# Impact clinique et organisationnel de l'implémentation d'une consultation pharmaceutique dans le programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) en chirurgie orthopédique : analyse comparative

Marie Babin

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Marie Babin. Impact clinique et organisationnel de l'implémentation d'une consultation pharmaceutique dans le programme de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) en chirurgie orthopédique : analyse comparative. Sciences pharmaceutiques. 2024. dumas-05371350

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Année 2023/2024

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 8 octobre 2024

Par

Marie BABIN

IMPACT CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL DE
L'IMPLEMENTATION D'UNE CONSULTATION
PHARMACEUTIQUE DANS LE PROGRAMME DE
REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE (RAAC) EN
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE : ANALYSE COMPARATIVE

JURY

Président du Jury : Monsieur le Professeur Michel BRAZIER

Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne-Charlotte DESBUQUOIS

Membres du jury : Madame le Docteur Cécile LATERZA

Madame le Docteur Sophie MEMBRE

Madame Julie PERRIN
THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 8 octobre 2024

Par

Marie BABIN

IMPACT CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL DE
L'IMPLEMENTATION D'UNE CONSULTATION
PHARMACEUTIQUE DANS LE PROGRAMME DE
REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE (RAAC) EN
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE : ANALYSE COMPARATIVE

JURY

Président du Jury : Monsieur le Professeur Michel BRAZIER

Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne-Charlotte DESBUQUOIS

Membres du jury : Madame le Docteur Cécile LATERZA

Madame le Docteur Sophie MEMBRE

Madame Julie PERRIN
# REMERCIEMENTS

A mon Président de jury,

Monsieur le Professeur Michel BRAZIER

PU-PH émérite de l'Université Picardie Jules Verne

Doyen honoraire de la Faculté de Pharmacie de l'Université Picardie Jules Verne

Président honoraire de l'Université Picardie Jules Verne

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.
Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.

A ma directrice de Thèse,

Madame le Docteur Anne-Charlotte DESBUQUOIS

Praticien Hospitalier des disciplines pharmaceutiques, Centre Hospitalier Intercommunal
Compiègne-Noyon

Je n'aurais pas pu rêver d'une meilleure directrice de thèse. Un immense merci pour ton
encadrement et ta disponibilité sans faille, même dans les circonstances les plus improbables
(en voiture ou encore dans une salle d'attente !). J'ai sincèrement apprécié chaque moment passé
à travailler ensemble, et j'espère avoir l'opportunité de renouveler cette expérience dans les
années à venir. Grâce à toi, je garderai un souvenir précieux et inoubliable de cette thèse.

Aux membres du jury,

Madame le Docteur Cécile LATERZA,

Praticien Hospitalier en chirurgie orthopédique, Chef de service, Centre Hospitalier
Intercommunal Compiègne-Noyon

Je vous remercie sincèrement de l'honneur que vous me faites en évaluant ce travail et pour
votre intérêt envers la pharmacie clinique. J'espère que la collaboration entre la pharmacie et le
service de chirurgie orthopédique perdurera.
Madame le Docteur Sophie MEMBRE,

Praticien Hospitalier des disciplines pharmaceutiques, Centre Hospitalier Universitaire
Amiens-Picardie

Votre expertise en tant que pharmacien clinicien en chirurgie orthopédique au CHU d'Amiens-Picardie représente un atout précieux pour l'évaluation de ce travail, et je tiens à vous en remercier sincèrement.

Madame Julie PERRIN,

Infirmière diplômée d'Etat au sein du service de chirurgie orthopédique, Centre Hospitalier
Intercommunal Compiègne-Noyon

Je tiens à vous adresser un immense merci pour votre aide précieuse au quotidien dans l'organisation des consultations et pour l'intérêt constant que vous portez à notre travail. Votre contribution est essentielle au bon fonctionnement de la RAAC, et sans vous, rien de tout cela ne serait possible ! C'est une grande joie pour moi de savoir que vous évaluez ce travail.

À l'ensemble de l'équipe de la pharmacie de Compiègne, et tout particulièrement à Alicia pour sa relecture, et à Ines, dont l'aide précieuse a été déterminante pour la réussite de ce travail.

A mes parents, papy, mamie et Juju

Merci pour votre soutien indéfectible qui m'a permis d'arriver là où je suis aujourd'hui. Rien n'aurait été possible sans votre amour. Je vous aime.

A Léo,

Merci pour ton amour, ton soutien sans faille et ta patience tout au long de cette aventure. Tes encouragements ont été d'une aide précieuse, et je te remercie de toujours croire en moi. Je suis profondément reconnaissante de t'avoir à mes côtés. Je t'aime.

A mes amis, co-internes et collègues, Carla, Amélie.L, Alexandre, Léana, Marion, Charlotte, Thibault, Donatien, Amélie.S, Eloi et tous les autres ; merci pour tous ces bons moments.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>7</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>9</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>10</td></tr><tr><td>LISTE DES ABBREVIATIONS</td><td>12</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>1. La pharmacie clinique</td><td>13</td></tr><tr><td>2. La pharmacie clinique en chirurgie</td><td>14</td></tr><tr><td>3. Exemple de la RAAC : Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie</td><td>15</td></tr><tr><td>4. Contexte local au CHICN</td><td>17</td></tr><tr><td>OBJECTIFS</td><td>21</td></tr><tr><td>MATERIELS & METHODES</td><td>22</td></tr><tr><td>1. Design de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Population de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2.1. Critères d'inclusion</td><td>22</td></tr><tr><td>2.2. Critères d'exclusion</td><td>22</td></tr><tr><td>3. Méthodologie de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>3.1. Modalités de recrutement</td><td>22</td></tr><tr><td>3.2. Schéma d'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>3.3. Recueil de données</td><td>24</td></tr><tr><td>3.4. Analyses statistiques</td><td>25</td></tr><tr><td>3.5. Cadre réglementaire</td><td>25</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>26</td></tr><tr><td>1. Description de la population</td><td>26</td></tr><tr><td>1.1. Répartition des patients inclus dans l'étude</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>1.2.</td><td>Caractéristiques des populations d'étude</td><td>26</td></tr><tr><td>2.</td><td>Evaluation de l'impact clinique</td><td>27</td></tr><tr><td>2.1.</td><td>Evaluation et caractérisation des DNI</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.1.</td><td>Indicateurs quantitatifs</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.2.</td><td>Nature des DNI</td><td>28</td></tr><tr><td>2.1.3.</td><td>Classes ATC et classes thérapeutiques impliquées</td><td>29</td></tr><tr><td>2.1.4.</td><td>Impact clinique des DNI</td><td>31</td></tr><tr><td>2.1.5.</td><td>Devenir des DNI</td><td>32</td></tr><tr><td>2.1.6.</td><td>Evaluation de la conformité de la CPA</td><td>33</td></tr><tr><td>2.2.</td><td>Evaluation de l'impact de l'expertise pharmaceutique</td><td>34</td></tr><tr><td>2.2.1.</td><td>Indicateurs quantitatifs</td><td>34</td></tr><tr><td>2.2.2.</td><td>Catégorisation des avis pharmaceutiques selon la classification de la SFPC35</td><td>34</td></tr><tr><td>2.2.3.</td><td>Classes ATC et classes thérapeutiques impliquées</td><td>36</td></tr><tr><td>2.2.4.</td><td>Impact clinique des avis pharmaceutiques</td><td>38</td></tr><tr><td>2.2.5.</td><td>Devenir des avis pharmaceutiques formulés</td><td>39</td></tr><tr><td>3.</td><td>Evaluation de l'impact organisationnel</td><td>40</td></tr><tr><td>3.1.</td><td>Ressources humaines</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.</td><td>Temps pharmaceutique dédié à la CME et à l'expertise pharmaceutique</td><td>40</td></tr><tr><td>3.3.</td><td>Temps pharmaceutique dédié à la CMS</td><td>40</td></tr><tr><td>4.</td><td>Évaluation de la satisfaction liée à l'activité de CP</td><td>41</td></tr><tr><td>4.1.</td><td>Satisfaction des patients</td><td>41</td></tr><tr><td>4.2.</td><td>Satisfaction des praticiens hospitaliers</td><td>43</td></tr><tr><td>4.3.</td><td>Satisfaction des professionnels de santé de ville</td><td>46</td></tr><tr><td colspan="2">DISCUSSION</td><td>49</td></tr><tr><td colspan="2">CONCLUSION</td><td>60</td></tr><tr><td colspan="2">REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES</td><td>61</td></tr><tr><td colspan="2">ANNEXES</td><td>64</td></tr></table>
LISTE DES TABLEAUX

<table><tr><td>TABLEAU 1 : CARACTERISTIQUES DES POPULATIONS D'ETUDE</td><td>27</td></tr><tr><td>TABLEAU 2 : DIVERGENCES NON-INTENTIONNELLES (DNI) : INDICATEURS QUANTITATIFS</td><td>28</td></tr><tr><td>TABLEAU 3 : TEMPS PHARMACEUTIQUE : CME ET EXPERTISE PHARMACEUTIQUE</td><td>40</td></tr><tr><td>TABLEAU 4 : TEMPS PHARMACEUTIQUE : CMS</td><td>40</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

<table><tr><td>FIGURE 1 : LES PROCESSUS DE PHARMACIE CLINIQUE SELON LA SFPC</td><td>13</td></tr><tr><td>FIGURE 2 : PHARMACIE CLINIQUE ET PARCOURS DU PATIENT EN CHIRURGIE</td><td>15</td></tr><tr><td>FIGURE 3 : SAISIE DU BM DANS PHARMA®</td><td>18</td></tr><tr><td>FIGURE 4 : REPRISE SEMI-AUTOMATIQUE DU BM DANS PHARMA®</td><td>18</td></tr><tr><td>FIGURE 5 : SAISIE DES INFORMATIONS ISSUES DE LA CP DANS DXCARE®</td><td>19</td></tr><tr><td>FIGURE 6 : PARCOURS PATIENT DU PROGRAMME RAAC EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE AU CHICN</td><td>20</td></tr><tr><td>FIGURE 7 : FLOWCHART DES PATIENTS INCLUS DANS L'ETUDE</td><td>26</td></tr><tr><td>FIGURE 8 : REPARTITION DES PATIENTS SELON LE TYPE DE CHIRURGIE</td><td>27</td></tr><tr><td>FIGURE 9 : NATURE DES DNI</td><td>28</td></tr><tr><td>FIGURE 10 : REPARTITION DES DNI PAR CLASSE ATC</td><td>29</td></tr><tr><td>FIGURE 11 : REPARTITION DES DNI PAR CLASSE THERAPEUTIQUE</td><td>30</td></tr><tr><td>FIGURE 12 : REPARTITION DES DNI SELON LA COTATION DE L'IMPACT CLINIQUE</td><td>31</td></tr><tr><td>FIGURE 13 : NOMBRE MOYEN DE DNI PAR PATIENT SELON LA COTATION DE L'IMPACT CLINIQUE</td><td>31</td></tr><tr><td>FIGURE 14 : REPARTITION DES DNI RESIDUELLES SELON LA COTATION DE L'IMPACT CLINIQUE</td><td>32</td></tr><tr><td>FIGURE 15 : NATURE DES CPA INCORRECTES</td><td>33</td></tr><tr><td>FIGURE 16 : REPARTITION DES DNI EN FONCTION DE L'EXACTITUDE DE LA CPA</td><td>34</td></tr><tr><td>FIGURE 17 : CATEGORISATION DES AVIS PHARMACEUTIQUES SELON LA SFPC</td><td>35</td></tr><tr><td>FIGURE 18 : REPARTITION DES AVIS PHARMACEUTIQUES PAR CLASSE ATC</td><td>36</td></tr><tr><td>FIGURE 19 : REPARTITION DES AVIS PHARMACEUTIQUES PAR CLASSE THERAPEUTIQUE</td><td>37</td></tr><tr><td>FIGURE 20 : REPARTITION PAR BRAS DE L'IMPACT CLINIQUE DES AVIS PHARMACEUTIQUES</td><td>38</td></tr><tr><td>FIGURE 21 : REPARTITION DES AVIS PHARMACEUTIQUES TOTAUX EN FONCTION DE LA COTATION CLINIQUE</td><td>38</td></tr><tr><td>FIGURE 22 : TAUX D'ACCEPTATION DES AVIS PHARMACEUTIQUES FORMULES SELON L'IMPACT CLINIQUE (BRAS 1)</td><td>39</td></tr><tr><td>FIGURE 23 : TAUX D'ACCEPTATION DES AVIS PHARMACEUTIQUES FORMULES SELON L'IMPACT CLINIQUE (BRAS 2)</td><td>39</td></tr><tr><td>FIGURE 24 : EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS</td><td>42</td></tr><tr><td>FIGURE 25 : EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PRATICIENS HOSPITALIERS</td><td>45</td></tr><tr><td>FIGURE 26 : EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS DE SANTE DE VILLE</td><td>48</td></tr><tr><td>FIGURE 27 : REPORT AUTOMATIQUE DU TRAITEMENT HABITUEL ISSU DE LA CONCILIATION AU NIVEAU DE LA CPA DANS DXCARE®</td><td>50</td></tr></table>
<table><caption>FIGURE 28 : OPTIMISATION DU QUESTIONNAIRE DXCARE® POUR GENERATION SEMI-</caption><tr><td>AUTOMATIQUE DU CR</td><td>57</td></tr></table>
LISTE DES ABBREVIATIONS

