Les lésions de la syndesmose tibio-fibulaire joueraient un rôle clé dans le développement de l’arthrose chez les footballeurs. En raison des torsions et chocs répétés, ces traumatismes entraîneraient une instabilité chronique de la cheville, modifiant la répartition des charges sur l’articulation et favorisant l’usure prématurée du cartilage. Le diagnostic précoce semble essentiel pour limiter les complications, reposant sur des tests cliniques spécifiques et une imagerie par IRM. Selon la gravité des lésions, le traitement pourrait être conservateur avec immobilisation et rééducation, ou chirurgical incluant la fixation de la syndesmose et la reconstruction ligamentaire. Une prise en charge adaptée permettrait ainsi de réduire le risque d’arthrose précoce. La prévention semble également un élément clé, impliquant le renforcement musculaire, des stratégies de jeu adaptées et une meilleure gestion des blessures. Ces mesures contribueraient à limiter l’impact des lésions syndesmotiques sur la santé articulaire des footballeurs.

Osteoarthritis of the ankle is less common than that of the hip or knee, but it can have a significant impact on mobility and quality of life, particularly in high-impact sports such as soccer. Unlike primary osteoarthritis in other joints, ankle osteoarthritis is predominantly post-traumatic, often resulting from fractures or ligament damage. Soccer players are particularly at risk, due to repetitive strain, frequent ankle sprains and the physical nature of the game. Among these injuries, syndesmosis lesions are of particular concern because of their crucial role in ankle stability. Disruption of syndesmosis can lead to biomechanical changes, increased joint stress and, ultimately, cartilage degradation. Despite the high incidence of ankle injuries in soccer, there is a lack of dedicated studies exploring the direct link between syndesmotic instability and the development of ankle osteoarthritis in this sporting population. Current research highlights the biomechanical consequences of syndesmosis lesions, including abnormal load distribution and joint incongruence, which could accelerate degenerative processes. However, further investigations are needed to establish causal relationships, identify risk factors and develop targeted prevention and treatment strategies. This literature review synthesizes current knowledge on syndesmosis lesions, their impact on ankle biomechanics and their potential role in the development of osteoarthritis in soccer players. Given the long-term consequences of post-traumatic osteoarthritis and its impact on sporting careers and life after retirement, future research is essential to better understand this issue, optimize rehabilitation protocols and improve the long-term joint health of footballers.

# Introduction

L’arthrose de la cheville est peu fréquente par rapport à l’arthrose d’autres articulations telles que l’arthrose de la hanche ou du genou, mais elle peut entraîner de graves dysfonctionnements lorsqu’elle atteint un stade avancé. Elle présente généralement des kystes sous-chondraux, des lésions du cartilage et de l’os sous-chondral, un rétrécissement de l’espace articulaire et des ostéophytes marginaux. Elle est généralement le résultat d’un traumatisme tel qu’une fracture de la cheville ou une lésion ligamentaire.

L’arthrose de la cheville est une préoccupation croissante chez les joueurs de football, une population connue pour les exigences physiques élevées imposées à leurs chevilles. Le football est un sport qui implique de nombreux mouvements à fort impact, tels que des changements de direction rapides, des arrêts brusques et des sauts, ce qui peut entraîner un stress accru sur l’articulation de la cheville et les structures environnantes. Les microtraumatismes et la dégénérescence articulaire qui en résultent peuvent à terme entraîner le développement d’une arthrose de la cheville, une affection dégénérative qui peut avoir un impact significatif sur les performances et la qualité de vie d’un joueur [1]. Plusieurs études ont mis en évidence la prévalence des blessures de la cheville dans le football, la cheville étant l’une des régions anatomiques les plus fréquemment touchées [2]. Les entorses latérales de la cheville, une blessure fréquente dans cette population, peuvent potentiellement conduire à une instabilité chronique et à un stress accru sur la syndesmose, ce qui exacerbe encore le risque de développer de l’arthrose. En effet, le rôle de la syndesmose dans le maintien de la stabilité et de la biomécanique de l’articulation de la cheville est cruciale pour comprendre le développement de l’arthrose de la cheville chez les joueurs de football. La perturbation ou la dégénérescence de la syndesmose peut altérer la biomécanique normale de l’articulation, entraînant une augmentation de la charge articulaire et une usure accélérée du cartilage [3].

