# Étude rétrospective s'intéressant à la prise en charge des patients en état de choc septique lors de leur passage dans le service d'accueil des urgences vitales du Centre hospitalier universitaire Amiens-Picardie de Juin 2018 à Juin 2020

Ali Chehimi

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Ali Chehimi. Étude rétrospective s'intéressant à la prise en charge des patients en état de choc septique lors de leur passage dans le service d'accueil des urgences vitales du Centre hospitalier universitaire Amiens-Picardie de Juin 2018 à Juin 2020. Médecine humaine et pathologie. 2022. dumas-04077175

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

UFR DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2022

Numéro thèse : 2022-168

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Mention Spécialité : Médecine d'urgence

Etude rétrospective s'intéressant à la prise en charge des patients en état de choc septique lors de leur passage dans le service d'accueil des urgences vitales du Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie de Juin 2018 à Juin 2020.

Présentée et soutenue publiquement

le 21 Octobre 2022 à la Faculté de Médecine d'Amiens

par Monsieur Ali CHEHIMI

Président du Jury : Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Juges : Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Monsieur le Docteur Daniel GHAZALI

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Sylvain LECLERE
A mon président du jury,

Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Chef du Service de Médecine Intensive Réanimation

Merci de me faire l'honneur, de présider mon jury.

Merci pour votre disponibilité pendant mon stage dans votre service.

Soyez assuré de mon profond respect ainsi que de ma reconnaissance.
Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier

Néphrologie

Merci d'avoir accepté de juger mon travail.

J'ai énormément appris à ton contact et notamment pendant certaines gardes en réanimation.
Monsieur le Docteur Daniel GHAZALI

Praticien Hospitalier

Pôle Urgences - Médecine légale et sociale

SAUPA - SAMU 80

Merci d'avoir accepté de juger mon travail.

Bien que nous n'ayons pas encore eu la chance de travailler ensemble j'espère pouvoir être amené à collaborer avec vous dans le futur.
A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Sylvain LECLERE

Praticien Hospitalier

Pôle Urgences - Médecine légale et sociale

SAUPA - SAMU 80

Merci de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de m'encadrer en me guidant et me soutenant dans ce long travail de recherche et d'écriture. En espérant que d'autres suivent.
Je te remercie pour ces quelques nuits blanches où tu m'as transmis ton dynamisme et tes conseils.
Un grand merci à ma famille d'avoir suivi cette aventure de près ou de loin et de m'avoir soutenu. Merci d'être toujours là pour moi et toujours de bon conseil. Je suis fier d'être votre fils.

A mes frères et ma sœur qui vont bientôt passer par cette étape de leur vie avant d'être médecins.

Merci à tout le reste de la famille, merci d'être présent aujourd'hui ainsi que de l'avoir toujours été.

Aux DESMU : merci à Thibaut pour ce temps passé à Beauvais, merci à Chacha pour les meilleurs 6 mois de stages que j'ai vécus, merci à Alexandra qui a loupé sa vocation future avec les enfants, merci à Alexandre futur professeur de la promo, merci à Cyril toujours présent pour les conneries, merci à Lise, Flore, CE, Popo et Chloé la meilleure des secrétaires.

A mes co-interne de réanimation : merci pour tous ces bons moments et tout particulièrement à Fifi et Mollet notre future anesthésiste.

Merci à l'équipe médicale de réanimation médicale du CHU, notamment Loay, Alexis et Mathieu pour tous ces moments autour de bon café bien mérité

Merci Maxime, le sauveur des thèses

Merci à l'équipe des urgences de Beauvais pour ces bons moments

Merci au Dr. Cense, promis je te laisserai dormir sur les gardes maintenant.

Merci aux pédiatres et urgentistes des UPP et notamment à Aziz le meilleur

Merci à Rayane pour tout, La RACHALI sera toujours présente.

Merci à tous ceux que je n'ai pas cités et oubliés
# 1 Table des matières :

<table><tr><td>1</td><td>Table des matières</td><td>7</td></tr><tr><td>2</td><td>Liste des Abréviations</td><td>9</td></tr><tr><td>3</td><td>Liste des figures</td><td>10</td></tr><tr><td>4</td><td>Liste des tableaux</td><td>11</td></tr><tr><td>5</td><td>Introduction</td><td>12</td></tr><tr><td>5.1</td><td>Histoire</td><td>12</td></tr><tr><td>5.2</td><td>Définition</td><td>12</td></tr><tr><td>5.3</td><td>Epidémiologie</td><td>14</td></tr><tr><td>5.4</td><td>Physiopathologie</td><td>15</td></tr><tr><td>5.5</td><td>Principe de prise en charge</td><td>16</td></tr><tr><td>5.5.1</td><td>Mesure biologique du taux de lactate</td><td>17</td></tr><tr><td>5.5.2</td><td>Prélèvements infectieux</td><td>18</td></tr><tr><td>5.5.3</td><td>Administration d'une antibiothérapie à large spectre</td><td>18</td></tr><tr><td>5.5.4</td><td>Le remplissage vasculaire</td><td>18</td></tr><tr><td>5.5.5</td><td>Support hémodynamique par catécholamines</td><td>19</td></tr><tr><td>5.6</td><td>Objectifs du travail de thèse</td><td>20</td></tr><tr><td>6</td><td>Matériel et méthode</td><td>21</td></tr><tr><td>6.1</td><td>Type d'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>6.2</td><td>Population étudiée</td><td>21</td></tr><tr><td>6.3</td><td>Déroulement de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>6.4</td><td>Recueil des données</td><td>21</td></tr><tr><td>6.5</td><td>Analyses statistiques</td><td>22</td></tr><tr><td>7</td><td>Résultats</td><td>23</td></tr><tr><td>7.1</td><td>Résultats concernant le critère jugement principal</td><td>28</td></tr><tr><td>7.2</td><td>Résultats concernant le critère jugement secondaire</td><td>30</td></tr><tr><td>8</td><td>Discussion</td><td>35</td></tr><tr><td>8.1</td><td>Limites de l'étude</td><td>35</td></tr><tr><td>8.2</td><td>Evaluation de la prise en charge des sepsis au SAUV</td><td>36</td></tr><tr><td>8.2.1</td><td>Antibiothérapie et les prélèvements infectieux</td><td>36</td></tr><tr><td>8.2.2</td><td>Remplissage vasculaire</td><td>37</td></tr><tr><td>8.2.3</td><td>Recours au catécholamines</td><td>37</td></tr><tr><td>8.2.4</td><td>Mesure du taux de lactate</td><td>38</td></tr><tr><td>8.3</td><td>Mortalité à J28 et les facteurs pouvant l'influencer</td><td>38</td></tr></table>
<table><tr><td>8.3.1</td><td>Détection du Sepsis</td><td>39</td></tr><tr><td>8.3.2</td><td>Heure de prise en charge</td><td>39</td></tr><tr><td>8.3.3</td><td>Décision de limitation des thérapeutiques actives</td><td>39</td></tr><tr><td>8.4</td><td>Perspectives</td><td>40</td></tr><tr><td>9</td><td>Conclusion</td><td>41</td></tr><tr><td>10</td><td>Références bibliographiques :</td><td>42</td></tr><tr><td>11</td><td>Résumé</td><td>45</td></tr></table>
## 2 Liste des Abréviations

