# Évaluation des pratiques professionnelles françaises par questionnaire en 2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

Elsa Bey, Maxime Vallée, Franck Bruyère

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Elsa Bey, Maxime Vallée, Franck Bruyère. Évaluation des pratiques professionnelles françaises par questionnaire en 2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral. Progrès en Urologie, 2020, 30 (5), pp.261-266. 10.1016/j.purol.2020.02.004. hal-03349297

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# Evaluation des Pratiques Professionnelles françaises par questionnaire en 2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

Evaluation of French practices in 2019 regarding prevention and treatment of urinary tract infections related to ureteral stent

Elsa Bey¹, Maxime Vallée²,³, Franck Bruyère⁴ et les membres du CIAFU

¹ Chirurgie urologique, Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, 4 Rue du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes, elsa.bey88@gmail.com

² CHU La Milétrie, Service d'Urologie et de Transplantations rénales, CHU de Poitiers, 2 Rue de la Milétrie, 86021 Poitiers, France ;

³ Université de Poitiers INSERM U1070, "Pharmacologie des Anti-Infectieux", UFR Médecine-Pharmacie, Pôle Biologie Sante, 1 rue Georges Bonnet, Bâtiment B36 TSA 51106 86073 Poitiers Cedex 9, France.

⁴ Service d'Urologie, CHRU Bretonneau, Tours, France

Corresponding author : Elsa Bey, Chirurgie urologique, Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, 4 Rue du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes, elsa.bey88@gmail.com, 06.68.63.61.36
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Evaluation des Pratiques Professionnelles françaises par questionnaire en 2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

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Evaluation of French practices in 2019 regarding prevention and treatment of urinary tract infections related to ureteral stent

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## INTRODUCTION

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Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de Santé Publique et font
partie des préoccupations quotidiennes de tout chirurgien et notamment de l'urologue. La
mise en place ou le changement de sondes endo-urétérales, au premier rang desquelles les
classiques « sondes JJ », est devenu depuis les années 80 l'un des actes urologiques les plus
fréquents avec plus de 100 000 sondes JJ mises en place ou changées chaque année en
France (respectivement 77555 poses et 21688 changements de sonde JJ en 2017, tous
icatedes confondus en France, base de données SNIRAM).

Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de Santé Publique et font
partie des préoccupations quotidiennes de tout chirurgien et notamment de l'urologue. La
mise en place ou le changement de sondes endo-urétérales, au premier rang desquelles les
classiques « sondes JJ », est devenu depuis les années 80 l'un des actes urologiques les plus
fréquents avec plus de 100 000 sondes JJ mises en place ou changées chaque année en
France (respectivement 77555 poses et 21688 changements de sonde JJ en 2017, tous
établissements confondus en France, base de données SNIRAM).

Les recommandations françaises concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique
ont été révisées en 2017 puis actualisées en 2018 par la SFAR¹ et guident aujourd'hui la
pratique clinique de l'antibioprophylaxie dans la prévention des infections du site
opératoires dans le cas d'urines pré-opératoires stériles. La gestion des infections urinaires
associées aux soins se base actuellement sur les recommandations de la SPILF-AFU 2015²,
ainsi que sur celles de l'EAU 2018³.

Les recommandations françaises concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique
ont été révisées en 2017 puis actualisées en 2018 par la SFAR¹ et guident aujourd'hui la
pratique clinique de l'antibioprophylaxie dans la prévention des infections du site
opératoires dans le cas d'urines pré-opératoires stériles. La gestion des infections urinaires
associées aux soins se base actuellement sur les recommandations de la SPILF-AFU 2015²,
ainsi que sur celles de l'EAU 2018³.

A ce jour, il n'existe malheureusement aucune recommandation spécifique concernant la
prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral. Cette absence
de recommandations est responsable d'une importante hétérogénéité des pratiques sur le

prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral. Cette absence
de recommandations est responsable d'une importante hétérogénéité des pratiques sur le
27 territoire français, que cette évaluation des pratiques professionnelles cherchait à mettre en
28 évidence avant la rédaction des recommandations françaises par le comité du CIAFU.