# Anatomie

La syndesmose est une articulation entre l’incisure concave du tibia distal et la surface convexe de la fibula distale. L’anatomie ligamentaire comprend le ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur, le ligament tibio-fibulaire postérieur inférieur, le ligament interosseux et la membrane interosseuse qui est une continuité de ce dernier. Le ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur prend son origine sur le tubercule antérieur du tibia (Tillaux-Chaput) et s’insère sur le tubercule antérieur de la fibula distale (Wagstaffe). Il est le ligament le plus touché. Le ligament tibio-fibulaire postérieur inférieur prend son origine sur la malléole postérieure (Volkmann) et s’insère sur le tubercule distal de la fibula composé d’une partie superficielle supérieure et d’une partie profonde inférieure aussi appelée le ligament inférieur transverse qui est le plus fort des ligaments de la syndesmose [4]. La syndesmose postérieure joue le rôle le plus important en fournissant 40 à 45 % de la résistance au diastasis, tandis que le ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur en assure environ 35 % [5]. Des lésions majeures touchant deux des composants de la syndesmose représentent une perte de plus de 50 % de la résistance au diastasis et peuvent entraîner une instabilité. Finalement, le ligament deltoïde ne fait pas partie du complexe de la syndesmose, mais participe à la stabilisation de la mortaise et est souvent touché lors de lésions de la syndesmose. L’anatomie de la syndesmose est variable en termes de profondeur et de version de l’incisure tibiale, ce qui prédispose à une réduction imprécise lors du traitement de ces blessures [6]. L’incisure fibulaire avec sa forme triangulaire au niveau du tibia permet de recevoir la fibula pour conférer une stabilité osseuse augmentée par le ligament interosseux, et la membrane interosseuse permettant cependant un jeu de mobilité pour s’adapter à la position de la cheville.

# Mécanisme lésionnel

Les traumatismes simples, comme les entorses de cheville, peuvent entraîner une lésion de la syndesmose. Toutefois, ces lésions sont beaucoup plus fréquentes lors de traumatismes à haute cinétique, notamment dans la pratique de sports de contact sur des terrains irréguliers (football américain, football, basketball, rugby, ski, hockey sur glace) [7]. Le mécanisme de lésion le plus courant implique une force excessive de rotation externe du pied et une hyper dorsiflexion de la cheville. Le talus présente une forme trapézoïdale avec sa partie la plus large en avant. Ainsi, lors de la dorsiflexion, la partie antérieure plus large du dôme talien est forcée sous la surface articulaire tibiale, ce qui élargit la mortaise. L’éversion du talus entraîne une rotation externe de la fibula et un déplacement postérieur supplémentaire, provoquant une rupture des ligaments syndesmotiques et une instabilité de l’articulation de la cheville [8]. Le ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur est souvent le premier ligament à être lésé, car il constitue le principal restricteur de la rotation externe. Le ligament tibio-fibulaire postérieur inférieur est plus résistant et est rarement lésé de manière isolée.

De nombreuses manœuvres au football exposent au risque de lésion syndesmotique et les contacts, dont les tacles, restent le mécanisme provoquant le plus de lésions de la syndesmose. Par exemple, si le pied d’un joueur est coincé sous un adversaire lors d’un tacle ou d’un blocage, une force de rotation appliquée au haut du corps peut exercer une contrainte importante sur la syndesmose. De même, un impact direct sur la face latérale de la jambe, alors que le pied reste ancré au sol, peut provoquer une lésion syndesmotique [7].

