fin, mon futur associé... Bon, après [...] ça va nécessiter probablement plusieurs consultations et que... ça fait deux ans qu'on est un peu la tête dans le guidon avec d'autres sujets que vous connaissez [la création d'une MSP], et que ces sujets-là, on a du mal à les aborder parce que ça crée de la complexité dans nos journées. [Pourquoi vous ne l'aviez pas envoyée vers le CSAPA auquel vous êtes associé ?] Parce que c'est pas encore... au CSAPA X, ils sont vraiment sur l'addicto, alors alcool et... enfin, substitutions, quoi. Maintenant, on a un sujet autour des benzodiazépines dans le projet de santé, parce que clairement, chez les septua, octo et nonagénaires... » [H-50 (67)]

Il est enfin possible de déduire un argument de plus : le scrupule à adresser à la microstructure en addictologie. Sans nier l'argument selon lequel les microstructures ou les CSAPA ne conçoivent pas encore tous les types de patients atteints d'addictions médicamenteuses comme étant des patients « conformes » qu'elles peuvent prendre en charge, cette absence d'orientation des patients peut être comprise comme conséquence de la peur du jugement. La prescription chronique des MOA en cabinet libéral, amenant à des dérives de prescription, ne peut s'expliquer uniquement par la peur de perdre la clientèle (Rosman, 2010) – la peur du jugement des collègues et le manque de réseau sont tout aussi décisifs dans la compréhension du phénomène.

## Rapport aux risques liés à l'usage du médicament

### Informer ou échanger avec ses patients sur les risques des MOA

Les opioïdes antalgiques sont connus pour leurs risques d'effets indésirables, de mésusage et d'addiction. Informer les patients est une manière de transférer les savoirs sur les médicaments grâce à l'éducation thérapeutique. L'information peut être transmise à l'oral ou par le biais de l'utilisation de l'ordonnance. L'enquête EMOA met en évidence des liens entre les positionnements d'internalisation, d'externalisation ou de minimisation et la pratique consistant à transmettre ou non une information sur les risques des médicaments. Pour certains médecins, informer les patients revient à les affranchir des risques ; pour d'autres, les informer est vu comme une manière de les mettre en danger.

La plupart des médecins disent informer les patients des différents risques des médicaments opioïdes antalgiques (y compris de dépendance et d'accoutumance ou de sevrage à l'arrêt). C'est notamment le cas des médecins qui se rapprochent des positionnements d'externalisation des problèmes avec les MOA : « [...] quand je prescris de la codéine, j'évoque les risques de dépendance et d'accoutumance. Pour le tramadol, je dis qu'il y a davantage de mésusage. » [F-35 (75)].

Or, parmi ce groupe de médecins, on retrouve ceux et celles qui préfèrent ne pas donner aux patients toute l'information sur les risques d'effets indésirables ou évitent d'être trop clairs dans leurs explications, pour ne pas créer une suggestion :

> « D'ailleurs, en palier 2, je ne parle pas de la constipation et des effets respiratoires. Je dis qu'ils peuvent être un peu vaseux, mais je ne leur en parle pas beaucoup... » [H-35 (75/93)]

> « [...] je préviens les principaux effets indésirables, disons que “ça peut arriver...” Ce qui est un peu à double tranchant, parce qu’il faut informer, mais parfois, quand on prévient les effets indésirables, je crois que ça a peut-être un effet nocebo, dire : “Attention, on peut avoir ça.” [...] Je me dis toujours que je suis en train de créer un effet indésirable. [...] Alors, si je dis : “Vous pouvez être somnolent et vous pouvez aussi tout à fait bien supporter, et vous pouvez tout à fait être bien soulagé”, j’ai informé du fait qu’il y a des effets sur ordonnance et j’ai aussi essayé de renforcer l’effet désiré, c’est à dire antalgique. » [F-30 (93)]

Il existe également une affinité entre les médecins ayant des rapports d'externalisation ou de minimisation des problèmes avec les MOA (travaillant en cabinet libéral ou de manière peu intégrée aux réseaux de prévention et de prise en charge d'addictions) et le maintien des patients dans l'ignorance sur ces problèmes, plutôt que l'échange sur les risques liés au médicament. Certains évitent de prescrire un MOA qui a déjà été pris et « toléré » par le patient ou la patiente, pour qu'ils méconnaissent le fonctionnement du médicament, et éviter ainsi des comportements « toxicomanes » :
« Ou alors, avec le patient, en fonction de ce qu'il a l'habitude de prendre et ce qui le soulage, j'es-saie de lui donner un autre palier 2 alors qu'il en prenait déjà un. Je préfère éviter d'augmenter ses connaissances en la matière. Ouais, je veux éviter que ça devienne un pro de l'antalie palier 2. » [Pourquoi ?] « Alors c'est des préjugés, mais c'est vrai que c'est les patients toxicomanes qui s'y connaissent le mieux... et qui connaissent toutes les molécules. » [H-32 (92)]

« Je sais que j'ai des patients qui sont inquiets, en le prenant, de cet effet-là [de mésusage]. Je crois que lorsque les patients sont inquiets et n'en veulent pas, je suis moins inquiète concernant la dépendance, car je me dis que la dépendance psychologique ne sera pas présente, puisque les gens veulent s'en débarrasser au plus vite. Dans ces cas de figure, j'ai donc tendance à dédramatiser, car je vois bien qu'il n'y aura pas nécessairement de mésusage. » [F-35 (75)]

Les représentations sur le « profil addictif classique » sont fortes chez ces médecins, ce qui les amène à faire le contraire de ce qu'ils présupposent que ces patients attendent de leurs prescriptions. On pourrait également penser qu'il s'agit de médecins susceptibles de négliger le savoir expérientiel des patients anciens usagers de drogues (Dassieu, 2019). En effet, le raisonnement de ces médecins fait écho à certains arguments avancés en sociologie des drogues pour expliquer pourquoi certaines personnes deviennent dépendantes à une substance et d'autres non. Dans sa revue de littérature concernant la Sociologie de la drogue, Henri Bergeron (2009) revient sur les auteurs classiques pour qui reconnaître les effets des produits et les associer à la prise de substances est l'un des pas importants à franchir pour devenir « toxicomane ». Or, comme le souligne cet auteur, l'action pharmacologique des substances ne peut être la seule variable explicative des comportements de dépendance. Il faut ainsi que la prise soit réalisée dans le but conscient de neutraliser des symptômes d'inconfort et de mal-être et, finalement, « se reconnaître toxicomane pour l'être », c'est-à-dire faire siennes les significations culturelles attachées à la consommation (Becker, 1967) des opiacés.

Pour leur part, les médecins qui internalisent la prise en charge préfèrent au contraire donner le maximum d'informations pour rendre les patients autonomes. Leurs actions s'appuient sur la confiance accordée aux patients :

« En général, ça va être toujours une réévaluation... Sauf intensité, si vraiment douleur très, très intense, ça va m'arriver de prescrire le palier 1 et le palier 2 d'un coup, mais en essayant vraiment d'expliquer aux patients de commencer le palier 1 et que, si ça ne marche pas, ils peuvent d'émblée chez eux essayer un palier 2. [...] Je pense que bien expliqué, pris dans un cadre "sécuré", avec un bon suivi, il n'y a pas de raison que les patients deviennent dépendants. » [F-33 (75)]

Certains médecins apprennent l'automédication à leurs patients :

« Typiquement, cette patiente qui avait sa sciatique et pour laquelle j'ai represcrit la morphine, récemment [...] c'est d'avoir un traitement, de jamais être à court, en fait, de tramadol chez elle, ce que je peux entendre. [...] Mais ça, je comprends que les gens qui ont vécu des grosses douleurs n'aient pas envie de revivre ça. Donc, qu'ils aient un peu de stock, ne serait-ce qu'une boîte, quoi, au cas où il y a une douleur importante qui revienne, je trouve ça parfaitement légitime. C'est l'automédication dirigé, en fait. Donc... mais à part ça... donc, là, je pense à elle, parce que... bon, c'est... elle me demande, oui, relativement régulièrement, parce qu'elle est souvent un peu malade, chaque mois. Sinon, oui, quelques migraineux, pareil, qui ne veulent pas rester à court de médicaments, quoi. » [H-43 (91)]

Accorder plus de temps de consultation à l'écoute et à la création de relations de confiance avec les patients est un trait distinctif de ce type de médecins. Il est important pour eux et pour elles que les patients comprennent le fonctionnement des médicaments, leurs effets et les mécanismes d'entrée et de sortie dans les addictions :

« Et surtout, il faut que le patient comprenne les choses. Il y a vraiment une vraie éducation à faire sur ce sujet. Déjà, il faut leur faire prendre conscience qu'il y a une dépendance à un médicament
opiacé (déjà, c'est la première étape), qu'il a les moyens d'en sortir, mais qu'en même temps, il
utilise ce médicament parce qu'il ne va pas bien, et donc, qu'il faut quand même que l'on s'occupe
du fait qu'il ne va pas bien, parce que c'est ça qui va nous permettre de le sevrer. Et puis, s'il est
d'accord, il faut expliquer au patient la manière dont on va s'y prendre, à quel rythme, et que c'est
lui qui décide. » [H-36 (93)]

Au pôle opposé, se trouvent celles et ceux qui se rapprochent le plus de l'idéal-type de médecins qui minimisent les problèmes avec les MOA, qui survalorisent l'efficacité antalgique, et donc, les bénéfices des médicaments opioïdes sous ordonnance plutôt que les risques. Cette survalorisation est notamment forgée lorsque les patients douloureux chroniques les prennent depuis longtemps et se montrent soulagés :

« Pour le tramadol, c'est compliqué pour mes patients qui ont des douleurs chroniques de parler d'addiction, s'ils sont bien soulagés. Je parle avec eux quand même du risque d'addiction, du coup, des autres médicaments. » [F-34 (93)]

Les raisonnements de certains médecins partent du fait que ce qu'ils font est correct et fait partie de ce qui est entendu comme étant les « bonnes pratiques ». Parfois, le « bon sens de leurs pratiques » (Hardy, 2012) réside dans le fait qu'ils considèrent leurs patients comme incapables de comprendre les risques liés aux médicaments. Même si au temps de la démocratie en santé – mettant en valeur les droits des malades à l'information et à l'éducation thérapeutique, à participer aux décisions médicales qui les concernent et à accéder à des soins de qualité<fnref n="36" /> –, l'ignorance et la soumission à l'autorité experte semblent révolus – nul n'est censé ignorer les savoirs :

« J'essaie pour certains patients, mais concrètement, je pense que la littératie<fnref n="37" /> en santé des patients de chez nous n'est pas assez élevée pour que les patients le fassent bien. [...] Le patient, justement, de 74 ans qui ne prend pas bien ses traitements pour sa cardiopathie, je pense qu'il ne comprend pas ses prescriptions, et si je commence à complexifier et à lui dire de prendre ça à tel moment, je pense qu'il y a des risques de faire des erreurs. C'est aussi un patient qui a vu d'autres médecins qui ont prescrit des anti-inflammatoires injectables, justement sans voir qu'il avait des contre-indications à cause de ses autres traitements. » [F-30 (93)]

Il faut noter que, pour cette praticienne, les patients sont censés maîtriser des savoirs pharmacologiques impliquant des interactions médicamenteuses, pouvant elles-mêmes résulter de la multiplication de prescriptions. Voici une différence forte entre les deux groupes de médecins (acceptant eux-mêmes les incertitudes sur ces savoirs). Plus haut, il a été souligné que les médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA considèrent devoir coordonner les différents intervenants de la prise en charge. Lorsque le patient est inscrit dans une prise en charge caractérisée par plusieurs intervenants, « c'est la maîtrise de la circulation de l'information écrite qui est en jeu » (Thiaudière, 2012). Dans ce sens, c'est la multiplication d'intervenants dans la prise en charge de ce patient caractérisé comme « illettré » qui rend difficile sa prise en charge et complexifie sa situation, quand la praticienne ne maîtrise pas l'ensemble de son ordonnance.

Un partenariat avec les collègues infirmiers et pharmaciens

Les médecins ne sont pas les seuls acteurs des soins dans l'obligation d'informer les patients sur les médicaments. Les pharmaciens sont des experts du médicament, et les garants de la sécurité des soins aux patients en gérant les risques liés à ceux-ci. Pour leur part, les infirmiers sont responsables sur le plan juridique de l'administration, de la préparation des médicaments, ainsi que de la surveillance d'accidents médicamenteux. Comment les médecins généralistes travaillent avec ces professions ? Si la plupart des médecins généralistes affirment que les pharmaciens et les infirmières sont des « partenaires » dans la prise en charge de leurs patients, en tant qu'experts du médicament et de la surveillance thérapeutique, les degrés de participation réelle au travail de dépistage, de prise en charge, de suivi et/ou d'accompagnement des patients sont variés.

<footnote n="36">36. Institutionnalisé par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.</footnote>

<footnote n="37">37. La littératie est devenue un enjeu important de santé publique. Voir Van den Broucke (2017).</footnote>
L'enquête met en évidence des manières différentes de concevoir le rôle de ces professionnels paramédicaux, qui sont liées d'une part aux positionnements des médecins dans l'organisation de la prise en charge de cas critiques (internalisation, externalisation et minimisation) et, d'autre part, à la division du travail de soin et aux hiérarchies professionnelles qui dépassent la question de la délégation du « sale boulot » (Hughes, 1996).

Tout d'abord, en ce qui concerne la conception du rôle des infirmiers, les médecins qui internalisent et externalisent les problèmes avec les MOA, habitués à travailler en équipe pluriprofessionnelle – MSP (groupées ou pas en Pôle de santé), maison de retraite ou Ehpad –, partagent une même conception du rôle des infirmières. Ils sont d'accord pour mettre en avant leur rôle central dans la prise en charge médicamenteuse :

> « [Les infirmières] peuvent m'alerter sur le cas d'un patient qui a très mal. À ce moment, c'est elles qui demandent la prescription. Quand bien même la décision et la responsabilité sont de moi, c'est elles qui prennent la décision, parce que je leur fais confiance. Cela me permet par exemple d'introduire un antidouleur et de voir, quelques jours après, si l'antidouleur a été efficace et s'il nécessite une adaptation de posologie ou s'il a des effets indésirables. » [H-36 (75)]

Il est aussi intéressant de remarquer l'usage d'un outil de coopérations interprofessionnelles (entre médecins et avec des équipes paramédicales) autour des patients (l'application Idomed), permettant la mutualisation de savoirs cliniques concernant leurs états de santé (Mathieu-Fritz, 2021) :

> « Alors, on utilise l'application Idomed... Donc, y a un fil de discussions qui ressemble à un groupe WhatsApp, centré sur le patient. Et là, des questions se posent, des suggestions [...] Et donc, les infirmières nous disent : "Oui, cette patiente, elle a du paracétamol, ça marche pas. À un moment donné, elle a pris des codéinés ou elle avait du tramadol." Enfin, elles rappellent un peu l'historique de prescription. C'est une sorte de mémoire vivante, l'infirmière. Ou alors, effectivement, dans des bases de prescriptions, on est... après, il faut faire de l'archéologie informatique, des fois, pour aller chercher des vieilles prescriptions. » [H-50 (67)]

Pour ces médecins, le rôle des infirmières est crucial dans les situations de prescription et de surveillance médicamenteuse des personnes très âgées ou ayant perdu leur autonomie physique ou intellectuelle vivant à domicile. La proximité de leur relation avec les patients à domicile, parfois alités et/ou ayant perdu même la faculté de parler, c'est-à-dire d'exprimer clairement ce qui ne va pas, permet aux infirmières d'avoir des informations fondamentales pour leur prise en charge médicamenteuse (Duprat, 2021).

Les médecins qui minimisent les problèmes avec les MOA tendent en revanche plutôt à négliger les savoirs infirmiers sur les médicaments et attendent que les infirmières soient avant tout, et uniquement, un relais de leur autorité :

> « C'est rare que j'aie un échange avec les infirmières autour des médicaments pour la douleur des patients. [...] Là, on a beaucoup de choses à partager si elles le veulent bien, sur ce qui est pris, ce qui n'est pas pris, sur ce qu'il y a chez le patient, comment il fait, etc., sur l'observance et l'adhésion au traitement. » [F-63 (75)]

La hiérarchie professionnelle vis-à-vis des infirmières est soulignée par un médecin travaillant en cabinet libéral et faisant des consultations en Ehpad : « [...] on essaie de pas être trop médicocentrés, et on essaie de gommer un peu les hiérarchies professionnelles ; en tout cas, c'est le but. » [H-50 (67)]. Ces hiérarchies sont d'autant plus stables lorsque les médecins (indépendamment du positionnement qu'ils ont dans l'organisation de la prise en charge de cas critiques) reviennent sur ce qu'ils attendent des pharmaciens. La plupart des médecins attendent une action de transmission de l'information sur les traitements qu'ils poursuivent à domicile et un renseignement spécifique sur trois aspects : « allergies ou intolérances », « interactions médicamenteuses » et « mésusage » :

> « [...] c'est lui qui voit le mésusage du médicament et qui peut nous en parler [...] Là, je suis toujours très preneuse, à la fois des coups de fil, des attentions à ce que me dit un pharmacien, et aussi, éventuellement, de lui passer un coup de fil pour lui poser une question, parce que je ne sais pas s'il y a une interaction. » [F-63 (75)]
« Alors, on communique très peu. Mais, par exemple, pour les personnes qui étaient sous substituts, on est en lien totalement par mails, par téléphone, pour essayer de... voilà. [...] Alors, pour la méthadone, pour le Subutex, oui. Pour les médicaments antidouleurs, non ; là, j'ai juste en tête, par exemple, ils nous ont déjà appelés en disant : "Mais c'est contre-indiqué, parce qu'elle a fait telle ou telle chose." Et là : "Ah oui, oui, oui." » [F-38 (93)]

« Alors, on les attend souvent sur les interactions médicamenteuses et puis la iatrogénie, c'est-à-dire... Mais on les attend aussi sur le suivi des patients, parce que c'est des patients qui sont suivis à la pharmacie, ils ont un suivi d'intolérance. » [H-50 (67)]

Il est donc clair pour les médecins enquêtés que les pharmaciens sont garants de la sécurité du médicament, mais ne sont pas invités à intervenir dans les processus de prescription de MOA, notamment sur le prolongement des prescriptions. Selon certains médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, ce sont les pharmaciens eux-mêmes qui se mettent dans cette position :

« Ça l'est [un partenaire de la prise en charge], mais ça ne l'est pas assez. Ça l'est souvent quand il y a un problème ou une suspicion. Il y a un travail à faire avec eux. Effectivement, il faut que l'on arrive à plus les inclure dans nos parcours-patients. Il y a plusieurs cas de figure. Il y a le pharmacien qui va très mal traiter un patient que vous suivez pour une addiction, par exemple, qui prend du Subutex, et qui va un peu le regarder en étant suspicieux, même des fois, qui va vous appeler. Et j'avais répondu : "Oui, c'est quelqu'un qui est substitué et qui va très bien. Il faut juste lui délivrer." » [H-36 (38)]

Les pharmaciens sont en mesure de détecter un mésusage, une dépendance, mais aussi de détecter très tôt lorsqu'un patient ou une patiente n'a pas un traitement antalgique « adapté» (c'est-à-dire utile du point de vue médical). Ces experts du médicament peuvent accompagner les patients en raison de leurs capacités d'analyse de la pertinence et de la recevabilité d'une prescription, de leur proximité avec les patients et de la connaissance de l'historique des prescriptions (Devignes, 2019 ; Jordan et al., 2022). Faire de la sensibilisation sur les risques des MOA auprès des patients est essentiel, encourager le travail partenarial entre médecins et pharmaciens – et cela dès leur statut étudiant – pourrait sans doute freiner la crise sanitaire des antalgiques opioïdes qui évolue à bas bruit en France (Pryma, 2022 ; Robert et al., 2023).

Si certains médecins ont des scrupules à annoncer à leurs patients la survenue d'un problème de dépendance, la prochaine partie de ce rapport sera l'opportunité de montrer le cas de patients qui sont informés de cette situation par des professionnels non prescripteurs (sur l'ordonnance), comme les pharmaciens<fnref n="38" />. Le rapport au patient devient ainsi un moyen pour le pharmacien de passer ce message au médecin généraliste, sans devoir s'affronter « en face-à-face ». L'ordonnance est finalement un outil de coopération – mais aussi de tensions – entre pharmaciens et généralistes (Nouguez, 2017).

<footnote n="38">38. Les pharmaciens peuvent être prescripteurs dans la mesure où ils sont capables d'annoncer une « mesure d'ordre » (Le Bodic et Hardy, 2012).</footnote>
# PRATIQUES D'USAGE DE PATIENTS EN DIFFICULTÉ AVEC LEURS TRAITEMENTS

Concernant les patients présentant une douleur chronique et en difficulté avec leurs traitements, l'enquête s'est proposée de comprendre leurs rapports aux médicaments opioïdes antalgiques en suivant leurs parcours de vie et de santé. Cette réflexion sera ici nourrie de l'approche qui consiste à appréhender un parcours d'usage en explorant les processus d'initiation, de continuation et de cessation éventuelle de l'usage d'un produit (Bennett, 1986 ; Bergeron, 2009). L'enquête permet tout particulièrement de voir ce à quoi les patients accordent de l'importance et de la valeur. Les analyses sont donc centrées sur la manière dont le médicament est intégré dans deux de leurs demandes particulières : d'un côté, un besoin de soulagement de la souffrance non seulement physique, mais aussi morale et sociale, qui accompagne la douleur chronique (puisque, sans base organique ou visible, la douleur met en question la crédibilité de la personne et, parfois, la personne est mise à l'écart de la vie sociale), et, de l'autre côté, un besoin accru en soins coordonnés.

## L'antalgie : premier usage du MOA

Cette première sous-partie vise à documenter l'entrée dans une pratique d'usage régulier, récurrent ou prolongé de MOA. Les raisons, motifs et conditions donnant lieu aux premiers usages seront explorés, afin de mieux comprendre l'intentionnalité liée à l'usage et ce qui constitue un rapport problématique du point de vue des patients présentant une douleur chronique.

### Des patients en difficulté : un usage vécu comme problématique

L'analyse des difficultés rencontrées par les patients présentant une DCNC avec leurs médicaments opioïdes antalgiques a permis d'identifier deux caractéristiques notables de la prise chronique (récurrente, régulière ou prolongée) d'un MOA, à savoir la manifestation des effets indésirables et le soulagement insuffisant de la douleur.

