# Prise en charge des personnes diabétiques traitées par insuline en garde à vue: analyse pratique auprès de médecins légistes

Cléa Filizzola

► To cite this version:

Cléa Filizzola. Prise en charge des personnes diabétiques traitées par insuline en garde à vue: analyse pratique auprès de médecins légistes. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04192594

HAL Id: dumas-04192594

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-04192594

Submitted on 31 Aug 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

Faculté de médecine d'Amiens

Année 2023

N°2023-61

Prise en charge des personnes diabétiques traitées par
insuline en garde à vue : analyse pratique auprès de médecins
légistes

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE MEDECINE LEGALE ET EXPERTISES MEDICALES

------ Diplôme d'état ------

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT

LE 23 JUIN 2023

PAR

Madame Cléa FILIZZOLA

Née le 4 juillet 1996

Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Membres du jury :
Monsieur le Professeur Olivier JARDE
Monsieur le Professeur Henri COPIN
Monsieur le Docteur Xavier DE LENTAIGNE DE LOGIVIERE

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Xavier DE LENTAIGNE DE LOGIVIERE
DEDICACES

A Monsieur le Professeur Jean-Daniel LALAU

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
(Nutrition)

Chef du Service Endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition

Pôle « Médico-chirurgical digestif, rénal, infectieux, médecine interne et endocrinologie » (D.R.I.M.E)

Vous me faites l'honneur de présider cette soutenance de thèse, je vous en remercie.

Merci pour votre confiance et votre bienveillance.

A Monsieur le Professeur Olivier JARDE

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier des droits de la Santé
(Chirurgien orthopédiste)

Membre de l'académie nationale de Chirurgie

Membre de l'académie nationale de Médecine

Chevalier de l'Ordre de la Légion d'Honneur

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Vous m'honorez en évaluant ce travail.

Merci pour tout ce que vous m'avez transmis.

Merci pour le partage de vos connaissances sur la région,

Qui m'ont permis de découvrir la Picardie d'un nouvel œil.
### A Monsieur le Professeur Henri COPIN

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Histologie-Embryologie-Cytogénétique

Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

Pôle « Femme-Couple-Enfant »

Responsable de l'UF de Cytogénétique du Laboratoire de Génétique Constitutionnelle

Pôle « Biologie, Pharmacie et Santé des populations »

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Avec gentillesse, vous avez accepté de me faire l'honneur d'évaluer ce travail.

Veuillez recevoir ici l'expression de mes remerciements et de mon profond respect.

### A Monsieur le Docteur Xavier DE LENTAIGNE DE LOGIVIERE

Praticien Hospitalier

(Médecin généraliste – Médecin légiste)

Service de médecine légale du CHU d'Amiens

Chef du Service de médecine légale du CH de Saint-Quentin

Je te remercie d'avoir accepté de diriger ce travail.
Merci de m'avoir fait découvrir notre métier,
Pour m'avoir accueillie dans ton service,
Merci pour ta confiance et pour m'avoir donné confiance en moi.
Et désolée pour ma tendance à la procrastination.
REMERCIEMENTS

A mes parents, pour leur soutien sans faille au cours de mes études et de ma vie en général, à Maman qui s'est toujours intéressée à tout ce que j'entreprends et à Papa qui a toujours su me faire rire et partager mes passions.

A mon frère Matthieu, qui a objectivement la meilleure sœur du monde. A Rémi, merci d'être venu relever le niveau.

A Yann, Jade, Christelle et Noah, merci de m'avoir accueillie de nombreuses fois chez vous, et pour votre soutien tout au long de ces années. A Henri, tu me regardes j'en suis sûre de là où tu es, j'espère que tu seras fier, j'aurais tellement voulu que tu me vois Docteure.

A Moxie, qui m'accompagne partout où je vais, qui m'a permis de découvrir Amiens et m'a ouverte à plein d'aventures. A Volt, qui n'est plus là aujourd'hui mais qui m'a accompagnée pendant la majorité de mes études et me soutenait dans mes révisions. A Pepper, mon premier colocataire à Amiens, parti trop tôt.

A la « petite troupe », Eléna Antony et Tango, Marie-Claude et Susie, Boris et Biscuit, Marlène et Sweenie, Sanaé (AKA Gisèle) et Chibi. Merci pour ces moments formidables en compagnie de nos poilus, pour de superbes balades et des brunch mémorables. Merci en particulier à Marlène avec qui j'ai partagé tant de supers moments et sans qui mes soirées auraient été beaucoup moins fun.

Au « keur », Clarisse, Lucie, Marine, Floriane, Juliette, Julie et Mathilde (mes formidables relectrices) et vos +1, on a grandi ensemble, et si je suis là aujourd'hui c'est grâce à vous. Merci pour une amitié durable remplie de magnifiques souvenirs. En particulier Clarisse, même si on se connaissait déjà avant, on s'est découvertes à partir de la PACES, et depuis on ne se quitte plus, rien n'aurait été pareil sans toi.

A « l'asile », Flore, Marine, Sébastien, Anne, Alexis, Lucile D., Lucile P. & Martin, Murielle, Clarisse (oui tu es là deux fois mais tu le mérites), Kim-Anne, merci à tous d'avoir rendu ces années difficiles un peu plus supportables, vous êtes tous de formidables personnes, que j'ai hâte de pouvoir vous appeler très bientôt mes confrères/consœurs. Merci à Flore qui nous a supportés Volt et moi pendant deux ans de colocation, ce fut un plaisir d'apprendre à te connaitre un peu mieux en partageant ces moments.
A « l'élite », Tony, Laetitia, Laura et Mathilde, les meilleurs collègues devenus amis dont je n'aurais pu rêver, qui ont su me faire aimer la prison (si si) et ont été les premiers à croire en moi.

Au Dr BINDA, Dr PEN, Dr BELOT, Dr FABRE, et à toute l'équipe paramédicale de l'Unité Sanitaire de Beauvais, je tiens à vous remercier, vous m'avez très vite intégrée dans votre équipe et m'avez appris à avoir confiance en moi. En particulier Aline, merci pour nos fous rires au secrétariat à lire les petits mots, merci pour ton soutien dans les moments difficiles.

A mes co-internes, notamment Charles, Guillaume, Clémence, avec qui j'ai survécu à un voire même deux DU, et le petit dernier, Paul, merci pour votre bonne humeur, merci pour les bières et l'Okinawa.

A Harry Potter, merci pour cette formidable échappatoire. Méfaits accomplis /*.
TABLE DES MATIERES

<table><tr><td>DEDICACES</td><td>3</td></tr><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>TABLE DES MATIERES</td><td>7</td></tr><tr><td>LISTE DES ABREVIATIONS</td><td>9</td></tr><tr><td>SOMMAIRE DES TABLEAUX ET DES FIGURES</td><td>11</td></tr><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>13</td></tr><tr><td>1. EXAMENS EN GARDE A VUE ET MEDECINE LEGALE</td><td>13</td></tr><tr><td>a. Le cadre légal entourant la garde à vue</td><td>13</td></tr><tr><td>b. L'intervention du médecin en garde à vue</td><td>14</td></tr><tr><td>c. Réforme de la médecine légale et prise en charge des gardés à vue</td><td>14</td></tr><tr><td>d. Les missions du médecin intervenant en garde à vue</td><td>15</td></tr><tr><td>e. Contraintes liées à la GAV</td><td>18</td></tr><tr><td>f. Pathologies rencontrées en GAV</td><td>19</td></tr><tr><td>2. LE DIABETE</td><td>19</td></tr><tr><td>a. Généralités</td><td>19</td></tr><tr><td>b. Complications aigües</td><td>21</td></tr><tr><td>c. Diabète et garde à vue</td><td>23</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODES</td><td>27</td></tr><tr><td>III. RESULTATS</td><td>29</td></tr><tr><td>1. CARACTERISTIQUES DES PARTICIPANTS</td><td>29</td></tr><tr><td>2. ORGANISATION DES EXAMENS MEDICAUX EN GARDE A VUE</td><td>31</td></tr><tr><td>3. DEFINITION DES SOUS-GROUPES D'ANALYSE</td><td>32</td></tr><tr><td>a. Selon la spécialité médicale d'origine</td><td>32</td></tr><tr><td>b. Selon les années de pratique</td><td>33</td></tr><tr><td>c. Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie</td><td>33</td></tr><tr><td>d. Selon si de l'insuline est disponible sur place</td><td>33</td></tr><tr><td>4. REPONSES AUX EXEMPLES</td><td>34</td></tr><tr><td>5. EXEMPLE N°1 : PATIENT DIABETIQUE TRAITE PAR POMPE A INSULINE</td><td>35</td></tr><tr><td>a. Analyse globale</td><td>35</td></tr><tr><td>b. Analyse en sous-groupes</td><td>35</td></tr><tr><td>i. Selon la spécialité médicale d'origine</td><td>35</td></tr><tr><td>ii. Selon les années de pratique</td><td>36</td></tr><tr><td>iii. Selon la disponibilité d'insuline</td><td>37</td></tr><tr><td>6. EXEMPLE N°2 : DIABETIQUE DE TYPE 2 TRAITE PAR INSULINE LENTE +/- ADO</td><td>38</td></tr><tr><td>a. Analyse globale</td><td>38</td></tr><tr><td>b. Analyse en sous-groupes</td><td>39</td></tr></table>
<table><tbody><tr><td>i.</td><td>Selon la spécialité médicale d'origine</td><td>39</td></tr><tr><td>ii.</td><td>Selon les années de pratique</td><td>40</td></tr><tr><td>iii.</td><td>Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie</td><td>41</td></tr><tr><td>iv.</td><td>Selon la disponibilité d'insuline</td><td>42</td></tr><tr><td>7.</td><td>EXEMPLE N°3 : DIABETIQUE TRAITE PAR INJECTION D'INSULINE LENTE ET BOLUS</td><td>43</td></tr><tr><td>a.</td><td>Analyse globale</td><td>43</td></tr><tr><td>b.</td><td>Analyse en sous-groupes</td><td>44</td></tr><tr><td>i.</td><td>Selon la spécialité médicale d'origine</td><td>44</td></tr><tr><td>ii.</td><td>Selon les années de pratique</td><td>45</td></tr><tr><td>iii.</td><td>Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie</td><td>46</td></tr><tr><td>iv.</td><td>Selon la disponibilité d'insuline</td><td>47</td></tr><tr><td>8.</td><td>EXEMPLE N° 4 : PATIENT DIABETIQUE TRAITE PAR INSULINE SANS TRAITEMENT</td><td>48</td></tr><tr><td>IV.</td><td>DISCUSSION</td><td>51</td></tr><tr><td>1.</td><td>FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE</td><td>52</td></tr><tr><td>a.</td><td>Taille de l'échantillon étudié</td><td>52</td></tr><tr><td>b.</td><td>Mode de recueil de données</td><td>53</td></tr><tr><td>c.</td><td>Formation des répondants</td><td>53</td></tr><tr><td>d.</td><td>Disparité dans les lieux où se déroulent les examens</td><td>54</td></tr><tr><td>e.</td><td>Données manquantes</td><td>55</td></tr><tr><td>2.</td><td>COMPATIBILITE AVEC LA GARDE A VUE</td><td>55</td></tr><tr><td>3.</td><td>UTILISATION DES RESSOURCES HOSPITALIERES</td><td>57</td></tr><tr><td>4.</td><td>ADMINISTRATION DU TRAITEMENT</td><td>58</td></tr><tr><td>5.</td><td>PROPOSITION D'UN PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE</td><td>59</td></tr><tr><td>a.</td><td>Patient diabétique traité par insuline lente +/- ADO</td><td>61</td></tr><tr><td>b.</td><td>Patient diabétique traité par insuline lente et bolus</td><td>63</td></tr><tr><td>c.</td><td>Patient diabétique traité par une pompe à insuline</td><td>65</td></tr><tr><td>d.</td><td>Patient se disant diabétique sans ordonnance ni traitement</td><td>66</td></tr><tr><td>V.</td><td>CONCLUSION</td><td>68</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td></td><td>71</td></tr><tr><td>ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE</td><td></td><td>75</td></tr><tr><td>RESUME</td><td></td><td>82</td></tr></tbody></table>
LISTE DES ABREVIATIONS

<table><tr><td>ADO</td><td>Antidiabétiques oraux</td></tr><tr><td>CGLPL</td><td>Contrôleur général des lieux de privation de liberté</td></tr><tr><td>CH</td><td>Centre hospitalier</td></tr><tr><td>CHU</td><td>Centre hospitalo-universitaire</td></tr><tr><td>GAV</td><td>Garde à vue</td></tr><tr><td>HAS</td><td>Haute Autorité de Santé</td></tr><tr><td>IDE</td><td>Infirmier(ère) diplômé(e) d'état</td></tr><tr><td>IML</td><td>Institut médico-légal</td></tr><tr><td>ITT</td><td>Incapacité Totale de Travail</td></tr><tr><td>MCU-PH</td><td>Maître de conférence des universités – Praticien hospitalier</td></tr><tr><td>NSP</td><td>Ne s'est pas prononcé</td></tr><tr><td>OMS</td><td>Organisation Mondiale de la Santé</td></tr><tr><td>OPJ</td><td>Officier de Police Judiciaire</td></tr><tr><td>PEC</td><td>Prise en charge</td></tr><tr><td>PU-PH</td><td>Professeur universitaire – Praticien hospitalier</td></tr><tr><td>QCM</td><td>Question à choix multiple</td></tr><tr><td>SAU</td><td>Service d'Accueil des Urgences</td></tr><tr><td>SFMLEM</td><td>Société française de médecine légale et expertises médicales</td></tr><tr><td>UMJ</td><td>Unité Médico-judiciaire</td></tr></table>
# SOMMAIRE DES TABLEAUX ET DES FIGURES

TABLEAU 1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE................................................................................30

TABLEAU 2. REPONSES AUX EXEMPLES REPARTIS SELON LES REPONDANTS. ....................................................34

FIGURE 1. REPARTITION DES STRUCTURES D'EXERCICE DES REPONDANTS. ....................................................30

FIGURE 2. LIEUX OU LES LEGISTES REALISENT LES EXAMENS DE GARDE A VUE. ....................................................31

FIGURE 3. MOYENS UTILISES POUR RECUPERER LE TRAITEMENT DU DETENU. ....................................................32

FIGURE 4. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR POMPE A INSULINE ENTRE CLINICIENS ET NON CLINICIENS. ....................................................................................................................36

FIGURE 5. COMPARAISON DE LA PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT SOUS POMPE A INSULINE SELON LES ANNEES DE PRATIQUE DES REPONDANTS. ....................................................................................................................37

FIGURE 6. COMPARAISON DE LA PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT SOUS POMPE A INSULINE SELON DISPONIBILITE D'INSULINE SUR LES LIEUX D'EXAMENS. ....................................................................................................................38

FIGURE 7. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET ADO POUR LES CLINICIENS VERSUS NON CLINICIENS. ....................................................................................................................40

FIGURE 8. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET ADO SELON LES ANNEES DE PRATIQUE. ....................................................................................................................41

FIGURE 9. COMPARAISON DE LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET ADO SELON LA DISPONIBILITE D'UN APPAREIL A GLYCEMIE. ....................................................................................................................42

FIGURE 10. COMPARAISON DE LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET ADO SELON DISPONIBILITE D'INSULINE SUR LES LIEUX D'EXAMENS. ....................................................................................................................43

FIGURE 11. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET BOLUS ENTRE CLINICIENS ET NON CLINICIENS. ....................................................................................................................45

FIGURE 12. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET BOLUS SELON LES ANNEES DE PRATIQUE DES REPONDANTS. ....................................................................................................................46

FIGURE 13. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET BOLUS SELON LA DISPONIBILITE D'UN APPAREIL A GLYCEMIE. ....................................................................................................................47

FIGURE 14. COMPARAISON DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE TRAITEE PAR INSULINE LENTE ET BOLUS SELON DISPONIBILITE D'INSULINE SUR LES LIEUX D'EXAMENS. ....................................................................................................................48

FIGURE 15. PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT DIABETIQUE EN GAV POUR LEQUEL NI LES TRAITEMENTS NI L'ORDONNANCE NE SONT DISPONIBLES INITIALEMENT. ....................................................................................................................49

FIGURE 16. PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT DIABETIQUE EN GAV POUR LEQUEL NI LES TRAITEMENTS NI L'ORDONNANCE N'ONT PU ETRE RECUPERES. ....................................................................................................................49

FIGURE 17. ARBRE DECISIONNEL : PATIENT DIABETIQUE SOUS INSULINE LENTE +/- ADO PLACE EN GAV. ............62

FIGURE 18. ARBRE DECISIONNEL : PATIENT DIABETIQUE TRAITE PAR INSULINE LENTE ET BOLUS, PLACE EN GAV. ....................................................................................................................................................................................64

FIGURE 19. ARBRE DECISIONNEL : PATIENT DIABETIQUE SOUS POMPE A INSULINE PLACE EN GAV. ....................66
# I. INTRODUCTION

## 1. Examens en garde à vue et médecine légale

### a. Le cadre légal entourant la garde à vue

La garde à vue (GAV) est une mesure de privation temporaire de liberté d'un individu (âgé de 13 ans ou plus) suspecté d'avoir commis une infraction, décidée par un officier de police judiciaire (OPJ), sous contrôle de l'autorité judiciaire, telle que définie par l'article 62-2 du Code de procédure pénale [1].

