L’embolisation portale consiste à occlure une partie du réseau veineux portal dans le but d’hypertrophier les segments hépatiques non embolisés. Cet article présente les principales indications, contre-indications et prérequis avant d’aborder les considérations techniques.

L’embolisation portale est utilisée en préopératoire d’une résection hépatique lorsque le volume du futur foie restant (FFR) est considéré comme insuffisant, exposant alors à un risque de défaillance hépatique postopératoire, cause majeure de décès après hépatectomie. La procédure est réalisée le plus souvent par un abord percutané transhépatique sous guidage échographique et consiste en l’injection sous contrôle fluoroscopique d’un agent embolisant, tel que le cyanoacrylate, au sein des branches portales à oblitérer. L’embolisation portale permet d’amener à la résécabilité dans 80 % des cas. Elle est classiquement réalisée à l’aide de cyanoacrylate et peut s’associer à une embolisation veineuse hépatique.

L’embolisation portale est une procédure de radiologie interventionnelle visant à obtenir une hypertrophie du FFR.

Portal embolisation involves occluding part of the portal venous network with the aim of hypertrophying the non-embolised liver segments. This article outlines the main indications, contraindications and prerequisites before moving on to technical considerations.

It is used preoperatively for liver resection when the volume of the future liver remaining (FFR) is considered insufficient, thus exposing the patient to the risk of postoperative liver failure, a major cause of death after hepatectomy. The procedure is usually performed via a percutaneous trans-hepatic approach under ultrasound guidance and consists of fluoroscopically controlled injection of an embolising agent, such as cyanoacrylate, into the portal branches to be obliterated. Portal embolisation leads to resectability in 80% of cases. It is usually performed using cyanoacrylate and may be combined with hepatic venous embolisation.

Portal embolisation is an interventional radiology procedure aimed at obtaining FFR hypertrophy.

# Introduction

L’embolisation portale est une procédure de radiologie interventionnelle visant à augmenter le volume du futur foie restant (FFR) avant une résection hépatique majeure, notamment dans un contexte carcinologique curatif. Elle consiste à réaliser une embolisation sélective du réseau portal afin d’obtenir une hypertrophie compensatrice des segments hépatiques épargnés [1].

La réalisation d’une hépatectomie élargie nécessite que le volume hépatique fonctionnel postopératoire soit suffisant pour assurer le maintien des fonctions hépatiques. La complication majeure des hépatectomies est en effet l’insuffisance hépatocellulaire postopératoire pouvant aboutir au décès [2]. L’embolisation portale est une alternative aux techniques chirurgicales, notamment à la technique associant partition hépatique et ligature portale pour l’hépatectomie en deux temps (ALPPS : associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) permettant d’obtenir une hypertrophie rapide, de façon moins invasive et avec une durée d’hospitalisation plus courte [3,4].

L’embolisation portale permet d’amener à la résécabilité dans 80 % des cas. Les deux raisons principales de non-résection sont la progression tumorale (≈ 15 % des cas) et l’hypertrophie insuffisante du FFR (≈ 5 % des cas). Lorsque l’embolisation portale ne suffit pas à obtenir une régénération suffisante du FFR, il est possible de potentialiser son effet en embolisant également la veine hépatique droite (technique dite de privation veineuse) [3,5].

Cet article détaille les modalités pratiques de ce geste technique.

# Objectifs, indications et bilan préprocédure

## Objectifs

L’embolisation portale permet d’amener à la résécabilité des patients initialement contre-indiqués à la chirurgie en augmentant le volume du FFR [2,6].

Le calcul du volume du FFR s’effectue selon la formule suivante [3] : 
                           
                              
                                 
                                    Volume
                                       
                                    foie
                                       
                                    restant-Volume
                                       
                                    lésionnel
                                       
                                    foie
                                       
                                    restant
                                 
                                 
                                    Volume
                                       
                                    foie
                                       
                                    total-Volume
                                       
                                    tumoral
                                 
                              
                              .

Les limites retenues pour le volume du FFR avant chirurgie sont classiquement les suivantes [3] :
                           
                              •
                              le FFR doit représenter 20 % du volume hépatique sur foie sain, sans anomalie vasculaire ni anomalie du drainage biliaire chez des patients sans comorbidité ;
                           
                           
                              •
                              le FFR doit représenter 30 % du volume hépatique en cas d’hépatopathie comme la stéatose, de chimiothérapie ou de syndrome d’obstruction sinusoïdale ;
                           
                           
                              •
                              le FFR doit représenter 40 % du volume hépatique en cas de cirrhose hépatique.

L’objectif volumique du FFR permet une estimation approximation de la fonction hépatique. Cette dernière est mieux appréhendée à l’aide d’une scintigraphie hépatobiliaire à la 99mTc-mébrofénine qui est détaillée infra dans la partie consacrée au bilan préprocédure.

