<figure><img src="image_1.png" /></figure>

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

# Syndrome de Carpenter:
revue illustrée utilisant la tomodensitométrie
volumique à faisceau conique.

Version française, traduite par les auteurs

Authors:

Delroisse A MD¹,*,

Olszewski R DDS,MD,PhD,DrSc,Prof¹,²

## Affiliations:

¹ Service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale, Cliniques universitaires saint Luc, UCLouvain, Av. Hippocrate 10, 1200 Bruxelles

² Oral and maxillofacial surgery research Lab, NMSK, IREC, SSS, UCLouvain, Brussels, Belgium

*Auteur correspondant: Dr A. Delroisse, Service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale, Cliniques universitaires saint Luc, UCLouvain, Av. Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, ORCID ID 0000-0003-4595-1048

Disclaimer: the views expressed in the submitted article are our own and not an official position of the institution or funder.
21

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Résumé

23 **Objectifs de travail:** Evaluer la région dento-alvéolaire chez un patient

24 pédiatrique atteint d'un très rare syndrome de Carpenter ou

25 d'acrocéphalopolysyndactylie de type II à l'aide de la tomodensitométrie volumique

26 à faisceau conique (CBCT).

27

28 **Cas clinique:** Nous avons retrouvé une oligodontie syndromique, une

29 transmigration canine supérieure et une agénésie exceptionnelle des quatre incisives

30 latérales. Nous avons également décrit le quatrième cas dans la littérature d'une

31 seule incisive inférieure solitaire sur la ligne médiane, et le premier cas jamais

32 illustré sur CBCT.

33

34 **Conclusions:** Nous avons proposé et illustré l'utilisation du système de

35 numérotation progressive des dents sur des vues axiales CBCT pour mieux

36 comprendre les situations cliniques dentaires complexes telles que l'oligodontie

37 syndromique.

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39 **Mots-clés:** syndrome de Carpenter, acrocéphalopolysyndactylie type II, CBCT,

40 oligodontie, incisive centrale unique solitaire

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## Introduction

Le syndrome de Carpenter ou acrocéphalopolysyndactylie de type II est une entité résultant d'une maladie pléiotrope à transmission autosomique récessive [1-8].
décrite pour la première fois au début du XXe siècle. Elle fait partie d'une grande famille d'acrocéphalosyndactylies comprenant, entre autres, les syndromes d'Apert, de Crouzon, de Jackson-Weiss, de Pfeifer et de Saethre-Chotzen [1]. Il se distingue principalement des autres syndromes typiques par la présence d'une polydactylie pré-axiale des pieds [1-8].
Plus de 70 cas ont déjà été décrits dans la littérature mais la prévalence de la maladie est connue pour être d'un sur un million de naissances vivantes [3, 8].

53

## Génétique

Le syndrome de Carpenter est une maladie autosomique récessive, ce qui implique que les allèles maternel et paternel sont affectés, et présente donc au moins une hétérozygotie parentale, bien que certains cas sporadiques aient été décrits. La plupart des cas décrits concernent donc des familles avec plusieurs membres atteints [1, 4].
L'origine de la mutation s'est avérée être soit une mutation dans RAB23 sur le chromosome 6p12.1-q12 [4, 5, 8] ou dans MEGF8 [3, 8], il existe donc deux types de syndrome de Carpenter [3]. Le syndrome de Carpenter de type I provient d'une mutation du gène RAB23, qui code pour une protéine de type Rab, une GTPase impliquée dans le trafic des vésicules, et permet ainsi le mouvement des protéines vers leur emplacement intracellulaire prédestiné [3-5, 8]. RAB23 régule la voie de signalisation Hedgehog qui est essentielle à la croissance et à la spécialisation cellulaires [3-5, 8].

Le syndrome de Carpenter de type II, issu d'une mutation du gène MEGF8, est essentiel à la production d'une protéine dont la fonction est encore inconnue à ce jour [3]. La majorité des articles traitant du sujet, notamment sur le plan génétique, ne mentionnent souvent que la mutation RAB23, et donc le type I [4, 5]. Cette mutation se distingue dans le séquençage génomique, qui a identifié une gamme de mutations homozygotes dans le gène RAB23, dont la plus connue et répandue c.434T>A (p.L145X) [4, 5, 8].

