# État des lieux de la prescription des Inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type II par les médecins généralistes picards

Loïc Leroy

► To cite this version:

Loïc Leroy. État des lieux de la prescription des Inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type II par les médecins généralistes picards. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04609843

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entific research documents, whether they are pub-
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abroad, or from public or private research centers.

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destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

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# État des lieux de la prescription des Inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type II par les médecins généralistes picards

Loïc Leroy

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Loïc Leroy. État des lieux de la prescription des Inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type II par les médecins généralistes picards. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04609843

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## THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement
Le 03/04/2024

Par

Monsieur LEROY Loïc
Albino, Pierre

Président du jury
Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Membres du jury
Monsieur le Docteur Simon SOUDET
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT
Madame le Docteur Aurélie JACQUES

Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Philippe PONTHIEU
# « État des lieux de la prescription des Inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type II par les médecins généralistes picards »

## THÈSE POUR L'OBTENTION DU DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Spécialité : Médecine générale

Présentée et soutenue publiquement
Le 03/04/2024

Par

Monsieur LEROY Loïc
Albino, Pierre

Président du jury

Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Membres du jury

Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Madame le Docteur Aurélie JACQUES

Directeur de thèse

Monsieur le Docteur Philippe PONTHIEU
DÉDICACES

Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Nutrition)

Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Pôle “Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie”

(D.R.I.M.E)

CHU Amiens Picardie

Cher Professeur,

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour l'honneur que vous m'avez fait en
acceptant de présider le Jury de ma thèse. Merci pour vos enseignements durant l'externat.
Veuillez recevoir l'expression de mes sentiments respectueux.
DÉDICACES

Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Nutrition)

Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Pôle “Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie”

(D.R.I.M.E)

CHU Amiens Picardie

Cher Professeur,

Je tiens à vous exprimer ma profonde gratitude pour l'honneur que vous m'avez fait en
acceptant de présider le Jury de ma thèse. Merci pour vos enseignements durant l'externat.
Veuillez recevoir l'expression de mes sentiments respectueux.
Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Médecin vasculaire)

Service de Médecine Vasculaire

CHU Amiens Picardie

Cher Docteur,

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse. C'est un honneur pour moi, je garde un très bon souvenir de mes premières gardes aux urgences à vos côtés au CHU d'Amiens.
Monsieur le Docteur Simon SOUDET

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Médecin vasculaire)

Service de Médecine Vasculaire

CHU Amiens Picardie

Cher Docteur,

Je vous remercie d'avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse. C'est un honneur pour moi, je garde un très bon souvenir de mes premières gardes aux urgences à vos côtés au CHU d'Amiens.
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Cardiologie)
CHU Amiens Picardie

Cher Docteur,

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Merci pour votre bienveillance ainsi que les conseils précieux que vous m'avez transmis lors de mes demandes d'avis durant mes gardes dans le service des urgences au CHU d'Amiens.
Monsieur le Docteur Yohann BOHBOT

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier (Cardiologie)
CHU Amiens Picardie

Cher Docteur,

Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Merci pour votre bienveillance ainsi que les conseils précieux que vous m'avez transmis lors de mes demandes d'avis durant mes gardes dans le service des urgences au CHU d'Amiens.
Madame le **Docteur Aurélie JACQUES**

*Médecin Endocrinologue*
*Chef du service Endocrinologie – Diabétologie*
*CH Beauvais*

Chère Aurélie,

Je suis profondément honoré par ta présence dans mon jury. J'ai apprécié travailler à tes côtés durant mon dernier semestre d'internat dans le service d'endocrinologie de l'hôpital de Beauvais. Tu es une médecin dotée de nombreuses qualités, à l'écoute de ses patients et de ses étudiants, bienveillante, pédagogue. Un grand merci pour tout.
Madame le **Docteur Aurélie JACQUES**

*Médecin Endocrinologue*
*Chef du service Endocrinologie – Diabétologie*
*CH Beauvais*

Chère Aurélie,

Je suis profondément honoré par ta présence dans mon jury. J'ai apprécié travailler à tes côtés durant mon dernier semestre d'internat dans le service d'endocrinologie de l'hôpital de Beauvais. Tu es une médecin dotée de nombreuses qualités, à l'écoute de ses patients et de ses étudiants, bienveillante, pédagogue. Un grand merci pour tout.
Monsieur le Docteur Philippe PONTHIEU

Médecin généraliste

Maître de stage universitaire

Capacité de Gérontologie

Cher Philippe,

Tu es celui qui m'a donné l'envie de devenir médecin depuis mon enfance en me transmettant
ta passion. Ton humanité, ta rigueur, ton avidité de connaissance dans l'exercice de la médecine
sont des qualités que j'ai toujours admirées chez toi. Tu as toujours été présent pour moi durant
toutes ces années d'études. J'ai eu la chance d'enrichir mes connaissances au cours de stage à
tes côtés. Tu as accepté de m'accompagner pour cette dernière étape en acceptant d'être mon
directeur de thèse. Je t'en serai toujours reconnaissant.
Monsieur le Docteur Philippe PONTHIEU

Médecin généraliste

Maître de stage universitaire

Capacité de Gérontologie

Cher Philippe,

Tu es celui qui m'a donné l'envie de devenir médecin depuis mon enfance en me transmettant
ta passion. Ton humanité, ta rigueur, ton avidité de connaissance dans l'exercice de la médecine
sont des qualités que j'ai toujours admirées chez toi. Tu as toujours été présent pour moi durant
toutes ces années d'études. J'ai eu la chance d'enrichir mes connaissances au cours de stage à
tes côtés. Tu as accepté de m'accompagner pour cette dernière étape en acceptant d'être mon
directeur de thèse. Je t'en serai toujours reconnaissant.
## REMERCIEMENTS

Mes Chers parents et mon petit frère, vous êtes ceux à qui je dois tout. Merci de m'avoir toujours encouragé et soutenu, merci pour les sacrifices que vous avez effectués pour me voir réussir, je suis conscient que ça n'a pas été facile tous les jours durant toutes ces années. Vous avez toujours cru en moi, et cela, même quand je vous ai dit que j'allais partir en première année de médecine après avoir obtenu mon diplôme infirmier.

Vous êtes des parents merveilleux et des modèles pour moi qui vient tout juste d'endosser depuis peu le rôle de père. J'espère assumer ce rôle aussi bien que vous l'avez fait pour moi.

Ma chérie, merci de me combler de bonheur chaque jour, d'avoir été à mes côtés, de m'avoir encouragé dans ce dernier sprint, d'avoir géré notre petit bébé seule quand je travaillais ma thèse. Tu es une femme merveilleuse et une maman en or. Je t'aime.

Ma petite Eve, mon petit rayon de soleil, un sourire suffit à oublier toute fatigue, toute incertitude. Tu as bouleversé ma vie et je vais me battre pour t'offrir une vie remplie de bonheur.

Merci à ma famille, oncles et tantes, cousins et cousines pour votre amour, votre bienveillance et d'avoir été toujours présents pour moi.

Une pensée à ma mémé. J'espère que tu es fière de moi de là-haut. Une pensée également à mon cousin parti bien trop tôt, je pense à toi. Vous êtes mes anges gardiens.

Merci, à la BAD, nous avons enduré ensemble les premières années et l'externat de médecine, discuté jusqu'à des 2-3h du matin tous les jours pour s'entraider, se rassurer mutuellement et rire à en pleurer. Merci à toi ma petite Julie-Flore, tu as toujours le sourire, tu es toujours dynamique, prête pour de nouvelles aventures, être à tes côtés est toujours un bon moment sauf lorsqu'il s'agit d'organiser les vacances ou les sorties. Tu as bien fait de choisir Grenoble, on pourra se retrouver pour skier. Ma petite Claire-Hélène, celle que j'aimais le plus embêter, quelle idée d'être partie à Chartres, je n'ai plus personne à taquiner. Mon Maxou, je ne compte plus le nombre de soirées que nous avons fait ensemble et dans lesquelles nous nous sommes perdus. Ma petite Constance, toujours dans l'exagération, je pense que Marseille était un choix évident pour toi. J'ai hâte de vous retrouver tous les deux à siroter un cocktail sur le vieux port.
## REMERCIEMENTS

Mes Chers parents et mon petit frère, vous êtes ceux à qui je dois tout. Merci de m'avoir toujours encouragé et soutenu, merci pour les sacrifices que vous avez effectués pour me voir réussir, je suis conscient que ça n'a pas été facile tous les jours durant toutes ces années. Vous avez toujours cru en moi, et cela, même quand je vous ai dit que j'allais partir en première année de médecine après avoir obtenu mon diplôme infirmier.

Vous êtes des parents merveilleux et des modèles pour moi qui vient tout juste d'endosser depuis peu le rôle de père. J'espère assumer ce rôle aussi bien que vous l'avez fait pour moi.

Ma chérie, merci de me combler de bonheur chaque jour, d'avoir été à mes côtés, de m'avoir encouragé dans ce dernier sprint, d'avoir géré notre petit bébé seule quand je travaillais ma thèse. Tu es une femme merveilleuse et une maman en or. Je t'aime.

Ma petite Eve, mon petit rayon de soleil, un sourire suffit à oublier toute fatigue, toute incertitude. Tu as bouleversé ma vie et je vais me battre pour t'offrir une vie remplie de bonheur.

Merci à ma famille, oncles et tantes, cousins et cousines pour votre amour, votre bienveillance et d'avoir été toujours présents pour moi.

Une pensée à ma mémé. J'espère que tu es fière de moi de là-haut. Une pensée également à mon cousin parti bien trop tôt, je pense à toi. Vous êtes mes anges gardiens.

Merci, à la BAD, nous avons enduré ensemble les premières années et l'externat de médecine, discuté jusqu'à des 2-3h du matin tous les jours pour s'entraider, se rassurer mutuellement et rire à en pleurer. Merci à toi ma petite Julie-Flore, tu as toujours le sourire, tu es toujours dynamique, prête pour de nouvelles aventures, être à tes côtés est toujours un bon moment sauf lorsqu'il s'agit d'organiser les vacances ou les sorties. Tu as bien fait de choisir Grenoble, on pourra se retrouver pour skier. Ma petite Claire-Hélène, celle que j'aimais le plus embêter, quelle idée d'être partie à Chartres, je n'ai plus personne à taquiner. Mon Maxou, je ne compte plus le nombre de soirées que nous avons fait ensemble et dans lesquelles nous nous sommes perdus. Ma petite Constance, toujours dans l'exagération, je pense que Marseille était un choix évident pour toi. J'ai hâte de vous retrouver tous les deux à siroter un cocktail sur le vieux port.
Ma petite **Agathe**, quelle idée également d'être partie à Tours, j'aurais préféré avoir la meilleure future pédiatre de France près de moi. Merci, à vous d'avoir été là, votre présence a été pour moi essentielle dans la réalisation de ces années d'études.

Mon **Louis-Alexandre**, nous sommes amis depuis l'âge de 3 ans, qui aurait cru que nous en arriverions là, ce n'était pas gagné il y a quelques années, tu es désormais notaire, je suis admiratif de ton parcours.

Mes amis de lycée, **Quentin**, **Florian**, **Charles**, **Mélissa** et bien sûr, **Cécile**, **Andréa**, **Jessica**, **Pierre**. Merci d'avoir été présent pour moi et compréhensif durant ces années où il a fallu que je passe à côté de plein de moments.

Merci **Renaud**, on s'est rencontré surtout lors de notre internat, nos points communs ont fait que notre amitié était une évidence. Je te souhaite d'être heureux, je n'ai aucun doute pour toi avec la présence de **Léa** à tes côtés qui est une personne incroyable, c'est toujours un plaisir de vous voir.

Merci à la dream team de la **Polymed du CHU**,
**Geoffrey** (et son adorable femme **Adeline**). Merci Geogeo, pour le temps que tu as passé à relire ma thèse et à me rassurer, merci à tous les deux pour votre gentillesse, pour votre simplicité. C'est toujours un moment agréable de vous voir. **Ma chère Soso**, je n'ai jamais retrouvé une collègue de bureau durant mes autres stages avec qui j'ai autant rigolé. Je me sens bien seul depuis derrière mon bureau. **Steven**, merci pour les parties de rigolades passées ensemble, tes expressions me manquent. C'était à n'en pas douter, mon meilleur semestre d'internat, vous êtes des personnes formidables, merci au covid d'avoir allongé ce semestre à 7 mois. Le temps est passé beaucoup trop vite. Merci aux chefs de la polymed qui ont rendu ce semestre inoubliable notamment au **Dr Fontaine Antoine**.

Mes amis IDE, notamment **Maxime** et **Antonin**, j'ai l'impression que c'est hier que nous avons été diplômés de l'IFSI, la vie a fait que nous nous sommes éloignés, mais c'est toujours un plaisir de se voir pour se remémorer nos souvenirs et en créer de nouveaux.
Ma petite **Agathe**, quelle idée également d'être partie à Tours, j'aurais préféré avoir la meilleure future pédiatre de France près de moi. Merci, à vous d'avoir été là, votre présence a été pour moi essentielle dans la réalisation de ces années d'études.

Mon **Louis-Alexandre**, nous sommes amis depuis l'âge de 3 ans, qui aurait cru que nous en arriverions là, ce n'était pas gagné il y a quelques années, tu es désormais notaire, je suis admiratif de ton parcours.

Mes amis de lycée, **Quentin**, **Florian**, **Charles**, **Mélissa** et bien sûr, **Cécile**, **Andréa**, **Jessica**, **Pierre**. Merci d'avoir été présent pour moi et compréhensif durant ces années où il a fallu que je passe à côté de plein de moments.

Merci **Renaud**, on s'est rencontré surtout lors de notre internat, nos points communs ont fait que notre amitié était une évidence. Je te souhaite d'être heureux, je n'ai aucun doute pour toi avec la présence de **Léa** à tes côtés qui est une personne incroyable, c'est toujours un plaisir de vous voir.

Merci à la dream team de la **Polymed du CHU**,
**Geoffrey** (et son adorable femme **Adeline**). Merci Geogeo, pour le temps que tu as passé à relire ma thèse et à me rassurer, merci à tous les deux pour votre gentillesse, pour votre simplicité. C'est toujours un moment agréable de vous voir. **Ma chère Soso**, je n'ai jamais retrouvé une collègue de bureau durant mes autres stages avec qui j'ai autant rigolé. Je me sens bien seul depuis derrière mon bureau. **Steven**, merci pour les parties de rigolades passées ensemble, tes expressions me manquent. C'était à n'en pas douter, mon meilleur semestre d'internat, vous êtes des personnes formidables, merci au covid d'avoir allongé ce semestre à 7 mois. Le temps est passé beaucoup trop vite. Merci aux chefs de la polymed qui ont rendu ce semestre inoubliable notamment au **Dr Fontaine Antoine**.

Mes amis IDE, notamment **Maxime** et **Antonin**, j'ai l'impression que c'est hier que nous avons été diplômés de l'IFSI, la vie a fait que nous nous sommes éloignés, mais c'est toujours un plaisir de se voir pour se remémorer nos souvenirs et en créer de nouveaux.
Merci à la Team de Néphrologie et Endocrinologie de Beauvais,

**Thomas**, l'interne le plus sérieux et investi que j'ai vu, tes patients auront beaucoup de chance de t'avoir, j'espère que tu pourras te libérer le jour de ma thèse et que tu ne seras pas bloqué à dicter des courriers. **Thibault**, l'interne le plus fou et fonceur que j'ai vu mais à qui je laisserai ma vie entre ses mains. **Pauline**, l'endoc la plus cool et patiente que j'ai vue, merci pour tes conseils. Merci également aux autres PH du service, **Aurélie**, **Claire**, **Nacera**, **Peline**, **Patrick**, **Mathilde**, **Justine**, **Joseph**, **Ryma**, pour la transmission de votre savoir.

Merci à mes amis co-internes de médecine générale : **Mathilde**, **Valentin**, **Jean**, **Clément** d'avoir égayé par nos conversations et nos repas du midi les cours.

Merci à mes anciens co-internes des urgences, la relève des urgences est entre de bonnes mains
: **Thibaud**, **Alexandra**, **Cyril**, **Flore**, **Charlotte**, **Ali**, **Pauline**, **Charles-Emile**, **Alexandre**,
**Lise**.

Merci à mes anciens maîtres de stage : **Dr Lambertyn**, **Dr Racho**, **Dr Léourier**, **Dr Pezé** qui ont su me faire apprécier la médecine générale et qui m'ont donné leurs confiances pour prendre soins de leurs patients. Merci aux autres médecins que j'ai remplacés pour leurs confiances.

Merci à la **bande de copains de Beauvais**, c'est toujours un plaisir de se voir tous ensemble.
On finira peut-être par se rapprocher pour profiter encore plus du temps passé à vos côtés.

Merci à toute l'équipe de SOS médecins de Beauvais pour leur confiance, c'est un plaisir de
travailler à vos côtés.

Merci à **Alexandre Da Cruz**, j'ai l'impression que tu es mon coach de formation depuis le début de mon internat, nos chemins n'ont pas fini de se croiser je pense.

Merci à toutes les personnes que je n'ai pas citées ci-dessus, qui se reconnaîtront, mais qui participent à mon bonheur et à mon épanouissement chaque jour par leurs présences.
Merci à la Team de Néphrologie et Endocrinologie de Beauvais,

**Thomas**, l'interne le plus sérieux et investi que j'ai vu, tes patients auront beaucoup de chance de t'avoir, j'espère que tu pourras te libérer le jour de ma thèse et que tu ne seras pas bloqué à dicter des courriers. **Thibault**, l'interne le plus fou et fonceur que j'ai vu mais à qui je laisserai ma vie entre ses mains. **Pauline**, l'endoc la plus cool et patiente que j'ai vue, merci pour tes conseils. Merci également aux autres PH du service, **Aurélie**, **Claire**, **Nacera**, **Peline**, **Patrick**, **Mathilde**, **Justine**, **Joseph**, **Ryma**, pour la transmission de votre savoir.

Merci à mes amis co-internes de médecine générale : **Mathilde**, **Valentin**, **Jean**, **Clément** d'avoir égayé par nos conversations et nos repas du midi les cours.

Merci à mes anciens co-internes des urgences, la relève des urgences est entre de bonnes mains
: **Thibaud**, **Alexandra**, **Cyril**, **Flore**, **Charlotte**, **Ali**, **Pauline**, **Charles-Emile**, **Alexandre**,
**Lise**.

Merci à mes anciens maîtres de stage : **Dr Lambertyn**, **Dr Racho**, **Dr Léourier**, **Dr Pezé** qui ont su me faire apprécier la médecine générale et qui m'ont donné leurs confiances pour prendre soins de leurs patients. Merci aux autres médecins que j'ai remplacés pour leurs confiances.

Merci à la **bande de copains de Beauvais**, c'est toujours un plaisir de se voir tous ensemble.
On finira peut-être par se rapprocher pour profiter encore plus du temps passé à vos côtés.

Merci à toute l'équipe de SOS médecins de Beauvais pour leur confiance, c'est un plaisir de
travailler à vos côtés.

Merci à **Alexandre Da Cruz**, j'ai l'impression que tu es mon coach de formation depuis le début de mon internat, nos chemins n'ont pas fini de se croiser je pense.

Merci à toutes les personnes que je n'ai pas citées ci-dessus, qui se reconnaîtront, mais qui participent à mon bonheur et à mon épanouissement chaque jour par leurs présences.
LISTE DES ABRÉVIATIONS

- ADA : American Diabetes Association

- AMM : Autorisation de mise sur le marché

- AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieures

- AR GLP1 : Agonistes des récepteurs au GLP-1

- CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés

- CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins

- CPP : Comité de protection des personnes

- DPP4 : Dipeptidyl peptidase-4

- DREES : Direction de la recherche, des études de l'évaluation et des statistiques

- DT1 : Diabète de type 1

- DT2 : Diabète de type 2

- EASD : European Association for the Study of Diabetes

- ENTRED : Échantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques

- ESC : European Society of Cardiology

- FDA : Food and Drugs Administration

- FMC : Formation Medicale Continue

- FEVG : Fraction d'éjection du ventricule gauche

- HAS : Haute autorité de santé

- HBA1C : Hémoglobine glyquée

- IDF : International Diabetes Federation

- IMC : Indice de masse corporelle

- INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

- ISGLT2 : Inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2

- MG : Médecin(s) généraliste(s)

- OMS : Organisation mondiale de la santé

- RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

- UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
# LISTE DES ABRÉVIATIONS

- ADA : American Diabetes Association

- AMM : Autorisation de mise sur le marché

- AOMI : Artériopathie oblitrante des membres inférieures

- AR GLP1 : Agonistes des récepteurs au GLP-1

- CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés

- CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins

- CPP : Comité de protection des personnes

- DPP4 : Dipeptidyl peptidase-4

- DREES : Direction de la recherche, des études de l'évaluation et des statistiques

- DT1 : Diabète de type 1

- DT2 : Diabète de type 2

- EASD : European Association for the Study of Diabetes

- ENTRED : Échantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques

- ESC : European Society of Cardiology

- FDA : Food and Drugs Administration

- FMC : Formation Medicale Continue

- FEVG : Fraction d'éjection du ventricule gauche

- HAS : Haute autorité de santé

- HBA1C : Hémoglobine glyquée

- IDF : International Diabetes Federation

- IMC : Indice de masse corporelle

- INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale

- ISGLT2 : Inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2

- MG : Médecin(s) généraliste(s)

- OMS : Organisation mondiale de la santé

- RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

- UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>DÉDICACES</td><td>3</td></tr><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>12</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>Généralités</td><td>14</td></tr><tr><td>Les objectifs</td><td>16</td></tr><tr><td>Épidémiologie du diabète</td><td>17</td></tr><tr><td>Rappels concernant le diabète de type 2</td><td>20</td></tr><tr><td>Critères diagnostiques et de suivi</td><td>20</td></tr><tr><td>Physiopathologie du diabète de type 2</td><td>20</td></tr><tr><td>Complications du diabète</td><td>22</td></tr><tr><td>Les différentes classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2</td><td>25</td></tr><tr><td>Focus sur les ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Historique des ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Les ISGLT2 disponibles en France</td><td>27</td></tr><tr><td>Mécanisme d'action des ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Les différentes propriétés des ISGLT2</td><td>30</td></tr><tr><td>Synthèse des principales études faites sur les ISGLT2 : Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux</td><td>31</td></tr><tr><td>Effets indésirables des ISGLT2</td><td>36</td></tr><tr><td>Place des ISGLT2 dans les recommandations chez le patient diabétique de type 2</td><td>37</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODES</td><td>41</td></tr><tr><td>Type d'étude</td><td>41</td></tr><tr><td>Population étudiée</td><td>41</td></tr><tr><td>Mode de recueil</td><td>42</td></tr><tr><td>Analyse statistique</td><td>42</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>43</td></tr><tr><td>Analyse descriptive</td><td>43</td></tr><tr><td>Caractéristiques générales de la population</td><td>43</td></tr><tr><td>Formation des médecins</td><td>46</td></tr><tr><td>Prescription des ISGLT2</td><td>47</td></tr><tr><td>Les indications des ISGLT2</td><td>48</td></tr><tr><td>Le choix entre la classe thérapeutique des ISGLT2 ou AR GLP1</td><td>49</td></tr><tr><td>Précautions adoptées dans l'utilisation des ISGLT2</td><td>51</td></tr><tr><td>Effets indésirables des ISGLT2</td><td>52</td></tr><tr><td>Analyse croisée</td><td>53</td></tr><tr><td>Impact des données sociodémographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale</td><td>53</td></tr><tr><td>Impact d'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale</td><td>54</td></tr><tr><td>Profil des médecins ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois</td><td>54</td></tr><tr><td>Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1</td><td>55</td></tr></table>
TABLE DES MATIÈRES

