# Évaluation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne utilisée par voie péridurale lors de leur association dans les chirurgies abdominales majeures

Alexandre Pruvot

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## To cite this version:

Alexandre Pruvot. Évaluation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne intraveineuse et de la ropivacaïne utilisée par voie péridurale lors de leur association dans les chirurgies abdominales majeures. Médecine humaine et pathologie. 2024. dumas-04703770

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UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2023-2024

THESE

n°2024-84

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

Diplôme d'Etat en ANESTHESIE-REANIMATION

Présentée et soutenue par

Alexandre PRUVOT

Le 6 septembre 2024

Évaluation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne intra
veineuse et de la ropivacaïne utilisée par voie péridurale lors de
leur association dans les chirurgies abdominales majeures.

Directrice de thèse : Madame le Docteur Ottilie TROCHERIS - FUMERY

JURY

Monsieur le Professeur Dupont Hervé

Président du jury

Monsieur le Professeur Abou Arab Osama

Monsieur le Docteur Bar Stéphane
A mon maître et président de jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

(Anesthésie - Réanimation)

Chef du Pôle OPERAM

Chef du service d'Anesthésie

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je vous remercie de me faire l'honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Je vous remercie pour la qualité des enseignements reçus durant ces années d'internat. Veuillez trouver par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A mon maître,

Monsieur le Professeur Osama ABOU ARAB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésie - Réanimation

Vous me faîtes l'honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour votre générosité et vos apprentissages lors des cours ou des gardes en réa CTV. J'espère pouvoir continuer à profiter de la qualité de vos enseignements en anesthésie CTV. Soyez assuré de ma sincère gratitude et de mon profond respect.
A mon maître,

Monsieur le Docteur Stéphane BAR

Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier

Anesthésie Réanimation

Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail. J'ai particulièrement apprécié travailler à vos côtés au module 1, où votre accessibilité et vos explications ont été précieuses lors de mon début d'internat. Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A ma maître et directrice de thèse,

Madame le Docteur Ottilie FUMERY

Praticien Hospitalier

Anesthésie-Réanimation CHU d'Amiens

Je te remercie de m'avoir fait confiance pour ce travail. Tu m'auras symboliquement accompagné lors de ma première anesthésie générale en tant qu'interne et tes conseils ont été précieux. Je te remercie sincèrement pour ta bienveillance et ton accessibilité. Sois assurée de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.
Remerciements

A mes parents, sans vous rien de tout cela n'aurait été possible. Je vous serais éternellement reconnaissant de m'avoir permis d'en arriver là. Je sais que cela n'aura pas été de tout repos mais votre soutien a été sans faille et cette réussite est avant tout la vôtre. J'espère pouvoir maintenant vous rendre la pareille, je vous aime.

A Lucas, tu es ma plus grande source d'inspiration. La personne la plus intelligente et déterminée que je connaisse. Tu m'as toujours tiré vers le haut, je n'imagine pas ma vie sans toi. Je serai toujours là pour toi.

A Vincent, « Timi ». Tu as tellement grandi. Je suis immensément fier de toi, tu n'as rien à nous envier. Chaque jour tu montres ta personnalité et ta détermination. Tu seras un jour un brillant médecin ça ne fait aucun doute, quelle que soit la voie que tu choisiras. J'ai hâte de te compter parmi mes confrères.

A mamie Marie, je ne saurais comment te remercier de tout cet amour que tu nous as toujours donné. Ton courage t'honore. C'est maintenant à notre tour de prendre soin de toi, on te le doit bien.

A mamie Nicole, que de bons souvenirs d'enfance. Merci pour ta générosité depuis toutes ces années.

A mes oncles, j'espère pouvoir continuer longtemps à rire à vos côtés comme on l'a toujours fait.

A mes cousins et cousines

A Perrine, merci pour toutes ces années. On se sera soutenus à tour de rôle, tu as toujours répondu présent et je t'en remercie. Nos soirées kébab à discuter de tout et surtout de rien ont toujours été un plaisir. Je suis fier de te compter parmi mes amis.

A Quintana, tu fais partie des gens qui m'ont guidé vers la réanimation. Travailler à tes côtés m'aura grandement inspiré et cela sera toujours un plaisir. L'abnégation dont tu fais preuve dans la prise en charge de tes patients est un modèle.

A Guillaume B, tu es probablement la personne qui m'a le plus poussé vers notre spécialité lors de mon stage en réa chir. Travailler à tes côtés m'a grandement fait progresser et cela sera toujours un plaisir. Merci.

A Paul L, merveilleuse rencontre. Nos 6 mois à Saint-Quentin auront été très enrichissants, tant sur le plan médical que personnel. Nos (nombreuses) pauses pour boire du thé resteront gravées.
**A Norik**, Les débuts furent compliqués mais tu m'as tellement appris. Je t'en suis sincèrement reconnaissant. Tes connaissances encyclopédiques n'en finiront de m'impressionner. Ca sera toujours un plaisir de discuter jeux vidéo avec toi !

**A mes cointernes de la promo 2021**, je suis fier de faire partie de cette promotion. Vous êtes tous des gens brillants, je n'aurais que de bons souvenirs à vos côtés.

**A David**, magnifique rencontre. Cet internat sans ton humour qui me suit depuis le début n'aurait pas été le même. J'espère que cela continuera longtemps.

**A Clément**, Sacré trio que l'on a formé avec David. Ton sérieux et ta rigueur au travail m'auront épaté dès le début. Au plaisir de se retrouver dans le sud, qui sait ?

**Aux internes des promos supérieures**, Arnaud, Sarah, Thomas, Thibaut, Tristan, Robin, Oussama, Richard (bien sûr), Julia et Julia, Mathilde, Hélène, Florian, Stefan... Merci.

**Aux plus jeunes**, Nico, Mehdi, Célestin, Adrien, Lucas, Marie... Au plaisir de continuer à travailler ensemble.

**Aux médecins de la réa de Beauvais**, Anne, Nathalie, Cécile et Thomas B. je n'aurais pu mieux tomber pour apprendre la réanimation. Merci pour votre bienveillance et votre pédagogie.

**A tous les chefs du CHU**, merci pour votre bienveillance et vos enseignements.

**Aux IADE des modules 1 et 3**, Vous m'aurez appris les rudiments de l'anesthésie avec respect et bienveillance et je vous en remercie.

**A Sushi**

Et enfin, à Agathe, ton soutien au quotidien est indéfectible, avec toi tout est simple. Faire ta rencontre a tout changé. Je sais que le meilleur est à venir, je t'aime.
# Table des matières