BM : Bilan Médicamenteux

CHICN : Centre Hospitalier Intercommunal Compiègne-Noyon

CME : Conciliation Médicamenteuse d'Entrée

CMS : Conciliation Médicamenteuse de Sortie

CP : Consultation Pharmaceutique

CPA : Consultation Pré-Anesthésique

CR : Compte-Rendu

DNI : Divergence Non-Intentionnelle

DPI : Dossier Patient Informatisé

EIG : Evènement Indésirable Grave

GHS : Groupe Homogène de Séjour

IDE : Infirmière Diplômée d'Etat

LAP : Logiciel d'Aide à la Prescription

PPP : Plan Pharmaceutique Personnalisé

PPH : Préparateur en Pharmacie Hospitalière

PTG : Prothèse Totale de Genou

PTH : Prothèse Totale de Hanche

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

RAAC : Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie

SFPC : Société Française de Pharmacie Clinique
# INTRODUCTION

## 1. La pharmacie clinique

La pharmacie clinique, discipline principalement centrée sur le patient, a pour objectif d'optimiser sa prise en charge à chaque étape du parcours de soins. Depuis des années, les pharmaciens pratiquent quotidiennement des actes de pharmacie clinique dans cet objectif. Portée depuis longtemps par les pharmaciens hospitaliers, la pharmacie clinique en établissement de santé est désormais reconnue comme une des missions essentielles des pharmaciens exerçant en pharmacie à usage intérieur (PUI), conformément à l'ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016 (1).

Les différents actes de pharmacie clinique définis par la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) (Figure 1) incluent la dispensation, le bilan de médication associé à l'action de conciliation médicamenteuse, ainsi que le plan pharmaceutique personnalisé (PPP) qui fait suite au bilan de médication. Des actions menées au cours de ces actes sont également proposées par la SFPC, telles que des entretiens pharmaceutiques, au travers ou en dehors des programmes d'éducation thérapeutique, et de l'expertise pharmaceutique clinique.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Les processus de Pharmacie clinique selon la SFPC</figcaption></figure>

Grâce à la mise en œuvre de ces diverses étapes dans le cadre du processus de pharmacie clinique, le pharmacien vérifie la conformité de la prescription, veille au respect des contre-
indications, identifie les risques d'interaction, y compris avec les produits de santé non prescrits ou prescrits par d'autres intervenants, propose des plans de prise, accompagne le patient dans son observance et son suivi biologique, et effectue une surveillance des effets indésirables.

Les bénéfices de cette discipline dans la prise en charge des patients sont largement documentés dans la littérature, et leur efficacité est désormais largement reconnue (2). Toutefois, le rôle du pharmacien clinicien dans le parcours chirurgical reste encore insuffisamment mis en œuvre en soins primaire et hospitalier, bien que sa contribution soit précieuse (3).

## 2. La pharmacie clinique en chirurgie

Comme le montrent les études ENEIS de 2004 et de 2009 (4), la prise en charge du patient en chirurgie est décrite comme à risque d'évènement indésirable grave (EIG). 60 000 à 95 000 des EIG surviendraient durant la période péri-opératoire et près de la moitié de ces événements seraient considérés comme évitables.

La prise en charge médicamenteuse des patients y est complexe. Elle comprend des interruptions de prise en charge dues à une multitude d'interfaces et de points de transition, que ce soit au niveau du lien ville/hôpital avant et après l'hospitalisation, ou durant le séjour hospitalier lors de mutations et de transferts hospitaliers. De nombreux spécialistes aux responsabilités partagées (chirurgiens, anesthésistes, etc.) interviennent dans ce processus. De plus, les durées de séjour sont de plus en plus courtes, tandis que les patients sont de plus en plus fragiles et polymédiqués.

La mise en œuvre de stratégies de prévention des erreurs médicamenteuses durant cette période à risque constitue un enjeu majeur de santé publique. C'est précisément dans ce contexte que le pharmacien clinicien a un rôle crucial à jouer. Le groupe de travail chirurgie de la SFPC a émis des recommandations pour aider à formaliser et à étendre ces pratiques (3). Cela implique des activités de pharmacie clinique développées dans le nouveau modèle de pharmacie clinique tout au long du continuum de soins chirurgicaux hospitaliers et primaires (Figure 2) :
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Pharmacie clinique et parcours du patient en chirurgie</figcaption></figure>

Ce modèle met en avant les étapes clés où la pharmacie clinique intervient, notamment à travers la conciliation médicamenteuse (à l'entrée et à la sortie de l'hôpital), la gestion des traitements péri-opératoires, l'analyse pharmaceutique, le suivi thérapeutique et pharmacocinétique, ainsi que l'élaboration de plans pharmaceutiques personnalisés. Des activités complémentaires comme l'éducation thérapeutique, les entretiens pharmaceutiques (concernant les anticoagulants, le tabac, etc.) et l'accompagnement pour le bon usage des produits de santé sont également intégrées. Enfin, une attention particulière est portée à la protocolisation et à la standardisation des prises en charge.

### 3. Exemple de la RAAC : Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie

Dans une démarche continue d'amélioration des soins en chirurgie, la RAAC s'inscrit comme une approche innovante. Initialement développée dans les années 1990 par l'équipe danoise du Pr. Henrik Kehlet, la RAAC est une approche multidisciplinaire visant à optimiser la prise en charge globale des patients en période péri-opératoire. Son objectif est de permettre un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques des patients, tout en réduisant
significativement la mortalité, la morbidité, et les durées d'hospitalisation. Cette approche repose sur une organisation spécifique des soins, structurée selon un "chemin clinique" centré sur le patient, qui joue un rôle actif dans ce processus. L'information préopératoire et l'adhésion du patient sont crucales pour le succès du programme. La mise en place d'un tel programme constitue une démarche d'amélioration des pratiques, exigeant une réorganisation des soins et une collaboration étroite au sein d'une équipe pluriprofessionnelle, rassemblant les acteurs des soins hospitaliers et de ville autour du patient (5).

Le programme se décline en 3 phases d'égale importance :

- **Période préopératoire** : l'objectif est de permettre au patient d'aborder l'intervention chirurgicale dans des conditions optimales. Cela inclut la prise en compte des antécédents médicaux susceptibles d'influencer les suites opératoires, l'ajustement de la médication, la définition d'une stratégie anesthésique et analgésique visant à réduire l'utilisation des opioïdes, ainsi que la réduction de la durée du jeûne préopératoire et la prémédication. L'optimisation de l'état de santé du patient, qui peut inclure des mesures telles que le sevrage tabagique ou alcoolique, l'apport en glucides, la préparation nutritionnelle active, et la préparation physique, fait également partie du processus et peut être initiée bien avant l'intervention, en soins primaires. Cette période est cruciale pour informer le patient, obtenir son adhésion au programme RAAC, et encourager sa participation active.

- **Période peropératoire** : les paramètres peropératoires sont essentiels pour réduire le stress chirurgical. Concernant les facteurs anesthésiques, cela inclut la gestion individualisée des fluides, l'optimisation des anesthésiques, la prévention de l'hypothermie, la réduction des opioïdes et la prévention des nausées postopératoires. Sur le plan chirurgical, l'accent est mis sur l'utilisation de techniques mini-invasives, la gestion des complications potentielles et la réduction de l'usage de drains et sondes nasogastriques.

- **Période postopératoire** : en phase postopératoire, les procédures de récupération améliorée reposent sur une analgésie multimodale optimale, une reprise précoce de l'alimentation et une mobilisation rapide des patients. Elles comprennent également la préparation à la sortie du patient et un suivi adapté, tel que des appels téléphoniques ou
des SMS. Des études récentes ont démontré que la surveillance continue après la sortie,
via l'envoi interactif de SMS aux jours 1, 3 et 5, est bénéfique pour le patient et améliore
sa satisfaction pendant cette période.

4. Contexte local au CHICN

En 2021, un programme de RAAC a été mis en place au sein de notre établissement pour la chirurgie orthopédique, ciblant spécifiquement les interventions de pose de prothèses totales de hanche (PTH), de genou (PTG) et d'épaule. L'équipe de pharmacie clinique, déjà active dans des missions de pharmacie clinique en hospitalisation pour la chirurgie et la médecine, ainsi qu'en ambulatoire pour la primo-prescription d'anti-cancéreux oraux, a perçu une opportunité pour y développer une activité de consultation pharmaceutique (CP), à la suite de la sollicitation du chef de service de chirurgie orthopédique.

Dans le cadre d'un précédent travail, les réflexions concernant l'élaboration et l'implémentation
de cette consultation ont porté sur plusieurs axes clés (6) : le positionnement de cette
consultation dans le parcours de soins du patient, les thématiques à aborder, ainsi que son
intégration dans le dossier patient informatisé (DPI) de l'établissement.

