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# Prise en charge du premier épisode de pneumothorax spontané primaire : évaluation des pratiques professionnelles au CHU d'Amiens-Picardie

Louis Danchin

► To cite this version:

Louis Danchin. Prise en charge du premier épisode de pneumothorax spontané primaire : évaluation des pratiques professionnelles au CHU d'Amiens-Picardie. Pneumologie et système respiratoire. 2022. dumas-04051919

HAL Id: dumas-04051919

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Submitted on 30 Mar 2023

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PRISE EN CHARGE DU PREMIER EPISODE DE
PNEUMOTHORAX SPONTANE PRIMAIRE :
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AU
CHU D'AMIENS-PICARDIE

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN
MEDECINE
SPECIALITE PNEUMOLOGIE

Présentée et soutenue publiquement le 14 Octobre 2022 par

Louis DANCHIN

**PRESIDENT DU JURY** : Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX

**ASSESSEURS** : Madame le Professeur Claire ANDREJAK
Monsieur le Professeur Maxime GIGNON
Monsieur le Docteur Youcef DOUADI

**DIRECTEUR** : Monsieur le Docteur BASILLE Damien
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# Remerciements

## À Monsieur le Professeur Vincent JOUNIEAUX,

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Pneumologie)

Chef du Service de Pneumologie, Pôle "Coeur - Thorax - Vaisseaux"

Responsable du Service de Soins continus respiratoires

Pôle « Anesthésie – Réanimations »

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse. Merci pour votre bienveillance et votre investissement pendant mes quatre années d'internat, pour votre écoute, votre aide et vos conseils dans mes choix. Merci enfin pour l'attention et le souci que vous portez à chacun d'entre nous, nécessaire à notre épanouissement et notre bien-être. Je ne peux vous témoigner que mon respect et mon infini reconnaissance pour tout cela.

## À Madame le Professeur Claire ANDREJAK,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier (Pneumologie)

Chevalier dans l'Ordre National du Mérite

Merci de me faire l'honneur de composer le jury de cette thèse. Merci pour tous ces cours aussi matinaux qu'intéressants, pour ta volonté de transmettre, pour ton implication dans notre formation malgré ton emploi du temps bien chargé. Enfin, merci pour ton souci de notre bien-être.
À Monsieur le Professeur Maxime GIGNON,

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Epidémiologie, Prévention et Economie de la Santé

Chef du Pôle Préventions, Risques, Information médicale et Epidémiologie

Membre du Haut Conseil de Santé Publique

Bien que n'ayant pas eu le privilège d'être votre élève, vous me faites l'honneur d'accepter de juger ce travail. J'espère sincèrement que sa lecture vous intéressera.

À Monsieur le Docteur Youcef DOUADI

Praticien Hospitalier (Pneumologie)

Chevalier dans l'Ordre National du Mérite

You, merci d'avoir accepté de composer mon jury de thèse. J'espère que sa lecture te passionnera 24 ans déjà après la soutenance de la tienne. Toujours à mon écoute, tu as su m'apprendre l'EBUS, la broncho, l'écho, et tellement d'autres choses plus importantes encore. La manière dont tu exerces a été pour moi une source inspirante dès le début. Merci pour ta pédagogie, ta sincérité et ton humour.
À Monsieur le Docteur Damien BASILLE,

Praticien Hospitalier (Pneumologie)

Merci de m'avoir confié ce travail et de m'avoir aidé à le mener à bien. J'espère vraiment avoir
répondu à tes attentes à travers mon investissement.

Pour ton accompagnement dans ce travail comme dans tout le reste, merci pour ta sérénité et
ton calme inaltérables, pour m'avoir aidé à prendre confiance en moi. Tu as toujours été
quelqu'un sur lequel je pouvais compter. Et bien sûr, merci pour ces pizzas lors des gardes,
nous évitant ainsi la dangereuse « salade radis vinaigrette » sur les plateaux du soir.
À **Marie-Sarah**, pour ton soutien, pour ton sourire, pour ton amour, pour les sacrifices consentis ; pour m'avoir donné la force de continuer toutes ces années, et m'aider à devenir quelqu'un de meilleur. Je t'aime.

À **Papa et Maman**, je vous dois énormément et je n'aurai pas assez d'une vie pour vous témoigner toute la reconnaissance et l'amour que j'ai pour vous. Vous m'avez inculqué les valeurs qui m'ont permis de devenir médecin, et j'espère par ce travail vous honorer.

À **Eugénie et Charles**, la meilleure fratrie qu'on puisse espérer avoir. Merci de m'avoir supporté qu'importe les circonstances et d'être toujours là. Même si je ne vous l'ai pas toujours montré comme je l'aurai du, je vous aime.

À **Papi et Papinou**, vous me manquez. J'espère vous rendre fier là où vous êtes.

À **Mamie** pour ta bonté, ta générosité, pour m'avoir transmis ta foi.

À **Maminou**, pour ton amour, ton sens de l'humour et toutes ces anecdotes dont je ne me lasserai jamais.

À **Frédéric, Corinne, Pauline et Mazarine**, pour m'avoir accueilli de la meilleure des façons dans votre très belle famille, merci pour votre grand cœur et votre gentillesse.

À **Romain (Jacob)**, pour ton enthousiasme, ta persévérance aux cartes, et surtout ta grande gentillesse.

À ma famille, à ces soirées de jeux, ces contrats, et tous ces bons moments passés au Manoir et ailleurs en vacances.

À mon parrain **Xavier**, pour ta bienveillance, ton amour de la bonne musique et ces bons moments passés avec Dominique, Romain et Pauline.

À ma marraine **Béatrice**, pour ces bons souvenirs que j'ai avec toi, pour ta gentillesse.

À ma filleule **Pauline**, je regrette de ne pas pouvoir te voir plus souvent.

À **Pierre, Hélène, Alexis, Théophile et Clarence**, mes plus anciens amis. Vous m'avez accompagné toute mon enfance, m'avez vu grandir, et m'avez chacun apporté à votre manière quelque chose.
À **Farid**, pour avoir changé ma vie en me donnant l'envie de faire de la pneumologie mon métier dès notre première rencontre, à travers ta passion, ta pédagogie, ton sens de l'humour. Je ne te remercierai jamais assez pour tout cela.

À mon premier ami de fac, et je l'espère un jour futur collègue **Guillaume** (« Harfang »). Pour le nombre de souvenirs incalculables que j'ai avec toi, pour tous ces « after works » coquillettes/vodka/jus d'orange/guronsan, pour toutes ces fois où tu me fais rire, pour ta gentillesse, et ton humour.

À **Guillaume Braye** notre futur Thomas Pesquet (ou peut-être celui qui le sauvera), pour notre amitié sincère. Allez Lens ! À **Nelly** pour ta bonne humeur contagieuse et ton rire communicatif, je t'offre cette phrase entière pour toi bien méritée. À **Pauline** pour être capable de chanter Bon Jovi et les bisounours dans le même quart d'heure, à **Céline** car ta seule présence est toujours la garantie de passer un bon moment, à **Marion** pour toutes ces Annabelles, mais surtout pour ta personnalité très attachante et ta bienveillance, à **Mika** et **Marine**, pour votre capacité à égayer toutes mes soirées ; à **Bertille** pour ta jovialité et ta grande gentillesse, à **Hugo** et **Adrien** pour ne jamais être les derniers à bien s'amuser et passer une bonne soirée.

À mes amis de fac, à l'équipe de la Corpo, et de la médiathèque... Ces années et cette distance nous ont éloigné mais vous garderez une place importante dans mon cœur.

À **Orane**, ma filleule de fac, pour ta jovialité, ton sourire, ta sagacité, ton dynamise... Pour tous ces longs bavardages qui me manquent.

Aux collègues et mentors que j'ai eu la chance de connaître :

À **Charles**, pour ta bienveillance infinie, ta sympathie, ton soutien et tes conseils. Merci d'avoir cette capacité à te mettre à la place de l'autre, de l'écouter, de le comprendre et de le défendre. Mes stages à Saint Quentin et à la Clinique n'auraient pas eu la même saveur sans ta présence ; y travailler avec toi a été un réel bonheur.

À **Mélanie**, pour tout ce que tu m'as transmis, pour ce dernier semestre passé avec toi. Merci pour ta pédagogie, ton hospitalité, ta gentillesse. Pour t'inquiéter pour moi quand j'ai du mal à me réveiller en congrès.

À **Alice**, tu as été à l'écoute et tu m'as appris beaucoup pendant ce semestre de soins. Merci pour ton soutien moral, et pour ces bons moments passés à l'hôpital et en dehors.
À Claire, Géraldine, Bénédicte et Isabelle, j'espère vous avoir laissé un aussi bon souvenir que j'en aurai de vous. Merci pour ce que vous m'avez transmis.

Aux **Docteurs Popin et Bénabesse**, pour m'avoir fait l'honneur de m'avoir pris sous votre aile, pour votre bienveillance, votre gentillesse et votre pédagogie.

À l'équipe du B14 de Saint Quentin, **Isabelle, Manu et Houcine** grâce à qui le confinement a finalement été un bon souvenir. À **Rémi**, parce que ça fait 3 ans que j'ai le Douanier Rousseau en boucle en tête quand je fais une fibro. À très bientôt !

À l'équipe de la clinique, à **Olivier** pour ton souci des autres, ces restos et ces portos, à **Nicolas** même si tu n'as pas voulu partager tes topinambours, à **Stéphanie** pour ces petites réas imprévues à l'Europe, à **Serge** pour ton humour et ces quelques covoits pas très rassurants dans ta classe A en fin de parcours, à **Emilie** et **David** pour le formidable semestre passé avec vous qui est passé à une vitesse folle.

À **Hortense** pour ta gentillesse infinie et ton hospitalité, discuter et travailler avec toi sont de vrais bonheurs au quotidien. Je regrette n'avoir pas davantage eu comme chef.

À **Ugo, Florence et Lola**, que je regrette ne jamais avoir eu comme chefs (à part lors de quelques gardes savoureuses) tant votre dynamisme est inspirant.

À **Madame le Professeur Chenivesse**, pour m'avoir accueilli dans votre service, pour les connaissances que vous m'avez transmises et pour la confiance que vous m'avez portée.

À mon cher ami **Victor Margelidon**. Merci pour ce semestre lillois, pour ta pédagogie inégalable et ton abnégation dans ton travail. À **Edouard, Diane et Lidwine**, pour ces points fixes et RCA interminables mais ô combien passionnants !

À l'ensemble de mes co-internes,

A Marie et Julia, finalement docteurs avant moi, des co-internes en or et une promo intacte à la fin de l'internat ! **Marie**, même si je n'ai jamais eu la chance de travailler directement avec toi, merci d'avoir été là dans les bons comme dans les mauvais moments. Merci pour ces premiers bips laborieux, pour m'avoir accompagné pour ce fameux drain foireux. Pour ces bons souvenirs à la SPAR, et ceux plus mitigés de ces DU de l'enfer. **Julia**, merci pour ta fiabilité, ta rigueur, ton énergie et toutes ces valeurs que tu mets dans ton travail et qui sont pour moi particulièrement inspirantes.
À **Pauline**, pour m'avoir bien motivé pour la pneumologie à Amiens. Tu as très bien fait ! Merci pour ta douceur et ta délicatesse, ton humour décapant et pour ces soirées jeux de société. À **Nour**, pour les patients un peu trop « chaud » que tu me transmets quand je prends une garde... Toujours avec le sourire ! À **MAM** pour ta franchise, ta bonhomie, ton esprit jovial et tes whiskys.

À **Kelly**, pour ton infinie douceur, ta gentillesse, ton sourire, ton écoute, pour faire semblant que je t'apprends un million de truc alors que tu sais déjà tout. À **Nicolas**, pour ne pas m'avoir trop mis de weekend de garde, pour ta légendaire répartie face aux cadres de nuit que je t'envie.

À **Chloé** pour avoir attendu une vingtaine de coups avant de me battre aux échecs lors de notre partie en U2 et surtout pour avoir la patience pour supporter mes blagues super pourries. À **Lucas** pour me laisser gagner 10-0 au baby et 11-0 au ping-pong. À **Céline**, pour penser à moi lors de ta prochaine crémaillère (hihi) mais surtout pour ta sincère bienveillance et ton esprit festif. À **Aurore**, pour ta fiabilité dans ton travail, tes transmissions toujours absolument nickelles. Pour ta douceur et ton calme, liants nécessaires à la cohésion de notre groupe. À **Corentin** pour ces bonnes petites gardes et ces tonus.

À mes « phases socles » préférées qui finissent tous *ex-aequo* dans mon classement : **Margaux** de la team « Ravenclaw », pour tes 3 desserts et les 90 minutes nécessaires tous les midis à l'internat pour que tu les finisses, pour ces petites dégustations de vins bien sympathiques, et je l'espère pour ces soirées de jeux de plateaux à venir. **Camille** pour ton jeu de carte « apéro » (lol), pour ne jamais râler (lol) et pour la fameuse première garde ensemble (lol). Merci pour ta spontanéité, ta franchise, et ta personnalité attachante. En fait, comment tu trouves mon T-shirt aujourd'hui ? **Raphaëlle** sans aucun doute la plus chill et la plus fun des babz non triangulées de pneumo, tu as été une rencontre particulièrement marquante cette dernière année d'internat. Merci pour tous ces verres au bibz, pour ta disponibilité et ta spontanéité rafraîchissante. Et **Romain**, pour ta jovialité, pour ton amour des pièces climatisées, et pour être le seul à apprécier vraiment mes blagues à leur juste valeur.

Au **Dr Eva Diab**, sans qui ce semestre d'inter-CHU n'aurait peut-être pas été possible ; je ne te remercierai jamais assez du temps que tu as passé pour moi.

À mon ami **Damien Barrau**, pour m'avoir fait passer le meilleur semestre de mon internat malgré la galère COVID.
À **Julia** et **Robin** pour ces soirées bon vin « Rouge qui tâche », fromage et jeux de société, pour votre gentillesse et votre bienveillance, pour tout ce que vous m'avez appris, je n'oublierai jamais.

À **Laure, Agathe, Margot et Florian**, une superbe équipe pour un super semestre lillois à vos côtés, à toutes ces BGSA et ces points fixes.

À **Rebecca**, la fille « avec les traits noirs aux yeux », pour m'avoir appris des brides d'onco, pour rire à chaque fois que je parle et pour avoir été là pendant ce semestre si particulier.

À **Hugo**, qui m'a soufflé l'idée de ce sujet lors d'une transmission matinale, à **Caroline GHEUX** une co-interne dont je ne garde que de bons souvenirs

Aux copains de l'internat des premiers semestres sans qui je n'aurais pas vécu mon internat aussi bien : **Lylia & Angelos** mes coachs basic-fit, **Alan** (Cody) et sa belle chevelure, collègue PTP, **Salame** l'urgentiste la plus sympa du monde, à bientôt à St Q ! **Floriane & Justine** les meilleures, **Fanny et Baptiste** les chirs les plus cools, **Claire** l'aillygeoise la plus fun, **Victor** avec ton humour au sommet (même si tu ne m'as pas accepté beaucoup d'angioscan, je t'adore quand même), **Neuman, Marie-Alix, Thibaut, Romain**. Aux Maï Taï du Bar Maxime sifflés avec vous tous.

À **Moussa**, l'urgentiste le plus sympa du monde.

Aux IDE de l'Europe, **Stacy**, pour ta personnalité particulièrement attachante. Merci pour ta fiabilité, la confiance que l'on peut avoir en ton travail, pour ton humour et ta gentillesse. Bosser avec toi a été et sera toujours un immense plaisir. Merci aussi à **Charlène, Martine, Claire, Gaëlle, Marine, Charlotte C, et Charlotte L**, pour l'abnégation dont vous faites preuve dans le travail que vous accomplissez chaque jour, pour votre courage, pour l'accueil que vous m'avez fait, vos sourires, votre douceur.

À **Manon et Manu** du B14

À **Nouara** pour tes qualités humaines, ton écoute, pour ces pauses-cafés et pour avoir toujours quelque chose à me faire manger. Qu'aurais-je fait sans toi ?

À **Christelle**, sans qui le service n'aura plus du tout la même saveur. Merci pour la fiabilité et l'efficacité de ton travail pendant ces 4 années.
Aux **IDE du CHU, aides-soins** (Delcoco et Madame Belleperche <3), kiné, assistantes sociales et diét' qui ont été adorables avec moi et avec qui j'ai pris un réel plaisir de travailler. Vous vous reconnaîtrez j'en suis sûr.

Au **Dr Domisse** et au **Dr Gosset** et leur équipe de praticiens urgentistes, pour avoir eu l'extrême amabilité d'avoir collaboré sur cette étude.

À **Stéphanie, Jean-Luc, et François** pour votre gentillesse, votre soutien durant mon internat, votre sincérité, et ces bons moments passés avec vous.

Aux relecteurs de cette thèse,

À Damien pour les statistiques,

À Marie-Sarah pour tes talents en infographie et en traitement de texte.

À toutes celles et à tous ceux qui m'ont permis d'arriver là où je suis.

À tous ceux qui se sont déplacés pour me soutenir ce jour.
Table des matières

Listes des abréviations .................................................................................. 17

1. Introduction .................................................................................... 19

1.1 Historique de l'individualisation du pneumothorax spontané primaire ........ 19

1.2 Mécanismes physiopathologiques incriminés ........................................ 20

1.3 Epidémiologie .................................................................................... 22

1.4 L'évolution de la prise en charge .................................................... 23

1.4.1 Les premières publications des prises en charge .................................... 23

1.4.2 La prévention de la récidive ................................................................. 24

1.4.3 Les premières recommandations ......................................................... 25

1.5 Les recommandations actuelles : diagnostic et prise en charge .................... 27

1.5.1 Le diagnostic......................................................................................... 27

1.5.2 Qui faut-il considérer comme pneumothorax spontané primaire ?.................... 30

1.5.3 Cas particuliers des pneumothorax compressifs.................................... 31

1.5.4 Evaluation de la taille du pneumothorax ............................................ 32

1.5.5 L'algorithme de traitement ................................................................. 33

1.5.6 L'ablation du drain ............................................................................ 38

1.5.7 Prise en charge ambulatoire : modalités ............................................ 38

1.5.8 Hospitalisation.................................................................................... 39

1.5.9 Echec de la prise en charge médicale : persistance ou récidive.................... 39

1.5.10 Suivi et consignes après l'épisode .................................................... 40

1.6 Une prise en charge standardisée et commune ?.................................... 40

1.7 Objectifs de l'étude ............................................................................ 41

2. Matériel et méthode ............................................................................ 42

2.1 Caractéristiques de l'étude .................................................................... 42

2.2 Mise en place du protocole de service .................................................... 42

2.3 Définition du protocole de service de prise en charge des pneumothorax spontanés primaires au CHU d'Amiens (PTHOSA) .................................................... 43

2.3.1 Critères d'inclusion et de non-inclusion ............................................ 43

2.3.2 Dichotomie de prise en charge ......................................................... 44

2.3.3 Hospitalisation.................................................................................... 45

2.3.4 Gestion du drain.................................................................................... 46

2.3.5 Prise en charge ambulatoire : modalités ............................................ 46

2.3.6 Suivi des patients.................................................................................... 46

2.3.7 Conclusion et synthèse du protocole .................................................... 47

2.4 Critères de jugement.................................................................................... 49

2.5 Recueil des données et analyse .................................................................... 50

2.5.1 Extraction des données ............................................................................ 50

2.5.2 Données analysées................................................................................ 50

2.5.3 Analyses statistiques................................................................................ 51
<table><tr><td>2.6 Considérations éthiques</td><td>52</td></tr></table>

## 3. Résultats .................................................................................................... 53

<table><tr><td>3.1 Population incluse et données générales</td><td>53</td></tr></table>

<table><tr><td>3.1.1 Caractéristiques de la population incluse (tableau 3)</td><td>53</td></tr></table>

<table><tr><td>3.1.2 Symptômes lors de la consultation initiale (tableau 4)</td><td>54</td></tr></table>

<table><tr><td>3.1.3 Caractéristiques radiologiques des pneumothorax (tableau 5)</td><td>54</td></tr></table>

<table><tr><td>3.2 Diagnostics et prises en charge (tableau 6)</td><td>55</td></tr></table>

<table><tr><td>3.2.1 Première période (avant protocole)</td><td>55</td></tr></table>

<table><tr><td>3.2.2 Période après protocole</td><td>57</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3 Effets secondaires et issues des prises en charge</td><td>61</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.1 Analyse principale (ensemble de la population)</td><td>61</td></tr></table>

<table><tr><td>3.3.2 Analyse en sous-groupe des petits pneumothorax bien tolérés</td><td>65</td></tr></table>

<table><tr><td>3.4 Respect des recommandations et du protocole PTHOSA (tableau 13)</td><td>66</td></tr></table>

## 4. Discussion .................................................................................................... 68

<table><tr><td>4.1 Choix et adaptation des recommandations</td><td>68</td></tr></table>

