# Etude des pratiques des médecins généralistes picards vis-à-vis de l'électrocardiogramme en 2022

Simon Personne

► To cite this version:

Simon Personne. Etude des pratiques des médecins généralistes picards vis-à-vis de l'électrocardiogramme en 2022. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04146758

HAL Id: dumas-04146758

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04146758

Submitted on 30 Jun 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

N° 2023 - 21

ETUDE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES PICARDS VIS-A-VIS
DE L'ELECTROCARDIOGRAMME EN 2022

THESE D'EXERCICE EN MEDECINE

Pour l'obtention du diplôme d'étude spécialisée en médecine générale

Par

Mr PERSONNE Simon, né le 28/03/1991

Soutenue publiquement le 27/03/2023

MEMBRES DU JURY :

Mr le Professeur KUBALA Maciej, président

Mr le Professeur SCHMIDT Jean, juge

Mr le Docteur FONTAINE Antoine, juge et directeur
REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Maciej Kubala

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier – Cardiologie CHU Amiens

Un grand merci à vous pour avoir accepté la présidence de ce jury. Votre enseignement pendant mon stage d'externat en rythmologie dans votre service m'a permis d'obtenir des bases solides de lecture. C'est en partie grâce à vous que je pratique toujours aujourd'hui la lecture de l'électrocardiogramme. Vous avoir en tant que président de ce jury est un honneur.

Monsieur le Professeur Jean Schmidt

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier – Médecine Interne CHU Amiens

Merci de m'accorder une partie de votre temps afin de juger mon travail.

Monsieur Antoine Fontaine

Chef de service de Médecine, Chef de pôle, CH Albert

Dieu de la guitare, maître des clowns et surtout petit pemoc'h, pouvoir te compter parmi mes amis est une chance, j'espère que la vie te réserve plein de belles choses, tu le mérites.
A mes parents, qui ont su m'inculquer la valeur du travail et m'ont supporté tout au long de ces longues études. Merci à vous. Je vous aime.

A ma petite sœur. Je suis fier de ce que tu deviens. Je t'aime.

Agathe, on a fait la guerre ensemble, pas sûr d'en ressortir vivant sans t'avoir eu à mes côtés.

Merci pour tout, tu es une amie en or.

Olivier, Excell n'a plus de mystère pour moi. Toujours partant pour des cours supplémentaires.

Tous les potes sans distinction, j'ai beaucoup de chance de vous avoir. Être arrivé jusque-là n'a été possible, en partie, que grâce à votre soutien. Je n'oublierai jamais tous ces moments passés ensemble. En espérant que la vie nous en réserve plein d'autres. Prenez soin de vous. Vous êtes incroyables.

Anna, merci pour ton temps et ta patience, tu n'auras pas réussi à me faire aimer l'analyse statistique mais tu m'auras fait gagner un sacré paquet de temps.

Layal, merci du temps que tu m'as consacré chaque jour de mon stage en rythmologie, c'est très certainement grâce à ta rigueur et ton enseignement que je pratique toujours aujourd'hui la lecture d'ECG.

Me Aurore Dufour et Me Isabelle Vandaele, assistantes communication et marketing d'APICEM, merci pour votre rapidité et votre soutien dans la diffusion de mon questionnaire de thèse, votre aide a été précieuse dans une des étapes clé de ce travail.
TABLE DES MATIERES

ABBREVIATIONS 6

INTRODUCTION 7

MATERIEL ET METHODE 11

Type d'étude 11

Population étudiée 11

Recrutement 12

Méthodes d'évaluation 12

Recueil et traitement des données 13

Objectifs de notre étude 14

RESULTATS 15

Recrutements 15

Caractéristiques de la population 15

Liens entre pratique de l'ECG et caractéristiques population source 17

Indications à la réalisation de l'ECG en médecine générale 22

Avantages personnels déclarés ou imaginés à la pratique 23

Moyens de formation à la pratique 24

Fréquence d'utilisation de l'ECG en médecine générale 25

Raisons évoquées de la non pratique et freins/difficultés à celle-ci 25

Connaissances logistiques et financières de la population ECG - 26

Moyens de réversibilité 28

Gestion du besoin de réalisation chez les ECG - 30

Raisons d'un équipement secondaire à l'installation 32

Type d'appareil possédé 32

Sûreté d'interprétation et recours extérieur 33

Situations permises par la pratique 35

Réponses libres sur les moyens d'amélioration de la pratique 36

DISCUSSION 38

Matériel et méthodes 38

Population source 39

Population et liens avec la pratique 39

Indications déclarés à l'ECG 41

Avantages personnels déclarés et imaginés 43
<table><tr><td>Moyens de formation à la pratique</td><td>43</td></tr><tr><td>Fréquence de besoin de l'ECG</td><td>44</td></tr><tr><td>Freins et difficultés à la pratique</td><td>44</td></tr><tr><td>Population ECG -</td><td>45</td></tr><tr><td>Moyens de réversibilité</td><td>45</td></tr><tr><td>Nécessité de réalisation d'ECG</td><td>47</td></tr><tr><td>Projection logistique</td><td>48</td></tr><tr><td>Projection financière</td><td>48</td></tr><tr><td>Moyens de recours en cas de besoin d'ECG</td><td>49</td></tr><tr><td>Population ECG +</td><td>50</td></tr><tr><td>Raisons d'une utilisation secondaire à l'installation</td><td>50</td></tr><tr><td>Appareils possédés</td><td>50</td></tr><tr><td>Situations permises par la pratique</td><td>51</td></tr><tr><td>Sûreté d'interprétation et fréquence de recours extérieur</td><td>52</td></tr><tr><td>Modalité du recours extérieur</td><td>52</td></tr></table>

CONCLUSION 53

BIBLIOGRAPHIE 55

ANNEXE 57

RESUME 67
ABBREVIATIONS

ACFA : Arythmie Cardiaque par Fibrillation Atriale

CDOM : Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins

CNCIPS : Certificat de Non Contre-Indication à la Pratique Sportive

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques

ECG : Electrocardiogramme

ENC : Epreuves Nationales Classantes

FMC : Formation Médical Continue

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension artérielle

IA : Intelligence Artificielle

IC : Insuffisance Cardiaque

MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle

NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SAU : Service d'Accueil des Urgences

SMR : Service Médical Rendu

SMUR : Service Médical d'Urgence et de Réanimation

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
# INTRODUCTION

Le premier électrocardiogramme (ECG) humain est enregistré en 1887 par Auguste Waller par un électromètre capillaire, traçage révélant 2 dérivations qu'il étiqueta V1 et V2 pour indiquer les évènements ventriculaires, et est réalisé en présence de W. Einthoven (Annexe 1).

A partir de 1895, Willem Einthoven met en évidence les 5 déflexions (ondes P, Q, R, S, T) après avoir appliqué une formule de correction aux analyses de son électromètre capillaire (Annexe 2).

Il publiera en 1905 les premiers ECG normaux et pathologiques (hypertrophie auriculaire, ventriculaire, bigéminisme, battements prématurés ventriculaires) enregistrés à l'aide de son galvanomètre à cordes (Annexe 3). Il présentera également les célèbres dérivations D1, D2 et D3 en 1912 lors d'une société savante. Ses travaux seront récompensés par le prix Nobel de médecine en 1924 (1).

La position des dérivations précordiales V1 à V6 est définie en 1938 par la convention de l'American Heart Association et la Cardiac Society of Great Britain.

En 1942 Emmanuel Goldberger ajoute aux dérivations frontales d'Einthoven, AVR, AVL et AVF permettant de réaliser le premier électrocardiogramme sur 12 dérivations encore utilisé actuellement. Il faudra attendre les années 1970 pour que l'électrocardiogramme devienne un examen de routine obtenu par machine analogique imprimant sur papier continu.

Aujourd'hui l'ECG est un examen paramédical non invasif, rapide, numérique, pouvant rapidement être échangé entre professionnels de santé. La formation à sa réalisation commence dès les premiers stages d'externat, que ce soit en service hospitalier ou durant les gardes en service d'urgence. Les occasions sont nombreuses pour réaliser et interpréter les tracés. Depuis 2004 tout étudiant en médecine passe les Epreuves Nationales Classantes (ENC), dont un item est entièrement consacré à l'apprentissage théorique de sa réalisation et de son interprétation (2).

Selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques (DREES) en 2002, 25,3% des motifs de consultation de médecine générale sont consacrés aux maladies cardiovasculaires (3). Celles-ci étaient responsables de 142 175 décès en 2013, occupant la 2ème place, suivant de près les pathologies cancéreuses (163 602 décès). Concernant le diabète, il était responsable de presque 12 000 décès la même année et occupait la 5ème place
(3). Selon l'observatoire de médecine générale en 2009 il s'agirait même de 32.3% des consultations qui étaient en rapport avec une pathologie cardiovasculaire(4). Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) les maladies cardiovasculaires restent la principale cause de décès au niveau mondial, avec une tendance encore à la hausse ces 20 dernières années et une estimation toujours à la hausse (entre +3 et +8%) pour la décennie future. Le diabète fait son apparition dans le top 10 avec un nombre de décès imputable ayant augmenté de 70% dans le monde ces 20 dernières années et une hausse de 80% du nombre de décès chez les hommes, statistiques fortement impactées par la Méditerranée Orientale, zone géographique tirant à la hausse ces statistiques (5). La prévalence des facteurs de risque cardiovasculaires dans la population générale fait du médecin généraliste un des acteurs majeurs à leur prise en charge.

Il n'existe pas de consensus concernant la place de l'ECG en médecine générale, cependant les occasions à sa réalisation en cabinet selon les différentes recommandations paraissent assez fréquentes.

En situation aigüe, on peut évoquer les bilans au cours de certaines plaintes aigües : douleur thoracique, palpitations, dyspnée évolutive, lipothymie/syncope/malaise, trouble anxieux aigu, trouble délirant aigu et bien que paraissant plus difficile à organiser (en cabinet de médecine générale), les troubles ioniques.

En dehors du contexte aigu on peut citer son indication parmi les bilans initiaux et de suivi de certaines pathologies :

- Hyptertension Artérielle (HTA) : lors du bilan initial puis tous les 3 à 5 ans (6).

- Insuffisance cardiaque (IC) : à chaque signe d'appel ou lors de la titration des béta bloquants (7,8).

- Diabète : lors du bilan initial et tous les ans (9).

- Troubles du rythme dont l'Arythmie Cardiaque par Fibrillation Atriale (ACFA) (10).

- Avant l'introduction de certaines thérapeutiques (modifiant le QT principalement).

- Avant la rédaction de certificats de non contre-indication à la pratique sportive (CNCIPS)

Pour ce dernier, de plus en plus de fédérations demandent qu'un examen cardio vasculaire approfondi et/ou la réalisation d'examens complémentaires soient systématiquement réalisés à certains âges, comprenant l'ECG. A noter que pour celui-ci, la société européenne de cardiologie et la société française de cardiologie recommandent la réalisation d'un ECG tous les 3 ans de 12 à 20 ans et tous les 5 ans de 20 à 35 ans (11). C'est une des raisons pour laquelle la validité d'un CNCIPS est passée de 1 à 3 ans ces dernières années (en dehors de certaines
activités à risque : alpinisme, spéléologie, plongée...). Le but de l'ECG dans cette tranche d'âge est de dépister des cardiopathies silencieuses à risque d'accident grave ou susceptibles de s'aggraver en cas de pratique intensive. La combinaison d'un interrogatoire, d'un examen clinique et de la réalisation d'ECG de repos détecterait beaucoup plus les pathologies cardiovasculaires (dans ces tranches d'âge) contrairement à un simple interrogatoire couplé à l'examen clinique. Devant le manque d'études sur le sujet de niveau de preuve suffisant et leurs discordances, le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) n'en recommande pas la réalisation systématique (12).

Avec le numérique et le développement récent de l'espace de santé numérique, on peut s'interroger sur l'indication à l'ECG de « référence » pouvant servir ultérieurement à type de comparaison pour les différents acteurs de la santé (intervention d'une équipe du Service Médical d'Urgence et de Réanimation (SMUR) notamment) (13).

Si l'on se réfère au code de déontologie médicale, le médecin est soumis à une obligation de moyen et non de résultats. Selon l'article R4127-32, « dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science…» et article R4127-33 « le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées» mais aussi selon l'article R4127-71 « le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge » (14).

Dans ce contexte, il apparaît assez troublant que la plupart des études, souvent régionales, retrouvent des taux d'utilisation de l'ECG allant de 38% à plus de 70% pour certaines, avec une grande disparité au sein des différentes études (15–19).

Cette problématique mérite un questionnement plus approfondi sur les leviers d'action possibles. Les freins, au niveau régional selon Robin, étaient composés principalement de capacités d'interprétation à 83%, de raisons logistiques à 63%, de raisons médico légales à 60% et financières à 57% (17). A noter que l'objectif principal de cette étude était d'examiner la population réalisant les ECG, et que le principal biais présent est un biais de recrutement. Pour ces deux principales raisons, il nous paraissait nécessaire de refaire un travail de thèse sur le sujet.
Le but principal de cette étude est d'examiner en détails les différents freins présents dans la population, et pour chacun d'entre eux, de mettre en évidence des moyens de réversibilité, ainsi que d'étudier les caractéristiques de cette population non pratiquante afin de mieux cibler les leviers possibles.
# MATERIELS ET METHODES

## II/1 Type d'étude :

Cette thèse est une étude épidémiologique, de type observationnelle descriptive transversale, étudiant la pratique de l'ECG par les médecins généralistes Picards en 2022.

