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# Cahiers de systémique n° 4: Systèmes de santé et santé des systèmes

Christophe Humbert, Vivien Braccini

► To cite this version:

Christophe Humbert, Vivien Braccini. Cahiers de systémique n° 4: Systèmes de santé et santé des systèmes. Cahiers de Systémique, 4, 2024, 10.5281/zenodo.14917962. halshs-04964144

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Submitted on 25 Feb 2025

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Cahiers de Systémique

SYSTÈMES
DE SANTÉ
ET
SANTE
DES
SYSTÈMES

2024
n° 4

prospective et systémique

psInstitut

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éditions
de l'Ill
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Cahiers
de Systémique

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Cahiers de Systémique

Systèmes
DE
SANTE
ET
SANTE
DES
Systèmes

2024
n° 4

psinstitut

Éditions
de l'Ill

Cahiers de Systémique

2024 – n° 4

Numéro coordonné
par Christophe HUMBERT
& Vivien BRACCINI

ISBN 978-2-490874-43-9

Cahiers de Systémique

www.groupepsi.com/cahiers-de-systemique

ISSN 2968-0190

Directeur de la publication : Patrick SCHMOLL

PSInstitut, 11 boulevard Leblois, 67000 STRASBOURG (France)

Rédacteur en chef : Christophe HUMBERT

Comité de rédaction :

Lydie BICHET, Vivien BRACCINI, Serge FINCK, Stéphanie HERTZOG, Christophe HUMBERT, Hugues PETITJEAN, Patrick SCHMOLL

prospective et systémique

psinstitut

éditions
de l'Ill
# Systèmes de santé et santé des systèmes

Numéro coordonné par Vivien BRACCINI et Christophe HUMBERT

ISBN 978-2-490874-43-9

## Sommaire

### Présentation

Christophe HUMBERT & Vivien BRACCINI p. 5

### LES SYSTÈMES DE SANTÉ À L'ÉPREUVE DU TERRAIN

#### L'appropriation du Dossier Patient Informatisé par des infirmier.e.s d'un service de réanimation

Estelle PERRIN & Vivien BRACCINI p. 9

#### Trait d'union entre système de santé et système éducatif : La question de la prise en charge de la santé des élèves dans le secondaire à Ziguinchor (Sénégal)

Ibrahima Demba DIONE p. 23

#### The “Health” of Public Health: Experiences of Governance during the Covid-19 Crisis in Switzerland

Nolwenn BÜHLER, Giulia BELLONI, Didier WERNLI & Stéfanie MONOD p. 35

### DÉCRIRE LES SYSTÈMES DE SANTÉ

#### Penser un système de santé adapté à sa super-diversité : une analyse systémique

Maude ARSENAULT p. 51

#### Douleurs chroniques en France : antinomie entre offre de soins et besoin des patients

Stéphanie HERTZOG & Yasmine CHEMROUK p. 73

#### Le capital humain : un indice des enjeux biopolitiques contemporains

Charlotte COLLET p. 83
## PROPOSER DES PISTES DE SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES

La recherche au service de l'innovation numérique en santé
à l'échelle régionale : le cas des chargés de mission Ségur
numérique du Grand-Est (France)

Vivien BRACCINI & Christophe HUMBERT p. 93

L'amélioration du système de santé à travers l'implication du patient
partenaire : l'enrichissement du Modèle de Montréal au prisme
des différentes phases du cycle des politiques publiques

Kossi Eden Andrews ADANDJESSO, Léger Félix NTIENJOM MBOHOU & Marie-Pascale POMEY p. 115

## VARIAS

Faut-il jeter le bébé avec l'eau du bain ?
Une analyse du rapport de l'IGAS sur la qualité de l'accueil
et la prévention de la maltraitance dans les crèches (2023)

Mylène BAPST, Daria DRUZHINENKO-SILHAN,
Sahika PAT-HERRMANN & Patrick SCHMOLL p. 133

Le futur a-t-il un avenir ? Vers un renouveau de la prospective

Patrick SCHMOLL p. 143
# Présentation

## Christophe HUMBERT

Chargé de recherche en sociologie
PSInstitut Strasbourg
Chercheur associé LinCS (UMR 7069 Université de Strasbourg/CNRS)
humbert.chr@gmail.com

## Vivien BRACCINI

Chargé de recherche en sciences de l'éducation et de la formation
PSInstitut Strasbourg
Chercheur associé LISEC (UR 2310 Université de Strasbourg)

En France, ce qu'il est convenu de nommer « système de santé » est souvent confondu avec l'un de ses sous-systèmes qu'est le système de soins, lequel décrit les moyens organisationnels et stratégiques mis en place pour assurer la continuité et la qualité des prestations de santé, médicales et médico-sociales. Il inclut cependant plus largement la prévention des pathologies, ainsi que les principes éthiques régissant les pratiques soignantes, tels que la prise en compte de la dignité du patient et de son autonomie. Ces principes sont eux-mêmes inscrits dans la loi, les rendant contraignants pour les personnels soignants. La mise en application effective de ces principes est tributaire de logiques économiques et du bon fonctionnement du système politique. La « santé » du système de santé se trouve de ce fait tributaire de la « santé » d'autres systèmes eux-mêmes imbriqués, organisationnels, économiques, scientifiques, politiques, etc.

Ce numéro des Cahiers de systémique, vise à interroger les systèmes de santé et de soins que nous proposons d'entendre dans un sens délibérément large, dépassant ainsi son acceptation strictement institutionnelle décrite ci-dessus, pour y inclure les organisations pourvoyeuses de soins ou en charge de protéger la santé d'une population donnée. Nous les entendons ainsi comme des systèmes complexes, au sens classique de la systémique, comprenant des intrants et des extrants, ainsi que des boucles de régulation, tributaires des feedbacks internes et de ceux d'autres systèmes complexes avec lesquels ils sont en interaction. Si l'on traite cette fois d'une organisation soignante comme un hôpital, par exemple, son fonctionnement est dépendant des financements issus du ministère idoine, transitant par l'Agence régionale de santé locale. Le Conseil Régional a la responsabilité de la formation des personnels paramédicaux qui y travaillent, tandis que celle des travailleurs sociaux relève du champ de compétences de Département. Les médecins sont quant à eux formés par l'Université, relevant du Ministère de la recherche. Les enjeux économiques y sont extrêmement prégnants, les dotations sur ce plan étant fonction de la tarification liée à l'activité.

L'approche systémique, par sa capacité à saisir la complexité du réel en la réduisant le moins possible, nous permet alors de penser « la santé des systèmes », celle des systèmes de santé, mais aussi au-delà, de tout système complexe. Cela suppose d'interroger ce que l'on peut entendre par la « santé » d'un système en particulier (économique, politique, de soins, etc.) ou en général. Dans ce but, la mise en discussion de la définition de la santé des individus et des populations, toujours largement employée et entendue comme « un état complet de bien-être
physique, mental et social »<fnref n="1" />, apparait rester une piste féconde. À noter que, dans cette constitution de l'OMS, il est précisé : « La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle dépend de la coopération la plus étroite des individus et des États ». Loin d'une définition strictement atomiste, le texte de l'OMS ouvre la voie à une prise en compte multifactorielle de la santé, pointant de fait les interdépendances entre les niveaux d'action (individuel et étatique) et celles entre la santé, la paix et la sécurité. La définition de l'OMS n'en reste pas moins idéaliste et statique, ce qui la rend difficilement objectivable. On peut s'interroger en effet sur qui sont ces citoyens et citoyennes, pouvant se réclamer d'un « état complet de bien-être physique mental et social », et questionner les critères et les seuils de « mauvaise santé » des peuples. En cela précisément, l'approche systé-mique permet de proposer une définition dynamique de la santé et des interactions entre les systèmes la composant.

Ainsi, le dossier de ce numéro se compose de trois volets, lesquels correspondent à trois manières distinctes que nous identifions dans les contributions, d'aborder la question des systèmes de santé et leur santé.

Le premier de ces volets traite **des systèmes de santé à l'épreuve du terrain**. Il s'agit de travaux empiriques, mobilisant des méthodes majoritairement qualitatives ou mixtes, ciblant des terrains bien circonscrits géographique-ment voire temporellement. La thématique est abordée à diverses échelles, du plus micro (l'appropriation d'un outil numérique par des individus) au plus macro (la santé publique en Suisse), couvrant trois pays et deux continents. En France tout d'abord, **Estelle Perrin et Vivien Braccini** interrogent la numérisation des dossiers patients en milieu hospitalier, sous l'angle de leur appropriation par les infirmières et infirmiers. L'innovation numérique et managériale massive dans le système de soins français que constitue le déploiement des dossiers patients informatisés est ici analysée sous l'angle des facteurs humains, techniques, culturels et identitaires en jeu dans l'appropriation indivi-duelle des outils. C'est sous l'angle d'un « trait d'union » entre système de santé et système éducatif, que **Ibrahima Demba Dione** interroge de son côté la santé scolaire dans la ville de Ziguinchor au Sénégal. Il analyse en particulier cette intrication entre deux systèmes distincts mais complémentaires, en termes de dispositifs publics mis en place dans la prise en charge des besoins de santé des élèves. **Nolwenn Bühler, Giulia Belloni, Didier Wernli et Stéfa-nie Monod** examinent quant à eux la pandémie en tant que révélateur de la gouvernance de la santé, rendant compte des relations entre savoirs, pouvoir et pratiques. La crise pandémique y est mobilisée comme un prisme, révélant et amplifiant les enjeux et difficultés liés à la santé du système de santé publique suisse.

Le deuxième volet de ce numéro change de modalité analytique. Si la démarche empirique n'y est pas abandon-née, l'analyse du matériau est au service d'une ambition plus large, celle de **déccrire les systèmes de santé**, à l'échelle nationale voire internationale. Sur la base d'une revue de littérature sur les soins en contexte interculturel, **Maude Arsenault** propose une vision globale des éléments à prendre en considération pour cerner la super-diversité du système de santé québécois. Elle démontre que l'ancrage du système dans les normes du groupe majoritaire, nuit à la prise en compte des besoins de soins des personnes issues de l'immigration. **Stéphanie Hertzog et Yas-mine Chemrouk** proposent un commentaire critique, quant à l'influence du contexte politico-économique néolibéral français, définissant les orientations du système de santé publique. Elles mettent en exergue les injonctions para-doxales dans lesquelles sont pris les soignants, entre les normes de la pratique médicale standardisée et les besoins de prise en charge holistique des patients atteints de douleurs chroniques. Adoptant une perspective internationale, **Charlotte Collet** interroge enfin la promotion de la santé comme « bien commun » influant une gestion intergouver-nementale du système de santé. Elle propose une analyse critique des dérives économiquestes des politiques de santé à l'échelle mondiale, démontrant la corrélation entre les discours portant sur la santé comme bien de l'humanité et le projet de la Banque mondiale sur le capital humain, dont la visée serait prioritairement d'améliorer la productivité et la croissance économique de l'ensemble des pays.

Dans le troisième et dernier volet de ce numéro, les auteurs cherchent à proposer des pistes de solutions orga-nisationnelles, aux problématique identifiées. Comme **Vivien Braccini et Christophe Humbert** qui exposent une modélisation systémique d'un dispositif de formation-action-recherche déployé en France permettant d'interroger si, et en quoi, les chargés de mission numérique de l'Agence régionale de santé sont en capacité d'accompagner le virage numérique dans les établissements et services médico-sociaux. Ils mettent en évidence la nécessité de con-duire un double pilotage institutionnel de l'innovation, qui soit à la fois « technocratique », et « par le sens », sans quoi l'innovation recherchée risque d'échouer dans ses finalités. Pour terminer ce numéro, **Kossi Eden Andrews**

<footnote n="1">1. Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 1946.</footnote>
**Adandjesso, Léger Félix Ntienjom Mbohou** et **Marie-Pascale Pomey** se situent à l'articulation des niveaux micro, meso et macro en proposant une relecture critique d'un modèle de participation des patients à l'élaboration des politiques de santé publique, nommé « modèle de Montréal ». Ils proposent un élargissement de l'engagement des patients aux cinq étapes du cycle de construction des politiques (mise sur agenda ; formulation ; adoption ; mise en œuvre ; évaluation), tout en (re)définissant les rôles que pourraient jouer les citoyens à chaque étape.

À travers les multiples niveaux d'analyse et les différentes finalités que les auteurs se fixent, ces trois volets donnent mieux à voir l'enchévêtement des différents sous-systèmes composant les systèmes de santé étudiés, et les interactions avec d'autres corrélés (économique, éducatif, etc.). Ils soulignent également le fort intérêt de disposer de programmes de recherche menés à plusieurs niveaux, temporalités et disciplines pour embrasser cette complexité, et le cas échéant donner les moyens aux divers acteurs de comprendre et d'œuvrer pour l'amélioration de la santé de ces systèmes actuellement sous tension. Aussi, le dialogue de ces différents points de vue aidera certainement le lecteur à entamer une problématisation multidisciplinaire et à en percevoir les potentialités pour le futur de ces systèmes auxquels nous sommes liés.
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# L'appropriation du Dossier Patient Informatisé par des infirmier.e.s d'un service de réanimation

## Estelle PERRIN

Infirmière, M.Sc., Cadre de santé formateur apprenant
Institut de formation en soins infirmiers, Nancy

## Vivien BRACCINI

Chargé de recherche en sciences de l'éducation et de la formation, Ph.D.
PSInstitut, Strasbourg

vivien.braccini@gmail.com

### Résumé

Dans le domaine de la santé, le Dossier patient informatisé (DPI) est désormais réglementaire. L'objectif de cette recherche est d'identifier les processus d'appropriation du DPI par des infirmier.e.s d'un service de réanimation d'un CHRU. Une recherche qualitative basée sur des entretiens semi-dirigés a été menée auprès de huit infirmier.e.s. La description de leur expérience permet de comprendre la nature des facteurs humains, techniques, culturels ou identitaires en jeu dans l'apprentissage du DPI en milieu professionnel. Les résultats mettent en évidence que l'approche générationnelle ne présume pas de l'appropriation future. En revanche, l'identification de son propre besoin de formation apparaît comme primordiale dans l'apprentissage. L'article montre également que les changements bousculant l'identité professionnelle induits par l'arrivée du DPI sont globalement acceptés par les infirmier.e.s. Mais qu'ils sont source de stress. Malgré les contraintes techniques et identitaires qu'occasionne le DPI pour le service étudié, son appropriation est le résultat des apprentissages en situation de travail, soutenus par la motivation et l'engagement des infirmier.e.s.

### Abstract

#### Appropriation of the Electronic Patient Record by Nurses in an Intensive Care Unit

In the healthcare field, the Electronic Patient's Record (EPR) has become a compulsory requirement. The objective of this research is to explore the conditions of adaptation and appropriation of the EPR by nurses in an intensive care unit in a regional and university hospital centre. Qualitative research based on semi-directed interviews was conducted with eight nurses. Their experiences provided insights into the human, technical, cultural or identity-related factors at stake in the process of learning digital technologies in the workplace. We have highlighted that the generational approach didn't predict future appropriation. Instead, the identification of one's own training needs appears to be of primary importance in learning. We were also able to demonstrate that, while the changes in professional identity resulting from the introduction of the electronic patient record were generally accepted by nurses, they also proved to be a source of stress. Despite the technical and identity-related constraints posed by the EPR, its appropriation is the result of learning in the work situation, supported by the nurses' motivation and commitment.

### Mots-clés

Dossier Patient Informatisé – Apprentissage – Identité professionnelle – Numérique en santé

### Keywords

Electronic Patient Record – Learning – Professional Identity – Digital Health
# INTRODUCTION

Depuis plusieurs décennies, notre société vit dans un paradigme numérique dans lequel les technologies de l'information et de la communication (TIC) ont pris une place incontournable. Les TIC regroupent les domaines de l'informatique, de l'audiovisuel, de l'internet et des télécommunications. Elles sont à l'origine des usages numériques personnels et professionnels des Français et sont devenues pratique courante<fnref n="1" />. La culture numérique se forge ainsi autour de connaissances, de capacités cognitives, de pratiques culturelles et sociales (Simonnot 2009). Cette évolution sociétale pose la question de l'appropriation des TIC dans l'univers professionnel. Dans les établissements de santé, les infirmier.e.s doivent s'adapter à cet univers numérique qui reconfigure les pratiques professionnelles (Boussemaere 2019). Comme Torki l'explique, l'informatisation constitue à présent « une des connaissances professionnelles à acquérir par les professionnels de santé qui doivent constamment s'adapter aux avancées technologiques » (Torki 2022, p.62).

Dans cette étude, nous focaliserons notre attention sur l'appropriation du dossier patient informatisé (DPI) par les huit personnes d'un service hospitalier. Le DPI constitue leur principal outil de travail et une véritable clé de voûte de la prise en soins des patients. Le déploiement des TIC interroge le champ de la formation en situation de travail et des apprentissages dans la pratique professionnelle (Carré 2015). Nous définirons ici l'apprentissage comme « le processus psychologique, interne au sujet bien que toujours socialement situé, qui mène à la transformation durable de représentations, d'habiletés et d'attitudes, en milieu éducatif formel ou ailleurs » (Ibid, p.30). Nous nous intéresserons spécifiquement aux apprentissages mobilisés dans l'appropriation du DPI dans le cas d'infirmier.e.s d'un service de réanimation d'un Centre Hospitalier Régional Universitaire du Grand-Est pour tenter d'éclairer ce processus d'appropriation et ses conditions de déroulement.

Historiquement, le dossier médical du patient est obligatoire depuis le décret du 31 mars 1992². Renommé dossier patient par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), à présent la Haute Autorité de Santé (HAS), il est attendu qu'il soit « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé »<fnref n="3" />. En 2011, la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) déclenchait le « programme hôpital numérique » pour accompagner les établissements de santé dans le développement des systèmes d'information hospitaliers autrement dit, pour réussir la transition numérique par la mise en œuvre d'outils de gestion tel que le DPI<fnref n="4" />. En 2016, la loi de modernisation du système de santé marquait le changement par l'innovation. L'ambition d'un dossier médical partagé entre les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux est alors affichée et l'accélération du numérique prônée<fnref n="5" />. Cette volonté est reconduite par le « Ségur du numérique » qui favorise la mise en œuvre et le déploiement des projets numériques en santé par un soutien financier massif<fnref n="6" />. Ces dernières années, les systèmes d'information hospitaliers se sont ainsi construits, soutenus par les réformes législatives, pour répondre aux besoins de sécurité, de continuité des soins, de partage des données de santé et d'optimisation des organisations de travail. Un nouvel environnement numérique de travail s'est constitué, dans lequel les professionnels de santé doivent s'adapter et exercer sous de nouvelles formes leur pratique professionnelle.

Les objectifs des TIC en santé sont d'améliorer les organisations de travail et de sécuriser les pratiques professionnelles mais divers problèmes sont parfois rencontrés (Torki 2022, Bailly2016). Ce phénomène nommé « dégâts du progrès » par Alter s'explique car les TIC peuvent s'avérer chronophages pour les infirmier.e.s et perturber les rythmes et les organisations (Alter 2020). Le temps dédié au patient se restreint alors. Des erreurs de traçabilité, des

<footnote n="1">1. Baromètre du numérique - Edition 2021. En ligne : https://www.credoc.fr/publications/barometre-du-numerique-edition-2021</footnote>

<footnote n="2">2. Décret n°92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l'information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'État). 92-329 mars 30, 1992.</footnote>

<footnote n="3">3. Dossier du patient. Haute Autorité de Santé. En ligne : https://www.has-sante.fr/jcms/c_438115/fr/dossier-du-patient</footnote>

<footnote n="4">4. Le programme hôpital numérique. Ministère des Solidarités et de la Santé. En ligne : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/e-sante/sih/hopital-numerique/Hopital-Numerique</footnote>

<footnote n="5">5. Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.</footnote>

<footnote n="6">6. Le Ségur du numérique en santé. En ligne : https://esante.gouv.fr/segur</footnote>
oublis et de nouvelles contraintes sont à déplorer. L'efficience attendue des TIC n'est pas systématique : lenteur d'exécution des activités, multiplicité des outils, complexité d'utilisation, sécurisation imparfaite des données de santé.

