# Intérêt des médiations thérapeutiques corporelles chez l'adulte, en psychiatrie : protocolisées et non protocolisées

Guillaume Cottin

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Guillaume Cottin. Intérêt des médiations thérapeutiques corporelles chez l'adulte, en psychiatrie : protocolisées et non protocolisées. Psychiatrie et santé mentale. 2023. dumas-04346838

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ANNEE : 2023

N° 2023 - 142

THESE
PRESENTEE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE

Mention D.E.S de psychiatrie

Présentée et soutenue publiquement le 16/10/2023

Par Guillaume COTTIN

INTERET DES MEDIATIONS THERAPEUTIQUES CORPORELLES CHEZ
L'ADULTE, EN PSYCHIATRIE : PROTOCOLISEES ET NON PROTOCOLISEES

Président du Jury : Professeur Louis JEHEL

Directeur de thèse : Docteur Christophe CHAPEROT

Membres du Jury : Professeur Jean-Daniel LALAU
Docteur Émilie BOUREL-PONCHEL
Remerciements

Monsieur le Professeur Louis JEHEL. Je vous remercie d'avoir accepté de présider ce jury de
thèse. Merci pour votre bienveillance et votre accompagnement tant le plan professionnel que
personnel.

Soyez assuré de mon profond respect et de ma gratitude.

Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU. Je vous remercie de votre disponibilité et de me
faire l'honneur de juger mon travail.

Soyez assuré de mon profond respect.

Madame le Docteur Émilie BOUREL-PONCHEL. Je vous remercie de me faire l'honneur de
votre présence pour juger mon travail.

Soyez assurée de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Christophe CHAPEROT. Je vous remercie pour votre écoute, votre
bienveillance et votre encadrement dans ce projet. Je vous remercie également pour le savoir
que vous m'avez transmis et tout votre soutien.

Soyez assuré de mon profond respect et de ma gratitude.

Dr Valérie BARBIER et Dr Alexandre DEMARCY, je vous remercie pour votre accueil, votre
sympathie et pour m'avoir transmis le goût de la psychiatrie.

Dr Cécile LALANNE, je te remercie pour ton écoute et ton soutient.

Dr Ugo PACE, Je te remercie de m'avoir permis de finaliser ce travail et pour ta confiance.
Remerciements

Mes chers parents, Marie et Olivier, merci pour votre soutien et pour les valeurs que vous m'avez transmises. Merci d'avoir toujours été là dans les bons moments comme dans les plus difficiles. C'est grâce à vous que j'en suis arrivé là.

Mes chers grands-parents, Nicole et Alain, merci pour votre soutien et votre amour inconditionnel. Vous m'avez transmis la curiosité et le goût de la nature. Merci pour tout.

Mon frère, Antoine, merci d'avoir été un ami et un allié. J'espère te revoir très bientôt.

Ma famille, mes oncles, mes tantes, mes cousins. Malgré la distance, je pense souvent à vous !

Ma très chère amie, Anaïs, merci pour ton affection, tes conseils, ton soutien. Merci pour tous les prochains beaux moments de la vie que nous partagerons.

A mes amis de longue date, Manon, Tony, Fiona, Hugo et à ceux plus récemment présents dans ma vie, Marie, JP, Mathilde, Violaine, Louis, Arthur, Constance, Pepette, Miza et j'en oublie !

Merci pour tous nos merveilleux moments et pour tous les prochains.

A toute l'équipe de Lasègue, merci pour m'avoir transmis tant de choses et pour votre bonne humeur. Nous garderons des liens très fort, j'en suis certain.

A toute l'équipe de psychiatrie B, merci pour m'avoir partagé votre passion pour l'humain et pour votre bienveillance.

Florian, des remerciements ne suffisent pas à exprimer tout ce que je te dois et l'immense bonheur d'être à tes côtés. Je te remercie quand même pour m'avoir soutenu (et supporté) ces derniers mois et je te dédie ce travail ainsi qu'à tout le beau chemin qui s'offre à nous.
I. Introduction.................................................................................................................. 6

II. Le corps : concepts et définitions dans les champs de la philosophie, la médecine et la psychologie.................................................................................................................. 7

a. Historique et définitions .................................................................................................. 8

b. Le corps en médecine.................................................................................................... 9

i. Le corps anatomo-physiologique de la médecine ................................................................ 9

ii. Le corps en psychiatrie.................................................................................................... 11

iii. Principales théories psychanalytiques .................................................................... 13

1. Le corps libidinal.................................................................................................................. 13

2. L'image inconsciente du corps .......................................................................................... 15

3. L'objet, l'air et le phénomène transitionnel.................................................................... 16

4. Le holding et le handling .................................................................................................... 17

5. La structuration dynamique du corps ........................................................................ 18

iv. Corps, sciences cognitives, neurosciences .................................................................... 21

1. La théorie de la « carte corporelle » ............................................................................ 22

2. Plasticité cérébrale................................................................................................................ 22

III. Du principe de médiation aux médiation thérapeutiques corporelles...................... 23

a. Définitions.......................................................................................................................... 23

i. Le principe de médiation.................................................................................................... 23

ii. La médiation dans le soin psychique........................................................................ 25

b. Approches théoriques des médiations thérapeutiques.................................................. 26

i. Développement des médiations dans le domaine de la pédopsychiatrie et de la psychopathologie de l'enfant.................................................................................................................. 26

1. Le dessin d'enfant.................................................................................................................. 26

2. La théorie de la transitionnalité .................................................................................. 27

3. Le médium malléable ........................................................................................................ 28

ii. L'exploration des médiations thérapeutiques chez l'adulte.................................................. 30

1. Le modelage ........................................................................................................................ 30

iii. Concepts de médiations thérapeutiques corporelles.................................................... 31

1. Psychothérapies à médiations corporelles .................................................................... 31

IV. Médiations thérapeutiques corporisées tactiles protocolisées ........................ 34

a. Psychoboxe.......................................................................................................................... 34

b. Peinture et body-painting.................................................................................................. 35

c. Modelage de l'argile........................................................................................................ 36

d. Toucher et enveloppement.................................................................................................. 37

i. Le packing .......................................................................................................................... 37

ii. L'acupuncture.................................................................................................................. 39

V. Médiations thérapeutiques corporisées tactiles non protocolisées...................... 40

a. Nursing.......................................................................................................................... 41

b. Isolement thérapeutique.................................................................................................. 42

c. L'examen somatique ........................................................................................................ 43

d. Massage et modelage corporel ........................................................................................ 44

VI. Médiations thérapeutiques corporisées non tactiles avec un autre...................... 45

a. Danse et mouvement........................................................................................................ 45

i. Danse-thérapie.................................................................................................................. 45

ii. Run and bike.................................................................................................................. 47

b. Art-thérapie........................................................................................................................ 48
<table><tr><td>c.</td><td>Musicothérapie</td><td>49</td></tr><tr><td>d.</td><td>Le filmage</td><td>51</td></tr><tr><td>VII.</td><td>Médiations thérapeutiques corporisées non tactiles sans autre</td><td>52</td></tr><tr><td>a.</td><td>Yoga</td><td>52</td></tr><tr><td>b.</td><td>Qi Gong</td><td>54</td></tr><tr><td>VIII.</td><td>Médiations corporelles Non corporisées non tactiles, sans autre</td><td>55</td></tr><tr><td>a.</td><td>Méditation</td><td>55</td></tr><tr><td>IX.</td><td>Conclusion</td><td>57</td></tr><tr><td>X.</td><td>Références bibliographiques</td><td>59</td></tr></table>
# I. Introduction

A travers son évolution, la médecine s'est intéressée au corps et plus particulièrement aux moyens de soigner le corps malade. Dans l'histoire de l'Humanité et l'histoire de la médecine, les représentations du corps ont varié, évolué, avec les mouvances sociétales, politiques, religieuses, philosophiques ; tantôt enveloppe animée par une force spirituelle, tantôt conglomérat de cellules jusqu'à l'infiniment petit, tantôt résultat d'un système complexe de connections visibles et invisibles.

En psychiatrie peut-être plus encore, les liens entre le corps et l'intangible poussent à la réflexion.

J'ai pu, à travers mon expérience, constater deux évolutions en termes de prise en soins des corps lors de mes stages :

L'une que je qualifierai de surspécialisation où le professionnel, à travers un domaine de compétence très spécifique, sera sollicité pour prendre en charge spécifiquement un organe, voire une partie d'un organe considérée comme malade.

L'autre, que j'appellerai globale où le professionnel, généralement inclus dans une équipe pluridisciplinaire, prend en considération l'ensemble du système, ses interactions, ses échanges. C'est alors l'ensemble de ce système qui est perçu comme dysfonctionnel.

Dans ce travail de thèse, j'ai souhaité m'interroger sur la place du corps dans les soins, en psychiatrie, dans la culture occidentale et plus particulièrement dans la population adulte.

La psychiatrie, à partir des premiers cas cliniques sur l'hystérie décrits par les neurologues, de la fin du XIXᵉ siècle jusqu'à l'apogée des neurosciences et de l'imagerie fonctionnelle, n'a eu de cesse que d'être confrontée aux liens entre troubles psychiques et symptomatologie somatique. Parallèlement, les retentissements psychiques des atteintes corporelles ne sont plus à démontrer.

Si ces liens étroits sont le plus souvent admis sur le plan de la pathologie, leur intégration dans le processus thérapeutique est encore parfois écartée au second plan voire ignoré.

Dans le domaine de la pédopsychiatrie, les théorisations de la transitionnalité et de l'image du corps dans le champ de la psychanalyse ont été un support essentiel au développement des thérapies basées sur les médiations. L'utilisation d'outils, la mise en mouvement des corps sont admis et même partie prenante dans la prise en soins de l'enfant et de l'adolescent en
pédopsychiatrie depuis les travaux d'Anna Freud sur le dessin d'enfant jusqu'aux thérapies groupales à médiations chez l'adolescent.

L'objectif principal de ce travail de thèse est d'examiner l'intérêt des médiations thérapeutiques corporelles chez l'adulte en mettant l'accent sur les approches protocolisées et non protocolisées. J'adopterai une approche théorique intégrative en explorant les différentes écoles de pensées. Cette approche vise à éclairer les mécanismes d'action des médiations thérapeutiques corporelles et à mieux comprendre comment elles peuvent être utilisées efficacement dans la pratique clinique en psychiatrie.

Concernant le concept de médiation thérapeutique non protocolisée, si l'on considère les soins ou la simple prise en considération du corps comme médium thérapeutique, se pose la question de l'étendue de ce qui peut être considéré comme médiation corporelle. En effets, tout ce qui peut mettre en mouvement le corps et les sens ne peut-il alors pas être médiation, à condition qu'il soit considéré comme tel ? La question sera développée dans ce travail de thèse en proposant donc l'hypothèse que le champ des médiations thérapeutiques corporelles n'est probablement pas restreint à des démarches protocolisées.

Nous nous attèlerons à démontrer également que les médiations thérapeutiques corporelles non protocolisées ont tout à fait leur place dans le soin en psychiatrie de par leur pertinence en termes d'efficacité et d'enrichissement clinique pour les patients et les professionnels.

Ma première partie portera sur les différents concepts et définitions concernant le corps et plus spécifiquement dans le domaine de la psychiatrie. Ma seconde partie portera sur le principe de médiation thérapeutique, sa théorisation, ses évolutions. Les parties suivantes, enfin, me permettrons de décrypter les approches protocolisées et non protocolisées des médiations thérapeutiques corporelles. Le but sera de définir, développer et comparer les intérêts, les forces et les limites de ses approches thérapeutiques dans les limites de ce que propose la littérature, et d'ouvrir sur la nécessité d'accorder davantage d'intérêt à ces approches.

II. Le corps : concepts et définitions dans les champs de la philosophie, la médecine et la psychologie
Avant de s'atteler à définir et revenir sur les différents champs théoriques porteurs des concepts de médiations thérapeutiques corporelles, il convient de s'intéresser à la question du corps. De nombreuses disciplines se sont intéressées et s'intéressent encore au sujet, il est et a été pensé à travers les prismes de ces nombreux domaines comme la philosophie, les sciences humaines et appliquées, la religion, l'anthropologie ou la sociologie. A travers tous ces filtres le corps peut être interface avec le monde, contenant d'un monde interne et intime, sujet de fierté ou de pudeur. Ce corps est également le vecteur des sensorialités exogènes mais aussi endogènes, de bien-être ou de souffrance. C'est à partir de ces mouvances, ces points de vue, ces courants théoriques et l'expérimentation que le corps a pu être pensé comme ce qu'il faut soigner ou comme outils thérapeutiques.

Bien que l'on ne puisse, à travers ce travail, donner une définition unique et simple du corps, il nous faut nous assurer de parler d'une même voix lorsque nous aborderons les médiations thérapeutiques corporelles

### a. Historique et définitions

Dans l'Antiquité, la conception du corps était étroitement liée à la philosophie et à la médecine. Les anciennes civilisations grecque et romaine considéraient le corps comme une entité indivisible comprenant à la fois le corps physique et l'esprit. Des penseurs tels que Platon et Aristote ont souligné l'importance de l'équilibre entre le corps et l'âme pour maintenir la santé mentale et physique.

C'est avec Platon, vers 400 avant J-C, que le clivage corps-esprit apparaît. Il oppose le corps vecteur de sensation à l'âme vectrice de raison. Le premier est la porte d'entrée vers un monde d'apparences, d'imperfections et la seconde est une ouverture vers le monde des Idées, réalité parfaite et immuable. Il y a donc hiérarchie de l'âme supérieure sur un corps inférieur. Aristote, vers 335 avant J-C, pense au contraire que les sensations donnent accès à la réalité du monde et permettent, via l'expérience, l'émergence des idées.

Au Moyen Âge, la perception du corps a été influencée par la pensée religieuse. Le corps était souvent considéré comme une entrave à l'élévation spirituelle, avec une importance accordée à
la souffrance physique pour atteindre la purification de l'âme. La pénitence corporelle et l'ascèse étaient couramment utilisées dans les pratiques religieuses pour expier les péchés.

Avec la Renaissance et l'avènement de la science moderne, la conception du corps a évolué vers une approche plus rationnelle et mécaniste. Du XVᵉ au XVIIᵉ siècle, la mouvance humaniste développe les arts, les techniques, la science. La philosophie s'éloigne progressivement de la coupe religieuse vers une pensée basée sur la science.

Des philosophes tels que Descartes ont proposé une vision dualiste de l'homme, séparant le corps et l'âme selon le concept de « Dualisme cartésien ». Le corps était considéré comme une machine physique soumise à des lois naturelles, tandis que l'esprit était considéré comme la source de la conscience et de la raison. Descartes considère cependant que l'esprit et le corps interagissent à travers la glande pinéale.

Au cours du XXᵉ siècle, de nouvelles perspectives ont émergé concernant le corps et son interaction avec l'environnement social et psychologique. Les théories psychanalytiques de Freud ont mis en évidence les liens entre le corps et l'inconscient, ouvrant la voie à la compréhension des troubles psychosomatiques. Le corps a également été examiné dans le contexte des relations sociales, avec des théoriciens comme Merleau-Ponty soulignant l'importance de l'expérience corporelle dans la construction de l'identité.

