# Santé mentale en tension Enjeux épistémologiques, politiques et cliniques d'un espace fragmenté

Matthias Brunn, Elisa Chelle, Alain Blanchet, Xavier Briffault, P. Carriere, Julie Cartailler, Renaud Colson, Bruno Falissard, Coralie Gandré, Raphaël Gourevitch, et al.

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## To cite this version:

Matthias Brunn, Elisa Chelle, Alain Blanchet, Xavier Briffault, P. Carriere, et al. Santé mentale en tension Enjeux épistémologiques, politiques et cliniques d'un espace fragmenté. Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique, 2026, 10.1016/j.amp.2025.12.006. hal-05481359

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Submitted on 4 Feb 2026

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Article original

# Santé mentale en tension : enjeux épistémologiques, politiques et cliniques d'un espace fragmenté

## Mental health under strain: Epistemological, political, and clinical challenges within a fragmented field

Matthias Brunn<sup>a</sup>, Elisa Chelle<sup>b</sup>, Alain Blanchet<sup>c</sup>, Xavier Briffault<sup>d</sup>, Philippe Carrière<sup>e</sup>, Julie Cartailler<sup>f</sup>, Renaud Colson<sup>g</sup>, Bruno Falissard<sup>h</sup>, Coralie Gandré<sup>i</sup>, Raphaël Gourevitch<sup>j</sup>, Jean-Baptiste Hazo<sup>k</sup>, Céline Loubières<sup>l</sup>, Jasmina Mallet<sup>m</sup>, Salma Mesmoudi<sup>n</sup>, Maeva Musso<sup>o</sup>, Zeynep Or<sup>i</sup>, François Petitjean<sup>e</sup>, Pierre Robicquet<sup>p</sup>, Yann Auxéméry<sup>e,*</sup>

## INFO ARTICLE

Historique de l'article :
Reçu le 12 décembre 2025
Accepté le 16 décembre 2025

Mots clés :
Politique de santé mentale
Approche pluridisciplinaire
Organisation des soins
Remboursement des psychothérapies
Recherche en santé mentale

## RÉSUMÉ

**Objectifs.** – La santé mentale s'impose comme un enjeu sociétal majeur à la croisée de préoccupations sanitaires, politiques et éthiques. Déclarée « grande cause nationale » en 2025 et 2026, elle fait l'objet d'une attention renouvelée alors que les paradigmes théoriques et les politiques publiques qui s'y rattachent se trouvent au cœur de vifs débats. Dans ce contexte a été organisée en juin 2025 une journée d'étude interdisciplinaire intitulée « Politiques de santé mentale : concepts et perspectives pluriels », rencontre visant à faire dialoguer chercheurs, cliniciens et acteurs institutionnels autour des tensions qui structurent l'espace de la santé mentale.

**Matériels et méthodes.** – Nous restituons les propos tenus dans le cadre de cette journée à partir d'une analyse inductive fondée sur la méthode de Braun et Clarke (2006). Le corpus constitué de l'intégralité des échanges a été codé en plus de 1700 segments regroupés en axes thématiques, avant d'être manuellement retravaillé.

**Résultats.** – Primo, le défaut de représentation des acteurs du soin apparaît le produit persistant de l'organisation du système de santé. Les contextes d'exercice et patientèles divergent, les circuits (libéral, secteur, hospitalo-universitaire, etc.) fonctionnent souvent en silos. Cette diversité, signe d'initiative, a pour revers une dilution du message collectif. Secondo, un refondement paradigmatique est jugé nécessaire, intégrant prévention, diagnostic et soins. De nouveaux outils peuvent articuler données biologiques, cliniques, sociales ou linguistiques, sans imposer un modèle unique. Il s'agit de créer des espaces de partage entre approches biomédicales, psychodynamiques et sociales, de renforcer la participation des usagers, et de s'appuyer sur des méthodologies transparentes, interopérables et

<footnote><sup>a</sup> Sciences Po – LIEPP, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup> Université Paris Nanterre - Groupe pluridisciplinaire de santé (GPS), Sciences Po - LIEPP, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup> École de psychologues praticiens, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>d</sup> Centre de recherche médecine, science, santé et société, CERMES3, Villejuif, France</footnote>

<footnote><sup>e</sup> Société médicopsychologique, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup> Laboratoire interdisciplinaire de recherche appliquée en économie-gestion et santé, Nightline France, université Paris Cité, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>g</sup> Laboratoire droit et changement social UMR 6297, Nantes université, Nantes, France</footnote>

<footnote><sup>h</sup> Centre de recherche en épidémiologie et en santé des populations, université Paris Sud, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>i</sup> Institut de recherche et documentation en économie de la santé, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>j</sup> Pôle CPOA-SMPR-PsyLine, GHU Paris psychiatrie et neurosciences, hôpital Sainte-Anne, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>k</sup> Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>l</sup> Projet territorial de santé mentale de Loire-Atlantique, Nantes, France</footnote>

