Présidente d'Autisme France), Arnold Munnich (Directeur de l'unité Inserm « Handicaps génétiques de l'enfant », CHU Necker), Catherine Barthélémy (Membre du comité scientifique de l'ARAPI, Professeur de pédopsychiatrie, CHU de Tours), Didier Sicard (Président du CCNE), Christian Bréchot (Directeur général de l'Inserm), Dominique Donnet Kamel (Mission Inserm Associations), Georges Dagher (Département de la recherche clinique et thérapeutique de l'Inserm), Bénédicte de Boischevalier (Chargée de mission auprès du Comité d'éthique de l'Inserm), Jeanne Etiemple (Responsable du service d'Expertise collective de l'Inserm), Anne-Marie Drieux
(Rédactrice d'Inserm Actualités), et tient compte d'un certain nombre des remarques, commentaires ou précisions qui ont été reçues.

**VIII. Annexe** : Un article synthétique de Bertrand Jordan, membre du Comité d'éthique de l'Inserm, publié en Octobre 2005 sur ce sujet : *Chroniques génomiques : Demandez le test de l'autisme ! Médecine/Sciences* (2005) 21 : 886-887 peut être consulté sur le site :
http://www.inserm-actualites.com/fileadmin/user_upload/199/fichiers/Jordan.autisme.pdf