À partir de ces réflexions, la consultation pharmaceutique est structurée en trois phases,
détailées ci-après :

- **Préparation à la consultation pharmaceutique** : en amont de la consultation, le pharmacien consulte les informations médicales disponibles dans le dossier patient et contacte la pharmacie d'officine de ce dernier après la réalisation d'un entretien téléphonique, afin d'établir une liste exhaustive des médicaments pris et à prendre. Le bilan médicamenteux (BM) ainsi constitué est saisi dans notre logiciel d'aide à la prescription (LAP) : PHARMA® (Figure 3). Cet enregistrement permet une reprise semi-automatique du BM par l'anesthésiste lors de l'hospitalisation (Figure 4), et sa consultation pendant tout le parcours patient. Les données recueillies (BM, observance, statut vaccinal, allergies/intolérances) sont également intégrées dans notre dossier patient informatisé (DPI) DxCare®, et sont consultables par tous.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Saisie du BM dans PHARMA</figcaption></figure>

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Reprise semi-automatique du BM dans PHARMA®</figcaption></figure>

- **Consultation pharmaceutique** : positionnée après la consultation pré-anesthésique (CPA), cette consultation permet de revoir avec le patient les éléments du BM, de discuter de l'adhésion thérapeutique et des traitements à arrêter en préopératoire. Le pharmacien évalue ensuite la gestion de la douleur, le transit intestinal, les apports en calcium à l'aide d'un test alimentaire issu du GRIO (7), ainsi que les besoins vitaminiques. La consultation couvre également les règles hygiéno-diététiques (alcool, tabac, alimentation, activité physique), le statut vaccinal et les allergies médicamenteuses (Figure 5). À l'issue de la consultation, une expertise pharmaceutique est réalisée permettant la rédaction d'avis pharmaceutiques, notamment en fonction des
objectifs thérapeutiques du patient. Ces avis sont ensuite transmis sous forme de compte-rendu aux médecins traitants et aux pharmaciens d'officine (Annexe 1).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Saisie des informations issues de la CP dans DxCare®</figcaption></figure>

- **Bilan comparatif des médicaments à l'admission** : lors de l'admission du patient, les traitements issus du BM sont comparés à la prescription hospitalière, après un court entretien avec le patient pour identifier d'éventuelles modifications survenues depuis la CP. Les divergences non intentionnelles (DNI) sont signalées et corrigées si nécessaire.

Cette consultation pharmaceutique s'inscrit dans un parcours patient bien défini à l'échelle de l'établissement (Figure 6).
<figure><img src="image_7.png" /></figure>

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Parcours patient du programme RAAC en chirurgie orthopédique au CHICN</figcaption></figure>
## OBJECTIFS

L'objectif principal de ce travail est d'évaluer l'impact clinique et organisationnel de l'implémentation d'une consultation pharmaceutique dans le programme RAAC en chirurgie orthopédique par rapport à une intervention pharmaceutique initiée en hospitalisation.

L'objectif secondaire est de mesurer la satisfaction des patients et des professionnels de santé (praticiens hospitaliers, médecins traitants, pharmaciens d'officine) impliqués dans le programme RAAC vis-à-vis de notre activité de consultation pharmaceutique.
# MATERIELS & METHODES

## 1. Design de l'étude

Une étude randomisée, prospective et monocentrique sur le Centre Hospitalier Intercommunal de Compiègne-Noyon (CHICN) a été menée sur une période de 4 mois.

## 2. Population de l'étude

### 2.1. Critères d'inclusion

* Patients adultes (≥18 ans) programmés pour une chirurgie orthopédique dans le cadre du programme RAAC au CHICN.

### 2.2. Critères d'exclusion

* Patients dont l'intervention chirurgicale est annulée ou reportée en dehors de la période d'étude

* Patients ne souhaitant pas bénéficier d'une CP

* Patients ne s'étant pas présentés à leur rendez-vous de CP

* Patients non joignables

* Non-disponibilité du pharmacien

## 3. Méthodologie de l'étude

### 3.1. Modalités de recrutement

Identification des patients inclus dans le programme RAAC à partir des listes de consultations planifiées par l'infirmière de coordination du programme RAAC dans l'agenda informatique hospitalier DxPlanning®.

### 3.2. Schéma d'étude

Chaque patient inclus dans l'étude est assigné aléatoirement à l'un des deux bras suivants :

- **Bras 1** : patients avec CP. L'ensemble des activités de pharmacie clinique mentionnées ci-dessous sont initiées en ambulatoire, en amont de l'intervention chirurgicale, de manière proactive.

- **Bras 2** : patients sans CP. L'ensemble des activités de pharmacie clinique est initié lors de l'hospitalisation, de manière rétroactive en post-opératoire.
Les activités de pharmacie clinique comprennent plusieurs étapes essentielles :

* Élaboration du bilan médicamenteux (BM) à partir d'au moins 3 sources d'informations fiables (8)

* Évaluation de l'adhésion thérapeutique du patient par la réalisation d'un questionnaire inspiré de Girerd et selon les rythmes de délivrance en pharmacie d'officine.

* Évaluation de la gestion de la douleur (efficacité des traitements antalgiques antérieurs, intolérances médicamenteuses, etc.), du transit intestinal, des apports calciques (test des apports alimentaires du GRIO) et des apports vitaminiques.

* Discussion des règles hygiéno-diététiques (alcool, tabac, alimentation, activité physique), du statut vaccinal (grippe, pneumocoque...) et des allergies médicamenteuses.

* Évaluation de la gestion péri-opératoire des traitements médicamenteux.

Pour chaque patient, indépendamment du bras de l'étude, un bilan comparatif est réalisé entre le BM et l'ordonnance hospitalière à l'admission, et, si possible, une conciliation médicamenteuse à la sortie (CMS).

À l'issue de ces activités, une expertise pharmaceutique est effectuée, permettant la rédaction d'avis pharmaceutiques. Ces avis sont transmis sous forme de compte-rendu (CR) aux médecins traitants et pharmaciens d'officine : après la CP pour les patients du bras 1, et après la CMS pour les patients des bras 1 et 2. L'envoi aux médecins traitants se fait par messagerie sécurisée, intégrée directement dans l'interface de notre logiciel de dossier patient DxCare®, ou par courrier postal, si absence de messagerie sécurisée. Pour les pharmacies de ville, l'envoi est réalisé via la messagerie personnelle sécurisée du pharmacien hospitalier, ou, le cas échéant, par courrier postal. Dans le cas d'un avis pharmaceutique identifié comme vital ou majeur par le pharmacien, la transmission peut se faire par tout autre moyen permettant la modification immédiate du traitement.

Durant l'ensemble du parcours patient, les données recueillies sont saisies en temps réel dans le DPI et sont disponibles pour consultation par les différents intervenants hospitaliers (anesthésistes, chirurgiens, pharmaciens, IDE, etc.).
### 3.3. <u>Recueil de données</u>

Les données implémentées dans le DPI, ainsi que les données suivantes ont été recueillies puis retranscrites dans un tableur sécurisé et anonymisé :

* <u>Données anthropométriques des patients</u> : âge, sexe

* <u>Données relatives aux traitements du patient</u> : nombre de traitements du BM

* <u>Données relatives au séjour</u> : type de chirurgie, durée d'hospitalisation, exactitude de la CPA, reprise correcte ou non du BM en hospitalisation

* <u>Données d'activité</u> :

* Temps pharmaceutique consacré aux activités

* Nombre de DNI relevées en hospitalisation, et classification selon les classes ATC et thérapeutiques

* Nombre de DNI corrigées à la suite de l'intervention du pharmacien hospitalier

* Cotation de l'impact clinique des DNI selon l'échelle CLEO© v3 (Annexe 2)

* Nombre d'avis pharmaceutiques formulés selon les classes ATC et thérapeutiques impactées, et catégorisation selon la SFPC.

* Cotation de l'impact clinique des avis pharmaceutiques selon l'échelle CLEO© v3 de la SFPC

* Suivi de l'acceptation ou non des avis pharmaceutiques à 3 mois post-hospitalisation, par la sollicitation des pharmaciens d'officine pour récupérer les ordonnances

* Proportion de patients ayant bénéficié d'une CMS

* <u>Données de satisfaction</u>

Des questionnaires de satisfaction ont été élaborés et adressés aux patients et professionnels de santé (praticiens hospitaliers, médecins traitants, pharmaciens d'officine) pour évaluer l'activité.

Pour les patients, le questionnaire de satisfaction (Annexe 3) était remis à l'issue de la CP, avec plusieurs options de réponse : renvoi par courrier postal, réponse via un QR code, ou retour du questionnaire lors de l'hospitalisation. Un délai de réponse était volontairement accordé aux
patients afin de ne pas influencer leurs réponses. Le questionnaire de satisfaction (Annexe 4) destiné aux pharmaciens de ville et aux médecins traitants a été envoyé par courrier postal à l'issue de la période d'étude, à raison d'un questionnaire par professionnel, et non par patient, afin d'éviter des sollicitations multiples. Ils pouvaient renvoyer les questionnaires par mail, fax ou courrier postal. Quant aux praticiens hospitaliers, leur satisfaction a été recueillie grâce à un formulaire en ligne transmis par messagerie interne.

### 3.4. Analyses statistiques

Le logiciel Excel® a été utilisé pour réaliser les différentes analyses statistiques. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type lorsque la distribution était normale et en médiane et interquartile dans le cas contraire. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Les tests statistiques utilisés étaient le test du Chi² pour les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives. Tous les tests étaient bilatéraux, avec un seuil de significativité fixé à 5%. Les intervalles de confiance ont été calculés à 95%.

### 3.5. Cadre réglementaire

Les activités de pharmacie clinique, comprenant notamment la CP et la conciliation médicamenteuse, étant intégrées au parcours de soins du patient, ne relèvent pas du champ d'application de la loi Jardé. Le protocole de cette étude a été enregistré dans le registre interne du CHICN, en conformité avec la MR-004 de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL) applicable aux projets ne concernant pas la personne humaine.
# RESULTATS

## 1. Description de la population

### 1.1. Répartition des patients inclus dans l'étude

Sur l'ensemble de la période d'étude, 145 patients ont été programmés pour une chirurgie orthopédique dans le cadre du programme RAAC au CHICN. Ces patients ont été répartis de manière aléatoire entre les deux bras de l'étude, avec 59 patients dans le bras 1 et 86 patients dans le bras 2. Après l'application rigoureuse des critères d'inclusion et d'exclusion préétablis, 38 patients (64%) ont finalement été inclus dans le bras 1 et 34 dans le bras 2 (40%) pour l'analyse finale (Figure 7).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Flowchart des patients inclus dans l'étude</figcaption></figure>

### 1.2. Caractéristiques des populations d'étude

Les caractéristiques des populations de l'étude sont détaillées dans le Tableau 1. Aucune différence significative entre les deux bras n'a été observée pour l'âge, le sexe, la durée moyenne d'hospitalisation, le nombre de traitements moyen et la proportion de patients ayant bénéficié d'une CMS.
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques des populations d'étude</caption><thead><tr><td>Caractéristiques</td><td>Bras 1 (n=38)</td><td>Bras 2 (n=34)</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Age moyen (± écart-type)</td><td>67,45 (± 10,43)</td><td>70,12 (± 9,53)</td><td>0,263</td></tr><tr><td>Sexe ratio H/F</td><td>1,11</td><td>0,79</td><td>0,471</td></tr><tr><td>Durée d'hospitalisation moyenne (± écart-type)</td><td>3,29 (± 1,77)</td><td>3,41 (± 1,73)</td><td>0,768</td></tr><tr><td>Nombre de traitements moyen</td><td>6,34 (± 3,88)</td><td>4,68 (± 3,15)</td><td>0,051</td></tr><tr><td>Proportion de patient ayant bénéficié d'une CMS</td><td>0,32</td><td>0,53</td><td>0,066</td></tr></tbody></table>

La chirurgie de PTH représente la cause principale d'hospitalisation dans les deux bras de l'étude, avec une proportion de 47% dans le bras 1 et de 68% dans le bras 2 (Figure 8).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Répartition des patients selon le type de chirurgie</figcaption></figure>

## 2. Evaluation de l'impact clinique

Pour rappel, une DNI (Divergence Non Intentionnelle) désigne un écart, non documenté dans le dossier patient, entre le BM et l'ordonnance médicale à l'admission du patient. Elle est détectée à l'issu de la conciliation médicamenteuse d'entrée (CME).
## 2.1. Evaluation et caractérisation des DNI

### 2.1.1. Indicateurs quantitatifs

Au total, 53 DNI ont été identifiées sur l'ensemble de la période d'étude, dont 23 dans le bras 1 et 30 dans le bras 2. Aucune différence significative n'a été constatée entre les deux bras d'étude en ce qui concerne le nombre moyen de DNI par patient (0,61 vs 0,88) et la proportion de patients avec au moins une DNI (0,37 vs 0,5), au niveau de risque $\alpha$ = 0,05 (Tableau 2).

