# Pratiques de prescription et d'usage d'antalgiques opioïdes : une analyse sociologique

Laura Duprat

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## To cite this version:

Laura Duprat. Pratiques de prescription et d'usage d'antalgiques opioïdes : une analyse sociologique. Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT). 2023, pp.104. hal-04977662

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Submitted on 5 Mar 2025

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RAPPORTS

PRATIQUES DE PRESCRIPTION ET
D'USAGE D'ANTALGIQUES OPIOÏDES :
UNE ANALYSE SOCIOLOGIQUE
# SOMMAIRE

## RÉSUMÉ 5

## INTRODUCTION 6

### Objectifs 6

### Contexte et enjeux 6

### Questionnements et hypothèses 9

### Méthodologie 11

#### Méthodes d'enquête 11

#### Outils théoriques 11

##### Le médicament : un produit pas comme les autres 11

##### Outils de réflexion sur les pratiques de prescription et d'usage 12

### Sources 13

#### Enquête par entretiens auprès de médecins généralistes 13

#### Enquête par entretiens auprès des patients 13

### Protection de l'anonymat et de la confidentialité 15

## PRATIQUES DE PRESCRIPTION EN MÉDECINE GÉNÉRALE 16

### Évolution des habitudes de prescription : représentations et usages de MOA 16

#### Le rôle structurant du travail collectif dans les pratiques de prescription 16

##### Le rôle du collectif dans l'apprentissage initial de la prescription 16

##### Le rôle du collectif dans la reproduction d'habitudes de prescription 18

##### Le rôle du collectif dans les changements de pratiques de prescription 19

#### Réfléchir aux stratégies de prescription : le choix de la molécule 21

##### Différenciation de positionnement par rapport aux molécules 21

##### Aller vers la poudre d'opium et autres antidouleurs 27

##### Entre addiction et chronicisation de la douleur : une distinction difficile 28

### Situations problématiques de prescription : types et nature du problème 31

#### Quand le problème est inhérent au patient 31

##### Des patients « à problèmes » proches d'un profil addictif classique 31

##### Les anciens usagers de drogue avec une douleur chronique 34

#### Quand le problème est inhérent au médicament 35

##### Quand la douleur rend inévitable la prescription chronique 35

##### Prise chronique considérée elle-même comme problématique 36

### L'organisation de la prise en charge de situations problématiques 37

#### « Internaliser », « externaliser » ou « minimiser » les problèmes avec les MOA 37

#### Les problèmes avec les MOA, un domaine de compétence de la médecine générale ? 39

##### Coordonner une équipe ou déléguer une prise en charge 39

##### Expériences et formation : des ressources partageables 42

#### Contexte relationnel de la pratique : degré d'intégration aux réseaux de soins 43

##### Valoriser la coordination lorsque le travail se fait en réseau 43

##### Délaisser les problèmes avec les MOA lorsqu'on travaille de façon isolée 45

#### Rapport aux risques liés à l'usage du médicament 48

##### Informer ou échanger avec ses patients sur les risques des MOA 48

##### Un partenariat avec les collègues infirmiers et pharmaciens 50
## PRATIQUES D'USAGE DE PATIENTS EN DIFFICULTÉ AVEC LEURS TRAITEMENTS

53

L'antalgie : premier usage du MOA

53

*Des patients en difficulté : un usage vécu comme problématique*

53

Faire face à des effets indésirables bien identifiés...

53

... pour très peu de soulagement de la douleur

55

*De la prescription à la pharmacie : portes d'entrée vers l'usage chronique*

57

La prescription médicale

57

La vente libre en pharmacie

58

Le maintien d'un rapport problématique avec le MOA

59

*Les caractéristiques typiques du maintien de l'usage*

59

Difficulté d'arrêter : « Reprenez-en et vous verrez après »

59

Méconnaissance des effets indésirables lors de la prescription

60

Respect d'une approche médicale multiple non centrée sur les opioïdes

62

*Les dimensions sociales de l'usage chronique*

64

Accumulation de problèmes et morcellement de la prise en charge

64

Répondre aux exigences de la vie sociale, professionnelle et familiale

70

Processus de détachement : un changement de rapport aux MOA

75

*Décider de s'engager dans une démarche d'arrêt ou de diminution*

75

Décision à l'initiative des patients

75

Décision à l'initiative d'un professionnel de santé

78

Se sevrer ?

79

Les difficultés du « sevrage à la maison »

79

Un sevrage institutionnalisé : l'importance du suivi

80

## CONCLUSION

82

## ANNEXES

84

1. Exemple de lettre de recrutement de médecins généralistes

84

2. Liste des professionnels interrogés

85

3. Annonce de participation à l'enquête EMOA – volet « patients » – Affiche

88

4. Liste de patients interrogés : caractéristiques démographiques et socioéconomiques

89

5. Extraits d'entretiens auprès de médecins urgentistes de l'APHP

91

6. Matériaux d'enquête – Grilles d'entretien

92

## BIBLIOGRAPHIE

95
Responsabilités et contributions au projet

Pilote de projet, recueil des données, analyse et rédaction : Laura Duprat.

Coordination, contribution à l'analyse et à la rédaction : Fabrice Guilbaud.

Comité scientifique : Nicolas Authier, Cristina Díaz-Gómez, Joséphine Eberhart, Fabrice Guilbaud, Emmanuel Langlois, Maitena Milhet, Anna Ndiaye, Étienne Nouguez, Ivana Obradovic.

Relectures : Fabrice Guilbaud, Maitena Milhet, Ivana Obradovic.

Remerciements

L'auteure et pilote de projet EMOA tient à remercier Fabrice Guilbaud pour sa relecture attentive et enrichissante, mais aussi pour son soutien constant au sein de l'OFDT.

Aux membres et participants du comité scientifique pour avoir partagé leurs savoir-faire et leurs expertises.

À l'ensemble des personnes ayant participé à l'enquête :

Aux médecins qui ont accordé à l'enquêtrice des temps d'échange longs, qui ont préparé la discussion en amont en s'appuyant sur les dossiers des patients, et qui l'ont reçue sur leurs lieux de travail, et parfois chez eux ou chez elles, avec une grande confiance.

À l'ensemble des patients et patientes ayant accepté d'aborder des sujets souvent intimes.

Pour leur contribution au recrutement :

Aux médecins et/ou sociologues ayant contribué à la phase de recrutement des médecins généralistes (C. Fournier, Maud Gelly, J. Lurcel et A. Peltier).

Aux associations de patients, aux pharmacies, centres de santé, maisons de santé et institu-
tions ayant contribué à la diffusion de l'annonce de participation à l'enquête.

Au secrétariat général de l'OFDT : Isabelle Michot pour sa contribution à la recherche documentaire et la bibliographie ; Frédérique Million pour la maquette du rapport ; Esther Thiry pour son aide à la diffusion des annonces de participation à l'enquête auprès des patients.

Au Fonds de lutte contre les addictions, géré par la CNAM, pour le financement.

Pour citer ce rapport : Laura Duprat (2023). Pratiques de prescription et d'usage d'antalgiques opioïdes : une analyse sociologique, Paris, OFDT, 104 p.
# RÉSUMÉ

L'étude sur les médicaments opioïdes antalgiques (EMOA) de l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) interroge leur prescription en médecine générale et les vécus de personnes qui se considèrent en difficulté avec ceux-ci dans le cadre du traitement de la douleur chronique non liée au cancer en France. Fondée principalement sur des entretiens approfondis menés auprès de 23 médecins généralistes et 25 patients, elle analyse, d'une part, les pratiques de prescription, en interrogeant la décision de prescrire (et de déprescrire) des médicaments opioïdes antalgiques (MOA) et, d'autre part, des parcours de médication des patients, en interrogeant la place de ces médicaments dans leurs parcours de vie et de santé. Cette recherche analyse les difficultés rencontrées par les médecins dans le processus de prescription (et notamment d'arrêter ou de continuer lorsqu'ils ne sont pas à l'origine de l'initiation), et celles liées à l'usage prolongé, régulier ou récurrent, par les patients.

Dans la première partie, l'étude analyse l'existence de trois positionnements différenciés des médecins généralistes en ce qui concerne la prise en charge des situations impliquant un opioïde antalgique qu'ils et elles identifient comme problématiques. Ces positionnements sont profondément liés au contexte organisationnel d'exercice des médecins :

- Premièrement, une « internalisation » des problèmes avec les MOA, quand les professionnels s'engagent en équipe interdisciplinaire et peuvent mobiliser les ressources et les moyens pour les prendre en charge sur place (notamment en MSP).

- Ensuite, une « externalisation » des problèmes avec les MOA, lorsqu'une orientation vers des collègues jugés plus compétents est choisie (positionnement adoptée généralement par des professionnels travaillant en cabinets libéraux de manière isolée).

- Enfin, une « minimisation » des problèmes avec les MOA (et notamment de leur gravité), lorsque les cas de dépendance ou d'addiction (deux termes qu'ils et elles utilisent sans distinction) sont adressés aux spécialistes de la douleur de manière exclusive (positionnement qui en-globe de jeunes diplômés exerçant en centres de santé et des professionnels en fin de carrière ayant exercé principalement en cabinet individuel).

Dans la deuxième partie, l'étude examine les parcours de médication des patients en se focalisant sur deux de leurs demandes particulières : d'un côté, un besoin de soulagement de la souffrance qui accompagne la douleur ; de l'autre, un besoin accru en soins coordonnés. Si un MOA est initialement introduit pour soulager une douleur, la prise se maintient le plus souvent parce qu'elle permet de continuer à répondre aux rôles et aux exigences professionnelles et familiales. Ces patients en difficulté avec leurs traitements sont souvent des femmes qui présentent des cas complexes de chronicisation de la douleur (dans le cadre de comorbidités), résidant en zones rurales et semi-rurales – qualifiées de « déserts médicaux » –, où ils et elles expérimentent une relation distante avec leurs médecins traitants, caractérisée par l'absence d'échange, d'évaluation ou de surveillance thérapeutique.

L'étude montre que les difficultés associées aux pratiques de prescription s'expliquent en tenant compte de l'engagement des médecins généralistes dans la prise en charge d'une dépendance ou d'une addiction médicamenteuse. Elle montre aussi et surtout que la principale difficulté que rencontrent les médecins est due au partage de responsabilités avec d'autres acteurs de la prise en charge. Les difficultés de coopération entre les acteurs du système des soins ont également des effets d'éclatement des parcours de vie et de santé des patients.
# INTRODUCTION

## Objectifs

L'étude sur les usages de médicaments opioïdes antalgiques (EMOA) a été menée au sein de l'Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT), avec le soutien financier du Fonds de lutte contre les addictions (FLCA) de l'Assurance maladie au titre des années 2021 et 2022. Son objectif principal consiste à apporter des éléments de connaissance concernant les pratiques de prescription et les pratiques d'usage de ces médicaments, en s'intéressant aux difficultés qui y sont liées, notamment dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique<fnref n="1" /> non liée au cancer (DCNC) et hors soins palliatifs en France. La douleur chronique a récemment été classée comme une maladie à part entière par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (Nicholas et al., 2019). Son caractère chronique (notamment dans le cas d'arthroses, de lombalgies, de céphalées ou de fibromyalgie) encourage une prescription également chronique de médicaments antalgiques qui est mise en question par les organismes sanitaires (HAS, 2022).

Pour répondre à cet objectif, une enquête qualitative par entretiens a été menée. Au total, une cinquantaine d'entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès de deux populations : des médecins généralistes d'une part, des patients d'autre part. Pour les uns, il s'agit de documenter les pratiques de prescription ; pour les autres, les parcours de médication (de MOA prescrits dans le cadre du traitement d'une DCNC). Il convient de préciser qu'il ne s'agit en aucun cas d'une étude comparative de ces pratiques par rapport à une norme ou à un idéal normatif de « bon usage » du médicament. On ne trouvera donc pas dans ce document de recommandations à destination des professionnels de santé réalisées par d'autres organismes, tels que la HAS (HAS, 2022), l'Académie nationale de médecine (Queneau et al., 2018) ou la Société Française d'Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD, 2016).

<table><caption>Tableau 1. Récapitulatif des objectifs de l'enquête EMOA</caption><thead><tr><th>Objectifs du volet « médecins généralistes » (MG)</th><th>Objectifs du volet « patients »</th></tr></thead><tbody><tr><td>Objectif principal :</td><td>Objectif principal :</td></tr><tr><td>Documenter les pratiques de prescription de MOA des MG.</td><td>Documenter les parcours de médication des patients.</td></tr><tr><td>Explorer leurs trajectoires de soin et d'usage des MOA :</td><td>Explorer leurs parcours d'usage, de vie et de santé :</td></tr><tr><td>■ Évolutions des pratiques de prescription</td><td>■ Difficultés rencontrées dans un usage prolongé, régulier ou récurrent</td></tr><tr><td>■ Types de situations qui posent problème</td><td>■ Interactions (dans les sphères médicale, professionnelle, familiale, etc.)</td></tr><tr><td>■ Organisation de la prise en charge de ces situations problématiques</td><td>■ Changements ou pas de rapport au médicament</td></tr></tbody></table>

## Contexte et enjeux

« La classification en trois paliers de l'OMS<fnref n="2" /> devait être spécifique du cancer. En pratique, elle a été utilisée pour tous types de douleurs. On préfère utiliser les termes d'opioïdes "faibles" ou "forts", plutôt que palier 2 ou 3... » (Delage et al., 2019). Publié dans un article récent sur l'utilisation

<footnote n="1">1. « La douleur chronique est une douleur qui persiste ou est récurrente (disparaît et réapparaît) pendant plus de trois mois ». Ce n'est que récemment que la douleur chronique, ainsi définie, a été ajoutée dans la Classification internationale des maladies (CIM-11) qui classe pour la première fois la douleur chronique comme une maladie (WHO, 2019).</footnote>

<footnote n="2">2. En 1986, l'OMS a créé une classification des antalgiques selon trois paliers à utiliser dans les douleurs cancéreuses puis par extension dans les douleurs nociceptives. L'idée est de proposer une escalade thérapeutique en suivant un ordre précis : « en cas d'échec avec les traitements de palier 1 (aspirine, paracétamol, AINS...), la prescription doit s'orienter d'abord vers les paliers 2 puis, seulement, en cas d'échec de ceux-ci, vers les paliers 3. Cependant l'intensité de la douleur peut également conditionner le choix : en cas de douleur sévère en effet, le recours à un traitement opioïde fort d'emblée peut s'imposer tandis que l'opioïde de palier 2 sera choisi pour des douleurs modérées » (Delage et al., 2019).</footnote>
des antalgiques opioïdes, ce message clef fait référence à une stratégie de prise en charge de la douleur la plus commune en France. Parallèlement, les organismes de sécurité sanitaire privilégient dans leurs publications les notions d'antalgiques « forts » et « faibles », tout en clarifiant, parfois entre parenthèses, à quels paliers elles correspondent (ANSM et al., 2019 ; HAS, 2022). Pour sa part, la revue médicale Prescrire (référence essentielle pour les généralistes) suggère que la classification des opioïdes « forts » versus « faibles » correspond à un distinguo qui ne se fonde ni sur l'efficacité ni sur les effets indésirables des médicaments (Prescrire Rédaction, 2015). Cette revue suggère ainsi que la qualification d'opioïde « faible » est susceptible d'amener prescripteurs et prescriptrices vers une baisse de la surveillance envers ces risques, et qui plus est, de générer des situations de prescription problématiques et une banalisation de leur usage. C'est précisément, et paradoxalement, ce que l'article de Noémie Delage et ses collègues (2019) appelle aussi à retenir, à côté du message cité plus haut.

Les savoirs médicaux et pharmacologiques sont souvent limités et contradictoires (Castel, 2008 ; Fox, 1988 ; Timmermans et Berg, 2003) : la prise en charge de la douleur à l'aide des médicaments antalgiques n'échappe pas à cet aphorisme. Ainsi, sur le terrain, les médecins enquêtés préfèrent utiliser les notions de palier 1 (non opioïdes, comme le paracétamol), palier 2 (ou opioïdes dits « faibles », comme le tramadol, la codéine et la poudre d'opium) et palier 3 (ou opioïdes dits « forts », comme la morphine, l'oxycodone et le fentanyl), pour faire référence à cette classe pharmacologique. C'est la stratégie que ce médecin essaye d'expliquer par écrit à l'enquêtrice :

> « J'ai appris à réfléchir en paliers, pas en molécules. Moi, quand tu me parles "d'opioïdes", ça ne me parle pas forcément. Quand j'ai un patient face à moi pour une douleur, je lui fais carrément un dessin, je lui dis : "Il y a des paliers 1'. Bon, je prends l'exemple du Doliprane parce qu'ils connaissent probablement mieux le nom que la molécule, plus ou moins des anti-inflammatoires qu'on va mettre dans certaines situations, pas forcément les deux. "En palier 2, il y a donc du tramadol", et je cite les marques : 'Topalgic, (tramadol), Ixprim, ou de la codéine, (Dafalgan codéiné), Lamaline, Izalgi, (paracétamol et poudre d'opium). En palier 3, il y a de la morphine et, probablement, je ne vais pas vous en mettre tout de suite." » [H-35 (75/93)]

La prise en charge de la DCNC se caractérise par la prescription de ces antalgiques opioïdes. La douleur sous-tend de nombreuses consultations en médecine générale (Tajfel et al., 2002) et accompagne un grand nombre de maladies chroniques<fnref n="3" /> (Baszanger, 1986, 1991). La médecine générale constitue une médecine ambulatoire de premier recours, susceptible de recouvrir des activités telles que : la coordination des soins en lien avec d'autres professions, l'approche globale des patients, la construction dans la durée de la relation médecin-patient, une mission d'éducation thérapeutique en lien avec une responsabilité de santé publique (Bloy et Schweyer, 2010). Si, en 2004, la médecine générale est reconnue comme spécialité médicale, elle a toujours une place singulière dans le monde médical et dans la chaîne thérapeutique, se chargeant du « tout-venant », sans filtrage à l'entrée (Rosman, 2010), sans focaliser son activité sur un organe ou un problème de santé (Baszanger et al., 2002). Premier motif de consultation, la douleur constitue une préoccupation, voire un impératif de prise en charge dans la pratique quotidienne des médecins généralistes.

Les médecins généralistes sont ainsi en tête en termes de prescriptions d'opioïdes antalgiques (ils prescrivaient 86,3 % des opioïdes « faibles » et 88,7 % des opioïdes « forts » en 2017) (ANSM et al., 2019). Ces médicaments ont une large palette d'indications dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses. De ce fait, ils sont largement utilisés pour traiter les DCNC (d'arthroses, de lombalgies, de céphalées ou de fibromyalgies) en médecine ambulatoire (ANSM et al., 2019; HAS, 2022; SFETD, 2016). Les destinataires d'opioïdes antalgiques sont majoritairement des femmes, que ce soit pour les opioïdes « faibles » (57,7 %) ou pour les opioïdes « forts » (60,5 %). Les utilisateurs et utilisatrices d'opioïdes « forts » sont globalement plus âgés que celles et ceux d'opioïdes « faibles » (d'un âge médian de 64 ans et 52 ans, respectivement) (ANSM et al., 2019).

<footnote n="3">3. L'étude DANTE (une Décennie D'ANTalgiques En France) révèle que des facteurs tels que la présence de maladies chroniques, la fréquence d'hospitalisations ou la consultation d'un spécialiste (hors médecins généralistes) jouent dans la prescription d'un antalgique opioïde (ANSM et al., 2019).</footnote>
Le problème que pose le traitement au long cours par des médicaments opioïdes est celui des effets indésirables (risque de dépendance, d'abus, de mésusage, de surdosage et de dépression respiratoire pouvant conduire au décès) (ANSM et al., 2019 ; Cadet-Taïrou et al., 2019 ; HAS, 2022). L'accroissement exponentiel de leur consommation dans les DCNC a été mis en lien par l'OMS avec le phénomène de surdoses mortelles dans le monde, souvent renvoyé à la « crise des opioïdes » que connaissent les États nord-américains depuis les années 2010 (ANSM et al., 2019 ; Obradovic, 2018 ; Pryma, 2022 ; Robert et al., 2023), et avec une politique de lutte contre la douleur (Díaz Gómez et Milhet, 2021 ; Pryma, 2022). En France, les pouvoirs publics et les organismes sanitaires ont une double préoccupation concernant ce phénomène<fnref n="4" /> : éviter leur impact en termes d'intoxications, d'hospitalisations et de décès (Chenaf et al., 2019 ; Obradovic, 2021) et veiller à une prise en charge suffisante de la douleur (SFETD, 2017). L'un des facteurs déterminants qui a été identifié est l'insuffisance de la formation médicale des généralistes à la prescription, à la prévention d'une dépendance et à la prise en charge d'une addiction (Beck et al., 2013 ; Darmon et al., 2015 ; Lépine et al., 2022). Un autre facteur est la sous-estimation de la douleur, à l'origine d'un sous-traitement qui pose aujourd'hui la question d'une prise en charge de qualité à l'attention des femmes (Pagán, 2018), des personnes âgées (Rat et al., 2014), des personnes présentant des comorbidités et des usagers ou anciens usagers de drogues (Dassieu et Roy, 2020). S'y ajoutent les difficultés de coopération entre partenaires de la prise en charge : des patients avec les médecins, entre médecins (généralistes, addictologues, spécialistes de la douleur, spécialistes d'organe, etc.), avec d'autres professionnels (psychologues, travailleurs sociaux, etc.), pharmaciens et infirmiers. Loin d'être « un alignement de partenaires que l'on décrète complémentaire », les professionnels des soins qui travaillent en réseau « se sont choisis pour leur capacité à faire coexister, de manière plus ou moins harmonieuse, leurs logiques respectives de fonctionnement » (Bergeron, 2001, p. 59).

Ces constats amènent à explorer les pratiques de prescription et d'usage et à analyser la juxtaposition faite entre la douleur chronique – qu'elle soit identifiée comme pathologie, symptôme d'une maladie subjacente ou d'un sevrage – et l'usage récurrent, régulier et/ou prolongé des MOA, qu'il soit ou non ressenti comme « problématique » par les personnes enquêtées.

Les résultats d'études et rapports sur la douleur chronique apportent déjà des connaissances pouvant être mobilisées pour préciser le contexte dans lequel les pratiques d'usage se chronicisent. Les douleurs chroniques présentent trois caractéristiques notables qui aident à réfléchir aux pratiques d'usage : une réponse insuffisante au traitement, une capacité d'accumulation (des douleurs ou de pathologies douloureuses), et un retentissement sur les activités journalières, au domicile comme à l'école ou au travail (HAS, 2010). L'Académie nationale de médecine estime qu'il y a « près de 20 millions de Français (environ 30 % de la population adulte) souffrant de douleurs chroniques rebelles aux traitements antalgiques conventionnels » (Queneau et al., 2018). Beaucoup souffrent de divers types de douleurs en même temps et sont amenés à être suivis au long cours en médecine générale (HAS, 2010 ; Tajfel et al., 2002). Si les structures spécialisées dans la douleur chronique (SDC) sont de plus en plus sollicitées (HAS, 2008), les personnes douloureuses chroniques sont surreprésentées aux urgences (Breivik et al., 2006 ; McLeod et Nelson, 2013 ; Robledo, 2019). La douleur chronique compte parmi les principales causes d'invalidité dans le monde (Zimmer et Rubin, 2020) et peut ainsi générer une suite en cascade de problèmes professionnels, sociaux et économiques (Zajacova et al., 2021). Étudier les pratiques d'usage de MOA signifie s'intéresser aux différentes dimensions de la vie de la personne, au-delà de ses problèmes de santé.

