# Modalités organisationnelles et dimension d'innovation sociale d'un centre de santé communautaire. L'exemple de La Case de Santé (Toulouse)

Nadine Haschar-Noé

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Nadine Haschar-Noé. Modalités organisationnelles et dimension d'innovation sociale d'un centre de santé communautaire. L'exemple de La Case de Santé (Toulouse). Médecine et philosophie, 2024, 12 (1/2), pp.19-26. 10.51328/240402. hal-04977452

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# Modalités organisationnelles et dimension d'innovation sociale d'un centre de santé communautaire. L'exemple de La Case de Santé (Toulouse)

Haschar-Noé Nadine

Sociologue, maitre de conférences émérite,

Centre de Recherches Sciences Sociales, Sports et Corps (Cresco, U. Toulouse III), associée au Laboratoire des Sciences Sociales du

Politique (LaSSP), Université Toulouse 1)

## RÉSUMÉ

L'évolution des modes d'action publique en santé est réaffirmée dans la loi de 2016 et la Stratégie nationale de santé par la place importante accordée à l'innovation, l'expérimentation-évaluation et la démocratie sanitaire. Lauréate d'un appel à projets du Ministère portant sur l'accompagnement à l'autonomie en santé (2017-2021), La Case de Santé, composée d'un Centre de santé de premier recours et d'un Pôle Santé-Droits, met en œuvre des dispositifs et pratiques professionnelles à même de cristalliser les problématiques sociales et sanitaires des populations les plus vulnérables. Pour ce faire, ce centre de santé communautaire s'ancre dans une santé globale, la participation et l'auto-développement des personnes, la lutte contre les inégalités sociales de santé et envisage, selon une visée politique, un changement des rapports sociaux entre professionnels et usagers-patients. La focale d'évaluation du volet recherche se centre ici sur les modalités organisationnelles des dispositifs d'accompagnement pour saisir comment l'exercice coordonné de ses professionnels contribue à construire les conditions favorables à des innovations selon une dynamique ascendante, collective et participative ancrée dans son contexte local et une version démocratique de la santé.

**MOTS-CLÉS** : santé globale, inégalités sociales de santé, accompagnement, exercice coordonné.

DOI: 10.51328/240402

## Introduction

Dans cet article, la focale d'évaluation de l'organisation de la Case de Santé est déployée en trois chapitres analysant : 1/ le contexte et les singularités de ce centre de santé communautaire, son mode d'exercice coordonné et son modèle économique ; 2/ les fondements, valeurs et principes de ses modalités organisationnelles et pratiques professionnelles ; 3/ le volet opérationnel de son projet-pilote articulant santé de premier recours et accompagnement vers l'autonomie en santé via un travail collectif et partagé entre différentes équipes (professionnels, partenaires, usagers-patients et chercheurs).

### 1. Un projet-pilote en contexte particulier

Comme d'autres centres de santé communautaire en France, la Case de Santé poursuit une intention alternative tant en matière d'organisation des soins de premier recours que de gouvernance et de modèle économique. Dans cette section, nous rappelons les traits saillants qui singularisent l'organisation de la Case de Santé et ses pratiques professionnelles.

#### 1.1 Des singularités : santé communautaire, soins de premier recours et Pôle Santé-Droits

Une première singularité de la Case de santé tient au fait qu'elle se définit comme relevant d'une santé communautaire, faisant référence aux valeurs de la promotion de
la santé, de l'éducation populaire et par les pairs et de l'accroissement du pouvoir d'agir en santé des populations. Cette approche s'ancre dans une santé globale, la participation et l'auto-développement des personnes et des communautés, la lutte contre les inégalités sociales de santé (Basson, Haschar-Noé, Honta, 2021) et envisage, selon une visée politique, un changement des rapports sociaux entre professionnels et usagers-patients en lien avec le contexte social (Thomas, 2016). S'attachant à prendre en compte l'ensemble des déterminants sociaux de santé et de répondre à des besoins non satisfaits des habitants d'un territoire donné, la Case de Santé, premier centre de santé communautaire en France, se positionne comme un système ouvert sur son environnement et milite pour une santé de proximité et intégrée. Elle soutient la participation active de ses usagers-patients et l'accroissement de leur savoir et pouvoir d'agir individuellement et collectivement pour améliorer leurs santé, conditions de vie et accès aux droits. Elle fait sienne la notion de « communauté » et ses valeurs de justice sociale, droit à une meilleure santé pour tous, participation et solidarité issues de la déclaration d'Alma Ata, en reprenant la définition qu'en donne l'Organisation mondiale de la santé (WHO, 1978).

Une deuxième singularité est qu'elle se positionne comme un centre de santé de soins de premier recours, premier niveau de contact de l'individu, de la famille ou de la communauté avec le système de santé. Le rapport de l'OMS de 2008, qui clarifie les différences entre les soins « conventionnels » et « soins de santé primaire » approfondit la notion en la définissant comme « un système intégré comprenant différentes lignes de soins articulées entre elles pour répondre aux besoins de la population correspondant à l'esprit d'Alma Ata » (OMS, 2008). Elle confirme ses constituants essentiels : justice sociale, équité, accès universel aux soins, participation des communautés et approches multi et intersectorielles (Crismer, Belche, Van der Vennet, 2016). Ainsi clarifiés, ces constituants caractérisent l'approche et les principes d'organisation des soins de premier recours à la Case de Santé, proches de ceux des Centres de santé intégrés tels que formulés par le Groupe d'étude pour la réforme de la médecine (GERM) (Van Dormael, 1981).

