# Etat des lieux de l'adhésion des patients diabétiques aux inhibiteurs de la SGLT-2 en Picardie

Morgane Grandjean

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Morgane Grandjean. Etat des lieux de l'adhésion des patients diabétiques aux inhibiteurs de la SGLT-2 en Picardie. Sciences pharmaceutiques. 2022. dumas-04143117

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THESE
POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2022

Par Morgane Grandjean

ETAT DES LIEUX DE L'ADHESION
DES PATIENTS DIABETIQUES AUX
INHIBITEURS DE LA SGLT-2 EN
PICARDIE

JURY

**Président du Jury :**
Sophie LIABEUF-ESTEBANEZ, Professeur des universités – Praticien hospitalier

**Directeur de thèse :**
Aurélien MARY, Maître de Conférences des universités – Praticien hospitalier

**Membres du jury :**
Jean-Daniel LALAU, Professeur des universités – Praticien hospitalier
Alexandre VANDEPUTTE, Pharmacien
Thèse n°
Année

N°

THESE D'EXERCICE
POUR LE
DIPLÔME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 12 octobre 2022

Par Morgane Grandjean

ETAT DES LIEUX DE L'ADHESION
DES PATIENTS DIABETIQUES AUX
INHIBITEURS DE LA SGLT-2

JURY

Président du Jury : Sophie LIABEUF-ESTEBANEZ, Professeur des universités –
Praticien hospitalier

Directeur de thèse : Aurélien MARY, Maître de Conférences des universités –
Praticien hospitalier

Membres du jury : Jean-Daniel LALAU, Professeur des universités – Praticien hospitalier
Alexandre VANDEPUTTE, Pharmacien
REMERCIEMENTS

Je tiens tout d'abord à présenter mes remerciements et respect à Madame Liabeuf, d'avoir accepté de présider ma thèse.

Je tiens à remercier mon directeur de thèse, Monsieur Mary, pour l'encadrement qu'il m'a apporté tout au long de ce travail. Pour le temps qu'il m'a accordé, les conseils avisés, les nombreuses explications et aides nécessaire au bon déroulement de mon projet.

J'aimerais adresser mes reconnaissances à mon titulaire, Monsieur Vandeputte, qui a accepté de faire partie du jury. Grâce à qui j'ai pu apprendre le métier de pharmacien, via la pratique durant mes études, qui m'a formée lors de chacun de mes stages et jusqu'à mon diplôme.

Un grand merci au Professeur Lalau d'avoir accepté de participer à ma thèse en tant que membre du Jury. A qui je suis reconnaissante du temps qu'il a pu consacrer à mon travail.

Je remercie sincèrement ma mère, qui m'a toujours encouragée et grâce à qui j'ai pu entreprendre de si longues études. Merci de m'avoir encouragée à dépasser mes limites, à aimer apprendre et qui m'a aidée financièrement durant toutes ces années. Merci pour le temps consacré à la relecture de cette thèse.

Je tiens à remercier mon compagnon, Paul, qui a toujours été là et qui a été d'un grand soutien durant toute mes années d'études. Qui m'a permis de m'épanouir et m'a rendu heureuse même dans les moments compliqués. Je suis heureuse de faire ma vie à ses côtés.

Merci à mes grands-parents, qui ont beaucoup donnés pour moi et ont toujours été d'un grand soutien. Qui ont suivi avec grand intérêt ces années d'études. Une pensée à ma mamie et mon père qui auraient aimés être là.

Je remercie ma tatie et mon tonton qui m'ont appris à grandir et à apprendre malgré mes difficultés et sans qui je n'aurais jamais pu aller en école supérieure.

Merci à mes collègues pour tout ce que vous m'avez appris durant ces 6 années à vos côtés, pour votre soutien lors de mes stages et épreuves. Merci de m'avoir donné goût au travail en officine. Merci à Claire pour avoir réalisé des relectures de ma thèse.

Enfin, je remercie mes amis Loïs, Alice, Clarisse, Louise et Clélia de m'avoir accompagnée durant ces études, d'avoir été là lors de nos longues journées de révisions, de vos conseils avisés. Je suis heureuse d'avoir partagé les bon et les mauvais moments avec vous. Ce soutien mutuel m'a encouragée et aidée à avancer.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>REMERCIEMENTS</td><td>5</td></tr><tr><td>SOMMAIRE</td><td>6</td></tr><tr><td>TABLE DES TABLEAUX</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLE DES FIGURES</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLE DES ANNEXES</td><td>8</td></tr><tr><td>TABLE DES ABREVIATIONS</td><td>9</td></tr><tr><td>INTRODUCTION</td><td>10</td></tr><tr><td>I. MATERIEL ET METHODES</td><td>11</td></tr><tr><td>I.1. Choix des enquêteurs et de la diffusion</td><td>12</td></tr><tr><td>I.2. Critères d'inclusion des patients</td><td>12</td></tr><tr><td>I.3. Elaboration des questionnaires et de la fiche pour l'enquête</td><td>12</td></tr><tr><td>I.3.1. Auto-questionnaire patient sur sa gliflozine</td><td>14</td></tr><tr><td>I.3.1.1. Déterminants sociodémographiques</td><td>15</td></tr><tr><td>I.3.1.2. Identification du médicament et du primo-prescripteur</td><td>15</td></tr><tr><td>I.3.1.3. Connaissances du patient sur l'indication de son médicament</td><td>15</td></tr><tr><td>I.3.1.4. Connaissances du patient sur les effets indésirables de son médicament</td><td>16</td></tr><tr><td>I.3.1.5. Intérêt et confiance du patient vis-à-vis de son traitement</td><td>17</td></tr><tr><td>I.3.1.6. Evaluation des connaissances du patient sur son diabète</td><td>18</td></tr><tr><td>I.3.1.7. Evaluation la confiance du patient envers les professionnels de santé</td><td>19</td></tr><tr><td>I.3.2. Fiche informative sur les gliflozines</td><td>19</td></tr><tr><td>I.3.2.1. Noms de princeps et équivalence en DCI</td><td>19</td></tr><tr><td>I.3.2.2. Les bénéfices principaux apportés par les gliflozines</td><td>20</td></tr><tr><td>I.3.2.3. Les modalités de prises et la conduite à tenir en cas d'oublis</td><td>20</td></tr><tr><td>I.3.2.4. Les effets indésirables principaux, leurs symptômes et les précautions préventives pour les éviter</td><td>20</td></tr><tr><td>I.3.3. Questionnaire entretien pharmacien</td><td>21</td></tr><tr><td>I.3.3.1. Instauration et persistance</td><td>22</td></tr><tr><td>I.3.3.2. Evaluation de l'adhésion du patient</td><td>22</td></tr><tr><td>I.3.3.3. Evaluation de la fiche d'information et remarques des patients</td><td>24</td></tr><tr><td>I.4. Déroulement de l'entretien</td><td>25</td></tr><tr><td>I.5. Analyse des données</td><td>26</td></tr><tr><td>II. RESULTATS</td><td>26</td></tr><tr><td>II.1. Caractéristiques cliniques des patients</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>II.2.</td><td>Evaluation de la connaissance des patients sur le traitement par gliflozine et sur le diabète</td><td>28</td></tr><tr><td>II.2.1.</td><td>Connaissances des patients et de leur traitement</td><td>28</td></tr><tr><td>II.2.2.</td><td>Connaissance des patients des effets indésirables et de leur gestion</td><td>29</td></tr><tr><td>II.2.3.</td><td>Connaissance des patients sur leur pathologie et de leur HbA1C</td><td>30</td></tr><tr><td>II.3.</td><td>Tolérance du patient au traitement</td><td>31</td></tr><tr><td>II.4.</td><td>Adhésion et relation des patients vis-à-vis leur traitement et de sa prise en charge</td><td>32</td></tr><tr><td>II.4.1.</td><td>Adhésion des patients à leur traitement</td><td>33</td></tr><tr><td>II.4.1.1.</td><td>Résultats au questionnaire d'adhésion de la sécurité sociale</td><td>33</td></tr><tr><td>II.4.1.2.</td><td>Résultats d'adhésion au MPR</td><td>34</td></tr><tr><td>II.4.1.3.</td><td>Résultats d'adhésion au PDC</td><td>34</td></tr><tr><td>II.4.2.</td><td>Persistance des patients au traitement par inhibiteurs de la SGLT-2</td><td>35</td></tr><tr><td>II.4.3.</td><td>Confiance des patients vis-à-vis de leurs professionnels de santé</td><td>36</td></tr><tr><td>II.5.</td><td>Intérêt des patients pour la fiche informative sur les traitements par gliflozine</td><td>37</td></tr><tr><td>III.</td><td>Discussion</td><td>38</td></tr><tr><td>III.1.</td><td>Caractéristiques cliniques des patients</td><td>38</td></tr><tr><td>III.2.</td><td>Evaluation de la connaissance des patients sur le traitement par gliflozine et sur le diabète</td><td>38</td></tr><tr><td>III.3.</td><td>Tolérance du patient au traitement</td><td>40</td></tr><tr><td>III.4.</td><td>Adhésion et relation des patients vis-à-vis de leur traitement et de sa prise en charge</td><td>40</td></tr><tr><td>III.5.</td><td>Intérêt des patients pour la fiche informative sur les traitements par inhibiteurs de la SGLT-2</td><td>43</td></tr><tr><td>III.6.</td><td>Limites</td><td>44</td></tr><tr><td>III.7.</td><td>Points forts</td><td>45</td></tr><tr><td>III.8.</td><td>Perspectives</td><td>46</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td></td><td>46</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td></td><td>48</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td></td><td>52</td></tr></table>
## TABLE DES TABLEAUX

<table><tr><td>Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des patients lors de l'étude</td><td>27</td></tr><tr><td>Tableau 2 - Connaissances des patients de leur gliflozine et de leur pathologie</td><td>28</td></tr><tr><td>Tableau 3 - Tolérance du traitement</td><td>31</td></tr><tr><td>Tableau 4 - Relation des patients vis-à-vis leur traitement et de sa PEC</td><td>33</td></tr><tr><td>Tableau 5 - Evaluation de l'apport de la fiche d'information pour le patient</td><td>37</td></tr></table>

## TABLE DES FIGURES

<table><tr><td>Figure 1 - Connaissances des patients sur l'utilité de leur gliflozine. La question posée sur l'utilité est « Savez-vous à quoi vous sert votre gliflozine ? Si oui, précisez. »</td><td>Les réponses possibles étaient ouvertes, suivi par une interprétation par le pharmacien en 4 catégories. N = 17.</td><td>29</td></tr><tr><td>Figure 2 - Connaissances des patients sur les effets indésirables possibles de leur gliflozine. La question posée sur les effets indésirables est « Connaissez-vous ses principaux effets secondaires ? Si oui, précisez. »</td><td>Les réponses possibles étaient ouvertes, suivi par une interprétation par le pharmacien en 4 catégories. N = 17</td><td>30</td></tr><tr><td>Figure 3 - Adhésion des patients grâce au score de la sécurité sociale. Les 6 questions posées sont à réponses fermées : « Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ? », « Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ? », « Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? », Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? », « Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? » et « Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? ».</td><td>Score de 0 = Bon observant, Score 1 et 2 = Observant moyen et Score supérieur ou égal à 3 = Non observant. N=14.</td><td>33</td></tr><tr><td>Figure 4 - Adhésion des patients à leur traitement. L'adhésion est mesurée par le MPR (Medication Possession Rate) sur les dispensations des x derniers mois disponibles. Chaque point représente la valeur du MPR pour un patient. Les traits noirs indiquent la médiane & le min/max. Le trait gris indique le seuil de 80%, distinguant usuellement les patients considérés comme adhérents de non adhérents. Les points rouges sont les patients considérés comme non adhérents. N=8.</td><td></td><td>34</td></tr><tr><td>Figure 5 - Adhésion des patients à leur traitement. L'adhésion est mesurée par le PDC (Proportion of Days Covered) sur les dispensations des x derniers mois disponibles. Chaque point représente la valeur du PDC pour un patient. Les traits noirs indiquent la médiane & le min/max. Le trait gris indique le seuil de 80%, distinguant usuellement les patients considérés comme adhérents de non adhérents. Les points rouges sont les patients considérés comme non adhérents. N=8.</td><td></td><td>35</td></tr><tr><td>Figure 6 - Evaluation de la fiche d'information par le patient sur une échelle de 1 à 10, sachant que 1 est la moins bonne note et 10 la meilleure. N=16.</td><td></td><td>37</td></tr></table>

## TABLE DES ANNEXES

<table><tr><td>Annexe 1 - Protocole destiné à guider le pharmacien</td><td>52</td></tr><tr><td>Annexe 2 - Auto-questionnaire patient sur sa gliflozine</td><td>53</td></tr><tr><td>Annexe 3 - Fiche patient - Pharmacie ; Les gliflozines</td><td>55</td></tr><tr><td>Annexe 4 - Entretien pharmacien</td><td>57</td></tr><tr><td>Annexe 5 - Score d'observance de la sécurité sociale</td><td>59</td></tr><tr><td>Annexe 6 - Détails des réunions de réalisation des questionnaires</td><td>60</td></tr><tr><td>Annexe 7 - Tableaux des effets indésirables de la dapagliflozine et de l'empagliflozine.</td><td>62</td></tr></table>
TABLE DES ABREVIATIONS

ADA : American Diabetes Association

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AVC : Accident vasculaire cérébral

DCI : Dénomination commune internationale

DFG : Débit de filtration glomérulaire

DMP : Dossier Médical Partagé

DP : Dossier pharmaceutique

DPP-4 : Dipeptidyl peptidase-4

EASD : European Association for the Study of Diabetes

EMA : European Medicines Agency

FDA : Food and Drug Administration

EI : Effet indésirable

GLP-1 : Glucagon-like peptide 1

HbA1c : Hémoglobine glyquée

HAS : Haute Autorité de Santé

IC : Insuffisance cardiaque

IRC : Insuffisance rénale chronique

MPR : Medication Possession Rate

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PDC : Proportion of Days Covered

PEC : Prise en charge

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit

RCT : Randomized controlled clinical trials

SGLT-2 : Cotransporteur sodium-glucose de type 2
INTRODUCTION

En 2020, 5,3% des Français sont traités contre le diabète sucré, soit 3,5 millions de Français. La forme principale est le diabète de type 2, qui touche plus de 90% des diabétiques.[1] Ces patients sont exposés aux risques de nombreuses complications notamment cardiovasculaires, néphropathiques, rétinopathiques, neuropathique et infectieuse, voire de cancers.[2]

Une nouvelle classe thérapeutique d'antidiabétique oraux est apparue cette dernière décennie : les inhibiteurs de la SGLT-2, reconnus par un suffixe de dénomination commune internationale DCI « -gliflozines ». Trois sont actuellement approuvés en Europe : la dapagliflozine, l'empagliflozine et la canagliflozine. La commission européenne ne leur a accordée leur AMM que récemment, en 2012 pour le Forxiga® (dapagliflozine), Jardiance® (empagliflozine) et 2013 pour Invokana® (canagliflozine). La dapagliflozine et l'empagliflozine sont actuellement disponibles sur le marché Français, seules ou en association avec de la metformine[3]–[6].

