# Les variations hémodynamiques d'un tilt test peuvent-elles prédire une réponse à l'expansion volémique chez les patients en réanimation ?

Romain Mollet

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Romain Mollet. Les variations hémodynamiques d'un tilt test peuvent-elles prédire une réponse à l'expansion volémique chez les patients en réanimation?. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05503799

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THÈSE POUR LE DIPLÔME DE
DOCTEUR EN MÉDECINE

DIPLÔME D'ÉTAT
SPÉCIALITÉ MÉDECINE INTENSIVE RÉANIMATION
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 10 OCTOBRE 2025

par
Romain MOLLET
Né le 12 juin 1995

Les variations hémodynamiques d'un tilt test peuvent-elles prédire une réponse à l'expansion volémique chez les patients en réanimation ?

Président du Jury : Monsieur le Professeur Michel SLAMA

Membres du jury : Monsieur le Docteur Clément BRAULT
Madame le Docteur Nathalie VERRIER

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Norair AIRAPETIAN
## Remerciements

### Monsieur le Professeur Michel SLAMA,

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier.
Chef du service de Médecine Intensive Réanimation.
Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Je tiens à vous adresser mes plus sincères remerciements pour l'honneur que vous me faites en acceptant de présider cette soutenance.

Je suis profondément reconnaissant pour le temps que vous avez pu consacrer à l'examen de ce travail ainsi que pour la qualité des remarques et des échanges qui ont grandement enrichi cette soutenance. Votre bienveillance, votre rigueur, votre engagement dans l'encadrement de cette thèse sont un véritable atout.

Soyez assuré de ma considération la plus haute.

### Monsieur le Docteur Clément BRAULT,

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier.
Service de Médecine Intensive Réanimation Médicale - CHU Amiens.

Docteur, merci pour l'honneur que vous me faites d'être présent dans ce jury. Je ne saurais vous remercier suffisamment pour votre encadrement au cours de ce cursus, votre rigueur scientifique et votre engagement à transmettre votre savoir avec passion.

### Madame le Docteur Nathalie VERRIER,

Praticien hospitalier au CH de Beauvais.
Chef du service de réanimation polyvalente centre hospitalier de Beauvais.

Merci pour l'accueil chaleureux lors de mon semestre d'internat, à vous et à l'ensemble de l'équipe de réanimation. J'ai beaucoup appris à vos côtés, tant sur le plan scientifique que sur le plan humain, et je vous en suis profondément reconnaissant.

Merci également pour la confiance accordée m'ayant permis d'effectuer mes premiers remplacements et mes premières gardes.

Merci de me faire l'honneur de bien vouloir juger de mon travail.
À mon directeur de thèse, Docteur Norair AIRAPETIAN,

Praticien Hospitalier au CH de Beauvais.

Je tiens à t'exprimer toute ma gratitude pour la direction de cette thèse.

Ta disponibilité, tes conseils avisés, ta rigueur scientifique et la confiance que tu as placée dans
ce travail ont été précieux tout au long de son élaboration et de sa rédaction.

Je garde également un excellent souvenir de mon semestre d'internat à tes côtés : nos échanges enrichissants, notre exaspération partagée face à l'attente interminable de validation du projet, et la satisfaction finale d'avoir vu notre patience récompensée.

Je remercie chaleureusement l'ensemble des membres de la faculté de médecine de l'université de Picardie Jules Verne pour la qualité de la formation reçue tout au long de mon cursus.

Je tiens à saluer le professionnalisme, la disponibilité et l'engagement du Pr MAIZEL, Dr BRAULT, du Dr ZERBIB, du Dr LAMBOUR, Dr KONTAR et du Dr SAGE.

Leur l'accompagnement a contribué à créer un environnement propice à l'apprentissage, à la réflexion et au développement de ma culture médicale réanimatoire.

Je tiens à remercier l'équipe médicale et paramédicale de ma toute première réanimation, la réanimation médicale.

Ce semestre marquant est venu valider mon choix d'internat et n'a fait que consolider mon appétence pour cette spécialité.

Quoi de mieux qu'une équipe d'internes aguerris issus de divers horizons (médecine interne, hématologie, pédiatrie et rhumatologie) et de co-interne comme Martin et Arthur pour rendre ce stage au petit oignon.

C'est toujours un plaisir de pouvoir se revoir autour d'un verre et de partager des moments ensemble.
À mes co-internes de réanimation et à l'ensemble de l'équipe de Beauvais pour qui je souhaite adresser un immense merci pour ces moments partagés, pour votre soutien au quotidien, vos sourires et votre bienveillance qui rendent les journées plus légères.

C'est une chance d'avoir évolué dans une équipe aussi soudée, exigeante et humaine.

Je salue également l'équipe paramédicale avec laquelle le travail est toujours agréable et réalisé dans la bonne humeur. Les petits moments partagés les soirs de garde à prendre l'accent québécois, manger et discuter de tout ont rendu les nuits sans sommeil plus douces.

À la team de co-interne de réanimation chirurgicale, ou devrais-je dire l'équipe de "machine". C'était un réel plaisir de se donner rendez-vous à 7h du matin pour aller nager à la fraîche ou d'exploser nos records en course à pied ensemble. Je garde également en mémoire les méchants cafés qui ont accompagné nos journées.

## À Daddy Mans ou NIISSS,

Il est difficile d'imaginer ce parcours sans toi. Tu as été une épaule solide et une oreille attentive dans cette aventure exigeante et je ne peux que te remercier d'avoir été là.

Désormais nos chemins se sont éloignés, l'un dans le sud, l'autre dans le nord (même si à chaque fois tu me glisses dans une conversation "Viens dans le sud, ça serait cool").

Quoi qu'il arrive à chaque retrouvaille, c'est toujours un plaisir de partager des moments ensemble.

A nos vacances, avec Emilie en tant que médiateur pour savoir qui aura le siège chauffant, à nos sorties vélo à Corbie suivies de courbatures pendant plusieurs jours, nos parties de pêche dans les fjords en short de bain avec des crabes et enfin à notre dernière aventure en date : le triathlon de Morzine (avec moins de courbatures cette fois, ou presque...)

J'attends avec impatience de partager d'autres moments ensemble et d'avoir notre maison commune pour nos vieux jours.

Je suis profondément reconnaissant de t'avoir rencontré. Merci pour ton soutien, ton humour, ta force et surtout pour ton amitié inestimable.
À Daddy FANF, le docteur on Board,

Soutien indéfectible, complice fidèle et source constante de rire et d'humilité.

Que de moments partagés, comme lors de nos vacances à Avoriaz où “le temps change vite en montagne”. C’est toujours un plaisir de s’y retrouver pour skier, boire un verre à la folie douce ou à la cabane.

A nos après-midis à regarder la Formule 1 en prenant le thé, au parc d'attractions avec le sauna où les wurst sont de sortie et à nos activités de canyoning/rafting.

A ta patience lors de nos sorties vélo plus longues que prévues car le dérailleur n'est pas chargé et les pneus pas gonflés. J'ai hâte de pouvoir partager ensemble nos prochaines péripéties lors de l'ascension du mont blanc l'an prochain.

Je suis fier de ce que nous avons accompli ensemble. Et plus encore, de t'avoir à mes côtés.

À ma chère Clémence ou Clémy,

Que de souvenirs depuis les bancs de la fac à partager nos stages de découverte pour finir à la renverse pendant un gaz du sang où j'entends encore “ Romain je ne me sens pas bien “ et moi qui rajoute “purée t'es lourde”, pour aujourd'hui partager nos traditionnelles vacances au ski et nos étés à la montagne que tu chéris tant.

Tu es une incroyable supportrice, toujours capable de nous faire rire avec tes montages photos et vidéos.

Désormais convertie à la course à pied, j'espère avoir bientôt l'occasion de te retrouver, toi et tes fameuses lunettes de vitesse comme adversaire ou comme partenaire de nos sorties vélo du week-end, le jour où tu craqueras pour un beau bolide.

À Papi LEEEXXXX désormais notre bordelais, grand amateur de vins,

On sait tous d'ailleurs que c'est pour cela que tu es parti dans cette région et non pas pour la formation d'interne.

C'est toujours un plaisir de partager nos sorties canoës dans les hortillonnages semés d'embûches, nos après-midi et soirée barbecue dans le jardin avec un bon verre de vin, à jouer aux raquettes de plage puis regarder et aider ton coq à une patte se faire malheureusement mettre à l'écart par ses autres congénères.

A quand notre prochaine virée à manger les huitres et se promener sur les bords de plages de Lacanau ou dans les rues de Bordeaux ?
À Emilie ou encore notre capitaine,

L'aventurière, toujours partante pour randonner, voyager et partager des moments de fous rires pour des petites blagues nulles comme : les briques à Amsterdam, Anis qui court sous la pluie car il oublie sa serviette ou les photos montages de nos amis avec des dreadlocks.

Je suis reconnaissant de te compter parmi mes amis les plus proches et j'ai hâte de partager de nouvelles péripéties avec toi : grimper de nouveaux sommets ou encore découvrir le surf et admirer nos belles chutes ou peut-être nous découvrir un talent caché.

À Marina,

La benjamine de notre groupe de médecine, mais la première à être devenue docteure, et qui, parfois, endossait le rôle de « maman », surtout quand notre copain Vincent réclamait son hamburger au poulet.

Nous avons même été voisins de rue quelque temps, et je garde en mémoire la vue sur ton fameux œuf de jardin, qui me donnait envie de m'y poser pour lire au soleil un collège de médecine.

A tes prochains déménagements de machine à laver qui j'espère ne seront pas trop fréquents quand même car ce fut une sacrée histoire pour trouver l'adresse.

À Vincent,

Mon partenaire de médecine et de crossfit, toujours de bonne humeur avec ton sourire communicatif.

Les devil's press resteront gravés dans nos mémoires aux ATD, avec un niveau de difficulté, il est vrai, plus marqué pour l'un de nous... mais je tairai son nom ! Il me tarde de courir le prochain semi-marathon avec toi, et d'enchaîner d'autres défis sportifs.

À Lucas,

Que de chemin parcouru depuis le collège. Mon ami d'enfance, ensemble nous avons fait les quatre cents coups, bu nos premiers Ti punch maison, ris aux éclats à devoir en sortir de la classe. Nous avons fait du voilier avec le risque de se retourner à cause de moi le capitaine à la barre. Nos chemins se sont éloignés mais quoi qu'il arrive l'amitié reste intacte. Hâte de pouvoir poursuivre nos aventures ensemble mon pote.
**Nicolas,**

Mon cousin ? Mon frère ? Mon mari ? Comme disait les chefs de réanimation chirurgicale. Cette année scelle enfin nos parcours de médecine. Heureux d'avoir pu partager ce semestre avec toi et de pouvoir partager nos vacances au ski tout schuss sur la piste.

Je souhaite adresser des remerciements tout particuliers à **mon papi, ma mamie et mon tonton**.

Merci pour votre amour inconditionnel, votre soutien constant et les valeurs que vous m'avez transmises. Je garde chaudement en mémoire les bons moments passés ensemble le mercredi quand nous étions petits, ma sœur et moi : les coups de klaxon pour signaler aux oiseaux que nous approchions, les goûters alors que nous sortions tout juste de table... Merci pour votre accueil et vos petites attentions durant mon stage au CHAM.

Merci pour ce que vous êtes, l'amour et la tendresse reçus. Je vous aime.

**À Lili, ma tante,**

Toi qui nous gardais étant petit et dont j'ai mis la patience à rude épreuve à plusieurs reprises comme lors d'un repas sur la balançoire...

Merci de m'avoir soutenu jusqu'au bout de mon parcours, tu as su développer mon intérêt pour la science à travers tes cours de physique et de chimie.

C'est toujours un réel plaisir de pouvoir partager des moments ensemble, dans la bonne humeur, à se souvenir de nos anecdotes passées avec Jérémie et Auguste.

**À Auguste, mon filleul,**

La pile électrique jamais fatiguée, aussi mauvais joueur que son parrain et aussi adepte de bêtises en tout genre.

Le chenapan qui se régale quand il mange des pâte, parce-que ce n'est pas simplement bon « c'est excellent ! ».

C'est toujours un plaisir de partager des moments ensemble et j'espère que cela va continuer.

**À mes parents,**

Il est difficile de trouver les mots justes pour exprimer toute ma gratitude. Vous avez porté mes peines, célébré mes joies, et cru en mes rêves comme si c'étaient les vôtres.
Merci à vous de m'avoir donné les valeurs du travail, de la persévérance, merci pour vos encouragements à chaque étape de ce long parcours.

Cette thèse est aussi empreinte de votre tendresse, vos sacrifices silencieux et de tout ce que vous m'avez donné sans jamais rien attendre en retour.

Je vous aime profondément. Merci pour tout !

À ma sœur Marion,

Que de souvenirs partagés à tes côtés aussi bien sur le plan scolaire que lors de nos chahutages
ayant valu certaines visites médicales.

La pharmacienne qui annuellement délivre l'itrafungole pour Nora et Ellie.

