# Épidémiologie infectieuse et impact de l'antibiothérapie initiale dans l'ischémie digestive non occlusive en réanimation : étude rétrospective monocentrique

Mohammed Idris Brahim

► To cite this version:

Mohammed Idris Brahim. Épidémiologie infectieuse et impact de l'antibiothérapie initiale dans l'ischémie digestive non occlusive en réanimation : étude rétrospective monocentrique. Médecine humaine et pathologie. 2025. dumas-05249471

HAL Id: dumas-05249471

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-05249471v1

Submitted on 1 Oct 2025

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_1.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ANNEE 2024-2025

THESE N°

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

En ANESTHESIE REANIMATION

Présentée et soutenue publiquement par

Monsieur BRAHIM MOHAMMED IDRIS

Le 25/04/2025

Épidémiologie infectieuse et impact de l'antibiothérapie initiale dans l'ischémie digestive non occlusive en réanimation : étude rétrospective monocentrique.

PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

MEMBRES DU JURY : Madame le docteur Nathalie VERRIER

DIRECTEUR DE THESE : Madame le Docteur SOULIER-ZANINKA Quintana
A mon maitre et Président du jury,

Monsieur le Professeur Hervé DUPONT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

(Anesthésie-Réanimation)

Chef du Pôle OPERAM

Chef de Service d'Anesthésie

Chef de service de Réanimation Polyvalente

Assesseur du Troisième Cycle des Études Médicales UFR de Médecine

Chevalier de l'Ordre des Palmes Académiques

Je souhaite vous dire ma sincère gratitude d'avoir accepté de présider ce jury, et l'honneur que c'est pour moi que ce soit vous. En plus d'avoir veillé sur mes camarades et moi-même en nous permettant d'avoir accès à une formation qui nous est bien enviée, vous avoir vous, une référence d'infectiologie en soins critiques particulièrement sur ce sujet qui est le mien est une chance que je mesure gravement. Merci pour votre bienveillance, et merci de nous aider à grandir chaque jour en vue de devenir, je l'espère, des cliniciens accomplis.
A mon maitre et juge,

Madame le Docteur Nathalie VERRIER

Praticien hospitalier

Réanimation polyvalente du Centre Hospitalier de Beauvais

Je te remercie de m'avoir aidé à grandir comme médecin, mais aussi comme un humain meilleur je le crois. Quand la technicité et la difficulté du travail que l'on fait, surtout dans notre spécialité, amène bien d'entre nous vers la préoccupation scientiste, l'orgueil parfois et le blindage émotionnel, quand il devient si facile, avec le temps, d'ôter l'humanité de celui à qui nous donnons le soin, à ses proches, ne se préoccupant que d'un corps, hôte de la maladie d'intérêt et non plus d'un malade, tu as su me remettre les idées en place. Merci de m'avoir, par ton exemple, par tes conseils, montré qu'on pouvait être un excellent médecin, accompli scientifiquement, sans s'oublier, et sans oublier le vrai but de ce que l'on fait chaque jour.
J'espère devenir ce médecin moi aussi un jour.
A ma directrice de thèse

Madame le Docteur Quintana Soulier

Chef de clinique

Réanimation hépato- biliaire

APHP Paul brousse

Je te remercie de nous avoir pris sous ton aile bienveillante avec Oussama, de nous avoir proposé ce sujet si intéressant. Merci pour ta présence, pour tes retours, et surtout merci pour ton regard critique qui nous auras permis je l'espère, d'élaborer un travail dont on peut être fiers.
REMERCIEMENTS

Pour Ba,

A mes parents, je vous remercie et remercie Dieu d'avoir été béni en naissant auprès de vous. Merci de m'avoir fait grandir, de m'avoir protégé en vous sacrifiant comme je ne l'ai su que trop tard. Je ne saurais vous être reconnaissant, jamais dans ce monde, mais j'espère vous rendre fiers de l'homme que je deviens chaque jour un peu plus, grâce à vous.