<table><tr><td>DÉDICACES</td><td>3</td></tr><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>8</td></tr><tr><td>LISTE DES ABRÉVIATIONS</td><td>11</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIÈRES</td><td>12</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>14</td></tr><tr><td>Généralités</td><td>14</td></tr><tr><td>Les objectifs</td><td>16</td></tr><tr><td>Épidémiologie du diabète</td><td>17</td></tr><tr><td>Rappels concernant le diabète de type 2</td><td>20</td></tr><tr><td>Critères diagnostiques et de suivi</td><td>20</td></tr><tr><td>Physiopathologie du diabète de type 2</td><td>20</td></tr><tr><td>Complications du diabète</td><td>22</td></tr><tr><td>Les différentes classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2</td><td>25</td></tr><tr><td>Focus sur les ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Historique des ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Les ISGLT2 disponibles en France</td><td>27</td></tr><tr><td>Mécanisme d'action des ISGLT2</td><td>27</td></tr><tr><td>Les différentes propriétés des ISGLT2</td><td>30</td></tr><tr><td>Synthèse des principales études faites sur les ISGLT2 : Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux</td><td>31</td></tr><tr><td>Effets indésirables des ISGLT2</td><td>36</td></tr><tr><td>Place des ISGLT2 dans les recommandations chez le patient diabétique de type 2</td><td>37</td></tr><tr><td>MATÉRIEL ET MÉTHODES</td><td>41</td></tr><tr><td>Type d'étude</td><td>41</td></tr><tr><td>Population étudiée</td><td>41</td></tr><tr><td>Mode de recueil</td><td>42</td></tr><tr><td>Analyse statistique</td><td>42</td></tr><tr><td>RÉSULTATS</td><td>43</td></tr><tr><td>Analyse descriptive</td><td>43</td></tr><tr><td>Caractéristiques générales de la population</td><td>43</td></tr><tr><td>Formation des médecins</td><td>46</td></tr><tr><td>Prescription des ISGLT2</td><td>47</td></tr><tr><td>Les indications des ISGLT2</td><td>48</td></tr><tr><td>Le choix entre la classe thérapeutique des ISGLT2 ou AR GLP1</td><td>49</td></tr><tr><td>Précautions adoptées dans l'utilisation des ISGLT2</td><td>51</td></tr><tr><td>Effets indésirables des ISGLT2</td><td>52</td></tr><tr><td>Analyse croisée</td><td>53</td></tr><tr><td>Impact des données sociodémographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale</td><td>53</td></tr><tr><td>Impact d'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale</td><td>54</td></tr><tr><td>Profil des médecins ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois</td><td>54</td></tr><tr><td>Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1</td><td>55</td></tr></table>
<table><tr><td>Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les connaissances des indications des ISGLT2</td><td>55</td></tr><tr><td>Comparaison entre les effets indésirables constatés et la fréquence de prescription</td><td>56</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>57</td></tr><tr><td>Les limites de l'étude</td><td>57</td></tr><tr><td>Biais de sélection</td><td>57</td></tr><tr><td>Biais de recrutement</td><td>58</td></tr><tr><td>Biais lié au faible taux de réponses</td><td>58</td></tr><tr><td>Biais liés au questionnaire</td><td>59</td></tr><tr><td>Les forces de l'étude</td><td>59</td></tr><tr><td>Interprétation des principaux résultats</td><td>59</td></tr><tr><td>Les facteurs influençant la prescription initiale d'ISGLT2</td><td>60</td></tr><tr><td>La formation</td><td>60</td></tr><tr><td>Le mode d'exercice</td><td>61</td></tr><tr><td>Les indications</td><td>61</td></tr><tr><td>Les difficultés rencontrées par les médecins dans le choix entre ISGLT2 et AR GLP1</td><td>63</td></tr><tr><td>Les effets indésirables constatés et les précautions prises par les médecins</td><td>64</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>66</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>67</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Objectifs glycémiques d'Hba1c selon le profil du patient (HAS)</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Consensus 2021 de la société française de cardiologie et de la société française de diabétologie dans le repérage de l'ischémie silencieuse chez le patient diabétique</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 selon la HAS</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Questionnaire adressé aux médecins généralistes</td><td>75</td></tr><tr><td>SERMENT D'HIPPOCRATE</td><td>79</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>80</td></tr></table>
<table><tr><td>Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les connaissances des indications des ISGLT2</td><td>55</td></tr><tr><td>Comparaison entre les effets indésirables constatés et la fréquence de prescription</td><td>56</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>57</td></tr><tr><td>Les limites de l'étude</td><td>57</td></tr><tr><td>Biais de sélection</td><td>57</td></tr><tr><td>Biais de recrutement</td><td>58</td></tr><tr><td>Biais lié au faible taux de réponses</td><td>58</td></tr><tr><td>Biais liés au questionnaire</td><td>59</td></tr><tr><td>Les forces de l'étude</td><td>59</td></tr><tr><td>Interprétation des principaux résultats</td><td>59</td></tr><tr><td>Les facteurs influençant la prescription initiale d'ISGLT2</td><td>60</td></tr><tr><td>La formation</td><td>60</td></tr><tr><td>Le mode d'exercice</td><td>61</td></tr><tr><td>Les indications</td><td>61</td></tr><tr><td>Les difficultés rencontrées par les médecins dans le choix entre ISGLT2 et AR GLP1</td><td>63</td></tr><tr><td>Les effets indésirables constatés et les précautions prises par les médecins</td><td>64</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>66</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>67</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Objectifs glycémiques d'Hba1c selon le profil du patient (HAS)</td><td>72</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Consensus 2021 de la société française de cardiologie et de la société française de diabétologie dans le repérage de l'ischémie silencieuse chez le patient diabétique</td><td>73</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 selon la HAS</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Questionnaire adressé aux médecins généralistes</td><td>75</td></tr><tr><td>SERMENT D'HIPPOCRATE</td><td>79</td></tr><tr><td>RÉSUMÉ</td><td>80</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## Généralités

Le diabète est un groupe de maladies caractérisé par une élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang (hyperglycémie), qui résulte d'une carence de sécrétion en insuline et/ou d'une résistance tissulaire à l'action de l'insuline (1).

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé et la Fédération Internationale du Diabète, le diabète représente une épidémie à l'échelle mondiale, il est responsable d'un problème majeur de santé publique (2).

Il existe plusieurs types de diabète, le diabète de type 2 représente 90 % des diabètes. Il se caractérise par une évolution lente et insidieuse avec des complications dites micro et macrovasculaires graves à long terme. Les complications responsables de mortalité accrue sont notamment marquées par des atteintes du système cardiovasculaire et rénale.

La prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 a évolué ces dernières années, d'une approche glucocentrée visant à obtenir un contrôle strict de la glycémie, comme le préconisaient les études de l'United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) depuis 1998 (3). Nous nous sommes orientés vers une approche organocentrée en vue d'une protection cardio-rénale comme en témoignent les recommandations des cinq dernières années de la Société Francophone du Diabète (SFD) (4,5), mais aussi du consensus de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) et de l'American Diabetes Association (ADA) (6).

Ce changement de vision est en grande partie lié aux effets protecteurs d'organes d'abord démontrés par les agonistes des récepteurs au GLP-1 (AR GLP1) et plus récemment par des nouveaux antidiabétiques oraux, les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (ISGLT2) ayant pour suffixe commun -gliflozine.

Les ISGLT2 novateurs par leur mécanisme d'action, inhibent la réabsorption du glucose au sein du tubule contourné rénal proximal entraînant une glycosurie permettant une baisse de la glycémie et une perte calorique. Ils induisent également une augmentation de la diurèse et de la natriurèse.
# INTRODUCTION

## Généralités

Le diabète est un groupe de maladies caractérisé par une élévation chronique de la concentration de glucose dans le sang (hyperglycémie), qui résulte d'une carence de sécrétion en insuline et/ou d'une résistance tissulaire à l'action de l'insuline (1).

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé et la Fédération Internationale du Diabète, le diabète représente une épidémie à l'échelle mondiale, il est responsable d'un problème majeur de santé publique (2).

Il existe plusieurs types de diabète, le diabète de type 2 représente 90 % des diabètes. Il se caractérise par une évolution lente et insidieuse avec des complications dites micro et macrovasculaires graves à long terme. Les complications responsables de mortalité accrue sont notamment marquées par des atteintes du système cardiovasculaire et rénale.

La prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 a évolué ces dernières années, d'une approche glucocentrée visant à obtenir un contrôle strict de la glycémie, comme le préconisaient les études de l'United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) depuis 1998 (3). Nous nous sommes orientés vers une approche organocentrée en vue d'une protection cardio-rénale comme en témoignent les recommandations des cinq dernières années de la Société Francophone du Diabète (SFD) (4,5), mais aussi du consensus de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) et de l'American Diabetes Association (ADA) (6).

Ce changement de vision est en grande partie lié aux effets protecteurs d'organes d'abord démontrés par les agonistes des récepteurs au GLP-1 (AR GLP1) et plus récemment par des nouveaux antidiabétiques oraux, les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (ISGLT2) ayant pour suffixe commun -gliflozine.

Les ISGLT2 novateurs par leur mécanisme d'action, inhibent la réabsorption du glucose au sein du tubule contourné rénal proximal entraînant une glycosurie permettant une baisse de la glycémie et une perte calorique. Ils induisent également une augmentation de la diurèse et de la natriurèse.
Les études portées sur les ISGLT2 chez les patients diabétiques qui se sont succédées ces dernières années ont révélé un effet favorable sur la glycémie, le poids, la pression artérielle, mais surtout sur l'amélioration du pronostic cardiovasculaire, la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et un ralentissement de la progression de l'atteinte rénale. Désormais, ils sont également recommandés dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque ou de la maladie rénale chronique indépendamment du diabète.

Cette classe thérapeutique a obtenu une autorisation de mise sur le marché en Europe fin 2012. Elle a tardé à être commercialisée en France en raison de doute sur son profil de tolérance. C'est en pleine épidémie de Covid-19, en avril 2020 que le premier ISGLT2, la dapagliflozine a obtenu le remboursement (7). Puis quelques mois après, en mars 2021, est arrivé sur le marché français, l'empagliflozine (8). Très récemment, la dernière molécule à avoir disposé d'un remboursement est la canagliflozine en septembre 2023 (9). Elle n'était pas disponible sur le marché français au moment de la réalisation de ce travail.

Les ISGLT2 ont d'abord été réservés dans la prise en charge du diabète de type 2 en prescription initiale par les médecins spécialistes en endocrinologie, médecine interne, cardiologie ou néphrologie avec un renouvellement autorisé par tout médecin.

L'étude DapaUse-DT réalisée dans les 7 premiers mois d'utilisation de la dapagliflozine en France montrait que 89,6 % des prescriptions initiales étaient réalisées en médecine de ville par les endocrinologues, mais que 8,8 % de médecins généralistes en dépit de la règlementation de prescription l'avaient initié. (10)

Il a fallu attendre fin octobre 2021 pour que les médecins généralistes puissent introduire un ISGLT2 afin de favoriser la qualité de prise en charge du patient diabétique. (11)

L'étude ENTRED 2007-2010 révélait que les patients diabétiques étaient vus en moyenne neuf fois dans l'année par leur médecin traitant. Les médecins généralistes suivaient seuls, sans recours aux endocrinologues 87 % des patients. (12)

Les médecins généralistes de par leurs rôles centraux dans le suivi et le traitement du diabète de type 2 sont concernés au premier plan par l'utilisation de cette nouvelle classe thérapeutique.
Les études portées sur les ISGLT2 chez les patients diabétiques qui se sont succédées ces dernières années ont révélé un effet favorable sur la glycémie, le poids, la pression artérielle, mais surtout sur l'amélioration du pronostic cardiovasculaire, la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et un ralentissement de la progression de l'atteinte rénale. Désormais, ils sont également recommandés dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque ou de la maladie rénale chronique indépendamment du diabète.

Cette classe thérapeutique a obtenu une autorisation de mise sur le marché en Europe fin 2012. Elle a tardé à être commercialisée en France en raison de doute sur son profil de tolérance. C'est en pleine épidémie de Covid-19, en avril 2020 que le premier ISGLT2, la dapagliflozine a obtenu le remboursement (7). Puis quelques mois après, en mars 2021, est arrivé sur le marché français, l'empagliflozine (8). Très récemment, la dernière molécule à avoir disposé d'un remboursement est la canagliflozine en septembre 2023 (9). Elle n'était pas disponible sur le marché français au moment de la réalisation de ce travail.

Les ISGLT2 ont d'abord été réservés dans la prise en charge du diabète de type 2 en prescription initiale par les médecins spécialistes en endocrinologie, médecine interne, cardiologie ou néphrologie avec un renouvellement autorisé par tout médecin.

L'étude DapaUse-DT réalisée dans les 7 premiers mois d'utilisation de la dapagliflozine en France montrait que 89,6 % des prescriptions initiales étaient réalisées en médecine de ville par les endocrinologues, mais que 8,8 % de médecins généralistes en dépit de la règlementation de prescription l'avaient initié. (10)

Il a fallu attendre fin octobre 2021 pour que les médecins généralistes puissent introduire un ISGLT2 afin de favoriser la qualité de prise en charge du patient diabétique. (11)

L'étude ENTRED 2007-2010 révélait que les patients diabétiques étaient vus en moyenne neuf fois dans l'année par leur médecin traitant. Les médecins généralistes suivaient seuls, sans recours aux endocrinologues 87 % des patients. (12)

Les médecins généralistes de par leurs rôles centraux dans le suivi et le traitement du diabète de type 2 sont concernés au premier plan par l'utilisation de cette nouvelle classe thérapeutique.
Devant ces nouvelles avancées et recommandations parues récemment, nous nous sommes
demandé si le médecin généraliste s'était adapté et s'il avait réussi à intégrer les ISGLT2 dans
la prise en charge thérapeutique de ses patients atteints de diabète de type 2.

## Les objectifs

**Objectif principal :**

L'objectif principal de cette thèse était d'effectuer une observation de la prescription des ISGLT2 dans le traitement du diabète de type 2 par les médecins généralistes picards afin de déterminer si leurs utilisations étaient entrées dans la pratique courante.

**Objectifs secondaires :**

Les objectifs secondaires étaient d'explorer les connaissances des médecins généralistes Picards sur les ISGLT2 et de repérer des freins à la prescription.
Devant ces nouvelles avancées et recommandations parues récemment, nous nous sommes
demandé si le médecin généraliste s’était adapté et s’il avait réussi à intégrer les ISGLT2 dans
la prise en charge thérapeutique de ses patients atteints de diabète de type 2.

## Les objectifs

**Objectif principal :**

L'objectif principal de cette thèse était d'effectuer une observation de la prescription des ISGLT2 dans le traitement du diabète de type 2 par les médecins généralistes picards afin de déterminer si leurs utilisations étaient entrées dans la pratique courante.

**Objectifs secondaires :**

Les objectifs secondaires étaient d'explorer les connaissances des médecins généralistes Picards sur les ISGLT2 et de repérer des freins à la prescription.
# Épidémiologie du diabète

Le diabète représente une épidémie au niveau mondial. En moyenne, 90 % des diabètes sont représentés par le diabète de type 2.

## Dans le monde :

En 2021, la Fédération internationale du diabète (IDF) estimait que 537 millions d'adultes âgés de 20-79 ans étaient atteints de diabète, soit un adulte sur 10. Les estimations prévoient une hausse des personnes atteintes aux alentours de 643 millions en 2030 et 783 millions en 2045. Soit une augmentation de 46 % entre 2021 et 2045. Tous les continents sont concernés par cette hausse. Quatre personnes sur cinq atteintes de diabète vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Une personne diabétique sur cinq a plus de 65 ans. La prévalence du diabète chez les femmes est légèrement inférieure à celle observée chez les hommes. Le diabète a causé 6,7 millions de décès en 2021, soit 1 décès toutes les 5 secondes. (13)

## En Europe :

En 2021, 61 millions de personnes âgées de 20-79 ans étaient diabétiques, soit un adulte sur 11. Les estimations prévoient 69 millions de personnes atteintes en 2045, soit une hausse de 13 %. Comparativement, à l'ensemble des autres continents, l'Europe est le continent qui connaîtra la moins forte hausse. Le taux de prévalence ajustée selon l'âge est de 7 %. Une personne sur 3 (36 %) vivant avec le diabète ne sont pas diagnostiquée. Le diabète a causé 1,1 million de décès en 2021.
# Épidémiologie du diabète

Le diabète représente une épidémie au niveau mondial. En moyenne, 90 % des diabètes sont représentés par le diabète de type 2.

## Dans le monde :

En 2021, la Fédération internationale du diabète (IDF) estimait que 537 millions d'adultes âgés de 20-79 ans étaient atteints de diabète, soit un adulte sur 10. Les estimations prévoient une hausse des personnes atteintes aux alentours de 643 millions en 2030 et 783 millions en 2045. Soit une augmentation de 46 % entre 2021 et 2045. Tous les continents sont concernés par cette hausse. Quatre personnes sur cinq atteintes de diabète vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Une personne diabétique sur cinq a plus de 65 ans. La prévalence du diabète chez les femmes est légèrement inférieure à celle observée chez les hommes. Le diabète a causé 6,7 millions de décès en 2021, soit 1 décès toutes les 5 secondes. (13)

## En Europe :

En 2021, 61 millions de personnes âgées de 20-79 ans étaient diabétiques, soit un adulte sur 11. Les estimations prévoient 69 millions de personnes atteintes en 2045, soit une hausse de 13 %. Comparativement, à l'ensemble des autres continents, l'Europe est le continent qui connaîtra la moins forte hausse. Le taux de prévalence ajustée selon l'âge est de 7 %. Une personne sur 3 (36 %) vivant avec le diabète ne sont pas diagnostiquée. Le diabète a causé 1,1 million de décès en 2021.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Nombre de personnes diabétiques dans le monde selon l'IDF en 2021 et perspective en 2045</figcaption></figure>

En France :

En 2021, selon Santé publique France, 4,2 millions de personnes étaient identifiées diabétiques par l'assurance-maladie (2).

La prévalence du diabète traité par médicaments était estimée à 5,4 % de la population, soit 3,6 millions de personnes. Les estimations projettent une progression de la prévalence à 6 % en 2030 et à 6,5 % en 2045.

Les taux de prévalence sont plus élevés en Outre-mer qu'en France métropolitaine. Près de 5 millions de personnes présente une intolérance au glucose. 1,5 % des décès chez les personnes de moins de 60 ans sont liés au diabète.
<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 : Nombre de personnes diabétiques dans le monde selon l'IDF en 2021 et perspective en 2045</figcaption></figure>

En France :

En 2021, selon Santé publique France, 4,2 millions de personnes étaient identifiées diabétiques par l'assurance-maladie (2).

La prévalence du diabète traité par médicaments était estimée à 5,4 % de la population, soit 3,6 millions de personnes. Les estimations projettent une progression de la prévalence à 6 % en 2030 et à 6,5 % en 2045.

Les taux de prévalence sont plus élevés en Outre-mer qu'en France métropolitaine. Près de 5 millions de personnes présente une intolérance au glucose. 1,5 % des décès chez les personnes de moins de 60 ans sont liés au diabète.
Dans la région Haut de France :

En 2022, selon Santé Publique France, la région Haut de France est la région métropolitaine la plus touchée par le diabète avec un taux de prévalence ajustée selon l'âge de 6,51 %. (14)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Prévalence du diabète dans la région Haut de France en 2022 (Santé publique France)</figcaption></figure>

L'augmentation du nombre de personnes diabétiques est liée à quatre principaux facteurs que sont :

- L'urbanisation par le manque d'espaces verts, d'infrastructures dédiés aux piétons, aux cyclistes et l'augmentation du temps passé dans les transports en commun. (15)

- Le vieillissement de la population, en France, les plus de 65 ans, représenteront près de 30 % de la population à partir de 2050. (16)

- La diminution des niveaux d'activité physique, l'étude ESTEBAN 2014-2016 mettait en évidence qu'en France, un adulte sur cinq présentait un niveau de sédentarité élevé en lien notamment avec une hausse du temps quotidien passé devant un écran. Ainsi qu'un niveau d'activité physique inférieur aux recommandations de l'OMS. (17)

- L'augmentation du surpoids et de l'obésité. Selon l'INSERM, en 2020, 47,3 % des Français étaient obèses ou en surpoids. (18)
Dans la région Haut de France :

En 2022, selon Santé Publique France, la région Haut de France est la région métropolitaine la plus touchée par le diabète avec un taux de prévalence ajustée selon l'âge de 6,51 %. (14)

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Prévalence du diabète dans la région Haut de France en 2022 (Santé publique France)</figcaption></figure>

L'augmentation du nombre de personnes diabétiques est liée à quatre principaux facteurs que sont :

- L'urbanisation par le manque d'espaces verts, d'infrastructures dédiés aux piétons, aux cyclistes et l'augmentation du temps passé dans les transports en commun. (15)

- Le vieillissement de la population, en France, les plus de 65 ans, représenteront près de 30 % de la population à partir de 2050. (16)

- La diminution des niveaux d'activité physique, l'étude ESTEBAN 2014-2016 mettait en évidence qu'en France, un adulte sur cinq présentait un niveau de sédentarité élevé en lien notamment avec une hausse du temps quotidien passé devant un écran. Ainsi qu'un niveau d'activité physique inférieur aux recommandations de l'OMS. (17)

- L'augmentation du surpoids et de l'obésité. Selon l'INSERM, en 2020, 47,3 % des Français étaient obèses ou en surpoids. (18)
# Rappels concernant le diabète de type 2

## Critères diagnostiques et de suivi

Le diagnostic du diabète de type 2 est souvent porté chez un patient asymptomatique.

Il est dépisté selon les recommandations de la HAS par la réalisation d'une glycémie veineuse à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises. Ou en cas de glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l) à tout moment de la journée si le patient est symptomatique (amaigrissement, syndrome polyuro-polydipsique).

