# Facteurs prédictifs d'évènements rénaux majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë sévère hospitalisés en Néphrologie

Amine Bousbaa

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Amine Bousbaa. Facteurs prédictifs d'évènements rénaux majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë sévère hospitalisés en Néphrologie. Urologie et Néphrologie. 2024. dumas-04877798

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

Mémoire de DES

Année : 2024

TITRE

Facteurs prédictifs d'évènements rénaux majeurs chez les patients atteints d'insuffisance
rénale aiguë sévère hospitalisés en Néphrologie.

Thèse d'exercice

SPECIALITE NEPHROLOGIE

Présentée et soutenue publiquement le 22/10/2024

Par M. Amine BOUSBAA

PRESIDENT DU JURY :

Professeur Gabriel CHOUKROUN

JUGES :

Mr le Professeur Jean-Philippe LANOIX

Mr le Professeur Julien MAIZEL

DIRECTEUR DE THESE :

Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT
# 1. Table des matières

<table><tr><td>1. Table des matières</td><td>1</td></tr><tr><td>2. Liste des abréviations</td><td>2</td></tr><tr><td>3. Remerciement</td><td>3</td></tr><tr><td>4. Résumé</td><td>13</td></tr><tr><td>5. Abstract</td><td>14</td></tr><tr><td>6. Introduction</td><td>15</td></tr><tr><td>6.1. Définition</td><td>15</td></tr><tr><td>6.1.1. Epidémiologie de l'insuffisance rénale aiguë</td><td>16</td></tr><tr><td>6.1.2. Pronostic clinique et impact socio-économique</td><td>16</td></tr><tr><td>6.1.3. Etiologies de l'insuffisance rénale aiguë</td><td>17</td></tr><tr><td>6.2. La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë</td><td>18</td></tr><tr><td>6.3. Objectifs de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>7. Méthodologie</td><td>19</td></tr><tr><td>7.1. Schéma de l'étude</td><td>19</td></tr><tr><td>7.2. La population étudiée</td><td>19</td></tr><tr><td>7.2.1. Critères d'inclusion</td><td>19</td></tr><tr><td>7.2.2. Critères de non-inclusion</td><td>20</td></tr><tr><td>7.3. Variables étudiées</td><td>20</td></tr><tr><td>7.3.1. Critère de jugement principal</td><td>20</td></tr><tr><td>7.3.2. Critères de jugement secondaires</td><td>21</td></tr><tr><td>7.3.3. Les données recueillies</td><td>21</td></tr><tr><td>7.3.4. Gestion des données manquantes</td><td>21</td></tr><tr><td>7.4. Analyse statistique des résultats</td><td>22</td></tr><tr><td>8. Résultats</td><td>23</td></tr><tr><td>8.1. Caractéristiques des patients dans l'analyse principale</td><td>23</td></tr><tr><td>8.2. Facteurs associés aux critères de jugement principal</td><td>24</td></tr><tr><td>9. Discussion</td><td>25</td></tr><tr><td>10. Conclusion</td><td>28</td></tr><tr><td>11. Références bibliographiques</td><td>28</td></tr><tr><td>12. Tableaux et figures</td><td>34</td></tr></table>
## 2. Liste des abréviations

AAP : anti-aggrégants plaquettaires

ACO : anticoagulant oral

AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AIT : Accident ischémique transitoire

AMP : Adénosine mono-phosphate

AMPK : protéine kinase de l'AMP

ARA2 : Antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2

AVC : Accident vasculaire cérébral

AVK : antagoniste de la vitamine K

DFGe : Débit de filtration glomérulaire estimé

EER : Épuration extra-rénale

IEC : Inhibiteur de l'enzyme de conversion

IRC : Insuffisance rénale chronique

IRA : Insuffisance rénale aiguë

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcome

MAKE30 : Major Adverse Kidney Event at 30 days (Événements rénaux majeurs à 30 jours)

MRC : Maladie rénale chronique

OAP : Œdème aigu pulmonaire

SRAA : Système rénine-angiotensine-aldosterone

UF : Ultrafiltration

USIN : Unité de Soins Intensifs de Néphrologie
### 3. Remerciement

Monsieur le Professeur Gabriel CHOUKROUN

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (Néphrologie)

Chef du service de Néphrologie, Médecine interne, Dialyse, Transplantation (Pôle D.R.I.M.E)

Cher maître,

Vous me faites l'honneur de présider mon jury de thèse,

Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude pour la bienveillance, la disponibilité et les précieux conseils dont vous m'avez fait bénéficier tout au long de mon internat.

Soyez assuré de mon profond respect et ma plus sincère reconnaissance.
Monsieur le Professeur Jean-Philippe LANOIX

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Maladies Infectieuses et tropicales

Chef de Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

Cher maître,

Merci de m'avoir accueilli dans votre service.

Vous avez su créer un environnement bienveillant et propice à l'apprentissage, et j'ai
énormément appris grâce à votre expertise et à votre encadrement. J'aurais aimé passer plus
de temps à vos côtés pour continuer à bénéficier de vos précieux enseignements.

Votre accessibilité et votre sens de l'écoute ont fait de cette expérience un véritable moment
de progression, tant sur le plan professionnel que personnel.

Soyez assuré de mon profond respect et ma plus sincère reconnaissance.
Monsieur le Professeur Julien MAIZEL

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Médecine Intensive Réanimation)

Assesseur 2ème cycle

Cher maître,

Merci de m'avoir accueilli dans votre service.

Travailler à vos côtés a été une expérience extrêmement enrichissante, au cours de laquelle
j'ai non seulement beaucoup appris, mais aussi mûri sur le plan professionnel.

J'ai grandement apprécié votre façon de diriger et de transmettre votre savoir. Votre
encadrement m'a permis de progresser dans des conditions optimales.

Soyez assuré de mon profond respect et ma plus sincère reconnaissance.
Monsieur le Docteur Dimitri TITECA-BEAUPORT

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Néphrologie

Cher Dimitri,

Tu me fais l'honneur de diriger cette thèse.

Merci pour tes conseils avisés et ton soutien, sans lesquels je n'aurais pu réaliser ce travail.
Je tiens à te remercier sincèrement pour ta grande patience et ta disponibilité. J'ai énormément
appris à tes côtés, et tes conseils toujours justes et pertinents ont été d'une aide précieuse dans
ma progression. Ta capacité à m'accorder du temps témoigne de ta bienveillance et de ton
engagement. J'espère avoir l'opportunité de continuer à apprendre à tes côtés, car ton
expertise est pour moi une source d'inspiration constante.

Sois assuré de mon profond respect et ma plus sincère reconnaissance.
À mes parents,

Vous faites partie intégrante de cet accomplissement. Je vous remercie infiniment pour tout :
les valeurs que vous m'avez inculquées, la constante disponibilité dont vous avez toujours fait
preuve, et surtout, pour votre amour inconditionnel.

À Ma Mère,

Maman, les mots me manquent pour exprimer toute la gratitude et l'amour que j'ai pour toi. Tu as sacrifié toute ta vie pour mon frère et moi, en mettant de côté tes propres rêves et tes désirs, tout cela pour nous offrir un avenir meilleur. Tu as été une mère exemplaire, une femme de cœur, d'une générosité sans limite, et un véritable modèle pour nous deux. Ta force, ta patience et ton amour inconditionnel ont façonné l'homme que je suis aujourd'hui.

À travers chaque épreuve, tu as été là, toujours présente, toujours prête à nous soutenir, même lorsque tout semblait difficile. Tu as su nous transmettre des valeurs précieuses, et grâce à toi, nous avons grandi entourés de tout l'amour et la bienveillance qu'un enfant puisse espérer. Je suis infiniment reconnaissant pour tout ce que tu as fait et continues de faire.

Je ne pourrai jamais assez te remercier pour tous les sacrifices que tu as faits, mais sache que je
te porte dans mon cœur à chaque instant. Tu es et resteras toujours notre plus grande source de
fierté, notre guide, et notre héroïne.

À Mon Père,

Papa, merci pour ta sagesse et tes conseils avisés tout au long de ma vie. Ton soutien indéfectible a été un repère essentiel pendant mes études. Ta confiance en mes capacités m'a permis d'avancer avec assurance, et je te suis infiniment reconnaissant pour tout ce que tu as fait pour moi.

À Mon Frère,

Réda, merci pour tous les moments formidables que nous avons partagés durant notre jeunesse.
Ces souvenirs resteront gravés en moi à jamais. J'espère que notre complicité continuera de
grandir et que nous passerons ensemble une vie d'adulte aussi belle et épanouissante que les
années passées. Merci d'être toujours là, et je me réjouis de tout ce qui nous attend dans l'avenir.
À Imane et Adam,

Merci d'avoir apporté la joie à notre famille. Imane ta gentillesse et bienveillance nous ont apporté beaucoup de sérénité. Adam, ta joie de vivre et ton innocence illuminent nos vies au quotidien. Je suis très heureux de t'avoir comme neveu et grand cousin de mon fils.

À mes tantes et oncles,

Je tiens à vous exprimer toute ma gratitude. Vous avez été comme des seconds parents pour moi, m'apportant toujours soutien, réconfort, et une affection inestimable. Votre présence constante a apporté beaucoup de joie et de chaleur à notre famille, et vous avez contribué à créer un environnement familial rempli de bonheur. Merci pour tout ce que vous m'avez donné, tant sur le plan affectif que familial, et pour les précieux souvenirs que nous avons partagés ensemble.

À mes cousines et cousins,

Je vous remercie pour tous les moments merveilleux que nous avons partagés durant notre jeunesse. Vous avez fait de ces années des souvenirs inoubliables, remplis de rires, de complicité et de bonheur. Ces moments ont été précieux et ont marqué ma vie d'une manière unique. J'espère que cette belle complicité continuera à travers les années à venir.

À ma belle-famille,

Je tiens à vous remercier pour votre accueil, votre bienveillance et tout le soutien que vous m'avez apporté. Vous m'avez fait sentir comme un membre à part entière de votre famille, et je suis reconnaissant pour la chaleur avec laquelle vous m'avez entouré. Votre présence à mes côtés m'a apporté beaucoup de réconfort et de sérénité. Merci pour tous les moments partagés.

À mes amis Oulidate zwinine de l'INSA,

Merci pour les liens solides que nous avons tissés au fil des années. Vous avez fait preuve d'une patience infinie tout au long de mon parcours en médecine, et malgré la distance ou le temps qui passe, notre amitié est restée intacte. Avec vous, j'ai pu m'amuser follement et vivre des expériences incroyables qui resteront gravées à jamais. Merci pour ces moments de complicité, de rires et d'aventures partagées, qui ont rendu cette période encore plus précieuse.
À mes amis de l'externat,

Merci pour ces années passées ensemble. Grâce à vous, cette période intense a été marquée par un esprit d'entraide, de solidarité et de camaraderie qui m'a beaucoup apporté. Ensemble, nous avons surmonté les défis et partagé de nombreux moments, tant de travail que de détente. Vous avez été des compagnons de route indispensables, et je vous remercie pour tout ce que nous avons traversé ensemble. Nos échanges, nos discussions, et nos rires resteront des souvenirs précieux.

À mes co-internes de néphrologie

Merci pour ces années passées ensemble. J'ai partagé des moments de travail intenses, mais aussi des moments de joie.

À Thibault F, cher maître, merci pour tes conseils tout au long de mon internat. À Thibault L, tu m'as montré qu'il est possible d'être à la fois père et interne. Merci ! À Pierre L, j'ai passé un excellent semestre de réanimation avec toi. J'espère continuer à goûter à tes délicieuses créations. À Sami, merci pour ce semestre en salle, où nous avons beaucoup travaillé mais surtout beaucoup ri. Et merci pour ton aide sur ce travail. À Thomas, le plus gentleman des Picards ! À Thanina, je te souhaite le meilleur pour toi et ta famille. À Théo, merci pour ton aide sur ce travail et bon courage pour ta thèse ! À Mathilde, un jour il faudra m'apprendre le tango ! À Alexandre, cher ami, c'est un plaisir d'avoir croisé ton chemin. À Lina D, ta gentillesse est une force, ne change pas ! À Guillaume, merci de toujours m'appeler au moment des repas. À Zak, ton humour et ta personnalité sont uniques. Merci pour ce semestre où nous avons bien ri. À Pierre R, c'est un plaisir de te compter parmi nous. Bienvenue en Néphrologie. À Chaimae, Fouad, Hicham, Ines et Nada, j'ai passé de super moments à vos côtés. Vous m'avez rappelé le Maroc.

À mes co-internes de l'internat

À Maude, Pr Calixte, tu m'as accompagné à mes débuts d'internat, merci pour ton soutien. À Lise, nous avons partagé plus d'un semestre ensemble, bravo pour ta patience ! Je te souhaite plein de succès pour ta nouvelle vie sur tes terres natales, c'est amplement mérité ! À Renaud, merci pour ce premier semestre et pour toutes les heures de covoiturage partagées. Chapeau pour ton courage d'être monté avec moi dans ma Twingo de 1995 ! À Julien D, Wissam, Camille, Cyrille, Giulio, Maxime, Mehdi, Laura, Moustakim, Rivana, Sean, Vincent,
Annoejeke, Julien F, Lucie, Marine, Nicolas, Thierno, Joude, Julien C, un immense merci de m'avoir accompagné tout au long de mon internat et d'avoir illuminé mes journées !

À mes chefs de néphrologie,

À Caroline, merci pour tes conseils et ta présence. À Claire, ta mémoire est vertigineuse ! Merci pour tes précieux conseils et ton accompagnement. À Coralie, merci pour ce super semestre aux soins intensifs. J'ai énormément appris à tes côtés et j'espère que tu continueras à m'enseigner. Au Pr Eladari, merci de m'avoir accueilli dans votre unité. Votre accessibilité est un modèle, et ce fut un honneur de partager ce temps avec vous. J'espère avoir l'occasion de revenir pour me perfectionner à vos côtés dans l'avenir. À François, merci pour ta bienveillance, ton enseignement et tes conseils. Ce dernier semestre a été très formateur, merci pour tout. À Gauthier, je n'ai pas eu la chance de travailler avec toi, mais j'espère pouvoir bénéficier de ton enseignement et de tes conseils à l'avenir. À Hakim, merci pour vos conseils et votre bienveillance. Vous avez toujours été présent lorsque j'en avais besoin, et je vous en suis reconnaissant. À Ivona, merci de m'avoir guidé lors de mes débuts en néphrologie. À Maïté, que dire, si ce n'est MERCI ! Travailler avec toi est un bonheur et un plaisir sans équivalent. Ta bienveillance, ta rigueur et ta sagesse font de toi un pilier du service. Mes co-internes et moi avons eu la chance immense de passer entre tes mains. Je sais qu'il me reste encore beaucoup à apprendre, et je compte sur toi pour continuer à me guider comme tu le fais si bien. À Malek, merci pour tout ce que tu as fait pour moi. Tu as été un ami, un frère, un coach. J'ai beaucoup de chance de t'avoir rencontré. À Marianne, merci de m'avoir fait confiance. J'ai énormément appris à tes côtés et mon seul regret est de ne pas avoir passé plus de temps avec toi. À Najeh, merci pour vos conseils, qu'ils soient professionnels ou personnels. J'ai toujours pris plaisir à partager un café avec vous, accompagné de ce fameux chocolat au goût inégalable. À Ophélie, quel bonheur d'avoir découvert la néphrologie avec toi ! Merci pour tes conseils et ton accompagnement. Tu as toujours su me faire confiance, et je t'en remercie. Mon internat n'aurait pas été le même sans toi. À Pauline, quel plaisir d'avoir travaillé avec toi, que ce soit en néphrologie, en réanimation ou sur notre fameux case report interminable. Tes conseils m'ont toujours guidé. Je te souhaite bon courage à Limoges, tu mérites le meilleur. À Pierre P, ton talent de photographe m'a sublimé et fait de moi l'égérie du service ! À Pierre-François, je ne vous ai côtoyer que quelques mois et ça m'a suffi pour comprendre que vous êtes un grand médecin et une personne incroyable. À Quentin, merci pour tes conseils pendant mon semestre en salle. Une nouvelle aventure commence pour toi, bon courage !
À mes chefs du CH de Beauvais,

À Aurèlie, Bouchra, Joseph, Justine, Mathilde, Patrick, Pelin et Ziad, Merci pour votre accueil et de m'avoir mis le pied à l'étrier pour mon internat.