L'OPJ peut être un policier comme un gendarme. La GAV permet, au cours d'une enquête judiciaire, de mettre à disposition le suspect pour pouvoir l'interroger et statuer sur la véracité de ses déclarations, mais aussi garantir la présentation de cette personne à la justice.

Une personne ne peut être mise en GAV uniquement si un crime ou un délit lui est reproché, avec la possibilité d'être puni par une peine d'emprisonnement [2].

La durée de la GAV est strictement encadrée dans le code de procédure pénale, et contrôlée par le procureur de la République ou le magistrat instructeur. Selon l'article 63-II du Code de la procédure pénale, sa durée ne dépasse généralement pas 24 heures [3], mais peut être prolongée dans certains cas :

- De 24 heures supplémentaires si l'infraction que la personne est soupçonnée d'avoir commise est passible d'un emprisonnement supérieur ou égal à un an,

- En cas d'infraction qualifiée de « délinquance et criminalité organisées et de trafic de stupéfiants », la durée de la GAV peut atteindre 96h maximum (soit 4 jours),

- En cas d'infraction qualifiée « de terrorisme », la GAV peut se prolonger jusqu'à 144 heures (soit 6 jours).

Ces prolongations s'appliquent uniquement si la prolongation de la GAV est le seul moyen de parvenir à l'un des objectifs justifiant la GAV ou de permettre la présentation devant l'autorité judiciaire.

Avant l'âge de 13 ans, il ne peut s'agir que d'une retenue, qui sera alors plus limitée dans le temps : 12 heures initialement, prolongée de 12 heures au maximum.
« La santé, l'intégrité et la dignité de toute personne gardée à vue doivent être sauvegardées, et ce indépendamment de sa culpabilité et de la gravité des faits qu'elle est susceptible d'avoir commis » [4]. L'OPJ doit informer la personne gardée à vue des droits fondamentaux dont elle dispose au cours de cette privation de liberté. Outre le droit de prévenir un proche ou d'être assisté par un avocat, cette personne bénéficie également du droit de faire appel à un médecin pour être examiné.

**b. L'intervention du médecin en garde à vue**

La loi n°93-2 du 4 janvier 1993 [5], modifiée par la loi n°2011-392 du 14 avril 2011 [2], précise les modalités de l'intervention du médecin en garde à vue. L'article 63-3 du Code de procédure pénale précise que « toute personne placée en garde à vue peut, à sa demande, être examinée par un médecin désigné par le procureur de la République ou l'officier de police judiciaire ».

La demande d'examen médical en garde à vue constitue un droit, qui peut être demandé par l'individu placé en GAV lui-même, par ses proches, son avocat, ou ordonné d'office par l'OPJ et le magistrat [6]. En cas de prolongation de la mesure de garde à vue, l'individu concerné peut demander à être examiné à nouveau. L'examen médical est systématique pour tout mineur de moins de 16 ans. La personne retenue peut aussi refuser l'examen qui lui est proposé.

Éventuellement, l'OPJ peut solliciter l'avis de la famille et l'interroger sur l'état de santé de la personne gardée à vue. Bien que ce ne soit pas une obligation d'informer la famille, celle-ci peut elle-même demander l'examen médical de la personne retenue. En cas d'urgence vitale ou fonctionnelle, l'OPJ est tenu de faire appel directement au SAMU.

Tout médecin inscrit à l'Ordre des Médecins, peu importe sa spécialisation, peut être requis, avec pour seule obligation de répondre au principe d'indépendance et d'avoir des connaissances professionnelles suffisantes.

**c. Réforme de la médecine légale et prise en charge des gardés à vue**

A l'origine, la loi laissait le choix du médecin intervenant en garde à vue à la discrétion de l'OPJ ou du Procureur de la République.
Désormais, la réforme de la médecine légale de 2011 [7] prévoit que l'examen médical des gardés à vue soit confié à un médecin légiste rattaché à une UMJ (Unité Médico-Judiciaire) en priorité. Il existe des dérogations, pour lesquelles cette tâche peut être réalisée par des praticiens relevant du réseau de proximité, notamment dans le cadre de conventions ou protocoles préétablis, aux jours et heures non-ouvrables de l'UMJ, lors de circonstances particulières (éloignement géographique, délai de transport...). Cela peut s'appliquer également dans le cas de circonstances ponctuelles, comme des intempéries, l'urgence ou la dangerosité de la personne placée en garde à vue, sous couvert de l'accord préalable du Procureur de la République.

Malgré la volonté de cette réforme est d'harmoniser les pratiques médicales concernant l'examen des personnes placées en garde à vue au niveau national. Or, les pratiques concernant les examens médicaux des personnes en GAV peuvent différer selon les centres. Cette différence de pratique se voit accentuée notamment car certains médecins interviennent régulièrement dans le contexte de la GAV alors que d'autres n'y interviennent que de façon anecdotique.

### d. Les missions du médecin intervenant en garde à vue

En pratique, le médecin intervenant en garde à vue se voit attribuer plusieurs missions. Sa mission principale est de statuer sur l'aptitude au maintien de la personne en garde à vue.

Il peut éventuellement être chargé de missions secondaires, comme celle d'une expertise ou de la rédaction d'un certificat décrivant d'éventuelles lésions.

> « La compatibilité pourrait se définir comme la vérification, par le médecin, de l'absence de risque ou de la maîtrise des risques pour la santé de la personne gardée à vue pendant le délai de la mesure privative de liberté et dans les conditions dans lesquelles elle se déroule » [6]. Cela concerne la santé physique comme psychique de l'individu.

Pour l'aider à déterminer si la personne est compatible avec son maintien en garde à vue, le médecin intervenant réalise son examen la plupart du temps directement dans les locaux de police ou de gendarmerie. Réaliser l'examen directement dans les locaux dans lesquels se déroule de la garde à vue permet au médecin d'évaluer lui-même les conditions matérielles, d'hygiène, et environnementales des locaux.
Dans d'autres cas, l'OPJ amène la personne gardée directement au médecin examinateur, généralement au SAU (Service d'Accueil des Urgences) ou au sein d'une UMJ selon l'organisation définie en amont. Dans ce cas, il est nécessaire que le médecin réquisitionné soit familier avec les conditions spécifiques qui entourent la garde à vue.

Il appartient au médecin requis de s'assurer de la disponibilité des moyens techniques et matériels nécessaires à la réalisation de sa mission ; que ceux-ci soient déjà présents, ou non, sur les lieux de l'examen, et ce, en fonction de s'il travaille indépendamment, ou avec un organisme comme SOS médecin, ou encore dans le cadre d'une astreinte avec une UMJ.

A cours de son examen, le médecin intervenant doit s'efforcer de repérer les principaux risques de complications médicales pour la personne retenue [8] :

- Des symptômes et/ou des lésions traumatiques nécessitant une prise en charge et/ou une surveillance particulière,

- Des symptômes pouvant être en lien avec des antécédents médicaux ou chirurgicaux rapportés, évoquant une décompensation ou un retard de traitement,

- Des troubles du comportement, suicidaires ou délirants par exemple,

- Une grossesse.

De plus, pour orienter sa prise en charge, le médecin intervenant va rechercher certaines situations à risque comme les conduites addictives (alcool, mésusage médicamenteux ou stupéfiants). Il peut si besoin avoir recours à un avis spécialisé, par exemple psychiatrique.

Le médecin réquisitionné doit également être particulièrement attentif à tout signe laissant suspecter une atteinte au respect de la dignité humaine, comme des situations humiliantes ou dégradantes par exemple.

Une GAV est généralement brève, et n'est pas le moment approprié pour débuter un nouveau traitement, en particulier non urgent, mais le médecin reste libre de ses prescriptions, et n'a pas la tâche de se substituer au médecin traitant.

Le médecin intervenant peut juger nécessaire de réévaluer le patient à une fréquence qu'il juge opportune au cours de sa détention : par exemple, revoir un patient diabétique toutes les 8 heures pour réévaluer sa glycémie. Pour assurer une prise en charge médicale globale, il peut être demandé aux gardiens d'assurer certaines tâches qui s'inscrivent dans le cadre de leur obligation de protection comme la surveillance ou la délivrance de médicaments [6].
Le rôle du médecin intervenant est donc également d'assurer la continuité des soins, et d'orienter si besoin le patient vers un service médical d'urgence. Il peut éventuellement se rapprocher du médecin traitant ou des proches, afin de récupérer une ordonnance ou des traitements. Il a aussi la possibilité de prescrire un traitement, que les OPJ auront à chercher dans une pharmacie (généralement sur réquisition), ou directement au domicile de la personne gardée. Ils auront ensuite la charge de délivrer ces médicaments à la personne gardée selon la prescription du médecin.

Même si le traitement habituel a pu être récupéré en amont, il appartient au médecin intervenant de déterminer s'il juge nécessaire de délivrer ces traitements au cours de la période de GAV ou non.

En prenant en compte tous ces éléments, après avoir examiné le patient, et éventuellement prescrit ou distribué des médicaments, il appartient au médecin examinateur la tâche de certifier si la garde à vue peut se poursuive sur place sans condition particulière, sur place sous certaines conditions, ou ne peut pas se poursuivre sur place (dans ce cas, il est possible d'envisager que la garde à vue se poursuive dans un établissement médical).

Enfin, le médecin intervenant peut être amené à ne pas se prononcer sur l'aptitude à la garde à vue, si la personne refuse d'être examinée, mais aussi en raison des conditions d'examen qu'il peut juger indignes [9]. De nombreuses personnes placées en garde à vue ne parlent pas français, et un interprète n'est pas toujours disponible pour le médecin. Le médecin intervenant n'a bien sûr pas la compétence de se prononcer sur l'opportunité de lever la garde à vue en elle-même.

Dans la conférence de consensus de 2004 [4], le médecin réquisitionné avait à se prononcer sur la capacité de la personne gardée à vue à répondre aux interrogatoires. Néanmoins cette mission a été modifiée par le guide de bonnes pratiques de 2009 [6], qui stipule quant à lui que cette mission relève d'une activité d'expertise.

Le médecin intervenant a pour mission de recueillir les doléances du patient. Si celles-ci concernent des violences physiques ou psychologiques, ou laissent supposer de telles violences, il peut rédiger, avec l'accord du patient, un certificat décrivant ces déclarations et rapportant les éventuelles lésions et/ou retentissement psychologique. Il peut préciser si ces lésions observées sont compatibles avec les déclarations de l'intéressé. Si cela n'est pas mentionné dans la réquisition, le médecin n'a pas à déterminer d'Incapacité Totale de Travail (ITT) en lien avec les lésions examinées.
En plus de déterminer la compatibilité avec le maintien en GAV, le médecin peut être
requis pour d'autres missions comme des prélèvements (sanguins ou urinaires), la
détermination de l'âge de la personne, la recherche de corps étrangers intracorporels ou encore
une expertise psychiatrique (si cela fait partie de ses compétences).

e. Contraintes liées à la GAV

La conférence de consensus de 2004 sur l'intervention du médecin en GAV rapportait
déjà parfois certaines « conditions de rétention indignes », appuyée en 2008 par le rapport
annuel d'activité du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL).

En effet, dans ce rapport les cellules de GAV sont qualifiées de « lieux les plus médiocres des locaux administratifs les plus médiocres » [10]. Il y dénonce notamment un manque d'aération responsable de températures trop froides l'hiver et trop chaudes l'été, mais aussi un manque d'hygiène flagrant avec un accès aux sanitaires limité, sans eau et une absence de couchage approprié.

Les personnes retenues sont régulièrement obligées de partager la même cellule, de se
coucher à même le sol souvent insalubre, et ne bénéficient pas toujours d'une couverture ou
d'un matelas.

En 2021, le CGLPL a émis un nouveau rapport [10] « déplorant le manque d'action à ce sujet ». Les conditions d'hygiène ne se sont en effet pas améliorées depuis, et ce malgré la crise sanitaire mondiale du COVID-19 qui aurait pu permettre d'accroître la vigilance des autorités en matière d'hygiène dans ces locaux.

Les locaux mis à disposition du médecin pour son examen ne sont généralement pas
optimisés pour un tel acte. Les conditions d'hygiène représentent un frein à la réalisation de
soins nécessitant une forme d'asepsie, comme des points de suture par exemple, ou encore des
injections. Ne pas avoir de local dédié rend également difficile la possibilité d'examiner une
personne en position allongée [9].

Si le médecin intervenant juge qu'il est nécessaire que la personne gardée à vue soit
examinée à l'hôpital, généralement celle-ci sera envoyé aux urgences, potentiellement pour
quelques heures, soit pour y être hospitalisé. Dans tous les cas, il faudra alors détacher une
ascorte de policiers ou de gendarmes qui devront l'accompagner à l'hôpital, à l'origine de coûts
importants en heures fonctionnaires. Cette situation est d'autant plus compliquée la nuit où il
n'y a généralement qu'une seule escorte disponible du fait de la restriction d'effectif.

La prise en charge du gardé à vue se réalise alors au SAU. Or, l'augmentation de
passages au cours de ces dernières années implique un flux important à assumer. Un gardé à
vue au SAU implique qu'un box lui soit réservé. Ce dernier ne peut pas attendre en salle
d'attente avec les autres patients, qu'il passe rapidement. Ainsi le détenu et l'escorte sont
statiques dans le box en question jusqu'à la fin de sa prise en charge.

f. Pathologies rencontrées en GAV

Peu de données épidémiologiques existent concernant les personnes placées en GAV.
Néanmoins, il est estimé qu'en France entre 700 000 et 800 000 personnes seraient placées en
GAV chaque année, et qu'environ la moitié aurait recours à un examen médical [11]. La
population des personnes placées en garde à vue est principalement jeune (15-30 ans) et
masculine (90%) [12].

Une étude publiée en 2013 [13] a montré qu'environ 16% des personnes examinées
présentaient une ou plusieurs pathologiques chroniques. Cette étude faisait également état de
5% d'antécédents psychiatriques rapportés, de 58% de consommation alcoolique actuelle (dont
55% qualifiée de problématique) et de 40% de consommation de stupéfiants (cannabis, cocaïne,
héroïne), pour seulement 9% de démarches de soins en addictologie.

Les pathologies somatiques chroniques les plus souvent rencontrées sont l'asthme (6%),
le diabète (4%) et l'hypertension artérielle (2%) [9]. En particulier, le diabète représente un
enjeu de santé publique majeur.

## 2. <u>Le diabète</u>

a. Généralités

En considérant l'ensemble des régimes de l'Assurance maladie, la prévalence du diabète traité pharmacologiquement en France est estimée à 4,6% en 2012, et a augmenté progressivement pour atteindre les 5,3% en 2020, soit plus de 3,5 millions de personnes [14].
Cette augmentation s'explique notamment par le vieillissement de la population et l'augmentation de l'espérance de vie des patients atteints de diabète.

Le diabète de type 2 est la forme majoritaire de diabète et représente 92% des personnes diabétiques [15]. Parmi les patients diabétiques de type 2 inclus dans l'étude APIDIA, environ 20% avaient reçu de l'insuline lors des deux années précédentes [16]. Le diabète de type 1 toucherait 6% des patients diabétiques traités ; leur traitement est quasiment exclusivement à base d'insuline. Il est donc possible d'estimer qu'un peu plus de 24% des patients diabétiques traités comptent parmi leur traitement de l'insuline.

