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# Evaluation de l'effet du bloc para sternal sur la fonction respiratoire postopératoire après chirurgie cardiaque par sternotomie

Rémi Fontaine

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Rémi Fontaine. Evaluation de l'effet du bloc para sternal sur la fonction respiratoire postopératoire après chirurgie cardiaque par sternotomie. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04827207

HAL Id: dumas-04827207

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Submitted on 9 Dec 2024

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# EVALUATION DE L'EFFET DU BLOC PARA STERNAL SUR LA FONCTION RESPIRATOIRE POSTOPERATOIRE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE PAR STERNOTOMIE

THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE ANESTHÉSIE RÉANIMATION ET MÉDECINE PÉRIOPÉRATOIRE

Présentée et soutenue publiquement

le vendredi 13 septembre 2024

par

Rémi FONTAINE

## JURY

**Président du Jury :** Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

**Membres du jury :**
Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB
Monsieur le Docteur Pierre HUETTE

**Directeur de thèse :** Monsieur le Docteur Camille DAUMIN
A mon Maître et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
(Anesthésie-Réanimation)

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Chef du Pôle OPERAM

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de présider ma thèse.

Je vous remercie pour l'enseignement dont j'ai bénéficié, et c'est avec sincérité que je vous exprime ma gratitude et mon respect.
A mon Maître et Juge,

Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Anesthésie Réanimation

Service d'Anesthésie et de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Tu me fais l'honneur de juger mon travail aujourd'hui.

Je tiens à te remercier pour l'enseignement que tu m'as transmis, ainsi que pour la confiance que tu m'as accordé lors de mes différents stages à tes côtés. Cela a été un réel plaisir de travailler avec toi, et j'en garderai un très bon souvenir.
A mon Maître et Juge,

Monsieur le Docteur Pierre HUETTE

Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation

Service de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Médecin anesthésiste réanimateur - Clinique Victor Pauchet, Amiens

Tu me fais l'honneur de juger mon travail aujourd'hui.

C'est un honneur d'avoir travaillé à tes côtés ainsi que d'avoir reçu ta confiance pour ce travail.

Je te remercie profondément pour l'aide précieuse que tu as apporté à la rédaction de ce manuscrit. J'espère sincèrement avoir été à la hauteur de tes attentes.
A mon Maître et Directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Camille DAUMIN

Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation

Service de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Camille, tu me fais le plaisir de diriger ce travail.

Je te remercie profondément pour la bienveillance et l'enseignement que tu as eu à mon égard depuis mes débuts dans cette belle spécialité. Tu as toujours été un modèle de travail et de rigueur à mes yeux, et j'aimerai un jour être à ton niveau.

Chaque moment passé à tes côtés a été un véritable plaisir, et je t'en suis sincèrement reconnaissant.

T'avoir comme directeur de thèse signifiait beaucoup pour moi, et je suis honoré que tu ais accepté cette responsabilité.

J'espère avoir su répondre à tes attentes, durant ce travail et en dehors.
## A ma famille

A ma mère, mon plus grand soutien, et ce depuis bien avant le début de cette aventure. Ta présence, ta disponibilité et ton amour ont été les plus grands atouts de ma vie. Je te remercie pour l'éducation que tu as eue envers moi, et les valeurs de respect, de partage et de loyauté que tu as su me transmettre. Tu m'as permis de devenir l'homme que je suis aujourd'hui. Sois assurée de mon éternelle reconnaissance.

A mon père, certains combats sont difficiles et je sais que tu as fait de ton mieux depuis toutes ces années. Je te remercie pour l'héritage culturel que tu m'as transmis, je suis ravi de l'influence que tu as eu sur mes gouts musicaux. Je serai toujours là pour toi, et j'espère que tu le sais.

A Karl, merci de m'avoir élevé comme un fils. Ta présence et ta bonne humeur ont été un refuge pour moi. Peu de personnes auraient eu le courage dont tu as fait preuve. Je n'oublierai jamais tout ce que tu as fait pour nous.

A Léo, la vie n'a pas été tendre avec toi, et je n'ose m'imaginer les difficultés que tu traverses. Nous avons grandi ensemble, et nous sommes pareil toi et moi. N'oublie jamais que je suis immensément fier de toi.

A Toma, merci de m'avoir réconcilié avec ma coupe de cheveux, ce n'était pas gagné. Je suis content de voir que tu t'épanouï enfin dans ce que tu fais. Bravo pour ton courage, dans le travail et en dehors.

A Romane, ma petite sœur. Je suis si fier de la femme que tu deviens petit à petit, même si je resterai toujours ton grand frère. Bientôt ce sera ton tour de te lancer dans les études, tu as ma confiance entière. Écoutes ton cœur et fait ce qui te rend heureuse, c'est le plus important.

A Tonton, tu as toujours été mon modèle. Tu m'as prouvé qu'il est possible de réussir même quand rien ne nous y prédispose, et quelles que soient les difficultés rencontrées. Je suis immensément fier de ton parcours, qui a toujours été une motivation pour moi. Merci d'avoir été mon inspiration depuis le début.

A Tata, merci pour la gentillesse, la douceur et l'écoute que tu as toujours eu envers moi. Ton optimisme et ton réconfort ont toujours été une bouffée d'oxygène.

A mes cousins Julien et Alexandre, même si nous n'avons pas la chance de nous côtoyer souvent, cela a été un plaisir de nous voir grandir ensemble. Vous avez emprunté de beaux chemins, et je suis très fier de vous. Le plus grand défi qu'il nous reste est celui de nous voir plus souvent, et je sais que nous réussirons.

Et surtout à toi Papi. Tu as été le pilier sur lequel je me suis toujours reposé. Tu as bercé mon enfance, et jamais je ne trouverai les mots pour te dire à quel point je t'aime, et à quel point ta place a été importante dans ma vie.

Ta présence aujourd'hui est le plus beau des cadeaux que je puisse recevoir.
A Sarah,

Je te remercie du plus profond de mon cœur pour tous les moments passés à tes côtés. Tu as été le soutien le plus important de ces dernières années, et je n'en serai pas là aujourd'hui si tu ne m'avais pas accompagné tout ce temps.

Ta présence, ta douceur et ton écoute m'ont animé et ont été le plus grand réconfort que j'ai jamais connu.

Je ne peux compter tous les bons souvenirs partagés avec toi tant ils sont nombreux. Tu es la personne la plus formidable que j'ai jamais rencontré.

Bientôt viendra ton tour de passer ta thèse, et je sais déjà que cette grosse caboche te fera briller une fois de plus.

Embrasses tous les cotons pour moi.

A Jean Christophe,

Je vous remercie pour l'accueil que vous m'avez offert dans votre vie. Votre hospitalité ne vous a jamais fait défaut, et chaque repas partagé à votre table résonne encore pour moi.

Je vous remercie également pour votre tiramisu, qui reste le dessert le plus délicieux que j'ai jamais goûté.
## A mes amis d'avant l'internat

A Karim, c'est par toi que tout a commencé. Je n'en serai pas là aujourd'hui si tu n'avais pas été à mes côtés pendant toutes ces années. Je ne te serai jamais assez reconnaissant pour le soutien dont tu as fait preuve quand j'en avais le plus besoin, et les nombreuses soirées de conseils dans mes moments de doute. C'est grâce à toi si aujourd'hui je mange des pommes. Ta présence a toujours été primordiale à mes yeux, que ce soit en cours, dans la vie ou en soirée. En plus d'être un ami solide, tu es également en passe de devenir un médecin formidable. Je n'ai aucun doute sur la grande carrière que tu feras. Je te souhaite de t'épanouir au mieux, sur le plan professionnel et personnel.

A Simon, le président de la Problémie, la définition même du traquenard. Quelle belle découverte de ce début de 2ème année. Nous aurons tout fait ensemble, s'empoisonner à la coupe du monde, monter une terrasse à l'aide d'une poubelle, gagner la coupe des chefs de ville, pécher des huitres ... Toutes des activités différentes, mais qui ont comme point commun l'amitié forte que nous nous portons. C'est avec toi que je me retrouve dans les situations les plus improbables, et donc les plus inoubliables. Meeeeeec, j'espère quand même qu'un jour tu me rendras tous les souvenirs que tu m'as volé.

A Raphael, le faux sage de ce groupe, mais aussi le plus mature. Ton amitié m'a porté dans ce long voyage, et ce depuis la première semaine de la première année. Il serait impossible de compter tous les fous rires que nous avons eu ensemble, et ce n'est pas ton départ pour la capitale qui a changé quoi que ce soit. Je serais toujours disponible pour animer ton mariage, partager un potjevleesch ou m'occuper de toi dans tes moments de confusion (qui sont de plus en plus fréquents). Ta maturité et ton humanité sont de précieuses qualités, qui font de toi cette personne si importante à mes yeux. La bise.