## b. Le corps en médecine

Dans sa publication, M. Saraga (1) propose 4 types de représentations du corps en médecine : « le corps-objet de l'anatomie, le corps-machine de la physiologie, le corps cybernétique de la biologie et le corps statique de l'épidémiologie ». Les auteurs ouvrent néanmoins leur travail sur les possibilités d'envisager « un corps qui dépasserait le statut d'objet » notamment à travers la psychosomatique ou encore à travers la question du modèle biopsychosocial de George Engel. Un dernier point intéressant est l'intérêt porté non seulement au corps du patient - « qui n'est pas seul en présence » - mais également sur le corps du clinicien à une époque où les enjeux de la relation patient-soignant sont repensés, réévalués.

### i. Le corps anatomo-physiologique de la médecine
Dans les sociétés occidentales primitives, les soins et la maladie sont indissociables de la
spiritualité. En plus des remèdes issus des connaissances et croyances sur le végétal, la guérison
passe par une interaction avec le monde du divin et des esprits. Cette influence d'un monde
spirituel sur la santé du corps perdure au-delà des premières sociétés tribales et avec les
différents courants religieux qui traverseront le vieux continent.

Les premières conceptions connues du corps anatomo-physiologique remontent à l'Antiquité,
en Égypte et en Grèce.

Les Égyptiens ont développé des connaissances avancées en anatomie à travers le processus de
momification, qui impliquait la préservation des organes internes ; un processus qui reste encore
très empreint de spiritualité.

Dans la Grèce de l'Antiquité, c'est d'abord avec Hippocrate (Vᵉme siècle avant J-C) et la théorie
des quatre humeurs que la médecine commence à s'affranchir des représentations du corps issus
des courants religieux. Souvent considéré comme le père de la médecine moderne, il a plus
largement contribué à l'observation clinique et ses écrits ont été fondamentaux pour établir une
approche plus rationnelle de la médecine. Dans « de l'art médical », dans le traité « du
médecin » Hippocrate décrit même quelle doit être la corpulence idéale du médecin pour
favoriser la guérison du patient : « La règle du médecin doit être d'avoir une bonne couleur et
de l'embonpoint (...) ; car le vulgaire s'imagine que ceux dont le corps n'est pas ainsi en bon
état ne saurait soigner convenablement les autres ». (2)

Au Moyen Âge, les connaissances anatomiques stagnent. La religion chrétienne, dicte le
fonctionnement du corps et de la maladie, freinant les dissections humaines, limitant ainsi la
compréhension du corps. Cependant, au XIIᵉme siècle, des écoles médicales ont commencé à
émerger en Europe, réintroduisant la dissection et l'observation anatomique. Un exemple
notable est la "Schola Medica Salernitana" (3) en Italie, qui a redécouvert et développé les écrits
d'Hippocrate et de Galien.

C'est à la période de la Renaissance que la dissection de cadavres permet un renouveau
concernant, l'anatomie, le fonctionnement du corps et donc un changement des représentations.
Les anciennes notions héritées de l'Antiquité sont revues et corrigées amenant à une nouvelle
ère dans la compréhension du corps humain.
Au XVIIᵉ siècle, la physiologie a émergé en tant que discipline distincte, étudiant les fonctions du corps humain. Des scientifiques tels que William Harvey ont réalisé des avancées significatives dans la compréhension de la circulation sanguine. La méthode scientifique est devenue de plus en plus importante dans l'étude du corps, mettant l'accent sur l'observation, l'expérimentation et la collecte de données objectives.

Le XIXᵉ siècle a été témoin de nombreux progrès technologiques qui ont grandement influencé la médecine. La découverte du microscope a permis d'explorer le monde cellulaire et de comprendre les bases de la pathologie. Les progrès de la chimie organique ont également ouvert la voie à la synthèse de médicaments, transformant ainsi la pratique médicale.

Le XXᵉ siècle a été marqué par des avancées sans précédent dans les domaines de l'anatomie, de la physiologie et de la médecine en général. L'utilisation de l'imagerie médicale, telle que la radiographie, l'échographie, l'IRM et le scanner, a permis d'observer l'intérieur du corps sans procéder à des dissections invasives. L'émergence de la génétique et de la biologie moléculaire a ouvert de nouvelles perspectives pour comprendre les maladies et développer des traitements ciblés.

## ii. Le corps en psychiatrie

> « Produite par son corps, la pensée humaine croit en sa liberté par cette illusion naturelle de l'oubli de son autonomie relative. Cette illusion a pourtant un pouvoir réel sur le corps. En réduisant la pensée et le cerveau, la neurophilosophie a préféré nier ce niveau si humain de la conscience pour instaurer un déterminisme là où il n'y a que détermination. » (4)(5)

L'évolution de la représentation du corps en psychiatrie a joué un rôle primordial dans la compréhension et le traitement des troubles mentaux à travers l'histoire. Des croyances anciennes attribuant souvent les maladies mentales à des influences surnaturelles ou spirituelles vers une reconnaissance plus approfondie du corps en psychiatrie, transformant ainsi la manière dont les troubles mentaux sont perçus et traités.

Dans l'Antiquité et au Moyen Âge, les personnes atteintes de troubles mentaux étaient considérées comme possédées par des esprits malins ou punies par les dieux. Les traitements étaient principalement basés sur des rituels religieux ou des exorcismes.
Ce n'est qu'au XVIIIème siècle que des changements significatifs se sont produits avec l'émergence de la médecine aliéniste. Philippe Pinel fut l'un des précurseurs de cette révolution en rejetant l'utilisation des chaînes et des traitements brutaux. Il adopta une approche plus humaine et compréhensive envers les patients atteints de maladies mentales et accorda une importance croissante au corps et à son bien-être dans le processus de guérison, marquant ainsi une rupture avec les pratiques antérieures. Henri Ey définissait la psychiatrie comme « pathologie de la liberté »(6) : la maladie mentale, c'est ce qui aliène, altère le libre arbitre. Il ajoute que le psychiatre doit être le plus libre possible s'il veut soigner son patient.

La nouvelle perspective apportée à la psychiatrie par la psychanalyse de Sigmund Freud, bien que centrée sur l'esprit, a mis l'accent sur l'influence de l'inconscient sur le comportement et les émotions et le corps. Freud accorda de l'importance aux expériences de l'enfance et à leur impact sur la psyché, reliant ainsi davantage la santé mentale au vécu corporel et émotionnel.

L'avènement de la psychopharmacologie dans les années 1950 et 1960 a également influencé la représentation du corps en psychiatrie. L'introduction de médicaments psychotropes tels que les antipsychotiques et les antidépresseurs a souligné l'importance des déséquilibres chimiques dans le cerveau comme facteur de troubles mentaux. Cette approche a renforcé la nécessité de comprendre le corps et ses processus biologiques pour mieux traiter les patients. Vassilis Kapsamelis propose de voir dans certains effets secondaires des neuroleptiques des effets bénéfiques à travers des processus de régression et de par leur implication dans un « mouvement de ré-unification du corps ».(7)

Cependant, ces avancées scientifiques ne doivent pas occulter l'importance d'une approche holistique de la santé mentale. Au cours des dernières décennies, la psychiatrie a évolué vers une vision plus complète du corps, prenant en compte non seulement les aspects biologiques, mais aussi les facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux qui peuvent influencer le bien-être mental. Une telle approche holistique permet de mieux comprendre l'interaction complexe entre le corps et l'esprit, et d'offrir des traitements plus complets et adaptés aux besoins individuels des patients.

Cette évolution a également été influencée par une meilleure reconnaissance de la diversité des corps et des identités de genre. Une approche plus inclusive et respectueuse des expériences
individuelles des patients a pris racine dans le domaine de la santé mentale, permettant une meilleure compréhension et une prise en charge plus éthique des troubles psychiatriques.

### iii. Principales théories psychanalytiques

« Ne cherche pas le grand Autre ailleurs que dans le corps. » Jacques Lacan

#### 1. Le corps libidinal

Christophe Dejours (8) nous propose de revenir sur la question du corps traitée par Sigmund Freud. Ainsi Freud écrit « le Moi est avant tout un Moi corporel, il n'est pas seulement un être de surface, mais lui-même la projection d'une surface » (9). Mais c'est surtout avec la notion de corps libidinal que le prend une place centrale dans les théories freudiennes. Dans « 3 essais sur la théorie sexuelle » (10), les stades du développement libidinal se construisent avec la notion de zones érogènes.

Ainsi, le corps libidinal en psychanalyse est une notion essentielle qui trouve ses racines dans les travaux de Freud et qui a été développée par d'autres psychanalystes tels que Jacques Lacan et Jean Laplanche. Le concept du corps libidinal explore le rôle central de la libido, une énergie psychique fondamentale, dans la formation de l'identité et des relations humaines.

La libido, selon Freud, est une énergie instinctuelle qui stimule le désir et qui est à la base de nos pulsions et de nos comportements. Il la considérait initialement comme étant principalement sexuelle, mais l'a plus tard élargie pour inclure un éventail plus complet de pulsions et de désirs, notamment des aspects sociaux et affectifs. Ainsi, le corps libidinal est le siège de cette énergie psychique et représente l'ensemble des zones érogènes du corps où la libido s'exprime.

Comme brièvement évoqué plus en amont, le corps libidinal se développe dès la petite enfance, à travers les différentes étapes du développement psychosexuel selon Freud. Chaque étape du développement est associée à des zones érogènes spécifiques et à des conflits particuliers qui peuvent influencer la construction de l'image inconsciente du corps. Le nourrisson investit progressivement les zones érogènes de son corps, c'est-à-dire les parties du corps qui sont
sensibles à la stimulation et qui procurent du plaisir. Ces zones érogènes sont le point de départ
des pulsions sexuelles, et leur exploration contribue à la formation du corps libidinal. Au fur et
à mesure que l'enfant grandit, il apprend à moduler ses pulsions sexuelles pour s'adapter aux
normes et aux attentes de la société. Les pulsions sont donc l'intermédiaire entre le corps et le
psychisme.

Le narcissisme primaire, qui est présent chez les nourrissons, est nécessaire pour leur survie, se
manifeste par une satisfaction immédiate des besoins corporels, tels que la faim, la soif et la
recherche de confort. À ce stade, l'individu est centré sur son propre corps et ses besoins.

Le corps libidinal, quant à lui, se forme à partir de l'interaction entre les pulsions et le
narcissisme. Il est le reflet psychique du corps réel et se développe à mesure que l'individu
explore ses zones érogènes. Au fil du temps, le narcissisme se complexifie et se divise en
narcissisme primaire et narcissisme secondaire. Le narcissisme secondaire est caractérisé par
l'investissement d'énergie psychique dans des objets extérieurs au moi, tels que les autres
personnes.

A ce propos, C. Dejours nous dit que « l'organisation du corps érotique (...) passe par une
opération décrite par Freud (...) sous le nom d'étayage de la pulsion sur la fonction
physiologique ». A partir de cette théorie, il conclue que « la subversion de la fonction par la
pulsion passe par l'organe ». La finalité de la succession des stades de l'édification sexuelle est
alors la construction du corps subjectif ou corps érotique. Par cette construction, le sujet
s'affranchit progressivement des fonctions physiologiques, « le désir instaure son primat sur
celui du besoin, la pulsion se dégage partiellement de l'instinct ».

Jacques Lacan a apporté des contributions complémentaires à la compréhension du corps
libidinal expliquant que ce dernier est étroitement lié à la notion du "stade du miroir" (11). Ce
stade, qui se produit autour de l'âge de six mois, est un moment clé du développement où l'enfant
se reconnaît pour la première fois comme un "Je" à travers son reflet dans le miroir et marque
le début du processus de construction de l'identité et de l'image de soi à condition qu'elle soit
confirmée par l'Autre. Ce qui nous amènera à nous questionner sur la place de l'Autre dans la
médiation. C'est en effet un Autre qui nomme, reconnait, permet une imbrication entre le corps
réel, imaginaire et symbolique.
Lacan souligne également que la libido est intimement liée au langage et au symbolique. Le corps libidinal est façonné par les significations et les représentations symboliques attribuées à certaines parties du corps. Par exemple, la zone génitale acquiert une signification spécifique en relation avec la sexualité et l'identité sexuelle. Le corps libidinal ne se limite donc pas simplement à des plaisirs physiques, mais il est aussi investi de significations psychiques profondes (12).

Jean Laplanche a développé l'idée de l'excitation originaire en théorisant que le nourrisson est confronté dès sa naissance à des sollicitations excitantes provenant de son environnement. Excitations qui sont des messages énigmatiques, énigmes que l'enfant doit résoudre en les liant à des représentations psychiques déjà existantes, ce qui influencera la formation du corps libidinal.

## 2. L'image inconsciente du corps

Françoise Dolto conceptualise ce qui va être un apport considérable concernant la question du corps en psychanalyse (5). C'est à partir de son travail avec les enfants et notamment l'usage du dessin et du modelage que la pédiatre et psychanalyste française théorise deux notions distinctes :

- L'image du corps, inconsciente, « synthèse vivante de nos expériences émotionnelles »

- Le schéma corporel, représentation physique, physiologique, que l'individu à de lui-même en tant que membre de l'espèce humaine et qu'il partage avec ses semblables.

L'accent est mis sur l'importance des premières expériences corporelles et des interactions avec les figures d'attachement dans la formation de l'image inconsciente du corps dès la petite enfance. Selon Dolto, cette représentation psychique profondément ancrée se construit à travers le langage du corps, les gestes, les expressions et les comportements non verbaux qui traduisent les émotions et les sentiments. Elle insiste également sur la manière dont l'enfant apprend à habiter son propre corps et à le vivre comme un espace personnel et intime. Ainsi, l'image inconsciente du corps est étroitement liée à la construction de l'identité et à l'épanouissement personnel.
Didier Anzieu, quant à lui, a développé sa propre vision de l'image inconsciente du corps et utilise le concept de "Moi-Peau" (13) pour décrire le corps comme la première frontière entre l'individu et le monde extérieur. Selon Anzieu, l'image inconsciente du corps est caractérisée par son enveloppe corporelle, sa consistance, sa continuité temporelle, sa plasticité et sa dimension érotique. Elle se forme dès les premières expériences de l'enfant avec son environnement, en particulier avec sa mère, et influence la manière dont nous percevons notre propre corps, notre présence dans l'espace, et nos interactions avec les autres.

En combinant les perspectives de Dolto et d'Anzieu, l'image inconsciente du corps apparaît comme une représentation psychique profondément enracinée de notre corps, qui se forme dès l'enfance à travers les interactions avec nos figures d'attachement et le langage du corps. Elle influence notre perception de nous-mêmes et des autres, notre manière d'interagir avec le monde, et joue un rôle crucial dans la construction de notre identité et de notre bien-être psychique.

### 3. L'objet, l'air et le phénomène transitionnel

Dans les années 1950, Donald Winnicott propose les notions de phénomène, d'objet et d'espace transitionnel.