Le diabète, dans sa forme la plus courante, se définit par « un syndrome qui comprend l'ensemble des pathologies caractérisées par une hyperglycémie chronique, quelle qu'en soit la cause » [17]. Il s'agit d'un trouble métabolique défini par un défaut de sécrétion d'insuline ou une résistance à celle-ci, responsable de cette hyperglycémie [18]. Une telle hyperglycémie chronique expose à des risques microvasculaires atteignant divers organes tels que les reins, les yeux, les nerfs mais aussi macrovasculaires associées à des risques cardiovasculaires importants.

Il existe plusieurs types de diabète : les types 1 et 2 représentent à eux seuls plus de 90% des cas de diabète. D'autres formes, plus rares, peuvent être rencontrées, avec notamment de façon non exclusive des étiologies comme la pancréatite chronique, la mucoviscidose, l'acromégalie ou encore l'hypercortisolisme.

Au moment du diagnostic, déterminer l'étiologie du diabète est primordial, notamment car chaque étiologie peut différer au point de vue du pronostic et/ou du traitement. Les critères diagnostiques du diabète ne seront pas développés en détails ici, la GAV n'étant pas le lieu pour diagnostiquer une pathologie nouvelle.

Néanmoins, de manière sommaire, le diabète se définit par [19] :

- Une glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L à deux reprises,

- Ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une hyperglycémie (glycémie sur plasma veineuse supérieure ou égale à 2 g/L),

- Ou une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L, 2 heures après une charge orale de 75g de glucose (critères proposés par l'Organisation Mondiale de la Santé ou OMS).
Il est important de savoir distinguer diabète de type 1 et de type 2, leur prise en charge étant différente. Le diabète de type 1 touche environ 200 000 personnes en France [20], est la conséquence de la destruction des cellules bêta du pancréas, destruction qui peut être d'origine auto-immune ou idiopathique. Le diabète de type 2 quant à lui s'explique par une insulinorésistance accompagnée d'une faible sécrétion en insuline ou d'une anomalie dans ce processus.

La stratégie thérapeutique du diabète a pour objectif de réduire la morbi-mortalité par le contrôle glycémique, et repose globalement sur des mesures hygiéno-diététiques, une éducation thérapeutique et des traitements médicamenteux.

## b. Complications aigües

Un contrôle glycémique non adapté expose à des répercussions cliniques. Les complications aigües du diabète sont responsables d'un tableau clinique généralement brutal et bruyant, menant fréquemment à une admission dans un service d'urgences voire de réanimation [21]. Ces complications sont liées de façon directe ou indirecte aux variations glycémiques : un contrôle et une surveillance glycémique rigoureux permettent généralement de les prévenir. Les complications aigües du diabète comprennent : l'acidocétose, l'hypoglycémie, le coma hyperosmolaire et l'acidose lactique [20].

L'hypoglycémie se définit par une glycémie veineuse inférieure à 0,7 g/L et peut se traduire par des symptômes divers et variés selon l'individu et les circonstances de survenue. Elle est considérée comme sévère lorsqu'elle nécessite l'intervention d'une tierce personne. Les symptômes de malaise hypoglycémique commencent habituellement par des signes d'alerte d'allure neurovégétative (sensation de faim, tremblement, sueurs, flush...), précédant des signes de neuroglucopénie (troubles du comportement, céphalées, crises convulsives, coma...).

Ces malaises peuvent être d'origine iatrogène, par prise inadaptée de médicaments hypoglycémiants comme l'insuline ou les sulfonylurées par exemple, ou liés à une prise alimentaire inadaptée ou décalée, une activité physique plus intense qu'habituellement ou encore une consommation d'alcool (plus ou moins importante). Les hypoglycémies induites par un médicament stimulant la sécrétion d'insuline (soit insulinosécrétagogue) sont souvent prolongées et récidivantes malgré le resucrage, ces médicaments ayant une demi-vie relativement longue.
Bien sûr, il existe des exceptions avec des symptômes atypiques ou peu présents. Les symptômes étant généralement très mal vécus par le patient, notamment les malaises nocturnes (très anxiogènes), celui-ci adopte fréquemment des pratiques visant à garder une hyperglycémie « de confort » exposant à d'autres complications.

L'hypoglycémie laisse rarement des séquelles cérébrales (sauf cas extrême) et ne participe pas aux complications du diabète. Elle se corrige généralement par l'ingestion de 15g de sucre (si l'individu est conscient), mais peut aussi nécessiter l'intervention d'un tiers par l'injection de glucagon (1mg) ou de soluté glucosé.

L'acidocétose est la conséquence d'une insuffisance absolue ou relative en insuline, et concerne presque quasiment exclusivement les diabétiques de type 1. Cela peut être le mode de révélation du diabète tout comme une complication liée à un dosage d'insuline inadapté, soit par une augmentation de besoins en insuline (infection, corticothérapie...), ou après changement dans les doses (volontairement diminuées ou arrêtées, dysfonctionnement d'une pompe à insuline...). Exceptionnellement, une acidocétose peut aussi s'observer dans un diabète de type 2.

Elle conduit à une acidose métabolique et des troubles de la conscience pouvant entrainer un coma mais aussi un œdème cérébral, une hypokaliémie sévère ou une surcharge hydrosodée et pouvant conduire au décès si elle reste non traitée. Le traitement se fait par la mise en place d'une insulinothérapie et une correction des troubles hydroélectriques, notamment hypokaliémie.

Une hyperglycémie, surtout prolongée, doit faire rechercher des corps cétoniques dans le sang ou les urines. La prévention de l'acidocétose passe par le maintien d'apports glucidiques adaptés à la dose d'insuline et vice versa, et à éviter tout jeûne volontaire (maladie aigüe, geste chirurgical, traumatisme...).

Le coma hyperosmolaire est une complication métabolique qui touche principalement les personnes âgées, insuffisantes rénales, atteintes de diabète de type 2 (souvent méconnu ou négligé). Son origine vient d'une hyperglycémie (majeure > 5 g/L) associée à un défaut d'apport hydrique : l'hyperglycémie vient aggraver la déshydratation en augmentant la diurèse, et la déshydratation vient aggraver l'hyperglycémie. Les signes cliniques comprennent une déshydratation majeure intra- et extracellulaire et une insuffisance rénale aigüe. Les complications peuvent mener à une insuffisance cardiaque, un œdème cérébral et des thromboses.
Ce coma est associé à une mortalité de 20 à 40%. Le traitement consiste en une réhydratation massive par des solutés iso- ou hypotoniques, une correction de l'hyperglycémie par insulinothérapie et une rééquilibration des désordres électrolytiques.

L'acidose lactique est une complication rare mais grave, liée à une hyperlactatémie. Une anoxie tissulaire (pouvant être due à un infarctus étendu, un choc cardiogénique, un sepsis sévère ou à une défaillance hépatique par exemple), ou une intoxication par la metformine, entraine une glycolyse anaérobie à l'origine de cette surproduction d'acides lactiques. C'est un tableau clinique d'installation progressive, avec des douleurs musculaires, une oligurie (voire anurie), une altération de la conscience, une acidose lactique (lactacidémie > 6 mmol/L) et un trou anionique > 10 mmol/L.

Le traitement passe par des mesures de réanimation et souvent une dialyse.

### c. Diabète et garde à vue

Une étude a montré que la prévalence des patients diabétiques rencontrés en GAV est similaire à celle de la population générale, soit environ 6% [13]. Or, le nombre de gardes à vue est en augmentation constante [13], de même que la prévalence du diabète [14] dans la population générale. Sur environ 700 000 à 800 000 GAV par an en France, on peut donc estimer entre 42 000 et 48 000 personnes diabétiques placées en GAV chaque année.

Toute personne diabétique placée en GAV devrait être examinée par le médecin y intervenant. Comme vu précédemment, l'examen peut être demandé par la personne elle-même, par son avocat, par ses proches ou par l'autorité judiciaire directement. Bien sûr, bien que la personne soit en droit de refuser cet examen, au vu de sa pathologie il est fortement conseillé de la convaincre de prendre part à l'examen et prendre en charge. En effet, la GAV est souvent associée à un stress intense et prolongé, facteur de risque de décompensation du diabète.

Au cours de son examen, le médecin réquisitionné doit avant tout identifier tout signe qui ferait suspecter une éventuelle complication aigüe du diabète, mais aussi s'assurer autant que possible qu'aucune ne survienne au cours de la GAV.

A titre d'exemples :

- Afin d'éviter une hypoglycémie, le médecin intervenant devra s'assurer que le patient bénéficie de collations suffisantes et régulières, et devra adapter les traitements à l'alimentation reçue, voire même au manque de sommeil, quitte à réduire les doses
habituelles pour éviter tout surdosage. Il devra aussi s'assurer que le patient n'aura pas
access à des doses d'insuline lui permettant de s'auto-infliger une hypoglycémie
volontairement (comportement à risque pouvant être vu par la personne comme un
moyen pour échapper à la GAV),

- *Afin d'éviter une acidocétose*, le médecin devra en rechercher les signes cliniques, mais aussi rechercher une hyperglycémie par mesure capillaire, et si possible la cétonémie par la même occasion. Il pourra alors déterminer une valeur seuil à partir de laquelle il estime que le risque est trop élevé pour laisser la personne en GAV,

- *Afin d'éviter un coma hyperosmolaire*, il faut être attentif à ses signes cliniques (néanmoins il est important de souligner que cette complication concerne notamment les personnes âgées isolées, or l'âge médian des personnes placées en garde à vue est autour de 23 ans [13]),

- *Afin d'éviter une acidose lactique*, il faut savoir éviter un surdosage en metformine, et reconnaitre les situations d'anoxie tissulaire citées plus haut.

Le diabète est aussi responsable de nombreuses complications chroniques, en lien avec
une atteinte microvasculaire telle que la neuropathie, la néphropathie et la rétinopathie, mais
aussi macrovasculaire, telle que les atteintes cardiopathiques et cérébrovasculaires. La GAV
n'est pas le lieu de rechercher une quelconque complication chronique du diabète : le médecin
réquisitionné n'a pas une mission de diagnostic, ni de mise en place d'un traitement nouveau.
Il doit assurer la continuité des soins et s'assurer que l'état de santé de la personne placée en
GAV soit compatible avec cette mesure de détention, ce qui passe avant tout par la prévention
des complications aigües.

Néanmoins, bien que les complications chroniques se développent généralement à bas
bruit, elles peuvent être responsables de symptômes aigus potentiellement graves. Ainsi le
médecin doit être particulièrement attentif à des symptômes tels qu'une baisse d'acuité visuelle
d'apparition récente, des signes fonctionnels urinaires, une plaie du membre inférieur ou encore
une douleur thoracique.

Outre la prévention d'éventuelles complications, le médecin intervenant doit aussi
s'assurer que la personne placée en garde à vue ait accès à son traitement, ou *a minima* à un
traitement lui permettant de suffisamment équilibrer sa pathologie de façon à ce qu'elle soit compatible avec la GAV.

Le cas où cela implique un traitement par insuline représente pour le médecin intervenant en GAV un véritable défi, au vu des conditions matérielles et particulièrement insalubres dans lesquelles se déroule l'examen.

Un traitement par insuline implique :

- Une injection,

* Avec utilisation d'une aiguille, qui ne peut être laissée sans surveillance au patient placé en GAV, représentant un danger pour la personne elle-même comme pour autrui,

* Qui doit idéalement se faire dans des conditions hygiéniques correctes, idéalement aseptiques, afin de minimiser le risque infectieux,

* Qui sera réalisée soit par un patient autonome, soit par une aide extérieure (généralement une infirmière diplômée d'état ou IDE).

- Un traitement hypoglycémique,

* Avec les risques que cela implique, à la fois métaboliques mais aussi potentiellement suicidaires.

- Une adaptation des doses à la prise alimentaire, au temps de sommeil, à l'activité physique...

D'un point de vue plus pratique, l'insuline se conserve normalement au réfrigérateur, dans des températures entre 2°C et 8°C avant toute utilisation, puis dans des températures en dessous de 30°C après première utilisation, et le tout à l'abri de la lumière [22]. Pour pouvoir l'utiliser correctement en GAV, il faut pouvoir assurer ces conditions de conservation. Si l'injection se fait par l'intermédiaire d'une pompe à insuline, il s'agit d'un boitier, directement posé sur la peau, dans lequel se trouve une aiguille, qui contient une quantité d'insuline assez importante car théoriquement suffisante pour plusieurs jours.

Pour statuer sur la compatibilité de la personne diabétique avec la mesure de GAV dans laquelle elle a été placée, le médecin intervenant devra ainsi :

- Si possible avoir accès aux ordonnances et aux traitements de la personne,
- S'assurer que l'individu bénéficie de collations régulières et suffisantes. Bien que ce soit une des obligations auxquelles est tenue l'autorité judiciaire, les collations restent généralement insuffisantes pour contrer une hypoglycémie,

- Décider s'il souhaite délivrer au patient son traitement, tout, partiellement ou le suspendre temporairement,

- Décider s'il considère que les conditions d'hygiène dans lesquelles se déroule la GAV restent favorables à la réalisation d'injection,

- Décider s'il laisse le patient faire ses injections seul, ou sous surveillance,

- Décider s'il souhaite l'envoyer dans un service d'accueil des urgences.

En considérant tous ces éléments, le médecin intervenant pourra statuer sur une compatibilité telle quelle ou sous certaines conditions (qui peuvent être une simple réévaluation avant les 24 heures prévues légalement, un ou plusieurs passages dans un service d'accueil des urgences), ou encore une incompatibilité de l'état de santé de la personne avec la mesure de GAV.

**L'objectif** du travail présenté ici est double. Tout d'abord, il s'agit de recueillir des données sur les différences de pratiques quant à la prise en charge médicale de personnes diabétiques traitées par insuline au cours de leur garde à vue auprès d'un échantillon de médecins légistes répartis dans l'ensemble de la France ; puis proposer un protocole de prise en charge médicale de cette population spécifique, dans un but d'harmonisation des pratiques d'une part, et d'optimisation de la prise en charge d'autre part.
## II. MATERIEL ET METHODES

L'étude présentée ici est une étude quantitative descriptive transversale multicentrique menée auprès de médecins légistes exerçant en France métropolitaine.

Un questionnaire a été élaboré via le logiciel « *Google Forms* », comportant des questions s'appuyant notamment sur les données de la littérature. Il comprenait des questions relatives à l'organisation des examens en GAV, aux moyens matériels disponibles, à la pratique personnelle des répondants, et comportait quelques exemples de mise en situation (cf. *Annexe I*).

Ce questionnaire comprenait 16 questions, dont 7 questions fermées à choix unique, 8 questions fermées à choix multiples et une question ouverte. Le remplissage du questionnaire se faisait directement sur le site « *Google Forms* ».

Quatre exemples ont été étudiés : les trois premiers partaient du principe que l'ordonnance et le traitement du patient avaient pu être récupérés. Il s'agissait du cas d'un patient porteur d'une pompe à insuline, d'un patient traité par insuline lente plus ou moins antidiabétiques oraux, et celui d'un patient traité par insuline lente et bolus. Le dernier exemple portait sur un cas plus complexe pour lequel initialement ni les traitements ni les ordonnances du patient n'avaient pu être récupérés.

Les propositions des quatre exemples ont été rédigées de façon à aborder trois problématiques : la compatibilité avec la GAV, la nécessité de faire appel à un service d'urgence et les modalités d'administration du traitement (sur place ou à l'hôpital, en autonomie ou sous surveillance, avec des doses identiques à l'habitude ou des doses réduites).

Dans un premier temps, la population cible à qui était transmis le questionnaire regroupait les internes référents de médecine légale de France métropolitaine. Le questionnaire a été envoyé par mail à 38 correspondants différents le vendredi 24 février 2023, et a été relayé dans plusieurs villes et départements, qui sont : Amiens (département 80), Creil (département 60), St Quentin (département 02), Poitiers (département 86), Bordeaux (département 33), Paris (département 75), Brest (département 29), Basse-Normandie (départements 14, 50 et 61), Rouen (département 76), Marseille (département 13), Toulouse (département 31), Montpellier (département 34), Grenoble (département 38), Lille (département 59), l'Alsace-Lorraine (départements 67 et 57).

