À ce jour, aucune étude n’a rapporté les résultats de la fixation systématique percutanée naviguée des fractures instables du rachis thoracolombaire des patients de plus de 60 ans présentant une ankylose rachidienne. Les objectifs étaient d’évaluer le maintien de l’indépendance fonctionnelle et de la mobilité en regard des complications, de la mortalité et de l’irradiation.

Notre hypothèse était que le traitement percutané des fractures instables du rachis thoracolombaire des patients gériatriques présentant une ankylose rachidienne permet le maintien de leur indépendance fonctionnelle.

Vingt-trois patients de plus de 60 ans étaient inclus dans cette étude monocentrique entre janvier 2018 et décembre 2019, les données étaient recueillies de manière prospective. La douleur (l’échelle visuelle analogique [EVA]), la mobilité (score de mobilité de Parker) et l’indépendance fonctionnelle (échelles Activities of Daily Living [ADL] et Instrumental of Daily Living [IADL]) étaient comparées avant fracture et après traitement chirurgical. Les données épidémiologiques, opératoires (durée, irradiation) et les complications étaient recueillies prospectivement.

L’âge moyen était de 81,6 ans. Au dernier recul de 24 mois, six patients (23 %) étaient décédés et 6 complications (26 %) enregistrées. La chirurgie permettait un maintien significatif du score de Parker des 17 patients survivants : 5,7±3,3 (0–9) versus 5,7±3,1 (0–9), p
                     =0,99 ; des ADL : 4,7±2 (1–6) versus 4,5±1,9 (1–6), p
                     =0,81 et IADL : 4,6±3,2 (0–8) versus 4,7±3,1 (0–8), p
                     =0,92. La douleur était significativement améliorée (6,8 versus 2,4, p
                     <0,001). Le produit dose surface moyen était de 6,4Gy.cm2 et la durée opératoire moyenne par vertèbre naviguée était de 21,8min.

La fixation percutanée naviguée systématique des fractures instables du rachis thoracolombaire des patients gériatriques avec ankylose rachidienne permet le maintien de la mobilité et de l’indépendance fonctionnelle, au prix d’une durée opératoire acceptable et d’un faible taux d’irradiation.

II ; étude de cohorte prospective sans groupe contrôle.

To date, no evidences regarding outcomes after navigated percutaneous fixation (NPF) for unstable thoracolumbar fractures in spinal ankylosing disorders (SAD) in older patients are published. The objectives are to evaluate maintain of autonomy after a systematic NPF for unstable thoracolumbar fractures in spinal ankylosing disorders in older patients with regard to complications, mortality and radiation.

Our hypothesis is that the percutaneous treatment of unstable fracture of thoracolumbar spine in geriatric patients with spinal ankylosis allows the maintenance of the functional independence of this patient.

Twenty-three patients over 60 years with unstable thoracolumbar fractures in SAD operated by a systematic NPF were included in this monocenter prospective study. Epidemiological data, preoperative pain (Visual Analog Scale [VAS]), autonomy (Activities of Daily Living [ADL] and Instrumental Activities Of Daily Living [IADL]) mobility (Parker Mobility Score [PMS]), operative time, radiation exposure and complications were prospectively collected. Data were compared before fracture and after treatment.

The mean age was 81.6 years. At the last follow-up of 24 months, six patients (23%) had died and 6 complications (26%) were recorded. Surgery allowed a significant maintenance of the Parker score of the 17 surviving patients: 5.7±3.3 (0–9) versus 5.7±3.1 (0–9), P
                     =0.99; ADL: 4.7±2 (1–6) versus 4.5±1.9 (1–6), P
                     =0.81 and IADL: 4.6±3.2 (0–8) versus 4.7±3.1 (0–8), P
                     =0.92. Pain was significantly improved (6.8 versus 2.4, P
                     <0.001). The mean Surface Dose Product was 6.4Gy.cm2 and the mean operative time per navigated vertebra was 21.8min.