Les gliflozines vont agir sur la réabsorption rénale du glucose et du sodium, par inhibition du cotransporteur sodium-glucose au niveau du tube contourné proximal. Ce procédé favorise la glucosurie, induisant une diminution de la concentration plasmatique en glucose, ainsi qu'une perte calorique glucidique, pouvant entraîner une perte de poids modeste[7]. Contrairement à certains autres antidiabétiques oraux, du fait de leur mécanisme d'action, les inhibiteurs de la SGLT-2 n'ont pas d'action hypoglycémiante directe, néanmoins ils peuvent potentialiser celle-ci[6],[8],[9]. De façon remarquable, l'empagliflozine, la dapagliflozine et la canagliflozine diminuent significativement les risques de décès cardiovasculaire ou d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque[10]–[14]. La canagliflozine a démontré une réduction significative de la progression de l'insuffisance rénale chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de maladie rénale chronique[11], [15]. Ces molécules, même si globalement bien tolérées, nécessitent tout de même une surveillance accrue, du fait de certains de leurs effets indésirables. Les principaux à prendre en compte sont l'augmentation du risque d'acidocétose, de par sa gravité, et les infections génitales de par leur fréquence élevée[16],[17],[10].

En 2019, l'ADA et l'EASD recommandent les inhibiteurs de la SGLT-2 en présence de maladie cardiovasculaire et d'IRC, du fait de leurs importantes protections contre les risques de décès par événements cardiovasculaires majeurs, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires[18]. En cas de présence de ces comorbidités, la question d'usage en première ligne se pose. Actuellement, l'HAS n'inclut pas les inhibiteurs de la SGLT-2 dans ses recommandations pour la prise en charge médicamenteuse du contrôle glycémique[19]. Néanmoins, elle reconnait qu'en association avec une molécule standard (metformine en première intention), les inhibiteurs de la SGLT-
2 utilisés en 2ème intention apportent un progrès thérapeutique dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2, en échec en monothérapie[20].

Les patients ont tendance à ne pas avoir une bonne adhésion pour leur traitement diabétique[21]. Pourtant, une bonne adhésion favorise un bon contrôle glycémique[22]. C'est pourquoi, dans les recommandations, avant chaque modification thérapeutique, il est conseillé de refaire un point sur l'adhésion du patient. La mesure de l'adhésion d'un patient est complexe, elle est à la fois subjective et objective, mais permet de dépister des patients non adhérent, qui peuvent avoir une perte d'efficacité de leur traitement.

Les inhibiteurs de la SGLT-2 sont une innovation thérapeutique grâce à leurs nombreux effets bénéfiques potentiels pour l'organisme. Leur mise sur le marché récente en fait une classe médicamenteuse encore mal connue des patients et des soignants selon leur formation continue. La réalisation de cette thèse suit une rédaction au format article et a pour objectif dans un premier temps d'évaluer les connaissances des patients venant en officine vis-à-vis de leur traitement et de leur pathologie, ainsi que d'évaluer leur adhésion aux inhibiteurs de la SGLT-2. Puis dans un deuxième temps, de leur apporter les connaissances nécessaires via un échange pharmaceutique pour favoriser leur adhésion aux gliflozines et gérer d'éventuels effets indésirables.

# I. MATERIEL ET METHODES

Pour entreprendre cette thèse, l'enquête a été menée directement auprès des patients en officine. Les données ont été récoltées sur une période de 6 mois, sur la période du 26/01/2022 au 18/07/2022. Elles proviennent uniquement de Picardie, une majorité provient de l'Oise. Un total de 20 réponses aux questionnaires a été collecté, répartit sur 6 officines. Parmi ces questionnaires, 17 étaient exploitables.

Cette thèse a été initiée dans un contexte d'arrivée récente des gliflozines sur le marché. Les investigateurs de cette thèse, des pharmaciens d'officine, ont réalisé des échanges pharmaceutiques en soins courant, en se basant sur les questions et outils identifiés auprès de leurs patients. Cette enquête est anonyme, aucune réponse ne permet d'identifier les patients. Les supports élaborés lors de cette thèse comprennent des questions autour des connaissances, et permettant la mesure de l'adhésion aux gliflozines, ainsi qu'une fiche d'information à visée des patients pour guider un échange pharmaceutique de dispensation, dont la pertinence ressentie est évaluée.
## I.1. Choix des enquêteurs et de la diffusion

Les pharmaciens réalisant le questionnaire ont été choisis sur la base du volontariat. Ce sont des étudiants en 6ème année (réalisant leur stage de pratique professionnelle en officine), des étudiants ayant validé leur stage et leur 6ème année et des docteurs en pharmacie d'officine. Les contacts utilisés ont été soit direct, soit via les réseaux sociaux étudiants d'officine, soit par le syndicat des pharmaciens de l'Oise. Le retour des réponses aux questionnaires complètement anonyme par fax ou par voie électronique.

## I.2. Critères d'inclusion des patients

Les critères d'inclusion au questionnaire sont un traitement par gliflozine (Forxiga®, Xigduo®, Jardiance®, Synjardi®, Steglatro® ou Invokana®), doit être diabétique, majeur, être autonome pour la prise de ses médicaments et avoir la capacité de répondre lui-même aux questionnaires. Ces points permettent d'évaluer l'autonomie et les bonnes capacités cognitives du patient. Les données concernant les patients non autonomes dans leurs prises de médicaments, ne sont pas pertinentes pour la réalisation de cette étude.

Le pharmacien doit déterminer si le patient prend son traitement depuis plus ou moins de 6 mois, pour pouvoir l'attribuer à un groupe.

Les patients ont été divisés en 2 groupes :

- Ceux qui ont ce traitement depuis plus de 6 mois : le PDC peut être calculé.

- Ceux qui ont ce traitement depuis moins de 6 mois : le calcul du PDC n'est pas pertinent dans ce groupe, à cause du manque de données.

## I.3. Elaboration des questionnaires et de la fiche pour l'enquête

La réflexion autour de l'élaboration des questionnaires et de la fiche a été faite à deux, avec le Dr Mary et moi-même. Nous avons réalisé 4 entretiens pour pouvoir finaliser entièrement le questionnaire et la fiche. Les détails des réunions se trouvent en annexe 6.
Deux réunions d'ébauche ont permis de mettre en avant le points importants. Le plus important étant la faisabilité en officine. Les réunions ont mit en avant l'importance de l'ajustement pratique sur le terrain avec une estimation du temps, qui peut être consacré à la réalisation de l'entretien, la bonne compréhension aux questions, ainsi que la bonne faisabilité.

En dehors des modifications sur les documents, il est ressorti de cet entretien la nécessité de créer un document méthodologique décrivant les étapes de l'entretien, destiné aux pharmaciens qui le réaliseront.

Après validation des modifications réalisées lors de cet entretien, j'ai mené les premiers entretiens avec des documents quasi similaires au travail final présenté lors de cette thèse. Je les ai réalisés avec des patients de l'officine où j'exerce, pour voir l'applicabilité de l'entretien et les points qui peuvent être améliorés. L'entretien était très bien applicable, compréhensible et intéressant pour le patient.

Deux dernière réunions ont apporter des améliorations complémentaires, suite aux observations récoltés lors de la réalisation test de l'entretien.

Ces différentes étapes ont permis d'aboutir au travail final comprenant 2 questionnaires, 1 fiche informative et un protocole, qui se trouvent en annexe 1, 2, 3 et 4.

8 thèmes sont abordés sous forme de 44 questions. Les réponses aux questions étaient ouvertes pour les questions :

- Savez-vous à quoi vous sert votre gliflozine ? Si oui, précisez.

- Connaissez-vous ses principaux effets secondaires ? Si oui, précisez.

- Vous est-il déjà arrivé d'avoir des effets indésirables avec votre gliflozine ? Si oui, lesquels ?

- Savez-vous comment gérer les effets indésirables pouvant être provoqués votre gliflozine ?
  Si oui, précisez.

- Connaissez-vous les différentes complications liées au diabète ? Si oui, pourriez-vous en citez quelques-unes ?

Ce format permet de rester dans un échange libre comme en routine. Un recodage de l'information a ensuite été effectué pour donner une variable à type d'échelle de Likert à 4 niveau (de pas de tout bonne réponse à très bonne réponses).

L'enquête est divisée en 3 parties et est constituée de 4 documents :
- Annexe 1 : Un protocole destiné aux pharmaciens pour définir le cheminement de la réalisation de l'entretien avec le patient.

- Annexe 2 : Le premier questionnaire, destiné aux patients, permet l'évaluation des connaissances de celui-ci sur sa pathologie et son médicament, ainsi qu'une première évaluation de son adhésion.

- Annexe 3 : La fiche patient sur les gliflozines est à donner et expliquer au patient, pour lui apporter les informations importantes dans l'optique de favoriser la bonne adhésion à son traitement et la bonne prise en charge d'éventuels effets indésirables.

- Annexe 4 : Le deuxième questionnaire, à remplir par le pharmacien et le patient ensemble, permet de réaliser une deuxième évaluation de l'adhésion du patient à son traitement et les bénéfices que pourrait lui avoir apporté la fiche médicament.

Nous avons opté pour des questionnaires format papier, facilitant l'échange entre le patient et le pharmacien et permettant aux patients de garder facilement la fiche informative à disposition.

### I.3.1. Auto-questionnaire patient sur sa gliflozine

Le premier questionnaire comprend 24 questions :

- 15 questions à réponses fermées.

- 9 questions à réponses ouvertes.

Parmi ces questions :

- 2 concernent les déterminants sociodémographiques.

- 2 identifient le médicament prescrit.

- 1 détermine la spécialité du primo-prescripteur.

- 4 sont sur les connaissances du patient en ce qui concerne son médicament.

- 2 concernent l'intérêt du patient pour son médicament.

- 2 évaluent les connaissances du patient sur son diabète.

- 2 évaluent la confiance du patient envers les professionnels de santé.

- 9 permettent d'évaluer l'adhésion du patient

Le détail de ces questions est décrit par la suite.
I.3.1.1. Déterminants sociodémographiques.

Le sexe du patient, sous forme de question fermée « homme/femme » et l'âge en question
ouverte, sont à indiquer dans le questionnaire.

I.3.1.2. Identification du médicament et du primo-prescripteur

Les noms de princeps (avec la DCI associée) sont à sélectionner au début du questionnaire :
Forxiga (dapagliflozine), Xigduo (dapagliflozine + metformine), Jardiance (empagliflozine), Synjardy
(empagliflozine + metformine), Steglatro (ertugliflozine) et Invokana (canagliflozine). Ils permettent
d'identifier le traitement du patient pour ensuite correctement analyser les réponses (traitement à 1
ou 2 prises par jour, prise en compte de potentielles différences entre les molécules) et permet au
patient d'identifier le traitement dont on parle dans ce questionnaire. La posologie du traitement
permet de vérifier qu'il est bien prescrit selon les doses usuelles[3], [4], [23]–[25].

L'identification du primo-prescripteur permet de suivre la fréquence des prescriptions selon les spécialités et de voir l'évolution de la primo-prescription en ville qui est autorisée que depuis 2021[26]. Elle donne une première idée du motif de prescription (ex : protection cardiovasculaire pour les cardiologues). Elle permet potentiellement de comparer l'adhésion, l'intérêt et les connaissances du patient pour son traitement selon les prescripteurs.

I.3.1.3. Connaissances du patient sur l'indication de son médicament

Les questions concernent la connaissance de l'utilité de la gliflozine, de ses principaux effets
secondaires et de leur gestion. Elle permet d'identifier les connaissances du patient et donc l'intérêt
qu'il porte à son traitement. L'utilisation de questions sous formes ouvertes permet d'évaluer à
plusieurs niveaux les réponses : méconnaissance, mauvaise, bonne ou très bonne connaissance. La
question sur la présence d'événements indésirables permet d'en identifier et de savoir si le patient
l'impute à son traitement.

Pour analyser les connaissances du patient sur l'indication de son traitement, nous avons codé
les réponses en plusieurs niveaux, selon la réponse à la question « Savez-vous à quoi vous sert votre
gliflozine ? » :
- Absence de réponse : Méconnaissance du traitement, correspond à la réponse « pas du tout »

- Le patient donne une autre indication que le diabète (prévention cardiovasculaire, protection rénale[11], [12], [27], [28]) : Mauvaise connaissance du traitement, correspond à la réponse « plutôt non »

- Le patient l'indication pour le diabète : Bonne connaissance du traitement, correspond à la réponse « plutôt oui »

- Le patient donne l'indication du diabète et au moins l'une des autres indications que le diabète (prévention cardiovasculaire, protection rénale[11], [12], [29]) : Très bonne connaissance du traitement, correspond à la réponse « Parfaitement ».

#### I.3.1.4. Connaissances du patient sur les effets indésirables de son médicament

Pour analyser les connaissances du patient sur les effets indésirables possibles de son traitement, nous avons codé les réponses en plusieurs niveaux de connaissances, selon la réponse à la question « Connaissez-vous ses principaux effets secondaires ? » :

- Absence de réponse : Méconnaissance des EI possibles, correspond à la réponse « pas du tout ».

- Le patient donne 1 EI possible : Mauvaise connaissance des EI possibles, correspond à la réponse « plutôt non ».

- Le patient donne 2 EI possibles : Bonne connaissance des EI possibles, correspond à la réponse « plutôt oui ».

- Le patient donne 3 ou plus EI possibles : Très bonne connaissance des EI possibles, correspond à la réponse « Parfaitement ».

Les effets indésirables possibles sont listés dans la partie « I.5.2.4. Les effets indésirables principaux, leurs symptômes et les précautions préventives pour les éviter. ».

Pour aller plus loin, les patient doivent répondre à la question ouverte « vous est-il déjà arrivé d'avoir des effets indésirables avec votre gliflozine ? Si oui, lesquels ? ». Cela permet d'avoir une idée de la tolérance des patients vis-à-vis de leur traitement, de voir si le patient impute un effet indésirable à celui-ci, puis potentiellement de vérifier si cet effet indésirable fait partie de ceux présents dans la monographie du produit ou les revues scientifiques.
Les réponses aux questions sur les connaissance et sur l'apparition des EI sont analysés en fonction du référentiels utilisé RCP. Pour classer selon la fréquence les effets indésirables, on utilise la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), utilisée dans les RCP[30]–[32]. Les effets indésirables des inhibiteurs de la SGLT-2 sont nombreux, mais rarement graves, le tableau les regroupant est en annexe 7.

Les effets indésirables ont été classés par fréquence en fonction des RCP des produits de l'EMA,
qui sont classé à l'aide des résultats obtenus dans les EMPEROR et EMPA-REG OUTCOME pour
l'empagliflozine[32] et des études DECLARE, DAPA-HF et DAPA-CKD pour la dapagliflozine[30].

La gestion des effets indésirables possible est importante pour garantir une bonne adhésion à
un traitement. Si un patient ne sait pas les gérer ou ne les accepte pas, il peut diminuer la posologie,
voir arrêter son traitement de lui-même. Cette gestion est évaluée par la question ouvert « Savez-vous
comment gérer les effets indésirables pouvant être provoqués par votre gliflozine ? Si oui, précisez. ».
Les différentes réponses sont codées de la façon suivante :

- Absence de réponse : Méconnaissance de gestion des EI possibles, correspond à la réponse « pas du tout ».

- Le patient donne 1 de gestion d'El possible : Mauvaise connaissance de gestion des EI possibles, correspond à la réponse « plutôt non ».

- Le patient donne 2 de gestion d'El possibles : Bonne connaissance de gestion des EI possibles, correspond à la réponse « plutôt oui ».

- Le patient donne 3 ou plus de gestion d'El possibles : Très bonne connaissance de gestion des EI possibles, correspond à la réponse « Parfaitement ».