Puisque le football est un sport impliquant des changements de direction rapides et des pivots brusques, d’autres mouvements peuvent également entraîner des lésions de la syndesmose, notamment les torsions en éversion, inversion, flexion plantaire et rotation interne [9].

# Épidémiologie et facteurs de risque des lésions de la syndesmose

Les lésions des ligaments syndesmotiques peuvent survenir soit isolément, soit en association avec une fracture de la cheville. Des études récentes ont montré que son incidence est comprise entre 17 % et 74 % de toutes les blessures sportives de la cheville [10,11]
                     . Les lésions traumatiques de la cheville sont les plus fréquentes, dont les entorses latérales les plus présentes dans la pratique sportive. Les lésions de la syndesmose sont retrouvées lors des entorses jusqu’à 24,6 % et 23 % lors de fractures malléolaires [12,13].

Ces lésions sont probablement sous-estimées en raison de diagnostic souvent raté lors de la première évaluation clinique et radiologique. En effet, les lésions partielles provoquant une instabilité ou non sans déplacement majeur lors du bilan radiologique de base sont souvent manquées, mais non sans conséquence. On retrouve souvent des signes indirects d’anciennes lésions chez les athlètes de haut niveau comme des ossifications de la syndesmose parlant pour un diagnostic raté. Néanmoins, ces lésions sont de plus en plus diagnostiquées grâce à l’amélioration des outils cliniques et radiologiques, et l’on s’attend donc mathématiquement à une augmentation de leur prévalence [14].

Chez les athlètes, ces lésions sont fréquentes dans des sports avec une cheville fixée avec des mouvements de rotation externe comme au ski ou au hockey sur glace. Les sports de contact tels que le rugby et le football sont des sports à risque de lésions de la syndesmose de manière encore plus marquée. Certains auteurs ont trouvé jusqu’à 75 % de lésions de la syndesmose dans les entorses de la cheville au football lors de contact physique comparé à 10–20 % chez les athlètes d’autres sports [15,16].

Les facteurs de risque intrinsèques participant le plus à la survenue de lésions de la cheville étaient un antécédent de lésions de la cheville avec une réhabilitation insuffisante. Il a été aussi identifié que le niveau auquel jouaient les footballeurs, le nombre de matchs et d’heures d’entraînement augmentent le risque de traumatisme de la cheville. La plupart des blessures arrivent lors de matchs et de compétitions de football jusqu’à 15 fois plus souvent que lors d’entraînement [17]. Le type de terrain, être un homme et le niveau athlétique ont également été identifiés comme des facteurs de risque pour des lésions de la syndesmose [18].

Les lésions syndesmotiques nécessitent presque deux fois plus de temps de récupération que les entorses latérales de la cheville [19]. Les athlètes atteints de ces lésions ont des temps de retour au sport significativement retardés par rapport aux entorses latérales de la cheville et nécessitent davantage de traitements [20]. Un diagnostic précoce avec une prise en charge adaptée est essentiel pour éviter l’inconfort lié à un conflit cicatriciel, l’instabilité chronique, l’ossification hétérotopique ou une déformation articulaire en cas de rupture non diagnostiquée de la syndesmose [19].

# Diagnostic clinique

Diagnostiquer les lésions de la syndesmose reste un défi en raison d’une difficulté de faire la différence entre une entorse simple et une lésion de la syndesmose, ainsi que d’évaluer la présence d’une instabilité résiduelle. L’histoire et le mécanisme doivent tout d’abord éveiller des suspicions quant à une probable lésion de la syndesmose, tout particulièrement lors de traumatisme sans fracture.