* CHU : Centre Hospitalier Universitaire

* ESCIM : l'European Society of Intensive Care Medicine

* ISF : l'International Sepsis Forum

* LATA : Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives

* qSOFA : score quick SOFA

* SAUPA : Service d'Accueil des Urgences Polyvalentes Adultes

* SAUV : Service d'Accueil des Urgences Vitales

* SCCM : Society of Critical Care Medicine

* SSC : Surviving Sepsis Campaign

* SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment

* SRIS : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique
3 Liste des figures

<table><tr><td>Figure 1: Score SOFA</td><td>13</td></tr><tr><td>Figure 2 Représentation schématique des différents types d'état de choc sur une modélisation du système cardio-circulatoire (V. Rolland)</td><td>15</td></tr><tr><td>Figure 3 : Diagramme de flux</td><td>23</td></tr><tr><td>Figure 4 : Répartition des admissions en fonction de l'heure</td><td>24</td></tr><tr><td>Figure 5: Histogramme de la répartition des fréquences respiratoires initiales chez les patients étudiés</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 6 : Histogramme de la répartition du score de Glasgow initial chez les patients</td><td>25</td></tr><tr><td>Figure 7 : Répartition des pressions artérielles systoliques des patients à leur admission</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 8 : Répartition des fréquences cardiaques des patients à leur admission</td><td>26</td></tr><tr><td>Figure 9 : Distribution du délai de l'antibiothérapie</td><td>28</td></tr><tr><td>Figure 10 : Distribution du délai de l'initiation d'une antibiothérapie en fonction du passage ou non par le SAUPA, si absence d'une LATA</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 11: Distribution du délai de l'initiation d'une antibiothérapie si passage ou non par le SAUPA, si présence d'une LATA</td><td>31</td></tr><tr><td>Figure 12: Distribution du taux de lactate mesurée en fonction de l'existence d'une LATA</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 13 : Distribution du taux de remplissage par rapport au taux de remplissage théorique de 30mL/kg en fonction de l'existence d'une LATA</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 14: Distribution du de mise en place d'une antibiothérapie en fonction de l'existence d'une LATA</td><td>34</td></tr></table>
# 4 Liste des tableaux

Tableau 1: Caractéristique générale de la population................................................................................ 27

Tableau 2 : Tableau résumant l'adéquation de la prise en charge des patients au SAUV au One hour bundle.................................................................................................................................................. 29

Tableau 3 : Différence de prise en charge dans les groupes de patient avec une décision de limitation des thérapeutiques actives et sans limitation.................................................................................. 32
# 5 Introduction

## 5.1 Histoire

C'est en 1837 qu'est utilisé pour la première fois le terme de septicémie par le Docteur Pierre Adolphe Piorry, un médecin français. Par la suite, à la fin du 19<sup>ième</sup> siècle, V. Feltz et L. Coze deux médecins alsaciens, ont été parmi les premiers à établir catégoriquement la nature microbienne de la plupart des maladies infectieuses [1]. Enfin c'est Louis Pasteur qui mettra en évidence le rôle des micro-organismes comme agents infectieux avec notamment ses études sur la fermentation et la putréfaction.

En 2016 la publication de l'European Society of Intensive Care Medicine et de la Society of Critical Care Medicine va faire suite aux nombreuses avancées réalisées dans la compréhension et la prise en charge du sepsis, va remettre en question la sensibilité et la spécificité des critères de Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) [2,3].

De ces publications un nouveau consensus pour la définition du choc septique va naitre avec la disparition des termes de SRIS et sepsis sévère. Les critères de SRIS ont été considérés comme inadaptés à la détection du sepsis, car non spécifique. En effet, il a été démontré que la plupart des patients hospitalisés en unité de soins intensifs présentaient ces critères. Ces derniers pouvaient être causés par de nombreux processus non infectieux (traumatisme, brûlure, pancréatite, ...) [4, 5].

## 5.2 Définition

Le sepsis est depuis Février 2016, défini comme « une dysfonction d'organe secondaire à une dérégulation de la réponse de l'hôte à l'infection et menaçant le pronostic vital » [6].
Pour identifier les patients présentant un sepsis, les experts proposent dorénavant d'utiliser le Score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) [7] (figure 1). La nouvelle définition du sepsis correspond dorénavant à un score SOFA ≥ 2 ou une augmentation ≥ 2 points, en cas de dysfonction d'organe(s) présente avant l'infection.

<table><caption>Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)</caption><thead><tr><th>Paramètre</th><th>Score: 0</th><th>Score: 1</th><th>Score: 2</th><th>Score: 3</th><th>Score: 4</th></tr></thead><tbody><tr><td>PaO2/FIO2</td><td>&lt; 400 mmHg (53,3 kPa)</td><td>&lt; 400 mmHg (53,3 kPa)</td><td>&lt; 300 mmHg (40 kPa)</td><td>&lt; 200 mmHg (26,7 kPa) avec assistance respiratoire</td><td>&lt; 100 mmHg (13,3 kPa) avec assistance respiratoire</td></tr><tr><td>Plaquettes</td><td>≥ 150 × 10<sup>3</sup>/mL (≥ 150 × 10<sup>9</sup>/L)</td><td>&lt; 150 × 10<sup>3</sup>/mL (&lt; 150 × 10<sup>9</sup>/L)</td><td>&lt; 100 × 10<sup>3</sup>/mL (&lt; 100 × 10<sup>9</sup>/L)</td><td>&lt; 50 × 10<sup>3</sup>/mL (&lt; 50 × 10<sup>9</sup>/L)</td><td>&lt; 20 × 10<sup>3</sup>/mL (&lt; 20 × 10<sup>9</sup>/L)</td></tr><tr><td>Bilirubine</td><td>&lt; 1,2 mg/dL (20 micromoles/L)</td><td>1,2-1,9 mg/dL (20-32 micromoles/L)</td><td>2,0-5,9 mg/dL (33-101 micromoles/L)</td><td>6,0-11,9 mg/dL (102-204 micromoles/L)</td><td>&gt; 12,0 mg/dL (204 micromoles/L)</td></tr><tr><td>Cardiovasculaire</td><td>PA moyenne ≥ 70 mmHg</td><td>PA moyenne &lt; 70 mmHg</td><td>Dopamine &lt; 5 mcg/kg/min pendant ≥ 1 heure ou Toute dose de dobutamine</td><td>Dopamine 5,1 à 15 mcg/kg/min pendant ≥ 1 h ou Adrénaline ≤ 0,1 mcg/kg/min pendant ≥ 1 h ou Noradrénaline ≤ 0,1 mcg/kg/min pendant ≥ 1 heure</td><td>Dopamine &gt; 15 mcg/kg/min pendant ≥ 1 heure ou Adrénaline &gt; 0,1 mcg/kg/min pendant ≥ 1 heure ou Noradrénaline &gt; 0,1 mcg/kg/min pendant ≥ 1 heure</td></tr><tr><td>Glasgow Coma Scale score*</td><td>15 points</td><td>13-14 points</td><td>10-12 points</td><td>6-9 points</td><td>&lt; 6 points</td></tr><tr><td>Créatinine</td><td>&lt; 1,2 mg/dL (110 micromoles/L)</td><td>1,2-1,9 mg/dL (110-170 micromoles/L)</td><td>2,0-3,4 mg/dL (171-299 micromoles/L)</td><td>3,5-4,9 mg/dL (300-400 micromoles/L)</td><td>&gt; 5,0 mg/dL (440 micromoles/L)</td></tr><tr><td>Diurèse</td><td>—</td><td>—</td><td>—</td><td>&lt; 500 mL/jour</td><td>&lt; 200 mL/jour</td></tr></tbody></table>

<caption>Figure 1: Score SOFA</caption>

Le score rapide de SOFA (ou quickSOFA) a lui aussi était introduit par les publications de février 2016. Cette variante très simplifiée du SOFA, le qSOFA permet d'identifier rapidement les patients à risque de présenter un sepsis chez des patients qui ont une infection présumée uniquement (au moins 2 des critères ci-dessous). Cette simplification

<footnote>*Un score plus élevé indique une meilleure fonction neurologique.</footnote>

<footnote>FIO2 = fraction d'oxygène inspirée; kPa = kilopascals; PaO2 = pression partielle d'oxygène artériel.</footnote>
du Score SOFA peut facilement et rapidement être répété sur les patients en état de choc septique.