### Faire face à des effets indésirables bien identifiés...

La première difficulté rencontrée par les patientes et patients ayant des prescriptions de MOA dans le cadre du traitement de la douleur est l'expérimentation d'effets indésirables des médicaments :

> « J'ai pris beaucoup de poids. Ouais, j'ai changé depuis que je prends tous ces médicaments, enfin, autant au niveau physique qu'au niveau psychologique, je pense, au niveau de mon caractère aussi. Je me suis... je suis plus comme avant. Avant, j'étais... Alors, je suis toujours active, mais avant, j'étais très gaie, très joyeuse, très enjouée. Je faisais beaucoup de choses. » [F-52 (69)]

> « J'ai des problèmes d'appétit, parce que j'ai perdu quand même 30 kilos depuis que je suis en traitement. Donc, j'ai souvent mal à l'estomac, j'ai souvent des problèmes d'envie de vomir. Et puis des maux de tête, voilà. J'ai souvent des démangeaisons, aussi. Ouais, je pense que c'est vraiment les gros effets secondaires que j'ai, avec mes traitements. » [H-58 (27)]

Les effets indésirables que les MOA peuvent induire s'ajoutent aux effets déjà pénibles de leurs pathologies : « [...] une perte de concentration et de mémoire – mais le tramadol ne doit pas aider, ce n'est pas anodin comme drogue. » [F-55 (22)]

Avant sa mise sur le marché, le médicament doit passer avec succès plusieurs étapes<fnref n="39" /> d'un processus réglementé, garantissant son efficacité et son innocuité (Bonah et Rasmussen, 2005). Ces

<footnote n="39">39. Après la découverte d'une nouvelle molécule, celle-ci devient un candidat-médicament qui passera ensuite des étapes d'essais précliniques sur des animaux et des essais cliniques sur des humains, visant à repérer les bénéfices et les risques pour la santé des patients. En cas de résultats convaincants, la firme est en mesure de déposer une demande de commercialisation auprès d'une agence nationale ou européenne qui examinera son dossier pendant deux ans, avant d'envisager une AMM.</footnote>
caractéristiques expliquent pourquoi certains usagers de drogues peuvent percevoir le médicament comme un produit plus « sûr » qu'une drogue, ou bien comme une drogue qui « inspire confiance » (Langlois et Milhet, 2016). À la différence de ce qui est constaté dans l'étude de la place des médicaments psychotropes dans les polyconsommations des usagers de drogues, la conscience des risques des médicaments est présente chez les patients ayant une prescription de MOA depuis plusieurs années. Cela se voit par exemple dans le discours de ces femmes d'une cinquantaine d'années qui prennent un MOA depuis plus de cinq ans (neuf ans de tramadol pour l'une et six ans de tramadol et morphine pour l'autre) :

> « L'inconvénient, oui, puis je sais que cela détruit le cerveau. Je le prends depuis tellement d'années qu'il ne doit plus faire d'effet. » [F-55 (22)]

> « Et toute la difficulté, elle est là, c'est que la douleur fait qu'on réduit notre activité, et puis on prend des antalgiques qui font qu'on est complètement à côté de la plaque, en fait ». [F-50 (63)]

Qui plus est, la « crise des opioïdes » est devenue très médiatisée au début des années 2010, avec notamment les décès récurrents de personnalités connues aux États-Unis, dépendantes à ces substances (l'acteur Philippe Seymour Hoffman en février 2014, le chanteur Prince en avril 2016, l'actrice Carrie Fisher en décembre 2016, etc.). Cette médiatisation des « ravages des opioïdes » est présente dans l'actualité française via des séries TV, des documentaires et reportages internationaux40, ou encore des romans best-seller (Radden Keefe et Clevy, 2022), et peut jouer un rôle dans la motivation au sevrage :

> « J'ai commencé à en prendre vraiment conscience à la suite d'un documentaire que j'ai vu à la télé. Là, je me suis dit : “Il va falloir que je fasse quelque chose.” C'était par rapport au tramadol. » [F-52 (90)]

La dépendance et l'addiction médicamenteuse impliquent une sensibilisation et une reconnaissance des risques. Ces derniers sont parfois considérés comme des problèmes lointains ou réservés aux autres. Cette femme de 50 ans prend du tramadol depuis six ans pour des douleurs chroniques d'épaule, mais ne se conçoit aucunement comme une personne « dépendante » ou ayant une « addiction » médicamenteuse : « Moi, j'ai aussi la peur d'être accro à tous ces médicaments. » [F-50 (63)]. Il est important de signaler que lors des entretiens, la majorité des personnes interrogées ne déclare pas d'emblée un statut d'« addict » ou ne s'identifie pas comme ayant un problème de dépendance médicamenteuse41. Leurs impératifs restent le soulagement de la douleur. Cet homme, musicien de 45 ans, a perdu un pied dans un accident grave lorsqu'il avait 17 ans, il a ensuite subi plusieurs opérations, des problèmes à l'autre pied, à une main et aux jambes. Depuis une vingtaine d'années jusqu'au moment de l'entretien, en 2022, il s'est vu prescrire de manière récurrente et prolongée plusieurs antalgiques opioïdes et des psychotropes, sans expérimenter un soulagement suffisant de la douleur dans la durée :

> « [Depuis la sortie d'hospitalisation en 1993] J'ai fait... Di-Antalvic, putain, j'ai eu la Lamaline aussi à un moment donné [...] j'ai commencé le centre antidouleur et des trucs forts, vraiment, en 2003... Et c'est là qu'on voit franchement, c'est-à-dire, moi, en 2004, quand j'ai vu le documentaire sur Arte et tout, quoi, j'étais halluciné. Je veux dire, moi, tous mes rendez-vous, c'est tous les 28 jours. C'est des ordonnances sécurisées. [...] Et là, c'est mon médecin de la douleur qui est contente, genre : “Oui, on va arrêter l'Oxynorm” et tout, parce qu'elle a vu une série à la télé [...] Je veux dire, en gros, je suis en train de faire tout ça en fonction de ma santé, de si ce serait mieux pour moi, mais pas en fonction de ce qui se passe aux États-Unis avec un traitement. » [H-45 (93)]

<footnote n="40">40. Parmi les plus récents, voir par exemple la mini-série étasunienne Dopesick, créée par Danny Strong et diffusée depuis 2021, ou le documentaire Ten Dollar Death Trip, réalisé par Dominic Streeter et diffusé depuis 2020.</footnote>

<footnote n="41">41. Pour une partie d'entre elles, la reconnaissance et l'intégration d'un problème de dépendance a permis de s'engager dans des démarches de sevrage. Pour une autre partie d'entre elles, la reconnaissance de la dépendance comme problème a pu émerger lors de l'échange. De plus, une partie des personnes enquêtées n'était pas engagée dans une démarche de sevrage ou d'arrêt au moment de l'enquête.</footnote>
Pour Mickael Bury, la maladie constitue une « *rupture biographique* », elle empêche parfois de remplir certaines obligations sociales et expose éventuellement au rejet et à la stigmatisation (Bury, 1982). En s'appuyant sur le cas de la substitution aux génériques, Étienne Nouguez (2017) ajoute qu'un changement de produit peut constituer, aux yeux de certains patients, une nouvelle « *rupture biographique* », supposant de réorganiser l'ensemble des pratiques thérapeutiques et sociales qui entourent la maladie et le traitement.

Finalement, les patients sont sensibilisés aux risques d'addiction et de dépendance des médicaments opioïdes, quand bien même la prise est conçue comme inévitable en raison des maux ressentis.

## ... pour très peu de soulagement de la douleur

La deuxième difficulté rencontrée par les patients ayant des prescriptions de MOA dans le cadre du traitement de la douleur est donc le manque de soulagement durable de la douleur :

> « Je prends mes médicaments, mais elles [gélules de Lamaline] me font pas d'effet puisque j'ai toujours mal, continuellement, du matin au soir. Je me réveille le matin, je me lève le matin, j'ai mal. Je me couche le soir, j'ai mal. Et j'ai mal toute la journée. Je... quelquefois, j'ai tellement mal aux mains que je peux pas me servir de mes mains. Ou le matin, quelquefois, j'ai tellement mal aux bras ou aux mains que je peux même pas m'habiller. [...] Après, je sais pas, je suis pas médecin. Moi, actuellement, j'ai mal. » [F-52 (69)]

La plupart des patientes et patients interrogés explique que ce manque de soulagement de la douleur amène leurs prescriptrices et prescripteurs à augmenter, mais sans succès, la dose :

> « La docteure X m'adaptait le traitement. Elle m'a dit : "On va augmenter [l'OxyContin]. Parce que c'est OK, il faut avoir plus fort", machin, mais voilà, au bout d'un moment, elle pouvait plus augmenter [...] Non seulement, j'ai mal, et en plus je peux rien faire. » [H-45 (93)]

Certains patients se rendent compte que leur manque de soulagement de la douleur est à l'origine d'une augmentation des prises : « Juste, je peux dire que ma consommation [de tramadol] a augmenté avec la douleur. » [F-50 (63)]

Pourquoi ces patients continuent de prendre un médicament qui ne les soulage pas complétement ou efficacement dans la durée ? Le font-ils uniquement parce que le médecin – autorité prescriptive avec qui il semble difficile de raisonner – le prescrit ? Pour reprendre l'exemple du patient musicien sous opioïdes antalgiques depuis 20 ans (suite à un accident grave qui compromet initialement son pied, une multiplication de chirurgies et d'autres problèmes s'ajoutant), ce n'est pas tant la « sûreté » du produit, mais bien l'utilité sociale du progrès scientifique (Bonah et Rasmussen, 2005), qui lui offre des « possibilités nouvelles » (sortir, exécuter les tâches ménagères et/ou remplir des obligations parentales, participer à une soirée ou, tout simplement, s'entretenir sans éprouver un soulagement suffisant de la douleur) :

> « Tant qu'y a toujours tes douleurs, y a pas cet effet euphorisant, tu vois, qu'on peut avoir quand on prend de la morphine ponctuellement. Tant que t'as, et je l'ai bien vu sur les fois où... par exemple, des fois, j'avais du 10 milligrammes, et que par exemple, j'ai mal. Si tu prends 10 milligrammes, alors que 5 auraient suffi, là, tu peux avoir un côté un peu où ça va changer ton état. Peut-être tu vas avoir un état un peu, je sais pas, un peu euphorisant ou j'en sais rien. Mais moi, j'ai envie de te dire, là, dans ce cas-là, en cinq ans, j'en ai jamais pris assez. Et je mentirais si je disais que je sens rien, mais moi, ce que je sens juste, c'est que j'ai moins mal, et du coup, je suis mieux et j'arrive à avoir une discussion avec des gens, j'arrive à... » [H-45 (93)]

Le motif initial de l'usage de MOA est le soulagement de la douleur. Il faut noter ici une différence forte avec les polyconsommateurs de drogues, pour qui la dimension récréative ou ludique est importante (Cadet-Taïrou et al., 2020), et qui cherchent dans l'usage de médicaments psychotropes (y compris antalgiques) divers effets, dont l'automédication (Langlois et Milhet, 2016). Il est intéressant de revenir sur la phrase suivante dans le verbatim précédent : « Je mentirais si je disais que je sens
rien, mais moi, ce que je sens juste, c'est que j'ai moins mal » qui, tout en évoquant un soulagement partiel de la douleur, indique avant : « Si tu prends 10 milligrammes, alors que 5 auraient suffi, là, tu peux avoir un côté un peu où ça va changer ton état. »). Cela montre bien qu'il connaît les effets psychoactifs d'une dose plus importante. Son discours suggère également le stigmate qui pèse sur les usagers d'opioïdes au long cours, mais il a trop mal pour s'en préoccuper. Ce patient donne peu d'importance aux autres effets liés à la prise de l'opioïde antalgique, tant qu'il est partiellement soulagé de ses douleurs et que cela lui permet de satisfaire son besoin d'interagir. Or, cet attribut social, de facilitateur d'interaction, accordé au médicament, n'est pas mesuré dans l'évaluation scientifique et technique du médicament (Benamouzig et Paris, 2007). Si, à cause des effets indésirables, les médicaments entraînent la méfiance et la suspicion des patients (Bonah et Rasmussen, 2005 ; Fainzang, 2007), la persistance de la douleur facilite aussi une certaine confiance dans le progrès thérapeutique.

Les médicaments sont instrumentalisés, utilisés comme des outils dont la fonction est de gérer la souffrance (Le Breton, 2015), c'est-à-dire les conséquences physiques (somatiques), morales (psychiques) et sociales de la douleur chronique, afin de réaliser les activités humaines les plus courantes de la vie, desquelles il est possible de tirer profit et qui sont parfois sources de bonheur. C'est ce que montre aussi le récit du patient (sous opioïdes antalgiques depuis 20 ans) dans la suite de son récit :

> « J'ai commencé à avoir des douleurs de dingue et, pour la première fois de ma vie – je crois que c'était en fin 2018 –, j'ai presque regretté de m'être fait amputer. En 2019, on prévoit les examens pour couper plus haut, carrément, à ce moment-là. Parce qu'à partir de 2016, on a recommencé, du coup, les traitements forts ; et là, pour te dire, de 2016 à 2019, là, je ne pouvais pas faire ça [geste de flexion avec la jambe] avec 5 milligrammes de morphine. À 10 milligrammes, je pouvais faire ça. [...] Et donc, à cause de cette main-là, j'ai dû arrêter le yoga, le snowboard. Cette an-née-là, j'ai rien fait. [...] et en 2018, six mois après la naissance de Nina<fnref n="42" /> [sa fille], j'arrive toujours pas à la porter [...] j'ai bien pris conscience depuis 20 ans que la douleur, elle a augmenté ou elle est exacerbée par plein de choses et tout, quoi, et principalement ton mental. Une bonne nouvelle et elle fait un peu moins mal [...], donc, je choisis des trucs pour lesquels ça me fait pas mal. Si je vais chercher un plat de fruits de mer, c'est que je suis content parce qu'y aura le plat de fruits de mer et tout, et ça me donne l'énergie et le courage pour assumer les douleurs et pour les encais-ser. » [H-45 (93)]

Par définition, l'antalgique est « un médicament qui atténue ou supprime la douleur sans en traiter la cause »<fnref n="43" />. Impossible à guérir, la douleur chronique encourage les patients à développer toute une panoplie de pratiques pour « contrôler autant que faire se peut » ses effets organiques et sociaux (Baszanger, 1986). Isabelle Baszanger propose d'aborder cet univers des maladies chroniques comme un « ordre négocié », qui ne se réduit pas aux interactions du malade dans la sphère médicale, mais qui concerne l'ensemble des sphères sociales (professionnelle, amicale, familiale, etc.) dans lesquelles il est inséré. Par leur capacité à « changer les termes de la négociation », les traitements occupent une place centrale dans toutes ces sphères de la vie sociale des patients. En d'autres mots, les médicaments ont la capacité de réduire les souffrances causées par la maladie et, comme signalé plus haut, permettent à l'individu de mener une vie sociale « normale » (Cachard, 2020 ; Conrad, 1985 ; Nouguez, 2017).

Une section de ce rapport est consacrée à la fonction sociale du médicament opioïde antalgique. Donc, à son rôle de « maintien » d'un état particulier pour l'individu, puisqu'en atténuant ou en supprimant la douleur, il contribue à soutenir le moral (voire à être de bonne humeur), ou encore à maintenir une crédibilité ou un certain statut (de travailleur, de parent, de mère de famille). Mais, avant cela, il est important de comprendre d'abord les moyens d'accès à ces médicaments.

<footnote n="42">42. Les noms et prénoms de personnes et institutions ont été changés par respect de l'anonymat.</footnote>

<footnote n="43">43. Diffusion de recommandations des autorités sanitaires par l'Assurance maladie (Assurance maladie, 2022).</footnote>
## De la prescription à la pharmacie : portes d'entrée vers l'usage chronique

L'enquête auprès des patients met en évidence que la principale porte d'entrée à l'usage régulier, prolongé ou récurrent est constituée par les professionnels de santé (médecins, dentistes ou pharmaciens). L'usage est principalement, mais pas exclusivement, destiné à soulager la douleur.

### La prescription médicale

Pour la grande majorité des personnes interrogées, l'utilisation d'un MOA de manière continue a été initiée à la suite de la prescription d'un médecin spécialiste œuvrant le plus souvent en milieu hospitalier, pour des situations d'urgence ; ou par des « médecins de la douleur », c'est-à-dire des praticiens en centre spécialisé douleur chronique (SDC). L'extrait suivant correspond au cas initial d'une femme de 33 ans intégrée récemment dans une démarche de sevrage de tramadol. Ce médicament avait été renouvelé par son médecin traitant pendant un an et demi pour traiter une névralgie cervico-brachiale :

> « En fait, je connaissais le tramadol, j'en avais déjà eu... Et je crois que la toute première prescription de tramadol, ça devait être aux urgences, il me semble – c'est même Topalgic qu'on avait prescrit ! [...] Après, oui, effectivement, mon médecin avait renouvelé le tramadol pour le fécalome. [...] J'avais encore mal, oui. Surtout qu'ils ont mis du temps à se rendre compte que c'est un fécalome. Aux urgences, ils ont fait n'importe quoi... » [F-33 (78)]

Dans l'extrait suivant, cette ancienne factrice vient de commencer un sevrage de morphine (oxycodone), qu'elle s'est vue prescrire initialement aux urgences hospitalières par une algologue (médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur), pour « des douleurs partout ». Ce médicament a ensuite été renouvelé pendant cinq ans par le même praticien hospitalier :

> « En fait, le médecin des urgences, ce jour-là, était l'algologue de l'hôpital. Du coup, elle a tout de suite compris que ce n'étaient pas juste des petites douleurs. Du coup, elle m'a hospitalisée 15 jours, où elle m'a fait quelques examens et, par déduction, elle m'a diagnostiqué une "fibromyalgie" [...] Oui, [c'était] en août 2015. Et du coup, c'est à ce moment-là que je suis passée sur de l'Oxynorm et de l'OxyContin. » [F-41 (89)]

Une autre femme (de 55 ans, chef de projet informatique vivant en milieu rural) a aujourd'hui un diagnostic neurologique de polyradiculonévrite (PRN) depuis le début des années 2000. Dans les années 2000, elle a aussi eu un accident de moto (elle se rappelle avoir eu du Laroxyl en traitement antalgique, et de la cortisone), puis un accident de voiture, et une hépatite C repérée en 2003. Elle dit souffrir principalement des douleurs aux jambes. Selon son ostéopathe, ses douleurs viennent du bassin (ou pelvis), qui a été le plus touché dans les accidents. Elle dit avoir la même ordonnance depuis 2010 (notamment du tramadol), réalisée systématiquement par son médecin traitant à chaque consultation. En 2010, elle a consulté un rhumatologue libéral en ville, qu'elle ne reverra plus, mais qui lui a parlé de fibromyalgie. Il est intéressant de noter que c'est aux urgences qu'elle a reçu pour la première fois un opioïde antalgique, suite à son accident de voiture, alors qu'elle vivait aux États-Unis :

> « Il y a eu deux accidents [...] J'ai des douleurs depuis 2002 »

> — Enquêtrice : avant les années 2000, vous aviez connu des médicaments antalgiques forts ?

> « Non. Si, pardon : la codéine et aux États-Unis. »

> — Vous avez vécu aux États-Unis ?

> « Oui, 15 ans. La codéine et l'hydrocodone. »

> — Et ça, c'était dans quel cadre ?

> « Suite à mes accidents de voiture. Dans les années 2000], j'ai eu un accident de voiture. Quelqu'un a brûlé le feu rouge. Je me le suis pris de côté. » [F-55 (22)]

Dans la première partie de ce rapport, le fait que le tramadol est le MOA le plus souvent initié en sortie d'hospitalisation a été documenté. En médecine de ville, il peut aussi s'agir d'un chirurgien-dentiste (et rarement un généraliste) qui initie la prescription d'un MOA. Puis, comme dans le cas antérieur,
le généraliste intervient après coup et se charge du renouvellement de la prescription. C'est ce que suggère le récit de cette autre patiente (de 38 ans) en arrêt d'usage de codéine, prescrite initialement par sa dentiste et qui avait été renouvelée pendant plus d'un an par son médecin traitant : « Au début, ma dentiste me faisait mes ordonnances, – ça fait 30 ans qu'on se connaît, je l'ai connue petite – et mon médecin a pris le relais. » [F-38 (91)]

Par ailleurs, si des formes de « médication familiale » – c'est-à-dire des conseils prodigués par la famille en matière de « consommation médicamenteuse » (Fainzang, 2015) – existent, cette enquête ne permet pas d'affirmer l'existence d'« entrée dans un usage chronique de MOA » via la pharmacie familiale<fnref n="44" />. Une première prise ponctuelle dans un cadre de confiance (familial ou auprès d'un proche) peut donc renforcer l'image que le patient se fait du produit et la certitude sur sa « qualité » (Nouguez, 2017) :

> « Alors, je connaissais la Lamaline parce que maman avait – je me souviens, quand j'étais toute petite – parfois de violentes migraines, et elle m'avait dit : "Parfois, quand j'ai très mal à la tête, je prends de la Lamaline, ça me calme." [...] Je me souviens qu'une fois, j'avais eu je ne sais pas quoi, peut-être un mal de tête ou je ne sais pas trop quoi, et je devais partir à l'école – et maman m'a dit : "Tiens, prends une Lamaline, ça va te calmer." Et j'avais trouvé ça vraiment miraculeux. Je m'étais dit : "Waouh ! Il est drôlement bien, ce médicament !" J'avais pris une fois, et puis après, bon, voilà. Mais donc, quand le médecin m'a dit : "On va prendre la Lamaline", je me suis dit : "Ah, mais c'est un médicament que je connais." Enfin, que je connais... » [F-55 (92)]

Mais une fidélisation au traitement commence le plus souvent avec la prescription, dans le respect d'un cadre de prescription médicale. Le degré de proximité dans la relation avec les médecins chargés du renouvellement permet de comprendre le maintien dans un rapport problématique avec les opioïdes antalgiques. C'est ce qui sera abordé dans le prochain point.

## La vente libre en pharmacie

Outre les « médicaments à prescription obligatoire », l'offre des pharmacies comporte les médicaments à prescription facultative ou « médicaments d'automédication » (Nouguez, 2017). Jusqu'en 2017 les médicaments codéinés ont été en accès direct en pharmacie. Une partie des patients interviewés a commencé à soigner ses douleurs en achetant ce type de médicament, sur conseil des pharmaciens :

> — Enquêtrice : les pharmaciens vous conseillaient la codéine en fonction des symptômes que vous décriviez ?

> — « Oui... quand ils m'ont dit qu'il n'y en avait pas parce que des gens prenaient et qu'ils devenaient..., je me suis dit : "Ah, c'est ça, je ne savais pas qu'il y avait ça dans les rayons." Mais, en fait, je n'étais pas conscient que c'était un opioïde. » [H-35 (75)]

Une fois mis sous ordonnance obligatoire, ces patients qui étaient en « automédication » sont progressivement entrés dans un cadre de prescription.

L'analyse des débuts du parcours d'usage par les patients montre que s'ils prenaient de la codéine en automédication, ce même médicament ou un autre opioïde pouvait tout de même être choisi par le généraliste pour traiter leur douleur dans le cadre thérapeutique, puisqu'il correspondait aux symptômes décrits par ces patients. C'est par exemple ce que raconte cette patiente (de 22 ans), qui s'est vu régulièrement prescrire de la codéine pour des migraines chroniques pendant cinq ans, jusqu'à la proposition d'un autre médicament plus utile pour contrôler la douleur :

> « Quand j'ai commencé à consommer de la codéine, c'était en vente libre. Ça a été mis sur l'ordonnance il y a quelques années... Donc, en fait, ça a commencé en automédication avec l'aval...