A Élies, la définition même de la bonne humeur et du côté cool. Avec toi, ça ne peut que bien se passer. Ta bienveillance et ta disponibilité sont de précieuses qualités, que tu as toujours gardé en toi. Tu sais mettre tout le monde à l'aise ainsi que la bonne ambiance. Une soirée avec toi est l'assurance d'une soirée mémorable dont on parlera encore longtemps. Merci pour tous ces souvenirs, je sais que beaucoup d'autres restent à venir.

A Victorien, le goéland, l'albatros, mon compagnon de soirée. Je ne pourrai citer tous les bons moments passés à tes côtés tant il y en a, même si tu as raté le meilleur d'entre eux lors d'un certain petit déjeuner ... N'oublie jamais que c'est pour toi que tu travailles, qu'il ne faut pas mélanger antalgiques et Téquila, et surtout « ne le faites pas ».

A Etienne Dieppois, mon ami de gauche qui est devenu le plus à droite ... Il n'y a pas à dire, l'URSSAF ça change un homme. Et sa voiture. Dans tous les cas, cela reste toujours un plaisir d'entendre ta grosse voix.

A Augustin, celui qui a maintenant la vie la plus stylée. Bravo pour ton courage et la passion que tu transmets lorsque tu nous raconte ton quotidien. Prendre un jet privé sur son temps de stage, ça n'est pas donné à tout le monde.

A Marvin, la star. Malgré la distance je sais que tu es toujours là. Derrière ton côté calme se cache un vrai diable. Je n'oublierai jamais cette fois où tu as mangé un piment chez moi.

A Alexandre, je te promets de ne plus jamais t'appeler Le Délégué. Je te souhaite d'enfin t'épanouir pleinement.

A Théophile, tellement un modèle que tu as eu le droit à ton propre reportage télé. J'espère que ta nouvelle vie à Paris te plait. C'est promis, plus jamais je ne t'emmène au Glazart.
A Théo, merci d'avoir résolu et guéri les différentes dermatoses faciales provoquées par le stress de cette thèse.

A Arthur, nous en avons fait du chemin depuis les soirées séries pizza dans mon petit canapé rue des Jacobins. Contre vents et marées tu as réussi à devenir mon cointerne, une belle performance, mais qui n'égale pas ta transformation physique.

A Madeleine, tu es la personne la plus courageuse que je connaisse. Je suis si fier du chemin que tu as réussi à parcourir malgré les difficultés qui ont jalonné ta route. Je sais que l'on se comprends, et j'ai toujours pu compter sur ton soutien dans les moments difficiles. J'ai toute confiance dans l'aboutissement des projets que tu prépares, et je serai toujours présent à tes côtés.

A Eva "Novana" Chatelelain, j'écris ces lignes en espérant que ton état te permettra tout de même d'être présent ce soir. Que de chemin parcouru depuis cette après-midi devant l'amphi Perdu ! Je suis ravi de pouvoir te compter dans mes amis, ton pep's et ta bonne humeur sont précieux à mes yeux. Je te souhaite tout le courage nécessaire dans la nouvelle vie qui t'attends très bientôt.

A Charlotte et Morgane, le trio de D4. Même si le temps et la distance nous éloignent, vous gardez la même place dans mon cœur. Votre présence à rendu la dernière année de révision plus supportable, et parviendrai presque à me faire oublier le confinement.

Charlotte, je suis si heureux que tu puisses enfin vivre ta vie comme tu l'entends. Morgane, je suis si fier de la femme que tu es devenue. J'espère vous revoir très vite les filles.

A François, tu as été brièvement mon cointerne, mais tu es toujours resté mon ami. Je n'oublierai jamais que c'est grâce à ton cours particulier de ski que je sais aujourd'hui descendre les vertes ! Il me tarde de danser à nouveau avec toi sur les pistes. On se donne rdv très bientôt.

A Thibaut Dehedin, le reflet exact de ma personne, en juste un petit peu plus vieux. Je ne pensais pas qu'il existait quelqu'un qui me ressemble à ce point. Avec toi, je peux vraiment rire de tout. J'ai déjà hâte de notre prochaine conversation.

A Agathe, bientôt ce sera à ton tour de porter la toge. Nul doute que tu réussiras avec brio ce qui sera une formalité de plus. Je te souhaite tout le courage dont tu auras besoin, et le meilleur pour le futur de ta carrière.

A Charlotte "Maitre" Cauvin, le notaire le plus prisé de Roye. Tu fais partie de mes plus anciennes amies, que ni le temps ni les parcours n'ont pu éloigner. C'est toujours un plaisir de te voir et de se remémorer le lycée. Promis, tu toucheras ta commission sur chacun de mes prochains achats immobiliers.

A Etienne et Marie, les plus grands kiffeurs que je connaisse. Entre champagne, homard et cabine de plage, vous menez vraiment la vie de star. Vous savez vous contenter des choses simples après tout. Je suis heureux de vous compter parmi mes amis.

Au Professeur Denis Chatelain, émérite anatomopathologiste mais également pongiste aguerri. Je tiens à vous remercier pour la gentillesse dont vous avez toujours fait preuve à mon égard. C'est avec vous que mes travaux de recherche ont commencé, et j'ai la chance d'avoir mon nom à côté du votre dans Pubmed. C'est toujours un plaisir de déménager un appartement à Paris avec vous, et j'espère que nous formerons le même binôme la prochaine fois (même si c'est moi qui travaille le plus).
## A ceux que j'ai rencontré pendant de mon internat

A Paul, l'Artiste, mon père spirituel. Tu es la plus belle rencontre de mon internat. Jamais je n'aurais pu imaginer faire connaissance avec un tel ami dans une salle de bloc opératoire. J'ai grandi avec toi, et tu m'as transmis nombre de tes passions, à tel point que je me suis retrouvé à acheter la même maison et la même voiture que toi ... Heureusement moi aussi j'ai su te partager mes passe-temps, et nombreux sont les souvenirs que nous gardons tous les deux. Même si tu es un gourmand, tu as toujours la bonne parole et le bon conseil pour moi. Je suis ravi de voir où tu en es maintenant, et je te souhaite le meilleur dans ta vie future, tout en sachant que c'est très bien parti.

A Max-Paul, mon buddy de promo. Nous nous sommes rencontrés tardivement, mais nous avons su rattraper le temps perdu (comme à ce congrès de la SFAR, où nous avons vécu plusieurs vies en quelques heures). Tu es une personne absolument formidable, et il est presque énervant de ne pas réussir à te trouver le moindre défaut. Garde ton humanité et ta gentillesse, ce sont de précieuses qualité qui te rendent unique. Ça, et le fait que tu sois un énorme beau gosse évidement.

A Thibaut Flet, cet internat nous a beaucoup rapproché. Je suis heureux d'avoir appris à te connaitre, et je le suis encore plus de te voir t'épanouir totalement. Même si tu râles beaucoup, je prends toujours autant de plaisir à te côtoyer. Tu es un modèle de rigueur et de sérieux, et je sais que tu seras un médecin très compétent.

A Orane, quel plaisir d'avoir fait ta connaissance durant cet internat. Derrière ton air calme se cache un caractère bien trempé, qui n'a pas peur de dire ce qu'elle pense ! Merci pour tous les bons moments passés en réanimation, je ne me suis jamais ennuyé avec toi (sauf en neuroréa, justement parce que tu n'étais plus là). Je sais que tu seras une maman aussi exceptionnelle que tu as été comme cointerne.

A Julia Assayag, la gentillesse incarnée. Mon estomac te remercie encore pour les délicieuses fajitas que tu m'as offerte au moment où je ne pouvais plus me nourrir. Je te fais pleins de cœurs chinois.

A Mathilde Yakoub, le rayon de soleil. Ton sourire est contagieux, et chacun de tes passages en ville inoubliables. J'ai bien relu le titre de cette thèse avant de l'imprimer. Merci de m'avoir tant fait rire. Ne change pas.

A Julien, je ne sais toujours pas si tu es un ange ou un diable. Bien sûr je plaisante, évidemment que je le sais. Débriefer avec toi est toujours l'un de mes plaisir les plus coupables.

A la team réa CTV.

