# Cinétique de l'hémoglobine chez le prématuré de moins de 29 semaines d'aménorrhée pendant la période néonatale

Claire Deparis

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Claire Deparis. Cinétique de l'hémoglobine chez le prématuré de moins de 29 semaines d'aménorrhée pendant la période néonatale. Pédiatrie. 2022. dumas-03935964

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Année 2022

N°2022-111

CINETIQUE DE L'HEMOGLOBINE CHEZ LE PREMATURE
DE MOINS DE 29 SEMAINES D'AMENORRHEE PENDANT
LA PERIODE NEONATALE

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPECIALITÉ PÉDIATRIE

Présentée et soutenue publiquement
Le 30 septembre 2022 par
Madame Claire DEPARIS

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur DJEDDI

MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur CHATELAIN

Monsieur le Docteur FOULON

Madame le Docteur LEKE

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur KONGOLO
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

A mon Président de Jury,

Monsieur le Professeur Djamal-Dine DJEDDI

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
(Pédiatrie)

Chef de Service de Pédiatrie Médicale et Médecine de l'Adolescent
Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Merci pour tous vos enseignements au fil de mon externat et de mon internat.

Merci de me faire l'honneur d'être président de mon jury de thèse.
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A mon jury de thèse,

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anatomie et cytologie pathologique)

Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens Picardie

Merci pour vos enseignements d'anatomopathologie au cours de mes études de médecine,
toujours dans la bonne humeur.

C'est un honneur de vous compter parmi le jury de ma thèse.
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Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de Conférences des Universités -Praticien Hospitalier
Gynécologie

Merci de me faire l'honneur d'être membre de mon jury.
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Monsieur le Docteur André LOKOMBE LEKE, MD, PhD

Praticien Hospitalier

Chef de Service Soins Intensifs et Médecine Néonatale. Biberonnerie et Lactarium.

Merci pour votre grande pédagogie, mon passage dans votre service a été très enrichissant.

Vous me faites l'honneur d'être membre de mon jury de thèse.
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A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Guy KONGOLO MAKUMBU

Praticien Hospitalier

Réanimation Pédiatrique et Surveillance continue pédiatrique

Merci à toi, tout d'abord pour m'avoir fait confiance en me proposant ce sujet de thèse, ô combien intéressant et vaste. Tu as su me transmettre ton intérêt et ta passion, alors même que je ne me destine pas à la néonatologie.

Merci de m'avoir si bien encadrée pour ce travail.

Et enfin, même au-delà de ce travail, merci pour ta bienveillance constante, ta patience, tes conseils, tes enseignements qui rendent ces moments de travail et d'échanges avec toi si agréables.
<figure><img src="image_7.png" /></figure>
## A ma famille,

A mon papa, ma maman et mon frère, sans qui je ne serais jamais arrivée là, merci pour tout depuis ma plus tendre enfance. Merci de m'avoir supportée pendant toutes ces années, et rendu la vie plus facile quand ces études puisaient tout mon temps et toute mon énergie. Je vous aime.

A ma mamie, ma petite mamie, qui a toujours été là, à nos petits rendez-vous quasi hebdomadaires autour d'un café pendant l'externat. Merci pour tout.

A mon parrain, qui m'a beaucoup aidée pour la PACES, mon modèle scientifique de la famille, même si je déteste toujours ta matière désolée...

A Yoyo, mon arrière-grand-mère, tu es un modèle de force pour moi, la vie est parfois un sacré combat mais toi tu as tout surpassé !

A tous ces autres membres de ma famille ; mon papi, ma marraine, Jean, Françoise, Adeline, mes oncles et tantes, cousins et cousines et tous ces autres plus éloignés mais avec qui j'ai toujours passé de bons moments.

## A mes amis et co-internes,

A toi, Betty, ma meilleure amie, merci pour ton soutien sans faille depuis la seconde, d'avoir supporté parfois mon mauvais caractère, même quand on se voyait moins, j'ai toujours pu compter sur toi.

A « ma Ju' », Olivia, cette évidence du lycée, mon binôme de PACES, on en a traversé des épreuves mais malgré tout je peux toujours compter sur toi. Merci merci merci.

A Camille, cette rencontre de la P2, cette copine de galère de révisions skype, de soirées, de craquages, de partage autour des chevaux, tu fais partie de ces personnes qui sont rares, et précieuses. Merci de m'avoir souvent secouée même si ça fait pas toujours plaisir.

A Julia et Cécile, ces autres copines de fac et de révisions, toujours là. Sans oublier un petit clin d'œil à JB et Sylvain même s'ils ont un peu déserté... Et puis Mathilde.

A Lulu, à toutes nos bêtises, tous nos rires et nos pleurs. A Sophie, à ta bonne humeur permanente, à ton rire communicatif. A vous, mes copines de l'internat, à votre coloc' qui était mon refuge, à toutes nos soirées, à nos galères, à votre soutien quotidien. Merci les copines, pour tout !

A Romain et India, la mini team (vous savez), pour votre patience avec moi, votre présence si importante. A toi Romain, depuis le tout début de l'internat et notre première conversation dans la cuisine de l'internat de Saint Q, et toutes nos danses endiablées qui ont suivi... A India, merci pour ton calme, ta patiente, et ton caractère affirmé, merci pour tous ces fous rires.

A Emilie, ma copine d'équitation, merci pour tous ces samedis au centre équestre pendant ces longues études, ma bouffée d'air hebdomadaire. Merci pour tous nos longues conversations, nos moments d'échanges. Tu es une des rares personnes à vraiment me comprendre, et ça fait du bien.
A toutes ces autres personnes rencontrées pendant l'internat qui ont une place dans ma vie,
Mathilde, Maxime, Estelle, Benj, Adrien, Alban, Lylia, Victor, Alan, Thibaut, Laurie, Louis ;
merci pour tous les bons moments.

A mes co-internes qui sont devenues des copines ; Manon, la rencontre de pneumoped. Puis
Yasmine, Lucie, et Adeline, à nos petits verres, nos restaus, nos papotages.. Juliette, merci pour
ta bienveillance constante à mon égard et Lisa, pour ces moments de rires et de craquages en
HDJ. Nat et Chacha, les petites dernières, merci pour tous ces bons moments.

Mention spéciale à la team réa, Julie, Samou, So, Fio et Marie en SAMU, eh oui-anh, merci
d'avoir rendu ce stage bien plus agréable pour moi, sans vous, ça aurait été si dur !

A Chloé et Fanny, mes petites mamans de ped !

A ces autres co-internes qui ont marqué mon internat, Ines, Sarah, Fétine, Antonine, Hadiza, Antoine, Hugo.

A mes chefs, et aux équipes paramédicales,

A tous mes chefs, de Saint-Quentin, de pédiatrie libérale, de PMI et du CHU qui ont fait grandir
la pédiatre que je suis, merci pour tous vos enseignements.

A toutes les équipes des différents services où j'ai pu passer merci également pour votre aide.

Si j'ai pu oublier certaines personnes je m'en excuse...

Merci.
TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS 17

AVANT PROPOS 19

INTRODUCTION 20

1. Structures et fonctions de l'hémoglobine 20

2. Mécanismes de synthèse de l'hémoglobine 21

3. Evolution intra et extra-utérine du taux d'hémoglobine 22

4. Particularités du nouveau-né prématuré 22

4.1 Etiologies de l'anémie du prématuré 23

1.1 Prévention de l'anémie 25

5. Traitement de l'anémie 26

6. Approches pour l'évaluation de la sévérité de l'anémie 27

7. Contexte 28

MATERIEL ET METHODE 29

1. Type de l'étude 29

2. Population 29

3. Recueil des données 29

4. Critère d'évaluation principal 30

5. Objectif et critères d'évaluations secondaires 31

6. Description du modèle 31

6.1 Variables du modèle 31

6.2 Estimation des paramètres du modèle 32

6.3 Exemple de simulation de la cinétique de l'hémoglobine basée sur le modèle 32

7. Analyses statistiques 33

RESULTATS 35

1. Population 35

2. Caractéristiques de la population 35

2.1 Caractéristiques maternelles 35

2.2 Caractéristiques des prématurés 38

2.3 Complications néonatales des prématurés 42

3. Prélèvements sanguins à visée diagnostique 44

3.1 Volumes de prélèvements 44

3.2 Nombre de prélèvements et type d'analyses biologiques 44

4. Analyse de la cinétique de l'hémoglobine 46
<table><tr><td>5. Analyses des corrélations</td><td>47</td></tr><tr><td>5.1 Relations entre la pente α1 et les caractéristiques de l'enfant à la naissance</td><td>48</td></tr><tr><td>5.2 Relations entre la pente α1 et les prélèvements sanguins</td><td>48</td></tr><tr><td>5.3 Relation entre les pentes α et le nombre de transfusions érythrocytaires</td><td>48</td></tr><tr><td>5.4 Relation entre le volume de sang prélevé et le nombre de transfusions</td><td>49</td></tr><tr><td>1. Résultats de la simulation</td><td>49</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>51</td></tr><tr><td>1. Interprétation des résultats</td><td>51</td></tr><tr><td>2. Points forts de l'étude</td><td>52</td></tr><tr><td>3. Limites de l'étude</td><td>53</td></tr><tr><td>3.1 Biais</td><td>53</td></tr><tr><td>3.2 Questionnement de la méthodologie</td><td>53</td></tr><tr><td>4. Comparaison à d'autres études</td><td>54</td></tr><tr><td>5. Perspectives</td><td>56</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>57</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 1</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 2</td><td>58</td></tr><tr><td>Annexe 3</td><td>59</td></tr><tr><td>REFERENCES</td><td>60</td></tr><tr><td>RESUME</td><td>63</td></tr></table>
ABREVIATIONS

GR : globule rouge

EPO : érythropoïétine

SA : semaines d'aménorrhée

HbF : hémoglobine fœtale

HbA1 : hémoglobine A1

HbA2 : hémoglobine A2

DS : déviations standard

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

HIV : hémorragie intraventriculaire

ECUN : entérocolite ulcéronécrosante

G6PD : Glucose-6-déshydrogénase

O₂ : oxygène

HAS : Haute Autorité de Santé

UI : unité internationale

kg : kilogramme

mg : milligramme

g : gramme

dl : décilitre

CHU : Centre hospitalo-universitaire

DRCI : Direction recherche clinique et de l'innovation

NFS : numération formule sanguine

GDS : gaz du sang
TP : temps de prothrombine

TCA : temps de céphaline activée

RAI : recherche d'agglutinines irrégulières

IBNP : infection bactérienne néonatale précoce

CRP : protéine C réactive

HTA : hypertension artérielle

HELLP : Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count

RPM : rupture prématurée des membranes

MAP : menace d'accouchement prématuré

RCIU : retard de croissance intra-utérin

PP : placenta prævia

HRP : hématome rétro-placentaire

éq. : équation

IC : intervalle de confiance

CGR : concentré de globules rouges

RBC : red blood cell
## AVANT PROPOS

L'anémie précoce est une préoccupation majeure chez le prématuré hospitalisé en réanimation pendant la période néonatale notamment à cause du rôle des globules rouges (GR) pour le transport de l'oxygène [1,2].

