L’index de sévérité de la gangrène de Fournier (ISGF) est un score numérique calculé à partir de paramètres physiologiques. Il est un outil pour prédire la sévérité de cette pathologie. Le but de notre étude est d’identifier les facteurs pronostiques du risque de mortalité et de valider l’ISGF.

nous avons revus rétrospectivement les dossiers médicaux des patients admis pour gangrène de Fournier (GF) entre 2002 et 2012. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 10 pour Windows et le seuil de significativité était retenu pour un p<0,05.

Soixante cas de GF ont été colligés, sept cas de décès ont été observés soit une mortalité de 11,66%. La moyenne d’âge de nos patients est 57,7ans. Tout les cas observés sont de sexe masculin. Nous avons établi l’ISGF pour chaque patient, avec une différence significative entre la moyenne de l’ISGF dans la série de survie (6,23±3,47) comparée à celle de mortalité (10,14±2,41) (P=0.006). En utilisant la valeur seuil de l’ISGF déterminée à 9 (sensibilité 71.4%, spécificité 84.9%), on note que le taux de mortalité est significativement élevé dans le groupe des patients ayant un ISGF> à 9 (38,4%), comparé à celui du groupe des patients ayant ISGF≤ à 9 (4,3%), avec une différence statistiquement significative (P=0.004). D’autres éléments peuvent être considérés comme des facteurs de mauvais pronostic d’après notre étude tels le diabète, les troubles hydro-électrolytiques, l’insuffisance rénale et l’extension locale avancée de l’infection.

L’ISGF calculé à partir des aberrations physiques et métaboliques constitue un outil simple, fiable et valide dans l’évaluation de la gravité initiale de la maladie, et avec une valeur seuil de 9, il permet de prédire la mortalité avec une sensibilité et spécificité élevées.

Fournier's gangrene severity index (FGSI) is a numeric score calculated from physiological parameters. It is a tool to predict the severity of this disease. The aim of our study is to identify the prognostic factors of mortality risk and to validate the FGSI.

We reviewed retrospectively medical records of patients admitted for Fournier's gangrene between 2002 and 2012. Statistical analysis were performed by SPSS 10 for Windows software, a significance level was selected for a p <0.05.

Sixty patients diagnosed with Fournier's gangrene were collected, seven deaths were observed and mortality rate was 11,66%. The average age of our patients was 57,7 years and they were all male. Based on clinical and biological parameters, we established FGSI for each patient, and the mean FGSI score was significantly increased in patients who died (10.14 ± 2.41) compared to survivors (6.23 ± 3.47) (P = 0.006). Using a FGSI score threshold of 9 (sensitivity 71.4%, specificity 84.9%), we observed that the mortality rate was significantly higher in the group of patients with FGSI score greater than 9 (38.4%) compared to (4.3%) in the group of patients wich FGSI is 9 or less, with a difference statistically significant (P=0.004). Some others factors can be considered as prognostic factors such as diabetes, electrolyte disorders, renal failure and advanced extension of the infection.

The FGSI calculated from the physical and metabolic aberrations constitute a simple, reliable and valid tool to assess initial severity of the disease and with a threshold value of 9, it predicts mortality with a high sensitivity and specificity.

# Introduction

La gangrène de Fournier (GF) est une forme de fasciite nécrosante génitale, périnéale et périanale qui résulte d’une infection poly microbienne, et qui est potentiellement létale. Bien que plusieurs cas décrits soient idiopathiques, l’étiologie est identifiée chez 75 à 100% des patients. Elle peut être colorectale, urogénitale ou cutanée. Plusieurs facteurs peuvent favoriser le développement de la maladie comme le diabète, l’alcoolisme, les âges extrêmes, la mauvaise hygiène, les infections par le virus de l’immunodépression acquise (VIH), la malnutrition, les néoplasies, la corticothérapie prolongée, l’obésité morbide, les pathologies vasculaires pelviennes, les cirrhoses et les atteintes neurologiques de la moelle avec diminution de la sensibilité périnéo-scrotale[1]. Laor et al ont développé un index de sévérité numérique obtenue à partir d’une combinaison de 9 paramètres physiologiques (la température, la fréquence cardiaque et respiratoire, la natrémie, la kaliémie, les bicarbonates, la créatinémie, l’hématocrite, et les globules blancs) qui permet l’évaluation de la gravité initiale de la maladie [2] (tableau I
                     ). Le but essentiel de cette étude est de valider l’ISGF dans une large série contemporaine, et d’évaluer sa sensibilité et sa spécificité, pour identifier les facteurs pronostiques chez les patients atteints de cette maladie, afin d’optimiser leurs prise en charge.

