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# Caractère in sano versus non in sano des pièces d'électrorésection à l'anse diathermique du col utérin selon la technique d'anesthésie (locale versus générale ou loco-régionale)

Lise Guerdoux

► To cite this version:

Lise Guerdoux. Caractère in sano versus non in sano des pièces d'électrorésection à l'anse diathermique du col utérin selon la technique d'anesthésie (locale versus générale ou loco-régionale). Gynécologie et obstétrique. 2024. dumas-04627108

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Submitted on 27 Jun 2024

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Année 2024

THESE n° 2024-20

CARACTERE IN SANO VERSUS NON IN SANO DES PIECES D'ELECTRORESECTION A
L'ANSE DIATHERMIQUE DU COL UTERIN SELON LA TECHNIQUE D'ANESTHESIE
(LOCALE vs GENERALE OU LOCO-REGIONALE)

THÈSE

POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTEUR EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

Présentée et soutenue publiquement

Le 12 avril 2024

Par Lise GUERDOUX

Président du Jury : Monsieur le Professeur Fabrice SERGENT

Juges : Monsieur le Professeur Jean GONDRY

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Directrice de Thèse : Madame le Docteur Albine MANCAUX
À mon Maître et Président du jury,

**Monsieur le Professeur SERGENT Fabrice**

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Service de Gynécologie et Obstétrique)

Responsable de l'organisation du DES de Gynécologie-Obstétrique.

Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de Gynécologie-Obstétrique.

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Je vous remercie pour l'apprentissage et la rigueur appris à vos côtés.

Qu'il me soit permis de vous présenter à travers ce travail le témoignage de mon grand respect et l'expression de ma profonde reconnaissance.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Jean GONDRY

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Gynécologie et Obstétrique)

Chef du Service de gynécologie - obstétrique – orthogénie

Chef du Pôle "Femme - Couple - Enfant"

Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements
les plus sincères.

Je vous remercie également pour vos cours dispensés depuis le début de mon parcours, de l'école
de Sage-Femme à aujourd'hui, pour la transmission de votre sens clinique et de votre expérience.

Soyez assuré de mon plus grand respect.
À mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Denis CHATELAIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Anatomie et cytologie pathologique)

Chef du Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU d'Amiens Picardie

Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements
les plus sincères.

Recevez ici ma reconnaissance et mon profond respect
A ma directrice de Thèse,

Madame le Docteur Albine MANCAUX

Praticien hospitalier CHU Amiens-Picardie

Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse, de t'être rendue disponible et très réactive pendant ce travail.

Je te remercie également pour ces 4 années d'internat, pour la transmission de tes connaissances, ta bienveillance mais aussi pour ces nombreux covoiturages et partage d'idées écologiques.

Sois assurée de ma reconnaissance et de mon profond respect.
# REMERCIEMENTS

## A ma famille :

A la plus belle chose qui me soit arrivée, Ariane. Tu ne te rends pas encore compte de l'importance que tu as dans ma vie. Tu es arrivée sur la fin de ce parcours, tu me fais voir la vie d'un œil totalement différent et mon travail aussi d'ailleurs. Tu es ce rayon de soleil quotidien, bien que trop matinale parfois, celle qui rend la vie plus douce et belle. Merci d'être dans ma vie. Je t'aime.

A Olivier, à cette rencontre par hasard...Merci de croire en moi, plus que je ne crois en moi-même, de me supporter quotidiennement malgré mon caractère parfois explosif, de me soutenir, de m'écouter attentivement sans jamais rien retenir. Tu es mon équilibre, mon réconfort, mon exemple. Je suis admirative de ton parcours, des moyens que tu te donnes pour arriver à tes objectifs. Je suis surtout fière du merveilleux père que tu es pour notre fille. Merci d'être toi. Je t'aime.

A mes parents, ceux qui ont tout donné pour leurs enfants. Si j'en suis là aujourd'hui c'est grâce à vous. Merci à vous, de nous avoir fait grandir dans cette famille aimante, de nous avoir appris le sens du travail. Merci de nous soutenir dans nos changements de parcours respectifs, de croire en nous, d'être toujours disponible et d'être de merveilleux grands parents. J'espère que vous êtes fiers de vous, parce que moi je suis fière d'avoir des parents comme vous. Je vous aime.

A mon frère, mon jumeau, Mathias. Finalement faut croire qu'on est vraiment pareil, un gout pour le changement, un revirement de parcours professionnel. Je suis admirative devant ton ambition, ta motivation et toute l'énergie que tu déploie pour créer votre projet de vie. Merci pour ton soutien depuis le début (le seul qui me supporte depuis le début de notre vie in-utéro !).

A ma belle-sœur, Violène. Merci d'être entrée dans notre famille, d'être aussi tenance et ambitieuse que Mathias pour mener à bien tous vos projets. Merci d'avoir été présente et disponible cet été avec l'arrivée d'Ariane.

A Léandre, qui en agrandissant notre famille a rendu la vie plus douce (et plus mouvementée). Merci d'être ce petit garçon si drôle, plein de vie et de bonne humeur. Ton insouciance et ta découverte du monde merveille chaque jour.
*A ma belle-famille* pour son soutien, sa bienveillance et son accueil à chaque visite dans cette belle région du Sud de la France.

*A Léa, Simon, Arsène et Paula.* Léa, la cousine, avec qui j'ai traversé toutes ses belles années d'enfance. Simon d'un meilleur ami du lycée faisant partie intégrante de la famille maintenant. Merci d'avoir fait de moi la marraine de ce merveilleux Arsène, mon filleul d'amour. De m'avoir choisi comme témoin de votre mariage et d'être celle qui vous a annoncé l'arrivée de cette jolie Paula. Les années qui arrivent nous réserve encore de jolis moments de partage.

*A ma famille* présente aujourd'hui, merci de partager ce moment avec moi. Même si je sais qu'il est parfois compliqué pour certains de savoir où j'en suis dans mes études, quand je termine et si je fais vraiment des césariennes. Merci pour votre soutien durant toutes ses années.

**A la Team Alpha :**

Bien plus que des amis, ma deuxième famille. Vous avez la capacité de rendre la vie plus douce en votre compagnie. Merci pour tous ces moments de vie, nos vacances, nos soirées, nos sorties. Ce lien si particulier entre nous est rare et précieux. J'ai hâte de partager bons nombres d'années à vos côtés.

*A Alexandra*, merci pour ta présence, tes conseils avisés (#postpartum). La naissance de Valentin est l'un des merveilleux moment auquel j'ai pu assister, qui n'a fait que renforcer cette belle amitié.

*A Floriane*, merci d'être cette généreuse personne, qui se rend disponible même dans des circonstances un peu compliquées. Merci de nous faire découvrir les meilleurs endroits de Lille pour préparer notre Summer Body !

*A Hélène*, merci d'être cette personne toujours attentionnée, pleine de bonne humeur et de bons conseils. Nos emplois du temps en désaccord rendent nos retrouvailles encore plus belles.

*A Julie*, merci pour ta générosité, ta disponibilité sans faille, tes petites attentions et nos bons plans shopping (#influence).

*A Juliette*, merci pour toutes ses nombreuses soirées et journées imprévues, improbables et mémorables (et cette photo collector « Gilbert !! »). Merci pour tout le reste aussi.
A Ophélie, merci d'être venue apporter à notre groupe ta joie de vivre, ton petit grain de folie.
Merci d'être à l'écoute, attentionnée (#lacouturièredesbébés) et toujours partante pour tout.

A Solène, mon chou d'amour, que dire, tu sais déjà tout ... Merci d'être toi, d'être cette personne
si spontanée, aimante et disponible. J'ai trouvé en toi une sœur, une confidente, celle qui n'aura
jamais aucun jugement et une oreille toujours attentive. J'ai aussi trouvé en toi la merveilleuse
marraine pour Ariane, elle ne le sait pas encore mais elle a énormément de chance de t'avoir dans
sa vie. Merci pour tout !

A Zanghi, merci d'avoir accepté d'être là pour partager le plus beau jour de notre vie, la naissance d'Ariane. Je ne te remercierai jamais assez pour ce merveilleux moment d'émotion, de joie, de bonheur. Merci aussi pour toutes ses gardes partagées, ses réveils nocturnes, ses fous rires « le staff du Dr Anne » et tout le reste.

Aux garçons de la Team Alpha, toujours présents, attentionnés, toujours prêt pour une bonne soirée
et une bonne bière ! Merci les gars, sans vous nos quotidiens ne seraient pas aussi pimentés !

A la Team Beta, a ceux que j'ai vu naître pour certains, qui sont venus chambouler notre vie
d'étudiant insouciant, qui ont donné un autre rythme à nos lendemains de soirées, mais qui nous
permettent de partager de merveilleux moments tous ensemble.

## A mes Amis

A Margaux, présente depuis toutes ces années. A nos soirées étudiantes partagées, à nos voyages
et nos sorties (#mayotte), à nos discussions professionnelles et personnelles très enrichissantes.
Merci d'être toi, présente malgré la distance et nos rythmes de vie effrénées.

A Léo, à nos folles soirées sur St Leu, à « Corine et Justine », au vin chaud du marché de Noël,
merci de m'avoir embarqué dans l'associatif à mes débuts. Merci pour le reste, promis j'essaie de
courir un semi-marathon avec toi dans les prochaines années ! (#magazelle !)

A Fanny, Maryne et Mathilde, présentent depuis le tout début de l'école de Sage-Femme. Ses
années restent les plus belles et douces de mon parcours. Merci d'avoir été présentes, d'avoir
agrémentées chaque jour le quotidien de ces journées. Merci d'être présentes aujourd'hui malgré
nos difficultés d'organisation, c'est un plaisir de partager chaque moment avec vous.
A Audrey, la seule à avoir eu cette même idée folle, la passerelle ! Merci pour ton soutien, ton aide, tes attentions et ta motivation durant l'externat (#bucathédrale). Je te dois une partie de celle que je suis aujourd'hui, sans toi je pense sincèrement que je n'aurais pas eu ce classement.

À mes co-internes :

A Antoine, mon double au masculin. Bien plus qu'un co-interne, un ami que j'ai l'impression de connaître depuis toujours. Ton ambition et ta persévérance m'inspire (et m'épuise parfois sur certains DU !), merci de me pousser toujours vers le haut et d'être toujours disponible. J'ai hâte de voir ce que l'avenir nous réserve !

A Eloïse, ma fidèle amie de l'internat. Ta douceur et ton calme contraste parfois avec mon côté revendicatrice. Merci d'être là pour m'apaiser, me faire rire, m'écouter et m'envoyer des vocaux qui me font tellement sourire « Ah mais faut que je te raconte ... ! ». L'internat n'aurait pas eu la même saveur sans toi !

A Julie, la co-interne indécise qui nous surprendra toujours ! Merci pour les après-midis de rénovation d'appart, notre journée de formation à Astérix et ta capacité à oublier nos exams « Quoi, c'est la semaine pro ? ». On se retrouve dans quelques semaines, j'ai hâte de partager ces 6 mois avec toi !

A Théo, la découverte de l'internat. Je ne sais comment on en est arrivé là, mais merci d'être là dans chaque moment, bon comme mauvais. Toujours dispo au dernier moment pour un café, une bière, une pizza, à discuter de tout et de rien. Ton sens du travail et ton perfectionnisme qui te caractérise t'amèneront à faire de grandes choses j'en suis convaincue. Ne change pas.

A Pierre K, pour croire en mes capacités (professionnelles et maternelles) bien plus que je n'y crois moi-même. Ces quelques mots, peut être anodin pour toi, échangés après la naissance d'Ariane m'ont fait énormément plaisir. Merci.

A Xavier, à notre semestre à Beauvais, ton premier semestre ! J'espère avoir pu t'apprendre et te transmettre les bases de la gynéco-obst (malgré nos désaccords sur certaines prises en charge 😊).
*A mes co-internes, et chefs* pour certains maintenant, Flavio, Clémence, Betty, Inès, Hélène, Marie-Laure, Lucie, Ambre, Imane, Zeineb, Idrisse, Albane, Robin, Coraline, Cristina, Anaïs, Philou, Basile, Catlyne, Bérénice et aux plus jeunes que je connais moins ... Avec qui j'ai partagé des semestres pour certains, des soirées pour d'autres. Sans vous ses journées de travail auraient été bien différentes ! Merci à vous !

*Aux chefs de cliniques* avec qui j'ai partagé bien trop de gardes, William, Cendrine, Cécile, Amaury, Julien, Guillaume. Merci pour votre apprentissage.

## A ceux qui ont participé à ma formation

A toute l'équipe du service de Gynécologie-Obstétrique du CHU d'Amiens, de Beauvais et de Saint-Quentin, au service de chirurgie Digestive du CH de Beauvais qui m'ont fait grandir.

*Au Dr Gagneur*, merci pour votre apprentissage, vos conseils et votre disponibilité. Vous êtes un exemple professionnel pour tous. Merci.

*Au Dr Foulon*, Arthur merci pour ta disponibilité, tes connaissances, tes blagues (parfois redondantes) et ta positivité à toute épreuve !

*Au Dr Parent*, merci Camille pour ton encadrement, ta transmission et ta disponibilité. C'est un plaisir d'être de garde avec toi malgré le peu de sommeil qui en découle.

