# Clinical and therapeutic challenges in the management of multifocal tuberculosis associated with bilateral ethmoido-maxillary sinusitis and mixed nerve schwannoma in a 28-year-old malnourished young adult with HIV 2: case study at Saint Jean de Dieu Hospital in Thiès (Senegal)

Justin Ipangba, Hugues Elame N'Gwa, Omar Pape, Khoudia Thiaw, Gloria Zevounou Sow

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Justin Ipangba, Hugues Elame N'Gwa, Omar Pape, Khoudia Thiaw, Gloria Zevounou Sow. Clinical and therapeutic challenges in the management of multifocal tuberculosis associated with bilateral ethmoido-maxillary sinusitis and mixed nerve schwannoma in a 28-year-old malnourished young adult with HIV 2: case study at Saint Jean de Dieu Hospital in Thiès (Senegal). Hôpital Saint Jean de Dieu de Thiès. 2025. hal-05055156

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Submitted on 4 May 2025

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Les enjeux cliniques et thérapeutiques de la prise en charge de la tuberculose multifocale associée à une sinusite ethmoïdo-maxillaire bilatérale, un schwannome des nerfs mixtes chez un jeune adulte de 28 ans dénutri et porteur du VIH 2 : à propos d'un cas suivi à l'hôpital Saint Jean de Dieu de Thiès (Sénégal).

**Auteurs:** Justin Ipangba, Hugues Elame N'gwa, Pape Omar Thiaw, Khoudia Sow, Gloria Zevounou.

**Affiliation des auteurs:** Hôpital Saint Jean de Dieu, Thiès, Sénégal

**Email:** justinjupedec@gmail.com

Résumé

Nous rapportons le cas d'un jeune de 28 ans, dénutri, dénutri et diagnostiqué VIH 2 positif, présentant une tuberculose multifocale associée à une sinusite ethmoïdo-maxillaire bilatérale et un schwannome des nerfs mixtes. Il consultait pour dyspnée, céphalées, dysphagie et vomissements incoercibles évoluant depuis un mois, associés à une fièvre vespero-nocturne et une altération de l'état général. L'examen clinique a révélé des œdèmes des membres inférieurs d'origine nutritionnelle, un indice de masse corporelle (IMC) de 15,21, un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) et un syndrome d'immunodépression clinique. Une masse sous-mandibulaire gauche associée à une macroglossie, une surdité gauche et une paralysie faciale périphérique gauche étaient également notées. Les explorations ont confirmé une infection à VIH 2 et une tuberculose neuro-méningée par la détection de *Mycobacterium tuberculosis* dans le liquide céphalo-rachidien (GenXpert). L'imagerie a révélé une tuberculose miliaire, un épanchement péricardique, une infiltration péritonéale et un schwannome de l'angle ponto-cérébelleux gauche. La prise en charge a reposé sur un traitement antituberculeux (RHZE pendant 2 mois, puis RH pendant 10 mois), un traitement à différer avec la trithérapie (Ténofovir + Lamivudine + Dolutégravir). Une gastrostomie d'alimentation a été réalisée, accompagnée d'une prise en charge nutritionnelle et d'un traitement symptomatique. L'évolution clinique a été favorable, avec une reprise de l'appétit, une reprise pondérale, une amélioration des symptômes et une stérilisation du LCR. Toutefois, des séquelles neurologiques minimes persiste. Ce cas illustre les défis diagnostiques et thérapeutiques des co-infections TB/VIH, notamment chez les patients ayant une polypathologie et une dénutrition, soulignant l'importance d'une prise en charge multidisciplinaire et d'un suivi prolongé.
# Mots-clés

Tuberculose, VIH 2, Sinusite, Swannome, Thiès

## 1. Introduction

La tuberculose multifocale, incluant des formes miliaires, péricardiques et neuro-méningées, associée à une sinusite ethmoïdo-maxillaire bilatérale, est une pathologie rare, notamment chez un sujet jeune dénutri (1, 2). Par ailleurs, l'infection par le VIH 2 présente des caractéristiques distinctes, notamment une répartition géographique quasi-exclusive en Afrique de l'Ouest, un risque de transmission réduit et une progression clinique plus lente en comparaison avec l'infection à VIH 1 (3, 4). Le schwannome des nerfs mixtes, bien que rare, peut se développer dans des zones anatomiques spécifiques, telles que la région cervicale, le foramen jugulaire ou le canal de l'hypoglosse (5, 6).

La dénutrition, principale cause de déficit immunitaire relatif, peut prédisposer à la survenue d'infections opportunistes (7). L'immunodépression induite par le VIH altère le tableau clinique de la tuberculose, générant des signes et symptômes atypiques, ainsi qu'une fréquence accrue de dissémination extra-pulmonaire (8, 9). La gestion thérapeutique de la tuberculose est particulièrement complexe chez les patients co-infectés par le VIH, en raison des interactions médicamenteuses, notamment celles liées à l'inhibition ou l'induction des enzymes du cytochrome P450 par les traitements antirétroviraux, ainsi que des difficultés liées à la dysphagie chronique et à l'observance stricte du schéma posologique du Dolutégravir (10, 11).

