# Prise en charge de l'anxiété en rééducation chez les femmes souffrant de dyspareunie

Julie Perret

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Julie Perret. Prise en charge de l'anxiété en rééducation chez les femmes souffrant de dyspareunie. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05222885

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Submitted on 25 Aug 2025

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Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Mémoire présenté et soutenu par Julie Perret

Avril 2025

Prise en charge de l'anxiété en rééducation

chez les femmes souffrant de dyspareunie

Axe 2 : Les soins primaires – évaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie

Jury :

M. Leclaire – Président du jury

N. Argentta, Enseignant de l'IFMK – Directeur de mémoire

P. Duplan – Jury extérieur
Résumé

La dyspareunie est une douleur génito-pelvienne survenant lors des rapports sexuels, dont l'étiologie est multifactorielle, complexe et encore mal comprise. Elle altère la qualité de vie des femmes, avec une forte composante anxieuse, à la fois cause et conséquence de la douleur. Cette anxiété entretient un cercle vicieux de catastrophisation, d'évitement et de majoration de la douleur. Face à cela, une approche biopsychosociale est aujourd'hui recommandée. Cette étude s'intéresse à la manière dont les kinésithérapeutes prennent en charge l'anxiété au cours des séances de rééducation génito-pelvienne chez les femmes souffrant de dyspareunie. Une étude qualitative, fondée sur cinq entretiens compréhensifs menés auprès de masseurs-kinésithérapeutes (MK) spécialisés, nous a permis d'explorer les stratégies cliniques mises en œuvre pour optimiser le traitement. Les analyses thématiques, fréquentielles et phénoménologiques interprétatives ont révélés que les MK mobilisent trois types de stratégies : relationnelles (écoute, éducation, alliance thérapeutique), corporelles (respiration, relaxation, massage, mobilité) et psychothérapeutiques (pleine conscience, TCC, imagerie mentale). Leur application est souvent intuitive et dépendante du MK. Le manque de formation, le flou sur le rôle psychologique du MK, le cloisonnement interprofessionnel et l'absence de protocoles standardisés constituent des freins à leur application. Ces limites appellent à repenser la formation des MK, à intégrer des outils validés de gestion de l'anxiété, et à promouvoir une prise en charge globale et coordonnée. Cette étude ouvre ainsi la voie à une meilleure reconnaissance du rôle du kinésithérapeute dans la gestion psychocorporelle de la douleur sexuelle féminine.

Mots-clés : Dyspareunie, Anxiété, Rééducation du plancher pelvien, Kinésithérapie, Approche biopsychosociale, Soins pluridisciplinaires, Approches psychothérapeutiques, Gestion de l'anxiété

Abstract

Dyspareunia is a genital-pelvic pain during sexual intercourses, the aetiology of which is multifactorial, complex and still poorly understood. It impairs women's quality of life, with a strong anxiety component that is both a cause and a consequence of the pain. This anxiety maintains a vicious circle of catastrophisation, avoidance and increased pain. Faced with this situation, a biopsychosocial approach is now recommended. This study deals with how physiotherapists deal with anxiety during genito-pelvic rehabilitation sessions for women suffering from dyspareunia. A qualitative study, based on five comprehensive interviews conducted with physiotherapists (PT) specialists, explores the clinical strategies implemented to optimise treatment. Thematic, frequency and interpretative phenomenological analyses revealed that PT mobilise three types of strategy: relational (listening, education, therapeutic alliance), bodily (breathing, relaxation, massage, mobility) and psychotherapeutic (mindfulness, CBT, mental imagery). Their application is often intuitive and dependent of the PT. Lack of training, lack of clarity about the psychological role of the therapist, inter-professional compartmentalisation and the absence of standardised protocols are all obstacles to their application. These limitations call for a rethink in the training of physiotherapists, the incorporation of validated anxiety management tools, and the promotion of comprehensive, coordinated care. This study initiates the reflexion of a greater recognition of the role of physiotherapists in the mind-body management of female sexual pain.

Keywords: Dyspareunia, Anxiety, Pelvic floor rehabilitation, Physiotherapy, Biopsychosocial approach, Multidisciplinary care, Psychotherapeutic approaches, Anxiety management
## Liste des abréviations

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

CIM : Classification Internationale des Maladies

DSM : Manuel Diagnostique et Statistique des troubles Mentaux

PEC : Prise En Charge

MK : Masseurs-Kinésithérapeutes

TAG : Trouble Anxieux Généralisé

TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale

ISRS : Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine

IRSN : Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine-Noradrénaline

PASS : Pain Anxiety Symptoms Scale

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé

BPS : Biopsychosocial

EMI : Imagerie Motrice Explicite

ACT : Thérapie d'Acceptation et d'Engagement

AFRePP : Association Française de Rééducation en Pelvi-Périnéologie

EIRPP : Ecole Internationale de Rééducation du Plancher Pelvien

IPA : Analyse Phénoménologique Interprétative

DU : Diplôme Universitaire
## Liste des tableaux et figures

<table><tr><td>Figure 1 : Cercle vicieux entretenu par la douleur chronique et l'anxiété</td><td>14</td></tr><tr><td>Figure 2 : Cercle vicieux du modèle Fear-avoidance face à la douleur de Vlayen et Linton [49]</td><td>16</td></tr><tr><td>Figure 3 : Tableau n°1 des données brutes relatives aux entretiens</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 4 : Tableau n°2 de répartition du nombre de thématiques, sous-thématiques et par entretien</td><td>39</td></tr><tr><td>Figure 5 : Tableau n°3 du nombre de verbatims cités par thèmes pour chaque entretien</td><td>42</td></tr></table>
Table des matières

<table><tr><td>1</td><td>Introduction</td><td>1</td></tr><tr><td>1.1</td><td>Préambule</td><td>1</td></tr><tr><td>1.2</td><td>Question inaugurale</td><td>3</td></tr><tr><td>1.3</td><td>La dyspareunie : un trouble complexe aux conséquences multiples</td><td>3</td></tr><tr><td>1.3.1</td><td>Définition clinique et classification de la dyspareunie</td><td>3</td></tr><tr><td>1.3.2</td><td>Prévalence et sous-diagnostic de la dyspareunie</td><td>6</td></tr><tr><td>1.3.3</td><td>L'impact de la dyspareunie sur la qualité de vie</td><td>7</td></tr><tr><td>1.4</td><td>L'anxiété : ses caractéristiques et conséquences, sa prise en charge et son lien avec la dyspareunie</td><td>8</td></tr><tr><td>1.4.1</td><td>Définir l'anxiété : concepts et caractéristiques</td><td>8</td></tr><tr><td>1.4.2</td><td>L'impact de l'anxiété sur la vie quotidienne</td><td>10</td></tr><tr><td>1.4.3</td><td>Le traitement de l'anxiété</td><td>11</td></tr><tr><td>1.4.4</td><td>Quand la douleur chronique nourrit l'anxiété : un cercle vicieux</td><td>12</td></tr><tr><td>1.5</td><td>Le traitement de la dyspareunie : une approche pluridisciplinaire et multimodale</td><td>15</td></tr><tr><td>1.5.1</td><td>Le principe de l'approche biopsychosociale</td><td>15</td></tr><tr><td>1.5.2</td><td>Entre interventions médicales, psychologiques et sociales : une approche multimodale</td><td>17</td></tr><tr><td>1.5.3</td><td>Collaboration interdisciplinaire dans la prise en charge de la dyspareunie</td><td>18</td></tr><tr><td>1.6</td><td>Le rôle des masseurs-kinésithérapeutes dans le traitement de la dyspareunie</td><td>20</td></tr><tr><td>1.6.1</td><td>Techniques de rééducation pelvienne pour la prise en charge de la dyspareunie</td><td>20</td></tr></table>
<table><tr><td>2.4.4</td><td>Analyse fréquentielle</td><td>37</td></tr><tr><td>2.4.5</td><td>Analyse phénoménologique interprétative</td><td>37</td></tr><tr><td>2.4.6</td><td>Application des analyses</td><td>38</td></tr><tr><td>3</td><td>Résultats</td><td>38</td></tr><tr><td>3.1</td><td>Données brutes</td><td>38</td></tr><tr><td>3.2</td><td>Présentation des résultats</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.1</td><td>Résultat de l'entretien 1</td><td>39</td></tr><tr><td>3.2.2</td><td>Résultats de l'entretien 2</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.3</td><td>Résultats de l'entretien 3</td><td>40</td></tr><tr><td>3.2.4</td><td>Résultats de l'entretien 4</td><td>41</td></tr><tr><td>3.2.5</td><td>Résultats l'entretien 5</td><td>41</td></tr><tr><td>3.3</td><td>Répartition des thèmes : thèmes et sous-thèmes</td><td>42</td></tr><tr><td>3.3.1</td><td>Présentation des thématiques</td><td>42</td></tr><tr><td>3.3.2</td><td>Résultats de la thématique « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété »</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.3</td><td>Résultats de la thématique « Intégration de psychothérapies »</td><td>43</td></tr><tr><td>3.3.4</td><td>Résultats de la thématique « Collaboration interprofessionnelle »</td><td>44</td></tr><tr><td>3.3.5</td><td>Résultats de la thématique « Manifestation de l'anxiété »</td><td>44</td></tr><tr><td>3.3.6</td><td>Résultats de la thématique « Impact de l'anxiété sur la rééducation »</td><td>44</td></tr><tr><td>3.3.7</td><td>Résultats de la thématique « Limites et perspectives »</td><td>45</td></tr><tr><td>3.3.8</td><td>Résultats de la thématique « Autres »</td><td>45</td></tr></table>
<table><tr><td>4</td><td>Discussion</td><td>45</td></tr><tr><td>4.1</td><td>Limites de l'étude – Enonciation des biais</td><td>45</td></tr><tr><td>4.2</td><td>Analyse longitudinale des résultats par entretiens</td><td>46</td></tr><tr><td>4.3</td><td>Analyse transversale de la thématique « Stratégies thérapeutiques de gestion de l'anxiété » et ses sous-thématiques</td><td>47</td></tr><tr><td>4.3.1</td><td>Analyse du regroupement des sous-thèmes liés à la communication et à la relation thérapeutique</td><td>48</td></tr><tr><td>4.3.2</td><td>Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques de rééducation</td><td>50</td></tr><tr><td>4.3.3</td><td>Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques complémentaires</td><td>52</td></tr><tr><td>4.4</td><td>Analyse transversale de la thématique « Intégration de psychothérapies » et ses sous-thématiques</td><td>53</td></tr><tr><td>4.4.1</td><td>Analyse du regroupement des sous-thèmes liés à la formation, l'utilisation et les limites des approches psychothérapeutiques en kinésithérapie</td><td>54</td></tr><tr><td>4.4.2</td><td>Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques psychothérapeutiques en kinésithérapie</td><td>57</td></tr><tr><td>4.5</td><td>Analyse transversale de la thématique « Collaboration interprofessionnelle » et ses sous-thématiques</td><td>59</td></tr><tr><td>4.5.1</td><td>Analyse de la sous-thématique « Réorientation vers des professionnels de santé »</td><td>59</td></tr><tr><td>4.5.2</td><td>Analyse des sous-thématiques « Echanges informels entre professionnels de santé » et « Collaboration indirecte à travers les dire des patientes »</td><td>60</td></tr><tr><td>4.5.3</td><td>Analyse de la sous-thématique « Limites de la collaboration interprofessionnelle »</td><td>60</td></tr><tr><td>4.6</td><td>Analyse transversale de la thématique « Manifestations de l'anxiété » et ses sous-thématiques</td><td>61</td></tr></table>
<table>
  <tr>
    <td>4.6.1</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Manifestations physiques »</td>
    <td>61</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.6.2</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Manifestations psychologiques »</td>
    <td>62</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.6.3</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Expression orale »</td>
    <td>62</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.6.4</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Réactivité musculaire »</td>
    <td>62</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.6.5</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Altération du sommeil »</td>
    <td>62</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.7</td>
    <td>Analyse transversale de la thématique « Impact de l'anxiété sur la rééducation » et ses sous-thématiques</td>
    <td>63</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.7.1</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Cercle vicieux douleur-anxiété »</td>
    <td>63</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.7.2</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Appréhension et anticipation de la douleur »</td>
    <td>63</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.7.3</td>
    <td>Hypervigilance et catastrophisation de la douleur</td>
    <td>64</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.7.4</td>
    <td>Analyse du sous-thème « Fluctuation de l'anxiété et progression variable de la rééducation »</td>
    <td>64</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.8</td>
    <td>Analyse transversale de la thématique « Limites et perspectives »</td>
    <td>65</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.8.1</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Manque de connaissance par les autres professionnels de santé »</td>
    <td>65</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.8.2</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Besoin de sensibilisation et d'éducation des patientes »</td>
    <td>66</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.8.3</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Axes d'amélioration de la prise en charge de l'anxiété par les MK »</td>
    <td>66</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.9</td>
    <td>Analyse transversale de la thématique « Autres » et ses sous-thèmes</td>
    <td>67</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.9.1</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Influence des expériences passées »</td>
    <td>67</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.9.2</td>
    <td>Analyse de la sous-thématique « Facteurs socio-culturels »</td>
    <td>67</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>4.9.3</td>
    <td>Analyse de la thématique « Influence du sexe du kinésithérapeute »</td>
    <td>68</td>
  </tr>
</table>
4.9.4 Analyse de la sous-thématique « Altération de la qualité de vie liée à l'anxiété et à la dyspareunie ».................................................................................................................. 68

5 Conclusion et perspectives .................................................................................................................. 69

Références bibliographiques ..................................................................................................................

Annexes..................................................................................................................................................................................I

Annexe 1 : Mail de contact envoyé aux potentiels répondants ................................................................I

Annexe 2 : Questionnaire pré-enquête ................................................................................................................II

Annexe 3 : Formulaire d'information et de consentement................................................................................VI

Annexe 4 : Grille d'entretien avec question de recentrage en appui à la réalisation des entretiens compréhensifs..................................................................................................................................................X

Annexe 5 : Retranscription de l'entretien n° 1 ..................................................................................................XII

Annexe 6 : Retranscription de l'entretien n°2 ..................................................................................................XX

Annexe 7 : Retranscription de l'entretien n°3 ..................................................................................................XXVII

Annexe 8 : Retranscription de l'entretien n°4 ..................................................................................................XXXVII

Annexe 9 : Retranscription de l'entretien n°5 ..................................................................................................XLV

Annexe 10 : Analyse thématique de l'entretien n° 1 ..................................................................................LXIII

Annexe 11 : Analyse thématique de l'entretien n° 2 ..................................................................................LXXI

Annexe 12 : Analyse thématique de l'entretien n° 3 ..................................................................................LXXX

Annexe 13 : Analyse thématique de l'entretien n° 4 ..................................................................................XCV

Annexe 14 : Analyse thématique de l'entretien n° 5 ..................................................................................CX

Annexe 15 : Graphique 1 de répartition des thèmes et sous-thèmes de l'entretien 1........ CXLV

Annexe 16 : Graphique 2 de répartition des thèmes et sous-thèmes de l'entretien 2........ CXLVI
# 1 Introduction

## 1.1 Préambule

La sexualité fait partie intégrante de la vie humaine et impacte significativement la santé physique, psychologique et le bien-être général de l'être humain [1]. En effet, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la santé sexuelle comme « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité, ce n'est pas seulement l'absence de maladie, de dysfonctionnement ou d'infirmité » [2,3].

Ainsi une dysfonction sexuelle, serait responsable d'une altération de la qualité de vie ainsi qu'une détresse psychologique avec des troubles du désir et du plaisir, des douleurs et de l'anxiété, responsable d'une morbidité importante [3-7].

Les douleurs sexuelles sont répertoriées dans la Classification Internationale des Maladies (CIM-11) ainsi que le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux IV (DSM-IV) qui les divise en deux syndromes : la dyspareunie et le vaginisme [3,4,6,8-10].

Le vaginisme est défini par le DSM IV comme un spasme involontaire récurrent ou persistant de la musculature du tiers externe du vagin, qui empêche la pénétration vaginale et provoque une détresse et des difficultés interpersonnelles [9].

La dyspareunie est une douleur pelvienne chronique ressentie avant, pendant ou après un rapport sexuel avec pénétration responsable d'une détresse psychologique ou d'un conflit interpersonnel [9,11]. Bien qu'il puisse toucher les deux sexes, ce trouble est beaucoup plus fréquent chez les femmes : des millions de femme de tous les âges sont touchées [12-14]. Certaines femmes souffrent à la fois de vaginisme et de dyspareunie. En effet, une étude menée au Portugal en 2015 sur des femmes de 18 à 79 ans a révélé que 72,4 % des femmes souffrant de vaginisme étaient dyspareuniques et que 47,7 % des femmes atteintes de dyspareunie présentaient des symptômes de vaginisme [15]. Le vaginisme relève d'un trouble phobique, tandis que la dyspareunie concerne un trouble douloureux [11]. Face aux difficultés de différenciation entre ces deux troubles, les DSM-V les a fusionné en une seule entité : le trouble de la douleur/pénétration génito-pelvienne [1,11,16].

La douleur lors des rapports sexuels est l'une des plaintes les plus fréquentes [11,14,17-19]. Cependant, bien que ce soit un problème de santé féminin courant, la dyspareunie est l'un des
problèmes cliniques les plus difficiles à évaluer et à traiter avec succès [1,18,19]. La dyspareunie est une pathologie complexe et multifactorielle, résultant d'une interaction entre des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et relationnels, qui contribuent à l'apparition et à la persistance de ce trouble [4,20]. L'absence de lésions apparentes, la complexité des facteurs étiologiques et la méconnaissance des affections sous-jacentes compliquent considérablement les procédures diagnostiques et de traitement [1,12,18,21].

Cette situation contribue à un sous-diagnostic important de la dyspareunie, souvent négligée par les professionnels de santé et sous-déclarée par les patientes, ce qui aggrave sa morbidité [3,5,11,13,14,17,21-24]. Par ailleurs, une étude française réalisée en 2023 auprès de 639 femmes souffrant de douleurs lors des rapports sexuels a montré que plus de la moitié d'entre elles ne consultaient pas [3]. Cette absence de consultation s'explique soit par manque d'information sur les possibilités de prise en charge (PEC) soit en raison de la pudeur ou de la stigmatisation entourant ce trouble [3,12,19,21,25].

Par manque de temps ou de connaissances, les professionnels de santé intergent rarement leurs patientes sur la dyspareunie [5,11,13,21]. Ce déficit de connaissances, combiné à un contexte médical où la douleur sexuelle est encore un tabou, conduit à un sous-diagnostic généralisé et à une négligence de ce trouble [3,24]. De nombreux professionnels de santé, bien qu'expérimentés, ne se sentent pas suffisamment spécialisé pour diagnostiquer et soigner les patientes souffrant de douleurs génito-pelviennes [19,25]. Quand les femmes consultent, elles ont souvent le sentiment que leurs plaintes ne sont pas suffisamment prises en considération par les soignants et se disent insatisfaites de la gestion de leur douleur [17,18,23,25].

Le parcours de soin de femmes dyspareuniques est aujourd'hui encore aléatoire, avec souvent de nombreuses années d'errance thérapeutique. Sans diagnostic, les femmes entrent dans un processus décourageant et coûteux de consultations et d'examens successifs [3,17,25]. Certaines renoncent alors à poursuivre leurs soins médicaux [25]. Une étude a montré que 70 à 80 % des femmes abandonnent leur traitement initial après trois mois, et plus de 95 % l'interrompent au cours de la première année [23].

En somme, à l'heure actuelle, la dyspareunie est un problème de santé féminin, négligé et mal compris. Les femmes continuent de faire face à un parcours de soins imprévisible et coûteux, marqué parfois par de longues années de recherches thérapeutiques, ce qui a des répercussions considérables sur leur qualité de vie [3,17,25].
## 1.2 Question inaugurale

Face à cette réalité, il devient évident que la PEC de la dyspareunie nécessite une approche plus globale et coordonnée. Dans ce contexte, il nous est apparu crucial de nous interroger sur le rôle que les masseurs-kinésithérapeutes (MK) peuvent avoir dans l'amélioration de la qualité de vie des patientes dyspareuniques.

## 1.3 La dyspareunie : un trouble complexe aux conséquences multiples

### 1.3.1 Définition clinique et classification de la dyspareunie

Le terme « dyspareunie » a été introduit en 1874 par le docteur Barnes qui l'a défini comme une condition résultant de multiples pathologies physiques provoquant des douleurs intenses lors des rapports sexuels. Au XXe siècle, sous l'influence du mouvement psychanalytique, elle fut considérée comme une manifestation psychosomatique qualifiée d' « hystérie » [1]. En désaccord, le docteur Barnes a contribué à la classification de la dyspareunie comme un « trouble de la douleur sexuelle » avec le vaginisme dans le DSM-III [1]. Ce n'est que dans la cinquième édition du DSM que la dyspareunie et le vaginisme ont été fusionnés en une seule entité sous le terme de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration, caractérisé par la douleur, l'anxiété et des problèmes de pénétration [1,6,18].

La dyspareunie est actuellement définie comme des douleurs survenant pendant et/ou après des rapports sexuels consentis avec pénétration vaginale, et ce depuis plus de six mois [1,5,22]. Ces douleurs peuvent être persistantes, ou sporadiques, selon le cycle menstruel ou la position adoptée lors de l'acte [12,26]. Par ailleurs, ces douleurs doivent entraîner une détresse interpersonnelle, affectant la santé physique, mentale, sexuelle et relationnelle des femmes concernées [12,22,26-29].

La dyspareunie se manifeste par des douleurs vulvo-vaginales ou pelviennes de type aigues avec une sensation de déchirement au rapport [5,12,14]. L'intensité et la perception de la douleur sont disproportionnées par rapport à la localisation de la lésion éventuelle [13]. Le symptôme principal de la dyspareunie est l'anxiété par anticipation d'un rapport avec pénétration [1,6,14,29]. Sur le plan physique, les muscles du plancher pelviens deviennent faibles et hyperactifs de façon simultanée provoquant des douleurs [1,6,10,14,18,29]. Enfin,
des difficultés sexuelles, telles qu'un manque de désir ou d'excitation, sont également rapportées [18].

On distingue deux types de dyspareunies : la dyspareunie superficielle, localisée à l'entrée vaginale ou lors de la pénétration initiale, et la dyspareunie profonde, liée à une pénétration vaginale plus profonde [1,12,21,26-28]. La classification différencie la dyspareunie primaire, présente dès le premier rapport sexuel, de la dyspareunie secondaire qui survient après une période d'activité sexuelle antérieure indolore [1,21,26,27].

Les facteurs de risque sont multiples et interactifs, favorisant l'apparition d'un cercle vicieux entre causes et conséquences [27]. Le principal facteur de risque de la dyspareunie est l'anxiété [19]. Cependant, les problèmes émotionnels, la détresse conjugale, un faible niveau socio-économique, caractérisé par une scolarité inférieure à un diplôme universitaire, un chômage ou une baisse significative des revenus de 20 %, y contribuent également [1,19,20,26]. L'âge jeune ou, au contraire, l'âge avancé, un mauvais état de santé, des troubles urinaires et une multiparité agissent également comme des facteurs de risque [1,20,26]. Malgré une recherche sur la dyspareunie en progression ces dernières années, les études présentent des résultats contradictoires quant aux facteurs de risque associés à ce trouble [30].

A ce jour, les causes identifiées de la dyspareunie restent encore mal comprises [18,31]. La douleur pelvienne est multifactorielle et résulte d'une interaction complexe entre les facteurs psychologiques, physiologiques et sociaux [3,5,12,17,22,27-29]. Les facteurs et traumatismes psychologiques comme la dépression, l'anxiété, le stress post-traumatique, un abus sexuel, un problème avec le partenaire sexuel, encore des mutilations génitales peuvent contribuer au développement de dyspareunies [3,5,10,12,21,26,28]. Le manque d'éducation sexuelle et les croyances culturelles selon lesquelles la femme doit permettre le rapport sexuel pour satisfaire son partenaire, influencent grandement les douleurs ressenties au rapport sexuel [3,32].