*Au Dr Théret*, merci PT pour ta transmission du sens de l'urgence « Est-ce qu'elle se vide de son sang ? », pour ses 6 mois à St Q dans mes débuts d'interne ou tu m'as beaucoup appris.

*Au Dr Leclercq*, merci Pierre ! A notre si belle plaie de vessie lors de mon premier semestre, tu es celui qui m'a énormément appris dans mes débuts. Tes conseils avisées et compliments sont formateurs ! Ne change rien, merci pour tout !

*Au Dr Flodrops*, avec qui je n'ai partagée aucune garde malheureusement mais beaucoup plus de conseils sur la maternité ! Merci Sophie pour ta présence, tes conseils, tes fous rires et cette soirée Lilloise !
Au Dr Ruckstuhl, merci du temps que vous avez passé pour la correction de cette thèse (désolé, l'orthographe n'est pas mon ami...). Au-delà de votre apprentissage professionnel, merci de m'avoir inculqué la ponctualité à l'internat le midi (12h pile !) et la préparation du café du matin.

Au Dr Chatrian, merci Amélie pour ton enseignement, ta disponibilité et tes attentions pour la naissance d'Ariane. C'est un réel plaisir de travailler avec toi et de t'avoir rencontrée.

Au Dr Demouron, merci Marion ! Merci d'avoir eu la patiente de m'apprendre tous les aspects de la chirurgie digestive, mais merci surtout pour tout le reste, ta bienveillance, ta disponibilité, les discussions dans ton bureau, les cafés, etc. Ce semestre aurait été tellement différent sans toi, je suis très contente de t'avoir rencontré.

Au Dr Pernaut, merci Julia ! Pour ta transmission de connaissance, pour ta confiance, pour tes conseils, ta rigueur, j'ai appris énormément à tes cotés et je te dois beaucoup.

Au Dr Isapof, merci Joël pour ta patience, ton apprentissage, et ta formation. Ta passion pour le métier est un source d'inspiration.

A l'équipe de l'institut Curie, qui m'a permis de vivre un merveilleux semestre sur le plan personnel et professionnel. Vos connaissances m'ont fait grandir et votre formation reste l'une des meilleures pour moi. Merci.

A l'équipe du bloc opératoire de la clinique Pauchet, merci pour votre accueil. Dédicace à Charlotte, Chachou, mon binôme de salle 9 ! Tu as rendu ma fin de semestre douce, ta joie de vivre est un plaisir, ne change rien.

Aux Sage-Femmes, aux infirmiers et infirmières, de tous les services dans lesquels j'ai pu travailler. Vous avez pour bons nombres de vous écourter mes nuits, sans rancune. Il y a toujours à apprendre de tous et de chaque situation. Vous avez contribué à être celle que je suis aujourd'hui. Merci à vous.

A toutes les personnes que j'ai pu oublier, qui de près ou de loin, m'ont soutenue, aidée et encouragée durant mes études et lors de la réalisation de ce travail. Merci.
TABLES DES MATIERES

REMERCIEMENTS 7

TABLES DES MATIERES 13

LISTE DES FIGURES 15

LISTE DES TABLEAUX 16

ABREVIATIONS 17

INTRODUCTION 19

ETATS DES LIEUX 20

1- GENERALITES 20

2- TECHNIQUE CHIRURGICALE 22

3- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE 26

4- RATIONNEL DE L'ETUDE 31

5- OBJECTIFS DE L'ETUDE 33

MATERIELS ET METHODES 34

1- TYPE D'ETUDE 34

2- POPULATION 34

3- RECUEIL DE DONNEES 34

4- ANALYSES STATISTIQUES 36

5- APPROBATION ETHIQUE 36
## RESULTATS 37

1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION 37

2- ANALYSE HISTOLOGIQUE 39

3- GESTE CHIRURGICAL 42

4- EVALUATION DE LA DOULEUR 43

5- COMPLICATIONS 44

6- RECIDIVE 46

## DISCUSSION 47

1- POPULATION 47

2- TECHNIQUE ANESTHESIE 47

3- ANALYSE HISTOLOGIQUE 49

4- GESTE CHIRUGICAL 54

5- DOULEUR 55

6- COMPLICATIONS 57

7- RECIDIVE 58

## CONCLUSION 59

## REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 60

## ANNEXES 66

1- FICHE D'INFORMATION CNGOF 66

2- QUESTIONNAIRE SATISFATION 68
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>FIGURE 1 : ÉVOLUTION NATURELLE DE L'INFECTION A HPV</td><td>22</td></tr><tr><td>FIGURE 2 : ANSE DE RESECTION DIATHERMIQUE</td><td>23</td></tr><tr><td>FIGURE 3 : TECHNIQUE DE RESECTION</td><td>24</td></tr><tr><td>FIGURE 4 : JONCTION PAVIMENTO-CYLINDRIQUE</td><td>27</td></tr><tr><td>FIGURE 5 : PIECE DE D'ELECTRORESECTION DU COL UTERIN</td><td>27</td></tr><tr><td>FIGURE 6 : SCHEMA DE COUPE MACROSCOPIQUE ANATOMOPATHOLOGIQUE</td><td>28</td></tr><tr><td>FIGURE 7 : COUPE HISTOLOGIQUE NORMAL DE L'EXOCOL</td><td>29</td></tr><tr><td>FIGURE 8 : COUPES HISTOLOGIQUES</td><td>30</td></tr><tr><td>FIGURE 9 : COUPE HISTOLOGIQUE AVEC ATTEINTE DE LA LIMITE DE RESECTION</td><td>31</td></tr><tr><td>FIGURE 10 : DIAGRAMME DE FLUX DE LA POPULATION DE L'ETUDE</td><td>37</td></tr><tr><td>FIGURE 11 : ÉVOLUTION DES TYPES D'ANESTHESIE SUR LA PERIODE D'ETUDE</td><td>38</td></tr><tr><td>FIGURE 12 : ASPECT DES MARGES EN FONCTION DU TYPE D'ANESTHESIE</td><td>40</td></tr><tr><td>FIGURE 13 : ASPECT DES MARGES EN FONCTION DU TYPE D'ANESTHESIE ET DE L'EXPERIENCE DE L'OPERATEUR</td><td>40</td></tr><tr><td>FIGURE 14 : REPARTITION DES TECHNIQUES D'HEMOSTASE EN FONCTION DU TYPE D'ANESTHESIE</td><td>43</td></tr><tr><td>FIGURE 15 : ÉVALUATION DE LA DOULEUR EN POST OPERATOIRE EN FONCTION DU TYPE D'ANESTHESIE</td><td>44</td></tr><tr><td>FIGURE 16 : DONNEES OBSTETRICALES POST ERAD</td><td>45</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU 1 : CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION .................................................... 39

TABLEAU 2 : CARACTERISTIQUES HISTOLOGIQUES DES PIECES OPERATOIRES EN FONCTION DU TYPE D'ANESTHESIE .................................................................................................................... 41

TABLEAU 3 : DIAGRAMME DE FLUX CONCERNANT LA DUREE OPERATOIRE ET LE TEMPS D'OCCUPATION DE LA SALLE OPERATOIRE.................................................................................... 42

TABLEAU 4 : RESUME DES PRINCIPAUX RESULTATS DES ETUDES S'INTERESSANT AUX MARGES DE RESECTION DANS ERAD .................................................................................................................... 51
AG-LR : Anesthésie générale ou loco-régionale

AG : Anesthésie générale

AGC : « Atypical Glandular Cell » : Cellules épithéliales glandulaires

AIS : Adénocarcinome *in situ*

AL : Anesthésie locale

AS : Anesthésie en spray

ASCUS : « Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance » : Cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée

ASC-H : « Atypical Squamous Cell evocating High grade lesion » : Cellules malpighiennes atypiques ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade

CCAM : Classification commune des actes médicaux

CIN : Néoplasies cervicales Intraépithéliales

DIM : Département d'information médicale

DSN : Direction des services numériques

END. : Évaluation numérique de la douleur

ERAD : Éléctrorésection à l'anse diathermique

EVA : Évaluation visuelle analogique

HPV-HR : Human Papilloma Virus à haut risque

IMC : Indice de masse corporelle

LMIEBG : Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade

LMIEHG : Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
MEOPA : Mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote

RA : Rachianesthésie

SA : Semaines d'aménorrhée

SFCPCV : Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale

TZ : Zone de transformation
# INTRODUCTION

En France, chaque année environ 25 000 résections cervicales sont réalisées pour le traitement des lésions intra-épithéliales du col utérin (1). Ces lésions sont mises en évidence grâce au dépistage organisé du cancer du col utérin. Après la réalisation d'un prélèvement cervico-utérin pathologique, il est recommandé de réaliser une colposcopie avec un prélèvement histologique en fonction des constatations lors de cet examen. Si le prélèvement histologique revient pathologique, il est recommandé de réaliser une exérèse d'une partie du col utérin par une électrorésection à l'anse diathermique (ERAD) (2).

Actuellement, les recommandations européennes suggèrent de pratiquer cet acte sous anesthésie locale dans la majorité des cas (3). Le but premier de la résection est d'obtenir une exérèse complète de la lésion. Même si une reprise chirurgicale n'est pas recommandée lorsque les marges sont atteintes, il existe un risque de récidive plus important dans ce cas, multiplié par 4,8 (4,5).

Une étude réalisée dans notre service en 2015 a mis en évidence une réduction de la taille des pièces de résection lorsque celle-ci était réalisée sous anesthésie locale (6). Cette diminution des pièces opératoires joue un rôle important pour le devenir obstétrical des patientes ayant un désir de grossesse. En effet, le pronostic obstétrical est directement lié à la taille de résection avec une majoration des complications devant une hauteur de résection supérieure à 10 mm (7).

Dans ce contexte, la mise en évidence d'une diminution des pièces opératoires sous anesthésie locale nous amène à nous interroger sur l'exhaustivité de la résection. En effet, cette diminution a un bénéfice sur le plan obstétrical mais n'induit-elle pas un risque de récidive plus important ? Pour cela, nous nous sommes intéressés au caractère *in sano versus non in sano* des pièces d'électrorésection du col utérin en fonction du type d'anesthésie.
### 1- GENERALITES

En France en 2023, le cancer du col utérin représente 3159 nouveaux cas par an avec 1100 décès annuel, ce qui le classe au 12ème rang des décès par cancer (8). L'histoire naturelle du cancer du col repose sur une évolution lente d'une infection par certains types de papillomavirus à haut risque oncogène. Il s'agit d'un cancer accessible au dépistage, mis en place dans les années 1980, simple à réaliser et peu onéreux. Ce dépistage repose sur le test HPV et le prélèvement cervico-utérin entre 25 et 65 ans. Il fait partie depuis 2019 d'une stratégie de dépistage organisé et permettrait d'éviter 90% des cancers du col (9). Associée à la vaccination des jeunes entre 11 et 14 ans, cela a permis une réduction de l'incidence du cancer du col utérin et une réduction du taux de mortalité respectivement de 0,7% et 1,1% par an depuis 2010 (8,10).

Le dépistage par le prélèvement cervico-utérin se réalise, à l'aide d'une cytobrush, au niveau de la jonction entre l'épithélium malpighien exocervical et cylindrique endocervical, zone où débutent les lésions. En fonction de l'âge, les modalités de dépistage sont différentes. Il est recommandé d'effectuer un prélèvement cervico-utérin à visée cytologique de 25 à 29 ans (réalisation des deux premiers tests à un an d'intervalle puis à renouveler à 3 ans si les résultats des précédents sont normaux). Ce prélèvement sera un test de détection de l'HPV-HR, par biologie moléculaire, à partir de 30 ans (3 ans après la dernière cytologie normale) à renouveler tous les 5 ans jusqu'à 65 ans si celui-ci est négatif. Si le test HPV-HR revient positif, le prélèvement est alors analysé par une cytologie réflexe (10). Devant la forte prévalence des infections à HPV entre 25 et 30 ans le test HPV-HR n'est pas recommandé en première intention dans cette population. En effet, le portage HPV est estimé à 17 % chez les 22 à 32 ans et seulement à 3,6 % chez les 44 à 50 ans (11).

L'interprétation cytologique utilise la classification de Bethesda de 2014, le compte rendu mentionne la qualité du prélèvement avec la cellularité malpighienne, la présence ou l'absence de zone de jonction (mise en évidence au minimum de 10 cellules endocervicales) et la présence ou non de lésion intraépithéliale ou maligne. Ces anomalies regroupent : les cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASC-US), les cellules malpighiennes atypiques ne permettant pas d'exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (ASC-H), les
lésions malpighiennes intraépithéliale de bas grade (LMIEBG), les lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (LMIEHG), le carcinome épidermoïde, les anomalies des cellules épithéliales glandulaires (AGC), l'adénocarcinome *in situ* (AIS) et l'adénocarcinome (12). Le prélèvement cervico-utérin est donc un moyen de dépistage et de prévention secondaire, en fonction de l'âge, devant une cytologie, un test de dépistage anormal ou une symptomatologie, il convient alors de réaliser une colposcopie afin d'obtenir un diagnostic par analyse histologique.