Le phénomène transitionnel joue un rôle crucial dans le développement de la capacité d'un enfant à se séparer progressivement de sa mère et à construire une identité distincte. Il incarne une transition entre le besoin primitif de la mère et le développement de la capacité à se satisfaire lui-même sur le plan émotionnel.

René Kaës (14) nous explique que « primitivement constitué par la médiation que la mère établit entre les besoins psychiques et corporels de l'enfant et le milieu physique et social qui l'entoure, cet espace va bientôt se qualifier comme celui de la culture ». Ces espaces sont l'illusion de la continuité entre l'intérieur et l'extérieur du sujet. Il ajoute que c'est au « temps de la désillusion, (que) l'avènement de l'espace transitionnel permet (...) (que) s'établissent, en un lien paradoxal « accepté et non résolu », les limites entre le dedans et le dehors, le moi et le non-moi, le mien et le non-mien. ».

Kaës ajoute, expliquant toujours les concepts de Winnicott, que « par ces jeux de lisière, l'enfant développe ses capacités de symbolisation et de créativité ».
La question du corps est intimement liée au phénomène transitionnel car elle concerne la manière dont l'enfant expérimente et interagit avec son propre corps. Au début de la vie, le nourrisson n'a pas de conscience de son propre corps comme une entité distincte, mais au fur et à mesure qu'il grandit, il commence à percevoir son corps comme un objet séparé qui peut être touché, vu et contrôlé. Le concept de "corps propre" se développe progressivement, et l'enfant commence à reconnaître qu'il a un corps et que son corps lui appartient.

Ainsi, le phénomène transitionnel se manifeste généralement sous la forme d'un objet de confort ou d'une représentation symbolique qui offre à l'enfant un sentiment de continuité et de sécurité, même lorsque la mère ou la figure parentale n'est pas présente.

Le plus souvent, il s'agit d'un objet transitionnel tel qu'un doudou, une peluche, une couverture ou tout autre objet que l'enfant utilise pour s'apaiser et se rassurer lorsqu'il se sent anxieux ou seul. Cet objet devient une sorte de médiateur entre le monde interne de l'enfant et le monde extérieur, lui permettant de tolérer la frustration liée à l'absence de sa mère tout en développant progressivement son indépendance émotionnelle.

Cléopâtre Athanassiou-Popesco (15) explique que « c'est dans la perspective du ménagement des transitions que l'enfant, au moment où il se sent capable d'entreprendre l'élaboration d'un sevrage, utilise de manière transitionnel un objet dont les qualités lui rappellent celles de son objet primaire, cet objet dont la mollesse et la douceur annulaient presque la dureté de la discontinuité potentielle entre le moi et l'objet ».

### 4. Le holding et le handling

L'un des autres apports essentiels du travail de Winnicott touchant à la question du corps émerge de son questionnement sur la place de la mère dans la construction psychique de l'enfant. L'intérêt de ce concept est qu'il renvoie à l'idée que la mère suffisamment bonne est une construction conjointe du bébé et de sa mère, une construction à deux. A travers son travail, Winnicott dénombre 4 fonctions de la mère suffisamment bonne dont font partie le holding, le handling et la présentation de l'objet.
Le holding correspond au portage, il s'agit du maintien physique et psychique. Cette fonction et celle de la protection contre les dangers, contre toute forme de menace. Elle permet, lorsqu'elle est assurée, la tranquillité du corps permettant l'accueil des informations des mondes interne et externe.

Le maintien psychique consiste à mettre le bébé en contact avec une réalité extérieure simplifiée et répétitive permettant l'intégration de repères simples et stables. L'intégration du temps et de l'espace est donc fortement liée à cette fonction.

Le handling correspond à la façon dont l'enfant est manié, manipulé. Cette fonction doit permettre à corps et psyché de s'unir et donc à l'enfant de devenir individu.

C'est l'enjeu de la rencontre entre l'expérience des ressentis et demandes physiques de bébé avec la réponse venue de l'environnement, de la mère. Rappelons-nous des massages de la maman à son bébé en réponse à des pleurs.

Winnicott nomme par handling la façon dont la mère aborde le corps de l'enfant.

La présentation de l'objet consiste en la présentation du sein au moment où le bébé est prêt à le trouver. L'introduction de délais donne capacité au bébé d'assumer des relations excitantes avec les choses ou les gens sans être submergé par l'angoisse. Il peut crier sa faim mais garde en même temps le souvenir des satisfactions antérieur, lui permettant de garder confiance dans la bienveillance de l'environnement.

C'est la question de la gestion de la frustration par la mère qui est primordiale car elle va apprendre à son enfant à percevoir la différence entre réalité et illusion. Si l'attente est trop longue, le bébé peut perdre l'image d'un objet bon engendrant le chaos à l'intérieur de lui voire la perte de son sentiment d'unité.

Cette fonction de présentation du monde extérieur est un art se prolongeant au-delà de la période de dépendance.

Nous verrons par la suite à quel point ces fonctions résonnent dans la pensée des médiations thérapeutiques corporelles, notamment dans les concepts de médium malléable et de son choix, du cadre thérapeutique de la médiation et des liens corps-psyché.

## 5. La structuration dynamique du corps
Dans la psychose, le corps vécu est dissocié : l’unité de la forme est détruite et la signification d’une partie et des parties entre elles est perdue. Le corps ne peut plus être en rapport avec la Loi qui régit les relations interhumaines. Il s’agit d’un défaut de la « fonction de forme » et de la « fonction de contenu » de l’image du corps. La psychothérapie proposée par Gisela Pankow est une structuration dynamique de l’image du corps (16).

Pankow expose comment elle travaille l’élaboration de la forme puis du contenu de l’image du corps. Ceci pose la base d’une expérience temporelle qui permettra la relation du corps à la Loi humaine. Autrement dit, le travail de structuration dynamique de l’image du corps restaure ses fonctions de forme et de contenu.

Dans la préface de cet ouvrage, Jean Oury nous rappelle, dans le travail de Pankow, que « dans chaque étude, il est question du corps ». Il insiste sur la distinction entre Körper et Leib et cite Pankow : « Le corps (Körper) en tant que corps vécu apparaît dans une de ses parties en tant que chair (Leib). ». On peut voir ici un écho aux théories de Dolto précédemment évoquées.

Elle utilise notamment les techniques du dessin et du modelage et réintroduit dans sa pratique la question de l’image du corps.

Pankow écrit : « ...des structures fondamentales de l’ordre symbolique, qui apparaissent au sein du langage et qui contiennent l’expérience du corps sont détruites dans la psychose ». « Les zones de destruction dans l’image du corps correspondent aux zones de destruction dans la structure familiale de tels patients ». La connaissance des structures de l’inconscient freudien est donc essentielle comme moyen thérapeutique.

Le processus psychotique se situe à un stade où il n’existe pas de distinction entre l’intérieur et l’extérieur, entre le corps propre et l’objet. Il n’y a donc ni espace avec ses frontières et sa structuration, ni temps avec un avant et un après, ni un sujet avec un projet.

Il convient donc d’utiliser des éléments antérieurs au langage et au conflit œdipien. Ils sont accessibles dans les phantasmes structurants, par l’intermédiaire de « greffes de transfert ». Par exemple à partir de modelages ou de dessins demandés au patient.

On peut distinguer les fonctions de forme et de contenu de l’image du corps.
- La fonction de forme correspond à la structure spatiale du corps qui permet de reconnaître une relation dynamique entre une partie et le tout. Chez le psychotique et en particulier le schizophrène, l'unité de la forme est détruite, une partie devient une entité indépendante et peut prendre la place de la totalité. Il n'y a pas plus de possibilité de structuration ou d'organisation du corps.

- La fonction de contenu permet de comprendre la signification de la partie du corps dans le tout, ce qui conduit au vécu temporel.

Les dysfonctionnements de la forme et du contenu dans l'image du corps proviennent de deux types de dissociations psychotiques qui sont des conflits de la spatialité du corps vécu au plan de la forme ou du contenu.

- La dissociation au sens strict se rencontre lorsque les limites et l'unité du corps sont atteintes. Il y a alors confusion entre le dedans et le dehors et une partie du corps peut devenir le tout. Les parties peuvent réapparaître dans le monde extérieur du patient sous forme d'hallucinations. La perte de l'intégration de l'espace des limites du corps entraîne une perte de la relation du corps à sa propre histoire, donc au temps. Le travail tend donc à la dialectique forme / contenu de l'image du corps.

- La dissociation au sens large se rencontre lorsque les limites et l'unité du corps sont intactes. Les parties du corps gardent leur lien avec le tout mais n'ont plus leurs fonctions dans l'ensemble. L'image du corps peut s'intégrer dans l'histoire vécue. Le travail tend donc à la dialectique image du corps / relations interhumaines.

Pankow vise à provoquer le transfert par le biais d'un objet ajouté (une greffe) à l'intérieur de la relation patient-analyste. Cela vise à la reconnaissance d'un non-moi, un autre qui peut être désiré.

Pour les patients profondément perturbés, la greffe de transfert s'effectue par les actes du thérapeute lui-même pour permettre l'établissement de la reconnaissance d'un non-moi. On utilisera idéalement les massages, les bains, ou les packs, mais plus simplement le toucher. Le traitement vise à amener le patient à ressentir des parties de son corps, à en reconnaître les limites et, dès lors, de ce qui ne lui appartient pas, ce qui est en dehors.

Une participation affective, au niveau de sa régression, devra permettre un geste symbolique et non situé dans la réalité. C'est la reconnaissance du besoin et non sa satisfaction qui produit un effet thérapeutique. On vise à faire émerger chez le patient la reconnaissance du désir de l'autre.
Pour les patients moins perturbés, la greffe de transfert s'effectue par les actes que le patient fait par lui-même à la demande du thérapeute pour favoriser le contact avec autrui. L'objet fabriqué correspond en fait à la manière dont le patient vit son corps dans la relation à l'analyste. Il est réalisé selon la règle fondamentale de libre association, mais dans un plan non verbal.

Ainsi, la clinique de Pankow fait appel à un ensemble théorico-clinique très dense. On peut retenir quelques grandes lignes pour la pratique. L'utilisation d'un matériel non verbal ; la place privilégiée accordée à l'image du corps pour analyser les productions du patient et sa mise en relation avec autrui ; la mise en parallèle des zones de destruction du corps avec les aspects de dysfonctionnement environnemental ; la greffe d'un élément tiers dans le transfert ; la distinction des fonctions de l'image du corps, la définition de deux catégories fondamentales de la psychose (marginale, nucléaire).

#### iv. Corps, sciences cognitives, neurosciences

La représentation du corps est un concept fondamental en sciences cognitives, englobant l'étude de la façon dont nous percevons, conceptualisons et interagissons avec notre propre corps. Les sciences cognitives, qui incluent des disciplines telles que la psychologie, les neurosciences, la linguistique et la philosophie de l'esprit, fournissent un cadre pour comprendre comment le cerveau traite et construit notre perception du corps.

Les neuroscientifiques étudient la représentation du corps dans le cerveau humain depuis des décennies. Notre perception et notre conscience du corps sont le résultat d'interactions complexes entre les processus neuronaux, les connexions cérébrales et les influences environnementales. Les avancées dans les techniques d'imagerie cérébrale ont permis de mieux comprendre comment le cerveau traite les informations sensorielles et construit une représentation cohérente du corps. Dans cette partie, nous aborderons théories expliquant les concepts de perceptions et conscience du corps à travers le champ des neurosciences.

La réalité corporelle fait référence à la façon dont nous percevons notre corps comme étant notre propre et à part entière. La proprioception est une composante cruciale de cette perception, car elle fournit au cerveau des informations sur la position et le mouvement de nos membres et de notre corps dans l'espace, sans que nous ayons besoin de les voir directement.
Des études menées par Botvinick et Cohen (17) ont mis en évidence l'importance des informations proprioceptives pour la conscience corporelle et ont montré que l'intégration de ces informations dans les représentations du corps est essentielle pour le sens de l'identité et de l'agentivité corporelle.

## 1. La théorie de la « carte corporelle »

La théorie de la "carte corporelle" est l'un des concepts clés en sciences cognitives pour comprendre comment le cerveau représente le corps. Selon cette théorie, différentes parties du cortex sensorimoteur sont dédiées à des parties spécifiques du corps. Lorsqu'une partie du corps est activée ou sollicitée, les régions cérébrales correspondantes s'activent également.

Le schéma corporel fait référence à la représentation mentale que nous avons de notre propre corps, y compris sa taille, sa forme et ses différentes parties. Des études ont révélé que des aires spécifiques du cerveau sont impliquées dans la construction et la mise à jour du schéma corporel. Parmi celles-ci, l'aire somatosensorielle primaire (S1) joue un rôle crucial en recevant les informations sensorielles provenant des différentes parties du corps. Des recherches ont montré que lorsque certaines parties du corps sont stimulées, des neurones spécifiques dans S1 s'activent, ce qui suggère une représentation somatotopique du corps.

Ce sont initialement les études réalisées par Penfield et Rasmussen (18) qui ont révélé que le cortex somatosensoriel contient une représentation somatotopique, où les différentes parties du corps sont disposées dans une organisation spatiale spécifique. Des expériences ultérieures utilisant l'imagerie cérébrale ont confirmé cette cartographie somatotopique et ont démontré la plasticité du cerveau, capable de réorganiser ces cartes en réponse à des modifications du corps (19).

## 2. Plasticité cérébrale

Les recherches sur les troubles neurologiques, tels que le syndrome du membre fantôme et l'anosognosie, ont apporté des éclaircissements sur la façon dont les représentations du corps peuvent être altérées dans le cerveau.
Le syndrome du membre fantôme survient chez les personnes ayant subi une amputation, où elles ressentent toujours la présence de leur membre manquant. Des études ont montré que ces sensations fantômes sont liées à la réorganisation de la carte corporelle dans le cortex somatosensoriel et à la persistance des connexions neuronales associées au membre amputé (20).

L'anosognosie, qui se manifeste chez certaines personnes ayant des lésions cérébrales, est un trouble où le patient nie ou est inconscient de son propre handicap physique. Cette condition met en évidence les mécanismes complexes de la représentation du corps et de l'intégration des informations sensorielles et cognitives.

Ainsi, le cerveau humain est hautement plastique, ce qui signifie qu'il peut se remodeler en fonction de l'expérience et de l'apprentissage. Des études ont démontré que des changements dans l'utilisation ou l'amputation d'une partie du corps peuvent entraîner des réorganisations cérébrales (21). Par exemple, dans le cas d'amputations, la représentation du membre fantôme se forme, où les régions cérébrales associées à ce membre restent actives malgré son absence physique. Cette plasticité cérébrale souligne l'importance de l'expérience corporelle dans la construction et le maintien du schéma corporel.

Les neurosciences ont également étudié le lien entre la représentation corporelle et l'identité. Des expériences de réalité virtuelle ont montré que les individus peuvent ressentir une "extension du corps" en incorporant des objets artificiels dans leur schéma corporel. Ces résultats mettent en évidence la plasticité de la représentation corporelle et sa relation avec la perception de soi (22).

Dans une autre publication, Cermolacce, revient sur trois modèles cognitifs d'hallucinations schizophréniques en prenant en considération l'expérience corporelle de ces hallucinations (23).