Systematic navigated percutaneous fixation of unstable fractures of the thoracolumbar spine in geriatric patients with spinal ankylosis allows the maintenance of mobility and functional independence, at the cost of an acceptable operating time and a low rate of irradiation.

II; prospective cohort study without control group.

# Introduction

L’ankylose rachidienne parfois dénommée « colonne bambou » comprend la spondylarthrite ankylosante et l’hyperostose disséminée du rachis (DISH) [1,2]. Ces deux entités concernent des populations et des topographies de fractures différentes avec prépondérance masculine, âge plus avancé et comorbidités dans les DISH [3–6]. La majorité des publications concernent des fractures du rachis cervical sur spondylarthrite ankylosante [1,3,6]. En effet, le site fracturaire le plus courant se situe entre C5 et C7, représentant 75 % des fractures sur « colonne bambou » et générant la majorité des complications [2,7]. À l’étage thoracolombaire, le risque de fracture vertébrale à basse énergie chez le patient âgé avec rachis enraidi est important. Les retards de diagnostic sont fréquents et la fracture découverte à distance du traumatisme dans 19 à 60 % des cas à l’occasion de douleurs ou de signes de compression médullaire (figure 1
                     ) [1,2,5]. La rigidité de la colonne vertébrale est susceptible d’entraîner des lésions neurologiques, expliquant les mauvais résultats du traitement conservateur [1–3]. C’est pourquoi une fixation chirurgicale est recommandée. Cependant, c’est une technique rendue difficile par la mauvaise qualité osseuse et les déformations rachidiennes souvent associées avec risque accru de pseudarthroses et de démontages secondaires. Alors que l’indication chirurgicale est systématique au niveau cervical, elle devient de plus en plus fréquente à l’étage thoracolombaire [2]. Les patients étant de plus en plus âgés et fragiles [8,9], une technique mini-invasive percutanée guidée par navigation semble intéressante pour diminuer les complications, la mortalité et l’exposition aux rayonnements.

Nous rapportons ici nos premiers cas consécutifs, en examinant les résultats concernant :
                        
                           •
                           le maintien du niveau d’autonomie ;
                        
                        
                           •
                           le taux de complications ;
                        
                        
                           •
                           la mortalité.

# Méthodes

## Patients

Tous les patients de plus de 60 ans présentant une fracture thoracolombaire instable sur rachis ankylosé entre janvier 2018 et décembre 2019 étaient inclus dans cette étude prospective monocentrique. Au total, 23 patients ont été inclus, 15 hommes et 8 femmes avec un âge moyen de 81,6±8,2 ans (63–92). Six patients sont décédés avec un délai moyen de 9±7 mois (0–17) après la chirurgie. L’évaluation finale a donc porté sur 17 patients revus à 2 ans. Les données démographiques et cliniques, les données chirurgicales, la distribution et la classification des fractures sont présentées dans le tableau I
                         et la figure 2
                         
                        [10–12].

Le consentement éclairé était obtenu et le comité éthique local a délivré son approbation.

## Description de l’intervention

Une fixation percutanée naviguée était systématiquement réalisée à l’aide du système Surgivisio (eCential Robotics, Gières, France). Tous les patients étaient opérés par voie postérieure en décubitus ventral. La technique chirurgicale dans le groupe fluoroscopie a été précédemment décrite [10]. Le système Surgivisio fournit une imagerie peropératoire 2D et 3D et une navigation en temps réel via une plateforme unique. Après acquisition des images et reconstruction 3D, le chirurgien utilise un trocart à usage unique calibré en usine équipé d’un tracker dont il peut visualiser immédiatement la position sur les coupes reconstruites dans l’image 3D et peut ainsi naviguer la trajectoire de la vis [13]. Le matériel utilisé était des vis ES2 (Stryker, Kalamazoo, Michigan, États-Unis) poly-axiales cimentées ou non par du ciment vertaplex HV (Stryker, Kalamazoo, Michigan, États-Unis) et des tiges en titanes diamètre 5. Un minimum de 2 vertèbres sus- et sous-jacentes à la fracture était instrumentée pour une stabilité suffisante du montage.