## 2. Présentation du cas clinique

Il s'agit d'un patient masculin, âgé de 28 ans, célibataire, sans enfant, élève, sans antécédents pathologiques notables, présentant une dyspnée, des céphalées, une dysphagie et des vomissements incoercibles et paroxystiques. Ces symptômes évoluaient de manière progressive depuis un mois, associés à une fièvre vespero-nocturne et une altération de l'état général.

## 3. Examen clinique

L'examen clinique met en évidence des œdèmes des membres inférieurs d'aspect nutritionnel, avec un poids initiale de 44kg, une taille de 170cm, un indice de masse corporelle (IMC) de 15,21, un syndrome de réponse inflammatoire systémique et un état d'immunodépression clinique. On note également la présence d'une masse sous-mandibulaire gauche, une macroglossie, une surdité gauche ainsi qu'une discrète paralysie faciale périphérique gauche, sans atteinte du nerf trigéminal ni syndrome cérébelleux.
### 4. Examen paraclinique

La sérologie VIH a révélé la présence d'anticorps anti-VIH-2. Le test GenXpert du liquide céphalo-rachidien a isolé l'ADN de *Mycobacterium tuberculosis*, sensible à la rifampicine. Un syndrome biologique inflammatoire non systémique, une hypoalbuminémie à 25g/L. A l'imagerie, le scanner thoraco-abdomino-pelvienne a montré un épanchement péricardique de faible abondance, un infiltrat micronodulaire diffus prédominant aux lobes inférieurs, formant un aspect de miliaire, ainsi qu'une infiltration péritonéale diffuse sans ascite. Le scanner du massif facial a montré une sinusite ethmoïdo-maxillaire bilatérale associée à un processus infiltratif de la langue gauche, s'étendant à la loge HTE et au repli ary-épiglotique homolatéral, responsable d'un comblement de la vallécule. Une angio-IRM cérébrale a révélé une masse irrégulière au niveau de la partie basse de l'angle ponto-cérébelleux gauche, mesurant 13 x 9 mm. Cette lésion, centrée sur le trajet des nerfs mixtes, a présenté un rehaussement marqué après injection de produit de contraste, sans rehaussement dural significatif. L'aspect a évoqué un schwannome des nerfs mixtes, le diagnostic de méningiome étant moins probable. Il n'y a pas de retentissement sur la moelle allongée ni sur le cervelet.

### 5. Prise en charge

Le patient a bénéficié d'une gastrostomie d'alimentation. Dans le cadre de sa co-infection tuberculeuse et VIH avec localisation neuro-méningée, un traitement antituberculeux de première ligne a été instauré, comprenant un schéma de l'association RHZE à prendre pendant 2 mois pour la première phase et l'association RH en relais à prendre pendant 10 mois. Ce traitement a été administré pendant six semaines, conformément aux recommandations du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) avant l'introduction des ARV. La prise des ARV à différer, incluant la combinaison du Ténofovir 300 mg + Lamivudine 300 mg + Dolutégravir 50 mg était administrée respectivement le soir à 22 h, puis Dolutégravir 50 mg le matin à 10 h. Un régime alimentaire hypercalorique et équilibré a été instauré, associant un traitement adjuvant de la corticothérapie (Prednisolone 20mg), la vitaminothérapie et un traitement symptomatique. Une surveillance régulière du poids et des signes fonctionnels a été mise en place, avec des rendez-vous tous les 15 jours.

### 5. Evolution

L'évolution clinique du patient a été marquée par la disparition des signes fonctionnels, la reprise de l'appétit dès les deux premières semaines, une prise
pondérale (poids à 46 kg) à M3. La stérilisation du liquide céphalorachidien a également été observée à partir du 2ème et 3ème mois et la normalisation des anomalies scanographiques, notamment pour la sinusite, l'absence des signes scannographiques de la péricardite et la miliaire tuberculeuse à partir du cinquième mois. Cependant, le patient a conservé une discrète dysphonie et une paralysie faciale gauche, considérées comme des séquelles. Le suivi multidisciplinaire du patient est en cours.

# 6. DISCUSSION

La tuberculose est une pathologie infectieuse complexe, particulièrement préoccupante sur un terrain immunodéprimé. Les formes atypiques de la tuberculose, telles que les localisations multifocales associées à d'autres pathologies, posent des défis diagnostiques et thérapeutiques majeurs.