## Liste des abréviations

<table><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>11</td></tr><tr><td>II. MATERIEL ET METHODES</td><td>14</td></tr><tr><td>A. OBJECTIFS DE L'ETUDE</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Ojectif principal</td><td></td></tr><tr><td>2. Objectif secondaire</td><td></td></tr><tr><td>B. CRITERES D'ELIGIBILITE</td><td>14</td></tr><tr><td>1. Critères d'inclusion</td><td></td></tr><tr><td>2. Critères de non inclusion</td><td></td></tr><tr><td>C. DEROULEMENT DE L'ETUDE</td><td>15</td></tr><tr><td>D. DONNEES RECEUILLIES</td><td>17</td></tr><tr><td>E. CRITERES DE JUGEMENT</td><td>18</td></tr><tr><td>1. Critère de jugement principal</td><td></td></tr><tr><td>2. Critère de jugement secondaire</td><td></td></tr><tr><td>F. ANALYSE STATISTIQUE</td><td>18</td></tr><tr><td>III. RESULTATS</td><td>19</td></tr><tr><td>A. POPULATION ETUDIEE</td><td>19</td></tr><tr><td>1. Caractéristiques démographiques de la population étudié</td><td></td></tr><tr><td>2. Caractéristiques chirurgicales</td><td>20</td></tr><tr><td>B. CARACTERISTIQUES ANESTHESIQUES PER OPERATOIRES</td><td>21</td></tr><tr><td>1. Protocole anesthésique</td><td></td></tr><tr><td>2. Evènements hémodynamiques</td><td></td></tr><tr><td>C. RESULTATS LIDOCAINEMIE</td><td>23</td></tr><tr><td>D. RESULTATS ROPIVACAINEMIE</td><td>25</td></tr><tr><td>E. EVENEMENTS INDESIRABLES</td><td>26</td></tr><tr><td>IV. DISCUSSION</td><td>27</td></tr><tr><td>V. CONCLUSION</td><td>32</td></tr><tr><td>Références bibliographiques</td><td>33</td></tr><tr><td>Résumé/Abstract</td><td>36</td></tr></table>
## Liste des abréviations

<table><tr><td>APD</td><td>Anesthésie Péridurale</td></tr><tr><td>AL</td><td>Anesthésique Local</td></tr><tr><td>A1GP</td><td>Alpha-1-glycoprotéine</td></tr><tr><td>CYP</td><td>Cytochrome</td></tr><tr><td>DPC</td><td>Duodénopancréatectomie</td></tr><tr><td>IV</td><td>Intra veineux</td></tr><tr><td>IVSE</td><td>Intra veineux à la seringue électrique</td></tr><tr><td>IMC</td><td>Indice de masse corporelle</td></tr><tr><td>MAR</td><td>Médecin anesthésiste réanimateur</td></tr><tr><td>RAAC</td><td>Réhabilitation accélérée après chirurgie</td></tr><tr><td>USC</td><td>Unité de soins continus</td></tr><tr><td>PAS</td><td>Pression artérielle systolique</td></tr><tr><td>PAM</td><td>Pression artérielle moyenne</td></tr><tr><td>FAPO</td><td>Fibrillation atriale post opératoire</td></tr><tr><td>OFA</td><td>Opioid Free Anesthesia</td></tr></table>
# I. INTRODUCTION :

La prise en charge de la douleur en anesthésie réanimation devient de plus en plus complexe. L'analgésie doit être multimodale, associer des thérapies systémiques à des techniques d'anesthésie locorégionale, favoriser l'épargne morphinique¹, et cela en s'intégrant dans les stratégies de RAAC (réhabilitation accélérée après chirurgie)²,³,⁴. La réflexion doit aussi se porter sur la prévention de la douleur chronique post opératoire.

L'excès de nociception, les lésions nerveuses mais aussi l'inflammation induite par la chirurgie sont les grands mécanismes de la douleur post opératoire, aiguë, transitionnelle et chronique. En effet la lésion chirurgicale induit la production de cytokines pro inflammatoires dans le site d'incision⁵ mais aussi à distance provoquant une sensibilisation périphérique et centrale pouvant être à l'origine d'une douleur aigue intense puis d'une douleur chronique⁶.

Lors des chirurgies par laparotomie, le gold standard pour la prise en charge de la douleur repose sur l'anesthésie péridurale (APD)⁷. Cette dernière a prouvé ses bénéfices variés : diminution de la douleur, diminution des complications respiratoires notamment infectieuses, reprise du transit...⁸. Depuis 2003, Beilin et al.⁹ ont également montré que l'APD réduisait la production de cytokines pro-inflammatoires. Cependant, l'impact de la technique d'anesthésie employée sur la réponse inflammatoire a fait l'objet d'une métanalyse en 2019¹⁰. Celle-ci ne retrouvait pas de diminution significative de la réponse inflammatoire lors de l'utilisation de la péridurale, en raison de la grande hétérogénéité des études. En cas de non-réalisation d'une APD (échec, refus du patient, contre-indication) l'alternative proposée est la perfusion continue de lidocaïne intraveineuse.¹¹,¹²

La lidocaïne est un AL de la classe des amides, antiarythmique de classe Ib.¹³ Ses bénéfices sont multiples : potentialisation des produits d'anesthésie, réduction de la consommation d'opiacés, inhibition réflexe de toux, réduction des nausées et vomissements post opératoires¹⁶,¹⁷, action antithrombotique, anti-infectieuses, bronchodilatatrices et neuroprotectrices¹⁸. Ses propriétés analgésiques et anti-inflammatoires sont désormais reconnues¹⁴,¹⁵Des équipes ont essayé de montrer la non-infériorité de la lidocaïne IVSE vis-à-vis de l'APD, mais les résultats sont peu convaincants¹⁹.
Ainsi, se pose la question de l'intérêt d'une éventuelle association de ces deux techniques dont l'efficacité respective est démontrée. Cependant, avant de répondre à la question du bénéfice apporté par une éventuelle association, l'innocuité de cette dernière interroge.

La ropivacaïne, anesthésique local (AL) de longue durée d'action, est le médicament de choix pour les perfusions péridurales. Son absorption est fonction de la dose, de la voie d'administration et de la vascularisation du site d'injection. La ropivacaïne plasmatique est majoritairement liée à la alpha-1-glycoprotéine (A1GP), ainsi une baisse de la protidémie peut induire une majoration de la fraction libre du médicament. Administré par voie péridurale, ce médicament présente une absorption complète et biphasique. La demi-vie de la phase lente est de 4 heures et celle de la phase rapide de 14 minutes. Elle présente une pharmacocinétique flip-flop, qui décrit une situation atypique en pharmacocinétique où le taux d'absorption d'un médicament (la vitesse à laquelle il pénètre dans la circulation sanguine) est plus lent que son taux d'élimination. La ropivacaïne présente un métabolisme hépatique via le cytochrome P1A2 (CYP 1A2). La concentration plasmatique à ne pas dépasser est 2200µg/L.<sup>20,21,22</sup>

La lidocaïne est ainsi utilisée en chirurgie abdominale, en perfusion continue après un bolus initial à l'induction, permettant d'obtenir un taux plasmatique efficace rapidement. Ce médicament est métabolisé par le foie, via le cytochrome P3A4(CYP 3A4), à hauteur de 90% de la dose injectée. Par ailleurs, son très haut taux d'extraction hépatique explique le risque d'accumulation en cas de baisse du débit sanguin hépatique par augmentation franche de sa demi-vie. Aux concentrations habituellement rencontrées en pratique clinique, la lidocaïne présente une fixation protéique allant de 60 à 80%, fixation notamment à l'alpha-1-glycoprotéine<sup>18</sup>, toute situation aboutissant à un état d'hypoprotidémie peut alors augmenter la part de la fraction libre du médicament, et induire une toxicité accrue. La demi-vie de la lidocaïne intra-veineuse est d'environ 100 minutes.

La concentration plasmatique de lidocaïne considérée comme efficace et sûre se situe entre 1,5 et 5µg/ml. La concentration seuil associée à la survenue de symptômes neurologiques est de 15 µg/ml<sup>23</sup> et la cardiotoxicité survient quant à elle à des doses supérieures à 20µg/ml.

A notre connaissance, une seule étude a déjà associé lidocaïne et péridurale thoracique dans le cadre de la chirurgie abdominale, mais les doses de lidocaïne utilisées étaient inférieures à celles recommandées actuellement<sup>4</sup>. Bien que leurs bienfaits respectifs soient établis, l'intérêt de les associer n'est pas encore évalué. De la même manière, aucune étude n'a jusqu'alors analysé les
concentrations plasmatiques de la ropivacaïne et de la lidocaïne lors de leur association, et donc
l'innocuité de cette association reste à prouver.