Il consiste en :

* Pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg

* Fréquence respiratoire supérieure à 22 c/mn

* Confusion (échelle de Glasgow inférieur à 15)

La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d'avoir un mauvais pronostic.

Le choc septique est quant à lui défini par l'association :

* D'un sepsis ;

* D'une hypotension persistante requérant l'utilisation de vasopresseurs afin de maintenir une PAM ≥ 65mmHg ;

* D'une hyperlactatémie > 2mmol/L malgré une correction volémique.

## 5.3 Epidémiologie

De récentes études montrent que le choc septique représente la deuxième cause de décès dans les unités de soins intensifs (excluant les unités de soins intensifs cardiologiques) [8].

Une étude rétrospective sur les années 1979 à 2000 révèle une croissance annuelle de l'incidence de 8,7% des admissions pour choc septique par année durant cette période [9]. Celle-ci peut être expliquée principalement par une augmentation de l'âge de la population, des comorbidités et notamment de l'immunodépression des patients atteint de choc septique.

L'incidence du sepsis du sepsis sévère dans le monde est de 18 millions de cas par an. On estime que chaque jour 20000 personnes meurent de sepsis.

Et, bien que le nombre total de décès ait continué d'augmenter, la mortalité intra hospitalière tend à s'améliorer, a été améliorée passant de 27,8% à 17,9%, [9].

L'âge moyen des patients pris en charge donné de la littérature est de 62 ans dans l'étude d'Angus et al. [27] et de 65 ans dans l'étude EPISEPSIS [28].
Malgré une amélioration notable dans le dépistage précoce et une nette amélioration de la qualité des soins, la mortalité hospitalière globale reste de plus de 50% pour le choc septique [10]. La majorité des patients hospitalisés dans les services de soins intensifs ou réanimations provient des urgences, les urgentistes ont donc un rôle primordial dans la prise en charge initiale du sepsis.

## 5.4 Physiopathologie

Le choc septique peut être classé parmi les états de choc de type distributif.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 2 Représentation schématique des différents types d'état de choc sur une modélisation du système cardio-circulatoire (V. Rolland)</figcaption></figure>
La physiopathologie du choc septique reste complexe, elle résulte de l'agression de l'organisme par des agents infectieux pouvant être multiples (infection bactérienne, fongique ou virale). L'organisme voit alors l'activation de nombreux systèmes cellulaires et humoraux.

Cette activation cellulaire et la libération des médiateurs pro-inflammatoires entrainent alors une altération cellulaire et microcirculatoire. Dans un second temps cela va mener à une atteinte vasculaire qui entraine de multiples complications :

* L'activation de la coagulation qui peut alors mener à une coagulation intravasculaire disséminée ;

* Une augmentation de la perméabilité capillaire ;

* Une défaillance hémodynamique, associant une hypovolémie relative due à la vasodilatation périphérique à une hypovolémie vraie ;

* Une redistribution des débits sanguins régionaux entraînant une hypoperfusion tissulaire

Pour le moment ils sembleraient que l'activité pro-inflammatoire reste localisée au site infectieux et découle de cette dernière une réponse anti-inflammatoire systémique.

## 5.5 Principe de prise en charge

La prise en charge des sepsis doit être rapide et adaptée. En effet, tout retard de prise en charge influe sur la mortalité.

Les premières publications de l'Early Goal-Directed Therapy en Novembre 2001, ont montré qu'une prise en charge précoce et agressive des patients en état de choc septique pouvait améliorer significativement le pronostic de ces patients [11].

En 2002 est créée la Surviving Sepsis Campaign (SSC) résultant d'une collaboration entre l'European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), l'International Sepsis Forum (ISF) et de la Society of Critical Care Medicine (SCCM). La SSC, par le biais de trois publications basées sur différents essais cliniques, modifiera les principes de prise en charge des états de choc septique.

La SSC publiera ses premières recommandations en 2004. Elle les modifiera à plusieurs reprises, notamment en 2013 et enfin en 2018 pour arriver au One Hour Bundle [12,13,14].
Jusqu'en 2016 la SSC avait pour protocole de prise en charge recommandé dans les 3 premières heures du diagnostic de sepsis, le sepsis bundle suivant :

* Un prélèvement biologique du taux de lactate

* Prélever des hémocultures avant d'initier une antibiothérapie à large spectre

* Réaliser un remplissage vasculaire de 30mL/kg de solutés cristalloïdes.

Bien que fondées sur de faibles niveaux de preuve, ces recommandations s'appuyaient sur plusieurs études d'ampleurs, rétrospectives ou prospectives mais observationnelles, montrant une amélioration sur le pronostic des patients [15,16].

Les nouvelles recommandations de 2018 préconisent désormais la réalisation de ce même protocole en une heure seulement de prise en charge. L'objectif étant de débuter une réanimation précoce, notamment chez les patients présentant une hypotension artérielle initiale. Il est également important de noter qu'aucune étude publiée n'a évalué l'efficacité de cette méthode dans des sous-groupes d'intérêt notable tels que les patients brûlés ou les patients immunodéprimés.

Le One hour bundle consiste en :

* Mesure du taux de lactate initial, avec un contrôle dans les 3 premières heures s'il est supérieur à 4 mmol/L.

* Réalisation d'hémocultures avant l'administration d'une antibiothérapie à large spectre.

* Administration d'une antibiothérapie à large spectre précoce.

* Initiation d'un remplissage vasculaire par cristalloïde (30mL/kg) dans le cadre d'une hypotension artériel ou d'un taux de lactate supérieur à 4 mmol/L.

* Administration rapide de vasopresseurs si persistance de l'hypotension artériel au décours ou après l'expansion volémique initiale avec pour objectif de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg.

### 5.5.1 Mesure biologique du taux de lactate

Le taux de lactate ne permet pas une mesure directe de la perfusion tissulaire mais une augmentation du taux de lactate peut représenter une hypoxie tissulaire. Différentes études
contrôlées randomisées ont démontré une réduction significative de la mortalité chez les patients bénéficiant d'une réanimation guidée par le taux de lactate [17]. Devant un taux de lactate initial mesuré supérieur à 4mmol/l, ce dernier doit être contrôlé de nouveau dans les 2 à 4 h de prise en charge afin de guider la réanimation. L'objectif étant de monitorer le taux comme marqueur d'hypo perfusion tissulaire [17].