Dans notre contexte, la majorité des services hospitaliers ont adopté depuis 2017 le DPI. Il est aujourd'hui le principal outil de travail de l'infirmier dans lequel toutes les données de santé sont regroupées. D'autres logiciels sont utilisés en parallèle pour les activités transversales : le transport des patients, la commande de pharmacie, le planning opératoire ou la gestion administrative. En réanimation, il a cependant fallu attendre 2021 pour déployer un DPI qui réponde aux besoins spécifiques de ce secteur particulièrement technique en comparaison des autres services. Jusqu'alors, l'usage du numérique ne représentait encore qu'un faible pourcentage de la pratique quotidienne. Les prescriptions médicales et les relevés des paramètres infirmiers étaient manuscrits. Seules les transmissions médicales et infirmières étaient sous forme numérique.

De manière générale, les TIC ont fait apparaître de nouvelles formes d'organisation du travail sous l'effet du développement progressif du partage de l'information, de son immédiateté et dans le même temps de la distanciation (Chanteloup 2019). Ainsi, à travers ces réorganisations, l'arrivée du numérique reconfigure aussi les habitudes de travail, occasionnant de nouveaux besoins. C'est pourquoi, en réorganisant en partie le travail, le numérique fini par modifier l'identité professionnelle (Boboc 2017). À l'image des autres professions, les TIC se sont progressivement intégrées au cœur de la pratique professionnelle infirmière. L'exercice professionnel infirmier se réalise aujourd'hui par l'intermédiaire du numérique. Nous pouvons donc nous attendre à ce que cette introduction vienne transformer et bouleverser le métier, au moins partiellement. Face aux valeurs et aux représentations multiples du numérique, comment se développent les apprentissages des infirmier.e.s pour le DPI, médium de changements, d'évolution et de réorganisation ? Cette étude abordera les relations entre les TIC et l'identité professionnelle définie initialement par Dubar.

Concernant le dispositif de formation, il comportait une session d'une demi-journée dédiée aux manipulations du logiciel avant le déploiement du DPI. Ensuite un accompagnement de terrain de deux semaines était organisé au moment du déploiement du DPI dans le service. Cet accompagnement était assuré par des infirmier.e.s tuteurs.trices et des infirmier.e.s du service ayant participé à sa construction.

En dépit de la formation, l'adaptation au DPI peut s'avérer complexe selon les diverses représentations des infirmier.e.s entraînant divers usages tels l'adoption, le détournement ou parfois l'abandon (Martineau 2012). Breton et Proulx voient également l'origine des usages par les significations culturelles accordées aux TIC (Breton et Proulx 2012). Pour Simmonot (2009), la culture numérique représente à la fois l'acquisition de savoirs et savoir-faire due aux pratiques cognitives individuelles, mais également des pratiques culturelles et sociales par lesquels les individus se reconnaissent. Quels retentissements cela provoque-t-il sur l'appropriation du numérique en situation de travail ? La culture numérique serait-elle un prérequis pour s'approprier le DPI ? Du point de vue du discours commun, les « digital natives »<fnref n="7" /> sont considérés comme plus à l'aise du fait d'avoir été acculturés dès le plus jeune âge aux TIC, faut-il alors considérer que cette génération est épargnée par ces difficultés (Prensky 2015) ? Quant aux « digital immigrants »<fnref n="7" /> plus âgés, qui ont découvert tardivement le numérique, ont-ils davantage de difficultés dans leurs apprentissages ? De quelle nature sont-elles ?

L'objectif de notre étude est de comprendre le processus d'appropriation du DPI par les infirmières dans la perspective d'un travail d'ingénierie de formation demandant l'identification des besoins de formation. De quoi dépend l'appropriation d'un outil technologique ? Y a-t-il des difficultés d'apprentissage technique, culturel, identitaire... ? Ces réflexions nous ont menés à une question de recherche : « Quel est le processus d'appropriation du dossier patient informatisé dans le cas d'infirmier.e.s d'un service de réanimation d'un CHRU du Grand-Est ? »

L'originalité de notre recherche réside dans le choix de la population étudiée. Les infirmier.e.s de réanimation représentent une catégorie d'infirmier.e.s techniciistes, exerçant dans leur quotidien avec divers dispositifs

<footnote n="7">7. Les « digital natives » correspondent aux générations ayant connue les outils numériques et internet dès leur enfance dans leurs diverses habitudes de consommation et d'information. Le rapport culturel à internet en découlant expliquerait le développement de capacité, d'aptitudes et de connaissances adaptées au numérique, alors que celles des digital immigrants, qui se seraient construites dans des univers culturels post internet ont été contraints de migrer vers ces nouveaux univers avec des aptitudes, des capacités et des connaissances moins adaptées.</footnote>
techniques pour suppléer aux défaillances vitales des patients. Pour ces professionnels habitués à la technique, l'appropriation du DPI est-elle facilitée ? Pour quelles raisons ? Nous émettons l'hypothèse que l'appartenance à la culture numérique conditionne l'appropriation du DPI par les infirmier.e.s. Notre seconde hypothèse suggère que l'acceptation de l'évolution de l'identité professionnelle infirmière est un prérequis à l'appropriation du DPI.

Pour approfondir la compréhension de notre sujet, notre cadre théorique se basera sur le concept d'appropriation. Nous utiliserons les champs de la sociologie et des sciences de gestion pour explorer au mieux ce concept (Breton et Proulx 2012, De Vaujany 2005, Jouët 2000). Selon Jouët, l'appropriation est « un process, elle est l'acte de se constituer un « 'soi' » (2000, p.502). Par la mise en relation des représentations et des apprentissages, l'individu devient l'acteur de sa propre évolution et de sa transformation permettant d'obtenir une autonomie avec la technologie numérique. Cette définition issue de la sociologie entre en cohérence avec la définition de l'apprentissage de Philippe Carré, ce qui autorise la mobilisation concomitante de ces deux définitions, sans craindre d'incohérence épistémologique dû à des origines disciplinaires différentes.

Ensuite, l'appropriation est également à examiner au travers d'un prolongement de pratiques sociales dans un contexte. Selon Breton et Proulx (2012), pour aboutir à l'appropriation d'une technologie, plusieurs conditions sont nécessaires : la maîtrise technique et cognitive de l'outil, son intégration dans la pratique quotidienne, l'usage répété en lien avec des possibilités d'évolution, d'adaptation dans la pratique sociale et enfin l'appropriation collective de la technologie. Pour De Vaujany (2005), « l'appropriation est un phénomène complexe » qui réclame de s'intéresser à trois points de vue pour le comprendre : organisationnel, d'apprentissage individuel et social. Plusieurs phases se succèdent dans ce cheminement. « L'appropriation est un processus long qui débute bien avant la phase d'utilisation de l'objet et se poursuit bien après l'apparition des premières routines d'utilisation » p.118 (Figure 1).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 1. De la conception à l'usage. (De Vaujany 2005 p.34)</figcaption></figure>

La première phase est la pré-appropriation. Elle correspond à la phase de projet. Elle est suivie de la phase d'appropriation originelle ou d'adoption par les utilisateurs. Celle-ci finalisée, la troisième phase intervient alors par la mise en place des premières routines. Par la suite, des réappropriations pourront se produire dans une quatrième phase, pour voir apparaître en cinquième phase de nouvelles routines. Ce processus reste susceptible de continuer d'évoluer dans le temps devant l'éventualité de nouvelles réappropriations (ibid.).

Afin de vérifier nos hypothèses, nous avons exploré les thèmes de la culture numérique, des pratiques d'apprentissage et de l'identité professionnelle pour permettre d'explorer le processus d'appropriation du DPI par les infirmier.e.s.
## MÉTHODE

Une étude observationnelle qualitative prospective a été conduite pour décrire et comprendre au mieux ce processus d'appropriation du DPI. Le service investigué a été retenu car il est l'un des derniers services où le DPI a été déployé de l'hôpital concerné par cette enquête. Il nous faut préciser que la première auteure était encore infirmière dans cet établissement au moment de cette investigation. Mais il s'agissait d'un service de soins dans lequel elle n'exerçait pas habituellement. Notre stratégie a été de faire mener l'enquête par une personne du métier pour améliorer la perception et la compréhension de la parole des professionnels, et d'utiliser le second chercheur en supervision afin de retrouver de la distance et limiter les biais quant à la perception et l'interprétation des données récoltés. Ces interactions entre chercheur-praticien et chercheur superviseur ont également permis d'ajuster la conduite des entretiens au fur et à mesure de l'enquête.

Après accord de l'établissement, une information sur notre étude a été diffusée oralement par le cadre de santé du service. La participation à notre recherche a été proposée aux infirmier.e.s. La recherche d'un consentement libre et éclairé a été réalisée. Le formulaire de consentement a été signé par tous les infirmières avant l'entretien. En fonction de leur disponibilité, des entretiens individuels se sont déroulés sur leur lieu de travail, dans un bureau du service inoccupé. Les critères d'intégration à l'échantillon étaient : 1) exercer comme infirmier dans le service, 2) signaler le formulaire de consentement. Huit individus ont été inclus dans l'étude, aucun refus n'a été observé. Un panel hétérogène de cas a été réalisé afin d'obtenir une richesse et une meilleure compréhension du phénomène exploré. Des variations maximales d'âge, d'ancienneté de diplôme et d'ancienneté dans le service ont été recherchées (Tableau 1). Toutes les personnes exercent dans le même service.

<table><caption>Tableau 1. Description des personnes interrogées</caption><thead><tr><td>Code</td><td>Pseudonyme d'anonymisation</td><td>Sexe</td><td>Âge (ans)</td><td>Ancienneté de diplôme (année)</td><td>Ancienneté dans le service (années)</td><td>Nombre d'autres services</td><td>Durée de l'entretien (minutes)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ide 1</td><td>Marie</td><td>Féminin</td><td>47</td><td>25</td><td>18</td><td>1</td><td>43</td></tr><tr><td>Ide 2</td><td>Héloïse</td><td>Féminin</td><td>45</td><td>20</td><td>2</td><td>&gt;1</td><td>54</td></tr><tr><td>Ide 3</td><td>Armelle</td><td>Féminin</td><td>28</td><td>7</td><td>4</td><td>&gt;1</td><td>40</td></tr><tr><td>Ide 4</td><td>Louis</td><td>Masculin</td><td>29</td><td>6</td><td>6</td><td>0</td><td>68</td></tr><tr><td>Ide 5</td><td>Leïla</td><td>Féminin</td><td>29</td><td>4</td><td>1</td><td>&gt;1</td><td>51</td></tr><tr><td>Ide 6</td><td>Charlotte</td><td>Féminin</td><td>26</td><td>4</td><td>3</td><td>1</td><td>56</td></tr><tr><td>Ide 7</td><td>Juliette</td><td>Féminin</td><td>23</td><td>2</td><td>0,5</td><td>&gt;1</td><td>41</td></tr><tr><td>Ide 8</td><td>Clémence</td><td>Féminin</td><td>21</td><td>0,5</td><td>0,5</td><td>0</td><td>40</td></tr></tbody></table>

Pour traiter la question du processus d'appropriation du DPI par des infirmières, un guide d'entretien a été élaboré en regard de trois thématiques : 1) les usages numériques et la culture numérique, 2) les apprentissages menant à l'appropriation et enfin 3) l'évolution de l'identité professionnelle situé en annexe 2. Huit entretiens individuels semi-dirigés ont été réalisés. Le guide d'entretien a été testé lors du premier entretien. Des adaptations ont été réalisées pour améliorer la compréhension des sujets interviewés. Le recueil de données s'est déroulé durant les mois de janvier et février 2022. Un enregistrement vocal a permis une transcription manuelle intégrale complétée d'éléments de langage non verbal. Les entretiens individuels ont duré entre quarante et soixante-huit minutes. Le recueil des données a été réalisé en même temps que l'analyse, ce qui a modifié quelque peu le guide d'entretien. Une analyse phénoménologique interprétative a été conduite à l'aide d'une grille thématique en lien avec les thèmes du guide d'entretien (Lebeau 2021).

## RÉSULTATS

Pour donner suite aux entretiens, nous visions initialement une présentation des résultats qui devait suivre les thématiques du guide d'entretien. Mais le traitement des retranscriptions à fait apparaître cinq thématiques distinctes que nous avons organisées de façon à conserver la logique du guide tirée de la revue de littérature. C'est pourquoi nous commencerons par reprendre les éléments relatifs à la culture et aux usages des interrogées. Nous pourrons
ainsi poursuivre par les difficultés identifiées qui font écho aux éléments culturels précédents. De là nous exposeront les différentes stratégies d'apprentissages mise en évidence dans le processus d'appropriation du DPI, et *in fine*, l'impact que ces usages ont eu sur le travail des personnes. Nous terminerons cette présentation par l'impact sur l'identité professionnelle résultant des éléments précédents, comme l'aura déjà démontré notre problématisation.

En vue de faciliter la compréhension du lecteur quant à la nature des résultats, pour chaque infirmière citée nous repréciserons régulièrement l'âge et la durée d'ancienneté dans le service entre parenthèse. Ainsi lorsque nous écrivons Marie (47/25), cela signifie l'infirmière Marie, 47 ans et 25 ans d'ancienneté.

## Culture et usages numériques

Il apparaît un socle minimum de pratiques numériques extraprofessionnelles communs à l'ensemble des huit infirmier.e.s. Tous.tes utilisent un smartphone, réalisent des recherches sur internet, des achats en ligne et des tâches administratives comme la gestion des banques en ligne et des impôts. Au-delà de ces pratiques, des différences apparaissent.

Marie (47/25) et Héloïse (45/20), les infirmières les plus âgées, ont développé peu d'autres usages avec les TIC. Héloïse dit éviter au maximum les TIC et ne se rend presque jamais sur les réseaux sociaux. Marie précise : « Ah, j'aime pas ça. [...] Peu, très peu. Voilà, je ne suis pas trop de cette génération ». À l'inverse, Armelle (28/7), Louis (29/6), Leïla (29/4), Charlotte (26/4), Juliette (23/2) et Clémence (21/0,5) qui sont les infirmier.e.s les plus jeunes, utilisent quotidiennement le numérique tant dans leurs activités administratives que relationnelles ou de loisirs. Elles/ils écoutent de la musique, regardent des vidéos, pratiquent des jeux en ligne et consacrent une place importante aux réseaux sociaux. Nous pourrions même dire qu'Armelle, Leïla, Charlotte, Juliette et Clémence ont le sentiment de subir ces pratiques numériques, puisqu'elles disent tenter de les limiter car elles les jugent chronophages : « J'ai une utilisation excessive de mon téléphone portable, que je regarde même pour rien [...] un rapport un peu esclave, sur le plan personnel » (Leïla).

Notons tout de même le cas de Clémence (21/0,5), la plus jeune des professionnelles, qui, malgré la quotidienneté de l'utilisation d'internet depuis l'enfance, considère la pratique informatique comme difficile : « Hyper en retrait, je ne me sens pas du tout dedans. [...] pour moi ça a toujours été un mystère l'informatique. Quand c'est sur le téléphone, c'est simple, c'est facile [...] J'utilise juste mon téléphone, je ne suis pas très informatique ».

D'ailleurs, le sentiment d'appartenance à la culture numérique se retrouve dans la population la plus jeune représentant six des huit infirmier.e.s : Armelle (28/7), Louis (29/6), Leïla (29/4), Charlotte (26/4), Juliette (23/2) et Clémence (21/0,5). Louis explique ce sentiment par son appartenance générationnelle : « j'ai plus eu l'habitude de manipuler ça jeune, c'est plus ancré dans mes pratiques quotidiennes ». Il en va de même pour Juliette : « Je pense qu'on est une génération qui est très amenée à ça ». Pour autant, l'ordinateur a été introduit par les études chez six infirmier.e.s sur huit. En effet, Armelle se dit « à l'aise » et l'explique par le fait d'avoir connu l'informatique quand elle était adolescente. Idem pour Louis : « Quand je suis passé à la fac puis à l'école d'inf., c'était support informatique donc il fallait acheter l'ordinateur, but scolaire, purement scolaire. Et puis ça a été l'outil numéro un indispensable pour mes études ».

Mais pour plusieurs infirmier.e.s, une fois les études terminées, l'utilisation de l'ordinateur à titre personnel est devenue faible malgré un rapport aux TIC établi dès l'enfance ou l'adolescence. C'est Armelle qui explicite le plus clairement cette évolution : « L'ordinateur je l'utilisais quand j'étais étudiante mais je n'utilise quasiment plus d'ordinateur ». Elle différencie les usages de l'informatique au sein de l'univers personnel et de celui professionnel : « Je trouve que c'est vraiment contradictoire au travail, c'est vraiment moi l'utilisation de logiciel bien précis, on regarde des cases bien précises alors que, à la maison, l'usage personnel c'est beaucoup plus large, c'est plus varié donc ça ne se rejoint pas vraiment ».

## Une diversité de résistances

Dans ses apprentissages du DPI, Leïla (29/4) considérait la génération comme étant à l'origine des différences et se situait « vraiment entre les deux. Parce que moi j'étais pas aussi à l'aise que les toutes jeunes qui avaient 23/24 ans qui étaient super à l'aise, même si on n'a pas beaucoup d'écart. Mais j'étais pas non plus à la ramasse comme d'autres filles plus âgées ».
Outre l'appartenance à une génération, les infirmier.e.s ont également expliqué les différences de rapport au DPI par les routines de travail : « L'habitude d'être dans un même service de réanimation depuis des années, l'habitude de travail. Par exemple, y a des filles plus âgées, qui tournent dans les services, qui sont polaires, et qui utilisent plein de logiciels différents et qui sont à l'aise avec les switchs » (Leïla (29/4)). Les infirmier.e.s exerçant dans plusieurs services semblaient mieux s'adapter. Les habitudes au travail étaient évoquées pour expliquer les craintes avant le déploiement du DPI. « En général, c'est souvent aussi des personnes qui ont leur routine depuis X temps et que du coup, c'est compliqué de changer, ou ça peut être des personnes qui ne sont pas très à l'aise avec l'informatique, qui avaient peur, et je pense qu'ils ont plus de difficultés » (Armelle (28/7)). Certain.e.s infirmier.e.s s'adaptaient facilement aux nouvelles organisations de travail : « Ben ça va. Alors pareil c'est quelque chose qui prend du temps. [...] Après, je n'ai pas de souci sur l'utilisation des outils informatiques, donc ce n'est pas gênant. » (Charlotte (26/4))

Malgré le nombre d'années passées ensemble dans le même service, Marie (47/25), Héloïse (45/20), Armelle (28/7), Louis (29/6) et Charlotte (26/4) avaient des représentations très différentes concernant l'arrivée du DPI. Pour Armelle et Charlotte, cet évènement était positif : « C'était une sécurité supplémentaire donc j'étais quand même contente de l'arrivée du logiciel ». « Ça m'a rappelé Caen, donc ça ne m'a pas... j'ai pas eu ce clivage comme certains qui étaient depuis des années sur papier et qui ont vraiment découvert le logiciel de réa informatique » (Charlotte). En revanche, les infirmier.e.s les plus âgé.e.s exprimaient la peur ressentie face au déploiement du DPI, ce qui a donné lieu à des formes de résistance : « à force d'être réfractaire à quelque chose en fait on en a peur et on fuit. [...] On prend des autres biais, mais à un moment donné, il faut arrêter. L'informatique c'est partout, alors voilà c'est tout » (Héloïse). Ces résistances ont été plusieurs fois évoquées par Marie et Héloïse. « J'ai 45 ans. Et depuis que je suis toute petite, j'ai jamais aimé l'informatique, j'ai jamais eu d'appétence pour cet outil-là, et euh... j'ai toujours été euh ... je pense le mot réfractaire est un peu idiot mais ouais ... réfractaire » (Héloïse (45/20)). Clémence, infirmière jeune diplômée, avait également de réelles craintes. « C'était un challenge de me dire attention, tu ne connais pas ce logiciel, j'avais vraiment peur de faire une erreur et de louper quelque chose, de me tromper dans une dose, moi ça j'avais peur. Parce que j'avais connu le papier en stage, donc dès qu'on m'a changé, c'est comme tout le monde, les résistances au changement » (Clémence (21/0,5)).

## Des stratégies d'apprentissages multiples

Concernant le dispositif de formation, la formation de quatre heures de manipulations en salle informatique était considérée comme peu utile par trois des huit infirmier.e.s. « Elle est trop ... en fait moi je me suis vraiment formée quand ICCA® est arrivé dans le service, je n'en ai pas vraiment vu l'utilité parce que je ne me souvenais plus du truc en fait [...] mais moi je vais pas sur un ordinateur pour chercher, donc il fallait que ce soit du concret pour que ça me parle et quand c'est du concret, oui, je trouve que c'est un super outil. Mais la formation ... non » (Héloïse (45/20)). « Même si j'avais eu la formation, faut le vivre en instantané pour l'intégrer » (Leïla (29/4)).

