# Maigreur et grossesse : conséquences maternelles et néonatales d'un IMC

Cécile Delabie

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Cécile Delabie. Maigreur et grossesse : conséquences maternelles et néonatales d'un IMC

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS
ANNEE 2019-2020

Cécile DELABIE

Maigreur et grossesse.

Conséquences maternelles et néonatales d'un IMC<18.5 kg/m² en pré-conceptionnel.

Etude rétrospective au CHU AMIENS PICARDIE

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGES-FEMMES
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
REMERCIEMENTS

Au Docteur Pierrick THERET, directeur de mon mémoire, merci pour votre aide, vos conseils et relectures qui ont contribué à la rédaction de ce mémoire.

A Madame Joséphine DAUCHET, ma guidante, merci pour votre implication, pour vos messages d'encouragements tout au long de l'année.

A ma famille, merci pour votre soutien, pour votre présence durant ces années d'études.

A mes amis, merci pour votre présence, pour les moments partagés avec vous que je ne pourrai pas oublier.

Et à toutes les personnes que j'ai pu rencontrer, merci de m'avoir permis de m'épanouir et de découvrir le métier de sage-femme.
<table><tr><td>2.4 LES INDICATEURS PERINATAUX PORTANT SUR LE TRAVAIL ET L'ACCOUCHEMENT</td><td>20</td></tr><tr><td>2.5 LES INDICATEURS CONCERNANT LE NOUVEAU-NÉ</td><td>23</td></tr><tr><td>2.6 LA PRISE DE POIDS PENDANT LA GROSSESSE</td><td>24</td></tr><tr><td>3. DISCUSSION</td><td>25</td></tr><tr><td>3.1 BIAIS ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>25</td></tr><tr><td>3.2 DISCUSSION DES RÉSULTATS</td><td>26</td></tr><tr><td>3.2.1 Age et parité</td><td>26</td></tr><tr><td>3.2.2 Niveau socio économique</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.3 Les antécédents personnels</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.4 Le déroulement de la grossesse</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.4.1 Le recours à l'AMP</td><td>27</td></tr><tr><td>3.2.4.2 Les pathologies gravidiques au cours de la grossesse</td><td>28</td></tr><tr><td>3.2.5 Déroulement du travail et de l'accouchement</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2.5.1 Terme de l'accouchement</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2.5.2 Les modes d'accouchements</td><td>30</td></tr><tr><td>3.2.6 Issue néonatale</td><td>33</td></tr><tr><td>3.2.6.1 Poids à la naissance</td><td>33</td></tr><tr><td>3.2.6.2 PH artériel et lactates et score d'Apgar</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2.6.3 Transfert en réanimation néonatale ou en unité de soins intensifs</td><td>35</td></tr><tr><td>3.2.7 Suites de couches</td><td>35</td></tr><tr><td>3.2.7.1 La prise de poids pendant la grossesse</td><td>36</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>38</td></tr><tr><td>TABLE DES TABLEAUX</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>44</td></tr></table>
LEXIQUE

**AMP** : Aide médicale à la procréation

**AVB** : Accouchement voie basse

**ARCF** : Anomalie du rythme cardiaque fœtal

**DA** : Délivrance Artificielle

**DG** : Diabète gestationnel

**FCS** : Fausse couche spontanée

**HAS** : Haute autorité de santé

**HRP** : Hématome rétro-placentaire

**HTA** : Hypertension artérielle

**IMC** : Indice de masse corporelle

**IVG** : Interruption volontaire de grossesse

**LA** : Liquide Amniotique

**MAP** : Menace d'accouchement prématurée

**OMS** : Organisation mondiale de la santé

**PAG** : Petit poids pour l'âge gestationnel

**PE** : Pré-éclampsie

**RCIU** : Retard de croissance intra utérin

**RPM** : Rupture prématurée des membranes

**SA** : Semaine d'aménorrhée

**SOPK** : Syndrome des ovaires polykystiques

**TCA** : Trouble du comportement alimentaire

**VBS** : Voie basse spontanée
# INTRODUCTION

La maigreur ou insuffisance pondérale ne touche qu'une infime partie de la population. Contrairement à l'obésité, dont la proportion ne cesse de croître, le taux de maigreur quant à lui reste constant et ce, depuis plusieurs années. [1]

Dans la littérature, nous ne retrouvons que peu d'études concernant la maigreur et la grossesse.

Nous avons pensé qu'il était intéressant de se pencher sur ces données d'autant plus qu'au sein de notre pratique nous pouvons y être confrontés.

Des protocoles, de nombreux conseils concernant l'obésité sont disponibles pour les professionnels de santé, les conséquences de l'obésité sur la grossesse sont également connues, et permettent une prise en charge adaptée.

La maigreur peut être elle aussi à l'origine de conséquences sur la grossesse, comme le décrivent certaines études. [2-3-4]

Néanmoins les conséquences individuelles de la maigreur restent peu connues des professionnels de santé, ainsi nous nous sommes donc interrogés sur les conséquences maternelles et néonatales que peut entrainer un faible IMC au début de la grossesse.

Après avoir présenté quelques généralités sur cette problématique, nous vous présenterons les résultats de notre travail que nous discuterons ensuite.
# 1. MAIGREUR ET GROSSESSE : GÉNÉRALITÉS

## 1.1 DÉFINITION

La maigreur se définit comme « un déficit pondéral résultant d'une insuffisance ou d'une diminution des réserves graisseuses de l'organisme ... ». [5]

L'Indice de Masse Corporel (IMC), qui est défini par l'OMS, est une mesure permettant d'indiquer l'état nutritionnel chez l'adulte.

Il est défini de la façon suivante : le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètre (kg/m²), soit :

$$IMC = \frac{\text{Poids (kg)}}{\text{Taille}^2 (\text{m}^2)}$$

Cet indice également connu sous le terme de Body Mass Index (BMI), est défini en plusieurs catégories qui sont les suivantes :

* L'insuffisance pondérale ou la maigreur avec un IMC < 18.5 kg/m²

* La corpulence « normale » avec un IMC compris entre 18.5 et 24.9 kg/m²

* Le surpoids avec un IMC compris entre 25 et 29.9 kg/m²

* L'obésité avec un IMC ≥ 30.0 kg/m²

L'IMC est une mesure facile à calculer mais celle-ci n'est pas parfaite, en effet cette mesure ne prend pas en compte le sexe, ou encore le niveau d'activité physique et donc le taux de masse musculaire ce qui peut impliquer une surestimation ou à l'inverse une sous-estimation de l'adiposité dans certains cas. L'IMC reste une indication approximative, d'autres mesures peuvent venir compléter celle-ci, comme le tour de taille qui permettra d'avoir des résultats plus précis. [6]
## 1.2 ÉPIDÉMIOLOGIE

Depuis plusieurs années le taux d'insuffisance pondérale reste constant en France. En effet selon l'enquête nationale ObEpi-Roche de 2012 sur le surpoids et l'obésité en France, la maigreur ou insuffisance pondérale représente 3.5% de la population française, ce pourcentage était de 3.6% en 2009 et de 3.9% en 2006. [1]

On observe également dans cette enquête que la tranche d'âge des 18-24 ans constitue le groupe avec le pourcentage le plus élevé d'insuffisance pondérale dans la population générale, en effet celui-ci est de 10.3% contre 4.9 % dans la tranche d'âge suivante. Figure 1. [7]

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Répartition de L'IMC par tranche d'âge selon l'enquête épidémiologique nationale Obépi sur le surpoids et l'obésité de 2012</figcaption></figure>

De plus, grâce à l'étude OR2S (nutrition santé 2017-ARS Hauts-de-France), on peut constater qu'au niveau de la région des Hauts-de-France, le pourcentage d'insuffisance pondérale est de 3.8%. En prenant la tranche d'âge des 18-39 ans, ce pourcentage est de 10.9% des femmes et seulement 3.7% des hommes. On peut être encore plus précis, en effet dans cette étude, nous disposons également du pourcentage d'insuffisance pondérale dans la Somme qui est de 4.4%, celui-ci est donc supérieur au taux national qui est de 3.5%.
On peut également noter des différences au sein de la région des Hauts-de-France, en effet ce taux n'est que de 2.1% dans l'Aisne et de 2.5% dans l'Oise, soit quasiment 2 fois moins que dans la Somme. Figure 2 [8]

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 Répartition de l'insuffisance pondérale dans la région des Hauts-de-France selon l'étude de 2017, OR2S nutrition santé dans les Hauts-de-France.</figcaption></figure>

## 1.3 LES ÉTIOLOGIES DE LA MAIGREUR

Il existe de multiples causes qui peuvent être à l'origine d'une insuffisance pondérale. On retrouve des pathologies qui peuvent entrainer un amaigrissement telles qu'une hyperthyroïdie, une insuffisance surrénalienne ou hypophysaire, mais également des maladies chroniques. Une insuffisance pondérale peut donc découler d'une de ces pathologies.