# Patients et méthodes

Nous avons revu de façon rétrospective les dossiers des patients admis entre 2002 et 2012 pour gangrène de Fournier. Le mode de recueil des données est basé sur les registres d’hospitalisation, les dossiers des patients et les comptes rendu opératoires. Les patients dont les dossiers étaient incomplets ont été exclus de l’étude. Tout au long de cette période, 60 cas de GF ont été colligés ce qui représente 0,82% des hospitalisations. Les données ont été saisies sur des fiches d’exploitation comportant les données épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives, ainsi que l’établissement de l’ISGF pour chaque patient. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 10 pour Windows. Plusieurs tests ont été utilisés (test de Kolmogorov-Smirnov, T de Student, d’ANOVA, U de Mann-Whitney et celui de Friedman, Khi-deux, et le test exact de Fisher). Le seuil de significativité était retenu pour un p<0,05. Pour répondre à l’objectif de notre étude, et pouvoir élucider le rôle de l’ISGF dans l’évaluation initiale de la gravité de cette pathologie, nous avons scindé la cohorte en deux groupes en fonction de la valeur seuil de l’ISGF déterminée à 9 par Laor et al.

# Résultats

La moyenne d’âge de nos patients est 57,7ans (20 – 107). Tous les cas observés sont de sexe masculin. Les principaux antécédents retrouvaient sont le diabète chez le tiers des patients (33,33%), le tabagisme (20%), et l’hypertension artérielle (11,66%). Sur le plan étiologique on a distingué les gangrènes d’origine urologique (60%), proctologique (5%), et cutanée (3,3%), à noter que chez 31,6% de nos patients aucune origine n’a été déterminée. Le délai moyen d’admission de nos patients était de 7,5jours, avec des extrêmes allant de 2 à 21jours. Les principaux signes cliniques objectivés à l’admission de nos patients sont en particulier la fièvre (> à 38,5°c) notée chez presque les deux tiers des cas (65%), l’altération de l’état général (31%), les troubles de la fréquence cardiaque (18%), et les troubles de la fréquence respiratoire (6%). sept patients ont été admis initialement en unité de soins intensifs dont 5 pour choc septique. La douleur et les grosses bourses inflammatoires dominaient la symptomatologie locale, avec une extension de la nécrose limitée aux OGE chez presque les deux tiers des patients (68,33%), étendue au périnée (23, 33%), à l’abdomen (6,66%), et un seul cas vers les membres inferieurs. Les données biologiques étudiées sont en particulier l’hyperleucocytose (45%), l’anémie (35%), les troubles hydro-électrolytiques (31,66%) et l’insuffisance rénale (15%). Le prélèvement local du pus a été effectué chez 24 cas, et les germes isolés sont illustrés dans la figure 1
                     . Le recours aux examens radiologiques (TDM) n’était nécessaire que chez les malades dont la gangrène est étendue à l’abdomen dans la crainte de méconnaitre une collection profonde. Le traitement a consisté à une prise en charge médicale adaptée à l’état de chaque patient, faite d’une équilibration hydro électrolytique initiale, une antibiothérapie à large spectre d’action par voie intraveineuse adaptée ultérieurement aux résultats de l’antibiogramme, associée à un débridement chirurgical agressif en extrême urgence et des soins locaux quotidiens. Tous les patients ont bénéficié d’un drainage des urines de façon systématique. Alors que 2 patients ont nécessité une dérivation des matières fécales par colostomie devant l’atteinte sphinctérienne. En post opératoire, la reprise chirurgicale a été indiqué chez 11 patients dont 5 ont nécessité une deuxième reprise, alors que 7 patient sont décédés. Les patients considérés guéris (53 cas) sont ceux ayant présentés une amélioration de l’état général et une bonne évolution locale, soit 88% comme taux de guérison. Parmi eux seulement 6 patients ont été adressés au service de chirurgie plastique pour reconstruction, alors que les autres et devant la faible perte de substance la cicatrisation dirigée a été adoptée, et qui consiste à des pansements pro-inflammatoires quotidiens, associés parfois à des points de rapprochement. Avec un recul de 6 mois, 32 patients ont été revus en consultation avec une bonne évolution et un état local satisfaisant.

Le pronostic de nos patients a été étudié en utilisant l’ISGF qui a été calculé pour tous les patients, avec une moyenne de 6,69 et des extrêmes allant de 0 à 16. Dans la série de survie sa moyenne était de 6,23±3,47, alors que dans la série de mortalité elle est de 10,14±2,41 avec une différence statistiquement significative (p=0.006). La moyenne de l’ISGF dans le groupe inférieur ou égale à 9 est de 5,2 pour 11,84 dans le groupe supérieur à 9. Les tableaux II et III résume les principaux éléments cliniques, biologiques et évolutifs de ces groupes.