En revanche, les résultats des huit entretiens démontrent tous l'importance des pairs et de l'apprentissage informel dans l'appropriation du DPI. L'accompagnement par les collègues référents ayant participé au projet ainsi que par les infirmières tutrices était important dans la construction des apprentissages. « Y'a certaines subtilités que je n'ai pas saisies tout de suite, et que j'ai su après quand des collègues référents ICCA® m'ont dit « tiens, t'as pas fait ci, t'as pas fait ça » j'ai noté ce qu'ils me disaient » (Leïla (29/4)). « Y avait souvent des référents. Y avait toujours un référent ICCA®. Ils restaient tard le soir » (Louis). L'apprentissage entre pairs était également fondamental pour apprendre. « On est toujours assez nombreuses pour qu'on ... qu'une sache ce que tu n'as jamais fait » (Marie). « Au tout début, c'étaient les personnes qui m'encadraient qui me montraient comment l'utiliser, c'étaient les collègues » (Juliette). Diverses ressources étaient utilisées. « J'apprenais soit seule en regardant un peu, et j'avais toujours des collègues qui te montrent ce que tu peux faire. Et y a aussi Benoît qui maîtrise très bien le logiciel et qui me montrait encore des astuces » (Juliette). D'ailleurs, les plus jeunes infirmier.e.s ont été naturellement identifié.e.s comme des personnes ressources pour les plus ancien.ne.s : « je me suis plus tournée vers les gens qui étaient plus jeunes. Et qui en fait n'avaient pas de souci pour filer un coup de main. Je pense qu'ils ont été plus réceptifs plus tôt, plus rapidement » (Héloïse (45/20)).

Apprendre en travaillant apparaît délicat, comme l'explique Louis : « Quand le logiciel a été déployé, la journée je survivais et la nuit j'apprenais à m'en servir. La nuit j'avais le temps ». Le témoignage de Leïla montre de son côté
qu'il faut des conditions de travail spécifiques pour être en mesure d'apprendre et de s'approprier l'outil : « À partir du moment où je n'avais plus 3 patients, j'ai pu me re-poser devant ICCA® et faire ça correctement [...] Parfois, il y a moins d'activité la nuit, donc ça permet de reposer les bases informatiques » (Leïla (29/4)).

Les infirmier.e.s les plus à l'aise avec l'informatique ont davantage réalisé des apprentissages par essais-erreurs :
« Des fois quand on faisait des erreurs on appelait une tutrice pour qu'elle vienne nous aider. Elle nous expliquait comment faire ou ne pas faire, comment rectifier à chaque fois. Donc ça a été les petites erreurs du départ qui ont fait qu'on a appris, et puis après, chercher par curiosité. C'est vraiment la curiosité qui a fait que j'ai connu ICCA® quand même correctement et assez rapidement [...] Je faisais mes petits tests pour voir ce que je pouvais faire ». Le témoignage de Charlotte nous montre qu'une personne qui a déjà un bagage informatique possède un degré d'autonomie suffisant pour répondre à sa curiosité par des tests, en cherchant l'information seule ou auprès des autres de manière à s'approprier progressivement l'outil. En revanche, Marie, qui fait partie des personnes en résistance, contourne la difficulté en tentant de reproduire ses habitudes du passé malgré le changement d'outil : « Je crois que j'ai essayé, tu vois, de calquer ce que je faisais avant et de le calquer... parce que c'était aussi plus facile pour moi et rassurant ».

## L'appropriation, un processus dépendant de l'auto-perception des besoins d'apprentissage

Concernant les difficultés d'utilisation du DPI, seule Juliette demandait encore régulièrement à ses collègues de l'aide. « Ça m'arrive ... ben là par exemple, ce matin pour la programmation d'un pansement, je ne savais plus comment on faisait pour le programmer [...] Je fais pas trop attention, mais oui je pense qu'on me remontre régulièrement des petites choses, je sais pas, je dirais une fois par semaine on me remontre quelque chose » (Juliette (23/2)). À son arrivée dans le service, Juliette a refusé à plusieurs reprises la formation au DPI. Habituée au numérique et à utiliser les DPI, elle n'identifiait pas alors son besoin de formation. « J'ai beaucoup changé d'endroits. Je crois que en 2 ans de diplôme j'ai fait 10 services et utilisé beaucoup de logiciels différents, et ils avaient tous un logiciel différent. On s'y acclimate, et moi je ne suis jamais passé par le papier au travail, mais au final on se dépatouille [...] Moi, je ne me sentais pas en sécurité avec Dxcare®, j'avais l'impression qu'il m'en manquait la moitié. Alors que là avec ICCA®, on retrouve un visuel, et pour les prescriptions c'est beaucoup plus clair. Sur ce qu'ils veulent, et sur comment changer les débits, pour les prescriptions, on a le plan de soins, et y a moins de possibilités d'erreurs » (Juliette). Juliette était rassurée par ce DPI qui lui semblait simple d'utilisation et n'a identifié que tardivement son besoin de formation « Quand tu ne sais pas que tu peux faire mieux, c'est pas vraiment des choses qu'on utilise pas au quotidien. Y a des choses qu'on peut vraiment pas deviner que ça existait. Donc ça je me dis oui. Je ne peux pas dire « je suis une jeune, je me débrouille en informatique, je n'ai pas besoin de formation ». Si c'était à refaire, je pense que ça me plairait bien une formation et que j'apprendrais d'une autre manière le logiciel et que j'apprendrais des choses en plus » (Juliette (23/2)).

Clémence quant à elle identifiait clairement ses besoins de formation. « C'était quelque chose qu'il fallait que j'intègre, et je devais l'intégrer vite car c'était mon outil de travail et que je ne pouvais passer outre ... et puis c'est ça qui va me couvrir devant le tribunal [...] c'était un point d'honneur à m'intéresser à ICCA® et à apprendre vite » (Clémence (21/0,5)). De plus, elle était vigilante face aux informations reçues. « Je me base toujours sur mon avis critique. Donc quand je vais demander à mes collègues, je garde toujours mon avis critique « Qu'est-ce qu'il me dit, qu'est-ce que toi tu ferais ? » » (Clémence).

Concernant l'analyse de l'appropriation, les données de l'étude mettent en avant la mise en place de nouvelles habitudes et de routines chez tous.tes les infirmier.e.s : « Maintenant c'est très organisé. Je vais de haut en bas dans la feuille de surveillance, je fais toujours le même déroulement du coup c'est un gain de temps, je suis sûre que je n'oublie aucune information » (Armelle). « Oui, après c'est l'habitude qui vient, on sait à force où sont les infos » (Charlotte (26/4)). Le propos de Louis est particulièrement intéressant : « Au boulot y a tellement plus de pression, que je ne préfère pas évoluer et garder mes vieilles habitudes que j'ai eues sur ICCA® parce que je suis sûr que ça marche, mais c'est sûr que je perds du temps ». Il montre qu'après la phase de découverte, les professionnels se reconstruisent des habitudes et adoptent une première appropriation, insatisfaisante parfois.

En parallèle, nous constatons l'apparition de réappropriation du DPI auprès de plusieurs infirmier.e.s qui s'expriment à travers leur souhait d'améliorer le fonctionnement via une utilisation plus normée du DPI. Par exemple,
Armelle pense, en parlant de fonctions du DPI qu'elle considère comme performantes, que tout le monde ne sait pas les utiliser, « C'est un peu dommage, c'est très pratique. C'est des petits détails, qui pourraient être améliorés. Après, il y aura toujours des petites touches personnelles, mais dans le global, harmoniser ce serait bien » (Armelle (28/7)). Louis (29/6) se montre plus directif sur cette question d'homogénéisation des usages : « Il faudrait prendre tous les infirmiers, les mettre dans un amphi, et tu dirais « à 14h, on fait ça, ça et là. Ça harmoniserait toutes les pratiques ». En plus d'une harmonisation des pratiques, indice d'une réappropriation de l'outil, les souhaits d'évolutions du logiciel viennent renforcer le constat : « Il faudrait que dans ICCA® on puisse faire le PTAH®, et qu'on ait qu'un seul logiciel à ouvrir pour tout faire, ça serait bien, parce qu'on est tout le temps dessus » (Héloïse (45/20)). Par la description de ces diverses expériences, nous constatons que même si l'appropriation de l'outil concerne tous.tes les infirmier.e.s, puisqu'ils sont en mesure de travailler avec, il en existe néanmoins des degrés variables.

## Les impacts du DPI sur le travail

De nouvelles craintes, sources de pression, sont ressenties avec le déploiement de cette technologie. Des craintes de contrôle : « J'avais l'impression que le logiciel pouvait pointer du doigt tout mon retard, chose qui n'était pas faite avec le format papier » (Leïla (29/4)), et des craintes de dysfonctionnement technique partagées par tous les interrogés deviennent de vraies contraintes pour leur activité : « Ça m'énerve quand ça ne s'ouvre pas, quand ça bugge, que t'attends, que tu rallumes, ça, ça m'énerve, que tu tapes deux fois ton code, j'ai l'impression de perdre mon temps » (Marie (47/25)). Dans la même veine, Armelle insiste sur le sentiment de perte de temps : « Le problème c'est quand l'ordinateur ne fonctionne pas, quand le logiciel met du temps à démarrer, ça c'est très agaçant. C'était déjà avant avec DxCare®, mais là ça s'est accentué ». Quant à Louis (29/4), il relève un problème de dépendance à l'outil technologique : « lorsque tu n'arrives pas à te connecter à ICCA® ben ... le monde s'écroule... le monde s'écroule. Tu te rends compte que tu es comme une merde et que... que tu sais plus quoi faire, c'est comme si on te coupait les jambes [...] tu perds ta bible en fait ».

Au-delà des nouvelles craintes et contraintes au travail, le DPI impacte l'activité individuelle par de nouvelles pratiques. Dans les aspects positifs, Héloïse (45/20) met en avant la possibilité d'organiser davantage son travail : « Je peux [...] aller regarder ce que je vais pouvoir faire dans une autre chambre, juste pour avoir un visuel, et en fait je peux anticiper ce que je vais faire pour la suite ». On note également que l'augmentation de la traçabilité au fil des années est perçue comme un gain de sécurité pour le patient et l'infirmier.e, même si cela augmente les obligations et les responsabilités : « ça va faire sept ans que je travaille, avec le temps, on nous demande de tracer de plus en plus de choses » (Armelle (28/7)). Louis (29/4) explique que la mémorisation de l'information à court terme par informatique est complexe : « Il suffit que je sois interrompu par quelqu'un parce qu'il rentre dans la chambre, faut que je me refasse le défilé pour être sûr à cent pour cent ». Cette absence de mémorisation directe peut même amoindrir la vision globale du patient, comme le soutient Leïla (29/4) : « Juste regarder comme ça des constantes sur l'écran, il faut que je fasse un effort supplémentaire de mémorisation pour pouvoir les retenir ». Charlotte (26/4) renchérit sur ce point : « avant quand on écrivait sur le papier, on les lisait les constantes et il fallait qu'on les note, donc on les intégrait, alors que là le schéma mental ne se fait pas forcément [...] ça demande un autre travail, une pensée différente ».

Comme nous nous y attendions, le déploiement d'un outil aussi central que le DPI n'impacte pas que la pratique professionnelle individuelle. Cela impacte également les collaborations entre médecins et infirmier.e.s. Lors des visites médicales, la place de l'infirmier.e et les relations entre ces deux corps professionnels se sont parfois modifiées. Ainsi Héloïse (45/20) dit ne plus être systématiquement présente lors des visites : « C'est leur temps pro [aux médecins], c'est pas le mien, c'est-à-dire que moi mon temps pro en fait, s'ils mettent trois heures sur un patient alors que finalement ils ont deux questions à me poser je continue. Et puis je leur dis « je suis là, je suis dispo, je suis à votre écoute mais vous m'interpellez. Je suis juste à côté, je ne reste pas à côté d'eux » ». Cette infirmière ajoute : « On ne peut pas communiquer partout à un moment donné. On ne peut pas communiquer par le biais informatique et dans le même temps communiquer par la parole et à un moment la journée ne fait que vingt-quatre heures. On n'a pas assez de temps en fait c'est normal donc voilà c'est un peu la contrepartie. C'est une autre communication ». Le DPI impose des changements qui ne sont pas totalement satisfaisants, mais apparaissent comme nécessaires, notamment dans cette idée de rentabilité du temps de travail.
Selon Armelle (28/7), le déploiement de ce DPI impacte aussi la pratique professionnelle aide-soignante : « Moi, je trouve que les aides -soignantes, elles n'ont pas beaucoup d'accès, moi je trouve qu'il y a eu un problème avec le passage à ICCA® avec les AS ». Louis (29/6) éclaire la position : « Pour moi c'est une perte de temps qu'il se connecte pour moi. Donc à chaque fois, je me connecte à sa place, et ce qu'il relève, je le trace dans ma session. Et même des fois les soins renouvelés, les choses comme ça, je les trace dans ma session ». Cette position n'est pas reprise par Charlotte (26/4), pour qui il s'agit d'un ressenti personnel et dans son cas, le DPI n'a pas impacté sa relation aux aides-soignants. Cette relation apparaît dépendante des personnalités : « Y'en a qui sont complètement réfractaires et qui ne notent rien, et il y en a qui sont pour et qui jouent le jeu ; donc ça dépend avec qui on a affaire ...c'est ça... c'est comme avant » (Héloïse (45/20)). S'il est délicat d'observer une tendance en matière d'impact du DPI sur le duo infirmier-aide-soignant, nous notons que son utilisation a au moins été l'occasion de corriger certaines irrégularités : « Les aides-soignants parlent beaucoup du fait qu'ils ne peuvent plus rentrer des informations qu'ils n'avaient pas le droit de rentrer, parce que ça ne faisait pas partie de leur champ de compétences » (Leïla (29/4)).

## Les impacts sur l'identité professionnelle

Le déploiement du DPI a été perçu par certain.e.s infirmier.e.s comme un changement dans le métier. De nouvelles références se sont constituées, comme dans le cas de Marie (47/25) qui nous confiait qu'il : « y'a quelque chose d'un peu moins manuel, tu vois, un peu plus bureau. Voilà, donc, dans l'espèce d'image qu'on peut s'en faire... oui, oui ça change ». De même si l'on reprend les propos de Louis (29/6), nous ne pouvons pas vraiment parler d'une transformation identitaire, mais de changements significatifs impactant durablement les pratiques professionnelles : « C'est le même métier, c'est juste un outil qui a changé. C'est comme si on changeait de scope ou de respi. C'est un gros outil, c'est un des outils principaux, ça occupe plus de place que seulement un respi ou un scope, c'est sûr. Donc forcément c'est un gros changement ». Ce changement est vécu de façon moins forte par les personnes comme Charlotte (26/4) qui ont déjà une expérience du DPI : « J'avais déjà l'outil informatique à Caen, donc j'ai retrouvé un peu ce que j'avais là-bas ».

Les entretiens nous montrent une modification de la perception de la place du patient, traditionnellement au centre de l'activité infirmière, comme l'indique Armelle (28/7) : « Quand on regarde précisément, on passe de plus en plus de temps sur les outils informatiques et de moins en moins de temps avec les patients. Moi c'est juste le point-là qui me dérange ». Avec les propos de Leïla (29/4), on cerne mieux le phénomène : « ICCA® reste un outil de traçabilité comme un autre outil de traçabilité. C'est simplement que l'écran a une place à part entière dans la chambre, chose qui n'existait pas avant ... ». On relève dans son discours que le DPI introduit une redistribution des interactions dans les situations de soin et qui semble impacter l'intensité perçue de la relation soignant-soigné : « J'ai l'impression qu'on est plus devant les ordis que devant eux [...] Après, je trouve que ça coupe le soin et le relationnel avec le patient, parce que on est beaucoup sur l'ordinateur. Parce qu'on est obligé de marquer. Ce qui n'est pas marqué n'est pas fait » (Juliette (23/2)).

Cette modification de la relation a été vécue différemment selon les individus. Pour certains, comme Héloïse (45/20), il s'agit d'une difficulté temporaire correspondant simplement au temps de l'apprentissage : « Moi c'est la perte de temps que je ne peux pas donner au patient qui me gênait. J'avais l'impression de passer plus de temps sur l'ordinateur qu'avec mon patient ou pas loin, alors que maintenant en fait non ». Alors que pour Leïla (29/4), cette redistribution de la relation est ressentie comme un changement plus impactant : « Je ne saurais pas expliquer ... il y a le côté un peu servile par rapport à la technologie. Le patient est un peu déshumanisé, je trouve, un peu « technifié ». Et puis notre rôle de soignant ce n'est pas un rôle de ... ICCA® n'est pas un patient, mais l'écran a une place centrale, nos yeux sont rivés sur l'écran au lieu d'être rivés sur le patient. » Il en va de même pour Clémence (21/0,5) qui estime qu'utiliser le DPI, « Ça déshumanise un peu le patient ».

Comme nos intuitions initiales le posaient, nous constatons que les « digital natives » admettent facilement les changements liés au déploiement du DPI : « Au début c'était un peu compliqué bah déjà de se remettre dans le rythme plus le changement de logiciel. Mais moi j'en étais quand même assez contente parce que j'avais beaucoup de soucis au niveau de la lisibilité des prescriptions papier » (Armelle (28/7)). Prenons également l'exemple de Charlotte qui explique : « Oh ça va .... Que ce soit passage sur papier, ou passage sur informatique, ça ne m'a pas ... j'ai pas eu de souci particulier je trouve. Bon c'est un temps d'adaptation, c'est normal, mais je n'ai pas vu ça comme quelque chose de mauvais ou d'handicapant en tous cas ».
Mais contrairement à ces mêmes intuitions, les « digital immigrants » représentées par Marie (47/25) et Héloïse (45/20) que nous imaginions résistantes aux TIC, s'avèrent approuver les évolutions numériques de leur pratique professionnelle en dépit d'une acculturation numérique qu'elles décrivent plus difficile. « Je pense que c'est pour ces générations qui n'ont pas toujours travaillé avec l'informatique, que c'est un changement, mais je crois pas que ce soit un problème [...] En fait ça fait partie du métier, alors aujourd'hui la surveillance elle est notée dans cet outil-là, donc c'est pas que du bureau parce que ça contribue à la surveillance du patient. Donc oui, c'est acceptable. Ce n'est pas du secrétariat, du tout » (Marie). Cette catégorie générationnelle voit même de l'intérêt à ces évolutions techniques : « Pour moi la communication verbale a quelque chose de très important. Le papier c'est le principe..., mais je pense qu'on a besoin d'évoluer avec l'outil informatique et que c'est nécessaire, et que ça normalise, et que ça permet d'être plus transparent, de faire moins de différence, et je pense que c'est quelque chose qui aurait être pu fait avant » (Héloïse (45/20)). Pour Marie, c'est la progression croissante du numérique au travail qui a facilité cette transition : « On a fait par étape, crescendo. C'était un gros changement car on le fait toutes les heures, mais ça faisait que prolonger les transmissions, les bilans, tu vois, tout ce qu'on faisait déjà avant » (Marie (47/25)).

Au-delà d'une simple acceptation de l'informatisation du dossier patient, ces « digital immigrants » identifient des plus-values pour leur pratique professionnelle : « Ben je ne reviendrais pas au papier, les feuilles qui volent, les machins, les trucs... ah non je ne reviendrais pas au papier [...] Je pense que c'est un bon outil, et je pense que ça aurait dû être mis en place bien avant, sérieusement » (Héloïse (45/20)). Globalement, les entretiens montrent que les infirmières ont toutes acceptées le DPI : « C'est un outil d'utilisation comme un autre. Tant que moi je peux continuer à m'occuper de mon patient, de m'organiser de la manière dont je le souhaite, ça me va » (Charlotte (26/4)). « Moi, je le trouve bien » (Juliette (23/2)).

Enfin le DPI génère des contraintes résiduelles liées aux difficultés techniques intrinsèques à l'informatique : « Ça me gêne quand il y a des pannes avec ICCA® et que du coup il faut vraiment se taper le papier, et là ça redevient gênant de retourner au papier » (Clémence (21/0,5)). Ces limites techniques génèrent des gênes et des craintes, comme le dit Leïla (29/4) : « Les inconvénients c'est ce qui ressort aussi, c'est qu'on est beaucoup sur l'écran ... et que, avec les problèmes techniques, on est tout de suite affolé. Avant on n'avait pas ce genre de problèmes... techniques ». Pour Marie (47/25), ces contraintes modifient le rapport au travail en introduisant un sentiment de dépossession ou de dépendance : « Ça ne dépend pas que de toi ... Y'a une espèce de truc comme ça... ».