Parfois cette maigreur ne peut être expliquée par une cause pathologique, une variance de l'état normal ou une cause psychologique pourra donc être à l'origine de ce faible poids. [9]
### 1.3.1 La maigreur constitutionnelle

La maigreur constitutionnelle n'est pas une pathologie, mais un état physiologique où les sujets ont un IMC qui est inférieur à 18.5 kg/m². Pour ce type de maigreur il n'y a pas de troubles du comportement alimentaire ou d'état pathologique retrouvé.

On retrouve également une intégrité de la fonction gonadotrope qui est un paramètre qui permet de différencier la maigreur constitutionnelle de l'anorexie mentale. La fonction endocrine est normale, les patientes ne présentent pas d'aménorrhée ou de trouble de la fertilité dans cette situation. Seul un taux de leptine diminué est retrouvé par rapport à une population ayant un IMC normal. [10]

On peut expliquer la maigreur constitutionnelle par une diminution de la masse grasse qui est composée de plus petits adipocytes, de la masse musculaire, et enfin une diminution de la masse osseuse. La seule complication pouvant apparaître est une diminution de la masse osseuse avec la présence d'ostéoporose dans 50% des cas et ce, dès l'âge de 20 ans. [11]

La maigreur constitutionnelle n'est qu'une variante de l'état normal, mais elle reste peu connue des professionnelles de santé qui auront tendance à évoquer un trouble du comportement alimentaire en excès. [10]

### 1.3.2 L'anorexie mentale

L'anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire d'origine multifactorielle qui se traduit par une privation alimentaire qui est volontaire et affecte principalement la jeune femme. L'origine de l'anorexie peut être liée à des facteurs personnels, génétiques, environnementaux ou encore socioculturels. [12]

Ce trouble débute le plus souvent vers l'âge de 17 ans. Au niveau international la prévalence dans la population générale varie de 0.9% à 1.5% chez les femmes et de 0.25% à 0.3% chez les hommes. [13]
Cette pathologie peut entrainer des complications sur le plan cardiovasculaire (troubles du rythme cardiaque, chute de tension), hématologique (anémie, leucopénie), neurologique mais également des troubles métaboliques. Une aménorrhée est présente dans quasiment tous les cas. Un trouble de la fertilité est également fréquent chez les patients atteints d'anorexie mentale. [12]

L'anorexie mentale est potentiellement grave, c'est une malade psychiatrique avec un taux de mortalité pouvant aller jusqu'à 10%. En effet il y a un risque de décès qui peut être dû à une complication somatique ou alors à un suicide.

La guérison est possible, celle-ci peut être longue, et nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Enfin le risque de rechute n'est pas à exclure. [14]

### 1.3.3 La dénutrition

La dénutrition est un problème de santé publique qui touche 2 millions de personnes en France. La perte de poids n'est pas volontaire en cas de dénutrition. Pour la diagnostiquer il faut la présence d'au moins un des critères phénotypiques qui sont les suivants :

* Une perte de poids d'au moins 5% en 1 mois ou d'au moins 10% en 6 mois ou au moins 10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie

* Un IMC< 18.5 kg/m²

* Une réduction quantifiée de la masse ou de la fonction musculaire

Il faut également la présence d'au moins un critère étiologique qui peut être une réduction de la prise alimentaire supérieure ou égale à 50% pendant plus d'une semaine ou encore une absorption réduite. [15]

## 1.4 MAIGREUR ET GROSSESSE

### 1.4.1 Recommandations sur la prise de poids pendant la grossesse

La croissance fœtale, le liquide amniotique ou encore le placenta sont autant d'éléments qui vont entrainer une prise de poids systématique durant la grossesse. Cette prise de poids va s'accentuer progressivement tout au long de la grossesse et sera variable d'une femme à l'autre.
La prise de poids recommandée en fonction de l'IMC de la patiente, et selon les recommandations de la HAS serait de 1 kg par mois jusqu'au 7ème mois de grossesse puis de 1.5 kg les deux derniers mois. [16]

Concernant la prise de poids recommandée pour les IMC < 18.5 kg/m² avant la conception, celle-ci serait de 12.5 à 18 kilogrammes pendant toute la grossesse.

Pour la population avec un poids normal le gain de poids devrait être compris entre 11.5 et 16 kilogrammes. Au cours du 2ème et 3ème trimestre la prise de poids devrait être d'environ 510 grammes par semaine pour la population avec un IMC bas, et de 420 grammes pour celle avec un IMC normal. Tableau I [17-18]

<table><caption>Tableau I : Recommandations du gain pondéral pendant la grossesse. « Tableau recréé à partir du rapport de GWG (gestational weight gain) 2009 de l'OIM (Institute of Medicine)...» [18]</caption><thead><tr><th rowspan="2">IMC avant la conception</th><th colspan="2">Gain de poids total</th><th colspan="2">Gain de poids supplémentaire au cours de la 2ème et 3ème trimestre</th></tr><tr><th>Gamme en kg</th><th>Gamme en livres</th><th>Moyenne (plage) en kg / semaine</th><th>Moyenne (plage) en livres / semaine</th></tr></thead><tbody><tr><td>Insuffisance pondérale (&lt;18,5 kg / m<sup>2</sup>)</td><td>12,5 - 18</td><td>28 - 40</td><td>0,51 (0,44 - 0,58)</td><td>1 (1 - 1,3)</td></tr><tr><td>Poids normal (18,5 - 24,9 kg / m<sup>2</sup>)</td><td>11,5 - 16</td><td>25 - 35</td><td>0,42 (0,35 - 0,50)</td><td>1 (0,8 - 1)</td></tr><tr><td>Embonpoint (25,0 - 29,9 kg / m<sup>2</sup>)</td><td>7 - 11,5</td><td>15 - 25</td><td>0,28 (0,23 - 0,33)</td><td>0,6 (0,5 - 0,7)</td></tr><tr><td>Obèse (≥ 30,0 kg / m<sup>2</sup>)</td><td>5 - 9</td><td>11 - 20</td><td>0,22 (0,17 - 0,27)</td><td>0,5 (0,4 - 0,6)</td></tr></tbody></table>

IMC : Indice de Masse Corporelle (Poids/Taille²)

### 1.4.2 Conséquences d'un faible IMC au niveau maternel et néonatal

Une étude d'Anjaa Verma et Lalit Shrimali [19] de 2012 a tenté de démontrer le fait qu'un faible IMC pouvait avoir des conséquences sur la grossesse. En effet il existe un risque d'anémie maternelle ainsi que de retard de croissance intra-utérin pour le groupe en insuffisance pondérale par rapport au groupe avec un IMC normal. [19]
Par ailleurs il n'est retrouvé aucune corrélation entre un travail prématuré et un faible IMC maternel contrairement à d'autres études telles que celle réalisée par Hendler et al. [2]

Dans cette étude l'objectif était d'évaluer la relation entre l'IMC maternel avant la grossesse et l'accouchement prématuré.

On pouvait observer que les femmes avec un IMC bas avant la grossesse avaient plus de risques d'accoucher prématurément (16.6%) que les femmes avec un IMC normal (11.3%) ou élevé (8.1% pour les IMC entre 25 et 29.9 kg/m², 7.1% pour les IMC entre 30 et 34.9 et enfin 5.2% pour les IMC ≥ 35 kg/m²). [2]

D'autres études rejoignent cette observation notamment celle de Ehrenberg et al, [3] réalisée en 2003, qui avait pour but d'observer s'il existait une corrélation entre l'apparition de complications maternelles et néonatales et un faible IMC avant la grossesse, à l'accouchement et une faible prise de poids pendant la grossesse.

On retrouve un risque de retard de croissance intra-utérin et de petit poids de naissance ainsi qu'un travail prématuré pour les patientes présentant un IMC bas au début de la grossesse et à l'accouchement. Le risque d'accouchement prématuré est plus élevé lorsque la patiente a un IMC qui reste bas à l'accouchement et une faible prise de poids durant la grossesse. [3]
# ÉTUDE

## 1. MATÉRIEL ET MÉTHODE

### 1.1 OBJECTIFS

L'objectif principal de notre étude est d'étudier, chez une population de femmes enceintes du CHU Amiens-Picardie, la maigreur du début de grossesse comme facteur de risque de complications maternelles et néonatales. La maigreur étant définie comme un IMC <18.5 kg/².