Le suivi est assuré par le dosage de l'hémoglobine glyquée (Hba1c) qui reflète la moyenne des glycémies sur les 4 à 6 semaines précédant le prélèvement. Ce dosage est à réaliser tous les 3 mois et permet de fixer des objectifs d'équilibre glycémique en fonction du profil du patient.
(19) [Annexe 1]

## Physiopathologie du diabète de type 2

De manière schématique, il existe deux mécanismes physiopathologiques centraux (1) expliquant l'élévation de la glycémie que sont :

- **L'altération des capacités d'insulinosécrétion** par les cellules bêta au niveau des îlots de Langherans du pancréas favorisée par des prédispositions génétiques et aggravée par la glucotoxicité, les glycémies élevées provoquent une désensibilisation et un dysfonctionnement des cellules bêta pancréatique.

- **L'insulinorésistance** qui se caractérise par la nécessité d'une plus forte concentration d'insuline pour obtenir une réponse au niveau de ses organes cibles (muscles, foie, adipocytes). Elle est liée au mode de vie notamment la surcharge pondérale causée par une alimentation déséquilibrée et la sédentarité. Il existe aussi une part génétique.
# Rappels concernant le diabète de type 2

## Critères diagnostiques et de suivi

Le diagnostic du diabète de type 2 est souvent porté chez un patient asymptomatique.

Il est dépisté selon les recommandations de la HAS par la réalisation d'une glycémie veineuse à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises. Ou en cas de glycémie > 2 g/l (11,1 mmol/l) à tout moment de la journée si le patient est symptomatique (amaigrissement, syndrome polyuro-polydipsique).

Le suivi est assuré par le dosage de l'hémoglobine glyquée (Hba1c) qui reflète la moyenne des glycémies sur les 4 à 6 semaines précédant le prélèvement. Ce dosage est à réaliser tous les 3 mois et permet de fixer des objectifs d'équilibre glycémique en fonction du profil du patient.
(19) [Annexe 1]

## Physiopathologie du diabète de type 2

De manière schématique, il existe deux mécanismes physiopathologiques centraux (1) expliquant l'élévation de la glycémie que sont :

- **L'altération des capacités d'insulinosécrétion** par les cellules bêta au niveau des îlots de Langherans du pancréas favorisée par des prédispositions génétiques et aggravée par la glucotoxicité, les glycémies élevées provoquent une désensibilisation et un dysfonctionnement des cellules bêta pancréatique.

- **L'insulinorésistance** qui se caractérise par la nécessité d'une plus forte concentration d'insuline pour obtenir une réponse au niveau de ses organes cibles (muscles, foie, adipocytes). Elle est liée au mode de vie notamment la surcharge pondérale causée par une alimentation déséquilibrée et la sédentarité. Il existe aussi une part génétique.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (CEEDM) (1)</figcaption></figure>

L'insulinorésistance provoque une augmentation de la glycémie, il y a au départ une phase d'hyperinsulinisme pour maintenir un taux de glycémie dans la norme. Après plusieurs années, l'insulinosécrétion diminue et le diabète s'installe.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Phases évolutives du diabète de type 2 (CEEDM) (1)</figcaption></figure>
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Physiopathologie de la forme commune du diabète de type 2 (CEEDM) (1)</figcaption></figure>

L'insulinorésistance provoque une augmentation de la glycémie, il y a au départ une phase d'hyperinsulinisme pour maintenir un taux de glycémie dans la norme. Après plusieurs années, l'insulinosécrétion diminue et le diabète s'installe.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 : Phases évolutives du diabète de type 2 (CEEDM) (1)</figcaption></figure>
## Complications du diabète

On distingue parmi les complications du diabète, les complications microvasculaires et les complications macrovasculaires. Tous les vaisseaux de l'organisme sont concernés. L'hyperglycémie chronique est étroitement liée aux complications microvasculaires (3). Cette hyperglycémie chronique favorise également une athérosclérose accélérée et une médiacalcose, ceux-ci combinés aux comorbidités fréquentes du patient diabétique, à savoir l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le surpoids constituant le syndrome métabolique favorise la survenue des complications macrovasculaires.

Selon les premiers résultats de l'étude ENTRED 3 débutée en 2019 (22), ces comorbidités étaient fréquentes puisque parmi l'échantillon de patients atteints de DT2 analysé, 80,1 % étaient en surpoids ou en obésité, 77,6 % étaient hypertendus, 63,8 % avaient une dyslipidémie. Autre fait important, 13,4 % des patients étaient tabagiques ce qui majore le risque de complications micro et macrovasculaires. (23)

### Les complications microvasculaires :

- **La néphropathie diabétique** : c'est la première cause d'insuffisance rénale terminale. (24) Elle est étroitement liée au risque cardiovasculaire qui est multiplié par 3 à 4 chez le patient diabétique porteur d'une atteinte rénale avancée. Cette néphropathie se caractérise par une atteinte glomérulaire avec élévation de la pression intraglomérulaire secondaire à la souffrance endothéliale. Initialement, il existe une phase d'hyperfiltration avec des reins hypertrophiés, progressivement le filtre glomérulaire s'altère et laisse passer l'albumine dans les urines. Les glomérules se sclérosent, l'albuminurie se majore et apparaît alors, la baisse du débit de filtration.

Un dosage de la créatinémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire et un dosage de l'albuminurie sur un échantillon urinaire exprimé sous la forme d'un rapport albumine/créatinine [RAC] doit être réalisé au moins une fois par an. On parle de microalbuminurie ou albuminurie A2 si le RAC $\ge$ 30 mg/g puis d'une protéinurie ou albuminurie A3 lorsque le RAC > 300mg/g.
## Complications du diabète

On distingue parmi les complications du diabète, les complications microvasculaires et les complications macrovasculaires. Tous les vaisseaux de l'organisme sont concernés. L'hyperglycémie chronique est étroitement liée aux complications microvasculaires (3). Cette hyperglycémie chronique favorise également une athérosclérose accélérée et une médiacalcose, ceux-ci combinés aux comorbidités fréquentes du patient diabétique, à savoir l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le surpoids constituant le syndrome métabolique favorise la survenue des complications macrovasculaires.

Selon les premiers résultats de l'étude ENTRED 3 débutée en 2019 (22), ces comorbidités étaient fréquentes puisque parmi l'échantillon de patients atteints de DT2 analysé, 80,1 % étaient en surpoids ou en obésité, 77,6 % étaient hypertendus, 63,8 % avaient une dyslipidémie. Autre fait important, 13,4 % des patients étaient tabagiques ce qui majore le risque de complications micro et macrovasculaires. (23)

### Les complications microvasculaires :

- **La néphropathie diabétique** : c'est la première cause d'insuffisance rénale terminale. (24) Elle est étroitement liée au risque cardiovasculaire qui est multiplié par 3 à 4 chez le patient diabétique porteur d'une atteinte rénale avancée. Cette néphropathie se caractérise par une atteinte glomérulaire avec élévation de la pression intraglomérulaire secondaire à la souffrance endothéliale. Initialement, il existe une phase d'hyperfiltration avec des reins hypertrophiés, progressivement le filtre glomérulaire s'altère et laisse passer l'albumine dans les urines. Les glomérules se sclérosent, l'albuminurie se majore et apparaît alors, la baisse du débit de filtration.

Un dosage de la créatinémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire et un dosage de l'albuminurie sur un échantillon urinaire exprimé sous la forme d'un rapport albumine/créatinine [RAC] doit être réalisé au moins une fois par an. On parle de microalbuminurie ou albuminurie A2 si le RAC ≥ 30 mg/g puis d'une protéinurie ou albuminurie A3 lorsque le RAC > 300mg/g.
Par cette complication, le diabète est responsable de près de 40 % des cas de **maladie rénale chronique** qui se définie par :

* Une baisse du débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min

* ET/OU un marqueur de l'atteinte rénale persistant de plus de 3 mois : la présence d'un RAC au moins > 30mg/g, une hématurie > 10/mm3, leucocyturie > 10/mm3, anomalie morphologique à l'échographie. (25)

<table><caption>Figure 5 : Risque de progression de l'insuffisance rénale chronique en fonction du DFG et de l'albuminurie (KDIGO 2022)</caption><thead><tr><th rowspan="3">Risque de progression de l'insuffisance rénale chronique en fonction du DFG et de l'albuminurie</th><th colspan="3">Albuminurie</th></tr><tr><th>A1</th><th>A2</th><th>A3</th></tr><tr><td>Normale - légère<br>&lt; 30 mg/g<br>&lt; 3 mg/mmol</td><td>Modérée<br>30-299 mg/g<br>3-29 mg/mmol</td><td>Sévère<br>≥ 300 mg/g<br>≥ 30 mg/mmol</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="5">Débit de filtration glomérulaire (DFG) (ml/min/1,73m²)</td><td>G1 MRC* à fonction rénale normale</td><td>≥ 90</td><td>Surveiller<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G2 Insuffisance rénale légère</td><td>60-89</td><td>Surveiller<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G3a Insuffisance rénale légère à modérée</td><td>45-59</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 2 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G3b Insuffisance rénale modérée à sévère</td><td>30-44</td><td>Traiter<br>Suivi : 2 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G4 Insuffisance rénale sévère</td><td>15-29</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td></tr><tr><td>G5 Insuffisance rénale terminale</td><td>&lt; 15</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="6">*MRC: Maladie rénale chronique<br>Source: Adapté des recommandations KDIGO 2022<sup>1</sup>.</td></tr><tr><td colspan="6">Faible risque (en absence d'autres marqueurs de maladies rénales)<br>Risque modéré<br>Haut risque<br>Très haut risque</td></tr></tfoot></table>

- **La neuropathie diabétique** : l'hyperglycémie chronique provoque l'oblitération du fin réseau des vasa nervorum présent dans les différentes fibres nerveuses.

On retrouve une **neuropathie sensitivomotrice** ascendante touchant d'abord les membres inférieurs puis les membres supérieurs. Un examen neurologique et un examen des pieds avec réalisation du test au monofilament au moins une fois par an doivent être réalisé.

On retrouve également une **neuropathie autonome** : **Cardiaque** responsable d'une tachycardie sinusale, d'un allongement du QT, elle participe à l'ischémie myocardique silencieuse. **Vasomotrice** causant hypotension orthostatique et hypersudation. **Gastro-intestinale** avec une gastroparésie. **Génito-urinaire** avec dysfonction vésicale et dysfonction érectile.
Par cette complication, le diabète est responsable de près de 40 % des cas de **maladie rénale chronique** qui se définie par :

* Une baisse du débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min

* ET/OU un marqueur de l'atteinte rénale persistant de plus de 3 mois : la présence d'un RAC au moins > 30mg/g, une hématurie > 10/mm3, leucocyturie > 10/mm3, anomalie morphologique à l'échographie. (25)

<table><caption>Figure 5 : Risque de progression de l'insuffisance rénale chronique en fonction du DFG et de l'albuminurie (KDIGO 2022)</caption><thead><tr><th rowspan="3">Risque de progression de l'insuffisance rénale chronique en fonction du DFG et de l'albuminurie</th><th colspan="3">Albuminurie</th></tr><tr><th>A1</th><th>A2</th><th>A3</th></tr><tr><td>Normale - légère</td><td>Modérée</td><td>Sévère</td></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Stade</td><td>Normale - légère</td><td>Modérée</td><td>Sévère</td></tr><tr><td>&lt; 30 mg/g</td><td>30-299 mg/g</td><td>≥ 300 mg/g</td></tr><tr><td rowspan="2">Description</td><td>&lt; 3 mg/mmol</td><td>3-29 mg/mmol</td><td>≥ 30 mg/mmol</td></tr><tr><td>DFG (ml/min/1,73m²)</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="10">Débit de filtration glomérulaire (DFG) (ml/min/1,73m²)</td><td rowspan="2">G1<br>MRC* à fonction rénale normale</td><td rowspan="2">≥ 90</td><td>Surveiller<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>Surveiller<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G2<br>Insuffisance rénale légère</td><td>60-89</td><td>Surveiller<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G3a<br>Insuffisance rénale légère à modérée</td><td>45-59</td><td>Traiter<br>Suivi : 1 fois / an</td><td>Traiter<br>Suivi : 2 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G3b<br>Insuffisance rénale modérée à sévère</td><td>30-44</td><td>Traiter<br>Suivi : 2 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td></tr><tr><td>G4<br>Insuffisance rénale sévère</td><td>15-29</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : 3 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td></tr><tr><td rowspan="2">G5<br>Insuffisance rénale terminale</td><td rowspan="2">&lt; 15</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td><td>Traiter et adresser<br>au néphrologue<br>Suivi : au moins 4 fois / an</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td></tr></tbody><tfoot><tr><td colspan="6">*MRC: Maladie rénale chronique<br>Source: Adapté des recommandations KDIGO 2022<sup>1</sup>.</td></tr><tr><td colspan="6">Faible risque (en absence d'autres marqueurs de maladies rénales)<br>Risque modéré<br>Haut risque<br>Très haut risque</td></tr></tfoot></table>

- **La neuropathie diabétique** : l'hyperglycémie chronique provoque l'oblitération du fin réseau des vasa nervorum présent dans les différentes fibres nerveuses.

On retrouve une **neuropathie sensitivomotrice** ascendante touchant d'abord les membres inférieurs puis les membres supérieurs. Un examen neurologique et un examen des pieds avec réalisation du test au monofilament au moins une fois par an doivent être réalisé.

On retrouve également une **neuropathie autonome** : **Cardiaque** responsable d'une tachycardie sinusale, d'un allongement du QT, elle participe à l'ischémie myocardique silencieuse. **Vasomotrice** causant hypotension orthostatique et hypersudation. **Gastro-intestinale** avec une gastroparésie. **Génito-urinaire** avec dysfonction vésicale et dysfonction érectile.
- **La rétinopathie diabétique** : est provoqué par une atteinte de la microcirculation rétinienne. C'est la première cause de cécité avant l'âge de 55 ans. Un fond d'œil doit être effectué au moment du diagnostic puis tous les ans.

### Les complications macrovasculaires :

- **La coronaropathie** : c'est le problème majeur des patients diabétiques, le risque coronarien est multiplié par 2 à 3 et la mortalité s'élève à 30 %. Un examen clinique attentif à chaque consultation de suivi avec auscultation cardiaque, repérage des signes d'insuffisance cardiaque, mesure de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du périmètre abdominal et du poids doit être réalisé. Un électrocardiogramme de repos tous les ans est recommandé. Il est important de repérer les patients à risque cardiovasculaire asymptomatiques afin de déterminer les examens à réaliser pour dépister l'ischémie myocardique silencieuse. En 2021, la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Diabétologie ont établi un consensus permettant le dépistage de la maladie coronaire chez le patient diabétique asymptomatique. (26) [Annexe 2]

- **L'artériopathie oblitrante des membres inférieures (AOMI)** : le diabète constitue un facteur de risque puissant et indépendant avec un risque multiplié par 2 à 4 et plus élevé encore en fonction de la durée du diabète. En lien avec la médiacalcose, l'atteinte distale est fréquente et moins accessible à la revascularisation, le risque d'amputation est élevé et multiplié par 5. (27) Lors de chaque consultation, une inspection des pieds, la recherche des pouls et d'une claudication doivent être réalisées. La HAS recommande une mesure de l'index de pression systolique (IPS) cheville/bras au moins une fois par an. L'echo-doppler artériel des membres inférieurs n'est pas systématique, il se réalise en fonction des résultats de l'IPS, s'il y a présence d'une claudication ou de plaies des pieds.

- **L'accident vasculaire ischémique** : le risque est multiplié par 1,5 à 2 chez le patient diabétique. L'examen des carotides doit être effectué à chaque consultation, en cas d'anomalie, un doppler des troncs supra-aortiques doit être proposé. Il sera également systématique tous les 2 à 5 ans si le risque cardiovasculaire est élevé.
- **La rétinopathie diabétique** : est provoqué par une atteinte de la microcirculation rétinienne. C'est la première cause de cécité avant l'âge de 55 ans. Un fond d'œil doit être effectué au moment du diagnostic puis tous les ans.

### Les complications macrovasculaires :

- **La coronaropathie** : c'est le problème majeur des patients diabétiques, le risque coronarien est multiplié par 2 à 3 et la mortalité s'élève à 30 %. Un examen clinique attentif à chaque consultation de suivi avec auscultation cardiaque, repérage des signes d'insuffisance cardiaque, mesure de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du périmètre abdominal et du poids doit être réalisé. Un électrocardiogramme de repos tous les ans est recommandé. Il est important de repérer les patients à risque cardiovasculaire asymptomatiques afin de déterminer les examens à réaliser pour dépister l'ischémie myocardique silencieuse. En 2021, la Société Française de Cardiologie et la Société Française de Diabétologie ont établi un consensus permettant le dépistage de la maladie coronaire chez le patient diabétique asymptomatique. (26) [Annexe 2]

- **L'artériopathie oblitrante des membres inférieures (AOMI)** : le diabète constitue un facteur de risque puissant et indépendant avec un risque multiplié par 2 à 4 et plus élevé encore en fonction de la durée du diabète. En lien avec la médiacalcose, l'atteinte distale est fréquente et moins accessible à la revascularisation, le risque d'amputation est élevé et multiplié par 5. (27) Lors de chaque consultation, une inspection des pieds, la recherche des pouls et d'une claudication doivent être réalisées. La HAS recommande une mesure de l'index de pression systolique (IPS) cheville/bras au moins une fois par an. L'echo-doppler artériel des membres inférieurs n'est pas systématique, il se réalise en fonction des résultats de l'IPS, s'il y a présence d'une claudication ou de plaies des pieds.

- **L'accident vasculaire ischémique** : le risque est multiplié par 1,5 à 2 chez le patient diabétique. L'examen des carotides doit être effectué à chaque consultation, en cas d'anomalie, un doppler des troncs supra-aortiques doit être proposé. Il sera également systématique tous les 2 à 5 ans si le risque cardiovasculaire est élevé.
Des complications liées aux atteintes micro et macrovasculaires :

- **Le mal perforant plantaire** : il est souvent provoqué par la coexistence de la neuropathie et de l'artériopathie. La neuropathie favorise sa survenue par l'hypoesthésie et l'artériopathie son retard de cicatrisation. La complication infectieuse est alors fréquente avec un risque d'amputation élevé.

- **L'insuffisance cardiaque** : le diabète concerne 30 à 40 % des patients insuffisants cardiaques. (28) L'insuffisance cardiaque peut s'expliquer par l'athéroclérose coronaire accélérée responsable d'une ischémie myocardique. Mais aussi par une atteinte microvasculaire avec épaississement et fibrose de la paroi des artérioles associées à une dysfonction endothéliale pouvant expliquer à elle seule la dysfonction myocardique.

Les différentes classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2

Les classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2 avant l'avènement des ISGLT2 avaient pour la plupart tous pour point commun d'agir sur l'insuline soit en agissant sur sa sécrétion ou bien en améliorant sa sensibilité.

- **Les biguanides** : ce sont des antidiabétiques oraux représentés par la metformine. Ils permettent une action anti-hyperglycémiante en dehors et après les repas sans entraîner d'hypoglycémie. Ils agissent en réduisant l'insulinorésistance, en retardant l'absorption intestinale du glucose et en réduisant la production du glucose par le foie.

- **Les sulfamides et les glinides** : ils stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas indépendamment de la glycémie en inhibant les canaux potassiques des cellules bêta pancréatiques. Ils entraînent des risques d'hypoglycémies et sont à risque notamment chez la personne âgée et sont de moins en moins utilisés. Ils se donnent avant les repas. Ils ne peuvent être utilisés qu'en cas d'insulinosécrétion résiduelle.

- **Les inhibiteurs des alpha-glucosidases** : ils réduisent l'absorption du glucose et réduisent les glycémies postprandiales. Devant leur efficacité modeste sur l'Hba1c et les effets indésirables digestifs importants (flatulences, diarrhées et douleurs abdominales), ils ne sont plus recommandés par la SFD en 2021.
Des complications liées aux atteintes micro et macrovasculaires :

- **Le mal perforant plantaire** : il est souvent provoqué par la coexistence de la neuropathie et de l'artériopathie. La neuropathie favorise sa survenue par l'hypoesthésie et l'artériopathie son retard de cicatrisation. La complication infectieuse est alors fréquente avec un risque d'amputation élevé.

- **L'insuffisance cardiaque** : le diabète concerne 30 à 40 % des patients insuffisants cardiaques. (28) L'insuffisance cardiaque peut s'expliquer par l'athérosclérose coronaire accélérée responsable d'une ischémie myocardique. Mais aussi par une atteinte microvasculaire avec épaississement et fibrose de la paroi des artérioles associées à une dysfonction endothéliale pouvant expliquer à elle seule la dysfonction myocardique.

Les différentes classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2

Les classes thérapeutiques utilisées dans le diabète de type 2 avant l'avènement des ISGLT2 avaient pour la plupart tous pour point commun d'agir sur l'insuline soit en agissant sur sa sécrétion ou bien en améliorant sa sensibilité.

- **Les biguanides** : ce sont des antidiabétiques oraux représentés par la metformine. Ils permettent une action anti-hyperglycémiante en dehors et après les repas sans entraîner d'hypoglycémie. Ils agissent en réduisant l'insulinorésistance, en retardant l'absorption intestinale du glucose et en réduisant la production du glucose par le foie.

- **Les sulfamides et les glinides** : ils stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas indépendamment de la glycémie en inhibant les canaux potassiques des cellules bêta pancréatiques. Ils entraînent des risques d'hypoglycémies et sont à risque notamment chez la personne âgée et sont de moins en moins utilisés. Ils se donnent avant les repas. Ils ne peuvent être utilisés qu'en cas d'insulinosécrétion résiduelle.

- **Les inhibiteurs des alpha-glucosidases** : ils réduisent l'absorption du glucose et réduisent les glycémies postprandiales. Devant leur efficacité modeste sur l'Hba1c et les effets indésirables digestifs importants (flatulences, diarrhées et douleurs abdominales), ils ne sont plus recommandés par la SFD en 2021.
- Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4) dits gliptines : Le rôle de l'enzyme DPP4 consiste à dégrader les incrétines comme le GLP1. Ces incrétines permettent de stimuler la sécrétion de l'insuline lorsque la glycémie est élevée. En retardant la dégradation des incrétines, les iDPP4 permettent de favoriser son action.

## Les antidiabétiques injectables :

- Les AR-GLP1, dit incrétino-mimétiques : cette classe mime l'action du GLP1 qui est sécrétée au niveau intestinal lorsque la glycémie augmente lors d'un repas. Le GLP1 augmente la sécrétion de l'insuline et diminue la sécrétion du glucagon. Il ralentit la vidange gastrique et diminue l'absorption intestinale du glucose. Ces AR GLP1 ont une durée de vie plus longue que le GLP1 physiologique, car ils ne sont pas dégradés rapidement par le DPP4. Ils ont la meilleure efficacité sur la réduction de l'hba1c et sur la perte de poids en renforçant la satiété avec une diminution des prises alimentaires.

