PRISE EN CHARGE DES DIFFICULTES RESSENTIES PAR LES FEMMES
PENDANT L'ALLAITEMENT

Evaluation des Connaissances des Internes de Médecine Générale de Picardie

Thèse pour le Diplôme d'Etat de Docteur en Médecine

Spécialité : Médecine Générale

Présentée et soutenue publiquement

Le 01 Juillet 2024 par

Heershan HARNARAN

Né le 24 Septembre 1989 à Port Louis, Ile Maurice

Devant le jury composé de :

Président du Jury : Monsieur le Professeur Pierre TOURNEUX

Membres du Jury :

* Madame le Professeur Karen CHARDON

* Madame le Docteur Lydia MONTES

Directeur de thèse : Madame le Professeur Amélie SELLIER PETITPREZ
Remerciements

A mon président du jury,

Monsieur le Professeur Pierre TOURNEUX

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Pédiatrie

Chef de service des soins intensifs de néonatalogie et de médecine néonatale

Pôle « Femme – Couple – Enfant »

Merci de m'avoir fait l'immense honneur de siéger à la présidence de mon jury de thèse. J'espère
que vous trouverez ce travail agréable. Je vous présente, Cher Professeur, l'expression de ma
profonde gratitude et le témoignage de ma haute considération.
Remerciements

A mes juges,

Madame le Professeur Karen CHARDON

Professeur des Universités

Université de Picardie Jules Verne

Je vous remercie de l'immense honneur que vous me faites en participant à mon jury de thèse. Je
vous présente, Chère Professeur, l'expression de ma considération respectueuse.
Remerciements

A mes juges,

Madame le Docteur Lydia MONTES

Praticien Hospitalier

Hématologie

Centre Hospitalo-universitaire Amiens Picardie

Lydia, je prends quelques minutes pour te remercier du fond du cœur pour ta participation en tant que membre du jury de ma thèse. Ta confiance et ton encouragement m'ont beaucoup aidé dans ma progression et la rédaction de ce travail. J'espère que ce travail sera à la hauteur de tes attentes. Encore une fois, je te remercie pour ton soutien et ta présence.
Remerciements

A ma directrice de thèse,

Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ

Professeur Associée

Directrice du Département de Médecine Générale

Amélie, merci d'avoir accepté de diriger ce travail de thèse. Je suis reconnaissant pour l'intérêt immédiat que tu as porté pour le sujet, ta disponibilité malgré ton emploi du temps très chargé, ta bienveillance et ton investissement lors de l'élaboration de ce travail. Je te prie de trouver ici l'expression de mon profond respect et de mes remerciements les plus sincères.
Remerciements

A ceux qui ont contribué à ce travail

Dr Oumashankar Nunkessore (Vicky) : Quinze ans qu'on se connaît et quinze ans que tu as toujours répondu présent quand j'avais besoin de toi. Frère pendant les périodes difficiles, Ami lors des célébrations, Témoins à mon mariage ... et maintenant, une fois de plus, tu es présent à me soutenir pour ce travail. Mille mercis d'avoir été et de toujours être présent à mes côtés.

Dr Amélie Luysch (Amy) : On s'est rencontré à Lille mais on s'est vraiment connus à Amiens, côte à côte dans l'adversité. Tes encouragements et tes conseils lors de nos appels réguliers m'ont beaucoup aidé à l'aboutissement de travail. Malgré la distance, je te remercie de faire partie de ma vie.

Laurène : Tu étais ma première collègue à Amiens. Au fil du temps, avec les gardes, les trajets et les déjeuners passés ensemble, tu es vite devenue une très bonne amie. Merci pour ton aide et surtout merci d'avoir joué les cobayes pour la conception de mon questionnaire.

Dr Anne Sweertvaegher : Merci pour ta bienveillance et pour tes conseils, que ce soit en stage pour la prise en charge des ptits lous, ou pour mon questionnaire de thèse.

Madame Emmanuelle Fauchois : Tu as su faire preuve de beaucoup de patiente alors que je n'étais probablement pas le plus facile des internes à gérer dans le service. Je te remercie pour ta bienveillance et pour ton aide pour l'élaboration de mon questionnaire.

Madame Jennifer Moitrel (Jenny) : Tu as été présente pour nous et tu nous as accompagnés, avec Alexis, pour les étapes de nos vies. Amie, confidante, témoins au mariage et maintenant, consultante pour la thèse. Merci d'avoir été, et de toujours être présente pour nous.
Remerciements

A ma famille à Maurice : merci pour vos encouragements et d'avoir été présents tout le long de
mon cursus, à me pousser à poursuivre des rêves que je pensais impossibles.

A ma belle famille : merci pour votre soutien et vos encouragements pendant mes études,
l'internat et pour ce travail de thèse.

Les brothers de Lille : Ashvin, Kevin et Vicky. A toutes nos soirées passées avec les cours du Dr Mynus. Merci pour votre soutien pendant mes études.

Med G family : Benji, Bruce et Diane pour le soutien et les conseils pour la thèse, l'internat et l'exercice.

A mes amis Lillois, spécialement Camille, Elodie et Gaël. Merci pour votre soutien et votre encouragement pendant mes études.

A Julie, merci d'être présente pour nous et de stresser à ma place avec les délais. Ton stress et tes encouragements m'ont bien poussé à aboutir ce travail.

A Laurent, merci pour ton soutien et ton accompagnement depuis mon arrivée en France jusque maintenant.
Remerciement :

A mes parents :

Merci pour votre soutien éternel.

Vous m'avez accompagné depuis le tout début, encouragé à poursuivre mes ambitions et mes rêves. Merci pour la confiance que vous m'avez accordé. Vous êtes la base solide qui m'a permis de viser les étoiles.

A mon papa : merci d'avoir toujours été présent, à m'avoir accompagné pendant mes études, à m'avoir poussé à donner le meilleur de moi-même et à devenir le perfectionniste que je suis aujourd'hui.

A ma maman : merci d'avoir été présente depuis le début, d'avoir été maman, amie, confidente et critique selon ce dont j'avais besoin.

Sans vous deux, rien de tout ça n'aurait été possible. Encore un grand merci pour votre amour et votre soutien inconditionnel pendant toutes ces années.
Remerciement :

A mes rayons de soleil : Laura et William

Vous avez été l'inspiration derrière ce travail.

**Laura**, ma chérie chou, tu as toujours été présente à m'encourager, à me pousser, à me harceler pour que je travaille. Tu as le don de me stresser, m'énerver, me frustrer mais je n'imagine pas ma vie sans toi. Ta bienveillance, ta gentillesse, ta générosité et surtout ton étincelle de folie m'encouragent à donner le mieux de moi-même. Ces quelques lignes ne suffisent pas à illustrer ton importance dans ma vie et l'influence que tu y portes, mais sache que sans toi, ton amour, et ton soutien, rien de tout ça n'aurait été possible.

Je t'aime.

**William**, mon petit Deeshou, tu ne le sais pas encore, mais c'est grâce à toi que papa a eu l'idée de cette thèse. Tu es ma source d'inspiration quotidienne. Je n'imagine pas ma vie sans toi.

Je t'aime très fort mon petit cœur.
A la mémoire de KBS. Tu as cru en moi et m'a encouragé alors que même moi je n'y croyais pas.
J'aurais tellement aimé que tu sois là pour voir que tu avais raison, j'y suis arrivé.
Table des matières

<table><tr><td>I. INTRODUCTION</td><td>16</td></tr><tr><td>A. L'allaitement maternel et ses bienfaits</td><td>16</td></tr><tr><td>1. Bienfaits pour l'enfant</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Bénéfices pour la maman</td><td>18</td></tr><tr><td>B. Epidémiologie</td><td>20</td></tr><tr><td>C. Rôle du médecin généraliste</td><td>21</td></tr><tr><td>D. Difficultés menant au sevrage mises en avant par les femmes</td><td>22</td></tr><tr><td>1. La fatigue</td><td>22</td></tr><tr><td>2. Les incertitudes concernant le lait maternel et la lactation</td><td>24</td></tr><tr><td>3. Les mastodynies</td><td>25</td></tr><tr><td>4. Les pleurs</td><td>29</td></tr><tr><td>5. La reprise du travail</td><td>34</td></tr><tr><td>E. Problématique</td><td>36</td></tr><tr><td>II. MATERIELS ET METHODES</td><td>37</td></tr><tr><td>A. MATERIELS</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Type d'étude</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Population étudiée</td><td>37</td></tr><tr><td>3. Critères d'inclusion</td><td>37</td></tr><tr><td>4. Critères d'exclusion</td><td>37</td></tr><tr><td>5. Durée de recueil des données</td><td>37</td></tr><tr><td>B. METHODE</td><td>37</td></tr><tr><td>1. Le questionnaire</td><td>37</td></tr><tr><td>2. Evaluation des réponses</td><td>38</td></tr><tr><td>3. Analyse statistique des données</td><td>40</td></tr></table>
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Ethique</td>
      <td>41</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>III.</td>
      <td>RESULTATS</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>A.</td>
      <td>Caractéristiques de la population générale</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>L'âge</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Le sexe</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Parentalité</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>L'année d'internat</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.</td>
      <td>Stages effectués lors de l'internat et l'externat</td>
      <td>42</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6.</td>
      <td>Formations autour du thème de l'allaitement</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>7.</td>
      <td>Cours sur l'allaitement pendant le cursus de l'internat</td>
      <td>43</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>B.</td>
      <td>Critère de jugement principal</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C.</td>
      <td>Scores selon thématiques</td>
      <td>44</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>D.</td>
      <td>ANALYSE EN SOUS GROUPES</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Selon les critères sociodémographiques</td>
      <td>46</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Selon les thématiques</td>
      <td>47</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>IV.</td>
      <td>DISCUSSION</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>A.</td>
      <td>Limites de l'étude</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>B.</td>
      <td>Forces de l'étude</td>
      <td>53</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C.</td>
      <td>Discussion des résultats</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>1.</td>
      <td>Discussion de l'objectif principal</td>
      <td>54</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.</td>
      <td>Discussion des résultats selon les critères sociodémographiques</td>
      <td>55</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.</td>
      <td>Discussion selon les thématiques</td>
      <td>58</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.</td>
      <td>Formation insuffisante sur l'allaitement</td>
      <td>60</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5.</td>
      <td>Médicalisation d'un processus physiologique</td>
      <td>62</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>D.</td>
      <td>Propositions de voies d'amélioration et de travaux futurs</td>
      <td>64</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<table><tr><td>1.</td><td>Evaluation des connaissances des femmes enceintes</td><td>64</td></tr><tr><td>2.</td><td>Amélioration de l'enseignement théorique et pratique</td><td>64</td></tr><tr><td>3.</td><td>Elaboration d'une fiche informative ou d'un poster</td><td>65</td></tr><tr><td>V.</td><td>CONCLUSION</td><td>66</td></tr><tr><td>VI.</td><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>67</td></tr><tr><td>VII.</td><td>ANNEXES</td><td>73</td></tr><tr><td>A.</td><td>Questionnaire de thèse</td><td>73</td></tr><tr><td>B.</td><td>IHAB : Les 12 recommandations</td><td>81</td></tr><tr><td>C.</td><td>Tableaux complets des analyses bivariées</td><td>83</td></tr><tr><td>1.</td><td>Analyses bivariées selon scores bruts</td><td>83</td></tr><tr><td>2.</td><td>Analyses bivariées selon score pondéré</td><td>89</td></tr></table>
## Liste de figures et tableaux

<table><tr><td>Figure 1. Internes et stages</td><td>43</td></tr><tr><td>Tableau 1. Moyenne des scores</td><td>44</td></tr><tr><td>Tableau 2. Moyennes thématiques pondérées sur 20</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 3. Moyennes thématiques bruts sur 20</td><td>45</td></tr><tr><td>Tableau 4. Analyse bivariée selon critères sociodémographiques</td><td>46</td></tr><tr><td>Tableau 5. Analyse bivariée score brut « Généralités »</td><td>47</td></tr><tr><td>Tableau 6. Analyse bivariée score pondéré « Généralités »</td><td>48</td></tr><tr><td>Tableau 7. Analyse bivariée score pondéré « Lactation »</td><td>48</td></tr><tr><td>Tableau 8. Analyse bivariée score brut « Fatigue »</td><td>49</td></tr><tr><td>Tableau 9. Analyse bivariée score pondéré « Fatigue »</td><td>49</td></tr><tr><td>Tableau 10. Analyse bivariée score brut « Mastodynies »</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau 11. Analyse bivariée score pondéré « Mastodynies »</td><td>50</td></tr><tr><td>Tableau 12. Analyse bivariée score brut « Pleurs »</td><td>51</td></tr><tr><td>Tableau 13. Analyse bivariée score brut « Reprise du travail »</td><td>51</td></tr><tr><td>Tableau 14. Analyse bivariée score pondéré « Reprise du travail »</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 15. Modèle de régression logistique multivariée</td><td>52</td></tr><tr><td>Tableau 16. Analyse bivariée complète score brut « Généralités »</td><td>83</td></tr><tr><td>Tableau 17. Analyse bivariée complète score brut « Lactation »</td><td>84</td></tr><tr><td>Tableau 18. Analyse bivariée complète score brut « Fatigue »</td><td>85</td></tr><tr><td>Tableau 19. Analyse bivariée complète score brut « Mastodynies »</td><td>86</td></tr><tr><td>Tableau 20. Analyse bivariée complète score brut « Pleurs »</td><td>87</td></tr><tr><td>Tableau 21. Analyse bivariée complète score brut « Reprise du travail »</td><td>88</td></tr><tr><td>Tableau 22. Analyse bivariée complète score pondéré « Généralités »</td><td>89</td></tr><tr><td>Tableau 23. Analyse bivariée complète score pondéré « Fatigue »</td><td>90</td></tr><tr><td>Tableau 24. Analyse bivariée complète score pondéré « Lactation »</td><td>91</td></tr><tr><td>Tableau 25. Analyse bivariée complète score pondéré « Pleurs »</td><td>92</td></tr><tr><td>Tableau 26. Analyse bivariée complète score pondéré « Mastodynies »</td><td>93</td></tr><tr><td>Tableau 27. Analyse bivariée complète score pondéré « Reprise du travail »</td><td>94</td></tr></table>
## Liste des abréviations

AUC: Area Under Curve

CNIL: Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

DAGIJ: Direction des Affaires Générales, Institutionnelles et Juridiques

DIU: Diplôme inter-universitaire

EPOPé: Equipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique

ENP: Enquête Nationale Périnatale

ET: Ecart type

IC: intervalle de confiance

IHAB: Initiative Hôpital Ami des Bébés

IMG: Internes de médecine générale

INSERM: Institut National de la santé et de la recherche médicale

IQR: Interquartile Range

OR: Odds Ratio

QI: Quotient Intellectuel

REF: Réflexe d'éjection fort

TRV: Test du rapport de vraisemblances

UPJV: Université de Picardie Jules Vernes
# I. INTRODUCTION

Le lait maternel est reconnu comme étant l'aliment le plus adapté au nouveau-né.¹ En addition aux nombreux bienfaits pour la maman et l'enfant, sa composition évolue selon les besoins du nourrisson. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande maintenant un allaitement exclusif jusqu'à l'âge de 6 mois et de poursuivre l'allaitement jusqu'à 24 mois, voire plus. ² Dans le but d'atteindre cet objectif, plusieurs organismes travaillent sur des campagnes d'information et de promotion de l'allaitement.

Néanmoins, bien que le taux d'allaitement soit bien remonté après les chutes catastrophiques au moment de l'ère industrielle, on observe une stagnation du taux d'allaitement depuis une décennie. Les travaux de recherche réalisés retrouvent plusieurs causes liées à un taux d'initiation bas de l'allaitement. De plus, le taux de sevrage précoce reste très élevé en France. Parmi les causes incriminées, dans les études récentes, les femmes pointent du doigt un accompagnement inadéquat des médecins généralistes concernant le projet d'allaitement. Plus précisément, les femmes se plaignent d'un manque de connaissances des médecins généralistes concernant les freins à l'allaitement qu'elles ressentent³⁻⁵.

Notre travail cherche donc à évaluer les connaissances des internes de médecine générale sur la prise en charge des difficultés ressenties par les femmes lors de l'allaitement maternel.

## A. L'allaitement maternel et ses bienfaits

### 1. Bienfaits pour l'enfant

De nombreuses études ont montré les bienfaits de l'allaitement maternel sur la santé et le bien-être de l'enfant. La composition du lait maternel évolue avec l'âge de l'enfant, de ses besoins et du moment de la tétée.

#### i. Croissance et prévention de l'obésité

L'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de 6 mois permet une croissance normale du nourrisson. Il peut être poursuivi jusqu'à l'âge de 2 ans, voire plus, si on l'accompagne d'une diversification alimentaire au-delà de l'âge de 6 mois. Il participe en plus à la prévention de l'obésité pendant l'enfance et l'adolescence.⁶
## ii. Développement psycho-affectif

Il est difficile d'évaluer scientifiquement le bien-être psycho-affectif qu'apporte l'allaitement maternel. Même si les résultats des études scientifiques sont trop divergents pour affirmer un lien entre allaitement et attachement⁷, généralement l'allaitement favorise une intimité étroite avec l'enfant et un échange de plaisir. Lors des tétées, le corps et le visage de la maman accueillent le bébé dans un cocon douillet tout en conservant la chaleur et les odeurs maternelles, qui ne peuvent qu'apporter un effet bénéfique pour le bien-être de l'enfant.

## iii. Performances cognitives

L'allaitement maternel est associé à un score légèrement meilleur aux tests de développement cognitif. En effet, les enfants allaités ont un quotient intellectuel (QI) légèrement plus élevé de 3 à 4 points. L'allaitement est souvent associé à un niveau socio-économique et d'éducation plus élevé, donc le rôle de l'allaitement est controversé sur ce sujet. On pourrait donc débattre de l'imputabilité du lait maternel. Néanmoins, la différence de QI reste indéniable⁶.

## iv. Défenses immunitaires

L'immaturité du système immunitaire du nourrisson le rend plus vulnérable aux infections. L'allaitement maternel permet de diminuer le risque infectieux en apportant à l'enfant des cellules immunitaires, immunoglobulines et autres protéines. On observe une incidence moindre d'infections respiratoires basses, d'otites et diarrhées chez un nourrisson ayant bénéficié d'un allaitement maternel exclusif pendant au moins 3 mois.⁶

Ainsi, il a été démontré que l'incidence des infections respiratoires basses est moindre chez les enfants allaités, particulièrement concernant les maladies pulmonaires sévères.⁸ L'allaitement apporte une protection envers les infections au virus respiratoire syncytial (VRS), cause majeure de la bronchiolite chez les nourrissons.⁹

D'autres études ont trouvé que l'incidence des otites serait 3 fois moindre chez les enfants allaités. En addition au rôle immunologique du lait maternel, la différence de position entre le sein et le biberon serait également responsable de cette baisse d'incidence : lors de la tétée, la position du mamelon qui arrive jusqu'au palais mou favoriserait l'ouverture de la trompe d'Eustache, en contraste avec le biberon qui ne dépasse pas la cavité buccale.¹⁰
Les bénéfices immunitaires sont également présents sur le plan digestif. Dans les pays développés, l'incidence de maladies diarrhériques est 3 fois moins élevée, voire même avec un taux de gastro-entérite sévère à rotavirus 5 fois moins élevé.¹¹

### v. Réactions allergiques

Une durée d'allaitement maternel d'au moins 4 mois réduit la probabilité de survenue de maladies allergiques telles que l'asthme ou la dermatite atopique pendant les 2 à 3 premières années de vie chez les enfants ayant au moins un des parents présentant une allergie.⁶

### vi. Protection cardiovasculaire

L'allaitement contribue aussi à une diminution globale du risque cardiovasculaire à l'âge adulte. En plus de la prévention contre l'obésité, l'allaitement maternel est associé à des valeurs plus basses de cholestérolémie et de tension artérielle chez les sujets à l'âge adulte. Une méta-analyse a également trouvé une réduction de la prévalence de diabète de type 2 à l'âge adulte chez des sujets allaités.¹²

### vii. Autres utilisations du lait maternel

En addition de tous les bénéfices nutritionnels et développementaux pour l'enfant allaité, il persiste la croyance que les facteurs d'immunocompétence présents dans le lait maternel et la composition du lait en elle-même peuvent être mis à profit pour traiter des infections locales comme la conjonctivite, ou des affections cutanées tel que l'eczéma, l'érythème fessier ou autres irritations cutanées. Même si ces pratiques ont été documentées dans des anciens textes égyptiens, indiens, grecques, romains et byzantins¹³, les études scientifiques réalisées récemment n'ont pu confirmer l'efficacité du lait maternel dans ces indications.¹⁴

## 2. Bénéfices pour la maman

L'allaitement maternel présente également plusieurs bénéfices pour la maman.

