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# Facteurs de risques de ténosynovite des fléchisseurs après ostéosynthèse d'une fracture du radius distal par plaque verrouillée antérieure Medartis™

Eléonore Canarelli

► To cite this version:

Eléonore Canarelli. Facteurs de risques de ténosynovite des fléchisseurs après ostéosynthèse d'une fracture du radius distal par plaque verrouillée antérieure Medartis™. Chirurgie. 2024. dumas-04620067

HAL Id: dumas-04620067

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Submitted on 21 Jun 2024

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CHU
AMIENS
PICARDIE

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

UNIVERSITÉ
de Picardie
Jules Verne

Année 2024

Thèse n° 2024-29

THESE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE
SPECIALITE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

FACTEURS DE RISQUES DE TENOSYNOVITE DES
FLECHISSEURS APRES OSTEOSYNTHESE D'UNE
FRACTURE DU RADIUS DISTAL PAR PLAQUE
VERROUILLEE ANTERIEURE MEDARTIS™

Présentée et soutenue publiquement le 19/04/2024 par

Eléonore CANARELLI

Née le 01/05/1996 à Amiens

Président du jury : Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Membres du jury :
Monsieur le Professeur Antoine GABRION
Monsieur le Professeur Eric HAVET
Monsieur le Professeur Olivier JARDE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Emmanuel DAVID
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À mon Maître et Président de Jury,

Monsieur le Professeur Patrice MERTL

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et traumatologique)

Chef du Service d'Orthopédie et traumatologie

Responsable du Pôle Bloc Opératoire

Membre associé de l'Académie de Chirurgie

Past-Président de la Société Française de la Hanche et du Genou

Merci à vous de m'avoir accueillie dans votre service. Merci de m'avoir inculqué la rigueur et le sérieux nécessaire à tout bon chirurgien orthopédiste. Etre au bloc en votre compagnie a toujours été un plaisir même si j'ai choisi tôt d'orienter mon cursus vers le membre supérieur.
Je suis heureuse et fière d'avoir choisi Amiens pour réaliser mon internat de chirurgie orthopédique pour toutes ces raisons.

Merci d'avoir accepté de présider ce jury.
À mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Antoine GABRION

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Chirurgie orthopédique et traumatologique)

Merci pour votre disponibilité, merci pour toutes les petites astuces que vous avez su me transmettre au cours des interventions sur lesquelles je vous ai assisté et qui me seront utiles au quotidien même si je m'oriente vers le membre supérieur. Vos connaissances pointues sur la chirurgie orthopédique ainsi que sur l'ensemble des spécialités chirurgicales sont un modèle pour moi.

Merci d'avoir accepté d'être dans mon jury de thèse.
À mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Éric HAVET

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Anatomie-Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Assesseur en charge des formations
Vice-Doyen
Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

J'ai assisté pour la première fois à vos cours d'anatomie en PACES, cela a été mon premier contact avec la médecine et cela a certainement contribué à orienter mon choix vers la chirurgie orthopédique. Aujourd'hui, la boucle est bouclée, merci d'avoir accepté d'être dans mon jury de thèse et d'assister ainsi aux prémices et à l'apogée de mes études médicales.
Merci pour votre enseignement et pour votre proximité avec vos étudiants.
À mon maître et juge,

Monsieur le Professeur Olivier JARDE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier des droits de la Santé

(Chirurgien Orthopédiste)

Membre de l'académie nationale de Chirurgie

Chevalier dans l'Ordre de la Légion d'Honneur

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

J'ai beaucoup apprécié toutes les discussions que nous avons pu partager au bloc opératoire
portant aussi bien sur la chirurgie, l'histoire ou encore l'agriculture picarde. Merci pour votre
bonne humeur, votre disponibilité et pour toutes les connaissances que vous m'avez
transmises.

Merci d'avoir accepté d'être dans mon jury de thèse.
À mon maître et directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Emmanuel DAVID

Praticien Hospitalier

(Chirurgie orthopédique et traumatologique)

Merci d'avoir accepté d'être mon directeur de thèse. Vous avez su me faire aimer la chirurgie du membre supérieur par la diversité des interventions, la précision et la rigueur qu'elles nécessitent. Vous êtes un modèle pour moi de connaissances, de pédagogie et de technique chirurgicale. Merci pour votre disponibilité, pour tous les enseignements que vous avez su organiser notamment au cours du staff main et merci d'être la personne accessible et humble que vous êtes.
A mon maître,

Madame le Docteur Mathilde LEON

Assistant Hospitalier

(Chirurgie orthopédique et traumatologique)

Sans toi, ce travail n'aurait pas vu le jour ! Merci pour ton aide, ta disponibilité, ta motivation et ta rigueur. Merci d'avoir su m'accompagner et me motiver quand cela était nécessaire. Travailler à tes côtés au cours de l'internat a été un plaisir malgré quelques remontrances, tu restes notre « maman dragon » ! Merci également pour tous les moments que nous avons pu partager à l'extérieur de l'hôpital quelques soirées et G4 mémorables !
Merci à mes parents **Marie-Christine** et **Jean-Pierre** d'avoir fait de moi la personne que je suis aujourd'hui, merci de m'avoir transmis votre passion commune de la chirurgie même si cela n'était pas votre souhait initial. Cela m'a permis de choisir cette spécialité exigeante en connaissance de cause. Merci de m'avoir supporté tout au long de mes études médicales !

Merci Papa de m'avoir transmis ta ponctualité légendaire, ta rigueur et ton humour. Encore désolé d'avoir choisi la chirurgie orthopédique, j'espère que j'arriverai un jour à te construire une chaise !

Merci maman de m'avoir transmis ta capacité de résistance légendaire aux nuits blanches et ta bonne humeur. J'ai énormément apprécié de partager ces 6 mois de stage en ta compagnie ! Et MERCI d'être ma correctrice officielle de fautes d'orthographe !

**Tiphaine**, tu es un modèle pour moi de femme forte et indépendante toujours au courant de la dernière expo à voir malgré ton travail prenant. Reste comme tu es, merci de m'avoir épaulé au cours de mes études et pour tous tes conseils.

**Joseph**, j'espère pouvoir un jour t'inculquer que la patience, le calme et la persévérance sont 3 vertus indispensables à tout bricoleur en herbe !

Merci à **Bernadette**, **Jean-Pierre**, **Didier**, **Thierry**, **Juliette**, **Jérôme**, **Fanny**, **Laura**, **Lea**, **Elise**, **Julien**, **Geneviève**, **Thierry**, **Alexandra** et **Ludivine** de m'avoir épaulé durant toutes mes études et d'avoir compris et accepté mes indisponibilités à répétition pour cause de gardes ou de révisions. Vous êtes une famille formidable et promis, j'essaierai d'être davantage présente aux fêtes familiales !

**Nicolas**, merci de m'avoir supporté durant l'intégralité de mes études médicales de la PACES à la thèse en passant par l'ECN. Merci de supporter mon rythme effréné et mon débit de parole illimité. Merci d'être la personne que tu es généreuse, drôle et passionné par tous les sujets. Merci pour toutes ces années que nous avons déjà partagé ensemble et toutes celles qui vont suivre !

Merci à **Julie**, **Marie**, **Benoit**, **Elisabeth**, **Manou**, **Papierre**, **Anne-C** et **Aurélien** de m'avoir aussi bien accueilli dans leur famille et d'avoir compris toutes les exigences liées à mes études ainsi qu'à mon travail. On ne peut pas rêver mieux comme belle-famille, vous êtes géniaux !
**Monsieur le Docteur Brunschweiler**, avec vous la chirurgie orthopédique semble simple et
aucune situation ne semble insurmontable. Merci pour tous vos enseignements pratiques mais
aussi théoriques lors des séances du collège.

**Monsieur le Docteur Lardanchet**, merci de m'avoir enseigné la chirurgie de la hanche et du genou malgré notre incompatibilité staturale.

**Monsieur le Docteur Rotari**, j'espère que la compréhension de l'arthroscopie d'épaule me sera un jour aussi limpide qu'elle l'est pour toi. Merci pour ton expertise en chirurgie du membre supérieur et pour ta gentillesse.