Les représentants de certaines villes ont indiqué qu'ils ne réalisaient pas d'examen clinique pour les personnes placées en garde à vue, et n'ont donc pas répondu au questionnaire. Il s'agit des villes de Rouen, Angers, Lille, Brest, Lyon, Bordeaux, Toulouse et Nice.
Le lundi 27 mars 2023, un mail de relance a été diffusé via la Société Française de Médecine légale et Expertises Médicales (SFMLEM). À tout moment, il était possible de bloquer le questionnaire et de ne plus accepter de réponse, ce qui a été fait le 24 avril 2023. Le recueil de données a donc été effectué au total sur une période de 2 mois.

Les réponses, anonymisées, ont été traitées à partir du logiciel « *Google Forms* » et à l'aide du logiciel « *Excel* ». Les données en résultant ont été analysées à l'aide de tests statistiques reposant principalement sur des tests du $\chi^2$.

Aucune donnée personnelle concernant la personne répondant au questionnaire, ni la subdivision dans laquelle elle exerçait n'a été récupérée.
# III. RESULTATS

## 1. Caractéristiques des participants

Cinquante-neuf réponses ont été enregistrées en ligne et inclues dans l'étude. Le taux de réponse ne pourrait être calculé avec précision, car il dépend du nombre de personnes auxquelles le questionnaire a été relayé par chaque interne référent puis par la SFMLEM (ces informations ne sont pas connues), ainsi que du nombre de médecins légistes réalisant des examens de personnes placées en garde à vue en France, chiffre inconnu également.

Les caractéristiques de la population d'étude sont résumées dans le Tableau 1.

<table><thead><tr><th colspan="2">Paramètre</th><th>Total<br>N=59</th><th>%</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">Sexe</td><td>Femme</td><td>33</td><td>55,9%</td></tr><tr><td>Homme</td><td>26</td><td>44,1%</td></tr><tr><td rowspan="5">Tranche d'âge</td><td>21 - 30 ans</td><td>20</td><td>33,9%</td></tr><tr><td>31 - 40 ans</td><td>24</td><td>40,7%</td></tr><tr><td>41 - 50 ans</td><td>8</td><td>13,6%</td></tr><tr><td>51 - 60 ans</td><td>6</td><td>10,2%</td></tr><tr><td>61 ans et plus</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr><tr><td rowspan="5">Statut</td><td>Interne</td><td>6</td><td>10,2%</td></tr><tr><td>Docteur Junior</td><td>7</td><td>11,9%</td></tr><tr><td>Assistant spécialiste ou<br>hospitalier universitaire</td><td>8</td><td>13,6%</td></tr><tr><td>Praticien hospitalier</td><td>36</td><td>61,0%</td></tr><tr><td>PU-PH</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td rowspan="4">Nombre d'années<br>de pratique</td><td>MCU-PH</td><td>2</td><td>3,4%</td></tr><tr><td>4 ans ou moins</td><td>18</td><td>30,5%</td></tr><tr><td>Entre 5 et 8 ans</td><td>21</td><td>35,6%</td></tr><tr><td>Entre 9 et 15 ans</td><td>11</td><td>18,6%</td></tr><tr><td rowspan="7">Spécialité d'origine</td><td>16 ans ou plus</td><td>9</td><td>15,3%</td></tr><tr><td>Médecine générale</td><td>18</td><td>30,5%</td></tr><tr><td>Médecine d'urgence</td><td>2</td><td>3,4%</td></tr><tr><td>Médecine du travail</td><td>5</td><td>8,5%</td></tr><tr><td>Anatomopathologie</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr><tr><td>Psychiatrie</td><td>2</td><td>3,4%</td></tr><tr><td>Radiologie</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr><tr><td></td><td>Diplômé après 2017</td><td>22</td><td>37,3%</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques de la population d'étude.</caption><tr><td></td><td>Pédiatrie</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr><tr><td></td><td>Santé publique</td><td>4</td><td>6,8%</td></tr><tr><td></td><td>Médecine interne</td><td>2</td><td>3,4%</td></tr><tr><td></td><td>Gériatrie</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr><tr><td rowspan="7">Lieu d'exercice</td><td>CHU</td><td>48</td><td>81,4%</td></tr><tr><td>CH</td><td>19</td><td>32,2%</td></tr><tr><td>IML</td><td>32</td><td>54,2%</td></tr><tr><td>UMJ</td><td>38</td><td>64,4%</td></tr><tr><td>Centre annexe de victimologie</td><td>0</td><td>0,0%</td></tr><tr><td>Maison d'arrêt</td><td>2</td><td>3,4%</td></tr><tr><td>Cabinet de médecine libérale</td><td>1</td><td>1,7%</td></tr></table>

Afin de mieux comprendre la répartition des structures d'exercice parmi les répondants, leurs réponses ont été classées comme telles (Figure 1) : exerçant en CHU uniquement, exerçant en CH uniquement, ou exerçant en alternance dans les deux structures. Trois réponses ont été exclues, car elles ne mentionnaient pas la notion de CH ni de CHU.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1. Répartition des structures d'exercice des répondants.</figcaption></figure>

Pourcentage de répondants, selon s'ils exercent en CHU (Centre-Hospitalo-Universitaire), en CH (Centre hospitalier) ou les deux.

<footnote>*PU-PH = professeur universitaire – praticien hospitalier, MCU-PH = maître de conférence des universités – praticien hospitalier, CHU = centre hospitalier universitaire, CH = centre hospitalier, IML = institut médicolégal, UMJ = unité médico-judiciaire.</footnote>
## 2. Organisation des examens médicaux en garde à vue

Selon l'organisation du centre auquel le médecin légiste est rattaché, il existe deux cas de figures principaux. Soit la personne placée en garde à vue est examinée directement dans les locaux où se déroulent la GAV (commissariat ou gendarmerie, soit « sur place »). Soit la personne détenue est examinée sur le lieu d'exercice du médecin légiste à l'hôpital, en UMJ ou au SAU. La répartition des réponses est résumée dans la Figure 2.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2. Lieux où les légistes réalisent les examens de garde à vue</figcaption></figure>

*UMJ = Unité médico-judiciaire, SAU = service d'accueil des urgences, sur place = directement dans les locaux de la police ou de la gendarmerie où se déroulent la GAV.

En majorité, les légistes intervenants en GAV bénéficiaient d'un lecteur de glycémie (54 répondants soit 91,5%) et d'une certaine réserve de médicaments (51 personnes soit 86,4%). 23,7% (soit 14) des répondants ont précisé avoir des traitements contre le diabète, incluant soit de la metformine uniquement, soit de l'insuline lente/rapide et quelques antidiabétiques oraux. Un des répondants a précisé avoir ces traitements uniquement si l'examen se déroulait au sein du service de médecine légale de l'hôpital et non lorsqu'il se déplaçait dans les locaux de la GAV.

Lorsque le médecin intervenant en GAV se retrouve devant un patient présentant une pathologie chronique, comme ici le diabète, qui déclare prendre un traitement mais n'a pas avec lui son ordonnance, plusieurs moyens sont à sa disposition lui permettant de potentiellement la récupérer. Les moyens préférentiellement utilisés par les répondants sont résumés dans la Figure 3. A noter qu'aucune personne n'a indiqué utiliser un lecteur de carte vitale pour récupérer ladite ordonnance.
<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3. Moyens utilisés pour récupérer le traitement du détenu</figcaption></figure>

En majorité (69,5%, 41 personnes), les répondants ont indiqué qu'il leur arrivait de prescrire un traitement que les forces de l'ordre auront à récupérer dans une pharmacie (généralement sur réquisition). Deux d'entre eux (3,4%) ont précisé qu'ils ne le faisaient qu'avec la pharmacie de l'hôpital.

37,3% des légistes (soit 22) ont indiqué avoir dans leur centre un protocole spécifique à la prise en charge des personnes diabétiques placées en GAV.

### 3. Définition des sous-groupes d'analyse

#### a. Selon la spécialité médicale d'origine

Parmi les répondants, en se basant sur leur spécialité d'origine, il est possible de les classer en deux groupes distincts en séparant les spécialités « cliniques » des spécialités « non cliniques ». Ce classement se base notamment sur leur formation et leur habitude à réaliser des soins au quotidien.

Pour plus de clarté, les spécialités de médecine générale, médecine interne, médecine d'urgence, pédiatrie et gériatrie ont été classées comme « cliniques », parmi lesquelles on

<footnote>*Proches = par un membre de sa famille ou un proche, forces de l'ordre = en demandant aux forces de la récupérer au domicile de la personne, hôpital = par l'hôpital auquel le répondant est rattaché, pharmacie = par sa pharmacie habituelle si elle est ouverte, médecin = en contactant le médecin prescripteur, lecteur de carte vitale = en utilisant un lecteur de carte vitale.</footnote>
retrouve 24 répondants (soit 40,7%). Celles de psychiatrie, radiologie, santé publique, anatomopathologie, médecine du travail ainsi que les légistes diplômés après la réforme du 3ème cycle de 2017 des études médicales ont été considérés comme « non cliniques », et sont au nombre de 35, ils représentent ainsi 59,3% des répondants.

**b. Selon les années de pratique**

Il est également possible de classer les répondants selon deux groupes : il y a 39 personnes (66,1%) qui ont 8 années de pratique de la médecine légale ou moins, contre 20 personnes (33,9%) qui ont plus de 8 années de pratique, que l'on peut alors considérer comme plus expérimentées.

**c. Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie**

Étant donné que dans le deuxième et le troisième exemple plusieurs réponses pouvaient varier selon la mesure de la glycémie capillaire, les résultats pouvaient également être comparés selon si le répondant a déclaré bénéficier d'un appareil à glycémie (54 répondants soit 91,5%) ou non (5 répondants soit 8,5%).

**d. Selon si de l'insuline est disponible sur place**

Dans le questionnaire et en particulier dans les exemples étudiés, plusieurs questions portaient sur les modalités d'administration de l'insuline et les doses administrées. Ces questions ont été comparées selon si le répondant a déclaré disposer d'insuline sur les lieux où il réalise son examen (cela concerne 16,9% soit 10 répondants), ou non (83,1% soit 49 répondants).
## 4. Réponses aux exemples

L'ensemble des réponses aux exemples sont reprises dans le Tableau 2, ils ont été répartis en plusieurs catégories selon les items qui étaient dans les QCM (question à choix multiples). A nouveau, trois grands axes sont étudiés : la notion de compatibilité ou incompatibilité, la nécessité d'envoyer le patient au SAU, et les modalités d'administration du patient. Tous les répondants ne se sont pas prononcés sur ces trois axes, d'où le fait qu'il manque quelques données, représentées par les cases « NSP » (ne s'est pas prononcé).

<table><caption>Tableau 2. Réponses aux exemples répartis selon les répondants.</caption><thead><tr><th>Intitulé des réponses</th><th>Exemple n°1<br>Pompe à insuline<br>N=59</th><th>Exemple n°2<br>Insuline lente +/-<br>ADO<br>N=59</th><th>Exemple n°3<br>Insuline lente et<br>bolus<br>N=59</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>Compatibilité</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Compatible</td><td>81,4%</td><td>98,3%</td><td>89,8%</td></tr><tr><td>Incompatible</td><td>18,6%</td><td>1,7%</td><td>10,2%</td></tr><tr><td><strong>Passage au SAU</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>SAU systématique</td><td>27,1%</td><td>32,2%</td><td>40,7%</td></tr><tr><td>SAU non<br>systématique</td><td>72,9%</td><td>67,8%</td><td>59,3%</td></tr><tr><td><strong>Administration du traitement</strong></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Doses identiques</td><td></td><td>11,9%</td><td>15,3%</td></tr><tr><td>Doses réduites</td><td></td><td>23,7%</td><td>27,1%</td></tr><tr><td>NSP</td><td></td><td>64,4%</td><td>57,6%</td></tr><tr><td>Insuline ajustée</td><td></td><td>15,3%</td><td>8,5%</td></tr><tr><td>Insuline suspendue</td><td></td><td>28,8%</td><td></td></tr><tr><td>NSP</td><td></td><td>55,9%</td><td>91,5%</td></tr><tr><td>ADO</td><td></td><td>79,7%</td><td></td></tr><tr><td>Pas d'ADO</td><td></td><td>20,3%</td><td></td></tr><tr><td>Pompe en cellule</td><td>27,1%</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pompe non laissée</td><td>72,9%</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

<footnote>*Compatible ou incompatible = compatibilité de la situation avec la mesure de GAV, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU. Pompe en cellule = la pompe peut être laissée sur le détenu en cellule de GAV, pompe non laissée = le détenu ne peut pas garder sa pompe en cellule, ADO = antidiabétiques oraux, NSP = ne s'est pas prononcé, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire, insuline suspendue = en l'absence d'hyperglycémie sévère, il est possible de suspendre l'injection lente d'insuline.</footnote>
# 5. Exemple n°1 : patient diabétique traité par pompe à insuline

## a. Analyse globale

Onze légistes (18,6%) ont considéré que le fait que le patient soit équipé d'une pompe à insuline le rend strictement incompatible avec la garde à vue, contre vingt-huit (47,5%) qui considéraient que cela reste possible sous certaines conditions. Une personne (1,7%) ne le rendait compatible que pour une durée limitée (non précisée). Seize répondants (27,1%) l'envoyaient systématiquement au SAU au cours de sa GAV. Les pourcentages restants ne se s'étaient pas prononcés sur ce sujet.

28,8% des légistes (donc 17) ont opté pour l'option de laisser le patient avec sa pompe à insuline en cellule : pour cinq d'entre elles (29,4%) il pouvait réaliser ses bolus en autonomie, et pour les 12 restants (70,6%) il pouvait les réaliser sous surveillance médicale ou paramédicale. Trois personnes (5,1%) ont proposé de garder des doses d'insuline identiques à son habitude, contre 16 personnes (27,1%) qui préféraient opter pour des doses réduites. Les pourcentages manquants représentaient les légistes ne s'étant pas prononcés sur ce point.

L'un des légistes (1,7%) a également indiqué qu'il considère la GAV compatible avec l'état de santé du détenu diabétique sous pompe à insuline uniquement s'il est hospitalisé en chambre sécurisée à l'hôpital.

## b. Analyse en sous-groupes

### i. Selon la spécialité médicale d'origine

Il n'y avait pas de différence significative ($\chi^2 = 2,89, p > 0,05$) entre le groupe des cliniciens et celui des non cliniciens (Figure 4) quant à la conclusion sur la compatibilité d'un patient porteur d'une pompe à insuline en GAV, néanmoins il existait une tendance non statistiquement significative ($p < 0,10$) pour les cliniciens à considérer la situation incompatible avec une mesure de GAV plus facilement que les non cliniciens.

Il n'y avait pas de différence significative observée en comparant les cliniciens et les non cliniciens concernant la décision d'envoyer systématiquement le patient au SAU ($\chi^2 = 0,003, p > 0,9$) ou de lui laisser ou non sa pompe en cellule ($\chi^2 = 0,577, p > 0,30$).
<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par pompe à insuline entre cliniciens et non cliniciens.</figcaption></figure>

## ii. *Selon les années de pratique*

Il n'y avait aucune différence significative observée lorsque l'on compare les répondants par années de pratique (Figure 5), en ce qui concerne la tendance à conclure à une incompatibilité ($\chi^2 = 0,247, p > 0,50$), le passage systématique au SAU ($\chi^2 = 0,98, p > 0,30$), ou la décision de laisser la pompe en cellule de GAV ($\chi^2 = 0,573, p > 0,50$).