### i. Post-partum et perte de poids

Lors du post-partum, les hormones de l'allaitement sont associées à une réduction du risque d'infection puerpérale. Elles favorisent également la rétraction utérine, permettant un retour plus rapide à sa taille, et sa tonicité normale.⁶ De plus, un allaitement d'au moins 6 mois peut aider la mère à retrouver son poids initial plus rapidement après l'accouchement. En effet, une étude retrouve une perte de poids significativement plus élevée entre 1 et 12 mois post-partum chez les
femmes allaitantes, avec un lien entre le nombre et la fréquence des tétées et la perte de poids.
Au-delà de 12 mois, il n'existe aucune différence concernant la perte de poids entre les femmes
allaitantes et non-allaitantes.¹⁵

ii. **Cancers du sein et de l'ovaire**

L'allaitement est associé à une baisse du risque de cancer du sein avant la ménopause et de
cancer de l'ovaire. Le risque de cancer invasif du sein diminue de 4,5% pour chaque année
d'allaitement. ¹⁶ Les femmes n'ayant pas allaité ont 1,4 fois plus de risque de développer un
cancer en pré-ménopause. Une étude récente a également trouvé un risque de cancer de l'ovaire
multiplié par 1,3 chez les femmes n'ayant pas allaité par rapport à celles qui ont allaité pendant
au moins 18 mois.¹⁷

iii. **Bienfaits psychologiques**

L'allaitement est responsable de la sécrétion de multiples hormones, y compris l'ocytocine, qui est très bénéfique pour le lien mère-enfant. Cette hormone diminue également la réponse de la mère au stress et aide à améliorer son bien-être et son estime de soi.⁶
## B. Epidémiologie

Selon l'enquête nationale périnatale (ENP) réalisée en 2021 par l'Équipe de recherche en Épidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (EPOPé) de l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (Inserm), plus de 70% des femmes en France souhaitaient allaiter à la naissance, dont 64,8% souhaitant un allaitement exclusif et 8,5% un allaitement mixte. Le taux d'allaitement maternel lors du séjour à la maternité était de 56,3% concernant l'allaitement exclusif et 13,4% pour l'allaitement mixte. On constate que ce chiffre chute rapidement dans les mois qui suivent l'accouchement. Parmi les femmes ayant initié un allaitement maternel à la maternité, seules 38,2% maintiennent un allaitement exclusif à 2 mois.¹⁸

Les données obtenues des certificats de santé obligatoires en 2020 montrent que le taux moyen d'allaitement continue de chuter avec un taux de 22,8% de bébés allaités plus de 6 mois¹⁹ et un taux de 13,1% de bébés allaités plus de 12 mois²⁰.

L'étude EPIFANE réalisée entre 2012 et 2013 retrouvait quant à elle un taux d'initiation de l'allaitement maternel à 74% à la maternité, dont 59% d'allaitement exclusif au sein et 15% d'allaitement mixte associant lait maternel et préparation pour nourrisson. A l'âge d'un mois, seuls 54% des enfants étaient toujours allaités, dont 35% de façon exclusive et 19% de façon mixte. Le taux d'allaitement continuait de chuter, pour atteindre 39% à 3 mois, avec 10% d'allaitement exclusif et 29% d'allaitement mixte. A 6 mois, 23% des enfants étaient toujours allaités et on ne comptait que 9% d'allaitement maternel à 12 mois.²¹

L'Étude longitudinale française depuis l'enfance (Elfe) réalisée en 2011 retrouve des résultats similaires, avec un taux d'allaitement à 19% à 6 mois malgré un taux d'initiation de l'allaitement à la naissance à 70%.²²

En bref, les études réalisées depuis les 10 dernières années retrouvent les mêmes tendances avec des taux qui stagnent et la persistance d'un taux de sevrage important de l'allaitement en dépit des campagnes d'information et de promotion autour de l'allaitement et les initiatives prises par les maternités.
C. Rôle du médecin généraliste

Pour paraphraser Frank A. Oski, le lait maternel est un « produit de rêve » facilement disponible, sans nécessité de stockage ou de livraison, qui protège et nourrit les nourrissons tout en contribuant à la santé des mères. Il est donc du devoir du médecin généraliste d'accompagner au mieux la maman dans le but d'encourager l'allaitement le plus longtemps possible

Le rôle du médecin généraliste sur la promotion de l'allaitement commence avant même l'accouchement, voire même en préconceptionnel. Le médecin traitant se trouve dans une position idéale pour aborder la question de l'allaitement car sa connaissance de la maman lui permet de prendre en compte son entourage, la culture et le statut socio-économique afin de mieux conseiller la maman. Chaque visite prénatale représente une occasion pour la patiente de parler de ses appréhensions sur l'allaitement. Le médecin traitant peut encourager la patiente à aborder le sujet de l'allaitement en affirmant son soutien de l'allaitement. Poser des questions ouvertes sur l'allaitement à la patiente pour évaluer ses connaissances sur le sujet et ensuite compléter en apportant des informations complémentaires et en abordant ses appréhensions est également une approche possible.²³

Il est vital de poursuivre cet accompagnement après l'accouchement. Le travail de Dr C. Dewailly dans lequel elle interroge des mamans ayant allaité, montre que les femmes attendent de leur médecin généraliste d'être disponible avec une prise de rendez-vous rapide pour l'accompagnement à l'allaitement. Elles attendent également de la part du médecin traitant un accompagnement psychologique sous la forme d'écoute, d'empathie et de réassurance. Selon les femmes, le médecin généraliste devrait agir dans la promotion de l'allaitement maternel et finalement, maitriser la prise en charge des complications de l'allaitement.²⁴ Effectivement, plusieurs travaux montrent que le médecin généraliste reste parmi les interlocuteurs les plus sollicités, voire parfois le premier et unique recours, en cas de difficulté à l'allaitement.²⁵
## D. Difficultés menant au sevrage mises en avant par les femmes

Plusieurs études ont été menées afin de comprendre le sevrage précoce de l'allaitement maternel en France. Des facteurs influençant la mise en place de l'allaitement ont pu être identifiés, notamment des critères sociodémographiques des mamans et de leur entourage, la constitution des équipes soignantes à la maternité, etc. Le travail de M. Wimmer est très intéressant dans ce contexte car il résume les motifs de plaintes prépondérantes rapportées par les femmes lors de l'allaitement maternel³. La thèse de M.C. Alber-Cadé sur la place du médecin généraliste lors des difficultés de l'allaitement maternel selon le point de vue des femmes permet également d'isoler, via les récits des patientes interrogées, les difficultés qu'elles rencontrent pendant l'allaitement⁵. La thèse de M.F. Damonneville Gaullier résume également les difficultés rencontrées lors de l'allaitement maternel mises en avant par les femmes sur les forums internet⁴.

Parmi les difficultés rapportées, on retrouve par ordre de fréquence :

### 1. La fatigue

Plusieurs sources rapportent la fatigue comme une plainte fréquente en postpartum.²⁶⁻²⁹ La fatigue du postpartum peut être définie comme un sentiment d'épuisement, accompagnée d'une baisse de la capacité de travail physique et mentale.³⁰ Parmi les causes non-pathologiques de fatigue identifiées dans la littérature, on retrouve, de façon non exhaustive, un sommeil perturbé, l'accouchement et l'allaitement.

L'allaitement est effectivement énergivore et également cause de fatigue chez la maman. Selon une publication américaine³¹, la dépense calorique liée à l'allaitement est de 500 calories par jour pendant les 6 premiers mois et de 400 calories par jour de 6 à 12 mois.

Lors du postpartum, le nourrisson se réveille régulièrement pour téter, souvent toutes les 3-4 heures, responsable par conséquent d'un réveil de la maman au même rythme pour nourrir l'enfant. La maman a donc un sommeil perturbé qui est une cause de fatigue à long terme.

En plus de l'allaitement et des réveils fréquents, on a régulièrement la survenue des « poussées de croissance ». Les poussées de croissance sont décrites comme des périodes de 48 à 72 heures où le bébé tête beaucoup, plus fréquemment que d'habitude. Elles peuvent arriver à tout moment, mais souvent elles arrivent aux âges de 3 semaines, 6 semaines, 9 semaines, 3 mois, 6 mois et 9 mois. Leurs occurrences peuvent aller jusqu'à l'âge de 3 ans.³²,³³ Pendant cette période, il est
possible que le bébé pleure plus fréquemment ou facilement, montre plus de signes de frustration et recherche plus de contact avec la maman et/ou le papa. Il peut également y avoir des changements du rythme du sommeil et de la fréquence des siestes du bébé. En plus de la fatigue intense, les poussées de croissance peuvent être source de frustration chez la maman car il peut arriver qu'elle se sente « vide » alors que le bébé ne fait que réclamer à téter motivant l'introduction des suppléments de lait artificiel, mais il faut rassurer la maman en lui rappelant que sa production de lait va augmenter en réponse à la stimulation par le bébé, et encourager le maintien d'une bonne hydration et d'une alimentation équilibrée. En cas de fringales, on peut suggérer l'introduction de collations entre les repas.

La fatigue en postpartum peut mener à un sevrage précoce de l'allaitement. La fatigue étant un élément assez subjectif, il est difficile de la jauger objectivement et de définir un mode de gestion universel. Dans la littérature, on retrouve des conseils plutôt basés sur le bon sens comme dormir, se reposer et solliciter l'aide de la famille pour diminuer la charge de travail, en prenant soin de l'enfant mais également des tâches de la vie quotidienne.34,35 On retrouve également le même genre de conseils dans des articles ou autres ouvrages sur l'allaitement plus accessibles au grand public. Par exemple, « L'art de l'Allaitement Maternel » conseille aux mamans de dormir dès que l'enfant dort, alors que « L'allaitement Tout Simplement » conseille aux mamans de prendre du temps pour des activités de bien-être comme voir et parler à d'autres personnes, de sortir.

Si on étudie les traditions culturelles autour du postpartum dans le monde, on retrouve des traditions souvent centrées autour de la mère et de son enfant, tels que le « Mois d'Or » chinois, la « cuarentena » mexicaine. Ces traditions sont souvent axées sur des soins autour de la chaleur (bains chauds, massages, habits chauds et couvertures), l'alimentation (aliments chauds et spécifiques au postpartum) et du repos. Souvent, la famille proche de la maman s'occupe des tâches ménagères pour permettre à la jeune maman de se reposer et s'occuper du bébé.36

De plus, même s'il est indéniable que l'allaitement en soi porte une charge énergétique importante, une étude réalisée chez 249 mères en post-partum n'a retrouvé aucune différence significative du niveau de fatigue chez des mamans allaitantes comparées à celles donnant du lait industriel à leur bébé37. Cette information pourrait jouer un rôle dans la persévérance des mamans concernant l'allaitement lorsqu'elles sont découragées par leur état de fatigue.
## 2. Les incertitudes concernant le lait maternel et la lactation

L'une des plaintes les plus fréquentes de la part des femmes était également le sentiment de ne pas avoir une production de lait satisfaisante, que ce soit sur le plan qualitatif ou quantitatif. Or, comme on l'a résumé précédemment, le lait maternel reste l'aliment le plus adapté au nouveau-né du fait de sa digestibilité et de l'évolution perpétuelle de sa composition en fonction des besoins de l'enfant.

Notre rôle est d'accompagner la maman afin de l'aider à réunir les conditions optimales pour la stimulation de l'allaitement. Cela commence dès le post-partum immédiat, avec la mise au sein précoce et du « peau à peau » le plus souvent possible. Favoriser la proximité mère-enfant aide à stimuler la lactation et fait partie de la charte de l'Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB).

L'éducation de la maman sur l'allaitement joue un très grand rôle dans la réussite du projet d'allaitement. Il est important de rappeler que la lactation est dépendante de la qualité et de l'efficacité des stimulations. Ainsi un enfant qui tête à la demande en vidant bien les seins va contribuer à la mise en place d'une lactation correcte. La mise en place de compléments de lactation de manière inadaptée est à éviter car cela pourrait aboutir à la diminution de la lactation.³⁸

Il est également nécessaire de rappeler aux mamans qu'une bonne hygiène de vie est bénéfique à la lactation. Cela comprend suffisamment de sommeil ou de repos, une bonne hydration et une alimentation équilibrée et adaptée. On rappelle que l'allaitement est un processus qui reste très énergivore en soit, donc un apport calorique suffisant est important.³¹ Dans les cultures orientales, les femmes bénéficient souvent de plats enrichis en galactogogues préparés par la famille ou l'entourage. En effet, certains aliments peuvent être utilisés dans l'alimentation afin d'augmenter la quantité de lait produite tels que le fenugrec, le chardon marie, le chardon béni, l'anis, le basilic, les graines de fenouil, les feuilles de moringa, le Shatavari ou l'asperge indienne entre autres. ³⁹,⁴⁰

En cas de difficultés avérées dans la mise en place de l'allaitement, il convient de consulter une experte en lactation, qui peut être en soit une puéricultrice, un maïeuticien voire un médecin formé en lactation. Ces professionnels peuvent étudier les tétées et identifier des obstacles potentiels qui gêneraient la mise en place de l'allaitement chez la dyade mère-enfant, par exemple, une prise du sein inadaptée du nourrisson ou des « pratiques » inadaptées de la maman.
Si l'instauration de compléments est jugée nécessaire, il existe des méthodes qui préservent le réflexe de succion de l'enfant et qui peuvent se faire en concomitance avec l'allaitement tel que donner du lait avec un Dispositif d'Aide à la Lactation (ou DAL) au sein ou avec un gobelet. On peut utiliser du lait maternel exprimé de préférence, mais également une préparation pour nourrisson si besoin.⁴¹

### 3. Les mastodynies

Les mastodynies pendant l'allaitement sont un motif de consultation fréquent également. Cela peut aller d'un inconfort pendant les tétées à des douleurs permanentes au niveau des seins. La prise en charge de ces douleurs, pour surtout soulager la patiente, est primordiale pour maintenir une adhésion au projet d'allaitement. Parmi les nombreuses étiologies possibles des douleurs au sein, on retrouve:

#### i. Crevasses

Une crevasse est l'effraction de l'épiderme et du derme, pouvant aller jusqu'au tissu sous dermique du mamelon ou de la jonction mamelo-aréolaire⁴². La patiente peut initialement se plaindre de douleurs pendant les tétées, sans lésion visible. Par la suite, on voit apparaitre des lésions à la surface du mamelon qui prennent la forme de petites lignes rouge, voire des fissures ou des gerçures du mamelon similaires aux lésions que l'on observe en cas de déshydratation des lèvres lors d'une exposition au grand froid.⁴³ En absence de traitement, les lésions ont plutôt tendance à s'aggraver pouvant parfois aller jusqu'un aspect rouge et abrasé de l'ensemble de l'aréole et du mamelon.⁴⁴ Il existe parfois l'atteinte de vaisseaux veineux causant des saignements.⁴²

Les lésions du mamelon sont plus souvent d'origine traumatique. L'une des causes fréquentes est une mauvaise position lors de la mise au sein ou le retrait du bébé du sein sans glisser son doigt entre ses gencives⁴⁵, entraînant une friction anormale entre le mamelon et la langue ou la gencive⁴². Une compression excessive d'une zone du mamelon par la succion d'un nouveau-né hypertonique peut entraîner des crevasses dès la première mise au sein. Parmi les causes possibles de crevasses, on peut également retrouver une modification du film protecteur du mamelon d'origine infectieuse ou dû à une hygiène défectueuse, ou des troubles anatomiques tels qu'un frein de langue court chez l'enfant ou un mamelon plat ou ombiliqué chez la maman⁴⁶.
Afin d'éviter l'apparition des crevasses, il est nécessaire de veiller à un positionnement correct de la maman et du bébé lors de l'allaitement. Avant la mise au sein, il faut que la maman soit bien installée, à l'aise, parfois à l'aide de coussins en support, afin d'éviter l'apparition de tensions musculaires ou de crampes dans la durée⁴⁷. Ensuite, vient la mise au sein, avec plusieurs positions possibles, par exemple la position en « ballon de rugby », la position « madone », la position « allongée sur le côté ». S'il faut en retenir une chose, c'est qu'il n'y a pas de position incorrecte de la mère et/ou du bébé du moment que le ventre du nourrisson soit toujours contre le corps de la maman. La variation de position d'allaitement reste importante pour éviter d'exercer des tensions liées à la succion au même endroit à chaque tétée.⁴⁸

Une bonne prise du sein est également capitale dans la prévention des crevasses. Il faut commencer par stimuler le bébé afin qu'il ouvre grand la bouche, et lui faire prendre le sein en dirigeant le mamelon vers le haut de sa bouche. La prise du sein se fait avec une grande partie de l'aréole qui se retrouve dans la bouche du nourrisson et la lèvre inférieure détendue et retroussée vers l'extérieur, qui fait que le mamelon reposera sur sa langue. Il est possible que le nez du nourrisson soit en contact avec le sein lors de l'allaitement. Il faut éviter d'appuyer sur le sein avec la main ou le doigt afin de dégager le nez car ce geste peut entraîner des crevasses. La prise correcte du sein permet d'éviter les frottements excessifs des gencives sur le mamelon.⁴⁹

Une succion incorrecte peut également provoquer des frottements excessifs entre le mamelon et la langue. Pour vérifier la bonne succion, il suffit d'abaisser la lèvre inférieure du bébé : si la langue est visible, c'est signe de bonne succion. On écoute également attentivement pour entendre les sons de déglutition réguliers.⁴⁸

En addition à la bonne technique d'allaitement, il faut veiller à réhydrater le mamelon entre les tétées. Pour cela, il est possible d'utiliser du lait maternel, en appliquant la dernière goutte de lait sur le mamelon. Il est également possible d'utiliser des crèmes à base de lanoline purifiée.⁴⁶ Le lanostérol étant naturellement présent chez tous les mammifères, les crèmes à base de lanoline peuvent être laissées sur le sein avant la tétée, contrairement aux autres crèmes ou onguents qui peuvent être dangereux pour le bébé. De plus, laver le sein avant chaque tétée risque également d'être traumatisant pour la peau.⁴⁸
En cas de tétées trop douloureuses, le tire-lait reste une alternative pour favoriser la cicatrisation, mais son utilisation doit rester brève car la pression qu'il exerce stimule moins le mamelon en comparaison à la tétée et il peut donc réduire la lactation. Il en est de même pour les accessoires tels que les protèges mamelons, les coupelles d'allaitement ou « coquille » et les écrans comme les « bouts de sein », qui permettent de soulager temporairement, mais à long terme sont susceptibles d'entraver l'allaitement.

## ii. Engorgement

L'engorgement mammaire physiologique peut être présent dès la montée de lait. Il se traduit cliniquement par un sein tendu, douloureux avec possiblement un placard érythémateux. Sur le plan physiopathologique, l'engorgement primaire s'explique par un œdème interstitiel résultant d'une stase capillaire et lymphatique due à un asynchronisme entre l'augmentation de la lactogénèse d'une part et l'immaturité de mécanismes d'éjection du lait d'autre part, lors de la montée de lait⁵⁰,⁵¹. Il se différencie de l'engorgement secondaire qui est simplement un déséquilibre entre la production de lait et de sa consommation par le nouveau-né. L'engorgement secondaire peut apparaître à tout moment de l'allaitement. En absence d'une prise en charge adéquate, tout engorgement peut devenir pathologique. La persistance de la stase de lait peut évoluer vers une mastite, qui est une inflammation du sein, avec l'apparition d'une hyperthermie, de frissons, une majoration des douleurs et d'une gêne à l'écoulement de lait⁵⁰. L'engorgement pourrait ainsi mener au sevrage précoce de l'allaitement.