**Monsieur le Docteur Najjari**, merci pour ta bonne humeur et tes enseignements en chirurgie du membre supérieur.

**Monsieur le Docteur Ferrari**, merci pour ta gentillesse et ton calme en toute situation y compris en cas d'amputation traumatique de main.

**Madame le Docteur Lion**, merci pour ta bienveillance, ta disponibilité et ton rôle indispensable au bon fonctionnement de notre service. Merci d'avoir stimulé mon côté médical au cours de mon internat.

**Monsieur le Docteur Bayle**, merci pour ta gentillesse, ta bonne humeur, ton expertise chirurgicale et tes blagues. Merci de m'avoir fait confiance en ce début d'internat et de m'avoir initié aux fléchettes. Je suis fier d'avoir été formée à l'école de l'excellence !

**Monsieur le Docteur Ben Kacem**, merci de m'avoir aidé à réaliser ma première PIH. Merci pour ta bonne humeur et pour toutes les connaissances que tu m'as transmises. Merci de m'avoir si bien accueillie dans l'équipe saint-quentinoise.

**Monsieur le Docteur El Fatayri**, merci pour ta patience, ta bienveillance et pour toutes ces connaissances que tu as su me transmettre à la fois à la fois d'ordre chirurgical et de culture générale.
**Monsieur le Docteur Lebeau**, merci pour toutes ces gardes et ces parties de fléchettes partagées dans la bonne humeur !

**Monsieur le Docteur Moughabghab**, merci pour votre gentillesse et pour votre disponibilité.

**Monsieur le Docteur Laya**, je n'ai pas eu l'honneur de travailler à vos côtés, mais j'ai adoré toutes les conversations que nous avons pu partager.

**Monsieur le Docteur Bon**, merci pour ta gentillesse et pour tout ce que tu m'as appris dès l'externat.

**Monsieur le Docteur Boulnois**, merci pour ta gentillesse et ton humour.

**Monsieur le Docteur Benhamou**, j'ai réalisé mes premières AMO lorsque j'étais externe à tes consultations. Merci pour ta confiance et pour toutes les connaissances que tu m'as transmises.

**Monsieur le Docteur Zribi**, merci pour tous ces moments « idéals », merci de m'avoir légué ta collection de petits trucs. Plein de courage pour l'obtention de ton permis !

**Monsieur le Docteur Haddad**, merci pour ces premiers blocs de traumatologie que tu m'as laissé réaliser. Merci d'avoir contribué à orienter mon choix vers le membre supérieur.

**Madame le Docteur Nadau**, merci pour ta gentillesse, ta bienveillance et ton expertise chirurgicale. Merci pour toutes ces connaissances que tu m'as transmises.

**Madame le Docteur Borowski**, merci pour ta gentillesse et tous ces blocs partagés à St Quentin. Être ta co-pilote a dû être l'une des activités les plus risquées à laquelle je me suis risquée.

**Monsieur le Docteur Rattier**, merci pour ta gentillesse et tous tes enseignements en membre supérieur. Merci pour tous ces blocs nocturnes.
**Monsieur le Docteur Pascual**, merci pour ton expertise chirurgicale sans borne et ta gentillesse téléphonique légendaire. Merci pour tous ces blocs de traumatologie et autre clou de tibias miniature parfois plus qu'épique !

**Monsieur le Docteur Blondin**, merci pour ta gentillesse, merci pour toutes ces compétences en traumatologie et en chirurgie du pied que tu as su me transmettre. Cela fut un plaisir d'être ta secrétaire.

**Madame le Docteur Alshanfari**, merci pour ta gentillesse et cela depuis mon externat. Merci pour toutes ces discussions partagées.

**Monsieur le Docteur Stourbe**, merci pour toutes ces expressions qui resteront ancrées dans l'orthopédie Amiénoise. « Tu piges tête d'ampoule ! »

**Monsieur le Docteur Arroume**, merci d'avoir partagé ma première astreinte. Merci pour ta gentillesse et ta patience. Merci pour toutes ces luxations réduites en pleine nuit !

**Monsieur le Docteur Lequeuche**, merci pour ta gentillesse et tes enseignements. Tu seras toujours plus pinzutu que moi !

**Monsieur le Docteur Van Vliet**, merci de m'avoir transmis toutes ces connaissances en membre supérieur, merci pour ta bonne humeur. Merci pour ces « plumeaux », et ces pizzas partagées en tong.

**Monsieur le Docteur Rahab**, merci pour ta gentillesse, ton accessibilité et ton expertise chirurgicale. Merci d'animer les soirées de l'orthopédie amiénoise.

**Monsieur le Docteur Gabrion**, merci pour toutes ces discussions que nous avons pu partager portant à la fois sur la chirurgie orthopédique et sur nos compétences en bricolage.

**Monsieur le Professeur Sinna**, merci de m'avoir accueillie dans votre service et de m'avoir enseigné les bases de la chirurgie plastique.
**Monsieur le Docteur Assaf**, merci de m'avoir formé à la fois à la chirurgie plastique et à la chirurgie générale. Merci pour ta gentillesse et ta disponibilité. Merci pour tous tes conseils (sauf celui d'arrêter la chirurgie).

**Monsieur le Docteur Courbier**, merci de m'avoir formé à la rigueur en chirurgie plastique et au surjet de qualité.

**Monsieur le Docteur Marque**, merci pour tous ces cuiss-lift. Merci de m'avoir initié à la canule de 10.

**Monsieur le Docteur Chartier**, merci d'avoir tenté de m'initier à la chirurgie plastique. Merci pour ta bonne humeur et ta disponibilité.

**Madame le Docteur Surlemont**, merci pour ton calme et ta gentillesse. Travailler au bloc avec toi était un plaisir.

**Madame le Docteur Donnette**, merci pour ces amputations en pleine nuit. Merci pour ta gentillesse et ta patience.

**Monsieur le Professeur Gouron**, merci pour tous vos enseignements en chirurgie pédiatrique, merci pour toutes ces astuces « à la papa ». Merci pour ces séances de musculation gratuite à la pince coupante.

**Madame le Professeur Klein**, merci pour tous tes enseignements en chirurgie de la main congénitale. Merci pour ces nuits blanches au bloc partagé dans la bonne humeur et où le red bull était plus qu'indispensable !

**Monsieur le Docteur Deroussen**, merci pour tous tes enseignements en chirurgie du genou. Merci pour ta bonne humeur et toutes les conversations que nous avons partagées d'ordre musical ou chirurgical.

**Monsieur le Docteur Tallineau**, merci pour tous ces blocs de traumatologie et tous ces pansements de brûlé partagé dans la bonne humeur !
Madame le Professeur Haraux, Monsieur le Docteur Buisson, Madame le Docteur Hamzy, Monsieur le Docteur Delforge, merci pour cette initiation à la coelioscopie et à la chirurgie viscérale pédiatrique. Enfin de la vraie chirurgie comme dirait certains.

A mes co-internes

Quentin, merci pour ta gentillesse et ton humour. Merci pour ces staffs regorgeant d'histoires toujours plus improbables !

Merwane, merci de m'avoir guidé et épaulé au cours de mon premier semestre. Merci pour ta sympathie et ton aisance à mettre tout le monde à l'aise !

Julien, merci pour tous ces semestres passés ensemble tantôt avec ou sans moustache. Je suis ravi d'avoir été la première à diagnostiquer ta bipolarité. Tu resteras toujours plus fréquentable au club d'anatomie que lors des soirées arrosées.

Clément, alias M Amandys. Merci de veiller à la bonne organisation de notre internat et de nos DIU, merci pour tes coups de pression en cas de retard d'inscription. Merci pour ta bonne humeur et pour ta passion contagieuse pour le membre supérieur.

Angelos, merci pour ta bonne humeur, au plaisir de pouvoir un jour te voir exécuter une de tes fameuses danses grecques !

Yazeed, merci pour ton rire communicatif et pour toutes ces discussions partagées. Quand est-ce que tu nous présentes ta femme ?

Mike, merci d'être dans la promo 2020 et merci pour ces virées endiablées au curtain et au Touquet jamais sans la Giulietta !

Galdéric, alias galdos le solide. Merci d'être mon collègue de promotion, merci pour ton humour parfois particulier. N'ai crainte ton sosie ne t'arrive pas à la cheville.
**Antoine**, merci pour ta bonne humeur et toutes tes astuces de chasseur. J'ai cru perdre la vie lorsque tu nous as conduit à la SOFCOT, plus jamais je sortirais en semaine avec toi Antoine Heux !