Cette classe a été la première a démontré une réduction significative des complications cardiovasculaires surtout sur la réduction du risque de survenue d'AVC. Elle a également démontré une réduction de la macroalbuminurie. Une diminution du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été constaté mais inconstamment selon les études avec des signaux défavorables en cas d'insuffisance cardiaque a FEVG diminuée. (29) (30)

- Les insulines : elles sont utilisées dans le diabète de type 2 quand le pancréas n'arrive plus à sécréter suffisamment d'insuline pour assurer le contrôle glycémique. Soit en ajout d'autres antidiabétiques déjà en place, soit devant des taux de glycémie très élevé avec des signes cliniques de carence en insuline.
- Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4) dits gliptines : Le rôle de l'enzyme DPP4 consiste à dégrader les incrétines comme le GLP1. Ces incrétines permettent de stimuler la sécrétion de l'insuline lorsque la glycémie est élevée. En retardant la dégradation des incrétines, les iDPP4 permettent de favoriser son action.

## Les antidiabétiques injectables :

- Les AR-GLP1, dit incrétino-mimétiques : cette classe mime l'action du GLP1 qui est sécrétée au niveau intestinal lorsque la glycémie augmente lors d'un repas. Le GLP1 augmente la sécrétion de l'insuline et diminue la sécrétion du glucagon. Il ralentit la vidange gastrique et diminue l'absorption intestinale du glucose. Ces AR GLP1 ont une durée de vie plus longue que le GLP1 physiologique, car ils ne sont pas dégradés rapidement par le DPP4. Ils ont la meilleure efficacité sur la réduction de l'hba1c et sur la perte de poids en renforçant la satiété avec une diminution des prises alimentaires.

Cette classe a été la première a démontré une réduction significative des complications cardiovasculaires surtout sur la réduction du risque de survenue d'AVC. Elle a également démontré une réduction de la macroalbuminurie. Une diminution du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été constaté mais inconstamment selon les études avec des signaux défavorables en cas d'insuffisance cardiaque a FEVG diminuée. (29) (30)

- Les insulines : elles sont utilisées dans le diabète de type 2 quand le pancréas n'arrive plus à sécréter suffisamment d'insuline pour assurer le contrôle glycémique. Soit en ajout d'autres antidiabétiques déjà en place, soit devant des taux de glycémie très élevé avec des signes cliniques de carence en insuline.
## Focus sur les ISGLT2

### Historique des ISGLT2

Le premier ISGLT2 est connu depuis 1835, il s'agit de la phloridzine présent dans l'écorce de plusieurs arbres fruitiers, dont le pommier. L'effet glycosurique de cette molécule avait vite été constaté et considéré comme reproduisant les effets du diabète. Historiquement, le signe pathognomonique du diabète était la présence de glucose dans les urines dont le nom latin *diabetes mellitus* signifiait polyurie sucrée. Il faut attendre un siècle pour que cette molécule soit étudiée chez des rats diabétiques avec une efficacité sur la baisse de la glycémie. Cependant, la phloridzine inhibait les récepteurs SGLT2, mais aussi les récepteurs SGLT1 qui sont fortement exprimés au niveau de la muqueuse intestinal et elle entraînait des effets secondaires digestifs trop importants par un syndrome de malabsorption du glucose. (31) Il a fallu donc développer des inhibiteurs sélectifs aux SGLT2 et attendre le début du XXIe siècle.

### Les ISGLT2 disponibles en France

Au moment de notre travail, trois ISGLT2 disposaient d'un remboursement dans le diabète de type 2 et seulement les deux premiers ci-dessous étaient disponibles :

- dapagliflozine 10 mg (Forxiga®), et l'association dapagliflozine 5 mg + metformine (850 mg ou 1000 mg) (Xigduo®) commercialisée par le laboratoire AstraZeneca

- empagliflozine 10 mg, 25 mg (Jardiance®), et l'association empagliflozine (5 mg ou 12,5 mg) + metformine (850 mg ou 1000 mg) (Synjardy®) commercialisée par les laboratoires Boehringer Ingelheim et Lilly

- canagliflozine 100 mg, 300 mg (Invokana®), commercialisée par le laboratoire Menarini

### Mécanisme d'action des ISGLT2

Les ISGLT2 ont un mécanisme d'action qui diffère des antidiabétiques déjà connus, car ils agissent indépendamment de la sécrétion d'insuline et de la résistance à l'insuline. Ils entraînent une glycosurie en inhibant la réabsorption rénale du glucose.

Chez le sujet sain, le rein assure la filtration de 160 à 180 g de glucose par 24 h. Plus de 99 % du glucose plasmatique filtré au niveau glomérulaire est réabsorbé au niveau tubulaire. Il y a moins de 1 % du glucose filtré qui est excrété dans les urines : la glycosurie est nulle.
# Focus sur les ISGLT2

## Historique des ISGLT2

Le premier ISGLT2 est connu depuis 1835, il s'agit de la phloridzine présent dans l'écorce de plusieurs arbres fruitiers, dont le pommier. L'effet glycosurique de cette molécule avait vite été constaté et considéré comme reproduisant les effets du diabète. Historiquement, le signe pathognomonique du diabète était la présence de glucose dans les urines dont le nom latin *diabetes mellitus* signifiait polyurie sucrée. Il faut attendre un siècle pour que cette molécule soit étudiée chez des rats diabétiques avec une efficacité sur la baisse de la glycémie. Cependant, la phloridzine inhibait les récepteurs SGLT2, mais aussi les récepteurs SGLT1 qui sont fortement exprimés au niveau de la muqueuse intestinal et elle entraînait des effets secondaires digestifs trop importants par un syndrome de malabsorption du glucose. (31) Il a fallu donc développer des inhibiteurs sélectifs aux SGLT2 et attendre le début du XXIe siècle.

## Les ISGLT2 disponibles en France

Au moment de notre travail, trois ISGLT2 disposaient d'un remboursement dans le diabète de type 2 et seulement les deux premiers ci-dessous étaient disponibles :

- dapagliflozine 10 mg (Forxiga®), et l'association dapagliflozine 5 mg + metformine (850 mg ou 1000 mg) (Xigduo®) commercialisée par le laboratoire AstraZeneca

- empagliflozine 10 mg, 25 mg (Jardiance®), et l'association empagliflozine (5 mg ou 12,5 mg) + metformine (850 mg ou 1000 mg) (Synjardy®) commercialisée par les laboratoires Boehringer Ingelheim et Lilly

- canagliflozine 100 mg, 300 mg (Invokana®), commercialisée par le laboratoire Menarini

## Mécanisme d'action des ISGLT2

Les ISGLT2 ont un mécanisme d'action qui diffère des antidiabétiques déjà connus, car ils agissent indépendamment de la sécrétion d'insuline et de la résistance à l'insuline. Ils entraînent une glycosurie en inhibant la réabsorption rénale du glucose.

Chez le sujet sain, le rein assure la filtration de 160 à 180 g de glucose par 24 h. Plus de 99 % du glucose plasmatique filtré au niveau glomérulaire est réabsorbé au niveau tubulaire. Il y a moins de 1 % du glucose filtré qui est excrété dans les urines : la glycosurie est nulle.
Cette réabsorption est assurée par des sodium-glucose co-transporteurs SGLT exprimés au pôle apical des cellules tubulaires rénales qui transportent de façon conjointe le Na et le glucose en utilisant le gradient transmembranaire créé par la pompe Na+/K+ ATPase.

- Le **transporteur SGLT1** : il est exprimé surtout au niveau du tube digestif dans l'intestin grêle, mais présent également dans la portion distale S3 du tubule rénal proximal et assure la réabsorption rénale de 10 % du glucose.

- Le **transporteur SGLT2** : il est exprimé seulement dans le rein au niveau de la portion S1 et S2 du tubule rénal proximal et assure 90 % de la réabsorption rénale du glucose.
C'est ce transporteur qui est inhibé par les ISGLT2.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6 : Filtration et réabsorption rénale du glucose (Association Française des diabétiques)</figcaption></figure>

Le rapport de couplage Na+/glucose est de 2 pour le SGLT1 et de 1 pour le SGLT2.

Au niveau de la membrane baso latérale, les transporteurs GLUT transportent de manière passive le glucose vers le sang. (32)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 : Transport transmembranaire du glucose (Revue Médicale Suisse)</figcaption></figure>
Cette réabsorption est assurée par des sodium-glucose co-transporteurs SGLT exprimés au pôle apical des cellules tubulaires rénales qui transportent de façon conjointe le Na et le glucose en utilisant le gradient transmembranaire créé par la pompe Na+/K+ ATPase.

- Le **transporteur SGLT1** : il est exprimé surtout au niveau du tube digestif dans l'intestin grêle, mais présent également dans la portion distale S3 du tubule rénal proximal et assure la réabsorption rénale de 10 % du glucose.

- Le **transporteur SGLT2** : il est exprimé seulement dans le rein au niveau de la portion S1 et S2 du tubule rénal proximal et assure 90 % de la réabsorption rénale du glucose.
C'est ce transporteur qui est inhibé par les ISGLT2.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 6 : Filtration et réabsorption rénale du glucose (Association Française des diabétiques)</figcaption></figure>

Le rapport de couplage Na+/glucose est de 2 pour le SGLT1 et de 1 pour le SGLT2.

Au niveau de la membrane baso latérale, les transporteurs GLUT transportent de manière passive le glucose vers le sang. (32)

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 7 : Transport transmembranaire du glucose (Revue Médicale Suisse)</figcaption></figure>
La capacité de réabsorption rénale du glucose est limitée en fonction de la glycémie.

Chez un sujet sain, si la glycémie est < 1,70g/l (ou 1,80g/l selon les références), la totalité du glucose est réabsorbée et on ne retrouve pas de glucose dans les urines. Au-delà, la capacité de réabsorption est dépassée et la glycosurie apparaît.

Chez un patient diabétique, le seuil rénal du glucose est plus élevé, aux alentours de 2,20g/l en lien avec une surexpression du gène du SGLT2.

Par l'action des inhibiteurs du SGLT2, le seuil rénal de glucose va être ramené à 0,80g/l et la glycosurie sera donc présente avec une glycémie plus faible. (33)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8 : L'excration urinaire du glucose (33)</figcaption></figure>
La capacité de réabsorption rénale du glucose est limitée en fonction de la glycémie.

Chez un sujet sain, si la glycémie est < 1,70g/l (ou 1,80g/l selon les références), la totalité du glucose est réabsorbée et on ne retrouve pas de glucose dans les urines. Au-delà, la capacité de réabsorption est dépassée et la glycosurie apparaît.

Chez un patient diabétique, le seuil rénal du glucose est plus élevé, aux alentours de 2,20g/l en lien avec une surexpression du gène du SGLT2.

Par l'action des inhibiteurs du SGLT2, le seuil rénal de glucose va être ramené à 0,80g/l et la glycosurie sera donc présente avec une glycémie plus faible. (33)

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 8 : L'excrétion urinaire du glucose (33)</figcaption></figure>
# Les différentes propriétés des ISGLT2

## Les effets sur le contrôle glycémique :

Les ISGLT2 permettent de diminuer la glycémie par un mécanisme indépendant de l'insuline en favorisant la glycosurie. La réduction de l'hyperglycémie va permettre de réduire les phénomènes de glucotoxicité en améliorant la fonction insulino-sécrétoire et en diminuant l'insulinorésistance périphérique.

On retrouve une réduction de 0,5 % à 0,9 % en moyenne de l'HbA1c.

L'importance de la glycosurie dépend du niveau d'hyperglycémie et du débit de filtration glomérulaire. La baisse du taux d'HbA1c est d'autant plus importante que le taux de glycémie est élevé. Cependant, l'efficacité des ISGLT2 sur la réduction de l'HbA1c diminue si le DFG < 45 ml/min.

Il n'y a pas de risque d'hypoglycémie, car les ISGLT2 n'interfèrent pas sur la production de glucose endogène en réponse à l'hypoglycémie et n'interfèrent pas sur la stimulation de la sécrétion d'insuline. Ceci explique l'absence de risque hypoglycémique des ISGLT2 excepté s'ils sont associés à une autre classe thérapeutique pourvoyeur d'hypoglycémie (Sulfamides, Glinides, Insulines), pour laquelle la dose devra être adaptée.

## Les effets sur le poids :

La glycosurie entraîne une perte calorique permettant une perte de poids de 2 à 4 kg en moyenne.

## Les effets sur la pression artérielle :

Les ISGLT2 provoquent une natriurèse et une diurèse osmotique permettant une baisse de la volémie. Cela explique l'effet favorable sur la pression artérielle. En moyenne, on note une réduction de la pression artérielle systolique de 4,0 mm Hg, une réduction de la pression artérielle diastolique de 1,6 mm Hg sans augmentation de la fréquence cardiaque.
# Les différentes propriétés des ISGLT2

## Les effets sur le contrôle glycémique :

Les ISGLT2 permettent de diminuer la glycémie par un mécanisme indépendant de l'insuline en favorisant la glycosurie. La réduction de l'hyperglycémie va permettre de réduire les phénomènes de glucotoxicité en améliorant la fonction insulino-sécrétoire et en diminuant l'insulinorésistance périphérique.

On retrouve une réduction de 0,5 % à 0,9 % en moyenne de l'HbA1c.

L'importance de la glycosurie dépend du niveau d'hyperglycémie et du débit de filtration glomérulaire. La baisse du taux d'HbA1c est d'autant plus importante que le taux de glycémie est élevé. Cependant, l'efficacité des ISGLT2 sur la réduction de l'HbA1c diminue si le DFG < 45 ml/min.

Il n'y a pas de risque d'hypoglycémie, car les ISGLT2 n'interfèrent pas sur la production de glucose endogène en réponse à l'hypoglycémie et n'interfèrent pas sur la stimulation de la sécrétion d'insuline. Ceci explique l'absence de risque hypoglycémique des ISGLT2 excepté s'ils sont associés à une autre classe thérapeutique pourvoyeur d'hypoglycémie (Sulfamides, Glinides, Insulines), pour laquelle la dose devra être adaptée.

## Les effets sur le poids :

La glycosurie entraîne une perte calorique permettant une perte de poids de 2 à 4 kg en moyenne.

## Les effets sur la pression artérielle :

Les ISGLT2 provoquent une natriurèse et une diurèse osmotique permettant une baisse de la volémie. Cela explique l'effet favorable sur la pression artérielle. En moyenne, on note une réduction de la pression artérielle systolique de 4,0 mm Hg, une réduction de la pression artérielle diastolique de 1,6 mm Hg sans augmentation de la fréquence cardiaque.
Autres effets métaboliques :

Les ISGLT2 ont des propriétés uricosuriques et induisent une baisse de l'acide urique.

On note une élévation de l'hématocrite.

Ils peuvent entraîner une augmentation modeste du LDL Cholestérol compensée par une augmentation du HDL cholestérol.

Synthèse des principales études faites sur les ISGLT2 : Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux

Comme pour tous les nouveaux antidiabétiques, la Food and Drugs Administration (FDA) et l'Agence Européenne du Médicament ont soumis les ISGLT2 à démontrer dans de grands essais prospectifs contrôlés, au minimum l'absence de toxicité cardiovasculaire et au mieux leur efficacité en termes de réductions des évènements cardiovasculaires. Les premiers grands essais qui ont concerné les ISGLT2 se sont déroulés entre 2015 et 2019. C'était des essais de non infériorité des ISGLT2 versus placebo avec possibilité de considérer ensuite une hypothèse de supériorité. Les essais ont inclus des patients à haut risque cardiovasculaire. Les patients pouvaient recevoir n'importe quel médicament antidiabétique dans les deux bras tout au long de l'étude afin d'atteindre le meilleur équilibre glycémique. Ceci permettait donc à équilibre glycémique comparable d'évaluer les effets des ISGLT2 sur les évènements cardiovasculaires. Les patients des deux bras disposaient également de traitements protecteurs cardiovasculaire optimaux (comme des antihypertenseurs, statines, antiagrégants). Le critère de jugement primaire était un critère composite MACE « Major Adverse Cardiovascular Events » combinant mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et accidents vasculaires cérébraux non fatals. Les critères de jugement secondaires comprenaient chaque composant individuel du critère composite primaire, mais aussi les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et un critère composite évaluant la progression de la maladie rénale chronique.

Ces grands essais ont concerné trois ISGLT2 :

- **EMPAREG-OUTCOME** avec l'empagliflozine en 2015 (35)

- Le programme CANVAS avec la canagliflozine en 2017 (36)

- DECLARE-TIMI 58 avec la dapagliflozine en 2019 (37)
Autres effets métaboliques :

Les ISGLT2 ont des propriétés uricosuriques et induisent une baisse de l'acide urique.

On note une élévation de l'hématocrite.

Ils peuvent entraîner une augmentation modeste du LDL Cholestérol compensée par une augmentation du HDL cholestérol.

Synthèse des principales études faites sur les ISGLT2 : Les bénéfices cardiovasculaires et rénaux

Comme pour tous les nouveaux antidiabétiques, la Food and Drugs Administration (FDA) et l'Agence Européenne du Médicament ont soumis les ISGLT2 à démontrer dans de grands essais prospectifs contrôlés, au minimum l'absence de toxicité cardiovasculaire et au mieux leur efficacité en termes de réductions des évènements cardiovasculaires. Les premiers grands essais qui ont concerné les ISGLT2 se sont déroulés entre 2015 et 2019. C'était des essais de non infériorité des ISGLT2 versus placebo avec possibilité de considérer ensuite une hypothèse de supériorité. Les essais ont inclus des patients à haut risque cardiovasculaire. Les patients pouvaient recevoir n'importe quel médicament antidiabétique dans les deux bras tout au long de l'étude afin d'atteindre le meilleur équilibre glycémique. Ceci permettait donc à équilibre glycémique comparable d'évaluer les effets des ISGLT2 sur les évènements cardiovasculaires. Les patients des deux bras disposaient également de traitements protecteurs cardiovasculaire optimaux (comme des antihypertenseurs, statines, antiagrégants). Le critère de jugement primaire était un critère composite MACE « Major Adverse Cardiovascular Events » combinant mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal et accidents vasculaires cérébraux non fatals. Les critères de jugement secondaires comprenaient chaque composant individuel du critère composite primaire, mais aussi les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et un critère composite évaluant la progression de la maladie rénale chronique.

Ces grands essais ont concerné trois ISGLT2 :

- **EMPAREG-OUTCOME** avec l'empagliflozine en 2015 (35)

- Le programme CANVAS avec la canagliflozine en 2017 (36)

- DECLARE-TIMI 58 avec la dapagliflozine en 2019 (37)
Chaque étude a non seulement démontré son innocuité sur le plan cardiovasculaire mais surtout des bénéfices sur la mortalité cardiovasculaire, sur la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur le ralentissement de la maladie rénale chronique.

Une méta-analyse sur ces trois essais réalisée en 2019 par *Thomas A.Zelniker* parue dans *The Lancet* révélait que les ISGLT2 réduisaient les évènements cardiovasculaires indésirables de 11 % chez les patients atteint d'une maladie cardiovasculaire athéromateuse. Ils réduisaient le risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 23 % et réduisaient le risque de progression de la maladie rénale chronique de 45 % indépendamment de maladie cardiovasculaire athéromateuse préexistante ou d'antécédent d'insuffisance cardiaque. (38)

Ces résultats ont enthousiasmé la communauté scientifique et ont conduit à la réalisation de nombreuses études.

## Les études qui se sont intéressées aux bénéfices cardiovasculaires des ISGLT2 :

Au vu des résultats sur l'efficacité concernant la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, des études ont été effectuées sur **l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite** indépendamment du statut diabétique en 2020 avec la dapagliflozine : **DAPA-HF** et avec l'empagliflozine : **EMPEROR-Reduced**.
Une méta-analyse de ces deux études en 2020 réalisée par *Faiez Zanad* parue dans *The Lancet* retrouvait une réduction significative de la mortalité totale de 13 %. Une réduction du critère décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 26 %. Une réduction de 38 % du critère aggravation rénale qui associait soit une réduction du débit de filtration glomérulaire de 50 %, soit l'apparition d'une insuffisance rénale terminale. (39)

C'est à la suite de ces deux études que les ISGLT2 sont entrés dans l'arsenal thérapeutique du patient insuffisant cardiaque à fraction d'éjection réduite indépendamment du diabète aux côtés des antagonistes aux récepteurs des minéralo-corticoïdes, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et des bêtabloquants. (40)
Chaque étude a non seulement démontré son innocuité sur le plan cardiovasculaire mais surtout des bénéfices sur la mortalité cardiovasculaire, sur la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et sur le ralentissement de la maladie rénale chronique.

Une méta-analyse sur ces trois essais réalisée en 2019 par *Thomas A.Zelniker* parue dans *The Lancet* révélait que les ISGLT2 réduisaient les évènements cardiovasculaires indésirables de 11 % chez les patients atteint d'une maladie cardiovasculaire athéromateuse. Ils réduisaient le risque de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 23 % et réduisaient le risque de progression de la maladie rénale chronique de 45 % indépendamment de maladie cardiovasculaire athéromateuse préexistante ou d'antécédent d'insuffisance cardiaque. (38)

Ces résultats ont enthousiasmé la communauté scientifique et ont conduit à la réalisation de nombreuses études.

## Les études qui se sont intéressées aux bénéfices cardiovasculaires des ISGLT2 :

Au vu des résultats sur l'efficacité concernant la réduction du nombre d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, des études ont été effectuées sur **l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite** indépendamment du statut diabétique en 2020 avec la dapagliflozine : **DAPA-HF** et avec l'empagliflozine : **EMPEROR-Reduced**.

Une méta-analyse de ces deux études en 2020 réalisée par *Faiez Zanad* parue dans *The Lancet* retrouvait une réduction significative de la mortalité totale de 13 %. Une réduction du critère décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 26 %. Une réduction de 38 % du critère aggravation rénale qui associait soit une réduction du débit de filtration glomérulaire de 50 %, soit l'apparition d'une insuffisance rénale terminale. (39)

C'est à la suite de ces deux études que les ISGLT2 sont entrés dans l'arsenal thérapeutique du patient insuffisant cardiaque à fraction d'éjection réduite indépendamment du diabète aux côtés des antagonistes aux récepteurs des minéralo-corticoïdes, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et des bêtabloquants. (40)
À la suite de l'efficacité démontrée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG diminuée, des études se sont portées vers **l'insuffisance cardiaque à FEVG conservée** indépendamment du statut diabétique. Ce sont les études **EMPEROR-Preserved** en 2021 pour l'empagliflozine et **DELIVER** en 2022 pour la dapagliflozine qui ont randomisées des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Ces études ont montré une réduction de 20% du critère majeur qui associait décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque, comme on le retrouve dans la méta-analyse faite par *Muthia Vaduganathan* parue en 2022 dans *The Lancet* (41). Pour le moment seul l'empagliflozine est remboursée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée en France, mais la dapagliflozine est en cours de négociation de remboursement.