La colposcopie, introduite en 1927, est une méthode d'analyse visuel du col de l'utérus et du vagin, permettant la mise en évidence de lésions potentielles après application d'acide acétique et de Lugol (13,14). Grâce à un agrandissement optique, l'examen va permettre de décrire l'aspect du col, le niveau de la jonction pavimento-cylindrique (appelé zone de jonction, lieu de départ des lésions) associée à la zone de transformation, la localisation et l'aspect des zones pathologiques, si elles sont présentes, afin d'orienter précisément les prélèvements biopsiques. Il est recommandé de délivrer à la patiente un compte rendu de cet examen en utilisant la terminologie colposcopique qui décrit le tableau colposcopique (15).

Un ou plusieurs prélèvements peuvent être réalisés afin de compléter l'impression colposcopique. Ils feront alors l'objet d'une analyse histologique. Plusieurs terminologies se sont succédées au fil des décennies pour la classification de ses résultats : les dysplasies légères à sévères et le carcinome *in situ* en 1953, puis les néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) classées par ordre de gravité croissante de 1 à 3 en 1973, les CIN de bas grade et de haut grade en 1990. Depuis 2014, la classification OMS distingue les lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade (LMIEBG correspondant au CIN1) et de haut grade (LMIEHG correspondant au CIN 2 ou 3) (9,16,17).

L'évolution vers un cancer invasif est un processus lent. Devant une dysplasie débutante, il faut compter environ une dizaine d'années pour que celle-ci se transforme en lésion invasive. Ces lésions peuvent présenter un potentiel de régression, dans environ deux tiers des cas (57%) les LMIEBG peuvent régresser alors que les LMIEHG ne régressent que dans un tiers des cas (32%) (9,18). Au vu de leur risque d'évolution défavorable, les LMIEHG indiquent une sanction chirurgicale. Environ 25 000 femmes, en France, ont recours à la chirurgie chaque année pour le traitement des LMIEHG (1).
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Évolution naturelle de l'infection à HPV (19)</figcaption></figure>

## 2- TECHNIQUE CHIRURGICALE

La prise en charge de ces lésions repose sur l'exérèse ou la destruction. Historiquement, l'exérèse de la pièce opératoire au bistouri froid, permettait l'obtention d'une pièce opératoire de forme conique et une analyse histologique mais avec un taux de morbidité augmenté. En effet, cela représentait une technique agressive sous anesthésie générale au bloc opératoire, l'obtention d'un important volume de résection et la réalisation d'une hémostase par suture. La destruction, quant à elle, est associée à un taux de morbidité plus faible mais la pièce ne peut être analysée en anatomopathologie (20).

Actuellement, le traitement de choix de ces lésions repose maintenant sur l'éléctrorésection à l'anse diathermique (ERAD) du col utérin à l'aide d'un bistouri haute fréquence. Cette technique, mise au point en France par Cartier et Coupez puis décrite en 1989 par Prendiville (21), permet l'exérèse cylindrique d'une partie du col utérin. L'exérèse est simple et rapide, menée sous contrôle colposcopique direct, à l'aide d'une anse et d'un courant électrique assurant alors la section et la
coagulation. Le geste s'effectue en exposant le col à l'aide d'un spéculum avec système d'extraction de fumée. L'excision est réalisée en débutant par le bord latéral, en dehors de la limite externe de la zone de transformation, puis en s'enfonçant dans le tissu cervical en fonction de la profondeur voulue jusqu'à la limite latérale controlatérale (22). Ce geste d'exérèse s'effectue en monobloc. La taille de la résection est fonction de la taille de l'anse utilisée par l'opérateur. Le volume de résection est parfaitement adapté à la taille de la lésion (21).

De manière générale, chaque chirurgie quelque qu'elle soit expose à des risques. Cette
technique expose à une morbidité immédiate (par hémorragie génitale de l'ordre de 2%, douleurs
peropératoires sous anesthésie locale) pouvant induire parfois une reprise chirurgicale pour
hémostase (23). La morbidité obstétricale et néonatale est représentée par le risque d'accouchement
prématuré, de petit poids de naissance, de rupture prématurée des membranes (24). Une méta-
analyse de 2008 estime un risque d'accouchement prématuré à environ 1% avant 32 à 34 semaines
(25). La mortalité périnatale des grossesses post conisation varie entre 0,8 et 1,2% (26,27).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Anse de résection diathermique (21)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Technique de résection</figcaption></figure>

### Mouvement latéral - pièce de conisation - coagulation du lit de résection (28)

L'éléctrorésection à l'anse diathermique est l'une des chirurgies gynécologiques les plus répandues dans le monde. Cette procédure est simple et peut être réalisée en chirurgie ambulatoire. Cet acte chirurgical peut se dérouler sous anesthésie générale, locale ou loco-régionale. Les pratiques diffèrent considérablement dans le monde mais il existe un consensus international selon lequel la majorité des procédures d'ERAD devraient être réalisées sous anesthésie locale (29). En effet, au Royaume-Uni, la British Society for Colposcopy and Cervical Pathology suggère que plus de 80 % des traitements devraient être effectués sous anesthésie locale. Les dernières lignes directrices des Europeans Guidlines sont encore plus ambitieuses avec un objectif d'au moins 90% des traitements sous anesthésie locale. L'anesthésie générale se doit d'être proposée lorsque l'analgésie locale est inappropriée, devant un volume de résection important, un accès difficile au col ou par choix de la patiente (30). A contrario, en Allemagne par exemple, the German Society of Obstetrics and Gynecology guidelines, ne précise pas de modalités d'anesthésie lors de l'ERAD (31). En France, la société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV) a publié en 2020 des recommandations temporaires, durant l'épidémie de Covid-19, indiquant la réalisation de ce geste en ambulatoire sous anesthésie locale (32).

Trois modes d'anesthésies sont donc possibles pour réaliser une ERAD : l'anesthésie générale, l'anesthésie loco-régionale et l'anesthésie locale.
La technique d'anesthésie locale consiste en une injection intra-cervicale d'anesthésique local type xylocaïne, afin d'obtenir un bloc cervical. Ce bloc permet d'interrompre l'influx nerveux du plexus hypogastrique. L'anesthésiant local est injecté dans le tissu cervical, à proximité immédiate de la zone d'excision généralement à 3h et 9h, ou à 3, 6, 9 et 12h. La multiplication des points de ponction n'a pas montré d'efficacité supérieure. L'injection sera réalisée préférentiellement de façon superficielle avec une profondeur n'excédant par 3 à 4 mm. Le volume d'anesthésiant peut aller jusqu'à 20 mL si nécessaire. L'environnement opératoire joue un rôle important sur le succès de la résection. En effet, cette chirurgie sous anesthésie locale nécessite une patiente compliante, en confiance avec le personnel soignant. La patiente doit être informée de l'importance de ne pas bouger pour éviter le risque de plaie vaginale. Il est conseillé d'effectuer un test sur la zone de résection afin de s'assurer de la bonne réalisation du geste (33). Les potentielles complications rencontrées peuvent être l'échec de l'analgésie nécessitant le recours à une autre technique anesthésique, la douleur, l'hématome, la toxicité systémique de l'anesthésiant local, une infection mais ces complications restent exceptionnelles (33,34).

La rachianesthésie, ou anesthésie loco-régionale, est une technique intéressante pour la chirurgie de la moitié inférieure du corps. Elle consiste à injecter, par un médecin anesthésiste, un anesthésique local directement dans le liquide céphalo-rachidien. Elle nécessite une certaine expertise et un délai d'installation afin d'obtenir l'efficacité de l'anesthésie. La pose peut être rendue difficile du fait du morphotype ou d'éventuels antécédents de la patiente (anomalies rachidiennes). Ce geste comporte lui aussi des complications qui peuvent être immédiates comme l'hypotension, l'échec de pose ou bien à distance comme l'hématome péri-médullaire (pouvant entrainer une compression médullaire), des infections (méningites, spondylodiscites, abcès). Bien que rare, la patiente doit être informée des complications possibles de cet acte (35).

Enfin l'anesthésie générale comporte plus de contraintes. Elle est réalisée par un médecin anesthésiste par voie intra-veineuse, peut nécessiter la présence d'un infirmier anesthésiste, elle requière une assistance respiratoire (masque laryngé ou sonde d'intubation) avec utilisation d'un respirateur artificiel et d'un monitorage cardio-respiratoire attentif. Les complications sont elles aussi présentes, aussi bien immédiates comme des difficultés d'intubation, une hypotension, un choc anaphylactique pouvant conduire au décès très exceptionnellement, des troubles respiratoires et ventilatoires, comme post opératoires avec des nausées ou vomissements, un retard de réveil
(36). Ce mode d'anesthésie comporte des avantages en termes de confort pour la patiente. En effet, lors de la réalisation du geste sous anesthésie générale, la patiente ne perçoit pas l'inconfort de l'injection locale, le geste est réalisé sans crainte de mouvements et de douleur pour la patiente, l'hémostase est plus aisée lors de la mise en évidence d'un saignement.

L'ERAD sous anesthésie locale semble moins à risque de complications, les besoins en personnel d'anesthésie sont réduits (absence de médecin anesthésiste et d'infirmier anesthésiste), le matériel nécessaire est moins important (absence de matériel d'intubation, absence d'utilisation de circuit d'oxygénation), la durée d'occupation de salle opératoire semble moindre (absence d'attente d'induction anesthésique et de réveil de la patiente) et celle-ci peut même se réaliser hors d'un bloc opératoire (20).

### 3- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE

Le col utérin est une portion fibromusculaire de la base de l'utérus, il mesure généralement entre 3 à 4 cm de longueur pour un diamètre de 2,5 cm. L'aspect morphologique du col peut varier en fonction des caractéristiques et antécédents de la patiente (âge, parité, statut hormonal, antécédent chirurgical). Le col utérin est traversé par le canal endocervical. Celui-ci s'étend de l'orifice interne à l'orifice externe du col qui met en communication la cavité utérine et le vagin. Au niveau de l'orifice externe du col, il existe deux composantes, l'exocol et l'endocol (23).

L'exocol est la portion qui s'étend vers l'extérieur de l'orifice externe, il s'agit de la partie la plus visible du col tandis que l'endocol est plus difficilement visualisable. En effet, ce dernier est situé à l'intérieur de l'orifice externe. La délimitation de ces deux portions est appelée la zone de jonction.

Histologiquement, l'exocol est tapissé par un épithélium pavimenteux stratifié de plusieurs couches de cellules non kératinisant et riche en glycogène, tandis que l'endocol présente un épithélium cylindrique constitué d'une seule couche de cellules. La différence d'épaisseur entre ces deux épithéliums met en évidence la zone de jonction pavimento-cylindrique (23), appelé zone de jonction (lieu de départ des lésions).
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Jonction pavimento-cylindrique</figcaption></figure>

a) Schéma – b) Coupe histologique

Comme décrit précédemment, devant une anomalie sur le prélèvement cervico-utérin, des biopsies seront réalisées sous contrôle colposcopique en fonction de l'aspect du col. Devant la mise en évidence d'une LMIEHG, d'une discordance cyto-colpo-histologique ou de la persistance d'une LMIEBG de plus de 18 mois, la réalisation d'une ERAD est indiquée permettant l'exérèse de la lésion. Après l'exérèse de la pièce opératoire, celle-ci doit être orientée et fixée avant d'être adressée au service d'anatomopathologie. Il est recommandé de ne pas ouvrir la pièce afin d'en préserver la zone de jonction. Plusieurs étapes se succèdent ensuite avant d'obtenir le résultat histologique final.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Pièce de d'éléctrorésection du col utérin</figcaption></figure>

a) Vue de face à l'état frais avant fixation – b) Piece de conisation ouverte au niveau du canal cervical (37)
Tout d'abord, l'analyse macroscopique de la pièce avec badigeonnage à l'encre de chine qui va permettre de définir les limites et l'orientation de la pièce. Ensuite la réalisation des coupes pour permettre la lecture des lames. Plusieurs techniques sont possibles, des coupes radiaires, des coupes horizontales sériées ou des coupes sagittales et para-sagittales sériées. Cette dernière technique est la plus communément utilisée, elle permet une bonne exploration de la zone de jonction et de l'extension de la lésion (37).

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Schéma de coupe macroscopique anatomopathologique</figcaption></figure>

a. Coupes sagittales et para-sagittales sériées / b. tranche de section après coupe sagittale (37)

Ensuite l'analyse microscopique va permettre de définir les lésions histologiques, la classification utilisée est basée sur le consensus de LAST de 2012 (16) et la terminologie de l'OMS de 2014 (38). Elle distingue les LMIEBG et les LMIEHG en différenciant les lésions CIN 2 et CIN3.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Coupe histologique normal de l'exocol (38)</figcaption></figure>

L'infection à HPV va altérer la zone de jonction et se traduire par des stigmates d'infection virale condylomateuse avec la présence de koïlocytes, de cellules binucléées et de cellules dyskératosiques. L'infection va aussi engendrer des modifications architecturales et cellulaires avec une maturation anormale, des modifications nucléaires et une prolifération anormale (39).

Dans les LMIEBG, on rencontre des stigmates d'infection à l'HPV comme décrit précédemment associées à des modifications architecturales et cellulaires limitées au tiers inférieur de la hauteur épithéliale. Dans les LMIEHG, on distingue les lésions CIN2 avec la présence de modifications architecturales et limitées aux 2/3 inférieurs de la hauteur épithéliale, une conservation de la maturation et la persistance de koïlocytes dans les couches superficielles (39) et les CIN3 avec des modifications architecturales et cellulaires sur toute la hauteur épithéliale, une perte de maturation avec la présence de mitoses dans les couches superficielles et la disparition des stigmates de l'infection à HPV (39).