A mooooonsieeeeur Dambrine, au Triiiii, à Ablette et à la p'tite Vermande (sans oublier Max-Poule, la grande Orane et Babaut). Jamais je n'oublierai les nombreux fous rire que nous avons eu. Votre présence a rendu ce stage bien plus agréable, et notre complicité au-delà de ce semestre montre bien à quel point nous nous sommes bien trouvés.

Par contre je ne vous remercie pas pour la soirée de fin de stage qui fut un naufrage sans précédent ...

A la team Réa Chir.

A Sydney, tu m'as littéralement SAUVÉ LA VIE, comment ne pas te remercier. A David, ce bluffeur qui n'en est pas un. A Pierre, le DJ le plus détente de réa. A Sana, ton caractère bien trempé est une grande force. A Zineb, quelle chance j'ai eu de ne pas être ton externe. A Jocelyn, merci pour tes histoires et le plus beau des mugs. A Ludivine, pardonne-moi pour toutes les hypocapnies que je t'ai provoqué lors de ton premier semestre, j'espère que tu ne m'en veux pas trop.
A tout l'équipe du service d'anesthésie de la Polyclinique de Picardie.

Merci à Louise, Alexandre, Fabrice, Stéphanie, Nizar, Axelle, ainsi qu'à Vincent, Delphine, Pascale et Nicolas. J'ai passé six mois formidables à vos côtés, le meilleur semestre de mon internat. Je vous remercie pour votre accueil et votre gentillesse. Vous m'avez permis de progresser, et mon passage chez vous a été l'étape la plus marquante de ma formation. Vous êtes devenus plus que des collègues, et j'espère que nous garderons contact encore longtemps.

A Yohan Germain, merci pour la confiance et la bienveillance que tu as toujours eu à mon égard. Tu m'as permis de progresser, et tu m'as montré que j'étais capable de beaucoup. Je te souhaite le meilleur dans la formidable aventure qui t'attend prochainement.

A Alexandre Hutin, grand chef du service d'Anesthésie de Saint Quentin, quelle belle promotion. Merci pour ta bonne humeur constante et tes sourires espiègles. Nous avons beaucoup ri ensemble, et nul doute que nous allons encore beaucoup rire.

Au reste de ma promo, à Richard, Emma, Bertrand, Mehdi, Claire, Yohan, Ridwane et Oussama. Vous faites partie de mon histoire également, et je ne vous oublierai pas.

A tous les autres avec qui les bons souvenirs ne manquent pas. Célestin, grand fou au grand cœur. Adrien, tu t'es assagi avec les années. Lucas, merci d'avoir repris mon flambeau. Marie, discrète mais toujours rigolote. Nicolas, futur PU de cette spécialité. Idriss, un vrai chef de l'anesthésie. Clément, le spécialiste de la cardiaque. Angiolino, toujours la classe. Alexandre, discret mais fiable. Jihad, merci pour ta playlist incroyable. Julia P., désolé pour la soirée crêpe. Tristan, Thomas et Arnaud, vous savez vous amuser. Aux plus jeunes qui commencent : François, Armand, Camille, la relève est assurée avec vous.

A tous les chefs qui ont été bienveillant avec moi.

Et enfin à tous ceux que j'ai pu oublier et pour qui j'ai une pensée, car il va bien falloir que ce manuscrit commence.
## Liste des abréviations

* **AINS** : Anti-inflammatoires non ntéroïdiens

* **ALR** : Anesthésie locorégionale

* **ARA II** : Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II

* **ASA** : American Society of Anesthesiologists

* **BPCO** : Bronchopneumopathie chronique obstructive

* **CEC** : Circulation extracorporelle

* **CHU** : Centre hospitalier universitaire

* **CJP** : Critère de jugement principal

* **CTV-R** : Cardiothoracique vasculaire et respiratoire

* **CVF** : Capacité vitale forcée

* **ECMO** : Extracorporeal membrane oxygenation

* **HTA** : Hypertension artérielle

* **IEC** : Inhibiteur de l'enzyme de conversion

* **IMC** : Indice de masse corporelle

* **RVA** : Remplacement valvulaire aortique

* **SAOS** : Syndrome d'apnée obstructive du sommeil

* **SOFA** : Sepsis-related Organ Failure Assessment

* **VEMS** : Volume expiratoire maximal par seconde
# Table des matières

Liste des abréviations 16

Introduction 19

a. Douleur en chirurgie cardiaque 19

b. Anesthésie locorégionale en chirurgie cardiaque 20

Matériel et Méthodes 23

a. Éthique et conception de l'étude 23

b. Population de l'étude 23

c. Objectifs 24

d. Critères de jugement 24

e. Intervention (groupe interventionnel) 24

f. Mesures spécifiques à l'étude 25

g. Soins associés 26

h. Aveugle 26

i. Randomisation 26

j. Analyse statistique 26

Résultats 29

a. Diagramme de flux (Figure 1) 29

b. Caractéristiques préopératoires et peropératoires de la population de l'étude (Tableau 1, tableau 2) 30

c. Critère de jugement principal (Tableau 3 et Figure 2) 33

d. Critères de jugement secondaires (Tableau 3, tableau 4, figure 3 et figure 4) 34

Discussion 39

Conclusion 43

Bibliographie 44
# Introduction

La sternotomie consiste en une incision chirurgicale longitudinale du sternum et des structures le recouvrant. Elle permet, en écartant les berges sternales, d'accéder au médiastin antérieur et de réaliser la plupart des interventions de chirurgie cardiaque. En postopératoire, la sternotomie est responsable de douleurs au niveau de l'incision, mais également dans une moindre mesure de douleurs dorsales, au niveau de l'insertion des côtes avec les vertèbres (dues à l'écartement de celles-ci durant l'intervention).

## a. Douleur en chirurgie cardiaque

La douleur postopératoire après chirurgie cardiaque par sternotomie peut être associée à une diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire postopératoire (1)(2). Ball et al. ont montré une association entre une douleur plus importante et des diminutions plus prononcées des volumes pulmonaires en postopératoire. Avec une incidence de 10% à 25% des cas, après une chirurgie cardiaque, les complications respiratoires postopératoires sont la deuxième source de morbidité postopératoire après les complications cardiaques. Dans 2-5% des cas, la dysfonction est sévère et entraine des conséquences importantes pouvant conduire au décès. La sternotomie médiane altère significativement la mécanique ventilatoire avec une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la compliance thoraco-pulmonaire, une réduction de la capacité vitale forcée (CVF) et du volume expiré et notamment du VEMS (Volume maximal expiré en 1 seconde). La récupération d'une fonction respiratoire postopératoire peut être altérée par la douleur (sternotomie et insertion des drains) (2). Aussi, il existe une association entre la limitation des capacités fonctionnelles respiratoires et les complications pulmonaires postopératoires après chirurgie cardiaque (3).
b. Anesthésie locorégionale en chirurgie cardiaque

Dans une stratégie de gestion multimodale de la douleur, en postopératoire de chirurgie cardiaque (par sternotomie), l'anesthésie locorégionale (ALR) a montré des bénéfices en termes de réduction de la douleur postopératoire aiguë, de consommation de morphine et de la réduction de la douleur postopératoire chronique (4)(5)(6).

L'effet de l'anesthésie loco régionale par bloc parasternal n'a jamais été évaluée sur la fonction respiratoire en postopératoire de chirurgie cardiaque.

Une étude récente décrit la technique de réalisation du bloc parasternal en péri-opératoire de chirurgie cardiaque (7). Aussi, il existe des recommandations de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain medicine pour l'anesthésie locorégionale des blocs nerveux superficiels et profond, plusieurs risques associés à l'anesthésie locorégionale sont décrits. Aucune complication grave n'est décrite concernant le bloc parasternal (8)(9)(10)(11).

Ce bloc se réalise en injectant les AL entre le muscle grand pectoral et le muscle intercostal, de chaque côté du sternum, entre la 2ème et la 4ème côte. Il se réalise par une approche dite « dans le plan ». Lors de la réalisation de ce bloc, il est important de repérer le paquet vasculaire (artère et veine mammaire interne) afin de ne pas le léser, ce d'autant plus que ces vaisseaux peuvent être utilisés dans les pontages aorto-coronarien.

Le volume recommandé pour le bloc parasternal est de 20 mL d'AL de chaque côté du sternum. En ciblant les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux T2 à T6, il permet une analgésie de la paroi thoracique antérieure sur ces mêmes dermatomes, ce qui correspond au territoire de la sternotomie chirurgicale.

