L’annonce d’un cancer constitue un traumatisme pour le patient. En France, un dispositif d’annonce est mis en place, assurant un temps médical d’annonce et de proposition de traitement, un temps soignant d’accompagnement, sans y intégrer le pharmacien. Afin d’améliorer la prise en charge des patients traités par anticancéreux par voie intraveineuse, nous avons mis en place des consultations pharmaceutiques d’initiation en oncologie digestive. Les objectifs étaient de faire un état des lieux à un an de la mise en place de ces consultations et d’évaluer leur apport.

Lorsqu’un patient était diagnostiqué d’un cancer digestif pour un traitement administré par voie intraveineuse une consultation pharmaceutique d’initiation était programmée. Des indicateurs d’activité (nombre de consultations, durée moyenne, temps de préparation moyen et différents délais), de résultats (nombre et type d’intervention pharmaceutique, satisfaction des patients) ont été recueillis afin d’évaluer l’activité.

Quarante-sept consultations pharmaceutiques d’initiation ont été réalisées. La durée moyenne de consultation était de 39,3minutes. Les consultations étaient réalisées en moyenne 12,1jours après la consultation médicale d’annonce et 9,6jours avant la première cure de chimiothérapie. Vingt-neuf patients ont répondu au questionnaire de satisfaction. Ils étaient tous satisfaits et la majorité des patients déclarait avoir amélioré leurs connaissances du traitement anticancéreux.

Cette activité innovante permet de reprendre avec le patient des éléments essentiels à sa prise en charge comme la pose du cathéter à chambre implantable, le traitement anticancéreux et la gestion des effets indésirables potentiels et apporte une amélioration de ses compétences d’autosoins.

The announcement of a cancer diagnosis is traumatic for the patient. In France, an announcement system has been in place, providing medical time for announcement and treatment proposal, nursing time for support, without including the pharmacist. In order to improve management of patients treated with intravenous anticancer drugs, we set up introductory pharmaceutical consultations in digestive oncology. The aims were to assess the situation one year after the introduction of these consultations, and to assess their contribution.

When a patient was diagnosed with digestive cancer and receiving intravenous treatment, a pharmaceutical initiation consultation was scheduled. Indicators of activity (number of consultations, average duration, average preparation time and various delays) and results (number and type of pharmaceutical interventions, patient satisfaction) were collected in order to assess activity.

Forty-seven pharmaceutical initiation consultations were carried out. The average duration of the consultations was 39.3minutes. Consultations were carried out on average 12.1 days after the medical consultation and 9.6 days before the first chemotherapy treatment. Twenty-nine patients responded to the satisfaction questionnaire. All were satisfied, and the majority of patients said they had improved their knowledge of cancer treatment.

This activity enables us to review with patients essential aspects of their care, such as implanting an implantable chamber catheter, anti-cancer treatment and managing potential side effects and improve their self-care skills.

# Introduction

Les cancers représentent en France la première cause de décès chez l’homme et la deuxième chez la femme après les pathologies cardiovasculaires [1]. Le cancer colorectal fait partie des cancers les plus fréquents et représente le premier cancer de l’appareil digestif en termes d’incidence devant les cancers du pancréas, du foie, de l’estomac et de l’œsophage [2]. Malgré l’essor des thérapies par voie orale, la prise en charge de ces cancers repose encore en grande partie sur l’administration d’anticancéreux par voie intraveineuse. Différentes combinaisons associant des molécules cytotoxiques, des thérapies ciblées et/ou des immunothérapies peuvent être utilisées en fonction des localisations primitives, du statut moléculaire et du stade de la maladie [3]. Avant de débuter cette prise en charge, les patients doivent bénéficier dans la plupart des cas de la pose d’un cathéter à chambre implantable (CCI). Dès lors que cette intervention a eu lieu, les patients peuvent commencer à recevoir les traitements, la plupart du temps en hospitalisation de jour (HDJ). Ces traitements anticancéreux qui permettent une amélioration de la survie des patients, sont à l’origine de nombreux effets indésirables, pouvant dégrader la qualité de vie du patient [4]. Ces effets peuvent être prévenus ou traités par l’administration de prémédications et de médicaments de support de manière systématique ou en cas d’apparition d’effets indésirables. Ces soins de support occupent une place importante dans la stratégie décennale de la lutte contre les cancers 2021–2030 [5].