Ainsi, l'objectif principal de cette étude est d'évaluer les concentrations plasmatiques de ces
deux AL, lors de leur association en chirurgie abdominale majeure. L'objectif secondaire de
l'étude est d'évaluer la survenue ou non d'effets indésirables liés aux anesthésiques locaux.
## II. MATERIEL ET METHODES :

Il s'agit d'une étude prospective, descriptive et monocentrique réalisée au CHU d'Amiens de mars 2022 à mars 2024.

### A. Objectifs de l'étude :

#### 1. Objectif principal :

L'objectif principal était d'évaluer les concentrations plasmatiques de lidocaïne et de ropivacaïne lors de l'association d'une anesthésie périmédullaire thoracique et de lidocaïne intraveineuse au cours d'une chirurgie abdominale majeure.

#### 2. Objectif secondaire :

L'objectif secondaire était de rechercher les effets secondaires indésirables liés aux anesthésiques locaux. Ces effets secondaires sont multiples et intéressent essentiellement le système cardiovasculaire : troubles de la conduction cardiaque pouvant aller jusqu'à un arrêt cardio-circulatoire ; et le système nerveux central : acouphènes, épilepsie, troubles de la conscience, paresthésies et hypoesthésies, myoclonies, dysarthrie, troubles visuels.

### B. Critères d'éligibilité :

#### 1. Critères d'inclusion :

Les critères d'inclusion de cette étude étaient les suivants :

* Patient(e) bénéficiant d'une chirurgie abdominale majeure avec laparotomie

* Âge ≥ 18 ans

* Consentement éclairé et écrit

* Affiliation à un régime de sécurité sociale
## 2. Critères de non-inclusion :

Les critères de non-inclusion dans l'étude étaient les suivants :

* Chirurgies abdominales majeures par voie coelioscopique

* Contre-indication à la pose d'une APD thoracique : troubles de l'hémostase, sepsis localisé ou généralisé, état de choc et hypovolémie non corrigée, insuffisance respiratoire si niveau de bloc ≥Th7, rétrécissements aortiques ou mitraux serrés, cardiomyopathie obstructive, insuffisance cardiaque sévère non compensée

* Contre-indication à la lidocaïne IV : allergie aux AL, porphyrie aigüe, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire non appareillés, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance hépatique, épilepsie non contrôlée par traitement, associations médicamenteuses aux antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol ...),

* Contre-indication à la ropivacaïne : allergie aux AL, porphyrie aigüe

* Hépatectomie majeure avec clampage

* Refus du patient de participer à l'étude

* Mineur (âge < à 18 ans)

* Patient sous tutelle/curatelle ou privé de liberté

* Patiente enceinte, parturiente ou en cours d'allaitement

* Troubles des fonctions supérieures non compatibles avec l'obtention d'un consentement éclairé

## C. Déroulement de l'étude :

Les patients bénéficiant d'une chirurgie abdominale majeure par laparotomie étaient inclus dans l'étude. Il s'agissait de chirurgies digestives, gynécologiques ou urologiques. Les patients étaient informés du protocole au cours de la consultation ou de la visite pré-anesthésique. Une fiche d'information écrite leur était remise. Leur consentement était recueilli lors de leur inclusion le matin de l'intervention.

Le jour de l'intervention, le cathéter de péridural était posé en salle d'intervention avant l'induction anesthésique et sans injection de ropivacaïne dans le cathéter de péridural initialement. La dose test avec de la lidocaine adrénalinée était réalisée.
Par la suite, il était réalisé un bolus de lidocaïne lors de l'induction à une dose de 1,5 mg/kg selon le poids idéal théorique du patient. Après ce bolus initial, une perfusion continue intra veineuse à la seringue électrique (IVSE) de lidocaïne est instaurée, à la dose de 2 mg/kgh selon le poids idéal théorique du patient. La perfusion IVSE de lidocaïne est stoppée à la fermeture chirurgicale. Au même moment, l'APD est « mise en charge » c'est-à-dire qu'il est réalisé un bolus de ropivacaïne de concentration 1 mg/mL de 5 mL, suivi d'une perfusion continue de 5 mg/h. Par la suite, le débit de cette perfusion continue est adapté selon la douleur du patient ainsi que le niveau métamérique de la péridurale.

Les patients bénéficiaient d'un premier prélèvement sanguin de lidocaïnémie 30 minutes après le bolus réalisé à l'induction. Un deuxième prélèvement de lidocaïnémie est réalisé à l'arrêt de la perfusion continue de lidocaïne, puis un troisième prélèvement 2 heures plus tard.

Les patients bénéficiaient d'un premier prélèvement sanguin de ropivacaïnémie 2 heures après le début de la péridurale, puis d'un second prélèvement 24 heures après le début de la péridurale (Figure 1).

Le choix des différentes drogues d'induction était laissé libre au choix du médecin anesthésiste de la salle, ainsi que le déroulement de l'anesthésie.

La surveillance per opératoire se faisait par un monitorage standard via le scope avec surveillance de l'électrocardiogramme, de la saturation pulsée en oxygène et de la pression artérielle non invasive.

Les paramètres hémodynamiques étaient recueillis, et notamment des éventuels épisodes d'instabilité hémodynamique (définit par un épisode hypotensif, définit par une PAS < 90mmHg ou une PAM< 65mmHg.).

Les dosages de lidocaïnémie étaient réalisés au CHU d'Amiens, alors que les dosages de ropivacaïnémie étaient réalisés au CHU de Reims.
<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1.** Chronologie des différents temps stratégiques et des différents prélèvements.</figcaption></figure>

## D. Données recueillies :

Nous avons recueillis les données suivantes :

- L'âge

- Le sexe

- La taille ainsi que le poids idéal et théorique de chaque patient ont été répertoriés, avec calcul de l'indice de masse corporel (IMC).

- Traitements pris au domicile

- Antécédents médicaux

- L'albuminémie

Les différentes drogues utilisées à l'induction ont été recueillies ainsi que les doses (mg/kg).
Nous avons calculé les doses de lidocaïne reçues lors du bolus et en débit continue pour chaque patient, selon leur poids idéal et leur poids réel. Nous avons relevé les doses de ropivacaïne et débit pendant les 48 premières heures.

En post-opératoire, les patients étaient admis soit en réanimation, soit en unité de soins continus ou en service conventionnel. A l'arrivée en salle de réveil (SSPI) ou en réanimation, un électrocardiogramme était réalisé ainsi qu'en cas de signes cliniques évocateurs de troubles conductifs/rythmiques.

# E. Critères de jugement :

## 1. Critère de jugement principal :

Le critère de jugement principal est la concentration plasmatique de ropivacaïne et de lidocaïne en dehors de l'intervalle de sécurité aux différents temps de la prise en charge :

* Lidocaïnémie > 5 µg/mL

* Ropivacaïnémie > 2200 mg/mL

## 2. Critère de jugement secondaire :

Le critère secondaire de jugement consiste en la survenue ou non d'évènements indésirables liés à l'utilisation d'anesthésiques locaux que sont :

* Troubles du système nerveux central : convulsions, étourdissements, attaques, paresthésie, engourdissement de la langue, hyperacousie, acouphènes, troubles visuels, dysarthrie, contractions musculaires, tremblements.

* Troubles cardiaques : bradycardie, tachycardie, trouble de conduction cardiaque pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardio circulatoire.