C'est un immense honneur d'être ton grand frère, merci pour ce que tu es.

À Fifi, Elliot et Will,

Merci à vous de supporter mes blagues nulles mais qui au fond je le sais sont très drôles. Promis
je ne me moquerai plus de toi Fifi lorsque tu t'assoupiras sur le canapé et moi qui te faisais
cette réflexion « purée Fifi tu dors encore devant la télé ». Finalement cela m'est arrivé plus
vite que je ne le pensais.

À mes beaux-parents Coco et Eric,

Je tiens tout particulièrement à vous remercier pour les moments de détente à la campagne, les balades à vélo, les bons petits plats partagés avec **Amandine et Maxence**, et surtout le resucrage en fraises tagada pendant les révisions.

À Nora et Ellie,

Dont la persévérance à me réveiller à 5h pour leurs croquettes force le respect et l'admiration.

Vous donnez au quotidien une saveur plus douce, plus rigolote et plus légère.
Enfin pour terminer, Laurine,

À qui je dédie une part essentielle de ce travail.

Merci pour ton amour, ta présence lumineuse, ton soutien depuis neuf ans et pour ta patience qui, je dois l'avouer, est souvent mise à l'épreuve.

Je tiens à souligner ton incroyable capacité à transformer les moments les plus rudes en souvenir tendre même lorsque tu grimpes le pico Arieiro dès l'aube pour finir sous trente degrès, déshydratée et en hypoglycémie alors qu'à la base c'était "une petite rando".

Ta présence à mes côtés, ton humour, ta tendresse ont été mon oxygène, tu es une force précieuse et ta confiance en moi une lumière constante.

Merci d'être toi, cette présence à la fois tendre et rigolote, avec qui j'ai envie de vivre la suite de notre histoire et de découvrir encore tant d'aventures.

Cette thèse porte aussi ton empreinte et je t'en suis grandement reconnaissant.

Je t'aime !
# RESUME

## Etude des variations hémodynamique lors du tilt test pour prédire la réponse au remplissage en réanimation.

**Objectif** : Évaluer si les variations hémodynamiques induites par un tilt test à 30° permettent de prédire la réponse à l'expansion volémique (augmentation ≥ 10 % du débit cardiaque) chez des patients hospitalisés en réanimation.

**Méthodes** : Étude prospective, observationnelle, multicentrique, menée au CHU Amiens et au CH Beauvais, incluant 30 patients en réanimation. Tous présentaient une hypotension ou des signes d'hypoperfusion justifiant un remplissage vasculaire. Chaque patient a bénéficié d'une analyse clinique, biologique et échocardiographique à l'état basal, d'un lever de jambes passif, d'un tilt test à 30°, puis d'un remplissage standardisé par 500 mL de soluté. Les paramètres hémodynamiques et échocardiographiques (intégrale temps-vitesse aortique, volume d'éjection systolique, débit cardiaque, étude du diamètre maximale, de la collapsibilité, distensibilité de la veine cave inférieure) ont été mesurés à chaque étape.

**Résultats** : Trente patients ont été inclus (âge moyen 67 ± 14 ans ; 50 % d'hommes). Treize patients (43 %) étaient répondeurs au remplissage. À l'état basal, aucune différence significative n'a été observée. En ventilation spontanée, la variation de la fréquence cardiaque lors du tilt test était significativement corrélée à la variation du débit cardiaque après remplissage (r = 0,73 ; p = 0,001). Une augmentation ≥ 4 % de la fréquence cardiaque lors du tilt test prédisait une réponse favorable au remplissage avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 71 %.

**Conclusion** : Chez les patients en ventilation spontanée, le tilt test à 30° apparaît comme un outil simple, non invasif et reproducible pour prédire la réponse au remplissage vasculaire en réanimation.

**Mots-clés** : Hypovolémie, remplissage vasculaire, réanimation, échocardiographie transthoracique, tilt test, fréquence cardiaque, ventilation spontanée.

# ABSTRACT

## Study of hemodynamic variations during tilt test to predict fluid responsiveness in intensive care.

**Objective** : To assess whether hemodynamic variations induced by a 30° tilt test can predict fluid responsiveness (≥10% increase in cardiac output) in critically ill patients.

**Methods** : This prospective, observational, multicenter study was conducted in two ICUs (Amiens University Hospital and Beauvais Hospital) and included 30 patients. All had hypotension or signs of hypoperfusion requiring fluid resuscitation. Each patient underwent baseline clinical, biological, and echocardiographic assessment, followed by a passive leg raising maneuver, a 30° tilt test, and a standardized 500 mL fluid challenge. Hemodynamic and echocardiographic parameters (aortic velocity-time integral, stroke volume, cardiac output, inferior vena cava maximal diameter, collapsibility and distensibility) were measured at each step.

**Results** : Thirty patients were included (mean age 67 ± 14 years; 50% male). Thirteen patients (43%) were fluid responders. At baseline, no significant differences were observed. In spontaneously breathing patients, heart rate variation during the tilt test significantly correlated with cardiac output increase after fluid expansion (r = 0.73; p = 0.001). A ≥4% increase in heart rate during the tilt test predicted fluid responsiveness with 80% sensitivity and 71% specificity.

**Conclusion** : In spontaneously breathing ICU patients, the 30° tilt test may represent a simple, non-invasive, and reproducible tool to predict fluid responsiveness.

**Keywords** : Hypovolemia, fluid resuscitation, intensive care, transthoracic echocardiography, tilt test, heart rate, spontaneous ventilation.
## Liste des abréviations

* DC : Débit cardiaque

* DCC : Diamètre de la chambre de chasse

* DD : Décubitus dorsal

* ETT : Échocardiographie transthoracique

* FC : Fréquence cardiaque

* FEVG : Fraction d'éjection ventriculaire gauche

* FiO₂ : Fraction inspirée en oxygène

* FR : Fréquence respiratoire

* HTA : Hypertension artérielle

* HTIC : Hypertension intracrânienne

* IA : Insuffisance aortique

* IGS 2 : Indice de gravité simplifié version II

* IM : Insuffisance mitrale

* ITV : Intégrale temps vitesse

* LJP : Lever de jambe passif

* MAPSE : Mitral annular plane systolic excursion

* OG : Oreillette gauche

* PAD : Pression artérielle diastolique

* PAM : Pression artérielle moyenne

* PAS : Pression artérielle systolique

* PEP : Pression expiratoire positive

* Pplat : Pression plateau

* PP : Pression pulsée

* RA : Rétrécissement aortique

* RM : Rétrécissement mitral

* SatO₂ : Saturation en oxygène

* TAPSE : Tricuspid annular plane systolic excursion

* TRC : Temps de recoloration cutanée

* VCI : Veine cave inférieure

* VES : Volume d'éjection systolique

* Vmax IT : Vitesse maximale d'insuffisance tricuspidé

* VPP : Variation de la pression pulsée

* VTDVD : Volume télédiastolique du ventricule droit

* Vt : Volume courant

* VTSVG : Volume télésystolique du ventricule gauche
Table des matières

<table><tr><td>1. INTRODUCTION</td><td>17</td></tr><tr><td>1.1 Définition d'hypovolémie</td><td>17</td></tr><tr><td>1.2 Apport d'un remplissage vasculaire</td><td>18</td></tr><tr><td>1.3 Facteurs prédictifs d'une expansion volémique</td><td>19</td></tr><tr><td>1.4 L'épreuve de tilt test</td><td>21</td></tr><tr><td>1.5 Objectif de l'étude</td><td>22</td></tr><tr><td>2. MATÉRIELS ET MÉTHODES</td><td>23</td></tr><tr><td>2.1 Description et lieu de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>2.2 Sélection des patients</td><td>23</td></tr><tr><td>2.3 Cadre bioéthique</td><td>24</td></tr><tr><td>2.4 Déroulement de l'étude</td><td>25</td></tr><tr><td>2.5 Recueil de données</td><td>27</td></tr><tr><td>2.6 Reproductibilité</td><td>29</td></tr><tr><td>2.7 Analyses statistiques</td><td>29</td></tr><tr><td>3. RÉSULTATS</td><td>31</td></tr><tr><td>3.1 Caractéristiques des patients</td><td>31</td></tr><tr><td>3.2 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenues par la mesure de la pression artérielle et l'échographie dans la population globale</td><td>33</td></tr><tr><td>3.2.1 Comparaison des répondeurs et des non répondeurs</td><td>33</td></tr><tr><td>3.2.2 Comparaison intra groupe</td><td>34</td></tr><tr><td>3.2.3 Comparaison des paramètres de la VCI à l'état basal et au cours des différentes épreuves chez les sujets répondeurs et non répondeurs</td><td>34</td></tr><tr><td>3.3 Analyse en sous-groupe</td><td>35</td></tr><tr><td>3.3.1 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenue par la mesure de la pression artérielle et l'échocardiographie chez les sujets en ventilation spontanée</td><td>35</td></tr><tr><td>3.3.2 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenues par la mesure de la pression artérielle et l'échocardiographie chez les sujets sous ventilation mécanique</td><td>37</td></tr><tr><td>3.3.3 Comparaison des paramètres de la veine cave inférieure dans les sous-groupes</td><td>38</td></tr><tr><td>3.4 Etude des corrélations</td><td>39</td></tr><tr><td>3.5 Valeur diagnostique des indices hémodynamiques obtenu par courbe ROC</td><td>42</td></tr><tr><td>3.6 Détermination du meilleur seuil</td><td>44</td></tr><tr><td>4. DISCUSSION</td><td>47</td></tr><tr><td>4.1 Population étudiée</td><td>47</td></tr><tr><td>4.2 Intérêt du lever de jambe passif pour prédire la réponse au remplissage vasculaire</td><td>48</td></tr></table>
<table><tr><td>4.3 Intérêt de l'analyse de la veine cave inférieure pour prédire la réponse au remplissage vasculaire</td><td>49</td></tr><tr><td>4.4 Intérêt du tilt test pour prédire la réponse au remplissage vasculaire</td><td>51</td></tr><tr><td>4.5 Analyse des données</td><td>55</td></tr><tr><td>4.6 Perspectives pour l'utilisation du tilt test en soins critiques</td><td>56</td></tr><tr><td>4.7 Limites de l'étude</td><td>57</td></tr><tr><td>5. CONCLUSION</td><td>59</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>61</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>67</td></tr></table>
# INTRODUCTION

## 1.1 Définition d'hypovolémie

La volémie correspond au volume total sanguin constituant notre organisme, elle est composée de plasma et d'éléments figurés. Le liquide corporel total représente environ 60% du poids corporel des hommes et 50 % de celui des femmes. Celui-ci peut se calculer par l'équation de Nadler ou la règle de Glicher à 70 ml/kg pour les hommes et 65 ml/kg pour les femmes.

La volémie représente un élément essentiel dans l'hémodynamique systémique car elle régit l'homéostasie tissulaire, c'est-à-dire le maintien d'un équilibre entre les besoins et les apports de notre organisme (1,2).

L'hypovolémie est une situation fréquemment rencontrée dans les services de réanimation et les situations d'urgences. Elle se divise en deux catégories principales :

**L'hypovolémie absolue** : C'est la réduction du volume sanguin circulant ou plasmatique due à une hémorragie, ou à des pertes excessives (digestives, cutanées, rénales).

**L'hypovolémie relative** : Elle représente un déséquilibre dans la répartition du volume sanguin entre les compartiments périphérique et central. Elle est rencontrée par exemple, dans les cas d'insuffisance cardiaque ou de ventilation en pression positive.

Qu'elle soit relative ou absolue, elle entraîne une diminution du retour veineux systémique. Cela conduit alors à une réduction de la précharge cardiaque, du volume d'éjection systolique et, par conséquent, du débit cardiaque.

La réponse physiologique de notre organisme à cette situation va consister à recruter du liquide des compartiments distaux vers le compartiment central ciblant en premier lieu les réserves splanchniques et mésentériques par vasoconstriction. Des mécanismes compensatoires comme l'activation du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone vont également se mettre en place (1).

La prise en charge d'un état d'hypovolémie nécessite une intervention assez rapide car les conséquences cliniques peuvent aller d'une simple hypotension orthostatique isolée à un état de choc voire même à une défaillance multiviscérale.

Cependant, bien que son identification repose sur un ensemble de signes cliniques et biologiques comme une hypotension artérielle orthostatique, la présence de signes de déshydratation (présence de pli cutanée, hypotonie des globes oculaires, hyperprotidémie,
hématocrite élevée), d'oligo anurie et l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë (1,2), son diagnostic reste néanmoins complexe en réanimation.

En effet, les patients présentent souvent plusieurs pathologies pouvant influer les paramètres permettant sa reconnaissance (présence d'une cardiopathie préexistante, pathologie pulmonaire, sepsis...).

## 1.2 Apport d'un remplissage vasculaire

Lorsqu'un patient présente une hypovolémie, il existe des solutions de remplissage vasculaire ayant pour but d'augmenter le volume intravasculaire et ainsi d'augmenter la pression systémique moyenne avec l'augmentation du retour veineux, de la précharge du ventricule gauche et pour finalité l'augmentation du débit cardiaque.