Les caractéristiques de l'organisation de l'offre de soins en France sont importantes à rappeler puisque les modalités de la distribution et de l'accès aux soins influent sur la consommation de médicaments. Le système de soins se caractérise par la division entre le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire (ou « médecine de ville »), et par le caractère libéral de l'exercice de la médecine. Dans le secteur ambulatoire, les prescriptrices et prescripteurs sont principalement des médecins libéraux, à la fois généralistes et spécialistes. Des principes bien définis de la médecine

<footnote n="4">4. Entre 2004 et 2017, la prévalence annuelle de l'usage d'opioïdes a augmenté en France, de 123 % pour le tramadol, 150 % pour la codéine, 104 % pour les opioides « forts » – dont une augmentation « très significative » pour l'oxycodone (1950 %, c'est-à-dire multiplié par 19,5). L'usage des opioides « forts » dans les douleurs chroniques non cancéreuses a augmenté de 88 % (Chenaf et al., 2019).</footnote>
libérale<fnref n="5" /> régissent la médecine de ville (liberté de choix du médecin par le patient<fnref n="6" />, paiement direct par l'assuré, liberté d'installation, liberté de prescription, etc.), ce qui représente la liberté d'autonomie d'un groupe organisé (Arliaud, 1987 ; Herzlich, 1982). Les spécialistes exercent pour une grande majorité d'entre eux dans des cabinets de ville, mais ils ont souvent une activité mixte libérale et hospitalière (salariée). L'activité des médecins exerçant en ville est principalement payée « à l'acte ». Dans ce système de rémunération, les prescripteurs ont plus intérêt à multiplier les actes qu'à élargir le temps de la consultation. Un autre trait distinctif de la médecine générale est l'hétérogénéité des modalités d'exercice. Exerçant historiquement de manière isolée, les médecins généralistes sont depuis quelques années de plus en plus majoritaires à exercer en cabinet de groupe<fnref n="7" />.

L'étude des pratiques d'usage des MOA dans la douleur chronique se situe également dans le contexte de transformations de la médecine de ville (Ferrand, 2003 ; Robelet et al., 2005), avec l'émergence et le développement récents de nouveaux réseaux d'acteurs, comme les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)<fnref n="8" />, dispositifs au service d'un nouvel objectif de coordination (Bloch et Hénaut, 2014 ; Moyal, 2020) qui amène à interroger les enjeux de la coopération entre les acteurs du système de santé (Bouzige, 2020 ; Cachard, 2020 ; Moyal et Fournier, 2022 ; Ramond-Roquin et al., 2020). En raison du cloisonnement des prises en charge en médecine de ville, à l'hôpital et dans le secteur médico-social depuis de nombreuses années, une implication importante de la personne dans sa propre prise en charge est devenue nécessaire et inévitable (Bloch et Hénaut, 2014 ; HCSP, 2009). La communication entre professionnels de santé est une question qui se pose avec acuité dans les cas d'addiction aux antalgiques opioïdes (Brousse et al., 2019) ou de détournement du médicament de son usage médical (mésusage), repérés chez des publics distincts de la clientèle habituelle des Centres de soins spécialisés en addictologie (CSAPA) (Benner et Robinet, 2021 ; Couteron et Delile, 2019). Ce sont aussi ces enjeux que cette étude aborde de manière transversale.

## Questionnements et hypothèses

La prescription et la prise de médicaments sont deux types de pratiques d'usage qui méritent des questionnements et des hypothèses différenciés.

Les pratiques de prescription médicamenteuse, notamment du point de vue des médecins, sont un objet encore peu exploré dans le domaine des sciences sociales en France. Les facteurs subjectifs qui sous-tendent la relation médecin-patient, les déterminants professionnels, socio-culturels, économiques (Eberhart, 2020 ; Eberhart et Legrand, 2022 ; Vega, 2012) et organisationnels qui structurent les décisions médicales (Bergeron et Castel, 2010 ; Duprat, 2021) ont été interrogés pour comprendre les logiques de prescription médicamenteuse des médecins généralistes (Rosman, 2010). Une revue de la littérature internationale concernant le recours aux antalgiques opioïdes constate que les médecins sont confrontés à la difficulté d'arrêter ces médicaments conjointement avec le patient, face au manque d'alternative pharmacologique pour soulager certaines douleurs, notamment chroniques (Díaz Gómez et Milhet, 2021). De plus, il est souvent noté que, par leur connaissance de l'histoire du patient et son contexte familial et social, les médecins généralistes sont les mieux placés pour poser le diagnostic de rapport problématique à un produit, réaliser le suivi et accompagner le sevrage. Or, ces médecins peuvent avoir des difficultés à identifier et gérer les dépendances potentielles auxquelles sont exposés leurs patients, d'autant plus qu'ils sont immergés dans la « culture de banalisation de la consommation » de produits psychoactifs (notamment alcool et tabac) et que leurs représentations des conduites addictives infléchissent leurs pratiques (Haxaire et al., 2003).

<footnote n="5">5. L'article L162-2 du Code de la sécurité sociale garantit le respect de ces principes : « [...] le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971. »</footnote>

<footnote n="6">6. Dans le cadre du plan Douste-Blazy, la loi du 13 août 2004 prévoit la création du parcours de soins coordonnés, avec pénalisation financière des assurés ne passant pas par le médecin traitant.</footnote>

<footnote n="7">7. Selon une étude de la DREES, plus de 80 % de ces médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe (Chaput et al., 2019).</footnote>

<footnote n="8">8. En France, depuis 2016, une CPTS est une structure d'exercice coordonnée qui permet la structuration des soins de proximité dans un territoire défini.</footnote>
Parmi ces travaux, il n'y a pas d'études analysant la manière dont les facteurs de la décision de prescrire ou déprescrire des MOA s'inscrivent dans les trajectoires de prescription : quelles sont les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans le processus de prescription de MOA ? Quelles sont les situations problématiques<fnref n="9" /> auxquelles ils et elles se confrontent ? Et quels sont les éléments pris en considération ou négligés dans les processus de prescription et déprescription de ces médicaments ?

Une caractéristique fondamentale du médicament est qu'il possède deux visages, présentant une face de méfiance et une face de bienfaisance (Bonah et Rasmussen, 2005 ; Fainzang, 2007). C'est aussi ce que suggère la revue de littérature sur les expériences d'usage de MOA par les patients, à savoir que le regard porté sur ces médicaments est double : d'un côté, ils représentent la « sûreté », parce qu'ils sont prescrits dans le cadre thérapeutique sous l'autorité médicale ; de l'autre, ils font l'objet de suspicions vis-à-vis de leurs « risques » (Díaz Gómez et Milhet, 2021). Ainsi, cette revue invite à approfondir l'étude des pratiques d'usage du point de vue des patients, en examinant des processus et des parcours aux termes desquels la prescription d'un médicament opioïde à visée antalgique devient problématique pour eux. Il reste donc à explorer les expériences d'usage vécues par des patients à qui des MOA ont été prescrits dans le cadre thérapeutique. Ont-ils ou ont-elles des difficultés liées à leurs usages ? Si oui, lesquelles et comment sont-elles vécues et surmontées ? Comment des rapports particuliers d'usage de MOA s'inscrivent dans les contextes de soin et de vie des individus ? Quels sont les événements de la vie (médicale, sociale, familiale, professionnelle) permettant d'identifier des changements dans ce parcours médicamenteux ? Quels sont les facteurs qui encouragent à continuer ou qui empêchent d'arrêter la prise du médicament ?

Afin d'aborder toutes ces questions, l'enquête a été déclinée en deux volets. Le premier, concernant les pratiques de prescription des médecins, s'interroge sur les facteurs qui structurent la décision de prescrire et déprescrire en situations problématiques et sur la manière dont cette décision s'inscrit dans leurs configurations sociales de soins (c'est-à-dire de relation avec les autres professionnels dans la chaîne thérapeutique) et dans leur expérience de prescription, c'est à dire d'usage de médicaments (type de produits que l'on prescrivait auparavant et ceux que l'on privilégie aujourd'hui, etc.). Les hypothèses de départ résident dans l'idée que la relation avec les patients, mais aussi le poids de l'expérience, les sources d'information et l'organisation des prises en charge entre plusieurs intervenants (y compris la capacité de travail en réseau ville-hôpital/médico-social<fnref n="10" />) infléchissent l'appréhension de situations problématiques et les réponses qui lui sont apportées.

Le deuxième volet, concernant les parcours de médication des patients, s'appuie sur leurs propres « vécus » pour interroger la place des MOA dans leurs parcours de vie et de santé. Informer ces parcours revient ainsi à explorer non seulement les difficultés rencontrées, mais aussi les raisons de la chronicisation des pratiques d'usage. L'hypothèse subjacente recouvre l'idée selon laquelle les processus d'entrée, de maintien et de sortie d'un rapport d'usage de médicaments reflètent et révèlent des rapports particuliers au système de soins (les relations aux professionnels médicaux et paramédicaux) et à l'environnement social, professionnel et familial (amis, collègues, proches, etc.).

Les questionnements empiriques soulevés dans cette étude répondent au besoin de recherches sur la prescription des médicaments opioïdes à visée antalgique et sur les parcours et modes de prise en charge de patients en difficulté avec ces médicaments, notamment dans le cadre médical. Cette étude répond également au besoin, identifié dans le Plan national de mobilisation contre les addictions (2018-2022) (MILDECA, 2018), de réfléchir aux actions en direction des patients devenus dépendants aux opioïdes, afin de prévenir les surdoses.

<footnote n="9">9. La notion de « situation problématique » tient compte de la manière dont elle est définie par les personnes enquêtées. Du point de vue des médecins : qu'est-ce qui pose problème pour prescrire ou déprescrire (y compris évaluer l'intérêt de renouveler) un MOA ? Comme indiqué dans la section dédiée à la méthodologie d'enquête, les médecins ont suivi la consigne de préparer, en amont de l'entretien et en s'appuyant sur le dossier des patients, des cas qu'ils et elles considéraient comme problématiques.</footnote>

<footnote n="10">10. La formulation fait référence à la coordination des différents intervenants dans la prise en charge des patients entre les professionnels en ville (généralistes, spécialistes – psychologues, addictologues – pharmaciens, etc.), les services hospitaliers, la consultation douleur ou les Structures douleur chronique (SDC), les Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).</footnote>
# Méthodologie

## Méthodes d'enquête

L'EMOA est une étude qualitative en sciences sociales. Avant d'aborder les deux volets de l'enquête (« pratiques de prescription des médecins généralistes » et « parcours de médication des patients »), il faut préciser que si le premier s'appuie sur des « cas de patients ayant des rapports problématiques avec un MOA » préparés en amont par les médecins, et plus généralement sur les pratiques « passées et actuelles » permettant d'explorer une certaine évolution au cours du temps, le volet « patients » s'appuie plus fortement sur une approche biographique. Il s'agit d'une méthode rétrospective où l'échange porte sur les expériences vécues, qui sont remémorées lors de l'interaction d'enquête (Dubar et Nicourd, 2017). L'entretien biographique est utile pour explorer les changements ou les ruptures dans les parcours de vie. Ce type d'entretien privilégie à la fois la compréhension des raisons structurelles ou des déterminants structurels (liés au contexte socio-historique, générationnel, professionnel...) et des logiques d'acteurs ou des raisons subjectives (le sens donné par les acteurs) (Bertaux, 1997 ; Denave, 2006).

L'entrée sur le terrain a bénéficié de l'expérience de l'enquêtrice et auteure de ce rapport<fnref n="11" /> qui, par sa familiarité avec les préoccupations et difficultés auxquelles font face les médecins généralistes dans leurs pratiques de prescription médicamenteuse, a réussi à les faire participer à l'enquête. Le suivi des « demandes » (notamment celle de préparer des cas critiques en amont de l'entretien en s'appuyant sur le dossier des patients) a été obtenu pour une grande partie d'entre eux. C'est cette capacité à « faire parler » et à recréer une situation d'entretien propice, générant références aux événements significatifs, et non pas l'entretien biographique en soi, qui a été déterminante pour obtenir de bons récits des pratiques (Peneff, 1994).

Plusieurs mesures ont été mises en place afin de surmonter les limites de la méthode par entretiens biographiques, tels que les « effets de reconstruction » de l'histoire après l'événement (Grossetti, 2006) : un minimum de temps d'échange d'une heure, des supports matériels, ou du moins des outils révélateurs de la mémoire individuelle (ordonnances, dossiers, etc.), des prises d'information répétées (avec un deuxième entretien lorsque cela a été possible).

Concernant les notions utilisées dans les grilles d'entretien, le projet a fait le choix de respecter les catégories mobilisées par les acteurs et de ne pas induire des réponses. Ce parti-pris méthodologique s'est fait à l'instar des études qualitatives ayant pour ambition de souligner une multiplicité d'usages des médicaments et de saisir le point de vue des enquêtés en restant fidèle à leurs manières de nommer (Haxaire et al., 1998 ; Haxaire, 2002 ; Le Moigne, 1998).

## Outils théoriques

Avant d'aborder les études sociologiques qui permettent de réfléchir aux pratiques de prescription et d'usage de MOA, il est important de comprendre la position sociale du médicament.

### Le médicament : un produit pas comme les autres

Le médicament est un produit pharmaceutique, en d'autres termes une marchandise industrielle élaborée par des laboratoires pharmaceutiques et, en même temps, « une marchandise pas comme les autres » (Gaudillière, 2005), notamment en raison de leur conformité aux normes locales de production sécurisée et aux règles de commercialisation, dont la plus importante est l'autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les opioïdes antalgiques sont des médicaments à prescription obligatoire. Une partie des antalgiques de la classe pharmacologique des opioïdes, dits « faibles » (tramadol, poudre d'opium, codéine, dihydrocodéine et nalbuphine) sont des médicaments inscrits sur la « liste des substances

<footnote n="11">11. Expérience significative de l'auteure dans la réalisation d'entretiens auprès de médecins, notamment généralistes, réalisée dans sa thèse de doctorat de sociologie sur les pratiques de prescription médicamenteuse des médecins œuvrant en cabinet de ville, en Ehpad et en milieu hospitalier (Duprat, 2021).</footnote>
vénéneuses », ce qui signifie qu'ils sont délivrés uniquement sur prescription médicale (HAS, 2022). Une autre partie des opioïdes, dits « forts » (morphine, fentanyl, sufentanil, oxycodone, hydromorphone, buprénorphine et méthadone), classés stupéfiants (et assimilés) sont disponibles exclusivement sur prescription médicale réalisée sur ordonnance sécurisée, dans le cadre de deux catégories d'indications : antalgie et substitution aux opioïdes<fnref n="12" />. Les opioïdes agissent dans les zones du cerveau responsables du soulagement de la douleur, via les récepteurs d'opiacés<fnref n="13" />. Les principaux risques liés à l'utilisation des opioïdes (HAS, 2022) sont le risque de surdosage (pouvant provoquer une dépression respiratoire allant jusqu'à l'arrêt respiratoire et au décès), les risques liés aux interactions médicamenteuses (notamment avec le paracétamol) et autres interactions (notamment avec l'alcool, qui majore le risque de dépression respiratoire et de coma), et les risques de dépendance physique et de troubles de l'usage (du fait des propriétés psychotropes des opioïdes). Des effets indésirables sont également possibles, comme la stimulation de l'humeur, le sentiment d'euphorie, les nausées, les vomissements, la constipation, etc. (HAS, 2022). Une étude sur les usages sociaux des médicaments psychotropes montre que leur recours chronique peut avoir différentes causes (physiologiques, environnementales ou associée à une défaillance personnelle) et différentes formes (recours « circonstanciel », « fataliste » ou « contradictoire ») (Le Moigne, 2008). Les médicaments antalgiques opioïdes ont des « propriétés psychotropes » (HAS, 2022) et, au même titre que les anxiolytiques, ils sont des « médicaments de l'attachement par excellence » (Nouguez, 2017). En effet, ces médicaments font l'objet d'attachements pratiques et symboliques (Callon et al., 2000), concernant la marque (synonyme de qualité du produit), la couleur, la forme, le goût, mais aussi par l'expérience singulière et unique de leurs effets (Nouguez, 2017).

## Outils de réflexion sur les pratiques de prescription et d'usage

La complexité de l'étude EMOA amène à croiser au sein de la sociologie différents regards et différentes approches. La réflexion mobilise les outils de la sociologie du parcours de vie et l'approche biographique, la sociologie des drogues et la sociologie de la santé – et, notamment, la sociologie de l'action organisée et la sociologie des professions médicales.

Les différentes « sphères de la vie sociale (travail, famille, médecine...) » se voient déréglées par la chronicisation de la maladie (Baszanger, 1986). Les interactions et négociations entre acteurs de la sphère privée et familiale (les parents, les enfants, proches et amis, etc.), de la sphère médicale (les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, etc.) et le contexte professionnel (relations avec les collègues, etc.) sont cruciales pour expliquer les changements du rapport aux MOA au cours d'un parcours de vie et de santé. La réflexion s'appuie sur la sociologie du parcours de vie et l'approche biographique, afin d'appréhender ces changements de rapport au médicament au cours d'un parcours de médication. Ces changements peuvent aussi être lus à l'aide de la sociologie des drogues comme faisant partie des « *processus d'initiation, de continuation et de cessation de la consommation d'un produit* » (Bennett, 1986 ; Bergeron, 2009) du côté des patients.

La sociologie de la santé et des professions médicales est utile pour comprendre les représentations et les raisonnements pratiques des médecins (Baszanger et al., 2002 ; Bloy et Schweyer, 2010 ; Rosman, 2010 ; Vega, 2012). Les études et résultats qui s'y rattachent sont donc mobilisés pour explorer les facteurs qui interviennent dans les changements de représentations et d'usages de MOA au cours d'une trajectoire de prescription. Enfin, pour mieux comprendre les « *logiques professionnelles d'organisation des soins* », et plus spécifiquement de prise en charge de cas problématiques, l'analyse croise des approches de la sociologie médicale et certains éléments repris à la sociologie des organisations (Bergeron, 2001 ; Bergeron et Castel, 2010 ; Castel, 2005).

La mobilisation de notions de parcours, de configuration des rapports sociaux, de coopération ou de conflit entre acteurs des soins au sens large (médecins, infirmiers, pharmaciens, patients, familles et proches) inscrit cette recherche dans la perspective interactionniste des sciences sociales (Bergeron et Castel, 2015 ; Strauss, 1985).

<footnote n="12">12. La buprénorphine et la méthadone possèdent, en plus d'une indication antalgique, une indication dans le traitement substitutif de la « *pharmaco-dépendance* » aux opioïdes et sont alors appelées « médicaments de substitution aux opioïdes » (MSO) (HAS, 2022).</footnote>

<footnote n="13">13. Ces récepteurs modulent plusieurs fonctions, dont la réponse à la douleur, au stress, et le contrôle des émotions.</footnote>
## Sources

Ce travail s'appuie principalement sur les récits de pratiques de prescription de MOA recueillis auprès de médecins généralistes (MG) et sur les récits d'expériences d'usage de ces médicaments par des patients et patientes.

### Enquête par entretiens auprès de médecins généralistes

L'enquête auprès des médecins généralistes prend pour objet les pratiques de prescription (passées et actuelles) pour explorer les situations problématiques de prescription. Il sera question d'examiner les facteurs qui interviennent dans les changements (ou non) de prescription de différents types de médicament (codéine, tramadol, morphine, etc.). Il sera également question d'analyser la manière dont la décision de prescrire, de modifier une prescription ou de déprescrire s'inscrivent dans une configuration des rapports particuliers à l'information sur les médicaments, aux patients, aux pairs et aux autres professionnels de soins (y compris le degré de coordination entre ville-hôpital-médico-social).

Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de 23 médecins généralistes : l'échantillon est composé de 13 femmes et 10 hommes, appartenant pour la plupart à la jeune génération de médecins généralistes<fnref n="14" />. Quatre médecins ont été interviewés deux fois au cours de l'enquête.

Afin d'accéder à des pratiques professionnelles diversifiées, les médecins ont été recrutés dans différents contextes organisationnels d'exercice : Centre de santé (CS), cabinet libéral de médecine générale, MSP (regroupées ou pas en Pôle de santé), Ehpad (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), Foyer social pour personnes âgées et réseau de soins complexes du Dispositif d'appui à la coordination (DAC). Certains médecins travaillent parallèlement en CSAPA, en Institut médico-éducatif (IME), en Permanence d'accès aux soins de santé (PASS), et en Centre de contraception et d'interruption volontaire de grossesse (CIVG) à l'AP-HP. Leurs modes d'exercice sont également variés : 12 médecins ont un exercice salarié (10 femmes de 28 à 45 ans et 2 hommes de 35 et 61 ans), 9 ont un exercice libéral (7 hommes de 32 à 43 ans et 2 femmes de 35 et 63 ans) et 2 ont une activité mixte, libérale et salariée (2 hommes de 35 et 50 ans).

Par ailleurs, à titre complémentaire, deux médecins urgentistes (hommes de 30 et 46 ans, AP-HP) et une médecin anesthésiste (femme, 41 ans, en service de consultations douleur à l'AP-HP) ont été interviewés. Ces trois personnes exercent en tant que salariés. [Voir la liste des professionnels interrogés en Annexe 2].

### Enquête par entretiens auprès des patients

Le volet « patients » cherche à documenter les parcours d'usage, c'est-à-dire de prise du médicament, en explorant les parcours de vie (vie privée et environnement social) et de santé (sphère médicale) des individus.

La notion de « parcours » a l'ambition de rendre compte de l'interaction entre les différentes dimensions de la vie de la personne – dépassant ainsi les dimensions de son état de santé – et son « cheminement » dans le système des soins. La dimension sanitaire, bien sûr, mais aussi l'environnement professionnel, social, familial, etc., ainsi que les interactions entre les différentes pathologies ou problèmes de santé (Bloch et Hénaut, 2014) sont explorées. Ceci d'autant plus qu'il s'agit de personnes présentant plusieurs diagnostics de manière simultanée (comorbidité).

Des entretiens semi-directifs d'une heure à trois heures ont été conduits avec 25 patientes et patients ayant reçu des prescriptions de MOA dans le cadre de la prise en charge d'une DCNC, et rencontrant des difficultés avec leurs traitements. Trois personnes ont été interrogées deux fois au cours de l'enquête.

<footnote n="14">14. Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins, parmi les « jeunes » médecins généralistes (les moins de 40 ans), les femmes représentent 65 % (Bouet, 2020).</footnote>
L'échantillon est composé de 18 femmes et 7 hommes (la prévalence de la douleur chronique est significativement plus élevée parmi les femmes que chez les hommes<fnref n="15" /> ; les femmes sont aussi en tête de l'utilisation d'antalgiques opioïdes sous ordonnance et ont été plus nombreuses que les hommes à répondre à l'enquête). La majorité des femmes ont entre 38 et 55 ans. Les sept hommes sont âgés de 36 à 58 ans. La méthode de recrutement (voir ci-après) a permis la réalisation d'entretiens auprès de personnes habitant en zones rurales, semi-rurales et urbaines de différentes régions du territoire français (Île-de-France ; Auvergne-Rhône-Alpes ; Bourgogne-Franche-Comté ; Normandie ; Bretagne ; Occitanie ; Hauts-de-France, et la Polynésie française)<fnref n="16" />.