L'hypothèse de ce travail est que l'anesthésie locorégionale par bloc parasternal après chirurgie cardiaque permet de diminuer la douleur postopératoire et d'améliorer ainsi la fonction respiratoire postopératoire (CVF et VEMS). L'objectif de notre travail est d'évaluer l'impact d'une anesthésie locorégionale par bloc analgésique de type bloc parasternal sur la fonction respiratoire postopératoire à J1 postopératoire de chirurgie cardiaque par sternotomie.
INTERCOSTAL NERVE ANATOMY

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# Matériel et Méthodes

## a. Éthique et conception de l'étude

Les objectifs et procédures de l'étude ont été approuvés par le comité d'éthique indépendant local (Comité de Protection des Personnes Nord-Ouest II, 80054 Amiens, France) ; numéro d'enregistrement : PI2021_843_0229. L'étude PARACARD a été enregistrée en août 2022 sur ClinicalTrials (NCT05515809). Tous les participants ont donné leur consentement libre et éclairé sous forme écrite conformément à la loi française sur la recherche clinique (12). Nous avons mené une étude prospective, contrôlée, monocentrique, randomisée, de supériorité, en simple aveugle avec évaluation indépendante du critère de jugement principal. L'étude a été réalisée au CHU d'Amiens (Hauts-de-France, France). Il s'agissait d'une étude de supériorité comparant la fonction respiratoire à J1 postopératoire chez des patients bénéficiant d'une anesthésie locorégionale par bloc parasternal et chez des patients ne recevant pas d'anesthésie locorégionale (groupe contrôle). S'agissant d'une recherche impliquant la personne humaine de catégorie 1 (RIPH 1), nous avons obtenu l'accord de l'ANSM le 12/04/2022.

## b. Population de l'étude

Les patients inclus étaient des patients majeurs (>18 ans) admis pour une chirurgie cardiaque programmée sous circulation extra-corporelle (CEC) avec sternotomie (remplacement valvulaire, pontage coronarien, chirurgie mitrale, chirurgie combinée).

Les critères de non inclusion comprenaient un abord par hémisternotomie, l'utilisation au long cours d'un traitement morphinique, d'un traitement dépresseur respiratoire (benzodiazépine par exemple) ou d'un immunosuppresseur. Également, une contre-indication ou allergie aux anesthésiques locaux, la chirurgie en urgence (endocardite infectieuse par exemple), un antécédent de sternotomie, un trouble auto-immun, un refus de participation ou l'inclusion dans un autre étude interventionnelle dans les 30 derniers jours représentaient des critères de non inclusion.
### c. Objectifs

L'objectif principal est d'évaluer l'impact d'une anesthésie locorégionale par bloc parasternal bilatéral sur la fonction respiratoire à J1 postopératoire (comparativement au groupe contrôle).

Les objectifs secondaires sont d'évaluer la douleur postopératoire au repos et à l'effort (J1 et J2), la fonction pulmonaire à J2 et 2 mois postopératoire, la survenue de complications respiratoires postopératoire, la durée de ventilation mécanique ainsi que la durée de séjour

### d. Critères de jugement

Le critère de jugement principal était la CVF mesurée à J1 postopératoire. La CVF est mesurée par spirométrie (Spiromètre SPIROLAB) et est exprimée en % de la valeur théorique.

Les critères de jugement secondaires comprenaient, aux différents temps de mesure (préopératoire, J1, J2 et M2), les paramètres de spirométrie suivants : CV (Capacité vitale), CVF, VEMS (Volume maximal expiré en 1 seconde), VEMS/CVF, DEP (Débit expiratoire de pointe) et le VRE (Volume de réserve expiratoire). Nous avons mesuré la douleur au repos et à l'effort (Toux ou séance de kinésithérapie respiratoire) à J1 et J2 postopératoire. Aussi, nous avons recueilli les paramètres suivants : consommation cumulée de morphine, utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens, survenue de complication respiratoire en postopératoire définies selon les critères internationaux (European Perioperative Clinical Outcome definitions) (13) : pneumopathie, atéctasie, pneumothorax, bronchospasme, drainage d'un épanchement pleural, réintubation. Dans le cadre de ce travail de thèse, il s'agit d'une présentation non exhaustive. Nous présentons ici les résultats intermédiaires de l'étude dont l'e-CRF est en cours de clôture par le méthodologiste.

### e. Intervention (groupe interventionnel)

Un bloc parasternal était réalisé en préopératoire, après induction anesthésique. Sous contrôle échographique, il est réalisé une injection de 20 ml de Ropivacaine 2mg/ml, de chaque côté du sternum entre le muscle grand pectoral et le muscle intercostal. Le site d'injection se situe à 2 cm latéralement au sternum (3)(4).
## f. Mesures spécifiques à l'étude

Pour les deux groupes, en dehors de la prise en charge habituelle, l'étude ajoutait des explorations fonctionnelles respiratoires par spirométrie à l'aide du spiromètre SPIROLAB avant la chirurgie (temps préopératoire), à J1 postopératoire, à J2 postopératoire et à 2 mois de la chirurgie (temps M2). Il s'agit d'une méthode d'évaluation non invasive. Après installation correcte du patient en position assise, explications au patient et mise en place du pince nez, 2 à 3 mesures de spirométrie étaient réalisées. La valeur retenue correspondait à la moyenne des différentes mesures réalisées. Les variables mesurées incluaient la CVF, le VEMS, le VEMS / CVF, le débit expiratoire de pointe (DEP), le débit expiratoire maximal au point 25 de la CVF (DEM25), DEM50, DEM75, DEM25-75 et le DEM75-85. Pour ce travail de thèse, nous présentons des résultats partiels de l'étude dont l'e-CRF est en cours de clôture par le méthodologiste

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Spiromètre SPIROLAB</figcaption></figure>
### g. Soins associés

Les conditions de prise en charge étaient celles habituellement utilisés pour ce type d'intervention dans le département d'anesthésie réanimation du CHU d'Amiens et ne différaient pas de celles utilisées en dehors du cadre de cette étude.

### h. Aveugle

Etude en simple aveugle. En effet, le patient n'était pas informé du groupe de traitement attribué et l'anesthésie locorégionale était réalisée après anesthésie générale. Le critère de jugement principal était évalué de manière indépendante, en aveugle.

### i. Randomisation

Après inclusion, les patients étaient randomisés en deux groupes parallèles, en ouvert. Ainsi, chaque patient était alloué dans le « groupe contrôle », correspondant au groupe sans utilisation de l'ALR ou dans le « groupe interventionnel », correspondant au groupe avec ALR, par un système de randomisation électronique incorporé dans le logiciel Ennov Clinical®.

### j. Analyse statistique

D'après l'étude de Charlotte Urell, la baisse attendue de la capacité vitale est de 53±14% dans le bras contrôle. Dans ce cas, il faudrait 84 patients (42/bras) évaluables pour montrer une différence absolue de 10% pour un risque alpha bilatéral de 5% et une puissance de 90% (1).

Les variables numériques sont exprimées en moyenne ± SD ou en nombre (pourcentage) selon la variable. La normalité et l'hétéroscédasticité des données continues ont été évaluées respectivement par le test de Shapiro-Wilk et le test de Levene. Les résultats continus ont été comparés à l'aide d'un test t de Student non apparié ou d'un test U de Mann-Whitney en fonction de la distribution des données. Une différence est considérée significative lorsque p<0.05. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide de la plateforme EasyMedStat (version 3.27 ;
[www.easymedstat.com](http://www.easymedstat.com) ainsi qu'avec le logiciel SPSS (SPSS Inc). Les figures ont été réalisées avec le logiciel Prism.
# Résultats

## a. Diagramme de flux (Figure 1)

Au cours de la période d'inclusion, 487 patients ont bénéficié d'une chirurgie cardiaque en programmé. Parmi eux, 84 sujets éligibles ont été randomisés : 42 ont été alloués au groupe contrôle et 42 ont été affectés au groupe interventionnel. 39 patients ont été analysés dans le groupe interventionnel et 36 patients dans le groupe contrôle. Le diagramme de flux détaillé est présenté en figure 1. Aucun patient n'a été perdu de vue.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 1 : Diagramme de flux de l'étude PARACARD</figcaption></figure>
b. Caractéristiques préopératoires et peropératoires de la population de l'étude (Tableau 1, tableau 2)

L'âge moyen était de 65,5 ans ± 7,79 et 64,5 ± 10,39 respectivement dans le groupe interventionnel et le groupe contrôle. 12 (30,1%) et 4 (11,1%) respectivement dans le groupe interventionnel et le groupe contrôle présentaient un diabète. Par ailleurs, il n'existait pas de différence entre les deux groupes concernant les caractéristiques démographiques (sexe, antécédents ou traitement habituel).

