Dozon, J.-P., & Fassin, D. (2001), *Critique de la santé publique: Une approche anthropologique*. Paris, Balland.

Fassin, D. (2000), Entre politiques du vivant et politiques de la vie: Pour une anthropologie de la santé, *Anthropologie et Sociétés*, 24(1), p. 95–116. DOI: https://doi.org/10.7202/015638ar

Fassin, D., & Fourcade, M. (Eds.). (2022), *Pandemic Exposures: Economy and Society in the Time of Coronavirus*, London, HAU.

Foucault, M. (2004), *La Naissance de la biopolitique. Cours au Collège de France*, Paris, SEUIL.

Gaudillière, J.-P., Izambert, C., & Juven, P.-A. (2021), *Pandémopolitique: Réinventer la santé en commun*, Paris, La Découverte.

Graaff, B. de, Bal, J., & Bal, R. (2021), Layering risk work amidst an emerging crisis: An ethnographic study on the governance of the COVID-19 pandemic in a university hospital in the Netherlands, *Health, Risk & Society*, 0(0), p. 1–17. DOI: https://doi.org/10.1080/13698575.2021.1910210

Greer, S. L., Rozenblum, S., Falkenbach, M., Löblová, O., Jarman, H., Williams, N., & Wismar, M. (2022), Centralizing and de-centralizing governance in the COVID-19 pandemic: The politics of credit and blame, *Health Policy*, 126(5), p. 408–417. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2022.03.004

Haraway, D. J. (2016), *Staying With the Trouble: Making Kin in the Chthulucene*. Durham, North Carolina, Duke University Press.

Haug, N., Geyrhofer, L., Londei, A., Dervic, E., Desvars-Larrive, A., Loreto, V., Pinior, B., Thurner, S., & Klimek, P. (2020), Ranking the effectiveness of worldwide COVID-19 government interventions, *Nature Human Behaviour*, p. 1–10. DOI: https://doi.org/10.1038/s41562-020-01009-0

Hintermeyer, P. (1993), Imaginaires du corps social, *Revue des Sciences Sociales*, 20, p. 192-197. DOI: https://doi.org/10.3406/revss.1993.3596

Hintermeyer, P. (2003), Le rapport au sida, un observatoire social, *Revue des Sciences Sociales*, 31, p. 212-217. DOI: https://doi.org/10.3406/revss.2003.2667

Hoeyer, K., Bauer, S., & Pickersgill, M. (2019), Datafication and accountability in public health: Introduction to a special issue, *Social Studies of Science* 49 (4), pp. 459–475.

Karaseva, A. (2020), The legal void and COVID-19 governance, *Social Anthropology*, 28(2), p. 294–295. DOI: https://doi.org/10.1111/1469-8676.12825

Keck, F., & Macia, E. (2023), The government of masks in sentinel territories against Covid-19: Dakar and Seine-Saint-Denis, *BMC Public Health*, 23(1), p. 1291. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-023-15968-2

Kelly, A. H., Keck, F., & Lynteris, C. (Eds.). (2019), *The Anthropology of Epidemics*. Milton Park, Taylor & Francis. DOI: https://doi.org/10.4324/9780429461897

Kline, N. (2023), Governing with contagion: Pandemic politics, COVID-19, and undermining public health in Florida, *Medical Anthropology Quarterly*, 37 (4), p. 367-381. https://doi.org/10.1111/maq.12806

Kraus, C. (2012), Linking Neuroscience, Medicine, Gender and Society through Controversy and Conflict Analysis: A “Dissensus Framework” for Feminist/Queer Brain Science Studies, In R. Bluhm, A. J. Jacobson, & H. L. Maibom (Eds.), *Neurofeminism: Issues at the Intersection of Feminist Theory and Cognitive Science* (pp. 193–215), London, New York, Shangai, Palgrave Macmillan UK. DOI: https://doi.org/10.1057/9780230368385_10

Lindsay, N., Baker, T., & Calder-Dawe, O. (2022), Mental coaching through crisis: Digital technologies and psychological governance during COVID-19, *Critical Public Health*, 32(1), p. 104–115. DOI: https://doi.org/10.1080/09581596.2021.1965543

Lock, M., & Nguyen, V.-K. (2018), *An Anthropology of Biomedicine*, Hoboken, New Jersey, John Wiley & Sons.

Lynteris, C. (2020), *Human Extinction and the Pandemic Imaginary*. Milton Park, Taylor & Francis. DOI: https://doi.org/10.4324/9780429322051

Manderson, L., Burke, N. J., & Wahlberg, A. (Eds.). (2021). *Viral Loads: Anthropologies of urgency in the time of COVID-19*. London, UCL Press. DOI: https://doi.org/10.14324/111.9781800080232

Min, C., Shen, F., Yu, W., & Chu, Y. (2020), The relationship between government trust and preventive behaviors during the COVID-19 pandemic in China: Exploring the roles of knowledge and negative emotion, *Preventive Medicine*, 141, p. 106288. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2020.106288

Mol, A., & Hardon, A. (2020), What COVID-19 may teach us about interdisciplinarity, *BMJ Global Health*, 5(12), p. e004375. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-004375

Monod, S. (2022), Système de santé suisse: Aux origines de la machine, *Revue Médicale Suisse*, 18(793), p. 1617–1620. DOI: https://doi.org/10.53738/REVMED.2022.18.793.1617

Ollier-Malaterre, A. (2010), From Conciliation to Resilience: 40 Years of Lexical Evolution in the United States, *Travail, genre et societes*, 24(2), p. 111–128.

Oude Groeniger, J., Noordzij, K., van der Waal, J., & de Koster, W. (2021), Dutch COVID-19 lockdown measures increased trust in government and trust in science: A difference-in-differences analysis, *Social Science & Medicine*, 275, p. 113819. DOI: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2021.113819
Rabi, M., Samimian-Darash, L., & Hilberg, E. (2022), Encapsulation: Governing actual uncertainty in the coronavirus pandemic, *Sociology of Health & Illness*, 44(3), p.586–603. DOI: https://doi.org/10.1111/1467-9566.13436

Ribault, T. (2021), *Contre la résilience: A Fukushima et ailleurs* (1er édition), Paris, L'Echappée.

Shore, C., & Wright, S. (2003), *Anthropology of Policy: Perspectives on Governance and Power*. Milton Park, Routledge.

Shoshana, A., & Samimian-Darash, L. (2014), Governing Heterogeneous Populations: 'Separate and Unequal' in Israel, *Sociology*, 48(6), p. 1139–1155. DOI: https://doi.org/10.1177/0038038513512730

Topp, S. M. (2020), Power and politics: The case for linking resilience to health system governance, *BMJ Global Health*, 5(6), p. e002891. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2020-002891

Turenne, C. P., Gautier, L., Degroote, S., Guillard, E., Chabrol, F., & Ridde, V. (2019), Conceptual analysis of health systems resilience: A scoping review, *Social Science & Medicine*, 232, p. 168–180. DOI: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.04.020

Wernli, D., Clausin, M., Antulov-Fantulin, N., Berezowski, J., Biller-Andorno, N., Blanchet, K., Böttcher, L., Burton-Jeangros, C., Escher, G., Flahault, A., Fukuda, K., Helbing, D., Jaffé, P. D., Jørgensen, P. S., Kaspiarovich, Y., Krishnakumar, J., Lawrence, R. J., Lee, K., Léger, A., ... Young, O. (2021), Building a multisystemic understanding of societal resilience to the COVID-19 pandemic, *BMJ Global Health*, 6(7), p. e006794. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-006794

Whitmee, S., Haines, A., Beyrer, C., Boltz, F., Capon, A. G., Dias, B. F. de S., Ezeh, A., Frumkin, H., Gong, P., Head, P., Horton, R., Mace, G. M., Marten, R., Myers, S. S., Nishtar, S., Osofsky, S. A., Pattanayak, S. K., Pongsiri, M. J., Romanelli, C., ... Yach, D. (2015), Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: Report of The Rockefeller Foundation–Lancet Commission on planetary health, *The Lancet*, 386(10007), p. 1973–2028. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60901-1
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# Penser un système de santé adapté à sa super-diversité
Une analyse systémique

Maude ARSENAULT

Doctorante en anthropologie, Laboratoire de recherche en relations interculturelles
Université de Montréal

maude.arsenault@umontreal.ca

Résumé

Pour l'OMS, le concept de soins primaires se veut porteur d'une conception de la justice sociale qui vise l'accessibilité aux soins pour tous, de manière à réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé en organisant les services autour des besoins et des attentes des populations et favorisant la collaboration des acteurs concernés (Afonso & al. 2018). Au Québec, les citoyens butent néanmoins encore sur plusieurs barrières et obstacles à la réception de soins répondant à leurs besoins. Ces barrières et obstacles peuvent prendre des couleurs particulières pour les personnes issues de l'immigration et créer des inégalités importantes. Même si la diversité est encouragée au Canada et protégée par un ensemble de dispositifs légaux, elle pose des défis aux institutions pour adapter leurs services, tout spécialement dans le domaine de la santé. La cohabitation de nombreuses façons d'aborder la santé et la maladie, d'en définir les déterminants et de prévenir ou promouvoir la santé (Gravel & al. 2005) d'un côté et, de l'autre, l'ancrage du système de santé dans les idéologies et les normes du groupe majoritaire, rendent complexe l'adaptation des soins aux besoins des personnes issues de l'immigration.

Une synthèse de la littérature sur les soins en contexte interculturel, et tout particulièrement du point de vue du système de santé, a été effectuée pour créer un pont entre la littérature sur les enjeux d'accessibilité du système de santé et celle, plus spécifique, sur les enjeux du système de santé en contexte interculturel, deux littératures qui font trop souvent chambre à part. L'objectif est d'exposer une vision globale de ce qui doit être pris en considération pour penser un système adapté à sa super-diversité, et ce, de manière à rendre compte d'un autre niveau de complexité qui relève du nombre infini de variables que constitue la santé, les perceptions, les besoins individuels et les composantes des systèmes de santé.

Abstract: Health System Adapted to its Super-Diversity: a Systemic Analysis

For the WHO, the concept of primary care is intended to convey a conception of social justice that aims at acces-
sibility to care for all, to reduce exclusion and social disparities in health care by organizing services around the
needs and expectations of populations and fostering the collaboration of the actors involved (Afonso & al. 2018). In
Quebec, however, citizens still come up against several barriers and obstacles to receiving care that meets their
needs. These barriers and obstacles can take on particular colours for people from immigrant backgrounds and
create significant inequalities. Although diversity is encouraged in Canada and protected by a range of legal provi-
sions, it poses challenges for institutions in adapting their services, especially in the healthcare field. The cohabita-
tion of numerous ways of approaching health and illness, of defining its determinants and of preventing or promoting
health (Gravel & al. 2005), on the one hand, and, on the other, the anchoring of the healthcare system in the
ideologies and norms of the majority group, make it complex to adapt care to the needs of people with an immigrant
background.

A synthesis of the literature on care in an intercultural context, and particularly from the point of view of the healthcare system, has been carried out to create a bridge between the literature on the challenges of accessibility to the healthcare system and the more specific literature on the challenges of the healthcare system in an intercultural context, two literatures that all too often exist in separate rooms. The aim is to set out a global vision of what needs to be taken into consideration when thinking about a system adapted to its super-diversity, and to do so in such a way as to take account of another level of complexity that arises from the infinite number of variables that constitute health, perceptions, individual needs and the components of healthcare systems.
## Mots-clés

Système de santé – Québec – Interculturel – Organisation compétente

## Keywords

Health system – Quebec – Intercultural – Competent organization

# INTRODUCTION

Pour l'OMS, le concept de soins primaires se veut porteur d'une conception de la justice sociale qui vise l'accessibilité aux soins pour tous, de manière à réduire l'exclusion et les disparités sociales dans le domaine de la santé et ce, en organisant les services autour des besoins et des attentes des populations et en favorisant la collaboration des acteurs concernés (Afonso & al. 2018). Les systèmes de santé sont des structures complexes en constante évolution. Elles doivent s'adapter afin de répondre aux changements démographiques, aux fluctuations économiques, aux progrès technologiques ainsi qu'à l'évolution des besoins de la population en matière de soins de santé. Cet objectif de justice sociale doit être constamment réaffirmé. Dans cette optique, le Québec reçoit des demandes constantes depuis plusieurs décennies de réformes du système de santé de manière à offrir des soins primaires qui soient accessibles, continus, globaux et coordonnés de manière efficace et effective (Haggerty & al. 2003).

La diversification de la population est une des réalités démographiques auxquelles le système de santé québécois doit s'adapter. Il s'agit d'une question primordiale puisque le recensement canadien de 2016 nous apprend que 13,7 % de la population québécoise est issue de l'immigration (Swalah Eddine 2021), allant jusqu'à représenter 34% de la population de la région de la métropole de Montréal (Gouvernement du Québec s.d.). À cela s'ajoutent de nombreux groupes ethnoculturels qui sont installés depuis plusieurs générations et qui participent à la diversité du pays. De plus, au cours des dernières décennies, nos sociétés ont vu croître le nombre de nouveaux arrivants aux origines et autres variables multiples, liés entre eux par des liens transnationaux, différenciés sur le plan socio-économique et stratifié sur le plan juridique, menant à une « super-diversité » (Vertovec 2014). Ce concept est aujourd'hui très utilisé dans les sciences sociales pour exprimer un fait social des dernières décennies, alors que des phénomènes sociaux, culturels, religieux et linguistiques se combiner à d'autres comme le genre, l'âge et le statut juridique pour provoquer une diversification de la diversité dans les sociétés. Même si la diversité est encouragée au Canada et protégée par un ensemble de dispositifs légaux, elle pose des défis aux institutions pour adapter leurs services, tout spécialement dans le domaine de la santé. La cohabitation de nombreuses façons d'aborder la santé et la maladie, d'en définir ses déterminants et de prévenir ou promouvoir la santé (Gravel & al. 2005) d'un côté et, de l'autre, l'ancrage du système de santé dans les idéologies et les normes du groupe majoritaire, rendent complexe l'adaptation des soins à ce contexte interculturel. Ainsi, les acteurs de santé publique sont confrontés à d'importantes difficultés pour remédier aux disparités en matière de déterminants de la santé entre les populations locales et immigrantes, incluant les facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux, et ce sont ces dernières qui en subissent les conséquences. Parmi ces déterminants, les principaux sont le revenu, l'éducation, les conditions de travail, et l'accès aux services de santé, tous des aspects où les personnes immigrantes se trouvent systématiquement défavorisées par rapport à la population issue de la majorité<fnref n="1" />.

Les établissements de santé au Québec doivent respecter les droits énoncés dans les Chartes des droits et libertés et fournir des soins accessibles et adaptés à tous, dans un esprit d'équité et de justice sociale. Pour ce faire, divers facteurs tels que les besoins des patients, les obligations professionnelles des professionnels, les orientations institutionnelles et les politiques publiques doivent être prises en compte (Le Gall et Xenocostas 2011). Une approche systémique porte un regard sur ces facteurs en un ensemble complexe d'interactions, qui requiert une approche globale, synthétique ou holistique en examinant les éléments d'un système non pas isolément, mais dans le contexte de leurs interactions et de leur interdépendance. Dans cette perspective, les approches systémiques reposent sur la connexion et l'analyse des divers niveaux (comme l'individuel, l'organisationnel et le sociétal), afin de comprendre la singularité de chaque parcours de vie en relation avec les structures, les schémas et les interactions à des échelles

<footnote n="1">1. Un outil très éclairant du Gouvernement du Canada donne accès aux données sur les inégalités de la santé. En le stratifiant celui-ci par origine ethnoculturelle, on voit que les personnes racisées sont presque systématiquement désavantagées (à l'exception des personnes d'Asie du Sud-Est) dans tous les indicateurs (par exemple, ils sont plus nombreux dans la pauvreté, moins nombreux à être satisfait de leurs soins de santé, plus nombreux à souffrir de diabète, etc.). Pour consulter cet outil : https://sante-infobase.canada.ca/inegalites-en-sante/outil-de-donnees/</footnote>
plus larges (Bateson 2000). Elle se distingue des approches traditionnelles en sciences, qui s'attachent à isoler les facteurs agissant sur un phénomène, et à réduire leur nombre dans l'explication. Ces dernières approches sont limitées dans leur compréhension de la réalité, car en découpant un ensemble en parties distinctes, elles ne rendent que partiellement compte du fonctionnement et de l'activité de l'ensemble.

Avec cette vision du système et l'idée du *statu quo* comme un équilibre dynamique où des changements se produisent continuellement (Wittezaele 2006), les enjeux interculturels peuvent être considérés comme des informations essentielles au mécanisme de rétroaction permettant aux systèmes de s'adapter de manière à atteindre sa finalité, puisque la « boucle de rétroaction » est un processus qui dépend des informations envoyées par l'environnement et reçues par le système afin de s'adapter de manière à maintenir sa stabilité (Le Moigne 1977). Le système répondant à son environnement comprend des mécanismes permettant un retour d'informations sur le résultat de cette adaptation afin de s'ajuster, si nécessaire. Bien sûr, les enjeux interculturels sont nombreux et interreliés de manière complexe et cet article n'a pas la prétention de tous les aborder et encore moins d'en exposer leur complexité respective. L'objectif est plutôt de montrer la complexité globale que pose la prise en compte de la super-diversité des facteurs liés à la santé où s'entremêlent besoins individuels et prérogatives des systèmes et des acteurs, tout en reconnaissant l'impossibilité de tout répertorier et de comprendre les possibles interactions (Rosnay 2011). Pour ce faire, cet article cherche à répondre, à deux principales questions : 1) Selon la littérature scientifique, quels éléments doivent être considérés lorsqu'on pense à adapter nos systèmes de santé à la diversité de nos populations? 2) Comment pouvons-nous adapter notre système de santé pour qu'il intègre cette complexité globale plutôt que de traiter les éléments de manière isolée ?

Pour ce faire, une synthèse de la littérature sur les soins en contexte interculturel au Québec, et tout particulièrement du point de vue du système de santé, a été effectuée. Les articles et livres recensés (présentés ci-après) ont jeté un regard sur un grand nombre d'enjeux hétéroclites qui ont été classés selon des concepts reconnus dans la littérature lorsqu'il s'agit d'évaluer la performance des services de première ligne (Hamel & al. 2007; Pineault & al. 2008), mais tout spécialement utilisés par (2010) dans son ouvrage notoire sur les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique : soit l'accessibilité, la longitudinalité, la globalité, la réactivité, et la coordination. Le nombre restreint d'ensembles proposé par l'auteur a permis non seulement d'organiser la littérature, mais aussi de situer les problématiques afin de les considérer dans leur globalité.

## LE SYSTÈME DE SANTÉ QUÉBÉCOIS

Au Canada, les systèmes de santé sont gérés par les provinces qui en ont la compétence exclusive, tel que dicté par le cadre de la fédération. Chaque province est donc responsable de son propre système de santé, financé en partie par le régime fiscal, comprenant des impôts et des taxes versés par les citoyens aux paliers fédéral et provincial. Au Québec, il a été institué en 1971 avec l'adoption de la première Loi sur les services de santé et les services sociaux par l'Assemblée nationale. Il s'agit d'un système public, l'État agissant comme principal assureur et administrateur (ministère de la Santé et des Services sociaux s.d.). Les citoyens n'ont pas à payer directement les médecins ou les hôpitaux, à l'exception de certains services spécifiques et non assurés, comme les chambres privées ou les traitements esthétiques (Turgeon & al. 2011). Malgré le caractère public du système, l'assurance privée détient une part importante du financement des services de santé au Québec (et, plus largement, au Canada).

Selon le site du ministère de la Santé et des Services sociaux (s.d.), le système est organisé autour de réseaux territoriaux et locaux de services, favorisant l'intégration territoriale des services de santé et de services sociaux. Les centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) ou les centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) sont responsables du développement et du bon fonctionnement des réseaux locaux de services (RLS) au sein de leur territoire. La coordination des services est assurée par les CISSS/CIUSSS en collaboration avec divers partenaires, tels que les cliniques médicales, les pharmacies communautaires, les établissements privés, les ressources intermédiaires et de type familial, les centres hospitaliers et les partenaires d'autres secteurs d'activité. Le système est divisé en programmes-services et programmes-soutien. Il existe neuf programmes-services, dont deux pour les besoins de l'ensemble de la population (santé publique et services généraux) et sept consacrés à des problématiques particulières (soutien à l'autonomie des personnes âgées, déficience physique, déficience intellectuelle et trouble du spectre de l'autisme, jeunes en difficulté, dépendances, santé mentale,
santé physique). Trois programmes-soutien englobent les activités administratives et techniques soutenant les programmes-services.

Comme tout système de santé, le système de santé québécois n'est pas une entité fixe et a traversé plusieurs phases de réforme depuis les années 1960, chacune caractérisée par des idéologies et des orientations différentes. Selon Turgeon & al. (2011), quatre grandes réformes ont eu lieu depuis la mise en place du régime publique d'assurance maladie : Étatisation et bureaucratisation (1960-1985); Démocratisation et technocratisation (1985-2000); Poussée managérialiste (2000-2007); Tentation du privé (depuis 2007). Ces réformes ont été traversées par des idéologies en tension qui reflètent différents intérêts et valeurs en jeu dans le système de santé québécois : managériale (améliorer la gestion et l'organisation pour en optimiser les résultats); affairiste (favorisant la privatisation au nom de l'efficacité économique); équité et humanisme (Recherche d'une plus grande justice sociale); démocratique (prônant la décentralisation politique et fiscale) et; santé des populations (visant à adresser les déterminants sociaux de la santé). Ainsi, même si le régime d'assurance maladie du Québec a vu le jour afin d'assurer une plus grande équité et pour promouvoir la justice sociale, d'autres idéaux sont également en jeu dans les différentes réformes du système, comme des visions concurrentes de la justice alors que certaines mettent l'accent sur les besoins individuels tandis que d'autres privilégient la responsabilité et la capacité financière (Kenny 2003).

Néanmoins, plusieurs moments clés, comme le rapport Romanow qui proposait, entre autres, d'élargir la couverture des services de santé, de renforcer les soins primaires et de s'engager envers la santé des Autochtones, démontrent une volonté politique et citoyenne de vouloir adapter le système de santé de manière à répondre aux besoins changeants de sa population (Kelley 2003). Dans ce contexte de mondialisation où nos sociétés font face à une diversification inédite des populations, quels sont les enjeux interculturels rencontrés pour un système de santé québécois qui s'adapte au contexte de super-diversité?

## CONCEPTS ET MÉTHODES

L'interculturel peut être compris selon trois perspectives principales (White 2014). Tout d'abord, il est utilisé de manière neutre pour décrire un phénomène social complexe caractérisé par la diversité des altérités qui peut s'exprimer par des différences d'âge, de genre, de profession, de classe sociale, ainsi que des distinctions nationales, ethniques, linguistiques et religieuses, qui lui sont souvent associées (Arsenault & al. 2024). Un deuxième registre fait référence au projet pluraliste visant principalement l'intégration des nouveaux arrivants dans la société (Bouchard 2012; Rocher et White 2014). Enfin, l'interculturel est considéré comme une orientation épistémologique qui met l'accent sur la préoccupation pour autrui à travers une éthique relationnelle, une humilité face à la complexité des acteurs et la reconnaissance de la co-production de la connaissance (White 2014). Dans cet article, les trois registres de l'interculturel seront considérés puisqu'il s'agit de regarder l'adaptation des systèmes de santé à une population diversifiée (registre 1), dans le but de les intégrer à notre société (registre 2) et ce, dans une perspective relationnelle où la compénétration des horizons culturels de ces populations, des professionnels de la santé et du système de santé en général est considérée de manière à permettre d'appréhender la totalité à partir des particularités et des singularités (registre 3) (Chaouite 2011; Ricœur 1985).