**Pierre**, ce fut un plaisir d'être ton assistante de consultation lors de ta période d'incapacité de travail partielle. Merci pour ta gentillesse et ta bonne humeur !

**Dan**, merci pour ta jovialité que tu sais toujours nous transmettre parfois un peu trop dans le bureau. Je suis déçue d'avoir perdu mon chauffeur officiel mais heureuse d'avoir trouvé un nouveau compagnon de soirée !

**Olivier**, c'est toujours un plaisir de travailler avec toi, tu allies à la perfection sérieux, bonne humeur et humour.

**Constance**, mon poulain, merci pour ta bonne humeur. Au plaisir de goûter d'autres spécialités d'Angers et de partager de nouvelles soirées avec toi.

**Antoine**, nous n'avons pas encore pu travailler ensemble, mais ta compagnie m'est sympathique.

**Thibault**, au plaisir de travailler un jour avec toi.

**Alix**, **Orane**, **Mathieu**, **Jeanne**, je n'ai pas encore eu le plaisir de travailler avec vous, mais ça ne saurait tarder !

**Octave**, merci pour ce semestre saint-quentinois. Merci pour ces parties de fléchettes endiablées. Tu restes néanmoins le seul et vrai pinzutu.

**Charaf**, merci pour ce semestre partagé à Saint-Quentin, merci pour toute l'aide que tu m'as apportée en ce début d'internat.

**Julie**, merci pour ce semestre partagé en plastique, merci de partager ma passion pour le puzzle, merci pour tous ces fous rires et cette animation en salle de soin !
**Flavien**, merci pour ton humour et ton flegme à toute épreuve. J'ai été autant ravie de partager le bureau en ta compagnie que tu as dû l'être de nous voir le quitter pour le bien de ta paix intérieure.

**Hadeel**, merci pour ces cours de DIU et ce semestre partagé ensemble.

**Sarah**, merci pour ton sérieux et pour toutes ces discussions partagées dans le bureau de chirurgie plastique.

**Manon**, merci à ma dame de compagnie d'avoir égayé mon semestre en pédiatrie. Merci pour tous ces fous rires et bonne continuation en chirurgie urologique !

**Angelin**, merci de nous avoir initié aux cocktails malgaches. Merci pour ta motivation et ton rire contagieux.

**Vincent**, merci d'avoir partagé ce semestre en chirurgie pédiatrique et bonne continuation.

Merci à **Anne, Valérie, Bénédicte, Annette, Christèle** et **Fred** pour leur gentillesse et pour supporter mon flot de paroles incessant.

Merci à toutes les infirmières d'orthopédie A, B et C, de chirurgie plastique et pédiatrique. Merci pour votre bienveillance et votre gentillesse.

Merci à toutes les IBODES de chirurgie orthopédiques, plastiques et pédiatriques pour toutes les connaissances indispensables qu'elles ont su me transmettre et pour leur gentillesse.

Merci aux secrétaires de chirurgie orthopédique d'accepter de rédiger mes courriers malgré mon débit de parole beaucoup trop rapide. Merci pour votre gentillesse.
Merci à **Jade**, ma plus vieille amie de m'avoir toujours soutenu. Nous avons finalement pris deux chemins professionnels différents, mais cela n'est que plus enrichissant pour nos discussions. Merci pour tous ces fous rires et pour tous ces moments partagés ensemble.

Merci à **Aurore**, **Ophélie**, **Anaïs**, **Apolline**, **Marion** et **Alizée** mes compagnons de galère durant l'externat. Merci pour votre motivation sans faille lors de ces longues journées de BU, merci pour tous ces fous rires et ragots au cours de nos pauses café. Nous en avons traversé des épreuves : Intégration, WEI, Covid, Décalage de l'ECN, pneu crevé... Je suis sincèrement heureuse que nous soyons toutes parvenues à nous épanouir dans notre spécialité respective. Je n'aurais pas pu trouver de meilleurs compagnons de voyage pour vaincre cette montagne qu'était l'ECN !

Merci à **Camille** et **Apolline** d'avoir égayé mon quotidien. Deux rencontres totalement imprévues qui m'ont aidé à traverser sereinement l'internat. Chaque moments partagés en votre compagnie sont autant de bol d'air frais après une garde compliquée. Et cela ne fait que commencer !

**Marion**, je suis sincèrement heureuse que tu aies débarqué par hasard à Amiens pour l'internat, tu t'es tout de suite intégrée auprès de mes amis et tu as même trouvé l'amour auprès de l'un d'eux ! Partager l'internat avec ses hauts et ses bas avec toi et toujours enrichissant et j'espère que cela continuera par la suite !

Merci à **Julien**, **Gauthier**, **Renaud**, **Elouann**, **Arnaud**, **Oliver**, **Coline**, **Guillaume**, **Benjamin**, **Antho**, **Emilie**, **Lea**, **Pierre**, **Sébastien** et tous les autres amis du Brésil. Vous êtes ma deuxième famille ! Merci pour tous ces moments partagés ensemble et tous ceux à venir !

Amiens c'est le Brésil <3
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>1. RESUME</td><td>26</td></tr><tr><td>2. INTRODUCTION</td><td>28</td></tr><tr><td>3. MATERIELS ET METHODES</td><td>30</td></tr><tr><td>4. RESULTATS</td><td>33</td></tr><tr><td>5. DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>6. ANNEXES</td><td>45</td></tr><tr><td>6.1 HISTORIQUE ET PRESENTATION DE L'IMPLANT</td><td>45</td></tr><tr><td>6.2 TECHNIQUE OPERATOIRE</td><td>49</td></tr><tr><td>6.3 COMPLICATION DE L'OSTEOSYNTHESE PAR PLAQUE VERROUILLEE ANTERIEURE</td><td>51</td></tr><tr><td>6.4 RAPPEL SUR LA TENOSYNOVITE DES FLECHISSEURS</td><td>53</td></tr><tr><td>6.5 LA CLASSIFICATION AO</td><td>55</td></tr><tr><td>6.6 ZONES DE SOONG ET WATERSHED LINE</td><td>57</td></tr><tr><td>7. REFERENCES</td><td>59</td></tr></table>
# 1. Résumé

La ténosynovite des fléchisseurs est une complication fréquente après ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure. L'objectif de notre étude était d'identifier les facteurs de risque de développer cette complication.

Il s'agissait d'une étude cas-témoin dans laquelle nous avons comparé la saillie intra articulaire de vis, la présence d'un défaut de réduction et la hauteur de la plaque sur les radiographies post-opératoires. Ainsi que le type de fracture selon la classification AO, le type d'immobilisation, la suture ou non du muscle carré pronateur et les antécédents de diabète et tabagisme.

Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative concernant le type de fracture, la saillie intra articulaire de vis, l'antécédent de diabète, ou de tabagisme. Cependant il existait une différence statistiquement significative pour la présence d'un défaut de réduction, la suture du muscle carré pronateur, le type d'immobilisation, la position de la plaque selon la Watershed line et selon les zones de SOONG.

Mots clés : fracture radius distal, ténosynovite des fléchisseurs, plaque verrouillée antérieure
Flexor tenosynovitis is a common complication following anterior locked plate osteosynthesis. The objective of our study was to identify risk factors associated with the development of this complication.

This was a case-control study in which we compared intra-articular screw prominence, presence of reduction defect, and plate height on postoperative radiographs. We also considered fracture type according to the AO classification, immobilization type, suturing of the pronator quadratus muscle, and history of diabetes and smoking.

We did not observe significant differences regarding fracture type, intra-articular screw prominence, history of diabetes, or smoking. However, statistically significant differences were found for the presence of reduction defect, suturing of the pronator quadratus muscle, immobilization type, plate position according to the Watershed line, and according to SOONG zones.