D'autres mutations détectées génomiquement comprennent la liste non exhaustive de E48fsX7, Y78fsX30, E137X, C85R, M12K, V53fsX13, N121fsX4 et Y79del, certaines homozygotes, certaines hétérozygotes associées à une mutation hétérozygote de L145X (V53fsX13, C85R) [4, 5, 8]. Il existe donc une variabilité à la fois génotypique et phénotypique du syndrome, provenant parfois d'un seul SNP.

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Symptômes généraux

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Le syndrome de Carpenter a un large spectre phénotypique. Parmi les symptômes les plus courants, on peut trouver la craniosténose, qui diffère des autres craniosténoses héréditaires [1-8] car elle implique la fusion des sutures médiales plutôt que coronales [5], et peut affecter à la fois les sutures sagittale et lambdoïde ou coronale. Cette craniosynostose se traduit par une acrocéphalie secondaire typique de la maladie, pouvant aller jusqu'à un aspect particulier appelé « crâne en trèfle » [3, 5, 8].

Cette malformation a longtemps été considérée comme responsable [1, 2, 5-7] des difficultés intellectuelles et d'apprentissage qui lui sont associées, à tel point qu'une craniotomie avec remodelage de la voûte crânienne a été préconisée entre 6 mois et un an [2, 3, 7] afin de séparer les premières sutures fusionnées. Cependant, plusieurs enfants ont maintenu leurs troubles cognitifs, tandis que d'autres n'ont montré aucun déclin développemental de la capacité intellectuelle par rapport à la normale, malgré les déformations évidentes, suggérant une anomalie cérébrale primaire chez au moins certains patients atteints [1-3].

Le visage et la région cervicale peuvent également être malformés avec présence de plis épicanthiques, pont nasal plat, oreilles malformées à la base et cou court [1, 2, 4, 6-8].

Les autres principaux symptômes de la maladie, présents dans la grande majorité des cas, sont des malformations génitales externes [1-4, 6-8] comme l'hypoplasie testiculaire, la malformation des grandes lèvres ou des malformations internes comme la cryptorchidie, qui prédominent chez les hommes [3, 6, 8]. On retrouve également l'obésité postnatale [3, 6, 8] qui a tendance à augmenter avec l'âge, et qui touche principalement le visage, les membres proximaux, le cou et le tronc [2]. Les patients peuvent également présenter une hernie ombilicale [2, 3, 5-7] et des malformations cardiaques [2-7]. Celles-ci sont multiples et comprennent la VCI, l'AIC, la transposition des gros vaisseaux, la tétralogie de Fallot, la persistance du canal artériel et la sténose de l'artère pulmonaire [2-7]. Des déformations des membres incluant la symbrachydactylie membraneuse digitale et la polysyndactylie pré-axiale des pieds ont également été rapportées [1, 2, 8].

D'autres symptômes ont été rapportés avec moins de fréquence. Certaines anomalie s étaient associées au système musculo-squelettique telles que le genu valgum éventuellement associé à un déplacement latéral de la rotule, le pied bot varus équin, la cyphoscoliose et la coxa valga [1-3, 5, 6]. D'autres symptômes étaient plus spécifiques et incluaient des troubles auditifs [3] pouvant aller jusqu'à des pertes neurosensorielles bilatérales [2], une atrophie cérébrale voire une anencéphalie [1] chez certains mort-nés. Certains troubles cérébraux sont mortels, d'autres comme l'hydrocéphalie ou la ventriculomégalie nécessitent une chirurgie de shunt péritonéal [5,7].

Le patient peut également présenter des rates accessoires, une opacité et une microcornée, une atrophie optique [2], de gros pouces, une clinodactylie du petit doigt [2], une camptodactylie ou une duplication de la phalange proximale du pouce [2]. Quelques pathologies complémentaires sporadiques ont été décrites: sténose
pylorique nécessitant une pyloromyotomie [7], utérus bicorne [6], duplication de la
veine cave supérieure, hypo-développement acétabulaire, a génésie sacrée
coccygienne, *situs inversus* [3, 4] ou dextrocardie seule [3].

