L’évaluation de la réponse thérapeutique en imagerie morphologique des tumeurs solides repose principalement sur les critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours), établis en 2000 et révisés en 2009 pour aboutir à la version RECIST 1.1. Ces critères permettent d’analyser l’efficacité des traitements anticancéreux en se basant sur la mesure des lésions tumorales par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM). Le choix des lésions cibles et non cibles est crucial pour établir un examen de référence (Baseline) avant le traitement, afin de suivre l’évolution de la maladie. Les résultats sont classés en 4 catégories : réponse partielle, réponse complète, maladie stable et maladie progressive. Avec l’émergence de l’immunothérapie, des adaptations des critères ont été nécessaires, menant à la création des iRECIST en 2017, qui prennent en compte le phénomène de pseudoprogression. D’autres limites des critères RECIST 1.1 ont également été identifiées, notamment leur incapacité à évaluer les modifications fonctionnelles des tumeurs, ce qui a conduit au développement de critères alternatifs comme mRECIST et CHOI pour des types spécifiques de cancers. Ces évolutions soulignent l’importance d’une évaluation précise et adaptée des traitements en oncologie.

The evaluation of therapeutic response in morphological imaging of solid tumors is based primarily on the RECIST criteria (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) established in 2000 and revised in 2009 to version RECIST 1.1. These criteria enable the efficacy of anti-cancer treatments to be analyzed on the basis of the measurement of tumor lesions by computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). The choice of target and non-target lesions is crucial for establishing a baseline examination prior to treatment, in order to monitor disease progression. Results are classified into 4 categories: partial response, complete response, stable disease and progressive disease. With the emergence of immunotherapy, adaptations to the criteria were necessary, leading to the creation of iRECIST in 2017, which takes into account the phenomenon of pseudoprogression. In addition, other limitations of the RECIST 1.1 criteria have been identified, notably their inability to assess functional changes in tumors, leading to the development of alternative criteria such as mRECIST and CHOI for specific types of cancer. These developments underline the importance of accurate and appropriate treatment evaluation in oncology.

# Introduction

Le choix de la stratégie thérapeutique systémique et l’évaluation de son efficacité sont des éléments majeurs de la prise en charge oncologique, en particulier des cancers solides. Pour un même type de cancer, plusieurs lignes de traitement sont souvent disponibles, hiérarchisées et adaptées spécifiquement à chaque patient lors de réunion de concertation pluridisciplinaire [1]. Le passage d’une ligne thérapeutique à la suivante, en dehors du contexte de toxicité, nécessite des preuves objectives attestant de l’échec thérapeutique selon les objectifs fixés. Cela implique un recours quasi systématique aux examens d’imagerie aussi bien morphologiques (tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]) que fonctionnels (tomographie par émission monophotonique [TEMP], tomographie par émission de positons [TEP]) en complément de l’examen clinique et du dosage des marqueurs tumoraux.

Le taux de réponse objective (diminution ou disparition des lésions sous traitement) et la survie sans progression (temps écoulé entre le début du traitement et la première progression de la maladie ou décès) ont été largement utilisés dans les essais thérapeutiques de phase II et III, étant considérés comme de bons indicateurs substitutifs de la survie globale qui reste le critère principal d’évaluation de l’efficacité d’un nouveau traitement anticancéreux [2–4].

L’imagerie morphologique (radiographie, échographie, TDM et IRM) a longtemps été la seule modalité utilisée pour l’évaluation de la réponse tumorale objective et la recherche de progression de la maladie. Les critères d’évaluation ont évolué au fil du temps dans une optique de fiabilité, de simplicité et de reproductibilité [5]. L’Organisation mondiale de la santé a publié les premiers critères dit OMS en 1981 [6] basés sur l’analyse bidimentionnelles des lésions. Ces critères ont été remplacés en 2000 par les critères RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours), qui analysent les lésions dans une seule dimension et sont le fruit d’un travail pluridisciplinaire [7]. Ces critères, développés dans le cadre d’essais cliniques, ont été révisés en 2009 pour devenir RECIST 1.1 [5], qui est la version toujours utilisée en standard.

Les critères RECIST 1.1 seront présentés dans ce document et un chapitre spécifique sera consacré à l’adaptation récente de ces critères au domaine de l’immunothérapie (iRECIST).