<table><tr><td>4.1.1 Dichotomie entre « grands » et « petits » pneumothorax</td><td>68</td></tr></table>

<table><tr><td>4.1.2 Prise en charge des « grands » pneumothorax</td><td>69</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2 Discussion des résultats</td><td>70</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2.1 Population incluse</td><td>70</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2.2 Prises en charge et critères de jugement</td><td>72</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2.3 Suivi des recommandations et écart par rapport au protocole</td><td>77</td></tr></table>

<table><tr><td>4.2.4 Synthèse, force et limite de l'étude</td><td>81</td></tr></table>

<table><tr><td>4.3 Discussion des recommandations actuelles et de l'évolution future : vers des prises en charge plus conservatrices ?</td><td>82</td></tr></table>

<table><tr><td>4.4 Prochaines recommandations à venir</td><td>85</td></tr></table>

<table><tr><td>4.4.1 Recommandations françaises</td><td>85</td></tr></table>

<table><tr><td>4.4.2 Recommandations britanniques (BTS)</td><td>86</td></tr></table>

## 5. Conclusion .................................................................................................... 87

## 6. Bibliographie ................................................................................................ 89

## 7. Annexes ........................................................................................................ 97

<table><tr><td>Annexe 1 : Loi de Boyle-Mariotte</td><td>97</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 2 : présentation d'un drain de Fuhrman connecté à une valve d'Heimlich</td><td>97</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 3 : feuille information patient</td><td>98</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 4 : lettre pour médecin traitant</td><td>99</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 5 : lettre d'information pour le patient</td><td>100</td></tr></table>

<table><tr><td>Annexe 6 : la méthode de Collins</td><td>101</td></tr></table>
Listes des abréviations

AA : Air Ambiant

ACCP : American College of Chest Physician

BeRS : Belgian Respiratory Society

BTS : British Thoracic Society

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies, 10e révision

CT : Computed Tomography

ELC : Emphysema Like Changes

EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles

ERS : European Respiratory Society

FAST : Focused Assessment with Sonography in Trauma

HCG : Hormone Chronique Gonadotrope Humaine

JAMA : Journal of the American Medical Association

HR : Hazard Ratio

NEJM : New England Journal of Medicine

NS : Non Significatif

OR : Odds Ratio

PEC : Prise En Charge

PNO : Pneumothorax

PS : Pneumothorax Spontané

PSP : Pneumothorax Spontané Primaire

PSS : Pneumothorax Spontané Secondaire

PTHOSA : Protocole de service baptisé pour « Pneumothorax spontané à Amiens »

SPLF : Société de Pneumologie de la Langue Française

TP : Taux de Prothrombine

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine
# 1. Introduction

## 1.1 Historique de l'individualisation du pneumothorax spontané primaire

Le terme de pneumothorax a été employé d'abord par Itard en 1803, puis repris par René-Théophile-Hyacinthe Laennec en 1819 dans son « *Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur* » [1]. Le pneumothorax est décrit comme un échappement d'air dans l'espace pleural, c'est-à-dire entre les poumons et la paroi thoracique. Boerhaave est peut-être le premier à évoquer cet état pathologique en 1724, décrivant alors une fuite bilatérale d'air dans la plèvre, secondaire à une rupture œsophagienne, correspondant ce jour au syndrome éponyme [2].

Au XIXe siècle, la plupart des cas de pneumothorax décrits sont secondaires à la tuberculose mais certains sont identifiés comme survenant sur des sujets qui en sont indemnes (à l'époque appelés pneumothorax « simples ») [2].

En 1832, Houghton note l'effet bénéfique de pneumothorax sur des cas de tuberculose pulmonaire. Cette intégration du pneumothorax dans l'arsenal thérapeutique contre la maladie tuberculeuse et la multiplication des expériences d'utilisation des drains thoraciques lors de la première guerre mondiale ont permis une avancée importante dans la connaissance des effets du pneumothorax, et surtout de son traitement [2]. L'avènement de la radiographie par rayons X au début du XXe siècle a permis d'en faciliter le diagnostic.

Une première description moderne du pneumothorax spontané primaire (PSP) est publiée en 1932 par Hans Kjærgaard [3] qui note la survenue chez cinquante-et-un patients parfaitement sains de pneumothorax « simples », sans preuve de tuberculose ou d'emphysème, et qui se rétablissent généralement spontanément. Dans son analyse, il fait une première description épidémiologique du pneumothorax spontané chez des patients indemnes de tuberculose, et montre qu'il s'agit d'une pathologie essentiellement masculine, survenant préférentiellement chez les jeunes adultes, à tel point qu'en France on l'appelait souvent « Pneumothorax des conscrits ».
Cette distinction entre PSP (patients sans maladie pulmonaire connue) et pneumothorax secondaires était essentielle car l'étiologie principale de pneumothorax à l'époque étant la tuberculose, l'impact sur la prise en charge était majeur (isolement des tuberculeux).

## 1.2 Mécanismes physiopathologiques incriminés

Des premières études physiopathologiques sont alors réalisées, et on comprend peu après l'après-guerre que ces pneumothorax spontanés « simples », dénommés par la suite « idiopathiques » puis « primaires », sont liés à une altération micro-architecturale localisée du parenchyme pulmonaire, sous forme de bulles sous-pleurales emphysémateuses ou « blebs » [4,5] (dans la littérature anglo-saxonne : *emphysema like changes ou ELCs*) dont l'apparition est favorisée par le tabagisme [6].

Des études en auto-fluorescence plus récentes ont révélé des porosités pleurales dans les zones adjacentes à ces bulles qui étaient invisibles à la lumière blanche chez les sujets ayant présenté un PSP [7], celles-ci sont probablement impliquées dans la physiopathologie du PSP.

Il est également suspecté l'implication de l'obstruction des petites voies aériennes, peut-être médiée par un afflux de cellules inflammatoires, les scanners des sujets malades retrouvant de manière significative davantage de trappage aérien expiratoire comparé aux sujets sains, y compris du côté indemne de pneumothorax (PNO). Ces lésions sont indépendantes des ELCs [8].

Enfin, certains auteurs notent le lien entre la variation brutale de la pression atmosphérique et la survenue d'un pneumothorax. L'explication physiopathologique reste encore débattue mais il parait plausible que l'air contenu dans les ELCs ne puissent pas communiquer librement avec les voies aériennes. Une chute rapide de la pression atmosphérique est responsable selon la loi de Boyle-Mariotte (Annexe 1) d'une expansion volumétrique des gaz. L'air contenu dans les « blebs » se dilaterait et augmenterait alors le risque de rompre la lésion bulleuse [9].

* ✓ Ce phénomène est décrit chez les plongeurs par exemple [10] : la ré-ascension jusqu'à la surface s'accompagne d'une baisse de la pression atmosphérique et donc d'une dilatation des gaz. Ce mécanisme favoriserait la rupture d'une bulle préexistante. Une
autre explication a également été proposée : la plongée s'accompagne d'une élévation rapide de la pression transpulmonaire. Cette modification fragilise la bulle et peut occasionner un pneumothorax plus ou moins abondant. La remontée à la surface, s'accompagnant d'une dilatation des gaz, augmenterait l'abondance du PNO pouvant le rendre compressif (voir ci-après).

* ✓ Chez le personnel aérien, de nombreux cas décrits laissent penser également un surrisque [11].

* ✓ Certaines études notent la survenue de « clusters » de cas diagnostiqués les jours d'orage, probablement en rapport avec la variation rapide de la pression atmosphérique dans ces situations météorologiques (> 10mBar en 24H). C'est davantage la répétition de ces modifications de pression atmosphérique qui constituerait un facteur de risque de rupture d'une bulle [9,12]. Il ne semble en revanche pas y avoir de caractère saisonnier au diagnostic des pneumothorax [13].

En dehors de ces circonstances très spécifiques, l'image de la bulle qui se rompt brutalement est très débattue [14] et le mécanisme physiopathologique de survenu du PSP reste incertain. En effet, la prise en charge d'un pneumothorax par bullectomie(s) simple(s) sans pleurodèse associée ne permet pas de prévenir suffisamment la récidive [15], ce qui met en cause cette vision simpliste de la rupture de bulle dans la plupart des situations.

Dans tous les cas, il parait donc inexact de parler de « poumon sain » comme terrain de survenue des PSP et la distinction primaire-secondaire devient *a priori* floue, les patients se voyant découvrir des anomalies qui seraient passées inaperçues sur une radio de thorax [4,5,7,16].

**L'association des lésions d'ELCs, de la fragilité de la plèvre viscérale, et de l'obstruction des voies aériennes distales, sont souvent caractéristiques du pneumothorax spontané primaire. Une variation brutale de la pression atmosphérique est parfois un évènement déclencheur. L'association avec l'activité physique a en revanche été démentie** [17].

L'évolution naturelle du PSP est à sa résorption spontanée une fois que la brèche ayant occasionnée la fuite d'air est colmatée. Cette résorption est lente, estimée à 2,2% par jour, et est permise par un équilibre des pressions partielles des gaz entre l'espace pleural et les capillaires des feuillets pleuraux [18].
## 1.3 Epidémiologie

La facilité d'accès au système de santé dans nos pays occidentaux et l'augmentation de la prévalence du tabagisme sont probablement à l'origine d'une multiplication du nombre de diagnostics de ces PSP. Par exemple, en Islande, l'incidence estimée était de 0 à 0,7 cas pour 100 000 habitants entre 1950 et 1954 contre 2,9 à 5,4 cas pour 100 000 habitants entre 1970 et 1974 [19].

De nos jours, il est difficile de donner une incidence précise des PSP, et peu d'études épidémiologiques sont disponibles. La nomenclature internationale actuelle (CIM-10) ne distingue pas les PSP des autres PNO spontanés, rendant ces analyses épidémiologiques délicates.

Bense et al. montrent sur une cohorte suédoise de 1970 à 1984 que l'incidence annuelle d'un premier cas de pneumothorax spontané (PS) s'élève à environ 12 pour 100 000 habitants (avec une incidence presque 2 fois plus élevée en 1984 qu'en 1970), et qu'elle est d'autant plus important chez les hommes fumeurs, avec une majoration exponentielle du risque relatif avec l'exposition tabagique. Les hommes cumulant un lourd tabagisme (> 22 cigarettes par jour en moyenne de 18 à 75 ans) ont un risque cumulé sur une vie de pneumothorax spontané de 12%, contre 0,1% chez les hommes non-fumeurs. Le risque relatif lié au tabac est de 9 et 22 respectivement chez les femmes et les hommes [6].

Des données épidémiologiques françaises de 2008 à 2011 estiment le taux annuel d'hospitalisation pour premier épisode de PS à 16,2 pour 100 000 habitants, dont 85% sont considérés « primaires » [20], ce qui en fait donc un enjeu de santé publique de plus en plus prégnant. Sur cette même cohorte de patients hospitalisés, le PSP se révèle être une pathologie préférentiellement masculine (sex ratio Femme : Homme à 1:4) et du sujet jeune (en moyenne 35 ± 18 ans). La durée médiane de séjour est de 5 jours [interquartiles 3-7].

Gupta et al. retrouvent des données relativement comparables au Royaume-Uni entre 1991 et 1995, et s'intéressent à la répartition par âge des PS. Ils notent un pic d'incidence chez les hommes entre 15 et 34 ans – correspondant globalement aux PSP - puis après 55 ans correspondant aux pneumothorax spontanés secondaires (PSS) [13,21] (figure 1).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Fig. 1</figcaption></figure>

**Figure 1** : répartition par âge et par sexe du taux de consultation et du taux d'hospitalisation pour un pneumothorax spontané au Royaume-Uni entre 1991 et 1995, selon Gupta et al. [13]

Au total, les pneumothorax spontanés primaires touchent préférentiellement les jeunes hommes fumeurs de 15 à 35 ans. La consommation de cannabis est également un facteur de risque qui a été plus récemment démontré [22].

L'incidence des hospitalisations pour un premier épisode de pneumothorax spontané primaire est estimée à environ 13,8 cas pour 100 000 habitants – année en France [20] mais le nombre de cas qui ne sont pas hospitalisés reste difficile à apprécier.

## 1.4 L'évolution de la prise en charge

### 1.4.1 Les premières publications des prises en charge

Dès sa description, il est noté que le PSP a tendance à la régression spontanée et la rémission est obtenue dans la plupart des cas après quelques semaines de repos. L'attitude proposée initialement et qui a été reprise en 1936 dans le *British Medical Journal* est en première intention une abstention thérapeutique avec surveillance clinique et radiologique, qu'importe l'abondance du pneumothorax. L'intervention sur la plèvre n'est justifiée qu'en cas de mauvaise tolérance clinique [2].
Déjà à cette époque, l'enjeu était donc d'avoir une attitude thérapeutique proportionnée face à cet état qui évolue favorablement dans la majorité des cas. Des cohortes rétrospectives montrent que l'attitude privilégiée était la surveillance et le repos mais que certains cas étaient amenés à récidiver ou à se compliquer [4].

### 1.4.2 La prévention de la récidive

Il a rapidement été admis que l'objectif de la prise en charge était la guérison sans complications, mais certains auteurs s'étaient rendus compte du risque de récidives et se posaient la question d'une prévention de celles-ci. Dans ce contexte il a pu être proposé, dès le premier épisode, une chirurgie pleuro-pulmonaire bilatérale par thoracotomies avec comme objectif l'absence de récidive. Cette attitude agressive proposée par Baronofsky dès les années 1950 [23] se justifiait sur des personnels navigants pour qui la survenue d'une récidive en mer aurait été potentiellement dangereuse. Les résultats étaient encourageants en termes de récidive, mais il se posait le problème d'une intervention chirurgicale lourde, encore mal codifiée, chez des sujets sains pour qui la récidive n'était pas du tout certaine.

Les études, souvent rétrospectives, montrent des probabilités de récidives très variables allant de 11 à 60% [24–27] après un premier épisode de PSP, ce taux était par exemple de 54% à 4 ans dans une étude publiée en 1997 par Sadikot et al. portant sur 153 patients [27] à une époque où il n'existait aucune recommandation de prise en charge et où celle-ci était donc très hétérogène, contre seulement de 11% à 4 ans sur la cohorte de Stradling et Poole. publiée en 1966, chez des patients ayant bénéficié d'une prise en charge très majoritairement conservatrice [26].

Les probabilités de récidives sont donc difficiles à estimer et varient beaucoup en fonction des études. Elles dépendent de la méthodologie des analyses mais également de la prise en charge du PSP. Il est en tout cas certain que le PSP du patient jeune a une bien moindre tendance à récidiver que le PSS. À titre d'exemple, le taux de récidive à 10 ans des PS passe de 26% si un premier épisode survient chez un patient de moins de 60 ans, à 66% lorsqu'il survient après cet âge [28].

Les récidives des PSP sont volontiers précoces, et surviennent dans 88% des cas dans l'année suivant le premier épisode, d'après une étude rétrospective portant sur 84 patients menée au CHU d'Amiens [25].
Ces études épidémiologiques ont pour certaines d'entre elles permis d'identifier des facteurs de risque de récidive : la poursuite du tabagisme, la grande taille, le sexe féminin, et l'âge > 60 ans [27,28].

### 1.4.3 Les premières recommandations

Initialement, il était donc préconisé une attitude très peu interventionnelle y compris sur les grands pneumothorax [2,3]. La sécurité et l'efficience de cette prise en charge semblaient démontrées, notamment avec la publication en 1966 de la cohorte de Stradling de 82 patients, parmi lesquels 68 ont pu être pris en charge de manière strictement conservatrice et ambulatoire [26].

Néanmoins, pour des raisons qui restent imprécises, et en tout cas sans aucun substrat scientifique solide, l'évolution à partir des années 1960 s'est faite à une large échelle vers des prises en charge plus agressives avec des interventions sur la plèvre plus fréquentes. Celles-ci étaient probablement en lien avec :

- L'arrivée sur le marché de petits drains dédiés rendant le drainage thoracique plus facile et moins invasif ;

- L'augmentation de l'inquiétude des praticiens du risque de pneumothorax « compressifs », (qui sont en réalité exceptionnels dans le cadre d'un PSP) [29] ;

- La fausse croyance de prévenir les récidives en intervenant sur la plèvre [30].

La publication de Kircher et Swartel (publiée dans le *Journal of the American Medical Association*, en 1954) [31], semble avoir amorcé ce glissement des pratiques : il s'agissait d'une série de cas de 35 patients pris en charge soit par l'abstention soit par le drainage sans randomisation ni contrôle, et qui concluait sur la seule base de la radiographie standard (et donc par un calcul d'aire et non de volume) que les durées moyennes de séjour pouvaient être diminuées en cas de drainage des PSP de surface > 20%, dans un centre où le repos au lit avec surveillance hospitalière était préconisé jusqu'à la guérison radiologique. Aucune étude n'a par la suite confirmé cette hypothèse, ni évalué d'autres critères de jugement (récidive, effets secondaires...) en comparant l'intervention active sur la plèvre à l'abstention thérapeutique de ces « grands » PSP bien tolérés. En dépit d'un manque de preuves, le drainage thoracique s'est généralisé très rapidement à l'échelle mondiale.
Il a donc rapidement existé des divergences de prise en charge en fonction de l'habitude des centres et des croyances des praticiens.

Les premières recommandations émises par une société savante datent de 1993 et émanent de la *British Thoracic Society (BTS)* avec pour but d'uniformiser les pratiques en se basant sur les quelques données disponibles dans la littérature de l'époque. Elles pouvaient se résumer par le schéma ci-après (figure 2) [32].

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 2** : algorithme de prise en charge de la BTS (1993) [32], traduction.</figcaption></figure>

En première intention, en cas de pneumothorax peu dyspnéisant et d'un poumon restant accolé au diaphragme, il était préconisé une simple surveillance avec prise en charge ambulatoire si possible. L'aspiration était proposée en première intention dans les autres cas : elle consistait à aspirer manuellement l'air. Elle était un succès si l'opérateur notait une résistance avant l'aspiration de 2500cc d'air et si la radiographie de contrôle retrouvait un petit pneumothorax résiduel ou un poumon complètement recollé. En cas d'échec de la manœuvre, un drain intra-pleural était posé.

Malheureusement, ces recommandations ont été peu suivies avec un taux de compliance entre 20 et 40% [33].
Une mise à jour de ces recommandations a été éditée en 2003, favorisant des stratégies de prise en charge moins interventionnistes, et surtout en précisant des modalités pratiques et des conseils sur des situations précises et fréquentes [34]. Plusieurs sociétés savantes européennes et nord-américaine ont à leur tour publié leurs recommandations, ne se superposant pas tout à fait avec celles de la BTS [35-37]. Le collège des pneumologues américains (ACCP), par exemple, propose dans ses recommandations de 2001 une prise en charge beaucoup plus interventionnelle, avec des drains de plus gros calibres, sur la base d'avis d'experts.

## 1.5 Les recommandations actuelles : diagnostic et prise en charge

Il existe actuellement de nombreuses recommandations [33,35-38] dont on se propose d'établir ici la synthèse. Les dernières en date sont celles de la BTS (3ème version) et ont été publiées en 2010. Ce sont les plus récentes et celles qui se basent sur les études les plus solides, notre travail s'intéressera donc en priorité à celles-ci. Nous ne tenons pas compte ici des futures recommandations en cours de rédaction, britanniques [39] et francophones [40], dont les présentations ont été postérieures au début de notre étude.

### 1.5.1 *Le diagnostic*

Un PNO doit être suspecté devant un ou plusieurs de ces éléments sémiologiques typiques :

* Douleur latéralisée basithoracique aiguë dépendante de la respiration, de survenue brutale, souvent au repos, souvent légère à modérée. Possible irradiation dans l'épaule.

* Parfois, une toux.

* Une gêne respiratoire à l'inspiration profonde, rarement une réelle dyspnée.

* Une diminution de la mobilité d'un hémithorax associé à un tympanisme.

* Une diminution du murmure vésiculaire.

Des drapeaux rouges doivent faire remettre en question le caractère primaire du PNO (sans pour autant l'exclure) et doivent faire discuter d'une prise en charge spécifique :

* La détresse respiratoire aiguë (*a fortiori* si oxygénorequérence.)

* Des signes de décompensation cardiaque droite.
* ✓ Une défaillance hémodynamique (signant un pneumothorax compressif).

* - La radiographie standard de thorax (figure 3)

Le moyen le plus rentable de diagnostic est sans aucun doute la radiographie standard en inspiration selon une incidence postéroantérieure [41]. Le pneumothorax est diagnostiqué devant la mise en évidence d'un espace hyperclair entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire ipsilatéral. Une ligne de décollement est très souvent identifiable (figure 3). Les limites sont la difficulté à évaluer précisément la taille du pneumothorax et les risques de faux positifs (bulles pulmonaires). A l'inverse, certains pneumothorax minimes peuvent ne pas être visualisés, et cette imagerie en deux dimensions peut sous-estimer la taille du pneumothorax qui s'étend en trois dimensions.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 3** : Radiographie de thorax d'incidence postéro-antérieure d'un pneumothorax droit. Les flèches rouges montrent la ligne de décollement pleural.</figcaption></figure>
Les clichés expiratoires majorent l'impression de l'abondance du pneumothorax, ne sensibilisent la détection que des pneumothorax si minimes que la pertinence de leur diagnostic est remise en cause, et peut théoriquement favoriser la survenue d'un pneumothorax compressif. Il n'existe donc aucune indication à la réalisation de ces clichés en cas de suspicion de pneumothorax.