<table><caption>Tableau 2 : Divergences non-intentionnelles (DNI) : indicateurs quantitatifs</caption><thead><tr><th></th><th>Bras 1 (n=38)</th><th>Bras 2 (n=34)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td>Nombre de DNI moyen/patient (± écart-type)</td><td>0,61 (± 1,03)</td><td>0,88 (± 1,30)</td><td>0,316</td></tr><tr><td>Proportion de patient avec au moins une DNI</td><td>0,37</td><td>0,5</td><td>0,260</td></tr></tbody></table>

### 2.1.2. Nature des DNI

L'omission était le type de DNI le plus fréquent observé dans les deux bras de l'étude (48% vs 62%) (Figure 9).

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Nature des DNI</figcaption></figure>
### 2.1.3. Classes ATC et classes thérapeutiques impliquées

Les classes ATC les plus concernées par des DNI étaient les médicaments du système cardiovasculaire (C), les médicaments du système nerveux (N) ainsi que ceux des voies digestives et métaboliques (A), ceci dans les deux bras de l'étude (Figure 10).

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

<table><caption>Figure 10 : Répartition des DNI par classe ATC</caption><tr><td>A</td><td>Système digestif et métabolisme</td></tr><tr><td>B</td><td>Sang et organes hématopoïétiques</td></tr><tr><td>C</td><td>Système cardio-vasculaire</td></tr><tr><td>D</td><td>Dermatologie</td></tr><tr><td>G</td><td>Système génito-urinaire et hormones sexuelles</td></tr><tr><td>H</td><td>Hormones systémiques, à l'exclusion des hormones sexuelles et des insulines</td></tr><tr><td>J</td><td>Anti-infectieux (usage systémique)</td></tr><tr><td>L</td><td>Antinéoplasiques et agents immunomodulants</td></tr><tr><td>M</td><td>Système musculo-squelettique</td></tr><tr><td>N</td><td>Système nerveux</td></tr><tr><td>P</td><td>Antiparasitaires, insecticides et répulsifs</td></tr><tr><td>R</td><td>Système respiratoire</td></tr><tr><td>S</td><td>Organes sensoriels</td></tr><tr><td>V</td><td>Divers</td></tr></table>
Dans le bras 1, la classe thérapeutique la plus représentée était celle des antihypertenseurs (35%), suivie à proportions égales par les médicaments du diabète, les hypolipémiants, les antigoutteux et les antalgiques (9% chacun). Dans le bras 2, la répartition des DNI par classe thérapeutique était moins disparate. Les antihypertenseurs constituaient également la classe thérapeutique la plus fréquemment retrouvée (20%), suivie par les suppléments en calcium (13%), puis les antalgiques, les anxiolytiques/hypnotiques, les hypolipémiants ainsi que les médicaments du diabète à parts égales (10% chacun) (Figure 11).

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Répartition des DNI par classe thérapeutique</figcaption></figure>
### 2.1.4. Impact clinique des DNI

En considérant les deux bras de l'étude, 45% des DNI interceptées présentaient une gravité potentiellement moyenne. Aucune DNI de gravité potentiellement vitale n'a été détectée dans le bras 1, alors que dans le bras 2, 3 % des DNI présentaient une gravité vitale, soit 0,03 par patient (1 DNI de gravité vitale pour 34 patients). Pour le bras 1, 17% des DNI avaient une gravité potentiellement majeure, contre 7% dans le bras 2 (Figures 12-13).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 : Répartition des DNI selon la cotation de l'impact clinique</figcaption></figure>

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 : Nombre moyen de DNI par patient selon la cotation de l'impact clinique</figcaption></figure>
### 2.1.5. Devenir des DNI

La proportion de DNI corrigées était significativement différente entre les deux bras : 91% (21/23) dans le bras 1 contre 53% (16/30) dans le bras 2 (p < 0,01). Seule une DNI ayant un impact majeur n'a pas été corrigée dans le bras 1. Elle concernait l'omission d'un traitement antirétroviral pour un patient dont la durée d'hospitalisation était d'un jour (Figure 14).

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition des DNI résiduelles selon la cotation de l'impact clinique</figcaption></figure>
### 2.1.6. Evaluation de la conformité de la CPA

La proportion de CPA correctes n'était pas significativement différente entre les deux bras de l'étude : 55% vs 59% (p = 0,761).

La principale cause de non-conformité relevée était l'omission de traitement, observée dans 41% des cas dans le bras 1 et 50% des cas dans le bras 2 (Figure 15).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15 : Nature des CPA incorrectes</figcaption></figure>
Dans le bras 1, nous avons examiné la répartition des DNI en fonction de l'exactitude de la CPA et de l'utilisation de la reprise semi-automatique du BM par l'anesthésiste (Figure 16). Lorsque la CPA était incorrecte, la reprise semi-automatique du BM a permis de réduire la proportion de patients présentant au moins une DNI de 50%. À l'inverse, en l'absence de reprise semi-automatique du BM, la réduction de cette proportion n'était que de 12%.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16 : Répartition des patients avec DNI en fonction de l'exactitude de la CPA</figcaption></figure>

## 2.2. Evaluation de l'impact de l'expertise pharmaceutique

Pour rappel, l'expertise pharmaceutique de l'ordonnance est réalisée à deux moments clés dans le parcours patient : lors de la CP (bras 1), et à l'issue de la CMS (bras 1 et 2).

### 2.2.1. Indicateurs quantitatifs

Au total, 76 avis pharmaceutiques ont été formulés pour le bras 1 contre 24 pour le bras 2, indépendamment du moment de réalisation. Cela représente un nombre moyen d'avis pharmaceutiques par patient de 2,00 pour le bras 1 et de 1,33 pour le bras 2. Le nombre d'avis pharmaceutique initiés lors de la CMS était de 1,3% (1/76) pour le bras 1 contre 100% pour le bras 2 (24/24).
2.2.2. Catégorisation des avis pharmaceutiques selon la classification de la SFPC

Les avis pharmaceutiques majoritairement formulés étaient des « Ajouts » dans les deux bras de l'étude, suivis des « Arrêts » à 17 % pour le bras 1 et des « Adaptations de posologie » à 21 % pour le bras 2 (Figure 17).

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17 : Catégorisation des avis pharmaceutiques selon la SFPC</figcaption></figure>
### 2.2.3. Classes ATC et classes thérapeutiques impliquées

Dans le bras 1, les classes ATC les plus concernées par la formulation d'avis pharmaceutiques étaient les médicaments des voies digestives et métaboliques (A), les médicaments du système cardiovasculaire (C) ainsi que les anti-infectieux (J). Dans le bras 2, les classes ATC les plus impactées dans la formulation d'avis pharmaceutiques comprenaient également les classes (A) et (J), ainsi que les médicaments du système nerveux (N) (Figure 18).

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

<table><caption>Figure 18 : Répartition des avis pharmaceutiques par classe ATC</caption><tr><td>A</td><td>Système digestif et métabolisme</td></tr><tr><td>B</td><td>Sang et organes hématopoïétiques</td></tr><tr><td>C</td><td>Système cardio-vasculaire</td></tr><tr><td>D</td><td>Dermatologie</td></tr><tr><td>G</td><td>Système génito-urinaire et hormones sexuelles</td></tr><tr><td>H</td><td>Hormones systémiques, à l'exclusion des hormones sexuelles et des insulines</td></tr><tr><td>J</td><td>Anti-infectieux (usage systémique)</td></tr><tr><td>L</td><td>Antinéoplasiques et agents immunomodulants</td></tr><tr><td>M</td><td>Système musculo-squelettique</td></tr><tr><td>N</td><td>Système nerveux</td></tr><tr><td>P</td><td>Antiparasitaires, insecticides et répulsifs</td></tr><tr><td>R</td><td>Système respiratoire</td></tr><tr><td>S</td><td>Organes sensoriels</td></tr><tr><td>V</td><td>Divers</td></tr></table>
Dans le bras 1, la classe thérapeutique la plus représentée était celle des suppléments en vitamine D (24%), suivie des antiulcéreux antisécrétoire gastrique, des suppléments en calcium, du vaccin pneumococcique et des hypolipémiants, présents en proportions plus ou moins égales. Dans le bras 2, les anxiolytiques/hypnotiques et les suppléments en vitamine D constituaient les classes thérapeutiques les plus fréquemment retrouvée à parts égales (21% chacun), suivie par le vaccin pneumococcique (17%) et les antiulcéreux antisécrétoire gastrique (13%) (Figure 19).

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 19 : Répartition des avis pharmaceutiques par classe thérapeutique</figcaption></figure>
2.2.4. Impact clinique des avis pharmaceutiques

En considérant les deux bras de l'étude, 47% des avis pharmaceutiques formulés présentaient un impact clinique moyen. Dans le bras 1, 1% des avis pharmaceutiques formulés, soit l'équivalent de 0,026 par patient (1 avis pharmaceutique avec un impact vital pour 38 patients), avaient un impact clinique vital contrairement au bras 2 où aucun avis pharmaceutique de ce type n'a été formulé. Par ailleurs, 3% (2/76) des avis pharmaceutiques avaient un impact clinique majeur dans le bras 1, alors que cette proportion s'élevait à 8% (2/24) dans le bras 2 (Figures 20-21).

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 20 : Répartition par bras de l'impact clinique des avis pharmaceutiques</figcaption></figure>

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 21 : Répartition des avis pharmaceutiques totaux en fonction de la cotation clinique</figcaption></figure>
2.2.5. Devenir des avis pharmaceutiques formulés

Sur l'ensemble des avis pharmaceutiques formulés, 23% ne nécessitaient pas de modification de la part du prescripteur. Il s'agissait, par exemple, de propositions de réalisation d'un suivi biologique ou d'une adaptation des apports alimentaires. Le taux d'acceptation des avis pharmaceutiques n'était pas significativement différent entre les deux bras de l'étude : il était de 18% dans le bras 1 et de 19 % dans le bras 2 (p = 1,00). Dans les deux bras de l'étude, 100% des avis pharmaceutiques ayant une cotation vitale ou majeure ont été pris en compte (Figures 22-23).

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 22 : Taux d'acceptation des avis pharmaceutiques formulés selon l'impact clinique (Bras 1)</figcaption></figure>

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 23 : Taux d'acceptation des avis pharmaceutiques formulés selon l'impact clinique (Bras 2)</figcaption></figure>
# 3. Evaluation de l'impact organisationnel

## 3.1. Ressources humaines

Pendant la période de l'étude, les activités de pharmacie clinique ont été réalisées par un pharmacien senior et un interne en pharmacie, tout en assurant le maintien des activités inhérentes au service.

## 3.2. Temps pharmaceutique dédié à la CME et à l'expertise pharmaceutique

Le temps pharmaceutique consacré à la CME et à l'expertise pharmaceutique comprenait : le temps de réalisation du BM (recueil des données, incluant l'échange avec le patient, saisie, analyse et validation du BM dans le logiciel PHARMA®), le temps d'analyse des divergences, le temps de concertation avec les praticiens hospitaliers pour la correction des DNI, ainsi que le temps consacré à la traçabilité dans le DPI sur DxCare®. Le temps dédié à la CP en ambulatoire était également inclus.

Le temps pharmaceutique moyen consacré à la CME et à l'expertise pharmaceutique était significativement différent entre les deux bras de l'étude (p < 0,001) (Tableau 3).

