# Prise en charge et traitement de l'ostéoporose: point de vue du médecin généraliste et du patient

Julien Floch

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Julien Floch. Prise en charge et traitement de l'ostéoporose: point de vue du médecin généraliste et du patient. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05491265

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

Faculté de médecine d'Amiens

Année 2025

n° de thèse : 2025-112

Prise en charge et traitement de l'ostéoporose : point de vue du médecin généraliste et
du patient

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE (DIPLÔME D'ÉTAT)
SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 23 SEPTEMBRE 2025

Par Monsieur FLOCH Julien

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Vincent GOEB

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Johann PELTIER
Madame le Docteur Stéphanie COURREAU
Madame le Docteur Sylvie CHEHAB

DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marion NGUON
Remerciements

A mon Président de jury

Monsieur le Professeur Vincent GOEB

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du service de Rhumatologie
(Rhumatologie)
Chef du Pôle Autonomie

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse.
Soyez assuré de mon profond respect et de ma plus grande gratitude.
A mes juges

Monsieur le Professeur Johann PELTIER

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du Service de Neurochirurgie
(Anatomie)

Vous me faites l'honneur de juger mon travail.

Je vous adresse mes sincères remerciements et soyez assuré de ma profonde gratitude.
Madame le Docteur Stéphanie COURREAU

Médecin généraliste

Tu me fais l'honneur de participer à ce jury de thèse.

Merci infiniment pour l'accueil que tu m'as réservé au début de ma carrière professionnelle.
Madame le Docteur Sylvie CHEHAB

Médecin Généraliste

Tu me fais l'honneur de juger mon travail.

Merci beaucoup pour ton accueil au sein de toute l'équipe, je ne pouvais espérer mieux.
A ma directrice de thèse,

Madame le Docteur Marion NGUON

Médecin gériatre au centre hospitalier de Beauvais

Merci d'avoir accepté de diriger et de m'accompagner durant ce travail de thèse.

Merci beaucoup pour ta disponibilité, ta réactivité, ta réassurance et tes nombreux conseils
lors de l'élaboration de ce travail.
### A mes parents

Merci pour votre présence sans faille depuis le début. Je n'aurais pu me tenir devant vous ce jour sans votre soutien indéfectible. Merci d'avoir cru en moi depuis toujours et de m'avoir accompagné aux travers de toutes les épreuves.

### A Marie

Merci d'avoir rythmé mes week-ends avec tes venues sur Amiens et Saint-Quentin. Même sans se le dire, nous savons que nous serons toujours présents l'un pour l'autre.

### A mes grands parents

Merci pour votre soutien et votre fierté qui m'a toujours aidé à aimer ce que je fais. Je ferai tout pour continuer à vous rendre fier et à préserver cet amour pour mon travail.

### A mes amis des jeunes années

Vous êtes beaucoup trop nombreux pour tous vous citer mais sachez que chacun de vous est dans mon cœur en ce jour si important. Je ne pouvais espérer mieux que vous tous depuis maintenant dix-huit ans. J'espère continuer à passer les meilleurs moments de nos vies ensemble pour encore très longtemps.

### A mes amis de la Somme (et au-delà) : Mathieu, Camille, Etienne, Marie, Benjamin, Jérémie et Yann

Merci d'avoir rendu ces études si plaisantes. Merci à vous d'être entrés dans ma vie et merci pour tous ces bons moments vécus ensemble, je ne pouvais espérer mieux. Hâte d'assister aux étapes importantes de vos vies et surtout pouvoir fêter notre amitié pour encore de longues années.

### A mes amis saint-quentinois : Florent, Marianne, Théo et Ophélie

Jamais je n'aurais cru trouver de si bons amis en si peu de temps. Merci pour votre présence, nos soirées et nos vacances. Merci pour votre soutien. Le futur sur Saint-Quentin est radieux en partie grâce à vous et j'aborde cette nouvelle vie avec hâte et joie.

### A mes amis musiciens : les Pacemakers et la Revue de l'Esculape

Merci d'avoir rythmé la vie de mes études et du début de ma carrière professionnelle. Vous êtes un véritable bol d'air frais et, si je suis présent ce jour, c'est grâce à la musique (et surtout grâce à vous).

### A mes co internes

Merci à tous mes co internes présents avec moi durant mon internat. Merci pour leur soutien, leurs rires et leur aide.

### A mes maitres de stage

Merci à tous les médecins, à l'hôpital et en ville, pour leur aide, leur savoir, leur soutien. Chacun d'entre vous m'a permis de devenir meilleur et je saurais vous rendre fier.
Enfin, à mon amour, Anaïs

Que te dire que tu ne sais déjà. Merci à toi d'avoir été là depuis maintenant cinq ans et je te remercie déjà pour les dizaines prochaines années. Je ne saurais imaginer le futur sans toi. Merci pour ta réassurance, ta présence, ton sourire et ton amour. Merci d'autant plus pour ces derniers mois, où tu as su gérer mon stress comme jamais je n'ai pu le gérer moi-même. Je t'en serai éternellement reconnaissant.

Bientôt, nous allons passer un cap qui concrétise d'autant plus ce que je ressens pour toi. Hâte de passer tous les autres. Je t'aime plus qu'hier et moins que demain.
# Table des matières

<table><tr><td>Remerciements</td><td>2</td></tr><tr><td>Abréviations</td><td>11</td></tr><tr><td>Introduction</td><td>12</td></tr><tr><td>1. Contexte</td><td>12</td></tr><tr><td>2. Physiopathologie et diagnostic</td><td>13</td></tr><tr><td>3. Prévention</td><td>14</td></tr><tr><td>4. Traitements</td><td>15</td></tr><tr><td>5. Observance</td><td>16</td></tr><tr><td>Matériel et Méthode</td><td>17</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>2. Populations étudiées</td><td>17</td></tr><tr><td>3. Réalisation des entretiens</td><td>17</td></tr><tr><td>3.1. Versant médecins</td><td>17</td></tr><tr><td>3.2. Versant Patients</td><td>18</td></tr><tr><td>4. Retranscription</td><td>18</td></tr><tr><td>5. Analyse des données</td><td>19</td></tr><tr><td>6. Saturation des données</td><td>19</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>20</td></tr><tr><td>1. Versant Médecins</td><td>20</td></tr><tr><td>1.1. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>20</td></tr><tr><td>1.2. Vision de l'ostéoporose dans la pratique quotidienne</td><td>20</td></tr><tr><td>1.3. Difficultés rencontrées dans la prise en charge de l'ostéoporose</td><td>22</td></tr><tr><td>1.4. Facteurs empêchant le démarrage ou faisant arrêter le traitement</td><td>26</td></tr><tr><td>1.5. Stratégies mises en place pour pallier le manque d'observance</td><td>29</td></tr><tr><td>1.6. Délivrance d'informations</td><td>31</td></tr><tr><td>1.7. Amélioration de la prise en charge et de la délivrance d'informations</td><td>32</td></tr><tr><td>2. Versant Patients</td><td>35</td></tr><tr><td>2.1. Caractéristiques de la population étudiée</td><td>35</td></tr><tr><td>2.2. Compréhension de la pathologie</td><td>35</td></tr><tr><td>2.3. Perception de la pathologie</td><td>36</td></tr><tr><td>2.4. Difficultés vis-à-vis de la pathologie</td><td>37</td></tr><tr><td>2.5. Difficultés vis-à-vis du traitement</td><td>38</td></tr><tr><td>2.6. Freins au traitement</td><td>39</td></tr><tr><td>2.7. Aspects positifs</td><td>40</td></tr><tr><td>2.8. Stratégies mises en place avec le médecin traitant</td><td>41</td></tr><tr><td>2.9. Informations reçues</td><td>42</td></tr></table>
<table><tr><td>2.10. Amélioration de la prise en charge</td><td>42</td></tr><tr><td>Discussion</td><td>44</td></tr><tr><td>1. Discussion de la méthode et limites de l'étude</td><td>44</td></tr><tr><td>2. Discussion des résultats</td><td>45</td></tr><tr><td>2.1. Versant médecins</td><td>45</td></tr><tr><td>2.2. Versant patients</td><td>56</td></tr><tr><td>3. Comparaison des deux versants</td><td>65</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>67</td></tr><tr><td>Sources :</td><td>69</td></tr><tr><td>Annexes :</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexe 1 : Algorithme HAS indication traitement anti ostéoporotique selon le type de fracture et le T-Score</td><td>74</td></tr><tr><td>Annexe 2 : Script d'entretien versant médecin généraliste</td><td>75</td></tr><tr><td>Annexe 3 : Script d'entretien versant patient</td><td>76</td></tr><tr><td>Annexe 4 : Indications thérapeutiques dans l'ostéoporose post-ménopausique</td><td>77</td></tr><tr><td>Annexe 5 : Recommandations de l'HAS sur les conditions de remboursement de l'ostéodensitométrie</td><td>77</td></tr></table>
# Abréviations

DMO : Densité Minérale Osseuse.

IMC : Indice de Masse Corporelle.

FRAX : Fracture Risk Assessment Tool.

GRIO : Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses.

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

EPU : Enseignement Post Universitaire.

CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé.

AVC : Accident Vasculaire Cérébral.

EPIFRACT : EPIdémologie des FRACTures de fragilité.

HAS : Haute Autorité de Santé.

UI : Unité Internationale.

ASALEE : Action de SAnté Libérale en Equipe.

IPA : Infirmier en pratique avancée.

IOP : International Osteoporosis Foundation.
# Introduction

## 1. Contexte

L'ostéoporose est considérée comme l'une des pathologies chroniques les plus fréquentes. En 2017, en Europe, elle touche 22 millions de femmes de plus de 50 ans (22% de la population) et 5,5 millions de d'hommes (7% de la population) (1).

En France, ce chiffre s'élève à 39% parmi les femmes âgées de 65 ans et monte jusqu'à 70% pour les femmes âgées de plus de 80 ans (2).

La découverte de l'ostéoporose se fait le plus souvent au décours d'une fracture. Les plus fréquentes sont les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, de vertèbre et de poignet. À hauteur, de 23% pour la hanche et 14% pour les deux autres localisations (1).

De nos jours, l'incidence de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé s'élève dans le monde à 1,6 million et pourrait passer, d'ici 2050, à 6,3 millions (3). En Europe, on prévoit une augmentation de l'incidence de ces fractures de 135% entre 2000 et 2050 (4). Cette hausse s'explique en grande partie par le vieillissement global de la population mondiale (3).

Ces fractures s'accompagnent d'une forte augmentation de la morbidité et de la mortalité. Chez les personnes de plus de soixante ans, une fracture ostéoporotique conduit à une majoration de la mortalité dans les cinq à dix ans (1), dix fois plus chez les femmes et huit fois plus chez les hommes (5).

Cette morbidité et cette mortalité font de la prise en charge de l'ostéoporose un souci majeur de santé publique.

On observe que 50% des victimes de fracture de hanche ne retrouvent pas leur autonomie antérieure. Aussi, 30% des patients survivants ont obligatoirement recours à une aide (matérielle ou humaine), 30% sont institutionnalisés et 80% se déclarent incapables de réaliser au moins une action de la vie quotidienne sans aide (1).

Ces fractures représentent un coût énorme de l'ordre de 7 milliards d'euros en France en 2019, soit 2,6% des dépenses de santé (6). Au sein de ce budget, 66% des coûts sont alloués aux soins durant la première année après la fracture, 27% aux soins au long court (handicap) et seulement 7% pour le traitement pharmacologique (1).

Le médecin généraliste est la pierre angulaire de cette prise en charge. Il se situe au centre des différents avis de spécialistes et peut ainsi synthétiser et proposer la meilleure prise en charge
possible au patient. De plus, il peut proposer une meilleure vision au long terme grâce au suivi qu'il propose et reste le professionnel de santé qui connait le mieux le patient dans sa globalité. L'ostéoporose étant une pathologie chronique, le médecin généraliste est le meilleur professionnel de santé pouvant suivre cette maladie. Il peut ainsi s'assurer du bon suivi de cette pathologie, de la bonne observance du traitement et, en cas de complications, adresser aux différents spécialistes.

Il est donc intéressant de réfléchir à la manière dont il perçoit la maladie, sa prise en charge et son traitement ainsi que son ressenti face au patient.

Malheureusement, la prise en charge de l'ostéoporose est bien insuffisante. En Europe, 57% des femmes éligibles à un traitement anti ostéoporotique ne l'étaient pas (7) et ce taux monte à 78,5% en France en 2021 (8).

De plus, plusieurs études montrent une diminution de l'observance des traitements ostéoporotiques. Que ce soit un traitement per os (9), ou par injection (10) de l'ordre de 50% et 36% respectivement.

Il est important de déterminer les freins à l'initiation d'un traitement et les raisons poussant à l'arrêt de ce dernier.

L'objectif principal de ce travail était de faire un état des lieux de la prise en charge de l'ostéoporose du point de vue des médecins généralistes et des différents freins à l'observance thérapeutique sur le territoire sud-ouest Vexin dans l'Oise en Picardie.

L'objectif secondaire était de recueillir et de confronter ce ressenti à celui de patients pouvant être en rupture de traitement ou refusant de le débuter.

## 2. Physiopathologie et diagnostic

L'ostéoporose résulte d'un déséquilibre du cycle de formation et de résorption de l'os provoquant ainsi la diminution de la densité osseuse. Il consiste en un amincissement des corticales et des travées osseuses et en une augmentation de la porosité de cette corticale. Tous ces remaniements altèrent l'architecture de l'os, aussi bien trabéculaire que cortical et conduisent à la diminution de sa densité (11). Les femmes sont plus touchées du fait d'un déficit ostrogénique lors de la ménopause qui accentue cette diminution de la densité (7). L'os devient
donc, avec l'âge et d'autres facteurs prédisposants, aminci et plus poreux ; augmentant ainsi le risque de fracture.

La prévention dans l'ostéoporose va surtout se baser en partie sur des règles hygiéno-diététiques.

Le diagnostic de l'ostéoporose se base sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) à l'aide d'une ostéodensitométrie. Cet examen consiste donc à mesurer la densité osseuse à des endroits stratégiques (7).

Le résultat de la DMO s'interprète en le comparant à une moyenne du même âge et du même sexe : c'est le T-score. Si ce score se situe entre -1 et -2,5 déviation standard, on parle alors d'ostéopénie, c'est-à-dire une diminution de la densité osseuse. S'il se situe en dessous de -2,5 déviation standard, on parle alors d'ostéoporose (9). (Annexe 1).

La DMO présente certaines limites pouvant fausser le résultat et l'indication à un traitement. En effet, la présence de diabète, d'antécédent de fracture (12), de surpoids ou d'arthrose peut altérer la bonne réalisation de la DMO et fournir un résultat erroné (13). De plus, il existe une possibilité de faux négatifs à hauteur de 10% (14) ou de fractures ostéoporotiques sans anomalie de DMO de l'ordre de 65% (15).

La DMO doit toujours être confrontée aux facteurs de risque afin de confirmer la nécessité d'un traitement. Pour cela, on utilise le Fracture Risk Assessment Tool, ou FRAX. Ce score est composé de plusieurs questions visant à prendre en compte les différents facteurs de risque du patient. Il se définit par l'IMC, les antécédents de fractures et leurs localisations, la prise d'une corticothérapie, etc. Ce score FRAX, associé à l'âge du patient, permet d'aider le médecin à décider de l'instauration du traitement dans le cadre d'une DMO ambiguë.

## 3. Prévention

Une part importante de la prise en charge de l'ostéoporose, avant même son diagnostic, est la prévention. La prévention primaire de l'ostéoporose repose sur des campagnes d'informations afin de prévenir l'apparition de cette pathologie, sur les facteurs de risques et du dépistage grâce à l'ostéodensitométrie (1). Pourtant, malgré une augmentation de la population vieillissante plus à risque d'être touchée par l'ostéoporose, on observe une baisse de la prescription de l'ostéodensitométrie, examen pourtant peu couteux (39,96 euros remboursé à hauteur de 70%). Par exemple on observe une baisse de 10% entre 2014 et 2015, montrant ainsi une grande insuffisance de dépistage et de prévention de l'ostéoporose (1).
Pour pallier cela, plusieurs professionnels se réunissent pour tenter d'améliorer cette prévention mais également le diagnostic et le traitement de l'ostéoporose, comme, par exemple, les Etats Généraux de l'Ostéoporose, présentés au Sénat en 2017 (1).

Leur collaboration permet de se rendre compte de l'état actuel de la prise en charge de l'ostéoporose et de proposer différentes actions visant à améliorer les soins apportés aux patients. Ils ciblent la prévention primaire en cherchant à simplifier l'accès à l'ostéodensitométrie, en simplifiant le remboursement ou la prévention secondaire en développant des filières post fractures ou en simplifiant les traitements existants (1).