<footnote><sup>m</sup> Laboratoire interdisciplinaire pour l'innovation et la recherche en santé d'Orléans (LI2RSO), EPSM Loiret, CHU d'Orléans, université d'Orléans/Société médicopsychologique, Orléans, France</footnote>

<footnote><sup>n</sup> Centre européen de sociologie et de science politique, université Paris 1 Panthéon Sorbonne, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>o</sup> Association des jeunes psychiatries et des jeunes addictologues, Hôpitaux Paris Est Val de Marne, Paris, France</footnote>

<footnote><sup>p</sup> Centre de sociologie de l'innovation, Mines Paris – PSL, Paris, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yann.auxemery@hotmail.fr (Y. Auxéméry).</footnote>
**Keywords:**
Mental health policy
Multidisciplinary approach
Care organization
Psychotherapy coverage
Mental health research

inclusives. *Tertio*, dans un contexte de restriction budgétaire, il semble prioritaire de rediriger les fonds vers ce qui est utile aux soins. Il s'agit d'identifier des modes de financement qui soutiennent les bonnes pratiques, les nombreuses équipes qui expérimentent et évaluent.

**Discussion.** – Cette journée d'étude a permis de rendre visibles les lignes de force à l'œuvre : une pluralité d'approches assumée, des désaccords argumentés sur les cadres de preuve, ainsi que la volonté partagée de tenir ensemble la complexité des situations cliniques et des organisations. L'apport principal tient à la mise en relation de mondes qui dialoguent rarement dans le même temps : clinique, sciences sociales, et institutions. Les échanges ont montré comment ces registres peuvent s'enrichir mutuellement lorsqu'ils sont articulés.

**Conclusion.** – Notre collectif est amené à se densifier et de nouveaux temps d'échanges sont prévus, notamment sur : (i) les thématiques des politiques de recherche en santé mentale (données et communs) ; (ii) la place des soignants, des usagers et des aidants dans les processus décisionnaires ; (iii) le financement de la psychiatrie (budgets alloués et remboursement des psychothérapies).

© 2026 Les Auteurs. Published by Elsevier Masson SAS. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## ABSTRACT

**Objectives.** – Mental health has emerged as a major policy issue at the crossroads of health, political, and ethical concerns. Declared a "national cause" in 2025 and 2026, it is receiving renewed attention while the associated theoretical paradigms and public programs are the subject of intense debate. In this context, an interdisciplinary workshop entitled "Mental Health Policies: Pluralistic Concepts and Perspectives" was held in June of 2025. The event aimed to foster dialogue between researchers, clinicians, and institutional actors regarding the tensions that structure the mental health landscape.

**Materials and methods.** – We report the discussions that took place during this workshop based on an inductive analysis of the exchanges using Braun and Clarke's (2006) method. The corpus, consisting of all interactions, was coded into more than 1700 segments grouped into thematic axes, then manually refined.

**Results.** – First, the lack of collective representation of care providers appears to be a persistent consequence of a fragmented health care organization. Care delivery modes and patient populations vary greatly, and the different paths (private practice, community-based care, academic-hospital settings, etc.) often operate in silos. While this diversity reflects initiative and innovation, it does not uphold an unified voice. Second, paradigmatic reframing is considered necessary, integrating prevention, diagnosis, and care. New tools make it possible to articulate biological, clinical, social, or linguistic data without imposing a single overarching model. The objective is to create transparent, interoperable and inclusive methodologies between biomedical, psychodynamic, and social approaches to strengthen user involvement. Third, in a context of budgetary constraint, it is also crucial to re-allocate funding toward what is most useful for care. This requires identifying financing mechanisms that promote good practices through appropriate incentives and support the many teams engaged in experimentation and evaluation.

**Discussion.** – This workshop shed light on the major forces at play: an acknowledged plurality of approaches, constructive disagreements over evidence-based models, and a shared commitment to tying together the complexity of clinical situations and organizational structures. Its main contribution lies in bringing into dialogue worlds that rarely meet : clinical practice, social sciences, and institutions. The exchanges showed how these perspectives can enrich one another when they are articulated together.

**Conclusion.** – Our team effort is expected to grow through further meetings, particularly on: (i) research policy issues in mental health (data and commons); (ii) the role of care providers, users, and caregivers in decision-making processes; and (iii) the financing of psychiatry (allocated budgets and psychotherapy coverage).

© 2026 The Authors. Published by Elsevier Masson SAS. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## 1. Introduction

La santé mentale s'impose aujourd'hui comme un enjeu sociétal majeur, à la croisée de préoccupations sanitaires, politiques et éthiques. Déclarée « grande cause nationale » en 2025 et 2026, elle fait l'objet d'une attention renouvelée<fnref n="10" />. Les paradigmes théoriques et politiques publiques qui s'y rattachent se trouvent ainsi au cœur de vifs débats.

