Dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, l’avènement de nouveaux traitements ciblés permet d’atteindre la rémission plus fréquemment. Dans ce contexte, une désescalade thérapeutique peut être envisagée. Elle a pour objectif de maintenir l’efficacité en allégeant le traitement. Les travaux existants amènent à déconseiller un arrêt complet du traitement de fond du fait du risque d’effet rebond. Bien que la diminution progressive des traitements chez les patients en rémission soit recommandée, les études portant sur la désescalade dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique restent rares. Il semble possible de diminuer la posologie sans recrudescence de l’activité de la maladie chez environ 30 à 50 % des patients atteints de psoriasis ou de rhumatisme psoriasique. Dans les rhumatismes psoriasiques, un potentiel surrisque de progression structurale constitue toutefois un point de vigilance. Les critères prédictifs de réussite d’une désescalade ne sont pas solidement validés. Dans une optique de désescalade, il est indispensable de maintenir une stratégie de « treat to target » et de reprendre le traitement à pleine posologie en cas de recrudescence de l’activité de la maladie.

In psoriasis and psoriatic arthritis, the emergence of new targeted therapies makes it possible to achieve remission more often. In this context, therapeutic de-escalation may be considered. Existing studies suggest against completely stopping background treatment due to the risk of rebound effect. Recommendations advice for treatment tapering in patients in remission, although studies on de-escalation in psoriasis and psoriatic arthritis remain sparse. It appears possible to reduce the dosage without a recrudescence of disease activity in approximately 30 to 50% of patients with psoriasis or psoriatic arthritis. In psoriatic arthritis, however, a potential increased risk of structural progression must be considered. There is no firmly validated predictive criteria for a successful de-escalation. When de-escalating treatment, it is essential to maintain a “treat to target” strategy and to resume treatment at full dosage in the event of a resurgence of disease activity.

# Introduction

Avec l’avènement des nouveaux traitements ciblés et la mise en place de stratégies thérapeutiques plus interventionnistes, la prise en charge du psoriasis et du rhumatisme psoriasique a évolué. La rémission de la maladie devient un objectif atteignable de manière plus réaliste. Se pose alors la question de la gestion des traitements chez les personnes ayant obtenu une rémission de leur maladie. Peut-on envisager une désescalade thérapeutique tout en maintenant la rémission, et comment procéder pour optimiser les chances de réussite de cette stratégie de désescalade ?

La désescalade thérapeutique est une approche thérapeutique qui vise, tout en assurant une même efficacité, à moduler les traitements à la baisse ou à les limiter dans le but d’atténuer leurs effets invalidants et de préserver la qualité de vie du patient. Dans les maladies inflammatoires chroniques, cette démarche consiste en un allègement du traitement proposé pour le contrôle de la maladie. Si la majorité des cliniciens et des patients s’accordent sur l’objectif de se passer des traitements symptomatiques et de réduire le traitement habituel au traitement de fond uniquement, la question d’une désescalade du traitement de fond immunomodulateur est moins bien codifiée. Dans la maladie psoriasique, la désescalade des traitements de fond peut prendre plusieurs formes : passage d’une association thérapeutique à une monothérapie, et/ou diminution de la posologie du traitement de fond, par le biais d’une baisse de dose à chaque prise ou d’un espacement des prises.

# Objectifs de la désescalade

La stratégie de désescalade peut être proposée pour répondre à trois grands objectifs : la diminution des effets indésirables du traitement, la réponse à une attente légitime des patients, et bien entendu les économies de santé.

L’objectif principal pour le clinicien est souvent de limiter les risques d’effets indésirables du traitement en en diminuant la posologie. Toutefois, une méta-analyse récente sur l’impact de la désescalade des anti-TNF alpha dans diverses maladies inflammatoires chroniques n’a pas montré d’impact positif significatif sur le risque infectieux [1].