Certaines phases du cycle menstruel, notamment l'ovulation, peuvent rendre les rapports sexuels plus douloureux [12,19]. La diminution de la lubrification, induisant une baisse de l'excitation, liée à des médicaments (antidépresseurs, contraceptifs, traitements de l'endométriose) ou à des pathologies (cystite interstitielle, douleur chronique de l'urètre, Bartholinite), peut provoquer des frictions et microtraumatismes douloureux [1,5,10,12,12,19,26]. De fait, la contraception tels que le dispositif intra-utérin ou la pilule contraceptive, et les troubles endocriniens peuvent causer une dyspareunie [1,5,28]. De plus, le
syndrome génito-urinaire ou l'atrophie vulvo-vaginale provoquée par la ménopause est associée à une baisse d'œstrogènes responsable d'une sécheresse vaginale et d'une diminution de la libido, touchant environ 50 % des femmes ménopausées [1,12,19,21,23,26].

Certaines affections spécifiques contribuent également à la dyspareunie. L'endométriose, touchant 10 à 15 % des femmes en âge de procréer, est une cause majeure de dyspareunie profonde, avec des douleurs intenses dues à une inflammation pelvienne chronique par présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine [5,19,21,26]. On estime que la moitié des femmes diagnostiquées d'endométriose souffrent de dyspareunie [1,33]. Le vaginisme, défini par des contractions involontaires des muscles du plancher pelvien empêchant alors la pénétration, constitue l'une des premières cause de dyspareunie [5,19,26]. La vestibulodynie, se manifestant par un inconfort vulvaire avec des douleurs de type brûlure, est un cause fréquente responsable de 10 à 16 % des cas de dyspareunies avec un pic de fréquence entre 20 et 29 ans [1,4,5,21,26,32,34]. Par ailleurs, des infections péri-vaginales ou du diabète peuvent entrainer une dyspareunie [1,5,10,19,26].

La dyspareunie du post-partum est un phénomène courant mais sous-rapporté en raison de tabous sociaux. En effet, environ 41 % des femmes en souffrent à trois mois post-partum et encore 22 % six plus tard [1,10,12,21,26].

Au niveau du plancher pelvien, des dysfonctionnements comme une hyperactivité musculaire, des adhérences pelviennes, un syndrome du côlon irritable, les spasmes de l'élévateur de l'anus, ainsi que certaines maladies dermatologiques comme le psoriasis ou des pathologies neurovasculaires, figurent parmi les nombreuses causes possibles de dyspareunie [1,3-6,10,13,19,26,28,32]. De même, 35 % des femmes présentant un prolapsus pelvien et 60 % de celles atteintes d'un syndrome de congestion pelvienne rapportent des douleurs lors des rapports sexuels [1,12,21].

Morphologiquement, une rétroversion du vagin peut empêcher le vagin de s'élever pour éloigner les parties sensibles de trois à quatre centimètres lors du rapport [1,12,19,26]. Également, une position inférieure de la femme lors du rapport peut être problématique si celle-ci présente une sensibilité intrinsèque de la paroi abdominale [12,19].

En somme, la dyspareunie résulte d'une multitude de causes, dont certaines restent encore mal identifiées et mal comprises, ce qui en fait un trouble particulièrement complexe [14].
1.3.2 Prévalence et sous-diagnostic de la dyspareunie

Bien que probablement sous-diagnostiquée, la prévalence de la dyspareunie dans la population mondiale est estimée entre 8 % et 23 % [5,7,18,22,24]. Ce trouble, également sous-déclaré et sous-traité, est un problème de santé féminin courant mais négligé [3,18,21,24].

On estime qu'une femme sur cinq souffrira de dyspareunie au cours de sa vie, avec une prévalence variant de 10 % à 28 % [18,24,30]. Par ailleurs, on observe un pic d'incidence de 4,3 % chez les femmes âgées de 20 à 29 ans et cette prévalence tend à augmenter avec l'âge, notamment en raison de la ménopause [12,19]. Des enquêtes plus approfondies pour évaluer précisément la prévalence de la dyspareunie sont nécessaires d'autant plus que d'importantes disparités sont observées entre les pays, en particulier dans les régions où la culture joue un rôle déterminant dans la perception des douleurs sexuelles [7,10,14].

Sous-déclarée et sous-diagnostiquée, la dyspareunie est responsable d'importante morbidité
[3,7,13,17,23]. D'après une étude menée en France, plus d'une femme sur deux souffrant de
dyspareunie n'a pas consulté de professionnel de santé [3]. Cette absence de consultation
s'explique en partie par des croyances erronées : 20 % des femmes considèrent que la douleur
aux rapports sexuels est une situation normale et honteuse [3,10,21].

Ce manque de consultation est également lié à un manque de connaissance des femmes au sujet de leur anatomie et des troubles pelvi-périnéaux [3]. Le manque de connaissance est également ressenti du côté du personnel soignant : seulement 10 à 25 % des cas de dyspareunie superficielle sont diagnostiqués correctement [3,12,13,21,23]. Parmi les gynécologues, 45 à 65% d'entre eux déclarent ne pas avoir suffisamment de connaissances à ce sujet, et seuls 20 % sont capables de poser un diagnostic de dyspareunie et de prescrire un traitement adapté [21]. De plus, nombreux sont les professionnels de santé qui se jugent insuffisamment spécialisés pour évaluer et traiter cette affection [25].

Quand elles consultent, les femmes ressentent un manque de considération de la part des
soignants, contribuant au sous-diagnostic [3]. Elle se disent insatisfaites des soins de gestion de
leur douleur, ce qui les poussent souvent à renoncer à poursuivre les soins médicaux [25].
Seulement 16 % des patientes ayant consulté sont réorientées en services de rééducation et les
MK formés au traitement de la dyspareunie est insuffisant [3].
Le niveau d'anxiété élevé de ces femmes lors de l'examen physique contribue au sous-diagnostic [13]. La dyspareunie est un trouble qui demeure encore aujourd'hui méconnu [5,21]. La littérature manque d'études contrôlées sur le diagnostic et le traitement de la dyspareunie [10,18,33,34]. L'absence de lésions visibles, les affections sous-jacentes et la complexité des facteurs étiologiques rendent le diagnostic de dyspareunie difficile [12,18]. Ainsi le sous-diagnostic de la dyspareunie résulte d'un manque de consultations, de connaissances et d'études sur le sujet, ainsi que de la complexité du trouble et de ses facteurs sous-jacents. Ces éléments expliquent la négligence et la mauvaise gestion du traitement, contribuant ainsi à l'exacerbation de la détresse des patientes.

### 1.3.3 L'impact de la dyspareunie sur la qualité de vie

La dyspareunie est un trouble qui engendre d'importantes répercussions, non seulement sur la femme qui en souffre, mais également sur son partenaire et sur leur relation conjugale [1,5,14,22,28,34]. En effet, la dyspareunie impacte négativement la santé mentale et physique de la femme et dégrade fortement sa qualité de vie [1,5,6,13,21,23,24,30,32,33]. La dyspareunie entrave les efforts de conception, les activités quotidiennes, professionnelles et les relations sociales [1,7,26,33].

La dyspareunie provoque une détresse psychologique significative chez la femme qui en souffre, l'anxiété étant la conséquence principale. Elle s'accompagne souvent d'autres émotions négatives, telles que la dépression, la déception, la peur et la frustration. Cette souffrance peut s'accompagner d'un sentiment de solitude, d'humiliation et d'une perte de l'estime de soi. Elle développe une catastrophisation de la douleur, une hypervigilance, une altération de son image corporelle et un sentiment de faible auto-efficacité [13,24,26,28,30,32]. La femme exprime un sentiment de culpabilité lié à son incapacité perçue à « offrir » une relation sexuelle à son partenaire, ce qui contribue à la détresse conjugale [22,32]. De plus, la dyspareunie peut entraîner d'autres dysfonctions sexuelles, telles qu'une baisse de la libido, une diminution de l'excitation, une anorgasmie ou une altération de la satisfaction sexuelle [1,13,22,24,26,30,33]. La douleur répétée lors des rapports peut engendrer un désintérêt pour le sexe, voire un dégoût [5,14].

Les femmes ont le sentiment que leur santé s'est plus détériorée que d'autres patients [33]. Les femmes souffrant de dyspareunie affichent des scores réduits au SF-36, avec une altération de la qualité de vie proportionnelle à la gravité des symptômes, touchant les dimensions physiques,
psychologiques, comportementales, cognitives et sexuelles [22,25,33]. Le partenaire sexuel est également impacté. Il peut souffrir d'une perte d'estime de soi, d'impuissance secondaire ou encore d'éjaculation prématurée [22]. Enfin, la relation conjugale est également affectée. Par peur de la relation sexuelle, 59,4 % des femmes évitent d'engager toute relation sexuelle et, dans certains cas, fuient même toute forme d'intimité ou de gestes affectueux [22,33]. La dyspareunie provoque une détresse conjugale et peut entraîner des conflits importants, établissant ainsi un cercle vicieux qui se renforce avec le temps [14,24,30,34].

Ainsi, la dyspareunie a des conséquences importantes sur la qualité de vie des femmes, l'anxiété étant l'une des principales répercussions, alimentée par la douleur, la détresse émotionnelle et les impacts sur la vie conjugale. Cette souffrance psychologique s'accompagne souvent de difficultés physiques, sociales et relationnelles. Le parcours de soins des femmes souffrant de dyspareunie demeure encore incertain, avec parfois de longues années d'errance thérapeutique, ce qui affecte considérablement leur qualité de vie [3,17,25].

## 1.4 L'anxiété : ses caractéristiques et conséquences, sa prise en charge et son lien avec la dyspareunie

### 1.4.1 Définir l'anxiété : concepts et caractéristiques

La détresse psychologique est un problème de santé mentale non spécifique, un état émotionnel caractérisé par des symptômes de dépression et d'anxiété. Cette détresse s'inscrit dans un continuum de sentiment de vulnérabilité, de tristesse, de peur et d'anxiété [35,36]. Bien que l'anxiété soit le trouble le plus courant de nos jours, elle ne fait toujours pas l'objet de définition claire et homogène dans les études [37,38].

L'anxiété, issue du latin *anxietas*, évoquait dès 1584 une sensation d'oppression, initialement perçue comme psychologique avant d'être associée à une dimension physiologique [39]. Ce trouble, exceptionnel avant le XVIe siècle, est régulièrement mentionnée en médecine dès 1751, puis intégrée au langage courant [39]. L'anxiété est définie comme une émotion liée à un danger imminent et indéterminé, survenant sans menace objective [39]. Elle se manifeste par un état anticipatif, mêlant panique, inquiétude transitoire et symptômes physiques et psychologiques [24,30,37].
De manifestation aiguë ou chronique, l'anxiété est une émotion de la vie quotidienne, pouvant affecter tous les individus [38]. La menace existe et l'on peut ressentir de la peur face à un danger [39]. L'angoisse, forme aiguë d'anxiété, est un phénomène courant et normal, parfois bénéfique, favorisant la remise en question et stimulant les activités mentales. Elle joue un rôle clé dans la dynamique de la personnalité [39].

L'anxiété devient pathologique lorsque son intensité dépasse la capacité de tolérance de l'individu. Elle altère alors ses facultés cognitives et affectives, entraînant une gêne personnelle et un handicap social pour la personne [39]. Selon les théories psychologiques, comportementales et cognitives, la personnalité anxieuse se construit à partir de l'évolution psychoaffective, des expériences liées à la sexualité, des défauts d'apprentissage ou encore de distorsions cognitives de l'information [39]. Les femmes et les jeunes générations seraient prédisposées à réagir plus anxieusement [38,40].

Le DSM-III a divisé le trouble anxieux en sept entités : trouble de panique, stress post-traumatique, trouble obsessionnel-compulsif, phobie spécifique, phobie sociale, stress aigu, et trouble anxieux généralisé, incluant également le trouble anxieux lié à la douleur [37,40,41]. Le trouble anxieux généralisé (TAG), est défini par le DSM-V comme une anxiété excessive durant au moins six mois, avec agitation, fatigabilité, difficultés de concentration, tensions musculaires et troubles du sommeil [41]. L'intensité, la durée et la fréquence de ces symptômes sont disproportionnées par rapport à l'événement redouté. Souvent, le TAG est secondaire à des troubles dépressifs ou à la chronicisation des symptômes anxieux [41]. Contrairement au trouble anxieux obsessionnel, l'anxiété, en tant que trait de personnalité, constitue un facteur de risque du TAG [41,42].

La symptomatologie de l'anxiété varie selon les individus et les classifications. On peut observer différents symptômes tels que la nervosité, un sentiment d'impuissance, une augmentation du rythme cardiaque, une sensation de danger imminent, des pensées suicidaires, une transpiration excessive, une hyperventilation, une difficulté à arrêter de trop réfléchir, une inquiétude excessive, une irritabilité accrue, des maux de tête et des troubles du sommeil [38].

Les causes de l'anxiété incluent des déséquilibres des neurotransmetteurs, des facteurs héréditaires, des maladies, des médicaments ou des changements nutritionnels [38]. Psychologiquement, elle peut découler d'une faible estime de soi, d'émotions négatives ou du contexte, des facteurs fréquents chez les femmes souffrant de dyspareunie et présentant un haut
niveau d'anxiété [38,43]. Enfin, un manque de soutien social, une charge de travail importante et un manque d'aptitudes sociales peuvent être responsable d'anxiété [38].

L'anxiété n'est pas seulement un prédicteur indépendant de la dyspareunie, mais aussi une conséquence de celle-ci. Cependant, la compréhension de ce lien demeure encore limitée dans les études actuelles [18,20,24,30]. Les femmes souffrant de dyspareunie ont tendance à catastrophiser davantage la douleur et présentent des niveaux d'anxiété élevés. Bien que probablement sous-estimée, l'anxiété constitue la forme la plus courante de détresse psychologique associée à la dyspareunie [23,24,30].

1.4.2 L'impact de l'anxiété sur la vie quotidienne

L'anxiété affecte négativement le bien être général et la qualité de vie des personnes qui en souffrent [14,35,44]. En effet, l'anxiété sévère peut entrainer des perturbations et une détresse importante dans la vie quotidienne, favorisant une incapacité fonctionnelle et augmentant le risque de mortalité prématurée [30,35,45,46]. L'anxiété influence négativement l'évaluation cognitive, la réponse émotionnelle et les stratégies d'adaptation, entraînant ainsi un cycle qui impacte et amplifie les autres composantes psychologiques et comportementales [40,47]. De plus, celle-ci peut accompagner, masquer voire aggraver toutes les pathologies organiques [39]. Une association entre l'anxiété et les dysfonctions sexuelles a été démontrée [23,42]. Une étude transversale réalisée en 2024 auprès de 334 femmes souffrant d'endométriose et de dyspareunie en concomitance a révélé que 69,9 % d'entre-elles souffraient de dysfonctionnements sexuels liés à l'anxiété des rapports sexuels [33]. L'anxiété et le stress peuvent réduire la libido et l'excitation sexuelle, entrainant une sécheresse vaginale et des contractions musculaires pelviennes [5,33,42]. Certaines femmes adoptent des comportements d'évitement des rapports sexuels pour réduire leur niveau d'anxiété, tandis que d'autres continuent de subir la douleur des rapports en dépit de leurs symptômes et de leur anxiété [14,18,22,42].

Les interactions complexes entre le corps et l'esprit, telles que l'anxiété, ont des répercussions considérables sur la santé physique et mentale de l'individu [48]. L'anxiété représente un facteur prédictif d'issue défavorable des traitements [37]. De plus, l'anxiété lors des examens physiques contribue à un sous-diagnostic et, par conséquent, à un sous-traitement des troubles génito-pelviens [13]. En effet, une femme sur quatre éprouve des niveaux élevés d'anxiété lors des examens pelviens [29].
### 1.4.3 Le traitement de l'anxiété

Le traitement de l'anxiété repose sur une approche psychothérapeutique, psychopharmacologique et kinésithérapique [49].

La kinésithérapie est reconnue pour améliorer les symptômes de l'anxiété et s'intègre désormais dans le traitement des troubles anxieux [48]. L'exercice physique réduit l'anxiété avec une efficacité comparable à celle des médicaments ou de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) [50]. De plus, le massage induit une relaxation musculaire, une libération d'enképhalines et une stimulation des voies nerveuses, réduisant douleur et anxiété tout en améliorant la circulation sanguine [41,51]. Selon une étude, quinze minutes de massage des mains suffiraient à réduire le niveau d'anxiété pré-opératoire et à améliorer le bien-être du patient (calme, relaxation, satisfaction) renforçant ainsi son effet anti-anxiété [52]. Cependant, en raison du manque de protocoles standardisés, et d'études méthodologiquement rigoureuses, la physiothérapie est principalement utilisée comme complément dans une approche thérapeutique globale [50].

Le traitement pharmacologique de l'anxiété repose sur trois principales catégories de médicaments : les antidépresseurs, les sédatifs et les anxiolytiques [1,38,40,41,51]. Les anxiolytiques traitent l'anxiété aiguë tandis que les antidépresseurs sont destinés au traitement de l'anxiété chronique [53]. Parmi les antidépresseurs on distingue les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) [38,53]. D'autres options pharmacologiques, telles que les anticonvulsivants, les stéroïdes et les sédatifs, peuvent également être prescrits [1,38]. Cependant, les effets indésirables de ces traitements sont nombreux : problèmes respiratoires, somnolence, insomnie, dysfonctions sexuelles, prise de poids... [51,53]. De plus, selon la littérature, la psychopharmacologie ne bénéficierait qu'à 60 à 85 % des patients anxieux [54].

Le traitement cognitif de l'anxiété suit trois étapes successives : le dépistage, l'éducation et l'exposition progressive à la situation [49]. En 1992, McCraken a introduit l'échelle *Pain Anxiety Symptoms Scale* (PASS) pour mesurer spécifiquement l'anxiété liée à la douleur chronique. Elle inclue les symptômes cognitifs, les réponses d'évitement, pensées intrusives et manifestations physiologiques, afin de guider les interventions psychologiques [49]. Les thérapies cognitives et comportementales restent le traitement de référence pour l'anxiété, incluant des techniques comme la restructuration cognitive, la pleine conscience, l'exposition
in vivo ou imaginaire, ainsi que la gestion de l'anxiété... [41,51]. D'autres approches comme la relaxation, la musicothérapie, la méditation, l'imagerie guidée, ainsi que l'hypnose et l'acupuncture, ont démontré, à des degrés divers, des effets bénéfiques sur l'anxiété. [38,41,51]. Bien que souvent pratiquées par des psychologues, ces techniques peuvent également être dispensées par d'autres professionnels de santé formés, tels que les infirmiers ou les MK [51,55]. La PEC psychologique de l'anxiété est indispensable. Toutefois, les recommandations concernant le traitement à long terme de l'anxiété restent limitées par le manque de ressources, les coûts élevés et l'insuffisance du personnel formé et [41]. De plus, il existe une diversité dans les approches, non seulement entre différentes méthodes, mais également au sein d'une même méthode, ce qui complique davantage leur standardisation [51].

En somme, une approche multimodale combinant psychothérapie, pharmacologie et kinésithérapie démontre une efficacité optimale pour traiter l'anxiété, mais demeure limité par un manque de standardisation et de recherches approfondies [41,48].

### 1.4.4 Quand la douleur chronique nourrit l'anxiété : un cercle vicieux

La douleur chronique constitue une composante majeure de la détresse psychologique, notamment en raison de son lien étroit avec l'anxiété et la dépression [56]. Les études sur la corrélation entre la douleur chronique et les facteurs psychologiques sont controversées [20]. De plus, l'anxiété en lien avec la douleur est largement moins étudiée que la dépression [37]. La vulve est innervée par le nerf pudendal ainsi que par les fibres nociceptives Aδ et C qui transmettent des signaux de douleur en réponse à des stimulations répétées [19]. Dans la dyspareunie, des processus neurologiques périphériques se manifestent par l'activation et la densification des fibres C silencieuses et des nocicepteurs. Au niveau central, on observe une hypersensibilité au toucher et au stimuli [19,34]. Dans la dyspareunie l'interdépendance des facteurs biomédicaux, comportementaux, affectifs, cognitifs et interpersonnels perpétue le cycle de la douleur [34]. De plus, ces facteurs influent également sur l'anxiété, l'appréhension de la douleur, l'hypervigilance activant la réactivité musculaire et la douleur [47,49].

La douleur et l'anxiété sont étroitement liées et interdépendantes avec des facteurs sous-jacents communs, tels que l'activation neurovégétative, l'hypervigilance et les biais attentionnels [30,32,37,40]. En 1967, le scientifique Spear a observé que la douleur était plus fréquemment associée aux troubles anxieux qu'à d'autres diagnostics [49]. De plus, la douleur, tout comme l'anxiété, est corrélée à une augmentation des sécrétions surrénaliennes sous le contrôle du
système nerveux sympathique [49]. Ainsi, des facteurs psychologiques tels que l'anxiété jouent
un rôle significatif dans l'expérience de la douleur vulvaire et de la dyspareunie [24,57].
L'anxiété, induit une neuroplasticité du système nerveux central, là où des stimuli auparavant
indolores deviennent douloureux, entraînant des phénomènes comme l'allodynie tactile
dynamique et l'hyperalgésie, sans modification tissulaire [19,29,32,41]. Par ailleurs, l'anxiété
engendre des changements du système nerveux autonome : l'augmentation de la conductance
cutanée, la réactivité musculaire et la fréquence cardiaque [49]. L'anticipation de la douleur,
exacerbée par l'anxiété, provoque une hyperactivité de la musculature pelvienne, entraînant des
raideurs et des spasmes vaginaux [1,24,28,32,41]. L'anxiété agit sur la perception douloureuse
de la femme [20,34,42,43,45,49]. Son niveau influence la sévérité de la douleur perçue, souvent
disproportionnée par rapport à l'atteinte réelle, ne suivant pas les schémas anatomiques
classiques et s'intensifiant lors des rapports sexuels [25,29,32,37,40,42,46]. L'anxiété favorise
des facteurs cognitifs qui contribuent à l'expérience douloureuse, notamment la
catastrophisation. La femme se focalise intensément sur la douleur, l'exagère et adopte des
stratégies d'adaptation souvent inadaptées [32,34,40]. Ce processus de catastrophisation, induit
par l'anxiété, intensifie à son tour cette dernière, créant un cercle vicieux [46,49]. Cela conduit
à la kinésiophobie, responsable d'un comportement d'évitement, selon le modèle de la *Fear
avoidance*, et constitue un puissant prédicateur de l'anxiété et de la douleur [32,34,40,49]. Selon
la théorie cognitive de l'anxiété avancée par Eysenck en 1997, les individus présentant un
niveau élevé d'anxiété manifestent une hypervigilance accrue [49]. L'hypervigilance, réponse
à l'appréhension de la douleur, contribue à exacerber la douleur [32,37,41,42,46]. Le niveau
d'anxiété impacte directement le sentiment d'auto-efficacité de la femme, altérant son image
corporelle et son estime de soi [18,32,34,40]. Par ailleurs, le sentiment d'autonomie et de
contrôle est significativement réduit en raison des réactions anxieuses telles qu'une aversion à
la douleur et des contractions musculaires involontaires [32]. Ainsi, l'ensemble des
conséquences de l'anxiété alimente un cercle vicieux en contribuant à leur tour à intensifier le
niveau d'anxiété initial [40].
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Cercle vicieux entretenu par la douleur chronique et l'anxiété</figcaption></figure>

La douleur chronique impacte considérablement les individus qui en souffrent [44]. Elle implique une réorganisation du cortex sensoriel primaire associé à la zone douloureuse [29]. La chronicité résulte de mécanismes tels qu'une allodynie régionale, une hyperalgésie, une anxiété ainsi qu'une douleur référée [13,20,29,33]. Cette activation prolongée du système nerveux, en lien avec la perception douloureuse est responsable de comportements douloureux [13,29,58]. Elle s'accompagne également d'une détresse psychologique incluant la dépression, l'anxiété, une faible estime de soi, et un isolement social [13,25,49,56]. La dépression et l'anxiété sont les troubles les plus fréquents, avec une comorbidité de 23 % et une forte corrélation à la douleur [40]. La dépression est le facteur le plus communément associé à la douleur chronique avec une prévalence de 50 %. En outre, la douleur chronique multiplierait par cinq le risque de développer une dépression [37]. Cependant, certaines études suggèrent que l'anxiété soit aussi fortement corrélée, voire plus, à la douleur chronique que la dépression [37]. Par ailleurs, les manifestations de la douleur diminuent le désir sexuel nourrissant une peur de la douleur qui crée un cercle vicieux, pouvant mener à l'abstinence sexuelle [14]. Le manque d'acceptation de la douleur, fréquente chez les patients douloureux chroniques, augmente la vulnérabilité à l'anxiété et à la dépression, et peut prédire les niveaux de douleur et d'anxiété [40]. Comme l'anxiété, la douleur chronique est responsable d'une hypervigilance, exacerbant les manifestations douloureuses et l'anxiété [20,29,32].
Ainsi, les répercussions de la douleur chronique sur la qualité de vie des patients sont nombreuses : anticipation de la douleur, anxiété, impossibilité de planifier leur vie quotidienne... [22,25,49]. Elle impacte considérablement la capacité du patient à remplir pleinement ses obligations et son rôle dans la vie [13,59]. Dans le contexte de la dyspareunie, les douleurs peuvent persister jusqu'à trois jours après une activité sexuelle, intensifiant ainsi la peur, l'anxiété, et parfois même la dépression chez la femme [13].