A ma sœur, à mon frère, je vous remercie d'avoir grandi à mes côtés, de m'avoir fait grandir. Merci de m'avoir supporté dans les moments difficiles, de m'avoir soutenu à chaque fois qu'il le fallait. Merci d'avoir rendu la vie si légère. Je me sais béni de vous avoir et je vous aime.

A Fatima-Zohra, ma femme, car tu sais. Tu m'as accompagné depuis le début de ce périple-là et je prie pour que tu m'accompagnes ma vie durant. J'aimerais être désolé de ne pas être venu plus tôt vers toi, quand dès le début je savais qu'il y avait quelque chose de spécial en moi pour toi, mais je remercie Dieu de ne pas l'avoir fait. Je n'étais simplement pas prêt pour toi. J'espère l'être maintenant, et j'espère continuer à te mériter, grandir avec toi dans la joie, la paix, la bienveillance. Ceci est ma promesse.

A ma famille, merci d'avoir été là, tout le temps, et que le Ciel nous garde unis.

A Krimou, khouya, hvivi, ça bouge pas et 3lebelek win rak, hna flé pecs.

A Oussama, mon frère de cœur, mon frère d'armes. Merci pour tout ce que tu es et tout ce que tu as été. Merci au Tout de m'avoir un jour ouvert les yeux sur toi qui était là depuis. A nos rires à nos méditations mon frère, à l'âme quand elle se sent comprise, et à l'avenir merveilleux que je te souhaite.

Au R. Merci ma resseu, le troisième mousquetaire d'avoir rendu l'exode plus facile à vivre, plus drôle, plus douce, malgré les galères, les missions et les valises dispersées dans toute la Picardie (c'est sa manière de marquer son territoire), tu as toujours su être un soutien qui n'a jamais faiblit avec le temps. Heureux et fiers de tes accomplissements, je te souhaite le meilleur ma sœur, tu le sais.

Karim, Jérémie, Kenneth, et Sofyane Mes frères, vous me savez déjà beaucoup trop.

A mes amis Yasmine, Sofiane, Camélia, Youssef, Chaima, Momo, Younes, Yassine merci d'avoir été là et je vous souhaite profondément la paix et le bonheur. Et à A Zineb qui rejoint la famille avec beaucoup de bonheur, que l'union qui vienne soit plein de bénédiction.

A mon équipe de banlieusards qui bouge ap, Antoine, Jean, Madec, Léa, Armelle (jamais on t'oublie toi !), Anaïs, Asma, Yasmina, Camille, Vanessa, Nono, depuis des années, je suis content de vous avoir dans ma vie
A Ahmed mon frère, et je n'oublierais jamais le bon plat de pâtes. A Salima, ma sœur, merci.
Je suis reconnaissant d'avoir pu évoluer ces années en ta compagnie, d'avoir pu te voir
grandir aussi, et c'est une fierté d'être ton ami.

Anouar, le Juz, l'houma. Que Dieu te bénisse pour les sourires que tu m'apportes. Je te souhaite de devenir un homme heureux, accompli, et un anesthésiste-réanimateur de talent, ce qui me semble très bien parti.

Big Dave, mon reuf, mon colocataire sûr, mon **帥哥** qui vit dans mon cœur depuis trop longtemps sans payer de loyer. Merci.

A tous ceux que j'ai rencontré ici, en Picardie et qui m'ont accompagné un bout de chemin et à ceux qui sont devenus des amis chers à mon cœur, merci aussi.

A ma team amiénoise : Sami, Safia, Momo, Zaki, Ridwane, Mehdi, Gabriel, Nassim et je sais que j'en oublie à l'écrit, merci.

A mes cointernes, de ma spécialité, et aux autres que j'ai rencontré sur mon parcours, je vous remercie. Merci pour le soutien quand les épreuves n'étaient pas forcément faciles, pour toutes ces fois où nous avons bien rigolé, en stage et en dehors, je vous souhaite beaucoup de bonheur. Et désolé à Mr. P pour ce brancardage agressif dont je me souviendrais.

A tous ceux que j'oublie, grandissez un peu !