Les objectifs secondaires ont pour but d'évaluer s'il existe un lien entre la maigreur et le statut socio-économique, mais également d'observer si un état de maigreur peut être un facteur de prise de poids excessive ou au contraire trop faible pendant la grossesse.

L'hypothèse de cette étude est que la maigreur entraine une augmentation des complications maternelles et néonatales.

### 1.2 TYPE D'ÉTUDE

Il s'agit d'une étude cas-témoins, observationnelle et rétrospective. Cette étude est monocentrique, réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Amiens-Picardie, du 1er janvier 2016 au 31 mars 2019.

### 1.3 POPULATION

Les deux groupes de patientes ont été constitués en fonction de leur IMC. Cet IMC a été calculé lors de la première consultation de grossesse, grâce aux renseignements fournis par les patientes lors de la constitution de leur dossier.

Les patientes en insuffisance pondérale, c'est-à-dire ayant un IMC < 18.5 kg/m² appartiennent au 1er groupe, elles représentent la population « cas ». Le second groupe concerne les patientes ayant un IMC compris entre 18.5 et 24.9 kg/m² et constitue la population témoin.

Nous avons ensuite apparié 1 cas pour 2 témoins en fonction de leur âge (avec une différence de 6 ans maximum) et de leur parité (primipare/multipare).
Flow-chart :

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Flow-chart</figcaption></figure>

<footnote>*Trois patientes avaient un dossier incomplet, une n'avait pas accouché au CHU Amiens-Picardie.</footnote>
## 1.4 LES CRITERES D'INCLUSION

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

* Patiente suivie au CHU d'Amiens

* Grossesse unique

* Patiente majeure

* IMC < 25 kg/m² au début de la grossesse.

## 1.5 LES CRITERES DE NON INCLUSION

Les critères de non-inclusion étaient :

* Les femmes enceintes avec un IMC ≥ 25 kg/m²

* Les pathologies associées telles que l'hypertension artérielle

* Les antécédents endocrinologiques

* La consommation de tabac

* Les patientes mineures

## 1.6 RECUEIL DE DONNÉES

Le recueil de données a pu être effectué après l'obtention de l'autorisation de la Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation (DRCI) (Annexe 1), celle-ci permet de soumettre notre dossier aux différentes autorités afin de pouvoir débuter notre recherche. Cette autorisation nous a été donnée le 21 février 2020. Nous avons eu des difficultés concernant le recueil de données. En effet le département d'information médicale (DIM) n'a pas pu nous fournir une liste des patientes susceptibles de rentrer dans l'étude, car l'IMC n'était pas coté. Celui-ci à pu être effectué via le logiciel Dx Care®, à travers le planning des consultations obstétricales.
Ces données ont ensuite été stockées dans deux fichiers Excel au sein de l'espace recherche
créé par la DRCI pour notre étude, les données étaient ainsi stockées selon la réglementation
RGPD.

L'un comportait le nom prénom et le code d'attribution pour l'étude, le second était pseudonymisé afin de respecter l'anonymat des patientes, et rassemblait les différentes données qui ont été recueillies pour effectuer l'étude.

Les données recueillies dans l'étude sont

* L'âge de la patiente au moment de la grossesse

* L'IMC : calculé à partir de la taille et du poids avant la grossesse.

* Les données concernant sa situation professionnelle (sans emploi, profession médicale, fonctionnaire ...), et sa situation familiale (mariée, Pacsée, union libre, célibataire).

* Les antécédents médicaux (diabète, lupus..), chirurgicaux, obstétricaux (accouchement voie basse, IVG, césarienne, fausse couche, la gestité et la parité) gynécologiques (Herpes, Kystes, SOPK...) et les antécédents familiaux au 1er degré (diabète, HTA, phlébite...)

* La conception : spontanée ou avec une aide médicale à la procréation (uniquement si infertilité féminine).

* Le suivi de grossesse et les différentes pathologies et complications : Prise de poids pendant la grossesse, Diabète gestationnel, pathologies liées à l'hypertension artérielle (pré-éclampsie, HELLP Syndrome) Menace d'accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, RCIU, PAG, pathologie d'insertion placentaire, HRP.

* Le déroulement du Travail : le terme de l'accouchement, le mode d'entrée en travail (spontané ou déclenché), si le travail était déclenché l'indication du déclenchement, la mise en place de la péridurale, la rupture des membranes (spontanée ou artificielle) ainsi que la couleur du liquide (clair, teinté...), la durée du travail et des efforts expulsifs, le recours à l'ocytocine pendant le travail, la mise en place d'antibiotiques, la présence de troubles du rythme pendant le travail et pendant les efforts expulsifs.
➤ Le mode d'accouchement : Voie d'accouchement (voie basse ou par césarienne), si la césarienne était programmée ou en urgence, la cause de la césarienne (siège, macrosomie, défaut d'engagement, stagnation de la dilatation, trouble du rythme). Concernant la voie basse, était précisé si l'accouchement était spontané ou par extraction instrumentale (ventouse, forceps). Différents éléments tels que la dystocie d'épaules, le mode de délivrance, la pratique d'une révision utérine, l'existence de lésions périnéales, une hémorragie de délivrance étaient également recherchés.

➤ Données de l'enfant : le poids de naissance (hypotrophie/macrosomie), l'Apgar à 1, 5 et 10 minutes, le pH veineux et artériel (pH au cordon), les lactates, le transfert en réanimation néonatale ou en soins intensifs et la cause du transfert (prématurité, troubles respiratoires...).

➤ En post-partum : choix d'un allaitement maternel ou artificiel, complications du post-partum.

## 1.7 ANALYSE STATISTIQUE

Deux groupes de patientes ont donc été comparés dans l'étude : les patientes en insuffisance pondérale, et les patientes avec un IMC normal.

Pour les analyses statistiques, le logiciel « BiostatTGV » a été utilisé. Pour étudier les variables qualitatives les tests du Khi-2 ou de Fisher ont été utilisés. Concernant les variables quantitatives nous avons utilisé le test t de Student.

On considérait comme statistiquement significative une valeur de p < 0.05.
## 2. RÉSULTATS

### 2.1 CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA POPULATION

<table><caption>Tableau II : Caractéristiques générales des deux groupes de patientes</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Age*</strong></td><td>29.2 (±5.94)</td><td>29.2 (±4.1)</td><td>&gt; 0.96</td></tr><tr><td>18-24 ans</td><td>4 (18.2)</td><td>7 (16.0)</td><td></td></tr><tr><td>25-34 ans</td><td>14 (63.6)</td><td>35 (79.5)</td><td></td></tr><tr><td>35 ans et plus</td><td>4 (18.2)</td><td>2 (4.5)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Taille *(cm)</strong></td><td>166.2</td><td>166.6</td><td>&gt; 0.81</td></tr><tr><td><strong>Poids avant la grossesse* (kg)</strong></td><td>47.8 (±5.25)</td><td>61.1 (±6.49)</td><td><strong>&lt; 0.0001</strong></td></tr><tr><td><strong>IMC avant la grossesse* (kg/m²)</strong></td><td>17,2 (±1,11)</td><td>22 (±1,64)</td><td><strong>&lt; 0.0001</strong></td></tr><tr><td><strong>Parité</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Primipare</td><td>9 (40.9)</td><td>18 (40.9)</td><td></td></tr><tr><td>Multipare</td><td>13 (59.1)</td><td>26 (59.1)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Situation familiale</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Célibataire</td><td>3 (13.6)</td><td>10 (23.8)</td><td></td></tr><tr><td>En couple</td><td>19 (86.4)</td><td>32 (76.2)</td><td>&gt; 0.52</td></tr><tr><td>Mariée</td><td>7 (31.8)</td><td>12 (28.6)</td><td></td></tr><tr><td>Pacsée</td><td>6 (27.3)</td><td>9 (21.4)</td><td></td></tr><tr><td>Union libre</td><td>6 (27.3)</td><td>11 (26.2)</td><td></td></tr><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=21 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr><tr><td><strong>Situation<br>Professionnelle</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Emploi</td><td>17 (80.9)</td><td>33 (75)</td><td>&gt; 0.76</td></tr><tr><td>Sans emploi</td><td>3 (14.3)</td><td>10 (22.7)</td><td>&gt; 0.52</td></tr><tr><td>En formation</td><td>1 (4.8)</td><td>1 (2.3)</td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote>*Exprimé en moyenne ± écart-type</footnote>
On pouvait observer que nos 2 populations étaient comparables. La seule différence significative était leur poids et donc leur IMC au début de la grossesse. On avait, pour le groupe cas un poids moyen de 47.8 kg au début de grossesse. Celui-ci était de 61.1 kg pour le groupe témoin. L'IMC moyen était de 17.2 kg/m² dans notre population cas, et était de 22 kg/m² dans la population témoin.