Une troisième singularité concerne la création en 2013 du Pôle Santé-Droits (PSD), seul centre de santé communautaire en France ayant créé en son sein une telle entité fondée sur le souhait de « rendre plus visible ce service social à l'intérieur du centre de santé »<fnref n="1" /> et la nécessité de résoudre les effets sur la santé des difficultés sociales et obstacles que rencontrent ou cumulent les usagers pour accéder à leurs droits, aux soins et à la santé compte tenu de leur faible prise en charge ou suivi par des services médicaux « conventionnels » ou de droit commun (De-sprès et Lombrail, 2020). Ce Pôle Santé-Droits assure un travail social de proximité avec les usagers mais aussi à distance par appel téléphonique selon ses deux missions principales : l'accès aux soins et aux droits sociaux des personnes malades en situation de vulnérabilité sociale, migrantes, handicapées, etc. Il s'est construit une expertise juridique lui permettant d'informer et d'équiper les professionnels externes au centre de santé en charge de leur suivi afin de pallier l'incapacité des services de droit commun à organiser une réponse adaptée aux popula-

tions les plus exposées aux inégalités sociales de santé.

## 1.2 Un travail distinctif dans une structure d'exercice coordonné et intégrée

Pour repérer les spécificités des centres de santé communautaire, un détour sur ce que recouvre la notion d'exercice coordonné s'impose compte tenu de son développement dans les discours institutionnels et politiques publiques selon des formes très variées : centres de santé mono ou pluri professionnels, maisons de santé pluri professionnelles (MSP), équipes de soins primaires ou spécialisés, communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)... censées apporter des réponses « pour améliorer l'accès, la qualité et l'organisation des soins» (art.1)<fnref n="2" />. Cet exercice coordonné « revêt deux dimensions complémentaires » : une coordination « de proximité organisée à l'échelle d'une patientèle » dévolue aux maisons et centres de santé ; une coordination « organisée à l'échelle des territoires » confiée aux CPTS et aux « acteurs de santé qui prennent la responsabilité de s'organiser eux-mêmes » (art.2)<fnref n="3" />.

Cette séparation entre patientèle et territoire, la liberté d'organisation accordée aux professionnels de santé et une focalisation sur l'organisation des soins, interrogent l'articulation pourtant nécessaire du travail social et de santé dans ces structures aux statuts et fonctionnements différenciés et situées à différentes échelles territoriales (Haschar-Noé, 2022). Dans un système de santé marqué par la charte de la médecine libérale de 1927 (Batifoulier, 2012)<fnref n="4" /> et la rupture entre le social et le sanitaire actée lors de la création des Agences régionales de santé (Pierru, 2012), le travail en exercice coordonné peut revêtir des sens très différents voire ambigus pour les professionnels de santé qui s'y engagent (Schweyer, 2010).

Si on peut dégager trois caractéristiques communes entre MSP et centres de santé communautaire - formalisation obligatoire d'un projet de santé, décloisonnement des professions et signature d'un accord conventionnel interprofessionnel - a contrario, les centres de santé communautaire se distinguent sur plusieurs points. Numériquement marginaux<fnref n="5" /> et plus souvent implantés dans des quartiers populaires, leur forme juridique est fréquemment associative, leurs professionnels sont salariés, travaillent en équipes pluri professionnelles, accueillent sans conditions des populations vulnérables malgré des modes de finance-ment peu ajustés à leurs missions.

Ces centres de santé s'inscrivent dans les traits distingtifs d'une approche communautaire à même de cristalliser les problématiques sociales et sanitaires des populations précaires en favorisant leur participation active, des formes d'accompagnement, de mobilisation individuelle et collective et de socialisation politique pour les (in)former (à) et défendre leurs droits, leur accès à la santé, accroître leur autonomie et

<footnote n="1">¹ Pôle Santé-Droits, Rapport d'activités, 2016</footnote>

<footnote n="2">² Arrêté du 9 juillet 2021, Projet d'expérimentation d'innovation en santé / Centres et maisons de santé « participatifs » et son cahier des charges (JORF du 1°août 2021)</footnote>

<footnote n="3">³ Ibidem</footnote>

<footnote n="4">⁴ Le libéralisme médical s'est construit autour de la charte de la médecine libérale de 1927 qui érige certains principes en guide de la pratique médicale : libre choix du médecin et droit de refuser un patient ou de se voir imposer un patient par une caisse d'assurance ; respect absolu du secret médical ; droit à des honoraires pour tout malade ; « entente directe » entre le médecin et le patient qui combat toute idée de tarif imposé ; liberté thérapeutique et de prescription ; contrôle des médecins par les médecins (Batifoulier, 2012)</footnote>

<footnote n="5">⁵ En 2024, on compte en France 9 Centres de santé communautaire et 2 500 Centres de santé dont 582 sont pluriprofessionnels.</footnote>
capacités d'agir sur leurs conditions de vie et retourner les stigmatisations dont elles font l'objet » (Haschar-Noé, 2022).

