Cet article relate une expérience de mobilité professionnelle à Montréal et compare l’organisation de l’anesthésie au Québec à celle en vigueur en France

This article describes a fellowship in Montreal and compares the organization of anesthesia in Quebec with that in France

# Contexte et motivations

L’envie de partir travailler à l’étranger était présente depuis longtemps et s’est accentuée au fil de mon parcours professionnel. D’abord parce que jamais je n’ai travaillé, ni vécu de façon prolongée dans un pays autre que la France, malgré mon appétence pour les voyages. Dix-huit ans après ma première année du premier cycle des études de médecine, et un parcours assez classique marqué par des postes de praticien hospitalier contractuel, chef de clinique assistant, puis praticien hospitalier, sans année de césure, le besoin de faire autre chose s’est fait ressentir. Un sentiment exacerbé, comme pour beaucoup après la crise du COVID-19.

Le choix de la destination a été confronté à plusieurs impératifs. Le projet étant une expatriation temporaire, il fallait trouver un pays où il n’était pas nécessaire de passer des examens, et donc de pouvoir bénéficier d’une reconnaissance des diplômes français. La barrière linguistique limitait également les recherches dans un pays francophone et ou anglophone. À la lumière de ces contraintes, les options se limitaient à l’Union Européenne, la Grande Bretagne et le Québec. Sur un plan plus personnel, l’envie de nature et de grands espaces et de vivre une expérience familiale unique, ont fini d’asseoir le choix de cette dernière destination.

# Études médicales au Québec

L’organisation des études médicales s’organise en plusieurs grands blocs :
                        
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                           le doctorat en médecine (MD) : il dure 4 à 5 ans, et contient une partie de formation théorique, et des stages cliniques qui débutent dès la 2e ou 3e année. L’obtention de l’examen du Conseil médical du Canada permet la poursuite en résidence (l’équivalent de l’internat en France) ;
                        
                        
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                           la résidence en médecine : à l’image du “big match” au États-Unis, les étudiants postulent au Canadian Residency Matching Service (CaRMS) pour obtenir une place en résidence. Afin d’augmenter leurs chances, nombreux d’entre eux réalisent un cursus parallèle (activité de recherche, maîtrise, etc). La résidence dure de 2 à 5 ans et est sanctionnée par l’examen du Collège royal des médecins du Canada ;
                           Dernière étape, l’examen du Collège des médecins du Québec permet l’obtention du permis d’exercice.
                        
                        
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                           la pratique médicale : au terme de toutes ces étapes, un médecin peut travailler en clinique privée, à l’hôpital ou en milieu communautaire. Néanmoins, pour travailler en milieu universitaire, il est requis de réaliser une surspécialisation par le biais d’un “fellowship” au Canada ou à l’étranger.

# Processus administratif

Il existe donc une entente franco-québécoise sur la reconnaissance des qualifications professionnelles, qui s’applique notamment à un certain nombre de spécialités (pas toutes) médicales, dont l’anesthésie. Néanmoins, la charge administrative n’est pas nulle : la vérification des diplômes à la source, l’inscription au Conseil médical du Canada, les démarches liées au service d’immigration et, selon les postes, l’inscription à l’université requiert au moins un an pour compléter l’ensemble du processus.

Classiquement, il existe plusieurs possibilités d’exercice pour travailler en tant que médecin au Québec. La reconnaissance d’un diplôme étranger permet l’obtention d’un permis dit restrictif, valable un an et renouvelable. Celui-ci permet de travailler dans un établissement donné et à un poste spécifique. Une fois obtenu, il faut s’inscrire sur le guichet à l’emploi au Québec (qui recense les postes disponibles), réaliser un stage d’évaluation dans un service d’anesthésie, non rémunéré et qui coûte s’il n’est pas sponsorisé par un établissement qui vous emploiera ensuite environ $ 30 000. La possibilité de travailler est conditionnée par la validation de ce stage.

Les postes universitaires temporaires tels que celui de moniteur clinique (“fellowship”) ne nécessitent pas la réalisation de ce stage et permettent une prise de poste plus rapide.

Le permis régulier (celui dont disposent les médecins ayant fait les études au Canada) permet de travailler partout au Québec, mais nécessite de passer des examens complémentaires en tant que médecin étranger. Il est possible de demander une conversion d’un permis restrictif en un permis régulier après 5 ans d’exercice.

# Département d’anesthésiologie et de médecine de la douleur à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont

Comparativement au Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM), j’ai réalisé mon fellowship mi-temps clinique, mi-temps recherche, dans un hôpital universitaire à taille humaine : l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. La majorité des spécialités chirurgicales y sont présentes, notamment l’obstétrique, la neurochirurgie et la pédiatrie, avec globalement une grande valence carcinologique. Seule la chirurgie cardiaque est réalisée dans d’autres centres spécialisés.