# F. Analyse statistique :

Les variables quantitatives sont exprimées en médiane [Q1-Q3]. Les variables qualitatives sont exprimées en quantité et en pourcentage.
# III. RESULTATS :

## A. Population étudiée :

### 1. Caractéristiques démograpiques de la population étudiée :

L'âge médian des patients dans notre étude était de 69 ans [61-75]. De plus, 12 patients sur les 50 (24%) inclus étaient âgés de 75 ans ou plus. 28 patients étaient des hommes (55%) et 22 des femmes (45%).

En ce qui concerne le poids des patients, nous avons analysé le poids réel et le poids idéal, référence utilisée pour les doses d'AL administrées. Le poids réel médian était de 70 kgs [63,5-80,5] avec des valeurs extrêmes de 45 et 126 kgs, ce qui donne les valeurs suivantes pour l'IMC : une médiane de 24,6 kg/m² [22,05-27,85], avec 5 patients obèses au total et un IMC le plus élevé de 35,8 kg/m². Le poids idéal médian des patients de notre étude était de 63 kgs [55,5-67].

Parmi les 50 patients, 32 (64%) présentient des facteurs de risque cardiovasculaires à savoir :
HTA (22 patients : 44%), tabagisme (7 patients : 14%), dyslipidémie (5 patients : 10%) et diabète (7 patients : 14%). Aucun patient ne présentait des antécédents ou des signes d'insuffisance cardiaque en pré-opératoire. 25% des patients hypertendus étaient traités par béta-bloquant au domicile.

2 patients présentaient une hépatopathie mineure équilibrée (Cirrhose child A)
<table><thead><tr><th>CARACTÉRISTIQUES</th><th>EFFECTIFS<br>N=50</th></tr></thead><tbody><tr><td>AGE (ANNÉES)</td><td>69 [61-75]</td></tr><tr><td>SEXE</td><td></td></tr><tr><td>FEMININ</td><td>27 (55%)</td></tr><tr><td>MASCULIN</td><td>23 (45%)</td></tr><tr><td>POIDS</td><td></td></tr><tr><td>IMC (KG/M²)</td><td>24,6 [22,05-27,85]</td></tr><tr><td>POIDS RÉEL (KG)</td><td>70 [63,5-80,5]</td></tr><tr><td>POIDS IDÉAL (KG)</td><td>63 [55,5-67]</td></tr><tr><td>TAILLE (CM)</td><td>169 [163,5-172]</td></tr><tr><td>ANTECEDENTSHTA</td><td></td></tr><tr><td>DNID</td><td>22 (44%)</td></tr><tr><td>TABAGISME</td><td>7 (14%)</td></tr><tr><td>DYSLIPIDEMIE</td><td>7 (14%)</td></tr><tr><td></td><td>5 (10%)</td></tr></tbody></table>

**Tableau 1. Caractéristiques démographiques** (Les données sont présentées en médiane [Q1-Q3], en nombre de patients ou en pourcentage)

CM = centimètres ; DNID = diabète non insulino-dépendant ; HTA = hypertension artérielle ; IMC = indice de masse corporelle ; KG = kilogrammes

## 2. Caractéristiques chirurgicales :

Les chirurgies représentées dans notre étude relèvent soit de la chirurgie digestive, soit de la chirurgie urologique ou gynécologique (Tableau 2). A deux exceptions près (cure de fistule entéro-cutanée et cure de reflux biliaire) l'indication de ces chirurgies était d'ordre carcinologique. La chirurgie viscérale représente la majorité des chirurgies (39 chirurgies : 78%), avec une majorité de duodéno-pancréatectomies céphaliques (DPC) (17 : 34%). La chirurgie urologique représente 12% des chirurgies (6 opérations, CPT principalement) et la chirurgie gynécologique 10% (4 debulking et 1 pelvectomie).

La durée médiane d'intervention était de 300 minutes [210-409,5]. Le service d'accueil post-opératoire était principalement la réanimation ou l'USC (46% en USC, 46% en réanimation) ou le service conventionnel pour 4 patients.
<table><caption>**Tableau 2. Caractéristiques chirurgicales** (les données sont présentées en médiane [Q1-Q3] ou en nombre de patients)</caption><thead><tr><th>CARACTERISTIQUES CHIRURGICALES</th><th>EFFECTIFS</th></tr></thead><tbody><tr><td><strong>CHIRURGIE DIGESTIVE</strong></td><td><strong>39 (78%)</strong></td></tr><tr><td>CHIRURGIE PANCREATIQUE</td><td>17 (34%)</td></tr><tr><td>CHIRURGIE COLIQUE</td><td>10 (25%)</td></tr><tr><td>CHIRURGIE GASTRIQUE</td><td>4 (8%)</td></tr><tr><td>CHIRURGIE HEPATIQUE</td><td>3 (6%)</td></tr><tr><td><strong>CHIRURGIE UROLOGIQUE</strong></td><td><strong>6 (12%)</strong></td></tr><tr><td>CYSTOPROSTATECTOMIE</td><td>4 (8%)</td></tr><tr><td>NEPHRO-URETERECTOMIE TOTALE</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td>NEPHRECTOMIE ELARGIE</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td><strong>CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE</strong></td><td><strong>5 (10%)</strong></td></tr><tr><td>DEBULKING</td><td>4 (8%)</td></tr><tr><td>PELVECTOMIE</td><td>1 (2%)</td></tr><tr><td><strong>DUREE D'INTERVENTION (MINUTES)</strong></td><td><strong>300[210-409,5]</strong></td></tr><tr><td><strong>SERVICE D'ACCUEIL EN POST OPERATOIRE</strong></td><td></td></tr><tr><td>REANIMATION</td><td>23 (46%)</td></tr><tr><td>UNITE DE SOINS CONTINUS</td><td>23 (46%)</td></tr><tr><td>SERVICE CONVENTIONNEL</td><td>4 (8%)</td></tr></tbody></table>

## B. Caractéristiques anesthésiques per-opératoires :

### 1. Protocole anesthésique :

Lors de l'induction anesthésique, l'hypnotique utilisé était le propofol pour 48 patients (96%) et l'étomidate pour 2 patients (4%). La dose médiane de propofol à l'induction anesthésique était de 2,2 [1,9-2,5] mg/kg de poids réel, la dose médiane d'étomidate était de 0,425[0,4-0,44] mg/kg. (Tableau 3.)

Sur les 50 patients, un curare a été administré à l'induction pour 49 d'entre eux. Le curare utilisé était le rocuronium pour la majorité des patients (47 patients soit 94%), avec une dose d'induction médiane de 0,7[0,6-0,8] mg/kg de poids réel. Pour les deux autres patients ayant reçu l'administration d'un curare, un patient a reçu du cisatracurium (0,17mg/kg), et un patient
de l'atracurium (0,67mg/kg).47 patients ont reçu de la kétamine lors de l'induction. La dose médiane reçue était de 0,495[0,4-0,53] mg/kg de poids réel.

Un morphinique a été administré pour l'ensemble des 50 patients en peropératoire, il s'agissait soit de rémifentanil pour 15 patients (30%) soit de sufentanil pour 35 patients (70%)

## 2. Evènements hémodynamiques :

Dans notre étude, un évènement hémodynamique pertinent était définit par un épisode hypotensif, définit par une PAS < 90mmHg ou une PAM< 65mmHg. Au total, 47 patients sur les 50 ont présenté au moins 1 épisode (94%). Le patient le plus instable a présenté 17 épisodes hypotensifs au cours de sa chirurgie. 4 patients ont présenté plus de 10 épisodes hypotensifs. Aucun de ces patients n'a présenté de surdosage en anesthésiques locaux. Le remplissage vasculaire médian au cours des différentes chirurgies, celui-ci étant de 3000 [2000-4000] ml.