En cas de clinique évocatrice et de radiographie de face équivoque, la radio thoracique de profil a montré son intérêt [42]. Elle peut compléter le cliché standard de face.

- L'échographie pleuropulmonaire

L'échographie pleuropulmonaire a fait ses preuves dans le diagnostic des pneumothorax traumatiques (« FAST-écho ») mais reste peu étudiée dans le cadre du diagnostic des PSP [43]. Les limites sont notamment un caractère opérateur-dépendant ainsi qu'une évaluation difficile de la taille du pneumothorax.

En revanche, il est établi qu'elle est plus sensible pour dépister un pneumothorax résiduel après toute intervention sur la plèvre que le cliché radiologique standard [44]. Elle trouve toute sa place dans ce contexte et dans de nombreuses situations dans les services d'urgence et de soins intensifs car immédiatement disponible, non irradiante, facile à réaliser au lit du malade et avec des valeurs diagnostiques comparables au scanner [45,46].

L'échographie est donc logiquement à proposer immédiatement après toute intervention médicale sur la plèvre mais ce point n'est pas repris dans les recommandations consultées.

- Tomodensitométrie (TDM) thoracique

Considérée comme le gold standard, la TDM thoracique permet de diagnostiquer les petits pneumothorax et le calcul précis de leurs tailles [47]. Néanmoins, son intérêt dans l'orientation thérapeutique n'est pas évalué [16,37], et la mise en évidence de blebs ou de bulles - qui est en fait presque systématique – et ce, qu'importe leurs tailles et leurs nombres, ne constitue en aucun cas un marqueur prédictif d'une récidive homo ou controlatérale du PSP [25,48,49]. Son absence d'intérêt dans le dépistage systématique d'une pathologie pulmonaire
sous-jacente dans ce contexte a également été montré [25]. En plus, les contraintes pratiques empêchent parfois l'utilisation de cet examen en routine pour le diagnostic.

Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, la réalisation d'une tomodensitométrie thoracique ne s'envisage que dans des situations spécifiques et ne doit pas être prescrite de manière systématique.

### 1.5.2 *Qui faut-il considérer comme pneumothorax spontané primaire ?*

Une fois le diagnostic de PNO posé, la problématique est de valider le caractère « primaire » de ce pneumothorax, c'est-à-dire sa survenue sur poumon a priori « sain ».

**Le diagnostic de PSP est retenu devant la mise en évidence radiologique d'air dans la cavité pleurale sans notion de traumatisme, ou de cause évidente précipitante, sur un poumon sous-jacent vraisemblablement sain** (absence de pathologie pulmonaire documentée ou cliniquement suspectée) [50].

Pour qu'un pneumothorax soit considéré « primaire », il doit donc survenir chez des patients relativement jeunes ne présentant aucun signe d'une autre maladie pulmonaire sous-jacente. Bien que des anomalies histologiques soient généralement présentes, associées en particulier au tabagisme, elles ne doivent pas se manifester par des symptômes ou une perte de fonction [50]. Comme dit précédemment, la TDM n'est pas utile pour confirmer le caractère primaire du pneumothorax, celle-ci retrouvant presque systématiquement des lésions anatomiques.

La littérature associe plusieurs pathologies avec la survenue d'un pneumothorax secondaire. Les patients étant atteints de l'une d'entre elles ne peuvent pas être, par définition, considérés comme ayant un PSP (Tableau 1) [51].

Enfin, certaines situations spécifiques empêchent une prise en charge classique du PSP :

* ✅ Tout signe clinique de pneumothorax compressif (signes de cœur droit, instabilité hémodynamique...) – Voir ci-après ;

* ✅ Les pneumothorax bilatéraux ou sur poumon unique ;

* ✅ Les hydro-pneumothorax.
Ces situations sont exceptionnelles dans le cadre d'un PSP [13] et nécessitent évidemment une prise en charge spécifique. Elles doivent faire reconsidérer le diagnostic de PSP (sans pour autant l'exclure formellement) et donc faire rechercher une étiologie.

<table><caption>**Tableau 1** : Liste non exhaustive de pathologies associées à la survenue d'un pneumothorax secondaire</caption><thead><tr><th></th><th></th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Maladie des voies aériennes</strong></td><td>Emphysème / Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)<br>Mucoviscidose<br>Asthme sévère</td></tr><tr><td><strong>Pathologies infectieuses du poumon</strong></td><td>Tuberculose<br>Pneumocystose<br>Pneumopathie abcédée</td></tr><tr><td><strong>Maladie pulmonaire interstitielle</strong></td><td>Fibrose pulmonaire idiopathique et autre maladie parenchymateuse fibrosante<br>Sarcoïdose<br>Histiocytose X<br>Lymphangioléiomyomatose</td></tr><tr><td><strong>Maladies du tissu conjonctif</strong></td><td>Polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie et spondylarthrite ankylosante<br>Syndrome de Marfan<br>Maladie d'Éhler Danlos</td></tr><tr><td><strong>Maladies malignes</strong></td><td>Cancer du poumon<br>Sarcome</td></tr></tbody></table>

### 1.5.3 Cas particuliers des pneumothorax compressifs

Le pneumothorax compressif est la complication principale du PSP, mettant en jeu le pronostic vital du patient en l'absence d'une prise en charge adaptée rapide. Sa fréquence est difficile à estimer, mais elle est considérée comme très rare par l'ensemble des auteurs [52,53] et la mortalité des PSP reste donc exceptionnelle [13,52].

Il se définit comme l'obstacle au retour veineux dans les cavités cardiaques droites du cœur, pouvant engendrer jusqu'à une « tamponnade gazeuse ». Cet état se produit lors d'une
augmentation de la pression intrapleurale au-delà de la pression atmosphérique, à l'inspiration et à l'expiration.

Le diagnostic est exclusivement clinique, il est posé devant des signes de détresse respiratoire aiguë, de défaillance cardiaque droite et souvent d'une instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension artérielle, signes cliniques de choc). La radiographie montrant une déviation médiastinale n'a pas de valeur pour le diagnostic de pneumothorax compressif [52].

Nous ne tiendrons pas compte de ces pneumothorax dans la suite de notre travail, ceux-ci relevant d'une prise en charge spécifique et urgente.

### 1.5.4 Evaluation de la taille du pneumothorax

Même s'il est établi que la clinique doit primer dans la décision de la prise en charge du PSP, l'évaluation de la taille de celui-ci fait toujours partie intégrante de l'algorithme thérapeutique des sociétés savantes. En dépit de cela, comme précédemment expliqué, la radiographie de thorax est peu performante pour évaluer la taille d'un pneumothorax.

La plupart des articles consultés distinguent les « petits » des « grands » PNO par la mesure de la largeur du décollement de la ligne pleurale par rapport à la paroi thoracique à la hauteur du hile pulmonaire (figure 4). Le cut-off de 2cm a été retenu par la BTS, et bien qu'arbitraire, semble être un bon compromis entre le risque théorique traumatique d'un geste interventionnel pleural, et l'importante durée de la résolution spontanée d'un pneumothorax plus profond [31,54].

Les guidelines de l'ACCP qui préconisent une mesure de l'apex à la cupule [37] surestiment largement la taille du pneumothorax s'il est localisé à l'apex. Enfin, la BeRS considère le pneumothorax comme étant « grand » s'il est décollé sur toute la hauteur [35] ce qui pose le problème d'une potentielle moindre reproductibilité d'un praticien à l'autre dans certaines situations équivoques.

L'ensemble des mesures simples proposées par les sociétés savantes, et même des formules plus complexes utilisées en recherche, basées sur la seule radiographie standard, ne sont pas performantes pour évaluer la taille d'un pneumothorax et donnent en fonction des cas des résultats très différents. L'indication d'intervenir sur un pneumothorax ne doit donc pas être basée sur sa simple mesure en radiographie standard [56].
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 4** : mesure du décollement selon l'ACCP (a) et selon la BTS (b)</figcaption></figure>

### 1.5.5 L'algorithme de traitement

Le traitement du PSP a 2 rôles : l'évacuation de l'air dans la cavité pleurale, et la prévention de la récurrence.

Les recommandations de la BTS, dans leurs mises à jour de 2010, proposent désormais que la prise en charge du PSP dépende essentiellement de la clinique, et non de la taille du pneumothorax [57], cette dernière ne pouvant pas être précisément déterminée par la radiographie standard comme expliqué précédemment. D'ailleurs, il est montré que l'intensité des symptômes (douleur thoracique et dyspnée) est peu corrélée à l'estimation qu'on fait de la taille du pneumothorax sur les clichés standards [58] et que la taille du pneumothorax à l'admission ne préjuge en rien du taux de succès immédiat de l'intervention pleurale [59].

Néanmoins pour une évaluation objective de la nécessité et de la possibilité d'intervenir activement sur la plèvre, une mesure de la profondeur du décollement reste recommandée.

Il en découle donc une dichotomie de prise en charge :

* ✓ Dyspnée minime et « petits » pneumothorax : abstention

Une approche conservatrice des « petits » pneumothorax non dyspnéisants a montré sa sécurité et son efficacité [37,54] qui atteint jusqu'à 100% dans une étude de Massongo et al. concernant 12 patients [60]. Une surveillance hospitalière initiale d'au moins 4 heures a souvent été proposée [36,60,61], délai considéré comme suffisant pour s'assurer de l'absence de
persistance de la fuite d'air en cas de stabilité radiologique et clinique. Cette réévaluation à H4 n'est pas spécifiée dans les recommandations de la BTS de 2010, mais semble opportune pour favoriser la prise en charge ambulatoire.

De même, dans les pneumothorax de grande taille, de larges cohortes regroupant des centaines de patients montrent l'efficience (allant de 79 à 97%) et l'innocuité de cette attitude non-interventionnelle [26,56,62] indiquant que la tolérance clinique est un élément sûrement plus pertinent que la taille du pneumothorax estimée sur la radiographie standard pour proposer une indication d'intervention. Néanmoins, à ce jour, cette attitude conservatrice n'est pas clairement recommandée sur les plus grands PSP par les sociétés savantes.

Les patients qui ne sont pas dyspnéiques peuvent être pris en charge en ambulatoire [26] à condition qu'ils aient un accès facile aux soins en cas de détérioration clinique [63] (cf modalités de prise en charge ambulatoire ci-après). Dans ce cadre, le bénéfice du repos n'est pas prouvé et la poursuite de l'activité professionnelle, raisonnablement adaptée aux douleurs, peut être envisagée [26]. Un suivi rapproché avec contrôle radiologique, par exemple à un jour ouvré puis à une semaine [60], est préconisé [57].

En cas de dégradation clinique ou radiologique dans l'intervalle des 4 heures de surveillance, un drainage avec connexion à une valve d'Heimlich est préconisé [57].

* ✓ Pneumothorax symptomatique (et/ou de grande taille) :
  intervention

Avant tout, il est important de noter que le terme « symptomatique » se réfère à la dyspnée et non à la douleur thoracique. Il n'est en effet pas prouvé qu'une intervention sur la plèvre ait un quelconque bénéfice sur la douleur associée (et semble au contraire associée à son aggravation [62]), la plainte algique devant être simplement prise en charge par une analgésie efficace [33].

Dans ces cas de PSP symptomatiques, l'attitude conservatrice précédemment décrite ne peut plus se concevoir. L'association d'une dyspnée importante à un « petit » pneumothorax pourrait d'ailleurs présager d'un risque de pneumothorax compressif [63]. Il faut donc réaliser un geste interventionnel sur la plèvre.
Les recommandations actuelles divergent concernant l'intervention à proposer en première intention (aspiration manuelle ou drainage thoracique) et il n'y a pas de consensus international sur la question. S'appuyant sur le fait que l'aspiration manuelle a montré sa non infériorité versus un drainage d'emblée (cf. plus bas), qu'elle est associée à une moindre douleur pour le patient, et qu'elle a montré son intérêt dans la réduction des hospitalisations et donc en coût pour la collectivité [60], la BTS favorise l'aspiration manuelle [57], alors que la BeRS place les deux techniques au même niveau [35]. L'ACCP propose d'emblée un drainage [64].

Cinq essais randomisés ont comparé les deux techniques (Tableau 2) [59,65-68]. L'ensemble de ces essais montrent des résultats comparables en ce qui concerne les deux méthodes. Une méta-analyse de 2010 [69] a regroupé les 4 premiers essais cités et montrait une supériorité du drainage thoracique avec valve unidirectionnelle sur le critère « succès immédiat » et l'absence de différence significative sur le taux de succès à J7, le taux de récidive précoce, et le nombre de symphyse pleurale à 1 an. A noter toutefois que les échecs initiaux d'aspiration manuelle bénéficiaient secondairement de la mise en place d'un drain pleural et étaient analysés dans le bras aspiration. L'efficacité réelle de l'aspiration manuelle dans ces études varie entre 50 et 72% (vs 85 à 93% dans les bras « drain thoracique »).

Au total, sur les études consultées, l'aspiration manuelle semble [70-72] :

- Supérieure comparée au drainage thoracique en termes de taux d'admission, de durée moyenne de séjour, et de douleur liée à la prise en charge ;

- Inférieure en termes de succès immédiat ;

- Comparable sur les autres paramètres analysés, en particulier le risque de récidive.

Un échec de l'aspiration manuelle implique nécessairement un drainage pleural secondairement.
**Tableau 2 : Etudes randomisées comparant aspiration manuelle et drainage thoracique dans la prise en charge du pneumothorax spontané primaire.** Issu de « La pneumologie fondée sur les preuves – 5ème édition – Chapitre 7 : pneumothorax spontané primaire » par M. Massongo et C.-H. Marquette [61].

<table><thead><tr><th>Auteurs</th><th>Année</th><th>Effectif</th><th>Critères de jugement</th><th>Aspiration manuelle</th><th>Drain thoracique</th><th>Différence</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Harvey et al.</td><td rowspan="3">1994</td><td rowspan="3">73</td><td>Succès (%)</td><td>80</td><td>100</td><td>ND</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (j)</td><td>3,2</td><td>5,3</td><td>P = 0,005</td></tr><tr><td>Récidives à 1 an (%)</td><td>17</td><td>29</td><td>NS</td></tr><tr><td rowspan="3">Andrivet et al.</td><td rowspan="3">1995</td><td rowspan="3">61</td><td>Succès (%)</td><td>67</td><td>93</td><td>P = 0,01</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation (j)</td><td>7</td><td>7</td><td>NS</td></tr><tr><td>Récidives à 3 mois (%)</td><td>14</td><td>29</td><td>NS</td></tr><tr><td rowspan="3">Noppen et al.</td><td rowspan="3">2002</td><td rowspan="3">60</td><td>Succès immédiat (%)</td><td>59</td><td>64</td><td>NS</td></tr><tr><td>Admissions (%)</td><td>52</td><td>100</td><td>P < 0,0001</td></tr><tr><td>Succès à 1 semaine (%)</td><td>93</td><td>85</td><td>NS</td></tr><tr><td rowspan="3">Ayed et al.</td><td rowspan="3">2006</td><td rowspan="3">137</td><td>Récidives à 1 an (%)</td><td>26</td><td>27</td><td>NS</td></tr><tr><td>Succès immédiat (%)</td><td>62</td><td>68</td><td>NS</td></tr><tr><td>Succès à 1 semaine (%)</td><td>89</td><td>88</td><td>NS</td></tr><tr><td rowspan="3">Parlak et al.*</td><td rowspan="3">2012</td><td rowspan="3">56</td><td>Récidives à 1 an (%)</td><td>22</td><td>24</td><td>NS</td></tr><tr><td>Succès immédiat (%)</td><td>68</td><td>81</td><td>NS</td></tr><tr><td>Succès à 2 semaines (%)</td><td>100</td><td>100</td><td>NS</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td>Récidives à 1 an (%)</td><td>4</td><td>13</td><td>NS</td></tr></tbody></table>

ND, non déterminé; NS, non significatif.

* Inclut pneumothorax traumatique.

## L'aspiration manuelle

La BTS recommande une aspiration avec une seringue via un robinet 3 voies et un cathéter souple de type INTRACAT® de 16 ou 18G, de maximum 2.5L d'air [57,59,66], puis un contrôle d'imagerie immédiat. La même procédure peut être réalisée avec un cathéter pleural dédié [34,73]. Le volume d'air aspiré avant obtention d'une résistance est corrélatement positivement à un risque d'échec de la technique, et celui-ci devient majeur à partir de 900mL [74].

Si cette option thérapeutique est retenue, l'ensemble des sociétés savantes et des auteurs s'accordent pour en recommander l'abandon en cas de critère d'échec à un quelconque moment de la procédure. Il n'y a pas lieu de tenter une 2e exsufflation [57]. En cas d'échec – et donc de mise en place d'un drain avec valve d'Heimlich – une hospitalisation est recommandée [57].
- Pose d'un drain thoracique et connexion à une valve unidirectionnelle.

Il est désormais largement établi que les drains de petits calibres $\leq 14$ Fr sont à privilégier dans ces situations. Les études non comparatives montrent un succès primaire de 80,5%, $\pm$ 10,9 [75-79].

Il n'y a pas de recommandation quant à la technique de pose du drain thoracique. Classiquement en France, les drains de petit calibres utilisés sont des drains de Fuhrman (8.5Fr) ou équivalents, et posés par voie antérieure par méthode de Seldinger que nous ne rappellerons pas ici. En cas de difficultés techniques, la voie latérale peut être utilisée [80].

Sa pose doit être réalisée dans des locaux adaptés (box au déchoquage, chambre dans un service conventionnel ou de soins continus) par un praticien expérimenté (pneumologue, urgentiste ou interne de ces spécialités) dans des conditions d'asepsie rigoureuses, sur un patient scopé avec une voie veineuse fonctionnelle.

La prise en charge ambulatoire est possible dans les cas où les signes cliniques du patient ainsi que l'imagerie s'améliorent. En cas d'évolution équivoque de la symptomatologie et/ou de l'aspect à l'imagerie, l'hospitalisation est à discuter [60].

Les recommandations actuelles insistent sur le peu de données disponibles sur l'intérêt d'associer une aspiration sous vide au drain thoracique. Le taux de ré-expansion des PSP drainés, sans aspiration, atteint son maximum entre J2 et J3 avec un taux de succès de 79.2% à 7 jours [60]. Il n'est donc pas indiqué d'appliquer une aspiration au drain pour tous les patients, celle-ci devant être réservée à ceux ayant une fuite persistante [57] (c'est-à-dire l'absence d'évolution clinique et radiologique favorable après 48-72h). Il est montré que l'aspiration prolongée entraîne une prolongation de l'hospitalisation, et un retard de prise en charge [57]. L'effet bénéfique de « fermeture de brèche » de la plèvre viscérale par l'accoulement des deux feuillets, défendu par certains auteurs pour justifier cette attitude, n'a jamais été prouvée [81].

En ce sens, les sociétés savantes ne recommandent pas la mise en aspiration d'emblée du drain.

Si l'aspiration sous vide est secondairement amorcée, elle doit être de -10 à -20 cmH2O [82], puisqu'au-delà il existe un risque d'œdème de ré-expansion [83]. Le drain doit être connecté à un bocal contenant du liquide permettant de vérifier le « bullage » (système type
PLEUREVAC®). Un contrôle radiologique quotidien est recommandé. L'arrêt de l'aspiration est proposé à l'arrêt du bullage et au recollement radiologique de la plèvre [84].

### 1.5.6 L'ablation du drain

L'ablation n'est pas codifiée mais l'expiration active du patient (manœuvre de Valsalva) et la mise en aspiration du drain au moment de le retirer est rapportée et semble de bon ton pour éviter la réentrée d'air de dehors en dedans.

* Si l'aspiration sous vide a été utilisée, l'ablation peut se faire à 24h de l'arrêt de celle-ci, si le contrôle radiographique préalable est satisfaisant (recollement ou très fine lame aérique apicale). Il n'y a pas d'intérêt à réaliser dans ces circonstances une épreuve de « clampage » si le poumon est recollé et si on confirme l'absence de bullage pendant 24 heures [85].

* Dans les autres cas, le drain peut être retiré dès la documentation d'un recollement de la plèvre.

Le contrôle radiologique après ablation du drain n'est pas nécessaire [86].