La prise en charge de douleur reste très importante. Il est possible de prescrire des antalgiques et des anti-inflammatoires compatibles avec l'allaitement. Des méthodes non médicamenteuses telles que l'application de compresses chaudes et froides en alternance. Une étude récente a même trouvé que la méthode traditionnelle de l'utilisation de feuilles de chou serait plus efficace que des packs de froid pour soulager la douleur mammaire⁵². L'antibiothérapie n'a pas sa place dans la prise en charge de l'engorgement ou la mastite non infectieuse.

Le remède le plus efficace de l'engorgement mammaire physiologique reste le drainage du sein. On peut conseiller plusieurs méthodes pour vider le sein afin de soulager l'engorgement. L'allaitement reste la méthode la plus souhaitable. Idéalement, afin d'éviter l'engorgement, ou le soulager, il faudrait mettre le bébé au sein fréquemment avec une tétée efficace tout en variant les positions afin de bien vider le sein. Malheureusement, ceci n'est pas toujours possible. En cas
d'échec, on peut utiliser un tire-lait ou l'expression manuelle en massant bien la zone engorgée. Le massage de la zone engorgée peut également se faire pendant la tétée pour favoriser le drainage. Finalement, il existe la « technique du verre d'eau chaude » qui consiste, à utiliser un verre d'eau chaude rempli à ras bord et le coller contre le sein en englobant toute l'aréole dans le verre. Ceci déclenche un réflexe d'éjection et on peut voir du lait qui se met à couler dans le verre, soulageant de ce fait l'engorgement mammaire.⁵³

### iii. Candidose mammaire

Une autre étiologie fréquente de douleurs au niveau du sein est la candidose mammaire. Elle peut causer des douleurs intenses au niveau des mamelons voire toucher l'intérieur du sein par une extension de l'infection mycosique le long des canaux lactifères. La douleur est plus souvent décrite comme une brûlure lancinante ou une sensation de décharge électrique ressentie pendant toute la tétée mais à la différence des crevasses, la douleur persiste entre les tétées. A l'examen clinique, on retrouve les mamelons irrités, avec un aspect luisant⁵⁴ et pouvant parfois être couverts de tâches ou d'un film blanchâtre⁵⁵. La zone érythémateuse provoquée par l'infection est souvent accompagnée d'une xérose cutanée et d'une desquamation en périphérie responsables d'un prurit⁵⁶. On retrouve souvent dans les cas de candidoses mammaires, une atteinte buccale chez le bébé sous la forme de plaques blanches sur la langue, les joues et le palais. Dans certains cas, on retrouve également un érythème fessier persistant.⁵⁵

L'apparition d'une candidose mammaire est souvent favorisée par un déséquilibre au niveau de la flore commensale cutanée au niveau du mamelon, qui peut être secondaire à des lésions mammaires antérieures, une antibiothérapie et/ou corticothérapie récente chez la maman ou l'enfant, une macération qui peut être favorisée par l'utilisation de coussinets d'allaitement ou certains vêtements, la prise d'une contraception œstroprogestative ou parfois trop ou pas assez d'hygiène. L'utilisation de tétines ou de biberons peut également favoriser l'apparition d'une candidose mammaire.

En cas de candidose, il est important de traiter simultanément la mère et l'enfant, même si ce dernier ne présente pas de symptômes. Au cas contraire, ils risquent de se réinfecter l'un l'autre dans un cycle sans fin. Dans la majorité des cas, un traitement local pouvant être ingéré par le bébé suffit à traiter l'infection. Ils existent sous forme de gel buccal ou de suspension buvable. Ils sont à appliquer sur les seins et dans la bouche du bébé après chaque tétée pendant environ 2
semaines⁵⁶. On retrouve parfois des formes résistantes, justifiant un recours à un traitement per os par du Fluconazole. Le Fluconazole passe dans le lait maternel, qui explique son efficacité pour traiter une candidose des canaux lactifères. De plus, des études réalisées n'ont retrouvé aucun effet iatrogène chez les enfants exposés au Fluconazole par le biais du lait maternel.⁵⁴

## 4. Les pleurs

Les pleurs du nourrisson ont également été mis en avant par les femmes comme une des difficultés rencontrées pendant l'allaitement. Avec le cumul de fatigue, les pleurs peuvent vite devenir une cause de frustration chez les parents. En plus de remettre en question la satiété et le lait maternel, les pleurs peuvent accentuer le sentiment de fatigue et pousser vers un sevrage de l'allaitement.⁵⁷

### i. Coliques du nourrisson

Les coliques du nourrisson sont une des causes les plus fréquentes de pleurs chez le nourrisson. Elles sont définis par les critères de Rome IV (réactualisés en 2016) comme des épisodes de pleurs récurrents et prolongés, avec agitation ou irritabilité, sans étiologie évidente chez un nourrisson eutrophe de moins de 5 mois sans retard psychomoteur ou de maladie identifiée et qui ne peuvent être évitées ou résolues par les parents⁵⁸. Bien que fréquentes, les coliques restent un diagnostic d'élimination. Il convient d'avoir éliminé les diagnostics différentiels de douleurs abdominales avant de poser le diagnostic. Ceux-ci peuvent être résumés par l'acronyme « IT CRIES » : I pour infection, T pour traumatisme, C pour cardiopathie, R pour reflux gastrooesophagien et allergies, I pour immunisation et intoxication au monoxyde de carbone, E pour « eye » englobant les affections oculaires pouvant être douloureuses et finalement S pour « surgery » qui englobe les étiologies justifiant un recours à la chirurgie.

Il existe plusieurs hypothèses physiopathologiques incriminant sur le plan digestif la flore intestinale ou l'immaturité des organes digestifs, ou sur un plan plus global des troubles musculosquelettiques ou de sommeil⁵⁹. Néanmoins, aucune de ces hypothèses n'a pu être confirmée comme étant à l'origine des coliques du nourrisson, même si plusieurs études ont retrouvé un défaut de Lactobacilles chez des enfants souffrant de coliques⁶⁰. Étant surtout un motif de pleurs fréquents et inexplicués de nourrisson, les coliques sont également appelées « pleurs excessifs du nourrisson ».
Du fait de l'incompréhension du mécanisme physiopathologique des coliques, aucun traitement particulier n'a pu être ciblé pour la prise en charge. Plusieurs études ont été réalisées, explorant un spectre de traitements suggérés dans la littérature, mais dans la majorité des cas, le niveau de preuve est insuffisant ou les données probantes sont contradictoires avec d'autres études. Le Siméticone, bien qu'il réduit la quantité de gaz intra-luminal, n'a montré aucune efficacité comparé à un placebo.⁶¹ Selon plusieurs études, un traitement par la souche probiotique Lactobascillus Reuteri DSM17938 réduirait significativement les pleurs chez les nourrissons bénéficiant d'un allaitement exclusif au sein⁵⁹,⁶⁰.

D'autres études ont testé une approche non médicamenteuse par le régime de l'enfant, en introduisant des laits hypoallergéniques, partiellement ou entièrement hydrolysés. Le niveau de preuve reste insuffisant même si une réduction des pleurs des nourrissons a été constatée. L'utilisation des laits riches en fibres n'a montré aucune amélioration également⁶². Il est donc important de rappeler aux patientes que le fait d'arrêter l'allaitement n'est pas la solution idéale pour la prise en charge des coliques⁶³. On retrouve aussi l'utilisation d'eau sucrée, d'extraits phytothérapeutiques tels que le Julep Gommeux à base d'eau de chaux et de gomme arabique, le Gripe Water® à base de fenouil ou la Calmosine® à base d'aneth qui pourraient être efficaces, mais les niveaux de preuve restent bas.

Des modifications alimentaires chez la maman pourraient également être conseillées. On peut conseiller l'éviction des alimentations trop épicées ou trop gras et avoir une bonne hydration. La réduction des légumineuses et crucifères qui sont souvent responsables de ballonnements peut également être encouragée. Ces conseils restent peu spécifiques, sans données probantes en faveur de leur efficacité. Une réduction des coliques a été constatée après l'introduction d'un régime hypo allergène chez les mamans (éviction de produits laitiers, soja, blé, œufs, arachides, noix et poisson). Cependant, les données probantes restent très contradictoires⁶⁴,⁶⁵. L'éviction alimentaire est à introduire avec prudence, et un aliment à la fois, au risque d'introduire un régime trop restrictif et complètement déséquilibré chez la maman⁶⁶.

Parmi les approches non médicamenteuses, on retrouve également les pratiques qui favorisent la proximité parent-enfant. En lien avec le ballonnement abdominal, certains conseillent d'adopter quelques positions d'allaitement qui minimisent l'ingestion d'air pendant la tétée, comme la position physiologique (Biological Nurturing ou en BN), la position en madone, le ballon de
rugby ou à califourchon allongé sur le flanc<sup>67</sup>. Le fait de garder le nourrisson à bras permet de rassurer ce dernier et aide à diminuer les pleurs, mais reste une méthode non-spécifique sans efficacité prouvée sur les coliques en soi, tout comme les massages, l'emmaillotage ou l'application de chaud sur le ventre du bébé. Dans la pratique courante, on retrouve également des méthodes de portage du bébé « anti-coliques » dont la plus fréquente est celle avec le bébé à plat ventre sur l'avant-bras de l'adulte.

Dans la prise en charge des coliques, il ne faut surtout pas oublier la prise en charge des parents sur le plan psychologique car l'enfant qui pleure beaucoup est souvent anxiogène. Il a été démontré que le fait de rassurer les parents aide à améliorer la prise en charge des troubles gastro-intestinaux chez les enfants tels que les coliques du nourrisson, la constipation fonctionnelle ou les régurgitations<sup>63</sup>.

## ii. Pleurs de décharge

Les pleurs de décharge ou également appelés pleurs du soir restent une sémiologie surtout décrite par la population générale. Étant un motif de pleurs excessifs du nourrisson sans physiopathologie clairement expliquée, les pleurs de décharge sont souvent englobés sous la bannière des coliques du nourrisson dans la littérature scientifique. Un article selon des « experts » sur le site mpedia.fr décrit les pleurs de décharge ou « pleurs du soir » comme des épisodes de pleurs survenant entre 18h et 00h, durant environ 3 heures. Les pleurs surviennent souvent à la même heure quotidiennement, horaire appelé « witching hour » en anglais<sup>68</sup>. Ils apparaissent vers les 3 semaines de vie et disparaissant spontanément entre les 3 et 4 mois du nourrisson.<sup>69</sup>

Comme les coliques, les pleurs de décharge restent un diagnostic d'élimination. Sur le plan physiopathologique, alors que les coliques du nourrisson sont majoritairement associées à une étiologie digestive, les pleurs du soir sont plutôt associés au système nerveux central. L'hypothèse la plus retrouvée explique les pleurs de décharge comme un moyen pour le bébé d'évacuer le stress et la frustration accumulés dus aux stimulations auxquelles il a été exposé sur la journée (odeurs, lumières, personnes, jouets, lieux et également les nouveaux apprentissages)<sup>70</sup>. Les pleurs sont effectivement décrits comme le seul moyen à la disposition du bébé pour réguler les hormones de stress et de réactiver le système nerveux parasympathique, qui
active les sensations de repos<sup>71</sup>. L'installation d'un rythme circadien pourrait également être responsable de ces pleurs.<sup>72</sup>

Étant plutôt associés au système nerveux central et à la psyché, la prise en charge des pleurs de décharge est plutôt axée sur la réassurance et l'accompagnement du bébé. Pour apaiser le bébé, on conseille aux parents de s'installer avec l'enfant dans une pièce avec le minimum de stimuli possible, c'est-à-dire, une lumière tamisée ou dans l'obscurité, chambre calme, sans bruit. Il est également conseillé d'alterner des périodes de câlin, de portage et de bercement pour accompagner l'enfant. La mise en place d'une routine du soir aiderait à réduire la fréquence et/ou la durée de ces pleurs<sup>69-71</sup>.

L'accompagnement des parents est également très important quand il s'agit des pleurs excessifs du nourrisson. Les pleurs inexpliqués de l'enfant peuvent être source d'un sentiment de frustration et de culpabilité chez les parents. Il convient de leur expliquer que ces pleurs sont physiologiques, et que même un enfant en bonne santé a besoin de pleurer chaque jour<sup>73</sup>. Il faut également rappeler aux parents qu'il est parfois normal de se sentir démuni face aux pleurs du bébé. Les deux parents peuvent se relayer, voire même solliciter d'autres personnes de l'entourage afin d'aider à gérer leur frustration. En cas d'impossibilité à trouver un relai, parfois il est préférable de poser le bébé en sécurité dans son lit quelques minutes pour souffler un peu afin d'éviter de secouer le bébé. Il faut également encourager les parents à consulter en cas d'inquiétude ou simplement pour parler de leur frustration.

### iii. Réflexe d'éjection fort

Le réflexe d'éjection fort ou REF peut être une cause de pleurs chez le nourrisson. Sur le plan physiologique, le lait coule par réflexe. Le cumul de signes de faim chez le bébé et le contact lors de la mise au sein favorisent la sécrétion d'ocytocine chez la maman qui déclenche l'écoulement du lait. Le débit d'écoulement peut aller d'un petit écoulement en goutte à goutte à des jets qui sont capables d'arroser le bébé, compliquant les tétées. On parle alors de réflexe d'éjection fort.

Lors du REF, on observe souvent un bébé agité pendant la tétée, avec parfois des pleurs et des hurlements. Le nourrisson peut se retirer du sein en pleurant ou en toussant. Ceci est dû au fait qu'il n'arrive pas à gérer un débit trop important de lait lors de la tétée. Les tétées sont également très rapides, et on peut retrouver une congestion nasale car le bébé recrache l'excédent de lait par
le nez et les sinus. Le REF est source de frustration et de pleurs pour l'enfant car ce dernier a faim et souhaite téter, mais n'y arrive pas correctement. Il peut induire des cycles vicieux de prise de sein et de retraits multiples. La prise de sein brève et rapide peut être source d'une consommation déséquilibrée de lait faible en matière grasse. En effet, le lait riche en matières grasses arrive surtout en fin de tétée, et donc en ne vidant que partiellement le sein, le bébé consomme surtout du lait riche en glucides, qui pourrait être responsable de périodes de satiété plus brèves, synonyme de réveils plus fréquents. Ce déséquilibre pourrait également causer des coliques et des troubles du transit chez le nourrisson<sup>74,75</sup>.

Chez la maman, en plus d'être source de frustration et de fatigue, le REF peut être responsable de crevasses car le bébé adopte parfois une mauvaise prise du sein en pinçant le mamelon contre son palais pour essayer d'arrêter ou de ralentir l'écoulement du lait. En plus des crevasses, on peut fréquemment observer un engorgement chez la maman car le bébé n'arrive pas à bien vider sein. Le REF peut être secondaire à une hyperlactation chez la maman<sup>66,75</sup>.

Il existe plusieurs gestes qui peuvent aider à améliorer les tétées. Il est possible d'ajuster la position du bébé lors des tétées en faisant attention à ce qu'il ait la tête plus haute que son corps, par exemple adopter la position en « Biological Nurturing » ou BN. Il est également possible d'effectuer la mise au sein avec la maman en position semi-assise, voir allongée, qui permet l'écoulement de l'excès de lait par la commissure des lèvres, voir même réduire le débit trop fort par effet de la gravité<sup>76</sup>. L'expression manuelle du lait pendant une à deux minutes avant la mise au sein peut également aider à diminuer le débit.

En plus des gestes, on peut appliquer la technique de « Blockfeeding » qui consiste à faire téter le nourrisson à la demande sur le même sein pour une période ou « block » de 3 ou 4 heures, qui peut être prolongée en absence d'amélioration. On alterne ensuite de sein pour le « block » suivant.<sup>74</sup> A la technique de Blockfeeding, on peut associer le « Full Drainage » qui consiste à vider les seins le plus possible, préférentiellement à l'aide d'un tire-lait avant la mise au sein. Ceci permet de faire téter l'enfant un lait avec une forte teneur lipidique à un faible débit aux deux seins. Ces techniques nécessitent une surveillance rapprochée afin de s'assurer de la croissance normale du nourrisson et de l'absence de complication maternelle.<sup>77</sup>
L'alimentation de la maman peut jouer un rôle concernant le REF. Une alimentation riche en galactogogues peut favoriser un REF alors que des aliments inhibant la production lactée tels que la menthe poivrée, la sauge, les fleurs de jasmin ou le gattilier pourraient contribuer à la diminution d'un REF. Il existe également des produits pharmaceutiques qui peuvent diminuer la production de lait, mais leur usage, tout comme un recours intense à la phytothérapie peut mettre en péril le projet d'allaitement. Le recours à des bouts de sein pour « casser » les jets de lait est déconseillé car il peut causer un refus complet de prise de sein et amener à un sevrage de l'allaitement. C'est également le cas pour l'utilisation des biberons.

## 5. La reprise du travail

La reprise du travail est souvent incriminée par les femmes comme une cause de sevrage de l'allaitement, voire même comme étant la cause majeure de sevrage à partir des 1 à 2 mois d'allaitement<sup>3,78</sup>. Les données statistiques montrent effectivement un sevrage précoce autour des 5 à 6 semaines qui correspondent à la fin du congé maternité<sup>79,80</sup>. En comparant avec les pays scandinaves où la durée du congé maternité est supérieure à 20 semaines, on retrouve des taux d'allaitement à la naissance et à six mois plus importants<sup>81</sup>.

La reprise du travail peut être une période complexe pour la maman. Souvent, celle-ci est contente de retrouver son identité d'avant la grossesse comme une femme individuelle et indépendante, mais dans le même temps, l'identité nouvellement acquise de maman lui donne parfois le sentiment d'abandonner son enfant. Il est important de savoir accompagner la maman à travers cette période d'ambivalence émotionnelle. De plus, le Code du Travail en France prévoit pour la jeune maman des aménagements pour accompagner le projet d'allaitement. Le médecin généraliste doit savoir informer la patiente sur ces aménagements qui pourraient aider à prolonger la durée d'allaitement.

En effet, le Code du Travail prévoit pour toute femme enceinte, un congé maternité de 6 semaines prénatal et 10 semaines postnatal pour un 1er ou 2ème enfant, et de 8 semaines prénatal et 18 semaines postnatal à partir du 3ème enfant. Pour les grossesses multiples, le congé prénatal est de 12 semaines en cas de jumeaux ou de 24 semaines en cas de triplés ou plus, et de 22 semaines en postnatal. De plus, l'Article L1225 prévoit une protection de l'emploi de la femme et des éléments liés au travail pouvant nuire à sa santé durant cette période. L'entourage, notamment la présence du co-parent, est bénéfique à la mise en place et au maintien du projet d'allaitement. A
cet effet, le code du travail prévoit également un congé paternité et d'accueil de l'enfant de 25 jours calendaires ou de 32 jours calendaires en cas de naissance multiple.

Afin de promouvoir l'allaitement après le congé maternité, le Code du Travail prévoit pendant 1 an à compter du jour de la naissance, 1 heure par jour durant les heures de travail dédiée à l'allaitement. Les entreprises avec plus de cent salariés peuvent également être mises en demeure d'installer des locaux dédiés à l'allaitement dans leur établissement ou à proximité. En plus d'y tirer son lait, la salariée peut également allaiter son enfant dans l'établissement.