C'est dans ce contexte qu'a été organisée, le 20 juin 2025, une journée d'étude interdisciplinaire intitulée « *Politiques de santé mentale : concepts et perspectives pluriels* », co-portée par le Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publi-

ques (LIEPP, Sciences Po) et la Société Médico-Psychologique (SMP)<fnref n="1" />. Cette rencontre visait à faire dialoguer chercheurs, cliniciens et acteurs institutionnels autour des tensions qui structurent l'espace de la santé mentale.

Le choix des intervenants et des sujets ne prétend pas à l'exhaustivité. Notre objectif était de brosser un premier tour d'horizon de problématiques structurantes avant d'ouvrir le collectif aux propositions spontanées. Cette première rencontre a été l'occasion de réfléchir à une première série de solutions politiques, institutionnelles et pratiques.

Le présent article est une restitution des propos tenus dans le cadre de cette journée, à partir d'une analyse inductive des

<footnote n="10">¹⁰ Voir notamment le numéro dédié à la politique de santé mentale dans les *Tribunes de la santé*, 83, 2025.</footnote>

<footnote n="1">¹ Politiques de santé mentale : concepts et perspectives pluriels | Sciences Po Laboratoire interdisciplinaire d'évaluation des politiques publiques. https://www.sciencespo.fr/liepp/fr/evenements/politiques-de-sante-mentale-concepts-et-per-spectives-pluriels/</footnote>
échanges, fondée sur la méthode de Braun et Clarke (2006) [1]<fnref n="2" />. Le corpus constitué de l'intégralité des échanges a été codé en plus de 1700 segments ensuite regroupés en cinq axes thématiques (voir Annexe 1). Le texte a enfin été retravaillé afin de faire ressortir les points de discussion les plus saillants.

## 2. Un défaut de représentation unifiée

La fragmentation du champ de la santé mentale est un constat partagé. Les intervenants ont rappelé la coexistence de multiples structures, syndicats, congrès, fédérations et dispositifs « labellisés » (centres experts, programmes estampillés, certifications), sans réelle articulation ni pilotage coordonné. Ce morcellement institutionnel complexifie la représentation collective des professionnels, nuit à la lisibilité des politiques publiques et alimente un sentiment de confusion chez les usagers comme chez les soignants.

Plusieurs intervenants se sont étonnés de l'absence d'acteur capable de porter une parole commune à destination des pouvoirs publics. À titre d'illustration, le Conseil national professionnel de psychiatrie (CNPP), se consacrant plutôt à la formation continue, fonctionne davantage comme un forum que comme un organe stratégique. De même, la coexistence de congrès professionnels à forte orientation biomédicale a été pointée comme un facteur de cloisonnement. Aucune hiérarchie claire n'émane de cette pluralité d'acteurs institutionnels.

La Fédération française de psychiatrie (FFP), dont le but initial était de fédérer les associations professionnelles, ne semble plus assurer ce rôle depuis plusieurs années. Le pluralisme est reconnu comme une richesse, mais il est perçu ici comme un obstacle dès lors qu'il nuit à la représentation collective des intérêts. La comparaison avec d'autres modèles étrangers, comme celui de l'Association fédérale des médecins (AMA) aux États-Unis ou de la Société allemande de psychiatrie (DGPPN), a mis en évidence l'absence d'un cadre unificateur en France<fnref n="3" />.

Sur le plan territorial, la multiplication de dispositifs autonomes illustre un dynamisme local. Néanmoins, une telle fragmentation se répercute sur les référentiels professionnels, les dispositifs d'accueil et les modes de financement. Le manque de coordination peut avoir des effets délétères sur la qualité et l'accès aux soins.

## 3. Des paradigmes concurrents

Les débats ont mis en lumière des tensions épistémologiques relatives à la définition des troubles psychiques et des modèles de soin associés. Les différentes approches sont loin d'être systématiquement mobilisées de manière complémentaire. Elles peuvent même se réveler incompatibles sur les plans théoriques, éthiques et politiques. Les clivages sont toutefois moins marqués et moins idéologiques que quelques décennies auparavant. Des approches intégrées sont désormais possibles. La pluralité paradigmique est la conséquence du flou qui entoure la notion même de santé mentale, tour à tour réduite à la pathologie psychiatrique ou élargie à l'ensemble du bien-être psychique et social.

### Santé mentale ou psychiatrie ? Des périmètres incertains

La santé mentale n'est pas un concept stabilisé. Sa polysémie ne permet pas de construire une ligne d'action cohérente. Les politiques publiques de « santé mentale » peuvent recouvrir

des initiatives plus ou moins éloignées de la médecine. Les paradigmes biomédicaux, psychodynamiques et sociaux diffèrent pourtant dans leur mode d'intervention et dans leurs ressources nécessaires.

Cette ambiguïté s'exprime notamment dans le rapport à la psychiatrie. Tantôt cette dernière est diluée dans la santé mentale ; tantôt la santé mentale s'en distingue, englobant des dimensions plus larges de bien-être, de prévention et de déterminants sociaux. Cette extension du champ, si elle traduit une préoccupation de santé publique plus large, fait peser une incertitude sur ce qui relève du soin, de la prévention ou de la politique sociale.

