# Place de la TEP-FDG dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : une revue clinique et imagerie croisée

S Querellou-Lefranc, O-F Couturier, C Quere, V Devauchelle-Pensec

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S Querellou-Lefranc, O-F Couturier, C Quere, V Devauchelle-Pensec. Place de la TEP-FDG dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : une revue clinique et imagerie croisée. Médecine Nucléaire, 2025, 49, pp.330 - 336. 10.1016/j.mednuc.2025.09.005. hal-05469450

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Submitted on 21 Jan 2026

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# Place de la TEP-FDG dans les rhumatismes inflammatoires chroniques : une revue clinique et imagerie croisée

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## The role of FDG-PET in chronic inflammatory rheumatisms: A combined clinical and imaging review

S. Querellou-Lefranc<sup>a,*,b</sup>, O-F. Couturier<sup>c,d</sup>, C. Quere<sup>a</sup>, V. Devauchelle-Pensec<sup>e,f</sup>

## INFO ARTICLE

**Historique de l'article :**
Reçu le 17 septembre 2025
Accepté le 20 septembre 2025
Disponible sur Internet le 25 octobre 2025

**Mots clés :**
TEP-FDG
Polyarthrite rhumatoïde
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
Spondyloarthrite
ACG
Imagerie nucléaire
Scores d'interprétation
FAPI

**Keywords:**
FDG-PET
Rheumatoid arthritis
Polymyalgia rheumatica
Spondyloarthritis
GCA
Nuclear imaging
Interpretation scores
FAPI

## RÉSUMÉ

La TEP au [$^{18}$F]FDG est de plus en plus employée comme outil diagnostique et de suivi dans les maladies inflammatoires chroniques, notamment les rhumatismes inflammatoires. Cet article présente une synthèse des principales indications et limites de la TEP dans ce contexte, en s'appuyant sur une session conjointe entre un clinicien et un médecin nucléaire. Chaque entité nosologique (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrites, rhumatismes microcristallins, pseudo-polyarthrite rhizomélique [PPR]) est abordée sous l'angle de sa présentation clinique, des enjeux diagnostiques et des apports potentiels de l'imagerie TEP. L'analyse met en évidence la valeur ajoutée de la TEP dans la PPR, notamment pour le diagnostic différentiel et la stratification des patients, ainsi que les scores d'interprétation développés récemment. En revanche, les données restent non concluantes pour la PR et SPA et limitées pour les rhumatismes microcristallins. L'article se conclut sur les perspectives offertes par de nouveaux traceurs et une intégration plus fine des données cliniques et d'imagerie.

© 2025 Les Auteurs. Publié par Elsevier Masson SAS. Cet article est publié en Open Access sous licence CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

## ABSTRACT

Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) is increasingly studied as a diagnostic and monitoring tool in chronic inflammatory diseases, particularly inflammatory rheumatisms. This article provides a comprehensive review of its main indications and limitations, based on a multidisciplinary session involving both clinician and nuclear medicine specialist. Each rheumatologic entity – rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, crystal-induced arthropathies, and polymyalgia rheumatica (PMR) – is discussed in terms of clinical presentation, diagnostic challenges, and the potential benefits of FDG-PET imaging. The analysis highlights the added value of FDG-PET in PMR, especially for differential diagnosis and patient stratification, as well as the recent development of interpretation scores. Conversely, evidence remains inconclusive for RA and SpA, and limited for microcrystalline diseases. The article concludes with future perspectives including new radiotracers and integrated clinical-imaging approaches.

© 2025 The Authors. Published by Elsevier Masson SAS. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

<footnote><sup>a</sup>Service d'imagerie moléculaire et radiothéranostique, institut de cancérologie et d'imagerie, CHU de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest, France</footnote>

<footnote><sup>b</sup>UMR Inserm 1304-GETBO, Brest, France</footnote>

<footnote><sup>c</sup>Service de médecine nucléaire, centre hospitalier de la Polynésie française, 98716 Pirae, Tahiti, Polynésie française</footnote>

<footnote><sup>d</sup>Campus d'Outumaoro, université de la Polynésie française, 98703 Punaauia, Tahiti, Polynésie française</footnote>

<footnote><sup>e</sup>Service de rhumatologie du centre hospitalier universitaire (CHU) de Brest, CHU de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France</footnote>

<footnote><sup>f</sup>Inserm U1227 LBAI, Brest, France</footnote>

<footnote>* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : solene.querellou@chu-brest.fr (S. Querellou-Lefranc).</footnote>
# 1. Introduction