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30 MATERIEL ET METHODES

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32 Un questionnaire de type « Survey Monkey » a été réalisé et diffusé auprès de tous les
33 urologues membres de l'AFU entre octobre 2018 et février 2019 [FIGURE 1]. Huit questions à
34 choix multiples ont été posées, portant tant sur la prévention que sur le traitement médical
35 et chirurgical des infections sur matériel endo-urétéral. Une analyse descriptive des réponses
36 a été faite. Une unique relance par mail a été réalisée.

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38 RESULTATS

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40 Cent-soixante-quinze (175) urologues ont répondu au questionnaire dans son intégralité, soit
41 13% des 1311 urologues en exercice répertoriés en 2018. Le premier envoi a eu lieu le 29
42 octobre 2018 et la clôture a été réalisée le 1er février 2019.

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44 Antibioprophylaxie avant mise en place ou changement d'une sonde endo-urétérale en cas
d'ECBU pré-opératoire stérile

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47 Malgré l'existence de ces recommandations accessibles à tous dans la situation d'un ECBU
48 pré-opératoire stérile (SFAR 2017 actualisés le 5 juillet 2018 et EAU 2018), seuls 44% des
49 répondants disent réaliser l'antibioprophylaxie conformément à celles-ci, soulignant peut-
50 être l'insuffisance de diffusion de ces recommandations au sein des urologues en exercice.
51 Trente pourcent des répondants, bien que réalisant l'injection du bon antibiotique à la
52 bonne dose, réalisent celle-ci trop tard (au moment de l'introduction du cystoscope), bien
53 souvent pour des motifs organisationnels. Un interrogé sur dix ne réalise jamais
54 d'antibioprophylaxie en cas d'ECBU pré-opératoire stérile.

55

56 Antibiothérapie péri opératoire en cas d'ECBU positif à un micro-organisme unique

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58 Des recommandations claires existent (IUAS 2015²), qui sont suivies par 81% des interrogés,
59 qui débutent une antibiothérapie adaptée 48h avant la date opératoire et la poursuivent
60 entre 24h et 7j après selon le contexte et notamment s'il persiste un sondage à demeure.

61 Quinze pourcent débutent une antibiothérapie 5 jours avant le geste opératoire en cas de
62 patient à haut risque infectieux. A contrario, 2% débutent cette même antibiothérapie à
63 peine la veille du bloc, et 3% des urologues interrogés ne tiennent pas compte de cet ECBU
64 pré-opératoire et pratiquent simplement l'antibioprophylaxie pré-opératoire recommandée
65 en cas d'urines stériles⁴. Certains disent utiliser cet ECBU comme « référence » dans
66 l'éventualité d'un sepsis ultérieur.

67

68 Annulation pour cause d'ECBU positif non ou mal traité

69

70 L'épineuse question de l'attitude à adopter face à un patient se présentant la veille ou le jour
71 même de son intervention avec un ECBU non ou mal traité amène à des réponses
72 disparates : 10% des urologues interrogés maintiennent le bloc prévu, 65% le reportent, 16%
73 ont une attitude dépendant des comorbidités du patient concerné et 8% ont une attitude
74 différente selon le micro-organisme mis en évidence sur l'ECBU.

75
76 Cas de l'ECBU contaminé, polymicrobien ou flore polymorphe

77

78 Quatre-vingt-trois pourcent des urologues interrogés pratiquent dans cette situation une
79 antibioprophylaxie classique, 2% une antibioprophylaxie large spectre (c'est-à-dire efficace
80 contre une vaste gamme de bactéries pathogènes à Gram positif ou à Gram négatif), 3%
81 antibiothérapie large spectre, 9% un ECBU per opératoire et 4% réalisent une antibiothérapie
82 probabiliste poursuivie jusqu'à 7 jours après l'intervention.

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84 Cystite associée aux soins après mise en place d'une sonde endo-urétérale

85

86 Devant l'apparition de symptômes du bas appareil urinaire, sans fièvre mais avec un ECBU
87 mettant en évidence une bactériurie et une leucocyturie dans les suites de la mise en place
88 d'une prothèse endo-urétérale, 1/3 des urologues interrogés introduisent un traitement par
89 anticholinergique et/ou antalgique seul, 1/3 considèrent qu'il s'agit d'une authentique
90 cystite et initient un traitement probabiliste par fluoroquinolones, 1/3 considèrent qu'il
91 s'agit d'une cystite mais attendent les résultats de la culture pour traiter, et 1% prescrivent
92 un traitement par fosfomycine-trométanol en dose unique.