Enfin, l'étude histologique peut mettre en évidence des lésions infiltrantes correspondant au carcinome micro invasif présentant une pénétration dans le stroma cervical, avec un bourgeon de cellules invasives traversant la membrane basale. Le carcinome épidermoïde, qui représente 90 à 95% des cancers invasifs du col, présente un regroupement de cellules néoplasiques qui envahit le
stroma. Il peut être défini comme kératinisant ou non kératinisant en fonction de ses caractéristiques. Enfin l'adénocarcinome qui représente moins de 5% des cancers invasifs du col, débute généralement au niveau de l'épithélium glandulaire dans le canal endocervical (38).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Coupes histologiques</figcaption></figure>

a) LMIEBG - b) LMIEHG - CIN2 - c) LMIEHG-CIN3 - d) Carcinome micro-invasif

e) Carcinome épidermoïde - f) Adénocarcinome (38)

Après l'analyse du type histologique, il convient de s'assurer du caractère exhaustif de la résection en s'intéressant aux marges de résection. Ceci étant possible grâce à l'encrage effectué sur les pièces opératoires avant la réalisation des lames. Ce critère est important puisqu'il a un poids majeur sur le risque de récidive par la suite. Si le prélèvement n'est pas en marges saines, il est important de bien distinguer la limite endocervicale et exocervicale puisque le taux de récidive est plus important lorsque la limite endocervicale est atteinte (4,5).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Coupe histologique avec atteinte de la limite de résection</figcaption></figure>

## 4- RATIONNEL DE L'ETUDE

Les données épidémiologiques actuelles mettent en évidence une diminution de la moyenne d'âge des patientes porteuses de lésion malpighienne intra-épithéliale (40). Une grande partie des patientes bénéficiant de ce type d'intervention sont en âge de procréer, envisageant une grossesse ultérieure. L'enjeu principal chez les jeunes patientes est d'obtenir la pièce opératoire de plus petit volume nécessaire pour avoir des marges saines sans impacter leur futur obstétrical. Les complications obstétricales reconnues après l'ERAD sont principalement la menace d'accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes, l'enfant de petit poids à la naissance. Le risque de prématurité ne semble être significativement augmenté que lorsque la profondeur dépasse 10mm (41). En effet, il augmente de 6 à 7% avec chaque millimètre de profondeur d'exérèse supplémentaire au-delà de 10mm. Le volume global réséqué a aussi son importance sur l'avenir obstétrical. Le risque d'accouchement prématuré serait significativement augmenté devant un volume de résection >6cm³ (2,42). Le risque de complication obstétricale étant
proportionnel à la taille ou au volume de résection, il est essentiel d'être le plus juste possible dans
le choix de la taille de l'anse de résection (7,27,43).

L'obtention de marges saines est aussi un élément important pour la suite de la prise en charge
et de l'évolution des lésions. En effet, même si la reprise chirurgicale n'est pas recommandée en
cas de marges atteintes (dans 80% des reprises, aucune lésion histologique n'est retrouvée), le
risque de récidive est lui augmenté (4,5). Ce risque de récidive chez une patiente ayant une ERAD
en marges saines est de 3,7% versus 17,1% lors de lésion résiduelle, soit un risque multiplié par
4,8. En ce qui concerne la localisation des marges atteintes, la limite endocervicale est plus à risque
de récidive avec un taux de 16,3% en comparaison à la limite exocervicale qui représente un taux
de 7,2% (4,5).

Afin de pouvoir être au plus juste sur la résection, en alliant exérèse complète de la lésion sans
être trop délabrant pour le col, il est recommandé de réaliser le geste de résection sous contrôle
colposcopique direct. L'utilisation du colposcope permet de localiser précisément l'étendue et les
limites de la lésion à traiter, permettant alors une diminution du volume de col excisé (1,44). Il
existe donc un enjeu double dans la réalisation de ce geste, réussir à obtenir une pièce opératoire
en marges saines afin de limiter le risque de récidive tout en limitant la taille de résection pour ne
pas impacter l'avenir obstétrical.

Une étude monocentrique a été menée dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU
d'Amiens en 2015, étudiant l'impact du mode d'anesthésie sur la hauteur et le volume des pièces
de conisation (6). Il a été mis en évidence une réduction de la taille des pièces d'éléctrorésection
lorsque celle-ci était réalisée sous anesthésie locale sans différence sur le caractère in sano des
pièces opératoires : 27 % dans le groupe anesthésie locale vs 14 % dans le groupe anesthésie
générale et locorégionale (P = 0,21).

Comme évoqué précédemment, la réduction de la taille des pièces opératoires est un
élément important pour le pronostic obstétrical des patientes mais les marges saines sont
primordiales en ce qui concerne la récidive. Dans cette étude, la cohorte comptabilisait 100
patientes sur l'année 2015, l'absence de significativité selon le mode d'anesthésie sur le critère in
sano des marges peut être due à un manque de puissance.
Nous avons donc souhaité nous intéresser au caractère *in sano versus non in sano* des pièces d'éléctrorésection du col utérin en fonction du type d'anesthésie en réalisant une étude rétrospective entre janvier 2017 et août 2022 au sein du CHU d'Amiens-Picardie.

## 5- OBJECTIFS DE L'ETUDE

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer le caractère *in sano versus non in sano* des pièces d'éléctrorésection du col utérin en fonction du type d'anesthésie (locale *versus* générale ou loco-régionale).

Les objectifs secondaires de cette étude sont d'évaluer, en fonction du type d'anesthésie, la douleur post opératoire, la durée opératoire et le temps d'occupation du bloc opératoire, le nombre de reprises chirurgicales pour hémostase, les complications obstétricales pour les prochaines grossesses.
# MATERIELS ET METHODES

## 1- TYPE D'ETUDE

Nous avons mené une étude analytique, rétrospective, non interventionnelle, monocentrique au sein du service de gynécologie du CHU d'Amiens Picardie (région Hauts-de-France) concernant toutes les patientes ayant bénéficié d'une éléctrorésection à l'anse diathermique.

Cette étude de cohorte a été réalisée en pratique courante, entre le 1er janvier 2017 et le 31 août 2022. L'extraction des séjours des patientes concernées a été réalisée par le département d'information médicale (DIM) après analyse du code JKFA013 (conisation du col utérin) de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

## 2- POPULATION

Les critères d'inclusions concernaient :

- Toutes les patientes ayant bénéficié d'une ERAD entre le 1er janvier 2017 et le 30 août 2022 ont été incluses dans notre étude.

- Patiente majeure.

Les critères d'exclusions étaient :

- Patiente présentant un diagnostic de lésion cervicale infiltrante sur la biopsie.

## 3- RECUEIL DE DONNEES

Le logiciel DxCare® (support informatique du dossier médical intégralement informatisé au CHU d'Amiens) a constitué le support du recueil des données.

Les variables recueillies dans le dossier médical de chaque patiente étaient :

- Dans le dossier de gynécologique de la patiente :
* Les caractéristiques générales des patientes : l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), la gestité, la parité, la type de contraception, le statut ménopausique.

* Le résultat du prélèvement cervico-utérin et son typage HPV.

* L'aspect colposcopique du col avec la classification de la zone de transformation (TZ) et le nombre de quadrants atteints.

* L'indication de la conisation en fonction du résultat de la biopsie.

- Sur le compte rendu opératoire :

* Le type d'anesthésie.

* L'opérateur de l'acte chirurgical.

* La taille de la pièce opératoire (en mm) et son volume (en mL) à l'état frais recueillis en per opératoire.

* La taille de la recoupe si celle-ci est réalisée (en mm), mesurée en per opératoire.

* La réalisation d'une hémostase complémentaire et le moyen (suture, compresse hémostatique).

- Sur le compte rendu histologique anatomopathologique :

* La taille de la pièce fixée : hauteur, largeur, profondeur (en mm).

* Le résultat anatomopathologique de la pièce opératoire.

* La qualité de résection (in sano ou non in sano) ainsi que la localisation de l'atteinte si caractère non in sano de la pièce.

- La durée du geste opératoire et la durée d'occupation de salle opératoire (en minutes) recueillis dans l'onglet « pmsi » de l'intervention sur le logiciel DxCare.

- La reprise d'hémostase recueillie dans le dossier gynécologique lors d'une consultation d'urgence.

- Les douleurs post opératoires immédiates J0 et à J1 (par END), recueillies dans le dossier d'hospitalisation ambulatoire (J0 lors de l'hospitalisation, J1 par appel d'une infirmière du service le lendemain de l'intervention pour chaque acte réalisé en ambulatoire).

- Les grossesses ultérieures et l'infertilité secondaire retrouvées dans le dossier gynécologique de la patiente, si celle-ci a poursuivi son suivi dans notre centre.
## 4- ANALYSES STATISTIQUES

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel GraphPad Prism 9.

Une analyse descriptive a été réalisée. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne avec leur écart-type. Les valeurs qualitatives sont données par leur fréquence et leur pourcentage.

Pour les variables quantitatives, un test de Chi² ou de Fisher a été réalisé (en fonction de l'effectif de la population).

Pour les variables qualitatives, un test de Student (t-test) a été réalisé.

Le niveau de significativité a été fixé à 5% (c'est-à-dire une valeur de p <0,05).

## 5- APPROBATION ETHIQUE

Cette étude a été approuvée par le Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation (DRCI) locale. Le numéro d'enregistrement de cette étude est le PI2023_843_0088.

Le recueil de données a été réalisée sur l'espace collaboratif de la direction des Services Numériques (DSN) du CHU Amiens-Picardie.
# RESULTATS

## 1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

Notre centre a enregistré sur la période d'étude 905 ERAD pour prise en charge de pathologie cervicale. Suite à l'analyse des dossiers, 874 patientes étaient éligibles dans notre étude. En effet, 31 patientes ont été exclues car elles présentaient une lésion cervicale infiltrante sur la biopsie, cette lésion infiltrante induisant un risque plus important de marges non saines devant des lésions plus étendues. Sur les 874 patientes inclues dans l'étude, 339 patientes ont bénéficié d'une résection sous anesthésie locale soit 39%, 397 patientes ont eu recours à une anesthésie générale soit 45% et 138 à une anesthésie loco-régionale soit 16%. Ces deux dernières techniques d'anesthésie ont été regroupées en un seul groupe dans notre étude (AG-LR), soit 535 patientes ce qui correspond à 61% de notre population.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Diagramme de flux de la population de l'étude</figcaption></figure>

En prenant la répartition annuelle, on retrouve en 2017 un taux de 77% d'ERAD réalisées sous AG-LR versus 23% sous AL. En 2022, le taux est de 41% sous AG-LR versus 59% sous AL.
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Évolution des types d'anesthésie sur la période d'étude</figcaption></figure>

Les caractéristiques de la population selon le type d'anesthésie sont présentées dans le Tableau 1. On retrouve des patientes plus jeunes dans le groupe AL (39,58 ans vs 41,15 ans ; p = 0,03), un nombre de patientes ménopausées plus important dans le groupe AG-LR (105 soit 19,6% vs 44 soit 11% ; p = 0,013). Concernant les caractéristiques cliniques et histologiques des lésions cervicales pré opératoires, la présence des 4 quadrants atteints est plus importante dans le groupe AG-LR versus AL (14,5% vs 7,8% ; p=0,003). Inversement, la présence d'un seul quadrant atteint est plus importante dans le groupe AL versus AG-LR (45,4% vs 36,1% ; p=0,007). Histologiquement, il existe une différence avec la présence de LMIEHG plus nombreuses dans le groupe AL (91,5%) versus AG-LR (91,5% vs 83,9% ; p=0,0014). La présence d'une lésion de carcinome in situ sur la biopsie est plus importante dans le groupe AG-LR que dans le groupe AL (8,4% vs 2,9% ; p=0,0012). Nous n'avons pas retrouvé de différence significative pour les autres paramètres d'étude entre les deux groupes.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>n=874</th><th>AG-LR<br>n=535</th><th>AL<br>n=339</th><th>Valeur de p</th><th>Significativité</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques de la population</strong></td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>41,2 ± 11,1</td><td>39,6 ± 9,5</td><td></td><td><strong>0,03</strong></td><td>*</td></tr><tr><td>IMC (kg/m2)</td><td>24,6 ± 5,2</td><td>24,0 ± 4,6</td><td></td><td>0,13</td><td>ns</td></tr><tr><td>Nullipare (%)</td><td>76 (14,2)</td><td>64 (18,9)</td><td></td><td>0,07</td><td>ns</td></tr><tr><td>Ménopause (%)</td><td>105 (19,6)</td><td>44 (13)</td><td></td><td><strong>0,013</strong></td><td>*</td></tr><tr><td>Prélèvement cervico-utérin</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>ASCUS (%)</td><td>121 (23,5)</td><td>87 (26,4)</td><td></td><td>0,30</td><td>ns</td></tr><tr><td>ASCH (%)</td><td>52 (10,1)</td><td>28 (8,5)</td><td></td><td>0,47</td><td>ns</td></tr><tr><td>LSIL (%)</td><td>185 (35,9)</td><td>120 (36,5)</td><td></td><td>0,80</td><td>ns</td></tr><tr><td>HSIL (%)</td><td>157 (30,5)</td><td>94 (28,6)</td><td></td><td>0,61</td><td>ns</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques cliniques</strong></td></tr><tr><td>Zone de jonction</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>TZ1 (%)</td><td>185 (34,6)</td><td>122 (36)</td><td></td><td>0,67</td><td>ns</td></tr><tr><td>TZ2 (%)</td><td>213 (39,8)</td><td>149 (43,9)</td><td></td><td>0,23</td><td>ns</td></tr><tr><td>TZ3 (%)</td><td>137 (25,6)</td><td>68 (20,1)</td><td></td><td>0,06</td><td>ns</td></tr><tr><td>Nombre de quadrants atteints</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>0 (%)</td><td>11/523 (2,1)</td><td>2/335 (0,6)</td><td></td><td>0,09</td><td>ns</td></tr><tr><td>1 (%)</td><td>189/523 (36,1)</td><td>152/335 (45,4)</td><td></td><td><strong>0,007</strong></td><td>**</td></tr><tr><td>2 (%)</td><td>225/523 (43)</td><td>141/335 (42,1)</td><td></td><td>0,79</td><td>ns</td></tr><tr><td>3 (%)</td><td>22/523 (4,2)</td><td>14/335 (4,1)</td><td></td><td>0,98</td><td>ns</td></tr><tr><td>4 (%)</td><td>76/523 (14,5)</td><td>26/335 (7,8)</td><td></td><td><strong>0,003</strong></td><td>**</td></tr><tr><td colspan="6"><strong>Indication de la conisation</strong></td></tr><tr><td>Biopsie</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>LMIEHG (%)</td><td>449 (83,9)</td><td>310 (91,5)</td><td></td><td><strong>0,0014</strong></td><td>**</td></tr><tr><td>LMIEBG (%)</td><td>30 (5,6)</td><td>17 (5)</td><td></td><td>0,71</td><td>ns</td></tr><tr><td>Carcinome in situ</td><td>45 (8,4)</td><td>10 (2,9)</td><td></td><td><strong>0,0012</strong></td><td>**</td></tr><tr><td>Diagnostic</td><td>11 (2,1)</td><td>2 (0,6)</td><td></td><td>0,09</td><td>ns</td></tr></tbody></table>