# Discussion

La GF est une urgence médicochirurgicale à mortalité non négligeable allant dans les séries contemporaines de 10 à 40%, dans notre série elle est de 11,66%. L’identification des facteurs pronostiques et la validation de l’index de sévérité vont permettre une bonne évaluation de la gravité initiale de la maladie et une prise en charge adaptée à l’état de chaque patient. Dans notre étude on n’a pas pu montrer que l’âge avancé est un facteur pronostique ce qui rejoint les résultats d’autres études [3–7], alors que d’autres ont prouvé l’inverse [8,9]. Ajoutant aussi qu’un délai d’admission retardé n’est pas significatif en comparant les deux séries de mortalité et de survie, alors qu’il est significatif en comparant les deux groupes des patients en fonction de la valeur seuil de l’index de sévérité (Tableau II et III). L’analyse statistique de la différence des taux du diabète dans les deux séries prouve que le diabète est une comorbidité associée à la mortalité, alors qu’il est inconstamment reconnu comme facteur pronostique [4,5,10–12]. L’extension locale avancée au périnée constitue un facteur pronostique dans notre étude, alors que d’autres rapportent que l’extension plus avancée arrivant à l’abdomen est fortement liée a la mortalité [4,6]. Sur le plan biologique les troubles hydro électrolytiques ont montré une association significative à la mortalité en comparant les deux séries (tableau III
                     ), et l’insuffisance rénale en comparant les deux groupes (tableau II
                     ). Dans la littérature l’ISGF constitue le meilleur outil pronostique et d’évaluation de la gravité initiale de la maladie qui est calculé à partir des paramètres physiologiques à l’admission du patient (Tableau I). Laor et al étaient les premiers à avoir décrit cet index et rapportent qu’un ISGF>à 9 est associé à un taux de mortalité de 75%, alors qu’un score ≤à 9 est associé à un taux de survie de 78% [2], ce qui a été validé par plusieurs études [5,13]. Notre série rejoint ces résultats en prouvant qu’un ISGF supérieur à 9 est associé à un taux de mortalité de 38,4%, alors qu’un score de 9 ou moins est associé à un taux de survie de 95,7% (sensibilité 71.4%, spécificité 84.9%). L’analyse statistique de la différence entre la moyenne de l’ISGF au sein de la série de survie (6,23±3,47) et dans la série de mortalité (10,14±2,41), est statistiquement significative (p=0,06) et rejoint les résultats d’autres auteurs [3,5,7], cependant une étude publié en 2006 par Tuncel montre que cet index n’est pas associé à la mortalité [8]. L’ISGF reste une méthode simple et fiable dans l’évaluation de la gravité initiale de la maladie permettant ainsi de prédire le pronostic avec une sensibilité et spécificité considérable.

Nos résultats confirment les résultats antérieurs qu’un ISGF supérieur à neuf est associé a un taux de mortalité élevé et une évolution défavorable, alors que l’inverse est juste pour un ISGF inferieur ou égal a 9. Malgré le nombre de malades limité et la courte durée de suivi, nous avons mis en évidence d’après notre étude que l’ISGF peut être utilisé comme un outil d’évaluation de la gravite initiale de tout patient admis pour GF, pour avoir un meilleur triage en fonction de la gravité de la maladie et une bonne prise en charge adaptée au cas par cas.

# Conclusion

La GF reste toujours une urgence médico-chirurgicale à mortalité considérable malgré les progrès réalisé dans le domaine médical et chirurgical. L’identification des facteurs pronostiques va permettre d’améliorer la prise en charge et diminuer cette mortalité. Dans notre série on a pu identifier qu’un retard dans le délai d’admission, le diabète, l’extension locale avancée, les troubles hydro électrolytiques, et l’insuffisance rénale, comme des facteurs pronostiques. L’ISGF reste un moyen simple et valide dans l’évaluation initiale de la gravité de la maladie, et il est associé à un taux de mortalité important quand il est supérieur à 9. Tous ces éléments doivent être pris en considération dans l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de gangrène de Fournier.

Tous nous malades étaient consentent pour notre travail.

C’est un travail rétrospectif dont le recueil des données s’est basé sur l’exploitation des résultats des dossiers des malades, en respectant l’unanimité et la confidentialité.

# Déclaration d’intérêts

Les auteures déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

On avait aucune source de financement pour élaborer ce travail.