I.3.1.5. Intérêt et confiance du patient vis-à-vis de son traitement

L'appréhension du patient vis-à-vis de son traitement, l'image qu'il en a, va influer l'intégration
au quotidien de son traitement. Ce qui va donc jouer sur son adhésion au traitement. L'intérêt est
évalué grâce à deux questions : « Est-ce que vous considérez votre gliflozine bénéfique pour votre
santé ? » et « Vous sentez-vous confiant pour pouvoir prendre votre traitement en routine ou en cas
de week-end ? ». La réponse sera évaluée par 5 réponses fermées possibles : Oui tout à fait, plutôt oui,
ne se prononce pas, plutôt non, non pas du tout.
I.3.1.6. Evaluation des connaissances du patient sur son diabète

Les questions posaient, pour l'évaluation des connaissances du patients sur sa pathologie, donnent une idée de l'implication de celui-ci dans sa prise en charge et dans ses facultés de compréhension de sa pathologie et donc de son/ses traitement(s).

- « Connaissez-vous les différentes complications liées au diabète ? Si oui, pourriez-vous en citez quelques-unes ? »

- « Quelle est-votre hémoglobine glyquée cible ? », permettent d'évaluer l'intérêt du patient pour sa pathologie.

Pour analyser les connaissances du patient sur sa pathologie, nous avons codé les réponses selon plusieurs niveaux de connaissances :

- Absence de réponse : Méconnaissance des complications du diabète, correspond à la réponse « pas du tout ».

- Le patient donne 1 réponse : Mauvaise connaissance des complications du diabète, correspond à la réponse « plutôt non ».

- Le patient donne 2 réponses : Bonne connaissance des complications du diabète, correspond à la réponse « plutôt oui ».

- Le patient donne 3 ou plus réponses : Très bonne connaissance des complications du diabète, correspond à la réponse « Parfaitement ».

Les réponses sont codées par catégories, une catégorie équivaut à une réponse. Si le patient donne plusieurs réponses qui appartiennent à la même catégorie, on ne compte qu'une réponse.

Catégorie 1 - Complications cardio-cérébrovasculaires. Cette catégorie est prise en compte si le patient site : la coronaropathie, l'insuffisance cardiaque et l'artérite distale[2].

Catégorie 2 – Complications néphropatiques. Pour que cette catégorie soit validée, il suffit que le patient parle d'atteinte rénale[2].

Catégorie 3 - Rétinopathie. Pour que cette catégorie soit validée, il suffit que le patient parle d'atteintes oculaires[2].

Catégorie 4 - Microangiopathie, macroangiopathie et neuropathie. Le patient peut citer l'amputation ou plus précisément le pied du diabétique[2].
Un score spécifique aurait pu être réalisé pour avoir une meilleure idée des connaissances des patients. Néanmoins, nous avons choisi une forme plus simple et rapide pour rendre l'entretien réalisable au comptoir lors de la dispensation.

### I.3.1.7. Evaluation la confiance du patient envers les professionnels de santé

Le rapport du patient vis-à-vis de ses soignants est important. Il favorise la bonne prise en charge d'une pathologie, en valorisant la bonne communication patient/soignant et l'importance qu'il accorde aux prescriptions et conseils délivrés par les médecins et pharmaciens. Les questions fermées suivantes lui ont été posées :

- « Avez-vous confiance en votre médecin ? »

- « Avez-vous confiance en votre pharmacien ? »

Le patient avait la possibilité de répondre par 5 items : Oui tout à fait, Plutôt oui, Ne se prononce pas, Plutôt non et Non pas du tout.

### I.3.2. Fiche informative sur les gliflozines

La fiche informative délivre plusieurs informations nécessaires à la bonne appréciation du patient pour son traitement.

#### I.3.2.1. Noms de princeps et équivalence en DCI

Les noms des spécialités contenant une gliflozine sont la première information délivrée. Elle permet au patient d'identifier le médicament concerné par les conseils suivants. Pour éviter les informations superflues, seules les spécialités avec une AMM en France, et sur le marché ou potentiellement bientôt sur le marché, sont présentes : le Forxiga® (= Dapagliflozine)[4], [33], Xigduo® (= Dapagliflozine + metformine)[23], [34], Jardiance® (= Empagliflozine)[3], [25] et Synjardy® (= Empagliflozine + metformine)[24], [35]. Les médicaments ne comprenant qu'une gliflozine ont aussi été ajouté : et Invokana® (canagliflozine)[5], [36] et Steglatro® (ertugliflozine), même si ce dernier ne possède pas d'AMM accordé par l'EMA.
### I.3.2.2. Les bénéfices principaux apportés par les gliflozines

La deuxième information est la plus importante pour le patient. Elle met en avant l'importance de son traitement en lui expliquant ses trois grands bénéfices : la prise en charge de son diabète de type II[37], la prévention des risques cardiovasculaires et la protection rénale[10], [11], [13]. Cette partie vise à motiver l'intérêt du patient vis-à-vis de son traitement et donc d'augmenter l'adhésion de celui-ci. Elle peut être amenée dans certains cas à renseigner le patient sur l'indication de leur traitement, s'il n'en a aucune idée.

### I.3.2.3. Les modalités de prises et la conduite à tenir en cas d'oublis

Les modalités de prise du médicament permettent d'éviter un mésusage de celui-ci. Elles favorisent sa bonne administration (en prise unique et dans les doses prescrites), conditionnent la préservation de la forme galénique (ne pas écraser / macher) et donc préserve sa bonne biodisponibilité en préservant sa pharmacodynamie.

Les modalités de prise en cas d'oubli du médicament permettent de gérer cet événement, qui a de fortes chances d'apparaître au cours de la prise du traitement par le patient, sur le long cours. Elles permettent de diminuer les risques de sous dosage, liée à l'absence de prise du médicament car l'heure est dépassée, pouvant entraîner une diminution de l'efficacité du traitement. Un patient bien renseigné aura aussi moins de risques de surdosages, avec une prise trop rapprochée ou, le cas échéant, une double prise du médicament, pouvant entraîner un surrisque d'effets indésirables.

### I.3.2.4. Les effets indésirables principaux, leurs symptômes et les précautions préventives pour les éviter.

Les effets indésirables des inhibiteurs de la SGLT-2 n'apparaissent pas tous dans la fiche. Nous avons choisi de lister les plus importants, soit par leur fréquence élevée et la gêne engendrée au quotidien (pollakiurie), soit par leur gravité (infection uro-génitale, acidocétose, hypotension et déshydratation), pour un objectif d'acquisition de compétence de la part du patient.

Les infections uro-génitales sont l'évènement indésirable pouvant être grave le plus répandu[38]. Il est important pour le patient de connaître les symptômes pour favoriser une
orientation médicale et la bonne prise en charge rapide de la pathologie. De plus, ils peuvent limiter leur apparition en suivant des règles hygiéniques.

L'acidocétose est un événement indésirable important à signaler de par sa gravité[39]. Tout comme les infections uro-génitales, il est important pour le patient de connaître les symptômes pour agir dès leurs apparitions et ainsi être pris en charge par des professionnels de santé le plus rapidement possible. En 2016, l'EMA a mis en place des recommandations destinées aux professionnels de santé pour limiter l'apparition d'acidocétose sous gliflozines[17].

La pollakiurie n'était pas abordée dans un premier temps dans cette fiche, du fait de son caractère prévisible et non grave pour le patient. Néanmoins, les patients ont soulevé l'impact qu'avait cet effet sur leur vie quotidienne. Le côté contraignant de celui-ci peut les conduire à ne pas prendre leur traitement ou diminuer leur consommation en eau. Il est donc important de les prévenir pour qu'ils se préparent et acceptent cet événement indésirable et ne se déshydratent pas.

L'hypotension et la déshydratation sont des thèmes abordés car fréquent, ce sont des situations peu à risque mais pouvant devenir sévère si elles s'installent et ne sont pas prises en charge. Le patient doit donc connaître les signes d'apparitions et les précautions à prendre pour prévenir leur apparition.

Une bonne connaissance du patient de ses effets indésirables va permettre de diminuer leur apparition, grâce à la mise en place de précautions et d'augmenter leur bonne prise en charge en cas d'apparition. Si ces connaissances sont bien apportées, elles vont favoriser la bonne adhésion du patient, par la diminution d'apparition d'événements indésirables[40]. A l'inverse, si on surcharge le patient en informations négatives, on risque de lui faire peur et de diminuer son adhésion pour le traitement[41]. Il faut donc bien insister dans un premier temps sur les effets bénéfiques du traitement et relativiser sur le risque d'apparition d'effet indésirable, pour ne pas avoir une fiche qui risque d'être plus négative que bénéfique.

### I.3.3. Questionnaire entretien pharmacien

Le deuxième questionnaire comprend 20 questions :

- 10 questions sont à réponses fermées.

- 10 questions sont à réponses ouvertes.

Parmi ces questions :
- 2 permettent la localisation temporelle du questionnaire

- 1 évalue la persistance du patient

- 2 déterminent la présence d'autre(s) traitement(s) antidiabétique(s)

- 8 permettent le calcul du PDC

- 6 évaluent la fiche d'information

- 1 question permet les remarques ouvertes

#### I.3.3.1. Instauration et persistance

La date de l'entretien est importante pour évaluer la persistance au traitement 3 mois après. Elle peut être utile pour prendre en compte des changements potentiels (changement dans la fiche, changement de législation pour le médicament,...).

La durée d'instauration du traitement précise n'est pas demandée, il suffit juste d'évaluer si cela fait plus ou moins de 6 mois. Ce qui permet d'adapter l'entretien.

La persistance permet d'évaluer l'impact de la fiche sur le patient. L'évaluation a ses limites car nous n'avons pas de groupe témoin pour comparer les données.

#### I.3.3.2. Evaluation de l'adhésion du patient

On choisit 2 évaluations subjectives de l'adhésion avec le score de la sécurités sociale et des questions propres. On a choisi de compléter cette évaluation par deux méthodes objectives : le MPR et le PDC.

Dans un premier temps, 3 questions vont donner une première idée de l'adhésion du patient. On demande au patient s'il connaît la démarche à suivre en cas d'oubli, cela permet de voir s'il sait gérer cet événement. Les questions sur les fréquences d'oublis et les durées les plus longues consécutives sans traitement permettent d'avoir une première idée de l'adhésion du patient.

L'un des objectifs de cette thèse est de mesurer l'adhésion des patients. Pour cela nous avons utilisé 3 méthodes : 1 subjective (le score d'adhésion de la sécurité sociale) et 2 objective (le PDC, accompagné du MPR).

Cette adhésion est évaluée grâce à la grille de l'évaluation de l'adhésion d'un traitement médicamenteux de l'assurance-maladie (annexe 5). Le patient répond par oui ou par non à chacune
de ces 6 questions, chaque réponse en faveur d'une non-adhésion cotant pour 1 point. Elle permet de
classer en trois catégories les patients : bon observant (score à 0), non observant mineur (score entre
1 à 2) et non observant (score supérieur à 3).

Ce questionnaire a des limites, car il s'agit d'une autoévaluation subjective. Le patient peut communiquer de mauvaises informations : soit par choix, soit par omission. Les résultats peuvent être biaisé, le plus souvent en faveur d'une surestimation de l'adhésion.

Le MPR et le PDC sont deux indicateurs permettant d'évaluer, à l'aide des délivrances effectuées au patient, l'adhésion du patient à son traitement de façon objective.

Le MPR, ou Medication Possession Rate, correspond au Taux de possession de médicaments du patient sur une période défini[42]. Le calcul est réalisé à partir des dates de délivrance et des quantités délivrées. On réalise le ratio du nombre de jour de traitement à disposition du patient sur la période évaluée. Les résultats peuvent être supérieurs à 100% en cas de délivrance comprenant un surstockage de la part du patient.

Le PDC, Proportion of Days Covered, représente la proportion de jours couverts par le traitement[42]. Il correspond au ratio de nombre de jours couverts par le traitement, sur une période donnée. Les jours non couverts seront pris en compte grâce aux dates de délivrances, et ne sont pas influencés par des dispensations ultérieures contrairement au MPR. Le résultat ne peut donc pas dépasser les 100%.

Pour les deux ratios, les règles suivantes sont définies :

- < 80% : Non adhésion du patient

- 80 à 90 % : adhésion moyenne, mais satisfaisante du patient

- > 90% : Bonne adhésion du patient

Ces deux indicateurs sont plus objectifs que des mesures de l'adhésion par questionnaire, mais ils conservent des limites, à savoir :

- Ne permettent pas de vérifier la prise réelle du patient : il peut venir récupérer son traitement mais ne pas le prendre une fois chez lui, ou en perdre.

- Le nomadisme pharmaceutique peut biaiser les valeurs : absence dans l'historique de certaines délivrances en l'absence de DP avec possibilité de délivrance non comptabilisé avec diminution du MPR et du PDC. L'échange avec le patient permet de limiter ce biais en identifiant ces périodes, avec la limite du biais de mémorisation.
- L'hospitalisation du patient : retard de délivrance, mais ne veut pas dire que le patient n'a pas eu son traitement. De même l'échange avec le patient collecte l'information pour limiter ce biais.

- Arrêt temporaire pour des raisons médicales : peut diminuer le MPR et le PDC, mais l'absence d'adhésion du patient ne doit pas être mise en cause.

- Difficulté d'approvisionnement des médicaments : en avril et mai 2022, des ruptures pour le Forxiga® et Jardiance® ont été constatées, pouvant ainsi retarder les renouvellements d'un traitement. Ces difficultés logistiques sont responsables de réelles diminution d'adhésion, en complexifiant les tâches d'accès au traitement du patient.

Les avantages de ces indicateurs sont leur objectivité et l'aspect quantitatif.

Le PDC et le MPR ont l'avantage d'être des techniques objectives, non influençables par le patient, contrairement au score d'adhésion de la sécurité sociale. Le pharmacien se base sur les faits pour évaluer l'adhésion et ne va pas être influencé par un mauvais ressenti d'adhésion du patient ou par une volonté du patient de ne pas révéler sa mauvaise adhésion.

### I.3.3.3. Evaluation de la fiche d'information et remarques des patients

Cette partie favorise l'interaction avec le patient. Elle va avoir pour but d'évaluer les informations fourni par la fiche et l'intérêt que lui porte le patient, grâce aux questions suivantes :

- « Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ? »

- « Si oui, précisez. »

- « Vous sentez-vous plus en confiance pour prendre en charge un effet indésirable lié à votre gliflozine ? »

- « Est-ce que cette fiche renforce l'intérêt que vous portiez à votre gliflozine ? »

- « Pensez-vous que l'ensemble de ces informations vous permettrez de mieux prendre votre gliflozine comme elle est prescrite ? »

- « Evaluation de la fiche d'information sur une échelle de 0 à 10 »

- « Autres remarques du patient et du pharmacien »

Seul la demande précision pour savoir ce qu'a appris le patient et les remarques libres sont des questions ouvertes, les remarques sont ouvertes aussi aux pharmaciens qui pourrait avoir des remarques pertinentes à communiqué pour améliorer cet entretien. Les autres sont toutes des
questions fermées qui permettent de donner l'une des réponses suivantes : Oui tout à fait d'accord, Oui en accord, Ne se prononce pas, Non en désaccord et Non tout à fait en désaccord. L'évaluation quant à elle se réalise sur une échelle de 1 à 10, évaluant de mauvais, défavorable, neutre, favorable et excellent. L'évaluation de 1 étant la plus mauvaise note et 10 la meilleure.