Cette réflexion s'appuie sur le modèle physiologique de précharge dépendance de Frank-Starling (3,4).

Il faut savoir que la relation entre l'augmentation de la précharge du ventricule gauche et l'augmentation du volume d'éjection systolique (VES) n'est pas linéaire.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 : Courbe physiologique de Frank-Starling (Schéma adapté de Fischer et al. SFAR, 2017)**</figcaption></figure>
En effet, lorsque l'on regarde la courbe sur la partie ascendante de la fonction systolique dite de **précharge dépendance** on constate qu'une augmentation de la précharge entraîne une augmentation du volume d'éjection systolique ce qui a pour finalité d'augmenter le débit cardiaque.

Arrivée au plateau, cette courbe devient ensuite linéaire. L'augmentation de la précharge n'entraîne plus d'augmentation du VES, on parle alors de **précharge indépendance**.

Les travaux réalisés en réanimation rapportent qu'environ la moitié des patients recevant un remplissage vasculaire présentent une réponse hémodynamique favorable, caractérisée par une augmentation du débit cardiaque (5,19-21).

Cependant, en l'absence de bénéfice, cette intervention expose le patient à des effets indésirables, principalement liés à une surcharge hydrosodée, se manifestant par des œdèmes périphériques, un œdème pulmonaire aigu ou encore un état d'anasarque (22).

Dès lors, la capacité à prédire quels patients bénéficieront du remplissage vasculaire, tout en évitant ses conséquences potentiellement délétères, constitue un enjeu majeur en pratique clinique.

## 1.3 Facteurs prédictifs d'une expansion volémique

L'analyse de la littérature montre que seulement 40 à 70 % des patients en instabilité hémodynamique répondent favorablement au remplissage vasculaire (9,30). Pour mieux prédire cette réponse, différentes techniques ont été développées, certaines invasives et d'autres non invasives, reposant sur des indices statiques ou dynamiques, afin d'aider le réanimateur dans sa prise de décision (7-10).

### - Des indices statiques

Il existe des **indices statiques dit invasifs** comme la mesure de la pression veineuse centrale (PVC), la pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO), le calcul du volume télédiastolique du ventricule droit (VTDVD) obtenue grâce à un cathéter de thermistance dit de Swan Ganz.

D'autres **indices statiques non invasifs** ont été développés par échographie transthoracique tels que l'analyse du flux mitral sous forme du rapport E/A et E/Ea en doppler tissulaire, du flux veineux pulmonaire, la surface ou le volume télédiastolique du ventricule gauche
(DTDVG, STDVG, VTDVG) et son diamètre ainsi que la variation du diamètre de la veine
cave inférieure.

Toutefois, même si ces tests statiques appréhendent d'une certaine manière la précharge du
ventricule gauche, l'estimation reste indirecte et leur fiabilité incertaine lorsqu'ils sont
interprétés de manière isolée. (10,18).

- Des indices dynamiques

Face à ce constat, des indices dynamiques de précharge dépendance ont été développés dans
les années 2000, basés sur les interactions cardiopulmonaires et les variations respiratoires
(6,11,13,14).

Le recueil de ces indices dynamiques peut être obtenu par un monitorage invasif ou non invasif comme le PICCO, le doppler œsophagien, l'échographie transoesophagienne et transthoracique ainsi que l'analyse de la courbe de la pression artérielle invasive et de la pléthysmographie.

L'utilisation des paramètres dynamiques a un intérêt particulièrement intéressant chez les
patients en ventilation mécanique (6,9,11,12).

En effet, les variations de pressions intrathoraciques induites par l'insufflation mécanique d'un
respirateur réduisent la précharge ventriculaire. Cela diminue le volume d'éjection systolique
(VES) lorsque les ventricules fonctionnent dans la partie ascendante de la courbe de Frank-
Starling, où toute variation de précharge entraîne une modification du VES.

La présence de ces variations cycliques suggère qu'un remplissage vasculaire pourrait
augmenter le VES et, par conséquent, le débit cardiaque **(situation de précharge dépendance)**.

En revanche, en l'absence de ces variations un remplissage vasculaire n'aura pas d'effet sur le
VES et in fine sur le débit cardiaque **(situation de précharge indépendance)**.

Plusieurs publications ont également étudié les modifications respiratoires des veines caves
chez des patients avec ou sans ventilation mécanique.

Ces dernières ont confirmé que les variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure (en échographie transthoracique) ou de la veine cave supérieure (en échographie transoesophagienne) peuvent prédire la réponse à l'expansion volémique avec une bonne fiabilité (14,18).
Lorsque les variations respiratoires ne sont pas exploitables, l'épreuve de lever de jambe passif est une bonne alternative de par sa rapidité d'exécution (12,34,36). Cette dernière consiste à simuler de manière réversible un remplissage vasculaire par la mobilisation d'afflux sanguin des membres inférieurs d'environ 300 - 400mL vers le compartiment intra thoracique.

Elle nécessite un calcul simultané du débit cardiaque et du volume d'éjection systolique obtenu par échocardiographie dans une position de décubitus dorsal puis une comparaison de ces mêmes paramètres avec un patient mis dans la position d'une épreuve de lever de jambe.

Cette manœuvre induit une augmentation du retour veineux systémique se traduisant par une augmentation de la précharge ventriculaire droite et gauche.

Une réponse au remplissage sera alors définie comme une augmentation du débit cardiaque de plus de 10% accompagnée d'une augmentation du volume d'éjection systolique (30-32).

Ces indices dynamiques permettent de prédire de manière plus fiable une réponse au remplissage chez les patients.

## 1.4 L'épreuve de tilt test

L'épreuve de tilt test ou test d'inclinaison est un outil central pour évaluer le baroréflexe avec des applications importantes en cardiologie pour le diagnostic de syncope.

Le principe physiologique de ce test est d'induire une redistribution de sang allant de 500 à 800 ml dans les parties inférieures de notre organisme ayant pour conséquence cette fois de réduire le retour veineux au cœur, la pression de remplissage dans les oreillettes et les ventricules et donc de diminuer la pression artérielle moyenne (23-25).

Ceci conduit alors à activer le système nerveux autonome par le baroréflexe sympathique présent dans le tissu élastique des vaisseaux sanguins et du sinus carotidien pour permettre une adaptation rapide à ces changements hémodynamiques.

Lorsqu'un patient est hypovolémique, notamment dans un contexte de spoliation sanguine l'épreuve de tilt test révèle une augmentation de la fréquence cardiaque pouvant aller de 11 à 30 battements par minute avec une sensibilité et une spécificité élevées de 95 % et 98 % respectivement (24,28).

Des modifications hémodynamiques de pression artérielle ont également été mises en évidence.
A la suite de cette observation, nous pouvons nous interroger sur l'influence des variations hémodynamiques lors d'une épreuve de tilt test dans la prédiction d'une réponse à l'expansion volémique.

## 1.5 Objectif de l'étude

Le but de ce travail multicentrique observationnel est de démontrer que chez les patients de réanimation avec ou sans sédation, sous ventilation mécanique ou spontanée :

- Les variations hémodynamiques lors d'un tilt test peuvent t'elles prédire une réponse à l'expansion volémique par une augmentation du débit cardiaque de plus de 10 % mesuré par échographie cardiaque transthoracique.
# 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES

## 2.1 Description et lieu de l'étude

Il s'agit d'une étude clinique prospective observationnelle multicentrique menée dans deux secteurs de réanimation pendant la période du 03/03/2025 au 19/08/2025 :

- Unité de Médecine Intensive Réanimation, CHU Amiens.

- Unité de Réanimation Polyvalente, CH Beauvais.

## 2.2 Sélection des patients

### Critères d'inclusion :

Ont été inclus dans l'étude tous les patients en ventilation spontanée ou non, sédatés ou non pour lequel un remplissage vasculaire a été décidé par le clinicien devant le diagnostic d'hypotension définie par :

- Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mmHg et/ou pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg et/ou diminution de la pression artérielle systolique (PAS) de 40 mmHg par rapport aux chiffres usuels pendant plus de 10 minutes.

- Signes d'hypoperfusion périphérique représentés par des marbrures et/ou une augmentation du temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes.

- Signes cliniques et biologiques de déshydratation.

- Oligo-anurie (diurèse < 500 ml/24h).

- Patient de réanimation âgé de 18 ans ou plus.

- Patient affilié ou ayant droit à un régime de sécurité sociale.
## Critères d'exclusion :

Ont été exclus de l'étude :

- Les patients s'opposant à la réutilisation des données personnelles dans le cadre de la recherche.

- Les patients sous tutelle ou curatelle.

- Contre-indication au lever de jambes passif (hypertension intracrânienne, tamponnade, dissection aortique).

- Remplissage vasculaire immédiat ne pouvant être différé dans un contexte d'urgence (choc hémorragique).

- Pathologie avec dysautonomie (diabète, amylose, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy).

- Traitements incluant des chronotropes négatifs.

- Les patients anéchogènes à l'échographie cardiaque transthoracique.

- Les patients en arythmie par fibrillation atriale ou extrasystoles ventriculaires ou supraventriculaires multiples.

- Femmes enceintes.

## 2.3 Cadre bioéthique

Le protocole MOVE-REP a été approuvé par la Direction de la Recherche clinique et de l'Innovation du Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens le 19/12/2024 (n° d'enregistrement PI2025_843_0009).

L'information aux personnes concernées par la recherche, relative à l'utilisation potentielle de leurs données de santé pour les besoins de la recherche, a été délivrée par le livret d'accueil du patient.

S'ajoute à cette information générale, une information individuelle où chaque personne participant à la recherche se verra remettre une note d'information.
## 2.4 Déroulement de l'étude

- Une première série de mesures est effectuée en décubitus dorsal (état basal) :

- Un recueil de la pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), pression artérielle moyenne (PAM), fréquence cardiaque (FC), temps de recoloration cutané (TRC), la présence de marbrures.

- Une mesure par échographie cardiaque transthoracique des paramètres suivants avec doppler pulsé du flux aortique : Intégrale temps vitesse aortique (ITVAo), vitesse maximale aortique (VmaxAo) et le calcul du volume d'éjection systolique (VES) et du débit cardiaque (Qc).

- Un recueil de la fraction d'éjection ventriculaire visuelle (FEVG), de trouble de la cinétique segmentaire et globale, du rapport de la surface VD/VG, présence et quantification d'une valvulopathie, diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche et calcul des volumes ventriculaires gauche, variations respiratoires de la veine cave inférieure, analyse du flux mitral en doppler pulsé, analyse de l'anneau mitral et tricuspide en doppler tissulaire.

- Une seconde série de mesures est réalisée lors d'une épreuve de lever de jambe passif puis d'une épreuve de tilt test avec un retour en position basal entre chaque épreuve :

Un intervalle de trois minutes avec un retour en décubitus dorsal sera respecté entre chaque épreuve. Cela a pour but de s'affranchir des éventuelles interactions hémodynamiques d'un passage d'une épreuve à l'autre.

L'épreuve de lever de jambe passif consiste à incliner le lit de manière à obtenir une surélévation des jambes de 30° par rapport au plan du lit, la tête et le tronc restant en position horizontale.

Concernant le tilt test, celui-ci s'effectue par l'inclinaison du patient en décubitus dorsal de 30° pour l'ensemble du corps par rapport au plan du lit.

Les mêmes mesures hémodynamiques et échographiques citées précédemment seront recueillies.
- Un remplissage vasculaire est effectué en décubitus dorsal :

Le patient est remis en position de décubitus dorsal avec les membres inférieurs en position horizontale.

Le patient reçoit un remplissage de 500 ml de sérum physiologique concentré 0,9% ou un Ringer lactate sur une durée de 15 à 20 minutes.

- Réitération des mesures échographiques pour déterminer la réponse au remplissage en position de décubitus dorsal :

A l'issue de ce remplissage, les mesures hémodynamiques et échographiques sont réitérées selon le même protocole avec la mesure des paramètres en décubitus dorsal.

Les variations par rapport à l'état de base sont ensuite calculées.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 : Déroulement de l'étude</figcaption></figure>
## 2.5 Recueil de données

Les données démographiques et les facteurs de comorbidités recueillis sont les suivants :

- Le centre participant.

- L'admission chirurgicale ou médicale.

- Le diagnostic principal retenu.

- L'âge et le sexe.

- Poids, taille et indice de masse corporelle.

- Score IGS2.

- L'existence d'antécédents cardiovasculaires : Cardiopathie ischémique, rythmique, valvulaire, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire.

- L'existence de trouble ventilatoires obstructifs et/ou restrictifs.

Toutes les données hémodynamiques recueillies par les moniteurs sont :

- La fréquence cardiaque (FC) en battement par minute.

- La fréquence respiratoire (FR) en respiration par minute.

- La saturation pulsée en oxygène (Sp02) en pourcentage.