Les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) forment un groupe hétérogène de maladies auto-immunes inflammatoires, touchant principalement les articulations, mais pouvant égale-ment entraîner des atteintes systémiques. Parmi les entités les plus courantes, on retrouve la polyarthrite rhumatoïde (PR) et les spondyloarthrites (SPA), les rhumatismes microcristallins et la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR). Le diagnostic et le suivi de ces pathologies reposent traditionnellement sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques. Néanmoins, les limites de sensibilité et de spécificité de certaines techniques comme l'échographie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM), notamment dans les formes atypiques ou débutantes, justifient l'exploration de modalités d'imagerie plus sensibles à l'inflammation active.

La tomographie par émission de positons au [¹⁸F]-fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) est principalement connue pour son usage en oncologie. Elle permet la détection d'une hyperactivité métabo-lique cellulaire, souvent reflet d'une activité inflammatoire accrue. Son utilité en pathologie infectieuse et dans certaines vascularites est déjà bien établie [1]. Plus récemment, son application dans le champ des RIC suscite un intérêt croissant. En effet, plusieurs études ont rapporté une fixation significative du FDG au niveau des structures articulaires, péri-articulaires ou vascularies dans divers types de rhumatismes inflammatoires [2,3]. Ces données suggè-rent que la TEP-FDG pourrait contribuer au diagnostic différentiel, à la cartographie des lésions inflammatoires, voire à l'évaluation de l'activité de la maladie et à la réponse au traitement.

Cependant, l'utilisation de la TEP-FDG reste à ce jour limitée pour plusieurs raisons : absence de recommandations standardisées dans la majorité des pathologies rhumatologiques, hétérogénéité des protocoles d'acquisition et d'interprétation malgré un souhait de standardisation et, surtout, un manque de validation robuste pour certaines indications. Le développement de scores visuels ou semi-quantitatifs adaptés, comme ceux proposés pour la PPR, ainsi que la standardisation des pratiques, pourraient offrir un levier pour son intégration plus large dans les algorithmes diagnostiques.

Cet article repose sur la transcription complète d'une session de formation croisée entre un clinicien rhumatologue et un médecin nucléaire, abordant de manière chronologique et thématique les principales entités de RIC. Cette session vise à discuter les indications actuelles et potentielles de la TEP-FDG dans chaque maladie, à la lumière de l'expérience clinique, des dernières publications scientifiques et des travaux multicentriques en cours. L'analyse couvre également les approches méthodologiques utili-sées dans les études récentes, les performances diagnostiques rapportées et les perspectives, notamment l'émergence de nou-veaux traceurs ciblant des mécanismes inflammatoires spécifiques.

Cette démarche s'inscrit dans le contexte d'une médecine de précision, où l'imagerie moléculaire pourrait contribuer à une meilleure stratification des patients, à l'identification de phéno-types inflammatoires spécifiques et potentiellement à la per-sonnalisation des thérapeutiques. Elle répond aussi à un besoin croissant de synergie entre spécialités cliniques et médecine nucléaire pour affiner la prise en charge de pathologies complexes et souvent invalidantes.

# 2. La polyarthrite rhumatoïde

## 2.1. Présentation clinique et enjeux du diagnostic

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune systémique, caractérisée par une inflammation chronique des articulations, touchant préférentiellement les femmes d'âge moyen, avec deux pics d'incidence autour de la grossesse et vers

45-50 ans. Sa prévalence est estimée entre 0,3 % et 0,8 % dans la population adulte générale.

Les formes cliniques sont hétérogènes. On distingue des formes précoces dites pré-PR, des formes typiques avec synovites distales et symétriques (poignets, MCP, MTP) et des formes plus tardives, souvent atypiques chez les sujets âgés, où le diagnostic différentiel avec la PPR ou une atteinte microcristalline peut s'avérer difficile. En 2012, l'EULAR (European League Against Rheumatism) a défini 5 phases de la pré-PR : (1) la seule présence de facteurs de risques génétiques et environnementaux de développer la PR (le taba-gisme est le principal facteur de risque environnemental) ; (2) la présence de facteur rhumatoïde (FR) ou d'anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) ; (3) une phase de polyarthralgies inflamma-toires sans synovite ; (4) une arthrite indifférenciée et (5) une PR répondant aux critères de classification ACR/EULAR 2010 (Ame-rican College of Rheumatology) [4] (Tableau 1).