## 2- ANALYSE HISTOLOGIQUE

En ce qui concerne l'analyse histologique des marges de résection (Figure 12), il n'est pas mis en évidence de différence significative tout opérateur confondu (p = 0,61). En s'intéressant à l'expérience des différents opérateurs, nous avons séparé les actes réalisés par les séniors (>10 ans de la fin du cursus) de ceux réalisé par les juniors. On observe une différence significative lorsque l'on analyse les données selon l'expérience de l'opérateur. En effet, pour les médecins juniors, il est mis en évidence une part plus importante de marges non in sano quel que soit le type d'anesthésie (p=0,049 sous AL et p=0,029 sous AG-LR) (Figure 13).
<figure><img src="image_14.png" /></figure>

<table><caption>Figure 12 : Aspect des marges en fonction du type d'anesthésie</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>n=874</th><th>AG-LR<br>n=535</th><th>AL<br>n=339</th></tr></thead><tbody><tr><td>Marges in sano (%)</td><td>427 (79,8)</td><td>265 (78,2)</td><td>74 (21,8)</td></tr><tr><td>Marges non in sano (%)</td><td>108 (20,2)</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_15.png" /></figure>

<table><thead><tr><th></th><th>In sano</th><th>Non in sano</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Junior (%)</td><td>71 (71)</td><td>29 (29)</td><td>100</td></tr><tr><td>Sénior (%)</td><td>193 (80,7)</td><td>46 (19,3)</td><td>239</td></tr><tr><td>Total</td><td>264</td><td>75</td><td>339</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_16.png" /></figure>

<table><caption>Figure 13 : Aspect des marges en fonction du type d'anesthésie et de l'expérience de l'opérateur</caption><thead><tr><th></th><th>In sano</th><th>Non in sano</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Junior (%)</td><td>112 (73,2)</td><td>41 (26,8)</td><td>153</td></tr><tr><td>Sénior (%)</td><td>312 (81,7)</td><td>70 (18,3)</td><td>382</td></tr><tr><td>Total</td><td>424</td><td>111</td><td>535</td></tr></tbody></table>
Concernant les marges de résection, on retrouve sous AG-LR 108 pièces opératoires non in sano et 74 sous AL. La localisation de l'atteinte n'est pas renseignée chez 36 patientes sous AG-LR et 15 patientes sous AL. On retrouve une atteinte de l'endocol chez 30 patientes sous AG-LR versus 23 sous AL (27,7% vs 31,1%; p = 0,63). Pour l'exocol, 42 pièces opératoires réalisées sous AG-LR sont atteintes sur cette localisation versus 35 pièces opératoires sous AL (38,8% vs 47,3%; p = 0,26).

Pour les caractéristiques de la pièce opératoire (tableau 2), seule la profondeur de la pièce opératoire à l'état fixé montre une différence significative entre les deux groupes. En effet, on retrouve une profondeur de 11,45 mm (± 4,57mm) sous AG-LR versus 9,64 mm (± 4,29mm) sous AL (p< 0,0001). Aucune autre différence n'est mise en évidence sur la taille de la pièce, que ce soit à l'état frais ou à l'état fixé. On retrouve un volume moyen de 2,01 cm³ (± 2,74cm³) sous AG-LR et de 1,70 cm³ (±3,77cm³) sous AL sans différence significative (p = 0,16).

<table><caption>Tableau 2 : Caractéristiques histologiques des pièces opératoires en fonction du type d'anesthésie</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>n= 874</th><th>AG-LR<br>n= 535</th><th>AL<br>n= 339</th><th>p Value</th><th>Significativité</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="6"><strong>Caractéristiques histologiques</strong></td></tr><tr><td>Taille à l'état frais (mm)</td><td>9,97 ± 3,64</td><td>9,51 ± 4,13</td><td></td><td>0,08</td><td>ns</td></tr><tr><td>Volume de la pièce à l'état frais (ml)</td><td>2,37 ± 1,35</td><td>2,23 ± 1,38</td><td></td><td>0,17</td><td>ns</td></tr><tr><td>Hauteur (mm)</td><td>17,23 ± 6,07</td><td>4,96 ± 3,25</td><td></td><td>0,47</td><td>ns</td></tr><tr><td>Largeur (mm)</td><td>19,02 ± 5,6</td><td>17,53 ± 5,51</td><td></td><td>0,57</td><td>ns</td></tr><tr><td>Profondeur (mm)</td><td>11,45 ± 4,57</td><td>9,64 ± 4,29</td><td></td><td><strong>&lt;0,0001</strong></td><td>****</td></tr><tr><td>Volume (cm³)</td><td>2,01 ± 2,74</td><td>1,70 ± 3,77</td><td></td><td>0,16</td><td>ns</td></tr><tr><td><strong>Marges non in sano (%)</strong></td><td>108 (20,2)</td><td>74 (21,8)</td><td></td><td>0,61</td><td>ns</td></tr></tbody></table>
## 3- GESTE CHIRURGICAL

Pour le calcul de la durée opératoire et du temps d'occupation de salle, la population est moins importante que la population totale (Tableau 3). Nous avons exclu les patientes ayant bénéficié d'un geste associé à l'ERAD, qui engendre une durée opératoire plus importante (27 patientes sous AG-LR). Par manque de données, 65 patientes dans le groupe AL et 153 patientes dans le groupe AG-LR ne font pas partie de cette analyse pour ce critère. Soit un total de 629 patientes pour cette analyse (355 dans le groupe AG-LR vs 274 dans le groupe AL).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Tableau 3 : Diagramme de flux concernant la durée opératoire et le temps d'occupation de la salle opératoire</figcaption></figure>

Il est mis en évidence une diminution du temps d'occupation de la salle opératoire ainsi que la durée du geste sous AL, ceci de manière significative. Sous AL, la durée opératoire moyenne est de 11,27 minutes versus 13,94 minutes sous AG-LR (p< 0,0001). Pour la durée d'occupation de salle opératoire, la durée moyenne sous AL est de 27,30 minutes versus 42,56 minutes sous AG-LR (p< 0,0001).

En ce qui concerne les actes complémentaires réalisés lors de l'ERAD, on ne retrouve pas de différence significative sur la réalisation d'une recoupe en per opératoire (p=0,051) avec 61
recoupes dans le groupe AG-LR (11,4%) versus 25 recoupes dans le groupe AL (7,7%). La réalisation d'une hémostase complémentaire lors du geste ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes toutes méthodes confondues (p=0,17). On retrouve une différence significative sur la technique d'hémostase en s'intéressant aux méthodes employées. Il existe une part plus importante de point hémostatique sous AG-LR (53,6%) que sous AL (18,1%) et inversement une part plus importante d'utilisation de compresse hémostatique (Surgicel®) sous AL (81,9%) que sous AG (46,4%) (p=0,045).

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition des techniques d'hémostase en fonction du type d'anesthésie</figcaption></figure>

## 4- EVALUATION DE LA DOULEUR

L'évaluation de la douleur a été réalisée en post opératoire immédiate dans le service de chirurgie ambulatoire (J0) et le lendemain de l'intervention par appel téléphonique aux patientes par le biais du service de chirurgie ambulatoire (J1). Pour les données à J0, la population regroupe l'ensemble des patientes ayant bénéficié d'une ERAD. Pour les données à J1, la population est diminuée par absence de réponse de la patiente à l'appel téléphonique. On compte 309 patientes dans le groupe AG-LR, en ayant exclu les patientes ayant bénéficié d'un geste associé (soit 42,2% de perdues de vue) et 161 patientes dans le groupe AL (soit 52,5% de perdues de vue). Nous avons classé le score de l'échelle numérique de la douleur (END) en 2 catégories, une première comprenant une END ≤ 3 allant d'une absence de douleur (END = 0) à une douleur faible (END = 3) et une seconde comprenant une END > 3 (nécessitant une prise en charge de la douleur) allant
d'une douleur modérée (END = 4) à une douleur insupportable (END = 10). Il n'est pas retrouvé de différence en terme END à J0 quel que soit le type d'anesthésie (p=0,52). Les résultats de l'END à J1 retrouvent une différence significative avec des patientes présentant une douleur >3 plus importante dans le groupe AG-LR (p=0,03). Parmi les effets indésirables rapportés sous AG-LR, on retrouve des nausées, des vomissements, des douleurs pelviennes, des douleurs lombaires secondaires à la rachianesthésie ainsi que de l'hyperthermie. Sous AL, les patientes rapportent uniquement des douleurs pelviennes.

### Evaluation de la douleur à J0 post-opératoire

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

### Evaluation de la douleur à J1 post-opératoire

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 15 : Évaluation de la douleur en post opératoire en fonction du type d'anesthésie</figcaption></figure>

## 5- COMPLICATIONS

La complication principale post opératoire est le saignement de la zone de résection nécessitant parfois une reprise chirurgicale en urgence. Dans notre étude, 3 patientes dans le groupe AG-LR ont présenté des saignements nécessitant une reprise au bloc opératoire pour réaliser l'hémostase (saignements à J7, J10 et J15) soit 0,6%. Dans le groupe AL, on compte 9 patientes ayant présenté des saignements soit 2,65%, 2 patientes en post opératoire immédiat avec reprise chirurgicale dans l'heure qui suivait l'ERAD, 4 patientes ayant nécessité une reprise chirurgicale à distance (J4, J10, J13 et J15), 3 patientes ayant consulté pour métrorragies sans reprise chirurgicale mais traitement par application d'une compresse hémostatique (2 patientes à J1 et une patiente à J15). Il est mis en
évidence une différence significative avec un risque augmenté de saignement dans le groupe AL (p=0,01).

<table><caption>Figure 16 : Données obstétricales post ERAD</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>n= 725</th><th>AG-LR<br>n= 430</th><th>AL<br>n= 295</th><th>p Value Significativité</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Grossesse après ERAD</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Perdues de vue</td><td>95 (22,1%)</td><td>76 (25,7%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Patientes suivies CHU - Amiens après<br>traitement</td><td>335 (77,9%)</td><td>219 (74,3%)</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Grossesse post ERAD</td><td>52 (15,5%)</td><td>23 (10,5%)</td><td>0,09</td><td>ns</td></tr><tr><td>Complications obstétricales</td><td>0</td><td>2</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Sur le plan obstétrical, on retrouve 52 grossesses après ERAD soit 15% de grossesses chez les patientes non ménopausées dans le groupe AG-LR et 23 grossesses dans le groupe AL soit 10,5%. Ces données ne comptent que les patientes ayant poursuivi leur suivi ou leur grossesse au CHU. En effet, il existe un nombre de perdues de vue estimé à 22% chez les patientes non ménopausées dans le groupe AG-LR et 25% dans le groupe AL. Il n'est pas mis en évidence de différence sur ce critère d'analyse (p=0,09).