Grâce à ces questions, on peut avoir une première idée de s'il a retenu la gestion des effets indésirables possibles, d'évaluer l'intérêt du patient pour sa gliflozine et l'importance qu'accorde celui-ci à l'apport des informations fournies. Elle peut mettre en avant des parties qui n'étaient pas compréhensibles et soulever les points de la fiche ou des questionnaires pouvant être améliorées.

## 1.4. Déroulement de l'entretien

Dans un premier temps, le pharmacien remet l'autoquestionnaire au patient, si besoin, le pharmacien peut l'accompagner pour répondre aux questions lors de la dispensation. Pendant que le patient rempli le questionnaire, le pharmacien procède à la délivrance des médicaments et peut commencer à préparer la partie entretien pharmacien concernant la transmission de connaissance sur les inhibiteurs de SGLT-2.

Une fois que le patient a fini de remplir l'autoquestionnaire, le pharmacien lui remet la fiche informative sur les gliflozines et lui laisse le temps de la lire, puis il l'aide à la lecture et lui explique les données de la fiche.

Quand le patient a fini de lire la fiche, le pharmacien réalise « l'entretien pharmacien » avec celui-ci. Pour cela, il peut regarder l'historique du patient pour déterminer le primo-prescripteur, la date de la première prescription, les dates de renouvellements de l'ordonnance et, calculer le Proportion days covered PDC. Le calcul du PDC se fait à partir de la formule suivante : nombre de jour couvert / nombre de jour sur la période considérée. La période débute à la 1er dispensation 6 mois antérieurement et se termine le jour de l'entretien pour limiter les biais de temporalité par rapport à une période fixe. Il peut vérifier que le médicament soit bien prescrit dans le cadre de sa prise en charge (actuellement, pris en charge uniquement dans le cadre de diabète de type 2), qui est plus restreint que l'AMM, le remboursement dans l'IC est possible mais sous certaines conditions[43]. Pour le calcul du PDC, il faut noter les dates de délivrances des mois précédents, si possible, le faire sur 12 mois. Le pharmacien décide, ou non, de calculer immédiatement le PDC pour le donner au ou de laisser faire ce calcul à postériori. Cette partie permet d'avoir une deuxième évaluation de l'adhésion du
patient. Elle permet aussi d'évaluer l'intérêt de la fiche médicament, présentée précédemment, par le patient.

Finalement, 3 mois après l'entretien, le pharmacien évalue la persistance du patient à son traitement à l'aide de l'historique médicamenteux de celui-ci. Cela consiste à vérifier que le patient continu toujours de prendre son traitement après 3 mois. Cette dernière partie est facultative, soumis au biais de mémoire des pharmaciens et à l'anonymisation.

## I.5. Analyse des données

Les données ont été rentrées manuellement sur un classeur Excel. A partir de ce classeur, des moyennes et des médianes ont été calculées. Nous avons réalisé des tableaux récapitulatifs et des graphiques. Il s'agit d'une étude préliminaire avec un nombre de patients restreints. Aucune analyse statistique à priori n'est prévu et les résultats sont descriptifs, en médiane interquartile ; min/max pour les variables quantitatives, et en proportion, nombre d'effectifs pour les variables qualitatives.

# II. RESULTATS

Parmi les 20 questionnaires récupérés, les 3 qualifiés de non exploitables sont ceux pour lesquels il manque une ou plusieurs pages (patient n°14) ou qui ne rentrent pas dans le cadre de la thèse (patients n°14, 15 et 19). Ces patients sont non diabétiques, ils n'ont pas d'autres traitements pour le diabète et ont une prescription uniquement pour les effets bénéfiques cardiovasculaires, instauré par des cardiologues.

## II.1. Caractéristiques cliniques des patients

Six questions identifiaient les caractéristiques cliniques des patients et leurs traitements. L'analyse de ces réponses ouvertes est présentée dans le tableau 1.

<table><thead><tr><th>Nombre de patient</th><th>Sexe (homme)</th><th>Sexe (femme)</th><th>Age (ans)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="2">17</td><td>8/17</td><td>9/17</td><td>62</td></tr><tr><td>47,1%</td><td>52,9%</td><td>[Minimum 51 et maximum 79]</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="4">Traitement du patient</th></tr><tr><th>Forxiga (dapagliflozine)</th><th>Xigduo (dapagliflozine + metformine)</th><th>Jardiance (empagliflozine)</th><th>Synjardy (empagliflozine + metformine)</th></tr></thead><tbody><tr><td>12 / 17</td><td>3 / 17</td><td>2 / 17</td><td>0 / 17</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des patients lors de l'étude</caption><tbody><tr><td>70,6%</td><td>17,6%</td><td>11,8%</td><td>0%</td></tr><tr><td colspan="4">Posologie selon recommandations</td></tr><tr><td>Oui</td><td colspan="3">Non</td></tr><tr><td>100%</td><td colspan="3">0%</td></tr><tr><td colspan="4">Primo-prescripteur</td></tr><tr><td>Endocrinologue</td><td>Cardiologue</td><td>Néphrologue</td><td>Médecin traitant</td></tr><tr><td>9/17</td><td>5/17</td><td>0/17</td><td>3/17</td></tr><tr><td>52,9%</td><td>29,4%</td><td>0%</td><td>17,7%</td></tr><tr><td colspan="4">Instauration du traitement par gliflozine</td></tr><tr><td colspan="2">Inférieur à 6 mois</td><td colspan="2">Supérieur à 6 mois</td></tr><tr><td colspan="2">8/16</td><td colspan="2">8/16</td></tr><tr><td colspan="2">50,0%</td><td colspan="2">50,0%</td></tr><tr><td colspan="4">Autres traitements anti-diabétiques</td></tr><tr><td>Metformine</td><td>Sulfamide hypoglycémiant / Glinide</td><td>Gliptine</td><td>Insuline</td><td>Incrétine</td></tr><tr><td>14/17</td><td>5/17</td><td>6/17</td><td>7/17</td><td>7/17</td></tr><tr><td>82,4%</td><td>29,4%</td><td>35,3%</td><td>41,2%</td><td>41,2%</td></tr><tr><td colspan="5">Co-prescription avec metformine ou sulfamide hypoglycémiant</td></tr><tr><td>Oui</td><td colspan="3">Non</td></tr><tr><td>15/17</td><td colspan="3">2/17</td></tr><tr><td>88,2%</td><td colspan="3">11,8%</td></tr></tbody></table>

Les caractéristiques cliniques des patients sont regroupées dans le tableau 1. Le groupe de patients étudiés est plutôt mixte en termes de sexe, pour N=17 on a 8 hommes et 9 femmes. Les patients ont en moyenne 62 ans, avec un écart interquartile de 8 ans. La majorité (88%) des patients sont sous dapagliflozine (associée ou non à de la metformine), contre 12% sous empagliflozine (seule). Tous les patients ont leur posologie qui respecte les recommandations des RCP des produits[30]–[32]. Les primo-prescripteurs restent majoritairement des endocrinologues (53%). On retrouve aussi une partie de cardiologues (30%) et de médecins traitants (18%).

La moitié des patients ont leur traitement depuis plus de 6 mois.

Selon les recommandations de l'HAS, dans le traitement de diabète de type II, les gliflozines doivent être en co-prescription avec de la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant[20]. Dans le cadre des réponses au questionnaire, seuls 2 patients ne sont pas dans ces recommandations. L'intolérance au traitement de 1er ligne n'a pas été recueilli dans le cas de l'étude, ni une analyse pharmaceutique de conformité selon les recommandations de l'insuffisance cardiaque.

Le premier n'a aucun autre traitement antidiabétique, et n'en a jamais eu. Or, les gliflozines ne sont pas recommandées en première intention. On peut se demander si ce patient a bien eu ce traitement pour traiter un diabète de type II ou, s'il se trompe lorsque l'on lui demande. Le cardiologue pourrait lui avoir prescrit pour la protection cardiovasculaire, étant donné que des études ont
démontré le côté bénéfiques cardiovasculaires des inhibiteurs de la SGLT-2 chez les patients diabétiques ou non[27], [28]. De plus, la HAS a donné un avis favorable en mars 2021 au remboursement chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, avec fraction d'éjection réduite, dans des conditions restreintes[43].

Le deuxième patient hors recommandations est uniquement sous gliptine et insuline. On peut supposer une intolérance à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, mais le patient est en dehors des recommandations de la bonne prise en charge médicamenteuse du diabète de type II de l'HAS. On pourrait envisager une investigation plus poussée pour savoir pourquoi ce patient n'a pas de metformine ou sulfamide hypoglycémiant.

## II.2. Evaluation de la connaissance des patients sur le traitement par gliflozine et sur le diabète

Cinq questions évaluaient la connaissance des patients sur le traitement par gliflozine et sur le diabète. L'analyse de ces réponses ouvertes est présentée dans le tableau 2.

<table><caption>Tableau 2 - Connaissances des patients de leur gliflozine et de leur pathologie</caption><thead><tr><th colspan="4">Savez-vous à quoi vous sert votre gliflozine ?</th></tr><tr><th>Pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Plutôt oui</th><th>Parfaitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>3 / 17</td><td>0 / 17</td><td>13 / 17</td><td>1 / 17</td></tr><tr><td>17,6%</td><td>0,0%</td><td>76,5%</td><td>5,9%</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="4">Connaissez-vous ses principaux effets secondaires ?</th></tr><tr><th>Pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Plutôt oui</th><th>Parfaitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>12 / 17</td><td>3 / 17</td><td>1 / 17</td><td>1 / 17</td></tr><tr><td>70,6%</td><td>17,6%</td><td>5,9%</td><td>5,9%</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="4">Savez-vous comment gérer les effets indésirables pouvant être provoqués votre gliflozine ?</th></tr><tr><th>Pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Plutôt oui</th><th>Parfaitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>14 / 17</td><td>1 / 17</td><td>2 / 17</td><td>0 / 17</td></tr><tr><td>82,3%</td><td>5,9%</td><td>11,8%</td><td>0,0%</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="4">Connaissez-vous les différentes complications liées au diabète ?</th></tr><tr><th>Pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Plutôt oui</th><th>Parfaitement</th></tr></thead><tbody><tr><td>6 / 17</td><td>2 / 17</td><td>2 / 17</td><td>7 / 17</td></tr><tr><td>35,3%</td><td>11,8%</td><td>11,8%</td><td>41,2%</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="4">Quelle est-votre hémoglobine glyquée cible ?</th></tr><tr><th>Connait</th><th>Ne sais pas</th><th>Donne une mauvaise réponse</th></tr></thead><tbody><tr><td>7 / 17</td><td>8 / 17</td><td>2 / 17</td></tr><tr><td>41,2%</td><td>47,1%</td><td>11,8%</td></tr></tbody></table>

### II.2.1. Connaissances des patients et de leur traitement
Les connaissances des patients et de leur traitement sont regroupées dans le tableau 2. A la question « Savez-vous à quoi vous sert votre gliflozine ? Si oui, précisez », 18% des patients ne savaient pas répondre ou ne répondaient pas correctement (figure 1). On peut dire que 18% n'avaient donc aucune idée de l'utilité de leur traitement. 77% patients savaient que ce traitement concernait leur diabète, mais ne savaient pas les autres bénéfices qu'il peut apporter. Un seul avait connaissance du rôle important dans la prévention des pathologies cardiovasculaires, en plus de traiter le diabète (figure 1).

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>Figure 1 - Connaissances des patients sur l'utilité de leur gliflozine. La question posée sur l'utilité est « Savez-vous à quoi vous sert votre gliflozine ? Si oui, précisez. ». Les réponses possibles étaient ouvertes, suivi par une interprétation par le pharmacien en 4 catégories. N = 17.</figcaption></figure>

Le nombre de patients ne connaissant pas le bénéfice est important. Ce sont des patients qui prennent un comprimé tous les jours, sans être certain du bénéfice qu'il a pour eux. L'origine de cette méconnaissance peut être multifactorielle.

### II.2.2. Connaissance des patients des effets indésirables et de leur gestion

Les connaissances des patients de leurs effets indésirables et de leur gestion sont regroupées dans le tableau 2. Les effets indésirables sont très mal connus des patients, avec une différence entre la perception du patient sur ses connaissances et celles qu'il est capable de transmettre.
A la question connaissez-vous les EI de votre traitement seul, 65 % ont répondu non. – 1er data Néanmoins, quand on demande de citer leur EI potentiels à ceux qui répondent oui, la plupart ne savent pas répondre. Seulement 24% des patients peuvent en citer au moins 1 et 6% peuvent en citer deux. Un peu plus des deux tiers n'en connaissent aucun (figure 2).

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 2 - Connaissances des patients sur les effets indésirables possibles de leur gliflozine. La question posée sur les effets indésirables est « Connaissez-vous ses principaux effets secondaires ? Si oui, précisez. ». Les réponses possibles étaient ouvertes, suivi par une interprétation par le pharmacien en 4 catégories. N = 17</figcaption></figure>

L'effet indésirable le plus cité par les patients est le risque accru de mycose génitales, cité par 3 patients.

Les patients ne connaissent pas les effets indésirables possibles, mais ils ne connaissent pas non plus leurs gestions. A la question « Savez-vous comment gérer les effets indésirables pouvant être provoqués votre gliflozine ? », 82% des patients n'avaient aucune réponse 6% donné une seule bonne réponse et 12% pouvaient en citer deux.

### II.2.3. Connaissance des patients sur leur pathologie et de leur HbA1C

Les connaissances des patients sur leur pathologie et leur HbA1C sont regroupés dans le tableau 2. Le diabète est une pathologie pour laquelle le patient ne ressent aucun symptôme durant un longue période. Sans la connaissance des effets de la pathologie au long terme, le patient peut ne pas voir la nécessité de prendre un traitement de fond et ne comprend pas les bénéfices futurs sur son état de santé.

Les réponses des patients interrogés, sur la connaissance de leur pathologie à la question « Connaissez-vous les différentes complications liées au diabète ? Si oui, pourriez-vous en citez
quelques-unes ? », sont assez mitigées. Alors que 35% des patients n'en connaissent aucune, 41,2% des patients sont capables d'en citer au moins 4 différentes.

L'HbA1c permet d'avoir une vision globale de la glycémie d'un patient[44]. Il est l'indicateur de référence pour le suivi du diabète et l'HAS définit des objectifs glycémiques selon le profil du patient[45].

Elle représente donc un objectif thérapeutique fort. Néanmoins, l'HbA1c cible individuelle est mal connue des patients. La question de base était « quelle est votre hémoglobine glyquée cible ? » pour avoir une idée des cibles des patients, mais peu de patients ont su la citer ou ont donné une réponse cohérente à cette réponse ouverte, nous avons donc choisi de coder les réponses, a posteriori, sous forme de trois possibilités en respectant le profil du patient définit par l'HAS pour la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2[45] :

- « Connait » : le patient donne une valeur entre 6,5 et 9%,

- « Ne sais pas » : le patient ne donne aucune réponse,

- « Donne une mauvaise réponse » : le patient donne une valeur aberrante, non comprise entre 6,5 et 9%,

Après la codification des réponses, seulement 41% des patients connaissent leur HbA1c cible et 59% ne la connaissent pas ou donnent des valeurs incohérentes.

## II.3. Tolérance du patient au traitement

Les réponses aux deux questions sur les évènements indésirables sont regroupées dans le tableau 3.