### 1.5.7 Prise en charge ambulatoire : modalités

Pour des raisons évidentes de sécurité, la prise en charge en ambulatoire ne peut être proposée que dans certains cas. Les critères suivants sont souvent retenus dans la littérature [60]:

1) Patient stable cliniquement, peu symptomatique ;

2) Temps d'accès à l'hôpital <1h ;

3) Patient ne vivant pas seul ;

4) Patient manifestement capable de comprendre et de suivre les instructions données en cas de problème ;

5) Heure de sortie comprise entre 7 et 20 heures ;

6) Si femme en âge de procréer : HCG négatifs.

Cette prise en charge ambulatoire réduit significativement les coûts de la prise en charge globale [60] sans augmenter les risques de complications [87].
Un suivi médical ambulatoire rapproché est nécessaire, mais aucun délai de reconsultation ne fait consensus.

### 1.5.8 Hospitalisation

Si l'indication d'une hospitalisation est retenue et que le patient est drainé, il faut veiller à ce que le service l'accueillant soit compétent dans la prise en charge des drains thoraciques (pneumologie, chirurgie thoracique, soins continus respiratoires, réanimation). Il doit être vu par un pneumologue à son admission puis dans les 24 heures la suivant [57].

### 1.5.9 Echec de la prise en charge médicale : persistance ou récidive

Un PSP persistant est défini, par convention, par une persistance de bullage sous aspiration 96 heures après la première mise en aspiration murale [38,57].

Un PSP récidivant est défini par une récidive ipsi ou controlatérale.

Dans ces deux situations, la prise en charge médicale est mise en échec et il faut discuter d'une intervention chirurgicale.

Dans les cas d'un premier épisode de PSP, les études n'ont pas montré l'intérêt d'une prise en charge chirurgicale avant le 5e jour de bullage [88].

Au total, les situations où l'avis chirurgical est recommandé et nécessaire sont les suivantes :

* Pneumothorax récidivant ;

* Pneumothorax spontané synchrone controlatéral ;

* Persistance de bullage ou/et absence de ré expansion à J5 de drainage avec aspiration ;

* Hémothorax spontané ou compliquant le drainage [89,90] ;

* Professions à risque (pilotes, militaires, plongeurs) ;

* Grossesse ;

* Pneumothorax cataméniaux.
1.5.10 Suivi et consignes après l'épisode

L'arrêt de toute intoxication tabagique est recommandé. Celle-ci est le seul facteur de risque modifiable des récidives identifiées [27,28,91].

La plongée sous-marine en scaphandre doit être définitivement contre-indiquée [92,93].
La Fédération Française d'études et de Sports Sous-Marins adopte une position claire : le PSP est une contre-indication formelle à sa pratique. Elle peut s'envisager après 20 ans sans récidive au décours d'un bilan respiratoire normal [94].

Selon la BTS, un délai minimum d'une semaine après la documentation de la guérison radiologique du pneumothorax (poumon recollé) est recommandé avant un voyage en avion pressurisé [57]. Les personnels aériens civils doivent bénéficier d'une symphyse chirurgicale. Le pneumothorax est disqualifiant pour intégrer les programmes de vols militaires.

1.6 Une prise en charge standardisée et commune ?

Ces recommandations ne se basent pas toujours sur les mêmes études et même si les
prises en charges proposées ne sont pas très éloignées les unes des autres, certaines divergences
rendent difficiles l'application d'un protocole précis dans un centre donné, et de manière plus
générale dans un pays comme la France dont la société francophone de pneumologie (SPLF)
n'a pas encore émis ses propres recommandations. Une cohorte française multicentrique de
plusieurs centaines de cas publiée récemment confirme cette tendance à l'hétérogénéité des
pratiques et à la difficulté de l'application des recommandations [95].

Ces dernières années il se pose donc la question d'une évolution et d'une standardisation de nos pratiques, en adéquation avec les données de la littérature et pouvant s'appliquer aux contraintes de « vie réelle ».

Pour rappel, le PSP est une pathologie rencontrée par définition chez des patients jeunes,
peu comorbides, avec une morbi-mortalité faible [13,38,52], et pour lesquels une prise en
charge trop interventionniste implique un inconfort certain (alitement et douleurs liés au drain
pendant plusieurs jours, anxiété liée à la prise en charge...) [62], ainsi que logiquement, un coût
non négligeable pour la collectivité (en termes de durée d'hospitalisation, d'arrêt de travail et
de contrôle radiologiques itératifs).
## 1.7 Objectifs de l'étude

La finalité de ce travail a été d'évaluer au CHU d'Amiens les pratiques professionnelles réelles concernant la prise en charge des premiers épisodes de PSP, de les comparer aux pratiques attendues (recommandations des sociétés savantes et notamment de celles de la BTS) et de faciliter l'intégration des recommandations dans nos pratiques par la création d'un protocole de service compatible avec celles-ci et adapté aux réalités de notre centre.

Après élaboration de ce protocole de service, l'objectif principal de notre étude a été de comparer les résultats de cette nouvelle prise en charge en termes de succès précoce, à ceux observés avant la mise en place de ce protocole.

Les objectifs secondaires étaient :

- D'évaluer l'adhésion de l'équipe au nouveau protocole ;

- D'évaluer le risque de récidive en fonction des 2 périodes d'étude ;

- D'évaluer le taux d'effets indésirables en lien avec la prise en charge ;

- D'évaluer la fréquence des hospitalisations et leur durée en fonction des 2 périodes ;

- De comparer le recours aux examens d'imagerie entre les 2 périodes (nombre, type).
## 2. Matériel et méthode

### 2.1 Caractéristiques de l'étude

Notre travail a consisté en une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de la prise en charge des premiers épisodes de pneumothorax spontanés au Centre Hospitalo-Universitaire d'Amiens-Picardie (CHUAP). Pour cela nous avons réalisé une étude rétrospective comparative, monocentrique et observationnelle.

Un protocole de service a été rédigé, expliqué aux équipes et déployé. Deux périodes ont été définies (« avant protocole » et « en protocole »), comparées et analysées.

### 2.2 Mise en place du protocole de service

Un protocole de service a été rédigé par nos soins, basé sur les recommandations de la *British Thoracic Society* (BTS) de 2010 [33], du *Task force statement de l'European Respiratory Society* (ERS) [38], et de la revue de littérature établie par M. Massongo et C-H Marquette sous l'égide de la SPLF dans le livre « La pneumologie fondée sur les preuves – 5ᵉ édition » (2015) [61], ayant passé en revue l'ensemble de ces recommandations ainsi que de nombreuses publications. Nous nous sommes également appuyé sur les études françaises qui précisent les modalités pratiques « en vie réelle » des prises en charges proposées par les sociétés savantes [60,72].

Ce protocole, baptisé « PTHOSA », a été diffusé, détaillé et expliqué à l'ensemble des praticiens des services de pneumologie et des urgences de notre centre et accepté unanimement avant son déploiement. Un rappel régulier des modalités et des enjeux du protocole a été réalisé à l'ensemble des équipes concernées pendant l'étude.

Son application a été arrêtée au 26 octobre 2020. Deux périodes ont été définies : du 26 avril 2019 au 25 octobre 2020 (18 mois précédent le déploiement du protocole) versus du 26 Octobre 2020 au 25 Avril 2022 (les 18 mois suivant cette mise en place du protocole).
## 2.3 Définition du protocole de service de prise en charge des pneumothorax spontanés primaires au CHU d'Amiens (PTHOSA)

### 2.3.1 Critères d'inclusion et de non-inclusion

Nous avons inclus rétrospectivement dans notre protocole tout patient de 16 ans ou plus s'étant présenté aux urgences du CHU d'Amiens entre le 26 avril 2019 (18 mois avant la date d'effet du protocole) et le 25 Avril 2022 (18 mois au décours) avec un diagnostic de premier pneumothorax spontané primaire. Le design de l'étude est matérialisé par la figure 5.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 5** : Frise chronologique résumant le design de l'étude.</figcaption></figure>

Le diagnostic de PSP était retenu devant la mise en évidence radiologique d'air dans la cavité pleurale sans notion de traumatisme, ou de cause évidente précipitante, sur un poumon sous-jacent vraisemblablement sain (absence de pathologie pulmonaire documentée ou cliniquement suspectée).

**N'étaient pas inclus les patients :**

* De plus de 50 ans avec un antécédent de tabagisme significatif ;

* Avec une maladie pulmonaire sous-jacente connue ou raisonnablement suspectée (appréciation du pneumologue), cf. tableau 1 à titre indicatif et non exhaustif ;

* Séropositifs au VIH avec un taux de CD4 < 200mm3 [96] ;

* Présentant des signes de pneumothorax compressif (signes de cœur droit, instabilité hémodynamique) ;

* SpO2 < 95% en AA à la PEC initiale ;

* Avec une déformation importante du thorax ;
* Avec des troubles de la coagulation sévères (plaquettes < 100.000/mm3 ou TP < 50%) ou sous traitement anticoagulant efficace ;

* Avec pneumothorax bilatéraux ou sur poumon unique ;

* Avec un hydro-pneumothorax ;

* Refusant l'utilisation de leurs données dans le cadre de la recherche.

Le diagnostic était préférentiellement obtenu par une radiographie standard de face inspirée et debout. Dès la suspicion diagnostique du pneumothorax, un bilan sanguin minimal contenant une numération sanguine, un bilan de coagulation (± un dosage de β-HCG chez les patientes en âge de procréer), devait être demandé.

### 2.3.2 Dichotomie de prise en charge

Nous avons distingué deux types de PNO : les « petits » et bien tolérés par opposition aux autres.

Les « petits » PNO ont été défini par un décollement inférieur à 2 cm au hile. En cas de mesure équivoque (± 2mm), une mesure du décollement apical était effectuée et le PNO était alors considéré petit si cette mesure était inférieure à 4 cm. La bonne tolérance était quant à elle notamment définie par l'absence de dyspnée au repos ou aux efforts légers.

Tous les autres PNO étaient considérés comme « grands », ou mal tolérés.

#### 2.3.2.1 Les « petits » pneumothorax bien tolérés

Ces pneumothorax devaient relever en première intention d'une simple surveillance clinique et radiologique 4 heures après le diagnostic (H4). Un séjour était proposé en Unité d'Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) si besoin pour encadrer cette surveillance. En cas de stabilité clinique et radiologique, le patient pouvait être pris en charge en ambulatoire avec une radio de thorax de contrôle à J1 ouvré puis à J7 (ou J8 en cas de dimanche ou jour férié), s'il remplissait des conditions de sécurité énumérées ci-après.

Dans le cas où était constaté une dégradation clinique et/ou radiologique à 4h de prise en charge, un minidrain thoracique de type Fuhrman devait être posé par voie antérieure (ou à défaut, axillaire) aux urgences (idéalement, au Service d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV)) par la technique de Seldinger, et connecté à une valve unidirectionnelle. Un contrôle
radiologique devait alors être réalisé puis le patient hospitalisé au minimum 24h en secteur conventionnel.

### 2.3.2.2 Les pneumothorax « grands » et/ou mal tolérés

Les autres pneumothorax devaient bénéficier d'emblée de la mise en place d'un minidrain thoracique type Fuhrman (8,5Fr) par méthode de Seldinger par voie antérieure ou axillaire, avec connexion de ce drain à une seringue *via* un robinet 3 voies aux urgences (préférentiellement au SAUV). Une aspiration manuelle à la seringue était alors réalisée jusqu'à obtention d'une résistance (succès) ou atteinte d'un volume aspiré de 2500cc d'air (échec). Un contrôle échographique +/- radiographique devait être fait dans l'immédiat confirmant le succès de la manœuvre en cas de régression complète du pneumothorax (ou persistance d'un petit pneumothorax apical) ou l'échec en cas de persistance d'un pneumothorax plus abondant.

* ✓ En cas de succès, le drain était « clampé » *via* le robinet 3 voies jusqu'à une nouvelle évaluation clinique et radiologique 4 heures plus tard (admission en UHCD possible dans l'intervalle). En cas de stabilité clinique et radiologique, le drain était retiré et si possible le patient pris en charge en ambulatoire. En revanche, s'il existait une dégradation dans les 4 heures de surveillance, le drain était déclampé et connecté à une valve d'Heimlich, et le patient hospitalisé au moins 24 heures.

* ✓ En cas d'échec, le drain était d'emblée connecté à une valve d'Heimlich et le patient hospitalisé au moins 24 heures.

### 2.3.3 Hospitalisation

Si le patient devait être hospitalisé avec un drain en place, il était admis dans un service compétent dans la prise en charge des drains thoraciques (pneumologie, chirurgie thoracique, soins continus respiratoires, réanimation). Il devait être vu par un pneumologue à son admission et dans les 24 heures la suivant [57].
### 2.3.4 Gestion du drain

Une radiographie de thorax devait être réalisée quotidiennement chez un patient drainé.

La mise en aspiration ne s'envisageait qu'en cas de dégradation radiologique ou clinique sous valve d'Heimlich, ou si persistance d'un pneumothorax abondant après 48h de drainage.

Un avis chirurgical était pris à 96 heures de bullage en aspiration et il était alors conclu à un échec de la prise en charge, qu'importe l'option thérapeutique envisagée par la suite.

### 2.3.5 Prise en charge ambulatoire : modalités

Pour des raisons de sécurité, la prise en charge en ambulatoire ne pouvait être proposée que dans certains cas [60]:

1) Patient stable cliniquement, peu symptomatique ;

2) Temps d'accès à l'hôpital <1h ;

3) Patient ne vivant pas seul ;

4) Patient manifestement capable de comprendre et de suivre les instructions données en cas de problème ;

5) Heure de sortie comprise entre 7 et 20h, dans le cas contraire un séjour de quelques heures en UHTCD était souhaitable pour une sortie aux heures ouvrables ;

6) Si femme en âge de procréer : β-HCG négatifs.

Dans notre étude, un séjour < 24h en UHCD n'était pas retenu comme une admission hospitalière.

### 2.3.6 Suivi des patients

Après la prise en charge initiale, un conseil minimal de sevrage tabagique était délivré, associé à la prescription de substituts nicotiniques avec l'accord du patient. Les patients pris en charge en ambulatoire devaient être revus à J1 ouvré puis J7 (ou J8, en fonction de calendrier) avec radiographie de thorax de contrôle.

Cette prise en charge ambulatoire s'accompagnait d'une lettre d'information standardisée remise en main propre au patient lors de sa sortie. Les conseils de re-consultation étaient détaillés et expliqués oralement en plus de l'information écrite (Annexes 2 et 3).
La plongée sous-marine en scaphandre autonome était définitivement contre-indiquée et un délai de 3 semaines avant un voyage en avion pressurisé était conseillé.

### 2.3.7 Conclusion et synthèse du protocole

Le protocole était résumé sur un diagramme (figure 6), diffusé aux praticiens, pour permettre une base visuelle de raisonnement devant la prise en charge d'un premier épisode de PSP.
Arrivée d'une suspicion de PSP aux urgences : bilan minimal avec NFS-P, coag, RP, +/- βHCG

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 6** : algorithme simplifié de prise en charge en aigu d'un premier épisode de PSP dans notre centre à compter du 26 Octobre 2020.</figcaption></figure>
## 2.4 Critères de jugement

Le critère de jugement principal retenu a été le taux de succès de la prise en charge à J8 du diagnostic, défini par :

- L'absence de nécessité d'hospitalisation à cette date ;

- L'absence de nécessité de drain thoracique à cette date ;

- L'absence de conversion chirurgicale ou d'indication à celle-ci à cette date.

Nous avons retenu comme critères de jugements secondaires :

- Le taux d'admission en hospitalisation conventionnelle (hors UHCD) ;

- La durée moyenne de séjour ;

- Le taux de drainage et le nombre de jours moyen drainé ;

- Le taux de conversion chirurgicale à 3 mois ;

- Le nombre d'examens radiographiques passés sur le séjour ;

- La proportion des prises en charge ayant respectées les guidelines de la BTS et le protocole « PTHOSA ». Un non-respect de ces recommandations était défini par :

- Une intervention sur la plèvre non recommandée

- L'utilisation d'un drain de gros calibre (>14 Fr)

- Une hospitalisation non justifiée.

- Une mise en aspiration du drain à la prise en charge initiale

- Des examens d'imagerie (notamment scannographiques) non motivés

- Une prise en charge chirurgicale précoce < 72 heures de bullage

- La réalisation d'une réévaluation clinique et radiographique à 4-6 heures après prise en charge initiale ;

- Le nombre d'effets indésirables en lien avec la prise en charge.

Le bon respect du protocole de service par les praticiens a également été relevé, et le cas échéant nous avons essayé de comprendre les difficultés expliquant certains écarts par rapport à celui-ci.
## 2.5 Recueil des données et analyse

### 2.5.1 *Extraction des données*

Nous avons recueilli l'ensemble des séjours de patients ayant consultés aux urgences pour pneumothorax à compter du 26 avril 2019 (c'est-à-dire 18 mois avant la mise en application du protocole « PTHOSA ») jusqu'au 25 avril 2022 (18 mois après celle-ci). Pour cela, nous avons interrogé les données des informations médicales du CHU d'Amiens, *via* le système de codage international des diagnostics « CIM-10 », et extrait les données de ces séjours. Nous avons conservé seulement les dossiers de patients consultant aux urgences pour un premier épisode de pneumothorax spontané primaire qui auraient été inclus dans notre protocole si leur consultation aux urgences avait été postérieure au 25 octobre 2020 (date de mise en place du protocole).

### 2.5.2 *Données analysées*

Nous avons, pour chaque patient consultant pour un premier épisode de pneumothorax spontané aux urgences du CHU d'Amiens entre le 26 avril 2019 et le 25 avril 2022, recueilli rétrospectivement :

- Les données anthropométriques et épidémiologiques (âge, sexe, taille, poids, IMC, antécédents de tabagisme...).

- Les caractéristiques du pneumothorax (latéralité et mesure du décollement).

- Le(s) symptôme(s) ayant amené le patient à consulter.

- La prise en charge initiale (observation ou intervention, ainsi que le type d'intervention).

- En cas d'intervention, le succès ou l'échec au décours immédiat de la procédure.

- Le taux de succès de la prise en charge à H4 si une réévaluation a été faite (que l'on a défini par l'absence d'indication de drainage à ce moment).

- Les autres données concernant la prise en charge (admission hospitalière, durée du séjour, nombres d'examens radiologiques, nombre de jours de drainage, réalisation d'autres examens complémentaires).

- Les éventuels effets secondaires en lien avec la prise en charge.

- La réalisation d'une chirurgie thoracique ou non dans les 3 mois suivant le diagnostic, et son délai par rapport au diagnostic.

- La conformité de la prise en charge aux recommandations de la BTS (définie ci-dessus).
Ces patients ont été classés en deux groupes : « avant protocole » pour les patients ayant consulté avant le 26 octobre 2020 et « après protocole » pour les patients ayant consulté à partir de cette date.

Lorsque les données de suivi étaient incomplètes dans le dossier médical informatisé du CHU, un contact téléphonique auprès du patient a été réalisé pour recueillir les informations manquantes, en particulier la nécessité d'une prise en charge chirurgicale dans les 3 mois ayant suivi le diagnostic initial de PSP.

### 2.5.3 Analyses statistiques

Dans l'esprit d'une EPP, tous les patients répondant aux critères d'inclusion et ne présentant pas de critères de non-inclusion ont été analysés, indifféremment du suivi strict ou non du protocole établi. Les écarts par rapport au protocole ont été relevés et discutés.

Les variables qualitatives sont exprimées en effectifs (pourcentage). Selon leur distribution, les variables quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart-type ou en médiane [rang interquartile].

Les comparaisons bivariées entre les deux périodes d'études, été effectuées à l'aide d'un test exact de Fisher pour les variables qualitatives. Pour les variables quantitatives, un test t de Student ou un test U de Mann-Whitney ont été utilisés en fonction de la distribution des variables. Pour chaque test, le seuil de significativité a été fixé à 5% en bilatéral.

L'identification des facteurs associés à la prise en charge chirurgicale a été réalisé par le biais de régressions logistiques bivariées et multivariées. Les variables inclues dans le modèle multivarié étaient celles qui présentaient une p-value < 0,1 en analyse bivariée (dans la limite de 1 variable pour 1 événement).

L'analyse des données a été réalisée à l'aide des logiciels SPSS Statistics 26.0.0 et JAMOVI.
## 2.6 Considérations éthiques

Les patients inclus ont été contacté par téléphone et ont exprimé oralement leur non-
opposition à l'utilisation de leur données anonymisées dans le cadre de ce travail de recherche.
Une note d'information standardisée écrite leur a été transmise (Annexe 5).
# 3. Résultats

## 3.1 Population incluse et données générales

### 3.1.1 Caractéristiques de la population incluse (tableau 3)

Lors de la première période, du 26 Avril 2019 au 25 Octobre 2020, 20 patients ont consulté aux urgences du CHU d'Amiens avec un diagnostic de premier PSP sans critère de non-inclusion. Ils étaient 30 lors de la seconde période. Pour l'ensemble de la population, l'âge médian lors de la consultation était de 26 ans [24-32] et 78% des consultants étaient de sexe masculin. Le pourcentage de patients tabagiques actifs atteignait 80%, et 86% en tenant compte des patients sevrés. Il était retrouvé une intoxication cannabique régulière dans 57,9% des cas. Les données anthropométriques ont également été relevées pour les 2 périodes de l'étude et sont reportées dans le **tableau 3**. La comparaison entre les 2 groupes ne retrouvait pas de différence significative, à l'exception de la taille qui était significativement supérieure lors de la première période (181cm [175-187] vs. 174cm [169-180] ; p < 0,05). La corpulence était toutefois similaire entre les 2 groupes avec un l'index de masse corporel (IMC) médian de 21,2kg/m² [18,2 – 22.2] (p = 0,349).