Il existe quelques sites d’anesthésie délocalisée comme de la curiethérapie sous TDM, avec péri-rachianesthésie, ou la réalisation d’écho-endoscopie bronchique avec ponction transbronchique écho-guidée (EBUS). À l’inverse des pratiques européennes, les anesthésistes ne sont pas impliqués lors des endoscopies digestives, celles-ci étant réalisées sous anesthésie locale ou en soins intensifs.

# La médecine périopératoire

L’activité des anesthésistes s’articule principalement autour de deux, voire trois sujets : la prise en charge des patients au bloc opératoire, la mise en place des cathéters de péridurale en salle de naissance, enfin un suivi et une prise en charge spécialisée de la douleur dans les services de chirurgie. La réanimation et les soins intensifs n’occupent qu’une faible place pendant leur résidence, contrairement à ce qui se fait en France.

Concernant l’évaluation préopératoire, la consultation préanesthésique, n’est ni obligatoire, ni systématique ! Pour la majorité des patients ayant un score ASA I ou II, le premier contact avec l’équipe d’anesthésie s’effectue le matin de l’intervention au bloc opératoire. Le recueil des informations classiques préanesthésiques et l’information sur les modalités de celle-ci sont réalisés dans un laps de temps relativement restreint. Le chirurgien tient une place importante dans l’organisation de l’évaluation préopératoire de ses patients. Il coordonne celle-ci en récupérant d’éventuels examens complémentaires et, au besoin, demande une consultation en médecine interne qui pourra conduire à des examens et avis supplémentaires et gérer le maintien, l’arrêt ou le relais de certains médicaments.

Cependant, lorsque les patients sont ASA III ou IV, s’ils doivent subir une intervention lourde, ou s’il existe des considérations anesthésiques spécifiques, ils rencontrent en amont un anesthésiste au Centre d’investigation et d’examen préchirurgie (CIEPC).

L’organisation au bloc opératoire est protocolisée et systématique. Arrivée au bloc opératoire à 7h15. L’ouverture de la salle d’intervention et test du respirateur sont réalisés par un inhalothérapeute. Les opioïdes étant un sujet majeur en Amérique du Nord, chaque anesthésiste se voit attribuer une boîte scellée contenant les morphiniques qu’il utilisera dans la journée, et dont il est responsable. Celle-ci est sécurisée dans un coffre nominatif ne s’ouvrant qu’avec le badge personnel du médecin. Il est également chargé de préparer l’ensemble des médicaments d’anesthésie pour les interventions de la journée ainsi que le matériel nécessaire au conditionnement du patient (voie veineuse, cathéter artériel, péridurale, etc.).

La checklist préopératoire est très protocolisée : à 7h45 l’ensemble du personnel arrête son activité pour y prendre part. La présence du chirurgien sénior et de l’anesthésiste est systématique, et c’est l’infirmière de bloc qui passe en revue tous les items. Les éléments clés discutés lors de celle-ci sont : le type exact de chirurgie, l’incision, la durée spécifique attendue pour ce cas, le risque hémorragique est quantifié. L’anesthésiste évoque ensuite les risques liés aux comorbidités du patient, et discute des modalités d’anesthésie, d’analgésie et de monitorage du patient. Le chirurgien est responsable de la prescription de l’antibioprophylaxie ainsi que de la thromboprophylaxie. Il s’occupe également de l’organisation de l’aval du patient (salle de chirurgie ou soins intensifs) hors événements imprévus.

À l’image de la relation entre les infirmiers anesthésistes et les médecins anesthésistes–réanimateurs en France, il existe un binôme anesthésiste–inhalothérapeuthe pour chaque salle d’intervention. L’inhalothérapeuthe bénéficie d’une formation professionnelle via le CEGEP, il s’agit d’une voie différente de celle des infirmier(e)s. En pratique, ils sont spécialisés dans l’utilisation et le réglage des respirateurs ainsi que dans la gestion des interfaces respiratoires (Optiflow, ventilation non invasive). Ils travaillent au bloc mais aussi en soins intensifs et/ou dans les services. Ils ne préparent et n’administrent pas les médicaments, mais sont d’une aide précieuse dans la réalisation de l’ensemble des gestes où ils assistent les médecins anesthésistes.

La gestion des patients en postopératoire diffère également des pratiques françaises. D’abord parce que le passage en salle de surveillance postopératoire n’est pas obligatoire, ni systématique. Certaines interventions sous anesthésie locorégionale avec ou sans sédation peuvent sous certaines conditions retourner directement en chambre. Par ailleurs, la durée de séjour en SSPI est généralement plus courte que ce qui est observé en France.

Concernant les traitements et prescriptions postopératoires, la responsabilité de l’équipe d’anesthésie se limite à la prise en charge périopératoire précoce, et c’est le chirurgien qui prendra le relais dès lors que le patient est retourné dans le service.