A nos frères et sœurs humains qui souffrent, qu'on oublie ou qu'on ignore, pardonnez-nous.
J'espère que nous deviendrons plus dignes de vous, qu'en tant que soignants nous saurons
nous rappeler du sens qu'on a décidé de donner à nos vies, et qu'en tant qu'humains, nous
saurons nous souvenir de celui que la vie nous donne.
Liste des abréviations :

- ACR : Arrêt cardio-respiratoire

- AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

- AVC : Accident vasculaire cérébral

- BGN : Bacille Gram Négatif

- BMR : Bactérie multirésistante

- CGP : Cocci Gram Positif

- CMI : Cardiomyopathie ischémique

- CRP : Protéine C réactive

- DMV : Défaillance multiviscérale

- DRA : Détresse respiratoire aigue

- HTA : Hypertension artérielle

- IDO : Ischémie digestive occlusive

- IDNO : Ischémie digestive non occlusive

- IGS II : Index de gravité simplifié

- IMC : Indice de masse corporelle

- LATA : Limitation ou arrêt des thérapeutiques actives

- PCT : Procalcitonine
<table>
  <tbody>
    <tr>
      <td>1. INTRODUCTION</td>
      <td>10</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2. MATERIELS ET METHODES</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.1 Conception de l'étude</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2 Population d'étude</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.1 Critères d'inclusion</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.2.2 Critères d'exclusion</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.3 Critères de jugement principal</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.4 Critères de jugements secondaires</td>
      <td>12</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.5 Collecte de données</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.6 Définitions</td>
      <td>13</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.7 Analyse statistique</td>
      <td>14</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>2.8 Considérations éthiques</td>
      <td>15</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3. RESULTATS</td>
      <td>16</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1 Résultats généraux</td>
      <td>16</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.1.1 Caractéristiques démographiques et comorbidités</td>
      <td>16</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.2 Évolution clinique globale et mortalité</td>
      <td>17</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3 Écologie microbienne</td>
      <td>18</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3.1 Bactériémie</td>
      <td>18</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.3.2 Péritonite</td>
      <td>19</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.4 Antibiothérapie au diagnostic</td>
      <td>20</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.4.1 Antibiotiques administrés au diagnostic</td>
      <td>20</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>3.4.2 Impact de l'antibiothérapie sur la survie</td>
      <td>21</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4. DISCUSSION</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.1 Importance du diagnostic précoce</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.2 Rôle bénéfique de l'antibiothérapie précoce</td>
      <td>22</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.3 Écologie microbienne</td>
      <td>23</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.4 Prévalence importante des péritonites à levures</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>4.5 Forces et limites de l'étude</td>
      <td>24</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>5. CONCLUSION</td>
      <td>25</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>6. BIBLIOGRAPHIE</td>
      <td>26</td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
# 1. INTRODUCTION

L'ischémie digestive aigue est une urgence abdominale rare mais grave, caractérisée par une interruption du flux sanguin intestinal, avec une mortalité dépassant encore les 50% malgré les progrès diagnostiques et thérapeutiques récents ¹. Parmi ses différentes formes, l'ischémie digestive non occlusive (IDNO) se distingue par l'absence d'obstruction vasculaire identifiable, survenant dans un contexte d'hypoperfusion systémique, ce qui en rend le diagnostic difficile ²⁻³.

Sur le plan physiologique, l'IDNO résulte d'une réduction sévère du flux sanguin intestinal, entrainant des lésions précoces de la muqueuse digestive aggravées par les phénomènes d'ischémie-reperfusion ⁴⁻⁵. Cette double agression altère la perméabilité intestinale et déclenche une réponse inflammatoire systémique majeure, favorisant la défaillance multiviscérale ⁶⁻⁷. De plus l'atteinte du système immunitaire intestinal participe activement à la survenue d'infections graves ⁸.

Dans ce contexte, l'intestin est décrit comme un « moteur du choc septique », jouant un rôle central dans l'aggravation des défaillances d'organes en réanimation ⁹. L'IDNO reste ainsi associée à une mortalité extrêmement élevée, atteignant 80 à 100% dans les séries les plus récentes ¹⁰⁻¹¹.

