# Etude et comparaison des méthodes de déclenchements mécanique (ballonnet de Cook®) et chimiques (prostaglandines intra vaginales et per os) dans le cadre d'un retard de croissance intra utérin : étude de la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) et de la morbidité néonatale

Antoine Vanoost

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

## To cite this version:

Antoine Vanoost. Etude et comparaison des méthodes de déclenchements mécanique (ballonnet de Cook®) et chimiques (prostaglandines intra vaginales et per os) dans le cadre d'un retard de croissance intra utérin : étude de la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) et de la morbidité néonatale. Gynécologie et obstétrique. 2023. dumas-04164958

HAL Id: dumas-04164958

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04164958

Submitted on 4 Dec 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
# THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

Année 2023

Thèse n° 2023-44.

Spécialité : Gynécologie-Obstétrique

ETUDE ET COMPARAISON DES METHODES DE DECLENCHEMENTS MECANIQUE (BALLONNET DE COOK®) ET CHIMIQUES (PROSTAGLANDINES INTRA VAGINALES ET PER OS) DANS LE CADRE D'UN RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERIN.

ETUDE DE LA VOIE D'ACCOUCHEMENT (VOIE BASSE OU CESARIENNE) ET DE LA MORBIDITE NEONATALE.

Présentée et soutenue publiquement le mardi 06 juin 2023

par

VANOOST Antoine

Né le 27 août 1994, à Amiens

Président du jury : Monsieur le Professeur Sergent Fabrice

Directeur de thèse : Madame le Docteur Parent Camille

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Copin Henri
Monsieur le Docteur Leke André
Monsieur le Professeur SERGENT Fabrice

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Service de Gynécologie et Obstétrique)

Responsable de l'organisation du DES de Gynécologie-Obstétrique.

Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de Gynécologie-Obstétrique.

Vous me faites l'honneur de présider le jury de cette thèse, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Je vous remercie pour l'apprentissage et la rigueur apprise à vos côtés.

Je vous remercie également pour vos cours dispensés depuis mon externat et pour ces quatre années de formation en Gynécologie-Obstétrique. Je vous suis reconnaissant pour l'aide et les conseils que vous m'avez apportés sur ce travail.

J'espère être digne de vos enseignements. Soyez assuré de mon plus grand respect.
Madame le Docteur PARENT Camille

Praticien Hospitalier Universitaire

(Service de Gynécologie et obstétrique)

Merci d'avoir été ma directrice de thèse, et même, avant cela, celle qui m'a tout enseigné depuis
le premier jour de mon internat à Compiègne.

Je te remercie de m'avoir accompagné tout au long de ce travail. Sans ton aide et ta disponibilité,
cela n'aurait pas été possible.

Tu as une force en toi que je trouve admirable, tu seras toujours un exemple pour moi.

Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Professeur COPIN Henri

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Histologie-Embryologie-Cytogénétique)

Chef de service de Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie (Pôle
« Femme-Couple-Enfant »)

Responsable de l'UF de Cytogénétique du Laboratoire de Génétique Constitutionnelle
(Pôle « Biologie, Pharmacie et Santé des Populations »)

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Je vous remercie également pour vos cours, notamment d'Histologie et d'Embryologie, dispensés depuis ma première année de médecine. J'ai un souvenir ému de la Marseillaise qui résonnait dans l'amphithéâtre avant vos cours.

Soyez assuré de mon plus grand respect.
Monsieur le Docteur LEKE André

Praticien Hospitalier Universitaire

(Service de Soins intensifs en néonatalogie)

Vous me faites l'honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Je garde un excellent souvenir de mon passage dans votre service durant mon externat.

Soyez assuré de mon plus grand respect.
## REMERCIEMENTS A MA FAMILLE, AMIS ET COLLEGUES

A ma famille,

A Clémence, mon amour, ma petite femme que j'aime de tout mon cœur, ces quelques lignes ne suffiront pas à dire tout ce que je pense de toi, mais merci pour tout, merci d'être toujours là pour moi, merci pour ton amour qui me donne des ailes. Je suis admiratif de la femme et du médecin que tu es !

A ma fille, mon amour de ma vie. Déjà le bac, je ne t'ai pas vu grandir.

A mes parents, je ne pourrai jamais vous remercier assez pour tout ce que vous avez fait pour moi. J'en suis arrivé là grâce à vous. Merci pour votre soutien et votre amour inconditionnel. Je vous aime.

A mon petit frère, « HyzeFrZ ». Je suis fier de l'homme que tu es devenu. Je suis soulagé de finir ce travail avant le tiens...à défaut de pouvoir te battre au ping-pong. Merci de m'avoir soutenu dans tous les aspects de ma vie. Tu es un vrai pilier pour moi. Je serai toujours là pour toi.

A Valou, la puce. Merci pour tous ces supers moments passés ensemble. Merci de rendre mon frère aussi heureux. T'avoir dans notre famille est un vrai bonheur !

A Adèle, ma belle-sœur en or. Merci beaucoup pour ton aide dans le perfectionnement de ce travail...et de l'avoir fait quitter le journal de Mickey. Tu es une femme forte. Tu m'as toujours impressionné dans la façon d'allier ta vie professionnelle et de ta vie personnelle. Merci pour tout !

A Charles-Henry, le meilleur beau-frère. Merci pour tous ces beaux moments. Merci pour ton enseignement de tous les jeux de société. J'espère que l'élève dépassera le maître.

A ma belle-famille, merci pour votre soutien, pour votre aide sans faille. J'ai de la chance de vous avoir. Merci pour tous ces moments précieux en famille et pour tous ceux à venir...

A Catherine et Jean-Marc, merci pour votre gentillesse et votre joie de vivre. Je suis très content de partager ce moment avec vous.
### A mes amis,

A Nicolas, mon ami d'enfance. « Un ami c'est quelqu'un qui vous connait vraiment mais vous aime quand même ». On arrive enfin à bout mec. Je repense à toutes nos discussions interminables en voiture. Je suis fier de l'homme et du médecin que tu es devenu. Je suis très touché et très honoré d'être ton témoin. Tu pourras toujours compter sur moi !

A Théo, mon acolyte. Je suis heureux que tu m'aies rejoint dans cette spécialité. Je pense que je ne t'aie jamais assez remercié pour tout ce que tu as toujours fait pour moi. J'ai de la chance d'avoir un ami comme toi.

A Julien, mon compère. On se connait depuis tout petit... on est devenu potes alors qu'on ne se comprenait pas encore. On a toujours pu compter l'un pour l'autre. Je suis fier de qui tu es devenu. Je suis ravi d'être ton maître de cérémonie de mariage.

A Jean, mon guide. J'en suis arrivé là en partie grâce à toi. On s'est connu dans le travail et on est devenu de vrais amis. Tu pourras toujours compter sur moi.

A Kiki, mon frérot. Je repense avec émotion à nos soirées de taff, à nos restos, à nos ballades dans la Vallée des Vignes. On se voit moins mais notre amitié est toujours la même.

A Marine, ma partenaire de thèse. Je pense que tu es la personne à qui ce travail fera le plus plaisir. Tu es une vraie amie pour moi. Je suis très content que tu aies décidée de partager ta vie avec Nico.

A Nora et Simon, merci d'être là. Je suis content de vous avoir retrouvé. Notre amitié n'a pas été érodé par le temps.

A Mathilde, Julie et Elise, on s'est un peu perdu de vue... mais je garde de superbes souvenirs de tout ce qu'on a partagé ensemble. J'espère qu'on continuera de se voir.

### A mes collègues, et amis

A Lise, mon jumeau au féminin. Merci pour ton aide infaillible dans toutes les situations. Ta gentillesse, ta bienveillance, ton perfectionnisme m'ont permis de m'en sortir plus d'une fois. J'ai trouvé plus qu'une collègue : une amie chère. Merci pour ton aide dans ce travail. Tu es un exemple pour moi. Vivement le prochain DU.
A Anaïs, mon double. Désolé de finir avant toi. On a grandi ensemble à travers nos stages. J'espère que nos pics de connaissances continueront longtemps. Tu es une amie très importante pour moi. J'espère pourvoir retravailler avec toi. Tu pourras toujours compter sur moi.

A Eloïse et Julie, mes 2 mousquetaires. Vous êtes plus que des collègues de promos. J'espère qu'on restera amis longtemps. Merci pour votre douceur, votre bienveillance, votre intégrité et votre soutien. Vous avez mis la barre haute, je la pense à la bonne altitude, maintenant c'est aux prochains de la franchir.

A Armin, Henrico, Bato, Julio, un vrai coup de foudre amical. Merci pour tous ces moments de rire. Je sais que dans vos maisons j'ai été jugé, et j'en accepte l'augure. Sachez quand même que vos mots glissent sur moi comme l'eau sur les plumes d'un canard. Vous êtes des gars incroyables. J'espère que l'on continuera de se voir.

A Juliette, ma pote du lycée. Je suis ravi d'avoir la chance de partager un semestre avec toi. Travailler avec une amie est un vrai bonheur.

A Philippine, ma p'tite filoche. On se connait depuis petit et on se retrouve là dans le même boulot. Je suis content de partager tout ça avec toi. Reste comme t'es. Je me souviens que ceux qui se sont frottés à tes talents sont repartis plutôt humiliés de l'expérience.

A Basile, une super rencontre. On avait entendu parler l'un de l'autre, pas toujours en bien. Tu peux à présent diserter à mon sujet car tu me connais, et parce qu'on ne juge pas quelqu'un sur des aprioris mais sur ce qu'il est. T'es un vrai pote pour moi. J'espère que tu m'accorderas à nouveau un petit rock.

A mes patrons de Chirurgie viscérale, Monsieur Regimbeau, Charles. A mes co-internes et chefs Hugo, Fabien, Nono, Popo, Nacer, Francko, Martial Jumanji, Arnaud, Fannych, juju, BenJ, Anitô, Gaetano, Alex, Brioche, merci pour votre accueil, merci pour vos conseils précieux, merci pour cette formation d'excellence. Vous êtes des exemples pour moi.

A mes co-internes et patrons d'Urologie, Philippe, Thomas, Khaled, Dali, Clemi, Marinette, Tiphouille, Elias. J'ai vécu un semestre incroyable ! Merci pour tous vos enseignements et pour votre bienveillance. Vous êtes devenus comme ma deuxième famille. Apprendre à vos côtés a été une chance pour moi.
Aux co-internes et chefs de Gynécologie-Obstétrique avec qui j'ai travaillé et qui sont pour certains devenus de véritables amis : Pierre, Sophie, Flavio, Ambre, Betty, Hélène, Inès, Amaury, Léa, Guillaume, Lucie, Imane, Zeineb, Idrisse, Pierre, Coraline, Robin, Xavier, Camille, Bérénice...

A mes patrons qui ont eu la patience de me former et qui m'ont partagé leurs savoirs...

A toute l'équipe du service de Gynécologie-Obstétrique du CHU d'Amiens, de Beauvais et de Compiègne.

A l'équipe d'Urologie du CHU d'Amiens,

A l'équipe de Chirurgie Viscérale du CHU d'Amiens,

Et à toutes les personnes que j'ai pu oublier....
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>REMERCIEMENTS AUX MEMBRES DU JURY</td><td>2</td></tr><tr><td>REMERCIEMENTS A MA FAMILLE, AMIS ET COLLEGUES</td><td>6</td></tr><tr><td>LISTE DES FIGURES</td><td>12</td></tr><tr><td>LISTE DES TABLEAUX</td><td>12</td></tr><tr><td>ABBREVIATIONS</td><td>13</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>15</td></tr><tr><td>1. Le retard de croissance intra-utérin</td><td>15</td></tr><tr><td>2. Le déclenchement des retards de croissance intra-utérin</td><td>17</td></tr><tr><td>3. Les méthodes de déclenchement</td><td>19</td></tr><tr><td>3.1. Les méthodes mécaniques</td><td>19</td></tr><tr><td>3.2. Les méthodes médicamenteuses</td><td>21</td></tr><tr><td>4. Rationnel et objectifs de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>MATERIEL ET METHODES</td><td>24</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>24</td></tr><tr><td>2. Population</td><td>25</td></tr><tr><td>3. Recueil de données</td><td>26</td></tr><tr><td>4. Procédures</td><td>27</td></tr><tr><td>5. Analyses statistiques</td><td>29</td></tr><tr><td>6. Approbation éthique</td><td>30</td></tr><tr><td>RESULTATS</td><td>31</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques de la population</td><td>31</td></tr><tr><td>2. Comparaisons des 2 groupes</td><td>32</td></tr><tr><td>3. Analyses univariées et multivariées</td><td>36</td></tr><tr><td>DISCUSSION</td><td>39</td></tr><tr><td>1. Résultats principaux et comparaison avec la littérature</td><td>39</td></tr><tr><td>2. Interprétation</td><td>41</td></tr><tr><td>3. Forces et limites de l'étude</td><td>44</td></tr></table>
<table><tr><td>4. Perspectives</td><td>45</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>46</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>48</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>55</td></tr><tr><td>1. Liste CCAM</td><td>55</td></tr><tr><td>2. Évaluation du score de BISHOP</td><td>55</td></tr><tr><td>3. Évaluation du bien être néonatal par le score d'APGAR</td><td>55</td></tr><tr><td>4. Index de POURCELOT</td><td>56</td></tr></table>
LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Diagramme de flux de la population de l'étude

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée

Tableau 2 : Caractéristiques du RCIU selon la modalité de déclenchement

Tableau 3 : Caractéristiques du déclenchement selon la modalité de déclenchement

Tableau 4 : Caractéristiques de la maturation et déroulement du travail

Tableau 5 : Caractéristiques de l'accouchement et données néonatales

Tableau 6 : Analyses univariées et multivariées de la voie d'accouchement en fonction du mode de déclenchement

Tableau 7 : Analyses univariées des données néonatales en fonction du mode de déclenchement
# ABBREVIATIONS

AN : Onde A négative sur le canal d'Arantius

ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtal

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

CTG : Cardiotocogramme

CU : Contractions utérines

EPF : Estimation du poids fœtal

HAS : Haute Autorité de Santé

HTA : Hypertension artérielle

IC 95% : Indice de confiance à 95%

IG : Intergrowth

IMC : Indice de masse corporelle

IP : Index de pulsation

IQR : Inter-Quartile Range

IRCP : Inversion du rapport cérébro-placentaire

MFIU : Mort fœtale *in utero*

OR : Odds ratio

PAG : Petit poids pour l'âge gestationnel

PGE : Prostaglandines

RCIU : Retard de croissance intra-utérin
SA : Semaine d'aménorrhée

SAPL : Syndrome des antiphospholipides

STAN : Analyse du segment ST de l'ECG fœtal

USIN : Unité de Soins Intensifs en Néonatalogie

VCT : Variabilité à Court Terme
## 1. LE RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN

La croissance fœtale est le reflet du bien être fœtal. Le retard de croissance désigne l'incapacité du fœtus à atteindre son potentiel de croissance (1).

Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) distingue deux situations dans lesquelles une surveillance de cette croissance fœtale s'impose : le petit poids pour l'âge gestationnel (PAG), et le retard de croissance intra-utérin (RCIU). Ces cas nécessitent d'obtenir un âge gestationnel précis au moyen de l'échographie du 1er trimestre (2). La mesure la plus communément utilisée pour apprécier un trouble de la croissance fœtale est l'estimation du poids fœtal (EPF) par échographie (3,4). Certains auteurs utilisent des normes (percentiles) ajustées sur des paramètres maternels (poids, taille, parité, origine ethnique).

Le PAG désigne une EPF inférieure au 10ème percentile. On parle de PAG sévère lorsque l'EPF est inférieure au 3ème percentile. Le PAG peut être un bon facteur prédictif de l'issue néonatale défavorable (de par l'augmentation de la morbi-mortalité), mais il est important de faire la distinction entre un fœtus constitutionnellement petit et un authentique RCIU (1,2).

Le RCIU désigne un PAG associé à un défaut de croissance pathologique (c'est-à-dire un arrêt ou un infléchissement de la croissance de manière longitudinale sur au moins 2 mesures à 3 semaines d'intervalle) ou des anomalies doppler. Plus rarement, on peut retrouver un RCIU sans être pour autant un PAG, c'est-à-dire avec un poids supérieur au 10ème percentile (5,6). Le RCIU suggère qu'un fœtus n'a pas atteint son potentiel génétique à un terme donné (1,7).

Les recommandations Américaines regroupent quant à elles le RCIU et le PAG sous le terme de « fetal growth restriction » et réservent le terme de « small for gestational age » (SGA) aux nouveaux nés dont le poids est < 10ème percentile).

Selon les recommandations Françaises, un RCIU est suspecté quand le poids fœtal estimé selon la formule d'HADLOCK (formule de référence) est inférieur au 10ème percentile en échographie de dépistage. Il doit être ensuite confirmé une fois celui-ci reporté sur une courbe personnalisée de
type EPOPE, ajustée individuellement sur la taille et le poids de la mère, la parité, et le sexe fœtal.
Depuis 2022, il est recommandé d'utiliser les courbes du CFEF Intergrowth-21.

Le RCIU est une pathologie fréquente, puisqu'il concerne 5 à 10% des naissances (1). Il s'agit d'une pathologie au cœur de la surveillance en obstétrique puisqu'elle est un des déterminants majeurs de la morbi-mortalité périnatale de par l'augmentation de l'insuffisance placentaire. Elle s'accompagne donc d'anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF), d'acidose métabolique, de mort fœtal in utero (MFIU) (1), et ce d'autant plus que le poids de naissance est inférieur ou égal au 3ème percentile pour leur âge gestationnel (8). C'est également une des premières causes d'augmentation de la morbi-mortalité néonatale à court terme, notamment neurologique, en étant à l'origine d'hypoxie à la naissance et de décès néonatal plus important (1,9). En France, cette morbidité périnatale et les complications à long terme induite par le RCIU sont responsables d'une augmentation du coût de la santé d'environ 235 millions d'euros, et ce, juste pour la première année de soin (10,11).

Les facteurs de risque majeurs de PAG sont : l'âge maternel de plus de 35 ans, l'origine ethnique asiatique ou afro-américaine, la primiparité, les grossesses multiples, le bas niveau socio-économique, la consommation de toxiques (tabac, alcool, drogues), un IMC inférieur à 18,5 kg/m2, un antécédent de PAG, un diabète avec atteinte vasculaire, et un trouble hypertensif (1,12).

De façon très simplifiée, on distingue 2 grandes causes de RCIU ; les RCIU vasculaires qui correspondent à une insuffisance utéroplacentaire d'origine maternelle, et les RCIU non vasculaires dont les causes sont multiples : maternelles (maladie auto-immune, consommations de toxiques, dénutrition...), fœtales (chromosomiques, infectieuses...), placentaires (chorioangiome, anomalie du cordon...), et idiopathiques (13).

Le dépistage de cette pathologie en anténatal est indispensable via des courbes ajustées, car, ne pas identifier des fœtus RCIU avant l'accouchement, multiplie par quatre le risque d'issue fœtale défavorable (encéphalopathie hypoxique grade 2 ou 3, hémorragie intracrânienne, score d'APGAR < 4 à 5 min (Annexe 3), convulsions néonatales, pH ombilical < 7,0, infirmité motrice cérébrale, retard mental, mort fœtale in utero, et mortalité périnatale) (4).
Afin de diminuer l'ensemble des complications néonatales, le RCIU requiert une surveillance clinique et échographique, dont le rythme et les modalités nous sont dictés en France par le CNGOF (2).

Ainsi, devant l'augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale induite par le RCIU démontré par un Odds ratio (OR) multiplié par 4 dans plusieurs études, il s'est très vite posée la question de réaliser un déclenchement du travail avant terme. Bien que les preuves issues d'études observationnelles et de séries non randomisées recommandent que les grossesses compliquées par un RCIU doivent bénéficier d'un déclenchement à 37 semaines d'aménorrhée (SA) maximum (14) ; il existe encore une incertitude quant à la manière d'induire le travail de ces patientes. En effet, aucune des sociétés nationales et internationales ne rapporte dans leurs lignes directrices la méthode de déclenchement à privilégier pour les grossesses compliquées d'un RCIU (15).

## 2. LE DECLENCHEMENT DES RETARDS DE CROISSANCE INTRA-UTERIN

En comparaison au fœtus de poids normal pour l'âge gestationnel, le fœtus porteur d'un RCIU est un fœtus fragilisé pour lequel l'accouchement présente une période à risque d'acidose métabolique ou d'asphyxie périnatale. Bien que le recours à la césarienne soit fréquent à un terme précoce, il n'existe pas de preuve de la supériorité de la césarienne systématique par rapport à la voie vaginale, en particulier quand la patiente est en travail. Un déclenchement même en cas de col immature (Score de Bishop ≤ 5) est envisageable sous surveillance continue du rythme cardiaque fœtal dans les situations obstétricales favorables, c'est à dire en l'absence de perturbations hémodynamiques trop sévères (16).

Les indications de naissances sont issues d'un faisceau d'argument incluant l'âge gestationnel, la sévérité du RCIU, les perturbations dopplers, l'enregistrement du RCF et l'état maternel (associations ou non à une pré-éclampsie) (16).

De nombreuses études sur le déclenchement des RCIU ont comparé un déclenchement par rapport à une conduite expectative. L'étude DIGITAT a étudié 650 RCIU et a montré que le déclenchement à partir de 36SA permettait de diminuer la morbi-mortalité fœtale sans augmenter la morbi-mortalité maternelle. Il n'y avait pas d'augmentation du taux de césarienne dans cette étude chez les patientes déclenchées (que ce soit par méthode médicamenteuse ou par méthode
mécanique) (17). L’âge optimal semble être 37SA pour certains auteurs (18). Cependant, il n’existe aucune recommandation sur le type de déclenchement à réaliser dans ce contexte (16).

Une méta-analyse de la Cochrane regroupant 12 études, avec au total 1711 fœtus RCIU, objective que les méthodes mécaniques seraient associées à une morbidité maternelle plus faible sans pouvoir définir une méthode idéale de déclenchement (19).

Dans les grossesses compliquées d'un RCIU, se pose de manière quasi systématique la question de la balance bénéfice-risque entre la prématurité induite par une naissance anticipée et l'exposition du fœtus à un environnement intra-utérin défavorable et donc une augmentation de la morbi-mortalité. L'élément clé de la prise en charge obstétricale est donc l'âge de naissance. En effet l'âge gestationnel est un facteur déterminant de la survie des grands prématurés. Pour les termes très précoces (avant 26 SA), un gain de 5 jours peut faire doubler la survie néonatale (20). Lorsqu'une naissance est décidée par l'équipe obstétricale, se pose alors 2 problématiques : les conditions locales cervicales (qui sont le plus souvent défavorables), et la présence d'un fœtus à l'état hémodynamique plus ou moins altéré. Cela explique, que encore dans de nombreux centres, une césarienne soit le plus souvent réalisée en première intention (20), même si on sait maintenant que cette politique d'induction prématurée du travail n'affecte ni la voie d'accouchement (vaginal, instrumental ou par césarienne) ni le taux d'issues néonatales défavorables (17).

Les recommandations Françaises éditées par le CNGOF se résument comme suit (16) :

- Avant 32 SA si : IP (index de pulsation) du ductus veinosus (canal d'Arantius) > 95ème percentile, présence d'anomalies du RCF (rythme peu oscillant, décélérations répétées), une VCT (Variabilité à court terme) < 3 ms.

- Après 32 SA si : VCT < 3ms ou présence d'anomalies du RCF, une diastole nulle ou reverse flow permanent sur le doppler ombilical après 34 SA.

- Après 37 SA : pour tous les RCIU (car plus de MFIU ont été relevées dans le groupe expectative).
## 3. LES METHODES DE DECLENCHEMENT

Le déclenchement du travail est l'induction artificielle des contractions utérines avant leurs survenues spontanées dans le but d'obtenir un accouchement par les voies naturelles (21). Il représente 21% des grossesses en France. Il est réalisé lorsque les risques liés à la poursuite de la grossesse sont plus importants que ceux inhérents au déclenchement (22). C'est le cas des grossesses compliquées d'un retard de croissance intra-utérin.

Le choix de la méthode de déclenchement dépend de différents critères : les antécédents de la patiente (la parité, l'existence ou non d'un utérus cicatriciel), la maturité du col (évaluée par le score de Bishop), la présentation fœtale, le terme (pas d'utilisation possible de certaines prostaglandines avant 37 SA), et enfin des protocoles de service (21).

Dans deux tiers des cas des déclenchements, et ceux d'autant plus que le terme est précoce, une maturation cervicale par méthode mécanique (ballonnet intra-cervical) ou par méthode médicamenteuses (prostaglandines) est nécessaire. Comme rappelé plus tôt, il n'existe, à ce jour, pas de consensus préconisant l'utilisation d'une technique plutôt qu'une autre. Le choix de la technique dépendra de l'appréciation des facteurs suscités (15).

### 3.1. LES METHODES MECANIQUES

Les avantages potentiels des méthodes mécaniques, par rapport aux méthodes pharmacologiques, peuvent inclure la simplicité de conservation, le moindre coût et la réduction des effets secondaires (moindre risque d'hypercinésie de fréquence et d'intensité utérine et moindre risque de modification pathologique du rythme cardiaque fœtal). Leur mode d'action repose sur une dilatation directe du col, ou indirect en augmentant la sécrétion de prostaglandines ou d'ocytocine, ou les deux. En plus de l'effet local, des mécanismes impliquant des réflexes neuroendocriniens (le réflexe de Ferguson) peuvent favoriser l'apparition de contractions utérines voire même entrainer le début du travail (23).

Dans ce groupe on distingue plusieurs modalités de déclenchement, qui sont des méthodes de maturations cervicales.
Tout d'abord, on dispose du décollement des membranes qui consiste, par un mouvement circulaire du doigt introduit dans le col déjà ouvert, à séparer les membranes de la caduque au niveau du segment inférieur, responsable de libération de prostaglandines et de phospholipase A, favorisant la maturation cervicale et la contractilité utérine (24). Il augmente de 23% la probabilité d'entrer en travail dans les 48h et de 29% dans la semaine. Le décollement permettrait de diminuer de 40% le recours aux méthodes de déclenchements dites « classiques » (25).

Ensuite, on retrouve l'amniotomie ou plus couramment appelée « rupture artificielle des membranes » qui, lorsqu'elle est réalisée en début de travail, permet de réduire la durée du travail, la consommation d'ocytocine, les douleurs du travail et améliore les scores d'APGAR à 5 minutes (26).