Cet article découle de l'examen synthèse de doctorat en anthropologie effectué par l'auteur<fnref n="2" />, répondant à la question : quels sont les enjeux organisationnels du milieu de la santé en lien avec la diversité ethnoculturelle de la population québécoise ? Il s'agissait d'offrir une compréhension assez générale des réalités organisationnelles des milieux de santé québécois en vue d'un futur terrain ethnographique. La méthode de boule de neige, qui consiste à utiliser des références bibliographiques d'articles et d'études initialement trouvés pour en identifier d'autres, élargissant ainsi progressivement la recherche de littérature pertinente (Cardona 2023), a été utilisée. Elle peut être

<footnote n="2">2. Au Québec, l'examen général de synthèse est un examen obligatoire pour tous les étudiants au doctorat de 3e cycle. En anthropologie, c'est à partir de ses intérêts de recherche (problématique et pré-projet), que l'étudiant et son comité d'examen (composé de trois chercheurs incluant sont directeur de thèse) formulent deux questions. Une première question qui porte généralement sur les débats théoriques qui animent le thème de recherche du candidat alors que la seconde question vise davantage les dimensions ethnographiques du thème à l'étude. Cet article découle de la question plus ethnographique de cet examen.</footnote>
particulièrement utile lorsque la littérature sur un sujet est fragmentée ou diversifiée, car elle permet de mieux comprendre le paysage de la recherche (Sreen 1992). Ainsi, en partant du livre de Battaglini (étant encore aujourd'hui un ouvrage clé en la matière), et en utilisant la méthode boule de neige, les principaux écrits sur le sujet des soins de santé en contexte interculturel au Québec ont été explorés. Ces derniers étant souvent datés de plus de 20 ans, d'autres écrits ont été considérés afin de s'assurer de l'actualité des enjeux nommés, en favorisant les recherches en contexte canadien et ce, afin de comprendre les principaux enjeux rencontrés au Québec. Les articles ont ensuite été rassemblés de manière à rendre compte des informations pouvant servir de rétroaction au système afin de répondre adéquatement aux populations issues de la diversité. Comme plusieurs facteurs et traits culturels peuvent influencer non seulement l'utilisation des services de santé, mais aussi son offre, et que ces derniers s'entrelacent de manières complexes, rendant leur énumération et la compréhension de leurs effets sur l'utilisation très difficiles, voire impossibles, il s'agit ici de faire un survol pour mettre en exergue la complexité de la question. Cette méthodologie présente une limitation majeure, à savoir le risque significatif que certains textes aient été omis. Néanmoins, cette méthodologie est adaptée pour répondre à la première question de recherche, qui n'en est pas une d'exhaustivité, mais plutôt de cartographie de la recherche au sujet des soins de santé des personnes immigrantes.

Cette idée de poser un regard sur les services de santé en contexte interculturel n'est pas nouvelle. En effet, vers le début des années 1990, la chercheuse Cohen-Émérique (1985), très influente au niveau de l'intervention interculturelle, a formé deux chercheurs-anthropologues de la Direction de la santé publique du Québec, Alex Battaglini et Sylvie Gravel (Gratton 2013). Leurs travaux respectifs (Battaglini 2000, 2010a; Battaglini & al. 2005) (Gravel & al. 2001; Gravel & al. 2005; Gravel & al. 2010; Gravel et Germain 2008) ainsi que le fruit de leur collaboration (Gravel et Battaglini 2000) ont eu un impact significatif sur la compréhension des dynamiques interculturelles dans le domaine de la santé et des services sociaux, menant à la conception d'un manuel pour aider les décideurs et les gestionnaires à penser les services en contextes pluriethniques (2000). Les analyses de Battaglini (2000) reposent sur des recherches de terrain de type anthropologique à l'aide d'un modèle interculturel et d'un modèle d'inclusion canadien où l'on s'intéresse aux barrières à l'accessibilité aux soins et aux services (Gratton 2013). Elles couvrent un large éventail de dynamiques interculturelles dans le réseau de la santé, des réalités des clients immigrants aux moyens d'évaluation des services en contextes pluriethniques, des données formelles et informelles à l'application de modèles occidentaux de santé publique et d'intervention ainsi que les enjeux éthiques dans l'application de ces modèles. Ses analyses ont été bien accueillies par les intervenants et le secteur communautaire, car ils ont permis de saisir efficacement les enjeux liés à leurs pratiques quotidiennes en contextes pluriethniques.

C'est pour cette grande influence dans le domaine que ce sont les cinq concepts utilisés par Battaglini (2010a) pour analyser les services de santé qui ont été utilisés pour organiser le présent survol de littérature, permettant, par le fait même, d'étayer la compréhension de ces concepts, simplement introduits de manière sommaire par l'auteur. Il s'agit ici de poser un regard sur le système de santé du point de vue de son accessibilité, sa longitudinalité, sa globalité, sa réactivité et sa coordination.

Dans la littérature, la notion d'accessibilité fait référence à la possibilité d'obtenir un service de santé en présence d'un besoin ou d'un désir de soin (Pineault & al. 2008). Elle est généralement élaborée en termes de barrières à l'utilisation, géographiques, organisationnelles, économiques ou culturelles. Pour étudier l'accessibilité des soins de santé, il faut considérer les caractéristiques du système et celles de la population desservie. Pour McLaughlin et Wysewianski (2002), cinq éléments doivent être considérés pour l'étude de l'accessibilité du système de santé. Ces éléments sont à la rencontre des caractéristiques du système et de la population desservie ; 1) son abordabilité, déterminée par les frais des fournisseurs et la capacité et volonté à payer du client ; 2) sa disponibilité, soit les ressources disponibles pour répondre aux besoins des clients ; 3) son accessibilité géographique, ou la facilité avec laquelle le client peut atteindre physiquement le fournisseur de soin ; 4) son niveau d'adaptation pour répondre aux contraintes et préférences des clients (ex. : les heures d'ouverture, le traitement des communications téléphoniques, la facilité d'obtenir des soins sans rendez-vous) et ; 5) son acceptabilité, soit la mesure avec laquelle le client est à l'aise avec les caractéristiques les plus immuables du fournisseur, et vice versa (ex. : âge, sexe, classe sociale, origine ethnique).

Le concept de longitudinalité est souvent utilisé de manière interchangeable avec celui de continuité. Ainsi, ces concepts décrivent le phénomène de fluidité et de bris dans une séquence temporelle, au cours de laquelle plusieurs services doivent être donnés. Ainsi, pour qu'un service soit caractérisé par sa longitudinalité, il faut considérer
l'absence de bris dans le processus de soins (Pineault & al. 2008). Haggerty & al. (2008) identifient deux types de continuité : relationnelle et de coordination. La première définit une relation entre le praticien et le patient qui perdure pour plus d'un épisode de soins et qui a comme résultat une accumulation de connaissances du patient et de sa condition de la part du praticien. La deuxième fait référence à des soins qui sont offerts par différents praticiens de manières complémentaires et continues ayant comme résultat un service cohérent et connecté au patient.

La globalité est un terme qui était défini par *l'Institute of Medicine*, en 1996, comme la prestation de services de soins de santé intégrés et accessibles, par des cliniciens qui doivent répondre à une grande majorité des besoins en soins de santé personnelle (Saultz 2012). La littérature est plutôt consistante à ce sujet alors qu'on parle de globalité pour faire référence à l'ensemble des services requis pour répondre à la majorité des besoins de santé courants d'une communauté (Pineault & al. 2008). La notion comporte deux dimensions (Da Silva & al. 2011). Tout d'abord, la globalité fait référence à la personne tout entière et ses besoins psychologiques, biologiques et sociaux. Il s'agit d'une approche globale de la personne où tous les soins qui lui sont nécessaires sont évalués comme un tout. La globalité fait également références à l'étendue des services offerts par un médecin ou service de santé. Il faut donc considérer l'étendue des services, des mesures de préventions jusqu'aux soins palliatifs.

La réactivité du système de santé est un concept suggéré par l'Organisation mondiale de la santé (Murray & Frenk 2000) faisant référence aux attentes légitimes des usagers des services de santé excluant les attentes en matière d'amélioration de la santé (Pineault & al. 2008). Il y aurait deux composantes à la réactivité, soit le respect des personnes dans l'interaction patient/système et l'attention accordée au patient (Pineault & al. 2008.). Murray & Frenk (2000) dénotent qu'un enjeu de taille quant à la réactivité des systèmes de santé est sa grande inégalité de distribution. Cette inégalité découle probablement des biais implicites entretenus envers certaines catégories selon des facteurs socio-économiques et démographiques, pour ne nommer que ceux-là.

Finalement, la coordination des services « repose notamment sur la capacité de communiquer adéquatement avec les usagers et sur la connaissance des organismes qui, par leur mandat, ont la possibilité d'offrir un service adéquat » (Battaglini 2010b, p. 14). Pour l'auteur, la coordination est vue comme la continuité des services alors que dans la littérature concernant le milieu de la santé, la continuité signifie plutôt longitudinalité (et non coordination, comme le propose Battaglini). L'hypothèse proposée pour expliquer cette différence est que la coordination est un facteur de continuité quant aux soins de santé, mais celle-ci peut être considérée comme une dimension à part lorsqu'il s'agit des besoins d'une population particulière qui dépassent les soins de santé. D'un point de vue systé-mique, cette hypothèse offre un apport majeur pour réfléchir l'adéquation des systèmes de santé aux besoins des populations issues de l'immigration, puisque penser la coordination en ces termes permet de faire un pont entre le système de santé et les services communautaires qui sont d'importants acteurs lorsqu'il s'agit de desservir ces populations.

# LE SYSTÈME DE SANTÉ QUÉBÉCOIS EN CONTEXTE INTERCULTUREL

## Accessibilité en contexte interculturel

Pour Battaglini (2010b), l'accessibilité des services de santé pour les populations immigrantes concerne « la ca-pacité des établissements à offrir des services linguistiquement et culturellement adaptés aux caractéristiques de la population immigrante » (p.12).

La langue peut effectivement représenter une barrière de taille pour l'accessibilité aux soins. Ces barrières sont souvent associées aux nouveaux arrivants et donc vues comme limitées dans le temps, ce qui freine l'analyse des barrières inhérentes aux systèmes sociaux (Bowen 2001). Néanmoins, Ouimet & al. (2013) expliquent que la langue maternelle permet une aisance d'expression importante pour communiquer des situations angoissantes ou des émo-tions profondes. Selon les auteurs, l'usage de la langue maternelle serait l'indicateur de qualité communicationnelle le plus fiable puisque l'usage d'une langue seconde se fait à des niveaux de compétence bien différents. Au moment de leur étude, les auteurs considéraient donc que 20 % de la population canadienne, n'ayant ni l'anglais ni le français comme langue maternelle, est susceptible de faire face à des problèmes d'accessibilité linguistique. Il faut également mentionner que la langue est un outil essentiel à la recherche d'informations quant aux services disponibles. Pour
pallier le problème, les organisations embauchent des employés maîtrisant plus d'une langue ou des membres des communautés culturelles du milieu (Bowen 2001), ou bien donnent des cours de langue seconde à leurs employés (Ouimet & al. 2013). Néanmoins, la grande diversité de la population rend presque impossible la représentation de chaque groupe ethnique au sein d'une organisation de santé, sans compter la diversité intragroupe ce qui fait que le jumelage entre un intervenant et un patient de la même origine peut s'avérer un échec, en éveillant la méfiance par exemple. Il ne faut pas oublier que du point de vue des patients, cette approche peut avoir l'effet de « ghettoïser » un certain groupe, sans compter les soucis de sécurité confidentielle et émotionnelle de se faire traiter par un membre de sa communauté (Bowen 2001). D'autres organisations ont plutôt recours aux services d'interprètes, de l'inconnu dans la salle d'attente, un membre du personnel ou de la famille, à une personne ayant suivi un cursus universitaire complet (Brisset et Leanza 2015). Ces derniers peuvent faire preuve de niveaux de compétence variables quant à l'interprétation ou au domaine du praticien (Éthier et Carrier 2022) et ainsi endosser une variabilité de rôles, d'un simple transmetteur de discours à une ressource d'intégration pour les personnes immigrantes (Leanza 2005).

Pour ce qui est de l'adaptation culturelle des services, la complexité réside dans la diversité de rapports au monde, à la santé et à la maladie qui se retrouve au sein de la population. Pour bien réfléchir à l'adaptation nécessaire, puisque la culture n'est pas l'apanage de l'Autre, il faut considérer les utilisateurs et le système lui-même puisqu'il est ancré dans la culture dominante, ce qui affecte notamment ses modalités d'utilisation et d'information. Le modèle biomédical occidental, qui se voit souvent comme objectif, neutre et non culturel, a été critiqué parce qu'il ne tient pas compte des croyances spirituelles et religieuses des immigrés, de leur contexte familial et de leur perception unique de la santé, en supposant que l'expérience humaine est universelle (Jhangiani & Vadeboncoeur 2010).

Pour ce qui est des utilisateurs, plusieurs obstacles se présentent lorsqu'ils tentent d'accéder aux services de santé. Il peut s'agir d'un manque de connaissances en matière de santé, d'une méconnaissance du système, de différences culturelles, de contraintes financières, de l'adhésion à des croyances traditionnelles, de barrières linguistiques, de contraintes d'horaires et de difficultés à organiser la garde d'enfants ou le transport (Lane & al. 2021). Les perceptions culturelles de la maladie, les méthodes de guérison traditionnelles et les normes sociales jouent un rôle crucial dans la décision de consulter des soins (Jansen & al. 2012). Elles sont également façonnées par divers facteurs comme l'âge, la présence de multiples problèmes de santé, la dépendance, l'isolement et l'accès aux soins de santé (Dupuis-Blanchard & al. 2014; Kirmayer 2007). Les attitudes envers la médecine traditionnelle, la confiance envers les professionnels de santé, les croyances liées à la prévention des maladies et les opinions sur les traitements médicaux peuvent aussi moduler la fréquence et la nature des interactions avec le système de santé (Pierre & al. 2010). Il faut également considérer le parcours d'intégration socioéconomique des nouveaux arrivants. Par exemple, les endroits où les nouveaux arrivants choisissent de s'installer, souvent en fonction de la présence d'une communauté immigrante établie, peuvent influencer leur accès aux services de santé et leur adaptation au système de santé local (Kouyé & Soulière 2018). Finalement, l'expérience prémigratoire des systèmes santé des nouveaux arrivants agit également en tant que prisme, à partir duquel ces derniers perçoivent le système de santé, surtout lorsqu'ils sont arrivés récemment (Brown & al. 2020). Par exemple, dans certains pays, les systèmes de santé offrent peu de services primaires.

Pour ce qui est du système de santé au Québec, il faut reconnaître qu'il est caractérisé par des modalités de fonctionnement qui façonnent les critères de participation, comme les horaires, les attentes d'assiduité et de ponctualité, la fréquence de consultation ainsi que la disponibilité de praticiens hommes ou femmes, pour ne nommer que ceux-ci (Snowdon & al. 2015). Ces modalités peuvent devenir des barrières à l'accès pour une partie de la population. Par exemple, le système de rendez-vous à heure fixe pourrait limiter certaines personnes ayant des visions moins linéaires du temps ou encore, les heures d'ouverture pourraient restreindre ceux et celles qui ont des horaires atypiques. La prise en charge peut elle aussi se compliquer si les instruments de dépistage et les processus décisionnels dépendent de grilles d'analyse et d'outils constitués de critères élaborés pour une population homogène ne tenant pas compte des circonstances migratoires ou des différences culturelles (Battaglini 2010a). Par exemple, il peut être difficile d'identifier les mères immigrantes vulnérables en période périnatale due aux différentes conceptions parentales pouvant fausser les interprétations sur la vulnérabilité. Les normes d'intervention peuvent donc faire office de barrières en faisant preuve de rigidité dans les thèmes et contenus abordés (Battaglini & Camirand 2010), mais aussi dans les changements attendus suite à l'intervention (Bisaillon 1989).
La présente revue de littérature nous amène néanmoins à voir d'autres aspects de l'accessibilité des soins pour les personnes issues de l'immigration qui ne sont pas prises en compte par Battaglini, soit les politiques d'immigration qui influencent l'accès aux services des personnes immigrantes selon leur statut d'immigration et les enjeux de précarité qui sont intrinsèquement liés au contexte interculturel.

D'importantes barrières à l'accessibilité résident dans les lois et règlements qui régissent les services de santé qui diffèrent en fonction du statut d'immigration des nouveaux arrivants. Pour ce qui est des résidents permanents arrivant sous le régime de réunification familiale ou de travailleurs qualifiés, les politiques mises en place stipulent un délai de carence de 3 mois. Ce délai signifie que pour avoir droit aux soins de santé pendant les trois premiers mois de leur arrivée, ces personnes doivent faire affaire avec des assurances privées (Miedema & al. 2008). Quant aux travailleurs étrangers temporaires (TET), ils doivent faire face à ce même délai de carence s'ils détiennent un permis de travail d'au moins 6 mois (Frozzini 2017). Cependant, si ceux-ci ont un permis de travail ouvert, ils ne sont simplement pas couverts par le régime d'assurance maladie (RAMQ). Quant aux réfugiés, ces derniers ont des besoins de traitement spéciaux, surtout au début de leur intégration, puisqu'ils arrivent souvent avec des problèmes de santé en raison des conditions de vie dans les camps de réfugiés (Hansen & al. 2016; Hyman 2004). Ils peuvent faire la demande auprès du Programme fédéral de santé pour les demandeurs d'asile (PFSDA) pour des soins d'urgence et essentiels en attendant leur acceptation à la RAMQ, mais non sans obstacles. Effectivement, plusieurs médecins n'acceptent pas les certificats de la PFSDA due à leur méconnaissance de ceux-ci ou à la complexité des formulaires à remplir (Cleveland & al. 2021). Il semblerait plus facile pour les réfugiés de se faire soigner dans les urgences qui acceptent et comprennent plus le PFSDA, mais la situation se complique lorsqu'il est nécessaire de voir des spécialistes qui eux, encore une fois, n'acceptent pas tous les certificats.

Pour ce qui est de la précarité comme barrière à l'accessibilité, même s'il s'agit d'un enjeu qui n'est pas exclusif à la population immigrante, plusieurs chercheurs démontrent que la situation économique de cette dernière, au Québec et au Canada, est moins favorable que celle des locaux. Cette différence tend même à s'accentuer depuis les 30 dernières années, notamment dû au salaire d'entrée des nouveaux immigrants qui s'avère nettement inférieur à celui des natifs, au chômage élevé, aux taux d'emploi bas et à la pauvreté particulièrement élevée et persistante chez cette population (Boudarbat et Ebrahimi 2017; Picot et Hou 2003). La précarité peut occasionner un manque d'argent pour le billet d'autobus afin d'accéder aux services, pour payer une gardienne pour les enfants, ou pour des vêtements adéquats pour sortir (Malambwe 2017). De plus, même si les personnes couvertes par la RAMQ le sont pour une multitude de soins, plusieurs autres soins nécessitent des dépenses privées (soins dentaires, lunettes, médicaments, etc.).

L'accessibilité des services en contexte pluriethnique dépend donc des politiques gouvernementales, mais aussi des conditions de vie dans lesquelles vivent les populations en question qui leur permettent, ou non de demander des services. Il est aussi nécessaire, pour qu'une organisation soit accessible, qu'elle considère les enjeux de communication, soit d'accessibilité linguistique, mais aussi l'accessibilité aux informations sur les services offerts. Finalement, il faut reconnaître que l'organisation des systèmes de santé découle de normes et valeurs qui peuvent restreindre l'accessibilité des soins à certaines communautés.

## Longitudinalité en contexte interculturel

Pour Battaglini (2010b), la continuité (ou longitudinalité) concerne le rapport intervenant-personne en demande de services sur une longue période de manière que l'intervenant devienne une référence lorsqu'un problème survient. Elle présuppose une source régulière de soin. Selon Reid et ses collègues (2002), on retrouve trois types de continuité, soit la continuité informationnelle, relationnelle et d'approche. Bien sûr, ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives, mais plutôt interdépendantes. Néanmoins, elles seront utilisées indépendamment dans le but d'organiser la présente section.

Premièrement, la continuité informationnelle concernerait les informations récoltées quant aux circonstances antérieures aux soins et le déroulement de ceux-ci, permettant de relier les différents soins et les intervenants. Le moment de collecte d'informations pour la construction d'un dossier sur un patient apparaît comme un moment clé permettant, ou non, une fluidité lors des consultations du patient, avec le même praticien ou non. Pour récolter ces informations, la langue peut s'avérer une barrière importante. En plus des barrières de langue, les difficultés de communication, qui relèvent d'incompréhensions culturelles, seraient plus complexes à surmonter (Côté 2013). Par
exemple, « comprendre les représentations populaires des rôles parentaux, considérer les différentes conceptions de la santé, valider la compréhension d'un traitement, inciter les participants à exprimer leurs opinions, adapter les thèmes et déterminer les points de convergences » (Battaglini 2010a : 68) nécessitent des compétences qui dépassent celles strictement linguistiques. En plus des barrières de langues, il semblerait que les outils d'évaluation des intervenants ne soient pas adaptés à la complexité des réalités que peuvent vivre les personnes nouvellement arrivées ou issues de la diversité (Ederer 2022; White & Gratton 2017). Par exemple, les grilles utilisées pour évaluer la vulnérabilité des familles n'abordent pas les questions reliées au parcours migratoire ou aux difficultés d'adaptation (Martins 2016). L'étape d'évaluation demande donc une certaine flexibilité, mais celle-ci peut également provoquer une déstabilisation et une fragilisation excessive des intervenants, privés de leurs points de repères habituels (De Plaen & al. 2005). Pour ces raisons, les intervenants ont besoin d'un cadre d'action offrant un minimum de guidance et le soutien d'une équipe de travail. De plus, les intervenants expriment souvent le malaise lors de la rédaction des rapports et des collectes d'informations, puisque leurs codes déontologiques exigent une prise de notes « neutres », exemptes d'opinions personnelles ou d'impressions, alors que certaines situations sont bel et bien empreintes d'un « quelque chose qui leur échappent dû à la culture » (Côté & Dubé 2019: 169).

Deuxièmement, la continuité relationnelle sera observée au niveau du rapport praticien-patient. Pour penser à la continuité relationnelle, la question suivante se pose : pourquoi est-ce qu'un patient arrête ou continue à consulter un praticien capable de répondre à ses besoins ? Dans une étude de Désy (2012), les intervenants identifient l'adaptation des services comme un facteur déterminant à la continuité des rapports avec les patients. Ces adaptations découlent d'expériences ponctuelles qui diffèrent selon les communautés et les domaines d'interventions. Malgré cette grande divergence, certaines adaptations sont transversales à toutes interventions en contexte interculturel, notamment l'adaptation linguistique et le temps d'intervention. Dans le dernier cas, il a été démontré qu'en contexte pluriethnique, le praticien peut avoir besoin d'en moyenne 40 % plus de temps pour ses interventions, notamment dû à la distance culturelle qui fait en sorte qu'il faut plus de temps pour assurer une bonne compréhension des directives, faire appel à un interprète, ou assurer un suivi adéquat. Il faut aussi plus de temps aux intervenants pour expliquer le système de santé et les procédures qui doivent se faire pour recevoir les soins nécessaires.