Pour conclure, l'anxiété et la douleur chronique s'entretiennent mutuellement, constituant chacun un facteur de risque pour l'autre et alimentant ainsi un cercle vicieux difficile à briser.

# 1.5 Le traitement de la dyspareunie : une approche pluridisciplinaire et multimodale

## 1.5.1 Le principe de l'approche biopsychosociale

Le premier modèle biopsychosocial, proposé en 1977 par George Engel, considère que le processus santé-maladie est influencé par les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux [47,60]. Gordon Waddell, un chirurgien orthopédiste et chercheur, a souligné que la compréhension des douleurs chroniques, comme la lombalgie, dépasse les causes biomécaniques et inclue des dimensions psychologiques (peurs, croyances, comportements) et sociales (impact sur le travail, environnement familial) [37,61]. Il a développé les « signes de Waddell » pour identifier à l'examen physique, les comportements indiquant que la douleur est amplifiée par des facteurs psychologiques [61]. Waddell a popularisé le concept des "drapeaux jaunes", des indicateurs psychosociaux pronostiques importants pour la PEC des lombalgiques chroniques [45,47]. L'approche de Waddell a révolutionné la réhabilitation des douleurs chroniques, en démontrant que l'approche biomédicale seule est insuffisante pour expliquer et traiter ces douleurs. Il a démontré que l'intégration des facteurs biopsychosociaux dans une PEC globale et multidisciplinaire peut significativement améliorer les résultats thérapeutiques et la qualité de vie des patients [61].

Le modèle *Fear-Avoidance* de Vlaeyen décrit l'évolution d'une douleur aiguë vers une douleur chronique [49]. Il met en évidence l'influence des facteurs psychologiques (peur, anxiété, catastrophisme) sur les répercussions biologiques (inactivité, déconditionnement physique) et sociales (isolement, perte de rôle social) [46]. Selon ce modèle, la douleur peut engendrer deux réactions opposées : soit une confrontation, permettant de réduire la peur et favorisant
l'adaptation, soit un comportement d'évitement, qui alimente, voire aggrave la douleur dans un cercle vicieux, renforcé par des croyances dysfonctionnelles sur la douleur (catastrophisme ou une hypervigilance accrue) [37,49].

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Cercle vicieux du modèle Fear-avoidance face à la douleur de Vlayen et Linton [49]</figcaption></figure>

En anglais, le terme « maladie » se traduit par *illness* et *disease*. *Disease* renvoie à une anomalie biologique ou fonctionnelle, tandis que *illness* désigne une perception subjective de dégradation de l'état de santé, sans nécessairement de pathologie identifiée [62]. Le modèle biomédical, se limitant aux processus biologiques, ne couvre pas la complexité de la douleur et ignore les facteurs psychologiques et sociaux. Cela peut renforcer des attentes de traitement mécanique, générant ainsi une frustration chez les patients [37,56,62,63]. Le terme biopsychosocial, fréquemment utilisé dans les écrits sur les pathologies chroniques, s'oppose au réductionnisme du modèle biomédical, et les professionnels de santé soulignent la nécessité de considérer l'ensemble des facteurs liés à l'état clinique [42,62]. Depuis 2001, l'OMS a validé la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) qui soutient activement le modèle biopsychosocial (BPS) [47].

Le modèle BPS favorise la compréhension du patient par les professionnels de santé comme un individu avec des facteurs physiques et contextuels liés à ses symptômes [47]. Il nécessite d'évaluer l'implication des facteurs psychosociaux pour comprendre l'évolution sur la chronicité de la douleur et ses multiples dimensions [30,37,58,62]. Ainsi une approche BPS pourrait améliorer le pronostic des patients souffrant de douleurs chroniques [44,58]. De plus, ce modèle favorise l'observance par les patients et améliore ainsi l'efficacité du traitement [47].
La dyspareunie, trouble complexe, résulte de l'interaction entre facteurs biomédicaux, comportementaux, affectifs, cognitifs et interpersonnels, ce qui perpétue le cycle de la douleur. Cela souligne l'importance du modèle BPS pour comprendre et évaluer la complexité des douleurs pelviennes et du syndrome de douleur féminine [5,13,22,27,32,34].

L'application du modèle BPS nécessite une pluridisciplinarité. Chaque composante du modèle devrait être traitée par deux professionnels de santé de domaines différents au minimum [44,47]. A ce jour, le modèle BPS est le modèle de référence pour le traitement des pathologies chroniques. Cependant, son application manque encore de clarté et de consensus sur la meilleure façon de le mettre en place [47].

## 1.5.2 Entre interventions médicales, psychologiques et sociales : une approche multimodale

Le traitement de la dyspareunie ne garantit pas une résolution complète mais contribue à réduire l'impact de celle-ci sur la qualité de vie de la femme [12,27]. Actuellement, il n'existe pas de norme de soins claires en raison d'un manque d'informations médicales pertinentes [12,13]. Le traitement recommandé est un traitement personnalisé et multimodal [12,28]. L'évaluation des facteurs contribuant à la dyspareunie est nécessaire pour appliquer le traitement adéquat [30].

Le traitement médical de la dyspareunie se concentre généralement sur les causes sous-jacentes de la douleur et reste souvent insuffisant pour une PEC efficace [13,26]. En effet, seuls 20 % des gynécologues prescrivent un traitement adapté [21]. Ce traitement repose principalement sur la médication et la chirurgie [1,12,14,19,25]. Sur le plan pharmacologique, il inclut l'utilisation d'anesthésiques locaux comme la lidocaïne, une hormonothérapie à base d'œstrogènes, des stéroïdes sexuels, des antidépresseurs tricycliques, des anticonvulsivants ou encore de la toxine botulique [1,12,13,19,21,40]. La chirurgie concerne la vestibulectomie, et parfois l'adhésiolyse pelvienne [12,21,31,33]. Toutefois, le taux de succès de ces interventions étant limité, la chirurgie est indiquée en cas d'échec des traitements ou en présence d'adhérences, d'endométriose ou de prolapsus [12,34].

La kinésithérapie, intégrée dans une PEC pluridisciplinaire de la dyspareunie, a démontré dans la littérature une efficacité clinique significative [4,13,19,26,28,57]. La rééducation périnéale contribue à réduire la douleur, à améliorer la fonction sexuelle et à renforcer la qualité de vie
des patientes [6,10,12,13,21,27,33,36]. Par ailleurs, la kinésithérapie accompagne les femmes et les couples et permet de réduire leur détresse sexuelle [19,27].

Les réponses émotionnelles liées à la douleur comme l'anxiété, favorisent l'apparition de comportements douloureux, persistent tout au long du traitement et ne doivent pas être sous-estimées [5,17,32]. Même en présence d'une cause physique clairement identifiée, les problèmes psychologiques et sociaux doivent être abordés dans la PEC [17]. Le long processus du traitement, ou encore son échec, peut aggraver la réponse psychologique des patientes [43]. Ainsi, un accompagnement psychologique ou psychosexuel est une composante essentielle du traitement multimodal de la dyspareunie [1,19,21,22,31,40]. Cette approche permet aux patientes d'améliorer leur communication, de diminuer leur culpabilité et leur honte, et de réduire l'anxiété liée à la douleur [1]. La psychothérapie mobilise différentes techniques pour traiter les dimensions psychosociales de la douleur, telles que la désensibilisation, la relaxation, la restructuration cognitive (notamment via la TCC et le mindfulness), l'affirmation de soi ou encore l'intégration du partenaire dans la thérapie [1,5,12,21,22,40,43].

De nouvelles options de traitement telles de l'hypnose et l'acupuncture peuvent être envisagées bien que leur succès soit mitigé [19,57].

Par conséquent, la PEC de la dyspareunie repose sur une approche multimodale alliant interventions médicales, kinésithérapiques et psychologiques, afin de cibler tous les aspects de ce trouble et d'optimiser son traitement.

### 1.5.3 Collaboration interdisciplinaire dans la prise en charge de la dyspareunie

Face à l'interaction complexe des facteurs physiques, psychologiques et sociaux, la dyspareunie requiert une PEC holistique de la femme et de sa sexualité [10,17,33,34,37]. Celle-ci s'appuie sur une collaboration étroite entre les différents professionnels impliqués dans son traitement [12,21,34,37,62,64]. Cette collaboration multimodale permet d'inclure les dimensions psychosociales du trouble sans sacrifier la démarche scientifique et les apports du modèle biomédical [62]. Cependant, malgré des recommandations en faveur d'une approche holistique des soins, celle-ci reste peu documentée dans le contexte de la PEC des femmes souffrant de dyspareunie [17].
Le modèle multidisciplinaire traditionnel repose sur une répartition des rôles, où les médecins s'occupent de la composante médicale, les psychologues et sexologues traitent les aspects émotionnels et psychosociaux, et les MK se concentrent sur les aspects physiologiques [28,32]. Cependant, cette approche compartimentée présente des limites, la psychologie, la physiologie et la sociologie étant intriquées dans l'expression de la douleur [5,32,47]. En réalité, un traitement plus efficace du trouble repose sur une approche « complémentaire », favorisée par une communication régulière entre le MK et les autres professionnels de santé impliqués [28]. Aujourd'hui, le traitement des troubles de la douleur sexuelle s'est étendu aux professionnels de la santé en dehors du domaine de la sexothérapie, soulignant l'importance d'une approche pluridisciplinaire [4,26]. Cette approche inclut une équipe médicale composée d'urologue, gynécologue, chirurgien, ainsi que psychologue, psychiatre et sexologue, et kinésithérapeute [6,12,21,26,27,34]. Les kinésithérapeutes, jouent un rôle essentiel au sein de cette équipe et dans l'amélioration de la santé sexuelle des patientes [4,6,10,13,34].

Le traitement des troubles de la douleur sexuelle doit être multimodal, combinant plusieurs thérapies pour une approche globale [26]. Se concentrer uniquement sur un symptôme ou une facette de l'expérience peut conduire à une amélioration limitée dans ce domaine spécifique [6]. Les traitements médicaux et psychosociaux ne sont pas mutuellement exclusifs et peuvent être combinés de manière bénéfique [31,43]. L'intégration d'un programme de rééducation avec des techniques complémentaires, telles que la sexologie et la psychologie, peut en améliorer l'efficacité [1,6,26,27]. Des professionnels de la santé mentale (psychologues et sexologues) peuvent co-intervenir aux côtés des MK pour optimiser le traitement [13,20,26-28]. Ces deux approches, kinésithérapie et psychothérapie, partagent des objectifs communs, se complètent et renforcent l'efficacité de l'autre [57]. Ainsi, les approches collaboratives multimodales sont essentielles pour apporter une amélioration significative dans tous les aspects de la douleur sexuelle [31].

Idéalement, les femmes atteintes de douleurs pelviennes chroniques devraient être prises en charge au sein d'une équipe multidisciplinaire. Toutefois, cette approche n'est pas toujours réalisable, le soignant doit alors adopter une approche multidisciplinaire dans son traitement [43]. Actuellement, des disparités existent dans l'accès aux soins adaptés pour les troubles de la douleur génito-pelvienne, conduisant à une PEC des patientes au sein d'équipes unidisciplinaires, plutôt que l'approche combinée recommandée [25]. Par ailleurs, de nombreux
services manquent encore de connaissances spécialisées pour offrir une approche
pluridisciplinaire efficace dans ce domaine [25].

Un traitement efficace doit intégrer les dimensions physiques, psychologiques et sociales dans
un cadre multidisciplinaire où les traitements médicaux, psychologiques et paramédicaux sont
complémentaires [43]. Cette approche évite que le patient perçoive le traitement psychologique
comme une remise en question de la réalité de sa douleur et améliore son parcours de soin [43].

1.6 Le rôle des masseurs-kinésithérapeutes dans le traitement de la dyspareunie

1.6.1 Techniques de rééducation pelvienne pour la prise en charge de la dyspareunie

Dans le cadre de la dyspareunie, la rééducation pelvi-périnéologique vise à soulager la douleur et la peur liée à la pénétration vaginale ainsi qu’à accompagner les femmes vers une vie sexuelle épanouie [4,34,57]. Pour cela, la rééducation vise à améliorer la conscience corporelle et la proprioception des muscles du plancher pelvien [4,6,10,34,57]. Elle travaille également sur la relaxation musculaire, tout en améliorant la force, la vitesse et l’endurance des muscles pelviens [4,6,34,57]. Par ailleurs, elle cherche à normaliser le tonus musculaire en réduisant l’hypertonicité et à augmenter l’élasticité de l’ouverture vaginale [4,6,10,32,34,57]. Enfin, elle désensibilise les zones douloureuses pour réduire l’inconfort lié à la dyspareunie [4,6,34,57].

La PEC pelvi-périnéologique repose sur un éventail de techniques visant à améliorer les symptômes de la femme [4,13]. Parmi ces techniques, l'éducation de la patiente joue un rôle clé [4,34,57]. Elle inclue des informations sur l'anatomie et la physiologie du plancher pelvien, ainsi que l'apprentissage de l'auto-rééducation [4,13,27,28,34,57]. De plus, la délivrance de conseils sur des habitudes sexuelles saines, tels que l'adoption de positions sexuelles adaptées et l'utilisation de lubrifiants font partie du champ de compétence du MK [12-14,27,28].

Le renforcement du plancher pelvien constitue un aspects fondamental du traitement [4,22,57].
Des techniques comme le biofeedback, le contrôle neuro-musculaire ou encore les exercices de
Kegel sont autant de techniques utilisées pour renforcer le périnée [10,13,22,27,28,34,57]. Les
exercices de relaxation et de respiration permettent une amélioration de l'activité de repos et
l'augmentation de la flexibilité vaginale [4,12,13,22,27,28,57]. Parmi les techniques manuelles,
les massages intravaginaux et transvaginaux ainsi que les massages de Thiele sont pratiqués
[4,10,12,13,27,28,34]. Les étirements musculaires et la libération myofasciale du périnée et de
l'abdomen et le trigger point contribuent également à améliorer la mobilité et à réduire les tensions musculaires [4,10,13,27,28,34,57].

Par ailleurs, l'électrothérapie, la thermothérapie et la cryothérapie sont des modalités du traitement de la dyspareunie [10,12,13,27,34,57]. L'imagerie motrice explicite (EMI), fréquente en rééducation pour traiter les douleurs nocioplastiques chroniques du dos, de la main ou du pied, pourrait être une thérapeutique prometteuse. L'EMI vise à réduire la douleur anticipée et ainsi l'anxiété associée aux douleurs pelviennes. Toutefois, de nouvelles recherches sont nécessaires pour confirmer son efficacité dans ce contexte [29].

Le MK accompagne la femme et le couple [19]. Ainsi, tout au long de la rééducation, le partenaire peut être impliqué et formé pour pratiquer certains exercices avec la partenaire [57].

Enfin, la rééducation pelvi-périnéologique peut être enrichie par des approches complémentaires intégrant un soutien psychosocial [12]. Ces interventions visent à favoriser un changement de comportement et incluent l'éducation à la douleur ainsi que des techniques de gestion de l'anxiété [13,27,32,34,48]. Par ailleurs, une prise de conscience corporelle et l'utilisation d'une thérapie cognitivo-comportementale, notamment avec l'aide d'accommodateurs vaginaux, peuvent être mises en place [4,10,13,22,27,28,48,57].

Malgré les recommandations, la kinésithérapie reste une ressource sous-utilisée et insuffisamment exploitée dans le traitement des dysfonctions sexuelles [13,57]. Le rôle spécifique des MK dans l'optimisation de ces prises en charge demeure non clairement établi [4]. De plus, à ce jour, il n'existe pas de définition détaillée des techniques les plus adaptées au traitement de la dyspareunie, ni de protocole standardisé précisant leurs paramètres d'utilisation optimaux [12,27,28]. Ces constats révèlent la nécessité de mener des recherches supplémentaires de haute qualité afin de mieux évaluer le rôle de la kinésithérapie et de définir un protocole de traitement standardisé pour la dyspareunie [4,12,27].

### 1.6.2 Les limites d'une prise en charge kinésithérapique focalisée sur l'aspect physique de la dyspareunie

Historiquement, la kinésithérapie suivant le modèle biomédical de la santé [35]. Le MK sont formés pour évaluer les conditions physiques d'un point de vue structurel ou anatomique [45]. Cependant, le modèle biomédical, à lui seul, ne suffit pas à rendre compte de la complexité de
la douleur [5,65]. Un changement de paradigme récent met en avant un modèle BPS, qui reconnaît le lien indissociable entre le corps et l'esprit [35].

La prévalence élevée de l'anxiété chez les patients souffrant de douleurs chroniques souligne la nécessité pour les MK de développer des compétences spécifiques pour identifier et traiter ces troubles [44]. Le modèle BPS, considérant à la fois les aspects physiques et psychosociaux de la douleur, impose aux MK une compréhension approfondie des facteurs psychosociaux influençant l'état de leurs patients [35]. Depuis les quinze dernières années, les MK prennent progressivement conscience de l'impact psychosocial sur la douleur [56,59,65]. Cette évolution vers une approche plus holistique de la kinésithérapie a permis d'intégrer les traitements physiques et psychologiques dans une PEC combinée [45,66]. Depuis plus de 40 ans, l'approche combinée de la kinésithérapie et de la psychologie est recommandée pour améliorer l'efficacité du traitement [59]. Cette approche intégrée est de plus en plus préconisée comme intervention de première intention pour les patients souffrant de douleurs chroniques [13,57,66]. L'élargissement du rôle des MK dans les soins multidisciplinaires, permet d'offrir une réponse plus complète aux besoins psychologiques et physiques des patients. Toutefois, le rôle spécifique du MK dans le cadre de ces approches reste encore à approfondir [65].

Bien que l'approche physique puisse entraîner une amélioration notable de la douleur, aucune amélioration significative des niveaux d'anxiété et de dépression n'a été observée [27]. Il est donc essentiel de ne pas se limiter à une approche purement physique, mais d'explorer également les facteurs socioculturels et psychologiques associés à la dyspareunie [27].

Les MK sont considérés comme des professionnels de la santé « physique ». Cependant, la dépression et l'anxiété font fréquemment partie de leur pratique quotidienne [35]. En effet, 40 % des MK rapportent être en contact quotidiennement avec des patients en détresse psychologique, et 81 % le sont de manière hebdomadaire [36]. De plus, en raison du caractère invasif de la rééducation pelvienne, les MK font souvent face à des réactions d'anxiété in vivo lors des séances. Cette proximité avec les patientes permet au MK de pouvoir identifier et gérer ces réactions émotionnelles directement au cours de la PEC [32]. Le MK joue un rôle essentiel dans l'amélioration de la qualité de vie des patients et pourrait contribuer de manière significative à leur PEC psychologique [48,56]. Le domaine de la santé mentale touche la psychiatrie, la médecine générale, la psychologie, les soins infirmiers en santé mentale et le travail social [35]. Cependant, un second groupe de professionnels, qualifiés de « professions
de la santé physique », incluant la kinésithérapie, la pédiatrie, l'orthophonie, la chiropractie, l'odontologie, l'audiologie, la médecine chinoise, jouent également un rôle dans la santé mentale [35]. L'Australian Physiotherapy Association a d'ailleurs demandé en 2021 la reconnaissance officielle du rôle des physiothérapeutes en santé mentale [35].

Idéalement, les interventions physiques et psychothérapeutiques devraient être réalisées dans le cadre d'une équipe pluridisciplinaire, où les MK collaborent avec les professionnels de la santé mentale [45,66]. Toutefois, dans la pratique, les MK sont souvent amenés à réaliser ces interventions de manière autonome, en raison du manque de personnel spécialisé et des contraintes financières associées aux soins [66]. Pour conclure, une approche physique seule en kinésithérapie s'avère insuffisante pour traiter efficacement la dyspareunie, en raison de ses dimensions psychosociales.

### 1.6.3 Importance des techniques de gestion de l'anxiété dans la rééducation de la dyspareunie

Les approches psychologiques de la gestion de la douleur chronique sont utilisées depuis les années 1960 et ont évolué en trois grandes vagues au cours du XXème siècle [55]. Premièrement, l'approche comportementaliste, basée sur les travaux de Pavlov, Watson, et Skinner au début des années 1900, applique les théories de l'apprentissage à la douleur. La théorie cognitiviste, développée dans les années 1950 intègre une approche auto-éducative, aidant les patients à comprendre leur douleur et à contrôler leurs pensées. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) regroupent ces deux premières approches. Enfin, la dernière vague, plus récente, intègre des techniques comme la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) et la méditation en pleine conscience, aidant les patients à vivre avec la douleur de manière plus apaisée [55].

Ces psychothérapies sont généralement dispensées par des psychologues ou sexologues, mais peuvent aussi l'être par d'autres professionnels de santé [51]. Cependant, ces derniers peuvent être moins compétents pour identifier les dynamiques relationnelles problématiques liées à la douleur sexuelle féminine. En voyant souvent le rapport sexuel comme un objectif, ils risquent de négliger la complexité émotionnelle et relationnelle de la situation, ce qui peut conduire à des solutions superficielles et un traitement insuffisant des besoins des patientes [32].
L'intégration de psychothérapies dans le traitement kinésithérapique aide à soutenir les patients, tout en traitant les aspects cognitifs de leur anxiété [42,59]. Les avantages des stratégies psychosociales en kinésithérapie sont reconnus dans la littérature dans le traitement BPS des douleurs musculosquelettiques chroniques [45,65]. En effet, la kinésithérapie combinée à la psychologie présente une amélioration significative de la qualité de vie par rapport à la kinésithérapie seule [56,59,65]. Ces soins combinés permettent une réduction de la douleur, de la dépendance aux analgésiques, et de l'utilisation du système de santé, tout en favorisant une meilleure adhésion et alliance thérapeutique [31,34,45,55-57,65]. En outre, les programmes combinés présentent un taux d'abandon plus faible comparé à ceux exclusivement basés sur la kinésithérapie [59].

La gestion de l'anxiété peut aider les femmes atteintes de dyspareunie à mieux faire face à la douleur [6,31]. Après TCC, les femmes signalent une réduction significative de la douleur, de la tension musculaire pelvienne et une amélioration de la satisfaction sexuelle et de l'anxiété [14,57].

En complément du traitement, les MK disposent de plusieurs psychothérapies [5,22,64]. Parmi ces interventions, l'entretien motivationnel renforce la confiance des patientes en leur offrant un rôle actif dans la gestion de leur douleur et de leur anxiété [45,55,65]. Les kinésithérapeutes intègrent également des approches telles que la définition d'objectifs, la relaxation, et les techniques cognitivo-comportementales, notamment la gestion des pensées négatives, l'exposition graduelle, les stratégies d'adaptation positives et l'affirmation de soi [14,22,45,64,65]. D'autres méthodes, mentionnées mais peu détaillées, incluent les approches comme Feldenkrais, la thérapie somato-cognitive de Mensendieck, la physiothérapie psychomotrice norvégienne, l'approche psychomotrice, l'approche psychosomatique et la théorie cognitive sociale [45].