L’annonce d’un cancer constitue toujours un traumatisme pour le patient. En France, depuis 2005, un dispositif d’annonce est mis en place, assurant un temps médical d’annonce et de proposition de traitement, un temps soignant d’accompagnement et de repérage des besoins ainsi qu’un accès à des soins de support [6], sans y intégrer directement le pharmacien. Le pharmacien clinicien est une ressource en oncologie pour dispenser des entretiens éducatifs aux patients sur les traitements anticancéreux, les traitements de supports, mais aussi sur le dispositif d’administration. En effet, il a été démontré que les interventions, telles que la gestion de la thérapie médicamenteuse, ou les entretiens pharmaceutiques, améliorent la prise en charge des patients atteints de cancer [7–10].

Afin d’améliorer la prise en charge des patients atteints de cancers digestifs traités par anticancéreux par voie intraveineuse, nous avons mis en place des consultations pharmaceutiques d’initiation (CPI) dans le dispositif d’annonce du patient. Les objectifs de ce travail étaient :
                        
                           •
                           de faire un état des lieux à un an de la mise en place de ces CPI ;
                        
                        
                           •
                           d’évaluer leur apport et la satisfaction des patients.

# Méthodes

## Circuit des CPI mis en place en oncologie digestive

### Programmation des CPI

L’annonce d’un cancer digestif dont le traitement administré par voie intraveineuse nécessitait la pose d’un CCI se déroulait en deux temps distincts. Un premier temps d’annonce médical réalisé par l’oncologue du patient en présence d’un infirmier diplômé d’État (IDE) d’annonce. Lors de cette consultation, l’oncologue annonçait la maladie au patient ainsi que les différentes stratégies thérapeutiques. L’infirmière d’annonce réalisait l’inventaire des besoins en soins de support (sociaux, psychologiques…) et donnait des informations au patient en fonction des besoins identifiés. L’oncologue remplissait une fiche de programmation qu’il transmettait à l’IDE de programmation du service. Cet IDE était chargé de transmettre l’information aux pharmaciens cliniciens pour l’organisation de la CPI qui constituait le second temps de l’annonce, ainsi qu’à l’équipe de l’unité d’abord vasculaire pour programmation de la pose du CCI, et à l’équipe de planification des HDJ pour initier le traitement. À réception de cette information, le pharmacien clinicien contactait le patient par téléphone et le convoquait à l’hôpital pour la CPI, de la même manière que pour une consultation médicale. Deux plages d’une demi-journée par semaine étaient prévues pour assurer ces CPI en plus de l’activité pharmaceutique habituelle du service d’hospitalisation d’oncologie médicale. Le circuit de programmation est schématisé sur la figure 1
                           .

### Déroulé des CPI

D’après la Société française de pharmacie oncologique (SFPO), les objectifs de la consultation pharmaceutique en cancérologie sont : d’évaluer les connaissances du patient et son adhésion à sa prise en charge ; de s’assurer que les modalités de prise ont été bien comprises ; de donner au patient les moyens d’identifier, de prévenir et limiter les effets indésirables et de connaître la conduite à tenir en cas d’effets graves ; de réaliser une analyse pharmaceutique du traitement médicamenteux en y intégrant les médicaments mais aussi les produits de médecines alternatives et complémentaires, la phytothérapie et les compléments alimentaires ; de créer un lien ville-hôpital avec les pharmacies d’officine dans l’objectif d’améliorer le parcours de soins du patient [11].

En amont de la CPI, un temps de préparation était dédié afin que le pharmacien réalise un bilan de médication résultat d’une conciliation des traitements médicamenteux associée à une expertise pharmaceutique clinique [12]. Les CPI se déroulaient ensuite en trois temps :
                              
                                 •
                                 un premier temps de présentation des objectifs de la consultation et de reprise des éléments relatifs au bilan médicamenteux réalisé préalablement ;
                              
                              
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                                 un second temps d’entretien pharmaceutique ciblé sur le dispositif d’administration du patient, basé sur un référentiel de compétences pour les patients porteurs de CCI [12,13] ;
                              
                              
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                                 un troisième temps d’entretien pharmaceutique ciblé sur le protocole de chimiothérapie proposé au patient ainsi que sur les médicaments de supports associés. Étaient également abordées les mesures non médicamenteuses notamment les règles hygiénodiététiques destinées à prévenir certains des effets indésirables.

Un livret d’informations sur le CCI et une fiche d’information du protocole anticancéreux étaient remis au patient en fin de consultation.