## Méthode d’évaluation

Les patients ont été revus ou rappelés par téléphone à 3 mois, 6 mois, un an et deux ans. Les données épidémiologiques, la douleur préopératoire (échelle visuelle analogique [EVA]), l’indépendance fonctionnelle (Activities of Daily Living [ADL] et Instrumental Activities Of Daily Living [IADL]), la mobilité (Parker Mobility Score [PMS]), la durée opératoire, l’exposition aux rayonnements et les complications ont été recueillies prospectivement [14–16].

## Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Statview 5.5 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis). Les tests de Fisher et de Mann-Whitney étaient appliqués pour les données non paramétriques. Des valeurs de p inférieures à 0,05 étaient retenues pour indiquer des différences significatives.

# Résultats

## Indépendance fonctionnelle et résultats cliniques des patients survivants (n
                        =17)

Chez les 17 patients revus à 2 ans, aucune différence statistique significative (p
                        >0,05) n’était retrouvée entre les niveaux d’autonomie concernant le PMS, les ADL et les IADL avant la fracture et au dernier recul de 24 mois. Une amélioration statistiquement significative a été trouvée concernant l’EVA au moment de la fracture avec une moyenne de 6,8±0,7 (5–8) versus 2,4±1,4 (0–5) au dernier recul, p
                        <0,001 (tableau II
                        ). Il n’y a pas eu d’infection du site opératoire et un seul démontage non repris (3 vis non cimentées étaient arrachées sans compromettre la stabilité du montage).

## Complications

Les 6 patients décédés ont été victimes de 5 complications médicales : (deux transfusions, deux thromboses veineuses profondes et l’apparition d’une escarre sacrée). Ces patients avaient un niveau d’autonomie préopératoire significativement plus faible que les patients survivants (p
                        <0,05). En analyse univariée les comparant aux patients survivants, aucune différence n’était retrouvée concernant l’âge, le score ASA, le mécanisme lésionnel, le type de fracture, le statut neurologique, le délai accident-diagnostic, le délai accident-chirurgie (tableau III
                        ).

# Discussion

Cette étude confirme que l’ostéosynthèse percutanée par navigation systématique des fractures thoracolombaires instables dans le trouble rachidien ankylosant chez les patients âgés maintient la mobilité et l’indépendance fonctionnelle avec un faible taux de complications, une irradiation et un temps opératoire acceptables malgré un taux de mortalité de 23 % (6/23). Parce qu’il s’agit d’une fracture instable survenant sur une population essentiellement gériatrique, elle s’apparente en termes de gravité aux fractures de l’extrémité supérieure du fémur en gériatrie et rejoint le taux de mortalité de ces fractures. À l’image du clou centromédullaire verrouillé dans cette indication, la fixation percutanée ne permet probablement pas de s’affranchir de la mortalité inhérente à ces véritables tournants fracturaires dans la vie du patient [17].

La majorité de nos patients n’avaient pas de déficit neurologique. Ce faible taux de déficit neurologique pourrait s’expliquer par notre attitude systématique à pratiquer l’ostéosynthèse dès que le diagnostic de fracture instable est établi. En effet, le délai moyen entre le diagnostic et la chirurgie était de 4,8±2,6jours (2–12). Le seul patient présentant un déficit neurologique a eu un retard de diagnostic et de prise en charge chirurgicale. Ce cas est décrit dans la figure 1.