93

94 Pyélonéphrite liée aux soins après mise en place d'une sonde endo-urétérale

95

96 Des recommandations claires existent : recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les
97 infections urinaires liées aux soins (IUAS). Devant la survenue d'une pyélonéphrite sans
98 dilatation du haut appareil urinaire et dans les suites immédiates de la pose d'une sonde
99 endo-urétérale, 2% à peine des urologues interrogés changent la JJ immédiatement et
100 systématiquement. Seize pourcent attendent 48h puis changent systématiquement la JJ, et
101 75% ne la changent que si l'évolution est défavorable. Sept pourcent des urologues
102 interrogés ont une attitude différente selon le micro-organisme retrouvé.

103 Une large majorité des interrogés ne changent ainsi la sonde JJ qu'en cas d'évolution clinique
défavorable.
104

105 En ce qui concerne le traitement médical, 73% des interrogés traitent de la même manière
106 qu'une pyélonéphrite simple, 7% prolongent le traitement pendant 3 semaines et pratiquent
107 un ECBU de contrôle, 5% traitent pendant 10 à 14j mais sans pratiquer de relai antibiotique
108 adapté à l'antibiogramme, et 15% mettent en place une sonde vésicale afin de mettre le
109 haut appareil à basse pression.
110

110
111 Ablation de la sonde JJ en consultation
112

113 L'attitude concernant l'ablation d'une sonde JJ en consultation a été influencée par les
114 récentes publications abordant la question de la nécessité d'un ECBU préalablement à une
115 fibroscopie diagnostique⁵. Vingt-six pourcent des urologues interrogés réalisent l'ablation
116 par cystoscopie sans ECBU préalable. Deux pourcent ne réalisent qu'une BU en consultation
117 juste avant la cystoscopie et réalisent l'ablation en cas de négativité de celle-ci. Soixante-cinq
118 pourcent réalisent un ECBU 7 à 10 jours avant et en cas de positivité traitent 48h avant et
119 jusqu'à 48h après. Six pourcent réalisent un ECBU mais ne traitent pas en cas de positivité,
120 utilisant ce résultat comme « aide à la prescription ». Un urologue interrogé sur cent réalise
121 toujours une antibioprophylaxie préalablement à l'ablation de sonde JJ par fibroscopie.
122

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DISCUSSION

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Cette évaluation des pratiques professionnelles françaises en matière de prévention et de traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral permet d'établir un panorama des pratiques en 2019 sur notre territoire. La variété des réponses reçues souligne l'insuffisance des recommandations actuelles et de leur diffusion.

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Les recommandations, quand elles existent, contiennent parfois des désaccords entre les différentes sociétés savantes, augmentant la confusion voire la défiance des urologues vis-à-vis de celles-ci⁶. Ce sujet de pratique quotidienne, qui concerne tous les urologues, donne lieu à des pratiques trop diverses, souvent au prix d'une surconsommation ou d'une consommation inadaptée d'antibiotiques⁷, aboutissant à une majoration des résistances bactériennes⁸, à une augmentation du taux d'infections liées aux soins et, bien sûr, à une augmentation des coûts de santé. Cai et al. ont évalué l'impact de l'application des recommandations européennes sur le taux d'infections et les résistances antibiotiques⁹. Ils rapportent une diminution de la consommation globale d'antibiotiques en cas d'application stricte des recommandations, sans augmentation du taux d'infections associées aux soins [4,5 vs 5,1%] et parallèlement à une diminution des résistances bactériennes [taux d'Escherichia coli résistant à la piperacillin/tazobactam 5 vs 9%), taux de résistance aux fluoroquinolones 19 vs 32%]⁹.

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Le sujet de l'antibioprophylaxie dans le cas d'un ECBU pré-opératoire stérile a été l'objet de recommandations françaises et européennes : il s'agit des recommandations émises par la SFAR en 2017 (avis d'expert) et de celles de l'EAU 2018. Celles-ci préconisent une injection unique de cefazoline 2g ou de cefuroxime 1,5g IVL 30 à 60mn avant l'introduction du cystoscope et en l'absence d'allergie. L'antibioprophylaxie doit être administrée soit en pré-

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147 anesthésie, soit au moment de la réalisation l'induction ou de l'ALR, mais en aucun cas au
148 moment de la cystoscopie, l'antibiotique ne pouvant alors atteindre une concentration
149 plasmatique suffisante pour être efficace lors du geste opératoire. Dix pourcent des
150 répondants ne réalisent jamais d'antibioprophylaxie, son efficacité étant pourtant prouvée
151 dans la diminution du risque d'infection post-opératoire (grade A)⁴.