Les parcours de soins des personnes enquêtées se caractérisent par la multiplicité et la superposition de problèmes de santé traités par MOA. L'ensemble des patients et patientes interviewés présentent des comorbidités, et notamment des problèmes de santé qui se surajoutent à un problème initial : un traumatisme physique (résultant d'un accident du travail, de la route, domestique ou autre), des opérations chirurgicales, des amputations des membres, un diagnostic de maladie chronique (arthrose, troubles fonctionnels, fibromyalgie, troubles psychologiques, etc.), une grossesse médicalisée (ou des complications survenues en cours de grossesse). Ces problèmes sont toujours accompagnés de douleurs, de fatigue, de stress et/ou de dépression. Ces personnes s'appuient sur différentes sources d'information sur la santé et les médicaments (les maladies, les douleurs et les médicaments), dont les principaux sont la consultation médicale, les sites web d'associations de patients atteints de douleurs chroniques, les pharmaciens et les notices des médicaments.

<table><caption>Tableau 2. Récapitulatif des caractéristiques des deux volets d'enquête</caption><thead><tr><th>Entretiens semi-directifs auprès de 26 médecins prescripteurs</th><th>Entretiens semi-directifs auprès de 25 patients</th></tr></thead><tbody><tr><td><ul><li>D'une durée variant de 50 min. à 3 h</li><li>Un deuxième entretien (quand il a été possible)</li><li>En présentiel ou en visioconférence</li><li>Transcrits intégralement et codés à l'aide du logiciel NVivo</li></ul></td><td></td></tr><tr><td><strong>23 médecins généralistes</strong><ul><li>13 femmes et 10 hommes</li><li>Entre 28 et 61 ans</li><li>Différents types de contextes (Cabinet de groupe, CS, MSP, etc.) et d'exercice (salarié, libéral, mixte) en Île-de-France, à Grenoble et à Strasbourg (en zones urbaines et semi-rurales)</li></ul><strong>3 entretiens auprès de médecins exerçant en milieu hospitalier :</strong><ul><li>2 médecins urgentistes (hommes)</li><li>1 anesthésiste, consultations douleur (femme)</li></ul></td><td><strong>25 patientes et patients</strong><ul><li>18 femmes et 7 hommes</li><li>Entre 38 et 55 ans (3 ont moins de 37 ans et 1 a 56 ans)</li><li>Zones urbaines, rurales et semi-rurales (Île-de-France ; Auvergne-Rhône-Alpes ; Bourgogne-Franche-Comté ; Normandie ; Bretagne ; Occitanie ; Hauts-de-France)</li><li>Usage chronique d'opioïdes : 5 ans et +</li></ul><strong>1 entretien supplémentaire auprès d'une infirmière exerçant en CSAPA</strong></td></tr><tr><td><strong>Technique de recrutement :</strong><ul><li>Mise en contact avec 3 réseaux de MG différents</li><li>Lettre (demande spéciale)</li><li>Méthode « boule de neige »</li></ul></td><td><strong>Technique de recrutement :</strong><ul><li>Affiche diffusée sur des sites internet d'associations et réseaux de patients, en pharmacie, en CS, Centre dentaire, réseau de l'OFDT...</li><li>Accroche : « Vous rencontrez des difficultés avec vos traitements antidouleurs... »</li></ul></td></tr></tbody></table>

<footnote n="15">15. Sur cette question voir : HAS, 2009 ; INSERM, 2021.</footnote>

<footnote n="16">16. Afin de représenter le parcours aux soins en tenant compte à la fois de la proximité et de la disponibilité des médecins dans le territoire, ce travail s'appuie sur les documents suivants : Legendre, 2021 ; Lucas-Gabrielli et Mangeney, 2019.</footnote>
En ce qui concerne les caractéristiques de l'usage de MOA, la majorité des personnes interviewées peuvent être considérées comme « *consommateurs au long cours* » (Le Moigne, 2008), c'est-à-dire dont le recours est supérieur à cinq ans, avec des consommations qui peuvent s'étendre sur plus de vingt ans. De plus, les personnes interrogées se différencient par leur degré d'intégration sociale (certaines connaissent différentes formes d'isolement social). Pour une partie d'entre elles, leur déménagement ou le décès du médecin traitant amènent à des changements dans leurs parcours de santé, mais aussi à un éclatement des prises en charge. Certaines sont toujours (au moment de l'enquête) à la recherche d'un médecin traitant parce qu'elles habitent en zones sous-dotées ou parce que les professionnels ne sont pas disponibles. En complément, un entretien a également été conduit auprès d'une infirmière (femme âgée de 41 ans) travaillant dans un CSAPA. [Voir la liste de patients interrogés en Annexe 4]

## Protection de l'anonymat et de la confidentialité

Toutes les personnes ayant participé à cette étude sont anonymisées (noms, prénoms, lieux et établissements pouvant être mis en lien avec une personne). Tous les entretiens ont été enregistrés en support audio avec l'accord préalable de la personne et retranscrits intégralement. Un codage opérationnel, consistant à assigner une lettre et un numéro à chaque individu permet d'identifier les citations. Les professionnels de santé sont identifiables par leur profession, leur sexe, leur âge et les deux premiers numéros du code postal de leur lieu d'exercice. Par exemple : [H-56 (95)], pour un médecin généraliste, homme de 56 ans, travaillant dans le Val d'Oise. Les patients usagers d'antalgiques opioïdes seront identifiés par leur sexe, leur âge et leur localisation. Par exemple : [F-62 (75)], pour une patiente, femme de 62 ans, résidant à Paris.

Les patients ayant accepté de transmettre leurs ordonnances de médicaments ont scanné ce document en cachant leurs noms et coordonnées, ainsi que les noms et coordonnées des médecins et des établissements (nom d'hôpital ou de clinique), avec un pense-bête ou par le biais d'une technique de dessin sur écran.
# PRATIQUES DE PRESCRIPTION EN MÉDECINE GÉNÉRALE

L'étude EMOA documente les pratiques de prescription du point de vue des médecins en explorant les facteurs de décision de prescription (et de déprescription), sans se limiter à la relation entre médecin et patient. Outre les manques de formation à la prescription et/ou d'expérience en addictologie, l'analyse montre que les difficultés rencontrées tiennent surtout aux difficultés de coopération entre les acteurs du système de soins. L'enquête EMOA permet de rendre compte d'une pluralité de pratiques de médecins généralistes, en soulignant le rôle crucial des contextes d'exercice des médecins (cabinet libéral, maison de santé, centre de santé, etc.) dans la mise en relation des acteurs de soins, dans le renforcement de leur capacité d'agir sur des cas critiques et de s'engager dans la prise en charge d'une dépendance ou d'une addiction médicamenteuse.

## Évolution des habitudes de prescription : représentations et usages de MOA

Cette première partie de l'enquête EMOA indique les éléments qui structurent la décision de prescrire et déprescrire des MOA. Ces facteurs sont intéressants à étudier dans la mesure où ils sont susceptibles d'anticiper des changements dans la représentation et les usages de ces médicaments.

### Le rôle structurant du travail collectif dans les pratiques de prescription

### Le rôle du collectif dans l'apprentissage initial de la prescription

Le contexte organisationnel d'exercice des médecins est un facteur susceptible de structurer l'apprentissage de la prescription de MOA.

À quel moment de leur parcours ont-ils appris, voire commencé, à les prescrire et pour quels types de situations ? De manière unanime, les médecins disent avoir commencé à prescrire pendant les dernières années de leur formation initiale. L'internat (ou stages de 3e cycle), au cours de cette « formation initiale », est un moment déterminant dans l'apprentissage de la prescription. Celui-ci s'effectue de manière privilégiée dans un service hospitalo-universitaire ou dans un service de gériatrie. Les jeunes médecins sont donc rapidement socialisés à la prescription de MOA, et notamment de la morphine, pour la prise en charge de situations complexes, dites aiguës (urgences, oncologie et soins palliatifs) :

> « Pour la prise en charge des patients avec des cancers en phase plutôt terminale : en gériatrie. Je devais être en deuxième année d'internat. » [F-38 (93)]

> « C'était notamment pour des personnes en situation d'urgence, des personnes qui ont subi un traumatisme, une fracture. » [F-35 (92)]

L'internat est un moment singulièrement « pratique » de leurs études de médecine, mais celui-ci ne leur permet pas d'affirmer avoir eu une « bonne formation » ou d'assumer la décision faite lors du choix du médicament prescrit. Des relations de pouvoir et d'interdépendance entre les acteurs<fnref n="17" /> du milieu hospitalier et avec ceux de l'extérieur encouragent à procéder à la prescription d'un type spécifique de produit. Les maîtres de stage et les visiteurs médicaux des firmes pharmaceutiques jouent un rôle majeur dans l'apprentissage de la prescription :

> « Après, cela a toujours été pour moi un flou le plus total, avec les équivalences [...] pendant l'internat, j'ai dû passer des coups de fil à mes maîtres de stage pour vérifier avec eux le dosage, et comment on initiait. Sinon, je n'ai pas eu de vraie formation dédiée à ça. » [F-28 (93)]

<footnote n="17">17. Dans une organisation où les acteurs sont en interdépendance, le pouvoir est pris au sens d'un « échange déséquilibré de possibilités d'action », c'est-à-dire de comportements entre un ensemble d'acteurs individuels et/ou collectifs (Friedberg, 1993).</footnote>
« “Appris à les prescrire” ou “appris à bien les prescrire” » ? [...] “Appris à les prescrire”, c’est au tout début de l’internat, quand vous êtes en responsabilité et que vous faites des prescriptions. En général, vous avez les visiteurs médicaux, parce que ce n’est pas une petite question. » [H-36 (93)]

« Le rôle des maîtres de stage, c'est important, parce qu'à l'époque, quand j'étais interne, on était invité par les labos, on recevait les labos. » [F-45 (93)]

« Au début [on est formés] par les urgences... Du coup, on a tendance à prescrire un peu ce que notre chef prescrit. » [F-34 (93)]

La distance prise par ces professionnels à l'égard des pratiques de prescription passées et la mise en évidence du rôle joué par le lobbying pharmaceutique suggèrent que, aujourd'hui, ils et elles prétendent garder leur indépendance ou avoir acquis leur autonomie en matière de prescription.

Le travail en équipe vient combler les lacunes de compétences et le décalage entre l'apprentissage initial (en situations hospitalières d'urgence) et les soins de ville, consacrés au suivi de maladies chroniques et à la prise en charge de la douleur chronique<fnref n="18" />. Étant donné que l'apprentissage de la prescription de la morphine se fait en situations complexes, certains médecins affirment que leurs habitudes du maniement de la morphine se perdent lors de l'exercice courant en médecine générale :

« Les situations ne se prêtent pas forcément à ce que j'en prescrive ; pour le moment, en tout cas. » [F-28 (93)]

« La morphine, je pense que j'en prescrivais beaucoup plus pendant que j'étais interne [...] aux urgences... peut-être en gériatrie... Là, à l'inverse, en cabinet de médecine générale, je n'ai pas trop l'occasion. » [F-33 (75)]

La notion de « travail en équipe » revient souvent lorsque les médecins parlent de la prescription des MOA. Même si les médecins détiennent l'autorité de prescrire, la décision médicale ne peut être comprise à partir du seul médecin en charge du patient, mais doit être considérée comme un processus collectif et distribué (Bergeron et Castel, 2015). L'enquête montre que, quel que soit le mode d'exercice, la prescription de MOA, et notamment celle de la morphine, est par excellence une décision collective. Plus spécifiquement, l'enquête permet d'identifier deux conditions fondamentales pour assumer, en pratique, la prescription de morphine en exercice de ville.

La première est que le médecin soit accompagné par d'autres professionnels (un généraliste plus expérimenté, un gériatre, l'ancien maître de stage, etc.):

« [...] à la fin de ma première semaine en internat, on a fait une décision de non-poursuite des soins. [...] Et comme j'étais bien accompagnée par cette équipe de soins pal, ça m'a... pas mal tranquillisée par rapport aux prescriptions d'après. » [F-33 (93)]

« Cela vient aussi du fait qu'on soit une petite équipe et que, de par mon expérience en addic-tologie, je suis censé avoir un peu plus d'expérience de prescription sur les molécules opiacées. Souvent, c'est moi qui file un coup de main sur ce point aux collègues, et les collègues qui m'en filent sur beaucoup plus que ce que moi je leur en file. » [H-36 (75)]

La deuxième est que le patient ou la patiente à qui la prescription s'adresse soit accompagné à domicile (par un infirmier, un proche, etc.):

« C'est comme cela qu'on bosse : on fait confiance aux collègues. [...] Les infirmières sont pres-criptrices. Elles peuvent m'alerter sur le cas d'un patient qui a très mal. [...] Cela me permet par exemple d'introduire un antidouleur et de voir quelques jours après s'il a été efficace et s'il né-cessite une adaptation de posologie, ou s'il a des effets indésirables. [...] Chez un patient qu'on

<footnote n="18">18. L'apprentissage de la MG à l'hôpital inculque une vision subordonnée de leur métier qui s'incarne dans leurs pratiques vis-à-vis des spécialistes d'organe (Bungener et Baszanger, 2002), et notamment dans leurs pratiques de prescription.</footnote>
connaît bien, avec lequel il y a une relation, que je connais "par cœur", parfois je n'ai même pas besoin de l'avoir au téléphone. Avoir un message des infirmières me suffit [...] » [H-36 (75)]

« J'ai aucun problème aujourd'hui à l'initier en ville. Ça, ça va être vraiment sur l'évaluation [...] y a des soignants, des équipes infirmières. [...] Et ça, c'est la force des maisons de santé aussi, on s'engage en équipe. » [H-50 (68)]

Plus les antalgiques utilisés sont conçus comme étant puissants, comme la morphine, plus il est important pour les médecins de réaliser une évaluation rapide des patients pour observer la tolérance et/ou les éventuels effets indésirables, d'où l'importance du système d'acteurs (Duprat, 2021). Si certains médecins gardent contact avec leurs anciens maîtres de stage, considérés parfois comme des « mentors », ou avec les chefs de service de l'hôpital où ils ont fait l'internat, le passage à l'exercice de ville signifie aussi la mise en œuvre d'une autre configuration sociale de soins, c'est-à-dire de mise en relation avec des acteurs qui vont entretenir, de manière plus ou moins harmonieuse, une logique de fonctionnement convenable (Bergeron, 2001). Autrement dit, le passage à la pratique de ville signifie, pour beaucoup de médecins, la construction d'un réseau de soin sur leur territoire d'exercice.

## Le rôle du collectif dans la reproduction d'habitudes de prescription

Le contexte organisationnel d'exercice des médecins est un facteur susceptible de structurer le renouvellement de la prescription de MOA dans les premières années d'exercice « en ville ».

Le cas du tramadol est paradigmatique. Ce médicament a été fortement promu par les laboratoires Aventis-Sanofi et fortement prescrit depuis le retrait du marché du Di-Antalvic (dextropropoxyphène) en 2011 (Eberhart, 2022). Le tramadol est, en 2017, l'antalgique opioïde le plus consommé en France, en ville comme à l'hôpital, et le plus impliqué dans les hospitalisations et les décès par surdose accidentelle (ANSM et al., 2019).

Selon les médecins enquêtés, le tramadol est aussi le plus prescrit en sortie d'hospitalisation : « Ils sortent d'hospitalisation, ils reviennent tous avec du tramadol. » [F-45 (93)] Cela n'est pas une simple « impression ». Ils se rappellent y avoir largement contribué lors de leur pratique en tant qu'internes : « Quand je repense aux prescriptions de tramadol, je repense systématiquement à mon passage aux urgences... Et je me dis qu'en fait, il y avait des prescriptions qu'on n'aurait pas dû laisser passer, et on n'aurait pas dû les prescrire aussi facilement. » [H-32 (92)]

Le tramadol est également décrit comme l'antalgique le plus renouvelé en début d'exercice de ville :

> « Par simple habitude, j'avais mis du tramadol. J'avais vu ça pendant tout le semestre. » [F-28 (93)]

> « Le chirurgien a dû le prescrire pour un mois et il a dit : "revoir avec le médecin traitant". C'est sou-vent comme ça que ça se passe. [...] En fait, ce monsieur était vraiment bien soulagé par l'Ixprim. Il me demandait de l'Ixprim parce que ça le calmait, j'étais plutôt contente d'avoir un médicament qui le soulage. » [F-33 (75)]

Au-delà des motifs de renouvellement de la prescription de tramadol donnés par les médecins eux-mêmes, à savoir la reproduction des habitudes prises à l'internat, ou la capacité antalgique du tramadol (parce que les patients disent que cela « soulage bien »), il faut souligner les enjeux liés à la coordination des soins. Le premier facteur de renouvellement de l'ordonnance est la dépendance aux praticiens hospitaliers jugés plus spécialisés ou plus compétents (Bloy, 2008 ; Vega, 2011a). En effet, les généralistes ont tendance à adresser leurs patients vers l'hôpital où ils ont fait leur internat (Shortell, 1973) ; Bloy, 2008 ; Vega ; 2011a). L'hôpital est le premier lieu d'exercice de la médecine, synonyme de médecine de pointe et également lieu de recherche, il représente également l'opportunité de côtoyer des spécialistes, parfois de renom (Duprat, 2021). Lorsque les patients reviennent d'hospitalisation pour leur suivi en médecine générale, il est très difficile pour les généralistes de contredire les collègues spécialistes et de remettre en question leurs prescriptions. Le travail d'Anne Vega (Vega, 2011a) met en évidence que la grande majorité des généralistes, du fait d'une survalorisation des savoirs spécialisés et du respect des domaines de compétences
spécialisés, a tendance à renouveler automatiquement les ordonnances des spécialistes, en accordant ainsi par-là une survalorisation aux effets bénéfiques du médicament. Cette dépendance entre collègues se voit également au sein du même segment professionnel (Castel, 2005), dans la relation « MG / MG en remplacement ou stage ». Les remplaçants ont tendance à se caler sur les pratiques de prescription des généralistes qu'ils remplacent pour ne pas rompre l'ordre établi. La dépendance se voit aussi entre anciens et nouveaux médecins d'une même structure (par exemple, dans les Centres de santé). Cela se vérifie également dans l'enquête EMOA :

En cabinet libéral : « C'est une patiente qui est addict au tramadol, qui, en tant que remplaçant, ne me le dit pas les premières fois et d'ailleurs, ce n'est pas marqué dans le dossier. [...] Et donc, je demande à la généraliste que je remplace et je vois que ça fait longtemps qu'elle a un petit problème avec ça, et qu'on lui renouvelle ce traitement. [...] et comme elle est sympa, c'est exactement pareil pour ma généraliste, on lui en file. » [H-35 (75/93)]

En Centre de santé : « Je fais des renouvellements, enfin, ce ne sont pas mes patients, je ne fais pas le suivi. [...] Je sais que j'ai renouvelé au moins deux patients où je me suis posé la question : "Est-ce qu'il fallait que je renouvelle ou pas ? " Cependant, après, j'ai vu que le médecin habituel le renouvelait sur du long terme. Après, quand ce ne sont pas mes patients, c'est plus compliqué, car je ne veux pas marcher sur les plates-bandes de mes confrères. » [F-32 (93)]

Ces médecins ne s'estiment plus vraiment responsables de la prescription (qui apparaît comme un simple renouvellement) des MOA, ce qui pose la question de la responsabilité envers le patient. Pourtant, ils insistent bien sur la responsabilité des collègues qu'ils remplacent ou avec qui ils partagent la patientèle (notamment en centre de santé). Leurs propos soulèvent également l'enjeu clé de la loyauté : envers qui doit-elle être tenue ? le médecin ou le patient ? Un des arguments pour se dégager de la responsabilité consiste à exclure symboliquement ces patients de leur propre patientèle (ce ne sont pas mes patients). La configuration sociale de soin et le contexte d'exercice sont ici extrêmement structurants, et les extraits précédents montrent qu'en situation transitoire, la loyauté professionnelle consiste à ne pas remettre en cause la décision de celui ou celle qu'on remplace.

Par ailleurs, si le tramadol a marqué la trajectoire de prescription des médecins par le passé, lorsqu'il s'agit de parler de leurs pratiques actuelles, ils sont nombreux à exprimer ne plus vouloir initier ce produit, notamment à cause de ses risques d'effets indésirables, ainsi qu'en raison de son « profil addictif ».

## Le rôle du collectif dans les changements de pratiques de prescription

Le contexte organisationnel d'exercice des médecins est structurant dans le changement de pratiques. Il permet d'expliquer un constat qui émerge du terrain, à savoir une forte motivation à la baisse de la prescription de tramadol.

Si, pour la grande majorité des médecins enquêtés, il est important de prendre de la distance par rapport à leurs prescriptions passées, c'est parce qu'ils appartiennent à une nouvelle génération de médecins (une population de moins de 40 ans qui se féminise), mieux formée que les précédentes aux risques des médicaments. Il est important de mettre en évidence ce facteur socio-générationnel et ce qu'implique de se former dans un contexte de méfiance envers les médicaments :

> « C'est quelque chose qui a fait beaucoup de liens entre étudiants en médecine et qui nous a permis de nous opposer aux enseignants, lesquels ne déclaraient jamais leurs conflits d'intérêts. On a imaginé être mieux que les autres en faisant du lien entre nous et en disant : "Nous, on est contre les conflits d'intérêts, contre l'industrie pharmaceutique". » [H-36 (75)]

À partir du début des années 2000, la succession des crises sanitaires liées aux effets indésirables de plusieurs médicaments (cerivastatine, Vioxx, Mediator, etc.) (Hauray, 2018) produit un contexte favorable à la prise de conscience publique de la dangerosité du médicament. Les nouveaux canaux de diffusion de l'information sur les médicaments sont à prendre en compte pour mieux comprendre les changements dans la représentation et la prescription des médicaments. Au moins deux éléments
sont importants ici. Le premier est l'impulsion donnée par les pouvoirs publics à la restructuration et à l'organisation d'acteurs institutionnels (comme la Haute Autorité de Santé - HAS -, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé - ANSM -, etc.) qui ont vocation à diffuser une information publique sur les médicaments et à structurer des réponses opérationnelles visant la sécurité et la prévention. Le second est la création et/ou le développement de collectifs de professionnels indépendants des lobbies de l'industrie pharmaceutique, du ministère de la Santé et de l'assurance maladie (La Troupe du RIRE<fnref n="19" />, Formindep<fnref n="20" />, revue Prescrire<fnref n="21" />).

En février 2003, un article de la revue Prescrire, au centre des débats publics les plus pressants de l'actualité en ce qui concerne les médicaments (Mediator, hydroxychloroquine, etc.), recommandait notamment de ne pas banaliser le tramadol, et alertait sur : « un risque de dépendance, d'usage abusif et de syndrome de sevrage avec le tramadol, même aux doses recommandées et en l'absence d'antécédent de toxicomanie » (Prescrire Rédaction, 2003). En 2017 et 2018, plusieurs enquêtes du réseau d'addictovigilance des Centres d'Évaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance-Addictovigilance (CEIP-A) ont montré un mésusage croissant du tramadol. Ce n'est que le 15 avril 2020, sur proposition de la directrice générale de l'ANSM, que la durée maximale de prescription des médicaments antalgiques contenant du tramadol a été réduite de 12 à 3 mois, afin de limiter leur mésusage ainsi que les risques de dépendance (ANSM, 2020).