Beaucoup de tests cliniques spécifiques existent ayant des spécificités et sensibilités très variables (Tableau I
                     ). Dans la pratique, il existe le crossed leg test, la sensibilité antérieure, le test de translation fibulaire, le squeeze test, le test de rotation externe contrariée parmi tant d’autres. On retrouve lors de comparaison entre des tests cliniques et l’IRM une sensibilité et une spécificité de 30 % et 94 % pour le squeeze test, et 20 % et 85 % pour le test de rotation externe contrariée respectivement. Ainsi, le test de rotation externe de la cheville et le squeeze test présentent une faible sensibilité, mais une haute spécificité pour le diagnostic des lésions syndesmotiques. Une étude comparant l’examen clinique d’une entorse simple de cheville avec l’IRM montrait une présence de lésion de la syndesmose de 18 % et une incidence de lésion de la syndesmose inversement proportionnelle au degré de lésions des ligaments collatéraux externes, montrant le challenge pour différencier ces deux entités [21].

# Imagerie

La radiographie en charge est un bon outil de dépistage des lésions de la syndesmose de première intention, mais reste insuffisant pour identifier une lésion avec une instabilité minime ou une lésion stable de la syndesmose (Grade I et II).

Le Cotton test intra-opératoire ou les radiographies avec stress en rotation externe et flexion dorsale peuvent permettre d’identifier des lésions instables, mais restent un mauvais outil pour détecter une faible instabilité ayant un haut taux de faux-négatif.

Les paramètres radiographiques pouvant suggérer une atteinte de la syndesmose incluent le tibio-fibula overlap, le tibio-fibula clear space et le medial clear space (Tableau II
                     ).

Le scanner est un très bon outil diagnostique permettant d’évaluer la position de la fibula dans les trois plans et d’identifier une faible instabilité. Elle permet également une visualisation de l’anatomie de l’incisure fibulaire pour un plan préopératoire. Raheman et al. lors d’une revue systématique et une métanalyse, ont montré que le Cone-beam CT en charge est un outil diagnostique très précis en mesurant l’aire tibio-fibulaire de la syndesmose permettant d’identifier des instabilités minimes symptomatiques [24]. Le scanner montre tout de même une meilleure sensibilité et spécificité, comparé aux radiographies standards, permettant de diagnostiquer une diastase pathologique à 82 % contre 65 % pour la radiographie standard [25]. La distance normale tibio-fibulaire (distance entre la partie médiale de la fibula et la partie la plus proche du tibia) au scanner en charge se trouve en dessous de 5,27mm, indiquant que toute distance plus grande serait indicative d’une lésion de la syndesmose [26].

L’IRM reste toutefois le meilleur examen complémentaire pour identifier des lésions de la syndesmose avec une sensibilité à 90 % et une spécificité à 95 % [27], tout particulièrement lors de lésions chroniques. L’IRM présente des limitations étant donné le caractère statique et non dynamique de l’examen pouvant montrer une lésion du complexe de la syndesmose sans pour autant évaluer le degré d’instabilité.

L’arthroscopie de la cheville permet de visualiser les lésions de la syndesmose et d’évaluer directement la stabilité ligamentaire. Une méthode courante pour évaluer la syndesmose en arthroscopie consiste à introduire un shaver arthroscopique de 3mm de diamètre dans l’articulation tibio-fibulaire appelé signe du drive-through (Fig. 1
                     ). Cette manœuvre n’est possible qu’en présence d’une translation de la fibula, indiquant un diastasis. L’arthroscopie de la cheville permet également de visualiser les surfaces articulaires tibiale et talienne, facilitant ainsi le diagnostic et le traitement des lésions ostéochondrales, des corps étrangers ou d’éventuelles atteintes ligamentaires supplémentaires, et sert d’outil pour contrôler la réduction lors d’une stabilisation chirurgicale.

En conclusion, chaque examen possède ses avantages et ses inconvénients, qui sont présentés dans le Tableau III
                     .