## II/2 Population cible :

Elle est représentée par les médecins généralistes libéraux Picards exerçant dans la région en 2022, installés comme remplaçants.

Le dernier atlas de démographie médicale paru en 2015 (21) comptabilisait :

- dans la Somme : 863 médecins généralistes dont 498 exerçaient en libéral et 58 avaient une activité mixte. La moyenne d'âge était de 50 ans, 47,6% de femmes et 52,4% d'hommes.

- dans l'Oise : 860 médecins généralistes dont 515 exerçaient en libéral et 31 avaient une activité mixte. La moyenne d'âge était de 53 ans, 46,8% de femmes et 53,2% d'hommes.

- dans l'Aisne : 563 médecins généralistes dont 338 exerçaient en libéral et 51 avaient une activité mixte. La moyenne d'âge était de 54 ans, 33,8% de femmes et 66,2% d'hommes.

N'étaient pas répertoriés dans cet atlas les médecins remplaçants.

Etaient exclus de l'étude les médecins généralistes avec un mode d'exercice particulier exclusif (médecin du sport exclusif, échographistes exclusif...) ainsi que les médecins généralistes salariés hospitaliers uniquement.

Le choix d'intégrer les médecins généralistes remplaçants dans l'étude réside dans la logique de continuité de soins, l'importance de cet effectif de médecins installés en devenir, l'étude de cette période de transition entre l'internat et l'installation.

Était autorisé une seule réponse par praticien.

## II/3 Recrutement :

Les médecins généralistes Picards ont été recrutés via trois intermédiaires : le premier étant un groupe sur un réseau social regroupant de nombreux praticiens (PICAGJIR), le deuxième via
la diffusion à travers la newsletter d'APICEM, et enfin le troisième via le mailing d'Ameli santé (22).

Malheureusement, nous n'avons pas pu bénéficier des coordonnées des médecins inscrits au Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins (CDOM) ni du mailing de l'Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) des suites d'un refus de leur part.

## II/4 Méthode d'évaluation :

Le questionnaire utilisé se présentait en trois parties distinctes (Annexe 4) :

- Une première concernant la population étudiée (14 questions) : sexe, tranche d'âge, modalités d'exercice (regroupement ou non, milieu, département), durée de la consultation, temps par rapport au centre de cardiologie interventionnelle ou service d'urgence le plus proche, formation reçue et appréciation de sa suffisance à la pratique, utilisation ou non de l'appareil du remplacé pour les remplaçants, possession d'un appareil et utilisation pour les installés.

- Une seconde concernant la population des médecins généralistes Picards ne réalisant pas d'ECG (19 questions) : raisons, indications de l'ECG en médecine générale, fréquence du besoin de réalisation, conduite tenue en cas de besoin, moyens de réversibilités possibles, connaissances logistiques et financières, avantages personnels imaginés à la pratique, suggestions libres.

- Une troisième concernant la population des médecins généralistes Picards réalisant des ECG (13 questions) : raisons d'un équipement secondaire à l'installation, type d'appareil possédé, freins/difficultés rencontrés à la pratique, indications de réalisation, fréquence de réalisation, temps nécessaire à sa pratique, sûreté d'interprétation, recours extérieurs, situations permises par la pratique, avantages personnels tirés, suggestions libres.

Ces deux dernières parties présentaient des questions communes concernant : les indications à la réalisation de l'ECG, la fréquence de cette indication, les bénéfices personnels tirés ou imaginés. Bien évidemment il était impossible de répondre à la fois à la partie 2 et à la partie 3 du questionnaire.

Pour la population ne réalisant pas les ECG, l'accent du questionnaire était donné à étudier les différents moyens de réversibilité possibles concernant les raisons de non-réalisation, ainsi que
la prise en charge proposée en cas de nécessité de celui-ci, l'étude des connaissances logistiques et financières à cette pratique.

Pour la population réalisant les ECG, il convenait plutôt d'étudier la logistique de terrain, la sûreté d'interprétation et les moyens mis en œuvre en cas d'incertitude, mais également les situations permises par cette pratique.

## II/5 Recueil et traitement des données :

La première phase s'est déroulée du 31/08/22 au 09/10/22. Durant cette phase, étaient sollicités, sans échantillonnage préalable, les médecins généralistes inscrits sur le mailing du groupe PICAGJIR.

Lors de la seconde phase, qui s'est déroulée du 10/10/22 au 16/12/22, les médecins ont été contactés par téléphone après tirage au sort du mailing présent sur le site internet annuairesante.ameli.fr. Ils pouvaient répondre au questionnaire après envoi d'un lien (sur leur boite mail) ou bien de manière manuscrite.

La collecte des réponses s'est donc faite selon deux modalités. D'une part, les réponses au questionnaire obtenues sur internet ont été hébergées sur doc.google.com. D'autre part, les réponses manuscrites ont été envoyées sous pli. Les données ont ensuite toutes été regroupées dans un tableau Excel®.

Dans le but de démontrer l'existence d'un lien ou non entre 2 variables, qualitatives nominales pour les populations, et qualitatives indépendantes pour les caractéristiques, le test du Chi-2 de Pearson a été choisi comme test statistique. Une correction de Yates était appliquée en cas d'effectif faible (< 5).

On a fixé le risque α à 0.05 pour l'ensemble des tests statistiques de cette étude. Les hypothèses sont les suivantes :

- H0 (hypothèse nulle) : les variables testées sont indépendantes.

- H1 (hypothèse alternative) : les variables testées sont dépendantes l'une de l'autre.

Les résultats du test :

- p < 0.05 : on peut rejeter H0 et accepter H1. Il existe une différence significative au risque α de 5%, donc un lien de dépendance entre les deux variables. Pour le quantifier, ce test était alors suivi du calcul de l'indice de dépendance.
- *p* > 0.05 : on ne peut pas rejeter H0. Il n'y a pas de différence significative au risque *α* de 5%, donc il n'y a pas de lien de dépendance entre les deux variables.

L'ensemble des tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel Rstudio®, après vérification à la main de la concordance sur les trois premières analyses.

## II/6 Objectifs de notre étude :

L'objectif principal visait à :

→ **Étudier les pratiques des médecins généralistes Picards ne réalisant pas d'ECG :**

- Hiérarchisation des facteurs limitants et étude des moyens de réversibilité

- Etude de la formation reçue à sa pratique et des indications données en médecine générale

- Etude de la prise en charge en cas de nécessité de cet examen

- Etude des connaissances logistique, financière à sa réalisation

Les objectifs secondaires de ce travail visaient à :

→ **Étudier les pratiques des médecins généralistes Picards réalisant des ECG :**

- Indications de réalisation

- Fréquence et temps de réalisation

- Sureté d'interprétation et gestion de cette incertitude

- Situations permises par cette utilisation

→ **Etudier comparativement les 2 populations :**

- Différence démographique

- Indications à sa réalisation

- Facteurs limitants constatés versus imaginés
# RESULTATS

## III/1 Recrutements :

La première partie du recrutement s'est déroulée via la diffusion du questionnaire en ligne sur différents réseaux sociaux, PICAGJIR et Télégram®, mais également via APICRYPT® ayant affiché leur support via la diffusion du questionnaire dans leur newsletter de septembre. Ces 3 réseaux de diffusion ont permis d'obtenir 74 réponses. Il était possible de répondre uniquement une fois par praticien. C'est lors de cette première phase que les réponses de tous les remplaçants ont été obtenues, soit 36.

La deuxième partie du recrutement a consisté à utiliser le mailing d'Ameli santé. Cette phase a débuté en octobre pour se terminer mi-décembre 2022. Après tirage au sort, 231 médecins ont été contactés, ce qui a permis d'obtenir 47 réponses supplémentaires. Il était possible que le numéro affiché soit celui du secrétariat d'un regroupement de médecin et dans ce cas la demande était étendue à tous les praticiens regroupant les caractéristiques de la population cible. Lors de cette phase, 7 médecins ont demandé à répondre de manière manuscrite avec 3 réponses reçues, celles-ci ne comportaient pas d'erreur. Toutes les autres réponses ont été obtenues via le questionnaire en ligne envoyé par mail.

## III/2 Caractéristiques de la population :

Notre population source était :

- plutôt féminine (69/121)

- relativement jeune (63/121 ont < 40ans)

- équilibrée en modalités d'exercice avec une légère prédominance de remplaçants (36/121)

- en libéral uniquement pour la grande majorité (107/121)

- en milieu légèrement dominé par le semi rural (47/121)

- plutôt dans la Somme (51/121)

- avec des temps de consultations consacré à 15min (93/121)

- une activité globalement proche d'un service d'urgence (99/121 à moins de 30min)

- une tendance plutôt sur la non réalisation d'ECG en cabinet (69/121).
<table><caption>Tableau 1 : Caractéristiques de la population source</caption><thead><tr><th></th><th></th><th>Nombre de praticiens</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>69</td></tr><tr><td>Homme</td><td>52</td></tr><tr><td rowspan="4">Âge</td><td>&lt; 40 ans</td><td>63</td></tr><tr><td>40 - 49 ans</td><td>23</td></tr><tr><td>50 - 59 ans</td><td>20</td></tr><tr><td>60 ans et plus</td><td>15</td></tr><tr><td rowspan="4">Modalités d'exercice</td><td>Remplaçant</td><td>36</td></tr><tr><td>Installé seul</td><td>29</td></tr><tr><td>Installé regroupé hors MSP</td><td>35</td></tr><tr><td>Installé en MSP</td><td>21</td></tr><tr><td rowspan="2">Type d'exercice</td><td>Libéral uniquement</td><td>107</td></tr><tr><td>Mixte</td><td>14</td></tr><tr><td rowspan="3">Milieu d'exercice</td><td>Rural</td><td>35</td></tr><tr><td>Semi rural</td><td>47</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>39</td></tr><tr><td rowspan="3">Lieu d'exercice</td><td>Somme</td><td>51</td></tr><tr><td>Oise</td><td>37</td></tr><tr><td>Aisne</td><td>33</td></tr><tr><td rowspan="3">Durée de la consultation</td><td>&lt; 15 min</td><td>15</td></tr><tr><td>15 min</td><td>93</td></tr><tr><td>&gt; 15 min</td><td>13</td></tr><tr><td rowspan="3">Temps séparant du SAU</td><td>&lt; 15 min</td><td>45</td></tr><tr><td>15 - 30 min</td><td>54</td></tr><tr><td>30 - 45 min</td><td>22</td></tr><tr><td rowspan="2">Réalisation d'ECG</td><td>Oui</td><td>52</td></tr><tr><td>Non</td><td>69</td></tr></tbody></table>
### III/3 Liens entre pratique de l'ECG et caractéristique de la population source :

Ni le genre, ni l'âge n'influaient sur la pratique ou non de l'ECG dans notre population.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Genre et pratique de l'ECG</figcaption></figure>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Âge et pratique de l'ECG</figcaption></figure>
Les praticiens installés en Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) pratiquent plus d'ECG que les autres, alors que ceux installés seul ou en regroupement hors MSP en pratiquent moins ($p < 0,01$).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Modalité d'exercice et pratique de l'ECG (1)</figcaption></figure>

Le fait d'avoir une activité mixte n'influait pas sur la pratique dans notre population.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Modalité d'exercice et pratique de l'ECG (2)</figcaption></figure>
Ni la zone géographique ni le département d'exercice n'avaient de lien avec la pratique ou non de l'ECG dans notre population.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5 : Zone géographique et pratique de l'ECG</figcaption></figure>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Département d'exercice et pratique de l'ECG</figcaption></figure>
Ni le temps alloué à chaque consultation ni celui séparant du service d'urgence le plus proche n'avaient d'incidence sur la pratique ou non de l'ECG.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Temps de consultation et pratique de l'ECG</figcaption></figure>

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Temps séparant du service d'accueil des urgences (SAU) le plus proche et pratique de l'ECG</figcaption></figure>
L'estime d'une formation suffisante pendant les études médicales à la pratique ultérieure en cabinet est un facteur majeur de pratique de l'ECG ou non (p < 0,01).