<footnote>*En fonction de leur spécialité les répondants sont répartis en deux groupes cliniciens et non cliniciens. Compatible ou incompatible = compatibilité de la situation avec la mesure de GAV, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU. Pompe en cellule = la pompe peut être laissée sur le détenu en cellule de GAV, pompe non laissée = le détenu ne peut pas garder sa pompe en cellule.</footnote>
<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 5. Comparaison de la prise en charge d'un patient sous pompe à insuline selon les années de pratique des répondants.</figcaption></figure>

### iii. Selon la disponibilité d'insuline

En classant les répondants en deux groupes selon s'ils ont déclaré avoir ou non accès à de l'insuline sur leur lieu d'examen, il n'y avait pas de différence significative observée ($\chi^2 = 2,84, p > 0,05$) vis-à-vis de la décision de compatibilité avec une mesure de GAV (Figure 6). Néanmoins il existait une tendance non statistiquement significative ($p < 0,10$) pour les répondants ayant accès à de l'insuline à considérer la situation comme compatible avec la mesure de GAV.

Les répondants ayant déclaré avoir accès à de l'insuline envoient significativement moins leur patient au SAU que ceux n'y ayant pas accès ($\chi^2 = 4,87, p < 0,05$). Cependant il n'y avait aucune différence significative observée entre ces deux groupes concernant la décision de laisser le détenu avec sa pompe en cellule ou non ($\chi^2 = 0,298, p > 0,5$).

<footnote>* « Moins de 8 » = légistes ayant 8 ans ou moins d'années de pratique en médecine légale, et « plus de 8 » = légistes ayant plus de 8 années de pratique en médecine légale. Compatible ou incompatible = compatibilité de la situation avec la mesure de GAV, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU. Pompe en cellule = la pompe peut être laissée sur le détenu en cellule de GAV, pompe non laissée = le détenu ne peut pas garder sa pompe en cellule.</footnote>
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6. Comparaison de la prise en charge d'un patient sous pompe à insuline selon disponibilité d'insuline sur les lieux d'examens.</figcaption></figure>

# 6. Exemple n° 2 : diabétique de type 2 traité par insuline lente +/- ADO

## a. Analyse globale

Seul un des répondants avait d'emblée considéré que le traitement par insuline rendait la personne incompatible avec la mesure de GAV, alors que vingt-neuf légistes (49,2%) considéraient que la compatibilité est possible sous certaines conditions. 32,2% des répondants (19 personnes) l'envoyaient systématiquement au SAU. Un des répondants (1,7%) a précisé qu'il lui arrivait sur des « profils à risque » de ne rendre le détenu compatible avec sa GAV qu'en journée (ainsi il rentrera à son domicile avant l'heure de son injection du soir). Les pourcentages manquants correspondaient aux légistes qui ne se sont pas prononcés sur la compatibilité.

<footnote>*Deux groupes sont comparés : « insuline » comprenant les répondants ayant déclaré avoir accès à de l'insuline dans les locaux où ils réalisent leur examen, « pas d'insuline » ceux n'en ayant pas à disposition. Compatible ou incompatible = compatibilité de la situation avec la mesure de GAV, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU. Pompe en cellule = la pompe peut être laissée sur le détenu en cellule de GAV, pompe non laissée = le détenu ne peut pas garder sa pompe en cellule.</footnote>
Parmi les répondants, 28 (47,5%) ont déclaré adapter leur prise en charge à la mesure de la glycémie capillaire : dont 11 (39,3%) en ajustant la dose à la mesure de glycémie et les 17 autres (60,7%) en suspendant les injections d'insuline en l'absence d'hyperglycémie sévère. 41 répondants (69,5%) ont déclaré délivrer au patient ses traitements diabétiques oraux, 15 autres (25,4%) ont tendance à ne délivrer que les médicaments non hypoglycémiants et les 5,1% restants (3 réponses) ne se sont pas prononcés sur la question. Les pourcentages restants sont liés aux répondants n'ayant pas indiqué leur avis sur ce point.

23,7% des légistes (soit 14) adoptaient des doses d'insuline réduites par rapport à celles habituelles, alors que 8 (13,6%) gardaient des doses identiques. Seuls 3 répondants (5,1%) acceptaient de laisser le patient réaliser ses injections en autonomie en cellule, et vingt (33,9%) sous surveillance médicale ou paramédicale. Pour 3 des légistes (5,1%), les injections ne pouvaient se réaliser qu'à l'UMJ. Les pourcents manquants s'expliquent par le fait que tous les légistes ne se sont pas prononcés sur ce sujet.

## b. Analyse en sous-groupes

### i. Selon la spécialité médicale d'origine

Étant donné qu'un seul des répondants avait déclaré que la situation était incompatible avec une mesure de GAV, il n'est pas pertinent de comparer cette décision selon les années de pratique ou le fait d'être un clinicien ou non. Pour information, il s'agissait d'un répondant clinicien, ayant 8 années de pratique ou moins, et qui a déclaré être équipé d'un appareil de glycémie. Si l'on compare la prise en charge des cliniciens contre celle des non cliniciens, on obtient la Figure 7.

Il n'y avait pas de différence significative ($\chi^2 = 0,54, p > 0,30$) entre les groupes de « cliniciens » et de « non cliniciens » concernant la décision d'envoyer systématiquement au SAU un patient diabétique traité par insuline lente plus ou moins ADO.

Il n'y avait pas non plus de différence significative observée en comparant ces deux groupes quant au choix de garder des doses d'insuline identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, en prenant en compte également les personnes ne s'étant pas prononcées sur la question ($\chi^2 = 0,78, p > 0,5$), ni quant au choix d'administrer les ADO (que ce soit tous ou seuls les non hypoglycémiants) ou non ($\chi^2 = 0,004, p > 0,90$).
<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 7. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par l'insuline lente et ADO pour les cliniciens versus non cliniciens.</figcaption></figure>

Dans le questionnaire, il y avait la possibilité d'ajuster la dose d'insuline selon la mesure de glycémie capillaire, ou encore de suspendre l'injection d'insuline en l'absence d'hyperglycémie sévère. Ces propositions ont été étudiées et comparées au sein des deux groupes « cliniciens » et « non cliniciens », en prenant en compte également ceux qui n'ont pas répondu à cette question. Il n'y avait aucune différence significative observée (χ² = 1,64, p > 0,30).

## ii. *Selon les années de pratique*

Les mêmes questions ont été comparées au sein des deux groupes qui se différencient par leurs années de pratique (Figure 8).

A nouveau, il n'y avait aucune différence significative entre les différentes variables étudiées, que ce soit la tendance à envoyer le patient systématiquement au SAU (χ² = 2,36, p

<footnote>* SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU, ADO = antidiabétiques oraux, NSP = ne s'est pas prononcé, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire, insuline suspendue = en l'absence d'hyperglycémie sévère, il est possible de suspendre l'injection d'insuline.</footnote>
> 0,10), à généralement opter pour des doses identiques ou réduites d'insuline ($\chi^2 = 1,92, p > 0,30$), à administrer les ADO ou non ($\chi^2 = 2,06, p > 0,10$), ou encore d'adapter les injections d'insuline à la mesure de glycémie ($\chi^2 = 0,67, p > 0,50$).

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 8. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et ADO selon les années de pratique.</figcaption></figure>

### iii. Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie

En comparant les répondants selon s'ils ont déclaré disposer d'un appareil à glycémie, à nouveau aucune différence significative n'a été observée (Figure 9). Le fait d'avoir à disposition un appareil à glycémie ne semble pas influencer sur la décision d'un passage au SAU ($\chi^2 = 0,361, p > 0,50$), d'utiliser des doses d'insuline identiques ou réduites par rapport à habituellement ($\chi^2 = 0,342, p > 0,50$), d'administrer ou non les ADO ($\chi^2 = 1,37, p > 0,20$), ou encore d'ajuster l'insuline à la mesure de la glycémie ($\chi^2 = 0,280, p > 0,50$).

<footnote>*« Moins de 8 » = légistes ayant 8 ans ou moins d'années de pratique en médecine légale, et « plus de 8 » = légistes ayant plus de 8 années de pratique en médecine légale, ADO = antidiabétiques oraux, NSP = ne s'est pas prononcé. Doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire, insuline suspendue = en l'absence d'hyperglycémie sévère, il est possible de suspendre l'injection d'insuline.</footnote>
<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 9. Comparaison de la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et ADO selon la disponibilité d'un appareil à glycémie.</figcaption></figure>

*Deux groupes sont comparés : « appareil à glycémie » sont ceux qui ont déclaré avoir à leur disposition un appareil de mesure glycémique, « pas d'appareil » sont ceux qui ont déclaré ne pas en avoir lors de leurs examens en GAV, NSP = ne s'est pas prononcé. Doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire, insuline suspendue = en l'absence d'hyperglycémie sévère, il est possible de suspendre l'injection d'insuline.

#### iv. *Selon la disponibilité d'insuline*

Les répondants ayant déclaré disposer d'insuline sur les lieux où ils réalisent leurs examens ont significativement moins tendance à envoyer le patient au SAU comparativement à ceux qui ne disposent pas d'insuline ($\chi^2 = 5,664, p < 0,05$), comme observé sur la Figure 10.

De plus, avec de l'insuline à disposition, les répondants avaient statistiquement plus tendance à prescrire des doses d'insuline réduites par rapport à la dose habituelle ($\chi^2 = 28,68, p < 0,01$). Il n'y avait pas de différence significative observée entre ces deux groupes concernant la décision d'administrer ou non les ADO ($\chi^2 = 0, p > 0,90$).

Il y avait également une différence significative observée entre les deux groupes étudiés ici concernant la décision d'ajuster ou de suspendre l'insuline ($\chi^2 = 6,48, p < 0,05$).
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 10. Comparaison de la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et ADO selon disponibilité d'insuline sur les lieux d'examen.</figcaption></figure>

# 7. Exemple n°3 : diabétique traité par injection d'insuline lente et bolus

## a. Analyse globale

Seuls 10,2% des répondants (6) ont considéré que le patient était incompatible avec sa GAV du fait de son traitement par insuline, 24 (40,7%) l'envoient systématiquement au SAU, et 28 (47,5%) le considéraient compatible avec la mesure de GAV sous certaines conditions. Les quelques pourcents restants correspondaient aux répondants qui ne se s'étaient pas prononcés sur la compatibilité.

Seuls 3 légistes (5,1%) étaient prêts à laisser le détenu réaliser ses injections en autonomie en cellule, et 24 (40,7%) sous surveillance médicale ou paramédicale. 27,1% (16 répondants) adoptaient des doses d'insuline réduites par rapport à son habitude, et 13,6% (8) gardaient des doses identiques. Un des répondants a précisé qu'il gardait des doses d'insuline

<footnote>* Deux groupes sont comparés : « insuline » comprenant les répondants ayant déclaré avoir accès à de l'insuline dans les locaux où ils réalisent leur examen, « pas d'insuline » ceux n'en ayant pas à disposition. SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU. NSP = ne se prononce pas. ADO = antidiabétiques oraux. Insuline ajustée = la dose d'insuline est ajustée à la glycémie, insuline suspendue = en l'absence d'hyperglycémie sévère, l'injection d'insuline est suspendue temporairement.</footnote>
identiques sauf si le détenu ne s'alimentait pas, avec des injections d'insuline rapide seulement après réalisation d'une glycémie capillaire et avec des repas pris à heures fixes.

L'un des répondants (1,7%) a détaillé le protocole qu'il suit généralement : la dose d'insuline lente reste la même, et les doses de bolus sont adaptés au stress, à l'alimentation et à la mesure de glycémie capillaire. En tout, 5 répondants (8,5%) ont décrit une prise en charge adaptée à la mesure de glycémie capillaire.

Enfin, l'un des légistes a indiqué qu'il ne rendait compatible l'état de santé de la personne avec la mesure de GAV que si celle-ci pouvait se faire en chambre sécurisée à l'hôpital.

Quelques données sont manquantes : chaque légiste ne s'est pas prononcé sur l'ensemble des items traitant des modalités d'administration du traitement.

## b. Analyse en sous-groupes

### i. Selon la spécialité médicale d'origine

Les différentes réponses ont été analysées et comparées au sein des deux groupes « cliniciens » et « non cliniciens » (Figure 11).

Il n'y avait toujours pas de différence significative observée dans leurs réponses, qu'il s'agisse de discuter de la compatibilité avec la mesure de GAV ($\chi^2 = 2,01, p > 0,10$), d'envoyer le patient au SAU ($\chi^2 = 0,012, p > 0,90$), d'opter pour des doses d'insuline réduites ou identiques ($\chi^2 = 0,11, p > 0,90$), ou d'ajuster l'insuline à la mesure de glycémie ($\chi^2 = 0,905, p > 0,30$).
<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 11. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et bolus entre cliniciens et non cliniciens.</figcaption></figure>

## ii. *Selon les années de pratique*

Les réponses ont également été comparées entre les groupes « moins de 8 années de pratique » et « plus de 8 années de pratique » (Figure 12). Aucune différence significative n'a été observée, que ce soit concernant la compatibilité avec la mesure de GAV ($\chi^2 = 0,84, p > 0,30$), d'envoyer le patient au SAU ($\chi^2 = 2,64, p > 0,10$), d'opter pour des doses d'insuline réduites ou identiques ($\chi^2 = 3,78, p > 0,10$), ou d'ajuster l'insuline à la mesure de glycémie ($\chi^2 = 0,0875, p > 0,50$).

<footnote>*NSP = ne s'est pas prononcé, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire.</footnote>
<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 12. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et bolus selon les années de pratique des répondants.</figcaption></figure>

*« Moins de 8 » = légistes ayant 8 ans ou moins d'années de pratique en médecine légale, et « plus de 8 » = légistes ayant plus de 8 années de pratique en médecine légale, NSP = ne s'est pas prononcé, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire.

### iii. Selon la disponibilité d'un appareil à glycémie

Les réponses ont également été étudiées en comparant les deux groupes « appareil à glycémie disponible » et « pas d'appareil à glycémie disponible » entre eux (Figure 13).

Le fait d'avoir à disposition un appareil à glycémie ne semble pas avoir influencé les répondants sur la compatibilité ($\chi^2 = 0,606, p > 0,30$), la nécessité d'un passage au SAU ($\chi^2 = 0,905, p > 0,30$), d'utiliser des doses d'insuline identiques ou réduites par rapport à habituellement ($\chi^2 = 2,048, p > 0,30$), ou encore d'ajuster l'insuline à la mesure de la glycémie ($\chi^2 = 0,0764, p > 0,50$).
<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 13. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et bolus selon la disponibilité d'un appareil à glycémie.</figcaption></figure>

#### iv. *Selon la disponibilité d'insuline*

Enfin, deux groupes ont été comparés, selon s'ils avaient déclaré avoir accès à de l'insuline sur les lieux où ils réalisent leur examen de gardé à vue (Figure 14).

Il n'y avait pas de différence significative observée parmi ces deux groupes pour ce qui est de la compatibilité ou de l'incompatibilité avec la mesure de GAV ($\chi^2 = 1,334, p > 0,20$), ni pour ce qui est de la décision d'ajuster ou non la dose d'insuline à la glycémie capillaire mesurée ($\chi^2 = 0,0649, p > 0,50$).

Les légistes ayant accès à de l'insuline avaient significativement plus tendance à opter pour des doses d'insuline réduites par rapport aux doses habituelles ($\chi^2 = 17,98, p < 0,001$), et avaient significativement moins tendance à envoyer leur patient systématiquement au SAU ($\chi^2 = 8,88, p < 0,01$).

<footnote>*Deux groupes sont comparés : « appareil à glycémie » sont ceux qui ont déclaré avoir à leur disposition un appareil de mesure glycémique, « pas d'appareil » sont ceux qui ont déclaré ne pas en avoir lors de leurs examens en GAV, NSP = ne s'est pas prononcé, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire.</footnote>
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 14. Comparaison dans la prise en charge d'une personne traitée par insuline lente et bolus selon disponibilité d'insuline sur les lieux d'examens.</figcaption></figure>

*Deux groupes sont comparés : « appareil à glycémie » sont ceux qui ont déclaré avoir à leur disposition un appareil de mesure glycémique, « pas d'appareil » sont ceux qui ont déclaré ne pas en avoir lors de leurs examens en GAV, NSP = ne s'est pas prononcé, SAU systématique ou non = nécessité ou non d'un passage au SAU, doses identiques ou réduites = doses identiques ou réduites par rapport aux doses habituelles, insuline ajustée = la dose d'insuline injectée est ajustée à la mesure de la glycémie capillaire.