Sur le terrain, cette indétermination des rôles contribue aux tensions observées. Elle fragilise la lisibilité des politiques publiques, obstrue les coopérations professionnelles et nourrit des malentendus avec le grand public. La santé mentale apparaît alors comme une catégorie à la fois nécessaire et problématique : espace de rencontre entre disciplines et pratiques, mais aussi lieu de brouillage conceptuel et institutionnel.

L'hégémonie d'un certain paradigme biomédical a fait l'objet de plusieurs critiques. Le réductionnisme neurobiologique tend à marginaliser les approches psychodynamiques, sociales ou humains. Dans le même temps, les décisions thérapeutiques et politiques ne peuvent faire l'économie d'un niveau de preuve minimal. Seul problème : les recommandations de bonnes pratiques manquent. De ce fait, une hiérarchisation épistémologique demeure et influence les politiques de recherche, les formations universitaires comme les critères d'évaluation des pratiques, au détriment de la complexité inhérente aux troubles psychiques et aux solutions existantes.

Le débat sur l'évaluation des psychothérapies en offre un exemple emblématique. La demande croissante – et légitime – de preuves d'efficacité s'appuie souvent sur des modèles issus des sciences expérimentales (essais randomisés, indicateurs quantitatifs). Ceux-ci peinent aujourd'hui à saisir les dynamiques subjectives et relationnelles au cœur du soin psychique. Le risque d'une « standardisation évaluative » incompatible avec la clinique réelle a été soulevé. Certains participants ont rappelé l'importance d'approches mixtes, intégrant à la fois des données objectivables au niveau populationnel et des récits d'expérience à l'échelle individuelle.

Les situations cliniques complexes mettent à l'épreuve les cadres diagnostiques traditionnels et les parcours thérapeutiques hyper-spécialisés induits par l'organisation institutionnelle des soins. Les indicateurs d'efficacité de court terme, relatifs aux traitements prescrits ou à la catégorisation évaluative, montrent leurs limites quand la relation, la temporalité et l'environnement social sont déterminants. Ce constat justifie l'appel à une prise en charge coordonnée et transdiagnostique, capable d'intégrer évaluations situées, participation des usagers et ajustements contextualisés.

La fragmentation s'exprime de façon paradigmaticque dans la formation des professionnels. Le cloisonnement entre filières universitaires (psychologie, médecine, etc.) renforce les logiques de spécialisation au détriment d'une culture commune du soin psychique. Plusieurs témoignages ont mis en évidence l'invisibilisation de certaines pratiques (psychothérapies analytiques, accompagnements communautaires, soins relationnels de proximité), de plus en plus reléguées hors des cadres de reconnaissance officielle.

Enfin, cette dispersion épistémologique se traduit concrètement dans les trajectoires de soin, par des prescriptions hétérogènes, des ruptures de parcours et de réelles divergences entre soignants. Elle contribue à désorienter les usagers des

<footnote n="2">² Voir également Falissard et al. 2025 pour une recherche-action similaire et récente en pédopsychiatrie [8].</footnote>

<footnote n="3">³ Voir également Perera 2022 sur la structuration confédérale de la profession psychiatrique en France [9].</footnote>
services de santé mentale comme les professionnels et alimente un sentiment d'illisibilité du système. Plusieurs intervenants ont plaidé pour un pluralisme assumé, non pas comme une juxtaposition de pratiques, mais comme une construction active de ponts entre modèles, au service de la complexité des situations cliniques rencontrées.

## 4. Les déterminants politiques et économiques

Loin d'être neutres ou simplement techniques, les modalités d'organisation du soin psychique sont façonnées par des logiques de pouvoir, des arbitrages budgétaires, et des représentations sociales du rôle de l'État et des professionnels.

Plusieurs interventions ont souligné l'inertie ou l'ambivalence du pouvoir politique vis-à-vis de la santé mentale. Si les discours officiels reconnaissent son importance – comme en témoigne sa désignation comme « Grande cause nationale » – les actes peinent à suivre. Comme l'a exprimé un intervenant : « *la santé mentale, c'est important, mais de là à mettre la main à la poche...* ». La reconnaissance symbolique se heurte à une inertie organisationnelle et budgétaire.

### Le poids des contraintes budgétaires

Les économistes ont rappelé la prépondérance de la santé mentale dans les dépenses de l'Assurance maladie, avec ses coûts directs (dépenses de soins) et indirects (pertes de qualité de vie, de productivité) [2]. Le système de soin demeure hospitalo-centré, sans gradation claire des prises en charge. Un modèle plus clair d'allocation des ressources, basé sur l'efficience clinique et économique, pourrait être un axe d'amélioration (variations territoriales marquées, hypothèse d'un gain quand la prévention et la prise en charge précoce en ville sont développées).