La thérapie cognitivo-comportementale est la technique de santé mentale la plus utilisée par les MK [45]. Initialement conçue pour traiter l'anxiété lors d'examen pelviens, elle s'est révélée efficace pour réduire l'anxiété et les pensées catastrophiques [32,55,64]. Elle vise à modifier les comportements inadaptés et les réponses sensorielles dysfonctionnelles [55]. Cette approche encourage une gestion autonome de la douleur en transformant la perception de celle-ci en une condition maîtrisable par des stratégies actives, plutôt qu'un problème nécessitant un traitement passif [55]. En kinésithérapie, la TCC utilise de multiples moyens pour réduire l'anxiété,
modifier les comportements dysfonctionnels et améliorer la gestion de la douleur [55]. Parmi ces outils, on trouve les exercices de relaxation et les exercices de Kegel, et la désensibilisation systématique, qui consiste à exposer progressivement les patientes à des situations anxiogènes tout en leur apprenant à se détendre [22,31,55]. Cela permet de réduire l'anxiété des femmes de manière contrôlée et progressive [55]. La restructuration cognitive permet d'identifier et de remplacer les pensées négatives par des pensées moins anxieuses [14,22,31,55]. D'autres approches incluent l'éducation thérapeutique, le coping positif adapté à la douleur et la diversion de l'attention pour réduire l'anxiété immédiate [31,55,57]. Peu mentionnée, l'imagerie mentale peut être utilisée pour imaginer des scénarios moins anxiogènes [31,55,64,65]. L'inclusion du partenaire dans la TCC peut être utile pour soutenir la femme et le couple dans le processus de soins [19,22,57]. La TCC a démontré son efficacité dans le traitement de la douleur pelvienne chronique, notamment en réduisant l'intensité de la douleur, l'anxiété, et le catastrophisme, tout en améliorant le fonctionnement sexuel et la satisfaction globale des patientes [57,67].

L'ACT, autre approche psychologique, développe la capacité de vivre une expérience douloureuse et anxiogène sans la combattre mais plutôt en l'acceptant [55].

Peu mentionnée, la thérapie de pleine conscience ou *mindfulness*, est intéressante dans la PEC de l'anxiété [5,32,42,55,65]. Elle se concentre sur l'état psychologique, émotionnel et physique du patient, en favorisant une acceptation sans jugement de ses sensations [32,55]. Elle inclue des interventions basées sur la pleine conscience, comme l'utilisation d'inserts vaginaux dans des programmes de kinésithérapie [32,57]. Ces interventions permettent aux patientes de vivre des expériences positives, désirées et contrôlées de la pénétration vaginale [32]. De plus, des approches de couple basées sur la pleine conscience redéfinissent le rapport sexuel en tant qu'expérience, et non comme un objectif, favorisant l'autonomie [32]. Cette approche dépathologisante permettant de gérer les réactions anxieuses in vivo, est adaptée au contexte kinésithérapeutique [32].

Enfin, l'hypnothérapie est une approche prometteuse dans la PEC des douleurs et de l'anxiété liées à la dyspareunie, bien que les études soient encore limitées [57,64]. Des améliorations significatives de la douleur, une réduction presque complète de l'anxiété et une amélioration de la satisfaction sexuelle ont été rapportées chez les patientes ayant bénéficié de cette approche [57,64].
1.6.4 Les limites de l'approche psychothérapeutique de l'anxiété en kinésithérapie

Bien que l'approche BPS soit recommandée depuis plusieurs années dans le traitement
kinésithérapique, sa mise en pratique reste difficile pour les professionnels de santé [47]. Les
problèmes psychologiques, tels que l'anxiété, sont souvent négligés, et les études tendent à se
concentrer principalement sur les aspects musculosquelettiques du traitement en kinésithérapie
[4,17]. Bien que l'approche BPS soit théoriquement soutenue par les kinésithérapeutes, son
application est hétérogène et peu d'entre eux intègrent les aspects psychologiques de manière
adéquate malgré une formation [47,67]. A ce jour, il manque de clarté et de consensus
scientifiques sur la meilleure façon d'aborder la santé mentale et la psychologie en
kinésithérapie [36,47]. De plus, les interventions dirigées par des kinésithérapeutes basées sur
le modèle BPS restent limitées, avec peu de recherches sur les facteurs psychosociaux dans la
douleur musculosquelettique chronique [45,66]. L'absence de protocoles standardisés pour
intégrer des techniques de gestion de l'anxiété dans les traitements de kinésithérapie constitue
également un obstacle [26,45]. En outre, les études ne précisent pas quel professionnel de santé
prend en charge la santé mentale dans une équipe multidisciplinaire [45]. Bien que les
kinésithérapeutes reconnaissent l'impact des facteurs cognitifs, psychologiques et sociaux sur
l'expérience de la douleur, ils ne les identifient pas toujours comme des causes sous-jacentes
des comportements observés ni comme des éléments modifiables pour une intervention ciblée
[67]. De plus, peu de kinésithérapeutes utilisent des mesures validées pour dépister les
problèmes psychosociaux [36,67].

Plusieurs limites entravent l'intégration des approches psychothérapeutiques dans la pratique des kinésithérapeutes. La principale limite réside dans le manque de connaissances, de compétences et de formations spécifiques des kinésithérapeutes [35,36,44,56,59,65,67]. Il est nécessaire de les former à l'utilisation de modèles cognitifs et/ou comportementaux afin d'aider les patients à mieux gérer leur douleur ainsi que les composantes émotionnelles associées à leur trouble [13,44,56]. Le manque de temps est également rapporté, les soins physiques étant souvent priorisés au détriment d'une approche BPS [56,65]. Cette tendance est liée aux croyances inculquées par leur formation initiale basée sur les concepts biomédicaux [37]. En effet, la plupart des kinésithérapeutes favorisent une approche biomédicale de la douleur [45,58,67]. De plus, l'absence de définitions claires des contenus psychothérapique engendre un flou sur le rôle et le champ d'exercice du kinésithérapeute, le chevauchement des rôles du MK et du psychothérapeute pouvant être source de confusion [59,65]. Ce manque de clarté
contribue aux sentiments de confusion et d'incompétences chez les MK pour la mise en œuvre de psychothérapies [35,45,59,65,66]. Souvent, les MK appliquent les techniques psychothérapeutiques sans les identifier comme telles [65]. Bien qu'ils reconnaissent partiellement l'impact des facteurs cognitifs, émotionnels et sociaux sur la douleur chronique, ceux-ci manquent de confiance pour intervenir dans ces domaines [35,59]. En effet, les MK sont en difficulté pour gérer les réactions émotionnelles de leur patient [35,65,67]. Enfin, la recherche sur l'utilisation des psychothérapies par les kinésithérapeutes, notamment des TCC, reste limitée. Ces techniques, bien que pertinentes, seraient parmi les moins utilisées en pratique clinique par les MK [56,65,67].

Bien que l'approche BPS soit recommandée pour traiter la dyspareunie, la dimension psychologique, notamment l'anxiété liée à la douleur, est souvent mal prise en compte dans les pratiques cliniques [10,26]. Bien théorisée dans la littérature, l'application pratique du BPS par les kinésithérapeutes reste souvent limitée. La PEC kinésithérapique de la dyspareunie est bien documentée sur le plan physiologique mais l'intégration de la gestion de l'anxiété dans la pratique demeure sous-développée. La littérature met principalement en avant les TCC pour traiter l'anxiété associée à la dyspareunie. Toutefois, cette focalisation exclut d'autres approches psychothérapeutiques qui pourraient également être pertinentes, telles que la thérapie de pleine conscience, l'ACT, ou encore l'entretien motivationnel. Une exploration plus large des outils psychothérapeutiques pourrait enrichir l'approche BPS et ainsi permettre aux patientes souffrant de dyspareunie de bénéficier d'un traitement kinésithérapique global.

## 1.7 Problématique

À la lumière de la littérature, la dyspareunie impacte fortement la qualité de vie des femmes, en grande partie en raison de l'anxiété qu'elle génère. Cette composante anxieuse, souvent sous-estimée, constitue pourtant un facteur clé dans l'efficacité de la rééducation. Dès lors, il est essentiel de s'interroger sur le rôle que peuvent jouer les MK dans sa PEC. La question centrale de cette recherche est donc : Comment les masseurs-kinésithérapeutes prennent-ils en charge l'anxiété au cours des séances de rééducation génito-pelvienne chez les femmes souffrant de dyspareunie afin d'optimiser leur traitement ?
## 1.8 Hypothèse

Dans ce contexte, nous formulons l'hypothèse selon laquelle l'intégration de stratégies psychothérapeutiques dans le cadre de la rééducation périnéale chez les patientes souffrant de dyspareunie pourrait diminuer l'anxiété et, par conséquent, améliorer leur qualité de vie.

## 2 Méthodologie

L'objectif de cette recherche est de comprendre comment les MK prennent en charge l'anxiété lors des séances de rééducation génito-pelvienne chez les patientes souffrant de dyspareunie, afin d'optimiser le traitement et d'améliorer la qualité de vie de ces femmes.

### 2.1 Argumentation de la méthode

La recherche scientifique repose sur deux grands types de méthodologies, souvent perçues comme opposées mais en réalité complémentaires : les approches quantitatives et qualitatives.

La méthodologie quantitative cherche à mesurer, quantifier et tester des hypothèses de manière objective, tandis que la méthodologie qualitative vise à comprendre des expériences et les aspects subjectifs, non mesurables, de la réalité humaine [68,69].

Dans le cadre de notre mémoire, nous nous intéressons à la parole des MK concernant la PEC de l'anxiété chez les femmes souffrant de dyspareunie. En ce sens, nous avons privilégié une approche qualitative, plus adaptée à l'exploration des expériences professionnelles des MK.

L'approche qualitative, ancrée dans les sciences humaines et sociales, permet d'appréhender des facteurs subjectifs et complexes à quantifier [68]. L'approche compréhensive permet d'explorer les relations entre la « réalité du clinicien » et la « science théorique » tout en étudiant les représentations et les pratiques sociales des professionnels de santé [70]. Elle apparaît ainsi comme une méthode pertinente pour analyser et expliquer les décalage entre les référentiels et les pratiques médicales [68].

La recherche qualitative s'intéresse aux déterminants des comportements des acteurs : elle permet de recueillir des données verbales ouvrant sur une démarche interprétative [68].

Le choix de l'entretien comme outil de recueil de données s'est imposé pour sa capacité à analyser le sens que les acteurs donnent à leur pratique et aux évènements auxquels ils ont été
confrontés. La littérature décrit plusieurs entretiens dans la recherche qualitative : individuel, collectif, directif, semi-directif, non directif, libre, compréhensif, récit autobiographique... [71].

L'entretien compréhensif permet d'explorer les perceptions, les expériences et les significations que les individus attribuent à leurs actions et à leur environnement. C'est pourquoi nous avons retenu cet outil de recueil de données pour notre recherche.

## 2.2 Description de la méthode : l'entretien compréhensif

Selon J-C. Kaufmann, l'entretien compréhensif est un entretien sociologique, de style conversationnel, caractérisé par un échange ouvert aux aléas et aux variations de ton. Ce type d'entretien permet de produire des significations sociales, de mettre en forme de la réalité et la cohérence identitaire des participants [69,72,73]. Cet outil emprunte des techniques de l'entretien semi-directif sans être neutralisé par une méthodologie rigide, permettant une adaptabilité et une flexibilité dans l'usage des techniques d'enquête [69,72].

De ce fait, la souplesse de cette méthode permet au chercheur d'adapter ses questions en fonction des réponses de l'interviewé, et d'explorer des éléments inattendus qui peuvent émerger au cours de l'entretien [73,74]. Ce type d'entretien favorise donc l'analyse des pratiques à partir des données brutes de la parole et laisse place à la déduction des théories [69,73].

L'enquêteur adopte une posture active : il réagit, exprime des opinions, fait des commentaires et manifeste son intérêt [69,71]. Cette posture empathique vise à entrer dans le monde de l'informateur, en utilisant le charme et l'humour pour instaurer un climat de confiance. Cette dynamique relationnelle enquêteur-enquêté permet d'aller au-delà des apparences sociales et d'atteindre des aspects plus profonds de l'identité de l'interviewé [71–73].

L'entretien compréhensif requiert ainsi de partir des observations de terrain pour construire des hypothèses explicatives [69,71–73].

Après la collecte des données, le travail de l'enquêteur consiste à analyser les informations obtenues en suivant une démarche rigoureuse. Cela inclut l'identification de thèmes émergents qui permettent d'élaborer des hypothèses, l'enquêteur interprètera ensuite ces systèmes de pensée et de valeurs [73].
Ainsi, l'entretien compréhensif s'est imposé comme un choix évident pour la collecte de données, car il permet d'explorer en profondeur les perceptions, représentations et pratiques des MK spécialisés en pelvi-périnéologie concernant la PEC de l'anxiété chez les patientes souffrant de dyspareunie. Contrairement à d'autres méthodes plus structurées ou semi-directives, l'entretien compréhensif est plus souple et permet une expression plus libre, permettant aux interrogés de détailler leurs expériences, leurs stratégies thérapeutiques, ainsi que leur approche de l'anxiété dans le traitement des patientes. Cette méthode, flexible et non contraignante, permet aux professionnels de s'exprimer librement, sans se sentir limités par des questions trop dirigées.

Enfin, la méthode est particulièrement adaptée à notre problématique, qui porte sur des aspects subjectifs de la pratique professionnelle, souvent liés à des émotions et des perceptions personnelles. L'entretien compréhensif permet ainsi d'obtenir des informations nuancées sur la manière dont ces professionnels abordent les enjeux psychologiques liés à la dyspareunie et à la gestion de l'anxiété, tout en respectant les principes éthiques de la recherche qualitative.

## 2.2.1 Sélection des participants

Après avoir sélectionné et justifié notre méthode de recueil de données, nous définissons les critères de sélection pour notre population cible. Pour garantir la pertinence de notre recherche et assurer sa représentativité, nous avons défini des critères d'inclusion précis. Ainsi, nous interrogerons des masseurs-kinésithérapeutes diplômés d'État, spécialisés en pelvi-périnéologie et/ou dans la PEC des troubles liés à la sexualité. Nous ne retiendrons pas les MK non spécialisés en pelvi-périnéologie ainsi que ceux qui, bien que spécialisés, prennent rarement en charge des patientes souffrant de dyspareunie. Nous exclurons de notre enquête les MK indisponibles pour un entretien approfondi, ainsi que ceux susceptibles d'avoir des conflits d'intérêts. Ainsi, les MK ayant des liens financiers avec des laboratoires, en partenariat avec des institutions académiques ou commercialisant des formations seront exclus de l'étude car tous ces éléments peuvent influencer et affecter l'objectivité de leurs réponses.

## 2.2.2 Questionnaire pré-enquête

Après avoir défini les critères de sélection des participants, nous réaliserons un questionnaire pré-enquête pour garantir la pertinence des entretiens compréhensifs et optimiser leur préparation (Annexe 2). Cette enquête préliminaire est indispensable pour vérifier que les MK
intègrent la PEC de l'anxiété au cours des séances de rééducation de la dyspareunie avant d'étudier comment ils la prennent en charge.

En complément, le questionnaire permettra de recueillir des informations générales nécessaires à la structuration de l'échantillonnage et à l'organisation des entretiens. Ces données serviront également à justifier la représentativité des résultats qualitatifs obtenus à partir des entretiens compréhensifs.

Le questionnaire pré-enquête sera diffusé auprès des membres de l'Association Française de Rééducation en Pelvi-Périnéologie (AFRePP) et de l'Ecole Internationale de Rééducation du Plancher Pelvien (EIRPP), des organisations professionnelles regroupant des praticiens et des chercheurs spécialisés dans la périnéologie, la pelvi-périnéologie et les pathologies associées au périnée. Des associations offrant des formations en pelvi-périnéologie reconnues par l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Pour sélectionner les MK participant aux entretiens, nous contacterons spécifiquement les professionnels figurant dans l'annuaire de l'AFRePP et l'EIRPP, exerçant dans les départements 06 et 83 et prenant en charge les douleurs génito-pelviennes.

Le 06 janvier 2025, un e-mail est envoyé aux professionnels sélectionnés (Annexe 1), incluant un lien vers le questionnaire pré-enquête. Cette communication vise à maximiser la participation et à garantir que les professionnels retenus répondent aux critères d'inclusion nécessaires pour enrichir notre étude qualitative.

### 2.2.3 Formulaire de consentement préalable

Avant la réalisation de nos entretiens, nous établirons un formulaire de consentement qui sera imprimé, lu et signé par chaque participant avant de démarrer l'entretien. La fiche de consentement respecte les critères éthiques de la recherche qualitative : elle présente les objectifs de la recherche, garantit l'anonymisation et la confidentialité des données recueillies. Elle précise que si l'interrogé le souhaite, les résultats pourront lui être restitués. Elle mentionne également que chaque participant est libre de se retirer de l'étude à tout moment, sans avoir à fournir de justification. Enfin, elle indique que les entretiens ne donneront lieu à aucune rémunération et que les données collectées pourront être supprimées sur demande du participant.
### 2.2.4 Guide d'entretien

L'entretien compréhensif se base sur un guide souple, non structuré par un cadre catégoriel strict issu de la littérature. Nos entretiens seront orientés par une hypothèse inaugurale, qui s'enrichira des réponses recueillies au fil des discussions. Cette hypothèse de départ constituera le fil conducteur des entretiens, complétée par des questions de recentrage pour maintenir l'interlocuteur sur le sujet. Ces questions sont particulièrement importantes, car elles permettent à l'interrogé de s'exprimer librement tout en facilitant une conversation plus riche que de simples réponses. Elles doivent donc suivre le cours naturel de la conversation et rester cohérentes. J-C. Kaufmann recommande de construire les questions de manière progressive, en les formulant au fur et à mesure qu'elles viennent à l'esprit, puis en les regroupant par thèmes. La grille d'entretien doit être structurée comme un outil scientifique, en renforçant les éléments centraux et en contrôlant les aspects périphériques, tout en écartant les informations superflues [69]. L'interrogé disposera de la question inaugurale tout au long de l'entretien afin de s'y référer et de maintenir le fil de la discussion.

Notre question inaugurale sera la suivante : « Au regard de votre expérience en tant que masseur-kinésithérapeute spécialisé en pelvi-périnéologie, quelles sont les stratégies thérapeutiques que vous mettez en place pour prendre en charge l'anxiété chez les femmes souffrant de dyspareunie ? ».

La grille d'entretien avec les questions de recentrage en appui à la réalisation des entretiens compréhensifs est disponible en annexe (Annexe 4). Cette grille de questions constitue un simple guide pour le chercheur, agissant comme un aide-mémoire personnel pour assurer une maîtrise fluide de l'entretien tout en veillant à aborder les thèmes essentiels. Flexible et évolutive, elle est conçue pour s'adapter et s'enrichir en fonction de la direction prise par la conversation [69].

Nos interlocuteurs disposeront d'une feuille sur laquelle sera inscrite la question inaugurale, afin qu'ils puissent s'y référer tout au long de l'entretien et qu'ils gardent en vue le sujet principal de la conversation.
### 2.2.5 Déroulé et modalité des entretiens

Nous nous assurons de confirmer chaque entretien par mail et/ou SMS la veille de la rencontre, afin de rappeler le rendez-vous aux participants. Le jour venu, à l'heure et au lieu convenus avec le MK sélectionné, l'entretien commence par une présentation mutuelle et les remerciements sincères pour la disponibilité et la participation volontaire du MK à notre étude. Nous remettons ensuite la feuille de consentement à notre participant, en soulignant son importance, et nous donnons au participant le temps nécessaire pour la lire attentivement, la signer, et poser toute question éventuelle. Avant de débuter l'entretien, nous décrivons en détail toutes les modalités de l'entretien, en précisant les objectifs et le déroulement prévu. Chaque entretien est enregistré avec l'application Dictaphone sur iPhone, permettant l'analyse ultérieure des données, en ayant préalablement obtenu l'autorisation explicite du MK pour l'enregistrement.

L'entretien commencera par un rappel du contexte et des objectifs de notre mémoire, conduisant progressivement à notre question inaugurale. Le début de l'entretien sera principalement consacré à poser le cadre, ce qui impliquera une prise de parole plus importante de notre part. Sans poser une multitude de questions, notre intervention visera à instaurer un style conversationnel naturel. Nous poserons des questions simples et accessibles, favorisant ainsi un climat de confiance et une dynamique fluide pour "briser la glace" et mettre l'interlocuteur à l'aise. [69]. Rapidement, l'approche conversationnelle empathique va permettre de rompre la hiérarchie de l'entretien en permettant à l'interrogé de se sentir sincèrement écouté, d'aller plus en profondeur dans ses propos. Notre rôle d'enquêteur est d'analyser en direct les réponses de notre interlocuteur de façon pertinente, n'hésitant pas à abandonner notre grille d'entretien, et de nous investir pleinement dans la conversation. Notre grille d'entretien nous permettra la relance et le recentrage afin d'obtenir un approfondissement ou un repérage des indices plus incisifs. Il ne faut cependant pas oublier que les questions les plus pertinentes sont celles qui émergent d'une réflexion directe des propos de notre interrogé [69,72]. Nous mettrons fin aux entretiens lorsque les données recueillies atteindront un point de saturation. Cette phase de saturation intervient quand les idées des interlocuteurs n'apportent plus d'éléments nouveaux, que les informations sont clarifiées et affinées. Lorsque cette étape est atteinte, nous clôturons l'entretien, en nous assurant au préalable que tous les thèmes aient été abordés [69]. En accord avec l'interlocuteur ou lorsque son attitude le suggère, nous mettons fin à l'entretien. Enfin,
nous remercions chaleureusement le participant pour sa disponibilité et son implication, puis
stoppons l'enregistrement audio.

## 2.3 Exploitation des données qualitatives

Après avoir passé tous nos entretiens et recueillis toutes nos données, nous allons exploiter ces données. Nous commencerons d'abord par retranscrire à l'écrit de façon exhaustive et fidèle tous les enregistrements. Cette retranscription écrite sera ensuite analysée selon une méthode d'analyse qualitative précise.

### 2.3.1 Gestion des données et respect de la confidentialité

Nous accordons une importance primordiale au respect de la confidentialité des participants tout au long de notre recherche. Les enregistrements audios seront conservés pendant une durée d'un an, après quoi ils seront détruits. Lors de la retranscription des entretiens, toutes les informations permettant d'identifier les participants, telles que le nom du cabinet, la ville, les noms et prénoms des collègues, ainsi que toute autre donnée personnelle, seront remplacées par des parenthèses. Si le nom du cabinet est cité, il sera retranscrit de cette façon : (Nom du cabinet). L'identité de l'interviewé sera anonymisée en utilisant uniquement l'initiale K, tandis que nos interventions en tant que chercheur, seront identifiées par la lettre J.

### 2.3.2 Retranscription linéaire des entretiens

Les enregistrements audios seront retranscrits de manière linéaire à l'aide du logiciel *Turboscribe*, transformant ainsi le matériau de base en un texte écrit, plus centré sur le langage. Conformément à la méthode de J-C. Kaufmann, qui préconise une restitution aussi fidèle que possible des entretiens compréhensifs, l'intégralité des verbalisations, y compris les bégaiements, hésitations et répétitions, sera conservée [69]. Étant donné le style conversationnel de ces échanges, nous avons également jugé pertinent d'inclure les données paraverbales, telles que les rires et les soupirs, sous la forme (*rire*). Bien que la retranscription intégrale transforme et simplifie la complexité du réel, le texte écrit reste un bon matériau d'analyse [69]. Afin de faciliter l'étude des discours, chaque ligne sera numérotée.
## 2.4 Analyse du matériau

L'analyse du matériau est l'étape venant après la retranscription des entretiens. Définie par Berselson comme « une technique de recherche pour la description objective, systématique et quantitative du contenu manifeste des communications, ayant pour but de les interpréter », l'analyse de contenu est une méthode utilisée pour décrire et interpréter les communications, en s'appuyant sur un ensemble de techniques permettant de traiter le contenu des discours [75]. Cette approche repose sur le fait que les discours, en reflétant les faits sociaux, transmettent un sens profond qui permet de mieux comprendre la vie sociale à travers les comportements humains et leur signification [76]. Cette méthode permet une interprétation scientifique du langage en identifiant les structures et régularités des discours [76]. L'analyse de contenu est un processus qui englobe plusieurs méthodes qualitatives comme l'analyse phénoménologique pour comprendre les phénomènes de manière authentique et l'analyse thématique, qui permet d'obtenir une vue d'ensemble d'un corpus [77]. Pour obtenir une analyse précise et atténuer les biais potentiels d'une méthode unique, nous recourrons à l'analyse thématique, complétée par une analyse fréquentielle et une analyse phénoménologique.