Au sujet des conséquences obstétricales, il a été retrouvé 2 complications dans le groupe AL, une patiente présentant une menace d'accouchement prématuré à 30 semaines d'aménorrhée (SA) et 5 jours avec un accouchement à 37SA+4 jours, la grossesse est survenue dans l'année suivant l'ERAD. Pour cette patiente, la pièce opératoire mesurait 12mm de profondeur pour un volume de 2,3 cm³. Concernant la seconde patiente, celle-ci a présenté des modifications cervicales à 18SA avec une longueur fonctionnelle du col à 5mm nécessitant la réalisation d'un cerclage. Par la suite la patiente a présenté une rupture spontanée des membranes à 21SA+2 jours, l'accouchement a été déclenché à 26SA dans un contexte de chorioamniotite. La pièce opératoire de l'ERAD mesurait 12 mm de profondeur avec un volume de 2,7 cm³. Il n'a pas été retrouvé de complications obstétricales dans le groupe AG-LR.
6- RECIDIVE

Le taux de récidive avec nécessité d'une nouvelle ERAD, des patientes inclues dans notre étude, (pour celles ayant poursuivies leur suivi gynécologique au CHU soit 668 patientes) est de 5%, 34 patientes ont bénéficié d'une nouvelle ERAD pendant la période d'étude. On retrouve 14 patientes dans le groupe AL versus 20 dans le groupe AG-LR, soit 4,7% de récidive sous AG-LR et 5,8% sous AL (p= 0,55). Plus précisément, il est mis en évidence une récidive à un an de 3% (20 patientes au total avec 12 sous AG-LR et 8 sous AL), 7 patientes ont présenté une récidive à 2 ans avec 4 dans le groupe AG-LR et 3 dans le groupe AL. Enfin à 5 ans on compte 7 patientes de plus ayant présenté une récidive, 7 dans le groupe AG-LR et 3 dans le groupe AL. Il n'y a pas de différence significative mise en évidence sur le risque de récidive en fonction du mode d'anesthésie employé.
## 1- POPULATION

Notre population comporte, après exclusion, 874 patientes ayant bénéficié d'une ERAD sur la période d'étude. 535 ERAD ont été réalisées sous AG-LR et 339 sous AL. Notre cohorte est assez vaste, peu de publications avec plus de 800 patientes sont retrouvées sur le sujet. Nos groupes ne sont pas homogènes car il existe quelques points de différence significative. Tout d'abord sur l'âge, dans le groupe AG-LR, on trouve une proportion plus importante de femmes plus âgées (moyenne d'âge de 41,2 ± 11,1 ans versus 39,6 ± 9,5 ans soit p = 0,03) et ménopausées (105 patientes versus 44 patientes soit p = 0,013). Cette différence significative sur l'âge a déjà été mise en évidence dans une étude précédente réalisée dans notre service (6). Il n'a pas été trouvé d'explications à cette différence, il s'agit peut-être d'une réticence à l'anesthésie locale chez les patientes plus âgées. En s'intéressant aux anomalies visualisées lors de la colposcopie, il est mis en évidence une part plus importante de lésions étendues sur 4 quadrants dans le groupe AG-LR ainsi que de lésions de carcinome in situ sur le résultat de la biopsie. Inversement il existe plus de lésions limitées sur un quadrant dans le groupe AL. Cette différence peut s'expliquer par la nécessité d'une résection plus large et plus aisée devant des lésions plus étendues avec un recours à l'AG-LR dans ce cas.

Nos deux groupes comportent des différences en lien avec le caractère rétrospectif de l'étude. En effet, nous avons réalisé l'étude en pratique courante, en reprenant les données figurant dans les dossiers. Nous n'avons donc pas une homogénéité dans nos deux groupes devant l'absence de randomisation possible. Une étude prospective randomisée paraît difficile à mettre en place en respectant le choix des patientes. Cette dernière permettrait de s'affranchir des nombreuses contraintes inhérentes au caractère rétrospectif de l'étude.

## 2- TECHNIQUE ANESTHESIE

Dans notre étude, on retrouve 535 ERAD réalisées sous AG-LR soit 61% contre 339 sous AL soit 39%. En s'intéressant à la répartition par année, alors que l'incidence des ERAD est globalement constante, il est mis en évidence une diminution de l'utilisation de AG-LR depuis 2020 et en parallèle une augmentation des gestes sous AL. Il existe d'ailleurs une inversion des
courbes en 2021 avec un recours plus important à AL que à l'AG-LR. Le pourcentage d'ERAD réalisé sous AG-LR était de 77% en 2017 contre 41% en 2022 ; inversement ce taux passe de 23% en 2017 à 59% en 2022 sous AL. (Figure 10). Cette augmentation progressive du recours à l'AL dans notre centre tend à suivre les recommandations françaises et européennes. Au niveau européen, UK NHS Cervical Screening Programme a comme objectif de réaliser au moins 85% de résection sous AL voir 90% (30), le recours à l'anesthésie générale est possible devant un volume de résection important, un accès difficile au col ou par choix de la patiente (30). De nombreuses études anglosaxonnes retrouvent un recours à l'anesthésie locale entre 70 et 85%, le recours à l'anesthésie générale dans le cas contraire est justifié par le choix de la patiente, la nécessité d'une large résection ou d'une procédure associée, qui est en accord avec les recommandations (45-47). Une étude irlandaise de 2017, composée de 829 patientes sous AL et 141 sous AG montre une diminution de moitié de l'utilisation de l'anesthésie générale durant la période d'étude (45). Dans ces études, il est important de relever que la technique d'anesthésie locale diffère, pour certains l'injection se fait en intra-cervicale par 2 ou 4 injections avec un volume variable d'injection (de 2 à 20 mL), dans d'autres cas il n'est pas mentionné la technique employée.

En France, en avril 2020 la SFCPCV recommande la réalisation de ce geste en ambulatoire sous anesthésie locale (32). Ces recommandations ont fait suite à l'épidémie de COVID-19 ayant entraîné un accès limité au bloc opératoire avec une réduction des capacités d'hospitalisations, une limitation des actes chirurgicaux sous anesthésie générale (afin de réduire le recours à la ventilation artificielle durant l'épidémie) et des difficultés en termes de personnel hospitalier. L'augmentation du recours à l'AL était déjà amorcée en 2020 (Figure 10), cet emploi tend à se pérenniser dans notre centre, avec un taux de 59% pour l'année 2022. Le recours à l'anesthésie générale est justifié dans notre étude pour 27 patientes qui ont bénéficié d'un acte complémentaire durant l'anesthésie (coelioscopie pour ligature tubaire à visée contraceptive, hystéroscopie opératoire), pour le reste des patientes très peu de données figurent dans le dossier pour justifier son emploi. Actuellement, dans notre centre, toutes les ERAD sont réalisées au bloc opératoire, certaines études mettent en avant la réalisation de ce geste en consultation. En effet, dans l'étude de Cattin *et al*., l'ERAD est réalisée dans une salle de consultation chirurgicale avec une infirmière, le geste est réalisé sous anesthésie locale avec, si souhaité par la patiente, un recours à un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) (20). Par la suite les patientes sont surveillées pendant une heure avec un retour au domicile à la fin de la surveillance. Dans cette étude, la majorité des patientes
(91,4%) recommanderaient cette prise en charge à une personne de leur entourage. Il n'a par contre pas été réalisé d'étude médico-économique dans ce travail.

On retrouve également dans la littérature des études comparant l'AL intra-cervicale à l'application d'anesthésiant en spray (AS) sur le col utérin. Dans une étude randomisée de 2018 incluant 132 patientes visant à comparer le contrôle de la douleur, il est retrouvé des scores moyens de douleur pendant l'ERAD de 5,2/10 dans le groupe AS et de 4,2/10 dans le groupe AL, sans différence significative. Il n'a pas été retrouvé d'effet indésirable dans le groupe AS contrairement au groupe AL retrouvant des acouphènes, engourdissements, palpitations ou tachycardie et hypertension (48). Une seconde étude obtient des résultats discordants (49), publiée en 2009, incluant 72 patientes, il est retrouvé des scores médians de douleur pendant le geste de 5,1/10 (2,2 à 8,2) dans le groupe AS versus 1,8/10 (0,4 à 5,7) dans le groupe AL (p = 0,003). Aucun effet indésirable grave n'a été observé. L'utilisation de l'AS permet une application plus simple au niveau du col utérin contrairement à l'AL qui nécessite une injection intra-cervicale. Néanmoins, cette technique ne semble pas égale dans le ressenti de la douleur. Le recours à l'AS pourrait être employé lors la réalisation de biopsie cervicale en consultation pour des patientes présentant un certain niveau d'anxiété.

La réalisation sous AL nécessite une certaine expertise et une maitrise de la technique par l'opérateur. Pour les opérateurs habitués, en réalisant une sélection des patientes au préalable (en fonction de la taille de résection à réaliser) après information sur la technique et les conditions de réalisation du geste, il pourrait être intéressant de se pencher sur la réalisation des ERAD en consultation dédiée dans notre centre. En effet, cela permettrait tout d'abord de s'affranchir du passage par le bloc opératoire qui peut être anxiogène pour certaines patientes, ensuite une organisation plus facile indépendante de la programmation au bloc opératoire. De plus, la réalisation en consultation permet aussi la réduction du coût de la prise en charge (absence d'hospitalisation dans un service, absence d'occupation d'une salle opératoire).

## 3- ANALYSE HISTOLOGIQUE

Dans notre étude, le mode d'anesthésie n'influe pas sur la qualité des marges de résection. Cette absence de différence entre les deux groupes d'étude corrobore les données de la littérature synthétisées dans le tableau suivant.
<table><thead><tr><td>Auteurs</td><td>Année</td><td>Nombre de cas</td><td>Type d'étude</td><td>Objectifs</td><td>Résultats</td></tr></thead><tbody><tr><td>Borbolla et al. (46)<br/>Australie</td><td>2012</td><td>465 patientes<br/>313 AL – 145 AG<br/>De 2005 à 2009</td><td>Rétrospective<br/>Monocentrique</td><td>Évaluer l'impact du mode d'anesthésie sur l'efficacité du traitement, la morbidité à court terme</td><td>Absence de différence significative sur les marges de résection, sur la taille et la surface de la pièce opératoire</td></tr><tr><td>Babu et al. (45)<br/>Irlande</td><td>2017</td><td>970 patients<br/>829 AL – 141 AG<br/>De 2010 à 2013</td><td>Rétrospective<br/>Monocentrique</td><td>Évaluer le choix de l'utilisation de l'AG pour l'ERAD</td><td>L'utilisation de l'AG confère rarement de bénéfice.<br/>Absence de différence sur les marges de résection.</td></tr><tr><td>Rezniczek et al. (31)<br/>Allemangne</td><td>2020</td><td>208 patientes<br/>108 AL – 100 AG<br/>De 2018 - 2020</td><td>Prospective<br/>Randomisé<br/>Monocentrique</td><td>Évaluer la satisfaction des patientes et les résultats de l'ERAD (marges, saignements, complications, douleurs) en fonction du type d'anesthésie (AL ou AG)</td><td>Absence de différence sur la satisfaction des patientes à J14.<br/>Sous AL, volume des pièces réduite, moins de pertes sanguines.<br/>Absence de différence sur les marges, durée de la procédure, taux de complications</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4 : Résumé des principaux résultats des études s'intéressant aux marges de résection dans ERAD</caption><tr><td>Ooi et al. (50)<br/>Australie</td><td>2022</td><td>145 patientes<br/>93 AL – 52 AG<br/>De 2018 à 2020</td><td>Prospective<br/>Monocentrique</td><td> comparer la satisfaction des<br/>patientes en fonction du type<br/>d'hospitalisation (ambulatoire<br/>pour AL et hospitalisation<br/>pour AG)</td><td>Absence de différence sur les<br/>marges de résection.<br/>Sous AL, procédure plus<br/>pratique, plus de douleurs<br/>ressenties pendant le geste.<br/>Absence de différence sur la<br/>douleur et l'anxiété en post<br/>opératoire.</td></tr><tr><td>Güngördük et<br/>al. (51)<br/>Turquie</td><td>2023</td><td>244 patientes<br/>123 AL – 121 AG</td><td>Prospective<br/>Monocentrique<br/>Randomisée</td><td> comparer les résultats<br/>histologiques, la morbidité à<br/>court terme sous AL versus<br/>sous AG</td><td>Absence de différence sur la<br/>douleur, les marges, le<br/>volume, les saignements post<br/>opératoire, la durée opératoire</td></tr><tr><td>Freisleben et<br/>al. (33)<br/>Allemagne</td><td>2023</td><td>322 patientes<br/>206 AL – 116 AG<br/>2021</td><td>Prospective<br/>Monocentrique<br/>Observationnelle</td><td> Prouver l'avantage de l'AL<br/>pour ERAD dans le système<br/>de santé allemand</td><td>Satisfaction des patientes de<br/>95%<br/>Absence de différence sur le<br/>volume de résection, sur<br/>l'hémorragie per opératoire,<br/>sur la récurrence à 12 mois,</td></tr></table>
Dans les différentes études représentées dans le tableau précédent, il n’est pas mis en évidence de différence significative sur la qualité de résection sous AL *versus* sous AG. Dans l’étude prospective randomisée allemande de Rezniczek *et al*. (31) les actes opératoires ont été réalisés exclusivement par 3 chirurgiens. Ces derniers ont bénéficié, avant le début de la randomisation, d’une phase d’apprentissage pour la réalisation de l’ERAD sous AL. En effet, dans leur centre, la réalisation sous AG était le standard. Chaque opérateur a alors réalisé 3 interventions sous AL permettant une uniformisation de la procédure. Dans notre étude, aucune différence sur les marges de résection n’est retrouvée tout opérateur confondu. Lorsque l’on s’intéresse plus précisément aux opérateurs, il est mis en évidence une différence entre les médecins seniors (> 10 ans de la fin du cursus) et les médecins juniors. Il est retrouvé plus de pièces opératoires non *in sano*, sous AL ou sous AG-LR, chez les médecins juniors. Il n’a pas été retrouvé dans la littérature de données comparant l’expérience de l’opérateur et le résultat *in sano* des pièces d’ERAD. Cette différence peut s’expliquer par l’expérience de l’opérateur, ce dernier ayant réalisé plus de gestes chirurgicaux avec une meilleure appréciation de la profondeur de résection. Bien que l’absence de marges saines n’induise pas de reprise chirurgicale, la présence d’une atteinte des marges augmente le risque de récidive de LMIEHG passant de 3,7% à 17,1%. Cette récidive peut amener à la réalisation d’une nouvelle ERAD, entrainant alors une réduction de la taille du col utérin. Les femmes porteuses de ces lésions sont de plus en plus jeunes et avec le recul de l’âge de la première grossesse, il est possible d’être face à une patiente en désir de grossesse avec nécessité d’une nouvelle ERAD pour le traitement de LMIEHG. La mise en place de centres experts pour la réalisation d’une ERAD chez les patientes jeunes pourrait être une option envisageable afin de limiter la taille de résection de la pièce tout en obtenant des marges de résection saines. Ceci dans le but de limiter les reprises chirurgicales et de favoriser le devenir obstétrical de ces patientes. Il est d’ailleurs important de rappeler que la réalisation de l’ERAD se réalise sous contrôle colposcopique direct afin d’être le plus juste possible sur la qualité d’exérèse.