<table><caption>**Tableau 3** : Caractéristiques de base des patients et comparaison entre les 2 périodes d'étude.</caption><thead><tr><th></th><th>Ensemble</th><th>1<sup>e</sup> période</th><th>2<sup>e</sup> période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Population totale</td><td>50</td><td>20</td><td>30</td><td></td></tr><tr><td>Hommes</td><td>39 (78)</td><td>18 (90)</td><td>21 (70)</td><td>0,163</td></tr><tr><td>Âge</td><td>26 [24-32]</td><td>26 [25-32]</td><td>26 [21-33]</td><td>0,612</td></tr><tr><td>Taille (cm)</td><td><strong>176 [169-183]</strong></td><td><strong>181 [175-187]</strong></td><td><strong>172 [169-180]</strong></td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Poids</td><td>63 [54-75]</td><td>67 [59-81]</td><td>56 [54-68]</td><td>0,064</td></tr><tr><td>IMC (kg/m<sup>2</sup>)</td><td>20,2 [18,2-22,2]</td><td>21,2 [18,2-24,1]</td><td>19,6 [18,3-22,1]</td><td>0,349</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>40/50 (80)</td><td>18/20 (90)</td><td>22/30 (73,3)</td><td>0,279</td></tr><tr><td>Cannabis</td><td>22/38 (57,9)</td><td>10/13 (76,9)</td><td>12/25 (48)</td><td>0,165</td></tr></tbody></table>
### 3.1.2 Symptômes lors de la consultation initiale (tableau 4)

Sur ces 2 périodes d'inclusion, les symptômes motivant la consultation aux urgences étaient une douleur thoracique dans 46 cas (92%), une toux dans 11 cas (22%), une dyspnée dans 10 cas (20%), et plus rarement des palpitations (2%), des douleurs projetées abdominales ou à l'épaule homolatérale (11%). Aucune différence significative n'était observée entre les deux périodes de l'étude sur la fréquence de ces symptômes (tableau 4). L'évaluation numérique de la douleur (END) était cotée à 4 [2-6] sans différence significative entre les deux périodes (p=0,569).

<table><caption>**Tableau 4** : Symptômes lors de la consultation initiale et comparaison entre les 2 périodes d'étude</caption><thead><tr><th></th><th>Ensemble</th><th>1<sup>e</sup> période</th><th>2<sup>e</sup> période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Douleur thoracique</td><td>46 (92)</td><td>20 (100)</td><td>26 (86,7)</td><td>*</td></tr><tr><td>Douleur projetée</td><td>6 (12)</td><td>1 (5,0)</td><td>5 (16,7)</td><td>*</td></tr><tr><td>Palpitation</td><td>1 (2)</td><td>0</td><td>1 (3,3)</td><td>*</td></tr><tr><td>Dyspnée</td><td>10 (20)</td><td>5 (25,0)</td><td>5 (16,7)</td><td>0,494</td></tr><tr><td>Toux</td><td>11 (22)</td><td>3 (15,0)</td><td>8 (26,7)</td><td>0,489</td></tr><tr><td>END (/10)</td><td>4 [2-6]</td><td>4 [2-6]</td><td>4 [2-5]</td><td>0,569</td></tr></tbody></table>

### 3.1.3 Caractéristiques radiologiques des pneumothorax (tableau 5)

Le PNO était latéralisé à droite dans 58% des cas sans différence significative entre les 2 périodes (p = 0,154). La mesure du décollement en regard du hile était significativement plus petite lors de la seconde période de l'étude (52 mm [11-69] lors de la première période vs. 16 mm [6-35] lors de la seconde, p= 0,023). Les autres données sur la taille du PNO ne variaient pas significativement : taille à l'apex (p = 0,109), caractère « grand » du PNO tel que défini (p = 0,148), caractère décollé sur toute la hauteur (p = 0,763).

<footnote>* : Effectifs insuffisants pour estimer une p-value</footnote>
<table><caption>**Tableau 5** : Caractéristiques radiologiques des pneumothorax et comparaison entre les 2 périodes d'étude</caption><thead><tr><th></th><th>Ensemble</th><th>1<sup>e</sup> période</th><th>2<sup>e</sup> période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Taille à l'apex (mm)</td><td>50 [35-101]</td><td>95 [41-117]</td><td>43 [32-88]</td><td>0,109</td></tr><tr><td>Taille au hile (mm)</td><td><strong>30 [8-61]</strong></td><td><strong>52 [11-69]</strong></td><td><strong>16 [6-35]</strong></td><td><strong>0,023</strong></td></tr><tr><td>Grand ( > 2cm)</td><td>28 (56)</td><td>14 (70,0)</td><td>14 (46,7)</td><td>0,148</td></tr><tr><td>Décollement sur toute la hauteur</td><td>33 (66)</td><td>14 (70,0)</td><td>19 (63,3)</td><td>0,763</td></tr><tr><td>Latéralisé à droite</td><td>29 (58,0)</td><td>9 (45,0)</td><td>20 (66,7)</td><td>0,154</td></tr></tbody></table>

## 3.2 Diagnostics et prises en charge (tableau 6)

### 3.2.1 Première période (avant protocole)

La prise en charge des patients inclus lors de cette seconde période est résumée par la figure 7.

Durant la première période d'étude, sur les 20 patients inclus, le diagnostic a été posé dans 100% des cas par la radiographie de thorax standard. Un scanner a été réalisé lors la prise en charge initiale dans 2 cas (10%), à chaque fois pour estimer plus précisément la taille du pneumothorax.

Quinze patients (75%) présentaient un pneumothorax justifiant une intervention : 14 (70%) avaient un décollement en regard du hile > 20mm et donc considéré « grand » et 1 pneumothorax était mesuré < 20mm en regard du hile, mais était associé à une dyspnée. L'intégralité de ces patients ont bénéficié en première intention d'une intervention active sur la plèvre :

- 1 aspiration manuelle à la seringue.

- 14 drainages pleuraux conventionnels dont :

- 11 aspirations murales dès la prise en charge initiale ou immédiatement après une radio de contrôle post-drainage ne retrouvant pas de recollement immédiat

- 3 sans aspiration (système de PleurEvac ® ou valve unidirectionnelle)
En revanche, 5 pneumothorax étaient petits et peu symptomatiques. La totalité d'entre eux ont tout de même bénéficié d'une intervention active sur la plèvre :

- 2 aspirations manuelles à la seringue.

- 3 drainages pleuraux conventionnels dont :

- 2 avec mise en aspirations dès la prise en charge initiale ou après une radio de contrôle post-drainage ne retrouvant pas de recollement immédiat

- 1 sans aspiration (système de PleurEvac ® ou valve unidirectionnelle)

Sur l'ensemble des 17 patients drainés d'emblée sans aspiration manuelle initiale, 4 (23,5%) ont donc bénéficié d'une pose de valve d'Heimlich (ou à défaut une mise « au bocal »), contre 13 (76,5%) d'une mise aspiration murale dans les suites immédiates de la pose du drain. Le type de drain posé était un drain en « queue de cochon » de Fuhrman (8,5 Fr) ou de Wayne (14 Fr) dans 100% des cas.

La réalisation d'une échographie post-interventionnelle n'était mentionnée que pour 1 patient (5% des cas).

Sur cette période, 18 patients (90%) ont été hospitalisés en service conventionnel (hors UHCD). La durée médiane de séjour pour ces patients hospitalisés lors de la première période était de 4 [3 – 6] jours, la durée moyenne de 4,7 ± 2,6 jours.
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 7** : diagramme résumant la prise en charge des patients inclus dans la première partie de l'étude.</figcaption></figure>

### 3.2.2 Période après protocole

La prise en charge des patients inclus lors de cette seconde période est résumée par la figure 8.

Sur les 30 patients inclus, le diagnostic a été également posé dans 100% des cas par la radiographie de thorax standard. Un scanner a été réalisé à la prise en charge initiale dans 1 cas (3,7%), devant un doute sur l'existence d'un pneumomédiastin à la radiographie standard, finalement infirmé.
Quinze patients (50%) présentaient un pneumothorax justifiant une intervention (décollement en regard du hile > 20mm et/ou étaient dyspnéiques). Tous ces patients ont bénéficié en première intention d'une intervention active sur la plèvre :

- 13 aspirations manuelles à la seringue avec clampage du drain *via* un robinet 3 voies.

- 1 drainage pleural conventionnel avec mise en aspirations murale dès la prise en charge initiale.

- 1 drainage pleural conventionnel avec connexion à une valve unidirectionnelle d'Heimlich.

En revanche, 15 (50%) pneumothorax étaient petits et peu symptomatiques, et l'ensemble a bénéficié d'une simple surveillance initiale.

- 1 patient n'a été réévalué que le lendemain après une sortie d'emblée (pas de surveillance à H4).

- 14 ont été réévalués à H4. Parmi eux :

- 3 dégradations radiologiques à H4 avec nécessité d'hospitalisation et de drainage.

- 11 stabilités radiocliniques.

Le type de drain posé était un drain en « queue de cochon » de Fuhrman (8,5 Fr) ou de Wayne (14 Fr) dans l'intégralité des cas.

La réalisation d'une échographie post-interventionnelle était mentionnée dans 33,3% des cas.

Sur cette période, 19 patients (63,3%) ont été hospitalisés en service conventionnel (hors UHCD). Ces 19 patients avaient une durée médiane de séjour de 6 [3-6] jours et une durée moyenne de 5,0 ± 2,6 jours (pas de différence significative avec la première période : $p = 0.248$).
<figure><img src="image_13.png" /></figure>

* 1 patient a été drainé et hospitalisé malgré une stabilité radio-clinique à J1.

**Figure 8** : diagramme résumant la prise en charge des patients inclus dans la seconde partie de l'étude.
<table><caption>**Tableau 6** : Modalités de la prise en charge initiale et comparaison entre les 2 périodes.</caption><thead><tr><th></th><th>1<sup>e</sup> période</th><th>2<sup>e</sup> période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Réalisation d'un scanner</td><td>2 (10,0)</td><td>1 (3,3)</td><td>+</td></tr><tr><td>END (/10)</td><td>4 [2-6]</td><td>4 [3-5]</td><td>0,569</td></tr><tr><td>Intervention pleurale</td><td><strong>20 (100)</strong></td><td><strong>15 (50,0)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Type d'intervention</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Aspiration murale (% des interventions pleurales initiales)</td><td><strong>13/20 (65,0)</strong></td><td><strong>1/15 (6,7)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Valve ou bocal (% des interventions pleurales initiales)</td><td>4/20 (20,0)</td><td>1/15 (6,7)</td><td>+</td></tr><tr><td>Aspiration manuelle (% des interventions pleurales initiales)</td><td><strong>3/20 (15,0)</strong></td><td><strong>13/15 (86,7)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Evaluation du succès de la procédure à H0</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Echographie post intervention</td><td><strong>1/20 (5,0)</strong></td><td><strong>6/18 (33,3)</strong></td><td><strong>0,038</strong></td></tr><tr><td>Succès aspiration manuelle H0</td><td>1/3 (33,3)</td><td>4/13 (30,8)</td><td>+</td></tr><tr><td>Succès drainage H0</td><td>3/16* (18,8)</td><td>1/2 (50)</td><td>+</td></tr><tr><td>Surveillance réalisée H4-H6</td><td><strong>3 (15,0)</strong></td><td><strong>27 (90)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>END max H0-H8</td><td>5 [3-7]</td><td>3 [0-6]</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Hospitalisation (hors UHCD)</td><td><strong>18 (90,0)</strong></td><td><strong>19 (63,3)</strong></td><td><strong>0,0498</strong></td></tr><tr><td>Durée médiane du séjour #</td><td>4 [3-6]</td><td>6 [2-6]</td><td>0,248</td></tr><tr><td>Nombre de jours drainés</td><td>3 [2-6]</td><td>2 [0-6]</td><td>0,124</td></tr><tr><td>À J1 patient drainé et/ou opéré</td><td><strong>18 (90,0)</strong></td><td><strong>15 (50)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr><tr><td>Respect des recommandations de la BTS et de PTHOSA</td><td><strong>1 (5,0)</strong></td><td><strong>22 (73,3)</strong></td><td><strong>&lt; 0,001</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote>* 1 patient n'a pas bénéficié d'une réévaluation immédiate.</footnote>

<footnote>+ Effectifs insuffisants pour estimer une p-value.</footnote>

<footnote># durée de séjour chez les patients hospitalisés</footnote>
## 3.3 Effets secondaires et issues des prises en charge.

### 3.3.1 Analyse principale (ensemble de la population)

#### 3.3.1.1 En fonction de la période (tableau 7)

Le taux de succès de la prise en charge médicale à J8 était de 50% lors de la première période de l'étude, contre 76,6% lors de la seconde (p = 0,071). Au total, 100% des patients ont bénéficié d'un drainage médical dans les 8 jours suivant le diagnostic du PSP lors de la première période de l'étude, contre 63,3% lors de la seconde (p < 0,05).

À 3 mois, le taux de conversion chirurgicale était respectivement sur les périodes 1 et 2 de 64,7% et 27,6% (p= 0,028). Le délai médian entre le diagnostic et la prise en charge chirurgicale – quand elle a eu lieu pendant la période de suivi de 3 mois - était de 4 jours dans les deux périodes de l'étude. La figure 9 représente la courbe de survie selon Kaplan et Meier sans conversion chirurgicale dans les 2 groupes.

<table><caption>**Tableau 7** : Issue de la prise en charge en fonction de la période d'inclusion.</caption><thead><tr><th></th><th>1<sup>e</sup> période (n=20)</th><th>2<sup>e</sup> période (n=30)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Intervention pleurale à quelconque moment de la prise en charge &lt; 8 jours</td><td><strong>20 (100)</strong></td><td><strong>19 (63,3)</strong></td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Reconsultation en urgence &lt; 7 jours après sortie</td><td>0</td><td>1 (3,3)</td><td>*</td></tr><tr><td>Succès à J8</td><td>10 (50,0)</td><td>23 (76,6)</td><td>0,071</td></tr><tr><td>Patients avec effets secondaires avant J8</td><td><strong>11 (55)</strong></td><td><strong>6 (20)</strong></td><td><strong>0,015</strong></td></tr><tr><td>Chirurgie à 3 mois (ipsi ou controlatérale)</td><td><strong>11/17 (64,7)</strong></td><td><strong>8/29 (27,6)</strong></td><td><strong>0,028</strong></td></tr><tr><td>Nombre de radios sur le séjour initial</td><td>6 [4-10]</td><td>5 [3-10]</td><td>0,646</td></tr><tr><td>Nombre de radios à J8</td><td>7 [5-9]</td><td>7 [5-10]</td><td>0,733</td></tr><tr><td>Jours avant conversion chirurgicale si intervention dans les 3 mois suivant</td><td>4 [3-8]</td><td>4 [3-6]</td><td>0,890</td></tr></tbody></table>

<footnote>* Effectifs insuffisants pour estimer une p-value</footnote>
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 9** : Courbes de survie sans chirurgie de Kaplan-Meier selon la période d'inclusion.</figcaption></figure>

3.3.1.2 *En fonction de l'attitude initiale (tableau 8)*

Nous avons comparé les patients ayant bénéficié d'un drainage conventionnel à ceux
pour lesquels une simple surveillance ou une aspiration manuelle a été réalisée,
indépendamment de la période d'inclusion dans l'étude. Les données sont reprises dans le
tableau 8. L'ensemble des patients ayant bénéficié d'un drainage ont été hospitalisés contre
59,4% dans le groupe surveillance ou aspiration manuelle. Les patients ayant bénéficiés d'un
drainage d'emblée présentaient significativement une fréquence accrue d'effets secondaires
(55,6% des patients contre 21,9%, p = 0,028). L'END maximale était également plus élevée,
mais de manière non significative (5 [3-7] vs. 3 [0-5] ; p = 0.074).
En revanche n'étaient pas significativement modifiés le nombre de radiographies prescrites (p = 0,186), le succès de la PEC médicale à J8 (p = 0,352) et le taux de conversion chirurgical à 3 mois (p = 0,111).

<table><caption>**Tableau 8** : Comparaison des issues de traitement en fonction de l'attitude initiale</caption><thead><tr><th></th><th>Surveillance ou aspiration manuelle (n=32)</th><th>Drainage d'emblée (n=18)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>END max &lt;H8</td><td>3 [0-5]</td><td>5 [3-7]</td><td>,074</td></tr><tr><td>Hospitalisation (hors UHCD)</td><td><strong>19 (59,4)</strong></td><td><strong>18 (100)</strong></td><td><strong>,002</strong></td></tr><tr><td>Durée séjour #</td><td>2 [6-7]</td><td>4 [3-6]</td><td>,070</td></tr><tr><td>Nombre de radios pendant le séjour</td><td>5 [3-10]</td><td>7 [5-10]</td><td>,186</td></tr><tr><td>Nombre de radios à J8</td><td>6 [4-10]</td><td>8 [5-9]</td><td>,743</td></tr><tr><td>Aspiration murale utilisée pendant la PEC</td><td><strong>14 (43,8)</strong></td><td><strong>14 (77,8)</strong></td><td><strong>,020</strong></td></tr><tr><td>Succès à J8</td><td>23 (71,9)</td><td>10 (55,6)</td><td>,352</td></tr><tr><td>Patients avec effets indésirables avant J8</td><td><strong>7 (21,9)</strong></td><td><strong>10 (55,6)</strong></td><td><strong>,028</strong></td></tr><tr><td>Conversion chirurgicale à 3 mois</td><td>10/31 (32,3)</td><td>9/15 (60)</td><td>,111</td></tr></tbody></table>

# durée de séjour chez les patients hospitalisés

### 3.3.1.3 Facteurs associés au succès de la prise en charge à J8 et au risque de conversion chirurgicale à M3

En analyse bivariée, le caractère complet du pneumothorax (OR = 0,16 [0,03 – 0,81] ; p = 0,027) et une grande taille du pneumothorax (OR = 0,16 [0,04 – 0,66] ; p = 0,011) étaient significativement associés à un moindre taux de succès à J8. L'inclusion au cours de la seconde période était associée à une augmentation non significative des chances de succès (OR = 3,23 [0,97– 11,11] ; p = 0,056). En analyse multivariée, seul le caractère complet du pneumothorax était associé à un pronostic défavorable à J8 (OR = 0,18 [0,04 – 0,78] ; 0,022). Les détails de ces analyses sont reportés dans le tableau 9.
<table><caption>**Tableau 9 :** Identification par régression logistique des facteurs associé au succès à J8</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Analyse bivariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée</th></tr><tr><th>Odds ratio</th><th>p-value</th><th>Odds ratio</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Inclusion lors de la seconde période de l'étude</td><td>3,23 [0,97-11,11]</td><td>0,056</td><td>2,59 [0,71-9,52]</td><td>0,152</td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>1,49 [0,34-6,56]</td><td>0,595</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Taille du patient (cm)</td><td>0,98 [0,92-1,05]</td><td>0,610</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Âge</td><td>0,99 [0,93-1,05]</td><td>0,701</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Absence de tabagisme ou sevré</td><td>2,40 [0,45-12,83]</td><td>0,306</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PNO Complet</td><td>0,16 [0,03-0,81]</td><td>0,027</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grand PNO</td><td>0,16 [0,04-0,66]</td><td>0,011</td><td>0,18 [0,04-0,78]</td><td>0,022</td></tr></tbody></table>

En analyse bivariée, seul le fait d'être inclus durant la seconde période de l'étude était significativement associé à une réduction du risque de conversion chirurgicale à M3 (OR = 0,21 [0,06-0,75]; p = 0,017). La grande taille du pneumothorax était associée non significativement à un risque accru de chirurgie à M3 (OR = 3,02 [0,85-10,74]; p = 0,088). En analyse multivariée, seule l'inclusion en seconde période était associée à une réduction du risque de conversion chirurgicale à M3 (OR = 0,25 [0,07-0,93]; p = 0,039). Les détails de ces analyses sont reportés dans le tableau 10.