### 5.5.2 Prélèvements infectieux

Il est nécessaire de réaliser des hémocultures avant l'administration de la première dose d'antibiotique. En effet les cultures peuvent être rendue stériles dans les minutes suivant l'administration de cette dernière. Les hémocultures devant inclure au moins un set de flacon aérobie et anaérobie. Ces prélèvements infectieux ne doivent en aucun cas retarder l'administration d'une antibiothérapie adaptée [18,19].

### 5.5.3 Administration d'une antibiothérapie à large spectre

Une antibiothérapie probabiliste à large spectre avec un ou plusieurs antibiotiques doit être débutée précocement dans la prise en charge des patients septiques. Cette dernière pourra être composée d'une ou plusieurs molécules couvrant un large spectre [20]. Cette antibiothérapie devra être réadaptée à distance en fonction des germes mis en évidence et de leurs sensibilités, ou interrompu si la part septique est écartée du diagnostic initialement retenu.

L'administration précoce d'une antibiothérapie en cas de suspicion initiale d'infection reste essentielle à la bonne prise en charge des patients. Si dans un deuxième temps, la part infectieuse est écartée, ces traitements doivent être arrêtés [20].

### 5.5.4 Le remplissage vasculaire

Comme introduit précédemment, le choc septique induit une hypovolémie. Un remplissage vasculaire efficace et précoce est crucial pour corriger la volémie des patients.
Le remplissage vasculaire doit débuter sans tarder devant des signes de sepsis et/ou d'hypotension associé à un taux de lactate élevé. Ce remplissage vasculaire peut être conduit sur les trois premières heures de réanimation. Les recommandations actuelles sont d'administrer 30mL/kg de cristalloïde. Bien qu'il existe actuellement peu d'études randomisées sur le remplissage vasculaire dans les états de choc septique. Certaines études interventionnelles récentes décrivent les 30mL/kg comme une pratique habituelle dans les premiers stades de la prise en charge [21,22].

A l'heure actuelle, les études réalisées sur la différence entre le remplissage vasculaire par colloïde par rapport aux cristalloïdes, ainsi que le coût élevé de l'albumine, n'ont pas montré de bénéfice à l'utilisation des premiers pour les patients en état de choc septique [22].

De multiples donnés prouvent qu'une balance liquidienne positive au décours d'un séjour en soins intensifs augmente significativement le taux de mortalité. En dehors de la prise en charge initiale, il faudra évaluer attentivement la probabilité de réponse au remplissage vasculaire. L'étude de la pré-charge dépendance des patients reste nécessaire afin de poursuivre l'expansion volémique afin de poursuivre l'expansion volémique au-delà des recommandations actuelles [23].

### 5.5.5 Support hémodynamique par catécholamines

Le maintien d'une perfusion tissulaire adéquate des organes vitaux est un élément clé de la réanimation. Si la pression artérielle n'est pas corrigée suite à un remplissage vasculaire bien conduit comme décrit précédemment, il est indiqué de débuter précocement un traitement par catécholamines avec pour objectif une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg. Depuis plusieurs années de nombreuses études se sont intéressé aux effets inotrope/vasopresseur des catécholamines dans les états de choc septique, prouvant leurs intérêts dans l'algorithme de prise en charge. C'est la Noradrénaline qui ressort comme la drogue de référence à utiliser [24,25,26]
5.6 Objectifs du travail de thèse

L'objectif principal de ce travail de thèse est de comparer la prise en charge actuelle des patients en état de choc septique admis dans le SAUV du CHU Amiens-Picardie avec les dernières recommandations émises par la SSC.

Nous avons étudié : le délai entre l'admission du patient et l'administration d'une antibiothérapie ; la réalisation de prélèvement infectieux ; l'application des manœuvres recommandées pour le maintien de l'hémodynamique (remplissage vasculaire et introduction de catécholamines) ; la réalisation d'un monitoring de la perfusion tissulaire par la mesure du taux de lactate.

Les objectifs secondaires étaient d'analyser : les facteurs influençant le délai de prise en charge avec une orientation initiale au SAUPA; la relation entre usage de catécholamine et le volume de remplissage administré ; l'impact de la présence d'une LATA sur les mesures thérapeutiques ; la relation entre paramètres de prise en charge et la mortalité à J28. Ces paramètres sont : le passage par le SAUPA avant une réorientation au SAUV, la prise en charge sur le temps de garde ou en journée.
# 6 Matériel et méthode

## 6.1 Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective, réalisée sur un an et demi (de Juin 2018 à Juin 2020), mono centrique au sein du service des urgences vitales du CHU d'Amiens.

## 6.2 Population étudiée

Étaient éligibles : les patients majeurs pris en charge aux SAUV avec un diagnostic final de choc septique ou de sepsis sévère.

Parmi les patients analysés étaient exclus les patients mineurs ; les patients transférés après prise en charge initiale extérieure en attente de place en réanimation ; les patients décédés lors de leurs prises en charge.

## 6.3 Déroulement de l'étude

Dans cette étude, la sélection des patients reposait sur des critères précis et restreints portant sur le diagnostic principal, codé sur le format CIM10, complété par le médecin urgentiste à la clôture du dossier. Le choc septique ainsi que le sepsis sévère étaient les diagnostics retenus.

## 6.4 Recueil des données

Les données ont été recueillies du premier juin 2018 au premier juin 2020 à partir du dossier patient informatisé issu de Resurgence ainsi que DxCare. Les données suivantes ont été extraites de chaque dossier patient et colligées sous forme d'un fichier Excel®.

* Age au moment de l'admission en années

* Le sexe : féminin ou masculin

* Date de naissance

* Les antécédents connus des patients
➤ Le score qSOFA (score de Glasgow, fréquence respiratoire, pression artériel systolique) à l'arrivée du patient

➤ Le poids des patients

➤ L'orientation initiale des patients : SAUV ou SAUPA

➤ Les horaires : heure d'arrivée, heure d'initiation de l'antibiothérapie

➤ La mesure biologique du taux de lactate ainsi que son contrôle

➤ Les prélèvements d'hémoculture avant l'administration d'une antibiothérapie

➤ L'initiation d'un remplissage vasculaire débuté dans la première heure de prise en charge ainsi que le volume total

➤ L'introduction ou non de catécholamines (noradrénaline)

➤ La réalisation d'une fiche de LATA lors du passage au SAUV

➤ L'orientation des patients suite à leurs prises en charge : service conventionnel ou service de réanimation (ce dernier incluant le bloc opératoire ainsi que les services de soins continus).