Keys words: Distal radius fracture, volar locked plate, flexor tenosynovitis
## 2. Introduction

Les fractures de l'extrémité inférieure du radius représentent une pathologie fréquente en traumatologie dont l'incidence est de 195/100 000 personnes par an.[1] C'est la fracture la plus fréquente en matière d'incidence.[1]. Elles sont principalement rencontrées à 2 périodes distinctes de la vie, chez l'homme jeune, fréquemment dans un contexte d'accident à haute cinétique et chez la femme âgée chez laquelle la faible densité osseuse induit ces fractures après une simple chute de leur hauteur.[2,3] On assiste donc ces dernières années à une hausse de l'incidence de ces fractures corrélées au vieillissement de la population et à l'augmentation des incidents à haute cinétique.[4]

Différentes prises en charge sont possibles pour ces fractures en pratique courante notamment le traitement orthopédique pour les fractures peu ou non déplacées, l'embrochage selon la technique de Kapandji et l'ostéosynthèse par plaque.[5] Chacune de ces techniques a fait ses preuves mais expose à certaines complications notamment les risques de déplacements secondaires au cours des traitements orthopédiques, de lésions tendineuses, nerveuses ou vasculaires en cas d'embrochage percutané ou encore de ténosynovite des extenseurs en cas d'ostéosynthèse par plaques dorsales.[5] (Annexe 1)

Depuis quelques années, une modification de la prise en charge a eu lieu avec les plaques verrouillées antérieures qui constituent désormais le traitement de référence.[6] En effet elles permettent une réduction de l'épiphyse radiale distale grâce à leur design adapté et une bonne stabilité du foyer de fracture y compris en cas d'os ostéoporotique grâce à la présence de vis verrouillées dans la plaque.[6]

La technique chirurgicale a de plus l'avantage d'être reproductible, elle consiste en la réalisation d'une voie d'abord de Henry, suivi d'une réduction du foyer de fracture. La plaque est mise en place avec contrôle radiographique per opératoire.[7] (Annexe 2)

Bien que largement répandue dans la pratique courante, cette intervention n'est cependant pas dénuée de risques.[8] [9] On retrouve notamment parmi les complications les plus fréquentes : les déplacements secondaires, les syndromes douloureux régionaux complexes, le syndrome du canal carpien et les atteintes tendineuses.[10] (Annexe 3)

Les atteintes tendineuses prédominent pour ces plaques palmaires au niveau des fléchisseurs. Elles se manifestent par des signes de ténosynovite des fléchisseurs.[11] La symptomatologie
clinique sera dominée par des sensations de gêne et de douleurs localisées à la face antérieure du poignet, le diagnostic pourra alors être confirmé par échographie qui retrouvera un épanchement au niveau des gaines tendineuses associé à une hyperhémie au doppler couleur.[12] (Annexe 4)

En l'absence de prise en charge du facteur causal, la symptomatologie pourra évoluer vers la rupture tendineuse, la plus fréquente étant la rupture du long fléchisseur du pouce.[13-15] Ce déficit variable selon le tendon rompu nécessitera une prise en charge chirurgicale supplémentaire afin de restaurer la fonction motrice. C'est une source de coût et de gêne supplémentaires.[16]

Le but de notre étude était d'identifier les facteurs de risques favorisant le développement d'une ténosynovite des fléchisseurs après ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure. Nous avons pour cela comparé un groupe de patients asymptomatiques ayant bénéficié d'une ostéosynthèse par plaques palmaires à un groupe de patients souffrant de signes cliniques de ténosynovite des fléchisseurs.
### 3. Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude cas-témoins, monocentrique, observationnelle réalisée au CHU d'Amiens dont l'objectif principal était la recherche de facteurs de risques de survenue de ténosynovite des fléchisseurs après ostéosynthèse par plaque vissée antérieure d'une fracture de l'extrémité distale du radius. Nos objectifs secondaires étaient d'évaluer la prévalence de la ténosynovite des fléchisseurs chez les patients opérés d'une fracture du radius distal par plaque verrouillée antérieure ainsi que le délai moyen d'apparition de leurs symptômes et le délai de prise en charge.

La population source correspondait à tous les patients opérés d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius au CHU d'Amiens entre 2011 et 2020 par plaques verrouillées antérieures de la société Médartis™. Ces patients étaient isolés grâce au codage CCAM de l'intervention : MCCA005 (Ostéosynthèse de fracture de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras).

Parmi ces patients, ont été exclus les patients ayant moins de 16 ans au moment de la fracture, les patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse par broches, plaques dorsales ou par plaques palmaires d'une autre société que Médartis™. Nous avons également exclu les patients ayant bénéficié d'une intervention pour l'ostéosynthèse d'une fracture de l'extrémité distale de l'ulna.

Le recueil des données a été réalisé de façon rétrospective entre juillet 2022 et mars 2023 sur 2 logiciels médicaux utilisés de façon usuelle en chirurgie orthopédique. Dx care contenant les dossiers médicaux des patients avec notamment la consultation pré-anesthésique, les compte-rendu opératoires ainsi que des consultations, et DxMM contenant l'ensemble des radiographies pré et post-opératoires des patients ayant permis la réalisation des mesures radiologiques.

Nous avons recherché dans la population source les patients ayant bénéficié d'une ablation de leur matériel d'ostéosynthèse ainsi que son indication. Ont été inclus dans le groupe cas les patients ayant eu une ablation de matériel pour ténosynovite des fléchisseurs qui pouvait se manifester par une douleur ou une gêne localisée à la face antérieure du poignet et majorée à la mobilisation. La présence d'une tuméfaction et/ou de crépitations à l'examen étaient
également évocatrices. Le diagnostic était formel lorsqu'une échographie était réalisée. Les patients ayant des signes cliniques de rupture tendineuse notamment du long fléchisseur du pouce étaient également inclus dans le groupe cas.

Le groupe témoin a été constitué à partir de cette population source en appiant 3 témoins par cas sur l'âge et le sexe. Les témoins étaient des patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse par plaque palmaire de la société Médartis™ sans ablation de leur matériel.

Nous avons recueilli chez ces patients des données démographiques (âge, sexe, côté de la fracture, membre dominant, état de santé préopératoire selon la classification ASA, diabète, tabac) et chirurgicales (type d'immobilisation post-opératoire, suture ou non du muscle carré pronateur au cours de l'intervention). Nous avons également recueilli chez les cas le délai avant l'apparition des symptômes de ténosynovite des fléchisseurs et le délai de prise en charge après l'apparition de ces symptômes.

Nous recherchions sur les radiographies disponibles, le type de fracture de l'extrémité inférieure du radius selon la classification AO. Nous avions pour cette étude simplifiée cette classification en ne distinguant que les groupes A : fractures extra-articulaires, groupe B : fractures articulaires partielles et groupe C : fractures articulaires complètes. (Annexe 5)

Nous avons également mesuré, la position de la plaque selon la classification de SOONG et par rapport à la Watershed line. La classification de SOONG étudie la position de la plaque verrouillée antérieure au niveau de l'épiphyse radiale et notamment par rapport à la Watershed line.[17] Elle se mesure en traçant sur une radiographie de poignet de profil une ligne tangentielle à la corticale antérieure du radius et sa parallèle passant par la proéminence la plus antérieure du radius distal (ligne critique). (Voir Annexes) Elle permet ainsi de distinguer 3 situations, le grade A où la plaque est dorsale à la ligne critique, le grade B où la plaque est palmaire à la ligne critique mais proximale à la Watershed line et le grade C où le plaque est palmaire à la ligne critique et distale à la Watershed line. (Annexe 6)

Enfin, nous évaluions la présence de saillie de vis au niveau de l'interligne articulaire et la présence d'une bascule postérieure post-opératoire.

L'analyse statistique a été réalisée avec l'aide du logiciel p value par 2 observateurs. L'analyse des données qualitatives a été réalisée avec les tests de Chi-2 et Fisher, les données ont été exprimées en pourcentage. Concernant les variables quantitatives, celles-ci ont été
analysées avec le test de Mann Whitney, elles sont exprimées en médiane, écart-type et étendu.

Nous avons dans un premier temps réalisé une analyse univariée des données afin de rechercher une association statistique brut entre ces différentes données. Une fois les variables indépendantes mise en évidence, nous avons réalisé une analyse multivariée par régression logistique afin de les analyser conjointement pour neutraliser d'éventuel facteur de confusion. Pour ces analyses, le seuil de significativité était fixé à 5% et nous utilisions des intervalles de confiance à 95%.