<table><caption>**Tableau 10 :** Identification par régression logistique des facteurs associé au risque de prise en charge chirurgicale à M3</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Analyse bivariée</th><th colspan="2">Analyse multivariée</th></tr><tr><th>Odds ratio</th><th>p-value</th><th>Odds ratio</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Inclusion lors de la seconde période de l'étude</td><td><strong>0,21 [0,06-0,75]</strong></td><td><strong>0,017</strong></td><td><strong>0,25 [0,07-0,93]</strong></td><td><strong>0,039</strong></td></tr><tr><td>Sexe féminin</td><td>0,54 [0,12-2,41]</td><td>0,416</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Âge</td><td>0,98 [0,92-1,04]</td><td>0,540</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Taille du patient (cm)</td><td>1,03 [0,96-1,09]</td><td>0,447</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Absence de tabagisme ou sevré</td><td>0,54 [0,12-2,41]</td><td>0,416</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PNO Complet</td><td>2,21 [0,57-8,52]</td><td>0,251</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grand PNO</td><td>3,02 [0,85-10,74]</td><td>0,088</td><td>2,23 [0,58-8,61]</td><td>0,24</td></tr></tbody></table>

### 3.3.1.4 Effets indésirables en lien avec la prise en charge

Le nombre de consultation en urgence avant J7 n'était pas significativement différent entre les deux périodes de l'étude (0/20 lors de la première période contre 1/30 la seconde).
Onze des 20 patients (55%) pris en charge lors de la première période de l'étude ont présenté des effets indésirables, contre 6 sur 30 (20%) lors de la seconde période (p = 0,015).

Dans le détail, les effets indésirables en lien avec la prise en charge sont recensés dans le tableau 11. La douleur très intense (END ≥ 7/10 ou nécessité de recours à des antalgiques de palier 3) était l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté (22,2%), suivi par l'agitation et/ou l'anxiété sévère (8%), et la survenue d'un malaise vagal (6,7%).

<table><caption>**Tableau 11 :** Effets indésirables en lien avec la prise en charge</caption><thead><tr><th></th><th>Ensemble</th><th>1<sup>e</sup> période</th><th>2<sup>e</sup> période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hémothorax</td><td>1 (2,0)</td><td>1 (5,0)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Agitation ou anxiété sévère (nécessitant traitement médicamenteux)</td><td>4 (8,0)</td><td>3 (15,0)</td><td>1 (3,3)</td><td></td></tr><tr><td>Malaise</td><td>3 (6,7)</td><td>2 (10,0)</td><td>1 (3,3)</td><td></td></tr><tr><td>Douleur intolérable (END ≥ 7/10 ou palier 3)</td><td>10 (22,2)</td><td>5 (25,0)</td><td>5 (16,7)</td><td>,494</td></tr><tr><td>Œdème a vacuo</td><td>1 (2,0)</td><td>1 (5,0)</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire aiguë</td><td>2 (4,4)</td><td>1 (5,0)</td><td>1 (3,3)</td><td></td></tr><tr><td>Vomissements</td><td>1 (2,2)</td><td>0</td><td>1 (3,3)</td><td></td></tr></tbody></table>

### 3.3.2 Analyse en sous-groupe des petits pneumothorax bien tolérés

L'analyse du sous-groupe des 20 patients sans intervention théorique de drainage (patients avec un petit PSP bien toléré), a montré que 15 patients ont bénéficié initialement d'une simple surveillance (tous en seconde période) alors que les 5 autres avaient bénéficié d'une intervention précoce (tous en première période). L'évolution de ces patients en fonction de la prise en charge initiale est résumée dans le tableau 12. Bien que les effectifs ne permettent pas la réalisation de test statistique, il semble que les patients ayant bénéficié initialement d'une simple surveillance présentent un taux de succès à J8 équivalent (93% vs. 80%) tout en ayant une moindre nécessité d'hospitalisation (40% vs. 80%) et une moindre probabilité de prise en charge chirurgicale à 3 mois (14% vs. 67%).
**Tableau 12** : Issue de la prise en charge chez les patients sans indication théorique à une intervention pleurale (petits pneumothorax bien tolérés). Comparaison en fonction de la prise en charge initiale.

<table><thead><tr><th></th><th>Intervention</th><th>Pas d'intervention</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Effectifs</td><td>5</td><td>15</td><td></td></tr><tr><td>END max H1-H8 (/10)</td><td>3 [3-6]</td><td>1 [0-5]</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Hospitalisation (hors UHCD)</td><td>4 (80)</td><td>6 (40)</td><td></td></tr><tr><td>Durée du séjour#</td><td>3 [1-3]</td><td>5 [3-6]</td><td>0,524</td></tr><tr><td>Nombre de radios à J8</td><td>5 [5-6]</td><td>5 [4-10]</td><td>0,712</td></tr><tr><td>Succès PEC médicale à J8</td><td>4 (80)</td><td>14 (93,3)</td><td></td></tr><tr><td>Patients avec effets indésirables avant J8</td><td>4 (80)</td><td>1 (6,7)</td><td></td></tr><tr><td>Conversion chirurgicale à 3 mois</td><td>2/3 (66,7)</td><td>2/14 (14,3)</td><td></td></tr></tbody></table>

# durée de séjour chez les patients hospitalisés

## 3.4 Respect des recommandations et du protocole PTHOSA (tableau 13)

Le taux de conformité des prises en charges effectuées sur la 1ᵉ période de l'étude par rapport aux recommandations de la BTS de 2010 était de 5%. Les divergences relevées concernaient l'intervention médicale sur la plèvre par excès (25% des prises en charge), la mise en place d'une aspiration sans indication (70%), la réalisation d'examens d'imageries non nécessaires (15%) et enfin la prise en charge chirurgicale précoce (25%). L'absence de réévaluation précoce après la prise en charge initiale (entre 4 et 6 heures) était relevée dans 85% des cas.

Lors de la seconde période de l'étude, le taux de conformité au protocole PTHOSA, et donc aux recommandations de la BTS de 2010, était de 73,3% (p < 0,001). Les divergences notées concernaient la mise en place d'un drain thoracique par excès (6,7% des prises en charge, p < 0,001), la mise en place d'une aspiration sans indication (21,4%, p < 0,001), l'hospitalisation superflue (6,7%, p < 0,001), la réalisation d'examens d'imageries non nécessaires (6,7%) et enfin la prise en charge chirurgicale précoce (6,7%).
<table><caption>**Tableau 13** : Raisons du non-respect des recommandations de la BTS et de PTHOSA et comparaison en fonction des périodes d'inclusion</caption><thead><tr><th></th><th>1<sup>e</sup><br>période</th><th>2<sup>e</sup><br>période</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Respect des recommandations de la<br>BTS et de PTHOSA</td><td>1 (5,0)</td><td>22 (73,3)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Drainage sans aspiration manuelle</td><td>16 (80)</td><td>2 (6,7)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Hospitalisation non nécessaire</td><td>13 (65)</td><td>2 (6,7)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Aspiration murale trop précoce</td><td>14 (70)</td><td>2 (6,7)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>Intervention médicale sans indication</td><td>5 (25)</td><td>2 (6,7)</td><td></td></tr><tr><td>Absence de réévaluation précoce (H4-<br>H6)</td><td>17 (85)</td><td>1 (3,3)</td><td>&lt; 0,001</td></tr><tr><td>TDM superflu dans les 8 premiers<br>jours</td><td>3 (15)</td><td>2 (6,7)</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie trop précoce</td><td>5 (25)</td><td>2 (6,7)</td><td></td></tr></tbody></table>
# 4. Discussion

## 4.1 Choix et adaptation des recommandations

Pour l'établissement de ce protocole nous avons proposé de suivre les recommandations britanniques (BTS) de 2010, qui étaient les plus récentes disponibles au moment de l'élaboration de ce protocole, et celles basées sur les études les plus robustes, avec quelques adaptations nécessaires aux réalités pratiques de notre centre.

Comme nous l'avons montré, la prise en charge que nous avons proposée par ce protocole devait permettre d'obtenir un taux de succès au moins équivalent à la prise en charge conventionnelle et mal codifiée réalisée actuellement dans notre centre. Elle devait permettre, outre un plus grand confort pour le patient, de garantir une sécurité équivalente, de diminuer significativement le taux d'admission et le nombre de journées d'hospitalisation [69,97] et donc, selon la littérature, les coûts pour la société [60,98,99].

Les modalités diagnostiques du pneumothorax, la définition du caractère « spontané primaire » ainsi que la prise en charge des « petits » pneumothorax bien tolérés ne font pas débat dans la littérature et n'ont pas occasionné de discussion.

### 4.1.1 Dichotomie entre « grands » et « petits » pneumothorax

La distinction entre « petits » et « grands » pneumothorax est en revanche davantage sujette à caution : il s'agit d'estimer sur une imagerie en deux dimensions le volume (donc à trois dimensions) du pneumothorax, et d'en dichotomiser les plus abondants des autres.

Il en découle un double problème :

- Aucune mesure sur la radiographie standard ne semble être supérieure à une autre [47, 56, 72, 100], et la corrélation avec la tomodensitométrie (qui est le gold standard), est systématiquement décevante. La radiographie est donc un mauvais examen pour estimer l'abondance du PNO.

- La pertinence de séparer radicalement en 2 groupes distincts les PSP sur une mesure imprécise de leur abondance devient donc discutable, et ce d'autant plus que l'algorithme de prise en charge en dépend directement.
En fait, sur les plans physiopathologique, clinique, et pronostique, aucune étude n'a
montré de dissemblance entre petits et grands PSP. La seule différence repose sur la durée de
guérison radiologique spontanée, qui est logiquement plus longue pour les plus abondants ; et
c'est encore à ce jour la seule raison qui justifie la distinction des « grands » et des « petits »
PSP. En effet, l'idée est la suivante : *en intervenant sur les « grands » PSP, on accélèrerait le
processus de guérison radiologique avec un risque de iatrogénie limité* [31]. Cette idée qui a
introduit la proposition de distinguer les grands des petits PSP vient d'une série de 35 cas
publiée en 1954, et sa pertinence n'a depuis jamais été démontré [31].

Au total, cette dichotomie est donc imprécise, arbitraire, artificielle, basée sur aucune
donnée scientifique solide, et fluctue en fonction des études et des recommandations
[18,31,35,37,47,56,57].

En dépit de tout cela, la mesure du décollement pleural fait toujours partie intégrante
des recommandations actuelles et reste décisive dans la stratégie thérapeutique.

Pour notre étude, nous avons retenu la définition proposée par les recommandations de
la BTS (mesure du décollement en regard du hile < 2 cm pour les petits pneumothorax), simples
d'utilisation et décrite comme la plus reproductible. Cette définition a par ailleurs l'intérêt de
ne pas surestimer la taille du pneumothorax s'il est exclusivement apical. Elle correspondrait
en outre à un bon compromis entre le risque traumatique d'intervenir sur un plus petit
pneumothorax, et la lenteur de la guérison spontanée d'un plus grand.

4.1.2 <u>Prise en charge des « grands » pneumothorax</u>

L'attitude à proposer en cas d'indiction à intervenir sur le pneumothorax (grands ou mal
tolérés) posait également question. Nous avons voulu privilégier une prise en charge
ambulatoire dès que possible et l'option de l'aspiration manuelle semblait donc la plus
appropriée. L'utilisation de cathéters souples type CATHLON® de 16 à 18G pour aspirer
manuellement les PSP, aussi répandue soit-elle dans les études, ne semblait pas parfaitement
pertinente dans notre centre pour plusieurs raisons :

* L'utilisation de matériel non dédié, de surcroît avec lequel les équipes médicales n'ont pas l'habitude de travailler, peut diminuer l'adhérence des praticiens au protocole, majorer le risque d'échec de la technique, voir occasionner des effets indésirables.
* L'échec de la technique (immédiate ou à H4) aurait impliqué systématiquement une deuxième intervention pleurale (pose d'un drain), source d'inconfort supplémentaire pour le patient, et coûteux en termes de temps pour le personnel médical et paramédical.

L'aspiration manuelle devait donc idéalement, à notre sens, se faire avec du matériel dédié, que les équipes de notre centre ont l'habitude de manipuler, et, en cas d'échec, nous voulions éviter une seconde intervention pleurale.

Pour répondre à ces problématiques, si une indication d'intervention sur la plèvre était retenue, nous avions proposé la pose d'un mini-drain type Fuhrman pour aspiration manuelle à la seringue *via* un robinet 3 voies. En cas d'échec de la procédure, le drain pouvait être laissé en place et connecté à une valve unidirectionnelle type Heimlich, et en cas de succès, la fermeture du robinet pendant 4h (c'est-à-dire un clampage) permettait de se soustraire à l'ablation précoce du drain, en la simulant. En cas de dégradation clinique ou radiologique dans les 4 heures de surveillance, la réouverture du système était donc facile et rapide, le système pouvant être laissé en place, ce qui évitait une réintervention sur la plèvre.

L'originalité du protocole reposait donc dans la pose initiale d'un mini-drain type FUHRMAN (8,5 Fr), connecté à une seringue *via* un robinet 3 voies permettant en une seule intervention l'aspiration manuelle, l'épreuve de clamp et si nécessaire la connexion à une valve d'Heimlich. Cette solution avait déjà été proposée par certains auteurs en alternative à l'aspiration à l'aiguille [73], et fait l'objet de recommandations par la BTS en 2003 [34,57].

## 4.2 Discussion des résultats

### 4.2.1 Population incluse

Les 50 patients recrutés dans les deux groupes avant et après application du protocole étaient comparables entre eux et par rapport aux cohortes retrouvées dans la littérature en terme de sexe, d'âge, d'antécédents de tabagisme ou d'intoxication cannabique (Tableau 1) [20,22,25,52].
Le pneumothorax était préférentiellement latéralisé à droite sur l'ensemble des 2 périodes (dans 58% des cas), ce qui concorde également avec la littérature.

En revanche, 10 patients en moins été inclus dans la première période de l'étude, et la taille du décollement mesuré au hile lors du diagnostic y était significativement plus importante (médiane de 52 contre 16mm, p = 0,023). Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces différences :

- La pandémie de SARS-COV2, dont la première vague épidémique en France était associée à un confinement strict du 17 Mars au 10 Mai 2020 (coïncidant avec la première période de notre étude), et à une diminution des consultations dans les services d'accueil des urgences adultes. Cette diminution a atteint le seuil de 45% dans le cadre des pathologies bénignes [101]. Ces conditions auraient ainsi pu induire un biais de sélection des patients les plus symptomatiques lors de la première période de l'étude.

- Il est également possible que la sensibilisation des équipes médicales au diagnostic des PSP lors du déploiement du protocole ait accru le nombre de codages des petits pneumothorax lors de la seconde partie de l'étude qui seraient avant passés inaperçus.

- Enfin, et surtout, la plupart des radiographies diagnostiques lors de la première période de l'étude ont été réalisées aux urgences chez des patients en position assise ou allongée, contrairement à la seconde partie de l'étude où nous avions demandé de veiller à la réalisation de clichés en position debout pour faciliter le suivi ultérieur de la taille du décollement. Ces clichés pris dans des positions différentes rendent l'interprétation de la taille du décollement encore plus délicate : en effet, un pneumothorax libre parait à la radiographie standard dans la plupart des cas moins abondant en regard du hile sur un cliché pris en position debout (l'air remontant mécaniquement au niveau de l'apex).

Il faut en plus de cela relativiser cette différence, dans la mesure où la proportion de « petits » et de « grands » pneumothorax n'était en définitive pas statistiquement différente lors des deux périodes (p = 0,148) de même que la taille du décollement mesurée à l'apex (p = 0,109) ainsi que la proportion de pneumothorax « complets » (p = 0,763). De plus, nous rappelons que la taille du décollement sur la radiographie initiale n'est pas corrélée dans la
littérature aux succès de la prise en charge [59], ce qui ne doit pas en faire une variable déterminante pour la comparabilité des 2 populations.

Comme dans la littérature, nous retrouvions d'ailleurs que la grande taille du pneumothorax était indépendamment associée à un moins bon pronostic précoce (OR = 0,183 [0,043 – 0,784] ; p = 0,022) mais n'impactait pas significativement le risque de conversion chirurgicale à M3 (OR = 2,32 [0,58 – 8,61] ; p = 0,244).

### 4.2.2 Prises en charge et critères de jugement

#### 4.2.2.1 Succès à J8 (critère de jugement principal) et risque de chirurgie à M3.

Dans le cadre de cette EPP, nous n'avons pas mis en évidence de différence significative entre les 2 périodes d'étude, en termes de taux de guérison à J8 (OR = 2,59 [0,71 – 9,52] ; p = 0,152).

Le taux de conversion chirurgicale à M3 était toutefois significativement plus faible dans la période « après protocole » avec un OR en analyse multivariée à 0,25 [0,07 – 0,93] (p = 0,039).

Ces résultats permettent de conforter l'idée qu'une prise en charge plus conservatrice, et en règle générale suivant les recommandations, permettrait de diminuer le recours à la chirurgie, ce qui semble être la tendance retrouvée dans la littérature [26,29,62,68].

L'analyse en sous-groupe (reprise dans le tableau 12) des petits PSP bien tolérés (c'est-à-dire sans indication d'intervention), en fonction de l'attitude initiale (intervention ou non) reste statistiquement délicate compte tenu de faibles effectifs. Néanmoins, il semble émerger :

- Un succès à J8 équivalent (93,3% si abstention contre 80% si intervention)

- Une tendance favorable sur le taux de conversion chirurgicale à 3 mois (14,3% si abstention contre 66,7% si intervention)

Cela renforce l'idée que même en intégrant les différences de taille des décollements, la nouvelle prise en charge est associée à des signaux positifs sur ces critères.
4.2.2.2 Admission hospitalière et prise en charge ambulatoire

Lors de la première période de l'étude, 18 des 20 patients (90%) ayant consulté pour un PSP ont été hospitalisés (hors UHCD), ce qui est un taux strictement superposable à une large cohorte française multicentrique ayant inclus 1632 cas de PSP de 2009 à 2013 [95], mais largement supérieur à d'autres cohortes [102].

Le taux d'admission hospitalière a été significativement réduit après mise en application du protocole : 19 patients sur 30 (63,3%) étaient concernés lors de la seconde période (p < 0,05). On notait toujours que 2 de ces 19 hospitalisations (10,5%) étaient superflues.

Cette différence peut s'expliquer par la plus grande proportion de patients ayant bénéficiés d'une prise en charge conservatrice (tableau 8) ainsi que par la définition claire de critères de sécurité autorisant une prise en charge ambulatoire. De plus, la réévaluation clinique et radiologique à 4 heures de la prise en charge initiale, préalable nécessaire pour proposer un suivi ambulatoire, s'est généralisée dans la seconde période de l'étude. Sur cette seconde période de 18 mois, en se basant sur le taux d'admission d'avant la mise en place de PTHOSA et sur la répartition grands/petits pneumothorax, l'hospitalisation a été évitée pour environ 8 des 30 patients inclus. En d'autres termes, la mise en place de PTHOSA a permis d'éviter une hospitalisation pour 26,7% des patients consultant pour un PSP.

La durée moyenne de séjour des patients hospitalisés ne présentait pas de différence significative entre les deux périodes (4,7 jours ± 2,6 contre 5,0 jours ± 2,6 ; p = 0,248), et était relativement proche des données retrouvées dans la littérature [20]. En considérant ces durées moyennes de séjour, et que 8 hospitalisations ont pu être évitées suite à la mise en place du protocole, cela correspondait approximativement à une réduction de 32 jours d'hospitalisation lors de la seconde période.

Cette étude a par ailleurs fourni des arguments supplémentaires pour confirmer l'innocuité d'une prise en charge ambulatoire, avec l'absence de survenue d'évènement indésirable constaté chez les patients concernés par cette prise en charge.

La seule re-consultation en urgence dans les 7 jours suivant le diagnostic a été relevée dans la seconde période de l'étude chez un patient qui avait bénéficié d'une prise en charge initiale hospitalière avec drainage thoracique pendant 2 jours (après échec de l'aspiration manuelle). Après guérison radiologique et symptomatique objectivée, le patient était autorisé à
sortir. Il a reconsulté le lendemain pour une récidive de douleur thoracique conduisant au
diagnostic de récidive du pneumothorax et donc a nécessité une prise en charge chirurgicale.

4.2.2.3 Effets indésirables en lien avec la prise en charge

Avant la mise en place du protocole, nous avons relevé 14 effets indésirables directement liés à la prise en charge chez 11 patients / 20 inclus (55%), dont 1 grave (un hémothorax modéré justifiant la prolongation de l'hospitalisation). Ces effets étaient tous en lien direct ou indirect avec l'intervention sur la plèvre en elle-même (douleur intolérable nécessitant des antalgiques de palier 3, angoisse, agitation ou anxiété, malaise vagal). Un patient trop agité a refusé le drainage et a dû bénéficier d'une sédation avec drainage au bloc opératoire.

Après le déploiement du protocole, nous avons relevé 9 effets indésirables chez 6 patients /30 (20%), p = 0,015. Le seul effet indésirable relevé chez un patient qui n'était pas drainé initialement était la survenu d'une insuffisance respiratoire aiguë secondaire à la pose d'un drain après la surveillance à H4 qui avait montré une discrète majoration du décollement. En effet la pose du drain était alors associée à une désaturation et une majoration de l'abondance du pneumothorax documentée sur la nouvelle radiographie réalisée immédiatement après l'intervention.