Le congé parental représente une alternative après le congé maternité pour permettre à la maman de rester à domicile afin de faciliter le maintien de l'allaitement. Pour y avoir droit, un salarié dans le secteur privé doit avoir au moins un an d'ancienneté dans son entreprise, calculée au jour de la naissance de l'enfant. Dans la fonction publique, les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les contractuels ont droit au congé parental. Le congé parental peut être demandé dès la fin du congé maternité jusqu'au 3ème anniversaire de l'enfant. Il peut être sous la forme d'un temps complet avec une suspension du contrat de travail pendant la durée du congé parental ou d'un passage à temps partiel avec une durée minimale de travail à 16 heures par semaine fixées par l'employeur. En cas de congé à temps plein, le contrat de travail étant suspendu, la maman ne perçoit pas de salaire. Il est néanmoins possible de percevoir des allocations et prestations familiales durant cette période selon certaines conditions.⁸²
## E. Problématique

Le médecin traitant est dans la majorité des cas le premier recours des patients en cas de problème d'ordre médical, et reste parmi les professionnels de santé les plus sollicités concernant l'allaitement maternel. Les femmes choisissent de consulter le médecin généraliste au profit d'autres professionnels de santé car pour elles, c'est l'occasion « de faire le point de manière globale » ou parce que c'est lui qui réalise le suivi de la dyade mère-enfant<sup>83</sup>. Le travail de Dr Magnier évaluant les connaissances des médecins généralistes de Basse Normandie sur l'allaitement retrouve une connaissance suffisante sur le sujet<sup>84</sup>. Or, les travaux sur le ressenti des femmes ont tendance à plutôt montrer le contraire. Dans plusieurs études, les femmes mettent en avant un suivi insuffisant de la part de leur médecin traitant sur le sujet de l'allaitement. Dans le travail des Dr Venekas et Magnien publié en 2019, les femmes interrogées mettent en avant un manque de connaissances de la part du corps médical, spécialistes de médecine générale, de pédiatrie et de gynécologie confondus<sup>85</sup>. La thèse de Dr Pruvost réalisée en 2017 a constaté que les médecins généralistes dans l'Hérault ont été confrontés aux mêmes difficultés liées à l'allaitement de leurs enfants, sans pour autant savoir y remédier<sup>86</sup>.

Dans le but d'améliorer la prise en charge des patientes, il est important d'identifier le problème et d'y remédier. L'existence d'un manque de connaissances des médecins est synonyme de prise en charge inadéquate des problèmes mis en avant par les femmes, et contribuerait au sevrage précoce de l'allaitement. Notre étude vise à évaluer la connaissance des internes et trouver des pistes pour améliorer les connaissances.

L'objectif principal de ce travail est d'évaluer la connaissance des internes de médecine générale sur les problèmes mis en avant par les femmes concernant l'allaitement maternel.

Secondairement, notre étude a pour but d'identifier les facteurs susceptibles d'influencer les connaissances des internes selon les différentes thématiques autour de l'allaitement maternel.
## II. MATERIELS ET METHODES

### A. MATERIELS

#### 1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, monocentrique.

L'étude a été menée de manière transversale chez les internes de médecine générale de l'Université de Picardie Jules Vernes (UPJV) à partir d'un questionnaire évaluant leurs connaissances sur les difficultés mises en avant par les femmes autour de l'allaitement maternel et leurs prises en charge.

Le but de l'étude était de faire un état des lieux des connaissances des internes de médecine générale sur les difficultés autour de l'allaitement maternel mises en avant par les femmes.

#### 2. Population étudiée

L'étude a ciblé les internes de médecine générale de l'UPJV. Environ 350 internes ont été sollicités sur 4 différentes promotions, notamment, celles de 2020, 2021, 2022 et 2023.

#### 3. Critères d'inclusion

Pour être inclus dans l'étude, les internes devaient être inscrits à l'UPJV au moment du recueil de données. Ils devaient également être des internes de la spécialité médecine générale.

#### 4. Critères d'exclusion

Les internes d'une spécialité autre que médecine générale ont été exclus de l'étude. Les internes non-inscrits à l'UPJV ou inscrits à l'UPJV en année thèse ont également été exclus.

#### 5. Durée de recueil des données

Le recueil de données a duré 6 mois, de juillet à décembre 2023.

### B. METHODE

#### 1. Le questionnaire

Le questionnaire comprenait 50 questions (cf annexe).

Parmi ces 50 questions :

- 11 questions étaient à réponse binaire (oui/non)

- 3 questions comportaient des choix simples à réponse unique
- 1 question comportait des choix simples avec possibilité de réponses multiples

- 35 questions étaient à réponse ouverte

Le questionnaire comprenait deux parties :

- La première partie renseignait sur le parcours des candidats : âge, stages, formations spécifiques.

- La deuxième partie était constituée de plusieurs situations cliniques évaluant la connaissance des internes sur les généralités de l'allaitement et abordant différents motifs de plaintes mises en avant par les femmes, notamment, la fatigue, la lactogénèse, les mastodynies, les pleurs et la reprise du travail.

Le questionnaire a ensuite été revu par des professionnels de santé différents pour une approche pluridisciplinaire aux thématiques abordées et ensuite établir une grille de réponse non exhaustive de référence pour l'évaluation des réponses :

- Dr SWEERTVAEGHER Anne (Diplôme d'Etude Supérieur en Pédiatrie)

- Mme FAUCHOIS Emmanuelle (Maïeuticienne Diplômée d'Etat UPJV Amiens, DIU lactation humaine et allaitement maternel Université de Lille)

- Mme MOITREL Jennifer (Certificat de Capacité d'Orthophonie, DIU soins centrés au nouveau-né et sa famille, allaitement maternel)

Finalement, le recrutement a été fait sur la base du volontariat. Le questionnaire a été mis en ligne sur la plateforme « Office Forms ». Le lien d'accès au questionnaire a ensuite été diffusé par courriel via le secrétariat de médecine générale et les réseaux sociaux.

## 2. Évaluation des réponses

Pour les questions ouvertes, les réponses obtenues ont été évaluées par rapport à la grille de correction établie au préalable. En cas de réponse ne figurant pas dans la grille, une recherche était effectuée, et si la réponse était cohérente avec au moins 2 sources différentes, elle était jugée comme correcte. Si parmi les options proposées par l'interne, au moins une réponse apportait une plus-value dans la prise en charge de la patiente, un score 1 était attribué. Dans le cas contraire, un score de 0 était attribué.
Pour les questions fermées à réponse multiple, un score de 1 était attribué si la réponse comprenait tous les éléments corrects. Au cas contraire, un score de 0 était attribué.

Pour les questions fermées à choix unique, un score de 1 était attribué si la réponse était correcte.

i. **Coefficients**

Lors de l'élaboration du questionnaire, lors de la discussion avec nos 3 experts, le fait que chaque question rapporte le même nombre de points fut critiqué. Il semblait plutôt logique, vu la disparité entre les questions, qu'il était nécessaire de faire la distinction entre certaines questions requérant des réponses plus complexes ou des prises en charge détaillées et les questions moins complexes, voire à réponse unique. Afin de surligner l'importance relative des différents thèmes, des coefficients ont été introduits à la grille de réponse, fournissant ainsi une vue nuancée des domaines de connaissance. Les coefficients pour chaque question ont été attribués en fonction de la complexité ou du nombre d'éléments de réponses attendus dans la grille de réponse.

ii. **Score brut**

Pour chaque problématique, un total du score a été calculé, appelé le score brut thématique. La somme du score brut de chaque thématique donne le score brut d'un questionnaire. Ce score évaluait surtout la capacité d'une prise en charge globale, sans pour autant entrer dans les spécificités de la problématique posée dans les thématiques. Le total du score brut est de 36 points. Pour faciliter la lecture, le score brut a été présenté sous forme d'une moyenne sur 20 points.

iii. **Score pondéré**

Pour chaque question, un score pondéré a été calculé selon le coefficient attribué. Le total des scores pondérés a été calculé pour chaque thématique. La somme des scores pondérés de toutes les thématiques donne le score pondéré total, qui est de 76 points. Avec le score pondéré, on tente surtout de refléter la réalité, où certains problèmes sont plus fréquents ou demandent plus d'éléments de prise en charge et nécessitent donc des connaissances plus approfondies pour une prise en charge adéquate. Pour faciliter la lecture, le score pondéré a été présenté sous forme d'une moyenne sur 20 points. Cette moyenne a été utilisée comme critère de jugement principal pour l'évaluation des connaissances des internes.

iv. **Seuil de connaissance satisfaisant**
Dans plusieurs études, un seuil de connaissance suffisant est fixé arbitrairement par convention à 50%. On a trouvé que ce seuil était bien adapté à notre étude. Un score brut supérieur ou égal à 50% sur une thématique ou en global correspondrait à des connaissances suffisantes pour identifier et proposer une prise en charge minimale ou savoir réorienter la patiente. Concernant le score pondéré, un score supérieur ou égal à 50% sur une thématique ou globalement correspondrait à des connaissances suffisantes pour la prise en charge des freins à l'allaitement mis en avant par les femmes en proposant des conduites à tenir spécifiques et adaptées à chaque problématique posée.

### v. Critère de jugement principal

Le score pondéré a été choisi comme critère de jugement principal car il se rapproche le plus d'une représentation de la réalité, avec un seuil de connaissance satisfaisant de 50%.

## 3. Analyse statistique des données

Sur la plateforme, toutes les questions étaient à réponse obligatoire. De ce fait, il n'y avait pas de donnée manquante.

### i. Analyse descriptive

Les variables quantitatives continues ont été décrites sous la forme de moyenne +/- écart-type (ET) ou médiane, et leur intervalle interquartile (IQR), selon la normalité de la distribution des variables, testées conjointement par le tracé Q-Q, l'histogramme et le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables qualitatives ont été décrites sous la forme d'effectifs et de pourcentages observés.

Les variables qualitatives ont été catégorisées en deux classes :

* Oui ou non pour les questions suivantes : avoir des enfants, avoir allaité, la connaissance des recommandations de l'OMS sur la durée de l'allaitement, avoir effectué les stages d'internat et d'externat en gynécologie et pédiatrie, avoir bénéficié d'une formation annexe sur l'allaitement, avoir assisté au cours d'internat sur l'allaitement et la connaissance du label IHAB

* Homme ou femme pour le sexe

Certaines variables qualitatives telles que la ville d'internat et l'année d'internat n'ont pas été discrétisées.
## ii. Analyse bivariée

L'échantillon a été divisé en deux, selon une prise en charge optimale ou sous optimale, afin d'évaluer le lien entre l'état des connaissances des internes de médecine générale et chacune des variables explicatives. Ce lien a été testé par le biais d'un test de Student de comparaison de deux moyennes pour échantillon indépendant pour les variables quantitatives, si les conditions d'application étaient respectées, sinon un test non paramétrique de Wilcoxon-Mann-Whitney le cas échéant. Le test du $\chi^2$ d'indépendance a été appliqué aux variables qualitatives, en respectant les conditions appropriées pour son utilisation. Si ces conditions n'étaient pas satisfaites, le test exact de Fisher a été utilisé à la place.

## iii. Analyse multivariée

Les variables significatives au seuil de $p < 0,20$ en analyse bivariée ont été intégrées dans un modèle multivarié de régression logistique binaire, suivant les recommandations de Peduzzi et Concato sur le nombre d'évènements par variable explicative, dans une analyse de régression logistique<sup>87</sup>. Une régression logistique binaire a été conduite selon une procédure de sélection de variable descendante pas à pas, avec un seuil de sortie à $p = 0,10$. La significativité globale du modèle a été évaluée au moyen d'un test du rapport de vraisemblances (TRV). La significativité de chaque variable explicative dans le modèle a été déterminée par la *p*-value du test de Wald. Le modèle était considéré comme calibré si la *p*-value associée au test de Hosmer-Lemershow était supérieure à 0,20. Le pouvoir discriminant du modèle a été évalué par le pourcentage d'observations bien classées au moyen d'une matrice de confusion et de l'aire sous la courbe (Area Under Curve (AUC)) ROC, avec son intervalle de confiance à 95% (IC<sub>95%</sub>). Les résultats ont été présentés sous forme d'Odds-Ratios (OR) ajustés et leur IC<sub>95%</sub>.

Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS IBM® vers. 25.0. Les analyses statistiques ont été considérées comme significatives au risque de première espèce de 5%.

## 4. Ethique

Par principe éthique et méthodologique, le questionnaire figure au registre de traitement de l'UPJV sous la référence: État-des-lieux-des-connaissances-des-internes-de-médecine-générale-concernant-les-difficultés-rencontrées-pendant-l'allaitement-selon-le-point-de-vue-des-femmes-070868. Aucune autre formalité n'a été jugé nécessaire concernant la protection des données par la Direction des affaires générales, institutionnelles et juridiques (DAGIJ) de l'UPJV.
### III. RESULTATS

#### A. Caractéristiques de la population générale

Au total, 105 internes de médecine générale ont répondu au questionnaire.

##### 1. L'âge

L'âge moyen des candidats était de 26.9 ans. La grande majorité, soit 87% des internes interrogés, était située entre 25 et 29 ans (n=87).

##### 2. Le sexe

Parmi les internes ayant répondu au questionnaire, 29% étaient du sexe masculin (n=30), et 71% étaient du sexe féminin (n=75).

##### 3. Parentalité

Une majorité des internes, soit 86% (n=90), ayant répondu au questionnaire ont déclaré ne pas avoir d'enfant. Seuls 14% (n=15) ont déclaré avoir un ou plusieurs enfants. Parmi ceux qui avaient des enfants, 53% (n=8) étaient du sexe féminin et 47% (n=7) étaient du sexe masculin.

##### 4. L'année d'internat

Le recrutement s'est fait sur les trois promotions d'internes de médecine générale inscrits à l'UPJV. 48% (n=50) des internes ayant répondu au questionnaire étaient inscrits en 3ème année, contre 16% (n=17) en 2ème année et 36% (n=38) en 1ère année.

##### 5. Stages effectués lors de l'internat et l'externat

Sur les 105 internes ayant répondu au questionnaire, 62% (n=65) ont déclaré avoir déjà effectué leur stage d'internat en gynécologie et 64% (n=67) affirmaient avoir déjà effectué leur stage en pédiatrie.

Concernant les stages d'externat, 58% (n=51) avaient effectué un stage d'externat en gynécologie et 70% (n=74) avaient effectué un stage en pédiatrie lors de l'externat.
<figure><img src="image_1.png" /><figcaption>Figure 1. Pourcentage des internes ayant effectué les différents stages selon l'année d'internat</figcaption></figure>

**6. Formations autour du thème de l'allaitement**

Une minorité, c'est-à-dire seulement 7% (n=7), a affirmé avoir participé à une formation sur le thème de l'allaitement. Les formations suivies étaient diverses, allant du DIU de gynécologie à des cours sur l'allaitement pendant des stages en gynécologie, pédiatrie ou en PMI. Un participant avait bénéficié d'un cours sur l'allaitement pendant la grossesse de son épouse.

**7. Cours sur l'allaitement pendant le cursus de l'internat**

Parmi les candidats, 47% (n=49) ont affirmé avoir assisté à un cours traitant le thème de l'allaitement maternel à la faculté de médecine dans le cadre de l'internat de médecine générale. En 1ère année, 13% (n=5) des internes ont affirmé avoir déjà eu cours sur l'allaitement. Les cours d'internat sur l'allaitement ont lieu en fin de 1ère année, les internes de 2ème et de 3ème année étaient tous supposés avoir bénéficié de ce cours. Cependant, parmi les internes de 2ème année ayant répondu au questionnaire, 12% des internes (n=15) ont affirmé ne pas avoir eu cours sur l'allaitement. On compte également, sur les 50 internes de 3ème année ayant répondu au questionnaire, 42% (n=21) qui ont affirmé ne pas avoir bénéficié d'un cours sur l'allaitement.
## B. Critère de jugement principal

<table><caption>Tableau 1. Moyenne des scores</caption><thead><tr><th></th><th>Moyenne pondérée<br>(sur 20)</th><th>Moyenne brute<br>(sur 20)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Moyenne</td><td>5.29</td><td>9.04</td></tr><tr><td>Ecart type</td><td>1.96</td><td>3.17</td></tr><tr><td>Médiane</td><td>5.40</td><td>8.89</td></tr><tr><td>Minimum</td><td>0.5</td><td>1.11</td></tr><tr><td>Maximum</td><td>9.2</td><td>15.0</td></tr><tr><td>Plage</td><td>8.6</td><td>13.9</td></tr><tr><td rowspan="3">Percentiles</td><td>25</td><td>3.78</td><td>7.22</td></tr><tr><td>50</td><td>5.40</td><td>8.89</td></tr><tr><td>75</td><td>6.49</td><td>11.1</td></tr><tr><td>Nb. d'int avec<br>score > ou = 50%</td><td>0</td><td>45</td></tr></tbody></table>

L'objectif principal de l'étude était d'évaluer la connaissance des IMG sur les problèmes ressentis par les femmes lors de l'allaitement maternel. La moyenne du score sur 20 pour les 105 candidats est de 5,29 +/- 1,96 (ET). La distribution du score pondéré suit la loi normale.

L'analyse bivariée utilisant la moyenne calculée à partir des scores pondérés n'a pas été possible dû au fait que personne n'ait atteint le seuil de 50%. Elle a donc été réalisée à partir des scores bruts. La moyenne du score brut global est de 9.04+/-3.17(ET) pour les 105 internes ayant répondu au questionnaire. La distribution du score brut suit la loi normale.

## C. Scores selon thématiques

Les tableaux 2 et 3 reprennent les scores pondérés de chaque thématique. Les scores pour chaque thématique ont été présentés sur 20 afin de faciliter la comparaison entre les différentes thématiques.
# 1. Scores pondérés

<table><caption>Tableau 2. Moyennes thématiques pondérées sur 20</caption><thead><tr><th></th><th>Score pondéré Généralités</th><th>Score pondéré Lactation</th><th>Score pondéré Fatigue</th><th>Score pondéré Masto.<sup>1</sup></th><th>Score pondéré Pleurs</th><th>Score pondéré Rep. Trav.<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><th>Médiane</th><td>6.67</td><td>6.67</td><td>6.15</td><td>4.76</td><td>2.5</td><td>4.0</td></tr><tr><th>IQR</th><td>5</td><td>4.44</td><td>3.08</td><td>2.85</td><td>2.5</td><td>8.0</td></tr><tr><th>Nb d'int avec score > 50%</th><td>27</td><td>15</td><td>11</td><td>4</td><td>1</td><td>17</td></tr><tr><th>% d'int avec score > 50%</th><td>25.5</td><td>14.2</td><td>10.4</td><td>3.77</td><td>0.94</td><td>16.0</td></tr></tbody></table>

La distribution des scores pondérés selon les thématiques ne suit pas la loi normale. La médiane des scores pondérés pour toutes les thématiques était inférieure à 10. La thématique avec la plus grande proportion d'interne (25.5%) ayant obtenu un score supérieur à 50% est celle sur les généralités. La thématique « Pleurs » est celle où la plus faible proportion des internes a obtenu un score supérieur à 50%.

# 2. Scores bruts

<table><caption>Tableau 3. Moyennes thématiques bruts sur 20</caption><thead><tr><th></th><th>Score brut Généralités</th><th>Score brut Lactation</th><th>Score brut Fatigue</th><th>Score brut Masto.<sup>1</sup></th><th>Score brut Pleurs</th><th>Score brut Rep. Trav.<sup>2</sup></th></tr></thead><tbody><tr><th>Médiane</th><td>10</td><td>12</td><td>10</td><td>10</td><td>5</td><td>6.67</td></tr><tr><th>IQR</th><td>6.67</td><td>8</td><td>6.67</td><td>5</td><td>5</td><td>13.3</td></tr><tr><th>Nb d'int avec score > 50%</th><td>78</td><td>64</td><td>60</td><td>70</td><td>20</td><td>35</td></tr><tr><th>% d'int avec score > 50%</th><td>73.6</td><td>60.4</td><td>56.6</td><td>66.0</td><td>18.9</td><td>33.0</td></tr></tbody></table>

La distribution des scores bruts selon les thématiques ne suit pas la loi normale. La médiane des scores est supérieure ou égale à 10 pour les thématiques « Généralités », « Lactation », « Fatigue » et « Mastodynies ». La médiane la plus faible est celle sur la thématique « Pleurs », qui se trouve être la thématique avec la plus faible proportion des internes ayant obtenu un score supérieur à 50%.