L'accord du comité d'éthique du CHU d'Amiens avait était obtenu en amont de la réalisation de notre étude.
## 4. Résultats

Entre 2011 et 2020, 2202 patients ont bénéficié d'une ostéosynthèse de l'extrémité distale d'un os de l'avant-bras (CPAM MCCA005 au CHU d'Amiens. 1342 patients ont bénéficié d'une ostéosynthèse de fracture du radius distal isolée par plaque verrouillée Medartis™. 107 patients ont, dans les suites, bénéficié d'une chirurgie secondaire d'ablation de matériel d'ostéosynthèse, soit 7,97%.

Les causes les plus fréquemment retrouvées étaient une atteinte tendineuse 46,8% (dont 13 ruptures tendineuses), la présence de vis intra articulaire 19.6%, un déplacement secondaire 11.2% ou encore à la demande du patient 9.3%.

<table><caption>Table 1 : Causes principales d'ablation de matériel dans notre cohorte</caption><thead><tr><td>Causes</td><td>Nombre</td><td>Pourcentage</td></tr></thead><tbody><tr><td>Ténosynovite isolée</td><td>37</td><td>34,6</td></tr><tr><td>Rupture tendineuse</td><td>13</td><td>12,2</td></tr><tr><td>Vis intra-articulaire</td><td>21</td><td>19,6</td></tr><tr><td>Fracture itérative</td><td>4</td><td>3,7</td></tr><tr><td>Déplacement secondaire/ cal vicieux</td><td>12</td><td>11,2</td></tr><tr><td>Inconnu</td><td>2</td><td>1,9</td></tr><tr><td>A la demande</td><td>10</td><td>9,3</td></tr><tr><td>Canal carpien</td><td>5</td><td>4,7</td></tr><tr><td>Désunion cicatrice/ infection</td><td>2</td><td>1,9</td></tr><tr><td>Synostose radio-ulinaire</td><td>1</td><td>0,9</td></tr></tbody></table>

Nous avons pu mettre en évidence une prévalence de ténosynovite des fléchisseurs de 3.7% chez les patients opérés d'une fracture de l'extrémité distale du radius par plaque verrouillée antérieure entre 2011 et 2020. L'apparition moyenne des symptômes était de 19.39 mois (2-108) et le délai moyen de prise en charge était de 3.8 mois (0.2-15).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux illustrant la méthode de sélection des cas</figcaption></figure>

La population de l'étude était formée de 200 patients, 50 cas et 150 témoins appariés aux cas sur l'âge et le sexe. L'âge médian était de 57ans (21-89) pour les témoins et 53ans (20-82) pour les cas. Nous retrouvions deux pics d'âge, un premier entre 20 et 40ans et un second entre 60 et 80ans.

Les patients étaient le plus souvent en bonne santé avant l'intervention (ASA 1= 41.5%,
ASA2= 51%, ASA 3= 7.5%).
Nous retrouvions dans notre série 9% de patients gauchers et 91% de patients droitiers, il n'existait pas de différence de répartition entre les 2 groupes.

La série était composée de 46% de fractures du côté droit et 54% de fractures du côté gauche.

Les caractéristiques des 2 groupes sont présentées dans le tableau 2, les 2 groupes étaient homogènes, sans différence statistiquement significative. (Table 2)

<table><caption>Table 2 : Caractéristiques de la population</caption><thead><tr><th>Variables</th><th>Témoins (n=150)</th><th>Cas (n=50)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>57 [36.0; 67.0]</td><td>53 [30.0; 61.8]</td><td>0.27</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>ASA 1</td><td>59 (39%)</td><td>24 (48%)</td><td>0.18</td></tr><tr><td>ASA 2</td><td>77 (51%)</td><td>25 (50%)</td><td></td></tr><tr><td>ASA 3</td><td>14 (10%)</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr><tr><td>Coté fracturé</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Droit</td><td>69 (46%)</td><td>23 (46%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Gauche</td><td>81 (54%)</td><td>27 (54%)</td><td></td></tr><tr><td>Main dominante</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Droit</td><td>136 (91%)</td><td>46 (92%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Gauche</td><td>14 (9%)</td><td>4 (8%)</td><td></td></tr><tr><td>Sexe</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>102 (68%)</td><td>34 (68%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Homme</td><td>48 (32%)</td><td>16 (32%)</td><td></td></tr></tbody></table>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 2 : Répartition de la population par classes d'âges.</figcaption></figure>

Nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence statistiquement significative entre les 2 groupes concernant les types de fractures rencontrés (p=0.18), les antécédents de diabète (p= 0.71) ou de tabagisme (p=0.48).

Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence concernant la saillie intra articulaire de vis (p= 0.3).

A l'inverse, nous avons retrouvé significativement plus de défaut de réduction dans le groupe témoin où nous retrouvions plus fréquemment une bascule postérieure sur les clichés post-opératoires (p= 0.029). Le muscle carré pronateur apparaissait également plus fréquemment suturé dans le groupe témoin que dans le groupe cas (p= 0.046).

L'immobilisation post-opératoire était également plus fréquemment réalisée par attelle amovible de poignet dans le groupe témoin (p< 0.001).

Enfin nous avons pu mettre en évidence que la hauteur des plaques était significativement plus basse dans le groupe cas que dans le groupe témoin (p<0.01). (Table 2) La répartition de la position de la plaque dans les différentes zones de Soong était elle aussi différente (p=0.033). (Figure 4)
<table><caption>Table 3 : Répartition des caractéristiques cliniques et radiologiques d'intérêts</caption><thead><tr><th></th><th>Témoins (n=150)</th><th>Cas (n=50)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>AO</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>2R3A</td><td>108 (72%)</td><td>29 (58%)</td><td>0.18</td></tr><tr><td>2R3B</td><td>17 (11%)</td><td>8 (16%)</td><td></td></tr><tr><td>2R3C</td><td>25 (17%)</td><td>13 (26%)</td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>143 (95%)</td><td>47 (94%)</td><td>0.71</td></tr><tr><td>Oui</td><td>7 (5%)</td><td>3 (6%)</td><td></td></tr><tr><td>Tabac</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>99 (66%)</td><td>35 (71%)</td><td>0.48</td></tr><tr><td>Oui</td><td>51 (34%)</td><td>15 (29%)</td><td></td></tr><tr><td>Saillie de vis</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>140 (93%)</td><td>49 (98%)</td><td>0.3</td></tr><tr><td>Oui</td><td>10 (7%)</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr><tr><td>Défaut de réduction</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>131 (87%)</td><td>49 (98%)</td><td>0.029</td></tr><tr><td>Oui</td><td>19 (13%)</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr><tr><td>Suture du carré pronateur</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>54 (36%)</td><td>26 (52%)</td><td>0.046</td></tr><tr><td>Oui</td><td>96 (64%)</td><td>24 (48%)</td><td></td></tr><tr><td>Immobilisation</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Attelle amovible</td><td>143 (95%)</td><td>32 (64%)</td><td>&lt;0.001</td></tr><tr><td>Attelle plâtrée</td><td>7 (5%)</td><td>18 (36%)</td><td></td></tr><tr><td>Watershed line</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Normal</td><td>125 (83%)</td><td>33 (66%)</td><td>&lt;0.01</td></tr><tr><td>Basse</td><td>25 (17%)</td><td>17 (34%)</td><td></td></tr><tr><td>Zones de SOONG</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>A</td><td>51 (34%)</td><td>10 (20%)</td><td>0.033</td></tr><tr><td>B</td><td>72 (48%)</td><td>23 (46%)</td><td></td></tr><tr><td>C</td><td>27 (18%)</td><td>17 (34%)</td><td></td></tr></tbody></table>
RÉPARTITION SELON LES ZONES DE SOONG

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 3 : Répartition des positions des plaques selon les zones de SOONG dans la population</figcaption></figure>

Après mise en évidence de ces différentes variables d'intérêt, nous avons pu réaliser une analyse multivariée par régression logistique afin d'éliminer d'éventuels facteurs de confusions. Le type d'immobilisation post-opératoire (p<0.001) et la position de la plaque par rapport à la Watershed line (p=0.038) restaient significatifs. En revanche, la suture du muscle carré pronateur (p=0.11) ne présentait pas d'impact en analyse multivariée (p=0.11).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 4 : Forest plot après analyse multivariée</figcaption></figure>
## 5. Discussion

Nous retrouvions dans notre population une répartition d'âge similaire à celle retrouvée dans la population générale avec 2 pics d'âges.[4]. La fréquence des complications notamment de ténosynovite des fléchisseurs était également similaire à celle retrouvée dans la littérature avec une incidence comprise entre 5 et 10%[18,19].