Parfois, le patient est lui-même l’initiateur de cette désescalade ; une démarche de décision médicale partagée permettant un accompagnement est alors souhaitable. La motivation du patient, outre la crainte des effets indésirables, peut résider dans le souhait de diminuer le retentissement de la prise du traitement sur son quotidien en espaçant les prises par exemple, en particulier dans le cas de traitements injectables. Une information sur la nature chronique de la maladie et les risques de recrudescence des symptômes est nécessaire pour prendre une décision de désescalade.

Enfin, cette stratégie est intéressante en termes médicoéconomiques, en particulier pour les traitements ciblés les plus coûteux, et les dernières recommandations sur le traitement du rhumatisme psoriasique publiées par la Société française de rhumatologie (SFR) [2] et l’European Alliance of Associations For Rheumatology (EULAR) [3] proposent une désescalade thérapeutique chez les patients en rémission prolongée, dont les modalités restent mal définies.

# Désescalade dans le psoriasis

Dans le psoriasis, les premiers travaux ont porté sur des tentatives d’interruption du traitement et de retraitement en fonction des récurrences de la maladie. Globalement, ces interruptions complètes ont le plus souvent conduit à des reprises de l’activité inflammatoire. En 2014, un consensus international d’experts a proposé des recommandations pour la désescalade thérapeutique [4]. Il ne recommandait pas l’arrêt du traitement de fond systémique au vu du risque de récurrence des symptômes de la maladie, mais proposait la possibilité de diminution de posologie pour les biothérapies au cas par cas et en tenant compte des risques d’immunisation et de perte d’efficacité du traitement lors de traitements intermittents.

Des études de diminution de posologie chez des patients bien stabilisés ont en revanche permis d’établir la possibilité de maintenir la réponse clinique avec une posologie réduite de traitement de fond systémique. L’étude randomisée en ouvert CONDOR, sur un effectif de 120 personnes, a comparé l’évolution de patients stables depuis au moins 6 mois sous adalimumab, etanercept ou ustekinumab diminuant progressivement la posologie de leur biothérapie (75 % des doses à l’inclusion, puis 50 % des doses à 3 mois si possible) par rapport à ceux continuant à posologie complète. L’objectif de non-infériorité sur le score PASI au cours de l’année de suivi n’a pas été atteint pour la stratégie de diminution, mais l’était pour le critère secondaire du score de qualité de vie DLQI. Il n’a pas été observé de différence significative sur le nombre de poussées persistantes de la maladie. Les effets indésirables ont été similaires dans les 2 groupes. On note que 53 % des patients ont ainsi pu réduire leur dose de biothérapie sans recrudescence de leur maladie dans cette étude [5].

Avec l’émergence des nouveaux traitements tels que les anti-IL-17 et les anti-IL-23p19, conférant des taux de réponses plus élevés dans le psoriasis que les anti-TNFalpha et l’ustekinumab, l’espoir d’obtenir de meilleures chances de désescalade sans récidive augmente. Une étude sur la cohorte belge PsoPlus montre une désescalade possible pour 6,7 % des patients sous anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab ou brodalumab) au cours d’un suivi prolongé, avec plus de chances de réussite de cette baisse de posologie chez les patients ayant une concentration élevée en biomédicament avant la diminution [6].

Les anti-IL23p19 semblent particulièrement propices à une désescalade du fait de leur longue demi-vie [7]. L’étude de phase 3 IMMhance comparant le rizankizumab (150mg/12 semaines) contre le placebo dans le psoriasis modéré à sévère comportait, à l’issue d’une phase de 16 semaines de traitement par RZB versus placebo, une 2e randomisation chez les patients bons répondeurs à S16, entre un arrêt du traitement ou sa poursuite au même rythme, avec un suivi jusqu’à la 52e semaine [8]. On observe une diminution rapide de la réponse clinique cutanée après l’arrêt du rizankizumab par rapport à la poursuite du traitement, statistiquement significative dès la semaine 40, soit 12 semaines après la première dose non prise de RZB. La limite de cette donnée est que les patients n’avaient pas une longue durée de rémission avant la tentative d’arrêt du traitement. L’étude GUIDE a spécifiquement porté sur une stratégie de désescalade du guselkumab (GUS) [9]. Après une première phase lors de laquelle les patients recevaient le GUS 100mg, à S0, S4, S12 et S20, les « super répondeurs » (définis par un score PASI à 0 aux évaluations de S20 et S28) étaient randomisés entre poursuite du GUS toutes les 8 semaines ou espacement à toutes les 16 semaines. Les autres participants poursuivaient le GUS toutes les 8 semaines. Sur les 822 patients poursuivant l’étude dans cette 2e partie, 297 (36,1 %)étaient super répondeurs et 525 (63,9 %) n’étaient pas super répondeurs. La non-infériorité de la stratégie d’espacement chez les super répondeurs a été démontrée : plus de 90 % des super répondeurs avaient un PASI<3 à S68, qu’ils aient ou non espacé les injections de GUS.