Ainsi, déjouer la fabrique sociale des inégalités de santé constitue le chantier prioritaire de la Case de Santé et de ses professionnels engagés dans une médecine et une santé sociales (Vezinat, 2019).

## 1.3 Un modèle économique à renforcer

Les expérimentations auxquelles participe la Case de Santé visent à aboutir à la reconnaissance institutionnelle du bien-fondé de ses pratiques, à plaider pour un mode de rémunération plus adapté et un modèle économique renforcé. En effet, le modèle dominant du paiement à l'acte engendre une situation potentiellement délétère pour ses patients vulnérables mais aussi pour la Case de Santé qui intègre le travail social dans le travail en santé en privilégiant une médecine sociale (Pitti, 2021) et collaborative (Vezinat, 2019) et le travail coordonné de ses 27 salariés<fnref n="6" />.

Pour pallier un déséquilibre financier rendant difficile sa capacité à financer d'autres activités sociales et juridiques pour ses usagers, la Case de Santé a opté pour une stratégie d'augmentation des postes de médecins car le nombre de ses usagers ayant fortement augmenté, tant sur le recours aux soins que sur le traitement social<fnref n="7" />, elle atteint son point de saturation. Ses modalités de financement multiples et aléatoires lui imposent une double contrainte financière : ses activités médicales sont moins rémunératrices compte tenu du temps long accordé à l'accueil et aux consultations de publics précaires, mais aussi de la contribution des professionnels de santé aux dispositifs participatifs et à la coordination interprofessionnelle ; ses charges sont plus élevées pour les besoins en personnels et en locaux afin d'assurer des activités non prises en charge par l'assurance maladie (médiation, accueil, accompagnement individuel et collectif). Ainsi, pour équilibrer son budget, elle doit recourir à un financement subventionnel non pérenne, coûteux en temps de travail, longuement négocié ou obtenu de haute lutte avec les institutions sanitaires publiques (ARS, Conseil départemental, CPAM), les fondations et les collectivités territoriales.

Suite à l'article 51 de la Loi de financement de la sécurité sociale de 2018, une réflexion sur la construction d'un modèle économique pérenne et soutenable a été engagée par la puissance publique. Elle se concrétise dans l'expérimentation d'un paiement forfaitaire en équipe de professionnels de santé en ville (PEPS)<fnref n="8" /> suivie d'un projet « d'innovation en santé » pour « les centres et maisons de santé participatifs » visant à tester en conditions réelles, un nouveau modèle économique. Ces expérimentations constituent une fenêtre d'opportunité pour développer une offre de soins et de santé intégrée qui ne la fractionne pas en fonction des métiers et favorise l'intégration des différents soins dans une réponse globale

et ajustée aux situations et conditions de vie de personnes défavorisées. Ces initiatives ne sont toutefois pas dénuées d'ambivalence et de limites (Ménard, 2019) quant aux modifications de l'organisation d'ensemble d'un système de santé participant à la (re)production des inégalités et sa capacité à corriger les asymétries sociales et territoriales de santé (Duvoux, Vezinat, 2022).

# 2. Les fondements des choix organisationnels et des pratiques professionnelles

Dans cette section, nous abordons les valeurs et principes organisationnels et professionnels qui président au fonctionnement général de la Case de Santé pour, dans la section suivante, déployer comment ces valeurs et principes s'actualisent dans la mise en œuvre de son projet d'accompagnement à l'autonomie en santé.

## 2.1 Valeurs et principes d'une communauté professionnelle

L'organisation de la Case de Santé et le travail de ses 27 professionnels repose sur des valeurs regroupant trois principes originels - un fonctionnement en autogestion, un travail en inter professionnalité avancée et des rapports sociaux égalitaires – soutenant ainsi une version démocratique et solidaire de la santé fondée sur l'action collective. En attachant une grande importance aux effets inégalitaires des relations entre professionnels et usagers et à la contribution du système de santé à la (re)production des inégalités (Pitti, 2021), la dimension relationnelle tient une place centrale dans l'organisation du travail et des pratiques professionnelles à la fois entre professionnels, usagers-patients et partenaires selon les ressources de son environnement.

Incorporant dans leurs pratiques les déterminants sociaux et les inégalités de santé appréhendées « à l'aune des rapports de domination qui traversent le champ de la santé et le monde social plus généralement » (Gelly, Mariette, Pitti, 2021), les professionnels poursuivent une double perspective : l'une « correctrice qui travaille sur les causes et opère en amont des inégalités » et l'autre « réparatrice [...] en aval pour limiter leurs effets » (Vezinat, 2021). Les professionnels se qualifient fréquemment de polyvalents car, au-delà de leur métier - médical, social, paramédical, médiation, administratif, juridique - ils étendent leurs domaines d'intervention à l'ensemble des déterminants sociaux via un exercice coordonné et intégré.

