Evaluer l'efficacité, la faisabilité, et rapporter les complications peropératoires et postopératoires ainsi que le suivi à court terme du traitement du prolapsus par renfort transvaginal de type Prolift®.

Onze femmes ont eu une cure de prolapsus génital selon la technique Prolift® au service d'urologie d'hôpital d'Auxerre. Les caractéristiques gynéco-obstétricales, les facteurs de risques, les traitements antérieurs, les interventions associées, les complications peropératoires et postopératoires étaient notées. Les patientes sont revues à un, trois, et six mois puis annuellement. L’échec était défini par une récidive supérieure ou égale au stade I de la classification de Baden et walker.

L'Age moyen était de 70ans. Le suivi médian était de 9 mois. Deux (18%) et neuf (81%) patientes avaient respectivement des cystocèles de grade II et III. Cinq (45%) avaient des rectocéles de grade II/III. Trois (27%) avaient des hysterocéles. La durée moyenne d'intervention était de 40minutes. La durée d'hospitalisation était de 3jours. Aucune complication peropératoire n'a été rapportée, trois cas de cystite postopératoire, une (9%) érosion vaginale traitée par excision de la partie exposée, une incontinence urinaire d'effort de novo (9%), deux cas (18%) d'urgenturie. Le taux de sucée était de 90%.

Cette étude a montré la faisabilité, l'efficacité à court terme avec une morbidité acceptable de la technique de Prolift® dans la cure du prolapsus génital.

To evaluate the efficacy, feasibility, and report the intraoperative and postoperative complications, and monitoring short-term treatment of prolapse bytransvaginal reinforcement type Prolift ®.

Eleven women had a procedure for genital prolapse using the technique Prolift ® in Urology Hospital of Auxerre. Gyneco-obstetric characteristics, risk factors, previous treatments, interventions associated intraoperative and postoperative complications were noted. Patients are reviewed at one, three and six months and annually thereafter. Failure was defined by a recurrence greater than or equal to stage I of Baden and Walker classification.

The mean age was 70 years. The median follow up was 9 months. Two (18%) and nine (81%) patients had respectively cystocele grade II and III. Five (45%) hadrectocele of grade II /III. Three (27%) had hysterocele. The mean operating time was 40minutes. Hospital stay was 3 days. No intraoperative complications were reported, three cases of postoperative cystitis, one (9%) treated by excision of vaginal erosion of the exposed portion, a stress urinary incontinence de novo (9%), two cases (18%) of urgenturie. The success rate was 90%.

This study demonstrated the feasibility, short-term efficacy with acceptable morbidity of the technique of Prolift ® in the treatment of genital prolapse

# Introduction

Le traitement chirurgical par voie haute, abdominale, de la cystocèle est la promontofixation (sacrofixation des auteurs anglo-saxons) plus que la fixation antérieure au ligament de Cooper [1,3]. C'est le traitement de référence actuelle qu'il soit par laparotomie ou sous laparoscopie [3]. Ces résultats varient de 78 à 100% avec des suivis allant de six mois à trois ans.

La voie vaginale peut être une alternative thérapeutique notamment chez les patientes âgées ou multi-opérées [2].

Par cette voie basse, de multiples techniques de cure de cystocèle ont été décrites, à partir de la colporaphie antérieure et des variations inspirées des techniques de cure de l'incontinence d'urines tels que les suspensions à l'aiguille (Stamey, Gittes, Pereyra, Raz-four corners), mais toutes ces techniques ont des taux d’échecs trop importants (30 à 50%) principalement dus au fait qu'elles font appel aux tissus autologues altérés du pelvis de la patiente [3].

L'idée de traiter le prolapsus par interposition du matériel prothétique est développé depuis 2004 par le groupe Transvaginal Mesh (TVM) [10].

En 2005, le Kit Prolift® est commercialisé. Les arguments pour cette technique sont la faisabilité et l'innocuité de la voie transobturatrice [2,13].

L'objectif de notre travail est d’évaluer l'efficacité, la faisabilité, et rapporter les complications peropératoires et postopératoires ainsi que le suivi à court terme du traitement du prolapsus par renfort transvaginal de type Prolift®.

# Materiel et methode

Notre étude rétrospective a été réalisée dans le service d'urologie d'hôpital d'Auxerre. Elle a concerné les 11 patientes qui ont bénéficié de cette nouvelle technique opératoire entre octobre 2008 et mai 2010.