D'un autre côté, l'écart culturel avec les praticiens et les patients peuvent rendre l'adaptation difficile selon les valeurs personnelles, les approches professionnelles ou les codes éthiques. Ces écarts culturels causeraient des situations d'incompréhension, dont les plus fréquentes surgissent lors de situations impliquant la conception des services sociaux (ex. : le rôle de l'intervenant), les modes d'éducation des enfants, les rapports hommes-femmes, la notion de la famille, les conceptions de la santé physique et mentale (Fatahi 2019; Legault & Lafrenière 1992). Les intervenants ont été formés à la pratique avec les modèles d'intervention reposant sur les valeurs de la culture dominante (Vissandjee & al. 2005), ce qui n'est pas sans impact. Par exemple, la vision dominante d'une famille nucléaire et de l'autonomie individualiste (Bouthillier & al. 2012) forge les objectifs et possibilités d'intervention. Un autre enjeu majeur, en contexte interculturel, est la compréhension souvent déterministe de la culture par les praticiens, les menant souvent à ne pas prendre en compte plusieurs enjeux importants de leurs réalités sociales, politiques et économiques (Eytan & Durieux-Paillard 2010). L'adaptation des services demande également, pour les intervenants, un appui organisationnel qui peine à reconnaître la spécificité de l'intervention en contexte interculturel. Les intervenants mentionnent manquer d'outils et de formation pour adapter leurs interventions menant souvent à une charge de travail additionnelle. En effet, Côté et Dubé (2019) observent que les gestionnaires ont une compréhension incomplète des exigences de l'acte à poser en contexte interculturel et sont pris dans des logiques managériales laissant peu de place aux réels besoins des patients, ce qui se traduit par un manque de soutien instrumental et émotionnel, dont un manque de reconnaissance du travail réel des intervenants.

Finalement, pour ce qui est de la continuité d'approche, une recherche sur les parcours de réadaptation de travailleurs immigrants lésés au travail démontre que la divergence de points de vue et d'approches entre les différents acteurs (médecins, physiothérapeutes, agents d'indemnisation, etc.) semble être l'un des facteurs de rupture dans l'alliance qu'ils entretiennent avec les praticiens (Côté & al. 2020). D'un autre côté, les cheminements de recherches d'aide peuvent revêtir plusieurs formes, alliant divers types de ressources de santé variant selon les besoins, connaissances et croyances. En plus des hôpitaux, cliniques privées et CLSC (Centre local de services communautaires), certaines personnes peuvent avoir recours à des professionnels pratiquant une médecine dite alternative (Jin & al. 2022). Les différents systèmes de santé ne sont pas mutuellement exclusifs et il est fréquent qu'une personne ait recours à plusieurs systèmes pour solutionner un même problème qui revêt plusieurs facettes (psychologique,
physique, sociale, etc.) (Bibeau 1985; Massé & al. 2020) et qui requiert des savoirs divers relatifs à la santé, ses causes et traitements (Rondeau-Boulanger & Drolet 2018).

La longitudinalité des services de santé revêt des aspects particuliers lorsqu'est observé le contexte interculturel, et ce, pour les aspects informationnels, relationnel et d'approches. Comme pour l'accessibilité des services, les problèmes de communication dus aux barrières de langue sont encore présents. De plus, les outils de collecte d'informations semblent non adaptés à la complexité de la situation des personnes immigrantes et de la rencontre interculturelle. L'adaptation de l'intervention, quant à elle, semble être la stratégie principale des praticiens pour le maintien de leurs rapports avec les patients, mais celle-ci n'est pas sans obstacle. Malgré une littérature limitée se concentrant explicitement sur l'aspect de continuité des soins, celle-ci revêt une importance particulière pour les usagers issus de l'immigration et mériterait d'être approfondie (Pereira & Pearson 2003).

## La globalité en contexte interculturel

Pour Battaglini, l'aspect de globalité « fait référence à la fois à la disponibilité des services capables de répondre à l'ensemble des besoins physiques, psychologiques et sociaux, ainsi qu'à la capacité de diriger la clientèle vers les services appropriés » (Battaglini 2010b, p. 13). Il précise qu'en ce qui concerne la population immigrante, la globalité implique des enjeux de transferts adéquats de l'information sur le réseau et sur les programmes de prévention et de promotion « généralement peu populaires auprès des personnes immigrantes, entre autres les plus récemment arrivés » (Battaglini 2010a, p. 13). Les besoins particuliers de la population issue de la diversité peuvent être liés aux « pathologies d'importations » (présentes avant l'immigration), aux « pathologies d'acquisition », qui résultent des nouvelles conditions environnementales favorisant le développement de maladies infectieuses, cardio-vasculaires, chroniques et de dépendance et/ou aux « pathologies d'adaptation », qui sont liées aux difficultés, réelles ou perçues, rencontrées par les migrants lors de leur installation dans leur nouveau milieu de vie (Fassin 2000). Bien sûr, cette vision de la santé doit être considérée d'un esprit critique, notamment en lien avec les risques de dérives culturalistes (Fassin 2000) liés à une tendance à interpréter les problèmes de santé principalement à travers le prisme des différences culturelles. Cette approche peut mener à une surévaluation des influences culturelles tout en négligeant d'autres facteurs importants comme les conditions socio-économiques ou les déterminants biologiques. En se concentrant excessivement sur les aspects culturels, cette dérive peut simplifier à l'excès les complexités des problèmes de santé et mener à des stéréotypes ou des solutions inappropriées. Elle peut également détourner l'attention des inégalités structurelles et des besoins de réforme dans les systèmes de santé.

Les pathologies d'importation sont celles qui découlent de maladies héréditaires ou environnementales auxquelles les personnes immigrantes étaient exposées avant leur arrivée au Canada telles que les maladies parasitaires ou infectieuses, la tuberculose, la malaria, etc. Certaines études font référence à des cas de pathologies endogènes particulières aux personnes immigrantes. Par exemple, certaines affections, telles que l'alopécie cicatricelle centrifuge centrale<fnref n="3" />, sont plus fréquentes chez les femmes d'origine africaine (Salas-Coronas & al. 2018). Il semblerait que les services des pays d'accueil peinent à les prendre en charge à cause des routines de dépistage qui ne sont pas adaptées à la reconnaissance de ces problèmes. De plus, certains groupes parmi les immigrants seraient plus sensibles à des maladies données comme les maladies cardiovasculaires (Asiatiques du Sud) ; le diabète de type 2 (Africains, Asiatiques et Hispaniques) ; le VIH et le sida (si l'immigrant est originaire d'un pays où la maladie est endémique) ; ainsi que le cancer de la prostate (Africains) (Battaglini & al. 2014). Il faut noter que, même si ce type de pathologies est présent au sein de la population immigrante, les médecins reconnaissent qu'elles sont peu fréquentes, notamment dues aux procédures d'immigration impliquant des bilans de santé. En effet, pendant les 10 premières années au Canada, la population immigrante serait plus en santé que la population locale (Bowen 2004; Battaglini & al. 2014).

Quant à elles, les pathologies d'acquisition et d'adaptation sont généralement liées aux piètres conditions économiques et sanitaires, ainsi qu'aux accidents une fois en terre d'accueil (Ahmed & al. 2016). Les travailleurs immigrants sont plus à risque d'être impliqués dans des accidents de travail (Salminen 2011). L'insalubrité et vétusté des logements seraient, pour leur part, les causes d'empoisonnements au plomb et d'intoxications (Epelboin & Delavigne

<footnote n="3">3. L'alopécie cicatricielle centrifuge centrale est une forme de perte de cheveux où la calvitie commence au centre du cuir chevelu et s'étend vers les bords. Elle est causée par une inflammation qui détruit les follicules pileux et crée des cicatrices (abimelec, s.d.).</footnote>
2010). De plus, la pauvreté mènerait à une piètre alimentation et serait la cause des hospitalisations prolongées pour les enfants (Renard & al. 2006). Nous pouvons aussi inclure les troubles de santé mentale prégnante dans la population immigrante. Les conditions, les circonstances et les situations, tels que la pauvreté, la déqualification professionnelle, l'incapacité de communiquer dans la langue d'accueil, le racisme et la discrimination, la séparation de la famille ainsi que l'isolement qui se greffent à l'expérience de la migration seraient fertiles à l'apparition de troubles mentaux. Ces problèmes d'intégration et d'isolement constitueraient même les principales sources de problèmes sociaux et de santé pour les personnes immigrantes (Anand & al. 2004). Le cas des réfugiés est criant. Ces derniers vivent plusieurs situations anxiogènes et traumatisantes, notamment l'incertitude du statut d'immigration ou l'anxiété d'être sans papiers, les chocs dus aux traumatismes prémigratoires et la séparation familiale (Nowak & al. 2023).

Les réfugiés ne sont pas les seules populations à risque pour les troubles causés par la migration. Plusieurs auteurs identifient les mères comme une population particulièrement à risque, notamment dû à l'isolement (Vigod & al. 2017; Vissandjee & al. 2005). Même si l'isolement n'est pas propre aux mères immigrantes, les causes ne sont pas les mêmes que celles retrouvées dans la population en général. L'isolement des mères immigrantes est plutôt dû aux barrières de langues, ainsi qu'au manque de réseaux et de reconnaissance des diplômes.

Bien sûr, pour offrir des services adaptés au contexte interculturel, il faudrait avoir recours à des outils nous permettant de bien saisir leurs besoins alors que présentement, cela se fait à l'aide d'indicateurs (ex. : recension de Statistique Canada) qui sont imparfaits et comportent des pièges pour leurs utilisateurs (Gravel & Battaglini 2000). Un premier défi quant à ces indicateurs est la disponibilité de l'information puisque certaines informations pertinentes sont rarement colligées (Boatswain-Kyte & al. 2022; Gravel & Germain 2008). Il faut comprendre que les Directions de santé publique produisent rarement des fichiers et sont plutôt utilisatrices de données recueillies par des acteurs. Ces acteurs ne colligent pas l'information à des fins de connaissances de la population, mais bien à des fins purement administratives. L'information est donc limitée. Un deuxième défi réside dans la complexité des réalités ayant un impact sur la santé et la difficulté de les saisir à l'aide d'indicateurs étant souvent trop simples et mal définis.

En résumé, pour offrir des services qui répondent à la plupart des besoins des personnes immigrantes, il faudrait adapter nos outils de dépistage et procédures d'intervention pour inclure certaines maladies peu communes au sein de la population générale, qui peuvent être retrouvées dans certaines communautés, mais aussi permettant de prendre en considération les problèmes liés à l'expérience migratoire, notamment les problèmes de santé mentale, lesquels touchent particulièrement les réfugiés et les mères immigrantes. Finalement, pour permettre une réponse globale des services de santé en contexte interculturel, des données pertinentes, entre autres l'origine ethnique, les langues parlées, les dates d'arrivée au Canada<fnref n="4" />, permettant de saisir une certaine complexité des enjeux retrouvés parmi la population issue de la diversité doivent être colligées et rendues disponibles.

## La réactivité en contexte interculturel

Battaglini (2010b) associe la réactivité à la capacité du système à répondre aux besoins des usagers quant à la façon d'être traité, mais n'inclut pas les aspects liés aux techniques de soin. Pour se questionner sur la réactivité du système de santé quant à la population issue de la diversité, il faut se demander quelles sont les attentes de cette population. Les aspects à considérer sont le respect de la dignité, la confidentialité, l'autonomie, la rapidité de prise en charge, l'accès au réseau d'aide et la possibilité de choisir le prestataire de service (Battaglini 2010b). Chacun de ces aspects fait l'objet d'une littérature en soi, ce qui démontre leur complexité respective.

Selon certaines études, le critère le plus souvent mentionné par les personnes immigrantes, déterminant leur satisfaction quant à la réactivité du système, est la présence d'une approche centrée sur le patient (Chu & al. 2021; Le Gall & al. 2021). Ceci implique, de la part des praticiens, du respect, de l'écoute et du temps accordé aux patients pour s'exprimer et pour développer une relation de confiance. Des manquements à ce niveau peuvent être perçus par les usagers comme des situations empreintes de discrimination et de racisme (Fortin 2013; Garrett & al. 2008).

<footnote n="4">4. On note une insuffisance, voire une absence, de statistiques sur les expériences des personnes racisées dans les services publics au Québec malgré les nombreux rapports qui soulignent l'importance de collecter des données ethno-raciales (CERP 2019). Contrairement à d'autres pays où cette pratique est courante, elle reste peu répandue au Québec et dans le reste du Canada. À ce jour, il n'y a pas de politique provinciale sur la collecte de données, laissant chaque centre de services développer ses propres politiques internes.</footnote>
Pour offrir des soins de qualité en contexte interculturel et s'assurer la satisfaction et l'adhésion des patients, il semble important de comprendre et respecter les croyances, les valeurs et les pratiques culturelles propres aux patients, afin de répondre à leurs attentes et besoins spécifiques (Ahmed & al. 2016). Il existe plusieurs approches pour aborder les différences culturelles en santé. Parmi les principales, la compétence culturelle se concentre sur la connaissance des différentes cultures afin d'adapter les soins (Beagan 2015). Cette approche est critiquée pour son risque d'essentialisation et son manque de prise en compte des variations culturelles intra groupe et dans le temps. Pour sa part, la sécurité culturelle porte attention aux déséquilibres de pouvoir et des effets de la colonisation et vise des relations respectueuses et inclusives (Beagan 2015). Finalement, l'humilité culturelle exige la centration afin de percevoir les différences culturelles qui émergent des interactions, proposant ainsi un processus centré sur le client et une réflexion critique sur les enjeux de pouvoir (Beagan, 2015; Arsenault & al. 2024).

Finalement, un aspect problématique souvent mentionné par les personnes immigrantes est la dépersonnalisation des services en devenant presque déshumanisant (Côté & al. 2020; Garrett & al. 2008; Whitley & al. 2017). Au Québec, le rôle du professionnel commande une certaine distance, une certaine neutralité qui interdit trop de familiarité avec les patients (Legault et Lafrenière 1992). Bien sûr, il est important de reconnaître que l'intervenant n'est pas le seul responsable de la manière dont les services sont déployés puisque ce dernier dépend d'une structure, d'une administration et d'exigences qui lui dictent sa façon de travailler et d'entrer en relation avec le patient (Gravel & Battaglini, 2000).

La littérature sur les soins adaptés en contexte interculturel est abondante même si le lien entre cette littérature et celle sur la réactivité des services en santé n'est pas explicite. Il existe plusieurs approches pour offrir de tels soins, mais il semble généralement accepté qu'une approche centrée sur le patient, qui exige la compréhension de ce dernier, incluant sa culture, ses croyances, ses valeurs, tout en adoptant une attitude d'humilité critique envers soi-même et les dynamiques de pouvoir, favorise la satisfaction, l'adhésion et, en fin de compte, des résultats de santé positifs.

## La coordination des services en contexte interculturel

Pour Battaglini (2010a), la coordination joue un rôle essentiel dans les services de première ligne puisque « c'est de là que devraient provenir les références vers les autres sources de services » (p.14). Ces autres services seront ici considérés comme ceux provenant des organismes communautaires<fnref n="5" />.

Comme vu précédemment, les besoins de personnes issues de la diversité et de l'immigration sont divers et se situent souvent au niveau des conditions de vie en lien avec l'immigration, notamment l'isolement et la précarité financière. Ces problématiques ont des effets importants sur leur santé. Les mandats des institutions de santé au Québec ne permettent pas toujours d'agir directement sur certains enjeux sociaux vécus par les personnes immigrantes. C'est pourquoi un partenariat avec les organismes communautaires est important.

Au Québec, bien que largement financés par le gouvernement provincial, les organismes communautaires demeurent indépendants. Depuis 1981, le gouvernement québécois a instauré une politique de soutien financier pour ces organismes non gouvernementaux qui œuvrent auprès des immigrants (Jacob 1992), établissant ainsi une structure offrant des services complémentaires plutôt qu'un simple partenariat (Bachellerie & al. 2020). Les organismes communautaires sont souvent considérés comme des espaces d'interaction (Frozzini 2021) entre les membres des différentes communautés. Par exemple, dans le domaine du logement abordable, ces organismes établissent des partenariats qui facilitent la collaboration avec d'autres entités et services, contribuant ainsi à abattre les barrières (Germain & al. 2006). Ils jouent également un rôle essentiel dans la promotion de la cohabitation harmonieuse et peuvent aider à réduire les incidents de racisme ou de xénophobie.

<footnote n="5">5. Organisme sans but lucratif dont l'objectif est de proposer des services d'aide ou de mieux-être dans une communauté. Les organismes communautaires sont autonomes dans leurs orientations, leurs pratiques et leurs activités. Pour être reconnue comme tel, selon la loi, il doit s'agir d'une personne morale constituée en vertu d'une loi du Québec à des fins non lucratives, dont les affaires sont administrées par un conseil d'administration composé majoritairement d'utilisateurs des services offerts par l'organisation ou de membres de la communauté desservie par l'organisation, et qui exerce des activités liées au domaine de la santé et des services sociaux.</footnote>
Parmi ces organismes, nous retrouvons ceux dédiés aux nouveaux arrivants et souvent amenés à compenser l'absence ou l'appauvrissement des réseaux naturels de ces derniers (Kim & al. 2022). Ils servent de zone d'interaction avec d'autres secteurs de la société et offrent des services d'accueil et d'information, d'activité d'orientation, d'interprétariat, d'aide à la navigation dans le système québécois, etc. (Bachellerie & al. 2020) En étant attentifs aux enjeux explorés précédemment, nous comprenons que ces organismes ont un fort potentiel permettant de pallier certaines difficultés rencontrées par les institutions de santé. Pensons notamment à l'importance de l'intégration professionnelle pour les personnes immigrantes et à l'aide à l'emploi comme porte d'entrée pour atteindre les personnes immigrantes (Béji & Pellerin 2010).

De plus, il a été démontré qu'à travers les organismes communautaires, les personnes immigrantes acquièrent des connaissances au cours de leurs interactions qui calment leurs inquiétudes, favorisent le rapprochement familial et facilitent l'intégration (deMontigny & al. 2015). L'attrait des services offerts réside dans leur qualité, leur gratuité et leur flexibilité qui viennent pallier certaines barrières à l'accessibilité des services de santé vus précédemment (De-Montigny & al. 2015). L'encadrement informel, la mise en place d'une atmosphère familiale, la chaleur et la courtoisie des intervenants, ainsi que les valeurs d'égalité et de respect de la confidentialité sont d'autres critères de réactivité des services.

Malgré ce rôle sans contredit, les organismes communautaires se considèrent comme sous-estimés et sous-alimentés en ressources (Arsenault & Frozzini 2024; Bibeau 1992). Les conditions de financement difficiles ainsi que le cadre légal et institutionnel de plus en plus contraignant ne permettent pas de répondre pleinement aux besoins identifiés (Arsenault & Frozzini 2024; Depelteau 2013). Par exemple, le financement à court terme affecte le type et la variété de services offerts, le type de bénéficiaires visés ainsi que les conditions de travail de leur personnel. Il faut également comprendre que ce type de financement, qui dépend des bailleurs de fonds, alourdit les tâches administratives, d'évaluations et de reddition de comptes (Rech 2008).

L'analyse des difficultés vécues par les organismes communautaires et des partenariats possibles avec le réseau de la santé dépasse largement l'objectif de cet article. Néanmoins, en regardant les besoins des personnes immigrantes en termes de santé avec une approche systémique, ainsi que les enjeux rencontrés par les institutions de santé pour adapter leurs services, il nous semble pouvoir affirmer que les organismes communautaires doivent faire partie des solutions (deMontigny & al. 2015; Bibeau 1992).

# DISCUSSION

## La diversité : une surcharge informationnelle

Cette revue de littérature a été faite dans le but de regarder l'enjeu de la diversité pour nos systèmes de santé d'un point de vue systémique, c'est-à-dire en regardant l'ensemble des facteurs comme un tout. L'exercice de classification des enjeux du système de santé à l'aide des principales caractéristiques pour en étudier sa performance a permis de rassembler un grand nombre d'enjeux hétéroclites, dans un nombre restreint d'ensembles nous permettant de situer les problématiques et de les considérer dans leur globalité, même s'il est important de ne pas voir ces catégories comme mutuellement exclusives, mais plutôt comme des parties d'un tout. Une approche systémique nous permet ainsi de considérer le défi que pose la diversité au sein de la population pour nos organisations offrant des services de santé. On voit en effet que les enjeux de barrières de langues traversent toutes les dimensions de la performance de nos systèmes de santé et devraient probablement être traités en priorité et avec sérieux. On peut aussi prendre en compte que les organismes communautaires sont très peu considérés dans la littérature concernant la santé des populations immigrantes alors qu'ils apportent des connaissances et une flexibilité qui sont primordiales pour répondre à une clientèle « super-diversifiée ». Il pourrait ainsi être favorable de les considérer comme des partenaires à part entière pour l'élaboration de programmes et la mise en place d'une concertation interdisciplinaire et intersectorielle entre les services. Il y a également les différents outils et instruments (de diagnostic, de collecte de données, etc.) qui ont été pensés pour la population majoritaire qui devraient maintenant s'adapter pour inclure dans leurs radars des populations aux origines diverses. La plupart de ces outils ont été standardisés pour les hommes blancs de la classe moyenne, négligeant la diversité de la population en termes de sexe, de race et d'autres
facteurs démographiques (Malgady 2010). Il serait temps de considéré ce biais historique et de repenser sérieusement aux manières de remédier à ces difficultés, à grande échelle.

Alors qu'il semble possible d'étudier en profondeur chacun des enjeux, et de s'y adapter, il paraît en être tout autre lorsque la diversité est regardée dans sa globalité. Par exemple, les enjeux de barrières de la langue pourraient être grandement diminués avec une banque d'interprète à grand déploiement, ou même avec l'utilisation de l'intelligence artificielle, mais qu'en est-il lorsqu'à ces difficultés, on ajoute toutes les autres ? Pour s'assurer que les services de santé soient accessibles, continus, globaux, réactifs et bien coordonnés, des ajustements doivent être apportés à plusieurs niveaux. Les politiques, les programmes, les modèles d'intervention, les modalités d'utilisation, les outils de collectes de données et même les codes d'éthiques des systèmes de santé doivent être étudiés pour prendre en compte les populations d'origines diverses au sein de la population au Québec.

Gravel & Battaglini suggéraient, en 2010, pour donner suite à une étude sur les étapes de la mise en place de programmes de santé, une ouverture à d'autres perspectives/visions/savoirs. La diversité grandissante de nos sociétés (Vertovec 2014) rend cette tâche d'inclusion des perspectives/visions/savoirs excessive, démesurée et inaccessible. Dans une perspective systémique, cette suggestion risque de mener à une surcharge informationnelle. Une telle surcharge peut être si importante qu'elle pourrait empêcher un système de fonctionner correctement, notamment lorsque ce dernier dépasse sa capacité à traiter de manière efficace les informations reçues. Considérant le nombre de différentes cultures et sous-cultures, sans compter les différences individuelles et réalités intersectionnelles<fnref n="6" />, on peut très bien imaginer un tel phénomène dans le cas où le système tenterait de s'ouvrir à cette superdiversité.

Alors, comment adapter nos systèmes à cette complexité, sans se surcharger d'informations?