- La pression artérielle systolique (PAS), diastolique (PAD) et la pression artérielle moyenne (PAM) exprimés en millimètre de mercure ont été obtenues par un dispositif de cathéter artériel ou calculées selon la formule suivante (5) :

$$PAM = (PAS + 2 \times PAD) / 3 \text{ en mmHg}$$

Les données cliniques et biologiques recueillies sont :

- Les marbrures (gradées de 1 à 4).

- Le temps de recoloration cutanée (< ou > à 3 secondes).

- La diurèse (mL).

- Le taux d'hémoglobine (g/dL).

- Le taux de lactate artérielle plasmatique (mmol/L).

- La natrémie (mmol/L).

- La protidémie (g/L).
Les données des thérapeutiques médicamenteuses sédatives et vasopressives ont été également recueillies :

- Utilisation Midazolam, Propofol, Sufentanil.

- Utilisation Noradrénaline.

Les enregistrements échocardiographiques par voie transthoracique couplé au doppler ont été obtenus avec les appareils d'échocardiographes S70N et Vivid S6 de la marque General Electric®.

Les patients ont bénéficié d'une mesure du diamètre de la chambre de chasse ventriculaire gauche (DCC) par voie parasternale grand axe et d'un doppler aortique pulsé par voie apicale 5 cavités permettant l'obtention d'une image de flux de la chambre de chasse aortique avec un calcul de l'intégrale temps vitesse (ITV) sous aortique et de la vitesse maximale (VmaxAo) dans la chambre de chasse VG par les logiciels d'acquisition intégrés aux appareils.

Un total de trois à cinq mesures sur un cycle respiratoire ont été réalisées pour tous les paramètres et la moyenne a été utilisée dans les analyses statistiques. Pour le calcul du VES et du débit cardiaque, nous avons utilisé le diamètre de la chambre de chasse à l'état basal.

La mesure du diamètre de la veine cave inférieure (VCI) a été obtenue à partir de la coupe sous-costale.

- L'index de collapsibilité est calculé par la formule (9) :

$$ \frac{(\text{VCI max} - \text{VCI min})}{\text{VCI max}} \times 100 \% $$

- Le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque ont été calculés selon les formules suivantes (7) :

$$ \text{VES} = (\pi \times \text{DCC}^2) / \text{ITV sous aortique ou } \pi = 3,14 $$

$$ \text{Qc} = \text{VES} \times \text{FC} $$

- Les variations des indices cliniques et échographiques étudiés aux différentes étapes sont calculées de la manière suivante :

$$ \text{Variation d'indice (\%)} = \frac{(\text{Valeur finale} - \text{Valeur basale})}{\text{Valeur basale}} \times 100\% $$
Les données échographiques sont :

- MAPSE : Mitral annular plane systolic excursion (cm).

- TAPSE : Tricuspid annular plane systolic excursion (cm).

- VTSVG : Volume télésystolique du ventricule gauche (mL).

- Volume OG : Volume de l'oreillette gauche (mL).

- Rapport E/Ea lat : Rapport entre la vitesse maximale onde E protodiastolique du flux mitral et la vitesse maximale protodiastolique de la partie latérale de l'anneau mitral.

- Rapport E/A : Rapport entre la vitesse maximale de l'onde E protodiastolique et la vitesse maximale de l'onde A télédiastolique du flux mitral.

2.6 Reproductibilité

Les mesures basales de l'ITV sous-aortique ont été enregistrées sur deux clichés différents, à
deux minutes d'intervalle, chez dix patients, par le clinicien réalisant l'étude, afin d'évaluer la
reproductibilité intra-observateur.

Elle est définie par le pourcentage moyen d'erreur (différence entre deux mesures divisées par la moyenne de ces deux valeurs).

La reproductibilité intra-observateur de l'ITVAo a été évaluée à 3,5 ± 5,2 % et complétée par
une analyse de Bland-Altman (annexe 1). Celle-ci met en évidence un biais faible de 0,9, avec
une très grande majorité des patients dont les valeurs se situent à l'intérieur de l'intervalle de
concordance [-3,2 ; 1,4], ce qui témoigne d'une bonne reproductibilité des mesures de l'ITV.

2.7 Analyses statistiques

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel Microsoft Excel 2019® (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, Etats Unis).

La normalité de la distribution des variables a été vérifiée par le test de normalité de
Kolmogorov Smirnov.

Les variables quantitatives sont décrites par la moyenne et l'écart-type, tandis que les variables qualitatives sont rapportées en pourcentage. En ce qui concerne les variables non paramétriques la médiane et l'intervalle interquartile ont été utilisés.

Le débit cardiaque calculé avant et après l'administration de soluté de Ringer ou Nacl 0,9 % nous a permis de définir les patients répondeurs au remplissage (augmentation de 10 % ou plus
du débit cardiaque) et les patients non répondeurs (augmentation de moins de 10 % du débit cardiaque).

La valeur seuil sélectionnée a été déterminée par l'analyse de la reproductibilité intra observateur.

Les paramètres entre les patients répondeurs et non répondeurs ont été comparés par le test T de Student bilatéral ou Chi-2 selon qu'il s'agit de données quantitatives ou qualitatives.

En cas de données non paramétriques les variables ont été comparés par le test non paramétrique de Mann-Whitney pour les données quantitatives indépendantes et par le test de Wilcoxon pour les données appariées.

Un modèle de régression linéaire a été utilisé pour l'association entre les variables quantitatives.

Des courbes ROC (Receiver Operating Curve) ont été tracées pour certains paramètres étudiés et une valeur seuil a été définie permettant de discriminer au mieux les patients répondeurs des non répondeurs.

Les aires sous la courbe ont été calculées et comparées par la méthode de Delong.

La valeur diagnostique a été évaluée par le calcul de la sensibilité, de la spécificité, du rapport de vraisemblance positif et négatif, de la valeur prédictive positive et négative.

Une différence a été considérée comme significative lorsque $p < 0,05$.

Cette analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel Med Calc version 20.013® (Med Calc Software, Belgium).
# 3. RÉSULTATS

## 3.1 Caractéristiques des patients

Trente patients ont été inclus dans l'étude entre mars et août 2025. La population étudiée dénombre un total de 15 hommes et 15 femmes avec une moyenne d'âge de 67 ± 14 ans. Les sujets répondeurs au remplissage vasculaire sont au nombre de 13 (soit 43 % de la population globale).

<table><caption>Tableau I : Caractéristiques des patients</caption><thead><tr><th></th><th>Population globale<br>(n = 30)</th><th>Répondeurs<br>(n = 13)</th><th>Non répondeurs<br>(n = 17)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Hommes, n (%)</td><td>15 (50)</td><td>7 (54)</td><td>(47)</td><td>0.70</td></tr><tr><td>Age, moy ± DS (ans)</td><td>67 ± 14</td><td>66 ± 17</td><td>67 ± 12</td><td>0.84</td></tr><tr><td>Admission médicale, n (%)</td><td>24 (80)</td><td>10 (77)</td><td>14 (82)</td><td>0.92</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Facteurs de morbidité</strong></td></tr><tr><td>IMC, moy ± DS</td><td>36 ± 49</td><td>48 ± 7</td><td>27 ± 5</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Score IGS2, moy ± DS</td><td>58 ± 21</td><td>54 ± 25</td><td>61 ± 18</td><td>0.44</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Antécédents personnels, n (%)</strong></td></tr><tr><td>Hypertension artérielle</td><td>17 (57)</td><td>6 (46)</td><td>11 (65)</td><td>0.90</td></tr><tr><td>Cardiopathie :</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>- Ischémique</td><td>3 (10)</td><td>1 (8)</td><td>2 (12)</td><td>0.70</td></tr><tr><td>- Rythmique</td><td>2 (6)</td><td>1 (8)</td><td>1 (6)</td><td>1</td></tr><tr><td>- Valvulaire</td><td>3 (10)</td><td>1 (8)</td><td>2 (12)</td><td>1</td></tr><tr><td>Cardiopathies avec FEVG altérée</td><td>3 (10)</td><td>1 (8)</td><td>2 (12)</td><td>1</td></tr><tr><td>TV obstructif, n (%)</td><td>11 (37)</td><td>6 (46)</td><td>5 (29)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>TV restrictif, n (%)</td><td>3 (10)</td><td>1 (8)</td><td>2 (12)</td><td>1</td></tr><tr><td colspan="5"><strong>Paraclinique / clinique</strong></td></tr><tr><td>SpO2, moy ± DS</td><td>97 ± 2</td><td>97 ± 2</td><td>96 ± 2</td><td>0.39</td></tr><tr><td>Marbrures, n (%)</td><td>16 (53)</td><td>8 (62)</td><td>8 (47)</td><td>0.13</td></tr><tr><td>Diurèse >500 mL, n (%)</td><td>13 (43)</td><td>5 (41)</td><td>8 (44)</td><td>0.60</td></tr><tr><td>TRC >3s, n (%)</td><td>7 (23)</td><td>3 (23)</td><td>4 (24)</td><td>0.66</td></tr><tr><td>Hémoglobine, moy ± DS</td><td>10.2 ± 2.2</td><td>9.5 ± 1.9</td><td>11.1 ± 1.0</td><td>0.04</td></tr><tr><td>Lactate plasmatique, moy ± DS</td><td>3.1 ± 2.5</td><td>3.2 ± 1.8</td><td>3.1 ± 3.0</td><td>0.79</td></tr><tr><td>Protidémie, moy ± DS</td><td>55 ± 12</td><td>52 ± 16</td><td>58 ± 8</td><td>0.24</td></tr><tr><td>Ventilation mécanique, n (%)</td><td>13 (43)</td><td>3 (23)</td><td>10 (59)</td><td>0.06</td></tr><tr><td>Catécholamine, n (%)</td><td>25 (83)</td><td>11 (85)</td><td>14 (82)</td><td>0.92</td></tr><tr><td>Sédation, n (%)</td><td>11 (36)</td><td>2 (15)</td><td>9 (53)</td><td>0.06</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± DS ou sous la forme de proportions (n = nombres de patients). IMC : indice de masse corporelle, TV obstructif : trouble ventilatoire obstructif, TV restrictif : trouble ventilatoire restrictif, SpO2 : saturation en oxygène, TRC : temps de recoloration cutanée, IGS II : indice de gravité simplifié II, FEVG altérée : fraction d'éjection ventriculaire gauche définie par FEVG < 40%.
Le nombre d'admissions médicales représente une majorité de la population étudiée avec une proportion de 80 % et les 20 % restants correspondent à des admissions chirurgicales.

L'IGS II moyen dans l'étude est de 58.

Dans la population étudiée, 57 % des patients sont hypertendus, 26 % sont porteurs de cardiopathies, 43 % sont sous ventilation mécanique et 36 % sous support vasopresseur par noradrénaline.

La FEVG moyenne des patients étudiés est de 53 ± 9 %.

<table><caption>Tableau II : Caractéristiques échocardiographiques des patients</caption><thead><tr><th></th><th>Population<br>globale (n = 30)</th><th>Répondeurs<br>(n = 13)</th><th>Non répondeurs<br>(n = 17)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Volume OG, moy ± DS (mL)</td><td>30 ± 9</td><td>28 ± 7</td><td>32 ± 11</td><td>0.23</td></tr><tr><td>FEVG, moy ± DS, (%)</td><td>53 ± 9</td><td>53 ± 10</td><td>52 ± 9</td><td>0.72</td></tr><tr><td>MAPSE, moy ± DS (cm)</td><td>1.7 ± 0.4</td><td>1.8 ± 0.4</td><td>1.7 ± 0.3</td><td>0.40</td></tr><tr><td>TAPSE, moy ± DS (cm)</td><td>2.0 ± 0.2</td><td>1.9 ± 0.4</td><td>2.1 ± 0.2</td><td>0.52</td></tr><tr><td>Rapport E/Ea'lat, moy ± DS</td><td>7.5 ± 1.9</td><td>7.5 ± 1</td><td>7.5 ± 2</td><td>0.85</td></tr><tr><td>Rapport E/A, moy ± DS</td><td>1.1 ± 1.9</td><td>0.8 ± 0.2</td><td>1.5 ± 2</td><td>0.44</td></tr><tr><td>VTSVG, moy ± DS (mL)</td><td>78 ± 21</td><td>70 ± 18</td><td>81 ± 14</td><td>0.13</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± DS, FEVG : Fraction d'éjection ventriculaire gauche, Volume OG : Volume de l'oreillette gauche, MAPSE : mitral annular plane systolic excursion, TAPSE : Tricuspid annular plane systolic excursion, VTSVG : Volume télésystolique du ventricule gauche, Rapport E/Ea'lat : Rapport entre la vitesse maximale onde E protodiastolique du flux mitral et vitesse maximale protodiastolique de la partie latérale de l'anneau mitral, Rapport E/A : Rapport entre la vitesse maximale de l'onde E protodiastolique et la vitesse maximale de l'onde A télédiastolique du flux mitrale.

Le tableau descriptif de notre population étudiée ne montre pas de différence statistiquement significative concernant les facteurs de morbidités, les antécédents médicaux et les données paracliniques entre le groupe des patients répondeurs et le groupe de patients non répondeurs hormis l'hémoglobine qui a un taux plus faible chez les patients répondeurs (9.5 vs 11.1 g/dl, p <0.04).