D'autres études suggèrent des tendances positives pour l'insuffisance cardiaque dans un contexte aigue.

## Mécanismes d'action supposés des bénéfices des ISGLT2 sur le système cardiovasculaire :

Ils font encore l'objet de recherche, la baisse de la glycémie ne peut expliquer à elle seule les bénéfices, car on retrouve un effet rapide sur la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les bénéfices peuvent s'expliquer par des effets hémodynamiques en lien avec la diurèse osmotique, la natriurèse transitoire et une vasodilatation artérielle. On retrouve une diminution de la volémie qui permet de réduire la précharge. La diminution de la pression artérielle et la vasodilatation permettent de réduire la postcharge. Ils s'expliqueraient aussi par des effets sur les métabolismes énergétiques avec une augmentation du glucagon qui a un effet inotrope positif et une augmentation de la disponibilité des corps cétoniques qui sont un substrat énergétique de substitution pour le cœur. Également, par des actions directes sur les cellules cardiaques qui sont en cours d'études avec l'activation de certaines voies de signalisation comme les échangeurs de sodium/protons, la diminution de la fibrose, la diminution d'adipocytokines pro-inflammatoires. (42)
À la suite de l'efficacité démontrée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG diminuée, des études se sont portées vers **l'insuffisance cardiaque à FEVG conservée** indépendamment du statut diabétique. Ce sont les études **EMPEROR-Preserved** en 2021 pour l'empagliflozine et **DELIVER** en 2022 pour la dapagliflozine qui ont randomisées des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Ces études ont montré une réduction de 20% du critère majeur qui associait décès cardiovasculaire ou première hospitalisation pour insuffisance cardiaque, comme on le retrouve dans la méta-analyse faite par *Muthia Vaduganathan* parue en 2022 dans *The Lancet* (41). Pour le moment seul l'empagliflozine est remboursée dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée en France, mais la dapagliflozine est en cours de négociation de remboursement.

D'autres études suggèrent des tendances positives pour l'insuffisance cardiaque dans un contexte aigue.

## Mécanismes d'action supposés des bénéfices des ISGLT2 sur le système cardiovasculaire :

Ils font encore l'objet de recherche, la baisse de la glycémie ne peut expliquer à elle seule les bénéfices, car on retrouve un effet rapide sur la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les bénéfices peuvent s'expliquer par des effets hémodynamiques en lien avec la diurèse osmotique, la natriurèse transitoire et une vasodilatation artérielle. On retrouve une diminution de la volémie qui permet de réduire la précharge. La diminution de la pression artérielle et la vasodilatation permettent de réduire la postcharge. Ils s'expliqueraient aussi par des effets sur les métabolismes énergétiques avec une augmentation du glucagon qui a un effet inotrope positif et une augmentation de la disponibilité des corps cétoniques qui sont un substrat énergétique de substitution pour le cœur. Également, par des actions directes sur les cellules cardiaques qui sont en cours d'études avec l'activation de certaines voies de signalisation comme les échangeurs de sodium/protons, la diminution de la fibrose, la diminution d'adipocytokines pro-inflammatoires. (42)
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 : Mécanismes supposés pour expliquer les bénéfices cardiovasculaires (42)</figcaption></figure>

Les études qui se sont intéressées aux bénéfices rénaux des ISGLT2 :

Au vu des résultats positifs des trois grands essais préliminaires des ISGLT2 sur la diminution de la progression de la maladie rénale chronique, d'autres essais se sont intéressés aux bénéfices rénaux des ISGLT2.

L'étude CREDENCE (2019) (43) a testé la canagliflozine versus placebo dans une population de patients diabétiques insuffisants rénaux albuminuriques disposant déjà d'un traitement néphroprotecteur par un bloqueur du système rénine-angiotensine. L'essai a été stoppé en raison d'un risque d'amputation des membres inférieurs constaté dans un autre essai. Dans le groupe canagliflozine, on retrouvait un risque plus faible de 30 % sur le critère de jugement principal composite d'insuffisance rénale terminale, d'un doublement du taux de créatinine sérique ou de décès d'origine rénale ou cardiovasculaire par rapport au groupe placebo.

L'étude DAPA-CKD (2020) (44). Cette étude évaluait l'effet de la dapagliflozine versus placebo dans une population de patients qui présentaient une insuffisance rénale chronique avec un DFG entre 25 à 75 ml/min et un RAC compris entre 200 à 5 000 mg/g indépendamment du statut diabétique. Les patients étaient déjà traités par un bloqueur du système rénine-angiotensine depuis au moins 4 semaines. Elle a permis de conclure à une diminution du critère de jugement principal composite d'une baisse soutenue du DFG d'au moins 50 %, d'une insuffisance rénale terminale ou d'un décès d'origine rénale ou cardiovasculaire.
<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 9 : Mécanismes supposés pour expliquer les bénéfices cardiovasculaires (42)</figcaption></figure>

Les études qui se sont intéressées aux bénéfices rénaux des ISGLT2 :

Au vu des résultats positifs des trois grands essais préliminaires des ISGLT2 sur la diminution de la progression de la maladie rénale chronique, d'autres essais se sont intéressés aux bénéfices rénaux des ISGLT2.

L'étude CREDENCE (2019) (43) a testé la canagliflozine versus placebo dans une population de patients diabétiques insuffisants rénaux albuminuriques disposant déjà d'un traitement néphroprotecteur par un bloqueur du système rénine-angiotensine. L'essai a été stoppé en raison d'un risque d'amputation des membres inférieurs constaté dans un autre essai. Dans le groupe canagliflozine, on retrouvait un risque plus faible de 30 % sur le critère de jugement principal composite d'insuffisance rénale terminale, d'un doublement du taux de créatinine sérique ou de décès d'origine rénale ou cardiovasculaire par rapport au groupe placebo.

L'étude DAPA-CKD (2020) (44). Cette étude évaluait l'effet de la dapagliflozine versus placebo dans une population de patients qui présentaient une insuffisance rénale chronique avec un DFG entre 25 à 75 ml/min et un RAC compris entre 200 à 5 000 mg/g indépendamment du statut diabétique. Les patients étaient déjà traités par un bloqueur du système rénine-angiotensine depuis au moins 4 semaines. Elle a permis de conclure à une diminution du critère de jugement principal composite d'une baisse soutenue du DFG d'au moins 50 %, d'une insuffisance rénale terminale ou d'un décès d'origine rénale ou cardiovasculaire.
L'étude **EMPA-Kidney** (2022) pour l'empagliflozine versus placebo a inclus des patients ayant un DFG entre 20 à 45 ml/min quel que soit le niveau d'albuminurie et des patients avec un DFG entre 45 ml/min et 90 ml/min avec un RAC > 200 mg/g. Les patients recevaient ou non un bloqueur du système rénine-angiotensine et étaient diabétique ou non. L'empagliflozine montrait une diminution du critère jugement principal composite, progression d'une maladie rénale (insuffisance rénale terminale avec début de dialyse ou greffe, diminution soutenue du DFG < 10ml/min, diminution soutenue du DFG d'au moins 40 %, ou décès d'origine rénale) et décès d'origine cardiovasculaire.

Ces deux dernières études ont mené à utiliser les ISGLT2 chez le patient atteint d'une maladie rénale chronique indépendamment de son statut diabétique.

## Mécanismes d'action supposés des effets bénéfiques des ISGLT2 sur le rein :

La réabsorption du glucose et du sodium est augmentée dans le diabète. La baisse de l'apport en distalité du sodium au niveau tubulaire désactive le rétrocontrôle tubuloglomérulaire qui entraîne une vasodilatation de l'artériole afférente préglomérulaire et par conséquence une augmentation de la pression intra glomérulaire. Les ISGLT2, par la diminution de la réabsorption du sodium, réinstaurent ce rétrocontrôle tubuloglomérulaire et provoque une vasoconstriction de l'artériole afférente permettant une diminution de la pression intraglomérulaire. Ils sont synergiques avec les IEC ou ARA2 qui entraînent une vasodilatation de l'artériole afférente. (45) S'ajoute, les effets bénéfiques, certes mineurs, de la baisse de la pression artérielle et de la volémie.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>DFG : débit de filtration glomérulaire. DT2 : diabète de type 2. Pig : pression intra-glomérulaire.</figcaption></figure>

**Figure 10 : Modifications hémodynamiques intra-rénales avec les iSRAA et les ISGLT2 (45)**
L'étude **EMPA-Kidney** (2022) pour l'empagliflozine versus placebo a inclus des patients ayant un DFG entre 20 à 45 ml/min quel que soit le niveau d'albuminurie et des patients avec un DFG entre 45 ml/min et 90 ml/min avec un RAC > 200 mg/g. Les patients recevaient ou non un bloqueur du système rénine-angiotensine et étaient diabétique ou non. L'empagliflozine montrait une diminution du critère jugement principal composite, progression d'une maladie rénale (insuffisance rénale terminale avec début de dialyse ou greffe, diminution soutenue du DFG < 10ml/min, diminution soutenue du DFG d'au moins 40 %, ou décès d'origine rénale) et décès d'origine cardiovasculaire.

Ces deux dernières études ont mené à utiliser les ISGLT2 chez le patient atteint d'une maladie rénale chronique indépendamment de son statut diabétique.

## Mécanismes d'action supposés des effets bénéfiques des ISGLT2 sur le rein :

La réabsorption du glucose et du sodium est augmentée dans le diabète. La baisse de l'apport en distalité du sodium au niveau tubulaire désactive le rétrocontrôle tubuloglomérulaire qui entraîne une vasodilatation de l'artériole afférente préglomérulaire et par conséquence une augmentation de la pression intra glomérulaire. Les ISGLT2, par la diminution de la réabsorption du sodium, réinstaurent ce rétrocontrôle tubuloglomérulaire et provoque une vasoconstriction de l'artériole afférente permettant une diminution de la pression intraglomérulaire. Ils sont synergiques avec les IEC ou ARA2 qui entraînent une vasodilatation de l'artériole afférente. (45) S'ajoute, les effets bénéfiques, certes mineurs, de la baisse de la pression artérielle et de la volémie.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>DFG : débit de filtration glomérulaire. DT2 : diabète de type 2. Pig : pression intra-glomérulaire.</figcaption></figure>

**Figure 10 : Modifications hémodynamiques intra-rénales avec les iSRAA et les ISGLT2 (45)**
## Effets indésirables des ISGLT2 (46) :

**Les infections génitales** : C'est l'effet indésirable le plus fréquent avec un risque multiplié par 2 à 6. La quantité excessive de glucose dans les urines crée le milieu propice à l'infection. La vulvo-vaginite est plus présente chez la femme, que ne l'est la balanite chez l'homme. Elles sont d'autant plus présentes que le diabète est déséquilibré.

Quelques cas exceptionnels de **gangrène de Fournier** (fasciite nécrosante périnéale) ont été rapportés sans qu'un lien avec la prise d'ISGLT2 ne soit véritablement établi.

**Hypovolémie** : Par l'effet diurétique et natriurétique, il existe un risque faible d'hypotension et de déshydratation chez des patients à risque comme ceux traités par antihypertenseur ou les personnes âgées sous diurétiques.

**Les infections urinaires** : Les infections urinaires sont 1,5 à 2 fois plus fréquentes chez le sujet diabétique en l'absence d'ISGLT2. Les études ont retrouvé de manière inconstante une discrète majoration du risque d'infections urinaires basses facile à traiter sans hausse des infections urinaires graves chez le patient traité par ISGLT2.

**Acidocétose euglycémique** : La présentation est dite euglycémique car par l'action glycosurique des ISGLT2, on ne retrouve pas d'hyperglycémie majeure (< 2,5g/l). Les ISGLT2 font baisser la glycémie, par conséquent, on retrouve une baisse modeste de l'insuline circulante, celle-ci étant moins présente assure de manière moins efficace l'inhibition de la lipolyse qui provoque une hausse des acides gras libres. Il y a une contrerégulation exercée par le glucagon qui s'élève et contribue à la production des corps cétoniques favorisant l'apparition de l'acidose. (47)

Le risque est considéré comme très faible et survient surtout dans des circonstances favorisantes (insulinopénie sévère, chirurgie, sepsis, déshydratation, alcool, jeûne). Ces circonstances favorisantes doivent être connus des patients par le biais de l'éducation thérapeutique. Les patients traités pas ISGLT2 peuvent bénéficier d'un système d'autosurveillance de la cétonémie (10 électrodes/an), qu'il convient de proposer en priorité chez les patients sous insuline. (48)
## Effets indésirables des ISGLT2 (46) :

**Les infections génitales** : C'est l'effet indésirable le plus fréquent avec un risque multiplié par 2 à 6. La quantité excessive de glucose dans les urines crée le milieu propice à l'infection. La vulvo-vaginite est plus présente chez la femme, que ne l'est la balanite chez l'homme. Elles sont d'autant plus présentes que le diabète est déséquilibré.

Quelques cas exceptionnels de **gangrène de Fournier** (fasciite nécrosante périnéale) ont été rapportés sans qu'un lien avec la prise d'ISGLT2 ne soit véritablement établi.

**Hypovolémie** : Par l'effet diurétique et natriurétique, il existe un risque faible d'hypotension et de déshydratation chez des patients à risque comme ceux traités par antihypertenseur ou les personnes âgées sous diurétiques.

**Les infections urinaires** : Les infections urinaires sont 1,5 à 2 fois plus fréquentes chez le sujet diabétique en l'absence d'ISGLT2. Les études ont retrouvé de manière inconstante une discrète majoration du risque d'infections urinaires basses facile à traiter sans hausse des infections urinaires graves chez le patient traité par ISGLT2.

**Acidocétose euglycémique** : La présentation est dite euglycémique car par l'action glycosurique des ISGLT2, on ne retrouve pas d'hyperglycémie majeure (< 2,5g/l). Les ISGLT2 font baisser la glycémie, par conséquent, on retrouve une baisse modeste de l'insuline circulante, celle-ci étant moins présente assure de manière moins efficace l'inhibition de la lipolyse qui provoque une hausse des acides gras libres. Il y a une contrerégulation exercée par le glucagon qui s'élève et contribue à la production des corps cétoniques favorisant l'apparition de l'acidose. (47)

Le risque est considéré comme très faible et survient surtout dans des circonstances favorisantes (insulinopénie sévère, chirurgie, sepsis, déshydratation, alcool, jeûne). Ces circonstances favorisantes doivent être connus des patients par le biais de l'éducation thérapeutique. Les patients traités pas ISGLT2 peuvent bénéficier d'un système d'autosurveillance de la cétonémie (10 électrodes/an), qu'il convient de proposer en priorité chez les patients sous insuline. (48)
**Insuffisance rénale** : une diminution du DFG réversible peut être observée de l'ordre de 2 à 4 ml/min en début de traitement, parfois plus. Elle ne doit pas conduire à l'arrêt du traitement, mais être réévalué au cas par cas en fonction de la balance bénéfice risque pour le patient.

Chez les patients avec un DFG < 45 ml/min qui sont âgés/fragiles avec une TA < 120/70 mm Hg et sous diurétique, un contrôle du DFG à un mois de l'instauration doit être réalisé. Une adaptation des autres traitements comme les diurétiques peuvent être diminués.

De rares cas d'amputations en regard des membres inférieurs dits mineures (orteils, métatarses) ont été décrits dans les études concernant la canagliflozine surtout chez les patients ayant une AOMI ce qui a retardé sa mise sur le marché.

## Place des ISGLT2 dans les recommandations chez le patient diabétique de type 2

Il est important de rappeler que la prise en charge première du diabète de type 2 passe par la promotion d'une alimentation variée et équilibrée et d'une activité physique adaptée. En prenant également en charge les comorbidités, en luttant contre l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabagisme.

Avant l'arrivée des ISGLT2, les recommandations se basaient essentiellement sur l'objectif glycémique cible défini en fonction du profil et des comorbidités du patient. La HAS en 2013, recommandait en première intention la metformine ou un sulfamide. Si l'objectif n'était pas atteint d'associer les 2. Puis si l'objectif n'était toujours pas atteint, de différencier s'il y avait un écart à l'objectif < 1%, dans ce cas d'ajouter un IDPP4 ou un inhibiteur des alpha glucosidases. Si l'écart à l'objectif était > 1%, d'introduire un analogue du GLP1 notamment si l'IMC était > 30 kg/m2 ou que le risque d'hypoglycémie était préoccupant, sinon une insuline était recommandée en alternative. [Annexe 3]

En 2019, la SFD donne sa prise de position sur la prise en charge médicamenteuse de l'hyperglycémie en intégrant les ISGLT2 dans les options thérapeutiques alors qu'ils ne sont pas encore disponibles en France. Elle propose l'introduction des ISGLT2 en association avec la metformine si l'objectif personnalisé d'Hba1c n'est pas atteint pour les patients présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie cardiovasculaire avérée. (49)
**Insuffisance rénale** : une diminution du DFG réversible peut être observée de l'ordre de 2 à 4 ml/min en début de traitement, parfois plus. Elle ne doit pas conduire à l'arrêt du traitement, mais être réévalué au cas par cas en fonction de la balance bénéfice risque pour le patient.

Chez les patients avec un DFG < 45 ml/min qui sont âgés/fragiles avec une TA < 120/70 mm Hg et sous diurétique, un contrôle du DFG à un mois de l'instauration doit être réalisé. Une adaptation des autres traitements comme les diurétiques peuvent être diminués.

De rares cas d'amputations en regard des membres inférieurs dits mineures (orteils, métatarses) ont été décrits dans les études concernant la canagliflozine surtout chez les patients ayant une AOMI ce qui a retardé sa mise sur le marché.

## Place des ISGLT2 dans les recommandations chez le patient diabétique de type 2

Il est important de rappeler que la prise en charge première du diabète de type 2 passe par la promotion d'une alimentation variée et équilibrée et d'une activité physique adaptée. En prenant également en charge les comorbidités, en luttant contre l'hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabagisme.

Avant l'arrivée des ISGLT2, les recommandations se basaient essentiellement sur l'objectif glycémique cible défini en fonction du profil et des comorbidités du patient. La HAS en 2013, recommandait en première intention la metformine ou un sulfamide. Si l'objectif n'était pas atteint d'associer les 2. Puis si l'objectif n'était toujours pas atteint, de différencier s'il y avait un écart à l'objectif < 1%, dans ce cas d'ajouter un IDPP4 ou un inhibiteur des alpha glucosidases. Si l'écart à l'objectif était > 1%, d'introduire un analogue du GLP1 notamment si l'IMC était > 30 kg/m2 ou que le risque d'hypoglycémie était préoccupant, sinon une insuline était recommandée en alternative. [Annexe 3]

En 2019, la SFD donne sa prise de position sur la prise en charge médicamenteuse de l'hyperglycémie en intégrant les ISGLT2 dans les options thérapeutiques alors qu'ils ne sont pas encore disponibles en France. Elle propose l'introduction des ISGLT2 en association avec la metformine si l'objectif personnalisé d'Hba1c n'est pas atteint pour les patients présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie cardiovasculaire avérée. (49)
En 2020, la HAS qui n'avait pas actualisé ses recommandations depuis 2013, octroie un service
médical rendu important aux ISGLT2 dans la prise en charge du DT2 et précise qu'ils doivent
être utilisés en 2ème et 3ème ligne, toujours en association avec la metformine, ou sulfamide si
intolérance ou avec la metformine associée à l'insuline. (50)

En 2021, La SFD réactualise ses recommandations sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2. (51)

Lorsque le patient a besoin d'une thérapie médicamenteuse, la metformine reste toujours le traitement de 1ère intention, en raison de son efficacité sur la réduction de l'HbA1c, de son bon profil d'innocuité et de son faible coût. Elle doit être adaptée à la fonction rénale pour éviter le risque d'acidose lactique. (52)

Elle propose de différencier deux situations :

- Une situation commune : Âge < 75 ans, IMC < 35kg/m2, absence de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique. Dans cette situation, la metformine est le traitement de première intention. Si l'objectif individualisé d'HbA1c n'est pas atteint, elle recommande l'introduction d'un iDPP4. En alternative, on retrouve l'introduction d'un iSGLT2 ou d'un AR GLP1 en particulier si IMC > 30kg/m2. Les sulfamides sont moins recommandés car à risque d'hypoglycémie.

- Situations particulières : Un changement important intervient car l'introduction d'un ISGLT2 est recommandée **quel que soit le taux d'Hba1c** chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie athéromateuse avérée.

Les AR GLP1 sont une alternative proposée quel que soit le taux d'HbA1c dans la maladie athéromateuse avérée mais doit tenir compte de l'HbA1c en cas d'intolérance ou de contre-indication aux ISGLT2 dans l'insuffisance cardiaque ou la maladie rénale chronique du fait des effets bénéfiques plus modeste démontrés par cette classe dans ces indications.
En 2020, la HAS qui n'avait pas actualisé ses recommandations depuis 2013, octroie un service
médical rendu important aux ISGLT2 dans la prise en charge du DT2 et précise qu'ils doivent
être utilisés en 2ème et 3ème ligne, toujours en association avec la metformine, ou sulfamide si
intolérance ou avec la metformine associée à l'insuline. (50)

En 2021, La SFD réactualise ses recommandations sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2. (51)

Lorsque le patient a besoin d'une thérapie médicamenteuse, la metformine reste toujours le traitement de l'ère intention, en raison de son efficacité sur la réduction de l'HbA1c, de son bon profil d'innocuité et de son faible coût. Elle doit être adaptée à la fonction rénale pour éviter le risque d'acidose lactique. (52)

Elle propose de différencier deux situations :

- Une situation commune : Âge < 75 ans, IMC < 35kg/m2, absence de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique. Dans cette situation, la metformine est le traitement de première intention. Si l'objectif individualisé d'HbA1c n'est pas atteint, elle recommande l'introduction d'un iDPP4. En alternative, on retrouve l'introduction d'un iSGLT2 ou d'un AR GLP1 en particulier si IMC > 30kg/m2. Les sulfamides sont moins recommandés car à risque d'hypoglycémie.

- Situations particulières : Un changement important intervient car l'introduction d'un ISGLT2 est recommandée **quel que soit le taux d'Hba1c** chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie athéromateuse avérée.

Les AR GLP1 sont une alternative proposée quel que soit le taux d'HbA1c dans la maladie athéromateuse avérée mais doit tenir compte de l'HbA1c en cas d'intolérance ou de contre-indication aux ISGLT2 dans l'insuffisance cardiaque ou la maladie rénale chronique du fait des effets bénéfiques plus modeste démontrés par cette classe dans ces indications.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 11 : Stratégie thérapeutique proposé par la SFD en 2021 (51)</figcaption></figure>

Après instauration d'un ISGLT2 en bithérapie avec la metformine, si l'objectif ciblé d'HbA1c n'est pas atteint, d'autres associations sont envisageables. Les ISGLT2 peuvent être associés à tous les antidiabétiques. Cependant l'association ISGLT2 et AR GLP1 fait encore l'objet d'étude. Cette association n'est pas remboursé dans la prise en charge seule du diabète sans complications associées. Cette association est donc possible que s'il y a présence d'une insuffisance cardiaque ou d'une maladie rénale chronique et doit être discutée avec les autres spécialistes.