À mes chefs de Médecine-Intensive-Réanimation, Mr Slama, Benjamin, Bertrand, Carlos, Clément B, Clément G, Helene, Loay, Marion et Yoann merci pour vos conseils, votre bienveillance et votre enseignement exemplaire.

À mes chefs de Saint-Quentin, Dr Afifi, Dr Chevalier, Dr Colpart, Dr Hamid, Dr Henon, Bilel, Justine, Nacéra, Vincent.

Au Dr Al-Badawy, merci de m'avoir fait confiance.

À mes chefs de Pathologies infectieuses,

À Aurelia, Cédric et Nour, merci pour votre accueil, vos bons conseils, votre enseignement et surtout une ambiance incroyable propice à l'apprentissage !

À toute l'équipe paramédicale qui m'a accompagné durant mes débuts, je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude. Votre bienveillance, votre patience et votre soutien ont été essentiels dans mon apprentissage. Vous m'avez aidé à me sentir à l'aise et confiant dans un environnement nouveau et exigeant. Merci pour votre professionnalisme, vos précieux conseils, et pour les nombreux moments de partage et de collaboration. Vous avez contribué à rendre cette expérience beaucoup plus enrichissante et humaine, et je vous en suis infiniment reconnaissant.

À Monsieur Jean-François Carenco,

Vous étiez préfet à Lyon en 2014 et je tiens particulièrement à vous remercier, car sans votre décision de me donner cette chance unique en 2014, je ne serais pas là où je suis aujourd'hui. Merci pour votre clairvoyance et pour avoir cru en moi. J'espère que d'autres auront également la chance de bénéficier de votre bon discernement.
Enfin, À mes trésors,

À mon fils Mamoune,

Même si tu n'as que 7 mois, tu as déjà rempli nos vies de bonheur et de joie comme je n'aurais jamais pu l'imaginer. Chaque sourire, chaque éclat de rire, et même chaque nuit un peu trop courte sont devenus des moments précieux que je chéris. Tu es un rayon de soleil, et même si tu as mis du temps à faire tes nuits (on en reparlera plus tard !), ta présence illumine chacune de nos journées. Merci d'avoir apporté tant de bonheur dans nos vies en si peu de temps. J'ai hâte de partager encore plus de moments avec toi !

Enfin, à mon épouse, ma reine, Lina,

Les mots me semblent bien faibles pour exprimer toute la reconnaissance que je ressens envers toi. Tu as été mon pilier, mon roc, à travers toutes les épreuves que la vie a mises sur notre chemin. Ton amour inconditionnel, ta patience infinie et ta bienveillance sans faille m'ont permis de surmonter les moments les plus difficiles.

Tu étais à mes côtés quand je n'avais rien, et malgré tout, tu as toujours cru en moi, même quand moi-même je doutais. Ta foi en moi, ta force et ton soutien constant m'ont donné la force de me battre et de continuer à avancer.

Tu as tant sacrifié, sans jamais te plaindre, avec cette générosité et cet amour qui te caractérisent. Chaque jour à tes côtés est un cadeau que je chéris profondément. Merci d'avoir été là, dans les bons comme dans les mauvais moments, et de m'avoir soutenu sans relâche. Je te dois tant, et je sais que, sans toi, rien n'aurait été possible.

Tu es, et resteras, la plus belle chose qui me soit arrivée. Merci, du plus profond de mon cœur, pour tout l'amour que tu m'as donné et pour continuer de croire en moi, quoi qu'il arrive. Je t'aime plus que les mots ne pourront jamais l'exprimer.
## 4. Résumé

**Introduction** : L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est fréquente en milieu hospitalier avec une mortalité élevée selon la sévérité et la présence de comorbidités. La prise en charge de l'IRA chez les patients hospitalisés hors réanimation reste un défi majeur, en particulier en raison du manque de données spécifiques sur cette population.

**Méthode** : l'objectif principal est d'identifier les facteurs associés à la survenue du critère de jugement principal (CJP) combinant le décès hospitalier et la dysfonction rénale persistante à 1 mois, chez les patients hospitalisés en néphrologie au CHU d'Amiens pour la prise en charge d'une IRA sévère de type nécrose tubulaire aiguë. Les potentiels facteurs de risque ont été analysés en régression logistique.

**Résultats** : Entre 2014 et 2022, sur 2983 patients évalués, 300 ont été inclus. 189 (63%) patients, ont présenté le CJP, dont 61 (20 %) sont décédés au cours du séjour et 121 survivants (43 %) ont présenté une dysfonction rénale persistante. Les facteurs indépendamment associés à la survenue du CJP sont le pic de créatininémie (OR 1,002 p =0,006), la survenue d'une infection sévère (OR 3,32 p=0,009), La kaliémie initiale (OR 0,76 p = 0,014), le traitement antérieur par bloqueurs du SRAA (OR 0,57 p = 0,045) et par metformine (OR 0,56 p=0,037). Le décès hospitalier était associé à l'âge (OR 1,06 p < 0,01), l'état général altéré (OR 3,01 p < 0,01), l'étiologie septique de l'IRA (OR 2,51 p = 0,018), le pic d'urée (OR 1,04 p < 0,01), le recours à l'EER (OR 2,49 p = 0,02) et l'oligurie à l'admission (OR 7,76 p < 0,01) et la metformine (OR 0,26 p < 0,01).

**Conclusion** : Notre étude met en évidence plusieurs facteurs pronostics chez les patients hospitalisés pour IRA sévère. Elle met particulièrement en lumière le rôle pronostic de l'urée et du sepsis. L'exposition à la metformine semble conférer un effet protecteur inattendu nécessitant davantage d'investigations.
**5. Abstract**

**Introduction** : Acute kidney injury (AKI) is common in hospitals and is associated with high mortality depending on the severity and presence of comorbidities. Managing AKI in hospitalized patients outside of intensive care remains a major challenge, particularly due to the lack of specific data on this population.

**Methods** : The primary objective is to identify the factors associated with the occurrence of the primary outcome (PO), which combines in-hospital death and persistent renal dysfunction at one month, in patients hospitalized for severe acute tubular necrosis at the Amiens University Hospital. Potential risk factors were analyzed using logistic regression.

**Results** : Between 2014 and 2022, out of 2983 patients evaluated, 300 were included. Of these, 189 (63%) patients experienced the PO, with 61 (20%) dying during their stay, and 121 survivors (43%) exhibiting persistent renal dysfunction. The factors independently associated with the occurrence of the PO were peak serum creatinine (OR 1.002, p = 0.006), occurrence of severe infection (OR 3.32, p = 0.009), initial serum potassium (OR 0.76, p = 0.014), previous treatment with RAAS blockers (OR 0.57, p = 0.045), and metformin (OR 0.56, p = 0.037). In-hospital death was associated with age (OR 1.06, p < 0.01), altered general condition (OR 3.01, p < 0.01), septic etiology of AKI (OR 2.51, p = 0.018), peak urea levels (OR 1.04, p < 0.01), use of renal replacement therapy (OR 2.49, p = 0.02), oligoanuria at admission (OR 7.76, p < 0.01), and metformin (OR 0.26, p < 0.01).

**Conclusion** : Our study highlights several prognostic factors in patients hospitalized for severe AKI. It particularly emphasizes the prognostic role of urea and sepsis. Exposure to metformin appears to confer an unexpected protective effect, although further investigation is necessary.
# 6. Introduction

## 6.1. Définition

L'insuffisance rénale aiguë se caractérise par une détérioration rapide et potentiellement réversible de la fonction rénale, se traduisant par une élévation des marqueurs sériques de la fonction rénale tels que la créatinine et une réduction du débit de filtration glomérulaire (1).

Les critères KDIGO définissent l'IRA par la présence d'au moins un des trois critères suivants (2):

* Augmentation de la créatinine sérique ≥ 26,5 µmol/l en 48 heures ; ou

* Augmentation de la créatinine sérique ≥ 1,5 fois la valeur de référence, connue ou présumée s'être produite au cours des 7 derniers jours ; ou

* Diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6 heures.

La sévérité de l'insuffisance rénale aiguë chez l'adulte est classée selon les critères KDIGO 2012 (Tableau 1).

<table><caption>Tableau 1 : Classification de sévérité de l'IRA selon les KDIGO 2012.</caption><thead><tr><td>Stade</td><td>Créatininémie</td><td>Diurèse</td></tr></thead><tbody><tr><td>1</td><td>1,5 à 1,9 fois la valeur de référence<br>OU<br>Augmentation ≥ 26,5 µmol/l</td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h pendant 6-12h</td></tr><tr><td>2</td><td>2,0 à 2,9 fois la valeur de référence</td><td>&lt; 0,5 ml/kg/h pendant ≥ 12h</td></tr><tr><td>3</td><td>≥ 3 fois la valeur de référence<br>OU<br>Créatininémie ≥ 353,6 µmol/l<br>OU<br>Début d'Épuration Extra-Rénal</td><td>&lt; 0,3 ml/kg/h pendant ≥ 24h<br>OU<br>Anurie pendant ≥ 12h</td></tr></tbody></table>

Inspéré des KDIGO 2012.
### 6.1.1. Epidémiologie de l'insuffisance rénale aiguë.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente en milieu hospitalier, touchant environ 2 à 20 % des patients hospitalisés (3-6), avec une incidence encore plus élevée en réanimation (7) (Tableau 2). Cette incidence augmente avec le vieillissement de la population (8), la multiplication des procédures médicales et les comorbidités des patients (3). Par ailleurs, l'incidence des insuffisances rénales aiguës nécessitant la dialyse augmentent également (9,10).

<table><caption>Tableau 2 : Épidémiologie de l'insuffisance rénale aiguë en hospitalisation chez les adultes.</caption><thead><tr><td>Population</td><td>Incidence</td><td>Recours à l'EER %</td><td>Mortalité (%)</td></tr></thead><tbody><tr><td>Hospitalisés hors réanimation</td><td>&lt; 20 %</td><td>&lt; 10%</td><td>10-20%</td></tr><tr><td>Hospitalisés en réanimation</td><td>30-60%</td><td>5-11%</td><td>NR</td></tr><tr><td>Post chirurgie cardiaque</td><td>2-50%</td><td>&lt; 5%</td><td>10%</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>&lt; 50%</td><td>15%</td><td>30-60%</td></tr></tbody></table>

EER : Épuration extra-rénale ; NR : Non rapporté.

Adapté de Hoste EAJ et al (2018)(11)

Les facteurs de risque associés à l'IRA sont multiples (11) et incluent des conditions préexistantes, telles que l'âge, le sexe masculin, le diabète, l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, ainsi que des évènements aigus comme le choc septique, l'hypovolémie ou l'exposition à des agents néphrotoxiques. Malgré les avancées thérapeutiques, la mortalité liée à l'IRA demeure élevée (12,13) chez les patients en hospitalisation conventionnelle de l'ordre de 10 à 20%. La mortalité est encore plus élevée en réanimation, avec des taux oscillants entre 30 et 60 % (14) selon la sévérité de l'atteinte rénale, les défaillances d'organes associées ainsi que la présence de comorbidité.

De nombreuses études se sont attachées à identifier les facteurs prédictifs de mortalité (15) chez les patients atteints d'IRA. Les biomarqueurs, tels que la créatinine sérique, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), ainsi que des paramètres inflammatoires et hémodynamiques, ont été proposés comme indicateurs de pronostic. De plus, l'évolution vers des formes plus sévères, notamment la nécessité de recours à la dialyse, influence significativement la mortalité(16).

### 6.1.2. Pronostic clinique et impact socio-économique.

La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë joue un rôle central, puisque l'impact clinique et économique est majeur.
Concernant le pronostic clinique, l'insuffisance rénale aiguë survient souvent chez des patients avec plusieurs comorbidités et vient donc fragiliser un état de santé déjà précaire. La mortalité est élevée (10 à 20%) (17), surtout à la phase initiale d'une IRA (16). Il existe une corrélation étroite entre l'augmentation de la créatininémie et la mortalité (18,19). De plus, l'insuffisance rénale aiguë s'accompagne de souffrance d'autres organes aggravant le pronostic clinique (5,20). Enfin, chaque épisode d'IRA augmente le risque d'évolution vers la maladie rénale chronique (MRC) (21).

L'IRA augmente les coûts d'hospitalisation de 50 à 70 % (7) ainsi que la durée d'hospitalisation.

Il apparaît donc essentiel de mieux comprendre les paramètres impliqués dans le pronostic de l'insuffisance rénale aiguë afin de réduire à la fois l'impact clinique et économique.

### 6.1.3. Etiologies de l'insuffisance rénale aiguë.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome qui regroupe de nombreuses étiologies et de mécanismes physiopathologiques conduisant à la dégradation de la fonction rénale. Les étiologies de l'IRA sont divisées en 3 catégories, les étiologies pré-rénales, intra-rénales et post-rénales.

Le tableau 3 suivant regroupe de façon non exhaustive les étiologies de l'insuffisance rénale aiguë (6) :

<table><caption>Tableau 3 : Étiologies des insuffisances rénales aiguës.</caption><thead><tr><th>Type</th><th>Exemple d'étiologie spécifique</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Pré-rénale : baisse de la perfusion rénale</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>Déshydratation extracellulaire</strong></td><td>Diarrhée, vomissement, hémorragie, brûlure, apport hydrique faible</td></tr><tr><td><strong>Hypovolémie relative</strong></td><td>Insuffisance cardiaque, syndrome hépatorénal, syndrome néphrotique, sepsis.</td></tr><tr><td><strong>Modification de l'hémodynamique rénale</strong></td><td>IEC/ARA2, AINS, produit de contraste iodé, Cyclosporine, 3<sup>e</sup> compartiment abdominal.</td></tr><tr><td><strong>Intra-rénale</strong></td><td></td></tr><tr><td><strong>Vasculaire</strong></td><td>Sténose de l'artère rénale, microangiopathie thrombotique, embole de cholestérol</td></tr><tr><td><strong>Glomérulaire</strong></td><td>Glomérulonéphrite rapidement progressive</td></tr><tr><td><strong>Interstitiel</strong></td><td>Réaction immuno-allergique médicamenteuse, pyélonéphrite</td></tr></tbody></table>
<table><tr><td>Tubulaire</td><td>Nécrose tubulaire aiguë,</td></tr><tr><td>Post-rénale</td><td></td></tr><tr><td>Obstruction vésicale</td><td>Hypertrophie bénigne de la prostate, caillot vésical, tumeur</td></tr><tr><td>Urétérale</td><td>Lithiase bilatérale, tumeur, fibrose rétro-péritonéale</td></tr><tr><td>Pyélo-rénale</td><td>Nécrose papillaire, lithiase.</td></tr></table>

Adapté des KDIGO 2012. (2)

## 6.2. La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë.

La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë s'appuie sur deux volets :

* Le traitement étiologique.

Le traitement étiologique impose d'abord de déterminer la cause de l'IRA. Celle-ci est généralement multifactorielle et secondaire à une autre pathologie comme un sepsis ou un état de choc. L'identification de ces causes peut nécessiter des examens supplémentaires, tels que l'analyse du sédiment urinaire, l'évaluation des biomarqueurs ou des examens d'imagerie.

* Le traitement symptomatique.

La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë repose essentiellement sur le traitement symptomatique. L'enjeu est de maintenir un état d'euvolémie tout en évitant les complications de l'insuffisance rénale (1,22,23). Pour maintenir cet état d'euvolémie, le clinicien a dans son arsenal thérapeutique soit les solutés d'hydratation (24), soit la déplétion par diurétiques ou par ultrafiltration grâce à la dialyse. Pour éviter les complications notamment métaboliques, le traitement médicamenteux est indiqué en première intention (résine échangeuse d'ions, perfusion d'insuline-glucosée, perfusion de bicarbonate). Si cela reste insuffisant, le recours à l'épuration extra-rénale s'impose (25-28). Les indications absolues pour l'initiation d'une épuration extra-rénale incluent l'hyperkaliémie sévère résistante au traitement médical, l'acidose métabolique sévère, l'œdème aigu pulmonaire réfractaire aux diurétiques, ainsi que la présence d'un toxique dialysable menaçant le pronostic vital. Par ailleurs, il existe des indications relatives pour débuter l'épuration extra-rénale. En effet, des études menées en réanimation depuis 2016, notamment l'essai AKIKI 2, ont montré un bénéfice à initier la dialyse en cas d'oligo-anurie persistante depuis plus de 72 heures ou lorsque le taux d'urée dépasse 40 mmol/l (25-28).

La prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients hospitalisés hors réanimation reste un défi majeur en néphrologie, en particulier en raison du manque de données
spécifiques sur cette population. Contrairement aux patients en réanimation, pour lesquels les facteurs pronostiques sont bien étudiés, les patients hors réanimation sont souvent moins étudiés.

## 6.3. Objectifs de l'étude.

À ce jour, et malgré les nombreuses études, il n'existe pas de traitement efficace pour accélérer la récupération de la fonction rénale. Ainsi, les efforts actuels de la recherche se focalisent sur trois axes pour réduire l'impact de l'IRA. D'abord identifier les populations à haut risque de développer une IRA, puis détecter l'IRA dès ses premiers signes et enfin intervenir rapidement pour éviter l'évolution vers des formes plus graves (29,30). Bien que l'IRA organique par nécrose tubulaire aiguë reste la forme principale d'IRA chez les patients hospitalisés, il existe peu de données spécifiques chez les patients non admis en réanimation malgré leur risque de complications rénales et de mortalité.

L'objectif de cette étude est donc d'identifier les facteurs associés à un risque accru de survenue d'événements rénaux majeurs chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë sévère compatible avec un diagnostic de nécrose tubulaire aiguë, hospitalisés dans le service de Néphrologie du CHU d'Amiens.

# 7. Méthodologie

## 7.1. Schéma de l'étude.

L'étude menée est observationnelle, rétrospective et monocentrique au Centre Hospitalier-Universitaire d'Amiens. L'étude a inclus des patients en insuffisance rénale aiguë sévère KDIGO 3, hospitalisés dans le service de Néphrologie du CHU d'Amiens du 01/01/2014 au 31/12/2022.

## 7.2. La population étudiée.

### 7.2.1. Critères d'inclusion.

Les patients de plus de 18 ans, hospitalisés dans le service de Néphrologie du CHU d'Amiens, présentant une IRA sévère KDIGO 3 (définie par un pic de créatinine supérieur à 354 µmol/L avec une créatininémie au pic ≥3 fois la créatinine de base ou l'indication à une épuration extra rénale) ont été inclus.
### 7.2.2. Critères de non-inclusion.

N'ont pas été inclus les patients présentant une IRA obstructive, une IRA réversible définie par une diminution de la créatininémie de plus de 50 % en 48 heures (17,31,32), une néphropathie glomérulaire aiguë, vasculaire aiguë ou tubulo-interstitielle aiguë. Les patients présentant une insuffisance rénale chronique avec un DFG inférieur à 15 ml/min (26), un antécédent de transplantation rénale ou ayant été transféré après un séjour en réanimation n'ont pas été inclus.

## 7.3. Variables étudiées.

### 7.3.1. Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal est un critère composite qui combinant le décès hospitalier ou la survie avec une dysfonction rénale persistante à 1 mois (ou par défaut à la sortie d'hospitalisation).

Le décès hospitalier a été définie par la mortalité toute cause au cours de l'hospitalisation index. La dysfonction rénale persistante est définie par une créatininémie à la sortie ≥ à 2 fois la créatininémie antérieure (connue ou estimée) si le DFGe antérieur est supérieur à 60 ml/min/1,73m². Ce coefficient a été choisi en se basant en partie sur la définition du MAKE30 (Tableau 4) (33,34). Afin de tenir compte de la fonction rénale antérieure, la valeur du coefficient a été réduite à 1,75 si le DFGe antérieur est entre 60 et 45 ml/min/1,73m², 1.5 entre 45 et 30 ml/min/1,73m² et 1.25 si inférieur à 30 ml/min/1,73m².

<caption>Tableau 4 : Definition du MAKE30 (Major Adverse Kidney Events within 30 days).</caption>

MAKE30 : Événements rénaux indésirables majeurs dans les 30 jours

Un ou plusieurs des critères suivants sont remplis dans les 30 jours suivant l'inclusion :

**Mortalité hospitalière**

Décès avant la sortie de l'hôpital

**Nouveau recours à l'épuration extra-rénale (EER)**

Recours à l'EER avant la sortie de l'hôpital chez un patient qui n'avait pas auparavant reçu de EER.

**Dysfonction rénale persistante**

Créatininémie la sortie de l'hôpital ≥ 200 % de la valeur chez un patient chez un patient naïf de toute EER.

EER : Épuration extra-rénale.

Adapté de Semler MW et al (2016)(34)
### 7.3.2. Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires sont : l'amélioration de la fonction rénale à 1 mois du diagnostic de l'IRA, la mortalité hospitalière, la dépendance à la dialyse à 1 mois, le transfert en réanimation, les infections sévères, les hémorragies ou transfusions, les complications liées au cathéter de dialyse (infection ou hématome), la durée d'hospitalisation, le délai d'initiation de la dialyse.

### 7.3.3. Les données recueillies

La collecte de données s'est effectuée au CHU d'Amiens à travers l'étude des dossiers médicaux des patients sur les logiciels DxCare et Hemadia. Les données recueillies ont porté sur des éléments démographiques, les antécédents médicaux, les traitements au long cours, l'état fonctionnel, les données de l'hospitalisation avec l'état clinique, la biologie et les paramètres de dialyse. Les données concernant le pronostic et l'évolution rénale à court et moyen terme ont également été recueillis.

Le recueil s'est déroulé en 3 étapes. La première étape a consisté à récupérer l'ensemble des patients ayant été hospitalisés dans le service de Néphrologie entre le 01/01/2014 et le 31/12/2022 et présentant une IRA en utilisant le codage « insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire », « insuffisance rénale aiguë avec nécrose médullaire », « autres insuffisances rénales aiguës » et « insuffisance rénale aiguë, sans précision ». Chaque dossier a été revu afin d'identifier les patients éligibles et exclure les sujets présentant au moins un critère d'exclusion. Le recueil complet des données a été effectué sur la population incluse.

### 7.3.4. Gestion des données manquantes

L'étude étant rétrospective, nous avons été confrontés à un certain nombre de données manquantes.

Pour 22 % des patients, la créatininémie antérieure était inconnue. Cette information manquait essentiellement pour les patients sans insuffisance rénale chronique connue. Nous avons utilisé une formule de rétro-estimation de la créatininémie comme suggéré dans les KDIGO 2012 (35) (Tableau 5).
<table><caption>Tableau 5 : Estimation de la créatinémie antérieure.</caption><thead><tr><th>Age (years)</th><th>Black males (mg/dl [µmol/l])</th><th>Other males (mg/dl [µmol/l])</th><th>Black females (mg/dl [µmol/l])</th><th>Other females (mg/dl [µmol/l])</th></tr></thead><tbody><tr><td>20-24</td><td>1.5 (133)</td><td>1.3 (115)</td><td>1.2 (106)</td><td>1.0 (88)</td></tr><tr><td>25-29</td><td>1.5 (133)</td><td>1.2 (106)</td><td>1.1 (97)</td><td>1.0 (88)</td></tr><tr><td>30-39</td><td>1.4 (124)</td><td>1.2 (106)</td><td>1.1 (97)</td><td>0.9 (80)</td></tr><tr><td>40-54</td><td>1.3 (115)</td><td>1.1 (97)</td><td>1.0 (88)</td><td>0.9 (80)</td></tr><tr><td>55-65</td><td>1.3 (115)</td><td>1.1 (97)</td><td>1.0 (88)</td><td>0.8 (71)</td></tr><tr><td>&gt;65</td><td>1.2 (106)</td><td>1.0 (88)</td><td>0.9 (80)</td><td>0.8 (71)</td></tr></tbody></table>

Estimated glomerular filtration rate = 75 (ml/min per 1.73 m²) = 186 × (serum creatinine [S<sub>Cr</sub>]) - 1.154 × (age) - 0.203 × (0.742 if female) × (1.210 if black) = exp(5.228 - 1.154 × ln [S<sub>Cr</sub>]) - 0.203 × ln(age) - (0.299 if female) + (0.192 if black).

Rinaldo Bellomo et al (2004)

## 7.4. Analyse statistique des résultats.

Les données quantitatives sont présentées sous forme de médianes et d'interquartiles, compte tenu de l'hypothèse d'une distribution non paramétrique des variables. La comparaison des variables quantitatives entre les différents groupes a été effectuée à l'aide du test non paramétrique de Mann-Whitney. Pour les variables qualitatives, les résultats sont exprimés en nombre et pourcentages. Le test du Khi2 a été utilisé pour comparer les proportions entre les groupes. Lorsque les conditions d'application du test du Khi2 n'étaient pas remplies (effectifs théoriques inférieurs à 5), le test exact de Fisher a été employé. Le seuil de signification statistique a été fixé à p < 0,05.

Une analyse de régression logistique multivariable a été réalisée pour identifier les facteurs indépendamment associés à la survenue du critère de jugement principal ainsi que la mortalité hospitalière et la dysfonction rénale persistante à M1. Les variables présentant une association statistiquement significative lors de l'analyse univariée (p < 0,05) ou cliniquement pertinentes et non redondantes ont été incluses dans le modèle multivariable. Le nombre de variables a été limité à une pour 10 évènements d'intérêt. Les variables présentant plus de 10 % de données manquantes n'ont pas été incluses. Les résultats sont présentés sous forme odds ratios (OR) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %). La qualité d'ajustement du modèle a été évaluée via le test de Nagelkerke, et la performance prédictive a été mesurée à l'aide de l'AUC (Area Under the Curve) de la courbe ROC. Un seuil de signification statistique a été fixé à p < 0,05. Les courbes de survie ajustées ont été réalisées en utilisant la méthode de G computation. L'ajustement des courbes a été effectué via un modèle de régression de Cox, qui permet de prendre en compte simultanément plusieurs covariables pouvant influencer la survie. Les
différences entre les courbes ajustées ont été testées à l'aide du test de log-rank, avec une signification statistique fixée à p < 0,05. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel MedCalc ainsi que le logiciel R.

# 8. Résultats

## 8.1. Caractéristiques des patients dans l'analyse principale.

Entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2022, sur 2983 patients évalués, 300 ont été inclus (Figure 1). L'âge médian à l'hospitalisation est de 71 ans [IQR : 64-79 ans], avec une majorité d'hommes (57 %) (Tableau 6).

L'IRC était présente chez 136 (45 %) patients. L'hypertension artérielle (HTA) était l'antécédent le plus fréquent, touchant 218 (73 %) patients, suivi du diabète affectant 162 (54 %) patients. L'état fonctionnel défini par l'échelle de Knauss était altéré chez 105 (35 %) patients. Cent-quatre-vingt-deux (61 %) patients étaient sous bloqueur du SRAA et 107 (36 %) étaient sous metformine au long cours. Par ailleurs, 38 (13 %) patients recevaient une chimiothérapie ou une immunothérapie.

L'IRA était principalement d'origine communautaire (77%), les principaux facteurs associés étaient la présence de toxique (84%), la déshydratation extra-cellulaire (73%) et le sepsis (42%). Quatre-vingt-quatre (28%) patients étaient anuriques à l'admission.

Sur le plan biologique, le pic de créatininémie médian était de 667 µmol/l [524-834] et le pic d'urée à 34 mmol/l [26-45]. L'hyperkaliémie (>6 mmol/l) était présente chez 25 % des patients et une acidose métabolique avec une réserve alcaline < 15 mmol/l était présente chez 36% des patients.

Concernant les complications, 25 (8%) patients ont dû être transférés en réanimation. Quarante-quatre patients (15%) ont développé au moins une infection sévère. Les épisodes hémorragiques ayant nécessité une transfusion ont été retrouvés chez 20 (7%) patients. Enfin, les complications liées aux abords vasculaires étaient rares, avec seulement 1 % des patients.

Parmi les 300 patients, 118 (39%) ont nécessité le recours à l'épuration extra-rénale (EER) (Tableau 7). Les principaux critères présents à l'initiation de l'EER sont l'oligo-anurie (80%) et la présence d'un toxique dialysable (33%). Environ la moitié des patients dialysés (53%)
présentaient des critères d'urgence à l'initiation. L'hyperkaliémie résistante était retrouvée chez 28 patients, l'acidose métabolique sévère chez 30 patients et la surcharge chez 34 patients.

Sur la période de l'étude, 189 (63%) patients, ont présenté le critère de jugement principal. Parmi ces patients, 61 (20%) sont décédés et 121 survivants (43%) ont présenté une dysfonction rénale persistante à la sortie ou à 1 mois. La durée médiane d'hospitalisation était de 14 jours [IQR : 9-24] (Tableau 8).

## 8.2. Facteurs associés aux critères de jugement principal.

Les facteurs indépendants associés au risque augmenté de survenue du critère de jugement principal sont le pic de créatininémie avec un OR [IC95%] de 1,002 [1,001-1,003], p = 0,006 et la survenue d'une infection sévère avec un OR de 3,32 [1,36-8,13], p = 0,009 (Tableau 9). La kaliémie initiale (OR [C95%] à 0,76 [0,62 - 0,95] p = 0,014), le traitement antérieur par bloqueurs du SRAA (OR[IC95%] 0,57 [0,33 - 0,99] p = 0,045) et par metformine (OR[IC95%] 0,56 [0,33 - 0,97] p = 0,037) étaient associés à une réduction du risque de survenue du CJP.
L'AUC [IC95%] du modèle est de 0,72 [0,66-0,77].

Concernant le risque de décès (Tableau 10), l'âge avec un OR [IC95%] de 1,06 [1,03-1,09] (p < 0,01) et l'altération de l'état général avec un OR [IC95%] de 3,01 [1,46-6,19] (p < 0,01), L'étiologie septique de l'IRA (OR [IC95%] à 2,51 [1,17-5,38] p = 0,018), le pic d'urée (OR [IC95%] à 1,04 [1,02-1,07] p < 0,01), le recours à l'EER (OR [IC95%] à 2,49 [1,16-5,37] p = 0,02) et l'oligurie à l'admission (OR [IC95%] à 7,76 [3,20-18,84] p < 0,01) augmentaient le risque de décès. L'utilisation de la metformine était associée à une réduction du risque de décès avec un OR [IC95%] de 0,26 [0,11-0,64] p < 0,01. L'AUC [IC95%] du modèle est de 0,88 [0,83-0,91].

Les courbes de survie hospitalière ajustée en fonction du traitement antérieur par metformine, de l'oligo-anurie initiale et du taux d'urée >40 mmol/l sont présentées dans la Figure 2.

Dans le sous-groupe de patients avec un pic d'urée supérieur à 40 mmol/l (Tableau 11), l'âge, l'altération de l'état général et le pic d'urée sont des facteurs de risque indépendants de décès avec des OR [IC95%] respectifs de 1,07 [1,02-1,12] p < 0,01 ; 3,58 [1,37-9,37] p < 0,01 et 1,06 [1,01-1,11] p = 0,017. L'AUC [IC95%] du modèle est de 0,78 [0,69-0,85].
Parmi les patients sortis vivants d'hospitalisation (Tableau 12), la survenue d'une dysfonction rénale persistante à 1 mois était associée à une pression artérielle moyenne à l'admission (OR [IC95%] respectifs de 1,02 [1,01-1,04] p < 0,01) et au pic de créatininémie ([IC95%] 1,002 [1,001-1,003] p < 0,01). L'antécédent d'insuffisance cardiaque (OR[IC95%] 0,38 [0,16-0,90] p = 0,03), le traitement antérieur par metformine (0,53 [0,30-0,95] p = 0,03) et la kaliémie à l'admission (OR [IC95%] 0,76 [0,60-0,96], p = 0,02) étaient associés à une réduction du risque. L'AUC [IC95%] du modèle est de 0,73 [0,67-0,78].

# 9. Discussion

Cette étude vise à identifier les facteurs associés à un risque accru de survenue d'événements rénaux majeurs chez des patients hospitalisés pour une insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère compatible avec une NTA. Trois cent patients ont été inclus, et plusieurs facteurs prédictifs modifiables significatifs ont été identifiés, notamment le sepsis, le traitement par metformine ou par bloqueurs du SRAA ainsi qu'une urémie élevée.