# Désescalade dans le rhumatisme psoriasique

La plupart des études portant sur la désescalade dans le rhumatisme psoriasique sont des études rétrospectives d’effectifs réduits, qui montrent cependant des résultats encourageants avec la possibilité de maintenir un bon contrôle dans la majorité des cas sur une durée de quelques mois à 2 ans et demi de suivi [10]. L’intérêt médicoéconomique de cette stratégie est établi [10]. Une récente méta-analyse des données dans les SpA incluant le PsA montre de manière attendue un surrisque de poussées de la maladie lors de la diminution de posologie des anti-TNFalpha, avec un OR à 1,601, IC95 % : 1,276–2,008 [11].

Une seule étude randomisée contrôlée a testé la non-infériorité d’une diminution de dose d’anti-TNFalpha dans le rhumatisme psoriasique et les spondyloarthrites axiales [12]. Il s’agit d’une étude en ouvert monocentrique portant sur 122 patients dont 64 atteints de rhumatisme psoriasique. Les patients en bas niveau d’activité depuis au moins 6 mois étaient randomisés 2:1 entre une réduction progressive de dose (66 % à l’inclusion, 50 % à 3 mois, puis 0 % à 6 mois en fonction de l’activité de la maladie à chaque évaluation) ou une poursuite du traitement à pleine dose. L’analyse confirme la non-infériorité de la stratégie d’allègement thérapeutique dans cette population à 1 an : 71 % des patients gardent un niveau d’activité bas en diminuant la posologie, versus 73 % en continuant à pleine dose. On note une différence numérique du nombre de progresseurs radiographiques entre les deux groupes, ce qui est un signal dans la mesure où l’effectif de l’étude est plutôt bas pour tirer des conclusions formelles sur l’impact structural de cette stratégie. La tolérance n’a pas été différente entre les groupes. L’étude rétrospective de cohorte TAPAS, publiée par la même équipe sur 153 patients PsA montre des résultats similaires [13].

L’étude BIODOPT [14] portait sur un groupe de patients atteints de PR, PsA ou SpA en LDA depuis au moins 12 mois sous une dose stable d’anti-TNF, randomisés 2:1 entre diminution ou poursuite du traitement. Environ un tiers des patients ont pu diminuer la posologie de 50 % sans voir l’activité de leur rhumatisme s’accentuer.

Un groupe de travail australien a proposé en 2022 des recommandations sur la diminution des posologies de traitements de fond ciblés dans les rhumatismes inflammatoires. Ils ne recommandent pas cette stratégie dans le rhumatisme psoriasique, principalement du fait du manque de données [15].

Contrairement aux dermatologues, les rhumatologues utilisent plus souvent les biothérapies en association au méthotrexate (MTX) dans le rhumatisme psoriasique. L’arrêt ou la diminution de posologie du MTX peuvent également constituer des procédures de désescalade dans ce cas. Une sous-étude de l’étude de suivi en ouvert du tofacitinib OPAL Balance a analysé l’impact de l’arrêt du MTX chez des patients traités depuis au moins 24 mois par MTX+tofacitinib 5mg×2/j [16]. L’arrêt du MTX n’a pas eu d’effet néfaste sur la réponse clinique (score PASDAS) ni la qualité de vie (HAQ-DI) à 6 mois par rapport à sa poursuite. La tolérance était similaire entre les deux groupes, hormis une diminution des cas d’élévation des transaminases chez les patients ayant arrêté le MTX.