La plupart des médecins enquêtés méconnaissent ce changement récent des règles de prescription du tramadol. Or, le principe de prescription de courte durée du tramadol faisait déjà partie de leurs habitudes de prescription :

> « Je ne savais pas que la durée maximale de prescription avait été diminuée, mais je ne prescris jamais d'antalgiques pour plus de trois mois. » [F-36 (93)]

> « C'était déjà un médicament que je prescrivais le moins possible. » [H-61 (93)]

Cette directive n'a donc pas eu un impact significatif sur la transformation de leurs pratiques. Les seuls médecins enquêtés qui disent connaître l'existence de la proposition de l'ANSM réfléchissent aux cas très complexes, et notamment aux possibilités de limiter la prescription chez les patients devenus dépendants à cette molécule :

> « Je pense que j'avais déjà cette réflexion avant. Mais par exemple, pour la dame dont on parle, je pense que cette décision nous force un peu à essayer d'arrêter. » [F-38 (93)]

La métaphore de la « déclaration de guerre »<fnref n="22" /> à la molécule, qui va de pair avec « la pensée de l'homme sain » (Hauray, 2006), peut servir à illustrer la forte motivation des médecins à vouloir baisser la prescription de tramadol, du fait des risques d'effets indésirables que ce médicament fait encourir aux patients et de par sa capacité d'induire une dépendance psychique :

> « Mon ennemi, c'est le tramadol [...] Il a, à mon sens, un potentiel addictogène supérieur à la codéine à cause des effets psychiques qu'il produit. » [H-36 (93)]

<footnote n="19">19. Collectif d'étudiants en médecine ayant rédigé un livret de sensibilisation sur l'influence de l'industrie pharmaceutique dans leurs pratiques de prescription médicamenteuse (prix Prescrire 2015 ; réédition 2020) (La Troupe du RIRE, 2020).</footnote>

<footnote n="20">20. Formindep est un collectif organisé en association, dont le but est de favoriser une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes.</footnote>

<footnote n="21">21. La revue médicale Prescrire a été fondée dans les années 1980. Spécialisée sur les médicaments, elle refuse toute forme de dépendance envers les firmes pharmaceutiques, à commencer par la publicité. La revue fonctionne exclusivement par abonnement et s'adresse aux médecins, aux pharmaciens et au corps paramédical. Avec une méthodologie propre, cette revue apporte une expertise alternative de l'évaluation des médicaments élaborée par les industriels et les autorités publiques.</footnote>

<footnote n="22">22. Cette métaphore est reprise d'une étude sociologique sur la reconnaissance par les médecins des effets indésirables médicamenteux (Hardy et al., 2018). Afin d'expliquer les rares groupes de médecins qui se permettent de déclarer les effets indésirables, les auteurs posent cette métaphore en référence à deux postures : celle des « déclarations d'amour » et celle des « déclarations de guerre » à l'industrie pharmaceutique.</footnote>
« Je déteste cette molécule maintenant, donc... c'est assez rare que je la prescrive. Les études sur les paliers 2, elles sont quand même pas mal focalisées sur le tramadol, et donc, du coup, c'est avec lui qu'on a le plus identifié, en fait, les problèmes d'addiction... » [H-32 (92)]

« [...] le tramadol, je prescris très peu parce que c'est très peu supporté : soit il y a beaucoup de vomissement, de malaises, soit ils seront complétement accros. » [F-30 (93)]

Les médecins enquêtés expriment une motivation forte à limiter la prescription d'un médicament dont le danger a été « a priori » établi. Les propos de médecins et d'urgentistes ayant été interviewés en milieu hospitalier (de manière complémentaire pour l'enquête) vont dans le sens d'une baisse de la prescription de tramadol en sortie d'hospitalisation (voir extraits d'entretiens, en Annexe 5), ce qui pourrait amener à penser qu'une réelle tendance à la diminution de la prescription de ce médicament en médecine générale est en cours.

## Réfléchir aux stratégies de prescription : le choix de la molécule

### Différenciation de positionnement par rapport aux molécules

Certains médecins continuent à prescrire et à défendre l'utilisation du tramadol malgré les risques d'effets indésirables importants que cette molécule fait encourir aux patients et le risque accru d'induire une dépendance. En plus, différentes stratégies d'utilisation des MOA se dégagent souvent en fonction d'une « déclaration d'amour »<fnref n="23" /> ou d'une « déclaration de guerre » en faveur de ou contre cette molécule (ou de ses homologues de palier 2). Cinq stratégies ont été identifiées :

- Privilégier la codéine au tramadol.

- Privilégier le tramadol à la codéine.

- Éviter le tramadol et la codéine et se tourner vers la poudre d'opium (Izalgi + Lamaline).

- Préférer se passer du palier 2 et prescrire directement de la morphine (Skenan + Actiskenan).

- Éviter les MOA dans les DCNC.

Cette section exposera le positionnement des médecins par rapport au choix des différentes molécules antalgiques opioïdes à travers la déclinaison des facteurs qui interviennent dans le choix de l'une ou l'autre stratégie.

## Contexte organisationnel d'exercice

Comme cela a été présenté dans la section antérieure, le premier facteur susceptible d'intervenir dans le choix du médicament est le contexte organisationnel d'exercice. Le travail en équipe est ainsi déterminant pour se passer du palier 2 (codéine, tramadol, poudre d'opium) et prescrire directement de la morphine ou, tout simplement, pour assumer la prescription de morphiniques :

« Évidemment, en Ehpad, on l'utilise peut-être plus [la morphine], parce qu'on sait qu'il y a une surveillance 24h/7, qu'il y a des soignants, et qu'on peut réévaluer et puis affiner [...] Alors, on a la chance d'avoir des équipes infirmières. » [H-50 (67)]

À l'instar d'autres enquêtes (Duprat, 2021 ; Heredia, 2017), l'étude EMOA confirme que le bon ou le mauvais retour d'expérience des professionnels paramédicaux (notamment les infirmières) qui entourent les patients est suffisant pour orienter le choix de la molécule :

« Avoir un message des infirmières me suffit pour dire : "On introduit cela. Cela s'était bien déroulé la dernière fois. On peut y aller. S'il y a des vomissements, tu m'appelles." » [H-36 (75)]

Le rapport entre collègues détermine les manières de s'informer des nouvelles données sur les médicaments ou des nouvelles thérapies de prise en charge de la douleur. Par exemple, chez certains médecins qui disent lire la revue Prescrire, lorsqu'on leur pose des questions pour approfondir, on se

<footnote n="23">23. Voir référence précédente.</footnote>
rend compte qu'ils ne la lisent pas vraiment, mais qu'ils sont informés des articles qui les interpellent par le biais de collègues ou amis qui leurs transmettent :

> « Je lis Prescrire... [rires]. En fait, je connais le fils du rédacteur en chef de Prescrire, mais c'est une super revue [...] il y a un peu l'idéal de ce qu'il faudrait faire, et après, le terrain : on est face aux gens, face à leurs atteintes, face à leurs symptômes, et donc, on fait au mieux, mais je trouve que Prescrire est important pour nous, ils disent notre critique et notre vigilance. Alors là, je le lis plus trop, parce qu'on n'est plus abonné au centre et que je me bats pour qu'ils nous payent l'abonnement qu'ils nous doivent [rires]. » [F-30 (93)]

L'abonnement individuel à la revue Prescrire est coûteux (31 € par mois). Parfois, il suffit qu'un collègue la lise pour que l'information scientifique circule au sein d'un groupe de professionnels. Les médecins sont principalement influencés par leurs pairs (Coleman et al., 1966). À compter du lendemain de la Deuxième Guerre mondiale, les campagnes de l'industrie pharmaceutique visant à vendre de nouveaux médicaments directement aux médecins susceptibles de les prescrire s'appuient fortement sur ce constat (Greene, 2008 ; Greene et Siegel Watkins, 2012 ; Radden Keefe et Clevy, 2022). C'est pourquoi, parmi leurs stratégies promotionnelles, les firmes pharmaceutiques mobilisent des leaders d'opinion, c'est-à-dire des praticiens réputés pour promouvoir leurs produits (Greffion, 2014 ; Hauray et al., 2021 ; Ravelli, 2015 ; Vega, 2011b). Dans les groupes de pairs, mais aussi dans les réunions pluriprofessionnelles (dans les MSP ou les CS), certains collègues jouent le rôle de leader et font passer le message des revues médicales, ou des autorités sanitaires, vis-à-vis desquelles les généralistes sont parfois réticents puisque leur message est souvent compris comme une attaque envers la liberté de prescription (Champy, 2012).

Si les médecins déclarent s'appuyer sur des sources d'information communes (notamment la revue Prescrire), ils expriment des avis contradictoires, et cela se constate notamment sur le choix de la codéine ou du tramadol.

## Sources d'information

Les sources d'information constituent un deuxième facteur susceptible de déterminer le choix des MOA. En ce qui concerne l'information publique sur les médicaments (recommandations des organismes sanitaires comme l'ANSM, la HAS, la formation médicale continue, etc.), son poids sur la pratique de prescription semble être moindre, mais elle est mentionnée dans les stratégies suivantes :

> Pour éviter l'initiation au tramadol : « [...] outre le risque qui est passé, qui est un risque d'addiction avéré... dont on a entendu parler bien évidemment par l'ANSM et par le fait qu'il y a beaucoup plus d'effets secondaires que les dérivés de la codéine. » [F-34 (93)]

> Plutôt la codéine : « [...] dans ce que j'ai cru comprendre de ma formation médicale continue, la codéine semble un tout petit peu moins addictif que le tramadol. » [H-35 (38)]

Pour passer directement à la morphine, ou du moins y réfléchir : « Quand je vais en cours [Diplôme d'université de gériatrie], ils n'arrêtent pas de m'embêter avec ce "Pourquoi est-ce qu'on ne met pas de morphine en première intention ?" » [H-35 (75/93)]

Les travaux sur l'implication de l'EBM (Evidence-Based Medicine)<fnref n="24" /> dans la pratique des médecins ont montré que les recommandations de bonnes pratiques cliniques (RBP) sont peu appropriables, se révèlent ambiguës et parfois contradictoires entre elles, et qu'elles ne constituent finalement qu'un élément de la décision médicale parmi d'autres (Bachimont et al., 2006 ; Castel, 2006 ; Timmermans et Oh, 2010 ; Urfalino et al., 2002). C'est pourquoi « l'expertise du médecin demeure incontournable

<footnote n="24">24 L'EBM, ou médecine fondée sur des preuves, est l'une des formes de mobilisation des savoirs associés à la biomédecine. Elle est présentée comme « un paradigme fondant le caractère scientifique et objectif de la médecine, en rupture avec l'idiosyncrasie et la casuistique propres à l'art médical » (Bergeron et Castel, 2015).</footnote>
dans toute prise de décision médicale » (Castel et Robelet, 2009). À l'instar de ces travaux, les médecins généralistes enquêtés utilisent peu les RBP dans le processus de prescription des MOA et les considèrent comme non adaptées à leurs pratiques courantes en cabinet de ville :

> « L'essentiel est dans la pratique et dans l'interprétation de ces recommandations. Ils disent qu'il faut une "évaluation rapide". Rapide, cela peut être un mois, cela peut être trois jours. Alors, c'est quoi une évaluation rapide ? C'est nul, cela ne veut rien dire. Moi, j'ai dit : "C'est 14 jours, l'évaluation rapide." Mais peut-être que quelqu'un pourrait me dire : "Tu as été vraiment audacieux, il aurait fallu le revoir dans la semaine, ton patient." » [H-36 (75)]

De la même manière, les recommandations de la revue Prescrire ne sont pas considérées comme des normes à appliquer, mais elles restent une source d'inspiration et de réflexion importante :

> « Ça me donne un peu des warnings sur des médicaments des fois qu'on prescrit très facilement. [...] Donc, j'aime bien Prescrire pour leur sens critique et pour leur indépendance, mais je ne [les] suis pas au pied de la lettre parce que sinon... » [F-33 (75)]

Deux articles de cette revue sont souvent cités par les médecins enquêtés. Le premier préconise que « quand un opioïde faible est envisagé, mieux vaut utiliser la codéine » (Prescrire Rédaction, 2011). Le deuxième signale que les « opioïdes dits faibles ne sont pas plus efficaces que le paracétamol et exposent à autant d'effets indésirables que la morphine » (Prescrire Rédaction, 2015).

À l'instar d'autres travaux (Duprat, 2021 ; Eberhart, 2020 ; Heredia, 2017), la mention de cette revue est forte et perceptible dans quasiment tous les types de stratégies de prescription :

Pour éviter l'initiation au tramadol : « Et puis après, j'ai lu des articles dans Prescrire qui disaient que le risque d'addiction, ou de mésusage, était plus élevé que la codéine. Du coup, j'ai changé mes prescriptions à ce moment-là. » [F-33 (93)]

Plutôt la codéine : « J'ai tendance à mettre en première intention, si je dois mettre un palier 2, de la codéine, parce que je crois avoir lu dans Prescrire, il y a trois ans, que c'était la première intention avant le tramadol. » [H-35 (75/93)]

Plutôt le tramadol : « Je privilégie un peu plus le tramadol parce que j'avais lu dans Prescrire un article qui disait que la codéine, il y avait des métaboliseurs très différents et que parfois, des gens pouvaient se retrouver en surdose de codéine ou, à l'inverse, que ce ne soit pas efficace. » [F-33 (75)]

Pour passer directement à la morphine, ou du moins y réfléchir : « C'est vrai que quand on lit Prescrire, par exemple, ils nous disent souvent que c'est mieux un antalgique de palier 1, et de débuter ensuite par un palier 3 directement... » [F-34 (93)]

Il est possible de faire l'hypothèse que la revue Prescrire soit devenue pour les médecins généralistes un moyen légitime de justifier le « bon sens » (Hardy, 2012) de leurs pratiques de prescription médicamenteuse.

## Expérience de la patientèle sur la tolérance des effets indésirables

Le troisième déterminant du choix de la molécule opioïde à prescrire est l'expérience de la patientèle. Il est important pour les généralistes de tenir compte de l'avis des patients (notamment sur la capacité du MOA à soulager sa douleur sans induire trop d'effets indésirables) et de leurs caractéristiques dans le processus de prescription :

Pour éviter l'initiation au tramadol : « [...] j'ai un mauvais retour de patients l'ayant très mal toléré, avec des effets secondaires importants. » [F-45 (93)]

Mais renouveler quand même : « [...] parce que soit des patients l'ont déjà, et qu'ils le supportent bien... » [F-45 (93)]
Plutôt la codéine : « [...] un peu mieux tolérée, du coup, on essaie de le préférer. Je crois qu'on a moins d'effets indésirables avec la codéine. » [F-35 (92)]

Plutôt le tramadol : « Moi, j'utilise beaucoup le tramadol et surtout en forme... à libération prolongée, qui est plutôt mieux tolérée. » [H-55 (67)]

Pour passer directement à la morphine, ou du moins y réfléchir : « Je prescris beaucoup plus de morphine que quand j'ai débuté mes études, parce que je suis vite bloqué en palier 2, alors, soit par des intolérances avérées, soit par des inefficacités avérées [...] Ça permet aussi d'avoir un suivi à 28 jours. » [MG H-35 (38)]

S'appuyer sur les demandes des patients est donc un impératif dans le travail de prescription des médecins généralistes. Les deux exemples suivants donnent à voir que, parfois, la chronicisation de la prescription d'un opioïde antalgique répond directement à la plainte de douleur :

« Il me demandait de l'lxprim parce que ça le calmait ; et comme ça le soulageait, du coup, j'étais plutôt contente d'avoir un médicament qui le soulage. Comme il ne dépassait pas les doses, je lui prescrivais sans trop de problèmes l'lxprim. En plus, il n'en prenait que deux par jour, c'est ça aussi qui me soulageait, c'est qu'il était soulagé avec deux comprimés d'lxprim par jour. » [F-33 (75)]

Cet extrait montre à quel point la « capacité antalgique » des médicaments est susceptible de mettre en question le rôle de « soulagement » des médecins généralistes. Les opioïdes antalgiques incarnent ainsi toute la « valeur thérapeutique » des médicaments, ils contribuent, par leur capacité à soulager la douleur efficacement, « à asseoir la valeur professionnelle de ceux [et celles] qui les prescrivent » (Nouguez, 2017). Autrement dit, les décisions de refuser un renouvellement, de modifier ou de déprescrire peuvent mettre en danger la capacité à « soulager » du médecin lui-même. Si, pour conserver cette relation de confiance, l'expérience de la patientèle est importante à considérer par les médecins, les opioïdes antalgiques ont quatre effets indésirables difficiles à déceler en pratique courante : mésusage, abus, dépendance, addiction (ANSM, 2020 ; HAS, 2022).

Les négociations entre les différents acteurs de soin dans le travail médical (médecins et patients, bien sûr, mais aussi infirmiers, aides-soignants, proches, etc.) ont été soulignées par différents sociologues (Baszanger, 1986 ; Dodier, 2000 ; Strauss, 1985). Il est intéressant de signaler que pour les médecins, le principal élément de négociation des patients semble être la douleur, et non pas la posologie (dosage, forme galénique ou nombre de prises) :

« J'ai une autre patiente qui a très mal au genou, qui a une arthrose très sévère du genou, et qui ne veut absolument pas se faire opérer, alors qu'elle a besoin de se faire opérer parce qu'elle a 50 ans et qu'elle peut plus quasiment marcher, et qui vient tous les mois et qui ne rate pas un rendez-vous pour avoir son ordonnance de tramadol. Et je pense qu'on a réussi à diminuer... Maintenant, elle prend de l'lxprim 37,5, mais au début, elle était à 200, puis, aujourd'hui, ça joue entre 100, 150, 100... Je parle de ça en quatre, cinq ans. [...] Elle a diminué la dose, mais par contre, elle le prend tous les jours, tout le temps... Elle est devenue complètement dépendante. Je pense qu'elle a mal puisqu'elle a quand même une pathologie, elle boite, hein ! » [F-38 (93)]

Les patients ne semblent pas être à l'initiative de la demande spécifique d'un médicament pour résoudre leurs problèmes de santé. Les extraits montrent plutôt que les patients arrivent en consultation avec une plainte de douleur, mais souvent les médecins ne voient pas d'autre alternative que le traitement médicamenteux préconisé initialement (Díaz Gómez et Milhet, 2021). Faisant écho aux observations faites dans le cas de la prescription de psychotropes à l'attention de personnes âgées (Collin, 2003), ainsi que dans le cas de la médecine du travail (Dodier, 1991), la plainte du patient ou de la patiente amène une partie des médecins à les plaindre et à partager leurs souffrances, voire à manifester leur « compassion » par le biais de la prescription d'un médicament. Ce qui entre dans la réévaluation des patients est donc l'évolution de la douleur et la capacité « antalgique » du médicament, plutôt que son caractère « opioïde ». Le point de vue des patients sur la capacité antalgique du médicament (ainsi que celui des spécialistes de la douleur, on le verra) est donc un argument fort pour prescrire ou renouveler un MOA.
De la même manière, et à l'instar d'autres travaux (Heredia, 2017), l'expérience des effets indésirables ou de dépendance racontée par les patients encouragent les médecins à « déclarer la guerre » à une molécule opioïde. C'est ce qui sera démontré dans le point suivant.

## Surreprésentation d'une patientèle dépendante à un MOA

La surreprésentation de patientes et patients devenus dépendants à une molécule opioïde dans la patientèle des médecins, elle-même axée sur une perception du danger du médicament, est déterminante pour éviter la prescription de cette molécule.

Pour éviter l'initiation du tramadol :

« [...] parce que j'ai beaucoup de patients qui sont dépendants du tramadol. » [F-38 (93)]

« Et sinon, j'ai quelques patients où je pense qu'il y a très clairement une addiction, en fait, au tramadol, ce que je n'ai pas avec la codéine. » [F-33 (93)]

Pour éviter la codéine :

« Vu que je travaille en CSAPA à côté, je pense que j'ai quand même un peu le versant. Je vois les gens dépendants du CoDoliprane [...] Même sur le plan personnel, beaucoup de gens ont eu de la codéine suite à des problèmes de dents, et à chaque fois, je tiiste parce que j'ai des patients qui m'ont dit : "Ça a commencé comme ça et après, impossible de m'en défaire." » [F-33 (75)]

Les médecins fondent leur activité sur leurs propres expériences pratiques (Freidson, 1984). Outre la surreprésentation de cas de dépendance au tramadol, on constate la surveillance des risques du médicament réalisée par les médecins généralistes. On va le voir, si une partie de ces médecins se tourne vers la poudre d'opium, d'autres osent la prescription de morphine suite à l'échec d'un palier 1 (paracétamol ou anti-inflammatoire non stéroïdien – AINS).

## Le vécu personnel du médecin : le privilège du doute

L'expérience du médicament faite par les médecins eux-mêmes peut avoir autant d'importance dans le processus de prescription que les données issues des connaissances scientifiques. L'enquête EMOA montre que lorsque les médecins ont testé la molécule sur elles ou eux-mêmes, pour soulager une douleur, et ont expérimenté des effets indésirables et des effets de sevrage à l'arrêt, alors ils et elles prennent des mesures pour éviter son utilisation auprès de leur patientèle. De la même manière, une expérience d'effets psychotropes, voire d'un état d'euphorie (sensation intense de bien-être, d'optimisme, de contentement, etc.) peut amener certains médecins à privilégier sa prescription, au-delà des effets analgésiques :

Défavorable pour le tramadol : « Quand j'ai eu des soucis de dos (j'ai eu une fracture de l'épaule il y a quelques années), c'était vraiment très, très douloureux et j'avais dû prendre pendant quatre semaines des antidouleurs. Donc, j'en ai pris et, quand je les ai arrêtés, j'avais ressenti de très petits signes de sevrage pas très agréable. » [H-36 (93)]

En faveur de la codéine [En énumérant les raisons du choix de la codéine] : « La deuxième chose c'est que, personnellement, je tolère beaucoup mieux la codéine. La troisième chose, qui est peut-être un peu tordue, on peut dire, c'est que la codéine, j'aime bien, je trouve ça cool. La première fois que j'en ai pris, ça m'a mis sur un petit nuage, j'ai trouvé du plaisir. » [H-35 (75/93)]

Pour passer directement à la morphine, ou du moins y réfléchir : « En fait [après avoir senti des signes de sevrage à l'arrêt du tramadol], je ne prescrivais plus de palier 2. C'est-à-dire, un lumbago qui nécessitait vraiment un antalgique plus que du Doliprane, je passais d'emblée à de la morphine. » [— Quoi comme morphine ?] — « Actiskenan, que je maîtrise bien. Je ne mets jamais d'Oxynorm, sauf dans les douleurs cancéreuses. » [H-36 (93)]

Pour éviter les MOA dans les DCNC : « Vraiment, c'est le tramadol que je n'aime pas du tout comme molécule. [...] Car je sais que ce médicament-là n'est pas un bon médicament, pour tout un tas de
raisons. Il produit des effets psychiques, un état de bien-être très intense [...] sur des patients qui ont des douleurs chroniques ; je pense qu'on est criminel de leur mettre ce genre de molécules. »
[H-36 (75)]

Il faut noter que cette dernière stratégie – d’éviter la prescription des opioïdes antalgiques dans le soulagement de toute douleur chronique non liée au cancer – est rarement assumée clairement par les médecins. L'extrait montre qu'il est plus facile de blâmer le tramadol, même si, avec la phrase « ce genre de molécules », on fait référence à un ensemble de molécules antalgiques opioïdes. Les effets psychiques que ces molécules font encourir aux patients, mais surtout l'ensemble des facteurs qui pèsent sur le choix des molécules, encouragent ce praticien à l'affirmer. De surcroît, tout comme les médecins formés en soins palliatifs ou en addictologie, ceux et celles qui ont testé la molécule pour traiter une douleur propre ont davantage tendance à se donner les moyens d'organiser la prise en charge de cas critiques (que ce soit en adressant le patient vers une structure adaptée<fnref n="25" /> ou en prenant en charge la gestion<fnref n="26" /> des cas de dépendance/addiction aux MOA), notamment chez les publics n'ayant pas un profil addictif typifié ou classique de « toxicomane ».