<table><caption>Tableau 3 : Temps pharmaceutique : CME et expertise pharmaceutique</caption><thead><tr><td></td><td>Bras 1 (n=38)</td><td>Bras 2 (n=34)</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Temps pharmaceutique moyen : CME et expertise pharmaceutique (± écart-type)</td><td>81,71 (± 21,00)</td><td>42,56 (± 11,91)</td><td>&lt; 0,001</td></tr></tbody></table>

Le temps pharmaceutique dédié à la CP représentait près de 50% du temps pharmaceutique total, avec un temps moyen de 40,74 (± 8,59) minutes.

## 3.3. Temps pharmaceutique dédié à la CMS

<table><caption>Tableau 4 : Temps pharmaceutique : CMS</caption><thead><tr><td></td><td>Bras 1 (n=12)</td><td>Bras 2 (n=18)</td><td>p-value</td></tr></thead><tbody><tr><td>Temps pharmaceutique moyen à la sortie (± écart-type)</td><td>20,92 (± 5,45)</td><td>22,33 (± 6,71)</td><td>0,548</td></tr></tbody></table>

Le temps pharmaceutique moyen consacré à la CMS n'était pas significativement différent entre les deux bras de l'étude (p = 0,548) (Tableau 4).
# 4. Évaluation de la satisfaction liée à l'activité de CP

## 4.1. Satisfaction des patients

Parmi les 38 patients ayant bénéficié d'une CP, 18 ont répondu au questionnaire de satisfaction, soit 47%. La majorité des répondants sont globalement très satisfaits ou satisfaits des différents aspects de l'activité (Figure 24).
## SATISFACTION DES CONDITIONS DE REALISATION

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Moment de réalisation</figcaption></figure>

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Durée de l'échange</figcaption></figure>

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Lieu de l'échange</figcaption></figure>

## INTERET DE L'ECHANGE

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

## SATISFACTION DES INFORMATIONS RECUES

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Figure 24 : Evaluation de la satisfaction des patients</figcaption></figure>
## 4.2. Satisfaction des praticiens hospitaliers

Sur 16 praticiens hospitaliers, dont 10 anesthésistes, 5 chirurgiens orthopédistes et 1 IDE coordinatrice, 4 ont répondu à notre questionnaire (25%).

La totalité des praticiens hospitaliers répondants s'accordent à dire qu'il y a un bénéfice dans l'amélioration du lien ville-hôpital grâce à l'activité de CP. Pour ce qui est des autres aspects de cette activité, avec notamment la disponibilité du BM dans PHARMA® et la possibilité de reprise semi-automatique en prescription hospitalière, on constate un taux de 75% d'accord. Enfin, 75% souhaiteraient élargir cette activité à d'autres patients, notamment ceux de chirurgie viscérale, traumatologie et orthogériatrie (Figure 25).
* Bénéfice de l'activité de CP dans la sécurisation de la prise en charge patient :

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

* Apport de l'activité de CP :

* Par la mise à disposition dans le DPI du Bilan Médicamenteux du patient (BM) :

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

* Par la possibilité de reprise semi-automatique du Bilan Médicamenteux en prescription hospitalière via PHARMA® :

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

* Dans l'amélioration de la compréhension de la gestion des traitements en per-opératoire du patient :

<figure><img src="image_34.png" /></figure>
* Par la rédaction d'avis pharmaceutiques à destination des professionnels de santé en ville :

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

* Bénéfice à élargir cette démarche à d'autres patients :

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

* Bénéfice dans l'amélioration du lien ville-hôpital :

<figure><img src="image_37.png" /><figcaption>Figure 25 : Evaluation de la satisfaction des praticiens hospitaliers</figcaption></figure>
4.3. Satisfaction des professionnels de santé de ville

Au total, 65 questionnaires de satisfaction ont été envoyés : 30 aux pharmaciens de ville et 35 aux médecins traitants. Le taux de réponse était de 18%, avec 3 réponses provenant de médecins traitants et 9 de pharmacies de ville. Parmi les questionnaires reçus, 3 n'étaient pas exploitables en raison d'un défaut de réception du compte-rendu. Ainsi, notre analyse repose sur les résultats de 9 questionnaires de satisfaction exploitables, dont 8 provenant de pharmaciens de ville et 1 d'un médecin traitant.

La majorité des répondants se déclarent globalement satisfaits des différents aspects de l'activité, notamment sur la pertinence des informations reçues et l'impact sur la prise en charge de leurs patients. En revanche, les avis sont plus partagés concernant les délais de transmission des CR (Figure 26).
* Satisfaction des conditions d'envoi des comptes rendus pharmaceutiques :

<figure><img src="image_38.png" /></figure>

Mode de transmission

<figure><img src="image_39.png" /></figure>

Délai de transmission

* Satisfaction globale :

<figure><img src="image_40.png" /></figure>

* Pertinence des informations fournies pour votre pratique :

<figure><img src="image_41.png" /></figure>
* Impact positif dans la prise en charge de votre patient :

<figure><img src="image_42.png" /><figcaption>Figure 26 : Evaluation de la satisfaction des professionnels de santé de ville</figcaption></figure>
DISCUSSION

Les résultats obtenus dans cette étude apportent des éclairages significatifs sur l'impact clinique et organisationnel de l'implémentation d'une CP dans la prise en charge médicamenteuse du patient, au sein du programme RAAC en chirurgie orthopédique, même si cette étude reste à une échelle monosite.

Tout d'abord, contrairement à nos attentes, nous n'avons pas observé de différence significative entre les deux bras de l'étude concernant le taux de conformité des CPA (55% contre 59%). La principale cause de non-conformité était l'omission de traitement. Cette problématique est également mentionnée dans la littérature (9,10). Elle expose notamment aux risques d'une mauvaise gestion des traitements en préopératoire, d'interactions médicamenteuses avec les anesthésiques, ainsi qu'à des risques de non-reprise du traitement en postopératoire.

Initialement, dans le cadre du projet visant à implémenter l'activité de CP au sein du programme RAAC en chirurgie orthopédique (6), nous avions décidé de mettre à disposition de l'anesthésiste un BM consolidé en amont de la CPA. Ces données étaient implémentées dans notre DPI, DxCare®, ainsi que dans notre logiciel d'aide à la prescription, PHARMA®. Cela permettait à l'anesthésiste de disposer d'informations complètes et fiables sur le traitement habituel du patient lors de sa consultation (Figure 27).
<figure><img src="image_43.png" /><figcaption>Figure 27 : Report automatique du traitement habituel issu de la conciliation au niveau de la CPA dans DxCare®</figcaption></figure>

Cependant, au cours de l'étude, les anesthésistes ont cessé d'utiliser DxCare® pour saisir les CPA et ont commencé à utiliser un nouveau logiciel spécifique à la gestion de l'anesthésie : Anesthesia®. Or, il n'existe pas encore d'interface entre ces logiciels permettant un échange de données structuré. Assurer la communication entre ces deux systèmes est essentiel pour la qualité et la sécurité des soins, la continuité des informations et pour éviter la ressaisie (11). Ainsi, l'idéal serait que les données saisies dans PHARMA® puissent être transférées automatiquement dans Anesthesia®, dans un champ dédié à cet effet, afin d'être intégrées dans le compte-rendu de CPA.

Dans ce contexte et au vu de ces résultats, il a été décidé de valider le BM à l'issue de la CP et de transmettre nos corrections de la CPA à l'anesthésiste si nécessaire, dans un souci d'efficience. En effet, la précédente organisation nous contraignait à effectuer un entretien téléphonique avec le patient en amont de notre rencontre, ce qui pouvait parfois être redondant avec l'échange mené lors de la CP. La décision de ne voir le patient qu'à l'issue de la CPA s'explique par notre volonté d'évaluer leur compréhension de la gestion des traitements en préopératoire.
Deuxièmement, contrairement aux résultats escomptés, aucune différence significative n'a été constatée entre les deux bras en termes de nombre moyen de DNI par patient (0,61 vs 0,88) et de proportion de patients avec au moins une DNI (0,37 vs 0,5), au niveau de risque α = 0,05. Dans la littérature, on retrouve des proportions similaires pour la CM rétroactive. Par exemple, dans l'étude menée par Dellerue et al. (12) dans des services de chirurgies viscérale et orthopédique ce taux était de 30%, alors qu'il était de 50% dans les études en service de chirurgie orthopédique de Fummi et al. (13) et de Gjerde et al. (14)

En revanche, dans l'étude menée par Leguelinel-Blache et al. (15) qui compare l'efficience de la CM proactive à celle de la CM rétroactive, on constate une diminution du taux de patients ayant au moins une DNI avec la mise en place de la CM proactive (2,1% vs 45,8%, p < 0,001). Cette étude a été conduite dans un service d'infectiologie et dans une unité de médecine polyvalente. Nous observons une proportion plus élevée dans notre étude, pouvant s'expliquer par le type de patient ciblé : chirurgie vs médecine.

Dans notre étude, indépendamment de la conformité de la CPA, la principale cause identifiée à l'origine des DNI pour le bras 1, réside dans des lacunes dans l'appropriation de l'outil informatique PHARMA® par les anesthésistes. En effet, le taux de reprise semi-automatique du BM n'était que de 45%. La reprise semi-automatique du BM constitue un facteur de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient, même si elle n'est pas infaillible. En effet, lorsque la CPA était incorrecte, cette fonctionnalité a permis de réduire la proportion de patients avec DNI de 50%. Cependant, dans 29% des cas, elle a pu générer des DNI en raison de la reprise erronée de traitements d'un ancien séjour.

Au vu de ces résultats, un tutoriel à destination des anesthésistes pour la reprise semi-automatique du BM dans PHARMA® a été diffusé par mail. (Annexe 5)

En revanche, la proportion de DNI corrigées montre une différence marquée entre les deux bras : 91% des DNI étaient corrigées dans le bras 1 contre 53% dans le bras 2 (p < 0,01). Dans la littérature, les taux de correction des DNI après une CM rétroactive uniquement sont de 79% dans l'étude de Dellerue et al. (12) et de 61 % dans celle de Curatolo et al. (16) en chirurgie orthopédique. Ainsi, la réalisation proactive de la CM permet une correction plus importante des DNI par rapport à celle réalisée de manière rétroactive, qui, dans notre étude, a un taux de correction inférieur à celui de la littérature. Cette différence peut notamment
s'expliquer par une nécessité de coordination entre chirurgiens et anesthésistes, qui est moins prononcée par rapport à un parcours de soins en médecine.

Le mode de transmission des DNI était similaires dans les deux bras de l'étude, soit par rédaction d'IP sur PHARMA® soit par appel du prescripteur.

Cette différence significative entre les deux bras de l'étude peut s'expliquer par une détection presque immédiate des DNI par le pharmacien pour les patients du bras 1, ce qui est en faveur de la CP. Concernant la proportion de DNI non corrigées, plusieurs explications ont été émises. Dans certains cas, le patient était déjà sorti du service. Les prescriptions de traitements à fréquence espacée (hebdomadaire ou mensuelle) n'ont pas été corrigées en raison de la courte durée de séjour des patients, ce qui pourrait toutefois représenter un risque dans les situations de transfert ou de réhospitalisation. De plus, certains patients ont été conciliés plus de 24 heures après leur admission selon la disponibilité d'un pharmacien. Cela confirme donc le bénéfice de la CM proactive initiée lors de la CP, compte tenu de la durée moyenne de séjour relativement courte dans le service de chirurgie orthopédique.

Dans notre contexte local, le traitement chronique du patient ne figure pas sur la prescription de sortie. Cette absence permet d'annuler les DNI non corrigées pendant l'hospitalisation. Dans le cadre des efforts visant à améliorer la prescription de sortie, cela pourrait constituer un levier pour la correction des DNI et devra être un critère de priorisation pour la réalisation d'une CMS.