Les pertes sanguines ont été répertoriées, la quantité médiane était de 300 [125-600]ml. 3 patients ont présenté un saignement de plus d'un litre en per-opératoire (maximum 1L300) sans induire d'instabilité hémodynamique majeure.

<table><caption>**Tableau 3. Caractéristiques anesthésiques per-opératoires** (les valeurs sont exprimées en médiane[Q1-Q3] ou en nombre de patients en pourcentage.)</caption><thead><tr><th>Classe médicamenteuse</th><th>Médicament</th><th>Effectif</th><th>Dose mg/kg</th></tr></thead><tbody><tr><td rowspan="3">Hypnotiques</td><td>Propofol</td><td>48 (96%)</td><td>2,2 [1,9-2,5]</td></tr><tr><td>Etomidate</td><td>2 (4%)</td><td>0,425[0,4-0,44]</td></tr><tr><td>Kétamine</td><td>47 (94%)</td><td>0,495[0,4-0,53]</td></tr><tr><td rowspan="3">Curares</td><td>Rocuronium</td><td>47 (94%)</td><td>0,7[0,6-0,8]</td></tr><tr><td>Cisatracurium</td><td>1 (2%)</td><td>0,17</td></tr><tr><td>Atracurium</td><td>1 (2%)</td><td>0,67</td></tr><tr><td rowspan="2">Morphiniques</td><td>Sufentanil</td><td>35 (70%)</td><td></td></tr><tr><td>Remifentanil</td><td>15 (30%)</td><td></td></tr></tbody></table>
C. Résultats lidocainémie :

La lidocainémie P1 (dosage 30 minutes après le bolus à l'induction) médiane était de 1,8 [1.5-2.4] µg/ml. La lidocainémie médiane au moment de la fermeture chirurgicale (Lidocainémie P2) était de 2,1 [1,6-2,35] µg/ml. Enfin la lidocainémie médiane 2 heures après l'arrêt de la perfusion de lidocaïne (Lidocainémie P3) était de 1,2 [0,8-1,7] µg/ml. Tous les patients ont pu avoir les dosages de lidocaïnémie P1 et de lidocaïnémie P2. 2 Patients n'ont pas eu le dosage de lidocainémie P3, en raison de problèmes logistiques de prélèvements. Un seul dosage a dépassé la marge de sécurité de 5 µg/ml, à savoir un dosage de Lidocaïne P2 à 5,2 µg/ml chez une patiente de 73 ans, hypertendue chronique sous béta bloquant, opérée d'une néphrourétérectomie totale.

Nous avons par ailleurs calculé la dose médiane reçue par chaque patient au moment du bolus de lidocaïne à l'induction. Nous avons calculé cette dernière en fonction du poids idéal et du poids réel. La dose médiane reçue lors du bolus selon le poids réel des patients de l'étude était de 1.28 [1,08-1,42] mg/kg. La dose médiane selon le poids idéal était de 1,48 [1,36-1,53] mg/kg.

Le débit médian de lidocaïne reçu par les patients selon leur poids réel était de 1,81 [1,565-1,965] mg/kg/h. Lé débit médian selon le poids idéal était de 2 [1.91-2.12].
<figure><img src="image_4.png" /></figure>

<figure><img src="image_5.png" /></figure>

<figure><img src="image_6.png" /></figure>

**Figure 1.** Concentrations plasmatiques en µg/ml de lidocaïne à 30 minutes du bolus (Lidocaïne P1) en fonction de la dose bolus reçue (en mg/kg selon le poids idéal des patients), et à son arrêt au moment de la fermeture chirurgicale (Lidocaïne P2) puis à 2h de l'induction de la péridurale (Lidocaïne P3) en fonction de la dose reçue en débit continu (exprimé en mg/kg de poids idéal des patients). Le seuil de sécurité est fixé à 5 µg/mL.
## D. Résultats ropivacainémie :

Le dosage plasmatique médian de ropivacaïne réalisé 2 heures après le démarrage de la péridurale (Ropivacaïnémie P1) était de 126 [86,5-210,5] µg/L. Le résultat médian de ropivacaïnémie réalisée 24 heures après le démarrage de la péridurale (Ropivacaïnémie P2) était de 785 [524-1318] µg/L. En ce qui concerne le premier dosage de ropivacaïnémie, le prélèvement n'a pas été réalisé chez 4 patients, en raison de problèmes logistiques lors du prélèvement. Le prélèvement de ropivacaïnémie P2 n'a pas été réalisé chez 8 patients, soit en lien avec des problèmes logistiques pour 6 patients, ou en lien avec un retrait précoce du cathéter de péridural pour 2 patients.

Par ailleurs, 1 patient a présenté un dosage de ropivacaïnémie P2 à 2200 µg/L (seuil de toxicité reconnu) : il s'agissait d'une patiente de 81 ans opérée d'une DPC (durée opératoire 420 minutes, pertes sanguines 300mL). Une autre patiente a présenté un dosage plasmatique de ropivaïcaïne P2 à 2540 µg/L : une patiente de 64 ans opérée d'une pelvectomie (durée opératoire 480 minutes, pertes sanguines 500ml). Aucun évènement indésirable n'a été retrouvé chez ces patients et aucun signe de toxicité lié à l'utilisation des anesthésiques locaux n'a été retrouvé.
<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 2.** Concentrations plasmatiques en µg/l de ropivacaïne à 2 heures de l'induction de la péridurale (Ropivacaïne P1) et à 24 heures de l'induction de la péridurale (Ropivacaïne P2).</figcaption></figure>

## E. Évènements indésirables :

Aucun évènement indésirable grave en lien avec une intoxication aux anesthésliques locaux n'a été relevé dans notre étude.

Concernant les électrocardiogrammes post opératoires, 2 patients ont présenté des épisodes de fibrillation atriale post opératoires (4%) respectivement à H24 et H48 de la chirurgie, tout deux résolutifs avec retour en rythme sinusal après traitement médical (remplissage vasculaire, amiodarone, perfusion de magnésium).
# IV. DISCUSSION :

Il s'agit d'un travail original évaluant les concentrations de deux anesthésiques locaux utilisés de façon concomitante chez un même patient. Dans notre cohorte, cette association n'était pas associée à une majoration des concentrations plasmatiques ni à des signes d'intoxication aux anesthésiques locaux.

Cependant, il convient de nuancer ces résultats et de les analyser.

Concernant les dosages de lidocaïnémie, les résultats de notre étude corroborent les connaissances actuelles et sont rassurants quant à l'utilisation de cet AL<sup>24,25</sup>. Dans notre travail les concentrations de lidocaïne intraveineuse étaient semblables à celles retrouvées dans la littérature<sup>26</sup>. Par ailleurs, l'utilisation d'une dose adaptée au poids idéal pour le bolus et la dose continue est suffisante pour permettre une concentration dans les intervalles de sécurité et répondent aux dernières recommandations anglaises publiées par Food and al. en 2021<sup>27</sup>

Le premier dosage de lidocaïne, réalisé 30 minutes après le bolus à l'induction n'a jamais dépassé le seuil toxique.

Le résultat de la lidocaïne P2, dosage réalisé au moment de la fermeture chirurgicale, est intéressant, car représentatif du taux plasmatique théoriquement maximal, après une perfusion continue tout le long de la chirurgie. Le résultat médian est retrouvé à 2,1[1,6-2,35] µg/ml. Chez 95% des patients, le dosage met en évidence une efficacité de la perfusion IVSE, avec un dosage de lidocaïnémie P2 stable ou légèrement supérieur au dosage de Lidocaïnémie P1. Une seule patiente a présenté un dosage supérieur à la marge de sécurité fixée à 5 µg/ml.