Le stade de la cystocèle a été déterminé par la classification de Baden et Walker. Le critère minimal d'inclusion était une cystocèle grade II symptomatique. Un bilan urodynamique complet a été réalisé chez toutes les patientes afin de préciser au mieux les indications chirurgicales. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé de façon systématique chez toutes nos patientes ainsi que une échographie vésico-pelvienne. Aucune patiente n'a bénéficie d'une urétérographie intra-veineuse (UIV), ni d'une urétro-cystographie rétrograde (UCR), ni d'une défécographie.

Toutes ces patientes ont été examinées en préopératoire en position gynécologique. Les trois étages ont été étudiés pendant les efforts de poussée. Le Tableau 1
                      résume les autres prolapsus associés aux cyctocèle chez nos patientes.

L'intervention principale a été la cure de cystocèle par des prothèses de polypropylène à quatre bras type Prolift®, fixées par voie transobturatrice.

## Technique chirurgicale

Les prothèses utilisées sont toutes des prothèses non résorbables en polypropylène (100%) monofilament tricoté, et macroporeuses. Le kit de Prolift® total est constitué par une bandelette antérieure à 4 bras pour le prolapsus antérieure (c'est la seule bandelette utilisée chez nos patientes), et une bandelette à 2 bras pour corriger le prolapsus postérieur (non utilisée dans cette étude) (Figures 1 and 2
                        
                        ) [2,3].

Les interventions étaient réalisées sous anesthésie rachidienne. Les patientes étaient installées en position gynécologique. La mise en place d'une sonde urinaire permettait d’évacuer la vessie.

On commençait par un écartement des grandes lèvres par des fils. Le col utérin sera attrapé par une pince de Museux, ensuite on réalisait une incision vaginale antérieure depuis le col utérin jusqu’à la région du col vésical. Puis une dissection et un refoulement de la vessie sur la ligne médiane et aussi latéralement jusqu'au cul-de-sac vaginal.

L'Abord de l'espace para-vaginal, permettant une dissection latérale large de la vessie. Cette dissection est effectuée à droite comme à gauche, le trou obturateur et l'arc tendineux du fascia pelvien sont facilement palpés. Le trou obturateur est identifié entre le pouce et l'index. Une première incision cutanée sera pratiquée dans le bord antérieur du trou à la hauteur du clitoris ; une deuxième incision sera réalisée 1cm en externe et 2cm plus bas que l'incision précédente.

Le guide muni de sa canule sera introduit au niveau de la première incision puis le dispositif sera avancé puis ressorti à travers la membrane obturatrice sous contrôle digital. Après retrait du guide, le dispositif de récupération sera mis en place au niveau de la canule. Un deuxième guide muni d'une canule va traverser l'incision postérieure en suivant la trajectoire descendante après la traversée de la membrane obturatrice. Le guide ressortira au fond de la fosse para-vésicale à environ 1cm de l’épine ischiatique. (La vessie est protégée par un doigt à l'intérieur de la dissection paravaginale sans d'autres mesures qui peuvent nous permettre d’éviter une lésion vésicale possible). Le dispositif de récupération sera mis en place. Cette procédure est réalisée à droite comme à gauche.

La prothèse de Prolift® antérieure sera alors mise en place avec les bras antérieur et postérieur récupérés respectivement à travers les incisions antérieure et postérieure (Figure 3
                        ). Ensuite elle sera étalée sous la vessie. Les bras sortants à travers les incisions obturatrices seront sectionnés au ras de la peau. Le contrôle du cul-de-sac vaginal confirme leur intégrité. La prothèse sera fixée au niveau du col utérin par un point en X au vicryl 0 et au niveau du col vésical par un autre point.

A noter qu'on a jamais fait de cystoscopie per opératoire vu qu'on n'a pas suspecté de lésion vésicale dans tous les cas de notre série.

D'autre part, l'intervention est complétée, en fonction des situations cliniques, par une cure d'incontinence urinaire d'effort par une bandelette TVT, une hystérectomie vaginale (quand elle a lieu, c'est toujours le premier temps opératoire), une cure de rectocèle, une opération de Richter, une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus ou une périnéorraphie superficielle (PS) (Tableau 2
                        ).

Après la fermeture vaginale par des points séparés au Vicryl 1 et la réintroduction du col utérin. La réparation de la cystocèle semble très satisfaisante. L'intervention est terminée par la mise en place d'une mèche iodoformée dans le vagin pour 24h à 48h. La sonde urinaire est laissée en place.