Au total, il y avait donc significativement moins d'effets indésirables en lien avec la
prise en charge après le déploiement du protocole. Nous pouvons expliquer cela par le fait que
la quasi-totalité des effets secondaires sont directement en lien avec l'intervention pleurale. Une
diminution de la fréquence de ces interventions est ainsi logiquement associée à une diminution
des effets secondaires. Cela est par exemple matérialisé par une analyse en sous-groupe des
patients sans indication à une intervention pleurale (petit PSP bien toléré) : le taux de patient
avec effets secondaires est de 6,7% en cas d'abstention thérapeutique contre 80% en cas
d'intervention.

Concernant spécifiquement la douleur, celle-ci était considéré comme « effet indésirable » en cas de nécessité de recours à un antalgique de palier 3 ou une END ≥ 7/10 à quelconque moment de la prise en charge. Nous avons en sus recueillie les valeurs numériques des END et notées les valeurs maximales entre H3 et H8 consignées dans les dossiers médicaux. Ces valeurs montraient une tendance plus basse après mise en place de PTHOSA (END médiane /10 : à 5 [3-7] lors de la première période, contre 3 [0-6] lors de la seconde), sans pour
autant qu'une différence statistiquement significative ne puisse être mise en évidence,
p=0,058). Cette diminution de 2 points sur 10 d'une douleur aiguë est très probablement
cliniquement pertinente [103]. La diminution constatée de l'auto-évaluation de la douleur
semble bien être la résultante d'une diminution des interventions pleurales dans les limites
d'effectifs trop limités pour conclure en une différence statistiquement significative (tableau 8).

4.2.2.4 *Intervention pleurale*

Le taux d'intervention sur la plèvre à la prise en charge initiale qui était de 100% avant
le déploiement du protocole a été amené à 50 % après celui-ci (p < 0,001). Dans la littérature,
ce taux va de 36 à 67% [95,102]. La mise en place de critères précis d'indication d'intervention
médicale sur la plèvre a donc été largement bénéfique et nous a permis d'atteindre les taux
habituellement constatés dans les cohortes publiées.

Notre attention est portée sur le taux assez bas de succès immédiat de l'aspiration manuelle (30,8% à H0, 15,4% à H4) dans notre étude. Cette différence par rapport à la littérature peut s'expliquer par :

- Des critères de succès définis par notre protocole plus exigent que dans les études

- La méthodologie de certaines de ces études qui analysent comme « succès » une guérison après un drainage, secondaire à l'échec de l'aspiration manuelle, ce qui n'est pas le cas de notre étude.

- L'exigence de certains praticiens dans notre étude d'une stricte guérison radiologique avant la PEC ambulatoire, certains pouvant potentiellement conclure par excès en l'échec de la prise en charge par aspiration manuelle devant la persistance d'un minime décollement apical.

Le drainage thoracique d'emblée (comparé à l'aspiration manuelle ou l'abstention thérapeutique) était par ailleurs associé à une augmentation du taux d'hospitalisation (100% contre 59,4% en cas d'abstention ou d'aspiration manuelle, p= 0,002), à un risque accru de recours à l'aspiration murale (77,8% contre 43,8%, p=0,02), et à un taux d'effets indésirables nettement supérieur (55,6% contre 21,9%, p= 0,028). Nous avons par ailleurs retrouvé des signaux positifs sur l'auto-évaluation de la douleur, et la survie sans conversion chirurgicale à 3 mois sans qu'une différence statistiquement significative ne puisse être mise en évidence.
### 4.2.2.5 Utilisation de l'imagerie

Concernant le recours à l'imagerie, le nombre de radiographies de thorax par patient n'était pas significativement différent entre les deux périodes de l'étude. Nous nous attendions à une diminution plus franche du nombre de clichés après la mise en place du protocole, et l'analyse rétrospective des cas ne nous permet pas de conclure sur les raisons précises expliquant ce résultat : en pratique, il y a bien eu une diminution du nombre de radiographies directement en lien avec la diminution du nombre de drainage thoracique (celui-ci étant habituellement associé à la réalisation d'au moins une radiographie par jour), mais nous avons constaté une multiplication des prescriptions de ces examens chez certains patients avant leur sortie, notamment lorsqu'une aspiration manuelle a été réalisée. Celle-ci était en effet toujours associée au minimum à la réalisation d'un cliché immédiatement au décours, puis à H4. Par ailleurs, en cas d'hospitalisation à l'UHCD, une radio supplémentaire était proposée à J1, et dans certaines situations, après l'ablation du drain même si celle-ci n'était pas recommandée.

Une autre explication est celle de la sous-utilisation de l'échographie pleuropulmonaire qui aurait pu éviter certaines prescriptions de radiographies.

Pour rappel, l'échographie est l'examen d'imagerie le plus sensible dans les suites d'une intervention sur la plèvre pour le dépistage d'un pneumothorax résiduel. Notre protocole a intégré celle-ci, ce qui a permis d'en augmenter son utilisation dans cette indication (dans 5% des cas après intervention pleurale avant mise en place de PTHOSA, versus 33,3% après, p = 0,038). Sa sous-utilisation persistante était probablement en lien avec un manque d'expérience des praticiens avec cette technique, et dans certaines situations une difficulté d'accès. Ne faisant pas l'objet d'une recommandation spécifique de la BTS, la non-utilisation de l'échographie n'a pas été considéré dans notre étude comme un « Non-respect des guidelines », mais il sera intéressant à l'avenir de continuer d'insister sur son utilisation et de favoriser la formation des praticiens non accoutumé de cet examen.

Enfin, le recours au scanner est resté exceptionnel dans les deux périodes de l'étude. Il a été prescrit à 2 reprises avant la mise en place du protocole, à chaque fois pour évaluer la taille du pneumothorax. Après la mise en place du protocole, un seul scanner a été demandé lors de la prise en charge initiale, devant la suspicion d'un pneumomédiastin associé à la radiographie de thorax.
### 4.2.3 Suivi des recommandations et écart par rapport au protocole

Nous avons donc pu montrer que les recommandations étaient très peu suivies – et très peu connues – dans notre centre avant l'établissement du protocole (le taux de concordance était de 5%) ; et que la mise en application de celui-ci a permis une meilleure standardisation de nos pratiques, et donc une meilleure adéquation avec les guidelines des sociétés savantes.

Dans le détail :

#### 4.2.3.1 Les matériels utilisés

Conformément aux recommandations, aucun drain de gros calibre > 14Fr n'a été utilisé pour la prise en charge initiale lors des 2 périodes de l'étude. L'intégralité des drainages ont été réalisés par un drain de Fuhrman (8,5 Fr) ou Wayne (14Fr).

À noter tout de même qu'avant la mise en place de PTHOSA, 1 patient a été drainé par un drain de type Monaldi (20Fr), qui a été utilisé secondairement, suite à un échec de drainage par Fuhrman.

Enfin, avant la mise en place du protocole, deux patients ont bénéficié de tentatives d'exsufflations du PNO par un cathéter veineux périphérique type « Cathlon ». La technique a été mise en échec dans l'une de ces deux situations par la difficulté pour l'opérateur d'atteindre l'espace pleural. Cela apporte du poids à notre parti pris de proposer cette exsufflation d'emblée via un minidrain qui est un dispositif dédié que les équipes de notre centre ont l'habitude de manipuler.

#### 4.2.3.2 La réévaluation clinique à H4-H6

Rare avant la mise en place de PTHOSA (3 cas sur 20 [15%]), elle s'est généralisée par la suite (27 cas sur 30 [90%]). Cette réévaluation est primordiale car elle conditionne la possibilité d'une prise en charge ambulatoire. La mise en place du protocole a donc été tout à fait bénéfique sur ce point. Dans 3 situations cette réévaluation n'a tout de même pas eu lieu :

- Deux situations dans lesquelles le protocole de service n'était pas connu par le praticien (après une PEC conservatrice).

- Une situation où le drainage avec valve d'Heimlich et l'hospitalisation d'emblée ont été préférés à l'exsufflation. Aucune explication à cet écart du protocole n'a pu être retrouvée rétrospectivement.
#### 4.2.3.3 Les interventions sur la plèvre en fonction des indications.

##### ✓ Première période de l'étude

Il y a donc eu 5 cas pour lesquels il n'y avait pas d'indication théorique d'intervention sur la plèvre (PNO considéré petit, et bien toléré). L'intégralité des patients ont néanmoins subi une intervention :

- 2 drainages avec aspiration murale d'emblée (-10 à 20 cmH2O)

- 1 drainage avec mise en place d'une valve d'Heimlich

- 1 aspiration manuelle *via* un drain de Fuhrman

- 1 aspiration manuelle *via* un dispositif type cathlon.

Ces prises en charge étaient donc très hétérogènes et avaient pour point commun de ne pas concorder avec les recommandations.

Dans les situations où devait être retenue une indication d'intervention sur la plèvre, celle-ci avait bien été respecté. Nous retrouvions néanmoins la même hétérogénéité de prise en charge et la même non-conformité aux recommandations (c'est-à-dire aspiration manuelle ou connexion d'un drain à une valve d'Heimlich) :

- 11 drainages avec aspiration murale d'emblée

- 3 drainages avec mise en place d'une valve d'Heimlich ou connexion à un système type PLEUREVAC® sans aspiration.

- 1 aspiration manuelle *via* un dispositif type CATHLON

Au total, au cours de cette première période, 25% des interventions n'étaient pas nécessaires lors de cette première période, et l'aspiration murale a été utilisée d'emblée dans 65% des situations (13 cas sur 20), ce qui constitue un écart majeur aux recommandations. Dans 4 autres situations un drainage conventionnel a été réalisé avec connexion à une valve unidirectionnelle d'Heimlich ou à un bocal sans aspiration manuelle préalable.

##### ✓ Seconde période de l'étude.

Il y a eu 15 cas pour lesquels il n'y avait pas d'indication d'intervention initiale sur la plèvre (PNO considéré petit, et bien toléré). L'intégralité des patients ont effectivement été simplement surveillé.
Par la suite, 5 patients sur 15 (33,3%) ont été drainé lors de la réévaluation à H4 ou à J1 :

- 3 patients pour lequel une dégradation radiologique été considérée à H4 ;

- 1 patient pour lequel une dégradation clinique été constatée à J1 ;

- 1 patient qui était pourtant stable cliniquement et radiologiquement à J1 (écart du protocole, qui fait l'objet d'une discussion ci-après).

Ces 5 interventions ont consisté à un drainage pleural avec connexion à une valve d'Heimlich ou à une mise en aspiration murale. L'hospitalisation était systématique.

Dans les 15 situations où devait être retenue une indication d'intervention sur la plèvre, celle-ci a bien été systématiquement réalisée avec :

- 13 aspirations manuelles *via* un drain de Fuhrman (+/- suivies de la connexion du drain à une valve unidirectionnelle en fonction de la réussite de la procédure)

- 1 drainage avec mise en place d'une valve d'Heimlich (écart au protocole).

- 1 drainage avec aspiration murale d'emblée (écart au protocole)

Au total, au cours de cette seconde période, 1 intervention médicale sur les 20 (5% des interventions, ce qui correspond à 3,3% des 30 patients) était superflue de manière non équivoque et l'aspiration murale a été utilisée d'emblée ou très précocement (< 24h de drainage) dans 2 situations (10% des interventions sur la plèvre, soit 6,7% des 30 patients).

L'introduction du protocole de service a donc permis une diminution du recours excessif à l'aspiration murale (p < 0,001), et une limitation des interventions non nécessaires sur la plèvre.

#### 4.2.3.4 La prise en charge chirurgicale trop précoce

Cette donnée était une autre source de divergence par rapport aux recommandations. Pour mémoire il est recommandé de prendre un avis chirurgical pour le traitement d'un premier PSP après échec de la prise en charge médical, c'est-à-dire après 72-96 heures de bullage. Sur cette base, nous avons considéré lors de la première période de l'étude une prise en charge
chirurgicale trop précoce dans 5 cas sur 20 (25%), soit la moitié des cas (5/10) où une prise en charge chirurgicale a eu lieu avant J7.

Lors de la seconde période, ce nombre était en recul à 2 cas sur 30 (6,7%) soit 28,6% (2/7) des cas où une chirurgie a été réalisée avant J7 :

- Le premier cas est en lien avec une prise en charge chirurgicale à J3 du diagnostic alors que le drain ne bullait pas (donc pas de fuite d'air persistante) et que la radiographie interprétée postérieurement par un radiologue ne retrouvait pas de décollement persistant.

- L'autre cas correspond à une prise en charge chirurgicale demandée dès le 2ᵉ jour de bullage.

#### 4.2.3.5 Synthèse sur le suivi des recommandations

Au total, la mise en place du protocole PTHOSA dans notre centre a permis de se rapprocher sur certains points des recommandations. Nous avons ainsi pu noter une diminution de la fréquence de la mise en aspiration trop précoce du drain, la diminution des interventions non nécessaires (c'est-à-dire sur les « petits » PSP bien tolérés), et la franche régression du nombre d'hospitalisation superflue qui en découle. La réévaluation du patient à H4 de la PEC initiale s'est largement généralisée. Bien que non spécifiquement recommandé par la BTS, elle était proposée dans des études récentes en vie réelle, et nous avait semblé nécessaire lors de l'élaboration du protocole afin de s'assurer d'une stabilité du patient avant une prise en charge ambulatoire. La mise en place de cette surveillance a ainsi participé à la bonne acceptation du protocole par les équipes en charge de la prise en charge de ces patients présentant un PSP.

Néanmoins, certains cas inclus après le déploiement de PTHOSA n'ont pas bénéficié d'une prise en charge en adéquation avec les recommandations. Ces divergences correspondaient dans l'intégralité des cas à une prise en charge qui a été trop interventionniste (drainage et/ou hospitalisation sans indication, mise en aspiration murale du drain précocement, prise en charge chirurgicale prématurée...). Ces écarts conduisent souvent à un inconfort pour le patient, un taux d'admission et une durée d'hospitalisation plus importante, une multiplication du nombre des examens d'imagerie, et pire, expose le patient a des effets indésirables.
Ces situations, bien que relativement isolées, montrent non seulement les difficultés de changement des pratiques, notamment quand celles-ci impliquent une désescalade dans les habitudes des prises en charge, mais également les risques de iatrogénie en lien avec une prise en charge trop interventionnelle.

Une hypothèse permettant d'expliquer ces difficultés est le possible manque de connaissance des praticiens sur la physiopathologie et l'histoire naturelle des PSP, à l'origine d'une anxiété infondée quant à une attitude conservatrice et/ou à une prise en charge ambulatoire, qui ont pourtant démontré leur sécurité dans de nombreuses situations.

De surcroît, nous avons constaté que les taux de concordance de prise en charge avec notre protocole s'amélioraient après des rappels de celui-ci aux praticiens, et chutait à distance de ces rappels ; indice fort que nos pratiques sont bien modifiables, mais pour que ces modifications se pérennisent, un travail pédagogique régulier est nécessaire.

Kelly et Clooney ont constaté les mêmes difficultés quant au suivi des guidelines au niveau international sur des centaines de cas de PSP [104], et notre centre ne fait donc pas exception. Ces écarts sont, selon eux, à rattacher à un manque de connaissance de ces recommandations, un manque de confiance en elles, la réticence au changement des praticiens, et l'absence de consensus international. De plus, les prises en charge des PSP souffrent d'un manque d'études robustes scientifiquement (impossibilité de l'aveugle par exemple). La méta-analyse que nous avons cité précédemment [69], retrouve par exemple des taux de succès similaires entre drainage et aspiration manuelle mais le « succès » est défini différemment en fonction des études. De plus les effets secondaires liés à la prise en charge, le coût, la compliance et la satisfaction du patient n'ont été que trop peu étudiées.

### 4.2.4 Synthèse, force et limite de l'étude

Notre étude montre donc, par la mise en place d'un protocole de service adaptée aux réalités pratiques de notre centre, la faisabilité et la pertinence de l'application des recommandations de la BTS. Celle-ci parait être souhaitable tant pour le patient, que pour la collectivité avec une diminution des coûts en santé publique, de par un recul du taux de prise en charge chirurgicale et d'admission hospitalière [105].

Sa force est de dresser un état exhaustif de ce qu'ont été nos pratiques au CHUAP concernant la prise en charge des premiers épisodes de PSP, et de mettre en exergue que
l'introduction d'un protocole de service a permis dans une certaine mesure d'homogénéiser nos pratiques, de suivre davantage les recommandations actuelles, de diminuer le taux d'hospitalisation et de drainage, et de confirmer la non-infériorité de cette nouvelle prise en charge en termes de succès à J8 et à M3. Ces résultats encouragent donc le suivi de ces recommandations.

Notre étude présente malheureusement certaines limites : Comme toute étude rétrospective non randomisée, il existe un possible biais de recueil et certains facteurs de confusion potentiels n'ont pas pu être contrôlés lors de l'analyse des résultats. Nous avons ainsi déjà mentionné que les patients inclus avaient un décollement au hile significativement plus petit lors de la seconde période de l'étude (mais nous avons expliqué plus tôt pourquoi cela ne doit pas remettre en question la comparabilité des groupes). Par ailleurs, le protocole de service n'a pas été parfaitement suivi dans certaines situations et les échantillons étaient modestes, rendant peu puissantes les analyses comparatives entre les groupes et empêchant la plupart des analyses en sous-groupe.

Quoi qu'il en soit, notre étude a permis de montrer que la mise en place d'un protocole de service pour la prise en charge des premiers épisodes de PSP, expliqué et détaillé aux praticiens concernés, permet le suivi beaucoup plus fréquent des recommandations avec les retombées bénéfiques que nous avons déjà discutées. La mise en place de protocoles dans d'autres centres, éventuellement adaptés aux contraintes pratiques locales, voire la création d'une filière dédiée, semble souhaitable pour généraliser le suivi de ces recommandations.

## 4.3 Discussion des recommandations actuelles et de l'évolution future : vers des prises en charge plus conservatrices ?

Notre étude plaide donc pour une prise en charge moins interventionniste que ce qu'elle a pu être par le passé, qui en plus des effets positifs que nous avons déjà détaillés, est associée dans la littérature à une satisfaction du patient plus importante et à une diminution de la douleur et de l'anxiété en lien avec la prise en charge [106].
Comme nous l'avons montré en introduction, la prise en charge du PSP est en évolution depuis sa description de 1932. Initialement, il était effectivement préconisé une attitude très peu interventionniste, et ambulatoire dans la majorité des cas, puis l'évolution à partir des années 1960 s'est faite vers des prises en charge plus agressives avec des interventions actives plus fréquentes. De plus, aucune recommandation officielle n'avait été émise avant 1993 [32], et aujourd'hui encore, les recommandations américaines (ACCP) et britanniques (BTS) sont substantiellement différentes [57,64]. Elles plaident néanmoins toutes deux pour une prise en charge interventionnelle des grands PSP, se basant sur des connaissances au niveau de preuve très faibles (avis d'experts), le tout favorisant des pratiques hétérogènes.

Ces dernières années, certains auteurs [29,30] se posent la question d'un retour à ces prises en charge non interventionnelles de l'ensemble des PSP bien tolérés. Ils justifient cette proposition par la bonne sécurité de ces prises en charge conservatrices avec des taux de récidive et de conversion chirurgicale inférieurs à ceux observé lors des prises en charges interventionnistes.

À notre sens, ce retour à une attitude plus conservatrice se justifierait particulièrement à une époque où notre pratique médicale se doit d'être la plus efficiente et économique possible, dans un contexte de fermeture de lits hospitaliers et de difficultés de financement de notre système de santé [107].

Même si de nombreuses cohortes de patient avec des PSP de toutes tailles ayant été prises en charge de manière conservatrice ont été publiées [26,54,102], ceux qui plaident pour un retour à cette attitude se heurtent à l'absence d'études robustes prouvant la non infériorité d'une prise en charge observationnelle des grands PSP *versus* une prise en charge interventionnelle. En effet, les seules études randomisées concernaient encore jusque peu le drainage conventionnel *versus* l'aspiration manuelle. C'est dans ce contexte qu'en 2020 est parue dans le NEJM une étude de non infériorité, prospective, multicentrique, contrôlée et randomisée comparant la prise en charge conventionnelle des grands PSP (le drainage) *versus* une prise en charge conservatrice (surveillance seule). Le but était de déterminer si le traitement conservateur et ambulatoire est une option efficace et acceptable dans le cadre de grands pneumothorax [62]. Dans cette étude, 342 patients présentant un premier épisode de PSP, considéré grand (défini ici par la méthode de Collins, cf. annexe 6) et cliniquement bien tolérés (ie. pas de signes indiquant une exsufflation en urgence), ont été inclus dans 39 centres néozélandais entre 2011 et 2017. Ils étaient randomisés aléatoirement dans un bras
« Conservateur » et un bras « Interventionnel ». Le bras interventionnel proposait une prise en charge classique avec drainage initial et mise au « bocal ». Le bras conservateur proposait une réévaluation à 1h30 puis à 4 heures après la randomisation. Au décours de cette période, si le patient ne présentait toujours aucun signe de mauvaise tolérance (défini dans l'étude par des signes de collapsus tensionnel, une désaturation < 90% en AA, une fréquence respiratoire > 30 / min ou des signes cliniques « intolérables »), et qu'importe la taille du pneumothorax sur le contrôle radiologique réalisé, il était autorisé une sortie.

