# Introduction

Les cholangiocarcinomes périhilaires (CPH) sont des adénocarcinomes biliaires situés sur la convergence biliaire entre la confluence des canaux sectoriels jusqu’à la terminaison du canal hépatique commun. Ils regroupent les tumeurs nées dans la lumière des voies biliaires et les cholangiocarcinomes intrahépatiques qui, développés dans le parenchyme adjacent à la convergence biliaire, finissent par l’envahir [1,2]. La résection complète de la tumeur est le traitement le plus efficace des CPH localisés. Elle comporte l’exérèse carcinologique de la convergence et du territoire parenchymateux de drainage des canaux envahis. En pratique, les CPH latéralisés à gauche imposent une hépatectomie gauche éventuellement élargie au secteur antérieur droit et les CPH latéralisés à droite imposent une hépatectomie droite éventuellement élargie au segment (S) 4 [3,4]. Lorsqu’il s’agit d’un cholangiocarcinome type X, la branche droite de l’artère hépatique est proche de la tumeur, ce qui impose sa reconstruction [5].

# Classification X-Y de Rennes

Rappelons que le premier temps de la prise en charge des CPH consiste en une analyse radio-chirurgicale minutieuse pour préciser les limites de la tumeur et ses rapports avec les vaisseaux de voisinage pour la classer, définir le côté du drainage préopératoire et la nature de l’exérèse parenchymateuse. La classification de Bismuth-Corlette est basée sur le côté et le niveau proximal de l’envahissement tumoral [6] mais ne tient pas compte de l’envahissement vasculaire. Nous lui préférons la classification de Rennes, basée sur l’état de la confluence des canaux biliaires des segments 2 et 3, (B2–B3), facile à reconnaître [7]. Dans le type X, la confluence B2–B3 est envahie comme la confluence biliaire derrière laquelle passe la branche droite de l’artère hépatique.

L’exérèse, lorsqu’elle est possible, est donc une hépatectomie gauche éventuellement élargie au secteur antérieur droit. L’exérèse de la branche droite de l’artère hépatique est souvent nécessaire.

Dans cet article décrivons l’exérèse d’un cholangiocarcinome périhilaire de type X (envahissement de la confluence B2–B3 et de la confluence biliaire droite-gauche), par une hépatectomie gauche élargie au S1, S5 et S8, avec une reconstruction de la branche droite de l’artère hépatique (H123458-B-HA dans la new World Classification) [8].

# Installation et préparation

Le malade est à plat sur la table. Bras droit le long du corps. Une jambe accessible dans le champ au cas où une veine saphène interne devrait être prélevée pour reconstruire l’artère hépatique. L’opérateur est à droite, le premier assistant en face de lui, le second assistant à sa gauche. La voie d’abord est une sous-costale en crosse de hockey (incision dite de Makuuchi) pour une bi-sous-costale. L’exploration vérifier l’absence de carcinose péritonéale qui contre-indiquerait la poursuite de l’intervention. L’envahissement ganglionnaire limité au pédicule ne contre-indique pas l’exérèse. L’échographie hépatique est d’interprétation difficile dans un parenchyme aux voies biliaires dilatées ou encombrées des drains placés en préopératoire. L’opacification des voies biliaires ou la choledocoscopie ne sont pas utiles.

# Temps pédiculaire (dissection artérielle)

Une rétraction sous-costale puissante expose bien la zone opératoire.

La dissection commence au bord droit du pédicule hépatique à l’aplomb du sillon de Rouvière. La branche artérielle sectorielle postérieure est exposée et mise en attente sur un lacs.

Au pied du pédicule hépatique, le gros ganglion de la faux de l’artère hépatique est soulevé. L’artère hépatique commune puis l’artère hépatique propre sont libérées successivement en remontant le long du pédicule jusqu’à l’origine des branches droite et gauche de l’artère hépatique et elles seront également mises en attente sur des lacs (a).

L’origine de la branche gauche de l’artère hépatique est sectionnée entre ligatures.

La branche droite de l’artère hépatique est sectionnée en amont de l’envahissement tumoral et la branche artérielle sectorielle postérieure est sectionnée en aval de cet envahissement, au niveau du sillon de Rouvière. Cette section de part et d’autre de la tumeur se fait entre clamps atraumatiques et permet de réséquer, en bloc avec la tumeur, le segment artériel envahit (b).

La section de l’artère gastroduodénale et la libération complète de l’axe artériel de sa gaine lymphatique permet de gagner de la longueur et de confectionner une anastomose sans tension.