# DISCUSSION

## Une appropriation variable mais réelle

L'objectif de cette étude était d'explorer les différents facteurs en jeu dans le processus d'appropriation du DPI. Aussi notre première interrogation est de savoir s'il y a bien eu appropriation du DPI. Les conditions à l'appropriation citées par Breton et Proulx sont décrites par les infirmier.e.s : la pratique quotidienne du DPI, l'usage répété et l'installation de routines au travail étant retrouvées pour chacun d'eux (2012). Concernant le concept de transformation de l'individu exprimé par Jouët, nous constatons différents profils, un infirmier tentant encore de calquer le passé sur le nouvel outil de travail tandis que d'autres visent l'uniformisation d'une nouvelle forme de travail (Jouët 2000). Ainsi, comme De Vaujany le démontre, tous.tes les infirmier.e.s ne se situent pas aux mêmes étapes du processus d'appropriation (2005). Certain.e.s infirmier.e.s se situent dans la phase de réappropriation, alors que d'autre en sont à l'étape d'une interrogation des routines pour les faire évoluer, avec l'envie d'harmoniser les pratiques à l'échelle du service, de manière à tendre vers une amélioration des usages (Breton et Proulx 2012, De Vaujany 2005). L'appropriation collective est en construction et passe par la réinvention de pratiques sociales. C'est par un soutien managerial que l'appropriation collective pourra se développer et se concrétiser.

L'appropriation du DPI est un phénomène global qui à la fois est en lien avec les apprentissages techniques et procéduraux développés pour son utilisation, mais elle l'est également par la transformation de l'identité qu'elle suppose de l'individu. Comme nous l'avons recueilli, l'arrivée du DPI impacte l'organisation et le contrôle du travail. La répartition des rôles et des fonctions entre infirmier.e.s, aides-soignant.e.s et médecins évolue, ce qui modifie la relation soignant-soignant et la relation soignant-soigné. Tous ces éléments nous permettent de dire que les infirmier.e.s se sont appropriés le DPI. Maintenant que nous avons constaté cette appropriation, nous pouvons mettre en discussion la manière dont elle s'est opérée, ses conditions et ses effets sur les infirmier.e.s.
## Appropriation et appartenance culturelle numérique des infirmier.e.s, un facteur déterminant dans l'appropriation du DPI ?

Les résultats de cette enquête montrent que les usages numériques des infirmier.e.s interrogés correspondent à ceux des Français décrits par la littérature (1). Ainsi, nous retrouvons chez les infirmier.e.s les différences qu'a définies Prensky entre les « digital natives » et les « digital immigrants » (Prensky & Stenger 2015). Les entretiens confirment que le sentiment d'appartenance à la culture numérique dépend de l'origine générationnelle car elle détermine si les usages numériques et informatiques sont, ou non, intégrés dès l'adolescence et font de ce fait partie de l'environnement culturel des plus jeunes infirmier.e.s de cette étude (Simonnot 2009).

Toutefois, en dépit de l'appartenance à cette culture numérique, nous avons pu observer que l'utilisation de l'informatique pouvait rester complexe, comme dans le cas de Clémence, « digital native ». L'une des autres infirmier.e.s va jusqu'à suggérer que cette appartenance générationnelle pouvait constituer un frein à l'appropriation du numérique. En effet, Juliette, « digital native » également, est habituée à manipuler différents DPI. Elle a banalisé de ce fait le besoin de se former au nouvel outil en sous-estimant les nécessaires apprentissages qu'implique toute nouvelle activité complexe. Contrairement à ses consœurs « digital immigrants », elle reste en difficulté après plusieurs mois d'utilisation du DPI. De notre point de vue, de par l'absence de doute ou d'inquiétude liée à l'absence d'étrangeté de l'outil, elle a fini par ne plus percevoir ses besoins de formation, pensant qu'il est toujours possible « d'improviser » le moment venu pour résoudre ses problèmes d'utilisation. À l'inverse, Marie et Héloïse, toutes deux « digital immigrants », sont tellement inquiètes des risques professionnels que pourrait faire encourir un manque de maîtrise technique de l'outil informatique, qu'elles ont développé un fort engagement dans leurs apprentissages permettant une appropriation plus rapide et plus stable du DPI. Quoi qu'il en soit, l'appartenance à la culture numérique ne présume pas de la maîtrise future des outils numériques, qui dépend de l'apprentissage et donc du rapport à ses besoins d'apprentissages, l'une des méta-compétences clés de l'autoformation identifiées dans les années 2000 (Tremblay 2003). Nous pourrions nous risquer à dire que la perception de son propre besoin de formation constituerait un facteur plus important que la culture numérique des personnes dans l'appropriation du DPI. Une telle suggestion serait à conforter par d'autres compléments d'enquête qu'il ne nous a pas été possible de mener dans cette étude.

## Appropriation et stratégies d'apprentissage, une diversité à prendre en compte

Pour poursuivre la question des apprentissages, notons que dans les huit entretiens, la formation non-formelle sur le terrain est considérée comme le principal moyen par lequel les professionnels ont opéré les apprentissages ayant permis l'appropriation du DPI (Carré 2015). À l'inverse, la demi-journée de formation dédiée à la manipulation du DPI organisée par l'hôpital a parfois été jugée inutile car trop coupée de l'activité réelle. Concernant la nature de ces formations non-formelles, la majorité de ces huit infirmier.e.s valorise principalement l'accompagnement en situation de travail. Ils justifient ce choix par la capacité de l'accompagnement à répondre à des besoins singuliers, spécifiques et concrets, mais aussi par la plus grande facilité à mémoriser des procédures rattachées à des situations réelles. Ces résultats convergent avec les approches prônant le développement des compétences à partir de l'activité en situation de travail que les courants de la didactique professionnelle défendent (Mayen et Gagneur 2017).

Nous voyons que dans cette formation non-formelle émerge une diversité de stratégies d'apprentissages. Elle illustre l'existence de phénomènes motivationnels, d'autorégulation et de métacognition, pouvant impliquer parfois une réorganisation de la journée de travail. Par exemple, la nuit est considérée comme une période propice aux apprentissages pour deux des infirmier.e.s. Pour d'autres, l'apprentissage s'opère dans la résolution de problèmes en situation qui deviennent l'occasion de demander des conseils et des procédures auprès de collègues ou du référent DPI officiel. D'autres infirmier.e.s encore fondent leurs apprentissages sur une démarche plus individuelle soutenue par leur curiosité et selon laquelle ils procèdent par tests d'essais et d'erreurs au gré des interrogations. Les exemples ainsi recueillis valorisent la diversité des stratégies d'apprentissage lié à l'utilisation du logiciel, diversité qui devient une composante importante du processus d'appropriation du DPI.

Ce constat nous indique tout d'abord qu'il n'y a pas un mais plusieurs processus d'appropriation qui dépendent des caractéristiques des individus. Ensuite, il nous ramène à la question de la disponibilité au travail qui apparaît indispensable aux apprentissages dont dépend l'appropriation. Or si l'on considère les difficultés du milieu hospitalier, on ne peut que se demander si une trop grande pression au travail et une trop forte densité de travail ne constituent pas un frein important à l'appropriation d'un outil informatique tel que le DPI. Comment faire si les cadences
du travail ne permettent pas de prendre le temps de tester, de s'interroger ou de récapituler les cas rencontrés dans la journée ? Le fait de considérer la nuit comme un bon moment pour l'apprentissage montre bien qu'il est difficile de prendre du recul sur son action en situation.

Au regard de ces éléments, il nous semble que l'appropriation d'un outil informatique au travail dépend finalement davantage de l'organisation du travail que de l'appartenance à une génération. En effet, les approches autodidactes fondées sur l'enquête personnelle sont le propre de quelques infirmières parmi les plus jeunes, tandis que d'autres s'appuient davantage sur les échanges entre pairs et l'accompagnement. Pour autant, même si les stratégies d'apprentissages sont diverses, il n'en reste pas moins vrai que c'est la possibilité d'accéder à ces différentes stratégies qui compte. Ce n'est donc pas la génération d'appartenance ou la culture numérique qui interroge, mais plutôt l'aménagement du travail et le management : répondent-ils aux besoins des individus en matière de stratégies d'apprentissage et de professionnalisation ?

## Appropriation et identité professionnelle

Notre seconde hypothèse considérait que l'acceptation de l'évolution de l'identité professionnelle infirmière conditionnait l'appropriation du DPI. Au regard des discours, il ne semble plus pertinent de parler d'une transformation de l'identité professionnelle introduite par les TIC puisqu'il s'agit avant tout d'un changement d'outil qui vient transformer la pratique professionnelle sans remettre en cause la finalité du métier. Toutefois, nos résultats attestent que certaines composantes de l'identité professionnelle infirmière sont tiraillées car les importants changements introduits par le DPI modifient la relation humaine. L'information se distribue différemment, ce qui impacte, comme nous l'avons vu, la temporalité et la spatialité du travail. Au final la place et les rôles de chacun évoluent dans la prise en soin du patient. L'exemple le plus significatif selon nous reste la place du patient vue par une partie de l'équipe comme fragilisée. Les valeurs humanistes reprises dans la conception anglo-saxonne du « care », qui constituent un des marqueurs de cette identité professionnelle infirmière, sont bousculées par l'arrivée du DPI (Chanteloup 2019).

## La techno-dépendance, un frein à l'appropriation des TIC

Bien que l'informatisation soit perçue comme une amélioration pour la sécurité des patients, paradoxalement une nouvelle crainte apparaît, celle de la dépendance au numérique. Ce sujet est apparu spontanément dans plusieurs entretiens sans qu'il ait été anticipé par nos soins. Les aléas techniques subis au quotidien représentent autant de craintes et d'incertitudes qui ne favorisent pas l'acceptation d'un outil technique surtout lorsqu'il est central. Comme pour la relation avec le patient, il serait pertinent de mettre la question en débat collectivement pour informer et former les professionnels de santé à l'anticipation des risques perçus. Il s'agit de mettre en place des actions ponctuelles de formation. Il serait par exemple pertinent d'intégrer au dispositif de formation un temps d'apprentissage dédié à la gestion des difficultés techniques et à la maîtrise des procédures dégradées.

## Quelques limites et perspectives de l'étude

Tout au long des entretiens, nous n'avons pas trouvé d'éléments permettant d'identifier de problématiques dans l'appropriation du DPI spécifiques aux infirmières d'un service de réanimation. Les éléments mis en discussion précédemment sont, selon nous, valables pour l'ensemble des services de soins hospitaliers. Réciproquement, nous n'avons pas pu établir la limite de validité de nos analyses par rapport aux autres contextes de soins hospitaliers, ce qui nous oblige à tempérer la généralisation de nos propos. De même, que ce soit en raison du nombre insuffisant d'entretiens ou le non-approfondissement des cas par des entretiens itératifs, nous ne pouvons pas prétendre à une compréhension exhaustive du phénomène analysé. Il serait donc intéressant de poursuivre cette étude soit en nous entretenant à nouveau avec ces infirmier.e.s, soit en prolongeant un travail similaire auprès de plusieurs autres services hospitaliers. Malheureusement les moyens disponibles ne le permettent pas.

Enfin, des thématiques et des résultats inattendus sont apparus dans nos entretiens, comme les changements dans les pratiques professionnelles aides-soignantes et médicales pointés par plusieurs infirmier.e.s. Or comme nous l'avions fait remarquer, le processus d'appropriation du DPI est un phénomène global aux conséquences diverses qui rétroagissent sur le processus lui-même. C'est d'ailleurs cette régulation qui est à l'origine des diverses étapes d'appropriation de l'outil se manifestant dans l'évolution des usages et des routines de travail. Il serait par
conséquent éclairant d'établir plus finement les liens entre l'appropriation du DPI et les conditions organisationnelles et managériales.

## CONCLUSION

Cette étude met en évidence que dans le cas étudié, la mise en place d'usages récurrents du DPI est certifiée pour l'ensemble des infirmières. Cependant, il apparaît que l'appropriation au DPI est variable selon les individus. Chaque infirmière va à son propre rythme dans la mise en place des premières routines de travail et dans les réappropriations suivantes. Nous avons établi que l'appartenance générationnelle et la culture numérique ne prédissent pas l'appropriation du DPI.

De plus, concernant les apprentissages, nous avons établi d'une part que l'apprentissage entre pairs et en situation de travail, sont deux puissants leviers de l'appropriation. De manière inattendue, l'absence d'identification de son propre besoin de formation est apparue comme un frein majeur dans les apprentissages et en conséquence à l'appropriation. Malgré les contraintes techniques et identitaires qu'occasionne le DPI, son appropriation par les infirmières est principalement le résultat des apprentissages en situation de travail, soutenus par leur motivation et leur engagement.

D'autre part, nous avons constaté que l'impossibilité de respecter les stratégies d'apprentissage individuel risquait de produire une appropriation superficielle du DPI. Il est ainsi apparu que la gestion de la charge de travail et le modèle managérial sont fatalement impliqués dans la réussite du déploiement du DPI.

Enfin, nous en avons déduit que les principaux leviers de l'appropriation du DPI sont la mise en place d'une diversité de situations d'apprentissage exploitant l'apprentissage en situation de travail, l'apprentissage entre pairs, l'accompagnement et l'agentivité. En complément et à distance du déploiement du DPI, la création d'espace-temps dédiés à l'expression des craintes, des difficultés techniques, identitaires ou organisationnelles permettrait, dans une démarche participative, de favoriser l'appropriation du DPI et la réussite du changement.

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# Trait d'union entre système de santé et système éducatif
## La question de la prise en charge de la santé des élèves dans le secondaire à Ziguinchor (Sénégal)

Ibrahima Demba DIONE

Géographe de la santé, enseignant-chercheur en département de sociologie
Université Assane Seck, Ziguinchor (Sénégal)

idione@univ-zig.sn

Résumé

Ce texte propose une réflexion sur la santé scolaire au Sénégal en termes de dispositifs publics mis en place dans la prise en charge des besoins de santé des élèves. Nous questionnons ainsi les volets curatif, préventif et assurantiel pour mesurer la prise en charge et discuter des articulations et désarticulations par rapport au système national de santé étant entendu que la santé scolaire est prioritairement gérée par l'éducation nationale dans le secondaire et le moyen secondaire. L'espace de recherche choisi est la commune de Ziguinchor au Sénégal, avec le cas du lycée Djignabo pour le secondaire et le CEM Kénia pour le moyen secondaire. Les éléments méthodologiques mobilisés sont principalement des entretiens semi-directifs auprès du personnel pédagogique, de la santé scolaire, des élèves et des observations dans les établissements scolaires pour tracer les itinéraires thérapeutiques. Les constats réalisés montrent i) une situation de vulnérabilité des élèves en rapport avec les maladies endémiques dans un contexte de ténuité des services de santé scolaires ; ii) une stratégie préventive huilée dans le discours à travers les injonctions internationales mais qui a du mal à trouver une efficacité ; une protection sociale organisée dans le système global de sécurité sociale mais qui laisse voir une juxtaposition de prérogatives entre le ministère de la santé et de l'action sociale et le ministère de l'éducation nationale. En conclusion, dans les principes d'universalisation de l'offre de soins, les logiques d'articulation sont contrariées par l'absence de connexion dans la chaîne de prise en charge.

Abstract: Linking Health and Education System: The Issue of Health Care for Secondary School Students
in Ziguinchor (Senegal)

This paper examines school health in Senegal, focusing on the public systems established to care for pupils. We explore the curative, preventive and insurance aspects in order to assess the extent to which care is provided and to discuss the connections and disconnections with the national health system, recognizing that school health is primarily managed by the national education system in secondary and intermediate secondary schools. The research focuses on the commune of Ziguinchor in Senegal, specifically on the Lycée Djignabo for the secondary level and the CEM Kénia for the intermediate secondary level. The methodology primarily involved semi-structured interviews with teaching staff, school health staff, and students, and observations in the schools to trace the therapeutic itineraries. The findings reveal i) the vulnerability of pupils to endemic diseases in a context where school health services are sparse ; ii) a preventive strategy that is rhetorically well-structured in response to international injunctions but struggles to be effective in practice ; iii) a social protection system that is formally part of the overall social security system but reveals a juxtaposition of prerogatives between the Ministry of Health and Social Action and the Ministry of National Education. In conclusion, in the principles of universal provision of care, the logic of articulation is thwarted by a lack of connection in the chain of care.

Mots-clés

Système de santé – Santé scolaire – Éducation – Protection sociale – Sénégal

Keywords

Health System – School Health – Education – Social Protection – Senegal
# INTRODUCTION

L'éducation dans son sens large, en se limitant ici à l'institution qui la porte - l'école - suppose l'acquisition de connaissances intellectuelles et de compétences pratiques permettant à l'individu une réaction adaptée à la société humaine et à l'environnement (health iteracy) (Buisson-Fenet & Tenne 2022). Elle est ainsi présentée comme un canal approprié pour créer les conditions d'un « état complet de bien-être physique, mental et social » (Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé, 22 juillet 1946), toutes situations tendant à permettre l'épanouissement individuel et collectif. Ainsi, la santé et le bien-être y trouvent un lieu d'expression au sens où « l'éducation sanitaire non seulement apprend à mener une existence conforme aux exigences de la santé, mais encore, elle permet de mieux comprendre, de mieux apprécier et de mieux utiliser les services de santé » (Turner 1966 : 11). Ce point de vue permet de cerner les différentes bases de la santé à l'école, du comportement individuel face aux risques sanitaires en termes de prédispositions conformes au maintien d'une bonne santé à l'offre de soins pour la prise en charge biomédicale et socio-médicale des apprenants (Parayre 2011). Cette double entrée (École/Santé) montre l'entièreté de la mission assignée à l'école dans le secteur de la santé à travers le suivi de la santé des élèves (curatif) mais également, leur éducation à la santé (préventif) conformément aux approches « école en santé » et « écoles promotorices de santé » initiées par l'OMS depuis la fin des années 90 (Buisson-Fenet & Tenne 2022). De ces angles de vue, l'enjeu de la recherche présentée ici est de questionner l'offre de santé scolaire au Sénégal dans la commune de Ziguinchor au secondaire et au moyen secondaire et les dispositifs de prise en charge de la santé des élèves sur les plans curatif, préventif et assurantiel associés, et enfin d'analyser les articulations et désarticulations de la santé scolaire par rapport au système national de santé. Le texte est organisé en trois points comprenant respectivement une approche théorique et méthodologique, une analyse de la santé globale dans les politiques socio-sanitaires en milieu scolaire, et un exposé et discussion des résultats issus de la recherche.

# 1. CONTEXTE, POSITIONNEMENTS ET MÉTHODOLOGIE

## 1.1. Contexte et positionnements

Cette recherche questionne la santé à l'école dans son organisation et les pratiques et usages associés à travers une entrée par les acteurs du secteur, notamment les élèves, les enseignants, les professionnels de la santé. Toutefois, revisiter les mécanismes de l'organisation de la santé scolaire au Sénégal revient à adopter une démarche consistant à voir toutes les constructions afférentes à la prise en charge médicale, psycho-sociale et à la prévention. Principalement, le fonctionnement de la santé scolaire reflète la particularité d'intégrer plusieurs acteurs à différents niveaux de décisions sur les plans institutionnel, éducatif et sanitaire entre les différents ministères chargés de l'éducation et de la santé. Par conséquent, jeter un regard sur les dynamiques de couverture médicale en termes curatifs et préventifs pour comprendre le système de santé scolaire, revient à caractériser les initiatives prises dans le temps long du processus d'édification d'une action publique d'offre de santé scolaire d'une part (de la présence coloniale à aujourd'hui), et d'autre part le temps court des urgences sanitaires relativement aux épidémies, endémies et pandémies. C'est ainsi mettre en avant la complémentarité entre école et santé dans les politiques publiques en termes de dispositifs. Le dispositif renvoie ici à un ensemble d'acteurs et d'instruments concourant à la réalisation d'un objectif, il a une dimension sociale (référentiels, rapports sociaux entre puissance publique et bénéficiaires de l'action etc.) et technique (instruments, éligibilité, système d'information etc.). Ainsi, une approche diachronique et synchronique est simultanément privilégiée afin de décortiquer les évolutions et les enjeux ponctuels dans la santé scolaire au prisme de la série d'actions publiques sanitaires entre innovations, réajustements et/ou réorientations.