<table><caption>Tableau 3 - Tolérance du traitement</caption><thead><tr><th colspan="2">Evénement(s) indésirable(s) déclaré(s) par le patient</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>3/17</td><td>14/17</td></tr><tr><td>17,7%</td><td>82,4%</td></tr></tbody><thead><tr><th colspan="2">Evénement(s) indésirable(s) référencé(s) dans la bibliographie.</th></tr><tr><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>2/3</td><td>1/3</td></tr><tr><td>66,7%</td><td>33,3%</td></tr></tbody></table>

18% des patients interrogés affirment avoir subi un effet indésirable lié à leur traitement par gliflozine. Pour l'une, cet EI justifiait d'une suspension du traitement.
Un patient a présenté une mycose génitale, effet indésirable référencé fréquent et peu grave. Le patient a su gérer cet événement. Le deuxième est l'augmentation des mictions.

Une patiente a arrêté son traitement, avec avis de son endocrinologue, pour des saignements vaginaux associé à des douleurs abdominales vives. Ces événement indésirables n'est pas décrit dans la littérature concernant les gliflozines, et l'hypothèse diagnostic non transmis au pharmacien d'officine. La douleur abdominale pourrait éventuellement faire envisager des signes prodromiques d'une acidose lactique. La patiente devait réaliser une prise de sang en juillet prescrite par l'endocrinologue, pour envisager la reprise du traitement en fonction des résultats. Cette situation mérite la réalisation d'une déclaration de pharmacovigilance par les professionnels prenant en charge la patiente.

## II.4. Adhésion et relation des patients vis-à-vis leur traitement et de sa prise en charge

Le tableau 4 synthétise l'analyse des informations collectés autour de l'adhésion, que ce soit les questions fermées propres à l'enquête, le score de la sécurité sociale, les mesures objectives par MPR et PDC ou le recueil d'information réalisé par le pharmacien sur la persistance au traitement après 3 mois.

### Est-ce que vous considérez-votre gliflozine bénéfique pour votre santé ?

<table><thead><tr><td>Non pas du tout</td><td>Plutôt non</td><td>Ne se prononce pas</td><td>Plutôt oui</td><td>Oui tout à fait</td></tr></thead><tbody><tr><td>0 / 16</td><td>2 / 16</td><td>3 / 16</td><td>6 / 16</td><td>5 / 16</td></tr><tr><td>0,0%</td><td>12,5%</td><td>18,8%</td><td>37,5%</td><td>31,3%</td></tr></tbody></table>

### Vous sentez-vous confiant pour pouvoir prendre votre traitement en routine ou en cas de weekend ?

<table><thead><tr><td>Non pas du tout</td><td>Plutôt non</td><td>Ne se prononce pas</td><td>Plutôt oui</td><td>Oui tout à fait</td></tr></thead><tbody><tr><td>0 / 16</td><td>0 / 16</td><td>4 / 16</td><td>0 / 16</td><td>12 / 16</td></tr><tr><td>0,0%</td><td>0,0%</td><td>25,0%</td><td>0,0%</td><td>75,0%</td></tr></tbody></table>

### Que faites-vous en cas d'oubli ?

<table><thead><tr><td>Je n'oublie pas</td><td>Prise dans les 6h</td><td>Prise dans les 12h</td><td>Double prise</td><td>Saut de prise</td><td>Ne sais pas</td></tr></thead><tbody><tr><td>12 / 15</td><td>2 / 15</td><td>0 / 15</td><td>0 / 15</td><td>1 / 15</td><td>0 / 15</td></tr><tr><td>80,0%</td><td>13,3%</td><td>0,0%</td><td>0,0%</td><td>6,7%</td><td>0,0%</td></tr></tbody></table>

### A quelle fréquence vous arrive-t-il de ne pas pouvoir prendre votre traitement ?

#### Nombre de comprimé(s) oublié(s) pour un traitement à 1 prise /jour

<table><thead><tr><td>&gt; 2 / semaine</td><td>1-2 / semaine</td><td>1-3/mois</td><td>&lt; 1/mois</td><td>Jamais</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>12</td></tr><tr><td>0%</td><td>0,0%</td><td>0,0%</td><td>7,7%</td><td>92,3%</td></tr></tbody></table>

#### Nombre de comprimé(s) oublié(s) pour un traitement à 2 prises /jour

<table><thead><tr><td>&gt; 4 / semaine</td><td>2-4 / semaine</td><td>2-7/mois</td><td>&lt; 2/mois</td><td>Jamais</td></tr></thead><tbody><tr><td>0</td><td>0</td><td>0</td><td>1</td><td>1</td></tr></tbody></table>
<table><caption>Tableau 4 - Relation des patients vis-à-vis leur traitement et de sa PEC</caption><thead><tr><th>0%</th><th>0,0%</th><th>0,0%</th><th>50,0%</th><th>50,0%</th></tr></thead><tbody><tr><th colspan="5">Evaluation de l'adhésion du patient à l'aide des délivrances effectuées</th></tr><tr><th></th><th>MPR</th><th></th><th>PDC</th><th></th></tr><tr><th>Moyenne</th><td>95,9%</td><td></td><td>89,2%</td><td></td></tr><tr><th>Médiane</th><td>97,0%</td><td></td><td>93,2%</td><td></td></tr><tr><th>Ecart-type</th><td>16,4</td><td></td><td>12,6</td><td></td></tr><tr><th>Valeurs &lt; 80%</th><td>1/8</td><td>12,5%</td><td>2/8</td><td>25,0%</td></tr><tr><th>Valeurs de 80 à 90%</th><td>3/8</td><td>37,5%</td><td>2/8</td><td>25,0%</td></tr><tr><th>Valeurs &gt; 90%</th><td>4/8</td><td>50,0%</td><td>4/8</td><td>50,0%</td></tr><tr><th colspan="5">Avez-vous confiance en votre médecin ?</th></tr><tr><th>Non pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Plutôt oui</th><th>Oui tout à fait</th></tr><tr><td>0 / 17</td><td>0 / 17</td><td>1 / 17</td><td>1 / 17</td><td>15 / 17</td></tr><tr><td>0,0%</td><td>0,0%</td><td>5,9%</td><td>5,9%</td><td>88,2%</td></tr><tr><th colspan="5">Avez-vous confiance en votre pharmacien ?</th></tr><tr><th>Non pas du tout</th><th>Plutôt non</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Plutôt oui</th><th>Oui tout à fait</th></tr><tr><td>0 / 17</td><td>0 / 17</td><td>1 / 17</td><td>1 / 17</td><td>15 / 17</td></tr><tr><td>0,0%</td><td>0,0%</td><td>5,9%</td><td>5,9%</td><td>88,2%</td></tr><tr><th colspan="5">Persistance de la prise du traitement 3 mois après l'entretien</th></tr><tr><th>Oui</th><th></th><th>Non</th><th></th><th></th></tr><tr><td>11/13</td><td></td><td>2/13</td><td></td><td></td></tr><tr><td>84,6%</td><td></td><td>15,4%</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

## II.4.1. Adhésion des patients à leur traitement

### II.4.1.1. Résultats au questionnaire d'adhésion de la sécurité sociale

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 3 - Adhésion des patients grâce au score de la sécurité sociale. Les 6 questions posées sont à réponses fermées : « Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ? », « Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ? », « Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ? », Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? », « Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? » et « Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? ». Score de 0 = Bon observant, Score 1 et 2 = Observant moyen et Score supérieur ou égal à 3 = Non observant. N=14.</figcaption></figure>
D'après le score de la sécurité sociale, le taux de bons observants est faible à 36%. Des problèmes mineurs d'adhésion sont observés pour le reste des 64% patients (score entre 1 et 2). Aucune non-adhésion du traitement n'est à signaler. (figure 3)

### II.4.1.2. Résultats d'adhésion au MPR

Les résultats d'adhésion au MPR des patients à leur traitement sont regroupés dans le tableau 4. Le MPR permet une évaluation objective de l'adhésion du patient. Pour l'évaluation de l'adhésion via le MPR, 80 % est considéré comme un seuil suffisant de façon arbitraire. Nous considérons qu'au-delà de 90%, les patients sont de très bon observants. La mesure du MPR nécessite un recueil des dispensations car les outils d'aide à la dispensation ne l'intègrent pas à ce jour. Ce recueil est plus long à réaliser manuellement, mais il est plus précis. En routine, il n'y a pas de forte motivation à le faire, malgré son avantage. Il serait intéressant de simplifier son calcul, par l'ajour au logiciel pharmaceutique par exemple. En conséquence, seuls 8 patients ont pu voir leur MPR calculé.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 4 – Adhésion des patients à leur traitement. L'adhésion est mesurée par le MPR (Medication Possession Rate) sur les dispensations des x derniers mois disponibles. Chaque point représente la valeur du MPR pour un patient. Les traits noirs indiquent la médiane & le min/max. Le trait gris indique le seuil de 80%, distinguant usuellement les patients considérés comme adhérents de non adhérents. Les points rouges sont les patients considérés comme non adhérents. N=8</figcaption></figure>

Les patients ont globalement obtenu de bons scores. 7 patients sur les 8 sont considérés comme bons ou très bons observants avec des scores supérieurs à 80%, et 5 sur 8 au-dessus de 90%. Un patient (en rouge) est néanmoins considéré comme non observant (figure 4).

### II.4.1.3. Résultats d'adhésion au PDC
Les résultats d'adhésion des patients à leur traitement sont regroupés dans le tableau 4. Le PDC permet une évaluation objective de l'adhésion du patient. Pour l'évaluation de l'adhésion du PDC, les seuils de référence sont les mêmes que pour le MPR. Soit 80 % est considéré comme un seuil arbitraire de bonne adhésion et au-delà de 90%, les patients sont de très bon observants.

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

Figure 5 – Adhésion des patients à leur traitement. L'adhésion est mesurée par le PDC (Proportion of Days Covered) sur les dispensations des x derniers mois disponibles. Chaque point représente la valeur du PDC pour un patient. Les traits noirs indiquent la médiane & le min/max. Le trait gris indique le seuil de 80%, distinguant usuellement les patients considérés comme adhérents de non adhérents. Les points rouges sont les patients considérés comme non adhérents. N=8.

Le 1er quartile est de 80,88% et le 3ème quartile de 100%, avec un écart interquartile de 19,12%, avec une moyenne de 93,2% il est plus faible que pour le MPR, mais reste étendu tout de même. Le PDC permet de mettre en évidence deux patients en décrochage (les points rouges).

### II.4.2. Persistance des patients au traitement par inhibiteurs de la SGLT-2

Les résultats d'adhésion des patients à leur traitement sont regroupés dans le tableau 4. L'évaluation de la persistance des patients après 3 mois n'a pas pu être récupérée pour plusieurs patients. Cette absence de données est dû à la difficulté de la récolte. En effet, l'enquêteur doit revenir sur un entretien 3 mois après sa réalisation, je n'ai donc pu eu les retours de tous les pharmaciens. De plus, certain entretiens ont été réalisés moins de 3 mois avant la rédaction de cette thèse, donc la récolte de la persistance n'était pas possible.

On constate une bonne persistance de l'échantillon au traitement à la suite de cette entretien, 84,62% des patients le continuent. Seuls deux patients ont arrêté leur traitement après 3 mois après l'entretien.
Le premier est un patient qui a été hospitalisé et qui est ressorti sans traitement de son hospitalisation. Après interrogatoire, il n'a aucune idées de la raison pour laquelle il a été retiré. Il n'a eu aucun des effets indésirables cités dans la fiche, ou présent dans la littérature, n'a pas de contre-indication à la prise du traitement et n'a pas eu d'autres changements dans ses traitements. On peut supposer que cela est dû à une erreur de conciliation médicamenteuse, d'entrée ou de sortie, lors de l'hospitalisation. Peu de temps après le questionnement du patient, le patient a consulté son endocrinologue, qui a remis en place le traitement, ce qui va dans le sens de cette hypothèse.

Le deuxième patient pour lequel nous n'avons pas suite de l'adhésion est un patient qui n'est pas revenu chercher ses autres traitements non plus. Cela peut s'expliquer par un déménagement, changement pharmacie de référence, une hospitalisation, voir le décès du patient. On ne peut donc pas certifier que le patient a bel est bien arrêté son traitement.

### II.4.3. Confiance des patients vis-à-vis de leurs professionnels de santé

Les résultats aux questions sur la confiance des patients vis-à-vis de leurs professionnels de santé sont dans le tableau 4. Les patients sont globalement satisfaits de leur médecin et de leur pharmacien. 88,24% sont totalement en confiance. Un patient ne se prononce pas, il pourrait être pertinent de rechercher les raisons de cette réponse pour améliorer la relation soignant/soigné.
## II.5. Intérêt des patients pour la fiche informative sur les traitements par gliflozine

<table><caption>Tableau 5 - Evaluation de l'apport de la fiche d'information pour le patient.</caption><thead><tr><th colspan="5">Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ?</th></tr><tr><th>Non tout à fait en désaccord</th><th>Non en désaccord</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Oui en accord</th><th>Oui tout à fait d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>1 / 17</td><td>0 / 17</td><td>5 / 17</td><td>4 / 17</td><td>7 / 17</td></tr><tr><td>5,88%</td><td>0,0%</td><td>29,4%</td><td>23,5%</td><td>41,2%</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="5">Vous sentez-vous plus en confiance pour prendre en charge un effet indésirable lié à votre gliflozine ?</th></tr><tr><th>Non tout à fait en désaccord</th><th>Non en désaccord</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Oui en accord</th><th>Oui tout à fait d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>0 / 16</td><td>0 / 16</td><td>4 / 16</td><td>8 / 16</td><td>4 / 16</td></tr><tr><td>0,00%</td><td>0,0%</td><td>25,0%</td><td>50,0%</td><td>25,0%</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="5">Est-ce que cette fiche renforce l'intérêt que vous portiez à votre gliflozine ?</th></tr><tr><th>Non tout à fait en désaccord</th><th>Non en désaccord</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Oui en accord</th><th>Oui tout à fait d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>0 / 16</td><td>0 / 16</td><td>4 / 16</td><td>6 / 16</td><td>6 / 16</td></tr><tr><td>0,00%</td><td>0,0%</td><td>25,0%</td><td>37,5%</td><td>37,5%</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="5">Pensez-vous que l'ensemble de ces informations vous permettrez de mieux prendre votre gliflozine comme elle est prescrite ?</th></tr><tr><th>Non tout à fait en désaccord</th><th>Non en désaccord</th><th>Ne se prononce pas</th><th>Oui en accord</th><th>Oui tout à fait d'accord</th></tr></thead><tbody><tr><td>0 / 16</td><td>0 / 16</td><td>2 / 16</td><td>6 / 16</td><td>8 / 16</td></tr><tr><td>0,00%</td><td>0,0%</td><td>12,5%</td><td>37,5%</td><td>50,0%</td></tr></tbody></table><table><thead><tr><th colspan="2">Evaluation de la fiche d'information par le patient sur une échelle de 1 à 10</th></tr></thead><tbody><tr><td>Moyenne</td><td>8,9 +/- 0,7</td></tr></tbody></table>

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 6 - Evaluation de la fiche d'information par le patient sur une échelle de 1 à 10, sachant que 1 est la moins bonne note et 10 la meilleure. N=16.</figcaption></figure>
Les résultats d'adhésion des patients à leur traitement sont regroupés dans le tableau 5. On considère un mauvaise évaluation de la fiche pour les notes allants de 0 à 4, une évaluation moyenne pour les notes de 5 à 7, une bonne évaluation 8 et 9 et une très bonne évaluation pour une note de 10. Globalement, les notes données pour la fiche sont bonnes, elles vont de 8 à 10 (figure 6). Les patients ont donc apprécié la fiche, on peut supposer qu'ils l'ont trouvée intéressante. Avec une moyenne de 8,9, on peut considérer que les patients l'on bien reçu et sont contents.