152 Concernant la pratique de l'antibiothérapie péri-opératoire en cas d'ECBU pré-opératoire
153 positif à un micro-organisme unique, il n'existe aucune indication à modifier
154 l'antibiothérapie dans un contexte particulièrement à risque. Les patients ayant été ou étant
155 traités par chimiothérapie ou par corticothérapie, diabétiques mal équilibré, très âgés, obèses
156 ou cachectiques sont à haut risque d'infection postopératoire en général mais présenteront
157 des infections dues aux « bactéries-cibles » : le protocole habituel est donc à respecter.

158 La gestion de l'ECBU polymicrobien a récemment fait l'objet d'une revue de la littérature¹⁰.

159 Celle-ci concluait que le risque infectieux chez un patient non porteur de matériel avec un
160 ECBU préopératoire polymicrobien semblait faible et qu'en l'absence de leucocyturie et de
161 situation clinique particulière, celui-ci pouvait être considéré comme stérile. L'attitude à
162 adopter face à un patient sondé à demeure ou porteur de matériel endo-urétéral semblait
163 plus controversée, compte tenu de la rareté des données disponibles. Aucune
164 recommandation claire émanant des sociétés savantes n'est actuellement disponible pour
165 guider la conduite à tenir en cas d'ECBU pré-opératoire contaminé, polymicrobien ou
166 mettant en évidence une flore polymorphe.

167 Les patients porteurs d'une sonde endo-urétérale présentent fréquemment des symptômes
168 du bas appareil urinaire mimant une authentique cystite : hyperactivité vésicale voire fuites
169 urinaires par impériosité, brûlures mictionnelles et douleurs lombaires et hématurie sont
classiques et peu contributives¹¹. Ces symptômes engendrent pourtant souvent la réalisation d'un ECBU, qui est positif dans 25 à 70% des cas en présence de matériel endo-urinaire¹²⁻¹⁴.

Quand un ECBU est positif chez un porteur de sonde endo-urétérale, il est polymicrobien dans presque 45% des cas. L'interprétation de cette bactériurie est alors sujette à avis contradictoire : est-on face à une authentique cystite liée aux soins ou s'agit-il d'une colonisation urinaire à négliger ? La répartition des réponses concernant l'attitude à adopter témoigne d'une conduite à tenir confuse dans cette situation pour une majorité des urologues interrogés.

La survenue d'une pyélonéphrite chez un patient porteur d'une sonde endo-urétérale est une situation fréquente mais dont la prise en charge est loin d'être univoque. Les recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les infections associées aux soins préconisent clairement le changement systématique de la sonde endo-urétérale entre 24h et 72h après l'initiation d'un traitement antibiotique adapté et sous réserve d'une infection contrôlée².

Cette recommandation est basée sur les recommandations de l'IDSA de 2009¹⁵, elles-mêmes basées sur 4 études¹⁶⁻¹⁹ dont les objectifs, les méthodologies et les effectifs ne permettent pas de répondre de manière scientifiquement satisfaisante à cette question. Ces recommandations ne font pas l'unanimité, et reflètent mal la réalité de la pratique quotidienne des urologues français.

Les questions en lien avec l'antibioprophylaxie pré-opératoire à urines stériles, avec l'antibiothérapie péri opératoire en cas d'ECBU positif mono-bactérien, et concernant la gestion d'un ECBU pré-opératoire positif non ou mal traité ont fait l'objet de recommandations claires et facilement accessibles. Leur diffusion au sein des urologues
paraît correcte avec 60 à 80% des interrogés qui suivent les recommandations SFAR, EAU et
SPILF/ AFU. Les efforts de diffusion doivent toutefois être poursuivis afin d'augmenter ce
taux au sein des urologues français.

