Des lésions kystiques sont fréquemment observées en pratique courante au niveau du revêtement cutané. Elles peuvent être classées en trois catégories : (1) les kystes de nature malformative/dysembryoplasique, (2) les kystes acquis (entités tumorales constamment kystiques) de différenciation épidermique ou folliculo-sébacée, (3) les kystes acquis de différenciation sudorale qui doivent être distingués des tumeurs sudorales comportant parfois des remaniements kystiques. L’objectif de cet histoséminaire est de présenter les lésions kystiques les plus fréquentes, celles associées à un syndrome génétique (notamment les syndromes de prédisposition au cancer) ainsi que les tumeurs malignes pouvant simuler des kystes.

Cystic neoplasms are frequently observed on the skin. These can be classified into three categories: (1) malformative/dysembryoplastic cysts, (2) acquired cysts (constantly cystic tumors) of epidermal or folliculo-sebaceous differentiation, (3) acquired cysts of sweat differentiation, which must be distinguished from sweat tumors, sometimes harboring cystic changes. The aim of this session is to present the most frequent cystic lesions, those associated with a genetic syndrome (notably cancer predisposition syndromes), and malignant tumors that may simulate cysts.

# Description du cas

## Renseignements cliniques

Il s’agit d’un patient de 41 ans comportant de multiples kystes cutanés localisés au niveau de la face et du tronc.

## Coloration standard

À faible grossissement, on observe de multiples formations kystiques de localisation dermohypodermique sans rapport avec l’épiderme de surface (Fig. 1
                        ). Certains kystes sont tapissés par un épithélium malpighien régulier auquel sont appendues des annexes pilo-sébacées d’allure embryonnaire. Au sein des kystes, on observe des plages de kératine lamellaire associées à des tiges pilaires mieux visibles à l’examen en lumière polarisée. D’autres kystes comportent des lumières anfractueuses et sont tapissés par une cuticule éosinophile évoquant une différenciation sébacée.

## Diagnostic proposé

Multiples kystes à duvet et kystes sébacés/sébocytomes dans le cadre d’une sébocystomatose.

# Discussion

## Introduction

Des lésions kystiques sont fréquemment observées en pratique courante au niveau du revêtement cutané [1,2]. Ces dernières peuvent être classées en trois catégories :
                           
                              •
                              les kystes de nature malformative/dysembryoplasique ;
                           
                           
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                              les kystes acquis (entités tumorales constamment kystiques) de différenciation épidermique ou folliculo-sébacée ;
                           
                           
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                              les kystes acquis de différenciation sudorale qui doivent être distingués des tumeurs sudorales comportant parfois des remaniements kystiques.

En pratique courante, il convient de connaître les lésions kystiques les plus fréquentes, celles associées à un syndrome génétique (notamment les syndromes de prédisposition au cancer) ainsi que les tumeurs malignes pouvant simuler des kystes.

## Les kystes de nature malformative/dysembryoplasique

Il s’agit de lésions liées à une anomalie de développement. La lésion la plus fréquente dans ce cadre est le kyste dermoïde (Fig. 2A) qui survient le plus souvent chez l’enfant au niveau de la queue du sourcil. Sous le microscope, cette tumeur correspond à une formation kystique contenant des plages de kératine lamellaire et parfois des tiges pilaires. La cavité est bordée par un épithélium malpighien régulier comportant une couche granuleuse et auquel sont appendues des annexes pilo-sébacées d’allure embryonnaire. Une discrète cuticule éosinophile peut être visible sur certains secteurs.

Des kystes dysembryoplasiques plus rares peuvent également être rencontrés tel que le kyste branchial, le kyste bronchogénique et le kyste du tractus thyréoglosse. Le diagnostic est basé sur la présentation clinique (âge du patient, localisation anatomique) et sur l’histologie (type de revêtement, présence de parenchyme thyroïdien…). À noter que ce type de lésion peut être observé chez l’enfant mais également chez l’adulte notamment en cas de surinfection.