### III. Du principe de médiation aux médiations thérapeutiques corporelles

#### a. Définitions

##### i. Le principe de médiation
La médiation est un concept multidimensionnel qui intervient dans divers domaines de la vie humaine, allant des interactions sociales aux soins de santé en passant par les débats philosophiques. À son essence, la médiation est un processus visant à faciliter la communication, la résolution de conflits et la compréhension mutuelle entre différentes parties impliquées dans une situation donnée. Elle peut prendre des formes variées, mais son objectif principal est d'aider les individus à trouver un terrain d'entente, à créer des liens et à construire des relations plus harmonieuses.

L'utilisation de la médiation remonte à l'Antiquité, où elle était courante dans diverses sociétés pour résoudre les conflits et régler les différends. Par exemple, dans la Grèce antique, les citoyens pouvaient recourir à des tiers impartiaux pour résoudre des différends civils ou commerciaux.

Au fil des siècles, la médiation a connu des évolutions significatives, notamment avec l'émergence des tribunaux de médiation au Moyen Âge en Europe, où des échevins étaient chargés de faciliter les négociations entre les parties en litige.

Au XXème siècle, la médiation a gagné en popularité grâce à son utilisation dans les conflits de travail, les relations internationales et les différends familiaux. Elle est devenue un outil de plus en plus reconnu pour la résolution pacifique des conflits et la recherche de solutions durables. De nos jours, la médiation continue de se développer dans de nombreux domaines, et les approches et techniques de médiation sont en constante évolution pour s'adapter aux besoins changeants de la société.

Dans le contexte sociétal, la médiation joue un rôle essentiel dans la gestion des conflits interpersonnels, intergroupes ou internationaux. Elle permet de prévenir et de résoudre les litiges de manière pacifique, sans recourir à des procédures légales coûteuses et souvent adversaires. La médiation favorise le dialogue et la compréhension réciproque, ce qui peut mener à des solutions durables et consensuelles.

Un exemple de l'utilisation de la médiation dans le champ sociétal est le processus de médiation dans les conflits familiaux. Dans les cas de divorce, de garde d'enfants ou de succession, la médiation offre aux parties impliquées un cadre sûr pour discuter de leurs intérêts, de leurs
préoccupations et de leurs besoins, tout en cherchant des solutions équitables pour toutes les parties concernées.

Sur le plan philosophique, la médiation joue un rôle crucial dans la recherche de la vérité et de la compréhension. Elle peut se manifester sous la forme d'un raisonnement médiateur, où l'on établit des liens entre différentes idées ou concepts pour parvenir à une conclusion logique.

Un exemple de médiation philosophique est l'approche dialectique d'Hegel, où la contradiction et le conflit entre les thèses et les antithèses sont résolus par une synthèse supérieure. Ce processus de médiation intellectuelle est au cœur de nombreuses discussions philosophiques et aide à éclairer les questions complexes.

Dans le domaine des soins, la médiation prend une signification particulière en tant que pratique d'accompagnement et de soutien aux personnes en situation de vulnérabilité ou en difficulté émotionnelle. Elle est utilisée dans diverses professions de la santé, telles que la médiation familiale, la médiation en santé mentale, et même la médiation en fin de vie.

Un exemple pertinent est la médiation en soins palliatifs, où les médiateurs aident les patients, les familles et les équipes médicales à dialoguer et à prendre des décisions éclairées concernant les traitements et les soins à offrir en fin de vie. La médiation dans ce contexte permet d'apaiser les tensions, de clarifier les valeurs et les souhaits du patient, et de faciliter la prise de décision éthique.

## ii. La médiation dans le soin psychique

On voit se développer considérablement les psychothérapies à médiations depuis maintenant plusieurs années. Il s'agit de pratiques très variées mais, c'est la médiation artistique qui demeure « le prototype de l'histoire des médiations thérapeutiques » (24). J'ai pu constater à travers ce travail de thèse que bien que très présente dans les structures de soins et notamment dans les champs de la réhabilitation, la théorisation du principe de médiation thérapeutique s'est développée progressivement à travers le courant de pensée psychanalytique.

Bien que la psychiatrie soit une discipline jeune au regard de l'évolution de la médecine, on peut une fois de plus retrouver des traces très anciennes de certains de ces concepts
thérapeutiques. Ainsi, Anne Brun, nous rappelle que déjà dans la Bible, on trace l'utilisation de l'art à des fins thérapeutiques : « Quand un mauvais esprit t'assaillira, il en jouera et tu iras mieux » (parlant de David jouant de la cithare pour apaiser les terreurs du roi Saül). A travers l'histoire les exemples se multiplient. Il convient de garder cependant à l'esprit que « ce qui, pour nous, se présente comme étant l'esquisse d'une cure psychologique ne l'était point pour les médecins classiques qui l'appliquaient » (25).

A partir du XIXème siècle, on commence à souligner les tendances artistiques des aliénés, puis certains s'intéressent aux productions qui sont caractérisées selon le type de maladie mentale. A cette époque, le décryptage et l'analyse des œuvres vise essentiellement à asvoir des entités diagnostiques mais la médiation artistique n'a pas vocation à un usage thérapeutique.

C'est avec le développement de la psychopathologie de l'enfant, porté par le courant psychanalytique, que les médiations prennent sens en tant que moyen thérapeutique important et même essentiel. A partir de l'observation clinique fine des patients et de la mise en place de pratiques novatrices, l'élaboration des premières théories est possible et révolutionne la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux.

## b. Approches théoriques des médiations thérapeutiques

### i. Développement des médiations dans le domaine de la pédopsychiatrie et de la psychopathologie de l'enfant

#### 1. Le dessin d'enfant

En 1945, Anna Freud parle de l'utilisation du dessin comme d'un « moyen de communication » privilégié, capable de susciter chez l'enfant des associations d'idées. On entend la recherche de mise en mouvement du registre associatif mais peu d'élément sur la technique d'interprétation ou le sens transférentiel.

Mélanie Klein se questionne sur le choix de l'enfant porté sur le dessin à tel ou tel moment de la séance. A travers ses observations, elle émet l'hypothèse du dessin et de la peinture, chez l'enfant, comme moyen d'expression des tendances réparatrices, qui permettent de sublimer les
pulsions destructrices. La réparation, en tant que mécanisme de défense, permet alors à l'enfant de préserver, recréer l'objet aimé, auparavant détruit. Il s'agit même au-delà, pour l'enfant, de réparer sa propre position dépressive.

En 1937, Sophie Morgensten rapporte également le rôle majeur des dessins dans le cas particulier de la thérapie d'un enfant (26).

Héritière de Sophie Morgenstern, Françoise Dolto a produit un énorme travail sur le dessin d'enfant, qui reste une référence incontournable. Pour elle, le dessin constitue un moyen privilégié d'entrée en contact avec l'enfant et ne se résume pas à un mode d'expression ou de représentation symbolique des émotions ni à une simple projection des fantasmes inconscients.

« On ne dessine pas, on se dessine et l'on se voit électivement dans une des parties du dessin... Non, on ne raconte pas un dessin, c'est l'enfant lui-même qui se raconte à travers le dessin. Un dessin, c'est un fantasme extemporané dans une analyse ; c'est comme cela qu'il faut l'écouter » (27).

Son approche originale du dessin dans la cure est étroitement liée à sa théorisation de l'image inconsciente du corps que j'ai abordée dans la première partie. Tristan Garci-Fons l'explique de la manière suivante : « c'est en quelque sorte l'identité subjective de l'enfant, ancrée dans le corps de sensations, qui se projette en dessin dans l'actuel de la séance. L'enfant montre ainsi à l'analyste là où il en est. » (28).

Pour Dolto, les représentations de l'enfant ne sont pas seulement l'indice d'une fixation à une image du corps de son passé que l'analyste devrait décrypter ; elles vont surtout permettre l'ouverture, dans le cadre de la relation transférentielle, d'un espace inédit où le désir se déploie et où l'image inconsciente du corps se construit. C'est l'acte même de dessiner, la dynamique instaurée par le dessin dans la cure, qui prime sur le contenu du dessin.

## 2. La théorie de la transitionnalité

J'ai abordé, dans la première partie, les concepts d'objet, d'aire et de phénomène transitionnel pour l'importance de ces théories dans l'évolution des représentations du corps dans le champ de la psychiatrie. Ces concepts nécessitent d'être réabordé ici sous l'angle des médiations
thérapeutiques, car plus que de définir et penser ces espaces (transitionnels), il appartient alors
au thérapeute de s'en saisir, de les investir.

Dans cette optique, Winnicott introduit une technique spécifique de l'usage du dessin en psychothérapie, le squiggle, qui consiste à intégrer transfert et contre-transfert dans le processus même (29). Ainsi, Anne Brun nous confirme que « ce jeu est à situer dans le champ des phénomènes transitionnels ». Winnicott, par sa théorie, permet d'envisager l'œuvre comme un objet transitionnel, intermédiaire entre la psyché du sujet et la réalité perspective, sous forme de la matérialité spécifique d'un objet. Il a permis d'envisager la production comme une possible inscription des mouvements pulsionnels par l'élaboration d'une forme externe liée à un mode d'expression qui engage le corps.

L'introduction d'objets transitionnels symboliques dans le cadre thérapeutique permet aux patients de créer un espace intermédiaire où ils peuvent explorer en toute sécurité leurs pensées, leurs émotions et leurs expériences traumatiques. Par exemple, un patient schizophrène peut utiliser la peinture comme moyen de donner forme à ses hallucinations ou à ses délires, créant ainsi une distance entre lui et son expérience subjective. De même, un patient borderline peut exprimer ses émotions chaotiques à travers la danse, lui permettant ainsi de réguler ses affectations de manière plus constructive.

Les psychothérapies à médiation thérapeutique, basées sur la théorie de la transitionnalité, favorisent également la créativité et l'expression de soi. En encourageant les patients à explorer leur monde intérieur à travers des médias artistiques ou des activités ludiques, ces thérapies renforcent leur estime de soi et leur capacité à trouver des solutions créatives à leurs problèmes.

La théorie de la transitionnalité souligne l'importance de la relation thérapeutique dans le processus de guérison. Dans un cadre thérapeutique basé sur cette théorie, le thérapeute agit comme un objet transitionnel sécurisant pour le patient. Il fournit un espace de confiance où le patient peut se sentir compris, accepté et soutenu, ce qui est essentiel pour la résolution des conflits internes et la croissance personnelle.

### 3. Le médium malléable
« Tous les dispositifs cliniques, c'est-à-dire centrés sur le travail de symbolisation et d'appropriation subjective de l'expérience vécue du sujet rencontré, utilisent une médiation qui est le vecteur du langage grâce auquel le travail de symbolisation va pouvoir se développer ». C'est ainsi que René Roussillon introduit sa réflexion sur la métapsychologie de la médiation (30), considérant que bien loin d'une pratique anecdotique, la médiation est ce qui rend possible « l'appropriation subjective des expériences vécues et leur partage » car le langage verbal lui-même est déjà le média de ces expériences.

La médiation thérapeutique en psychiatrie est un domaine en constante évolution qui vise à faciliter la communication et l'expression des patients atteints de troubles mentaux qui peuvent avoir du mal à exprimer verbalement leurs émotions et leurs pensées en raison de la stigmatisation, de la honte ou des symptômes de leur trouble. L'un des concepts clés dans ce domaine est celui de "médium malléable". Les médiations utilisées sont, pour la plus grande partie, dérivées de dispositifs artistiques et de médiums issus des pratiques artistiques ou artisanes. Toutes possèdent au moins une propriété générale commune : « la malléabilité ou la plasticité ». L'utilisation d'un médium passe d'abord par le choix du médium en fonction du type de propriétés sensorielles qu'il met à disposition du sujet et par le type de pratique clinique qu'il implique, ce qui en fait une approche hautement personnalisée.

Les médiums malléables englobent donc un large éventail de formes d'expression artistique. L'art visuel, par exemple, peut inclure la peinture, le dessin, la sculpture et la création de collages. La musique peut impliquer la création de mélodies, l'écriture de paroles ou la manipulation d'instruments. La danse et le mouvement offrent une autre voie d'exploration, permettant aux patients d'exprimer leurs émotions à travers le langage corporel. L'écriture créative, comme la poésie ou le journal intime, peut également servir de médium pour exprimer des pensées profondes et des expériences personnelles.

La clé du succès du concept de médium malléable réside dans sa flexibilité. Les praticiens doivent être sensibles aux préférences et aux besoins changeants des patients au fil du temps. Un médium qui fonctionne bien à un moment donné peut ne plus être approprié à un autre moment. Par conséquent, les médiateurs doivent collaborer étroitement avec les patients pour identifier les médiums les plus adaptés à chaque phase de leur parcours thérapeutique.
Marion Milner apporte une contribution importante à la compréhension de la fonction du médium malléable dans l'espace thérapeutique et le processus créatif qui le sous-temps.

C'est à travers la cure d'un jeune garçon qui brûle ou détruit une partie du matériel de jeu que Milner va proposer l'hypothèse que la destructivité du patient n'est pas le « fond » de ce qu'il met en scène mais le moyen par lequel la « fusion » intégrative peut-être réalisée. Elle remet ainsi en question l'interprétation de Mélanie Klein qui la supervise.

« Dans ce contexte les interprétations de la dimension agressive impliquée dans le processus ne peuvent apparaître que comme une forme de représailles interprétatives contre le vecteur nécessaire à la communication de l'expérience sensorielle interne mise en jeu dans le transfert ».

Une autre des propositions fondamentales de Milner est la création d'un espace d'illusion face au besoin interne de communiquer et de faire partager l'expérience vécue et sa dimension sensorielle propre. Milner, de fait, s'inscrit dans la théorisation de Winnicott concernant la place de l'illusion au sein de l'espace et des processus transitionnels.

## ii. L'exploration des médiations thérapeutiques chez l'adulte

### 1. Le modelage

Au fil des années, le modelage a connu un développement significatif en psychiatrie, en s'appuyant sur des concepts théoriques issus de divers courants de la psychologie. Le modelage en tant que médiation thérapeutique a des racines profondes dans l'art-thérapie et la psychanalyse. Dès le début du XXème siècle, Sigmund Freud a reconnu le potentiel thérapeutique de l'expression artistique, en particulier dans le processus de catharsis. Cependant, c'est avec le développement de l'art-thérapie dans les années 1940 et 1950 que le modelage a commencé à être intégré de manière systématique dans le contexte thérapeutique. Les pionniers tels que Margaret Naumburg ont encouragé l'utilisation du modelage comme un moyen d'accéder aux couches profondes de l'inconscient et de favoriser l'expression émotionnelle (31).

Le modelage a trouvé sa place dans la psychiatrie contemporaine en tant qu'outil puissant pour aider les adultes souffrant de troubles mentaux graves, notamment en permettant aux patients de transcender les limites du langage verbal et de communiquer leurs émotions de manière non
verbale, ce qui peut être particulièrement utile dans les cas où les mots sont insuffisants pour exprimer la souffrance psychique (32).