Comprendre aujourd'hui l'offre de santé scolaire et les mécanismes qui la régissent revient à remonter à la période coloniale en analysant les différentes stratégies d'intégration d'une offre de santé scolaire dans le système de santé globale. Les bases de l'offre de santé scolaire au Sénégal ont été jetées avec la mise en place en 1942 des services généraux d'Inspections Médicales des Écoles (IME) dont la mission principale était d'assurer la prévention des maladies (vaccination contre le BCG, la rougeole, la variole et la coqueluche), la gestion de l'environnement scolaire (hygiène et assainissement), la surveillance de l'alimentation (mise en œuvre d'un programme d'alimentation supplémentaire à l'école) dans les internats et le contrôle de l'aptitude des élèves aux épreuves physiques et sportives (Ndao 2005). C'était également la création d'infirmeries dans les établissements scolaires. Ce sont ces mécanismes qui ont été repris et perpétués après les indépendances jusqu'en 1986, l'année de la création, au ministère de
l'éducation nationale, de la Division Contrôle Médical Scolaire (DCMS) qui voit ses prérogatives s'étendre en 1992 avec l'introduction de la sous-composante « santé et nutrition » dans le cadre du Programme Élargi de Vaccination (PEV) qui promeut une vaccination systématique des enfants à l'école. C'est également la mise en place du Service National de l'Éducation pour la Santé (SNEIPS) au ministère de la santé et de l'action sociale. L'idée fut de permettre une centralisation de l'offre de santé scolaire au niveau de ces organes en vue de décliner une politique plus large à l'échelle du territoire national. L'action pédagogique intègre la santé dans les établissements en s'appuyant sur les logiques de desserte déclinées avant les indépendances. Aux indépendances à partir du début des années 1960, cette ligne directrice fut maintenue. D'ailleurs, la constitution sénégalaise, dans l'article 14, garantit le droit à la santé pour tous et insiste sur « l'obligation de l'État et des collectivités territoriales de veiller à la santé physique et morale de la famille ». Cette entrée aussi large marque la volonté des premiers gouvernements de prendre en compte toutes les couches de la population dans les politiques de santé. Au-delà de la mise en place d'un système global de santé, une attention particulière est portée aux couches les plus vulnérables, comme les jeunes, à travers une offre de santé scolaire. Depuis lors, des initiatives nationales sont mises en avant à travers des programmes d'amélioration de l'éducation et de la formation et au sein desquels la santé occupe une place prépondérante. C'est à l'image du Programme de Développement de l'Éducation et de la Formation (PDEF 2000-2010) qui met la santé des apprenants au cœur des préoccupations dans les politiques éducatives. Dans ce programme, il s'agit entre autres intentions d'améliorer la situation nutritionnelle des élèves avec la prise périodique de fer et de vitamine et en même temps de lutter contre les parasitoses. Dans le domaine pédagogique, il s'agit d'ajouter dans les programmes scolaires un cours intégré d'éducation pour la santé centrée sur les problèmes prioritaires de santé de la localité en termes d'en-démicités. Le programme intègre également les pathologies comme le VIH/SIDA et les affections liées aux infections sexuellement transmissibles (IST) avec la mise en place d'un système d'information sanitaire qui véhicule les moyens de lutte préventive et les stratégies de riposte. L'assainissement entre également en jeu avec les désinfections pé-riodiques de tous les établissements scolaires. S'agissant de la politique globale à travers les organismes interna-tionaux, la complémentarité entre santé et école a fait l'objet d'une attention particulière à l'OMS, l'UNICEF, l'UNESCO qui ont fait des injonctions fortes à partir du début des années 1990. Mais, déjà en 1950, les experts de l'hygiène scolaire de l'OMS soulevaient que « pour étudier avec succès, les enfants doivent être en bonne santé » (WHO 1997: 2) ouvrant ainsi une série d'actions allant dans le sens d'une promotion de « l'éducation sanitaire de la population » en 1954 lors de la réunion du comité d'experts de l'éducation sanitaire ; celle du comité conjoint OMS/UNESCO en 1959 pour la « préparation des enseignants à l'éducation sanitaire » ; celle du comité d'experts de l'OMS sur « les nouvelles approches de l'éducation pour la santé dans le cadre des soins de santé primaires » en 1983 ; les consultations internationales OMS/UNESCO en 1985 sur « l'éducation sanitaire des enfants d'âge scolaire » ; les discussions sur « la santé des jeunes à la 42ème Assemblée mondiale de la santé en 1989 » ; la Conférence mondiale sur la santé scolaire et la prévention de l'infection pour le VIH en 1995. Depuis lors, le concept d'« écoles promotrices de la santé » est largement revenu dans toutes les rencontres internationales sur le lien santé et école. Lors du Forum de Dakar au Sénégal sur l' « Éducation pour tous » en 2000, les perspectives d'action sur la sécurité contre la violence et la criminalité, l'équité, l'inclusion des élèves sont définies à travers le concept de « FRESH » (Focusing Resources on Effective School Health) sur l'initiative de la Banque mondiale, de l'OMS, de l'UNICEF, de l'UNESCO associant différents pays du monde (UNICEF, WHO, & World Bank 2001). En 2009, une approche holistique de l'école par des valeurs fondamentales comme l'équité, la durabilité, l'inclusion, l'autonomisa-tion et la capacité d'action et la démocratie lors de la rencontre de Vilnius<fnref n="1" /> et plus tard à Odense en 2013 confirment cette ligne directrice (Broussouloux 2016).

Après tant d'années d'expérience dans les stratégies de promotion de la santé en milieu scolaire, que peut-on retenir des dispositifs mis en place au Sénégal ?

Les études consacrées à la santé scolaire au Sénégal, à part les rapports, les capitalisations d'experts techno-crates sont rares. La façon dont les élèves et le personnel pédagogique perçoivent, se représentent et vivent la santé scolaire dans différents contextes et selon le niveau scolaire est rarement abordée dans les productions scientifiques.

<footnote n="1">1. Résolution de Vilnius (2009). Améliorer l'école par la santé.</footnote>

<footnote>En ligne : https://www.schoolsforhealth.org/sites/default/files/editor/conference%20statements/Vilnius%20resolution/french-vilnius-resolution.pdf</footnote>
Pourtant, les indicateurs de santé montrent une grande vulnérabilité chez les jeunes en situation de scolarisation au Sénégal et particulièrement à Ziguinchor.

Ziguinchor est l'une des quatorze régions du Sénégal située dans la partie sud avec la particularité d'être quasi-
ment coupée du reste du Sénégal par la République de Gambie, l'isolant ainsi de la partie nord du pays. Il est en
même temps au cœur d'un espace frontalier compris entre le Sénégal, la Gambie et la Guinée Bissau, une position
carrefour avec des influences diverses au-delà des frontières relatives à l'homogénéité socioculturelle entre les dif-
férents pays qui l'encadrent (Dione 2013). La population est estimée en 2023 à 754 110 habitants soit environ 4,1 %
de la population totale du Sénégal selon les projections démographiques du Recensement Générale de la Population
de l'Habitat, de l'Agriculture et de l'Élevage (ANSD 2023). La structure par âge à Ziguinchor montre que plus de la
moitié de la population a un âge inférieur à 17 ans, ce qui témoigne d'une forte proportion de la population scolari-
sable. La région de Ziguinchor enregistre le plus important taux de scolarisation avec respectivement 90 % pour le
moyen secondaire et 71 % pour le secondaire alors que les moyennes nationales se situent à 54 et 34 %. Toutefois,
les taux d'achèvement tournent autour de 35 % pour les garçons et 25 % pour les filles dans l'ensemble du secon-
daire (PDEF 2010-2011). Ce paradoxe peut trouver plusieurs explications mais nous nous intéressons aux effets de
la santé en général (morbidité, offre, recours aux soins) dans une approche biomédicale et socio-médicale au-delà
de la performance du système pédagogique. En effet, « un niveau élevé d'éducation améliore la santé et l'espérance
de vie, et [...] la santé n'affecte pas seulement l'apprentissage, mais également les taux de scolarité » (Buisson-
Fenet & Tenne 2022 : 48). Très peu d'études ont porté sur la corrélation entre état de santé et absentéisme à l'école
au Sénégal. L'observatoire de l'IRD à Niakhar a fait état d'un lien de cause à effet entre la santé et l'absentéisme
scolaire de manière générale en évoquant que « les raisons de santé sont le motif d'absence dominant dans 66 %
des cas d'absentéisme » (Gueye & Delaunay 2017 : 84). Mais la relation est bien établie dans d'autres endroits
endémiques où « le paludisme peut avoir des effets sur l'éducation via l'absentéisme scolaire, l'état de santé des
enfants ou encore d'autres conditions socioéconomiques et comportements associés à la maladie » (Thuilliez 2009 :
173). À Ziguinchor, plusieurs affections endémiques à la région constituent des blocages aux performances sco-
laires. Pour en citer quelques-uns, la schistosomiase, une maladie aiguë et chronique provoquée par des vers para-
sites, y a une prévalence supérieure à 50 % ; le VIH, même si aujourd'hui des efforts sont engagés pour la réduction
de sa prévalence à travers un programme national de lutte contre ce fléau, Ziguinchor est l'une des régions les plus
touchées au Sénégal après Kolda et Sédhiou avec 4 % de personnes infectées selon le Conseil National de Lutte
contre le Sida (CNLS, ONUSIDA 2016). Les grossesses en milieu scolaire avec toutes les implications sociosani-
taires, des traumatismes sociaux et psychologiques aux problèmes de santé, sont nombreux dans la région sud, où
la région de Ziguinchor enregistre un taux de 19 % derrière Sédhiou à 30 % (Khouma & Ka 2015). La région de
Ziguinchor se particularise aussi par les conséquences d'un conflit armé qui a déplacé des milliers de personnes
avec d'importants traumatismes pour les couches les plus vulnérables comme les adolescents sujets à des troubles
psychologiques importants. Ce conflit a aussi fondamentalement désarticulé l'organisation des soins de santé pri-
maires avec la destruction de structures de soins de base dans les zones périurbaines et les profondeurs rurales en
Basse Casamance (Delauney 2001, Mané et al. 2016).

1.2. Objectifs de la recherche et méthodes

Cette recherche propose une approche holistique à partir de l'entrée par les élèves et l'encadrement pédagogique du secondaire et du moyen secondaire, les principaux acteurs utilisateurs de l'offre de santé scolaire. Cette démarche a permis de déceler i) les représentations, perceptions et vécus dans l'utilisation et la gestion des services de santé scolaire d'une part et globale d'autre part en connexion ou non, ii) les besoins exprimés par les élèves et leurs attentes sur l'offre de santé scolaire, iii) l'accumulation des savoirs sur la santé et les enjeux endogènes, iv) les comportements des élèves et la compréhension qu'ils ont des risques sanitaires, v) le financement de la santé scolaire. Pour cela, la méthodologie adoptée fut essentiellement orientée vers une démarche qualitative avec une série d'entretiens semi-directifs dont les partenaires de recherche sont constituées par les élèves, les enseignants, le personnel de l'Inspection Médicale des Écoles de la région de Ziguinchor et des services médicaux des établissements, des structures de santé qui accueillent principalement les élèves, les acteurs des associations scolaires pour la promotion de la santé préventive comme le club Éducation à la Vie Familiale (EVF). 33 entretiens ont été administrés au total selon les partenaires de recherches déterminés en fonction du secondaire et du moyen secondaire dont 27 au niveau des élèves (13 au collège Kénia et 14 au lycée Djignabo), 6 entretiens concernent le censeur et
le proviseur du lycée Djignabo, l'infirmier et l'assistant social du service médical, le principal du collège Kénia ainsi que l'infirmier chef de poste de « l'hôpital belge » où sont référés les élèves du collège qui ne dispose pas d'une infirmerie, l'assistant social de l'inspection médicale des écoles de Ziguinchor. Les entretiens ont porté sur l'état de santé global des élèves, les initiatives de vulgarisation de la santé en milieu scolaire, l'offre de santé (structures, soins et actions sociales), les besoins de la santé scolaire, la connexion avec le système de santé global, le comportement des élèves face aux risques sanitaires liés aux maladies endémiques, à la santé de la reproduction, à la toxicomanie etc., à l'offre de santé préventive. L'âge des élèves interrogés est compris entre 12 et 21 ans, de la cinquième à la troisième pour le collège. Toutefois, des critères sur le choix des classes à interviewer sont intégrés. Comme l'enquête s'est déroulée en début d'année scolaire, les élèves de sixième ne sont pas pris en compte, n'ayant pas encore pratiqué l'offre de soins scolaire. Le même critère de choix a été retenu au secondaire avec les élèves de seconde. Une approche genrée selon le sexe est également prise en compte avec une proportion égale entre garçons et filles dans l'ensemble des interviewés.

## 2. RÉSULTATS ET DISCUSSIONS : ARTICULATIONS DE LA SANTÉ SCOLAIRE AU SYSTÈME GLOBAL

Dans cette partie, nous abordons et discutons les résultats de la collecte de données sur la prise en charge curative et préventive en analysant les mécanismes de recours aux soins ainsi que la protection sociale des élèves. Cela nous a permis d'analyser les articulations, désarticulations et incertitudes dans la chaîne d'offre de soins. Pré-cisions ici que le système de santé sénégalais est articulé par différents niveaux d'offre de soins avec la promotion des soins de santé primaires. La base est constituée des structures de soins de premier contact entre les usagers et le système de santé (postes de santé, cases de santé, maternités rurales, centres de santé ou dispensaires, infirmeries d'écoles, inspections médicales des écoles etc.) en concordance avec le dispositif district sanitaire conformément à la stratégie de promotion des soins de santé primaire. La partie intermédiaire ou direction régionales de la santé assure les soins de santé secondaires à travers les hôpitaux régionaux. Le sommet offre des prestations de spécialités et de formation du personnel de santé (Centre Hospitalier Universitaire de Fann). Ces trois niveaux, avec chacun un paquet minimum de soins à délivrer, sont articulés par un système de référencement et de contre-référencement. La référence renvoie à un recours aux soins des usagers à partir des petites unités d'offre de soins de la base au sommet. La contre-référence consiste le cheminement inverse mais, elle n'a d'enjeu ici que rapportée aux gratuités dans l'assurance maladie comme la CMU (Couverture Maladie Universelle) où la prise en charge dépend du respect des normes prescrites de référencement dans la pyramide sanitaire.

### 2.1. Prise en charge curative et préventive

L'état des lieux de la morbidité diagnostiquée pour les pathologies les plus courantes, au niveau des infirmeries d'écoles et des structures de soins publiques où ont été référencés des élèves, montre une plus forte prévalence du paludisme (51%) suivi de la grippe saisonnière (31%) des crises<fnref n="2" /> (8%), de l'asthme (8%) et du simple mal de tête (2%). Le paludisme constitue l'un des graves problèmes de santé auxquels le Sénégal est confronté. En 2020, environ « 0,7 % des décès dus au paludisme dans le monde sont survenus dans le pays »<fnref n="3" />. De nombreuses initiatives sont mises en place pour lutter contre cette affection dans le cadre du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) appuyé par l'OMS, l'Unicef et la Banque mondiale avec la stratégie de promotion de l'utilisation des MILDA (moustiquaires imprégnées d'insecticide à longue durée d'action). Mais, les résultats sont mitigés, le paludisme continue d'être un fléau qui hypothèque la réussite des soins de santé primaires. Les cas de grossesses et d'IST ne sont pas apparus dans les registres de consultation et rapports d'activités des services médicaux visités, pourtant aux entretiens avec le personnel de la santé et de l'action sociale, il ressort nettement qu'il existe plusieurs cas. Le principal du CEM Kénia fait bien mention de cela et rapporte « il y a quelques années, nous avons remarqué plusieurs cas de grossesses, et souvent ces grossesses étaient le fait d'élèves mais aussi de militaires parce qu'il y a un camp juste à côté et je ne vous dis pas ».

<footnote n="2">2. Les crises renvoient à des comportements d'hystérie collective, souvent observés dans les établissements au Sénégal.</footnote>

<footnote n="3">3. Severe Malaria Observatory. Sénégal : charge du paludisme.
En ligne : https://www.severemalaria.org/fr/pays/s%C3%A9n%C3%A9gal. Consulté le 8 décembre 2024.</footnote>
L'absence de traçabilité sur ces cas selon l'assistant social du Lycée Djignabo s'explique par le fait que les situations de grossesse et d'IST sont détectées à la suite de référencements d'élèves atteints d'affections bénignes mais persistantes et qu'il y a des doutes ou suspicions allant dans ce sens. À ce sujet l'infirmier du lycée de Djignabo dit : « ici, quand l'élève veut venir à l'infirmerie, il passe par un surveillant qui lui donne le billet d'infirmerie. Moi, je fais le nécessaire pour les soins et si je constate que je ne peux pas le prendre en charge, je prends le billet d'infirmerie et j'écris voir telle structure. Je mets la date, le type de maladie, le nom de l'élève et la structure ou on réfère le matade mais le système prévoit aussi que l'inspection médicale des écoles assure la mise à disposition pour l'élève d'un bulletin de visite pour l'orienter vers une structure ». Toutefois, l'assistant social du lycée Djignabo dit qu'il y a des mécanismes d'accompagnement pour les cas de grossesse : « On sensibilise l'élève sur les conséquences que peut entraîner sa situation en lui disant qu'elle ne pourra pas continuer les études non pas parce que l'établissement veut l'exclure mais que physiquement, elle ne peut pas continuer parce que les filles enceintes passent tous leur temps à dormir en classe ». En même temps, l'accent est mis aussi sur le fait que la reprise des cours est automatique si l'élève le souhaite après l'accouchement. À ce propos, l'assistant social du lycée Djignabo affirme que « l'État a mis en place un système pour sauver les filles avec la possibilité d'avoir un certificat d'arrêt des cours. Ainsi, l'élève ne sera pas considérée comme redoublant. Lorsque, la fille se sentira prête, elle ira au niveau de l'inspection médicale pour obtenir un certificat de reprise des cours. C'est à l'inspection médicale de délivrer les certificats sur la base des documents présentés par la fille. Ces certificats permettent de ne pas redoubler ni d'être exclu pour éviter toutes formes de discriminations grâce aux organisations féminines qui se sont battues pour les jeunes filles ». Cela démontre clairement que les cas de grossesse sont normalement signalés pour la délivrance d'attestation d'arrêt et de reprise des cours, ce qui paraît paradoxal par rapport à l'inexistence d'une traçabilité des cas de grossesses. Pourtant, dans le cadre du financement de la santé par les partenaires extérieurs, la mise en place de données de suivi est une condition de renouvellement des sommes allouées avec des indicateurs et « ce type de financement comprend des conditions de versement liées à l'atteinte d'objectifs chiffrés précis » (Tichenor 2024 : 2).

Cette absence de mise en place d'un système d'information indicatif révèle un manque d'articulations des paliers de référencement remettant ainsi en cause la pertinence de la façon dont le suivi de la santé des élèves est géré malgré toutes les injonctions et prescriptions allant dans ce sens. Le point de vue de certaines élèves illustre cet état de fait, aucune des filles interrogées n'a fait mention d'une grossesse contractée de l'itinéraire thérapeutique à la reprise des cours. Les garçons sont plus ouverts quant à la problématique des grossesses précoces. Deux des enquêtés au secondaire (classe de première et de terminale) affirment que leur copine a eu à contracter une grossesse. Le premier en parle comme un « événement heureux » mais se désole de son incapacité à assumer socialement et financière les charges induites. Mais paradoxalement, il ne fait aucunement mention des conséquences sur le cursus scolaire de sa copine et quand cette idée est évoquée, il rétorque simplement « cela n'est pas le plus important mais, reconnaître la grossesse et s'occuper des besoins matériels de la fille » (A.D, 19 ans). Le second parle d'une expérience désagréable par l'issue d'une grossesse qu'il considère dramatique avec une « fausse couche » (J.P.B, 20 ans). Pour rappel, les données disponibles sur les grossesses précoces à Ziguinchor montrent que 19 % des filles scolarisées sont tombées enceintes durant leur cursus scolaire (Khouma & Ka 2015). Cette situation interpelle l'action publique pour les traumatismes causés mais, surtout la rupture scolaire (seulement 25 % des filles arrivent au bout du cursus scolaire dans le secondaire et le moyen secondaire à Ziguinchor, PDEF 2010-2011). Ce qui remet en cause les politiques publiques de prévention au prisme d'une « école promotrice de santé ».