Il n'existait pas de différences entre les 2 groupes concernant le type de chirurgie et les données peropératoires.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population de l'étude</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=75)</th><th>Groupe interventionnel (n=39)</th><th>Groupe contrôle (n=36)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age (années)</td><td>65,0 ± 9,02</td><td>65,5 ± 7,79</td><td>64,5 ± 10,39</td><td>0,80</td></tr><tr><td>Sexe masculin (n, %)</td><td>55 (73,3)</td><td>30 (76,9)</td><td>25 (69,4)</td><td>0,64</td></tr><tr><td>IMC (kg.m<sup>-2</sup>)</td><td>27,6 ± 4,96</td><td>27,3 ± 4,56</td><td>27,9 ± 5,48</td><td>0,92</td></tr><tr><td>EuroSCORE II (%)</td><td>2,3 ± 1,75</td><td>2,39±1,84</td><td>2,19±1,69</td><td>0,54</td></tr><tr><td><u>Antécédents</u></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diabète</td><td>16 (21,3)</td><td>12 (30,1)</td><td>4 (11,1)</td><td><b>0,05</b></td></tr><tr><td>HTA</td><td>61 (81,3)</td><td>33 (84,6)</td><td>28 (77,8)</td><td>0,56</td></tr><tr><td>Tabagisme actif</td><td>13 (17,3)</td><td>7 (17,9)</td><td>6 (16,7)</td><td>>0,99</td></tr><tr><td>SAOS appareillé</td><td>5 (6,7)</td><td>4 (10,3)</td><td>1 (2,8)</td><td>0,36</td></tr><tr><td>BPCO (VEMS/CV 80%)</td><td>18 (24,3)</td><td>9 (23,1)</td><td>9 (25,7)</td><td>>0,99</td></tr><tr><td>Asthme</td><td>4 (5,3)</td><td>2 (5,1)</td><td>2 (5,6)</td><td>>0,99</td></tr><tr><td>Coronaropathie</td><td>21 (28,0)</td><td>12 (30,8)</td><td>9 (25,0)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>Score ASA</td><td></td><td></td><td></td><td>>0,99</td></tr><tr><td>2</td><td>3 (2,7)</td><td>2 (5,1)</td><td>1 (2,7)</td><td></td></tr><tr><td>3</td><td>72 (96)</td><td>37 (94,9)</td><td>35 (97,2)</td><td></td></tr><tr><td><u>Traitement habituel</u></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bétabloquants</td><td>42 (56,0)</td><td>23 (58,9)</td><td>19 (52,8)</td><td>0,76</td></tr><tr><td>IEC</td><td>26 (34,7)</td><td>16 (41,0)</td><td>10 (27,8)</td><td>0,34</td></tr><tr><td>ARAII</td><td>15 (20,0)</td><td>7 (17,9)</td><td>8 (22,2)</td><td>0,77</td></tr><tr><td>Diurétique</td><td>29 (38,7)</td><td>15 (38,5)</td><td>14 (38,9)</td><td>>0,99</td></tr></tbody></table>

Légende : **ARAII** : antagoniste récepteurs angiotensine II, **ASA** : American Society of Anesthesiologists, **BPCO** : bronchopneumopathie chronique obstructive, **IEC** : inhibiteur de l'enzyme de conversion, **IMC** : Indice de masse corporelle, **SAOS** : syndrome d'apnée obstructive du sommeil appareillée.
<table><caption>Tableau 2 : Données peropératoires</caption><thead><tr><th></th><th>Population<br>globale<br>(n=75)</th><th>Groupe<br>interventionnel<br>(n=39)</th><th>Groupe<br>contrôle<br>(n=36)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Type de chirurgie (n, %)</td><td></td><td></td><td></td><td>0,79</td></tr><tr><td>RVA</td><td>9 (12,0)</td><td>6 (15,4)</td><td>3 (8,3)</td><td></td></tr><tr><td>Pontage coronarien</td><td>17 (22,7)</td><td>10 (25,6)</td><td>7 (19,4)</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie mitrale</td><td>18 (24,0)</td><td>8 (20,5)</td><td>10 (27,8)</td><td></td></tr><tr><td>Aorte ascendante</td><td>14 (18,7)</td><td>8 (20,5)</td><td>6 (16,7)</td><td></td></tr><tr><td>Chirurgie combinée</td><td>15 (20,0)</td><td>6 (15,4)</td><td>9 (25,0)</td><td></td></tr><tr><td>Myxome</td><td>2 (2,7)</td><td>1 (2,6)</td><td>1 (2,8)</td><td></td></tr><tr><td>Transfusion (n, %)</td><td>13 (17,3)</td><td>7 (17,9)</td><td>6 (16,7)</td><td>&gt;0,99</td></tr><tr><td>Sufentanil dose cumulée<br>(µg/kg)</td><td>2,1 ±0,65</td><td>2,1 ±0,65</td><td>2,1 ±0,66</td><td>0,62</td></tr><tr><td>Ventilation per-CEC</td><td>57 (76)</td><td>30 (76,9)</td><td>27 (75)</td><td>&gt;0,99</td></tr><tr><td>Temps de CEC (min)</td><td>113,6 ± 40,9</td><td>114,1 ± 45,5</td><td>112,9 ± 36,7</td><td>0,90</td></tr><tr><td>Temps de clampage<br>aortique (min)</td><td>84,3 ± 31,8</td><td>84,3 ± 34,9</td><td>84,2 ± 29,0</td><td>0,82</td></tr></tbody></table>

Légende : CEC : Circulation extra corporelle, *RVA* : Remplacement valvulaire aortique.
c. Critère de jugement principal (Tableau 3 et Figure 2)

A J1 postopératoire la CVF était de 43,5 ± 18,5 (%) dans le groupe interventionnel et de 34,7 ± 13,2 (%) dans le groupe contrôle, p=0.03.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 2 : Comparaison de la CVF à J1 postopératoire entre le groupe contrôle et le groupe interventionnel</figcaption></figure>

Légende : CVF : Capacité vitale forcée. * P value <0.05 entre les 2 groupes.
d. Critères de jugement secondaires (Tableau 3, tableau 4, figure 3 et figure 4)

Paramètres de spirométrie (Tableau 3, Figure 3, Figure 4)

Au sein de la population générale, il existait une variation dans le temps (effet temps) de l'ensemble des paramètres de spirométrie (CV, CVF, VEMS, VEMS/CVF, DEP et VRE). Nous observons une diminution nette des paramètres de spirométrie entre le temps préopératoire et le J1 postopératoire avant d'observer une augmentation (récupération) au temps M2.

A J1 postopératoire le VEMS était de 42,8 ± 16,1 (%) dans le groupe interventionnel et de 33,6 ± 12,4 dans le groupe contrôle, p=0.01. Par ailleurs, il n'existait pas de différences aux différents temps pour les autres paramètres de spirométrie (en dehors de la CVF et du VEMS à J1).

Douleur postopératoire (Tableur 4)

Nous observons une différence entre les 2 groupes sur l'EVA au repos et à l'effort à J1 postopératoire. En effet, à J1 postopératoire l'EN au repos dans le groupe interventionnel et le groupe contrôle était respectivement de 2.1 ± 1.5 et de 3.1 ± 1.9, p=0.02. A J1 postopératoire l'EN à l'effort dans le groupe interventionnel et le groupe contrôle était respectivement de 4.1 ± 2.2 et de 5.1 ± 2.2, p=0.05.