Comme mentionné plus haut, la médecine s'appuie fortement sur des savoirs expérientiels. Si le praticien valorise l'expérience personnelle directe qu'il a sur les patients (Freidson, 1984), il faudrait également intégrer, parmi les facteurs du raisonnement médical – savoirs scientifiques, facteurs non cliniques, sociaux ou culturels (Collin et al., 1999) – sur lesquels reposent l'acte de prescription, l'expérience personnelle des bénéfices et des risques des médicaments, autoréalisée par les médecins. C'est chez ces médecins que l'on observe la conjugaison de trois caractéristiques fondamentales à la réévaluation de la prescription : une remise en question des prescriptions, un intérêt particulier pour la question des addictions médicamenteuses et une prédisposition à échanger avec leurs patients sur ce sujet :

> « Donc, systématiquement, vous réinterrogez l'ordonnance quand vous les voyez. Et puis, j'ai commencé à dire : "Pourquoi prenez-vous un CoDoliprane tous les soirs ? À quoi cela correspond-il depuis huit ans ?" Et finalement, c'est là que j'ai découvert qu'en réalité, il y a énormément de gens qui vont très bien, mais qui sont dépendants d'une substance qui ne leur apporte aucun bénéfice, si ce n'est que si on l'enlève, ils ne vont pas être bien si on ne les prépare pas un peu. »
[H-36 (93)]

Il faut également ajouter l'expérience des proches des médecins (leurs amis, parents, grands-parents, beaux-parents, etc.) qui peut ensuite être intégrée à la pratique de réévaluation de la prescription et de suivi de leurs propres patients :

> « Je te parle de mon beau-père. Il a 72 ans, une polyarthrite rhumatoïde avec une dilatation des bronches. [...] Il a passé presque un an à l'hôpital, par période de trois mois, ou parfois plus importantes, à faire des allers-retours. [...] Lui, il a plein d'antalgiques différents. Tout a été un peu essayé, je ne sais pas pourquoi. Ils lui ont filé du Skenan et de l'Actiskenan, à un moment il a eu l'Acupan, il a eu du tramadol, du CoDoliprane, et c'était un peu... Il dit n'importe quoi aux médecins, ou rien du tout. [...] Et quand on lui donnait des médicaments – il disait aux infirmières qu'il avait mal –, il prenait les médicaments et il les cachait, il faisait des réserves. Donc, il s'est fait une énorme réserve d'Actiskenan et de Skenan et de tramadol [...]. Il prenait les médicaments, et au lieu de dire qu'il avait plus mal le soir, il faisait semblant de les prendre – et de les mettre dans la bouche, même –, et ensuite il se les planquait et il les prenait le soir – et il s'automédiquait. »
[H-35 (75/93)]

Il est intéressant de voir que ce médecin réprouve l'automédication en tant que prise d'indépendance par rapport à l'autorité médicale (Fainzang, 2010). Dans le cas présenté, il se retrouve dans son

<footnote n="25">25. Une structure « adaptée » dans la prise en charge d'une addiction ou d'une dépendance aux MOA, est pour les médecins enquêtés un CSAPA ou ce qu'ils appellent un « centre de désintoxication ». Si la douleur prend le pas sur l'addiction, la structure adaptée est pour eux et pour elles un centre de prise en charge de la douleur.</footnote>

<footnote n="26">26. On entend ici par gestion, à la fois, la planification et le suivi de la prise en charge que la coordination des soins, c'est-à-dire des différents intervenants dans la prise en charge du patient ou de la patiente.</footnote>
rôle de blâmer les « mauvaises pratiques », les « écarts de conduites » avec les médicaments dans la sphère privée. Puisqu'il le connaît, il sait qu'il a mal et que si, au lieu d'exercer son autonomie, il communiquait qu'il avait davantage mal le soir, peut-être que la posologie ou le traitement auraient été changés. Les savoirs issus de l'expérience d'un proche peuvent être une ressource mobilisée dans leur propre travail de prescription auprès d'autres malades (par exemple, pour échanger davantage au moment de l'évaluation). Ce type d'expérience peut être vue comme une source par laquelle les médecins se forgent des « savoirs opératoires » pour pouvoir traiter de cas et non plus des généralités (Baszanger, 1991). Le généraliste se confronte à la plus grande variété de motifs de consultation, parfois flous et en décalage avec les savoirs médicaux acquis à l'université. S'appuyer sur ces savoirs est finalement une manière de gérer les incertitudes liées à l'exercice de la médecine générale (Castel, 2008).

## Aller vers la poudre d'opium et autres antidouleurs

### Se tourner vers la poudre d'opium

Les médecins ont été interrogés sur les MOA qu'ils ne maniaient pas avant, mais qu'ils utilisent aujourd'hui. Les motifs donnés par les médecins sont multiples et ne répondent pas toujours aux déterminants identifiés dans le choix des molécules opioïdes.

Pour sa capacité antalgique et en fonction de la bonne expérience de la patientèle sur la tolérance :
> « [...] là, je prescris de plus en plus d'Izalgi, c'est comme Lamaline, mais sans la caféine, pour une question de tolérance... » [F-38 (93)]

En raison des habitudes prises pendant l'internat... : « [...] la Lamaline, c'est un médicament que je prescris de temps en temps chez le sujet âgé, car une fois, en stage, on m'a dit qu'il est bien supporté chez le sujet âgé. » [F-35 (75)]

... Ou sans savoir précisément pour quelle raison : « Les spécialités à base d'opium. Donc, il y a Lamaline et l'Izalgi, que j'avais pas du tout l'habitude de prescrire. » [H-36 (38)]

Le choix de l'utilisation de la poudre d'opium comme alternative au tramadol peut être lu comme une manière d'éviter les risques d'effets indésirables et de dépendance des molécules les plus étudiées et les plus connues pour provoquer des effets indésirables. Cela permet ainsi de rester sur la logique des paliers, c'est-à-dire la mise en œuvre d'une escalade thérapeutique en fonction de l'intensité de la douleur si les caractéristiques des patients le permettent. Plus généralement, l'enquête montre que, face aux risques avérés de dépendance physique et psychologique liées notamment au tramadol et à la codéine, les médecins se tournent vers la poudre d'opium ou décident de passer d'emblée à la morphine (Skenan et Actiskenan). Cela confirme que la notion d'opiophobie et son impact négatif sur la prise en charge de la douleur sont en voie de régression (Díaz Gómez et Milhet, 2021)<fnref n="27" />. Autrement dit, la « crainte » ou la « frilosité » à la dépendance psychologique des opioïdes dits « forts » ne sont pas un frein à la prescription en médecine générale, contrairement à ce qui est affirmé par certains professionnels spécialisés (Delage et al., 2019 ; Robinet et al., 2019).

### Copier des pratiques spécialisées, avec l'adoption d'une spécialité pharmaceutique

La prégabaline (Lyrica) et la gabapentine (Neurontin) ont reçu l'autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM) en France en 2004 et en 2008, respectivement. Ces médicaments, tout comme le Laroxyl (Amitriptyline), sont de plus en plus utilisés dans les douleurs des maladies neurologiques en médecine générale<fnref n="28" />. L'enquête EMOA permet de constater qu'il s'agit d'une habitude reprise à des spécialistes avec lesquels ils sont amenés à travailler (neurologues, psychiatres, médecins de la douleur), que ce soit pour le traitement des douleurs dites « neuropathiques » ou « psychogènes »

<footnote n="27">27. Il faut noter que la plupart des médecins enquêtés considèrent la Lamaline comme plus « fort » que la codéine et que le tramadol.</footnote>

<footnote n="28">28. Généralement, pour les médecins enquêtés, les médicaments souvent associés à des douleurs neuropathiques sont soit les médicaments antiépileptiques – prégabaline (Lyrica) ou gabapentine (Neurontin ou génériques) –, soit un antidépresseur, tricyclique (Laroxyl, Anafranil, Tofranil) ou non (duloxétine ou Cymbalta), soit des anesthésiques locaux : lidocaïne, Versatis ou patch cutané de capsaïcine (alcaloïde du piment).</footnote>
ou comme traitement de substitution aux opioïdes antalgiques : « Sans doute ce que j'utilise plus et que je n'utilisais pas du tout avant, ce sont tous les médicaments pour les douleurs neuropathiques : Neurontin, Lyrica. » [F-63 (75)].

Pour la prise en charge de la douleur chronique : « J'avais une patiente qui était migraineuse. Je l'avais envoyée voir une neurologue en libéral que je ne connaissais pas. Elle était revenue avec une prescription de Laroxyl au coucher. À partir de là, c'est vrai que je me suis dit que mes autres patients migraineux qui ont besoin d'un traitement de fond, je me suis autorisée à leur prescrire un peu de Laroxyl. » [F-33 (75)]

En traitement de substitution à un MOA : « [...] elle prenait du tramadol LP<fnref n="29" /> 150 matin et soir plus des interdoses [...] Et donc, j'avais essayé de la passer sur d'autres antidouleurs plus avisés neuropathiques type prégabaline et gabapentine. » [F-33 (93)]

L'adoption d'une habitude propre aux spécialistes (la prescription d'une spécialité médicale) par les généralistes peut être analysée comme le résultat d'une circulation de savoirs et de savoir-faire permettant la montée en compétences des généralistes (Mathieu-Fritz, 2021). Elle peut également être compris comme s'institutionnalisant dans les pratiques généralistes, sans forcément rester sous l'emprise des spécialistes. Les généralistes accordent aux spécialistes – notamment aux spécialistes de la douleur, œuvrant généralement en centres de la douleur, en milieu hospitalier – une confiance particulière dans la prescription de ces spécialités. L'adoption d'une expertise spécialisée, avec la prescription d'une spécialité pharmaceutique, est de façon sous-jacente une manière de limiter le nombre d'intervenants sur l'ordonnance des patients.

De surcroît, il s'agit de médicaments dont les effets indésirables sont plus difficiles à prévoir et à contrôler en médecine de ville : somnolences, sensations de vertige, agitations et comportements agressifs envers autrui, confusions et hallucinations (Prescrire Rédaction, 2014), mais aussi dépendance et abus (Heredia et al., 2022). C'est la raison pour laquelle certains médecins évitent néanmoins d'adresser leurs patients à des spécialistes prescriptrices ou prescripteurs de ces médicaments :

« [...] si c'est pour envoyer au centre de lutte contre la douleur, mais ils ressortent à 98 % avec du Lyrica, ça n'a pas beaucoup d'intérêt. C'est donc assez rare ; enfin, en tout cas, ça m'arrive très rarement d'envoyer quelqu'un dans un centre antidouleur. » [H-61 (93)]

Ce médecin se rapproche d'un groupe de médecins que l'on peut catégoriser comme appartenant à la « vieille école de médecine familiale », qui ne se penchent que sur les molécules « qui ont déjà fait leurs preuves », et pour lesquelles il y a le plus de recul, mais, surtout, qui est aussi habitué à travailler de manière isolée. Sa forte réticence à adresser les patients vers les centres de la douleur peut ainsi être interprétée comme une manière de maintenir le contrôle de l'ordonnance.

C'est en effet toute la complexité de faire la part entre la prise en charge insuffisante de la douleur et la survenue d'une dépendance à une molécule opioïde qui amène une grande partie de médecins généralistes (non spécialisés dans la matière) à reprendre les logiques de prescription de professionnels plus spécialisés qu'eux. Lorsqu'une prescription chronique de MOA s'est installée dans le cadre de la prise en charge d'une douleur chronique, les médecins généralistes sont obligés de réfléchir à la situation en termes antagonistes : addiction versus douleur.

## Entre addiction et chronicisation de la douleur : une distinction difficile

Les études récentes sur les difficultés et les freins des médecins généralistes à prescrire (initier ou renouveler) des MSO (médicaments de substitution aux opiacés) – méthadone et buprénorphine haut dosage (BHD) – mettent en lumière le manque de compétence de ces professionnels en matière d'addictologie (Lépine et al., 2022). Or, ces études ne tiennent pas compte des spécificités du processus de prescription médicamenteuse d'opioïdes antalgiques dans les cas complexes de prise

<footnote n="29">29. Une forme galénique à libération prolongée, ou « LP », permet l'absorption régulière et soutenue dans le temps du principe actif d'un médicament.</footnote>
en charge de la douleur en médecine générale. L'enquête EMOA montre que, au-delà d'un manque
de compétences et des savoirs spécialisés sur les médicaments (les dosages, les équivalences, la
titration, etc.), c'est toute la nuance entre addiction et douleur qui est en jeu. L'évaluation de cette
distinction fait peur aux médecins et décourage la prescription des MSO. Dans la situation suivante,
une praticienne est face à une patiente de 70 ans, « insérée, mais très isolée », caractérisée aussi
comme étant d'origine malienne, en France depuis 30 ans, à qui elle estime devoir proposer un
sevrage, mais qui exprime une douleur pour laquelle elle s'est vue initialement prescrire du tramadol :

« Il y a eu plusieurs épisodes avec cette dame, d'appels avec des grands speechs sur : "J'ai vraiment mal, j'essaie de gérer, mais en fait, vous ne vous rendez pas compte", où on est repassé sur du tramadol ; du coup, quatre comprimés par jour de 50, je pense, pour la soulager. Même, à un moment, du LP pour voir si ça la soulageait mieux, sachant qu'elle m'a dit qu'à un moment, elle avait du LP 200 ou je sais pas, enfin bref. Je sais pas la dose maximale ce que c'est. Voilà. J'essaie d'alterner avec l'antalgique de palier 1. [...] Donc, finalement, c'est une patiente où il y a quand même pour moi une addiction aux médicaments, et elle a aussi des douleurs. Elle a des douleurs. » [F-34 (93)]

Les conditions qui ont prévalu lors de l'initiation de ce traitement ont changé et la douleur s'est chronicisée (pas forcément intensifiée). Comme elle, d'autres médecins considèrent alors devoir augmenter temporairement la dose du même médicament – à savoir, le tramadol –, et, à d'autres moments, alterner ce MOA avec un palier 1 (paracétamol ou un AINS). Plusieurs médecins qui expriment la crainte de rendre leurs patients douloureux chroniques dépendants à un MOA font part de cette stratégie, appelée de « rotation » ou d'alternance entre les antalgiques. C'est le cas aussi de cette praticienne qui prend en charge l'évolution de la douleur d'un patient depuis deux ans, en alternant différents antalgiques (opioïdes et non-opioïdes) et des thérapies non médicamenteuses en coopération avec d'autres professionnels :

« [...] il a été opéré à Saint-Antoine. [...] Une fois qu'il avait revu son chirurgien et que le chirurgien avait dit : "Je ne peux plus rien faire", c'était le patient et moi. Alors lui, je lui prescrivais, je m'en rappelle, du tramadol, ça le soulageait ; enfin, Ixprim. Ixprim, ça le soulageait partiellement et je l'avais envoyé à une rhumatologue qui lui a fait faire de la balnéothérapie [...] Et lui, on jonglait entre le Doliprane, l'lbuprofène, le tramadol, mais bien sûr, pas tout en même temps. On essayait de faire une semaine comme ça, une semaine [...] Surtout, jeune comme ça – il a 30 ans –, j'ai peur que dans 10 ans, il soit accro au tramadol, qu'il augmente les doses et qu'il ait besoin de ça. J'essaie de faire des rotations d'antalgiques. » [F-33 (75)]

D'autre part, il y a des situations où le médecin dit ne pas pouvoir parvenir à arrêter de prescrire une molécule opioïde. Tout se passe comme si le patient était « accroché » à cette molécule (Nouguez, 2017), mais lors d'une crise de douleur traitée aux urgences, il reçoit une modification de la prescription. L'extrait suivant montre ce troisième type de modification de prescription, où le tramadol est remplacé par une autre molécule opioïde du même palier, pour mettre fin à une situation de prescription problématique :

« Une patiente [...] qui a été étiquetée aussi « addiction au tramadol », alors que finalement, elle me voit, je lui mets les traitements, et parfois, quand les douleurs sont trop intenses et qu'elle n'a pas rendez-vous avec moi, elle va aux urgences. Dernièrement, aux urgences, ils l'ont mise sous Lamaline. Finalement, elle préfère la Lamaline au tramadol ; du coup, elle a réussi à arrêter le tramadol comme ça. Je pense que c'est plus une problématique de douleur que d'addiction, pour elle, même s'il y a aussi l'addiction, mais la prise d'antalgiques, c'est vraiment à cause des douleurs. » [F-30 (93)]

Pour ces médecins la prescription chronique des MOA, même si elle est intermittente, devient
parfois inévitable (justifiée par la douleur). Les MSO, médicaments reconnus comme substitutifs aux
opiacés (méthadone et buprénorphine), semblent être inenvisageables lorsque la problématique
« douleur » est présente – et cela est un résultat fort de l'étude EMOA :
« Je n'ai jamais prescrit de traitement de substitution. Après, je pense que si elle était sous traitement de substitution, elle va devoir trouver un autre traitement pour ses douleurs. » [F-30 (93)]

Les MSO sont communément considérés comme des traitements de substitution ayant une place dans le cadre d'addictions aux produits tels que l'héroïne pour des usagers « marginaux » et chroniques de ces stupéfiants. Il est presque impensable de substituer un patient présentant une dépendance médicamenteuse à un antalgique à base d'opiacés comme le tramadol ou la codéine. Et cela est d'autant plus vrai lorsque le patient ou la patiente ne présentait pas une addiction à un autre produit auparavant. Certains médecins ne connaissent pas précisément cette indication, y compris même lorsqu'ils ont fait un internat dans un service d'addictologie :

— Enquêtrice : est-ce que vous prescrivez des traitements de substitution aux opiacés ?

— « Très peu. Par exemple, là, en ce moment, j'en prescris plus. Je vais avoir trois... quatre patients qui me viennent comme çà. »

— Diriez-vous que pour les patients qui sont dépendants au tramadol ou à la codéine, les TSO seraient conseillé ?

— « Pas forcément. » [Rires]

— Pourquoi ?

— « Je ne crois pas que ce soit indiqué, je crois que ça n'a pas vraiment la même... je ne sais pas. »

— D'accord. Je vous demande ça parce qu'à la microstructure, votre patiente ne voulait pas y aller, vous n'avez pas essayé les TSO pour ça ?

— « Pour son Ixprim ? Non ! Quand j'étais interne, j'avais eu une fois une patiente, mais qui avait vraiment des symptômes de sevrage quand elle ne le prenait pas – ça la rendait complètement mal, quoi. Et donc, elle, elle savait même plus pourquoi elle le prenait, quoi ; enfin, voilà. Donc, elle, on l'avait hospitalisée en fait en médecine... » [F-38 (93)]

Pour cette praticienne, les MSO sont susceptibles d'induire une dépendance élevée et plus dangereuse que les MOA en termes d'effets indésirables. Pour les patients ayant développé une dépendance à un antalgique opioïde dans le cadre d'un traitement de la douleur, la « sortie médicamenteuse » est moins, voire nullement envisageable, pour certains médecins. En effet, les MSO ne sont pas conçus selon eux comme un traitement qui permettrait d'affirmer une amélioration de la qualité de vie des patients. Dans ces cas d'addiction aux MOA, ils estiment devoir plutôt s'orienter vers l'arrêt définitif du produit, qui rendrait mieux service aux patients que de les substituer :

« Je pense que c'est plus intéressant de rien prendre du tout quand même. C'est plus intéressant d'arriver à les sevrer complètement de tout médicament. Ça me paraît plus simple... Enfin, c'est plus difficile comme objectif, mais ça me paraît plus simple. Je ne suis pas sûr que j'érais proposer [la] méthadone à la place du tramadol, en tout cas, pas spontanément, quoi. [...] Enfin, quand je vois les patients sous méthadone, en fait, ils viennent quand même tous les mois chercher leurs mêmes médicaments, leurs mêmes trucs. Alors oui, c'est de la méthadone, ce n'est pas autre chose, mais déjà, ils sont quand même extrêmement dépendants ; quand il y a un souci d'ordonnance, il faut tout de suite les faire en urgence parce qu'ils ne peuvent pas en avoir. Enfin, je veux dire, c'est la même problématique, quoi. [...] c'est plutôt parce qu'ils ont fait la démarche de se sevrer qu'ils sont en meilleure santé que parce qu'ils prennent de la méthadone, à mon avis, que... je n'irai pas forcément leur proposer d'aller sur la méthadone parce que... je ne suis pas sûr qu'on leur rende service. » [H-36 (38)]

Ces extraits montrent que le manque de formation à la prescription des MSO ou à la prise en charge des addictions n'est pas la seule problématique dans la prise en charge de la douleur avec des antalgiques opioïdes. De plus, certains médecins s'opposent à l'introduction de médicaments de substitution aux opioïdes qui pourraient induire, selon eux, autant, voire plus de dépendance que le médicament à l'origine de la problématique.
Par ailleurs, l'identification des patients dépendants à un MOA n'est pas une action anodine. Pour une grande partie des médecins, il est difficile de penser que, parmi leur patientèle habituelle, un « bon patient »<fnref n="30" /> douloureux soit devenu dépendant à une molécule opioïde ou puisse développer une addiction, étant donné qu'il n'est socialement « pas marginalisé » :

> [En groupes de pairs ou dans des réunions pluridisciplinaires] « C'est rare qu'on parle de problématique liée aux opiacés chez des patients qui ne sont pas marginalisés, parce que souvent, c'est des usages chroniques, mais qui sont... je pense qu'on estime... qu'on étiquette comme moins à risque de se faire utiliser. [...] Par contre, quand il y a des patients qui sont identifiés comme étant demandeurs... [...] Il faut s'opposer frontalement [...] un patient que j'avais vu deux fois. C'était... mais c'était sur de la substitution, et qui me demande... J'ai dit : "Non, non. Là, ça va pas, il faut que..." Enfin, c'est non, et ça a été clair la dernière fois que je l'ai vu, donc... Alors là, pour le coup, c'était un patient qui était... enfin, marginalisé, sans domicile, et qui était dans une consommation de stupéfiants. » [F-33 (93)]

Lorsque l'addiction prend clairement le dessus sur la douleur, problème qui était jusque-là considéré comme étant du ressort de la médecine générale, ces médecins considèrent que cela n'est plus leur problème :

> « J'ai mis un anti-inflammatoire [pendant une semaine] parce qu'à ce moment-là, c'était essentiellement ses genoux. Je l'ai incité à faire sa kiné... Et en revanche, j'ai pas "switché" par un autre palier 2 ni par un palier 3, à ce moment-là, puisque je considérais que c'était un peu son problème et qu'en fait, le problème, là, c'était plus l'addiction que la douleur et... En tout cas, c'est ce que j'ai ressenti. Et donc, du coup, en fait, ne l'ayant pas prescrit, je ne l'ai pas revu. Je ne l'ai pas revu jusqu'au... Le 11 février, il voit mon remplaçant. Donc, le 22 mars, il me voit moi... pour renouveler du tramadol, et je lui ai dit non. » [H-32 (92)]

Pour certains médecins, il est difficile de reconnaître de nouveaux profils addictifs, mais, même pour ceux capables de le faire, la complexité de la prise en charge demeure. Cette section a montré qu'une des difficultés à laquelle font face les médecins généralistes est de faire la part entre addiction aux MOA et chronicisation de la douleur. Il est donc possible de comprendre maintenant pourquoi rester sur les antalgiques veut aussi dire rejeter les traitements de substitution les plus classiques.