<footnote n="1">1 = Mastodynies</footnote>

<footnote n="2">2 = Reprise du travail</footnote>

<footnote n="1">1 = Mastodynies</footnote>

<footnote n="2">2 = Reprise du travail</footnote>
# D. ANALYSE EN SOUS GROUPES

## 1. Selon les critères sociodémographiques

Les caractéristiques des participants sont présentées dans le tableau.

<table><caption>Tableau 4. Analyse bivariée selon critères sociodémographiques</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 45</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 60</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,6 ± 2,5</td><td>26,4 ± 1,5</td><td>0,27</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,44</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>40(12)</td><td>60(18)</td><td>-</td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>44(33)</td><td>56(42)</td><td>-</td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,003</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>23,7(9)</td><td>76,3(29)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>70,6(12)</td><td>29,4(5)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>48(24)</td><td>52(26)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>78,6(11)</td><td>21,4(3)</td><td>0,011</td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>54,2(13)</td><td>45,8(11)</td><td>0,15</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>105</td><td>42,9(45)</td><td>57,1(60)</td><td>0,41</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>83,3(10)</td><td>16,7(2)</td><td>0,003</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>52,3(34)</td><td>47,7(31)</td><td>0,010</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>47,5(29)</td><td>52,5(32)</td><td>0,17</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>53,7(36)</td><td>46,3(31)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>45,9(34)</td><td>54,1(40)</td><td>0,22</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>42,9(3)</td><td>57,1(4)</td><td>0,66</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>49(24)</td><td>51(25)</td><td>0,16</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>73,1(19)</td><td>26,9(7)</td><td>0,001</td></tr></tbody></table>

L'analyse bivariée retrouve une association significative entre la prise en charge et les critères sociodémographiques suivants : l'année d'internat (p=0.003), la fait d'être parent (p=0.011), le fait d'avoir allaité (p=0.003), le fait d'avoir fait un stage en gynécologie pendant l'internat

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
(p=0.010), le fait d'avoir fait un stage en pédiatrie pendant l'internat (p=0.002) et finalement, le fait de connaître le label IHAB (p=0.001).

## 2. Selon les thématiques

L'analyse bivariée pour les thématiques a été réalisée en utilisant le score pondéré et le score brut. Étant donné qu'aucun interne n'a obtenu un score pondéré jugé suffisant dans la section « Pleurs », l'analyse bivariée à partir du score pondéré n'a pas été possible. Seuls les liens significatifs sont présentés dans cette section. Les tableaux complets des analyses thématiques bivariées sont en annexe.

### i. Généralités

<table><caption>Tableau 5. Analyse bivariée score brut « Généralités »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 78</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 27</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Année internat<sup>2</sup>:</td><td></td><td></td><td></td><td>0,042</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>60,5(23)</td><td>39,5(15)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>88,2(15)</td><td>11,8(2)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(250)</td><td>80(40)</td><td>20(10)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>93,3(14)</td><td>6,7(1)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Stage d'internat en gynéco.</td><td>61,9(65)</td><td>81,5(53)</td><td>18,5(12)</td><td>0,027</td></tr><tr><td>Stage d'internat en pédiatrie</td><td>63,8(67)</td><td>82,1(55)</td><td>17,9(12)</td><td>0,015</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>100(26)</td><td>-</td><td>0,001</td></tr></tbody></table>

Sur le thème des généralités, 74% (n=78) des internes participants ont obtenu un score de pertinence supérieur à 50%. On retrouve, de manière significative, un lien entre le fait d'avoir un score jugé suffisant et les critères suivants : l'année d'internat (p=0.042), avoir effectué le stage d'internat en gynécologie (p=0.027), avoir effectué le stage d'internat en pédiatrie (p=0.015) et la connaissance du label IHAB (p=0.001). Il existe chez les internes avec des enfants une tendance vers un score suffisant, mais qui est non significatif (p=0.058).

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 6. Analyse bivariée score pondéré « Généralités »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score pondéré<br>suffisant<br>n = 27</th><th>Score pondéré<br>insuffisant<br>n = 78</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Stage d'internat en pédiatrie</td><td>63,8(67)</td><td>32,8(22)</td><td>67,2(45)</td><td>0,021</td></tr></tbody></table>

26% (n=27) des internes ont obtenu un score pondéré jugé suffisant sur le thème « Généralités ».
L'analyse bivariée se basant sur le score pondéré sur le thème des généralités retrouve une association significative entre le fait d'avoir un score jugé suffisant et avoir effectué le stage d'internat en pédiatrie (p=0.021).

## ii. Lactation

Sur les 105 internes, 61% (n=64) des internes ont obtenu un score brut jugé suffisant. Cependant, aucun lien significatif n'a été retrouvé entre les critères sociodémographiques et score brut sur la lactation.

<table><caption>Tableau 7. Analyse bivariée score pondéré « Lactation »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score pondéré<br>suffisant<br>n = 15</th><th>Score pondéré<br>insuffisant<br>n = 90</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,4 ± 2,4</td><td>26,8 ± 2,0</td><td>0,005</td></tr><tr><td>Présence d'enfants<sup>3</sup></td><td>14,3(15)</td><td>33,3(5)</td><td>66,7(10)</td><td>0,038</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>41,7(5)</td><td>58,3(7)</td><td>0,013</td></tr><tr><td>Stage d'externat en gynéco.</td><td>58,1(61)</td><td>23(14)</td><td>77(47)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Ville externat (Amiens)</td><td>68,6(72)</td><td>9,7(7)</td><td>90,3(65)</td><td>0,047</td></tr></tbody></table>

Sur la thématique « Lactation », 14% (n=15) des internes ont obtenu un score pondéré suffisant.
L'analyse bivariée utilisant le score pondéré a permis d'isoler 4 critères avec une influence

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
significative sur le sujet : l'âge (p=0.005), la présence d'enfants (p=0.038), avoir allaité (p=0.013) et avoir effectué un stage d'externat en gynécologie (p=0.002).

### iii. Fatigue

<table><caption>Tableau 8. Analyse bivariée score brut « Fatigue »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 60</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 45</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence d'enfants<sup>2</sup></td><td>14,3(15)</td><td>86,7(13)</td><td>13,3(2)</td><td><strong>0,011</strong></td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>91,7(11)</td><td>8,3(1)</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>76,9(20)</td><td>23,1(6)</td><td><strong>0,015</strong></td></tr></tbody></table>

57% (n=60) des internes ont obtenu un score jugé suffisant sur le thème de la Fatigue. Il a été trouvé un lien statistiquement significatif entre des connaissances suffisantes et le fait d'avoir des enfants (p=0.011), le fait d'avoir allaité (p=0.009) et le fait de connaître le label IHAB (p=0.015).

<table><caption>Tableau 9. Analyse bivariée score pondéré « Fatigue »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score pondéré<br>suffisant<br>n = 11</th><th>Score pondéré<br>insuffisant<br>n = 94</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Presence d'enfants<sup>2</sup></td><td>14,3(15)</td><td>33,3(5)</td><td>66,7(10)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Presence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>33,3(4)</td><td>66,7(8)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>Ville externat (Amiens)</td><td>68,6(72)</td><td>6,9(5)</td><td>93,1(67)</td><td><strong>0,009</strong></td></tr></tbody></table>

Parmi les internes, 10% (n=11) des internes ont obtenu un score pondéré jugé suffisant. L'analyse bivariée en utilisant le score pondéré retrouve également un lien avec le fait d'avoir des enfants (p=0.008) et le fait d'avoir allaité (p=0.021). La ville d'externat (Amiens) fait également émergence (p=0.009).

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
iv. Mastodynies

<table><caption>Tableau 10. Analyse bivariée score brut « Mastodynies »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 70</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 35</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Année internat<sup>2</sup>:</td><td></td><td></td><td></td><td>0,003</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>52,6(20)</td><td>47,4(18)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>100(17)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(250)</td><td>66(33)</td><td>34(17)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence cours pdt internat</td><td>46,7(49)</td><td>81,6(40)</td><td>18,4(9)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Stage gynéco interne</td><td>61,9(65)</td><td>73,8(48)</td><td>26,2(17)</td><td>0,038</td></tr><tr><td>Stage ped interne</td><td>63,8(67)</td><td>74,6(50)</td><td>25,4(17)</td><td>0,019</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>84,6(22)</td><td>15,4(4)</td><td>0,020</td></tr></tbody></table>

Concernant la problématique « Mastodynies », 67% (n= 70) des internes ont obtenu un score brut jugé suffisant. On trouve une association statistiquement significative entre un score brut jugé suffisant et l'année d'internat (p=0.003), avoir assisté au cours sur l'allaitement pendant l'internat (p=0.002), avoir effectué le stage d'internat en gynécologie (p=0.038), avoir effectué le stage d'internat en pédiatrie (p=0.019) et la connaissance du label IHAB (p=0.020).

<table><caption>Tableau 11. Analyse bivariée score pondéré « Mastodynies »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score pondéré<br>suffisant<br>n = 4</th><th>Score pondéré<br>insuffisant<br>n = 101</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Année internat<sup>2</sup>:</td><td></td><td></td><td></td><td>0,004</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>0</td><td>100(38)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>17,6(3)</td><td>82,4(14)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>2(1)</td><td>98(49)</td><td>-</td></tr><tr><td>Ville externat (Amiens)</td><td>68,6(72)</td><td>4,2(3)</td><td>95,8(69)</td><td>0,022</td></tr><tr><td>Présence cours pdt internat</td><td>46,7(49)</td><td>8,2(4)</td><td>67,2(45)</td><td>0,044</td></tr></tbody></table>

Pour la thématique « Mastodynies », 4% (n=4) des internes ont obtenu un score pondéré jugé suffisant. Les analyses bivariées selon les scores pondérés retrouvent également les associations

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
significatives avec l'année d'internat (p=0.004) et avoir assisté au cours sur l'allaitement pendant l'internat (p=0.044). Le fait d'avoir fait l'externat à Amiens fait également émergence (p=0.022).

## v. Pleurs

<table><caption>Tableau 12. Analyse bivariée score brut « Pleurs »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 20</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 85</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence d'enfants<sup>2</sup></td><td>14,3(15)</td><td>66,7(10)</td><td>33,3(5)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>66,7(8)</td><td>33,3(4)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>38,5(10)</td><td>61,5(16)</td><td><strong>0,006</strong></td></tr></tbody></table>

Sur la thématique des pleurs du nourrisson, les connaissances de 81% (n=85) ont été jugées insuffisantes. Les facteurs qui ont montré un lien significatif avec le fait d'avoir un bon score sont la parentalité (p=0.001), le fait d'avoir allaité (p=0.001) et la connaissance du label IHAB (p=0.006).

Seul 1 interne a obtenu un score pondéré suffisant sur la thématique « Pleurs ». De ce fait, l'analyse bivariée n'a pas été réalisée car cet effectif est trop petit pour des résultats significatifs.

## vi. Reprise du travail

<table><caption>Tableau 13. Analyse bivariée score brut « Reprise du travail »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 35</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 70</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence cours pdt internat<sup>2</sup></td><td>46,7(49)</td><td>42,9(21)</td><td>57,1(28)</td><td><strong>0,042</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>57,7(15)</td><td>42,3(11)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr></tbody></table>

Sur le thème « Reprise du travail », 33% (n=35) des internes ont obtenu un score jugé brut suffisant. Un lien significatif a été retrouvé avec le fait d'avoir assisté aux cours sur l'allaitement pendant l'internat (p=0.042) et la connaissance du label IHAB (p=0.003).

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 14. Analyse bivariée score pondéré « Reprise du travail »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score pondéré<br>suffisant<br>n = 17</th><th>Score pondéré<br>insuffisant<br>n = 88</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence cours pdt internat</td><td>46,7(49)</td><td>44,9(22)</td><td>55,1(27)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB<sup>2</sup></td><td>24,8(26)</td><td>61,5(16)</td><td>38,5(10)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Stage d'internat en pédiatrie</td><td>63,8(67)</td><td>41,8(28)</td><td>58,2(39)</td><td><strong>0,048</strong></td></tr></tbody></table>

Sur les 105 internes, 16% (n=17) ont obtenu un score pondéré jugé suffisant sur le thème « Reprise du travail ». L'analyse bivariée utilisant le score pondéré retrouve également un lien entre avoir un score suffisant et la présence en cours pendant l'internat (p=0.041), la connaissance du label IHAB (p=0.002) et avoir effectué le stage d'internat en pédiatrie (p=0.048).

### 3. Analyse multivariée

La parentalité, le fait d'avoir effectué un stage en gynécologie et/ou en pédiatrie pendant l'internat et la connaissance du label IHAB ont tous été réduits dans une analyse multivariée.

Le modèle était globalement significatif (p=0,001), bien calibré (test de Hosmer-Lemershow ; p=0,36) et avait un bon pouvoir discriminant avec 73% d'observations bien classés (AUC 80,4%, IC 95% : 72,1 – 88,8 ; p = 0,001).

<table><caption>Tableau 15. Modèle de régression logistique multivariée</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Odds ratio ajusté [ IC<sub>95%</sub> ]</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Présence d'enfants</td><td>10,66 [2,04 – 55,67]</td><td><strong>0,005</strong></td></tr><tr><td>Connaissance IHAB</td><td>3,41 [1,15 – 10,12]</td><td><strong>0,027</strong></td></tr></tbody></table>

Les analyses retrouvent la présence d'enfants et la connaissance du label IHAB comme des facteurs pronostiques significatifs de connaissances suffisantes sur l'allaitement maternel chez les internes de médecine générale.

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>

<footnote n="1">1 = Test de Wald</footnote>
# IV. DISCUSSION

## A. Limites de l'étude

Cette étude présente plusieurs limites.

Pour commencer, le recrutement, même si réalisé par plusieurs moyens (réseaux sociaux, courriel, cours de DES), demeurait sur la base du volontariat. Les internes ayant répondu pouvaient être mieux sensibilisés et informés sur l'allaitement maternel, ce qui induit potentiellement un biais de recrutement. Le fait que notre étude soit monocentrique entraîne en biais de sélection car on retrouve dans notre population une surreprésentation des internes amiénois. Nos résultats ne sont donc pas généralisables pour les internes et médecins de France.

Le questionnaire comportait 50 questions, dont 35 questions à réponse ouverte. La majorité des candidats a trouvé le questionnaire trop long et assez difficile. D'un côté, on se demande donc si les internes ont bien révélé toutes leurs connaissances par manque de temps. De l'autre côté, dans un contexte d'évaluation, il est possible que les internes aient pu donner des réponses socialement désirables ou surestimer leurs connaissances dans certains domaines. Ceci est responsable d'un biais de réponse ou de déclaration. De plus, le questionnaire et le système de notation pourraient ne pas refléter parfaitement les connaissances réelles des internes ou leur compréhension sur les sujets abordés, induisant possiblement un biais de mesure.

Les cours et/ou les stages d'externat et d'internat étaient peut-être éloignés du moment où les internes ont répondu au questionnaire. Ceci pourrait être responsable d'un biais de rappel, où les internes ne se souvenaient pas avec précision de leurs connaissances liées à leur formation ou expérience clinique sur le thème abordé.

L'objectif principal de l'étude était de faire un état des lieux des connaissances des internes de médecine générale dans la globalité. Secondairement, il était intéressant de rechercher s'il existait des différences significatives dans les connaissances des internes selon différents critères.

## B. Forces de l'étude

Cette étude a permis une évaluation des connaissances des internes sur le thème de l'allaitement maternel.
Le questionnaire élaboré dans la démarche de cette étude s'est voulu le plus exhaustif possible.
Le fait que le questionnaire soit anonyme permet de minimiser le biais de déclaration. Le nombre
important de questions ouvertes sur les cas cliniques a permis aux internes de s'exprimer
librement, sans peur de jugement et surtout, sans restreindre les possibilités de réponse.

La constitution de la grille de correction avec l'aide de plusieurs professionnels de santé permettait une approche pluridisciplinaire. Cependant, cette grille n'était pas exhaustive, les réponses ne figurant pas dans la grille ont été examinées et acceptées si jugées cohérentes selon plusieurs référentiels.

Enfin, la faisabilité du questionnaire a été testée avant la diffusion aux internes de médecine générale de l'UPJV. Le questionnaire n'a pas été modifié en cours d'étude.

C. **Discussion des résultats**

1. Discussion de l'objectif principal

Le critère de jugement principal, la moyenne pondérée, est de 5,29 +/- 1,96 (ET). Aucun interne n'a obtenu un score supérieur à 50%. Ces résultats suggèrent fortement que les internes de médecine générale ont des connaissances insuffisantes sur les freins mis en avant par les femmes lors de l'allaitement maternel.

En extrapolant, on peut supposer que les médecins de la spécialité médecine générale n'ont pas
les connaissances suffisantes pour accompagner les femmes sur les difficultés qu'elles ressentent
autour de l'allaitement. Ceci est assez cohérent avec la majorité des études réalisées
précédemment sur le sujet, contribuant ainsi à la validité externe de notre étude.

La thèse sur « l'allaitement maternel chez les femmes médecins » du Dr Leboeuf en 2022 met en évidence que près de la moitié des femmes médecins interrogées ne se sentaient pas suffisamment informées sur l'allaitement maternel avant leur 1er accouchement. De plus, les causes de sevrage précoce chez les femmes médecins sont les mêmes que celles retrouvées dans la population générale.

Le travail des Dr Perin-Venekas et Servillat-Magnien réalisé à Grenoble en 2019 retrouve des
points négatifs sur l'accompagnement des femmes allaitantes par les professionnels de santé,
dont, un manque de connaissances concernant l'allaitement maternel des médecins, toutes
spécialités confondues. Les femmes interrogées se plaignaient également d'un manque de disponibilité et d'un manque d'intérêt de la part des professionnels de santé pour l'allaitement.

La thèse du Dr Gaisnon réalisée en 2015 au Havre relevait des positions très différentes parmi les médecins généralistes face aux difficultés rencontrées lors de l'allaitement maternel. Environ 33% des médecins généralistes suggéraient un sevrage en cas de complication concernant l'allaitement, 33% proposaient l'introduction d'un supplément de lait artificiel et 33% essayaient de proposer des solutions pour la poursuite de l'allaitement maternel.

L'étude du Dr Wimmer menée à Rouen en 2014 montre que les consultations de soutien sur l'allaitement assurées par des médecins généralistes sans formation spécifique n'ont pas contribué à prolonger la durée de l'allaitement.

Cependant, la thèse de Dr Magnier réalisée en 2022 sur les attitudes et connaissances des médecins généralistes de Basse Normandie sur l'allaitement maternel retrouve que plus de 80% des médecins interrogés avaient des connaissances jugées suffisantes sur le thème de l'allaitement maternel. Cette discordance pourrait être expliquée par le fait que le questionnaire utilisé était à questions fermées, traitait moins de difficultés ressenties par les patientes et était moins exhaustif que le questionnaire utilisé dans notre étude.

Le score brut quant à lui montre une tendance chez les internes à avoir des connaissances insuffisantes sur le sujet de d'allaitement, mais de manière non significative avec une moyenne à 9.04 +/- 3.17(ET). Or, on retrouve que les questions ayant les coefficients les plus importants dans le questionnaire sont celles sur la prise en charge ou la prévention des potentielles causes de sevrage. Ceci montre une tendance des internes à savoir reconnaître les problèmes rencontrés lors de l'allaitement ou connaître les généralités, mais sans pour autant savoir apporter une prise en charge ou une conduite à tenir adaptée aux dits problèmes.