Données postopératoires (Tableau 4)

Il n'existait pas de différences sur les données cliniques postopératoires entre les 2 groupes. Un patient est décédé dans chaque groupe. Il n'existait pas de différence concernant les complications respiratoires postopératoires ou la consommation morphinique à J2.
<table><caption>Tableau 3 : Comparaison des paramètres de spirométrie aux différents temps de mesures entre les 2 groupes</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Population globale n=75</th><th>Groupe interventionnel n=39</th><th>Groupe contrôle n=36</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">CV (%)</td><td>Préopératoire</td><td>87,0 ± 24,0</td><td>88,5 ± 29,3</td><td>85,5 ± 17,0</td><td>0,81</td></tr><tr><td>J1</td><td>36,7 ± 18,3</td><td>42,4 ± 23,8</td><td>31,6 ± 10,0</td><td>0,09</td></tr><tr><td>J2</td><td>37,6 ± 13,9</td><td>40,2 ± 16,3</td><td>34,6 ± 10,5</td><td>0,30</td></tr><tr><td>M2</td><td>83,8 ± 17,2</td><td>84,2 ± 20,4</td><td>83,5 ± 14,8</td><td>0,59</td></tr><tr><td rowspan="4">CVF (%)</td><td>Préopératoire</td><td>94,7 ± 17,8</td><td>95,8 ± 18,6</td><td>93,5 ± 17,4</td><td>0,58</td></tr><tr><td>J1</td><td>39,2 ± 16,5</td><td>43,5 ± 18,5</td><td>34,7 ± 13,2</td><td><strong>0,03</strong></td></tr><tr><td>J2</td><td>38,0 ± 15,9</td><td>41,1 ± 19,8</td><td>34,7 ± 10,0</td><td>0,19</td></tr><tr><td>M2</td><td>95,4 ± 19,6</td><td>96,4 ± 24,7</td><td>94,6 ± 15,1</td><td>0,95</td></tr><tr><td rowspan="4">VEMS (%)</td><td>Préopératoire</td><td>94,4 ± 22,4</td><td>95,7 ± 22,0</td><td>92,9 ± 23,3</td><td>0,61</td></tr><tr><td>J1</td><td>38,3 ± 14,9</td><td>42,8 ± 16,1</td><td>33,6 ± 12,4</td><td><strong>0,01</strong></td></tr><tr><td>J2</td><td>38,2 ± 14,5</td><td>41,6 ± 16,9</td><td>34,6 ± 10,9</td><td>0,07</td></tr><tr><td>M2</td><td>91,6 ± 16,1</td><td>94,0 ± 16,5</td><td>89,6 ± 16,2</td><td>0,39</td></tr><tr><td rowspan="4">VEMS/CVF (%)</td><td>Préopératoire</td><td>77,9 ± 8,8</td><td>77,9 ± 9,6</td><td>77,9 ± 8,1</td><td>0,99</td></tr><tr><td>J1</td><td>78,8 ± 13,7</td><td>78,8 ± 12,0</td><td>78,8 ± 15,5</td><td>0,98</td></tr><tr><td>J2</td><td>78,9 ± 12,3</td><td>78,4 ± 11,3</td><td>79,5 ± 13,7</td><td>0,58</td></tr><tr><td>M2</td><td>88,9 ± 19,3</td><td>93,1 ± 20,7</td><td>85,6 ± 18,3</td><td>0,22</td></tr><tr><td rowspan="4">DEP (%)</td><td>Préopératoire</td><td>91,2 ± 29,9</td><td>94,5 ± 32,7</td><td>87,6 ± 27,1</td><td>0,51</td></tr><tr><td>J1</td><td>34,7 ± 17,9</td><td>37,0 ± 19,0</td><td>32,3 ± 16,9</td><td>0,18</td></tr><tr><td>J2</td><td>34,9 ± 15,3</td><td>38,1 ± 16,3</td><td>31,5 ± 13,7</td><td>0,06</td></tr><tr><td>M2</td><td>89,9 ± 23,7</td><td>95,3 ± 27,7</td><td>85,3 ± 19,8</td><td>0,18</td></tr><tr><td rowspan="4">VRE (%)</td><td>Préopératoire</td><td>75,8 ± 45,3</td><td>82,8 ± 47,6</td><td>67,9 ± 43,0</td><td>0,15</td></tr><tr><td>J1</td><td>41,7 ± 44,8</td><td>51,0 ± 60,4</td><td>32,7 ± 21,2</td><td>0,41</td></tr><tr><td>J2</td><td>44,3 ± 30,4</td><td>52,0 ± 36,05</td><td>35,8 ± 21,5</td><td>0,14</td></tr><tr><td>M2</td><td>86,4 ± 48,9</td><td>100,9 ± 53,1</td><td>73,9 ± 44,6</td><td>0,15</td></tr></tbody></table>

Légende : DEP : Débit expiratoire de pointe, CV : Capacité vitale, CVF : Capacité vitale forcée, VEMS : volume maximal expiratoire en 1 seconde, VRE : Volume de réserve expiratoire.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 3 : Comparaison du VEMS à J1 postopératoire entre le groupe contrôle et le groupe interventionnel</figcaption></figure>

Légende : VEMS : volume maximal expiratoire en 1 seconde. * P value <0.05 entre les 2 groupes.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 4 : Comparaisons des cinétiques des paramètres de spirométrie aux différents temps de mesure dans le groupe contrôle et le groupe interventionnel</figcaption></figure>

Légende : DEP : Débit expiratoire de pointe, CV : Capacité vitale, CVF : Capacité vitale forcée, VEMS : volume maximal expiratoire en 1 seconde, VRE : Volume de réserve expiratoire. * P value <0.05 entre 2 groupes à un temps de mesure spécifique.
<table><caption>Tableau 4 : Données postopératoires</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale (n=75)</th><th>Groupe interventionnel (n=39)</th><th>Groupe contrôle (n=36)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>SOFA admission</td><td>7,8 ± 2,1</td><td>8,1 ± 2,0</td><td>7,4 ± 2,3</td><td>0,31</td></tr><tr><td>EN Repos J1</td><td>2,6 ± 1,8</td><td>2,1 ± 1,5</td><td>3,1 ± 1,9</td><td><strong>0,02</strong></td></tr><tr><td>EN Repos J2</td><td>1,8 ± 1,6</td><td>1,7 ± 1,5</td><td>1,9 ± 1,6</td><td>0,66</td></tr><tr><td>EN Effort J1</td><td>4,6 ± 2,2</td><td>4,1 ± 2,2</td><td>5,1 ± 2,2</td><td><strong>0,05</strong></td></tr><tr><td>EN Effort J2</td><td>4,2 ± 1,6</td><td>4,1 ± 1,7</td><td>4,2 ± 1,7</td><td>0,92</td></tr><tr><td>Conso cumulée morphine J2 (mg)</td><td>23,4 ± 19,1</td><td>20,7 ± 15,8</td><td>26,4 ± 22,3</td><td>0,43</td></tr><tr><td>AINS</td><td>12 (16,2)</td><td>6 (15,8)</td><td>6 (16,7)</td><td>&gt;0,99</td></tr><tr><td><u>Complications respiratoires</u></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Pneumopathie</td><td>14 (19,7)</td><td>9 (23,1)</td><td>5 (13,9)</td><td>0,38</td></tr><tr><td>- Atélectasie</td><td>3 (4)</td><td>2 (5)</td><td>1 (2,8)</td><td>&gt;0,99</td></tr><tr><td>- Pneumothorax</td><td>1 (1,3)</td><td>0</td><td>1 (2,8)</td><td>0,48</td></tr><tr><td>- Bronchospasme</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>- Drainage épanchement pleural</td><td>0</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>- Réintubation</td><td>4 (5,3)</td><td>3 (7,7)</td><td>1 (2,8)</td><td>0,61</td></tr><tr><td>Durée VM (heures)</td><td>8,2 ± 19,0</td><td>10,8 ± 26,3</td><td>5,4 ± 2,9</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Transfusion</td><td>24 (32)</td><td>15 (38)</td><td>9 (25)</td><td>0,32</td></tr><tr><td>Décès</td><td>2 (2,7)</td><td>1 (2,6)</td><td>1 (2,8)</td><td>&gt;0,99</td></tr><tr><td>DS en réanimation (jours)</td><td>4,6 ± 2,6</td><td>4,9 ± 3,4</td><td>4,3 ± 1,4</td><td>0,51</td></tr><tr><td>DS hospitalisation (jours)</td><td>12,7 ± 5,3</td><td>12,9 ± 5,5</td><td>12,4 ± 5,1</td><td>0,56</td></tr></tbody></table>

Légende : AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens, DS : Durée de séjour (en jours), EN : Échelle numérique, SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment Score. VM : Ventilation mécanique.
Discussion

L'ALR en chirurgie cardiaque est assez nouvelle et n'est étudiée que depuis peu. Plusieurs blocs de la paroi thoracique antérieure ont été analysés. En 2023, l'étude de Sepolvere et al. recommande en chirurgie cardiaque plutôt l'utilisation du bloc parasternal contrairement aux autres blocs de la paroi thoracique antérieure (7). Le bloc parasternal y est jugé plus facile, limitant le risque d'échec et de complications. Les recommandations PROSPECT sur la gestion de la douleur en chirurgie cardiaque préconisent également la réalisation du bloc parasternal spécifiquement plutôt que d'autres techniques d'ALR (14).

Nous avons choisi d'étudier le CVF comme CJP, car il a été démontré qu'une diminution de ce paramètre est associé à une augmentation de la morbidité postopératoire (durée de VM, prévalence des PAVM ...) (2).