Les dosages de lidocaïnémie P3, réalisés 2 heures après l'arrêt de la perfusion continue, a pour objectif de démontrer la régression du taux plasmatique de lidocaïne, à un moment ou la concentration plasmatique en ropivacaïne est en augmentation, période donc de chevauchement entre les deux AL. Chez l'ensemble des patients, le taux plasmatique diminue de manière significative.

On notera d'autre part que dans les situations où l'instabilité hémodynamique a été le plus marquée, les concentrations de lidocaïnémie sont restées éloignées des seuils toxiques. Bien sûr cela est à interpréter avec prudence car peu de patients ont été inclus, peu ont présenté des instabilités hémodynamiques majeures, et bien sûr l'étude n'avait pas pour objectif de répondre à cette question. L'impact hémodynamique induit par la chirurgie sur les concentrations de
lidocainémie pourrait faire l'objet d'un travail spécifique qui permettrait de rassurer et d'adapter
ce traitement.

La marge thérapeutique de sécurité de lidocaïnémie, fixée à 5 µg/ml a été dépassée chez une
patiente, à savoir un dosage à 5,2 µg/ml de lidocaïnémie P2. Cette patiente a été opérée d'une
néphro-urétérectomie totale gauche, chirurgie ayant duré 229 minutes (durée opératoire
inférieure à la durée médiane dans notre étude), avec 600 mL de pertes sanguines et 2 épisodes
hypotensifs significatifs. Cette patiente a présenté dès le premier dosage une lidocaïnémie
élevée (4,6 µg/ml dosage le plus élevé de lidocaïnémie P1 de la série), puis un dosage de
lidocaïnémie P3 à 3,7 µg/ml. Aucun effet indésirable per ou post-opératoire n'a été retrouvé
chez cette patiente, que ce soit sur le plan clinique ou électrocardiographique. Les doses de
lidocaïne reçues lors du bolus et pendant la perfusion continue de cette patiente correspondent
aux doses prescrites pour notre protocole. L'albuminémie préopératoire était normale chez cette
patiente. Cette patiente présentait les particularités suivantes pouvant expliquer cette
augmentation : une insuffisance rénale modérée (Clairance 40 mL/min/1.73m²) et un traitement
au long cours par nébivolol. Si ces deux éléments pris isolément ne sont pas des contre-
indications à l'usage de la lidocaïne, l'impact de leur association n'est pas connu. En effet les
béta bloquants sont transportés comme la xylocaïne par l'A1GP (orosomucoides), ainsi par
compétition la fraction libre de la lidocaïne augmente. En ce qui concerne l'insuffisance rénale,
les études pharmacocinétiques²⁸ semblent préconiser une adaptation des posologies à partir
d'un seuil de clairance à 30ml/min/1.73m², à partir duquel la clairance de la lidocaïne et ses
métabolites semble altérée. Cependant, les données à ce sujet demeurent insuffisantes.

Nous n'avions pas prévu de doser les deux métabolites actifs de la lidocaïne : la
monoethylglycinexylidide (MGEX) qui possède les mêmes effets que la lidocaïne puis
métabolisée par le foie en glycinexylidide (GX). Ces métabolites peuvent entrer en compétition
avec la lidocaïne et majorer le risque de toxicité surtout en cas d'accumulation. Ainsi leurs
dosages, non realisés en pratique courante, ne devraient s'envisager que si la perfusion de
lidocaïne était prolongée au moins pendant 12 heures.

A propos des dosages de ropivacaïnémie, nos résultats correspondent à ceux retrouvés dans la
littérature²⁹,³⁰. Plusieurs études pharmacocinétiques ont au préalable étudié les concentrations
plasmatiques de ropivacaïne après administration par voie péridurale²⁰,²². Les résultats de notre
'étude montrent une certaine variabilité inter-individuelle dans les dosages, ce qui peut être expliqué par le positionnement du cathéter ou d'éventuelles variations anatomiques entre les patients. Nos résultats sont rassurants quant à la sécurité des protocoles utilisés actuellement, les risques et les bénéfices de l'APD étant bien admis³¹.

Le dosage de ropivacaïnémie réalisé deux heures après le début de la perfusion péridurale montre l'obtention d'un taux plasmatique très éloigné de la limite toxique à une période de coexistence plasmatique avec la lidocaïne. Le dosage médian de ropivacaïnémie P2 est influencé par l'existence d'un dosage supérieur à 2200 µg/L. En effet une patiente a présenté un dosage à 2540 µg/L. Aucun évènement indésirable ni aucun signe de toxicité clinique n'a été retrouvé chez cette patiente.

En ce qui concerne cette patiente, il s'agit d'une femme de 64 ans ayant été opérée d'une pelvectomie d'une durée de 7 heures, avec des pertes sanguines de 500 ml et une stabilité hémodynamique pendant toute l'opération. Cette patiente ne présentait aucun antécédent cardiologique ou hépatique notable et son traitement médicamenteux au long cours ne comporte que de l'oxycodone. Les suites opératoires ont été simples, et la péridurale fonctionnelle pendant 24 heures.

Cependant, cette dernière présentait un état de dénutrition préopératoire important avec une albuminémie dosée à 27,4 g/L et un IMC de 16kg/m2.

En effet, comme dit en introduction, la lidocaïne et la ropivacaïne présentent une fixation protéique très importante, jusqu'à 90% pour la ropivacaïne. Une baisse de ce taux peut alors aboutir à une hausse de la fraction libre des AL, la fraction libre étant la fraction pharmacologiquement potentiellement toxique³². Mais il faut comprendre qu'en période post-opératoire, l'inflammation induite par la chirurgie va majorer la concentration et la capacité de fixation de l'A1GP ce qui peut augmenter les concentrations totales, sans forcément majorer la fraction libre. A cela il faut ajouter qu'en pratique, une grande majorité des situations cliniques induisant une hypoalbuminémie sont accompagnées d'une compensation par augmentation de production de l'A1GP. Ainsi chez notre patiente, il est possible que l'hypoalbuminémie associée au contexte post opératoire a provoqué une majoration de l'A1GP à l'origine d'une augmentation de la ropivacaïnémie totale. Dans l'avenir un dosage de la ropivacainémie libre peut s'avérer plus rassurant. Une des limites de notre étude se retrouve aussi dans la non mesure
du taux sanguin de l'A1GP chez les patients de la cohorte qui permettrait de mieux comprendre
les mécanismes pharmacologiques impliqués.

Une patiente a présenté un dosage à la limite de 2200 µg/L, il s'agissait d'une patiente âgée de 81 ans aux antécédents notables d'hypertension artérielle traitée par bisoprolol et d'un syndrome anxiodépressif traité par fluoxétine. Cette dernière a été opérée d'une DPC d'une durée de 6 heures, sans évènements per opératoires notables. Les dosages de lidocaïnémie étaient normaux avec une bonne régression entre les dosages de lidocaïne P2 et P3. Les facteurs pouvant justifier ce dosage à 2200 µg/L sont multiples et intriqués. Tout d'abord l'augmentation du volume de distribution chez la population âgée peut entrainer une augmentation de la demi-vie du médicament. De plus, cette patiente est traitée au long cours par fluoxétine qui est un inhibiteur modéré du CYP 1A2. Les suites opératoires chez cette patiente n'ont été marqué par aucun effet indésirable lié aux AL, la péridurale était fonctionnelle et a été retirée à J3 post opératoire.