## 2. Discussion des résultats selon les critères sociodémographiques

### i. L'âge

Notre étude ne trouve aucune tendance significative entre l'âge et le score (p=0,27). Ceci peut être tout simplement expliquée par la distribution assez étroite de l'âge des 105 personnes ayant répondues (26.9 +/- 2.1 ET).
## ii. Le sexe, la parentalité et l'allaitement.

On pensait que le sexe féminin serait un facteur influençant la connaissance des internes sur l'allaitement. Il existe une asymétrie importante dans le recrutement avec 71% des internes de notre échantillon étant du sexe féminin. Ceci pourrait être expliqué par le fait que les internes du sexe féminin se sentent plus concernées par le sujet de l'allaitement ou portent plus d'intérêt au thème de l'allaitement maternel. Cependant, notre étude n'a pas retrouvé d'association significative entre le sexe et le fait d'avoir un score suffisant (p=0,44). On retrouve ici également une certaine discordance avec les études précédentes, notamment la thèse du Dr Magnier, qui retrouve quant à elle une meilleure maîtrise des problématiques liées à l'allaitement chez les femmes médecins. Cette absence de l'influence du sexe des internes sur leurs connaissances concernant l'allaitement peut être attribuée à une formation initiale inadéquate sur l'allaitement maternel.

Le lien significatif retrouvé par notre étude entre les connaissances suffisantes et les faits d'avoir des enfants (p=0.011) et que les enfants soient allaités (p=0.003) viennent renforcer cette dernière hypothèse.

L'analyse multivariée retrouve que le fait d'avoir des enfants est un facteur pronostique de connaissances suffisantes concernant l'allaitement avec un Odds ratio de 10,66 (p=0,005). Ces deux critères relèvent d'expérience personnelle. Le fait qu'ils présentent un lien significatif en faveur des connaissances concernant l'allaitement maternel en contraste avec le sexe tend à renforcer l'hypothèse d'une formation insuffisante des internes sur le sujet de l'allaitement. Ainsi les expériences personnelles auraient plus de poids que la formation théorique sur l'allaitement.

## iii. La ville et les stages d'externat

Aucune association significative n'a été retrouvée entre le fait d'avoir un score brut jugé suffisant et la ville de formation initiale et le fait d'avoir effectué ou non un stage d'externat en gynécologie et/ou pédiatrie. Ceci peut être expliqué par le programme national de l'ECN sur lequel se base la formation initiale, homogénéisant la formation et les objectifs de stage indépendamment des villes, mais qui malheureusement semble être insuffisant pour former les futurs internes à bien prendre en charge les potentielles causes de sevrage de l'allaitement maternel.
#### iv. L'année internat, les cours et les stages d'internat

Par rapport aux internes de 1ère année, les internes de 2ème et 3ème année ont obtenu un score significativement plus élevé (p=0,003). Ceci pourrait être dû aux faits que les cours d'internat sur l'allaitement ont lieu en fin de 1ère année, et que les internes passent leurs stages d'internat de gynécologie et de pédiatrie en 2ème année d'internat.

Notre étude ne retrouve pas de tendance, significative ou pas, entre le fait d'avoir bénéficié d'un cours durant l'internat sur l'allaitement et le fait d'obtenir un score jugé suffisant. A l'UPJV, les enseignements sur l'allaitement aux internes de médecine générale ont lieu en fin de 1ère année d'internat. Ces résultats laissent penser que les cours sur l'allaitement ne sont pas assez formateurs pour permettre une prise en charge correcte des freins à l'allaitement maternel ressentis par les femmes. Cependant, une partie des internes de 2ème et 3ème année affirme ne pas avoir assisté aux cours malgré le fait que la présence soit obligatoire. Ceci laisse suggérer un biais de rappel. Une évaluation des connaissances avant et après le cours sur l'allaitement serait intéressante pour mieux enquêter sur le sujet.

Par contre, une association significative a été retrouvée entre le fait d'avoir les connaissances jugées suffisantes et avoir effectué un stage d'internat en gynécologie (p=0.01) ou un stage d'internat en pédiatrie (p=0.002). En faisant le contraste avec l'impact non notable de la formation théorique, cette association suggère que la formation pratique en stage et le fait d'être exposé aux problèmes liés à l'allaitement sur le plan pratique aide à améliorer les connaissances des internes pour leur pratique future.

#### v. Le label IHAB

Le label IHAB est rencontré surtout en stage hospitalier, dans les maternités, en cours sur l'allaitement ou dans la vie personnelle surtout en cas d'accouchement dans un établissement avec une maternité labellisée IHAB. La connaissance du Label IHAB ou de ses critères pourrait être décrite comme étant un témoin de l'implication de l'interne sur le sujet de l'allaitement. Comme prévu, un lien significatif a été retrouvé entre le score et le fait de connaître le Label IHAB (p=0,001).

On retrouve un effacement de la connaissance du Label IHAB lors des analyses bivariées se basant sur le score pondéré. Certaines questions dans les différentes thématiques ont des
coefficients élevés. Ceci contribue peut-être à une perte de significativité par rapport à la question
sur le Label IHAB. Venant renforcer cette hypothèse est le lien avec le score pondéré sur la
thématique « Reprise du travail » qui contient peu de questions, toutes avec des coefficients
faibles.

Notre modèle de régression logistique a également trouvé le label IHAB comme facteur
pronostique de connaissances suffisantes sur l'allaitement chez les internes de médecine générale
avec un Odds-Ratio ajusté de 3.41 (p=0.027).

vi. Les formations annexes sur l'allaitement

Contrairement à ce que l'on pourrait penser, aucun lien significatif n'a été retrouvé entre le fait
d'avoir suivi une formation annexe sur l'allaitement et le score des internes. Ceci pourrait être
expliqué par le faible nombre d'internes ayant effectué une formation annexe. De plus, hormis un
candidat qui a effectué un diplôme inter-universitaire (DIU) de gynécologie, les formations citées
étaient des formations courtes effectuées lors des stages en Protection Maternelle et Infantile,
dans les maternités lors de leurs grossesses (ou celles de leurs conjointes) ou les cours en stage
effectuées par un praticien hospitalier. Ces formations sont souvent trop courtes ou trop brèves,
plutôt axées sur le déroulement normal de l'allaitement et ne traitent que rarement en détail les
complications traitées dans notre questionnaire, contrairement à une Attestation Universitaire
d'Enseignement Complémentaire (AUEC) ou d'un DIU de lactation ou d'allaitement

3. Discussion selon les thématiques

Les analyses thématiques ont été réalisées à partir des scores bruts et thématiques. Les données
étant totalement différentes après l'application des coefficients, une comparaison des résultats des
analyses utilisant le score brut et ceux utilisant le score pondéré n'est pas judicieuse. Néanmoins,
l'utilisation des deux scores permet de rajouter une richesse à l'interprétation des données. Le
score brut donne une vision plus globale des connaissances, sans l'influence des pondérations
subjectives alors que le score pondéré permet de relever l'importance relative des différents
thèmes, fournissant une vue nuancée des domaines de connaissance.

i. Généralités

L'analyse croisée montre un lien significatif entre un score brut suffisant sur le thème des
généralités et les critères suivants : avoir effectué les stages d'internat en pédiatrie et en
gynécologie, l'année d'internat et la connaissance du label IHAB. On pourrait donc conclure à
une influence positive de l'expérience clinique acquise par les stages et les années d'internat. Le fait que l'analyse basée sur le score pondéré retrouve également une pertinence du stage d'internat en pédiatrie renforce la validité de cette conclusion.

On retrouve également une tendance associée au fait d'avoir des enfants, certes non significative (p=0.058), mais qui suggère potentiellement une influence des expériences personnelles sur les connaissances sur la thématique des généralités sur l'allaitement.

## ii. Lactation et fatigue

L'analyse bivariée utilisant le score brut n'a retrouvé aucun lien significatif entre les connaissances sur le thème de la lactation et les critères sociodémographiques. En se basant sur le score pondéré, on note un lien significatif avec le fait d'être parent et le fait d'avoir allaité, suggérant une acquisition des connaissances sur la lactation surtout en lien avec l'expérience personnelle.

Les analyses croisées concernant les connaissances sur le thème de la fatigue retrouvent des liens avec les mêmes critères (parentalité et allaitement) qui mènent à conclure à une acquisition des connaissances par les expériences personnelles. Cette conclusion est renforcée par le fait que les analyses basées sur les scores bruts et pondérés retrouvent l'association avec le fait d'avoir des enfants et le fait d'avoir allaité.

Concernant la lactation, on retrouve également l'âge comme critère sociodémographique influençant les connaissances des internes de façon significative. Ceci peut être dû au fait qu'avec l'âge, les internes ont plus d'expérience et ont été plus exposés sur le plan personnel et professionnel à l'allaitement.

L'analyse révèle également un lien avec la ville d'externat, mais ceci est probablement dû à un effet de nombre.

## iii. Mastodynies

Les questions sur le thème des mastodynies sont surtout basées sur des connaissances et prises en charge médicales. Les analyses retrouvent un lien significatif entre le fait d'avoir un score brut suffisant sur le thème des mastodynies et l'année d'internat, la présence au cours sur l'allaitement pendant l'internat, le fait d'avoir effectué un stage d'internat en gynécologie et en pédiatrie. Ces
résultats montrent surtout que les connaissances sur le thème des mastodynies sont acquises par la formation pédagogique des internes par le biais du cours sur l'allaitement et des stages d'internat. On voit donc qu'en addition à l'expérience clinique, la formation théorique joue un rôle dans l'acquisition des connaissances pour la prise en charge des problèmes médicaux lié à l'allaitement. Le fait que les analyses basées sur le score pondéré mettent en exergue l'année d'internat et la présence en cours pendant l'internat renforce cette hypothèse.

#### iv. Pleurs

Concernant la thématique des « pleurs », le fait que les analyses bivariées aient retrouvé une association significative avec le fait d'avoir des enfants et le fait d'avoir allaité montre encore une fois de plus le rôle de l'expérience personnelle pour l'acquisition des connaissances sur le sujet.

#### iv. Reprise du travail

Les analyses statistiques mettent en évidence un lien entre le score brut sur le thème de reprise du travail et le fait d'avoir assisté aux cours sur l'allaitement pendant l'internat, démontrant la pertinence des cours sur le sujet. L'application des coefficients permet également de faire remonter un lien significatif avec le fait d'avoir allaité, témoignant encore une fois du poids de l'expérience personnelle sur l'acquisition des connaissances sur le sujet.

### 4. Formation insuffisante sur l'allaitement

Notre étude met en évidence une formation insuffisante sur la prise en charge des problèmes mis en avant par les femmes concernant l'allaitement maternel. Plusieurs études semblent suggérer un manque de formation des médecins généralistes sur le sujet, reprochant un abord de l'allaitement surtout limité à la pathologie, ignorant la part physiologique.

L'allaitement maternel fait partie d'un des items dans le programme des Epreuves Dématérialisés Nationales (EDN), notamment l'Item 33. Il reprend brièvement les bénéfices de l'allaitement maternel pour la mère et pour l'enfant, les contre-indications, les modalités pratiques, les complications (majoritairement les étiologies de mastodynies reprises dans notre questionnaire), les conduites à tenir en cas d'infection ou prise de toxiques pendant l'allaitement. Dans le référentiel du collège national des pédiatres universitaires, les informations sont éparpillées sur plusieurs chapitres⁸⁸,⁸⁹. Avec les changements de programme récents dans le cadre des réformes, la physiologie de l'allaitement est de plus en plus abordée mais reste brève, au dépend de la pathologie.
On retrouve un reflet de cet enseignement dans notre analyse thématique. La thématique sur laquelle on retrouve la plus grande proportion des internes ayant obtenu un score jugé suffisant est celle sur les mastodynies. Sur les autres thématiques traitant les problèmes plutôt d'ordre physiologique tels que la fatigue et la lactation, on retrouve une proportion moindre d'internes ayant obtenu un score jugé suffisant.

De plus, lors du 2ème cycle, les étudiants ont surtout le concours en objectif. Avec tous les items sur le programme et un système d'évaluation surtout basé sur les connaissances théoriques, certains items, tels que l'allaitement, ont tendance à être négligés. Il y a peu d'importance donnée à l'acquisition de connaissances « hors programme » en stage non plus. Il nous reste à espérer que la nouvelle réforme, avec l'arrivée des Examens Cliniques Objectifs et Structurés (ECOS), poussera les externes à plus s'impliquer dans l'acquisition des connaissances sur le terrain.

Concernant le 3ème cycle des internes de médecine générale, la maquette impose un passage en gynécologie et en pédiatrie qui peut être sous la forme d'un semestre dans chaque service ou un semestre conjoint avec 3 mois en gynécologie et 3 mois en pédiatrie. A Amiens, les internes de médecine générale bénéficient également d'un cours sur l'allaitement en fin de 1ère année d'internat. On retrouve une influence positive des stages sur les connaissances des internes sur la prise en charge des problèmes rencontrés pendant l'allaitement. Quant aux cours sur l'allaitement, on retrouve surtout une influence significative sur les mastodynies et la reprise du travail, ce qui nous laisse penser que même les cours réalisés pendant l'internat sont surtout centrés sur la pathologie et non sur la physiologie. Cette approche pourrait être inadaptée car le plus souvent les patientes attendent de leur médecin traitant de l'écoute, de l'empathie et un accompagnement sur la mise en route et la poursuite de l'allaitement dans le cadre physiologique.

Les études réalisées dans le passé ont tendance à pointer du doigt une formation insuffisante des médecins généralistes sur le sujet. Dans le travail du Dr DEWAILLY réalisé en 2018 à Marseille, les patientes interrogées se plaignaient d'une formation insuffisante des médecins généralistes et préféraient consulter directement un « spécialiste de l'allaitement »²⁴. Une enquête qualitative réalisée à Lille auprès de 12 médecins généralistes semblait indiquer que la majorité des connaissances des médecins généralistes sur l'allaitement provenait de leurs expériences personnelles et non de leur formation⁹⁰.
### 5. Médicalisation d'un processus physiologique

Notre étude montre, comme d'autres études réalisées précédemment, un manque de connaissance des médecins sur le sujet de l'allaitement. On retrouve également une tendance des internes à mieux maîtriser les problèmes liés aux pathologies à risque de s'aggraver ou de nécessiter un recours à un traitement médicamenteux, comme les engorgements et les mastites qui peuvent s'infecter ou les candidoses. Dans quelques études qualitatives réalisées précédemment, on retrouve des récits où les femmes critiquent l'approche des médecins centrée sur la pathologie, alors que d'autres études mettent en avant un manque d'information des mères de la part des professionnels de santé sur les difficultés qu'elles peuvent rencontrer lors de l'allaitement⁴,⁹⁰. Néanmoins, on peut débattre du fait que ce rôle incombe au médecin.

Quand on remonte à la préhistoire, les enfants étaient allaités jusqu'à l'âge de 2 à 3 ans par la mère biologique ou par une autre femme allaitante. Il n'y avait ni influence sociale, ni alternative à l'allaitement. Tout doucement, avec l'arrivée de l'élevage animal, une méthode alternative à l'allaitement s'est présentée. Elle a persisté et a été améliorée avec l'évolution de la civilisation, avec l'essor des biberons, la pasteurisation, l'industrie des biberons et des laits en poudre et la campagne des lobbies pharmaceutiques ⁹¹,⁹².

Parallèlement est apparue la pression sociétale. Elle fait surface au cours du moyen âge en France où l'allaitement est réduit à un geste animal par la haute société, justifiant un recours aux nourrices. Initialement restreinte à la bourgeoisie, cette pratique finie par se démocratiser lors de la révolution industrielle pour faciliter la participation économique des femmes. Le rôle des nourrices, qui initialement était d'allaiter les enfants, évoluera également grâce aux progrès de l'industrie du lait artificiel. La fin du XXème siècle va également être marquée par l'essor du féminisme, dont l'un des courants décrit la grossesse et l'allaitement comme sources d'oppression millénaire de la femme. Elisabeth Badinter va même jusqu'à comparer l'idéologie de la nécessité d'allaiter comme une conception réduisant la femme au statut d'espèce animale⁹¹⁻⁹³.

La présence des anciennes générations autour de la maman en postpartum pour l'accompagner jouait un grand rôle dans la transmission des savoirs traditionnels autour du post partum. Cet accompagnement a beaucoup diminué avec l'arrivée du modèle de famille nucléaire, où il arrive que le couple se retrouve isolé après l'accouchement. L'absence de la famille pour accompagner
la maman a certainement nui à la transmission intergénérationnelle des connaissances traditionnelles et culturelles autour de l'allaitement et du postpartum.

L'évolution industrielle et sociétale a donc eu des répercussions dévastatrices non seulement sur les taux d'initiation et de maintien de l'allaitement maternel mais également sur la transmission intergénérationnelle des savoirs autour de l'allaitement. Face à ce manque d'information et d'accompagnement, les femmes s'adressent au corps médical. Elles attendent de la part des médecins une disponibilité, une écoute, des informations et des réponses qui devraient plutôt être le rôle de la famille et des proches. En réponse, on retrouve depuis la fin du XXème siècle l'apparition de nombreuses formations annexes sur l'allaitement pour le personnel médical et paramédical, voire même l'apparition de certifications de consultant en lactation ou de conseiller en allaitement.

Fort heureusement, la société continue également à évoluer. Pour pallier ce manque d'accompagnement et de transmission des connaissances par l'entourage familial, on assiste également à l'apparition de nombreuses associations locales et nationales. Autour d'Amiens, en plus des hôpitaux et des cliniques, on retrouve plusieurs associations telles que la Boîte à Outils de la Famille (BAO), l'antenne locale de la Leche League France à Beaurainville parmi d'autres qui proposent des consultations d'allaitement ou des cafés d'allaitement pour accompagner les jeunes mamans. On retrouve également sur les réseaux sociaux, l'essor des influenceuses qui proposent des vidéos sur l'allaitement, qui répondent parfois aux interrogations des femmes, voire même qui proposent des packs d'accompagnement à l'allaitement pour les femmes.
# D. Propositions de voies d'amélioration et de travaux futurs

## 1. Évaluation des connaissances des femmes enceintes

Les études précédentes ont tendance à considérer les problèmes à postériori, c'est-à-dire, après l'accouchement et la mise en place de l'allaitement, voire même après le sevrage. Or, plusieurs études suggèrent que l'adhésion au projet d'allaitement dépend fortement de l'initiation précoce de l'allaitement et son bon déroulement lors des premiers jours. Il serait donc mieux d'agir avant. Une évaluation des connaissances des femmes enceintes sur l'allaitement serait une approche intéressante pour identifier les thématiques à aborder lors de l'enseignement des étudiants et lors des consultations pré-partum.

## 2. Amélioration de l'enseignement théorique et pratique

Les connaissances des internes sur les difficultés ressenties par les femmes sont clairement insuffisantes. Notre étude montre que les internes ont une connaissance acceptable sur la partie médicale, mais il existe des lacunes sur les connaissances sur la physiologie et les problèmes non médicaux autour de l'allaitement maternel.

Afin d'améliorer l'adhésion au projet d'allaitement, il semblerait qu'une révision du programme d'enseignement des internes s'impose. On pourrait introduire quelques sections sur les problèmes ressentis par les femmes dans le programme des cours sur l'allaitement, que ce soit sous la forme de cas cliniques ou de questions ouvertes sous forme de brainstorming. Notre étude montre que les cours actuels influencent les connaissances des internes surtout sur les thématiques « mastodynies » et « reprise du travail ». Il faudrait donc rajouter quelques heures de cours afin de mettre en peu plus d'emphase sur les thématiques « lactation », « fatigue » et « pleurs ».