<footnote n="44">44. L'« armoire à pharmacie » facilite l'automédication, c'est-à-dire le recours à des médicaments « déjà en possession » ou qu'on se procure à cet effet (via une pharmacie ou auprès d'une autre personne), consommés de la propre initiative des patients, sans consulter un médecin (Fainzang, 2012).</footnote>
Enfin, les médecins auxquels j'en parlais étaient d'accord. Je leur disais : "Voilà, j'ai des migraines", ils me disaient : "Bah, qu'est-ce que vous faites pour ?" Je leur disais : "Je prends de la codéine", ils disaient : "Très bien, continuez." [F-22 (75)]

Lorsque les codéinés n'étaient pas prescrits, un autre MOA, le plus souvent du tramadol, était proposé. L'extrait suivant montre le cas d'un patient (de 36 ans, informaticien), qui arrête de prendre des médicaments codéinés achetés en pharmacie et, depuis cinq ans, se voit prescrire du tramadol par son médecin traitant pour des douleurs de dos chroniques. Il a récemment été orienté en centre de la douleur :

> « Il y avait des médicaments qui étaient en vente libre, à l'époque, où il y avait un peu de codéine dedans. C'était le CoDoliprane. Et après, ça a été arrêté. Donc, j'ai été obligé après de voir un médecin traitant régulièrement, voilà. [...] Alors, je ne lui demandais pas. C'est plus que je lui décrivais mes douleurs, et je lui expliquais que j'avais déjà tenté de prendre du Doliprane ou de l'ibuprofène, et que ça ne faisait pas grand-chose. Et le médecin, de lui-même, a donc prescrit soit l'ixprim, soit le Dafalgan codéiné, pour justement soulager un peu plus. » [H-36 (01)]

Les informations données aux médecins orientent la prescription (Fainzang, 2002). Dans le volet consacré à l'étude des pratiques de prescription de médecins, il a été constaté que les généralistes perçoivent souvent une « demande » d'antalgique de la part de leurs patients. Or, cette phrase – « Je ne le demandais pas [...] le médecin, de lui-même, a donc prescrit soit l'ixprim... » – montre aussi que le patient ne se sent pas responsable de cette prescription, puisqu'il n'est pas à l'origine d'une demande de médicament particulier, mais bien d'une prise en charge de la douleur.

## Le maintien d'un rapport problématique avec le MOA

La première partie de ce rapport montrait que les médecins sont parfois étonnés du fait que leurs patients présentant une dépendance à un MOA n'augmentent pas forcément les doses ou le nombre de prises et ne prennent « pas plus » que ce qui leur est prescrit, mais qu'ils le prennent « en continu ». Cette deuxième partie expose les facteurs qui caractérisent cette continuité dans l'usage de MOA, en analysant les facteurs et les moments qui accentuent les difficultés liées à l'arrêt, quand il est souhaité du point de vue des patients.

### Les caractéristiques typiques du maintien de l'usage

À la fin d'un traitement ponctuel de la douleur (au-delà de 28 jours et jusqu'à 3 mois), lorsque le traitement par opioïde antalgique prescrit arrive à son terme, les patients se rendent compte qu'il est difficile d'arrêter la prise de ces médicaments et qu'ils n'avaient pas été prévenus de cela lors des prescriptions.

### Difficulté d'arrêter : « Reprenez-en et vous verrez après »

Une première caractéristique du maintien de l'usage de MOA dans le temps est la difficulté à arrêter, en intégrant ou pas un problème de dépendance ou d'addiction :

> « Au bout d'un moment, j'ai essayé d'arrêter, et là, syndrome de sevrage plus, plus, plus. » [F-33 (78)]

> « À la fin, quand il a fallu que j'arrête, j'ai vu que je ne pouvais pas arrêter. » [F-38 (26)]

> « Je le prends depuis tellement d'années qu'il ne doit plus faire d'effet. Le seul effet qu'il fasse, inversement, c'est le sevrage qui est difficile. » [F-55 (22)]

À la fin d'un traitement par MOA, certains patients ressentent les symptômes du manque quand ils cessent les prises. L'interaction avec des professionnels de santé non prescripteurs d'opioïdes sur ordonnance (tels qu'une infirmière à domicile ou des puéricultrices à l'hôpital) aide à interpréter ces symptômes comme résultant de la privation de ces médicaments :
« Enfin, j'avais très, très chaud, des grosses crises de colère et une instabilité émotionnelle, des tremblements, des insomnies. Et en fait, c'est là qu'un infirmier qui venait à la maison suite à mon opération m'a dit : "En fait, vous êtes en manque. Donc, reprenez-en maintenant, tout de suite, là, et vous allez vous sentir mieux. Vous revoyez votre médecin, et avec lui vous allez diminuer au fur et à mesure." » [F-38 (26)]

« On a arrêté du jour au lendemain à la maternité, et elles [les puéricultrices] m'ont dit : "Mais ce serait peut-être mieux que vous continuiez, comme ça il y en a un peu dans le lait, et puis il va y avoir moins de syndromes de sevrage." » [F-43 (77)]

Les cas où les médecins généralistes imputent l'effet de sevrage à l'arrêt d'un MOA ne sont pas nombreux. L'enquête a néanmoins repéré le cas d'une patiente qui se voit – initialement en 2017, et ensuite pendant cinq ans – prescrire du tramadol en centre de la douleur, où les médecins de cette structure sont ceux qui renouvellent le traitement (et non le généraliste) :

« [...] j'ai dû commencer l'Ixprim au mois de juillet et j'ai dû avoir un problème, quelque chose qui a nécessité des anti-inflammatoires au mois d'octobre. Comme j'avais beaucoup moins de douleurs, j'ai oublié de prendre l'Ixprim une journée. Bon, je n'ai pas très bien dormi. Le lendemain, là, du coup, je me suis dit : "Hier, je ne l'ai pas pris. La douleur, ça va. C'est super. Je ne le prends pas, je n'en ai pas besoin." Et puis, là, j'ai fait une nuit blanche. Alors, pas spécialement des douleurs, mais en fait, au début, j'ai appelé mon médecin en lui disant : "Est-ce que les anti-inflammatoires peuvent m'exciter ?" Enfin, c'est comme si j'avais bu des cafés. Je n'arrivais pas à dormir, quoi. Et sur le coup, je lui ai expliqué et il m'a dit : "Non, non, ce n'est pas les anti-inflammatoires, ça." Il me dit : "Reprenez l'Ixprim." J'ai repris l'Ixprim et effectivement... » [F-56 (95)]

Il est intéressant de noter que, après échange avec son médecin traitant, la patiente retourne donc dans le centre de la douleur pour aborder la question de la dépendance physique aux molécules opioïdes. Elle raconte que les professionnels formés à « l'évaluation et au traitement de la douleur » qui lui avaient prescrit le tramadol minimisent alors, selon elle, la gravité des effets indésirables liés à la prise du médicament, notamment les effets de manque exprimés par la patiente :

« Et quand j'en ai parlé après au médecin de la douleur en lui disant : "Voilà, vous m'aviez dit que c'était juste un... et que je pourrais m'en passer quand je voulais, non ce n'est pas ça." Et elle m'a dit : "Oui, pourtant, c'est une petite dose." Elle me dit : "De toute façon, vous en avez besoin. Un diabétique a besoin de traitement, il ne se pose pas la question de savoir qu'est-ce que ça ferait s'il l'arrête, parce que de toute façon, il en a besoin." Donc, elle dit : "Si vous en avez besoin, vous continuez de le prendre." Du coup, je continue. J'ai toujours mon Dafalgan et mon Ixprim vers 17 heures. » [F-56 (95)]

Un auto-examen (« si vous en avez besoin ») et la décision de continuer à prendre le médicament sont laissés par le spécialiste de la douleur à la responsabilité de la patiente (« vous continuez de le prendre »). La théorie selon laquelle l'établissement d'un lien entre syndrome de manque et prise de produit implique pour le patient l'auto-attribution d'une nouvelle identité de « toxicomane » (Bergeron, 2009) ne s'applique pourtant pas aux cas rencontrés dans cette étude. En revanche, il est possible de lire ce lien entre syndrome de manque et prise de MOA comme un facteur explicatif de la prise de conscience d'un problème avec le MOA.

## Méconnaissance des effets indésirables lors de la prescription

Une deuxième caractéristique du maintien de l'usage de MOA est l'absence d'information sur les risques d'effets indésirables des médicaments (d'accoutumance ou d'un syndrome de sevrage à l'arrêt, d'une addiction ou d'une dépendance) de la part des médecins lors des prescriptions. En effet, les patients expriment une sensibilisation tardive aux risques d'addiction et de dépendance liés à la prise chronique de ces médicaments. Il s'agit de patients qui font confiance à leurs médecins prescripteurs : « Je pense qu'elle ne s'est pas rendu compte – mon médecin traitant – que c'était un médicament addictif. » [F-33 (78)]
À la différence de cette patiente qui prend la défense de son médecin qui lui a prescrit du tramadol pendant deux ans, cet autre patient – qui s'est vu prescrire de l'oxycodone pendant une dizaine d'années en centre de la douleur – accepte moins aisément la méconnaissance des risques par son médecin :

> « Je comprends très bien que la docteure X, à l'époque, même elle... elle le savait vraiment bien aussi, quoi, tu vois ce que je veux dire. Et elle ne m'a pas dit : "Attention, quand t'entends Oxy dans les films", tu vois Machin... » [H-45 (96)]

Les extraits suggèrent aussi un manque d'échange sur ce sujet entre le prescripteur initial (souvent à l'hôpital) et le médecin traitant (qui est souvent celui qui renouvelle le traitement). Cette femme a une prescription de tramadol depuis six ans, initiée pour des douleurs ressenties après des accidents de la route et des douleurs qui accompagnent une maladie neuromusculaire (qui touche les nerfs responsables des mouvements du corps). Son récit met en lumière un renouvellement de la prescription de manière systématique de la part de son médecin traitant, une relation de prescription sans information sur les risques, sans questionnement des traitements ni partage des raisonnements qui justifient ce traitement :

> — Enquêtrice : il vous parle des effets indésirables, de la dépendance ?

> — « Non, ce n'est que moi qui aborde le sujet. Elle, elle s'est contentée de reprendre l'ordonnance que j'avais établie – enfin, avec laquelle le médecin que j'avais en Normandie [il y a six ans] m'a aidée à ajuster les molécules, le dosage, tout ça. J'ai donc ramené cette ordonnance avec moi, elle ne fait que la poursuivre. » [F-55 (22)]

La question des risques des médicaments opioïdes semble ainsi absente des consultations initiales, et cette absence se prolonge dans le parcours de cette patiente, sans laisser place à l'émergence du sujet dans les futures consultations. L'existence d'une certaine proximité de la relation entre le médecin et le patient semble être à la source d'une gêne à annoncer l'existence d'un problème avec le MOA<fnref n="45" />. La question des risques d'effets indésirables des médicaments est plutôt abordée fortuitement par des professionnels de santé non prescripteurs d'opioïdes sur l'ordonnance (tels qu'une infirmière) ou des spécialistes de pathologies pour lesquelles la prescription d'opioïdes est plus rare : (médecin ORL, ou otorhinolaryngologiste) :

> « On m'en a parlé au départ de manière extrêmement violente. La première à en avoir parlé, c'est mon ORL, parce que j'ai fait une otite, un jour. Et il m'a dit tout simplement : "Dites-moi ce que vous prenez en ce moment." Et, honnêtement, je lui ai fait le descriptif du... Et il m'a regardée, il m'a dit : "Je savais pas que j'avais affaire à une junkie." » [F-55 (92)]

> « [...] les pédiatres, à ce moment-là, m'ont dit : "Mais vous pouvez pas allaiter avec tout ça !" [tramadol, benzodiazépines et Neurontin] J'ai dit : "Pardon ? Ça fait deux ans que..." Enfin, j'ai eu deux grossesses, donc, ça fait quasiment deux ans de grossesse, et jamais on m'a dit qu'il ne fallait pas avoir tout ça. » [F-43 (77)]

Si lorsque les patients enquêtés abordent la question de la prévention des risques, les généralistes apparaissent peu présents dans leurs discours, il faut encore une fois noter l'intervention de certains professionnels non prescripteurs (sur ordonnance<fnref n="46" />), comme les pharmaciens, pour aborder avec ces patients la question d'une prescription appropriée, l'entrée dans une situation de dépendance ou l'échange sur les risques d'addiction :

<footnote n="45">45. La proximité de la relation avec le médecin traitant est un facteur important du choix du médecin traitant par les patients et un facteur important de l'adhésion aux soins prescrits par le patient, mais cela n'empêche pas la survenue de « dérives », lorsque médecin et patient se retrouvent dans une relation proche et ancienne qui ne convient pas tout à fait aux deux parties.</footnote>

<footnote n="46">46. La prescription est une « mesure d'ordre » dictée par une autorité (Le Bodic et Hardy, 2012), qui favorise l'avènement de ce qu'elle annonce (Bourdieu, 1981). De ce fait, infirmiers ou pharmaciens n'ont pas le droit de prescrire un MOA sur ordonnance. Or, comme souligné dans la première partie, les infirmières sont « prescriptrices » lorsque, en s'appuyant sur leurs savoirs sur les besoins du patient, elles conseillent les médecins (Duprat, 2021) ou conseillent les patients sur les médicaments qui pourraient être les plus adaptés à eux. Les pharmaciens conseillent également les patients sur les médicaments les plus adaptés à leurs pathologies (sur leurs risques et bénéfices) et ont, en plus, un droit de « substitution » (Nouguez, 2017), c'est-à-dire qu'ils peuvent proposer un autre médicament que celui indiqué par le médecin sur l'ordonnance (notamment la proposition d'un médicament générique).</footnote>
« [...] c'est la pharmacienne qui m'a dit à plusieurs reprises : "Il faut arrêter le tramadol. Il faut arrêter." Elle me l'a dit. Je l'ai écoutée, et c'est pour ça que j'ai demandé un sevrage. On ne me l'a pas proposé avant. » [F-52 (90)]

Cette surveillance des problèmes pouvant survenir avec les MOA, qui n'est pas toujours effectuée par les généralistes, est fréquemment, mais pas systématiquement, réalisée par les pharmaciens. Comme dans le cas antérieurement cité, cette femme de 33 ans fréquente toujours la même officine, mais les pharmaciens n'ont jamais abordé la question avec elle :

« Sur les dix mois et demi où j'ai pris le tramadol, les pharmaciens, je leur donnais mes ordonnances, ils prenaient, ils me donnaient mon tramadol, et ils n'avaient pas d'échange là-dessus. Du tout, du tout. [...] J'estime qu'ils sont quand même professionnels, enfin, ils doivent être professionnels. J'estime que, au même titre que mon médecin, ils auraient dû m'informer, surtout que, vu le nombre d'ordonnances que j'ai eues – j'ai eu onze ordonnances pour dix mois et demi –, j'aurais préféré qu'ils m'informent sur le tramadol. Ça m'aurait peut-être évité de tomber dedans. » [F-33 (78)]

Finalement, l'addiction – en tant que catégorie conçue par les psychiatres et spécialistes en addictions pour nommer un phénomène articulant « perte de contrôle de la prise » et « recherche de plaisir » (Reynaud et al., 2016 ; Robinet et al., 2019) – n'est pas une question qui se pose de manière prégnante dans les récits des patients. En revanche, certains patients découvrent avec étonnement la difficulté d'arrêter leurs antalgiques opioïdes (tôt ou tard dans leurs parcours de soins). L'enquête EMOA montre que ce ne sont pas toujours des patients avertis par leurs prescripteurs et prescriptrices des effets indésirables, des risques de dépendance ou d'addiction courus, que ce soit au moment de l'introduction ou des renouvellements. Les efforts « d'encadrement étroit de la prescription, de la délivrance et de l'information auprès des professionnels et du grand public, pour prévenir une crise d'opioïdes en France » (ANSM et al., 2019 ; Ministère des Solidarités et de la Santé, 2019 ; RESPADD et al., 2018 ; Robinet et al., 2019) ne semblent pas encore se traduire dans les pratiques des médecins traitants des patients en difficulté avec leurs traitements.

Outre les interactions avec des professionnels non prescripteurs (infirmiers, pédiatres, puéricultrices, pharmaciens), ou avec des médecins intervenant sur une pathologie différente de celle pour laquelle le MOA a été prescrit (comme un ORL), le manque d'interaction avec le médecin traitant, mais aussi d'autres facteurs retrouvés en dehors de la sphère de la santé, caractérisent le maintien de l'usage. Avant d'aborder ce point, il faut noter une dernière caractéristique liée au maintien de l'usage de MOA.

## Respect d'une approche médicale multiple non centrée sur les opioïdes

Une autre caractéristique notable du maintien de l'usage d'un MOA chez les patients interrogés présentant une DCNC est le respect du cadre médical de soulagement de la douleur, qui combine approche médicamenteuse et non médicamenteuse. Même lorsque la personnalité ou la manière d'agir du médecin ne convient pas au patient, le cadre est souvent respecté. En effet, comme cela a été souligné à plusieurs reprises, les patients interrogés respectent les prescriptions qui leur sont accordées (c'est-à-dire qu'ils et elles respectent les posologies prescrites). Rares sont les cas où les patients se permettent de changer les modalités d'administration. Cela se produit parfois, quand la relation avec le médecin traitant est défaillante, plutôt que dans la configuration avec des médecins spécialistes exerçant à l'hôpital ou en établissement spécialisé.

Les MOA ont une place importante dans la prise en charge de la douleur. Or, la prise du médicament s'inscrit dans un ensemble d'autres stratégies de soulagement de la douleur utilisées par les patients dans le but de mener une vie plus agréable. C'est ce que met en évidence cette femme, secrétaire comptable (travaillant à mi-temps pour cause de douleur). Elle a une arthrose aux mains et un diagnostic rhumatologique de polyarthrite depuis une dizaine d'années (traitées initialement par deux immunosuppresseurs : Enbrel et Humira, ensuite par tramadol pendant quatre ans, et par Lamaline depuis neuf mois et jusqu'au moment de l'entretien, parmi d'autres médicaments). Depuis février 2021, elle a aussi un diagnostic de dépression et de fibromyalgie :
« [...] j'ai le Deroxat [antidépresseur] que je prends – deux comprimés tous les matins. J'ai de l'esoméprazole pour l'estomac. J'ai de la vitamine D tous les deux mois – une ampoule –, et du Théralène, mais vraiment quand je peux pas dormir. Ensuite, en ce moment, j'ai Lamaline, j'en prends quatre par jour et que ça me fait rien du tout, car elle me fait plus d'effet, plus rien. »

— Enquêtrice : et votre nouveau médecin traitant, est-ce qu'il vous propose des thérapies complémentaires ou alternatives aux médicaments ?

— « Rien. Je faisais du kiné avec mon ancien médecin traitant, il me donnait des séances de kiné, plus au niveau du massage des bras, du dos, pour détendre tout ce qui est musculaire. Et elle, elle ne veut pas. Elle me dit : "Allez faire du sport." Mais du sport, j'en fais. [...] Je fais du yoga. Je fais de la piscine. Je fais de la marche. J'essaie de faire plein de choses pour essayer de me soulager. Mais au final, je vois qu'il n'y a rien. [...] Alors, je suis toujours active, mais avant, j'étais très gaie, très joyeuse, très enjouée. Je faisais beaucoup de choses. J'avais envie de faire beaucoup de choses. Maintenant, en fait, mes journées, elles se résument à me lever le matin, à gérer ma douleur [...] Aujourd'hui, je me suis réveillée, je ne pouvais pas me bouger mes mains et je pouvais pas marcher. Je sais que c'est pour la journée, donc, j'ai commencé, depuis ce matin, au Lamaline. »

— Enquêtrice : d'accord. Et quand vous avez des douleurs insupportables, vous faites quoi ?

— « Rien. Je peux rien faire. J'ai rien de... rien du tout. [...] Je prends des bains, oui, des bains très chauds ! Voilà. » [F-52 (63)]

Les approches thérapeutiques de cette patiente combinent traitements médicamenteux et non médicamenteux – tels que la kinésithérapie, des remèdes naturels ou des techniques de relaxation. D'autres cas similaires dans le corpus de l'enquête montrent qu'elle s'efforce ainsi d'adopter des thérapeutiques alternatives de soulagement de la douleur, notamment dans les cas où cela lui permet de ne pas prendre plus de médicaments que ce qui a été prescrit. Autrement dit, elle respecte les posologies préconisées, y compris dans les cas où la douleur devient insupportable.

C'est également le cas d'une femme de 55 ans (informaticienne en télétravail permanent) qui souffre de douleurs depuis des accidents de la route, avec un diagnostic neurologique de polyradiculonévrite (PRN, maladie neuromusculaire qui touche les nerfs responsables des mouvements du corps) et, parallèlement, un diagnostic rhumatologique de fibromyalgie :

« Le matin, maintenant, c'est 150 milligrammes de tramadol, 200 milligrammes de Lyrica, 50 milligrammes d'Ixel. Oui. Dans la journée, si j'ai très mal, je prends Ixprim aussi, ou je prends maintenant Acupan. Et le soir, rebelote, il n'y a plus que 25 milligrammes d'Ixel, toujours les 150 milligrammes de tramadol, et 200 milligrammes de Lyrica. »

— Enquêtrice : quand les douleurs deviennent insupportables, mais que vous avez déjà pris les médicaments tels que les médecins vous ont prescrit, vous faites quoi ? Quelles sont vos stratégies ?

— « Je remets du chaud, c'est tout, avec les noyaux de cerises, ou là, j'ai une ceinture chauffante [aux noyaux de cerises], ou alors je prends un bain bien chaud, mais il n'y a pas grand-chose à faire, ou comme je vous disais de l'alcool, c'est ça qui est malheureux. » [F-55 (22)]

L'adoption d'une combinaison de multiples stratégies non médicamenteuses, associant des thérapies alternatives de soulagement de la douleur à la prise d'opioïdes antalgiques, montre la manière dont les patients interrogés se conforment aux prescriptions rédigées par leurs médecins et aux posologies usuelles, en les « complétant » rarement par des produits psychoactifs légaux ou interdits<fnref n="47" />. Cette approche « multimodale », c'est-à-dire la multiplicité des approches de la douleur chronique, qui caractérise une gestion de la douleur à la française<fnref n="48" />, résiste aussi à une dépendance excessive aux solutions pharmacologiques à la douleur, voire à une approche strictement pharmacologique (Baszanger, 1995 ; Pryma, 2022). Cette multiplication des stratégies de gestion de la douleur répond aussi au cadre des polypathologies, également appelées « comorbidités », qui désignent en médecine la présence de maladies et/ou divers troubles aigus ou chroniques s'ajoutant à la maladie initiale.