## ➤ Origine géographique

Aucune différence n'avait été retrouvée concernant l'origine géographique. La population était majoritairement originaire de France, 89.5% pour la population cas et 90% pour la population témoin (p>0.99). Cette donnée était manquante pour 3 patientes de la population cas et pour 4 patientes de la population témoin.

## ➤ Addictions

A propos de la consommation d'alcool ou de drogue aucune patiente n'en consommait, et ce dans les deux groupes.

## 2.2 LES ANTÉCÉDENTS PERSONNELS

<table><caption>**Tableau III : Les antécédents personnels**</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Troubles respiratoires</td><td>2 (9.1)</td><td>5 (11.4)</td><td>-</td></tr><tr><td>Anorexie/ TCA</td><td>1 (4.5)</td><td>2 (4.5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Troubles cardiaques</td><td>1 (-)</td><td>2 (-)</td><td>-</td></tr><tr><td>Infections Urinaires</td><td>1 (-)</td><td>3 (-)</td><td>-</td></tr><tr><td>SOPK</td><td>1 (-)</td><td>1 (-)</td><td>-</td></tr><tr><td>Infections génitales</td><td>1 (-)</td><td>1 (-)</td><td>-</td></tr><tr><td>Fausse couche</td><td>4 (18.2)</td><td>7 (15.9)</td><td>-</td></tr><tr><td>IVG</td><td>3 (13.6)</td><td>8 (18.2)</td><td>-</td></tr><tr><td>GEU</td><td>0 (-)</td><td>1 (-)</td><td>-</td></tr><tr><td>Césarienne</td><td>0 (-)</td><td>2 (-)</td><td>-</td></tr></tbody></table>
## 2.3 LES INDICATEURS PÉRINATAUX PORTANT SUR LE DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE

Le déroulement de la grossesse est illustré dans le tableau IV.

Aucune différence significative n'a pu être mise en évidence dans nos populations.

Nous pouvions relever qu'une MAP était présente pour 9.1% (2) de la population cas contre 4.5% (2) pour la population témoin (p > 0.33). Cette observation était également valable pour le PAG, néanmoins cette différence n'était pas significative.

<table><caption>**Tableau IV : Déroulement de la grossesse**</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Diabète Gestationnel</td><td>3 (13.6)</td><td>5 (11.4)</td><td>&gt;0.99</td></tr><tr><td>HTA/Pré-éclampsie</td><td>1</td><td>0</td><td>&gt;0.33</td></tr><tr><td>RCIU</td><td>0</td><td>0</td><td>-</td></tr><tr><td>PAG</td><td>2 (9.1)</td><td>2 (4.5)</td><td>&gt;0.60</td></tr><tr><td>RPM</td><td>1 (4.5)</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>MAP</td><td>2 (9.1)</td><td>2 (4.5)</td><td>&gt;0.60</td></tr><tr><td>Métrorragie</td><td>1 (4.5)</td><td>0</td><td>&gt;0.33</td></tr><tr><td>Défaut d'insertion<br>placentaire</td><td>1 (4.5)</td><td>0</td><td>&gt;0.33</td></tr></tbody></table>
## 2.4 LES INDICATEURS PERINATAUX PORTANT SUR LE TRAVAIL ET L'ACCOUCHEMENT

* Déroulement du travail

<table><caption>Tableau V : Déroulement du travail</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Mode d'entrée en travail</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Spontané</td><td>19 (86.4)</td><td>32 (72.7)</td><td>&gt; 0.35</td></tr><tr><td>Déclenché</td><td>2 (9.1)</td><td>9 (20.5)</td><td>&gt; 0.32</td></tr><tr><td>Césarienne avant travail</td><td>1 (4.5)</td><td>3 (6.8)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td><strong>Terme (SA)*</strong></td><td><strong>40+3</strong></td><td><strong>39+3</strong></td><td>&gt; 0.27</td></tr><tr><td>&lt;37 SA</td><td>1 (4.5)</td><td>3 (6.8)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td>37 à 41 SA</td><td>17 (77.3)</td><td>34 (77.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>&gt;41 SA</td><td>4 (18.2)</td><td>7 (15.9)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Présentation</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Céphalique</td><td>22 (-)</td><td>42 (95.5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Podalique</td><td>0 (-)</td><td>2 (4.5)</td><td>&gt; 0.55</td></tr><tr><td><strong>Durée du Travail</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>De l'entrée en travail à<br>dilatation complète**(en h)</td><td>4.3 (±3.13)</td><td>4.05 (± 2.72)</td><td>&gt; 0.78</td></tr><tr><td>Durée des<br>Efforts<br>expulsifs**(en min)</td><td>14.7 (±11.8)</td><td>13.2 (±9.2)</td><td>&gt; 0.64</td></tr><tr><td><strong>Recours à l'ocytocine (hors<br>déclenchement)</strong></td><td>5 (22.7)</td><td>8 (18.2)</td><td>&gt; 0.75</td></tr></tbody></table>

On pouvait observer un taux d'accouchement spontané légèrement supérieur pour le groupe cas, celui-ci était de 86.4% (19) vs 72.7% (32) pour le groupe témoin (p > 0.35).

Le taux de déclenchement ainsi que de césarienne avant travail était inférieur par rapport aux patientes avec un IMC normal (9.1% vs 20.5% concernant le déclenchement, 4.5% vs 6.8% pour les césariennes avant travail, avec p respectivement > 0.32 et > 0.99).

<footnote>*Exprimé en moyenne / ** exprimé en moyenne ± écart type</footnote>
➤ Déroulement de l'accouchement

Les données concernant le déroulement de l'accouchement sont répertoriées dans le tableau VI.

On pouvait constater que l'ensemble des accouchements avaient lieu par VBS. On retrouvait également plus de périnées intacts dans notre population témoin (40.5%).

<table><caption>**Tableau VI : Déroulement de l'accouchement**</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Voie d'accouchement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Voie basse (total)</td><td>19 (86.4)</td><td>37 (84.1)</td><td>&gt; 0.59</td></tr><tr><td>Spontanée</td><td>14 (63.6)</td><td>31 (70.5)</td><td>&gt; 0.48</td></tr><tr><td>Extraction<br>instrumentale</td><td>5 (22.7)</td><td>6 (13.6)</td><td>&gt; 0.48</td></tr><tr><td><strong>Césarienne</strong></td><td>3 (13.6)</td><td>7 (15.9)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td><strong>Etat périnéal</strong></td><td><strong>n=19</strong></td><td><strong>n=37</strong></td><td></td></tr><tr><td>Intact</td><td>5 (26.3)</td><td>15 (40.5)</td><td>&gt; 0.38</td></tr><tr><td>Éraillure</td><td>1 (5.3)</td><td>3 (8.1)</td><td>-</td></tr><tr><td>Déchirure 1<sup>er</sup> et 2<sup>nd</sup><br>degrés</td><td>10 (52.6)</td><td>13 (35.1)</td><td>&gt; 0.21</td></tr><tr><td><strong>Episiotomie</strong></td><td>3 (15.7)</td><td>6 (16.2)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td><strong>Hémorragie de la<br>délivrance</strong></td><td>1 (5.3)</td><td>0 (-)</td><td>&gt; 0.33</td></tr><tr><td>DA</td><td>2 (10.5)</td><td>2 (5.4)</td><td>&gt; 0.60</td></tr></tbody></table>
➤ Les indications de déclenchements et de césariennes

Les différentes indications pour les déclenchements et césariennes sont recueillies dans les tableaux VII et VIII.