Ce changement de vision de la SFD est soutenu par le consensus ADA/EASD de 2023 qui préconise l'intérêt d'introduire un ISGLT2 même en première intention chez le patient diabétique présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie athéromateuse indépendamment de l'utilisation préalable ou non de la metformine. (6)
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 11 : Stratégie thérapeutique proposé par la SFD en 2021 (51)</figcaption></figure>

Après instauration d'un ISGLT2 en bithérapie avec la metformine, si l'objectif ciblé d'HbA1c n'est pas atteint, d'autres associations sont envisageables. Les ISGLT2 peuvent être associés à tous les antidiabétiques. Cependant l'association ISGLT2 et AR GLP1 fait encore l'objet d'étude. Cette association n'est pas remboursé dans la prise en charge seule du diabète sans complications associées. Cette association est donc possible que s'il y a présence d'une insuffisance cardiaque ou d'une maladie rénale chronique et doit être discutée avec les autres spécialistes.

Ce changement de vision de la SFD est soutenu par le consensus ADA/EASD de 2023 qui préconise l'intérêt d'introduire un ISGLT2 même en première intention chez le patient diabétique présentant une insuffisance cardiaque, une maladie rénale chronique ou une maladie athéromateuse indépendamment de l'utilisation préalable ou non de la metformine. (6)
# USE OF GLUCOSE-LOWERING MEDICATIONS IN THE MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES

## HEALTHY LIFESTYLE BEHAVIORS; DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION AND SUPPORT (DSMES); SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (SDOH)

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

**Figure 12 : Consensus ADA/EASD 2023 : Utilisation des médicaments anti hyperglycémiants dans le diabète de type 2.**

<footnote>* In people with HF, eGFR, established CVD or multiple risk factors for CVD, the decision to use a GLP-1 RA or SGLT2i with proven benefit should be independent of background use of metformin; † A strong recommendation is warranted for people with CVD and a weaker recommendation for those with indicators of high CV risk. Moreover, a higher absolute risk reduction and thus lower numbers needed to treat are seen at higher levels of baseline risk and should be factored into the shared decision-making process. See text for details; ^ Low-dose TZD may be better tolerated and similarly effective; § For SGLT2i, CV/ renal outcomes trials demonstrate their efficacy in reducing the risk of composite MACE; CV death, all-cause mortality, MI, HF, and renal outcomes in individuals with TZD with established high risk of CVD; # For GLP-1 RA, CVOTs demonstrate their efficacy in reducing composite MACE; CV death, all-cause mortality, MI, stroke, and renal endpoints in individuals with TZD with established high risk of CVD.</footnote>
# USE OF GLUCOSE-LOWERING MEDICATIONS IN THE MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES

## HEALTHY LIFESTYLE BEHAVIORS; DIABETES SELF-MANAGEMENT EDUCATION AND SUPPORT (DSMES); SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH (SDOH)

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

**Figure 12 : Consensus ADA/EASD 2023 : Utilisation des médicaments anti hyperglycémiants dans le diabète de type 2.**

<footnote>* In people with HF, eGFR, established CVD or multiple risk factors for CVD, the decision to use a GLP-1 RA or SGLT2i with proven benefit should be independent of background use of metformin; † A strong recommendation is warranted for people with CVD and a weaker recommendation for those with indicators of high CV risk. Moreover, a higher absolute risk reduction and thus lower numbers needed to treat are seen at higher levels of baseline risk and should be factored into the shared decision-making process. See text for details; ^ Low-dose TZD may be better tolerated and similarly effective; § For SGLT2i, CV/ renal outcomes trials demonstrate their efficacy in reducing the risk of composite MACE: CV death, all-cause mortality, MI, HF, and renal outcomes in individuals with TZD with established high risk of CVD; # For GLP-1 RA, CVOTs demonstrate their efficacy in reducing composite MACE: CV death, all-cause mortality, MI, stroke, and renal endpoints in individuals with TZD with established high risk of CVD.</footnote>
# MATÉRIEL ET MÉTHODES

## Type d'étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive quantitative.

Cette étude a été réalisée via un questionnaire standardisé anonyme comprenant des données démographiques, des questions portant sur les connaissances et menant à l'analyse des pratiques. Le questionnaire comportait 16 questions, il comprenait des questions fermées, mais également deux questions avec réponses ouvertes. [Annexe 4]

Le questionnaire a été réalisé sur la plateforme Google Form©. Il a été élaboré avec le Dr PONTHIEU Philippe, directeur de thèse et a été reliu par deux médecins généralistes et un médecin endocrinologue avant sa diffusion.

Il n'était pas nécessaire de demander l'autorisation du comité de protection des personnes (CPP), ni de faire une déclaration à la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), car notre étude était non interventionnelle et anonyme.

## Population étudiée

La population étudiée comprenait les médecins généralistes picards des trois départements (Aisne, Oise, Somme).

### 1. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient d'être médecin généraliste installé ou remplaçant.

### 2. Critères de non-inclusion

Ont été exclus les médecins exerçants en milieu hospitalier, les internes de 3ème cycle de médecine générale exerçant leur stage ambulatoire.
# MATÉRIEL ET MÉTHODES

## Type d'étude

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive quantitative.

Cette étude a été réalisée via un questionnaire standardisé anonyme comprenant des données démographiques, des questions portant sur les connaissances et menant à l'analyse des pratiques. Le questionnaire comportait 16 questions, il comprenait des questions fermées, mais également deux questions avec réponses ouvertes. [Annexe 4]

Le questionnaire a été réalisé sur la plateforme Google Form©. Il a été élaboré avec le Dr PONTHIEU Philippe, directeur de thèse et a été reliu par deux médecins généralistes et un médecin endocrinologue avant sa diffusion.

Il n'était pas nécessaire de demander l'autorisation du comité de protection des personnes (CPP), ni de faire une déclaration à la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), car notre étude était non interventionnelle et anonyme.

## Population étudiée

La population étudiée comprenait les médecins généralistes picards des trois départements (Aisne, Oise, Somme).

### 1. Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient d'être médecin généraliste installé ou remplaçant.

### 2. Critères de non-inclusion

Ont été exclus les médecins exerçants en milieu hospitalier, les internes de 3ème cycle de médecine générale exerçant leur stage ambulatoire.
## Mode de recueil

Le questionnaire a été envoyé à 150 médecins généralistes installés en libéral (75 hommes et 75 femmes) par voie postale, 50 dans chacun des 3 départements. Ils ont été tirés au sort sur l'annuaire santé du site ameli.fr. Ils avaient comme possibilité pour réponse de retourner le questionnaire par voie postale avec une enveloppe affranchi à leurs dispositions ou par le biais d'un QRcode fourni avec le questionnaire renvoyant vers le questionnaire en ligne Google Form©. Lorsqu'ils optaient pour un retour par voie postale, les données étaient retranscrites dans le Google Form©.

Le lien du questionnaire a également été envoyé sur un groupe de médecins généralistes installés et remplaçants sur le réseau social Facebook© (groupe PICAGJIR comprenant 1387 membres au moment du recueil).

Le recueil des données s'est effectué du 15 septembre au 13 octobre 2023. Une relance sur le groupe PICAGJIR a été faite le 29 septembre 2023.

## Analyse statistique

Nous avons tout d'abord réalisé une étude descriptive des variables puis en second lieu des analyses en sous-groupes.

Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBM SPSS 26.

Lorsque nous croisons ensemble deux variables qualitatives, un test du Chi Deux est effectué dans le cas où les effectifs théoriques sont supérieurs à 5. Dans le cas contraire un test exact de Fisher est utilisé (le symbole * est alors indiqué à côté de la pvalue). Les résultats sont sous la forme effectifs (pourcentages par colonne).

Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %, une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0,05.
## Mode de recueil

Le questionnaire a été envoyé à 150 médecins généralistes installés en libéral (75 hommes et 75 femmes) par voie postale, 50 dans chacun des 3 départements. Ils ont été tirés au sort sur l'annuaire santé du site ameli.fr. Ils avaient comme possibilité pour réponse de retourner le questionnaire par voie postale avec une enveloppe affranchi à leurs dispositions ou par le biais d'un QRcode fourni avec le questionnaire renvoyant vers le questionnaire en ligne Google Form©. Lorsqu'ils optaient pour un retour par voie postale, les données étaient retranscrites dans le Google Form©.

Le lien du questionnaire a également été envoyé sur un groupe de médecins généralistes installés et remplaçants sur le réseau social Facebook© (groupe PICAGJIR comprenant 1387 membres au moment du recueil).

Le recueil des données s'est effectué du 15 septembre au 13 octobre 2023. Une relance sur le groupe PICAGJIR a été faite le 29 septembre 2023.

## Analyse statistique

Nous avons tout d'abord réalisé une étude descriptive des variables puis en second lieu des analyses en sous-groupes.

Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel IBM SPSS 26.

Lorsque nous croisons ensemble deux variables qualitatives, un test du Chi Deux est effectué dans le cas où les effectifs théoriques sont supérieurs à 5. Dans le cas contraire un test exact de Fisher est utilisé (le symbole * est alors indiqué à côté de la pvalue). Les résultats sont sous la forme effectifs (pourcentages par colonne).

Le risque de première espèce alpha était arbitrairement fixé à 5 %, une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0,05.
# RÉSULTATS

Nous avons reçu 120 réponses au total, 35 retours par voie postale, 85 par le biais du questionnaire en ligne.

Nous avons exclu trois médecins. Deux ont été exclus, car le questionnaire retourné par voie postale était incomplet, un autre a été exclu, car il déclarait une activité hospitalière seule.

Dans cette étude, nous avons donc analysé les données recueillies auprès de **117 médecins généralistes picards installés ou remplaçants**.

## Analyse descriptive

### Caractéristiques générales de la population

#### 1) Sexe et âge de la population

Concernant le sexe des médecins interrogés :

Parmi les 117 médecins généralistes inclus dans l'étude :

- 64,1 % (n= 75) étaient des femmes.

- 35,9 % (n= 42) étaient des hommes.

Concernant l'âge des médecins interrogés :

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 13 : Répartition de l'âge des médecins interrogés</figcaption></figure>

La tranche d'âge **30-44 ans** était la plus représentée **59 % (n=69)** parmi les médecins interrogés. 21,4 % (n=25) avaient moins de 30 ans. 12,8 % (n=15) avaient entre 45 et 60 ans. 6,8 % (n=8) avaient plus de 60 ans.
# RÉSULTATS

Nous avons reçu 120 réponses au total, 35 retours par voie postale, 85 par le biais du questionnaire en ligne.

Nous avons exclu trois médecins. Deux ont été exclus, car le questionnaire retourné par voie postale était incomplet, un autre a été exclu, car il déclarait une activité hospitalière seule.

Dans cette étude, nous avons donc analysé les données recueillies auprès de **117 médecins généralistes picards installés ou remplaçants**.

## Analyse descriptive

### Caractéristiques générales de la population

#### 1) Sexe et âge de la population

Concernant le sexe des médecins interrogés :

Parmi les 117 médecins généralistes inclus dans l'étude :

- 64,1 % (n= 75) étaient des femmes.

- 35,9 % (n= 42) étaient des hommes.

Concernant l'âge des médecins interrogés :

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 13 : Répartition de l'âge des médecins interrogés</figcaption></figure>

La tranche d'âge **30-44 ans** était la plus représentée **59 % (n=69)** parmi les médecins interrogés. 21,4 % (n=25) avaient moins de 30 ans. 12,8 % (n=15) avaient entre 45 et 60 ans. 6,8 % (n=8) avaient plus de 60 ans.
## 2) Mode d'installation et d'exercice

Nous avons demandé aux médecins leurs **modes d'installation**.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition des modes d'installation</figcaption></figure>

Les médecins étaient majoritairement **installés avec des confrères généralistes 49,6 % (n=58)**. On retrouvait **29,9 % (n=35)** médecins remplaçants. 19,7 % (n=23) exerçaient en cabinet seul. 1 médecin exerçait dans un cabinet avec des confrères généraliste et cardiologues, 1 médecin exerçait avec des confrères cardiologues seulement et 1 seul médecin exerçait dans un cabinet avec des confrères endocrinologues.

Concernant la durée d'exercice des médecins interrogés :

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 15 : Répartition de la durée d'exercice des médecins interrogés</figcaption></figure>

Parmi les 117 médecins interrogés, **la majorité des médecins exerçaient depuis moins de 5 ans, ils étaient 53,8 % (n=63)**. Ensuite, ils étaient 27,4% (n=32) à exercer depuis 5-15 ans. Puis 14,5% (n=17) médecins exerçaient depuis plus de 25 ans et 4,3% (n=5) médecins exerçaient depuis 16 à 25 ans.
## 2) Mode d'installation et d'exercice

Nous avons demandé aux médecins leurs **modes d'installation**.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 14 : Répartition des modes d'installation</figcaption></figure>

Les médecins étaient majoritairement **installés avec des confrères généralistes 49,6 % (n=58)**. On retrouvait **29,9 % (n=35)** médecins remplaçants. 19,7 % (n=23) exerçaient en cabinet seul. 1 médecin exerçait dans un cabinet avec des confrères généraliste et cardiologues, 1 médecin exerçait avec des confrères cardiologues seulement et 1 seul médecin exerçait dans un cabinet avec des confrères endocrinologues.

Concernant la durée d'exercice des médecins interrogés :

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 15 : Répartition de la durée d'exercice des médecins interrogés</figcaption></figure>

Parmi les 117 médecins interrogés, **la majorité des médecins exerçaient depuis moins de 5 ans, ils étaient 53,8 % (n=63)**. Ensuite, ils étaient 27,4% (n=32) à exercer depuis 5-15 ans. Puis 14,5% (n=17) médecins exerçaient depuis plus de 25 ans et 4,3% (n=5) médecins exerçaient depuis 16 à 25 ans.
## Concernant le département d'exercice :

Les médecins interrogés exerçaient **principalement dans la Somme**, ils étaient 54,7% (n=64). 32,5% (n=38) médecins exerçaient dans l'Oise et 12,8% (n=15) exerçaient dans l'Aisne.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 16 : Département d'exercice</figcaption></figure>

## Concernant le milieu d'exercice :

Nous avions 52,1 % (n= 61) médecins qui travaillaient en **zone semi-rural**, 25,6% (n= 30) médecins qui travaillaient en zone urbaine et 22,2 % (n= 26) médecins qui travaillaient en zone rurale.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 17 : Milieu d'exercice</figcaption></figure>
## Concernant le département d'exercice :

Les médecins interrogés exerçaient **principalement dans la Somme**, ils étaient 54,7% (n=64). 32,5% (n=38) médecins exerçaient dans l'Oise et 12,8% (n=15) exerçaient dans l'Aisne.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 16 : Département d'exercice</figcaption></figure>

## Concernant le milieu d'exercice :

Nous avions 52,1 % (n= 61) médecins qui travaillaient en **zone semi-rural**, 25,6% (n= 30) médecins qui travaillaient en zone urbaine et 22,2 % (n= 26) médecins qui travaillaient en zone rurale.

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 17 : Milieu d'exercice</figcaption></figure>
## Formation des médecins

En réponse à cette question « Au cours des 12 derniers mois, avez-vous participé à une formation en relation avec le diabète de type 2 ? ».

- 53% (n=62) médecins ont répondu « Non ».

- 47% (n=55) médecins ont répondu « Oui ».

En réponse à cette question à choix multiples et avec proposition libre « Comment avez-vous découvert la classe des ISGLT2 ? »

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 18 : Découverte de la classe des ISGLT2</figcaption></figure>

- La majorité des médecins soit 64,1 % (n=75) ont déclaré avoir eu connaissance de la classe des ISGLT2 par la formation médicale continue regroupant les séminaires, congrès et conférences.

- Ils sont 56,4 % (n=66) a déclaré avoir été mis au courant par l'industrie pharmaceutique notamment par l'intermédiaire des visiteurs médicaux.

- 37,6 % (n=44) des médecins ont répondu avoir découvert les ISGLT2 par la lecture de littérature médicale comprenant les articles et les revues.

- 30,8 % (n=36) ont répondu en avoir eu connaissance par les échanges entre confrères.

- 22,2 % (n=26) ont déclaré en avoir pris connaissance au cours de la formation universitaire initiale.
## Formation des médecins

En réponse à cette question « Au cours des 12 derniers mois, avez-vous participé à une formation en relation avec le diabète de type 2 ? ».

- 53% (n=62) médecins ont répondu « Non ».

- 47% (n=55) médecins ont répondu « Oui ».

En réponse à cette question à choix multiples et avec proposition libre « Comment avez-vous découvert la classe des ISGLT2 ? »

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 18 : Découverte de la classe des ISGLT2</figcaption></figure>

- La majorité des médecins soit 64,1 % (n=75) ont déclaré avoir eu connaissance de la classe des ISGLT2 par la formation médicale continue regroupant les séminaires, congrès et conférences.

- Ils sont 56,4 % (n=66) a déclaré avoir été mis au courant par l'industrie pharmaceutique notamment par l'intermédiaire des visiteurs médicaux.

- 37,6 % (n=44) des médecins ont répondu avoir découvert les ISGLT2 par la lecture de littérature médicale comprenant les articles et les revues.

- 30,8 % (n=36) ont répondu en avoir eu connaissance par les échanges entre confrères.

- 22,2 % (n=26) ont déclaré en avoir pris connaissance au cours de la formation universitaire initiale.
- Un médecin par l'intermédiaire des médias.

- Un médecin a déclaré en avoir jamais entendu parler.

Dans les réponses libres, on retrouvait :

- « En stage durant mon internat »

- « Stage en service de diabétologie »

- « Compte-rendu de patient »

- « Par mon interne »

- « Être trop âgé pour en avoir entendu parler »

## Prescription des ISGLT2

Nous avons demandé aux médecins généralistes s'ils avaient déjà prescrit des ISGLT2 en prescription initiale, en renouvellement ou jamais.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19 : Prescription d'un ISGLT2</figcaption></figure>

67,5% (n=79) médecins déclarent avoir fait une **prescription initiale** d'ISGLT2 et 79,5% (n=93) médecins **renouvellement** ce traitement. Ils sont 4,3% (n=5) médecins à en avoir **jamais** prescrit.
- Un médecin par l'intermédiaire des médias.

- Un médecin a déclaré en avoir jamais entendu parler.

Dans les réponses libres, on retrouvait :

- « En stage durant mon internat »

- « Stage en service de diabétologie »

- « Compte-rendu de patient »

- « Par mon interne »

- « Être trop âgé pour en avoir entendu parler »

## Prescription des ISGLT2

Nous avons demandé aux médecins généralistes s'ils avaient déjà prescrit des ISGLT2 en prescription initiale, en renouvellement ou jamais.

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 19 : Prescription d'un ISGLT2</figcaption></figure>

67,5% (n=79) médecins déclarent avoir fait une **prescription initiale** d'ISGLT2 et 79,5% (n=93) médecins **renouvellement** ce traitement. Ils sont 4,3% (n=5) médecins à en avoir **jamais** prescrit.
Concernant la fréquence de prescription des ISGLT2

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20 : Fréquence de prescription d'un ISGLT2</figcaption></figure>

- La majorité des médecins 50,4 % (n=56) ont déclarés en prescrire très souvent et souvent. Ils étaient 49,5% (n=55) à en prescrire rarement et très rarement.

Les indications des ISGLT2

Nous avons demandé aux 117 médecins généralistes dans quelles autres indications selon eux
étaient recommandés les ISGLT2.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 21 : Indication à prescrire un ISGLT2</figcaption></figure>
Concernant la fréquence de prescription des ISGLT2

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 20 : Fréquence de prescription d'un ISGLT2</figcaption></figure>

- La majorité des médecins 50,4 % (n=56) ont déclarés en prescrire très souvent et souvent. Ils étaient 49,5% (n=55) à en prescrire rarement et très rarement.

Les indications des ISGLT2

Nous avons demandé aux 117 médecins généralistes dans quelles autres indications selon eux
étaient recommandés les ISGLT2.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 21 : Indication à prescrire un ISGLT2</figcaption></figure>
- Concernant la maladie rénale chronique : pour 82,1% (n=96) médecins, l'indication d'un ISGLT2 était recommandée dans la maladie rénale chronique avec DFG <60ml/min, ils étaient 38,5% (n=45) médecins à déclarer que la maladie rénale chronique sans atteinte du DFG était une indication.

- Concernant l'insuffisance cardiaque : pour 86 médecins (73,5 %), l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection altérée était une indication. Pour 74 médecins (63,2 %), l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection conservée était une indication.

- Pour 1,7% (n=2) médecins, aucune de ces propositions n'étaient des indications.

## Le choix entre la classe thérapeutique des ISGLT2 ou AR GLP1

### 1) Ressenti des médecins dans le choix entre ISGLT2 ou AR GLP1

Afin de déterminer si les médecins généralistes avaient une difficulté entre le choix des ISGLT2 ou AR GLP1. Nous avons demandé si pour eux l'indication à introduire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1 leurs semblaient claire, peu claire, pas claire du tout ou s'ils laissaient la main à un confrère d'une autre spécialité.

Le choix entre les deux classes thérapeutiques était :

- Pas claire du tout pour 6% (n=7) des médecins.

- 11,1% (n=13) médecins ont répondu laisser la main à un confrère d'une autre spécialité.

- Peu claire pour 33,3% (n=39) des médecins.

- Claire pour 49,6% (n=58) médecins.
- Concernant la maladie rénale chronique : pour 82,1% (n=96) médecins, l'indication d'un ISGLT2 était recommandée dans la maladie rénale chronique avec DFG <60ml/min, ils étaient 38,5% (n=45) médecins à déclarer que la maladie rénale chronique sans atteinte du DFG était une indication.

- Concernant l'insuffisance cardiaque : pour 86 médecins (73,5 %), l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection altérée était une indication. Pour 74 médecins (63,2 %), l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection conservée était une indication.

- Pour 1,7% (n=2) médecins, aucune de ces propositions n'étaient des indications.

## Le choix entre la classe thérapeutique des ISGLT2 ou AR GLP1

### 1) Ressenti des médecins dans le choix entre ISGLT2 ou AR GLP1

Afin de déterminer si les médecins généralistes avaient une difficulté entre le choix des ISGLT2 ou AR GLP1. Nous avons demandé si pour eux l'indication à introduire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1 leurs semblaient claire, peu claire, pas claire du tout ou s'ils laissaient la main à un confrère d'une autre spécialité.

Le choix entre les deux classes thérapeutiques était :

- Pas claire du tout pour 6% (n=7) des médecins.