<footnote n="47">47. Parmi la vingtaine de patients interrogés, seulement deux ont évoqué l'utilisation de l'alcool ou du cannabis comme moyen thérapeutique de soulagement de la douleur.</footnote>

<footnote n="48">48. Voir les différences avec le modèle américain, et tout particulièrement états-unien, de gestion de la douleur (Baszanger, 1995 ; Pryma, 2022).</footnote>
## Les dimensions sociales de l'usage chronique

Lorsque les rapports que les patients entretiennent avec leurs opioïdes antalgiques sont analysés, c'est la continuité de l'usage de ces médicaments qui ressort. L'enquête met en évidence le maintien de l'usage de MOA prescrit – ou ce que les médias ont déjà caractérisé comme « dépendance sur ordonnance »<fnref n="49" />. En utilisant le terme de « maintien », cette sous-section fait référence à un usage continu de MOA, et donc à la construction de ce rapport particulier, en abordant ses divers éléments, moments ou événements de la vie des patients qui contribuent à maintenir cet usage.

## Accumulation de problèmes et morcellement de la prise en charge

Le maintien de l'usage de MOA par les patients présentant une DCNC répond à une accumulation de problèmes de santé, dont la prise en charge est caractérisée par un manque de communication, voire de coordination, entre les professionnels intervenants. En effet, nombreux sont les patients insatisfaits qui mettent en exergue ce manque de communication du médecin traitant avec ces autres intervenants, et l'énoncent de manière explicite comme un manque d'organisation dans leurs soins. En corollaire, les patients se sentent contraints de consulter des professionnels de leur propre initiative et parfois en dehors de leurs réseaux, avec comme conséquence l'absence de communication avec leur médecin traitant.

Plusieurs problématiques soulevées par les patients interrogés sont associées à ce morcellement de la prise en charge, souvent à l'origine d'une chronicisation de la prise d'antalgiques opioïdes sur ordonnance : habiter dans un « désert médical »<fnref n="50" /> avec un accès aux soins difficile, notamment en territoires ruraux ou semi-ruraux (Legendre, 2021), avoir subi la perte de son médecin traitant (en raison de son départ ou d'un déménagement du patient). Le généraliste devient ainsi difficile à remplacer. De plus, certains territoires français ont été identifiés dans la littérature comme dotés de médecins qui ne disposent pas des temps de présence à leurs cabinets, appelés « territoires à relativement faible activité »<fnref n="51" /> (Lucas-Gabrielli et Mangeney, 2019). En ce qui concerne ce phénomène de « désert médical », s'aggravant depuis 2020 en France (Rojouan, 2022), il est aussi intéressant de noter que certains patients ont déménagé, notamment pour se rapprocher des lieux de soins. En revanche, la perte ou absence du médecin traitant fait irruption souvent au cours de parcours déjà très complexes des patients interrogés. Comme le souligne Mathieu Frélaut : « La question des déserts médicaux et son impact sur l'accès aux soins est une réalité perçue par les patients en recherche d'un médecin traitant et ayant des difficultés nouvelles d'accès aux soins. » (Frélaut, 2018).

Différents études et rapports publics récents traitant le sujet des logiques spatiales de l'accès aux soins (Barlet et al., 2012 ; Forzy et al., 2021) ont mis en évidence que si la proximité géographique est un critère évident pour choisir son médecin traitant (les professionnels et les lieux de soins en général), cette variable peut devenir secondaire, et c'est une proximité relationnelle avec le médecin traitant qui primera sur celle-ci (Forzy et al., 2021 ; Vinel et Kessler-Bilthauer, 2017). À l'instar de ces constats, cette patiente estime important que le médecin qui prendra en charge sa douleur connaisse la charge mentale et le travail physique, à la maison et en dehors de la maison, qu'implique une vie de famille, et qui surajoute parfois à la souffrance et au parcours de vie :

> « On est dans une question de personnalité. Et puis, pour le coup, là, j'ai affaire à une femme. Et c'est quand même triste, mais je pense que du coup, elle sait ce que c'est que la charge mentale, que le type que j'avais avant [ancien médecin généraliste], il savait pas – il allait travailler, c'est sa

<footnote n="49">49. Voir par exemple « Dépendance sur ordonnance », France Culture du 2 mars 2021 : https://www.radiofrance.fr/franceculture/podcasts/les-pieds-sur-terre/dependance-sur-ordonnance-9783053</footnote>

<footnote n="50">50. Rendu public le 29 mars 2022, le rapport du Sénat n° 589 (« Rétablir l'équité territoriale en matière d'accès aux soins : agir avant qu'il ne soit trop tard ») a notamment estimé que 30 % des Français résident dans un « désert médical », que 11 % de Français de plus de 17 ans n'ont pas de médecin traitant, et que 45 % des médecins généralistes sont en situation de burnout (Rojouan, 2022).</footnote>

<footnote n="51">51. Si l'offre de soins est mesurée à partir de la quantification de médecins sur le territoire et la quantification de leur activité, quand les médecins sur place ne sont pas disponibles, se pose le problème des activités faibles. Selon les données de l'Assurance maladie, en 2015, 29 % des médecins généralistes réalisnaient (à un endroit donné) moins de 3600 actes annuellement, proportion sensiblement équivalente à celle observée en Île-de-France dans les Yvelines (29,7 %) et le Val-de-Marne (29,8 %). Cette proportion est légèrement moindre en Seine-Saint-Denis (22,7 %), en Seine-et-Marne (24,6 %), dans le Val-d'Oise (25,9 %) et dans l'Essonne (26 %). Par contre, elle est nettement supérieure à Paris (55 %) et dans les Hauts-de-Seine (41,1 %) (Lucas-Gabrielli et Mangeney, 2019).</footnote>
femme qui nettoie la maison, et... voilà. Là, j'ai affaire à une femme qui est mère de famille et qui... je pense... oui, est dans beaucoup plus de compréhension et surtout de respect de son patient, parce que l'autre... [...] Je suis vraiment dans des choix à la base qui sont pas du tout allopathiques, en fait. Et du coup, le généraliste que j'avais avant, il pouvait pas comprendre ça, en fait. Et là, j'ai l'impression que c'est mieux, mais on va voir. » [F-50 (63)]

La proximité étroite avec un médecin traitant qui connaisse non seulement leur état de santé et leurs préférences en termes de soins, mais aussi leur mode de vie, leurs exigences et leurs dynamiques quotidiennes de vie, semble vraiment importante pour les patientes et patients interrogés. Or, l'enquête EMOA montre des cas de chronicisation de l'usage par manque d'encadrement médical coordonné. Ce manque de coordination des soins est en effet réclamé par les patients eux-mêmes. Cela marque le rôle crucial que les patients peuvent jouer dans la médicalisation de leurs propres prises en charge (Carricaburu et Ménoret, 2004 ; Conrad, 1992 ; Conrad et Schneider, 1992 ; Vassy et Derbez, 2019). Les quatre exemples de cas de patientes présentant des comorbidités abordés ci-dessous permettront de montrer que le premier facteur d'usage chronique est lié à l'éclatement de la prise en charge de la douleur entre différents professionnels, et que ce phénomène est plus significatif lorsque les patientes habitent dans des zones de faible activité médicale.

## « Désert médical » et prise de tramadol, prescrit systématiquement pendant six ans

Le premier cas est celui d'une femme de 50 ans ayant exercé en tant que conseillère conjugale et sexologue – elle est en arrêt de travail depuis quelques mois lors de l'entretien – et en tant qu'infirmière auparavant. Elle a des prescriptions de tramadol depuis 2015 (6 ans de prise continue) pour ce qu'elle décrit comme « des douleurs au niveau des épaules ». Elle réside en région Rhône-Alpes, et avait récemment déménagé pour se rapprocher des centres de santé, mais dit toujours habiter en « pleine campagne » :

> « Alors, j'ai déménagé pour me rapprocher des centres de santé... parce que j'habitais dans un... j'habite encore dans un désert médical, mais je me suis quand même rapprochée d'une ville. Là, je suis à un quart d'heure d'une ville. Voilà. Donc, je me suis rapprochée du centre antidouleur aussi, en l'occurrence, et c'est là certainement deux choses qui m'ont facilité la vie, justement. »

[F-50 (63)]

La situation racontée par cette femme est celle d'une patiente qui se voit d'une certaine manière « lâchée » par son médecin traitant. Elle décrit un parcours de santé qui semble la dépasser, caractérisé notamment par un manque d'évaluation et de suivi, ainsi que de prescriptions « systématiques » de médicaments de la part de ses médecins prescripteurs :

> « En fait, il a fallu que je demande à chaque fois au médecin traitant d'aller voir tel ou tel spécialiste pour telle ou telle raison, parce que le médecin ne me faisait aucune proposition. Alors, il me prescrivait les bonnes choses. J'étais sous tramadol, enfin, Ixprim, Ixprim assez rapidement. »

— Enquêtrice : entre 2015 et 2019, vous avez eu du tramadol ?

> — « Oui. De façon assez régulière et systématique, oui... Dès que j'avais des douleurs, en fait, oui, il me prescrivait du tramadol, et je le prenais... J'en ai même eu à des doses plus importantes. Mais en fait, les effets secondaires ont fait que j'arrête tout au fur et à mesure, en fait. » [F-50 (63)]

Cette patiente souligne une double difficulté. D'un côté, face à l'échec d'un traitement contre la douleur, et dans l'obligation de devoir chercher à consulter d'autres professionnels capables de satisfaire ce besoin en soins, elle se retrouve dans les mains de multiples médecins qui prescrivent les mêmes médicaments opioïdes antalgiques depuis six ans. Elle va jusqu'à leur accorder une qualification de « dealers ». D'un autre côté, elle se retrouve avec la peur de devenir une « toxico » :

> « Alors, du coup, je vois plusieurs médecins. Je vois un médecin traitant. Là, on est en train de se caler pour que ce soit le médecin traitant qui me fasse toutes les prescriptions. Je vois le médecin du centre antidouleur et je vois aussi un psychiatre. [...]. Et avec, voilà, la peur... Moi, j'ai aussi la peur d'être accro à tous ces médicaments, parce que franchement, là, si je voulais, aujourd'hui, je serais une toxico. C'est super facile. J'ai juste à dire au médecin : "J'ai mal, j'ai machin, j'ai bidule." Alors, ils sont pas tous des dealers, mais ils sont quand même des bons dealers. » [F-50 (63)]
Le manque de coordination des soins est en effet perçu comme une absence de cadre (« c'est super facile. J'ai juste à dire au médecin... ») qui n'est pas appréciée par la patiente. Au moment d'affronter une peur, telle que la possibilité de devenir « dépendante », « addict » ou « accro » à son traitement, c'est le besoin de se retrouver dans un cadre relationnel de confiance qui se dessine dans son discours. Elle gère ses traitements, mais la crainte d'affronter seule la survenue de ces effets reste latente :

> « Actuellement, je prends plus grand-chose. Je prends juste l'Ixprim, tramadol, en fait. Ixprim, donc, celui qui est avec du paracétamol. Si, je prends aussi... je les prends pas de façon systématique, du Diazépam quand j'ai très mal, pour pouvoir dormir, pour pouvoir avoir un sommeil de qualité, en fait. Donc, j'ai du 2 mg, et je peux en prendre trois ou quatre. J'en prends un, deux, trois ou... en fait, et je peux en prendre un seul, parfois... ou je suis déjà montée jusqu'à quatre. Et donc, je prends aussi de l'Actiskenan [...] Je suis jamais montée jusqu'à six [par semaine]. » [F-50 (63)]

## « Désert médical » et prise de tramadol, prescrit systématiquement pendant neuf ans

Le deuxième cas est celui d'une femme de 55 ans, informaticienne, à 100 % en télétravail à cause de sa situation : un diagnostic neurologique de polyradiculonévrite (PRN, maladie neuromusculaire qui touche les nerfs responsables des mouvements du corps, elle a mal au bassin depuis ses accidents (de moto et voiture dans les années 2000) et, parallèlement, un rhumatologue lui a parlé de fibromyalgie (douleurs diffuses et persistantes). Pour des raisons personnelles (notamment des violences conjugales), elle a déménagé il y a six ans pour vivre seule et quasiment isolée socialement en « pleine campagne », dans l'ouest du pays. Cela fait donc six ans qu'elle a un nouveau médecin traitant, chargé de ses prescriptions de tramadol :

> « Je suis en pleine campagne. Il n'y a pas de transports en commun. [Le médecin traitant est à] Trente minutes, à peu près 16 kilomètres, mais c'est de la petite route. » [F-55 (22)]

Il faut souligner deux éléments de comparaison avec le cas antérieur, d'une part, cette patiente a la même ordonnance depuis neuf ans et, d'autre part, elle souligne un manque de proposition de la part du médecin traitant pour rechercher un traitement plus convenable ou efficace dans la durée :

> « Oui [initialement], on a essayé beaucoup de molécules. Moi, je suis passée par le Laroxyl, par tous ces trucs où j'étais complètement à côté de la plaque. On a essayé le Cymbalta, et puis les dosages, etc. Puis, finalement, avec mon médecin, il y a à peu près neuf ans, on est arrivés à cette ordonnance que j'utilise toujours : le tramadol, le Lyrica et l'Ixel, avec les doses prescrites. Jusqu'ici, le tramadol, c'était la dose maximale : 400 milligrammes par jour. Là, j'avais vu une étude sur Internet, comme quoi les fibromyalgiques ont très peu de récepteurs dans le cerveau. Donc, si on leur donnait des opioïdes, le cerveau répondait encore plus en douleur. J'ai donc dit cela à mon médecin d'aujourd'hui. On a réduit le tramadol de 150 milligrammes ». [F-55 (22)]

Ces récits peuvent donner l'illusion que des médicaments spécifiques font l'objet d'une attente forte de la part du patient, discours souvent soutenu par les médecins (Collin, 2003), ce qui renforce la croyance d'une totale autonomie des patients dans leur choix des traitements et des soins. Or, il est clair dans le récit de cette patiente que son médecin traitant depuis six ans n'agit pas sur son parcours, il ne soulève pas de questionnements sur le caractère approprié ou non des traitements pris au long cours, ni sur les bénéfices et les risques qui peuvent survenir sur la patiente. En effet, elle souligne une absence d'implication dans sa prise en charge :

> « Je lui ai demandé de réduire l'ordonnance ».

> — Enquêtrice : il vous parle des effets indésirables, de la dépendance qu'il peut y avoir aussi avec ?

> — « Non, ce n'est que moi qui aborde le sujet. Elle, elle s'est contentée de reprendre l'ordonnance que j'avais établie, enfin, avec laquelle le médecin que j'avais avant m'a aidée à ajuster les molécules, le dosage, tout ça. J'ai donc ramené cette ordonnance avec moi, elle ne fait que la poursuivre. C'est tout. Elle ne va pas plus loin. C'est tellement difficile d'avoir un médecin traitant qui vous prenne dans sa patientèle. C'est un désert médical, par ici, donc, quand on en a un, on le garde, même s'il n'est pas "top". ».
Ce qui devient flagrant dans ce verbatim, c'est que le respect du « cadre médical » évoqué en
introduction à cette section est une forme de respect sous contrainte : elle suit les posologies, cherche
à faire réduire l'ordonnance, mais continue de la respecter, quand bien même la personnalité et la
manière d'agir de sa médecin ne lui conviennent pas. Mais elle sait ses options très limitées par une
offre médicale qui la contraint.

De plus, et à l'instar du cas évoqué antérieurement, lorsque les patients perçoivent un manque
de coordination dans leurs prises en charge, le médecin traitant est le plus souvent considéré
comme un distributeur de produit ou un « dealer ». L'anthropologue Sjaak van der Geest et ses
collègues suggèrent que lorsqu'un patient demande au médecin la prescription d'un médicament
qu'il juge efficace, c'est finalement le patient qui se prescrit à lui-même un produit par l'intermédiaire
du médecin (van der Geest et al., 1996). Néanmoins, les extraits mettent en exergue un manque
d'intégration du patient ou de la patiente dans le raisonnement thérapeutique qui donne lieu à la
prescription du médicament par le médecin. Ce manque d'échange pour construire ensemble une
stratégie thérapeutique amène ces patients à considérer leur médecin traitant comme une personne
qui travaille « pour eux » (et non pas « avec eux »).

## « Manque de temps des médecins disponibles » et morphine « à volonté »

Le troisième cas est celui d'une femme de 41 ans, ancienne factrice ayant récemment adopté une
démarche de sevrage d'OxyContin :

> « Au début, je l'ai vue assez régulièrement [une algologue de l'hôpital]. Ils étaient deux, mais son collègue est décédé et donc, elle était "overbookée". Elle me faisait des renouvellements d'ordonnances sans me voir. Très clairement, j'avais autant de morphine que je voulais. Il faut être très clair. » [F-41 (89)]

Elle affirme se faire souvent « promener » entre différents services hospitaliers et entre différents

> — Enquêtrice : combien de temps de route faites-vous pour consulter un professionnel de santé ?

> — « C'est très loin. Je suis obligée d'aller sur Paris, quand je ne me fais pas envoyer promener. Parce que généralement, on me dit qu'il faut que je prenne plus proche de chez moi. Sauf que, plus proche de chez nous, il n'y a pas. C'est vraiment le désert médical, ici. Que ce soit pour du généraliste ou de la spécialité, c'est compliqué. [Pareil] au niveau des hôpitaux, oui, on n'a pas tous les services. Il y a eu beaucoup de services fermés dans beaucoup d'hôpitaux. Donc, oui, je suis souvent obligée de monter en région parisienne. » [F-41 (89)]

Le « manque de temps des médecins » prescripteurs pour effectuer une évaluation est une autre
caractéristique de l'usage chronique d'opioïdes antalgiques prescrits soulignée par les patientes.
Cette ex-factrice a commencé à prendre de la morphine de manière continue suite à une prescription
aux urgences pour « des douleurs partout ». Pendant l'entretien, elle revient sur le fait qu'après un
burnout professionnel et le développement d'une dépression dans le cadre de son travail (surajoutés
à une séparation conjugale), ses douleurs se sont chronicisées et elle s'est attachée à l'oxycodone
(prescrite pendant cinq ans pour le traitement de ses douleurs). L'accumulation de ces problèmes
au cours du temps semble s'être juxtaposée avec une situation de prescription systématique sans
suivi ni évaluation thérapeutique :

> — Enquêtrice : votre médecin traitant ou les urgences vous ont-ils adressée dans un centre de la douleur ?

> — « Non, parce qu'en fait, aux urgences, c'était directement le médecin des urgences qui prenait justement les suivis douleurs. »

> — Enquêtrice : j' imagine que vous avez passé plusieurs examens. Pourriez-vous me dire quelle était l' indication pour la morphine ? Quel a été votre diagnostic ?

> — « Rien du tout. La première fois, rien du tout. J'y suis retournée dix jours après, aux urgences de l'hôpital à côté de chez moi. Et j'ai eu de la chance, à ce moment-là. En fait, le médecin des urgences, ce jour-là, était l'algologue de l'hôpital. Du coup, elle a tout de suite compris que ce
n'étaient pas juste des petites douleurs. Du coup, elle m'a hospitalisée 15 jours, où elle m'a fait quelques examens et, par déduction, elle m'a diagnostiqué une "fibromyalgie" [...] Oui, [c'était] en août 2015. Et du coup, c'est à ce moment-là que je suis passée sur de l'Oxynorm et de l'Oxy-Contin. [...] De plus, comme l'algologue à l'hôpital près de chez moi, celle qui m'avait mis la morphine au départ, ne pouvait plus me voir parce qu'elle avait trop de patients, elle me faisait des ordonnances à la volée, sans rendez-vous, tous les 28 jours, et elle m'en mettait plus pour que je puisse faire plus de temps avec l'ordonnance. C'est-à-dire qu'au lieu d'avoir une ordonnance de 28 jours, j'avais une ordonnance d'un peu plus de 50 jours. » [F-41 (89)]

Il est intéressant de voir que la prescription de morphine (de l'OxyContin et de l'Oxynorm) est décidée en situation d'urgence, des prescriptions systématiques tous les 28 jours pendant cinq ans par le même médecin. Il se trouve qu'un jour, cette « patiente des urgences » consulte un médecin différent de celui qu'elle voyait d'habitude : une praticienne qui prend le temps d'écouter son histoire et de regarder son historique de prescriptions. Cette praticienne met en question son diagnostic de « fibromyalgie », lequel avait été évoqué rapidement et « par déduction », mais sans fondements connus par elle, et lui propose finalement de consulter dans un hôpital psychiatrique pour traiter la dépression qui avait suivi son burnout professionnel. C'est dans ce centre qu'on lui propose une « cure de désintoxication » impliquant un sevrage de la morphine :

> « Et comme il y avait de la dépression en même temps, ils ont traité l'ensemble. Donc, ils ont fait la cure de désintoxication de la morphine, plus la dépression qu'ils ont gérée. Mais du coup, c'est elle qui m'a dit qu'effectivement, il fallait que j'arrête la morphine, parce que c'était super mauvais, que plus j'allais en prendre, plus j'allais avoir mal, et que plus on allait monter dans les doses. Et en fait, c'était ce qui se passait. [F-41 (89)]

En quelques mois, cette patiente a changé sa prise de morphine par des médicaments opioïdes antalgiques dits « faibles » ou de palier 2 (l'Izalgi, composé de paracétamol et de poudre d'opium, et un autre antalgique, dit « puissant », non dérivé de la morphine, l'Acupan)<fnref n="52" />, et est orientée vers d'autres spécialistes de la douleur (un rhumatologue) pour le dépistage d'autres possibles pathologies douloureuses :

> « Actuellement, on est en train de revoir tout. J'ai vu un rhumatologue il y a 15 jours sur Quincy-sous-Sénart, en région parisienne, qui me fait faire tout un tas d'examens justement pour voir si j'ai réellement la fibromyalgie et s'il n'y a pas d'autres pathologies. Parce que j'ai de nouvelles douleurs, depuis 2015, qui arrivent. [F-41 (89)]

## Absence d'équipe de soins et prise de Lamaline pendant 15 ans

Enfin, les problématiques conjointes d'accumulation de problèmes et de prise en charge éclatée se reflètent dans le cas d'une femme (enseignante-chercheuse de 52 ans) inscrite dans une démarche de sevrage de Lamaline, prescrite initialement pour des douleurs post-accouchement – après une grossesse de huit mois alitée privée d'antidouleurs – et renouvelée pendant 15 ans par son médecin traitant.

En effet, le médecin traitant l'avait adressée à un neurologue pour aborder le sujet d'un sevrage, argumentant qu'il ne se sentait pas formé au sujet des addictions ni « à l'aise » pour effectuer un sevrage de Lamaline. Dans son cas, c'est l'échec de cette tentative de sevrage proposé par un neurologue (qui lui avait prescrit un MSO, traitement qu'elle devait suivre chez elle à la place de trois suppositoires Lamaline par jour utilisés depuis 15 ans) qui met pour elle en évidence ce manque de coordination des soins à l'origine d'un maintien de l'usage de Lamaline :

> « [...] Honnêtement, j'ai pas réussi à recommencer le sevrage. [...] ce monsieur [neurologue] était très bien, mais il m'a fait... il m'a accordé une confiance qu'il aurait pas dû m'accorder, voilà, parce que j'y suis pas arrivé.

<footnote n="52">52. Le cas de son intégration dans une démarche de sevrage sera abordé dans le dernier point de ce rapport.</footnote>
— Enquêtrice : d'accord. Et le médecin traitant, il a réagi comment ?