Malgré une meilleure compréhension physiopathologique, le diagnostic d'IDNO demeure tardif et difficile, en particulier en contexte de réanimation, où les signes cliniques sont peu spécifiques et souvent masqués par d'autres défaillances ¹²⁻¹³. Ce retard diagnostique compromet fortement les chances de survie et limite l'efficacité des interventions thérapeutiques.

Les lésions de la barrière intestinale induites vont alors favoriser la translocation bactérienne précoce, exposant ces patients à des infections sévères, notamment les bactériémies d'origine digestive ¹⁴⁻¹⁵. La pénétration bactérienne est alors favorisée par le faible diamètre de certaines bactéries (E.Coli : 0,3-1,0 um) ¹⁶. Toutefois, les données précises sur l'écologie microbienne associées à l'IDNO restent rares, et il n'existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge infectieuse de ces patients.
Enfin, si certaines études ont suggéré qu'une antibiothérapie précoce ou une décontamination digestive pourrait réduire l'incidence des complications infectieuses en pathologies digestives graves ¹⁷⁻¹⁸, leur impact spécifique dans l'IDNO n'a pas encore été clairement évalué.

Dans ce contexte, l'objectif principal de notre étude est de décrire l'écologie microbiologique des infections bactériennes et fongiques associées à l'IDNO en réanimation, et d'évaluer l'impact clinique d'une antibiothérapie précoce sur la survie de ces patients.
## 2. MATERIELS ET METHODES

### 2.1 Conception de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique menée au Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens, sur une période allant de décembre 2013 à décembre 2023.

### 2.2 Population d'étude

#### 2.2.1 Critères d'inclusion

- Tous les patients âgés de plus de 18 ans, admis dans le service de Réanimation Chirurgicale du CHU Amiens Picardie pour un tableau d'ischémie digestive non occlusive (IDNO) ou ayant présenté pendant leur séjour une ischémie digestive non occlusive (IDNO).

- Diagnostic documenté par endoscopie digestive, tomodensitométrie ou laparotomie.

#### 2.2.2 Critères d'exclusion

- Patient avec diagnostic d'ischémie digestive occlusive, d'origine artérielle ou veineuse.

- Patient sans diagnostic d'ischémie digestive non occlusive documenté.

### 2.3 Critères de jugement principal

Le critère de jugement principal était la comparaison du taux de survie à 5 jours entre les patients ayant reçu une antibiothérapie initiale précoce et ceux n'en ayant pas bénéficié.

### 2.4 Critères de jugements secondaires

Les critères de jugements secondaires étaient les suivants :

- Survie à 90 jours selon la réalisation ou non d'une antibiothérapie

- Description de l'écologie microbienne des infections associées à l'IDNO :
  Spectre des germes retrouvés en cas de bactériémie.
  Spectre des germes retrouvés en cas de péritonites
  Profils des résistances bactériennes observés
  Fréquence des infections à levures (Candida spp notamment)
## 2.5 Collecte de données

Les données ont été collectées de manière exhaustive à partir des comptes rendus d'hospitalisation, en utilisant les mots clés « ischémie mésentérique » « ischémie digestive » « laparotomie » pour la recherche informatique. Le recueil des données a été effectué sur les logiciels informatiques du CHU Amiens, DxCare ® Medasys et Diane ® BOW medical.

Pour chaque patient, les données suivantes ont été recueillies :

- Données démographiques : âge, sexe, taille, poids, indice de masse corporelle (IMC).

- Caractéristiques cliniques : présence de comorbidités (hypertension artérielle, diabète insuffisance rénale chronique, cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale chronique, cirrhose, cancer solide, hémopathie maligne, artériopathie oblitérante des membres inférieurs).

- Score de gravité à l'admission : score IGSII, Score de Charlson.

- Mode d'admission : médecine, chirurgie urgente, chirurgie programmée.

- Motif d'admission : arrêt cardio-respiratoire, détresse respiratoire aiguë, NOMI, choc cardiogénique, choc hémorragique, choc septique et leurs points de départs (pulmonaire, digestifs, cutanée, osseux, méningés, urinaire).

- Variables biologiques au diagnostic : pH, lactates, pCO2, pO2, bicarbonates, ASAT, ALAT, LDH, GGT, CPK, LDH, TP, bilirubinémie, leucocytes, hémoglobine.