# RECIST 1.1 [5]

RECIST 1.1 permet de comparer plusieurs examens réalisés chez le même patient, avant et pendant une ligne de traitement anti-cancéreux (le but étant d’évaluer l’efficacité du traitement afin de juger de sa poursuite). En général, seule la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être réalisée, la radiographie et l’échographie étant, respectivement, non fiables et peu reproductibles.

## Examen Baseline

Le Baseline est l’examen pré-thérapeutique qui sert de référence pour les évaluations thérapeutiques ultérieures. Il doit être réalisé immédiatement avant le début de chaque ligne thérapeutique (au plus tôt dans le mois précédent le début du traitement), pour éviter qu’une évolution de la maladie dans l’intervalle ne fausse la première évaluation (E1). Il permet de faire un inventaire et une classification des lésions en deux groupes, les lésions cibles et les lésions non cibles (Fig. 1
                        ).

### Lésions cibles

Les lésions cibles sont sélectionnées par le radiologue qui interprète l’examen Baseline (5 au maximum dont 2 au maximum par organe). Plusieurs critères guident le choix des lésions cibles :
                              
                                 •
                                 la mesurabilité : la lésion doit avoir des contours bien définis et être mesurable de façon objective et répétée (faible variabilité intra- et inter-observateur). Les mesures sont toujours réalisées dans le plan axial ;
                              
                              
                                 •
                                 la taille : ≥15mm de petit axe pour une adénopathie ou≥10mm de plus grand diamètre pour les autres lésions ;
                              
                              
                                 •
                                 la localisation : en dehors des séreuses car lésions difficilement mesurables de façon fiable et reproductible (une modification des critères RECIST est intervenue en 2004 abordant le cas spécifique du mésothéliome et définissant les critères de mesure [8]), en dehors des zones irradiées et en dehors de l’os (sauf lésion osseuse supra-centimétrique exophytique à matrice tissulaire) ;
                              
                              
                                 •
                                 l’aspect : éviter les lésions excavées et nécrotiques.

Chaque lésion cible i (à l’exception des adénopathies) est mesurée sur son plus grand diamètre Di dans le plan axial. Pour une adénopathie i, Di correspond au plus petit diamètre dans le plan d’acquisition. La somme des cibles (S : somme des Di) de l’examen Baseline sert de référence pour l’évaluation de la réponse partielle (RP).

### Lésions non cibles

Les lésions non cibles sont l’ensemble des autres lésions imputables au cancer et non considérées comme cibles à l’examen Baseline (lésions mesurables d’un diamètre inférieur à 10mm, adénopathies de diamètre inférieur à 15mm, lésions non mesurables leptoméningées, ascite, pleurésie ou épanchement péricardique, la maladie inflammatoire du sein et l’atteinte lymphangitique de la peau ou du poumon [5]). Aucune mesure n’est recommandée pour ces lésions.

## Le Nadir

Le Nadir est l’examen avec la somme des cibles (S) la plus faible de la série des examens pour la même ligne thérapeutique. Elle correspond à l’examen Baseline lors de la première évaluation thérapeutique (E1) et sert de référence pour la progression de la maladie (PD).

## Objectif d’interprétation en évaluation thérapeutique

L’objectif final en évaluation thérapeutique est de classer la maladie dans l’une des 4 cases suivantes : la réponse partielle (partial response en anglais), la réponse complète (complete response en anglais), la maladie stable (stable disease en anglais) et la maladie progressive (progressive disease en anglais).

## Critères de décision en évaluation thérapeutique

•
                              Réponse partielle (RP) : si diminution de S (somme des diamètres des lésions cibles) de plus de 30 % par rapport au Baseline, et absence d’augmentation non équivoque des lésions non cibles, et absence de nouvelle lésion imputable au cancer (Fig. 2 et 3). Une maladie sans lésion cible ne sera donc jamais en réponse partielle.
                           
                           
                              •
                              Réponse complète (RC) : si disparition de l’ensemble des lésions cibles et non cibles extra-ganglionnaires, et ganglions<10mm avec hiles graisseux (restitution « ad integrum »).
                           