## 6.5 Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées en Python (v3.10) à l'aide des boîtes à outils (packages) Pandas, Numpy et Scipy via l'interface de développement PyCharm (2022.1.4

29 Professional Edition). Les logiciels IBM® SPSS® et Excel® ont également permis la réalisation des analyses statistiques. Les groupes formés sur la base de données qualitative étaient présentés sous forme d'effectif et de pourcentage. Les données quantitatives étaient exprimées par une moyenne et un écart-types pour chacun des groupes formés. Pour chacune des variables quantitatives comparées entre deux, nous avons réalisé un test de Student (T) dès que les effectifs des deux groupes étaient supérieurs à 20, et un test de Mann-Whitney dès lors qu'un des groupes était inférieur à ce seuil. Lorsque plus de deux groupes parallèles étaient comparés, un test de Kruskal-Wallis était effectué pour valider la significativité des dits groupes avant de réaliser les comparaisons par paires.
# 7 Résultats

Le travail d'extraction a porté sur la totalité des dossiers informatisés des patients admis au SAUV des urgences du CHU d'Amiens-Picardie du 1er Juin 2018 au 1er Juin 2020 nous a permis une première lecture de 121 dossiers

Une première relecture rapide des dossiers permettait d'exclure de nouveau des dossiers pour lesquels les patients sont décédés précocement sans prise en charge médicale particulière ainsi que les dossiers avec une erreur de cotation CIM 10. Une seconde relecture des dossiers, plus fine (lecture intégrale des observations et remplissage partiel du tableau de recueil avec les éléments permettant le calcul du score SOFA), a permis de sélectionner les dossiers en excluant les dossiers pour lequel les dossiers n'étaient pas remplis.

Au total, nous avons retenu 70 dossiers

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 3 : Diagramme de flux</figcaption></figure>
La figure 4 présente la répartition des admissions en fonction de l'heure.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 4 : répartition des admissions en fonction de l'heure</figcaption></figure>
Certains paramètres vitaux semblent suivre une loi normale: leurs histogrammes ou
leurs répartitions sont représentées ci-dessous.

La figure 5 présente la répartition des fréquences respiratoire des patients à leur admission.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 5: Histogramme de la répartition des fréquences respiratoires initiales chez les patients étudiés</figcaption></figure>

La figure 6 représente la répartition des scores de Glasgow des patients à leur admission

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6 : Histogramme de la répartition du score de Glasgow initial chez les patients</figcaption></figure>
La figure 7 présente la répartition des pressions artérielle systolique des patients à leur admission

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 : répartition des pressions artérielles systoliques des patients à leur admission</figcaption></figure>

La figure 8 présente la répartition des fréquences cardiaques des patients à leur admission

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8 : répartition des fréquences cardiaques des patients à leur admission</figcaption></figure>
Les caractéristiques cliniques et démographiques de la population étudiée sont décrites dans le tableau 1.

<table><caption>Tableau 1: Caractéristique générale de la population</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Population<br>n = 70</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années</td><td>67.5</td></tr><tr><td>Genre, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>45 (64,3)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>25 (45,7)</td></tr><tr><td>Poids moyen (moy, +/- deviation standard)</td><td>76.8 (+/-35.97)</td></tr><tr><td>Homme</td><td>72.2 (+/-15.08)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>85.3 (+/-50.09)</td></tr><tr><td>Antécédents</td><td></td></tr><tr><td>Pathologie CV, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>50 (71)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>32 (64)</td></tr><tr><td>Pathologie métabolique, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>31 (44,3)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>12 (38,7)</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>19 (61,3)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>29 (41,4)</td></tr><tr><td>Pathologie hématologique, n(%)</td><td></td></tr><tr><td>Homme</td><td>22 (75,9)</td></tr><tr><td>Femme</td><td>7 (24,1)</td></tr><tr><td>QSOFA à l'admission</td><td>1.48+/-0.85</td></tr><tr><td>Homme</td><td>1.51+/-0.79</td></tr><tr><td>Femme</td><td>1.41+/-0.96</td></tr><tr><td>LATA, n(%)</td><td>16 (22.9)</td></tr><tr><td>Orientation</td><td></td></tr><tr><td>Service</td><td>27 (%)</td></tr><tr><td>Réanimation</td><td>43 (%)</td></tr></tbody></table>

CV: cardio vasculaire, LATA: **Limitation** et **Arrêt des Thérapeutiques Actives**, qSOFA: **score quick SOFA**
## 7.1 Résultats concernant le critère jugement principal

Au total 65 patients (soit 92.85%) ont reçu une antibiothérapie à large spectre lors de leur passage. Le délai moyen de mise en place des antibiotiques était de 147 minutes (+/- 122min) avec un minimum de 21 minutes et un maximum à 620 minutes.

Parmi eux :

* 20 patients ont reçu une antibiothérapie dans la première heure de prise en charge

* 25 patients entre la première heure et la troisième heure de prise en charge

* 20 patients au-delà de trois heures.

La distribution des délais d'antibiothérapie est représentée par la figure 5.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 : distribution du délai de l'antibiothérapie</figcaption></figure>

Au total 68 patients, soit 97.14%, ont bénéficié de prélèvements infectieux lors de leur prise en charge avant l'administration de l'antibiothérapie

Dans la population étudiée 63 patients ont bénéficié d'un remplissage vasculaire débuté dans la première heure de prise en charge (90%).
Le volume moyen de remplissage administré était de 1590.47ml +/-772.24 (min250, max3000).

Le pourcentage de remplissage reçu par rapport au 30ml/kg recommandé était de 74.84% (+/-40.63) (min10.41, max181.17). 19 patients ont reçu un remplissage au moins égal à la recommandation, soit 30.15%.

Au total, 23 patients (32,85%) ont reçu des catécholamines. Parmi eux, le volume moyen de remplissage était de 2032.68ml +/- 539.98 (min1000, max3000).

Par rapport au volume recommandé, cela correspondait à 102,2% du volume de remplissage théorique, un minimum à 26,7% et un maximum à 181% de volume théorique. On retrouve un volume significativement supérieur dans le groupe ayant reçu des catécholamines (t=2,81 et p= 0,006)

Dans la population étudiée 56 patients (soit 80%) ont bénéficié d'une mesure du taux de lactate dans la première heure. Le taux moyen était de 3.95 +/-3.49mmol/L. un taux supérieur à 2 était présent pour 46 d'entre eux, et un taux >4 pour 15.

Ce dernier a été recontrôlé dans 3 cas d'hyperlectatémie initiale.

<table><thead><tr><td></td><td>Nombre de patients ayant reçu la thérapeutique suivant le protocole de la SSC</td><td>Total, n (thérapeutique indiquée)</td><td>Pourcentage % sur n= 70</td></tr></thead><tbody><tr><td>Prélèvement hémocultures</td><td>68</td><td>70</td><td>97.14</td></tr><tr><td>Antibiothérapie &lt;1h</td><td>65</td><td>70</td><td>92.85</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>63</td><td>70</td><td>90</td></tr><tr><td>Mesure taux de lactates</td><td>56</td><td>70</td><td>80</td></tr><tr><td>Introduction d'amines</td><td>23</td><td>41</td><td>56.09</td></tr></tbody></table>

Nous avons résumé ces informations dans le tableau suivant :

<caption>Tableau 2 : Tableau résumant l'adéquation de la prise en charge des patients au SAUV au One hour bundle</caption>
## 7.2 Résultats concernant le critère jugement secondaire

Le taux de mortalité retrouvé dans la littérature est de 17.9%, dans notre étude nous avons retrouvé dans notre étude un taux de mortalité à J28 tous patients confondus de 22.85%.

Les patients étudiés ont en moyenne lors de leurs admissions un qSOFA à 2. Un total de 15 patients sont initialement passé par le SAUPA, soit 21.43%. Parmi eux, 6 patients avaient un score qSOFA ≥ à 2 (40%).