Même si le foie y intervient encore en partie, la production des GR après la naissance se fait principalement dans la moelle osseuse [3] sous la stimulation de l'érythropoïétine (EPO). Celle-ci est inactivée chez le nouveau-né à la naissance à cause de l'augmentation de la pression partielle d'oxygène dans le sang qui supprime l'action de l'EPO [3]. Les GR présents à la naissance ont pour la plupart été synthétisés pendant la vie fœtale et ont des caractéristiques spécifiques à cette période du développement, en particulier une stabilité membranaire précaire expliquant en partie leur demi-vie courte par rapport à celle des GR de l'adulte. [3]

Plusieurs mécanismes de stabilisation du GR sont immatures chez le prématuré ; ce qui représente un risque pour l'intégrité du GR exposé au stress exercé à l'hyperoxie, à l'inflammation et au contexte septique, ainsi qu'aux modifications physico-chimiques provoquées par diverses thérapeutiques médicamenteuses prescrites. Dans ce cas, la destruction des GR survient plus vite, provoquant une anémie. [4,5]

Par ailleurs, les prélèvements sanguins répétés réalisés dans le but d'améliorer le diagnostic, la prise en charge et pour la surveillance du traitement, s'ils sont trop importants, peuvent également entrainer une diminution significative du volume sanguin et provoquer une anémie. [4] Chez les soignants, il existe une certaine unanimité pour considérer que les prélèvements sanguins sont de loin le principal facteur responsable de l'anémie précoce du prématuré et des complications associées comme les transfusions sanguines multiples.

Dans ce travail, nous avons réalisé une description de la décroissance de l'hémoglobine chez le prématuré en utilisant des modèles mathématiques accessibles, basés sur la fonction exponentielle. Parallèlement, nous avons utilisé la connaissance des volumes de sang prélevés chaque jour chez les prématurés de notre étude pour vérifier si l'hypothèse du rôle dominant de « prélèvements sanguins » était plausible.

Quelques éléments de réponse à ces questions sont produits dans la section résultats de ce travail. De plus, nous avons montré quelques autres applications des modèles construits dans cette étude pour réaliser des simulations (anticipations) concernant les besoins de transfusion érythrocytaire chez le prématuré.
# INTRODUCTION

## 1. Structures et fonctions de l'hémoglobine

L'hémoglobine est une molécule présente dans les globules rouges. La fixation réversible d'oxygène est la fonction essentielle de l'hémoglobine, qui sert au stockage et au transport de l'oxygène de la périphérie aux différents tissus de l'organisme. [1,2] L'efficacité de cette fonction est directement en rapport avec la concentration plasmatique de l'hémoglobine. [1]

La production d'hémoglobine et des globules rouges débute dans le sac vitellin entre 2 et 10 semaines d'aménorrhée (SA). [3] Elle se poursuit dans le foie et la rate dans la vie fœtale. [1] Puis la production d'hémoglobine commence à se faire dans la moelle osseuse à partir de 18 SA. Après 30 SA, la majeure partie des globules rouges se forme dans la moelle osseuse. A la naissance, quasiment tous les globules rouges sont produits dans la moelle osseuse, alors qu'une mineure partie est encore produite dans le foie pendant les premiers jours de vie. [3]

L'hémoglobine est un hétérotétramère constitué de deux types de sous-unités de globines associées à des molécules d'hème. Plusieurs hémoglobines se succèdent au cours de la vie et à tout moment, il en existe plusieurs simultanément. Ces différents types d'hémoglobines se distinguent par la nature des sous-unités qui les constituent. [1]

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 1** : Structure quaternaire de l'hémoglobine A ($\alpha_2\beta_2$) [6]</figcaption></figure>

L'hémoglobine F (HbF) est le constituant principal de la période fœtale, constituée de 2 chaînes $\alpha$ et 2 chaînes $\gamma$. Sa synthèse débute dès les stades précoces de la gestation et sa proportion
augmente entre les 8ᵉ et 10ᵉ semaines, à un taux de 90 %. Peu avant la naissance, entre 32 et 36 SA, les chaînes γ sont progressivement remplacées par les chaînes β de l'adulte pour constituer l'hémoglobine A1 (HbA1). Cette dernière représente plus de 95% de l'hémoglobine totale adulte alors qu'une autre forme, l'hémoglobine A2 (HbA2) constituée de 2 chaines α et 2 chaines δ, ne dépasse à peu près jamais 3% de l'hémoglobine totale adulte. [1,6,7] Ce changement de composition de l'hémoglobine s'explique par un mécanisme d'adaptation ; l'hémoglobine fœtale, ayant une affinité élevée pour l'oxygène, est remplacée par l'hémoglobine adulte, avec une faible affinité pour l'oxygène, afin de pouvoir délivrer plus facilement l'oxygène aux tissus. [3] Ce n'est qu'après l'âge de 6 mois post-natal que l'HbA reste quasiment la seule forme d'hémoglobine présente (un pourcentage négligeable de HbF de moins de 1% peut rester présent). [8]

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 2** : Commutation de l'hémoglobine chez l'humain [9]</figcaption></figure>

## 2. Mécanismes de synthèse de l'hémoglobine

L'hème est une ferro-protoporphyrine de type IX, synthétisée par condensation de succinyl-coenzyme A et glycine, [10] avec un atome de fer situé en son centre sous forme réduite (Fe²⁺). [1, 11] Le fer provient en partie de l'alimentation, par absorption au niveau des entérocytes, de la réserve en ferritine, et en majeure partie du fer recyclé des anciennes molécules d'hémoglobines détruites. [11]
La globine est une chaine polypeptidique formée de plusieurs acides aminés qui diffèrent selon
le type de chaine. [1]

3. Evolution intra et extra-utérine du taux d'hémoglobine

Pendant la grossesse, le taux d'hémoglobine augmente progressivement jusqu'à 33 SA puis reste stable jusqu'à la naissance. Physiologiquement, la concentration d'hémoglobine augmente de 17 à 20% pendant les premières 24 heures de vie ; elle entame ensuite une décroissance lente et progressive, pour atteindre le minimum (le nadir) vers 8 à 12 semaines de vie chez le nouveau-né à terme (11-12 g/dL) et vers 6 semaines de vie chez le prématuré (7-10 g/dL). [12] Cette anémie physiologique néonatale s'explique par le fait qu'à la naissance la saturation en oxygène de l'hémoglobine passe de 50% à 95%, voire plus, en quelques minutes et l'augmentation de la concentration en oxygène dans le sang et dans les tissus entraine un rétrocontrôle négatif sur la production d'EPO, l'érythropoïèse est alors supprimée à ce moment. [3]

Il apparaît logique que plus le terme de la prématurité est petit, a fortiori chez les moins de 33 SA, plus le taux d'hémoglobine à la naissance est bas, plus le prématuré est à risque d'anémie néonatale.

La cinétique de la baisse de l'hémoglobine peut être très différente d'un enfant à l'autre selon divers facteurs propres à son organisme, en rapport avec son environnement, voire avec des pathologies associées ou des effets adverses des traitements.

L'anémie néonatale est définie par une concentration en hémoglobine ou en hématocrite inférieure à – 2 déviations standard (DS) en dessous de la moyenne pour l'âge. [3] On peut retenir 3 grandes étiologies générales d'anémies que sont les pertes sanguines, la destruction des globules rouges ou encore le défaut de production de globules rouges. [12]

4. Particularités du nouveau-né prématuré

La prématurité est définie par l'organisation mondiale de la santé (OMS) comme une naissance
avant 37 SA. On distingue la prématurité moyenne ou modérée de 32 à 37 SA, la grande
prématurité de 28 à 32 SA, et la très grande, ou extrême, prématurité avant 28 SA. La
prématurité peut être spontanée ou induite médicalement pour cause maternelle ou fœtale.
[13,14]

La naissance du prématuré interrompt son développement in utero, ses organes sont immatures et il est inadapté à son environnement. Cette immaturité touche principalement le système nerveux central, les poumons, le système cardiovasculaire, le tube digestif mais également le foie, les reins et le système immunitaire. [13,15] Cette immaturité requiert une surveillance renforcée, en services de réanimation ou soins intensifs de néonatologie, avec des moyens techniques particuliers (tels que, par exemple, l'incubateur, les machines de ventilation et l'oxygénothérapie, la nutrition parentérale) et un monitorage clinico-biologique rapproché avec notamment des bilans sanguins répétés.

## 4.1 Etiologies de l'anémie du prématuré

Si on s'intéresse au prématuré, l'anémie est plus profonde et plus précoce. Nous allons voir quelles peuvent en être les causes. Certaines causes interviennent dans plusieurs mécanismes différents.

### 4.1.1 Anémies par pertes sanguines

On peut retenir principalement :

- les bilans sanguins répétés [16,17] qui est une composante importante chez le prématuré, due à la surveillance biologique rapprochée nécessaire, comme cela a été dit précédemment. Certains auteurs disent que prélever plus de 20% du volume sanguin d'un sujet provoque une anémie. [4]

- les hémorragies fœto-maternelles [18]

- les hémorragies néonatales telles que l'hémorragie intraventriculaire (HIV), les hémorragies pulmonaires, les hémorragies digestives sur entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)

### 4.1.2 Défaut de production

Immaturité du système hématopoïétique :

Elle contribue de façon importante à l'anémie du prématuré, [16,17] notamment la moindre sensibilité du foie à l'anémie et l'hypoxie tissulaire, foie qui est pourtant le lieu principal de
production d'EPO chez le nouveau-né prématuré dans les premiers jours de vie, [19] alors que les besoins sont plus importants car la durée de vie des globules rouges est réduite (40-60 jours contre 120 jours chez les adultes) [3]

### Carences :

La carence en fer, [17,18] diminue également la production d'hémoglobine, elle est due, chez le grand prématuré, au fait que l'importance du passage transplacental du fer augmente au cours de la gestation, notamment en fin de grossesse, et que 80% du fer est stocké au cours du dernier trimestre. [20] La carence en fer peut aussi s'expliquer en contexte d'infection par, d'une part, une consommation par les bactéries et, d'autre part, par une diminution de l'absorption intestinale, [21,22] infections qui sont plus fréquentes chez le prématuré par l'immaturité du système immunitaire, et par la iatrogénie (accès veineux notamment).

Les carences en vitamine B9, vitamine B12 [17] dues à l'immaturité du tube digestif et aux difficultés de l'alimentation entérale participent également.

### Origine médicamenteuse :

Il a été décrit, bien que ce risque soit faible, que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme l'Ibuprofène qui peut être utilisé chez le prématuré pour la cure de canal artériel significatif) peuvent être à l'origine également d'une anémie par défaut de production. [23]

Nous pouvons également prendre en considération que la croissance corporelle est rapide chez le prématuré dans les premières semaines de vie, ce qui, associé au défaut de production d'hémoglobine ne pouvant compenser, entraine une dilution de la masse d'hémoglobine. [4]

### 4.1.3 Destruction des globules rouges

On peut retenir, comme chez le nouveau-né à terme :

- les hémoglobinopathies congénitales (drépanocytose, thalassémies)

- les anomalies des membranes érythrocytaires comme la sphérocytose [4]

- les déficits enzymatiques (déficit en glucose-6-déshydrogénase (G6PD), déficit en pyruvate kinase) [4]

- les incompatibilités fœto-maternelles [18] (groupe sanguin ABO, rhésus, système Kell, ou autres plus rares)
Cependant, chez le prématuré, quelques étiologies particulières sont à relever, dont les mécanismes sont intriqués.

Les infections et sepsis, qui sont plus fréquents chez le prématuré, entrainent du stress oxydant et la formation de radicaux libres, d'autant plus, que nombreux prématurés sont sous oxygénothérapie, et les radicaux libres sont formés, entre autres, à partir de molécules d'oxygène (O₂). Ces radicaux libres vont entrainer une fragilité des membranes, dont celles des globules rouges, et donc une destruction plus rapide de ceux-ci. [4,5]

La vitamine E est un anti-oxydant essentiel à la stabilisation des membranes des globules rouges. Sa carence est fréquente chez le prématuré car le transport par le placenta de la mère au fœtus s'effectuant principalement au 3e trimestre de grossesse, les prématurés nés avant 28 SA en ont un stock plus faible. [24] Cette carence favorise encore la destruction plus rapide des globules rouges.