Les résultats obtenus n'apportent pas d'élément permettant de mesurer l'apport de la CP, au vu des classes ATC et classes thérapeutiques des DNI identifiées.

Concernant l'analyse des DNI, celle-ci a été réalisée selon l'échelle CLEO© v3, qui permet d'évaluer l'impact clinique, économique et organisationnel. Dans cette étude, nous avons choisi de nous concentrer uniquement sur l'aspect clinique. Il est à noter que cette cotation a été réalisée uniquement par un binôme de pharmaciens. Nous aurions souhaité réaliser cette évaluation en collaboration avec un médecin. Toutefois, elle n'a pas pu être mise en place lors de cette étude en raison de l'organisation des services, qui n'a pas permis de planifier un temps dédié d'échange direct entre professionnels de santé. Du fait de l'hétérogénéité de la mesure de l'impact clinique dans la littérature et dans les échelles d'évaluation, il reste difficile de comparer ces données. L'échelle CLEO© v3 offre une
description précise de la cotation facilitant son interprétation et son utilisation. Néanmoins, des
variabilités liées à la subjectivité d'interprétation peuvent subsister, biaisant les résultats. Il est
difficile de s'affranchir totalement de ces sources de variations lorsque l'on évalue un impact
potentiel (17). En considérant les deux bras de l'étude, 13% des DNI identifiées présentaient
une gravité potentiellement vitale ou majeure. Ces résultats témoignent que l'ensemble des
patients devraient bénéficier d'une CM à l'admission, indépendamment du moment de
réalisation, qu'elle soit proactive, ou à défaut, rétroactive. Cette volonté nécessite un temps
pharmaceutique non négligeable, pouvant être limité au niveau local. Malgré ces difficultés,
des pistes sont évaluées, comme la formation des préparateurs en pharmacie (PPH) à la
réalisation du BM. Dans l'étude de Delbarre et al. (18), il a été démontré que les PPH obtenaient
des résultats équivalents et étaient légitimes dans la réalisation du BM par rapport à un
pharmacien hospitalier, tant du point de vue pharmaceutique que médical. Cependant, la
validation et l'expertise pharmaceutique par le pharmacien restent essentielles et
iremplaçables.

De la même manière que pour l'analyse de l'impact clinique des DNI, l'impact clinique des avis pharmaceutiques a été évalué par un même binôme de pharmaciens selon l'échelle de cotation CLEO© v3.

Dans le bras 1, le nombre moyen d'avis pharmaceutiques par patient était de 2, contre 1,33 dans le bras 2, bien que les populations de patients soient comparables, avec pour la plupart un impact clinique moyen ou mineur. Ce perfectionnement de l'expertise pharmaceutique, en faveur de la CP, est notamment lié à des échanges plus fructueux avec le patient, permettant de recueillir davantage d'informations et de favoriser l'adhésion du patient aux optimisations thérapeutiques dans le cadre d'une prise de décision partagée. Cette approche vise à respecter les valeurs, les préférences et les besoins individuels du patient tout en utilisant l'expertise professionnelle du pharmacien. Par expérience, ces échanges sont moins aisés au cours de l'hospitalisation du patient ou à sa sortie, notamment pour la réalisation du test des apports calciques ou pour vérifier le statut vaccinal. Ces résultats sont confortés par l'intérêt manifesté par les patients pour la CP et par leur grande satisfaction quant aux informations reçues.
Concernant le taux d'acceptation des avis pharmaceutiques à trois mois, contrairement aux résultats escomptés, aucune différence significative n'a été constatée entre les deux groupes de l'étude : 18% (bras 1) vs 19% (bras 2) avec p = 1,00. À l'issue de la période d'étude, nous avons constaté, d'après les quelques retours des médecins traitants à notre questionnaire de satisfaction, que les CR n'avaient pas été reçus. Les CR sont envoyés via une messagerie sécurisée intégrée directement dans l'interface de notre logiciel de dossier patient DxCare®. Lorsque le médecin traitant ne dispose pas de messagerie sécurisée, l'envoi se fait par courrier postal. Devant ce constat, nous avons pris contact avec le service informatique de l'établissement, qui a mis en évidence un problème technique impactant l'envoi de nos CR sur l'ensemble de la période d'étude. Ce problème a depuis été corrigé, et les CR ont été renvoyés. Cependant, il n'a malheureusement pas été possible d'évaluer leur portée, le suivi de l'acceptation des avis pharmaceutiques ayant été réalisé simultanément. Concernant nos résultats, la totalité des avis pharmaceutiques avec une cotation vitale ou majeure ont été pris en compte. Dans le bras 1, cela a été rendu possible grâce à l'intervention sans délai du pharmacien auprès du prescripteur en ville, et dans le bras 2, par une correction immédiate en hospitalisation. Pour les autres avis pharmaceutiques acceptés, notamment dans le bras 1, on peut supposer que l'adhésion du patient a permis à ce dernier de relayer les informations auprès de son médecin traitant, bien que cela ne puisse être confirmé avec certitude.

Si l'on souhaite faire un parallèle avec le suivi des modifications de traitement initiées pendant l'hospitalisation, Viktil et al. ont objectivé dans leur étude que 32,9% des modifications thérapeutiques initiées à l'hôpital (tous médicaments confondus) avaient été remodifiées 4 à 5 mois après l'hospitalisation (19). Par ailleurs, l'étude de Coutellier et al. (20) a montré que les modifications thérapeutiques expliquées dans le compte-rendu d'hospitalisation avaient un taux de maintien significativement plus élevé que celles non expliquées (100% versus 79%, p < 0,0001). Il pourrait donc être intéressant de reconduire cette même analyse à la suite de la correction du problème d'envoi des CR, dans l'espoir d'améliorer le taux d'acceptation de nos avis pharmaceutiques.

Comme perspective, il pourrait aussi être envisagé que le pharmacien hospitalier corrige les DNI et optimise les prescriptions au cours de l'hospitalisation, conformément à l'arrêté du 21 février 2023 relatif au « renouvellement et à l'adaptation des prescriptions par les pharmaciens exerçant au sein des pharmacies à usage intérieur en application de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique » (21). Les modalités de cette nouvelle mission
pharmaceutique devront être précisément définies et discutées avec l'ensemble des intervenants.
À cet effet, une présentation devant la commission médicale d'établissement est prévue pour le
dernier quadrimestre de 2024.

Concernant la réalisation de la CMS, on constate qu'elle est difficilement réalisable de
manière exhaustive, quel que soit le bras de l'étude : 32% (bras 1) vs 53% (bras 2) avec p =
0,066. Ceci est principalement dû à des difficultés organisationnelles, impactées par des durées
d'hospitalisation courtes, des horaires de sortie non anticipés ou ayant lieu les jours de week-
end. En revanche, on constate que le nombre d'avis pharmaceutiques initiés lors de la CMS
était de 1,3% (1/76) pour le bras 1 contre 100% pour le bras 2 (24/24). Ainsi, dans le bras 1, en
raison de la réalisation de la CP, peu de nouveaux avis pharmaceutiques sont émis après
l'hospitalisation. Ces résultats nous laissent penser qu'en cas de réalisation d'une CP, nous
pourrions identifier et cibler les patients nécessitant une CMS. Ce ciblage semble plus difficile
à effectuer uniquement pendant le temps d'hospitalisation en raison des délais d'hospitalisation
courts.

Le temps pharmaceutique moyen consacré à la CME et à l'expertise pharmaceutique était significativement différent entre les deux bras de l'étude (p < 0,001). Le temps pharmaceutique dédié à la CP représentait près de 50% du temps pharmaceutique, se justifiant par l'importance de cette activité dans le parcours de soins. Dans la littérature, le temps dédié à cette activité varie considérablement. Il dépend notamment de l'opérateur, du service, des outils utilisés et du profil du patient. Toutefois, malgré le temps pharmaceutique nécessaire plus important en proactif, le temps économisé lors de l'hospitalisation ainsi que le projet de priorisation de la CMS pourraient permettre un équilibre.

Cette organisation nécessite également un temps de planification non négligeable. Initialement,
l'élaboration du planning mensuel des CP impliquait la ressaisie des données d'intérêts, issus
de DxPlanning®, sur un fichier Excel®. Pour l'optimiser au maximum, nous avons à nouveau
sollicité le service informatique de notre établissement. Celui-ci est désormais généré de
manière automatique. À terme, nous aimerions intégrer la planification de nos CP dans
l'agenda informatique hospitalier, ce qui permettrait de générer un rappel par SMS pour le
patient et d'assurer une visibilité institutionnelle, tout en nécessitant le maintien du fichier
Excel® de programmation des rendez-vous des patients.
Afin d'optimiser le temps pharmaceutique global, plusieurs mesures ont été mises en place ou sont en cours de déploiement, permettant, à effectif constant, d'augmenter le nombre de patient pouvant bénéficier d'une CP.

Premièrement, avec la création d'un temps de secrétariat dédié. Ce projet a été validé par la direction générale de l'établissement et les champs d'activité ont été définis comme suit : les patients programmés sont contactés selon le planning établi pour les informer de leur rendez-vous avec un pharmacien hospitalier. Les informations sur la pharmacie d'officine fréquentée habituellement par le patient sont également recueillies. Ensuite, la pharmacie d'officine est contactée pour envoyer, par messagerie sécurisée, les ordonnances des trois derniers mois ainsi que la trace des délivrances au pharmacien hospitalier. Cette nouvelle organisation permet ainsi de réduire le temps pharmacien consacré à l'étape de préparation de la CP.

De manière générale, il est également important de noter que le temps consacré à l'informatisation et à la traçabilité des données dans l'outil institutionnel représente une proportion significative du temps total consacré à la CP elle-même. Dans le cadre de l'activité de CP, le temps consacré à la rédaction de CR représente également une part significative, avec une moyenne de dix-sept minutes par CR. Dans un objectif d'efficience, nous développons actuellement notre DPI en collaboration avec le département dossier patient de l'établissement afin que les données de la CP saisies dans le DPI puissent générer le CR de manière semi-automatique (Figure 28).
<figure><img src="image_44.png" /><figcaption>Figure 28 : Optimisation du questionnaire DxCare® pour génération semi-automatique du CR</figcaption></figure>

Des plateformes connectées sont également en cours de développement pour améliorer la communication et l'échange sécurisé de données entre les différents professionnels de santé, en offrant notamment un accès au dossier médical partagé, afin d'assurer une prise en charge complète et personnalisée. Ces plateformes pourraient simplifier l'accès aux informations lors de l'admission, améliorant ainsi l'efficience de la CM proactive. Actuellement en développement, le bilan partagé de médication réalisé par les pharmaciens d'officine pourrait constituer une source précieuse de données à l'admission. Les modalités de mise en œuvre de ce bilan ont été récemment définies dans l'arrêté du 9 mars 2018 (22). En cas d'admission programmée, l'accès à ce bilan pourrait significativement optimiser la mise en place de la CM proactive (23) réduisant ainsi les temps pharmaceutiques.

