# Une sensation de brouillard lève le voile sur un cancer du sein multi-métastatique

## A feeling of fog lifts the veil on a multi-metastatic breast cancer

Amine Hamma¹, Meriem Djouadi², Nadia Djellouli³

¹ Service d'ophtalmologie du Centre Hospitalier Universitaire de Béjaïa, Algérie.

² Service de gynécologie-obstétrique de l'Etablissement Hospitalier Spécialisé Mère et Enfants de Tlemcen. Tlemcen, Algérie.

³ Service de dermatologie du Centre Hospitalier Universitaire de Tlemcen. Tlemcen, Algérie.

**Correspondance à :**
Amine HAMMA
aamine6666@gmail.com

DOI: https://doi.org/10.48087/BJMScr.2020.7113

**Historique de l'article :**
Reçu le 24 mars 2020
Accepté le 30 mars 2020
Publié le 02 mai 2020

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**Pour citer l'article :**

Hamma A, Djouadi M, Djellouli N. Une sensation de brouillard lève le voile sur un cancer du sein multi-métastatique. Batna J Med Sci 2020;7(1):53-5.
https://doi.org/10.48087/BJM Scr.2020.7113

## RÉSUMÉ

Le cancer du sein représente un véritable problème de santé publique de par la morbi-mortalité qu'il engendre. Bien que les stratégies de prise en charge précoce soient de mieux en mieux élaborées avec une curabilité en nette augmentation, le cancer métastatique demeure souvent incurable où seules des mesures palliatives peuvent être proposées. Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 59 ans qui consulte aux urgences ophtalmologiques pour une sensation de brouillard de son œil droit évoluant depuis une dizaine de jours environ, dont l'investigation clinique a décelé un carcinome mammaire canalaire infiltrant multi-métastatique. Une chimiothérapie palliative a été entamée dans les plus brefs délais dont les effets sur la tumeur primitive et sur les localisations secondaires étaient assez satisfaisants, notamment au niveau oculaire où une amélioration conséquente de l'acuité visuelle a été notée remontant jusqu'à 6/10. Cependant, après une certaine durée nous avons constaté une diminution de l'acuité visuelle faisant ainsi discuter d'autres alternatives thérapeutiques à savoir une radiothérapie externe de la métastase choroidienne à laquelle la patiente s'y est farouchement opposée et ce. hormis de nombreuses séances de psychothérapie, puis une injection latéro-bulbaire de corticostéroïdes ayant donné une augmentation spectaculaire de l'acuité visuelle. L'association de métastases cutanées, oculaires, ganglionnaires et pulmonaires à une tumeur du sein bien visible à l'inspection est extrêmement rare et figure parmi les cas historiques auxquels on ne devrait plus assister au 21ème siècle. A cet effet, nous insistons sur le dépistage et la sensibilisation des populations au cancer du sein en mettant l'accent essentiellement sur le soutien psychologique.

**Mots-clés :** cancer du sein ; métastase choroidienne ; brouillard ; cuir chevelu ; Triamcinolone acétonide.

## ABSTRACT

Breast cancer is a real public health problem because of the morbidity and mortality it causes. Although early management strategies are well developed with a markedly increasing curability, metastatic cancer often remains incurable where only palliative measures can be proposed. We report the case of a 59-year-old woman who consults in ophthalmic emergencies for a fog sensation in her right eye that has been evolving for about 10 days, whose clinical investigation revealed a multi-metastatic infiltrating ductal breast carcinoma. Palliative chemotherapy was started as soon as possible, the effects on the primary tumor and on the secondary sites were quite satisfactory, especially at the ocular level where a consequent improvement in visual acuity was noted. However, after a certain period of time, we noticed a decrease in visual acuity, thus discussing other therapeutic alternatives namely an external radiotherapy of choroidal metastasis and an intra-orbital injection of corticosteroid which were tried with varying efficiencies. The association of cutaneous, ocular, ganglionic and pulmonary metastases with a conspicuous breast tumor is extremely rare and is one of the historical cases that should not be present in the 21st century. To this end, we insist on the screening and sensitization of populations to breast cancer with a focus on psychological support.

**Keywords:** Breast cancer; choroidal metastasis; fog; scalp; triamcinolone acetonide.

## INTRODUCTION

Le cancer du sein représente un véritable problème de santé publique de par la morbi-mortalité qu'il engendre. Bien que les stratégies de prise en charge précoce soient de mieux en mieux élaborées avec une curabilité en nette augmentation, le cancer métastatique demeure souvent incurable où seules des mesures palliatives peuvent être proposées.