# Traitement des lésions syndesmotiques

Les lésions aiguës de la cheville avec atteinte isolée de la syndesmose doivent être classées comme stables ou instables. Une entorse stable (Grade I) se caractérise par une lésion du ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur avec ou sans atteinte du ligament interosseux, tout en conservant un ligament deltoïde intact. Une entorse instable peut être un diastasis latent ou un diastasis franc. Le diastasis franc (Grade III) est défini par une rupture complète de tous les ligaments syndesmotiques et du ligament deltoïde, visibles sur les radiographies standard. Les entorses syndesmotiques sans instabilité doivent être traitées de manière conservatrice par immobilisation en botte plâtrée ou attelle, tandis que toute rupture aiguë des ligaments syndesmotiques associée à une instabilité de la cheville nécessite une prise en charge chirurgicale. Le choix entre une fixation flexible par suture buttons et une fixation rigide par vis trans-syndesmotique reste un sujet de débat. Les études actuelles ne démontrent pas de supériorité clinique significative des suture buttons par rapport aux vis, bien que ces premiers offrent certains avantages, notamment une réduction plus précise, un taux plus faible de perte de réduction ou de retrait d’implant [29,30]. Le meilleur prédicteur clinique identifié est la réduction anatomique de la syndesmose.

# Epidémiologie et étiologie de l’arthrose de cheville

Comparée à l’arthrose de la hanche et du genou étant d’origine primaire, l’arthrose de cheville est majoritairement post-traumatique [31]. Les causes sont les fractures malléolaires, du dôme du talus, du pilon tibial, les lésions ostéochondrales isolées et les lésions ligamentaires de la cheville. La majorité des arthroses de cheville présentait un défaut d’alignement en varus pour les étiologies post-traumatiques (55 %), secondaires (50 %) et primaires (63 %). Un défaut d’alignement en varus au niveau tibio-talaire est fréquemment retrouvé lors d’arthrose post-traumatique. Dans une analyse de marche cinématique, il a été retrouvé que la cheville effectuait une pronation et rotation externe lors de l’attaque du talon et effectuait une supination et rotation interne lors de la phase d’appui avec une varisation de la mortaise. Associé à une faiblesse des muscles fibulaires, cela provoquerait un appui répétitif sur la partie médiale qui, associée à l’instabilité rotatoire, favoriserait l’apparition d’arthrose varisante de la cheville dans des contextes post-traumatiques [32,33]. Lors d’une étude menée en Finlande sur l’incidence d’arthrose des membres inférieurs chez des athlètes, comparée à un groupe contrôle, il a été mis en évidence que la pratique de tout type de sport (sport d’endurance, mixte et force) augmenterait l’incidence d’arthrose de genou, hanche et cheville et que les sports mixtes comme le football, le hockey sur glace auraient un risque encore plus important [34].

Le football aurait le plus haut taux de blessure comparé aux autres sports avec une prévalence de l’arthrose de genou et de cheville à 33 % et 43 % respectivement, contre 7 % et 5 % chez un groupe contrôle. Une revue systématique sur l’arthrose de genou et de cheville chez les footballeurs identifie comme facteurs de risque de développer de l’arthrose le haut taux de blessures, les atteintes de l’articulation de tout type, une plus longue carrière professionnelle et la haute intensité de la pratique sportive [35]. Cependant, dans une étude menée sur des footballeurs professionnels retraités entre 42 et 55 ans comparée avec un groupe contrôle, on ne retrouvait pas de différence significative au niveau de la présentation clinique d’arthrose, mais une présence d’arthrose radiologique significative comparée au groupe contrôle [36].