En complément des Etats Généraux, la journée mondiale de l'ostéoporose, établie depuis 1996, permet de sensibiliser aussi bien les professionnels de santé que les patients.

Un autre grand pan de la prévention reste les thérapeutiques non médicamenteuses : une alimentation variée riche en calcium (entre 1 et 1,2g d'apport alimentaire par jour), une activité physique régulière et, bien évidemment la suppression de l'intoxication alcoolo-tabagique (11).

Pour aider les médecins à calculer les apports calciques nécessaires aux patients, il existe des applications tel CarlOs ou le score de Fardellone établi par le Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses (GRIO). Ces scores sont basés sur le sexe, l'âge, la consommation de produits laitiers, de protéines ou encore des apports hydriques.

La prévention de la chute représente également une part importante. En effet, une chute est pourvoyeuse de la moitié des fractures vertébrales (16). La prévention de la chute se base sur des mesures simples comme l'adaptation de son domicile (retrait des tapis,...), adaptation des chaussures et étude des traitements pourvoyeurs de chute (benzodiazépines, tramadol,...) pris au court et long terme (17).

## 4. Traitements

La question du traitement de l'ostéoporose est primordiale. Le traitement préventif peut être proposé en plus des règles hygiéno-diététiques mais reste d'intérêt limité (9). Les études montrent qu'une supplémentation calcique permet de retarder de manière significative la déminéralisation osseuse au niveau de l'extrémité supérieure du fémur, permet d'équilibrer la balance osseuse chez la femme ménopausée sans pour autant réduire le risque de fracture (10).

Une étude a suivi des personnes de plus de 65 ans en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de mesurer l'efficacité de la supplémentation en calcium et vitamine D dans la survenue de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Cette
'étude a retrouvé une réduction de 25% de ce type de fracture chez les patients suivant une supplémentation quotidienne, montrant l'importance de cette dernière (18).

Les traitements curatifs, quant à eux, sont classés en plusieurs catégories :

On retrouve tout d'abord les biphosphonates. Ils existent, soit en comprimé ou en perfusion (19) et sont souvent introduits en première intention:

<table><thead><tr><td>DCI</td><td>Spécialité</td><td>Galenique</td><td>Fréquence d'administratration</td></tr></thead><tbody><tr><td>Alendronate</td><td>FOSAMAX®</td><td>Comprimé</td><td>1 comprimé par semaine</td></tr><tr><td>Risédronate</td><td>ACTONEL®</td><td>Comprimé</td><td>1 comprimé par semaine</td></tr><tr><td>Zolédronate</td><td>ACLASTA®</td><td>Perfusion</td><td>1 perfusion par an</td></tr></tbody></table>

Par ailleurs, on retrouve d'autres médicaments, comportant des conditions de prescription plus spécifiques (19) :

<table><thead><tr><td>Spécialité</td><td>Catégorie</td><td>Galenique</td><td>Fréquence d'administration</td><td>Indication de traitement</td></tr></thead><tbody><tr><td>PROLIA®</td><td>Anticorps monoclonal</td><td>Voie sous cutanée</td><td>1 injection sous cutanée tous les 6 mos</td><td>En deuxième intention</td></tr><tr><td>EVENITY®</td><td>Anticorps monoclonal</td><td>Voie sous cutanée</td><td>1 injection une fois par mois pendant 1 an</td><td>Chez la femme de moins de 75 ans avec un antécédent de fracture sévère</td></tr><tr><td>EVISTA®</td><td>Modulateur des recepteurs aux oestrogènes</td><td>Comprimé</td><td>1 comprimé par jour</td><td>Indication si seulement si fracture vertébrale</td></tr><tr><td>FORSTEO®</td><td>Dérive de la parathormone</td><td>Voie sous cutanée</td><td>1 injection par jour</td><td>Indication si au moins deux fractures vertébrales</td></tr></tbody></table>

Le traitement curatif a fait ses preuves en termes de réduction du risque de fracture. A titre d'exemple, le dénosumab réduit de manière significative le risque de fracture vertébrale (20).

Le traitement curatif peut être introduit par le médecin généraliste. L'indication et la nature de ce traitement seront définies par le résultat de l'ostéodensitométrie et la présence ou non de fracture (21).

## 5. Observance

L'observance est un point capital à observer et à évaluer dans le traitement d'une maladie chronique. L'OMS déclare que seulement 50% des patients traités pour une maladie chronique sont observants (22).

Par exemple, le taux d'arrêt du traitement au bout d'un an représente 60% chez les patients traités par risédronate de manière mensuelle (23)

Pourtant, l'inobservance du traitement peut conduire, à terme, à la récidive d'une fracture, souvent au même endroit que lors du premier épisode et augmenter encore plus le risque de morbidité et de mortalité (7).
# Matériel et Méthode

## 1. Type d'étude

L'étude réalisée est une analyse qualitative sous forme d'entretiens semi-dirigés.

Ce type d'étude nous parait adapté afin de recueillir les ressentis des différentes personnes interrogées.

## 2. Populations étudiées

D'une part, nous avons interrogé des médecins généralistes libéraux installés dans le territoire de l'Oise.

Nous les avons contactés au moyen d'un annuaire téléphonique ou par mail. Le premier entretien s'est déroulé le 05 juin 2024 et le dernier le 24 janvier 2025.

D'autre part, nous avons interrogé des patients rentrant dans l'indication d'un traitement pour l'ostéoporose. Certains patients refusaient de le débuter ou étaient en rupture de traitement.

Nous les avons interrogés au décours d'une consultation ostéoporose au centre hospitalier de Beauvais.

Le premier entretien s'est déroulé le 21 janvier 2025 et le dernier le 1er avril 2025.

## 3. Réalisation des entretiens

Notre travail a été scindé en deux parties afin de recueillir des données venant des médecins généralistes et des patients.

### 3.1. Versant médecins

Pour les médecins généralistes, un script d'entretien a été réalisé afin de guider le déroulement des interactions (Annexe 2). La première partie du script comprenait un descriptif du sujet étudié. Il comportait ensuite une série de cinq questions axées sur leur vision de la pathologie, leur rapport avec les patients concernés, les obstacles à l'observance médicamenteuse et comment améliorer cette dernière.

Les entretiens ont été réalisés en présentiel sur rendez-vous dans leur cabinet ou par téléphone.

Les médecins interrogés ont lu et signé une lettre de non opposition
La durée des entretiens n'était pas programmée et l'intégralité des entretiens a été enregistrée avec un dictaphone en respectant l'anonymat des médecins.

## 3.2. Versant Patients

Pour les patients, un script d'entretien a également été rédigé. La première partie de ce script comprend un descriptif du sujet. La deuxième partie propose une série de six questions ouvertes basées sur leur vision de la maladie, leur ressenti au quotidien, les difficultés rencontrées face à l'ostéoporose et aussi face au traitement (Annexe 3).

Afin de pouvoir interroger ces patients, nous avons dû remplir un protocole de recherche n'impliquant pas la personne humaine auprès du centre hospitalier de Beauvais.

Nous avons rencontré les patients lors de leur passage en consultation d'introduction ou de renouvellement de traitement anti ostéoporotique au sein du CH de Beauvais ou lors d'un appel téléphonique après accord oral de leur part.

Les patients étaient inclus si le diagnostic d'ostéoporose était retenu avec prescription d'un traitement lors de leur première consultation.

Les patients avec troubles neurocognitifs étaient exclus.

L'intégralité des patients a lu et signé une lettre de non opposition.

La durée des entretiens n'était pas programmée et l'intégralité a été enregistrée avec un dictaphone.

## 4. Retranscription :

La retranscription des entretiens a été réalisée à l'aide d'un logiciel basé sur l'intelligence artificielle nommée WHISPER d'OPEN AI® permettant de passer d'un fichier audio à un fichier texte. Chaque entretien a ensuite été réécouté et relu afin de reformuler les phrases et mettre en page les entretiens à l'aide de l'outil de traitement de texte WORD®.

Les médecins ont été renommés de M1 à M10 et les patients de P1 à P10 afin de conserver leur anonymat.
## 5. Analyse des données :

Nous avons basé notre analyse des données sur le codage. Nous nous sommes donc servis du logiciel NVIVO 15®. Il consiste à isoler des mots ou des groupes de mots provenant des différents entretiens afin de les classer selon plusieurs catégories. Cette classification permet ainsi de faire émerger des idées principales de chaque question.

Nous avons procédé de la même façon pour les médecins généralistes et pour les patients.

## 6. Saturation des données :

La saturation des données est atteinte lorsque les entretiens n'apportent plus de nouvelles réponses permettant de créer une nouvelle catégorie de réponse.

Dans notre cas, aucun ajout de catégorie n'a été effectué après le neuvième entretien du côté des médecins et après le huitième entretien du côté des patients. Nous avons réalisé un dixième entretien avec un médecin et deux derniers entretiens avec des patients afin de renforcer les données.
# Résultats

## 1. Versant Médecins

### 1.1. Caractéristiques de la population étudiée.

Nous avons rencontré un total de 10 médecins généralistes, 5 femmes et 5 hommes. Ils étaient tous détenteurs d'un DES de médecine générale et exerçaient en tant que médecin généraliste installé dans l'Oise. Ils avaient, en majorité, plus de vingt ans d'expérience.

<table><thead><tr><th colspan="2">Sexe</th><th colspan="2">Milieu d'exercice</th><th colspan="2">Expérience</th></tr><tr><th>Femme</th><th>Homme</th><th>Urbain</th><th>Rural</th><th>&lt;20 ans</th><th>&gt;20 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td>5</td><td>5</td><td>6</td><td>4</td><td>4</td><td>6</td></tr></tbody></table>

### 1.2. Vision de l'ostéoporose dans la pratique quotidienne

* Diagnostic facile

Les médecins interrogés perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie avec un diagnostic facile à établir.

**M2** : « Alors, le diagnostic n'est pas compliqué. La densitométrie, ça ne va pas chercher trop loin »

**M5** : « Au niveau du diagnostic, pas de souci particulier »

**M8** : « Non, parce que c'est aller faire l'ostéodensitométrie. Ça, on le prescrit facilement »

**M9** : « donc, ce n'est pas que je trouve ça forcément complexe »

* Pathologie sous diagnostiquée

Malgré l'apparente facilité de diagnostic, l'ostéoporose reste tout de même, selon plusieurs médecins interrogés, une pathologie sous diagnostiquée.

**M2** : « C'est relativement fréquent, sous-diagnostiqué, on n'y pense pas toujours »

**M5** : « C'est un peu compliqué. Et je pense que dans ma pratique, c'est quelque chose que je sous diagnostique »

**M10** : « Je pense que c'est un problème qui est sous-diagnostiqué et qui n'est pas assez connu par les patients »
• Evolution silencieuse

Certains médecins comparent cette maladie à certaines autres qu'on ne pourrait pas voir ou ressentir (diabète, hypertension artérielle), qui évoluent à bas bruit, de manière insidieuse.

**M1** : « En la percevant en tant que soignant, il est clair que l'ostéoporose est quelque chose qui évolue, qui est silencieux, et qui évolue à bas bruit »

**M3** : « C'est quelque chose qui, à priori, est asymptomatique, qui projette sur le court ou moyen terme de l'évolution de la vie »

**M10** : « Je pense que c'est une maladie complexe parce que le souci, c'est que c'est une maladie qu'on ne voit pas et qui peut entraîner toute une cascade de conséquences avec chute »

• Elément déclencheur

Certains médecins perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie se révélant au décours d'un évènement brutal. Il s'agit très souvent de la découverte d'une fracture.

**M1** : « On ne la perçoit pas, on en a vraiment conscience, que tu sois patient ou que tu sois médecin, pour moi, que quand il y a eu un problème, c'est-à-dire une fracture »

**M2** : « On y pense souvent trop tard au stade fracturaire »

**M10** : « Alors, moi, j'y pense quand il y a des fractures typiques, etc »

• Insuffisance de dépistage

Les médecins interrogés avouent ne pas se pencher suffisamment sur le dépistage de l'ostéoporose au sein de leur patientèle.

**M4** : « C'est vrai qu'on ne pense pas souvent assez à mesurer les pertes de 3 cm qui pourraient nous dispenser même de faire des examens. Mais il y a tellement de choses, on nous demande beaucoup trop de choses »

« C'est vrai qu'on ne pense pas assez souvent à faire le dépistage de ceux qui sont le plus à risque, tous les facteurs aggravants comme les corticothérapies, les insuffisances rénales, les maigreurs, c'est un peu tout »

**M5** : « Et je pense qu'il y a pas mal de femmes qui se baladent avec ça dans ma patientèle, sans que je le sache. Je n'y pense pas tout le temps. Je n'y pense pas systématiquement »
* Pathologie potentiellement très grave

Les médecins interrogés perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie très grave pouvant entrainer des handicaps, une grabatisation.

**M3** : « Je vous dis, la difficulté, c'est de faire sentir quelque chose de très important, qui peut les impacter de façon très grave »
« Ah oui, bien sûr, c'est un fléau. C'est un fléau »

**M10** : « Du coup, s'il y a chute, il y a fracture. Fracture égale hospitalisation, égale perte d'autonomie, égale, pour certaines personnes âgées fragiles, une grabatisation. Donc, ça peut vraiment entraîner toute une péripétie de complications par la suite »

* Pathologie couteuse

Un médecin souligne le côté couteux que peut représenter l'ostéoporose et surtout ses conséquences.

**M6** : « Pour moi, c'est une pathologie qui doit être dépistée chez certains types de sujets, avec certaines pathologies. Si on ne prend pas en charge, on va augmenter le chiffre des coûts de prise en charge, Par exemple, en cas de fracture du col du fémur, on alourdit la facture. Donc, le fait de le dépister plutôt permet de diminuer le coût de la maladie »

## 1.3. Difficultés rencontrées dans la prise en charge de l'ostéoporose

* Recommandations peu claires

La majorité des médecins interrogés pointe du doigt des recommandations d'éligibilité à l'ostéodensitométrie ou aux traitements peu clairs selon les antécédents ou les différentes fractures.

**M2** : « Par contre, la prise en charge, j'avoue que j'ai un petit peu de mal à suivre, surtout sur les dernières thérapeutiques, avec les indications précises d'ACLASTA®, de PROLIA®, tous ceux qui sont en injection, soit semestrielle, soit annuelle. J'ai un petit peu de mal avec tout ça. Et surtout, ce qui est très pénible sur ces traitements-là, c'est que la prescription initiale se fait par un hospitalier »
« En fait, la difficulté, elle va apparaître dès lors qu'on n'est plus dans la supplémentation calcique et du biphosphonate, dès lors qu'on va passer sur des choses injectables qui nous échappent un peu, quoi. La primo-prescription nous échappe »

**M4** : « c'est vrai que tu peux te dire « elle a perdu 3 cm elle est forcément ostéoporotique » mais t'as pas tes notions s'ils n'ont pas tassé s'ils n'ont pas cassé quelque chose s'ils n'ont pas une corticothérapie, de la chirurgie bariatrique, les 3 ou 4 causes où ça rembourse, ça limite la prescription »

**M6** : « nous, on est moins outillé dessus parce qu'il faut faire des formations complémentaires. Dans les traitements, dans le suivi, ... »

**M7** : « Ce que je trouve compliqué, moi, c'est les recommandations. Il faut toujours aller voir le tableau. Est-ce qu'on en fait partie ? Ça, c'est un peu complexe, je trouve. Parce que c'est vrai que ce serait plus simple si, par exemple, on se dit qu'à partir d'un certain âge ou de certains antécédents, on peut essayer de voir avec les patients comment ils prennent des produits laitiers, est-ce qu'ils prennent de la vitamine D »

**M9** : « Moi, ce qui m'embêterait dans la prise en charge, c'est que je trouve les recommandations pas claires sur « à quel moment on fait quoi à quels patients » »

« Parce qu'on va y penser facilement quand le patient a une fracture typique d'ostéoporose. Mais par contre, on sait qu'il y a plus de risques une fois que la femme est ménopausée, mais les recommandations ne sont pas claires sur « est-ce qu'on dépiste et est-ce qu'on ne dépiste pas » »

« Je trouve que les recommandations ne sont pas claires et donc c'est un petit peu au petit bonheur la chance à part si fracture typique, ça paraît évident de le rechercher. Mais sinon, je trouve que ce n'est pas clair et encore moins chez les hommes. Donc, pour le coup, chez les hommes, je ne recherche quasi jamais »

« Et quand on cherche un peu les recommandations, moi, j'ai du mal à trouver des données claires, mais un peu comme la vitamine D, tout simplement. Il n'y a pas de règle. En fait, quand ce n'est pas très fixe, tout le monde fait un peu sa popote et puis, vu que ce n'est pas fixe, ce n'est pas régulier, donc on finit par oublier »
• Ostéodensitométrie

Certains médecins estiment les critères de remboursements ou d'accès à l'ostéodensitométrie trop peu nombreux et pas suffisamment clairs.