Ce qui fait communauté entre ces professionnels repose sur le rejet d'un exercice solitaire et libéral de la médecine, leur résistance au gouvernement et à la normalisation des conduites de santé (Honta, Basson, Jaksic et al., 2018), leur préférence pour le salariat, le désir de travailler en équipe pluri professionnelle, de rompre avec les rapports de domination en égalisant et en « humanisant » les relations aux usagers, d'agir au plus près de leurs besoins : « on est là pour les gens et pas pour en profiter »<fnref n="9" />, d'éviter une surmédicalisation en adaptant les protocoles de soins et des prescriptions raisonnées. Leurs parcours sont marqués par des expériences de travail parfois « mal vécues » dans des structures de soins et la recherche de modèles alternatifs pour agir auprès des personnes et communautés les plus démunies et lutter contre les

<footnote n="6">⁶ En 2021 : cinq médecins généralistes, deux psychologues, une sage-femme, cinq assistants de service social, cinq médiatrices en santé, trois membres du Pôle de coordination administrative et financière, quatre accueillants, un coordonnateur de projet et un agent d'entretien, auxquels s'ajoutent des stagiaires, des internes en médecine générale et des juristes bénévoles.</footnote>

<footnote n="7">⁷ La Case de Santé passe de 1450 personnes reçues en 2014 à 3200 en 2021 soit une augmentation de la file active de 120 %.</footnote>

<footnote n="8">⁸ Arrêté du 30 décembre 2020 modifiant l'arrêté du 19 juin 2019 relatif à l'expérimentation nationale d'un paiement en équipe de professionnels de santé en ville et fixant la liste des structures autorisées à participer à l'expérimentation à partir de 2019 (JORF du 12 janvier 2021).</footnote>

<footnote n="9">⁹ Extraits d'entretien avec des médecins de la Case de Santé.</footnote>
inégalités sociales de santé. En rapport avec leur socialisation militante – politique, familiale et/ou professionnelle - tous et toutes ont été ou sont engagés dans des organisations de solidarité en France ou à l'étranger et constituent une « minorité active » (Mariette, 2021) défendant une médecine attentive à la question sociale et une approche communautaire de la santé. Cette dimension militante s'accompagne d'une éthique du travail « bien fait » et d'une professionnalité étendue. Militantisme et professionnalité se traduisent, selon les propos recueillis auprès de ces professionnels, par une double exigence : d'une part, « être irréprochables et rigoureux dans toutes nos pratiques », condition d'une reconnaissance à « juste titre » par les institutions publiques de santé ou l'assurance maladie du travail mené et, d'autre part, afin « de ne pas décevoir nos usagers en tenant nos engagements pour défendre l'accès à la santé et aux droits » de tous et toutes.

## 2.2 Fondations de l'organisation et pratiques professionnelles

Les valeurs et principes sur lesquels s'appuie cette communauté professionnelle permettent de saisir les fondations de son organisation et de ses pratiques professionnelles

### 2.2.1 Une organisation auto gestionnaire –
L'organisation générale de la Case de Santé est bâtie, dès sa création, sur un principe d'autogestion. Cette organisation s'actualise dans des statuts égalitaires entre professionnels, des rapports non hiérarchiques entre les différents salariés et un Pôle de gestion administratif et financier non directif se positionnant au service des équipes opérationnelles<fnref n="10" />. Ce principe d'autogestion s'appuie sur une distribution des tâches et des responsabilités dans les différentes équipes professionnelles des trois Pôles que compte la Case de Santé – Santé, Social-Droits, Administratif et Financier – pour développer leur autonomie et former les équipes à l'autogestion.

Des réunions de gestion hebdomadaires puis mensuelles sont organisées auxquelles participent tous les salariés. Elles constituent un cadre collectif et démocratique de mise en débat leur permettant de prendre les décisions sur les orientations stratégiques, dispositifs opérationnels, sollicitations et actions diverses à mener concernant le fonctionnement et le versant opérationnel du projet de la Case de Santé. Pour s'adapter à la croissance du nombre de salariés et de patients et préparer les décisions collectives, des distributions de « mandats » sont proposées à des commissions thématiques composées en « mixant des salariés des différentes équipes (accueil-lants, soignants, travailleurs sociaux, médiateurs ». Ces « tripodes » réunissant hebdomadairement trois à quatre salariés de chacun des trois Pôles, sont ainsi chargés de travailler sur une question, un thème ou un problème à étudier, de recueillir des informations, de proposer des réponses, des solutions ou des actions afin de les mettre en débat et d'équiper les prises de décisions collectives lors des réunions de gestion. Ces distributions de tâches et de responsabilités sont renouvelées en permanence selon les thèmes abordés, afin que tous les salariés puissent consolider leur autonomie professionnelle et se former à l'autogestion.

### 2.2.2 Un travail en inter professionnalité pour un exercice coordonné et intégré –
Les relations entre salariés aux « métiers » différents sont marquées par un travail en inter professionnalité articulant un suivi social, médical et juridique des personnes et communautés accompagnées afin d'apporter des réponses aux différents types de difficultés et obstacles que celles-ci rencontrent dans leurs parcours de vie pour accéder à leurs droits et à leur santé. Il s'agit en priorité d'assurer la continuité des parcours des usagers-patients fondée sur une approche de santé résolument globale et mise en pratique par des équipes pluri professionnelles travaillant en exercice coordonné et intégré via de nombreux dispositifs ajustés aux situations des personnes et communautés.

En partant des besoins et demandes des usagers, ce travail interprofessionnel est aussi exercé en équipes mono professionnelles de médecins, de travailleurs sociaux, de médiateurs, d'agents administratifs, chacune d'entre elles ayant selon ses missions, une autonomie relative et des savoirs et compétences spécifiques dans un ou plusieurs domaines juridiques, sociaux, médicaux ou gestionnaires.