La stabilité de la membrane érythrocytaire est garantie par l'intervention de plusieurs systèmes enzymatiques dont ceux du cycle de Embden-Meyernhof, le glutathion-peroxydase et le système NADPH/NADP. Ces systèmes sont important pour l'intégrité de la membrane érythrocytaire qu'ils protègent de l'agression par le stress oxydatif (O₂, Lipides, divers médicaments...), mais sont immatures chez le prématuré. [25]

## 1.1 Prévention de l'anémie

La prévention de l'anémie du prématuré repose essentiellement sur l'administration d'EPO et de fer.

Il est recommandé, d'après la société française de néonatologie, suite à une étude publiée en 2015, d'utiliser l'EPO dans un but d'épargne transfusionnelle chez le nouveau-né grand prématuré, à la dose de 750 UI/kg/semaine en 3 injections pendant 6 semaines, par voie sous-cutanée. [26]

Il est recommandé, d'après une étude publiée en 2017, d'apporter 2 mg/kg/jour de fer par voie entérale chez les enfants nés avec des poids de naissance entre 1500 et 2500 grammes (g), et 2 à 3 mg/kg/jour chez ceux ayant un poids de naissance inférieur à 1500 g. [20] En pratique, dans certains services, la quantité de fer apportée chez les grands prématurés de moins de 1500g atteint même 6 mg/kg/j, comme ça pouvait être recommandé par certains auteurs. [27] Il doit
être instauré entre les âges de 2 et 6 semaines chez l'enfant de faible poids de naissance et vers 2 semaines après la naissance chez l'enfant de très faible poids de naissance et poursuivi au moins jusqu'à 6 à 12 mois en fonction de la diversification alimentaire. [20]

En pratique, la vitamine E de manière quotidienne et l'acide folique de manière hebdomadaire sont également administrées en prévention de l'anémie du prématuré.

## 5. Traitement de l'anémie

Il existe, chez le prématuré de moins de 32 SA, des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) bien précises pour l'indication de transfusion, selon l'âge post-natal, le support ventilatoire et le taux de régénération des globules rouges. [18]

Cependant, ces transfusions ne sont pas dénuées d'effets indésirables et peuvent entrainer des complications telles que l'augmentation du risque d'HIV, de bronchodysplasie, de rétinopathie du prématuré, et d'ECUN, sans oublier les erreurs de compatibilité et réactions aux transfusions possibles, ainsi que les pathologies oxydatives et d'augmentation du fer dans le foie. [18,28]

**Seuils transfusionnels proposés par les recommandations de l'HAS 2014 concernant les nouveau-nés prématurés nés <32 SA ou pesant < 1500 grammes à la naissance (Grade B).**

Les indications transfusionnelles ne reposent pas sur la seule notion de seuil. Cependant, les seuils transfusionnels suivants, obtenus à partir d'un prélèvement veineuxu artériel, sont généralement recommandés chez les nouveau-nés

Avant le 7ᵉ jour de vie

11 g/dL d'hémoglobine si le nouveau-né est en ventilation assistée ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive, pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une $FiO_2 \ge 30\%$

10 g/dL d'hémoglobine si le nouveau-né est en ventilation spontanée ou nécessite un support ventilatoire (ventilation non invasive, pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une $FiO_2 < 30\%$

Après le 7ᵉ jour de vie

10 g/dL d'hémoglobine si le nouveau-né est en ventilation assistée ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive, pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une $FiO_2 \ge 30\%$

8 g/dL d'hémoglobine si le nouveau-né est en ventilation spontanée avec oxygénodépendance ou avec un support ventilatoire (ventilation non invasive, pression positive continue nasale, lunettes à haut débit) avec une $FiO_2 < 30\%$

7 g/dL d'hémoglobine avec un taux de réticulocytes < 100 g/L chez un enfant asymptomatique en ventilation spontanée

HAS : Haute autorité de santé ; SA : semaines d'aménorrhée ; $FiO_2$ : fraction inspirée en oxygène.

**Tableau 1** : Seuils transfusionnels proposés par les recommandations de l'HAS 2014 concernant les nouveau-nés prématurés nés avant 32 SA ou pesant moins de 1500g à la naissance [18]
## 6. Approches pour l'évaluation de la sévérité de l'anémie

Le taux d'hémoglobine est utilisé pour définir l'anémie et sa sévérité. Comme dit précédemment, l'anémie est définie par une concentration en hémoglobine ou en hématocrite inférieure à – 2 DS en dessous de la moyenne pour l'âge. [29] Ce taux moyen est différent selon l'âge de l'enfant. A noter, qu'il est différent également chez l'adulte selon le sexe, et chez la femme au cours de la grossesse.

<table><caption>**Tableau 2** : Valeurs sanguines moyennes en fonction du terme et de l'âge postnatal [30]</caption><thead><tr><th>Age</th><th>Hémoglobine (g/dL)</th><th>Hématocrite (%)</th><th>Globules rouges (million/mm³)</th><th>Réticulocytes (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>26 - 30 SA</td><td>13,4</td><td>41,5</td><td>3,79</td><td></td></tr><tr><td>28 SA</td><td>14,5</td><td>45</td><td>3,1</td><td>5-10</td></tr><tr><td>32 SA</td><td>15</td><td>47</td><td>3,2</td><td>3-10</td></tr><tr><td>Terme (cordon)</td><td>16,5</td><td>51</td><td>3,3</td><td>3-7</td></tr><tr><td>1 - 3 jours</td><td>18,5</td><td>56</td><td>3,3</td><td>1,8 - 4,6</td></tr><tr><td>2 semaines</td><td>16,6</td><td>53</td><td>3,14</td><td></td></tr><tr><td>1 mois</td><td>13,9</td><td>44</td><td>3,18</td><td>0,1 - 1,7</td></tr><tr><td>2 mois</td><td>11,2</td><td>35</td><td>3,18</td><td></td></tr><tr><td>6 mois</td><td>12,6</td><td>36</td><td>3,5</td><td>0,7 - 2,3</td></tr></tbody></table>

L'analyse de la rapidité d'installation de l'anémie est également importante pour évaluer sa sévérité. En effet, plus l'anémie s'installe rapidement plus les mécanismes d'adaptation sont dépassés facilement et plus l'impact risque d'être sévère. [31]

L'évaluation de la durée de vie du GR est du domaine du laboratoire et de la recherche, et n'est pas fait dans la routine clinique. Quelques approches peuvent être reconnues :

- les techniques basées sur l'isotope de chrome radioactif (51Cr), dans lesquelles la vitesse de disparition des cellules radio-marquées renseigne sur la durée de vie des GR.

- les marqueurs de globules rouges par la biotine, technique alternative non radioactive, procédant par la surveillance de l'intensité du colorant. [32]

- la mesure de l'excrétion du monoxyde de carbone exhalé, considérant que ce dernier est le produit direct de la dégradation de l'hème provenant de l'hémoglobine. [33]
- la mesure de la bilirubinémie a aussi été proposée dans le même sens, la bilirubine, étant produit de la dégradation de l'hémoglobine, renseigne également sur la durée de vie du GR. [34]

## 7. Contexte

Une étude permettant d'évaluer la cinétique de l'hémoglobine pendant la période néonatale (28 jours) a déjà été réalisée pour des nouveau-nés à terme et pour des prématurés de terme supérieur à 29 SA. Par contre, la cinétique des prématurés de moins de 29 SA n'a pu être évaluée par manque de patients, puisque l'antécédent de transfusion érythrocytaire correspondait à un critère d'exclusion (les patients ayant reçu une transfusion en globules rouges n'étaient pas inclus) ce qui était le cas pour un grand nombre de prématurés de moins de 29 SA. [35]

L'objectif principal de notre travail était d'évaluer les caractéristiques de la cinétique de l'hémoglobine chez les prématurés de terme inférieur à 29 SA hospitalisés dans le service de réanimation néonatale du Centre hospitalo-universitaire (CHU) d'AMIENS pendant leur premier mois de vie.
# MATERIEL ET METHODE

## 1. Type de l'étude

Il s'agit d'une étude descriptive, rétrospective, monocentrique réalisée au CHU Amiens-Picardie possédant une maternité de niveau 3.

## 2. Population

Nous avons inclus dans l'étude les nouveau-nés prématurés nés entre 25 SA et 28 SA + 6 jours, pris en charge en réanimation pédiatrique du CHU Amiens-Picardie, nés du 1er novembre 2020 au 31 octobre 2021.

Nous n'avons pas inclus dans l'étude, les prématurés qui décédaient précocement avant 7 jours de vie, ou pour lesquels nous n'avions pas assez de données biologiques à analyser, c'est-à-dire moins de 7 jours de données.

## 3. Recueil des données

Nous avons consulté la base de données d'hospitalisation dans le logiciel Dxcare® et le logiciel Demserv®, pour le dossier transfusionnel, afin d'extraire les variables nécessaires pour notre étude.

L'accord de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) a été obtenu pour la réalisation de cette étude (référence : PI2022_843_0101).

Nous avons recueilli pour chaque patient les variables hématologiques suivantes : tous les taux d'hémoglobine sur numération formule sanguine (NFS) réalisée sur sang veineux ou sang capillaire, ainsi que le volume de l'ensemble des prélèvements sanguins qui ont été réalisés.

Après observation des infirmières dans le service, nous avons réussi à déterminer le volume moyen de sang prélevé selon le type de bilan réalisé :

- NFS (hémogramme) : 0,5 ml

- Ionogramme sanguin : 0,5 ml

- Gaz du sang (GDS) pour capillaire : 0,5 ml

- Bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène) : 1,8 ml
- Ionogramme étendu 9 paramètres : 0,5 ml

- Dosages médicamenteux : 0,5 ml

Nous avons également recueilli différentes variables pour décrire les caractéristiques de notre population :

- Chez le prématuré : le sexe, le terme de naissance, le poids de naissance, la taille de naissance, le périmètre crânien de naissance, le groupe sanguin, la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), le mode d'accouchement, le score d'APGAR (Annexe 1), l'aspect du liquide amniotique, l'administration de surfactant, les complications infectieuses (infection bactérienne néonatale précoce (IBNP) et infection secondaire), respiratoires (détresse respiratoire et support ventilatoire), hémorragiques (pulmonaire, HIV), hémodynamiques (administration de catécholamines, canal artériel significatif, traitement par ibuprofène) et digestives (entéropathie, ECUN), la supplémentation par EPO et fer.

- Chez la mère : le groupe sanguin et RAI, les antécédents médicaux, les antécédents obstétricaux (en termes de gestité et parité), les complications obstétricales durant la grossesse (hypertension artérielle (HTA) gravidique, pré-éclampsie, éclampsie, HELLP syndrome, rupture prématurée des membranes (RPM), menace d'accouchement prématuré (MAP), chorioamniotite, infection maternelle, diabète gestationnel, retard de croissance intra-utérin (RCIU), métrorragies, placenta prævia (PP), hématome rétro-placentaire (HRP), hydramnios et oligo-anamnios), la corticothérapie anténatale et l'administration de sulfate de magnésium anténatale

Toutes les données disponibles pendant le premier mois de vie (30 jours) ont été recueillies.

## 4. Critère d'évaluation principal

Le critère d'évaluation principal était la concentration en hémoglobine par unité de temps.