<table><caption>Tableau VII : Indications et moyens de déclenchement</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Déclenchement</strong><br>(total)</td><td>2 (9.1)</td><td>9 (20.5)</td><td>&gt; 0.31</td></tr><tr><td><strong>Indications</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>ARCF</td><td>-</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>DG</td><td>-</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>RPM &gt;24H</td><td>1 (4.5)</td><td>2 (4.5)</td><td>-</td></tr><tr><td>Grossesse prolongée</td><td>1 (4.5)</td><td>3 (6.8)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td>PAG</td><td>-</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>Anémie</td><td>-</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Moyens</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Prostaglandine</td><td>1 (4.5)</td><td>4 (9.1)</td><td>&gt; 0.66</td></tr><tr><td>Ocytocine</td><td>0</td><td>3 (6.8)</td><td>&gt; 0.55</td></tr><tr><td>Prostaglandine puis Ocytocine</td><td>1 (4.5)</td><td>2 (4.5)</td><td>-</td></tr></tbody></table>

<table><caption>Tableau VIII : Indications des césariennes</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Césarienne<br>avant<br>travail</strong></td><td>1 (4.5)</td><td>3 (6.8)</td><td>&gt; 0.99</td></tr><tr><td>Programmée</td><td>0</td><td>2 (4.5)</td><td>-</td></tr><tr><td>En urgence avant travail</td><td>1 (4.5)</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td><strong>Pendant le travail</strong></td><td>2 (9.1)</td><td>4 (9.1)</td><td>-</td></tr><tr><td>Echec de déclenchement</td><td>0</td><td>1 (2.3)</td><td>-</td></tr><tr><td>ARCF</td><td>2 (9.1)</td><td>3 (6.8)</td><td>-</td></tr></tbody></table>
## 2.5 LES INDICATEURS CONCERNANT LE NOUVEAU-NÉ

<table><caption>Tableau IX : Les indicateurs néonataux</caption><thead><tr><th></th><th>IMC&lt;18.5<br>n=22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n=44 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>pH Artériel*</strong></td><td>7.24 (±0.11)</td><td>7.24 (±0.09)</td><td>&gt; 0.77</td></tr><tr><td>pH &lt; 7.0</td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>pH &lt; 7.15</td><td>2 (9.1)</td><td>6 (13.6)</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>3 (13.6)</td><td>5 (11.4)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Lactates artériels*</strong></td><td>4.62 (±2.42)</td><td>4.42 (±1.98)</td><td>&gt; 0.81</td></tr><tr><td>&lt; 9 mmol/l</td><td>11 (50)</td><td>29 (65.9)</td><td></td></tr><tr><td>≥ 9 mmol/l</td><td>1 (4.5)</td><td>0</td><td>&gt; 0.29</td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>10 (22.7)</td><td>15 (34.1)</td><td>&gt; 0.40</td></tr><tr><td><strong>APGAR à 1 min*</strong></td><td>9.7 (± 1.29)</td><td>9.3 (±2.01)</td><td></td></tr><tr><td>&lt; 7</td><td>1</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td><strong>APGAR à 5 min*</strong></td><td>9.8 (±0.66)</td><td>9.6 (± 1.35)</td><td>&gt; 0.44</td></tr><tr><td>&lt;7</td><td>0</td><td>2</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>APGAR à 10 min*</strong></td><td>10</td><td>9.84 (0.57)</td><td>&gt; 0.2</td></tr><tr><td>&lt; 7</td><td>0</td><td>0</td><td></td></tr><tr><td>Données manquantes</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td><strong>Poids de naissance*</strong></td><td>3363.2 (±508.4)</td><td>3343.2 (±548.4)</td><td>&gt; 0.88</td></tr><tr><td>&gt;4000 g</td><td>2</td><td>5</td><td></td></tr><tr><td>&lt;2500g</td><td>2</td><td>3</td><td></td></tr><tr><td><strong>Hospitalisations</strong></td><td>1 (4.5)</td><td>3 (6.8)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Les causes :</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Infections materno-fœtale</td><td>0</td><td>1</td><td></td></tr><tr><td>Prématurité</td><td>1</td><td>2</td><td></td></tr></tbody></table>

Les résultats concernant le pH et les lactates ne montraient pas de différence significative.

De nombreuses données étaient manquantes pour les lactates artériels.

<footnote>*Exprimé en moyenne± écart-type</footnote>
## 2.6 LA PRISE DE POIDS PENDANT LA GROSSESSE

<table><caption>Tableau X : Prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'IMC</caption><thead><tr><th></th><th>IMC &lt; 18.5 kg/m²<br>n = 22 (%)</th><th>18.5≤IMC&lt;25 kg/m²<br>n = 40 (%)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Prise de poids pendant la grossesse*</strong></td><td>13.2 (± 3.4)</td><td>11.9 (± 4.4)</td><td>&gt; 0.20</td></tr><tr><td>Supérieure**</td><td>1 (4.5)</td><td>5 (12.5)</td><td>&gt; 0.41</td></tr><tr><td>Recommandée**</td><td>13 (59.1)</td><td>17 (42.5)</td><td>&gt; 0.29</td></tr><tr><td>Inferieure**</td><td>8 (36.4)</td><td>18 (45)</td><td>&gt; 0.60</td></tr></tbody></table>

Nous avons pu observer que 59.1% (13) des patientes du groupe cas avaient une prise de poids qui correspondait aux recommandations. Une patiente avait une prise de poids supérieure à 18 et 36.4% (8) avaient une prise de poids qui était inférieure aux recommandations.

Pour le groupe de patientes avec un IMC normal, cette donnée était manquante ou mal renseignée pour 4 des patientes. La prise de poids correspondait aux recommandations pour 42.5% (17). Celle-ci était excessive pour 12.5% (5) et trop faible pour 45% (18).

Nous avons également constaté que la prise de poids moyenne était de 13.2 kg dans le groupe avec un IMC < 18.5 kg/m², celle-ci était de 11.9 kg pour les patientes avec un IMC normal (p > 0.20).

<footnote>*Exprimé en moyenne ± écart type / **Recommandations de L'IOM concernant la prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'IMC.</footnote>
# 3. DISCUSSION

## 3.1 BIAIS ET LIMITES DE L'ETUDE

L'étude a été effectuée sur plusieurs années, néanmoins tous les dossiers n'ont pas pu être ouverts. La DIM n'ayant pu nous fournir une liste de patientes nous avons dû consulter les dossiers un par un grâce au planning de consultations obstétricales via le logiciel Dx care®. Il existe un nombre important de consultations obstétricales au CHU Amiens-Picardie, de ce fait le dossier de l'ensemble des patientes ayant un suivi de grossesse au CHU Amiens-Picardie n'a pas pu être examiné. Nous avons donc rencontré des difficultés pour la constitution de nos groupes.

Du fait des conditions actuelles l'étude des dossiers n'a pas pu être terminée pour certaines patientes qui n'ont donc pas pu être prises en compte. Ainsi les effectifs étaient faibles et ne permettaient pas de conclure en des résultats significatifs.

Il existait au sein de l'étude un biais de sélection, certaines patientes ont été perdues de vue (dossier introuvable).

On retrouvait également un biais d'information dans l'étude. Certains renseignements n'étaient pas ou mal renseignés pour certaines patientes, notamment pour la prise de poids qui restaient une donnée importante pour l'étude. De plus, nous n'avons pas recueilli le sexe des nouveau-nés. Cette donnée nous aurait permis d'analyser les poids de naissance de façon plus précise, afin d'évaluer si ceux-ci étaient macrosome ou hypotrophe.

La principale limite de l'étude était la taille de l'effectif. Celui-ci était trop faible et n'a pas permis de mettre en avant les résultats recherchés dans cette étude.

L'une des forces de l'étude est la non-inclusion de plusieurs facteurs de risques notamment les pathologies endocrinologiques et les antécédents d'HTA, mais aussi la consommation de tabac. Ces données n'étaient pas toujours exclues des études ce qui pouvait constituer un biais quant aux résultats trouvés.
L'appariement des patientes en fonction de leur âge et de leur parité, nous a permis de différencier les groupes uniquement grâce à leur IMC avant la grossesse. Nous n'avions pas de grande différence concernant l'âge des patientes et leur parité. Notre groupe était donc assez homogène contrairement à certaines études.

Les résultats dépendaient donc uniquement de l'IMC des patientes puisque ceux-ci n'étaient pas influencés par certains facteurs de risques ou par un groupe trop hétérogène.

De plus un grand nombre d'études s'intéressait aux complications de la grossesse liées à un IMC élevé incluant ou non un IMC faible directement dans l'étude. Peu d'études s'intéressant uniquement à la maigreur étaient disponibles.

## 3.2 DISCUSSION DES RÉSULTATS

### 3.2.1 Age et parité

Dans la littérature, on pouvait observer que les femmes en insuffisance pondérale avaient un âge inférieur à celui des patientes de poids normal.

En effet dans l'étude de Sohinee Bhattacharya et al, [20] de 2007 portant sur les différentes classes d'IMC et les résultats sur la grossesse, nous retrouvons une différence d'âge. La moyenne d'âge des patientes en insuffisance pondérale était de 24.8 ans, celle des patientes de poids normal était de 26.4 ans, on retrouvait également cette constatation dans d'autres études [19].