Au niveau biologique, la PR se caractérise par la présence fréquente d'auto-anticorps : facteur rhumatoïde (FR) et anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA), associés à un risque évolutif plus sévère. L'inflammation locale se traduit par une infiltration synoviale riche en lymphocytes T, B, macrophages et fibroblastes activés, participant au développement du pannus articulaire destructeur [5].

Le traitement a connu une révolution thérapeutique au cours des deux dernières décennies, avec l'émergence des biothérapies ciblant les TNF-α, l'IL-6 ou les lymphocytes B et, plus récemment, les inhibiteurs de Janus kinases (JAKi) [6]. Il existait deux classes majeures de traitement de fond de la PR : les traitements de fond dits « synthétiques » (sDMARD pour synthetic modifying anti-rheumatic drugs) et les traitements de fond « biologiques » (bDMARD ; tels que les anti-tumor necrosis factor [TNF] ou le rituximab [MabThera®] ciblant les cellules exprimant des CD20 comme les lymphocytes B). Une nouvelle nomenclature propose encore de diviser les traitements synthétiques en traitements « conventionnels » (csDMARD, tel que le méthotrexate)

<caption>Tableau 1</caption>

Critères ACR/EULAR diagnostiques de PR devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales et en l'absence de diagnostic alternatif. Ces critères ACR/EULAR donnent la possibilité de diagnostiquer précocement une polyarthrite rhumatoïde. Un score à 6 ou plus pose le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. ACR/EULAR diagnostic criteria for RA with early-onset polyarthritis with normal radiographs and in the absence of a diagnosis of another disease. These ACR/EULAR criteria provide the possibility of early diagnosis of rheumatoid arthritis. A score of 6 or higher establishes the diagnosis of rheumatoid arthritis.

<table><thead><tr><th></th><th>Score</th><th>Atteintes articulaires</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0</td><td>On différencie les grosses et petites articulations :</td></tr><tr><td></td><td>1</td><td>Grosses articulations : épaule, coude, hanche, genou, cheville</td></tr><tr><td></td><td>2</td><td>Petites articulations : toutes autres articulations des membres</td></tr><tr><td></td><td>3</td><td>Petites articulations : toutes autres articulations des membres</td></tr><tr><td></td><td>4</td><td>Petites articulations : toutes autres articulations des membres</td></tr><tr><td></td><td>5</td><td>Plus de 10 articulations (dont au moins une petite articulation)</td></tr></tbody><thead><tr><th></th><th>Score</th><th>Sérologie</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0</td><td>FR et ACPA négatifs</td></tr><tr><td></td><td>1</td><td>FR ou ACPA faiblement positif (&gt; normale et ≤ 3 × normale)</td></tr><tr><td></td><td>2</td><td>3 – FR ou ACPA fortement positif</td></tr></tbody><thead><tr><th></th><th>Score</th><th>Durée de la synovite</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0</td><td>&lt; 6 semaines</td></tr><tr><td></td><td>1</td><td>≥ 6 semaines</td></tr></tbody><thead><tr><th></th><th>Score</th><th>Marqueurs de l'inflammation</th></tr></thead><tbody><tr><td></td><td>0</td><td>VS et CRP normales</td></tr><tr><td></td><td>1</td><td>VS ou CRP anormales</td></tr></tbody></table>

FR : facteur rhumatoïde ; ACPA : anticorps anti-peptides citrullinés.
et « ciblés » (tsDMARD) [7]. Ces derniers incluent les traitements ciblant les voies de signalisation intracellulaire tels que les inhibiteurs de kinase (ex. le tofacitinib inhibiteur de la kinase JAK). Le contrôle de l'inflammation permet d'éviter la progression vers les destructions articulaires irréversibles, justifiant l'importance d'un diagnostic précoce et fiable.

## 2.2. Apports et limites de la TEP-FDG dans la PR

La TEP-FDG n'a pas, à l'heure actuelle, de place validée dans la prise en charge standard de la PR. Son utilité dans le diagnostic positif est limitée, en raison de la redondance avec les critères cliniques, biologiques et échographiques. Plusieurs travaux ont tenté d'évaluer l'intérêt de la TEP dans la PR, notamment pour la détection de l'inflammation infraclinique, la stratification préthérapeutique ou le suivi sous biothérapie.