Différents autres dispositifs consolident et soutiennent ce travail collectif et interprofessionnel comme le partage permanent des informations et du suivi des trajectoires médicales et sociales des usagers-patients via des outils numériques et serveurs dédiés et sécurisés ; des échanges matinaux quotidiens sur les cas des personnes accueillies le jour même ; la co-construction de formations professionnelles délivrées en interne et en externe. Si l'objectif central de ce travail collectif et interprofessionnel vise à ce « qu'il aboutisse à l'autogestion de la structure par les salariés », il est constamment formalisé, partagé, questionné et reformulé afin d'ajuster la pertinence des dispositifs au regard des situations respectives des usagers et des contextes locaux tant sanitaires que sociaux.

### 2.2.3 Des rapports sociaux égalitaires et une dimension relationnelle centrale –
Au sein de la Case de Santé, la dimension relationnelle entre les professionnels et entre ces derniers et les usagers-patients occupe une place centrale dans son organisation et ses pratiques professionnelles. Celles-ci reposent sur un principe égalitaire et un mode collaboratif du travail de santé menés par les salariés avec la participation des habitants, usagers ou patients accueillis.

Entre professionnels, les relations sont horizontalisées entre les différents corps de métier, pour construire des relations se détachant des rapports de domination et des hiérarchies existantes entre les différentes professions médicales, para médicales, médico-sociales, sociales, administratives. Leurs rapports aux usagers-patients s'organisent selon des principes égalitaires leur redonnant toute leur place en mettant en œuvre « des principes transformant la place des patient-e-s et la relation aux soignants-e-s, produisant un mode coopératif de travail en santé où la personne est en situation de comprendre et d'opérer des choix »<fnref n="11" />.

Selon une logique de sollicitation et non seulement de sollicitude (Paul, 2012), les relations entre professionnels et usagers-patients se fondent sur un accueil inconditionnel et un travail d'accompagnement social et en santé collaboratif, individuel et collectif au long cours. La disqualification et l'étiquetage des publics en situation de vulnérabilité ont pour conséquence le refus de les

<footnote n="10">¹⁰ Les extraits de cette section sont issus d'un séminaire de travail entre l'équipe du projet-pilote et l'équipe recherche, et d'un entretien avec le coordonnateur du pôle administratif et financier (mai 2018).</footnote>

<footnote n="11">¹¹ Ibidem</footnote>
traiter comme sujets « n'ayant pas voix au chapitre [...] et cantonnés au rôle de bénéficiaires » (Tourette-Turgis, Thievenaz, 2012). À l'inverse, suivant le postulat que les usagers-patients ont des compétences pour prendre des décisions les concernant et autogérer leur santé, les professionnels de la Case de Santé sollicitent leur participation active et leur collaboration pour coconstruire des prises en charge et des accompagnements « au cas par cas », ajustés à leurs besoins, conditions de vie, dispositions et ressources propres. Tous les professionnels pratiquent un accueil inconditionnel, positif, bienveillant et sans jugement des personnes, refusant de les estimer comme responsables de leur état de santé et conditions de vie.

Enfin, se définissant comme un système ouvert sur son environnement, la Case de Santé vise à mobiliser les ressources et à construire des partenariats conventionnés avec des acteurs ou institutions agissant sur ses territoires d'interventions. Aller vers les professionnels de différents secteurs, présenter et expliquer la démarche de santé communautaire aux acteurs institutionnels mais aussi aux habitants, solliciter leur collaboration, rechercher des complémentarités avec des partenaires associatifs ou autres aux missions et valeurs proches de celles de la Case de Santé, engager une dynamique collective et territorialisée pour agir sur la santé des populations en sont les principaux ingrédients. Comme dans toute négociation susceptible de déboucher sur un partenariat stabilisé, la Case de Santé « doit [aussi] composer avec un jeu complexe d'arrangements et de contingence entre une multitude d'acteurs aux pratiques et aux intérêts variés parfois difficiles à concilier » (Basson, Haschar-Noé, Lang et al., 2021).

### 3. Le volet opérationnel du projet-pilote : une organisation en équipes

L'originalité de la Case de Santé tenant à l'articulation entre une structure de santé de premier recours et un dispositif d'accompagnement vers l'autonomie en santé, implique la participation d'agents de médiation en santé et de groupes de pairs dans une dynamique de santé communautaire selon une logique multidimensionnelle visant un territoire ou une thématique impactant la santé. L'architecture du dispositif organisationnel pour la mise en œuvre du projet-pilote vise à multiplier les « portes d'entrée pour les personnes concernées et de travailler les passerelles et les interactions entre différents espaces » (Haschar-Noé et al., 2022). L'organisation du volet opérationnel du projet-pilote a donc consisté à cadrer, déployer et animer différents espaces d'interactions entre les professionnels de la Case de Santé, l'équipe du projet-pilote, les partenaires territoriaux, les groupes d'usagers-patients et l'équipe de chercheurs en charge du volet recherche-évaluation.