## Les kystes acquis de différenciation épidermique/folliculo-sébacée

La classification des kystes acquis est basée sur leur ligne de différenciation : épidermique, ou annexielle (folliculaire, sébacée ou sudorale).

### Le kyste épidermique

Il s’agit du kyste cutané le plus fréquent, parfois nommé kyste infundibulaire dans la littérature anglo-saxonne. Cliniquement il s'agit de lésions de taille variable, parfois centrées par un pertuis. Des formes multiples peuvent être observées notamment au niveau de la vulve et du scrotum. Les grains de milium correspondent à des kystes épidermiques de petite taille. Ils peuvent être rencontrés dans le cadre de maladies cutanées chroniques telles que la pemphigoïde bulleuse ou la porphyrie cutanée tardive, dans un contexte d’héliodermie ou après traitement par des inhibiteurs de la voie des MAP-kinases [3]. Microscopiquement (Fig. 3
                           ), on observe une cavité kystique bordée par un épithélium malpighien comportant une couche granuleuse et dépourvue d’annexes. Des territoires acantholytiques, épidermolytiques, à cellules claires ou colonisés par des mélanocytes peuvent être observés [4,5]. La transformation maligne est exceptionnelle [6]. Sur le plan physiopathologique les kystes « par inclusion » seraient liés à l’invagination de l’épiderme de surface au sein du derme. Il n’existe pas à notre connaissance de données concernant la caractérisation génétique de ces tumeurs. L’implication des papillomavirus humains a été soulevée pour certains kystes survenant en site acral [7]. Une incidence plus élevée des kystes épidermiques a été rapportée chez les patients atteints de certains syndromes génétiques (syndrome de Gardner et syndrome de Gorlin) [8,9].

### Kystes à duvet et kystes sébacés/sébocystomes

Précédemment considérées comme des entités distinctes, il est aujourd’hui admis que ces deux tumeurs appartiennent au même spectre lésionnel. Les kystes à duvet (Fig. 1) sont bordés par un épithélium malpighien régulier comportant des annexes pilo-sébacées et contiennent de la kératine lamellaire associée à des tiges pilaires. Les kystes sébacés (Fig. 4
                           ) comportent une lumière anfractueuse bordée par une cuticule éosinophile. Des annexes sébacées peuvent être appendues à sa paroi. Ces lésions peuvent survenir de manière éruptive dans le cadre de la sébocystomatose. Une partie des patients atteints de sébocystomatose présentent une mutation germinale du gène de la kératine 17 (KRT17) et parfois une atteinte unguéale associée [10].

### Kyste trichilemmal

Il s’agit d’une lésion fréquente survenant le plus souvent au niveau du cuir chevelu. Microscopiquement on observe une structure kystique bordée par un épithélium pluristratifié comportant une différenciation trichilemmale et dépourvu de couche granuleuse (Fig. 5
                           ). Cette structure kystique abrite de larges plages de kératine le plus souvent calcifiée. En cas de rupture et d’inflammation associée ainsi que pour les observations comportant un petit territoire d’architecture plus solide, le diagnostic différentiel est celui d’une tumeur trichilemmale proliférante.