Les données échographiques recueillis ne distinguent pas de différence significative entre les patients répondeurs et les patients non répondeurs.

La majorité des patients inclus dans notre étude ont été pris en charge à 66 % pour des chocs septiques (pulmonaire, digestif et urinaire). Les autres étiologies retrouvées étaient l'hypovolémie (19 %), l'arrêt cardiorespiratoire (6 %), les causes neurologiques (6 %) et le polytraumatisme (3 %).
## 3.2 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenues par la mesure de la pression artérielle et l'échographie dans la population globale

### 3.2.1 Comparaison des répondeurs et des non répondeurs

<table><caption>Tableau III : Comparaison des paramètres hémodynamiques en fonction des répondeurs et des non répondeurs dans la population globale</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n = 13)</th><th>Non répondeurs (n = 17)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PAS, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>86 (79-90)</td><td>88 (78-94)</td><td>0.50</td></tr><tr><td>LJP</td><td>90 (88-99)*</td><td>93 (86-103)*</td><td>0.71</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>85 (79-88)</td><td>86 (78-93)*</td><td>0.54</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>98 (92-103)*</td><td>104 (98-120)*</td><td>0.19</td></tr><tr><td><strong>PAD, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>48 (45-49)</td><td>48 (44-51)</td><td>0.96</td></tr><tr><td>LJP</td><td>53 (49-54)*</td><td>51 (48-56)*</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>44 (43-49)*</td><td>46 (42-49)</td><td>0.95</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>56 (54-60)*</td><td>59 (54-64)*</td><td>0.53</td></tr><tr><td><strong>PAM, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>59 (56-62)</td><td>59 (56-64)</td><td>0.58</td></tr><tr><td>LJP</td><td>65 (61-70)*</td><td>65 (61-75)*</td><td>0.68</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>57 (56-62)</td><td>57 (55-63)</td><td>0.88</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>69 (67-72)*</td><td>76 (67-84)*</td><td>0.26</td></tr><tr><td><strong>FC, bat/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>111 (84-120)</td><td>106 (79-116)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>LJP</td><td>107 (86-113)*</td><td>94 (74-105)*</td><td>0.13</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>121 (95-127)*</td><td>110 (79-120)*</td><td>0.12</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>104 (85-111)*</td><td>94 (73-107)*</td><td>0.11</td></tr><tr><td><strong>ITVAo, cm</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>15 (14-16)</td><td>17 (16-20)</td><td>0.05</td></tr><tr><td>LJP</td><td>18 (17-19)*</td><td>21 (17-23)*</td><td>0.29</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>16 (15-19)*</td><td>19 (16-22)*</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>18 (17-20)*</td><td>20 (16-22)*</td><td>0.72</td></tr><tr><td><strong>VES, mL</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>50 (40-54)</td><td>53 (46-70)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>LJP</td><td>58 (50-65)*</td><td>60 (51-75)*</td><td>0.53</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>55 (44-62)*</td><td>53 (62-73)*</td><td>0.13</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>61 (52-67)*</td><td>61 (53-74)*</td><td>0.79</td></tr><tr><td><strong>Qc, L/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>4.8 (3.9-6.3)</td><td>5.8 (4.6-6.2)</td><td>0.63</td></tr><tr><td>LJP</td><td>5.8 (4.5-7.4)*</td><td>5.8 (4.9-6.4)</td><td>0.52</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>5.6 (4.5-7.6)*</td><td>6.4 (5.1-7.1)*</td><td>0.98</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>6.2 (4.4-7.5)*</td><td>5.5 (4.7-5.9)</td><td>0.15</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane ± IQ (n = nombre de patients). PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne, FC : fréquence cardiaque, ITVAo : intégrale temps-vitesse sous aortique, VES : Volume d'éjection systolique, Qc : débit cardiaque, LJP : lever de jambes passif.

On peut remarquer que les paramètres hémodynamiques (PAS, PAD, PAM, FC) et échographiques (ITVAo, VES, Qc) sont comparables entre les 2 groupes à l'état basal.

<footnote>* La différence est significative avec p < 0.05 (bilatéral) vs l'état de base.</footnote>
C'est également le cas lors des différentes épreuves réalisées (LJP, tilt) ainsi que lors du remplissage vasculaire (tableau III).

### 3.2.2 Comparaison intra groupe

Dans chaque groupe, le lever de jambes passif (LJP) et le remplissage vasculaire induit une augmentation significative des pressions artérielles (PAS, PAD, PAM), du volume d'éjection systolique (VES), de l'intégrale temps-vitesse aortique (ITVAo) et du débit cardiaque (Qc) par rapport à l'état basal (p < 0,05).

En revanche, le tilt test n'a pas modifié significativement la pression artérielle. Seuls les patients répondeurs ont présenté une élévation significative de la fréquence cardiaque lors du tilt test, alors que les non répondeurs présentaient plutôt une diminution de la fréquence cardiaque au LJP.

### 3.2.3 Comparaison des paramètres de la VCI à l'état basal et au cours des différentes épreuves chez les sujets répondeurs et non répondeurs

Il n'existe pas de différence significative entre les groupes répondeurs et non répondeurs à l'état basal concernant les mesures du diamètre de la veine cave inférieure.

De même, aucune différence statistique n'est retrouvée lors des différentes épreuves (LJP et tilt test) chez les sujets répondeurs et non répondeurs (annexe 2).
## 3.3 Analyse en sous-groupe

### 3.3.1 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenue par la mesure de la pression artérielle et l'échocardiographie chez les sujets en ventilation spontanée

Pour le sous-groupe de patient en ventilation spontanée les paramètres hémodynamiques et échocardiographiques sont identiques dans les groupes répondeurs et non répondeurs lors des différentes étapes de l'étude (tableau IV).

<table><caption>Tableau IV : Comparaison des résultats hémodynamiques et échographiques chez les sujets répondeurs et non répondeurs en ventilation spontanée</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n = 10)</th><th>Non répondeurs (n = 7)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PAS, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>82 (74-87)</td><td>78 (77-86)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>LJP</td><td>90 (87-97)*</td><td>87 (80-95)*</td><td>0.52</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>84 (71-86)</td><td>78 (76-86)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>96 (89-102)*</td><td>101 (90-108)*</td><td>0.55</td></tr><tr><td><strong>PAD, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>46 (44-48)</td><td>47 (44-51)</td><td>0.66</td></tr><tr><td>LJP</td><td>52 (50-53)*</td><td>51 (48-53)</td><td>0.59</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>44 (43-49)</td><td>46 (43-48)</td><td>0.69</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>57 (54-61)*</td><td>56 (53-61)*</td><td>0.55</td></tr><tr><td><strong>PAM, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>57 (54-60)</td><td>58 (55-64)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>LJP</td><td>65 (61-70)*</td><td>65 (62-68)*</td><td>0.84</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>57 (56-61)</td><td>56 (54-62)</td><td>0.80</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>69 (67-72)*</td><td>67 (67-77)*</td><td>0.84</td></tr><tr><td><strong>FC, bat/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>114 (80-122)</td><td>106 (83-116)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>LJP</td><td>108 (87-113)*</td><td>94 (81-101)*</td><td>0.17</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>124 (96-129)*</td><td>110 (83-119)*</td><td>0.11</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>104 (87-116)</td><td>94 (79-97)*</td><td>0.09</td></tr><tr><td><strong>ITVAo, cm</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>15 (14-17)</td><td>16 (14-20)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>LJP</td><td>18 (17-21)*</td><td>18 (17-21)*</td><td>0.88</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>17 (16-20)*</td><td>17 (16-20)</td><td>0.43</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>20 (17-21)*</td><td>18 (16-21)*</td><td>0.52</td></tr><tr><td><strong>VES, mL</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>52 (41-55)</td><td>50 (48-69)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>LJP</td><td>61 (51-66)*</td><td>57 (55-73)*</td><td>0.99</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>60 (44-63)*</td><td>58 (55-73)</td><td>0.46</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>62 (53-68)*</td><td>57 (52-73)*</td><td>0.62</td></tr><tr><td><strong>Qc, L/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>5.4 (4.2-6.4)</td><td>5.8 (5.1-6.7)</td><td>0.84</td></tr><tr><td>LJP</td><td>6.6 (5.2-7.5)*</td><td>5.8 (5.4-6.8)</td><td>0.37</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>6.9 (5.1-7.7)*</td><td>6.5 (5.6-7.2)*</td><td>0.62</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>6.7 (5.3-8.3)*</td><td>5.8 (5.4-6.8)</td><td>0.17</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane ± IQ (n = nombre de patients). PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne, FC : fréquence cardiaque, ITVAo : intégrale temps-vitesse sous aortique, VES : volume d'éjection systolique, Qc : débit cardiaque, LJP : lever de jambes passif.

<footnote>* La différence est significative avec p < 0.05 (bilatéral) vs l'état de base.</footnote>
Chez les patients en ventilation spontanée, le lever de jambes passif (LJP) et le remplissage vasculaire induisent dans les deux groupes (répondeurs et non répondeurs) une augmentation significative de la pression artérielle (PAS, PAD, PAM), de l'ITVAo, du VES et du débit cardiaque (Qc) par rapport à l'état basal (p < 0,05).

En revanche, le tilt test ne modifie pas de manière significative les pressions artérielles, ni l'ITVAo ou le VES.

Sa particularité réside dans l'effet observé sur la fréquence cardiaque et le débit cardiaque :

- Chez les répondeurs, le tilt test entraîne une tachycardie significative associée à une augmentation du débit cardiaque.

- Chez les non répondeurs, la fréquence cardiaque reste stable au tilt test et le débit cardiaque n'augmente pas de façon significative.
### 3.3.2 Comparaison des paramètres hémodynamiques obtenues par la mesure de la pression artérielle et l'échocardiographie chez les sujets sous ventilation mécanique.

**Analyse inter-groupe** : chez les patients sous ventilation mécanique, on remarque que tous les paramètres hémodynamiques et échographiques sont identiques chez les sujets répondeurs et non répondeurs à l'état basal, après LJP, tilt test ou remplissage vasculaire (tableau V).

<table><caption>**Tableau V : Comparaison des résultats hémodynamiques et échographiques chez les sujets répondeurs et non répondeurs avec ventilation mécanique**</caption><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n = 3)</th><th>Non répondeurs (n = 10)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>PAS, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>91</td><td>90 (83-100)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>LJP</td><td>95</td><td>94 (89-12)*</td><td>0.93</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>88</td><td>88 (82-104)</td><td>0.86</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>101</td><td>110 (97-135)*</td><td>0.44</td></tr><tr><td><strong>PAD, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>48</td><td>48 (41-52)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>LJP</td><td>53</td><td>50 (47-57)*</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>46</td><td>45 (39-51)</td><td>0.86</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>55</td><td>62 (54-70)</td><td>0.23</td></tr><tr><td><strong>PAM, mmHg</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>62</td><td>61 (54-66)</td><td>0.49</td></tr><tr><td>LJP</td><td>66</td><td>67 (60-76)*</td><td>0.39</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>62</td><td>58 (55-64)</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>70</td><td>67 (62-79)*</td><td>0.17</td></tr><tr><td><strong>FC, bat/min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>96</td><td>97 (77-116)</td><td>0.93</td></tr><tr><td>LJP</td><td>89</td><td>89 (67-110)*</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>101</td><td>102 (77-121)*</td><td>0.73</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>93</td><td>86 (64-110)*</td><td>0.86</td></tr><tr><td><strong>ITVAo, cm</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>14</td><td>17 (14-19)</td><td>0.10</td></tr><tr><td>LJP</td><td>17</td><td>20 (16-22)*</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>16</td><td>20 (15-22)</td><td>0.12</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>17</td><td>19 (16-22)*</td><td>0.15</td></tr><tr><td><strong>VES, mL</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>42</td><td>56 (41-71)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>LJP</td><td>51</td><td>69 (48-75)</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>55</td><td>67 (46-74)</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>54</td><td>61 (50-75)*</td><td>0.15</td></tr><tr><td><strong>Qc, /min</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Base</td><td>4.1</td><td>5.5 (3.8-6.2)</td><td>0.17</td></tr><tr><td>LJP</td><td>4.5</td><td>5.5 (4.0-6.5)</td><td>0.31</td></tr><tr><td>Tilt test</td><td>4.6</td><td>6.0 (4.1-7.5)*</td><td>0.23</td></tr><tr><td>Remplissage vasculaire</td><td>4.4</td><td>5.6 (3.7-5.9)</td><td>0.49</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par moyenne ± IQ (n = nombre de patients). PAS : pression artérielle systolique, PAD : pression artérielle diastolique, PAM : pression artérielle moyenne, FC : fréquence cardiaque, ITVAo : intégrale temps-vitesse sous aortique, VES : volume d'éjection systolique, Qc : débit cardiaque, LJP : lever de jambes passif.
La très faible taille de l'échantillon répondeur en ventilation mécanique (n=3) limite la puissance de comparaison et l'interprétation des résultats

**Analyse intra- groupe des patients non répondeurs:**

Chez les patients sous ventilation mécanique, on observe que :

- Le lever de jambes passif (LJP) induit une augmentation significative des pressions artérielles, du VES, de l'ITVAo et du Qc.