— « Il m'a dit : "Écoutez, Angela<fnref n="53" />, je vous connais, si vous n'y êtes pas arrivé, c'était peut-être pas le moment. Et je pense que si une fois, on doit repartir sur quelque chose comme ça, on le fera peut-être dans une institution, enfin, voilà, que vous soyez bien encadrée, pas cette impression d'être totalement démunie avec des douleurs épouvantables qui ne passent pas, quoi. » Voilà. Donc, il a été... Mon médecin a été très surpris du fait que le neurologue n'ait pas compris l'amleur des dégâts, peut-être, voilà. Elle ne le connaissait pas, elle avait entendu parler de ce monsieur, qu'il était certainement bien, mais elle ne le connaissait pas personnellement, voilà. »

— Et votre médecin traitant vous a adressée vers un centre d'intoxication ou voir un addictologue ou d'autres spécialistes, par la suite ?

— « Alors, non, non. Je dois dire que j'ai l'impression qu'elle attend que je fasse les choses, moi. Parce que quand je lui en ai parlé, elle n'a pas réagi, voilà. En plus, j'ai déménagé, j'ai changé de médecin, en fait... en 2010... Donc, c'est peut-être pour ça... raconter de nouveau une histoire, voilà. » [F-55 (92)]

Le problème d'organisation des soins souligné à plusieurs reprises par cette patiente rejoint la situation des autres cas de femmes abordés ici : « lâchées » par leurs médecins traitants, elles doivent « se débrouiller » seules. Elle dit avoir dû changer trois fois de centre de la douleur en raison de leur éloignement géographique. Elle pointe le manque de travail en équipe et de proposition de soins dans le même lieu où elle consulte son médecin référent :

« [Dans le centre de la douleur] je vois un médecin anesthésiste aussi, mais ça me gêne pas, qui me renouvelle simplement ma prescription de médicaments, qui me dit d'utiliser la TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), et qui ensuite ne m'a rien proposé à l'intérieur de l'hôpital, absolument rien. Elle me renvoie, elle me... Chaque fois, je repars avec des listes de... Par exemple, il faut aller voir un psychologue, donc, je repars avec des listes de psychologues. En plus du psychologue, il faut aller voir des réflexologues, donc, je repars avec des listes de réflexologues. Et puis, il faut aller voir... [...] Donc, je repars avec des listes et elle me dit : "Choisissez." Non, moi, non, voilà. Donc, voilà, sur place, je n'ai qu'un interlocuteur, c'est elle. Il n'y a pas d'équipe. Donc, elle ne me propose rien. C'est à moi de continuer à me débrouiller pour tomber sur des bonnes personnes. Si c'est pour tomber sur un neurologue comme celui que j'ai vu, c'est pas la peine, voilà. Non, voilà. Alors, j'ai tenté des choses. Alors, tout est dans le privé. C'est-à-dire que j'ai eu des consultations à 110, 120 €. Je peux pas faire ça. Je l'ai fait au départ. Et vous savez dans quoi ça m'a entraînée ? Bon, je suis à l'université, moi, je suis fonctionnaire : à travailler encore plus pour financer... [...] Et donc, j'ai augmenté mes heures de cours à l'université pour pouvoir financer toutes les séances. Non, moi, je peux pas. [C'est un cercle vicieux.] Donc, ça voulait dire prendre encore plus de médicaments pour tenir le coup, pour travailler encore plus, pour financer les séances. Moi, je peux pas fonctionner comme ça. Je lui ai expliqué. Il m'a dit : "Oui, mais sur place, on n'a rien." [...] là, je me suis renseignée pour un autre centre qui propose sur place une équipe de soins, parce que je crois que j'en suis à un stade où j'ai besoin d'être suivie, par exemple par un psychologue en lien avec la personne qui me donne le traitement. Parce que, par exemple, ce problème d'addiction, je veux pas, je ne veux plus avoir à le traiter toute seule.

— Enquêtrice : du coup, est-ce que ces spécialistes, communiquent avec votre médecin traitant ?

— Jamais, jamais, jamais. Je leur ai demandé de faire un courrier, elle m'a toujours répondu : "Si j'ai le temps." Et elle n'a jamais fait un seul courrier. [...] Alors, elle continue à me prescrire le Effexor, elle continue à me prescrire Lamaline, elle sait que c'est difficile. » [F-55 (92)]

Une problématique récurrente soulignée par les patientes et patients enquêtés est donc le manque d'organisation des soins, coordonné par un médecin référent, qui les conduits vers une impasse. Dans son récit, la patiente se plaint du fait que lorsqu'il y a un manque de coordination (manque de professionnels ou de services nécessaires à son traitement à l'intérieur de l'hôpital), la responsabilité de gérer et d'organiser le suivi lui est déléguée de fait, au point de devoir devenir elle-même, mais sans trop de succès, la propre coordinatrice de ses soins.

<footnote n="53">53. Les noms ont été changés pour conserver l'anonymat.</footnote>
Répondre aux exigences de la vie sociale, professionnelle et familiale

L'analyse des moments ou événements dans la vie des patients douloureux chroniques qui contribuent à maintenir l'usage de MOA a permis d'identifier deux grandes dimensions du maintien de la prise de ces médicaments<sup>54</sup>. Il en ressort que l'une des fonctions sociales des MOA est de répondre aux exigences de la vie professionnelle, et l'autre de répondre aux exigences de la vie familiale ou de couple vivant dans un même foyer, notamment lorsque cela se déroule dans des environnements hostiles ou anxiogènes.

Dans une étude sur les usages sociaux des médicaments psychotropes, Philippe Le Moigne (Le Moigne, 2008) décrit trois types de recours chroniques à ces produits, qui serviront à nourrir les analyses de ces dimensions : les « recours circonstanciels », qui visent à faire face à des événements de la vie de la personne (décès d'un proche, divorce, conflit au travail, chômage, etc.) ; le « recours fataliste », où le médicament contribue, au quotidien, au maintien d'un bien-être minimal face à la maladie ou à l'isolement (la chronicité, qui peut impliquer ici plus de 20 ans d'usage, est tolérée et comprise par les prescripteurs, dans la mesure où aucune solution ne peut être escomptée) ; enfin, le « recours contradictoire », qui répond à un mal-être général, dont la source est renvoyée à la personnalité du patient, et pour lequel « l'investissement dans le produit atteint chez ces patients un point culminant », dans le sens où ils deviennent très ouverts à des nouveautés thérapeutiques, construisent leurs propres modalités de prise de médicament (avec des ajustements complexes de traitements, etc.).

Un premier élément qui encourage l'usage chronique est l'obligation de répondre aux exigences de la vie familiale ou au partage des responsabilités au sein d'un foyer (tels que s'occuper d'un enfant ou réaliser des tâches ménagères). C'est le cas de cette femme de 50 ans, habitant en milieu rural, qui a dû quitter son poste de conseillère conjugale pour cause d'invalidité attribuable à la douleur chronique. Elle prend des antalgiques opioïdes depuis six ans pour des douleurs d'épaule qui l'empêchent de reprendre une activité professionnelle. Son usage se rapproche du « recours fataliste » décrit par Le Moigne (2008), c'est-à-dire qu'il vise à conserver un minimum de bien-être face à la douleur, à faire face à l'isolement du monde du travail professionnel et à assurer le travail domestique, d'éducation et de care de ses enfants, malgré les changements d'états induits par la prise de médicaments :

> « Là, quand j'ai mal, je prends encore des gélules de Skenan, d'Actiskenan. [...] J'ai besoin d'avoir un minimum de présence, en fait, pour mes enfants. Et je peux pas être un zombie, en fait. Je suis seule à la maison. Je fais plus grand-chose, mais le peu que j'ai à faire, il faut que j'aie un cerveau pour le faire, en fait. Et toute la difficulté, elle est là, c'est que la douleur fait qu'on réduit notre activité, et puis on prend des antalgiques qui font qu'on est complètement à côté de la plaque, en fait. » [F-50 (63)]

Le récit suggère aussi que la patiente entretient un rapport conflictuel avec la thérapeutique : le recours au médicament semble à la fois combler le vide de l'activité professionnelle et induire un nouveau mal-être. Le Moigne a désigné ce type de relation au médicament sous le terme de « maintien paradoxal » (Le Moigne, 2008). Lorsque cette patiente raconte la gestion de ses traitements, son usage semble donc glisser vers un type de « recours contradictoire », notamment quand elle dit maintenant devoir construire seule ses propres modalités de prise :

> « On m'avait remis du Skenan LP, mais en fait, la forme à libération prolongée, je la supporte pas, enfin, je suis nauséeuse toute la journée, et je suis pas bien, etc. Alors que si je prends un Actiske- nan de façon... de 10 milligrammes, parfois j'en prends deux, parfois j'en prends trois d'un coup, ça dépend comment j'ai mal. En tout cas, je régule, je le régule toute seule [en fonction de mes états]. J'attends pas que ce soit le médecin qui me dit : "Vous pourriez faire comme ci ou comme ça", parce que j'attendrais encore. Ils sont débordés, ils ont pas le temps. » [F-50 (63)]

<footnote n="54">54. Il s'agit d'éléments déterminants dans le sens où ils les exposent à la difficulté d'arrêter, ou qui complexifient le processus de sevrage.</footnote>
Cette patiente rejoint le profil des patients présentant une DCNC dans le cadre d'une comorbidité, qui maintiennent un usage chronique de cinq ans et plus, habitent en zones rurales, et se retrouvent à l'écart d'une relation de confiance avec leur médecin traitant. La relation de ces patients avec les médicaments opioïdes antalgiques est marquée par une tension – et dans ce sens, le maintien est toujours paradoxal.

Par ailleurs, l'articulation des sphères médicale, familiale et professionnelle donne parfois à voir la manière dont le médicament permet de maintenir l'imbrication entre les exigences familiales et professionnelles. C'est le cas d'une femme, enseignante-chercheuse, qui s'est vu prescrire de la Lamaline pendant 15 ans. Ce médicament a initialement été introduit pour gérer des douleurs post-acouchement, et a été ensuite maintenu par la patiente pour s'adapter aux conditions de travail et concilier sa profession avec la charge liée à la garde d'un enfant :

— *Enquêtrice : qui vous a proposé la Lamaline ?*

— « Là, c'était le généraliste. Et j'ai trouvé ça très efficace. Et j'ai commencé à un par jour, voilà. Le plus difficile pour moi étant le matin de me lever. Et la grosse difficulté pour moi était aussi de rester assise. Il a fallu que, bon, je m'occupe de mon bébé, puis j'ai dû reprendre mon travail à l'université. J'étais aussi assise devant mon ordinateur, et je ne pouvais pas tenir la position assise. Donc, on m'a dit : "Voilà, vous prenez un Lamaline le matin, et puis si jamais vous voyez que ça ne va pas, vous pouvez aller jusqu'à deux." Et j'ai commencé comme ça le traitement Effexor, Lamaline, mais je me suis laissée progressivement dépasser par... Ben, disons que le travail est monté en charge. Mon mari, qui s'est beaucoup occupé du bébé, petit à petit m'a dit : "Prends le relais." Et c'était tout à fait normal... » [F-55 (92)]

Le constat selon lequel une « augmentation de la consommation de substances psychoactives, médicaments psychostimulants et analgésiques était le fait de sujets insérés » a amené Renaud Crespin et ses collègues à étudier les déterminants professionnels des usages chroniques (Crespin et al., 2017). Les auteurs mettent en exergue la diversité de fonctions sociales de l'usage de ces produits en milieux de travail, qui vont de la nécessité d'échapper à des situations inextricables d'anxiété et d'angoisse croissantes, jusqu'à celle d'augmenter les performances pour montrer des capacités de travail à toute épreuve, en passant par la nécessité de se relaxer ou contrebalancer les effets du stress chronique, combattre les problèmes de sommeil ou traiter la souffrance. Les récits des patients présentant des DCNC montrent néanmoins que la question des performances au travail peut devenir secondaire, face au simple objectif de conserver son travail ou de continuer à travailler.

Le deuxième élément qui encourage l'usage chronique est donc de répondre aux exigences de la vie professionnelle (quand le travail implique de rester assis face à un ordinateur des longues périodes de temps, de manipuler un clavier, de rester concentré sur une tâche, de remplir différentes tâches en peu de temps, etc.), de travailler sous pression ou de faire face à une augmentation de la charge de travail. Le récit suivant montre le maintien fragile à son poste de secrétaire comptable de cette femme de 52 ans, qui prend des MOA depuis cinq ans (quatre ans de tramadol, neuf mois de Lamaline, et des patchs de morphine de manière ponctuelle) pour soulager ses douleurs chroniques :

« Mes journées, elles se résument à me lever le matin, à gérer ma douleur, alors, comme je travaille, à me préparer, à être le mieux possible présentable. Donc, je cache beaucoup, parce que je veux pas qu'autour de moi, on me dise : "Regarde comment elle est." Donc, je suis toujours appréciée, toujours bien habillée, et c'est... [...] J'ai une petite pochette où je range mes médicaments, et je les prends le matin au petit-déjeuner, en déjeunant, et j'en ai dans mon sac. Donc... Lamaline, j'ai toujours une boîte dans mon sac, et une boîte de Doliprane pour la journée au cas où j'ai mal. Alors, comme là, aujourd'hui, j'ai travaillé ce matin, j'en ai pris... ce matin, au petit-déjeuner, j'ai pris un Lamaline et après, je l'ai pris en fin de matinée, enfin, à midi, au travail, parce que j'avais très mal. » [F-52 (69)]

Cette patiente doit se montrer discrète avec ses médicaments et procède à un véritable travail de dissimulation de ses douleurs et de son usage de médicaments, pour se protéger du risque de stigmatisation sociale que représente sa maladie chronique dans le milieu du travail (Bury, 1982).
L'exigence de la vie professionnelle touche également le cas de cette autre femme, de 55 ans, informaticienne, qui souffre de douleurs chroniques depuis les années 2000, qui font notamment suite à des accidents :

« Oui, c'est ma sœur, qui est docteure en biochimie, qui m'a dit de voir, elle me parlait même d'un addictologue, un toxicologue, tout ça pour diminuer le tramadol et toutes ces drogues. Je lui ai dit : "Oui, tu es gentille, mais si je n'ai pas mes drogues, je ne peux pas travailler." » [F-55 (22)]

Le médicament est un support social pour ces femmes encore en activité. Il faut noter un recours qui vise le maintien de la vitalité et du dynamisme que la vie professionnelle exige (Collin, 2003). Le médicament peut aussi être vu par ces patientes comme un outil pour conserver un statut social de travailleuse, dans un monde du travail inégalitaire qui leur est plus hostile (Bourreau-Dubois et al., 2001 ; Insee, 2022). On retrouve aussi, autrement, toute la tension et la contradiction entre usage de médicament (et les effets psychotropes induits) et maintien des fonctions sociales, dans le cadre des thérapies complémentaires de traitement de la douleur. Pour les patients et patientes encore en activité, l'adhésion aux thérapies non médicamenteuses se trouve en profonde tension avec les exigences de leur cadre d'emploi (travail à temps plein). Selon cette femme de 52 ans qui exerce en tant qu'éducatrice spécialisée, les thérapies non médicamenteuses proposées dans les centres spécialisés s'adressent à des patients qui ne travaillent pas :

« [...] ils m'ont proposé d'intégrer un groupe de patients pour tout ce qui tournait aussi autour de la relaxation, de la méditation pleine conscience, et en fait, ça n'allait pas du tout avec mes horaires de travail. Ça avait l'air de s'adresser uniquement à des gens qui ne travaillaient pas... J'ai même été voir un hypnothérapeute – et même un sophrologue –, sans grande satisfaction [car...] il faut avoir énormément de temps à sa disposition pour faire ces activités-là, et que quand on travaille, c'est quasiment impossible d'avoir cette régularité. » [F-52 (93)]

Les personnes présentant des douleurs chroniques et qui sont encore actives sur le marché du travail sont parfois accusées de manquer d'adhésion aux thérapies alternatives ou non médicamenteuses qui leur sont proposées, et de vouloir centrer leur prise en charge sur le médicament. Cette interprétation tend à nier ou euphémiser les contraintes qu'exige la vie professionnelle. Le temps et la distance sont des obstacles pour adopter ce type de thérapies. Pour cette femme, enseignante-chercheuse, qui habite en banlieue et travaille à Paris, il est impossible de concilier sa vie avec le suivi des activités proposées :

[Dans le premier centre de la douleur, en province] « Ils m'ont dit : "Il faudrait vous organiser aussi un peu de temps pour faire du yoga, un peu de temps pour faire des choses, etc." Ils m'ont dit : "Il faudra aller aussi en cure." Et j'ai fait quelques cures. Mais le problème, c'est que je faisais ça sur mes vacances, et quand je rentrais de la cure, c'était la rentrée à l'université. Et je ne sais pas pourquoi, j'étais fatiguée, mais fatiguée, après la cure. Donc, ça a été compliqué... »

[Le deuxième centre de la douleur] « Il était vraiment très bien, complètement dans l'esprit de ce que j'avais vu à l'époque [en province], sauf qu'il était loin de chez moi. Et très vite, j'ai compris que deux heures de transport pour y aller, deux heures de transport pour revenir à la maison, ce n'était pas jouable, voilà. » [F-55 (92)]

Les patients ne sont pas à la recherche de solutions forcément médicamenteuses, mais il ne s'agit pas toujours d'une question de volonté d'arrêter un médicament, de réduire la quantité ou le nombre de prises. L'enquête montre, au contraire, que le médicament devient parfois la solution pour bien concilier monde du travail et maladie chronique.

Un troisième élément qui encourage l'usage chronique est l'accumulation inattendue d'événements de la vie, et ce type d'usage dépasse le « recours circonstanciel », décrit par Le Moigne (2008) : surmonter la mort d'un proche, surmonter des situations de haut stress, de tristesse, se reconstruire après un événement traumatique (attentats terroristes du Bataclan, du Stade de France) ou un historique douloureux venu s'ajouter à une situation déjà problématique (les périodes de confinement pendant la crise sanitaire, etc.). Cela s'illustre dans le récit de cette patiente de 33 ans (auxiliaire dans la petite enfance, en crèche à mi-temps) :
« Là, en fait, le 4 septembre [2022], ça fera deux ans. C'était pour une névralgie cervico-brachiale que mon médecin traitant m'a prescrit du tramadol. Au début, j'en prenais très peu, j'essayais même de ne pas en prendre autant qu'elle m'avait dit, mais je ne sais pas pourquoi, je lui demandais toujours de nouvelles ordonnances. Au bout d'un moment, j'ai remarqué que ça calmait aussi mes douleurs de névralgie, et ça calmait aussi mes douleurs psychiques. C'est là où j'ai commencé à augmenter les doses. Et en plus, pendant cette période-là, il y a eu ma grand-mère qui est décédée. Ça ne m'a pas aidée, j'ai encore plus augmenté les doses de tramadol. Au bout d'un moment, j'ai essayé d'arrêter et là, syndrome de sevrage plus, plus, plus. Je me suis rendu compte que je perdais totalement le contrôle et que je n'y arrivais plus. Au bout d'à peu près onze mois, c'est là où j'ai fait appel au centre où j'ai rencontré l'addictologue. » [F-33 (78)]

Cette femme a reçu des prescriptions de tramadol pendant deux ans entre 2020 et 2022, c'est-à-dire qu'elle a augmenté ses prises à un moment d'évolution de ses pathologies, consécutif à la mort de sa grand-mère. Ces années, caractérisées par la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19 et impliquant une période de confinement, ont représenté un état collectif anxiogène pour la population générale (Gérome, 2022).

C'est également le cas de cette femme de 38 ans, commercial dans un supermarché, présentant des douleurs dentaires chroniques. Elle se voit initialement prescrire de la codéine par sa dentiste (qu'elle connaît depuis 30 ans), qui est ensuite renouvelée pendant un an et demi par son médecin traitant (qu'elle connaît depuis une dizaine d'années) :

« Le matin, je n'avais pas mal et il fallait que j'en prenne. C'est vrai que quand on prend de la codéine, c'est un peu... Je ne prends pas de drogue dure, je ne prends pas de cocaïne, d'ecstasy ou tout ça, je ne fume pas de shit. Mais c'est vrai que ça nous emmène quand même dans un monde où on se retrouve. Déjà, hormis tout ce que je prenais, j'ai eu une relation très compliquée. J'étais avec un pervers narcissique. Moralement, je n'étais pas bien et je me suis aperçue qu'en prenant de la codéine, j'allais super bien. Du coup, je cachais mon mal-être dans la codéine, en fait » [F-38 (91)]

En addictologie, le soulagement d'un mal-être par la prise d'un produit psychoactif peut être conçu comme un acte hédonique lorsque la personne en tire du « plaisir » ou une « satisfaction » (Chambon et Morel, 2019). Or, pour les patients interrogés qui affirment s'être sentis bien lorsqu'ils ont augmenté leur prise – et cela sans être des usagers ou ex-usagers de drogues, ni en déclarant une addiction subjacente à un produit –, ce phénomène se manifeste de manière progressive et ex post, et cela principalement en raison du fait que le plaisir n'a pas été recherché comme but premier au début de l'usage.

Dans ce cas précis, la prise de conscience de la sensation de bien-être vient contrebalancer une vie de couple compliquée. La difficulté d'arrêter, la possibilité de se faire prescrire le médicament ou d'aller jusqu'à réaliser des ordonnances falsifiées, plutôt que de prendre des drogues, représentent une manière de contrôler sa situation dans le cadre thérapeutique, conçu comme plus « sûr » que celui dominé par les dangers du trafic (Langlois et Milhet, 2016)<fnref n="55" />. La fonction sociale accordée au médicament peut être très étendue : de la motivation pour se rendre au travail au fait de s'occuper davantage de son enfant, de réaliser plus d'activités quotidiennes. Cette patiente, qui dit avoir arrêté depuis presque deux mois la codéine, évoque les impacts sur sa vie au moment où elle considère en avoir « trop pris » :

« Quand j'en prenais, non, mais quand je n'en prenais pas, oui. Quand je n'en prenais pas, je n'avais plus envie de rien. Je passais mes journées sur le canapé. Je m'occupais de mon fils parce qu'il a 14 ans, mais quand je n'en prenais pas, je n'avais plus la motivation. Je n'avais plus ce peps que j'avais quand j'en prends. Quand j'en prends, je prépare à manger, je fais des grands plats, je sors, je vais faire des courses, je vais au travail... [...] Maintenant, ce manque-là, c'est plus le

<footnote n="55">55. Il faut noter que l'enquête n'a en aucun cas repéré d'usage récréatif ou festif.</footnote>
matin. Le matin, je n'ai plus envie de travailler, je n'ai plus envie de sortir, je n'ai plus envie d'aller au travail. C'est le matin. Ce que j'attends, c'est un changement psychologique. Que je me retrouve, moi, comme il y a deux ans. » [F-38 (91)]

Son récit montre qu'elle a l'espoir de renverser la situation et de retrouver l'état dans lequel elle était avant de commencer à prendre de la codéine (son engagement dans une démarche de sevrage sera abordé dans le dernier point de ce rapport). Il faut tenir compte du fait que pour elle, comme pour tous les autres cas abordés, la douleur reste présente jusqu'à aujourd'hui, et a été le motif premier de l'usage d'un MOA :

— Enquêtrice : le dentiste ne t'a jamais proposé autre chose pour la prise en charge de la douleur ?