La durée moyenne avant l'apparition des symptômes de ténosynovite des fléchisseurs retrouvée dans notre étude était de 19 mois contre seulement 9 mois dans la revue de Asadollahi and al.[16] Kara and al retrouvaient une durée moyenne similaire de 20 mois avant l'apparition des symptômes dans une cohorte de 36 patients présentant des fractures de type C.[20] Le praticien doit donc rester très vigilant aux symptômes de cette pathologie qui peut survenir après un délai très variable afin de la dépister le plus tôt possible pour en limiter les conséquences. Il faudrait également mieux informer le patient sur les signes avant-coureurs de cette pathologie.

Nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre le type de fracture selon la classification AO et la prévalence de ténosynovite des fléchisseurs. Ce paramètre était cependant retrouvé par Thorninger and al. et Pidgeon and al. comme un facteur de risque de complication notamment pour les types C.[19,21] Yamamoto and al. retrouvaient également un ratio plus important d'ablation de matériel chez les patients présentant des fractures de types C mais sans se limiter à l'ablation du matériel pour ténosynovite des fléchisseurs.[22] Par ailleurs Kara and al. retrouvaient une incidence de ténosynovite des fléchisseurs à 42% dans leur cohorte composée de 36 patients présentant exclusivement des fractures de type C ce qui était bien supérieur à l'incidence dans la population générale.[20] Enfin la revue de la littérature rédigée par Herzberg and al. retrouvaient également significativement plus de complications dans les fractures de type C.[23] L'absence de données significatives dans notre étude pourrait être lié à un défaut de puissance lié à la répartition des patients en trois sous-groupes.

Le diabète constitue un facteur de risque connu de ténosynovite des fléchisseurs. [24] Il est plutôt pourvoyeur de forme sténosante source de doigts à ressauts. [25] Nous n'avons cependant pas retrouvé d'association statistiquement significative dans notre étude ce qui pourrait être en lien avec l'incidence plutôt rare de cette complication retrouvée chez
seulement 11% des patients diabétiques [24]. Zhu and al. n'avaient également pas retrouvé de majoration significative du nombre de complications chez les patients diabétiques ayant bénéficié d'une ostéosynthèse du radius distal par plaque antérieure. [26] Cette absence de différence observée pourrait s'expliquer par l'origine différente des ténosynovites induites par le diabète plutôt de type sténosante et par les plaques d'ostéosynthèses plutôt de type irritative.

Nous n'avons pas observé de majoration de la prévalence de ténosynovite des fléchisseurs chez les patients fumeurs. D'après Zhu and al. le tabagisme n'était pas un facteur de risque de complication chez les patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse par plaque de leur fracture du radius distal.[26] Cependant cette étude ne relevait pas les complications comme les défauts de cicatrisation et les retards de consolidation pour lesquels le tabac est un facteur de risque connu.

La saillie intra articulaire de vis est également pourvoyeuse de douleurs post-opératoires de type mécanique pouvant fausser le diagnostic de ténosynovite des fléchisseurs[27]. Nous ne retrouvions pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes, ce facteur de confusion était donc également réparti entre les 2 groupes. Le pourcentage de vis intra-articulaire de notre série était proche de ceux habituellement observé dans la littérature comme dans la série publiée par Herzberg and al. qui retrouvaient 3% de vis intra-articulaire obligeant une ablation précoce du matériel.[23]

Nous retrouvions dans notre étude significativement plus de défaut de réduction dans le groupe témoin que dans le groupe présentant des signes de ténosynovite des fléchisseurs. Ce résultat semble cependant contradictoire avec les données retrouvées dans la littérature. En effet Sochol and al. retrouvaient dans leur étude cadavérique une majoration des contraintes portées sur les tendons fléchisseurs en cas de défaut de réduction avec bascule dorsale de 10° de l'extrémité distale du radius.[28] De même, Kwon and al. retrouvaient également un risque de rupture tendineuse augmenté en cas de défaut de réduction.[29] La présence d'un défaut de réduction était toutefois un événement rare dans notre cohorte et il pourrait donc s'agir d'un biais de répartition entre les deux groupes.

La réparation du muscle carré pronateur est sujet à controverse dans la littérature. Nous retrouvions dans notre cohorte significativement plus de patients ayant bénéficié d'une réparation du muscle carré pronateur dans le groupe témoin, cependant cette différence
devenait non significative en analyse multivariée. Shi and al. ont réalisé une revue de la littérature en 2020 qui ne retrouvait pas de différence significative pour les fonctions motrices et pour l'incidence des complications chez les patients qui avaient bénéficié d'une réparation du muscle carré pronateur[30]. De la même façon, Turley and al. ont également réalisé une méta-analyse en 2023 qui a abouti à la même conclusion.[31] Cependant cette revue portait principalement sur des études hétérogènes et de faible effectif. Zhang and al. ne retrouvaient pas non plus de différence statistiquement significative en faveur d'une réparation du muscle carré pronateur mais nuançaient leurs propos en montrant que la suture du muscle carré pronateur permettait théoriquement l'augmentation de la distance plaque/tendon et donc pouvait servir d'interface biologique.[32] Des études avec un effectif plus important pourraient être nécessaires pour conclure définitivement.

Deux types d'immobilisations sont usuellement utilisées dans notre centre après une ostéosynthèse par plaque d'une fracture du radius distal. Dans la majorité des cas nous avons recours à une attelle amovible de poignet mais dans certains cas une attelle plâtrée postérieure est également possible. Nous avons pu observer dans notre série qu'une attelle plâtrée postérieure était plus fréquemment utilisée dans le groupe cas que dans le témoin, celle-ci pourrait donc favoriser les risques de ténosynovite des fléchisseurs. Cette différence restait statistiquement significative après analyse multivariée. Ces résultats sont cependant à nuancer car nous avons plus souvent recours à une attelle plâtrée quand nous prenons en charge des fractures complexes. Par ailleurs Quadlbauer and al. ne retrouvaient pas dans leur cohorte de majoration significative des risques de complications selon le type d'immobilisation. Des études complémentaires prospectives seraient donc nécessaires pour conclure.[33]

La Watershed line est un repère connu dans la littérature permettant d'apprécier la bonne hauteur d'une plaque de radius distal. Dans leur revue de littérature, Floquet and al. mettaient en évidence qu'une plaque positionnée sous la Watershed line était un facteur causal de rupture tendineuse.[34] Sochol and al. retrouvaient également une augmentation des contraintes portées aux tendons fléchisseurs en cas de plaque positionnée sous la Watershed line dans leur étude cadavérique.[28] Nous retrouvions également dans notre étude une plus grande fréquence de plaque positionnée sous la Watershed line dans le groupe cas et cette différence restait significative après étude multivariée. La hauteur de la plaque est donc un facteur important à prendre en compte lors de l'ostéosynthèse d'une fracture du radius distal bien que celle-ci soit également conditionnée par la hauteur du trait de fracture.
La classification de Soong a fait l'objet de multiples études dans la littérature[35], Creighton and al. ont démontré qu'il s'agissait d'une classification fiable et reproductible pour décrire la position de la plaque par rapport à l'épiphyse radiale distale.[17] Dans notre cohorte nous retrouvions qu'il existait une différence statistiquement significative entre les cas et les témoins sur la position de la plaque dans la classification de Soong. Nous retrouvions plus fréquemment des plaques trop basse (type B) ou trop basse et trop antérieure (type C) dans le groupe cas. Selles and al retrouvaient également qu'une plaque positionnée en zone B ou C de Soong était significativement plus fréquente chez les patients ayant bénéficié d'une ablation de leur matériel.[36] Enfin Vasara and al. retrouvaient également qu'une plaque positionnée en zone B ou C de Soong était significativement plus fréquemment associée à une atteinte tendineuse.[37]

Notre étude comportait cependant des biais, en effet il s'agit d'une étude rétrospective de type cas témoin qui constitue donc un faible niveau de preuve. Il ne semble cependant pas réaliste dans ce contexte de réaliser une étude contrôlée randomisée où les patients se verraient alloués volontairement une position de plaque trop basse.