## Situations problématiques de prescription : types et nature du problème

Cette deuxième partie du volet « médecins » de l'enquête EMOA explore les types de situations de prescription que les médecins généralistes considèrent comme problématiques en pratique courante et la manière dont ils et elles s'organisent (ou non) pour les prendre en charge. L'enquête a permis d'identifier quatre types de situations que les médecins généralistes considèrent comme problématiques. Analyser ces situations, ainsi que la nature du problème, permet de mieux comprendre pourquoi il est si difficile d'arrêter un MOA face au manque de bénéfice à long terme pour les patients, et pourquoi les prescriptions se chronicisent.

### Quand le problème est inhérent au patient

Les médecins enquêtés identifient deux types de situations problématiques dans lesquelles la nature du problème est endogène au comportement du patient.

### Des patients « à problèmes » proches d'un profil addictif classique

Le premier type de situation problématique concerne des patients présentant des caractéristiques proches d'un « profil addictif classique » en l'absence de douleur. La plupart des médecins enquêtés

<footnote n="30">30. Du point de vue du médecin, un « bon patient » peut être défini comme un patient « conforme aux compétences déployées » (Bergeron, 2001).</footnote>
sont capables d'identifier des patients ayant des rapports problématiques aux MOA chez des populations qui entrent dans ce qui est souvent appelé un « profil toxicomane ». Les médecins décrivent ces patients comme présentant un large éventail de « problèmes de comportement », caractérisés comme « manipulateurs », « menteurs », « exigeants », « exploiteurs » du médecin, « cherchant un gain secondaire » dans la situation de prescription (mésusage, détournement, trafic, etc.). Cette description coïncide avec la notion de « patient à problèmes » développée dans les études sur l'expérience des médecins généralistes face aux patients qu'ils perçoivent comme difficiles à prendre en charge (Duprat, 2021 ; Steinmetz et Tabenkin, 2001).

Une partie des médecins soutient que ce type de patient n'appartient pas à leur patientèle habituelle. L'un des moyens par lesquels ces médecins repèrent un « profil toxicomane » est leur soupçon de nomadisme médical, en d'autres termes, l'infidélité vis-à-vis du médecin ayant initié la prescription. Ces médecins disent avoir un outil pour identifier un « mésusage » : le repérage de la consommation pharmaceutique via amelipro (applicatif informatique de l'assurance maladie). Pourtant, ils n'utilisent pas toujours ce moyen dans les cas nommés comme critiques :

> « On identifie des gens qui ont probablement des conduites un peu toxicomaniaques et qui surconsomment un peu des paliers 2. [...] Alors, on a la possibilité maintenant avec amelipro de regarder la consommation de soins de l'année passée et on voit que le tramadol, tramadol, tramadol. [— Vous l'avez corroboré avec amelipro pour ce patient ?] Non. Il faut la carte du patient, et comme il voit rarement les seniors, qui eux pourraient regarder, on n'a pas cette possibilité-là. » [H-61 (93)]

Pour les médecins enquêtés, la « demande d'antalgique » semble liée le plus souvent à un comportement addictif. Or, la manière de réfléchir à ce type de comportement et à la réponse à donner (céder ou refuser) diffère en fonction du type de patientèle. Pour un patient considéré comme appartenant à la patientèle habituelle (souvent définie au possessif : « mes patients »), « céder à une demande d'antalgique » que l'on a précédemment initié pour des douleurs qui se révèlent dépourvues de base organique objectivable (Dodier, 1991) semble fréquent, même si les médecins trouvent cela « un peu problématique » :

> « J'ai un patient que je revois de temps en temps. Il a des cervicalgies que je n'explique pas trop. Il a déjà fait des bilans d'imagerie qui sont tous parfaits. Il n'y a rien de particulier. [...] J'ai prescrit du Doliprane 500 et du Dafalgan codéiné, parce que les anti-inflammatoires n'étaient pas efficaces dans un premier temps, tout en lui disant que ça pouvait avoir un côté addictogène [...]. Il est revenu assez régulièrement pour m'en redemander. Je culpabilise un peu de lui en avoir prescrit, mais en même temps, j'ai envie de soulager les douleurs des gens. C'est tout à fait possible qu'il n'ait pas de dépendance, car il me dit qu'il n'en a jamais eu avant. Je n'ai pas accès à amelipro, sinon j'aurais pu voir ce qu'il avait avant. » [F-28 (93)]

Si par rapport à l'hôpital et aux spécialistes, en cabinet de ville, les médecins généralistes sont plus dépendants de leurs patients que de leurs pairs (Freidson, 1984), la prescription médicamenteuse est un moyen de fidélisation d'une patientèle, un moyen de « donner quelque chose en échange », dans une logique de « réparation spontanée » (Rosman, 2010). La prescription est également vue comme un moyen d'établir une relation thérapeutique singulière avec les patients (Weiss et Fitzpatrick, 1997) (Bonah et Rasmussen, 2005). Mais cela semble dépendre du type de patientèle que l'on souhaite fidéliser. Pour un patient qui n'est pas considéré comme appartenant à la patientèle habituelle, tantôt l'absence de douleur apparente, tantôt la demande d'une molécule spécifique, justifie le refus d'un traitement antalgique :

> « Quand ce ne sont pas des patients que je suis ou qui me connaissent, et quand je leur dis : "Oui, mais bon, le traitement, cela fait longtemps que vous le prenez, ce sont des grosses doses et tout ça", généralement, ils voient bien que je suis réticente. [...] Ce qui me fait céder, c'est plus si je le vois vraiment douloureux. Si ce sont par exemple des migraines très douloureuses, cela peut m'arriver. Pour le coup, c'est vraiment "consultation dépendant". Alors que si c'est une patiente qui n'a rien laissé du tout et qui vient – "j'ai mal" –, et que c'est CoDoliprane juste parce que cela fonctionne mieux, je dis non. Il faut déjà que l'on essaie quelque chose de plus faible. » [F-32 (93)]
Le rapport aux patientes et patients en demande d'antalgiques se caractérise par l'absence de mise en place d'une conciliation médicamenteuse<fnref n="31" />. L'attitude vis-à-vis de ces patients semble être le plus souvent le refus de la prescription et, parfois, de la prise en charge, puisque ces patients ne sont pas considérés comme étant de leur responsabilité. En outre, le soupçon de trafic d'antalgiques concerne le plus souvent la demande de paracétamol ou de Lyrica<fnref n="32" /> par des patients d'origine étrangère, mais rarement les MOA :

> « Une fois, j'ai un patient, pareil, ce n'est pas mon patient, mais je l'avais vu plusieurs fois ce patient-là, il me demandait 10 boîtes de Doliprane à chaque fois. Je pense qu'il y avait un trafic derrière. [...] Je crois qu'il en envoyait en Afrique. » [F-32 (93)]

> « On galère parce que c'est un profil de patients qui sont des patients migrants, souvent jeunes... alors beaucoup de Maghrébins, et qui viennent... C'est rigolo parce que tu les vois venir, tu les reconnais. Ils viennent, ils sont hyper... comme, allez, je ne vais pas jeter la pierre sur les toxico-manes, mais assez obséquieux, tu vois, ils te servent du : "Bonjour docteur, vous allez bien ?", et tout ça, tout ça. Et puis ils te parlent d'une boiterie, enfin, ils te présentent un symptôme doulou-reux chronique, et puis tout d'un coup, tu comprends qu'ils veulent du Lyrica, et rien d'autre quoi... Donc, ils viennent pour ça, et probablement il n'y a pas de douleur, mais ça a marché. [...] Il m'est arrivé une fois de refuser la prescription parce que je n'avais pas de dossier – et je l'ai senti venir. Et donc, je me suis levé, je l'ai accompagné, et il est parti. » [H-50 (67)]

Les extraits évoquent des patients qui reviennent parfois « tous les mois », mais qui ne sont pas considérés comme appartenant à la patientèle habituelle. La phrase « il m'est arrivé une fois de refuser la prescription » permet de comprendre aussi que, parfois, ce type de patients « repart avec une prescription ». Or, cette prescription peut être aussi être analysée comme une manière de se « débarrasser » rapidement de ces patients (Weiss et Fitzpatrick, 1997). Le fait que les médecins ne considèrent pas que les patients « problématiques » appartiennent à leur patientèle (y compris lorsqu'ils reviennent régulièrement) amène aussi à penser que ces médecins ne cherchent pas à les « fidéliser » ou à construire une relation au long cours avec eux. Cela permet de formuler l'hypothèse selon laquelle, pour une partie des médecins, la prise en charge des patients « demandeurs » d'antalgiques opioïdes et identifiés comme proche d'un « profil addictif classique » relèvent d'une forme de « sale boulot » (Hughes, 1996). Ici, dans la division morale du travail médical, cette tâche (dévaluée) de prescription auprès de ce type de patients fait l'objet d'une délégation auprès de certains médecins généralistes (notamment ceux qui sont conventionnés en secteur 1 et qui acceptent de recevoir des patients dont ils ne sont pas le médecin référent).

Finalement, si le refus d'antalgique est l'attitude la plus adoptée face aux demandes de patients devenus « addicts » à ces médicaments, certains médecins cèdent à la demande sans forcément assurer le suivi de cette problématique. Il est possible d'affirmer que se servir de l'outil amelipro pour repérer un mésusage est chronophage pour les médecins, mais que s'il était réellement utilisé pour le but mentionné, cela amènerait à refuser une prescription ou à proposer des sevrages, alors que certains ne sont pas prêts à le faire :

> « C'est une patiente qui est "addict" au tramadol [...] je devrais – et beaucoup de médecins le font – regarder dans les bases Ameli qui a prescrit quoi, comment – on peut retrouver les prescriptions des autres médecins pour voir si elle en a eu ailleurs. Ça, je le fais peu, ou pas. » [H-35 (75/93)]

> « Si j'ai le soupçon qu'ils me mentent, je prends le risque qu'ils me mentent, parce que moi, j'ai la conviction que traiter la douleur, c'est plus important que prendre des gens pour des menteurs, je pré-fère que... Voilà, de toute façon, on finit toujours par les voir et, quand il y a du mésusage, si un jour je me rends compte, c'est l'occasion d'en parler et de les suivre pour leur mésusage. » [F-30 (93)]

<footnote n="31">31. Selon le ministère de la Santé et de la Prévention, « La conciliation médicamenteuse permet, lors d'une nouvelle prescription, de prendre en compte tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient, autour d'un dialogue, et repose sur le partage d'informations et sur une coordination des différents professionnels qui l'entourent. » (Ministère de la Santé et de la Prévention, 2021).</footnote>

<footnote n="32">32. Il faut noter que le développement de l'usage de Lyrica hors cadre médical a été constaté dans le dispositif TREND de l'OFDT (Gérome et Gandilhon, 2020).</footnote>
Alors que des outils de dépistage du mésusage des antalgiques opioïdes (échelle POMI) ou d'Évaluation du risque de mésusage avant prescription d'un antalgique opioïde (échelle ORT) existent (Daulne Sommier, 2020), il apparaît que les moyens de repérer des patients dépendants à un MOA ou susceptibles d'effectuer un « mésusage » de ces médicaments sont vagues et intuitifs. De surcroît, si les médecins mentionnent amelipro comme une alternative à ces outils, celui-ci n'est cependant pas un instrument de dépistage ou d'évaluation des addictions.

Outre les caractéristiques qui font des « patients demandeurs et demandeuses » de MOA des « patients difficiles » en médecine générale (Hardy et al., 2020), ce que l'on retient de ces extraits est la responsabilité vis-à-vis d'eux et d'elles, selon que ces patients sont ou non considérés comme faisant partie de « leur » patientèle. Ce sentiment de possession définit aussi les conditions dans lesquelles se fait l'itinéraire des patients vers d'autres professionnels, puisque l'orientation est elle-même un déterminant du parcours de soins. Selon que ces médecins considèrent devoir assurer le suivi du patient ou de la patiente tout au long des étapes de la prise en charge, ou selon qu'ils acceptent de concevoir leur intervention comme ponctuelle (Bergeron et Castel, 2010), le parcours ne se construira pas de la même manière.

## Les anciens usagers de drogue avec une douleur chronique

Le deuxième type de situation problématique concerne des patients ayant développé une addiction à un produit par le passé (anciens usagers de drogue) et qui présentent une douleur pour laquelle un MOA est indiqué. Le cas d'un médecin formé en addictologie et ayant une expérience en CSAPA faisant face à un patient expert en addictions est ici intéressant. Ce qui est en jeu est en effet la tension entre l'insuffisance de la prise en charge de la douleur et la crainte de créer un problème au patient en le rendant dépendant à un MOA :

> « Ce patient a pour antécédent une dépendance à l'alcool et aux opiacés. Quelqu'un qui est donc à risque de dépendance et qui connaît très bien les milieux d'addictologie. Ce patient avait une scia-tique horrible. Il n'arrivait plus à marcher ni à rien faire. Il s'était déjà automédiqué avec du tramadol, sur des posologies assez importantes. Au point que je ne pouvais plus augmenter le tramadol et qu'il était non répondeur à la codéine. [...] C'était donc de l'automédication, cela peut ne pas être bon, mais là, c'était à juste titre. Il avait bien fait. Il connaissait bien son corps, les réactions, donc, il a bien fait, en fait. Il est venu au moment où son automédication devenait insuffisante. Il avait épuisé les paliers 2 et donc, j'ai dû introduire, avec réticence, de la morphine. [...] J'étais inquiet à cause de son risque de dépendance. J'ai dû augmenter les posologies de morphine. J'ai eu peur de sous-traiter ce patient, à cause de son antécédent de dépendance aux opiacés. Pourtant, je sais, pour avoir travaillé en addictologie, qu'on peut facilement augmenter la posologie chez des patients qui ont des antécédents d'addiction. » [H-36 (75)]

Les médecins sont tenus d'être vigilants lors de la prescription d'antalgiques opioïdes à l'attention des anciens usagers de drogues. La feuille de route « Prévenir et agir face aux surdoses d'opioïdes : feuille de route 2019-2022 », publiée par le ministère de la Santé (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2019), souligne « la nécessité d'un repérage systématique des risques de dépendance ou mésusage au cours du suivi par les professionnels impliqués (médecin, pharmacien, infirmier...) ». Or, le traitement de la douleur à l'aide de MOA, tout en restant vigilant envers les personnes dépendantes (ou ayant été dépendantes aux opiacés), semble constituer un dilemme du point de vue du médecin. Ce médecin [H-36 (75)] formé à l'addictologie fait confiance aux savoirs experts de son patient, ancien usager de drogues. Il considère même qu'il a « bien fait l'automédication », c'est-à-dire de recourir de sa propre initiative à un médicament issu d'une prescription antérieure (Fainzang, 2012). Ce n'est donc pas l'« automédication » qui déstabilise le médecin, mais bien l'identité stigmatisée de « toxicomane » (Bergeron, 1999). La stigmatisation peut être présente, alors même que le « savoir expérientiel » (Dassieu, 2019) du patient vis-à-vis du médicament opioïde est mobilisé dans la prise en charge :

> « Malgré tout, me dire que le mec a mis quasiment vingt ans de sa vie à diminuer cela, que lui réintroduire, c'est une décision qui peut remouiller vingt ans de sa vie. C'est terrible de prendre cette décision dans une urgence, face à quelqu'un qui a mal, décision qui est très lourde de consé-
quences et potentiellement dangereuse. [...] Mais en fait, cela allait. C'était juste une histoire normale d'une sciatique hyper douloureuse. Sauf que le mec est arrivé avec un CV de suspicion. [...] c'est un délit de faciès, un délit d'antécédents. S'il n'avait pas eu cet antécédent, j'aurais fait la même chose, mais je n'aurais pas eu peur de faire n'importe quoi. » [H-36 (75)]

Cette précédente situation, qui met en difficulté ce médecin, ressemble à la situation typique des patients devenus dépendants à un MOA pris en automédication pour soulager une douleur. C'est le cas des codéinés (notamment des sirops contre la toux et de médicaments contre la douleur) qui, depuis le 17 juillet 2017, nécessitent une prescription médicale pour être délivrés<fnref n="33" />. Tout l'enjeu est de savoir ce que les médecins sont en mesure de faire lorsque la dépendance prend le dessus sur la douleur.

## Quand le problème est inhérent au médicament

Les médecins identifient deux types de situations problématiques pour lesquelles la nature du problème réside dans le médicament du fait de son profil « addictif », ou parce que des situations de douleur persistantes se retrouvent en échec avec les thérapeutiques médicamenteuses disponibles.

## Quand la douleur rend inévitable la prescription chronique

Les médecins racontent des cas où la prescription chronique de médicaments semble inévitable en raison d'une situation douloureuse qui s'est chronicisée, comme l'explique cette praticienne : « J'ai l'impression d'avoir beaucoup de patients qui ont des douleurs chroniques et qui ont toujours le même médicament. Et en fait, on se demande vraiment pourquoi. » [F-33 (75)]

Les prescriptions régulières de tramadol pour ce patient soixantenaire d'origine égyptienne, présentant une arthrose et une gonarthrose, sont moins questionnées par cette praticienne que la restriction de faire rentrer cette ordonnance en Égypte :

« [II] est devenu dépendant du tramadol. Et ça a posé pas mal de problèmes, parce qu'en Égypte, c'est interdit et c'est considéré comme une drogue, même quand il y a des prescriptions médicales. Et donc, du coup, il y a eu pas mal de soucis à cause de ça parce que du coup, il pouvait plus retourner en Égypte voir sa famille. » [F-33 (93)]

Pour une grande majorité de médecins, reconnaître un problème de dépendance d'addiction aux MOA n'est pas évident, surtout lorsque ces patients ne présentent pas de ressemblance avec un « profil addictif classique » et souffrent de douleurs chroniques. Autrement dit, lorsqu'une patiente ou un patient présentant une douleur chronique pour laquelle le médecin s'estime dans l'obligation de prescrire un antalgique opioïde de manière chronique, la dépendance à ces médicaments n'est pas conçue ni réfléchie comme un problème.

Il existe également des situations qui, dans la pratique et l'évolution du médecin, sont initialement entendues et prises en charge comme étant des cas d'addiction classique à un médicament pris pour soulager une douleur mais, lorsque la douleur prend clairement le dessus sur l'addiction, le renouvellement de l'ordonnance devient indiscutable. Un récit intéressant ici est celui d'un médecin généraliste d'une MSP d'un département situé au sud de Paris, également diplômé en sociologie et en santé mentale, et le seul à ne pas mentionner la revue Prescrire comme source d'information (sa source principale est un chef de service de l'AP-HP spécialisé en évaluation et traitement de la douleur). Il s'agit de la prise en charge d'un patient de 25 ans, initialement automédiqué depuis très jeune avec du Dafalgan codéiné pour soigner ses maux de tête, notamment à l'époque où ce médicament était en vente libre en pharmacie. Lorsque les codéinés deviennent sous ordonnance obligatoire, c'est ce médecin exerçant en MSP qui lui fait la prescription (du Dafalgan codéiné) pour traiter ce qui est, à partir de là, diagnostiqué comme « céphalées chroniques ». Au cours du temps, le patient commence à augmenter sa consommation et à faire des fausses ordonnances. Le

<footnote n="33">33. Arrêté du 12 juillet 2017 portant modification des exonérations à la réglementation des substances vénéneuses, JORF n° 165 du 16 juillet 2017.</footnote>
médecin propose alors un MSO (de la buprénorphine) mais, deux mois plus tard, la persistance de
la douleur l'amène à revenir vers l'antalgique opioïde :

« [...] il est assez intelligent ce gamin, et assez volontaire. Et il se drogue plus du tout, plus du tout, du tout. Il fait beaucoup de sport [...] D'abord, je lui avais prescrit de la buprénorphine pour le sevrer... Je crois, de mémoire, que deux ou trois mois, je lui avais prescrit la buprénorphine. Et puis, finalement, on a essayé de trouver d'autres solutions pour traiter ses maux de tête. Et on est revenus au Dafalgan codéiné, parce qu'il y avait finalement que ça qui le soulageait. Ça m'a un peu embêté, mais... il surconsomme pas. On fait des délivrances hebdomadaires dans une seule pharmacie. Je vérifie régulièrement avec l'assurance maladie [...] je suis à peu près sûr qu'il respecte le truc... Mais il est toujours sous Dafalgan codéiné. » [H-43 (91)]

La prescription chronique d'un MOA (qu'elle soit régulière ou intermittente, mais prolongée dans le temps) n'est pas conçue par le médecin comme problématique puisque le patient se trouve maintenant dans « le cadre thérapeutique ». Le respect du cadre thérapeutique est ici interprété comme étant à l'opposé – à la fois – de comportements addictifs et de l'automédication. Autrement dit, le patient n'est plus « dépendant au médicament », il est maintenant « dépendant de l'autorité médicale ». Qu'il s'agisse de la victoire du « choix imposé par le patient » (Nouguez, 2017) ou pas, le pouvoir entre ces deux acteurs a varié dans le temps et selon l'évolution de la situation (Bouchard, 2017).

## Prise chronique considérée elle-même comme problématique

Il est illusoire de penser que, parce que la grande majorité des médecins enquêtés appartiennent à une génération de médecins bien formée aux risques d'effets indésirables des médicaments (y compris de dépendance et de mésusage), il est facile pour eux d'identifier et de prendre en charge un patient étant devenu dépendant à un MOA. Qui plus est, rares sont les médecins qui parviennent à reconnaître des « nouveaux profils addictifs », éloignés des stéréotypes de la « toxicomanie ».

Si l'approche dominante de la problématique liée aux usages de produits psychoactifs reste profondément marquée par le poids de l'héritage historique et par nombre de stéréotypes<fnref n="34" /> qui la nourrissent (Crespin et al., 2017), la diffusion de la consommation de ces produits chez les hommes et les femmes de tous âges et dans tous les milieux sociaux n'est plus à démontrer aujourd'hui (Beck et al., 2010 ; Coscas, 2016 ; Jauffret-Roustide, 2014). Au cours du XIXe siècle, les principaux consommateurs de « substances maudites », comme l'opium et plus spécifiquement les morphiniques, sont les professions médicales (qui ont un accès privilégié à ces produits), les militaires (pendant la guerre, les dérivés de l'opium servent à donner force et bravoure aux soldats et, ensuite, à soigner les dégâts psychologiques), les femmes avec un statut social élevé, des artistes, des intellectuels et des prostituées (Bachmann et Coppel, 1989 ; Maugeais, 1988). Lorsque la consommation de substances psychoactives s'étendit aux classes laborieuses européennes, au début du XXe siècle, en impulsant par là des processus de régulation de leur usage et de clarification de leur finalité – usage thérapeutique ou illicite –, il devenait difficile de penser que l'addiction serait un problème commun à des groupes sociaux si opposés, à savoir notables et marginaux (Bergeron, 2009 ; Retaillaud-Bajac, 2009). S'agissant des MOA aujourd'hui, les femmes entre 30 et 50 ans, les jeunes « bien insérés » socialement et économiquement, ainsi que des personnes âgées de 75 ans et plus, ne sont pas associés par les médecins (et les professionnels de la prise en charge en général) aux problématiques d'addictions. Ces populations apparaissent néanmoins clairement dans le récit des médecins enquêtés :

> « Il y a tout un tas de gens qui sont accrochés à des molécules et ce sont des “Monsieur tout le monde” – des médecins, des avocats, des boulangers, ce que vous voulez. En fait, il faut apprendre à changer notre regard là-dessus, parce qu’en réalité, on a l'impression que ça n'existe

<footnote n="34">34. Crespin et ses collègues (Crespin et al., 2017) mentionnent l'alcoolisme des ouvriers, la défonce des jeunes de quartier, le toxicomanie en manque accroché à son shoot, et la marginalisation de tous ceux qui « se sont fait prendre par leurs produits... ».</footnote>
pas, parce qu'on ne les recherche pas. Mais, si vous questionnez réellement les ordonnances [...], vous voyez que c'est toute une histoire de prescription, où les gens prennent ça depuis 10 ou 20 ans. » [H-36 (93)]

« Dans le cabinet, nous avons un patient qui est jeune et qui a une insuffisance rénale. C'est un peu compliqué, car ce n'est plus un adolescent, aujourd'hui. Il doit avoir 25 ans. Cependant, il a été un enfant avec une pathologie rénale grave. [...] Enfin, j'ai été assez claire avec lui, donc il ne vient plus me voir. Il venait en faisant un peu de chantage affectif, car il avait mal. Or il avait clairement un mésusage avec la codéine. ». [MG F-35 (75)]

Il est important de souligner que la reconnaissance de nouveaux profils de patients est le premier pas vers la prise en charge et une manière de reconnaître et rendre ainsi possible l'accès aux soins dans les centres spécialisés. Le positionnement des médecins qui le font est déterminé par un certain nombre d'attributs qui seront traités dans le prochain point.