## Indications

L’embolisation portale s’envisage dans le cadre de tumeurs hépatiques accessibles à une hépatectomie majeure à visée curative, dont le FFR est insuffisant. La décision est collégiale, après passage en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) [7].

## Prérequis et bilan préprocédure

Le bilan préprocédure comprend une évaluation du volume hépatique pouvant être réalisée par TDM ou IRM. La fonction hépatique est classiquement évaluée par le score de Child-Pugh (≤ A6) et le score de MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Un test au vert d’indocyanine peut compléter l’évaluation.

Actuellement, il paraît plus pertinent d’évaluer le FFR par sa fonction, qui peut être appréciée grâce à la scintigraphie hépatobiliaire à la 99mTc-mébrofénine [8], la méthode de référence pour l’évaluation de la fonction hépatique. Elle peut notamment permettre d’orienter les patients pour qui la réponse prédictive à l’embolisation portale serait insuffisante vers une chirurgie à visée hypertrophiante comme l’ALPPS [9].

Le patient doit bénéficier d’une consultation de radiologie interventionnelle, avec au minimum un bilan d’hémostase, un bilan hépatique et une numération formule sanguine. Il s’agit d’une procédure réalisée sous anesthésie générale : une consultation anesthésique doit donc être programmée.

# Contre-indications

Les contre-indications au geste sont :
                        
                           •
                           une hypertension portale (HTP) qui peut constituer une contre-indication à elle seule à la réalisation de l’hépatectomie. L’embolisation portale aggrave l’HTP préexistante [10] ;
                        
                        
                           •
                           la présence de lésions non résécables au sein du FFR, qui contre-indique la chirurgie, donc l’embolisation [10] ;
                        
                        
                           •
                           la thrombose du réseau porte du FFR, qui constitue une contre-indication à la réalisation de l’hépatectomie, donc de l’embolisation portale [10] ;
                        
                        
                           •
                           le diabète, la fibrose étendue (F4) et la cholestase, qui impactent de façon négative l’hypertrophie postembolisation, et constituent donc des contre-indications relatives à discuter au cas par cas [11–13].

Un petit volume du FFR avant embolisation ne constitue pas une contre-indication a priori. Il s’agit, contrairement à ce que l’on pourrait penser, d’un facteur corrélé de façon positive à l’importance de l’hypertrophie postembolisation [11].

# Technique : procédure et matériel d’embolisation

## Déroulement de la procédure

L’embolisation portale est réalisée en conditions de bloc opératoire, en salle d’angiographie ou en salle 4DCT (four-dimensional computed tomography), sous anesthésie générale.

La procédure peut être réalisée selon un abord ipsi ou controlatéral au lobe hépatique à emboliser. Il n’existe pas de différence majeure en termes d’efficacité sur l’hypertrophie selon la voie d’abord.

Dans un cas comme dans l’autre, une ponction transhépatique d’une branche porte distale est réalisée sous guidage échographique à l’aide d’une aiguille à cathéter, puis un introducteur 5 Fr est mis en place.

Une portographie de référence est ensuite réalisée après cathétérisme du tronc porte.

Une incidence oblique antérieure droite d’environ 20° avec une injection de 20 mL à 4 mL/s de produit de contraste iodé peut être proposée.

Une acquisition CBCT (cone beam computed tomography) ou en porto-TDM peut également être réalisée.

Les branches portales sont ensuite cathétérisées successivement à l’aide d’un microcathéter ; en cas d’abord ipsilatéral, on utilise une sonde porteuse récurrente, par exemple la sonde Shepherd Hook 1.0 de la gamme Impress® (Merit Medical, Maastricht, Pays Bas). Le choix des cathéters dépend des habitudes de travail locales et des préférences de l’opérateur. L’embolisation est réalisée par l’injection prudente et sous contrôle scopique d’un mélange de cyanoacrylate et de Lipiodol® avec une dilution importante, par exemple de 1 pour 5. Le flux hépatopète permet une embolisation jusqu’en distalité. Lors du retrait du désilet, une embolisation du trajet parenchymateux à l’aide de cyanoacrylates peu dilués (1 pour 2) ou de gélatine résorbable permettrait de diminuer le risque de complication hémorragique [14,15]. Un système de type plug peut également être utilisé ; celui-ci permet de limiter le risque d’embolisation non cible avant l’injection de colle. Il faut garder 1 à 2 cm de marge par rapport à la bifurcation portale pour l’abord et la suture chirurgicale [17].

On peut éventuellement réaliser une TDM ou un CBCT en contraste spontané en fin de procédure à la place de la portographie finale.