L'étude de Sebire et al, [4] réalisé en 2003, ne montre pas de différence au niveau de la parité entre les deux groupes de patientes. Le taux de primipare était quasiment identique dans les deux groupes (33%). Ce taux était de 15.2% vs 19.0% pour les multipares. Anjana Verma et Lalit Shrimali, dans leur étude de 2012 ne retrouvaient pas de différence entre les deux groupes de patientes au niveau de la parité. [19]

Dans notre étude la différence d'âge n'est pas retrouvée puisque nous avions une population plus ou moins homogène. L'âge des patientes ainsi que la parité étaient nos critères d'appariement, et donc nous ne pouvions pas retrouver de grandes différences entre nos 2 populations.
### 3.2.2 Niveau socio économique

Nous n'avons pas retrouvé de différence au niveau des caractéristiques socio-économiques dans nos populations. Il en était de même dans l'étude de Sohinee Bhattacharya et al, [20].
Il ne semble pas exister de lien entre le statut socio-économique et la maigreur.

### 3.2.3 Les antécédents personnels

Contrairement à certaines études, les patientes avec des antécédents d'HTA, et présentant des pathologies endocrinologiques n'ont pas été incluses dans notre étude. Ces critères de non inclusions nous ont permis de ne pas avoir de complications durant la grossesse liées à ces troubles. En effet l'inclusion des patientes présentant ces pathologies pouvait constituer un biais de confusion.

En revanche, dans la littérature, les études qui avaient inclus ces patientes, n'avaient pas retrouvé de différence entre le groupe de patientes avec un IMC bas et celles avec un IMC normal. [20-4].

### 3.2.4 Le déroulement de la grossesse

#### 3.2.4.1 Le recours à l'AMP

Nous avons pensé à vérifier lors de cette étude si le recours à l'AMP était plus élevé dans le groupe de patientes cas par rapport au groupe témoin. En raison du faible effectif les données n'étaient pas exploitables. Aucune patiente du groupe cas n'avait eu recours à l'AMP.
### 3.2.4.2 Les pathologies gravidiques au cours de la grossesse

#### Le diabète gestationnel et l'Hypertension artérielle

Nous pouvons également constater grâce aux études que la maigreur ne semble pas être un facteur de risque d'HTA ou de diabète gestationnel. Sohinee Bhattacharya et al, [20] dans leur étude centrée sur les patientes primipares et ayant une grossesse unique tentent de le démontrer. Cette étude de cohorte est basée sur un effectif total de 24 241 femmes dont 2842 patientes avec une insuffisance pondérale (définie dans cette étude comme un IMC<20 kg/m²).

Le taux d'HTA gravidique était de 13.6% (OR : 0.6, IC95% : [0.5-0.7]) contre 19.7% (OR : 1.6, IC95% : [1.2-1.8]) pour des patientes de poids normal. D'autres études rejoignent cette hypothèse notamment pour le diabète gestationnel. [19-4]

Néanmoins notre étude a tendance à montrer une légère augmentation de la survenue de ces complications. Nous avons un taux légèrement supérieur de diabète gestationnel et d'HTA gravidique pour le groupe de patiente avec un IMC < 18.5 kg/m².

Il convient de souligner que les patientes présentant un diabète gestationnel n'avaient pas de facteurs de risques associés, et n'ont pas eu une prise de poids supérieure aux recommandations durant leur grossesse, contrairement aux patientes faisant partie du groupe avec un IMC normal. En effet parmi les 5 patientes présentant un diabète gestationnel 3 avaient des facteurs de risque.

Notre effectif, étant trop faible, ne permet pas de conclure à une augmentation de l'apparition de ces pathologies.

#### La Menace d'accouchement prématuré

Nous pouvons observer, dans notre étude, une différence entre les deux groupes qui n'est pas négligeable (9.1% VS 4.5%, p >.0.60), avec un taux 2 fois plus fréquent de menace d'accouchement prématuré pour le groupe cas.

Notre effectif ne permet pas de montrer de différence significative, par ailleurs de nombreuses études mettant en évidence qu'un faible poids maternel peut être à l'origine d'une menace d'accouchement prématuré.
Notamment l'étude française de Hacini Afroukh et al, [21] réalisée en 2008, qui s'intéressait
à la relation entre la corpulence maternelle et l'incidence d'une naissance prématurée. Dans
cette étude on retrouvait un risque significatif de MAP (OR = 2.21 IC 95% [1.20-3.74]).

Il en est de même pour l'étude d'Ehrenberg et al. [3] ; cette étude est basée sur 15 196 sujets ayant commencé leur grossesse en insuffisance pondérale. Il convient de préciser que dans cette étude l'insuffisance pondérale est définie comme un IMC ≤ 19.8 kg/m².

Par ailleurs l'étude de Anjana Verma et Lalit Shrimali [19] se montre quant à elle
contradictoire en effet aucune corrélation n'a été retrouvée, ceci peut s'expliquer par un
effectif plus faible que la précédente étude ( 116 femmes étaient en insuffisance pondérale
contre 15 196 ).

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Le retard de croissance intra-utérin

Comme pour la menace d'accouchement prématuré, notre étude n'a pas pu mettre en avant un
risque significatif de RCIU.

Toutefois différentes études démontrent bien que ce risque n'est pas inexistant. On le retrouvait dans les mêmes études qui ont été citées précédemment.

Concernant l'étude d'Ehrenberg et al. [3] ce risque était accru (RR : 2.2 IC à 95% : 1.3-4.05),
pour l'étude de Anjana Verma et Lalit Shrimali [19] , la population avec un faible poids
présentait cette complication dans 17.2% des cas contre 6.1% pour la population de poids
normal (p =0.002).

Par ailleurs, il semble important de préciser que ces différentes études ont inclus dans leur
population des facteurs de risques de MAP et de RCIU. En effet étaient incluses les patientes
consommant du tabac. Or nous savons qu'une consommation tabagique peut être à l'origine
de ces complications.

Notre étude n'incluant pas ces patientes ne retrouve pas les résultats attendus. On peut se
demander si cette consommation de tabac ne constitue pas un biais dans ces études, ce qui
pourrait expliquer que nous ne retrouvons pas de risque majoré de RCIU ou de MAP pour
notre groupe de patientes avec un IMC bas.
### 3.2.5 Déroulement du travail et de l'accouchement

#### 3.2.5.1 Terme de l'accouchement

Le terme moyen à l'accouchement était de 40 SA et 3 jours pour les patientes avec un IMC < 18.5 kg/m², et de 39 SA et 3 jours pour le groupe de patientes avec un poids normal dans notre étude. On pouvait également constater que le taux d'accouchement prématuré n'était pas supérieur dans notre population cas par rapport à notre population témoin.

Pourtant de nombreuses études contredisent nos résultats. En effet, on retrouvait fréquemment un nombre d'accouchement < 37 SA qui était supérieur dans le groupe des patientes maigres par rapport au groupe de patientes de poids normal. [3-4-19-20]

HM salihu et al, [22] dans une étude de 2009, rejoignaient cette hypothèse. D'après leur étude le risque d'accouchement prématuré augmentait avec la gravité croissante de l'insuffisance pondérale, mais aussi avec un faible gain de poids durant la grossesse (< 0.12 kg/semaine). Les patientes les plus à risque étaient celles qui avaient un IMC très bas et une prise de poids très faible.

La seule patiente du groupe cas ayant accouché prématurément avait un IMC au début de grossesse à 15.23 kg/m² ce qui constitue d'après l'étude ci-dessus un facteur de risque.

#### 3.2.5.2 Les modes d'accouchements

<figure><img src="image_7.png" /></figure>

##### Les extractions instrumentales

Le taux d'extractions instrumentales, dans notre étude est légèrement supérieur chez les femmes en insuffisance pondérale, nous avons un taux de 22.7% vs 13.6% (p >0.48). Néanmoins, nous pouvons préciser que l'ensemble des extractions instrumentales concernait uniquement des primipares dans la population des patientes maigres.

Un faible IMC ne semble pas avoir une forte incidence sur le taux d'extractions instrumentales. Nous pouvons le constater au travers de l'étude de Sohinee Bhatacharya et al [20] . Le taux d'extraction était de 27.2% pour les patientes avec un faible poids, il était de 28.7% pour le groupe de patientes de poids normal.
➤ Les déclenchements

Dans notre étude, un faible poids semblait avoir un effet protecteur concernant les déclenchements. Nous comptions seulement 9.1% de déclenchement pour la population avec un IMC < 18.5 contre 20.5% pour la population de poids normal (p >0.31).

En comparaison avec les études précédemment citées, le taux de déclenchement était lui aussi moindre dans la population de femmes maigres. [20-4].

L'étude réalisée en 2019 par Enrico Ferrazzi et al,[23] suggérait qu'un IMC >25 kg/m² en fin de grossesse était un facteur de risque concernant le déclenchement du travail.

➤ Les Césariennes

Nous savons que le risque de césarienne est plus élevé pour les patientes présentant un IMC élevé. Un faible poids maternel semblait quant à lui avoir un effet protecteur vis-à-vis du risque de césarienne comme pour les déclenchements. De nombreuses études mettent en avant cet effet protecteur.