### 2.4.1 L'analyse thématique

L'analyse thématique est une méthode de recherche qualitative qui repose sur une approche objective, systématique et quantifiée de la description du contenu manifeste d'une communication [76,78]. Elle consiste à analyser et traiter un corpus en identifiant des unités de sens appelées « thèmes » et « sous-thèmes » représentatifs du contenu analysé en lien avec l'orientation de la recherche [75,77,78]. L'analyse thématique repose sur l'identification de « noyaux de sens » présents dans le corpus et dont la fréquence d'apparition peut être significative pour l'objectif de l'étude [75]. Dans le contexte de notre étude, cette analyse permet principalement d'examiner les stratégies communes employées par les MK pour gérer l'anxiété en rééducation. Selon la méthodologie proposée par J-C. Kaufmann, les thématiques ne sont pas établies avant l'entretien mais émergent après coup à l'analyse [69]. On parle alors d'une catégorisation a posteriori. La manipulation thématique repose sur la classification des éléments significatifs dans des « boîtes » [75,76]. La première étape de l'analyse est la pré-analyse, qui consiste à définir les hypothèses et les objectifs, ainsi qu'à élaborer des indicateurs. S'en suit la thématisation, qui repose sur l'identification, le regroupement, la fusion et la hiérarchisation des thèmes sous des rubriques pertinentes. Enfin, la troisième étape est le codage
permettant de segmenter le texte en unités de sens appelés verbatims (mots, des phrases ou des thèmes) [75,78]. Dans un souci de qualité, les catégories thématiques doivent respecter plusieurs principes fondamentaux : chaque élément ne peut être affecté qu'à une seule catégorie, elles doivent être homogènes, productives, pertinentes, objectives et fiables, permettant ainsi une classification cohérente et reproductible des données [75,78]. Cependant, l'analyse thématique présente certaines limites. Elle peut parfois apparaître trop simpliste et descriptive, elle expose au risque de subjectivité dans le choix des catégories et elle peut éprouver des difficultés à saisir pleinement le contexte et les intentions des participants [76].

### 2.4.2 Classification des occurrences dans les thématiques

Après plusieurs lectures flottantes de nos différents entretiens, la pré-analyse nous a permis d'élaborer des hypothèses interprétatives du discours. Pour chaque corpus, nous examinons les effets de fréquence et les thématiques qui en ressortent. Nous découpons ensuite le discours en unité de sens pour créer les verbatims, qui constitueront le fondement de notre cadre catégoriel. Deux types de catégories se distinguent des discours des interrogés : les catégories inhérentes à la PEC de l'anxiété en rééducation chez les dyspareuniques et d'autre part des occurrences non relatives à cette PEC. Ces dernières sont alors classées dans une thématique nommée « Autres ». Bien que ne relevant pas directement de notre objet d'étude, ce thème sera analysé afin d'enrichir notre recherche.

Les unités de sens issues des entretiens seront regroupées en sous-thèmes, lesquels seront eux-mêmes associés à un thème en fonction de leur sens déterminant alors le cadre catégoriel.

### 2.4.3 Transversalité thématique

Après avoir défini de manière indépendante et a posteriori le cadre catégoriel de chaque entretien, les différents cadres catégoriels obtenus sont confrontés et comparés. Cette étape a pour but d'identifier les convergences et divergences entre les thèmes et sous-thèmes émergents de chaque entretien, permettant ainsi d'affiner et d'homogénéiser l'ensemble des thématiques. Cette confrontation instaure une cohérence entre les différents éléments analysés, regroupe les thèmes similaires et clarifie les distinctions entre les sous-thèmes afin de faciliter la comparaison des résultats entre les entretiens. La transversalité thématique assure une analyse plus fiable et valide en s'assurant que les catégories choisies sont appropriées, clairement définies et peuvent être appliquées de façon cohérente à tous les corpus étudiés.
### 2.4.4 Analyse fréquentielle

Suite à la codification et à la catégorisation des données selon les thèmes pertinents, nous procédons à une analyse fréquentielle complémentaire à notre analyse thématique. Cette approche, inspirée par Berelson, apporte une dimension quantitative en mettant en évidence les thèmes abordés lors des entretiens [78,79]. Dans un contexte qualitatif, l'analyse fréquentielle consiste à examiner la fréquence d'apparition des thèmes et sous-thèmes identifiés afin d'en dégager des tendances et des schémas significatifs. Combinée à une analyse thématique, l'analyse fréquentielle quantifie et contextualise les thèmes émergents permettant une interprétation plus nuancée et approfondie des données recueillies. Cette approche repose sur le décompte du nombre d'occurrences pour chaque thème et sous-thème, ainsi que sur le nombre de MK ayant mentionné chaque catégorie et sous-catégorie [79].

La variation du nombre d'occurrences entre les thèmes et d'un entretien à l'autre peut refléter des différences d'importance, de perception et de structure du discours. Un thème fréquemment mentionné peut refléter une préoccupation centrale, une pratique ou une expérience partagée par les MK. À l'inverse, un thème ou sous-thème moins présent peut indiquer une moindre pertinence, un manque de connaissance ou encore une variabilité individuelle des vécus et des pratiques. De plus, certains thèmes regroupent plusieurs sous-thèmes et apparaissent ainsi plus fréquemment, tandis que d'autres, plus spécifiques, demeurent ponctuels mais tout aussi significatifs.

### 2.4.5 Analyse phénoménologique interprétative

Pour enrichir cette approche quantitative, nous examinons également les résultats à travers une perspective qualitative. L'analyse phénoménologique interprétative (IPA) est une approche inductive, centrée sur l'individu, qui explore les expériences et la subjectivité des personnes, notamment leurs représentations, croyances et perceptions [77]. Le phénomène désigne l'expérience personnelle, une prise de conscience exprimée par le langage, à la fois sensorielle et liée aux interactions. L'expérience engendre le mot, et le mot façonne l'expérience [80]. Les participants sont considérés comme experts de leur expérience, en l'occurrence de leur gestion de l'anxiété des patientes en rééducation, que l'IPA cherche à comprendre. Parallèlement, le chercheur explicite ses hypothèses pour éclairer son analyse, qui repose sur une double interprétation : le chercheur donne du sens à l'expérience des participants. L'IPA est utilisée pour tester des hypothèses en lien avec une problématique prédéfinie. La démarche repose sur
la confrontation entre les hypothèses théoriques du chercheur et l'analyse des données recueillies [80].

### 2.4.6 Application des analyses

L'association de l'analyse thématique, fréquentielle et phénoménologique est utilisée pour aborder de manière exhaustive et approfondie notre recherche sur les stratégies de PEC de l'anxiété en rééducation chez les femmes dyspareuniques. L'analyse thématique permet d'identifier les grands axes et les pratiques qui ressortent des entretiens avec les MK interrogées, en soulignant les différentes stratégies utilisées pour gérer l'anxiété. Cette démarche est complétée par l'analyse fréquentielle, mettant en avant les pratiques les plus courantes, celles qui sont le plus souvent mises en place dans la PEC de l'anxiété chez ces patientes. Enfin, l'analyse phénoménologique, elle est employée afin d'appréhender l'expérience et la perception de l'anxiété par les patientes dans leur parcours de rééducation. Cette combinaison d'approches qualitatives permettra d'explorer en profondeur et avec précision le sujet de recherche sous différents angles, permettant ainsi une réponse approfondie et précise à la problématique de recherche.

## 3 Résultats

### 3.1 Données brutes

Après avoir contacté par mail 57 MK des listings de AFRePP et EIRPP, sept ont répondu à notre questionnaire pré-enquête. Par respect de nos critères d'inclusion, nous n'inclurons pas une MK ne prenant qu'occasionnellement en charge des dyspareunies. De plus, une MK a été exclue de l'enquête en raison de son absence de réponse à nos sollicitations. Au total, cinq entretiens ont été menés entre le 24/01/2025 et le 07/02/2025. Aucun des MK inclus n'a souhaité par la suite être retiré de l'étude. Dans le tableau ci-dessous nous résumons les informations relatives à chaque entretien.

<table><thead><tr><td></td><td>Sexe</td><td>Age</td><td>Statut</td><td>Années d'expérience</td><td>Lieu</td><td>Durée (min)</td><td>Date (2025)</td><td>Sélection pour analyse</td></tr></thead><tbody><tr><td>MK1</td><td>F</td><td>27</td><td>Titulaire</td><td>5 - 10ans</td><td>Cabinet</td><td>19'48</td><td>24/01</td><td>Oui</td></tr><tr><td>MK2</td><td>F</td><td>42</td><td>Titulaire</td><td>+ 10ans</td><td>Cabinet</td><td>18'25</td><td>24/01</td><td>Oui</td></tr><tr><td>MK3</td><td>F</td><td>53</td><td>Titulaire</td><td>+ 10 ans</td><td>Cabinet</td><td>28'47</td><td>01/02</td><td>Oui</td></tr><tr><td>MK4</td><td>F</td><td>23</td><td>Titulaire</td><td>- 5 ans</td><td>Cabinet</td><td>19'22</td><td>05/02</td><td>Oui</td></tr><tr><td>MK5</td><td>F</td><td>31</td><td>Titulaire</td><td>5 - 10ans</td><td>Cabinet</td><td>48'10</td><td>07/02</td><td>Oui</td></tr></tbody></table>
<caption>Figure 3 : Tableau n°1 des données brutes relatives aux entretiens</caption>

## 3.2 Présentation des résultats

Les résultats sont organisés dans des tableaux en préparation pour l'analyse. Ces tableaux sont remplis à partir du tri des occurrences présentes dans les corpus des entretiens. La totalité des corpus et tableaux se trouvent en annexes (Annexe 5 – Annexe 14). Les tableaux sont structurés avec une première colonne dédiée aux thématiques, une deuxième aux sous-thèmes, et une troisième colonne mettant en évidence les verbatims. Une quatrième colonne indique le nombre total de citations pour chaque thème dans l'ensemble des items, ainsi que le nombre total de citations pour chaque sous-thème. Les verbatims sont présentés avec le numéro de la ligne correspondante. Les citations trop longues sont abrégées de la façon suivante : (...).

Pour chaque entretien, les thématiques et sous-thématiques ne sont pas prédéfinies : certaines apparaissent dans un entretien tandis qu'elles sont absentes dans un autre. Cependant, certaines thématiques reviennent de manière récurrente dans les entretiens. Néanmoins, malgré cette récurrence, notre analyse thématique vise à dépasser le cadre initialement prévu dans notre guide d'entretiens afin d'explorer des éléments émergents et inattendus. Les résultats sont présentés sous forme de tableaux afin d'offrir une visualisation claire, entretien par entretien, et de permettre au lecteur de mieux appréhender l'emboîtement des thématiques et sous-thématiques de manière plus fluide et accessible.

<table><caption>Figure 4 : Tableau n°2 de répartition du nombre de thématiques, sous-thématiques et par entretien</caption><thead><tr><td></td><td>Thèmes</td><td>Sous-thèmes</td></tr></thead><tbody><tr><td>MK1</td><td>7</td><td>32</td></tr><tr><td>MK2</td><td>7</td><td>23</td></tr><tr><td>MK3</td><td>7</td><td>22</td></tr><tr><td>MK4</td><td>7</td><td>28</td></tr><tr><td>MK5</td><td>7</td><td>34</td></tr></tbody></table>

### 3.2.1 Résultat de l'entretien 1

Le premier entretien, d'une durée de 19 minutes et 48 secondes, a été réalisé le 24 janvier 2025. L'ensemble de l'échange a été retranscrit (Annexe 5) et analysé selon un cadre catégoriel structuré en six thèmes principaux relatifs à la PEC de l'anxiété en rééducation pelvi-périnéale, ainsi qu'une catégorie « Autres ». Parmi ces thèmes, « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » est le plus fréquemment évoqué, représentant 32 % des verbatims avec 44
occurrences. Il est suivi par « Intégration de psychothérapies », qui représente 26 % (35 occurrences), et « Collaboration interdisciplinaire », qui représente 13 % (18 occurrences). Viennent ensuite « Impact de l'anxiété sur la rééducation », avec 12 % (17 occurrences), « Manifestation de l'anxiété », avec 9 % (13 occurrences), et enfin « Limites et perspectives », avec 4 % (6 occurrences). La catégorie « Autres » regroupe quant à elle 3 % des verbatims avec 4 occurrences. Au sein de la thématique la plus abordée, les sous-thématiques « Éducation et explication des soins aux patientes » et « Consentement » sont les plus évoquées, représentant respectivement 6 % et 5 % des verbatims. Les résultats sont synthétisés dans le graphique 1 (Annexe 15), offrant une visualisation plus détaillée des tendances observées. Ce graphique décrit notamment la répartition en pourcentage du discours pour chaque sous-thème.

### 3.2.2 Résultats de l'entretien 2

Le deuxième entretien, réalisé le 24 janvier 2025, a duré 18 minutes et 25 secondes. Après retranscription (Annexe 6), l'analyse a permis d'identifier six catégories principales ainsi qu'une catégorie « Autres ». En ordre décroissant, la catégorie la plus représentée est « Intégration de psychothérapies », qui représente 30 % des verbatims avec 20 occurrences. Elle est suivie par « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » avec 24 % (16 occurrences), puis « Impact de l'anxiété sur la rééducation », qui atteint 20 % (13 occurrences). Viennent ensuite « Collaboration interdisciplinaire » avec 11 % (7 occurrences), « Manifestation de l'anxiété » avec 8 % (5 occurrences), et enfin « Limites et perspectives », qui représente 3 % (2 occurrences). La catégorie « Autres » regroupe quant à elle 5 % des verbatims, soit 3 occurrences. Au sein de la thématique la plus récurrente, les sous-thèmes les plus présents sont « Progressivité et adaptation », représentant 11 % du discours, et « Éducation et explication des soins aux patientes », avec 5 %. Les résultats sont synthétisés dans le graphique 2 (Annexe 16), offrant une visualisation plus détaillée des tendances observées.

### 3.2.3 Résultats de l'entretien 3

Le troisième entretien a été réalisé le 01/02/2025 et a duré 28 minutes et 47 secondes. Suite à la retranscription (Annexe 7) de l'entretien nous retrouvons six catégories et une catégorie « Autres ». Les catégories se répartissent comme suit, par ordre décroissant : « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » avec 33 % du discours (31 occurrences), suivie de « Intégration de psychothérapies » avec 31 % (29 occurrences). Viennent ensuite « Collaboration interdisciplinaire » avec 17 % (16 occurrences), « Manifestation de l'anxiété »
avec 11 % (10 occurrences), « Impact de l'anxiété sur la rééducation » avec 3 % (3 occurrences) et « Limites et perspectives » avec 2 % (2 occurrences). La catégorie « Autres » regroupe quant à elle 3 % du discours, soit 3 occurrences. Au sein de la thématique la plus récurrente, les sous-thèmes les plus présents sont « Progressivité et adaptation », représentant 8 % du discours, et à égalité « Ecoute active et soutien émotionnel » et « Relaxation et respiration », avec respectivement 5 %. Les résultats sont synthétisés dans le graphique 3 (Annexe 17).

### 3.2.4 Résultats de l'entretien 4

Le quatrième entretien a été réalisé le 05/02/2025 et a duré 19 minutes et 22 secondes. Suite à la retranscription (Annexe 8) de l'entretien nous retrouvons six catégories et une catégorie « Autres ». Dans l'ordre décroissant nous retrouvons les catégories : « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » avec 33% du discours (21 occurrences), « Collaboration interdisciplinaire » avec 21% (13 occurrences), « Intégration de psychothérapies » avec 17% (11 occurrences), « Manifestation de l'anxiété » avec 17% (11 occurrences), « Impact de l'anxiété sur la rééducation » avec 6% (4 occurrences) et « Limites et perspectives » avec 3% (2 occurrences). La catégorie « Autres » regroupe quant à elle 2 % du discours, soit 1 occurrence. Au sein de la thématique la plus récurrente, le sous-thème le plus présent est « Éducation et explication des soins aux patientes », représentant 6 % du discours. Les 11 autres sous-thématiques se répartissent chacune entre 2 % et 3 %. Les résultats sont synthétisés dans le graphique 4 (Annexe 18).

### 3.2.5 Résultats l'entretien 5

Le dernier entretien a été réalisé le 07/02/2025 et a duré 48 minutes et 10 secondes. Suite à la retranscription (Annexe 9) de l'entretien nous retrouvons six catégories et une catégorie « Autres ». Dans l'ordre décroissant nous retrouvons les catégories : « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » avec 39 % du discours (66 occurrences), « Intégration de psychothérapies » avec 17 % (29 occurrences), « Collaboration interdisciplinaire » avec 12 % (21 occurrences), « Manifestation de l'anxiété » avec 9 % (16 occurrences), « Impact de l'anxiété sur la rééducation » avec 8 % (14 occurrences) et « Limites et perspectives » avec 7 % (12 occurrences). La catégorie « Autres » regroupe quant à elle 8 % du discours soit 13 occurrences. Au sein de la thématique la plus récurrente, les sous-thèmes les plus présents sont « Relaxation et respiration » représentant 8 % du discours et « Progressivité et adaptation » avec 6 %. Les résultats sont synthétisés dans le graphique 5 présenté en annexe (Annexe 19).
## 3.3 Répartition des thèmes : thèmes et sous-thèmes

### 3.3.1 Présentation des thématiques

Après analyse des entretiens, six thématiques sont ressorties a postériori. Une septième thématique, ne se rapportant pas à la PEC de l'anxiété en rééducation, est également intégrée. Le tableau ci-dessous synthétise le nombre de citations des verbatims par thématique pour chaque entretien.

<table><caption>Figure 5 : Tableau n°3 du nombre de verbatims cités par thèmes pour chaque entretien</caption><thead><tr><th></th><th>MK1</th><th>MK2</th><th>MK3</th><th>MK4</th><th>MK5</th></tr></thead><tbody><tr><td>Manifestation de l'anxiété</td><td>13</td><td>5</td><td>10</td><td>11</td><td>16</td></tr><tr><td>Impact de l'anxiété sur la rééducation</td><td>17</td><td>13</td><td>3</td><td>4</td><td>14</td></tr><tr><td>Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété</td><td>44</td><td>16</td><td>31</td><td>21</td><td>66</td></tr><tr><td>Intégration de psychothérapies</td><td>35</td><td>20</td><td>29</td><td>11</td><td>29</td></tr><tr><td>Collaboration interdisciplinaire</td><td>18</td><td>7</td><td>16</td><td>13</td><td>21</td></tr><tr><td>Limites et perspectives</td><td>6</td><td>2</td><td>2</td><td>2</td><td>12</td></tr><tr><td>Autres</td><td>4</td><td>3</td><td>3</td><td>1</td><td>13</td></tr></tbody></table>

Le thème « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété » est le plus fréquemment abordé par les interrogés, représentant 34 % du discours avec 178 occurrences. Il est suivi par « Intégration de psychothérapies », qui totalise 124 occurrences, soit 23 % du discours. « Collaboration interprofessionnelle » représente quant à lui 14 % du discours avec 75 occurrences. Les thèmes « Manifestation de l'anxiété » et « Impact de l'anxiété sur la rééducation » occupent une place équivalente, chacun représentant 10 % du discours, avec respectivement 55 et 51 occurrences. Enfin, les thèmes « Limites et perspectives » et « Autres » affichent également une répartition identique, chacun comptabilisant 24 occurrences, soit 5 % du discours. Chacune des thématiques a été abordée par l'ensemble des interrogés. Le graphique 6 (Annexe 20) présente ces résultats de manière plus visuelle pour en faciliter l'interprétation.

Nous examinons à présent les sous-thématiques de chaque thème, classées par ordre décroissant de fréquence de citation.
### 3.3.2 Résultats de la thématique « Stratégies thérapeutiques pour la gestion de l'anxiété »

Ce thème regroupe 15 sous-thématiques de stratégies de gestion de l'anxiété, détaillé dans le tableau 5 présent en annexe (Annexe 21).

Sur l'ensemble des entretiens, le sous-thème le plus récurrent est « Progressivité et adaptation », qui représente 32 % des citations et est abordé dans 5 entretiens. Il est suivi de « Éducation et explication des soins aux patientes » avec 22 % (4 entretiens), puis de « Relaxation et respiration » avec 21 % (4 entretiens). Viennent ensuite « Écoute active et soutien émotionnel », qui représente 20 % (5 entretiens), « Relation de confiance et alliance thérapeutique » avec 16 % (5 entretiens), « Auto-rééducation » avec 13 % (4 entretiens) et « Consentement » avec 10 % (4 entretiens). Les sous-thèmes « Mobilité » et « Optimisation du cadre et des conditions de prise en charge » comptent chacun pour 7 %, étant cités respectivement dans 5 et 2 entretiens. D'autres sous-thèmes apparaissent plus ponctuellement, comme « Musicothérapie et chant-thérapie » avec 5 % (3 entretiens), « Inclusion du partenaire dans la rééducation » avec 3 % (1 entretien), ainsi que « Autre » et « Techniques manuelles de libération des tensions et émotions », qui représentent chacun 2 % (1 entretien). Enfin, « Massage » et « Hypnose » sont les moins mentionnés, avec 1 % chacun, apparaissant dans un seul entretien. Le graphique 7 (Annexe 22) présente ces résultats de façon synthétique.

### 3.3.3 Résultats de la thématique « Intégration de psychothérapies »

Ce thème concentre huit sous-thématiques relatives aux psychothérapies en rééducation. Celles-ci sont résumées dans le tableau 6 présent en annexe (Annexe 23).

Sur l'ensemble des entretiens, le sous-thème le plus récurrent est « Limites des techniques psychologiques », représentant 35 % des citations et mentionné dans les 5 entretiens. Le sous-thème « Perception et utilisation des approches psychothérapeutiques » occupe également 35 % du discours et est présent dans les 5 entretiens, tandis que « Formation des MK aux psychothérapies » est abordé à hauteur de 33 % (5 entretiens). D'autres sous-thèmes sont moins fréquents, tels que « Pleine conscience », qui représente 9 % (4 entretiens), « Affirmation de soi » avec 7 % (2 entretiens), « Thérapie cognitivo-comportementale » avec 4 % (2 entretiens) et « Imagerie mentale » avec 3 % (3 entretiens). Enfin, « Thérapie d'acceptation et d'engagement » est le moins cité, constituant 1 % du discours et apparaissant dans un seul entretien. Le graphique 8 (Annexe 24) présente ces résultats de façon synthétique.
### 3.3.4 Résultats de la thématique « Collaboration interprofessionnelle »

Cette thématique englobe quatre sous-thèmes liés à la collaboration interprofessionnelle, synthétisés dans le tableau 7 présent en annexe (Annexe 25).

Sur l'ensemble des entretiens, le sous-thème le plus récurrent est « Réorientation vers des professionnels de santé », qui représente 40 % des citations et est mentionné dans les 5 entretiens. Il est suivi de « Limites de la collaboration interprofessionnelle », abordé à 23 % dans les 5 entretiens. Viennent ensuite « Échanges informels entre professionnels de santé », représentant 8 % (5 entretiens), et enfin « Collaboration indirecte à travers les dires des patientes », qui constitue 3 % du discours (2 entretiens). Le graphique 9 (Annexe 26) présente ces résultats de façon synthétique.