Les valeurs d'hémoglobine recueillies sur prélèvements capillaires ont nécessité une correction préalable de moins 20%, du fait d'un biais documenté. [36]

Une moyenne de toutes les valeurs d'hémoglobine par jour a été réalisée.
## 5. Objectif et critères d'évaluations secondaires

Le principal objectif secondaire était de simuler les besoins transfusionnels, en terme de délai théorique avant la première transfusion en considérant la décroissance due aux prélèvements sanguins et de les comparer aux délais pratiques observés dans notre population.

Pour y répondre, les critères d'évaluation secondaires étaient :

- Nombre de transfusions pendant le premier mois de vie pour chaque patient

- Age post-natal du nouveau-né au moment de la première transfusion

- Seuils d'hémoglobine pour la première décision transfusionnelle de chaque patient transfusé

Un autre objectif secondaire a été de comparer la décroissance de l'hémoglobine entre les prématurés qui ont été transfusés et les prématurés qui n'ont pas été transfusés. Pour cela, nous avons utilisé comme critère d'évaluation secondaire, la pente de décroissance de l'hémoglobine estimée dans chaque groupe.

Nous avons également étudié les relations entre la cinétique de la concentration d'hémoglobine, les volumes de sang prélevés pour les analyses biologiques et la quantité de transfusions sanguines réalisées au cours de la période néonatale.

Pour cet objectif secondaire, les critères d'évaluations secondaires étaient :

- Le volume sanguin moyen journalier prélevé pendant les 2 premiers jours de vie, pendant les 7 premiers jours de vie et pendant les 21 premiers jours de vie

- Nombre de transfusions érythrocytaires pendant le premier mois de vie pour chaque patient

## 6. Description du modèle

### 6.1 Variables du modèle

La détermination des volumes de sang prélevés a été obtenue par un moyennage pour chacun des 30 premiers jours de vie sur l'ensemble de la population de l'étude. L'estimation du prélèvement quotidien a été réalisée selon trois approches, par la moyenne sur les 2 premiers jours de vie, sur les 7 premiers jours de vie et sur les 21 premiers jours de vie.
## 6.2 Estimation des paramètres du modèle

La diminution de la concentration d'hémoglobine en post-natal a été décrite par un modèle de décroissance exponentiel dont les paramètres sont la valeur initiale de l'hémoglobine à la naissance (Hb0), et les taux de décroissance alpha :

$$Hb(t) = Hb_0 \times e^{-\alpha t} \qquad \text{eq.1}$$

Dans cette formule, $\alpha$ rend compte à la fois de la diminution de l'hémoglobine due à la destruction des globules rouges ($\alpha_d$) et de celle due aux prélèvements sanguins ($\alpha_p$).

$$\alpha = \alpha_d + \alpha_p \qquad \text{eq. 2}$$

L'estimation du paramètre $\alpha$ du modèle a été réalisée par méthode des moindres carrés à partir des valeurs relevées de concentrations d'hémoglobine. La détermination de $\alpha_p$ a été réalisée à partir des valeurs des volumes sanguins moyens prélevés au cours des 2 premiers jours de vie.

$$\alpha_p = \ln \left( \frac{(\text{Masse sanguine} \times \text{poids corporel}) - \text{volume sanguin moyen prélevé/jour}}{\text{Masse sanguine} \times \text{poids corporel}} \right) \qquad \text{eq.3}$$

Et, on déduit :

$$\alpha_d = \alpha - \alpha_p \qquad \text{eq.4}$$

La valeur de l'hémoglobine à la naissance (Hb0) a été extraite de références classiques [37] séparément pour la gamme de prématurés 23-25 SA et 26-28 SA, respectivement Hb0 = 14.5 g/dl ± 1.6 et 15.1g/dl ± 1.6.

## 6.3 Exemple de simulation de la cinétique de l'hémoglobine basée sur le modèle

L'implémentation de ce modèle sur ordinateur en langage R a permis de réaliser des exercices de simulation du délai avant la première transfusion. Celle-ci s'est basée sur deux cas de figure :

- le mécanisme dominant de la chute de l'hémoglobine est représenté par les prélèvements sanguins
- les prélèvements sanguins ne sont pas le mécanisme dominant, d'autres mécanismes interviennent également significativement dans la décroissance de l'hémoglobine

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 3** : Cinétique de la concentration d'hémoglobine et seuil de transfusion</figcaption></figure>

7. <u>Analyses statistiques</u>

La description des variables cliniques et des paramètres des modèles a été réalisée par la moyenne et l'écart type, ou par la médiane et l'étendue pour les variables ne suivant pas la loi normale.

Les variables catégorielles ont été décrites par la proportion et l'effectif.

L'étude des relations entre variables quantitatives a été réalisée par l'analyse de régression linéaire.

La comparaison des groupes indépendants pour une variable quantitative a été réalisée par le test-t.

La comparaison des groupes appariés pour une variable quantitative a été réalisée par le t-test
des séries appariées. Le seuil de significativité pour l'erreur α est fixé à 5% (p<0,05).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 4** : Algorithme de l'étude pour la détermination de α et pour la simulation des délais de transfusion érythrocytaire</figcaption></figure>
# RESULTATS

## 1. Population

Entre novembre 2020 et octobre 2021, 54 prématurés admis dans le service étaient nés à un terme compris entre 25 et 28 + 6 SA. Parmi ceux-ci, 45 patients ont été inclus dans notre étude, 8 ne l'ont pas été en raison du décès avant l'âge post-natal de 7 jours et 1 pour transfert dans un autre service à l'âge postnatal de 3 jours (manque de données).

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 5** : Diagramme de flux des patients de notre étude</figcaption></figure>

Parmi les 45 patients inclus dans notre étude, 11 patients, soit 24,4% n'ont reçu aucune transfusion.

## 2. Caractéristiques de la population

### 2.1 Caractéristiques maternelles

Notre population comptait 43 mères. Il s'agissait d'une première grossesse pour 11 mères (25,6%) et d'une deuxième pour 10 mères (23,3%), et plutôt d'une quatrième grossesse ou plus pour 18 mères (41,9%). Dix-neuf mères (44,2%) donnaient naissance à leur premier enfant.
Cinq grossesses étaient gémellaires (11,6 %).

<table><caption>**Tableau 3** : Antécédents obstétricaux</caption><thead><tr><th>N=43</th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Gestité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>G1</td><td>11</td><td>25,6</td></tr><tr><td>G2</td><td>10</td><td>23,3</td></tr><tr><td>G3</td><td>4</td><td>9,3</td></tr><tr><td>≥ G4</td><td>18</td><td>41,9</td></tr><tr><td><strong>Parité</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P1</td><td>19</td><td>44,2</td></tr><tr><td>P2</td><td>10</td><td>23,3</td></tr><tr><td>P3</td><td>8</td><td>18,6</td></tr><tr><td>≥ P4</td><td>6</td><td>14,0</td></tr><tr><td><strong>Nombre de grossesses :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Uniques</td><td>38</td><td>88,4</td></tr><tr><td>Gémellaires</td><td>5</td><td>11,6</td></tr></tbody></table>

<table><caption>**Tableau 4** : Complications obstétricales et périnatales</caption><thead><tr><th>N=43</th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>HTA gravidique</td><td>14</td><td>32,6</td></tr><tr><td>Pré-éclampsie, éclampsie ou HELLP syndrome</td><td>13</td><td>30,2</td></tr><tr><td>RCIU</td><td>9</td><td>20,9</td></tr><tr><td>MAP</td><td>17</td><td>39,5</td></tr><tr><td>RPM</td><td>11</td><td>25,6</td></tr><tr><td>Chorioamniotite</td><td>10</td><td>23,3</td></tr><tr><td>Infection maternelle</td><td>2</td><td>4,7</td></tr><tr><td>Diabète gestationnel</td><td>6</td><td>14</td></tr><tr><td>Métrorragies</td><td>7</td><td>16,3</td></tr><tr><td>Anomalies placentaires (HRP/PP)</td><td>3</td><td>7</td></tr><tr><td>Hydramnios</td><td>2</td><td>4,7</td></tr><tr><td>Oligoamnios ou anamnios</td><td>7</td><td>16,3</td></tr></tbody></table>
Quatorze mères (32,6 %) souffraient d'HTA gravidique dont 13 cas de pré-éclampsie, éclampsie ou HELLP syndrome.

Neuf enfants (20,9 %) ont eu un diagnostic de retard de croissance intra-utérin (RCIU).

La fin de grossesse a été marquée par une MAP chez 17 mères (39,5 %) et une RPM était présente dans 11 cas (25,6 %).

Le diagnostic de chorioamniotite a été retenu dans 10 cas (23,3%). Une infection maternelle bactérienne autre a été diagnostiquée dans 2 cas (4,7 %).

Six mères ont présenté du diabète gestationnel pendant la grossesse.

Il y a eu des métrorragies dans 7 cas (16,3%), et des anomalies placentaires (HRP ou PP) étaient mises en évidence dans 3 cas (7%).

Il y avait un hydramnios dans 2 grossesses (4,7%) et un oligoamnios ou anamnios dans 7 grossesses (16,3%).

Une mère présentait un trouble hématologique (soit 2,3%) en cours d'exploration. Les autres ne présentaient pas d'antécédents médicaux notables.

<table><caption>**Tableau 5** : Répartition des groupes sanguins des mères</caption><thead><tr><th>N = 43</th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>O+</td><td>18</td><td>41,9</td></tr><tr><td>A+</td><td>19</td><td>44,2</td></tr><tr><td>B+</td><td>2</td><td>4,7</td></tr><tr><td>AB+</td><td>2</td><td>4,7</td></tr><tr><td>AB-</td><td>1</td><td>2,3</td></tr><tr><td>A-</td><td>1</td><td>2,3</td></tr></tbody></table>

Dix-neuf mères étaient de groupe sanguin A+ (44,2%) et 18 mères étaient de groupe sanguin O+ (41,9%). Toutes les RAI étaient négatives chez les mères.
## 2.2 Caractéristiques des prématurés

Le terme de naissance moyen était de 27,3 ± 0,3 SA, 15 prématurés (33,3%) avaient un terme de naissance < 27 SA et 30 prématurés (66,7%) avaient un terme de naissance ≥ 27 SA.

Le poids de naissance moyen était de 922,2 ± 62,6 g, un seul prématuré avait un poids de naissance < -2 DS sur les courbes standards de Fenton, qu'on pouvait donc qualifier de RCIU.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 6 :** Répartition des prématurés selon l'âge gestationnel à la naissance</figcaption></figure>

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 7 :** Répartition des prématurés selon le poids corporel à la naissance</figcaption></figure>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 8** : Répartition des prématurés selon le Z-score (standards de Fenton) de poids de naissance</figcaption></figure>

Le sex-ratio (F/M) dans la population de notre étude était de 1,05. Sept prématurés étaient issus de grossesses gémellaires marquées dans 3 cas par le décès de l'autre jumeau avant l'âge de 7 jours.

Dans notre population, 28 prématurés sont nés par césarienne (soit 62,2%) et 17 prématurés sont nés par voie basse (soit 37,8%). Pour 35 prématurés sur les 45 (soit 86,7%) l'aspect du liquide amniotique à la naissance était clair, pour 3 prématurés il était teinté (6,7%) et pour 3 prématurés il était sanglant (6,7%).

La corticothérapie anténatale pour maturation fœtale a été réalisée chez 39 mères sur 43, ce qui concerne donc 40 enfants sur les 45 de notre population (88,9 %) et l'administration de sulfate de magnésium anténatale pour neuroprotection fœtale a été effectuée chez 38 mères, correspondant à 39 enfants (86,7%) de l'étude.