## L'organisation de la prise en charge de situations problématiques

L'enjeu de cette sous-partie est de remettre au centre de l'analyse la dimension organisationnelle de la pratique médicale afin d'expliquer un constat qui émerge du terrain, à savoir des pratiques différenciées des médecins dans la prise en charge de situations problématiques, et plus particulièrement en matière d'identification et de prise en charge de cas de dépendance aux médicaments opioïdes antalgiques (MOA).

### « Internaliser », « externaliser » ou « minimiser » les problèmes avec les MOA

L'enquête EMOA fait le constat d'une différenciation des pratiques des généralistes selon la manière dont les problèmes avec les MOA sont « internalisés », « externalisés » ou « minimisés »<fnref n="35" />. Cette réflexion sera nourrie à partir de l'approche qui consiste à distinguer les médecins selon leur « positionnement sur » et leur « engagement dans » la chaîne thérapeutique. Le travail de Henri Bergeron et Patrick Castel (Bergeron et Castel, 2010) mettant l'accent sur les logiques professionnelles d'organisation des soins est celui qui aide le mieux à réfléchir sur un élément central dans les activités de soin : la coopération entre professionnels. Selon ces auteurs, la coopération dépend du positionnement des différents partenaires dans la chaîne thérapeutique et de la possibilité d'une combinaison – ou « appariement » – entre un professionnel (dit « captant »), qui considère devoir assurer le suivi du patient tout au long de sa trajectoire, et d'autres professionnels (dits « non-captant »), qui vont plutôt concevoir leur intervention comme ponctuelle.

Il est donc possible d'anticiper que les généralistes qui délèguent la prise en charge de situations critiques avec les MOA – en adressant les patients concernés à des spécialistes (addictologues, rhumatologues, psychologues, etc.) ou en centres spécialisés (consultation douleur ; CSAPA ; centre de désintoxication, etc.) – externalisent le problème de l'addiction ou de la dépendance à un MOA. Ces médecins se retrouvent ainsi quasiment dans une position de « non-captant », puisqu'on verra qu'ils se chargent du suivi et du renouvellement des traitements préconisés ailleurs, sans considérer que l'addiction est un problème qui leur incombe. L'exemple suivant correspond au récit d'un jeune médecin, à propos de ses pratiques en tant que remplaçant dans un cabinet individuel libéral. Il s'agit d'une réflexion sur la prise en charge d'une addiction au tramadol pour une patiente de 29 ans, décrite comme « très jolie, sympathique et attachante », directrice de crèche à Paris :

« Quand tu me poses cette question, j'ai très envie qu'elle arrête, mais j'ai cette patiente qui en prend depuis des années ; je pense que c'est au CSAPA de le faire ou, en tout cas, j'aimerais externaliser cette problématique et je suis très content que ce soit le centre XX qui s'en charge. Quand elle vient m'en quémander une petite boîte, je donne, à tort. » [H-35 (75/93)]

<footnote n="35">35. Pour une version synthétique et remaniée de cette dernière sous-partie, voir : (Duprat, 2023).</footnote>
A contrario, des généralistes prennent directement en charge les situations critiques avec les MOA. Ces professionnels internalisent les problèmes d'addiction et de dépendance aux MOA en coordonnant la prise en charge des patients concernés grâce à la mobilisation des ressources dont ils disposent. L'extrait suivant correspond au récit d'un médecin travaillant dans une MSP qui met en œuvre, sur une période de cinq mois, le sevrage d'un patient de 32 ans, dépendant au tramadol. Après avoir échangé avec son patient, dépisté un mésusage de tramadol et l'avoir informé, le praticien propose une diminution progressive des doses de tramadol, par paliers, similaire à celle recommandée par la revue Prescrire (Prescrire Rédaction, 2021) et en collaboration avec sa collègue psychologue travaillant dans la MSP :

« Chef de cabinet [dans une] mairie d'une grosse métropole. Il est en situation d'obésité et il prenait du tramadol pour des douleurs de dos depuis, je crois, deux ans quand je l'avais vu. Quelqu'un qui travaille énormément... Il avait vraiment un travail compliqué, il travaillait beaucoup, etc. Et donc, pour le coup, c'était rigolo parce qu'au début, il n'avait pas compris qu'il avait justement un mésusage du tramadol. Je l'ai amené, en le questionnant, à lui dire : "Attendez, vous n'en prenez pas pour de bonnes raisons." Et dès qu'il a compris ça, il a voulu aller vite sur le sevrage. [...] Il en a repris par la suite, dans un moment de faiblesse, parce qu'il a été mis en difficulté au travail – il était accusé de choses pas très sympa. [...] mais il ne repartait pas de zéro. [...] Il s'est donc sevré hyper rapidement et en fait, il a eu un, deux mois vraiment hyper durs, où il était douloureux, mais comme un sevré. [...] Il a vu d'autres interlocuteurs, forcément. Notamment, je l'avais adressé parce qu'il avait eu un syndrome dépressif important. Par la suite, il a eu un événement compliqué au travail. Là, je l'avais amené à voir une psychologue, ma collègue, en l'occurrence. » [H-36 (93)]

## Facteurs explicatifs de pratiques différenciées des médecins

<table><thead><tr><th rowspan="2">Déterminants de la pratique</th><th colspan="3">Types de réponses aux situations problématiques avec les MOA</th></tr><tr><th>Internaliser les problèmes</th><th>Externaliser les problèmes</th><th>Minimiser les problèmes</th></tr></thead><tbody><tr><td>Conception du rôle de la MG</td><td>L'addiction fait partie de la prise en charge globale.<br> Coordonner une équipe pluridisciplinaire.<br> Assurer le suivi/accompagner un sevrage.</td><td>L'addiction n'appartient pas au domaine de compétence de la MG.<br> Orienter le patient vers des spécialistes.<br> Assurer le suivi/renouveler les traitements.</td><td>Le traitement de la douleur est maximisé par rapport à celui de l'addiction.<br> Prendre l'avis des spécialistes de la douleur.<br> L'addictologue pourrait négliger la douleur.</td></tr><tr><td>Formation et expériences</td><td>Détenir un diplôme ou une expérience en :<br> Addictologie<br> Santé mentale<br> Sport-Santé</td><td>Sans formation en lien avec la prise en charge de la douleur ou des addictions.<br> Gériatrie et/ou soins palliatifs<br> Hypnothérapie</td><td>Sans formation en lien avec la prise en charge de la douleur ou des addictions.</td></tr><tr><td>Contexte de la pratique</td><td>Médecine intégrée dans des réseaux de correspondants solidifiés.<br> - Ex. MSP ou CS + MSMA</td><td>Manquer de réseau de correspondants.<br> - Ex. CS</td><td>Médecine peu intégrée dans des réseaux de prévention ou de prise en charge d'addictions.<br> - Ex. cabinet libéral</td></tr><tr><td>Rapport à l'usage du médicament</td><td>Sensibilisation aux risques d'effets indésirables et de dépendance induits par les MOA<br> Informer les patients des risques, y compris dépendance et syndrome de sevrage.</td><td>Ne pas mentionner tous les risques, mais échanger sur la dépendance.</td><td>Inconfort d'annoncer une dépendance médicamenteuse.<br> Peur de stigmatiser...</td></tr></tbody></table>
Enfin, une majorité de médecins tendent à minimiser les problèmes que les MOA font encourir à leurs patients. Ces médecins sont ceux qui rejettent le plus les cas difficiles énoncés dans la sous-partie précédente. Ils minimisent les problèmes avec les MOA en raison de leur éloignement vis-à-vis des réseaux de prévention ou de prise en charge d'addictions, ou bien du fait d'un manque d'intérêt pour ce type de situations et, par conséquent, de désengagement et de déresponsabilisation vis-à-vis des patients concernés. Ces caractéristiques expliquent aussi leurs difficultés à reconnaître des nouvelles situations de dépendances ou d'addictions médicamenteuses. L'extrait suivant correspond au récit d'une praticienne en fin de carrière, ayant exercé presque toute sa vie dans un cabinet de groupe situé dans un quartier historique parisien. Elle réfléchit sur la seule situation décrite comme problématique qu'elle dit avoir, correspondant à un patient de 64 ans, ancien pâtissier du quartier qu'elle suit depuis 2009 à la suite d'un accident de travail, et pour qui elle renouvelle du tramadol depuis 2011 jusqu'à présent (2021) :

> « Le tramadol, je suis sûre qu'il y a une dépendance et que ça fait trop longtemps qu'il le prend... C'est une situation qui n'est pas satisfaisante, mais stabilisée [...] Mais c'est vrai que je n'avais pas imaginé traiter ça comme un problème qu'on pourrait résoudre avec le CSAPA... Mais, en même temps, je ne sais pas, je ne vais pas lui dire : "Vous savez, je pense que vous êtes dépendant de votre traitement." Mais quelle est la solution que je propose par rapport à ses douleurs ? [...] Le CSAPA, je n'avais pas pensé du tout, parce que c'est vrai que je le vois trop pour les addictions aux substances ou l'alcool, mais je ne le vois pas pour les addictions médicamenteuses. » [F-63 (75)]

Les médecins généralistes n'appréhendent pas les situations problématiques de la même manière selon qu'ils se trouvent en contextes d'exercice plutôt isolés ou bien dans des contextes organisationnels plutôt intégrés, avec d'autres professionnels (en cabinet libéral ou en maison de santé pluridisciplinaire, etc.). En médecine générale, le spectre de ce qu'il est possible, ou pas, de faire avec un patient est susceptible de changer en fonction du contexte organisationnel d'exercice des médecins. Il s'agit surtout d'interroger ces facteurs, qui expliquent les différences rencontrées dans la manière de gérer les situations problématiques. Le tableau 3 propose une grille de lecture des différents rapports aux situations problématiques. Les prochains points reprendront ce tableau afin d'analyser les déterminants des pratiques différenciées des médecins dans l'organisation de la prise en charge de situations problématiques.

## Les problèmes avec les MOA, un domaine de compétence de la médecine générale ?

### Coordonner une équipe ou déléguer une prise en charge

La manière dont les médecins appréhendent les situations problématiques avec les médicaments opioïdes participe de la définition du rôle de la médecine générale qu'ils se forgent. La conception du rôle de la médecine générale est donc une dimension importante du positionnement et de l'engagement des médecins généralistes dans la prise en charge des situations problématiques, et notamment des addictions.

Pour les médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, assurer le suivi du patient signifie devoir se coordonner avec d'autres professionnels intervenants dans leurs prises en charge. C'est le cas d'une praticienne qui reprend en 2019 la patiente d'une collègue de la MSP en congé maternité. Il s'agit de la prise en charge d'une femme de 63 ans, présentant des douleurs chroniques auxquelles se surajoutent : une tendinite du poignet, une rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche (difficilement diagnostiquée et traitée par opération en 2016), et un syndrome dépressif. Elle est complètement sevrée au début de 2022, après avoir été traitée depuis 2009 par des antalgiques de palier 2 (codéine et tramadol), puis de palier 3 depuis 2016 (oxycodone et Oxynorm). Son cas était souvent soulevé en équipe pluridisciplinaire au sein de la MSP. La patiente est invitée à consulter une addictologue de leur réseau. L'addictologue propose un sevrage et la praticienne enquêtée assure le renouvellement du MSO :

> « [...] mais ce n'était pas moi qui décidais comment diminuer, c'est l'addictologue qu'elle voyait à l'hôpital, tous les mois ou tous les deux mois selon les périodes d'évolution. Comme cette dame comprend très bien, l'addictologue lui donnait des consignes et lui disait comment baisser. Moi, je
faisais les ordonnances, mais je ne faisais pas le contrôle qu'on peut avoir avec certains patients quand on prescrit certains morphiniques ou des substituts, par exemple Subutex et méthadone.

— Enquêtrice : pourquoi ?

— Elle n’avait pas le profil à développer des addictions. » [F-35 (92)]

Les généralistes qui internalisent les problèmes avec les MOA sont soucieux d'apporter une vision globale des patients (notamment à partir d'une approche médico-psycho-sociale de la personne). L'addiction fait ainsi partie de cette prise en charge globale qu'ils prônent. Suivre le récit d'un médecin [H-36] exerçant dans une MSP dans un quartier populaire d'une ville du Rhône, sans diplôme autre que celui de médecine générale, permet de tenir compte de l'ensemble des difficultés de la prise en charge d'une patiente devenue dépendante à la codéine. Il s'agit d'une femme de 26 ans, caractérisée comme ayant une histoire compliquée sur le plan personnel et familial, et peu insérée socialement. Ce médecin est amené à se coordonner avec un psychiatre d'un Centre médico-psychologique qui la suit sur le plan psychiatrique :

> « Elle avait une maladie cardiaque – plus jeune, elle a été opérée. Je pense qu'elle a eu de la codéine dans la suite de la chirurgie. Et surtout, elle a été victime, je pense, de la prescription des dérivés de la codéine sous d'autres formes, c'est-à-dire qu'il y avait même énormément, par exemple, de... à l'époque, de sirop antitussif à base de codéine, ce qui fait qu'elle a toujours eu de la codéine, en fait, quand elle était enfant, et puis quand elle était jeune adulte... Et peut-être que mon confrère a... a donné beaucoup, beaucoup de... puisqu'elle réclame beaucoup du sirop, du sirop, du sirop. » [H-36 (38)]

Dans cet extrait, le médecin se montre responsable de cette patiente, qu'il a reprise à son collègue généraliste suite à une situation que l'on peut qualifier de « dérive dans la relation de prescription » avec ce dernier. La diversité de demandes, les plaintes floues et les comorbidités se révèlent difficiles en médecine générale, quel que soit le type de patient. Parfois, la dépendance à un MOA n'est qu'un problème qui s'ajoute à une plus grande variété de motifs de consultation à laquelle se confronte le médecin. Sans engagement de sa part, la prescription de médicaments en réponse directe à la demande pourrait devenir une manière d'expédier les patients difficiles et chronophages (Rosman, 2010 ; Vega, 2012) :

> « Elle est très difficile à cadrer parce qu'à chaque fois qu'elle est dans la salle de consultation, elle a plein de choses à dire, donc, ça dure des plombes. On peut lui prendre des RDV qu'elle n'honorera pas forcément [...]. Donc, j'avoue que c'est un petit peu épuisant, quoi. [...] Mais elle est toujours très dépendante à la codéine, en fait, et tous les motifs de consultation qu'elle m'amène sont pas forcément liés à ça. Mais en tout cas, elle est satisfaite que lorsqu'elle repart avec de la codéine dessus. [...] Donc, il y a clairement un côté très, très addictif, puisqu'il suffit de le mettre pour qu'elle s'en aille. » [H-36 (38)]

Le psychiatre intervenant dans la prise en charge depuis très peu de temps se montre peu coopératif dans la prise en charge du problème d'addiction que le généraliste prend en main (par exemple, il n'envoie pas de compte-rendu de consultation, de lettre ou de courriel au généraliste) :

> « C'est le psychiatre qui donne les psychotropes, et c'est que lui qui s'en occupe et qui souhaite que je renouvelle la codéine. Voilà. Mais alors, après, ce n'est pas une règle formelle... En tout cas, c'est ce que j'ai compris. Je regarde de temps en temps chez cette dame, sur le site amelipro, les délivrances de médicaments. Et globalement, elle se sert quasiment plus que de mes ordonnances, maintenant. Donc, on tient à peu près le rythme comme ça. J'avais négocié avec le psychiatre une dose max de codéine qu'il ne fallait pas dépasser, je m'y tiens. C'est-à-dire que je ne change jamais la posologie sur mon ordonnance... J'ai du mal à faire "moins" pour l'instant. [...] La discussion avec le psychiatre n'a pas été extrêmement... il n'y a pas eu de concertation, en tout cas. C'est la patiente qui fait passer les messages, généralement. » [H-36 (38)]
Parmi les médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, les difficultés de travailler avec des acteurs appartenant à des réseaux extérieurs aux leurs existent également, du fait de logiques de fonctionnement très différentes :

> « Et puis, y a des centres d'addiction, mais c'est pareil... ils prennent que les gens quand même motivés, avec des envies de se soigner. Cette dame, elle a pas du tout envie de se soigner. »
>[H-36 (38)]

Cette observation sur l'importance d'adresser des patients « conformes » au profil attendu avait déjà été faite dans d'autres enquêtes empiriques : « Les professionnels du soin de la toxicomanie et de l'alcoologie qui s'intéressent au traitement de l'addiction à proprement parler cherchent à établir des relations avec des "fournisseurs" qui sont susceptibles de leur envoyer des patients qui sont motivés à l'arrêt de leur intoxication » (Bergeron, 2001). Travailler la motivation à arrêter au cours du suivi des patients est un objectif important pour les médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA. Parfois, c'est justement parce que d'autres problèmes de santé, socioéconomiques et relevant de la relation avec les professionnels doivent être réglés en amont qu'ils internalisent la gestion du problème d'addiction :

> — Enquêtrice : comment pouvez-vous l'arrêter ?

> — Pas immédiatement, parce que je pense que je n'arriverai pas. Il y a trop de freins chez elle. Il y a d'autres choses à mettre en place avant. Déjà, faudrait qu'il y ait une vraie alliance thérapeutique parce que pour l'instant, c'est quand même vraiment bancal, elle est très nomade. [...] je pense que c'est pas la priorité, parce que, enfin, elle a plein de choses à faire par ailleurs au niveau psychiatrique et sur d'autres plans... Il faudra lui trouver un travail. Il y a plein de choses à faire pour qu'elle puisse se sevrer. » [H-36 (38)]

Travailler la motivation d'arrêter à long terme est également le propos d'une praticienne exerçant dans un centre de santé, formée à l'addictologie et travaillant à mi-temps dans un CSAPA :

> « [...] si le patient ne veut pas, n'est pas prêt à changer, on ne peut rien faire – à part si on est inhumain, on ne va pas lui braquer sa dose –, mais en essayant de travailler quand même la motivation au long cours. Je ne dis pas qu'il ne faut rien faire et renouveler. Il faut régulièrement reparer de cette prescription et lui dire : "On ne va pas faire ça toute la vie, il va falloir essayer de changer." Mais en même temps, lui, il a probablement d'autres problèmes plus urgents à régler dans sa vie. » [F-33 (75)]

Internaliser les problèmes avec les MOA implique aussi de composer avec les contraintes du système économique et de l'insertion sociale. En d'autres termes, tout en essayant de modifier les ordonnances et d'aboutir à l'arrêt, ces médecins vont tenir compte de l'environnement dans lequel évolue la douleur, souvent à l'origine de son aggravation ou de sa chronicisation :

> « [...] si c'est un patient qui n'a pas de travail, qui est tout seul, qui vit dans de mauvaises conditions, par exemple, qui dort par terre, typiquement, et qui a mal au dos, si on ne règle pas le problème du couchage, tu as beau lui donner du Doliprane, il va tout le temps avoir mal au dos. Clairement, pour moi, le côté le plus frustrant, c'est le côté social, parce qu'on ne peut pas jouer sur les revenus des gens, sur les conditions de logement, sur l'entourage. » [F-33 (75)]

Dans ce groupe identifié de médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, on ne retrouve pas le profil du médecin libéral qui travaille « vite » (Vega, 2012). Il s'agit plutôt de médecins capables de prendre en charge la plainte des patients en s'appuyant sur la relation humaine, des médecins qui ont donc des qualités relationnelles traduites en pratiques : accorder plus de temps d'écoute, analyser les conditions socioéconomiques de la plainte, travailler en réseaux professionnels, etc. (Hardy, 2012).

En revanche, celles et ceux qui externalisent les problèmes avec les MOA considèrent que l'addiction n'appartient pas au domaine de compétences de la médecine générale. Autrement dit, ces médecins ne se définissent pas comme compétents sur les problèmes d'addiction ou de dépendance médicamenteuse (notamment par manque d'expérience, de formation ou de diplôme supplémentaire en lien avec la prise en charge de la douleur ou les addictions). Cela explique en
partie pourquoi ces médecins préfèrent adresser les patients vers des spécialistes de la pathologie ou du problème préalablement identifié, qui travaillent souvent dans des institutions spécialisées sur ce problème (la douleur ou les addictions, par exemple) ou sur ce type de patientèle (les douloureux chroniques ou les usagers de drogues) (Bergeron et Castel, 2010).

D'autres facteurs explicatifs de pratiques d'externalisation des cas problématiques sont à chercher dans le fait que les généralistes ne sont pas nombreux à considérer la prise en charge d'une addiction ou d'une dépendance aux MOA comme un acte noble ou valorisant pour leur métier. L'examen de la manière dont les médecins organisent la prise en charge de situations problématiques met en lumière des logiques de délégation du « sale boulot » (Hughes, 1996). La phrase « j'aimerais externaliser cette problématique » [H-35 (75/93)], en parlant d'une patiente « addict' », incarne ce phénomène de délégation.

Les cas complexes de dépendance ou d'addiction médicamenteuse, comme c'est aussi le cas pour les addictions à d'autres produits, peuvent être considérés comme chronophages, surtout en cabinet libéral. Ce type de situations problématiques exige des processus de soins et de traitements longs, caractérisés par des allers-retours souvent traversés par des moments d'échecs, où les médecins doivent parfois recommencer à zéro (Lépine et al., 2022). Il est possible d'imaginer que, pendant un certain temps, ces médecins contribuent avec leurs prescriptions au maintien d'états qui ne sont pas conçus comme satisfaisants, mais qui font finalement partie d'un projet thérapeutique plus large défini avec les patients.

## Expériences et formation : des ressources partageables

La prescription d'opioïdes antalgiques se situe dans un contexte de consultation où la pathologie est floue et où l'incertitude médicale pour effectuer le diagnostic est élevée (surtout face aux maladies chroniques comme l'arthrite, la douleur physique ou psychologique, ou face au mal être psychologique, à l'anxiété, la dépression, etc.). En effet, dans tous ces cas de doute et de diagnostic difficile à établir, devant des problèmes chroniques envers lesquels la biomédecine reconnaît ses limites, le médecin prescrit le médicament « sous la pression de la demande » (Collin, 2003). Cela donne au clinicien le sentiment d'agir sur la situation, ce qui est susceptible d'atténuer le sentiment d'incertitude ou d'impuissance éprouvé face à la manifestation de problèmes complexes et mal codifiés. L'incertitude sur les savoirs médicaux et pharmacologiques est un enjeu présent dans tout le processus de prescription de MOA (initiation, modification), mais surtout dans les décisions d'arrêt.