Le paiement à l'acte est souvent décrit comme une barrière à la continuité et à la qualité des soins. Réfléchir aux organisations exige de parler des modalités de financement, et pas seulement d'un simple « plus de moyens ». Des indicateurs de qualité des prises en charge mériteraient d'être développés afin de faire favorablement évoluer les pratiques.

Les freins au recours sont très concrets : le coût, la distance et les délais d'accès aux services de soins. La stigmatisation et l'effort psychique pour demander de l'aide sont évoqués par les usagers [3,4]. Cela appelle des parcours plus lisibles (porte d'entrée claire, rendez-vous rapides, coordination) et adaptés à leurs préférences, sans forcément augmenter le budget. L'enjeu principal est une allocation optimale des ressources, entendue comme produisant les meilleurs résultats de santé possibles en rapport à leur coût<fnref n="4" />.

La dissonance entre discours politique et engagement financier alimente une méfiance croissante chez les professionnels de santé. Sa dénonciation s'inscrit dans une critique plus large de la logique gestionnaire appliquée au soin, perçue comme une forme de néolibéralisme médical. Les intervenants ont décrit les effets contre-productifs d'une gouvernance comptable visant la rentabilité, et parallèlement, du sous-financement chronique des structures psychiatriques, en particulier publiques. Les dispositifs sont fréquemment évalués sur des critères d'efficience quantitative, sans égard suffisant pour la qualité relationnelle ou la continuité du soin.

De nombreux professionnels témoignent d'un épuisement croissant des équipes, en lien avec la surcharge administrative, les injonctions réglementaires contradictoires, le manque de moyens et l'isolement. Ces conditions contribuent à une désaffection marquée pour les carrières en psychiatrie, en particulier dans les établissements publics, avec des difficultés structurelles de recrutement et une démotivation des jeunes professionnels. Le déséquilibre entre la complexité croissante des publics accueillis et la réduction des temps de soin disponibles apparaît complexe à enrayer. Les initiatives parlementaires, telle la récente loi Garot<fnref n="5" /> contre les déserts médicaux, sont parfois perçues comme verticales ou court-termistes, préférant l'exposition médiatique à la vision stratégique.

Une alerte spécifique a été lancée quant aux effets de « l'aide active à mourir ». Loin de favoriser l'autonomie décisionnelle, elle peut devenir une injonction au retrait des plus fragiles et contredit l'exigence de prévenir le suicide. La relation thérapeutique s'en trouve fragilisée. Parce que le renoncement est exclu, la médecine doit rester créative face aux impasses, en psychiatrie comme en gériatrie, en algologie et dans la prise en charge des maladies chroniques [5].

Enfin, la question de la responsabilité politique face aux déterminants socioéconomiques de la santé mentale a été largement discutée. Le chômage, la précarité, l'isolement, les discriminations et les violences sont autant de facteurs reconnus, mais encore trop peu intégrés dans les dispositifs d'accompagnement et de prévention.

## 5. Des pratiques innovantes et adaptatives

Au-delà du risque de repli défensif, plusieurs intervenants ont insisté sur l'inventivité locale, la capacité d'adaptation des équipes et les formes d'organisation alternatives construites « sur le terrain ». Des dispositifs expérimentaux, des alliances interprofessionnelles informelles, ou des approches communautaires intégrées ont été mentionnés comme autant de réponses concrètes, parfois fragiles, mais porteuses de sens pour tous<fnref n="6" />.

Plusieurs échanges ont mis en lumière le faible poids des usagers et de leurs proches dans les arènes de décision. Leur participation reste souvent formelle ou instrumentalisée, sans véritable pouvoir de mise à l'agenda. Ce déficit démocratique contribue à renforcer l'image d'un système technocratique déconnecté de la réalité quotidienne des personnes vivant avec un trouble psychique. La participation des usagers peut pourtant passer du principe à l'épreuve du réel. Elle progresse lorsqu'elle est outillée, située et suivie dans le temps.

### La participation des usagers : de l'intention à la mise en œuvre

La participation des usagers est décrite de façon quasi systématique dans les rapports ou feuilles de route concernant la santé mentale et la psychiatrie. Une intégration effective et pragmatique requiert cependant un long processus de mise en œuvre.

Sur le plan opérationnel, la difficulté tient moins aux intentions qu'à la traduction concrète de cette participation dans les dispositifs. Faire une place aux personnes concernées dans les espaces de décision, créer les conditions de leur contribution et

<footnote n="4">⁴ De l'hôpital vers les soins de proximité, ainsi que vers une meilleure gradation des services de santé mentale et des actions de prévention dans la communauté. Voir également Coldefy et Gandré, 2020, pour un panorama de l'offre en France [10].</footnote>

<footnote n="5">⁵ Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane, février 2025 https://www.vie-publique.fr/loi/298457-deserts-medicaux-regulation-installation-medecins-proposition-loi-garot.</footnote>

<footnote n="6">⁶ Il convient de noter le caractère précurseur (historique et contemporain) de la psychiatrie par rapport à d'autres spécialités médicales sur certaines dimensions comme l'ambulatoire, l'aller-vers et la psycho-éducation.</footnote>
assurer la continuité de cette implication dans le temps demeurent des points sensibles.