A notre connaissance, il n'existe aucune étude ayant déjà étudié avec robustesse l'impact du bloc parasternal sur la fonction ventilatoire post opératoire après sternotomie. L'étude de McDonald et al. de 2005 s'était intéressé à la CVF et la VEMS post opératoire chez les patients qui bénéficiaient d'une chirurgie cardiaque (15). Il n'avait pas été mis en évidence d'amélioration de la spirométrie post opératoire chez les patients bénéficiant d'un bloc parasternal. Cependant, il s'agit des résultats d'un critère de jugement secondaire, sur un faible effectif (17 patients), d'une étude ancienne. En 2022, Yasar et al. montraient une amélioration de la fonction ventilatoire post opératoire avec utilisation de l'ALR en chirurgie cardiaque (16). Cependant, cette étude s'intéressait au bloc serratus et thoracique transverse ; aussi il s'agissait encore d'un critère secondaire, avec une mesure moins précise (appareil semi-quantitatif Triflow) et étudiant uniquement l'inspiration maximale soutenue. Notre étude est donc bien originale sur le sujet.
Notre étude montre une diminution de la douleur au repos à J1, comme plusieurs autres études avant (4)(16)(17)(18)(19)(20). Mais nous avons également mis en évidence une diminution de la douleur à l'effort, ce qui n'avait pas été mis en évidence que dans l'étude de McDonald et al. (15).

Il existe vraisemblablement une corrélation entre la douleur à l'effort et l'ampliation thoracique, conduisant à de meilleurs paramètres respiratoires à J1, où la différence de douleur est la plus marquée. Toutefois ces résultats sont à pondérer : il existe bien une différence significative de l'EN entre les groupes, mais les niveaux de douleurs restent faibles, même sans ALR (globalement inférieurs ou égal à 3).

La réalisation d'un bloc parasternal ne semble pas avoir d'effet sur la douleur, la CVF ou le VEMS à J2, comparativement à J1. Cette constatation s'explique probablement par la durée des AL d'environ 12 à 24h pour la Ropivacaine.

Nous n'avons pas mis en évidence de modification de la durée de séjour en réanimation, de la durée du séjour hospitalier ou de la durée de ventilation mécanique dans le groupe avec bloc parasternal. Ces résultats concordent avec la plupart des études s'intéressant à ces paramètres (15)(17)(18). Seule une étude retrouvait une extubation plus précoce chez les patients bénéficiant d'une analgésie par bloc parasternal (20). Cette absence de différence entre les groupes s'explique probablement par les nombreux facteurs confondants retrouvés en postopératoire de chirurgie cardiaque. Une autre explication pourrait se trouver dans la durée trop courte de l'analgésie pour avoir un effet sur les complications postopératoires.

Notre étude est novatrice dans la façon de réaliser le bloc parasternal. En effet, dans la plupart des études, le bloc parasternal est réalisé par le chirurgien, avant la fermeture sternale aux fils d'acier, en repère anatomique. Or, il est admis qu'une ALR analgésique, pour être pleinement efficace, devrait préférentiellement avoir lieu avant le stress chirurgical, afin de limiter la libération de médiateur de l'inflammation. Grâce à l'utilisation de l'échographie, nous avons pu réaliser l'ALR avant l'incision chirurgicale.
Le volume d'AL utilisé dans notre étude est de 40 mL au total, ce qui correspond au volume utilisé dans les autres études (40 à 50mL). Nous avons décidé d'utiliser de la Ropivacaïne 0,2%, mais chaque étude utilise un AL différent. Il n'existe à ce jour aucune étude évaluant la supériorité d'un AL par rapport à un autre dans le bloc parasternal.

Il n'a pas été mis en évidence de différence dans la consommation morphine durant les 48 premières heures. La littérature est encore discordante à ce sujet, certaines études retrouvant une diminution de la consommation en opioïdes durant les 24 premières heures statistiquement significative (4)(15)(19)(20), et d'autres ne retrouvant pas cette différence (16)(17). Cependant, le travail de cette thèse s'est intéressé à la consommation cumulée sur les 48 premières heures ; aussi, une analyse sur les 24 premières heures sera peut-être plus discriminante. Cette analyse sera effectuée après ce manuscrit, avant soumission de l'étude PARACARD à publication.

En peropératoire, la dose cumulée de morphiniques ne diffère pas entre les deux groupes. Le bloc parasternal présente un effet limité aux plans cutanés et musculaires. Or, c'est bien la sternotomie et l'écartement du sternum, structure osseuse, qui est le plus douloureux pendant l'intervention. L'incision et la fermeture de la peau et des tissus mous ne représentent qu'une petite partie du temps opératoire sur la globalité de la chirurgie. Dans la période postopératoire, une fois le sternum refermé et stabilisé, ce sont les plans cutanés et musculaire qui deviennent douloureux ; ainsi le bloc parasternal possède un effet bien plus marqué en postopératoire qu'en peropératoire.
Plusieurs points forts sont à relever dans notre étude. Pour commencer, son caractère prospectif. Ainsi, nous n'observons aucun patient perdu de vue à J2, et l'ensemble des mesures a été effectué chez tous les patients lorsque leur état leur permettait. Les mesures ont été réalisées à l'aide d'un seul et même appareil SPIROLAB, permettant la reproductibilité des résultats. De plus, notre CJP n'est pas subjectif, la mesure des paramètres ventilatoire à l'aide du SPIROLAB n'étant pas soumise à interprétation.

Les deux groupes sont homogènes sur l'âge, le sexe et les comorbidités. De même, les variables pouvant influer sur le CJP (administration d'AINS, durée de CEC, type de chirurgie ...) sont de répartition équitable entre les groupes.

Enfin, la population étudiée est largement comparable à la population cible en chirurgie cardiaque, permettant une bonne validité externe de nos résultats. Nous avons volontairement exclu les patients douloureux chronique sous opioïdes de notre étude, afin de nous concentrer sur la douleur aigue postopératoire due à la chirurgie seule.

Quelques points faibles sont à nommer pour cette étude. Tout d'abord son caractère monocentrique. Cependant, le calcul du NSN a été effectué à priori et respecté ; le nombre de patients dans notre étude est non négligeable. L'étude PARACARD était une étude en simple aveugle, comparé à d'autres études dans lesquelles le groupe contrôle recevait un bloc parasternal avec une solution saline (4)(15)(17). Toutefois, même s'il n'est pas retrouvé d'effet indésirable du bloc parasternal dans la littérature, il est licite de se demander si une telle procédure de double aveugle est pertinente.
Conclusion

Dans notre étude, nous avons mis en évidence lors des sternotomies pour chirurgie cardiaque élective, qu'une analgésie par bloc parasternal échoguidé, avant incision chirurgicale, permettait une amélioration de la spirométrie post opératoire (CVF et VEMS) ainsi qu'une diminution de la douleur à J1 chez les patients.

Nous n'avons pas mis en évidence de différence sur la durée de ventilation, la durée d'hospitalisation, ou la consommation cumulée de morphine à J2.

Il n'a pas été observé d'effet indésirable grave lié à cette ALR dans notre étude.
# Bibliographie

1. Urell C, Westerdahl E, Hedenström H, Janson C, Emtner M. Lung Function before and Two Days after Open-Heart Surgery. Critical Care Research and Practice. 2012;2012:1-7.

2. Ball L, Volta CA, Saglietti F, Spadaro S, Di Lullo A, De Simone G, et al. Associations Between Expiratory Flow Limitation and Postoperative Pulmonary Complications in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. juill 2021;S1053077021006169.

3. Nagahiro I, Andou A, Aoe M, Sano Y, Date H, Shimizu N. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. The Annals of Thoracic Surgery. août 2001;72(2):362-5.

4. Barr AM, Tutungi E, Almeida AA. Parasternal Intercostal Block With Ropivacaine for Pain Management After Cardiac Surgery: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. août 2007;21(4):547-53.

5. Bloc S, Perot BP, Gibert H, Law Koune JD, Burg Y, Leclerc D, et al. Efficacy of parasternal block to decrease intraoperative opioid use in coronary artery bypass surgery via sternotomy: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. août 2021;46(8):671-8.

6. Abadi A, Cohen R. Evaluation of an Enhanced Recovery After Surgery Protocol Including Parasternal Intercostal Nerve Block in Cardiac Surgery Requiring Sternotomy. Am Surg. 23 juin 2021;31348211024638.

7. Sepolvere G, Tognù A, Tedesco M, Coppolino F, Cristiano L. Avoiding the Internal Mammary Artery During Parasternal Blocks: Ultrasound Identification and Technique Considerations. J Cardiothorac Vasc Anesth. juin 2021;35(6):1594-602.