#### 3.1. L'équipe du projet-pilote : un travail collectif et partagé

L'équipe du projet-pilote dédiée à la mise en œuvre de cette expérimentation, est composée du coordonnateur du pôle administratif et financier, d'une chargée de projet et d'équipes de médiateurs et médiatrices en santé. En 2017, la mise en place initiale de la première équipe de médiation dans le quartier d'implantation de la Case de Santé consiste à définir collectivement les bases de

son fonctionnement, les rôles de chacun et chacune et l'organisation du travail autour de deux pôles d'activités : l'accueil au centre et les missions de médiation, leur coordination étant assurée par la chargée de projet et le coordonnateur lors de réunions hebdomadaires. Celles-ci permettent un suivi, une réflexion et un ajustement des actions en cours, la préparation et l'organisation de nouveaux dispositifs, l'analyse des situations et des pratiques, la coordination avec les autres équipes opérationnelles, la gestion des moyens, etc.

Le travail engagé par l'équipe de médiation pour la construction et la mise en œuvre de nouveaux dispositifs de médiation est porté en collaboration pluri professionnelle lors des réunions de travail pluri-hebdomadaires. Si besoin, d'autres professionnels des trois Pôles de la Case de Santé (Santé, Social-Droits, Administratif) viennent en appui pour la conception des dispositifs. Tous les professionnels de la Case de Santé sont régulièrement informés des avancées du projet-pilote sur un serveur interne via des navettes mensuelles ou bimensuelles. Ces informations sont aussi présentées chaque trimestre lors des réunions de gestion de la Case de Santé permettant ainsi de suivre le projet et de définir son pilotage et ses orientations. Une « boîte à outils » est créée pour développer des interactions entre tous les professionnels et l'équipe du projet et un dossier électronique interne met à disposition en continu les documents de suivi et un espace de dialogue avec la possibilité, pour tous les professionnels, d'y déposer des questions, remarques ou suggestions.

En 2018, une réorganisation de l'équipe projet permet le recrutement de trois nouveaux postes de médiation afin de lancer la mise en œuvre du projet-pilote dans un second quartier toulousain. Des modifications sont apportées selon une démarche « métier » engagée dans laquelle deux voies de professionnalisation de la médiation en santé sont explorées : une voie « paire » et une voie « professionnelle » (Haschar-Noé, Basson, 2022). L'équipe de médiation est alors détachée des postes d'accueil pour se consacrer exclusivement aux conceptions et mises en œuvre des dispositifs du projet-pilote ; cette équipe est alors intégrée et participe aux réunions quotidiennes de coordination pluri professionnelle avec les professionnels du centre de santé et du Pôle Santé-Droits afin de coordonner leur travail de médiation avec les situations individuelles, médicales et sociales des usagers-patients qu'ils et elles suivent ou accompagnent. Cette collaboration se poursuit avec le Pôle Santé-Droits autour d'études de cas présentées par l'équipe de médiation et des séquences d'analyse des pratiques afin de renforcer leurs capacités d'interventions sur des situations parfois complexes au plan juridique. Ces modifications organisationnelles renvoient au projet général de la Case de Santé œuvrant pour un exercice coordonné faisant toute sa place à la médiation en santé en l'intégrant dans les soins de premier recours (Haschar-Noé, 2022 ; 2023).

Cette organisation est confirmée et consolidée afin de mieux ajuster les objectifs aux contextes très différents de ces deux quartiers plus ou moins favorables à la mise en œuvre de dispositifs de médiation en santé. Pour organiser ce travail collectif mené en continu, deux temps de coordination hebdomadaires sont dédiés à l'équipe de médiation : l'un autour de l'organisation et de la conduite du projet et l'autre, autour de situations d'accompagnement et d'analyse collective des pratiques
professionnelles<fnref n="12" />. Une autre modification organisation-
nelle tient à la présence des médiateurs et médiatrices en
zone d'accueil du centre pour soutenir les accueillants,
proposer une régulation complémentaire des usagers-
patients et mettre en place une permanence médiation
trois demi-journées par semaine.

## 3.2. Les comités de projet : informations et échanges avec des partenaires territoriaux

Le projet-pilote a donné lieu à la création de Comités de projet, instances d'information et de débat avec des acteurs de proximité. Ils rassemblent, deux fois par an, des partenaires intéressés par la mise en œuvre du projet-pilote ainsi que des institutions directement concernées. En visant et en mobilisant des acteurs et institutions locales, ces comités permettent :

la participation des usagers, des partenaires et des insti-
tutions au suivi du projet-pilote ; de rendre visible cette ex-
périmentation et les avancées de la recherche interventionnelle ;
d'enrichir le travail de l'équipe projet-pilote en amont des
décisions et réorientations éventuelles prises par le comité de
pilotage garant du respect du projet<fnref n="13" />.

Ces Comités animés par l'équipe du projet-pilote, sont
suivis régulièrement sur une durée de cinq ans par une
vingtaine de personnes : parmi elles, des représentants
de l'ARS, du Service communal d'hygiène et de santé
de la mairie de Toulouse, de l'Observatoire régional de
santé, de l'Institut régional d'éducation et de promotion
de la santé, des élus du Conseil départemental, de la direc-
tion d'un Centre social de quartier, de la Caisse primaire
d'assurance maladie, de la Fédération des acteurs de la
solidarité (FAS), de la Plateforme santé-précarité d'un
hôpital toulousain, des groupes d'usagers-patients partic-
ipant ou animant des ateliers collectifs, l'équipe de médi-
ation ainsi que celle des chercheurs du volet recherche-
évaluation.