Enfin, on retrouve la maturation mécanique à proprement parlé qui peut se faire à l'aide d'une sonde de Foley (avec au moins 30mL), d'une sonde de Dufour n°18 ou d'un ballonnet intra-cervical de Cook®. Le ballonnet de Cook® est une sonde à double ballonnet de 80 cc, 18 French, en silicone. Le cathéter est introduit par le canal cervical pour atteindre l'espace extra - amniotique. Le ballon est ensuite gonflé pour maintenir le cathéter en place. Une traction est appliquée au cathéter dans certains cas. L'un comme l'autre, leur mécanisme repose sur une action mécanique en induisant une libération physiologique de prostaglandines. La maturation mécanique a montré son efficacité via plusieurs publications et s'est révélée aussi efficace que les prostaglandines E2 (PGE2), et le misoprotsol par voie vaginale (même taux d'accouchement par voie basse et de césarienne) mais avec un risque d'hypercinésie et d'hémorragie du post-partum moindre (23,27). La durée de maturation par méthode mécanique est plus longue que par méthode médicamenteuse. Cela est principalement dû au fait que la réévaluation cervicale avec ballonnet en place se fait à 12h et 24h après la pose de ce dernier ; alors que ce délai est réduit par méthodes médicamenteuses (6h pour la PGE2, à 6h pour le misoprotol vaginal et toutes les 2h pour le misoprostol oral). Lorsque l'on compare les méthodes mécaniques versus les prostaglandines vaginales, la proportion de femmes qui n'ont pas accouché par voie basse dans les 24 heures n'était pas significativement différente (sauf pour le sous-groupe de femmes multipares, le risque de ne pas accoucher dans les 24 heures était plus élevé sans augmentation du risque de césarienne) (23).

La comparaison d'efficacité entre le ballonnet de Cook® et la sonde de Foley est discutée. Les analyses groupées des six essais (n = 1060 femmes), ont montré qu'indépendamment de la parité,
les taux moyens d'accouchement vaginal et de césarienne, ainsi que la satisfaction maternelle à l'égard de la procédure utilisée, étaient similaires pour les deux méthodes (28) ; d'autres études ont monté que le temps écoulé entre l'insertion du ballonnet et son expulsion et entre l'insertion et l'accouchement était significativement plus court dans le groupe du cathéter de Foley par rapport au groupe du ballonnet de maturation cervicale de Cook ® (29). Globalement, la plupart des centres ont fait le choix de la sonde de Foley en raison de son prix qui est de 3$ versus 41$ pour le ballonnet de Cook®. Notre centre continue d'utiliser le ballonnet de Cook ®.

## 3.2. LES METHODES MEDICAMENTEUSES

Dans ce groupe, on distingue également plusieurs modalités de déclenchement (30).

Tout d'abord, on distingue les méthodes de maturations cervicales, qui sont utilisées lorsque l'évaluation cervicale, calculée par le score de Bishop (Annexe 2), est considérée comme défavorable, c'est-à-dire inférieur ou égal à 5. Dans ce groupe on retrouve d'un côté les analogues prostaglandines E2 (PGE2) aussi appelées la dinoprostone (se présentant sous forme d'un gel intra-vaginal (Prostine®) ou d'un dispositif intra-vaginal (Propess®)) ; et de l'autre les analogues de prostaglandines E1 (PGE1) aussi appelés le misoprostol (Cytotec®, Angusta®) administrés par voie orale (31,32).

Puis, lorsque l'évaluation cervicale, calculée par le score de Bishop est considérée comme favorable, c'est-à-dire supérieur à 5 ; ou après une ou plusieurs lignes de maturations cervicales, qu'elles soient mécaniques ou médicamenteuses (en fonction des protocoles de service), on retrouve l'ocytocine, administrée, par voie intraveineuse en salle de naissance après mise en place d'une analgésie péridurale (33).

## 4. RATIONNEL ET OBJECTIFS DE L'ETUDE

Bien que les preuves issues d'études observationnelles et de séries non randomisées recommandent que les grossesses compliquées par un RCIU doivent subir un déclenchement à 37 SA, il existe encore une incertitude quant à la manière d'induire ces patientes, et, aucune des sociétés nationales et internationales ne rapporte dans leurs lignes directrices la méthode de déclenchement à privilégier lors grossesses compliquées par des RCIU (15). En France, le CNGOF ne s'est pas exprimé non plus sur la méthode de déclenchement à privilégier dans ce cadre.
Des études existent déjà sur la comparaison des méthodes mécaniques versus les prostaglandines vaginales, mais, d'une part aucune n'a étudiée le ballonnet de Cook® comme méthode mécanique de référence, et d'autre part, aucune étude ne s'est intéressée aux prostaglandines per os (Augusta®) en raison de leur mise en place récente sur le marché. Incontestablement, le ballonnet intra-cervical s'est imposé ces dernières années dans le cadre du déclenchement des fœtus fragiles à risque de morbidité, du fait d'une meilleure tolérance et d'une diminution du risque d'hyperstimulation par rapport aux PGE2 (27). L'étude PROBAAT II a comparé la tolérance du misoprostol oral par rapport aux ballonnets intra-cervicaux. L'étude concluait à une efficacité et une sécurité d'emploi semblables entre les deux méthodes de déclenchements avec un taux similaire d'hypercinésie (de fréquence et d'intensité) chez des fœtus eutrophes (34).

La maternité du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) d'Amiens a modifié depuis janvier 2017 son protocole de déclenchement du travail chez les patientes dont la grossesse était compliquée d'un RCIU, sur col défavorable, en privilégiant l'utilisation du ballonnet intra cervical (ballonnet de Cook®), puis, plus récemment, et ceux de manière encore timide, du misoprostol par voie orale 25ug (Augusta®) devant l'absence de données de la littérature probante. Il nous semblait donc nécessaire de réaliser une étude en pratique courante afin de comparer l'efficacité ainsi que la tolérance de ces différentes méthodes et notamment de cette (nouvelle) méthode médicamenteuse par rapport aux précédentes utilisées. D'autant plus que différentes études ont montré que l'efficacité de la voie vaginale semble identique à la voie orale sur le taux d'accouchements par voie basse dans les 24h, ainsi que sur le taux de césarienne (32,35).

L'objectif de notre étude était la recherche d'une différence significative sur la voie d'accouchement (accouchement par voie vaginale et accouchement par césarienne) selon le mode de déclenchement utilisé, c'est-à-dire entre la méthode mécanique (ballonnet de Cook®) versus les méthodes médicamenteuses (prostaglandines vaginales et per os).

Le critère de jugement principal était l'accouchement par voie basse.

Les critères de jugement secondaires concernaient :

- L'indication de la césarienne : soit pour souffrance fœtale (ARCF), soit pour échec de déclenchement en phase de latence (dystocie dynamique) ou pour stagnation de la dilatation en phase active (c'est-à-dire supérieure à 5 cm (dystocie mécanique)),
- La durée de la maturation,

- La nécessité d'une deuxième ligne de déclenchement (dinoprostone, ballonnet, ocytocine),

- La nécessité d'utilisation d'ocytocine pendant le travail,

- La nécessité d'une deuxième ligne de surveillance fœtale (pH au scalp ou ECG fœtal/ STAN®).

- L'évaluation de la tolérance fœtale à travers les facteurs de morbidité fœtale via l'APGAR (Annexe 3) à la naissance, le pH au cordon à la naissance, et l'indication d'un transfert dans une Unité de Soins Intensif en Néonatalogie (USIN).
## 1. TYPE D'ETUDE

Nous avons mené une étude épidémiologique analytique, non interventionnelle, rétrospective, unicentrique, au sein de la maternité du CHU d'Amiens Picardie (région Hauts-de-France) de niveau III, concernant toutes les patientes ayant été déclenchées, indépendamment du terme, pour une suspicion de RCIU et/ou PAG avec une EPF et un poids de naissance inférieur au 10ème percentile sur des courbes personnalisées (EPOPE) avec indication médicale de déclenchement sur un col défavorable.

Nous avons comparé l'efficacité et la tolérance entre le ballonnet de Cook® (Cook medical, Spencer Etats-Unis), le misoprostol par voie orale Angusta® (laboratoire Pharma Blue 06 906 Sophia Antipolis France) utilisé depuis le 20 février 2020 et la dinoprostone utilisée auparavant, soit par gel, à savoir Prostine® E2 1 ou 2 mg/3 g gel vaginal (laboratoire Pfizer 75 668 Paris Cedex 14 France) soit par dispositif vaginal, à savoir Propess® 10 mg système de diffusion vaginal (laboratoire Ferring 94250 Gentilly France).

Cette étude de cohorte a été réalisée en pratique courante, entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2022. L'extraction des séjours des patientes concernées a été réalisée par le département d'information médicale (DIM) après analyse des codes des résumés d'unité médicale (RUM) de chaque séjour de patiente dans notre centre sur la période étudiée. La liste obtenue a été enrichie par le cahier de suivi des consultations du centre d'exploration fonctionnelle (CEF) de notre centre afin d'obtenir un recueil exhaustif des grossesses compliquées d'un PAG ou d'un RCIU sur la période.

Les critères d'extractions étaient :

- Date de séjour entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2022

- Présence des diagnostics CIM10 suivants :

- Déclenchement artificiel du travail, par méthode médicamenteuse ou par méthode physique et,
* Soins maternels pour croissance insuffisante du fœtus.

## 2. POPULATION

Les critères d'inclusion retenus concernaient :

- Toutes les patientes ayant été déclenchées, quel que soit le terme, pour une suspicion de RCIU et/ou PAG avec un poids fœtal estimé inférieur au 10ème percentile des courbes personnalisées (EPOPE) et dont le nouveau-né avait un poids de naissance <10ème percentile (courbes AUDIPOG), entre le 1er janvier 2017 et le 30 décembre 2022 ont été incluses.

Les critères d'exclusion étaient :

- Les morts fœtales *in utero*

- Les grossesses multiples

- Le travail spontané

- Les césariennes avant travail

- Les présentations du siège

- Les utérus cicatriciels

Dans notre étude, nous n'avons pas fait de distinction entre les fœtus RCIU et les fœtus PAG. Nous utiliserons donc le terme de RCIU pour désigner les RCIU et PAG dans la suite du manuscrit.

Un RCIU était suspecté quand le poids fœtal estimé selon la formule d'HADLOCK était inférieur au 10ème percentile, puis confirmé une fois celui-ci reporté sur une courbe personnalisée de type EPOPE, ajustées individuellement sur la taille et le poids de la mère, la parité, et le sexe fœtal. Nos diagnostics de RCIU respectaient les recommandations proposées par Figueras *et al.* (36).

Un RCIU était classé d'étiologie vasculaire

- Si le fœtus présentait :

* Un infléchissement ou une cassure de croissance au troisième trimestre, prédominant sur le périmètre abdominal et/ou la longueur fémorale avec une conservation du pôle céphalique.
* Et/ou si les doppler utérins maternels étaient pathologiques (index de résistance augmenté ou incisures proto-diastolique).

- Si la mère présentait :

* Un terrain vasculaire à type de néphropathie, d'antécédent d'HTA (hypertension artérielle), d'antécédent de SAPL (Syndrome des antiphospholipides).

* Une pathologie vasculaire obstétricale (pré-éclampsie ou HTA gravidique).

Un RCIU était considéré **non vasculaire**, dans les autres situations.

L'oligoamnios n'était pas un critère de classification étiologique des RCIU.

### 3. RECUEIL DE DONNEES

Le logiciel DxCare® (support informatique du dossier médical intégralement informatisé au CHU d'Amiens) a constitué le support du recueil des données.

Les variables recueillies dans le dossier médical étaient :

- Les caractéristiques générales : l'âge, l'IMC (Indice de Masse corporelle), la consommation de toxiques, la parité, les antécédents, facteur de risque cardiovasculaires (HTA, diabète, tabac), comorbidités obstétricales (diabète gestationnel, pré-éclampsie)

- Les caractéristiques du RCIU :

* L'estimation du poids fœtal en grammes (données échographiques du dernier examen avant le déclenchement), le percentile selon la courbe EPOPE.

* La quantité de liquide amniotique, les dopplers foetaux

* La cause du RCIU

- Les caractéristiques obstétricales :

* Le terme

* Le Bishop initial

* Les raisons du déclenchement

- Les caractéristiques du déclenchement :

* Bishop à l'admission

* Techniques maturation cervicale ou de déclenchement

* Nombre de lignes de maturation cervicale ou de déclenchement
* La durée de la maturation cervicale

* La mise en travail ou non, et le bishop éventuel au retrait du dispositif de maturation.

- Le déroulement du travail :

* L'administration d'ocytocine

* L'utilisation d'examen de deuxième ligne (pH au scalp ou ECG fœtal/ STAN®)

- La voie d'accouchement et les raisons en cas d'accouchement instrumental ou de césarienne.

- Les données néonatales

* Poids de naissance

* L'APGAR

* Le pH au cordon

* Le sexe fœtal

* Le transfert ou non vers une USIN et la raison de ce transfert.

## 4. PROCEDURES

Les protocoles de suivi et de déclenchement des grossesses compliquées de RCIU dans notre centre suivait les recommandations du CNGOF (2).

### Protocole de suivi

Le suivi des fœtus était adapté en fonction de la sévérité du RCIU. L'estimation du poids fœtal était réalisée toutes les 2 à 3 semaines en fonction de la situation. Il reposait également sur le monitoring fœtal et l'évaluation des dopplers fœtaux.