- 11,1% (n=13) médecins ont répondu laisser la main à un confrère d'une autre spécialité.

- Peu claire pour 33,3% (n=39) des médecins.

- Claire pour 49,6% (n=58) médecins.
## 2) Facteurs influençant leurs choix dans la classe des ISGLT2

Nous avons ensuite demandé aux médecins généralistes les facteurs qui influençaient la décision de prescrire préférentiellement dans la classe des ISGLT2 plutôt qu’un AR GLP1.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 10 : Facteurs influençant la prescription dans la classe des ISGLT2 plutôt qu’un AR GLP1</figcaption></figure>

Sur les 117 médecins généralistes,

- **92,3% (n=108) médecins** prenaient comme facteur décisionnel la présence d'une insuffisance cardiaque.

- **Pour 79,6% (n=90) médecins,** la présence ou la majoration d'une microalbuminurie était un critère de choix.

- Comme facteur de choix, 41% (n=48) médecins tenaient compte de l'efficacité des ISGLT2 sur l'HBA1C.

- Pour 38,5% (n=45) médecins, les préférences des patients (prise orale versus injections) guidaient leurs choix.

- Le surpoids ou obésité était un critère de choix pour 30,8% (n=36) médecins.

- Enfin, 19,7% (n=23) médecins l'introduisaient préférentiellement chez des patients aux antécédents de maladies athéromateuses.
## 2) Facteurs influençant leurs choix dans la classe des ISGLT2

Nous avons ensuite demandé aux médecins généralistes les facteurs qui influençaient la décision de prescrire préférentiellement dans la classe des ISGLT2 plutôt qu’un AR GLP1.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>Figure 10 : Facteurs influençant la prescription dans la classe des ISGLT2 plutôt qu’un AR GLP1</figcaption></figure>

Sur les 117 médecins généralistes,

- **92,3% (n=108) médecins** prenaient comme facteur décisionnel la présence d'une insuffisance cardiaque.

- **Pour 79,6% (n=90) médecins,** la présence ou la majoration d'une microalbuminurie était un critère de choix.

- Comme facteur de choix, 41% (n=48) médecins tenaient compte de l'efficacité des ISGLT2 sur l'HBA1C.

- Pour 38,5% (n=45) médecins, les préférences des patients (prise orale versus injections) guidaient leurs choix.

- Le surpoids ou obésité était un critère de choix pour 30,8% (n=36) médecins.

- Enfin, 19,7% (n=23) médecins l'introduisaient préférentiellement chez des patients aux antécédents de maladies athéromateuses.
## Précautions adoptées dans l'utilisation des ISGLT2

Les médecins généralistes ont été interrogés sur les précautions qu'ils adoptaient lors de la prescription des ISGLT2 auprès de leurs patients. Les réponses multiples étaient possibles.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 11 : Précautions à prendre lors de la prescription de médicaments dans la classe des ISGLT2</figcaption></figure>

- L'état d'hydratation du patient était à prendre en considération pour 62,4% (n=73) des médecins lors de la prescription.

- 58,1% (n=68) médecins évaluaient la pression artérielle.

- 54,7% (n=64) médecins arrêtaient les ISGLT2 en cas de pyélonéphrite ou de prostatite.

- 54,7% (n=64) médecins déclaraient prendre des précautions lors de la prescription d'un ISGLT2 chez la personne âgée.

- L'association entre la classe des diurétiques et les ISGLT2 était à prendre en compte pour 53,8% (n=63) médecins.

- 40,2% (n=46) médecins adaptaient les antihypertenseurs.

- Une mycose génitale était un motif d'arrêt pour 35% (n=41) des médecins et une cystite pour 34,2% (n=40) des médecins.
## Précautions adoptées dans l'utilisation des ISGLT2

Les médecins généralistes ont été interrogés sur les précautions qu'ils adoptaient lors de la prescription des ISGLT2 auprès de leurs patients. Les réponses multiples étaient possibles.

<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>Figure 11 : Précautions à prendre lors de la prescription de médicaments dans la classe des ISGLT2</figcaption></figure>

- L'état d'hydratation du patient était à prendre en considération pour 62,4% (n=73) des médecins lors de la prescription.

- 58,1% (n=68) médecins évaluaient la pression artérielle.

- 54,7% (n=64) médecins arrêtaient les ISGLT2 en cas de pyélonéphrite ou de prostatite.

- 54,7% (n=64) médecins déclaraient prendre des précautions lors de la prescription d'un ISGLT2 chez la personne âgée.

- L'association entre la classe des diurétiques et les ISGLT2 était à prendre en compte pour 53,8% (n=63) médecins.

- 40,2% (n=46) médecins adaptaient les antihypertenseurs.

- Une mycose génitale était un motif d'arrêt pour 35% (n=41) des médecins et une cystite pour 34,2% (n=40) des médecins.
# Effets indésirables des ISGLT2

Nous avons demandé aux 117 médecins interrogés s'ils avaient observé des effets indésirables avec l'utilisation des ISGLT2 chez leurs patients.

- 62,5% (n=72) médecins ont répondu « Oui ».

- 38,5% (n=45) médecins ont répondu « Non ».

Les effets indésirables observés par les médecins généralistes chez leurs patients traités par ISGLT2 étaient les suivants :

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 12 : Effets indésirables observés</figcaption></figure>

La majorité des effets indésirables observés par les médecins généralistes regroupaient les **infections génitales** pour 62,2% (n=46) des médecins et les **infections urinaires** pour 59,5% (n=44) des médecins.

18,9% (n=14) médecins ont observé des cas d'hypotension artérielle, 10,8% (n=8) médecins des situations d'insuffisance rénale aigue, 6,8% (n=5) médecins des hypoglycémies et des cas de déshydratation, 4,2% (n=3) médecins des cas de gangrène de fournier.

Aucun médecin n'avait observé de cas d'amputation d'orteils.
# Effets indésirables des ISGLT2

Nous avons demandé aux 117 médecins interrogés s'ils avaient observé des effets indésirables avec l'utilisation des ISGLT2 chez leurs patients.

- 62,5% (n=72) médecins ont répondu « Oui ».

- 38,5% (n=45) médecins ont répondu « Non ».

Les effets indésirables observés par les médecins généralistes chez leurs patients traités par ISGLT2 étaient les suivants :

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>Figure 12 : Effets indésirables observés</figcaption></figure>

La majorité des effets indésirables observés par les médecins généralistes regroupaient les **infections génitales** pour 62,2% (n=46) des médecins et les **infections urinaires** pour 59,5% (n=44) des médecins.

18,9 % (n=14) médecins ont observé des cas d'hypotension artérielle, 10,8% (n=8) médecins des situations d'insuffisance rénale aigue, 6,8% (n=5) médecins des hypoglycémies et des cas de déshydratation, 4,2% (n=3) médecins des cas de gangrène de fournier.

Aucun médecin n'avait observé de cas d'amputation d'orteils.
Les médecins pouvaient donner en réponse libre d'autres effets indésirables observés dans leurs pratiques qui n'étaient pas proposé dans le questionnaire :

- Deux médecins ont observé des « troubles digestifs ».

- Deux médecins ont observé « une asthénie et intolérance globale ».

- Un médecin a observé des « douleurs des membres supérieurs ».

- Un médecin a observé « une diminution du débit de filtration glomérulaire sans parler d'insuffisance rénale aigue ».

## Analyse croisée

### Impact des données sociodémographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale

Nous nous sommes intéressés aux facteurs âge, durée d'exercice, mode d'exercice, milieu d'exercice pour observer s'ils avaient une influence sur la prescription initiale des ISGLT2.

<table><caption>Tableau 1 : Impact des données socio-démographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Prescription initiale</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Non (n=38)</th><th>Oui (n=79)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Quel est votre âge ?</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="5">0,423</td></tr><tr><td>Moins de 30 ans</td><td>11 (28,9)</td><td>14 (17,7)</td></tr><tr><td>De 30 à 44 ans</td><td>21 (55,2)</td><td>48 (60,8)</td></tr><tr><td>De 45 à 60 ans</td><td>3 (7,9)</td><td>12 (15,2)</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>3 (7,9)</td><td>5 (6,3)</td></tr><tr><td><strong>Depuis quand exercez-vous ?</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="5">0,059</td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>26 (68,4)</td><td>37 (46,8)</td></tr><tr><td>De 5 à 15 ans</td><td>6 (15,8)</td><td>26 (32,9)</td></tr><tr><td>De 16 à 25 ans</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (6,3)</td></tr><tr><td>Plus de 25 ans</td><td>6 (15,8)</td><td>11 (13,9)</td></tr><tr><td><strong>Mode d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="3">0,026</td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>3 (7,9)</td><td>20 (25,3)</td></tr><tr><td>En cabinet avec d'autres généralistes</td><td>16 (42,1)</td><td>42 (53,2)</td></tr><tr><td><strong>Milieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="3">0,263</td></tr><tr><td>Rural</td><td>7 (18,4)</td><td>19 (24,1)</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>18 (47,4)</td><td>43 (54,4)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>13 (34,2)</td><td>17 (21,5)</td><td>0,329</td></tr></tbody></table>
Les médecins pouvaient donner en réponse libre d'autres effets indésirables observés dans leurs pratiques qui n'étaient pas proposé dans le questionnaire :

- Deux médecins ont observé des « troubles digestifs ».

- Deux médecins ont observé « une asthénie et intolérance globale ».

- Un médecin a observé des « douleurs des membres supérieurs ».

- Un médecin a observé « une diminution du débit de filtration glomérulaire sans parler d'insuffisance rénale aigue ».

## Analyse croisée

### Impact des données sociodémographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale

Nous nous sommes intéressés aux facteurs âge, durée d'exercice, mode d'exercice, milieu d'exercice pour observer s'ils avaient une influence sur la prescription initiale des ISGLT2.

<table><caption>Tableau 1 : Impact des données socio-démographiques des médecins généralistes sur la prescription initiale des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Prescription initiale</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Non (n=38)</th><th>Oui (n=79)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Quel est votre âge ?</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="5">0,423</td></tr><tr><td>Moins de 30 ans</td><td>11 (28,9)</td><td>14 (17,7)</td></tr><tr><td>De 30 à 44 ans</td><td>21 (55,2)</td><td>48 (60,8)</td></tr><tr><td>De 45 à 60 ans</td><td>3 (7,9)</td><td>12 (15,2)</td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>3 (7,9)</td><td>5 (6,3)</td></tr><tr><td><strong>Depuis quand exercez-vous ?</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="5">0,059</td></tr><tr><td>Moins de 5 ans</td><td>26 (68,4)</td><td>37 (46,8)</td></tr><tr><td>De 5 à 15 ans</td><td>6 (15,8)</td><td>26 (32,9)</td></tr><tr><td>De 16 à 25 ans</td><td>0 (0,0)</td><td>5 (6,3)</td></tr><tr><td>Plus de 25 ans</td><td>6 (15,8)</td><td>11 (13,9)</td></tr><tr><td><strong>Mode d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="3">0,026</td></tr><tr><td>Cabinet seul</td><td>3 (7,9)</td><td>20 (25,3)</td></tr><tr><td>En cabinet avec d'autres généralistes</td><td>16 (42,1)</td><td>42 (53,2)</td></tr><tr><td><strong>Milieu d'exercice</strong></td><td></td><td></td><td rowspan="3">0,263</td></tr><tr><td>Rural</td><td>7 (18,4)</td><td>19 (24,1)</td></tr><tr><td>Semi-rural</td><td>18 (47,4)</td><td>43 (54,4)</td></tr><tr><td>Urbain</td><td>13 (34,2)</td><td>17 (21,5)</td><td>0,329</td></tr></tbody></table>
Il y avait une différence significative chez les médecins qui exerçaient seuls (p=0,026). On ne retrouvait pas de différence significative chez les médecins exerçants avec d'autres médecins généralistes (p=0,263).

Concernant la prescription initiale, il n'y avait pas de différence significative avec l'âge du médecin (p=0,423), la durée d'exercice (p=0,059), avec le milieu d'exercice (p=0,329).

## Impact d'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale

<table><caption>Tableau 2 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Prescription initiale</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Non (n=38)</th><th>Oui (n=79)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Participation à une formation en relation avec le diabète de type 2 dans les 12 mois</td><td></td><td></td><td>&lt;0,001</td></tr><tr><td>Oui</td><td>8 (21,1)</td><td>47 (59,5)</td><td></td></tr><tr><td>Non</td><td>30 (78,9)</td><td>32 (40,5)</td><td></td></tr></tbody></table>

Les médecins ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois, initiaient de manière significative (p<0,001) plus souvent un ISGLT2 (59,5 %) que les médecins n'ayant pas participé à une formation (21,1 %).

## Profil des médecins ayant participé à formation de diabète de type 2 dans les 12 mois

<table><caption>Tableau 3 : Profil des médecins participant ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Oui (n=55)</th><th>Non (n=62)</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>Sexe</td><td></td><td>0,921*</td></tr><tr><td>Homme</td><td>20 (36,4)</td><td>22 (25,5)</td><td></td></tr><tr><td>Femme</td><td>35 (63,6)</td><td>40 (64,5)</td><td></td></tr><tr><td></td><td>Age</td><td></td><td>0,439*</td></tr><tr><td>Moins de 30 ans</td><td>11 (20,0)</td><td>14 (22,6)</td><td></td></tr><tr><td>30 à 44 ans</td><td>30 (54,5)</td><td>39 (62,9)</td><td></td></tr><tr><td>45 à 60 ans</td><td>10 (18,2)</td><td>5 (8,1)</td><td></td></tr><tr><td>Plus de 60 ans</td><td>4 (7,3)</td><td>4 (6,5)</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'y avait pas de différence significative sur la participation à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois en fonction du sexe (p=0,921) et de l'âge du médecin (p=0,439).
Il y avait une différence significative chez les médecins qui exerçaient seuls (p=0,026). On ne retrouvait pas de différence significative chez les médecins exerçants avec d'autres médecins généralistes (p=0,263).

Concernant la prescription initiale, il n'y avait pas de différence significative avec l'âge du médecin (p=0,423), la durée d'exercice (p=0,059), avec le milieu d'exercice (p=0,329).

## Impact d'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale

<table><caption>Tableau 2 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur la prescription initiale des ISGLT2</caption><thead><tr><th></th><th colspan="2">Prescription initiale</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th></th><th>Non (n=38)</th><th>Oui (n=79)</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Participation à une formation en relation avec le diabète de type 2 dans les 12 mois</th><td></td><td></td><td rowspan="2">&lt;0,001</td></tr><tr><th scope="row">Oui</th><td>8 (21,1)</td><td>47 (59,5)</td></tr><tr><th scope="row">Non</th><td>30 (78,9)</td><td>32 (40,5)</td></tr></tbody></table>

Les médecins ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois, initiaient de manière significative (p<0,001) plus souvent un ISGLT2 (59,5 %) que les médecins n'ayant pas participé à une formation (21,1 %).

## Profil des médecins ayant participé à formation de diabète de type 2 dans les 12 mois

<table><caption>Tableau 3 : Profil des médecins participant ayant participé à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois</caption><thead><tr><th></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th></th><th>Oui (n=55)</th><th>Non (n=62)</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Sexe</th><td></td><td></td><td rowspan="2">0,921*</td></tr><tr><th scope="row">Homme</th><td>20 (36,4)</td><td>22 (25,5)</td></tr><tr><th scope="row">Femme</th><td>35 (63,6)</td><td>40 (64,5)</td></tr><tr><th scope="row">Age</th><td></td><td></td><td rowspan="5">0,439*</td></tr><tr><th scope="row">Moins de 30 ans</th><td>11 (20,0)</td><td>14 (22,6)</td></tr><tr><th scope="row">30 à 44 ans</th><td>30 (54,5)</td><td>39 (62,9)</td></tr><tr><th scope="row">45 à 60 ans</th><td>10 (18,2)</td><td>5 (8,1)</td></tr><tr><th scope="row">Plus de 60 ans</th><td>4 (7,3)</td><td>4 (6,5)</td></tr></tbody></table>

Il n'y avait pas de différence significative sur la participation à une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois en fonction du sexe (p=0,921) et de l'âge du médecin (p=0,439).
## Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1

<table><caption>Tableau 4 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur le ressenti du choix entre un ISGLT2 et un AR GLP1</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Oui (n=55)</th><th>Non (n=62)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un ARGLP1</td><td></td><td></td><td>0,056*</td></tr><tr><td>Claire</td><td>34 (61,8)</td><td>24 (38,7)</td><td></td></tr><tr><td>Peu claire</td><td>16 (29,1)</td><td>23 (37,1)</td><td></td></tr><tr><td>Pas claire du tout</td><td>2(2 (3,6))</td><td>5 (8,1)</td><td></td></tr><tr><td>Je laisse la main à un confrère d'une autre spécialité</td><td>3 (5,5)</td><td>10 (16,1)</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'y avait pas de différence significative entre la participation à une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un ARGLP1 (p=0,056). Toutefois, on repère une tendance non significative concernant la clarté du choix de l'indication qui était plus forte chez les médecins ayant suivi une formation.

## Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les connaissances des indications des ISGLT2

<table><caption>Tableau 5 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les indications des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Indications des ISGLT2</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection conservée</td><td>38 (69,1)</td><td>36 (58,1)</td><td>0,217</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection altérée</td><td>43 (78,2)</td><td>43 (69,4)</td><td>0,280</td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique sans atteinte du DFG</td><td>23 (41,8)</td><td>22 (35,5)</td><td>0,482</td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec insuffisance rénale définie par un DFG &lt; 60ml/min</td><td>50 (90,9)</td><td>46 (74,2)</td><td><strong>0,019</strong></td></tr><tr><td>Aucune de ces propositions</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (3,2)</td><td>0,497</td></tr></tbody></table>

Seule une indication ressortait significative, la maladie rénale chronique avec insuffisance rénale définie par un DFG < 60ml/min. En effet, 74,2 % des médecins n'ayant pas fait la formation connaissaient l'indication contre 90,9 % des médecins ayant fait la formation (p=0,019).
## Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1

<table><caption>Tableau 4 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur le ressenti du choix entre un ISGLT2 et un AR GLP1</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Oui (n=55)</th><th>Non (n=62)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un ARGLP1</td><td></td><td></td><td>0,056*</td></tr><tr><td>Claire</td><td>34 (61,8)</td><td>24 (38,7)</td><td></td></tr><tr><td>Peu claire</td><td>16 (29,1)</td><td>23 (37,1)</td><td></td></tr><tr><td>Pas claire du tout</td><td>2(2 (3,6))</td><td>5 (8,1)</td><td></td></tr><tr><td>Je laisse la main à un confrère d'une autre spécialité</td><td>3 (5,5)</td><td>10 (16,1)</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'y avait pas de différence significative entre la participation à une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois et le ressenti des médecins sur l'indication à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un ARGLP1 (p=0,056). Toutefois, on repère une tendance non significative concernant la clarté du choix de l'indication qui était plus forte chez les médecins ayant suivi une formation.

## Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les connaissances des indications des ISGLT2

<table><caption>Tableau 5 : Impact d'une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois sur les indications des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Au cours des 12 derniers mois avez-vous fait une formation en relation avec le diabète de type 2 ?</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3">Indications des ISGLT2</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection conservée</td><td>38 (69,1)</td><td>36 (58,1)</td><td>0,217</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection altérée</td><td>43 (78,2)</td><td>43 (69,4)</td><td>0,280</td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique sans atteinte du DFG</td><td>23 (41,8)</td><td>22 (35,5)</td><td>0,482</td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec insuffisance rénale définie par un DFG &lt; 60ml/min</td><td>50 (90,9)</td><td>46 (74,2)</td><td><strong>0,019</strong></td></tr><tr><td>Aucune de ces propositions</td><td>0 (0,0)</td><td>2 (3,2)</td><td>0,497</td></tr></tbody></table>

Seule une indication ressortait significative, la maladie rénale chronique avec insuffisance rénale définie par un DFG < 60ml/min. En effet, 74,2 % des médecins n'ayant pas fait la formation connaissaient l'indication contre 90,9 % des médecins ayant fait la formation (p=0,019).
## Comparaison entre les effets indésirables constatés et la fréquence de prescription

<table><caption>Tableau 6 : Analyse croisée entre les effets indésirables observés et la fréquence de prescription des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Effets indésirables observés</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Fréquence de prescription</th><td></td><td></td><td>0,259*</td></tr><tr><th scope="row">Rarement</th><td>19 (45,2)</td><td>26 (37,7)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Souvent</th><td>14 (33,3)</td><td>34 (49,3)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Très rarement</th><td>6 (14,3)</td><td>4 (5,8)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Très souvent</th><td>3 (7,1)</td><td>5 (7,2)</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'y pas de lien significatif entre la constatation d'un effet indésirable ou non et la fréquence de prescription (0,259).
## Comparaison entre les effets indésirables constatés et la fréquence de prescription

<table><caption>Tableau 6 : Analyse croisée entre les effets indésirables observés et la fréquence de prescription des ISGLT2</caption><thead><tr><th rowspan="2"></th><th colspan="2">Effets indésirables observés</th><th rowspan="2">p</th></tr><tr><th>Non</th><th>Oui</th></tr></thead><tbody><tr><th scope="row">Fréquence de prescription</th><td></td><td></td><td>0,259*</td></tr><tr><th scope="row">Rarement</th><td>19 (45,2)</td><td>26 (37,7)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Souvent</th><td>14 (33,3)</td><td>34 (49,3)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Très rarement</th><td>6 (14,3)</td><td>4 (5,8)</td><td></td></tr><tr><th scope="row">Très souvent</th><td>3 (7,1)</td><td>5 (7,2)</td><td></td></tr></tbody></table>

Il n'y pas de lien significatif entre la constatation d'un effet indésirable ou non et la fréquence de prescription (0,259).
# DISCUSSION

## Les limites de l'étude

Ce travail présente plusieurs biais, qui ne nous permettent pas d'extrapoler nos résultats à l'ensemble des médecins généralistes (MG) exerçant en Picardie.

## Biais de sélection

Le premier biais de sélection que nous relevons est lié à l'âge des médecins répondeurs. Ils sont dans l'ensemble plutôt jeunes, car 21,4 % ont moins de 30 ans et 59 % ont entre 30 et 44 ans. Ces résultats ne sont pas représentatifs, car selon le CNOM, en 2023, l'âge moyen des médecins généralistes actifs réguliers en Picardie était de 52 ans. (53)

Ce biais peut s'expliquer par le nombre élevé de médecins remplaçants qui ont répondu, ils étaient 29,9 % dans notre étude et représentaient une population d'âge jeune.

Par conséquent, les médecins avaient une durée d'exercice majoritairement courte, 53,8 % exerçaient depuis moins de 5 ans et 27,4 % entre 5 et 15 ans.