Après la CPI, un compte rendu détaillé était rédigé par le pharmacien clinicien puis transmis au médecin généraliste et au pharmacien d’officine du patient par courriel. Ce compte rendu était enregistré dans le dossier patient informatisé. Ces CPI pouvaient être menées en présence d’un proche ou d’un aidant du patient.

## Évaluation de l’activité

Afin d’évaluer l’organisation des CPI, des indicateurs d’activité ont été recueillis : nombre de CPI réalisées, nombre et motif de CPI non réalisées, délai moyen entre le courriel de programmation et la date de la consultation médicale d’annonce (CMA), délai moyen entre la pose du CCI et la CPI, délai moyen entre la CPI et la première cure en HDJ, temps moyen de préparation de la consultation, durée moyenne de la CPI. La conformité globale du circuit de programmation a été évaluée, c’est-à-dire lorsqu’une CPI était programmée après la CMA et avant la pose de CCI et le C1J1.

Des indicateurs de résultats (ou indicateurs de performance) ont été recueillis : nombre et type d’interventions pharmaceutiques, satisfaction du patient et évaluation de l’apport de ces CPI sur les connaissances/compétences des patients. Un questionnaire était envoyé aux patients par courriel deux jours (± 1) après la CPI sans relance. Ce questionnaire était composé de neuf questions réparties en trois parties : une première partie qui évaluait la satisfaction du patient vis-à-vis des informations données par le pharmacien concernant le CCI, le traitement anticancéreux et les documents remis. La seconde partie visait à évaluer l’apport de connaissances aux patients à propos du CCI et du traitement anticancéreux prescrit par l’oncologue. Enfin, la troisième partie visait à évaluer la satisfaction globale du patient et à recueillir son avis concernant la place de cette CPI dans son parcours de soins. Le logiciel SPHINX® (Python, France) a été utilisé pour le recueil et l’analyse des indicateurs de satisfaction.

Enfin, des données démographiques ont été recueillies (âge, genre) ainsi que des données liées à la maladie du patient (type de cancer, statut métastatique, type de traitement) pour décrire notre échantillon. Les données démographiques, liées à la maladie des patients ainsi que les indicateurs d’activité ont été recueillis et analysés à l’aide du logiciel Excel® (Microsoft, États-Unis).

## Analyses statistiques

Les variables catégorielles (genre, type de cancer, statut métastatique, type de traitement) sont présentées en effectifs et pourcentages. Les variables continues (âge, délai, durée) sont présentées en moyennes et écarts types.

## Approbation éthique

L’étude a été menée conformément à la réglementation française et a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche non interventionnelle (CERNI) de Nantes Université (no IORG0011023).

# Résultats

Entre le 29 juillet 2022 et le 28 juillet 2023, 71 patients atteints d’un cancer digestif ont initié un traitement anticancéreux par voie intraveineuse. Quarante-sept patients (66 %) ont bénéficié d’une CPI. La majorité des patients étaient des hommes (n
                     =33). La moyenne d’âge des patients était de 65 ans (σ=10). Les patients étaient pour la majorité atteints d’un cancer colorectal (n
                     =19) ou d’un cancer du pancréas (n
                     =16). Les caractéristiques démographiques des patients ayant bénéficié d’une CPI, et les caractéristiques liées à leur cancer sont présentées dans le tableau I
                     .

## Indicateurs d’activités

Vingt-quatre patients (34 %) n’ont pas pu bénéficier d’une CPI pour différentes raisons : arrivée d’un nouvel oncologue qui n’était pas informé du circuit des CPI (n
                        =5) ; patients jugés non éligibles par l’oncologue en raison d’un état physique ou psychiatrique trop précaire ou de patient non francophone (n
                        =7) ; oubli de demande de programmation de la CPI par l’oncologue (n
                        =4) ; patients hospitalisés le jour de la CPI (n
                        =3) ; refus du patient (n
                        =2) ; contraintes organisationnelles (n
                        =2) ou consultation non honorée (n
                        =1).