L'anomalie des dopplers fœtaux était définie par un index de résistance ombilical supérieur au 95ème percentile selon l'index de Pourcelot (Annexe 4), associé ou non à un index de résistance cérébrale inférieur au 5ème percentile. Une inversion cérébro-placentaire se définissait par un rapport de l'index de résistance ombilical sur l'index de résistance cérébral inférieur à 1 (37).

Un oligoamnios était défini par une grande citerne inférieur à 2 cm.
Un déclenchement avait lieu en cas d'anomalie doppler et/ou d'oligoamnios et/ou de cassure de la courbe de croissance, en respectant les recommandations du CNGOF suscitées. En l'absence d'anomalie d'un ou plusieurs de ces critères, la grossesse était poursuivie jusqu'au terme.

## Protocole de déclenchement

Le déclenchement était initié en hospitalisation dans notre service.

L'évaluation cervicale était calculée par le score de Bishop (Annexe 2).

Quand ce score était inférieur ou égal à 5, nous privilégions une méthode mécanique par ballonnet de Cook® pour une durée variant entre 12 et 24 heures. En alternative à cette méthode, nous pouvions utiliser soit du dinoprostone 10mg (Propess®) soit des PGE2 en gel de 1 mg ou 2 mg (Prostine®), et depuis 2021 du misoprostol 25ug (Angusta®).

Si la patiente n'était toujours pas en travail après cette première étape de maturation cervicale, elle pouvait recevoir en fonction de sa parité et des préférences de l'équipe de garde : soit une 1ère soit une 2ème ligne de prostaglandines (si les prostaglandines avaient été utilisée en première intention). En ce qui concerne le gel, si la patiente n'était toujours pas en travail à l'issu de la première application, une seconde application à une posologie adaptée selon l'existence ou non de contractions pouvait être réalisée, et ce après 6h. La répétition des prostaglandines est assez peu répandue dans notre centre, à la lumière du travail de l'équipe de Sarno et al. (38), quoi que très discuté dans la littérature (39).

Si le col restait défavorable (Bishop inférieur ou égal à 5), soit à l'issu d'une première étape de maturation par ballonnet de Cook® de 24h, soit après échec de 1 ou de 2 techniques de maturation cervicale médicamenteuses, le déclenchement pouvait être poursuivi par rupture artificielle des membrane et ocytocine en salle de naissance.

Quand ce score était supérieur à 5, une direction du travail par ocytocine en salle de naissance était administrée en accord avec les dernières recommandations (33,40).
Les raisons de l'interruption du déclenchement étaient : la présence d'anomalie du rythme cardiaque fœtal, qui, en fonction de la sévérité pouvait soit conduire à un passage en salle de naissance pour direction du travail, soit poser l'indication d'une césarienne (41,42) ; ou l'échec de déclenchement (défini par l'absence de modification cervicale après plus de 6 heures de rupture artificielle des membranes et sous ocytocine à dose optimale corrélé à une bonne dynamique de contractions utérines).

# 5. ANALYSES STATISTIQUES

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R version 4.2.2 (CRAN).

## Statistiques descriptives

Les variables quantitatives sont décrites par leur médiane et intervalle interquartile (IQR : Inter-Quartile Range), les variables qualitatives par leur effectif et pourcentages pour chaque modalité.

## Régressions logistiques et linéaires

Aucun calcul de puissance n'a été effectué, et la taille d'échantillon n'a pas été déterminée a priori.

Le niveau de significativité a été fixé à 5% (c'est-à-dire une valeur de p <0,05).

Les caractéristiques des patientes ont été décrites selon les 2 groupes étudiés (ballonnet versus prostaglandines) et l'ampleur des différences entre les groupes a été évaluée en calculant la différence standardisée absolue. Une différence standardisée absolue supérieure à 10% a été interprétée comme une différence non négligeable.

Le critère de jugement principal était l'accouchement par voie basse. Parmi les critères de jugement secondaires nous avons choisi comme seuil un score APGAR < 7, et un pH artériel < 7 (43).

Pour chacun de ces critères de jugement, l'association au mode de déclenchement (divisé soit en deux modalités [mécanique et médicamenteux], soit en trois modalités [mécanique, per os et intravaginal]) a été étudié à l'aide de modèles logistiques univariés.

Les analyses multivariées ont ensuite été effectuées seulement pour le critère de jugement principal (les autres critères de jugement ne présentant que trop peu d'événements). Les variables connues
comme associées à l'accouchement voie basse (44) et testées en univariée sont : la multiparité, le terme < 36 SA et le poids de naissance bas pour l'âge (inférieur au 10ème percentile). Parmi ces variables, seuls le terme et le poids de naissance ont montré une association significative à l'accouchement voie basse dans notre jeu de données. Ces deux variables ont donc été choisies comme variables d'ajustement dans le modèle multivarié.

Les critères d'évaluation ont été comparés entre les 2 groupes à l'aide des modèles pondérés par le terme et le poids de naissance. La magnitude des différences a été évaluée par le calcul de la taille des effets (Odds ratio (OR) pour les critère binaires et différences moyennes pour les critères quantitatifs) avec leur intervalle de confiance à 95% (IC 95%).

Nous avons apporté une correction de notre p pour la multiplicité des tests afin de limiter l'inflation du risque de première espèce.

## 6. APPROBATION ETHIQUE

Cette étude a été approuvée par la Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation (DRCI) locale.
# RESULTATS

## 1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

Notre centre a enregistré 14 472 accouchements sur la période d'étude définie, parmi lesquels nous avons comptabilisé 1 856 déclenchements. Suite à l'examen des dossiers, seules 192 patientes étaient éligibles dans notre travail ; c'est-à-dire déclenchées pour un RCIU avec un nouveau-né ayant un poids inférieur au 10ème percentile. Après applications de nos critères d'exclusion, 135 patientes ont été finalement incluses dans notre étude : 67 dans le groupe prostaglandines et 68 dans le groupe ballonnet.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1** : Diagramme de flux de la population de l'étude</figcaption></figure>

RCIU : retard de croissance intra-utérin ; MFIU : mort fœtale in utero

Les caractéristiques épidémiologiques de la population selon la modalité de déclenchement sont présentées dans le **Tableau 1**.
Concernant ces caractéristiques épidémiologiques, on retrouvait un IMC plus élevé dans le groupe prostaglandines *per os* (27 [22 ; 31]) et dans le groupe ballonnet (24 [21 ; 29]) *versus* dans le groupe prostaglandines vaginales (22 [20 ; 26]), p < 0,01.

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative pour les autres paramètres d'étude entre les groupes.

<table><caption>**Tableau 1** : Caractéristiques maternelles de la population étudiée selon la modalité de déclenchement</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">Groupe « prostaglandines », n=67</th><th rowspan="2">Groupe « ballonnet », n=68</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Prostaglandines vaginales, n=34</th><th>Prostaglandines per os, n=33</th></tr></thead><tbody><tr><td>Age, années [IQR]</td><td>28 [25 ; 35]</td><td>27 [22 ; 31]</td><td>30 [25 ; 34]</td><td>0,54</td></tr><tr><td>IMC, kg/m2 [IQR]</td><td>22 [20 ; 26]</td><td>27 [24 ; 33]</td><td>24 [21 ; 29]</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>Primiparité, n(%)</td><td>12 (35%)</td><td>18 (55%)</td><td>33 (49%)</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Multiparité, n(%)</td><td>22 (65%)</td><td>15 (45%)</td><td>35 (51%)</td><td>0,73</td></tr><tr><td>Toxiques, n(%)</td><td>6 (18%)</td><td>14 (42%)</td><td>16 (24%)</td><td>0,44</td></tr><tr><td>Antécédent de RCIU, n(%)</td><td>2 (6%)</td><td>3 (9%)</td><td>4 (6%)</td><td>0,74</td></tr><tr><td>Terrain vasculaire, n(%)</td><td>7 (21%)</td><td>1 (3%)</td><td>10 (15%)</td><td>0,80</td></tr><tr><td>Antécédent de maladie chromosomique, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>2 (6%)</td><td>1 (2%)</td><td>0,12</td></tr><tr><td>Antécédent de sleeve, n(%)</td><td>1 (3%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (3%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Diabète, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>0 (0%)</td><td>4 (6%)</td><td>1</td></tr><tr><td>Antécédent de COVID, n(%)</td><td>0 (0%)</td><td>3 (9%)</td><td>1 (2%)</td><td>0,37</td></tr></tbody></table>

Abbreviations : IMC : Indice de Masse Corporelle ; IQR : Inter-Quartile Range ; RCIU : Retard de croissance utérin.

## 2. COMPARAISONS DES 2 GROUPES

Concernant les caractéristiques du RCIU (Tableau 2) de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), on retrouvait plus d'anomalie doppler sévère de type IRCP et AN (onde A négative sur le canal d'Arantius) dans le groupe ballonnet (67%) *versus* dans le groupe prostaglandines vaginales (27%) et prostaglandines *per os* (12%) p < 0,01 et un poids estimé plus élevé dans le groupe prostaglandines vaginales (2200 grammes) et prostaglandines *per os* (2300 grammes)
versus dans le groupe ballonnet (2000 grammes) p < 0, 01. Il n'y avait pas de différence significative pour les autres paramètres entre les groupes.

<table><caption>**Tableau 2 :** Caractéristiques du RCIU selon la modalité de déclenchement</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">Groupe « prostaglandines », n=67</th><th rowspan="2">Groupe « ballonnet », n=68</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Prostaglandines vaginales, n=34</th><th>Prostaglandines per os, n=33</th></tr></thead><tbody><tr><td>Poids estimé, grammes [IQR]</td><td>2200[2000 ; 2400]</td><td>2300 [2100 ; 2400]</td><td>2000 [1700 ; 2200]</td><td>&lt; 0,01</td></tr><tr><td>Percentile selon courbe IG</td><td></td><td></td><td></td><td>0,29</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 3<sup>ème</sup> percentile, n(%)</td><td>27 (79%)</td><td>29 (88%)</td><td>56 (82%)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;3-10<sup>ème</sup> percentile, n(%)</td><td>7 (21%)</td><td>4 (12%)</td><td>12 (18%)</td><td></td></tr><tr><td>Anomalies doppler</td><td></td><td></td><td></td><td>&lt; 0,01</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Doppler ombilical augmenté, n(%)</td><td>11 (73%)</td><td>15 (88%)</td><td>9 (33%)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;IRCP / AN, n(%)</td><td>4 (27%)</td><td>2 (12%)</td><td>18 (67%)</td><td></td></tr><tr><td>Oligoamnios</td><td>14 (41%)</td><td>8 (24%)</td><td>20 (29%)</td><td>0,42</td></tr><tr><td>Cause du RCIU</td><td></td><td></td><td></td><td>0,28</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Vasculaire, n(%)</td><td>20 (59%)</td><td>14 (42%)</td><td>45 (66%)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Infectieux, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (2%)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Chromosomique, n(%)</td><td>4 (12%)</td><td>3 (9%)</td><td>4 (6%)</td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Inconnu, n(%)</td><td>7 (21%)</td><td>16 (48%)</td><td>18 (26%)</td><td></td></tr></tbody></table>

Abbréviations : AN : Onde A négative sur le canal d'Arantius ; IG : Intergrowth ; IQR : Inter-Quartile Range ; IRCP : Inversion du rapport cérébro-placentaire ; RCIU : Retard de croissance utérin.

Concernant les caractéristiques du déclenchement (Tableau 3) de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), on retrouvait plus d'anomalie du rythme cardiaque fœtal dans le groupe ballonnet (31%) versus dans le groupe prostaglandines vaginales (12%) et prostaglandines per os (12%), p < 0, 01. On retrouvait également plus de fœtus dont le terme était inférieur à 36 SA dans le groupe ballonnet (34%) versus dans le groupe prostaglandines vaginales (6%) et prostaglandines per os (6%), p< 0,01.
<table><caption>**Tableau 3** : Caractéristiques du déclenchement selon la modalité de déclenchement</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">Groupe « prostaglandines »<br>n=67</th><th rowspan="2">Groupe « ballonnet »,<br>n=68</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Prostaglandines<br>vaginales, n=34</th><th>Prostaglandines<br>per os, n= 33</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Terme (SA)</strong></td><td></td><td></td><td></td><td rowspan="2"><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&lt; 36 SA, n(%)</td><td>2 (6%)</td><td>2 (6%)</td><td>23 (34%)</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&gt; 36 SA, n(%)</td><td>32 (94%)</td><td>31 (94%)</td><td>45 (66%)</td></tr><tr><td><strong>Bishop initial, score[IQR]</strong></td><td>3 [2 ; 4]</td><td>3 [2 ; 3]</td><td>2.5 [1 ; 4]</td><td>0,24</td></tr><tr><td><strong>Indication du déclenchement</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Anomalie doppler, n(%)</td><td>15 (44%)</td><td>17 (52%)</td><td>24 (35%)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Terme, n(%)</td><td>1 (3%)</td><td>3 (9%)</td><td>3 (4%)</td><td>0,72</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ARCF, n(%)</td><td>4 (12%)</td><td>4 (12%)</td><td>21 (31%)</td><td><strong>&lt; 0,01</strong></td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Stagnation / cassure de la courbe de croissance, n(%)</td><td>11 (32%)</td><td>9 (27%)</td><td>13 (19%)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pré-éclampsie, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>0 (0%)</td><td>10 (15%)</td><td>0,08</td></tr><tr><td><strong>Nombre de comprimés reçu, n[IQR]</strong></td><td>N/A</td><td>6 [5, 6]</td><td>N/A</td><td>N/A</td></tr></tbody></table>

Abbreviations : ARCF : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; IQR : Ecart interquartile ; N/A : non connu ; SA : Semaines d'aménorrhée.