Lorsque l'on pose une question générale, seulement 64,7% des patients considèrent avoir appris des choses grâce à la fiche. Alors que quand on pose des questions plus spécifiques, telles que « Vous sentez-vous plus en confiance pour prendre en charge un effet indésirable lié à votre gliflozine ? », 75,0% des patients sont en accord, ce qui montre qu'ils ont appris à mieux gérer les effets indésirables. De même pour l'intérêt porté à la gliflozine qui est renforcé chez 75,0% des patients. En ce qui concerne une meilleure prise du traitement, on monte jusqu'à 87,5% des patients. On peut donc considérer que, malgré un taux de réponse positive de seulement 64,7% à la question « Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ? », en réalité 87,5% des patients ont appris des choses grâce à la fiche.

# III. Discussion

## III.1. Caractéristiques cliniques des patients

L'enquête sur les caractéristiques cliniques des patients permet de mettre en avant une disparité entre les prescripteurs à l'origine des prescriptions initiales. Le fait que les prescripteurs soient majoritairement des endocrinologues peut s'expliquer par l'indication principale du traitement, le diabète de type II. On retrouve aussi une partie de cardiologues (30%), qui peuvent les prescrivent pour la protection cardiovasculaire[10], [13]. Les médecins traitants (18%) sont moins nombreux à les instaurer, mais cela peut s'expliquer par la mise en place de l'autorisation de prescription de primo prescription plus tardive en 2021[26].

## III.2. Evaluation de la connaissance des patients sur le traitement par gliflozine et sur le diabète
De nombreux patients ne connaissent pas les bénéfices de leur traitement. Elle peut être due à un manque d'informations apportés par les professionnels de santé, lors de la prescription par le médecin ou de la délivrance par le pharmacien. Les causes peuvent être dû au patient, qui n'écoute pas les informations données ou qui n'arrive plus à les enregistrer. Par exemple, il peut se perdre dans le cas d'un trop grand nombres de traitements à prendre ou d'une trop grosse quantité d'informations données en même temps. On peut se demander, chez les patients qui ne savent pas à quoi sert leur traitement, si l'adhésion à celui-ci est influencée. Le manque de données ne permet pas de réaliser une corrélation entre ces deux points. Dans une étude, non spécifique aux gliflozines, il a été démontré un lien entre la connaissance du traitement et l'adhésion du patient[46].

Quand on demande aux patients de citer leur EI, la plupart ne savent pas répondre. Ils ont l'impression de connaitre les effets indésirables et répondent, mais ne savent pas justifier leur réponse en donnant des détails. Ils surestiment leur capacité à les connaitre ou on l'impression qu'il n'y en a pas. Cette méconnaissance des effets indésirables possible et de leur gestion peu favoriser leur apparition et/ou, par une mauvaise prise en charge, leur aggravation.

Le risque accru de mycose génitales, cité par 3 patients, n'est pas le plus grave, mais il fait partie des effets indésirables fréquents (peu fréquents pour l'empagliflozine) et est un effet indésirable sur lequel les patients peuvent fortement agir. Ils peuvent diminuer les fréquences d'apparition, en application des règles hygiéno-diététiques (boire assez d'eau, bonne hygiène de la zone[47]) et le prendre en charge rapidement en allant à la pharmacie pour prendre un traitement antifongique. Lors de l'initiation du traitement, il est important de prévenir le patient des conduites à tenir pour limiter l'apparition des effets indésirables, lui expliquer les symptômes évocateurs (démangeaison) et lui donner la bonne prise en charge vont permettre de limiter les risque et la gravités, favorisant l'adhésion du patient à son traitement.

Le ressenti de cette étude est que les patients ont besoin d'un accompagnement sur les effets indésirables à chaque dispensation. Lors de la primo prescription, il est pertinent de donner la fiche réalisée dans le cadre de cette thèse, pour leur apporter la majorité des informations. Pour optimiser son utilisation, de temps en temps, lors de renouvellement par exemple, le pharmacien peut réexpliquer à chaque dispensation les effets indésirables possibles et leurs gestions, notamment les plus fréquents comme les infections génitales. Il peut aussi questionner le patient sur d'éventuels problèmes lié au traitement qu'il aurait constaté, comme l'augmentation de la fréquence des mictions, et l'aider à trouver des solutions adaptées pour les gérer.

Il s'est révélé que les patients ne connaissaient pas bien leur hémoglobine glyquée cible. Cette méconnaissance n'impacte pas dans l'immédiat la bonne prise en charge du patient, mais, quand le
patient la connait, elle permet de réaliser un bon suivi et lui donne une idée de l'évolution de sa pathologie.

La méconnaissance de leur pathologie et de leur indice biologique de suivi met en avant un manque de connaissance des patients. L'origine peut être multiple, un manque d'implication du patient dans son traitement ou une mauvaise information de celui-ci par les professionnels de santé peuvent être en cause. Le pharmacien peut jouer un rôle dans l'apport de connaissances sur la pathologie. Des entretiens, orientés sur la bonne prise en charge du diabète, favorisent la bonne gestion thérapeutique de la pathologie[48]. Les connaissances apportées lors de ce type d'entretien permettent de donner un sens au traitement de cette maladie chronique[48].

Le pharmacien d'officine ne connaissant pas l'HbA1c cible du patient, il ne peut pas l'aider. Le DMP[49] pourrait avoir son importance, grâce au transfert de données biologiques entre les professionnels de santés, il permettrait d'avoir une meilleure prise en charge du patient.

### III.3. Tolérance du patient au traitement

Dans l'ensemble le traitement semble bien supporté par les patients, seul 3 se sont pleins d'EI, dont 2 qui sont qualifié de peut grave. L'augmentation des mictions est attendue, on peut qualifier cet événement de « normal » quand on prévient le patient au comptoir lors de la délivrance. Pour le rassurer, il est pertinent d'argumenter en lui expliquant le mécanisme d'action du médicament. Du fait de ce caractère évident et inévitable, Il est possible que certains pharmaciens n'y pensent pas comme un effet indésirable et ne préviennent pas le patient, mais cela peut conduire à une diminution de sa prise et à de potentiel EI (déshydratation, hypovolémie). Il ne faut donc pas négliger la transmission d'information sur cet EI.

### III.4. Adhésion et relation des patients vis-à-vis de leur traitement et de sa prise en charge

Le score d'adhésion de la sécurité sociale est à regarder avec du recul, car les réponses positives diminuent le score d'adhésion du patient, mais toutes les questions n'ont pas forcément la même relevance clinique. Peut-on vraiment qualifier de moyennement observant un patient qui répond seulement « oui » à la question « Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? » ? Le patient pourrait très bien avoir ce ressenti mais bien prendre ses traitements correctement. De même, la question « Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec un retard par rapport à l'heure habituelle ? » peut classer un patient comme moyennement observant, alors que si la prise est
réalisée dans un délai de 6h, pour les traitements à 1 prise par jour, ou de 12h, pour ceux à 2 prises par jour, le patient prend correctement son traitement. A l'inverse, une personne qui a eu des oublis dans la prise de son traitement et qui ne l'a pas de pris à cause d'effets négatifs sera aussi classé comme moyennement observant.

Le MPR permet de mettre en évidence un patient en décrochage (le point rouge-figure 4), non repérés précédemment avec le score d'adhésion de la sécurité sociale. 4 patients sont au-delà des 100%, une adhésion ne peut pas dépasser cette valeur, cela signifie que ces patients ont un stock de médicaments, qui peut s'expliquer par un chevauchement entre les délivrances. Le renouvellement précoce d'une ordonnance peut donc fausser les statistiques et augmenter l'adhésion.

Les taux obtenu dans des études antérieures sur l'adhésion des patients aux traitements antidiabétiques avec un MPR était de 58 % pour les antidiabétiques oraux[50]. Le taux obtenu ici est bien plus élevé, mais n'est pas comparable, car l'effectif est trop faible pour réaliser des statistiques.

Une méta-analyse, visant à résumer les données réelles de vie réelle d'adhésion et de persistance aux inhibiteurs du SGLT2 sur plus de 100 000 patients (22 études), a révélé que l'adhésion aux inhibiteurs de la SGLT-2 est mauvaise. Les PDC à six mois et un an étaient de 0,77 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,72-0,82) et 0,72 (IC à 95 % 0,66-0,77)[51]. Une étude a obtenu des taux d'adhésion médians élevés pour la canagliflozine 100 mg, avec un MPR = 0,83 et un PDC = 0,79 et pour la canagliflozine 300 mg, un MPR = 0,92 et un PDC = 0,81. Les résultats étant supérieurs à ceux des autres agents antihyperglycémiants index (MPR = 0,33-0,75 ; PDC = 0,33 -0,72)[52].

Une autre métanalyse, réalisée sur un total de 22 études (31 cohortes) portant sur 123 854 personnes, a obtenue des scores de PDC à six mois et un an de 0,77 (intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,72-0,82) et de 0,72 (IC à 95 % 0,66-0,77), respectivement. Les proportions regroupées d'adhérents (PDC ≥0,80) à six mois et un an étaient de 59,5 % (95 %IC 52,9-65,9) et 49,0 % (IC 95 % 42,3-55,8), respectivement[51].

Les scores obtenus dans cette thèse ne sont pas mauvais, mais imprécis car peu de patients, ils sont néanmoins meilleurs que ce que l'on aurait espéré. Ce bon taux d'adhésion peut s'expliquer par le biais recrutement (les patients qui acceptent de participer, sont des patients motivés) ou suivi par des spécialiste (la plupart avaient une instauration d'un spécialiste). On peut supposer qu'avec un panel plus grand, le PDC serait plus proche des études. Par opposition aux RCT, qui sont très standardisés avec un suivi lourd, imposé par le laboratoire en phase 3, une sélection de patient à l'inclusion sélectionnant des patients « pro » ; et donc des adhésions excellentes de façon à rapprocher ITT & PP. Tendance à une meilleure adhésion qu'aux autres antidiabétiques oraux[53] (peut être lié aux EI : moins d'hypoglycémies, moins de troubles digestifs).
En réalisant le score de la sécurité sociale, seulement 35,7% des patients sont de bons
observants, contre 75,5% pour le PDC. Il obtient des résultats d'adhésion bien inférieur au PDC ou, si
l'on considère les moyennement observants comme observant, bien supérieur, avec une adhésion de
100%. Les deux méthodes ne classifient pas de façon identique. On peut supposer que ce score est un
peu trop rabaissant dû à un questionnement limité. Une réponse positive suffit à être classée dans les
patients moyennement observant. Les deux patients en décrochage à l'évaluation du PDC, sont des
patients qui ont un score de 1 selon le barème de la sécurité sociale. Ils ne ressentent, ou n'assument
pas du tout leur manque d'adhésion. A l'inverse deux des patients qui avec un score de 2, ont un PDC
à 86,7 et 100%. Donc, malgré le sentiment d'avoir trop de comprimés et de prendre avec du retard
certains comprimés (les deux réponses données par les patients), ils prennent leur traitement
correctement et sont observant.

Sans le MPR et le PDC, on ne serait pas capable de détecter les cas de non-adhésion avec le
score de la sécurité sociale. Cette affirmation reste une hypothèse, car la détection de 2 patients sur 8
ne permet pas de conclure. Il faudrait étayer avec un plus grand échantillon de patients.
Individuellement, pour les 2 patients non détectables par le score de la sécurité sociale, on peut en
déduire qu'ils n'ont pas le sentiment de ne pas prendre leur traitement. L'interrogation de leur oubli
ne permet pas de les repérer.

Le PDC est l'outils d'analyse qui semble le plus intéressant. Néanmoins, le score de la sécurité sociale n'est pas à bannir et permet d'apporter des informations complémentaires, notamment sur le ressenti du patient vis-à-vis de son traitement. Alors que le PDC exclut le patient de l'évaluation, le score de la sécurité sociale met en place un dialogue avec le patient, qui peut conduire le pharmacien à l'aider sur les points qui lui posent un problème (oubli de comprimés, retard dans la prise de rendez-vous médicaux, peur des effets indésirables, décalage des prises ou sentiment d'en avoir trop).

Le PDC est une plus-value pour le pharmacien d'officine, il permet d'évaluer de façon objective l'adhésion du patient. Cette évaluation permet d'identifier ceux qui sont en décrochage et permettrait de les orienter vers un entretien pharmaceutique, avec pour objectif de détecter les raisons de la mauvaise adhésion.

L'adhésion a la majorité du temps, une influence positive sur les résultats en terme d'efficacité d'un traitement[50]. L'OMS déclare même qu'« optimiser l'adhésion médicamenteuse aurait plus d'impact en termes de santé mondiale que le développement de nouveaux médicaments »[54].

Lors de l'évaluation de la persistance, les deux cas d'arrêt ne sont pas des cas avérés ou
définitifs, on peut donc supposer que le taux de persistance est plus élevé que les valeurs obtenues.
Néanmoins, la persistance a été évalué après une durée courte, il serait pertinent de la réévaluer à des
dates plus longues tel que 6 mois, 1 ans ou encore 2 ans. Ainsi, on pourrait avoir une meilleure
évaluation au long terme et voir si la persistance reste stable.

Globalement, dans les études menées sur les inhibiteurs de la SGLT-2 dans le monde, une
métanalyse a montré que la persistance à ces traitements est médiocre, avec des valeurs descendant
jusqu'à 34,7% de persistance après 2 ans[51]. La persistance pour les antidiabétiques oraux quant à
elle, dans des études antérieures, était de 63 % [50]. Néanmoins, dans une étude de 2016, la
canagliflozine avait montré une meilleure persistance à 12 mois (61%) par rapport à d'autres agents
antihyperglycémiants, mais ce n'était pas le cas pour la dapagliflozine (40% pour la 5 mg et 41% pour
la 10 mg)[52]. On peut donc tout de même espérer avoir une bonne adhésion pour cette classe
thérapeutique.

Il est important de maintenir l'intérêt thérapeutique du patient vis-à-vis de son traitement pour favoriser la persistance. Néanmoins, une bonne persistance ne reflète pas une bonne adhésion au long terme. Il serait pertinent d'évaluer à nouveau l'adhésion après une durée définit. Le but de la fiche dans cette entretien est justement d'apporter des informations encourageant le patient à avoir de l'intérêt pour sa gliflozine.

La confiance patient envers ses soignants est importante à évaluer. La bonne communication patient/soigné favorise le bon déroulement des soins et peut permettre de faire du médecin et du pharmacien des personnes de confiances[55]. Le professionnel de santé a un rôle important à jouer dans l'adhésion d'un patient à son traitement. Les bonnes relations entre les deux va influencer la bonne adhésion, ou non, du patient[46], [56]. La bonne relation soignant/soigné favorise aussi la bonne connaissance du traitement, qui influence l'adhésion[46]. A plus grande échelle, il serait intéressant de chercher une corrélation entre la confiance accordée par le patient à ses professionnels de santé et son adhésion au traitement par inhibiteurs de la SGLT-2.

### III.5. Intérêt des patients pour la fiche informative sur les traitement par inhibiteurs de la SGLT-2

Certaines évaluations de la fiche sont contradictoires, un patient pour évaluation de la même chose, réponses différentes. Ce patient a eu peur d'avoir trop d'informations sur les effets indésirables et « ne voulait pas savoir » par peur d'être « influencer et de créer les effets indésirables ». Au début il est en désaccord à la question « Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ? ». Finalement, au fur et à mesure des autres questions, il est content et fini par donner une bonne évaluation de la fiche. Le changement des réponses des patients entre le début et la fin de l'évaluation et entre la
question large « Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ? » et les autres, montrent l'importance
de les détailler pour avoir une meilleure idée de l'avis des patients.