Les médecins remplaçants ont été intégrés à cette étude, car ils participent à la prise en charge des patients diabétiques de type 2 et sont également concernés par l'utilisation des ISGLT2. De plus, le statut de remplaçant est en augmentation avec une diminution du nombre d'installation. Parmi les primo-inscrits au tableau de l'ordre au 1er janvier 2023, 27,4 % des médecins avaient choisi le statut de remplaçant. (54)

Le deuxième biais de sélection, que nous relevons est le sexe féminin qui est surreprésenté. Elles sont 64,1 % contre 35,9 % d'hommes. Même si on assiste à une féminisation nationale de la profession, ces résultats ne sont pas en concordance avec les chiffres du CNOM qui indique 51,1 % de femmes médecins. (53) La réponse majoritairement féminine est en concordance avec d'autres thèses de médecine générale Amiénoise qui utilisent le même type de recueil. Ce biais de sélection n'a pas d'influence sur l'interprétation de nos résultats car le sexe du médecin n'influe pas la prescription des ISGLT2, ni la formation.

Nous retrouvons également un biais concernant le département d'exercice, nos répondeurs étaient majoritairement de la Somme pour 54,7 % d'entre eux. Cela peut s'expliquer par le fait que les médecins remplaçants effectuent leurs remplacements pour la plupart d'entre eux dans
# DISCUSSION

## Les limites de l'étude

Ce travail présente plusieurs biais, qui ne nous permettent pas d'extrapoler nos résultats à l'ensemble des médecins généralistes (MG) exerçant en Picardie.

## Biais de sélection

Le premier biais de sélection que nous relevons est lié à l'âge des médecins répondeurs. Ils sont dans l'ensemble plutôt jeunes, car 21,4 % ont moins de 30 ans et 59 % ont entre 30 et 44 ans. Ces résultats ne sont pas représentatifs, car selon le CNOM, en 2023, l'âge moyen des médecins généralistes actifs réguliers en Picardie était de 52 ans. (53)

Ce biais peut s'expliquer par le nombre élevé de médecins remplaçants qui ont répondu, ils étaient 29,9 % dans notre étude et représentaient une population d'âge jeune.

Par conséquent, les médecins avaient une durée d'exercice majoritairement courte, 53,8 % exerçaient depuis moins de 5 ans et 27,4 % entre 5 et 15 ans.

Les médecins remplaçants ont été intégrés à cette étude, car ils participent à la prise en charge des patients diabétiques de type 2 et sont également concernés par l'utilisation des ISGLT2. De plus, le statut de remplaçant est en augmentation avec une diminution du nombre d'installation. Parmi les primo-inscrits au tableau de l'ordre au 1er janvier 2023, 27,4 % des médecins avaient choisi le statut de remplaçant. (54)

Le deuxième biais de sélection, que nous relevons est le sexe féminin qui est surreprésenté. Elles sont 64,1 % contre 35,9 % d'hommes. Même si on assiste à une féminisation nationale de la profession, ces résultats ne sont pas en concordance avec les chiffres du CNOM qui indique 51,1 % de femmes médecins. (53) La réponse majoritairement féminine est en concordance avec d'autres thèses de médecine générale Amiénoise qui utilisent le même type de recueil. Ce biais de sélection n'a pas d'influence sur l'interprétation de nos résultats car le sexe du médecin n'influe pas la prescription des ISGLT2, ni la formation.

Nous retrouvons également un biais concernant le département d'exercice, nos répondeurs étaient majoritairement de la Somme pour 54,7 % d'entre eux. Cela peut s'expliquer par le fait que les médecins remplaçants effectuent leurs remplacements pour la plupart d'entre eux dans
la Somme à la fin de leurs études. Par ailleurs, lorsque l'on regarde les chiffres de la DREES au 1er janvier 2023, les médecins généralistes avec un exercice libéral exclusif sont plus nombreux dans la Somme que dans les autres départements. (55)

<table><caption>Tableau 7 : Répartition des médecins généralistes en exercice libéral exclusif en fonction du sexe et du département selon la DREES</caption><thead><tr><th></th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Femme</th><td>103</td><td>226</td><td>273</td><td>602</td></tr><tr><th>Homme</th><td>211</td><td>296</td><td>314</td><td>821</td></tr><tr><th>Total</th><td>314</td><td>522</td><td>587</td><td>1423</td></tr></tbody></table>

Enfin, les médecins déclaraient travailler davantage en zone semi-rural pour 52,1% d'entre eux, 25,6% en zone urbaine et 22,2% en zone rurale. Une thèse de médecine générale réalisée par le Dr Coutrix en 2018 s'intéressait à la perception d'une pratique rurale, semi-rurale ou urbaine par les médecins généralistes. Elle montrait que cette répartition du mode d'exercice était mal comprise des médecins et ne devrait plus être utilisée dans les thèses mais plutôt parler de bassin de vie comprenant un accès rapide aux services les plus courants notamment la santé. (56)

## Biais de recrutement :

Les biais de sélection sus-cités sont causés par un biais de recrutement. Devant le faible taux de réponses par voie postale d'ordre générale dans les thèses de médecine générale, nous avons choisi d'envoyer les questionnaires sur le groupe PICAGJIR regroupant des médecins généralistes installés et remplaçants en Picardie. Nous avons perdu l'intérêt du tirage au sort.

## Biais lié au faible taux de réponses :

Nous avons obtenu 117 réponses dont 35 étaient des médecins généralistes remplaçants. Au moment de notre recueil sur l'annuaire santé de l'assurance-maladie, on retrouvait 1459 médecins généralistes installés en libéral en Picardie. (57) Notre échantillon est peu représentatif de la population de médecins en exercice. Nous nous exposions donc au risque de mettre en évidence des différences alors qu'il n'en existait pas, et inversement, de ne pas en retrouver alors qu'il en existait.
la Somme à la fin de leurs études. Par ailleurs, lorsque l'on regarde les chiffres de la DREES au 1er janvier 2023, les médecins généralistes avec un exercice libéral exclusif sont plus nombreux dans la Somme que dans les autres départements. (55)

<table><caption>Tableau 7 : Répartition des médecins généralistes en exercice libéral exclusif en fonction du sexe et du département selon la DREES</caption><thead><tr><th></th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Femme</th><td>103</td><td>226</td><td>273</td><td>602</td></tr><tr><th>Homme</th><td>211</td><td>296</td><td>314</td><td>821</td></tr><tr><th>Total</th><td>314</td><td>522</td><td>587</td><td>1423</td></tr></tbody></table>

Enfin, les médecins déclaraient travailler davantage en zone semi-rural pour 52,1% d'entre eux, 25,6% en zone urbaine et 22,2% en zone rurale. Une thèse de médecine générale réalisée par le Dr Coutrix en 2018 s'intéressait à la perception d'une pratique rurale, semi-rurale ou urbaine par les médecins généralistes. Elle montrait que cette répartition du mode d'exercice était mal comprise des médecins et ne devrait plus être utilisée dans les thèses mais plutôt parler de bassin de vie comprenant un accès rapide aux services les plus courants notamment la santé. (56)

### Biais de recrutement :

Les biais de sélection sus-cités sont causés par un biais de recrutement. Devant le faible taux de réponses par voie postale d'ordre générale dans les thèses de médecine générale, nous avons choisi d'envoyer les questionnaires sur le groupe PICAGJIR regroupant des médecins généralistes installés et remplaçants en Picardie. Nous avons perdu l'intérêt du tirage au sort.

### Biais lié au faible taux de réponses :

Nous avons obtenu 117 réponses dont 35 étaient des médecins généralistes remplaçants. Au moment de notre recueil sur l'annuaire santé de l'assurance-maladie, on retrouvait 1459 médecins généralistes installés en libéral en Picardie. (57) Notre échantillon est peu représentatif de la population de médecins en exercice. Nous nous exposions donc au risque de mettre en évidence des différences alors qu'il n'en existait pas, et inversement, de ne pas en retrouver alors qu'il en existait.
## Biais liés au questionnaire :

Nous avons fait le choix d'un questionnaire court, il comportait 16 questions avec un temps de réponse rapide qui était inférieur à dix minutes afin de faciliter son utilisation par les médecins généralistes. Nous avons certainement omis des interrogations qui ne nous sont pas venues à l'esprit lors de la réalisation du questionnaire. Celui-ci était basé sur des réponses déclaratives avec des questions fermées et pouvait orienter les réponses et donc entraîner un biais de déclaration. Il y a probablement une différence entre les réponses observées et la pratique des médecins. Un cas clinique aurait peut-être été plus pertinent, mais nous ne voulions pas que les médecins perçoivent le questionnaire comme une évaluation.

## Les forces de l'étude

La principale force de notre étude est son caractère original. À notre connaissance, nous n'avons pas trouvé d'autres travaux s'intéressant à la prescription de la classe des ISGLT2 par les médecins généralistes dans le cadre du diabète de type 2, que ce soit en Picardie ou dans d'autres régions.

C'est un sujet d'actualité comme en témoigne les dernières recommandations de la SFD et du consensus de l'ADA/ EASD.

Nous avons obtenu 117 réponses exploitables en un mois de recueil avec une seule relance, ce qui montre l'intérêt des médecins pour le sujet.

Notre questionnaire était anonyme, il a permis de recueillir des réponses libres et de s'affranchir du sentiment de jugement.

## Interprétation des principaux résultats

Notre objectif principal était d'effectuer une observation de l'utilisation des ISGLT2 dans le diabète de type 2 par les MG afin de déterminer si cette classe thérapeutique était entrée dans la pratique. Nous avons constaté que 67,5 % des MG prescrivaient en initial et assez régulièrement puisque 50,4 % ont répondu en prescrire souvent et très souvent.

Une thèse de pharmacie réalisée par le Dr Grandjean en 2022 visant à dresser un état des lieux de l'adhésion des patients diabétiques aux ISGLT2 en Picardie révélait que les médecins
## Biais liés au questionnaire :

Nous avons fait le choix d'un questionnaire court, il comportait 16 questions avec un temps de réponse rapide qui était inférieur à dix minutes afin de faciliter son utilisation par les médecins généralistes. Nous avons certainement omis des interrogations qui ne nous sont pas venues à l'esprit lors de la réalisation du questionnaire. Celui-ci était basé sur des réponses déclaratives avec des questions fermées et pouvait orienter les réponses et donc entraîner un biais de déclaration. Il y a probablement une différence entre les réponses observées et la pratique des médecins. Un cas clinique aurait peut-être été plus pertinent, mais nous ne voulions pas que les médecins perçoivent le questionnaire comme une évaluation.

## Les forces de l'étude

La principale force de notre étude est son caractère original. À notre connaissance, nous n'avons pas trouvé d'autres travaux s'intéressant à la prescription de la classe des ISGLT2 par les médecins généralistes dans le cadre du diabète de type 2, que ce soit en Picardie ou dans d'autres régions.

C'est un sujet d'actualité comme en témoigne les dernières recommandations de la SFD et du consensus de l'ADA/EASD.

Nous avons obtenu 117 réponses exploitables en un mois de recueil avec une seule relance, ce qui montre l'intérêt des médecins pour le sujet.

Notre questionnaire était anonyme, il a permis de recueillir des réponses libres et de s'affranchir du sentiment de jugement.

## Interprétation des principaux résultats

Notre objectif principal était d'effectuer une observation de l'utilisation des ISGLT2 dans le diabète de type 2 par les MG afin de déterminer si cette classe thérapeutique était entrée dans la pratique. Nous avons constaté que 67,5 % des MG prescrivaient en initial et assez régulièrement puisque 50,4 % ont répondu en prescrire souvent et très souvent.

Une thèse de pharmacie réalisée par le Dr Grandjean en 2022 visant à dresser un état des lieux de l'adhésion des patients diabétiques aux ISGLT2 en Picardie révélait que les médecins
généralistes prescrivaient peu en initial comparativement aux endocrinologues, cardiologues et
néphrologues. (58)

On retrouve donc une prise de confiance dans la prescription des ISGLT2 par les médecins généralistes. Néanmoins, ils sont tout de même un nombre plus important, 79,5 % à déclarer le renouveler. Certains médecins laissent donc la main à un confrère d'une autre spécialité pour l'introduire. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cela, les endocrinologues disposent de plus de recul dans la primo-prescription que les médecins généralistes, ils sont probablement mieux informés des dernières recommandations et leurs nombres de consultations réservées au diabète est plus élevé. Les ISGLT2 ne sont plus réservés seulement au traitement du DT2, les cardiologues l'introduisent dans le cadre de l'insuffisance cardiaque, les néphrologues dans le cadre de la maladie rénale chronique. Il existe certainement une difficulté pour certains médecins généralistes de se mettre à jour des dernières recommandations qui se sont succédées assez rapidement.

## Les facteurs influençant la prescription initiale d'ISGLT2

### La formation

Nous avons constaté qu'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois était un facteur influençant la prescription initiale (p < 0,001).

Ils étaient 47 % à déclarer avoir eu une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois. Les MG disposent de peu de temps disponible pour se former et doivent se former dans beaucoup de domaines variés. Ces résultats révèlent l'intérêt des médecins généralistes à se former sur la prise en charge du diabète, pour lequel ils sont confrontés très régulièrement.

La formation médicale continue (FMC) regroupant les congrès, séminaires et conférences était pour 64,1 % des médecins la façon dont ils avaient eu connaissance de la classe des ISGLT2. Ces résultats démontrent à nouveau l'importance de la formation médicale continue qui est un devoir déontologique selon le CNOM : « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu » (59). Ces résultats concordent avec d'autres thèses comme celle réalisée par le Dr BIRETTE-AMET qui retrouvait la FMC comme premier support d'information chez les médecins généralistes dans la prise en charge du DT2. (60)
généralistes prescrivaient peu en initial comparativement aux endocrinologues, cardiologues et
néphrologues. (58)

On retrouve donc une prise de confiance dans la prescription des ISGLT2 par les médecins généralistes. Néanmoins, ils sont tout de même un nombre plus important, 79,5 % à déclarer le renouveler. Certains médecins laissent donc la main à un confrère d'une autre spécialité pour l'introduire. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cela, les endocrinologues disposent de plus de recul dans la primo-prescription que les médecins généralistes, ils sont probablement mieux informés des dernières recommandations et leurs nombres de consultations réservées au diabète est plus élevé. Les ISGLT2 ne sont plus réservés seulement au traitement du DT2, les cardiologues l'introduisent dans le cadre de l'insuffisance cardiaque, les néphrologues dans le cadre de la maladie rénale chronique. Il existe certainement une difficulté pour certains médecins généralistes de se mettre à jour des dernières recommandations qui se sont succédées assez rapidement.

## Les facteurs influençant la prescription initiale d'ISGLT2

### La formation

Nous avons constaté qu'une formation du diabète de type 2 dans les 12 mois était un facteur influençant la prescription initiale (p < 0,001).

Ils étaient 47 % à déclarer avoir eu une formation de diabète de type 2 dans les 12 mois. Les MG disposent de peu de temps disponible pour se former et doivent se former dans beaucoup de domaines variés. Ces résultats révèlent l'intérêt des médecins généralistes à se former sur la prise en charge du diabète, pour lequel ils sont confrontés très régulièrement.

La formation médicale continue (FMC) regroupant les congrès, séminaires et conférences était pour 64,1 % des médecins la façon dont ils avaient eu connaissance de la classe des ISGLT2. Ces résultats démontrent à nouveau l'importance de la formation médicale continue qui est un devoir déontologique selon le CNOM : « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu » (59). Ces résultats concordent avec d'autres thèses comme celle réalisée par le Dr BIRETTE-AMET qui retrouvait la FMC comme premier support d'information chez les médecins généralistes dans la prise en charge du DT2. (60)
L'industrie pharmaceutique a également participé à la formation des médecins généralistes, car 56,4 % des médecins déclaraient avoir eu connaissance des ISGLT2 par le biais des visiteurs médicaux. Le Dr Rabaud explique dans sa thèse de pharmacie en 2023, portant sur l'impact du lancement du forxiga sur le rôle des différents acteurs du parcours de soin, que le laboratoire AstraZeneca s'est inscrit dans une démarche de formation continue des médecins généralistes axée sur les maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques (61).

Nous nous attendions à ce que l'âge du médecin ait un impact sur la formation. Cependant, nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant la formation en fonction de l'âge du médecin. Les jeunes médecins étaient majoritairement formés à l'hôpital au cours de leurs stages, durant leurs formations universitaires initiales mais aussi par la FMC. Les médecins les plus expérimentés, principalement par la FMC et par les visiteurs médicaux.

## Le mode d'exercice :

On a retrouvé une association statistique entre les médecins exerçants seul et la prescription initiale (p < 0,026). Ces médecins exerçants seul avaient une durée d'exercice dans l'ensemble plus longue ce qui suggère un niveau d'expérience plus élevé, mais nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant la prescription initiale en fonction de l'âge et de la durée d'exercice. Il est peu probable que ces médecins exerçants seuls prescrivent davantage que les autres modes d'installation, ces résultats nous semblent plus être liés à un manque de puissance dans notre étude ou à un biais de déclaration. Nous nous attendions plutôt à trouver une différence significative chez les médecins généralistes qui travaillaient en cabinet avec d'autres confrères. Ils étaient d'ailleurs 30,8 % a déclaré avoir eu connaissance des ISGLT2 par les échanges entre confrères.

## Les indications :

Globalement, les médecins associaient l'utilisation des ISGLT2 dans la prise en charge du DT2 aux comorbidités d'insuffisance cardiaque et de maladie rénale chronique.

Concernant l'insuffisance cardiaque, ils étaient 73,5 % à connaître l'indication en cas de FEVG altérée et 63,2 % en cas de FEVG préservée. Pour 92,3 % des médecins, si un patient présentait des signes cliniques ou un antécédent d'insuffisance cardiaque, ils introduisaient préférentiellement un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1. Ces résultats sont optimistes pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques.
L'industrie pharmaceutique a également participé à la formation des médecins généralistes, car 56,4 % des médecins déclaraient avoir eu connaissance des ISGLT2 par le biais des visiteurs médicaux. Le Dr Rabaud explique dans sa thèse de pharmacie en 2023, portant sur l'impact du lancement du forxiga sur le rôle des différents acteurs du parcours de soin, que le laboratoire AstraZeneca s'est inscrit dans une démarche de formation continue des médecins généralistes axée sur les maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques (61).

Nous nous attendions à ce que l'âge du médecin ait un impact sur la formation. Cependant, nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant la formation en fonction de l'âge du médecin. Les jeunes médecins étaient majoritairement formés à l'hôpital au cours de leurs stages, durant leurs formations universitaires initiales mais aussi par la FMC. Les médecins les plus expérimentés, principalement par la FMC et par les visiteurs médicaux.

## Le mode d'exercice :

On a retrouvé une association statistique entre les médecins exerçants seul et la prescription initiale (p < 0,026). Ces médecins exerçants seul avaient une durée d'exercice dans l'ensemble plus longue ce qui suggère un niveau d'expérience plus élevé, mais nous n'avons pas trouvé de différence significative concernant la prescription initiale en fonction de l'âge et de la durée d'exercice. Il est peu probable que ces médecins exerçants seuls prescrivent davantage que les autres modes d'installation, ces résultats nous semblent plus être liés à un manque de puissance dans notre étude ou à un biais de déclaration. Nous nous attendions plutôt à trouver une différence significative chez les médecins généralistes qui travaillaient en cabinet avec d'autres confrères. Ils étaient d'ailleurs 30,8 % a déclaré avoir eu connaissance des ISGLT2 par les échanges entre confrères.

## Les indications :

Globalement, les médecins associaient l'utilisation des ISGLT2 dans la prise en charge du DT2 aux comorbidités d'insuffisance cardiaque et de maladie rénale chronique.

Concernant l'insuffisance cardiaque, ils étaient 73,5 % à connaître l'indication en cas de FEVG altérée et 63,2 % en cas de FEVG préservée. Pour 92,3 % des médecins, si un patient présentait des signes cliniques ou un antécédent d'insuffisance cardiaque, ils introduisaient préférentiellement un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1. Ces résultats sont optimistes pour la prise en charge de l'insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques.
L'insuffisance cardiaque est un enjeu majeur de santé publique. En 2022, l'assurance-maladie a lancé une campagne nationale de sensibilisation qui insiste sur le rôle central dont le médecin généraliste dispose dans le repérage, la prise en charge et en l'adressage au cardiologue. L'assurance-maladie mise également sur la démocratisation de la télémédecine afin de permettre une concertation plus rapide entre le médecin généraliste et le cardiologue. (62) En effet, les délais de consultations chez le cardiologue sont assez longs, ils étaient de 110 jours en moyenne en France en 2022. (63) Cela amène à se poser certaines questions. Quand faut-il adresser au cardiologue ? Repérer les patients à risque cardiovasculaire élevé, les patients insuffisants cardiaques symptomatiques avec des signes évidents de surcharge vasculaire afin qu'ils aient tous une consultation chez le cardiologue s'avère déjà compliqué. Avec l'arrivée des ISGLT2, il s'avère nécessaire de dépister désormais l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée dont le tableau clinique est moins évident et se caractérise par une dyspnée d'effort. Le dosage des peptides natriurétiques NT-ProBNP peut s'avérer utile. L'échographie cardiaque est nécessaire à son dépistage. La difficulté du diagnostic et de l'accès au cardiologue laisse présager des freins à la prescription des ISGLT2 dans cette indication.

Concernant la maladie rénale chronique, les résultats sont plus divergents. Les médecins étaient 82,1 % à connaître l'indication en cas de baisse du DFG < 60 ml/min et il y avait d'ailleurs une association statistique dans la connaissance de cette indication avec ceux ayant participé à une formation de diabète dans les 12 mois (p < 0,019). L'apparition ou la majoration d'une microalbuminurie les incitaient à prescrire un ISGLT2 plutôt qu'un AR GLP1 pour 76,9 %. Cependant, ils n'étaient que 38,5 % à déclarer connaître comme indication la maladie rénale chronique sans atteinte du DFG. Les médecins généralistes associent donc principalement l'utilisation des ISGLT2 dans la MRC en cas de diminution du DFG. La présence d'une microalbuminurie chez le patient diabétique marque le début de l'atteinte rénale nécessitant une prise en charge adaptée.

La HAS dans son guide du parcours de soins de la MRC indique que le dépistage est insuffisant et qu'il se fait à un stade évolué. (25) Dans sa thèse de médecine générale, en 2022, le Dr MARTIN retrouvait également un sous dépistage de la MRC par les médecins généralistes. (64) Le Dr LEPINE montrait dans sa thèse que la recherche de la microalbuminurie était insuffisamment réalisée chez les patients diabétiques de type 2 non insulinotraités dans la région Haut de France et représentait seulement 37,8 % des cas sur l'année 2022. (65) Les ISGLT2 ont un intérêt chez les patients diabétiques ayant une MRC, mais un travail de sensibilisation est à réaliser sur son dépistage précoce dès les premiers signes avant l'altération du DFG afin d'optimiser le traitement au plus vite et de ralentir son évolution.