<table><caption>**Tableau 6** : Corticothérapie et administration de sulfate de magnésium anténatales</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Corticothérapie anténatale</th><th rowspan="2">Effectif total</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sulfate de magnésium</td><td>Oui</td><td>36</td><td>2</td><td>38</td></tr><tr><td>Non</td><td>3</td><td>2</td><td>5</td></tr><tr><td colspan="2">Effectif total</td><td>39</td><td>4</td><td>43</td></tr></tbody></table>
Trente-six mères (83,7%) avaient bénéficié, à la fois de la prévention par corticothérapie et sulfate de magnésium anténatale. Cependant, 4 mères n'avaient pas bénéficié de cette corticothérapie, 5 mères n'avaient pas bénéficié de sulfate de magnésium, parmi lesquelles 2 n'avaient reçu ni corticothérapie, ni sulfate de magnésium anténatale.

Le score d'APGAR était de 6,4 ± 1 (n=45 enfants), 8,4 ± 0,7 (n=40 enfants) et de 9,4 ± 0,3 (n=34 enfants) à une, cinq et dix minutes respectivement.

<table><caption>**Tableau 7** : Caractéristiques des prématurés</caption><thead><tr><th></th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>N= 45</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sexe :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Féminin</td><td>23</td><td>51,1</td></tr><tr><td>Masculin</td><td>22</td><td>48,9</td></tr><tr><td>Terme de naissance :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>25 - 26+6 SA</td><td>15</td><td>33,3</td></tr><tr><td>27 - 28+6 SA</td><td>30</td><td>66,7</td></tr><tr><td>Mode d'accouchement :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Voie basse</td><td>17</td><td>37,8</td></tr><tr><td>Césarienne</td><td>28</td><td>62,2</td></tr><tr><td>Liquide amniotique :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Clair</td><td>35</td><td>86,7</td></tr><tr><td>Teinté</td><td>3</td><td>6,7</td></tr><tr><td>Sanglant</td><td>3</td><td>6,7</td></tr><tr><td>Prévention :</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Corticothérapie anténatale</td><td>40</td><td>88,9</td></tr><tr><td>Sulfate de magnésium</td><td>39</td><td>86,7</td></tr><tr><td>Administration de surfactant à la naissance</td><td>41</td><td>91,1</td></tr></tbody></table>
<table><caption>**Tableau 8** : Caractéristiques hématologiques des prématurés</caption><thead><tr><th>N = 45</th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Groupe sanguin du bébé :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>O+</td><td>22</td><td>48,9</td></tr><tr><td>A+</td><td>13</td><td>28,9</td></tr><tr><td>B+</td><td>2</td><td>4,4</td></tr><tr><td>AB+</td><td>1</td><td>2,2</td></tr><tr><td>B-</td><td>1</td><td>2,2</td></tr><tr><td>A-</td><td>1</td><td>2,2</td></tr><tr><td>O-</td><td>1</td><td>2,2</td></tr><tr><td><strong>Traitement par EPO</strong></td><td>44</td><td>97,8</td></tr><tr><td><strong>Supplémentation en fer</strong></td><td>29</td><td>64,4</td></tr><tr><td><strong>Nombre de transfusions :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0</td><td>11</td><td>24,4</td></tr><tr><td>1</td><td>10</td><td>22,2</td></tr><tr><td>2</td><td>14</td><td>31,1</td></tr><tr><td>3</td><td>8</td><td>17,8</td></tr><tr><td>4</td><td>2</td><td>4,4</td></tr></tbody></table>

Dans notre population, 22 enfants étaient de groupe O+ (48,9%), 13 enfants étaient de groupe A+ (28,9%), 2 enfants étaient de groupe B+ (4,4%), 1 patient était de groupe AB+, 1 patient de groupe B-, 1 patient de groupe A-, 1 patient de groupe O- (soit une proportion de 2,2% de la population de l'étude pour chaque). Toutes les RAI étaient négatives.

Quarante-quatre patients sur les 45 (97,8%) ont reçu un traitement par EPO au cours du premier mois de vie et, 29 (64,4%) patients ont reçu une supplémentation orale en fer.

Concernant les transfusions en culots globulaires au cours du premier mois de vie, 10 patients en ont reçu une (22,2%), 24 prématurés ont reçu deux transfusions ou plus (soit 53,3%). Onze patients sur 45 (24,4 %) n'ont reçu aucune transfusion érythrocytaire pendant le premier mois de vie.

Parmi toutes les transfusions réalisées en période néonatale dans notre population, c'est-à-dire 70 transfusions, 26 transfusions ont été réalisées pendant la première semaine de vie (37,1%)
19 transfusions ont été réalisées pendant la deuxième semaine de vie (27,1%) et 25 transfusions ont été réalisées après la deuxième semaine de vie (35,7%).

## 2.3 Complications néonatales des prématurés

Une infection néonatale bactérienne précoce (IBNP) prouvée, c'est-à-dire avec germe identifié, a été diagnostiquée chez 4 des prématurés de l'étude (8,9%) ; une infection non prouvée, c'est-à-dire avec une élévation de la protéine C réactive (CRP) sans germe mis en évidence, a été diagnostiqué chez 10 prématurés (22,2%) et le diagnostic d'infection probable, c'est-à-dire avec symptômes cliniques et contexte évocateur, sans inflammation biologique, sans mise en évidence de germe, a été retenu chez 14 prématurés (31,1%).

La fréquence d'une infection secondaire était plus importante que celle des IBNP, elle a été diagnostiquée chez 31 prématurés sur les 45 de l'étude (soit 68,9%).

Parmi les 45 prématurés inclus dans l'étude, 36 ont présenté une détresse respiratoire néonatale (80%). Onze patients (24,4%) ont nécessité uniquement une ventilation non invasive (VNI) pendant le premier mois de vie, 27 patients (60%) ont eu besoin de ventilation trachéale conventionnelle et 7 patients (15,6%) ont nécessité un soutien respiratoire et hémodynamique plus importante par monoxyde d'azote (NO) et/ou oscillation à haute fréquence (HFO).

Dans notre population, 31 prématurés (68,9%) ont présenté une HIV mise en évidence par échographie transfontanellaire. Selon l'échelle de Papile (Annexe 2), il s'agissait de HIV 4 pour 2 prématurés, de HIV 3 pour 10 prématurés, et de HIV 1 et 2 pour 11 et 8 enfants respectivement.

Le diagnostic de troubles hémodynamiques a été retenu chez 19 prématurés (42,2%) parmi lesquels 14 patients ont reçu des catécholamines en perfusion intraveineuse continue.

Dix-neuf prématurés (42,2%) ont présenté un diagnostic de canal artériel significatif ; parmi eux 7 ont reçu un traitement par Ibuprofène 2 doses, 4 patients ont reçu 3 doses et 6 patients ont nécessité 6 doses, soit 2 cures complètes d'Ibuprofène. Par ailleurs, 2 patients ont été traités chirurgicalement d'emblée à cause d'une contre-indication à l'Ibuprofène (HIV de stade ≥ 3).

Dans cette étude, 11 enfants (24,4%) ont présenté des troubles de la nutrition entérale dont 4 ont présenté une ECUN, définie dans cette étude par une entérocolite de grade 2 selon la classification de Bell (Annexe 3).
Dans notre population, 2 prématurés sont décédés pendant la période néonatale (après le 7e jour de vie).

<table><caption>**Tableau 9 : Complications néonatales**</caption><thead><tr><th>N=45</th><th>Effectif</th><th>Proportion (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Infection bactérienne néonatale précoce :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>17</td><td>37,8</td></tr><tr><td>Probable</td><td>14</td><td>31,1</td></tr><tr><td>Non prouvée</td><td>10</td><td>22,2</td></tr><tr><td>Prouvée</td><td>4</td><td>8,9</td></tr><tr><td><strong>Infection secondaire</strong></td><td>31</td><td>68,9</td></tr><tr><td><strong>Détresse respiratoire</strong></td><td>36</td><td>80</td></tr><tr><td><strong>Support respiratoire :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VNI</td><td>11</td><td>24,4</td></tr><tr><td>Ventilation trachéale conventionnelle</td><td>27</td><td>60</td></tr><tr><td>NO et/ou HFO</td><td>7</td><td>15,6</td></tr><tr><td><strong>Hémorragie néonatale</strong></td><td>31</td><td>68,9</td></tr><tr><td><strong>HIV :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Stade 1</td><td>11</td><td>24,4</td></tr><tr><td>Stade 2</td><td>8</td><td>17,8</td></tr><tr><td>Stade 3</td><td>10</td><td>22,2</td></tr><tr><td>Stade 4</td><td>2</td><td>4,4</td></tr><tr><td><strong>Hémorragie pulmonaire</strong></td><td>0</td><td></td></tr><tr><td><strong>Troubles hémodynamiques :</strong></td><td>19</td><td>42,2</td></tr><tr><td>Nécessitant des catécholamines IV</td><td>14</td><td>31,1</td></tr><tr><td><strong>Canal artériel persistant significatif :</strong></td><td>19</td><td>42,2</td></tr><tr><td><strong>Traitement par Ibuprofène :</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2 doses</td><td>7</td><td>15,6</td></tr><tr><td>3 doses</td><td>4</td><td>8,9</td></tr><tr><td>6 doses</td><td>6</td><td>13,3</td></tr><tr><td>Aucune</td><td>28</td><td>62,2</td></tr><tr><td><strong>Troubles de nutrition entérale</strong></td><td>11</td><td>24,4</td></tr><tr><td><strong>ECUN</strong></td><td>4</td><td>8,9</td></tr><tr><td><strong>Décès</strong></td><td>2</td><td>4,4</td></tr></tbody></table>
### 3. Prélèvements sanguins à visée diagnostique

#### 3.1 Volumes de prélèvements

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 9** : Volume sanguin prélevé par jour pendant la période néonatale</figcaption></figure>

Concernant le volume sanguin prélevé chez les prématurés de notre étude pendant le premier mois de vie. Nous avons pu calculer que pendant les 2 premiers jours de vie le volume moyen prélevé était de 4,47 ml/kg/j, pendant les 7 premiers jours de vie il était de 2,62 ml/kg/j, et pendant les 21 premiers jours de vie il était de 1,57 ml/kg/j.

Pendant la première semaine de vie les prématurés étaient prélevés en moyenne de 3,8 ml de sang par jour. Pendant les 21 premiers jours de vie, le volume sanguin journalier moyen prélevé était de 3,2 ml/j.

#### 3.2 Nombre de prélèvements et type d'analyses biologiques

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 10** : Evolution du nombre de prélèvements au cours de la période néonatale</figcaption></figure>
Au total, 2395 prélèvements ont été réalisés pour analyses biologiques ; le nombre de bilan réalisé diminuait au fur et à mesure que l’âge postnatal augmentait.

L'analyse des gaz du sang rendait compte de 46% des prélèvements réalisés.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 11 :** Pourcentage de bilans selon le type d'analyse</figcaption></figure>

Parmi les prélèvements réalisés, le pourcentage journalier d'analyse des gaz du sang, de NFS et de ionogramme sanguins restait pratiquement inchangé de 46%, 16% et 18% respectivement.

Le bilan de coagulation était surtout demandé en début de séjour, dans les premiers jours de vie. L'incidence des hémocultures était maximale autour du 15<sup>ème</sup> jour. (Figure 12)
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 12.** Evolution quotidienne du nombre de prélèvements selon le type d'analyse pendant la période néonatale.</figcaption></figure>

4. Analyse de la cinétique de l'hémoglobine

La première analyse concernait l'estimation de la valeur moyenne de l'hémoglobine initiale en pratique, qui était de 14,25 g/dl ± 1,82 (min. 11 g/dl, max. 20,8 g/dl).