**M4** : « D'autant plus que dans la majorité des cas, l'ostéodensitométrie n'est pas remboursée, mis à part les rares exceptions. C'est vrai qu'on ne pense pas souvent assez à mesurer les pertes de 3 cm qui pourraient nous dispenser même de faire des examens »

« Ouais mais qu'est-ce que proposer comme dépistage au vu des coûts ? On ne fera jamais, si tu veux, des ostéodensitométries systématiques »

**M5** : « Je n'y pense pas tout le temps. Les remboursements d'ostéodensitométrie, les critères sont assez stricts, et c'est vrai que du coup on ne le demande pas tout le temps »

« Si on avait des ostéodensitométries remboursées plus facilement, je pense que ça serait plus simple »

**M7** : « Mais ce serait plus facile si on pouvait faire des ostéodensitométries plus facilement. Parce que finalement, là, ce n'est pas recommandé, ce n'est pas ouvert à tout le monde pour le remboursement »

« C'est compliqué. Il y a une partie de la population quand même qui n'est pas prête à payer pour faire une ostéodensitométrie »

• Manque de temps

Plusieurs médecins déplorent le manque de temps en médecine générale.

**M4** : « Nous, on nous demande de gérer, c'est impossible, quasiment, j'avoue que je n'ai pas le temps du tout »

« Je reviens sur le véritable problème c'est le manque de temps. La plupart travaillent à 20 minutes, certains travaillent encore beaucoup en moins de 10 minutes je ne pense pas qu'on puisse arriver à faire ça »

**M6** : « Et s'ils ne sont pas rassurés, ils ne prennent pas. Donc, ça veut dire qu'il faut donner un temps nécessaire pour convaincre. C'est de l'éducation thérapeutique. On n'a pas le temps en, médecine de dire : « ah, on ne va parler que de ça », pour un médecin, c'est difficile »

**M8** : « Sur le plan médical, pour moi, c'est un manque de temps. C'est-à-dire que la plupart du temps, nos patients, ils viennent pour le renouvellement. Ils viennent parce qu'ils ont un problème de lombalgie ou de problèmes d'arthrose, etc »
« Et en plus, il y a l'ostéodensitométrie à regarder, il y a éventuellement le traitement à mettre en place, tout l'interrogatoire, quantifier la prise de calcium, tout ça, et c'est chronophage. Je pense que nous, il nous faudrait une consultation dédiée à ça »

## • Multiples motifs

Corrélé au manque de temps en médecine générale, les médecins interrogés expliquent aussi la difficulté à prendre le temps d'exposer la pathologie, sa prise en charge et ses traitements au milieu de multiples motifs de consultation.

**M1** : « C'est des consultations qui ne rentrent jamais dans un cadre d'une seule pathologie. Bien souvent, Ils ont souvent des polypathologies, et c'est souvent noyé dedans. Et donc, ce n'est pas toujours très bien pris en charge. Ça, moi, je n'ai jamais eu de patient qui vient pour seulement parler d'ostéoporose, non. Ils ont du diabète, ils ont de l'hypertension, etc., alors, il y a des priorités qu'on donne »

**M4** : « dans tout ce que l'on fait, on a tellement de choses à faire que je ne vais pas dire que ça passe des fois à un second plan, mais presque »

**M6** : « Alors, dans la pratique au quotidien, c'est toujours complexe pour le spécialiste en médecine générale parce que ce n'est pas la première plainte du patient. Donc, c'est au médecin d'aller chercher »

**M8** : « Mais voilà, est-ce qu'il faut une consultation dédiée ? C'est compliqué. Quand c'est la énième demande, on dit, vous revenez pour ça, et puis on en parle. Moi, je sais que pour mettre en route des traitements, je leur dis, revenez que pour ça. Oui, il y a tellement de choses à expliquer. Voilà »

## • Difficultés de recours à un spécialiste

Quelques médecins mettent en évidence les difficultés croissantes d'accessibilité des spécialistes, en particulier des rhumatologues.

**M4** : « Et puis, il n'y a plus de rhumatologue »

**M6** : « Donc, l'ostéoporose, normalement, la prise en charge, ça ne devrait pas être par le médecin de ville. Ça devrait être fait par le rhumatologue. On a moins de rhumatologues »

**M8** : « Donc voilà, éventuellement, on va envoyer à nos rhumatologues, mais on voit aussi que nos rhumatologues, ça devient déjà la galère pour tous les autres problèmes rhumatismaux avec des délais de deux mois »
**M9** : « je ne suis pas à jour. Et donc, j'envoie facilement au rhumatologue. Et donc, ce qui va nous pénaliser, du coup, ce sont les délais des rendez-vous. Et donc, je pense que ça, ça bloque déjà le patient »

* Convaincre de l'intérêt d'un traitement

Enfin, un médecin parle de la difficulté de convaincre les patients qu'un traitement peut parfois être nécessaire en plus des règles hygiéno-diététiques.

**M3** : « Et souvent, effectivement, c'est un peu l'écueil, souvent ils vont dire : « vous savez, moi, je vais aller à la gym, et puis je mange du calcium, et je n'ai pas de douleur ». Après, quand je leur dis, « mais bon, sur l'ostéodensitométrie, vous avez quand même une ostéopénie, il faut déjà faire attention. » Et puis, en calcium, même s'ils ont l'impression d'avoir le quota de calcium, c'est parfois un peu juste »

## 1.4. Facteurs empêchant le démarrage ou faisant arrêter le traitement

* L'absence de symptôme

Une grande partie des médecins interrogés associe la difficulté à débuter un traitement au côté silencieux de la pathologie.

**M1** : « soit ils ne veulent pas ou ne sont pas réceptifs parce que ça ne fait pas mal »

**M2** : « les patients ne voient pas forcément concrètement ce que ça peut leur apporter donc à part ceux qui ont déjà cassé plusieurs os ; en prévention primaire c'est difficilement accepté »
« L'ostéoporose c'est un peu le même combat. C'est que les bénéfices sont difficilement perceptibles et envisageables par les patients sauf ceux qui sont vraiment bien renseignés sur la question »

**M3** : « la seule complication, c'est qu'à mon avis, on ne voit pas forcément l'impact. Donc, il faut passer du temps pour leur expliquer »

**M4** : « ils ont déjà pas mal de choses, ils en voient l'utilité, un peu pour la tension, pour le diabète, pour tout cela. Là, ils n'en voient pas trop tant qu'ils ne sont pas confrontés à une fracture »

**M7** : « Alors, les gens qui ont déjà eu une fracture, ils seront plus enclins à faire ce type de traitement. Après, les autres, si le diagnostic se fait juste sur une ostéodensitométrie, ils ne sont
pas forcément très sensibles à ça. Ils ont l'impression qu'on rajoute un médicament pour un truc qui ne les embête pas »

**M8** : « Et puis les gens, je pense que c'est comme toute prévention, ça ne se voit pas, et ça passe à l'as »

**M9** : « Et en fait, vu que ça ne fait pas mal, ils ne comprennent pas vraiment l'enjeu. Donc ça, même si on leur explique, j'ai l'impression qu'ils ne comprennent pas tellement l'enjeu, un peu comme tout ce qui ne fait pas mal, prendre un médicament, ça ne sert à rien. Enfin, il y en a quand même qui sont très arrêtés sur ça »

## • Traitement contraignant

Plusieurs médecins rapportent que leurs patients trouvent le traitement contraignant à prendre (essentiellement les biphosphonates per os).

**M1** : « c'est quelquefois un petit peu compliqué, surtout, bon, il faut le prendre une fois par semaine, il ne faut pas le prendre avec de l'eau minérale, enfin, il faut le prendre à distance des repas, il faut que les gens soient bien informés, leur expliquer que c'est pour leur avenir »
« Après c'est un peu le côté contraignant de prendre le traitement, les biphosphonates, c'est toujours un petit peu la contrainte. C'est-à-dire qu'il faut y penser, et donc comme c'est souvent une fois par semaine, ils te répondent : « je devais prendre le mercredi, non je ne l'ai pas pris, c'est le jeudi que je m'en suis souvenu, mais je ne l'ai pas pris » »

**M4** : « Donc, on a les biphosphonates, il y a quand même des grosses contraintes, de la prise le matin, avant de se lever une demi-heure avant de déjeuner, d'attendre, de rester debout »

**M5** : « Peut-être que ça ne soit qu'une fois par semaine aussi, ou voire plus, je pense qu'il y en a qui oublient, comme ce n'est pas dans le pilulier, ils oublient. Je pense que c'est plutôt ça »
• Galénique

Certains médecins expliqueraient en partie le défaut d'observance par la galénique des traitements curatifs et préventifs.

**M2** : « j'ai beaucoup de retours négatifs sur la galénique du calcium. Les gens, quand c'est sous forme de sachets ou d'effervescents ou d'autres choses que des ampoules ou des comprimés avalés, au bout d'un moment, ils s'en lassent. Il y a des formes de calcium et de vitamine D en prise quotidienne qui sont en sachet ou en soluble. Et ça, au bout d'un moment, ils en ont marre et ils arrêtent »

« Je pense que la galénique capsule avalée sera meilleure que les ampoules on verra ce que ça donne parce que ça vient de sortir relativement récemment. Tout ceci peut être un frein à l'observance »

**M5** : « Pareil pour les supplémentations en vitamine D, calcium, quand tu creuses un petit peu, la plupart du temps, ils disent : « non, le goût ne me convient pas, je l'ai arrêté, je ne le prends pas, ... » »

**M7** : « Après, il y en a certains qui sont per os, d'autres qui sont en intra veineux. Ça, ce n'est pas facile non plus. Ce n'est pas facile non plus, les traitements intra veineux, je trouve »

• Effets indésirables

Un grand point pouvant expliquer le refus du démarrage du traitement ou le poussant à l'arrêter est la survenue d'effets indésirables.

**M2** : « les effets indésirables : les gens quand ils commencent à lire la notice ils ont peur »

**M3** : « sur les traitements, il y a un problème de tolérance sur toutes les phases thérapeutiques. Ça, c'est sûr »

**M4** : « Ce n'est pas très bon, ce n'est pas forcément bien toléré »

**M6** : « Mauvaise tolérance, par exemple. Très souvent, c'est ça, mauvaise tolérance. Ou la peur. Parce que les médicaments qui sont prescrits, le patient, maintenant, il va sur internet, il prend la notice, il lit, il voit les effets indésirables, il dit : « non, je ne prends pas » »

**M8** : « Le traitement, ce n'est pas toujours bien toléré. Alors, c'est vrai qu'il faut dédramatiser souvent, parce que c'est le voisin, la voisine qui a tel ou tel traitement, et puis elle ne le tolère pas bien, puis elle a des douleurs, etc., Donc ce n'est pas facile »
« Alors moi, j'ai eu des cas de prise de poids sous biphosphonates. Donc ça, oui, c'est très mal vécu. Surtout quand ils considèrent ça comme une maladie un peu secondaire, entre grands guillemets »

**M10** : « Il y a des patients qui sont d'accord pour prendre le traitement et puis d'autres, quand ils voient les effets secondaires, c'est plus le refus du patient qui est le plus compliqué, j'ai envie de dire »

## Risque d'ostéonécrose de la mâchoire

Enfin, quelques médecins ont déclaré que la peur ou le manque de disponibilité du dentiste avant démarrage du traitement par biphosphonates peut être un frein.

**M7** : « Sur le traitement, ce qui est compliqué, c'est qu'avec les biphosphonates, il faut aller voir d'abord le dentiste. Ça, c'est compliqué. Pour beaucoup de personnes, d'abord parce que par chez nous, je ne sais pas si c'est ailleurs ou si c'est pareil, c'est compliqué d'avoir un dentiste »

**M9** : « Est-ce que c'est mon avis personnel mais, quand je leur parle qu'il faut, pour anticiper, vu que tout est long, avec le rhumatologue qui est dans 4 ou 6 mois, je leur dis qu'il faut déjà aller chez le dentiste pour faire tout un bilan dentaire. Alors ça, ça les bloque direct. Le passage chez le dentiste, il y a quand même beaucoup de patients qui ont peur du dentiste, c'est vrai. Plus les frais que ça peut occasionner, déjà, ça, ça les bloque »

## 1.5. Stratégies mises en place pour pallier le manque d'observance

### Consultation de renouvellement

Parmi les stratégies mises en place par les médecins pour mesurer l'observance du traitement, la consultation de renouvellement est un moment privilégié par certains médecins interrogés.

**M3** : « je le vois dans les renouvellements, si je leur ai collé quelque chose et puis que je leur demande à chaque fois : « est-ce que vous en avez encore ? » « Oui, il m'en reste une », on sait bien, quand on veut vérifier l'observance, c'est comme ça qu'on voit. Je leur réexplique, je leur redis la nécessité et j'essaie d'expliquer, si elles ont des problèmes de tolérance digestive, ou bien quoi que ce soit, je commence à leur dire : « vous pouvez l'étaler un petit peu, ou changer d'ordre, ... » j'essaie de les aider, de les écouter, c'est sûr »
**M5** : « Donc je leur dis, mettez vos rappels, une croix dans l'agenda, ou un jour où vous êtes sûr que ça serait un peu facile pour vous »

« C'est juste, refaire le point de temps en temps, la prise de sang ça peut être à un moment aussi où on peut vérifier le calcium et on peut dire « les traitements vous les prenez bien ? » il y a des petits moments comme ça, où on peut y penser »

**M9** : « Moi, oui, j'écris en fait. Dès que j'ai le compte rendu du rhumatologue, j'écris tout de suite dans mon dossier : « Doit refaire telle injection à telle date » pour que quand je les revois pour le renouvellement classique, je leur rappelle »

« Donc j'essaie de leur rappeler, enfin moi, je me le note pour leur rappeler au temps venu pour éviter les oublis. Sinon, dans les comprimés, souvent, c'est moi qui fais les renouvellements. Donc en fait, tout simplement, on en rediscute à ce moment-là. J'ajuste comme tous les autres médicaments, je vérifie l'observance »

* Sensibiliser au risque de fracture

Certains médecins interrogés vont discuter avec leurs patients du risque fracturaire de l'ostéoporose et des conséquences que cela peut engendrer.

**M2** : « On parle de la densitométrie en général et puis on parle aussi des risques des différentes fractures et surtout de la fracture du col fémoral et des vertèbres avec le pronostic que ça peut engager. Mais tant que ce n'est pas arrivé, tant que ça n'a pas cassé ça ne parle pas trop aux gens en général »

**M4** : « C'est de parler du fait qu'ils risquent de se fracturer, que c'est très douloureux »

* Insister sur l'intérêt du traitement

En refaisant le point lors des consultations de renouvellement du traitement, certains médecins insistent sur l'intérêt du traitement.

**M3** : « Je leur réexplique, je leur redis la nécessité et j'essaie d'expliquer, si elles ont des problèmes de tolérance digestive, ou bien quoi que ce soit, je commence à leur dire : « vous pouvez l'étaler un petit peu, ou changer d'ordre, ... » j'essaie de les aider, de les écouter, c'est sûr »

**M10** : « Si ce n'est que de leur expliquer les risques, avantages et inconvénients de prendre le traitement. Mais je ne vois pas trop comment je pourrais pallier ça »
* Adresser au spécialiste

Devant les plaintes des patients, certains médecins adressent facilement au spécialiste afin de discuter de l'indication des traitements de seconde intention.

**M7** : « Après, je privilégie, par exemple, la voie Per os, moi. Ou alors, vraiment, quand c'est possible, je sais que j'envoie facilement vers un rhumatologue pour avoir une injection tous les 6 mois »

**M8** : « Et puis après, moi, j'envoie aux rhumatologues. Dès que je vois que c'est trop complexe. C'est vrai, de passer la main aux spécialistes d'organes »

* Absence de stratégie

Enfin, certains médecins interrogés disent ne pas pouvoir mettre des choses en place afin d'aider à améliorer l'observance des traitements.

**M1** : « Je n'ai rien en place, non, je n'ai rien en place. La médecine est déjà tellement complexe que je dirais que ce n'est pas un objectif prioritaire. Je n'ai pas une sensibilisation énorme sur l'ostéoporose, mais j'en suis conscient, donc je dirais que je n'ai pas réfléchi au problème »

**M6** : « Non. Parce qu'il faut du temps. C'est de l'éducation thérapeutique. L'éducation thérapeutique n'est pas rémunérée. Et il faut un temps dédié à tout cela. Et non, ce n'est pas possible »

## 1.6. Délivrance d'informations

* Suffisamment informé

Environ la moitié des médecins interrogés estiment être suffisamment informés sur l'ostéoporose. Parmi eux, un médecin déclare être informé grâce à l'enseignement post universitaire (EPU).