# Rôle de l’instabilité dans l’apparition de l’arthrose

La syndesmose apporte une stabilité multidirectionnelle de la cheville et une répartition des forces uniforme au niveau tibio-talaire. De multiples études cadavériques ont évalué l’instabilité de la cheville après avoir coupé de façon séquencée les différents ligaments de la syndesmose, montrant une instabilité croissante selon le nombre de ligaments coupés après avoir appliqué un stress en rotation externe [37]. Lors d’une étude cadavérique avec application de stress multidirectionnel, l’équipe de Teramoto et al. a mis en évidence une instabilité multidirectionnelle lors de section séquencée des ligaments de la syndesmose et du ligament deltoïde montrant une instabilité majeure, non seulement en rotation externe mais également en varus avec augmentation du Talar tilt, angle évoquant un possible appui hétérogène au niveau de la mortaise crurale après l’instabilité acquise [38].

Or, le cartilage de la cheville est plus fin que le cartilage du genou ou de la hanche avec une épaisseur uniforme au niveau de la mortaise rendant sensible à un stress augmenté lors d’un mauvais alignement, malgré une capacité limitée de l’articulation de la cheville et sous-talienne de compenser quelques degrés. Les défauts d’alignement générés par une instabilité tendent à produire des lésions focales de la mortaise comparée à des lésions plus diffuses lors de traumatisme direct [39].

Lors d’une étude biomécanique sur cadavre calculant le déplacement lors de la section séquencée des ligaments de la syndesmose et de la partie antérieure du deltoïde, un déplacement maximal est retrouvé lors d’un stress en rotation externe de 2mm au niveau de la syndesmose antérieure et de 1,5mm au niveau postérieur, et de moins d’1mm lors des 4 autres tests provoqués au niveau antérieur et postérieur. De manière surprenante, toutes ces valeurs restent dans des limites quasiment physiologiques sachant qu’il existe une accommodation au niveau de la syndesmose allant jusqu’à 1mm [40].

Cette problématique a été analysée par l’équipe de Mckinley et al. montrant que lors de modèle de stress dynamique, le pic de pression augmente de 300 % lors d’une incongruence de 3mm au niveau de l’articulation tibio-talaire. Le pic de pression augmente de 400 à 500 % comparé à une cheville saine et de 100 % comparé à une cheville incongruente [41]. Une étude a été menée par le même auteur sur cadavre pour évaluer l’impact de l’instabilité et de l’incongruence sur l’augmentation de la contrainte et du taux de contrainte. On retrouve dans cette dernière que malgré une augmentation modérée de la contrainte lors d’une incongruence seule, elle était bien plus importante lors de la présence d’une instabilité associée à l’incongruence [42].

Après simulation de non-union avec latéralisation du talus, de la fibula et après avoir enlevé la malléole postérieure, il a été retrouvé des valeurs de pic de stress sur le talus non pathologiques allant contre une étiologie d’incongruence comme facteur principal de l’arthrose de cheville post-traumatique [43].

# Impact de l’arthrose chez les footballeurs

L’impact chez les footballeurs semblerait commencer dans les premières années de retraite avec des conséquences au niveau de la qualité de vie, des activités de la vie quotidienne et du moral. Quatre-vingt-dix pour cent des joueurs présenteraient des douleurs modérées et un inconfort, 65 % avec un impact au niveau de la mobilité les limitants, et 37 % reportent des troubles anxieux ou dépressifs. Le manque de mobilité représenterait un problème majeur limitant les gestes du quotidien comme s’agenouiller, se baisser, monter les escaliers et bien d’autres [44].

# Conclusion

Les lésions syndesmotiques jouent un rôle crucial dans la stabilité de la cheville et leur mauvaise prise en charge peut entraîner une instabilité chronique, des altérations de la mécanique articulaire et, à terme, le développement d’une arthrose de la cheville, en particulier chez les joueurs de football exposés à des mouvements répétitifs et à fort impact. Malgré les implications biomécaniques évidentes, il existe un manque notable d’études dédiées explorant la relation directe entre l’instabilité syndesmotique et l’apparition de l’arthrose de cheville dans cette population à haut risque. Des recherches futures sont essentielles pour mieux comprendre cette corrélation, optimiser les stratégies de traitement et prévenir les conséquences dégénératives à long terme chez les athlètes de football.