Une étude expérimentale pionnière chez le rat, utilisant un modèle d'arthrite induite au collagène, a montré que le FDG se fixe au niveau des synovites, en particulier dans les zones de pannus actif [8]. Toutefois, la transposition clinique est restée modeste. Une étude rétrospective ayant comparé 18 patients atteints de PR à 17 arthrites autres a évalué différents scores semi-quantitatifs (SUVmax, TLG, MTV) et un score visuel total. Ce dernier semblait offrir les meilleures performances, avec une sensibilité proche de 90 % pour la PR. Cependant, l'effectif réduit et l'hétérogénéité des comparateurs limitent la portée de ces résultats [9].

Une autre étude a comparé la PR à début tardif (chez des sujets > 50 ans) à la PPR, en analysant 17 sites d'intérêt. Elle a montré que certaines localisations comme les régions interépineuses étaient peu affectées dans la PR, contrairement à la PPR. Ces données suggèrent une possible utilité pour le diagnostic différentiel de ces 2 entités, en particulier dans les formes atypiques de PR débutante [10].

En revanche, l'évaluation thérapeutique par TEP-FDG dans la PR n'a pas montré de bénéfice significatif. Une étude randomisée de 79 patients suivis sous anti-TNF n'a pas permis d'identifier de corrélation robuste entre les modifications des paramètres TEP et l'évolution clinique ou biologique. Le TEP n'a pas non plus permis de prédire la réponse au traitement ou le risque de rechute à l'arrêt de la biothérapie [11].

L'argument principal en faveur d'une utilisation ponctuelle de la TEP-FDG en PR repose sur les atteintes extra-articulaires. La présence de nodules rhumatoïdes (cutanés, pulmonaires, voire cardiaques) peut mimer des lésions néoplasiques ou infectieuses. Dans ce contexte, le TEP-FDG peut contribuer à un diagnostic différentiel ou à une cartographie complète des atteintes systémiques [12].

## 2.3. Recommandations et indications ponctuelles

Aucun consensus international ne recommande actuellement la TEP-FDG pour le diagnostic ou le suivi de la PR. Les sociétés savantes, dont l'EULAR et l'ACR, privilégient une approche basée sur les données cliniques, biologiques et échographiques. Néanmoins, certaines situations particulières peuvent justifier un recours à la TEP :

* suspicion de lymphome associé à une PR de longue date avec altération de l'état général ;

* recherche de tuberculose latente ou de vascularite induite par les biothérapies anti-TNF ;

* suspicion de sarcoïdose ou autres réactions paradoxales sous traitement biologique.

Enfin, la recherche clinique s'intéresse à la phase de « pré-PR », avec l'espoir que l'imagerie TEP-FDG ou l'émergence de nouveaux traceurs ciblant les macrophages ou les lymphocytes activés permettent de mieux stratifier les patients à risque évolutif élevé.

# 3. Spondyloarthrites : cadre clinique, stratégies diagnostiques et rôle limite du TEP-FDG

## 3.1. Données cliniques et variabilité des présentations

Les spondyloarthrites (SPA) représentent un groupe de maladies inflammatoires articulaires caractérisées par une atteinte prédominante du rachis, des articulations sacro-iliaques, des enthèses et de certaines grosses articulations périphériques. Leur prévalence est estimée à environ 0,35 % de la population générale adulte, avec une sur-représentation masculine, bien que le sex-ratio évolue avec la reconnaissance croissante de formes féminines atypiques [13].

Le diagnostic clinique repose sur une constellation de signes : lombalgie inflammatoire, atteintes enthésitiques (talalgies, calcanéum), douleurs fessières bilatérales, mais également manifestations extra-articulaires (uvéite, psoriasis, entérocolopathies). L'IRM est actuellement l'imagerie de référence pour la détection précoce d'une sacro-iliite active, notamment en cas de radiographies normales. Elle permet de visualiser l'œdème osseux souschondral et les érosions des sacro-iliaques, qui sont des critères majeurs dans les classifications actuelles [14].

Les formes cliniques sont multiples : spondylarthrite axiale non radiographique, spondylarthrite ankylosante (radiologique), rhumatisme psoriasique (axial ou périphérique), SAPHO (synovite-acné-pustulose-hyperostose-ostéite) et arthrites réactionnelles. Chaque sous-type peut s'associer à des atteintes spécifiques, rendant le diagnostic parfois complexe.