### 3.3.5 Résultats de la thématique « Manifestation de l'anxiété »

Dans la thématique traitant les manifestations de l'anxiété, on retrouve cinq sous-thématiques résumées dans le tableau 8 présent en annexe (Annexe 27).

Le sous-thème le plus récurrent est « Manifestations physiques », qui représente 27 % du discours et est mentionné dans les 5 entretiens. Il est suivi de « Expressions verbales », qui constitue 12 % des citations (3 entretiens), puis de « Réactivité musculaire » avec 8 % (3 entretiens) et « Manifestations psychologiques » avec 7 %. Enfin, « Altération du sommeil » est le moins évoqué, représentant 2 % du discours et apparaissant dans 3 entretiens. Le graphique 10 (Annexe 28) présente ces résultats de façon synthétique.

### 3.3.6 Résultats de la thématique « Impact de l'anxiété sur la rééducation »

Dans la thématique relatant de l'impact de l'anxiété sur la rééducation, on retrouve quatre sous-thématiques résumées dans le tableau 9 présent en annexe (Annexe 29).

Le sous-thème le plus récurrent est « Cercle vicieux douleur-anxiété », qui représente 19 % du discours et est mentionné dans les 5 entretiens. Il est suivi de « Appréhension et anticipation de la douleur », qui constitue 14 % du discours (4 entretiens), puis de « Hypervigilance et catastrophisation de la douleur », représentant 12 % (5 entretiens). Enfin, « Fluctuation de l'anxiété et progression variable de la rééducation » est abordé à hauteur de 7 % dans 3 entretiens. Le graphique 11 (Annexe 30) présente ces résultats de façon synthétique.
### 3.3.7 Résultats de la thématique « Limites et perspectives »

Dans la thématique abordant les limites et perspectives, on retrouve trois sous-thématiques résumées dans le tableau 10 présent en annexe (Annexe 31).

Le sous-thème le plus récurrent est « Manque de connaissance par les autres professionnels de santé », qui représente 10 % du discours et est mentionné dans 4 entretiens. Il est suivi de « Axes d'amélioration de prise en charge de l'anxiété par les MK », qui constitue 6 % du discours (3 entretiens) et de « Besoin de sensibilisation et éducation des patientes », représentant 4 % (2 entretiens). Le graphique 12 (Annexe 32) présente ces résultats de façon synthétique.

### 3.3.8 Résultats de la thématique « Autres »

Bien qu'elle n'aborde pas directement la PEC de l'anxiété en rééducation, cette thématique peut compléter notre analyse. Elle regroupe quatre sous-thématiques, représentées dans le tableau 11 présent en annexe (Annexe 33).

Le sous-thème le plus récurrent est « Influence des expériences passées », qui représente 7 % du discours et est mentionné dans 4 entretiens. Il est suivi de « Facteurs socio-culturels » et « Altération de la qualité de vie liée à l'anxiété et la dyspareunie », qui constituent chacun 5 % du discours. Enfin, « Influence du genre du kinésithérapeute » est le moins abordé, représentant 1 % du discours et apparaissant dans un seul entretien. Le graphique 13 (Annexe 34) présente ces résultats de façon synthétique.

## 4 Discussion

### 4.1 Limites de l'étude – Enonciation des biais

Bien que des précautions méthodologiques aient été prises pour minimiser les biais et les limites de l'étude, il est important de les reconnaître pour nuancer l'analyse et en renforcer sa validité.

La sélection des MK référencés via les associations EIRPP et AFRePP réduit la représentativité de l'échantillon en excluant les MK non affiliés. De plus, le choix d'inclure uniquement des MKDE spécialisés en pelvi-périnéologie et prenant régulièrement en charge des patientes souffrant de dyspareunie limite la diversité des perspectives recueillies principalement centrée sur les MK les plus expérimentés dans ce domaine spécifique. Bien que cette orientation soit justifiée par les objectifs de l'étude, elle peut introduire un biais de sélection. Par ailleurs, toutes
les professionnelles interrogées sont des femmes. Cela peut induire un biais de genre excluant
les représentations et expériences de leurs homologues masculins. Le fait que les participants
aient répondu sur la base du volontariat, en l'absence de randomisation, constitue également un
biais de réactivité. Les MK qui acceptent de participer à l'entretien sont probablement ceux qui
sont plus disposés à partager et à discuter de leurs pratiques. Cela peut également favoriser un
biais de désirabilité sociale : les participantes, conscientes du sujet sensible abordé, peuvent
inconsciemment ajuster leur discours pour correspondre à ce qu'elles estiment être attendu ou
valorisé. Enfin, la taille réduite de l'échantillon, composée de cinq MK, ne permet pas de
généraliser les interprétations à l'ensemble des professionnels spécialisés en pelvi-périnéologie.

Sur le plan méthodologique, le choix d'une méthode qualitative par entretien compréhensif comporte par nature certains biais. L'absence de guide d'entretien strict et la souplesse laissée à l'enquêteur dans la formulation de ses relances, peuvent entraîner une variabilité dans la production des discours, influencée par l'implication personnelle de l'enquêteur. Aucun pré-entretien test n'ayant été réalisé en amont, il n'a pas été possible de tester la vignette clinique ni de s'exercer à formuler des relances pertinentes et homogènes. Ainsi, l'enquêteur a gagné en aisance au fil des entretiens, adaptant progressivement ses relances en fonction de l'expérience acquise. Cela a pu engendrer une différence dans la qualité des verbatims produits, le premier entretien apparaissant moins maîtrisé que les suivants. Par ailleurs, l'hétérogénéité de la durée des entretiens, allant de 18 minutes 25 à 48 minutes 10, constitue également un biais, puisque le volume et la richesse des informations recueillies peuvent différer entre un discours court et un entretien plus développé.

L'analyse, réalisée par l'enquêteur seul, comporte sa part de subjectivité constituant alors un
biais d'interprétation. La classification des unités de sens en thématiques et sous-thématiques
peut être inconsciemment influencée par les représentations et attentes du chercheur. Par
manque de temps, aucune triangulation des données, comme un calcul d'un coefficient de
Kappa de Cohen ou une relecture par un pair indépendant à l'étude, n'a pu être réalisée. Cette
absence limite la fiabilité et la neutralité de l'analyse.

## 4.2 Analyse longitudinale des résultats par entretiens

Afin de saisir la singularité de l'expérience vécue par chaque MK dans la PEC de l'anxiété des
patientes souffrant de dyspareunie en rééducation, nous avons opté pour une analyse
phénoménologique interprétative. Cette approche nous permet d'explorer la subjectivité et le
contexte spécifiques de la pratique des MK. L'analyse sera réalisée entretien par entretien, afin de dégager les spécificités des thèmes définis par la grille thématique. Ainsi, ce processus vise à offrir une compréhension approfondie des stratégies mises en place par les professionnels et de leur perception de la relation entre anxiété et dyspareunie. L'analyse détaillée par entretien est disponible en annexe (Annexe 36).

## 4.3 Analyse transversale de la thématique « Stratégies thérapeutiques de gestion de l'anxiété » et ses sous-thématiques

La thématique suivante constitue la thématique la plus représentée au sein des corpus analysés (Annexe 20). Elle est évoquée dans l'ensemble des cinq entretiens et apparaît comme la plus fréquemment citée dans quatre d'entre eux (E1, E3, E4 et E5) comme le montre le graphique 14 (Annexe 35). Au total, 178 verbatims lui sont associés, répartis en quinze sous-thématiques. Afin d'optimiser la clarté de l'analyse et de structurer l'interprétation des données, ces sous-thématiques ont été regroupées en catégories plus larges. Ainsi, les sous-thématiques liées à la communication et à la relation thérapeutique ont été regroupées, incluant : « Éducation et explication des soins aux patientes », « Consentement », « Relation de confiance et alliance thérapeutique » et « Écoute active et soutien émotionnel ». Cet ensemble représente 57 verbatims. Par ailleurs, les techniques de rééducation à proprement parler ont été structurées autour de six sous-thématiques : « Auto-rééducation », « Relaxation et respiration », « Mobilité », « Progressivité et adaptation », « Techniques manuelles de libération des tensions et émotions » et « Massage », totalisant 88 verbatims. Enfin, un dernier regroupement concerne les techniques complémentaires et le cadre de soin. Il inclut les sous-thématiques « Hypnose », « Optimisation du cadre et des conditions de prise en charge », « Musicothérapie et chant-thérapie », « Inclusion du partenaire dans la rééducation » et « Autres », correspondant à 14 verbatims.

A la lumière des cinq entretiens, toutes les MK s'accordent sur l'importance de prendre en charge l'aspect psychologique de la dyspareunie et notamment de l'anxiété. Les MK2, MK3 et MK5 accordent une importance à la dimension relationnelle tout aussi égale qu'à la dimension physique (E2 - l. 142-144 ; E3 – l. 112-113 ; E5 – l. 113-114). L'analyse des entretiens a mis en évidence diverses stratégies développées par les MK pour aborder l'anxiété des femmes en séance de rééducation, ne se limitant ainsi pas à une rééducation pelvi-périnéologique physique. D'après la littérature, les MK utilisent diverses approches pour gérer l'anxiété, souvent basées sur leur expérience clinique et appliquées de manière intuitive, comme le confirment les MK2,
MK3 et MK5 (E2 – 1. 63-64 ; E3 – 1. 118-119 ; E5 – 1. 186-187) [81,82]. Ces stratégies s’articulent autour de trois axes majeurs : la communication et la relation thérapeutique, les techniques de rééducation et les approches complémentaires.

### 4.3.1 Analyse du regroupement des sous-thèmes liés à la communication et à la relation thérapeutique

Tous les entretiens font références à des stratégies de communication et de relation thérapeutique. Une des stratégies mentionnées par toutes les MK interrogées sauf la MK3 concerne l'éducation et l'explication des soins. L'éducation aux modalités du traitement est mentionnée par la littérature et considérée comme essentiel par les MK (E1 – 1. 113-114 ; E2 – 1. 83-84 ; E5 – 1. 280-282). En effet, il a été démontré que l'éducation associée à la kinésithérapie a des effets positifs sur la diminution de la douleur et de l'anxiété [83]. L'explication des processus physiologiques de la douleur permet de donner un sens à leur douleur, selon les termes de la MK4 de « dédramatiser » (E4 – 1. 14-16) et ainsi de réduire l'anxiété qui y est liée [34,57,84]. L'éducation à la douleur permet également aux femmes de reprendre le pouvoir sur leur corps et de participer activement à la rééducation, comme le soulignent les MK1, MK4 et MK5 (E1 – 1. 73-75 ; E4 – 1. 9-10 ; E5 – 1. 46-49) [27]. Cette éducation est d'autant plus importante que les MK soulignent un manque de connaissance de soi, de leur corps et la sexualité des femmes souffrant de dyspareunie (E1 – 1. 125-127 ; E2 – 1. 84-85 ; E5 – 1.43-45). Ce manque d'éducation est d'ailleurs l'un des facteurs responsables du développement du trouble [3]. La connaissance de soi permet aux femmes de se réapproprier leur corps et de renforcer leur confiance en elle justifiant l'importance d'éduquer les femmes au sujet de leur anatomie et de leur sexualité [10,12,13,27]. Pour cela, certaines MK privilégient une approche détaillée de l'anatomie avec des supports visuels et vidéos (les MK1 et MK5 disposent de maquette anatomique, d'application et de vidéos), tandis que d'autres misent sur la délivrance d'explications orales simplifiées (E3 – 1. 69).

Une autre facette de la communication concerne la demande de consentement, mentionné par l'ensemble des MK à l'exception de la MK3. La recherche du consentement libre et éclairé est encadré par la loi du 4 mars 2002 [85]. Selon les entretiens 1 et 4, la demande de consentement inclut la patiente dans le processus de soins, renforce son sentiment de contrôle sur son corps et la rééducation favorisant alors la diminution de l'anxiété (E1 – 1. 109-110 ; E4 – 1. 68-69). Les quatre MK faisant mention du consentement recherchent systématiquement le
consentement avant toute intervention (E1 – 1. 88 ; E2 – 1. 87-88 ; E4 – 1. 106 ; E5 – 1. 307-308).
Elles insistent également sur le droit de refuser à tout moment, même après un accord (E1 – 1. 90-91 ; E4 – 1. 106-108 ; E5 – 1. 481-482). La MK1 souligne que la demande de consentement par le corps médical n'est pas toujours respectée, ce qui peut générer de l'anxiété (E1 – 1. 75-77). Un rapport français publié en 2018 vient appuyer cette observation [86]. Ainsi, les MK1, MK2 et MK5 intègrent la notion du consentement dans un processus éducatif plus global dans un contexte médical et de la vie quotidienne (E1 – 1. 95-98 ; E2 – 1. 88-89 ; E3 – 1. 482-484). Cependant, les recommandations de PEC de la dyspareunie ne mentionnent pas la recherche de consentement, et une étude a montré qu'aucun format de consentement (oral, écrit ou vidéo) n'avait d'effet significatif sur l'anxiété des patientes [87].

Face à l'anxiété, toutes les MK s'accordent sur l'importance d'une écoute active de la patiente (E1 – 1. 23 ; E2 – 1. 69 ; E5 – 1.337-338). Une étude a révélé que la communication, l'écoute et le soutien émotionnel étaient perçus comme essentiel par les MK pour gérer l'anxiété [82]. Hormis l'entretien 2, tous les entretiens soulignent que l'écoute active permet de recentrer le soin sur la patiente, en lui donnant le sentiment d'être réellement entendue, ce qui renforce l'alliance thérapeutique et la confiance (E1 – 1. 73 ; E3 – 1.40-41 ; E4 – 1.27-28 ; E5 – 1. 71-74). L'écoute permet également aux MK de comprendre la patiente, d'identifier son profil et les blocages psychologiques afin de s'adapter et d'offrir une approche personnalisée (E2 – 1. 69-71 ; E5 – 1. 501-504). Cependant, la littérature ne mentionne pas l'écoute active parmi les stratégies de PEC de l'anxiété et de la dyspareunie.

Enfin, la dernière stratégie développée en communication et relation thérapeutique est la construction d'une relation de confiance et d'une alliance thérapeutique avec la patiente, évoquée par l'ensemble des MK. Cette relation de confiance est instaurée par la création d'un climat rassurant avec une approche empathique et bienveillante des MK3, MK4 et MK5 (E3 – 1. 58-59 ; E4 – 1. 86-87 ; E5 – 1. 349-351). Certaines ont recours à l'humour comme la MK1 ou d'autre à des discussions informelles pour détendre l'atmosphère (E1 – 1. 38 ; E5 – 1. 478). La rééducation et la PEC de l'anxiété repose sur la base d'une alliance thérapeutique construite sur la confiance (E1 – 1. 213 ; E2 – 1. 79 ; E5 – 1. 52-53). Selon les entretiens avec MK1 et MK3, l'alliance thérapeutique se construit à travers les différentes stratégies précédemment évoquées, telles que le consentement, l'éducation, l'écoute et la mise en condition de la patiente (E1, 1.137-138 ; E3, 1.76-77). Ces propos sont en accord avec les travaux d'Unsgaard-Tøndel et Søderstrøm, qui soulignent que l'alliance thérapeutique repose sur plusieurs éléments clés :
l'empathie dans une approche BPSe, l'écoute active adaptée à chaque patiente, l'expérience clinique intégrant les dimensions psychologique et sociale, ainsi qu'une communication favorisant la compréhension et l'autonomisation [88]. Néanmoins, les entretiens révèlent une divergence sur le degré d'implication émotionnelle des MK dans la relation : certaines créent un lien très personnel comme la MK4 et d'autres préfèrent garder une certaine distance thérapeutique comme les MK1 et MK5 (E4 – 1. 94-95 ; E5 – 1. 101). Bien que l'alliance thérapeutique soit reconnue comme un levier important de l'observance en rééducation, les données actuelles ne montrent pas d'impact significatif sur la réduction de l'anxiété chez les patients. Elle demeure, par ailleurs, peu étudiée dans ce champ spécifique [88,89].

L'ensemble des MK interrogées mobilisent des stratégies de communication et de relation thérapeutique pour gérer l'anxiété en séance, telles que l'éducation, le consentement, l'écoute active, la relation de confiance ou encore l'alliance thérapeutique. Si certaines de ces approches sont appuyées par la littérature scientifique, d'autres relèvent davantage de leur ressenti clinique, confirmant une application fondée sur l'intuition et l'expérience personnelle.

### 4.3.2 Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques de rééducation

Pour faire face à l'anxiété au cours de séance de rééducation pelvi-périnéologique, les MK appliquent également des stratégies plus physiques de rééducation. Bien que la MK2 ne le mentionne pas, toutes les autres MK font référence à l'auto-rééducation afin de permettre une autonomisation de leur patiente et de renforcer leur motivation (E1 – 1. 103, E5 – 1. 53-55).

En effet, l'auto-rééducation permet de renforcer l'estime de soi et l'auto-efficacité et la motivation à gérer sa douleur [83]. Les entretiens 1, 4 et 5 soulignent que la mise en place d'une auto-rééducation participe au renforcement du sentiment de contrôle chez les patientes, favorisant ainsi leur empowerment et contribuant à la réduction de l'anxiété (E1 – 1. 132-133 ; E4 – 1. 114-115 ; E5 – 1. 41-43). La littérature appuie cette idée, indiquant que l'auto-rééducation renforce le sentiment de contrôle et l'empowerment des patientes, contribuant ainsi à la réduction de l'anxiété, notamment dans le traitement des douleurs chroniques [83]. Quatre des cinq interrogées (MK1, MK3, MK4 et MK5) s'accordent à dire que l'auto-rééducation favorise une participation active des patientes à leur traitement, contribuant ainsi à réduire l'anxiété en séance, ce qui est également confirmé par la littérature [83].
Les approches telles que la mobilité, la relaxation, la respiration, le massage et les étirements
offrent une rééducation non invasive, réduisent l'anxiété liée au soin interne et respectent la
progressivité ainsi que le niveau d'anxiété de la patiente. Elles permettent aussi aux patientes
de se réapproprier leur corps et d'améliorer leur perception corporelle [10,48]. Les MK1 et MK5
insistent sur l'importance du relâchement corporel pour diminuer les tensions pelviennes,
soulignant que le relâchement du corps et de l'esprit sont étroitement liés (E1 – 1. 64-65 ; E5 –
1. 27-31). Dans leur discours, toutes les MK font mention de la relaxation et de la respiration
pour faire face à l'anxiété en séance. Cette approche fait partie des techniques les plus
recommandées par la littérature pour gérer l'anxiété [4,12,13,27,57]. Tous les entretiens
mentionnent l'utilisation de la cohérence cardiaque et de la respiration (E1, 1.77 ; E3, 1.97-98 ;
E4, 1.29-30 ; E5, 1.29-30). La MK1 utilise une méthode de respiration spécifique issue du yoga,
le pranayama (E1, 1.79-81). Toutefois, la MK2 estime que ces techniques de relaxation et de
respiration ne sont pas efficaces pour les dyspareunies d'origine psychologique, les appliquant
uniquement pour les dyspareunies de cause physique. La mobilité est une approche commune
à l'ensemble des MK interrogées. Pour les MK1, MK2, MK4 et MK5, elle favorise la relaxation
des patientes et améliore leur perception corporelle, souvent altérée chez les femmes souffrant
de dyspareunie (E1, 1.81 ; E2, 1.78-79 ; E4, 1.30-32 ; E5, 1.225-228). Si toutes abordent la
mobilité en séance, certaines privilégient les étirements (E3, 1.104-105 ; E4, 1.30 ; E5, 1.225),
tandis que d'autres, formées à la yoga-thérapie, intègrent les principes de mobilité issus du yoga
dans leur pratique rééducative (E1, 1.79 ; E5, 1.222-223). Les étirements reconnus par la
littérature comme une technique pertinente dans la PEC kinésithérapique de la dyspareunie,
notamment pour favoriser le relâchement musculaire et la détente corporelle [4,13,27]. Bien
que les études mentionnent ces approches, seule la MK5 a recours à des techniques manuelles
internes pour agir sur les tensions et les émotions associées, telles que l'anxiété (E5, 1.246 ;
1.258-260) [28,57]. Si toutes les kinésithérapeutes interrogées reconnaissent le rôle de la détente
musculaire dans la réduction de l'anxiété, la MK5 est la seule à intégrer des thérapies manuelles
visant la libération émotionnelle. Le massage est également mentionné dans les études
existantes [4,13,19,28]. Toutefois, l'analyse des entretiens révèle des différences quant à son
intégration en séance : pour certaines, comme la MK3, il constitue un outil central permettant
de respecter la progressivité et d'améliorer la perception corporelle, tandis que pour d'autres,
comme les MK4 et MK5, il est utilisé en complément de l'auto-rééducation.
Pour finir, toutes les MK insistent sur la progressivité de la rééducation et de l'adaptation au niveau d'anxiété de la patiente. Cela fait écho aux recommandations d'un traitement personnalisé pour la PEC de la dyspareunie [12,28]. Toutes les MK favorisent une approche graduelle des soins, débutant par des interventions externes (E1 – 1. 62-64 ; E2 – 1. 64-67 ; E3 – 1. 102-103 ; E4 – 1. 34 ; E5 – 1. 123-124). Les MK2, MK3 et MK5 s'accordent sur l'importance de respecter le rythme de leur patiente et leur niveau d'anxiété (E2 – 1. 33-34 ; E3 – 1. 109-111 ; E5 – 1. 274-276). Ainsi, les approches de rééducation telles que la relaxation, la respiration, la mobilisation, le massage, ainsi que le respect de la progressivité et l'adaptation au profil de la patiente, sont autant de stratégies reconnues par la littérature et mises en œuvre par les MK interrogées pour faire face à l'anxiété.

### 4.3.3 Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques complémentaires

Dans le but de gérer l'anxiété en séance de rééducation, certaines MK ont recours à des stratégies moins courantes en rééducation. La MK5 a recours à l'hypnose en séance pour aider à la relaxation et modifier le schéma douloureux (E5 – 1. 188-189). Bien qu'il manque d'étude à son sujet, l'hypnose permettrait une réduction significative de la douleur et du niveau d'anxiété [57,64]. La MK4 exprime un manque de formation à l'hypnose et un intérêt futur pour cette approche.

L'optimisation du cadre de rééducation et les conditions de PEC des patientes sont des stratégies développées par les MK3, MK4 et MK5. Les MK cherchent à créer un environnement rassurant et apaisant permettant de rassurer les patientes, de diminuer leur anxiété liée au soin et de favoriser une relation de confiance. Plusieurs études soulignent d'ailleurs que l'aménagement des espaces de soins peut contribuer au bien-être des patients et à la réduction de leur stress [90]. La posture adoptée par les MK joue également un rôle important. Les MK3 et MK4, par exemple, choisissent de ne pas porter de blouse afin de réduire la formalité et d'atténuer la hiérarchie perçue. Elles privilégient une posture de proximité rassurante, visant à diminuer la distance thérapeute-patiente et, par conséquent, à réduire l'anxiété liée au rapport de pouvoir (E3 – 1. 72-74 ; E4 – 1. 91-92).

La musicothérapie et le chant-thérapie sont des stratégies mentionnées par les MK4 et MK5. La musique a le pouvoir de réduire l'anxiété, d'améliorer le confort, de relaxer la patiente et de diminuer ses douleurs [90,91]. La MK4 crée une ambiance sonore pour mettre à l'aise sa patiente et réduire son anxiété (E4 – 1. 96-98) tandis que la MK5 utilise les vibrations de la
musique et de la voix pour détendre les tissus et détourner l'attention de la patiente sur sa douleur (E5 -l. 33-l.34 ; l. 196-199).