La continuité artérielle est restaurée d’emblée par une anastomose directe (c) ou avec interposition d’un greffon saphène entre l’origine de la branche droite de l’artère hépatique et l’artère sectorielle postérieure (d).

# Temps pédiculaire (dissection porte)

L’axe artériel rétabli, la branche sectorielle postérieure de la veine porte est exposée d’emblée haut dans le sillon de Rouvière. Elle est contournée et mise en attente sur lacs.

# Temps pédiculaire (section de la voie biliaire principale)

La dissection se poursuit au ras du bord supérieur du duodénum. En avant, le cholédoque est sectionné entre ligatures. La ligature proximale est mise sur pince repère. Une collerette distale de cholédoque est envoyée à l’examen histologique extemporané et la lumière refermée. En arrière les gros ganglions du pied du pédicule hépatique sont détachés de la veine porte et du bloc duodénopancréatique. La traction vers le haut de la voie biliaire extrahépatique sectionnée et du tissu cellulograisseux qui l’entoure permet de libérer l’axe porte. L’origine des branches gauche et sectorielle antérieure sont liées et sectionnées. Le temps pédiculaire est achevé, la vascularisation satisfaisante du secteur postérieur (S6–S7) peut être vérifiée par l’échographie doppler peropératoire et le temps hépatique peut commencer.

# « Hanging maneuver »

Une « Hanging maneuver » est d’abord mise en place. Un drain siliconé (Blake charrière 10) est glissé devant la veine hépatique droite et les veines hépatiques moyenne et gauche [9].

# Temps parenchymateux

Le temps parenchymateux consistera en l’ouverture de la scissure porte latérale droite dans la limite est parfaitement visible depuis la dévascularisation du foie gauche et du secteur antérieur droit. Pendant le temps de dissection parenchymateuse nous préférons clamper la veine porte, et la veine cave inférieure interhépatorénale en laissant au secteur postérieur une vascularisation exclusivement artérielle. À l’ouverture de la scissure porte latérale droite, guidée par le drain de la « Hanging maneuver » suit un plan horizontal devant la veine hépatique droite jusqu’à, son abouchement dans la veine cave inférieure en haut, le bord droit de la veine cave inférieure et le bord supérieur du pédicule sectoriel postérieur en bas.

# Section biliaire

Le canal sectoriel postérieur est supraportale dans 85 % des cas. Il est sectionné, dans l’épaisseur de la gaine de Glisson, au niveau de la confluence B6–B7 (un canal). La proximité de la tumeur peut imposer de sectionner le canal sectoriel postérieur plus à droite et ouvrir séparément les canaux B6 et B7, ce qui compliquera la reconstruction.

# Section des veines hépatiques moyenne et gauche et ablation de la pièce d’hépatectomie

Le secteur postérieur étant complètement séparé du reste du foie, reste à détacher le secteur dorsal de ses attaches caves puis sectionner le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche en amont d’une ou de deux rangées d’agrafes. Le foie gauche élargi au secteur antérieur du foie droit, maintenant libre, peut être retiré.

La pièce d’hépatectomie comporte en un bloc S1, 2, 3, 4, 5, 8, la voie biliaire extrahépatique et les ganglions du pédicule. Elle est posée sur une table de dissection pour procéder au repérage soigneux des éléments analysés : marges de section du canal sectoriel postérieur (qu’il convient de faire examiner de manière extemporanée) ; origine de l’artère hépatique gauche et de l’artère du secteur antérieur ; cholédoque encore sur son fil tracteur qui sert de repère à l’anatomopathologiste pour orienter le pédicule.

# Temps biliaire : rétablissement de la continuité bilio-digestive

La réparation biliaire consiste à monter une anse en Y sur le canal sectoriel postérieur préalablement sondé pour vérifier sa direction et sa perméabilité.

Rappelons que l’anse montée doit être longue (75 cm) ; elle est au mieux passée à gauche en trans-mésocolique et en arrière de l’estomac ; qu’il est préférable d’intuber à l’aide d’un ou des deux cathéters fins montés à la Voelker ; que l’anastomose est réalisée à points séparés de fil Monobrin très fin.

# Vérification de l’hémostase et drainage

L’hémostase est vérifiée avec minutie, le champ est lavé et l’hypocondre droit drainé par une lame multitubulée qui passe derrière le pédicule hépatique.

# Conclusion

L’hépatectomie gauche élargie au secteur antérieur pour CPH de type X avec reconstruction artérielle est une chirurgie parfaitement réglée qui reste à distance de la tumeur. Les complications postopératoires sont fréquentes et sont le fait de l’état général souvent précaire, de l’importance du sacrifice parenchymateux et, plus rarement, des fuites biliaires.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.