En s’intéressant à la taille de résection des pièces d’ERAD, nous retrouvons dans notre étude une différence significative en ce qui concerne la profondeur des pièces opératoires à l’état fixé. La profondeur moyenne sous AL est de 9,64 mm ± 4,49mm versus 11,45 ± 4,57 mm sous AG-LR (p < 0,0001). Cette différence n’est pas retrouvée à l’état frais lors de la mesure per opératoire de la pièce opératoire. Dans une étude réalisée dans notre service en 2017 incluant 100 patientes, il était déjà mis en évidence cette différence pour une population moins importante. Dans cette même
étude, la mesure de la profondeur de la pièce d'exérèse en per opératoire ne retrouvait pas non plus de différence. Les auteurs ont suggéré que l'injection de lidocaïne intracervicale sous AL induisait un œdème faussant la mesure per opératoire. Avec la fixation dans le formaldéhyde, l'activité enzymatique des cellules est stoppée et provoque une rétraction des tissus permettant alors une mesure comparable aux pièces sous AG. (6,52). Peu d'études dans la littérature se sont intéressées à la différence de profondeur de la pièce en fonction du type d'anesthésie. L'étude australienne déjà citée précédemment ne rapporte pas de différence sur la profondeur de pièce avec une moyenne de 7,7 mm sous AG et 7,9 mm sous AL (46).

Le volume de la pièce opératoire est une donnée importante pour le devenir obstétrical des patientes désirant une grossesse après une ERAD. Dans notre étude, il n'est pas mis en évidence de différence significative sur le volume de résection, sous AL le volume moyen est de 1,70 cm³ ± 3,77 cm³ et sous AG-LR de 2,01 cm³ ± 2,74 cm³ (p=0,16). Dans le groupe AG-LR, la proportion de patientes ménopausées ainsi que la présence de lésions *in situ* est plus importante, on aurait pu s'attendre à une différence de volume devant la nécessité d'une résection plus large de par ces caractéristiques. Il n'est pas retrouvé de volume significativement augmenté dans le groupe AG-LR. Dans le Tableau 4, seule l'étude de Rezniczek *et al* met en évidence une différence significative sur ce critère avec un volume moyen de 1,11 (0,70-1,83) cm³ sous AL contre 1,58 (1,08-2,69) cm³ sous AG (p<0,001) (31). Cette dernière étude est la seule à définir la formule employée pour mesurer le volume de la pièce, ils ont estimé celui-ci en se basant sur le volume d'une pyramide (Hauteur X Largeur X Profondeur) /3. Il n'y a pas d'informations sur la prise en compte des mesures réalisées en per opératoire ou après fixation dans le formaldéhyde. Nous avons réalisé le même calcul de volume en prenant les valeurs obtenues sur le résultat anatomopathologique. Dans l'étude de Khalid *et al*. s'intéressant aux conséquences obstétricales de l'ERAD, celui-ci a relevé un risque d'accouchement prématuré pour un volume > 6 cm³. Ce volume est défini par une mesure réalisée après 24h de fixation dans le formaldéhyde en multipliant 3 dimensions, la longueur, l'épaisseur et la circonférence (obtenue par ouverture de la pièce opératoire) (42). Nous n'avons pas pu réaliser la mesure du volume selon cette formule de par le caractère rétrospectif de notre étude. En effet, elle nécessitait l'obtention de la circonférence de la pièce opératoire qui n'est pas retranscrite habituellement. Encore une fois, la réalisation d'une étude prospective avec mise en place de mesures standardisées, comme défini par l'étude de Khalid et al. (42), permettrait une meilleure comparaison des volumes de résection et une meilleure prédiction du devenir obstétrical.
# 4- GESTE CHIRUGICAL

Le temps d'occupation de la salle opératoire est un élément important dans le contexte actuel. En effet, devant un accès au bloc opératoire rendu de plus en plus difficile, il est nécessaire d'optimiser le temps d'occupation du bloc opératoire. Dans notre étude, il est mis en évidence une diminution du temps d'occupation de la salle d'intervention sous AL avec une durée de 27,3 minutes ± 9,08 versus 42,56 minutes ± 11,53 sous AG-LR (p<0,0001). Cette différence peut s'expliquer d'une part, par le temps nécessaire pour la réalisation d'une anesthésie générale ou loco-régionale qui requiert un temps d'attente de l'induction ou de mise en place de l'anesthésie loco-régionale. D'autre part, dans notre étude, il existe aussi une différence significative sur la durée du temps opératoire de 11,27 minutes ± 4,72 sous AL versus 13,84 minutes ± 6,47 sous AG-LR (p<0,0001). Cette réduction de temps opératoire induit directement une diminution du temps d'occupation de la salle d'intervention. Pour cette dernière donnée, il est quand même difficile de statuer. En effet lors du recueil des données, le début de l'acte chirurgical pouvait correspondre soit au début de la réalisation de l'anesthésie locale, au début de la réalisation de la colposcopie per opératoire ou au début de la résection. Le caractère rétrospectif est un biais pour ce critère. Il sera intéressant d'harmoniser ce paramètre en définissant le début de l'acte chirurgical au début de la réalisation de la colposcopie per opératoire afin d'uniformiser cette donnée. Il n'est retrouvé que très peu d'études s'intéressant à la durée opératoire et au temps d'occupation du bloc opératoire. L'étude prospective randomisée de Rezniczek *et al* ne retrouve pas de différence significative sur la durée de l'acte chirurgical (31). Dans l'étude de Freisleben *et al.*, la durée de l'acte chirurgical sous AL débute lors de l'injection du produit anesthésiant, sous AG la durée s'étend du début de l'induction jusqu'au réveil de la patiente. Il n'est pas retrouvé de différence significative dans leur étude sur ce paramètre avec 23,5 (17-30) minutes versus 20 (17-33) minutes (33).

En ce qui concerne la réalisation d'une recoupe complémentaire, aucune différence n'est mise en évidence dans notre étude en fonction du type d'anesthésie ce qui est en accord avec les données de la littérature des études présentées antérieurement (31,33).

Dans notre étude, la nécessité d'une hémostase complémentaire ne diffère pas entre les deux groupes. La seule différence mise en avant est la méthode employée. On retrouve une utilisation plus importe de compresse hémostatique dans le groupe AL (81,9% versus 46,4%) et inversement plus de suture hémostatique dans le groupe AG-LR (53,6% versus 18,1%; p = 0,045). L'emploi
plus important de compresse hémostatique sous AL peut être expliqué par la facilité d'application
contrairement à la suture qui peut induire des douleurs, des mouvements de la patiente rendant
l'acte plus délicat. Sous AG-LR, la patiente ne perçoit pas de douleurs, ne peut pas effectuer de
mouvements ce qui rend l'acte plus aisé. Les données de la littérature s'intéressent principalement
à la quantité des saignements per opératoire mais pas aux techniques hémostatiques. Dans
différentes études (31,33) il est retrouvé des données discordantes sur les saignements per
opératoires. Dans l'étude de Freisleben et al., il n'est pas retrouvé de différence sur les saignements
(2,4 (0-20) mL versus 2,2 (0-15) mL). Dans l'étude de Rezniczek et al., la quantité de saignements
n'est pas évaluée directement mais par la différence entre l'hémoglobine préopératoire et post-
opératoire. Cette différence est significative en faveur de l'AL avec un delta de 0.2 g/dL (0,1-0,4)
versus 0.5 g/dL (0,2-0,9) p< 0,001. Afin de poursuivre l'analyse sur ce critère, la mise en place
d'une étude prospective avec des éléments de mesures (taux d'hémoglobine, quantification des
saignements) serait nécessaire pour comparer avec la littérature.

5- DOULEUR

L'évaluation de la douleur ressentie par les patientes est un élément clé dans la prise en charge.
En effet, une des craintes principales des patientes avant une chirurgie, quelque qu'elle soit, est le
ressenti de la douleur. La réalisation d'un acte chirurgical sous anesthésie locale peut accroitre
l'anxiété pré opératoire des patientes. Dans notre étude, nous n'avons malheureusement pas pu
recueillir le ressenti des patientes avant et après le geste car cela ne figure pas dans le dossier
médical. Le seul élément que nous avons pu analyser est la douleur en post opératoire immédiat et
au lendemain de la chirurgie. Une différence est retrouvée à J1 avec des patientes présentant une
END>3 plus importante dans le groupe AG-LR en lien avec des nausées, des vomissements, des
douleurs pelviennes, des douleurs lombaires secondaires à la rachianesthésie ainsi que de
l'hyperthermie.

Plusieurs études dans la littérature portent sur ce sujet. Dans le Tableau 4 on peut voir que dans
l'étude de Güngördük et al., il est retrouvé des scores de l'échelle visuelle analogique (EVA) de la
douleur plus élevés dans le groupe AL à 1h, 2h et 4h après la résection sans différence significative
entre les deux groupes (51). Dans l'étude de Rezniczek *et al*., la satisfaction des patientes à J14 ne
montre pas de différence (31). L'étude de Ooi et al. met en évidence une douleur plus importante de manière significative dans le groupe AL lors de la résection mais aucune différence sur la douleur post opératoire et l'anxiété (50). Une étude australienne de 2020 de Yap et al. a évalué l'anxiété pré et post opératoire ainsi que la douleur, il est retrouvé une anxiété courante avant l'intervention majorée chez les patientes ayant reçu peu d'informations en pré opératoire mais une très bonne tolérance de la réalisation de l'ERAD sous AL (53). Dans l'étude de Cattin et al. (20) réalisant les ERAD en consultation, on retrouve un taux de satisfaction globale de 88,6% avec 75,7% des patientes n'ayant ressenti aucune douleur voire une douleur modérée lors de l'ERAD. De plus 91,4% des patientes conseilleraient cette prise en charge à leur entourage si besoin.

De nombreuses études permettent de statuer sur le ressenti des patientes et la place de l'AL dans cette technique chirurgicale. Notre étude n'a pu évaluer que l'END des patientes, seul élément possible à recueillir en rétrospectif. Depuis peu, dans notre centre, un questionnaire d'évaluation de l'anxiété per opératoire et de la douleur lors de l'ERAD est mis en place afin de pouvoir évaluer le ressenti des patientes (Annexe 2). Ceci va permettre une meilleure prise en charge et l'élaboration d'axes d'amélioration pour continuer à proposer cette technique, afin d'atteindre les recommandations européennes actuelles sur l'emploi de l'AL. L'anxiété est un élément souvent souligné dans les études, plusieurs alternatives sont possibles afin de diminuer cette anxiété. La communication et l'information aux patientes, en pré et per opératoire, sont des éléments primordiaux afin d'obtenir la confiance de la patiente, sa compréhension et son adhésion au protocole chirurgical. De plus, il est possible d'avoir recours à différents moyens de distraction lors de la réalisation du geste pour détourner la patiente du geste en cours. Une étude s'intéressant à la distraction visuelle par diffusion d'images sur un plafonnier lors de la réalisation d'une colposcopie à mis en évidence une diminution de la douleur en post-opératoire (54). L'utilisation d'un système de diffusion de musique, le recours à l'hypnose ou encore l'emploi d'un casque de réalité virtuelle sont différents moyens possibles afin de permettre une distraction des patientes lors de la réalisation du geste.
## 6- COMPLICATIONS

Tout geste chirurgical encourt des risques de complications. L'ERAD est un acte pourvoyeur de peu de complications. Les complications peuvent être liées au type d'anesthésie, détaillées dans l'état des lieux précédemment, ou au geste chirurgical. Dans notre étude, aucune complication sur le plan anesthésique n'a été mise en évidence, la présence d'effets secondaires de l'anesthésie générale ou de la rachianesthésie font partie des plaintes des patientes en post opératoire telles que des nausées, des vomissements une asthénie, des douleurs lombaires secondaire à la rachianesthésie. La complication principale de l'ERAD est le saignement avec le risque de reprise chirurgicale. Notre étude met en évidence un risque plus important de reprise chirurgicale dans le groupe AL versus AG-LR. Ce paramètre n'est pas retrouvé dans la littérature. L'étude de Rezniczek et al. ne retrouve pas cette différence et met en évidence une durée des saignements diminuée dans le groupe AL de façon significative (31). Les autres études n'analysent pas les saignements à distance (33,46,51).