Le but de cette fiche est de renforcer la bonne utilisation des gliflozines, l'intérêt et l'adhésion
par le patient. On peut supposer, au vu de l'évaluation, qu'elle a atteint son but. Il serait intéressant
d'évaluer a posteriori les bénéfices apportés par la fiche aux patients.

### III.6. Limites

La méthode utilisée pourrait être améliorée, en augmentant la période d'étude, le nombre
d'officines participantes, en revoyant les critères d'inclusions et en revoyant le recueil d'échange, qui
est formalisé autour de la prescription.

La quantité faible de patient inclus dans cette thèse ne permet pas de réaliser des analyses
statistiques poussées. Une optimisation à plus grande échelle permettrait la mise en place de
corrélation entre les points abordés dans les questionnaires. Pour obtenir un plus grand échantillon, il
faudrait recommencer à l'échelle nationale, dans un plus grand nombres d'officines et ne pas se limiter
à la Picardie. On pourrait observer de façon plus poussée le lien entre les connaissances du patient et
son adhésion.

La durée de l'étude a été courte. Un recueil sur une période plus longue permettrait de recruter
plus de monde. Cela permettrait aussi de mettre en place une évaluation des conséquences dans le
temps de la fiche sur l'adhésion et les effets indésirables, l'influence sur leur apparition et leur bonne
gestion.

Un patient qui dit avoir une gliflozine pour le diabète sera inclus, alors que potentiellement il
a ce traitement pour d'autres indications. Les critères d'inclusions pourraient être revu pour éviter les
biais. On aurait pu faire une vérification plus poussée des indications (ex : appeler le prescripteur,
vérifier que le patient est bien diabétique à l'aide de prise de sang...) et éliminer les potentiels non-
respect des recommandations et les prescriptions pour d'autres indications.

La prescription des gliflozines chez le patient diabétique pourrait être influencée par la
présence d'autres pathologies. Il aurait été pertinent de demander aux patients s'ils avaient d'autres
pathologies, notamment cardiovasculaires ou rénales. L'intérêt serait de voir si le traitement est mis
en place en prévention des complications possibles ou s'il est mis en place plutôt pour limiter des
complications sur des pathologies qui sont déjà présentes.
Le questionnaire ne prend pas d'information sur les autres pathologies et traitements du patients. Pourtant, la polymédication est à prendre en compte dans l'évaluation de l'adhésion [46]. La polymédication chez les patients diabétiques peut diminuer l'adhésion thérapeutique[57], cependant, cette diminution n'est pas systématiquement observée[58], [59].

Pour aller plus loin, nous aurions pu demander plus d'informations sur le type de rédaction de l'ordonnance, la catégorie socio professionnelle des patients et leur zone d'habitat (urbain ou rural). Une étude menée sur l'adhésion a montré que ces critères peuvent impacter l'adhésion ou la connaissance des traitements et du diabète[46].

### III.7. Points forts

Cette thèse permet de mettre en avant une nouvelle classe thérapeutique importante dans la prise en charge du diabète de type II et pour ses autres effets bénéfiques.

L'entretien a une bonne faisabilité, il est facile à mettre en place au comptoir. Tout pharmacien d'officine peut le réaliser. Il aura un peu de connaissances à acquérir en amont, si c'est un nouveau traitement pour lui, ou compléter ses connaissances, qu'une simple lecture de la fiche lui apportera. Il suffit d'identifier les patients ciblés par le questionnaire, de les laisser remplir la première partie lors de la préparation de l'ordonnance, ce qui n'est pas chronophage, et de remplir la dernière partie avec lui. Ainsi, la mise en place de ce questionnaire dans une officine prend peu de temps et chaque entretien ne dure qu'un maximum de 15mins.

Il existe dans la littérature la mise en place d'entretiens pharmaceutiques pour le patient diabétique de type 2 associé à une fiche de suivi[60], mais je n'ai pas trouvé de fiche spécifique à l'utilisation des inhibiteurs de la SGLT-2.

La fiche en annexe 3 est une proposition de modèle de fiche, les modifications sont possibles. Par exemple, on pourrait la compléter en ajoutant la phrase « En cas de doute votre pharmacien est disponible » en bas de celle-ci, pour favoriser une bonne relation soignant/soigné et inviter le patient à ne pas hésiter à contacter son pharmacien. Globalement, les notes données sont bonnes, on peut donc tout de même l'utiliser en l'état.

Cette thèse a permis la mise en place d'une intégration globale de l'entretien qui réfléchit à optimiser l'adhésion des patients et qui, couplé à la fiche, permet son optimisation.
Le questionnaire utilise plusieurs méthodes d'évaluation de l'adhésion des patients, permettant la mise en évidence de fluctuation entre elles. Il met en avant l'importance d'évaluer de plusieurs façons, pour ne pas passer à côté d'informations pertinentes. Sans l'utilisation du PDC, deux patients n'auraient pas été détectés comme non observant et le taux de bon observant serait plus faible. L'intérêt du score de l'évaluation de la sécurité social été lui d'avoir une idée de comment le patient évalue son adhésion.

Les différentes évaluations de l'adhésion permettent de mettre en évidence l'importance de l'utilisation des données pharmaceutiques qui pourraient permettre de bien dépister le suivi des patients, archiver délivrance, suivi dispensation spécifique. Ces points sont d'un grand intérêt pour la place du pharmacien d'officine dans la prise en charge multidisciplinaire du patient.

### III.8. Perspectives

Dans l'ensemble, les patients ont plutôt de bonnes prescriptions, de bonnes adhésions, mais environ 25% des patients en ont une moins bonne, il est important de les identifier pour maintenir l'intérêt thérapeutique en entretenant la motivation des patients. Pour détecter les patients non observant, l'évaluation de l'adhésion s'accompagne de la reconnaissance de signaux d'alertes, comme le des résultats thérapeutiques insuffisants ou la présence d'effets indésirables.

En perspective, la fiche peut être utilisée en l'état, ayant reçu de bonnes appréciations de la part des patients. Néanmoins, on peut envisager réaliser une évaluation de la fiche. Pour aller plus loin, on aurait pu faire un tour médical réalisé par un groupe pluridisciplinaire, en utilisant la méthode DELPHI par exemple. Cette communication de groupe permettrait de rassembler et de synthétiser les connaissances de chaque expert pour améliorer la méthode de l'entretien et la fiche conseil.[61]

Par la suite, la fiche réalisée est consolidable à l'aide d'études ultérieures. On peut envisager une évaluation des résultats obtenue plus solide, avec une amélioration de l'expertise par de plus larges études, à l'aide d'approches faite par d'autres collègues spécialisés pharmaciens d'officines, qui réaliseraient une hétéroévaluation de la fiche à l'aide de recherches appliquées en officine.

## CONCLUSION

Les gliflozines sont des traitements à privilégier chez les patients à risque de maladie cardiovasculaire, d'insuffisance cardiaque et de maladie rénale progressive. Ils peuvent être considérés
comme au moins tout aussi important que la metformine. Il pourrait provoquer un changement de paradigme dans la prise en charge du diabète, n'induisant pas une forte diminution de l'HbA1c[62], [63], habituellement utilisée pour le suivi du diabète[18]. A terme, on pourrait devenir plus laxiste sur la cible de l'HbA1c et se concentrer plus sur le profil de risque cardiovasculaire ou rénal des patients pour la mise en plus du traitement antidiabétique.

Cette thèse est un travail d'intérêt pratique, elle favorise la proximité entre le patient et son pharmacien. Le questionnaire permet au pharmacien de mettre en évidence les patients avec une mauvaise adhésion aux inhibiteurs de la SGLT-2. Les identifier est important pour les aider à améliorer leur adhésion et favoriser la bonne prise en charge de leur diabète. Dans le cas où ce serait insuffisant, on peut orienter le patient vers un entretien plus poussé avec son pharmacien, voir le cas échéant, et pour les patients de plus de 65ans, vers un bilan médicamenteux[64].

La fiche a un impact sur le pharmacien dans sa pratique officinale et sur le patient. Elle a pour but d'être un d'outil d'aide à l'éducation du patient, en servant de support pour une première communication avec celui-ci ou pour maintenir ses connaissances. L'aboutissement de cette thèse serait de diffuser la fiche au près des pharmacien de France, après une évaluation plus poussée, dans un objectif d'éducation du patient.

On peut envisager son utilisation dans le cadre de l'apprentissage de la pratique officinale et elle permettrait de combler de potentielles lacunes sur la connaissance du pharmacien, dû à l'arrivée récente de cette classe thérapeutiques. L'apparition de nouvelles classes thérapeutiques met en évidence l'importance pour les professionnels de santé de mettre à jour régulièrement leurs connaissances, pour accompagner correctement les patients.

Pour ma part, la réalisation de cette thèse m'a permis d'avoir une expérience personnelle bénéfique et un gain d'expertise dans le domaine des inhibiteurs de la SGLT-2. Les patients m'ont considérée comme experte dans ce domaine et reviennent spontanément me voir pour se renseigner sur leur traitement par gliflozine. Ce lien permet d'améliorer la relation patient/soignant en augmentant le confiance du patient vis-à-vis de son pharmacien.
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[58] R. W. Grant, N. G. Devita, D. E. Singer, et J. B. Meigs, « Polypharmacy and Medication Adherence in Patients With Type 2 Diabetes », *Diabetes Care*, vol. 26, n° 5, p. 1408-1412, mai 2003, doi: 10.2337/diacare.26.5.1408.

[59] T. PriyankaThommanduru Priyanka, A. Lekhanth, A. Revanth, C. Gopinath, et S. Chandra Babu, « Effect of Polypharmacy on Medication Adherence in Patients with Type 2 Diabetes mellitus », *IJOPP*, vol. 8, n° 3, p. 126-132, déc. 2015, doi: 10.5530/ijopp.8.3.7.

[60] P. Garcia Santos et al., « L'entretien pharmaceutique pour le patient diabétique de type 2 : élaboration d'une fiche de suivi », *Annales Pharmaceutiques Françaises*, vol. 75, n° 5, p. 385-397, sept. 2017, doi: 10.1016/j.pharma.2017.03.001.

[61] ORSAS – Lorraine, « Méthode DELPHI-Dossier documentaire ». 19 février 2009.

[62] Y. Qin, J. Adams, C. Solis-Herrera, C. Triplitt, R. DeFronzo, et E. Cersosimo, « Clinical Parameters, Fuel Oxidation, and Glucose Kinetics in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Dapagliflozin Plus Saxagliptin », *Diabetes Care*, vol. 43, n° 10, p. 2519-2527, oct. 2020, doi: 10.2337/dc19-1993.

[63] A. M. Ali et al., « Combination Therapy With Canagliflozin Plus Liraglutide Exerts Additive Effect on Weight Loss, but Not on HbA1c, in Patients With Type 2 Diabetes », *Diabetes Care*, vol. 43, n° 6, p. 1234-1241, juin 2020, doi: 10.2337/dc18-2460.

[64] *Arrêté du 31 mars 2022 portant approbation de la Convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie.*

[65] S. Geerlings, V. Fonseca, D. Castro-Diaz, J. List, et S. Parikh, « Genital and urinary tract infections in diabetes: Impact of pharmacologically-induced glucosuria », *Diabetes Research and Clinical Practice*, vol. 103, n° 3, p. 373-381, mars 2014, doi: 10.1016/j.diabres.2013.12.052.

[66] T. A. Zelniker et al., « Effect of Dapagliflozin on Cardiovascular Outcomes According to Baseline Kidney Function and Albuminuria Status in Patients With Type 2 Diabetes: A Prespecified Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial », *JAMA Cardiol*, vol. 6, n° 7, p. 801-810, juill. 2021, doi: 10.1001/jamacardio.2021.0660.

[67] K. F. Docherty et al., « Effect of Dapagliflozin, Compared With Placebo, According to Baseline Risk in DAPA-HF », *JACC: Heart Failure*, vol. 10, n° 2, p. 104-118, févr. 2022, doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.002.
# ANNEXES

## Annexe 1 - Protocole destiné à guider le pharmacien

### PROTOCOLE DESTINE A GUIDER LE PHARMACIEN

**Identifier un patient cible de l'étude :**

* Le patient doit avoir comme traitement un inhibiteur de la GLP-2 comme :

- Forxiga (dapagliflozine)

- Xigduo (dapagliflozine + metformine)

- Jardiance (empagliflozine)

- Synjardy (empagliflozine + metformine)

- Steglatro (ertugliflozine)

- Invokana (canagliflozine)

* Le patient doit être diabétique

* Il doit être en mesure de prendre lui-même ses traitements et de répondre lui-même au questionnaire.

* Il faut déterminer si le patient a son traitement depuis moins ou plus de 6 mois.

**Remise du questionnaire :**

**Remettre l'auto-questionnaire au patient :**

* Si le patient ne prend pas son traitement depuis plus de 6 mois, il n'est pas nécessaire de remplir les parties sur l'observance.

**Pendant que le patient rempli le questionnaire :**

* Procéder à la délivrance des médicaments.

* Préparer la partie entretien pharmacien.

**Remise de la fiche informative :**

Laisser le patient lire la fiche et l'aider à comprendre les points importants.

**Entretien pharmacien :**

Réaliser l'entretien avec la patient.

**Si le patient a son traitement depuis moins de 6 mois :**

* Ne pas tenir compte de la partie sur le PDC

**PDC :**

* Noter les dates de délivrances, si possible en mettre 12 (pour faire une année).

* Ne pas prendre la date du jour de l'entretien en compte.

* Il n'est pas nécessaire de faire le calcul.

**Persistance :**

* Elle consiste à vérifier que le patient continu toujours de prendre son traitement après l'entretien après 3 mois.

* Pour vérifier la prise à 3 mois, il faut noter le nom du patient (qui sera anonymisé par la suite).

Je tiens à vous remercier pour le temps que vous allez consacrer à ce questionnaire et pour l'intérêt que vous portez à ma thèse. J'espère que votre participation vous servira dans votre pratique et vous apportera de nouvelles connaissances.

Cordialement, Morgane Grandjean, étudiante en pharmacie ayant validé sa 6ème année.
Annexe 2 - Auto-questionnaire patient sur sa gliflozine

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FICHE PATIENT – PHARMACIE
LES GLIFLOZINES

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Modalités de prise :

→ Prise unique ou en deux prises tous les jours à la même heure.

o À tout moment de la journée (matin, midi ou soir, mais ne pas changer matin et soir si deux prises)

o Pendant ou en dehors des repas

→ Respecter la dose prescrite par votre médecin

Que faire en cas d'oubli ?