La plupart des césariennes concernant la population des femmes de faible poids étaient réalisées en urgence. [3-20-4]

Zhao et al, [24] démontrent dans leur étude de 2017 que les femmes en insuffisance pondérale présentent un risque de césarienne en urgence diminué (OR : 0.55, IC95% :0.40-0.74).

Notre étude avait également tendance à suivre la littérature. On retrouvait un taux de césarienne de 13.6% dans le groupe cas contre 15.9% dans le groupe témoin. Néanmoins les césariennes concernant le groupe cas, n'étaient que des césariennes en urgence. Nous ne pouvons pas conclure qu'un faible poids réduirait l'incidence des césariennes en urgence, en effet nos résultats ne vont pas dans ce sens, de plus notre population est insuffisante.

Un faible poids pendant la grossesse semble donc être un facteur protecteur quant au déclenchement et au risque de césarienne.
Durée du travail, des efforts expulsifs et utilisation de l'ocytocine

Nous n'avons pas retrouvé de différence entre les deux groupes concernant ces paramètres. La durée du travail (4,3 h vs 4.05 h) et des efforts expulsifs (14.7 min vs 13.2 min) étaient similaires.

Concernant l'utilisation de l'ocytocine, 5 patientes en ont bénéficié dans le groupe cas et 8 dans le groupe témoin. On retrouve son utilisation pour un travail long dans plus de la moitié des cas, et dans le cas d'hypocinésie chez une patiente. Les indications n'ont pas été retrouvées pour les autres patientes.

Les Déchirures périnéales et épisiotomie

On retrouvait dans l'étude d'Ehrenberg et al, [3] un taux d'épisiotomie augmenté pour les patientes avec un faible poids à l'accouchement ( RR = 2.5 , IC95% = 1.9-48.0).

Le taux d'épisiotomie dans notre étude est de 15.7 vs 16.2 % et n'est pas significatif, par contre nous pouvons remarquer que les déchirures sont plus nombreuses 52.6% VS 35.1% (p > 0.21 dans le groupe cas).

La Délivrance artificielle et hémorragie post-partum

La délivrance a été dans la majeure partie des cas une délivrance dirigée complète. La délivrance artificielle n'avait concerné que 2 patientes dans chaque groupe ce qui n'était pas significatif (p >0.60). Dans nos résultats, nous n'avons pas inclus les délivrances artificielles effectuées lors d'une césarienne.

En France, selon un guide des recommandations du CNGOF de 2014, l'incidence de l'hémorragie de post-partum est d'environ 5 à 10 %.[25] Dans notre étude seule une patiente ayant eu une hémorragie a été répertoriée dans le groupe cas.

La littérature permet également d'observer que le taux d'hémorragie de la délivrance n'est pas augmenté chez les femmes avec un IMC bas par rapport à une population de poids normal.
[20-4]
Le mode de délivrance n'était pas étudié dans ses études, et n'a pas pu être retrouvé dans la littérature.

### 3.2.6 Issue néonatale

#### 3.2.6.1 Poids à la naissance

De nombreuses études émettent l'hypothèse qu'un faible poids de naissance (<2500g) est corrélé à un poids maternel insuffisant. Parmi ces études nous retrouvons l'étude de Sebire et al [4] , de Sohinee Bhattacharya et al,[20] ou encore celle de Ehrenberg et al,[3].

Cependant, la consommation de tabac est présente dans la population étudiée et ce dans chacune de ces études, or nous savons qu'une consommation de tabac peut être à l'origine d'un faible poids de naissance.

En prenant l'exemple de l'étude de Sohinee Bhattacharya et al,[20] on retrouve 1208 femmes sur 2842 patientes en insuffisance pondérale consommant du tabac, et 4832 femmes sur 14076 patientes de poids normal en consomment également. Le faible poids de naissance était supérieur dans le groupe de femmes maigres (OR=1.7 IC95% : [1.2-2.0]), néanmoins aucune différence n'est faite entre les patientes consommant du tabac ou non.

Une étude japonaise réalisée par Emi Akahoshi et al,[26] cherchait à évaluer l'apparition des nouveau-né présentant un petit poids de naissance en fonction de l'IMC maternel ainsi que de la prise de poids pendant la grossesse, en incluant une consommation de tabac. Il en résultait qu'une faible prise de poids pendant la grossesse ainsi qu'un statut tabagique étaient significativement associés aux naissances avec un nouveau-né de petit poids.

Dans notre étude il n'a pas été mis en évidence de différence contrairement aux autres études. En effet seul deux nouveaux nés du groupe cas avaient un poids inférieur à 2500g.

Il est intéressant d'observer que peu de nouveau-nés ont un faible poids de naissance lorsqu'il n'y a pas de consommation de tabac dans la population étudiée.

On peut également observer que le poids des nouveau-nés dans nos deux populations était similaire, il était d'environ 3300 grammes.
### 3.2.6.2 PH artériel et lactates et score d'Apgar

Nous ne retrouvons pas de différence significative entre nos 2 populations que ce soit pour le pH artériel ou les lactates, en effet les moyennes pour ces 2 données sont quasiment identiques. On note tout de même de nombreuses données manquantes concernant les lactates (10 pour le groupe cas et 15 pour le groupe témoin).

L'Apgar est également de moyenne comparable entre les deux groupes. L'étiologie d'un Apgar < 7 n'est pas retrouvée dans la plupart des cas.

Ces données ne nous permettent donc pas de conclure sur le fait qu'un faible poids maternel peut être à l'origine d'une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine.

La littérature semble rejoindre cette hypothèse. Sebire et al.[4], étudiaient ce paramètre dans son étude. Le score d'Apgar y était répertorié en 2 catégories : le score d'Apgar faible et très faible. Les taux étaient respectivement de 1.22% dans la population de poids normal vs 1.23% dans la population de femmes maigres (OR =0.92 IC99% [0.81-1.05]). Il en était de même pour un score d'Apgar très faible.

Des facteurs de risques d'un score d'Apgar < 7 à 5 min de vie ont été identifiés dans l'étude de Kristina Thorngren-Jerneck et Andreas Herbst de 2001,[27] qui s'intéressait à plus de 1 028 705 naissances à terme. On retrouvait les grossesses gémellaires, l'âge maternel élevé, la primiparité ou encore le tabagisme.

Dans notre études plusieurs facteurs de risque n'ont volontairement pas été inclus notamment les grossesses gémellaires ou encore le tabac. De plus la proportion de primipare était plus faible que celle de multipare et nous n'avions que 6 patientes avec un âge maternel supérieur à 35 ans sur l'ensemble de notre population. Le score d'Apgar pouvait donc être excellent dans notre étude puisque de nombreux facteurs de risque étaient évités.
### 3.2.6.3 Transfert en réanimation néonatale ou en unité de soins intensifs

Très peu de nouveaux nés ont été transférés dans notre étude. En effet nous comptons 4 transferts pour l'ensemble de notre population. La cause principale était la prématurité pour ¾ des transferts.

On avait respectivement 4.5% vs 6.8% de la population dans nos deux groupes, ce qui n'était pas significatif.

Plusieurs études ne sont pas en accord avec nos résultats, en effet nous pouvons observer une légère augmentation d'admission en unité de soins intensifs, cette hospitalisation est principalement liée à une naissance prématurée. (4), (19)

### 3.2.7 Suites de couches

Peu d'études se sont intéressées au mode d'alimentation du nouveau né. La seule étude s'intéressant à l'allaitement maternel que nous avons pu trouver est une étude de Sebire et al.[4] éditée en 2000. Celle-ci retrouve un taux d'allaitement maternel moindre chez les patientes en insuffisance pondérale (déterminé ici par un IMC < 20 kg/m²) par rapport aux patientes de poids normal (OR=0.93 IC99% [0.90-0.96]).

Ces résultats ne sont pas retrouvés dans notre étude, en effet on peut constater une répartition entre l'allaitement maternel et l'allaitement artificiel quasiment identique entre les deux groupes. Le taux d'allaitement maternel était de 54.5% dans le groupe de patientes avec un faible IMC contre 50% dans le second groupe. Concernant le taux d'allaitement artificiel, celui-ci était respectivement de 45.5% vs 43.2%.