Moment d'échanges et de débats entre les participants,
ces Comités de projet sont organisés en trois temps : un
premier temps d'information sur le projet-pilote ; un deux-
ième temps de présentation détaillée des actions réalisées ;
un troisième temps d'auto-analyse critique du projet via
les évaluations quantitatives et qualitatives des disposi-
tifs, afin de dégager les difficultés rencontrées, les freins à
lever ou les leviers à mobiliser et d'envisager des perspec-
tives d'amélioration. Ainsi, lors de chacun des Comités,
des échanges nourris entre participants portent sur dif-
férentes dimensions allant des fondements du projet-
pilote et de la pertinence de ses principes d'intervention,
aux aspects opérationnels et concrets des actions et aux
perspectives partenariales qui pourraient être construites.

## 3.3 Des séminaires collaboratifs de travail : équipes « projet-pilote » et « recherche-évaluation »

Un espace particulier de coordination et d'échange a été
mis en place par la Case de Santé pour associer l'équipe
du projet-pilote et celle du volet recherche-évaluation.
De manière à créer les conditions favorables aux choix
d'une recherche interventionnelle en santé des popula-
tions (RISP) (Potvin, Di Ruggiero, Shoveller, 2013) et
à l'accompagnement de l'évaluation des trois axes du
projet-pilote, la démarche et les méthodes retenues ont été

coconstruites par les deux équipes. Elles combinent une
démarche interdisciplinaire mobilisant quatre sciences
sociales (sociologie, science politique, épidémiologie et
santé publique) et une recherche évaluative et qualita-
tive ancrée dans une visée « collaborative, partenariale
et compréhensive entre les deux équipes » (Haschar-Noé
et al., 2022). Les quatre focales d'évaluation des actions
menées<fnref n="14" /> ont permis de multiplier les angles et niveaux
d'analyse, de croiser les regards disciplinaires et de choisir
les critères pertinents pour chacune d'elles. Ces critères
s'appuient sur : les principes d'actions et caractéristiques
spécifiant la construction de dispositifs ; leurs conceptions
théoriques, modes d'organisation et mises en œuvre pra-
tiques ; les formes d'accompagnement mobilisées ; leur
transférabilité dans d'autres quartiers ; les valeurs, com-
pétences et éléments constitutifs du travail de santé mené
par les professionnels et les usagers-patients ; les effets sur
leur autonomisation en santé, leur accès à la prévention
et aux soins, l'accroissement de leur « empowerment »
individuel et collectif, de leur niveau de littératie en santé
visant la réduction des inégalités sociales de santé.

Il s'agissait ainsi de produire des connaissances sci-
entifiques sur de nouvelles façons de « faire de la santé
publique » (Fassin, 2008) en mobilisant et analysant une
démarche communautaire en santé et ses effets pour
agir contre les inégalités sociales de santé (Déjou, Hubin,
Vanexem, 2016) mais aussi partager et diffuser ces con-
naissances aux structures, professionnels et institutions
travaillant pour soutenir une approche en santé globale
et intégrée.

Ce travail collaboratif a pris la forme de séminaires
de recherche organisés toutes les trois semaines pendant
les cinq années du projet. Ils comportent un premier
temps d'échanges et d'informations générales sur le cours
du projet-pilote, suivi d'un temps d'organisation de la
recherche sur les orientations et dispositifs mis en œuvre
ou en projet, et d'un temps de réflexion sur des théma-
tiques à explorer, notions ou concepts à préciser, méth-
odes d'interventions et de recherche, résultats et analyses
proposées, etc. En suivant l'avancée du projet et les ques-
tions qu'il pose tant au plan opérationnel que scientifique,
les 37 entretiens réalisés par l'équipe de recherche avec les
professionnels de la Case de Santé, les patients-usagers
et les partenaires engagés dans le projet-pilote, la collabo-
ration a consisté en des échanges croisés pour nourrir les
analyses issues, d'une part des travaux et documentations
de l'équipe du projet-pilote et, d'autre part, des travaux
et articles de chercheurs sur la médiation, la santé com-
munautaire, la fabrique des inégalités sociales de santé,
les postures d'accompagnement, etc.

Enfin, dans un autre registre, la Case de Santé et
l'équipe du projet-pilote ont ouvert des espaces de co-
ordination partenariale dans deux directions : d'une part,
dans l'axe formation professionnelle via la construction
d'un référentiel métier de la médiation en santé de pre-
mier recours pour des professionnels souhaitant se former
sur ces sujets et, d'autre part, des espaces partenariaux ori-
entés « terrain » pour échanger et consolider les pratiques
professionnelles (Haschar-Noé et al., 2022).

<footnote n="12">¹² La Case de Santé, Rapport d'activités CPOM 2021-2022, février 2022.</footnote>

<footnote n="13">¹³ Compte rendu du Comité de projet « accompagnement à l'autonomie en santé » n°1 du 17 décembre 2017.</footnote>

<footnote n="14">¹⁴ 1. Effets de l'accompagnement vers l'autonomie en santé des patients.
2. Modalités organisationnelles et dimensions d'innovation sociale des dispositifs. 3. Conditions favorables et freins à leur transférabilité. 4. Médiation en santé, pratiques, postures professionnelles et formation des médiateurs et médiatrices.</footnote>
## Conclusion

Les modalités organisationnelles de la Case de Santé constituent à la fois un système d'innovation sociale, territorialisé, inclusif et participatif. Si la notion d' innovation sociale est polysémique et recouvre des conceptions et démarches différentes, celles privilégiées par les professionnels de ce centre de santé communautaire s'inscrivent dans les approches portées par des chercheurs ou acteurs de l'économie sociale et solidaire (ESS) qui considèrent que l'innovation sociale est susceptible de porter les gers-mes d'une transformation sociale et soutenable centrée sur la participation de parties prenantes multiples et sur la démocratie dans les territoires (Richez-Battesti, Pettrela, Vallade, 2012).