Le délai moyen de l'initiation d'une antibiothérapie pour les patients ayant été directement pris en charge au SAUV est de 139 min +/-96min, avec un minimum à 25 min et un maximum à 460min. Le délai moyen de l'initiation d'une antibiothérapie pour les patients ayant transité par le SAUPA avant une réorientation vers le SAUV est de 175 min +/- 192 min, avec un minimum à 21 minutes et un maximum à 620 minutes. Il n'existait pas de différence significative entre ces 2 groupes (t=0.972, p =0.335)

En comparant les délais d'antibiothérapie entre les prises en charge de journée et celles réalisées en garde, il n'y avait pas de différences significatives retrouvées (t=1.244, p =0.219).

En comparant les délais entre les 4 groupes déterminés par les 2 paramètres précédents, on retrouve une différence significative dans les 4 distributions (H=16.437, p=0.0009) illustrées en figure 10 et 11, en prise en charge de jour, comme en prise en charge sur la garde on retrouvait cette fois des délais significativement plus court pour les patients ayant été pris en charge directement en SAUV (Jour : t=-2.226, p=0.015 ; Garde : t=-4.708, p=0.0001).
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 10 : Distribution du délai de l'initiation d'une antibiothérapie en fonction du passage ou non par le SAUPA, si absence d'une LATA</figcaption></figure>

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 11: Distribution du délai de l'initiation d'une antibiothérapie si passage ou non par le SAUPA, si présence d'une LATA</figcaption></figure>
En comparant les délais d'antibiothérapie entre les patients décédés à J28 et les autres, on ne retrouvait pas de différence significative (0.769, p=0.445). Il n'y avait pas non plus de différence après exclusion des patients ayant une décision de LATA (0.643, p=0.523).

Nous avons analysé la différence de prise en charge dans les groupes de patient avec une décision de LATA et sans limitation, les caractéristiques sont décrites dans le tableau 2.

<table><caption>Tableau 3 : différence de prise en charge dans les groupes de patient avec une décision de limitation des thérapeutiques actives et sans limitation</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Pas de LATA<br>(n=54)</th><th>LATA<br>(n=16)</th><th>p-valeur</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sex</td><td>H 33 / F 21</td><td>H 12 / F 4</td><td>x<sup>2</sup>=0.520, p=0.471</td></tr><tr><td>Age moyen</td><td>65.352 +/- 12.616</td><td>74.975 +/- 12.148</td><td>t=2,673, p=0.009</td></tr><tr><td>Poids</td><td>78.887 +/- 35.723<br>(n=53)</td><td>69.600 +/- 14.121<br>(n=15)</td><td>t=0.981, p=0.330</td></tr><tr><td>Volume de remplissage</td><td>1330 +/- 700<br>(n=50)</td><td>1330 +/- 700<br>(n=15)</td><td>t=-1.158, p=0.251</td></tr><tr><td>Volume de remplissage par<br>rapport au 30mL/kg</td><td>1605 +/- 894.66<br>(n=50)</td><td>1130 +/- 700.45<br>(n=15)</td><td>t=0,520, p=0,297</td></tr><tr><td>Catécholamines</td><td>23<br>(n=23)</td><td>0<br>(n=0)</td><td>x<sup>2</sup>=8.311, p=0.0039</td></tr><tr><td>Taux de Lactates</td><td>4.169 +/- 3.828<br>(n=50)</td><td>3.045 +/- 1.194<br>(n=15)</td><td>t=-0.956, p=0.343</td></tr><tr><td>Délai d'initiation<br>d'antibiothérapie</td><td>147 min +/- 131<br>(n=49)</td><td>145 min +/- 93<br>(n=16)</td><td>t=-0.052, p=0.9558</td></tr><tr><td>Mortalité à J28</td><td>12</td><td>4</td><td>x<sup>2</sup>=5.091, p=0.024</td></tr></tbody></table>

LATA : limitation des thérapeutiques actives, H : homme, F : femme
La distribution du taux de lactate mesurée en fonction de l'existence d'une LATA est représentée dans la figure 11.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 12: distribution du taux de lactate mesurée en fonction de l'existence d'une LATA</figcaption></figure>

La distribution du taux de remplissage par rapport au taux de remplissage théorique de 30mL/kg est représentée dans la figure 12.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 13 : distribution du taux de remplissage par rapport au taux de remplissage théorique de 30mL/kg en fonction de l'existence d'une LATA</figcaption></figure>
La distribution du de mise en place d'une antibiothérapie en fonction de l'existence d'une LATA est représentée dans la figure 13.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14: distribution du de mise en place d'une antibiothérapie en fonction de l'existence d'une LATA</figcaption></figure>
# 8 Discussion

## 8.1 Limites de l'étude

La principale limite de notre étude rétrospective est le biais de sélection. En effet lors de l'extraction de données il est possible qu'un certain nombre de dossiers n'aient pas été inclus. Nous avons utilisé les diagnostics principaux posés par les médecins clôturant les dossiers comme base de recherche. Pour essayer d'accroître le nombre de dossiers dans lesquels un choc septique a été diagnostiqué nous avons étendu les diagnostics CIM10 retenu en incluant les anciennes nomenclatures. Nous avons, grâce à cela, récupéré 121 dossiers à étudier. En se basant sur une cotation nationale simple et systématique, nous aurions dû récupérer tous les dossiers de patients ayant présenté un choc septique lors de leur prise en charge. Mais un possible mésusage de cette dernière a probablement entraînée une perte de donnée. A posteriori, une seconde lecture des dossiers semble nécessaire. Elle pourrait permettre d'affiner ou de corriger la cotation CIM10.

Afin de pallier à ce biais ; nous aurions pu baser sur notre extraction de données initiale sur d'autres paramètres notamment le qSOFA. Cependant bien que faisant partie intégrante des constantes à l'arrivée, la fréquence respiratoire n'est que rarement renseignée. Dès lors, les pertes de données auraient été trop importantes.

Une des limites de notre étude concerne le recueil des données. Qui émane de dossiers papiers numérisés lors du passage au SAUV, ces derniers étant absent dans un certain nombre de dossiers, ils n'ont alors pas pu être analysés. De plus, l'exactitude de ces variables dépend de l'opérateur notamment au niveau horaire ou nous avons remarqué une probable approximation des horaires faussant probablement une partie de nos résultats en termes de délai d'antibiothérapie. Cette variabilité peut être expliquée par de multiples facteurs tels que l'affluence, la charge de travail, ou tout simplement un défaut de sensibilisation ou même de prise en charge. Ce manque d'implication peut être en lien avec un manque de connaissance sur le thème par les équipes médicales et paramédicales qui remplisse ces derniers, cependant ces informations restes clef pour la suite de prise en charge des patients.

Nous avons utilisé dans notre recueil l'heure notée d'admission dans les urgences comme heure de début de prise en charge. L'évaluation entre le délai d'arrivée du patient et le début de l'antibiothérapie a été calculé en fonction de l'heure de son administration notée sur la feuille de suivit du patient au SAUV. Ce choix a été fait en prenant en compte que les
prescriptions médicales informatiques dans le cadre de la médecine d'urgences sont souvent faites à postériori.

Concernant le volume de remplissage, nous nous sommes à nouveau basé sur les feuilles de suivi, en effet nous avons remarqué une discordance entre les prescriptions informatisées et les volumes administrés noté sur les feuilles de suivi.