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9 : Estimation d'une formation suffisante pendant les études de médecine et pratique de l'ECG</figcaption></figure>

L'intérêt porté à un cours pendant l'internat appliqué à la pratique de l'ECG en cabinet ne présente pas de lien avec la pratique ou non de celui-ci.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10 : Intérêt pour un cours pendant l'internat appliqué à son utilisation en cabinet et pratique de l'ECG</figcaption></figure>
### III/4 Indications à la réalisation de l'ECG en médecine générale :

L'indication portée à la pratique de l'ECG dans le cadre de la rédaction de CNCIPS était nettement en faveur de la population ECG - (p < 0,05). Pour le reste des indications alléguées, il n'existait pas de lien avec la pratique ou non de l'ECG.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11 : Indications déclarées à la réalisation de l'ECG</figcaption></figure>

Parmi les réponses libres aux indications :

- pour la population ECG + étaient déclarées

« un trouble de la repolarisation ayant fait découvrir une amylose »

« syndrome vertigineux aspécifique »

« asthénie sans étiologie évidente »

« accumulation des facteurs de risque cardiovasculaire »

« neuroleptiques, hystériques »
- pour la population ECG -

« le certificat de sport en compétitions notamment chez le jeune ou après 35 ans avec tabac »

« le trouble du rythme auscultatoire : éliminer une fibrillation atriale »

« dyspnée inhabituelle »

« suspicion d'imprégnation en certains toxique, cocaïne... »

### III/5 Avantages personnels déclarés ou imaginés à la pratique

La population ECG + présente :

- une stimulation intellectuelle supplémentaire à la réalisation (p < 0,01)

- une plus grande satisfaction dans la prise en charge globale du patient (p < 0,01)

- et une plus grande satisfaction sur le non-adressage systématique aux urgences pour réalisation de l'examen (p < 0,01).

Il n'est pas retrouvé de lien entre la satisfaction sur la rapidité de prise en charge ou une rémunération supplémentaire avec la pratique ou non de l'ECG.

Très peu de répondants déclarent ne tirer aucun ou n'imaginer aucun avantage personnel à la réalisation : 4 ECG – et 1 ECG +.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12 : Avantages personnels tirés (ECG+) et imaginés (ECG-)</figcaption></figure>
### III/6 Moyens de formation à la pratique

Les cours théoriques, les stages hospitaliers et les stages ambulatoires ne présentaient pas de lien avec la pratique ou non.

Concernant les moyens de formation ayant un lien avec la pratique ou non :

- les praticiens ayant participé à au moins une Formation Médicale Continue (FMC) appliquée à l'utilisation de l'ECG sont très significativement plus à même de le pratiquer (p < 0,001)

- de même que ceux ayant un recours possible à un tiers quel qu'il soit (p < 0,001)

- mais également ceux utilisant des ressources externes autres, manuscrites, internet par exemple (p < 0,001).

- la formation durant un diplôme universitaire présente un lien en défaveur de la pratique (p < 0,05).

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13 : Moyens de formation à la pratique de l'ECG</figcaption></figure>
### III/7 Fréquence d'utilisation de l'ECG en médecine générale

Il n'est pas retrouvé de lien entre la fréquence de l'ECG (réalisé chez les ECG + ou jugé nécessaire chez les ECG -) et la pratique ou non de l'ECG.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14 : Fréquence de réalisation (ECG+) et de nécessité (ECG-)</figcaption></figure>

### III/8 Raisons évoquées de la non pratique et freins/difficultés lors de la pratique

Les éléments ayant un lien avec la non pratique sont nombreux :

- les compétences d'interprétation jugées insuffisantes ont un lien majeur avec la non pratique de l'ECG (p < 0,001)

- la peur de poursuite judiciaire en cas de mauvaise interprétation présente également un lien significatif avec la non pratique (p < 0,05)

- le fait de juger ses indications à sa réalisation comme non suffisamment fréquentes a également un lien significatif avec la non pratique (p < 0,05)

- enfin le fait de juger le bénéfice de la pratique comme insuffisant pour le patient présente un lien avec sa non pratique (p < 0,05).
Il n'existait pas de lien entre la pratique ou non de l'ECG et le coût du matériel jugé trop onéreux, sa cotation à sa réalisation jugée insuffisante ainsi que le temps nécessaire à sa réalisation jugé trop important.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15 : Raisons de la non pratique (ECG-) et freins/difficultés à la pratique (ECG+)</figcaption></figure>

### III/9 Connaissance des moyens logistique et financier par la population ECG –

Sur le plan logistique, la télétransmission est connue par la grande majorité (49/69). Concernant le temps jugé acceptable à sa réalisation, pour plus de la moitié des interrogés, celui-ci doit durer maximum 5min (13/69 répondant moins de 5min et 28/69 répondant 5min), à noter que 28/69 sont prêt à prendre plus de temps (22/69 ayant répondu 10min et 6/69 15min).
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16 : Connaissance de la télétransmission</figcaption></figure>

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17 : Estimation jugée acceptable du temps de réalisation d'un ECG</figcaption></figure>

Sur le plan financier, la cotation Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) est connue par approximativement la moitié des praticiens (34/69). La majorité des interrogés connaissent l'ordre de prix d'un appareil ECG (37/69 répondant entre 500 et 1500 euros), 29/69 ont répondu un coût d'équipement situé entre 1500 et 3000 euros, pour 3/69 il s'agit de plus de 3000 euros d'investissement.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18 : Connaissance de la cotation NGAP</figcaption></figure>

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19 : Coût d'achat estimé d'un appareil à ECG</figcaption></figure>

### III/10 Moyens de réversibilité

Parmi les moyens de réversibilité énoncés, ceux en lien avec l'obtention d'un avis cardiologique sont le plus susceptible de faire changer d'avis les non pratiquants. 47/69 seraient prêt à changer leur pratique s'ils avaient la possibilité d'obtention d'un avis cardiologique et 46/69 s'ils étaient obtenus via une télétransmission jugée plus efficace.

De manière significative, les pratiques pourraient changer en cas d'information par un expert juridique sur les risques encourus en cas de non-réalisation versus les risques encourus en cas d'erreur d'interprétation pour 41/69 praticiens.
L'amélioration des Intelligences Artificielles (IA) déjà présentes sur les machines pourrait être favorable pour 40/69 des interrogés et la participation à une FMC le serait pour 36/69 des praticiens.

Au second plan, est déclaré que la revalorisation de la cotation à sa réalisation pourrait faire changer d'avis 33/69 praticiens, 27/69 en cas d'investissement à l'achat moins important et enfin 25/69 s'il était réalisé par une tierce personne ne laissant la place qu'à l'interprétation.

De manière non négligeable, 12/69 praticiens ont déclaré qu'aucun des moyens de réversibilité énoncés ne pourraient les faire changer d'avis.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 20 : Moyens de réversibilité</figcaption></figure>

A la question ouverte des moyens de réversibilité non évoqués précédemment :

- Un praticien serait prêt à modifier sa pratique en cas d'aide extérieure disponible dans les situations de doute.

- Un praticien serait prêt à modifier sa pratique en cas de revalorisation de la cotation G.
- Deux praticiens ont évoqué leur remise à niveau en cours dans le but de pratiquer dans un futur proche.

- Un praticien a évoqué la fermeture éventuelle du service d'urgence proche de son cabinet comme un moyen de réversibilité.

- Cinq praticiens ont évoqué le lien entre leur faible besoin en ECG ne permettant pas le maintien d'un niveau de compétences suffisant à sa pratique fiable, dont un qui était initialement équipé pour.

- Un praticien évoquait le fait d'avoir insuffisamment pratiqué en fin d'internat pour transposer dans son activité actuelle.

- Un praticien relatait son choix de préférer faire un appel SAMU par excès que par défaut dans les situations de douleur thoracique dans la mesure de sa proximité avec un service d'urgence.

- Un praticien a évoqué les difficultés de prise de responsabilité pour un examen dont les compétences d'interprétation lui paraissent nécessairement importantes.

- Deux praticiens annonçaient leur dés intérêt, l'un estimant que l'ECG ne fait pas partie du rôle du généraliste, l'autre n'ayant pas envie d'en réaliser, faisant déjà beaucoup de choses et estimant qu'il relève plus du rôle du cardiologue.

### III/11 Gestion du besoin de réalisation de l'ECG chez les ECG –

Concernant la fréquence estimée de nécessité de réalisation de l'ECG dans leur activité, 48/69 praticiens estimaient en avoir besoin <1/semaine ou plus. Cependant, lorsqu'il s'agissait de la nécessité d'adressage pour sa réalisation, on ne compte que 23/69 praticiens dans cette tranche de fréquence.
<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 21 : Fréquence de nécessité et d'adressage pour réalisation</figcaption></figure>

Le destinataire le plus cité en cas de nécessité d'adressage pour réalisation d'un ECG en situation aigüe est le service d'urgence systématiquement pour 33/69 des praticiens, suivi du cardiologue ou des urgences pour 28/69 des praticiens, et le cardiologue uniquement pour 7/69.
A noter qu'un des 28 médecins adressant chez l'un ou l'autre a précisé que son choix dépendait du degré d'urgence. 2 généralistes ont répondu librement appeler le 15 en cas de nécessité d'adressage, l'un avait répondu adresser au cardiologue sinon, l'autre adresser chez le cardiologue ou les urgences.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 22 : Adressage pour réalisation en situation aigu</figcaption></figure>
### III/12 Raisons d'un équipement secondaire à l'installation chez les ECG +

Parmi les ECG +, 15 praticiens ne se sont pas équipés dès leur installation mais dans un second temps.

Les raisons de ce choix résident principalement dans le développement d'un recours extérieur en cas de doute (11/15), d'indications à sa réalisation trop fréquentes pour ne pas l'utiliser pour 11/15, la nécessité de l'appareil comme aide au diagnostic pour 10/15, un bénéfice pour le patient jugé important pour 10/15.

Secondairement est citée une formation complémentaire pour 8/15, un gain de confiance dans l'interprétation pour 4/15 et une motivation financière pour 3/15.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 23 : Motivations de l'utilisation de l'ECG après installation</figcaption></figure>

### III/13 Type d'appareil possédé

La grande majorité du parc d'appareil ECG est représentée par des modèles numériques (12/34 filaire et 11/34 sans fil), 11/34 possèdent un appareil analogue multi pistes.
<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>Figure 24 : Type d'appareil possédé</figcaption></figure>

### III/14 Sûreté d'interprétation et recours extérieur au besoin

Plus des ¾ des effectifs interrogés déclarent être sûrs de leur interprétation au moins plus de 50% du temps avec 31 plus de 50% du temps et 12 presque tout le temps. 7 déclarent être sûr d'eux la moitié du temps et 2 moins de la moitié du temps.

<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>Figure 25 : Sûreté d'interprétation</figcaption></figure>

Pour plus de la moitié des interrogés, le besoin de recours à une aide extérieure a lieu 25% du temps au maximum : 2/52 déclarent ne pas en avoir besoin, 27/52 moins de 25% du temps et 8/52 environ 25% du temps.

Pour les autres, le besoin de recours à une aide extérieure s'élève à la moitié du temps environ pour 6/52 et plus de la moitié du temps pour 9/52.
<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>Figure 26 : Fréquence de recours à une aide extérieure pour interprétation</figcaption></figure>

Parmi les recours extérieurs développés dans la population ECG + en cas de doute d'interprétation, la plupart des médecins généralistes interrogés préfèrent demander un aviau spécialiste cardiologue, en utilisant notamment les moyens suivants : télétransmission pour 29/52, téléphonique pour 23/52, via la ressource internet pour 23/52. Ensuite on retrouve de manière moins représenté le recours physique à un confrère généraliste pour 12/52, le recours physique à un confrère cardiologue pour 9/52, les ressources manuscrites pour 8/52 et rarement l'avis téléphonique d'un confrère généraliste pour 2/52.

Parmi les réponses libres était cité par 3 praticiens l'appel du 15 et pour 1 praticien l'envoi direct en consultation de cardiologie.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>Figure 27 : Type d'aide extérieure recourue</figcaption></figure>
Parmi les interrogés ayant répondu à un seul moyen de recours en cas de besoin, on retrouve également le spécialiste dans ces réponses uniques : 9/52 n'ont recours qu'à la télétransmission, 5/52 uniquement à l'avis cardiologique téléphonique, 2/52 à l'avis cardiologique physique uniquement et enfin 1/52 uniquement à l'utilisation de ressources manuscrites.

Cette sous population déclare être globalement assez sûre d'elle, et aucun praticien ne déclare avoir un doute dans plus de la moitié du temps.