- Le tilt test ne modifie pas significativement les paramètres hémodynamiques (PAS, PAM, PAD, VES, ITVAo, Qc).

- Seule une tendance à l'augmentation du débit cardiaque au tilt test est notée, mais sans différence statistiquement significative.

**3.3.3 Comparaison des paramètres de la veine cave inférieure dans les sous-groupes.**

La comparaison des paramètres de la veine cave inférieure aux différentes étapes du protocole de l'étude ne montre aucune différence statistique significative pour les paramètres échographiques (VTIAo, VES, Qc) que ce soit sous ventilation mécanique ou ventilation spontanée (annexe 3-4).
## 3.4 Etude des corrélations

Dans la population étudiée, la variation de la fréquence cardiaque lors du tilt test à 30° est un indice hémodynamique modérément corrélé à l'augmentation du débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0,42, p = 0.019) (figure 3).

L'analyse chez les patients en ventilation spontanée, montre une corrélation importante entre la variation de la fréquence cardiaque et le débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0.73, p 0.001) (figure 4).

En revanche, chez les patients sous ventilation mécanique cette corrélation est faible (r = 0.4, p = 0.24) (annexe 5).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 : Relation entre les variations de la fréquence cardiaque au cours du tilt test à 30° et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire dans la population globale</figcaption></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le remplissage vasculaire.

Delta Fc TLT % : variation de la fréquence cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30°.
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Relation entre les variations de la fréquence cardiaque au cours du tilt test à 30° et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée</figcaption></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base après remplissage vasculaire.
Delta Fc TLT % : variation de la fréquence cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30°.

Pour l'ensemble des patients étudiés, l'analyse des données montre que les variations de débit cardiaque lors de l'épreuve de lever de jambe sont fortement corrélées aux variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0.73, p = 0.001) (figure 5).

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Relation entre les variations du débit cardiaque au cours de l'épreuve de lever de jambe et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire dans la population globale</figcaption></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le remplissage vasculaire.
Delta Qc PLR : variation du débit cardiaque entre l'épreuve de lever de jambe et après le remplissage vasculaire.
Pour les patients en ventilation spontanée, l'analyse des données indiquent également une corrélation importante entre la variation du débit cardiaque lors du lever de jambe passif et la variation du débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0.84, p 0.001) (figure 6).

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 : Relation entre les variations du débit cardiaque au cours de l'épreuve de lever de jambe et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée</figcaption></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le remplissage vasculaire.

Delta Qc PLR : variation du débit cardiaque entre l'épreuve de lever de jambe et après le remplissage vasculaire.

On peut remarquer également que la variation du diamètre de la veine cave inférieure lors du tilt test est fortement corrélé à la variation du débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0.69, p = 0.019) uniquement chez les patients en ventilation spontanée ce qui n'est pas le cas chez les patients sous ventilation mécanique (annexe 6).
## 3.5 Valeur diagnostique des indices hémodynamiques obtenu par courbe ROC

La valeur diagnostique de chaque indice hémodynamique est obtenue par la réalisation d'une courbe ROC. L'ensemble des aires sous la courbe ROC des indices étudiés est indiqué dans le tableau VI.

<table><caption>Tableau VI : Aires sous la courbe ROC des différents indices étudiés pour discriminer les patients répondeurs en ventilation spontanée au cours du tilt test</caption><thead><tr><th></th><th>Moyenne ± erreur standard</th></tr></thead><tbody><tr><td>Delta FC Tilt test</td><td>0.82 ± 0.14</td></tr><tr><td>Delta VCI Tilt test</td><td>0.71 ± 0.16</td></tr><tr><td>Delta QC Tilt test</td><td>0.60 ± 0.21</td></tr><tr><td>Delta PAS Tilt test</td><td>0.60 ± 0.19</td></tr><tr><td>Delta PAD Tilt test</td><td>0.60 ± 0.21</td></tr></tbody></table>

Delta FC : variation de la fréquence cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Delta Qc : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Delta VCI : variation du diamètre maximal de la veine cave inférieure entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Delta PAS : variation de la pression artérielle systolique entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Delta PAD : variation de la pression artérielle diastolique entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Delta VES : variation du volume d'éjection systolique entre l'état de base et après le tilt test à 30°.

La comparaison des aires sous la courbe des indices obtenus lors du tilt test à 30° chez les patients en ventilation spontanée montre que la variation de la fréquence cardiaque est le meilleur indice pour discriminer les patients répondeurs et non répondeurs avec une aire sous la courbe ROC de 0.82 (p = 0.016). À l'inverse, les autres paramètres étudiés (débit cardiaque, pressions artérielles, diamètre de la VCI) affichent des aires sous la courbe plus faibles, sans valeur prédictive notable.
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7 : Courbes ROC comparant l'indice de variation de la fréquence cardiaque, la variation du débit cardiaque et la variation du diamètre maximal de la veine cave inférieure en tilt test par rapport au débit cardiaque après remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée</figcaption></figure>

L'aire sous la courbe de la variation du diamètre maximale de la veine cave inférieure durant l'épreuve de tilt test chez les patients en ventilation spontanée présente une valeur discriminante significative (AUC = 0.71, p = 0,016) mais est réalisé chez une faible proportion de patients (11 patients).

En ventilation contrôlé l'analyse des courbes ROC n'a pas montré d'indice permettant de discriminer les patients répondeurs et non répondeurs (annexe 7).
3.6 Détermination du meilleur seuil

L'augmentation de la fréquence cardiaque pendant le tilt test à 30° est le paramètre le mieux corrélé à l'augmentation du débit cardiaque après le remplissage vasculaire (r = 0.73, p = 0.001).

L'analyse de la courbe ROC permet de définir qu'une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 4 % lors du tilt test chez les patients en ventilation spontanée permet de distinguer les sujets répondeurs des non répondeurs avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 71 %.

On peut par ailleurs établir une zone, que l'on appellera « zone efficiente » dans laquelle plus la variation de la fréquence cardiaque augmente, plus la probabilité que le patient réponde au remplissage vasculaire (par une augmentation du débit cardiaque) est élevée (figure 8).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8 : Variation de la fréquence cardiaque induite lors du tilt test chez les sujets répondeurs et non répondeurs en ventilation spontanée</figcaption></figure>
Ainsi une augmentation de 9 % de la fréquence cardiaque permettrait d'atteindre une spécificité de 100 % avec une sensibilité de 50 % (tableau VII).

<table><caption>Tableau VII : Évaluation de la valeur diagnostique de la variabilité de la fréquence cardiaque pour identifier les patients répondeurs et non répondeurs en ventilation spontanée</caption><thead><tr><td>Delta FC (%)</td><td>Se</td><td>Sp</td><td>RV+</td><td>RV-</td><td>VPP</td><td>VPN</td></tr></thead><tbody><tr><td>3.7%</td><td>80%</td><td>71%</td><td>2,80</td><td>0,28</td><td>80</td><td>71</td></tr><tr><td>5%</td><td>70%</td><td>71%</td><td>2,45</td><td>0,42</td><td>77</td><td>62</td></tr><tr><td>6.3%</td><td>60%</td><td>85%</td><td>4,20</td><td>0,47</td><td>85</td><td>60</td></tr><tr><td>8.8%</td><td>50%</td><td>85%</td><td>3,50</td><td>0,58</td><td>83</td><td>54</td></tr><tr><td>9.2%</td><td>50%</td><td>100%</td><td></td><td>0,50</td><td>100</td><td>58</td></tr></tbody></table>

Delta FC : variation de la fréquence cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30°, Se : sensibilité, Sp : spécificité, RV + : rapport de vraisemblance positif, RV - : rapport de vraisemblance négatif, VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive positive.
# 4. DISCUSSION

Cette étude s'inscrit dans une démarche d'évaluation des variations hémodynamiques observées en réanimation lors d'un tilt test à 30°, chez des patients sous ventilation spontanée et mécanique.

Nos résultats indiquent que la fréquence cardiaque est le paramètre le plus pertinent pour identifier les patients susceptibles de répondre favorablement à un remplissage vasculaire lors du tilt test uniquement chez les patients en ventilation spontanée. Dans cette population, une augmentation de la fréquence cardiaque d'au moins 4 % au cours du tilt test prédit une réponse positive au remplissage vasculaire, avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 71 %. Contrairement aux patients en ventilation spontanée, le tilt test ne permet pas de discriminer les répondeurs des non-répondeurs sous ventilation mécanique.

## 4.1 Population étudiée

Dans notre travail trente patients ont été inclus, comprenant des patients sous ventilation mécanique ou spontanée, avec ou sans sédation, la majorité admis en réanimation pour des motifs médicaux.

Parmi eux, nous avons identifié 13 patients répondeurs au remplissage vasculaire soit 43 % de la population totale. Les patients répondeurs ont eu une augmentation de leur débit cardiaque égal ou supérieur à 10 % après le remplissage vasculaire.

La proportion des patients répondeurs dans cette étude est tout à fait comparable à celle que l'on retrouve classiquement dans la littérature (40 à 70 % selon les études) (9).

La moyenne d'âge des patients inclus dans ce travail est de 67 ± 14 ans et les caractéristiques cliniques retrouvées sont similaires aux études sur le sujet.

La grande majorité des patients admis en réanimation dans cette étude est représentée par des chocs septiques.

Ces admissions sont encore une fois largement retrouvées dans les différentes études s'intéressant au remplissage vasculaire (35,37).
Actuellement, aucune étude en réanimation ne s'est intéressée à l'évaluation des paramètres hémodynamiques et échocardiographiques des patients en ventilation spontanée ou sous ventilation mécanique lors d'une épreuve de tilt test en contexte d'hypovolémie.
Les rares études sur le tilt test ont été réalisées chez des sujets sains où des modifications hémodynamiques ont pu être observées.

Alors que le lever de jambe passif est désormais reconnu comme l'outil de référence pour évaluer la réponse au remplissage, le tilt test demeure une technique plus récente dont l'intérêt en réanimation reste encore à préciser.

## 4.2 Intérêt du lever de jambe passif pour prédire la réponse au remplissage vasculaire

De nos jours, il est clairement établi que l'épreuve de lever de jambe passif couplée à l'échocardiographie cardiaque représente un outil simple et facilement reproductible pour prédire une réponse au remplissage vasculaire.

Monnet et coll. (54), ont étudié, dès 2005, l'intérêt du monitorage hémodynamique par doppler œsophagien chez 38 patients de réanimation ventilés mécaniquement en rythme sinusal. Ils ont montré que la variation respiratoire du flux aortique mesurée par doppler œsophagien permettait de prédire avec précision la réponse au remplissage vasculaire. En effet, une variation supérieure ou égale à 18 % avant une expansion volémique s'est révélée prédictive d'une augmentation significative (≥ 15 %) du débit cardiaque après administration de remplissage vasculaire avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 94 %. En 2007, Maizel et coll. (34), sur une cohorte de 34 patients en ventilation spontanée, ont montré qu'une augmentation de plus de 12 % du volume d'éjection systolique lors d'un lever de jambe passif permettait de prédire une réponse au remplissage, avec une sensibilité de 69 % et une spécificité de 89 %, corrélée de façon significative (r = 0,75, p < 0,0001).

Par la suite, plusieurs travaux ont confirmé ces résultats, notamment deux méta-analyses publiées en 2016. La première, menée par Monnet et coll. (35), incluant 21 études (991 patients), a montré une excellente performance diagnostique du lever de jambe passif, avec une sensibilité globale de 85 % et une spécificité de 91 %.

La seconde, réalisée par Cherpanath et coll. (37), portant sur 23 études (1013 patients), a retrouvé des résultats concordants, confirmant la bonne valeur prédictive du lever de jambe passif, indépendamment du mode ventilatoire, avec une aire sous la courbe (AUC) de 0,95.
Ces données confirment l'intérêt du lever de jambe passif comme test fiable pour identifier les patients potentiellement répondeurs au remplissage vasculaire, notamment en contexte de choc septique.

En cohérence, depuis 2013 la Surviving Sepsis Campaign recommande l'utilisation de ce test afin de guider la stratégie d'une expansion volémique (50,51).

Dans notre travail, l'épreuve de lever de jambe passif a été réalisée selon un protocole identique à ceux décrits dans les études précédentes. Les résultats obtenus mettent en évidence une corrélation similaire entre l'augmentation du débit cardiaque induite par le lever de jambe et celle observée après le remplissage vasculaire.

En effet, une augmentation du débit cardiaque au cours de l'épreuve de lever de jambe supérieur ou égal à 10 % prédit une réponse au remplissage avec une significativité importante (r = 0,73, p < 0,001) associée à une sensibilité et une spécificité de 92 % et 70 % respectivement.