## 8.2 Evaluation de la prise en charge des sepsis au SAUV

Devant une population générale vieillissante et l'incidence des chocs septiques grandissante, nous serons de plus en plus amené a traité ces pathologies. La prise en charge des patients en état de choc septique au SAUV de notre établissement n'est pas en tous points en accord avec les recommandations. Nous allons discuter des pratiques du service en comparaison du protocole décrit dans le One hour bundle.

### 8.2.1 Antibiothérapie et les prélèvements infectieux

L'administration d'une antibiothérapie à large spectre à était administrée à 92.85% des patients. Se pose alors la question du délai d'administration moyen qui est de 147 minutes soit supérieur à l'heure recommandée avec un écart type important [15]. Seul 20 patients ont reçu une antibiothérapie dans la première heure de prise en charge. Vingt-cinq se sont vus administrer cette antibiothérapie entre 1 heure et 3 heures ce qui correspond aux anciennes recommandations de 2013. Cette différence peut être expliquée par de multiples facteurs qui n'ont pas pu être recueillis tel que l'affluence aux urgences ou encore la décision de se baser sur des examens complémentaires (imagerie ou biologie) avant l'administration de cette dernière. Pour autant une telle pratique ne correspond pas aux recommandations de la SSC. En effet il a été prouvé, au travers d'études, qui si la part infectieuse est écartée, les antibiotiques peuvent être arrêtés dans un second temps [20]. En effet, il est courant pour certains praticiens d'attendre l'obtention d'une imagerie afin de localiser le point d'appel infectieux afin d'adapter l'antibiothérapie. Bien qu'il existe un secteur d'imagerie d'urgence dédié dans notre établissement, ce dernier est régulièrement saturé. Les délais d'obtention d'imagerie, ainsi que leur interprétation, sont de fait pourvoyeur d'un retard de prise en charge.
Il a été difficile de pondérer la discussion en incluant certains facteurs tels que la réalisation ou non d'imagerie. En effet, il aurait été intéressant, de pouvoir réévaluer les délais de prise en charge en fonction des délais d'obtention de l'imagerie. Ces données n'étant pas renseignées de manière systématique dans les feuilles de suivi au SAUV ainsi que dans le dossier médical il a alors été impossible de les inclure dans les analyses.

Les prélèvements infectieux ont été réalisés quasiment systématiquement avant l'administration de l'antibiothérapie. Ceci pouvant être expliqué par les protocoles paramédicaux en place dans le service.

### 8.2.2 Remplissage vasculaire

Le remplissage vasculaire efficace et précoce est crucial pour corriger la volémie des patients [22]. La plupart des patients ont bénéficié d'une expansion volémique par cristalloïdes, cependant l'écart de remplissage est assez conséquent. Il est difficile de critiquer ces chiffres en l'absence d'éléments pouvant expliquer cet écart tel qu'une évaluation par échographie trans-thoracique. En effet comme cité précédemment une balance liquidienne positive au décours d'un séjour en soins intensifs augmente significativement le taux de mortalité.

Lorsqu'il a été conduit, ce remplissage était en moyenne de 1590mL, ceci correspondant à 74% du volume théorique à administrer en se basant sur le poids des patients et les 30mL/kg recommandé. L'absence de remplissage peut être expliquée à nouveau par des facteurs organisationnel, clinique mais non recensé. Il faut aussi noter que la prise en charge de patients pouvant être inférieur à 3 heures, ces derniers ont pu bénéficier de la poursuite de l'expansion volémique dans les services conventionnels ou de réanimation, ces données n'étant pas recueillies.

### 8.2.3 Recours aux catécholamines

En cas d'échec du remplissage l'utilisation des catécholamines a été faite lorsque les patients avaient déjà reçu en moyenne 102% du volume de cristalloïde théorique des patients ce qui montre que les recommandations ont été respectées. Dans l'étude certains patients ont reçu un volume de remplissage théorique moins important avec un minimum de 10.41% pouvant être expliqué par une instabilité hémodynamique initiale majeur comme décrit dans
l'introduction. Les amines ont été débutée au-delà du volume de remplissage théorique en raison d'un probable un retard de prise en charge des patients [24,25,26].

Le faible recours aux amines dans les cas indiqué (56.09%) est probablement lié au fait que les patients instables hémodynamiquement et nécessitant un support par des amines sont transférés en réanimation pour la suite de leur prise en charge. Il peut également être expliqué par une crainte de leur introduction sur voie veineuse périphérique.

### 8.2.4 Mesure du taux de lactate

Concernant le taux de lactate, ce dernier était généralement mesuré lors de la phase initiale de prise en charge, cependant son contrôle n'a été réalisé que pour 3 des 15 patients avec un taux de lactate initial supérieur à 4 mmol/L. Cette absence de contrôle peut être due à un transfert précoce dans un service d'avale (réanimation ou non). L'autre hypothèse étant un défaut de prise en charge qu'il conviendrait de discuter avec les praticiens afin d'améliorer les prises en charges. L'oubli ou le défaut de connaissance du protocole de prise en charge peut aussi l'expliquer. Cette absence de contrôle peut être révélée par le délai d'obtention des résultats biologiques. Il faut préciser qu'il n'est pas possible d'obtenir les résultats des lactates en urgence (le délai atteint peut atteindre les deux heures), notre unité ne bénéficiant pas de biologie délocalisée pour les lactates. Peut-être ce facteur peut-il démontrer partiellement la sous-utilisation des lactates dans notre unité. De plus ceci peut être expliqué par l'hospitalisation précoce du patient dans un service.

## 8.3 Mortalité à J28 et les facteurs pouvant l'influencer

Les chiffres concernant la mortalité à J28 des patients pris en charge sont proches de ceux retrouvés dans la littérature à savoir 22.9% vs 17,9 [9]. Une étude réalisée aux urgences Adultes de l'hôpital Pellegrin (France) [29] sur la pris en charge des sepsis graves identifie un taux comparable. Les hypothèses pouvant expliquer cette différence sont une absence de suivi des derniers protocoles de prise en charge ou alors être dû au faible effectif de notre étude.
### 8.3.1 Détection du Sepsis

Il n'existe pas à l'heure actuelle de protocole d'orientation basé sur le score SOFA ou qSOFA, il est ressorti dans notre étude que certains patients malgré un qSOFA supérieur à 2 avaient été orientés vers le SAUPA initialement, ce défaut d'orientation n'a pas montré de différence significative dans leur prise en charge globale notamment dans le délai d'antibiothérapie, cependant les courbes sont en faveur d'un délai augmenté lors de leurs séjours aux urgences. Il n'y a pas d'influence sur la mortalité de ces patients. En effet le nombre de lit étant plus restreint, les effectifs médicaux et paramédicaux sont plus nombreux. La prise en charge des patients est alors facilitée.

L'orientation initiale des patients reste une clef de la prise en charge des patients. L'étude n'as pas montrée de différence significative dans la prise en charge des patients initialement passé par l'unité conventionnelle des urgences avant leurs transferts au SAUV, cependant les délais globaux de prise en charge tendent à être plus allongés dans ce cas.

### 8.3.2 Heure de prise en charge

Dans l'étude nous avons montré que sur des variables quantitatives il n'y avait pas de différence significative entre une prise en charge de jour et sur la garde au SAUV, cependant les délais d'antibiothérapie sont globalement plus cours. Ceci pouvant conforter la part organisationnelle dans ces facteurs influents. En effet l'affluence aux urgences est généralement moindre sur les gardes. Ceci pourrait donc témoigner de l'intérêt d'un secteur dédié pour prendre en charge les patients septiques.