<table><caption>Tableau 2 : ECG + ayant un moyen de recours unique et sûreté d'interprétation</caption><thead><tr><th rowspan="2">Moyens de recours unique</th><th colspan="3">Sûreté d'interprétation</th></tr><tr><th>Presque tout le temps</th><th>> 50% du temps</th><th>Environ 50% du temps</th></tr></thead><tbody><tr><td>Cardiologue physique</td><td>1</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Cardiologue téléphonique</td><td>2</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td>Cardiologue par télétransmission</td><td>5</td><td>1</td><td>3</td></tr><tr><td>Ressources manuscrites</td><td></td><td></td><td>1</td></tr></tbody></table>

### III/15 Situations permises par la pratique de l'ECG

Par ordre d'importance, les situations permises par la pratique de l'ECG en cabinet sont :

1/ le diagnostic d'un trouble du rythme pour 47/52

2/ la réassurance dans le cadre de symptômes douteux psycho somatiques pour 40/52

3/ le diagnostic d'un syndrome coronarien pour 27/52

4/ l'auto réassurance sur le caractère urgent ou non de la consultation pour 25/52

5/ le diagnostic d'un trouble de la conduction de haut degré pour 24/52

6/ le dépistage de contre-indication à la pratique d'activité physique pour 17/52

7/ la mise en évidence de contre-indication à l'instauration thérapeutique pour 9/52

8/ le diagnostic de complications cardiaques à un trouble ionique pour 8/52

9/ le diagnostic de complications cardiaques d'une pathologie chronique nouvellement diagnostiquée ou suivie pour 6/52.
<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>Figure 28 : Situations permises par la pratique de l'ECG</figcaption></figure>

### III/16 Réponses libres concernant l'amélioration de la pratique de l'ECG en médecine générale par la population ECG +

« Je travaille avec une infirmière ASALEE et une IPA, j'essaie que les ECG de suivi soient faits par elles, je n'ai plus qu'à les interpréter, gain de temps. »

« Fluidification de la télétransmission des tracés si avis cardiologique nécessaire. »

« Une formation facultaire serait nécessaire par les cardiologues, ainsi que des entraînements d'interprétation concernant des ECG normaux et pathologiques (interprétation par les étudiants, puis ensuite correction...) »

« De faire une rémunération à la hauteur de l'investissement et de la responsabilité qui va avec. »

« Proposer une formation au cours du cursus de médecine générale. »
« La collaboration avec un assistant médical ou infirmier ASALEE facilite son utilisation. L'usage de la télé expertise également concernant l'interprétation. Son utilisation devrait être plus facilement systématisée en médecine générale. »

« J'ai acheté un appareil récemment avec interprétation automatique. »

« Répéter sa formation stimulerait l'usage des ECG. »

« Risques à ne pas faire inférieurs aux risques de faire avec mauvaise interprétation ? »
IV/1 Matériel et méthodes

Dans la nécessité de mesurer certains paramètres à un instant t, il paraissait judicieux d'utiliser une étude épidémiologique descriptive transversale.

Concernant la population interrogée, le choix d'inclure les médecins remplaçants résidait dans l'importance de cet effectif global, l'intérêt d'évaluer si la proximité avec le cursus médical avait un lien avec la pratique ainsi que d'évaluer si les nouvelles générations présentaient des différences significatives de pratique par rapport à une ancienne génération dont la formation à l'utilisation aurait pu être beaucoup moins présente.

Il en va de même concernant celui d'inclure les praticiens ayant une activité mixte. La possibilité d'évoluer dans un environnement dans lequel les motifs de réalisation seraient plus importants, avec éventuellement une aide venant d'un confrère, et la possibilité de temporiser l'interprétation pourraient peut-être amener ces praticiens à avoir une plus grande utilisation dans leur cabinet libéral. Il aurait été intéressant de connaitre plus précisément les modalités d'exercice de ces quatorze praticiens.

Le biais le plus important de cette étude est celui du recrutement, en lien avec la plus grande difficulté rencontrée au cours de ce travail de thèse. La première motivation était celle d'obtenir le soutien du conseil de l'ordre des médecins afin de toucher l'ensemble de la population cible y compris les remplaçants. Cependant le CDOM ne supporte pas les travaux de thèse des médecins généralistes. Secondairement l'URPS, bien que non fermée à l'idée de soutenir mon travail de thèse, et devant la nécessité de passer par de nombreuses étapes chronophages d'acceptation dont la dernière demandait le changement de mon questionnaire a motivé mon choix de ne pas être soutenu par celle-ci.

Initialement la diffusion du questionnaire via certains réseaux sociaux résidait dans le choix de toucher un grand nombre de praticiens représentant la population cible, avec également la nécessité de toucher la population de praticiens remplaçants non répertoriés sur les listes de l'annuaire d'Ameli santé. Ce recrutement a eu lieu sans tirage au sort, les réponses obtenues étaient probablement celles de certains praticiens actifs sur les réseaux sociaux, disponibles au moment de la parution de l'annonce et de sa relance un mois plus tard, jeunes se sentant possiblement plus concernés par le travail de thèse possiblement. La portée de la diffusion du questionnaire via la newsletter d'Apicem® a été quasi nulle. L'annonce étant visualisable en fin d'article d'une Newsletter d'abonné.
La seconde partie du recrutement a eu lieu par tirage au sort à partir de la liste de l'annuaire santé d'Ameli. Seul listing disponible restant contenant un grand nombre de la population cible. La difficulté principale de cette étape résidait dans le temps que celle-ci prenait, il fallait souvent attendre entre cinq et dix minutes avant d'avoir le secrétariat au téléphone, qui se soldait souvent par un refus direct. Parfois, nous avons dû faire face à la nécessité de répéter les appels pour cause de praticien non disponible ou secrétariat indisponible, avant de pouvoir enfin laisser un message expliquant la nature de notre travail de thèse ainsi que ses objectifs. Souvent uniquement possible via l'intermédiaire du secrétariat, certains praticiens étaient directement joignables car n'ayant pas de secrétariat, et certains donnaient comme consigne de rappeler à un moment correspondant à leur disponibilité. Ces différents freins pouvant donc expliquer le faible taux de réponse des tirés au sort, 20,3% (47/231). Celui-ci étant peut-être légèrement surestimé du fait de la disponibilité du lien de diffusion du questionnaire sur les réseaux au début des démarches téléphoniques (bien que présent dans un fil d'actualité ancien nécessitant de passer du temps pour le retrouver).

Ces nombreux freins au recrutement de la population cible expliquent le faible effectif de notre population source.

Le questionnaire a été rédigé dans le but principal de récolter rapidement les informations souhaitées. Il aurait été évidemment intéressant d'explorer d'avantages certains points, comme ceux concernant les leviers de réversibilité possible de la population ECG -, ou bien encore d'explorer certaines modalités de formation mais aussi d'étudier d'avantage certaines sous populations, mais celui-ci aurait opéré au détriment du temps de réponse qui était le premier critère afin d'obtenir le plus de réponses possibles. Ces zones inexplorées peuvent facilement faire l'objet de travail de thèse. Pourquoi pas de manière qualitative. Le questionnaire scindait les deux populations réalisant ou non les ECG dans le but d'en étudier les différences pour les questions communes, les questions propres pour chaque population visaient à répondre aux différents objectifs : principal et secondaires.

# IV/2 Ensemble de la population source

## Population et liens avec la pratique

Notre population était composée de 121 interrogés dont 43% pratiquaient les ECG. Ce qui apparait similaire à la plus récente des études sur le sujet au niveau régional(17), en deçà d'une autre au niveau national(16).
52% de la population source avaient moins de 40ans, avec comme médiane d'âge 50ans pour la Somme, 53ans pour l'Oise et 54ans pour l'Aisne. Notre effectif beaucoup plus jeune que la population source explique au moins en partie également la dominance du genre féminin parmi les praticiens interrogés. En effet les femmes représentent 57% de notre échantillon, alors qu'elles sont représentées à environ 47% dans la Somme et l'Oise et environ 34% dans l'Aisne. Statistiques issues du dernier atlas démographique paru en 2015.

On peut imaginer que cette population était plus à même de répondre au questionnaire par la proximité avec leur propre travail de thèse.

Sur le plan du mode de l'installation, seul le mode d'installation regroupé sous le format MSP présentait un lien favorable avec l'utilisation, pas celui dans le cadre d'un regroupement hors MSP. Cette sous population des ECG + installés en MSP ne présentait pas de lien de significativité favorable avec les recours cardiologiques, physique ou téléphonique, en cas de nécessité comme on aurait pu le penser.

Nombreux sont les praticiens ECG - exerçant seuls, malgré la tendance à la non pratique dans cette population, il n'est pas démontré de lien de significativité entre les deux. Peut-être qu'ici un effectif plus important en aurait montré un. On aurait tendance à attendre que cette population ECG – installée seule soit soumise à plus de pression, comme celles financières (incapacité à partager un matériel commun bien que l'amortissement d'un appareil soit rapide), logistique avec éventuellement un problème de temps disponible (gestion du secrétariat plus compliqué, à distance, voire intermittente par le praticien lui-même).

Par des expériences partagées en dehors de ce travail de thèse, il existe un phénomène particulièrement freinateur sur l'utilisation de l'ECG, celui indirectement de l'offre de soins dans une zone concernée. En effet si un patient n'a pas la possibilité de consulter son médecin traitant pour une situation aiguë dans des délais acceptables pour la situation donnée celui-ci sera contraint de se diriger vers le service d'urgence le plus proche de chez lui. Cela pouvant contribuer fortement à la baisse des consultations pour motif aigu pouvant amener une indication à la réalisation d'ECG en médecine générale.

Bien que nous n'ayons pas trouvé de lien de significativité entre la zone géographique d'installation et la pratique ou non de l'ECG, notre étude discriminait selon une répartition plus ou moins éloignée des villes, or les zones où l'offre de soins est la plus faible ne sont pas forcément rurales (23).

De plus nous nous serions attendus à un lien entre âge et pratique, principalement expliqué par le fait de la démocratisation assez récente de l'utilisation de l'ECG, ainsi que par l'amélioration
de la technicité du matériel. La reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité à part entière est assez récente, en effet la création du DES de médecine générale remonte au 16 janvier 2004, la création de la filière universitaire de médecine générale remonte à 2008 et il faudra attendre 2009 pour que les premiers enseignants titulaires soient nommés (24). Avant ces dates charnières, le temps passé en stage hospitalier était beaucoup plus court et laissait donc place à moins de temps de formation à la pratique de l'ECG.

Pour des raisons assez semblables, nous nous attendions à un lien favorable entre l'activité mixte et la pratique de l'ECG que l'on n'a pas retrouvé dans notre étude. Peut-être ici devons-nous aussi voir un manque de puissance par son faible effectif ou bien y voir les difficultés de la médecine générale à garder un niveau de compétence suffisamment important pour certaines pratiques.

## Indications déclarées à l'ECG

Il n'y avait pas de grande différence entre la population ECG + et ECG – concernant les indications déclarées à l'ECG en cabinet de médecine générale, à l'exception du CNCIPS qui était d'avantage cité par la population ECG -, bien que celui-ci relève de recommandations et non d'indications avérées. Le médecin généraliste peut facilement s'aider des critères de Seattle modifiés afin de s'aider à orienter vers le spécialiste pour un bilan cardiovasculaire ou non (20).

Parmi les motifs aigus, les plus cités parmi ceux proposés, il existe deux petits décrochés, la dyspnée citée par 55% des ECG + et 50% des ECG -, et les troubles ioniques cités par 48% des deux populations. Alors que les autres motifs aigus sont tous cités par plus de 75% des deux populations.

On peut donc se poser la question du manque de définition concernant la dyspnée pouvant amener à pratiquer un ECG. En effet une dyspnée chronique non évolutive n'est pas un motif de réalisation, cependant une dyspnée chronique évolutive ou une dyspnée aiguë en est un. Le décroché concernant les troubles ioniques est retrouvé dans les études déjà réalisées. En effet les dyskaliémies sont assez fréquentes en médecine générale et font souvent remettre en question la nature des prélèvements (avec garrot, population gériatrique, temps de transport des prélèvements avant analyse). La patientèle de médecine générale est également souvent sous traitements interagissant avec celle-ci. Il faut aussi relever que les résultats de biologie prescrite arrivent souvent le soir. Si l'on prend le cas d'une dyskaliémie menaçante par sa concentration retrouvée, elle sera envoyée aux urgences. Entre deux (dyskaliémies non menaçantes par sa concentration), des consignes seront probablement données par téléphone concernant
l'ajustement des thérapeutiques après éventuel contrôle de celle-ci, mais un ECG tranchant sur
le caractère menaçant ou non de celle-ci sera rarement réalisé dans ce contexte. Les
dyscalcémies sont plus rares (calcémie moins prescrite surtout) et seront de ce fait moins à
même de faire poser la question de l'indication.

Nous avons omis les troubles anxieux aigus et troubles délirants aigus dans les indications
relevant de la pratique d'un ECG.

Les motifs chroniques ayant une indication à la réalisation d'ECG sont moins cités par les deux
populations, sans différence significative.

Concernant la réalisation dans le cadre de diagnostic initial ou de suivi de certaines pathologies
chroniques, l'ECG est réalisé par 49% de la population ECG + et cité par 50% de la population
ECG -. On pourrait avancer la plus grande difficulté d'interprétation des ECG dans le suivi d'un
contexte précis : l'absence de caractère aigu permettant de temporiser avec le spécialiste, les
connaissances nécessaires afin d'évaluer cette situation singulière (autant sur le plan
électrocardiographique que sur les connaissances des différentes pathologies dont le patient
pourrait être atteint responsables d'un ECG anormal).

Dans le cadre du bilan pré thérapeutique, 38% de la population ECG + vont le réaliser si
nécessaire avant l'instauration de certaines thérapeutiques, 32% des ECG – citent cette situation
comme relevant d'une indication à la réalisation. Le risque principal est celui de la survenue de
torsade de pointes, bien que ce risque soit difficile à évaluer de part, des susceptibilités
génétiques variables mais également des situations cliniques de prescription très différentes. Il
est toutefois possible de s'aider de ressources externes classant les thérapeutiques allongeant le
QTc selon leur risque de déclencher des torsades de pointe. On peut s'interroger sur plusieurs
freins éventuels dans cette situation. Probablement un manque de connaissances sur les
thérapeutiques avec interaction cardiaque moins à jour. Mais aussi des protections de
prescription (inclues dans les logiciels) moins disponible que celles concernant les interactions
entre thérapeutiques ou fonction d'insuffisance organique éventuelle. Devant la complexité de
certaines situations, le recours au spécialiste pour trancher sur le bénéfice/risque semble plus
évident. La non-valorisation financière de l'acte par rapport à la prise de responsabilité est
également un frein cité.