128 Symptomatologie dento-alvéolaire

129 Les patients présentent comme manifestation dento-alvéolaire osseuse des crêtes
130 alvéolaires élargies avec une formation osseuse excessive et avec leur dimension
131 inférieure à la norme [1]. Les arcades dentaires se forment normalement, parfois
132 avec un palais fortement creusé [2], mais avec une largeur nettement inférieure à la
133 norme [1]. Au niveau dentaire, des agénésies molaires sont décrites [1] mais peuvent
134 affecter l'ensemble de la dentition [1], et entraîner ainsi une rétention de la dentition
135 temporaire [1]. Les dents qui se forment finiront par faire éruption sur l'arcade, mais
136 avec un retard d'éruption important [1] par rapport à un temps d'éruption classique.
137 Ce retard d'éruption dentaire peut être lié à l'excès de tissu qui génère les larges
138 crêtes [1]. Ce retard d'éruption est la principale explication de la différence entre
139 l'âge dentaire et l'âge actuel du patient, bien qu'il ne soit pas le seul facteur causal
140 [2]. Les dents présentent une attrition et une érosion marquées [1].

141 Au niveau de la sphère cranio-maxillo-faciale, le principal symptôme est la présence
de l'acrocéphalie qui peut résulter de la fusion de n'importe quelle suture, montrant
142 parfois l'image pathognomonique d'un "crâne en trèfle". L'arête nasale plate, des
143 malformations épicanthiques et une implantation basse des oreillettes peuvent être
144 présentes [1].
145

146 Traitement

147 Le traitement n'est pas curatif mais consiste principalement en la réhabilitation
148 chirurgicale des différentes malformations pouvant être associées au syndrome. Les
149 corrections les plus fréquemment effectuées sont: le remodelage du crâne anormal,
150 le retrait des doigts supplémentaires et la séparation des orteils fusionnés. Moins
151 fréquemment, diverses chirurgies électives telles que la pyloromyotomie, la
152 chirurgie génitale ou oculaire sont pratiquées. En dehors du secteur chirurgical, un
153 suivi ophtalmologique peut être conseillé en cas de troubles orbitaires, un suivi
154 diététique strict, un suivi cardiaque, un suivi avec un orthophoniste ou un
155 ergothérapeute [3].
156

157 Cas clinique

Nous présentons les images radiographiques de tomodensitométrie volumique à
158 faisceau conique (CBCT) (I-CAT) d'un patient atteint du syndrome de Carpenter. Il
159 s'agit d'un jeune patient de 8 ans et 8 mois, dont les images ont été retrouvées.
160 rétrospectivement dans notre base de données CBCT des Cliniques Universitaires.
161
La dentition est en pleine transition. La transition est plus avancée au maxillaire qu'à la mandibule, puisque l'on observe la persistance d'une seule dent de lait (n°63) (Figure 1) au maxillaire contre quatre dents de lait à la mandibule (n°74, n°75, n°84, n°85) (Figures 8, 9). On peut également observer l'agénésie des dents n°12, n°22, (Figures 1-4, 5A, 6A, 7A), n°25 (Figures 1-4, 6A, 7A, 7C), n°32, n°42 (Figures 8-11), ainsi que n°31 ou n°41 (Figures 8-11). On note la présence d'une seule incisive centrale mandibulaire, centrée sur la symphyse (Figures 8-11). Le patient avait également un grand canal naso-palatin avec un kyste naso-palatin (Figure 6C). La dent n°13 est en transmigration, et elle est distale par rapport à la dent n°14 (Figures 3, 4, 5B, 5C).