Concernant les caractéristiques de la maturation (Tableau 4) de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), on retrouvait une durée de maturation plus importante dans le groupe ballonnet (16 heures) versus dans le groupe prostaglandines vaginales (12 heures) et prostaglandines per os (12 heures), p < 0,01. On retrouvait également plus de réalisation de 2ème ligne de déclenchement dans le groupe prostaglandines vaginales (38%) et prostaglandines per os (27%) versus dans le groupe ballonnet (4%), p<0,01. Concernant la mise en travail on retrouvait davantage de mise en travail dans le groupe prostaglandines vaginales (41%) et prostaglandines per os (58%) versus dans le groupe ballonnet (34%), mais de façon non statistiquement significative.

A noter que le nombre de comprimé moyen d'Angusta® reçu était de 6 pour une mise en travail.

Dans notre étude on ne retrouvait pas de différence sur le Bishop au retrait du dispositif de maturation.

L'utilisation de l'ocytocine pendant travail était plus importante dans le groupe prostaglandines vaginales (59%) et le groupe ballonnet (63%) versus le groupe prostaglandines per os (39%), p<0,05.
<table><caption>**Tableau 4 :** Caractéristiques de la maturation et déroulement du travail</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">Groupe « prostaglandines »<br>n=67</th><th rowspan="2">Groupe<br>« ballonnet »,<br>n=68</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Prostaglandines<br>vaginales, n=34</th><th>Prostaglandines<br>per os, n=33</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Maturation</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Durée de la maturation, heures [IQR]</td><td>12 [7 ; 20]</td><td>12 [8 ; 21]</td><td>16 [7,8 ; 24]</td><td>&lt; 0,01</td></tr><tr><td>Deuxième ligne de déclenchement<br>par prostaglandine, n(%)</td><td>13 (38%)</td><td>9 (27%)</td><td>3 (4%)</td><td>&lt; 0,01</td></tr><tr><td>Mise en travail, n(%)</td><td>14 (41%)</td><td>19 (58%)</td><td>23 (34%)</td><td>0,08</td></tr><tr><td>Perte du ballonnet, n(%)</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>25 (37%)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Bishop au retrait du dispositif de<br>maturation chez les patientes non en<br>travail, score [IQR]</td><td>6 [5 ; 7]</td><td>5 [3 ; 6]</td><td>5 [4 ; 6]</td><td>0,29</td></tr><tr><td><strong>Déroulement du travail</strong></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Utilisation d'ocytocine, n(%)</td><td>20 (59%)</td><td>13 (39%)</td><td>43 (63%)</td><td>&lt; 0,05</td></tr><tr><td>Examen de deuxième ligne (pH au<br>scalp ou STAN), n(%)</td><td>1 (3%)</td><td>0 (0%)</td><td>2 (3%)</td><td>1</td></tr></tbody></table>

Abbréviations : IQR : Inter-Quartile Range ; N/A : non connu ; STAN : analyse du segment ST de l'ECG fœtal.

Concernant les caractéristiques de l'accouchement et les données néonatales (Tableau 5) de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), on retrouvait plus d'accouchement voie basse dans le groupe prostaglandines vaginales (76%) versus dans le groupe prostaglandines per os (67%) et dans le groupe ballonnet (51%), p < 0,05 ; et donc de manière corolaire, on retrouvait plus d'accouchement par césarienne dans le groupe prostaglandines per os (33%) et ballonnet (38%) versus dans le groupe prostaglandines vaginales (18%), p < 0,05. Ces césariennes étaient davantage réalisées pour ARCF, que ce soit dans le groupe prostaglandines per os (100%), que dans le groupe ballonnet (81%). On retrouvait également davantage d'accouchement instrumental dans le groupe ballonnet (10%) versus groupe prostaglandines vaginales (6%) et prostaglandines per os (0%), p<0,05. Dans le groupe ballonnet, ces accouchements instrumentaux étaient surtout réalisés pour ARCF (85%), alors que dans le groupe prostaglandines vaginales ils étaient surtout pour non progression du mobile fœtale (100%).

En ce qui concerne les données néonatales, on retrouvait une médiane de poids de naissance plus faible dans le groupe ballonnet (2000 [1700 ; 2300]) que dans le groupe prostaglandines vaginales (2300 [2100 ; 2600]) et dans le groupe prostaglandines per os (2400 [2200 ; 2600]), p <0,01. Par ailleurs, l'APGAR à la naissance < 7 était davantage retrouvé dans le groupe prostaglandines per os (15%) que dans le groupe prostaglandines vaginales (9%) et le groupe ballonnet (6%), sans
différence significative retrouvée, tout comme le pH < 7 retrouvé davantage dans le groupe prostaglandines *per os* (21%) que dans les groupes ballonnet (16%) et prostaglandines vaginales (9%), là encore sans différence statistiquement significative. En ce qui concerne le transfert en USIN pour détresse respiratoire, on retrouvait davantage de transfert dans le groupe prostaglandines *per os* (100%) *versus* dans le groupe prostaglandines vaginales (100%) et dans le groupe ballonnet (61%), p < 0,01.

<table><caption>**Tableau 5** : Caractéristiques de l'accouchement et données néonatales</caption><thead><tr><th rowspan="2">Variable</th><th colspan="2">Groupe « prostaglandines », n=67</th><th rowspan="2">Groupe « ballonnet », n=68</th><th rowspan="2">p-value</th></tr><tr><th>Prostaglandines vaginales, n=34</th><th>Prostaglandines per os, n=33</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Voie d'accouchement</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,05</strong></td></tr><tr><td>Accouchement par <strong>voie basse</strong>, n(%)</td><td>26 (76%)</td><td>22 (67%)</td><td>35 (51%)</td><td></td></tr><tr><td>Accouchement <strong>instrumental</strong>, n(%)</td><td>2 (6%)</td><td>0 (0%)</td><td>7 (10%)</td><td></td></tr><tr><td>Pour ARCF, n(%)</td><td>0 (0%)</td><td>0 (0%)</td><td>6 (86%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>Pour non progression du mobile fœtal, n(%)</td><td>2 (100%)</td><td>0 (0%)</td><td>1 (14%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>Accouchement par <strong>césarienne</strong>, n(%)</td><td>6 (18%)</td><td>11 (33%)</td><td>26 (38%)</td><td></td></tr><tr><td>Césarienne pour ARCF, n(%)</td><td>5 (83%)</td><td>11 (100%)</td><td>21 (81%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td>Césarienne pour dystocie, n(%)</td><td>1 (17%)</td><td>0 (0%)</td><td>5 (19%)</td><td>0,06</td></tr><tr><td><strong>Données néonatales</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt;0,01</strong></td></tr><tr><td>Poids de naissance, grammes [IQR]</td><td>2300 [2100 ; 2600]</td><td>2400 [2200 ; 2600]</td><td>2000 [1700 ; 2300]</td><td>0,24</td></tr><tr><td>APGAR &lt; 7, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>5 (15%)</td><td>4 (6%)</td><td>0,37</td></tr><tr><td>pH à la naissance &lt; 7, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>7 (21%)</td><td>11 (16%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Sexe du fœtus</strong></td><td></td><td></td><td></td><td><strong>&lt; 0,05</strong></td></tr><tr><td>Masculin, n(%)</td><td>11 (32%)</td><td>19 (58%)</td><td>18 (26%)</td><td></td></tr><tr><td>Féminin, n(%)</td><td>23 (68%)</td><td>14 (42%)</td><td>50 (74%)</td><td></td></tr><tr><td><strong>Transfert en USIN</strong></td><td></td><td></td><td></td><td>0,65</td></tr><tr><td>Transfert pour le poids ou pour le terme, n(%)</td><td>3 (9%)</td><td>7 (21%)</td><td>13 (19%)</td><td><strong>&lt; 0,05</strong></td></tr><tr><td>Transfert pour détresse respiratoire, n(%)</td><td>3 (100%)</td><td>7 (100%)</td><td>5 (39%)</td><td><strong>&lt; 0,05</strong></td></tr></tbody></table>

*Abbreviations* : ARCF : Anomalies du rythme cardiaque fœtal ; IQR : Inter-Quartile Range ; USIN : Unité de Soins Intensifs en Néonatalogie.

### 3. ANALYSES UNIVARIEES ET MULTIVARIEES

Une analyse multivariée (Tableau 6) a été réalisée pour ajustement sur les facteurs de confusions rapportés dans la littérature et qui ont montré une association significative à l'accouchement par voie basse dans notre base de données. En analyse univariée, concernant la voie d'accouchement, on retrouvait davantage de chance d'accoucher voie basse avec les méthodes médicamenteuses
versus méthode mécaniques [OR = 1,82 (0,88 ; 3,85)]. Après ajustement sur les variables associées à la réussite d'un accouchement par voie basse de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), concernant la voie d'accouchement, on ne retrouvait pas de différence sur la voie d'accouchement entre les méthodes médicamenteuses versus méthode mécaniques [OR = 1,02 (0,43 ; 2,36)].

Dans l'analyse en sous-groupe, on retrouvait moins d'accouchement par voie basse dans le groupe prostaglandines *per os* [OR = 0,66 (0,24 ; 1,77)], et plus d'accouchement voie basse dans le groupe prostaglandines vaginales avec un [OR = 1,69 (0,58 ; 5,35)] par rapport au groupe ballonnet.

<table><caption>**Tableau 6** : Analyses univariées et multivariées de la voie d'accouchement en fonction du mode de déclenchement</caption><thead><tr><th></th><th>Nombre d'évènements observées / nombre total (%)</th><th>Taille d'effet (IC 95%)</th><th>Taille d'effet après pondération (IC 95%)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="4"><strong>Accouchement par voie basse</strong></td></tr><tr><td>Groupe « ballonnet »</td><td>42/68 (62%)</td><td>1 (Ref)</td><td>1 (Ref)</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandines »</td><td>50/67 (75%)</td><td>1,82 (0,88 ; 3,85)</td><td>1,02 (0,43 ; 2,36)</td></tr><tr><td colspan="4"><strong>Accouchement par voie basse</strong></td></tr><tr><td>Groupe «ballonnet»</td><td>42/68 (62%)</td><td>1 (Ref)</td><td>1 (Ref)</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine per os »</td><td>22/33 (67%)</td><td>1,24 (0,52 ; 3,04)</td><td>0,66 (0,24 ; 1,77)</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine vaginales »</td><td>28/34 (82%)</td><td>2,89 (1,11 ; 8,56)</td><td>1,69 (0,58 ; 5,35)</td></tr></tbody></table>

Abbréviations : IC 95% : Indice de confiance à 95% ; OR : Odds ratio ; PO : per os

Concernant les caractéristiques des données néonatales (Tableau 7) de chaque groupe (prostaglandines et ballonnet), on retrouvait plus d'anomalie d'APGAR <7 dans le groupe prostaglandines vaginales [OR = 1,55 (0,29 ; 7,44)], et prostaglandines *per os* [OR = 2,86 (0,71 ; 12,3)]. Par ailleurs, on rapportait plus de pH < 7 dans le groupe prostaglandines *per os* [OR = 1,4 (0,47 ; 3,96)], et plus de transfert en USIN [OR = 1,14 (0,39 ; 3,13)]. De manière contradictoire on retrouvait moins de pH < 7 dans le groupe prostaglandines vaginales [OR = 0,50 (0,11 ; 1,75)], et moins de transfert en USIN [OR = 0,41 (0,09 ; 1,39)]. Ces résultats n'ont pas été ajustés devant la présence de trop peu d'événements.
<table><caption>**Tableau 7 : Analyses univariées des données néonatales en fonction du mode de déclenchement**</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Taille d'effet (IC 95%)</th><th>Taille d'effet après pondération (IC 95%)</th></tr></thead><tbody><tr><td colspan="3"><strong>APGAR &lt; 7 à la naissance</strong></td></tr><tr><td>Groupe « ballonnet »</td><td>1 (Ref)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine per os »</td><td>2,86 (0,71 ; 12,3)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine vaginales »</td><td>1,55 (0,29 ; 7,44)</td><td>N/A</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>pH à la naissance &lt; 7</strong></td></tr><tr><td>Groupe « ballonnet »</td><td>1 (Ref)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine per os »</td><td>1,4 (0,47 ; 3,96)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine vaginales »</td><td>0,50 (0,11 ; 1,75)</td><td>N/A</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Transfert en USIN</strong></td></tr><tr><td>Groupe « ballonnet »</td><td>1 (Ref)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine per os »</td><td>1,14 (0,39 ; 3,13)</td><td>N/A</td></tr><tr><td>Groupe « prostaglandine vaginales »</td><td>0,41 (0,09 ; 1,39)</td><td>N/A</td></tr></tbody></table>

Abbreviations : IC 95% : Indice de confiance à 95%; N/A : non connu ; OR : Odds ratio ; PO : per os ; USIN : unité de soins intensifs en néonatalogie
## 1. RESULTATS PRINCIPAUX ET COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE

Dans notre étude, la méthode mécanique (ballonnet de Cook®) n’était pas associée à une probabilité plus importante d’accoucher par voie basse en comparaison avec les méthodes médicamenteuses (prostaglandines vaginales et *per os*) en première ligne, avec un [OR = 1,02 (0,88 ; 3,85)] en analyse multivariée, et ce, quel que soit le terme, la parité, l’IMC et le petit poids fœtal. Dans l’analyse en sous-groupe, on retrouvait moins d’accouchement voie basse dans le groupe prostaglandines *per os* [OR = 0,66 (0,24 ; 1,77)], et plus d’accouchement voie basse dans le groupe prostaglandines vaginales [OR = 1,69 (0,58 ; 5,35)] par rapport au groupe ballonnet, sous réserve de résultats non significatifs.