Cependant les anesthésistes sont très impliqués dans la prise en charge de la douleur, et ceci par plusieurs aspects :
                        
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                           il existe au sein du département d’anesthésie le “service d’analgésie postopératoire”. Chaque jour, une visite dans les services de chirurgie par un anesthésiste et une infirmière spécialisée dans la prise en charge de la douleur, permet l’optimisation des traitements, le réglage, sevrage et relai des différents dispositifs tels que la PCA, PCEA et cathéter périnerveux ;
                        
                        
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                           attaché au service, la “clinique de la douleur” permet la prise en charge des patients douloureux chroniques, avec possibilité de gestes interventionnels. Comme en France les listes d’attente pour y accéder sont longues.

# Quelques spécificités locales

Bien que suivant surtout les recommandations américaines, la prise en charge périopératoire des patients reste proche de celle qu’on peut connaître en Europe. Quelques différences sont tout de même à noter :
                        
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                           l’indication de la mise en place de cathéter artériel (communément appelé « canule artérielle ») est plus large (accès limité au bras en cœlioscopie, chirurgie dont la durée prévisible excède quelques heures), et son utilisation est facilement limitée au peropératoire ;
                        
                        
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                           la mise en place de cathéter de péridurale est également plus développée (cœlioscopie avec risque même modéré de conversion, certaines laparotomies sous-ombilicales). Si finalement elle n’est pas nécessaire pour le postopératoire, le cathéter est retiré en SSPI ;
                        
                        
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                           le monitorage de l’EEG par la BIS ou le SEDLINE avec analyse spectrale est quasi systématique (comme il devrait l’être en France !) ;
                        
                        
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                           enfin, le monitorage de la nociception, notamment grâce au NOL Index, est disponible dans toutes les salles d’intervention.

Autre point intéressant : l’utilisation bien moins développée de l’AIVOC, d’une part car un certain nombre de patients ne rentrent pas dans les normes de poids et taille des algorithmes, mais aussi car les derniers modèles comme “Eleveld™” ne sont pas encore approuvés par la FDA et donc utilisables uniquement dans le cadre de protocoles de recherche clinique.

La pharmacopée nécessite pour les médecins étrangers un temps d’adaptation :
                        
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                           l’acétaminophène (équivalent du paracétamol) n’existe que par voie orale ;
                        
                        
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                           le fentanyl est encore largement utilisé comme opioïde principal en peropératoire ;
                        
                        
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                           la dexmédétomidine est plus largement utilisée, à la fois à visée d’épargne morphinique mais aussi pendant les césariennes ou en postopératoire pour lutter contre les frissons ;
                        
                        
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                           le curare majoritairement utilisé est le rocuronium, sans incidence majeure d’événement allergique.

L’anesthésie loco-régionale, seule ou en association avec une sédation ou anesthésie générale est réalisée dès que possible. Selon le terrain du patient, certaines interventions majeures (chirurgie vasculaire complexe, cystectomie BRICKER) sont réalisées sous rachianesthésie avec monitorage invasif de la pression artérielle.

Pendant la crise du COVID, les équipes d’anesthésie ont développé la prise en charge de toute la chirurgie mammaire sous ALR (blocs paravertébraux étagés) avec ou sans sédation. Cela a permis de maintenir le flux de patientes malgré les contraintes organisationnelles liées au réveil en salle d’intervention. En raison de la satisfaction des équipes médicales et des patientes, cette pratique s’est poursuivie depuis.

## La recherche à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont

Mon arrivée au sein de l’équipe de recherche était concomitante avec le départ à quelques semaines près de son responsable. Historiquement les sujets d’études de ce centre s’articulaient autour de la douleur périopératoire, la douleur chronique et le monitorage de la nociception.

La phase de transition inévitable liée au changement du directeur de recherche m’a permis d’être témoin de l’évolution d’un laboratoire en pleine restructuration. Le LIAM (Laboratory of Innovative Anesthesia in Montreal ou Laboratoire d’innovation en anesthésie de Montréal) s’est orienté vers des sujets variés mêlant innovation technologique, intelligence artificielle, notamment avec le développement d’algorithmes de machine learning appliqués à l’hémodynamique et la nociception. L’acquisition de gros volume de données pour le développement d’une médecine périopératoire de précision et personnalisée était également un des axes majeurs de recherche.

## La vie hors de l’hôpital

D’un point de vue personnel, cette expérience a été à la hauteur de mes attentes : la découverte du mode de vie nord-américain, les escapades en toute saison dans des paysages immenses, l’hiver canadien et les tempêtes de neige, la langue québécoise et les Québécois, leur amour du hockey et les Canadiens de Montréal.

En conclusion, cette année passée au Canada m’a permis de sortir d’une zone de confort professionnelle bien établie et de me confronter à des approches différentes de la pratique médicale, certaines facilement transposables, d’autres plus spécifiques au contexte local. Les études de médecine, suivies du parcours professionnel, s’apparentent souvent à une trajectoire linéaire, presque tracée d’avance. Faire un pas de côté en changeant radicalement d’environnement a été une expérience enrichissante que je ne peux que recommander.