## 4.3 Intérêt de l'analyse de la veine cave inférieure pour prédire la réponse au remplissage vasculaire

Concernant l'analyse de la veine cave inférieure, rappelons que lors de la ventilation mécanique, la phase d'insufflation provoque une augmentation de la pression pleurale, transmise à l'oreillette droite, réduisant le retour veineux (6). Ainsi, le diamètre de la veine cave inférieure est maximal à l'inspiration et minimal à l'expiration.

Inversement chez les sujets en ventilation spontanée, le diamètre est maximal à l'expiration et minimal à l'inspiration.

Ces analyses des variations respiratoires, que ce soit en ventilation spontanée ou en ventilation mécanique, ont fait l'objet de nombreuses études en réanimation.

Une des premières études publiée menée par Feissel et coll. (2004) chez 39 patients de réanimation sous ventilation mécanique, a étudié la variabilité respiratoire du diamètre de la veine cave inférieure comme indice prédictif au remplissage vasculaire (14). Ils ont montré qu'une valeur seuil de 12 % permettait de distinguer les patients répondeurs des non-répondeurs.

La variation respiratoire du diamètre de la veine cave étant significativement plus élevée dans le groupe des répondeurs avec une spécificité de 96 % et une sensibilité de 88 %.
De manière concordante, Veillard-Baron et coll. (2004), chez des patients en choc septique sous ventilation mécanique, ont retrouvé le même seuil de 12 %, associé à une sensibilité de 86 % et une spécificité de 92 % (18).

Chez les patients en ventilation spontanée, l'étude de Muller et coll. (2012) s'est intéressée à l'index de collapsibilité de la veine cave inférieure (16). Réalisée chez 40 patients de réanimation en insuffisance circulatoire aiguë, elle a montré qu'un indice de collapsibilité supérieur à 40 % permettait de prédire une réponse au remplissage vasculaire.

En 2015, Airapetian et coll. ont étudié les modifications respiratoires de la veine cave inférieure chez 59 patients en ventilation spontanée suspectés d'hypovolémie, dans un service de réanimation (15). Ils ont montré que la variation du diamètre maximal de la veine cave ne permettait pas de prédire la réponse au remplissage vasculaire. En revanche, un index de collapsibilité supérieur à 40 % s'avérait prédictif d'une augmentation du débit cardiaque après remplissage vasculaire, avec une spécificité élevée de 97 %.

Preau et coll. (2017) ont analysés sur une cohorte plus importante (90 patients au total) qu'un index de collapsibilité de plus de 48 % permettait de discriminer un patient répondeur d'un patient non répondeur définit par une augmentation du débit cardiaque de plus de 10 % avec une spécificité de 90 % et une sensibilité de 84 % (17).

Dans notre travail, aucune différence significative concernant le diamètre maximal ou l'index de collapsibilité de la veine cave inférieure à l'état basal n'a été observée entre les groupes de patients répondeurs et non répondeurs. L'analyse en sous-groupe aboutit aux mêmes conclusions. Ces résultats sont concordants avec ceux d'Airapetian et coll., qui ont montré que le diamètre maximal de la veine cave inférieure à l'état basal n'est pas un critère fiable pour discriminer les patients répondeurs d'un remplissage vasculaire.

Par ailleurs, l'évaluation du diamètre maximal et de l'index de collapsibilité de la veine cave inférieure au cours des différentes épreuves n'a pas non plus mis en évidence de différence significative.

Toutefois il semble apparaître dans notre sous-groupe de patient en ventilation spontanée que lors du tilt test à 30° la variation du diamètre maximale de la veine cave inférieure semble fortement corrélée avec l'augmentation du débit cardiaque (r = 0,69, p = 0,019).
Ces résultats retrouvés ne concernent que 11 patients et nécessitent une confirmation avec un
avec un échantillon plus important.

Cette tendance observée ne peut malheureusement pas être comparée en raison de l'absence
d'études antérieures similaires.

4.4 Intérêt du tilt test pour prédire la réponse au remplissage vasculaire

Quelques travaux effectués par Knopp dans les années 1980 ont montré que, chez des patients
volontaires sains soumis à une perte sanguine modérée, le passage en position de tilt test
entraîne une augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque et parfois une chute de
pression artérielle, proportionnelle à la quantité de sang perdu. Dans l'étude, les cliniciens ont
pu observer une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 30 bpm avec une spoliation sanguine
de 500 à 1000 mL lors du tilt test. Cependant, aucune différence statistique des paramètres de
pression artérielle systolique et diastolique n'a été mise en évidence.

Ces travaux ont toutefois permis de définir les critères d'un tilt test positif et ont confirmé son
intérêt comme indicateur indirect d'hypovolémie en contexte d'urgence (24).

Dans l'étude de Knopp et coll. (1980), le tilt test était réalisé avec une inclinaison de 45°. Par
la suite, en cardiologie, le test a été standardisé avec des inclinaisons plus importantes,
généralement comprises entre 60 et 70° (52,53).

Sur le plan physiologique, les travaux de Wong et coll. (1989) et de Bundgaard-Nielsen et coll. (2009) ont complété les travaux antérieurs en précisant les mécanismes impliqués.
La mise en tilt test chez les patients pour lesquels une spoliation sanguine de 500 mL a été réalisée montre une réduction du remplissage ventriculaire, ayant pour conséquence la diminution du volume d'éjection systolique et donc du débit cardiaque (25,26).

Cela illustre la dépendance entre le volume circulant et la vulnérabilité du système
cardiovasculaire lors d'une hypovolémie induite.

Par ailleurs, ces travaux ont également mis en évidence une réponse significative, avec une
augmentation de la fréquence cardiaque comprise entre 11 et 20 battements par minute.
Plus récemment, Dorogovtsev et coll. en 2022 se sont intéressés aux modifications de la pression artérielle et de l'onde de pouls lors de l'épreuve de tilt test (28). Ils ont observé une augmentation significative de la fréquence cardiaque de 11 bpm (p < 0,005), une diminution du volume d'éjection ventriculaire d'environ 13 mL, sans modification significative du débit cardiaque ni des pressions artérielles, lors du passage du décubitus dorsal à la position de tilt test.

Dans notre travail, la réalisation de l'épreuve de tilt test diffère toutefois des travaux précédemment cités, pour des raisons de faisabilité et de sécurité des patients. Alors que les études antérieures appliquaient un angle de verticalisation compris entre 60° et 90°, nous avons retenu un angle de 30°.

Cette différence méthodologique pourrait expliquer l'absence de mise en évidence de certaines modifications hémodynamiques et/ou échographiques.

Les résultats obtenus révèlent que la variation de la fréquence cardiaque lors de notre tilt test à 30° est modérément corrélée à l'augmentation du débit cardiaque après le remplissage hémodynamique (r = 0,42, p = 0,019) sur l'intégralité de notre population étudiée.

Pour les patients en ventilation spontanée, la variation de la fréquence cardiaque lors du tilt test présente une corrélation significative avec l'augmentation du débit cardiaque après le remplissage hémodynamique (r = 0,73, p = 0,001).

Chez ce même groupe, une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 4 % durant le tilt test permet d'atteindre une sensibilité élevée de 80 % et une spécificité de 71 %.

En revanche, chez les patients sous ventilation mécanique, cette corrélation est faible. Cela pourrait s'expliquer par l'utilisation concomitante de drogues sédatives, susceptibles d'interférer avec le baroréflexe sympathique impliqué.

En effet, de nombreuses études réalisées en anesthésie montrent que l'induction par le propofol entraîne une inhibition marquée du système sympathique.

Ebert et coll. (1992) ont montré, par microneurographie, qu'après administration de propofol (2,5 mg/kg suivi de 200 µg/kg/min), l'activité sympathique musculaire (MSNA) diminuait de 76 ± 5 %, parallèlement à une réduction de l'activité sympathique cardiaque (38).
Cette chute du baroréflexe sympathique est encore plus marquée lors de l'entretien par propofol. Sellgren et coll. (1994) ont ainsi rapporté une réduction d'environ 60 % de la sensibilité du baroréflexe cardiaque sous perfusion continue (39).

Le travail réalisé par Ishiyama et coll. (2003) a mis en évidence que l'âge pouvait être un facteur indépendant déterminant sur l'activité du baroréflexe en comparant un groupe de jeunes patients dont la moyenne d'âge était de 26 ans et un groupe de patients âgés dont la moyenne d'âge était de 74 ans.

Ils ont montré que lors d'une sédation par propofol, la sensibilité du baroréflexe des patients les plus âgés était atteinte de manière plus importante, se manifestant notamment par l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque réactionnelle à la vasoplégie induite (40).

Concernant notre travail, on peut observer une moyenne d'âge sensiblement identique et émettre l'hypothèse que les effets observés dans l'étude ci-dessus peuvent affecter également notre population.

La faible variation de fréquence cardiaque observée lors du tilt test chez les patients sous ventilation mécanique peut ainsi s'expliquer par l'altération du baroréflexe induite par l'administration de propofol dans notre étude.

Aucune étude publiée à ce jour n'a évalué l'impact d'un remplissage vasculaire ni les modifications hémodynamiques et échographiques qui en découlent en réanimation.

Une thèse présentée en 2003 au CHU d'Amiens par le Dr Levrard a montré, chez des patients en réanimation sous ventilation spontanée, une augmentation significative de la fréquence cardiaque lors du tilt test. Cette augmentation permettrait de prédire une réponse favorable au remplissage vasculaire, avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 77 %.

Si l'on regarde notre sous-groupe de patients en ventilation spontanée avec une comparaison inter groupe chez les patients répondeurs et les patients non répondeurs, nous observons que même parmi les patients classés comme non répondeurs au remplissage vasculaire, le débit cardiaque avait tendance à augmenter au cours des épreuves ce qui peut sembler paradoxal. Ce phénomène peut en partie s'expliquer par l'impact de la fréquence cardiaque dans le calcul du débit cardiaque : une élévation, même modeste, de la fréquence cardiaque au tilt test contribue mécaniquement à majorer le débit cardiaque, indépendamment d'une réelle augmentation du
volume d'éjection systolique. Ces résultats font écho aux observations de la littérature en traumatologie où la tachycardie réflexe est une réponse précoce mais parfois inadaptée à l'hypovolémie, pouvant apparaître même en l'absence de variation parallèle de la pression artérielle. Plusieurs travaux par Victorino (2003), Mizushima (2011), Reisner (2018) soulignent que l'augmentation de la fréquence cardiaque peut refléter une activation sympathique réactionnelle, sans que cela traduise de façon fiable le volume de sang perdu ni la réponse hémodynamique au remplissage (55-57).

Sur la base de ces constats, il apparaît pertinent de remettre en question l'utilisation du débit cardiaque seul comme critère primaire et d'envisager l'emploi direct du VES comme critère de réponse. Le VES capture la modification volumétrique myocardique indépendante de la fréquence cardiaque et répond donc mieux à la question « y a-t-il une augmentation de la précharge ventriculaire après le remplissage vasculaire ? »

Néanmoins, utiliser le VES a aussi des limites pratiques et méthodologiques : le risque d'erreur de la mesure du diamètre aortique (DCC) est élevée par la présence de la formule au carré. L'acquisition de l'ITV est opérateur-dépendante et les variations imputable à sa mesure peut entraîner des différences pouvant conduire à des exigences de puissance statistique plus élevées. Dans notre travail, nous avons choisi de fixer le DCC à sa valeur basale pour l'ensemble des calculs, ce qui limite la variabilité. Cependant cette approche suppose que le diamètre mesuré reste constant au cours des différentes épreuves ce qui peut générer un biais. Il convient par ailleurs d'interpréter nos résultats avec prudence.

D'une part, la taille réduite de notre population limite la puissance statistique et augmente le risque de faux positifs ou de surestimation d'associations. D'autre part, la définition des « non répondeurs » repose sur un seuil de 500 mL de remplissage vasculaire standardisé : il n'est pas exclu qu'un volume plus important aurait pu révéler une précharge-dépendance non détectée dans notre protocole. Enfin, les mécanismes neurovégétatifs décrits dans la littérature tels que les réponses vagales non hémorragiques ou l'inhibition baroréflexe sous sédation et anesthésie rappellent que la fréquence cardiaque est un déterminant important mais imparfait de la réponse hémodynamique.
## 4.5 Analyse des données

### Dans la population globale :

L'analyse des données de la population globale montre que le tilt test en revanche, n'induit pas de modifications tensionnelles significatives, mais il provoque une tachycardie significative chez les répondeurs, associée à une augmentation du débit cardiaque, alors que les non répondeurs restent stables.

Le tilt test, en revanche, n'induit pas de modifications tensionnelles significatives, mais il provoque une tachycardie significative chez les répondeurs, associée à une augmentation du débit cardiaque, alors que les non répondeurs restent stables.

Ainsi, si le LJP demeure l'épreuve la plus reproductible, le tilt test pourrait constituer un outil complémentaire, notamment par la mise en évidence d'une élévation de la fréquence cardiaque chez les répondeurs.

### Dans les sous-groupes :

Chez les patients en ventilation spontanée, le LJP et le remplissage augmentent significativement les paramètres hémodynamiques (PAS, PAD, PAM, ITVAo, VES, Qc) dans les deux groupes.