La deuxième analyse réalisée concernait la pente de décroissance de l'hémoglobine dans les premiers jours de vie, appelée alpha 1 (α1) dans notre étude. La valeur moyenne de la pente α1 était de -0,092 g/dl d'hémoglobine par jour ± 0,128 (min -0,493, max 0,229).
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 13** : Pente de décroissance du taux d'hémoglobine dans les premiers jours de vie selon la pratique d'une transfusion ou non (moyenne et écart-type)</figcaption></figure>

Dans le groupe des transfusés la pente de décroissance était de – 0,122 g/dl d'hémoglobine par jour (SD = 0,112), dans le groupe des non transfusés la pente de décroissance de l'hémoglobine était de -0,0009 g/dl par jour (SD=0,128). Cette différence était significative avec p à 0,0048.

La troisième analyse concernait l'estimation de la pente de décroissance de l'hémoglobine après la première semaine de vie appelée alpha 2 (α2), qui était en moyenne de – 0,028 g/dl/j ± 0,067 (min. -0,326, max. 0,254).

Cette pente de décroissance était de – 0,033 g/dl par jour (SD = 0,078) dans le groupe des transfusés et de – 0,012 g/dl par jour (SD = 0,012) dans le groupe des non transfusés, mais cette différence n'était pas significative (p=0,38).

## 5. Analyses des corrélations

Nous avons étudié plusieurs facteurs pouvant influencer les pentes de décroissance de l'hémoglobine α1 et α2.
## 5.1 Relations entre la pente α1 et les caractéristiques de l'enfant à la naissance

Aucune relation n'a été mise en évidence entre la pente α1 et l'âge gestationnel (coef. = -0.056 g/dl/j, p=0.52), le poids de naissance (coef. 21.5 g/dl/j, p=0.2), la taille de naissance (coef. 0.29 g/dl/j, p = 0.15), le périmètre crânien de naissance (coef. -0.002 g/dl/j, p =0.99) et la croissance pondérale (coef. 0.11 g/dl/j, p=0.12).

Il n'existait pas non plus de relation significative entre la pente α2 et l'âge gestationnel à la naissance (coef. 1,05 g/dl/j, p=0,66), le poids de naissance (coef. 19,1 g/dl/j, p=0,96), la taille de naissance (coef. 1,03 g/dl/j, p=0,89), le périmètre crânien de naissance (coef. -1,14 g/dl/j, p=0,82) ou l'intensité de la croissance pondérale néonatale (coef. 0,39 g/dl/j, p=0,84).

## 5.2 Relations entre la pente α1 et les prélèvements sanguins

La pente α1 et le volume sanguin prélevé pendant les 2 premiers jours de vie (J2) n'avaient pas de relation significative, le coefficient de régression est de -6.87 g/dl/j, p = 0,082.

La pente α1 et volume de sang prélevé pendant la première semaine de vie (jusqu'à J7) étaient liés négativement de manière significative, coefficient = -22.38 g/dl/j, IC 95% [-40.816 ; -3.934], p = 0,019.

Entre la pente α1 et le volume de sang prélevé jusqu'à J21, il n'a pas été mis en évidence de relation significative avec un coefficient à -26.27 g/dl/j, p = 0,128.

## 5.3 Relation entre les pentes α et le nombre de transfusions érythrocytaires

Les pentes α1 et α2 de la cinétique de l'hémoglobine présentaient une relation négative qui était à la limite de la significativité avec le nombre de transfusions érythrocytaires en période néonatale : pour α1 coefficient à -2.74 g/dl/j, p=0.054 et pour α2, coefficient à -5.22 g/dl/j, p=0.05.
## 5.4 Relation entre le volume de sang prélevé et le nombre de transfusions

Il existait une relation positive entre le nombre de transfusions en période néonatale et le volume de sang prélevé, après les tous premiers jours de vie

- Pour les 7 premiers jours coefficient à 0.067 ml/kg/j, p<0.01

- Pour les 21 premiers jours coefficient à 0.05 ml/kg/j, p<0.001.

Cette relation n'était pas significative pour les prélèvements plus précoces, avant J2 : coefficient à 0,075 ml/kg/j, p = 0,145.

## 6. Résultats de la simulation

Les données de la date de naissance, de la date et du seuil de la première transfusion, et celles de la pente $\alpha_p$ ont été utilisées dans le modèle pour produire une simulation du délai théorique de transfusion en supposant que le mécanisme principal d'anémie serait les prélèvements sanguins veineux à visée diagnostique.

Dans les 33 cas étudiés en simulation, le seuil d'hémoglobine qui a entraîné la décision transfusionnelle était de 9.5 g/dL, IC 95% [9.14 ; 9.85], la valeur la plus basse était de 6.9 g/dL et la valeur la plus élevée était de 12.1 g/dL. Le délai avant la première transfusion était de 7.2 jours, IC 95% [5.17 ; 9.17]. La valeur du délai obtenu par simulation était de 18.8 jours, IC 95% [15.99 ; 21.62]. Il existait ainsi une différence moyenne de 11.6 jours, IC 95% [8.03 ; 15.24], p<0.001.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 14** : Différence entre le délai théorique de transfusion et le délai réel (p<0.001)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 15** : Seuil de décision transfusionnelle (moyenne et intervalle de confiance)</figcaption></figure>
# DISCUSSION

## 1. Interprétation des résultats

Nous avons pu calculer la pente de décroissance de l'hémoglobine, en s'attardant sur deux moments différents de la période néonatale ; les tous premiers jours de vie, avant toute transfusion de concentrés érythrocytaires (-0,092 g/dl/j ± 0,128) et puis, après la première transfusion en concentrés érythrocytaires ; chez les non transfusés, ce deuxième temps d'analyse a permis de déterminer la pente de décroissance de l'hémoglobine après la première semaine de vie (-0,028 g/dl/j ± 0,067). D'après les chiffres observés, la décroissance était plus importante dans les premiers jours de vie, et était moins importante après transfusion.

Dans notre étude, une différence significative a pu être observée sur la décroissance de l'hémoglobine dans les premiers jours de vie entre les prématurés transfusés et les prématurés qui ne l'ont pas été. Nous n'avons pas étudié les facteurs influençant cette différence.

Nous avons cherché s'il pouvait y avoir des relations entre certains facteurs propres à l'enfant, des facteurs extérieurs et la décroissance de l'hémoglobine aux deux moments d'intérêt que nous avons étudiés. Les analyses orientaient vers une relation négative significative entre la pente de la décroissance de l'hémoglobine pendant les premiers jours de vie et l'importance du volume sanguin prélevé dans les sept premiers jours de vie. Nous sommes surpris de constater que les résultats ne montraient, au contraire, pas de relation significative entre le volume sanguin prélevé pendant les 2 premiers jours de vie et la décroissance de l'hémoglobine dans les premiers jours de vie. Nous n'avons pas trouvé d'explication à cette question.

Bien que les résultats ne soient pas significatifs dans cette étude (à la limite de la significativité), il se pose la question de la relation négative entre la décroissance de l'hémoglobine et le nombre de transfusions en période néonatale. Cette relation semblerait logique, mais n'a pas été mise en évidence dans notre étude probablement par manque de puissance.

Comme attendu, cette étude a montré une relation positive significative entre le nombre de transfusions sanguines néonatales et le volume de sang prélevé pendant les 7 premiers jours de vie ainsi que pendant les 21 premiers jours de vie. Cependant nous avons pu constater que cette relation n'était que faiblement positive.
Dans notre travail, le délai théorique avant la première transfusion de concentré érythrocytaire (CGR) après la naissance, estimé par simulation, survenait en moyenne environ 12 jours après l'âge post-natal réel de l'enfant au moment de la transfusion. Le fait que la destruction du GR survenait plus rapidement était compatible avec l'intervention d'autres facteurs qui accélèrent ce phénomène. Ainsi, le mécanisme de prélèvement sanguin ne représenterait qu'un élément parmi d'autres dont l'identification doit être poursuivie pour obtenir une explication plus complète pour le phénomène de chute rapide et importante de la concentration d'hémoglobine en période néonatale. Dans notre série, quelques rares prématurés ont eu leur 1<sup>re</sup> transfusion après le délai théorique. Quelques facteurs comme l'hypothermie, l'hypothyroïdie et la splénectomie peuvent retarder le vieillissement du GR. [38] Une concentration basse de thyroxine n'est pas rare chez le prématuré, certains de ces cas ont justifié un traitement substitutif. Nous ne connaissons pas le statut de la thyroxinémie chez les patients de notre étude qui recevaient leur 1<sup>re</sup> transfusion après le délai théorique. Parmi nos patients, aucun était sous traitement par hormones thyroïdiennes, ou avait été splénectomisé.

Nous avons constaté qu'environ un tiers des prématurés dans notre étude, n'avaient pas reçu de supplémentation en fer pendant le premier mois de vie. Ceci s'expliquait par le protocole des soins suivi dans notre service qui impose la suspension de la supplémentation en fer pendant 2 semaines après une transfusion de concentré érythrocytaire. Un seul prématuré n'a pas bénéficié d'EPO pendant le premier mois de vie, il s'agit d'un enfant qui est décédé au neuvième jour de vie, avant que la première injection ait pu être faite.

## 2. Points forts de l'étude

Cette étude a été réalisée sur une population particulière, sur laquelle il y a peu d'études. En effet la population de prématurés d'âge gestationnel inférieur à 29 SA est peu étudiée. Cela en fait une étude innovante, qui soulève beaucoup de nouvelles questions.

L'effectif de 45 patients était assez confortable pour réaliser les analyses. Avec cet effectif, nous avons réussi à obtenir des paramètres dont la distribution montrait une allure normale.

L'intérêt de ce travail ne se limite pas au domaine médical ; en effet le sujet traité aborde également des aspects relevant de la physiologie du globule rouge et d'autres aspects qui sont purement du domaine biomédical.
L'approche suivie dans notre étude peut être utilisée également dans d'autres projets conçus pour évaluer l'impact de divers facteurs sur la cinétique de l'évolution de l'hémoglobine.

### 3. Limites de l'étude

#### 3.1 Biais

L'étude est rétrospective, il y a donc un biais de classement et plus précisément un biais d'information, les dossiers peuvent être incomplets ou mal renseignés, ce qui donne un manque de données parfois ou des données erronées.

Le nombre de prématurés non transfusés est trop petit pour obtenir des résultats représentatifs sur l'évolution naturelle du taux d'hémoglobine sur 30 jours et dans la population des transfusés, il y a un biais de confusion majeur. En effet, la transfusion d'hémoglobine de type adulte peut modifier la décroissance de l'hémoglobine par rapport à l'évolution naturelle. Dans cette étude nous n'avons donc pas pu obtenir des résultats « physiologiques » de référence de l'évolution de l'hémoglobine chez les prématurés de moins de 29 SA. Il y avait seulement 11 prématurés non transfusés chez qui nous avons pu obtenir les valeurs de $\alpha_1$ et $\alpha_2$ non influencés par le sang de transfusions (provenant de donneurs adultes).

#### 3.2 Questionnement de la méthodologie

Comme dit précédemment certaines relations n'ont pu être correctement analysées faute de puissance dans cette étude. Cependant, il apparaît difficile d'imaginer avoir un échantillon plus grand. Les prématurés analysés sont ceux qui sont nés au cours d'une année. Pour augmenter la puissance de cette étude, il faudrait donc envisager une étude monocentrique qui durerait plusieurs années pour obtenir un échantillon conséquent, ou bien une étude multicentrique.