Dans la perspective psychodynamique, le modelage est considéré comme une extension de la méthode analytique classique. Serge Tisseron, psychiatre et psychanalyste, a élaboré la notion de "modelage psychanalytique". Selon Tisseron, le modelage permet au patient de créer des représentations symboliques de son monde intérieur, offrant ainsi un moyen de traiter les conflits inconscients et de rendre les émotions inexprimées visibles. Les œuvres créées sont ensuite explorées avec le patient pour dévoiler leur signification psychodynamique profonde.

Edith Kramer, artiste et art-thérapeute renommée, a développé une perspective humaniste du modelage en psychothérapie. Elle a mis l'accent sur l'importance de la créativité et de l'expression de soi comme des aspects fondamentaux du bien-être psychique (33). Selon Kramer, le modelage permet aux individus de se connecter avec leur moi authentique et de développer leur potentiel créatif. Sa théorie repose sur le concept d'auto-expression, où la création artistique devient un moyen d'exploration de soi et de croissance personnelle.

De nombreuses approches contemporaines du modelage en tant que médiation thérapeutique intègrent des éléments des perspectives psychodynamiques, humanistes et cognitivo-comportementales. Cette approche intégrative reconnaît que chaque patient est unique et peut bénéficier d'une variété d'approches théoriques. Elle met l'accent sur la relation thérapeutique et l'adaptation de l'approche en fonction des besoins spécifiques du patient.

### iii. Concepts de médiations thérapeutiques corporelles

#### 1. Psychothérapies à médiations corporelles

Eliane Allouche (34) rehistorise le concept de médiation corporelle en partant des travaux de Marcel Mauss et plus particulièrement des « techniques du corps » (35) s'attristant des dérives et raccourcis qu'elle a pu constater à travers son évolution, citant notamment les travaux controversés de Wilhelm Reich sur la végétothérapie et la bioénergie.

Mauss désigne par ces techniques « les façons dont les hommes, société par société, d'une façon traditionnelle, savent se servir de leur corps ». L'acte corporel le plus banal au sens commun
relève pour Mauss de « la vie symbolique » au même titre que les actes les plus élaborés de la vie sociale. Il se révèle aussi être un langage.

Ainsi « le corps n'opère aucune médiation par lui-même ; c'est l'exigence d'intégrer culturellement des techniques du corps (présentées par un autre ou des autres) qui modifie le mouvement et la sensation en les rendant signifiant, c'est-à-dire en leur donnant un sens partageable qui fait du mouvement un geste, de la sensation un émoi et plus globalement du corps un moi-corps animé par l'éveil d'une subjectivité désirante si la rencontre ou un transfert positif avec l'autre a pu s'établir ».

Par ces mots que l'on pourrait comprendre comme restrictifs, Allouche nous propose d'élargir le champ des médiations, en l'occurrence corporelles, de manière considérable, voire infinie, car ce n'est pas le médium en lui-même qui inscrit l'échange dans un processus de médiation mais « intégrer culturellement les techniques du corps ».

En tant que vecteur riche en représentations-choses (corporelles), les techniques du corps ont la potentialité d'offrir aux patients des greffes identificatoires.

Les médiations corporelles se sont également développées plus récemment sur d'autres bases théoriques comme la théorie de la régulation émotionnelle, qui suggère que le corps peut jouer un rôle clé dans la régulation des émotions. La médiation corporelle favorise l'apprentissage de techniques d'autorégulation émotionnelle, ce qui est particulièrement utile pour les patients souffrant de troubles de l'humeur ou de l'anxiété.

D'un point de vue plus catégoriel, on peut entrevoir quatre approches pratiques de médiations thérapeutiques corporelles :

- La thérapie par le mouvement : Il s'agit d'utiliser la danse, le yoga, ou d'autres formes de mouvement pour aider les patients à se connecter avec leur corps, à libérer des émotions et à développer une meilleure conscience corporelle.

- La thérapie par l'art corporel : Les patients peuvent utiliser des techniques artistiques telles que la peinture, la sculpture ou la danse pour explorer leurs émotions et leurs expériences corporelles de manière symbolique.
- La thérapie par la respiration et la relaxation : Ces techniques visent à aider les patients à développer des compétences de relaxation et de conscience du corps pour réduire l'anxiété et améliorer leur bien-être émotionnel.

- La thérapie par le toucher : Les approches de massage thérapeutique peuvent être utilisées pour favoriser la détente, soulager le stress et améliorer la connexion entre le corps et l'esprit.

Comme pour le définir, tous les courants de pensée en psychologie et psychiatrie se sont intéressés à la place du corps dans le soin psychique. Ainsi, certaines pratiques que l'on ne se représente pourtant pas couramment comme de l'ordre des médiations thérapeutiques corporelles, de par leurs spécificités et les attentes qu'elles suscitent, s'en rapprochent pourtant par certains aspects et sont considérées comme du registre des psychothérapies à médiations corporelles, même si l'aspect de symbolisation et la relation transférentielles tels que décrits plus en amont dans ce travail semblent parfois bien loin.

Le concept de somatisation est central dans la plupart de psychothérapies à médiations thérapeutiques corporelles et fait référence à la conversion de la détresse émotionnelle en symptômes physiques. Les praticiens de cette approche considèrent que les symptômes corporels peuvent être des expressions de problèmes psychologiques sous-jacents. La psychologue Francine Shapiro, créatrice de l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), a exploré la relation entre le corps et la psyché, montrant comment les traumatismes peuvent être stockés dans le corps et affecter la santé physique et mentale (36).

La pleine conscience corporelle, popularisée par Jon Kabat-Zinn, fondateur de la Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), fondateur de la Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) est basée sur la prise de conscience de ses sensations corporelles, de ses émotions et de ses pensées dans le moment présent. Cette approche encourage les individus à développer cette conscience pour mieux comprendre leurs réponses corporelles aux expériences de vie (37).
Dans la suite de ce travail, c'est surtout la question de la relation soignant-soigné, les enjeux transférentiels, la possibilité de rejouer ou jouer les relations corporelles de l'enfance via la médiation qui sera développée.

#### IV. Médiations thérapeutiques corporisées tactiles protocolisées

Qu'entendons-nous par approches « protocolisées » des médiations thérapeutiques ? Je vais proposer ici de le définir à travers différents aspects.

Je vais considérer comme protocolisées les approches dont l'intérêt thérapeutique est évalué, observé, porté par des études scientifiques qualitatives.

Ces approches bénéficient de formations encadrées dans le domaine du soin psychique et sont régies par des sociétés d'experts ou des écoles reconnues à l'échelle nationale et internationale.

Ces médiations protocolisées sont indissociables des psychothérapies basées sur les médiations et encrés sans remises en question dans les institutions.

Le terme de médiations lorsqu'on les qualifie est également acté (parfois en opposition aux activités dites occupationnelles). Il s'agit de médiations en tant qu'elles sont construites, pensées, proposées en tant que tel sans autre attente que leurs bénéfices dans le soin psychique.

Développer de manière exhaustive l'ensemble des médiations existantes pouvant rentrer dans le cadre de cette définition n'était pas envisageable via ce travail de thèse, aussi j'ai choisi de développer les approches les plus connus, étudiées, pratiquées et celles qui dans le cadre de ce travail me sont apparues comme les plus pertinentes.

##### a. Psychoboxe

"La psychoboxe a pour but de permettre à un sujet, à travers ses gestes, ses affects et ses représentations, de remettre en jeu l'universalité des processus et la singularité des positions qui émergent de sa confrontation à ce qui lui est violence dans son corps, sa parole et ses actes.

La psychoboxe ne se soutient que de l'ouverture d'une scène qui appelle un sujet à interpréter sa violence en la précipitant dans des formes perceptibles." Richard Hellbrunn
La dénomination de Psychoboxe a été déposée par son fondateur, Richard Hellbrunn, le 9 décembre 2002 à Strasbourg, et renouvelée en 2012 (38). Dans ce dispositif thérapeutique original, il s'agit de pratiquer un assaut d'1 min 30 avec un psychoboxeur. La force des coups est très fortement réduite pour atteindre un niveau de sécurité optimale et permettre le travail sur soi. Le tiers "symbolique", obligatoirement psychologue, psychanalyste ou psychiatre est garant du cadre. Il dirige les temps de verbalisation à partir de ce que cette mise en scène de combat a bien pu réveiller. On combat en retenant ses coups. On touche. On est touché et on en parle.

La psychoboxe offre un espace ou les problématiques de violences sont reconnues, travaillées, confrontées. Le processus de symbolisation est ici particulier : les coups sont réels sans que le combat le soit vraiment car la douleur physique n'est pas présente.

Le transfert avec le thérapeute passe principalement par son corps. La peur de le blesser, d'être débordé engage déjà une dimension pré-transférentielle. Au-delà du combat, c'est aussi via le regard, les positionnements des corps du patient et du thérapeute en résonance l'un de l'autre que s'opère le transfert.

Cette pratique est l'occasion d'un renforcement positif, d'une reprise de contrôle littérale et symbolique sur le corps. C'est un espace de prise de conscience du corps en tant que tel, dans un espace et face à l'autre.

## b. Peinture et body-painting

Le body painting, forme d'art corporel où le corps humain est utilisé comme toile pour créer des œuvres d'art temporaires, gagne de plus en plus d'attention en tant que médiation corporelle dans le domaine de la psychiatrie. Cette approche novatrice présente de nombreux avantages thérapeutiques, notamment la promotion de la communication, l'expression des émotions, la réduction du stress, et la création d'un espace sûr pour l'exploration de soi. L'utilisation du body painting en psychiatrie repose sur une compréhension approfondie du lien entre le corps, l'esprit et les émotions, ainsi que sur des preuves empiriques de son efficacité (39).

Des études ont montré que l'engagement dans des activités artistiques telles que le body painting peut réduire les niveaux de stress et d'anxiété. Le processus créatif lui-même, associé à la
concentration sur le corps et la couleur, peut induire un état de relaxation. De plus, le contact physique doux lié au body painting peut favoriser la libération d'endorphines, ce qui améliore l'humeur et réduit l'anxiété (40).

Le body painting permet aux patients de réfléchir sur leur propre corps, d'explorer leur identité corporelle et de se reconnecter avec leur propre image. Cela peut être particulièrement bénéfique pour les individus ayant des troubles de l'image corporelle ou des troubles alimentaires, car cela peut les aider à se réconcilier avec leur corps et à développer une image corporelle plus positive. C'est un espace du regard et du touché. Le patient touche son corps, s'enveloppe de peinture, crée une enveloppe physique et métaphorique qui va nécessairement susciter le regard de l'autre (41).

L'utilisation du body painting dans un cadre thérapeutique offre un espace sûr où les patients peuvent se sentir libres d'explorer leurs émotions sans crainte de jugement. Le thérapeute peut guider le processus et aider le patient à comprendre les symboles et les métaphores qui émergent à travers l'art, ce qui peut contribuer à une meilleure compréhension de soi. Les émotions, la créativité sont littéralement sorties hors du corps nu, à même la peau. Aux médiations utilisant la peinture de manière plus traditionnelle s'ajoute ici une dimension sensorielle et érotique qui peut ensuite être élaborée.

### c. Modelage de l'argile

Le modelage de l'argile est une forme de médiation corporelle qui trouve sa place croissante en psychiatrie, offrant de nombreux bénéfices aux patients. Cette technique thérapeutique, souvent associée à l'art-thérapie, se révèle être un outil puissant pour favoriser l'expression émotionnelle, la communication et la réduction du stress chez les individus souffrant de troubles psychiatriques.

Le modelage de l'argile, en tant qu'expression artistique, permet aux patients de s'engager dans une forme de communication non verbale et de canaliser leurs émotions, souvent difficiles à exprimer verbalement. Cette technique se base sur une approche holistique de la santé mentale, en reconnaissant que le bien-être psychique est intrinsèquement lié au bien-être corporel et émotionnel.
L'utilisation de l'argile comme support artistique permet aux patients de libérer leur créativité. Le processus de modelage encourage l'expression de soi, favorisant ainsi la communication des émotions et des pensées profondes. Les patients peuvent donner forme à leurs préoccupations, leurs espoirs et leurs peurs à travers leurs créations en argile, ce qui facilite la réflexion sur leur propre état émotionnel.

Le modelage a démontré son efficacité dans la réduction du stress et de l'anxiété chez les patients psychiatriques. En se concentrant sur la création artistique, les patients peuvent mettre de côté leurs inquiétudes et leurs angoisses, ce qui favorise la détente et la relaxation. La concentration requise pour le modelage permet également de détourner l'attention des pensées négatives (42).

Cette technique offre aux patients la possibilité de créer quelque chose de tangible et de satisfaisant. Lorsqu'ils voient leurs créations prendre forme et s'améliorer au fil du temps, cela renforce leur estime de soi et leur confiance en leurs capacités. Cette amélioration de la confiance en soi peut être un élément crucial dans la réhabilitation des patients psychiatriques.

Le modelage de l'argile peut être utilisé en thérapie de groupe, favorisant ainsi le développement des compétences sociales. Les patients travaillent ensemble, partagent leurs expériences et leurs créations, et apprennent à mieux comprendre les émotions et les perspectives des autres. Cela contribue à la création d'un environnement thérapeutique favorable à l'exploration et à la résolution des problèmes interpersonnels.

L'utilisation de l'argile permet d'explorer tout l'éventail de la sensorialité à travers des textures, des odeurs, et bien sûr la recherche d'une esthétique visuelle. C'est un espace où vont pouvoir se rejouer et se réinterpréter des contacts primitifs sous le regard d'un autre permettant l'accès à la régression comme à la sublimation pour peu que le patient soit suffisamment porté par cet autre.

### d. Toucher et enveloppement

#### i. Le packing

Le packing, également connu sous le nom de "papier humide" ou "emballage humide", est une approche thérapeutique corporelle utilisée en psychiatrie, en particulier dans le traitement des
patients souffrant de troubles graves tels que la schizophrénie. Cette technique consiste à envelopper le patient dans des draps humides, généralement froids, afin de créer une expérience sensorielle intense.

Le packing peut permettre aux patients de se reconnecter avec leur propre corps. Les personnes atteintes de troubles psychiatriques ont souvent des difficultés à percevoir leurs sensations corporelles et à exprimer leurs émotions de manière appropriée. Le packing peut aider les patients à se recenttrer sur leur corps, à prendre conscience de leurs sensations corporelles et à mieux comprendre leurs émotions.

Le packing peut également être comme un moyen de communication non verbale entre le patient et le thérapeute. Les patients psychiatriques peuvent avoir du mal à exprimer verbalement leurs émotions et leurs expériences intérieures. Le packing permet au thérapeute de communiquer avec le patient par le toucher, ce qui peut faciliter l'expression des émotions et des besoins du patient.

Il convient de noter que le packing doit être utilisé avec précaution et dans le cadre d'une approche thérapeutique globale. Il n'est pas approprié pour tous les patients ni pour tous les troubles psychiatriques. De plus, il doit être pratiqué par des professionnels de la santé mentale formés à cette technique.