Le temps de préparation des CPI était en moyenne de 14,1minutes (σ=4,2) pour une durée moyenne de consultation de 39,3minutes (σ=11,6). Les CPI étaient réalisées en moyenne 12,1jours (σ=6,4) après la CMA. Le délai moyen entre la CMA et la demande de programmation de la CPI était de 4,4jours (σ=5,1). Les CPI se déroulaient en moyenne 3,8jours (σ=6,5) après la pose de CCI (lorsqu’elle avait lieu après), ou 4,9 (σ=3,3) jours avant et en moyenne 9,6jours (σ=5,4) avant la première cure. Les résultats des indicateurs d’activité sont présentés dans le tableau II
                        . Parmi les 47 CPI réalisées, 21 (45 %) respectaient le circuit établi initialement à savoir une CPA programmée après la CMA et avant la pose de CCI et le C1J1. Les délais moyens (en jours) entre chaque étape des 21 CPI dont le circuit était conforme sont présentés dans la figure 2
                        .

## Indicateurs de résultats

### Interventions pharmaceutiques (IP)

Une IP était réalisée lors de 11 CPI (23 %). Elles concernaient l’optimisation du traitement du patient (n
                           =5) ; une recommandation en lien avec une potentielle interaction entre le traitement anticancéreux et le traitement personnel du patient ou bien concernant la consommation de phytothérapie (n
                           =4) ou une IP relative à la gestion périopératoire des médicaments lors de la pose de la CCI (n
                           =2).

### Satisfaction et apport de ces consultations aux patients

Vingt-neuf patients parmi les 47 ayant bénéficié d’une CPI (61,7 %) ont répondu au questionnaire d’évaluation. Les patients répondants étaient tous satisfaits de cette CPI quant aux informations concernant le CCI, le traitement anticancéreux et les documents remis. La majorité des patients ont déclaré avoir amélioré leurs connaissances concernant le CCI (n
                           =26) et concernant le traitement anticancéreux (n
                           =27) et étaient tous satisfaits concernant la globalité de la CPI. Un seul patient déclarait cette consultation peu importante pour la suite de sa prise en charge. Les indicateurs de satisfaction et d’apport de ces CPI sont présentés dans le tableau III
                           .

# Discussion

Les objectifs de ce travail étaient de faire un état des lieux à un an de la mise en place de ces CPI et d’évaluer la satisfaction des patients et leur apport au niveau des connaissances/compétences des patients. La majorité des patients éligibles ont pu bénéficier d’une CPI. Concernant les 24 patients qui n’en ont pas bénéficié, plusieurs raisons ont été retrouvées et des pistes d’amélioration en lien avec la planification des consultations ont été identifiées. Il semble que les IDE de programmation attendent la confirmation de la date de pose de CCI et de la date de programmation du C1J1 pour demander la programmation au pharmacien. Une communication plus précoce des IDE de programmation, faisant suite à la CMA permettrait d’augmenter le nombre de patients qui bénéficieraient d’une CPI en minimisant les contraintes organisationnelles. De plus, l’augmentation du nombre et de la fréquence des créneaux de CPI pourrait aussi faciliter le parcours et augmenter le nombre de patients qui pourraient bénéficier d’une consultation pharmaceutique. Cependant, nombreuses sont les contraintes logistiques et les contraintes de temps. Optimiser la planification de la CPI est un enjeu majeur de l’implémentation de ce parcours de soins innovant.

La durée moyenne des CPI de notre étude, proche de 40minutes, est en concordance avec la durée moyenne des CPI d’anticancéreux oraux retrouvée dans la littérature [14,15]. Les interventions pharmaceutiques réalisées dans le cadre des CPI étaient moins fréquentes que dans des études qui portaient sur des CPI d’anticancéreux oraux. Par exemple, 31,3 % de patients bénéficiaient d’une intervention pharmaceutique dans l’étude de Clairet et al. 
                     [16], dans la majorité des cas en raison de la présence d’une interaction entre une thérapie complémentaire et alternative et un anticancéreux oral. Ces différences s’expliquent notamment parce qu’il existe moins d’interactions cliniquement significatives entre une chimiothérapie administrée par voie intraveineuse et d’autres médicaments ou des molécules de phytothérapie, par rapport aux anticancéreux oraux [17].