Le Tableau I
                         reprend les étapes de la procédure, illustrée par la Fig. 1
                        .

## Avantages et inconvénients des abords ipsi et controlatéraux

En cas d’abord controlatéral à l’hépatectomie, la ponction est réalisée au sein du futur foie restant. Le cathétérisme est aisé car antérograde et la réalisation d’une portographie finale est également facilitée. En cas d’hépatectomie droite élargie au segment IV, le cathétérisme des branches de ce segment est en revanche plus difficile.

L’abord ipsilatéral est quant à lui soumis à un cathétérisme plus difficile, car récurrent. Par ailleurs, une lésion artérielle hépatique accidentelle lors de la ponction peut aboutir à une nécrose des segments concernés. Il permet cependant une embolisation plus aisée des branches à destinées du segment IV et diminue le risque d’embolisation non cible.

Les avantages et inconvénients des différents abords sont repris dans le Tableau II
                        .

## Colles biologiques

Les cyanoacrylates (colles biologiques) associées au Lipiodol® ultrafluide constituent l’agent d’embolisation de choix [2]. Afin d’éviter la polymérisation des cyanoacrylates en dehors des milieux biologiques et l’obstruction des cathéters, on utilise du sérum glucosé en remplacement du NaCl pour rincer les cathéters et microcathéters au moment de l’embolisation. Le sérum glucosé peut bien entendu être employé durant toute la procédure.

Il est important de noter que les colles biologiques n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’utilisation vasculaire.

## Quid des autres matériaux d’embolisation

### Alcools

L’embolisation portale à l’aide d’alcool absolu induit une hypertrophie efficace et similaire à celle obtenue avec la colle. L’atrophie du parenchyme embolisé est plus importante qu’avec l’usage de colle. La toxicité parenchymateuse semble également majorée. Elle nécessite l’emploi d’une sonde à ballonnet pour éviter tout reflux [18].

### Microparticules de polyvinylalcool (PVA) ± coils

Certaines équipes privilégient l’utilisation de microparticules de PVA associées ou non à un coiling proximal. D’autres équipes préfèrent l’emploi de microsphères associées à une embolisation par coils. Bien qu’onéreuses, ces techniques permettent d’obtenir une hypertrophie satisfaisante [18].

### Éthylène alcool vinylique (EVOH)

L’EVOH – ou onyx – est un agent embolique à base de diméthylsulfoxyde (DMSO) qui a été décrit pour la réalisation d’embolisation portale. Il s’agit d’une méthode efficace, permettant une occlusion du réseau porte et une hypertrophie satisfaisante sans majoration des risques, mais au prix d’une nette augmentation des coûts de la procédure [18,19].

### Gélatine

L’embolisation à l’aide d’agents résorbables comme les gélatines est temporaire. Des recanalisations précoces sont effectivement constatées. L’hypertrophie qui en résulte est moindre qu’avec d’autres agents d’embolisation [18]. Les gélatines sont donc peu utilisées dans le cadre de l’embolisation portale avant hépatectomie. Leur intérêt pourrait se discuter dans le cadre d’hépatectomie de donneur vivant ; on manque toutefois d’éléments dans la littérature récente.

# Embolisation des veines hépatiques

L’embolisation portale peut s’associer à une embolisation concomitante des veines hépatique permettant d’obtenir une hypertrophie du FFR plus rapide et plus importante, au prix d’une discrète majoration des complications hémorragiques peropératoires [20]. La veine hépatique droite peut ainsi être embolisée au cours de la procédure. Une embolisation associée de la veine hépatique médiane peut être envisagée, après discussion avec l’équipe chirurgicale quant à la conservation ou non de cette dernière lors de l’hépatectomie [3,21]. L’accélération de l’hypertrophie du FFR permettrait de minimiser le risque de contre-indication à l’hépatectomie pour progression lésionnelle. Cette procédure n’est pas associée à une majoration de la morbimortalité posthépatectomie [21–23].

L’embolisation veineuse hépatique peut s’envisager via un abord par voie jugulaire ou transhépatique. En cas d’abord transhépatique, il est conseillé de réaliser la ponction veineuse échoguidée suivie de la mise en place d’un introducteur 8 Fr avant de procéder à l’embolisation portale. L’introducteur est laissé en place toute la durée de la procédure et l’embolisation veineuse hépatique est réalisée en fin de geste. Une embolisation veineuse hépatique préalable à l’embolisation portale entraîne en effet une HTP segmentaire par bloc suprahépatique ; elle provoque une stase veineuse intrahépatique compliquant l’injection de l’embole fluide en intraporte.