## Biais organisationnel : le fonctionnement ordinaire du système

En théorie systémique, le fonctionnement ordinaire d'un système fait référence à la manière dont un système opère de manière régulière et stable dans des conditions normales. Néanmoins, ce fonctionnement ordinaire a été mis en place pour répondre à une population plus ou moins homogène alors qu'aujourd'hui, nos sociétés font face à une superdiversité. Ainsi, les enjeux des organisations de santé en contexte interculturel découlent tous, de près ou de loin, de ce fonctionnement ordinaire ancré dans un ethnocentrisme organisationnel. Cet ethnocentrisme oriente les décisions, les politiques et les pratiques de manière à favoriser le groupe dominant, souvent au détriment des autres groupes. Cela peut nuire à la diversité, à l'inclusion et à l'équité au sein de l'organisation. Lorsque ces biais sont explicités, ils offrent un point de départ concret et une référence commune. En nombre plus limité que les nombreuses différences à prendre en considération lorsqu'il s'agit d'adapter le système de santé à la super-diversité, les biais ethnocentriques offrent également un point de départ permettant d'explorer les enjeux qui apparaissent dans l'interaction en contexte interculturel et de considérer la portée de nos préjugés dans celle-ci.

Ces biais ethnocentriques de nos institutions feraient office de filtre à l'intervention et auraient certaines conséquences (Pépin & Rachédi 2002 ; Siche 2016). Parmi ces filtres, on peut considérer : 1) le filtre culturaliste qui peut amener à ne percevoir la personne immigrante qu'à travers sa culture d'origine, en omettant son parcours migratoire, son statut social, ou son histoire de vie; 2) le filtre de l'individualisme, qui, étant l'une des valeurs prégnantes de nos sociétés occidentales, tendrait à banaliser les appartenances et affiliations multiples des individus ; 3) le filtre d'ici et maintenant touche directement les méthodes d'intervention qui sont amenées à viser l'efficacité et la rentabilité. La priorité est ainsi donnée aux problèmes concrets où il y a une possibilité d'impact rapide, ce qui tendrait à réduire la vision globale des soins en figeant les personnes immigrantes dans un statut de victimes ; 4) le filtre de la pathologisation fait en sorte que le regard quant aux populations issues de l'immigration porte sur leurs difficultés, laissant de côté les forces, compétences et stratégies qu'elles mettent en place, sans compter la tendance à pathologiser le social, menant à la stigmatisation des différences culturelles ou sociales et la médicalisation excessive des difficultés quotidiennes, réduisant ainsi la diversité des expériences humaines et créant des stigmates (Foucault 2014);

<footnote n="6">6. Les réalités intersectionnelles désignent l'interaction complexe entre différents aspects de l'identité, tels que le genre, la race, et la classe sociale, et comment ces facteurs combinés influencent les expériences de privilège ou de discrimination (Crenshaw 1996). Ce concept permet de mieux comprendre et adresser les défis uniques auxquels les individus sont confrontés en prenant en compte la confluence de ces identités multiples.</footnote>
5) finalement, le filtre organisationnel correspond aux programmes d'intervention, aux structures sociales et aux lois mis en place, qui tendent à étiqueter et catégoriser les différents problèmes psychosociaux. Il pourrait empêcher la prise en compte de certains éléments essentiels à l'adaptation des interventions. Cette analyse devrait néanmoins être approfondie puisque les filtres de Pépin & Rachédi (2002) semblent incomplets, laissant de côté certains biais ethnocentriques. Par exemple, les pratiques ancrées dans une perspective occidentale valorisent l'autonomie personnelle et la responsabilisation et partent généralement du principe qu'une personne accorde de l'importance aux droits individuels, tels que la liberté de choix et la capacité à prendre ses propres décisions. Elles mettent également l'accent sur la productivité et définissent souvent l'individu par son rôle professionnel, avec une forte insistance sur la réussite (Powers Versluys 1997). Les pratiques sont également orientées vers des objectifs, dans le but de maximiser la santé et la fonction (Marriott 1997). Les objectifs communs du traitement sont l'indépendance personnelle, une vie équilibrée et l'atteinte du niveau de fonctionnement le plus élevé. À cela, nous pourrions ajouter la vision de l'égalité homme/femme, la gestion du temps, pour n'en nommer que quelques-uns.

## La flexibilité pour répondre aux changements

Il est complexe d'élaborer des politiques, des outils de recensement, de mesures, des standards, des processus, qui répondent au besoin de tous. Le système ne peut gérer cette charge informationnelle pour l'intégrer à son fonctionnement ordinaire. Le système devrait plutôt miser sur la flexibilité et ainsi laisser la place à une réelle approche centrée sur le client. La flexibilité occupe une place essentielle dans la pensée systémique (Meadows 2008; Luhmann 1995). Celle-ci est essentielle pour permettre aux systèmes complexes, comme celui présenté dans cet article, de s'ajuster aux changements et aux perturbations constantes d'un système complexe souvent imprévisibles. La flexibilité optimise également l'allocation des ressources en ajustant leur utilisation en fonction des besoins changeants, et encourage l'innovation en ouvrant le système à de nouvelles idées et expérimentations, renforçant sa résilience.

D'un autre côté, les pratiques actuelles de gestion de la santé, qu'il s'agisse du *lean* management, de la nouvelle gouvernance publique ou d'autres (De Gaulejac 2010), ne permet pas aux professionnels de la santé de prendre cette nécessaire flexibilité. On blâme trop souvent les capacités des professionnels de la santé au lieu de s'interroger sur la complexité du système en tant que logique particulière de l'organisation sociale (Côté & al. 2023) Pourtant, en contexte interculturel, elle devient cruciale puisqu'il a été démontré qu'intervenir en contexte interculturel, c'est 55% plus de temps (Battaglini & al. 2005). Nous assistons à un important paradoxe : On retrouve d'un côté des discours énonçant l'importance des approches telles que celles centrées sur le patient au nom des principes pluralistes et les droits fondamentaux de l'homme dans une démocratie libérale, alors que de l'autre, des individus stigmatisés ou étiquetés comme « difficiles », reclassés, marginalisés et finalement complètement exclus du système (Sointu 2017), notamment dû à une approche coût-bénéfice, où chaque intervention devient une statistique, un dossier à remplir le plus rapidement possible au nom de l'efficacité (Côté & al. 2023).

Bien sûr, la complexité exposée dans cet article ne peut être réglée avec facilité. Pour mettre en place des actions qui servent les objectifs d'inclusion et de justice sociale de l'OMS, il semble nécessaire de considérer les enjeux dans leur globalité, permettant un croisement des différentes études sur les parcours de soin (Basdevant & al. 2014; Libault & al. 2013; Morin 2004) et de poser un regard sur celui, particulier, des personnes immigrantes. Ainsi, on devrait poser un regard holistique sur la santé des individus, en impliquant d'autres systèmes qui sont intrinsèquement liés à celui de la santé, comme les milieux de travail, l'hébergement, l'éducation, qui sont tous grandement influencés par le statut des individus au sein du système de santé et ont, à leur tour, un impact important sur la santé des individus (World Organisation of Health 2017). On doit également s'attarder sur les différents niveaux du système et les impacts de leurs interactions sur celle-ci. Le système doit s'adapter à la super-diversité des sociétés en transformant les organisations à différents niveaux. Pour ce faire, il faut une véritable volonté politique. Il pourrait notamment s'agir d'une formation interculturelle substantielle à grande échelle (y compris des connaissances de base sur les parcours migratoires ainsi qu'une connaissance des inégalités sociales dans le paradigme de la santé), implanter des moments de centration (se centrer sur soi-même pour prendre en compte ses biais ethnocentriques (Arsenault & al. 2024) dans les processus de soin, pourrait-être un début. L'autonomie professionnelle devrait également être favorisée afin le développement décentralisé d'indicateurs de performance, en adaptant les mécanismes de performance aux réalités démographiques locales, voire micro-locales (Côté & al. 2023).
Une chose est certaine, pour permettre à un système complexe de s'adapter à une population changeante, le travail en silo doit laisser la place à une approche intégrée. Le système doit être modélisé et les actions pensées en ce sens. La modélisation offerte ici, organisée en indicateurs de performance, n'est pas optimale. Elle ne sert qu'à démontrer l'importance d'un réel exercice de modélisation, à l'aide d'outils performants et d'expertises multidisciplinaires et ce, de manière approfondie et concertée. Ce n'est qu'après une telle compréhension du système que des actions pourront être élaborées non seulement à tous les niveaux, mais en considérant leurs interactions.

## CONCLUSION

En conclusion, les systèmes de santé de nos sociétés contemporaines doivent relever les défis posés par la super-diversité de sa population. Comme le dictent les principes de justice sociale et d'accessibilité des soins primaires promus par l'OMS, il est impératif que le Québec adapte son système de santé en conséquence. Les populations immigrantes doivent relever de nombreux défis, allant des barrières linguistiques aux inégalités socio-économiques. Une approche systémique et holistique permet de les mettre en exergue. Cela implique non seulement de répondre aux besoins individuels des patients, mais aussi de réexaminer les fondements mêmes du fonctionnement du système pour intégrer pleinement la diversité culturelle et socio-économique.

L'étude des différentes dimensions de la performance des soins de santé en contexte interculturel - accessibilité, longitudinalité, globalité, réactivité et coordination - permet de mieux cerner les complexités des interactions entre un système de santé ancré dans des idéologies majoritaires et une population aux besoins hétérogènes. Cette interaction nécessite un partenariat accru avec les organismes communautaires, qui jouent un rôle vital dans l'accompagnement des populations marginalisées. En fin de compte, pour réaliser l'objectif d'un système de santé juste et équitable, le Québec doit s'engager dans une transformation structurelle, soutenue par une volonté politique forte, pour garantir que tous les individus, peu importe leur origine, puissent bénéficier de soins adaptés aux spécificités de leur situation. Une telle évolution ne peut être atteinte qu'à travers une approche concertée et intégrée, favorisant la flexibilité, la coopération et l'inclusion dans tous les aspects du système de santé.

## Références :

* Abimelec P. (s.d.) Alopécie cicatricielle.

* Afonso M., M. Bénard A., Chapron A., Chau K., Doussiet E., Guillemin, F. & al. (2018). Les soins primaires: Une définition du champ pour développer la recherche. *Epidemiology and Public Health* = *Revue d'Épidémiologie et de Santé Publique*, **66**(2), p.157-162.

* Ahmed, S., Shommu, N. S., Rumana, N., Barron, G. R., Wicklum, S. & Turin, T. C. (2016). Barriers to access of primary healthcare by immigrant populations in Canada: A literature review. *Journal of Immigrant and Minority Health*, **18**, p.1522-1540.

* Anand, S., Peter, F. & Sen, A. (2004). *Public health, ethics, and equity*. OUP Oxford.

* Arsenault, M. & Frozzini, J. (2024). Roles and Responsibilities of the Organizations Welcoming Immigrants in Remote Regions of Québec. *International Journal of Canadian Studies*, **62**, p.85-118.

* Arsenault, M., Grégoire, A. & Comtois, I. (2024). Approcher la recherche et la rencontre interculturelles : l'apport de l'humilité. *Alterstice*, **12**(2), p.35-47.

* Bachellerie, P., Shields, J. & Preston, V. (2020). Le rôle des différents acteurs dans le processus d'accueil et d'intégration des immigrants Québec. *Rapport de Recherche. Conseil de Recherche En Sciences Humaines Du Canada*.

* Basdevant, A., Vignot, M., Ciangura, C. & Aron-Wisnewsky, J. (2014). Nutrition et «parcours de soins». *Cahiers de Nutrition et de Diététique*, **49**(1), p.16-21.

* Bateson, G. (2000). *Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology*. University of Chicago press.

* Battaglini, A. (2000). Culture et Santé. In Battaglini A. & Gravel S. (dir), *Culture, santé et ethnicité: Vers une santé publique pluraliste*. Montréal : Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, Direction de la santé publique de Montréal-Centre, p.57-74.

* Battaglini, A. (2010a). Les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique. *Montréal: Saint-Martin*.

* Battaglini, A. (2010b). Répondre aux besoins et aux attentes des populations immigrantes: un enjeu grandissant. In Battaglini, A. (dir) *Les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique*, Montréal: Éditions Saint-Martin. p.111-137.
Battaglini, A., Alvarado, E., Poirier, L.-R. & Caulet, M. (2005). *Les services de première ligne et les populations immigrantes*. Montréal: Direction de la santé publique de Montréal.

Battaglini, A. & Camirand, H. (2010). Les services sociaux et de santé face à la diversité linguistique et culturelle: exigences et enjeux organisationnels. In Battaglini A (dir), Les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique. Montréal: Éditions Saint-Martin, p. 55-73.

Battaglini, A., Chomienne, M.-H., Plouffe, L., Torres, S. & van Kemenade, S. (2014). La santé des immigrants au Canada: État des connaissances, interventions et enjeux. *Global Health Promotion*, 21(1), p.40-45.

Beagan, B. L. (2015). Approaches to culture and diversity: A critical synthesis of occupational therapy literature. *Canadian Journal of Occupational Therapy*, 82(5), p.272-282.

Béji, K. & Pellerin, A. (2010). Intégration socioprofessionnelle des immigrants récents au Québec: Le rôle de l'information et des réseaux sociaux. *Relations Industrielles*, 65(4), p.562-583.

Bibeau, G. (1985). Des pratiques différenciées de la santé. *Traité d'anthropologie Médicale*, 3, p.1167-1188.

Bibeau, G. (1992). *La santé mentale et ses visages: Un Québec pluriethnique au quotidien*. Boucherville, Québec: G. Morin.

Bisaillon, H. (1989). L'accessibilité des services aux communautés culturelles. *Les Résultats de La Consultation Du Personnel Du CSSMM*, Montréal: Centre Des Services Sociaux Du Montréal Métropolitain.

Boatswain-Kyte, A., Brotman, S., Callender, T., Dejean, B., Hanley, J., Jivraj, N. & al. (2022). 'We want our own data!': Building Black community accountability in the collection of health data using a Black emancipatory action research approach. *Critical and Radical Social Work*, 10(2), p. 297-318.

Bouchard, G. (2012). *L'interculturalisme: Un point de vue québécois*. Montréal: Les Éditions du Boréal.

Boudarbat, B. & Ebrahimi, P. (2017). L'intégration économique des jeunes issus de l'immigration au Québec et au Canada. *Ca-hiers Québécois De Démographie* 45(2), p.121-144.

Bouthillier, M.-È., Battaglini, A., Doucet, H., Gravel, S., laudy, Boucheron, L. & Fournier, M. (2012). Autonomie et responsabilité en santé: La vision de Montréalais de diverses origines. In Battaglini A. (dir) *Les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique*. Montréal: Éditions Saint-Martin, p.166-189.

Bowen, S. (2001). *Barrières linguistiques dans l'accès aux soins de santé*. Santé Canada Ottawa.

Bowen, S. J. (2004). *Assessing the responsiveness of health care organizations to culturally diverse groups*, doctoral thesis, Winnipeg: University of Manitoba.

Brisset, C. & Leanza, Y. (2015). L'interprétariat en santé mentale à Montréal. *Rhizome*, (1), p.20-27.

Brown, A., McIsaac, J.-L. D., Reddington, S., Hill, T., Brigham, S., Spencer, R. & Mandrona, A. (2020). Newcomer families' experiences with programs and services to support early childhood development in Canada: A scoping review. *Journal of Childhood, Education et Society*, 1(2), p.182-215.

Cardona, H., Lara-Alvarez, C., Parra, E. & Villalba-Condori, K. (2023). Virtual Tours to Facilities for Educational Purposes: A Review. *TEM Journal*, 12(3), p.1725.

Chaouite, A. (2011). Imaginaire interculturel: Dérivations et dérives. *Imaginaire Interculturel*, p.1-166.

Chu, J., Wang, N., Choi, Y. S. & Roby, D. H. (2021). The effect of patient-centered communication and racial concordant care on care satisfaction among US immigrants. *Medical Care Research and Review*, 78(4), p.404-412.

Cleveland, J., Hanley, J., Salamanca Cardona, M., Turcotte-Plamondon, M., Wolofsky, T., Leloup, X. & al. (2021). *Le parcours d'installation des demandeurs d'asile au Québec*. Montréal: Institut universitaire SHERPA.

Cohen-Emerique, M. (1985). La formation des praticiens en situations interculturelles. Le choc culturel: Méthode de formation et outil de recherche. *L'interculturel en éducation et en sciences humaines*, p.66-120.

Commission d'enquête sur les relations entre les Autochtones et certains services publics au Québec : écoute, réconciliation et progrès. (2019). *La collecte de données ethno-raciales par les services publics* (rapport d'enquête publique ISBN-978-2-550-84754-0; p. 520). Bibliothèque et Archives nationales du Québec. https://www.cerp.gouv.qc.ca/fileadmin/Fichiers_clients/Rapport/Rapport_final.pdf

Côté, D. (2013). Intercultural communication in health care: Challenges and solutions in work rehabilitation practices and training: A comprehensive review. *Disability and Rehabilitation*, 35, p. 153-163.

Côté, D. & Dubé, J. (2019). Fatigue de compassion, fatigue de diversité: l'œuf ou la poule? *Periferia*, 11(3), p.163-187.

Côté, D., Dubé, J. & Arsenault, M. (Mars 2020). *Construction et maintien de l'alliance de travail en réadaptation au travail dans un contexte clinique interculturel*. Présentation à la clinique PhysioExtra.

Côté, D., White, B., Dubé, J. & Gravel, S. (2023). Are healthcare systems failing immigrants? Transnational migration and social exclusion in the workers' compensation process in Québec. *International Migration Review*.
Crenshaw, K. (1996). Mapping the margins: Intersectionality, identity politics, and violence against women. *Critical race theory: The key writings that formed the movement*, p.357-383.

Da Silva, R. B., Contandriopoulos, A.-P., Pineault, R. & Tousignant, P. (2011). Pour une approche globale de l'évaluation de l'utilisation des services de santé: Concepts et mesures. *Pratiques et Organisation Des Soins, 42*(1), p.11-18.

de Gaulejac, V. (2010). La NGP : nouvelle gestion paradoxante. *Nouvelles pratiques sociales, 22*(2), p. 83-98.

De Plaen, S., Alain, N., Rousseau, C., Chiasson, M., Lynch, A., Elejalde, A. & Sassine, M. (2005). Mieux travailler en situations cliniques complexes: L'expérience des séminaires transculturels interinstitutionnels. *Santé Mentale Au Québec, 30*(2), p.281-299.

de Montigny, F., Brodeur, N., Gervais, C., Pangop, D. & Ndengeyingoma, A. (2015). Regards croisés sur les enjeux rencontrés par les pères immigrants au Québec. *Alterstice, 5*(1), p.23-34.

Depelteau, J. (2013). *Enjeux liés au financement et à la gouvernance des organismes communautaires québécois*. Revue de littérature. Montréal: IRIS.

Désy, M. (2012). Personnalisation et équité, accommodement et continuité: Enjeux éthiques pour l'adaptation de l'intervention aux besoins et aux caractéristiques des personnes immigrantes. In Battaglini, A. (dir), *Les services sociaux et de santé en contexte pluriethnique*. Montréal: Éditions Saint-Martin, p. 139-164.

Dupuis-Blanchard, S., Villalón, L. & Alimezelli, H. T. (2014). Vieillir en Santé en Situation Minoritaire Linguistique Au Canada: Enjeux, Défis Et Mobilisation Collective. *Global Health Promotion, 70*(5), p.70-75

Ederer, M. (2022). *Pour qui l'approche interculturelle aujourd'hui? Applications et représentations du point de vue des intervenants. Les des organismes communautaires de Montréal*. Mémoire de maîtrise. Montréal: Université du Québec à Montréal.

Epelboin, A. & Delavigne, A.-E. (2010). *Étude anthropologique sur les cas de saturnisme infantile de source non identifiée en Île-de-France en 2009: Vol 1, synthèse*. HAL.

Éthier, A. & Carrier, A. (2022). L'accessibilité des services sociaux et de santé chez les minorités de langue officielle du Canada et les facteurs influant sur leur accès: Une étude de portée. *Minorités Linguistiques et Société*, (18), p.197-234.

Eytan, A. & Durieux-Paillard, S. (2010). Interculturel psychique contre interculturel social, ou quand les idéologies éclipsent la clinique. *Psychothérapies, 30*(1), p.11-14.

Fassin, D. (2000). Repenser les enjeux de santé autour de l'immigration. *Hommes et Migrations, 1225*(1), p.5-12.

Fatahi, N. (2019). Misunderstandings in Interpersonal and Inter-Professional Communication and Their Impact on Health Outcomes and Patient Safety. *Archives of Clinical and Medical Case Reports, 3*(6), p.585-590.

Fortin, S. (2013). Conflits et reconnaissance dans l'espace social de la clinique: Les pratiques cliniques en contexte pluraliste. *Anthropologie et Sociétés, 37*(3), p.179-200.

Foucault, M. (2014). *Histoire de la folie à l'âge classique*. Gallimard.

Frozzini, J. (2017). Travailleuses et travailleurs étrangers temporaires au Saguenay-Lac-Saint-Jean : besoins, problématiques et structures. Dans Fall, M. Maltais, D. & Tremblay, S. (dir), *Vivre ensemble dans les régions du Québec : défis et enjeux contemporains*. Chicoutimi : Groupe de recherche et d'intervention régionales, p.31-51

Frozzini, J. (2021). Interaction. *Anthropen*.

Garrett, P. W., Dickson, H. G., Lis-Young, Whelan, A. K. & Forero R. (2008). What do non-English-speaking patients value in acute care? Cultural competency from the patient's perspective: A qualitative study. *Ethnicity et Health, 13*(5), p.479-496.

Germain, A., Leloup, X., Jean-Baptiste, C., Billette, A., Mbirkou, B. & Alain, M. (2006). *Il était une fois dans un HLM... Portrait de l'intervention communautaire dans quatre HLM de type «plan d'ensemble» de l'arrondissement Mercier-Hochelaga-Maisonneuve*. INRS Centre-Urbanisation Culture Société.

Gouvernement du Québec. (s.d.). *Portrait de l'immigration de la région de Montréal*.

Gratton, D. (2013). *Préoccupations et attentes en réadaptation physique dans des contextes pluralistes: Vers un cadre théorique interculturel*. Thèse de doctorat: Université de Montréal.

Gravel, S, Boucheron, L., Kane, M. & Groslier, Y. (2001). *Santé et sécurité au travail. La situation des travailleuses et travailleurs immigrants à Montréal*. Montréal: Direction de la santé publique de Montréal-Centre.

Gravel, S, Brodeur, J.-M., Champagne, F. & Vissandjée, B. (2005). Migration, éthique et santé publique au Québec. *Revue d'épidémiologie et de Santé Publique, 53*(2), p.192-204.

Gravel, S. & Battaglini, A. (2000). Culture, santé et ethnicité. *Direction de La Santé Publique, Régie Régionale de La Santé et Services Sociaux de Montréal-Centre, 4*(3).

Gravel, S., Doucet, H., Battaglini, A., Laudy, D., Bouthillier, M.-È., Boucheron, L. & Fournier, M. (2010). Éthique et santé publique: Quelle place pour l'autonomie? *Éthique Publique*. *Revue Internationale d'éthique Sociétale et Gouvernementale, 12*(1), p.227-250.
Gravel, S. & Germain, A. (2008). *La gestion des indicateurs ethniques dans les fichiers des services publics de Montréal*.

Haggerty, J. L., Reid, R. J., Freeman, G. K., Starfield, B. H., Adair, C. E. & McKendry, R. (2003). Continuity of care: A multidisciplinary review. *Bmj, 327*(7425), p.1219–1221.

Hamel, M., Pineault, R., Levesque, J., Roberge, D., Lozier-Sergerie, A., Prud'homme, A. & Simard, B. (2007). L'organisation des services de santé de première ligne: Portrait des services médicaux de première ligne à Montréal et en Montérégie. *Montréal (Québec): Institut National de Santé Publique Du Québec*.