## 8. Exemple n° 4 : patient diabétique traité par insuline sans traitement

Dans le cas général (Figure 15), pour 44,1% des répondants (26) le patient pouvait être considéré comme compatible avec sa GAV si son ordonnance pouvait être récupéré, 4 (6,8%) le considéraient incompatible directement et 29 répondants ne s'étaient sont pas prononcés (50,1%).
<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>Figure 15. Prise en charge d'un patient diabétique en GAV pour lequel ni les traitements ni l'ordonnance ne sont disponibles initialement.</figcaption></figure>

*Compatible = si l'ordonnance peut être récupérée, le patient peut être considéré comme compatible avec la GAV sous réserve que des traitements équivalents soient disponibles d'une façon ou d'une autre, incompatible = peu importe la situation, le patient est incompatible avec la mesure de GAV, NSP = ne s'est pas prononcé.

Concernant les diabétiques de type 1, pour 59,3% des répondants (35), ils étaient envoyés directement à l'hôpital, alors que 30,5% des répondants (18) ont déclaré adapter leur prise en charge à la situation (Figure 16).

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 16. Prise en charge d'un patient diabétique en GAV pour lequel ni les traitements ni l'ordonnance n'ont pu être récupérés.</figcaption></figure>

*PEC = prise en charge, PEC adaptée = la prise en charge dépendra de chaque situation et potentiellement de la glycémie, SAU systématique = le patient est envoyé systématiquement au SAU, incompatible = peu importe la situation, le patient est incompatible avec la mesure de GAV, NSP = ne s'est pas prononcé, DT1 = diabétique de type 1, DT2 = diabétique de type 2.
Concernant les diabétiques de type 2, sous insuline lente uniquement, 55,7% des légistes (33) adaptaient leur prise en charge à la mesure de la glycémie capillaire, et 18 (30,5%) considéraient que le patient devra systématiquement être envoyé à l'hôpital.

Dans les analyses de nos sous-groupes préalablement établis (formation académique, expérience légiste, disponibilité d'un lecteur de glycémie ou d'insuline), aucune des décisions étaient significativement différente dans un des sous-groupes.
# IV. DISCUSSION

L'examen de la personne placée en garde à vue est un acte médical fréquent mais complexe, qui se réalise dans des conditions particulières et difficiles. Bien que plusieurs études aient été publiées concernant l'intervention du médecin en garde à vue, celles-ci portent principalement sur les missions qui lui sont confiées et non sur les pathologies rencontrées [23].

Le diabète est une pathologie complexe dont les modalités de traitement sont multiples, et les conditions précaires dans lesquelles se déroulent une GAV ne sont pas toujours favorables à une prise en charge optimale.

Il existe très peu de recommandations auxquelles se référer quant aux protocoles à suivre selon les pathologies rencontrées, et celles-ci datent de près de 15 ans [6]. Ainsi, la pratique des médecins intervenants est très diverse et gagnerait à être harmonisée.

Une étude [23] avait proposé en 2010 plusieurs critères qui devaient amener le médecin intervenant à orienter la personne diabétique placée en GAV directement aux urgences : une baisse d'acuité visuelle récente, une plaie du pied, des douleurs thoraciques, une glycémie capillaire > 2,5 g/L associée à une cétose. Les risques majeurs ont également été classé comme :

- Pour un diabète traité par insuline : hypoglycémie, acidocétose (surtout si diabète de type 1) ;

- Pour un diabète non traité par insuline : hypoglycémie sous traitement stimulant la sécrétion d'insuline, coma hyperosmolaire.

En cas d'hypoglycémie, outre le resucrage immédiat, cette étude conseillait une surveillance glycémique sur plusieurs heures (en raison de la demi-vie des traitements hypoglycémiants), avec la poursuite d'une insulinothérapie basale chez les patients diabétiques traités par insuline, contre un arrêt des antidiabétiques oraux chez ceux non traités par insuline, si la glycémie se situe entre 0,7 et 1,5 g/L (traitements poursuivis dans les autres cas). Enfin, « la prise de boissons non sucrées doit être libre et des repas doivent être servis ».

D'autre part, les seules recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) [4] concernant cette situation tout particulière datent de 2004 et recommandent pour un diabète insulinorequérant que les injections d'insuline soient systématiquement pratiquées en milieu hospitalier, ou en présence d'un médecin ou d'une infirmière en cas d'impossibilité pratique, que les repas soient adéquats et distribués à heure fixe, et que des recommandations spécifiques soient formulées pour la surveillance nocturne qui peut nécessiter une hospitalisation.
Ces recommandations, sont, en pratique, difficiles à mettre en œuvre.

En effet, l'examen médical en garde à vue est un acte de médecine générale, mais dont les pathologies peuvent amener le praticien à faire face à une situation nécessitant une prise en charge en urgence. Cet acte correspond tout de même à une véritable situation médico-légale dans la mesure où le médecin doit concilier ses devoirs envers son patient avec ceux d'un auxiliaire de la justice réquisitionné pour une mission précise. Depuis la réforme de la médecine légale en 2011, l'examen de la personne placée en garde à vue se voit de plus en plus confiée à des médecins légistes.

Pourtant, la réforme de l'ECN en 2017 ayant fait de la médecine légale une spécialité à part entière, l'internat y est dédié, et ce au détriment de l'apprentissage du soin. Ainsi les médecins légistes diplômes après 2017 se voient moins formés aux soins, malgré les examens médicaux qui leur sont confiés.

De plus, peu de données épidémiologiques sont disponibles sur les caractéristiques médicales et addictologiques des personnes gardées à vue. Néanmoins, si l'on s'intéresse au diabète, les quelques études disponibles ont montré que le taux de diabète rencontré en garde à vue est similaire à celui de la population générale [24], d'où l'intérêt de s'y intéresser spécifiquement.

# 1. Forces et limites de l'étude

Ce travail est, à notre connaissance, le premier à s'intéresser plus particulièrement à la prise en charge d'une pathologie spécifique telle que le diabète en garde à vue, et à s'adresser directement aux médecins légistes amenés à être confrontés à cette situation.

## a. Taille de l'échantillon étudié

Le questionnaire présenté dans cette étude a suscité un intérêt notable auprès des répondants, même si le taux de participation ne peut être estimé, il a largement atteint les 40 à 50 réponses attendues.

Néanmoins l'échantillon reste de taille limitée, à l'origine d'un manque de puissance de l'étude pouvant expliquer le peu de résultats statistiquement significatifs observés.

De plus, un choix a été fait de n'adresser ce questionnaire qu'à des médecins légistes. L'échantillon étudié était donc homogène mais cela restreint le nombre de répondants. En effet, beaucoup de médecins généralistes ou urgentistes sont réquisitionnés également pour examiner
des personnes placées en GAV. Une étude complémentaire serait intéressante dans ces populations.

## b. Mode de recueil de données

Le mode de recueil des données induisait forcément un biais de sélection puisque l'étude était basée sur le volontariat et les déclarations des médecins répondants. Il est possible que les médecins les plus intéressés par la problématique aient le plus répondu au questionnaire. Il s'agit donc de médecins « informés » et non tout venant. Il est également possible que certains aient répondu sans avoir été encore confronté à la situation, en répondant ce qu'ils pensaient faire dans cette situation et non en se basant sur leur expérience personnelle.

Le mode de diffusion par mail était également potentiellement source de biais, les jeunes médecins étant plus susceptibles d'avoir une facilité avec ce mode de recueil que les médecins plus âgés. L'utilisation d'un logiciel comme « Google Forms » a pu également participer à ce biais. Le taux de jeunes répondants était en effet élevé (74,6% des participants avaient moins de 40 ans). Les internes, Docteurs Juniors, Assistants spécialistes et Hospitaliers Universitaire représentaient 35,7% des répondants. Ainsi, 66,1% des légistes avaient une expérience en médecine légale inférieure à 8 ans d'exercice.

Le questionnaire était anonyme. Il n'y avait donc pas moyen de savoir à quel centre était rattaché chaque répondant. Or, il est possible que plusieurs légistes aient répondu pour un même centre, et ainsi auraient probablement rendu des réponses similaires. Par exemple, cela a pu surestimer le pourcentage de légistes ayant dans leur centre un protocole spécifique à la prise en charge du diabète en GAV.

## c. Formation des répondants

Un autre biais serait également de considérer que parmi les répondants, certains pratiquent des examens de gardés à vue beaucoup plus fréquemment que d'autres, et peuvent ainsi se référer plus facilement à leur expérience personnelle.

Jusqu'à 2017, tout médecin peu importe sa spécialité d'origine pouvait accéder à une formation supplémentaire lui permettant d'être médecin légiste, et d'arborer ainsi deux spécialités. Depuis 2017, la médecine légale est devenue une spécialité avec un diplôme d'étude
spécialisé à part entière. Ainsi, il existe des disparités au sein même de la spécialité, chaque légiste aura, selon sa spécialité d'origine ou sa formation au cours de son internat, une plus ou moins grande expérience en termes de soins et de clinique à proprement parler.

81,4% des répondants ont déclaré travailler dans un CHU, ce qui était plutôt attendu étant donné qu'en France, la médecine légale tout comme sa formation s'organise par territoire généralement à partir du CHU de la région.

Parmi les répondants, la spécialité d'origine la plus représentée était la médecine générale (30,5%), mais il y avait 37,3% des répondants qui étaient diplômés après 2017.

Notre échantillon est donc composé de médecins légistes jeunes en majeure partie et rend difficile sa validation externe à l'ensemble des pratiques des légistes actuels sur le territoire français. Cependant, nous n'avons pas identifié de différence statistiquement significative entre notre groupe sur représenté par rapport à la catégorie de légistes sous représentée. Il s'agit d'un argument en faveur de la robustesse de notre validation externe.

### d. Disparité dans les lieux où se déroulent les examens

Tel que recommandé dans la conférence de consensus de 2004 et le guide des bonnes pratiques de 2009, la majorité des répondants (91,5%) ont déclaré se rendre sur place pour examiner la personne placée en GAV. Il n'était malheureusement pas possible de comparer les pratiques selon les examens réalisés à l'UMJ et ceux effectués dans les locaux, car sur la totalité des répondants, seuls 5 répondants ont déclaré examiner les gardés à vue uniquement à l'UMJ, et la majorité (31) ont répondu qu'il leur arriverait de faire les deux sans que l'on sache dans quelle proportion. Il n'est donc pas possible de différencier leurs réponses selon le lieu d'examen.

En effet, si le patient est examiné directement à l'UMJ, donc à l'hôpital, les ressources mises à disposition du médecin intervenant sont plus étendues, d'un point de vue matériel ou même médicamenteux. Il parait plus aisé d'accéder à différentes formes d'insuline et d'antidiabétiques oraux, de pouvoir réaliser les injections sous surveillance médicale ou paramédicale, et ce dans des conditions d'hygiène plus propices.
### e. Données manquantes

Le questionnaire a été construit pour que chaque exemple traité comporte assez d'items permettant de répondre à trois questions spécifiques : la compatibilité, l'utilisation de ressources hospitalières et les modalités d'administration du traitement. Néanmoins, il n'a pas forcément été vu de cette façon par les répondants, qui n'ont ainsi pas répondu pour chaque question à ces trois problématiques.

Cela pourrait expliquer pourquoi il existe des données manquantes pour chaque exemple, et pourquoi quasiment aucune réponse ne s'est détachée parmi celles proposées, et très peu d'analyses statistiques ont révélées une différence significative. Le questionnaire mériterait potentiellement d'être réécrit afin de mettre en évidence ces trois axes de réflexion, en s'assurant ainsi que chaque répondant y apporte son opinion.

## 2. Compatibilité avec la garde à vue

Au final, les quatre exemples présents dans le questionnaire concernaient les situations les plus fréquemment retrouvées, et ont été rédigés de façon à réfléchir plus particulièrement aux questions suivantes :

- L'état de santé de la personne telle que décrite était-elle compatible avec la garde à vue,

- Est-il nécessaire d'envoyer le patient à l'hôpital,

- Selon quelles modalités le traitement peut-il être administré.

Toutes les situations présentées ont été à l'origine de différences d'opinion quant à la possibilité d'être compatible ou non avec une mesure de GAV. Aucune ne s'est particulièrement démarquée par rapport aux autres.

Globalement, le taux d'incompatibilité stricte avec la mesure de GAV ne dépassait pas les 20%, et il était le plus élevé dans le cas d'un patient porteur de pompe à insuline. Il s'agissait d'ailleurs du cas où une tendance non statistiquement significative a pu être observée entre les groupes de « cliniciens » versus « non cliniciens », les cliniciens ayant plus tendance à conclure à une incompatibilité que les non cliniciens.

De prime abord, ce résultat est plutôt étonnant. On pourrait s'attendre à ce que les « cliniciens » soient plus confiants dans leur capacité à repérer toute situation à risque, à prévenir toute complication, et à administrer le traitement dans les meilleures conditions
possibles. Pourtant on note ici une certaine prudence de la part des cliniciens qui pourrait être en lien avec leur expérience professionnelle.

Le nombre d'années de pratique n'influait pas non plus sur cette décision, alors qu'on aurait pu s'attendre à ce que les « *plus expérimentés* » adoptent une prise en charge similaire entre eux, basée plusieurs années de pratique et de réflexions communes. Cela illustre d'autant plus une hétérogénéité des pratiques, s'expliquant en partie sur un manque de recommandations nationales.

La question de la compatibilité d'un patient diabétique traité par insuline lente (et possiblement antidiabétiques oraux) était celle pour laquelle un consensus était le plus facilement atteint. Cela peut s'expliquer car il s'agit du cas de figure engendrant le moins fréquemment de complications (hypoglycémie ou acidocétose), contrairement aux autres cas pour lesquels on retrouvait notamment des injections d'insuline en bolus.

La question de compatibilité a également été analysée selon si le légiste avait déclaré avoir accès à de l'insuline sur le lieu d'examen, mais aucune différence significative n'a été observée là encore.

A la fin du questionnaire, un espace libre de commentaire était mis à disposition. Plusieurs remarques pertinentes ont ainsi été formulées.

Un des répondants a notamment indiqué que selon lui, l'insuline était forcément à l'origine d'une incompatibilité avec la mesure de GAV (locaux manquant d'hygiène, insuline pouvant être à l'origine d'une hypoglycémie plus ou moins grave, surtout au vu du stress et du peu d'accès à la nourriture). Pour lui, le transfert au SAU n'est pas envisageable, surtout s'il y a plusieurs injections prévues par jour, il faudrait privilégier une audition « hors » GAV. Bien que tout à fait admissible, cette réponse est difficile à mettre en pratique surtout dans les contextes pour lesquels la GAV est indispensable et l'audition « hors » GAV non envisageable. De plus, la question se pose également pour les patients se disant diabétiques sans traitement ni ordonnance : si l'on suit cette réflexion il faudrait les considérer d'emblée incompatibles.

Un autre légiste a formulé l'affirmation qu'une pompe à insuline rend forcément la situation incompatible avec la GAV, car il existe un trop grand risque le gardé à vue « *adapte* » ses doses d'insuline dans l'optique de faire un malaise. Il s'agit de la situation où les plus expérimentés mettaient le plus souvent en incompatibilité le gardé à vue.

Enfin, un légiste a précisé également qu'un patient diabétique (dont la pathologie est avérée) peut « *jouer* » de sa pathologie, et refuser tout traitement en cellule comme à l'hôpital,
induisant ainsi une « incompatibilité » à défaut de pouvoir s'assurer du maintien de leur bon état de santé en GAV. En effet, c'est une situation à laquelle le médecin intervenant doit être préparé. Néanmoins, il peut être débattu que la compatibilité avec la GAV reste envisageable dans certains cas de figure pour lesquels toute injection d'insuline peut être temporairement suspendue.

Au final, les réponses n'ont pas montré une tendance significative à la compatibilité ou l'incompatibilité pour les différentes situations étudiées. Ceci illustre bien la complexité de cette situation pourtant assez fréquemment rencontrée. La compatibilité ne peut pas se définir simplement selon la pathologie mais dépend également d'autres facteurs comme l'utilisation des ressources hospitalières ou les modalités d'administration du traitement.

### 3. Utilisation des ressources hospitalières

Pour chacune des situations étudiées, près d'un tiers des répondants ont considéré qu'un passage au SAU était indispensable et systématique pour assurer la compatibilité de la personne avec sa GAV.