Cette absence de différence significative entre les différents groupes d'étude, corrobore avec les données de la littérature. En effet cela est en accord avec l'étude DIGITAT qui rappelle que cette induction prématurée du travail dans le cadre de grossesses compliquées de RCIU n'affecte pas le taux d'issues néonatales défavorables ni le taux d'accouchement vaginal, instrumental ni par césarienne indépendamment de la méthode de déclenchement utilisée (chimique ou mécanique) (17). Dans l'étude de Vaknin et al., la méthode mécanique (sonde de Foley) et les prostaglandines entrainaient des taux d'accouchement par césariennes similaires. (45). La méta-analyse de Fox et al. retrouvait une efficacité similaire en tant qu'agents d'induction entre les prostaglandines vaginales et le cathéter de Foley (46). L'étude de Boulvain et al. a quant à elle, montrée des résultats allant dans le même sens que les tendances mise en évidence dans notre analyses en sous-groupe dans une population de fœtus eutrophes et de fœtus RCIU. En effet dans cette méta-analyse, la maturation par cathéter à ballonnet (dispositif à double ballonnet ou sonde de Foley) était associée à un risque significativement plus élevé de ne pas obtenir d'accouchement vaginal dans les 24 heures comparée aux prostaglandines vaginales et/ou cervicales (E1 ou E2) (23). Il a même été suggéré que les prostaglandines pourraient être plus efficaces que la maturation par ballonnet dans des revues ultérieures (47,48). Enfin, Duro-Gomez et al. n'ont également trouvé aucune différence entre les prostaglandines et les méthodes mécaniques concernant le risque de
césarienne, ou d'événements indésirables néonatals. Eux avaient, comme nous, utilisés le ballonnet de Cook ® (49).

Dans notre étude, l'utilisation de l'ocytocine pendant le travail était plus importante dans le groupe prostaglandines vaginales (59%) et le groupe ballonnet (63%) *versus* le groupe prostaglandines *per os* (39%), ce qui est également en lien avec ce qui a déjà été démontré dans la littérature. En effet, Vaknin *et al*. ont montré que dans le groupe prostaglandines vaginales on retrouvait un risque plus élevé d'hypercinésie de fréquence de manière générale mais avec une efficacité moindre dans le sous-groupe des PGE2, et que l'utilisation du ballonnet était associé à davantage de dystocie de démarrage, sources d'utilisation plus fréquente pour ces 2 groupes d'ocytocine (45).

Concernant la morbidité néonatale, on retrouvait plus d'APGAR <7 dans le groupe prostaglandines vaginales [OR = 1,55 (0,29 ; 7,44)], et prostaglandines *per os* [OR = 2,86 (0,71 ; 12,3)]. Par ailleurs on rapportait plus de pH < 7 dans le groupe prostaglandines *per os* (OR = 1,4 (0,47 ; 3,96)), et plus de transfert en USIN [OR = 1.14 (0,39 ; 3,13)] par rapport aux autres groupes d'études. De manière contradictoire, on retrouvait moins de pH < 7 dans le groupe prostaglandines vaginales [OR = 0,50 (0,11 ; 1,75)], et moins de transfert en USIN [OR = 0,41 (0,09 ; 1,39)]. Ces résultats n'ont pas été ajustés devant la présence de trop peu d'événements. Certaines études ont en effet montré que de part un risque d'hypercinésie de fréquence (avec ou sans ARCF) plus élevé avec les prostaglandines *per os* par rapport aux autres prostaglandines, le risque d'acidose néonatale était augmenté avec l'Angusta® (50). Sur le plan physiopathologique, on l'explique par le fait que les fœtus RCIU ont un pH plus acide en début de travail et que le taux de diminution du pH fœtal pendant le travail est plus rapide (51), et ce notamment avec des thérapeutiques que l'on sait pourvoyeuses d'hypercinésie de fréquence et d'intensité voire même parfois d'hypertonie utérine.

Dans notre étude, la durée de maturation est plus longue dans le groupe ballonnet *versus* prostaglandines, que ce soit par voie vaginale ou administrée *per os*, ce qui est en accord avec la littérature (45).

L'utilisation d'une méthode ou l'autre de déclenchement n'a pas modifié nos pratiques de surveillance en salle de naissance, comme étayé par l'absence de différence de fréquence de recours aux examens de seconde ligne dans la surveillance du travail dans notre centre.

Certaines études comme l'étude de Metrop. Et al se sont intéressées aux facteurs pronostiques
défavorablement associés au succès d'accoucher par voie basse. Notre étude a permis de mettre en évidence des facteurs pronostiques indépendants que sont, le petit poids pour l'âge (inférieur au 10ème percentile), et le petit terme (<36 SA). En effet seules ces variables, ont montré une association significative à l'accouchement par voie basse dans notre jeu de données. L'étude de Metrop et al. retrouvait également 2 autres facteurs pronostiques que sont l'IMC élevé et la multiparité (44).

## 2. INTERPRETATION

L'absence de résultat significatif est probablement dû à notre petit effectif de patientes, à l'origine d'un manque de puissance. C'est surtout le cas pour notre groupe prostaglandines *per os*. L'effectif faible de patientes dans ce groupe est expliqué par la disponibilité récente de l'Angusta® sur le marché, leur utilisation dans notre centre que depuis 2021 (avec notamment une pause de son utilisation pendant plusieurs mois suite à un retrait temporaire du marché) et leur utilisation encore anecdotique devant l'absence de données robustes dans la littérature. D'ailleurs, dans le cadre d'un déclenchement, les prostaglandines vaginales et les cathéters à ballonnet extra-amniotique sont les plus utilisés (48).

Plusieurs paramètres ont pu sous-estimer les résultats de notre groupe « méthode mécanique ». En règle générale, une sonde de Foley standard en latex 16-F ou sans latex est utilisé. Mais il existe également, comme utilisé dans notre centre, le ballonnet de Cook®. Les études sont assez discordantes sur le sujet (28) mais ont globalement révélées que le ballonnet de Cook® était moins efficaces et plus coûteux que la sonde de Foley (52). Toutefois, pour évaluer cette efficacité, le critère de jugement utilisé dans ces études étaient le temps écoulé entre l'insertion du ballonnet et son expulsion et entre l'insertion et l'accouchement, qui étaient significativement plus court dans le groupe du cathéter de Foley par rapport au groupe du ballonnet de maturation cervicale de Cook® (6,9 ± 4,2 contre 10,1 ± 4,7 heures, p = 0,001 et 19,6 ± 11,4 contre 23,4 ± 15,5 heures, p = 0,03, respectivement). Il n'y avait pas de différence significative pour les autres critères de jugement. Et donc compte tenu de son processus d'induction plus court et de son coût moindre (3$ versus 41$ respectivement), le cathéter de Foley avec infusion saline extra-amniotique était à privilégier au ballonnet de maturation cervicale de Cook® pour initier la maturation cervicale. Cette étude ne prenait pas en compte le poids foetal (29). Toutefois devant la discordance des
études, l'absence de différence entre les Bishop au retrait des dispositifs, l'absence de différence dans la fréquence de mise en travail (comme montré dans notre étude), et l'absence de consensus réel, notre centre a opté, par habitude des équipes et par meilleure maitrise du dispositif, pour la poursuite de l'utilisation du ballonnet de Cook®. Ce choix au sein de notre centre a clairement pu sous-estimer l'efficacité des méthodes mécaniques de manière générale (la sonde de Foley étant considérée, comme expliquée précédemment comme la méthode mécanique la plus efficace).

Le deuxième point pouvant nuancer nos résultats, était l'absence de distinction entre PAG et RCIU : et donc que probablement davantage de RCIU avec hémodynamique altérée (notamment vasculaires) était inclus dans le groupe ballonnet versus dans le groupe prostaglandines. Cette supposition est étayée par 2 arguments : tout d'abord on retrouvait plus de perturbation doppler dans le groupe ballonnet versus dans le groupe prostaglandines vaginales et prostaglandines per os, p < 0,001, et on retrouvait plus d'anomalie du rythme cardiaque fœtal dans le groupe ballonnet versus dans le groupe prostaglandines vaginales et prostaglandines per os, p < 0,005, hors la littérature nous rapporte que ces 2 éléments sont des signes d'hémodynamique précaire (20,53,54), avec l'un étant le continuum de l'autre. En effet, avant de commencer le déclenchement on retrouvait plus d'anomalie doppler dans le groupe ballonnet, or on sait maintenant qu'il s'agit de fœtus plus fragiles et donc enclins à davantage d'anomalies du rythme cardiaque fœtal et donc davantage de césarienne en urgence pour ce motif. Ainsi, probablement que s'il y avait eu une répartition plus homogène de ces fœtus plus fragiles dans les 2 principaux groupes d'études, nous aurions peut-être eu des résultats plus probants quant à la supériorité du groupe ballonnet.

Le troisième point dans notre étude était un moindre recours à une deuxième ligne de maturation dans le groupe ballonnet par rapport au groupe prostaglandines. En effet pour une même efficacité, nous avons dû recourir à davantage de 2ème ligne dans le groupe prostaglandine pour une efficacité au moins similaire au groupe ballonnet.

Dernier point, l'estimation du poids fœtal était plus faible dans le groupe ballonnet, et on retrouvait également davantage de fœtus dont le terme était inférieur à 36 SA dans le groupe ballonnet, p< 0,01, hors nous avons vu plus haut qu'ils s'agissaient de 2 facteurs pronostiques défavorablement associés au succès d'accoucher par voie basse et ce de manière significative (44) ; ce qui défavorise donc clairement notre groupe d'étude ballonnet. Ce seuil des 36 SA peut être expliqué par la
contre-indication d'utilisation dans nos protocoles de service de la plupart des prostaglandines en dessous de ce terme. Cette « aggravation » de notre groupe, peut expliquer que la supériorité du ballonnet *versus* la dinoprostone, comme montré dans d'autres études, n'est pas retrouvée ici. Et ceux d'autant plus que les résultats des autres études avaient été montré avec la sonde de Foley et non le ballonnet de Cook® (55), et que les études ayant montré l'efficacité du ballonnet sur les prostaglandines ne s'intéressaient qu'aux RCIU après 36SA. Au total, les méthodes mécaniques peuvent conduire à d'au moins d'aussi bon résultats périnataux que la dinoprostone, et ce quel que soit le statut des dopplers fœtaux, via l'impact plus faible sur la perfusion placentaire et donc la modification moindre de l'hémodynamique fœtale par le ballonnet, probablement en raison de la dilatation plus progressive du col de l'utérus et de la libération plus lente de prostaglandines (56).

Au final nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les méthodes mécaniques et les méthodes médicamenteuses malgré un groupe contrôle (groupe ballonnet) clairement pénalisé par une population de RCIU à hémodynamique davantage altérée, ce qui renforce l'idée que le ballonnet puisse avoir un intérêt sur des fœtus RCIU à hémodynamique altérée. Cette hypothèse est validée sur le plan physiopathologique, par l'équipe de Fox *et al*, par l'incidence plus faible de tachy-systolie chez les fœtus maturés par ballonnet (46). Par ailleurs, devant l'absence de différence significative entre les prostaglandines et le ballonnet on pourrait donc favoriser l'utilisation des prostaglandines et notamment vaginales (devant sa supériorité aux prostaglandines *per os*) dans le cadre de RCIU sans altération hémodynamique significative, dans le but de privilégier les bénéfices secondaires de cette thérapeutique c'est-à-dire : une durée de maturation plus faible, et davantage d'accouchement voie basse tout en conservant une sécurité néonatale suffisante (confirmées par les données tout à fait rassurantes dans notre étude). L'Angusta® permettrait d'aboutir à un accouchement plus rapide que le ballonnet mais au prix d'un risque accru d'hypercinésie (de fréquence et d'intensité) et d'hypoxie fœtale. Il est donc à déconseiller sur les fœtus à plus haut risque d'acidose, comme les RICU (50).

Les césariennes pour anomalie du rythme cardiaque fœtal étaient plus importantes dans le groupe prostaglandines *per os* que dans le groupe ballonnet. Les contractions utérines (CU) entrainent une hypoxémie transitoire. En effet, d'une part elles compriment les vaisseaux maternels du myomètre, diminuant ainsi la perfusion placentaire ; d'autre part elles peuvent comprimer le cordon ombilical et ainsi interférer dans la circulation fœtale. Chez les fœtus RCIU, cette hypoxémie transitoire
serait moins bien tolérée car survenant dans un contexte d'hypoxémie fœtale chronique et se traduirait par la survenue plus fréquente d'ARCF que chez les fœtus eutrophes. Or, l'administration de prostaglandines, en plus de contribuer à la maturation du col de l'utérus, stimule également le myomètre. Ces CU sont initialement inefficaces, mais pourrait être à l'origine d'une aggravation progressive de l'hypoxie fœtale chronique de ces fœtus RCIU, préalablement au début de travail ; cela expliquerait l'altération plus rapide et plus importante de leur rythme cardiaque une fois que le travail commence (57).