Hansen, L. F., Maidment, L. & Ahmad, R. (2016). Premières observations sur la santé des réfugiés syriens au Canada. *Relevé des maladies transmissibles au Canada, 42 (supp 2)*, p.S9-12.

Hyman, I. (2004). Setting the stage: Reviewing current knowledge on the health of Canadian immigrants. *Canadian Journal of Public Health, 95*(3), p.14–18.

Jacob, A. (1992). Services sociaux et groupes ethnoculturels: Le débat et les pratiques au Québec. *Nouvelles Pratiques Sociales, 5*(2), p.37–51.

Jansen, D., Heijmans, M., Rijken, M., Spreeuwenberg, P., Grootendorst, D. C., Dekker, F. W., ... Groenewegen, P. (2012). Illness Perceptions and Treatment Perceptions of Patients With Chronic Kidney Disease: Different Phases, Different Perceptions? *British Journal of Health Psychology, 18*(2), p.244-262.

Jhangiani, S. J. & Vadeboncoeur, J. A. (2010). Health care “as usual”: The insertion of positive psychology in Canadian mental health discourse. *Mind, Culture, and Activity, 17*(2), p.169–184.

Jin, D., Brener, L. & Treloar, C. (2022). Trust in healthcare providers among Chinese immigrants living with hepatitis B virus in Australia: A qualitative study. *Journal of Viral Hepatitis, 29*(11), p.968–975.

Kelley, G. (2003). La réforme du système de santé et les valeurs libérales. *Éthique Publique. Revue Internationale d'éthique Sociétale et Gouvernementale, 5*(1).

Kim, Y.-A., Hipp, J. R. & Kubrin, C. E. (2022). Immigrant organizations and neighborhood crime. *Crime et Delinquency, 68*(11), p.1948–1976.

Kirmayer, L. J. (2007). Psychotherapy and the Cultural Concept of the Person. *Transcultural Psychiatry*.

Kouyé, J. M. & Soulière, M. (2018). Le parcours d'intégration socioéconomique des nouveaux arrivants francophones à Ottawa: quels effets sur la santé?. *Reflets, 24*(1), p.127-158.

Lane, G., Hengstermann, M., White, J. & Vatanparast, H. (2021). Newcomer challenges with accessing healthcare services in Saskatchewan, Canada. *Border Crossing, 11*(2), p.155–172.

Le Gall, J., Samson, M.-È. & Fortin, S. (2021). Expériences du mourir et de la mort: Regards de proches ayant accompagné un aîné immigrant en fin de vie à Montréal. *Anthropologie et Sociétés, 45*(1), p.65–83.

Le Gall, J. & Xenocostas, S. (2011). L'adaptation des soins sociosanitaires de première ligne à la diversité religieuse: L'exemple du Québec. *Ethnologies, 33*(1), p.169–189.

Le Moigne, J.-L. (1977). *La théorie du système général: Théorie de la modélisation*. Paris: Presses Universitaires de France.

Leanza, Y. (2005). Roles of community interpreters in pediatrics as seen by interpreters, physicians and researchers. *Interpreting, 7*(2), p.167–192.

Legault, G. & Lafrenière, M. (1992). Situations d'incompréhensions interculturelles dans les services sociaux: Problématique. *Santé mentale au Québec, 17*(2), p.113–131.

Libault, D., Legrain, S., Jeandel, C., Burnel, P. & Von Lennep, F. (2013). Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. *Rapport Sur La Mise En Œuvre Des Projets Pilotes*. Paris: IGAS.

Luhmann, N. (1995). *Social systems*. Stanford university Press.

Malgady, R. G. (2010). Psychological Measurement, Bias in. In *The Corsini Encyclopedia of Psychology*, p..

Malambwe, J.-M. K. (2017). Les immigrants du Québec: Participation au marché du travail et qualité de l'emploi. *Canadian Ethnic Studies, 49*(2), p.33–52.

Martins, P. (2016). *L'initiative AIDES en tant que modèle novateur en collaboration intersectorielle: Les enjeux de l'intervention auprès de familles multiethniques*. Thèse de doctorat: Université du Québec à Trois-Rivières.

Marriott, A. (1997). Using the Core Values and Skills of Occupational Therapy in Management. *British Journal of Occupational Therapy, 60*(4), p. 169-173.

Massé, J., Harvey, A.-C., Goyette, M.-S., Acakpo, G. & Roy, B. (2020). Santé Communautaire: Un Paradigme Pour Penser Et Agir Autrement en Santé. *Aporia, 12*(1), 26-35.

McLaughlin, C. G. & Wyszewianski, L. (2002). Access to care: Remembering old lessons. *Health services research, 37*(6), p.1441-1443.

Meadows, D. H. (2008). *Thinking in systems : A primer*. Sustainability Institute.
Miedema, B., Hamilton, R. & Easley, J. (2008). Climbing the walls: Structural barriers to accessing primary care for refugee newcomers in Canada. *Canadian Family Physician, 54*(3), p.335-336.

Ministère de la Santé et des Services sociaux. (s.d.). Système de santé et de services sociaux en bref. Retrieved April 11, 2024, from https://www.msss.gouv.qc.ca/reseau/systeme-de-sante-et-de-services-sociaux-en-bref/

Morin, M. (2004). *Parcours de santé*. Armand Colin.

Murray, C. J. & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems. *Bulletin of the World Health Organization, 78*, p.717-731.

Nowak, A. C., Nutsch, N., Brake, T.-M., Gehrlein, L.-M. & Razum, O. (2023). Associations between postmigration living situation and symptoms of common mental disorders in adult refugees in Europe: Updating systematic review from 2015 onwards. *BMC Public Health, 23*(1), p.1289.

Ouimet, A.-M., Trempe, N., Vissandjée, B. & Hemlin, I. (2013). *Adaptation linguistique des soins et des services de santé: Enjeux et stratégies*. Montréal: Institut national de santé publique du Québec.

Kenny, N. (2003). Le rapport Romanow et l'importance des valeurs dans les décisions de politiques publiques. *Éthique Publique. Revue Internationale d'éthique Sociétale et Gouvernementale, 5*(2).

Pépin, L. & Rachédi, L. (2002). *Accompagner des familles immigrantes: Paroles de familles, principes d'intervention et moyens d'action*. Sherbrooke, Québec: Université de Sherbrooke.

Pereira, A. G. & Pearson, S. D. (2003). Patient attitudes toward continuity of care. *Archives of Internal Medicine, 163*(8), p.909-912.

Picot, W. & Hou, F. (2003). *La hausse du taux de faible revenu chez les immigrants au Canada*. Statistique Canada, Division de l'analyse des entreprises et du marché du travail.

Pierre, A., Minn, P., Sterlin, C., Annoual, P. C., Jaimes, A., Raphaël, F. & al. (2010). Culture Et Santé Mentale en Haïti: Une Revue De Littérature. *Santé Mentale Au Québec, 35*(1), 13-47.

Pillarella, S. (2007). Acculturation alimentaire des immigrants récents de l'Afrique de l'Ouest francophone établis à Montréal: Une analyse écologique. Mémoire de maîtrise: Université du Québec à Montréal.

Pineault, R., Levesque, J., Roberge, D., Hamel, M. & Couture, A. (2008). *Les modèles d'organisation des services de première ligne et l'expérience de soins de la population*. Institut national de santé publique du Québec.

Powers Versluys, H. (1997). Evaluation of emotional adjustment to disability. *Occupational therapy for physical dysfunction*, p. 225-34.

Rech, N. (2008). *Mémoire présenté à la commission des affaires sociales assemblée nationale mandat d'initiative sur l'itinérance octobre 2008*. Montréal: Réseau SOLIDARITÉ Itinérance du Québec.

Reid, R., Haggerty, J., McKendry, R., Reid, R. & Haggerty, J. (2002). *Defusing the confusion: Concepts and measures of continuity of healthcare*. Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé.

Renard, F., Martin, E. & Deccache, A. (2006). La vulnérabilité des enfants et des adolescents de familles migrantes. *Éducation Santé*, (209).

Ricœur, P. (1985). *Éthique et politique*. *Autres Temps*, 5(1), p.58-70.

Rocher, F. & White, B. W. (2014). *L'interculturalisme québécois dans le contexte du multiculturalisme canadien*. Institut de recherche en politiques publiques.

Rondeau-Boulanger, É. & Drolet, M.-J. (2018). Continuité et discontinuité dans les trajectoires de soins de personnes ayant une problématique complexe de santé: perceptions d'ergothérapeutes – une étude exploratoire. *Bioéthiqueonline, 5*.

Rosnay, J. (de) (2011). Symbionomic evolution: From complexity and systems theory, to chaos theory and coevolution. *World Futures, 67*(4-5), p.304-315.

Salas-Coronas, J., Cabezas-Fernández, M. T., Lozano-Serrano, A. B., Soriano-Pérez, M. J., Vázquez-Villegas, J. & Cuenca-Gómez, J. Á. (2018). Newly Arrived African Migrants to Spain: Epidemiology and Burden of Disease. *American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 98*(1), p.319.

Salminen, S. (2011). Are immigrants at increased risk of occupational injury? A literature review. *The Ergonomics Open Journal*, 4(1).

Saultz, J. (2012). The importance of being comprehensive. *Family Medecine, 44*(3), p.157-158.

Siche, F. (2016). *Le choc culturel des travailleurs sociaux en interculturel: défis éthiques*. Mémoire de maîtrise: Université du Québec à Montréal.

Snowdon, A., Alessi, C., Bassi, H., DeForge, R. & Schnarr, K. (2015). Améliorer l'expérience des patients par la personnalisation des services de santé. *Healthcare Management Forum*.
Sointu, E. (2017). 'Good'patient/'bad'patient: Clinical learning and the entrenching of inequality. *Sociology of Health et Illness*, 39(1), p.63–77.

Sreen, M. (1992). Rare populations, hidden populations, and link-tracing designs: what and why?. *Bulletin of Sociological Methodology*, 36(1), p. 34-58.

Swalah Eddine, S. M. (2021). *Immigration et démographie au Québec en 2019*. Ministère de l'Immigration, de la Francisation et de l'Intégration. https://cdn-contenu.quebec.ca/cdn-contenu/immigration/publications/fr/recherches-statistiques/Pub_Immigration_et.demo_2019.pdf

Turgeon, J., Jacob, R. & Denis, J.-L. (2011). Québec: Cinquante ans d'évolution au prisme des réformes (1961-2010). Sève, (1), p.57-85.

Vertovec, S. (2014). *Super-diversity*. Routledge London.

Vigod, S. N., Bagadia, A. J., Hussain-Shamsy, N., Fung, K., Sultana, A. & Dennis, C.-L. E. (2017). Postpartum mental health of immigrant mothers by region of origin, time since immigration, and refugee status: A population-based study. *Archives of Women's Mental Health*, 20, p.439-447.

Vissandjee, B., Hemlin, I., Gravel, S., Roy, S. & Dupéré, S. (2005). La diversité culturelle montréalaise: Une diversité de défis pour la santé publique. *Santé Publique, 17*(3), p.417-428.

White, B. (2014). Quel métier pour l'interculturalisme? In Emongo L. & White B. (dir) *L'interculturel au Québec: Rencontres historiques et enjeux politiques*. Les Presses de l'Université de Montréal, p.22-44

White, B. & Gratton, D. (2017). Situations et solutions en contexte interculturel: Une méthodologie de l'acte à poser. *Alterstice*, 7(1), p.63-76.

Whitley, R., Wang, J., Fleury, M.-J., Liu, A. & Caron, J. (2017). Mental health status, health care utilisation, and service satisfaction among immigrants in Montreal: An epidemiological comparison. *The Canadian Journal of Psychiatry*, 62(8), p.570-579.

Wittezaele, J. J. (2006). L'écologie de l'esprit selon Bateson, *Multitude, 24*, p.1-26.

World Organization of Health. 2017 [cité 3 sept 2024]. Determinants of health. Disponible sur: https://www.who.int/newsroom/questions-and-answers/item/determinants-of-health
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# Douleurs chroniques en France
## Antinomie entre offre de soins et besoins des patients

Stéphanie HERTZOG

Psychologue clinicienne, PhD, Chargée de recherche PSInstitut, Strasbourg
Chercheure associée SuLiSoM (UR 3071 Université de Strasbourg)

hertzogstephanie@gmail.com

Yasmine CHEMROUK

Psychologue clinicienne, PhD, CHU, Orléans
Chercheure associée SuLiSoM (UR 3071 Université de Strasbourg)

Résumé

Selon le Haut Conseil de Santé Publique (2013), environ 15 millions de Français sont affectés par des maladies chroniques, nécessitant un financement et une organisation des soins considérables pour le système de santé publique. L'article propose d'examiner le contexte politique et économique qui influence la gestion des maladies chroniques en France, notamment la douleur chronique. Dans le sillage de Batifoulier & Da Silva (2021, 2022), il souligne le rôle des systèmes de santé dans un contexte néolibéral, pour comprendre les déficits de l'offre de services de santé et le déploiement de stratégies de prise en charge adaptées aux valeurs capitalistes. L'écart entre une pratique médicale standardisée et les besoins des patients chroniques est expliquée par des contradictions systémiques entre la politique de santé globale et les recommandations de prise en charge de la douleur chronique. On peut ainsi identifier les injonctions paradoxales dans lesquelles sont pris les soignants (médicaux et paramédicaux), injonctions qui sont un facteur central de perte de sens de leur métier et d'épuisement généralisé ; et l'on explique également le manque de moyens alloués à la prise en charge de la douleur chronique, alors que, pour être efficace, celle-ci doit reposer sur une approche holistique du patient.

Abstract

Chronic Pain in France: Antinomy between Care Provision and Patient Needs

According to the French Haut Conseil de Santé Publique (2013), around 15 million French people are affected by chronic diseases, requiring considerable funding and organization of care for the public health system. This article examines the political and economic context that influences the management of chronic diseases in France, particularly chronic pain. In the wake of Batifoulier & Da Silva (2021, 2022), it highlights the role of healthcare systems in a neoliberal context, in order to understand the deficits in the supply of healthcare services and the deployment of management strategies adapted to capitalist values. The gap between standardized medical practice and the needs of chronic patients is explained by systemic contradictions between global health policy and recommendations for the management of chronic pain. We can thus identify the paradoxical injunctions in which carers (medical and paramedical) are caught, injunctions which are a central factor in the loss of meaning in their profession and widespread exhaustion; and we can also explain the lack of resources allocated to the management of chronic pain, when, to be effective, it must be based on a holistic approach to the patient

Mots-clés

Système de santé – Système de soins – Prise en charge – Douleur chronique – Fibromyalgie

Keywords

Health System – Care System – Care – Chronic Pain – Fibromyalgia
## INTRODUCTION

Prendre en charge les maladies chroniques est une véritable gageure pour notre système de santé. Le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP 2013) indique que 15 millions de français vivent avec une maladie chronique. Parmi ces malades chroniques, la douleur chronique touche entre 8 et 12 millions de français, selon SFETD (2017), dont 70% d'entre eux ne seraient pas correctement soulagés. C'est dans cette optique que, depuis 1998, des plans nationaux de lutte contre la douleur ont été mis en place dans l'objectif de proposer des prises en charge adaptées et renforcer la formation des professionnels de la santé. Et dès 2004, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit la mise en place d'un plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques (J.O. 2004).

Cet article propose une réflexion théorique sur le projet politique en matière de santé publique et de prise en charge de la douleur, encastrés « dans un univers capitaliste » (Batifoulier & Da Silva, 2021, p. 14), à partir des constats dressés à l'issue de la recherche doctorale en psychologie clinique de l'une d'entre nous (Hertzog 2023). Celle-ci porte sur la résistance thérapeutique dans la douleur chronique nociplastique, et plus spécifiquement dans la fibromyalgie, une pathologie caractérisée par des douleurs chroniques diffuses, pouvant se manifester dans tout le corps, et qui est particulièrement réfractaire aux traitements conventionnels.

## CONTEXTE, CONSTATS ET PROBLÈMES

Un rapport de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale de 2020 met en évidence que les prises en charge conventionnelles à base de médicaments antalgiques ou d'antidépresseurs présentent des limites importantes en termes d'efficacité pour la fibromyalgie, et préconise une prise en charge multimodale et adaptée à chaque patient (Bastuji & al. 2020). La prise en charge de la fibromyalgie « montre une errance diagnostique très importante, une altération de la relation médecin patient, une fragilité psychique accrue chez les patients atteints de fibromyalgie. Ces données plaident en faveur d'une prise en charge plus structurée de cette pathologie invalidante » (Kachaner & al. 2023, p. 122). La prise en charge multimodale inclut une approche pharmaceutique et non pharmaceutique (Jones & al. 2024), favorisant prioritairement une remobilisation du corps endolori par des activités physiques adaptées et graduelles (Anthony & al. 2021, Gos & al. 2023, Kachaner & al. 2024, Masquelier & D'Haeyere 2021, Vergne-Salle & al. 2023), mais également une prise en charge psychothérapeutique (Gos & al. 2023, Vergne-Salle & al. 2023) ou encore l'amélioration de la relation médecin-malade (Kachaner & al. 2024).

La recherche doctorale de Hertzog (2023) repose sur 5 études de cas. Les femmes rencontrées ont entre 40 et 45 ans et ont toutes un diagnostic de fibromyalgie posé par un médecin. Leur récit met en évidence un manque d'efficacité dans la prise en charge de leur fibromyalgie, articulé à une perte de confiance dans les traitements proposés et en leur médecins. Le manque d'efficacité serait principalement lié à une systématisation de la mise en place d'un traitement de type antalgique ou à base d'antidépresseur, parfois accompagné d'un peu de kinésithérapie, mais surtout un manque d'écoute, d'investigations, de considération et de reconnaissance. L'offre de soins psychologique apparaît, dans le discours de ces femmes, plus comme une volonté médicale de se débarrasser du problème que pose la fibromyalgie, en termes d'impasse thérapeutique médicale, qu'une véritable prise en charge. Et, lorsqu'elle est « acceptée », elle ne fait pas sens, s'apparentant plus à une résignation ou une obéissance à l'autorité médicale. Ces constats, notamment ceux d'une prise en charge peu efficace, essentiellement basée sur un traitement pharmaceutique, rejoignent les conclusions d'autres études (Nessib & al. 2022, Zanned & al. 2023), ainsi que celles du rapport de l'Inserm (Bastuji & al. 2020).

Alors, comment le système de santé, « influencé » par des logiques de standardisation et de rentabilité, peut-il adapter ses politiques de prise en charge pour répondre aux besoins complexes des patients atteints de fibromyalgie, lorsque les approches conventionnelles médicamenteuses montrent des limites importantes en termes d'efficacité ?
SYSTÈME DE SANTÉ ET DE SOINS : DE LA POLITIQUE SANITAIRE NÉOLIBÉRALE À L'OFFRE DE SOINS

Comme le soulève Domin (2021, p. 68), « depuis les années 1990, la thèse du "tournant néolibéral" explique l'évolution des politiques économiques et sociales à partir des années 1980 ». Le gouvernement français, sous l'influence croissante du néolibéralisme, a commencé à envisager de promouvoir la concurrence pour dynamiser le marché du secteur de la santé, dans l'objectif d'abaisser les coûts de fonctionnement des hôpitaux (Domin & Rauly 2023). Selon Bondil & al. (2023), le système de santé en France serait régulé par ce modèle ordolibéral, hérité de nos voisins germaniques. Leur hypothèse s'appuie plus largement sur le constat que « le modèle politico-économique de l'Union européenne prend la forme d'un néolibéralisme particulier : l'ordolibéralisme » (Bondil & al. 2023, p. 189). Il s'est introduit en France, via l'intégration des règles du droit européen dans les systèmes juridiques nationaux. Les auteurs expliquent que l'ordolibéralisme place la morale au centre de l'économie, considérant qu'une économie libérale doit servir l'individu dans un cadre éthique. Ce modèle privilégierait alors la morale individuelle, la satisfaction des désirs personnels (Bondil & al. 2023) et surtout la régulation du marché par l'État, lui offrant un cadre légal, afin d'éviter les dérives du libéralisme classique comme les monopoles, les cartels ou la pauvreté (Gouarné & al. 2021). « S'il est communément admis que le capitalisme a pénétré les systèmes de santé, la littérature s'accorde généralement pour considérer qu'ils ne relèvent pas du capitalisme parce qu'ils sont dominés par une forte présence de l'État » (Batifoulier & Da Silva 2022, p. 1). C'est cette « analyse traditionnelle en sciences humaines sur l'État social » (Ibid. p.9) que les auteurs proposent de remettre en cause. Au contraire d'une régulation du secteur de la santé par l'État, ils soutiennent que l'intervention étatique a en fait facilité l'expansion du capitalisme dans ce secteur et que « les tentatives de réformes actuelles du système hospitalier s'inscrivent plus généralement dans la construction du capitalisme sanitaire » (Domin & Rauly 2023, p. 458). Ils entendent par capitalisme sanitaire, « l'application des principes fondamentaux du capitalisme à la santé » (Ibid. p.458).

Dans le domaine de la santé, cette thèse expliquerait ainsi non seulement la refonte du système de santé mais également de l'offre de soins (Batifoulier & Da Silva 2021, 2022 ; Domin & Rauly 2023). L'approche du soin a été remaniée, notamment, par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), votée en 2001 et appliquée en 2006. Celle-ci régit la gestion des finances publiques par la mise en place de la tarification à l'activité (T2A), en 2004, dans le cadre du plan « hôpital 2007 », et par le pilotage régional du système de santé (ARS), dans le cadre de la loi de la gouvernance hospitalière - Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) en 2009. L'objectif de la T2A est la modification des modalités d'attribution des ressources allouées aux établissements de santé et « de simuler les mécanismes de prix » (Benallah & Domin 2017, p. 156). Elle a permis le passage d'un modèle de distribution financière, basé sur la reconduction des ressources d'une année à l'autre, à un modèle, prenant en compte les actes réels, réalisés dans les établissements, et les recettes engendrées. Mais c'est sans compter sur les effets pervers d'une telle mécanique de gestion, qui fait se poser la question du rôle réel de l'État dans la régulation d'un système de santé, encastré dans le capitalisme (Batifoulier & Da Silva 2021). « L'État social n'est pas tant un obstacle pour le capitalisme qu'une modalité possible de son futur » s'interroge Da Silva (2023, p. 436). Sebai (2015) constate que l'évaluation de la performance dans les institutions sanitaires est particulièrement problématique, car les actes de soins qualitatifs sont difficilement quantifiables. Les réformes successives ont poussé l'administration publique à passer d'une logique de moyens à une logique de résultats. Désormais, la santé est devenue un « business » (Abecassis & al. 2019) et de possibles dérives pourraient aboutir à valoriser certaines activités, avec un taux de performances quantifiables, au détriment du temps médical et paramédical consacré au patient. C'est ce que soutiennent Domin & Rauly (2023), qui voient, dans la T2A, un outil de gestion des finances ayant profondément modifié le fonctionnement des hôpitaux publics, en les incitant à adopter des comportements plus rentables, tels que la sélection de patients à faible coût, la réduction de la durée des séjours, et la focalisation sur des spécialités rentables.