Nos résultats montrent qu'une urémie élevée demeure un facteur pronostique majeur de mortalité chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë (IRA), en accord avec les données de la littérature. En 2021, l'étude AKIKI 2 a démontré que, chez des patients en réanimation avec une IRA sévère, une urée supérieure à 40 mmol/l, sans recours à la dialyse, était associée à une augmentation significative de la mortalité à deux mois (25). Ainsi, il est recommandé de débuter l'épuration extrarénale lorsque l'urée dépasse ce seuil dans cette population. Cependant, dans notre étude, l'utilisation de l'épuration extrarénale a été corrélée à une mortalité plus élevée, soulevant la question de savoir si la diminution de l'urée par dialyse est réellement bénéfique, ou si les risques associés à cette intervention surpassent les avantages. Notre étude ne permet pas de trancher, car il est difficile d'attribuer l'augmentation de la mortalité à l'urémie elle-même ou aux complications liées à l'épuration extrarénale. Par ailleurs, bien que l'urémie élevée soit généralement considérée comme néfaste en raison de l'accumulation de toxines (36), elle pourrait, de manière paradoxale, jouer un rôle bénéfique dans la récupération rénale.

L'urémie prolongée dans un contexte de MRC, a des effets toxiques directs et indirects. La toxicité directe résulte de l'augmentation les espèces réactives de l'oxygène, provoquant du
stress oxydatif. Cela entraîne des complications métaboliques et l'athérosclérose. La toxicité indirecte découle de la conversion de l'urée en cyanate, qui carbamyle des protéines et des acides aminés, s'accumulant dans les reins et le cœur, aggravant la progression de la CKD et les complications cardiovasculaires.

Cependant, certaines études laissent entendre qu'en contexte d'IRA, l'environnement urémique aiguë pourrait accélérer la régénération rénale. Cette stratégie consiste à tolérer temporairement des niveaux plus élevés d'urée tout en corrigeant les troubles électrolytiques. D'un point de vue cellulaire, l'environnement urémique temporaire entraîne une stimulation de facteurs de croissance et des signaux de réparation cellulaire (37). Cela aurait pour effet de limiter la fibrose et favoriser une restauration plus rapide de la fonction rénale.

Cette approche pourrait réduire la durée d'utilisation de l'épuration extrarénale, diminuant ainsi les coûts et les complications associés. Toutefois, des études cliniques rigoureuses sont nécessaires pour évaluer ses bénéfices et approfondir la compréhension des mécanismes impliqués.

Le rôle des traitements a été particulièrement intéressant dans cette étude. L'utilisation de bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) était associée à une réduction du risque d'événements rénaux majeurs (p = 0,002). Ce résultat peut s'expliquer par une surestimation de la dysfonction rénale initiale en raison du blocage de la réponse du système rénine angiotensine aldostérone. En effet, à l'arrêt de ce traitement et après réhydratation, on s'attend à une meilleure récupération de la fonction rénale. D'ailleurs notre étude retrouve des résultats similaires concernant les diurétiques.

Par ailleurs, l'usage de la metformine semblait également protecteur, ce qui pourrait être attribué à ses effets bénéfiques sur le contrôle glycémique et le métabolisme énergétique. En effet, la metformine, au-delà de son rôle bien établi dans la réduction de la glycémie, exerce des effets protecteurs cellulaires significatifs, notamment dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) (38). Ses actions protectrices sur le plan cellulaire passent par plusieurs mécanismes essentiels qui favorisent la survie et la fonction des cellules rénales en période de stress aigu (39). L'un des principaux mécanismes d'action de la metformine est l'activation de l'AMPK (protéine kinase activée par l'AMP), une enzyme clé dans la gestion de l'énergie
cellulaire. En activant l'AMPK, la metformine favorise la restauration de l'équilibre énergétique, réduit la consommation d'ATP, et permet aux cellules de mieux résister aux conditions de stress, telles que celles présentes lors d'un épisode d'IRA (40). De plus, cette activation déclenche des voies métaboliques qui augmentent l'oxydation des acides gras et réduisent les processus pro-inflammatoires qui peuvent aggraver les lésions rénales.

La metformine joue également un rôle crucial dans la réduction du stress oxydatif, un facteur majeur de la détérioration cellulaire dans l'IRA (41). Elle diminue la production de radicaux libres en inhibant l'enzyme NADPH oxydase, ce qui permet de préserver l'intégrité des membranes cellulaires et d'éviter l'apoptose. La metformine est également en mesure de stimuler l'autophagie, essentielle pour maintenir la viabilité cellulaire, à éviter l'accumulation de protéines mal repliées. Cet effet permet de promouvoir la réparation des mitochondries, particulièrement vulnérables lors d'un stress aigu comme l'IRA (42).

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective, ce qui limite les possibilités de contrôle des facteurs de confusion et de l'établissement de relations causales. Cependant, en utilisant un échantillon représentatif et en s'appuyant sur des critères cliniques standardisés, nous avons pu obtenir des données robustes qui permettent de dégager des tendances claires. Par ailleurs, l'analyse multivariable a permis également de limiter ce risque.

Deuxièmement, la liste des patients est basée sur le codage DIM, une méthode de recueil certes pratique et rapide mais sujette à des erreurs ou imprécisions dans l'identification des pathologies. L'utilisation de critères cliniques et biologiques rigoureux pour inclure les patients dans l'analyse atténue ce risque.

Troisièmement, nous avons eu beaucoup de difficulté à définir précisément la récupération de la fonction rénale et donc à évaluer correctement ce critère de jugement. L'amélioration de la fonction rénale est un aspect crucial mais rarement décrit de manière consensuelle dans la littérature. En l'absence de définition standardisée, nous avons utilisé une définition de la récupération rénale qui nous semblait pertinente, basée sur la valeur du DFG estimé antérieure. Cependant, cette définition n'est pas validée, ce qui pourrait limiter la comparabilité de nos résultats avec d'autres études et introduire une certaine variabilité dans l'évaluation des patients. Enfin, l'absence de certaines données, notamment la créatininémie à trois mois, représente une limite significative dans l'analyse de ce critère de jugement secondaire. L'évaluation de la fonction rénale à ce stade est cruciale pour distinguer l'insuffisance rénale aiguë prolongée
(AKD) de l'insuffisance rénale chronique (IRC). Cependant, le grand nombre de données manquantes à ce délai a rendu difficile l'obtention de conclusions solides concernant l'évolution à long terme de la fonction rénale. Cela restreint la capacité de notre étude à analyser avec précision la progression ou la récupération de la fonction rénale après la phase aiguë. De plus, les données manquantes concernant la créatininémie antérieure étaient également nombreuses. Pour atténuer cette limitation, une méthode de rétro-estimation de la créatininémie a été appliquée, conformément aux recommandations des KDIGO 2012.

Cette étude présente plusieurs avantages. L'étude bénéficie d'une bonne puissance statistique grâce à la taille de l'échantillon, ce qui augmente la fiabilité des analyses et permet de dégager des résultats solides. Enfin, cette étude est exhaustive : elle a inclus une large population de patients en tenant compte d'un maximum de variables pertinentes, permettant ainsi d'avoir une vision globale et complète de la situation clinique des patients. Ces éléments renforcent donc la portée et la pertinence de l'étude, malgré les limites mentionnées précédemment.

Il serait pertinent d'élargir notre cohorte sur les années 2023 et 2024 et en incluant des patients au-delà du service de néphrologie, afin d'obtenir une vision plus large et d'affiner nos conclusions. Une telle démarche permettrait de mieux comprendre les dynamiques de l'IRA dans des populations hospitalières plus hétérogènes et d'évaluer plus précisément l'impact des facteurs identifiés sur le pronostic rénal et la survie à long terme.

# 10. Conclusion

En conclusion, notre étude met en évidence plusieurs facteurs pronostics associés à un risque accru d'événements rénaux majeurs chez les patients hospitalisés pour insuffisance rénale aiguë (IRA). Elle met particulièrement en lumière le rôle déterminant de l'urée en tant que marqueur pronostique et de la gestion du sepsis dans l'évolution de l'IRA. L'utilisation de la metformine, quant à elle, semble conférer un effet protecteur inattendu, bien qu'elle nécessite davantage d'investigations.