Par ailleurs, les types de pathologies diagnostiquées varient suivant le lieu de consultation, qu'il s'agisse du service médical de l'établissement ou des structures de soins externes. Le service médical des établissements assure seulement les premiers soins comme la prise en charge des blessures superficielles survenues en cours d'éducation physique et sportive ou accidentelles. Le constat est clair que ces structures de soins ne sont pas très bien dotées. Les cas qui nécessitent une plus importante prise en charge sont référés aux établissements publics de santé dans la logique du système de référencement. Au service médical du lycée Djignabo par exemple, à part quelques médicaments essentiels comme certains antibiotiques, les paracétamols, les anti-inflammatoires, des pansements, la prise en charge reste très limitée. Selon l'infirmier du service médical du lycée Djignabo « les conditions ne sont pas réunies pour prendre en charge convenablement les élèves, pour hospitaliser il faut une salle d'hospitalisation et un certain équipement. Avec une telle situation, nous ne pouvons pas faire des miracles même si on s'entraide entre établissements en se prêtant mutuellement des médicaments en cas de besoins immédiats ».
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Photos prises à l'infirmerie du lycée Djignabo de Ziguinchor. Sources : auteur, 2023</figcaption></figure>

Pour le collège Kénia qui ne dispose pas de service médical, les élèves sont directement envoyés à "l'hôpital belge", un poste de santé privé sur la base d'un partenariat établi avec l'établissement. Dans les deux cas (service, médical ou non), il existe un système de protection sociale des élèves à travers plusieurs mécanismes qui nous renseigne sur les articulations et désarticulations dans le recours aux soins. Cette situation n'est pas exceptionnelle dans la commune puisque dans d'autres établissements comme le collège d'enseignement moyen technique (CEMT), le service médical ne fonctionne pas depuis que l'infirmier est parti et qu'il n'a pas été remplacé. Ce qu'on peut retenir ici c'est que les stratégies dans le cadre du FRESH, par exemple, relativement à la nécessité de promouvoir des services de santé de routine adaptés ne sont pas convenablement opérationnelles sans doute à cause d'un manque de moyen et/ou d'un contexte d'action en décalage des normes prescrites au travers des injonctions internationales (UNICEF, WHO & World Bank 2001).

Cette ténuité dans la desserte et la densité médicale par rapport à l'offre de santé scolaire remet en cause le préventif qui normalement occupe une place importante si on prend en considération la vulnérabilité des adolescents face à certains risques sanitaires comme les IST, les grossesses précoces, la toxicomanie etc. Il est assez démontré que cette vulnérabilité découle d'un manque d'informations sur ces risques et de vulgarisation d'une santé préventive à la hauteur des enjeux. Cette situation est également liée au déséquilibre entre le préventif et le curatif à la faveur de cette dernière composante. Toutefois, il existe des tentatives de promotion de la santé préventive plus ou moins efficaces dans un foisonnement d'acteurs et des degrés d'implication divers. De manière générale, la santé préventive à l'école au Sénégal insiste sur un accompagnement médical, social et psychologique. Il existe des mécanismes de soutien aux élèves face aux problèmes sociosanitaires rencontrés dans et hors de l'école à travers les Inspections Médicales des Écoles et certaines infirmeries d'école avec l'accompagnement d'un assistant social. Le volet préventif concerne également l'accompagnement à la reprise des études pour les filles au terme de leur grossesse pour éviter les déperditions scolaires, les visites médicales à l'aptitude aux épreuves sportives, la supplémentation (distribution de fer pour lutter contre l'anémie), la sensibilisation (en cas d'épidémie et les risques d'accident). Il s'agit d'un ensemble de mesures prises, mais à travers le recueil de données auprès des élèves, il est ressorti que les sujets traités touchent en grande partie les IST et les grossesses précoces, les mariages précoces sans occulter le volet environnement et hygiène. Les acteurs concernés vont du personnel administratif et pédagogique aux professionnels de santé de l'inspection médicale des écoles de Ziguinchor. Mais plus que tous les acteurs, le mouvement associatif à travers le club éducation à la vie familiale (EVF) regroupant personnel administratif, pédagogique et élèves est largement plus actif. À ce sujet, l'assistant social du lycée Djignabo rapporte qu'« il y'a le club EVF qui s'active dans la sensibilisation grâce à un professeur de Sciences de la Vie et de la Terre (SVT) qui regroupe les filles tous les mercredis soirs pour discuter de la sexualité, de la planification familiale, du VIH, des gestes de premier secours etc. ». Au collège de Kenia, les élèves, comme acteurs, ont mis en place un club genre qui fait la même chose sous la responsabilité de « filles leaders qui interviennent directement auprès de leurs pairs pour sensibiliser sur les grossesses. Le club organise aussi des activités externes en intégrant les parents par des conférences de quartiers et projections de films sur ça grâce à l'appui de partenaires espagnols. Également, le CEM finance le club par une subvention tirée des inscriptions » (principal du CEM Kénia).
Les impressions sur les campagnes de prévention initiées par le système scolaire dans son volet « écoles promotrices de la santé » sont diverses : 44 % des élèves interrogés estiment que les initiatives sont rares, 40 % estiment qu'en réalité il n'y en a pas, 3,7 % les jugent comme étant mauvaises et 11 % comme étant bonnes. Cette diversité d'opinions permet d'entrevoir qu'il existe un problème de concrétisation et de vulgarisation des actions entreprises dans le cadre de la santé préventive à l'école.

Ce qui revient à considérer ici également qu'il y a un décalage entre le discours officiel sur les dispositifs d'accompagnement des élèves et les perceptions des élèves. Dans tous les cas, faire de l'école des « milieux sûrs et exempts de dangers et dotés d'infrastructures sanitaires bien entretenues » et de « fournir aux élèves de l'information adaptée à leur âge pour leur permettre de prendre en main leur santé et leur bien-être », suivant deux des piliers du FRESH, (OMS, UNICEF, UNESCO 2000 : 13) constitue encore un énorme chantier ; quid du système universel de protection sociale dans ce contexte ?

## 2.2. Protection sociale à l'école

La protection sociale des élèves, particulièrement liée à la santé, est basée sur le principe d'un régime obligatoire avec la mise en place d'un fonds social pour couvrir les frais de santé. Ce fonds provient de ressources liées aux droits d'inscription pédagogique et de la subvention de l'État. Dans le principe, il existe un montant destiné à la couverture maladie fixé pour chaque élève à 200 FCFA<fnref n="4" /> (0,30 euros) pour le lycée Djignabo et à 500 FCFA (0,76 euro) pour le collège Kénia. La différence des montants s'explique par le fait que le lycée Djignabo dispose d'une infirmerie d'école, ce qui n'est pas le cas pour le collège Kénia dont l'assurance maladie relève d'un partenariat avec « l'hôpital belge », un poste de santé privé dans le dispositif de l'offre de santé publique. Ce paradoxe entre deux établissements publics scolaires témoigne clairement d'une marque de désarticulation à mettre dans le compte de l'absence d'une dynamique globale de protection sociale. Selon le principal du Collège Kénia, « du fait que l'établissement ne dispose pas d'un service médical, les élèves fréquentent librement les services de soins publics sans toujours la garantie de ramener des justificatifs d'absence et cette stratégie d'assurance scolaire en collaboration avec le secteur privé sanitaire a permis de contrôler les absences et de faire un suivi sanitaire pour les cas les plus graves nécessitant d'autres interventions qui dépassent les compétences de l'hôpital belge ». Dans le principe de fonctionnement de l'assurance scolaire, les cotisations constituent une cagnotte estimée à 900 000 FCFA (1372 euros) pour le collège Kénia, selon le principal de l'établissement. La particularité de la prise en charge de la santé des élèves réside sur le fait qu'il existe une stratégie de référencement vers une structure de santé privée qui est l'hôpital belge. Ce qui intéressant dans ce cas figure, c'est la collaboration sur initiative locale, une articulation spontaneous hors système de protection sociale publique formalisée, de l'encadrement scolaire à nouer un partenariat pour la prise en charge des élèves. L'initiative en cours depuis 2010 est partie d'une concertation avec les parents d'élèves pour arriver à un consensus sur le montant de la cotisation. À ce propos, le principal du CEM Kénia rapporte : « Après avoir consulté les parents, j'ai fixé une cotisation de 500 FCFA aux frais de scolarité. Autrement dit, une augmentation des inscriptions de 500 FCFA. Ces 500 FCFA nous permettaient de faire face à certaines urgences et entre-temps nous avons cherché un partenariat avec l'Hôpital belge. Ce partenariat permet de prendre en charge une partie des ordonnances jusqu'à 2500 FCFA ».

Ce type de dispositif est en marge de l'action publique et part d'une démarche volontaire pour rattraper les problèmes de couverture en santé des élèves qui a très bien réussi de l'avis du principal du collège Kénia : « nous nous sommes dit, s'il faut attendre que des gens de l'inspection médicale ou de l'État viennent pour s'occuper de la santé de nos élèves avec tout ce qu'on a comme école et comme CEM on ne s'en sortira pas. C'est pourquoi nous avons dit que pour certaines maladies comme le paludisme et la grippe et les règles douloureuses, il vaut mieux ce partenariat avec l'hôpital belge et vraiment ça nous a beaucoup réussi. Auparavant, on voyait des élèves qui n'arrivaient pas à se soigner par manque de moyen. Maintenant, avec cette stratégie l'élève peut aller se soigner à l'hôpital avec une réduction du coût des ordonnances ». Dans ce registre, « chaque élève dispose d'un carnet de santé dans lequel toute la traçabilité du recours aux soins à l'hôpital belge est soigneusement notée, la partie pharmacie est prise en charge à hauteur de 2500 FCFA par élève » (principal du CEM de Kénia). Cependant, il existe une limite à cette initiative d'offre de couverture médicale dans le sens où à épuisement de la cagnotte destinée à l'assurance scolaire, celle-ci n'est plus garantie et l'élève prend en charge les frais induits par toute prise en charge médicale, de la

<footnote n="4">4. 1 euros = 656,7 FCFA</footnote>
consultation à l'achat de médicaments en passant par les analyses. La situation au lycée Djignabo est différente car il existe une implication directe du service public avec l'existence d'une infirmerie d'école au sein de l'établissement qui offre les soins de base. Toutefois, le caractère ténu de l'offre de santé limite les interventions et en règle générale les élèves sont orientés vers les structures de soins publiques. Les frais de prise en charge sont imputables à l'élève s'il ne dispose pas de la Couverture Maladie Universelle Élève (CMUE) qui est un régime d'assurance volontaire, basé sur les mutuelles de santé, qui prend en charge les dépenses de santé des élèves. Cependant, il s'agit d'un système en manque de vulgarisation à l'école dans le sens où les résultats des entretiens avec les élèves font état d'une méconnaissance totale de cette offre de couverture santé, tous les enquêtés affirment ne pas savoir ce que c'est. Cet état de fait s'explique par le fait que selon un des responsables scolaires du lycée de Djignabo « *les élèves autant que les parents ne sont pas informés des modalités de la CMUE, même nous responsables qui sommes supposés en savoir plus n'avons pas toutes les informations pour pouvoir les transmettre* ».

Ainsi, malgré la pertinence de telles initiatives, il existe de réels problèmes d'uniformisation et de vulgarisation de la politique de santé scolaire, ce qui entretient des désarticulations dans la chaîne de recours aux soins des élèves. Ainsi, entre le ministère de l'éducation nationale qui gère la politique de santé scolaire et le ministère de la santé qui pilote la santé globale, il existe une absence de connexion sur les lignes directrices aussi bien dans les intentions que dans les actions. Certaines initiatives unilatérales à l'image de la couverture maladie universelle des élèves divisent au point d'annihiler l'efficacité attendue. Initiée par le ministère de la santé, de la prévention et de l'action sociale, la CMUE est un régime contributif de prise en charge médicale des élèves des cycles élémentaire, moyen secondaire et secondaire du Sénégal (public et privé) au niveau des postes de santé, des centres de santé, des hôpitaux et des officines pharmaceutiques par le biais des mutuelles de santé. C'est aussi un régime subventionné par l'État et encadré par le ministère de la santé à travers l'Agence de la couverture maladie universelle. La cotisation annuelle varie de 1000 à 3500 FCFA pour respectivement deux options. La première option permet une couverture au poste de santé et au centre de santé (rétablissement public de santé de niveau 1) à 80 % pour les consultations générales et spécialisées, les examens, la maternité, l'hospitalisation et les médicaments. Pour les officines de pharmacie, l'offre est à 50 %. La deuxième option pour les mêmes taux est valable au-delà du poste de santé et du centre de santé aux hôpitaux régionaux et nationaux. Dans l'application, plusieurs difficultés existent dans la concrétisation de la couverture médicale des élèves. D'abord des blocages institutionnels sont relevés entre le ministère de la santé et de l'action sociale et le ministère de l'éducation nationale responsable de l'organisation de la santé scolaire. Pour le ministère de l'Éducation nationale, l'accès aux services de santé doit être entièrement gratuit surtout au niveau de l'élémentaire qui propose de revoir en profondeur ce dispositif de régime volontaire à l'école pour être généralisable. Ainsi, en voulant particulariser l'offre de santé scolaire dans des logiques d'action verticales et/ou horizontales pour plus d'efficacité, elle est fragilisée. Par ailleurs, dans l'application de la CMUE, il existe des problèmes dans la mise en place définitive, des lenteurs administratives quant à l'adhésion des élèves de l'expression du vœu à la disponibilité de la carte CMUE. Très souvent, au niveau des hôpitaux publics, les élèves sont généralement éconduits parce que la CMUE est suspendue suite à des arriérés dans le recouvrement auprès de l'État. Au-delà, les impressions reçues de certains responsables administratifs font état d'une superposition de couverture proposée sans qu'aucune ne soit efficace entre l'assurance scolaire, la CMUE, et la couverture proposée aux parents d'élèves fonctionnaires sous le régime obligatoire de la Sécurité sociale à travers une prise en charge de soins de santé dans des structures agréées par l'État (1/5 de la totalité des frais de soins à payer pour le bénéficiaire à l'exclusion des frais de médicaments).

À travers ces mécanismes de gestion de la santé scolaire, de la prévention à la prise en charge (soins et assurance maladie), le constat est clair qu'il existe des problèmes de coordination des actions allant dans le sens de l'efficacité du système, sans doute à cause d'un système de référencement mal huilé entre articulations et désarticulation remettant en cause le trait d'union entre la santé scolaire et la santé globale.

## CONCLUSION

La contextualisation de l'étude a fait ressortir les enjeux de santé chez les jeunes et particulièrement chez la population scolarisée dans le secondaire et le moyen secondaire au Sénégal. Il est clair qu'il existe des risques sanitaires mal résorbés dont les conséquences restent la persistance de certaines pathologies comme le paludisme,
les IST, les mariages et grossesses précoces avec leur lot de traumatismes tant physiques, mentaux que sociaux. La politique préventive peine à relever le défi à la hauteur des risques sanitaires cités plus haut malgré les actions citoyennes initiées comme dans le cas des EVF. La protection sociale des élèves est marquée par une superposition d'offres sans réelle efficacité entre le ministère de l'Éducation avec une inscription obligatoire avec une gestion relevant exclusivement des établissements scolaires et le ministère de la Santé et de l'action sociale avec une offre d'assurance volontaire à travers la CMUE. Ainsi, les politiques éducatives et sociosanitaires ne parviennent pas à intégrer une stratégie cohérente d'offre de santé scolaire. Par ailleurs, le gros des investissements est orienté principalement vers le volet pédagogique avec le souci permanent de favoriser une scolarisation généralisée à toutes les couches de la population tout en luttant contre les déperditions conformément à la stratégie "éducation pour tous" engagée au Forum Mondial sur l'Éducation en 2000. Cette orientation aussi légitime qu'elle soit fait presque passer sous silence la prise en charge de la santé scolaire partagée entre le ministère de la Santé et celui de l'éducation, ce qui pose des problèmes structurels et institutionnels dans sa gestion. Au-delà, la question de la santé à l'école interpelle à plusieurs autres niveaux si l'on considère le décalage entre les intentions et la mise en place de structures adaptées et fonctionnelles. Ce qui revient à interroger et discuter des modèles exogènes sous forme d'injonctions internationales.

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# The “Health” of Public Health
## Experiences of Governance during the Covid-19 Crisis in Switzerland

Nolwenn BÜHLER

Anthropologist of biomedicine and health
Unisanté, University Center for General Medicine and Public Health, Lausanne
nolwenn.buhler@unisante.ch

Giulia BELLONI

Assistant Physician, Unisanté, University Center for General Medicine and Public Health, Lausanne

Didier WERNLI

Associate Professor, Global Studies Institute & Department of Computer Science, Faculty of Science, University of Geneva

Stéfanie MONOD

Professor, Head of the Department of Epidemiology and Health Systems
Unisanté, University Center for General Medicine and Public Health, Lausanne

Résumé – La « santé » de la santé publique : Expériences de gouvernance pendant la crise de la pandémie de Covid-19 en Suisse

Cet article examine la pandémie comme une crise qui a révélé la gouvernance de la santé. Il vise à rendre compte de la complexité des relations entre savoir, pouvoir et pratiques, en explorant la manière dont les personnes qui jouent un rôle stratégique dans les systèmes de santé et de sécurité en Suisse ont vécu la pandémie et organisé la réponse à celle-ci. En s'appuyant sur une série d'entretiens réalisés avec des représentant.e.s de la santé publique et de la sécurité, il documente trois versions différentes de la pandémie, en tant que menace 1. pour la santé de la population ; 2. pour le système de santé ; et 3. pour la société. Il montre comment ces visions ont façonné les types de réponse apportés à Covid et comment la légitimité d'intervenir a été négociée en termes d'expertise. Servant de révélateur et amplificateur, la crise pandémique agit ainsi comme un prisme au travers duquel la « santé » de la santé publique en Suisse est discutée.

Abstract

This paper examines the pandemic as a crisis that exposed the governance of health. It aims to account for the complexity of the relations between knowledge, power, and practices, by exploring how people who play a strategic role in the health and security systems in Switzerland experienced the pandemic and organized the response to it. Drawing on a series of interviews with public health and security representatives, we document three different enactments of the pandemic, as a threat 1. to the health of the population; 2. to the healthcare system; and 3. to society. We show how these enactments shaped the response given to Covid, and how legitimacy to intervene was negotiated in terms of expertise. Serving as a revealing and amplifying factor, the pandemic crisis thus acts as a prism through which the “health” of public health in Switzerland is discussed.

Mots-clés

Santé – Gouvernance – Crise – Pandémie de Covid-19

Keywords

Health – Governance – Crisis – Covid-19 pandemic
## INTRODUCTION

In Switzerland, like in many other countries, the Covid-19 pandemic exposed the domain of public health: its science, its policies, and its authority were in the spotlight. For months, the curves of deaths, hospitalizations, and infected cases punctuated daily life, and people got acquainted with cryptic notions such as the famous “$R_e$” for effective reproduction rate, or the difference between a PCR test and an antigenic one. The scientific evidence was mobilized to orient decisions, while the role of state authorities in charge of protecting the population, but also the functioning of the healthcare system, became objects of debates, not only in expert circles, but also in the population at large.

Faced with an emerging infectious disease and in a context of great uncertainties, authorities across the world took unprecedented measures and suspended individual liberties in the name of health. This regime of exception was enacted in many different ways according to national biopolitical traditions. The governing of life, in the Foucauldian sense (Foucault 2004), or biopolitical “interventions oriented to the preservation of life” were everywhere (Fassin & Fourcade 2022, p. 2). Yet, each emergency regime was specific and weighed differently in terms of the moral “goods” of health, security, and economy. For example, in Florida (US), a regime of “governance with contagion” during the pandemic prioritized economic interest, thereby harming health, and advancing other social divisions and exclusions (Kline 2023). In Israel, governmental intervention took the form of “encapsulation” to manage the pandemic (Rabi, Samimian-Darash & Hilberg 2022), understood in regard to actual uncertainty and the importance of the “milieu” as “the space of ‘possible events in which the State operates in regulating the population’” (Shoshana & Samimian-Darash 2014, p. 1152). Whereas in Switzerland, a federal country of 9 million inhabitants, a flexible regime of governing the crisis unfolded, relying mostly on individual responsibility and the moralization of protective behaviors (Bühler & al. 2022).