— « Non. La dentiste m'a envoyé chez un stomato. On m'a déjà arraché quatre dents, des dents qui n'avaient pas de problème. C'étaient plus les dents d'à côté ou les gencives. Ma dentiste, ça fait 30 ans qu'on se connait, je l'ai connue petite. À part [me] prendre de l'argent – je suis désolée de parler d'elle, ça fait 30 ans, je l'aime beaucoup –, les douleurs, je les ressens encore aujourd'hui et je ne m'en sors pas. J'ai changé de dentiste, ça fait six mois que j'en vois une nouvelle, parce que je n'en peux plus. Là, ma nouvelle dentiste m'a envoyé voir un dévitaliseur sur Paris, à Saint-Maurice, pour me dévitaliser la dent. Elle a beau m'endormir la dent, j'ai encore trop mal, elle n'arrive pas à la toucher. Je me suis rendue chez le dentiste le 7 décembre, on me dit que c'est 450 € et que ce n'est pas pris en charge par la mutuelle. Je n'ai pas 450 € à mettre, donc, je suis repartie. Je n'ai pas les moyens. Là, il faut que je reprenne rendez-vous avec ma dentiste pour lui dire qu'elle me trouve une autre solution. » [F-38 (91)]

Le manque de suivi ou d'évaluation médicale qu'entretient des prises régulières de médicaments prescrits depuis longtemps (y compris dans les cas où les conditions initiales dans lesquels le patient avait reçu le MOA ont évolué) s'explique par les manques de disponibilité, de capacité d'écoute ou de dialogue de la part des médecins généralistes ou référents, et c'est là l'une des caractéristiques notables du processus de continuité d'usage d'un MOA chez les patients douloureux chroniques.

Le récit de cet autre patient (de 45 ans, musicien, producteur de son), traité par opioïdes antalgiques de manière régulière et prolongée depuis 20 ans, montre la juxtaposition de problèmes affectant différentes sphères de sa vie : un accident grave, en 1993, qui compromet initialement l'un de ses pieds, l'accumulation de la douleur avec une chute qui compromet à nouveau un pied et sa main, une multiplication d'opérations chirurgicales, la souffrance de la perte d'un groupe d'amis dans les attentats de Paris en 2015, et enfin l'impossibilité de mener une carrière professionnelle comme il le voulait ou de porter sa fille dans ses bras depuis sa naissance en 2018. Voici certains extraits de son parcours :

« Donc, voilà, j'ai eu un accident à 17 ans. Ça a été très compliqué jusqu'en 2004. Du coup, on m'a opéré en 2001 une première fois, et ça a pas marché. On m'a réopéré en 2002, et ça a pas marché. À partir de 2003, je crois que c'est là qu'on m'a mis la première reconnaissance de travailleur handicapé. Après, j'ai quasiment eu des gestes tous les ans jusqu'en 2007. Et en 2007, on m'a amputé le membre inférieur gauche. [...] C'est ce qui m'a littéralement sauvé la vie, quoi. J'avoue que j'étais vraiment pas bien. Avant l'opération, j'avais monté ma boîte de postproduction audiovisuelle, postproduction, créations sonores, en 2004. En 2007, on m'a opéré et ça m'a sauvé la vie. Un an après, j'ai pu reprendre le snowboard, je me suis mis au badminton, j'ai fait du yoga, j'ai fait du kite [surf], et je fais du foot en tant que gardien. » [H-45 (96)]

Entre 2003 et 2007, les prescriptions de médicaments morphiniques semblent lui avoir permis d'être productif également dans sa carrière professionnelle comme musicien : « À cette période, j'étais continuellement sous OxyContin/Oxynorm. » L'accumulation des événements difficiles à vivre fait que la chronicisation de l'usage de MOA, et notamment la reprise de la morphine, se rapproche maintenant d'un type de « recours fataliste » :

« J'ai arrêté ces traitements-là en 2007. [...] je pensais que j'allais jamais en reprendre dans ma vie, j'étais sûr que ça allait aller. En fait, je pensais pas ravoir autant de douleurs et en fait... ça a vraiment été dur, parce que je suis tombé janvier 2015, j'ai fait une grosse chute dans un escalier et c'est ma cheville qui a principalement morflé. Au mois de novembre 2015, moi, je perds quatre
copains dans les attentats et tout. Le jour même de l'anniversaire de ma mère, en plus, quoi. Avec là, mon moignon, ça fait quasiment un an que je suis tombé. Ça part en sucette, parce qu'ils ont dû refaire toute une prothèse... Et j'ai passé une année atroce en 2016 et tout, quoi. (Donc, je reviens, en tout cas, retour en arrière. L'accident sur le pied droit qu'on n'arrive pas à régler, on opère en 2016, ça règle rien du tout.) Et c'est là que j'ai recommencé l'OxyContin, en janvier [2016]. Mais alors, putain, j'ai pas fait semblant. Je suis rapidement remonté à 20 mg d'OxyContin plus 30 mg d'Oxynorm » [H-45 (96)]

Si initialement, l'usage premier des MOA est lié au soulagement de la douleur au long cours, ils jouent de multiples rôles sociaux de maintien : maintien moral, maintien des équilibres entre les exigences familiales et professionnelles ou encore maintien de divers statuts (de chômeur, de travailleur, de parent, de mère de famille, de personne dynamique). Le maintien de la prise répond in fine à une crainte de la perte d'autonomie et de la liberté de choisir de vivre comme ils l'entendent. Si la plupart des personnes interrogées présentent des douleurs handicapantes, difficiles à vivre, elles ne sont pas disposées à accepter de basculer vers un état de handicap lourd qui les conduirait à mettre en question leur rôle dans la société. Autrement dit, le médicament accompagne une manière d'apprendre à vivre avec la douleur tout en continuant à mener une vie aussi proche de celle qu'ils et elles avaient avant – ou aussi proche de l'idéal de vie qu'ils et elles se font.

## Processus de détachement : un changement de rapport aux MOA

Cette dernière sous-partie aborde les décisions prises par les patients en difficulté avec leurs traitements pour modifier leurs rapports aux MOA, qu'il s'agisse d'une décision d'arrêter ou d'un engagement dans une démarche de sevrage, qui peut consister en une substitution du médicament en question par un autre de puissance pharmacologique inférieure (de la morphine à la poudre d'opium, du tramadol à un MSO, etc.), ou en une diminution de l'usage (par réduction du dosage ou de la posologie – le nombre de prises). Ces décisions d'arrêt, de diminution ou de substitution, même dans les cas caractérisés par des allers-retours dans le rapport aux médicaments, sont désignées ici comme des états de « détachement ».

### Décider de s'engager dans une démarche d'arrêt ou de diminution

Les patients interrogés sont majoritairement soucieux à l'égard du risque de dépendance, et cela rejoint à la fois les constats sur les recours aux médicaments opioïdes identifiés dans la littérature (Díaz Gómez et Milhet, 2021) et les résultats d'études sur les représentations liées aux médicaments psychotropes (Baumann et al., 2001 ; Haxaire, 2002 ; Le Moigne, 2008).

### Décision à l'initiative des patients

Une fois l'usage chronique identifié comme étant un problème, une partie des patients interrogés décide d'arrêter la prise de leur propre initiative. Parmi les patientes et patients interrogés, la demande d'un accompagnement pour un problème avec les MOA a plusieurs caractéristiques notables : des usages de moins de cinq ans, la mise à distance du médecin traitant dans la décision et la prise en charge du problème – et parfois l'envie d'une réintégration dans la vie sociale, professionnelle, amicale et familiale, mais surtout la volonté de se soigner et d'avoir un suivi médical pour mieux comprendre les problèmes des douleurs chroniques.

Le cas, vu plus haut, de cette femme de 38 ans, commerciale dans un supermarché, présentant des douleurs dentaires chroniques, est intéressant. Pour rappel, elle se voit initialement prescrire de la codéine par sa dentiste et ce médicament est ensuite renouvelé pendant un an et demi par son médecin traitant. Lorsque, au bout d'un an et demi, au cours de la période de sortie de la crise sanitaire, elle dit « prendre un peu trop de codéine » et exprime donc à son médecin le souhait d'augmenter la posologie ; son médecin refuse et arrête de lui prescrire. Cette déprescription plutôt drastique l'amène à faire quelques ordonnances falsifiées, mais lorsque le médecin s'en aperçoit, il porte plainte :

> « Il y a six mois, il s'est rendu compte que j'étais devenue accro à la codéine. Il essayait de me faire ralentir. Parfois, il me donnait une ordonnance d'un mois sauf qu'au bout de quatre jours, il n'y en avait plus. Sachant que j'étais dedans, j'ai fait des fausses ordonnances moi-même. Aujourd'hui,
je m'en veux énormément parce que c'est en cours, au niveau de la justice. C'est pour ça que je me suis efforcée d'arrêter la codéine, quand je me suis retrouvée au pied du mur. Quand j'ai eu la convocation à la gendarmerie, je me suis dit "non". [...] Là, j'ai eu la chance d'avoir trouvé cette association [CSAPA] ». [F-38 (91)]

Cet extrait illustre la situation d'une patiente qui exclut son médecin traitant dans la décision d'arrêter. Le fait qu'il ne lui ait pas proposé un sevrage qui lui convienne, un accompagnement qui suive son rythme (par exemple, une diminution par paliers) ou une prise en charge de ses douleurs chroniques est sous-entendu. Le récit de la patiente montre aussi la honte que signifie pour elle le fait d'avoir été stigmatisée par son médecin de famille (qu'elle connaît depuis 10 ans).

La convocation à la gendarmerie, qui fait suite au repérage des ordonnances falsifiées, vient renforcer sa démarche de changer son rapport à la codéine, et l'amène sans doute plus rapidement vers l'arrêt. Mais sa démarche initiale, accélérée par la réaction du médecin face à la falsification, s'articule également à d'autres événements biographiques et inscrivent son usage dans un « *recours circonstanciel* » (Le Moigne, 2008), que l'horizon de la vie et l'importance de relations sociales à maintenir permettent également de contenir :

> « Ma famille, oui, je les vois quand même régulièrement. J'ai une sœur et mes parents qui sont là. Mon père est malade, donc, je me dis aussi qu'il faut que j'arrête mes bêtises et que je m'occupe un peu plus de mon père. Il a 63 ans, on vient de lui découvrir un cancer. Je me dis que la vie est quand même trop courte. Je suis quand même jeune, je n'ai que 38 ans. Si je continue à en prendre... Je me dis que je peux m'en sortir. Ça ne fait qu'un an que j'en prends, ça ne fait pas non plus dix, quinze ou vingt ans. Tout est jouable. Quand on veut, on peut le faire. Je me dis que la vie est trop courte, donc, il faut profiter de la vie et des gens qu'on aime. » [F-38 (91)]

Il a été souligné plus haut que cette patiente souffre encore des douleurs de dents, mais se trouve dans une impasse et, en quelque sorte, abandonnée par son médecin et son dentiste (professionnels qui connaissent son historique de longue date) à l'intérieur d'un système de santé sophistiqué (Bloch et al., 2011).

Pour cette femme, la décision d'arrêter de prendre de la codéine a été violente. Son détachement du MOA peut être qualifié de subit. En faisant des recherches sur Internet, elle avait cherché un CSAPA de sa propre initiative pour l'aider à surmonter ce sevrage réalisé sans substitution médicamenteuse. Son cas est surtout suivi par une infirmière, que la responsable de l'enquête a eu l'opportunité d'interviewer. Cette dernière raconte que, depuis 2017, le CSAPA reçoit plusieurs cas de « patients dépendants » aux MOA, et cette situation est de plus en plus compliquée puisqu'elle se retrouve à coordonner des soins de personnes qui n'ont pas de médecin généraliste et que, lorsque des addictologues prescrivent des médicaments de substitution, il devient impossible pour ses patients de trouver un relais auprès des médecins traitants en ville :

> « Donc, on essayait de voir avec eux si on arrivait à baisser, pour retrouver des consommations de codéine dites normales. Ceux-là, quand on y arrivait, les médecins les reprenaient assez facilement, mais dès qu'on mettait des TSO dedans, tout de suite, c'était un frein [...] Et j'avais questionné l'Ordre des médecins [...] Et l'Ordre m'a répondu que si le médecin refusait de prescrire, c'était tout à fait son droit, et qu'il fallait orienter les patients sur un CSAPA. Je suis un CSAPA ! Mais je n'ai pas de médecin et mes collègues CSAPA n'ont pas de médecin non plus. Donc, comment fait-on ? C'est un dialogue de sourds. C'est un dialogue de sourds parce que c'est pareil, les psychiatres peuvent prescrire, mais les psychiatres bottent en touche aussi parce qu'eux-mêmes sont en pé-nurie. Ils sont eux-mêmes en souffrance. Souvent, même nous, CSAPA, on oriente des patients parce qu'on a identifié une pathologie psychiatrique. On oriente le patient vers un CMP en disant qu'on aurait besoin d'un bilan psy. Dès que le patient va parler produit, le psychiatre va dire : "Ce n'est pas de la psy, c'est de l'addicto, repartez en addicto." Mais c'est l'addicto qui m'envoie. J'ai un patient qui a été voir un psychiatre en libéral, qui lui a dit : "Ah ben non, vous, votre problème, c'est l'alcool." Donc, il a botté en touche, il m'a renvoyé le patient. Oui, mais mon patient est bipolaire, en plus d'être alcoolique. Et je n'ai pas de médecin, donc, à un moment donné... » [F-41 (91)]
Les professionnels de santé se renvoient les patients complexes présentant des comorbidités, en alléguant la non-conformité entre leurs champs de compétences et les problématiques rencontrées par les patients (Bergeron, 2001). Selon cette infirmière – et cela est vérifié par plusieurs autres sources et études (Gérome, 2022 ; Milhet et al., 2022) –, les structures en addictologie tendent à limiter leurs prises en charge à des patients dépendants ou « addicts » motivés pour arrêter le produit, les psychiatres tendent à concentrer leurs prises en charge aux patients présentant exclusivement des problèmes psychiques, et certains généralistes ne veulent d'aucun de ces deux types de problèmes. Dans le cas, de plus en plus fréquent, où ces patients n'ont plus de médecin généraliste, aucun professionnel n'assume la prise en charge globale.

Un cas similaire en quelques aspects est celui de cette patiente de 33 ans (auxiliaire dans la petite enfance, en crèche à mi-temps). Son médecin traitant lui avait prescrit pendant deux ans du tramadol, initialement pour traiter une névralgie cervico-brachiale. Mais elle exprime aujourd'hui des réserves envers son médecin traitant, qui n'a pas joué un rôle de surveillance sur les risques de la prise au long cours et qui ne l'a pas alertée d'une possible dépendance.

> « Au bout d'un moment, j'ai essayé d'arrêter le tramadol et là, syndrome de sevrage plus, plus. Je me suis rendu compte que je perdais totalement le contrôle et que je n'y arrivais plus. Au bout de à peu près onze mois, c'est là où j'ai fait appel au centre où j'ai rencontré l'addictologue [...] C'est eux qui m'ont proposé le traitement de substitution [...] J'ai tout fait toute seule. Mon médecin traitant, elle l'a su quand j'ai amené la lettre de l'addictologue, je pense qu'elle n'a pas vraiment compris qu'elle avait fait une erreur là-dessus. [...] Je la connais depuis que j'ai 14 ans. Elle soigne aussi, elle traite certains membres de ma famille. Au niveau de la confiance, je ne dirais pas que je n'ai forcément pas confiance, mais là, au vu de ce qui s'est passé, je me dis qu'elle a des lacunes qu'elle devrait combler. » [F-33 (78)]

Cette médecin, qu'elle connaît depuis 19 ans et qui traite plusieurs membres de la famille, a renouvelé le médicament sans parler des conséquences de la prise au long cours. C'est justement ce problème sur lequel elle revient à plusieurs reprises, puisque c'est cela qui a motivé la recherche d'un accompagnement pour arrêter les prises : « Ce qui m'a alerté, c'est quand j'ai essayé d'arrêter, le syndrome de sevrage, çam'a fait peur. » [F-33 (78)] De sa propre initiative, elle a cherché un CSAPA, mais à la différence du cas décrit antérieurement, un addictologue au sein de cette structure lui a proposé un traitement de substitution aux opiacés (notamment de la buprénorphine).

Une dernière caractéristique de son engagement dans une démarche de sevrage est finalement son appel à un encadrement médical et une envie de se faire soigner. Cela, notamment, parce que ses douleurs toujours présentes ont des conséquences dans la sphère professionnelle de sa vie. En effet, elle avait commencé à plein temps son poste d'auxiliaire dans la petite enfance et est à mi-temps depuis six ans. La cause de cette situation est une possible maladie psychique dont on lui a parlé, mais qui n'a pas encore donné lieu à un diagnostic poussé :

> — « Déjà, le centre de soins est gratuit [CSAPA]. Sinon, j'ai la chance – enfin, la chance entre guillemets, parce que j'ai un handicap psychique –, je suis en ALD [affection longue durée], donc je suis remboursée à 100 % pour la plupart des spécialistes que je vois.

> — Enquêtrice : c'est pour quelle pathologie ?

> — Justement, je ne sais pas. C'est psychique, mais ce n'est pas de la bipolarité, ce n'est pas de la schizophrénie. Je ne sais pas encore ce que j'ai. Je n'ai pas encore de réel diagnostic. Il y avait marqué que je suis psychotique [pour l'ALD]. C'est tout. Ils ne savent pas ce que c'est pour le moment. Je suis en train de voir si ce n'est pas de l'autisme, un truc comme ça, en train d'essayer de savoir ce que j'ai. C'est pour ça que je travaille à mi-temps, parce que je ne peux pas travailler à temps plein. Ce n'est pas possible. » [F-33 (78)]

Lorsque la question de son projet d'avenir se pose au cours de l'entretien, elle revient sur cette question de vouloir se prendre en charge et mieux comprendre sa « douleur psychique » :

> « En fait, disons, comme projet, actuellement, la buprénorphine, je ne compte pas la diminuer. Ça va faire un an le 2 août. Ce n'est pas le moment. Ce que j'aimerais vraiment, en ce moment, les recherches, ce que je fais, c'est surtout pour essayer d'avoir un réel diagnostic sur ce que j'ai comme handicap psychique. C'est vraiment ce qui est en cours, là. » [F-33 (78)]
Une vue transversale des cas de ces deux patientes suggère que les démarches de sevrage pour les patients présentant des douleurs chroniques ne peuvent aucunement être conçues comme une « sortie » du rapport avec le produit. En effet, il s'agit de médicaments de premier recours et ces patients ont encore un parcours de vie et de soins à mener, d'autant plus que l'avancée en âge pourrait impliquer des diagnostics pouvant nécessiter ces médicaments dans le futur.

## Décision à l'initiative d'un professionnel de santé

Peu de cas de proposition d'un sevrage par les professionnels de santé ayant donné lieu à un changement effectif du rapport aux MOA ont été identifiés parmi les 23 patientes et patients. C'est un effet de construction de l'objet de l'enquête : puisqu'elle s'est concentrée sur le cas de patients en difficulté avec leurs traitements, les situations de maintien d'usage ont davantage été analysées.

Dans le cas du patient de 45 ans (musicien) ayant un usage de plus de 20 ans de MOA, l'éventualité d'arrêter est inconcevable pour lui dans son état de souffrance et il conteste la proposition de la praticienne en centre de la douleur qui lui a renouvelé les ordonnances de morphine depuis une dizaine d'années. Pour lui, c'est la multiplicité de ses problèmes qui justifie aujourd'hui une polymédication (Duprat, 2021) : « J'ai trop de problèmes différents, je n'ai pas le luxe de pouvoir choisir entre les antalgiques, les psychotropes et les antidépresseurs ! » [H-45 (93)]

Un cas similaire est celui de ce patient de 58 ans, ex-militaire, puis agent de maîtrise dans l'industrie, résidant en milieu rural et isolé socialement. Il prend de la morphine depuis huit ans, notamment dans le cadre de son traitement en centre de la douleur (Actiskenan, prescrite pour des douleurs articulaires chronicisées après un accident de la route), et la proposition de changement de son rapport aux MOA est prise dans le sens d'un jeu de pouvoir où il croit devoir chercher des stratégies échappatoires :

> « Jamais on ne m'a demandé de diminuer ou quoi. Non, non. À chaque fois, c'est moi. Alors, je pense qu'ils ne me le disent pas directement, mais quand je parle des effets secondaires, ils me font comprendre que j'arrive à des dosages qui font que voilà, les effets secondaires de la morphine... Donc, ils sont formés, aussi. Ils sont formés à ce que ça vienne de vous. Parce qu'ils savent très bien que si c'est eux qui nous imposent des choses, ça ne marchera pas. » [H-58 (27)]

Certaines propositions de sevrage aboutissent dans certaines conditions, c'est le cas de cette femme, ex-factrice du service postal, dans une démarche de sevrage d'OxyContin pris pendant cinq ans. Au départ, elle se faisait prescrire de la morphine aux urgences et, dans la foulée, par un professionnel ne disposant pas de temps pour la voir et faire une évaluation. Il faut noter qu'il s'agit d'un sevrage dit « par paliers », dans le sens où les médicaments morphiniques (OxyContin et Oxynorm) ont été substitués par des médicaments ayant une puissance pharmacologique inférieure (l'Izalgi, composé de paracétamol et de poudre d'opium, et un autre antalgique – dit « puissant » –, non dérivé de la morphine, l'Acupan) :

> — Enquêtrice : comment ce sevrage s'est-il passé ?

> — « J'ai été hospitalisée en maison de repos psychiatrique, donc, j'avais des psychiatres, psychologues, j'avais un algologue qui me suivait. Et du coup, ça ne s'est pas trop mal passé. [...] Ils m'ont diminué l'OxyContin et l'Oxynorm. Et au fur et à mesure, ils m'ont introduit l'Izalgi. Au départ, ils ont introduit l'Acupan en premier. J'avais l'Acupan. Ils ont fini par diminuer, donc, on a arrêté la morphine et ils ont instauré l'Izalgi. Et quand j'avais de grosses crises de douleur, en plus de l'Acupan et de l'Izalgi, j'avais le droit à des intramusculaires d'Acupan et d'Imurel. Ça, c'était pendant mon hospitalisation. Depuis, je suis ressortie avec une ordonnance. Donc, j'ai de l'Acupan tous les jours et j'ai six comprimés d'Izalgi tous les jours. [...] Pour la douleur, ce sont les seuls. Après, j'ai un traitement, j'ai du Xanax pour les angoisses. J'ai deux antidépresseurs, dont un qui est censé agir sur la douleur, c'est la duloxétine. Et j'ai aussi de l'Effexor le soir. » [F-41 (89)]

Il faut noter dans son discours que le détachement de la morphine signifie pour elle le passage à une prise régulière d'autres médicaments antalgiques opioïdes, comme l'Izalgi, et l'introduction de nouveaux médicaments psychotropes.
# Se sevrer ?