La situation pour laquelle le passage systématique au SAU était le plus nécessaire selon les répondants était celle d'un patient diabétique traité par insuline lente et bolus. Ceci peut s'expliquer d'une part par la présence d'injection d'insuline rapide plus facilement responsable d'une hypoglycémie que l'insuline lente seule. D'autre part, la situation identifiée comme la plus à risque, les patients sous pompe à insuline, sont considérés comme incompatibles avec la mesure de GAV et ne sont donc pas envoyés au SAU par la suite.

Le fait d'avoir accès à de l'insuline a eu une influence significative sur chacun des exemples étudiés : les répondants ayant de l'insuline disponible vont significativement moins faire appel au SAU comparativement à ceux n'en n'ayant pas. Cela soulève un point très intéressant. En effet, si cela permet d'éviter d'encombrer les services d'urgence, il faudrait prioriser l'accès à différentes formes d'insuline peu importe le lieu où se déroule l'examen.

Plusieurs répondants ont indiqué qu'il était nécessaire de faire venir le détenu à l'hôpital pour qu'il y prenne chacun de ses repas et qu'il y réalise chacune de ses injections, même « si ça embête bien les forces de l'ordre », alors que d'autres sont plutôt d'avis « qu'on n'encombre ».
pas le SAU pour une injection d'insuline ». Si ce schéma n'est pas applicable en pratique, selon ces répondants alors l'état de santé de la personne n'est pas compatible avec la GAV.

Une autre solution qui a été proposée est celle d'hospitaliser le détenu en chambre sécurisée à l'hôpital, dans laquelle il pourra poursuivre sa GAV tout en ayant accès à des repas à heure fixe, des collations, et à son traitement aux dosages habituels, sous surveillance appropriée. Cette remarque est à nuancer. L'épidémiologie croissante des diabétiques et du nombre absolu de GAV rend incompatible cette attitude systématique. En effet, la France n'a pas un réseau de chambre sécurisée assez conséquent pour répondre à cette stratégie.

De plus, en l'absence de traitements disponibles, avoir accès à l'hôpital et à sa
pharmacie représente un atout majeur qui n'est pas négligeable, et ce d'autant plus en dehors
des heures ouvrables. Pour ceux qui examinent leur patient directement à l'UMJ, les escortes
ayant déjà fait le déplacement avec le détenu, il est bien plus facile d'imaginer que les injections
se fassent à l'hôpital, et que les repas y soient pris également. Seulement, pour que cette solution
soit envisageable, il faut que l'UMJ soit préalablement adaptée, et dispose de plateaux repas et
de traitements à base d'insuline. Si ce n'est pas le cas, le passage par le SAU restera
indispensable.

Au final, la décision de faire appel ou non aux ressources hospitalières dépend, tout comme la compatibilité, des modalités d'administration du traitement qui sont décidées.

4. Administration du traitement

A nouveau, aucune modalité d'administration ne s'est démarquée parmi celles
proposées.

En effet, il n'apparait pas évident qu'il faille utiliser des doses d'insuline identiques
plutôt que réduites, ou l'inverse, peu importe la situation étudiée. Il n'apparait pas non plus que
le fait d'avoir à sa disposition un appareil à glycémie influe sur la décision d'adapter les doses
d'insuline à la mesure de la glycémie capillaire. C'est un résultat étonnant, bien qu'il puisse
s'expliquer par le fait qu'il existe une part non négligeable de praticiens ne s'étant pas
prononcés sur la question du dosage. Une autre explication serait que certains répondants
partent directement du principe que le patient sera envoyé au SAU et donc n'auront pas eux-
mêmes à adapter les doses.

Seuls les légistes ayant déclaré avoir de l'insuline sur les lieux de leur examen ont significativement plus tendance à prescrire des doses réduites plutôt qu'identiques, mais
également ils sont plus facilement prêts à ajuster leur prise en charge à la glycémie capillaire voire même à suspendre l'insuline lente en l'absence d'hyperglycémie sévère. Pourtant on pourrait penser que ces prises en charges restent possibles même sans insuline disponible, en ayant seulement accès à l'insuline du patient. Mais en pratique il est rare que le patient se retrouve en GAV avec ses traitements, et il n'est pas toujours possible de se les procurer, ce qui pourrait expliquer cette différence.

Le fait d'avoir de l'insuline à disposition n'a pas influencé la décision de délivrer ou non les ADO, ce qui semble plutôt logique car on peut considérer ces deux traitements indépendamment.

De plus, plusieurs légistes ont commenté que la mesure de la glycémie capillaire leur parait indispensable si l'on souhaite statuer sur la compatibilité de l'état de santé de la personne diabétique avec la mesure de GAV. Un des légistes a par ailleurs rapporté trois cas d'acidocétose en GAV qui seraient survenus avant-même qu'il puisse se déplacer pour son examen.

Les quelques protocoles rapportés par les répondants comportaient de façon très succincte quelques rattrapages à adapter à la glycémie capillaire. D'autres remettent des « *protocoles faciles* » (non détaillés dans leur réponse) aux policiers ou font appel à des infirmières libérales si possible. Ces situations restent très centre-dépendant.

De plus, il a été précisé que de plus en plus de patients sont appareillés de lecteurs glycémiques transcutanés, facilitant la surveillance pour le médecin intervenant et facilitant leur décision quant aux doses d'insuline à administrer, de par leur fonction mémoire. Ces appareils permettent de bien apprécier la situation : « *pas la même prise en charge si le patient est millimétré contre si sa glycémie est supérieure à 3 g/L tous les jours* ».

**5. Proposition d'un protocole de prise en charge**

A titre consultatif, les résultats du questionnaire ont été présenté dans le service d'endocrinologie du CHU d'Amiens, au cours de leur staff hebdomadaire, dans l'optique d'apporter une réponse aux problématiques qui ont été soulevées.

Trois points en particulier ont été discuté :

- La compatibilité avec la GAV,

- La nécessité de faire appel à l'hôpital,

- La possibilité d'administrer le traitement par insuline en cellule de GAV.
Tout d'abord, dans le cas général, plusieurs conclusions ont été établies.

Si l'on souhaite que le patient soit apte à la GAV, et surtout éviter un passage à l'hôpital, d'un point de vue strictement « judiciaire », il doit être capable de répondre aux interrogatoires auxquels il sera soumis, donc il faut éviter tout hypoglycémie, pouvant entrainer des symptômes adrénergiques (nausées, sueurs, tachycardie, palpitations...) voire de neuroglucopénie (troubles de la concentration, troubles du comportement, troubles visuels, troubles moteurs...). Ces symptômes peuvent être évités, quitte à favoriser une hyperglycémie « de confort », c'est-à-dire qui sera assez haute pour éviter tout symptôme d'hypoglycémie, tout en restant assez basse pour ne pas risquer une quelconque complication. De plus, les geôliers ne sont pas habilités à réaliser une glycémie capillaire, et bien qu'ils puissent proposer une collation sucrée au gardé à vue, ils ne pourront pas réagir de façon adéquate à une situation plus dangereuse comme une hypoglycémie prolongée ou sévère.

La mesure de la glycémie capillaire est indispensable si l'on souhaite garder la personne en cellule et lui éviter un passage au SAU.

La complication principale qui pourrait arriver dans un laps de temps aussi court que celui d'une GAV, et en considérant qu'il s'agit d'une population très majoritairement jeune (moins de 30 ans), est principalement celle d'une acidocétose. La mesure de la cétonémie capillaire apparaît donc indispensable elle aussi. Tout de même, il est important de noter que la plupart des appareils à glycémie récents sont apte à mesurer la cétonémie, il suffit simplement d'avoir les bandelettes appropriées, ce qui reste de la responsabilité du médecin intervenant.

Les appareils d'auto-surveillance de la glycémie tels que les FREESTYLE devront être retirés, du fait du danger qu'ils représentent par la présence d'une aiguille intégrée au dispositif.

Les injections doivent se faire en présence du médecin, ou si possible, d'une infirmière.

Il appartient au médecin de décider à quelle fréquence il doit réévaluer son patient, néanmoins si les bonnes conditions sont respectées, une évaluation par 24h est envisageable.

Les éventuels comportements à risque et les possibles idéations suicidaires ont été évalués et écartés.

Par la suite, et de façon plus détaillée, chaque situation représentée par les quatre exemples du questionnaire a été discutée séparément, et une réflexion collégiale a permis d'établir plusieurs propositions de prise en charge.
a. **Patient diabétique traité par insuline lente +/- ADO**

Dans le cas d'un patient diabétique traité par insuline lente plus ou moins ADO, les propositions suivantes ont été faites. Tout d'abord, seuls les antidiabétiques oraux non hypoglycémiants devraient être administrés. En effet, les antidiabétiques oraux hypoglycémiants tels que les sulfamides ou les glinides sont généralement responsables en cas de déséquilibre du diabète d'hypoglycémies prolongées du fait de leur demi-vie d'élimination plutôt longue.

Ensuite, la mesure de la glycémie capillaire est indispensable. Comme dit précédemment, la mesure de la cétonémie capillaire est également indispensable. Ainsi, une prise en charge en cellule sans passage au SAU peut s'envisager si la glycémie est inférieure à 2,5 g/L et la cétonémie inférieure à 0,5 mmol/L. Pour toute cétonémie supérieure à 0,5 mmol/L, la prise en charge hospitalière est indispensable.

L'insuline lente pourra être administrée, réduite d'un tiers, voire même suspendue, selon les chiffres de glycémie et cétonémie capillaires, et selon l'appréciation du médecin intervenant.

Si les taux de glycémie ne rentrent pas dans le seuil précédemment décrit, une prise en charge en cellule reste possible, sous réserve d'une cétonémie inférieure à 0,5 mmol/L, qui devra être réévaluée régulièrement. Cela peut s'entendre notamment chez un patient diabétique mal équilibré, dont les chiffres glycémiques sont souvent au-dessus de 2,5 g/L, de façon chronique. Cette information peut facilement être vérifiée, car stockée dans la mémoire de l'appareil de surveillance glycémique personnel du patient.

Ainsi, on obtient le schéma suivant (Figure 17) :
<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 17. Arbre décisionnel : patient diabétique sous insuline lente +/- ADO placé en GAV.</figcaption></figure>
b. Patient diabétique traité par insuline lente et bolus

Dans le cas d'un patient diabétique traité par insuline lente et bolus, il est possible de considérer qu'au vu du contexte les bolus peuvent être suspendus. Cela permettra de ne pas avoir à s'assurer que le repas soient servis à heure fixe, et à éviter une hypoglycémie du fait d'un repas peu consistant.

A nouveau si la glycémie capillaire est inférieure à 2,5 g/L et la cétonémie capillaire inférieure à 0,5 mmol/L, alors il est possible d'envisager une prise en charge sans passage au SAU.

L'injection d'insuline lente doit être maintenue. Cela permettra de s'assurer qu'aucune complication ne survienne. Du fait d'une alimentation peu consistante, il est acceptable de réduire la dose d'un tiers. De plus, il est à noter que l'insuline lente, s'il s'agit d'un médicament récent, n'a plus nécessairement besoin d'être injectée précisément à 24 heures d'intervalle, un battement de plus ou moins trois heures (voire même un peu plus) est tout à fait envisageable. Cela permet au médecin de faire l'injection directement lorsqu'il examine son patient, et permet ainsi de ne pas avoir à revenir à l'heure habituelle d'injection, et évite un déplacement supplémentaire.

Ainsi, on obtient l'arbre décisionnel suivant (Figure 18) :
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 18. Arbre décisionnel : patient diabétique traité par insuline lente et bolus, placé en GAV.</figcaption></figure>
c. **Patient diabétique traité par une pompe à insuline**

Dans le cas d'un patient diabétique traité par une pompe à insuline, du fait du danger que le dispositif représente pour le patient lui-même et pour autrui, il apparaît nécessaire de devoir enlever ce dispositif. En effet, ce dispositif est équipé d'une aiguille, si petite soit-elle, elle représente tout de même un danger. De plus, chaque pompe n'est pas forcément accompagnée d'une télécommande la contrôlant (parfois la commande est directement dans le boitier), dans ce cas, il sera facile pour la personne de s'injecter la dose d'insuline qu'elle souhaite, qui pourrait être trop élevée si elle cherche à s'auto-infliger une hypoglycémie plus ou moins sévère afin d'échapper à sa GAV.

Toutefois, tout patient équipé d'une pompe à insuline bénéficie forcément d'un « schéma de remplacement », que le patient se doit de connaître. Ce schéma est indispensable, pour des situations particulières, comme par exemple si la pompe malfonctionne, ou que le patient doit être opéré.

Si le patient n'est pas en mesure d'apporter ce schéma au médecin intervenant, que ce soit par son ordonnance, ou par un document médical récent comme un compte-rendu d'hospitalisation, il est possible pour le médecin de se tourner directement vers le SAU auquel il est rattaché, par un simple appel téléphonique par exemple, afin d'obtenir un schéma adéquat en fonction des doses généralement appliquées par la pompe.

Ces doses sont facilement accessibles car intégrées dans la mémoire de l'appareil.

Une fois le schéma de remplacement connu, étant donné que celui-ci correspondra quasiment tout le temps à un schéma « insuline lente + bolus », il faudra se référer à l'arbre décisionnel correspondant. Ainsi, on obtient le protocole suivant (Figure 19) :
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 19. Arbre décisionnel : patient diabétique sous pompe à insuline placé en GAV.</figcaption></figure>

### d. Patient se disant diabétique sans ordonnance ni traitement

Pour ce qui est du cas le plus délicat, pour lequel un patient se dit être diabétique mais se présente sans son ordonnance ni son traitement, plusieurs options s'offrent au médecin intervenant en GAV, bien que plus limitées.

Tout d'abord, le médecin doit mettre en œuvre tous les moyens qu'il a à sa disposition pour récupérer son ordonnance, à travers les moyens déjà évoqués auparavant. Si celle-ci peut être récupérée, alors le médecin pourra se référer aux arbres décisionnels décrits ci-dessus.

En l'absence de celle-ci, à moins de pouvoir s'assurer avec certitude qu'il s'agit d'un patient diabétique sous insuline lente seulement, auquel cas l'arbre décisionnel correspondant pourra être mis en œuvre, le choix conseillé est de faire transporter le patient au SAU afin de s'assurer d'une prise en charge adaptée.

Ce choix, bien que raisonnable en apparence, est à nuancer. En effet, il est aussi envisageable d'adapter la prise en charge du patient à sa glycémie comme dans les protocoles précédents. Le patient pourra alors être réévalué à des horaires où sa pharmacie, son médecin, ou son hôpital, pourront plus facilement être contactés et l'on pourra vérifier s'il est réellement diabétique et le cas échéant quels sont ses traitements.
Bien sûr, il est important de souligner que ces différents protocoles ne sont proposés qu'à titre indicatif et ont été formulés à partir d'un avis consultatif reposant sur plusieurs spécialistes endocrinologues émanant du même service. De plus, ils ne sont applicables comme indiqué uniquement dans des situations où les comportements à risque et les possibles idéations suicidaires ont été évaluées et écartées.
V. CONCLUSION

Prendre en charge sur le plan médical une personne diabétique en garde à vue est une
situation complexe pourtant souvent rencontrée en pratique. Depuis la réforme de la médecine
légale, c'est une mission qui est de plus en plus confiée à des médecins légistes. C'est pourquoi
ce travail s'est intéressé directement à la pratique de médecins légistes en les interrogeant sur
leur façon de prendre en charge les différentes situations qu'ils rencontrent.

Un choix a été fait de se concentrer tout particulièrement sur les personnes diabétiques traitées par insuline, et ce, pour deux raisons. D'une part, car il s'agit d'une pathologie chronique très fréquente dans la population générale et donc souvent rencontrée en pratique lors d'examen de gardés à vue. D'autre part le traitement par insuline en GAV est débattu au vu du danger qu'il représente : hypoglycémie potentiellement sévère, utilisant une aiguille possiblement dangereuse pour soi comme pour autrui, nécessitant des conditions d'hygiène favorables. Ces différents risques remettent en question la compatibilité de la GAV.