8. Neal JM, Brull R, Horn JL, Liu SS, McCartney CJL, Perlas A, et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Medicine Assessment of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Executive Summary. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(2):181-94.

9. Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated with Neuraxial Techniques. Anesthesiology. 1 avr 2017;126(4):585-601.

10. Murata H, Hida K, Hara T. Transverse Thoracic Muscle Plane Block: Tricks and Tips to Accomplish the Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(3):411-2.

11. Fujii S. Transversus thoracis muscle plane block and parasternal block. Reg Anesth Pain Med. avr 2020;45(4):317.

12. Toulouse E, Masseguin C, Lafont B, McGurk G, Harbonn A, A Roberts J, et al. French legal approach to clinical research. Anaesth Crit Care Pain Med. déc 2018;37(6):607-14.

13. Jammer I, Wickboldt N, Sander M, Smith A, Schultz MJ, Pelosi P, et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome (EPCO) definitions: a statement from the ESA-ESICM joint taskforce on perioperative outcome measures. Eur J Anaesthesiol. févr 2015;32(2):88-105.

14. Maeßen T, Korir N, Van De Velde M, Kennes J, Pogatzki-Zahn E, Joshi GP. Pain management after cardiac surgery via median sternotomy: A systematic review with procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. European Journal of Anaesthesiology. oct 2023;40(10):758-68.
15. McDonald SB, Jacobsohn E, Kopacz DJ, Desphande S, Helman JD, Salinas F, et al. Parasternal Block and Local Anesthetic Infiltration with Levobupivacaine After Cardiac Surgery with Desflurane: The Effect on Postoperative Pain, Pulmonary Function, and Tracheal Extubation Times: Anesthesia & Analgesia. janv 2005;100(1):25-32.

16. Yasar OC, Batcik S, Kazdal H, Kazancioglu L, Hemsinli D, Erdivanli B. Comparison of the Efficacy of Two Different Plane Blocks in Isolated Bypass Surgery: A Prospective Observational Study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. déc 2022;36(12):4333-40.

17. Lee CY, Robinson DA, Johnson CA, Zhang Y, Wong J, Joshi DJ, et al. A Randomized Controlled Trial of Liposomal Bupivacaine Parasternal Intercostal Block for Sternotomy. The Annals of Thoracic Surgery. janv 2019;107(1):128-34.

18. Ozturk NK, Baki ED, Kavakli AS, Sahin AS, Ayoglu RU, Karaveli A, et al. Comparison of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Parasternal Block for Postoperative Pain Management after Cardiac Surgery. Pain Research and Management. 2016;2016:1-6.

19. Doğan Bakı E, Kavrut Ozturk N, Ayoğlu RU, Emmiler M, Karşlı B, Uzel H. Effects of Parasternal Block on Acute and Chronic Pain in Patients Undergoing Coronary Artery Surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. sept 2016;20(3):205-12.

20. Saeidi M, Aghadavoudi O, Sadeghi MM, Mansouri M. The efficacy of preventive parasternal single injection of bupivacaine on intubation time, blood gas parameters, narcotic requirement, and pain relief after open heart surgery: A randomized clinical trial study. 16(4).
# EVALUATION DE L'EFFET DU BLOC PARA STERNAL SUR LA FONCTION RESPIRATOIRE POSTOPERATOIRE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE PAR STERNOTOMIE

**Objectif**: Le bloc parasternal guidé par échographie fait partie de la gestion multimodale de la douleur après une chirurgie cardiaque. Nous avons émis l'hypothèse que le bloc parasternal est efficace contre la douleur et améliore la fonction respiratoire après une chirurgie cardiaque avec sternotomie.

**Méthodes**: L'essai PARACARD est un essai monocentrique, prospectif, en simple aveugle, randomisé, mené à Amiens, France. Les patients adultes subissant une chirurgie cardiaque élective ont été randomisés selon un ratio 1 : 1 pour recevoir un bloc parasternal bilatéral ou un traitement standard, sans anesthésie locorégionale. Un consentement écrit a été obtenu pour tous les participants. Dans le groupe interventionnel, en plus du traitement standard, les patients recevaient un bloc parasternal en préopératoire avec de la Ropivacaïne, 2 mg/ml, 20 ml par côté. Le critère de jugement principal était la capacité vitale forcée (CVF) 24 heures après la fin de la chirurgie cardiaque. Les critères de jugement secondaires étaient l'intensité de la douleur postopératoire aiguë au repos et lors de la toux pendant la kinésithérapie respiratoire à 24h et 48h après la fin de la chirurgie (utilisant l'échelle numérique d'évaluation). D'autres paramètres fonctionnels respiratoires à 24h et 48h après la fin de la chirurgie et après 2 mois ont été enregistrés. De plus, nous avons évalué la survenue de complications pulmonaires postopératoires dans les 28 jours après la chirurgie, la consommation cumulée d'opioïdes dans les 48 heures suivant la chirurgie, la durée de la ventilation mécanique, la durée de séjour et la douleur chronique.

**Résultats**: Parmi les 84 patients randomisés, 75 ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter. L'âge moyen était de 65,0 ± 9,02 ans et 55 (73,3 %) étaient des hommes. 24 heures après la chirurgie cardiaque, la CVF était de 43,5 ± 18,5 (%) dans le groupe interventionnel et de 34,7 ± 13,2 (%) dans le groupe témoin, p=0,03. De plus, le volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS) 24 heures après la chirurgie était significativement plus élevé dans le groupe interventionnel. Au repos 24h après la chirurgie, dans le groupe interventionnel et dans le groupe témoin, la douleur postopératoire était respectivement de 2,1 ± 1,5 et 3,1 ± 1,9, p=0,02 et la douleur postopératoire lors de la toux était respectivement de 4,1 ± 2,2 et 5,1 ± 2,2, p=0,05.

**Conclusion**: Après un bloc parasternal guidé par échographie, nous avons observé une amélioration de la fonction respiratoire et de la douleur postopératoire au repos et lors de la toux par rapport au groupe témoin, 24 heures après la chirurgie cardiaque.

**Mots clés**: Chirurgie cardiaque, bloc parasternal, fonction respiratoire, douleur chronique.

**Background**: Ultrasound guided parasternal block (USPB) is described as part of the multimodal pain management following cardiac surgery. We hypothesized that USPB is effective against pain and improve pulmonary function following cardiac surgery with sternotomy.

**Methods**: The PARACARD trial is a monocentric, prospective, single blinded, randomized trial in Amiens, France. Adult patients undergoing elective cardiac surgery were randomized in a 1:1 ratio to receive bilateral parasternal bloc or standard treatment, without locoregional anesthesia. Written consent was obtained for all participants. In the intervention group (USPB), in addition to the standard treatment, patients will receive an USPB preoperatively using Ropivacaine, 2mg/ml, 0.2%, 20ml per side. The primary outcome was Forced Vital Capacity (FVC) 24 hours from the end of cardiac surgery. Secondary endpoints were intensity of acute postoperative pain at rest and on coughing during chest physiotherapy at 24h and at 48h from the end of surgery (using the numerous rating scale). Others respiratory functional parameters at 24h and at 48h from the end of surgery and after 2 months were recorded. Also, we assessed the occurrence of postoperative pulmonary complications within 28 postoperative days after surgery, cumulative opioids consumption within 48 hours after surgery, duration of mechanical ventilation, length of stay and chronic pain.

**Results**: Of the 84 randomized patients, 75 were included in the intention-to-treat analysis. Mean age was 65,0 ± 9,02 yo and 55 (73,3%) were men. 24 hours after cardiac surgery, VCF was 43,5 ± 18,5 (%) in the interventional group and 34,7 ± 13,2 (%) in the control group, p=0.03. Also, forced expiratory volume exhaled in the first second (FEV1) 24 hours after surgery was significantly higher in the interventional group. At rest 24h after surgery, in the interventional group and in the control group, postoperative pain was respectively 2.1 ± 1.5 and 3.1 ± 1.9, p=0.02 and postoperative pain on couching was respectively 4.1 ± 2.2 and 5.1 ± 2.2, p=0.05.

**Conclusion**: Following ultrasound guided parasternal block, we observed an improvement in respiratory function and in postoperative pain at rest and on couching compared with the control group, 24 hours after cardiac surgery.

**Clinical Trial registration**: NCT05515809

**Keywords**: Cardiac surgery, Ultrasound-guided Parasternal Block, Pulmonary function, Postoperative pain.