A la Case de Santé, il s'agit d'innovations sociales entreprises par le bas à partir des besoins des usagers, entendues comme des initiatives locales, ascendantes, non gouvernementales, à visées expérimentales et prenant appui sur des processus collectifs fondés sur l'association des parties prenantes et leur participation (Bouchard, 2006 ; Haschar-Noé, Lang, 2017). En visant à répondre à des besoins sociaux non satisfaits ou non encore perçus par le marché, l'État ou tout autre acteur collectif (Hillier, Moulaert, Nussbaumer, 2004), ces innovations s'inscrivent dans une perspective de changement des rapports sociaux et des arrangements institutionnels mais aussi de renforcement des capacités d'agir des personnes selon une logique participative et coopérative entre acteurs ancrés dans un même territoire d'action (Richez-Battesti, Pettrela, Vallade, 2012). Ainsi, le projet de la Case de Santé comporte-t-il des caractéristiques communes aux espaces favorables aux innovations sociales (Grenier, Denis, 2017) - dans leur triple dimension sociale, sociétale et organisationnelle - en se distinguant notamment des pratiques libérales dominantes en santé, en décloisonnant les frontières professionnelles entre les mondes de la santé, du social, du juridique et du politique, en s'appuyant sur une ingénierie méthodologique et collective fortement instrumentée et en consolidant ses liens avec un environnement qu'il s'agit de modifier pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé (Haschar-Noé, Basson, 2019).

Pour les professionnels interrogés plusieurs éléments d'évaluation de son organisation et modes de fonctionnement se combinent. L'organisation en deux entités - Centre de santé de premier recours et Pôle Santé-Droits - leur confère la capacité à penser les interventions en santé en lien avec les questions sociales, juridiques et politiques. La Case de Santé cumule des singularités car elle est à la fois : un système de proximité, territorialisé au cœur de deux quartiers populaires toulousains ; un système inclusif qui pratique l'accueil inconditionnel et l'accompagnement de personnes situées aux marges du modèle traditionnel de prise en charge ; un système participatif qui privilégie l'éducation populaire et la mobilité de ses usagers ainsi que l'investissement du débat et de l'espace publics ; un système interprofessionnel et intersectoriel caractérisé par une double coordination, interne entre tous les métiers et externe avec ses partenaires ; enfin, un système basé sur des rapports égalitaires à dimension coopérative entre soignants et soignés (Basson, Haschar-Noé, Lang et al., 2021).

Les publics accueillis et accompagnés par la Case de Santé sont en majorité des « sans quelque chose » : sans

logement, sans papiers, sans droits, sans famille, sans accès à la santé, sans revenus, sans travail... qui vivent le plus souvent dans des conditions précaires et parfois indignes. Autant de réalités rencontrées par les professionnels qui n'envisagent pas leur travail comme un simple supplément d'âme à la santé publique mais comme des façons d'agir innovantes pour atteindre des populations auxquelles le système de santé ne peut accéder, qu'il ne prend pas ou peu en compte, voire qu'il ignore ou rejette.

Cependant, deux problèmes centraux sont avancés par l'équipe professionnelle et constituant autant de blocages, de résistances ou de freins au déploiement de ces centres de santé communautaire : la domination de l'exercice isolé de la santé versus un service collectif, coordonné et intégré mobilisant différents métiers autour d'usagers cumulant des difficultés ; le maintien de la libre installation des professionnels de santé qui participe à l'extension des déserts médicaux urbains ou ruraux et favorise des effets de concurrence économique entre territoires pour les attirer.

L'innovation sociale portée par les centres de santé communautaire nommés « participatifs » s'inscrit dans un système d'innovation localisé, au sens d'organisation des coopérations entre acteurs d'un même territoire qui prennent place dans un terreau politique, social, culturel plus ou moins fertile ou hostile (Richez-Battesti, Pettrela, Vallade, 2012). On peut aussi avancer, que la diffusion et l'institutionnalisation de ces centres vont dépendre des relais existants et des rapports de force du fait que « l'innovation sociale est intimement liée aux conditions sociales, institutionnelles et matérielles dans lesquelles elle prend place » (Hillier, Moulaert, Nussbaumer, 2004). Le contexte économique et social mais aussi les formes de gouvernement sanitaire des populations peuvent ainsi être plus ou moins favorables à leur développement. Pour passer du stade de l'expérimentation à sa diffusion et à sa généralisation, le défi serait donc d'articuler l'innovation sociale ascendante et participative aux politiques publiques menées aux différents échelons de pouvoir afin que cette innovation sociale soit reconnue, difusée et consolidée, tant au plan politique qu'économique, pour couvrir l'ensemble des missions sanitaires et sociales que ces centres de santé communautaire mettent en œuvre auprès des populations les plus fragiles pour une plus grande équité en santé.

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