## 6.1. Tuberculose neuro-méningée et VIH 2

La tuberculose neuro-méningée (TBM) est une forme grave et dévastatrice de la tuberculose, avec un pronostic souvent défavorable si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement (27). Elle survient plus fréquemment chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux vivant avec le VIH, en raison de l'altération de la réponse immunitaire. Les symptômes cliniques incluent des céphalées, des vomissements, des troubles neurologiques, et parfois des signes focaux comme la paralysie faciale, comme observé dans ce cas. Le diagnostic précoce de la TBM repose sur l'analyse du liquide céphalorachidien, où la présence de Mycobacterium tuberculosis est confirmée par la méthode GenXpert, un test rapide et sensible (16).

## 6.2. Tuberculose péricardique et miliaire

Les formes miliaires de la tuberculose se manifestent par une dissémination hématogène des bacilles *Mycobacterium tuberculosis*, souvent avec un aspect de petites nodules uniformément répartis dans les poumons et autres organes (25). L'infection péricardique, bien que rarement diagnostiquée, est une complication fréquente de la tuberculose disséminée, pouvant provoquer un épanchement péricardique, comme observé dans ce cas. La tuberculose péricardique peut entraîner des symptômes graves tels que des douleurs thoraciques, une dyspnée et des signes d'insuffisance cardiaque, rendant la prise en charge médicale urgente (27).
### 6.3. Schwannome des nerfs mixtes

L'association de la tuberculose et du schwannome des nerfs mixtes chez ce patient est rare. Les schwannomes, des tumeurs bénignes des nerfs périphériques, peuvent entraîner des symptômes neurologiques importants lorsqu'elles affectent les nerfs crâniens, en particulier les nerfs mixtes (26). Le traitement chirurgical est souvent recommandé, mais un suivi rigoureux est essentiel pour éviter la récidive.

## 7. CONCLUSION

Cette observation met en lumière les défis diagnostiques et thérapeutiques associés à la prise en charge de la tuberculose multifocale dans un contexte de co-infection VIH 2, surtout chez un patient dénutri. Les résultats de l'étude soulignent l'importance de la détection précoce de la tuberculose neuro-méningée et des formes disséminées, la nécessité d'une approche multidisciplinaire, impliquant des spécialistes en infectiologie, neurologie, nutrition et radiologie. Le recours à un appareil GenXpert pour l'analyse du liquide céphalorachidien s'avère crucial pour le diagnostic rapide de la tuberculose, permettant ainsi une prise en charge précoce et adaptée. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) joue également un rôle clé dans le suivi des complications neurologiques, comme le schwannome des nerfs mixtes, et permet d'évaluer l'évolution des lésions intracraniennes et périphériques. Ces outils diagnostiques, encore pas accessibles dans certaines régions plus particulièrement l'appareil du Test Xpert qui n'est pas disponible au niveau de l'hôpital Saint Jean de Dieu, devraient être priorisés pour améliorer la gestion des co-infections complexes telles que celle observée dans ce cas. Il serait nécessaire de renforcer un offre en matière d'investigation diagnostique, en dotant la structure des moyens diagnostiques possibles contribuant ainsi à la réduction de la morbidité associée à ces infections opportunistes et en améliorant les taux de survie des patients.

## 8. ABBREVIATIONS

* VIH 2: Virus de l'immunodéficience humaine de type 2

* ARV: Antirétroviraux

* RHZE: Rifampicince (E) + Isoniazide (H) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E)

* HTE: Hypersignal en T2 Élevé.

## 8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2020. WHO.

2. Mandal S, Ghosh A. Tuberculosis in HIV: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Tuberc Res Treat. 2018.
3. Yaya I, et al. Epidemiology and clinical features of HIV-2 infection in West Africa. Infect Dis Rep. 2018.

4. Rousset D, et al. Immunological aspects of HIV-2 infection. Viruses. 2016.

5. McNeer JA, et al. Schwannoma of the cranial nerves: a review. J Neurooncol. 2015.

6. Kocak A, et al. Surgical management of schwannomas. J Clin Neurosci. 2018.

7. Owais SM, et al. Nutritional considerations in HIV treatment: focus on the management of HIV-2 patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2020.

8. Mwirigi N, et al. Tuberculosis co-infection with HIV-2: a unique challenge. Afr Health Sci. 2016.

9. Ouedraogo L, et al. Challenges in diagnosing and treating tuberculosis among HIV-2 patients in West Africa. Int J Infect Dis. 2017.

10. Johnson R, et al. Drug interactions between antiretroviral drugs and antituberculosis drugs: clinical implications. Antivir Ther. 2019.

11. Wong AH, et al. The impact of Dolutegravir on the management of HIV-2: à review. J Antimicrob Chemother. 2020.

12. George E, et al. Miliary tuberculosis : Diagnosis and management. Ther Clin Risk Manag. 2019.

13. Tosepu R, et al. The epidemiology and clinical features of miliary tuberculosis in the immunocompromised. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019.

14. Robbins R, et al. Neurotuberculosis: Diagnosis, treatment, and challenges. Lancet Neurol. 2021.