## 3.2. La TEP-FDG dans les SPA : intérêt exploratoire, données limitées

La TEP-FDG n'est actuellement pas recommandée dans l'évaluation des SPA, tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique. L'inflammation enthésitique ou articulaire axiale n'est pas toujours bien visualisée au FDG, en raison d'un signal de fond élevé dans les muscles adjacents ou d'un manque de standardisation des localisations à explorer. Des études ont tenté d'examiner l'intérêt de la TEP dans la différenciation entre SPA, PR et PPR, sans données suffisamment robustes à ce jour pour en faire une pratique courante.

Une étude comparative incluant 21 SPA, 16 PR et 16 PPR a montré que les fixations TEP les plus marquées chez les patients atteints de SPA concernaient les tubérosités ischiatiques et les sacro-iliaques. Toutefois, le chevauchement important des localisations entre les groupes et le faible effectif de chaque groupe limite l'extrapolation des résultats [15].

L'analyse de la fixation des sacro-iliaques en TEP-FDG reste par ailleurs problématique. Elle peut être faussement positive chez les sujets jeunes actifs, les sportifs ou en post-partum, comme souligné dans la session par plusieurs experts. Ce phénomène reflète une inflammation mécanique non spécifique, ce qui limite la valeur diagnostique du TEP dans cette région anatomique.

Une étude française multicentrique a proposé un score composite pour distinguer SPA et PPR, incluant notamment les tubérosités ischiatiques, les régions interépineuses et les sacro-iliaques. La présence d'une atteinte des articulations sacro-iliaques semblait très spécifique de SPA mais observée uniquement chez 15 % des patients et significative qu'en analyse univariée [16]. Ces résultats soulignent le manque de spécificité et la nécessité d'études à plus grande échelle pour valider ces outils.

## 3.3. Intérêt ponctuel pour le SAPHO et les formes atypiques

Une exception possible à l'usage limité de la TEP-FDG en SPA est le SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, and Osteitis), entité particulière souvent difficile à diagnostiquer, avec en scintigraphie des hyperfixations sternoclavulaire et/ou costale.
Dans les cas où l'IRM corps entier n'est pas réalisable ou peu contributive, la TEP-FDG corps entier peut aider à visualiser des foyers inflammatoires multifocaux, y compris en dehors des sites classiques [2].

Par ailleurs, dans certains tableaux inflammatoires chroniques fébriles, l'orientation diagnostique peut hésiter entre lymphome, pathologie infectieuse et spondyloarthrite avec manifestations systémiques (formes digestives ou à début tardif). Dans ce cadre, la TEP peut aider à éliminer ou documenter une localisation suspecte non accessible à l'IRM.

### 3.4. Synthèse et recommandations

À l'heure actuelle, aucune société savante (EULAR, SFR, ACR, SFMN, EANM/SNMMI) ne recommande l'usage de la TEP-FDG dans les spondyloarthrites, que ce soit pour le diagnostic initial, l'évaluation de l'activité ou le suivi sous traitement. L'IRM reste la technique d'imagerie de référence. Seuls des cas très particuliers ou des tableaux atypiques peuvent justifier un recours exploratoire à la TEP, de manière individualisée.

Les perspectives pourraient évoluer à l'avenir avec le développement de nouveaux traceurs spécifiques de l'inflammation enthésitique ou osseuse, comme les traceurs ciblant les lymphocytes Th17, fortement impliqués dans la physiopathologie des SPA [17].

## 4. Rhumatismes microcristallins : diagnostic différentiel et place émergente de la TEP-FDG

### 4.1. Contexte clinique

Les rhumatismes microcristallins forment un groupe de pathologies articulaires inflammatoires causées par le dépôt de cristaux dans les articulations ou les tissus péri-articulaires. Les principales entités sont :

* la goutte (cristaux d'urate monosodique);

* la chondrocalcinose articulaire (cristaux de pyrophosphate de calcium);

* le rhumatisme à hydroxyapatite (HA).

Ces pathologies sont fréquentes chez les sujets âgés, souvent polypathologiques, et peuvent mimer d'autres atteintes inflammatoires chroniques comme la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR), la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou certaines spondyloarthrites, notamment dans leurs formes atypiques ou fébriles [18]. La goutte est associée à des comorbidités lui conférant un pronostic assez délétère et donc une attention particulière à la diagnostiquer et la traiter.

Les examens de première ligne restent la radiographie (à la recherche de dépôts calciques, érosions), la biologie (uricémie, CRP), l'examen du liquide articulaire pour la recherche de cristaux et l'échographie. Cette dernière est maintenant très fréquemment utilisée pour rechercher des anomalies infraradiologiques. L'échographie met en évidence des signes spécifiques (double contour sign dans la goutte, aspect en tempête de neige, dépôts chondrocorticaux dans la chondrocalcinose) [19].