# 11. Références bibliographiques

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12. Tableaux et figures

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Flow chart</figcaption></figure>
<table><caption>Tableau 6 : Caractéristiques de la population étudiée selon la présence ou non du critère de jugement principal.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Pas de CJP<br>(n=111)</th><th>CJP<br>(n=189)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (en années)</td><td>71 [64-79]</td><td>70 [65-78]</td><td>72 [64-80]</td><td>0,23</td></tr><tr><td>Femme</td><td>128 (43 %)</td><td>43 (39 %)</td><td>85 (45 %)</td><td>0,29</td></tr><tr><td>IMC (en kg/m²)</td><td>28,5 [24,8-34,2]</td><td>29,4 [24,8-34,9]</td><td>28,2 [24,8-34]</td><td>0,36</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>136 (45 %)</td><td>51 (46 %)</td><td>85 (45 %)</td><td>0,87</td></tr><tr><td>MRC stade IV</td><td>30 (10 %)</td><td>7 (6 %)</td><td>23 (12 %)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Créatininémie antérieure £</td><td>100 [74-137]</td><td>97 [76-121]</td><td>92 [71-123]</td><td>0,70</td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>218 (73 %)</td><td>80 (72 %)</td><td>138 (73 %)</td><td>0,86</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>162 (54 %)</td><td>72 (65 %)</td><td>102 (54 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>AVC</td><td>46 (15 %)</td><td>22 (20 %)</td><td>24 (13 %)</td><td>0,10</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>30 (10 %)</td><td>15 (14 %)</td><td>15 (8 %)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>57 (19 %)</td><td>22 (20 %)</td><td>35 (19 %)</td><td>0,78</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>40 (13 %)</td><td>20 (18 %)</td><td>20 (11 %)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>Maladie respiratoire chronique</td><td>30 (10 %)</td><td>14 (13 %)</td><td>16 (8 %)</td><td>0,25</td></tr><tr><td>Cirrhose hépatique</td><td>17 (6 %)</td><td>9 (8 %)</td><td>8 (4 %)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Cancer et hémopathie</td><td>92 (31 %)</td><td>32 (29 %)</td><td>60 (32 %)</td><td>0,60</td></tr><tr><td>Maladie dysimmunitaire</td><td>17 (6 %)</td><td>5 (5 %)</td><td>12 (6 %)</td><td>0,51</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>29 (10 %)</td><td>12 (11 %)</td><td>17 (9 %)</td><td>0,61</td></tr><tr><td>Autre antécédents</td><td>12 (4 %)</td><td>5 (5 %)</td><td>7 (4 %)</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Altération de l'état fonctionnel ☐</td><td>105 (35 %)</td><td>30 (27 %)</td><td>75 (40 %)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td><strong>Traitement à domicile</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IEC/ARA2</td><td>182 (61 %)</td><td>80 (72 %)</td><td>102 (54 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Aldactone</td><td>36 (12 %)</td><td>14 (13 %)</td><td>22 (12 %)</td><td>0,80</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>114 (38 %)</td><td>47 (42 %)</td><td>67 (35 %)</td><td>0,24</td></tr><tr><td>AINS</td><td>6 (2 %)</td><td>1 (1 %)</td><td>5 (3 %)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>107 (36 %)</td><td>55 (50 %)</td><td>52 (28 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Chimiothérapie/immunothérapie en cours</td><td>38 (13 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>30 (16 %)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Anticoagulation curative</td><td>75 (25 %)</td><td>24 (22 %)</td><td>51 (27 %)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Antiagrégant plaquettaire</td><td>115 (38 %)</td><td>50 (45 %)</td><td>65 (34 %)</td><td>0,07</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la pompe à proton</td><td>91 (30 %)</td><td>38 (34 %)</td><td>53 (28 %)</td><td>0,26</td></tr><tr><td><strong>Données à l'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Provenance des urgences ou domicile</td><td>173 (58 %)</td><td>70 (63 %)</td><td>103 (54 %)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Orientation initiale en salle</td><td>143 (48 %)</td><td>55 (50 %)</td><td>88 (47 %)</td><td>0,62</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-1]</td><td>0 [0-1]</td><td>0 [0-1]</td><td>0,94</td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne (en mmHg)</td><td>87 [73-98]</td><td>83 [72-98]</td><td>88 [75-99]</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne &lt; 65 mmHg</td><td>33 (11 %)</td><td>16 (14 %)</td><td>17 (9 %)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>172 (57 %)</td><td>62 (56 %)</td><td>110 (58 %)</td><td>0,54</td></tr><tr><td>Diurèse (en ml/24h)</td><td>300 [79-1000]</td><td>320 [50-1000]</td><td>300 [90-1000]</td><td>0,98</td></tr><tr><td>Sodium (en mmol/l)</td><td>134 [129-138]</td><td>133 [129-136]</td><td>135 [130-138]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Potassium (en mmol/l)</td><td>5,1 [4,2-5,8]</td><td>5,4 [4,7-6,2]</td><td>4,8 [4,1-5,7]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Chlore (en mmol/l)</td><td>100 [95-106]</td><td>97 [92-104]</td><td>100 [95-108]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Réserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [14-22]</td><td>18 [14-22]</td><td>18 [14-22]</td><td>0,48</td></tr><tr><td>Calcium (en mmol/l)</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td>2,2 [2-2,3]</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td><strong>0,046</strong></td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>1,9 [1,6-2,6]</td><td>2,0 [1,6-2,6]</td><td>1,9 [1,5-2,6]</td><td>0,46</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>540 [436-715]</td><td>529 [426-676]</td><td>541 [441-723]</td><td>0,36</td></tr><tr><td>Urée (en mmol/l)</td><td>27 [20-36]</td><td>28 [20-35]</td><td>27 [21-37]</td><td>0,66</td></tr><tr><td>Protides (en g/l)</td><td>68 [61-74]</td><td>69 [62-75]</td><td>67 [60-73]</td><td><strong>0,04</strong></td></tr><tr><td>CRP (en mg/l)</td><td>57 [22-138]</td><td>49 [18,3-130]</td><td>63,7 [28-141]</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Leucocytes (en G/l)</td><td>10 [7,6-14,1]</td><td>11 [8,0-13,3]</td><td>10 [7,2-14,4]</td><td>0,69</td></tr><tr><td>Hémoglobine (en g/dl)</td><td>10,6 [9,4-12,5]</td><td>10,7 [9,6-12,5]</td><td>10,5 [9,2-12,6]</td><td>0,74</td></tr><tr><td>Rapport P/C (en mg/g)</td><td>145 [74-333]</td><td>125 [62-300]</td><td>163 [84-358]</td><td>0,053</td></tr><tr><td>Hématurie (en /mm3)</td><td>34 [14,5-215]</td><td>33 [16-210]</td><td>36 [14-224]</td><td>0,74</td></tr><tr><td>Leucocyturie (en /mm3)</td><td>41 [13-263]</td><td>46 [15-252]</td><td>41 [13-306]</td><td>0,99</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques de l'insuffisance rénale aiguë</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie au diagnostic (en µmol/l)</td><td>517,5 [370,75-709]</td><td>511 [366,5-661]</td><td>519 [373-714]</td><td>0,83</td></tr><tr><td>Urée au diagnostic (en mmol/l)</td><td>26 [20-35]</td><td>27 [20-34]</td><td>25 [20-36]</td><td>0,52</td></tr><tr><td>Pic de créatininémie (en µmol/l)</td><td>667 [524-854]</td><td>621 [519-782]</td><td>714 [533-885]</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Pic d'urée (en mmol/l)</td><td>34 [26-45]</td><td>32 [24-42]</td><td>36 [28-47]</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>Pic d'urée > 40 mmol/l</td><td>105 (35 %)</td><td>31 (28 %)</td><td>74 (39 %)</td><td><strong>0,049</strong></td></tr><tr><td>Hyperkaliémie > 6 mmol/l</td><td>76 (25 %)</td><td>36 (32 %)</td><td>40 (21 %)</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>Reserve alcaline < 15 mmol/l</td><td>107 (36 %)</td><td>40 (36 %)</td><td>67 (35 %)</td><td>0,92</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>10 (3 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>7 (4 %)</td><td>0,64</td></tr><tr><td>OAP</td><td>4 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>4 (2 %)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>84 (28 %)</td><td>29 (26 %)</td><td>55 (29 %)</td><td>0,58</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Cause de l'IRA</strong></td></tr><tr><td>IRA communautaire</td><td>230 (77 %)</td><td>88 (79 %)</td><td>142 (75 %)</td><td>0,41</td></tr><tr><td>Déshydratation extra-cellulaire</td><td>219 (73 %)</td><td>82 (74 %)</td><td>137 (72 %)</td><td>0,79</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>125 (42 %)</td><td>39 (35 %)</td><td>86 (46 %)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Rhabdomyolyse</td><td>35 (12 %)</td><td>15 (14 %)</td><td>20 (11 %)</td><td>0,45</td></tr><tr><td>Lyse tumorale</td><td>6 (2 %)</td><td>1 (1 %)</td><td>5 (3 %)</td><td>0,30</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>251 (84 %)</td><td>97 (87 %)</td><td>154 (81 %)</td><td>0,18</td></tr><tr><td>AINS</td><td>15 (5 %)</td><td>5 (5 %)</td><td>10 (5 %)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>28 (9 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>25 (13 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>ARA2/IEC</td><td>177 (59 %)</td><td>79 (71 %)</td><td>98 (52 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Produit de contraste iodé</td><td>26 (9 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>18 (10 %)</td><td>0,49</td></tr><tr><td>Diurétique §</td><td>145 (48 %)</td><td>61 (55 %)</td><td>84 (44 %)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Autre toxique *</td><td>20 (7 %)</td><td>9 (8 %)</td><td>11 (6 %)</td><td>0,44</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. P/C : Protéinurie/créatininurie. EER : épuration extra-rénale, IMC : Indice de masse corporel, USIN : unité de soins intensifs de néphrologie, IRA : insuffisance rénale aiguë, MRC : Maladie rénale chronique, CRP : protéine C-réactive, AVC : accident vasculaire cérébral, AOMI : artériopathie oblérante des membres inférieurs, OAP : œdème aiguë pulmonaire, AINS : antiinflammatoire non stéroïdien, ARA2/IEC : antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2/inhibiteur de l'enzyme de conversion. £ Dans l'année avant l'hospitalisation, 22% de données manquantes. ☑ Basé sur l'échelle fonctionnelle de Knaus, sur les 6 mois précédents l'hospitalisation. § inclus thiazidique, furosémide et diurétique épargneur de potassium. * Aminosides, antiviral.
<table><caption>Tableau 7 : Suite du tableau 6</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Pas de CJP<br>(n=111)</th><th>CJP<br>(n=189)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Traitement initial de l'IRA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hydratation</td><td>220 (73 %)</td><td>87 (78 %)</td><td>133 (70 %)</td><td>0,131</td></tr><tr><td>Insuline glucose</td><td>75 (25 %)</td><td>35 (32 %)</td><td>40 (21 %)</td><td>0,046</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>64 (21 %)</td><td>18 (16 %)</td><td>46 (24 %)</td><td>0,098</td></tr><tr><td>Perfusion de bicarbonate</td><td>70 (23 %)</td><td>32 (29 %)</td><td>38 (20 %)</td><td>0,085</td></tr><tr><td><strong>Épuration extra-rénale</strong></td><td>118 (39 %)</td><td>41 (37 %)</td><td>77 (41 %)</td><td>0,516</td></tr><tr><td>Durée de dialyse (en h)</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>0,525</td></tr><tr><td>Ultrafiltration (en ml)</td><td>500 [0-1600]</td><td>300 [0-1000]</td><td>500 [0-1775]</td><td>0,693</td></tr><tr><td>Nombre de séance de dialyse</td><td>1 [1-3]</td><td>1 [1-2]</td><td>2 [1-4]</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Présence de critère de dialyse</strong></td><td>117 (99 %)</td><td>41 (100 %)</td><td>76 (99 %)</td><td>0,466</td></tr><tr><td>Présence de critère d'urgence</td><td>63 (53 %)</td><td>26 (63 %)</td><td>37 (48 %)</td><td>0,113</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie résistante</td><td>28 (24 %)</td><td>13 (32 %)</td><td>15 (19 %)</td><td>0,139</td></tr><tr><td>Acidose métabolique sévère</td><td>30 (25 %)</td><td>9 (22 %)</td><td>21 (27 %)</td><td>0,529</td></tr><tr><td>Surcharge</td><td>34 (29 %)</td><td>7 (17 %)</td><td>27 (35 %)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Toxique</td><td>39 (33 %)</td><td>18 (44 %)</td><td>21 (27 %)</td><td>0,069</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>94 (80 %)</td><td>36 (88 %)</td><td>58 (75 %)</td><td>0,851</td></tr><tr><td>Urée &gt; 40</td><td>26 (22 %)</td><td>7 (17 %)</td><td>19 (25 %)</td><td>0,345</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>13 (11 %)</td><td>4 (10 %)</td><td>9 (12 %)</td><td>0,751</td></tr><tr><td><strong>Etat pré-EER</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie (en mmol/l)</td><td>5 [4,4-6,1]</td><td>5,8 [4,7-6,2]</td><td>4,8 [4,2-5,6]</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'hyperkaliémie</td><td>55 (47 %)</td><td>23 (56 %)</td><td>32 (42 %)</td><td>0,133</td></tr><tr><td>Reserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [15-22]</td><td>17 [14-21]</td><td>19 [16-22]</td><td>0,262</td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'acidose</td><td>35 (30 %)</td><td>14 (34 %)</td><td>21 (27 %)</td><td>0,438</td></tr><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>710 [532-870]</td><td>652 [545-838]</td><td>737 [532-905]</td><td>0,231</td></tr><tr><td>Urémie (en mmol/l)</td><td>32 [25-43]</td><td>30 [22-41]</td><td>33,2 [26-44]</td><td>0,069</td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>2,5 [1,9-3,3]</td><td>2,5 [1,8-3,1]</td><td>2,6 [2,0-3,3]</td><td>0,461</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-3]</td><td>0 [0-2]</td><td>0 [0-3]</td><td>0,193</td></tr><tr><td>Ventilation mécanique</td><td>3 (3 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>3 (4 %)</td><td>0,202</td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis l'admission (en jours)</td><td>1 [0-3]</td><td>1 [0-2]</td><td>1 [1-3]</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis le diagnostic de l'IRA (en jours)</td><td>2 [1-4]</td><td>1 [0-2]</td><td>2 [1-5]</td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td colspan="5">Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles].</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 8 : Critères de jugements secondaires.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Pas de CJP<br>(n=111)</th><th>CJP<br>(n=189)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Décès hospitalier</td><td>61 (20 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>61 (32 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Altération de la fonction rénale à M1</td><td>128 (43 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>128 (68 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Créatininémie à M1 ou à la sortie (en µmol/l)</td><td>223 [147-373]</td><td>130 [99-161]</td><td>335 [230-465]</td><td>-</td></tr><tr><td>Altération de la fonction rénale à M3 *</td><td>34 (11 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>31 (16 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Créatininémie à M3 (en µmol/l) *</td><td>125 [85-189]</td><td>98 [75-140]</td><td>151 [101-289]</td><td>-</td></tr><tr><td>Dépendance à la dialyse à J30</td><td>21 (7 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>21 (11 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Transfert en réanimation</td><td>25 (8 %)</td><td>6 (5 %)</td><td>19 (10 %)</td><td>0,160</td></tr><tr><td>Infection sévère</td><td>44 (15 %)</td><td>7 (6 %)</td><td>37 (20 %)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Hémorragie et transfusion</td><td>20 (7 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>12 (6 %)</td><td>0,774</td></tr><tr><td>Complication de l'abord vasculaire</td><td>3 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>3 (2 %)</td><td>0,183</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation</td><td>14 [9-24]</td><td>14 [9-24]</td><td>14 [7-24]</td><td>0,108</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. * 48% de données manquantes
<table><caption>Tableau 9 : Régression logistique en analyse multivariable pour le risque de survenue du critère de jugement principal.</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>OR [IC 95%]</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Kaliémie à l'admission</td><td>0,76 [0,62 - 0,95]</td><td><strong>0,014</strong></td></tr><tr><td>Pic de créatininémie</td><td>1,002 [1,001 - 1,003]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Bloqueur du SRAA</td><td>0,57 [0,33 - 0,99]</td><td><strong>0,045</strong></td></tr><tr><td>Metformine</td><td>0,56 [0,33 - 0,97]</td><td><strong>0,037</strong></td></tr><tr><td>Infection sévère</td><td>3,32 [1,36 - 8,13]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>AUC du modèle</td><td>0,72 [0,66 - 0,77]</td><td><strong>0,031</strong></td></tr><tr><td>Test Nagelkerke R<sup>2</sup></td><td>0,17</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody></table>

Variables non retenues dans le modèle final : Age, l'antécédent de diabète, la maladie rénale chronique stade 4, altération de l'état général, le traitement par chimiothérapie, la natrémie à l'admission, le pic d'urée, l'étiologie septique à l'IRA, le recours à l'épuration extra-rénale.

<table><caption>Tableau 10 : Régression logistique en analyse multivariable pour le risque de décès.</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>OR [IC 95%]</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,06 [1,03 - 1,09]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Altération de l'état général</td><td>3,01 [1,46 - 6,19]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Metformine</td><td>0,26 [0,11 - 0,64]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Étiologie septique à l'IRA</td><td>2,51 [1,17 - 5,38]</td><td><strong>0,018</strong></td></tr><tr><td>Oligurie à l'admission</td><td>7,76 [3,20 - 18,84]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pic d'urée</td><td>1,04 [1,02 - 1,07]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Recours à l'épuration extra-rénale</td><td>2,49 [1,16 - 5,37]</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>AUC du modèle</td><td>0,88 [0,83 - 0,91]</td><td><strong>0,025</strong></td></tr><tr><td>Test Nagelkerke R<sup>2</sup></td><td>0,45</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody></table>

Variables non retenues dans le modèle final : Aucune.

<table><caption>Tableau 11 : Régression logistique en analyse multivariable pour le risque de décès dans le sous-groupe de patient avec un pic d'urée > 40 mmol/l.</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>OR [IC 95%]</th><th>p value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age</td><td>1,07 [1,02 - 1,12]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Altération de l'état général</td><td>3,58 [1,37 - 9,37]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pic d'urée</td><td>1,06 [1,01 - 1,11]</td><td><strong>0,017</strong></td></tr><tr><td>AUC du modèle</td><td>0,78 [0,69 - 0,85]</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>Test Nagelkerke R<sup>2</sup></td><td>0,30</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody></table>

Variables non incluses dans le modèle : Aucune.
<table><caption>Tableau 12 : Régression logistique en analyse multivariable pour le risque d'altération de la fonction rénale à 1 mois.</caption><thead><tr><td>Variable</td><td>OR [IC 95%]</td><td>p value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Antécédent d'insuffisance cardiaque</td><td>0,38 [0,16 - 0,90]</td><td><strong>0,029</strong></td></tr><tr><td>Metformine</td><td>0,53 [0,30 - 0,95]</td><td><strong>0,033</strong></td></tr><tr><td>PAM à l'admission</td><td>1,02 [1,01 - 1,04]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Kaliémie à l'admission</td><td>0,76 [0,60 - 0,96]</td><td><strong>0,020</strong></td></tr><tr><td>Pic de créatininémie</td><td>1,002 [1,001 - 1,003]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>AUC du modèle</td><td>0,73 [0,67 - 0,78]</td><td><strong>0,033</strong></td></tr><tr><td>Test Nagelkerke R²</td><td>0,19</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody></table>