Des exemples comme le développement et l'intégration de la pair-aidance salariée au sein d'institutions sanitaires et médico-sociales attestent de l'intérêt grandissant accordé aux savoirs et compétences issus de l'expérience. Un exemple illustre la pertinence de cette approche. Au sein de l'Observatoire national du suicide (ONS), l'implication de personnes ayant vécu une tentative de suicide à permis de bousculer les routines organisationnelles et d'ouvrir le débat en intégrant des savoirs d'expérience jusque-là peu audibles.

L'analyse de la formation a mis en évidence un décalage entre les besoins du terrain et les contenus universitaires, jugés par trop théoriques, cloisonnés ou orientés vers un modèle unique. La valorisation de l'expérience pratique, l'apprentissage en situation réelle et l'ouverture à des disciplines affines ont été présentées comme des leviers essentiels afin de pérenniser l'attractivité pour le soin psychique.

La question des données en santé mentale a été abordée sous l'angle des sources et de leurs limites. Il a été rappelé l'absence d'enquête dédiée en population générale permettant des estimations nationales depuis l'édition 1999-2003 de l'enquête Santé Mentale en Population Générale. L'estimation des prévalences des troubles repose sur le recours à des modules intégrés (PHQ-9, GAD-7) dans les grandes enquêtes en santé, qui ne permettent pas d'aborder la diversité des troubles psychiques courants, et à des dispositifs consacrés à des populations ou thématiques ciblées<fnref n="7" />.

Le Système national de données de santé (SNDS), qui regroupe toutes les données de consommation de soins facturées à l'Assurance maladie, constitue un précieux outil de veille sanitaire, notamment concernant certains comportements suicidaires ou la consommation de psychotropes. Il montre en revanche ses limites pour l'évaluation des innovations organisationnelles, malgré des appariements possibles avec des données fiscales et d'enquêtes. Les instruments numériques gagnent en légitimité lorsqu'ils sont co-conçus par des chercheurs, cliniciens et usagers, avec transparence sur les données recueillies et les procédures d'inférence, plutôt que déployés en « boîte noire ». Cela plaide pour des pilotes encadrés et évalués avant généralisation – aussi bien pour les innovations organisationnelles et les outils numériques.

En somme, les pratiques décrites illustrent un paradoxe. Elles sont à la fois le signe d'une grande vitalité professionnelle et le symptôme d'un désengagement institutionnel. Redonner sens au soin passerait par une reconnaissance active de ces dynamiques locales, souvent plus innovantes que les dispositifs normés.

## 6. La relation thérapeutique, un socle fragile mais fondamental

Les échanges de la journée ont rappelé la centralité de la relation humaine dans le soin psychique. Si cette dimension relationnelle est reconnue comme fondatrice de l'efficacité thérapeutique [6], elle reste paradoxalement peu formalisée, peu valorisée et difficile à défendre dans les cadres normatifs actuels.

C'est d'abord la qualité de la relation soignant-soigné qui conditionne l'efficacité du soin. Écoute, attention portée à la singularité, constance, présence : autant d'éléments qui échappent aux quantifications actuelles courantes, alors qu'ils façonnent en profondeur l'alliance thérapeutique. Cette dernière est ancrée dans

la co-construction, toujours fragile, car en remaniement perpétuel, entre les attentes du patient et les capacités d'ajustement du professionnel.

Or, les indicateurs de performance, les protocoles standardisés ou les contraintes de temps fragilisent la relation clinique. Plusieurs professionnels ont témoigné de leur difficulté à « tenir le fil » avec les patients dans un environnement marqué par la discontinuité des soins, les rotations d'équipes ou les injonctions administratives. La relation est alors réduite à un espace résiduel du soin.

Les asymétries émotionnelles au sein de la relation thérapeutique sont évidemment à prendre en compte. Les soignants doivent composer avec la souffrance des patients, les effets du trauma, les comportements violents ou les demandes implicites, souvent en l'absence de lieux de supervision ou de soutien. La charge affective, lorsqu'elle n'est pas contenue collectivement, peut se transformer en facteur d'usure ou de retrait défensif.

Le statut du médicament est apparu comme un révélateur de tensions<fnref n="8" />. À la fois outil central et objet de clivage, la prescription médicamenteuse cristallise les débats sur la place du symptôme, la temporalité du soin et l'autonomie du patient. Dans les pratiques quotidiennes, lorsque les ressources relationnelles sont limitées, le médicament est souvent utilisé comme première modalité d'intervention. Dans des contextes marqués par l'urgence, le manque de personnel ou la précarité des dispositifs de soins, il reste parfois la seule réponse possible. Or la nécessité d'un usage réfléchi, situé et ajusté à la relation thérapeutique, plutôt que par défaut, apparaît fondamental.