### 4.2. La TEP-FDG : utilité non validée mais intérêt différentiel possible

La TEP-FDG n'a pas d'indication validée dans le diagnostic des rhumatismes microcristallins, en raison du caractère souvent aigu, transitoire et localisé des poussées [1]. Les quelques données disponibles restent des cas cliniques isolés. Le FDG peut se fixer sur des sites d'inflammation active, mais sans spécificité sur la nature du dépôt cristallin. La TEP est rarement prescrite dans ce contexte,

sauf lorsque la présentation clinique est très atypique (inflammation bilatérale, fixations multiples, sujet âgé fébrile), et que l'objectif est d'écarter d'autres diagnostics, notamment une PPR, une vascularite ou une néoplasie. Dans ces cas, la TEP peut révéler des fixations articulaires ou péri-articulaires, mais leur interprétation reste délicate.

Des cas rapportés montrent, par exemple, une fixation du FDG sur des calcifications périarticulaires dans le rhumatisme à hydroxyapatite (en particulier au niveau de l'épaule) ou des atteintes bilatérales en chondrocalcinose pouvant prêter à confusion avec une PR ou une PPR [20].

### 4.3. Potentiel exploratoire et perspectives

L'un des apports possibles de la TEP-FDG réside dans l'exclusion de diagnostics alternatifs ou la mise en évidence d'une atteinte inflammatoire infraclinique multifocale. Un intérêt théorique est également évoqué pour la PPR, dont les rhumatismes microcristallins représentent un diagnostic différentiel fréquent. Le développement d'un score TEP permettant de distinguer les deux entités pourrait représenter une avancée utile, notamment chez les sujets de plus de 70 ans sujets à de nombreuses pathologies souvent difficiles à évaluer cliniquement.

Aucune recommandation actuelle n'intègre la TEP-FDG dans l'algorithme diagnostique des pathologies à cristaux. Toutefois, certains auteurs suggèrent que dans un futur proche, l'analyse TEP couplée à de nouveaux traceurs spécifiques pourrait aider à mieux caractériser l'inflammation péri-articulaire non destructive, typique des atteintes microcristallines subaiguës ou chroniques.

## 5. Pseudo-polyarthrite rhizomélique : diagnostic clinique, imagerie TEP-FDG et perspectives intégratives

### 5.1. Présentation clinique et enjeu du diagnostic différentiel

La pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) est une pathologie inflammatoire chronique du sujet âgé, caractérisée par des douleurs et raideurs matinales des ceintures scapulaires et pelviennes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué. Elle touche préférentiellement les patients de plus de 50 ans, avec un pic d'incidence entre 70 et 80 ans, et une légère prédominance féminine. Classiquement, la symptomatologie est rapidement installée, associée à une élévation franche de la CRP et de la VS. La PPR est non destructrice et peut s'associer dans environ 40 à 50 % des cas à une artérite à cellules géantes (ACG), ce qui modifie à la fois la prise en charge thérapeutique et le pronostic.

Le diagnostic est essentiellement clinicobiologique appuyé par les critères de l'EULAR/ACR, mais de nombreux diagnostics différentiels doivent être exclus : PR à début tardif, spondylarthrite à début tardif, rhumatismes microcristallins, arthroses sévères, infections, cancers, et autres myopathies inflammatoires ou métaboliques. L'IRM, l'échographie et, plus récemment, la TEP-FDG peuvent compléter le bilan [21].

### 5.2. Apports majeurs de la TEP-FDG dans la PPR

Contrairement aux autres rhumatismes inflammatoires chroniques, l'indication de la TEP-FDG est validée dans la PPR. Elle permet de visualiser les localisations typiques d'inflammation (bursites, enthésites, interspinaux), de poser un diagnostic différentiel, d'évaluer la coexistence d'une vascularite et parfois d'orienter le traitement en cas de corticodépendance [1].

Les localisations les plus fréquemment observées en TEP sont [20] :

* les épaules (bursite subacromiale ou subdeltoïdienne);
* les hanches ;

* les tuberosités ischiatiques ;

* les régions interépineuses cervicales et lombaires ;

* les articulations sternoclaviculaires.

La présence d'une fixation significative (≥ foie) dans plusieurs de ces zones est évocatrice d'une PPR, en particulier si elle est symétrique et sans atteinte des sacro-iliaques (ces dernières étant assez spécifiques des SPA).