Variables non retenues dans le modèle final : Age, l'antécédent d'AVC, le DFG antérieur, le traitement par bloqueur du SRAA, le traitement par chimiothérapie, l'anurie à l'admission, la perfusion de bicarbonate à l'admission, la chlorémie à l'admission.
<table><caption>Tableau 13 : Caractéristiques de la population étudiée selon la mortalité.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Survivants<br>(n=239)</th><th>Décès hospitalier<br>(n=61)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (en années)</td><td>71 [64-79]</td><td>70 [64-78]</td><td>78 [67-85]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Femme</td><td>128 (43 %)</td><td>102 (43 %)</td><td>26 (43 %)</td><td>0,9938</td></tr><tr><td>IMC (en kg/m²)</td><td>28,5 [24,8-34,2]</td><td>28,4 [24,7-34,6]</td><td>29,2 [25,6-33,5]</td><td>0,9631</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>136 (45 %)</td><td>106 (44 %)</td><td>30 (49 %)</td><td>0,500</td></tr><tr><td>IRC stade 4</td><td>30 (10 %)</td><td>18 (8 %)</td><td>12 (20 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie antérieure £</td><td>100 [74-137]</td><td>94 [71-119]</td><td>98 [75-142]</td><td>0,288</td></tr><tr><td>HTA</td><td>218 (73 %)</td><td>173 (72 %)</td><td>45 (74 %)</td><td>0,829</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>162 (54 %)</td><td>138 (58 %)</td><td>24 (39 %)</td><td><strong>0,010</strong></td></tr><tr><td>AVC</td><td>46 (15 %)</td><td>33 (14 %)</td><td>13 (21 %)</td><td>0,147</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>30 (10 %)</td><td>24 (10 %)</td><td>6 (10 %)</td><td>0,962</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>57 (19 %)</td><td>44 (18 %)</td><td>13 (21 %)</td><td>0,607</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>40 (13 %)</td><td>30 (13 %)</td><td>10 (16 %)</td><td>0,432</td></tr><tr><td>Maladie respiratoire chronique</td><td>30 (10 %)</td><td>24 (10 %)</td><td>6 (10 %)</td><td>0,962</td></tr><tr><td>Cirrhose hépatique</td><td>17 (6 %)</td><td>13 (5 %)</td><td>4 (7 %)</td><td>0,737</td></tr><tr><td>Cancer et hémopathie</td><td>92 (31 %)</td><td>71 (30 %)</td><td>21 (34 %)</td><td>0,476</td></tr><tr><td>Maladie dysimmunitaire</td><td>17 (6 %)</td><td>13 (5 %)</td><td>4 (7 %)</td><td>0,737</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>29 (10 %)</td><td>26 (11 %)</td><td>3 (5 %)</td><td>0,160</td></tr><tr><td>Altération de l'état fonctionnel ☞</td><td>105 (35 %)</td><td>70 (29 %)</td><td>35 (57 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Traitement à domicile</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IEC/ARA2</td><td>182 (61 %)</td><td>152 (64 %)</td><td>30 (49 %)</td><td><strong>0,040</strong></td></tr><tr><td>Aldactone</td><td>36 (12 %)</td><td>30 (13 %)</td><td>6 (10 %)</td><td>0,560</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>114 (38 %)</td><td>83 (35 %)</td><td>31 (51 %)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>AINS</td><td>6 (2 %)</td><td>5 (2 %)</td><td>1 (2 %)</td><td>0,822</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>107 (36 %)</td><td>96 (40 %)</td><td>11 (18 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Chimiothérapie/immunothérapie en cours</td><td>38 (13 %)</td><td>29 (12 %)</td><td>9 (15 %)</td><td>0,580</td></tr><tr><td>Anticoagulation curative</td><td>75 (25 %)</td><td>54 (23 %)</td><td>21 (34 %)</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Antiagrégant plaquettaire</td><td>115 (38 %)</td><td>96 (40 %)</td><td>19 (31 %)</td><td>0,197</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la pompe à proton</td><td>91 (30 %)</td><td>75 (31 %)</td><td>16 (26 %)</td><td>0,436</td></tr><tr><td><strong>Données à l'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Provenance des urgences ou du domicile</td><td>173 (58 %)</td><td>143 (60 %)</td><td>30 (49 %)</td><td>0,134</td></tr><tr><td>Orientation initiale en salle</td><td>143 (48 %)</td><td>123 (51 %)</td><td>20 (33 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-1]</td><td>0 [0-0]</td><td>0 [0-3]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne (en mmHg)</td><td>87 [73-98]</td><td>88 [77-100]</td><td>78 [66-89]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne &lt; 65 mmHg</td><td>33 (11 %)</td><td>21 (9 %)</td><td>12 (20 %)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>172 (57 %)</td><td>121 (51 %)</td><td>51 (84 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Diurèse (en ml/24h)</td><td>300 [79-1000]</td><td>400 [100-1000]</td><td>200 [45-300]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Sodium (en mmol/l)</td><td>134 [129-138]</td><td>134 [129-137]</td><td>135 [131-138]</td><td>0,071</td></tr><tr><td>Potassium (en mmol/l)</td><td>5,1 [4,2-5,8]</td><td>5,1 [4,2-5,9]</td><td>5,1 [4,2-5,7]</td><td>0,641</td></tr><tr><td>Chlore (en mmol/l)</td><td>100 [95-106]</td><td>99 [94-105]</td><td>101 [97-108]</td><td><strong>0,020</strong></td></tr><tr><td>Réserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [14-22]</td><td>18 [14-23]</td><td>19 [13-22]</td><td>0,731</td></tr><tr><td>Calcium (en mmol/l)</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td>2,1 [1,9-2,2]</td><td><strong>0,012</strong></td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>1,9 [1,6-2,6]</td><td>1,9 [1,5-2,5]</td><td>2,2 [1,8-2,6]</td><td><strong>0,022</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>540 [436-715]</td><td>554 [448-715]</td><td>513 [375-683]</td><td>0,086</td></tr><tr><td>Urée (en mmol/l)</td><td>27 [20-36]</td><td>27 [20-35]</td><td>30 [23-40]</td><td><strong>0,014</strong></td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Protides (en g/l)</td><td>68 [61-74]</td><td>68 [61-74]</td><td>66 [60-75]</td><td>0,406</td></tr><tr><td>CRP (en mg/l)</td><td>57 [22-138]</td><td>46 [19-116]</td><td>111,7 [58-176]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Leucocytes (en G/l)</td><td>10 [7,6-14,1]</td><td>10 [7,6-13,7]</td><td>11 [7,8-19,5]</td><td>0,171</td></tr><tr><td>Hémoglobine (en g/dl)</td><td>10,6 [9,4-12,6]</td><td>10,4 [9,4-12,5]</td><td>11,2 [9,3-12,8]</td><td>0,333</td></tr><tr><td>Plaquette (en G/l)</td><td>225 [161-312]</td><td>228 [168-314]</td><td>201 [148-286]</td><td>0,167</td></tr><tr><td>Rapport P/C (en mg/g)</td><td>145 [74-333]</td><td>141 [72-306]</td><td>175 [77-481]</td><td>0,290</td></tr><tr><td>Hématurie (en /mm3)</td><td>34 [14,5-215]</td><td>33 [12-197]</td><td>44 [20,75-318]</td><td>0,165</td></tr><tr><td>Leucocyturie (en /mm3)</td><td>41 [13-263]</td><td>35 [11-273]</td><td>53 [29-239]</td><td>0,109</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques de l'insuffisance rénale aiguë</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie au diagnostic (en µmol/l)</td><td>518 [371-709]</td><td>521 [395-709]</td><td>457 [324-682]</td><td><strong>0,032</strong></td></tr><tr><td>Urée au diagnostic (en mmol/l)</td><td>26 [20-35]</td><td>25 [19-35]</td><td>27 [22-40]</td><td>0,107</td></tr><tr><td>Pic de créatininémie (en µmol/l)</td><td>667 [524-854]</td><td>655 [531-838]</td><td>724 [507-908]</td><td>0,858</td></tr><tr><td>Pic d'urée (en mmol/l)</td><td>34 [26-45]</td><td>32 [25-42]</td><td>43 [33-57]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pic d'urée &gt; 40 mmol/l</td><td>105 (35 %)</td><td>72 (30 %)</td><td>33 (54 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Hyperkaliémie &gt; 6 mmol/l</td><td>76 (25 %)</td><td>62 (26 %)</td><td>14 (23 %)</td><td>0,632</td></tr><tr><td>Reserve alcaline &lt; 15 mmol/l</td><td>107 (36 %)</td><td>81 (34 %)</td><td>26 (43 %)</td><td>0,205</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>10 (3 %)</td><td>6 (3 %)</td><td>4 (7 %)</td><td>0,117</td></tr><tr><td>OAP</td><td>4 (1 %)</td><td>2 (1 %)</td><td>2 (3 %)</td><td>0,138</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>84 (28 %)</td><td>54 (23 %)</td><td>30 (49 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Cause de l'IRA</strong></td></tr><tr><td>IRA communautaire</td><td>230 (77 %)</td><td>183 (77 %)</td><td>47 (77 %)</td><td>0,937</td></tr><tr><td>Déshydratation extra-cellulaire</td><td>219 (73 %)</td><td>175 (73 %)</td><td>44 (72 %)</td><td>0,864</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>125 (42 %)</td><td>88 (37 %)</td><td>37 (61 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Rhabdomyolyse</td><td>35 (12 %)</td><td>24 (10 %)</td><td>11 (18 %)</td><td>0,083</td></tr><tr><td>Lyse tumorale</td><td>6 (2 %)</td><td>3 (1 %)</td><td>3 (5 %)</td><td>0,069</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>251 (84 %)</td><td>201 (84 %)</td><td>50 (82 %)</td><td>0,688</td></tr><tr><td>AINS</td><td>15 (5 %)</td><td>14 (6 %)</td><td>1 (2 %)</td><td>0,178</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>28 (9 %)</td><td>20 (8 %)</td><td>8 (13 %)</td><td>0,256</td></tr><tr><td>ARA2/IEC</td><td>177 (59 %)</td><td>149 (62 %)</td><td>28 (46 %)</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>Produit de contraste iodé</td><td>26 (9 %)</td><td>22 (9 %)</td><td>4 (7 %)</td><td>0,513</td></tr><tr><td>Diurétique §</td><td>145 (48 %)</td><td>111 (46 %)</td><td>34 (56 %)</td><td>0,196</td></tr><tr><td>Autre toxique *</td><td>20 (7 %)</td><td>17 (7 %)</td><td>3 (5 %)</td><td>0,540</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. P/C : Protéïnurie/créatininurie. EER : épuration extra-rénale, IMC : Indice de masse corporel, IPP : inhibiteur de la pompe à proton, USIN : unité de soins intensifs de néphrologie, PAM : pression artérielle moyenne, IRA : insuffisance rénale aiguë, MRC : Maladie rénale chronique, CRP : protéine C-réactive, AVC : accident vasculaire cérébral, AOMI : artériopathie oblitrante des membres inférieurs, OAP : œdème aiguë pulmonaire, AINS : antiinflammatoire non stéroïdien, ARA2/IEC : antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2/inhibiteur de l'enzyme de conversion. £ Dans l'année avant l'hospitalisation, 22% de données manquantes. ☞ Basé sur l'échelle fonctionnelle de Knaus, sur les 6 mois précédents l'hospitalisation. § inclus thiazidique, furosémide et diurétique épargneur de potassium. * Aminosides, antiviral.
<table><caption>Tableau 14 : Suite du tableau 13.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Survivants<br>(n=239)</th><th>Décès<br>hospitalier<br>(n=61)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Traitement initial de l'IRA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hydratation</td><td>220 (73 %)</td><td>180 (75 %)</td><td>40 (66 %)</td><td>0,125</td></tr><tr><td>Insuline glucose</td><td>75 (25 %)</td><td>59 (25 %)</td><td>16 (26 %)</td><td>0,804</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>64 (21 %)</td><td>47 (20 %)</td><td>17 (28 %)</td><td>0,163</td></tr><tr><td>Perfusion de bicarbonate</td><td>70 (23 %)</td><td>55 (23 %)</td><td>15 (25 %)</td><td>0,795</td></tr><tr><td><strong>Épuration extra-rénale</strong></td><td>118 (39 %)</td><td>86 (36 %)</td><td>32 (52 %)</td><td><strong>0,019</strong></td></tr><tr><td>Durée de dialyse (en h)</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>0,289</td></tr><tr><td>Ultrafiltration (en ml)</td><td>500 [0-1600]</td><td>500 [0-2000]</td><td>650 [0-1375]</td><td>0,869</td></tr><tr><td>Nombre de séance de dialyse</td><td>1 [1-3]</td><td>1 [1-3]</td><td>2 [1-4]</td><td>0,423</td></tr><tr><td><strong>Présence de critère de dialyse</strong></td><td>117 (99 %)</td><td>85 (99 %)</td><td>32 (100 %)</td><td>0,549</td></tr><tr><td>Présence de critère d'urgence</td><td>63 (53 %)</td><td>47 (55 %)</td><td>16 (50 %)</td><td>0,654</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie résistante</td><td>28 (24 %)</td><td>22 (26 %)</td><td>6 (19 %)</td><td>0,440</td></tr><tr><td>Acidose métabolique sévère</td><td>30 (25 %)</td><td>20 (23 %)</td><td>10 (31 %)</td><td>0,377</td></tr><tr><td>Surcharge</td><td>34 (29 %)</td><td>25 (29 %)</td><td>9 (28 %)</td><td>0,920</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>39 (33 %)</td><td>30 (35 %)</td><td>9 (28 %)</td><td>0,490</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>94 (80 %)</td><td>67 (78 %)</td><td>27 (84 %)</td><td>0,138</td></tr><tr><td>Urée > 40</td><td>26 (22 %)</td><td>16 (19 %)</td><td>10 (31 %)</td><td>0,142</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>13 (11 %)</td><td>6 (7 %)</td><td>7 (22 %)</td><td><strong>0,022</strong></td></tr><tr><td><strong>Etat pré-EER</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie (en mmol/l)</td><td>5 [4,4-6,1]</td><td>5,2 [4,4-6,2]</td><td>4,8 [3,7-5,5]</td><td><strong>0,019</strong></td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'hyperkaliémie</td><td>55 (47 %)</td><td>40 (47 %)</td><td>15 (47 %)</td><td>0,972</td></tr><tr><td>Reserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [15-22]</td><td>18 [14-21]</td><td>20 [17-23]</td><td><strong>0,022</strong></td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'acidose</td><td>35 (30 %)</td><td>27 (25 %)</td><td>8 (34 %)</td><td>0,501</td></tr><tr><td>Créatininémie (en mmol/l)</td><td>710 [532-870]</td><td>719 [577-881]</td><td>638 [436-826]</td><td>0,065</td></tr><tr><td>Urémie (en mmol/l)</td><td>32 [25-43]</td><td>31 [25-42]</td><td>36,25 [24-58]</td><td>0,076</td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>2,5 [1,9-3,3]</td><td>2,5 [1,8-3,1]</td><td>2,6 [2,0-3,3]</td><td>0,089</td></tr><tr><td>Oligoanurie</td><td>94 (80 %)</td><td>67 (78 %)</td><td>27 (84 %)</td><td>0,138</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-2]</td><td>2 [0-3]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis l'admission (en jours)</td><td>1 [0-3]</td><td>1 [0-2]</td><td>1 [1-3]</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis le diagnostic de l'IRA (en jours)</td><td>2 [1-4]</td><td>1,5 [1-4]</td><td>2 [1-7,5]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="5">Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles].</td></tr></tfoot></table>