Au total, 15% des patients dans le groupe conservateur ont finalement bénéficié d'un drainage (il faut donc retenir que 85% l'ont évité) et 94,4% des patients restés dans ce bras, sans intervention, ont présenté une guérison radiologique à 8 semaines de suivi. Sur ce critère, la prise en charge conservatrice était non-inférieure à la prise en charge interventionnelle. De plus, elle était associée à des effets indésirables (y compris graves) beaucoup moins fréquents, à un risque de récidive de pneumothorax ipsilatéral à 1 an significativement moindre, à un taux de procédure chirurgical divisé par 4, à une diminution du nombre d'examen radiologique et scannographique, à un taux d'admission et une durée d'hospitalisation moindres, un taux de re-consultation « en urgence » plus faible, une diminution du temps d'arrêt de travail d'en moyenne 4,9 jours, et une satisfaction du patient au moins non-inférieure.

Cette étude est donc un premier pas pour un retour à une prise en charge davantage conservatrice, ce qui semble être souhaitable pour le patient et pour la collectivité, mais qui ne pourra, comme nous l'avons montré précédemment, ne passer que par des recommandations claires et unanimes. A l'heure actuelle, cette étude est la seule de cette envergure à avoir été effectuée et souffre d'un niveau de preuve scientifique qui reste modeste, notamment eu égard d'une proportion significative de patients non-inclus (316 patients ont été randomisés sur 2637 éligibles). Les raisons claires de cette proportion de non inclusion est non précisée, et il est donc difficile de généraliser ces résultats. De plus, la méthodologie statistique initiale ne précisait pas quelle devait être la fenêtre dans laquelle la visite de la 8e semaine devait se faire, ni comment devaient être interprétés les données manquantes de cette visite.

Néanmoins l'ensemble de ces résultats restent encourageants pour ceux qui plaident une prise en charge plus conservatrice. Si de futures études confirment la non-infériorité de cette prise en charge, et que la population cible pouvant être éligible à un traitement conservateur était clairement définie, le seul frein rationnel à recommander une telle prise en charge chez ces patients demeurerait dans la lenteur de la guérison spontané des PSP les plus abondants (jusqu'à
8 semaines), mais ceux-ci ne nécessitant pas – en soi – de limitation des activités, et les symptômes en lien avec le pneumothorax cédant la plupart du temps en quelques jours qu'importe la prise en charge privilégiée, cette limite n'est en fait probablement pas un réel problème. Il reste peut-être à prouver que ces quelques semaines de guérison ne sont pas associées, à terme, à des séquelles respiratoires, qui sont purement spéculatives et qui n'ont à notre connaissance jamais fait l'objet de documentation.

D'autres études randomisées avec de larges effectifs et des reculs sur plusieurs années, testant la prise en charge ambulatoire et conservatrice des PSP de toute taille sont donc souhaitables, car cela permettrait de confirmer l'efficience et l'absence de surrisque pour des patients sélectionnés d'une telle prise en charge.

En attendant, il reste encore, dans de nombreux centres, une certaine marge d'amélioration des pratiques pour s'attacher à suivre les recommandations actuelles de la BTS, dont le respect présente, comme on l'a déjà dit :

- L'absence d'effet négatif sur le taux de succès sans conversion chirurgicale à court et moyen terme [69].

- Un probable moindre coût pour la collectivité *via* une diminution des taux d'admission [60].

- Une plus grande satisfaction du patient en diminuant le taux d'hospitalisation, ainsi que la douleur et l'anxiété liée à la prise en charge [106].

- L'absence de surrisque pour sa sécurité [37,60,69,87].

## 4.4 Prochaines recommandations à venir

### 4.4.1 Recommandations françaises

Des recommandations françaises, portées par 5 sociétés savantes (Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU), Société Française d'Anesthésie et Réanimation (SFAR), Société de Réanimation de langue Française (SRLF), et Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV) sont actuellement en cours de rédaction, et devraient être très prochainement publiées [40]. Présentées au Congrès de Pneumologie de la Langue Française (CPLF) début
2022, celles-ci devraient être tout à fait superposables à notre protocole PTHOSA, ce qui permettra d'en renforcer sa légitimité et probablement d'encourager son suivi.

### 4.4.2 Recommandations britanniques (BTS)

La BTS est sur le point de renouveler ses recommandations [39]. Elle encourage désormais la prise en charge conservatrice et ambulatoire dès que celle-ci est jugée possible (c'est-à-dire en l'absence de signe de gravité clinique et si les conditions pratiques locales le permettent), indépendamment de la taille du PNO. La préférence du patient (sur une éventuelle intervention active ou non) fait désormais partie intégrante de la prise en charge.
## 5. Conclusion

Notre étude a permis de dresser un état exhaustif de ce qu'ont été nos pratiques au CHU d'Amiens concernant la prise en charge des premiers épisodes de PSP. Nous avons montré que les prises en charge dans notre centre étaient hétérogènes et trop interventionnistes, et en ce sens concordaient peu avec les recommandations actuelles.

L'introduction d'un protocole de service inspiré des recommandations de la BTS et adapté aux réalités de notre centre a permis dans une certaine mesure d'homogénéiser nos pratiques, de suivre davantage les recommandations actuelles, de diminuer le taux d'hospitalisation, d'effets indésirables, et de drainage, et de confirmer la non-infériorité de cette nouvelle prise en charge en termes de succès précoce, ainsi qu'un moindre recours à la chirurgie à M3.

Cette étude montre, de fait, qu'une généralisation de ces pratiques à grande échelle est souhaitable et s'inscrit dans une dynamique internationale qui se veut de moins en moins interventionniste dans la prise en charge des PSP.
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# 7. Annexes

## Annexe 1 : Loi de Boyle-Mariotte

La loi de Boyle-Mariotte est une loi de thermodynamique reliant la pression et le volume d'un gaz. Elle énonce qu'à température constante, la diminution de la pression d'un gaz exige nécessairement une augmentation de son volume. Pour les gaz parfaits, cette loi s'écrit :

$$P_1 \times V_1 = P_2 \times V_2$$

Avec P pour la pression et V pour le volume.

## Annexe 2 : présentation d'un drain de Fuhrman connecté à une valve d'Heimlich

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(Image disponible en ligne sur le site web de la SPLF : https://splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/PNFP5-Chapitre7-PneumothoraxSpontanePrimaire.pdf)
Annexe 3 : feuille d'information patient

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

Chef de Service

Professeur V. JOUNIEAUX

Adjoint

Professeur C. ANOREJAK

Praticiens Hospitaliers

Docteur D. BASILLE

Docteur G. FRANCOIS

Docteur I. MAYEUX

Docteur J. MONCONDUIT

Docteur C. POULET

Docteur P.A. ROGER

Docteur B. TOUBLANC

Chefs de Clinique

Docteur H. CARETTE

Docteur M. DRUCBERT

Docteur U. FOUQUET

Docteur A. HENRY

Assistant Spécialiste

Docteur L. SORIOT

Docteur F. WEPPE

Médecins Attachés

Docteur R. GAUTHIER

Docteur E. POPIN

POLE CŒUR - THORAX - VAISSEAUX

Chef de Pôle : Professeur Christophe TRIBOUILLOY

SERVICE DE PNEUMOLOGIE

POLE ANESTHESIE - REANIMATIONS

Chef de Pôle : Professeur Hervé DUPONT

SOINS CONTINUE MEDICO-CHIRURGICAUX
7HORACfOt/ES ET RESPIRATOIRES

Secrétariat Chef de service : 03.22.45.59.05

Fax Secrétariat : 03.22.45.56.54

Secrétariat Hospitalisations U1 : 03.22.45.59.02

Secrétariat Hospitalisations U2 : 03.22.45.59.03

Secrétariat Soins Continus : 03.22.08.7B.60

Fax Hospitalisations : 03.22.45.53.27

Rendez-vous Consultations : 03.22.45.59.10

Secrétautat Consultations : 03.22.45.59.09

Fax Consultations : 03.22.45.60.59

Mail : pneumologie.secretariat@chu-amiens.fr

Feuille d'information patient

Madame, Monsieur,

Vous venez d'être pris en charge pour un pneumothorax. Une fois guéri, il existe tout de même un risque de récidive, ce qui nécessitera alors un traitement chirurgical. Pour limiter ce risque, nous vous conseillons :

- De cesser toute intoxication tabagique

- De ne pas voyager en avion avant un délai de 3 semaines après la survenue du pneumothorax et minimum 1 semaine après sa guérison

- Contre-indication formelle à la plongée sous-marine

La survenue d'un premier épisode de pneumothorax ne nécessite pas systématiquement une hospitalisation, mais une surveillance de vos symptômes est indispensable.

Il est fortement recommandé de reconsulter **rapidement aux urgences**, de préférence au CHU d'Amiens dans les situations suivantes :

- Augmentation de la difficulté à respirer

- Sensation de malaise

- Palpitations

- Réapparition d'une douleur thoracique après une amélioration des symptômes.

Ces signes peuvent correspondre à une récidive ou à une aggravation du pneumothorax, et nécessitent de réaliser rapidement un examen médical et radiologique. Selon les résultats de cette évaluation, une hospitalisation pourra vous être proposée.

Dans tous les cas, même en cas d'amélioration des symptômes il est nécessaire de vous présenter en Consultation de Pneumologie après réalisation d'une Radio de Thorax les :

___ / ___ / 202 ___

___ / ___ / 202 ___

Pour cela, merci de vous présenter à l'accueil du bâtiment Saint Vincent de Paul du CHU d'Amiens entre 11h et 12h aux dates indiquées ci-dessus. Après avoir réalisé la radio sur place, présentez-vous à l'accueil du service d'hospitalisation de pneumologie.

En cas de doute, vous pouvez contacter le service de pneumologie au

N° FINESS

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

800006124

CHU Amiens - Picardie

Site Sud - Entrée PrinOPale - 1 Rond Point du Pr Christian Cabrd

Site Sud - Entrée Secondaire - 30 Avenue de la Croix Jourdain

80054 Amiens Cedex 1

Internet : http://www.chu-amiens.fr
Annexe 4 : lettre pour médecin traitant

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

**Chef de Service**

Professeur V. JOUNIEAUX

**Adjoint**

Professeur C. ANDREJAK

**Praticiens Hospitaliers**

Docteur D. BASILLE

Docteur G. FRANCOIS

Docteur I. MAYEUX

Docteur J. MONCONDUIT

Docteur C. POULET

Docteur P.A. ROGER

Docteur B. TOUBLANC

**Chefs de Clinique**

Docteur H. CARETTE

Docteur M. DRUCBERT

Docteur U. FOUQUET

Docteur A. HENRY

**Assistant Spécialiste**

Docteur L. SORIOT

Docteur F. WEPPE

**Médecins Attachés**

Docteur R. GAUTHIER

Docteur E. POPIN

POLE CŒUR – THORAX – VAISSEAUX

Chef de Pôle : Professeur Christophe TRIBOUILLOY

**SERVICE DE PNEUMOLOGIE**

POLE ANESTHESIE – REANIMATIONS

Chef de Pôle : Professeur Hervé DUPONT

**SOINS CONTINUS MEDICO-CHIRURGICAUX**

**THORACIQUES ET RESPIRATOIRES**

Secrétariat Chef de service : 03.22.45.59.05

Fax Secrétariat : 03.22.45.56.54

Secrétariat Hospitalisations U1 : 03.22.45.59.02

Secrétariat Hospitalisations U2 : 03.22.45.59.03

Secrétariat Soins Continus : 03.22.08.78.60

Fax Hospitalisations : 03.22.45.53.27

Rendez-vous Consultations : 03.22.45.59.10

Secrétariat Consultations : 03.22.45.59.09

Fax Consultations : 03.22.45.60.59

Mail : pneumologie.secretariat@chu-amiens.fr

Amiens, le

Cher Confrère,

Votre patient, ...................................................................................., a été pris en charge pour un premier épisode de pneumothorax spontané du côté ........................

La prise en charge a consisté en :

- ☐ Surveillance simple devant un pneumothorax de faible abondance sans signe de mauvaise tolérance

- ☐ Evacuation de l'épanchement aérique sans signe de récidive à 4 heures

Le retour à domicile est autorisé ce jour après avoir donné une information orale et écrite au patient sur les modalités de surveillance et les éléments devant l'amener à consulter en urgence.

En vous remerciant de votre confiance, je vous prie de croire, Cher Confrère, en l'assurance de mes salutations distinguées.

N° FINESS

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

800006124

CHU Amiens - Picardie

Site Sud - Entrée Principale - 1 Rond Point du Pr Christian Cabrol

Site Sud - Entrée Secondaire - 30 Avenue de la Croix Jourdain

80054 Amiens Cedex 1

Internet : http://www.chu-amiens.fr
Annexe 5 : lettre d'information pour le patient.

CHU
AMIENS
PICARDIE

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

**Chef de Service**

Professeur V. JOUNIEAUX

**Adjoint**

Professeur C. ANDREJAK

**Praticiens Hospitaliers**

Docteur D. BASILLE

Docteur M. DRUCBERT

Docteur G. FRANCOIS

Docteur I. MAYEUX

Docteur C. POULET

Docteur L. SORIOT

Docteur B. TOUBLANC

**Médecins Attachés**

Docteur R. GAUTHIER

Docteur E. POPIN

Docteur E. THIESSET

POLE CŒUR – THORAX – VAISSEAUX

Chef de Pôle : Professeur Christophe TRIBOUILLOY

SERVICE DE PNEUMOLOGIE

POLE ANESTHESIE – REANIMATIONS

Chef de Pôle : Professeur Hervé DUPONT

SOINS CONTINUS MEDICO-CHIRURGICAUX
THORACIQUES ET RESPIRATOIRES

Fax Secrétariat : 03.22.45.56.54

Secrétariat Hospitalisations U1 : 03.22.45.59.02

Secrétariat Hospitalisations U2 : 03.22.45.59.03

Secrétariat Soins Continus : 03.22.08.78.60

Fax Hospitalisations : 03.22.45.53.27

Rendez-vous Consultations : 03.22.45.59.10

Secrétariat Consultations : 03.22.45.59.09

Fax Consultations : 03.22.45.60.59

Mail : pneumologie.secretariat@chu-amiens.fr

Amiens, le 26/04/2022

Madame, Monsieur,

Vous avez été suivi au Centre Hospitalier Universitaire Amiens-Picardie pour la prise en charge d'un premier épisode de pneumothorax survenu entre le 26/04/2019 et 25/04/2022.

Nous menons actuellement une étude rétrospective visant à évaluer la prise en charge de cette pathologie au sein de notre établissement et souhaitons, à cette finalité, utiliser les données de votre dossier médical dans le respect de la confidentialité. Cette étude s'inscrit dans l'une des 3 missions principales des CHU que sont : le soin, l'enseignement et la recherche. Vous pouvez vous opposer à cette utilisation en le signalant au médecin ou au secrétariat du service. Vous pourrez à tout moment revenir sur cette décision. Votre refus n'aura pas d'impact sur votre prise en charge future.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de mes salutations les meilleures.

Docteur Damien BASILLE

CHU Amiens - Picardie

Entrée Principale – 1 Rond Point du Pr Christian Cabrol - 80054 Amiens Cedex 1

Entrée Secondaire – 30 Avenue de la Croix Jourdain – 80054 Amiens Cedex 1

Internet : http://www.chu-amiens.fr
Annexe 6 : la méthode de Collins.

Décrite en 1995

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Posteroanterior View</figcaption></figure>

<table><thead><tr><td>Sum of Interpleural Distances (cm)</td><td>Percentage Pneumothorax Size</td></tr></thead><tbody><tr><td>2.0</td><td>13.6</td></tr><tr><td>4.0</td><td>23.0</td></tr><tr><td>6.0</td><td>32.4</td></tr><tr><td>8.0</td><td>41.8</td></tr><tr><td>10.0</td><td>51.2</td></tr><tr><td>12.0</td><td>60.6</td></tr><tr><td>14.0</td><td>70.0</td></tr><tr><td>16.0</td><td>79.4</td></tr><tr><td>18.0</td><td>88.8</td></tr><tr><td>20.0</td><td>98.2</td></tr></tbody></table>

La somme des distances inter-pleurales A+B+C peut donner une estimation du pourcentage de la taille du pneumothorax [108]. Cet outil n'est pas utilisé en routine.
# Prise en charge du premier épisode de pneumothorax spontané primaire : évaluation des pratiques professionnelles au CHU d'Amiens Picardie

**Introduction** : La prise en charge des pneumothorax spontanés primaires (PSP), bien que codifiée dans diverses recommandations internationales, est très hétérogène. Le but de ce travail était d'évaluer les pratiques professionnelles (EPP) concernant la prise en charge des premiers épisodes de PSP au CHU d'Amiens, de les comparer aux pratiques attendues et de faciliter l'intégration des recommandations officielles dans nos pratiques par la création d'un protocole de service inspiré des recommandations de la British Thoracic Society (BTS) de 2010.

**Méthode** : Tous les patients ≥ 16 ans se présentant aux urgences du CHU d'Amiens entre le 26 avril 2019 et le 25 avril 2022 pour un premier épisode de PSP ont été inclus. Nous avons comparé la prise en charge des patients inclus avant l'application du protocole (le 26/10/2020), à celle des patients inclus après. Le critère de jugement principal était le taux de succès de la prise en charge médicale à J8 du diagnostic.

**Résultats** : Cinquante patients ont été inclus (20 patients avant le déploiement du protocole, 30 après). Comparativement à la première période, nous avons observé au cours de la seconde période : une amélioration du taux de suivi des recommandations (73,3% vs. 5%; p < 0,001), une diminution des taux d'hospitalisation (63 vs. 90%; p < 0,05) et d'intervention pleurale (50 vs. 100%; p < 0,001). Nous n'avons pas observé de différence significative sur le taux de succès à J8 (76,6 vs 50%, p= 0,071). L'admission en seconde période était toutefois associée en analyse multivariée à une diminution du risque de chirurgie à M3 (OR = 0,25 [0,07 – 0,93] ; p = 0,039).

**Conclusion** : La prise en charge des PSP dans notre centre était hétérogène, conduisait fréquemment à des drainages et des hospitalisations superflues, et concordait peu avec les recommandations. La mise en place d'un protocole de service inspiré de celles-ci a permis d'homogénéiser les pratiques, de diminuer le taux d'admission, d'effets indésirables, de drainage, et de conversion chirurgicale à 3 mois, sans différence concernant le taux de succès à J8.

**Mots-clés** : Pneumothorax spontané primaire, adhésion aux recommandations, prise en charge ambulatoire, aspiration, drainage thoracique, traitement conservateur.

# Management of the first episode of primary spontaneous pneumothorax: formative assessment in Amiens University Hospital

**Introduction** : The management of spontaneous primary pneumothorax (PSP), although codified by various scientific society guidelines, is very heterogeneous. The study aim was to evaluate, through a formative assessment, the management of the first episode of PSP in Amiens University Hospital, to compare it with expected practices, and to facilitate the integration of the BTS guidelines through the development of a department's protocol.

**Method** : We included all patients (≥ 16 years old) presenting with a first-time diagnosis of PSP to the emergency department of Amiens University Hospital between April 26, 2019 and April 25, 2022. We compared the management of patients included before the application of the protocol (26/10/2020), with that of patients included after. The primary endpoint was the success rate of the medical management on Day 8.

**Results** : Fifty patients were included (20 patients were included before the protocol application, 30 after). Compared to the first period, we observed during the second period: an increased adherence to the BTS guideline (73.3% vs. 5%; p < 0.001), a decrease in the hospitalization rate (63 vs. 90%; p < 0.05) and in use of pleural procedures (50 vs. 100%; p < 0.001). We did not observe any significant difference in the success rate on D8 (76.6 vs 50%, p= 0.071). Admission in the second period was, however, associated in multivariate analysis with a decreased risk of surgery at M3 (OR = 0.25 [0.07 – 0.93]; p = 0.039).

**Conclusion** : PSP management was particulary heterogenous in our department, and might be associated with an excess of unnecessary pleural procedures or admissions. Furthermore, compliance with BTS guidelines was weak. The success rate at day 8 was not modified by the implementation of a new department protocol, but adherence to guideline improved while admission rate, side-effects and need for surgery at 3 months decreased.

**Keywords** : Primary Spontaneous Pneumothorax, guideline adherence, outpatient care, suction, chest tube drainage, conservative management