### 5.3. Développement et validation des scores visuels

Plusieurs scores ont été proposés pour standardiser l'interprétation de la TEP dans la PPR. Parmi eux :

* score de Leuven : 12 localisations notées selon l'intensité de fixation (0 aucune fixation, 1 fixation strictement inférieure au foie, 2 fixation égale ou supérieure au foie), avec un seuil diagnostique > 15-16 [22] ;

* score de Leuven/Groningen simplifié : 7 localisations notées selon l'intensité de fixation (0 à 2), avec un seuil diagnostique ≥ 8 ;

* score de Besançon (somme) : 17 sites analysés de façon dichotomique (fixation ≥ foie = 1), avec des seuils de positivité entre 3 et 8 selon les études [22] ;

* algorithmes simplifiés :

* Saint-Étienne : si fixation interépineuse ou bourse péritrochantérienne ≥ foie = diagnostic probable de PPR [23] ;

* Heidelberg : focalisé sur tuberosités ischiatiques + épaules ou interépineux = diagnostic probable si ≥ 2 zones atteintes [24] ;

* Van der Geest et al. ont mis en évidence des performances diagnostiques très intéressantes en utilisant le score simplifié de Leuven/Groningen avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 84 % [22].

Dans tous les cas, les performances sont optimales si l'examen est réalisé avant introduction des corticoïdes ou dans les 3 premiers jours du traitement. Un délai supérieur diminue fortement la sensibilité.

### 5.4. Association avec l'ACG et implications thérapeutiques

Le concept GPSD (GCA-PMR spectrum disease) est une méthode clinique qui permet d'explorer de manière structurée les symptômes musculo-squelettiques (G : général : signes généraux [fèvre, amaigrissement, asthénie, syndrome inflammatoire] ; P : périphérique : atteintes articulaires ou périarticulaires des membres ; S : spinal : douleurs rachidiennes ou des ceintures [scapulaire, pelvienne] et D : douleurs extra-articulaires). Lorsqu'on l'applique au spectre GCA - PMR (GCA : giant cell arteritis et PMR : polymyalgia rheumatica) ou PPR en français), il aide à repérer les signes d'une inflammation systémique (fièvre, fatigue, VS/CRP élevées), les douleurs des ceintures caractéristiques de la PPR, les atteintes articulaires périphériques parfois trompeuses, mais aussi les symptômes vasculaires graves de l'artérite à cellules géantes comme les céphalées, troubles visuels ou claudication mandibulaire. Ce cadre facilite une détection rapide et ciblée de ces pathologies inflammatoires fréquentes après 50 ans, afin d'agir vite et éviter les complications [19].

La reconnaissance du GCA-PMR permet de mieux comprendre les formes chevauchantes. La TEP-FDG est capable de détecter une inflammation vasculaire infraclinique chez environ 10 % des patients PPR, ce qui implique un changement de stratégie thérapeutique (anti-IL6, corticothérapie renforcée). Des études ont montré qu'une atteinte des gros vaisseaux (aorte, sous-

clavières) était fréquemment associée à la PPR corticorésistante ou atypique [21]. Dans ces cas, la TEP peut éviter un retard diagnostique et thérapeutique préjudiciable.

Par ailleurs, une fixation atypique ou une absence de réponse à la corticothérapie initiale peut révéler un diagnostic alternatif (ex. : néoplasie sous-jacente), justifiant un usage étendu du TEP dans les formes douteuses [25].

Dans la prise en charge de l'ACG isolée quel que soit son phénomène (extracrâniale ou crâniale, avec PPR), il est recommandé (PNDS 2024, recommandations françaises) de détecter une aortite dont la présence est associée à un plus mauvais pronostic. Cette recherche peut se faire par différents examens d'imagerie, mais le plus souvent est faite par le biais d'une TEP-FDG.

### 5.5. Perspectives thérapeutiques et intégration dans la stratégie

En cas de rechutes sous corticoïdes ou de corticodépendance, la TEP-FDG permet d'évaluer l'étendue de l'atteinte et de vérifier l'absence de vascularite. Elle est également utilisée comme critère d'inclusion dans les essais cliniques sur les biothérapies (anti-IL6, inhibiteurs de JAK) dans la PPR [21].

L'évaluation de la réponse thérapeutique en TEP reste exploratoire. Une réduction des fixations a été observée sous tocilizumab, corrélée à la baisse de la CRP et à l'amélioration clinique, mais son usage systématique n'est pas encore validé [26].