Le questionnaire présenté dans cette étude a permis de démontrer la disparité des réponses, ce qui s'est bien vu dans les retours qui n'ont pas laissé entrevoir une prise en charge privilégiée, et aucune prise en charge n'a semblé faire consensus, peu importe la situation étudiée. Les résultats obtenus illustrent parfaitement le besoin d'harmoniser les pratiques, en tout cas au sein des médecins légistes.

Une question se pose : si d'autres spécialistes étaient interrogées, les résultats seraient-ils les mêmes ? Comme dit précédemment, on peut imaginer la même étude avec un échantillon de population différente, à savoir des médecins généralistes et/ou urgentistes souvent amenés à examiner des personnes placées en GAV.

Cette étude vient ainsi compléter le peu d'études et de recommandations disponibles sur le sujet, et tente d'apporter un semblant de réponses aux différentes problématiques soulevées en proposant un protocole de prise en charge. Ce protocole a pour but à la fois d'assurer une prise en charge adaptée pour le patient, mais aussi d'éviter au maximum les déplacements à l'hôpital, tout en prévenant la survenue d'éventuelles complications. Cela permettrait ainsi de pallier au manque de personnel hospitalier, et à un encombrement évitable du SAU, mais aussi de pallier au manque de personnel policier.
Plusieurs arbres décisionnels ont été proposés, pour chaque situation évoquée dans le questionnaire. Ces arbres sont le fruit d'une réflexion collégiale réalisée au CHU d'Amiens en présence de plusieurs endocrinologues dont certains spécialisés en diabétologie. Néanmoins, il ne s'agit que d'un avis consultatif unicentrique.

Afin de vérifier si ces arbres sont applicables sur le terrain, une nouvelle étude serait bénéfique testant leur application dans des situations concrètes, en se concentrant sur les éventuels bénéfices apportés par ces protocoles, notamment afin de savoir s'ils permettent d'assurer une compatibilité avec la GAV, tout en associant une diminution des passages hospitaliers, et une meilleure visibilité sur les modalités d'administration des traitements.
BIBLIOGRAPHIE

1. Légifrance. Article 62-2 du Code de procédure pénale [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006071154/LEGISCTA000006151876?init=true&page=1&query=article+62-2+code+de+procédure+pénale&searchField=ALL&tab_selection=all&anchor=LEGIARTI000023865405#LEGIARTI000023865405

2. Légifrance. LOI n° 2011-392 du 14 avril 2011 relative à la garde à vue [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000023860729/

3. Légifrance. Article 63 du Code de procédure pénale [Internet]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section lc/LEGITEXT000006071154/LEGISCTA000006151876?init=true&page=1&query=Article+63+du+Code+de+procédure+pénale&searchField=ALL&tab_selection=all&anchor=LEGIARTI000038311888#LEGIARTI000038311888

4. Intervention du médecin auprès des personnes en garde à vue [Internet]. Haute Autorité de Santé. 2004 [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.hassante.fr/jcms/c_272395/fr/intervention-du-medecin-aupres-des-personnes-en-garde-a-vue

5. Loi n° 93-2 du 4 janvier 1993 portant réforme de la procédure pénale.

6. DGOS. Médecine légale : guide de bonnes pratiques relatif à l'intervention du médecin en garde à vue [Internet]. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2009 [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/guides/article/medecine-legale-guide-de-bonnes-pratiques-relatif-a-l-intervention-du-medecin

7. DGOS. La médecine légale [Internet]. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2010 [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/article/la-medecine-legale

8. Hssain I. Conduites à tenir devant une personne majeure ou mineure placée en garde à vue143143.Cyril Boraud, Anne-Sophie Hebincq. In: Guide infirmier des urgences [Internet]. Elsevier; 2015 [cité 11 mai 2023]. p. 821-6. Disponible sur: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9782294734083001398

9. Baccino E, Peyron PA, Vannucci C. Chapitre 13 - Prise en charge médicale des personnes placées en garde à vue. In: Médecine légale clinique. Elsevier; 2014. p. 173-206.

10. Recommandations du 19 juillet 2021 du Contrôleur général des lieux de privation de liberté relatives aux conditions matérielles de garde à vue dans les services de
police.

11. Eck M, Simonet J, Vincent C, Thomas P, Wathelet M, Fovet T. Examen psychiatrique des personnes placées en garde à vue en France : une enquête nationale auprès d'un échantillon de psychiatres. Ann Méd-Psychol Rev Psychiatr. oct 2022;S0003448722002748.

12. Lefèvre T. Complexité et éducation thérapeutique. Exemples de la polypathologie chronique et de l'intervention brève multiple en garde à vue. Médecine Mal Métaboliques. mai 2016;10(3):258-61.

13. Gilard-Pioc S, Dang-Hauter C, Denis C, Boraud C, Chariot P. Personnes placées en garde à vue en Seine-Saint-Denis : données médicales et situations à risque, étude descriptive. Presse Médicale. sept 2013;42(9):e293-9.

14. Prévalence et incidence du diabète [Internet]. [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/diabete/prevalence-et-incidence-du-diabete

15. SPF. Le poids du diabète en France en 2016. Synthèse épidémiologique [Internet]. [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/diabete/le-poids-du-diabete-en-france-en-2016.-synthese-epidemiologique

16. Reznik Y, Naïditch N, Thébaut JF, Havet A, Bénard S, Riveline JP. Actualisation des données épidémiologiques du diabète en France : l'étude APIDIA 2017. Médecine Mal Métaboliques. nov 2022;16(7):642-51.

17. chevalier.n@chu-nice.fr. Item 245 – UE 8 – Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications. [Internet]. Société Française d'Endocrinologie. 2020 [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.sfendocrino.org/item-245-ue-8-diabete-sucre-de-types-1-et-2-de-lenfant-et-de-ladulte-complications/

18. Goldenberg R, Punthakee Z. Définition, classification et diagnostic du diabète, du prédiabète et du syndrome métabolique. Can J Diabetes. oct 2013;37:S369-72.

19. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1022476/fr/strategie-medicamenteuse-du-controle-glycemique-du-diabete-de-type-2

20. Monnier L, Schlienger JL, Claude C, Abdelilah EA, Driss R. Manuel de nutrition pour le patient diabétique. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2018.

21. chevalier.n@chu-nice.fr. Item 245 – UE 8 – Complications métaboliques du diabète [Internet]. Société Française d'Endocrinologie. 2020 [cité 11 mai 2023]. Disponible sur: https://www.sfendocrino.org/item-245-ue-8-complications-metaboliques-du-diabete/
22. LANTUS 100 U/ml sol inj en flacon [Internet]. VIDAL. [cité 11 mai 2023].
Disponible sur: https://www.vidal.fr/medicaments/lantus-100-u-ml-sol-inj-en-flacon-19274.html

23. Reuche AA, Tracqui A. Examen médical des personnes gardées à vue en France : état actuel des pratiques dans les instituts médicolégaux au niveau national. Rev Médecine Légale. sept 2019;10(3):98-103.

24. Jaber Y, Chariot P, Valensi P, Cosson E. P112 Un algorithme de gestion des diabétiques en garde à vue : Une initiative attendue. Diabetes Metab. mars 2010;36:A65-6.

25. Becour B, Petit A, Kierzek G, Rey C, Pourriat JL. Quels soins en garde à vue ?
J Eur Urgences. mars 2008;21:A6.
# ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE

Avant tout, quelques précisions :

- Les questions portant l'annotation « * » étaient obligatoires (le questionnaire ne pouvait pas être validé sans y avoir répondu).

- Les questions comportant des puces « • » n'offraient qu'une seule réponse possible.

- Les questions comportant des puces « ♦ » laissaient la possibilité d'une ou plusieurs réponses possibles.

- Le questionnaire était divisé en cinq sections différentes, il n'était pas possible d'accéder à la section suivante tant que toutes les questions obligatoires étaient répondues.

- Un espace libre était disponible mais non obligatoire à la fin de la dernière section, afin de laisser la possibilité d'ajouter un commentaire.

## PREMIERE SECTION : INFORMATIONS GENERALES

1. Vous êtes ? *

- Une femme

- Un homme

2. Quel âge avez-vous ? *

- Entre 21 et 30 ans

- Entre 31 et 40 ans

- Entre 41 et 50 ans

- Entre 51 et 60 ans

- 61 ans et plus

3. Vous êtes ? *

- Interne (en 1ère, 2ème ou 3ème année)

- Docteur Junior

- Assistant spécialiste / Assistant hospitalier universitaire

- Praticien Hospitalier

- PU-PH
* MCU-PH

* Autre

4. Depuis combien d'années pratiquez-vous la médecine légale ? (Internat inclus) *

* 4 ans ou moins

* Entre 5 et 8 ans

* Entre 9 et 15 ans

* 16 ans ou plus

5. Si vous êtes diplômé depuis avant la réforme de 2017, quelle est votre spécialité d'origine ? *

* Médecine générale

* Médecine d'urgence

* Médecine du travail

* Anatomopathologie

* Psychiatrie

* Radiologie

* Diplômé après 2017

* Autre

6. Votre lieu d'exercice : *

* CHU

* CH

* UMJ

* IML

* Centre annexe de victimologie

* Autre

DEUXIEME SECTION : LES EXAMENS MEDICAUX EN GAV

7. Vous réalisez les examens de garde à vue : *

* Directement sur place, dans les locaux de la police ou de la gendarmerie
* Dans votre service de médecine légale

* Autre

8. Pour réaliser votre examen, vous disposez : *

* D'un lecteur de glycémie

* D'une certaine réserve de médicaments (armoire à pharmacie ou réserve personnelle)

* De médicaments contre le diabète

* Autre

9. Si vous disposez de médicaments contre le diabète, précisez-le(s)quel(s) :

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

TROISIEME SECTION : EN PRATIQUE

10. Si un patient est atteint d'une pathologie chronique pour laquelle il est traité, mais n'a pas son ordonnance avec lui en GAV, par quels moyens pouvez-vous la récupérer ? *

* Par un membre de sa famille

* Par sa pharmacie habituelle (si elle est ouverte)

* En demandant aux forces de l'ordre de la récupérer au domicile de la personne

* En l'utilisant un lecteur de carte vitale

* Par l'hôpital auquel vous êtes rattaché

* Autre

11. Vous arrive-t-il de prescrire un traitement, que les gendarmes/policiers auront à chercher dans une pharmacie sur réquisition ? *

* Oui

* Non

* Autre

12. Avez-vous dans votre centre un protocole spécifique à la prise en charge en garde à vue des personnes diabétiques ? *

* Oui

* Non
# QUATRIEME SECTION : QUELQUES EXEMPLES

*A noter que pour l'ensemble des exemples décrits ci-dessous, de principe, toute idéation suicidaire et/ou comportement à risque a été évalué et exclu.*

13. Exemple n°1. Vous êtes réquisitionné pour examiner un patient diabétique (type 1) traité par une pompe à insuline. *

* Il est incompatible avec une mesure de GAV du fait de sa pompe à insuline

* Il est compatible avec une mesure de GAV sous certaines conditions, et/ou un passage au SAU qui en définira les particularités

* Vous l'envoyez au SAU systématiquement pour qu'il y réalise ses injections

* Vous lui laissez sa pompe en cellule : il réalisera ses bolus en autonomie (ses traitements lui sont mis à disposition aux heures indiquées par vos soins)

* Vous lui laissez sa pompe en cellule : il réalisera ses bolus sous surveillance médicale (ou paramédicale si vous en disposez)

* Vous optez généralement pour des doses d'insuline réduites au vu des conditions particulières de la GAV

* Vous gardez généralement des doses d'insuline identiques à son habitude

* Autre

14. Exemple n°2. Vous êtes amené à examiner un patient diabétique de type 2, traité par insuline lente +/- antidiabétiques oraux. Son ordonnance et ses traitements ont pu être récupérés. *

* Il est incompatible avec une mesure de GAV du fait de son traitement par insuline

* Il est compatible avec une mesure de GAV sous certaines conditions, et/ou un passage au SAU qui en définira les particularités

* Vous lui délivrez ses traitements antidiabétiques oraux

* Il vous arrive de ne délivrer que ses traitements oraux non hypoglycémiants

* Vous lui faites une glycémie capillaire et ajustez la dose d'insuline en fonction du résultat

* Vous lui faites une glycémie capillaire : en l'absence d'hyperglycémie sévère, il vous arrive de suspendre toute injection : dans ce cas, vous le réévaluez régulièrement (toutes les 8 heures par exemple)
♦ Vous optez généralement pour des doses d'insuline réduites au vu des conditions particulières de la GAV

♦ Vous gardez généralement des doses d'insuline identiques à son ordonnance habituelle

♦ Le patient réalisera ses injections en autonomie dans les locaux de la GAV (ses traitements lui sont mis à disposition aux heures indiquées par vos soins)

♦ Le patient réalisera ses injections sous surveillance médicale ou paramédicale (dans les locaux de la GAV ou dans votre service, hors SAU)

♦ Vous l'envoyez au SAU systématiquement pour qu'il y réalise ses injections

♦ Autre

15. Exemple n°3. Vous êtes amené à examiner un patient diabétique traité par injection d'insuline (bolus et lente). Son ordonnance et ses traitements ont pu être récupérés. *

♦ Il est incompatible avec une mesure de GAV du fait de son traitement par insuline

♦ Il est compatible avec une mesure de GAV sous certaines conditions, et/ou un passage au SAU qui en définira les particularités

♦ Le patient réalisera ses injections en autonomie dans les locaux de la GAV (ses traitements lui sont mis à disposition aux heures indiquées par vos soins)

♦ Le patient réalisera ses injections sous surveillance médicale ou paramédicale (dans les locaux de la GAV ou dans votre service, hors SAU)

♦ Vous l'envoyez au SAU systématiquement pour qu'il y réalise ses injections

♦ Vous optez généralement pour des doses d'insuline réduites au vu des conditions particulières de la GAV

♦ Vous gardez généralement des doses d'insuline identiques à son ordonnance habituelle

♦ Autre

16. Exemple n°4. Vous êtes réquisitionné pour examiner un patient diabétique traité par insuline, dont les traitements n'ont pu être récupérés. *

♦ Si l'ordonnance peut être récupérée, son maintien est GAV est possible sous réserve que les traitements correspondants soient disponibles (en pharmacie ou à l'hôpital par exemple)

♦ Diabétique de type 1, vous l'envoyez systématiquement à l'hôpital

♦ Diabétique de type 1, vous adaptez votre prise en charge à l'hôpital

♦ Diabétique de type 2, sous insuline lente uniquement : vous adaptez votre prise en charge en fonction de sa glycémie
* Diabétique de type 2, sous insuline lente uniquement : vous l'envoyez systématiquement à l'hôpital

* Autre
# RESUME

**Introduction.** Il appartient au médecin intervenant en garde à vue d'examiner la personne détenue, d'assurer la continuité de ses soins et de l'orienter vers un service d'urgence si nécessaire. Cette tâche s'avère particulièrement complexe lorsque des pathologies chroniques comme le diabète entrent en jeu.

**Méthodes.** Une étude descriptive multicentrique a été réalisée auprès de médecins légistes exerçant en France métropolitaine par l'intermédiaire d'un questionnaire.

**Résultats.** Les différentes situations présentées et les critères de comparaison étudiés n'ont pas mis en évidence de différence significative dans les résultats obtenus. Seule la possibilité d'avoir accès à de l'insuline lors de l'examen du gardé à vue semble avoir eu une incidence notable sur la décision de l'envoyer systématiquement aux urgences, les modalités d'administration de ses traitements ou l'ajustement de ses doses.

**Discussion.** Les recommandations actuelles sur la prise en charge d'un patient diabétique en garde à vue sont peu détaillées et en pratique difficiles à mettre en œuvre. Les résultats n'ont pas non plus laissé entrevoir une prise en charge privilégiée. Pour pallier à cela, un protocole de prise en charge a été proposé après discussion avec une équipe composée d'endocrinologues exerçant à Amiens, reprenant les différentes situations évoquées dans le questionnaire.

**Conclusion.** Cette étude a permis de mettre en évidence l'absence de consensus dans la prise en charge des personnes diabétiques traitées par insuline en garde à vue. Le protocole proposé mériterait d'être testé en pratique, sous réserve qu'il ait été établi sur un avis consultatif par un nombre limité de spécialistes.

**MOTS CLÉS** : Diabète, garde à vue, glycémie, insuline, traitement, protocole, médecins légistes.