Philippe Delion est un psychiatre français reconnu pour ses travaux sur l'utilisation du packing en psychiatrie, en particulier dans le traitement des patients atteints de psychose et d'autisme grave. Ses recherches ont contribué à éclairer l'efficacité et la pertinence de cette technique thérapeutique. Delion nous dit que « ce qui est particulier à cette technique (...) c'est la mise en jeu sans détours métaphorique et/ou pseudopudique de la problématique du corps, de son image et de sa symbolisation ».

Dans son ouvrage (42), Delion propose une revue de littérature et revient sur plusieurs concepts théoriques visant à étayer la pratique des packs. Il y est notamment question du holding tel que le décrit Winnicott qui pourrait se rejouer à travers la technique chez des patients présentant des états de régression majeur, d'un sentiment de sécurité dans la relation soignant-soigné, de la grande similitude entre le pack et le concept d'objet transitionnel, du concept d'enveloppe psychique, de schéma corporel, de l'image du corps.
Ainsi, c'est aussi, au-delà de la technique elle-même, la dimension du lien soignant-soigné, et ce qui va être permis d'être rejoué dans ce lien, qui en fait un espace thérapeutique si riche.

## ii. L'acupuncture

La Médecine Traditionnelle Chinoise a été inscrite en 2010 au patrimoine mondial de l'Humanité (Liste représentative du patrimoine culturel immatériel de l'humanité) par l'UNESCO qui la décrit ainsi : « Les théories relatives à l'acupuncture et à la moxibustion soutiennent que le corps humain représente un petit univers relié par des canaux qui, au moyen d'une stimulation physique, permettent au praticien de tonifier les fonctions autorégulatrices de l'organisme et d'apporter la santé au patient ».

L'acupuncture est une branche de la Médecine Traditionnelle Chinoise regroupant l'ensemble des techniques de stimulation ponctuelle de points précis du corps à visée thérapeutique ou préventive de maintien de la santé.

L'utilisation de l'acupuncture pour traiter des troubles mentaux remonte à l'Antiquité en Chine, où elle était associée à une vision holistique de la médecine. Cependant, son application en psychiatrie n'a été sérieusement envisagée qu'à partir des années 1950. L'intérêt pour l'acupuncture en psychiatrie s'est propagé progressivement à l'Occident au cours des décennies suivantes. Les chercheurs et les praticiens ont commencé à explorer son efficacité dans le traitement de divers troubles mentaux.

Ce soin repose sur le système conceptuel de méridiens. Le méridien est un trajet énergétique qui relie un organe à la périphérie du corps, l'énergie qui y circule a les caractéristiques de l'énergie de l'organe. Le méridien met en relation l'organe et la périphérie du corps, mais aussi met l'organe en relation avec les énergies environnantes (climatiques...).

Sur le plan de la psychologie, l'émotion est liée au fonctionnement des organes. Ainsi, et de façon très moderne, l'acupuncture décrit l'ancrage corporel d'une partie du fonctionnement psychologique. Le mouvement énergétique d'un organe provoque une résonance, une vibration qui caractérise une émotion. Ces associations donnent à l'approche corporelle de l'acupuncture un impact psychologique qui peut induire des changements comportementaux. Le point
d'acupuncture permet de régler le fonctionnement de l'organe auquel il est relié, mais il permet aussi d'ajuster la circulation énergétique dans le méridien

Dans les hypothèses d'action de l'acupuncture, il y a l'idée qu'elle pourrait agir sur des mécanismes physiologiques qui interviennent aussi dans les troubles psychiques.

Une étude sur le rat a permis de démontrer que l'acupuncture pouvait avoir une action sur le transporteur de la sérotonine au niveau du cortex préfrontal (43). L'acupuncture jouerait un rôle dans la recapture de la sérotonine, expliquant ses effets sur la dépression, notamment comme potentialisateur des antidépresseurs. Une autre étude rapporte que l'acupuncture aurait une action sur la régulation du système dopaminergique et baisserait le taux plasmatique de cortisol qui serait particulièrement élevé dans une situation de stress (44). Enfin, l'acupuncture pourrait avoir sinon une action bénéfique sur l'insomnie chronique par régulation de la mélatonine (45).

Des études ont montré une amélioration significative en termes de diminution des effets secondaires des neuroleptiques chez les patients bénéficiant d'acupuncture ou encore une amélioration des symptômes dépressifs plus importante via l'association neuroleptique/acupuncture (46).

Encore une fois et au-delà de la dimension neurophysiologique il est question de l'enveloppe, du toucher, du corps exposé. Cette pratique plus encore via l'utilisation d'aiguilles nécessite de la part du patient un lien de confiance, le lâcher prise. Le praticien doit pouvoir expliquer ce qu'il fait à chaque instant, questionner tout l'éventail des sensations du patient. Le patient laissé seul un temps avec les aiguilles sur le corps gère l'attente ou même un sentiment de dépendance vis-à-vis de l'autre tant que les aiguilles sont en place. Dans le cadre institutionnel, la répétition des séances offre une dimension thérapeutique au-delà des bénéfices attendus sur le plan physiologique.

## V. Médiations thérapeutiques corporisées tactiles non protocolisées

En parlant de médiation non protocolisée, on s'autorise à élargir de manière conséquente le champ des médiations. Si l'on part du principe que tout peut être médiation sous réserve que l'on s'autorise à penser le soin, l'activité, le mouvement en tant que tel, je parle de médiations
non protocolisées en opposition (ou plutôt en parallèle) aux médiations « classiques » telles que décrites en introduction de la partie précédente.

### a. Nursing

Les soins de nursing, également connus sous le nom de soins infirmiers, jouent un rôle essentiel dans le traitement des troubles mentaux. En tant qu'intervenants clés dans les établissements de santé mentale, les infirmiers ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients. Ce type de soins se concentre sur l'aspect humain du traitement en mettant l'accent sur l'établissement d'une relation thérapeutique entre le soignant et le patient.

Au cœur des soins de nursing en psychiatrie réside la capacité d'établir une relation thérapeutique solide et empathique avec le patient. Cette relation de confiance entre l'infirmier et le patient est essentielle pour encourager la communication ouverte et l'expression des émotions, ce qui peut contribuer à mieux comprendre les problèmes sous-jacents. Une étude (47) a souligné l'importance de la relation thérapeutique dans la guérison et l'amélioration de la santé mentale des patients.

Les soins de nursing en psychiatrie sont adaptés aux besoins individuels de chaque patient. Chaque personne est unique, avec son propre vécu et ses expériences personnelles. Les infirmiers en psychiatrie prennent en compte ces facteurs pour développer un plan de soins personnalisé. Une approche centrée sur le patient implique une compréhension profonde de l'histoire de vie du patient, de ses croyances et de ses valeurs. Cela favorise un environnement thérapeutique propice à la guérison. Des recherches menées par Happell (48) ont démontré l'efficacité de l'approche centrée sur le patient dans le traitement des troubles mentaux.

Les soins de nursing en psychiatrie visent à encourager l'autonomie chez les patients. L'infirmier joue un rôle de soutien en encourageant les patients à prendre des décisions concernant leur propre traitement et en les aidant à développer leurs compétences d'adaptation. L'autonomie renforcée peut accroître la confiance en soi et la capacité à faire face aux défis liés à la santé mentale.

Les soins de nursing en psychiatrie englobent une prise en charge globale du patient, en prenant en compte non seulement les symptômes psychiatriques, mais aussi les aspects physiques,
sociaux et émotionnels de la vie du patient. L'infirmier collabore étroitement avec d'autres professionnels de la santé mentale pour fournir des soins intégrés et complets. Cette approche peut améliorer la qualité de vie globale du patient et favoriser son rétablissement.

Au-delà de ces spécificités quant aux soins infirmiers en psychiatrie, la mise en mouvement du corps dans le soin, la toilette au lit du malade, l'accès à la nudité du patient développe un espace intime unique auquel le médecin ou le thérapeute n'a pas accès. Littéralement, le patient se découvre et le soignant découvre. C'est à l'équipe soignante de permettre que cela ne reste pas uniquement littéral.

Cet espace qui peut être de maternage ou de régression notamment, mis en sens et pensé au sein de l'équipe pluridisciplinaire est riche de clinique, de leviers quand l'approche plus traditionnelle à travers le verbal est difficile ou impossible.

J'ai pu, à l'occasion de réunions institutionnelles, entendre les infirmiers et aides-soignants partager auprès de toute l'équipe leurs quotidiens avec le patient, souvent très différent de celui du médecin, et assister à la construction d'un projet de soin se saisissant de ce quotidien, comme par exemple l'accompagnement d'un malade dans une phase de régression ou la verbalisation des sensations corporelles perçue par ce patient lors des soins.

## b. Isolement thérapeutique

L'isolement thérapeutique est une pratique suscitant depuis quelques années des débats déontologiques, étiques et légaux animés. Elle est pour beaucoup un reliquat du fonctionnement asilaire voire plus ancien et alimente nombre de fantasmes populaires, y compris chez les soignants. La pratique déjà très règlementée est aujourd'hui surveillée avec attentions par les autorités politiques.

Au-delà des effets de l'isolement en tant que tel et du vécu corporel qui en découle, c'est le rituel de l'entrée et de la sortie de chambre d'isolement que je souhaitais aborder dans ce travail.

C'est un moment de forte proximité corporelle entre soignant et soigné qui met en jeu agressivité et réassurance, contact et rupture de contact (avec l'environnement). Le patient nécessitant sur le plan médical une décision médicale d'isolement thérapeutique présente dans
la grande majorité des cas un état psychique ne lui permettant pas de consentir aux soins et une réticence à cette décision.

L'espace du seuil de la chambre est riche d'information clinique et de potentiel thérapeutique si tant est qu'on s'en saisisse.

J'ai en souvenir ce patient qui à chaque ouverture approche son corps, « essaye de forcer le passage » pour reprendre les mots de certains soignants. Pourtant, bien qu'insistant, la violence ne dépasse pas ce corps à corps entre le patient et les soignants qui l'accompagnent. On se saisit et se repousse avec fermeté mais sans douleur, sans geste de violence dans un balai proche des arts martiaux et que mon directeur de thèse m'a proposé de nommer avec justesse « judo-câlin ».

Le patient évalue le portage et la résistance de l'équipe à son corps, à sa désorganisation. La contenance n'est pas testée sur les murs de la chambre mais bien face au corps qui se présente à lui dans l'interstice. C'est là qu'est l'interface entre lui et l'autre et que peuvent se rejouer les conflits.

### c. L'examen somatique

L'examen somatique, également connu sous le nom d'évaluation physique, est une pratique essentielle dans le domaine médical pour évaluer l'état de santé physique d'un individu. Cependant, dans le contexte de la psychiatrie, l'examen somatique revêt une importance particulière en tant que médiation thérapeutique complémentaire. Cette approche prend en compte l'interaction complexe entre le corps et l'esprit, reconnaissant que les troubles mentaux peuvent avoir des répercussions sur la santé physique, et vice versa.

L'examen somatique en psychiatrie permet d'identifier les facteurs médicaux sous-jacents qui pourraient être liés aux symptômes psychiatriques du patient. Parfois, des troubles médicaux non diagnostiqués peuvent se manifester par des symptômes psychiatriques similaires, tels que l'anxiété, la dépression ou la confusion. En éliminant ou en traitant ces causes médicales potentielles, l'examen somatique contribue à éclaircir le tableau clinique et à élaborer un plan de traitement plus précis. Une étude menée par Thomas et al. (2019) a souligné l'importance de l'examen somatique dans le diagnostic et le traitement des troubles mentaux.
Dans le traitement des troubles mentaux, les médicaments psychiatriques sont souvent utilisés pour soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie des patients. Cependant, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires sur la santé physique. L'examen somatique permet de surveiller les effets indésirables potentiels des médicaments, ainsi que leur impact sur la santé globale du patient. Cela permet d'ajuster le traitement en fonction des besoins spécifiques du patient (49).

L'examen somatique en psychiatrie encourage la prise en compte du bien-être global du patient, en intégrant la santé physique et mentale. Prendre en considération l'ensemble de la personne peut aider à identifier les besoins du patient au-delà des symptômes psychiatriques. Les problèmes de santé physique, tels que les troubles du sommeil, les troubles alimentaires ou les douleurs chroniques, peuvent également influencer le bien-être émotionnel.

L'examen somatique en psychiatrie permet d'établir une relation thérapeutique plus étroite entre le patient et le professionnel de la santé. En prenant le temps d'évaluer la santé physique du patient, l'infirmier ou le psychiatre montre son intérêt pour l'ensemble de la personne, ce qui peut renforcer la confiance du patient dans le processus de traitement. Cette relation thérapeutique solide est essentielle pour promouvoir la coopération et l'adhésion du patient au plan de traitement.

Ainsi, par certains aspects, l'examen somatique se rapproche des soins de nursing et on peut en attendre des bénéfices similaires. D'autres aspects se surajoutent néanmoins car cet examen peut être réalisé par un médecin non-psychiatre dont la posture, le discours et le raisonnement diagnostic différent permet, par écho un positionnement différent du patient. A regard différent, présentation différente d'autant plus chez des patients pouvant être extrêmement perméables à l'environnement. Une autre nuance importante à prendre en compte est le caractère ponctuel de cet examen somatique mettant en exergue des enjeux différents en termes de temporalité.

### d. Massage et modelage corporel

Chez des patients dont la symptomatologie ou les traitements peuvent induire des limitations en termes de mobilité corporelle, des troubles du transit, des douleurs articulaires et musculaires et chez qui la question de l'enveloppe corporelle est particulièrement complexe,
les pratiques de modelages ou de massages sont particulièrement riches sur les plans cliniques et thérapeutiques. Elles mettent en lumière la question du tabou du corps en psychiatrie, encore très ancré dans les esprits.

Je différencie le massage propre à la pratique du kinésithérapeute au modelage corporelle pouvant être pratiqué en dehors de ce champ des soins paramédicaux.

Le massage semble favoriser la diminution de l'anxiété, de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque (50).

Cette pratique, encore souvent réservée aux personnes alitées et limités à la prévention de l'altération cutanée, se développe par le biais de l'intérêt porté aux soins esthétiques dans l'accompagnement des patients. Il s'agit souvent de modelage dans le cadre de soins du visage notamment. A l'occasion de stage en service de pédopsychiatrie, j'ai pu assister à des séances de modelages des mains, faits par un infirmier ou par un éducateur.

La stimulation douce, le toucher plaisir permettent un ancrage du corps positif chez des patients pour qui ce corps est devenu le vecteur de sensations inquiétantes, inconnues, désagréables. C'est aussi la possibilité d'envisager une réappropriation d'un corps traumatisé dans un contexte où la relation sécurisante avec le soignant, bordé par un climat rassurant, permet l'accès au lâcher prise.

# VI. Médiations thérapeutiques corporisées non tactiles avec un autre

## a. Danse et mouvement

### i. Danse-thérapie

La danse-thérapie fait tronc commun avec l'art-thérapie qui se développe aux XIXᵉ et XXᵉ siècles. À cette période, en France comme dans le reste de l'Europe, l'intérêt grandit pour la production artistique des patients hospitalisés avec la réalisation de pièces de théâtre ou d'expositions de peintures (collection répertoriée par Hanz Prinzhorn) (51).