# Resultats

L’âge moyen lors de l'intervention était de 70ans avec des extrêmes de 54ans et 80ans. Toutes nos patientes sont ménopausées, aucune d'elles ne reçoit de traitement hormonal substitutif. La parité moyenne était de deux enfants avec un maximum de quatre enfants.

L’étude du passé chirurgical retrouve chez trois patientes des interventions susceptibles d'interférer avec la statique pelvienne (Tableau 3
                     ).

Toutes les patientes présentaient des symptômes pelviens : les onze avaient la sensation d'une boule vaginale, une seule se plaignait de douleurs pelviennes.

Trois patientes n'avaient aucune symptomatologie urinaire. Quatre patientes avaient une incontinence urinaire d'effort associée. Sept patientes avaient une impériosité mictionnelle avec pollakiurie. Une patiente présentait une dysurie. Quatre se plaignaient de brûlures mictionnelles. Trois patientes présentaient une constipation chronique terminale soit 27%, aucune fuite aux gaz ou matières n'ont été signalées sur les dossiers.

L'efficacité a été jugée de deux façons :
					
                        
                           -
                           Subjective : qui a consisté à demander aux patientes si elles étaient satisfaites ou non de l'intervention, si les symptômes ont disparu et si elles ont noté une amélioration.
                        
                        
                           -
                           Objective : sur le plan anatomique. La patiente bénéficie à nouveau d'un examen clinique en position gynécologique.

On considère alors que l'opération est :
					
                        
                           •
                           Un succès : en cas de cystocèle grade 0 et pas de symptômes.
                        
                        
                           •
                           Une amélioration : en cas de cystocèle grade I et pas de symptômes et/ou une cystocèle grade 0 et un des symptômes.
                        
                        
                           •
                           Un échec en cas de cystocèle supérieure au grade I et/ou persistance des symptômes préopératoires.

La durée moyenne de la cure de cystocèle a été en moyenne de 40minutes (gestes associés exclus). La durée d'hospitalisation a été de 3jours. La mèche vaginale est enlevée 24heures après l'opération. La sonde vésicale est retirée à 48heures. La patiente sort en moyenne le 3ème jour.

Aucune complication n'a été notée en per opératoire.

En post opératoire trois patientes ont présenté une cystite traitée par antibiothérapie, pendant 5jours, adaptée à l'antibiogramme. Une seule patiente a présenté une érosion vaginale. La partie exposée a alors été réséquée avec une bonne évolution.

Un cas de dyspareunie de novo a été rapporté. Deux patientes avaient des urgenturies de novo, elles ont été traitées par des anticholinergiques. Un cas d'incontinence urinaire d'effort de novo traité par mise en place d'une bandelette TVT.

Les patientes sont revues à 1.3 et 6 mois, puis une fois tous les ans. Le recul moyen était de 9 mois avec un recul minimum de 1 mois et un maximum de 21 mois.

Au total :
					
                        
                           •
                           Neuf patientes (90%) ont été considérées comme guéries.
                        
                        
                           •
                           Deux améliorées.
                        
                        
                           •
                           Une seule patiente a présenté après la cure de cystocèle une décompensation sur un autre compartiment au bout de 10 mois : elle a présenté une hystérocèle. Elle a de nouveau été opérée pour bénéficier d'une hystérectomie. La présence de la bandelette n'a pas compliqué le geste.

# Discussion

Le traitement du prolapsus génital par voie vaginale offre une alternative thérapeutique. Cette voie est moins invasive que la voie abdominale ouverte et plus facile à exécuter que la promontofixation surtout chez des patientes obèses et multi-opérées [3,5].

Notre suivi était de 9 mois. Le suivi maximal rapporté dans les études évoluant la même technique est d'un an [6]. Le suivi de nos patientes a montré un taux de guérison de 82%. Feiner et al [5], et Ouzaid et al [3] ont rapporté successivement un taux de guérison de 87% et 96.5% en moyenne dans une revue des séries qui ont utilisées le même kit [3,6].

Dans le rapport d’évaluations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2007 [7], les implants de renfort pour traitement du prolapsus des organes pelviens de la femme par voie vaginale sont présentés comme pouvant présenter un intérêt dans le traitement du prolapsus des trois étages dont l’étage antérieur urinaire: en deuxième intention après échec d'un traitement chirurgical antérieur ou si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive. Cette première recommandation reposait sur la fréquence initiale des érosions et sur le recul insuffisant des publications au moment des évaluations; elle donnait bénéfice aux implants de réduire le taux des récidives et d'assurer le rôle de renfort de la paroi vaginale. Aujourd'hui la connaissance des kits vaginaux est nécessaire et les progrès dans les résultats et les inconvénients publiés par les équipes experts doivent être suivis.