En plus de changer le programme du cours théorique, l'élaboration d'une liste d'objectifs à accomplir pour les stages d'internat et/ou d'externat en gynécologie et en pédiatrie pourrait aider à homogénéiser la formation pratique. L'inclusion de quelques journées, voire une semaine en consultation d'allaitement et en pédiatrie en maternité pour accompagner les femmes lors de la mise en place d'allaitement pourrait être intéressante. On pourrait également imposer, au lieu d'un stage couplé en gynécologie et pédiatrie sur un semestre, un semestre complet en pédiatrie et en gynécologie mais sur deux sites différents, dont au moins un des sites ayant le label IHAB.
Néanmoins, l'objectif ne serait pas que tous les internes et médecins généraliste deviennent des spécialistes de l'allaitement, mais plutôt qu'ils aient les notions nécessaires pour savoir proposer un début de prise en charge, tout en orientant vers des « spécialistes de l'allaitement » s'ils le jugent nécessaire.

### 3. Élaboration d'une fiche informative ou d'un poster

Les nombreux travaux enquêtant sur les problèmes mis en avant par les femmes lors de l'allaitement retrouvent des plaintes récurrentes : la fatigue, la sensation de manque de lait, les douleurs au sein et les pleurs du nourrisson. On pourrait réaliser un travail sous la forme d'une revue de la littérature sur chacun des thèmes, trouvant des conseils en matière de prévention, conduite à tenir mais aussi en identifiant les situations qui justifient une consultation médicale au cabinet ou aux urgences. Les résultats pourraient être utilisés pour élaborer une fiche récapitulative à intégrer au carnet de santé. Ils pourraient également être illustrés en poster pour être affichés dans les maternités et les salles d'attente des médecins.
# V. CONCLUSION

En France, des mesures ont été mises en place pour favoriser l'initiation de l'allaitement à la naissance et également pour aider à son maintien. Malgré cela, les statistiques montrent une stagnation de ces taux, avec notamment un taux de sevrage précoce assez élevé. Dans plusieurs études réalisées sur le sujet, les femmes ont tendance à pointer du doigt le manque de formation des médecins généralistes concernant l'accompagnement pendant l'allaitement.

Notre étude évalue la connaissance des internes de la spécialité médecine générale en Picardie sur la prise en charge des problèmes ressentis par les femmes lors de l'allaitement maternel. On retrouve effectivement des connaissances insuffisantes des internes, avec une moyenne à 5.29 +/- 1.96(ET) sur 20 points. Aucun interne n'a obtenu un score supérieur à 10 sur 20. Nos analyses bivariées et multivariées trouvent également que l'expérience personnelle et l'exposition professionnelle semblent contribuer le plus aux connaissances des internes sur le sujet, mettant en évidence quelques lacunes dans la formation théorique des futurs médecins.

Malgré le fait que le rôle du médecin sur la prise en charge de certains freins ressentis par les femmes soit discutable, il est primordial qu'il ait un minimum de formation et de connaissances pour informer, conseiller une prise en charge initiale et savoir orienter les patientes au besoin. De ce fait, une adaptation du programme de formation semble inévitable pour adapter les connaissances du corps médical en fonction de l'évolution de la demande des patientes et de la société. Une étude évaluant les connaissances des femmes enceintes sur l'allaitement pourrait aider à isoler les thématiques à cibler lors de l'enseignement des internes et des consultations dédiées allaitement. L'élaboration d'une fiche d'information à inclure dans le carnet de santé ou à afficher dans les salles d'attente pourrait également contribuer à la prolongation de l'allaitement.

Pour paraphraser Grantly Dick-Read, l'allaitement répond à toutes les demandes d'un nouveau-né : la chaleur et le confort dans les bras de sa mère, la nourriture de ses seins, et le sentiment de sécurité avec sa présence. Il est ainsi de notre devoir en tant que soignants de tout faire en notre pouvoir pour accompagner les patientes dans le bon déroulement de ce processus.
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(69) *Coliques du nourrisson et pleurs de bébé le soir*. mpedia.fr. https://www.mpedia.fr/art-decoder-les-pleurs-et-coliques/ (accessed 2024-05-08).

(70) *Pourquoi mon bébé pleure le soir? Solutions & conseils – BIOLANE*. https://biolane.fr/blogs/le-sommeil-de-bebe/pourquoi-mon-bebe-pleure-le-soir-et-comment-ne-pas-stresser (accessed 2024-05-08).

(71) Petit-Mielet, A. Pleurs des bébés en question(s). Au cœur du protocole : des décisions précoces concernant la gestion émotionnelle et la gestion du stress. *Actual. En Anal. Trans.* **2018**, *164* (4), 3–21. https://doi.org/10.3917/aatc.164.0003.

(72) Challamel, M.-J.; Franco, P. Nutrition, Éveil et Sommeil : Physiopathologie et Influences Environnementales Chez Le Nourrisson et l'enfant. *Médecine Sommeil* **2008**, *5* (17), 12–18. https://doi.org/10.1016/S1769-4493(08)70003-7.
(73) SOLTHER Aletha. *Mon Enfant Comprend Tout*.

(74) Helen M Johnson; Anne Eglash; Katrina B. Mitchell; Kathy Leeper; Christina M. Smillie; lindsay Moore-Otsby; Nadine Manson; Liliana Simon; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #32: Management of Hyperlactation. *Protoc. Acad. Breastfeed. Med.*

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(78) Brasquies, M. Facteurs influençant la poursuite de l'allaitement maternel chez les femmes généralistes de l'Hérault.

(79) VILAIN, A. Deux Nouveau-Nés Sur Trois Sont Allaités à La Naissance. *DREES 2016*, No. 0958.

(80) Bonet, M.; Marchand, L.; Kaminski, M.; Fohran, A.; Betoko, A.; Charles, M.-A.; Blondel, B.; The “EDEN Mother-Child Cohort Study Group.” Breastfeeding Duration, Social and Occupational Characteristics of Mothers in the French ‘EDEN Mother-Child’ Cohort. *Matern. Child Health J.* **2013**, *17* (4), 714–722. https://doi.org/10.1007/s10995-012-1053-4.

(81) CABON-ASENCIO Nathalie. Le Retour Au Travail de La Mère Allaitante: Enquête Aurpès Des Médecins Généralistes Du Rhône.

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(84) Magnier, P. Les Attitudes et Connaissances Des Médecins Généralistes de Basse-Normandie Sur l'allaitement Maternel En 2022.

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(88) *Alimentation et besoins nutritionnels* | Collège nationale des pédiatres universitaires - www.pedia-univ.fr. https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/gastroenterologie-nutrition-chirurgie-abdominopelvienne/alimentation (accessed 2024-05-17).

(89) *Prise en charge du nouveau-né* | Collège nationale des pédiatres universitaires - www.pedia-univ.fr. https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/neonatologie/prise-charge-du-nouveau-ne (accessed 2024-05-18).
(90) RIGAUD Coline. Représensations et Croyances Des Médecins Généralistes Sur l'allaitement Maternel: Enquête Qualitative Auprès de 12 Médecins Généralistes Du Nord-Pas-de-Calais, Université de Lille, Lille, 2018. https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01896765/document (accessed 2024-05-18).

(91) Wertel, R. Z. Allaitement maternel: comment les médecins généralistes se positionnent-ils? Étude qualitative auprès de 17 médecins généralistes de l'Oise. **2015**.

(92) Bertet, A. Perception de l'allaitement Maternel: Quelles Sont Les Difficultés Rencontrées Dans Notre Société?

(93) Badinter, É. *Le Conflit de Élisabeth Badinter - Editions Flammarion.* https://editions.flammarion.com/le-conflit/9782081231443 (accessed 2024-05-21).
# VII. ANNEXES

## A. Questionnaire de thèse

Prise en charge des difficultés ressenties par les femmes pendant l'allaitement

Évaluation des connaissances des internes de médecine générale de Picardie

Merci de prendre le temps de compléter le questionnaire pour ma thèse intitulée "État des lieux des connaissances des internes de médecine générale concernant les difficultés rencontrées pendant l'allaitement selon le point de vue des femmes.", dirigée par le Pr Amélie Sellier-Petitprez

Le questionnaire est constitué de 2 parties. La première est un recueil des informations vous concernant et la deuxième partie est constituée de cas cliniques concernant les problèmes rencontrés par les femmes pendant l'allaitement.

Vous

Cette partie me permet d'en savoir plus sur vous et votre parcours.

1. Quel est votre âge?

2. Sexe : Homme / Femme / Autre

3. Avez-vous des enfants?

4. Si oui, ont-ils été allaités?

5. Combien de temps ont-ils été allaités ?

6. Dans quelle ville, avez-vous effectué votre externat?

7. En quelle année d'internat êtes-vous actuellement?

8. Avez-vous déjà effectué votre stage d'internat en gynécologie?

9. Avez-vous déjà effectué votre stage d'internat en pédiatrie?

10. Avez-vous effectué lors de votre externat un stage en gynécologie?

11. Avez-vous effectué lors de votre externat un stage en pédiatrie?

12. Connaissez-vous le label IHAB ?

13. Avez-vous effectué une formation annexe autour du post-partum ou de l'allaitement?

14. Quelle formation avez-vous effectué autour du post-partum ou de l'allaitement?

15. Avez-vous assisté à un cours sur l'allaitement pendant votre internat ?
## Cas Clinique 1 – Généralités sur l'allaitement

Une femme enceinte de 34 SA vous consulte au cabinet et vous fait part de son projet d'allaitement.

1. Quels sont les principaux sujets à aborder dans le cadre d'un projet d'allaitement?

(Max 5 pts)

Bienfaits de l'allaitement

Difficultés rencontrées lors de l'allaitement

Point de vue de l'entourage sur l'allaitement / accompagnement de l'entourage, soutien des proches et soutien professionnel plutôt que du point de vue

Mise en place de la lactation (tétées à la demande et à l'éveil sans restriction de temps, sans durée entres les TT, de jour comme de nuit, etc...

Comment a-t-elle vécu les allaitements antérieurs ? les siens ou ceux d'amies/de femmes de son entourage ?

2. Jusque quel âge l'OMS conseille-t-il de maintenir l'allaitement? (Max 1 pt)

24 mois voire plus (6 mois exclusif puis en compléments de la diversification alimentaire)

3. En ordre de fréquence, quelles sont les 3 plaintes prépondérantes mises en avant par les femmes lors du premier mois d'allaitement? (Max 3 pts)

Crainte de la mère d'avoir une production anormale de lait (qualité ou quantité inadéquate)

Fatigue

Crevasses et/ou douleurs

4. Quelles sont les causes majeures de sevrage de l'allaitement dans les 0 - 1 mois post-partum? (Max 2 pts)

Fatigue / Etat physique de la mère/ douleurs

Mauvaise prise de pondérale de l'enfant (ou impression de), manque de soutien du co-parent et de la famille, méconnaissance de l'allaitement et de la lactation (pic de croissance/jours de pointe)

5. Quelle est LA cause majeure de sevrage à l'allaitement entre les 1 - 6 mois? (Max 1 pt)

Reprise du travail

## Cas clinique 2 - Lactation
La patiente vous consulte au rendez-vous des 8 jours. Elle vous pose des questions concernant la mise en place de la lactation.

1. La montée de lait a lieu habituellement : (Max 1 pts)

Entre les 48 à 72 heures après l'accouchement (5 jours max)

2. Comment favorise-t-on la montée le lait ? (Max 2 pts)

Pas de séparation mère-enfant, peau-à-peau+++, mettre au sein dès les 1ers signes que l'enfant est prêt à téter

3. La patiente vous dit qu'elle a l'impression que sa production de lait est inadéquate en termes de qualité et de quantité pour son bébé. En présence d'une bonne prise de poids, d'un bon tonus et d'un enfant bien éveillé, calme et apaisé, comment rassurez-vous la maman? (Max 1 pt)

Le lait maternel est parfaitement adapté aux besoins du nourrisson

4. Elle vous demande comment stimuler sa production de lait. Que lui conseillez-vous?

(Max 4 pts)

Bonne hydratation. Repas bien équilibré. Bonne hygiène de vie

Allaiter fréquemment. S'assurer d'une bonne prise au sein.

Si elle souhaite stimuler elle peut envisager la mise en place d'un tire-lait (expression du tire-lait après une tétée)

Certains aliments potentiellement stimulant la montée de lait : Fenugrec, chardon béni (surtout en utilisation conjointe), germes de Luzerne, bière sans alcool

5. Vous constatez une prise de poids insuffisante. Connaissez-vous une solution temporaire qui peut être mis en place par le pédiatre ou la conseillère en lactation, qui permet de conserver le réflexe de succion afin de poursuivre le projet d'allaitement par la suite?

(Max 1 pt)

Dal au doigt ou dal au sein en priorité

## Cas clinique 3 - La fatigue

La patiente vous consulte à 2 semaines et quelques jours post partum. Elle se plaint d'être exténuée.

1. Quelles sont les causes majeures de fatigue lors de l'allaitement? (Max 3 pts)

Sommeil perturbé, réveils fréquents selon les besoins du nourrisson
(Les études ont montrent qu'il n'y a pas de différence de temps de sommeil entre les patientes allaitantes et celles qui font une alimentation artificielle. De plus, le sommeil des femmes allaitantes est de meilleure qualité)

La dépense énergétique liée à la lactation et l'allaitement

Récupération physique de l'accouchement, manque de soutien du coparent/entourage

## 2. Quels conseils pouvez-vous donner à la maman? (Max 3 pts)

- Dormir selon les rythmes du bébé

- Solliciter le conjoint/co-parent et d'autres proches pour l'aider

- Bonne hydration et bonne alimentation/bonne hygiène de vie

Elle n'a pas beaucoup dormi pendant les dernières 24h car le bébé pleurait sans cesse, réclamait tout le temps les bras et demandait à téter beaucoup plus que d'habitude, à un tel point qu'elle sent que ses seins sont vidés.

## 3. Selon vous, quel phénomène correspondrait à la description ci-dessus? (Max 1 pt)

- Poussée de croissance

Elle vous dit que par moment elle se sentait faible ou que par moment elle avait des fringales durant ces 48h.

## 4. Que lui conseillez-vous? (Max 3 pts)

- Bien s'hydrater et s'alimenter (alimentation équilibrée avec apports suffisants de protéines, fruits et légumes)

- Ne pas se négliger : trouver du temps pour se reposer

- D'être patiente, rassurer la patiente par rapport au caractère temporaire de la poussée de croissance

- Proposer des associations ou des cafés d'allaitement avec d'autres mamans

Elle se pose la question sur la nécessité d'un supplément de lait artificiel si des épisodes comme ce dernier se reproduisent.

## 5. Que lui conseillez-vous? (Max 2 pts)

- Pas nécessaire. La production de lait s'adapte aux besoins de l'enfant. Les tétées fréquentes vont stimuler la lactation et permettre une augmentation de la production de lait.

## 6. Normalement, les poussées de croissance arrivent à quels âges? (Max 1 pt)

- 2 – 3 semaines, 6 semaines, 3, 6 et 9 mois
### Cas clinique 4 – Mastodynies.

La patiente revient en consultation 2 jours plus tard. Elle se plaint de douleurs au sein.

1. Quelles sont les causes majeures de douleurs au sein chez une femme qui allaite? (Max 4 pts)

* Mauvaise prise au sein avec apparition de crevasses, frein de langue restrictif

* Engorgement

* Mastite

* Candidose mammaire

A l'interrogatoire, la patiente vous précise que la douleur est majorée pendant les tétées. Elle vous dit qu'initialement, le mamelon était simplement un peu rouge, suivi de l'apparition progressive d'une petite lésion rouge, parfois sanguinolente.

2. Quelle est votre hypothèse diagnostique? (Max 1 pt)

* Crevasse

3. Que lui conseillez-vous en prévention / traitement? (Max 4 pts)

* Prévention : bonne prise au sein

* Traitement : compresses de lait maternelle entre les tétées, crèmes type lanoline (crème à base d'acide hyaluronique et de miel pour le traitement des crevasses la lanoline est bien en prévention)

* Coquilles/coquillages d'allaitement / feuilles de chou

* Eviter des tenues/soutien-gorge trop serré

* Si utilisation de tire-laits, s'assurer de tétrelles bien adaptées

La patiente vous décrit plutôt des douleurs, avec l'impression d'avoir le sein tendu. Elle vous avoue que le bébé a surtout tendance à vider l'autre sein. La patiente est apyrétique. A l'examen, vous constatez effectivement le sein tendu, avec certaines zones un peu plus rouges et gonflées.

4. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? (Max 1 pt)

* Engorgement

5. Que lui conseillez-vous en prévention / traitement? (Max 5 pts)

* Masser les seins avant et après les tétées

* S'assurer d'une prise optimale du sein

* Bien vider le sein, faire téter sur ce sein en premier / tirer le lait si besoin
* Utiliser des compresses chaudes avant la tétée pour stimuler la circulation du lait

* Utiliser du froid après la tétée pour calmer l'inflammation et gérer la douleur

La patiente vous décrit des douleurs, avec parfois des sensations de décharge électrique au niveau du mamelon. A l'examen, vous retrouvez le mamelon luisant et blanchâtre.

6. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? (Max 1 pt)

* Candidose mammaire / mycose

7. Que lui conseillez-vous en prévention / traitement? (Max 2 pts)

* Prévention : bien se sécher les mamelons, utiliser des vêtements respirable en coton, changer les coussinets d'allaitement régulièrement

* Traitement : nystatine ou fluconazole sur le mamelon (nettoyer le mamelon avec mélange d'eau et de bicarbonate, nettoyer jouets/etc de l'enfant). Traiter l'enfant également.

Elle vous demande si elle doit arrêter l'allaitement.

8. Que lui conseillez-vous? (Max 3 pts)

* Possibilité de poursuivre l'allaitement, appliquer le traitement après chaque tétée, et laver le sein avant d'allaiter. Nombreux traitements sont compatible allaitement. En cas de doute, site CRAT sur traitement compatible allaitement.

## Cas clinique 5 - Les pleurs

Une patiente consulte à 4 semaines post-partum. Elle s'inquiète par rapport aux pleurs du bébé. La patiente décrit des pleurs intenses, difficiles à calmer, qui surviennent plutôt le soir, généralement autour de 18 heures.

1. Quelle est votre hypothèse? (Max 1 pt)

* Pleurs de décharge / pleurs du soir

2. Que lui conseillez-vous? (Max 2 pts)

* Passager, disparaissent spontanément à 3-4 mois.

* Evacuation du stress des bébés. Simplement les accompagner. Pas synonyme de pathologie.

La patiente vous décrit des crises de pleurs récurrentes et régulières du bébé où il serre les poings, raidit les jambes, arque le dos et devient tout rouge. Ces crises sont souvent accompagnées de gaz.

3. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? (Max 1 pt)

* Coliques du nourrisson
**4. Quelles sont les critères spécifiques pour poser le diagnostic ci-dessus? (Max 3 pts)**

* 3 heures par jour, 3 jour par semaine, récurrentes

* Sans cassure de la courbe de croissance

* Sans autre pathologie organique

**5. Comment peut-on les soulager? (Max 4 pts)**

* Eviter les régimes trop gras ou trop épicés

* Faire roter le nourrisson fréquemment durant l'alimentation

* Bonne prise de sein pour éviter l'ingestion d'air

* Diminuer la prise de caféine

* Utilisation de pro-biotiques

* Masser le ventre du bébé, appliquer du chaud sur son ventre, réaliser du peau à peau

**6. Connaissez-vous les positions d'allaitement qui permettent de les diminuer ou éviter? (Max 1 pt)**

* Ballon de rugby

* Cradle hold

* Biological nurturing (BN)

La patiente vous décrit des pleurs pendant la tétée, avec le bébé qui a tendance à repousser le sein même s'il a faim. Le bébé tousse souvent lors de ces épisodes.

**7. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? (Max 1 pt)**

* Réflexe d'éjection forte

**8. Comment peut-on l'éviter ou le minimiser? (Max 3 pts)**

* Position en BN

* Utiliser le même sein pour une durée plus longue (block-feeding)

* Utiliser des bouts de sein mais doit rester une solution temporaire /bouts de sein déconseillés selon SF car peuvent perturber la mise en place de la lactation (l'orthophoniste confirme :
l'absence du contact mère/enfant peut faire diminuer la lactation, le BDS est un écran qui peut gêner le bon drainage du sein)

* Masser le sein et exprimer un peu de lait avant la mise au sein

## Cas clinique 6 - Fin du congé maternité

Vous voyez la patiente deux semaines avant la fin de son congé maternité.
Dans l'éventualité d'une reprise de travail, elle vous demande les aménagements qui peuvent être prévus pour qu'elle puisse allaiter.