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<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Fig. 1. I-CAT CBCT. Vue axiale à travers le bord incisif des dents n°11 et n°12. Absence d'incisives latérales supérieures droite (n°12) et gauche (n°22), de canine supérieure droite (n°13), et d'une prémolaire supérieure à droite (n°14/15?) et à gauche (n°24/25?).</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Fig. 2. I-CAT CBCT.** Vue axiale à travers la couronne des dents n°11 et 21. Absence d'incisives latérales supérieures droite (n°12) et gauche (n°22), de canine supérieure droite (n°13), et d'une prémolaire supérieure droite à (n°14/15?) et à gauche (n°24/25?).</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Fig. 3. I-CAT CBCT.** Vue axiale à travers les racines des dents n°11 et 21. Agénésie confirmée des incisives latérales supérieures droite (n°12) et gauche (n°22). Transmigration de la dent n°13 vestibulaire et distale à la dent n°14. Dent n°14 en rotation avec sa face distale vers le vestibule. Dent n°15 positionnée du côté palatin entre les racines de la dent n°14 et de la racine mésio-vestibulaire de la dent n°16. Agénésie de la prémolaire supérieure gauche (n°24 ou n°25 manquant).</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Fig. 4. I-CAT CBCT. Coupe axiale par les apex des racines des dents n°11 et 21. Agénésie confirmée des incisives latérales supérieures droite (n°12) et gauche (n°22). Transmigration de la dent n°13 vestibulaire et distale par rapport à la dent n°14. Dent n°15 positionnée du côté palatin entre les racines de la dent n°13, n°14, et la racine mésio-vestibulaire de la dent n°16. Agénésie de la prémolaire supérieure gauche (n°24 ou n°25 manquante).</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Fig 5.** A. Vue axiale à travers les couronnes des dents n°11 et n°21. Couronne de la dent n°14 sur l'arcade. B. Vue coronale. La dent n°13 est incluse et vestibulaire à la dent n°14. C. Vue sagittale. La dent n°14 est en rotation. La dent n°13 est impactée au-dessus des racines de la dent n°14. La dent n°15 est impactée, et se trouve entre les racines des dents n°13, n°14 et n°16.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Fig. 6. A. Vue axiale passant par les racines des dents n°11 et n°21.</figcaption></figure>

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Agénésie des dents n°12 et n°22. B. Vue coronale à travers les racines des dents n°11 et n°21. C. Vue sagittale. Flèche : kyste naso-palatin et canal naso-palatin de grande taille.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Fig. 7. A. Vue axiale passant par les racines des dents n°11 et n°21. Confirmation de l'agénésie des dents n°12 et n°22, et de la dent n°25. B. Vue coronale. Présence de la dent temporaire n°63. Couronne de la dent n°23 en état pré-éruptif avec la résorption de la dent n°63. C. Vue sagittale. Confirmation de l'agénésie de la dent n°25. Couronne de la dent n°23 en état pré-éruptif avec la résorption de la dent n°63.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Fig. 8. I-CAT CBCT.** Vue axiale à travers les bords des canines inférieures. * Incisive inférieure centrale solitaire. Les dents n°42 et n°32 sont absentes. Les dents n°33 et n°43 sont en rotation et en relation étroite avec l'incisive inférieure centrale solitaire. Dentition mixte avec présence de molaires temporaires et définitives.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Fig. 9. I-CAT CBCT.** Vue axiale à travers les couronnes des canines inférieures. * Incisive inférieure centrale solitaire. Agénésie des dents n°42 et n°32. Les dents n°33 et n°43 sont en rotation et en relation étroite avec l'incisive inférieure centrale solitaire. Dentition mixte avec présence de molaires temporaires et définitives.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Fig. 10. I-CAT CBCT.** Vue axiale à travers les racines des canines inférieures. * Incisive inférieure centrale solitaire. Agénésie des dents n°42 et n°32. Les dents n°33 et n°43 sont en rotation et en relation étroite avec l'incisive inférieure centrale solitaire.</figcaption></figure>

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<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Fig. 11. I-CAT CBCT.** Vue coronale. * Incisive inférieure centrale solitaire. Agénésie des dents n°42 et n°32. Les dents n°33 et n°43 sont en rotation et en relation étroite avec l'incisive inférieure centrale solitaire.</figcaption></figure>