**M2** : « Alors oui je pense qu'on nous parle suffisamment souvent de l'ostéoporose, à juste titre d'ailleurs parce qu'on a tendance à l'oublier lors des consultations »

**M3** : « Il se trouve qu'on en parle quand même, c'est dans la moyenne. Après, je pense que, comme tout médecin, on est quand même plus sensibilisé par rapport à la population générale »
**M4** : « je fais aussi partie d'un groupe qualité, donc ça a fait partie des thèmes récemment, il y a deux, trois mois. On s'aperçoit qu'effectivement, on est loin d'être au niveau de ce qu'il faudrait »

**M10** : « Alors, moi, je fais partie d'un EPU. Donc j'ai la chance de pouvoir accéder à des formations. Et notamment, j'ai une formation il y a un mois et demi là-dessus. Et après, je suis également abonnée à la revue du praticien. Donc, régulièrement, il y a des articles sur l'ostéoporose. Je lis comme ça »

* Insuffisamment informé

A l'inverse, l'autre moitié des médecins interrogés disent ne pas être suffisamment informés par rapport à la prise en charge.

**M5** : « Les infos, honnêtement...Moi, j'ai lu quelques revues, bon, de temps en temps, t'as un petit article sur des traitements des choses comme ça, mais ça reste épisodique. J'ai fait une formation peut-être il y a 4 ou 5 ans là-dessus, parce que je ne me sentais vraiment pas au point sur les traitements, mais j'ai nagé un petit peu dans les indications, les effets indésirables »

**M6** : « Non »

**M7** : « Après, par rapport aux traitements, non, c'est vrai qu'on n'en entend pas tellement parler. Même les visiteurs médicaux, par rapport à ça, on n'en entend pas tellement. Après, c'est des choses qu'on a dans les congrès, dans les choses comme ça. Plus dans les congrès que dans la vie pratique, dans la vie de tous les jours. Oui, C'est plus qu'il faut aller chercher l'information qu'on nous amène l'information oui »

**M9** : « Alors moi, je pense qu'on n'est pas du tout assez bien formé sur l'ostéoporose dans nos études de médecine générale. Je me rappelle, la fiche de cours, c'est à peine une page, et ensuite, on n'en entend plus jamais parler »

## 1.7. Amélioration de la prise en charge et de la délivrance d'informations

* Consultation dédiée

Plusieurs médecins préconisent des consultations dédiées à l'ostéoporose afin d'améliorer la délivrance d'informations auprès des patients, les convaincre de la gravité de la maladie, de l'intérêt du traitement et ainsi augmenter l'observance.
**M2** : « Le gros facteur limitant ce sont les consignes hygiéno-diététiques c'est très chronophage donc effectivement des consultations dédiées pourraient être la bienvenue »

**M4** : « c'est un petit peu comme la contraception, il faudrait quasiment que ce soit une consultation dédiée »

**M6** : « Ça veut dire, est-ce qu'il faut une consultation dédiée pour cela ? Je pense que oui » « Oui, il faut des consultations dédiées »

**M8** : « ils ont créé une consultation, un dépistage, je ne sais plus les âges, mais à la limite, ce n'est pas forcément ça. Il aurait peut-être mieux fallu dire « vous avez une consultation gratuite pour l'ostéoporose, faire toute la prévention à 50 ans. ». Ça aurait peut-être été mieux de globaliser une période ménopause, de parler de tout ça, plutôt que ce qu'ils ont fait là. Ils ne nous ont pas demandé »

## Action locale ou nationale

Plusieurs médecins proposent des actions nationales par le biais de la sécurité sociale ou des actions locales au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

**M2** : « Des actions menées à l'échelle locale au sein d'une MSP ou au sein d'une CPTS, des campagnes de sensibilisation oui ça peut être intéressant »

**M3** : « Comment on pourrait améliorer ce genre de formation ? Les formations, les soirées »

**M5** : « Après, une campagne nationale éventuellement, ça pourrait remettre les choses en place »

**M7** : « Je pense que si ça passait par la télévision, ça pourrait améliorer l'information délivrée aux patients »

**M8** : « Ce qui fonctionne bien, c'est quand même quand les patients reçoivent une relance. Voilà, alors l'ostéodensitométrie, ce n'est peut-être pas à tous les patients. C'est à nous de les cibler aussi. Donc c'est vrai que de dépister, d'envoyer des infos par l'assurance maladie, ils peuvent aussi relancer les patients »

**M10** : « Alors, pour les patients, je pense qu'une campagne d'informations par le biais des médias, ce serait pas mal. Ou bien par le biais de la sécurité sociale, d'un petit papier qui inciterait le patient à en parler à son médecin traitant, comme on fait pour le cancer colorectal ou le cancer du sein »
* Bilan paramédical

Quelques médecins préconisent d'établir des bilans nutritionnels et de dépistage par des personnels paramédicaux comme les infirmiers ou diététiciens.

**M2** : « Un bilan nutritionnel gratuit ça serait vraiment utile avec une diététicienne ou une infirmière maintenant il y a les infirmiers d'action de santé libérale en équipe (ASALEE) ou les infirmières d'éducation thérapeutique ou en pratique avancée qui pourraient proposer des choses comme ça »

**M4** : « Est-ce que l'ostéoporose, effectivement, ne devrait pas passer par, les paramédicaux ? »
« On pourrait avoir des bilan-types afin qu'ils fassent, mais je ne pense pas que ce soit forcément à eux d'endosser la responsabilité de la prescription »

* Collaboration médecine de ville-hôpital

Un médecin voudrait mettre en avant la collaboration ville-hôpital, en inscrivant le patient dans une démarche de diagnostic et de prise en charge ostéoporotique dès la découverte de la fracture aux urgences.

**M3** : « Après, moi, je pense qu'effectivement, il y a un rôle, quand même, de l'hôpital, quand les gens y passent et qu'il y a un problème, il faudrait quand même que l'événement soit plus pris en charge au niveau des urgences ou surtout au niveau de l'orthopédie, je crois »
« Pas attendre qu'il revienne vers moi. Le prendre direct le jour à la radio. Personne ne dit « vous avez les os clairs » »

* Clarification des recommandations

Enfin, un médecin interrogé suggère de clarifier les recommandations afin de pouvoir dépister de manière plus efficace sa patientèle.

**M9** : « Donc, je pense que des recommandations très claires sur : « quand est-ce qu'on dépiste ? ». Je pense qu'à partir du moment où le médecin est sûr de lui, il peut délivrer des informations claires. Et donc, le patient derrière, il suit comme n'importe quel autre traitement »
# 2. Versant Patients

## 2.1. Caractéristiques de la population étudiée

Nous avons rencontré un total de 10 patients, neuf femmes et un homme. La moyenne d'âge est de 75 ans. Le patient le moins âgé a 67 ans et le plus âgé 86 ans.

L'intégralité de ces patients fait partie de la filière ostéoporose du CH de Beauvais et a, à ce titre, rencontré un gériatre afin de discuter de la prise en charge, de l'instauration d'un traitement et du suivi. Un traitement a été retenu pour l'intégralité des patients. Pour la majorité des cas, le traitement par risédronate a été instauré, suivi par le traitement par zolédronate. Sur les dix patients interrogés, deux ont refusé de débuter le traitement dès le départ.

<table><thead><tr><th colspan="2">Sexe</th><th colspan="2">Traitement</th><th colspan="2">Age</th></tr><tr><th>Femme</th><th>Homme</th><th>Débuté</th><th>Non débuté</th><th>&lt;75 ans</th><th>&gt;75 ans</th></tr></thead><tbody><tr><td>9</td><td>1</td><td>8</td><td>2</td><td>6</td><td>4</td></tr></tbody></table>

## 2.2. Compréhension de la pathologie

### • Dégradation de l'os

De manière générale, les patients comprennent que l'ostéoporose résulte de la dégradation de la minéralisation de l'os.

**P2 :** « Oui, oui, j'ai pu comprendre que c'est un os qui, schématiquement, qui se vide. Et puis, ça perd de sa résistance »

**P3 :** « Que les résultats ne soient pas bons, c'est les os qui se fragilisent, c'est ça ? Ou qu'on les fortifie avec des médicaments »

**P4 :** « ça peut handicaper, on se casse les os plus facilement si on tombe. Et on est plus fragile »

**P5 :** « Je pense que les os sont fragiles, quoi. Qu'on a plus facilement des fractures »

**P7 :** « Ça consiste en une dégradation de l'os, mais je ne sais pas comment »

**P8 :** « Je sais, c'est les os qui s'effritent, c'est ça. Mais à part ça, je ne sais pas »

**P9 :** « Disons que les os sont fragiles. Il ne faut pas tomber, parce que ça casse »
## 2.3. Perception de la pathologie

### • Fracture

Plusieurs patients interrogés expriment la peur de chuter et se fracturer à nouveau.

**P2** : « j'ai peur de recasser parce que j'ai énormément souffert. Ça, c'est mon ressenti »

**P5** : « Tant que je ne m'étais rien cassé, je n'y pensais pas. C'est depuis que j'ai cassé deux fois une épaule, quoi, sur une chute à chaque fois »

**P6** : « J'ai toujours peur maintenant de me casser quelque chose »

**P7** : « et j'ai un petit peu cette appréhension de retomber et de me recasser quelque chose »

**P9** : « Pour moi, oui, parce qu'il faut que je fasse très attention de ne pas retomber »

### • Dangerosité et gravité

Quelques patients reconnaissent le caractère dangereux, grave et handicapant de l'ostéoporose.

**P2** : « Oui, je ne la trouve pas grave, je la trouve dangereuse »

**P6** : « Disons que oui, je trouve cela un peu grave, parce que le fait de savoir que j'ai ça, déjà, ça me traumatisait un peu »

**P7** : « Elle peut être grave, parce que si j'arrive à voir une fracture du fémur, ça peut être long. Ça m'est tombé comme ça sur le dos, bon, il faut absorber. Oui, ça peut être grave »

### • Elément déclencheur

Quelques patients perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie latente, ponctuée d'évènements aigus.

**P1** : « ça a pris des proportions flagrantes. C'est-à-dire que quand j'ai fait ma chute, c'est là que ça s'est déclenché à 200%. Avant, c'était stagnant. Maintenant, c'est impressionnant »

**P2** : « Pour moi, c'est une maladie qui est dangereuse et ponctuelle. C'est au moment où. Vous voyez ce que je veux vous dire »
## • Banalisation

Enfin, certains patients estiment être moins impactés par cette pathologie que d'autres comme un cancer ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

**P2** : « Vous voyez, j'ai fait un cancer, j'ai fait un AVC. Le cancer, ça m'a plus impacté, en fait. Vous voyez, parce qu'il y a toujours l'épée de Damoclès, maintenant, ça peut repartir, etc. Tandis que ça, non, je n'ai pas du tout la même approche avec cette maladie. Pas du tout »

**P8** : « Non, je ne la trouve pas grave parce que je ne me casse pas »
« Moi personnellement, elle ne m'invalide pas la maladie, elle ne me fait pas mal du tout »

**P10** : « Elle m'impacte, mais je ne vis pas avec ça dans la tête. C'est une maladie, mais pour moi, il n'y a plus grave que ça, je veux dire. C'est quelque chose qui fait partie de mon corps maintenant. Je ne peux pas l'enlever, c'est là. Mais je vis avec. C'est comme si j'avais une petite tâche qui me sortait sur la peau. Je ne peux pas l'enlever, je vis avec. »

## 2.4. Difficultés vis-à-vis de la pathologie

### • Invalidant

La principale difficulté éprouvée par les patients interrogés est la perte d'autonomie au quotidien, conséquence d'une fracture initiale et qui a conduit au diagnostic.

**P1** : Je ne peux plus faire ce que je veux. Je ne peux plus lever mes bras en l'air. Je ne peux plus prendre mes courses puis les monter chez moi, voilà quoi. J'ai du mal à descendre des marches, je dois me tenir »

**P3** : « Oui, je pense que ça peut être très grave. Oui, on peut se retrouver infime, certainement »

**P5** : « Enfin, avec deux épaules qui ont été cassées. Je sais bien que je ne retrouverai pas l'amplitude d'avant »

**P7** : « Ce qui fait que je marche beaucoup moins sur la route »

**P9** : « Je n'ai pas envie de retomber pour me le recasser, parce qu'après, je serai carrément dans un fauteuil roulant »
• Douleurs

Quelques patients souffrent de douleurs persistantes liés à la prise de charge des fractures initiales.

**P4** : « Je ne sais pas. J'ai toujours mal à ma hanche, ça c'est normal c'est parce que j'ai une prothèse »

**P7** : « Et après, j'ai mis une algodystrophie de la main pour arranger. Alors ça, c'était presque plus douloureux que la fracture »

• Prudence

Enfin, certains patients expliquent faire plus attention dans leurs déplacements quotidiens de peur de chuter de nouveau.

**P2** : « La méfiance, c'est-à-dire que, maintenant, je regarde où je mets les pieds. Je fais attention de ne pas glisser, etc. Et puis, c'est une petite incidence quand même, mais on s'applique à faire beaucoup de marche »

**P10** : « Je vis autrement avec beaucoup plus de douceur dans mes gestes »

« J'adapte mon mode de vie à cette situation. Je suis plus douce dans mes gestes. Je vais moins chalutée avec ma petite fille, par exemple. Je fais très, très attention. Il y a beaucoup de mouvements que je ne peux plus faire, comme m'appuyer sur mon bras. Donc, je suis prudente »

2.5. Difficultés vis-à-vis du traitement

• Contraignant

L'une des difficultés exprimées par les patients interrogés est l'aspect contraignant du traitement qu'il doivent prendre, pour la plupart, chaque semaine.

**P6** : « Contraignant, ça peut...Oui, surtout avec la prise par la bouche. Parce qu'il faut déjà le prendre une demi-heure avant. Il faut être debout ou assis, mais il ne faut pas être allongé. Enfin, ça m'ennuie. C'est ennuyeux. C'est ennuyeux »

« Et aussi il y a le calcium qui était compliqué à prendre. C'était un peu plus vis-à-vis de la forme du médicament, parce que j'ai envie de vomir avec le traitement »
**P8** : « C'est difficile dans le sens qu'il faut le prendre à jeun. Et j'ai déjà un cachet pour la thyroïde qu'il faut également prendre à jeun. Mais il ne faut pas les prendre ensemble, parce que le cachet de la thyroïde, ça ne se prend pas avec les autres médicaments

• Méfiance envers l'injection

L'un des patients traités par biphosphonates sous forme de perfusion annuelle explique son appréhension envers le traitement proposé.

**P2** : « La première injection, c'est vrai que je n'étais pas trop rassuré. C'est ce que je veux dire. La, d'un coup, c'est pour un an. Donc, je pense que ça doit se diffuser ou autre, je ne sais pas comment ça marche. Mais bon, j'avais une petite frayeur. Ça fait beaucoup. J'ai pensé à un impact trop important »

2.6. Freins au traitement

• Les effets indésirables

La moitié des patients interrogés ont expliqué que la survenue d'effets indésirables peut
remettre en cause l'instauration ou la poursuite du traitement contre l'ostéoporose.

**P4** : « Non, je ne l'ai jamais pris parce que, je vais vous dire, moi, je suis anti-médicaments. Et j'ai lu la feuille, comme d'habitude, mais il y a tellement d'effets indésirables que ça m'a fait peur. Alors du coup, je n'ai pas osé le prendre »

**P5** : « J'ai eu peur des effets indésirables. Parce que comme c'était une injection pour un an, je pensais que j'allais avoir des effets indésirables pendant un an »

**P6** : « Aucune mise à part les douleurs. Si c'est bien dû à ça, parce que j'ai vraiment des douleurs même dans les jambes. Je ne sais pas si c'est logique, j'en avais moins avant d'avoir débuté le traitement. J'ai mal dans les jambes »

**P10** : « Non, non, c'était le comprimé à prendre une fois par semaine. Oui, j'ai pris le comprimé. Ça devait être, je vais dire une bêtise, un vendredi midi. J'ai commencé à aller mieux le lundi. En plus, je vis seule, je suis seule. J'ai eu tous les symptômes de la grippe, du Covid, d'un état grippal. Enfin, tout ce que vous voulez : des poussées de température, des courbatures, des coliques, des crampes »
* Pas d'intérêt à traiter

Quelques patients estiment ne pas voir l'intérêt de prendre ce traitement, parfois sur avis de leur médecin traitant.

**P3** : « Quand j'ai donné mon dossier à mon docteur traitant, elle m'a dit que ce n'était pas la peine que je suive ce traitement, vu que j'avais une ampoule de vitamine D tous les mois. Donc, je n'ai pas suivi le traitement de l'autre docteur de l'hôpital »

**P7** : « Non, parce que peut-être immédiatement, je n'en ai pas trop vu l'utilité »

* Risque d'ostéonécrose de la mâchoire

Enfin, un patient informé du risque de l'ostéonécrose de la mâchoire, exprime sa réticence vis-à-vis du bilan odontologique.