C'est cette nouvelle organisation du système de soins, qui a engendré, selon Gori & Del Volgo (2005), une homogénéisation de la pratique et des procédures médicales, que les auteurs entrevoient comme un taylorisme médical, pour rappeler la méthode scientifique d'organisation du travail industriel né à partir des années 1880. Les médecins, en tant que garants des soins, sont désormais confrontés à des choix éthiques concernant leur pratique et leur inscription dans ce système de santé. C'est d'ailleurs ce que dénoncent, en tant que médecins, Révah-Lévy & Verneuil (2016, p.12) : « politiques, institutions, médecins et patients, nous avons contribué à mettre en place un système de soins aujourd'hui déshumanisé, nous laissant prendre dans la tourmente du soi-disant progrès médical
et de la « sacro-sainte rentabilité ». Elles ajoutent que le système de santé actuel a imposé aux médecins une vision
entrepreneuriale de l'hôpital que les médecins n'ont pas réussi à éviter, comme l'explique également Boukerche-
Delmotte (2019, p.138) : « le médecin qui était au service du malade va être maintenant au service de l'impératif
social ». Il paraît difficile pour le médecin de se soustraire à ce mouvement social et collectif.

DOULEUR CHRONIQUE EN FRANCE : DES RECOMMANDATIONS SANITAIRES À L'OFFRE DE SOINS

L'amélioration de la qualité de vie des patients est rapidement devenue une priorité de santé publique, encadrée
par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, prévoyant
divers plan santé, et notamment un plan dédié à cet objectif d'améliorer la vie quotidienne des malades chroniques,
de la douleur et du cancer. Le terme « maladie chronique » a émergé par suite du recul de la mortalité et du vieillis-
sement général de la population (HCSP, 2013). Comme le souligne Bloch (2010, p. 18), « l'augmentation du nombre
de personnes atteintes d'une maladie chronique est un peu l'envers de la médaille de l'allongement de l'espérance
de vie observée dans les pays développés ». La mort a ainsi fait place au vécu avec la maladie chronique, sans
présager de l'ampleur des répercussions aussi bien sur les patients et leur qualité de vie, que sur le système de
soins, devant redoubler de moyens et d'ingéniosité pour s'assurer de la prise en charge de ces nouveaux patients
chroniques. La définition de la maladie chronique dépend de son mode de classification, qui est réalisée selon son
étiologie (Classification Internationale des Maladies - CIM) ou selon ses conséquences (Classification internationale
des déficiences, incapacités, et du handicap - CIDH ou la Classification internationale du fonctionnement, du handi-
cap et de la santé - CIF) (Agrinier & Rat 2010). Le HCSP (2010) définit la maladie chronique par un certain nombre
d'éléments, qui doivent être présents, notamment un état pathologique (physique, psychologique ou cognitif), qui
dure depuis trois mois. Il doit également y avoir un retentissement sur la vie quotidienne concernant au moins une
des conditions suivantes : soit une limitation fonctionnelle des activités, soit une dépendance à un médicament, une
technologie, un appareil médical, ou une aide personnelle, soit la nécessité d'un parcours de soins médico-social
(Briançon & al. 2010).

La douleur chronique est une maladie chronique en soi, bien que certaines maladies chroniques présentent éga-
lement des symptômes de douleurs, mais qui sont symptomatiques de la maladie sous-jacente. La douleur chronique
au sens de la définition de la Haute Autorité de Santé (2008) est une véritable maladie (Bastuji & al. 2020), puisque
la douleur perd à ce moment-là sa fonction biologique de signal d'alarme, de symptôme médical, pour devenir une
douleur chronique. Dès 2011, une instruction de la Direction Générale de l'Organisation des Soins (DGOS), n°2011-
188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges des structures d'étude et de traitement de la
douleur chronique, préconise une approche biopsychosociale dans le processus d'évaluation et dans la prise en
charge de la douleur chronique. En 2023, la Haute Autorité de la Santé (2023) relaye cette approche, considérée
comme optimale, spécifiquement en ce qui concerne la douleur chronique nociplastique (Masquelier 2023). C'est à
Engel (1977) que nous devons la paternité de l'approche biopsychosociale. Ses convictions l'ont amené à défendre
et à transmettre une approche du patient qui tient compte autant de sa maladie que de son histoire.

Dans la lutte contre la douleur, terme utilisé par les politiques publiques, des plans nationaux ont successivement
été mis en place entre 1998 et 2010. Sur le site du Ministère du Travail, de la Santé et des solidarités, on peut lire
que ces plans sont essentiellement centrés sur quatre axes majeurs concernant l'amélioration de l'information des
patients et de leurs proches, la mise en place de 250 structures dédiées à la prise en charge de la douleur, la
sensibilisation et la formation des professionnels médicaux, paramédicaux et médico-sociaux, et l'évaluation des
pratiques professionnelles (DGOS 2024.). Toutefois, la SFETD (2017) constate que sur les 8 à 12 millions de fran-
çais, douloureux chroniques, 70% d'entre eux ne seraient pas correctement soulagés et moins de 3% seraient pris
en charge dans des structures spécialisées, avec des délais d'attente entre 2 et 12 mois selon les structures. Le
4ème Plan National Douleur, pour la période 2013-2017, a été retoqué par la Conférence Nationale de Santé, en
partie, à cause d'une insuffisance de propositions concernant la mise en place de thérapeutiques non médicamen-
teuses. « Le projet de programme ne fait pas mention de réponses à la douleur autre que médicamenteuses »
(C.N.S. 2013). Effectivement, le risque de favoriser une thérapeutique médicale, au détriment des autres prises en
charge, est très justement soulevé et contesté aux vues des recommandations de prise en charge qui doivent intégrer
une approche biopsychosociale. Quant à l'accès des patients à des structures spécialisées, là encore, des problématiques sont repérées. Certains auteurs alertent sur la menace qui pèse sur ces structures de prise en charge de la douleur, en raison du départ à la retraite, dans les cinq prochaines années, de 177 médecins, représentant 24 % du total des personnels médicaux en équivalents temps plein (Martinez & al. 2023).

Cette demande de soins, non couverte pour la majorité des personnes douloureuses chroniques, et qui risque encore de se dégrader, indique l'intérêt de continuer à se pencher sur les raisons de ces échecs, ce que les débats politiques ont d'ailleurs relancé en 2022. La sénatrice Deroche intervient le 20 janvier 2022, auprès du ministère de la Santé, à propos des Plans Nationaux sur la Douleur. Elle parle de « crise majeure » pour qualifier le peu d'actions réalisées en faveur de la prise en charge de la douleur chronique, depuis la mise en place de la loi du 04 mars 2002. Elle considère que « l'évaluation et la prise en charge de la douleur constituent un véritable enjeu de santé publique trop longtemps négligé » et qu'un « nouveau plan serait nécessaire » (J.O. Sénat 2022a, p. 298). Cette négligence est imputée à l'abandon du 4ème plan douleur. Le 20 octobre 2022, la sénatrice Herzog attire l'attention sur la fibromyalgie et ses conséquences sur la santé physique et psychique des malades. Elle se demande pourquoi cette maladie invalidante, en raison des douleurs intenses qu'elle provoque, et répandue au sein de la population (600 000 à 700 000 personnes), ne figure pas parmi les Affection de Longue Durée (J.O. Sénat 2022b). Bien que le ministère de la Santé ait écarté cette demande en 2022, la Classification Internationale des Maladies - CIM 11 – intègre depuis 2023 la fibromyalgie comme « Douleur Chronique Primaire » et permet une reconnaissance des formes sévères de la pathologie comme Affection de Longue Durée. Malgré les recommandations de prise en charge de la douleur chronique, le ministère des Affaires Sociales et de la Santé n'a jamais statué sur la mise en place d'un 4ème plan national, laissant les questionnements en suspens. Pourtant, sa mise en place pourrait s'avérer une réponse sérieuse quant aux inégalités d'accès à des soins adaptés, en plus du renforcement du réseau pluridisciplinaire et de la dynamisation de la recherche (Ramadan 2023).

## DISCUSSION

Ces grandes restructurations ont non seulement modifié le système de ressources financières des établissements publics de santé, mais également eu des effets sur la prise en charge des patients. C'est autant le côté managérial du soin qui est à interroger sur un plan éthique, que, plus largement, l'organisation du système de santé. « Les structures de soins ont en effet besoin d'un management beaucoup plus souple et flexible » (Sebai 2015, p. 402). Cette « industrie du soin » que nous avons décrite, pour reprendre les propos de Hiridjee (2022), a généré une nouvelle organisation de l'offre de soins, qui pose un problème majeur au niveau de la prise en charge de la douleur chronique, car « le paiement à l'acte ne favorise pas non plus la coordination entre les fournisseurs de soins pour un parcours optimal du patient dans les différentes composantes du système de soins » (Askenazy & al. 2013, p. 4). Les recommandations de la DGOS pour la gestion de la douleur chronique sont basées sur des approches multidisciplinaires qui incluent des aspects médicaux, psychologiques, sociaux, et rééducatifs. Cette complexité nécessite une coordination entre différents professionnels de santé, ce qui peut être difficile à organiser dans des environnements, où il existe un manque de ressources humaines et matérielles pour fournir ces soins spécialisés. Dans ce contexte où la rentabilité agit dans certaines décisions thérapeutiques, des patients sont en attente d'être écoutés, compris dans leur souffrance et bien accompagnés sur le plan thérapeutique. Ceci est encore plus important concernant les patients douloureux chroniques, qui ont besoin d'une compréhension holistique de la douleur. Comment favoriser une prise en charge plus optimale des patients, en particulier ceux souffrant de maladies chroniques, alors que l'organisation et le fonctionnement du système de santé ne permettent pas aux médecins d'être pleinement à l'écoute du malade, ni même prendre le temps de discuter avec leurs patients, de les informer, de les accompagner et les guider se demandent des praticiennes comme Révah-Levy & Verneuil (2016) ?

C'est au niveau systémique que l'on peut comprendre les difficultés de déploiement sur le terrain des recommandations préconisées. Une ambivalence des discours existe entre des recommandations ministérielles, qui préconisent du temps et des moyens, et un projet politique, qui pousse à la rentabilité, et donc, implicitement, à standardiser les pratiques, les prises en charge et le temps passé avec chaque patient.
Antinomie entre le système de soins et les recommandations de prise en charge

En 2010, Huard & Schaller se questionnent sur la place que prennent les maladies chroniques dans la crise
économique, financière, institutionnelle et structurelle du système de santé. Mais avant tout, ils souhaitent mieux
comprendre les causes profondes de cette crise et expliquent cela par son propre développement, ayant « produit
des contradictions qui sont à l'origine des difficultés qu'il connaît » (Huard & Schaller 2010, p. 238). Effectivement,
une pratique médicale standardisée, aseptisée et minutée est peut-être une réponse à la prise en charge de masse
et surtout à la prise en charge soumise à la gouvernance du système de santé, néanmoins, elle paraît antinomique
avec la prise en charge de toutes les pathologies, y compris les douleurs chroniques, dont les principales directives
sont recensées par la DGOS (2011) ou l'Inserm (2020). Par exemple, pour la prise en charge de la douleur, les
recommandations des experts évoquent la nécessité de favoriser spécifiquement une approche globale du patient,
celle que vise l'approche bio-psycho-sociale, faisant partie des recommandations du HCSP (2010). Dans le rapport
de l'Inserm (2020), les recommandations résident dans le caractère non médicamenteux de l'approche thérapeutique
en première intention, ainsi qu'une approche globale et pluridisciplinaire (Legand & al. 2019, Zanned & al. 2023).
Avec évidence, le système de soins, ancré dans la politique de santé globale, représente la principale difficulté à
appliquer, sur le terrain, les recommandations de prise en charge. En effet, Lévêque (2022) constate que l'approche
conventionnelle dans la prise en charge et le traitement de la douleur chronique demeure celle du « tout-médica-
ment ». Boukerche-Delmotte (2019) parle également d'une forme d'acharnement thérapeutique, dans lequel la mé-
decine peut parfois tomber. « L'arsenal thérapeutique est un modèle. Ce qui peut paraître tout à fait légitime pour
certaines douleurs mais pas pour les patients douloureux chroniques, tels que nous les rencontrons au CEDT »
(Boukerche-Delmotte 2019, p. 132). C'est le même constat qui est fait par Legand & al. (2019), concernant la prise
en charge de la fibromyalgie, qui indiquent que, malgré l'inefficacité des médicaments, ils sont prescrits à 91% des
patients fibromyalgiques. Le modèle économique du système de santé peut expliquer cette préférence pour une
approche médicamenteuse, en dépit des recommandations pour des approches non médicamenteuses. Avec cette
valorisation des actes techniques, dans une logique économique, « on peut s'inquiéter d'une perversion de ces ob-
jectifs, apparemment vertueux, au profit d'une logique purement comptable » (Aubry & al. 2023, p. 7). Le système
de santé participerait de lui-même aux inégalités de santé des patients douloureux chroniques.

Faillite du système public : liberté, égalité, fraternité

La crise sanitaire de la Covid19 a été un véritable catalyseur, auprès de la population, des apories du système hospitalier qui lui préexistaient et ce, depuis déjà quelques décennies (Aubry & al. 2023). En même temps, la crise s'est révélée être un « étalon majeur d'évaluation des politiques économiques, sociales et environnementales » (Batifoulier & Da Silva 2022, p. 5). L'article de Aubry & al. (2023) explore en profondeur la nécessité d'une révision éthique du système de soins français, exacerbée par la crise. Outre l'évolution historique de la pratique médicale et des avancées techniques, qui ont conduit les médecins à privilégier une approche naturaliste de la maladie et du patient, une crise systémique a néanmoins lieu dans le système de soins français, marquée par une surcharge de travail pour les professionnels de la santé, une dégradation des conditions de travail, et une augmentation des inégalités en matière de santé.

Un système de soins en souffrance, c'est également un personnel soignant en souffrance. Le sénateur Sébastien Pla (2023) se fait porte-parole auprès du ministère de la Santé des conditions de travail du personnel soignant, soumis, de jours en jours, à davantage de surcharge mentale et de travail, dénonçant ainsi des conditions d'exercice déplorables. Heures supplémentaires et accroissement des missions, il s'inquiète de ces soignants démissionnaires, portés à 1 300 entre 2019 et 2020 (J.O. Sénat 2023a). La sénatrice Brigitte Micouleau (2023), quant à elle, interpelle le Ministère sur la souffrance des soignants, dont le risque d'aboutir à un épuisement professionnel s'élève à 50 à 60%. Pour cette raison, elle parle, non pas de crise, qui peut être une opportunité de renouveau, de décision, comme le soulignait Morin (1976), mais d'effondrement du système hospitalier français (J.O. Sénat 2023b). L'effondrement ne laisse pas de place à la créativité. Cette fracture sanitaire a progressivement retiré aux soignants le sens même de leur travail auprès des patients (Houzel, 2023), engendrant de multiples abandons, soldés par des arrêts de travail et des démissions. C'est tout d'abord une perte de sens liée à la déshumanisation des soins qui touche les professionnels de la santé (Canouï 2003) et, dans le contexte actuel de crise, l'absence de reconnaissance et d'utilité sociale (Monnier 2024) touchent à l'identité subjective des soignants. En comprenant que le choix d'exercer dans le
domaine du soin est intrinsèquement liée à l'identité du soignant, la perte de sens au travail peut être un véritable déchirement identitaire, dont le projet politique sanitaire global en est une cause exogène.

## CONCLUSION

L'antinomie entre un projet politique, reposant sur une logique capitaliste, et des recommandations ministérielles de prises en charge, ne tenant pas compte du principe de réalité qu'impose la gouvernance du système de santé, révèle des problématiques systémiques profondes dont on ne peut ignorer les effets sur les prescripteurs de soins et les patients.

Les soignants, médicaux et paramédicaux, sont ce que l'on appelle communément des dommages collatéraux à une ambition politique qui prend la voie de la privatisation économique des établissements de soins (Gallois 2023). Les patients ne sont pas exempts des dommages générés par ce changement de paradigme, qui, outre le coût des assurances privées ou des mutuelles, initie avec vigueur le besoin d'autonomisation et de responsabilisation des patients à l'égard de leur santé (Batifoulier & Da Silva 2022). Ce qui est alors problématique, c'est que le patient se retrouve réduit à sa seule volonté consciente de prendre soin de lui, promouvant « un comportement entrepreneurial des patients » (Batifoulier & Da Silva 2022, p. 8) et amenant une stigmatisation de ceux qui ne prendraient pas soin d'eux.

## Références :

* Abecassis P., Coutinet, N., Juven, P.A., Vincent, F. (2019), La santé, un business ? *In Fondation Copernic, Manuel indocile de sciences sociales*, Paris, La Découverte, p. 142-150.

* Agrinier N. & Rat A.C. (2010), Quelles définitions pour la maladie chronique ? *ADSP*, 72.

* Anthony D., Sébastien M., Théo C. (2021), Synthèse des recommandations de traitements kinésithérapiques pour la prise en charge de patients présentant une pathologie impliquant de la douleur, *Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement*, 22, 4, p. 163-174.

* Askenazy P., Dormont B., Geoffard P.Y., Paris, V. (2013), Pour un système de santé plus efficace, *Notes du conseil d'analyse économique*, 8, 8, p. 1-12.

* Aubry R., Desgrées du Loû A., Guimier L. (2023), Repenser le système de soins sur un fondement éthique. Leçons de la crise sanitaire et hospitalière, diagnostic et perspectives, *ADSP*, 121, 1, p. 6-9.

* Bastuji H. & al. (2020), *Fibromyalgie*, Rapport de recherche, Inserm, p. 883.

* Batifoulier P. & Da Silva, N. (2021), L'économie encastrée dans la santé. Introduction au dossier, *Revue Française de Socio-Économie*, 26, 1, p. 13-26.

* Batifoulier P. & Da Silva N. (2022), L'État et la santé. Une économie politique du capitalisme sanitaire, *Économie et institutions*, 30-31, p. 1-22.

* Benallah S. & Domin J.P. (2017), Réforme de l'hôpital. Quels enjeux en termes de travail et de santé des personnels ? *La Revue de l'Ires*, 9192(1), p. 155-183.

* Bloch J. (2010), *Importance du problème : Fréquence, contribution des différentes pathologies*, *ADSP*, 72, p. 14-18.

* Bondil X., Haye M.H., Dritsch N. (2023), Questionner la finalité du système de santé : Approche politico-économique, *Éthique & Santé*, 20, 3, p. 188-192.

* Bonnici B. (2021), *La politique de santé en France*, Paris, Presses Universitaires de France.

* Bontoux D., Autret A., Jaury P., Laurent B., Levi Y., Olié J. P. (2021), La relation médecin-malade, *Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine*, 205, 8, p. 857-866.

* Boukerche-Delmotte N. (2019), *Clinique et politique de la douleur*, Paris, L'Harmattan.

* Briançon, S., Guérin, G., Baudier, F., Guérin, G., Leo, M., & Sandrin-Berthon, B. (2010), Les maladies chroniques, *ADSP*, 72, p. 1-4.

* Canouï P. (2003), La souffrance des soignants : Un risque humain, des enjeux éthiques, *InfoKara*, 18, 2, p. 101-104.

* C.N.S. (2013, 17 septembre). *Avis du 17.09.13 sur le projet de programme national douleur (2013-2017)*.

* Collectif & Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD) (2017), *Livre Blanc de la douleur*, Paris, Med-Line.
DGOS (2024, 16 septembre). *Douleur: L'action des pouvoirs publics*. Ministère du travail, de la santé et des solidarités. https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/article/douleur-l-action-des-pouvoirs-publics.

Domin J.-P. (2021), Monopole mutualiste versus concurrence dans le secteur de la prévoyance complémentaire, Retours sur un débat méconnu (1983-1985), *Revue Française de Socio-Économie*, 26, 1, p. 67-86.

Domin J.-P. & Rauly A. (2023), Chapitre 55. Dérégulation de l'hôpital : Le symptôme d'un nouveau régime de santé, *In Boyer R, Chanteau JP, Labrousse A, Lamarche T* (Eds.), *Théorie de la régulation, un nouvel état des savoirs*, Paris, Dunod, p. 455-461.

Engel, G. L. (1977), The need for a new medical model: A challenge for biomedicine, *Science*, New-York, 196(4286), p. 129-136.

Eymard C. (2010), Des modèles de l'éducation et de la santé à l'activité d'éducation thérapeutique, In Foucaud J, Bury JA, Balcou-Debussche M, Eymard C (Eds.). *Éducation thérapeutique du patient Modèles, pratiques et évaluation*, INPES, p. 39-53.

Fischer G.N. & Tarquinio C. (2014), Chapitre 7. L'observance thérapeutique, In Fischer GN, Tarquinio C (Eds.), *Les concepts fondamentaux de la psychologie de la santé*, Paris, Dunod, p. 163-187.

Gallois F. (2023), *Une analyse régulationniste des dynamiques de marchandisation des systèmes de santé, éclairage par le care*, Mémoire pour l'habilitation à la direction de recherche, Université de Reims Champagne-Ardenne.

Gori R. & Del Volgo M.J. (2005), *La santé totalitaire. Essai sur la médicalisation de l'existence*, Paris, Denoël.

Gos L., Staquet C., Libbrecht D., Bonhomme V. (2023), Fibromyalgie, où en est-on en 2023 ?, *Revue Médicale de Liège*, 79, 5, p. 305-314.

Gouarné I., Hauchecorne M., Labrousse A., Monneau E., Vion A. (2021), Le capitalisme au temps de la pandémie, entre rupture conjoncturelle et approfondissement structurel de la logique (néo)libérale. Entretien avec Bruno Théret, *Politix*, 134, 2, p. 109-128.

Guillen A.S., Guillen A., Combres L. (2020), Quelle place pour la subjectivité du malade dans la pratique médicale ? *Éthique & Santé*, 17, 2, p. 65-70.

Haut Conseil de la Santé Publique (2013), Évaluation du plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques 2007-2011, *Rapport de l'HCSP*, p. 1-131.

Hertzog S. (2023), *La résistance thérapeutique dans la douleur chronique nocioplastique: De la relation mère-enfant à la relation médecin-patient. Expériences subjectives de femmes fibromyalgiques*, Thèse de psychologie, Université de Strasbourg.

Hertzog S. & Razon L. (2020), Les douleurs chroniques résistantes : Quand l'inconscient prend corps dans le colloque médecin-patient. *Douleur et Analgésie*, 33, 2, p. 1-6.

Hiridjee K. (2022), Sans blouse, ni stéthoscope, *Le Carnet PSY*, 252, 4, p. 3-3.

Houzel D. (2023), Comité Consultatif National d'Éthique. Pour les sciences de la Vie et de la Santé (CCNE), Avis 140 : Repenser le système de soins sur un fondement éthique. Leçons de la crise sanitaire et hospitalière, diagnostic et perspective, octobre 2022, *Journal de la psychanalyse de l'enfant*, 13, 2, p. 530-533.

Huard P. & Schaller P. (2010), Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques—1 Problématique, *Pratiques et Organisation des Soins*, 41, 3, p. 237-245.

Instruction DGOS/PF2 n°2011-188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique - APHP DAJDP.

Israël L. (2005), *Le médecin face au désir*, Paris, Erès-Arcanes.

J.O. Sénat. (2022a, janvier 20), *Plan douleur*, Sénat. https://www.senat.fr/questions/base/2022/qSEQ22012085S.html

J.O. Sénat. (2022b, août 4), *Prise en charge de la fibromyalgie en affection de longue durée*, Sénat. https://www.senat.fr/questions/base/2022/qSEQ220802122.html

J.O. Sénat. (2023a, février 2), *Souffrance au travail des professionnels de santé en milieu hospitalier*, Sénat. https://www.senat.fr/questions/base/2023/qSEQ230205004.html

J.O. Sénat. (2023b, août 3), *Inquiétante situation du personnel soignant*, Sénat. https://www.senat.fr/questions/base/2023/qSEQ230808123.html

Jones E.A., Asaad F., Patel N., Jain E., Abd-Elsayed A. (2024), Management of Fibromyalgia: An Update, *Biomedicines*, 12, 6, p. 1-13.