<table><caption>Tableau 15 : Critères de jugement secondaires chez selon la mortalité.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=300)</th><th>Survivants<br>(n=239)</th><th>Décès hospitalier<br>(n=61)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Transfert en réanimation</td><td>25 (8 %)</td><td>9 (4 %)</td><td>16 (26 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Infection sévère</td><td>44 (15 %)</td><td>12 (5 %)</td><td>32 (52 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Hémorragie et transfusion</td><td>20 (7 %)</td><td>14 (6 %)</td><td>6 (10 %)</td><td>0,267</td></tr><tr><td>Complication de l'abord vasculaire</td><td>3 (1 %)</td><td>3 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>0,380</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation</td><td>14 [9-24]</td><td>15 [9-24]</td><td>12 [4-23]</td><td><strong>0,015</strong></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="5">Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. * 48% de données manquantes.</td></tr></tfoot></table>
<table><caption>Tableau 16 : Caractéristiques de la population étudiée selon la dysfonction rénale à 1 mois.</caption><thead><tr><th></th><th>Total #<br>(n=239)</th><th>Amélioration de la<br>fonction rénale à 1 mois<br>(n=111)</th><th>Dysfonction rénale à<br>1 mois<br>(n=128)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (en années)</td><td>71 [64-79]</td><td>70 [65-78]</td><td>70 [64-78]</td><td>0,653</td></tr><tr><td>Femme</td><td>102 (43 %)</td><td>43 (39 %)</td><td>59 (46 %)</td><td>0,253</td></tr><tr><td>IMC (en kg/m²)</td><td>28,5 [24,8-34,2]</td><td>29,4 [24,8-34,9]</td><td>27,4 [24,7-34,0]</td><td>0,328</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>106 (44 %)</td><td>51 (46 %)</td><td>55 (43 %)</td><td>0,645</td></tr><tr><td>IRC stade 4</td><td>18 (8 %)</td><td>7 (6 %)</td><td>11 (9 %)</td><td>0,392</td></tr><tr><td>Créatininémie antérieure £</td><td>100 [74-137]</td><td>97 [76-121]</td><td>91 [71-117]</td><td>0,385</td></tr><tr><td>HTA</td><td>173 (72 %)</td><td>80 (72 %)</td><td>93 (73 %)</td><td>0,920</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>138 (58 %)</td><td>72 (65 %)</td><td>66 (52 %)</td><td>0,038</td></tr><tr><td>AVC</td><td>33 (14 %)</td><td>22 (20 %)</td><td>11 (9 %)</td><td>0,012</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>24 (10 %)</td><td>15 (14 %)</td><td>9 (7 %)</td><td>0,097</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>44 (18 %)</td><td>22 (20 %)</td><td>22 (17 %)</td><td>0,601</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>30 (13 %)</td><td>20 (18 %)</td><td>10 (8 %)</td><td>0,018</td></tr><tr><td>Maladie respiratoire chronique</td><td>24 (10 %)</td><td>14 (13 %)</td><td>10 (8 %)</td><td>0,219</td></tr><tr><td>Cirrhose hépatique</td><td>13 (5 %)</td><td>9 (8 %)</td><td>4 (3 %)</td><td>0,091</td></tr><tr><td>Cancer et hémopathie</td><td>71 (30 %)</td><td>32 (29 %)</td><td>39 (30 %)</td><td>0,783</td></tr><tr><td>Maladie dysimmunitaire</td><td>13 (5 %)</td><td>5 (5 %)</td><td>8 (6 %)</td><td>0,554</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>26 (11 %)</td><td>12 (11 %)</td><td>14 (11 %)</td><td>0,975</td></tr><tr><td>Altération de l'état fonctionnel ☞</td><td>70 (29 %)</td><td>64 (35 %)</td><td>41 (35 %)</td><td>0,475</td></tr><tr><td><strong>Traitement à domicile</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IEC/ARA2</td><td>152 (64 %)</td><td>110 (60 %)</td><td>72 (61 %)</td><td>0,011</td></tr><tr><td>Aldactone</td><td>30 (13 %)</td><td>16 (9 %)</td><td>20 (17 %)</td><td>0,979</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>83 (35 %)</td><td>47 (42 %)</td><td>36 (28 %)</td><td>0,022</td></tr><tr><td>AINS</td><td>5 (2 %)</td><td>3 (2 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>0,232</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>96 (40 %)</td><td>63 (35 %)</td><td>44 (37 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Chimiothérapie/immunothérapie en cours</td><td>29 (12 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>21 (16 %)</td><td>0,030</td></tr><tr><td>Anticoagulation curative</td><td>54 (23 %)</td><td>46 (25 %)</td><td>29 (25 %)</td><td>0,738</td></tr><tr><td>Antiagrégant plaquettaire</td><td>96 (40 %)</td><td>69 (38 %)</td><td>46 (39 %)</td><td>0,153</td></tr><tr><td>Inhibiteur de la pompe à proton</td><td>75 (31 %)</td><td>60 (33 %)</td><td>31 (26 %)</td><td>0,377</td></tr><tr><td><strong>Données à l'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Provenance des urgences ou domicile</td><td>143 (60 %)</td><td>106 (58 %)</td><td>67 (57 %)</td><td>0,344</td></tr><tr><td>Orientation initiale en salle</td><td>123 (51 %)</td><td>55 (50 %)</td><td>68 (53 %)</td><td>0,582</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-1]</td><td>0 [0-1]</td><td>0 [0-0]</td><td>0,095</td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne (en mmHg)</td><td>87 [73-98]</td><td>83 [72-98]</td><td>91 [80-101]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Pression artérielle moyenne &lt; 65 mmHg</td><td>21 (9 %)</td><td>16 (4 %)</td><td>5 (12 %)</td><td>0, &lt; 0,01</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>121 (51 %)</td><td>62 (56 %)</td><td>59 (46 %)</td><td>0,080</td></tr><tr><td>Diurèse (en ml/24h)</td><td>300 [79-1000]</td><td>320 [50-1000]</td><td>600 [115-1000]</td><td>0,106</td></tr><tr><td>Sodium (en mmol/l)</td><td>134 [129-138]</td><td>133 [129-136]</td><td>135 [129-138]</td><td>0,036</td></tr><tr><td>Potassium (en mmol/l)</td><td>5,1 [4,2-5,8]</td><td>5,4 [4,65-6,2]</td><td>4,6 [4,1-5,7]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Chlore (en mmol/l)</td><td>100 [95-106]</td><td>97 [92-104]</td><td>100 [95-108]</td><td>0,047</td></tr><tr><td>Réserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [14-22]</td><td>18 [14-22]</td><td>18 [15-23]</td><td>0,371</td></tr><tr><td>Calcium (en mmol/l)</td><td>2,1 [2,0-2,3]</td><td>2,2 [2,0-2,3]</td><td>2,1 [2,0-2,3]</td><td>0,255</td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>1,9 [1,6-2,6]</td><td>2 [1,6-2,6]</td><td>1,8 [1,3-2,4]</td><td>0,073</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>540 [436-715]</td><td>529 [426-676]</td><td>571 [473-734]</td><td>0,078</td></tr><tr><td>Urée (en mmol/l)</td><td>27 [20-36]</td><td>28 [20-35]</td><td>25 [20-35]</td><td>0,605</td></tr><tr><td>Protides (en g/l)</td><td>68 [61-74]</td><td>69 [62-75]</td><td>68 [60-73]</td><td>0,051</td></tr><tr><td>CRP (en mg/l)</td><td>57 [22-138]</td><td>49 [18-130]</td><td>46 [20-102]</td><td>0,796</td></tr><tr><td>Leucocytes (en G/l)</td><td>10 [7,6-14,1]</td><td>11 [8,0-13,3]</td><td>10 [7,2-14,4]</td><td>0,310</td></tr><tr><td>Hémoglobine (en g/dl)</td><td>10,6 [9,4-12,5]</td><td>10,7 [9,6-12,5]</td><td>10,4 [9,2-12,5]</td><td>0,426</td></tr><tr><td>Plaquette (en G/l)</td><td>225 [161-312]</td><td>236 [177-308]</td><td>213 [153-318]</td><td>0,376</td></tr><tr><td>Rapport P/C (en mg/g)</td><td>145 [74-333]</td><td>125 [62-300]</td><td>163 [86-306]</td><td>0,087</td></tr><tr><td>Hematurie (en /mm3)</td><td>34 [15-215]</td><td>33 [16-210]</td><td>34 [10-172]</td><td>0,373</td></tr><tr><td>Leucocyturie (en /mm3)</td><td>41 [13-263]</td><td>46 [15-252]</td><td>28 [10-312]</td><td>0,560</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Caractéristiques de l'insuffisance rénale aiguë</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie au diagnostic (en µmol/l)</td><td>518 [371-709]</td><td>511 [367-661]</td><td>533 [435-716]</td><td>0,231</td></tr><tr><td>Urée au diagnostic (en mmol/l)</td><td>26 [20-35]</td><td>27 [20-34]</td><td>25 [19-35]</td><td>0,976</td></tr><tr><td>Pic de créatininémie (en µmol/l)</td><td>667 [524-854]</td><td>621 [519-782]</td><td>712 [537-884]</td><td>0,013</td></tr><tr><td>Pic d'urée (en mmol/l)</td><td>34,1 [26-45]</td><td>32,4 [24-42]</td><td>32,4 [25-42]</td><td>0,524</td></tr><tr><td>Pic d'urée > 40 mmol/l</td><td>72 (30 %)</td><td>31 (28 %)</td><td>41 (32 %)</td><td>0,491</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie > 6 mmol/l</td><td>62 (26 %)</td><td>36 (32 %)</td><td>26 (20 %)</td><td>0,033</td></tr><tr><td>Reserve alcaline < 15 mmol/l</td><td>81 (34 %)</td><td>40 (36 %)</td><td>41 (32 %)</td><td>0,515</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>6 (3 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>7 (4 %)</td><td>0,860</td></tr><tr><td>OAP</td><td>2 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>2 (2 %)</td><td>0,187</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>54 (23 %)</td><td>29 (26 %)</td><td>25 (20 %)</td><td>0,225</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Cause de l'IRA</strong></td></tr><tr><td>IRA communautaire</td><td>183 (77 %)</td><td>88 (79 %)</td><td>95 (74 %)</td><td>0,358</td></tr><tr><td>Déshydratation extra-cellulaire</td><td>175 (73 %)</td><td>82 (74 %)</td><td>93 (73 %)</td><td>0,832</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>88 (37 %)</td><td>39 (35 %)</td><td>49 (38 %)</td><td>0,616</td></tr><tr><td>Rhabdomyolyse</td><td>24 (10 %)</td><td>15 (14 %)</td><td>9 (7 %)</td><td>0,097</td></tr><tr><td>Lyse tumorale</td><td>3 (1 %)</td><td>1 (1 %)</td><td>2 (2 %)</td><td>0,648</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>201 (84 %)</td><td>97 (87 %)</td><td>104 (81 %)</td><td>0,197</td></tr><tr><td>AINS</td><td>14 (6 %)</td><td>5 (5 %)</td><td>9 (7 %)</td><td>0,408</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>20 (8 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>17 (13 %)</td><td>0,003</td></tr><tr><td>ARA2/IEC</td><td>149 (62 %)</td><td>79 (71 %)</td><td>70 (55 %)</td><td>0,089</td></tr><tr><td>Produit de contraste iodé</td><td>22 (9 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>14 (11 %)</td><td>0,321</td></tr><tr><td>Diurétique §</td><td>111 (46 %)</td><td>61 (55 %)</td><td>50 (39 %)</td><td>0,014</td></tr><tr><td>Autre toxique *</td><td>17 (7 %)</td><td>9 (8 %)</td><td>8 (6 %)</td><td>0,578</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. P/C : Protéinurie/créatininurie. EER : épuration extra-rénale, IMC : Indice de masse corporel, USIN : unité de soins intensifs de néphrologie, IRA : insuffisance rénale aiguë, MRC : Maladie rénale chronique, CRP : protéine C réactive, AVC : accident vasculaire cérébral, AOMI : artériopathie oblitrante des membres inférieurs, OAP : œdème aiguë pulmonaire, AINS : antiinflammatoire non stéroïdien, ARA2/IEC : antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2/inhibiteur de l'enzyme de conversion. # les patients décédés ont été exclu de cette analyse. £ Dans l'année avant l'hospitalisation, 22% de données manquantes. ☞ Basé sur l'échelle fonctionnelle de Knaus, sur les 6 mois précédents l'hospitalisation. § inclus thiazidique, furosémide et diurétique épargneur de potassium.
* Aminosides, antiviral.
<table><caption>Tableau 17 : Suite du tableau 16.</caption><thead><tr><th></th><th>Total #<br>(n=239)</th><th>Amélioration de la<br>fonction rénale à 1<br>mois<br>(n=111)</th><th>Dysfonction<br>rénale<br>à 1 mois<br>(n=128)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Traitement initial de l'IRA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hydratation</td><td>180 (75 %)</td><td>87 (78 %)</td><td>93 (73 %)</td><td>0,307</td></tr><tr><td>Insuline glucose</td><td>59 (25 %)</td><td>35 (32 %)</td><td>24 (19 %)</td><td>0,023</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>47 (20 %)</td><td>18 (16 %)</td><td>29 (23 %)</td><td>0,213</td></tr><tr><td>Perfusion de bicarbonate</td><td>55 (23 %)</td><td>32 (29 %)</td><td>23 (18 %)</td><td>0,047</td></tr><tr><td><strong>Épuration extra-rénale</strong></td><td>86 (36 %)</td><td>41 (37 %)</td><td>45 (35 %)</td><td>0,775</td></tr><tr><td>Durée de dialyse (en h)</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>0,852</td></tr><tr><td>Ultrafiltration (en ml)</td><td>500 [0-1600]</td><td>300 [0-1000]</td><td>500 [0-2000]</td><td>0,737</td></tr><tr><td>Nombre de séance de dialyse</td><td>1 [1-3]</td><td>1 [1-2]</td><td>2 [1-3]</td><td>0,011</td></tr><tr><td><strong>Présence de critère de dialyse</strong></td><td>85 (99 %)</td><td>41 (100 %)</td><td>44 (98 %)</td><td>0,340</td></tr><tr><td>Présence de critère d'urgence</td><td>47 (55 %)</td><td>26 (63 %)</td><td>21 (47 %)</td><td>0,121</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie résistante</td><td>22 (26 %)</td><td>13 (32 %)</td><td>9 (20 %)</td><td>0,217</td></tr><tr><td>Acidose métabolique sévère</td><td>20 (23 %)</td><td>9 (22 %)</td><td>11 (24 %)</td><td>0,786</td></tr><tr><td>Surcharge</td><td>25 (29 %)</td><td>7 (17 %)</td><td>18 (40 %)</td><td>0,020</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>30 (35 %)</td><td>18 (44 %)</td><td>12 (27 %)</td><td>0,096</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>67 (78 %)</td><td>36 (88 %)</td><td>31 (69 %)</td><td>0,365</td></tr><tr><td>Urée > 40</td><td>16 (19 %)</td><td>7 (17 %)</td><td>9 (20 %)</td><td>0,729</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>6 (7 %)</td><td>4 (10 %)</td><td>2 (4 %)</td><td>0,337</td></tr><tr><td><strong>Etat pré-EER</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie</td><td>5 [4,4-6,1]</td><td>5,8 [4,7-6,2]</td><td>4,8 [4,4-5,9]</td><td>0,027</td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'hyperkaliémie</td><td>40 (47 %)</td><td>23 (56 %)</td><td>17 (38 %)</td><td>0,091</td></tr><tr><td>Reserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [15-22]</td><td>17 [14-21]</td><td>18 [15-20]</td><td>0,839</td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'acidose</td><td>27 (31 %)</td><td>14 (34 %)</td><td>13 (29 %)</td><td>0,602</td></tr><tr><td>Créatininémie</td><td>710 [532-870]</td><td>652 [545-838]</td><td>785 [613-1016]</td><td>0,019</td></tr><tr><td>Urémie</td><td>32 [25-43]</td><td>30 [22-41]</td><td>32 [26-42]</td><td>0,243</td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>2,5 [1,9-3,3]</td><td>2,5 [1,8-3,1]</td><td>2,4 [1,9-3,0]</td><td>0,993</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>67 (78 %)</td><td>36 (88 %)</td><td>31 (69 %)</td><td>0,365</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-3]</td><td>0 [0-2]</td><td>0 [0-2]</td><td>0,884</td></tr><tr><td>Ventilation mécanique</td><td>3 (3 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>3 (4 %)</td><td></td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis l'admission (en jours)</td><td>1 [0-3]</td><td>1 [0-2]</td><td>1 [0-3]</td><td>0,267</td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis le diagnostic de l'IRA (en jours)</td><td>2 [1-4]</td><td>1 [0-2]</td><td>2 [1-5]</td><td>0,048</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. # Les patients décédés ont été exclu de cette analyse.
<table><caption>Tableau 18 : Critères de jugement secondaires selon la dysfonction rénale à 1 mois.</caption><thead><tr><th></th><th>Total #<br>(n=239)</th><th>Amélioration de la fonction rénale à 1 mois<br>(n=111)</th><th>Dysfonction rénale à 1 mois<br>(n=128)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Créatininémie à M1 ou à la sortie (en µmol/l)</td><td>223 [147-373]</td><td>130 [99-161]</td><td>316 [223-384]</td><td>-</td></tr><tr><td>Altération de la fonction rénale à M3*</td><td>34 (14 %)</td><td>3 (3 %)</td><td>31 (24 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Créatininémie à M3 (en µmol/l)*</td><td>125 [85-189]</td><td>98 [75-140]</td><td>151 [101-289]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Dépendance à la dialyse à J30</td><td>3 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>3 (2 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Transfert en réanimation</td><td>9 (4 %)</td><td>6 (5 %)</td><td>3 (2 %)</td><td>0,216</td></tr><tr><td>Infection sévère</td><td>12 (5 %)</td><td>7 (6 %)</td><td>5 (4 %)</td><td>0,398</td></tr><tr><td>Hémorragie et transfusion</td><td>14 (6 %)</td><td>8 (7 %)</td><td>6 (5 %)</td><td>0,409</td></tr><tr><td>Complication de l'abord vasculaire</td><td>3 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>3 (2 %)</td><td>0,105</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation</td><td>14 [9-24]</td><td>14 [9-24]</td><td>15 [9-24]</td><td>0,415</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. # Les patients décédés ont été exclu de cette analyse. * 48% de données manquantes.