1. Vous lui parlez de: (Max 2 pts)

* Pauses d'allaitement droit à 1h par jour de travail souvent réparti en 30 min matin et soir à voir avec employeur

* Locaux dédiés à l'allaitement obligatoire dans les entreprises de plus de 100 employés. En dessous de 100 ce n'est pas obligatoire.

* Possibilité d'allaiter au travail

* ! Congés d'allaitement n'existent pas !

2. Elle vous demande s'il existe un moyen de prolonger son congé maternité avec une compensation financière. (Max 1 pt)

Oui

3. Si oui, de quel dispositif s'agit-il et quelles sont les conditions pour en bénéficier? (Max 2 pts)

* Le signaler à l'employeur au moins deux mois avant le début du congé parental

* Suspendre le contrat de travail / passer à temps partiel pour raison parental

* Durée max d'une année

Fin du questionnaire.

Je vous remercie pour votre temps.
## B. IHAB : Les 12 recommandations

1. Adopter une politique d'accueil et d'accompagnement des nouveau-nés et de leur famille, formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants.

2. Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique.

3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l'allaitement au sein et de sa pratique, qu'elles soient suivies ou non dans l'établissement. Informer les femmes enceintes hospitalisées à risque d'accouchement prématuré ou de naissance d'un enfant malade des bénéfices de l'allaitement et de la conduite de la lactation et de l'allaitement.

4. Placer le nouveau-né en peau à peau avec sa mère immédiatement à la naissance, pendant au moins une heure et encourager la mère à reconnaître quand son bébé est prêt à téter, en proposant de l'aide si besoin. Pour le nouveau-né avant 37 SA, il s'agit de maintenir une proximité maximale entre la mère et le nouveau-né, quand leur état médical le permet.

5. Indiquer aux mères qui allaitent comment pratiquer l'allaitement au sein et comment mettre en route et entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nouveau-né ou s'il ne peut pas téter. Donner aux mères qui n'allaitent pas des informations adaptées sur l'alimentation de leur nouveau-né.

6. Privilégier l'allaitement maternel exclusif en ne donnant aux nouveau-nés allaités aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel, sauf indication médicale. Privilégier le lait de la mère, donné cru chaque fois que possible, et le lait de lactarium si un complément est nécessaire.

7. Laisser le nouveau-né avec sa mère 24 heures sur 24. Favoriser la proximité de la mère et du bébé, privilégier le contact peau à peau et le considérer comme un soin.

8. Encourager l'alimentation « à la demande » de l'enfant. Observer le comportement de l'enfant prématuré et/ou malade pour déterminer sa capacité à téter. Proposer des stratégies permettant de progresser vers l'alimentation autonome.

9. Pour les bébés allaités, réserver l'usage des biberons et des sucettes aux situations particulières.

10. Identifier les associations de soutien à l'allaitement maternel et autres soutiens adaptés et leur adresser les mères dès leur sortie de l'établissement. Travailler en réseau.
11. Protéger les familles des pressions commerciales en respectant le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (SLM), aussi appelé Code OMS.

12. Pendant le travail et l'accouchement, adopter des pratiques susceptibles de favoriser le lien mère-enfant et un bon démarrage de l'allaitement.
# C. Tableaux complets des analyses bivariées

## 1. Analyses bivariées selon scores bruts

<table><caption>Tableau 16. Analyse bivariée complète score brut « Généralités »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 78</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 27</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,1 ± 2,2</td><td>26,6 ± 1,7</td><td>0,601</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,136</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>83,3(25)</td><td>16,7(5)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>70,7(53)</td><td>29,3(22)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,042</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>60,5(23)</td><td>39,5(15)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>88,2(15)</td><td>11,8(2)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>80(40)</td><td>20(10)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>93,3(14)</td><td>6,7(1)</td><td>0,058</td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>91,7(22)</td><td>8,3(2)</td><td>0,020</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>74,6(53)</td><td>25,4(18)</td><td>0,111</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>91,7(11)</td><td>8,3(1)</td><td>0,130</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>82,1(55)</td><td>17,9(12)</td><td>0,015</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>70,5(43)</td><td>29,5(18)</td><td>0,207</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>81,5(53)</td><td>18,5(12)</td><td>0,027</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>77,0(57)</td><td>23,0(17)</td><td>0,225</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>85,7(6)</td><td>14,3(1)</td><td>0,421</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>81,6(40)</td><td>18,4(9)</td><td>0,082</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>100(26)</td><td>-</td><td>0,001</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 17. Analyse bivariée complète score brut « Lactation »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 64</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 41</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>26,9 ± 2,2</td><td>27,0 ± 1,8</td><td>0,463</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,535</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>60,0(18)</td><td>40,0(12)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>61,3(46)</td><td>38,7(29)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,660</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>57,9(22)</td><td>42,1(16)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>70,6(12)</td><td>29,4(5)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>60,0(30)</td><td>40,0(10)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>80,0(12)</td><td>20,0(3)</td><td>0,086</td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>54,2(13)</td><td>45,8(11)</td><td>0,293</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>67,6(71)</td><td>62,0(44)</td><td>38,0(27)</td><td>0,445</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>83,3(10)</td><td>16,7(2)</td><td>0,081</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>61,5(40)</td><td>38,5(25)</td><td>0,518</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>57,4(35)</td><td>42,6(26)</td><td>0,248</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>62,7(42)</td><td>37,7(25)</td><td>0,390</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>62,2(46)</td><td>37,8(28)</td><td>0,429</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>42,9(3)</td><td>57,1(4)</td><td>0,265</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>59,2(29)</td><td>40,8(20)</td><td>0,441</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>73,1(19)</td><td>26,9(7)</td><td>0,108</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 18. Analyse bivariée complète score brut « Fatigue »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 60</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 45</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,2 ± 2,3</td><td>26,5 ± 1,5</td><td>0,196</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,388</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>53,3(16)</td><td>46,7(14)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>58,7(44)</td><td>41,3(31)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,357</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>50,0(19)</td><td>50,0(19)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>70,6(12)</td><td>29,4(5)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>58,0(29)</td><td>42,0(21)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>86,7(13)</td><td>13,3(2)</td><td><strong>0,011</strong></td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>50,0(12)</td><td>50,0(12)</td><td>0,283</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>67,6(71)</td><td>54,9(39)</td><td>45,1(32)</td><td>0,273</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>91,7(11)</td><td>8,3(1)</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>60,0(39)</td><td>40,0(26)</td><td>0,290</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>55,7(34)</td><td>44,3(27)</td><td>0,444</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>61,2(41)</td><td>38,8(26)</td><td>0,182</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>58,1(43)</td><td>41,9(31)</td><td>0,461</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>42,9(3)</td><td>57,1(4)</td><td>0,342</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>57,1(28)</td><td>42,9(21)</td><td>0,578</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>76,9(20)</td><td>23,1(6)</td><td><strong>0,015</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 19. Analyse bivariée complète score brut « Mastodynies »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 70</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 35</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,1 ± 2,1</td><td>26,6 ± 1,9</td><td>0,131</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,405</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>63,3(19)</td><td>36,7(11)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>68,0(51)</td><td>32,0(24)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,003</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>52,6(20)</td><td>47,4(18)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>100(17)</td><td>-</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>66(33)</td><td>34(17)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>86,7(13)</td><td>13,3(2)</td><td>0,064</td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>62,5(15)</td><td>37,5(9)</td><td>0,397</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>67,6(71)</td><td>68,6(48)</td><td>32,4(23)</td><td>0,224</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>83,3(10)</td><td>16,7(2)</td><td>0,165</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>73,8(48)</td><td>26,2(17)</td><td>0,038</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>70,5(43)</td><td>29,5(18)</td><td>0,221</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>74,6(50)</td><td>25,4(17)</td><td>0,019</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>71,6(53)</td><td>28,4(21)</td><td>0,076</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>57,1(4)</td><td>42,9(3)</td><td>0,429</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>81,6(40)</td><td>18,4(9)</td><td>0,002</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>84,6(22)</td><td>15,4(4)</td><td>0,020</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 20. Analyse bivariée complète score brut « Pleurs »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 20</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 85</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,7 ± 2,4</td><td>26,8 ± 2,0</td><td>0,329</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,537</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>20,0(6)</td><td>80,0(24)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>18,7(14)</td><td>81,3(61)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,088</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>7,9(3)</td><td>92,1(35)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>23,5(4)</td><td>76,5(13)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>26,0(13)</td><td>74,0(37)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>66,7(10)</td><td>33,3(5)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>20,8(5)</td><td>79,2(19)</td><td>0,503</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>67,6(71)</td><td>15,5(11)</td><td>84,5(60)</td><td>0,321</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>66,7(8)</td><td>33,3(4)</td><td><strong>0,001</strong></td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>23,1(15)</td><td>76,9(50)</td><td>0,139</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>23,0(14)</td><td>77,0(47)</td><td>0,172</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>23,9(16)</td><td>76,1(51)</td><td>0,075</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>21,6(16)</td><td>78,4(58)</td><td>0,226</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>28,6(2)</td><td>71,4(5)</td><td>0,399</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>24,5(12)</td><td>75,5(37)</td><td>0,140</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>38,5(10)</td><td>61,5(16)</td><td><strong>0,006</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 21. Analyse bivariée complète score brut « Reprise du travail »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 35</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 70</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,5 ± 2,0</td><td>26,6 ± 2,1</td><td>0,426</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,595</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>33,3(25)</td><td>66,7(50)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>33,3(10)</td><td>66,7(20)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,479</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>26,3(10)</td><td>73,7(28)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>41,2(7)</td><td>58,8(10)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>36,0(18)</td><td>64,0(32)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>46,7(7)</td><td>53,3(8)</td><td>0,186</td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>20,8(5)</td><td>19,2(19)</td><td>0,107</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>67,6(71)</td><td>26,8(19)</td><td>73,2(52)</td><td>0,167</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>50,0(6)</td><td>50,0(6)</td><td>0,164</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>36,9(24)</td><td>63,1(41)</td><td>0,218</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>34,4(21)</td><td>65,6(40)</td><td>0,474</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>38,8(26)</td><td>61,2(41)</td><td>0,085</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>37,8(28)</td><td>62,2(46)</td><td>0,098</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>28,6(2)</td><td>71,4(5)</td><td>0,571</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>42,9(21)</td><td>57,1(28)</td><td><strong>0,042</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>57,7(15)</td><td>42,3(11)</td><td><strong>0,003</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
## 2. Analyses bivariées selon score pondéré

<table><caption>Tableau 22. Analyse bivariée complète score pondéré « Généralités »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 27</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 78</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,0 ± 1,4</td><td>26,9 ± 2,3</td><td>0,960</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,465</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>23,3(7)</td><td>76,7(23)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>26,7(20)</td><td>73,3(55)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,121</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>15,8(6)</td><td>84,2(32)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>41,2(7)</td><td>58,8(10)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>28,0(14)</td><td>72,0(36)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>73,3(11)</td><td>26,7(4)</td><td>0,575</td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>41,7(10)</td><td>58,3(14)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>27,8(20)</td><td>72,2(51)</td><td>0,790</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>25,0(3)</td><td>75,0(9)</td><td>0,629</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>30,8(20)</td><td>69,2(45)</td><td>0,099</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>19,7(12)</td><td>80,3(49)</td><td>0,075</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>32,8(22)</td><td>67,2(45)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>25,7(19)</td><td>74,3(55)</td><td>0,585</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>14,3(1)</td><td>85,7(6)</td><td>0,421</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>28,6(14)</td><td>71,4(35)</td><td>0,343</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>34,6(9)</td><td>65,4(17)</td><td>0,173</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 23. Analyse bivariée complète score pondéré « Fatigue »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 11</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 94</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,09 ± 2,9</td><td>26,9 ± 2,0</td><td>0,102</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,614</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>10,0(3)</td><td>90,0(27)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>10,7(8)</td><td>89,3(67)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,340</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>5,3(2)</td><td>94,7(36)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>17,6(3)</td><td>82,4(14)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>12,0(6)</td><td>88,0(44)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>33,3(5)</td><td>66,7(10)</td><td><strong>0,008</strong></td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>0</td><td>100(24)</td><td><strong>0,049</strong></td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>6,9(5)</td><td>93,1(67)</td><td><strong>0,009</strong></td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>33,3(4)</td><td>66,7(8)</td><td><strong>0,021</strong></td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>10,8(7)</td><td>89,2(58)</td><td>0,555</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>11,5(7)</td><td>85,5(54)</td><td>0,478</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>11,9(8)</td><td>88,1(59)</td><td>0,384</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>13,5(10)</td><td>86,5(64)</td><td>0,106</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>0</td><td>100(7)</td><td>0,450</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>16,3(8)</td><td>83,7(41)</td><td>0,065</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>19,2(9)</td><td>80,8(21)</td><td>0,099</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 24. Analyse bivariée complète score pondéré « Lactation »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 15</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 90</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,4 ± 2,4</td><td>26,8 ± 2,0</td><td><strong>0,005</strong></td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,133</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>6,7(2)</td><td>93,3(28)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>17,3(13)</td><td>82,7(62)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,699</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>10,5(4)</td><td>89,5(34)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>17,6(3)</td><td>82,4(14)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>16,0(8)</td><td>84,0(42)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>33,3(5)</td><td>66,7(10)</td><td><strong>0,038</strong></td></tr><tr><td>Connaissance<br>recommandations OMS durée<br>allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>4,2(1)</td><td>95,8(23)</td><td>0,093</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>9,7(7)</td><td>90,3(65)</td><td><strong>0,047</strong></td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>41,7(5)</td><td>58,3(7)</td><td><strong>0,013</strong></td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>15,4(10)</td><td>84,6(55)</td><td>0,458</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>23(14)</td><td>77(47)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>14,9(10)</td><td>85,1(57)</td><td>0,524</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>17,6(13)</td><td>82,4(61)</td><td>0,116</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>14,3(1)</td><td>85,7(6)</td><td>0,739</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>16,3(8)</td><td>83,7(41)</td><td>0,389</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>23,1(6)</td><td>76,9(20)</td><td>0,126</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 25. Analyse bivariée complète score pondéré « Pleurs »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 1</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 104</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>29</td><td>26,9 ± 2,1</td><td>0,346</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,714</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>0</td><td>100(30)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>1,3(1)</td><td>98,7(74)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,574</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>0</td><td>100(38)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>0</td><td>100(17)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>2,0(1)</td><td>98,0(49)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>6,7(1)</td><td>93,3(14)</td><td>0,143</td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>0</td><td>100(24)</td><td>0,771</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>1,40(1)</td><td>98,6(70)</td><td>1</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>8,3(1)</td><td>91,7(11)</td><td>0,114</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>1,5(1)</td><td>98,5(64)</td><td>0,619</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>1,6(1)</td><td>98,4(60)</td><td>0,581</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>1,5(1)</td><td>98,5(66)</td><td>0,619</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>1,4(1)</td><td>98,6(73)</td><td>0,705</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>0</td><td>100(7)</td><td>0,933</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>2,0(1)</td><td>98,0(48)</td><td>0,467</td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>3,8(1)</td><td>96,2(25)</td><td>0,248</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 26. Analyse bivariée complète score pondéré « Mastodynies »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 4</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 101</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>26,8 ± 1,0</td><td>26,9 ± 2,1</td><td>0,984</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,678</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>3,3(1)</td><td>96,7(29)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>4,0(3)</td><td>76,0(72)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td><strong>0,004</strong></td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>0</td><td>100(38)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>17,6(3)</td><td>82,4(14)</td><td>-</td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>2(1)</td><td>98(49)</td><td>-</td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>6,7(1)</td><td>93,3(14)</td><td>0,465</td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>8,3(2)</td><td>91,7(22)</td><td>0,224</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>4,2(3)</td><td>95,8(69)</td><td><strong>0,022</strong></td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>8,3(1)</td><td>91,7(11)</td><td>0,389</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>4,6(3)</td><td>95,4(62)</td><td>0,507</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>4,9(3)</td><td>95,1(58)</td><td>0,440</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>4,5(3)</td><td>95,5(64)</td><td>0,541</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>4,1(3)</td><td>95,9(71)</td><td>0,661</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>14,3(1)</td><td>85,7(6)</td><td>0,244</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>8,2(4)</td><td>67,2(45)</td><td><strong>0,044</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>3,8(1)</td><td>96,2(25)</td><td>0,686</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>
<table><caption>Tableau 27. Analyse bivariée complète score pondéré « Reprise du travail »</caption><thead><tr><th>Variable</th><th>Global<br>n = 105</th><th>Score brut<br>suffisant<br>n = 37</th><th>Score brut<br>insuffisant<br>n = 68</th><th>p<sup>1</sup></th></tr></thead><tbody><tr><td>Age<sup>2</sup></td><td>26,9 ± 2,1</td><td>27,4 ± 2,0</td><td>26,7 ± 2,1</td><td>0,476</td></tr><tr><td>Sexe<sup>3</sup></td><td></td><td></td><td></td><td>0,509</td></tr><tr><td>- Homme</td><td>28,6(30)</td><td>36,7(11)</td><td>63,3(19)</td><td></td></tr><tr><td>- Femme</td><td>71,4(75)</td><td>34,7(26)</td><td>65,3(49)</td><td></td></tr><tr><td>Année internat :</td><td></td><td></td><td></td><td>0,159</td></tr><tr><td>- 1°</td><td>36,2(38)</td><td>26,3(10)</td><td>73,3(28)</td><td></td></tr><tr><td>- 2°</td><td>16,2(17)</td><td>52,9(9)</td><td>47,1(8)</td><td></td></tr><tr><td>- 3°</td><td>47,6(50)</td><td>36,0(18)</td><td>64,0(32)</td><td></td></tr><tr><td>Présence d'enfants</td><td>14,3(15)</td><td>46,7(7)</td><td>53,3(8)</td><td>0,236</td></tr><tr><td>Connaissance recommandations OMS durée allaitement</td><td>22,9(24)</td><td>25,0(6)</td><td>75,0(18)</td><td>0,171</td></tr><tr><td>Ville externat (n=15)</td><td>66,7(71)</td><td>27,8(20)</td><td>73,7(51)</td><td>0,095</td></tr><tr><td>Présence d'enfants allaités</td><td>11,4(12)</td><td>50,0(6)</td><td>50,0(6)</td><td>0,205</td></tr><tr><td>Stage gynécologie internat</td><td>61,9(65)</td><td>40,0(26)</td><td>60,0(39)</td><td>0,137</td></tr><tr><td>Stage gynécologie externat</td><td>58,1(61)</td><td>37,7(23)</td><td>62,3(38)</td><td>0,340</td></tr><tr><td>Stage pédiatrie internat</td><td>63,8(67)</td><td>41,8(28)</td><td>58,2(39)</td><td><strong>0,048</strong></td></tr><tr><td>Stage pédiatrie externat</td><td>70,5(74)</td><td>40,5(30)</td><td>59,5(44)</td><td>0,061</td></tr><tr><td>Présence formation annexe</td><td>6,7(7)</td><td>28,6(2)</td><td>71,4(5)</td><td>0,526</td></tr><tr><td>Présence cours internat</td><td>46,7(49)</td><td>44,9(22)</td><td>55,1(27)</td><td><strong>0,041</strong></td></tr><tr><td>Connaissance label IHAB</td><td>24,8(26)</td><td>61,5(16)</td><td>38,5(10)</td><td><strong>0,002</strong></td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">1 = Test du X²d'indépendance ou Test exact de Fisher pour les variables qualitatives, Test de Student ou Test de Wilcoxon-Mann-Whitney pour les variables quantitatives</footnote>

<footnote n="2">2 = moyenne ± écart type</footnote>

<footnote n="3">3 = pourcentage (effectif) pour les variables qualitatives</footnote>