Nous rapportons le cas d'une patiente consultant pour une baisse de l'acuité visuelle de son œil droit, dont l'investigation clinique a décelé un carcinome mammaire canalaire infiltrant multi-métastatique.
OBSERVATION

Patiente âgée de 59 ans qui consulte aux urgences ophtalmologiques pour une baisse de l'acuité visuelle de son œil droit avec une sensation de brouillard évoluant depuis une dizaine de jours environ. L'interrogatoire retrouve comme antécédents une hypertension artérielle et un diabète de type 2 sous traitement. Des notions de masse tumorale du sein gauche non traitée depuis près de 6 ans et de lésion du cuir chevelu évoluant depuis 2 ans sont brièvement évoquées par la patiente sans qu'elle s'y attarde. Une toux chronique remontant à quelques mois est également décrite.

L'examen ophtalmologique retrouve à droite, une acuité visuelle chiffrée à deux centièmes avec au fond d'œil une néoformation choroïdienne mesurant 2,5 diamètres papillaires siégeant au-dessus du 1/3 nasal de l'arcade temporale supérieure entourée d'une exsudation sous rétinienne importante s'étendant à la région maculaire confirmée par l'échographie oculaire en mode B, l'angiographie rétinienne et la tomographie en cohérence optique (OCT) centrée sur la lésion. L'examen de l'œil gauche reste sans particularités (Figure 1).

<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>**Figure 1.** Rétinophotographie en couleur (A) et échographie en mode B (C, D) de l'œil droit retrouvant un décollement de rétine exsudatif localisé en supéro-papillaire accompagnant une néoformation choroïdienne sous-jacente mesurant approximativement 2,5mm dans son axe antéro-postérieur. Alors que la rétinophotographie de l'œil gauche reste sans particularités.</figcaption></figure>

L'examen somatique retrouve deux masses tumorales, l'une au niveau du cuir chevelu et l'autre au niveau du sein gauche dont les biopsies sont revenues en faveur d'un processus carcinomateux glanduliforme secondaire pour l'une et d'un carcinome canalaire infiltrant pour l'autre avec à l'immunohistochimie des récepteurs hormonaux à la progestérone et aux œstrogènes positifs (Figure 2).

Le bilan d'extension retrouve de nombreuses autres localisations métastatiques au niveau des ganglions axillaires gauches et au niveau des poumons.

Une chimiothérapie palliative a été entamée dans les plus brefs délais dont les effets sur la tumeur primitive et sur les localisations secondaires étaient assez satisfaisants, notamment au niveau oculaire où une amélioration conséquente de l'acuité visuelle a été notée remontant jusqu'à 6/10 à droite.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 2.** Métastase du cuir chevelu mesurant 15cm sur 10 cm crouteuse et alopéciante (A) avec une voûte crânienne intacte à la tomodensitométrie cérébrale (B). La tumeur primitive (C) prend l'aspect d'une lésion ulcéro-nodulaire juxta-mamelonnaire envahissant le quadrant supéro-externe du sein gauche avec des bords bourgeonnants et un centre comblé par des dépôts de fibrine.</figcaption></figure>

Après une concertation multidisciplinaire incluant ophtalmologistes, oncologues et radiothérapeutes, une radiothérapie externe de la métastase choroïdienne de l'œil droit a été indiquée, à la dose de 30 Gy répartie en dix fractions. Cependant la patiente s'y est farouchement opposée et ce, malgré de nombreuses séances de psychothérapie.

Après 4 cures de chimiothérapie concomitante à l'interruption d'une corticothérapie orale adjuvante, nous avons constaté une diminution de l'acuité visuelle jusqu'à 02/100 en rapport avec une récidive de l'exsudation sous rétinienne péri-tumorale faisant ainsi discuter d'autres alternatives thérapeutiques. (Figure 3).

Afin de pallier à cette baisse de l'acuité visuelle, une injection latéro-bulbaire de corticoïde retard (Triamcinolone acétonide) a été tentée à droite avec succès. A la suite de laquelle, l'acuité visuelle est remontée à 06/10 en rapport avec un assèchement partiel de l'exsudation rétinienne péri-tumorale.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2.** Montage de rétinophotographies en couleur (A) et en lumière verte (B) où l'on note une récidive de l'exsudation sous rétinienne après 4 cures de chimiothérapie palliative.</figcaption></figure>
## DISCUSSION

Qu'elles soient choroïdiennes, rétiniennes, conjonctivales, orbitaires ou autres, les métastases oculaires d'un cancer du sein sont assez fréquentes et représentent jusqu'à 30 % des localisations métastatiques [1]. Durant six longues années, notre patiente a préféré cacher sa pathologie à son entourage et s'abstenir de tout traitement jusqu'à ce qu'une sensation de brouillard visuelle survienne et l'incite à consulter. En effet, durant tout ce temps, la tumeur du sein a pris de l'ampleur et les cellules cancéreuses se sont disséminées d'abord aux ganglions lymphatiques puis au cuir chevelu et aux poumons et enfin à l'œil causant une baisse de l'acuité visuelle ayant un impact direct sur la vie quotidienne de la patiente.