**P7** : « La peur de la fracture de la mâchoire »

« Toucher dans ma bouche, c'est quelque chose. Oui, j'ai toujours été suivi au niveau dentaire. Mais je n'ai pas eu le meilleur dentiste au départ et j'ai eu beaucoup de problèmes »

## 2.7. Aspects positifs

Chez les patients exprimant aucune réticence ou volonté de ne pas prendre le traitement ou l'arrêter, il a été demandé les raisons qu'ils les poussent à continuer ou s'ils y voyaient un aspect positif.

* Proposition thérapeutique existante

Quelques patients estiment qu'il n'y a pas le choix, qu'ils sont atteints d'une maladie et qu'il faut la traiter.

**P1** : « Non, je ne vois pas pourquoi je l'arrêterai. J'ai la maladie, donc faut la soigner, donc il n'y a pas de mystère je prends le traitement, voilà »

**P8** : « Je ne ressens rien, je ne peux pas dire. Ce jour, je le vois par la prise de sang, parce qu'elle est très bonne. Donc on ne voit pas vraiment que je manque de vitamine D ou quoi que ce soit »
* Gain de vitalité

Un patient explique ressentir un regain d'énergie à l'injection des biphosphonates et la prise de vitamine D.

**P9** : « Lorsque j'ai mis en place le traitement, j'ai l'impression d'être reboostée un petit peu » « L'injection, oui. Je me suis senti reboostée un petit peu. Et même lorsque je prends la vitamine D, tous les mois, c'est pareil, un peu moins ramollie »

## 2.8. Stratégies mises en place avec le médecin traitant

* Insister

Quelques patients interrogés voient leur médecin traitant insister sur la prescription du traitement lors des consultations de renouvellement.

**P4** : « Mon médecin, il me l'avait represcrit, mais après, je lui ai dit qu'il ne m'en fallait plus. Il a voulu insister pour que je continue, il me le marquait, mais je ne le prenais pas »

**P5** : « Au moment où je ne l'ai pas fait, le médecin m'en a parlé, puis je lui ai dit que j'avais peur des effets indésirables. Il m'a dit que c'était comme tout médicament, de toute façon »

* Changement de galénique

Un patient explique qu'on lui a proposé un changement de galénique à la suite d'une mauvaise tolérance de son traitement.

**P10** : « Après, j'ai été recontactée parce que j'ai précisé que je ne pouvais plus continuer ce traitement. J'ai été recontactée par une infirmière. Et elle m'a proposé le même traitement, mais par intraveineuse »

* Adaptation du traitement

Un espacement de la prise du calcium a pu être mis en place en collaboration avec le médecin traitant afin d'augmenter l'observance du traitement préventif.

**P6** : « parce qu'elle m'a dit justement de répartir le calcium en deux fois »
## 2.9. Informations reçues

Il a été demandé aux patients interrogés s'ils estimaient recevoir suffisamment d'informations sur la prise en charge de leur pathologie de la part de leurs médecins.

Majoritairement, les patients estiment avoir reçu toutes les informations dont ils avaient besoin pour appréhender au mieux leur maladie et le traitement.

**P1** : « *En général, on a des dépliants. Quand on se fait soigner, on nous prévient quand même. On sait de quoi il s'agit* »

**P2** : « *Pour moi, on m'a expliqué, en gros, ce que c'était, j'ai compris* »

**P5** : « *Oui, quand même, oui* »

**P6** : « *Oui* »

**P8** : « *Oui, j'ai été informée. Je trouve que l'hôpital est très bien* »

**P9** : « *Oui, le docteur m'a dit tout ce que je devais savoir* »

**P10** : « *Oui, on ne peut pas faire plus* »

## 2.10. Amélioration de la prise en charge

Il a été demandé aux patients comment améliorer la délivrance d'informations et ainsi améliorer la prise en charge de l'ostéoporose

* Campagne locale ou nationale

Les patients interrogés proposent des spots publicitaires ou des prospectus expliquant la pathologie et les traitements ainsi que mettre en place un dépistage.

**P1** : « *En général, il faut lui donner un dépliant avec ce qu'il doit prendre comme médicaments, ce qu'il doit prendre comme alimentation par exemple, les laitages et le fromage pour améliorer les os et puis la solidité* »

**P4** : « *Je ne sais pas, peut-être un petit peu de publicité* »

**P5** : « *Oui, plutôt par les courriers, oui, je pense, oui* »

**P10** : « *Ce serait bien, sous forme de rappel pour revoir un peu le patient. Je pense que ça, c'est déjà fait automatiquement. Ce rappel, comme le dépistage* »
* Augmenter la fréquence des contrôles

Certains patients estiment ne pas recevoir suffisamment de contrôle par ostéodensitométrie ou radio afin de vérifier la bonne efficacité du traitement ou la bonne consolidation d'une fracture.

**P2** : « Non, moi, je trouve, personnellement, je n'ai rien à redire. On pourrait dire, éventuellement, le faire tous les 6 mois. On peut toujours être plus exigeant »

**P6** : « Je dirai un dépistage plus systématique. Je n'en ai fait qu'une fois pour contrôler, il y a quelques années, je ne me souviens plus bien, et on a refait un contrôle après les blessures, en 10 ans, mais entre deux, rien »

« On n'a pas de radio. Elle n'a pas refait un contrôle depuis un an de ma fracture du bassin. Et ça, ça nous travaille. Mais là, on n'a pas de contrôle. Le médecin, on lui demande, on nous dit « on va attendre, on va attendre », on attend. Nous, psychologiquement, c'est difficile d'attendre, de ne pas savoir où on en est. Vous voyez, c'est ce genre de choses qui fait que le patient, nous, on est là, ma santé, elle se dégrade vis-à-vis de mes jambes »

* En parler plus avec son médecin

Certains patients voudraient pouvoir parler plus souvent de l'ostéoporose et de son traitement avec leur médecin traitant.

**P4** : « ou alors les médecins. Les médecins pourraient en parler plus ouvertement avec leurs patients qui sont âgés »

« Mais mon médecin, moi, non, les médecins, ils n'en parlent pas assez avec leurs patients »

**P6** : « Je vous redonne le ressenti. Le ressenti, c'est que les médecins traitants, ils sont peut-être débordés. Je suppose qu'il y a quelque chose, mais on est laissé à nous-mêmes »

* Groupe de patients

L'organisation de groupe de malades afin de discuter des différentes expériences de la maladie a été proposée afin d'améliorer l'impact psychologique que peut provoquer l'ostéoporose.

**P7** : « Peut-être une information très large, et puis peut-être un groupement de malades, des usagers. Un groupement des usagers qui parle de leur expérience »
# Discussion

## 1. Discussion de la méthode et limites de l'étude

Afin d'étudier le ressenti des médecins généralistes et des patients sur la prise en charge et le traitement de l'ostéoporose, l'analyse qualitative nous paraissait la plus adéquate. En effet, des données comme la vision d'une maladie ou sa gestion au quotidien sont non quantifiables.

Les entretiens avec les médecins et les patients ont été réalisés en présentiel ou par téléphone selon les disponibilités des praticiens et des patients.

Le recueil des informations s'est fait à la manière d'entretiens semi dirigés permettant, d'une part, de recueillir l'ensemble du ressenti des personnes interrogées sans être bridées dans leurs réponses et, d'autre part, d'avoir une trame afin de discuter de thèmes précis et de ne pas s'éloigner du sujet traité.

Nous avons réalisé dix entretiens aussi bien auprès des médecins que des patients. L'obtention de la saturation des données renforce l'intérêt de l'étude ainsi que sa plausibilité.

L'une des forces de cette étude est le fait de s'être également concentré sur le versant des patients. Peu d'études s'intéressent à leur ressenti et il est pourtant primordial de se pencher sur leur vécu et sur la façon dont ils vivent la maladie.

Enfin, une autre force de cette étude repose sur le fait que nous avons aussi bien interrogé des médecins que des patients avec un questionnaire non identique mais similaire. Ainsi nous pouvons voir les différences de réponses entre les groupes et mieux comprendre ce qui importe dans la prise en charge des patients pour les médecins et les difficultés au quotidien pour les patients.

Plusieurs biais peuvent être décelés au sein de cette étude.

Un biais de non réponse est présent dans l'étude : nous n'avons pu interroger qu'un faible nombre de médecins et de patients. Cet échantillon peut paraitre faible du fait de la difficulté de recrutement des participants à l'étude. Cependant, l'obtention de la saturation des données est une composante rassurante.

Il existe également un biais d'autosélection : les patients acceptant de participer à l'étude font partie d'une filière fracture, ont accès à plus d'informations et ont plus de contacts avec un médecin spécialisé que la population générale traitée pour l'ostéoporose. En effet, environ 10
% des patients hospitalisés pour une fracture ostéoporotique font partie d'une filière spécialisée (24). Le choix de ne pas avoir choisi des patients suivis uniquement par un médecin généraliste en cabinet repose sur la volonté de ne pas rompre le secret médical du médecin généraliste assurant le suivi et par un souci de facilité d'organisation.

Du côté des médecins, nous n'avons recruté que des praticiens venant de l'Oise afin de faciliter les rencontres et l'organisation. Les idées retranscrites sont donc plus difficilement généralisables.

Il existe un biais d'intervention : pendant les entretiens avec les médecins et les patients, nous avons pu, par nos interventions, nos réactions ou nos absences de réaction, conditionner certaines réponses.

Enfin, il y a des biais lors de l'analyse des données comme le biais de codage. Les codes générés peuvent varier d'une personne à l'autre et ainsi manquer d'objectivité.

# 2. Discussion des résultats

## 2.1. Versant médecins

* Vision de l'ostéoporose dans la pratique quotidienne

Plusieurs médecins interrogés perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie facile à diagnostiquer. On pourrait penser que certains médecins la perçoivent comme un vieillissement physiologique de l'os. Similaire à la fonction rénale qui décroit au fur et à mesure du temps, la solidité des os diminue sans pour autant entrainer systématiquement une complication. Pourrions-nous donc vraiment considérer l'ostéoporose comme une pathologie ?

Ainsi, l'ostéoporose pathologique serait diagnostiquée au moment de la survenue d'une complication, une fracture. Cette dernière, comme précisé par les médecins interrogés, est facile à repérer et leur permettrait de faire le rapprochement avec l'ostéoporose et le bilan de dépistage qui en découle.

Pourtant, malgré cette facilité de diagnostic, on recense une insuffisance de dépistage et de diagnostic avouée directement par certains médecins interrogés :

**M5** : « *Je pense que dans ma pratique, c'est quelque chose que je sous diagnostique* ».
Ces informations sont corroborées par ce qu'on retrouve dans la littérature. En effet, dans une étude européenne de 2020, 68% des femmes de 70 ans et plus à risque de fracture n'ont pas été dépistées, conduisant ainsi à une insuffisance d'introduction de traitement (25).

Ce manque de dépistage peut être expliqué par différents éléments que nous verrons dans la sous partie « Difficultés dans la prise en charge ».

La perception de l'ostéoporose comme étant silencieuse et se révélant avec un élément déclencheur est parfaitement cohérent. Les médecins la considèrent silencieuse car dépourvue de symptômes. On retrouve bien cette définition dans la littérature qui prouve bien la dangerosité de cette pathologie (26) (27).

Associé à ce côté silencieux, l'élément déclencheur qui conduit dans la majorité des cas à la découverte de l'ostéoporose est bien la fracture. Pourtant, ces fractures associées à l'ostéoporose ne mènent pas systématiquement à son diagnostic. En effet, une étude française EPIdémologie des FRACTures de fragilité (EPIFRACT), mise en place en 2020 afin de mettre à jour les connaissances sur les fractures pouvant être associées à l'ostéoporose, a démontré que seulement 26,5% des femmes et 8,6% des hommes ont reçu un diagnostic d'ostéoporose après une fracture (28). Ce qui peut paraitre surprenant lorsque l'on voit les réponses des médecins ou le nombre de patients suivis pour l'ostéoporose qui ont subi une fracture.

Seulement quelques médecins perçoivent l'importante morbidité et mortalité de l'ostéoporose. Ils ont conscience des risques que peut provoquer une fracture : une hospitalisation avec une mortalité accrue qui peut être comparée à la mortalité par un cancer du poumon, un diabète,... (29). A cela s'ajoute la grabatisation des patients voire une institutionnalisation. Seulement un seul médecin parmi tous ceux interrogés a évoqué cette grabatisation, qui est pourtant responsable d'une diminution de l'espérance de vie moyenne des patients à hauteur, en France, de 18,4% chez les femmes de plus de 50 ans (29).

Enfin, l'impact économique de l'ostéoporose n'a été que très peu évoqué, seulement par un seul médecin. Pourtant, l'augmentation de la mortalité et surtout de la morbidité accroie inexorablement le coût des soins : les consultations chez le médecin traitant ou les spécialistes, les traitements prescrits, les interventions chirurgicales avec régulièrement des poses de matériel, les institutionnalisations, ... De plus, ces coûts sont amenés à augmenter du fait du vieillissement de la population.
• Difficultés rencontrées dans la prise en charge

Les médecins ont tous partagé avec nous différentes difficultés retrouvées dans leur pratique quotidienne.

En effet, la première difficulté rapportée a été le manque de clarté dans les recommandations.
Aussi bien les recommandations d'accès à l'ostéodensitométrie, que les indications des
traitements. Les médecins souhaiteraient des recommandations plus générales comme, par
exemple, le médecin numéro 7 (M7), qui propose l'accès à une ostéodensitométrie remboursée
sur le simple facteur de l'âge.

La HAS a émis un organigramme sur l'indication du traitement de l'ostéoporose selon la fracture ou les facteurs de risque d'ostéoporose (Annexe 1).

De plus, en 2018, une étude publiée dans la Revue du Rhumatisme a synthétisé dans un tableau
les indications d'un traitement selon la présence d'une fracture et le T-score (Annexe 4).

Outre cette difficulté à savoir s'il faut instaurer un traitement, les indications du remboursement de l'ostéodensitométrie paraissent obscures pour les médecins interrogés. Ils déplorent un accès difficile aux ostéodensitométrie remboursées et l'absence d'ostéodensitométries systématiques dans certains cas de figure.

Chez l'un des médecins interrogés, ces critères d'accès stricts à l'imagerie conduisent à une baisse de sa prescription.

Selon la sécurité sociale, le prix d'une ostéodensitométrie est de 39,96 euros remboursés à hauteur de 70%. Certains médecins pensent que, puisque non remboursée à hauteur de 100% chez les patients non indiqués, ces derniers ne sont pas prêts à payer pour cette imagerie :

M7 : « C'est compliqué. Il y a une partie de la population quand même qui n'est pas prête à payer pour faire une ostéodensitométrie ».

Les indications au remboursement de l'ostéodensitométrie peuvent paraître compliquées à appréhender.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a établi des recommandations d'accès à l'ostéodensitométrie depuis 2006 sans nouvelle mise à jour de ces conditions (Annexe 5).

Une éventuelle simplification de l'accès à l'ostéodensitométrie pourrait permettre aux médecins généralistes de plus facilement prescrire les ostéodensitométries et ainsi augmenter le dépistage et le diagnostic de l'ostéoporose. De plus, même en augmentant le nombre
d'ostéodensitométries remboursées, des économies seraient réalisées en comparant avec le coût de prise en charge des fractures liées à l'ostéoporose (1).

Des difficultés d'ordre organisationnel sont revenus plusieurs fois dans les réponses des médecins interrogés. Ces derniers estiment que le manque de temps et le nombre de motifs lors d'une seule consultation en médecine générale peuvent représenter des difficultés lors de la prise en charge des patients ostéoporotiques.

Les médecins relèvent que les patients ne viennent que très rarement pour uniquement parler de l'ostéoporose, que ce motif est plutôt perdu parmi d'autres comme le renouvellement du traitement, la prise en charge d'autres pathologies chroniques. Il en résulte, selon les médecins, souvent un oubli par manque de temps alloué ou par surcharge de travail et qu'il est difficile de prendre du temps pour discuter de l'indication d'une ostéodensitométrie ou de l'introduction du traitement.

Nous verrons dans la partie « amélioration de la prise en charge », que des consultations dédiées pourraient aider les médecins à vraiment faire le point avec leurs patients et augmenter ainsi le nombre de diagnostics et également l'observance du traitement s'il est déjà mis en place.

Enfin, quelques médecins déplorent la difficulté d'adressage au spécialiste. Que ce soit lorsque la situation clinique nécessite un avis spécialisé (une fracture sévère avec un DMO normal ou subnormal par exemple) (Annexe 5), ou parce que le médecin généraliste se trouve désesparé face aux recommandations et préfère passer la main au spécialiste.

Les médecins s'attardent sur la difficulté d'accès à un rhumatologue, faisant partie des spécialités les plus demandées, les troubles musculosquelettiques faisant partie des motifs les plus fréquents en médecine générale.