### Prescription/déprescription : sortir des automatismes

La prescription relève d'automatismes professionnels, soutenus par des contraintes de temps, des demandes d'efficacité immédiate, et un cadre organisationnel fondé sur la productivité. La déprescription peut, dans certains cas, offrir une solution alternative de pratique clinique réfléchie.

La déprescription ne se veut pas une critique du médicament en soi, mais une démarche d'ajustement thérapeutique fondée sur le dialogue, l'évaluation partagée et le respect du rythme du patient. L'approche de l'open dialogue privilégie la co-construction des décisions avec les usagers et leurs familles, et exemplifie une psychiatrie intégrative et participative<fnref n="9" />.

Ces pratiques innovantes restent peu visibles et peu soutenus dans les institutions actuelles, notamment en raison de leur faible compatibilité avec les indicateurs de performance classiques. La recherche des posologies minimales efficaces apparaît hélas en contradiction avec les moyens humains engagés dans les structures hospitalières. C'est aussi le cas des approches qui tendent à un recours le plus limité possible aux mesures d'isolement et de contention.

Au-delà du cas du médicament, cette séquence a ouvert un questionnement plus large sur les formes de légitimité thérapeutique. Ce qui fait soin – la présence, la parole, le temps, la relation – est difficile à inscrire dans les grilles d'évaluation en vigueur. La relation thérapeutique, bien qu'au cœur de nombreuses pratiques, reste fragile, car actuellement peu mesurable, donc peu rémunérable et peu soutenue [7]. La relation thérapeutique, en tant qu'espace de rencontre, de reconnaissance et d'ajustement mutuel, peut bénéficier d'une approche inclusive du soin. Elle n'en demeure pas moins le lieu de nombreuses fragilités – institution-

<footnote n="7">⁷ Par exemple, Enabee est une étude nationale pilotée par Santé publique France qui mesure le bien-être et la santé mentale des enfants de 3 à 11 ans (questionnaires enfants/parents/enseignants) ; et ESCAPAD, l'enquête de l'OFDT menée lors de la Journée défense et citoyenneté auprès des jeunes de 17 ans pour documenter leur santé et usages de produits psychoactifs.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Voir le livre de Julia Legrand (2025) à ce sujet [11].</footnote>

<footnote n="9">⁹ Voir à ce sujet le numéro 291 de la revue *Santé Mentale*, octobre 2024.</footnote>
nelles, affectives, politiques – qui appellent à une vigilance collective.

## 7. Discussion et pistes d'action

Au gré des controverses, la psychiatrie et la psychologie françaises n'échappent pas au fait politique. Responsables publics et hauts fonctionnaires ne peuvent s'adresser à une structure représentative « des psys ». D'où l'intérêt de positions consensuelles émanant des soignants, à l'heure où l'administration apparaît plus prégnante dans la prise de décision.

Le premier constat partagé est qu'un défaut de représentation des acteurs du soin est le produit persistant de l'organisation du système de santé. Les contextes d'exercice et patientèles divergent (libéral, pénitentiaire, pédopsychiatrie de secteur, liaisons aux urgences, hospitalo-universitaire), et les circuits (libéral/secteur/ hospitalo-universitaire) fonctionnent souvent en silos. Cette diversité, signe d'initiative, a pour revers une dilution du message collectif.

Deuxièmement, un refondement paradigmatique est jugé nécessaire, intégrant prévention, diagnostic et soin. Le modèle neuroscientifique, bien que central, ne soigne pas en tant que tel. Malgré des investissements considérables, il n'a pas transformé le quotidien clinique. Les psychothérapies non plus n'ont pas vu leurs pratiques évoluer de façon décisive. L'enjeu est désormais d'intégrer les innovations à la préservation d'un espace pour la relation de soin. De nouveaux outils peuvent articuler données biologiques, cliniques, sociales ou linguistiques, sans imposer un modèle unique : créer des espaces de partage entre approches biomédicales, psychodynamiques et sociales, renforcer la participation des usagers, s'appuyer sur des méthodologies transparentes, interopérables et inclusives. Au-delà de la technologie, c'est un projet politique : une psychiatrie à la fois plus précise, inclusive et démocratique.

Troisièmement, dans un contexte de restriction budgétaire, il semble prioritaire de rediriger les fonds vers ce qui est utile aux soins. Il s'agit d'identifier des modes de financement qui soutiennent les bonnes pratiques avec des incitations appropriées. De nombreuses équipes expérimentent et évaluent. À quelles conditions des méthodologies partagées pourraient-elles gagner en reconnaissance institutionnelle ?

## 8. Conclusion

Cette journée d'étude a permis de rendre visibles des lignes de force déjà à l'œuvre : une pluralité d'approches assumée, des désaccords argumentés sur les cadres de preuve, ainsi que la volonté partagée de tenir ensemble la complexité des situations cliniques et des organisations. Elle n'a pas produit un consensus de façade, mais un espace de clarification où se sont dégagés quelques points d'appui communs.