À partir du XXe siècle, l'histoire de la danse-thérapie rejoint celle de la danse moderne, libérée et expressive, qui prône un nouveau rapport au corps et dont Isadora Duncan fut le plus fort
symbole. Ce courant, lié à l'humanisme, est repris aux Etats-Unis et en Europe par quelques danseuses qui utilisent la danse comme outil thérapeutique auprès de handicapés et de malades mentaux. En Allemagne, les recherches du danseur et chorégraphe Rudolph Laban sur la cinétique humaine et l'ergonomie des gestes mettront en évidence ceci : l'expression de la personnalité et les composantes dynamiques du mouvement s'expriment l'un à travers l'autre et réciproquement (52).

En France, différentes actions vont préparer le terrain de l'émergence de la danse-thérapie.
Dans la pratique, Rose Gäetner est la première, en 1950, à faire entrer la danse dans les
institutions de soins (53). Elle crée, en collaboration, l'hôpital de Jour Santos Dumont à Paris
en 1963 dans laquelle les séances d'expression artistique, dont la danse qu'elle enseigne, sont
le pivot de l'action thérapeutique.

Depuis, de nombreux hôpitaux ou autres lieux de soins ont ouvert leur porte à la danse-thérapie.
Dans les années 1975-1980, des thèses de médecine ont trait à l'action de la danse-thérapie.
C'est à cette époque que paraissent les premières publications sur le sujet.

Enfin, en 1984, se crée la Société Française de Psycho-Thérapie par la Danse qui deviendra en
2001 Société Française de Danse-Thérapie.

Actuellement, de nombreuses formations continues, universitaires ou privées, existent,
inhérentes à la danse-thérapie, ouvertes aux professionnels soignants ou artistes.

La danse-thérapie offre une alternative créative pour exprimer des sentiments complexes et enfouis, ce qui peut favoriser une meilleure compréhension de soi et de ses émotions. Cette expression, portée par le corps, permet une spontanéité et un lâcher prise autre que le verbal ne le permet. La mise en mouvement du corps dans l'espace, l'accompagnement et l'interprétation du fond musical est également reflet des capacités d'échange, de la perméabilité du sujet au monde.

Plusieurs études suggèrent la danse-thérapie peut réduire les niveaux de stress et d'anxiété (54).
Les mouvements rythmiques peuvent aider à libérer des endorphines, améliorant ainsi l'humeur
et réduisant les symptômes anxieux (55).
La danse-thérapie peut contribuer à améliorer l'estime de soi en favorisant un sentiment de maîtrise, d'accomplissement et de connexion avec son propre corps et les séances de groupe de danse-thérapie offrent un espace sûr pour interagir avec les autres, améliorant ainsi les compétences sociales et réduisant l'isolement social (56).

Cet outil encourage l'intégration du corps et de l'esprit, soulignant le lien entre le corps et les expériences émotionnelles et peut être particulièrement bénéfique pour les individus souffrant de troubles psychosomatiques.

A travers la danse-thérapie, le patient investi l'espace, investit un rythme proposé par la musique mais toujours interprété. Conduit par la mélodie, par le son, le patient instille ses propres représentations, dépose son vécu. C'est créer un espace entre le son et le mouvement, entre le sensoriel et le moteur. Le thérapeute, en miroir, en alliance, en opposition parfois, quand il participe à l'expérience, offre à son patient la possibilité d'un échange autrement, avec un autre différent dans sa posture et son attention.

## ii. Run and bike

Le run and bike, également appelé bike & run est un sport qui se pratique par équipe de deux. Le principe étant d'alterner course à pied et VTT, l'équipe disposant d'un vélo pour deux coureurs. Au bout d'une certaine distance, le vététiste passera son vélo à un équipier en le lui donnant directement.

Cette pratique dérive d'une pratique sportive et équestre en provenance des États-Unis, le Ride and Run où l'équipe est composée de deux équipiers et d'un cheval. Elle est créée au début des années 1970 et transformée par les triathlètes américains dans les années 1990, qui ont substitué au cheval un vélo tout terrain. En France, ce sport est géré par la Fédération française de triathlon.

Le fonctionnement propre de cette discipline semble avoir été pensé à visée psychothérapeutique tant on peut y voir de symboles. Elle met en jeux la relation, l'entente, l'écoute, la position mais aussi l'avancée côte à côte vers un but. Elle permet de renverser la verticalité en alternant position littéralement haute et basse entre le soignant et le patient.
Le run and bike suggère une relation duelle en réalité plus complexe, le VTT pouvant être tiers de cette relation, objet de désir et de partage que l'on se doit de céder à l'autre, à plusieurs moments de la course. Le corps est constamment en mouvement mais la posture change. On alterne : porté par le VTT tout en s'adaptant au rythme du coureur ou porté par le cycliste sur qui l'on dépose ses efforts.

b. Art-thérapie

A la fin du XIXᵉ siècle, à l'époque où les moyens thérapeutiques se réduisaient aux bains chauds et froids et au Gardénal, il fut un certain nombre d'aliénistes intéressés par les écrits, les peintures, gravures et objets réalisés par les patients. Il n'était alors que l'observation intelligente et intuitive des symptômes, base de la nosologie psychiatrique. C'est à partir de cela que va naître la notion du bienfait d'une activité que l'on n'osait peut-être pas encore appeler "créatrice" mais intéressante en tant que "réalisation".

Au cours des décennies du XXᵉ siècle vont s'établir, dans les institutions, des centres d'ergothérapie (tentative de réhabilitation au travers d'un apprentissage) mais aussi de thérapeutique occupationnelle. A partir de ces groupes de travail vinrent les premiers "ateliers" dits d'expression libre, puis de plus en plus de tentatives d'utilisation psychothérapique du medium expressionnel.

En 1964, Claude Wiart (1929 – 2004) fonde de la SFPE (57). Passionné des images, fasciné par le travail de la folie, il accueillait la moindre représentation avec une attention guidée par la certitude qu'il y avait là un signe, une articulation possible qui ferait levier thérapeutique.

L'art-thérapie est une approche thérapeutique qui utilise la création artistique comme moyen de communication, d'expression, et de guérison. Elle englobe diverses modalités qui permettent d'explorer les troubles mentaux et émotionnels (58). Dans le contexte de la psychiatrie, l'art-thérapie se révèle particulièrement bénéfique en tant que médiation corporelle, offrant un espace de transformation et d'exploration pour les patients. Cette approche présente de nombreux avantages, notamment la libération des émotions refoulées, la création de liens sociaux, et la promotion du bien-être mental (59).
L'art-thérapie offre un moyen sûr et non verbal de s'exprimer. Les patients en psychiatrie, souvent aux prises avec des traumatismes, des troubles de l'humeur, ou des troubles de l'anxiété, peuvent avoir du mal à mettre en mots leurs émotions et leurs expériences intérieures. En créant des œuvres d'art, les patients peuvent révéler des aspects d'eux-mêmes qu'ils ne sont pas capables de communiquer autrement, ce qui facilite la compréhension de leurs problèmes psychologiques et le travail de réparation.

L'art-thérapie renforce également la confiance en soi en permettant aux patients de prendre des décisions créatives, d'expérimenter de nouvelles idées, et d'assumer la responsabilité de leurs choix artistiques. Cela se traduit souvent par un regain de confiance dans d'autres aspects de leur vie.

La création artistique en groupe favorise la création de liens sociaux entre les patients. Les relations interpersonnelles positives sont crucales dans la psychiatrie, car elles renforcent le soutien social et réduisent l'isolement. Travailler ensemble sur des projets artistiques encourage la communication, la coopération et le partage d'expériences. Les patients apprennent à se comprendre mutuellement à travers leur art, créant ainsi une communauté thérapeutique où ils se sentent compris et acceptés. Cette dimension sociale de l'art-thérapie contribue à briser la solitude souvent associée aux troubles mentaux (60).

Les activités artistiques stimulent la libération de neurotransmetteurs tels que la dopamine et la sérotonine, qui sont associés au plaisir et au bien-être. De plus, elles peuvent réduire le stress, l'anxiété, et la dépression, en offrant un exutoire pour les émotions négatives. Les patients qui participent régulièrement à des séances d'art-thérapie constatent souvent une amélioration de leur humeur et de leur qualité de vie globale.

Le processus créatif, la plupart du temps au sein d'un groupe, offre un espace de partage et de contradictions mettant en jeu l'affirmation de soi mais aussi la concession face à un autre et aux limites d'un matériau.

### c. Musicothérapie

Dès l'Antiquité, les penseurs se sont interrogés sur la place de la musique dans la cité, son action sur l'âme, ce qu'elle communique... D'ailleurs, chez les Grecs, existaient déjà des
« musicothérapeutes », qui influençaient « l'humeur et les humeurs en utilisant divers instruments, le rythme et les sons ».

Dans les années 1940-1950, nouvelle forme alternative de traitement, utilisant une méthode de musique thérapeutique, fut utilisée sur les soldats convalescents pour tenter de soulager les traumatismes de la guerre, et agir aussi bien sur la maladie que sur les blessures psychiques.

Ingénieur du son, Jacques Jost pose, en 1954, l'hypothèse qu'il est possible de soigner avec la musique. Il s'appuie sur une base clinique avec l'aide du Laboratoire d'Encéphalographie de la Clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale, à la Faculté de Médecine de Paris.
Il rencontre le Dr. Rolando Omar Benenzon, psychiatre et psychanalyste, musicien et compositeur, qui est l'un des pionniers mondiaux de la musicothérapie (61).

Entre 1970 et 1980 ont lieu les premiers congrès de musicothérapie et sont fondés les principales institutions références dans le domaine, notamment sous l'impulsion de Jacques Jost et d'Edith Lecourt en France (62). En 2011, Patrick Berthelon décide de créer la Société Française de Musicothérapie pour doter la France d'un organisme au service de la recherche clinique et scientifique en musicothérapie.

Loin de certaines idées reçues qui lui attribueraient un caractère « artistique », la musicothérapie se préoccupe du potentiel et de l'évolution de la communication thérapeutique en travaillant avec la fonctionnalité sonore et psycho-sonore du sujet. Elle lui propose ainsi un « objet intermédiaire sonore et/ou psycho-musical » dans l'objectif de tisser puis de pérenniser le lien thérapeutique, donnant toute légitimité via le thérapeute au concept même d'une thérapie.

Plusieurs études ont montré que la musicothérapie peut réduire significativement les niveaux d'anxiété et de dépression chez les patients atteints de troubles psychiatriques. Par exemple, une étude publiée dans le « Journal of Music Therapy » en 2017 a conclu que la musicothérapie était efficace pour réduire l'anxiété chez les adultes souffrant de troubles mentaux (63).

La musicothérapie facilite la communication chez les patients psychiatriques qui ont des difficultés à s'exprimer verbalement. Elle offre un moyen alternatif de communiquer et de s'exprimer, favorisant ainsi la relation thérapeutique. Des études ont montré que la
musicothérapie améliore la communication et les interactions sociales chez les patients atteints de troubles du spectre autistique (64).

La musique a le pouvoir d'influencer les émotions et d'induire un état de relaxation. En utilisant la musicothérapie, les patients peuvent apprendre à gérer leur stress et leurs émotions de manière plus efficace. Une étude publiée dans le « Journal of Music Therapy » en 2013 a montré que la musicothérapie pouvait réduire le stress et améliorer la régulation émotionnelle chez les adolescents atteints de troubles de l'attention (65).

Cette médiation engage le corps tout entier dans le processus thérapeutique. Les patients participent activement en jouant d'instruments de musique, en dansant ou en chantant. Cela favorise une plus grande conscience corporelle et peut aider à relâcher les tensions physiques associées aux troubles psychiatriques. Elle encourage également la créativité et l'expression de soi. Les patients ont la possibilité de créer leur propre musique ou de s'exprimer à travers des improvisations musicales, ce qui peut renforcer leur estime de soi et leur confiance en eux.

La musique est une forme d'expression universelle qui transcende les barrières linguistiques et culturelles. La musicothérapie peut donc être adaptée à une grande variété de patients, quel que soit leur âge, leur culture ou leur niveau de fonctionnement.

### d. Le filmage

Le filmage, également connu sous le nom de "cinéma thérapie", est une approche de médiation thérapeutique en psychiatrie qui accorde une attention particulière à l'exploration corporelle des individus. En utilisant le cinéma comme moyen d'expression, cette méthode créative permet aux patients de se connecter avec leur corps, leurs émotions et leurs sensations.

Le filmage offre aux patients en psychiatrie un espace sûr et créatif pour explorer leurs émotions refoulées et inconscientes. En mettant l'accent sur les expressions corporelles, les gestes, et les postures, les patients peuvent extérioriser des émotions difficiles à exprimer verbalement. Cette libération émotionnelle peut être cathartique et favoriser un soulagement psychologique. L'expression corporelle dans le filmage permet de mettre en lumière des émotions refoulées et de promouvoir une meilleure communication thérapeutique.
Les patients en psychiatrie peuvent souvent somatiser leurs émotions, ce qui se manifeste par des douleurs corporelles ou des symptômes physiques liés au stress émotionnel. Le filmage encourage l'exploration de la somatisation en mettant en scène les sensations corporelles et les tensions physiques. Cette prise de conscience des liens entre l'esprit et le corps permet aux patients de mieux comprendre la psychopathologie de leurs symptômes physiques.

Le filmage permet aux patients de communiquer des sentiments et des expériences à travers le langage corporel. Les mouvements, les postures et les expressions faciales peuvent transmettre des informations émotionnelles et psychologiques profondes. En utilisant leur propre corps comme instrument de communication, les patients peuvent exprimer des sentiments d'angoisse, de colère, de joie ou de tristesse d'une manière puissante et symbolique. L'expression des sentiments corporels dans le filmage favoriserait un sentiment d'authenticité et de connexion émotionnelle (39).

Le filmage encourage les individus à être conscients de leur être corporel et de leur présence physique dans le monde. En utilisant la caméra comme miroir, les patients peuvent se voir de manière objective et prendre conscience de leur posture, de leur gestuelle et de leur langage corporel. Cette prise de conscience de l'être corporel peut contribuer à une meilleure compréhension de soi et à un renforcement de l'estime de soi. Le filmage facilite la connexion entre le corps et l'esprit, ce qui peut favoriser le bien-être émotionnel.

Il est plus que jamais question du miroir, du reflet. C'est un échange entre celui qui filme et celui qui est filmé. Un échange entre soi et l'image de soi. A l'occasion d'un séjour thérapeutique ou d'un projet institutionnel lors duquel un film est réalisé, la visualisation de ce film au retour offre au patient la possibilité de se voir et revoir les autres à travers la perspective d'un autre qui ne peut pas être simple observateur. Cette mise en abyme interroge le reflet, l'image du corps en mouvement sous le regard non pas d'un autre mais d'un groupe (66).

## VII. Médiations thérapeutiques corporisées non tactiles sans autre

### a. Yoga
En sanskrit, yoga signifie « union ». On peut le comprendre à la fois comme l'union interne de l'esprit, du mental et du corps, mais aussi comme l'union entre soi et l'énergie universelle, qui s'exprime dans la nature et le monde vivant qui nous entoure.