Le tilt test, en revanche, n'induit pas de variations tensionnelles significatives, mais il se distingue par une **tachycardie et une augmentation du débit cardiaque uniquement chez les répondeurs**, suggérant qu'il pourrait servir de test complémentaire à visée diagnostique dans ce sous-groupe.

Ces résultats confirment que le LJP est un outil robuste et sensible, mais soulignent aussi l'intérêt potentiel du tilt test pour identifier les patients en ventilation spontanée qui répondront au remplissage.

Chez les patients en ventilations mécanique, contrairement à ce qui est observé chez les patients en ventilation spontanée, le tilt test ne permet pas de discriminer les répondeurs des non-répondeurs sous ventilation mécanique. Dans cette population, le LJP demeure l'épreuve dynamique de référence, alors que le tilt test perd de sa pertinence diagnostique probablement en raison des interactions cardio-pulmonaires liées à la ventilation en pression positive.
## 4.6 Perspectives pour l'utilisation du tilt test en soins critiques

L'intégration du tilt test en secteur de soins critiques ouvre des perspectives prometteuses dans l'évaluation hémodynamique des patients instables. Traditionnellement utilisé en cardiologie pour l'exploration des syncopes, ce test simple, non invasif et rapidement reproductible apparaît, à la lumière de nos travaux, comme un outil potentiellement utile pour prédire la réponse au remplissage vasculaire en réanimation, notamment chez les patients en ventilation spontanée. En effet, l'augmentation de la fréquence cardiaque induite par l'inclinaison à 30° s'est révélée corrélée à la variation du débit cardiaque après expansion volémique, permettant d'identifier les patients répondeurs avec une performance diagnostique intéressante.

Son intérêt réside également dans le fait qu'il ne nécessite ni dispositif invasif ni manipulation complexe, ce qui pourrait en faire une alternative complémentaire au lever de jambe passif, particulièrement lorsque celui-ci est difficile à réaliser.

Cette approche peut se révéler particulièrement pertinente dans les pays en développement, où les équipements d'échocardiographie sont limités ou les compétences nécessaires à leur utilisation insuffisamment disponibles.

Toutefois, ces données collectées restent encore expérimentales, les résultats doivent être confirmés sur des cohortes plus larges et dans des sous-groupes particuliers, tels que les patients sous ventilation mécanique ou recevant des catécholamines. À terme, le tilt test pourrait trouver sa place dans l'arsenal d'outils dynamiques du réanimateur ou de l'urgentiste, contribuant à une stratégie de remplissage plus individualisée, limitant les risques de surcharge hydrique et améliorant le pronostic des patients en soins critiques.
## 4.7 Limites de l'étude

Cette étude présente plusieurs limites à prendre en considération.

- **L'effectif** : En 6 mois seulement 30 patients ont été inclus dans nos services de réanimation.

Certains paramètres hémodynamiques ou échographiques n'ont pas pu être mis en évidence dans notre population ou à l'inverse exacerbent les résultats obtenus.

Cette faible proportion de patients réduit ainsi la puissance statistique et la généralisation des résultats.

- **La dysfonction cardiaque** : Seulement 10 % des sujets inclus ont une insuffisance cardiaque. Qu'elle est l'applicabilité du tilt test chez ces patients qui présentent une FEVG inférieure ou égale à 40% pour qui on risque d'exposer les effets délétères de l'expansion volémique avec œdème aigu pulmonaire voire un état d'anasarque ?

- **La reproductibilité** : entre chaque épreuve, la notification des mesures hémodynamiques et échographiques n'a pas été réalisée, cette étape n'ayant pas été prévue lors de l'élaboration initiale du protocole. Elle sera intégrée dans les futures études afin d'améliorer la fiabilité des résultats.

- **Le tilt test** : De nombreuses études effectuent une verticalisation plus importante que dans notre étude. Peut-il y avoir des modifications hémodynamiques ou échographiques qui ne sont pas mises en évidence par l'inclinaison à 30° ?

- **Les biais de sélections** : Les critères d'exclusions étaient importants (exclusion des patients sous traitements bradycardisants, diabétiques et/ou atteints de pathologie dysautonomique, patients avec une instabilité hémodynamique sévère ne pouvant différer une prise en charge rapide), seuls les patients stables ont été retenus.

- **Les biais d'analyse post hoc en sous-groupe** : Les différents résultats obtenus sur le sous-groupe de faible effectif risque de surestimer ou de faussement détecter des effets dû au hasard et d'omettre des conclusions erronées par manque de puissance statistique.
## 5. CONCLUSION

Cette étude prospective multicentrique a démontré que pour les patients de réanimation en ventilation spontanée, suspect d'hypovolémie, une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 4% au cours du tilt test pourrait prédire de façon fiable une réponse à l'expansion volémique avec une spécificité de 71% et une sensibilité de 80%.

Cet utile diagnostique est de réalisation simple et facilement reproductible. Il pourrait aider les centres médicaux sous dotées d'appareils d'échocardiographie de guider la prise en charge les patients instables suspects d'hypovolémie.

Cependant, nous n'avons pu démontrer l'intérêt diagnostique du tilt test chez les patients en ventilation contrôlée.

Ce test doit pouvoir s'inscrire dans la mesure du possible dans une démarche diagnostique clinique et paraclinique pour une prise en charge optimale des patients.

Ces différents indices nécessitent la réalisation d'études de plus grandes puissances afin de valider et améliorer l'appréhension de ces indices pour une éventuelle généralisation chez les patients de réanimation en ventilation spontanée.
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58. Reisner AT, Chen L, McKenna TM, Reifman J. Do all trauma patients with hemorrhagic injuries have tachycardia? Acad Emerg Med. 2018;25(9):1048-57.
# ANNEXES

## Annexe 1 : Représentation du test de Bland Altman pour la reproductibilité intra observateur de la VTIAo

<figure><img src="image_10.png" /></figure>

## Annexe 2 : Comparaison des paramètres de la VCI au cours des différentes étapes chez les sujets répondeurs et non répondeurs dans la population globale

<table><thead><tr><th></th><th>Répondeurs (n = 8)</th><th>Non répondeurs (n = 13)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Base</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min Base (mm)</td><td>12 (9-17)</td><td>16 (11-20)</td><td>0.32</td></tr><tr><td>VCI max Base (mm)</td><td>15 (12-18)</td><td>15 (11-20)</td><td>0.65</td></tr><tr><td><strong>Lever de jambe passif</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min PLR (mm)</td><td>14 (11-17)</td><td>14 (12-20)</td><td>0.62</td></tr><tr><td>VCI max PLR (mm)</td><td>16 (12-19)</td><td>18 (15-22)</td><td>0.33</td></tr><tr><td><strong>Tilt test</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min Tilt test (mm)</td><td>13 (8-17)</td><td>16 (12-20)</td><td>0.30</td></tr><tr><td>VCI max Tilt test (mm)</td><td>15 (9-18)</td><td>18 (14-21)</td><td>0.20</td></tr><tr><td><strong>Remplissage vasculaire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min RV (mm)</td><td>16 (10-18)</td><td>15 (13-20)</td><td>0.58</td></tr><tr><td>VCI max RV (mm)</td><td>15 (11-20)</td><td>17 (15-22)</td><td>0.21</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane ± IQ (n = nombre de patients). VCI min : diamètre minimal de la veine cave inférieure, VCI max : diamètre maximal de la veine cave inférieure, LJP : épreuve de lever de jambe passif, RV : remplissage vasculaire.
Annexe 3 : Comparaison des paramètres de la VCI au cours des différentes étapes chez les sujets répondeurs et des non répondeurs en ventilation spontanée

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Répondeurs (7)</th><th>Non-répondeurs (4)</th><th>p-value</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Base</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>11 (8-18)</td><td>11 (8-12)</td><td>0.89</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>14 (12-18)</td><td>13 (10-16)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité (%)</td><td>19 (11-20)</td><td>11 (9-17)</td><td>0.21</td></tr><tr><td><strong>Lever de jambe passif</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>14 (9-18)</td><td>12 (10-12)</td><td>0.36</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>16 (11-20)</td><td>14 (12-17)</td><td>0.44</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité (%)</td><td>14 (10-19)</td><td>23 (11-16)</td><td>0.13</td></tr><tr><td><strong>Tilt Test</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>13 (6-19)</td><td>12 (9-15)</td><td>0.67</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>15 (7-18)</td><td>14 (10-17)</td><td>0.54</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité (%)</td><td>12 (7-19)</td><td>10 (9-18)</td><td>0.41</td></tr><tr><td><strong>Remplissage vasculaire</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>15 (8-19)</td><td>13 (9-14)</td><td>0.59</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>16 (9-18)</td><td>14 (12-16)</td><td>0.68</td></tr><tr><td>Index de collapsibilité (%)</td><td>16 (9-18)</td><td>16 (10-16)</td><td>0.87</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane ± IQ (n = nombre de patients). VCI min : diamètre minimal de la veine cave inférieure, VCI max : diamètre maximal de la veine cave inférieure.

Annexe 4 : Comparaison des paramètres de la VCI au cours des différentes étapes chez les sujets répondeurs et des non répondeurs en ventilation mécanique

<table><thead><tr><th>Variable</th><th>Répondeurs (1)</th><th>Non-répondeurs (9)</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Base</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>12</td><td>18 (16-21)</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>15</td><td>19 (13-20)</td></tr><tr><td>Index de distensibilité (%)</td><td>15</td><td>9 (6-13)</td></tr><tr><td><strong>Lever de jambe passif</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>14</td><td>19 (14-21)</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>15</td><td>19 (16-23)</td></tr><tr><td>Index de distensibilité (%)</td><td>15</td><td>5 (3-14)</td></tr><tr><td><strong>Tilt test</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>13</td><td>19 (14-22)</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>14</td><td>19 (14-22)</td></tr><tr><td>Index de distensibilité (%)</td><td>12</td><td>3 (2-7)</td></tr><tr><td><strong>Remplissage vasculaire</strong></td><td></td><td></td></tr><tr><td>VCI min (mm)</td><td>16</td><td>19 (15-22)</td></tr><tr><td>VCI max (mm)</td><td>14</td><td>22 (17-23)</td></tr><tr><td>Index de distensibilité (%)</td><td>14</td><td>9 (4-11)</td></tr></tbody></table>

Les valeurs sont représentées par médiane ± IQ (n = nombre de patients). VCI min : diamètre minimal de la veine cave inférieure, VCI max : diamètre maximal de la veine cave inférieure.
Annexe 5 : Relation entre les variations de la fréquence cardiaque au cours du tilt test à 30° et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire chez les patients sous ventilation mécanique

<figure><img src="image_11.png" /></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le remplissage vasculaire, Delta Fc TLT : variation de la fréquence cardiaque entre l'état de base et après le tilt test à 30° chez les patients en ventilation mécanique.

Annexe 6 : Relations entre les variations de la veine cave inférieure au cours du tilt test à 30° et les variations du débit cardiaque après le remplissage vasculaire chez les patients en ventilation spontanée, et chez les patients en ventilation mécanique

<figure><img src="image_12.png" /></figure>

Delta Qc RV : variation du débit cardiaque entre l'état de base et après le remplissage vasculaire.
Delta VCI max TLT : variation de la veine cave inférieure entre l'état de base et après le tilt test à 30° chez les patients en ventilation spontanée.
Annexe 7 : Courbes ROC comparant l'indice de variation de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque en tilt test par rapport au débit cardiaque après remplissage vasculaire chez les patients en ventilation mécanique

<figure><img src="image_13.png" /></figure>
<caption>Annexe 8 : Score Indice de gravité simplifié version II</caption>

Tableau d'aide pour le calcul de l'IGS II (Protocole RÉA RAISIN 2024) :
LEGALL JR, LEMESHOW S, SAULNIER F. New simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993; 270: 2957-63

<table><thead><tr><th>VARIABLES</th><th>26</th><th>13</th><th>12</th><th>11</th><th>9</th><th>7</th><th>6</th><th>5</th><th>4</th><th>3</th><th>2</th><th>0</th><th>1</th><th>2</th><th>3</th><th>4</th><th>6</th><th>7</th><th>8</th><th>9</th><th>10</th><th>12</th><th>15</th><th>16</th><th>17</th><th>18</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age en années</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>&lt;40</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40-59</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>F.C. en bpm</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>40-69</td><td>70-119</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>120-159</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>P.A. systolique en mm Hg</td><td>&lt;70</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Température en °C</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pa02/FiO2 si VM ou CPAP en mmHg</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diurèse en l/24h</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Urée en mmol/l (ou g/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Leucocytes (10<sup>3</sup>/mm<sup>3</sup>)</td><td>&lt;1.0</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaliémie en mmol/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Natrémie en mmol/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>HCO3<sup>-</sup> en mEq/l</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bilirubine si ctère en µmol/l (mg/l)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Score de Glasgow en points</td><td>&lt;6</td><td>6-8</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Maladies chroniques</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Type d'admission</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sommes des points</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>