Médicament à 1 prise par jour :

< 12h : prendre le médicament dès que l'on s'en rend compte

> 12h : ne pas prendre, prendre le prochain comprimé à l'heure habituelle

Médicament à 2 prise par jour :

< 6h : prendre le médicament dès que l'on s'en rend compte

> 6h : ne pas prendre, prendre le prochain comprimé à l'heure habituelle
<table><thead><tr><th>RISQUES A CONNAITRE</th><th>SYMPTOMES</th><th>PRECAUTIONS PREVENTIVES</th></tr></thead><tbody><tr><td>Infection urogénitale</td><td><ul><li>Douleur pelvienne spontanée</li><li>Difficulté à uriner et/ou brûlures mictionnelle</li></ul><p><strong>Chez la femme :</strong></p><ul><li>Douleurs pendant et après les rapports sexuels</li><li>Ecoulements vaginaux anormaux saignements utérins anormaux</li></ul><p>→ Consulter son médecin dès les premières apparitions de symptômes</p><p><strong>Signes de gravités :</strong></p><ul><li>Gonflement anneaux génital</li><li>Douleurs intenses anneaux génitale</li><li>Fièvre ou frissons</li></ul><p>→ Consulter en urgence un médecin</p></td><td><p><strong>Bien s'hydrater (1,5L/jour)</strong></p><p>Faire sa toilette intimes avec des produits adaptés au pH génitale ou laver avec un peu d'eau</p><p><strong>Porter des sous-vêtements de coton (éviter les matières synthétiques, dont le nylon)</strong></p><p>Favoriser des pantalons large et éviter les collants de nylon</p><p><strong>S'essuyer de l'avant vers</strong><br>l'arrière après les selles (évite la propagation de bactéries du rectum au vagin)</p></td></tr><tr><td>Acidocétoses</td><td><ul><li>Nausées</li><li>Vomissements</li><li>Anorexie</li><li>Bandelette cétonurie positive</li></ul><p>→ Demander immédiatement un avis médical</p></td><td>Connaitre les symptômes et alerter</td></tr><tr><td>Augmentation de la miction</td><td>Augmentation de la fréquence et de la quantité des urines</td><td><p>Prendre de préférence le comprimé <strong>le matin</strong>.</p><p><strong>Ne pas diminuer sa consommation en eau.</strong></p></td></tr><tr><td>Hypotension et déshydratation</td><td><ul><li>Fatigue</li><li>Soif</li><li>Lèvres sèche</li><li>Légère perte de poids (5%)</li><li>Moins de mictions</li></ul><p>Si sévère : Pli cutané, bouche sèche, yeux sec, confusion</p><p>→ Demander immédiatement un avis médical.</p><p>→ Envisager apport d'eau salée, ou solution d'hydratation de pharmacie</p></td><td><p><strong>Faire attention aux situations à risque :</strong><br>Forte chaleur, diarhée, vomissement.</p><p>En cas épisode aiguë, envisager suivi des chiffres tensionnels.</p><p>Réhydration : 1,5L/jour.</p></td></tr></tbody></table>

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<figure><img src="image_11.png" /></figure>

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# EVALUATION DE LA FICHE D'INFORMATION

## Avez-vous appris des choses grâce à la fiche ?

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☐ Oui tout à fait d'accord ☐ Oui en accord

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<figure><img src="image_16.png" /></figure>

☐ Ne se prononce pas

<figure><img src="image_17.png" /></figure>

☐ Non en désaccord

<figure><img src="image_18.png" /></figure>

☐ Non

tout à fait en désaccord

Si oui, précisez.

<figure><img src="image_19.png" /></figure>

## Vous sentez-vous plus en confiance pour prendre en charge un effet indésirable lié à votre gliflozine ?

<figure><img src="image_20.png" /></figure>

☐ Oui tout à fait d'accord ☐ Oui en accord

<figure><img src="image_21.png" /></figure>

<figure><img src="image_22.png" /></figure>

☐ Ne se prononce pas

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

☐ Non en désaccord

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

☐ Non

tout à fait en désaccord

## Est-ce que cette fiche renforce l'intérêt que vous portiez à votre gliflozine ?

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

☐ Oui tout à fait d'accord ☐ Oui en accord

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

<figure><img src="image_27.png" /></figure>

☐ Ne se prononce pas

<figure><img src="image_28.png" /></figure>

☐ Non en désaccord

<figure><img src="image_29.png" /></figure>

☐ Non

tout à fait en désaccord

## Pensez-vous que l'ensemble de ces informations vous permettrez de mieux prendre votre gliflozine comme elle est prescrite ?

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

☐ Oui tout à fait d'accord ☐ Oui en accord

<figure><img src="image_31.png" /></figure>

<figure><img src="image_32.png" /></figure>

☐ Ne se prononce pas

<figure><img src="image_33.png" /></figure>

☐ Non en désaccord

<figure><img src="image_34.png" /></figure>

☐ Non

tout à fait en désaccord

## Evaluation de la fiche d'information sur une échelle de 0 à 10 (note pour pharmacien : présenter visuellement échelle) :

<figure><img src="image_35.png" /></figure>

Autres remarques du patient et du pharmacien :

<figure><img src="image_36.png" /></figure>

Fiche à remettre à Morgane Grandjean :

- Mail : mograndjean@laposte.net

- Fax : 03 44 85 62 78
# ÉVALUATION DE L'OBSERVANCE D'UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

## Respect du traitement prescrit : où en est votre patient ?

<table><thead><tr><th></th><th>Oui</th><th>Non</th></tr></thead><tbody><tr><td>Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicament ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr><tr><td>Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?</td><td><input type="checkbox"/></td><td><input type="checkbox"/></td></tr></tbody></table>

Girerd X. et al. Évaluation de l'observance par l'interrogatoire au cours du suivi des hypertendus dans des consultations spécialisées - Arch Mal Cœur Vaiss. 2001 Aug; 94 (8) : 839-42

## Comment évaluer le niveau d'observance de votre patient ?

Votre patient répond par oui ou par non à chacune de ces 6 questions.

* **Si votre patient répond non à toutes les questions,** il est considéré comme un bon observant.

* **Si votre patient répond oui une ou deux fois,** il est considéré comme non observant mineur.

* **Si votre patient répond oui trois fois ou plus,** il est considéré comme non observant.

Ce questionnaire est également disponible sur www.ameli.fr
espace Professionnels de santé>Médecins, rubrique Exercer au quotidien>Prescriptions>La prescription de médicaments.

SECURITE SOCIALE

<figure><img src="image_37.png" /></figure>

l'Assurance
Maladie
Annexe 6 – Détails des réunions de réalisation des questionnaires

Le premier entretien du 26 octobre 2021 concernait la mise en place des idées directrices de
la thèse, les grandes idées du questionnaire et de la fiche. Il a permis de lister les points importants
devant apparaître dans les questionnaires, le choix des questions et le choix de faire en trois grandes
étapes (questionnaire patient, fiche sur les médicaments et entretien avec le pharmacien). Le type de
fiche informative a été défini, nous nous sommes basés sur les fiches réalisées par les CHU sur les
traitements médicamenteux d'oncologie : Une première partie avec le nom du traitement (princeps et
DCI), les bénéfices, les modalités de prises et l'action en cas d'oubli. Le deuxième partie concerne les
El possibles et leur bonne prise en charge.

Le deuxième entretien, réalisé le 7 décembre 2021, était centré uniquement sur la rédaction du questionnaire et de la fiche. J'ai donc présenté une première ébauche de travail au Dr Mary. Nous avons corrigé ce qui devait l'être, en ajoutant des points pertinents, retirant les non pertinents et en définissant la mise en page :

- Ajout de l'hémoglobine glyquée cible.

- Calcul du PDC de la gliflozine.

- Transmission de la fiche et échange avec le patient sur sa compréhension.

- Remplissage de l'entretien pharmacien par le pharmacien avec le patient (et non pas par le patient seul).

- Cordonnées (fax et mail) permettant récupération des questionnaires remplis par les enquêteurs.

En dehors des modifications sur les documents, il est ressorti de cet entretien la nécessité de
créer un document méthodologique décrivant les étapes de l'entretien, destiné aux pharmaciens qui
le réaliseront.

Après validation des modifications réalisées lors de cet entretien, j'ai mené les premiers
entretiens avec des documents quasi similaires au travail final présenté lors de cette thèse. Je les ai
réalisés avec des patients de l'officine où j'exerce, pour voir l'applicabilité de l'entretien et les points
qui peuvent être améliorés. L'entretien était très bien applicable, compréhensible et intéressant pour
le patient.

Lors de la troisième réunion du 11 février 2022, nous avons abordé les points négatifs ou
manquants relevés lors des entretiens test :
- Le temps passé à réaliser le questionnaire peut être contraignant pour certains pharmaciens : diminution du temps par la possibilité de ne pas calculer le PDC (et de juste noter les informations permettant de la calculer et de l'évaluer)

- Prise en compte du délai depuis l'instauration du traitement : plus ou moins de 6 mois. Nous avons décidé de garder les patients qui ont leur traitement instauré depuis moins de six mois car le nombre de patients sous gliflozines est, à ce moment-là, peu élevé. Néanmoins, les patients seront classés en deux catégories : plus ou moins de 6 mois depuis l'instauration du traitement. L'appartenance à un groupe pourrait avoir une importance dans l'analyse des résultats et pour les patients avec une instauration inférieure à 6 mois, le PDC ne sera pas calculé.

- Noter la date de l'entretien et évaluer la persistance au-delà de 3 mois, rajouter le nom pour faire le suivi, mais le supprimer lorsque la persistance est récupérée.

A l'issue de cet entretien, l'étude a été diffusée auprès de pharmaciens d'officines. En les réalisant, de nouveaux points ont été soulevé et abordé lors de la 4ème réunion qui avait pour sujet principal la rédaction de la thèse :

- La persistance est devenue facultative (pour faciliter le recrutement d'investigateurs)

- La fiche informative a été modifiée :

- Ajout des modalités en cas d'oublis pour les traitements en 2 prises par jour (différents de ceux dont la posologie est de 1 prise par jour).

- Ajout dans les effets indésirables de l'« augmentation de la miction » suite aux dialogues avec les patients. Cet évènement étant attendu et non grave, nous n'avons pas trouvé pertinent de le signaler sur la fiche dans un premier temps. Néanmoins, il est apparu qu'il avait un impact important pour les patients, puisque très fréquemment ressenti et contraignant. Il peut devenir un obstacle à la prise du médicament (pour éviter de devoir aller aux toilettes) ou peut induire une diminution de l'hydratation, c'est pourquoi il est important de l'ajouter et de sensibiliser le patient à ce sujet.
<table><caption>Annexe 7 – Tableaux des effets indésirables de la dapagliflozine et de l'empagliflozine.</caption><thead><tr><th>Classe de systèmes d'organe</th><th>Effet indésirable</th><th>Dapagliflozine (fréquence)</th><th>Empagliflozine (fréquence)</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="4">Infections et infestations</td><td>Vulvovaginite, balanite et infections génitales associées [65]</td><td>Fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Infection des voies urinaires</td><td>Fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Infection fongique / Candidose</td><td>Peu fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier)</td><td>Très rare</td><td>Rare</td></tr><tr><td rowspan="3">Troubles du métabolisme et de la nutrition</td><td>Hypoglycémie (lors de l'association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l'insuline)</td><td>Très fréquent</td><td>Très fréquent</td></tr><tr><td>Soif</td><td>Peu fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Acidocétose diabétique (dans le cadre d'une utilisation dans le diabète de type 2) [66]</td><td>Rare</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td></td><td>Déplétion volémique[67]</td><td>Peu fréquent</td><td></td></tr><tr><td>Affections du système nerveux</td><td>Sensations vertigineuses</td><td>Fréquent</td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">Affections gastro-intestinales</td><td>Constipation</td><td>Peu fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Sécheresse buccale</td><td>Peu fréquent</td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Affections de la peau et du tissu sous-cutané</td><td>Rash</td><td>Fréquent</td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Prurit (généralisé)</td><td></td><td>Fréquent</td></tr><tr><td>Urticaire</td><td></td><td>Peu fréquent</td></tr><tr><td>Angio-œdème</td><td>Très rare</td><td>Peu fréquent</td></tr><tr><td>Affections vasculaires</td><td>Hypovolémie[67]</td><td></td><td>Très fréquent</td></tr><tr><td>Affections musculosquelettiques et systémiques</td><td>Douleur dorsale</td><td>Fréquent</td><td></td></tr><tr><td rowspan="4">Affections du rein et des voies urinaires</td><td>Dysurie</td><td>Fréquent</td><td>Peu fréquent</td></tr><tr><td>Polyurie</td><td>Fréquent</td><td></td></tr><tr><td>Nycturie</td><td>Peu fréquent</td><td></td></tr><tr><td>Néphrite tubulo-interstitielle</td><td>Très rare</td><td>Très rare</td></tr><tr><td>Affections des organes de reproduction et du sein</td><td>Prurit vulvo vaginal, Prurit génital</td><td>Peu fréquent</td><td></td></tr><tr><td>Investigations</td><td>Augmentation de l'hématocrite<br>Diminution de la clairance rénale de la créatinine pendant le traitement</td><td>Fréquent</td><td></td></tr></tbody></table>
<table><tr><td rowspan="3"></td><td>initial. Dyslipidémie</td><td rowspan="3">Peu fréquent</td><td rowspan="3"></td></tr><tr><td>Elévation de la créatininémie pendant le traitement initial, Elévation de l'urémie, Perte de poids</td></tr><tr><td>Dyslipidémie</td></tr><tr><td></td><td>Augmentation de la créatinine sanguine/baisse du débit de filtration glomérulaire. Augmentation de l'hématocrite</td><td>Fréquent</td><td>Peu fréquent</td></tr></table>
GRANDJEAN MORGANE

TITRE DE LA THESE

Etat des lieux de l'adhésion des patients diabétiques
aux inhibiteurs de la sglt-2.

RESUME DE LA THESE

Les gliflozines sont une classe thérapeutique récente
en France dans la prise en charge du diabète de type 2
et représentent une réelle avancée thérapeutique de par
la protection cardiovasculaire qu'elles confèrent.

Le bon usage, l'adhésion thérapeutique en lien avec les connaissances et la perception du patient, ainsi que la capacité de gestion des EI par les patients sont autant de facteurs majeurs contribuant à l'efficacité finale pour chaque individu.

Ce travail de thèse évalue de façon préliminaire ces facteurs dans une cohorte de patient issus d'officine, et établi un premier document support d'information à visée structurante d'un échange pharmacien patient.

Les résultats sur 17 patients montrent des connaissances de leur part limitées principalement au bénéfice ciblé contre le diabète, couplé à une confiance forte des professionnels de santé les accompagnant. La connaissance et la gestion des EI représentent une vraie faiblesse. L'adhésion thérapeutique par le score de la sécurité sociale n'arrive pas à être discriminant au contraire du PDC, qui repère 25% de patients non adhérents, en adéquation avec les dernières méta-analyses. Le document d'aide à la dispensation reçoit une satisfaction moyenne globale de 8,9/10.

La réalisation de l'ensemble de cette démarche ne prend pas plus de 15 minutes, et est reproductible soit pour une application en recherche pour gagner en performance,
ou comme outils pratique précurseur à visée du
pharmacien d'officine.

L'implication de ce dernier dans l'accompagnement du
patient polymédicamenté devient de plus en plus
prépondérant. Les travaux futurs devraient s'orienter
vers la construction d'entretiens pharmaceutiques sur le
thème du diabète, pour faciliter les applications sur
le terrain.

MOTS-CLES

Adhésion ; canagliflozine ; dapagliflozine ;
empagliflozine ; entretien pharmaceutique ; diabète ;
gliflozines ; inhibiteurs SGLT-2 ;

JURY

PRESIDENT DU JURY : Sophie LIABEUF-ESTEBANEZ,
Professeur des universités – Praticien hospitalier

DIRECTEUR DE THESE : Aurélien MARY, Maître de
Conférences des universités – Praticien hospitalier

MEMBRES DU JURY :

Jean-Daniel LALAU,
Professeur des universités – Praticien hospitalier

Alexandre VANDEPUTTE – Pharmacien officinal

DATE ET LIEU DE SOUTENANCE

12 octobre 2022, UPJV- Faculté de pharmacie