Nous avons constaté que la rechute de l'acuité visuelle était concomitante à l'interruption de la corticothérapie orale adjuvante qui était administrée dans le but de prévenir les effets secondaires de la chimiothérapie et de potentialiser son effet. C'est pour cela que nous avons envisagé l'usage des corticoïdes par voie péri-oculaire.

Les corticoïdes retards par voie latéro-bulbaire ont fait la preuve de leur efficacité dans d'autres contextes à savoir dans les inflammations endo-oculaires et orbitaires. [2-5]. A notre connaissance, le recours à ces derniers dans les métastases choroïdiennes est une première que nous avons tentée avec succès comme dernière alternative thérapeutique face à une patiente récalcitrante vis-à-vis de la radiothérapie externe.

Toutefois, cette efficacité n'est pas définitive car même si l'asséchement de l'exsudation sous rétinienne peut durer quelques mois avec des résultats irrévocables sur l'acuité visuelle remontant dès le lendemain de leur administration, la métastase oculaire proprement dite n'est pas influencée par cette thérapeutique et est susceptible de causer une récidive de cette exsudation.

La radiothérapie externe occupe une place importante dans le traitement palliatif des métastases choroïdiennes du fait de sa moindre toxicité et surtout du fait son efficacité. Ainsi, dans une série de 28 cas, 46 % ont eu une amélioration des symptômes ophtalmologiques et 54% ont eu une stabilisation de ces symptômes. [6]

Cependant, la survie globale des patients présentant des métastases oculaires d'un cancer du sein est estimée à 65 % à 1an et à 24 % à 5ans [7]

## CONCLUSION

La lutte contre le cancer du sein se fait essentiellement à grande échelle par le dépistage précoce et la sensibilisation des populations à cette pathologie. Toutefois elle devrait se faire aussi, de plus en plus à l'échelle individuelle par l'accompagnement psychologique des patients et ce, dès l'annonce du diagnostic de la maladie.

Malgré le pronostic hautement péjoratif de la maladie métastatique du cancer du sein et la quasi-incurabilité de cette dernière, nous n'avons nullement le droit de lésiner sur les moyens thérapeutiques pour garantir la meilleure qualité de vue et donc de vie à nos patients [8].

**Déclaration d'intérêts** : les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt en rapport avec cet article.

## RÉFÉRENCES

1. Raymond, E., Walter, S., Goldwasser, F., Espie, M., Cuvier, C., Extra, J. M et al., Métastases oculaires. Revue de la littérature à propos de quatre observations. La Revue de médecine interne. 1994;15(5):318-324.

2. Jacot W, Romieu G, Lamy PJ. Cancer du sein métastatique: progrès dans la prise en charge et limites actuelles. Médecine Nucléaire, 2010;34(1):52-57.

3. Salah, S., Khader, J., Yousef, Y., Salem, A., Al-Hussaini, M., & Al-Asady, R. Choroidal metastasis as the sole initial presentation of metastatic lung cancer. Hematology/oncology and stem cell therapy. 2012;5(1):60-65.

4. Goldberg RA. Orbital steroid injections. The British Journal of Ophthalmology. 2004;88(11):1359-1360.

5. Roesel, M., Gutfleisch, M., Heinz, C., Heimes, B., Zurek-Imhoff, B., Heiligenhaus, A. Intravitreal and orbital floor triamcinolone acetonide injections in noninfectious uveitis: a comparative study. Ophthalmic research. 2009;42(2):81-86.

6. Youbi, Z., Yossi, S., Bennani, Z., Safini, F., Caraivan, I., Khounigere, M. Radiothérapie externe des métastases choroïdiennes. Cancer/Radiothérapie. 2016;20(6-7):752.

7. Demirci, H., Shields, C. L., Chao, A. N., & Shields, J. A. Uveal metastasis from breast cancer in 264 patients. American journal of ophthalmology. 2003;136(2):264-271.

8. Somani, S. Oncologie oculaire : les tumeurs métastatiques intraoculaires. Compte rendu des conférences scientifiques du département d'ophtalmologie et des sciences de la vision, faculté de médecine, université de Toronto. Ophtalmologie-conférences scientifiques. 2005;3(6): 130-019F.

Cet article a été publié dans le « Batna Journal of Medical Sciences » BJMS, l'organe officiel de « l'association de la Recherche Pharmaceutique - Batna »

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