### 3. FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE

Le caractère très novateur de notre étude était l'introduction pour la première fois dans une étude de l'Angusta® comme méthode de déclenchement des fœtus RCIU. En effet, en raison de sa récente mise sur le marché (2020), des habitudes de services, de l'efficacité et de la tolérance déjà prouvée dans diverse études (32,35), de nombreuses maternités privilégient encore très largement le ballonnet. On peut également relever la bonne comparabilité des groupes à priori, garanti par l'effectif de patientes superposables entre chaque groupe d'étude et par l'absence de différence significative pour les paramètres d'études entre les groupes (en dehors de l'IMC). De plus, contrairement aux autres études, notre étude s'est intéressée à des fœtus plus fragiles. En effet notre population de fœtus RCIU était représentée par davantage de fœtus dont l'EPF était inférieur au 3ème percentile, donc des fœtus avec beaucoup moins de réserves en oxygène (hypoxémie fœtale chronique) pour faire face au travail et donc des fœtus qui présentent plus fréquemment des tracés cardiotocographiques pathologiques pendant le travail à l'origine d'un surcroît de césarienne (58). Enfin, contrairement aux autres études sur le déclenchement des fœtus RCIU, nous nous sommes intéressés à la durée de maturation et non la durée du travail total. Par ailleurs, nous avions un effectif intéressant de patientes dont la grossesse était compliquée par un RCIU, et ce indépendamment de leur terme (et non qu'après 36SA comme les autres études), ce qui en fait une réelle étude en pratique courante. En effet, il nous paraissait indispensable d'inclure également dans notre étude des fœtus < 36 SA, car il est très fréquent de devoir envisager la naissance des fœtus RCIU avant 36 SA, comme étayé par l'effectif important qu'ils représentent dans notre étude (20%). Enfin, le caractère monocentrique de notre étude nous permettait d'avoir une assurance dans l'homogénéité des prises en charges, tant sur l'indication que sur les modalités de surveillance des fœtus RCIU.
Notre étude présente certaines limites. Nous n'avions pas calculé le nombre de sujet nécessaire ne permettant pas de garantir une puissance à priori suffisante afin de conclure à l'absence de résultats significatifs par manque de puissance statistique ou par absence réelle de différence statistiquement significative. Cela est à nuancer par notre recueil très exhaustif et réalisé dès l'utilisation du ballonnet dans notre centre dans le cadre des grossesses compliquées par un RCIU (dans l'arrière-pensée de fœtus plus fragiles), et plus récemment de l'Angusta®. Une autre limite soulevable était l'absence de recueil de l'hypercinésie utérine (de fréquence et d'intensité) afin d'étayer nos résultats par une donnée physiopathologique. Enfin, nos résultats présentent un biais d'interprétation. En effet, pour les patientes ayant bénéficié d'une seconde ligne de maturation, il était difficile de savoir si la réussite est principalement dû à la première ligne seule, à la deuxième ligne seule ou s'il s'agissait de l'association des 2 méthodes qui ont permis la mise en travail et donc l'accouchement par voie basse.

Concernant les biais de notre étude, il existe un biais de sélection à type de biais effet centre en raison du caractère monocentrique de notre étude. Une étude multicentrique serait donc à privilégier pour garantir une puissance suffisante afin de conclure de manière plus sûre à la fiabilité de nos résultats.

Nous avions également un biais de confusion devant l'absence de réalisation d'analyse multivariée sur nos critères de jugements secondaires suite au caractère trop peu fréquent d'évènements, ne permettant pas de neutraliser nos facteurs de confusion.

## 4. PERSPECTIVES

La HAS dans les conclusions de commission de l'Angusta® concluait à un « besoin médical à disposer d'alternatives médicamenteuses ayant une meilleure tolérance que celles actuellement disponibles » (31). D'autres études démontrent une efficacité statistiquement comparable entre la spécialité Angusta® et les PGE2 vaginales en termes d'accouchement voie basse dans les 24h et de taux de césariennes avec une meilleure tolérance en ce qui concerne le risque d'hypercinésie et les issues néonatales (pH et lactates veineux), chez des fœtus > 37 SA (59). Il nous paraissait donc tout à fait pertinent de rechercher ce bénéfice dans cette population de grossesses compliquées de RCIU, et ce en l'absence de littérature sur le sujet. Notre étude apparaît donc comme novatrice, mais elle n'avait pas été désignée pour répondre à cette analyse en sous-groupe. Il serait donc
intéressant, à l'avenir, de réaliser une étude prospective multicentrique, avec l'utilisation de l'Angusta® en critère de jugement principal afin d'obtenir un recrutement suffisant pour entériner cette réponse. En effet, du fait d'un manque de puissance, certaines différences, dont font partie le taux de césariennes pour anomalie du rythme cardiaque fœtal, l'état néonatal (pH et APGAR à la naissance), et de taux de transferts en USIN, n'étaient pas statistiquement significatives mais montraient une nette tendance à une meilleure tolérance fœtale du ballonnet de Cook® et des prostaglandines vaginales par rapport aux prostaglandines *per os*.

Par ailleurs, notre étude a mis en lumière les facteurs pronostiques indépendants, défavorablement associés au succès d'accoucher par voie basse, montrés par l'étude de Metrop *et al*. que sont le petit poids et le petit terme. Il serait intéressant, à l'avenir de créer un score pronostique afin d'aider l'équipe obstétricale dans le choix de la méthode de déclenchement adaptée à chaque situation clinique (RCIU à hémodynamique altérée ou non, etc..) pour obtenir les meilleures chances d'accouchement par voie basse, en ayant un temps de maturation le plus court possible.

## CONCLUSION

Dans notre étude, nous avons montré que le déclenchement par ballonnet de Cook® des patientes dont la grossesse était compliquée d'un RCIU n'était pas associé à une probabilité plus importante d'accouchement par voie basse par rapport au déclenchement par prostaglandines. D'autres études ont retrouvé des résultats différents avec l'utilisation de sonde de Foley.

Pour autant il semblerait que les prostaglandines vaginales seraient associées à une probabilité plus importante d'accouchement voie basse par rapport aux autres modalités de déclenchement avec toutefois des données néonatales moins rassurantes que sur des fœtus eutrophes. Ainsi cette méthode serait plutôt à éviter en première intention dans un RCIU. Récemment, plusieurs études ont déjà montré que les prostaglandines *per os* pourraient avoir un meilleur profil de tolérance que les prostaglandines vaginales, mais dans des populations de fœtus eutrophes. Cette alternative n'a été mise en place dans notre service qu'en 2021 et est actuellement loin d'être notre méthode de déclenchement de prédilection dans cette indication devant le manque de littérature à ce sujet. Une étude comparant le ballonnet de Cook® à la sonde de Foley dans la population de fœtus RCIU pourrait affirmer cette discordance de résultats dans le cadre des méthodes mécaniques
Cela est toutefois à confirmer par une étude prospective avec une puissance statistique
satisfaisante.
1. Gaudineau A. **Prevalence, risk factors, maternal and fetal morbidity and mortality of intrauterine growth restriction and small-for-gestational age.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). déc 2013;42(8):895-910.

2. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. sept 2005;34(5):513.

3. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. **Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements--a prospective study.** Am J Obstet Gynecol. 1 févr 1985;151(3):333-7.

4. Ego A, Prunet C, Lebreton E, Blondel B, Kaminski M, Goffinet F, et al. **Customized and non-customized French intrauterine growth curves. I - Methodology.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). févr 2016;45(2):155-64.

5. 2005 - Collège National des Gynécologues et Obstétriciens.pdf [Internet]. [cité 17 mars 2023]. Disponible sur: http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2013_FINAL_ROUTRCIUI.pdf

6. Arcangeli T, Thilaganathan B, Hooper R, Khan KS, Bhide A. **Neurodevelopmental delay in small babies at term: a systematic review.** Ultrasound Obstet Gynecol. sept 2012;40(3):267-75.

7. Pardi G, Marconi AM, Cetin I. **Placental-fetal interrelationship in IUGR fetuses-a review.** Placenta. avr 2002;23 Suppl A:S136-141.

8. McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. **Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants.** N Engl J Med. 22 avr 1999;340(16):1234-8.

9. Baschat AA, Viscardi RM, Hussey-Gardner B, Hashmi N, Harman C. **Infant neurodevelopment following fetal growth restriction: relationship with antepartum surveillance parameters.** Ultrasound Obstet Gynecol. janv 2009;33(1):44-50.
10. Colella M, Frérot A, Novais ARB, Baud O. **Neonatal and Long-Term Consequences of Fetal Growth Restriction.** Curr Pediatr Rev. 2018;14(4):212-8.

11. Katz J, Lee AC, Kozuki N, Lawn JE, Cousens S, Blencowe H, et al. **Mortality risk in preterm and small-for-gestational-age infants in low-income and middle-income countries: a pooled country analysis.** Lancet. 3 août 2013;382(9890):417-25.

12. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, Frøen JF, Smith GC, Gibbons K, et al. **Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis.** Lancet. 16 avr 2011;377(9774):1331-40.

13. Salomon LJ, Malan V. **Managing and identifying the causes of IUGR.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). déc 2013;42(8):929-40.

14. Trudell AS, Cahill AG, Tuuli MG, Macones GA, Odibo AO. **Risk of stillbirth after 37 weeks in pregnancies complicated by small-for-gestational-age fetuses.** Am J Obstet Gynecol. mai 2013;208(5):376.e1-7.

15. Bruin C, Damhuis S, Gordijn S, Ganzevoort W. **Evaluation and Management of Suspected Fetal Growth Restriction.** Obstet Gynecol Clin North Am. juin 2021;48(2):371-85.

16. **Retard de croissance intra-utérin : recommandations pour la pratique clinique – Texte court.** Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. déc 2013;42(8):1018-25.

17. Boers KE, Vijgen SMC, Bijlenga D, van der Post J a. M, Bekedam DJ, Kwee A, et al. **Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT).** BMJ. 21 déc 2010;341:c7087.

18. Rabinovich A, Tsemach T, Novack L, Mazor M, Rafaeli-Yehudai T, Staretz-Chacham O, et al. **Late preterm and early term: when to induce a growth restricted fetus? A population-based study.** J Matern Fetal Neonatal Med. avr 2018;31(7):926-32.

19. Familiari A, Khalil A, Rizzo G, Odibo A, Vergani P, Buca D, et al. **Adverse intrapartum outcome in pregnancies complicated by small for gestational age and late fetal growth**
**restriction undergoing induction of labor with Dinoprostone, Misoprostol or mechanical methods: A systematic review and meta-analysis.** Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. sept 2020;252:455-67.

20. Perrotin F, Simon EG, Potin J, Laffon M. **Delivery of the IUGR fetus.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). déc 2013;42(8):975-84.

21. **Pratique de l'accouchement - Table des matières** - EM consulte [Internet]. [cité 8 avr 2023]. Disponible sur: https://www.em-consulte.com/livre/409674/table-des-matieres/pratique-de-l'accouchement

22. Blanc-Petitjean P, Salomé M, Dupont C, Crenn-Hebert C, Gaudineau A, Perrotte F, et al. **Overview of induction of labor practices in France.** Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019;47(7-8):555-61.

23. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelly AJ, Mol BWJ, Irion O, Boulvain M. **Mechanical methods for induction of labour.** Cochrane Database Syst Rev. 14 mars 2012;(3):CD001233.

24. McColgin SW, Bennett WA, Roach H, Cowan BD, Martin JN, Morrison JC. **Parturitional factors associated with membrane stripping.** Am J Obstet Gynecol. juill 1993;169(1):71-7.

25. Boulvain M, Stan C, Irion O. **Membrane sweeping for induction of labour.** Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000451.

26. Brisson-Carroll G, Fraser W, Bréart G, Krauss I, Thornton J. **The effect of routine early amniotomy on spontaneous labor: a meta-analysis.** Obstet Gynecol. mai 1996;87(5 Pt 2):891-6.

27. Jozwiak M, Oude Rengerink K, Ten Eikelder MLG, van Pampus MG, Dijksterhuis MGK, de Graaf IM, et al. **Foley catheter or prostaglandin E2 inserts for induction of labour at term: an open-label randomized controlled trial (PROBAAT-P trial) and systematic review of literature.** Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. sept 2013;170(1):137-45.

28. Lajusticia H, Martínez-Domínguez SJ, Pérez-Roncero GR, Chedraui P, Pérez-López FR, Health Outcomes and Systematic Analyses (HOUSSAY) Project. **Single versus double-balloon catheters for the induction of labor of singleton pregnancies: a meta-analysis of randomized
**and quasi-randomized controlled trials.** Arch Gynecol Obstet. mai 2018;297(5):1089-100.

29. Mei-Dan E, Walfisch A, Suarez-Easton S, Hallak M. **Comparison of two mechanical devices for cervical ripening: a prospective quasi-randomized trial.** J Matern Fetal Neonatal Med. juin 2012;25(6):723-7.

30. Yount SM, Lassiter N. **The pharmacology of prostaglandins for induction of labor.** J Midwifery Womens Health. 2013;58(2):133-44; quiz 238-9.