L'analyse de la cinétique des résultats de lidocaïne P3 et la très grande marge de sécurité obtenue avec les dosages de ropivacaïne P1, montrent que la période de chevauchement entre ces deux AL au niveau plasmatique ne semble avoir aucun impact sur leurs concentrations ou sur une éventuelle toxicité. Tous les dosages de lidocaïne P3 sont en baisse par rapport à la concentration obtenue en fin de perfusion, alors que la phase d'absorption active de la ropivacaïne administrée par voie péridurale est en cours. Les dosages extrêmes de lidocaïnémie et ropivacaïnémie retrouvés dans notre étude se situent à des périodes où les deux AL ne coexistent pas au niveau plasmatique (Lidocaïne P2 et Ropivacaïne P2). D'ailleurs ces résultats sont plutôt liés à des caractéristiques intrinsèques des patients. Ainsi notre travail permet de rappeler que l'utilisation des AL doit intégrer les paramètres pharmacocinétique individuels (âge, poids idéal, état nutritionnel). Par ailleurs, il permet de rappeler la grande vigilance à apporter aux interactions médicamenteuses.

Les dernières recommandations anglaises²⁷ préconisent un délai minimal de 4h entre l'injection de lidocaïne intraveineuse et la réalisation d'un bolus dans un cathéter de péridurale. Pour nous, ce délai est peu compatible avec les parcours RAAC et l'optimisation de la prise en charge de la douleur. Cette recommandation est basée sur un consensus entre les membres du groupe de travail ayant établi ces recommandations. Dans notre étude, il ne semble pas y avoir de conséquence clinico-biologique au fait que les injections de ropivacaïne aient été réalisées directement après l'arrêt de la perfusion de lidocaïne.
Les résultats de notre étude se rajoutent à ceux des nombreuses études ayant étudié l'utilisation de la lidocaïne intraveineuse³³ en montrant la grande marge de sécurité obtenue avec les protocoles d'administration actuellement recommandés.

L'utilisation et l'efficacité de ces deux AL par voie IV et péridurale sont bien admises et maitrisées³⁰. Une revue de la littérature sur le sujet, publiée en 2022 dans le BJA, confirme la place prépondérante de la péridurale dans cette indication ainsi que celle de la lidocaïne.³⁴,³⁵

# V. CONCLUSION :

L'analyse de ces 50 patients semble montrer que l'association de la lidocaïne et de la ropivacaïne en péri-opératoire des chirurgies abdominales majeures n'est pas source de surdosages ou de complications lié à l'association de ces AL.

La question de leur association se pose alors, notamment à savoir si celle-ci pourrait optimiser la gestion de la douleur post-opératoire, mais aussi impacter la survenue de douleurs chroniques. Une étude prospective évaluant l'efficacité de cette association sera nécessaire afin de répondre à cette question.
**Références bibliographiques :**

(1) Cali, R.L. et al. (2000) ‘Effect of morphine and incision length on bowel function after colectomy’, *Diseases of the Colon & Rectum*, 43(2), pp. 163–168. Available at: https://doi.org/10.1007/BF02236975.

(2) Alfonsi, P. et al. (2014) ‘Réhabilitation rapide après une chirurgie colorectale programmée’, *Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation*, 33(5), pp. 370–384. Available at: https://doi.org/10.1016/j.annfar.2014.03.007.

(3) Forget, P. (2019) ‘Opioid-free anaesthesia. Why and how? A contextual analysis’, *Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine*, 38(2), pp. 169–172. Available at: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.05.002

(4) Lavand'homme, P., De Kock, M. and Waterloos, H. (2005) ‘Intraoperative Epidural Analgesia Combined with Ketamine Provides Effective Preventive Analgesia in Patients Undergoing Major Digestive Surgery', *Anesthesiology*, 103(4), pp. 813–820. Available at: https://doi.org/10.1097/00000542-200510000-00020.

(5) Kawamata, M. et al. (2002) ‘Experimental incision-induced pain in human skin: effects of systemic lidocaine on flare formation and hyperalgesia’, *Pain*, 100(1), pp. 77–89. Available at: https://doi.org/10.1016/S0304-3959(02)00233-6.

(6) Johansen, A. et al. (2012) ‘Persistent postsurgical pain in a general population: Prevalence and predictors in the Tromsø study', *Pain*, 153(7), pp. 1390–1396. Available at: https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.02.018.

(7) Pöpping, D.M. et al. (2014) ‘Impact of Epidural Analgesia on Mortality and Morbidity After Surgery: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials’, *Annals of Surgery*, 259(6), pp. 1056–1067. Available at: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000237.

(8) Pöpping, D.M. (2008) ‘Protective Effects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Abdominal and Thoracic Surgery: A Meta-Analysis’, *Archives of Surgery*, 143(10), p. 990. Available at: https://doi.org/10.1001/archsurg.143.10.990.

(9) Beilin, B. et al. (2003) ‘Effects of Preemptive Analgesia on Pain and Cytokine Production in the Postoperative Period', *Anesthesiology*, 98(1), pp. 151–155. Available at: https://doi.org/10.1097/00000542-200301000-00024.

(10) Alhayyan, A. et al. (2020) ‘The effect of anesthesia on the postoperative systemic inflammatory response in patients undergoing surgery: A systematic review and meta-analysis’, *Surgery Open Science*, 2(1), pp. 1–21. Available at: https://doi.org/10.1016/j.sopen.2019.06.001.

(11) Kuo, C.P. et al. (2006) ‘Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response, postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery’, *British Journal of Anaesthesia*, 97(5), pp. 640–646. Available at: https://doi.org/10.1093/bja/ael217.

(12) De Oliveira, K. and Eipe, N. (2020) ‘Intravenous Lidocaine for Acute Pain: A Single-Institution Retrospective Study’, *Drugs - Real World Outcomes*, 7(3), pp. 205–212. Available at: https://doi.org/10.1007/s40801-020-00205-8.

(13) Beaussier, M. et al. (2018) ‘Perioperative Use of Intravenous Lidocaine’, *Drugs*, 78(12), pp. 1229–1246. Available at: https://doi.org/10.1007/s40265-018-0955-x.

(14) Castro, I. et al. (2023) ‘Systemic Anti-Inflammatory Effects of Intravenous Lidocaine in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis’, *Journal of Clinical Medicine*, 12(11), p. 3772. Available at: https://doi.org/10.3390/jcm12113772.

(15) Lido-Koppert, W. et al. (2000) ‘Low-dose lidocaine reduces secondary hyperalgesia by a central mode of action’, *Pain*, 85(1), pp. 217–224. Available at: https://doi.org/10.1016/S0304-3959(99)00268-7.
(16) Kim, D.-H. et al. (2020) ‘Intravenous Lidocaine for the Prevention of Postoperative Catheter-Related Bladder Discomfort in Male Patients Undergoing Transurethral Resection of Bladder Tumors: A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial’, *Anesthesia & Analgesia*, 131(1), pp. 220–227. Available at: https://doi.org/10.1213/ANE.00000000000004405.

(17) Clivio, S., Putzu, A. and Tramèr, M.R. (2019) ‘Intravenous Lidocaine for the Prevention of Cough: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials’, *Anesthesia & Analgesia*, 129(5), pp. 1249–1255. Available at: https://doi.org/10.1213/ANE.00000000000003699.

(18) Weinberg, L. (2015) ‘Pharmacokinetics and pharmacodynamics of lignocaine: A review’, *World Journal of Anesthesiology*, 4(2), p. 17. Available at: https://doi.org/10.5313/wja.v4.i2.17.