Selon certaines études [3,9], deux tiers des cas de fractures vertébrales présentaient un déficit neurologique et pour 14 % une détérioration secondaire de l’état neurologique était observée, probablement en raison de diagnostics tardifs et de la formation d’un hématome épidural (figure 1) [3,9]. La TDM et l’IRM sont recommandées pour identifier rapidement la fracture. Selon Tavolaro [18], l’IRM apparaît plus sensible que la TDM permettant de rectifier un faux négatif du TDM sur 124 patients. L’IRM apparaît particulièrement utile dans le cas des ankyloses incomplètes pour examiner l’étage mobile résiduel à risque de lésion ligamentaires et en présence de signes neurologiques [18].

Dans une méta-analyse récente, des complications étaient rencontrées chez 84 % des patients (pneumonie, insuffisance respiratoire et pseudarthrose avec des taux de mortalité rapportés jusqu’à 32 % à 1 an) [1]. Nos résultats confirment le taux de mortalité élevé (26 %) avec un délai moyen entre la chirurgie et le décès de 9±7 mois (0–17). Les résultats de cette série confirment que la fixation percutanée par navigation améliore la stabilité avec un taux acceptable de complications. Aucune infection n’était retrouvée dans cette série malgré l’âge des patients et la longueur des montages (184 vis pédiculaires pour 23 patients). Le caractère percutané de la chirurgie semble être un facteur protecteur pour l’infection postopératoire. Ainsi, dans une récente revue de littérature, l’infection de site opératoire à ciel ouvert était responsable de 10 % (10/99) des complications recensées [19]. De même, peu de données existent sur le taux de complications neurologiques en fonction de la technique de fixation ouverte ou percutanée. Dans une méta-analyse récente, le taux de complications neurologiques postopératoires était de 1,8 % à ciel ouvert et aucune donnée n’était disponible sur les résultats de la fixation percutanée [1].

Nous continuons de réaliser une fixation interne systématique pour les fractures thoracolombaires instables chez les patients âgés avec rachis ankylosé, bien que nous n’avons pas de groupe témoin sans prise en charge chirurgicale. Une étude comparative entre la fixation ouverte et la fixation naviguée percutanée doit être réalisée pour justifier l’exposition au rayonnement en ce qui concerne le taux de complications et la durée de la chirurgie.

# Conclusion

La fixation percutanée naviguée systématique des fractures thoracolombaires instables chez les patients de plus de 60 ans avec rachis ankylosé permet de maintenir la mobilité et l’autonomie des patients survivants avec un bon effet antalgique. Il s’agit d’une pathologie grave dont le taux de décès est important et à risque de lésions de la moelle épinière en l’absence de traitement chirurgical.

# Déclaration de liens d’intérêts

M.B., G.K. et J.T. sont consultants pour la société eCential Robotics (Gières, France). M.B. a été consultant pour Clariance. M.B., G.K. et J.T. ont reçu un support financier pour des cours et des conférences, comprenant le gîte et le couvert de la part de différentes compagnies toutes déclarées sur le site transparence.sante.gouv (https://www.transparence.sante.gouv.fr/pages/accueil/). Aucune de ces compagnies/sociétés n’est impliquée de près ou de loin dans ce travail scientifique. Les autres auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt à déclarer en relation avec ce travail.

# Financement

aucun.

# Contributions des auteurs

Sabine Drevet : collecte des données ; Maxime Saad : collecte des données ; Georges Khoury : relecture du manuscrit ; Gael Kerschbaumer : analyse statistique ; Jérôme Tonetti : conception de l’étude ; Mehdi Boudissa, Samy Chaachoua-Mouffak : écriture de l’article, corrections après relecture.

# Déclaration de l’IA générative et des technologies assistées par l’IA

aucune assistance n’a été utilisée pour écrire ce manuscrit.

cette étude est soutenue par le CHU de Grenoble-Alpes (Grenoble, France). Sa coordination a été assurée par le Centre d’investigation clinique des technologies innovantes (CIC-IT, Grenoble, France) et les auteurs tiennent à remercier tout particulièrement Sarah Uneisi, attachée de recherche clinique.