## Les difficultés du « sevrage à la maison »

Pour les personnes interrogées, le sevrage « à la maison », après des usages supérieurs à cinq ans, est souvent synonymes de difficultés ou d'échec et se caractérise parfois par une perte de confiance en elles-mêmes. C'est le cas de cette ex-chargée de clientèle bancaire après sept ans de prise de tramadol, prescription initiée par son médecin généraliste et augmentée en dosage par l'unité douleur. Elle raconte lors des échanges qu'elle avait réussi à « prendre vraiment conscience [des effets de la prise au long cours de tramadol] à la suite d'un documentaire » et grâce aux rappels de la pharmacienne de son quartier. Alors qu'on ne lui avait pas proposé avant, elle a demandé un premier sevrage :

> « Un jour, j'ai demandé à mon médecin de la douleur s'il était possible de commencer un sevrage. Effectivement, en septembre, j'ai commencé un sevrage de tramadol. Moi, je pensais qu'il m'hospitaliserait pour le sevrage, et il ne m'a pas du tout hospitalisée. Le sevrage, je l'ai fait au fur et à mesure. Le sevrage est difficile, très difficile, seule à domicile, même si on va toutes les semaines à l'hôpital, qu'on a l'infirmière qui est là – et qui s'en prend plein la figure parce qu'on souffre et qu'on trouve que c'est injuste. » [F-52 (90)]

La patiente (de 55 ans, enseignante-chercheuse en activité) faisant usage de la Lamaline depuis plus de huit ans est encore moins favorable au sevrage à la maison. Son médecin traitant depuis une dizaine d'années l'avait orientée vers un neurologue (non connu par ce médecin) pour effectuer, sans succès, le sevrage de ce médicament via une molécule de substitution aux opiacés :

> « Et ce qui m'a gênée, c'est qu'il m'a donné un traitement et il m'a dit : "Mais vous verrez, ça va très bien se passer." Et je lui ai dit : "Je fais ça toute seule dans mon coin ?" Et il me dit : "Oui, vous êtes une femme intelligente. [...] Vous avez fait une grande école, vous avez fait un doctorat, ça veut dire que... vous devez y arriver." Et ça s'est pas du tout passé comme ça. Moi, je me suis retrouvée à transpirer et trembler, avoir des douleurs épouvantables. Et le fait que j'ai fait Normale Sup' ne m'aidait en rien, quoi. Et j'ai arrêté le sevrage, et je me suis précipitée sur une boîte de médicaments que j'avais cachée. » [F-55 (92)]

Le manque de coordination de soins dans la prise en charge de cette femme est flagrant dans ses récits et a déjà été analysé plus haut dans ce rapport :

> « J'ai essayé [le MSO] pendant une semaine, mais ça a été épouvantable, vraiment, j'ai beaucoup, beaucoup souffert. [...] Et [de retour chez le neurologue] je lui ai dit : "On arrête." Et il me dit : "Mais je croyais qu'une femme intelligente comme vous..." J'ai dit : "Mais je suis désolée, mais là, on s'est pas compris. Moi, si j'étais si intelligente, je serais pas tombée dans cette situation. Donc, il faut pas parler d'intelligence, il faut m'aider parce que j'en ai besoin. Et il faut pas me faire confiance, voilà, parce que je suis pas en état d'arriver à me faire confiance. La preuve, c'est que je prends trop de médicaments." Donc, et j'ai arrêté, parce que je crois qu'il a pas compris mon discours. Je pense que j'aurais dû être hospitalisée, faire ça sous surveillance, faire ça... Mais il a imaginé que j'étais capable de tout faire toute seule. » [F-55 (92)]

Son récit révèle également le stéréotype selon lequel les personnes bien insérées socialement et professionnellement (« intelligentes », qui « comprennent bien ») disposeraient d'une capacité singulière pour faire face aux addictions. Ce stéréotype est souvent présent dans la prise en charge d'une dépendance aux MOA et amène les prescripteurs à penser que ces personnes ont l'autonomie pour faire leur sevrage à domicile en suivant une médication préconisée.

Les récits de ces patientes suggèrent que les médecins ont accordé trop de confiance à « leurs savoirs ». Elles racontent avec regret avoir subi un traitement différencié en raison de leur statut socioprofessionnel. La patiente enseignante-chercheuse poursuit :
« C'est comme si on me faisait confiance pour trouver moi-même des solutions, mais je ne peux pas les trouver. Voilà. Chaque fois, j'ai l'impression qu'on lit mon CV, mais j'ai envie de dire : "Mais je ne vous parle pas de ça, je vous parle de moi, avec ma fragilité qui m'amène à être dans cette situation." » [F-55 (92)]

La patiente ayant un diplôme d'infirmière conclut :

« C'est pour ça, moi, j'aimerais bien garder anonyme finalement ma profession [envers les médecins]. Ouais, je pense que j'arriverais à me trahir, en fait, mais j'aimerais, vis-à-vis des médecins, dire que je suis fleuriste. Comme ça, au moins, ils m'expliquent tout comme si j'étais vraiment une patiente [...] Après le tramadol, je ne connaissais pas plus cette dépendance-là, et au final, mais... j'ai appris par moi-même. » [F-43 (77)]

Selon ces patientes, les médecins croient à tort que les patients ont les ressources et connaissances médicales (dans le cas par exemple d'une infirmière) ou les capacités pour affronter facilement une situation de dépendance ou d'addiction aux MOA parce qu'ils ont des professions intellectuelles ou sont cadres, par exemple. Boltanski observait il y a cinquante ans (Boltanski, 1969) que le praticien peut varier son mode d'intervention en fonction de l'origine sociale supposée de son patient – cela reste vrai.

## Un sevrage institutionnalisé : l'importance du suivi

Une importance fondamentale est accordée par les personnes enquêtées au suivi et à l'accompagnement du sevrage après reconnaissance d'un problème autour d'un MOA et décision d'arrêt ou diminution. Cela met de nouveau en exergue la nécessité évoquée par les patientes et patients d'avoir à disposition un ensemble de thérapeutiques proposées dans un même lieu par une équipe coordonnée autour de leurs besoins en soins.

Comme abordé plus haut, si l'arthrose, la polyarthrite et la fibromyalgie peuvent être des cas paradigmatiques de douleur chronique impliquant une « rupture biographique » dans le parcours des patientes et patients, supposant de réorganiser leurs pratiques thérapeutiques et sociales (Bury, 1982), les tentatives de sevrage d'un MOA aussi (Nouguez, 2017). Les traitements non médicamenteux deviennent centraux pour cette patiente ayant pris de la codéine pendant deux ans (initialement prescrite par sa dentiste et renouvelée pendant deux ans par son médecin traitant), qui décide de trouver un CSAPA pour prendre en charge son problème. En l'absence de médecin généraliste et d'une proposition de MSO, le CSAPA lui donne la possibilité de bénéficier d'un ensemble de thérapies alternatives :

« Je suis suivie par Coralie<fnref n="56" /> [l'infirmière du CSAPA]. J'ai des entretiens régulièrement, une à deux fois par semaine. Et je fais aussi les séances d'auriculo, ce sont des petites aiguilles dans les oreilles. Ça permet de gérer ton stress et ça fait du bien. Ça me détend énormément. J'en fais deux heures par semaine. [...] Et je suis suivie également par le psychologue de l'association. » [F-38 (91)]

<footnote n="56">56. Le nom a été changé.</footnote>
Ces tentatives d'arrêt impliquent la survenue d'un changement, après la prise de conscience d'un problème avec le médicament. Dans le CSAPA situé près de chez elle, cette autre patiente (auxiliaire dans la petite enfance à mi-temps) a un traitement de substitution aux opiacés centré sur la buprénorphine. L'accompagnement, qui se fait principalement par un addictologue et une infirmière qui sont en lien avec les professionnels de la pharmacie, est mis en avant :

> « Justement, pour éviter d'en avoir chez moi, quand j'ai commencé le traitement de substitution aux opiacées, j'ai donné tout le tramadol qui me restait à ma pharmacie, sur les conseils de l'addictologue et de l'infirmier. Et plus tard, un peu, j'ai donné aussi la Lamaline. J'avais de la Lamaline aussi chez moi. Tous les médicaments opioïdes, j'ai tout donné, que ce soit à la pharmacie ou à l'infirmier. » [F-33 (78)]

Cela a été souligné à plusieurs reprises, certains patients se considèrent d'une certaine manière « lâchés » par leur médecin traitant du fait notamment de la complexité de leurs parcours de soins et de santé. Le CSAPA est parfois l'institution où un nouveau cadre médical est trouvé et offre les ressources nécessaires pour surmonter un sevrage.
## CONCLUSION

Ce travail visait à mieux comprendre les pratiques de prescription et les usages de médicaments opioïdes antalgiques consommés dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique non liée au cancer (DCNC). Pour cela, il a privilégié une approche centrée sur les pratiques de prescription des médecins généralistes et les pratiques d'usage de patients s'étant vu prescrire ces médicaments dans le cadre du traitement d'une DCNC. L'enjeu de cette enquête était donc de comprendre les pratiques de prescription et de déprescription en situations problématiques de prise en charge, et les parcours de médication de patients en difficulté avec ces traitements. Ce travail a permis d'analyser les mécanismes qui président à la décision, pour un médecin, d'arrêter ou de continuer un traitement qui n'a pas été initié par lui, et d'étudier l'impact des difficultés de coordination dans le système de soins sur le parcours de vie et de santé des patients. Cette conclusion revient sur les résultats saillants de l'étude.

Cette étude a démontré, sur la base du matériau recueilli et de résultats d'autres travaux, l'existence de trois positionnements différenciés des médecins généralistes en ce qui concerne la prise en charge des situations impliquant un opioïde antalgique qu'ils et elles identifient comme problématiques. Ces positionnements sont profondément liés au contexte organisationnel d'exercice des médecins :

- Premièrement, une « internalisation » des problèmes avec les MOA, quand les professionnels s'engagent en équipe interdisciplinaire et peuvent mobiliser les ressources et les moyens pour les prendre en charge sur place (notamment en MSP).

- Ensuite, une « externalisation » des problèmes avec les MOA, lorsqu'une orientation vers des collègues jugés plus compétents est choisie (positionnement adoptée généralement par des professionnels travaillant en cabinets libéraux de manière isolée).

- Enfin, une « minimisation » des problèmes avec les MOA (et notamment de leur gravité), lorsque les cas de dépendance ou d'addiction (deux termes qu'ils et elles utilisent sans distinction) sont adressés aux spécialistes de la douleur de manière exclusive (positionnement qui en-globe de jeunes diplômés exerçant en centres de santé et des professionnels en fin de carrière ayant exercé principalement en cabinet individuel).

Le travail met aussi en exergue une multiplicité de facteurs qui infléchissent et orientent la décision de prescrire, modifier ou arrêter un MOA : le travail collectif, la vision du rôle du médecin généraliste, la formation et l'information scientifiques, le positionnement critique par rapport aux risques des médicaments opioïdes, les expériences pratiques, etc. Ces analyses n'auraient pas été possibles si elles s'étaient focalisées exclusivement sur la relation médecin-malade. Les difficultés à modifier ou arrêter la prescription d'un médicament qui a été initiée par un autre professionnel tiennent principalement aux difficultés du travail en équipe et, plus largement, de coopération entre les acteurs du système de soins, à savoir : avec les spécialistes exerçant en milieu hospitalier, notamment ceux pratiquant dans des structures spécialisées douleur chronique (SDC), et avec des acteurs des structures médico-sociales (telles que les CSAPA ou les Ehpad). Une fois que les problèmes de coordination entre les différents secteurs du système de soins (ville - hôpital -, secteur médico-social) sont appréhendés, il est possible de comprendre les enjeux du repérage et de la prise en charge des dépendances aux opioïdes antalgiques. Force est de constater alors l'importance des savoirs et savoir-faire pour détecter des problèmes avec les médicaments et, surtout, de l'expérience pratique de l'observation et de l'écoute des effets indésirables. Le retour d'expérience des professionnels les plus proches de la vie des patients ont un poids significatif dans la vigilance des risques de dépendance. Les infirmiers et infirmières sont susceptibles d'intervenir dans la stratégie thérapeutique médicamenteuse des patients, agissant ainsi sur l'ordonnance. Cette ingérence dans le domaine de compétences des médecins semble être plus acceptée que celle des pharmaciens par les généralistes.
Deuxièmement, cette étude démontre l'existence d'un lien étroit entre déserts médicaux, prescriptions
systématiques – réalisées en absence totale ou partielle d'évaluation de la douleur – et chronicisation
de l'usage de MOA. L'étude met en évidence que les patients en difficulté avec leurs traitements, qui
présentent des cas complexes de chronicisation de la douleur en présence d'autres pathologies et
problèmes, résident notamment en zones qualifiées de « déserts médicaux » et/ou expérimentent
une relation problématique avec leur médecin traitant, marquées par des dérives dans la relation de
prescription (par exemple, manque ou absence d'échange, de suivi ou d'évaluation). C'est le plus
souvent en échangeant avec des professionnels de santé non prescripteurs (infirmiers, puéricultrices,
pharmaciens, etc.) que les patientes et patients parviennent à identifier un problème avec leurs
traitements. Pour ces personnes, un constat décourageant tient justement à l'absence des médecins
traitants dans les décisions concernant leurs trajectoires médicales avec les médicaments opioïdes,
que ce soit dans la surveillance des risques, dans l'accompagnement d'un sevrage, ou dans la prise
en charge des problèmes identifiés avec ces médicaments. Ce constat est à mettre en lien avec un
besoin accru en soins coordonnés, réclamés par les patients eux-mêmes.

Pris initialement pour soulager une douleur, les MOA sont ensuite maintenus face à l'accumulation
de problèmes de santé<fnref n="57" />, bien sûr, mais aussi pour d'autres difficultés affectant plusieurs sphères
de la vie des patients. Dans ces contextes parfois complexes de vie, ces médicaments remplissent
différentes fonctions sociales, qui vont du soulagement de la douleur physique et psychique jusqu'au
besoin de répondre aux exigences professionnelles et familiales, en passant par le maintien d'une
confiance en soi et une certaine crédibilité sociale. Cela explique également pourquoi, du point de
vue des patients, la question de la dépendance excessive aux solutions médicamenteuses n'émerge
pas dans leurs discours, et que celle de l'addiction ne se pose pas vraiment. Dans ce sens, il
faut souligner que la qualification homogénéisante et négative d'« usage inadapté » d'opioïdes
antalgiques, employée dans la littérature médicale (Cantagrel et al., 2019), contribue à invisibiliser
le vécu des patients.

Un constat majeur de l'étude EMOA est finalement que, selon les médecins généralistes et les
patientes et patients interrogés, les problématiques rencontrées avec les prescriptions d'antalgiques
opioïdes sont d'avantage liées aux difficultés de coordonner les parcours de soins complexes qu'aux
propriétés addictives de ces médicaments en tant que telles. D'autant que la présence de maladies
et/ou de divers troubles aigus ou chroniques s'ajoutant à la maladie initiale deviennent la règle
avec l'avancée en âge (HAS, 2015 ; Pautex et Vogt-Ferrier, 2006). Dans ces conditions, un regard
d'ensemble sur les problèmes d'organisation des soins, de surprescription, de polymédication, de
dépendance ou d'addiction médicamenteuse – souvent étudiés séparément – devient crucial avec
l'allongement de la durée de vie.

<footnote n="57">57. La santé a été définie par l'OMS comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Voir le préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, adopté lors de la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946 ; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 États et entré en vigueur le 7 avril 1948.</footnote>
## Exemple de lettre de recrutement de médecins généralistes

Cher Dr,

Je me permets de vous écrire afin de voir avec vous la possibilité de nous aider au recrutement de médecins généralistes, au sujet d'une étude sociologique sur les médicaments opioïdes antalgiques, que je conduis pour l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) avec le soutien financier du Fonds Addictions, au titre des années 2021 et 2022.

À partir d'une approche qualitative, et afin de documenter les parcours de prescription, cette étude se propose d'explorer les pratiques d'usage de ces médicaments dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse.

Dans ce cadre, je cherche à réaliser des entretiens biographiques auprès de médecins généralistes exerçant dans différents contextes (cabinet, MSP, centre de santé, Ehpad, urgences, etc.).

Cette étude nécessite un entretien d'une heure :

- L'entretien, qui sera anonyme, peut se réaliser en face-à-face ou en Visio et sera enregistré en support audio avec l'accord du professionnel.

- L'échange portera sur la discussion autour de 4 ou 5 cas de patients ayant un rapport problématique avec un médicament antalgique.

Contact : pour convenir d'un rendez-vous ou pour plus d'informations, les intéressés peuvent me contacter à l'adresse mail : laura.duprat@ofdt.fr jusqu'au 30 mai 2022.

Pourriez-vous faire suivre ma demande à des collègues médecins généralistes susceptibles d'être intéressés ?

En vous remerciant par avance pour votre réponse et le relais que vous pourrez apporter à cette étude,

Équipe EMOA
## 2. Liste des professionnels interrogés

### Caractéristiques sociodémographiques et liées à l'exercice

<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Contexte d'excercice</td><td>Mode d'excercice</td><td>Lieu d'exercice</td></tr></thead><tbody><tr><td>MG F-30 (93)</td><td>30</td><td>F</td><td>CS, PASS AP-HP</td><td>Salarié</td><td>Saint-Ouen</td></tr><tr><td>MG F-28 (93)</td><td>28</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-32 (93)</td><td>32</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-33 (75)</td><td>33</td><td>F</td><td>CS/CSAPA</td><td>Salarié</td><td>Paris</td></tr><tr><td>MG F-33 (93)</td><td>33</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-34 (93)</td><td>34</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-35 (75)</td><td>35</td><td>F</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Libéral</td><td>Paris</td></tr><tr><td>MG F-35 (92)</td><td>35</td><td>F</td><td>Pôle de santé/Ehpad privé/ Centre d'IVG</td><td>Libéral</td><td>Gennevilliers</td></tr><tr><td>MG F-36 (93)</td><td>36</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-38 (93)</td><td>38</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-45 (93)</td><td>45</td><td>F</td><td>CMS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG F-63 (75)</td><td>63</td><td>F</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Libéral</td><td>Paris</td></tr><tr><td>MG H-32 (92)</td><td>32</td><td>H</td><td>Cabinet de groupe</td><td>Libéral</td><td>Suresnes</td></tr><tr><td>MG H-35 (38)</td><td>35</td><td>H</td><td>Pôle de santé interprofessionnel multisite</td><td>Libéral</td><td>Saint-Martin-d'Hères, Grenoble</td></tr><tr><td>MG/MCo H-35 (75/93)</td><td>35</td><td>H</td><td>Foyer social pour personnes âgées/ CS</td><td>MIXTE</td><td>Saint-Denis/Paris</td></tr><tr><td>MG H-36 (38)</td><td>36</td><td>H</td><td>Pôle de santé interprofessionnel multisite</td><td>Libéral</td><td>Saint-Martin-d'Hères, Grenoble</td></tr><tr><td>MG H-36 (93)</td><td>36</td><td>H</td><td>MSP</td><td>Libéral</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MG H-36 (75)</td><td>36</td><td>H</td><td>MSP</td><td>Libéral</td><td>Paris</td></tr><tr><td>MG H-50 (67)</td><td>50</td><td>H</td><td>Cabinet libéral/ salarié EHPAD/IME/IMPRO</td><td>MIXTE</td><td>Strasbourg (QPV)</td></tr><tr><td>MG H-43 (91)</td><td>43</td><td>H</td><td>MSP</td><td>Libéral</td><td>Athis-Mons</td></tr><tr><td>MG F-30 (93)</td><td>30</td><td>F</td><td>CS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MCo H-35 (95)</td><td>35</td><td>H</td><td>Réseau de santé - DAC</td><td>Salarié</td><td>Osny</td></tr><tr><td>MG H-61 CS (93)</td><td>61</td><td>H</td><td>CS</td><td>Salarié</td><td>Pantin</td></tr><tr><td>MU H-46 (AP-HP)</td><td>46</td><td>H</td><td>Urgences hospitalières</td><td>Salarié</td><td>Paris- Nord</td></tr><tr><td>MU H-30 (AP-HP)</td><td>30</td><td>H</td><td>Urgences hospitalières</td><td>Salarié</td><td>Paris- Est</td></tr><tr><td>Anesthésiste F-41 (AP-HP)</td><td>41</td><td>F</td><td>Consultations douleur à l'hôpital</td><td>Salarié</td><td>Paris - Est</td></tr></tbody></table>