(19) Casas-Arroyave, F.D., Osorno-Upegui, S.C. and Zamudio-Burbano, M.A. (2023) ‘Therapeutic efficacy of intravenous lidocaine infusion compared with thoracic epidural analgesia in major abdominal surgery: a noninferiority randomised clinical trial’, *British Journal of Anaesthesia*, 131(5), pp. 947–954. Available at: https://doi.org/10.1016/j.bja.2023.07.032.

(20) Wiedemann, D. et al. (2000) ‘Ropivacaine plasma concentrations during 120-hour epidural infusion’, *British Journal of Anaesthesia*, 85(6), pp. 830–835. Available at: https://doi.org/10.1093/bja/85.6.830.

(21) Emanuelsson, B.-M.K. et al. (1997) ‘Systemic Absorption and Block after Epidural Injection of Ropivacaine in Healthy Volunteers’, *Anesthesiology*, 87(6), pp. 1309–1317. Available at: https://doi.org/10.1097/00000542-199712000-00008.

(22) Knudsen, K. et al. (1997) ‘Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers’, *British Journal of Anaesthesia*, 78(5), pp. 507–514. Available at: https://doi.org/10.1093/bja/78.5.507.

(23) Drayer, D.E. et al. (1983) ‘Plasma levels, protein binding, and elimination data of lidocaine and active metabolites in cardiac patients of various ages’, *Clinical Pharmacology and Therapeutics*, 34(1), pp. 14–22. Available at: https://doi.org/10.1038/clpt.1983.122.

(24) Marc Beaussier Paola Mascitti, Anne-Elisabeth Bossard, ‘Place de la lidocaïne intraveineuse en périopératoire’ 2019 SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation

(25) Dunn, L.K. and Durieux, M.E. (2017) ‘Perioperative Use of Intravenous Lidocaine’, *Anesthesiology*, 126(4), pp. 729–737. Available at: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001527.

(26) Koppert, W. et al. (2004) ‘Perioperative Intravenous Lidocaine Has Preventive Effects on Postoperative Pain and Morphine Consumption After Major Abdominal Surgery’:, *Anesthesia & Analgesia*, pp. 1050–1055. Available at: https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000104582.71710.EE.

(27) Foo, I. et al. (2021) ‘The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety’, *Anaesthesia*, 76(2), pp. 238–250. Available at: https://doi.org/10.1111/anae.15270.

(28) Demartin, S. et al. (2006) ‘Differential effect of chronic renal failure on the pharmacokinetics of lidocaine in patients receiving and not receiving hemodialysis’, *Clinical Pharmacology & Therapeutics*, 80(6), pp. 597–606. Available at: https://doi.org/10.1016/j.clpt.2006.08.020.

(29) Emanuelsson, B.-M.K. et al. (1997) ‘Systemic Absorption and Block after Epidural Injection of Ropivacaine in Healthy Volunteers’, *Anesthesiology*, 87(6), pp. 1309–1317. Available at: https://doi.org/10.1097/00000542-199712000-00008.

(30) McCrae, A.F., Westerling, P. and McClure, J.H. (1997) ‘Pharmacokinetic and clinical study of ropivacaine and bupivacaine in women receiving extradural analgesia in labour’,
*British Journal of Anaesthesia*, 79(5), pp. 558-562. Available at: https://doi.org/10.1093/bja/79.5.558.

(31)Guay, J., Nishimori, M. and Kopp, S.L. (2016) ‘Epidural Local Anesthetics Versus Opioid-Based Analgesic Regimens for Postoperative Gastrointestinal Paralysis, Vomiting, and Pain After Abdominal Surgery: A Cochrane Review’, *Anesthesia & Analgesia*, 123(6), pp. 1591–1602. Available at: https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001628.

(32) Beloeil, H. and Mazoit, J.-X. (2010) ‘Pharmacologie des anesthésiques locaux’, *EMC - Anesthésie-Réanimation*, 7(3), pp. 1–18. Available at: https://doi.org/10.1016/S0246-0289(10)44745-3.

(33) Marret, E. et al. (2008) ‘Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery’, *British Journal of Surgery*, 95(11), pp. 1331–1338. Available at: https://doi.org/10.1002/bjs.6375.

(34)Pirie, K. et al. (2022) ‘Current approaches to acute postoperative pain management after major abdominal surgery: a narrative review and future directions’, *British Journal of Anaesthesia*, 129(3), pp. 378–393. Available at: https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.05.029.

(35) Cui, W. et al. (2010) ‘Systemic administration of lidocaine reduces morphine requirements and postoperative pain of patients undergoing thoracic surgery after propofol-remifentanil-based anaesthesia’; *European Journal of Anaesthesiology*, 27(1), pp. 41–46. Available at: https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32832d5426.
**Résumé:**

Évaluation des concentrations plasmatiques de la lidocaïne intra veineuse et de la ropivacaïne utilisée par voie péridurale lors de leur association dans les chirurgies abdominales majeures.

**Introduction** : Les effets bénéfiques de la péridurale et la lidocaine intraveineuse ont montré des effets bénéfiques utilisées individuellement lors des laparotomies. La question du bénéfice de leur association se pose. Notre équipe se propose d'évaluer la sécurité de cette association.

**Matériel et Méthodes** : Étude incluant des patients bénéficiant de lidocaïne intra veineuse associée à une péridurale thoracique au cours d'une chirurgie abdominale majeure. Trois prélèvements de lidocaïnémie et deux de ropivacaïnémie étaient réalisés sur 24h.

**Résultats** : 50 patients étaient inclus dans cette étude. La première lidocaïnémie 30 minutes après bolus était de 1,8[1.5-2.4] µg/ml, la deuxième à l'arrêt de sa perfusion de 2,1[1,6-2,35] µg/ml et la troisième 2 heures après induction de la péridurale de 1,2[0,8-1,7] µg/ml. La première ropivacaïnémie 2 heures après induction de la péridurale était de 126[86,5-210,5] µg/l et la seconde 24 heures après induction de la péridurale de 785[524-1318] µg/l. Aucun effet indésirable lié aux anesthésiques locaux n'a été relevé.

**Conclusion** : Dans notre étude, l'association de la péridurale et de la lidocaine intraveineuse n'a pas été à l'origine d'une augmentation des concentrations plasmatiques des anesthésiques locaux ni de signe d'intoxication aux anesthésiques locaux. L'intérêt d'une telle association reste à démontrer.

**Mots clés** : laparotomie, péridurale, lidocaïne, ropivacaïne, pharmacokinétique

**Abstract**

Evaluation of intravenous lidocaine and epidurally infused ropivacaine plasma concentrations during their combination in major abdominal surgeries.

**Introduction** : Intravenous lidocaine and epidural analgesia have shown their benefics effects when used individually in laparotomy. The question of the benefit of their association arises. Our team proposes to evaluate the security of this association.

**Methods** : Patients that underwent laparotomic surgery with a thoracic epidural analgesia associated to intravenous lidocaine were included. During 24 hours, three lidocaïnemia and two ropivacaïnemia were sampled.

**Results** : 50 patients were included. The mean of the first samples of lidocaïnemia was 1,8[1.5-2.4] µg/ml, the second was 2,1[1,6-2,35] µg/ml and the third was 1,2[0,8-1,7] µg/ml; the mean of the first samples of ropivacaïnemia was 126[86,5-210,5] µg/l and the second was 785[524-1318] µg/l.

**Conclusions** : In our study the association of intravenous lidocaine and epidural was not associated to elevated local anesthetics blood levels or to any adverse effects. The interest of such an association remains to be demonstrated.

**Key words** : laparotomy, epidural, lidocaïne, ropivacaïne, pharmacokinetic