                           
                              •
                              Progression (PD) : si augmentation de S de plus de 20 % et d’au moins 5mm par rapport au Nadir, ou augmentation non équivoque des lésions non cibles, ou apparition d’au moins une nouvelle lésion imputable au cancer (Fig. 4). Elle implique en général un changement de ligne de traitement.
                           
                           
                              •
                              Maladie stable (SD) : si ne correspond à aucune des 3 cases précédentes (non RP, non RC et non PD).

## Adaptation de RECIST 1.1 à l’immunothérapie

L’immunothérapie, utilisée dans la prise en charge des cancers solides depuis plus d’une dizaine d’années, a introduit le phénomène de pseudoprogression (réponse ou stabilité de la maladie après une progression initiale), non pris en compte par les critères RECIST 1.1. Ce phénomène a été décrit pour la première fois en 2009 dans le cadre du traitement du mélanome au stade avancé par un anti-CTLA-4 (ipilimumab) [9,10], ce qui a conduit à la mise en place des critères iRECIST en 2017 [11], modifiant RECIST 1.1 et introduisant la notion de progression non confirmée sous immunothérapie. iRECIST est similaire à RECIST 1.1, à la différence que toute 1re progression sous immunothérapie (progression non confirmée – iUPD pour immune Unconfirmed Progressive Disease) doit faire l’objet d’une confirmation 6–8 semaines plus tard (si l’état clinique du patient le permet) pour ne pas conclure à tort à une progression de la maladie alors qu’il s’agit en réalité d’une pseudoprogression [12]. La progression n’est affirmée qu’après la 2e progression sous immunothérapie avec comme Nadir l’examen de la 1re progression. Sinon l’examen de la 1re progression devient le nouveau Baseline pour la suite. Les différentes catégories de réponses sont précédées du i (immune) à partir de la 1re progression, indiquant qu’il s’agit d’une évaluation selon les critères iRECIST. Il est donc possible de conclure par la suite (en utilisant les critères similaires à RECIST 1.1) à une réponse partielle (immune Partial Response=iPR), une réponse complète (immune Complete Response=iCR), une maladie stable (immune Stable Disease=iSD) si diminution lésionnelle mais non suffisante pour être en iPR, une progression non confirmée (iUPD) si lésions strictement superposables ou si augmentation lésionnelle mais non suffisante pour être en progression confirmée (immune Confirmed Progressive Disease=iCPD) (Fig. 5
                        ), ou enfin une progression confirmée (iCPD).

## Autres limites et critères d’évaluation thérapeutiques des cancers solides

Outre l’immunothérapie, RECIST 1.1 a montré d’autres insuffisances sur le plan pratique, notamment :
                           
                              •
                              la non-prise en compte du volume et des modifications fonctionnelles du tissu tumoral, d’où le développement des critères de CHOI pour l’évaluation des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), intégrant la cinétique de prise de contraste tumorale [13]. La TEP est également très performante pour l’analyse volumique et fonctionnelle des lésions tumorales et ses indications en évaluation thérapeutiques ne cessent de croître [14,15] ;
                           
                           
                              •
                              la non-prise en compte de la nécrose tumorale (et donc du tissu tumoral viable), ce qui a motivé sa modification (mRECIST) dans l’évaluation du CHC en 2010 [16].

# Conclusion

L’évaluation thérapeutique est un élément essentiel de la prise en charge en oncologie. L’imagerie morphologique en coupe (notamment la TDM et l’IRM) est historiquement la modalité la plus utilisé pour l’évaluation des tumeurs solides. Les critères d’évaluation, développés pour les essais thérapeutiques, ont évolué avec le temps et les derniers en dates sont les critères RECIST 1.1 issus d’un travail pluridisciplinaire. Ces critères permettent pour chaque évaluation de classer la maladie dans l’une des catégories (réponse partielle [RP], réponse complète [RC], maladie stable [SD] ou maladie progressive [PD]), donnant au clinicien un élément supplémentaire de décision quant à la poursuite ou non de la ligne thérapeutique en cours. RECIST 1.1 est cependant non adapté à plusieurs situations dont l’immunothérapie avec le concept de pseudoprogression, ce qui a conduit à sa modification (iRECIST), introduisant de nouvelles catégories, dont la progression non confirmée (iUPD en anglais).

# Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.