Ce décroché entre respect des indications en situation aiguë et chronique est en adéquation avec
les résultats des précédentes études réalisées sur le sujet (17).
## Avantages personnels déclarés et imaginés

Nous ne sommes pas surpris de retrouver dans la population ECG + un lien favorable avec la stimulation intellectuelle supplémentaire, la satisfaction sur la prise en charge plus globale et le non-adressage systématique aux urgences pour réalisation d'un ECG. A noter que la population ECG – n'est pas sans citer ces projections de pratique. De plus seulement 4 ECG – déclarent n'imaginer aucun bénéfice à cette éventuelle pratique, ceci nous semble être un point important montrant la place de l'examen dans la pratique d'un médecin généraliste.

Enfin nous pouvons être légèrement surpris par l'absence de lien de significativité entre pratique et rapidité de prise en charge en cas de situation aiguë le nécessitant. Nous pouvons prendre l'exemple d'une douleur thoracique avec un syndrome coronarien objectivé à l'ECG avant appel du 15, celui-ci va aboutir automatiquement à un transport médicalisé rapide et l'organisation des suites de la prise en charge pendant le transport. Alors qu'un appel 15 pour toute douleur thoracique (toutes caractéristiques complémentaires confondues) ne va pas aboutir à la même rapidité de prise en charge à cause des difficultés de régulation téléphonique principalement.

L'absence de déclaration d'avantages financiers à la pratique est en concordance avec le reste des résultats de cette étude.

## Moyens de formation à la pratique

Nous ne sommes pas étonnés de ne retrouver aucun lien de significativité entre la formation lors des cours théoriques et la pratique de l'ECG ou non. Cependant on aurait pu imaginer que certains stages hospitaliers notamment en service de cardiologie où l'apprentissage de la lecture de l'ECG est quotidien aurait pu changer la donne et présenter un lien de significativité avec la pratique. Peut-être que celui-ci n'est pas retrouvé car ces terrains de stage sont mineurs parmi tous ceux disponibles lors de l'externat, voir éloignés avec la fin de cursus propice à l'autonomie de la pratique, et enfin difficilement disponibles pendant l'internat.

Le lien fortement positif (*p* < 0.001) avec la participation à au moins une FMC, ou le recours à une tierce personne, ou l'utilisation de ressources manuscrites externes avec la pratique relève très probablement d'un intérêt plus important dans cette population pour la pratique amenant à cet investissement personnel.

Le lien défavorable entre la pratique de l'ECG et la formation durant le diplôme universitaire (*p* < 0.05) s'explique probablement par la spécificité de l'ancien cursus de médecine générale.
Les 6 interrogés ayant répondu s'être formés via un diplôme universitaire sont tous ECG – et n'ont pas répondu s'être formée autrement, il s'agit également d'une population plutôt âgée (2 ont entre 50 et 59ans et 4 ont au moins 60ans). Cette sous population s'est donc très probablement formé à l'époque de l'absence d'internat de médecine générale. Ces résultats éveillent ma curiosité sur la place de l'ECG à cette époque par rapport à maintenant. On peut aussi s'interroger sur la place du généraliste dans cet examen à cette époque de formation, car les 2 ECG – ayant répondu qu'il s'agissait d'un examen hors du rôle du généraliste ont tous les deux 60 ans ou plus.

## Fréquence de besoin de l'ECG en médecine générale

Malgré l'absence de lien de significativité entre la réalisation ou non de l'ECG et la fréquence de besoin, il s'agit d'un examen nécessaire plus d'une fois par semaine pour la majorité, paramètre en faveur d'un examen ayant sa place en médecine générale.

## Freins et difficultés à la pratique

Il existe beaucoup de différences notables entre les freins imaginés par la population non pratiquante et ceux rencontrés par la population pratiquante.

Tout d'abord il n'est pas étonnant que la population ECG + soit beaucoup plus à l'aise avec l'interprétation de l'examen (*p* < 0.001), fort heureusement également.

Bien qu'existant un lien significatif entre la peur de poursuite judiciaire en cas de mauvaise interprétation et la population ECG - (*p* < 0.05), cette peur est tout de même présente dans la population ECG + (plus de la moitié la déclare) et n'est pas un critère suffisant de non pratique dans celle-ci.

Il n'y a que peu de frein en lien avec le côté financier de l'acte, autant à l'achat, qu'à la cotation de réalisation.

Les deux sous populations déclarent en majorité un frein lié au temps nécessaire à sa réalisation sans lien de significativité avec la pratique ou non de l'examen. Là il faut surement penser tout ce qu'il peut y avoir autour de la réalisation de l'ECG dans une consultation le nécessitant, qui est beaucoup plus chronophage que la réalisation de l'acte en lui-même (cf projection financière et logistique).
En outre, il n'est pas étonnant de voir un lien de significativité entre la fréquence jugée insuffisante des indications à sa réalisation, ainsi que du bénéfice jugé insuffisant pour le patient et la non pratique (p < 0.05). Cependant ce résultat apparaît perturbant dans une population qui connait globalement les indications en aigu, quand on connait l'importance des recours cardio vasculaires en médecine générale, qu'on observe les situations permises par la pratique, le désir global des généralistes de ne pas envoyer systématiquement toutes indications à l'ECG vers un service de SAU, et que l'on observe une telle discordance entre le besoin d'ECG et la fréquence à laquelle les patients sont adressés en cas de besoin (cf figure 21). Peut-être que ces résultats sont le fruit de la conséquence des difficultés d'accès au généraliste en urgence selon les zones les plus sous dotées ? Ou doit-on voir ici une possible perte de chance pour le patient ? Il pourrait être intéressant de réfléchir à une étude visant à évaluer le SMR de la pratique de l'ECG ou non en médecine générale libérale.

## IV/3 Population ne réalisant pas les ECG

### Moyens de réversibilité

Il ne parait pas étonnant que le développement d'une aide cardiologique rapide, et quelle qu'elle soit fasse partie des moyens de réversibilité les plus importants. La médecine générale n'a que peu de limites actuellement si ce n'est celle de l'individualité humaine du praticien. Le développement récent de la Médecine (moyens diagnostiques / nosologiques, thérapeutiques...) a grandement complexifié les organigrammes de prise en charge. Le maintien de connaissances et compétences dans un domaine en croissance quasi exponentielle dépasse clairement les capacités humaines individuelles. Devant cette difficulté croissante de maintenir un niveau de performance de pratique à un instant t, le recours au spécialiste est une des réponses aux difficultés de l'exercice de la médecine générale.

L'amélioration de la télétransmission comme facteur de réversibilité positif important dans notre étude est à interpréter avec précaution. En effet 20 ECG – déclarent ne pas la connaître et 11 parmi ces derniers seraient prêts à changer leur pratique en cas d'amélioration de celle-ci. Les travaux de Robin (2018) à ce niveau soulignent assez bien la perte d'intérêt pour le développement de la télétransmission comme moyen améliorant la pratique après information des praticiens n'en maîtrisant pas les aspects (17). Les travaux de Brault (2014) soulignent les freins chronophages de cette pratique (25). Les travaux de Jamet (2015) s'attaquent aux télétransmissions officieuses déjà réalisées entre généralistes et urgentistes ou cardiologues creusois, avec un intérêt important de la population médicale pour le développement d'un
réseau de télé-expertise afin de les protéger, de reconnaître leurs pratiques et d'en améliorer les modalités (26). Dans la région Picarde il est également possible de télétransmettre dans les mêmes conditions. Il est possible d'obtenir de l'aide du spécialiste d'avis dans les centres hospitaliers périphériques ou le CHU. Les principaux inconvénients sont surtout le temps pris et la non-protection des données. Quoi qu'il en soit, ce point semble autant prometteur que plus compliqué à mettre en place un réseau de télé expertise protégé, bien que, tout dépend de la demande.

En revanche que le développement d'une IA plus performante puisse l'être pour 58% des déclarants nous interroge. Ce d'autant plus qu'un lien est prouvé entre le résultat proposé par une machine et le compte rendu humain final qui sera gardé, dans les deux sens. Avec la possibilité d'une influence positive à faire de meilleures interprétations si l'ordinateur a raison, tout comme une influence négative avec la possibilité de nous égarer avec de conséquences redoutables si l'ordinateur a tort. A contrario, malgré l'autorisation de la mise sur le marché Européen de ces algorithmes d'interprétation propre à chaque vendeur d'appareil, ils n'ont que très peu été étudiés ou comparés. Il semble préférable de rester prudent, et de toujours miser sur le facteur humain des connaissances de l'ECG.

Par ailleurs, que la participation à une FMC appliquée ne puisse faire changer de pratique qu'environ la moitié des répondants réside peut-être dans l'attractif pour cette pratique sans méconnaître tous les autres paramètres rentrant en compte. Dans les précédents travaux, la proportion de non pratiquants pouvant changer sur ce critère était assez similaire (44% dans les travaux de Robin (17)). Les modes de formation attirants sont d'avantages traditionnels (séminaires, groupes de pairs puis E/learning et enfin DU/DIU) et concordent par ordre de citation dans les études de Cretallaz et Angenault (16)(27).

Le point assez intéressant est celui de l'information par un expert juridique sur les risques en cas de mauvaise interprétation versus les risques en cas de non pratique qui pourrait faire changer d'avis presque 60% des déclarants. En effet ici il s'agit d'un point très flou car nous n'avons que très peu de connaissances sur le sujet, et nous ne sommes que très peu formés sur le côté juridique de nos actes quotidiens. Nous avons essayé, sans réponse favorable, de nous rapprocher des différents experts juridiques en santé de la ville d'Amiens afin d'éclaircir cette question. Peu d'étude évoquent ce sujet, mais globalement un risque plus important à ne pas pratiquer l'examen que de le réaliser avec une faute d'interprétation. On peut retrouver ces mêmes informations dans les travaux de Cretallaz sur ces contentieux ainsi que les travaux de Brault où la question a été posée à un juriste de la MACSF-Sou Médical qui cite la revue « Responsabilité » comprenant un rapport analysant les plaintes entre 2003 et 2005 (16)(25).
Dans ce rapport contenant 1103 plaintes envers des médecins généralistes, 1/3 des plaintes en situations urgentes sont liées à une erreur ou un retard de diagnostic. L'analyse de ces condamnations semblent montrer que le risque est plus important en cas de non-réalisation plutôt qu'en cas de réalisation avec erreur d'interprétation (en lien avec l'article 71 du code de déontologie médicale) (14). Toutefois, aucun texte médicolégal ne confirme ces données.

Les facteurs financiers concernant la revalorisation de l'acte et/ou un investissement à l'achat moins important sont déclarés comme pouvant possiblement faire changer la pratique des ECG –. On note une plus grande importance concernant la revalorisation de l'acte. Dans cet aspect financier, il faut aussi penser, à notre sens, à ce qui gravite autour de la réalisation d'un ECG, qui est non rémunéré à ce jour.

La réalisation de l'examen par une tierce personne ne laissant uniquement au médecin généraliste le travail d'interprétation apparaît comme un moyen de réversibilité mineur et est plutôt en accord avec les autres résultats en lien avec le facteur temps de l'examen. En dehors d'un regroupement éventuellement, et encore, il apparaît peu bénéfique pour les généralistes de déléguer ce travail à une tierce personne dans le système de tarification actuel.

Hormis ce dernier point, tous les autres proposés aux répondants sont globalement très susceptibles de faire changer la pratique favorablement. Il faut voir ici, à notre sens, de nombreuses pistes afin de développer son utilisation en 1ère ligne de soin.

## Nécessité de réalisation d'ECG

Il existe une inversion complète entre la fréquence estimée de nécessité d'ECG (toutes indications confondues) dans la population ECG – et la fréquence à laquelle les patients sont adressés pour réalisation de cet examen en situation aiguë.

25 déclarent en avoir besoin plus d'une fois par semaine et seulement 2 adressent à la même fréquence pour réalisation en situation aiguë, 20 moins d'une fois par semaine et 21 adressent à cette fréquence, 9 plus d'une fois par mois et 14 adressent à cette fréquence et 12 moins d'une fois par mois contre 32 adressant à cette même fréquence.

Dans le contexte où la population source connait bien les indications aiguës et moins celles ne relevant pas de situations aigües, les raisons de la tendance retrouvée ici posent question. Ce décroché est-il en lien avec certaines patientèles consultant plutôt directement le SAU en cas de motifs pouvant amener à la réalisation d'un ECG ? Et/ou en lien avec un médecin traitant plus difficilement accessible ? Existe-t-il d'autres hypothèses à envisager ? Peut-être aurait-il
fallu interroger séparément les recours extérieur en scindant situation aiguë ou non, ainsi que la
modalité de celui-ci.