31. **ANGUSTA 25 µg (misoprostol), oral route, uterotonic** [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 8 avr 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_2862078/en/angusta-25-g-misoprostol-oral-route-uterotonic

32. Thomas J, Fairclough A, Kavanagh J, Kelly AJ. **Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labour at term.** Cochrane Database Syst Rev. 19 juin 2014;2014(6):CD003101.

33. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. **Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour.** Cochrane Database Syst Rev. 7 oct 2009;2009(4):CD003246.

34. Ten Eikelder MLG, Oude Rengerink K, Jozwiak M, de Leeuw JW, de Graaf IM, van Pampus MG, et al. **Induction of labour at term with oral misoprostol versus a Foley catheter (PROBAAT-II): a multicentre randomised controlled non-inferiority trial.** Lancet. 16 avr 2016;387(10028):1619-28.

35. Gaudineau A, Vayssière C. **Cervical ripening with misoprostol with a live fetus.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). févr 2014;43(2):169-78.

36. Figueras F, Gratacós E. **Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol.** Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86-98.

37. Grangé G. **Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique.** Rev med perinat. mars 2013;5(1):69-70.
38. Sarno L, Tesauro M, Carlea A, Quaglia F, Maruotti GM, Pannella G, et al. **Single versus double application of vaginal dinoprostone: maternal factors affecting responsiveness.** J Matern Fetal Neonatal Med. déc 2022;35(24):4763-7.

39. Mohr-Sasson A, Schiff E, Sindel O, Suday RR, Kalter-Farber A, Mashiach R, et al. **Second dose of PGE2 vaginal insert versus Foley transcervical balloon for induction of labor after failure of cervical ripening with PGE2 vaginal insert.** J Matern Fetal Neonatal Med. sept 2017;30(17):2074-7.

40. Dupont C, Carayol M, Le Ray C, Deneux-Tharaux C, Riethmuller D, Clinical Practice Guidelines Group. **Oxytocin administration during spontaneous labor: Guidelines for clinical practice. Introduction and methodology.** J Gynecol Obstet Hum Reprod. juin 2017;46(6):465-7.

41. Houfflin-Debarge V, Closset E, Deruelle P. **Labor monitoring in high-risk situations.** J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). févr 2008;37 Suppl 1:S81-92.

42. Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel(1). **Corrigendum to « FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring »** [Int J Gynecol Obstet 131(2015) 5-8]. Int J Gynaecol Obstet. mai 2016;133(2):255.

43. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. sept 2005;34(5):513.

44. Metrop M, Leblanc F, Cailliau E, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Garabedian C, et al. **Prognostic factors for successful induction of labor in intrauterine growth restriction after 36 weeks of gestation.** Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. sept 2022;276:213-8.

45. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. **Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a systematic review and metaanalysis.** Am J Obstet Gynecol. nov 2010;203(5):418-29.

46. Fox NS, Saltzman DH, Roman AS, Klauser CK, Moshier E, Rebarber A. **Intravaginal misoprostol versus Foley catheter for labour induction: a meta-analysis.** BJOG. mai 2011;118(6):647-54.
47. Rayburn WF. **Preinduction cervical ripening: basis and methods of current practice.**
Obstet Gynecol Surv. oct 2002;57(10):683-92.

48. Justus Hofmeyr G. **Induction of labour with an unfavourable cervix.** Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. oct 2003;17(5):777-94.

49. Duro-Gómez J, Garrido-Oyarzún MF, Rodríguez-Marín AB, de la Torre González AJ, Arjona-Berral JE, Castelo-Branco C. **Efficacy and safety of misoprostol, dinoprostone and Cook's balloon for labour induction in women with foetal growth restriction at term.** Arch Gynecol Obstet. oct 2017;296(4):777-81.

50. Winer N. **Different methods for the induction of labour in postterm pregnancy.** J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). déc 2011;40(8):796-811.

51. Nieto A, Villar J, Matorras R, Serra M, Valenzuela P, Keller J. **Intrauterine growth retardation: fluctuation of fetal pH measured between beginning and at the completion of labor.** J Perinat Med. 1994;22(4):329-35.

52. Greenberg V, Khalifeh A. **Intracervical Foley balloon catheter for cervical ripening and labor induction: A review.** Semin Perinatol. oct 2015;39(6):441-3.

53. DeVore GR. **The importance of the cerebroplacental ratio in the evaluation of fetal well-being in SGA and AGA fetuses.** Am J Obstet Gynecol. juill 2015;213(1):5-15.

54. Nieto A, Matorras R, Serra M, Valenzuela P. **Fluctuation of cardiotocographic tracings during labor in fetal growth retardation.** Zentralbl Gynakol. 1996;118(12):655-8.

55. Villalain C, Herraiz I, Quezada MS, Gómez Arriaga P, Simón E, Gómez-Montes E, et al.
**Labor Induction in Late-Onset Fetal Growth Restriction: Foley Balloon versus Vaginal Dinoprostone.** Fetal Diagn Ther. 2019;46(1):67-74.

56. Di Mascio D, Villalain C, Rizzo G, Morales-Rosello J, Sileo FG, Maruotti GM, et al.
**Maternal and neonatal outcomes of pregnancies complicated by late fetal growth restriction
undergoing induction of labor with dinoprostone compared with cervical balloon: A**
**retrospective, international study.** Acta Obstet Gynecol Scand. juill 2021;100(7):1313-21.

57. Berveiller P, Garabedian C, Maisonneuve E. **Différents types d'hypoxie ante- et partum.** In Elsevier; 2020 [cité 17 mars 2023]. p. 7-9. Disponible sur: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9782294768453099939

58. Parisi S, Monzeglio C, Attini R, Biolcati M, Masturzo B, Mensa M, et al. **Evidence of lower oxygen reserves during labour in the growth restricted human foetus: a retrospective study.** BMC Pregnancy Childbirth. 1 juill 2017;17(1):209.

59. Bagory H, De Broucker C, Tourneux P, Balcaen T, Gondry J, Foulon A, et al. **Efficacy and safety of oral misoprostol 25µg vs. vaginal dinoprostone in induction of labor at term.** Gynecol Obstet Fertil Senol. mars 2022;50(3):229-35.
# ANNEXES

## 1. LISTE CCAM

<table><thead><tr><td>Codes</td><td>Libellé</td></tr></thead><tbody><tr><td>DEC.M</td><td>Déclenchement artificiel du travail, par méthode médicamenteuse</td></tr><tr><td>DEC.P</td><td>Déclenchement artificiel du travail, par méthode physique</td></tr><tr><td>DEC.SAI</td><td>Déclenchement artificiel du travail, SAI</td></tr><tr><td>O36.5</td><td>Soins maternels pour croissance insuffisante du foetus</td></tr></tbody></table>

## 2. ÉVALUATION DU SCORE DE BISHOP

<table><thead><tr><td>Cotation</td><td>0</td><td>1</td><td>2</td><td>3</td></tr></thead><tbody><tr><td>Dilatation du col utérin</td><td>Fermé</td><td>1 - 2 cm</td><td>3 - 4 cm</td><td>≤5</td></tr><tr><td>Effacement du col utérin</td><td>0 - 30%</td><td>40 - 50%</td><td>60 - 70%</td><td>> 80%</td></tr><tr><td>Consistance du col utérin</td><td>Ferme</td><td>Moyenne</td><td>Molle</td><td></td></tr><tr><td>Position du col utérin</td><td>Postérieure</td><td>Centrale</td><td>Antérieure</td><td></td></tr><tr><td>Positionnement de la présentation fœtale par rapport aux épines sciatiques</td><td>Mobile 2 cm au-dessus</td><td>Amorcée 3 cm au-dessus</td><td>Fixée <1cm au-dessus</td><td>Engagé 1-2cm au-dessous</td></tr></tbody></table>

## 3. ÉVALUATION DU BIEN ETRE NEONATAL PAR LE SCORE D'APGAR

<table><thead><tr><td>Cotation</td><td>Battements cardiaques</td><td>Respiration</td><td>Coloration</td><td>Tonus musculaire</td><td>Réactivité à la stimulation</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>Absents</td><td>Absente</td><td>Bleue ou pâle</td><td>Nul</td><td>Nulle</td></tr><tr><td>1</td><td>&lt; 100 par min</td><td>Quelques mouvements spontanés</td><td>Cyanose des extrémités</td><td>Hypotonie</td><td>Grimaces</td></tr><tr><td>2</td><td>&gt;100 par min</td><td>Normale</td><td>Rose</td><td>Tonus normal</td><td>Cris</td></tr></tbody></table>
4. INDEX DE POURCELOT

<figure><img src="image_4.png" /></figure>

Évolution de l'index de la résistance placentaire (Rp) (ou l'index de Pourcelot) en fonction de l'âge gestationnel

D'après J.M. BOUTON - M. DENHEZ - F. EBOUE

Pratique de l'échographie en Gynécologie et Obstétrique. VIGOT, 1990
## Vanoost Antoine

Etude et comparaison des méthodes de déclenchements mécanique (ballonnet de Cook®) et chimiques (prostaglandines intra vaginales et *per os*) dans le cadre d'un retard de croissance intra utérin (RCIU). Etude de la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) et de la morbidité néonatale au CHU d'Amiens

**Thèse Médecine Amiens n° 2023 – 44.**

## RESUME :

### Introduction :

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une pathologie fréquente, puisqu'elle concerne 5 à 10% des naissances. Devant l'augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatale induite par le RCIU (ORx4) s'est très vite posé la question de réaliser un déclenchement du travail avant terme. Cependant aucune méthode (mécanique ou médicamenteuse) n'a fait la preuve de supériorité dans cette population. L'objectif de notre étude était de déterminer qu'elle méthode de déclenchement serait la plus adaptée pour induire un accouchement par voie basse dans un contexte de grossesse compliquée d'un RCIU.

### Matériels et méthodes :

Il s'agit d'une étude épidémiologique analytique, non interventionnelle, rétrospective, unicentrique, menée au sein de la maternité du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) d'Amiens Picardie de niveau III, concernant toutes les patientes ayant été déclenchées, indépendamment du terme, pour une suspicion de RCIU et/ou PAG avec une EPF et un poids de naissance inférieur au 10ème percentile sur des courbes personnalisées (EPOPE) avec indication médicale de déclenchement sur un col défavorable entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2022. Le critère de jugement principal était l'accouchement par voie basse.

### Résultats :

134 patientes ont été finalement incluses dans notre étude : 67 dans le groupe prostaglandines et 67 dans le groupe ballonnet. La méthode mécanique (ballonnet de Cook®) n'était pas associée à une probabilité plus importante d'accoucher par voie basse en comparaison avec les méthodes médicamenteuses (prostaglandines vaginales et *per os*) en première ligne, avec un OR = 1,02 (0,878 ; 3,85) en analyse multivariée.

### Conclusion :

Le déclenchement par ballonnet de Cook® des patientes dont la grossesse était compliquée par un RCIU n'était pas associée à une probabilité plus importante d'accouchement par voie basse par rapport au déclenchement par prostaglandines.

**MOTS CLES** : obstétrique, RCIU, déclenchement, ballonnet de Cook, accouchement

## JURY :

Président du jury : Monsieur le Professeur Sergent Fabrice

Directeur de thèse : Madame le Docteur Parent Camille

Membres du Jury : Monsieur le Professeur Copin Henri
Monsieur le Docteur Leke André
**Vanoost Antoine**

Study and comparison of mechanical (Cook's balloon®) and chemical (intra vaginal and oral prostaglandins) induction methods in the context of intra uterine growth retardation (IUGR). Study of the delivery route (vaginal or caesarean) and neonatal morbidity at the Amiens University Hospital.

**Thesis Medicine** Amiens n° 2023 – 44.

**RESUME :**

**Introduction :**

Intrauterine growth retardation (IUGR) is a common condition, affecting 5-10% of births. In view of the increase in perinatal mortality and morbidity caused by IUGR (ORx4), the question of inducing labour before term was raised very quickly. However, no method (mechanical or medicinal) has been shown to be superior in this population. The aim of our study was to determine which method of induction would be most suitable for inducing vaginal delivery in a pregnancy complicated by IUGR.

**Materials and methods:**

This is an analytical, non-interventional, retrospective, single-centre epidemiological study conducted in the maternity of the Amiens Picardie University Hospital Centre (CHU) of level III, concerning all patients who were triggered, independently of the term, for suspected IUGR and/or GAP with a FPE and a birth weight below the 10th percentile on personalised curves (EPOPE) with a medical indication for induction on an unfavourable cervix between 1 January 2017 and 31 December 2022. The primary outcome was vaginal delivery.

**Results:**

134 patients were finally included in our study: 67 in the prostaglandin group and 67 in the balloon group. The mechanical method (Cook® balloon) was not associated with a greater likelihood of vaginal delivery compared with the drug methods (vaginal and oral prostaglandins) in the first line, with an OR = 1.02 (0.878, 3.85) in multivariate analysis.

**Conclusion:**

Cook® balloon induction of patients whose pregnancy was complicated by IUGR was not associated with a greater likelihood of vaginal delivery compared to prostaglandin induction.

**KEYWORDS:** obstetrics, IUGR, induction, Cook's balloon, delivery

**JURY :**

President of the jury: Mister Professor Sergent Fabrice

Thesis Director: Madam Doctor Parent Camille

Members of the Jury: Mister Professor Copin Henri
Mister Doctor Leke André