### 8.3.3 Décision de limitation des thérapeutiques actives

L'analyse en sous-groupe de notre étude en caractérisant les patients selon la réalisation ou non d'une LATA pendant leurs prises en charge s'est révélée intéressante. L'hypothèse d'une mortalité plus élevée dans le sous-groupe LATA ne s'est pas avérée. La mortalité plus élevée dans le sous-groupe sans LATA s'explique probablement par une gravité plus importante. La différence du taux de lactate initiale de ces patients n'est pas significative, néanmoins les courbes ont tendance à montrer un taux de lactate supérieur dans le sous-
groupe sans LATA, ceci témoigne d'une hypoxie tissulaire plus importante et donc d'un état plus sévère [17].

A noter que dans le groupe n'ayant pas de LATA l'effectif était plus jeune. Il est courant dans les pratiques actuelles d'être maximaliste dans la prise en charges des patients les plus jeunes. Ceci étant un facteur limitant la mise en place de limitations précoces. Cette population de jeunes patients n'ayant généralement pas rédigé de directives anticipées ou alors formulé ces dernières à leurs personnes de confiance. L'entourage des patients pouvant également influencer la décision.

## 8.4 Perspectives

Cette étude préliminaire prometteuse nécessite d'être poursuivie mais cette fois-ci à plus grande échelle sur une population plus vaste. Un des critères de prises en charge qui semble poser problème est l'orientation initiale. Une étude sur le dépistage par qSOFA des patients à risque de choc septique pourrait être envisagée. En effet notre travail nous a fait constater qu'il existe dans certains cas un défaut d'orientation des patients à l'admission des urgences.

Des analyses en sous-groupe en fonction de la place des examens complémentaires, du point d'appel infectieux, du motif de consultation pourraient être entreprises afin de pousser les investigations.

La plupart des patients ont été pris en charge selon le protocole mis en place par le SSC, cependant il subsiste une part non négligeable d'amélioration dans notre prise en charge. La mise en place d'un protocole de prise en charge ainsi que sa diffusion, mais également la mise en œuvre de programme de formations auprès des équipes médicales, en particulier au sein de notre établissement, pourrait accélérer la prise en charge des patients. La notion de temps, reste clef de voute de la prise en charge. Celle-ci à un impact qui n'est plus a prouvé sur la mortalité des patients en état de choc septique.
9 Conclusion

Notre étude a évalué les pratiques actuelles de prise en charge des patients pris en
charge pour un choc septique au SAUV du CHU Amiens-Picardie ainsi que les facteurs
pouvant influencer cette dernière et la mortalité à 28 jours de prise en charge. Malgré une
définition précise, elle reste complexe, de nombreux paramètres entrent en jeu.

D'après notre étude, l'élément le plus positif semble être le recours adapté aux
recommandations actuelles notamment en terme d'antibiothérapie, de prélèvement infectieux
d'un point de vue qualitatif et de remplissage vasculaire d'un point de vue quantitatif.
Cependant il reste de nombreuses incertitudes à ce sujet. Le plan hémodynamique et
monitoring, notamment le contrôle du taux de lactate, semblent un axe d'amélioration
principale.

Toutefois ces résultats méritent d’être confirmés par des études plus puissantes
interventionnelles et prospectives.

La mise en place d'un protocole de prise en charge ainsi que sa diffusion, mais également la mise en œuvre de programme de formations semble nécessaire. Pour rappel la notion de temps est clef dans les nouveaux protocoles en vigueur.
# 10 Références bibliographiques :

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29. Prise en charge des sepsis graves aux Urgences Adultes de l'hôpital Pellegrin: état des lieux et mise en place d'un protocole (évaluation des pratiques professionnelles) (cnrs.fr)
# 11 Résumé

## Etude rétrospective s'intéressant à la prise en charge des patients en état de choc septique lors de leurs passages dans le service d'accueil des urgences vitales du CHU d'Amiens de Juin 2018 à Juin 2020.

**Introduction** : la prise en charge des chocs septique doit être rapide et adaptée. En effet, tout retard de prise en charge influe sur la mortalité. Le nouveau protocole de prise en charge de 2018 étant résumé dans le One hour bundle. **Objectif** : nous avons comparé la prise en charge actuelle des patients en état de choc septique avec les dernières recommandations émises par la surviving sepsis campaign, ainsi qu'étudié les facteurs influençant cette prise en charge et la relation entre paramètre de prise en charge et mortalité à J28. **Matériel et méthode** : il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective, réalisée sur un an et demi, mono centrique au sein du service des urgences vitales du CHU Amiens-Picardy. Le critère d'évaluation principale était l'évaluation de la prise en charge des patients en état de choc septique au service des accueils des urgences vitales comparée aux dernières recommandations de la SSC. Les critères d'évaluation secondaires étaient la recherche des facteurs influençant la mortalité à J28. **Résultats** : l'étude a montré que 92% des patients ont reçus une antibiothérapie dans un délai moyen de 147 min, 90% ont bénéficié d'une expansion volémique avec un volume moyen de 1590mL correspondant à 74% du volume théorique. L'introduction de catécholamines a eu lieu dans 33% des cas après en moyenne 102% de volume théorique passé. La mesure du taux de lactates a eu lieu dans 80% avec une valeur moyenne de 3.95mmol/l. Ces données ont été analysées dans différents sous-groupes tels que LATA/non LATA ainsi que certaines variables influençant la mortalité a J28. **Discussion/conclusion** : Notre étude semble aller dans le sens de la littérature. Des études plus approfondies devraient être entreprises à l'avenir.

**Mots clés** : Choc septique, hémocultures, antibiothérapie, taux de lactate, remplissage vasculaire, catécholamines, one hour bundle

## Retrospective study looking at the management of patients with septic shock during their visits to the vital emergency department of Amiens University Hospital from June 2018 to June 2020.

**Introduction:** the management of septic shock must be rapid and adapted. Indeed, any delay in management affects mortality. The new 2018 management protocol is summarized in the One hour bundle. **Objective:** We compared the current management of patients in septic shock with the latest recommendations issued by the surviving sepsis campaign, as well as studied the factors influencing this management and the relationship between management parameter and mortality at D28.

**Material and method:** This was a retrospective observational study, carried out over a year and a half, mono-centric within the vital emergency department of the Amiens-Picardy University Hospital. The primary endpoint was the evaluation of the management of patients in septic shock in the emergency department compared to the latest SSC recommendations. The secondary endpoints were the investigation of factors influencing mortality at D28. **Results:** The study showed that 92% of the patients received antibiotic therapy within a mean time of 147 min, 90% received volume expansion with a mean volume of 1590 mL corresponding to 74% of the theoretical volume. Catecholamines were introduced in 33% of cases after an average of 102% of the theoretical volume had passed. The lactate level was measured in 80% of cases with a mean value of 3.95mmol/l. These data were analyzed in different subgroups such as LATA/non-LATA as well as some variables influencing mortality at D28. **Discussion/conclusion:** Our study seems to be in line with the literature. Further studies should be undertaken in the future.

**Key words:** septic shock, blood cultures, antibiotic therapy, lactate level, vascular filling, catecholamines, one hour bundle