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Discussion

253 L'oligodontie syndromique (six dents manquantes ou plus) qui est présente ici
254 correspond à la description générale des symptômes oro-faciaux du syndrome de
255 Carpenter [1, 2]. L'oligodontie est liée à la présence d'éruption ectopique et à la
256 transposition dentaire en raison de l'absence de dents voisines pour les guider dans la
257 bonne position ou par manque de place pour une éruption correcte [9]. Dans notre
258 cas l'agénésie des incisives latérales supérieures, qui est un type fréquent
259 d'hypodontie [9], est liée à la transmigration de la dent n°13 (Figures 3, 4, 5B, 5C),
260 puis à l'éruption palatine de la dent n°15 en raison du manque de place pour une
261 éruption normale pour la dent n°15 (Figures 3, 4, 5C, 6A, 7A). L'agénésie de la
262 deuxième prémolaire supérieure (n°25) est moins fréquente dans la littérature
263 (Figures 7A, 7C) [9].

264 La prévalence des incisives latérales maxillaires manquantes est comprise entre
265 0,79 % et 2,6 % [10]. Le taux de prévalence des incisives mandibulaires manquantes
266 est inférieur à 1% [11]. Dans notre cas l'agénésie des quatre incisives latérales
267 (Figures 1-4, 5A, 6A, 6B, 7A, 8-11) est une situation clinique exceptionnelle et
268 pourrait s'ajouter à la liste des symptômes dento-alvéolaires liés au syndrome de
269 Carpenter.

270 Il n'existe que 3 cas d'incisive inférieure solitaire unique dans la littérature: chez un
271 patient avec syndrome vélocardiofacial [12], dans trois générations consécutives de
272 famille japonaise [13.], et chez un patient pédiatrique avec un kyste dermoïde cervi-
273 cal [14]. Nous présentons ici le quatrième cas d'incisive inférieure solitaire unique,
274 et c'est le premier cas jamais illustré sur CBCT (Figures 8-11). Cette
275 présentation clinique également exceptionnelle pourrait s'ajouter aussi à la liste des
276 symptômes dento-alvéolaires liés au syndrome de Carpenter.

277 Enfin, notre rapport de cas illustre l'utilisation du système de numérotation
278 progressive des dents sur CBCT pour mieux comprendre les situations cliniques
279 dentaires complexes telles que l'oligodontie ou l'hyperdontie. Tout d'abord, nous
280 commençons par la numérotation des dents sur des vues axiales successives des
281 bords des incisives supérieures/inférieures jusqu'aux apex des racines des incisives
282 supérieures/inférieures (Figures 1-4, 8-10) avec la possibilité de modifier la
283 numérotation d'une dent au cours de la procédure (Figures 1-3). Les clichés CBCT
284 coronalet sagittal permettent de mieux comprendre les situations de
285 transmigration/transposition, d'encombrement dentaire sur l'arcade, de transition
286 entre dentition temporaire et définitive, et d'affiner la numérotation finale des dents
287 (Figures 5, 7, 11).
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291 • **Remerciements:** aucun

292 • **Sources de financement:** cette étude n'a reçu aucun financement

293 • **Conflits d'intérêt:** Prof R. Olszewski est Editeur-en-Chef de NEMESIS. Dr A.

294 Delroisse déclare l'absence de conflits d'intérêt.

295 • **Approbation éthique:** nous avons obtenu l'approbation de la Commission

296 Ethique facultaire et clinique de notre Université pour cette étude

297 (B403/2019/03DEC/542).
298 • **Consentement éclairé:** Le patient a été exempté du consentement éclairé
299 conformément à l'approbation du comité d'éthique

300 **Contribution des auteurs**

<table><thead><tr><td>Auteur</td><td>Rôles de contribution</td></tr></thead><tbody><tr><td>Delroisse Adrien</td><td>Recherches, Méthodologie, Données, Visualisation, Préparation de manuscrit, Ecriture-corrections et édition</td></tr><tr><td>Olszewski Raphael</td><td>Concept, Recherches, Méthodologie, Données, Ressources, Supervision, Validation, Visualisation, Préparation de manuscrit, Ecriture-corrections et édition</td></tr></tbody></table>

301

302

303 **Références**

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