Par ailleurs, nous n'étudions dans notre étude qu'un seul type de plaque alors que Cook and al. ont mis en évidence que l'incidence de ténosynovite des fléchisseurs était variable suivant le modèle de plaque de poignet utilisé.[14] Soong and al. retrouvaient également significativement plus de complications quand l'intervention était réalisée avec des plaques pour lesquelles les chirurgiens étaient moins entraînés.[8] L'utilisation d'un modèle unique a permis de neutraliser ce facteur de confusion dans notre étude permettant l'étude d'autres facteurs de risque sans biais associé.

Enfin, nous ne prenions pas en compte dans notre étude l'expérience des chirurgiens réalisant ces ostéosynthèses, or Soong and al. ont mis en évidence que la prise en charge d'une fracture du radius distal par un chirurgien réalisant rarement cette intervention était un facteur de risque indépendant de complication.[8] Dans notre centre ces interventions étaient à la fois réalisés par de jeunes chirurgiens et par des opérateurs plus expérimentés.

L'une des forces de notre étude est l'effectif de notre cohorte qui est l'une des plus importantes disponible dans la littérature. Pour exemple la revue systématique de littérature publié en 2021 par Floquet and al. portant sur les ruptures tendineuses après ostéosynthèse par plaque d'une fracture du radius distal regroupait 46 études ayant permis l'inclusion de 145
patients.[34] Par ailleurs, l'appariement des cas aux témoins sur l'âge et le sexe nous a permis d'obtenir une population homogène et représentative de la population habituellement rencontrée en pratique courante. Nous avions également très peu de données manquantes dans les différents dossiers étudiés facilitant la réalisation de nos analyses statistiques.

La ténosynovite des fléchisseurs est désormais une complication bien connue des ostéosynthèses par plaque vissée antérieure des fractures de radius distal, celle-ci doit être connue afin de la diagnostiquer rapidement car elle peut évoluer vers une rupture tendineuse source de nouvelle intervention avec immobilisation prolongée qui seront sources de handicap pour le patient et de coût supplémentaire. Une meilleure prise en compte des facteurs de risques permettrait d'en limiter l'incidence. Cependant en cas de fracture très distale ou comminutive, une ostéosynthèse respectant la hauteur de la Watershed line n'est pas toujours possible, il faudrait alors autant que possible adapter la pris en charge au type de fracture et ne pas avoir recours à une prise en charge unique standardisée[18]. Quand le type d'ostéosynthèse réalisé est à haut risque de ténosynovite des fléchisseurs il faudrait mieux informer les patients sur cet complication et envisager une ablation précoce du matériel à 3 mois. [38]
# 6. Annexes

## 6.1. Historique et présentation de l'implant

La prise en charge des fractures de l'extrémité inférieure du radius a connu une évolution importante au cours des dernières années.[33] Initialement, une prise en charge par traitement orthopédique était le plus souvent pratiquée. Celle-ci se basait sur une réduction par manœuvres externes associées à une immobilisation plâtrée. Cependant, elle exposait au risque important de déplacement secondaire et de cal vicieux pouvant aboutir à une perte fonctionnelle ou encore au développement d'arthrose précoce.[39,40]

L'apparition des techniques d'embrochage percutanée notamment selon Kapandji ou encore Py ont permis une meilleure réduction et contention de ces fractures parfois instables mais elles exposaient aux risques de lésions vasculaires, nerveuses ou tendineuses en l'absence d'abord cutané.[41]

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 5 et 6 : Radiographies de face et de profil illustrant une ostéosynthèse selon la technique de Kapandji.</figcaption></figure>
De plus les risques de démontage, de déplacements secondaires et de cals vicieux étaient importants et rendaient ce type de méthode peu adaptée à l'os ostéoporotique.[42] Enfin l'ostéosynthèse par broches nécessitait la réalisation systématique d'une ablation du matériel devant le risque de migration des broches.[42]

L'apparition des plaques d'ostéosynthèse vissées a permis une meilleure contention du foyer de fracture. Dans un premier temps la prise en charge des fractures avec bascule postérieure a été réalisée avec des plaques postérieures. Celles-ci permettaient de mieux s'opposer aux forces du déplacement et donc théoriquement permettaient une meilleure stabilité du montage.
[43] Cependant, celles-ci exposaient à un risque important de ténosynovite des extenseurs et étaient fréquemment mal tolérées par les patients. [44]

Nous avons donc rapidement eu recours à des plaques palmaires pour la prise en charge de ces fractures mais il s'agissait initialement de plaques non préformées, sans orifice de vis vérouillable, qui s'appliquaient difficilement à la surface osseuse et qui exposaient aux risques importants de démontage. [6]

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 7 et 8 : Radiographies de face et de profil illustrant une ostéosynthèse par plaque AO en T.</figcaption></figure>
La prise en charge de ces fractures a été révolutionnée par l'apparition des plaques antérieures verrouillables qui possédaient aussi une conformation adaptée à l'anatomie du radius distal permettant une meilleure application et la mise en place de vis distales verrouillées à la plaque permettant une meilleure stabilisation y compris sur os porotique.[13,45]

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 et 10: Radiographies de face et de profil illustrant une ostéosynthèse par plaque verrouillée Médartis™.</figcaption></figure>

La plaque ADAPTIVE II TriLock de la société Médartis™ est un implant en titane mesurant 2mm d'épaisseur, 23mm de largeur à sa partie distale et 50mm de longueur. [46] Elle appartient à la gamme Médartis Distal Radius System comprenant différents modèles adaptés aux multiples situations cliniques..[46] On peut notamment décrire une plaque adaptée aux fractures distales avec une encoche permettant le passage du long fléchisseur du pouce, des plaques adaptées aux fractures associant un trait de refend métaphysaire mais également des plaques pour des fractures articulaires parcellaires ou adaptées à la réalisation d'ostéotomie.[46]

L'une des caractéristiques de ces plaques est la présence de trous de verrouillage distaux permettant un verrouillage multidirectionnel.[46]
Un des atouts de la plaque étudiée est également sa forme anatomique permettant une bonne adaptation au relief du radius distal contrairement aux plaques en T précédemment utilisées qu'il fallait chantourner pour une meilleure adaptation au radius distal.[6]

En raison de leur caractère anatomique les plaques utilisées pour les côtés droit et gauche seront différentes. [46]

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Plaque Adaptative II TriLock Médatis™</figcaption></figure>
## 6.2. Technique opératoire

Le patient est allongé en décubitus dorsal, le membre positionné en supination sur une table à bras. Un garrot est placé à la racine du membre. [39]

L'incision sera centrée sur le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe (FRC), celle-ci mesurera environ 4cm. [47]

Une fois l'incision cutanée réalisée, la gaine du tendon FRC sera incisée, celui-ci sera alors récliné médialement permettant la protection du nerf médian. Le long fléchisseur du pouce sera exposé; celui-ci sera écarté jusqu'à la mise en évidence du muscle carré pronateur. [48]

Le muscle carré pronateur est ensuite incisé et ruginé laissant apparaître l'épiphyse radiale distale. [48]

Nous procéderons ensuite à la réduction du foyer de fracture par un mouvement s'opposant à la direction du déplacement de la fracture. La qualité de la réduction sera contrôlée à l'amplificateur de brillance, une fois celle-ci obtenue nous pourrons procéder à la mise en place de la plaque.