Lorsque les médecins travaillent en réseau et concentrent, de ce fait, plus de compétences, de formations et d'expériences en lien avec la douleur et les addictions (notamment parce que le travail en équipe favorise le partage de savoirs et d'expériences pratiques), ils ont plus tendance à s'impliquer dans l'identification et la prise en charge des problèmes avec les MOA.

L'expérience pratique comme source de formation et de compétences acquises est défendue par les médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA. C'est par exemple le cas du médecin travaillant dans une MSP et ayant expérimenté des effets de sevrage à l'arrêt du tramadol, suite au traitement d'une douleur pour une fracture de l'épaule :

— *Enquêtrice : vous avez fait des formations continues sur la douleur ?*

— « En fait, [des formations] sur la douleur, non, parce que je vais vous dire, franchement, c'est tellement une question qui m'a intéressée... pendant mes études, j'ai passé aussi un diplôme de gériatrie. [...] La question des sevrages, j'ai "appris en marchant". C'est-à-dire que quand j'ai eu à me confronter à des problèmes où je n'avais pas forcément la solution, je suis allé regarder comment ils faisaient pour sevrer telle molécule, pour sevrer de l'alcool, pour sevrer du cannabis. Et puis, j'ai aussi... ce n'est peut-être pas très éthique, mais on apprend aussi de nos erreurs. En fonction de ce qui fonctionne ou pas avec les patients, on affine un peu sa vision. Et puis la der- nière source d'inspiration, de réflexion, c'est le vécu. C'est ce qu'on vit tous les jours. C'est, dans l'entourage assez proche, quelqu'un qui a eu de gros soucis d'addiction, ce qui fait que c'est une question qui vient, y compris dans une sphère plus privée. » [H-36 (93)]
Dans ce groupe de médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, celles et ceux ayant une expérience en addictologie se considèrent comme des homologues des addictologues et s’estiment mieux placés pour traiter un problème de dépendance ou d’addiction médicamenteuse en raison de la connaissance de l’historique du patient et de l’appréhension globale de l’humain :

> « Oui, là où j’ai un domaine d’expertise, c’est en addictologie, par exemple. Je peux donc remettre en cause, avec beaucoup plus d’aplomb, des postures de collègues addictologues, notamment leur étayage scientifique. Parce qu’on a lu les mêmes études, peut-être même que je les ai mieux lues qu’eux. Quand je connais mieux la technique et bien mieux le patient, à ce moment-là, je suis meilleur. Il n’y a pas à dire. Il m’arrive donc sur certains points de rectifier des posologies insuf-fisantes ou d’appeler des collègues pour avoir des discussions cliniques, parfois contradictoires – parfois en tombant d’accord, parfois en ne tombant pas d’accord. » [H-36 (75)]

Pour ce médecin, la médecine générale a des savoirs et une expertise à apporter dans toutes les spécialités comprises par la médecine. La formation « classique » ou « scolaire » en addictologie, dans la prise en charge de la douleur ou dans la prescription médicamenteuse, est finalement conçue comme secondaire à côté des atouts acquis et développés dans la pratique de la médecine générale (et dans la sphère non professionnelle lorsqu’on est médecin).

Quoique peu nombreux, on trouve dans ce groupe des médecins ayant testé la molécule opioïde sur leur propre personne (du fait d’un problème de santé) et ayant expérimenté des effets de sevrage à l’arrêt, sans avoir forcément acquis une formation supplémentaire dans la prise en charge de la douleur ou des addictions. Ils expérimentent de nouvelles formes de prise en charge, en s’appuyant sur la création d’une relation de confiance, qui leur permet de créer des « instants de rupture » chez les personnes devenues dépendantes aux médicaments. Cela montre une prédisposition au travail d’accompagnement qui se traduit par la tentative de réveiller l’envie d’arrêter ou d’encourager la motivation, plutôt que d’attendre que les patients décident d’arrêter, avec plus ou moins de certitude, dans un avenir proche :

> « Ma cousine est convaincue qu’elle a une maladie de Lyme chronique. Elle a vu tous les char-latans de France – qui lui ont prescrit vraiment des choses pas possibles –, et tous les jours, elle prenait de l’lxprim. [...] Je lui ai dit : “Je vais te poser une question, mais vraiment qui m’intéresse : as-tu déjà essayé de ne pas prendre ton lxprim ?” [...] Bref, je vous le fais court, mais c’était un moyen de rentrer… en fait, il faut arriver à créer ces instants de rupture dans des consultations ou dans des discussions, où les gens, c’est le réel un peu qui surgit, et ils se rendent compte d’un truc, ils font le lien. Ils disent : “Oui, en fait, je ne savais pas que j’étais dépendant à ce machin.” » [H-36 (93)]

Les expériences vécues (par des proches ou directement par les médecins) sont d'autant plus importantes lorsque les médecins n'ont pas une formation spécifique sur la prise en charge de la « douleur » ou en « addictologie » (même si, à la différence de la grande majorité, ils ont une formation complémentaire à la médecine générale, en gériatrie ou en médecine du sport). Bien que la grande majorité des médecins généralistes s'avère insuffisamment formée à la prise en charge d'une addiction (Beck et al., 2013 ; Lépine et al., 2022), l'enquête EMOA permet de montrer que la formation est un déterminant principal, mais pas exclusif, dans l'organisation de la prise en charge d'une addiction ou d'une dépendance aux MOA.

## Contexte relationnel de la pratique : degré d’intégration aux réseaux de soins

### Valoriser la coordination lorsque le travail se fait en réseau

Il est possible d'observer la « coopération » sous l'angle de l'intégration des médecins aux réseaux des soins, et notamment avec ceux chargés de la prévention et/ou de la prise en charge d'addictions.

Dans le cas des médecins qui internalisent les problèmes avec les MOA, « captant » par excellence, se considérant comme des égaux des addictologues, on se rend compte qu'il s'agit de médecins
bien intégrés dans des réseaux et des systèmes d'acteurs. Il a été dit qu'ils ne sont pas nombreux, prenons donc le cas de l'un de ces généralistes se rapprochant le plus de l'idéal-type, pour identifier les réseaux dans lesquels il se trouve :

> « Moi, j'ai une double casquette. Je suis le président de la CPTS X [Communauté professionnelle territoriale de santé]. Cela me permet, à titre personnel, de rencontrer beaucoup de soignants, de professionnels, à l'hôpital et à l'extérieur. C'est un bénéfice secondaire de ce poste d'organisateur que j'ai. Sinon, c'est par des structures identifiées du quartier. En tant que médecine de la douleur du nord-est, on voit qu'à X, il y a un service de médecine de la douleur. Ensuite, c'est avec des retours d'expérience des patients. Et mes propres retours d'expérience. » [H-36 (75)]

De plus, au cours de l'entretien, ce médecin signale qu'il appartient à un groupe particulier de médecins, le « groupe Balint », ou groupe de « formation à la relation » entre le médecin et le malade. Il s'agit d'une formation à la qualité de l'écoute et au soutien à apporter à son patient ou sa patiente aux prises avec des difficultés existentielles, jusqu'à devenir soi-même son principal « médicament » (Nouguez, 2009). Claudine Herzlich, qui a étudié son fonctionnement, soulignait qu'il représente « une tentative de promotion de la médecine générale dans un nouveau rôle et dans une position revalorisée à l'intérieur de la médecine » (Herzlich, 1984). C'est également ce que suggère le récit de ce médecin :

> « Quelqu'un qui met en échec les thérapeutiques, notamment les thérapeutiques antidouleurs, c'est comme si c'était moi qui étais en échec, alors que ce sont les molécules, c'est comme si c'était ma prise en charge qui ne marchait pas, comme si cela remettait en cause mes compétences professionnelles, mon identification au rôle de médecin, comme si j'étais donc un mauvais médecin. [...] C'est donc compliqué de voir cette identité fracturée, cela remet beaucoup de choses en place. Je travaille ma relation thérapeutique, notamment en psychothérapie ou en groupe Balint, avec d'autres médecins. Cela me permet de donner une existence à cela, quand d'autres lui donnent une existence d'une autre façon, notamment avec plus de cadre ou en voyant moins les patients, en les écoutant moins. » [H-36 (75)]

Ce médecin se retrouve dans des groupes de médecins menant des activités de formation et de recherche indépendantes de l'industrie pharmaceutique, comme la Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG), et a fait partie de La Troupe du RIRE, qui avait rédigé le livret pour aider les médecins à garder leur autonomie face aux laboratoires (La Troupe du RIRE, 2020) :

> « Le conseil d'administration de la SFTG, c'était le Graal de ce qu'est la reconnaissance par les autres, par les pairs, les autres médecins. Je me suis rendu compte que j'en avais moins besoin pour me représenter comme étant un bon médecin. Ce qui s'est déroulé avec la CPTS X, c'est que je me suis fait élire par tous les soignants du coin. Ils m'ont dit : "C'est toi qui vas nous représenter." [...]. La SFTG, c'était de faire de la formation continue, donc je donnais des cours à des médecins généralistes. Là, c'était en organisant les soins, donc en définissant ce qui est important pour la santé des gens. C'est cela mon boulot de président à la CPTS X. » [H-36 (75)]

Ce médecin cumulant divers positions (en tant que membre de réseaux et en représentant de ses pairs) est ainsi bien inséré dans des réseaux professionnels de soins et de santé, ainsi que bien immergé dans un cadre institutionnel, avec des organismes et des administrations locales desquels sa MSP dépend, notamment les caisses d'assurance maladie et l'ARS. Sa réflexion par rapport à tous ces liens est intéressante :

> « Je trouve cela dommage, quand on écrit nos conflits d'intérêts, qu'on n'écrive que nos conflits d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique. En réalité, il y en a énormément d'autres. J'ai travaillé en addictologie avant, j'étais salarié en addictologie. Là, je suis sur un poste de coordinateur d'actions de santé publique, où je suis très dépendant de l'ARS, qui finance une partie de l'argent – indirectement du mien –, mais surtout de la structure dont je m'occupe. Je peux critiquer l'ARS, mais quand je le fais, c'est un peu compliqué, indépendamment même des revenus financiers. » [H-36 (36)]
Une fois qu'il a listé tous ses liens d'intérêts et représenté son système de relations, on est en mesure de comprendre pourquoi ce médecin valorise sa position de « captant » et considère devoir orchestrer la prise en charge en coordonnant les différents intervenants de la prise en charge :

> « Cela fait partie du rôle noble, je pense, de la médecine générale, la coordination. Le vécu des soins, c'est vraiment ma spécialité. Dépister, faire de la coordination, du suivi, de l'orientation, ce sont mes compétences, mon boulot, et je suis très fier de cela. C'est dur de se dire qu'on n'est pas un sous-médecin de l'hôpital, un médecin qui n'aurait pas pu faire de carrière hospitalière et qui arrive là, mais plutôt un choix de positionnement professionnel dans le système de santé, où la spécialité est non pas la technique – il y a toujours des techniciens plus forts que nous –, mais le vécu des symptômes, qui est bien plus intéressant. Le grand écart entre la technique et le vécu, l'adaptation. On est spécialistes de l'adaptation des soins. » [H-36 (36)]

Si ce médecin internalise les problèmes avec les MOA, c'est grâce aux relations qu'il a pu nouer dans son parcours professionnel, mais aussi parce qu'il remplit un grand nombre de critères indispensables pour le faire (savoirs formels, expérience, qualité d'écoute, d'acceptation des incertitudes sur les savoirs et, donc, de la mise en œuvre de techniques et méthodes expérimentales). Les caractéristiques de ce médecin font écho aux caractéristiques des médecins qui « adoptent l'innovation », décrits dans la première étude de réseau conduite par James Coleman, Elihu Katz et Herbert Menzel (Coleman et al., 1966). Ces auteurs avaient cherché à savoir qui sont les médecins qui adoptent en premier un antibiotique qui vient d'être mis sur le marché. Ils montrent que ce qui caractérise les pionniers, c'est qu'ils sont à la fois « cosmopolites » – au sens où ils ont souvent des liens avec des centres universitaires – et « inscrits localement », c'est-à-dire connus d'autres médecins dans leur territoire (Coleman et al., 1966).

## Délaisser les problèmes avec les MOA lorsqu'on travaille de façon isolée

À l'opposé, les médecins qui minimisent les problèmes avec les MOA se situent à l'écart des différents types d'interventions qui marquent la trajectoire d'un patient dans le circuit thérapeutique et se caractérisent par l'absence ou le manque de ressources externes à qui confier les patients. L'une des raisons de la minimisation est donc l'éloignement des réseaux de prévention ou de prise en charge d'addictions, ou l'absence de relations fortes avec des professionnels spécialistes en addictologie ou formés à la prescription des MOA dans le contexte local d'exercice. En raison de ces manques, ils ont des difficultés à repérer s'il y a un problème (à identifier la dépendance à un médicament), probablement plus de difficultés à changer leurs pratiques de prescription et, enfin, plus de problèmes pour gérer des situations qu'ils considèrent problématiques. On retrouve dans ce groupe deux profils : en début ou en fin de carrière, leur point commun est le manque de ressources professionnelles. Il s'agit d'une part de jeunes médecins arrivant en centres de santé, qui n'ont pas encore consolidé des systèmes de relations dans leur territoire d'exercice, et, d'autre part, de médecins caractérisés par leur appartenance à ce que l'on peut appeler « la vieille école », exerçant en cabinet libéral (notamment seul). La modalité d'exercice isolé, ainsi que la mise en œuvre d'une médecine qui oriente peu ou pas est rare, notamment dans des territoires où l'offre de soins est suffisante, comme dans le département de Paris.

Ces médecins euphémisent les problèmes que les MOA font encourir à leurs patients, notamment le problème de la dépendance ou de l'addiction lorsqu'il y a une chronicisation de la douleur. L'exemple suivant correspond à une jeune médecin récemment arrivée dans un centre de santé de la Seine-Saint Denis :

> « Souvent, je pense plutôt au centre antidouleur, parce que pour moi, l'addiction n'est que la conséquence d'un problème médical initial, et que si on se focalise que sur l'addiction et qu'on règle pas le problème initial du patient, en l'occurrence la douleur, en fait on va pas y arriver. Je pense que les médecins de la douleur sont formés au problème de mésusage des traitements opiacés. Et du coup, je ne vois pas quelle serait la plus-value d'un addictologue. » [F-33 (93)]

La focalisation sur le soulagement de la douleur va de pair avec le respect envers les spécialistes de la douleur, réputés pour avoir défendu l'approche multidisciplinaire ancrée dans les hôpitaux publics et pour avoir empêché, avec succès, que la prise en charge thérapeutique de la douleur soit centrée
sur les opioïdes (Pryma, 2022). L'extrait montre que traiter la douleur semble être un impératif absolu et la priorité pour cette praticienne. D'une certaine manière, elle réduit les problèmes avec les MOA à la seule problématique « *douleur* ». Cette attitude peut être interprétée comme une manière de minimiser d'autres problèmes pouvant survenir avec les MOA, liés notamment à leur prise chronique (par exemple le mésusage, le détournement, l'abus etc.).

Plus spécifiquement, ces généralistes ont souvent tendance à minorer la gravité des problèmes avec les MOA – notamment de dépendance ou d'addiction médicamenteuse par rapport au problème de sous-traitement de la douleur – et adressent les cas de chronicisation de leur prescription exclusivement à des centres spécialisés dans l'évaluation et le traitement de la douleur. Les centres antidouleur s'occupent du problème auquel le médicament antalgique opioïde en question est censé répondre, à savoir, la douleur. Cela montre une survalorisation du bénéfice « *antalgique* » du médicament, aux dépens des risques d'effets indésirables (y compris de détournement et de dépendance) liés aux « *opioïdes* ».

Qui plus est, les médecins qui minimisent les problèmes avec les MOA ont des scrupules à envoyer leurs patients et patientes présentant une dépendance en centres de prévention et de prise en charge d'addictions, car ils craignent qu'une telle décision ne contribue à les stigmatiser en « *toxicomane* », ce qui leur semble une condamnation morale forte.

Un autre angle à partir duquel il est possible d'observer la « *coopération* » est la responsabilité à l'égard des patients, elle-même axée sur le degré de proximité avec ceux-ci et sur les relations, plus ou moins équilibrées, avec les collègues. Eliot Freidson avait théorisé le rapport existant entre les types de « *contextes d'exercice* » et les types de « dépendance » qui leur sont associés (Freidson, 1984). Il soulignait que, en cabinet de ville, les médecins sont très dépendants des patients, qui participent activement au diagnostic et à la gestion de la maladie (d'autant plus si le cabinet est libéral pour subvenir à son coût financier), tandis que, à l'hôpital, les médecins sont beaucoup plus dépendants des pairs et moins des patients. Il est possible aussi de penser que si, en ville, un médecin est de fait plus dépendant d'un patient, il se sentira aussi plus responsable de son sort (de son suivi et de sa prise en charge). La question de la responsabilité vis-à-vis des patients est un élément susceptible de peser dans la décision de modifier ou d'arrêter un médicament qui a été initié par un autre professionnel – ou ailleurs dans la chaîne des soins :

> [Cas d'une patiente femme, 82 ans, polypathologique] « Ça fait deux fois que je la réadresse au service de gériatrie parce que c'est des douleurs que j'arrive pas, même, à identifier [...] les deux fois, elle est ressortie avec un bilan organique qui a pas trouvé de cause à traiter, mais avec des traitements antidouloureux... alors à réadapter, parce qu'entre la ville et l'hôpital, parfois c'est pas gérable. [...] Attendez puisque... [Elle regarde son dossier] Elle est sortie sous Durogesic, Lyrica, Versatis, un antidépresseur IRS, voilà, Doliprane et oxycodone 5 mg. [...] Là, ils marquent une douleur de névralgie cervico-brachiale, une arthrose cervicale avancée avec une hernie. Voilà pourquoi ils justifient la mise en place du Durogesic [patch de fentanyl] et l'OxyContin. Elle est sortie comme ça et, en fait, elle a fait un épisode délirant à domicile avec des hallucinations visuelles. Conséquence d'un surdosage, je pense, en morphine. Et du coup, j'ai arrêté la morphine depuis – les deux : et le patch et l'oxycodone. » [F-38 (93)]

Dans l'extrait, cette praticienne se reconnaît comme responsable de la patiente qui s'est retrouvée à l'hôpital pour un bilan gériatrique, mais lorsqu'elle est sortie, elle a repris la main. La praticienne internalise le problème avec les médicaments introduits en sortie d'hospitalisation – oxycodone et fentanyl –, ingérables en ville (difficulté de réadapter le traitement et faute des moyens d'effectuer une évaluation thérapeutique). Puisqu'elle considère devoir assurer le suivi de la patiente tout au long des étapes qui scandent le traitement (Bergeron et Castel, 2010), elle décide de tout arrêter.

« Pour l'instant, je n'ai pas eu de patients que j'ai rendus dépendants » [H-36 (38)]. Plus d'un médecin enquêté a prononcé cette phrase en réponse à la demande d'aborder le cas de patients ayant un rapport problématique avec les MOA. Pourtant, trouver des cas de prescriptions chroniques de MOA n'a pas été difficile, notamment lorsqu'il s'agit d'un patient ou d'une patiente externe à leur propre patientèle et dont ils ne se sentent pas responsables (présenté comme « *le patient de la généraliste que je remplace* » ou encore « *la patiente de mon collègue* »). Cette dernière situation
est intéressante chez les médecins qui minimisent les problèmes avec les MOA, car elle met en évidence la dépendance aux pairs dans le maintien d'une situation problématique avec les MOA, notamment en cas d'exercice isolé et de précarité de réseau. Minimiser les problèmes avec les MOA et avoir des scrupules à adresser un patient devenu « addict » à un MOA peut aussi être interprété comme la peur de se mettre (soi-même ou l'un de ses collègues) en difficulté. Les récits d'un médecin illustrent cette difficulté.

En cabinet libéral, cela fait au moins deux ans que ce médecin de 50 ans renouvelle du tramadol pour une patiente appartenant à la « patientèle de son collègue qu'il remplace », collègue qui deviendra son associé dans le projet d'une future Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) qu'ils montent depuis deux ans. La nécessité d'intégration aux réseaux des soins presse ce médecin depuis une quinzaine d'années :

> « [Le projet de création d'une MSP] représente qu'on sort d'une solitude en pratique, on sort d'une solitude tout court. [...] Le mode de consultation actuellement, avec mon futur associé, c'est : pas de rendez-vous, pas de secrétariat, un cabinet qui est au deuxième étage d'un immeuble. C'est-à-dire qu'on ne régule rien, et on n'arrive pas à prendre le temps de faire bien les choses, parce que les consultations, des fois, tu vois 40 personnes, quoi. [...] Y a clairement aujourd'hui la complexité de certains parcours et la nécessité de se coordonner, de travailler ensemble, partager ; donc, nécessité de création d'équipes, ça c'est sûr. Donc, ça c'est un besoin professionnel, parce que seul face à certains patients ou avec certains patients, c'est difficile. » [H-50 (67)]

Actuellement en cabinet individuel libéral, ce médecin réalise 40 consultations par jour (à peu près 5 minutes par patient), ce qui implique moins de temps d'écoute et de réalisation d'un projet thérapeutique avec les patients. Dans ces conditions, comment envisage-t-il le rapport problématique que la patiente entretient avec le tramadol et avec sa propre prescription chronique :

> « Alors un exemple, une femme de 45 ans. Alors encore une fois, c'est des patients qui sont suivis par mon futur associé, qui sont pas mes patients, mais que j'ai commencé à... vu que ça fait deux ans et demi que je... deux ans que je le remplace, que j'ai vus assez régulièrement. C'est une patiente qui vient, l'air de rien, récupérer son tramadol. Et alors, au départ, tu fais : "Ouais". Donc, elle te décrit des douleurs qui sont des douleurs mécaniques, chroniques, mais tu sens quand même que y'a... que c'est pas que ça. [...] Moi j'en parle à... j'en ai parlé souvent, on en a parlé souvent avec mon associé. Bon, y a un statu quo autour de son renouvellement, donc, qui est un renouvellement quand même mensuel, je crois. » [H-50 (67)]

L'extrait montre qu'il ne semble pas envisageable que la patiente intègre sa propre patientèle, malgré la longueur du remplacement. Du fait de l'association avec son confrère, une rétention de la patiente se produit, ce qui n'empêche pas une bonne connaissance de la situation de la patiente (le degré de proximité est créé après au moins deux ans de consultation régulière et de prescriptions renouvelées). Ici, les enjeux de captation et d'appropriation de la clientèle, ainsi que les enjeux économiques de l'association, semblent mettre les deux médecins dans une situation pénible qui les empêche de revenir en arrière. L'habitude est le premier argument de ce médecin pour justifier cette situation :

> « Quand la prescription s'est chronicisée, n'a pas été discutée depuis longtemps, je vous cache pas que c'est gênant et pour nous et pour eux, tout d'un coup, de se réinterroger là-dessus. » [H-50 (67)]

Trois autres arguments sont mis en avant pour justifier cette situation et montrent pourquoi il est si difficile pour ce médecin de déprescrire le tramadol pour cette personne devenue dépendante. Le premier est la dépendance au collègue qu'il remplace, puisqu'il n'a pas envie de lui causer des ennuis. Le deuxième est le refus de prendre du temps pour échanger avec la patiente. Un troisième argument est la priorité donnée au projet de création d'une MSP :

— Enquêtrice : comment vous pouvez l'arrêter ?

— « Alors moi, dans ma position, c'est toujours la position du remplaçant, quoi, c'est-à-dire que je suis la doublure, je suis médecin générique, et je veux pas mettre en difficulté mon associé – en-