## Projection logistique

Le temps jugé acceptable pour la réalisation d'un ECG chez les ECG -, et le temps nécessaire pour la population ECG + est très similaire. En effet il n'est pas incohérent de pouvoir compter 5min tout compris en cas d'équipement prêt à l'utilisation, ceci même sans l'utilisation d'un bras articulé pour faciliter encore plus le branchement/débranchement.

Le temps envisageable pour bon nombre des ECG - dépasse même ces 5min : 22 (32%) seraient prêts à prendre 10min et 6 (9%) en prendre 15min. Chez les ECG +, 18 (35%) prennent 10min et 5 (10%) en prennent 15min.

Seulement 6 (11.5%) des pratiquants le réalisent en moins de 5min contre 13 (19%) des non pratiquants qui jugent ce même laps de temps acceptable. Là ici encore il ne faut pas oublier que la population source est jeune, et de ce fait a encore une marge de progression sur la réalisation/interprétation de l'examen. Il est légitime de se demander s'il est justufué de toujours devoir faire une course contre la montre pour avoir une activité rentable et proposer un service médical de qualité ?

Cependant il nous parait important de ne pas oublier que le mode de fonctionnement des consultations de médecine générale, avec le rythme à garder ne s'y prête toujours pas de manière évidente. Pour ces raisons on peut imaginer que certains praticiens peuvent être amenés à convoquer certains patients pour réalisation uniquement de l'ECG, dans des situations non aiguës lors d'un créneau de consultation complet. Si l'on pense aux nombreuses indications d'ECG en aiguë, ces motifs de consultation vont nécessiter un interrogatoire minutieux, un examen clinique et enfin l'ECG dictant la suite de la conduite à tenir. On est bien au-delà des 15min de temps de consultation prévus par la majorité des praticiens. Il aurait pu être intéressant de connaître le temps estimé moyen de consultation lorsque celle-ci nécessite la réalisation d'un ECG.

## Projection financière

La très grande majorité des ECG – ont la bonne estimation du prix d'achat d'un appareil à ECG. 37 (54%) déclarent un prix d'achat entre 500 et 1500€, ce qui correspond déjà à des appareils numériques rapides, possédant souvent une IA, et souvent numériques avec batterie présentant
une autonomie suffisante pour une pratique en dehors du cabinet de consultation à titre exceptionnel. 29 (42%) pensent que l'investissement coûte entre 1500 et 3000€, dans cette gamme de prix on retrouve surtout des appareils plus mobiles et plus connectables aux autres appareils nomades qui pourraient être présents dans le cabinet (tablette...)

A titre indicatif en prenant en compte la cotation (DEQP003) de 14.26€ qui s'ajoute au G, après réalisation de plus de 84 ECG on parvient à 1200€, tarif pour lequel il est possible d'obtenir un appareil 12 dérivations numérique avec autonomie d'au moins une demi-journée, au rythme de réalisation par les pratiquants, ceci correspond à environ 1 an d'utilisation (plus de la moitié des ECG + le réalise plus d'une fois par semaine). Ceci en ne prenant pas en compte les consommables qui peuvent se limiter au papier et au gel conducteur en cas d'utilisation de ventouse (dérivations pré cordiales) et clip (dérivations frontales). Mais ne résonnant uniquement qu'en terme de chiffre d'affaire, selon les charges appliquées au praticien il faudra doubler voir presque tripler ce nombre d'ECG nécessaires avant amortissement.

Le frein financier ne paraît pas être dans l'investissement mais beaucoup plus dans la rentabilité d'utilisation de l'appareil par rapport au temps des consultations amenant à son utilisation ainsi que des responsabilités supplémentaires prises. D'abord l'investissement initial et l'achat des consommables font l'objet de dépenses professionnelles déductibles. D'autre part la cotation G + DEQP003 amenant à 39.26€ la consultation qui est très souvent beaucoup plus longue qu'une consultation de 15min peuvent en faire un manque à gagner relatif.

## Moyens de recours en cas de besoin d'ECG

Les moyens de recours en cas de besoin sont respectés. 40% (28 ECG -) adressent soit vers le cardiologue soit vers le service d'urgence en cas de besoin et les 48% (33 ECG -) adressant uniquement vers le service d'urgence peuvent être le reflet de la moins bonne connaissance des indications de l'ECG en situation hors aigu.

10% (7 ECG -) déclarent orienter uniquement vers le cardiologue. La majorité de cette sous population est installée hors MSP (5 ECG -), globalement plus âgée (tous ayant au moins 50ans), déclarent tous des motifs aigus de réalisation, une formation pendant leurs études insuffisante à la pratique, un intérêt pour la grande majorité à une formation pendant celle-ci mais très peu de moyens de réversibilité favorable. Il faut probablement voir ici une sous population ayant accès physiquement à un cardiologue proche de son lieu d'installation et dont les habitudes de pratique ne changeront pas.
# IV/4 Population réalisant les ECG

## Raisons d'une utilisation secondaire à l'installation

L'étude très brève de la sous population ECG + (qui était non pratiquante initialement à son installation) aux raisons de la pratique dans un second temps retrouve des facteurs assez cohérents avec les raisons évoquées de la pratique ou non.

Le jugement du praticien sur ses capacités à l'interprétation présente un lien très significatif dans sa pratique ou non de l'ECG (*p* < 0.001), or seulement 27% de cette sous population déclarent avoir pris d'avantage confiance en son interprétation, mais 73% ont développé un recours extérieur en cas de doute. On peut imaginer qu'il s'agit d'une des raisons principales pour laquelle la population ECG + craint moins les poursuites judiciaires en cas de mauvaise interprétation, car moins à même d'en faire par une double lecture si nécessaire. Facteur ayant montré un lien de significativité avec la pratique (*p* < 0.05).

La grande majorité de cette sous population déclare des facteurs relatifs aux situations amenant à la réalisation de l'ECG. Pour 73% les indications à la réalisation étaient jugées trop fréquentes pour ne pas l'utiliser, pour 66% son utilisation était nécessaire à l'aide diagnostique et pour 66% le bénéfice pour le patient était jugé important. Le bénéfice jugé à sa pratique et la fréquence d'indication dans la pratique sont 2 facteurs ayant retrouvé un lien de significativité avec la pratique (*p* < 0.05).

Dans le sens où il n'existe pas de différence très significative sur les connaissances d'indication de l'ECG, ces résultats peuvent faire interroger sur les motifs amenant à la consultation en médecine générale des différentes patientèles. Existe-t-il une différence importante entre certaines patientèles pouvant faire changer significativement les plaintes initiales au point d'amener des praticiens à juger comme trop peu fréquent et donc/ou non bénéfique de posséder et de réaliser des ECG en médecine générale ?

## Appareils possédés

Seulement 32% des utilisateurs possèdent un appareil analogique. Ce chiffre est peut-être sous-estimé par la population source jeune, ayant investi récemment dans du matériel moderne. Au niveau national, les travaux de Cretallaz retrouvaient un parc d'appareil à ECG composé à 75% en combiné d'analogue monopiste (25%) et multipiste (51%)(16). Il aurait pu être intéressant de connaître la proportion de matériel loué ainsi que les raisons de ce choix. Là encore nous aurions pu imaginer que la location peut être une solution de transition à l'essai de la pratique.
## Situations permises par la pratique

La pratique de l'ECG dans notre population a permis pour environ la moitié le diagnostic d'au moins un syndrome coronarien et au moins un trouble de la conduction de haut degré, et pour 90% des pratiquants le diagnostic d'au moins un trouble du rythme. En connaissance d'une population pratiquante plutôt jeune on ne peut, à notre avis, que sous-estimer l'impact de cette pratique sur le diagnostic de ces urgences. En effet il ne s'agit que de la déclaration d'un dépistage de pathologies sans en déclarer l'aspect quantitatif. A l'échelle d'une carrière on ne peut qu'imaginer l'effet bénéfique de la possibilité de dépistage assez précoce (en cas de médecin généraliste accessible en urgence et pratiquant).

On note également pour la moitié des pratiquants la permissivité d'une réassurance sur le degré d'urgence ou non de la situation et pour les trois quarts une réassurance sur certains symptômes douteux à caractère possiblement psychosomatique ou organique. Ces deux paramètres ont été interrogés car il existe en médecine générale (par l'accès direct) un grand nombre de situations où le patient se présente tôt dans l'histoire de sa maladie, le praticien n'ayant par moment qu'un tableau clinique peu parlant, peu étoffé. La majorité des praticiens interrogés ont répondu donc favorablement quant à l'utilisation de l'ECG pour les aider à trancher sur la possible urgence de la situation. Ces deux grandes situations dans lesquelles peut être réalisé l'ECG peut éviter d'envoyer systématiquement vers un service d'urgence ou de ne pas prendre trop souvent de risque à ne pas envoyer en cas de doute persistant. Il est également non négligeable pour sa santé psychologique d'être au calme et de pouvoir s'aider à lever certains doutes urgents afin de ne pas garder une situation clinique en tête en dehors du travail.

A noter de manière non négligeable que 33% des pratiquants ont dépisté au moins une fois une contre-indication à la pratique sportive. Il aurait pu être intéressant de connaître les pathologies dépistées par cette pratique car étant le fruit d'une recommandation de pratique de la société européenne et française de cardiologie et non de médecine générale.

## Sûreté d'interprétation et fréquence de recours extérieur

Il n'y a pas de surprise entre la sûreté d'interprétation et la fréquence de recours extérieur en cas de doute. 12 ECG + déclarent être sûrs de leur interprétation presque tout le temps, et seulement 2 déclarent ne pas avoir besoin de recours à une aide extérieure. 31 ECG + déclarent être sûrs d'eux plus de 50% du temps et 27 ont besoin d'un recours extérieur moins de 25% du temps. 7 ECG + sont sûrs de leur interprétation la moitié du temps et 6 ont un recours extérieur à la même fréquence. 2 ECG + présentent une sûreté d'interprétation inférieur à 50% du temps
et 9 ont recours à une aide extérieure plus de 50% du temps. Cette tendance à la légère supériorité de recours extérieur par rapport à la sûreté d'interprétation pourrait s'expliquer par la possibilité d'accès à certains recours (internet principalement), complet et rapide d'accès qui peuvent facilement répondre aux légers doutes ou bien aux questions supplémentaires non urgentes dans le cadre d'une formation continue à cette interprétation.

## Modalité du recours extérieur

L'avis cardiologique non physique toutes modalités confondues prédomine. L'avis physique d'un confrère spécialiste ou non est clairement minoritaire. Le frein principal pourrait être le temps nécessaire à obtenir une réponse dans ces différentes modalités d'aide extérieure. Il aurait pu être intéressant d'interroger les praticiens sur le temps nécessaire à l'obtention de leur réponse en cas de nécessité de ce recours extérieur.

Il s'agissait également d'une question à choix multiples, dans ce cadre il apparaît compliqué d'apprécier l'importance d'utilisation des différents recours pour les praticiens ayant répondu plus d'une modalité de recours. De ce fait il aurait pu être intéressant de demander de classer par ordre de fréquence les moyens de recours utilisés lorsqu'il y en avait plus d'un utilisé.

Parmi les interrogés ayant répondu utiliser uniquement un moyen de recours on retrouve sans grande surprise l'intervention du spécialiste (pour 16/17) avec en principale position la télétransmission (9/17). On peut s'interroger dans cette sous population sur le critère automatique du recours en cas de doute et sur l'accès rapide de celui-ci, d'autant plus que cette sous population est sûre d'elle la grande majorité du temps. Le recours à cette aide extérieure est-elle automatique et dans ce cas pouvant être responsable d'un éventuel biais de sûreté d'interprétation. Ou est-elle un recours pour uniquement la minorité de situations de doute d'interprétation, avec dans ce cas une permissivité de dérangement à titre plutôt exceptionnel.
CONCLUSION

Au sein de notre étude, la proportion de médecins généralistes pratiquant l'ECG retrouvée est similaire aux études régionales antérieures.

Peu de liens sont retrouvés entre les caractéristiques de la population et la pratique en dehors d'une installation en MSP favorable à celle-ci.

Les indications à l'ECG en médecine générale sont globalement respectées sur les motifs aigus, moins hors de ces cas. Une réflexion au sujet d'un guide de bonne pratique de l'ECG en médecine générale pourrait être une des pistes à envisager pour en améliorer celles-ci.

Les ECG – ont besoin aussi fréquemment d'ECG que les ECG + qui en réalisent. A noter toutefois un décroché entre la fréquence estimée de besoin d'ECG et la fréquence d'adressage pour réalisation. Les raisons de celui-ci questionnent.

A propos des freins à l'utilisation, ils sont assez similaires aux études antérieures avec cependant des moyens de réversibilité positifs assez nombreux. Par ordre d'importance, nous retrouvons tout d'abord le recours du spécialiste cardiologue, puis l'avis médicolégal d'un expert juridique sur les risques de la non pratique, le développement d'une IA plus performante, la participation à une FMC, la revalorisation de la cotation, un investissement moins onéreux à l'achat et enfin une tierce personne le réalisant en dernière place.