Une étude a montré que les médecins généralistes préfèrent que les ostéodensitométries soient prescrites par le rhumatologue ou par une filière fracture, validant ainsi les informations retrouvées dans notre étude (30). Dans le futur, plusieurs professionnels de santé pourraient également prêter main forte aux médecins généralistes ou aux rhumatologues. De plus en plus de gynécologues, de gériatres ou d'endocrinologues prennent en charge les patients atteints d'ostéoporose. Les sages femmes pourraient également avoir leur rôle à jouer.
• Refus du traitement ou raisons poussant à l'arrêt

Nous avons donc interrogé les médecins sur les raisons qui, selon eux, poussent le patient à
refuser le traitement ou le poussent à l'arrêter. Malheureusement, beaucoup de patients ne
poursuivent pas leur traitement. Une étude montre que 50% d'entre eux arrêtent leur traitement
par alendronate après cinq ans (31). Nous verrons les raisons de ces arrêts dans la partie
concernant les patients.

Cependant, les médecins indiquent que des patients refusent le traitement dès le début. La raison principale, selon les médecins interrogés, est l'absence de symptôme. Les patients ne verraient pas l'intérêt d'un traitement d'une pathologie qui ne les embête pas au quotidien. Les médecins ajoutent que les patients prennent déjà beaucoup de médicaments pour d'autre pathologies et ne veulent pas « s'embêter » avec un comprimé supplémentaire. Cette raison peut s'expliquer par la vision qu'ont certains patients sur l'ostéoporose, qu'ils considèrent comme bénigne, comme dans cette étude de S. Alami (32) et que nous retrouvons chez certains patients interrogés.

Par ailleurs, plusieurs raisons liées au traitement lui-même ont été rapportées par les médecins. Ils parlent d'un traitement contraignant, surtout pour les biphosphonates. Ces traitements devant se prendre assis ou debout, avec de l'eau du robinet, imposant de ne pas s'allonger dans les trente minutes. Toutes ces conditions peuvent décourager le patient et conduire à l'arrêt du traitement.

En réponse à ces contraintes, il existe désormais une galénique du risédronate gastro résistante, permettant ainsi de contourner le délai d'attente entre la prise du médicament et l'absorption d'aliments. Ceci permet de rendre la prise médicamenteuse moins compliquée et pourrait ainsi améliorer l'observance thérapeutique.

Associé à la contrainte de la prise du traitement, une majorité des médecins rapporte que les patients ne tolèrent pas forcement ce dernier, surtout pour les biphosphonates et souffrent d'effets indésirables.

Les effets indésirables des biphosphonates sont connus et régulièrement relayés. Ils se composent essentiellement d'une intolérance souvent digestive (de fréquence élevée, soit supérieure à 1/1000) et de fracture inhabituelle du fémur (fréquence inférieure à 1/1000) ou de nécrose de la mâchoire (de fréquence inconnue) (33). La présence d'effets indésirables représente la première cause d'arrêt de traitements ostéoporotique, comme le confirme la
littérature montrant que les patients arrêtent leur traitement à 53,3% à cause d'effets indésirables (34).

L'émergence de nouvelles molécules, en particulier des anticorps monoclonaux, pourrait améliorer le confort de prise du médicament, réduire les effets indésirables et ainsi augmenter l'observance du patient (35). Par exemple, au Japon, s'ajoutent à l'utilisation du dénosumab, d'autres anticorps comme le romosozumab, permettant la diminution des fractures vertébrales (36).

Enfin, le traitement par calcium et vitamine D est également critiqué par les patients selon les médecins du fait de leur galénique. Certains patients auraient du mal à avaler les comprimés de calcium ou n'aimeraient pas le goût. La prise de calcium et vitamine D représente une part très importante du traitement de l'ostéoporose. Que ce soit par une supplémentation intermittente ou continue de vitamine D et de calcium, on observe de multiples bénéfices sur l'os et le risque fracturaire. Par exemple, une étude a montré une réduction de 16% de fracture de hanche avec une supplémentation en vitamine D et calcium (37). Montrant ainsi la nécessité d'améliorer la galénique des comprimés de calcium ou les sachets combinant calcium et vitamine D au vu de leur impact sur le risque fracturaire.

* Stratégies mises en place

Les médecins étant en première ligne face aux patients ayant arrêté leur traitement, nous avons pu voir avec eux ce qu'ils mettaient en place lors des consultations pour évaluer et améliorer l'observance des traitements.

Plusieurs médecins généralistes rapportent qu'ils font le point sur l'observance du traitement lors des renouvellements. Ils indiquent aussi qu'ils utilisent ces consultations afin de rappeler l'importance du traitement. Ils peuvent ainsi insister auprès de leurs patients sur les bienfaits du traitement et les risques encourus en cas de non observance.

La consultation de renouvellement de traitement est une consultation très importante en médecine générale. Elle ne sert pas simplement à redonner une nouvelle ordonnance mais a plusieurs objectifs. Elle permet de réévaluer les traitements pris par le patient et de les ajuster selon l'avancée de la pathologie en cause, de s'assurer de l'absence d'effets indésirables, de poursuivre le suivi de prévention (vaccin, dépistage organisé) et, enfin, de s'assurer de l'observance du traitement et de la perception par le patient de son importance (38).
Il s'agit donc d'un moment privilégié durant lequel le patient peut faire part de ses craintes ou des effets indésirables dont il peut avoir peur.

Plusieurs médecins ont évoqué avec leurs patients l'augmentation du risque fracturaire s'ils ne prenaient pas leur traitement. Ainsi, en leur faisant peur, ils espèrent les motiver à reprendre leur traitement, dans la crainte d'une récidive fracturaire.

Cette pratique n'est pas retrouvée dans le principe de l'entretien motivationnel en médecine générale. Plusieurs études ont montré que l'entretien motivationnel, dans le cadre de pathologies chroniques, permet d'instaurer un climat de confiance entre le médecin et le patient et ainsi augmenter son adhésion thérapeutique et donc, au final, son observance (39) (40).

Deux médecins interrogés ont indiqué qu'ils adressaient assez facilement leurs patients en rupture de traitement auprès de rhumatologues. Ils indiquent qu'ils les adressent dans le but de passer à la deuxième ligne de traitement comme le dénosumab, qui est une primo prescription réservée aux spécialistes comme les rhumatologues, les gériatres ou les médecins spécialisés en réadaptation.

Enfin, quelques médecins avouent ne pas pouvoir mettre des stratégies en place avec leurs patients. Ils avancent l'argument que les consultations de médecine générale sont déjà très complexes avec de multiples paramètres à gérer, plusieurs pathologies à prendre en charge et avouent que la prise en charge de l'ostéoporose passe un peu au second plan (30). De plus, l'argument du manque de temps est de nouveau cité. La durée moyenne d'une consultation est entre 14 et 19 minutes, pouvant s'allonger à 21 minutes pour les patients polypathologies (41). Il peut ainsi sembler compréhensible qu'en cas de multiples motifs demandés par le patient, l'évaluation de l'observance et son amélioration, même si indispensables, peuvent sembler difficiles à appréhender pour les médecins généralistes.

Aucun médecin n'a parlé de l'intérêt de refaire le point sur la supplémentation en vitamine D et calcium, partie essentielle du traitement. Cette supplémentation est pourtant essentielle car, si insuffisante, constitue un facteur de risque de récidive de fracture. En effet, parmi les patients ayant vécu une récidive, plus de 60% d'entre eux ne bénéficiaient pas d'une supplémentation (7).

Pourtant, pendant les consultations de renouvellement, le médecin généraliste peut ainsi refaire également le point sur la supplémentation en calcium et vitamine D. La supplémentation optimale de vitamine D est de 800 Unités Internationales (UI) par jour (37) et de 1200mg par
jour de calcium. Supplémentation pouvant être obtenue par des produits laitiers ou par supplémentation médicamenteuse (42).

* Délivrance d'informations

Il a été demandé aux médecins s'ils estimaient être suffisamment informés sur l'ostéoporose et sur sa prise en charge.

Les médecins qui se considèrent suffisamment informés déclarent l'être, pour certains, de par leur formation médicale de base et se sentent plus informés que la population générale.

D'autres disent se sentir suffisamment informés de par leur participation à des groupes qualités ou à des EPU.

Les groupes qualités représentent de petits groupes de pairs se rencontrant afin d'améliorer leur pratique. Ces groupes ont prouvé que cela permet aux médecins y participant d'accroitre leurs connaissances sur une pathologie, de se mettre à jour au niveau des recommandations des bonnes pratiques et ainsi de diminuer les coûts de prise en charge (43). Une étude a montré que dans plusieurs pays européens, plus de 10% des médecins généralistes participaient à ces groupes qualité, permettant ainsi d'améliorer la délivrance d'information et la prise en charge (43).

Les EPU, quant à eux, ont un côté plus officiel, en grand groupe, permettant également de valider la formation médicale continue. De ce fait, un plus grand nombre de médecins généralistes participe aux EPU.

De manière générale, l'adhésion à un EPU ou à un groupe qualité permettrait aux médecins généralistes d'améliorer leurs connaissances sur l'ostéoporose et de se mettre à jour avec les recommandations de diagnostic et de prise en charge, permettant un meilleur traitement pour les patients atteints de cette pathologie.

D'autres médecins se considèrent, par contre, insuffisamment informés. Ils déplorent un manque de cours universitaire pendant l'internat sur l'ostéoporose et disent manquer d'informations pratiques afin de mieux prendre en charge leurs patients.
• Amélioration de la prise en charge

Enfin, il a été abordé avec les différents médecins les façons d'améliorer la prise en charge de l'ostéoporose en médecine générale.

Une majorité de médecins préconise une action locale ou nationale. Des actions menées par la sécurité sociale sur le territoire national proposant des dépistages organisés ou des campagnes de consultations pourraient permettre aux patients de se sensibiliser aux risques de l'ostéoporose, à la manière des campagnes de dépistages des cancers du col de l'utérus, du sein et colo rectal. Les médecins préconisent des campagnes publicitaires à la télévision ou à la radio afin que les patients comprennent un peu mieux l'ostéoporose et en entament la discussion d'eux-mêmes avec leur médecin s'ils répondent aux critères de prescription d'une ostéodensitométrie.

Les médecins interrogés ont bien compris que les campagnes nationales peuvent en effet avoir des bénéfices. Par exemple, une étude réalisée en 2023 a montré que le dépistage organisé du cancer du sein avait permis la prescription de 25% de mammographies supplémentaires en Europe, permettant une augmentation de diagnostics précoces (44).

L'élaboration de campagnes de dépistage organisée sur le territoire national permettrait à coup sûr de diagnostiquer plus de patients souffrant d'ostéoporose et ainsi réduire le nombre de fractures et les conséquences qu'elles peuvent avoir.

Par ailleurs, ces médecins préconisent des actions à échelle plus locale, avec le concours des CPTS. Ces communautés de professionnels permettent de faire le relais entre les directives nationales et le public qui peut parfois être insuffisamment informé. Elles ont un rôle de coordination et l'assurance maladie est optimiste quant à la dynamique qu'elles peuvent créer. Elles profitent également d'une position de choix, plus proche d'un public précis et local, avec qui elles peuvent discuter plus facilement et répondre aux craintes et interrogations.

Une autre proposition émise par les médecins interrogés est la création d'une consultation dédiée. D'une part, selon les médecins, cette disposition permettrait de centrer l'intégralité de la consultation sur l'ostéoporose, et ne plus devoir parler de l'ostéoporose entre plusieurs autres motifs. De plus, cela permettrait de remettre au centre de la prise en charge les règles hygiéno diététiques que l'un des médecins décrit comme chronophages :

**M2** : « Le gros facteur limitant ce sont les consignes hygiéno-diététiques c'est très chronophage donc effectivement des consultations dédiées pourraient être la bienvenue »
Ce temps alloué permettrait de s'assurer que le patient possède une alimentation variée, ne fume pas ou ne boit pas, et effectue de l'activité physique.

Afin d'aider les médecins généralistes, la sécurité sociale a mis en place début 2024 le dispositif « mon bilan prévention », permettant aux patients, selon leur tranche d'âge (18-25 ans, 45-50 ans, 60-65ans et 70-75 ans), d'avoir un moment dédié avec son médecin généraliste afin de faire le point sur la prévention des différentes pathologies lors d'une consultation remboursée à 100% par la sécurité sociale (45). Ces consultations dureraient entre trente et quarante-cinq minutes facturées à trente euros, pouvant ainsi expliquer que ces dernières ne se soient pas encore démocratisées, du fait de son aspect chronophage pour une même rémunération.

Une revalorisation cohérente permettrait de réaliser plus facilement ces consultations de prévention afin de prendre le temps avec le patient de discuter des recommandations hygiéno diététiques et également de voir s'il fait partie des indications d'accès à l'ostéodensitométrie afin de ne pas méconnaitre une ostéoporose.

Quelques médecins évoquent l'idée d'une collaboration avec les professionnels paramédicaux. Ils proposent ainsi des bilans nutritionnels par un diététicien afin de faire le point sur les recommandations hygiéno diététiques. Cela pourrait permettre de libérer du temps médical et le médecin pourrait revoir le patient et lui proposer une supplémentation calcique ou en vitamine D selon le bilan réalisé.

Le corps infirmier a aussi été évoqué par les médecins interrogés. Il s'agirait éventuellement de le proposer aux infirmiers coordinateurs ainsi qu'aux infirmiers ASALEE. Ces professionnels de santé ont bénéficié d'une formation supplémentaire en santé publique et exercent essentiellement dans les maisons de santé pluridisciplinaires. Ils ont des missions variées en suivant des patients atteints de maladies chroniques comme le diabète, les pathologies cardiovasculaires. Travaillant au même endroit qu'un médecin, ces professionnels peuvent ainsi échanger sur un patient et convenir ensemble d'une marche à suivre (46).

Il pourrait être intéressant de proposer à ces infirmiers ASALEE d'organiser des dépistages avec des bilans types pour les patients à risque d'ostéoporose, adressés par le médecin traitant, comme le propose l'un des médecins interrogés.

Par ailleurs, le développement d'infirmiers en pratique avancée (IPA), pourrait permettre de libérer du temps médical pour les médecins généralistes. Ces professionnels peuvent se spécialiser en pathologies chroniques stabilisées et ainsi, par le biais de l'éducation
thérapeutique, conseiller le patient et lui indiquer la meilleure marche à suivre dans sa prise en charge.

L'idée d'une meilleure coordination entre les médecins généralistes en ville et l'hôpital est également revenue une fois parmi les médecins interrogés. Il est évoqué que l'hôpital puisse dépister l'ostéoporose directement à la suite de la découverte de la fracture, que ce soit au niveau des urgences lorsque le diagnostic de fracture est réalisé ou dans le service de chirurgie orthopédique.

Une telle organisation peut paraitre compliquée aux urgences, du fait du manque de temps et du manque d'information sur les antécédents du patient, cependant, l'élaboration de filière fracture qui se développe de plus en plus en France va dans la direction d'une collaboration entre la médecine de ville et l'hôpital.

Il est ainsi proposé aux patients ayant subi une fracture d'être vus par un gériatre ou un autre spécialiste afin de réaliser une ostéodensitométrie et, si c'est indiqué, de discuter de l'intérêt d'un traitement anti ostéoporotique. Ces filières sont, de nos jours, présentes dans 10% à 25% des hôpitaux mais seront amenés à augmenter dans le futur (47) (48).

Les résultats sont plutôt prometteurs : une étude réalisée au Mans a montré une amélioration de la prise en charge des patients atteints d'ostéoporose grâce à ces filières spécialisées, de part une augmentation de patients inclus chaque année, une meilleure supplémentation en calcium et vitamine D et des traitements adaptés car les patients étaient vus par des spécialistes (49).

Une autre étude, proposée par l'International Osteoporosis Foundation (IOF), a mis en évidence une augmentation de la prescription de traitements parmi les patients suivis en filière fracture à hauteur de 76%. Il est également constaté une augmentation de prescription des ostéodensitométries (50).

L'élaboration de ces filières est un bénéfice pour la prise en charge de l'ostéoporose. Il permet au patient de s'entretenir avec un spécialiste plus facilement que par simple adressage du médecin traitant avec des délais pouvant parfois laisser un patient sans traitement adéquat.
## 2.2. Versant patients

* Compréhension et perception de l'ostéoporose

Un point essentiel dont nous voulions discuter avec les patients était leur compréhension de la pathologie. La majorité des patients interrogés a bien compris le mécanisme principal de l'ostéoporose, c'est-à-dire l'amincissement et l'augmentation de la porosité de l'os qui, à terme, peut être amené à se casser.