Au-delà des constats désormais bien documentés, l'apport principal tient à la mise en relation de mondes qui dialoguent rarement : clinique, sciences sociales, et institutions. Les échanges ont montré ce que ces registres peuvent s'apporter mutuellement lorsqu'ils sont articulés : des enjeux de preuve à la qualité des parcours, des réalités de terrain aux instruments de décision, des controverses paradigmatiques aux effets concrets sur la relation de soin. Notre collectif est amené à se densifier et des suites sont déjà en cours d'organisation (voir Programme prévisionnel ci-après).

Enfin, cette rencontre a posé les conditions de poursuite d'un travail collectif : non pas pour définir un modèle unique, mais documenter ce qui se fait, partager ce qui fonctionne, discuter ce qui résiste. À ce titre, elle confirme que la santé mentale ne se pense pas hors du politique. Elle engage des choix de société, des

priorités budgétaires et des formes de solidarité. Réinterroger les politiques de santé mentale, ce n'est pas seulement réformer des dispositifs ; c'est reposer les conditions du soin, à la croisée des savoirs, des pratiques et des expériences.

### Programme prévisionnel des demi-journées d'études

2025-2026

Politiques de recherche en santé mentale : données et communs (19 février 2026).

La place des soignants, des usagers et des aidants dans les processus décisionnaires (21 mai 2026).

Financement de la psychiatrie - budget alloué à la psychiatrie et remboursement de la psychothérapie (6 juillet 2026).

2026-2027

Faire émerger une structure représentative ?

Renforcer les initiatives et l'attrait pour la spécialité.

Qu'est-ce qu'un soin ?

Nhésitez pas À nous contacter : matthias.brunn@sciencespo.fr, elisa.chelle@parisnanterre.fr, yann.auxemery@hotmail.fr.

## Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

## Remerciements

Ce travail, soutenu par le LIEPP - Sciences Po, a bénéficié du soutien du plan d'investissement France 2030 à travers l'IdEx Université Paris Cité (ANR-18-IDEX-0001).

## Annexe 1. Arbre thématique (structure hiérarchique)

### Thème 1 : Dimensions politiques et économiques de la santé mentale

La santé mentale est profondément façonnée par des rapports de pouvoir, des logiques économiques, et des choix politiques souvent court-termistes. Les tensions budgétaires, la faible représentation des usagers et la gestion néolibérale influencent durablement les politiques publiques.

* Financement des dispositifs et services

* Responsabilité politique des inégalités sociales

* Faible présence des usagers dans les processus décisionnels

* Influence des stratégies électorales

* Critique du court-termisme politique

* Capitalisme et marchandisation des soins

* Néolibéralisme et rentabilité en psychiatrie

### Thème 2 : Pratiques de soin et enjeux de reconnaissance

Les professionnels témoignent d'un engagement fort malgré des conditions dégradées. Ils défendent une pratique ancrée dans la réalité, souvent peu reconnue par les institutions et difficile à valoriser dans les cadres formels.

* Fatigue et épuisement professionnel

* Attractivité en baisse des métiers psychiatriques

* Expériences de terrain ignorées dans les décisions

* Résilience locale malgré les défaillances structurelles

* Importance de l'ancrage territorial

* Manque de reconnaissance institutionnelle
## Thème 3 : Tensions paradigmatiques et épistémologiques

La coexistence de modèles théoriques hétérogènes crée des conflits latents dans le champ de la santé mentale. L'évaluation scientifique des pratiques, les tensions entre approches biomédicales et psychothérapeutiques sont au cœur des débats.

* Clivages entre approches scientifiques et cliniques

* Critiques de l'évaluation standardisée des psychothérapies

* Tensions entre paradigmes professionnels (biologique, social, psy)

* Visibilité inégale des approches alternatives

* Poids des institutions académiques dans la validation

## Thème 4 : Alliance thérapeutique et complexité relationnelle

La relation de soin est présentée comme un levier thérapeutique central, mais difficilement quantifiable. Les asymétries émotionnelles, la diversité des vécus et la place du médicament viennent compliquer les rapports soignants-soignés.

* Place du médicament dans la relation thérapeutique

* Complexité des interactions cliniques

* Subjectivité et asymétrie dans la relation

* Valeur thérapeutique de la parole et de la présence

* Rôle des proches dans le soin

## Thème 5 : Fragmentation du champ de la santé mentale

Le paysage institutionnel, professionnel et scientifique est fragmenté. Cette dispersion limite la cohérence stratégique, entrave la représentativité et empêche la constitution d'une parole collective.

* Absence de coordination interinstitutionnelle

* Pluralité non structurée des acteurs

* Éclatement des syndicats et associations

* Opposition entre secteur et filières spécialisées

* Comparaison avec des modèles étrangers plus centralisés

## Références

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