Notre population non pratiquante met en exergue les raisons de cette non-pratique. A savoir des compétences d'interprétation jugées insuffisantes, puis une peur de poursuite judiciaire en cas de mauvaise interprétation, mais aussi des indications à la réalisation jugées insuffisantes et un enfin un bénéfice global jugé également insuffisant.

D'autre part, les pratiquants ont un plus grand attrait pour des moyens de formations supplémentaires (hors du cursus médical obligatoire). Une population secondairement pratiquante assez importante, raisons principalement liées à leurs convictions de la place de l'examen dans leur pratique de généraliste.

Concernant les projections/connaissances logistiques et financières, elles apparaissent similaires dans les deux populations, avec cependant un aspect financier assez discuté.

Les situations permises par la pratique paraissent non négligeables, avec une impossibilité de mesurer le service médical rendu dans notre étude.
Les pratiquants présentent une sûreté d'interprétation pour la majorité des lectures avec, en cas de besoin, un recours tourné vers l'aide du spécialiste cardiologue, et une appétence pour les ressources internet.
BIBLIOGRAPHIE

1. Cadogan M. History of the Electrocardiogram. Disponible sur :
https://litfl.com/history-of-the-electrocardiogram/ [Consulté le 20/08/2022].

2. MedG. Items ECNi. Disponible sur : https://www.medg.fr/items-ecni/ [Consulté le 20/08/22].

3. DREES. Etat de santé de la population en France, rapport 2017. Disponible sur :
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-01/Principales%20causes%20de%20d%C3%A9%3C3%A8%20et%20de%20morbidite.pdf
[Consulté le 22/08/22].

4. OMG. Top 50 des résultats de consultation. Disponible sur :
http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php [Consulté le 20/08/22].

5. L'OMS lève le voile sur les principales causes de mortalité et d'incapacité dans le monde : 2000-2019, Communiqué de presse du 9/12/2020. Disponible sur :
https://www.who.int/fr/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-worldwide-2000-2019 [Consulté le 22/08/2022].

6. HAS. Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte. Disponible sur :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2059286/fr/prise-en-charge-de-l-hypertension-arterielle-de-l-adulte [Consulté le 26/08/2022].

7. HAS. Liste ALD insuffisance cardiaque diastolique. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/liste_ald_insufuitd_3_3_65.pdf [Consulté le 26/08/2022]

8. HAS. Liste ALD insuffisance cardiaque systolique. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/liste_ald_insufuitd_3_3_65.pdf [Consulté le 26/08/2022]

9. HAS. Actes et prestation diabète de type 1 et 2. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/lap_diab_3_65.pdf [Consulté le 26/08/2022]

10. HAS. Guide parcours de soins Fibrillation atriale. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-05/guide_pds_fibrillation_atriale_vf.pdf [Consulté le 26/08/2022]

11. Société Française de Cardiologie. Recommandations concernant le contenu du bilan cardiovasculaire de la visite de non contre-indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35ans. Disponible sur : https://www.sfcardio.fr/publication/recommandations-concernant-le-contenu-du-bilan-cardiovasculaire-de-la-visite-de-non [Consulté le 03/09/2022]

12. CNGE. Faut-il faire un ECG de repos lors de la visite de non contre-indication à la pratique du sport en compétition chez les sujets âgés de 12 à 35 ans ? Disponible sur :
https://www.cnge.fr/conseil_scantifique/productions_du_conseil_scantifique/faut-il-faire_u
n_ecg_de_repos_lors_de_la_visite_de/ [Consulté le 03/09/2022]

13. Penet C, Sende J, Jbeili C et al. Utilité de l'ECG de référence lors de la prise en charge préhospitalière des patients présentant une douleur thoracique. Disponible sur :
https://www.em-consulte.com/article/215999 [Consulté le 26/08/2022]
14. Legifrance. Chapitre VII : Déontologie médicale (Articles R4127-1 à R4127-367). Disponible sur :

<https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000006178609/#LEGISCTA000006178609> [Consulté le 24/08/2022]

15. Thoreson N. Facteurs limitant l'utilisation de l'ECG par les médecins généralistes : enquête de pratique auprès de 36 médecins généralistes de Toulouse et de Tarn-et-Garonne en 2006.

16. Cretallaz P, Ganassi A. Facteurs limitant l'équipement en électrocardiographe en médecine générale. [Nice, France] Université de Nice Sophia Antipolis. 2015. Disponible sur : http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01285060

17. Robin C, Verrier N. Etat des lieux de la pratique de l'électrocardiogramme en médecine générale en Picardie. 2019. Disponible sur :

<https://dumas.ccsd.cnrs.fr/view/index/docid/2051245>

18. Chataing F. Place de l'électrocardiogramme en médecine générale en 2011 : étude quantitative sur le département de la Haute-Loire. 2011.

19. Faure L. Utilisation de l'électrocardiographe par les médecins généralistes en milieu rural : dans les départements de l'Aude, de l'Hérault et de la Seine et Marne. 2011.

20. Sheikh N et al. Modifications des critères de Seattle. 2014 ;129 :1637-79. Disponible sur :

<https://www.clubcardiosport.com/sites/www.clubcardiosport.com/files/userfiles/Particularites%20du%20Coeur%20d-Athlete.pdf>

21. LE BRETON-LEROUVILLOIS Gwénaëlle. La démographie médicale en région Picardie 2015. Disponible sur :

<https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/48qdaw/atlas_picardie_2015.pdf> [Consulté le 19/09/2022]

22. Annuaire santé d'ameli.fr. Trouver un médecin, un hôpital. Disponible sur :

<http://annuairesante.ameli.fr/> [Consulté le 5/10/2022]

23. CartoSanté. Indicateurs : cartes, données et graphiques. Disponible sur :

<https://cartosante.atlasante.fr/validation/#bbox=536236,7060856,348390,223418&c=indicator&i=zonage_mg_qpv.zon_qpv&i2=zonageojn.z gene&view=map12> [Consulté le 17/12/2022]

24. Département Médecine Générale - Université de Rouen. Un peu d'histoire. Disponible sur : https://dumg-rouen.fr/p/un-peu-dhistoire [Consulté le 24/09/2022]

25. Brault J. Analyse des freins à l'usage de l'électrocardiogramme chez les médecins généralistes installés en Ile-de-France : étude qualitative basée sur la méthode des focus groups. 2014.

26. Jamet X. Freins et intérêts des médecins généralistes creusois sur la création d'un réseau public de télé-expertise des ECG. 2015.

27. Angenault X. Facteurs influençant la réalisation de l'électrocardiogramme : 12 dérivations en consultation de médecine générale : étude qualitative par entretiens semi-directifs de médecins généralistes de Loire-Atlantique équipés d'électrocardiographe. 2017.
ANNEXE

<figure><img src="image_30.png" /><figcaption>Annexe 1 : 1877, 1er électrocardiogramme, Auguste Waller</figcaption></figure>

<figure><img src="image_31.png" /><figcaption>Annexe 2 : 1895, Ondes P, Q, R, S, T après correction par Willem Einthoven</figcaption></figure>
<figure><img src="image_32.png" /><figcaption>**Annexe 3** : 1905, publication des premiers ECG normaux et pathologiques à l'aide du galvanomètre à cordes</figcaption></figure>

**Annexe 4** : Copie du questionnaire

## PARTIE A : COMMUNE A TOUS

**1/ Vous êtes ?** Une seule réponse possible.

O Un homme

O Une femme

**2/ Quel âge avez-vous ?** Une seule réponse possible.

O < 40

O 40-49

O 50-59

O 60 et +

**3/ Quelle modalité d'exercice avez-vous ?** Une seule réponse possible.

O Remplaçant

O Installé(e) seul

O Installé en regroupement professionnel hors MSP

O Installé en MSP
**4/ Vous exercez de façon ?** Une seule réponse possible.

O Libéral uniquement

O Salariat partagé

**5/ Quel est votre milieu d'exercice ?** Une seule réponse possible.

O Rural

O Semi rural

O Urbain

**6/ Vous exercez dans le département de ?** Une seule réponse possible.

O la Somme

O l'Aisne

O l'Oise

**7/ Votre consultation dure environ ?** Une seule réponse possible.

O < 15min

O Environ 15min

O > 15min

**8/ A combien de temps se situe le service d'urgence le plus proche de votre cabinet ?**
(Pour les remplaçants, répondre en fonction de vos tendances de remplacement) Une seule réponse possible.

O < 15min

O 15-30min

O 30-45min

O > 45min

**9/ Quelle que soit votre réponse, comment vous êtes-vous formé à son utilisation ?**

Plusieurs réponses possibles.

O Durant mes cours théoriques de la faculté

O Durant mes stages hospitaliers

O Durant mes stages ambulatoires

O Durant une/des FMC

O Durant un DU

O A partir de ressources externes : internet, manuscrite...

O Par une tierce personne exerçant avec moi

O Autre/Réponse libre :
**10/ Estimez-vous votre formation pendant vos études de médecine suffisante à son utilisation en cabinet ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**11/ Auriez-vous aimé avoir un cours concernant l'application de l'ECG en médecine générale pendant votre internat ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**12/ Pour les remplaçants uniquement : utilisez-vous l'appareil à ECG du titulaire s'il en possède un ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**13/ Pour les installés uniquement : possédez-vous un appareil ECG dans votre cabinet ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**14/ Si oui, l'utilisez-vous ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

## PARTIE B : A DESTINATION DE LA POPULATION NON PRATIQUANTE

**15/A/ Quelle(s) en est(sont) la(les) raison(s) ?** Plusieurs réponses possibles.

O J'estime ne pas avoir les compétences d'interprétation suffisante

O Raisons médico légales : Peur de poursuite judiciaire en cas de mauvaise interprétation

O Raisons financières : Coût du matériel à l'achat/Rentabilité

O Raisons financières : Cotation à son utilisation jugée insuffisante

O Raisons logistique : Temps nécessaire à sa réalisation/interprétation jugé trop important

O Indications à sa réalisation jugées trop peu fréquentes

O Le bénéfice pour le patient n'en vaut pas la peine

O Autre/Réponse libre :

**16/A/ Quels seraient les motifs nécessitant sa réalisation en médecine générale selon vous ?** Plusieurs réponses possibles.
O Douleur thoracique

O Palpitation

O Dyspnée

O Lipothymie/Syncope/Malaise

O Trouble ionique

O Bilan pré thérapeutique

O Bilan initial/suivi de certaines pathologies (diabète, HTA, cardiopathie...)

O Rédaction certificat médicaux d'aptitude à la pratique sportive

O Absence de réalisation jusque-là/ECG référence

O Autre/Réponse libre :

**17/A/ A quelle fréquence estimez-vous le besoin d'un ECG lors de votre activité ? Une seule réponse possible.**

O > 1/semaine

O < 1/semaine

O > 1/mois

O < 1/mois

**18/A/ Que faites-vous en cas de nécessité de réalisation en situation aigu ? Plusieurs réponses possibles.**

O Redirigé vers le généraliste équipé

O Redirigé vers le cardiologue

O Redirigé vers les urgences

O Autre/Réponse libre :

**19/1/ A quelle fréquence adressez-vous un patient pour réalisation d'un ECG en situation aigu ? Une seule réponse possible.**

O > 1/semaine

O < 1/semaine

O > 1/mois

O < 1/mois

**20/A/ La participation à une FMC appliqué à l'interprétation de l'ECG en MG pourrait-elle faire changer votre pratique ? Une seule réponse possible.**

O Non

O Oui
**21/A/ La possibilité d'obtention d'un avis cardiologique rapide en cas de doute d'interprétation pourrait-il faire changer votre pratique ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**22/A/ La présence d'une interprétation automatique plus performante (IA) pourrait-elle faire changer votre pratique ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**23/A/ Connaissez-vous la télétransmission des ECG ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**24/A/ Si une télétransmission que vous jugeriez rapide (envoi tracé et réception de l'analyse) vous serait possible à un coût acceptable, celle-ci changerait-elle votre pratique ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**25/A/ Une information claire sur les risques encourus en cas de mauvaise interprétation VS les risques en cas de non-réalisation, par un juriste, pourrait-elle faire changer votre pratique ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non

**26/A/ Combien pensez-vous qu'un appareil à ECG coûte (pour un appareil numérique') ?** Une seule réponse possible.

O < 500<sup>e</sup>

O 500-1500<sup>e</sup>

O 1500-3000<sup>e</sup>

O >3000<sup>e</sup>

**27/A/ Un investissement à l'achat moins important pourrait-il vous faire changer votre pratique ?** Une seule réponse possible.