Assez peu d'études s'attardent à rassembler les connaissances et croyances des patients au sujet de l'ostéoporose. Une étude retrouve les mêmes réponses que notre travail au sujet de l'augmentation de la fragilité de l'os (51). Cette étude montre également que certains patients s'inquiètent de ne pas en savoir suffisamment sur leur pathologie et parfois confondent arthrose et ostéoporose (51).

Nous avons rencontré ce même cas de figure avec plusieurs patients décrivant des symptômes s'apparentant à de l'arthrose plus qu'à de l'ostéoporose, montrant que nous pourrions encore améliorer l'explication de l'ostéoporose donnée aux patients.

Nous nous sommes également intéressés à la perception de la maladie qu'ont les patients traités.

Plusieurs patients ont indiqué qu'ils vivaient avec une peur de chuter et de fracturer de nouveau. Ils indiquent ainsi qu'ils changent et adaptent leur quotidien selon cette donnée. Aussi, ils ancrent la fracture dans la vision d'un élément déclencheur ponctuant une pathologie silencieuse. Ils considèrent l'ostéoporose comme une pathologie stagnante pouvant prendre des proportions flagrantes, comme l'annonce le patient 1 (P1). Ces réponses montrent ainsi la dangerosité de la pathologie et confirment également que les patients perçoivent l'ostéoporose comme une pathologie silencieuse.

Ainsi, on voit dans notre étude que les patients associent bien la fracture à l'ostéoporose et qu'ils sont sensibilisés au risque de récidive. Pourtant, une étude française de 2024 étudiant les barrières à la bonne prise en charge de l'ostéoporose a montré que les patients n'associent pas facilement une fracture à l'ostéoporose et ne sont pas au courant qu'une fracture constitue un risque supplémentaire d'une récidive (52). En effet, dans cette étude, les patients considèrent l'ostéoporose comme une maladie sans symptôme, et les fractures sont ainsi considérées comme des « accidents ». Une autre étude montre que les patients auraient appris de la part de leur médecin de l'absence de facteur de risque que constitue une fracture (53). Cette étude se
veut quand même rassurante en montrant que les patients changent peu à peu leur discours et
commencent à comprendre le lien entre ostéoporose et fracture (53).

La différence de réponses entre notre étude et la littérature peut résulter du suivi des patients en filière fracture. En effet, ils comprennent mieux leur pathologie et les événements intercurrents pouvant s'y ajouter.

Certains patients ont eu des réponses contradictoires concernant leur perception de la maladie.

En effet, certains considèrent bien l'ostéoporose comme une pathologie dangereuse et grave. Ils en parlent comme d'un traumatisme et font mention de la longue rééducation après une fracture. Ils comprennent, pour certains, l'augmentation de la mortalité et de la morbidité liée à une fracture, les risques de décès, les institutionnalisations et les grabatisations. Cette peur de récidive de fracture a été étiquetée par le Livre Blanc des Etats Généraux de l'ostéoporose montrant que 76% des patients ostéoporotiques ayant déjà subi une fracture avaient peur d'une nouvelle fracture, contre 2% des patients n'ayant pas subi de fracture, montrant ainsi une dichotomie au niveau de la perception de la maladie selon l'antécédant d'une fracture (1).

Pourtant, à l'inverse, plusieurs patients expliquent percevoir l'ostéoporose comme une pathologie au second plan. En effet, un patient explique qu'un cancer l'a plus impacté que l'ostéoporose. Il explique que dans le cadre d'un cancer, cela peut récidiver à tout moment, alors que l'ostéoporose, mise à part au moment de la fracture, la maladie ne l'impact pas dans sa vie quotidienne. Un autre patient explique même que l'ostéoporose ne le handicape pas. Cette notion de pathologie considérée comme secondaire voire inexistante a été retrouvée plusieurs fois dans la littérature. Une étude a montré que parmi un groupe de femmes interrogées atteintes d'ostéoporose, 80% ne se sentaient pas malades et 60% se disaient être en bonne santé (54). Aussi, 43% de patients interrogés dans une autre étude estiment l'ostéoporose moins grave que de l'asthme et 39% l'estiment moins grave que de l'hypertension artérielle (1).

Ces données pourraient en partie expliquer l'inobservance du traitement anti-ostéoporotique et elles montreraient les efforts encore nécessaires à fournir afin de faire comprendre aux patients la gravité de cette pathologie qui va toucher, dans le futur, de plus en plus de personnes.
* Difficultés rencontrées au quotidien face à la pathologie

Nous avons interrogé les patients sur la qualité de vie au quotidien et surtout sur les difficultés qu'ils peuvent rencontrer vis-à-vis de la pathologie. La moitié des patients expriment ressentir un handicap dans leur vie quotidienne, conséquence d'une fracture provoquée par l'ostéoporose. Ils exposent une difficulté à marcher, à lever les bras, à faire les courses ainsi qu'une diminution de l'amplitude articulaire.

Certains patients expliquent également vivre avec des douleurs quotidiennes. Un patient dit également souffrir d'une algoneurodystrophie qui s'est rajoutée au niveau de la fracture provoquant ainsi de grandes douleurs.

Enfin, plusieurs patients expriment se comporter de manière beaucoup plus prudente dans la vie quotidienne. Ils se disent méfiants envers les actes de la vie de tous les jours et font très attention lorsqu'ils marchent afin de pas se fracturer de nouveau.

Plusieurs études se sont attardées à la qualité de vie des patients souffrant d'ostéoporose. Ces dernières valident les réponses retrouvées dans notre étude. En effet, les patients expliquent avoir peur de tomber et de se fracturer de nouveau, résultant ainsi d'une diminution de leur indépendance (55) (56).

Par ailleurs, un élément commun à la littérature qui n'a pas été retrouvé dans nos réponses est l'impact de l'ostéoporose sur le moral et l'estime de soi. Les études ont montré que les patients atteints de l'ostéoporose avaient une faible image d'eux-mêmes, se sentaient diminués et coupables de l'être. Le fait de se voir ne plus être capables de faire les actions quotidiennes qu'ils pouvaient faire avant touche leur moral et peut induire des états d'anxiété voire de dépression (55) (56) (57).

A l'inverse, chez certains, le moral, et la qualité de vie en général, augmentent après le diagnostic. Certains patients utilisent ce dernier comme moyen de levier afin d'améliorer leurs habitudes de vie (arrêt des toxiques, meilleure alimentation, activité physique) (57).

Il est donc important en médecine générale de prendre en compte cette baisse de la qualité de vie chez ces patients souffrant d'ostéoporose. Il convient également de prendre en compte leur santé mentale, pouvant influer sur les symptômes physiques et entraver l'efficacité du traitement.
* Difficultés rencontrées au quotidien face au traitement

Nous nous sommes intéressés sur la façon dont les patients vivaient au quotidien avec la prise de leur traitement. L'étude sur les difficultés rencontrées au quotidien par les patients est un bon moyen d'expliquer les défauts d'observance.

Peu de patients ont exprimé avoir des difficultés avec la prise des traitements. Ceci s'explique car, d'une part, certains patients n'ont jamais débuté le traitement et nous verrons leurs raisons dans la partie sur les facteurs poussant à l'arrêt du traitement.

Deux patients expriment qu'ils trouvent la prise du traitement contraignante. Les deux témoignages font référence aux conseils de prises des biphosphonates. Il est aussi fait mention de l'organisation de la prise du traitement lorsque le biphosphonates n'est pas le seul traitement à prendre à jeun le matin. Une étude montre bien que plusieurs facteurs conduisent à l'inobservance thérapeutique. Parmi eux, le nombre de comprimés à prendre et la difficulté du schéma thérapeutique expliquent la baisse de l'observance thérapeutique (58).

Lors de la prescription de traitement à schéma de prise particulière, et surtout lorsqu'il ne s'agit pas du seul traitement à prendre, il peut être intéressant pour les médecins généralistes d'avoir en leur possession des astuces pratiques afin de pouvoir conseiller le patient dès la primo prescription pour ne pas le laisser seul car cela pourrait, à terme, le conduire à la non prise du biphosphonate.

Pourtant, il est important de noter que le traitement de l'ostéoporose est un traitement transitoire et non un traitement à vie. En effet, un traitement par biphosphonates sera réévalué au bout de trois à cinq ans, selon la molécule, à l'aide d'une ostéodensitométrie. Si cette dernière montre une amélioration de la DMO, le traitement sera alors arrêté. Les médecins prescripteurs et les généralistes assurant le suivi de la pathologie se doivent de bien le stipuler au patient afin de le motiver à prendre le traitement jusqu'à la fin.

Par ailleurs, un patient a parlé d'une méfiance envers les biphosphonates par injection. La formule d'administration consistant en une seule injection annuelle a provoqué chez le patient une inquiétude, une peur que le corps ait du mal à supporter la dose administrée.

Ce témoignage montre qu'il y a encore des efforts à fournir au niveau de l'information à délivrer aux patients quant aux différents traitements afin de pouvoir s'assurer de la sécurité du traitement et ne pas laisser le patient seul face à ses doutes.
• Freins au traitement

Nous avons demandé aux patients les raisons qui expliqueraient le refus de prendre le traitement anti ostéoporotique ou les poussant à l'arrêter.

La réponse revenue le plus souvent est la survenue ou la peur de la survenue d'effets indésirables. Un patient dit ressentir une augmentation des douleurs au niveau des membres inférieurs depuis le démarrage du traitement. Un autre patient, quant à lui, dit avoir très mal toléré la première prise du médicament, avoir eu un syndrome grippal, ce qui l'a poussé à arrêter immédiatement ce dernier. Les autres réponses évoquant les effets indésirables viennent de patients n'ayant pas pris le traitement une seule fois. Ils disent, pour la plupart d'entre eux, avoir lu les effets indésirables potentiels sur la notice du médicament et donc préféré ne pas le prendre.

L'étude de l'observance des traitements pour l'ostéoporose va dans le sens des réponses retrouvées. En effet, une étude a montré que, d'une part, la survenue d'effets indésirables avait une grande influence sur l'observance du traitement et que, d'autre part, l'absence d'effet indésirable comptait beaucoup dans le choix du traitement chez les femmes atteintes ou à risque d'ostéoporose (59).

Une autre étude nous conforte dans les données que nous avons retrouvées : les patients non observants le sont plus par peur de la survenue d'effets indésirables que par expérience d'un réel effet indésirable (60). En effet, dans notre étude, nous avons eu plus de patients ne voulant pas prendre le traitement car ils ont lu la notice du médicament ou par témoignage de proches que de patients ayant réellement subi un effet indésirable.

Par ailleurs, certains patients expliquent ne pas avoir pris le traitement car ils ne voyaient pas l'utilité dans le cadre de cette pathologie. Une des patientes rajoute que c'est son médecin généraliste qui lui a conseillé de seulement prendre de la vitamine D.

Ce frein à l'observance a également été vu dans la littérature, confirmant les réponses obtenues dans notre étude. Il a été remarqué, en effet, que certains patients considéraient la supplémentation en calcium et en vitamine D suffisante (60).

Cette raison montre le coté dangereux de l'ostéoporose de par son aspect silencieux, qui pousse à faire croire aux patients qu'ils n'ont pas besoin de traitement car ils ne ressentent pas de symptôme de façon quotidienne.
Enfin, une patiente déclare avoir eu peur de prendre contact avec un dentiste dans le cadre du bilan pré thérapeutique avant de démarrer le biphosphonates. Il n'a pas été vu de réponse similaire dans la littérature.

Ces réponses montrent bien que les raisons de refuser ou d'arrêter le traitement peuvent intervenir aussi bien au moment du bilan pré thérapeutique que pendant la prise du traitement. Il est important d'aider les médecins généralistes à répondre aux questions et aux peurs des patients afin de bien leur faire comprendre l'intérêt du traitement et les réels risques pouvant exister.

Une des raisons de refus du traitement énoncée dans la littérature mais non retrouvée dans notre étude est l'absence de confiance dans l'efficacité des traitements par certains patients. Ce manque de confiance est décuplé les fois où les patients subissent une nouvelle fracture durant les années où il prennent un médicament (60)

Une dernière raison évoquée est la peur de l'ostéonécrose de la mâchoire, argument provenant d'un seul patient. Cette ostéonécrose de la mâchoire est caractérisée par une nécrose douloureuse de l'arcade maxillaire. La physiopathologie exacte n'est pas encore pleinement connue mais résulterait d'un excès de re modélisation de l'os associé à une infection locale. Elle a été retrouvée parmi des patients suivant un traitement par biphosphonates. Cette complication peut faire peur mais, selon la littérature, elle reste extrêmement rare : elle est de l'ordre de 1 pour 10 000 à 1 pour 100 000 patients. Ces chiffres pourraient pleinement rassurer les patients afin qu'ils ne voient plus l'ostéonécrose comme un argument suffisant pour arrêter le traitement (61).

## Aspects positifs

Il a été demandé aux patients poursuivant leur traitement et ne voyant pas de raison de l'arrêter, s'ils voyaient une raison les motivant à poursuivre la thérapeutique voire un avantage.

La majorité des patients ont répondu qu'ils se devaient de le continuer, qu'ils étaient malades et qu'ils devaient se soigner.

Une patiente, quant à elle, a évoqué qu'elle se sentait en meilleure forme après l'injection des biphosphonates et même par la prise de la vitamine D.
Il n'existe pas d'étude montrant que les biphosphonates puissent donner ce genre d'effet supplémentaire. Il convient donc d'attribuer cette sensation à l'effet placebo pouvant être attribué à tout type de thérapeutique, médicamenteuse ou non.

Par contre, la prise de vitamine D a prouvé qu'elle pouvait également jouer sur le plan psychologique. Une étude a montré que l'administration de vitamine pouvait amener une réduction des symptômes dépressifs lors d'une prise quotidienne durant au moins douze semaines, montrant, une fois de plus, l'intérêt global de la supplémentation en vitamine D (62).

* Stratégies mises en place avec le médecin généraliste

Il a été demandé aux patients s'ils discutaient avec leur médecin traitant de ce défaut d'observance et s'ils avaient vu ensemble comment améliorer cette dernière. Plusieurs patients expliquent que rien n'est mis en place avec leur médecin traitant, car, de toute façon, ils refuseront de prendre le traitement pour les raisons citées précédemment.

Certains patients expliquent que, dans la majorité des cas, leur médecin généraliste insiste juste auprès d'eux en represcrivant le médicament lors des consultations de renouvellement d'ordonnance.

Ils n'ont pas précisé si leur médecin clarifiait de nouveau l'intérêt du traitement. Ils n'ont pas non plus indiqué avoir participé à une forme d'éducation thérapeutique ou d'entretien motivationnel.

Ceci montre bien l'intérêt de l'explication, de la motivation et de la réassurance dans le cadre d'une alliance thérapeutique optimale.

Un patient a expliqué que son médecin avait conseillé de changer le mode de prise du médicament. Il a donc recommandé à son patient de passer de la prise per os à la voie injectable.

Il existe plusieurs études visant à comparer les différentes formes galéniques des biphosphonates :

Au niveau de l'efficacité du traitement, les études s'accordent à dire que les biphosphonates oraux et intra veineux sont d'efficacité similaire et devront être choisis par le praticien selon le patient et la fracture dont il peut être victime (63) (64).

Sur le plan de la survenue des effets indésirables, les études montrent que l'administration par intra veineuse est plus à risque que les autres modes d'administration de provoquer des
syndromes grippaux, ce qui est contradictoire avec le témoignage de l'un des patients disant avoir eu cet effet avec la prise du comprimé. Les biphosphonates oraux, quant à eux, sont plus à risque de provoquer des effets indésirables de l'ordre digestif (63). Il n'a pas été prouvé qu'un mode d'administration a plus de risque de provoquer des effets indésirables qu'un autre.

Enfin, sur le plan de l'observance thérapeutique, une étude a montré que les patients sous zolédronate en intraveineux étaient plus observants que les patients sous ibandronate en administration per os (64). Ce résultat peut s'expliquer par le fait que l'administration en intra veineuse ne se déroule qu'une fois par an, ce qui peut intéresser certains patients, qui n'auront pas besoin de penser à leur comprimé chaque jour ou chaque semaine.

## • Informations reçues

Il a été demandé aux patients interrogés s'ils estimaient être suffisamment informés sur l'ostéoporose, sa prise en charge et ses traitements. Sept patients sur dix disent avoir eu les informations nécessaires et toutes les explications suffisantes à la compréhension de leur pathologie.

Ces réponses presque unanimes sont le résultat de notre échantillon provenant de la patientèle d'une filière spécialisée. Ces patients ont rapidement été vus après une fracture ou adressage par leur médecin traitant et ont eu un temps privilégié et davantage d'explications que la population générale.