Il existe certaines données que nous n'avons pas recueillies telles que le pourcentage d'hémoglobine fœtale, qui n'intervient pas dans notre étude, alors qu'on sait maintenant que le GR a une durée de vie plus courte, est plus fragile, et que l'hémoglobine fœtale a une affinité plus élevée pour l'oxygène ce qui en diminue la distribution aux tissus. [3] Cela peut, non seulement influencer la production d'hémoglobine, mais aussi favoriser les symptômes d'anémie et donc la décision transfusionnelle. Le taux d'hématocrite n'a pas été pris en compte non plus dans notre étude alors qu'il intervient dans la définition de l'anémie et qu'il a été utilisé dans d'autres études sur la cinétique de l'hémoglobine. [35]
Concernant la gestion de certaines données manquantes, il y avait 1 prématuré pour lequel le mode d'accouchement n'était pas connu et 3 prématurés pour lesquels l'aspect du liquide amniotique n'était pas précisé. Nous avons dans ces cas considéré, en l'absence de précision, que cela était physiologique, donc que le mode d'accouchement était la voie basse et que le liquide amniotique était clair.

Nous pouvons préciser également que le délai en terme de jour pour le calcul de la pente α1 n'a pas été fixé arbitrairement, nous nous sommes attachés à le réaliser sur les premiers jours avant que toute transfusion soit réalisée et en fonction du nombre de valeurs à disposition pour la représentativité. Quant au calcul de la pente α2, elle n'a bien entendu pas pu être calculée « après transfusion » chez les prématurés non transfusés, mais elle a donc été calculée dans ce groupe après la période précoce, c'est-à-dire après la première semaine de vie. Il se pose donc la question de la reproductibilité et de la comparabilité des résultats.

Nous avons écarté les résultats de 2 patients pour le calcul des pentes α, car ceux-ci étaient anormalement favorables au résultat attendu et pouvaient donc biaiser les conclusions.

## 4. Comparaison à d'autres études

Malheureusement, il y a peu d'études disponibles au sujet la cinétique de l'hémoglobine chez les prématurés de moins de 29 SA.

### 4.1 Etude sur les courbes de références d'hémoglobine et d'hématocrite

Dans une étude réalisée en 2009 par Jopling et al., aux États-Unis pour établir des courbes de références d'hémoglobine et d'hématocrite dans le premier mois de vie chez les prématurés et nouveau-nés à terme. [35] Il a été montré une diminution significative du taux d'hémoglobine/d'hématocrite dans les 4 premières heures de vie chez les prématurés de moins de 29 SA de 6% ± 0,3%, pour l'hématocrite. Chez les prématurés de 29 à 34 SA le taux d'hémoglobine/hématocrite était stable.

Dans cette étude, la décroissance d'hématocrite et d'hémoglobine était approximativement linéaire entre le jour de naissance et le 28e jour, alors que dans notre étude la décroissance était exponentielle. Les nouveau-nés entre 35 et 42 SA avaient un taux d'hémoglobine moyen à 18 g/dl (5% value ; 14g/dl) à la naissance qui descendait à 13 g/dl (5% ; 9,5 g/dl) à 28 jours de vie. Les prématurés nés entre 29 et 34 SA avait une hémoglobine plutôt en moyenne à presque 17
g/dl le premier jour de vie, et celle-ci tombait en moyenne à 11 g/dl (5% ; 7,8 g/dl) au 28e jour.
Dans notre population de prématurés de moins de 29 SA, l'estimation de du taux d'hémoglobine
moyen à la naissance était de 14,25 g/dl ce qui corrobore le faire que les prématurés de plus
petit terme débutent leur vie extra-utérine avec un taux d'hémoglobine plus petit.

Les patients qui avaient reçu au moins une transfusion en concentré érythrocytaire étaient
exclus dans cette étude, raison pour laquelle, du fait d'un nombre insuffisant de patients de
moins de 29 SA n'ayant pas reçu de transfusion, les courbes de référence n'ont pu être faites de
manière fiable pour les prématurés de moins de 29 SA.

Nous n'avons donc pas de données chiffrées que nous pouvons comparer directement à cette
étude. Nous pouvons juste constater que la décroissance de l'hémoglobine objectivée pendant
toute la période néonatale chez nos prématurés de moins de 29 SA était également montrée de
manière significative dans l'étude sur les courbes de références réalisée aux Etats-Unis dès les
4 premières heures de vie.

Nous n'avons pas trouvé dans la littérature de modèle comme le notre appliqué au prématuré,
ce qui a rendu difficile la comparaison de valeurs des paramètres à ceux d'une autre population
d'âge comparable. Dans une publication [39] chez l'adulte, un modèle plus complexe
comprenait un paramètre dont la description était proche de ce qu'il y avait dans notre modèle ;
sa valeur $\alpha \approx -0,01$ est légèrement inférieure au notre ($\alpha \approx -0,02$), ce qui reflète une stabilité
membranaire plus grande chez l'adulte.

## 4.2 Etude sur les pertes sanguines par prélèvements sanguins pour analyses biologiques

Dans une étude réalisée en 2019 aux Pays-Bas par Counsilman et al. [40], pour évaluer les
pertes sanguines cumulées dues aux prélèvements sanguins pour analyses biologiques chez des
prématurés de 24 à 28 SA, il a été calculé que le volume sanguin médian prélevé était de 0,9
ml/kg/j sur la période néonatale, ce chiffre ne peut être directement comparé avec les résultats
de notre étude. Cependant, un diagramme de répartition des volumes prélevés en ml/kg par jour
montre une répartition semblable à la notre avec une diminution de la proportion prélevée au
fil des jours. Nous pouvons noter également dans cette étude de 90% de leur population a été
transfusée, contre environ trois quarts dans notre population. Nous nous demandons si cette
différence pourrait être due au fait que leur terme d'intérêt était décalé d'une semaine plus tôt en terme de SA ou bien si d'autres facteurs étaient également déterminants.

### 5. Perspectives

Cette étude est une étude initiale descriptive. Nous avons décrit la cinétique de l'hémoglobine dans le premier mois de vie chez les prématurés de moins de 29 SA.

Ce travail offre de nombreuses perspectives de travaux ultérieurs différentes.

On pourrait déterminer l'adéquation entre ce que le modèle nous dit pour le délai théorique avant la première transfusion et le délai avant la première transfusion observé en pratique sur une étude dédiée, et ainsi faire une réévaluation des pratiques professionnelles.

Il y a deux autres questions assez évidentes que ce travail pose :

- Quels facteurs influencent la différence significative de décroissance de l'hémoglobine dans les premiers jours de vie entre les prématurés transfusés en période néonatale et ceux non transfusés ?

- Quels sont les autres facteurs (autres que les prélèvements sanguins) les plus déterminants pour expliquer la décroissance de l'hémoglobine en période néonatale chez ces prématurés de moins de 29 SA ?

Ainsi, on pourrait étudier quels sont les facteurs intrinsèques des patients et extrinsèques pouvant influencer la cinétique de l'hémoglobine.

Un des facteurs semblant le plus lié au risque de transfusion est le nombre de bilans sanguins réalisés. Des études ont déjà été faites pour mesurer le taux d'hémoglobine par une technique nécessitant des volumes de prélèvements sanguins moins importants avec une bonne corrélation entre les valeurs, [41] c'est piste importante en terme de progrès de prise en charge, Il pourrait être intéressant d'appliquer ce principe à d'autres prélèvements et d'autres techniques d'analyses pour diminuer les volumes sanguins prélevés chez ces prématurés et donc la part des transfusions d'origine iatrogénique.
## CONCLUSION

La majorité des prématurés de moins de 29 semaines d'aménorrhées souffriront d'anémie et auront besoin de transfusions en concentrés érythrocytaires au cours du premier mois de vie. Nous avons constaté qu'il est possible de connaitre le modèle de cette décroissance d'hémoglobine, qui répond à une décroissance exponentielle, et que le principal facteur semblant être associé à cette décroissance sont les prélèvements sanguins mais qu'il n'est pas l'unique.

D'autres études pourraient être réalisées pour préciser les critères les plus discriminants dans le risque de transfusion. Et par la suite chercher des pistes d'amélioration de prise en charge permettant de diminuer le risque de transfusion et ainsi limiter les effets iatrogènes en lien avec la transfusion.
# ANNEXES

## Annexe 1 : Score d'APGAR

Ce score est utilisé pour évaluer les fonctions circulatoire, respiratoire et l'état neurologique du nouveau-né. Il peut être côté à 1 minute, 3 minutes, 5 minutes et 10 minutes de vie.

<table><thead><tr><th>Paramètres</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th></tr></thead><tbody><tr><td>Battements cardiaques</td><td>Absents</td><td>&lt; 100/min</td><td>≥ 100/min</td></tr><tr><td>Mouvements respiratoires</td><td>Absents</td><td>Lents, irréguliers</td><td>Vigoureux, avec cris</td></tr><tr><td>Tonus musculaire</td><td>Nul</td><td>Faible (légère flexion des extrémités)</td><td>Fort (quadriflexion, mouvements actifs)</td></tr><tr><td>Coloration</td><td>Globalement bleue ou pâle</td><td>Corps rose<br>Extrémités bleues</td><td>Globalement rose</td></tr><tr><td>Réactivité à la stimulation</td><td>Nulle</td><td>Faible (grimace)</td><td>Vive (cris, toux)</td></tr></tbody></table>

Prise en charge du nouveau-né. In: Pédiatrie. 8e éd. Elsevier Masson; 2020. p. 499-536. (Le référentiel des collèges).

## Annexe 2 : Les différents grades des hémorragies intra-ventriculaires selon Papile

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

Saliba, Elie. « Lésions cérébrales du nouveau-né prématuré », *Contraste*, vol. 41, no. 1, 2015, pp. 85-105.

La classification des HIV repose actuellement sur l'échographie transfontanellaire qui établit une classification en quatre grades :

* grade 1 : hémorragie confinée à la zone germinative sous-épendymaire du ventricule latéral (lieu principal de l'origine des hémorragies chez le prématuré) ;

* grade 2 : hémorragie présente dans un ventricule latéral non distendu (occupant moins de 50 % du ventricule latéral sur une coupe para-sagittale) ;

* grade 3 : hémorragie présente dans un ventricule latéral distendu, occupant plus de 50 % du ventricule latéral ;

* grade 4 : hémorragie intraventriculaire associée à un infarctus ischémique-hémorragique périventriculaire.
Annexe 3 : Classification de Bell pour le diagnostic des Entérocolites Ulcéro-Nécrosantes

<table><thead><tr><th></th><th>Stades</th><th>Clinique et biologie</th><th>Radio</th></tr></thead><tbody><tr><td>ECUN suspectée</td><td>I A</td><td>Instabilité thermique, apnées, bradycardie, distension modérée, résidus gastriques, vomissements bileux, sang occulte dans les selles</td><td>Dilatation modérée, iléus</td></tr><tr><td></td><td>I B</td><td>Idem I A + selles sanglantes</td><td>Idem I A</td></tr><tr><td rowspan="2">ECUN avérée</td><td>II A</td><td>Idem IB + abdomen tendu et douloureux</td><td>Pneumatose intestinale</td></tr><tr><td>II B</td><td>Idem II A + placard abdominal, acidose métabolique, thrombocvtopénie</td><td>Idem II A + aéroportie</td></tr><tr><td rowspan="2">ECUN sévère</td><td>III A</td><td>Idem II B + hypotension, bradycardie, apnées, défense abdominale, acidose respiratoire et métabolique, neutropénie, CIVD</td><td>Idem II B + ascite</td></tr><tr><td>III B</td><td>Idem III A</td><td>Pneumopéritoine</td></tr></tbody></table>
REFERENCES

1. Wajcman H. Hémoglobines : structure et fonction. EMC - Hématologie. 1 sept 2005;2(3):145-57.

2. Wajcman H, Kiger L. L'hémoglobine, des micro-organismes à l'homme : un motif structural unique, des fonctions multiples. C R Biol. 1 déc 2002;325(12):1159-74.

3. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin Fetal Neonatal Med. août 2008;13(4):239-47.

4. Mhairi G. Macdonald, Mary M.K. Seshia. Hematology. In: Avery's Neonatology : pathophysiology and management of the newborn. 7e éd. LWW; 2015. p. 873-92.

5. Rochette L. Stress oxydant et sepsis. Réanimation. sept 2008;17(6):1-4.

6. Baudin B. Les hémoglobines normales et pathologiques. Rev Francoph Lab. avr 2016;2016(481):27-34.

7. Revue générale des hémoglobinopathies - Hématologie et oncologie [Internet]. Édition professionnelle du Manuel MSD. 2022 [cité 8 juill 2022]. Disponible sur : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/h%C3%A9matologie-et-oncologie/an%C3%A9mies-h%C3%A9molytiques/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9moglobinopathies

8. Kelly AM, Williamson LM. Neonatal transfusion. Early Hum Dev. nov 2013;89(11):855-60.

9. Beauchemin H. Étude de la fonction du promoteur foetal A[gamma] dans la régulation de la commutation de l'hémoglobine foetale à adulte. 3 juill 2008 [cité 17 juill 2022]; Disponible sur: https://papyrus.bib.umontreal.ca/xmlui/handle/1866/6614

10. Rodwell, D.A. Bender, K.M. Botham, P.J. Kennelly, P.A. Weil,. Porphyrins and Bile Pigments. In: Harper's Illustrated Biochemistry,. 30e éd. The McGraw-Hill Education; 2015. p. 325-6.

11. Dine G, Fumagalli G, Van Lierde F, Genty V. Érythropoïèse et métabolisme du fer: interactions et applications biomédicales. Bio Trib Mag. mars 2010;34(1):22-32.

12. Tasseau A, Rigourd V. Anémie néonatale précoce : orientation diagnostique. J Pédiatrie Puériculture. 1 juin 2004;17(4):198-203.

13. Harrison MS, Goldenberg RL. Global burden of prematurity. Semin Fetal Neonatal Med. avr 2016;21(2):74-9.

14. Jarreau PH. [Preterm birth]. Med Sci MS. oct 2013;29(10):819-20.

15. Prématurité · Inserm, La science pour la santé [Internet]. Inserm. 2022 [cité 15 juill 2022]. Disponible sur: https://www.inserm.fr/dossier/prematurite/
16. Hasanbegovic E, Cengic N, Hasanbegovic S, Heljic J, Lutolli I, Begic E. Evaluation and Treatment of Anemia in Premature Infants. Med Arch. déc 2016;70(6):408-12.

17. Érythropoïétine et anémie du prématuré. Arch Pédiatrie. 1 déc 2004;11(12):1516-20.

18. Favrais G, Wibaut B, Pladys P, Saliba E. Transfusion de culot globulaire chez le nouveau-né grand prématuré : ce qui a changé dans les recommandations françaises depuis 2002. Arch Pédiatrie. sept 2017;24(9):894-901.

19. Strauss RG. Anaemia of prematurity: Pathophysiology and treatment. Blood Rev. nov 2010;24(6):221-5.

20. Lapillonne A, Becquet O. Recommandations pour les apports en fer pendant les six premiers mois de vie. Arch Pédiatrie. 1 mai 2017;24(5, Supplement):5S40-4.

21. Baudin B. Homéostasie du fer et aspects nutritionnels. Rev Francoph Lab. 1 mai 2012;2012(442):55-9.

22. de Pontual L. [Iron and susceptibility to infections]. Arch Pediatr Organe Off Soc Francaise Pediatr. mai 2017;24(5S):5S14-15S17.

23. Kaufman DW, Kelly JP, Jurgelon JM, Anderson T, Issaragrisil S, Wiholm BE, et al. Drugs in the etiology of agranulocytosis and aplastic anaemia. Eur J Haematol. 24 avr 2009;57(S60):23-30.

24. Ohls RK. Human Recombinant Erythropoietin in the Prevention and Treatment of Anemia of Prematurity: Pediatr Drugs. 2002;4(2):111-21.

25. Paul C. Herrmann. Erythrocyte disorders as a result of chemical and physical agents. In: Williams Hematology. 9e éd. Mc Graw Hill Education; 2016. p. 809-13.

26. Lopez E, Beuchée A, Truffert P, Pouvreau N, Patkai J, Baud O, et al. L'érythropoïétine humaine recombinante chez le nouveau-né : recommandations pour la pratique clinique de la Société française de néonatologie. Arch Pédiatrie. oct 2015;22(10):1092-7.

27. Toutain F, Le Gall E, Gandemer V. La carence en fer chez l'enfant et l'adolescent : un problème toujours d'actualité. Arch Pédiatrie. oct 2012;19(10):1127-31.

28. Howarth C, Banerjee J, Aladangady N. Red Blood Cell Transfusion in Preterm Infants: Current Evidence and Controversies. Neonatology. 2018;114(1):7-16.

29. Anémie périnatale - Pédiatrie [Internet]. Édition professionnelle du Manuel MSD. 2022 [cité 8 sept 2022]. Disponible sur: https://www.msdmanuals.com/fr/professional/p%C3%A9diatrie/troubles-h%C3%A9matologiques-p%C3%A9rinataux/an%C3%A9mie-p%C3%A9rinatale

30. Costa K. Hematology. In: The harriet Lane Handbook : a manual for pediatric house officers [Internet]. 21e éd. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 364-94. Disponible sur: https://www.lebpedsoc.org/doc/HIGHLIGHTS%20FROM%20THE%20LITERATURE/Harriet%20Lane%20Handbook%20%20%202021st%20ed%20%20%20%202018.pdf
31. Stuart H. Orkin, David G. Nathan, David Ginsburg, A. Thomas Look, David E. Fisher, Samuel Lux. Hematology of infancy and Childhood. 7e éd. SAUNDERS & Elsevier; 2018.

32. Erythrocyte turnover. In: Williams Hematology. 9e éd. Mc Graw Hill Education; 2016. p. 495-501.

33. Javier MC, Krauss A, Nesin M. Corrected End-Tidal Carbon Monoxide Closely Correlates With the Corrected Reticulocyte Count in Coombs' Test-Positive Term Neonates. Pediatrics. 1 déc 2003;112(6):1333-7.

34. Christensen RD, Lambert DK, Henry E, Eggert LD, Yaish HM, Reading NS, et al. Unexplained extreme hyperbilirubinemia among neonates in a multihospital healthcare system. Blood Cells Mol Dis. févr 2013;50(2):105-9.

35. Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE, Christensen RD. Reference Ranges for Hematocrit and Blood Hemoglobin Concentration During the Neonatal Period: Data From a Multihospital Health Care System. Pediatrics. 1 févr 2009;123(2):e333-7.

36. Christine A. Gleason, Sherin U. Devaskar. Erythrocyte disorders in infancy. In: Avery's diseases of the newborn. 9e éd. Elsevier; 2012.

37. Alur P, Devapatla SS, Super DM, Danish E, Stern T, Inagandla R, et al. Impact of race and gestational age on red blood cell indices in very low birth weight infants. Pediatrics. août 2000;106(2 Pt 1):306-10.

38. Landaw SA. Factors that accelerate or retard red blood cell senescence. Blood Cells. 1988;14(1):47-67.

39. Lyon AW, Chin AC, Slotsve GA, Lyon ME. Simulation of repetitive diagnostic blood loss and onset of iatrogenic anemia in critical care patients with a mathematical model. Comput Biol Med. févr 2013;43(2):84-90.

40. Counsilman CE, Heeger LE, Tan R, Bekker V, Zwaginga JJ, te Pas AB, et al. Iatrogenic blood loss in extreme preterm infants due to frequent laboratory tests and procedures. J Matern Fetal Neonatal Med. 18 août 2021;34(16):2660-5.

41. Évaluation de la mesure du taux d'hémoglobine par Hémocue® chez le nouveau-né prématuré de moins de 28 jours de vie. Arch Pédiatrie. 1 mars 2016;23(3):255-60.
# RESUME

## CINETIQUE DE L'HEMOGLOBINE CHEZ LE PREMATURE DE MOINS DE 29 SEMAINES D'AMENORRHEE PENDANT LA PERIODE NEONATALE

**INTRODUCTION** : L'hémoglobine est une molécule présente dans les globules rouges ; son rôle principal est le transport de l'oxygène dans l'organisme. L'efficacité de cette fonction est directement liée à la concentration plasmatique de l'hémoglobine. De nombreux prématurés souffrent d'anémie et nécessitent des transfusions en concentrés érythrocytaires (CGR). La cinétique de la baisse de l'hémoglobine diffère d'un enfant à l'autre selon divers facteurs propres à son organisme, en rapport avec son environnement, voire avec des pathologies associées ou des effets iatrogènes.
L'objectif principal de notre travail était de caractériser la cinétique de l'hémoglobine dans le premier mois de vie chez les prématurés de moins de 29 SA.

**MATERIEL ET METHODES** : Les prématurés de 25 à 28+6 SA nés entre novembre 2020 et octobre 2021 ont été inclus. Les taux d'hémoglobine, les transfusions en CGR, et les prélèvements sanguins ont été recueillis pendant le 1er mois de vie. Un modèle de décroissance exponentielle a été utilisé.

**RESULTATS** : La pente de décroissance de l'hémoglobine était de -0,092 g/dL/j ± 0,128 pour les premiers jours de vie et de -0,028 g/dL/j ± 0,067 après la 1re transfusion ou la 1re semaine de vie. Le modèle montrait un délai avant la 1re transfusion de 11,6 jours supérieur au délai observé en pratique.

**CONCLUSION** : La décroissance de l'hémoglobine était moins importante après la 1re transfusion et après la 1re semaine de vie. La nécessité des transfusions multiples serait également attribuable à divers facteurs complexes, autres que les prélèvements sanguins, qui accélèrent la destruction du GR.

**Mots-clés** : hémoglobine, anémie, prématuré, transfusion d'érythrocytes, cinétique

# ABSTRACT

## HEMOGLOBIN KINETIC IN PRETERM INFANT BORN BEFORE 29 WEEKS OF GESTATION DURING NEONATAL PERIOD

**INTRODUCTION** : Hemoglobin is a molecule we can find in the red blood cells (RBC) ; its main function is to transport the oxygen. Its efficiency is directly related to its plasma concentration. Many preterm infants suffer from anemia and need to be transfused in RBC. The hemoglobin's decreased kinetic is different for one preterm infant or another, according to his characteristics, environment, diseases and iatrogenics effects.

This study's main objective was to characterise the hemoglobin's kinetic during the first month of life for preterm infants born before 29 weeks of gestation.

**STUDY DESIGN** : Preterm infants born between 25 and 28+6 weeks of gestation from november 2020 to october 2021 were included. The hemoglobin' values, red blood cells transfusions and phlebotomy blood loss during the first life's month were noted. An exponential decay model was used.

**RESULTS** : The hemoglobin's decay slope was -0,092 g/dL/j ± 0,128 for the first life's days and -0,028 g/dL/j ± 0,067 after the first RBC' transfusion or the first life's week. The model shows a delay difference of 11,6 days superior with the model compared to practice before the first RBC transfusion.

**CONCLUSION** : The hemoglobin's decreased kinetic was less important after the first transfusion and after the first life's week. The RBC transfusions were due to some other factors that iatrogenic blood loss, which accelerate RBC destruction.

**Key-words** : hemoglobin, anemia, preterm infant, red blood cell transfusion, kinetic