O Oui

O Non
**28/A/ Connaissez-vous la cotation concernant sa réalisation ? Une seule réponse possible.**

O Oui

O Non

**29/A/ Une revalorisation de la cotation de l'ECG (actuellement DEQP003 = 14,26<sup>e</sup> s'ajoutant aux cotations de consultation) pourrait-elle vous faire changer votre pratique ? Une seule réponse possible.**

O Oui

O Non

**30/A/ Combien de temps jugez-vous acceptable la réalisation d'un ECG (branchage + interprétation) ? Une seule réponse possible.**

O < 5min

O 5min

O 10min

O > 10min

**31/A/ La réalisation par une tierce personne (étudiant, IDE dédiée, autre) ne vous laissant que la tâche de l'interprétation pourrait-elle faire changer votre pratique ? Une seule réponse possible.**

O Oui

O Non

**32/A/ Existe-t-il une raison non évoquée qui pourrait faire changer votre pratique ? Une seule réponse possible.**

O Oui : réponse libre

O Non

**33/A/ Quel(s) serai(en)t le/les avantage(s) personnel(s) que vous pourriez en tirer en cas de réalisation de celui-ci ? Plusieurs réponses possibles.**

O Stimulation intellectuelle supplémentaire

O Satisfaction sur une meilleure prise en charge du patient dans sa globalité

O Satisfaction sur une prise en charge plus rapide en cas de situation aigu

O Satisfaction sur le non-adressage systématique aux urgences devant tout motif aigu

O Rémunération supplémentaire

O Autre :
# PARTIE C : A DESTINATION DE LA POPULATION PRATIQUANTE

**15/B/ Pour les installés uniquement : Vous êtes-vous équipé dès votre installation ? Une seule réponse possible.**

O Oui

Non O

**16/B/ Pour les installés uniquement : Si non pour quelle raison l'avez-vous fait secondairement ? Plusieurs réponses possibles.**

O Je m'y suis d'avantage formé

O J'ai pris d'avantage confiance en mes interprétations

O J'ai développé la possibilité d'un recours extérieur en cas de doute d'interprétation

O J'avais besoin de cet examen comme aide diagnostic

O Les indications à sa réalisation sont jugées trop fréquentes

O Pour une raison financière

O Le bénéfice pour le patient est jugé important

O Autre/Réponse libre :

**17/B/ Pour les installés uniquement : quel type d'appareil possédez-vous ? Une seule réponse possible.**

O Analogique uni piste

O Analogique multi piste

O Numérique

O Numérique sans fil

**18/B/ Malgré votre utilisation quels freins/difficultés rencontrez-vous dans son utilisation ? Plusieurs réponses possibles.**

O J'estime ne pas avoir les compétences d'interprétation suffisante

O Je n'ai pas confiance en mon interprétation

O Raisons médico légales : Peur de poursuite judiciaire en cas de mauvaise interprétation

O Raisons financières : Coût du matériel à l'achat/Rentabilité jugé insuffisant

O Raisons financières : Cotation à son utilisation jugée insuffisante

O Raisons logistique : Temps nécessaire à sa réalisation/interprétation jugé trop important

O Indications à sa réalisation jugées trop peu fréquentes

O Le bénéfice pour le patient n'en vaut pas la peine

O Autre/Réponse libre :
**19/B/ Devant quelle(s) situation(s) le réalisez-vous ? Plusieurs réponses possibles.**

O Douleur thoracique

O Palpitation

O Dyspnée aigu ou chronique s'étant aggravé

O Lipothymie/Syncope/Malaise

O Trouble ionique

O Bilan pré thérapeutique

O Bilan initial/suivi de certaines pathologies (diabète, HTA, cardiopathie...)

O Rédaction certificat médicaux d'aptitude à la pratique sportive

O Absence de réalisation jusque-là/ECG référence

O Autre/Réponse libre :

**20/B/ A quelle fréquence le réalisez-vous ? Une seule réponse possible.**

O > 1/semaine

O < 1/semaine

O > 1/mois

O < 1/mois

**21/B/ Combien de temps prenez-vous pour le réaliser et l'interpréter ? Une seule réponse possible.**

O < 5min

O 5min

O 10min

O 15min

**22/B/ Êtes-vous sûr de votre interprétation ? Une seule réponse possible.**

O Oui presque tout le temps

O Oui > 50% du temps

O Oui environ 50% du temps

O Oui < 50% du temps

**23/B/ A quelle fréquence avez-vous besoin d'une aide extérieur à l'interprétation ? Une seule réponse possible.**

O > 50% du temps

O 50% du temps environ

O 25% du temps environ
O < 25% du temps environ

O Je n'ai pas besoin d'aide extérieur

**24/B/ En cas de recours à une aide extérieur à l'interprétation, la/lesquelles(s) utilisez-vous ? Plusieurs réponses possibles.**

O Avis cardiologique : physique

O Avis cardiologique : téléphonique

O Avis cardiologique : télétransmission du tracé

O Avis d'un généraliste sur mon lieu d'exercice

O Ressource manuscrite

O Ressource internet (e-cardiogram...)

**25/B/ Quelle(s) situation(s) ont été possible(s) grâce à l'utilisation de votre appareil ECG ? Plusieurs réponses possibles.**

O Diagnostic syndrome coronarien aigu

O Diagnostic d'un rouble du rythme (FA, flutter...)

O Diagnostic d'un trouble de la conduction de haut degré (BAV2M2 et BAV3)

O Diagnostic de complications cardiaques d'un trouble ionique

O Diagnostic de complications cardiaque d'une pathologie chronique nouvellement diagnostiqué ou suivi

O Mise en évidence de CI à l'instauration thérapeutique

O Dépistage CI à la pratique de l'activité physique

O Ré assurance dans le cadre de symptômes douteux psycho somatiques

O Autre/Réponse libre :

**26/B/ Quel(s) avantage(s) personnel en tirez-vous ? Plusieurs réponses possibles.**

O Stimulation intellectuelle supplémentaire

O Satisfaction sur une meilleure prise en charge dans sa globalité

O Satisfaction sur une prise en charge plus rapide

O Satisfaction sur le non-adressage systématique aux urgences devant tout motif aigu

O Rémunération supplémentaire

O Autre/Réponse libre :

**27/B/ Avez-vous une remarque concernant l'amélioration de la pratique de l'ECG en médecine générale ?**
# RESUME

## ETUDE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES PICARDS VIS-A-VIS DE L'ELECTROCARDIOGRAMME EN 2022

**Introduction** : Les situations pouvant amener à la réalisation d'un électrocardiogramme sont fréquentes en médecine générale. La formation à sa pratique est globalement continue au cours de cursus du DES. Cependant l'utilisation en cabinet est loin de faire l'unanimité. Cette étude avait pour objectifs d'étudier la population ne réalisant pas les ECG : prévalence, raisons, moyens de réversibilité, gestion du besoin, formation reçue. Et pour ceux les réalisant : raisons, différence d'activité, moyens logistique et financier, sûreté d'interprétation et recours, situations permises.

**Matériel et méthode** : Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive observationnelle, étudiant les médecins généralistes Picards à travers un questionnaire diffusé en deux phases. Une première à travers les réseaux sociaux du groupe Facebook® PICAGJIR. Une seconde après tirage au sort via le mailing de l'annuaire du site Ameli santé.

**Résultats** : 121 médecins généralistes ont répondu au questionnaire. 74 (dont 36 remplaçants) via la première phase, 47/231 via la seconde phase (soit environ 20% de répondants). L'ECG était pratiqué par 43% de la population, majoritairement via l'utilisation d'appareils numériques, et seulement l'installation en MSP présentait un lien favorable à celle-ci (parmi les caractéristiques de la population source). 15 pratiquants se sont secondairement équipés, principalement pour des raisons en lien avec la nécessité de l'appareil pour la pratique. Les non pratiquants estimaient ne pas avoir reçu de formation suffisante pendant leurs études (p < 0.01), étaient moins attirés par la stimulation intellectuelle de l'acte (p < 0.01), présentaient une satisfaction plus faible sur la prise en charge globale (p < 0.01), étaient moins satisfaits par le non-adressage systématique aux urgences (p < 0.01). Ils ne présentaient pas de différence (avec la population pratiquante) dans la connaissance des indications de l'ECG, qui étaient globalement bien respectées à la différence de certaines situations en dehors de l'aigu. Les pratiquants se sont d'avantage formés en dehors du cursus d'obtention du DES (p < 0.001). Par ordre d'importance des freins à la pratique, nous retrouvons les compétences d'interprétation insuffisantes (p < 0.001), la peur du risque médicolégal (p < 0.05), des indications jugées
insuffisantes en termes de fréquence (p < 0.05), un bénéfice jugé comme insuffisant pour le
patient (p < 0.05). La fréquence de besoin en ECG entre les deux populations ne présentait pas
de différence. En cas de nécessité les non pratiquants adressaient très majoritairement vers le
service d'urgence le plus proche, ou au choix vers le cardiologue selon le contexte. Nous
retrouvons Les projections logistiques et financières des non pratiquants sont assez similaires
avec celles des pratiquants, à l'exception d'une connaissance de la cotation NGAP connue que
par la moitié des non pratiquants. Les moyens de réversibilité à la pratique sont nombreux,
dominés par l'obtention d'un avis cardiologique (téléphonique, physique, télétransmission),
puis par le développement d'une IA plus performante, mais aussi par l'information par un
expert juridique sur les risques encourus en cas de non pratique, et la participation à une FMC
appliquée. Viennent au second plan la revalorisation de l'acte, un investissement initial moins
important et la réalisation par une tierce personne. La population pratiquante présentait une
sûreté d'interprétation assez importante dans la très grande majorité des cas, avec un recours
extérieur correspondant au doute possible. Le recours était majoritairement tourné vers le
spécialiste avec une utilisation de ressources internet. La presque quasi-totalité des pratiquants
a dépisté au moins un trouble du rythme, environ la moitié au moins un syndrome coronarien
et un trouble de la conduction de haut degré. Plus de la moitié l'utilisent afin de s'aider à
trancher sur le caractère urgent ou non de certaines situations. Le service médical rendu n'a
cependant pas été étudié.

**Conclusion** : L'ECG était un examen plutôt fréquemment nécessaire dont les recommandations étaient globalement suivies. Les raisons de la non pratique sont similaires aux freins rencontrés lors de la pratique. Les moyens de réversibilité sont nombreux, dominés par la possibilité d'un recours auprès du spécialiste, l'information sur les risques médicolégaux, le développement d'un IA plus performante. Peu de différences sont retrouvées avec la population pratiquante, si ce n'est le mode d'installation et l'appétence pour la pratique.
A GENERAL PRATICIONERS STUDY ABOUT THE UTILISATION OF
ELECTROCARDIOGRAM IN PICARDIE IN 2022

**Introduction** : Situations leading to an electrocardiogram are frequent in general medicine. Electrocardiogram training can be constant during medical study. However using it in the office does not have unanimous support. These study goals are about practitioners who do not use it, prevalence, reasons, what can change their practices, needing management training. For those who practice it, reasons, obstacles encountered, differences in activity, logistics and financial means, safety of interpretation, resource to outside help, situations permitted.

**Méthod** : This is a cross-sectional epidemiological study, studying Picards general practitioners, using a survey distributed in two phases. First one, with the help of PICAGJIR Facebook group. Second one, using the website directory of Ameli santé after a draw.

**Results** : 121 general practitioners have answered the survey. 74 (including 36 replacements) thanks to the first phase, 47/231 (approximately 20% of response) thanks to the second one. ECG was used by 43% of the population, mostly with digital devices, and only the installation mode in a MSP had a favorable association with the use (among the population characteristics). 15 users have equipped themselves after their installation, mostly due to their need. Non users did not estimate that their training was sufficient enough (p < 0.01), they were less attracted by the stimulation of using it (p < 0.01), less attracted in a more comprehensive care (p < 0.01), and also less satisfied in a non systematic addressing to emergency (p < 0.01). There were not ECG indications differences in the two populations, mostly respected except for the situations that don't require emergency care. Users trained more (p < 0.001). About the obstacle of using electrocardiogram, by ascending order we found the ability to interpret it (p < 0.001), fear of medical-legal risk (p < 0.05), judgement of indications not frequent enough (p < 0.05) and a judgement that the patient benefits from is not worth using it (p < 0.05). There are no differences in terms of electrocardiogram need between the two populations. If non users needed an electrocardiogram, they mostly address the patient to emergency care, sometimes to the specialist depending on the context. Financial projection and logistic of non users are mostly the same as users, except for knowing how many you can rate when you use it in a consultation. There are many external factors which can lead non users to practice it. The ability to get a specialist opinion (phone, physicaly, teletransmission), a more accurate AI, the ability to get an expert point of view of what you risk when you don't do the electrocardiogram versus the risk
of doing it with an interpretation mistake, and the participation to continuing medical education.
Secondly we have the reevaluation of the act, initial investment less expensive, and the ability
to delegate it in order to keep the interpretation only. Users were quite confident about their
interpretation, when in doubt they accurately asked for help. When help needed, questions were
most likely asked to the specialist, internet ressources were often used too. Nearly all users have
diagnosed a cardiac rythm disorder, about half, an acute coronary syndrome and a high risk
cardiac conduction disorder. More than half of the users pratice it to help them when an
emergency situation is probable. However the medical service rendered has not been studied.

**Conclusion** : The electrocardiogram was frequently needed, and the indications respected.
Reasons for non users were quite the same as the difficulties users had to deal with. There are
many things that could lead non users to use the electrocardiogram, mostly the possibility to
have a specialist opinion, the information about medico-legal risk, a more accurate AI. Not so
many differencies were found, in terms of population caracteristics, that could lead to the use
of an electrocardiogram except the installation mode and to be interested in practicing it.