### Sources d'information et autres caractéristiques liées à la profession

<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Diplôme/Pratique spécifique</td><td>Rôles et intérêts</td><td>Sources d'information</td></tr></thead><tbody><tr><td>MG F-30 (93)</td><td>30</td><td>F</td><td>Non</td><td></td><td>Revue Prescrire, rev. de litt. mensuelles faites par des médecins, réunions d'équipe,</td></tr><tr><td>MG F-28 (93)</td><td>28</td><td>F</td><td>Non</td><td></td><td>Revue Prescrire, groupe de pairs, formée par son ancien maître de stage.</td></tr><tr><td>MG F-32 (93)</td><td>32</td><td>F</td><td>Non</td><td></td><td>Revue Prescrire</td></tr><tr><td>MG F-33 (75)</td><td>33</td><td>F</td><td>Addictologie</td><td></td><td>Revue Prescrire; Revue Médicale Suisse, Vidal, groupe de pairs, réunions d'équipe.</td></tr><tr><td>MG F-33 (93)</td><td>33</td><td>F</td><td>DIU de cardio-gériatrie</td><td>Membre de la SFMG; coprésidente d'une CPTS.</td><td>Revue Prescrire [lectrice émerite]; FMC; SFMG</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Diplôme/Pratique spécifique</td><td>Rôles et intérêts</td><td>Sources d'information</td></tr></thead><tbody><tr><td>MG F-34 (93)</td><td>34</td><td>F</td><td>Dépistage d'addictions et soins pal. (sans diplôme).</td><td>Assistante Universitaire; travaille en lien avec la microstructure PROSES</td><td>Revue Prescrire; recherches pour la préparation de cours.</td></tr><tr><td>MG F-35 (75)</td><td>35</td><td>F</td><td>Médecin REPOP (Réseau de soins obésité et surpoids de l'enfant).</td><td></td><td>Revue Prescrire et magazine Médecine; Vidal, Antibioclic et Ebmfrance.net</td></tr><tr><td>MG F-35 (92)</td><td>35</td><td>F</td><td>Non</td><td></td><td>Revue Prescrire, groupe de pairs (formel et informel).</td></tr><tr><td>MG F-36 (93)</td><td>36</td><td>F</td><td>DU Gynécologie, sexualité et DU Nutrition</td><td></td><td>Revue Prescrire, recommandations HAS, réunions d'équipe pluridisciplinaire, groupe de pairs.</td></tr><tr><td>MG F-38 (93)</td><td>38</td><td>F</td><td>Gynécologie, pédiatrie</td><td>Actions de santé publique. Travaille en lien avec le Réseau LCD et la microstructure PROSES.</td><td>Reves Prescrire et Revue de médecine - anonyme - rev. de litt. faite par un médecin, groupe de pairs.</td></tr><tr><td>MG F-45 (93)</td><td>45</td><td>F</td><td>Non</td><td>Travaille en lien avec le réseau LCD.</td><td>Revue Prescrire; groupe de pairs; Internet - blog "Médicalement Geek"- Auparavant recevait les visiteurs médicaux.</td></tr><tr><td>MG F-63 (75)</td><td>63</td><td>F</td><td>Non</td><td>Membre-chercheure de la SFTG.</td><td>Revue Prescrire, des internes en stage, SFTG. Auparavant a reçu les visiteurs médicaux pendant plusieurs années.</td></tr><tr><td>MG H-32 (92)</td><td>32</td><td>H</td><td>Non</td><td></td><td>Reves Prescrire et Exercer; groupe de pairs</td></tr><tr><td>MG H-35 (38)</td><td>35</td><td>H</td><td>DU de psychiatrie lors de l'internat</td><td></td><td>Reves Prescrire, Exercer et Ebmfrance. net; DPC</td></tr><tr><td>MG/MCo H-35 (75/93)</td><td>35</td><td>H</td><td>Capacité de Gériatrie</td><td>Coordonnateur en résidence autonomie</td><td>Reves Prescrire et Revue du Praticien; FMC, en DU de gériatrie.</td></tr><tr><td>MG H-36 (38)</td><td>36</td><td>H</td><td>Non</td><td>Membre consultatif d'Ebmf rance.net.</td><td>Reves Prescrire et Exercer, abonné aux newsletters Cochrane, BMJ et Ebmfrance. net.</td></tr><tr><td>MG H-36 (93)</td><td>36</td><td>H</td><td>DU Médecine du Sport et Diplôme de gériatrie</td><td>Enseignement universitaire, Actions de santé publique. Travaille en lien avec la microstructure PROSES.</td><td>Revue Prescrire, réunions en équipe pluridisciplinaire; Auparavant recevait les Visiteurs médicaux.</td></tr><tr><td>MG H-36 (75)</td><td>36</td><td>H</td><td>Addictologie</td><td>Président d'une CPTS.</td><td>Revue Prescrire, Groupe Balint, groupe de pairs, formations continues indépendantes de l'industrie pharmaceutique, Vidal.</td></tr><tr><td>MG H-50 (67)</td><td>50</td><td>H</td><td>DIU douleur/ mésothérapie, rééducation foncitonnelle</td><td>Travaille en lien avec le Réseau ITHAQUE.</td><td>Revue Prescrire, recherches sur Internet - sites d'anesthésiologie -.</td></tr><tr><td>MG H-43 (91)</td><td>43</td><td>H</td><td>Santé mentale, hypnothérapie; Doctorat en Sociologie</td><td>Membre du SFMG; Enseignement universitaire - notamment prise en charge de la douleur -</td><td>Presse médicale, FMC, groupe de pair, SFMG; recherches pour préparation de cours, formé aussi par un mentor (chef de service du service de soins palliatifs et de douleur de Bichat).</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Médecin</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Diplôme/Pratique spécifique</td><td>Rôles et intérêts</td><td>Sources d'information</td></tr></thead><tbody><tr><td>MG F-30 (93)</td><td>30</td><td>F</td><td>Gynécologie médicale et pédiatrie</td><td>Assistante universitaire à mi-temps; travaille en lien avec la microstructure PROSES.</td><td>Revue Prescrire, groupe de pairs, rechrches pour préparation de cours.</td></tr><tr><td>MCo H-35 (95)</td><td>35</td><td>H</td><td>Soins palliatifs -</td><td>Coordonnateur d'un réseau soins pal., perte d'autonomie personnes âgées et oncologie</td><td>Recommandations de la HAS, guide de prescription d'opioïdes dans le cadre des soins pal.; Formation du réseau LCD, staffs à l'hôpital, Vidal.</td></tr><tr><td>MG H-61 CS (93)</td><td>61</td><td>H</td><td>Non</td><td>Directeur d'un Centre de santé; membre du SFMG.</td><td>Revue Prescrire, SFMG; groupe de pairs.</td></tr><tr><td>MU H-46 (AP-HP)</td><td>46</td><td>H</td><td>Urgentiste</td><td></td><td>Staffs, recommandations des sociétés savantes - la SFMU, la SFAR et la HAS - participation à des esssais cliniques - notamment des antalgiques - recherche clinique sur la douleur.</td></tr><tr><td>MU H-30 (AP-HP)</td><td>30</td><td>H</td><td>Urgentiste</td><td>Formateur hospitalo-universitaire.</td><td>Staffs recherche et analyse de la bibliographie médicale, recommandations; participation aux essais cliniques - notamment des antalgiques de palier II-</td></tr><tr><td>Anesthésiste F-41 (AP-HP)</td><td>41</td><td>F</td><td>Anesthésie-Réanimation, DU Douleur</td><td></td><td>Staffs, Formations organisées par LCD et par les laboratoires pharmaceutiques.</td></tr></tbody></table>
### 3. Annonce de participation à l'enquête EMOA – volet « patients » – Affiche

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Observatoire français des drogues et des tendances addictives

#### Étude qualitative EMOA

(Étude sur les médicaments opioïdes antalgiques) de l'OFDT soutenue par l'Assurance maladie

### VOUS RENCONTREZ DES DIFFICULTÉS AVEC VOS MÉDICAMENTS

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Tramadol (Ixprim, Topalgic, etc.)

Codéine (Doliprane-Codéine)

Izalgi

Lamaline

Morphine (Skenan, Actiskenan, Moscontin)

Oxycodone (Oxynorm)

Fentanyl

### VOTRE EXPÉRIENCE NOUS INTÉRESSE

Participez à un entretien avec nos chercheurs.

C'est totalement anonyme et confidentiel.

Si vous le souhaitez, vous pourrez apporter vos ordonnances pour enrichir l'échange !

Contactez-nous :

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

emoa@ofdt.fr

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

06 44 08 31 40

Merci de votre aide.

Laura Duprat - Équipe EMOA

<figure><img src="image_7.png" /></figure>
4. Liste de patients interrogés : caractéristiques démographiques et socioéconomiques

<table><thead><tr><td>Patient/e</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Lieu de résidence</td><td>Offre de soins dans les territoires</td><td>Occupation/Profession, ancienne ou actuelle</td><td>Sources d'information sur les questions de santé</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pat. F-33 (78)</td><td>33</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Auxiliaire petite enfance en crèche</td><td>Internet, site de Drogues. Info-Service, mouvement Psychoactif, ateliers en CSAPA</td></tr><tr><td>Pat. F-25 (75)</td><td>25</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Etudiante (milieu favorisé)</td><td>Forum en ligne, amis, Internet (Mutuelle, Doctissimo, etc.).</td></tr><tr><td>Pat; H-35 (75)</td><td>35</td><td>H</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Musicien enseignant - Travailleur frontalier Suisse</td><td>Famille (professionnels de santé), famille avec la même maladie, forum en ligne (sur le coëliaque).</td></tr><tr><td>Pat. H-36 (01)</td><td>36</td><td>H</td><td>Auvergne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Chargé de support informatique</td><td>Eureka santé, Fibromyalgie SOS.</td></tr><tr><td>Pat. H-39 (25)</td><td>39</td><td>H</td><td>Bourgogne</td><td>&lt;20 min</td><td>Employée dans un CAARUD</td><td>OFDT, Internet</td></tr><tr><td>Pat. H-45 (93)</td><td>45</td><td>H</td><td>IDF</td><td>&lt;20 min</td><td>Musicien</td><td>Consultation médicale, Internet, séries/documentaires sur les opioïdes à la TV.</td></tr><tr><td>Pat. H-58 (27)</td><td>58</td><td>H</td><td>Normandie</td><td>&gt; 40 min</td><td>Ancien militaire puis agent de maîtrise Renault</td><td>Fibromyalgie France; Fibromyalgie SOS</td></tr><tr><td>Pat. F-38 (91)</td><td>38</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Employée au siège de Carrefour</td><td>Recherches sur Internet, association d'addiction</td></tr><tr><td>Pat. H-47 (95)</td><td>47</td><td>H</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Ancien commercial dans une banque</td><td>Internet, forum en ligne, Fibromyalgie SOS, médecins.</td></tr><tr><td>Pat. F-36 (22)</td><td>36</td><td>F</td><td>Bretagne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Esthéticienne</td><td>Fibromyalgie SOS, Association pour la spondylarthrite, Association de patients pour la maladie de Verneuil, pharmacien, médecins, notice du médicament.</td></tr><tr><td>Pat. F-38 (26)</td><td>38</td><td>F</td><td>Auvergne</td><td>&lt;20 min</td><td>Travailleuse sociale</td><td>Fibromyalgie SOS, Internet, médecin, notice du médicament.</td></tr><tr><td>Pat. F-41 (89)</td><td>41</td><td>F</td><td>Bourgogne</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Ancienne factrice à La Poste</td><td>Vidal, Internet, groupes et forum en ligne.</td></tr><tr><td>Pat. F-43 (77)</td><td>43</td><td>F</td><td>Frontalier avec Waterloo</td><td>Non assignée</td><td>Ancienne infirmière hospitalière</td><td>Fibromyalgie SOS, groupes de parole, pharmacien, notice du médicament.</td></tr><tr><td>Pat. F-44 (91)</td><td>44</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&gt; 40 min</td><td>Cadre chez Orange</td><td>Fibromyalgie SOS, neurologue Lionel Naccache, Internet, des proches sont médecins, consultation de spécialistes.</td></tr><tr><td>Pat. F-49 (11)</td><td>49</td><td>F</td><td>Occitanie</td><td>&gt; 40 min</td><td>Comptable</td><td>Internet, notice du médicament, sites internet d'associations (ménopause, fibromyalgie, rhumatismes), famille (membres avec des maladies rhumatismales), consultation de spécialistes.</td></tr><tr><td>Pat. F-50 (63)</td><td>50</td><td>F</td><td>Auvergne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Ancienne infirmière, puis conseillère conjugale et familiale</td><td>Fibromyalgie SOS, groupes de discussion, recherches sur internet, sur la base de ses connaissances d'infirmière.</td></tr><tr><td>Pat. F-52 (69)</td><td>52</td><td>F</td><td>Auvergne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Secrétaire comptable</td><td>Fibromyalgie SOS, Internet.</td></tr></tbody></table>
<table><thead><tr><td>Patient/e</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Lieu de résidence</td><td>Offre de soins dans les territoires</td><td>Occupation/Profession, ancienne ou actuelle</td><td>Sources d'information sur les questions de santé</td></tr></thead><tbody><tr><td>Pat. F-53 (74)</td><td>53</td><td>F</td><td>Auvergne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Assistante maternelle - en invalidité</td><td>Fibromyalgie SOS, internet, fille préparatrice en pharmacie.</td></tr><tr><td>Pat. F-54 (98)</td><td>54</td><td>F</td><td>PYF</td><td>(...)</td><td>Relaxologue, Massagiste en libéral</td><td>Fibromyalgie SOS, médecine chinoise, phytothérapie.</td></tr><tr><td>Pat. F-55 (92)</td><td>55</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Professeure d'université, (ensegnante-chercheure)</td><td>Famille (professionnels de santé), Fibromyalgie SOS, Internet, notice du médicament.</td></tr><tr><td>Pat. F-56 (95)</td><td>56</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&lt;7 min, mais peu disponibles</td><td>Directrice de crèche</td><td>Fibromyalgie SOS, Internet (Vidal), pharmaciens, médecins.</td></tr><tr><td>Pat. F-52 (90)</td><td>52</td><td>F</td><td>Bourgogne</td><td>&lt;20 min</td><td>Chargée de clientèle bancaire</td><td>Fibromyalgie SOS, séries/ documentaires sur les opioïdes à la TV, famille (professionnels de santé), pharmacienne, sa médecin traitante (qui est son amie proche), sa fille qui est élève infirmière.</td></tr><tr><td>Pat. F-55 (22)</td><td>55</td><td>F</td><td>Bretagne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Chef de projet informatique</td><td>Fibromyalgie SOS, cœur biochimiste, médecins, recherche d'articles médicaux sur Internet.</td></tr><tr><td>Pat. H-53 (74)</td><td>53</td><td>H</td><td>Auvergne</td><td>&gt; 40 min</td><td>Agent de production dans une usine</td><td>Association France Patients Experts Addictions (forum d'Addict Aide), OFDT, médecins.</td></tr><tr><td>Pat.F-52 (93)</td><td>52</td><td>F</td><td>IDF</td><td>&gt; 40 min</td><td>Educatrice spécialisée en CSAPA</td><td>Association de patients chroniques, association ASUD, OFDT, séries/ documentaires sur les opioïdes à la TV.</td></tr></tbody></table>
## 5. Extraits d'entretiens auprès de médecins urgentistes de l'APHP

Une baisse de prescription de tramadol en sortie d'hospitalisation ?

Les médecins urgentistes, qui partagent avec les généralistes les soins de premiers recours, reviennent sur le succès du tramadol aux urgences et les raisons de la montée de la prescription en sortie d'hospitalisation :

> « En termes de palier 2, il y a peu de molécules disponibles en intraveineux pour des patients qui sont modérément douloureux et pour lesquels on n'a pas envie d'aller à la morphine [...] Le tramadol, le Contramal, est arrivé vraiment pile-poil, à ce moment-là – dans les années 2000, de mémoire –, pour pallier à ce manque de palier 2. Il faut dire que les laboratoires pharmaceutiques ont fait un travail de lobbying extraordinaire, parce que le médecin se dit qu'en sortie d'hôpital, si le palier 2 intraveineux fonctionne, on lui donne le palier 2 de la même manière, le Contramal, en sortie, ce qui est logique. Et pour diminuer les effets secondaires du Contramal, qui sont doses-dépendantes, ils ont associé le tramadol au paracétamol, pour donner toutes les molécules à 37,5 et 400 milligrammes de paracétamol ou 300 milligrammes de paracétamol. Alors que la codéine n'existe pas sous forme intraveineuse. » [H-46 Urgences AP-HP]

Les urgences pourraient marquer la tendance à la baisse de la prescription du tramadol :

> « En fait, on est des trop gros prescripteurs de palier 2, c'est une certitude aux urgences. En fonction des pratiques, c'est beaucoup de tramadol, quand même. Mes collègues prescrivent beaucoup de tramadol. Je préfère le Dafalgan codéiné, parce qu'on avait assisté à ce staff [...] D'ailleurs, ça n'a rien à voir, mais on va démarrer un essai clinique pour essayer de prescrire moins de paliers 2, où on donnera d'emblée, à l'accueil des urgences, aux patients très douloureux, un palier 3. L'idée étant qu'ils ont un meilleur profil de sécurité, de tolérance, etc. On va essayer de prouver que c'est plus efficace sur la douleur et mieux toléré. Cela nous permettra de donner moins de paliers 2 aux urgences. » [H-30, urgences AP-HP]
# 6. Matériaux d'enquête – Grilles d'entretien

## Recrutement des médecins

Le recrutement a nécessité la mobilisation de plusieurs réseaux. Les premiers entretiens ont été obtenus suite à l'envoi d'un courriel – expliquant les objectifs de l'étude et les contraintes fixées – à 27 médecins exerçant en Île-de-France (ayant participé à une enquête précédente portant sur les pratiques de prescription médicamenteuse) et à 23 médecins exerçant en Île-de-France, à Grenoble et à Strasbourg (dont les contacts ont été transmis par trois collègues sociologues et médecins intéressés par l'étude). Cela a donné lieu à 18 entretiens. Les autres médecins participant à l'étude ont été recrutés par la méthode dite « boule de neige » : les premiers interviewés indiquant des confrères ou consœurs, jusqu'à obtenir un échantillon regroupant une variété de pratiques.

La demande d'entretien mentionnait que l'échange porterait sur la discussion de trois ou quatre cas de patients ayant un rapport problématique avec un MOA. Une fois l'accord obtenu, il leur a été demandé de préparer en amont ces trois ou quatre cas afin d'en discuter, ou d'avoir accès aux dossiers des patients (notamment via le logiciel de prescription) lors de l'entretien. Outre l'intérêt d'ancrer les discours sur la matérialité d'une pratique, l'ambition de ce mode de recrutement était d'approcher des individus (en l'occurrence, des médecins) pour les interroger sur l'évolution de leurs pratiques de prescription (et de leur faire commenter les éventuels changements dans leurs modalités de prescription).

### a. Grille d'entretien, analyse et organisation des données

Les MG ont été interrogés sur leurs pratiques de prescription et sur la manière de faire face à des situations problématiques à l'aide d'une grille contenant les thèmes suivants :

- Pratiques de prescription passées et actuelles.

- Prise en charge de situations problématiques de prescription préparées en amont.

- Orientation du patient vers un réseau de correspondants.

- Manières de se former et de s'informer sur les médicaments et les thérapies (ainsi que de transmettre cette information aux patients).

L'analyse des données s'est appuyée sur trois grandes thématiques qui ont également permis l'organisation des données sur NVivo :

- Impact de la formation et des sources d'informations concernant les médicaments sur l'évolution (ou non) des représentations et des habitudes de prescription.

- Situations qui posent problème aux médecins et nature de ces problèmes.

- Implication du rapport aux collègues et autres professionnels de soins dans le choix de la mo-lécule et sur l'organisation de la prise en charge des situations problématiques.

### b. Thématiques abordées auprès de médecins

#### Caractéristiques sociodémographiques :

- Âge/sexe.

- Lieu et mode d'exercice.

- Profil de la patientèle.

#### Profil professionnel :

- Importance donnée au contexte d'exercices : CMS, MSP, libéral, salarié, etc.

- Sources d'informations sur les données des sciences et les médicaments.

- Diplôme supplémentaire et/ou pratique spécifique.

- Autres expériences, rôles et/ou intérêts.
## Parcours de prescription de MOA :

- À quel moment de votre parcours professionnel, de formation et/ou d'exercice diriez-vous que vous avez appris, voire commencé, à prescrire des antalgiques opioïdes (des paliers 2 ou 3) ?

- Types d'antalgiques prescrits ou privilégiés avant (en début d'exercice) – où et pour quelles situations.

- Types d'antalgiques ou de marques proscrits ou rejetés de la pratique – où et pour quelles situations.

- Types d'antalgiques ou de marques intégrés progressivement ou récemment à la pratique – où et pour quelles situations.

## Échanges autour de 4 ou 5 situations complexes préparées en amont :

- L'ordonnance :

- Qui a prescrit quoi ? – informations sur les conditions d'initiation.

- Vous avez fait quoi ?

- Comment pouvez-vous l'arrêter ?

- Réseau de correspondants – collègues à qui adresser :

- Comment les choisissez-vous ?

- Comment les connaissez-vous ?

- Où exercent-ils et pour quelles situations orientez-vous vos patients ?

- Cas de demandes ou de refus d'antalgiques.

- Cas pour lesquels la prescription ou l'arrêt est plus difficile.

- Événements ayant contribué à un changement dans la manière de prescrire ou de réfléchir aux médicaments.

## Recrutement des patients

Le recrutement des patientes et patients s'est fait principalement par le biais de la diffusion d'un appel à participation à l'étude, avec la phrase d'accroche : « Vous rencontrez des difficultés avec vos traitements antidouleurs. » L'annonce a été publiée sur les sites web de plusieurs associations de patients et réseaux de soins (AFLAR ; AFVD ; Association FibromyalgieSOS ; Le réseau LCD<fnref n="58" />), affichée dans plusieurs structures liées à la santé (pharmacies d'officine, Centre de santé, Centre dentaire). Les réseaux sociaux de l'OFDT ont également été mobilisés, ce qui a permis de relayer l'information vers d'autres sites : les réseaux de la communauté Santé Addictions Outre-Mer (SAOME) ; Drogues.info.service.

Il faut noter que les 12 patientes et patients qui utilisent le site de l'association de patients FibromyalgieSOS comme l'un de leurs moyens d'information sur la santé et les médicaments (sans être nécessairement adhérent) ont constitué des cas précieux pour étudier les parcours de soin complexes caractérisés par des comorbidités.

### a. Grille d'entretien, analyse et organisation des données

#### Les entretiens ont été menés à l'aide d'une grille contenant les thèmes suivants :

- Conditions initiales ayant donné lieu à la prise de MOA et évolution de la situation individuelle : obtention de prescriptions passées et actuelles, ainsi que les problèmes de santé auxquelles elles correspondent.

- Le contexte dans lequel ces médicaments ont été prescrits, renouvelés, changés ou arrêtés : les échanges avec les acteurs qui font partie de leur vie et qui peuvent avoir une influence dans la prise de décision sur leur médication, les sources d'information sur la santé et les médicaments.

- L'impact de la prise en charge successive de la personne dans les différents secteurs du système de soins (son orientation vers des professionnels ou des services différents) sur son parcours de médication.

<footnote n="58">58. AFLAR : Association de lutte antirhumatisme ; AFVD : Association française pour vaincre la douleur ; Association FibromyalgieSOS ; Le réseau LCD : Association Ville-Hôpital Lutter contre la douleur.</footnote>
### L'analyse des données s'est appuyée sur trois grandes thématiques, qui ont à la fois permis l'organisation des données sur NVivo :

- L'entrée : contexte et raisons du premier usage : premier usage sous prescription (informations sur les effets indésirables et risques d'addiction et mésusage) ; premier usage et achat en pharmacie d'officine ; premier usage et pharmacie familiale.

- Le maintien : caractéristiques liées à la difficulté d'arrêter et/ou éléments qui encouragent à continuer la prise. Personnes, événements, conditions qui favorisent ou encouragent le maintien, empêchent le sevrage.

- La sortie : arrêt ou engagement dans une démarche de sevrage (diminution de l'usage en termes de dosage ou posologie). Décision propre/décision médicale ; orientation en CSAPA/ centre de la douleur ; sevrage à la maison/sevrage en institution.

## b. Thématiques abordées auprès de patients

### Profil sociodémographique :

- Âge/sexe.

- Mode de vie : seul(e)/en couple/parents/enfants, etc.

- Activité/occupation.

### Rapport au système de soins et de santé :

- Code postal (accès aux soins, distance par rapport aux établissements et lieux de soins, moyens de transport, etc.).

- Critères de choix de professionnels de santé, établissements et lieux de soins.

- Couverture des frais de soins.

### Situation clinique – contexte de prescription :

- Problèmes de santé et professionnels intervenant dans la prise en charge.

- Conditions initiales de la prescription d'antalgiques.

- Contexte du renouvellement, changement, substitution de la prescription.

- Décision d'arrêt, substitution, modification (demande, disconvenance, éloignement, etc.).

### Relation thérapeutique :

- Avis sur le médecin traitant.

- Formulation de demandes de prise en charge particulière, de changement de doses, de posologie, d'arrêt, etc.

- Réaction vis-à-vis d'une diminution.

### Gestion matérielle de traitements – habitudes :

- Lieux de rangement des médicaments.

- Motifs et habitudes de la prise des médicaments.

- D'autres soins thérapeutiques.

### Réseau relationnel et de communication :

- Sources d'information sur la santé, les médicaments et la prise en charge de la douleur.

- Personnes avec qui on échange sur les questions de santé, de maladie et médicaments.

- D'autres personnes ou des professionnels de la prise en charge de la douleur, de la gestion des médicaments, ou qui s'intéressent à leur situation.
# BIBLIOGRAPHIE

## Liens accessibles au 31/03/2023

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