L’embolisation veineuse hépatique repose sur la mise en place d’un plug avec une extrémité proximale à environ 2 cm de l’ostium, laissant la place à la ligature chirurgicale. Il est préconisé de réaliser rapidement un complément d’embolisation en amont par colle peu diluée (1 pour 2), ou alors par la mise en place d’un second plug plus distal [24]. Cela permettrait de limiter l’ouverture de shunts interveines hépatiques.

Pour le choix du plug, un oversizing d’environ 30 % est classique (diamètre du plug 30 % plus grand que le vaisseau dans lequel il est placé).

Lors du retrait du désilet, en cas d’abord transhépatique, une embolisation du trajet parenchymateux à l’aide de cyanoacrylates peu dilués (1 pour 2) ou de gélatine résorbable permet de diminuer le risque de complication hémorragique [14,15].

La Fig. 1 et le Tableau I explicitent ces données.

# Radioembolisation portale

La radioembolisation peut constituer dans certaines situations une alternative à l’embolisation portale. En effet, une hypertrophie du foie non traité est observée 3 à 6 mois après radioembolisation. Cette hypertrophie du FFR est plus lente mais peut aider à la chirurgie. Elle est intéressante chez des patients pour qui le volume à gagner est faible et chez qui l’on souhaite proposer dans un premier temps un contrôle tumoral [25,26].

# Complications

Elles peuvent concerner la ponction elle-même avec une atteinte de l’arbre biliaire ou du réseau artériel, dont l’atteinte en territoire embolisé priverait le foie de tout apport et induirait une nécrose du parenchyme concerné.

On distingue classiquement les complications mineures, fièvre (36,9 %), cytolyse biologique (34,8 %), douleurs abdominales (22,9 %), nausées et/ou vomissements (2 %), ou iléus (1,2 %), des complications majeures incluant une thrombose porte complète (0,8 %), une embolisation non cible (ponction controlatérale 0,6 %), des complications hémorragiques (0,6 %), infectieuses (0,4 %) ou fistule biliaire 0,3 % [10].

La Fig. 2
                      illustre un cas de thrombose de branche portale du FFR sur un abord controlatéral à l’hépatectomie.

# Suivi et résultats attendus

## Suivi

La réalisation d’une TDM ou d’une IRM de contrôle 1 mois après l’embolisation est préconisée afin d’évaluer le volume du FFR et de rechercher une contre-indication chirurgicale. Une progression tumorale, extrahépatique ou non, contre-indique l’hépatectomie dans 15 % des cas. La chirurgie peut également être contre-indiquée du fait de l’hypertrophie insuffisante, dans 5 % des cas [3,22]. Dans ce cas, un contrôle après délai supplémentaire peut permettre d’atteindre les seuils de résécabilité. La chirurgie est généralement programmée 4 à 6 semaines après l’embolisation [7].

L’hypertrophie hépatique parenchymateuse survient en effet dans un délai de 1 mois après embolisation. Néanmoins, en cas de cirrhose, l’hypertrophie survient dans un délai plus long, la chirurgie peut alors s’envisager après de 6 à 8 semaines [13].

## Résultats

Les bénéfices de l’hépatectomie sur la survie sont similaires qu’il y ait eu ou non une embolisation portale [12].

La Fig. 3
                         montre un exemple d’hypertrophie avant hépatectomie dans le cadre du traitement d’un carcinome hépatocellulaire.

## Supplémentation vitaminique

Une supplémentation vitaminique précoce peut être proposée en vue d’une meilleure hypertrophie parenchymateuse. Elle peut associer une supplémentation multivitaminique et phosphorée [16].

# Conclusion

L’embolisation portale est une procédure de radiologie interventionnelle permettant d’amener les patients à une résection hépatique majeure. Les branches portales peuvent être abordées par voie ipsi ou controlatérale et l’embolisation portale peut s’associer à une embolisation veineuse hépatique.

# Consentement éclairé et confidentialité des données

Les auteurs déclarent que l’article ne contient aucune donnée personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

# Financement

Cette étude n’a reçu aucun financement spécifique d’une agence publique, commerciale ou à but non lucratif.

# Contribution et responsabilité des auteurs

L’ensemble des auteurs attestent du respect des critères de l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en ce qui concerne leur contribution à l’article.

Hamitouche, Sirine : méthodologie, écriture, relecture, édition.

Robino, Guillaume : comception, méthodologie, supervision, écriture, relecture, édition.

Orry, Xavier : conception, métholdologie, supervision, écriture, relecture, édition.
                        
                           
                              Points à retenir
                           
                           
                              
                                 
                                    
                                       
                                          •
                                          L’embolisation portale amène à la chirurgie dans 80 % des cas.
                                       
                                       
                                          •
                                          Les cyanoacrylates sont les agents d’embolisation de choix.
                                       
                                       
                                          •
                                          L’embolisation portale et hépatique concomitante accélère l’hypertrophie.