En ce qui concerne la satisfaction des professionnels de santé en ville, le taux de réponse enregistré était relativement faible et n'était pas entièrement représentatif du public visé, la majorité des réponses provenant de pharmaciens d'officine. Comme mentionné précédemment, nous avons rencontré un problème technique au cours de l'étude qui a impacté l'envoi des CR aux médecins traitants utilisant une messagerie sécurisée. Cet imprévu peut en partie expliquer leur absence de réponse. En ce qui concerne les pharmaciens d'officine, plusieurs causes ont été évoquées. L'une d'entre elles réside dans les modalités de réponses offertes, notamment l'absence de possibilité de répondre via un formulaire en ligne. Deuxièmement, pour obtenir des réponses décomplexées, nous avions opté pour l'anonymat, ce qui ne permettait pas de faire
des relances sans risquer une re-sollicitation inappropriée. Troisièmement, 87,5% des pharmaciens d'officine répondants ont indiqué avoir reçu le compte rendu par voie postale. Dans notre étude, parmi les 30 pharmacies d'officine contactées, 65% disposaient d'une messagerie sécurisée. En croisant ces deux informations, on constate que les pharmaciens ayant reçu le compte rendu via une messagerie sécurisée ont très peu répondu à notre étude, probablement parce qu'ils ne se sentaient pas concernés en raison de l'absence de consultation de leur messagerie sécurisée. Nous sommes conscients de cette problématique : la messagerie sécurisée appartient au titulaire et n'est donc pas nécessairement consultable par tous, ni disponible au moment de la délivrance. Une autre faiblesse identifiée dans notre organisation pourrait être liée à la mise à jour de notre annuaire de messageries sécurisées.

Concernant les délais d'envoi, on observe une disparité des niveaux de satisfaction, qui peut s'expliquer par les délais impondérables de l'envoi postal. Les pharmaciens hospitaliers réalisant l'activité de CP ont souhaité respecter un délai maximum de deux jours pour éditer les CR, ce qui peut parfois être contraignant. Cela rejoint l'idée évoquée précédemment de collaborer avec le service informatique pour la génération semi-automatique des CR. Toutefois, cette évolution ne permettra pas la remise en main propre du CR au patient, car des démarches supplémentaires sont parfois nécessaires après la consultation (consultation des dernières recommandations thérapeutiques, avis d'un confrère...). Paradoxalement, les résultats montrent une satisfaction globale concernant les modalités de réception, malgré l'insatisfaction liée aux délais. Concernant le contenu des informations transmises et leur pertinence, on note une très grande satisfaction des professionnels de santé en ville, ce qui confirme la nécessité de continuer à leur transmettre nos CR.

Ces résultats pourraient nous amener à reconsidérer les modalités d'envoi des CR, en envisageant plusieurs options : implémentation de "Mon Espace Santé", voie postale, ou transmission par le patient. Au vu des points précédemment discutés, les deux options permettant de respecter les délais d'envoi et de sécuriser les données des patients sont la poursuite de l'utilisation de la messagerie sécurisée ou l'implémentation de "Mon Espace Santé". Cette dernière option est en cours de mise en place à l'échelle de l'établissement, mais nécessite des délais de mise en œuvre et reste inefficace en l'absence de création d'un compte par le patient. Dans les deux cas, il est essentiel de communiquer avec nos confrères officinaux pour qu'ils aient connaissance des informations à leur disposition. Un courrier présentant cette nouvelle activité, les modalités de communication, et permettant la mise à jour de notre annuaire sera prochainement envoyé.
Concernant la satisfaction des professionnels hospitaliers, elle témoigne de l'intérêt institutionnel pour cette activité et de leur volonté d'en faire bénéficier un maximum de patients.
L'implémentation de cette nouvelle activité a bénéficié de l'historique du déploiement des activités de pharmacie clinique dans le parcours de soins du patient et de la reconnaissance de leur bénéfice par la communauté médicale de l'établissement.

À la suite du travail collaboratif de la SFPC et de l'Omédit PACA-Corse, une codification informatique des activités de pharmacie clinique a vu le jour (24). Elle a pour but de promouvoir l'exercice de la pharmacie clinique et de faciliter son implémentation ainsi que sa valorisation dans la pratique quotidienne. Toutefois, cette nomenclature n'est pas encore rattachée à une valorisation financière au sein de notre établissement. En revanche, depuis le 1er avril 2024, un HDJ a vu le jour permettant la valorisation de nos activités initiées en amont de l'hospitalisation.

L'HDJ de RAAC en chirurgie orthopédique ne relève ni d'un contexte patient particulier, ni de l'administration d'un médicament à réserve hospitalière ou nécessitant une surveillance particulière du patient. Ainsi, selon l'instruction frontière de 2020 qui définit les conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) d'HDJ, la validation d'un HDJ dépend du nombre d'interventions réalisées auprès du patient (25) :

* GHS « intermédiaire » nécessitant 3 interventions avec une valorisation de 392 €

* GHS « plein » nécessitant 4 interventions avec une valorisation de 807 €

Chaque patient bénéficie au minimum d'une CPA, d'un entretien avec l'IDE coordinatrice et d'une CP, sous la coordination d'un chirurgien orthopédique. À cela peut s'ajouter la réalisation d'un acte d'imagerie médicale. En se basant sur 500 patients inclus annuellement dans le programme RAAC de notre établissement, le passage en HDJ de l'ensemble de ces patients permettrait une valorisation économique minimale d'environ 196 000 € par an. Cette valorisation financière pourrait donc constituer un levier pour le développement des activités de pharmacie clinique.

Fort de ces résultats et convaincus de son impact dans la prise en charge du patient, notre motivation à poursuivre cette activité s'en est trouvée renforcée.
## CONCLUSION

En conclusion, l'implémentation d'une consultation pharmaceutique (CP) dans le programme RAAC a un impact clinique largement bénéfique dans la prise en charge médicamenteuse des patients en chirurgie orthopédique. Toutefois, des ajustements sont nécessaires, notamment pour favoriser l'appropriation des outils informatiques par les prescripteurs et pour étendre cette pratique à d'autres domaines chirurgicaux. Sur le plan organisationnel, bien que plus consommatrice de ressources, la CP permet une programmation plus fine, assurant la pérennité de l'activité. La CP s'impose donc comme un élément clé de la RAAC, contribuant à une meilleure coordination des soins et à une optimisation des traitements médicamenteux, et génère une satisfaction globale chez toutes les parties concernées.

Le Directeur de Thèse,

Dr. Anne-Charlotte DESBUQUOIS

Le Président du Jury,

Pr. Michel BRAZIER
## REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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2. Jarfaut A, Nivoix Y, Vigouroux D, Kehrli P, Gaudias J, Kempf JF, et al. Pharmacie clinique et chirurgie : revue de la littérature. Ann Pharm Fr. 1 mai 2014;72(3):152-63.

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4. Les événements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé – Résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004 [ENEIS] Dossier solidarité et santé. [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/dossiers-solidarite-et-sante-1998-2016/les-evenements-indesirables-graves-associes-aux

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6. Hainaut MA, Desbuquois AC, Boisgontier M. Implémentation d'une consultation pharmaceutique au sein d'un programme de récupération améliorée après chirurgie en orthopédie. Pharm Clin. 1 juin 2024;59(2):e41.

7. Fardellone P, Sebert JL, Bouraya M, Bonidan O, Leclercq G, Doutrellot C, et al. [Evaluation of the calcium content of diet by frequential self-questionnaire]. Rev Rhum Mal Osteoartic. févr 1991;58(2):99-103.

8. SFPC - Fiche Mémo - Préconisations pour la pratique de conciliation des traitements médicamenteux - Décembre 2015.

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10. Lefebvre M, Jordy A, Spiesser-Robelet L. Conformité des prescriptions médicamenteuses aux recommandations périopératoires dans un service de chirurgie orthopédique et traumatologique. Pharm Clin. 1 mars 2024;59(1):8-21.

11. Basso Boccabella R, Dussaulx S, Germain Y, Hermitte-Gandolière A, Rondelot G. Interface entre deux logiciels de prescriptions : états des lieux des difficultés rencontrées et évaluation des risques. Pharm Hosp Clin. 1 avr 2018;53(2):97-108.

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14. Gjerde AM, Aa E, Sund JK, Stenumgard P, Johnsen LG. Medication reconciliation of patients with hip fracture by clinical pharmacists. Eur J Hosp Pharm. 1 mai 2016;23(3):166-70.

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20. Coutellier M, Mouly S, Delcey V, Lopes A, Lloret-Linares C, Bergmann JF. [What happens to therapeutic changes decided during hospitalization in an internal medicine ward? A two-month single-centre prospective study in France]. Rev Med Interne. août 2014;35(8):498-502.

21. Arrêté du 21 février 2023 relatif au « renouvellement et à l'adaptation des prescriptions par les pharmaciens exerçant au sein des pharmacies à usage intérieur en application de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique » - Légifrance [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000047241696

22. Arrêté du 9 mars 2018 portant approbation de l'avenant 12 à la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie - Légifrance [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000036711372

23. SFPC - Mémo Bilan partagé de médication-Fiche mémo Préconisations pour la pratique des bilans partagés de médication. Décembre 2017. [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://sfpc.eu/wp-content/uploads/2019/08/sfpc_memo_bilan_partag_de_médication_vdef_dc_2017.pdf

24. Guide de codification et valorisation des activités de pharmacie clinique - Mars 2023 [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://www.omeditpacacorse.fr/wp-content/uploads/2023/12/Guide-de-lecture-et-codage-des-activites-de-pharmacie-clinique-Novembre-2023.pdf
25. INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile. [Internet]. [cité 20 août 2024]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/instruction_dgos.pdf
Annexe I : Compte-rendu type de consultation pharmaceutique

COMPIÈGNE
NOYON

Centre Hospitalier Intercommunal

STANDARD: 03 44 23 60 00 - TELECOPIE : 03 44 23 60 01
8 avenue Henri Adot - BP 50029 - 60321 COUVIGNON - CEDEX
Avenue Albiac Lorraine - 60400 Noron
www.ch-compiegneoyon.fr
Code PNESS : 600100721

PHARMACIE - STERILISATION

Chef de service

Dr Fabienne BUKATO

Praticiens Hospitaliers

Dr Véronique COLMAN

Dr Isabelle DAGRENT

Dr Essele DOAT

Dr Anne-Charlotte DESBUCJOIS

Dr Anthony MERLIN

Dr Claire Name

Dr Alicia PIC

Dr Jonathan VILLAIN

Secretariat

Tel: 03 44 23 64 65

Fax: 03 44 23 64 72 (site)

Complète

Fax: 03 44 44 46 94 (siret)

Neyon

pharmacie.secretaire@ch-compiegneoyon.fr

«TITRE» «NOM» «PRENOM»

«RUE»

«CODEPOST» «VILLE»

COMpte-Rendu de CoNSultatION PhARMacutIque

<table><tr><td>NOM :</td><td colspan="2">PRENOM :</td></tr><tr><td>Nom de naissance :</td><td colspan="2">Sexe :</td></tr><tr><td>IPP :</td><td colspan="2">N° séjour :</td></tr><tr><td>Né(e) le :</td><td colspan="2">Mode de sortie CHCN :</td></tr><tr><td>Séjour CHCN du</td><td colspan="2">Médecin Référent :</td></tr><tr><td>Mode d'entrée CHCN:</td><td colspan="2">au</td></tr><tr><td>Dict le:</td><td colspan="2">Complète, le</td></tr><tr><td>Pharmacies :</td><td colspan="2">Complète, le</td></tr></table>

Cher Confrère,

Votre patient, .................... n'é(e) le .................... va bénéficier d'une chirurgie prothétique de .................... qui s'inscrit dans un protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie (R.A.A.C) dans ce cadre il a bénéficié d'une consultation pharmaceutique le ....................

Le bilan médicamenteux du patient au .................... est le suivant :

Allergie /Intolérance/Pas d'allergie médicamenteuse rapportée par le patient.

INS A INSERER

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Vaccinations :

- COVID-19 :

- COVID-19 :

- Grippe :

- Pneumocoque :

Le patient nous rapporte prendre/ne pas prendre de médicament sans prescription.