While the state power over individual lives was striking during the first wave, cracks and fragilities also appeared everywhere. Uncertainties, misinformation, and contradictions abounded. The unpreparedness of health systems, the difficult working conditions in hospitals, the shortage of masks, tests, and artificial respirators shed light on the neoliberal management of health institutions working “in just-in-time flux”, and austerity politics implemented long before the pandemic began (Gaudillière, Izambert & Juven 2021). The pandemic also brought to the surface the stark inequalities affecting lives and the failure of government and health authorities to protect those who had difficult working conditions, suffered from chronic conditions, were socially deprived, unable to access healthcare, or living in poor, densely-populated areas (Manderson, Burke & Wahlberg 2021).

In this paper, we examine the pandemic as a crisis that “exposed” the “normal unfolding of everyday life”, enabling us to explore the “new imaginaries, latent forces, ruptures and realignments”, as well as the “veiled social divisions that never go away” (Fassin & Fourcade 2022, p. 6), to reflect on the becoming of public health through the experiences of governmental officers involved in managing the Covid-19 crisis. As the crisis unfolded, the concept of resilience gained in visibility, in both public discourses and the scientific literature (Turenne & al. 2019). Resilience can be defined as “the capacities of natural and human systems to prevent, react to and recover from shocks” (Wernli & al. 2021). Originally designating the physical capacity of a metal to regain its initial shape after a shock, this notion has since been used in psychology to valorize humans’ ability to recover from traumatic events (Ollier-Malaterre 2010). When discourses of resilience are used to govern disasters, such as the Fukushima nuclear catastrophe, they tend to convey a positive idea of infinite adaptability, which translates into an individualized injunction to adapt to crises, rather than questioning the underlying economic and political forces generating disasters in the first place (Ribault 2021). By defining the Covid-19 pandemic as an acute, external threat, outside of human agency, and by valorizing adaptive resources, narratives of resilience may have contributed to invisibilizing existing more pressing political issues, such as the chronic crises affecting the healthcare system and the way the pandemic worsened those (Chabrol & David 2023).

The anthropology of policy (Shore & Wright 2003) investigates how policies work as instruments of governance, how they construct their political legitimacy, and shape subjectivity and identity. More specifically, health systems have been at the core of medical anthropology since the beginning of the field, yet not in a cohesive way (Closser & al. 2022). This literature recalls that health systems are social systems, in the sense of being organized socially and made up through social and power relations between individuals. Health systems are historically shaped, locally situated, and determined by a series of local and global factors which may have little to do with health *per se* (Baer,
Singer & Susser 2013, Closser & al. 2022). Taking policy makers and health professionals as our entry point and documenting how policies are produced, used, and with which effects, this sub-field provides insights into the economics, politics, and governance of health systems, as well as the cultural and normative assumptions underlying health policies, agendas, and institutions.

Abundant literature documents the various governance regimes adopted throughout the world during the pandemic, sometimes comparing them (i.e. Boin & al. 2020, Collins, Florin & Renn 2020, Dodds & al. 2020, Haug & al. 2020, Karaseva 2020, Lindsay, Baker & Calder-Dawe 2022). Many articles have, for example, explored the role of trust in the pandemic governance (i.e. Greer & al. 2022, Min & al. 2020, Oude Groeniger & al. 2021), or its biopolitical implications (Keck & Macia 2023, Kline 2023, Rabi & al. 2022). Yet, thick empirical research on the actual practices, constraints, and margin of maneuver of policy makers and state representatives are still scarce (Graaff, Bal & Bal 2021). In public discourses as well, the complexity of healthcare governance tends to be reduced and homogenized under “the state” category (Bergeron & al. 2020). It is therefore important to examine closely the dynamics of change at stake in the pandemic governance, not only to understand how a system or an organization can be “resilient”, but to grasp in more depth the underlying norms, values, knowledge, and power relations underlying practices, and the ways these match actual governance orientations.

Drawing on the critical medical anthropology of health and biomedicine (Fassin 2000, Lock & Nguyen 2018), the anthropology of epidemics (Kelly, Keck & Lynteris 2019) and the anthropology of health systems (Closser & al. 2022), we adopt a people-centered view to shed light on the health system “from within”. Through a qualitative analysis of the practices and experiences of actors on the governance frontline during the pandemic in Switzerland, we seek to understand “choices exercised by individuals or groups within the system, and the ways in which they do, or do not, exert control over processes by which that system-level resilience is shaped” (Topp 2020, p. 2). Our aim is therefore to account for the complexity of the relations between knowledge, power, and practices, by capturing how people who play a strategic role in the health and security systems in Switzerland experienced the pandemic and organized the response to it. We will describe the constraints as well as the agencies in which they were caught, thereby allowing us to expose the power dynamics at play in the governance of the pandemic.

More specifically, our study aims to account for the organizational reconfigurations and challenges encountered on the ground during the pandemic. We focus especially on two key aspects of resilience definition: the shock and the shape of the reaction, in Wernli et al.’s (2021) words, given to it. We turn to the concept of response-ability (Haraway 2016, p. 28), in order to apprehend the politics and ethics of resilience, by focusing on the ability to respond, that is, on the enabling conditions of possibility to respond, and the response as it was enacted in practice. This concept enables us to analyze the narrative, relational and situated dimension of response-ability to open up the normativity of a “good” resilient reaction, by paying attention to the possibilities of other kinds of relations between the actors involved, namely, public health and emergency authorities.

Thus, we document three different enactments of the “shock” of the pandemic, as a threat – 1. to the health of the population; 2. to the healthcare system; and 3. to society – which were all at risk in the management of the pandemic. We will show how these enactments shaped the kinds of reaction or response given to Covid, and how legitimacy to intervene was negotiated in terms of expertise. Serving as a revealing and amplifying factor, the pandemic crisis thus acts as a prism through which to discuss the “health” of public health in Switzerland. We take health in a double sense, as the health of public health as an institution, and health as this institution’s object of intervention. In this way we show how the blurred contours of what health means have significative implications for the working of public health and its governance, as an institution. Our research found the weakness of the public health domain and the multiple and contested definitions of its object, scope, and level of interventions that lie in it.

## METHOD

This paper is based on a qualitative study of the resilience and governance of healthcare systems during the pandemic in three French-speaking cantons. It is part of a broader project consisting of a literature review and a legal report. For this qualitative subproject we conducted nine individual or collective interviews with health and security authorities in three cantons of the French-speaking part of Switzerland. Cantons are the main political subdivision in
Swiss health governance, as the Federal Council provides the general orientation of the healthcare system, but each of the 26 cantons has authority over its own health governance. We chose three cantons which vary in size, political orientation and health governance history, to gain contrasted insight into the challenges of the pandemic governance.

The individuals interviewed were chosen because of the key functions they played in the pandemic as governmental officers. We interviewed three categories of actors at the cantonal level of health governance. The first is cantonal doctors (CDs). They represent the medical authority and are legally in charge of protecting the population from infectious diseases, but the scope of their activity varies according to the cantons. The second category of actors is health department directors (HDs). They are in charge of allocating resources, delivering healthcare services, and developing health policies. The specific distribution of roles and responsibilities varies according to the socio-historical developments of each canton. The third category is chiefs of security departments (SDs). Pertaining historically to the military and civil security forces, they are mobilized during "extraordinary situations", which, according to the Swiss Epidemic Act, means particular circumstances which threaten the population's health, such as a highly infectious risk, but also other dangers affecting the economy or sectors considered to be "vital", such as a disruption of energy provision or so-called "natural" disasters such as flooding. In contrast to the health authorities, this group is usually engaged in other professional responsibilities, and is only called in to play a leading crisis or emergency role in such extraordinary situations.

Due to the high visibility of their public functions, we have made maximal efforts to protect our interviewees' anonymity, at their request. The table below summarizes abstract information about them. The age ranges are not shown as they were all between 45 and 60 years old. They all have a superior education level. The cantonal doctors and most health directors had trained as medical doctors, while the security directors and officers had followed police and military careers instead.

<table><thead><tr><th></th><th>Canton 1</th><th>Canton 2</th><th>Canton 3</th></tr></thead><tbody><tr><th>Security directors (SDs)</th><td>Director and adjunct interviewed together (1W + 1M)</td><td>SD (1M) interviewed once</td><td>SD interviewed once</td></tr><tr><th>Cantonal doctors (CDs)</th><td>CD (1M) and HD (1M) interviewed together</td><td>CD and adjunct (2M) interviewed separately</td><td>Adjunct CD interviewed separately (1M)</td></tr><tr><th>Health directors (HDs)</th><td></td><td>HD interviewed twice (1 W)</td><td>&amp; CD, HD &amp; Head of Pharmacists interviewed together (1M + 2W)</td></tr></tbody></table>

M= Men, W= Women

The interviews were all conducted during 2022. They were audio-recorded, transcribed and analyzed with the assistance of Maxqda software. The results were discussed several times internally in the team. In 2023, we shared our initial findings from this qualitative subproject with the Cantonal Doctors' Consortium. In 2024, we presented the results of all our subprojects to the actors involved in the project and other stakeholders working in health organizations, in security departments, or with vulnerable groups of the population at a workshop.

## THE UNEXPECTED SHOCK OF THE FIRST WAVE

In Switzerland, a federal and liberal small country of almost 9 million inhabitants, the state organism in charge of public health is the Federal Office of Public Health (FOPH). Its mission is to protect the population, develop disease prevention programs, guidelines and regulations, as well as coordinate relations between insurance and healthcare providers in order to achieve this goal (Monod 2022). While the FOPH provides the main policy directions, cantons are responsible for protecting their population at the local level and have room for maneuver in allocating resources
and implementing their own health policies. This decentralized regulatory framework also makes space for private actors in the healthcare system, leaving room for the influences of various interest groups and political games (De Pietro & al. 2015).

On March 16, 2020, the Federal Council declared an "extraordinary situation" as defined in the Communicable Diseases Legislation (the Epidemic Act). This enabled it to impose the same national measures across all cantons. This period ended in June 2020, followed by a series of various measures and requirements given at the federal level and enforced variously by cantons. Measures changed rapidly according to the new tools available – vaccines, testing, etc – and the severity of the subsequent epidemic waves and new variants of the virus.

Two narratives about the resilience of the governance during the pandemic are weaved together: 1. the "romance" of the first wave, in the sense that it was idealized and overall experienced positively, from March to June 2020, which emerges as a very specific moment of cooperation, solidarity, creativity, and flexibility; and 2. the disilusioned story of exhaustion, frictions, and tensions that developed over time from the chronicization of the crisis. Both reveal different realities of the pandemic. This analysis first accounts for these contrasting narratives and then discusses the various enactments of the pandemic – the shock – to shed light on how they shaped the responseability to the crisis.

# 1. The romance of the first wave: creativity, solidarity, and flexibility

"When we talked about Covid [we'd seen] on TV, no one, but no one, thought it was going to happen here, it was in China, it's far away, China. No, nobody felt concerned by this thing, so there was no anticipation. There was a document that had been drawn up, a code of conduct, an assessment that had been done, but it had nothing to do with this crisis" (Security Director, Canton 1).

As this quote illustrates, the beginning of the pandemic was marked by the impression of living in an unexpected crisis, a shock whose scope and violence had not been anticipated. The extraordinary situation declared on March 16, 2020, and the semi-lockdown that was enforced, generated a sense of radical novelty. While most people were urged to stay at home, the health and security authorities were on the frontline, responsible for organizing the response to the pandemic in their respective cantons to protect the population. In the aftermath of the 2009 swine flu outbreak (H1N1) pandemic plans had been written, but all our health interviewees agreed that they were useless when the pandemic was declared, as one respondent explained:

"We know how it is in Switzerland, it is well organized, there are disaster plans for all situations, there are 100-page documents but when the crisis came nobody opened them (laughs) no, and then we managed on an ad hoc basis with lots of unknowns" (Cantonal Doctor, Canton 3).

While Switzerland is known for its safety culture, the preparedness plans that had been produced appeared pointless to the public health actors in charge of organizing the response when the pandemic occurred. The plans felt disconnected from the actual practical problems they were having to deal with, and were considered too long to read at a moment of great urgency<fnref n="1" />. While at the global level, it seemed that fear went viral and countries adjusted their protection measures in comparison to the choices of other countries, at the local political level, actors in the health system explained how they had to "reinvent everything" and be "creative, flexible, agile" (Cantonal Doctor, Canton 3). Very quickly, they realized that the usual organization and assigned functions of their colleagues and employees would need to be reconfigured and activities reprioritized if they were to cope with the new demands and workload generated by organizing the pandemic response. The distribution of work and responsibilities had to be rethought, the functions and roles of professionals in their teams also needed to be reconsidered, as a health director explained:

"We immediately realized that we were up against the wall, I said to myself 'we can't go on like this', so I went to the conference room, drew up an organization chart, called everyone in and said, 'well, as of Monday morning, that's how we're going to work'. And then, out of the roughly 40 people working in the health department, I took half of them away from their usual duties...'" (Health Director, Canton 1).

<footnote n="1">1. The only actor who reported that preparedness measures had been useful found that some practical role play training he had received had been useful, not the written plans.</footnote>
While in ordinary times, this kind of authoritative act and immediate change could generate tensions – and probably did during the pandemic to some extent – the narratives of most actors we interviewed accounted for an initial highly stressful but overall positive, and even empowering, experience. People working in public health had to do new tasks, endorse new responsibilities, but they told us they felt united in a common goal to manage the crisis. The emergency feeling, the impression of living through something unique, a “historical moment”, demonstrated for example by the empty streets through which they drove to work, combined with the importance of feeling useful and of contributing concretely to a major crisis of global dimensions, of being on the frontline, was experienced as galvanizing for many.

Decision-making processes and the allocation of responsibilities and resources were “fluid”, “smooth”, “natural”. Due to uncertainties and a short decision-making cycle, decisions were often made rapidly, without taking the time to weigh up the costs and benefits, without official protocols to account for their rationale afterwards. Human or financial resources were procured via a phone call with a colleague. Usual power relations and competitive logics over the distribution of resources, or professional roles and responsibilities, were suspended by the gravity of the crisis, against which there was a need to join forces and stay united, the shock and the urgency working as common enemy against which to ally. For example, while often tensions and competition over resources or prestige taint relations among actors in the healthcare system, such as between private and public hospitals, relations of cooperation and solidarity predominated here. It reminded some of our respondents of the good atmosphere of the medical guards<fnref n="2" /> when doctors are exhausted, have to deal with death, sickness, and suffering, but colleagues stick together to cope. They also expressed the pleasure of experiencing a powerful upswing feeling, as they were really on the frontline.

This first wave was characterized by the suspension of daily routines and institutional ways of doing. This whirlwind turned professional habits upside down and was remembered by public health actors as destabilizing but also experienced positively, with a sense of incredulity when faced with activities, tasks, and decisions that were thought impossible, but suddenly happened, with the pleasure of newness, creativity, and solidarity. A pragmatic logic turned towards the practical needs and immediate demands of the field predominated. Workable solutions had to be developed, which often required turning to other means than the usual state administration logics, to tinkering, and thinking less in terms of procedures and more in concrete and practical terms. Elements identified as favoring this pragmatic flexibility were the previous inter-knowledge between actors positioned at different key strategic points in the healthcare system. Knowing each other or having worked together in the past on other projects helped in the sense that collaboration was built on trust built up before the pandemic. This fostered mutual aid and solidarity between individuals, as the Cantonal Doctor and Health Director of Canton 3 explained:

> "In hospital planning, we've integrated the clinics and we're used to working with them, so it's not, um, fierce competition like that, and that's how it is in the canton [speaking about a clinic which is on the border of the canton and not directly in its jurisdiction], well it wasn't, it wasn't really a problem, because there too we, we know each other, we manage to collaborate, ... we know each other well uh ... that's really the advantage of a small canton, we often say the roads are short, and it's really like that. I have the hospital director's phone number, and when there's a problem, we're able to call, and solutions have been found ... very quickly, very quickly ... Not for everything, but ..." [laughs].

Another element reported as supporting flexibility on the ground was assigning responsibilities and tasks to a person depending on their own strengths, skills and personality, rather than because of their determined function in an organigram. This was particularly evident in the narrative of the Cantonal Doctor of Canton 2:

> "It was never formalized, it was decided, based on expertise, on desire... on, on opportunities, uh ... the fact that we hired X, that was also an opportunity, it wasn't planned anywhere, Y said to me one day, listen, for the schools it's going to be complicated, I need someone who's there during the vacations, who'll deputize for me at times when I only have to deal with epidemics etc., and then we said ah well, we'll hire X, who agreed and became Y's counterpart, ... and there's no pandemic plan in this library that says we had to hire X, you see, but you have to have that flexibility, i.e. when the expert comes in, and that worked very well with the politicians, every time I told them I needed

<footnote n="2">2. The term “medical guards” refers here to the work of physicians in clinical practices when they have to stay on-call in the hospital ward.</footnote>
this, I needed that, that worked very well. So I repeat, you need charismatic leaders who can rely on mobile teams, who ... when you were talking about agility, that's it, but without it being plannable, you see..."

While a "romance" vision of the beginning of the pandemic predominated in the narratives of public health actors, the work it demanded and the fact that cooperation was never taken for granted also transpired. There were especially tensions with security actors from the beginning, with whom they were not used to collaborating on a daily basis, and frictions very quickly appeared, about who should govern the response and on the basis of which expertise. In fact, the reality of the crisis that emerged in security representatives' narratives was slightly different from the start. In contrast with public health and medical actors, the role they took during the pandemic was distinct from that in their everyday professional lives. They only gained authority during the crisis due to the extraordinary situation declared by the Federal Council. While they agreed that the H1N1 plans were useless, they shared another idea about how disasters, emergencies, and crises need to be managed, based on a theoretical background about how to manage crises and their training in a military context. They depicted a clear, structured vision of the roles, missions and distribution of responsibility of each actor, inscribed in a predetermined hierarchical order. While the pandemic upset usual ways of doing for the health actors and led to important, yet momentary reorganizations, which were mostly experienced in a positive way, for the security actors, the pandemic provided an opportunity to apply and put into action the plans and theories of crisis management they had been prepared for. It was an opportunity for a real-life exercise where they could put their expertise to good effect.

## 2. In the long term: a shock of cultures

Under the inspired "romance" narrative of resilience, there was another narrative, marked by cracks, tensions, frictions, and exhaustion. In the fall of 2020, the state of "extraordinary situation" was changed to a "particular situation" according to the Law on Epidemics, which meant that the situation was deemed to be less serious, so measures controlling the population could be less stringent. This also gave cantons more room to maneuver in governing the crisis. This complicated the distribution of authority over decision making and the sharing of financial duties, between federal and cantonal levels, and generated diversity among cantons regarding the measures they adopted. In addition, the distribution of responsibility and leadership between security and health representatives shifted. While security officers had leadership during the first wave, the health authorities took over when the extraordinary situation was suspended. Tensions among the actors in charge of governing the pandemic were experienced and described as a shock between health and security "cultures". These tensions are described as palpable and mostly took place during joint meetings. In fact, the crisis made visible a new category of actors, those stemming from security, which modified the usual power relations in crisis management.

Our argument is that this shock of "cultures" did not only relate to the pandemic itself and cannot be reduced to conflict between individuals with strong personalities and opinions, but emerged because there were different enactments of the pandemic which did not automatically align. Those entailed more than the pandemic itself. They involved whole cultures or social worlds, that is, different modes of organization, forms of expertise, and sets of professional practices. Fassin and Dozon (2001) propose to apprehend public health as a culture in itself, not only as it is influenced by national histories and politics, but also as being itself a social world made of human actors, politics, expertise, which tend to ignore and erase their social nature. Borrowing Hoeyer et al.'s words we can also speak of public health culture as a complex assemblage or "arrangements of practices, technologies, and theories that configure action in a sociotechnical space"(Hoeyer, Bauer & Pickersgill 2019, p. 460). The enactments involved different priorities and risk analyses, which could conflict. They also involved different forms of response-ability to the crisis. It might be assumed that there were only divergences between health and security actors. However, our analysis reveals more complexity. In fact, there were also divergences between cantonal doctors and health department officers. As the precise tasks and responsibilities they endorsed in each canton varied as well, this complicated the picture even more. Hence, the three main enactments of the pandemic related to the three functions of security, health departments, and cantonal doctors, each of which had different relations to the healthcare system and influenced crisis management in differing ways. I fact, they determined relations with politicians, the "Conseiller.ère.s d'État" (the cantons' executives) who direct the security and health departments and hold power over human and financial resources and decision-making. Thus, power games were played to influence their decisions in the ways
the three categories of actors we interviewed seeked. Underlying these three main enactments, three visions of what (public) health is, or should and could be, also appeared in our interlocutors’ accounts. These definitions were deeply entangled with their visions of what public health, as an institution, should do. The pandemic can thus be taken as a crucial episode through which to grasp different concepts of public health which might matter in the future.