Les complications peropératoires sont exceptionnelles: lors de la dissection intervésicovaginale ou du passage des ancillaires, il a été décrit des plaies vésicales; Celles-ci sont rares 0.7% et sans conséquences [8] si la brèche est reconnue, refermée et une sonde vésicale laissée en place huit jours [4].

Les plaies vasculaires sont rares également: hémorragie et hématome due à une plaie d'une artère vaginale, utérine ou obturatrice, les rares cas publiés sont le plus souvent traitées efficacement par embolisation, les saignements dues aux veines vaginales sont le plus souvent traitées par compression (méchage vaginale et remplissage vésical) [4]. Dans cette étude il y avait aucun cas de transfusion. La survenue d'une lésion rectale doit faire arrêter la procédure et ajourner la pose de la prothèse [3]. Les taux de lésion du rectum sont moindres que celles de vessie. Dans une revue de huit études incluant 1295 patientes, une seule lésion rectale était retrouvée [6].

Les complications postopératoires immédiates étaient limitées. Nous n'avions eu ni rétention aigue d'urine (RAU) ni infection urinaire fébrile ; par contre il y avait 3 cas avec un examen cytobactériologique des urines positif à 2 semaines stérilisés par des antibiotiques.

Fatton a rapporté 11% de cas de RAU (résidu > 150ml) qui ont nécessité des autosondages pendant les premiers jours postopératoire. Alprerin et al. ont rapporté 28% d'infections urinaires et des sondes à demeure pour vidange incomplète chez 34% des cas. La proportion des infections urinaires dans cette étude était liée probablement au sondage vésical prolongé. Ces rétentions sont transitoires dans tous les cas [9,10].

Dans notre série, aucune patiente n'a eu des douleurs fessières dans le suivi postopératoire précoce ou tardif. Ces douleurs étaient retrouvées chez 11% dans l’étude d'Alperin et al. [10]. Un toucher rectal en fin d'intervention peut apprécier la tension des bras postérieurs et, au besoin, exercer une contre pression pour les détendre. [3]

L’érosion vaginale par la prothèse est une complication tardive liée à un défaut de cicatrisation vaginale [4].

L'hystérectomie, une large colpotomie, une épaisseur vaginale insuffisante, l'utilisation du bistouri électrique sont des facteurs de risque d’érosion [11]. En cas d'exposition de la mèche, un traitement par œstrogènes locaux peut être tenté afin de stimuler l’épidermisation vaginale. Ce traitement est efficace dans 50% des cas. Une excision partielle devra être pratiquée si l'exposition persiste. Une exérèse totale sera nécessaire en cas d'infection [3,9].

A noter que L'hystérectomie n'est pas recommandée lors de la cure de prolapsus [12]. Elle est réalisée en cas d'anomalies lors de l'exploration préopératoire (échographie, frottis cervicovaginal) et/ou en cas prolapsus utérin très important risquant de compromettre le résultat de la cure du prolapsus. [3,4]

Notre taux d’érosion (9%) est plus élevé à ceux retrouvés dans la littérature, il est de 0 à 3%, on peut expliquer ce taux par la courbe d'apprentissage des chirurgiens. Une patiente (9%) a eu de dyspareunie de novo. Feiner et al. ont rapporté un taux de dyspareunie de 2% dans une revue non exhaustive [6]. Lowman et al. [13] ont évalué l'incidence des dyspareunies chez 129 patientes ayant eu un traitement de leur prolapsus par la prothèse Prolift® et a trouvé 17% dyspareunies de novo, 38% d'amélioration ou de disparition, 47% persistance et 5% d'aggravation de dyspareunies préexistantes [3].

Une des limites de notre étude était le suivi court comme dans toutes les études déjà publiées sur cette technique. Un suivi plus long est nécessaire pour apprécier les complications tardives notamment les érosions et les dyspareunies.

Notre deuxième limite est l'absence d’évaluation de la qualité de vie avec des échelles validées pour savoir s'il existe une corrélation entre des résultats anatomiques et satisfaisant et la qualité de vie.

# Conclusion

Notre étude a montré la faisabilité, l'efficacité à court terme, une morbidité acceptable avec un taux de guérison de 90% de la technique Prolift®, en utilisant le kit à quatre bras transobturateurs dans la cure du prolapsus génital.

C'est une chirurgie en évolution qui demande une expertise de la voie vaginale et la tenue de registre.