### Kyste hybride à différenciation épidermique et matricielle

Il s’agit d’une lésion rare correspondant à environ 4 % des tumeurs avec différenciation matricielle examinées en pratique courante [11]. Il s’agit une nouvelle fois d’une lésion kystique associant des territoires de différenciation épidermique et des secteurs de différenciation matricielle (Fig. 6
                           ). La différenciation matricielle peut être confirmée par l’étude immunohistochimique en mettant en évidence une expression nucléaire de la bétacaténine dans ce contingent. Le principal diagnostic différentiel est le pilomatricome qui comporte fréquemment des foyers de kératinisation lamellaire focale. Récemment le groupe CARADERM a proposé de ne porter le diagnostic de kyste hybride que pour les tumeurs comportant un contingent épidermique représentant au moins 10 % de la surface totale de la lésion [11]. Bien que ce kyste hybride avec différenciation matricielle ait été associé dans la littérature au syndrome de Gardner, il a récemment été démontré que la majorité des tumeurs surviennent de manière sporadique du fait d’une mutation acquise du gène CTNNB1 au sein d’un kyste épidermique [11]. Dans ce contexte il convient d’être prudent avant de proposer le diagnostic de syndrome de Gardner dans ce cadre (confrontation à des antécédents personnels et familiaux du patient). À noter que l’analyse génétique (séquençage du gène CTNNB1) permet de distinguer les formes sporadiques des formes syndromiques dans la majorité des cas [11].

### Trichofolliculome kystique/panfolliculome

Il s’agit d’une lésion annexielle bénigne de différenciation folliculaire rare comportant une architecture kystique et associant différents contingents cellulaires récapitulant l’ensemble de l’histogenèse du follicule pileux (différenciation infundibulaire, gaine folliculaire interne, externe et matrice) associée à un stroma de type pilaire. Le principal diagnostic différentiel est la tumeur mixte à différenciation folliculaire prédominante.

## Kyste de différenciation sudorale

### Hidrocystome

Il s’agit d’une lésion sudorale constamment kystique principalement localisée au niveau des paupières [12]. Sur le microscope (Fig. 7
                           ) on observe une cavité kystique bordée par une double assise de cellules luminales (pouvant comporter une différenciation eccrine ou apocrine) et une assise myoépithéliale basale. Des kystes hybrides associant des contingents épidermiques et sudoraux ont été décrits [13]. Plusieurs variantes cliniques ont été rapportées (forme multiple faciale de type Robinson) et forme unique de plus grande taille (de type Smith) [12].

### Cystadénome

Il s’agit également de lésions kystiques de différenciation sudorale. Un spectre existe probablement entre les hidrocystomes et les cystadénomes qui comportent une architecture plus complexe. En effet des projections pseudo papillaires le plus souvent dépourvues d’axe ainsi que des structures en « ponts romains » peuvent être observées au sein des cystadénomes, notamment en région acrale. Récemment, le groupe CARADERM a mis en évidence des fusions récurrentes et mutuellement exclusives des gènes RET et ALK dans une minorité de cystadénomes d’architecture complexe siégeant principalement en site acral [12,14].

Les principaux diagnostics différentiels des deux dernières entités correspondent aux tumeurs de différenciation sudorale comportant des remaniements kystiques [14]. La principale clé morphologique permettant de reconnaître ces lésions est la recherche de territoires plus solides comportant les caractéristiques morphologiques de l’entité observée. Dans les cas de diagnostics complexes, une analyse moléculaire peut être réalisée (la majorité des entités tumorales sudorales comportant des altérations spécifiques). Parmi les tumeurs sudorales pouvant comporter des remaniements kystiques, on retiendra (1) l’adénocarcinome papillaire digital (Fig. 8
                           ) qui est une lésion sudorale rare et agressive liée au papillomavirus humain 42, (2) l’adénome tubuleux comportant dans la majorité des cas une mutation BRAF
                           -V600E et caractérisé par de multiples tubules indépendants sans territoire solide, (3) l’hidradénome poroïde comportant une expression de NUT détectable en immunohistochimie dans la majorité des cas ainsi que (4) la tumeur mixte apocrine.

# Conclusion

Les kystes cutanés correspondent à des lésions fréquentes. La présentation clinique (localisation, caractère isolé ou multiple) et l’histologie (détermination d’une ligne de différenciation) permettent de faire le diagnostic dans la majorité des cas. Une attention particulière doit être portée au diagnostic des kystes associés à une maladie génétique (sébocystomatose, syndromes de prédisposition génétique au cancer) ainsi qu’à la reconnaissance des lésions kystiques malignes.