<table><caption>Tableau 19 : Caractéristiques de la population étudiée selon la mortalité chez les patients ayant un pic d'urée > 40 mmol/l.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=105)</th><th>Survivants avec urée > 40 mmol/l<br>(n=72)</th><th>Décédés avec urée > 40 mmol/l<br>(n=33)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (en années)</td><td>74 [64-81]</td><td>72 [63-78]</td><td>79 [70-87]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Femme</td><td>39 (37 %)</td><td>27 (38 %)</td><td>12 (36 %)</td><td>0,911</td></tr><tr><td>IMC (en kg/m²)</td><td>28,1 [24,6-33,9]</td><td>27,6 [24,5-33,9]</td><td>29,4 [25,4-35,2]</td><td>0,652</td></tr><tr><td><strong>Antécédents</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>49 (47 %)</td><td>32 (44 %)</td><td>17 (52 %)</td><td>0,502</td></tr><tr><td>IRC stade 4</td><td>16 (15 %)</td><td>9 (13 %)</td><td>7 (21 %)</td><td>0,359</td></tr><tr><td>Créatinémie antérieure £</td><td>100 [74-137]</td><td>97 [72-119]</td><td>101 [82-142]</td><td>0,303</td></tr><tr><td>HTA</td><td>77 (73 %)</td><td>52 (72 %)</td><td>25 (76 %)</td><td>0,705</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>47 (45 %)</td><td>36 (50 %)</td><td>11 (33 %)</td><td>0,113</td></tr><tr><td>AVC</td><td>14 (13 %)</td><td>8 (11 %)</td><td>6 (18 %)</td><td>0,325</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>12 (11 %)</td><td>8 (11 %)</td><td>4 (12 %)</td><td>0,881</td></tr><tr><td>Cardiopathie ischémique</td><td>26 (25 %)</td><td>17 (24 %)</td><td>9 (27 %)</td><td>0,688</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque chronique</td><td>14 (13 %)</td><td>8 (11 %)</td><td>6 (18 %)</td><td>0,325</td></tr><tr><td>Maladie respiratoire chronique</td><td>12 (11 %)</td><td>9 (13 %)</td><td>3 (9 %)</td><td>0,612</td></tr><tr><td>Cirrhose hépatique</td><td>4 (4 %)</td><td>4 (6 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>0,170</td></tr><tr><td>Cancer et hémopathie</td><td>34 (32 %)</td><td>27 (38 %)</td><td>7 (21 %)</td><td>0,099</td></tr><tr><td>Maladie dysimmunitaire</td><td>4 (4 %)</td><td>1 (1 %)</td><td>3 (9 %)</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Tabagisme</td><td>8 (8 %)</td><td>6 (8 %)</td><td>2 (6 %)</td><td>0,685</td></tr><tr><td>Altération de l'état fonctionnel ☞</td><td>40 (38 %)</td><td>21 (29 %)</td><td>19 (58 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td><strong>Traitement à domicile</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>IEC/ARA2</td><td>61 (58 %)</td><td>44 (61 %)</td><td>17 (52 %)</td><td>0,357</td></tr><tr><td>Aldactone</td><td>10 (10 %)</td><td>7 (10 %)</td><td>3 (9 %)</td><td>0,919</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>42 (40 %)</td><td>26 (36 %)</td><td>16 (48 %)</td><td>0,232</td></tr><tr><td>AINS</td><td>3 (3 %)</td><td>2 (3 %)</td><td>1 (3 %)</td><td>0,943</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>25 (24 %)</td><td>21 (29 %)</td><td>4 (12 %)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Chimiothérapie/immunothérapie en cours</td><td>14 (13 %)</td><td>10 (14 %)</td><td>4 (12 %)</td><td>0,806</td></tr><tr><td>Anticoagulation curative</td><td>26 (25 %)</td><td>16 (22 %)</td><td>10 (30 %)</td><td>0,375</td></tr><tr><td>Antiagrégant plaquettaire</td><td>38 (36 %)</td><td>28 (39 %)</td><td>10 (30 %)</td><td>0,398</td></tr><tr><td>IPP</td><td>29 (28 %)</td><td>21 (29 %)</td><td>8 (24 %)</td><td>0,602</td></tr><tr><td><strong>Données à l'admission</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Provenance des urgences ou domicile</td><td>60 (57 %)</td><td>46 (64 %)</td><td>14 (42 %)</td><td><strong>0,040</strong></td></tr><tr><td>Orientation initiale en salle</td><td>49 (47 %)</td><td>36 (50 %)</td><td>13 (39 %)</td><td>0,314</td></tr><tr><td>Oxygène en l/min</td><td>0 [0-2]</td><td>0 [0-2]</td><td>0 [0-3]</td><td>0,098</td></tr><tr><td>PAM (en mmHg)</td><td>85 [74-98]</td><td>87 [77-98]</td><td>82 [72-92]</td><td>0,160</td></tr><tr><td>PAM &lt; 65 mmHg</td><td>12 (11 %)</td><td>7 (10 %)</td><td>5 (15 %)</td><td>0,419</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>62 (59 %)</td><td>37 (51 %)</td><td>25 (76 %)</td><td>0,057</td></tr><tr><td>Diurèse en ml/24h</td><td>300 [88-1000]</td><td>400 [98-1000]</td><td>210 [71-400]</td><td>0,082</td></tr><tr><td>Sodium (en mmol/l)</td><td>134 [129-138]</td><td>133 [128-137,25]</td><td>135 [132-138]</td><td>0,048</td></tr><tr><td>Potassium (en mmol/l)</td><td>5,1 [4,2-5,8]</td><td>4,8 [4,2-5,8]</td><td>5,1 [4,4-5,6]</td><td>0,629</td></tr><tr><td>Chlore (en mmol/l)</td><td>100 [95-106]</td><td>99 [94-103]</td><td>101 [97-109]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Réserve alcaline (en mmol/l)</td><td>17 [14-22]</td><td>17 [15-22]</td><td>18 [13-22]</td><td>0,876</td></tr></tbody></table>
<table><tbody><tr><td>Calcium (en mmol/l)</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td>2,1 [2-2,3]</td><td>2,1 [1,9-2,2]</td><td>0,494</td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>1,9 [1,6-2,6]</td><td>1,9 [1,5-2,5]</td><td>2,2 [1,8-2,6]</td><td>0,942</td></tr><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>540 [436-715]</td><td>554 [448-715]</td><td>513 [375-683]</td><td>0,469</td></tr><tr><td>Urée (en mmol/l)</td><td>27 [20-36]</td><td>27 [20-35]</td><td>30 [23-40]</td><td>0,874</td></tr><tr><td>Protides (en g/l)</td><td>68 [61-75]</td><td>68 [61-75]</td><td>66 [60-76]</td><td>0,901</td></tr><tr><td>CRP (en mg/l)</td><td>99 [34-138]</td><td>72 [27-116]</td><td>140 [64-176]</td><td>0,192</td></tr><tr><td>Leucocytes (en g/l)</td><td>10 [7,6-14,1]</td><td>10 [7,6-13,7]</td><td>11 [7,8-19,5]</td><td>0,844</td></tr><tr><td>Hémoglobine en g/dl</td><td>11,2 [9,1-13,0]</td><td>10,7 [9,0-12,9]</td><td>11,8 [10,0-13,2]</td><td>0,258</td></tr><tr><td>Plaquette (en g/l)</td><td>201 [137-312]</td><td>218 [132-314]</td><td>190 [137-286]</td><td>0,469</td></tr><tr><td>Rapport P/C (en mg/g)</td><td>145 [74-333]</td><td>141 [72-306]</td><td>175 [77-481]</td><td>0,906</td></tr><tr><td>Hematurie (en /mm3)</td><td>43 [22-215]</td><td>47 [17-197]</td><td>41 [24-318]</td><td>0,825</td></tr><tr><td>Leucocyturie (en /mm3)</td><td>41 [13-263]</td><td>35 [11-273]</td><td>53 [29-239]</td><td>0,890</td></tr><tr><td colspan="5">Caractéristiques de l'insuffisance rénale aiguë</td></tr><tr><td>Créatininémie au diagnostic (en µmol/l)</td><td>552 [390-777]</td><td>574 [432-734]</td><td>522 [362-830]</td><td>0,481</td></tr><tr><td>Urée au diagnostic (en mmol/l)</td><td>26 [20-35]</td><td>25 [19-35]</td><td>27 [22-40]</td><td>0,881</td></tr><tr><td>Pic de créatininémie (en µmol/l)</td><td>768 [608-946]</td><td>747 [610-876]</td><td>812 [604-968]</td><td>0,785</td></tr><tr><td>Pic d'urée (en mmol/l)</td><td>49 [44-45]</td><td>48 [43-42]</td><td>57 [48-57]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Hyperkaliémie &gt; 6 mmol/l</td><td>25 (24 %)</td><td>18 (25 %)</td><td>7 (21 %)</td><td>0,674</td></tr><tr><td>Reserve alcaline &lt; 15 mmol/l</td><td>40 (38 %)</td><td>26 (36 %)</td><td>14 (42 %)</td><td>0,538</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>6 (6 %)</td><td>3 (4 %)</td><td>3 (9 %)</td><td>0,315</td></tr><tr><td>OAP</td><td>4 (4 %)</td><td>2 (3 %)</td><td>2 (6 %)</td><td>0,417</td></tr><tr><td>Anurie</td><td>24 (23 %)</td><td>15 (21 %)</td><td>9 (27 %)</td><td>0,468</td></tr><tr><td colspan="5">Cause de l'IRA</td></tr><tr><td>IRA communautaire</td><td>88 (84 %)</td><td>62 (86 %)</td><td>26 (79 %)</td><td>0,347</td></tr><tr><td>Déshydratation extra-cellulaire</td><td>71 (68 %)</td><td>48 (67 %)</td><td>23 (70 %)</td><td>0,759</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>57 (54 %)</td><td>37 (51 %)</td><td>20 (61 %)</td><td>0,381</td></tr><tr><td>Rhabdomyolyse</td><td>18 (17 %)</td><td>12 (17 %)</td><td>6 (18 %)</td><td>0,849</td></tr><tr><td>Lyse tumorale</td><td>5 (5 %)</td><td>3 (4 %)</td><td>2 (6 %)</td><td>0,674</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>86 (82 %)</td><td>58 (81 %)</td><td>28 (85 %)</td><td>0,598</td></tr><tr><td>AINS</td><td>5 (5 %)</td><td>4 (6 %)</td><td>1 (3 %)</td><td>0,575</td></tr><tr><td>Chimiothérapie</td><td>12 (11 %)</td><td>8 (11 %)</td><td>4 (12 %)</td><td>0,881</td></tr><tr><td>ARA2/IEC</td><td>58 (55 %)</td><td>42 (58 %)</td><td>16 (48 %)</td><td>0,348</td></tr><tr><td>Produit de contraste iodé</td><td>6 (6 %)</td><td>3 (4 %)</td><td>3 (9 %)</td><td>0,315</td></tr><tr><td>Diurétique §</td><td>58 (55 %)</td><td>37 (51 %)</td><td>21 (64 %)</td><td>0,244</td></tr><tr><td>Autre toxique *</td><td>1 (1 %)</td><td>1 (1 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>0,498</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. P/C : Protéinurie/créatininurie. EER : épuration extra-rénale, IMC : Indice de masse corporel, USIN : unité de soins intensifs de néphrologie, IRA : insuffisance rénale aiguë, MRC : Maladie rénale chronique, CRP : protéine C-réactive, AVC : accident vasculaire cérébral, AOMI : artériopathie oblitrante des membres inférieurs, OAP : œdème aiguë pulmonaire, AINS : antiinflammatoire non stéroïdien, ARA2/IEC : antagoniste du récepteur de l'angiotensine 2/inhibiteur de l'enzyme de conversion. £ Dans l'année avant l'hospitalisation, 22% de données manquantes. ☞ Basé sur l'échelle fonctionnelle de Knaus, sur les 6 mois précédents l'hospitalisation. § inclus thiazidique, furosémide et diurétique épargneur de potassium. * Aminosides, antiviral.
<table><caption>Tableau 20 : Suite du tableau 19.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=105)</th><th>Survivants avec<br>urée > 40 mmol/l<br>(n=72)</th><th>Décédés avec urée<br>> 40 mmol/l<br>(n=33)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Traitement initial de l'IRA</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hydratation</td><td>74 (70 %)</td><td>51 (71 %)</td><td>23 (70 %)</td><td>0,906</td></tr><tr><td>Insuline glucose</td><td>24 (23 %)</td><td>16 (22 %)</td><td>8 (24 %)</td><td>0,820</td></tr><tr><td>Furosémide</td><td>29 (28 %)</td><td>18 (25 %)</td><td>11 (33 %)</td><td>0,378</td></tr><tr><td>Perfusion de bicarbonate</td><td>27 (26 %)</td><td>19 (26 %)</td><td>8 (24 %)</td><td>0,816</td></tr><tr><td><strong>Épuration extra-rénale</strong></td><td>118 (39 %)</td><td>31 (43 %)</td><td>15 (45 %)</td><td>0,819</td></tr><tr><td>Durée de dialyse (en h)</td><td>3 [3-4]</td><td>4 [3-4]</td><td>3 [3-4]</td><td>0,383</td></tr><tr><td>Ultrafiltration (en ml)</td><td>500 [0-2000]</td><td>1000 [0-2000]</td><td>0 [0-1750]</td><td>0,175</td></tr><tr><td>Nombre de séance de dialyse</td><td>2 [1-3]</td><td>2 [1-3]</td><td>2 [1-2]</td><td>0,607</td></tr><tr><td><strong>Présence de critère de dialyse</strong></td><td>46 (100 %)</td><td>31 (100 %)</td><td>15 (100 %)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence de critère d'urgence</td><td>21 (46 %)</td><td>14 (45 %)</td><td>7 (47 %)</td><td>0,924</td></tr><tr><td>Hyperkaliémie résistante</td><td>7 (15 %)</td><td>6 (19 %)</td><td>1 (7 %)</td><td>0,267</td></tr><tr><td>Acidose métabolique sévère</td><td>12 (26 %)</td><td>7 (23 %)</td><td>5 (33 %)</td><td>0,441</td></tr><tr><td>Surcharge</td><td>15 (33 %)</td><td>13 (42 %)</td><td>2 (13 %)</td><td>0,055</td></tr><tr><td>Toxique</td><td>9 (20 %)</td><td>7 (23 %)</td><td>2 (13 %)</td><td>0,464</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>34 (74 %)</td><td>23 (74 %)</td><td>11 (73 %)</td><td>0,702</td></tr><tr><td>Urée > 40</td><td>26 (57 %)</td><td>16 (52 %)</td><td>10 (67 %)</td><td>0,340</td></tr><tr><td>Encéphalopathie</td><td>6 (13 %)</td><td>2 (6 %)</td><td>4 (27 %)</td><td>0,059</td></tr><tr><td><strong>Etat pré-EER</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie</td><td>4,9 [4,2-5,8]</td><td>4,9 [4,5-6,1]</td><td>4,8 [3,4-5,1]</td><td>0,069</td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'hyperkaliémie</td><td>19 (41 %)</td><td>12 (39 %)</td><td>7 (47 %)</td><td>0,611</td></tr><tr><td>Reserve alcaline (en mmol/l)</td><td>18 [15-22]</td><td>17 [15-21]</td><td>20 [17-23]</td><td>0,250</td></tr><tr><td>Traitement médicale de l'acidose</td><td>14 (30 %)</td><td>11 (35 %)</td><td>3 (20 %)</td><td>0,290</td></tr><tr><td>Créatininémie (en µmol/l)</td><td>719 [519-941]</td><td>722 [526-929]</td><td>674 [513-892]</td><td>0,648</td></tr><tr><td>Urémie (en mmol/l)</td><td>46 [42-59]</td><td>44 [41-49]</td><td>60 [50-63]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Phosphore (en mmol/l)</td><td>2,5 [1,9-3,3]</td><td>2,5 [1,8-3,1]</td><td>2,6 [2,0-3,3]</td><td>0,623</td></tr><tr><td>Oligo-anurie</td><td>34 (74 %)</td><td>23 (74 %)</td><td>11 (73 %)</td><td>0,702</td></tr><tr><td>Oxygène (en l/min)</td><td>0 [0-3]</td><td>3 [2-7]</td><td>3 [2-3]</td><td><strong>0,014</strong></td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis l'admission (en jours)</td><td>1 [1-4,25]</td><td>1 [1-4]</td><td>1 [1-4]</td><td>0,599</td></tr><tr><td>Délais d'initiation de la dialyse depuis le diagnostic de l'IRA (en jours)</td><td>2 [1-5]</td><td>1 [1-5]</td><td>2 [1-11]</td><td>0,225</td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles].
<table><caption>Tableau 21 : Critères de jugement secondaires dans le sous-groupe de patients avec un pic d'urée > 40 mmol/l.</caption><thead><tr><th></th><th>Total<br>(n=105)</th><th>Survivants avec<br>urée > 40 mmol/l<br>(n=72)</th><th>Décédés avec<br>urée > 40 mmol/l<br>(n=33)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Créatininémie à M1 ou à la sortie (en µmol/l)</td><td>276 [170-383]</td><td>228 [160-337]</td><td>370 [254-622]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Altération de la fonction rénale à M3 *</td><td>11 (10 %)</td><td>11 (15 %)</td><td>0 (0 %)</td><td></td></tr><tr><td>Créatininémie à M3 (en µmol/l) *</td><td>140 [94-199]</td><td>140 [94-199]</td><td>-</td><td></td></tr><tr><td>Dépendance à la dialyse à J30</td><td>8 (8 %)</td><td>0 (0 %)</td><td>8 (24 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Transfert en réanimation</td><td>13 (12 %)</td><td>4 (6 %)</td><td>9 (27 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Infection sévère</td><td>26 (25 %)</td><td>7 (10 %)</td><td>19 (58 %)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Hémorragie et transfusion</td><td>11 (10 %)</td><td>7 (10 %)</td><td>4 (12 %)</td><td>0,711</td></tr><tr><td>Complication de l'abord vasculaire</td><td>2 (2 %)</td><td>2 (3 %)</td><td>0 (0 %)</td><td><strong>0,034</strong></td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation</td><td>16 [9-26]</td><td>19 [12-27]</td><td>11 [4-20]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr></tbody></table>

Résultats exprimés en nombre (pourcentage) et en médiane [interquartiles]. * 48% de données manquantes.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Courbe de survie hospitalière ajustée.</figcaption></figure>

A : en fonction du traitement par metformine. B : En fonction de l'oligo-anurie à l'admission. C : En fonction du pic d'urée ≥ 40 mmol/l. Les courbes de survie ont été ajustées sur les autres facteurs significatifs en analyse multivariable.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Hypothèses sur les mécanismes cellulaires impliqués dans l'effet protecteur rénale attribué à la metformine(39).</figcaption></figure>

Emprunté de Corremans R et al. 2018