Du point de vue obstétrical, aucune différence n'est mise en évidence sur le taux de grossesse post ERAD. Il est retrouvé dans notre étude 2 complications sur des grossesses post ERAD parmi les patientes ayant poursuivi leur suivi au CHU. La première patiente a présenté une menace d'accouchement prématuré avec un accouchement à terme par la suite. Cette patiente avait comme facteur de risque une profondeur de résection de 12mm. La seconde patiente, 7ème geste 4ème pare, avec comme antécédents obstétricaux antérieurs à l'ERAD : 3 accouchements voie basse, à 38SA, 35SA et 29SA, une mort fœtale in utéro à 26SA, une fausse couche tardive à 18SA. On retrouve une grossesse arrêtée à 8SA après l'ERAD. Lors d'une nouvelle grossesse, cette patiente a présenté des modifications cervicales à 18SA avec une longueur fonctionnelle du col à 5mm nécessitant la réalisation d'un cerclage à chaud. Par la suite la patiente a été hospitalisée pour une rupture spontanée des membranes à 21SA+2 jours, l'accouchement a été déclenché à 26SA dans un contexte de chorioamniotite. Pour cette patiente la profondeur de résection était aussi de 12 mm, les antécédents obstétricaux de cette patiente laisse suspecter que l'ERAD n'est pas le seul élément facteur de risque de prématurité. Pour les données obstétricales de notre étude nous avons malheureusement des patientes perdues de vue (22% sous AG-LR et 25,7% sous AL) ce qui ne permet pas de conclure sur une différence entre les deux groupes. Un registre des patientes en âge
de procréer, ayant bénéficié d'une ERAD, serait un moyen de connaitre les suites obstétricales pour les patientes présentant un désir de grossesse post ERAD.

## 7- RECIDIVE

La récidive des lésions est un des éléments clés de la prise en charge initiale. En effet, le risque de récidive est plus important lorsque les marges sont atteintes. Dans notre étude, nous nous sommes intéressés aux patientes ayant bénéficié d'une seconde ERAD. On note un taux de récidive global de 5% sur l'ensemble de l'étude. Il n'est pas mis en évidence de différence en fonction du mode d'anesthésie. Notre étude se terminant en 2022, nous n'avons pas le même recul pour chaque patiente incluse dans l'étude. Il serait intéressant de poursuivre le recueil des données dans le temps afin d'avoir un temps de suivi identique pour chaque patiente (5 ans de suivi pour les patientes incluses en 2017).

Dans la littérature, une étude rétrospective publiée en 2022, ne retrouve pas de différence significative sur la récidive avec un suivi de 2 ans de la population d'étude qui incluait 71 patientes sous AG et 75 sous AL (55).
## CONCLUSION

Dans notre étude, nous avons montré que l'utilisation de l'anesthésie locale pour la réalisation de l'éléctrorésection à l'anse diathermique du col utérin n'influençait pas la qualité de résection en comparant à sa réalisation sous anesthésie générale ou loco-régionale. Outre la qualité de résection, cette technique n'a pas de conséquences sur le ressenti des patientes, sur des douleurs perçues en post opératoire immédiat ainsi que sur le taux de récidive. Par ailleurs, l'anesthésie locale permet une diminution du temps d'occupation de salle au bloc opératoire et indirectement du coût du séjour de la patiente.

Au vu du contexte actuel, de la difficulté d'accès au bloc opératoire et des recommandations européennes et françaises il semble important de poursuivre l'utilisation de l'anesthésie locale afin de pouvoir tendre vers l'objectif minimum de 80% de réalisation d'ERAD sous anesthésie locale. Il semblerait intéressant de développer la chirurgie « hors bloc » pour cette indication, ce qui parait facilement applicable. Cette perspective pourrait être appuyer par la réalisation d'une étude médico-économique. Cette volonté de généraliser l'emploi de l'anesthésie locale devra tout de même prendre en compte le choix de la patiente en l'informant au mieux et en obtenant son adhésion au projet de soin.
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## 1- FICHE D'INFORMATION CNGOF

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### FICHE D'INFORMATION DES PATIENTES

### CONISATION

Tampon du médecin

Votre médecin vous a proposé une intervention nommée conisation. La présente feuille a pour but de renforcer les informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin afin de vous expliquer les principes, les avantages et les inconvénients potentiels de l'opération qu'il vous a conseillée.

### Qu'est-ce qu'une conisation ?

La conisation consiste à enlever chirurgicalement une portion du col utérin.

La pièce prélevée est en forme de cone, sa base est plus ou moins large (1 à 2 cm), sa hauteur est en moyenne de 15 mm.

Elle est réalisée le plus souvent devant l'existence d'anomalies du col. En l'absence de traitement, ces lésions peuvent évoluer après plusieurs années vers un cancer du col de l'utérus, ce qui justifie l'ablation d'une portion de celui-ci.

L'intervention a deux buts principaux :

1. Elle permet de confirmer la nature exacte de la lésion et son étendue à la surface du col et dans la portion de canal cervical qui a été enlevée.

2. Elle est également thérapeutique, c'est-à-dire qu'elle normalise le col et rend exceptionnelle l'évolution vers un cancer du col.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Schéma d'une conisation</figcaption></figure>

Madame ....................................

Date de remise de la fiche : ....................

### Comment se passe l'opération ?

L'intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, loco-régionale (péridurale, rachi-anesthésie), ou locale selon votre cas et votre préférence.

La conisation s'effectue par les voies naturelles.

Elle peut être réalisée à l'aide d'un bistouri, d'une anse électrique ou d'un laser.

L'utilisation d'une anse électrique est la plus fréquente.

### Y a-t-il des risques ou inconvénients ?

La conisation est une intervention fréquente, rapide, qui comporte peu de risques. Le principal risque est hémorragique.

Le risque de saignement existe dès les premières heures, et pendant les 15 jours suivant l'intervention. La survenue d'un saignement continu doit faire consulter dès que possible votre médecin.

Cela peut nécessiter la mise en place d'un tamponnement par une mèche (compresse) vaginale. Dans de rares cas, l'hémorragie peut nécessiter une réintervention.

La conisation ne provoque aucune douleur postopératoire, éventuellement une gêne transitoire évoquant des règles douloureuses.

Cette opération préserve la possibilité de grossesse ultérieure. Les conséquences sur la fécondité sont rares. Il existe une légère augmentation du risque d'accouchement prématuré pour les grossesses ultérieures, et il conviendra de signaler cet antécédent de conisation au(x) professionnel(s) qui suivra(ont) votre(vos) prochaine(s) grossesse(s).

Tardivement, un rétrécissement (sténose) du col peut survenir et empêcher l'écoulement normal des règles et la surveillance ultérieure du col. Cette sténose peut nécessiter une simple dilatation et plus rarement une nouvelle intervention. Rarement, elle peut entraîner des difficultés d'ouverture du col au moment d'un accouchement.

Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l'opération. Il est impératif d'informer le médecin de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l'ensemble des traitements et médicaments que vous prenez ainsi que de vos allergies éventuelles.

...
## En pratique

* Avant l'opération :

— une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement avant toute intervention sous anesthésie générale ou loco-régionale ;

— vous serez hospitalisée le matin même ou la veille de l'opération ;

— une perfusion sera mise en place puis l'anesthésie sera effectuée.

* Après l'opération :

— en cas d'anesthésie générale ou loco-régionale, vous passerez en salle de réveil avant de retourner dans votre chambre ;

— la sortie a généralement lieu le jour même ;

— une mèche ou compresse est parfois laissée en place dans les suites immédiates et retirée avant votre sortie ;

— il est recommandé d'attendre environ un mois après l'opération pour reprendre une activité sexuelle ;

— évitez les longs déplacements et les activités sportives soutenues dans les 20 jours qui suivent ;

— évitez les bains pendant 15 jours. Les douches sont sans problème ;

— l'examen histologique de la pièce de conisation est très minutieux ; le résultat de cette analyse vous sera communiqué par votre médecin et éventuellement commenté lors de la visite postopératoire ;

— si des saignements d'abondance supérieure à des règles apparaissent après votre retour à domicile, il est indispensable de consulter en urgence dans l'établissement de soins qui vous a pris en charge et/ou d'informer votre médecin ;

— il est indispensable de vous revoir en consultation postopératoire ... mois après l'intervention.

Cette feuille d'information ne peut sans doute pas répondre à toutes vos interrogations. Dans tous les cas, n'hésitez pas à poser au médecin toutes les questions qui vous viennent à l'esprit, oralement ou par écrit.

## Attention !

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.
## 2- QUESTIONNAIRE SATISFATION

### QUESTIONNAIRE PRE et PER OPERATOIRE en cas de CONISATION

Étiquette Patiente

Date :

A / Mettez une note entre 1 (pas du tout) et 5 (extrêmement) aux questions suivantes (entourez le chiffre) : Score d'APAIS.

1- Je suis inquiète à propos de mon anesthésie :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

2- Je pense continuellement à mon anesthésie :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

3- Je désire savoir tout ce qui est possible à propos de mon anesthésie :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

4- Je suis inquiète à propos de mon opération :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

5- Je pense continuellement à mon opération :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

6- Je désire savoir tout ce qui possible à propos de mon opération :

1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
↓
Pas du tout
↓
Extrêmement

B/ EVA Anxiété : Mettez une note entre 0 (pas du tout) et 10 (extrêmement) :

Anxiété préopératoire : /10

C/ En cas de Conisation : Mettez une note entre 0 (pas du tout) et 10 (extrêmement) :

Douleur maximal pendant vos règles : /10.

Douleur pendant l'anesthésie locale : /10.

Douleur pendant la conisation : /10.

Douleur à 10 minutes : /10.

Recommanderiez-vous cette intervention à une de vos amies : /10.

Seriez-vous prête à refaire cette intervention: /10.
Caractère *in sano versus* non *in sano* des pièces d'éléctrorésection à l'anse diathermique du col utérin selon la technique d'anesthésie (locale *versus* générale ou loco-régionale).

**Introduction** : L'éléctrorésection à l'anse diathermique (ERAD) est une technique chirurgicale qui peut se réaliser sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. L'objectif de notre étude a été de s'intéresser au caractère *in sano versus* non *in sano* des pièces ERAD en fonction du type d'anesthésie.

**Matériels et méthodes** : Nous avons mené une étude analytique, rétrospective, non interventionnelle, monocentrique au sein du service de gynécologie du CHU d'Amiens Picardie (région Hauts-de-France) concernant toutes les patientes ayant bénéficié d'une ERAD entre janvier 2017 et août 2022.

**Résultats** : 874 patientes ont été inclues dans notre étude : 535 patientes dans le groupe AG-LR et 339 patientes dans le groupe AL. Il n'a pas été retrouvé de différence sur les marges de résection en fonction du type d'anesthésie, ni sur le ressenti des patientes en post-opératoire immédiat. Il a été mis en évidence une différence sur la profondeur des pièces de résection avec 11,45 mm (± 4,57mm) sous AG-LR *versus* 9,64 mm (± 4,29mm) sous AL (p< 0,0001).

**Conclusion** : Le recours à l'anesthésie locale n'influe pas sur la qualité des marges de résection lors ERAD et ne majore pas les douleurs ressenties par les patientes lors de la réalisation de cet acte chirurgical.

**Mots clés** : Éléctrorésection à l'anse diathermique – Anesthésie locale – Anesthésie générale – Conisation

*In sano versus* non *in sano* character of the loop electrosurgical excision procedure of the uterine cervix according to the anesthesia technique (local *versus* general or loco-regional).

**Introduction** : Loop electrosurgical excision procedure (LEEP) is a surgical technique that can be performed under local, loco-regional or general anesthesia. The objective of our study was to focus on the *in sano versus* non-*in sano* character of LEEP parts depending on the type of anesthesia.

**Materials and methods** : We conducted an analytical, retrospective, non-interventional, single-center study within the gynecology department of the Amiens Picardie University Hospital (Hauts-de-France) concerning all patients who underwent LEEP between January 2017 and August 2022.

**Results** : 874 patients were included in our study: 535 patients in the AG-LR group and 339 patients in the AL group. No difference was found in the resection margins depending on the type of anesthesia, nor in the patients' feelings in the immediate post-operative period. A difference was highlighted in the depth of the resection parts with 11.45 mm (± 4.57 mm) under AG-LR *versus* 9.64 mm (± 4.29 mm) under AL (p< 0.0001).

**Conclusion** : The use of local anesthesia does not influence the quality of the resection margins during LEEP and does not increase the pain felt by patients during this surgical procedure.

**Keywords** : loop electrosurgical excision procedure - Local anesthesia - General anesthesia - Conization