Kachaner A., Harim M., Alice C., Trouvin AP., Avouac J., Piot MA., Ranque B. (2023), Comparaison du parcours de soins de patients atteints de fibromyalgie à celui de patients atteints de rhumatismes inflammatoires caractérisés, dans une approche centrée sur le patient, à l'aide d'une analyse quantitative et qualitative, *Rev Med Interne*, 44, p. 122.

Kachaner A., Lemogne C., Ranque B. (2024), Prise en charge psychocorporelle des troubles somatiques fonctionnels, *Rev Med Interne*, In Press.
Lamouroux A., Magnan A., & Vervloet D. (2005), Compliance, observance ou adhésion thérapeutique : De quoi parlons-nous ?, *Revue des Maladies Respiratoires*, 22, 1, 31-34.

Legand M., Brennstuhl M.J., Machado J., Peter L., Vismara L., Tarquinio C. (2019), Prise en charge psychothérapeutique de la fibromyalgie : Une revue systématique, *Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement*, 20, 3, p. 89-108.

Lévêque M. (2022), *Libérons-nous de la douleur Les nouvelles techniques pour sortir du scandale de la douleur et du tout-médicament*, Paris, Buchet-Chastin.

LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (J.O.11 août 2004).

Marin C. (2010), La maladie chronique ou le temps douloureux, *In Hirsch E (Ed.), Traité de bioéthique*, Paris, Erès, p. 119-129.

Marin I. (2023), Plutôt mourir que souffrir, une rupture anthropologique. Ou comment le refus de la douleur fait souffrir, *Revue française de psychosomatique*, 63, 1, p. 79-91.

Martinez V., Dualé C., Dallel R., Rostaing S. (2023), Menaces sur la prise en charge des patients souffrant de douleur chronique en France : Une formation et des structures douleur chronique fragilisées, *Douleur et Analgésie*, 36, 1, p. 25-36.

Masquelier, E. (2023), La douleur nociplastique, *Louvain médical*, 142, p. 9.

Monnier A. (2024), Le sens du travail en mouvement : Apports des démarches narratives en temps de crises, VST - *Vie sociale et traitements*, 161, 1, 28-34.

Morin E. (1976), Pour une crisologie. *Communications*, 25, 1, p. 149-163.

Nessib D.B., Kharrat L., Ferjani H., Zeineb F., Triki W., Kaouther M., Dhia K., Wafa H. (2022), Prise en charge thérapeutique de la fibromyalgie : Rhumatologues face à un vrai challenge ! *Revue du Rhumatisme*, 89, p. 153-154.

Queneau P., Serrie A., Trèves R., Bontoux D. (2018), Les douleurs chroniques en France. Recommandations de l'Académie nationale de médecine pour une meilleure prise en charge des malades, *Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement*, 19, 6, p. 265-272.

Révah-Lévy A. & Verneuil L. (2016), *Docteur, écoutez!*, Paris, Albin Michel.

Sebai J. (2015), L'évaluation de la performance dans le système de soins. Que disent les théories ?, *Santé Publique*, 27, 3, p. 395-403.

Vergne-Salle P., Pouplin S., Loupret T. (2023), Traitement non-pharmacologique de la douleur chronique au cours des rhumatismes inflammatoires, *Revue du Rhumatisme*, 90, 3, p. 328-333.

Zanned S., Bouden S., Rouached L., Ben Tekaya A., Mahmoud I., Tekaya R., Saidane O., Abdelmoula L. (2023), Traitement médicamenteux versus traitement non médicamenteux au cours de la fibromyalgie, *Revue du Rhumatisme*, 90, p. 306-307.
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# Le capital humain
Un indice des enjeux biopolitiques contemporains

Charlotte COLLET

Psychologue clinicienne, docteur en psychologie clinique et psychopathologie
Laboratoire Interdisciplinaire Récits, Cultures et Sociétés, UPR 3159 Université Côte d'Azur
[charlotte-collet@outlook.fr](mailto:charlotte-collet@outlook.fr)

## Résumé

Le projet de la Banque mondiale sur le capital humain soutient une innovation majeure dans la prise en charge institutionnelle de l'homme, que nous abordons comme un projet de **réforme du vivant** comprenant le calcul d'un indice qui s'attèle, non pas à un individu, mais à un pays, faisant monter le grade des enjeux biopolitiques. Les spéculations socio-biologico-économiques dérivées de ces calculs s'étayent sur une promotion de la santé comme « bien commun », voire comme « bien de l'humanité », influant une gestion intergouvernementale du système de santé, et ce, afin de contribuer à optimiser la productivité, et collatéralement, la croissance économique de l'ensemble des pays du monde. En partant du postulat structuraliste de l'influence des discours sur les pensées et les comportements, ces constats nous amènent à questionner l'influence de cette approche globalisante sur la conception de l'homme ainsi que sur la dynamique contemporaine du système de santé.

## Abstract

**Human Capital: an Indicator of Contemporary Biopolitical Issues**

The World Bank's Human Capital Project supports a major innovation for the institutional management of the human, which we approach as a *Life Reform Project* involving the calculation of an index that focuses, not on an individual, but on a country, raising the biopolitical stakes. The socio-biological-economic speculations derived from these calculations are underpinned by the promotion of health as a “common good”, and even a “good of humanity”, influencing intergovernmental management of the healthcare system, in order to help optimize productivity, and collaterally, economic growth in all countries of the world. Starting from the structuralist premise of the influence of discourse on thought and behaviors, these findings lead us to question the influence of this globalizing approach on the conception of the human and the contemporary dynamics of the healthcare system.

## Mots-clés

Capital humain – Biopolitique – Banque Mondiale – Système de santé

## Keywords

Human Capital – Biopolitics – World Bank – Health System

## INTRODUCTION

À l'orée du XVIIIe siècle, les avancées sociétales et techno-scientifiques précipitent le développement d'un intérêt médical et politique autour du perfectionnement de l'espèce humaine ; des ouvrages sont publiés à ce sujet (Faiguet 1763 ; Vandermonde 1756), faisant de la santé de l'individu un bien précieux, sa préservation et son optimisation : un projet d'ordre médical, politique et économique. Michel Foucault s'est penché sur les relations tissées par ces trois instances de pouvoir, relevant une progressive politisation du vivant mise en exergue dans son concept de
biopolitique (1975-1976), qu'il situe comme émergeant dans la deuxième moitié du XVIIIème, période au cours de
laquelle se met en place une médecine de l'hygiène publique qui s'intéresse, non pas directement à l'individu, mais
à la population.

La population est la cible de la biopolitique que Foucault présente comme une technologie de pouvoir visant à contrôler et agir sur le vivant ; un contrôle effectué à partir des données statistiques qui permettent de catégoriser les individus par le calcul de divers indices, comprenant les taux de natalité, morbidité, mortalité, ... conjointement à la mise en place de dispositifs ayant la capacité d'influer sur leur devenir. Ainsi s'élabore une forme d'industrie du vivant qui serait une entreprise post-moderne de la « bonne santé », et qui, actuellement, est en proie aux effets de la mondialisation ainsi que du néolibéralisme.

Le néolibéralisme, que nous pouvons appréhender comme une mutation perverse du classique libéralisme, « suggère que le bien-être de l'être humain repose essentiellement sur la libéralisation et le renforcement des initiatives individuelles dans un contexte institutionnel caractérisé par des droits forts à la propriété privée ainsi que par la liberté des marchés et des échanges » (Harvey 2005) ; in fine, il vise à instaurer un climat propice à la capitalisation en ouvrant les vannes qui, jusqu'alors, limitaient son expansion. Sa diffusion au sein des pays occidentaux a induit des modulations systémiques majeures, notamment dans le domaine de la santé où la prévalence d'enjeux financiers nous semble avoir produit une désubstantialisation de l'homme, par sa réduction à des données à la fois biologiques et économiques.

Ces données sont utilisées par les grands organismes qui façonnent le devenir du système de la santé dans le monde : l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la Banque mondiale, le Fonds Monétaire International, ou encore l'Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE). La majorité de ces institutions soutient une modélisation néolibérale de ce système, comprenant un chiffrage de l'humain que nous retrouvons poussé à son paroxysme dans le concept économique de capital humain ; initialement théorisé par deux économistes américains dans les années soixante : Théodore Schultz (1961) puis Gary Becker (1964), il s'est trouvé au centre des projets de la Banque mondiale et de l'OCDE relatifs à la productivité et la croissance économique.

Dans ce travail, notre intérêt va se porter sur le projet de la Banque mondiale paru en 2018 et intitulé : « The Human Capital Project » (World Bank 2018), dans lequel est soutenue une innovation majeure pour la prise en charge de l'homme. Ce projet, que nous abordons comme une réforme du vivant, comprend le calcul d'un indice du capital humain qui s'attèle, non pas à un individu, ni même à une population, mais à un pays, faisant monter le grade des enjeux biopolitiques. Les spéculations socio-biologico-économiques s'étayent sur une promotion de la santé comme « bien commun », voire comme « bien de l'humanité », devant s'appuyer sur une gestion intergouvernementale du système de santé, et ce, afin de contribuer à l'amélioration de la productivité et croissance de l'ensemble des pays du monde.

En partant du postulat structuraliste de l'influence des discours sur les pensées et les comportements, ces cons-
tats nous amènent à questionner l'influence de cette approche globalisante sur la conception de l'homme ainsi que
sur la dynamique contemporaine du système de santé. Cette dynamique tend à faire de ce système un « bien »
économique, et de ce fait, un sous-système de l'économie mondiale du marché.

Pour répondre à cette hypothèse, dans un premier temps, nous poserons les jalons théoriques en reprenant les
définitions de « système » et de « santé », pour en arriver à une conceptualisation générale du « système de santé ».
Dans un second temps, nous aborderons la biopolitique et ses enjeux contemporains, à l'œuvre dans les récents
projets élaborés autour du capital humain. L'étude de cette notion de capital humain sera le troisième temps de ce
travail : nous l'envisageons comme la figure angulaire de la néolibéralisation de l'homme à partir de sa santé ; un
modèle néolibéral qui, en dernière instance, sera mis en lumière par un exemple pratique qui est la prise en charge
chirurgicale de l'obésité.

LE SYSTÈME POUR UNE SANTÉ GLOBALISÉE

L'étymologie grecque de « système » est sunistenai, traduit en français par : « placer ensemble, grouper, unir », qui s'accorde à la définition dictionnairique le désignant comme « un ensemble d'éléments, matériels ou non, qui dépendent réciproquement les uns des autres de manière à former un tout organisé » (Lalande 1926). Toutefois,
cette organisation n'est pas pérenne, en tant que « les caractéristiques de structure du système (sa masse, sa force, sa cohésion interne) vont se modifier dans le temps et dans l'espace [...] » (Teil 2000) ; sa particularité est donc sa malléabilité, son caractère évolutif, notamment par sa dépendance à un environnement qui le détermine et peut être mouvant. Dès lors, opérer une lecture de l'environnement au sein duquel il évolue permettrait de saisir les lignes de fuite qui peuvent se révéler dans le temps, car bien que structuré et porté par des objectifs, il n'a pas de continuité prédéfinie.

L'analyse du couplage système-environnement nous guiderait vers sa dynamique. Dans un système créé par l'homme, comme celui de la santé, les deux éléments qui nous semblent représentatifs de son environnement sont : la tendance politique – comprenant les décideurs gouvernementaux qui en chapeautent les liaisons élémentaires – et la population à qui s'adresse le système. Dès lors, sa modélisation structurelle se rapprocherait d'une arborescence où, au plus haut niveau, se trouve le politique, puis en deçà : le système et les sous-systèmes qui fonctionnent en interdépendance. Par exemple, en France, le système de santé s'appuie sur différentes sous-structures : sanitaires, médico-sociales et sociales, ambulatoires, etc. dans l'objectif d'apporter « une prise en charge globale de la personne »<fnref n="1" />.

Cette prise en charge globale nous semble faire office de directive sous-jacente à la globalisation de la santé, comme le propose l'OMS dans sa définition devenue consensuelle, qui fonde le paradigme de la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » (1948). Cette approche totalisante se repère dans l'utilisation du terme « complet », l'ajout de la composante « sociale », l'« absence de maladie ou d'infirmité » qui ne suffit plus désormais à attester un état de bonne santé ; ce dernier élément est particulièrement saisissant car il va à l'encontre d'une représentation communément admise qui envisage la maladie comme principale responsable de la perte de santé.

## LA REPRÉSENTATION DE LA SANTÉ : UN MARQUEUR DE LA CONCEPTION DE L'HOMME

Le terme de « santé » provient du latin sanitas, qui nous mène à la bonne santé du corps et de l'esprit ; son diminutif sanus signifie « sain », également : « raisonnable, sensé, sage » (Pichot 2008). À partir de ces traductions étymologiques, la santé peut se définir comme l'état sain d'un individu, comprenant à la fois son corps et son esprit. Du côté du corps, elle s'oppose à la maladie, du côté de l'esprit, c'est la raison et la sagesse qui s'opposent à la déraison et à la folie. Cette dualité entre le sain et le malsain est à l'origine de nombreuses controverses qui seront reprises par le médecin et philosophe Georges Canguilhem dans son célèbre ouvrage : « Le normal et le pathologique » (1966).

Dans cet écrit, Canguilhem relève les apories gravitant autour de la santé, à partir de la mise en exergue des différentes approches de la maladie ; pour en citer deux : celle du positiviste Auguste Comte qui se réfère au principe de Broussais établissant que « les phénomènes de la maladie coïncident essentiellement avec ceux de la santé dont ils ne diffèrent jamais que par l'intensité » (Ibid.), l'envisageant du côté d'une hyper/hypo excitation tissulaire (Comte 1852), à savoir : sous l'angle du quantitatif ; et celle du médecin Claude Bernard qui l'aborde dans une continuité normal/pathologique (-a/dys) (1947), donc qualitative, mais en impliquant une variabilité des degrés qui reposerait, in fine, sur du quantitatif.

Pour Canguilhem, la maladie, ou plutôt sa « menace », serait « l'un des constituants de la santé », sous la perspective que « [...] l'homme sain ne devient pas malade en tant que sain. [...], car il n'est malade qu'autant que sa santé l'abandonne et en cela il n'est pas sain. [...]. Sa santé est un équilibre qu'il rachète sur des ruptures inchoatives » (1966). Ces ruptures seraient inévitables, induites par une dynamique de forces contraignant l'homme à s'adapter aux besoins de son organisme, à son environnement. Cette adaptation répond au principe de l'homéostasie, faisant écho à la célèbre définition du chirurgien René Leriche : « La santé, c'est la vie dans le silence des organes » ; un silence se faisant le signe d'un état de constance tributaire de la bonne santé, la maladie étant

<footnote n="1">1. Cet extrait est tiré de la définition gouvernementale du Système de santé, disponible à l'adresse suivante : https://sante.gouv.fr/systeme-de-sante/systeme-de-sante/article/systeme-de-sante-medico-social-et-social (consulté le 14/07/2023).</footnote>
comprise comme « [...] ce qui gêne les hommes dans l'exercice normal de leur vie et dans leurs occupations et surtout ce qui les fait souffrir » (1936).

L'ensemble de ces définitions met en lumière toute la complexité s'accolant à la représentation de la santé, changeante au gré des époques et des approches. Dès lors, la consensuelle complétude bio-psycho-sociale qui caractérise la santé selon l'OMS apparaît comme profondément novatrice, et donc : révolutionnaire, d'une part, par sa distinction d'avec les représentations de la santé communément admises depuis des siècles, d'autre part, par l'impératif de complétude globale qui la sous-tend.

Cette grille de lecture ne peut manquer de produire des effets sur la conception de l'homme ainsi que sur la façon dont ce dernier est appréhendé par le médical. Nous présumons que l'un des effets majeurs est de faire primer la composante pathologique de son existence, ce qui, corollairement, décuplerait la valeur de sa santé. En effet, qui peut prétendre se situer dans cet état de « complet bien-être » ? Cette condition ne semble pouvoir être atteinte que sporadiquement, ce qui ferait de nous, la majorité du temps, des individus en état de souffrance, et donc, malades.

## DYNAMIQUE DES ENJEUX BIOPOLITIQUES CONTEMPORAINS

Comme le souligne l'OMS, la santé est « [...] soumise à des risques importants et imprévisibles [...] et elle ne peut pas s'accumuler comme les connaissances et compétences » qui, comme nous le verrons, font partie du capital humain ; ce qui fait d'elle un « bien inaliénable » (2000), à préserver à tout prix ! C'est ainsi que la santé apparaît sous son deuxième versant : elle est collective, comprise comme une ressource majeure pour le *bon de l'humanité*, « [...] une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle dépend de la coopération la plus étroite des individus et des États » (OMS 1946).

La santé collectivisée est l'objet de la biopolitique que Foucault présente dans ses cours au collège de France comme *une technologie de pouvoir centrée sur la population*, ce qui le conduit à la distinguer de l'anatomo-politique : celle-ci est apparue plus tôt, entre le XVIIème et XVIIIème siècle, et il la définit comme réunissant « des techniques de pouvoir [...] essentiellement centrées sur le corps, sur le corps individuel » (1975-1976). Nous y retrouvons les méthodes de dressage, d'optimisation des capacités physiques, ainsi que la surveillance par agencements architekturaux visant à contrôler les comportements individuels – typiquement, le fameux panoptique de Bentham. Si l'anatomo-politique s'adresse à « l'homme-corps », nous dit Foucault, la biopolitique s'adresse quant à elle « [...] à l'homme vivant, à l'homme être vivant ; à la limite, si vous voulez, à l'homme-espèce » (Ibid.).

La combinaison de ces deux technologies de pouvoir potentialise leurs effets ; cependant, à l'ère de la mondialisation, les enjeux biopolitiques priment sur l'ensemble, nous laissant percevoir le statut particulier de « [...] la population comme problème politique, comme problème à la fois scientifique et politique, comme problème biologique et comme problème de pouvoir, [...] » (Ibid.). C'est à cette *population-problème* que la biopolitique s'adresse, à dessein d'entraver les dits problèmes en créant des lignes directrices pour préserver et allonger la vie, l'optimiser, du moins, instaurer des conditions optimales pour l'obtention et le maintien de la « bonne santé » allant de pair avec une perpétuation de la « bonne vie ».

C'est sous ce principe de la « bonne vie » qu'il est possible de penser la population comme faisant *problème*, et comme nous le verrons dans la partie sur le capital humain, comme faisant problème socio-économique. Toutefois, il convient d'examiner les conditions de cette bonne vie à notre époque : nous la pensons liée à cette définition de la « santé globale » véhiculée par l'OMS, qui porte en elle la lutte contre les maux qui menacent le bien de l'humanité, mais aussi le marché...

## LA « POPULATION-PROBLÈME » POUR LA BIOPOLITIQUE NÉOLIBÉRALE

En suivant ce postulat, une population devrait être considérée comme problématique à partir du moment où elle dérégule le bon fonctionnement d'un système orienté vers la productivité et l'efficience de l'**homme-espèce**, à des fins lucratives. Dès lors, un type de *population-problème* serait celui que les analyses démographiques identifient comme improductif et/ou source de pertes économiques ; sont essentiellement visées les pathologies à la croissance exponentielle et prédominantes à l'échelle mondiale, pour en citer quelques-unes : les maladies cardiovasculaires,
respiratoires et auto-immunes, les cancers, le diabète, l'obésité, les addictions, etc. Ces pathologies affectent la productivité d'un pays, et bien que « non transmissibles », certaines, comme l'obésité que nous examinons plus loin, se trouvent qualifiées d'« épidémies ».

Le statut d'épidémie fonde la puissance de la biopolitique contemporaine, par l'état d'urgence et de crise sanitaire qu'il appelle et qui confère aux systèmes mondiaux de la santé la possibilité d'agir au pied levé et d'instituer des dispositifs contraignants, voire pouvant aller à l'encontre de certains droits individuels. La gestion de la crise sanitaire de la covid-19 en Occident nous semble en avoir été un exemple probant, avec le modèle chinois comme référence : la mise en application de mesures liberticides, avec l'assentiment docile du peuple, a permis de limiter la diffusion du virus, mais semble avoir encouragé les tentations de certains pays démocratiques pour l'autoritarisme.

À l'ère où la santé du collectif semble désormais primer sur celle de l'individu, au sein des pays démocratiques, cette délicate transition ne peut fonctionner qu'en exigeant de l'individu une haute responsabilité envers sa collectivité. Ainsi, les enjeux se trouvent définis comme à la fois collectifs et individuels, orientés vers le « bien commun », notion leitmotiv qui associe le terme « bien », que nous pouvons saisir sous sa valence philosophique et économique, à celui de « commun » dans lequel se fait entendre la massification normative : le « comme-un » que cherche à atteindre la biopolitique revisitée par le néolibéralisme.

C'est sous le précepte de la norme et de la globalisation que nous envisageons l'intérêt des grands organismes pour la notion de capital humain qui, comme nous allons le voir, est utilisée pour créer des normes en accord avec des projets de performativité humaine et de rentabilité socio-économique, dans lesquels la santé tient une place primordiale.

## LE CAPITAL HUMAIN : UN INDICE GLOBAL DE LA PRODUCTIVITÉ INDIVIDUELLE

Le capital humain est un concept économique<fnref n="2" /> théorisé par Théodore Schultz en 1961 puis modélisé par Gary Becker trois ans plus tard. Il représente les ressources intellectuelles, cognitives et physiques acquises par un individu depuis sa naissance, qui lui ont servi à optimiser sa productivité. Son évaluation s'effectue à partir de calculs mathématiques qui définissent la rentabilité des compétences acquises, également : la force productive. Pour Becker, « l'éducation, les cours d'informatique, les dépenses en soins médicaux et les conférences [...] sont également du capital en ce sens qu'ils améliorent la santé, augmentent les revenus ou permettent à une personne d'apprécier la littérature pendant une grande partie de sa vie » (1964).

L'investissement dans des activités qui augmentent le capital humain induit parallèlement la possibilité de pré tendre à une source de revenu fiable et à se délester de tâches professionnelles pénibles ; la personne étant perçue comme plus apte à entreprendre des travaux intellectuels et/ou de réflexion, ainsi qu'à transmettre de nouvelles connaissances pour augmenter le capital humain d'autres individus. Son externalité positive<fnref n="3" /> conduit Schultz à le considérer comme « le trait le plus distinctif de notre système économique [...]. Sans lui, il n'y aurait que le travail manuel dur et la pauvreté, [...] » (1961).

Toutefois, un fait important est que le capital humain ne peut être considéré comme un stock de compétences, c'est un *capital flexible* qui peut évoluer ou diminuer s'il n'est pas entretenu. En effet, les connaissances et compétences fructifient au gré des actions, et surtout, de la motivation de l'individu ; un ensemble d'éléments propice à la création d'un cercle vertueux. Par exemple, une personne se rendant à une conférence littéraire pourrait être amenée à s'intéresser à une œuvre présentée, et a posteriori, à faire des recherches à son sujet et acquérir de nouvelles connaissances et/ou centres d'intérêts, ce qui induirait, collatéralement, l'évolution d'autres capitaux.