Nous mettrons en place dans un premier temps la vis localisée au niveau du trou oblong, celle-ci permettant de moduler la hauteur de la plaque. [7]

La plaque devra être correctement appliqué à l'os et se localiser au-dessus de la Watershed line. [7]

Les vis distales seront ensuite mises en place dont une placée dans la styloïde radiale, celles-ci seront verrouillées à la plaque via un pas de vis placée au niveau des orifices distaux de la plaque. Il faudra être vigilant lors de la mise en place de la vis la plus médiale. En effet celle-ci ne doit pas se placer dans l'articulation radio-ulnaire distale. [7]

Nous procéderons ensuite à la mise en place de 2 autres vis proximales qui seront cette fois corticales. [7]

Après contrôle radiologique final, plusieurs modalités de fermeture sont possibles, celle-ci peut se limiter à une simple fermeture cutanée ou être précédée de la suture du muscle carré pronateur. [7,30]

L'immobilisation post-opératoire n'est pas toujours nécessaire [49], le cas échéant, elle peut être réalisée par simple attelle amovible de poignet ou par attelle plâtrée.
### 6.3. Complications de l'ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure

Bien que reconnu comme l'un des traitements de référence des fractures de l'extrémité distale du radius, l'ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure n'est pas dénuée de complications. On estime le taux moyen de complications après ce type d'intervention à 15%. [10]

Celles-ci peuvent toucher de façon variable les différentes structures anatomiques du poignet. On retrouvera notamment des complications nerveuses avec des cas de syndrome du canal carpien pouvant survenir en post-opératoire immédiat ou à distance, la prise en charge reposera alors sur une section du ligament rétinaculaire antérieur plus ou moins associée à une ablation du matériel dans le même temps suivant le délai post-opératoire. [50]

Le syndrome douloureux régional complexe est une complication d'origine plurifactorielle pouvant également toucher les patients suivant un délai variable en post-opératoire. [51]

Les tendons sont également des structures fréquemment touchées, à la fois au niveau des compartiments extenseurs et fléchisseurs. [15] Les extenseurs peuvent être lésés en cas de vis saillantes pouvant entrainer une ténosynovite des tendons extenseurs voire même entrainer leurs ruptures. [15] Les tendons fléchisseurs pourront eux aussi être lésés en cas de conflit prolongé avec la plaque lorsque celle-ci est trop saillante. Le long fléchisseur du pouce est le tendon le plus exposé au risque de rupture. [13]

Concernant les structures osseuses, l'articulation radio-carpienne pourra elle aussi être de siège de complication en cas de vis saillantes qui pourront venir léser le cartilage et induire de l'arthrose de façon précoce. [27]

On note également des risques de retard de consolidation ou de pseudarthrose qui ne nécessitent le plus souvent pas de réintervention. Une étiologie septique devra dans ces cas être systématiquement évoquée. [10]

Enfin certaines complications plus rares existent notamment les lésions de l'artère radiale au cours de l'intervention, le syndrome des loges et l'infection du site opératoire. [10]
## 6.4. Rappel sur la ténosynovite des fléchisseurs

Les douleurs post-opératoires sont fréquentes après l'ostéosynthèse d'une fracture du radius distal, elles peuvent faire partie de l'évolution normale au cours de ce type de pathologie ou être le signe d'une complication associée.[10] Il faudra bien analyser cette douleur, distinguer les douleurs mécaniques qui évoqueront par exemple une saillie intra articulaire de vis ou une ténosynovite, d'une douleur inflammatoire associée à des signes végétatifs (œdème, trouble de la coloration cutanée, sueur) évoquant plutôt un syndrome douloureux régional complexe.
[10]

Le ténosynovite correspond à une inflammation chronique tendineuse. Elle peut toucher la plupart des tendons du corps humain mais on la retrouvera de façon préférentielle au niveau des mains, des poignets et des pieds.[12] Les symptômes les plus souvent associés seront des douleurs, des épisodes de gonflement et des rétractions tendineuses pouvant évoluer vers la rupture en l'absence de prise en charge. [12]

Différentes étiologies sont possibles : infectieuses, mécaniques, auto-immunes et idiopathiques. [12]

Outre une clinique évocatrice, l'échographie constitue une aide diagnostique importante, elle mettra en évidence le conflit mécanique et une modification de l'écho structure tendineuse avec apparition de limite floue.[52] On pourra également voir un épaississement tendineux ou la présence de kystes. Dans certaines situations, l'IRM peut également aider au diagnostic montrant un hypersignal T2 et aidant parfois au diagnostic étiologique.[52]

La prise en charge sera variable en fonction de l'étiologie : en cas d'origine septique, un lavage plus ou moins débridement, ablation de matériel complétés par une antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés..[12] En cas de cause mécanique, une ablation de l'obstacle permettra la levée des symptômes. [20] En cas de cause auto-immune, le traitement de la maladie causale permettra le plus souvent la diminution de la symptomatologie.[12]
## 6.5. La classification AO

La classification de l'AO pour les fractures de l'extrémité distale de l'avant-bras a été publiée en 1987 et est beaucoup utilisée dans la littérature scientifique.[53] La version originale de cette classification divisait les fractures du poignet en 3 types, 9 groupes et 27 sous-groupes.[53] Afin de simplifier cette classification, nous avons pour les besoins de notre étude classé les différents patients en ne tenant compte que des 3 types de fractures permettant ainsi de limiter les biais de classification. [53]

<table><caption>Table 4 : Type de fracture selon la classification AO</caption><thead><tr><th>FRACTURE TYPE A : EXTRA-ARTICULAIRE</th></tr></thead><tbody><tr><td></td></tr><tr><td></td></tr><tr><td></td></tr></tbody></table>
FRACTURE TYPE B : ARTICULAIRE PARTIELLE

<figure><img src="image_13.png" /></figure>

FRACTURE TYPE C : ARTICULAIRE PLURI-FRAGMENTAIRE

<figure><img src="image_14.png" /></figure>
## 6.6. Zones de Soong et Watershed Line

La Watershed line est un concept qui a été définie par Monsieur Orbay.[54] Elle constitue un repère chirurgical guidant le bon positionnement des plaques vissées antérieures. Il s'agit d'une zone localisée à la partie la plus distale du radius localisé entre l'insertion distale du muscle carré pronateur et l'insertion proximale de la capsule articulaire de l'articulaire radio-carpienne. Elle marque la partie la plus antérieure du radius distal.[55] Théoriquement une plaque positionnée en arrière de celle-ci permet de limiter les contraintes sur les tissus mous notamment sur les tendons fléchisseurs.[56]

La classification de SOONG évalue la position d'une plaque vissée antérieure sur l'épiphyse radiale distale. Elle se mesure en traçant sur une radiographie de poignet de profil une ligne tangentielle à la corticale antérieure du radius (ligne verte) et sa parallèle passant par la proéminence la plus antérieure du radius distal (ligne critique en rouge). La ligne bleue passe par la surface articulaire radio-carpienne. Les 3 zones sont définies sur les radiographies suivantes à l'aide de ces 3 lignes.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 12 : Plaque verrouillée antérieure positionnée en zone A de SOONG</figcaption></figure>
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 13 :** Plaque verrouillée antérieure positionnée en zone B de SOONG</figcaption></figure>

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 14 :** Plaque verrouillée antérieure positionnée en zone C de SOONG</figcaption></figure>
# 7. Références

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La ténosynovite des fléchisseurs est une complication fréquente après ostéosynthèse par plaque verrouillée antérieure. L'objectif de notre étude était d'identifier les facteurs de risque de développer cette complication.

Il s'agissait d'une étude cas-témoin dans laquelle nous avons comparé la saillie intra articulaire de vis, la présence d'un défaut de réduction et la hauteur de la plaque sur les radiographies post-opératoires. Ainsi que le type de fracture selon la classification AO, le type d'immobilisation, la suture ou non du muscle carré pronateur et les antécédents de diabète et tabagisme.

Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative concernant le type de fracture, la saillie intra articulaire de vis, l'antécédent de diabète, ou de tabagisme. Cependant il existait une différence statistiquement significative pour la présence d'un défaut de réduction, la suture du muscle carré pronateur, le type d'immobilisation, la position de la plaque selon la Watershed line et selon les zones de SOONG.

Mots clés : fracture radius distal, ténosynovite des fléchisseurs, plaque verrouillée antérieure

Flexor tenosynovitis is a common complication following anterior locked plate osteosynthesis. The objective of our study was to identify risk factors associated with the development of this complication.

This was a case-control study in which we compared intra-articular screw prominence, presence of reduction defect, and plate height on postoperative radiographs. We also considered fracture type according to the AO classification, immobilization type, suturing of the pronator quadratus muscle, and history of diabetes and smoking.

We did not observe significant differences regarding fracture type, intra-articular screw prominence, history of diabetes, or smoking. However, statistically significant differences were found for the presence of reduction defect, suturing of the pronator quadratus muscle, immobilization type, plate position according to the Watershed line, and according to SOONG zones.

Keys words: Distal radius fracture, volar locked plate, flexor tenosynovitis