En Occident, cette pratique et plus particulièrement le hatha yoga met l'accent sur le corps avec les postures et la maîtrise du souffle vital. Il s'agit d'une discipline complète alliant pratique corporelle dynamique et techniques statiques comprenant une dimension philosophique et spirituelle.

Dans les années 1980, Jon Kabat Zin crée un programme s'appuyant sur des exercices de yoga pour réduire le stress, l'anxiété et les douleurs chroniques.

Des études ont montré que la pratique régulière du yoga peut réduire le niveau de cortisol, l'hormone du stress, dans le corps. Le yoga serait efficace pour réduire l'anxiété chez les individus souffrant de troubles anxieux. En intégrant des techniques de respiration profonde et des postures relaxantes, le yoga aide les patients à développer des mécanismes de gestion du stress et à mieux faire face aux symptômes d'anxiété (67).

Dans une revue de la littérature de 2019 sur la thérapie par le yoga en addictologie, Lutz répertorie plusieurs effets comme une amélioration de la santé physique et mentale, une amélioration de la qualité de vie, une réduction des craving et des conduites addictives, une amélioration de l'humeur, le développement de stratégies de coping par meilleure identification des émotions et des sensations (68).

Dans une autre étude, Anne-Sophie Bazin montre que le yoga assouplit le clivage entre corps et esprit et remettent du lien entre les sensations, les affects et les cognitions.

Le yoga permet, via la focalisation de l'attention sur certaines parties du corps et la respiration, une meilleure conscience de soi et la restauration d'un sentiment d'unité. Le corps redevient une enveloppe de protection capable de contenir et devient même source de plaisir.

Plusieurs études ont montré que la pratique régulière du yoga peut améliorer l'humeur et réduire les symptômes de la dépression. Des chercheurs (69) ont constaté que le yoga était associé à une augmentation des niveaux de sérotonine, un neurotransmetteur impliqué dans la régulation de l'humeur. De plus, la pratique du yoga favorise la libération d'endorphines, les hormones du bien-être, ce qui peut avoir un effet antidépresseur naturel (70).
D'autres études ont montré que le yoga peut améliorer les capacités d'attention et de concentration. La pratique de la méditation et des techniques de respiration aide à calmer l'esprit, à réduire les pensées distrayantes et à favoriser la clarté mentale. Une recherche menée par Jeter et al. (71) a montré que la pratique du yoga améliore les fonctions exécutives du cerveau, telles que la planification, la prise de décision et la flexibilité mentale.

Le yoga est donc une pratique basée sur les liens entre esprit et corps, l'union sous-entend une passerelle, un échange. Si l'objectif est un équilibre, on peut imaginer que si l'un des aspects est défaillant ou en souffrance, l'autre aspect permet une compensation puis un accès et enfin un soulagement. Si l'on revient au domaine des soins psychiques, le yoga peut être une incarnation du « soigner l'esprit en passant par le corps ».

S'il y a rupture dans un contexte de forte désorganisation, le yoga doit permettre littéralement de réunir, de rassembler, de recoller.

## b. Qi Gong

Les racines du Qi Gong sont millénaires et indissociables de la tradition taoïste. Le travail du souffle et de l'énergie interne étaient déjà pratiqués par les sages de l'Antiquité, aussi existe-t-il des écoles taoïstes, bouddhistes et confucianistes de Qi Gong, lesquelles ont grandement influencé le développement de la médecine traditionnelle chinoise traditionnelle.

Cette pratique repose sur l'harmonisation de l'énergie vitale (le "Qi") à travers des mouvements lents, des exercices de respiration et des techniques de méditation.

La pratique du Qi Gong a connu une popularité croissante au XXème siècle, tant au sein de la population chinoise qu'à l'extérieur de la Chine, notamment grâce aux contacts des sociétés occidentales qui s'y intéressent de plus en plus à partir des années 1960 (72).

Le Qi Gong compte plusieurs branches, lesquelles recouvrent des centaines de styles différents : le Qi Gong santé et bien-être (préventif), le Qi Gong martial, le Qi Gong médical (curatif), le Qi Gong sexuel et le Qi Gong spirituel.

Le Qi Gong vise à équilibrer le flux d'énergie dans le corps, en débloquant les points de tension et en favorisant la libre circulation du Qi. Des études ont montré que le Qi Gong peut aider à
réduire le stress et l'anxiété en régulant le système nerveux sympathique et parasympathique. Par exemple, une recherche menée par Liu et al. (73) a constaté que le Qi Gong était efficace pour réduire les niveaux de cortisol, l'hormone du stress, chez les personnes souffrant de troubles anxieux.

Le Qi Gong favorise une plus grande conscience de soi et de son état intérieur, ce qui peut contribuer à améliorer l'humeur et à réduire les symptômes de la dépression. Une étude réalisée par Wang et al. (74) a montré que le Qi Gong était associé à une amélioration significative des scores d'humeur chez les patients souffrant de dépression majeure.

Cette pratique encourage la stabilité émotionnelle en aidant les individus à cultiver un état d'esprit calme et équilibré. En se concentrant sur la respiration et les mouvements fluides, les pratiquants du Qi Gong peuvent mieux faire face aux émotions intenses et développer une meilleure résilience émotionnelle.

Le Qi Gong implique des exercices de méditation et de concentration, ce qui peut améliorer la clarté mentale et la concentration. Des études (75) ont montré que le Qi Gong augmentait les performances cognitives et la fonction exécutive du cerveau.

On peut retrouver des résultats proches de ceux des études portant sur le yoga, la méditation mais également la danse-thérapie.

## VIII. Médiations corporelles Non corporisées non tactiles, sans autre

### a. Méditation

Pourquoi évoquer la méditation (et notamment la méditation de pleine conscience) en tant que pratique corporelle ? Car, bien plus qu'une approche mentale uniquement, la méditation nécessite une concentration sur le corps, les sensations et la posture. Elle va pouvoir passer par des mouvements respiratoires proches des inductions hypnotiques parfois. Ayons en tête cette image du guerrier qui avant un combat va méditer en position du lotus ou à genoux sur ses talons sous une cascade. On pourrait parler d'immobilité active car tout l'enjeu est d'atteindre
un état proche du relâchement complet et pourtant pleinement conscient de chaque muscle, de chaque organe.

Il s'agit avant tout d'être incarné, présent à soi et au monde dans un espace et une temporalité immédiate.

La méditation a une image pour bon nombre de personnes de pratique compliquée, voir mystique. La méditation n'est rien de tout cela. Rien à voir non plus avec une pratique religieuse, il s'agit d'une pratique ancienne qui trouve ses racines dans diverses traditions spirituelles et philosophiques à travers le monde (76). Au fil des années, la méditation a été largement adoptée comme une modalité thérapeutique bénéfique pour la santé mentale. En psychiatrie, la méditation est de plus en plus reconnue comme une méthode complémentaire pour le traitement des troubles mentaux. La méditation montre également ses intérêts à travers d'autres aspects : cohérence cardiaque, imagerie mentale, relaxation.

"Une demi-heure de méditation est essentielle sauf quand on est très occupé. Alors une heure est nécessaire." Saint François de Sales (Saint patron des journalistes et des écrivains)

Des études ont montré que la méditation peut être efficace pour réduire le stress et l'anxiété chez les individus souffrant de troubles mentaux. En se concentrant sur la respiration, les pensées ou les sensations corporelles, la méditation aide les patients à se détacher des préoccupations du passé ou des inquiétudes pour l'avenir, en favorisant une plus grande présence et une relaxation profonde. Une méta-analyse réalisée par Goyal et al. (77) a confirmé que la méditation réduisait significativement les symptômes d'anxiété et de dépression.

Dans le domaine de la psychiatrie, de nombreux patients souffrent de douleurs chroniques et de troubles somatiques liés au stress. La méditation de pleine conscience, en particulier, a démontré son efficacité pour aider les patients à mieux faire face à la douleur et à améliorer leur qualité de vie. Zeidan et al. (78) ont réalisé une étude sur la douleur chronique et ont observé que la méditation de pleine conscience réduisait l'intensité de la douleur et augmentait la tolérance à celle-ci.

La méditation est également considérée comme un outil thérapeutique utile pour améliorer l'humeur et réduire les symptômes de la dépression. Des études telles que celle menée par
Kuyken et al. (79) ont montré que la méditation basée sur la pleine conscience réduisait significativement les rechutes dépressives chez les patients atteints de dépression récurrente.

La méditation favorise la prise de conscience de ses pensées et émotions sans les juger, ce qui peut contribuer à renforcer la résilience mentale. En développant la capacité à faire face aux défis de la vie avec calme et clarté, les patients peuvent mieux s'adapter aux situations stressantes ou traumatisantes.

L'initiation à la pratique de la méditation passe également par le groupe. Un maître propose un rythme, une voix, une image. Il accompagne l'autre dans son voyage méditatif. C'est un espace d'accueil et d'introspection qui dans ce type de prise en charge passe donc également par l'autre.

## IX. Conclusion

L'intérêt porté à la question du corps dans le soin de l'esprit est donc aussi ancien que la médecine. Cette question s'est développée à travers les courants sociétaux, religieux, philosophiques, psychologiques et médicaux, chacun apportant des éléments supplémentaires de réflexions. C'est avec le courant psychanalytique et surtout le développement de la théorisation de la psychopathologie de l'enfant que la question du corps dans la thérapie a connu des avancées remarquables. Le corps, déjà reconnu comme d'importance capitale dans la construction psychique par Freud, est directement positionné en tant que médium essentiel des enjeux de transferts et de symbolisations chez l'enfant.

C'est parallèlement que se développe le concept de médiation thérapeutique ou part grande est faite au travail autour du toucher, de la sensorialité puis plus tard autour du mouvement. A travers ce travail, nous avons cherché à mettre en lumière l'importance de l'autre dans le travail thérapeutique basé sur les médiations. Il est question de la relation soignant-soigné à travers un espace où proximité et intimité permettent un accès à la fois brut et empreint de symbolisme, où peuvent se rejouer des scènes, des situations, des conflits non verbalisables. Il s'agit de s'autoriser à penser chaque mouvement, chaque ressenti corporel comme permis par cet espace et donc porteurs d'un sens, d'une vérité.

La médiation ne se démarque de l'activité ou du « simple » soin corporel que par l'investissement - physique et psychique - du soignant dans cette relation et l'élaboration qui
en découle. Le médium peut être un objet, le corps du patient, mais surtout l'interface entre deux corps, parfois réelle mais toujours symbolique.

De nombreuses études confirment les bénéfices observables scientifiquement des médiations thérapeutiques corporelles. Ces études souffrent toujours des biais qu'on comprend en termes de reproductibilité, d'objectivité d'évaluations et de confusions. L'investissement personnel et individuel nécessaire à la relation soignant-soignée se traduit en effet par une irrémédiable subjectivité. Pourtant, les sociétés savantes et les organismes nationaux et internationaux en lien avec la santé mentale approuvent l'intérêt de la pratique des psychothérapies basées sur les médiations et c'est la démocratisation, voire la commercialisation de pratiques issues (mais largement déformées) de certaines médiations protocolisées qui suscite aujourd'hui la controverse. Elles ont pour point commun l'abandon du cadre thérapeutique et de délestage de la dimension relationnelle soignant-soigné.

Penser le corps dans les soins psychique, c'est aborder le tabou du corps en psychiatrie, c'est questionner l'affect dans le cadre de la relation, c'est s'assurer de la propre solidité du soignant car l'affectif voire l'érotisation des rapports, sujet aux fantasmes dans la médiation corporelle, peut être éminemment destructrice. Quel meilleur moyen pour s'assurer de la juste distance que d'interroger le sens de cette relation, d'échanger et de penser en commun les enjeux ?
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INTERET DES MEDIATIONS THERAPEUTIQUES CORPORELLES CHEZ L'ADULTE,
EN PSYCHIATRIE : PROTOCOLISES ET NON PROTOCOLISES

Depuis le milieu du XXème siècle, via de développement de la psychothérapie de l'enfant, essentiellement portée par les courants de pensés psychanalytiques, l'intérêt théorique et pratique porté aux médiations thérapeutiques n'a fait que croître. La richesse des publications de l'époque a permis à de nombreuses approches de se penser, jusqu'à s'organiser au sein de sociétés reconnues dans le domaine de la santé et plus particulièrement de la psychiatrie.

Les approches corporelles suscitent un intérêt toujours croissant, visible à travers des études
scientifiques pertinentes. J'ai souhaité revenir sur les bases historiques et théoriques des
médiations thérapeutiques corporelle. Le mouvement, les sensations et la posture lues à travers
le prisme du soin psychique, dans la relation, ou comme un langage propre, lorsque le verbal
n'est pas possible, sont autant d'accès au psychisme, si tant est qu'on s'autorise à y mettre du
sens. La médiation corporelle propose un espace où peuvent se rejouer les premiers liens dans
toute leur complexité. De plus en plus d'études scientifiques s'intéressent à des approches
encore parfois marginalisées, et qui pourtant, démontrent un intérêt clinique, intellectuel et en
termes de soins similaires aux approches conventionnelles.

Qu'est-ce que le corps ? Qu'est-ce qu'une médiation ? Ces questions vont bien au-delà du domaine de la médecine mais il est nécessaire d'y revenir si l'on souhaite élargir le champ des médiations thérapeutiques corporelles, passerelles dans la relation soignant-soigné. Penser le corps c'est aussi penser le toucher, questionner interface et distance, aborder le tabou de l'affectivité, voire de l'érotisation des rapports.

MEDIATION ; PSYCHIATRIE ; CORPS ; PSYCHOTHERAPIE ; PSYCHANALYSE ;
TOUCHER
THE BENEFITS OF THERAPEUTIC BODY MEDIATIONS IN ADULT PSYCHIATRY:
PROTOCOLIZED AND UNPROTOCOLIZED

Since the middle of the twentieth century, when child psychotherapy was first developed, mainly through psychoanalytical thinking, theoretical and practical interest in therapeutic mediation has grown steadily. The wealth of publications at the time enabled a number of approaches to emerge, culminating in the organization of recognized societies in the field of health and, more specifically, psychiatry.

Interest in bodily approaches is growing all the time, as can be seen from relevant scientific studies. I'd like to go back over the historical and theoretical foundations of body-based therapeutic mediation. Movement, sensations and posture read through the prism of psychic care, in the relationship, or as a language of their own, when verbal communication is not possible, are all ways of accessing the psyche, if we allow ourselves to put meaning into them. Bodily mediation offers a space where the first bonds can be replayed in all their complexity. More and more scientific studies are taking an interest in approaches that are still sometimes marginalized, but which nevertheless demonstrate similar clinical, intellectual and care value to conventional approaches.

What is the body? What is mediation? These questions go far beyond the realm of medicine, but we need to return to them if we wish to broaden the scope of therapeutic body mediation as a bridge in the care-giver-patient relationship. Thinking about the body also means thinking about touch, questioning interface and distance, tackling the taboo of affectivity and even the eroticization of relationships.

MEDIATION ; PSYCHIATRY ; BODY ; PSYCHOTHERAPY ; PSYCHOANALYSIS ;
TOUCH