L'échange ne met pas/met en évidence des problèmes d'observance :

Les consignes de précaution liées à l'automédication ont été données au patient.

Nous avons repris avec le patient, la gestion de son traitement habituel en préopératoire [Intervention prévue le ............] :

- La veille de l'intervention :

- Le matin de l'intervention :

Les règles hygiène-diététiques ont été discutées avec le patient avec/sans problème particulier objectivé (tabac, alcool, activité physique, transit).

Pour la prise en charge actuelle de la douleur :

Evaluation des apports journaliers de calcium via l'alimentation (Test du GRIO) :

- Résultat : ............ mg/jour

- Recommandations :

o pour les femmes <55 ans : 900 mg/jour

o pour les hommes < 65 ans : 900 mg/jour

o pour les femmes > 55 ans : 1200 mg/jour

o pour les hommes > 65 ans : 1200 mg/jour

⇒ Une supplémentation en calcium pourra être envisagée à l'issu de l'intervention avec CALCIUM 500 mg : 1 par jour.

Cette consultation pharmaceutique a permis de réaliser une réévaluation de son traitement avec/sans proposition de modification(s) :

Confraternellement,

\INTERNE BABIN MARIE

10107579400

<figure><img src="image_45.png" /></figure>

Copie(s) :

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Messagerie sécurisée : Compatible MSSanté et Aprcrypt
EVALUATION DES IMPACTS D'UNE INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
PAR L'ECHELLE CLEO v3

1. IMPACT CLINIQUE (CL)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Définition: L'impact clinique est évalué selon le scénario prévu le plus probable et non pas le pire/meilleur scénario</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1C</td><td>Nuisible</td><td>L'IP peut conduire à des résultats défavorables concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>0C</td><td>Nul</td><td>L'IP n'a pas d'influence sur le patient concernant l'état clinique, la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse et/ou la qualité de vie du patient.</td></tr><tr><td>1C</td><td>Mineur</td><td>L'IP peut améliorer la connaissance, la satisfaction, l'adhésion médicamenteuse, et/ou la qualité de vie OU l'IP peut empêcher un dommage qui ne requiert pas de surveillance/traitement</td></tr><tr><td>2C</td><td>Moyen</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui requiert une surveillance accrue ou un traitement, mais n'entraîne pas ou n'allonge pas un séjour hospitalier du patient.</td></tr><tr><td>3C</td><td>Majeur</td><td>L'IP peut empêcher un dommage qui entraîne ou allonge un séjour hospitalier OU entraine une incapacité permanente ou un handicap.</td></tr><tr><td>4C</td><td>Vital</td><td>L'IP peut empêcher un accident qui entraîne potentiellement un soin intensif ou le décès du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact clinique.</td></tr></tbody></table>

L'impact clinique est évalué du point de vue clinique chez le patient.

Dommage: dommage corporel - altération des capacités physiques et psychiques survenant au décours d'un accident ou d'une maladie.

Qualité de vie: fonction physique (autonomie, capacités physiques, capacités à réaliser les tâches de la vie quotidienne...), psychologique (anxiété, dépression, émotivité...), sociale (rapport à l'environnement familial, amical ou professionnel, engagement dans des relations personnelles, participation aux activités sociales et de loisirs...) et somatique (symptômes liés à la maladie).

Surveillance: Suivi clinique (physiologique ou psychologique), biologique pertinent.

Traitement: Changement de thérapie ou ajout d'un traitement médical/chirurgical supplémentaire.

2. IMPACT ECONOMIQUE (E)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1E</td><td>Augmentation du coût</td><td>L'IP augmente le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>0E</td><td>Pas de changement</td><td>L'IP ne modifie pas le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>1E</td><td>Réduction du coût</td><td>L'IP économise le coût de la prise en charge médicamenteuse du patient.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact économique.</td></tr></tbody></table>

Le coût de la prise en charge médicamenteuse contient deux éléments principaux :

o Le coût des médicaments

o Le coût de surveillance de la prise en charge médicamenteuse (par exemple, suivi clinique, cinétique, biologique...).

Le coût de la prise en charge médicamenteuse se base sur le coût financier de l'hôpital.

3. IMPACT ORGANISATIONNEL (O)

<table><thead><tr><td>Score</td><td>Impact</td><td>Definition</td></tr></thead><tbody><tr><td>-1O</td><td>Défavorable</td><td>L'IP diminue la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>0O</td><td>Nul</td><td>L'IP ne change pas la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>1O</td><td>Favorable</td><td>L'IP augmente la qualité du processus des soins.</td></tr><tr><td>ND</td><td>Non-déterminé</td><td>Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer l'impact organisationnel.</td></tr></tbody></table>

L'impact organisationnel est codé selon l'impact global sur la qualité du processus des soins selon la perspective des personnels soignants (eg, économies de temps; amélioration de connaissance, de satisfaction au travail ou de sécurité des personnels soignants; facilitation des tâches professionnelles ou du travail d'équipe, de continuité des soins; etc.)
Annexe III : Questionnaire de satisfaction patient

COMPIÈGNE
NOYON
Centre Hospitalier Intercommunal

Consultation Pharmaceutique
Questionnaire de satisfaction

<figure><img src="image_46.png" /></figure>

Dans le cadre de votre intervention chirurgicale en orthopédie au Centre Hospitalier de Compiègne-Noyon, **vous avez bénéficié d'une consultation pharmaceutique.** S'agissant d'une nouvelle activité, nous souhaitons **évaluer votre satisfaction**. Nous vous remercions du temps pris pour compléter ce formulaire.

Etes-vous satisfait des conditions de réalisation de votre consultation avec le(s) pharmacien(s) de l'hôpital ?

<figure><img src="image_47.png" /></figure>

Avez-vous trouvé un intérêt à cet échange avec le pharmacien de l'hôpital ?

<figure><img src="image_48.png" /></figure>

Etes-vous satisfait des informations reçues ?

<figure><img src="image_49.png" /></figure>

Avez-vous des remarques ?

<figure><img src="image_50.png" /></figure>

Pour répondre :

En ligne en scannant ce
QR code :

<figure><img src="image_51.png" /></figure>

Version papier

A remettre au service
de chirurgie
orthopédique et
traumatologie lors de
votre hospitalisation

A renvoyer à
Centre Hospitalier Compiègne
Noyon-Service Pharmacie
8 Avenue HENRI ADNOT
BP 50029
60 321 COMPIEGNE Cedex

Pharmacie à Usage Intérieur - CHICN - Février 2024
Annexe IV : Questionnaire de satisfaction des professionnels de santé en ville

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Comptes Rendus Pharmaceutiques
Questionnaire de satisfaction

Modalités de réception des comptes rendus **pharmaceutiques**

1. Par quel moyens les comptes rendus pharmaceutiques vous ont-ils été transmis ?

☐ Messagerie sécurisée (apicrypt, mssanté...)

☐ Envoi Postal

☐ Autres : ......

☐ Non reçu

2. Etes-vous satisfait des conditions d'envoi des comptes rendus **pharmaceutiques** ?

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3.

A. Globalement, comment évalueriez-vous votre satisfaction à l'égard des comptes rendus pharmaceutiques reçus ?

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B. Les informations fournies dans les comptes rendus pharmaceutiques sont-elles pertinentes pour votre pratique ?

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C. Les recommandations ou conseils fournis par les pharmaciens hospitaliers ont-ils eu un impact positif sur la prise en charge de votre patient ?

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4. Avez-vous des suggestions ou des commentaires pour améliorer l'envoi et la qualité des comptes rendus pharmaceutiques ?

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TUTORIEL POUR LA REPRISE SEMI-AUTOMATIQUE DU TRAITEMENT HABITUEL
DU PATIENT DANS PHARMA®

Lors de l'ouverture de PHARMA®, ce message pop-up apparaît :

1

* Cliquer sur « Oui »

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2

* Décocher les lignes avec un point-rouge (= traitements issus des anciens séjours)

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3

* Sélectionner uniquement la ligne avec un point vert correspondant au séjour actuel du patient (= bilan médicamenteux (BM))

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4

* Sélectionner tout ou partie du traitement en sélectionnant les lignes correspondantes

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5

* Valider
UNIVERSITÉ
de Picardie

Jules Verne

Faculté de pharmacie

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Ouvrier de la pharmacie

## SERMENT DE GALIEN

En présence des Maîtres de la Faculté,

je fais le serment :

D'honorer ceux qui m'ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle aux principes qui m'ont été enseignés et d'actualiser mes connaissances.

D'exercer, dans l'intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de déontologie, de l'honneur, de la probité et du désintéressement.

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers la personne humaine et sa dignité.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les moeurs et favoriser des actes criminels.

De ne dévoiler à personne les secrets qui m'auraient été confiés ou dont j'aurais eu connaissance dans l'exercice de ma profession.

De faire preuve de loyauté et de solidarité envers mes collègues pharmaciens.

De coopérer avec les autres professionnels de santé.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.
UFR de Pharmacie

BABIN Marie

# IMPACT CLINIQUE ET ORGANISATIONNEL DE L'IMPLEMENTATION D'UNE CONSULTATION PHARMACEUTIQUE DANS LE PROGRAMME DE REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE (RAAC) EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE : ANALYSE COMPARATIVE

## <u>RESUME DE LA THESE</u>

**Introduction** : La pharmacie clinique optimise la prise en charge (PEC) des patients tout au long du parcours de soin, y compris en chirurgie. Depuis 2021, notre établissement a instauré un programme RAAC en chirurgie orthopédique incluant une consultation pharmaceutique (CP) réalisée en ambulatoire.

**Objectifs** : Cette étude évalue son impact clinique et organisationnel ainsi que la satisfaction des patients et des professionnels de santé par rapport à une intervention pharmaceutique initiée en hospitalisation.

**Matériels et Méthodes** : Étude prospective, randomisée et monocentrique dans laquelle les patients ont été répartis en deux bras : le premier bénéficiait d'une CP, et le second d'une PEC pharmaceutique initiée en post-opératoire. Des données patients, d'activités et de satisfaction ont été recueillies

**Résultats** : 72 patients ont été inclus (n₁ = 38 vs n₂ = 34). Aucune différence significative n'a été constatée sur le nombre moyen de divergences non intentionnelles (DNI) par patient (0,61 vs 0,88). La proportion de DNI corrigées était significativement différente : 91% vs 53%. 76 avis pharmaceutiques ont été formulés (bras 1) vs 24 (bras 2), soit un nombre moyen par patient de 2,00 vs 1,33. Leur taux d'acceptation n'était pas significativement différent : 18% vs 19%. Le temps moyen consacré à la conciliation médicamenteuse et à l'expertise pharmaceutique était significativement différent. Globalement, les intervenants du parcours patient étaient satisfaits de l'activité.

**Discussion/Conclusion** : L'implémentation de la CP dans le programme RAAC montre des bénéfices cliniques par la détection précoce des erreurs médicamenteuses. Cependant, il reste nécessaire d'améliorer l'utilisation des outils informatiques. Malgré une consommation de ressources plus élevée, elle assure une meilleure PEC des patients et génère une satisfaction globale.

## <u>MOTS-CLES</u>

Pharmacie clinique, chirurgie orthopédique, récupération améliorée après chirurgie

## <u>JURY</u>

<u>PRESIDENT DU JURY</u> : Pr Michel BRAZIER

<u>DIRECTEUR DE THESE</u> : Dr Anne-Charlotte DESBUQUOIS

<u>MEMBRES DU JURY</u> : Dr Cécile LATERZA, Dr Sophie MEMBRE, Mme Julie PERRIN

<u>DATE ET LIEU DE SOUTENANCE</u> : 8 octobre 2024 - Amiens