D'après de nombreuses études, ce cercle vertueux aurait des effets bénéfiques sur la santé ; c'est du moins ce que laissent transparaître les recherches autour de l'*incorporation biologique du social* (Kriener 2005 ; Hertzman 2012 ; Blane, Kelly-Irwing & al. 2013) qui représente « la façon dont une personne incorpore biologiquement le milieu

<footnote n="2">2. Sur cette thématique, les précurseurs sont les économistes de l'École de Chicago – réputés soutenir et défendre des principes économiques néolibéraux – dont les plus connus sont Milton Friedman, Jacob Mincer et Sherwin Rosen.</footnote>

<footnote n="3">3. En science économique, l'externalité désigne les effets de l'activité d'un agent sur un autre, sans qu'il y ait de compensation ni contrepartie marchande.</footnote>
dans lequel elle vit, [...] incluant l'environnement physique et chimique mais aussi social et psychologique », et qui aurait une influence sur « la santé mais aussi le bien-être, l'apprentissage, les comportements tout au long de la vie » (Delpierre, Castagné & al. 2018), un ensemble de domaines faisant partie du capital humain. Cette incorporation fait consister un « gradient social de santé qui renvoie au fait que plus on s'élève dans la hiérarchie sociale meilleur est l'état de santé » (Ibid.). Sur ce sujet, les recherches dans le domaine de l'épidémiologie sociale et de l'épigénétique sont abondantes, car la découverte d'indices probabilistes, même in-utero, permettrait d'initier des dispositifs pour améliorer la condition humaine, in fine, pour augmenter le capital humain.

Les défenseurs des projets biopolitiques néolibéraux vantent l'intérêt des réformes pour le développement du capital humain, ce dernier prenant la valeur d'un gain pour l'humanité, comme le souligne Schultz en conclusion de son article majeur sur ce thème, citant le passage d'un ouvrage de William Faulkner : « Il y a une scène matinale dans L'intrus dans la poussière de Faulkner, d'un pauvre cultivateur solitaire au travail dans un champ. Permettez-moi de paraphraser cette phrase : "l'homme sans compétences et sans connaissances penche fortement vers le néant" » (1961). Cette aspiration vers le néant, pouvant être comprise comme le gouffre abyssal dont la plongée équivaudrait à la mort, est la conséquence du dés intérêt de ce pauvre cultivateur pour les idéaux de progrès porteurs de la vie, ce qui l'inclurait dans la catégorie de population-problème pour le néolibéralisme : complaisance pour des tâches physiques pénibles et redondantes, solitude associée à une forme d'auto-suffisance, indisposition à la cupidity...

## LES PROJETS DE L'OCDE ET DE LA BANQUE MONDIALE POUR LE CAPITAL HUMAIN

Depuis la fin des années 1990, l'OCDE qui est un organisme international d'études économiques et sociales qui comprend 37 pays membres, essentiellement des pays riches, s'intéresse au capital humain pour répondre à son projet de « réaliser la plus forte expansion de l'économie et de l'emploi et une progression du niveau de vie dans les pays membres [...] » (1998). Il définit le capital humain comme l'ensemble des « connaissances, qualifications, compétences et autres qualités possédées par un individu et intéressant l'activité économique », également comme ce qui « constitue un bien immatériel qui peut faire progresser ou soutenir la productivité, l'innovation et l'employabilité » (Ibid.). Ainsi, plusieurs paramètres constituent le capital humain, à partir de compétences appréciables selon un indice qui évalue les capacités productives et le potentiel retour sur investissement. En effet, pour l'OCDE, le capital humain est co-dépendant de l'économie : l'Organisation préconise des investissements dans le domaine de la santé, de l'éducation et dans la formation continue, des modules qui participent au développement et à l'entretien du capital humain, et ce, toute la vie durant.

C'est plus tardivement que la Banque mondiale s'est intéressée au capital humain. Historiquement, cette institution internationale a été créée à la fin de la Seconde Guerre mondiale, dans le but de venir en aide à certains pays impactés par la guerre. Par la suite, l'un de ses grands projets, toujours d'actualité, est devenu la lutte contre la pauvreté dans le monde. À ce jour, elle est l'un des organismes les plus influents dans ce domaine et multiplie ses campagnes sanitaires dans des pays en difficultés socio-économiques, notamment en Égypte avec la campagne « 100 millions de vies saines » ainsi qu'au Sri Lanka avec son projet de « centres pour une vie saine ».

C'est en 2018 que la Banque mondiale publie « The Human Capital Project », un plaidoyer pour le capital humain dont le postulat princeps est qu'« en renforçant leurs aptitudes, leur santé, leurs connaissances, leur résilience – bref, leur capital humain – les individus peuvent être plus productifs, flexibles et créatifs » (World Bank, 2018). Dans ce projet, elle présente son propre Indice de Capital Humain (ICH) défini comme « une mesure internationale qui permet d'évaluer les principales composantes du capital humain dans les différentes économies » (World Bank 2021) et « conçu pour décrire le niveau de capital humain qu'un enfant né aujourd'hui peut espérer atteindre à 18 ans » (2018). La teneur spéculative de l'ICH fait toute sa particularité qui est d'estimer, non pas le capital d'un individu, mais le niveau de productivité d'un pays à partir de l'évaluation de trois principales composantes : les chances de survie, la scolarité et la santé de sa population.

Cette échelle de mesure mondialisée lui a permis de classifier 157 pays, à partir d'un ICH dont la valeur se situe entre 0 et 1. Pour donner un ordre de mesure, le classement de 2020 situe Singapour en première position avec un ICH de 0,88 ; en dernière position, nous retrouvons la République Centrafricaine avec un indice de 0,29. Quant à la
France, son indice de 0,76 lui vaut une place convenable. Nous avons regroupé ces mesures en tableau, tel que nous le trouvons dans le rapport publié en 2020 par la Banque mondiale.

<table><caption>L'Indice de Capital Humain et ses composantes, 2020</caption><thead><tr><th rowspan="2">Économie</th><th rowspan="2">Chances de survie jusqu'à 5 ans</th><th rowspan="2">Années de scolarité escomptées</th><th rowspan="2">Acquis scolaires harmonisés</th><th rowspan="2">Années d'une scolarité de qualité</th><th rowspan="2">Taux de survie à l'âge adulte</th><th rowspan="2">Proportion d'enfants de moins de 5 ans de taille normale</th><th colspan="3">Indice de capital humain</th></tr><tr><th>Limite inférieure</th><th>Valeur</th><th>Limite supérieure</th></tr></thead><tbody><tr><td>Singapour</td><td>1,00</td><td>13,9</td><td>575</td><td>12,8</td><td>0,95</td><td>–</td><td>0,87</td><td><strong>0,88</strong></td><td>0,89</td></tr><tr><td>France</td><td>1,00</td><td>13,8</td><td>510</td><td>11,3</td><td>0,93</td><td>–</td><td>0,75</td><td><strong>0,76</strong></td><td>0,77</td></tr><tr><td>République Centrafricaine</td><td>0,88</td><td>4,6</td><td>369</td><td>2,7</td><td>0,59</td><td>0,59</td><td>0,26</td><td><strong>0,29</strong></td><td>0,32</td></tr></tbody></table>

Les principales distinctions que nous repérons entre Singapour et la France concernent la scolarité. Pour la République Centrafricaine, les années de scolarité sont faibles et le taux de survie à l'âge adulte inférieur de plus de 30 points à Singapour, ce qui diminue considérablement les attentes en termes de productivité à l'âge adulte. Au regard du calcul de ces modalités, la République Centrafricaine s'avère le pays le moins productif du monde, par ses fortes carences relevées en matière d'éducation et de santé.

L'ICH rendrait compte de deux types de pays : le *productif* qui est en capacité de faire fructifier son activité économique et le *déficitaire* qu'il conviendrait de soutenir, voire de réformer en investissant dans des dispositifs de développement du capital humain, l'objectif étant d'établir une prise en charge institutionnelle de l'homme, et ce, dès la naissance. Toutefois, bien que l'ICH puisse orienter les placements financiers, ces derniers restent soumis aux aléas, comme la crise sanitaire de la covid-19 a pu le mettre en évidence. En conséquence, les investisseurs sont frileux, au regard des répercussions économiques qui restent spéculatives, perceptibles seulement sur le long terme, en tant qu'« investir dans le capital humain des jeunes enfants n'est économiquement rentable qu'une fois ces enfants devenus des adultes actifs » (World Bank 2018), soit environ 20 ans plus tard. Mais pour argumenter ces indices probabilistes, la Banque mondiale fournit des cas pratiques mettant en lumière des investissements à faibles coûts avec des retombées économiques majeures ; par exemple, une étude réalisée au Kenya qui « a montré que le déparasitage des enfants réduisait les absences à l'école et accroissait le salaire à l'âge adulte de pas moins de 20 %, le tout grâce à une pilule dont la production et la fourniture coûtent 25 cents » (Ibid.).

Ces données nous paraissent soutenir un projet de réforme du vivant ciblant la période de l'enfance où la maléabilité physique et psychologique permet un conditionnement durable, ce qui tend à faire valoir une rentabilité des investissements dans le domaine de l'éducation, la scolarité et la santé – cette dernière composante étant considérée comme essentielle au développement du capital humain. Ces éléments nous amènent à questionner la visée de la biopolitique néolibérale qui porte les projets sur le capital humain, stimulant cette recherche de la santé totale qui se conjointrait à une rentabilité optimale.

## CAS PRATIQUE : OBÉSITÉ ET CAPITAL HUMAIN

Depuis quelques décennies, l'obésité ne cesse de s'étendre dans l'ensemble des pays du monde, et le recensement effectué par l'OMS en 2022 estime 2,5 milliards d'adultes touchés par le surpoids, dont 890 millions à un stade d'obésité. Elle est considérée comme faisant partie des pathologies non transmissibles rattachées à des facteurs
environnementaux, avec un diagnostic établi à partir du calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC) qui repose sur la division de la valeur du poids en kg avec celle de la taille mise au carré. Le seuil de l'obésité correspond à un IMC égal ou supérieur à 30kg/m², la norme étant comprise entre 18,5 et 25kg/m².

Annette Dixon, vice-présidente de la Banque mondiale pour le développement humain, rend compte de l'intérêt d'investir dans le domaine de la santé, en particulier pour freiner l'essor de l'obésité. Comme elle l'énonce : « La réduction des taux de surcharge pondérale et d'obésité relève d'un bien public mondial. Lutter de manière proactive contre ce fléau contribuera de manière significative à renforcer le capital humain, à favoriser une croissance économique plus forte et à préserver la bonne santé d'une population active bien préparée pour un avenir productif » (World Bank 2020).

L'obésité est une des cibles de la Banque mondiale car elle ne cesse de croître et de s'étendre, est associée à de l'improductivité, un capital humain faible ainsi que des dépenses élevées en matière de santé ; des éléments à l'origine d'un « coût de l'obésité » évalué par l'OCDE à partir de « [...] la baisse de productivité, la morbidité ou la mortalité en termes de perte de revenus basée sur les salaires » (2019). Dans ce rapport, les mesures concernent les pays membres, ceux de l'Union Européenne (EU28) et du Groupe des 20 (G20), un total de 52 pays pour qui les frais liés à la surcharge pondérale ont été estimés à « 425 milliards de dollars PPA par an [...] » (Ibid.).

La répercussion de l'obésité sur le marché du travail est tout aussi conséquente, relative à une perte de « 54 millions de travailleurs à temps plein », principalement liée à « la réduction du taux de l'emploi et l'augmentation de la retraite anticipée, l'absentéisme et le présentéisme » (Ibid.) ; mais pour l'OCDE, la « bonne nouvelle » est que « chaque dollar dépensé pour prévenir l'obésité génère un rendement économique pouvant atteindre six dollars – ce qui fait des interventions de prévention un excellent investissement » (Ibid.). En conséquence, des plans d'action sont institués par les instances gouvernementales afin de lutter activement contre la menace grandissante que l'obésité fait peser sur l'économie mondiale, en étroite collaboration avec le domaine médical.

## La chirurgie bariatrique : un traitement rentable de l'obésité selon l'OMS

Le premier palier pour lutter contre l'obésité est la prévention par des mesures éducatives, sanitaires et sociales qui visent à créer et/ou moduler les comportements, et ce, dès le plus jeune âge. Toutefois, la prévention a des limites, surtout à une époque où triomphe le consumérisme. Face à l'ampleur du phénomène croissant de l'obésité, l'OMS a décidé d'évaluer son traitement le plus rentable « en se basant sur le coût/kg de poids perdu », et il en est ressorti « [...] qu'au bout de 4 ans le traitement chirurgical était moins onéreux que n'importe quel autre traitement » (2003).

En France, la chirurgie bariatrique est reconnue par la Haute Autorité de la Santé comme « un traitement de deuxième intention » ne pouvant être envisagé qu'après l'échec d'une prise en charge médicale et paramédicale bien conduite sur un minimum de 6 à 12 mois (2024). Les deux techniques chirurgicales les plus pratiquées sont la sleeve et le by-pass ; elles ont en commun d'induire une restriction alimentaire par la résection de l'organe stomacal, à l'origine de modulations métaboliques permettant de provoquer une perte de poids rapide. Avec la technique du by-pass, l'un des bénéfices relevés par les études médicales est la rémission du diabète de type 2 dans 72,3% (Sjöström, Peltonen & al. 2014). La rentabilité économique liée à cet effet rendrait compte d'une diminution des « coûts totaux de l'obésité d'environ 3% en France, tandis qu'aux États-Unis d'Amérique, ils pourraient être minorés de près de 20% » (OMS 2003) ; toutefois, cette rentabilité n'est pas sans conséquence...

Si la chirurgie bariatrique permet une perte de poids efficiente et précoce, en réponse à l'objectif médical de l'atteinte d'un IMC dans la norme – réduisant parallèlement les potentielles comorbidités –, c'est principalement par la découpe des deux tiers de l'organe stomacal, ce qui contraint le patient à une alimentation très faible en quantité, précipitant d'inévitables carences qui, sans supplémentations, peuvent s'avérer létales. Une étude longitudinale menée auprès de patients opérés d'une chirurgie bariatrique depuis 10 ans ou plus relève que « la quasi-totalité des patients va développer une ou plusieurs carences dans les suites de leur intervention, ainsi qu'à long terme. Une surveillance est donc indispensable à vie, et des supplémentations sont souvent aussi nécessaires à vie. Non détectées et par conséquent non substituées, certaines carences peuvent entraîner des complications sévères et irréversibles » (Mantziari, Duvoisin & al. 2018). Ainsi, bien que la personne opérée puisse ne plus être en situation d'obésité, elle peut néanmoins se trouver porteuse de pathologies liées aux carences, ces dernières étant
fréquemment associées à des troubles digestifs concomitants aux modulations organiques, des répercussions iatro-géniques insuffisamment prises en compte au regard du nombre de patients touchés.

Avant donc d'envisager une solution qui fait apparemment ses preuves sur un plan strictement biomédical, mais qui peut avoir sur l'économie de la personne des effets secondaires dont nous ne mesurons pas bien la portée, il conviendrait de repenser les fondements de ladite épidémie d'obésité. Notre pratique clinique nous a menés à per-cevoir l'obésité rencontrée chez certains patients comme l'effet secondaire d'un trouble de l'oralité, en relation avec des mécanismes à l'œuvre dans l'addiction (Collet, Choukroun & Ham, 2022), pathologie contemporaine également en expansion. Ce constat peut se croiser avec l'hypothèse émise par certains chercheurs d'une organisation systé-mique globale de l'obésité (Druzhinenko & Schmoll 2023) : c'est une pathologie de l'individu, intégrant des processus biologiques, psychologiques, relationnels et sociaux, mais aussi une pathologie de la famille (qui entretient un mode de vie et des habitudes alimentaires), et une pathologie de la société capitaliste dans son entier (ce sont aussi des intérêts économiques dans l'industrie agro-alimentaire qui produisent l'obésité).

## CONCLUSION

Les systèmes de santé d'aujourd'hui représentent l'un des principaux secteurs de l'économie mondiale, et leur fonctionnement, l'un des baromètres de sa tendance politique ainsi que de sa conception générale de l'homme ; des conceptions qui diffèrent au gré des pays et des approches, et, avec la mondialisation, les particularités étatiques en matière de santé semblent s'être progressivement gommées, tout comme celles des sujets à soigner. Or, nous présumons que faire système en matière de santé requiert une dynamique qui ne peut se référer à l'homme-espèce de la biopolitique, pourtant omnipotente à notre époque. Cette tendance a pour effet de créer une politique de soin axée sur la productivité et la rentabilité, soutenant cette néolibéralisation du système qui repose sur une marchandi-sation de l'homme, à partir de sa santé.

Les méfaits de la tendance néolibérale et de ses projets biopolitiques résident dans cette prévalence du chiffre que nous retrouvons dans les indices et normes qui ne cessent de croître – le capital humain, l'ICH de la Banque mondiale, l'IMC pour le médical, etc. Sur le plan institutionnel, cette logique du chiffre a précipité des réformes qui, depuis quelques décennies, ont bouleversé le système de santé. Par exemple, en France, en 1996 est adopté l'Ob-jectif National de Dépenses d'Assurance Maladie, une programmation financière plafonnant les dépenses annuelles en matière de santé et implantant une logique budgétaire à son système ; également, le plan « Hôpital 2007 » qui a vu le jour en 2004, avec comme grande mesure : la Tarification à l'Activité (T2A) ; la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » de 2009, dans laquelle la gouvernance des établissements publics de santé s'est ouverte aux adminis-tratifs.

L'implantation d'une logique bureaucratique ainsi que la prédominance de considérations budgétaires<fnref n="4" /> mettent en crise un système de santé au sein duquel l'homme est censé primer ; crise que nous présumons exacerbée par le référencement à des normes biologiques, économiques et chronologiques, tel que le capital humain revisité par la Banque mondiale. Sous cette perspective, l'abord de la prise en charge chirurgicale de l'obésité peut, comme nous l'avons vu, être proposé comme paradigmatique des enjeux biopolitiques contemporains, faisant office de traitement d'une pathologie aux coûts sociétaux élevés ayant des effets sur le capital humain des personnes opérées. Toutefois, les enjeux socio-économiques que suggèrent certaines réformes et/ou traitements soulèvent aussi des questions déontologiques et éthiques sur le vivant qui, pourtant, continuent de rester sous silence.

## Bibliographie :

* Becker G. (1964), *Human Capital, A Theoretical and Empirical Analysis*, New-York, Columbia University Press for the National Bureau of Economic Research.

* Bernard C. (1947), *Principes de médecine expérimentale*, Paris, PUF.

<footnote n="4">4. Les méthodes de management qui en découlent manquent à considérer la qualité des soins, par la réduction du temps de présence du soignant au chevet du malade, comptabilisé en un temps standard équivalent à un acte (T2A).</footnote>
Blane D., Kelly-Irving M., Errico A., Bartley M., Montgomery S. (2013), Social-biological transitions: how does the social become biological? *Longitudinal and Life Course Studies*, 4, p. 136-146. DOI: https://doi.org/10.14301/llcs.v4i2.236

Canguilhem G. (1966), *Le normal et le pathologique*, Paris, PUF, Galien.

Collet C., Choukroun J., Ham M. (2022), De la compulsion à l'addiction. Enjeux psychiques du symptôme dans l'obésité, *Figures de la psychanalyse*, 44, p. 197-208. DOI: https://doi.org/10.3917/fp.044.0197

Comte A. (1852), *Système de politique positive*, t. II, chap. V. Paris, Société Positiviste, 1929.

Delpierre C., Castagné R., Lang T., Kelly-Irving M. (2018), Environnement social, incorporation biologique et inégalités sociales de santé, *Médecine/sciences*, 34, 8-9, p. 740-744. DOI: https://doi.org/10.1051/medsci/20183408023

Druzhinenko-Silhan D. & Schmoll P. (2023), L'enfant obèse et sa famille : une approche homéodynamique, *Cahiers de systé-mique*, 3, p. 5-8. DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.8196837

Faiguet de Villeneuve J. (1763), *L'Économie politique. Projet pour enrichir et pour perfectionner l'espèce humaine*, Paris, Moreau.

Foucault M. (1975-1976), *Il faut défendre la société, Cours au Collège de France*, Paris, Le Seuil, Gallimard, 1997.

Foucault M. (1978-1979), *Naissance de la bio-politique, Cours au Collège de France*, Paris, Le Seuil, Gallimard, 2004.

Foucault M. (1983), À propos de la généalogie de l'éthique : un aperçu du travail en cours, texte n° 326, *Dits et Écrits*, Tome IV, 1980-1988, Paris, Gallimard, 1994, p. 182-201.

Harvey D. (2005), *A Brief History of Neoliberalism*, Oxford University Press.

Haute Autorité de la Santé. (2024), *Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux. Partie II : pré et post-chirurgie bariatrique*, février 2024, HAS.

Hertzman C. (2012), Putting the concept of biological embedding in historical perspective, *Proceedings of the National Academy of Sciences USA*, 109, p. 17160-17167. DOI: https://doi.org/10.1073/pnas.1202203109

Krieger N. (2005), Embodiment: a conceptual glossary of epidemiology, *Journal of Epidemiology and Community Health*, 59, p. 330-355. DOI: https://doi.org/10.1136/jech.2004.024562

Lalande A. (1926), *Vocabulaire technique et critique de la philosophie*. Paris, Alcan.

Leriche R. (1936), L'être humain : santé et maladie, *Encyclopédie française*, t. VI, Paris, Comité de l'Encyclopédie française.

Mantziari S., Duvoisin C., Demartines N., Favre L., Suter M. (2018), Résultats à long terme (≥ 10 ans) après chirurgie bariatrique : revue de la littérature, *Revue Médicale Suisse*, 4, 599, p. 636-640. DOI: https://doi.org/10.53738/REVMED.2018.14.599.0636

OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économique (1998), *L'investissement dans le capital humain : Une comparaison internationale*, Paris, OCDE.

OECD Organization for Economic Co-operation and Development (2019), *The Heavy Burden of Obesity: The Economics of Prevention*, Paris, OECD Health Policy Studies, OECD Publishing.

OMS Organisation Mondiale de la Santé (1948), Préambule à la constitution de l'organisation mondiale de la santé, *Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé*, n°2, Genève, OMS.

OMS Organisation Mondiale de la Santé (2000), *Rapport sur la santé dans le monde : pour un système de santé plus performant*, Genève, OMS.

OMS Organisation Mondiale de la Santé (2003), *Obésité : prévention et prise en charge de l'épidémie mondiale : rapport d'une consultation de l'OMS*, OMS, World Health Organization.

Pichot A. (2008), La santé et la vie, *Philosophia Scientiæ*, Kimé, Tome 12/2, p. 7-34.

Schultz T.-W. (1961), Investment in Human Capital, *The American Economic Review*, 51, 1, p. 1-17.

Sjöström L., Peltonen M., Jacobson P., Ahlin S., Andersson-Assarsson J., Anveden Å., Bouchard C., Carlsson B., Karason K., Lönroth H., Näslund I., Sjöström E., Taube M., Wedel H., Svensson PA., Sjöholm K., Carlsson LM. (2014), Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications, *Journal of the American Medical Association*, 311, 22, p. 2297-304. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2014.5988

Teil A. (2000), Qu'appelle-t-on système de soins ? ADSP, *Organisation, décision et financement du système de soins*, HCSP, 33, p. 26-27.

Vandermonde C. A. (1756), *Essai sur la manière de perfectionner l'espèce humaine*, Paris, Vincent.

Vignolles B. (2012), Le capital humain : du concept aux théories, *Regards croisés sur l'économie*, 12, p. 37-41.

World Bank (2018), *The Human Capital Project*, Washington DC, World Bank.

World Bank (2020), *L'enjeu de la lutte contre les maladies non transmissibles pour le capital humain, la croissance économique et la santé de la population active*, <https://www.banquemondiale.org/fr/news/immersive-story/2020/02/06/tackling-worlds-deadliest-diseases-can-boost-healthy-workforce-and-economic-growth>

World Bank (2021), *Human Capital Index 2020 Update : human capital in the time of covid-19*, Washington DC, World Bank.