## 2.1. The pandemic as an infectious threat to the population

Marked by an epidemiologic transition from infectious to chronic diseases, countries of the global north are nevertheless inscribed in a regime of preparedness and biosecurity that has focused on emerging viral threats since the beginning of the 2000s and outbreaks of zoonoses like mad cow disease, avian flu or H1N1, and Ebola (Bourrier, Burton-Jeangros & Bastide 2014, Caduff 2015). At the beginning of 2020, when images of comatose bodies on ventilators, overwhelmed intensive care units and exhausted healthcare professionals, coffins and distraught families started to circulate from Italy, it awakened the pandemic imaginary of human extinction (Lynteris 2020) associated with the preparedness regime. Military metaphors of the new coronavirus as an enemy against which a war had to be conducted were voiced by authorities (Brives 2020). This had implications for health governance. At the beginning of the pandemic, dissent or challenge was barely tolerated. People were quickly accused of being conspiracists if they dared criticize any aspect of pandemic management. While the war metaphor involved a top-down controlling form of crisis management, in Switzerland, a flexible regime was adopted instead. This framed the response to the pandemic as a fight against a virus which must be conducted collectively, but whose effectiveness rested primarily on individual responsibility. This illustrated the great neoliberal value granted to individual freedom and responsibility which predominates in Switzerland.

This framing of the pandemic as an emergency war-like regime contrasted with the narratives of some infectious disease specialists working as cantonal doctors who played a key role in the response. Legal responsibility for infectious diseases is part of their everyday business, and they regularly have to deal with seasonal influenza or outbreaks of measles. As a cantonal doctor expressed: "My job is to control communicable diseases" (Cantonal Doctor, Canton 2). The expertise of these actors draws on two sets of knowledge. The first is scientific – epidemiological, infectiology, transmissible diseases – and the second is experiential, stemming from about 10-15 years’ practice in the field of infectious diseases:

"You see... you cannot invent communicable disease crisis management with people who've never dealt with even the smallest epidemic. And they're not, they're not people who, uh ... who have any knowledge of epidemiological analysis, risk analysis, uh ... so you have to be able to understand the issues, the risks, etc... so that's why I'm talking about, about an existing team, which works on a day-to-day basis, but at the same time plans things ahead, at a minimum" (Cantonal Doctor, Canton 2).

This kind of expertise shaped the kinds of responses given to the pandemic and their political and moral implications. Defining the shock as an "infectious threat" shaped these actors' main objective: to decrease the number of cases and contain the epidemic. Their analysis of risks was based on epidemiological statistics, monitoring in differentiated ways the number of cases, hospitalizations and deaths in different population groups, to anticipate outcomes and help decision making. Their vision was to develop measures based on this fined-grained epidemiological analysis, not to aim for "zero risk" for everyone, but to target and differentiate measures according to the local and social context. Their previous experiences had also taught them that sometimes to "wait and do nothing" (Cantonal Doctor, Canton 2) is the best way of managing a crisis. This therefore conveyed a temporality that was distinct from the urgency and dramatic tone of the pandemic portrayed as a rapid emergency. It also tended to restrict the understanding of health to the question of infections, prioritizing the objective of flattening infection and fatality curves and using epidemiological expertise in decision making.

Here health was apprehended mainly in terms of risk, contagion, and disease in the population. The social context or implications of the crisis were only taken into consideration with respect to the ways they shaped contaminations. The closure of restaurants and cultural places raised many debates, for example, where the absence of epidemiological evidence of contamination was advanced by these cantonal medical authorities to counter the decisions taken. The closure of schools was also debated in regard to children's role in spreading the coronavirus. Based on their expertise in infectious diseases, cantonal doctors in some cantons disagreed with their closure, not for psychological or social reasons, but as the most efficient way of containing the epidemic. While federal measures promulgated over
the course of the pandemic had a one-size-fits-all dimension, the cantons had room for maneuver to differentiate them more, room in which epidemiological expertise on infectious diseases was repeatedly put forward to defend some measures over others, ahead of other security and healthcare systems actors, and especially the politicians who were ultimately taking the decisions on these measures.

## 2.2. The pandemic as a threat to the healthcare system

Some of the government officers in charge of the health system, of the planification and development of policies, did not immediately feel concerned by the pandemic being framed as an infectious disease. However, it quickly became clear that the health system would be affected and that it was the main target of measures aiming to contain the epidemic, as a health director explained:

> "So right away, in fact, it's the image of a very deadly virus arriving, a virus that's going to mow people down and suffocate them, so to cut a long story short, I said, we absolutely must avoid too many people going to hospital, because the hospital will be completely overwhelmed. So we have to reduce the number of people going into hospital as much as possible, and to do that, we absolutely have to tell the whole system to maintain and increase its capacity to provide care in the community, so we have to strengthen all the systems that provide care beyond what they usually do, even for people they would otherwise send to hospital, so the first thing was to reduce the funnel to hospital and emergency services, and the second thing was to say, we could see that elderly people were dying, and we said here in elderly homes we absolutely have to set up the system so that people die as comfortably as possible in an EMS (elderly nursing home). We mustn't take them out" (Health Director, Canton 2).

For these actors, who mostly had health direction functions<fnref n="3" />, the pandemic was framed as a threat to the health system, so the health system became the target of interventions in order to be able to keep providing care, while cantonal doctors focused more directly on the collective body of the population, understood in the epidemiological sense of the given population in which a virus circulates. Having an overview of the whole system – healthcare professionals, clinics and hospitals' representatives and functions, but also community and social health teams – and knowing them through different previous projects, these actors did not focus on counting infection rates or differentiating measures according to the ways the virus circulates among people. The indicators they needed were those of the health system – how many beds were free in healthcare facilities, how crowded were the intensive care units, how bad was the shortage of healthcare professionals – and the pandemic revealed the lack of a preexisting data infrastructure that would enable them to monitor the health of the health system, as they told us they would have needed.

Their focus was also different in the sense that managing the pandemic had to be done on top of all their other tasks: **"we had a system to run"** (Health Director, Canton 3). Furthermore, their expertise and ways of working were different, as they were used to slow administration times, trained in the state administration career path, not necessarily in medicine, even less in emergency medicine. Deemed as being too reflexive and intellectual by others, the culture of work they were used to was structured by administrative and state logics. Yet in pandemic times, when they had to reorganize and reprioritize all their activities, the culture they favored was more horizontal and cooperative. For example, in some cantons the crisis gave rise to interesting organizational innovations such a weekly online meeting of all those actors in the health system willing to participate:

> "Typically things that have worked well are, um ... it was the, the local genius, when my colleagues [Health Direction colleagues] decided to bring together all our partners in the health system once a day, and then once a week at a given time, it was useful to do it, it worked well, but we'd never imagined it like that" (Cantonal Doctor, Canton 2).

This new meeting was open to all health professionals, the invitation was circulated and no control was exercised over exactly who could participate. It involved only minimal technology, access to the internet and creating a Zoom link, repeated every week. It enabled strategic information, such as the degree of exhaustion or absenteeism in a medical service, or the epidemic peaks that were observed in one place or another, to be shared in a way which circumvented usual institutional paths. The interdependence among actors, their mutual needs, the information

<footnote n="3">3. The distribution of tasks and roles between CDs and HDs was not clearly defined, according to the cantons. Therefore, while the two visions emerged distinctly, they did not precisely cover the function of the actors interviewed, who are quoted in this paper.</footnote>
sharing between them, and the consciousness that they needed to work in solidarity to make the health system stand
up to the shock, predominated in the experience they reported. For them, health meant the health of the health
system more than the health of the population as a whole, but the social implications of measures taken for the
population and the healthcare systems were also considered. For instance, the deferral of "non-urgent consultations"
decreed by the Federal Council raised many concerns in regard to its impact on people's health:

"When the Federal Council expressed that doctors should only do urgent consultations, we reacted very strongly, saying that we didn't understand, if the goal in the long term, with family doctors, is to avoid crowding emergency services, then it's precisely necessary to keep doing medical consultations, for prevention and to avoid emergencies. So we said we're taking measures to fight against what, against infections, respiratory viruses, which for most people don't do any damage, but we're preventing comprehensive care in the population, which will do damage. We said that, and I assure you that even our heads of department, they were tired of hearing us in the end. I can understand them, because we kept saying, no, no, no..." (Cantonal Doctor, Canton 2).

This example illustrates how some measures were criticized by advocating a broader perspective on the healthcare system and defending the need to maintain core health services for all patients. It also shows how difficult it was for such voices to be heard in a political context where the expertise and vision of health representatives was subordinated to politicians' decision making. In some places and moments, these differences of culture within public health – epidemic focused vs healthcare system focused – gave rise to tensions about the governance of the pandemic and the distribution of roles and authority, about who should decide, and whose vision should prevail over others. The complementarity of the combined expertise was also recognized, and alliances made over time to defend some decisions to politicians. As the final decisions were taken by the politicians, work to convince them was undertaken and different tactics were mobilized to get these voices heard. These involved, for example, being seated at a specific place in the parliamentarian room where decisions were being taken, speaking at strategic moments, or insisting that every meeting must start by reviewing epidemiological and healthcare statistics. Governmental health officers also expressed a lot of disillusionment at these constant back-and-forths between their observations and expertise and their negotiations with politicians. In this regard, there were important differences between cantons, depending on the political orientation of their government – whether they were more on the left or the right – and the level of finances in each, as some cantons invest more in their health system than others.

## 2.3. The pandemic as a disaster threatening economy and society

"I think we also had a lot of trouble getting them [the health authorities] to understand something, which is that there aren't separate worlds between the health world, the economic world, the cultural world, the associative world. At some point, when we're faced with a health crisis, it's systemic. It affects every field, and so we need to get all these fields working together... And to imagine that we can entrust the management of a health crisis to the health authorities is to make an extremely serious mistake from a strategic point of view. Because in today's society it's no longer possible... it's too systemic, you have to develop an absolutely cross-disciplinary approach, with the resolution of the health problem at the center of your concerns, that's clear, but which must take into account everything else and have this broader picture in mind about where is the balance in the sacrifices made, versus the benefits obtained?" (Security Director, Canton 1).

This vision of pandemic governance enlarged the two previous perspectives, as it insisted on the interlocking of
several worlds and the need to join various types of expertise to address its complexity. Health sciences, medical
expertise, and the healthcare system are only individual pieces of a broader – societal – puzzle. This perspective
was at odds with the vision of health representatives who defended the need for on the ground expertise in managing
infectious diseases and health, defending the idea that: "it was a health problem, so we had to listen to health experts"
(Cantonal Doctor, Canton 2).

For public security authorities the object of the crisis was not the main point – it would not matter whether it was a pandemic, a pollution, or an earthquake. What mattered was a systemic and strategic vision which rested on predetermined theories of crisis management: "To manage a crisis situation, you have procedures, methods, decision making has to be quick, but it is structured and analytical to reach your objective. So our know-how, our expertise is there" (Security Director, Canton 3).
These actors saw their expertise less in relation to the nature of the shock itself, but in the organization of the response – coordinating, providing resources where and when needed, and assisting experts, by providing a centralized and systematic view of the situation. For them, decision making must be strategic and analytic, and action aimed towards clear objectives, the distribution of roles and tasks independent from the individuals themselves. Their reference to, and sometimes experience of, war situations, was mobilized as a model for governing the crisis. They also viewed their role as providing the logistical and coordination support health experts might need, for example, to build a vaccination center in a few days or to put health departments in contact with others, to get more support. Efficiency and control over action predominated in this emergency culture, and health was only one aspect of the situation they took into consideration. They defended a broader systemic view of the impact of the shock, framed as a threat for society, and especially the economy.

Their military tone and culture, and the ways they entered the domain of health, generated shocks and frictions with the health managers, whether cantonal doctors or health directors. Frictions over the crisis management in terms of decision making, resource allocating, and priority setting, crystalized in terms of differing expertise. Expertise of infectious diseases and the healthcare system was advanced to legitimize the authority of health representatives over security representatives, who in contrast, put forward their expertise in terms of emergency management, logistics, and strategy. Over time, they all recognized that they had learned from and taken inspiration from each other. This gain in experiential knowledge was used later on for the Ukrainian and the energy crisis:

> "So it was the health department that took over, because for the Council of State and for the authority in charge of health, it was important that it remained in health professional hands, but in fact we were in a crisis, and once again, the notion of a crisis is not understood by everyone. When you have a crisis, there are lots of impacts, it's not just one department, it's not just one entity, as we've seen with Ukraine, there are lots of impacts, there are lots of people, there are lots of things to think about, there are lots of entities and that ... well, that's something you learn and then, not everyone ... everyone is a specialist in their own field, everyone knows their own field, they're not going to deal with it... we're experiencing it now... I see it with energy, I have the same problem because the heads of department, my colleagues who are concerned, they don't feel, depending on their field, okay, but they don't feel... we're waiting for the Confederation to press the button and then, when the Confederation... we'll go into action, whereas crisis management requires anticipation, it requires an understanding of the problem, it requires coordination, it requires anticipation so that when it arrives, we've already thought of a certain number of things and then we manage all the unforeseen events, because there will be lots and lots of little things added on, in fact" (Security Director, Canton 3).

In this last enactment of the shock and response to a crisis, a broad societal and systemic vision combined with security principles of preparedness, strategy, and action. The broader vision of the pandemic governance thus went hand in hand with a military culture of security and a vertical kind of governance.

## DISCUSSION AND CONCLUSION

The governance of the Covid-19 pandemic in Switzerland was a matter of biopolitics. The role of the state in governing life through interventions which aimed to protect and preserve the life of the population became highly visible. Ultimately, political decisions, surveillance, and control were exerted over people's lives, in the name of health, in the name of saving lives, in the name of protecting the most vulnerable. Exploring how health and security government officers experienced the governance of the pandemic reveals a more complex version of these biopolitics. Rather than apprehending the state as a homogeneous entity, the focus on experiences and practices of governing the crisis allows us to see the diffractions and heterogeneity that make up the social world of public health. Like the HIV pandemic in the early '90s, the Covid pandemic serves both as an analyzer and a catalyzer (Hintermeyer 2003). On the one hand it exposed the multiplicity and divergences at play in the governing of the Covid-19 crisis. On the other hand, it accelerated, accentuated, and sometimes even worsened preexisting dynamics and power relations. Adopting a human-centered approach has made it clear that biopolitics is a matter of micropolitics, by revealing the blurry contours of what public health is. A realm in which behind the governance of the pandemic as a crisis, the everyday governance of health is at stake. In which, underneath the romance narrative of cooperation, solidarity, and pragmatic flexibility, cracks, frictions and tensions emerged over decision making, resource allocating, and priority setting.
Following Mol and Hardon’s (2020) analysis that the pandemic was enacted in multiple ways, we argue that there were different enactments of the shock which entailed different forms of response-ability, that is, different ways of responding to the crisis and envisioning its governance. We identified three different cultures – assemblages of infrastructure, expertise, interventions, and organization in practice – which enacted differently both the “shock” and the “response” to it. In the first one, the shock, or the pandemic, was framed as an infectious disease threatening the population. What mattered here in terms of expertise was how the virus circulated from one body to the other, and how many bodies got contaminated. Health was defined in terms of the ability of bodies to suffer, transmit, or resist viral loads. Individual health was only considered significant when clustered in epidemiological statistics which made visible the power of the virus to affect the corpus of the population. These were used to orient decision making by anticipating the next move of the virus. The “social body” (for an analysis of the biological metaphor of society as the ‘social body’ see Hintermeyer 1993) was not absent from these considerations, which aimed to target interventions in a differentiated way according to the milieu and context of contaminations.

In the second culture, it was the health of the healthcare system which mattered, that is, how it could keep functioning in an efficient way. Here, the pandemic was enacted as a threat to the healthcare system’s ability to fulfill its missions, which also became the target of interventions. This involved taking a distributed and systemic view of healthcare. The health of healthcare professionals, the number of beds available in intensive care units, the ways private and public clinics might cooperate, the possible engagement of general practitioners, the community health teams working with people considered to be vulnerable socially or medically, became strategic issues. Individual health mattered in its encounters with the healthcare systems, as patients entered and left hospitals and circulated from one service to the other, and people were born and died in its facilities. The healthcare system’s health had to be protected, with barriers erected against the coronavirus by restricting access, deferring non-urgent consultations, and limiting visits, but also protected against the prospect of its own breakdown. It needed to hold the shock at any cost and keep its community-based projects vitalized and sustained.

Thirdly, the pandemic was enacted as a shock affecting the health of society as a whole. Health in its restricted definition is understood medically, but during the pandemic what mattered was the health of society, including its economic activities, which were needed to keep money flows circulating, and avoid spending all the resources on a disease which ultimately did not drastically change the demography of the population. What mattered was the ability to maintain social relations and cultural activities necessary to keep society alive. It was recognized that the deleterious impact of restraining social and cultural activities over a long time would impact mental health and might cost as much in the long term (i.e. Diaz Hernandez & al. 2021). Society was envisioned as a systemic whole with strategic points to identify and protect, or places to intervene to reduce viral circulation. This response unfolded through logistics and strategic know-how, coordinating operational activities, centralizing data and information. This culture of security positioned its professionals at the heart of a social organism whose systems – medical, economic, educational, etc. – had to be coordinated and synchronized. Medical expertise was acknowledged but not seen as sufficient to take leadership over decisions which would impact society as a whole.

We also found that these cultures had different governance styles, from an action-oriented one resting on the individual potential of professionals, to the military vertical, authoritarian style of the security culture, and the more horizontal, cooperative, and inclusive style which revitalized the health of the healthcare system, which is sometimes sclerosed by administrative logics. While frictions were expressed as a shock of cultures in the governance of the pandemic, we argue that these cultures engaged whole worlds with them and visions of what the shock was, how it affected health, and how one should respond to it. The pandemic was not only “multiple” at an epistemic level, as an infectious threat, i.e. a threat to individuals, a threat to the healthcare system, and a threat to society. The different enactments of the shock had also implication for governance. They were embedded in forms of expertise and organization modes, which indeed involved different ways of governing the crisis and agreeing who should lead it. The negotiations around the unclear perimeter of health, and about who was responsible for the population’s health so should take the lead in decision making, resource allocating, and communicating, is telling about the structural weaknesses of public health as an institution, but also about the blurry contours of what health is and how it should be protected in the first place. What emerges from our study is not only that public health as a domain is not well defined, but that the crisis opens up other questions: what is a “healthy population”? Does it concern the health of the population in terms of physical, mental and social well-being, of the healthcare system and its vulnerable groups, or rather the whole of society, taken as a body, whose functions need to be protected? Taking into account the less visible but
chronic environmental crisis that is nevertheless the most urgent challenge societies and health actors are currently facing, we question the absence of reference to ecology and the climate in our interviewees' reflections on the governing of the crisis, at odds with the importance of thinking about health beyond the human (Whitmee & al. 2015). At a moment in which discourses around the crisis of the health system abound, it is worth continuing to explore the pandemic, not only as a way to learn lessons about how to make the system more resilient, but to keep reflecting on how it exposed the multiple definitions of what health, and a life worth living, are, and as an invitation to think about the kind of public health cultures we have, and would like to sustain, in the future.

This paper reflects on the pandemic experiences of health and security actors in three cantons of the French-speaking part of Switzerland. As the visions of health, politics, the importance granted to the state and individual responsibility greatly differ between the French- and German speaking areas of the country, it would be interesting to pursue this inquiry within German-speaking cantons. There was also a retrospective dimension to the study which inevitably taints the narratives collected and analyzed. As the different enactments of the shock of the pandemic emerged in different cultures of public health and security and involved different forms of response-ability, there is a practical need to create, maintain, and sustain spaces of encounter for these different social worlds to meet and enter into dialogue. This study has shown that, when people are used to working together, this facilitates their cooperation in times of crisis, as they already know and trust each other. Thus, in a spirit of preparedness, it seems more important than ever to improve translation processes, mutual understandings of ways of working, and alignment possibilities, whilst acknowledging inevitable dissent (Kraus 2012). Especially as budget restrictions in regard to the health domain are currently being imposed in Switzerland, justified by the need to recover from the financial expenses of Covid, there is a need to ally forces and collectively assert what kind of health we want to defend and what the role and scope of interventions in public health might, or should be, in the face of the pressing existing challenges of rising inequalities and climate crisis.

Références

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