La MK4 intègre également d'autres acteurs dans le processus de rééducation, notamment le partenaire. Celui-ci est impliqué à certaines étapes afin de réduire la pression individuelle ressentie par la femme et ainsi diminuer son anxiété. Cette approche vise à transformer la dynamique relationnelle du couple en permettant au partenaire de devenir un soutien actif, compréhensif et impliqué dans le traitement (E4, 1.24-25). Les bénéfices liés à l'inclusion du partenaire dans le parcours de soin ont d'ailleurs été mis en évidence par plusieurs travaux scientifiques [1,5,21]. Dans le cadre de la rééducation, la MK4 intègre également son chien afin de mettre à l'aise la patiente. Selon elle, la présence d'un animal de compagnie permet de créer une atmosphère moins formelle, réduisant ainsi l'anxiété liée à la solitude face au soignant (E4, 1.103-104). L'animal crée un environnement chaleureux et facilite l'établissement d'une relation avec le patient [92]. Plusieurs études et méta-analyses confirment que l'introduction d'un chien en soin peut réduire l'anxiété et la douleur des patientes [92].

## 4.4 Analyse transversale de la thématique « Intégration de psychothérapies » et ses sous-thématiques

« Intégration de psychothérapie » constitue la deuxième thématique la plus citée dans l'ensemble des corpus (Annexe 20). Toutes les MK interrogées l'ont mentionné et pour quatre d'entre elles (MK1-3 et MK5), elle représente la deuxième thématique la plus récurrente comme l'illustre le graphique 7 (Annexe 35). Cette thématique regroupe 124 occurrences réparties en huit sous-thématiques. Toujours dans un souci de clarté d'analyse, nous avons scindé et regroupé les sous-thématiques en deux. Ainsi, les sous-thématiques relatant la formation, l'utilisation et les limites des approches psychothérapeutiques soit « Formation des MK aux psychothérapies », « Perception et utilisation des approches psychothérapeutiques » et « Limites des techniques psychologiques » ont été réunies ensemble et représentent 97 occurrences. Tandis que « Thérapie cognitivo-comportementale », « Pleine conscience », « Imagerie mentale », « Affirmation de soi » et « Thérapie d'acceptation et d'engagement » sont assemblées sous l'étiquette des techniques psychothérapeutiques utilisées en kinésithérapie, constituant 25 occurrences.
### 4.4.1 Analyse du regroupement des sous-thèmes liés à la formation, l'utilisation et les limites des approches psychothérapeutiques en kinésithérapie

Le regroupement de ces sous-thématiques concentre la majorité des occurrences de la thématique, soit 82 %.

L'analyse des entretiens révèle une variabilité dans la formation des MK aux approches psychothérapeutiques. Certaines MK ont suivi des formations complémentaires en psychothérapies. La MK1 et la MK3 sont formées aux TCC pour les troubles sexuels (E1 – 1. 147-148 ; E3 – 1. 127-128). La MK1 suit actuellement une formation en sexologie et éducation sexuelle tandis que les MK2 et MK3 ont exprimé la volonté d'approfondir leur formation en sexologie (E2 – 1. 242 ; E3 – 1. 155-156). La MK2 a suivi une formation sur la psychologie humaine et la MK3 est formée à la programmation neurolinguistique (E2 – 1. 92-93 ; E3 – 1. 117). Toutes se disent favorables à une formation sur l'approche psychologique des troubles. La MK4 prévoit de s'inscrire à un DU sur la douleur pelvienne incluant cet aspect, tandis que la MK5 envisage une formation si l'occasion se présente (E4 – 121 ; E5 – 1. 383-385). Les MK ayant suivi des formations expriment une plus grande confiance dans l'utilisation des outils psychothérapeutiques (E2 – 1. 104-105 ; E3 – 1. 136-137 ; E4 – 1. 150). En effet, il a été montré que les MK formés à la gestion de la douleur, notamment dans sa dimension psychologique, présentent une confiance professionnelle plus élevée [56,93]. En revanche, celles n'ayant pas bénéficié de formation ressentent une appréhension à intégrer ces techniques en rééducation (E4 – 1. 118 ; E5 – 1. 360-361). La formation insuffisante serait en partie responsable du manque de confiance des MK dans la gestion de la douleur [93,94]. De plus, bien que formée, la MK jugent ces bases insuffisantes (E3 – 1. 183) [56,67].

Les entretiens révèlent une prise de conscience de l'importance des facteurs psychologiques dans la PEC de la dyspareunie (E2 - 1. 64-65 ; E3 – 1. 163-164 ; E4 – 1. 141 ; E5 – 1. 534). Une étude sur les attitudes des MK envers les approches psychothérapeutiques en rééducation aboutit à la même conclusion [94]. Toutes les MK interrogées soulignent les limites d'une PEC centrée uniquement sur l'aspect physique et biomécanique (E2 – 1. 113-114 ; E3 – 1. 147). La dyspareunie n'est en effet pas qu'un trouble biomécanique, mais peut refléter un état émotionnel comme l'anxiété, que le traitement biomédical seul ne permet pas d'aborder efficacement [5,32,56]. Cette reconnaissance de l'interdépendance entre corps et esprit s'inscrit dans l'évolution des pratiques vers une approche BPS [35]. Dans sa pratique, la MK5 est la seule à
avoir recours à des échelles de mesure des symptômes psychologiques (l. 13-15). En effet, les
MK évaluent rarement les symptômes psychologiques comme l'anxiété en rééducation : seul
un kinésithérapeute sur quatre y aurait recours [36,67]. Toutes les MK considèrent les
approches psychothérapeutiques comme des outils complémentaires bénéfiques aux patientes
et à la rééducation (E1 – l. 171 ; E2 – l. 112 ; E3 – l. 178-179 ; E4 – l. 136-140 ; E5 – l. 377-
378). Ces observations sont confirmées par la littérature : les MK considèrent les interventions
psychologiques en séance complémentaires et bénéfiques à la rééducation [56,64].
L'application de psychothérapie permet d'identifier le profil de la patiente et d'adapter sa PEC
(E1 – l. 150-151 ; E2 – l. 115-117 ; E5 – l. 336-337) [55]. De plus, selon les MK2 et MK5, ces
approches permettent de réduire l'appréhension des soins, l'anxiété des patientes et de renforcer
la relation de confiance avec le kinésithérapeute (E2 – l. 123-124 ; E5 – l. 189-191). La
littérature scientifique reconnaît d'ailleurs les bénéfices des psychothérapies sur le bien-être
psychosocial et la qualité de l'alliance thérapeutique [55,65]. Certaines MK intègrent
spontanément des techniques issues des psychothérapies dans leur pratique quotidienne, sans
toujours les reconnaître comme telles (E1 – l. 123 ; E2 – l. 52). Des études confirment que les
kinésithérapeutes adoptent parfois ces approches de façon intuitive, sans les nommer comme
psychothérapeutiques [56,81]. Le terme "psychothérapie" reste flou, désignant un ensemble de
techniques psychologiques souvent interprétées et appliquées de façon personnelle par chaque
professionnel [94]. L'expérience joue un rôle clé dans l'acquisition des compétences
psychothérapeutiques. Au fil du temps, les MK3 et MK5, ayant respectivement plus de 10 ans
et 5 à 10 ans d'expérience, ont développé des stratégies adaptées aux réactions émotionnelles et
comportementales des patientes souffrant de dyspareunie (E3 – l. 118-119 ; E5 – l. 345-348).
L'expérience est perçue comme un facteur facilitant l'apprentissage et le développement des
compétences professionnelles, en enrichissant les connaissances et en promouvant une
approche centrée sur la personne [95]. Selon la MK3, les kinésithérapeutes ont l'avantage de
percevoir directement les manifestations physiques de l'anxiété à travers le corps de leurs
patientes et de les aborder in vivo, contrairement aux psychothérapeutes. Rosenbaum reconnaît
d'ailleurs le rôle du kinésithérapeute dans le traitement de l'anxiété liée à la dyspareunie,
soulignant que ces professionnels sont confrontés aux réactions anxieuses en temps réel [4,32].
La MK3 partage l'avis de Rosenbaum, affirmant que les psychologues non spécialisés en
sexologie ne sont pas les mieux adaptés pour prendre en charge ces patientes. Selon elle, leur
approche se concentre principalement sur la dynamique relationnelle, négligeant ainsi les
symptômes et le ressenti corporel des patientes (E3 – l. 213-220) [32].
Bien que les approches psychothérapeutiques soient perçues comme bénéfiques par toutes les MK, celles-ci expriment également des limites et des freins à leur intégration. La MK2 estime que ces approches ne sont pas toujours pertinentes pour les dyspareunies d'origine biomécanique (E2 – 1. 109-111). Le manque de formation à l'utilisation des outils psychothérapeutiques et en sexologie est évoqué par les MK3, MK4 et MK5 (E3 – 1. 197-198 ; E4 – 1. 124-126 ; E5 – 1. 334). Ce déficit de connaissances et de formation est également souligné comme un obstacle par plusieurs études [56,59,67]. De plus, l'absence de formation standardisée dans le cursus de base est identifiée comme un frein par les MK2 et MK5 (E2 – 1. 197-198 ; E5 – 1. 396-397), ainsi que par la littérature [84]. La MK4 peu formée se sent peu légitime d'intégrer ces approches dans sa pratique rééducative (E4 – 1.77 ; 1. 131-133). De nombreuses études indiquent que les MK se sentent insuffisamment formés pour les intégrer dans leur programme de rééducation [84]. Le coût financier et temporel des formations représente également une limite pour la MK4 (E4 – 1. 147-148). Ces contraintes de temps et les coûts associés sont également soulignés par les travaux de recherche [93,94]. Les MK1, MK3, MK4 et MK5 expriment une difficulté à définir les limites de la PEC kinésithérapique dans l'aspect psychologique (E1 – 1.125-128 ; E3 – 1. 159 ; E4 – 126 ; E5 – 1. 367-368). En effet, l'absence de définition précise du contenu d'un programme psychologique en kinésithérapie contribue à une méconnaissance des outils psychologiques entrants dans le cadre de la rééducation par les MK [56,59,84]. La PEC psychologique des patientes, représentant une charge émotionnelle considérable, conduit les MK1, MK2 et MK5 à rencontrer des difficultés dans la gestion de leurs émotions et de celles de leurs patientes (E1 – 1. 128 ; E2 – 1. 126-128 ; E5 – 1. 284-285). Cette difficulté à gérer les émotions des patientes a également été soulignée par plusieurs études [35,56,67]. La perception de certaines patientes qui peuvent être réticentes à aborder la dimension psychologique de leur trouble constitue un autre frein [56]. Si pour la MK1 ses patientes non pas de problème à adhérer à ces approches (E1 – 1. 173), au contraire certaines patientes des autres MK ne sont pas réceptives à ce type d'approches en rééducation. Certaines femmes, ayant une vision très « anatomique » du soin peuvent se montrer réfractaire à l'application de ses techniques (E2 – 1. 143-145 ; E3 – 1. 144-147 ; E4 – 1. 204-205 ; E5 – 1. 352-353). Enfin, le manque de temps en séance pour approfondir ces aspects sans compromettre la PEC physique limite l'intégration d'approches psychothérapeutiques, ce qui a conduit les MK2 et MK5 à allonger la durée des séances de rééducation (E1 – 1. 165-166 ; E2 – 1. 155-156 ; E5 – 1. 543). La contrainte temporelle, liée à des séances de rééducation trop courtes, a
également été abordée dans la littérature scientifique, ce qui pousse les MK à privilégier les soins physiques au détriment de l'approche BPS [56,59,94].

### 4.4.2 Analyse du regroupement des sous-thèmes liés aux techniques psychothérapeutiques en kinésithérapie

Sur l'ensemble des occurrences de cette thématique, les approches psychothérapeutiques utilisées représentent seulement 19 % du discours des cinq entretiens. Concernant la TCC, seules les MK1, MK3 et MK5 en font mention, représentant 3 % des occurrences. Ces trois MK appliquent les principes de la TCC pour aider leurs patientes à modifier leurs schémas de pensées anxieuses et leurs comportements d'évitement [55]. Bien que la MK5 ne soit pas formée aux TCC, elle les a expérimentées personnellement et les intègre dans ses rééducations. La MK2, ne mentionne pas spécifiquement les TCC mais adopte une approche qui s'en rapproche, grâce à sa formation sur la psyché humaine. La TCC serait l'une des techniques psychologique la plus utilisée par les MK [45,84].

Bien que peu mentionnée par la littérature, l'approche de la pleine conscience est l'approche psychothérapeutique de gestion de l'anxiété la plus mentionnée des entretiens représentant 7 % des occurrences de la thématique [42,55]. Les MK1, MK3, MK4 et MK5 initient leurs patientes à la pleine conscience pour réduire leur anxiété (E3 – 1. 125 ; E5 – 1. 34-35). La pleine conscience permet aux femmes d'améliorer leur perception corporelle (E1 – 1. 156-157 ; E5 – 1. 333-334). Bien que la MK4 dit ne pas utiliser d'approche psychothérapeutique, elle mentionne l'utilisation d'accommodateurs vaginaux avec la participation de sa patiente (E4 – 1.71). Cette technique s'apparente aux principes de la pleine conscience [32]. Cette approche est reconnue dans la gestion de l'anxiété associée à la dyspareunie et permet un sentiment de contrôle de son propre corps [32].

L'affirmation de soi constitue la deuxième approche la plus utilisée par les MK interrogées. Bien qu'elle ne la nomme pas, la MK1 mentionne à de nombreuses reprises le fait de redonner le pouvoir aux femmes et leur confiance en elle, ce qui s'apparente à l'approche d'affirmation de soi (E1 – 1. 81 ; 1. 96 ; 1. 129). Elle décrit le fait de redonner aux femmes le pouvoir et une confiance en soi (E1 – 1.220). La MK5 cite clairement l'approche de l'affirmation de soi (E5 – 1 – 357). Cette approche psychothérapeutique permet d'améliorer la confiance en soi des patientes et de leur redonner une image corporelle positive [14,22].
L'utilisation de l'imagerie mentale pour désensibiliser progressivement les patientes à la douleur et à l'anxiété liée aux rapports sexuels est une stratégie mentionnée dans les entretiens 1, 2 et 5. Cette technique aide à créer des associations positives et à diminuer l'appréhension du soin [31,65]. Sans l'identifier comme une approche psychothérapeutique, les MK1 et MK5 disent avoir recours à la visualisation mentale, un moyen thérapeutique se rapportant à l'imagerie mentale (E1 – 1. 158-159 ; E5 – 1. 334). La MK2 favorise cette technique dans sa pratique et la perçoit comme la plus efficace (E2 – 1. 120-121).

La MK1 est la seule à avoir fait référence à l'ACT, sans toutefois entrer dans les détails, ce qui soulève des interrogations sur sa maîtrise réelle de cette approche (E1 – 1. 161).

Bien que l'entretien motivationnel soit évoqué dans la littérature comme une approche psychothérapeutique pertinente dans le cadre de la rééducation, aucune des MK interrogés ne l'a mentionné [45,55,65]. La MK3 reconnaît d'ailleurs ne pas connaître ce type d'approche (E3 – 1. 130). De même, la définition d'objectifs thérapeutiques, également recommandée par la littérature, n'a été évoquée par aucun professionnel au cours des entretiens, ce qui suggère qu'elle n'est probablement pas intégrée à leur pratique clinique [65].

Ainsi, l'analyse des entretiens met en évidence une prise de conscience partagée de l'importance des facteurs psychologiques dans la PEC de la dyspareunie. Toutes les professionnelles interrogées reconnaissent l'utilité des approches psychothérapeutiques comme outils complémentaires permettant de réduire l'anxiété. Celles ayant reçu une formation complémentaire (MK1, MK2, MK3) se montrent plus confiantes et à l'aise dans leur utilisation, tandis que les autres (MK4, MK5) expriment des freins liés au manque de formation, de temps ou de légitimité. Par ailleurs, plusieurs techniques issues des psychothérapies sont intégrées de manière intuitive, sans être toujours identifiées comme telles, comme l'illustrent les propos des MK1, MK2 et MK5 à propos de la pleine conscience, de l'imagerie mentale ou de l'affirmation de soi. En somme, bien que la dynamique évolue vers une approche BPS de la dyspareunie, l'intégration des approches psychothérapeutiques en kinésithérapie nécessite encore un cadre plus structuré, une meilleure formation, et une clarification des rôles et des compétences.
## 4.5 Analyse transversale de la thématique « Collaboration interprofessionnelle » et ses sous-thématiques

Cette thématique est la troisième plus développée parmi les cinq entretiens menés. Elle est évoquée dans l'ensemble des entretiens et constitue 14 % de l'ensemble des discours. Au sein de cette thématique, 75 occurrences ont été identifiées et classées en quatre sous-thématiques.

L'ensemble des entretiens menés souligne les bénéfices d'une bonne collaboration interprofessionnelle pour une PEC globale et efficace des patientes (E1 – 1. 211 ; E2 – 1. 226 ; E3 – 1. 163).

### 4.5.1 Analyse de la sous-thématique « Réorientation vers des professionnels de santé »

Toutes les MK s'accordent sur le fait que la dyspareunie, en tant que pathologie complexe, nécessite une approche pluridisciplinaire. Les recommandations de traitement de la dyspareunie reposent sur la promotion d'une PEC holistique de la patiente de façon pluridisciplinaire [10,12,21]. Toutes les MK réorientent vers des professionnels de la santé mentale (E1 – 1. 132 ; E2 – 1. 132-133 ; E3 – 1. 96-97 ; E4 – 1. 168-169 ; E5 – 1. 63-65). Les MK reconnaissent que la collaboration interprofessionnelle est un élément clé dans la PEC de la dyspareunie. Toutes y sont favorables et en perçoivent les bénéfices (E1 – 1. 178 ; E3 – 1. 261 ; E4 – 1. 21 ; E5 – 1. 416). Tous les entretiens insistent sur l'importance de la collaboration interprofessionnelle pour offrir une PEC plus globale et mieux adaptée aux besoins des patientes souffrant de dyspareunie (E1 – 1. 234 ; E2 – 1. 179-180 ; E3 – 1. 223 ; E4 – 1. 166 ; E5 – 1. 56-57). Toutefois, lorsque la dyspareunie est perçue comme d'origine mécanique, les MK2 et MK4 estiment que l'intervention de professionnels en santé mentale n'est pas nécessaire, la réservant aux cas à composante psychologique (E2 – 1. 181-182 ; E4 – 1. 194). Le recours aux professionnels de la santé mentale reflète la conscience, chez les MK, des limites de leur champ d'action et de la nécessité de s'inscrire dans un réseau plus large (E3 – 1. 255-257 ; E4 – 1. 76-78 ; E5 – 1. 323-325) [62]. Les MK4 et MK5 observent de meilleurs résultats en rééducation lorsque les patientes sont également suivies par un thérapeute (E4 – 1. 79-89 ; E5 – 1. 409-410). Associer la rééducation à des approches complémentaires, comme la psychologie ou la sexologie, renforce ainsi son efficacité [6,27]. Les MK orientent les patientes vers différents spécialistes selon leurs besoins. Les MK1, MK4 et MK5 citent explicitement la psychologie, la sexologie et la psychiatrie (E1 – 1. 135-136 ; E4 – 1. 21-22 ; E5 – 1. 405-406). La MK2 insiste sur l'importance de référer aux professionnels compétents, tout en reconnaissant, comme la MK3,
un réseau limité de sexologues et psychologues (E2 – 1. 162-163 ; E3 – 1. 208). Cette
réorientation, bien qu’elle constitue une forme de collaboration, reste souvent ponctuelle : il
s’agit d’adresser la patiente sans mise en place d’un réel suivi coordonné (E1 – 1. 189-190 ; E2
– 1. 166 ; E4 – 1. 215-216). Les MK3 et MK5 évoquent une communication plus directe avec
certains professionnels (E3 – 1. 261 ; E5 – 1. 419-421), mais reconnaissent que cela reste
marginal (E5 – 1. 434).

4.5.2 Analyse des sous-thématiques « Echanges informels entre professionnels de santé » et « Collaboration indirecte à travers les dire des patientes »

Toutes les MK évoquent des échanges informels avec les autres professionnels de santé. Si ces
échanges sont jugés importants, ils restent insuffisants pour assurer une PEC réellement
globale. Ils dépendent aussi fortement de la disponibilité des professionnels de santé. La MK1
parle d'échanges très ponctuels (E1 – 1. 242-243), tandis que les MK2 et MK5 ne contactent les
professionnels que dans des situations jugées urgentes (E2 – 1. 169-170 ; E5 – 1. 317). La MK4,
de son côté, prend systématiquement l'initiative d'envoyer un courriel aux professionnels
concernés (E4 – 1. 182).

Une autre forme de communication passe indirectement par les patientes elles-mêmes, ce qui limite la coordination des soins et nuit à l'objectivité. Les entretiens 1 et 2 évoquent ce mode de communication indirect (E1 – 1. 192 ; E2 – 1. 167-169).

**4.5.3 Analyse de la sous-thématique « Limites de la collaboration interprofessionnelle »**

Tous les entretiens révèlent les difficultés et les limites de la collaboration interprofessionnelle.
Le manque de temps apparaît comme l'un des principaux obstacles, mentionné par l'ensemble
des MK (E1 – 1. 193 ; E2 – 1. 166-167 ; E3 – 1. 265 ; E4 – 1. 217-218 ; E5 – 1. 424-425). Le
manque de disponibilité des autres professionnels de santé est également cité comme frein par
les MK3, MK4 et MK5 (E3 – 1. 266 ; E4 – 1. 182 ; E5 – 1. 423). La MK1 pointe l'absence d'un
réseau structuré de communication comme une autre limite (E1 – 1. 204). Enfin, les MK3 et
MK4 expriment leur frustration lorsqu'elles doivent réorienter une patiente vers un
professionnel de santé mentale après qu'elle se soit déjà confiée, ce qui implique pour elle de
répéter un processus parfois éprouvant (E3 – 1. 187-189 ; E4 – 1. 206-207). Enfin, la MK4
souligne le coût financier que peut représenter une PEC pluridisciplinaire, en particulier en
sexologie, pour les patientes atteintes de dyspareunie (E4 – 1. 202 ; 1. 218).
## 4.6 Analyse transversale de la thématique « Manifestations de l'anxiété » et ses sous-thématiques

La thématique « Manifestation de l'anxiété » arrive en quatrième position, avec 10 % des occurrences, à égalité avec celle de « l'Impact de l'anxiété sur la rééducation ». Elle est mentionnée dans tous les entretiens et regroupe 55 occurrences, réparties en cinq sous-thématiques.

Toutes les MK interrogées s'accordent sur la présence d'anxiété chez les femmes souffrant de dyspareunie lors des séances de rééducation. Les MK4 et MK5 vont jusqu'à affirmer que 100 % de leurs patientes en présentent (E4 - 1. 51-52 ; E5 - 1. 97-98). L'anxiété se manifeste de manière variée, à travers des signes physiologiques, émotionnels et cognitifs [40]. La MK4 souligne cette diversité d'expressions (E4 – 1. 54).

### 4.6.1 Analyse de la sous-thématique « Manifestations physiques »

Dans leur discours, toutes les MK notent des manifestations physiques de l'anxiété représentant 48 % des occurrences de la thématique. Les MK détaillent deux types de comportements antagonistes. En effet, toutes les MK mentionnent des signes d'agitation et de tension, en accord avec la littérature [40]. Tandis que celle-ci évoque l'hyperventilation, les MK1 et MK5 parlent plus largement de troubles respiratoires (E1 – 1. 16 ; E5 – 1. 127-128) [49]. La nervosité et les tremblements rapportés dans les écrits sont également confirmés par les MK1, MK2, MK3 et MK5 qui décrivent des gestes tels que le tripotement des mains ou des doigts, les tapements du pied, ou encore des tremblements (E1 – 1. 16 ; E2 – 1. 21 ; E3 – 1. 16 ; E5 – 1. 141) [49]. À l'inverse, certaines femmes adoptent un comportement de fermeture et d'évitement, associé à une réaction de peur [40,49]. Les MK2, MK3, MK4 et MK5 emploient des verbes comme « fermer », « figer » ou « cacher » pour décrire cette attitude (E2 – 1. 20 ; E3 – 1. 14 ; E4 – 1. 65-66 ; E5 – 1. 248). Elles observent aussi une crispation et une tension généralisée (E2 – 1. 22 ; E3 – 1. 25-26 ; E5 – 1. 115-116). Les patientes peuvent se montrer distantes (E3 – 1. 30), éviter le regard, comme le note la MK3 (E3 – 1. 16), ou au contraire le fixer, un comportement que la MK4 relie à l'évitement et à la fermeture (E4 – 1. 56-57). En séance, l'anxiété se manifeste pour la quasi-totalité des MK par des pleurs (E1 – 1. 17 ; E2 – 1. 164 ; E3 – 1. 31 ; E5 – 1. 105). L'entretien 5 introduit la notion de déconnexion du corps, soulignant l'impact de l'anxiété sur la perception et la conscience corporelle (E5 – 1. 155).
### 4.6.2 Analyse de la sous-thématique « Manifestations psychologiques »

Même si cette sous-thématique n'est pas évoquée par les MK1 et MK2, les MK3, MK4 et MK5 soulignent le rôle du sentiment de honte, qui peut peser dans les troubles anxieux (E3 – 1. 17 ; E4 – 1. 47 ; E5 – 1. 145). L'entretien 4 met en lumière une anxiété généralisée, dépassant le cadre de la rééducation (E4 – 1. 73). L'entretien 5 se distingue par l'intensité des émotions négatives comme la colère et la frustration, associées à des idées suicidaires, révélant une souffrance psychologique marquée chez ces femmes (E5 – 1. 117 ; E5 – 1. 158). L'anxiété se manifeste aussi à travers l'irritabilité, la nervosité, la réflexion excessive et une détresse psychologique importante [30,38,41].