Enfin, l'émergence de traceurs ciblant les macrophages activés ou les voies de signalisation inflammatoire pourrait ouvrir la voie à une stratification plus fine des patients, dans une optique de médecine de précision.

## 6. Discussion

L'analyse croisée des données cliniques et d'imagerie présentée dans cette session confirme que la place de la TEP-FDG dans les rhumatismes inflammatoires chroniques est très variable selon l'entité considérée. Ce contraste reflète à la fois la physiopathologie différente de chaque pathologie, la nature de l'inflammation observée (articulaire, enthésitique, vasculaire), et la capacité actuelle de la TEP à détecter ces processus de manière fiable.

Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), la TEP-FDG n'offre pas de valeur ajoutée significative par rapport aux critères cliniques, biologiques et échographiques. Sa faible spécificité, les fixations diffuses peu interprétables et l'absence de corrélation robuste avec la réponse thérapeutique limitent son usage.

En revanche, la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) apparaît comme une indication privilégiée. La TEP-FDG y trouve une réelle pertinence diagnostique, surtout lorsqu'elle est réalisée avant le début de la corticothérapie (à réaliser si possible avant son introduction ou au plus tard dans les 3 jours). La spécificité de l'examen est variable mais les performances diagnostiques restent très intéressantes dans cette maladie notamment en étudiant spécifiquement certaines localisations telles que les régions interépineuses cervicales et lombaires, les ceintures scapulaires et pelviennes, et les tuberosités ischiatiques, sites intégrés dans des scores validés. De plus, la TEP permet de détecter une artérite à cellules géantes associée, justifiant une intensification du traitement. Cet aspect a des implications cliniques majeures, notamment en cas de résistance ou de rechute.

Pour les spondyloarthrites (SPA), l'IRM reste l'outil de référence et les fixations en TEP ne permettent pas de différencier de manière fiable les enthésites ou les sacro-iliites, en raison d'un signal de fond élevé et de phénomènes inflammatoires mécaniques. Toutefois, des formes particulières comme le SAPHO pourraient justifier un recours ciblé à la TEP, notamment lorsqu'une IRM corps entier est inexploitée.
Quant aux rhumatismes microcristallins, la TEP-FDG ne présente à ce jour qu'un intérêt très limité, voire exploratoire. L'absence de signal spécifique, le caractère épisodique des crises et le risque de faux positifs expliquent l'absence de recommandations.

Plusieurs limites méthodologiques doivent être soulignées. D'abord, la plupart des études disponibles sont rétrospectives, avec des effectifs faibles, des comparateurs hétérogènes et peu de validation externe. La reproductibilité des scores visuels est parfois perfectible, notamment entre centres. Le manque de standardisation des sites d'intérêt, des seuils de fixation (ex. : foie versus muscle) et des coupes analysées nuit également à l'interprétation interobservateur.

Enfin, la majorité des travaux utilisent encore le FDG, qui reste un traceur d'inflammation non spécifique. De nouveaux traceurs ciblant les macrophages (ex. : 68Ga-DOTATATE), les cellules Th17, les inhibiteurs des protéines activatrices des fibroblastes ou encore les récepteurs du TNF pourraient permettre une cartographie plus fine et spécifique de l'inflammation rhumatismale dans les années à venir.

De plus, le développement des TEP permet à ce jour d'envisager des acquisitions dynamiques corps entier notamment pour les pathologies vasculaires artérielles ou veineuses.

## 7. Conclusion

La TEP-FDG doit être envisagée non comme une modalité de première ligne, mais comme un outil de résolution diagnostique dans les cas complexes ou atypiques. Elle peut contribuer à différencier des tableaux PPR versus PR/SPA chez le sujet âgé, d'exclure une vascularite associée à une PPR ou une maladie systémique, d'évaluer une corticorésistance ou un doute évolutif malgré une CRP normale et/ou de cartographier des atteintes non accessibles à l'IRM (par exemple dans les formes diffuses).

Dans ce cadre, une synergie entre les cliniciens et les médecins nucléaires est indispensable, tant dans l'indication et la rapidité de réalisation de l'examen que dans son interprétation contextualisée.

Il apparaît également que l'intégration des scores d'interprétation dans les logiciels de lecture TEP, la formation des lecteurs en médecine nucléaire et la publication de recommandations communes (SFR, SFMN, EANM, SNM, EULAR/ACR) seront des étapes structurantes pour optimiser l'usage de la TEP dans les RIC.

## Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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