Quelques études se sont intéressées à la délivrance d'informations de la part de professionnels de santé : les résultats montrent que les patients estiment ne pas être suffisamment informés par leur médecin, en particulier les médecins généralistes. Plus précisément, ils disent ne pas être suffisamment sensibilisés à leur santé, osseuse, des risques d'ostéoporose et des règles hygiéno diététiques en vigueur. Ils ajoutent qu'ils trouvent leur médecin également insuffisamment informé (51).
* Amélioration de la prise en charge

Enfin, nous avons voulu voir avec les patients interrogés comment améliorer, avec le concours de leur médecin généraliste, la prise en charge de l'ostéoporose.

Plusieurs patients proposent de fournir des informations supplémentaires au patient par le biais de publicité ou de dépliants expliquant les différents traitements existants et certaines règles hygiéno diététiques.

Ces dépliants pourraient permettre aux patients de se rappeler et possiblement de mettre plus facilement à exécution les conseils sur l'alimentation et l'activité physique préconisée. En effet, ces derniers reçoivent parfois beaucoup trop d'informations en une seule consultation. Affectés déjà par l'annonce du diagnostic d'une pathologie chronique handicapante, ils peuvent éprouver des difficultés à mémoriser toutes les informations et conseils délivrés par le médecin.

Pourtant, une étude espagnole a voulu vérifier si la délivrance de flyers permettait d'augmenter l'observance thérapeutique du raloxifène. Dans les résultats, malgré un flyer considéré comme utile et compréhensible, il n'a pas été observé d'amélioration d'observance thérapeutique comparée au groupe n'ayant reçu aucune information supplémentaire (65).

D'autres études, sur des dispensations de flyers et d'explications pour traiter des pathologies plus aigües (antibiotiques dans une infection, par exemple) ont montré une augmentation de l'adhérence et de l'observance du traitement d'en moyenne de 18,8% (66).

Ainsi, nous pouvons penser que la distribution d'un flyer ou de publicité expliquant la pathologie et les traitements, aura des effets différents selon la pathologie et selon l'investissement demandé au patient sur un plus ou moins long terme.

Aussi, d'autres patients préconisent d'augmenter la fréquence des contrôles d'imagerie. Les patients estiment ne pas bénéficier de suffisamment d'imageries de contrôle au cours de leurs traitement ostéoporotique. Ces derniers parlent plutôt des suivis des fractures plutôt que du suivi par ostéodensitométrie, permettant d'évaluer l'efficacité du traitement ostéoporotique.

La surveillance par imagerie des fractures n'a pas grand intérêt en l'absence de symptomatologie ou d'apparition de douleurs atypiques. A l'inverse, le suivi des fractures se fera par le chirurgien orthopédique, qu'elle soit d'allure ostéoporotique ou non.
Par ailleurs, la mesure de l'efficacité du traitement par ostéodensitométrie est recommandée après au minimum trois ans de traitement. Un contrôle avant ces trois ans montrera possiblement une absence de différence, du fait de la variabilité intra personnelle qui existe avec l'ostéodensitométrie, et qui est supérieure à la variabilité inter personnelle (67).

Certains patients aimeraient pouvoir en parler plus facilement avec leur médecin traitant. Ils déplorent un manque d'accessibilité et de temps disponible de la part de leur praticien. Ils comprennent également que leur médecin puisse être débordé.

Ces réponses rejoignent la volonté de créer des consultations dédiées, afin de justement donner le temps aux médecins généralistes de pouvoir exposer l'intégralité des modalités des différents traitements ostéoporotique et surtout de pouvoir répondre aux questions et craintes des patients.

Enfin, une patiente a émis l'idée de la création de groupe de patients afin de pouvoir partager les différentes expériences de chacun. Ainsi, les personnes inquiètes, ou n'ayant pas eu le temps d'obtenir toutes les informations nécessaires peuvent discuter avec d'autres patients vivant la même chose et ainsi mieux comprendre sa prise en charge et également recevoir un soutien psychologique si besoin.

Une étude ayant pour but d'évaluer l'impact des groupes de patients dans l'observance et l'alliance thérapeutique dans le traitement de l'ostéoporose a montré une augmentation significative de l'adhérence thérapeutique ainsi que l'observance du traitement. Cette augmentation a même été pérenne sur deux ans, montrant une efficacité sur le long terme (68).

L'élaboration et la multiplication des filières spécialisées ostéoporose permettra de mettre en place ce type de groupes de patients, essentiel à la bonne prise en charge de l'ostéoporose.

## 3. Comparaison des deux versants

En comparant les réponses des deux populations interrogées, il est possible de remarquer des points communs dans les réponses mais aussi des divergences.

Sur la question de la perception de la pathologie, les médecins et les patients trouvent tout deux qu'il s'agit d'une pathologie souvent silencieuse avec des éléments déclencheurs (essentiellement des fractures) pourvoyeurs d'handicaps et pouvant invalider.

A l'inverse, certains patients ont considéré l'ostéoporose comme une pathologie au second plan, moins impactante que d'autres. Aucun médecin de notre étude n'a annoncé placer cette
pathologie au second plan mais expliquent ne pas suffisamment la dépister et ne pas suffisamment y penser. Ces résultats montrent malheureusement que l'ostéoporose va souvent être mise de côté au profit du suivi d'autres pathologies chroniques.

Nous avons posé la question des facteurs poussant à l'arrêt du traitement ostéoporotique aussi bien aux médecins qu'aux patients. Les réponses nous ont permis de voir les différentes raisons poussant les patients à arrêter et nous avons constaté que les médecins évoquent les mêmes raisons. A savoir, le manque d'intérêt du traitement du fait d'une pathologie silencieuse, l'aspect contraignant de ce dernier ainsi que la peur ou la survenue d'effet indésirable. Cette unicité des réponses nous montre ainsi que les médecins sont avertis des raisons pouvant pousser les patients à arrêter le traitement et savent comment aider le patient à reprendre confiance dans la prise du traitement.

Les réponses sur les stratégies mises en place pour pallier ce manque d'observance ont montré que les médecins insistaient souvent auprès de leurs patients. Cette insistance a également été retrouvée dans les réponses des patients interrogés. Certains d'entre eux ajoutent que leur médecin leur propose un changement de galénique ou d'organisation de prise de traitement, réponse non retrouvée parmi les médecins interrogés. Enfin, certains médecins indiquent adresser leurs patients à des spécialistes (essentiellement rhumatologues), réponse non retrouvée parmi les patients interrogés, pouvant s'expliquer par le fait qu'ils soient, pour la plupart, suivi par la filière spécialisée, donc par un spécialiste. Ceci constitue l'un des biais de sélection présenté ci-dessus.

Enfin, nous avons voulu voir avec les médecins et les patients quelles seraient les possibilités d'amélioration de la prise en charge de l'ostéoporose. Aussi bien les médecins que les patients estiment qu'une campagne de la part de la sécurité sociale ou des CPTS afin de sensibiliser les patients à l'ostéoporose pourraient permettre aux patients de démarrer un suivi ou d'améliorer l'observance thérapeutique.

Les médecins ajoutent qu'une consultation dédiée pourrait également permettre de rencontrer les patients pour ne parler que de l'ostéoporose, sans être parasité par d'autres motifs. Cette réponse n'a pas été retrouvée chez les patients, suivant déjà une consultation dédiée dans le cadre de la filière spécialisée.
Conclusion

La prise en charge de l'ostéoporose est un enjeu de santé public car cette pathologie reste encore
bien trop invalidante et mortelle. Le vieillissement de la population va accroitre le nombre de
personnes touchées et le médecin généraliste, au centre de la prise en charge, va avoir un rôle
primordial à jouer afin de proposer à ses patients un suivi et un traitement adapté.

Le médecin généraliste perçoit cette gravité et déplore une difficulté d'accès à l'ostéodensitométrie et des recommandations trop peu claires. Il comprend les difficultés d'observance du patient et voudrait pouvoir améliorer sa prise en charge dans le futur.

Une augmentation des cours à la faculté de médecine sur l'ostéoporose, une consultation dédiée, une articulation ville-hôpital plus pérenne et plus développée, sont autant de pistes pouvant aider à mieux dépister et mieux traiter.

Du coté des patients, ils comprennent la pathologie sans pour autant mesurer sa pleine
dangerosité. Ils déplorent des effets indésirables, une contrainte de prise des comprimés, ou tout
simplement un manque d'utilité de traitement ; l'ostéoporose leur semblant silencieuse et pas
spécialement invalidante au quotidien.

Ils souhaiteraient tout de même une augmentation de fréquence des contrôles par imagerie et
des actions locales et nationales afin de pouvoir plus facilement se renseigner sur la pathologie.

Le développement des filières fractures est une grande avancée pour la prise en charge des
patients et son développement à travers le monde constitue une vision positive pour le
traitement de l'ostéoporose.

Seulement, ces filières, aussi indispensables soient-elles, sont de l'ordre de la prévention
secondaire.

L'une des meilleures voies d'amélioration dans le futur reste la prévention primaire. Les
différents gouvernements européens se réunissent et mesurent l'importance de ce dépistage
avant la fracture. Il est question de réaliser des campagnes de prévention dans les écoles pour
éduquer sur la supplémentation calcique, rembourser les ostéodensitométries pour toutes les
femmes à partir de 65 ans ou encore intégrer le dépistage de l'ostéoporose dans les consultations
dédiées développées par l'assurance maladie.
Le médecin généraliste a pleinement sa place au centre de cette prévention primaire. Il permettra un meilleur dépistage et restera présent aux côtés des patients afin de les aider à leur faire comprendre au mieux l'ostéoporose et à s'assurer de la meilleure observance possible.
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Annexes :

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Annexe 1 : Algorithme HAS indication traitement anti ostéoporotique selon le type de fracture et le T-Score.

<footnote>* Le FRAX est un outil développé par l'OMS qui permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans. Son calcul est disponible sur le lien suivant : https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=12</footnote>
Présentation du sujet :

Je vous rencontre aujourd'hui dans le cadre de mon travail de thèse portant sur le ressenti des médecins généralistes et des patients vis-à-vis de la prise en charge de l'ostéoporose et de son traitement.

Les médecins généralistes sont des professionnels de santé souvent confrontés au diagnostic et à la prise en charge de cette pathologie chronique et doivent souvent faire face au problème d'inobservance thérapeutique.

Le but de cet entretien est donc de tenter de mettre en exergue les difficultés rencontrées par les professionnels face à l'observance du traitement de l'ostéoporose et de comprendre les raisons qui poussent les patients à arrêter leur thérapeutique.

Cet entretien sera confidentiel et anonyme. Il sera enregistré par un dictaphone afin d'aider au recueil des données.

Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.

1. Comment considérez-vous l'ostéoporose ?

- Sur le plan médical (gravité, complexité,)

- Sur le plan relationnel (ressenti du patient,)

- Sur le plan économique

2. Dans la prise en charge de l'ostéoporose, quelles sont les difficultés rencontrées ?
Pour vous ? (Pour les patients ?)

3. Selon vous, quel(s) facteur(s) empêcherait(aient) le démarrage du traitement ou le ferait arrêter ?

4. Comment percevez-vous ces difficultés (est-ce que vous les comprenez ?) et que mettez-vous en place pour y palier ?

5. Estimez-vous recevoir suffisamment d'informations sur l'ostéoporose ? sinon, comment améliorer la délivrance d'informations à vos patients ?

Annexe 2 : Script d'entretien versant médecin généraliste.
Présentation du sujet :

Je vous rencontre aujourd'hui dans le cadre de mon travail de thèse portant sur le ressenti des médecins généralistes et des patients vis-à-vis de la prise en charge de l'ostéoporose et de son traitement.

Beaucoup de patients sont atteints de cette pathologie et peuvent être confrontés à plusieurs difficultés au quotidien, pouvant pousser à arrêter leur traitement.

Le but de cet entretien est donc de tenter de comprendre le ressenti des patients face à la prise en charge de l'ostéoporose et des raisons qui les poussent à arrêter leur traitement. Cet entretien sera confidentiel et anonyme. Il sera enregistré par un dictaphone afin d'aider au recueil des données.

Cet entretien n'a aucunement pour but de vous culpabiliser mais seulement de recueillir votre expérience personnelle. Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.

1. Comment considérez-vous l'ostéoporose ?

- Que comprenez-vous de la maladie ?

- La trouvez-vous grave ?

2. Dans votre quotidien, quelle est la principale difficulté ? vis-à-vis de la maladie ? Vis-à-vis du traitement ? A quel point est-il contraignant ?

3. Quel est le ou les facteurs vous empêchant de débuter le traitement ou vous l'ayant fait arrêter ?

4. Avez-vous essayé avec votre médecin de régler ce problème ? que faudrait-il mettre en place afin de palier ce facteur ?

5. Si vous ne ressentez pas de problème avec le traitement, quel(s) aspect(s) positif y voyez-vous ?

6. Estimez-vous être suffisamment informé sur votre pathologie ? Si non, quels seraient les moyens d'améliorer la délivrance d'informations ?

Annexe 3 : Script d'entretien versant patient
<table><caption>Annexe 4 : Indications thérapeutiques dans l'ostéoporose post-ménopausique.</caption><thead><tr><th>En fonction de la diminution du T score (au site le plus bas)</th><th>Fractures sévères (fémur, vertèbres humérus, bassin, tibia proximal)</th><th>Fractures non sévères</th><th>Absence de fracture et facteurs de risque d'ostéoporose et/ou de chutes multiples)</th></tr></thead><tbody><tr><td>T &gt; 3</td><td>Avis du spécialiste</td><td>Pas de traitement</td><td>Pas de traitement</td></tr><tr><td>Ts-1 et &gt; 2</td><td>Traitement</td><td>Avis du spécialiste</td><td>Pas de traitement</td></tr><tr><td>Ts-2 et &gt; 3</td><td>Traitement</td><td>Traitement</td><td>Avis du spécialiste</td></tr><tr><td>Ts-3</td><td>Traitement</td><td>Traitement</td><td>Traitement</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Annexe 5 : Recommandations de l'HAS sur les conditions de remboursement de l'ostéodensitométrie.</figcaption></figure>
# Prise en charge et traitement de l'ostéoporose : point de vue du médecin généraliste et du patient.

## RESUME :

**Introduction** : L'ostéoporose est un enjeu de santé public devant le vieillissement de la population et son impact sur la mortalité des personnes âgées. Pourtant, on constate un manque de dépistage et une insuffisance de traitement. Il est intéressant de recueillir le ressenti du médecin généraliste ainsi que celui du patient sur sa vision de la prise en soin de l'ostéoporose et les freins à l'initiation ou à l'arrêt d'un traitement anti ostéoporotique.

**Méthode** : Etude qualitative avec entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes exerçant en cabinet dans l'Oise et auprès de patients suivis en filière fracture au centre hospitalier de Beauvais.

**Résultats** : Les médecins généralistes déplorent la complexité des recommandations d'indication à l'ostéodensitométrie et au traitement. Selon eux, les patients refusent le traitement car ils le trouvent trop contraignant et pourvoyeur d'effets indésirables. Ils souhaiteraient l'élaboration de consultations dédiées et des dépistages plus systématisés.

**Discussion** : Les médecins généralistes s'estiment trop peu armés pour intégrer la prise en charge globale de l'ostéoporose dans leur pratique quotidienne. Les tableaux de la HAS aident à l'orientation et l'introduction d'un traitement. De nouvelles molécules permettent une diminution des effets indésirables.

**Conclusion** : Afin de mieux dépister et traiter l'ostéoporose, le développement de filières fractures, de plans de préventions en médecine de ville sont en projet et les paramédicaux tels les infirmiers en pratique avancée pourront aider à libérer du temps médical aux médecins généralistes.

**Mots-clefs** : Osteoporose, Traitement, Observance, Ressenti, Prévention.

# Management and treatment of osteoporosis : the perspective of general practitioner and the patient.

## Abstract :

**Objective** : Osteoporosis is a public health issue given the aging population and its impact on mortality in the elderly. However, there is a lack of screening and insufficient treatment. It is therefore interesting to gather the perspective of general practitioners as well as that of patients regarding the management of osteoporosis and the barriers to initiating or discontinuing anti-osteoporotic treatment.

**Study design and methods** : Qualitative study with semi-structured interviews conducted with general practitioners working in private practices in the Oise region, and with patients followed in the fracture care pathway at Beauvais Hospital.

**Results** : General practitioners regret the complexity of the recommendations regarding indications for bone densitometry and treatment. According to them, patients refuse treatment because they find it too restrictive and associated with adverse effects. Physicians expressed a wish for dedicated consultations and more systematic screening.

**Discussion** : General practitioners feel insufficiently equipped to integrated the overall management of osteoporosis into their daily practice. The HAS guidelines help with decisions-making and treatment initiation. New drugs now allow for a reduction in adverse effects.

**Conclusion** : In order to improve the screening and treatment of osteoporosis, the development of fracture pathways and prevention plans in primary care are underway, and paramedical professionals such as advanced practice nurses could help free up medical time for general practitioners.

**Key words** : Osteoporosis, Treatment, Adherence, Perception, Prevention.