### 4.6.3 Analyse de la sous-thématique « Expression orale »

Selon la MK1, les patientes peuvent témoigner verbalement de leur anxiété (E1 – 1. 19-20). Mais la difficulté à parler de leurs problèmes revient souvent, soulignant l'effet de l'anxiété sur la communication (E1 – 1. 21-22 ; E3 – 1. 17 ; E4 – 1. 54-55). À l'inverse, d'autres ressentent un besoin pressant de se confier. Ces variations, parler peu ou au contraire beaucoup, traduisent une instabilité émotionnelle et peuvent refléter une forme d'évitement (E3 – 1. 31 ; E4 – 1. 70).

### 4.6.4 Analyse de la sous-thématique « Réactivité musculaire »

D'après les MK, excepté la MK4, l'anxiété à un impact direct sur la musculature (E2 – 1. 19 ; E5 – 1. 147). La littérature confirme ce lien entre anxiété et hyper-réactivité musculaire [41]. La MK5 décrit des tensions généralisées et des blocages de fascias, signe d'une atteinte corporelle globale (E5 – 1. 116-118). Les entretiens 1, 2 et 3 mettent, eux, en évidence l'impact plus ciblé de l'anxiété sur la musculature périnéale (E1 – 1. 57 ; E2 – 1. 44-45 ; E3 – 1. 34-35), soulignant son rôle dans les troubles pelviens [24,32,41].

### 4.6.5 Analyse de la sous-thématique « Altération du sommeil »

Seul les entretiens 1 et 5 font référence aux troubles du sommeil, suggérant un lien entre l'anxiété et les perturbations du sommeil [40,49]. Cette anxiété est épuisante pour les patientes qui souffrent d'insomnies (E1 – 1. 20 ; E5 – 1. 105-106). De plus la MK5 associe les troubles du sommeil à la fatigue chronique (E5 – 1. 107-108), soulignant l'impact de l'anxiété sur la fatigabilité des patientes [40].
## 4.7 Analyse transversale de la thématique « Impact de l'anxiété sur la rééducation » et ses sous-thématiques

Avec le même pourcentage d'occurrences que « Manifestations de l'anxiété », la thématique « Impact de l'anxiété sur la rééducation » est mentionnée par toutes les MK interrogées, constituants 51 occurrences organisées en quatre sous-thématiques.

L'ensemble des entretiens met en évidence que l'anxiété constitue un frein majeur à la rééducation des patientes souffrant de dyspareunie.

### 4.7.1 Analyse de la sous-thématique « Cercle vicieux douleur-anxiété »

La totalité des entretiens met en évidence l'existence d'un cercle vicieux entre la douleur et l'anxiété. Ce cercle constitue selon les MK un paramètre central dans la complexification de la PEC. Cet élément est perçu comme un phénomène dynamique, qualifié d'« auto-aggravant » par la MK2, dans lequel la douleur déclenche de l'anxiété, cette dernière exacerbant à son tour la perception de la douleur (E1 – 1. 49-50 ; E2 – 1. 30-31 ; E3 – 1. 26-27 ; E5 – 1. 134-135). La douleur et l'anxiété sont des paramètres de la dyspareunie considérés comme saillant et interactif l'une de l'autre [30,32]. Ce phénomène est souvent ancré dans le système nerveux central : le cerveau enregistre la douleur, et chaque nouvelle expérience douloureuse vient réactiver le schéma anxiogène (E1 – 1. 46-47 ; E4 – 1. 12-14). La MK4 parle d'une automatisation de la douleur (E4 – 1. 19-21). Ce phénomène, connu sous le terme de neuroplasticité, résulte d'un processus de sensibilisation centrale induit par le stress, au cours duquel des stimuli auparavant indolores deviennent douloureux, en l'absence de modification des tissus périphériques. Ce mécanisme est à l'origine de la douleur chronique [19].

### 4.7.2 Analyse de la sous-thématique « Appréhension et anticipation de la douleur »

La peur du soin ou appréhension du soin et plus précisément du toucher est un élément qui revient systématiquement dans les témoignages à l'exception de l'entretien 4 (E1 – 1. 39 ; E2 – 1. 43-44 ; E3 – 1. 35 ; E5 – 1. 180). La peur de la douleur, ainsi que l'appréhension qu'elle suscite, sont couramment reconnues comme des conséquences directes de l'anxiété [32,34,42]. L'anxiété est responsable en séance d'une attitude d'anticipation négative des patientes vis-à-vis des gestes thérapeutiques. L'anticipation du soin ou du toucher est très présente, parfois même selon la MK1 avant toute interaction (E1 – 1. 48 ; 1. 59). Même en l'absence de
stimulation physique, les patientes peuvent déclarer une douleur par anticipation, ce qui maintient l'anxiété à un haut niveau et empêchant tout relâchement (E1 – 1. 50-51 ; E3 – 1. 35). L'anxiété du soin est responsable d'une anticipation de la douleur exacerbant à son tour l'anxiété [1,49]. Pour la MK2, cette appréhension peut aller jusqu'au refus de soin, et notamment des soins internes, freinant la rééducation (E2 – 1. 38). Il a été déterminé que l'examen gynécologique était source d'anxiété chez toutes les femmes, notamment par appréhension de la douleur [96,97].

### 4.7.3 Hypervigilance et catastrophisation de la douleur

L'ensemble des entretiens rejoignent la littérature sur la présence d'une attitude d'hypervigilance chez les femmes souffrant de dyspareunie [32,41,46]. Les patientes adoptent une posture de surveillance continue de leur corps et du processus de soin, ressentant un besoin constant de contrôle sur la rééducation. Cela reflète une attitude de méfiance implicite envers leur propre corps, le thérapeute, et parfois même le processus de soin lui-même (E4 – 1. 57-58 ; E5 – 1. 43 ; E5 – 1. 140-141). Cette hypervigilance se manifeste par une tendance des femmes à se focaliser sélectivement sur les stimuli perçus comme menaçants, plutôt que sur ceux jugés neutres [49]. En séance, les MK1 et MK2 évoquent les nombreuses questions des patientes voulant tout contrôler et traduisant une perte de confiance dans leur propre ressentis et dans le soin (E1 – 1. 41 ; E2 – 1. 34-35) [18,42]. De plus, l'anxiété des patientes altère leur perception de la douleur, les poussant à surestimer les conséquences de la rééducation et de la douleur [20,32,37,49,96]. Les MK1, MK2, MK3 et MK5 mentionnent l'influence du niveau d'anxiété sur la perception douloureuse (E1 – 1. 48 ; E2 – 1. 35-36 ; E3 – 1. 34 ; E5 – 1. 307). Cette hypervigilance semble agir comme un mécanisme de défense psychologique, visant à diminuer l'anxiété liée au soin. Cependant, elle entraîne paradoxalement une réduction de la capacité des patientes à accepter pleinement le soin rééducatif.

### 4.7.4 Analyse du sous-thème « Fluctuation de l'anxiété et progression variable de la rééducation »

La fluctuation de l'anxiété et la progression variable de la rééducation, est un autre aspect récurrent, cité par les MK1, MK4 et MK5 qui influence le rythme et l'efficacité de la rééducation (E1 – 1. 116 ; E4 – 1. 82-83 ; E5 – 1. 324). Les MK1, MK4 et MK5 décrivent toutes des parcours non linéaires, où la progression thérapeutique peut être ralentie, interrompue, voire inversée selon le niveau d'anxiété. L'évolution de la rééducation est irrégulière, en dents de
scie, dépendante du niveau d'anxiété de la patiente (E1 – 1. 117 ; E5 – 1. 167-168). Selon une étude, une anxiété élevée ou modérée exercerait une influence négative sur la progression et l'efficacité du traitement en cours [98]. L'instabilité émotionnelle liée à l'anxiété à tendance à retarder la rééducation d'après la MK5 (E5 – 1. 130, 1. 136 ; 1. 148 ; 1. 166-167). Dans les entretiens 4 et 5, il en ressort que l'anxiété impacte directement l'observance et l'adhérence thérapeutique (E4 – 1. 80-81 ; E5 – 1. 178-179). Cependant, une étude récente a révélé que l'anxiété n'avait pas d'impact direct sur l'observance et l'adhérence thérapeutique [99]. Ainsi l'anxiété est un modulateur direct de l'efficacité de la rééducation : sa variabilité rend les séances de rééducation imprévisibles et nécessite une adaptabilité des MK.

## 4.8 Analyse transversale de la thématique « Limites et perspectives »

La thématique intitulée « Limites et perspectives » représente 5 % du total des occurrences des entretiens réalisés, se classant ainsi en sixième position. Abordée par toutes les MK interrogées, cette thématique regroupe 24 occurrences, réparties en trois sous-thématiques.

### 4.8.1 Analyse de la sous-thématique « Manque de connaissance par les autres professionnels de santé »

Cette sous-thématique est unanimement soulevée par les cinq MK interrogées. Elles décrivent un manque de reconnaissance du rôle du kinésithérapeute dans la PEC des douleurs pelviennes et de l'anxiété associée, tant du côté des médecins que d'autres paramédicaux. En effet, les MK1, MK2 et MK5 déplorent un manque de connaissances générales sur la douleur pelvienne, altérant la PEC globale de celle-ci (E1 – 1. 213-215 ; E2 – 1. 189-190 ; E5 – 1. 457-459). Ce manque de connaissances par les professionnels de santé, largement détaillé dans la littérature, est lié à un manque d'études de qualités au sujet de la dyspareunie [3, 12, 13, 18]. À l'exception de la MK3, toutes les autres mentionnent le manque de connaissances concernant la possibilité d'une PEC rééducative de la dyspareunie (E1 – 1. 212 ; E2 – 1. 191-192 ; E4 – 1. 227 ; E5 – 1. 457-459). Ces observations rejoignent l'idée que la kinésithérapie est une ressource sous-utilisée et inexploitée, comme le montre une étude française où seulement 16 % des femmes ont été réorientées vers une rééducation pour ce trouble [3,13,57]. Cette ignorance est interprétée par les MK1 et MK4 comme un manque de reconnaissance et un effacement de leur métier (E1 – 1. 257 ; E4 – 1. 229). Ce déficit de connaissances a des répercussions directes sur l'orientation des patientes, souvent tardive contribuant à l'errance médicale à laquelle ces femmes font face [3,17]. Cependant, la MK1, MK3 et MK5 reconnaissent une évolution récente
dans la compréhension des douleurs pelviennes et de la rééducation associée (E1 – 1. 209 ; E3 – 1. 266/l. 271 ; E5 – 1. 459-460). En effet, la douleur pelvienne chronique connaît une augmentation du nombre de publications au fil du temps, ce qui témoigne d'un intérêt croissant pour cette pathologie et ses traitements [100]. Ainsi, le manque de connaissances de la part des professionnels de santé participe à une invisibilisation du travail des kinés spécialisés, alimentant l'anxiété des patientes, par l'absence de réponses ou de solutions concrètes face à leur douleur.

### 4.8.2 Analyse de la sous-thématique « Besoin de sensibilisation et d'éducation des patientes »

Cette sous-thématique, abordée par les MK1 et MK5, évoque le manque d'information des patientes elles-mêmes, qui ignorent parfois tout de leur anatomie, de leur périnée ou du lien entre corps et émotions [3]. La MK1 pointe l'absence d'éducation corporelle dès le plus jeune âge, ce qui empêche les femmes de comprendre leur corps, d'identifier la douleur et de verbaliser ce qu'elles ressentent (E1 – 1. 220). Cette ignorance crée un terrain favorable à l'anxiété, à la honte, et à la résignation. D'où l'intérêt qu'elle porte à l'enseignement (E1 – 1. 266). Dans l'entretien 5, ce manque est aussi évoqué à propos des douleurs pelviennes en général (E5 – 1. 463-464). Cette méconnaissance renforce le sentiment d'isolement et d'incompréhension chez les patientes, qui ne savent pas si leurs symptômes sont « normaux », ni à qui en parler [3,10]. Tous ces éléments montrent que la non-éducation corporelle féminine, en particulier autour de la sphère pelvienne, constitue un facteur d'anxiété majeur.

### 4.8.3 Analyse de la sous-thématique « Axes d'amélioration de la prise en charge de l'anxiété par les MK »

Les trois dernières MK interrogées suggèrent des pistes pour améliorer leur PEC de l'anxiété, mettant en évidence des convergences importantes autour de trois dimensions clés : l'écoute, le temps, et la formation. Le premier axe abordé par la MK3 et la MK5 concerne l'écoute et la verbalisation des soins afin de rassurer la patiente dans son processus de soins (E3 – 1. 275 / 1. 283 ; E5 – 1. 525). Le second, mentionné par les MK3, MK4 et MK5, traite le temps, menacé par les contraintes de pratiques telles que la durée des séances, la charge de travail... (E3 – 1. 275 ; E4 – 1. 234 ; E5 – 1. 526). La volonté de formation est également un autre axe pointé par les MK4 et MK5 (E4 – 1. 234 / 1. 236 ; E5 – 1. 546). Enfin, la pluridisciplinarité pour sortir du cloisonnement actuel du soin et assurer une bonne continuité entre les professionnels est un axe
d'amélioration soulevé dans l'entretien 5 (E5 – 1. 527). Ces différentes pistes témoignent d'une
prise de conscience progressive chez les MK, soulignant la nécessité d'une approche plus
globale et coordonnée pour optimiser la PEC des patientes souffrant de dyspareunie.

4.9 Analyse transversale de la thématique « Autres » et ses sous-thèmes

Bien qu'elle n'aborde pas directement la PEC de l'anxiété en rééducation, l'analyse de cette thématique vient enrichir la compréhension des discours des MK interrogés et renforce la pertinence des analyses transversales précédemment menées. Abordée par toutes les MK interrogées, cette thématique représente 5 % de la totalité des occurrences des entretiens soit 24 occurrences assignées à quatre sous-thématiques.

4.9.1 Analyse de la sous-thématique « Influence des expériences passées »

L'influence des expériences vécues par les patientes revient avec force dans la quasi-totalité des entretiens. Les MK, à l'exception de la MK4, témoignent du poids considérable du passé traumatique de leur patientes dyspareuniques tant sur le plan médical, sexuel ou émotionnel comme le mentionne la MK5 (E5 – 1. 37-39). Dans les entretiens 1, 2 et 5, les MK évoquent des antécédents de violences et de traumatismes sexuels, ainsi que des gestes médicaux vécus comme brutaux, souvent réalisés sans explication ni consentement. Ces expériences ont profondément marqué les patientes, influençant à la fois leur niveau d'anxiété et le déroulement de la rééducation (E1 – 1. 34 / 1. 78-79 ; E2 – 1. 40-41 ; E5 – 1. 37 / 1. 481). Elles laissent une empreinte corporelle douloureuse et alimentent une peur du toucher, renforçant l'anxiété ressentie lors des soins. Les MK2 et MK3 mentionnent également les abus sexuels fréquents dans le parcours de ces femmes (E2 – 1. 55 ; E3 – 1. 170-174), bien souvent à l'origine du développement du trouble dyspareuniques [3,10,12]. Ces expériences sont sources d'anxiété chronique chez ces femmes, pouvant entraver l'engagement et l'efficacité de la rééducation.

4.9.2 Analyse de la sous-thématique « Facteurs socio-culturels »

L'ensemble des MK interrogées insiste sur l'importance des normes sociales, du poids culturel et de l'éducation sexuelle des femmes, souvent déficiente. Les MK1 et MK2 soulignent la pression conjugale et sociale hétéronormée que subissent certaines patientes, les incitant à avoir des rapports sexuels dans l'unique but de « faire plaisir » à leur partenaire (E1 – 1. 24 ; E2 – 1. 41-42). En effet, il reste fortement ancré dans la société que les femmes doivent accepter les
rapports sexuels pour faire plaisir à leur partenaire et répondre à une certaine norme sociale de « normalité ». Cette pression reflète un manque d'éducation sexuelle et montre à quel point la culture peut influencer l'apparition et le vécu des douleurs pelvienne [3,32]. L'influence de la culture contribue aussi à entretenir le tabou autour de la sexualité, un univers dans lequel les patientes ont grandi, comme le soulignent les MK3, MK4 et MK5 (E1 – 1. 69-70 ; E3 – 1. 282 ; E4 – 1. 50-51). Le caractère tabou de la dyspareunie entraîne un manque de consultation et, par conséquent, un sous-traitement de ce trouble [12,21]. Une étude française menée en 2024 a révélé que 20 % des femmes considéraient la douleur pelvienne comme un sujet tabou [3]. Les sentiments de honte, d'anormalité et de culpabilité sont également fréquents chez ces femmes comme le soulignent les MK4 et MK5 (E4 – 1. 47-48 ; E5 – 1. 89). La culpabilité de pas être disponible pour « offrir » des relations sexuelles est responsable d'une détresse conjugale, de honte et d'isolement [22,32]. Ces discours mettent en avant l'importance de prendre en compte le cadre socio-culturel des patientes en rééducation. La dyspareunie n'est pas uniquement un symptôme mais l'issue d'un contexte relationnel, éducatif et culturel qu'il faut déconstruire.

### 4.9.3 Analyse de la thématique « Influence du sexe du kinésithérapeute »

Cette sous-thématique est uniquement évoquée dans l'entretien 3 malgré le fait que toutes les MK interrogées soient des femmes. D'après la MK3, être une thérapeute femme est un avantage dans la PEC rééducative (E3 – 1. 86-87). Selon elle, le sexe féminin agit comme un modulateur de confiance, en particulier dans le cadre de traumatismes sexuels, favorisant ainsi l'alliance thérapeutique. En effet, des recherches ont montré que les professionnels de santé mentale de sexe féminin adoptaient une attitude plus positive et empathique envers la santé mentale des patients [44,101]. De plus, des études contrôlées randomisées ont révélé que les femmes thérapeutes prodiguaient plus de soins centrés sur le patient que les hommes et que les dyades du même sexe rapportaient des alliances thérapeutiques plus élevées [102,103].

### 4.9.4 Analyse de la sous-thématique « Altération de la qualité de vie liée à l'anxiété et à la dyspareunie »

Cette dernière sous-thématique est développée de façon très détaillée dans l'entretien 5. Elle souligne l'impact de l'anxiété et de la dyspareunie dans la vie quotidienne des patientes (E5 – 1. 161). En effet, la dyspareunie et l'anxiété associée entravent les activités quotidienne, professionnelles et les relations sociales de ces femmes [7,33]. Les répercussions évoquées sont multiples : douleurs chroniques et intenses (E5 – 1. 19-20 / 1. 87-88), isolement et sentiment
d'être isolée (E5 – 1. 72-74), anxiété omniprésente (E5 – 1. 81-85), détresse psychologique et
difficulté à se poser à cause de l'anxiété (E5 – 1. 179-180), problèmes de couple et conflits (E5
– 1. 96), ainsi que fatigue généralisée (E5 – 1. 105). Ces douleurs chroniques, l'anxiété, la
détresse conjugale et psychologique sont des conséquences bien documentées de la dyspareunie
dans la littérature, ce qui crée une spirale où douleur et anxiété s'alimentent mutuellement
[1,6,13,32]. La dyspareunie ne se limite donc pas à une douleur physique, elle affecte
profondément la qualité de vie et nécessite une PEC globale.

5 Conclusion et perspectives

L'objectif de cette recherche était d'explorer les stratégies mises en place par les MK, dans une approche intégrative de la rééducation pelvi-périnéale, pour gérer l'anxiété au cours des séances de rééducation chez les femmes souffrant de dyspareunie, dans le but d'optimiser leur traitement.

L'analyse des entretiens a mis en évidence la fréquence élevée et l'impact considérable de
l'anxiété dans le parcours de rééducation de ces femmes, entravant l'engagement thérapeutique,
l'observance et exacerbant la perception douloureuse. L'anxiété alimente un cercle vicieux
d'anticipation du soin, de catastrophisation et d'hypervigilance, renforçant à la fois la douleur
et la détresse émotionnelle. Face à cela, les MK interrogées appliquent trois grands types de
stratégies. D'une part, des outils de communication et de relation thérapeutique (écoute active,
éducation, consentement, alliance), d'autre part, des techniques corporelles (relaxation,
respiration, auto-rééducation, mobilité, massage), et enfin, de manière plus ponctuelle, des
approches psychothérapeutiques telles que la pleine conscience, les TCC, l'imagerie mentale
ou encore l'affirmation de soi.

Si certaines de ces approches sont soutenues par la littérature, leur intégration reste souvent intuitive, influencée par l'expérience du praticien, sa formation et sa sensibilité personnelle. L'hypothèse de départ, selon laquelle l'intégration d'approches psychothérapeutiques pourrait réduire l'anxiété et améliorer la qualité de vie des patientes, se voit ainsi partiellement confirmée. Ces stratégies présentent un réel potentiel sur la réduction de l'anxiété en améliorant l'engagement des patientes, la relation thérapeutique et leur autonomisation. Mais leur intégration reste hétérogène et insuffisamment encadrée. L'intégration de ces stratégies nécessite une formation plus structurée à la gestion de l'anxiété et aux bases
psychothérapeutiques dans les cursus de kinésithérapie, ainsi que le développement d'outils cliniques validés, et une reconnaissance officielle de ces approches au sein de la profession.

Les MK se heurtent à plusieurs limites dans la mise en œuvre de ces stratégies : manque de formation, limitation du temps en séance, flou autour de leur rôle dans la sphère psychologique et cloisonnement interprofessionnel. Ces freins soulignent la nécessité de repenser la place de l'approche psychologique dans la rééducation pelvi-périnéale et d'encourager une PEC plus globale et coordonnée.

Par ailleurs, malgré une reconnaissance croissante de l'intérêt d'une approche BPS dans le traitement de la dyspareunie, la littérature scientifique manque d'études de qualité et de protocoles standardisés sur le rôle du kinésithérapeute dans la gestion de l'anxiété. De nouvelles recherches, incluant les dimensions psychologiques et relationnelles du soin, apparaissent essentielles pour valoriser le rôle des MK dans cette problématique. Enfin, au-delà de l'intérêt pour la pratique kinésithérapeute, cette étude invite à une réflexion plus large sur la reconnaissance des douleurs pelviennes féminines, encore trop souvent négligées et sous-traitées, et sur le rôle de l'éducation, tant des patientes que des professionnels, dans le développement d'une prise en charge bienveillante, éclairée et efficiente.

Au-delà du champ spécifique de la rééducation périnéale, cette étude interroge plus largement l'évolution du rôle du masseur-kinésithérapeute dans l'accompagnement des dimensions psychologiques en rééducation. La gestion de l'anxiété en rééducation révèle la nécessité pour le MK de développer des compétences psychosociales. Cette approche psychocorporelle dépasse la périnéologie et s'étend à tout domaine où le vécu du patient influence la rééducation.
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