En regard du besoin d’information des patients atteints de cancer concernant leur prise en charge [18–21], le contenu des CPI semble satisfaire à la majorité des patients ayant répondu au questionnaire, d’autant plus que les patients interrogés ont déclaré en majorité avoir amélioré leurs connaissances concernant le CCI et les traitements anticancéreux. Les CPI d’une thérapie anticancéreuse par voie orale ont déjà démontré leur intérêt sur les connaissances, l’attitude, ainsi que sur la qualité de vie des patients [22]. Le bénéfice de sessions éducatives dédiées, réalisées par des IDE avant le début d’un traitement anticancéreux a aussi été démontré, autant sur les connaissances apportées au patient que sur la réduction de son anxiété vis-à-vis du traitement. En effet, consacrer un temps dédié au traitement et à ses effets indésirables permet au patient d’exprimer des inquiétudes et certaines appréhensions qui auraient pu émerger depuis la CMA [23]. Il a aussi été démontré qu’une bonne relation entre les patients et leur pharmacien en oncologie permet de réduire les symptômes d’anxiété et d’améliorer la satisfaction générale du patient concernant sa prise en charge [24–26]. Pomey et al. parlent de « partenariat relationnel » et expliquent dans le « Montreal Model » que l’expérience acquise par le patient pourrait améliorer sa santé physique et psychologique [27].

L’ensemble des patients ayant répondu au questionnaire de satisfaction déclaraient être « assez satisfaits » ou « totalement satisfait ». Plusieurs études ont mis en évidence un lien entre le niveau de satisfaction à l’égard de la qualité des services et résultats en termes de survie chez les patients atteints de cancer colorectal, du pancréas ou du poumon [28–31]. Gupta et al. suggèrent que des patients atteints de cancer du pancréas « totalement satisfaits » de leur prise en charge présentent une période de survie supérieure aux patients « pas complètement satisfaits » (8,6 vs 6,2 mois, p
                     <0,001) [28]. Les patients qui sont plus satisfaits de leurs soins sont également plus susceptibles d’adhérer à leur prise en charge [32–34]. Enfin, le lien hôpital-ville réalisé dans le cadre de ces CPI permet d’impliquer pleinement le pharmacien d’officine dans le parcours du patient traité par anticancéreux par voie injectable.

## Limites et perspectives de ce parcours de soins

La première limite mise en évidence dans la mise en place de ce parcours de soins innovant repose sur la non-conformité du circuit préalablement défini : en effet, une majorité de ces CPI ne s’est pas déroulée comme prévu initialement. Cette non-conformité a dû être compensée par une adaptabilité des pharmaciens afin de pouvoir assurer ces CPI. Une autre limite majeure à ce nouveau parcours de soins réside dans le financement de ces CPI. Actuellement, elles ne sont pas valorisées financièrement. Mais depuis l’instruction de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) de 2020 relative à la gradation des prises en charge hospitalières sans nuitées réalisées au sein des établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), la cotation d’un Groupe homogène de séjours (GHS), intermédiaire ou à taux plein, est possible lorsqu’un patient ambulatoire est pris en charge par respectivement 3 ou 4 professionnels de santé différents en respectant certaines conditions. La mise en place de consultations pharmaceutiques faisant partie des objectifs stratégiques de la pharmacie en réponse au décret no 2019-489 du 21 mai 2019 relatif aux Pharmacie à usage intérieur (PUI) et ce changement réglementaire sont des opportunités majeures pour implémenter et développer ce nouveau parcours de soins à l’annonce d’un cancer, d’autant plus que 11 de nos CPI se sont déroulées le même jour qu’un ou plusieurs autres actes. Feral et al. ont d’ailleurs démontré que la constitution d’une équipe pluridisciplinaire avec un oncologue, un IDE et un pharmacien est associée à une diminution de la survenue d’effets indésirables associés au traitement [35]. De plus, nous n’avons pas évalué la satisfaction des pharmaciens d’officine concernant le lien ville-hôpital mis en place dans ce parcours. Il pourrait être intéressant de connaître leur point de vue, et de savoir si d’autres informations sont nécessaires pour la prise en charge de leurs patients.

# Conclusion

L’instauration de cette nouvelle activité de CPI au sein de notre établissement permet lors d’un temps dédié relativement long d’évoquer avec le patient son traitement anticancéreux, les soins de support, la pose du CCI et renforce la dimension pluridisciplinaire du parcours de soins du patient en oncologie digestive, tout en développant le lien ville-hôpital. Les résultats de cette étude mettent en évidence des axes d’amélioration et des perspectives pour que ce parcours de soins soit implémenté.

# Approbation éthique

comité d’éthique de la recherche non interventionnelle (CERNI) de Nantes Université (no IORG0011023).

# Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

les auteurs remercient les oncologues et les IDE de programmation qui ont permis la bonne conduite de ce projet.