Nous savons que l'allaitement maternel diffère fortement en fonction des pays et des cultures. Au Royaume-Uni le taux d'allaitement maternel est nettement supérieur à celui en France. Cette donnée n'est pas négligeable puisque l'étude de Sebire est constituée d'une population londonienne, ce qui peut expliquer la différence entre ses résultats et les nôtres.
### 3.2.7.1 La prise de poids pendant la grossesse

Dans notre étude la prise de poids pendant la grossesse a été évaluée selon les recommandations de l'institut de médecine (IOM). On peut observer une prise de poids moyenne de 13.2 kg pour les patientes avec un IMC bas contre 11.9 kg pour les patientes de poids normal (p >0.20). Les recommandations concernant la prise de poids semblent être majoritairement respectées pour les patientes avec un IMC bas (60% des cas).

Les patientes de poids normal avaient souvent une prise de poids inférieure aux recommandations dans 45 % des cas contre 36.4% des cas pour les femmes maigres (p > 0.60).

Une étude de Julie Johnson et al, [28] se basant sur les recommandations de 2009 de l'IOM évalue l'impact d'une prise de poids trop faible ou au contraire excessive pendant la grossesse.

Cette étude recense 10154 femmes dont 389 en insuffisance pondérale et 4522 avec un poids normal. On retrouve une prise de poids correspondant aux directives dans 36.8% pour les patientes avec un IMC <18.5 kg/m² et 20.2% pour les femmes de poids normal. Contrairement à notre étude les patientes avaient tendance à avoir une prise de poids supérieure aux recommandations. Ceci peut s'expliquer par notre petit effectif.

Dans cette étude une prise de poids excessive était associée à un risque de pré éclampsie mais également de césarienne ou de nouveau né macrosome. Par ailleurs, les conséquences d'un gain pondéral insuffisant n'ont pas été retrouvées.

Michelle A.Kominiarek et Alan M Peaceman [29], nous rappellent que près de 50% des femmes dépassent la prise de poids recommandée. Or dans notre étude environ 9% des femmes qui constituent notre population ont eu une prise de poids excessive.

Cette étude nous signale qu'une faible prise de poids pendant la grossesse peut avoir un impact sur la mise en route de l'allaitement qui sera plus tardive mais également sur le risque de faible poids à la naissance.

Dans notre population de patientes qui avaient eu une prise de poids excessive, nous n'avons pas retrouvé d'HTA ou de macrosomie. Une césarienne pour stagnation a été retrouvée pour une patiente du groupe témoin qui avait pris 19 kg pendant sa grossesse.
De nombreuses patientes avaient une faible prise pondérale, mais nous n'avons pas pu mettre en évidence de complications imputables à cette cause.
## CONCLUSION

Les femmes en insuffisance pondérale ne représentent qu'une faible partie de la population. Néanmoins nous pourrons être amenés à prendre en charge des patientes avec un IMC < 18.5 kg/m² tout au long de notre carrière, or cet état est peu connu des professionnels de santé. Il n'existe pas de réelles recommandations quant à la prise en charge de ces patientes contrairement aux patientes présentant un poids élevé.

Notre étude avait pour but d'observer si l'état de maigreur pouvait avoir des conséquences quant à l'apparition de complications au niveau maternel et néonatal. Nos résultats ne nous ont pas permis de mettre en évidence l'apparition de complication de manière significative. Néanmoins nous pouvons observer certaines tendances en accord avec la littérature. En effet l'apparition de MAP semblait être plus élevée dans notre population cas. On pouvait également observer que l'insuffisance pondérale pouvait avoir un effet protecteur quant au risque de césarienne.

D'autres complications étaient fréquemment retrouvées dans les études notamment un RCIU ou un petit poids de naissance, mais ces études présentaient des biais de confusion que la nôtre n'avait pas.

L'apparition de complications peut également être liée à la prise de poids pendant la grossesse. Même si nous n'avons pas pu mettre en évidence qu'une prise de poids excessive ou au contraire trop faible serait à l'origine de conséquences sur la grossesse, les études quant à elles le montrent.

La prise de poids recommandée pendant la grossesse pour les patientes en insuffisance pondérale est de 12.5 à 18 kg selon les recommandations de l'OIM. [18]

Pour le suivi de ces patientes il peut être intéressant d'instaurer une consultation avec une diététicienne, afin de leur donner des conseils et des informations quand à la prise de poids pendant la grossesse. De plus, en fonction de l'IMC de la patiente et de sa prise de poids un suivi tout au long de sa grossesse peut être intéressant afin de prévenir les risques d'apparition de certaines complications.
Pour finir, il pourrait être intéressant de mener une étude avec un plus gros effectif, en prenant en compte la consommation tabagique des patientes en insuffisance pondérale. En effet dans les études, les patientes consommant du tabac ne sont pas différenciées des patientes n'en consommant pas. Les risques identifiés ne sont donc pas uniquement imputables au faible poids. Cette étude pourrait nous permettre de mettre en évidence les risques liés à la maigreur seule, et peut être, de voir ces risques augmenter avec une consommation de tabac.
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29. Kominiarek MA, Peaceman AM. Gestational weight gain. Am J Obstet Gynecol. 1 déc 2017;217(6):642-51.
TABLE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau I : Recommandations du gain pondéral pendant la grossesse. « Tableau recréé à partir du rapport de GWG (gestational weight gain) 2009 de l'OIM (Institute of Medicine)…» [18]</td><td>10</td></tr><tr><td>Tableau II : Caractéristiques générales des deux groupes de patientes</td><td>17</td></tr><tr><td>Tableau III : Les antécédents personnels</td><td>18</td></tr><tr><td>Tableau IV : Déroulement de la grossesse</td><td>19</td></tr><tr><td>Tableau V : Déroulement du travail</td><td>20</td></tr><tr><td>Tableau VI : Déroulement de l'accouchement</td><td>21</td></tr><tr><td>Tableau VII : Indications et moyens de déclenchement</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau VIII : Indications des césariennes</td><td>22</td></tr><tr><td>Tableau IX : Les indicateurs néonataux</td><td>23</td></tr><tr><td>Tableau X : Prise de poids pendant la grossesse en fonction de l'IMC</td><td>24</td></tr></table>
# ANNEXES

## Annexe 1 : DRCI

Objet: [DRCI] : numéro d'enregistrement du mémoire de SF

Bonjour,

Vu l'ensemble des éléments renseignés dans le dossier de soumission de votre projet de recherche
dans sa version finale V2 du 10 février 2020 ;

Vu l'attestation de votre engagement de conformité à la Méthodologie de Référence 004 (MR004) de la
CNIL;

Et sous réserve d'utiliser l'Espace Recherche au sein duquel devra se situer la base de données pseudonymisée de votre projet de recherche;

Veuillez trouver ci-dessous le numéro d'enregistrement de votre projet intitulé « Maigreur et grossesse : conséquences maternelles et néonatales d'un IMC < 18.5 kg/m2 au début de la grossesse» :

PI2020_843_0016

Ce numéro d'enregistrement, inscrit au Registre interne du CHU Amiens-Picardie, est délivré sous
réserve du respect de la MR-004 de la CNIL appliquée aux projets n'impliquant pas la personne
humaine.

En vous souhaitant bonne réception,

Salah Zerkly
## RÉSUMÉ

**Introduction** : Certaines complications pendant la grossesse liées à une l'insuffisance pondérale ont été documentées par quelques études. Notre étude avait pour but d'évaluer l'effet d'un faible poids maternel sur la grossesse par rapport à une population de femmes enceintes de poids normal.

**Matériel et méthode** : Il s'agissait d'une étude cas-témoin rétrospective et monocentrique réalisée au CHU Amiens-Picardie. Cette étude allant de 1er janvier 2016 au 31 mars 2019 était composée de 22 cas et 44 témoins.

**Résultats et discussion** : Aucune différence significative n'a été retrouvée entre nos deux groupes concernant les complications maternelles et fœtales.

**Conclusion** : Il sera nécessaire de compléter les résultats de l'étude avec un effectif plus important afin de pouvoir conclure si la maigreur a ou non des conséquences sur la grossesse.

**Mots-clés** : Maigreur, IMC, insuffisance pondérale, conséquences sur la grossesse, prématurité, RCIU, petit poids de naissance

## SUMMARY

**Introduction** : Several complications during pregnancy linked to underweight have been documented by a few studies. The purpose of our study was to assess the effect of low maternal weight on pregnancy compared to a population of pregnant women with a normal weight.

**Material and method** : This was a retrospective, monocentric case-control study carried out at the Amiens Picardie University Hospital. This study consisted of 22 cases and 44 controls performed between January 1, 2016 and March 31, 2019.

**Results and discussion** : no significant difference was found between our two groups regarding maternal and fetal complications.

**Conclusion** : it will be necessary to supplement the results of the study with a larger number of people in order to be able to conclude whether or not thinness has consequences on pregnancy.

**Keywords** : Thinness, BMI, Underweight, consequences on pregnancy, prematurity, IUGR, low birth weight