Dans l’étude de stratégie thérapeutique CONTROL, les répondeurs à l’adalimumab après les 16 premières semaines de traitement par ADA+MTX interrompaient le MTX. Dans cette population, 80 % (41/51) des patients maintenaient une bonne réponse clinique (MDA) jusqu’à la 32e semaine malgré l’arrêt du MTX [17].

# Facteurs influençant les chances de réussite d’une désescalade

Quelques travaux ont cherché à identifier de potentiels prédicteurs d’une tentative de désescalade réussie. Une sous-analyse de l’étude BIODOPT comportant des dosages de concentration en anti-TNF et des recherches d’anticorps anti-molécule n’a pas permis d’identifier en analyse unie variée de facteurs prédictifs cliniques ou biologiques pour le succès d’une stratégie de désescalade, possiblement par manque de puissance (effectif de 129 patients) [14].

De possibles facteurs prédictifs d’échec d’une stratégie d’arrêt du traitement de fond ont été identifiés [10] : une activité de la maladie plus haute lors de l’interruption du traitement, un tabagisme actif, le sexe masculin, une atteinte cutanée plus sévère et l’existence d’hypertrophies synoviales en échographie avant l’arrêt. Le nombre d’anti-TNF préalables, la surcharge pondérale ou l’obésité, ne semblent pas influencer le risque de perdre la rémission. La durée d’évolution de la maladie pourrait avoir une influence, mais les résultats sont discordants.

L’étude ASSIST, qui a analysé les pratiques en soins courants concernant le suivi thérapeutique du rhumatisme psoriasique, montre l’apport du score PSAID-12 dans la confiance des rhumatologues en la décision de proposer une désescalade aux patients [18].

# Conclusion

Bien que nous pratiquions la désescalade thérapeutique assez couramment lors de nos consultations, les données scientifiques pour affiner la méthodologie à utiliser dans ce domaine restent éparses dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique.

L’arrêt complet et soudain des traitements de fond n’est pas recommandé, et une désescalade progressive guidée par l’évolution des symptômes semble plus à même de réussir. Les travaux disponibles permettent d’estimer que la désescalade est possible chez 30 à 50 % des patients sans rechute à 1 an. Cette stratégie est avantageuse en termes médicoéconomiques et répond le plus souvent aux demandes des patients. Toutefois, son utilité en termes de limitation des risques infectieux n’est pas bien démontrée.

Cette désescalade sera proposée chez des patients en rémission, ou a minima en bas niveau d’activité (sous réserve de l’absence de critère d’évaluation consensuel à ce jour) depuis au moins 6 à 12 mois. Elle devra faire l’objet d’un suivi de l’activité de la maladie pour proposer une reprise du traitement à pleine posologie en cas de perte de la rémission, afin de rester dans une stratégie de « treat to target ». L’impact sur le risque de progression structural est un point de vigilance à prendre en compte. Les critères prédictifs de réussite d’une désescalade ne sont pas solidement établis.
                        
                           
                              Points essentiels
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          L’arrêt complet du traitement de fond n’est pas recommandé.
                                       
                                       
                                          •
                                          La désescalade est possible chez environ 30 à 50 % des patients sans rechute à 1 an.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’impact sur le risque de progression structurale est un point de vigilance.
                                       
                                       
                                          •
                                          Les critères prédictifs de réussite d’une désescalade ne sont pas solidement validés.
                                       
                                       
                                          •
                                          La stratégie de T2T doit être maintenue, et la reprise à dose plus importante proposée dès recrudescence des symptômes.

je remercie le comité scientifique des 69es journées annuelles du centre Viggo Petersen de m’avoir proposé ce sujet, qui a fait l’objet d’une communication orale lors de ce congrès le 20 mars 2025.