Cependant, beaucoup de zones d'ombre subsistent et les recommandations disponibles
n'ont à ce jour peu ou pas traité la question de la gestion des infections sur matériel endo-
urétique. Les questions concernant la gestion d'un ECBU polymicrobien en pré-opératoire, la
gestion médico-chirurgicale d'une infection sur matériel endo-urétique et la nécessité de
dépister et traiter une bactériurie avant ablation de JJ par fibroscopie concentrent l'essentiel
des difficultés rencontrées par les urologues interrogés. Trois-quarts des urologues
interrogés rapportent ainsi ne pas changer systématiquement la sonde JJ au décours d'une
pyélonéphrite en l'absence de dilatation du haut appareil, au risque d'aller contre l'unique
recommandation disponible à ce sujet². Ces questions, primordiales, seront l'axe central des
recommandations qui paraîtront début 2020.

Cet article est le premier évaluant les pratiques professionnelles françaises concernant la
prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétique. Il permet de
faire un état des lieux des pratiques sur le territoire. Sa diffusion a été large auprès de
l'ensemble des urologues français, quel que soit leur mode d'exercice et leur ancienneté. Ce
mode d'interrogation présente des biais de recrutement évidents, et l'échantillon interrogé
n'est probablement pas parfaitement représentatif de l'ensemble des urologues français. Il a
été choisi de ne poser aucune question aux interrogés ni sur leur lieu d'exercice, ni sur leur
ancienneté ni sur leur mode d'exercice : la représentativité de l'échantillon n'est donc pas
connue, et l'extrapolation de ces résultats serait hasardeuse. Le taux de réponse de 175
urologues soit 13% des urologues en exercice est intéressant et permet d'avoir une idée des
216 pratiques réelles mais cet échantillon reste faible et doit être interprété en tant que tel. Cet
217 article présente toutefois l'intérêt de mettre en lumière les points concentrant les difficultés
218 quotidiennes des urologues interrogés, guidant la rédaction des recommandations à venir.

219

220 CONCLUSION

221

222 Cette évaluation des pratiques professionnelles françaises met en évidence une importante
223 hétérogénéité des pratiques. Elle souligne à la fois l'insuffisance de diffusion et d'application
224 des recommandations, et le vide existant sur des sujets de pratique quotidienne. Les futures
225 recommandations du CIAFU pilotées par l'HAS sur la prévention et le traitement des
226 infections sur matériel endo-urétéral, qui paraîtront début 2020, devraient permettre une
227 homogénéisation des pratiques sur le territoire et, nous l'espérons, améliorer la prise en
228 charge globale de ces patients.

229 FIGURE 1 : Questionnaire en format court

230

231 REFERENCES

232

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<table><caption>FIGURE 1 : Questionnaire en format court</caption><thead><tr><td>Question n°</td><td>Intitulé de la question</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>En cas d'ECBU pré-opératoire stérile, faites-vous systématiquement pratiquer une antibioprophylaxie avant toute montée de sonde JJ ?</td></tr><tr><td>2</td><td>En cas d'ECBU pré-opératoire positif pour une montée de JJ, prescrivez-vous une antibiothérapie de couverture adaptée ?</td></tr><tr><td>3</td><td>Annulez-vous un changement de JJ prévu de longue date pour un ECBU pré-opératoire positif non ou mal traité ?</td></tr><tr><td>4</td><td>Avant un changement ou une pose de JJ, que faites-vous en cas d'ECBU pré-opératoire contaminé/flore polymorphe/polymicrobien, contrôlé polymicrobien ?</td></tr><tr><td>5</td><td>5 jours après un changement de JJ, un patient vous appelle car il présente des signes fonctionnels urinaires irritatifs et a fait pratiquer un ECBU qui isole une bactériurie avec leucocyturie. Il n'a pas de fièvre. Le haut appareil n'est pas dilaté. Que faites-vous ?</td></tr><tr><td>6</td><td>Vous avez posé, il y a 48 heures, une sonde JJ en fin d'urétéroscopie pour extraction de calcul. Il reste de nombreux calculs qui nécessiteront un 2e temps opératoire. Le patient rappelle car il est fébrile à 40°C et a des frissons. Il n'existe pas de dilatation du haut appareil à l'échographie réalisée aux urgences. L'ECBU est positif à l'examen direct à Escherichia coli. Que faites-vous ?</td></tr><tr><td>7</td><td>En cas de sepsis sur JJ en place, comment la traitez-vous sur le plan médical ?</td></tr><tr><td>8</td><td>Comment organisez-vous l'ablation de la sonde JJ en consultation ?</td></tr></tbody></table>