- Durée de séjour en réanimation, durée d'hospitalisation.

- Survie à 5 jours et à 90 jours

- Cause de décès : limitation des soins, défaillance multi-viscérale.

- Données sur les infections : type d'infection (bactériémies, péritonites), germes identifiés (bacilles gram négatifs, coccibacilli gram positifs, *Candida*), mécanismes de résistance (céphalosporinase, pénicillinase, béta-lactamase à spectre élargi). Les informations spécifiques sur les prélèvements incluaient les résultats des hémocultures, des prélèvements péritonéaux réalisés pendant le séjour de chaque patient.

## 2.6 Définitions

**Bactériémie** : Le diagnostic de bactériémie a été confirmé selon les recommandations de l'European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) par la positivité des hémocultures pour un pathogène significatif, en l'absence de signes de contamination ¹⁹.
**Péritonites** : le diagnostic de péritonite a été établi selon les recommandations de la recommandations d'expert de la Société française d'Anesthésie réanimation (SFAR) comme une infection intra-abdominale nécessitant une prise en charge chirurgicale, liée à une contamination du péritoine par une perforation, une ischémie, ou une nécrose d'un organe digestif ²⁰.

**Candidémie** : Le diagnostic de candidémie a été établi selon les directives de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA), lorsque *Candida spp.* était isolé dans le sang (hémocultures positives) chez un patient présentant des signes cliniques d'infection ²¹.

**Infections Intra-Abdominales à Candida** : Les infections intra-abdominales à *Candida* ont été considérées lorsque *Candida spp.* était retrouvé dans les prélèvements intra-abdominaux (ponction d'ascite ou prélèvement péritonéal) chez un patient présentant des signes cliniques compatibles avec une infection intra-abdominale ²¹.

## 2.7 Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel GraphPad Prism (https://www.graphpad.com/). Les valeurs aberrantes ont été systématiquement exclues après identification par une double approche : inspection graphique et test de Grubbs (également appelé méthode ESD, pour *Extreme Studentized Deviate*). Ce test statistique permet de déterminer si la valeur la plus extrême d'un jeu de données s'écarte significativement des autres observations (https://www.graphpad.com/quickcalcs/grubbs1/).

La normalité des distributions a été évaluée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. En cas de distribution normale, des tests paramétriques ont été utilisés, en particulier le test t de Student pour les comparaisons entre deux groupes. Lorsque la normalité n'était pas vérifiée, des tests non paramétriques ont été appliqués, notamment le test de Mann-Whitney, associé au calcul de l'estimateur de Hodges-Lehmann pour estimer la différence de localisation entre groupes.

Les comparaisons de proportions ont été réalisées par analyse de contingence, en utilisant le test exact de Fisher pour déterminer la significativité des différences observées, et le calcul de l'odds ratio (rapport de cotes) avec leurs intervalles de confiance pour quantifier la force des associations.

Le seuil de significativité a été fixé à 5% bilatéral pour tous les tests utilisés.
## 2.8 Considérations éthiques

Étant donné la nature rétrospective de cette étude, aucune intervention directe n'a été réalisée sur les patients. Les données ont été anonymisées pour garantir la confidentialité. L'étude a été soumise et approuvée par le comité d'éthique du CHU Amiens, conformément aux directives en vigueur. Le consentement individuel n'était pas requis, conformément aux normes éthiques pour les études rétrospectives.
# 3. RESULTATS

## 3.1 Résultats généraux

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 1 : Diagramme de flux.**</figcaption></figure>

Entre décembre 2013 et décembre 2023, 373 patients ont été identifiés. 75 patients ont été exclus (Figure 1). Ainsi 298 patients (soit 79% de la population totale) ont été retenus pour l'analyse finale. Parmi eux, 62 (21%) ont présentés une bactériémie et 103 (35%) avaient une péritonite (Figure1).

### 3.1.1 Caractéristiques démographiques et comorbidités

La cohorte comprenait 298 patients majoritairement masculins (61%), d'âge médian de 68 ans, présentant de nombreuses comorbidités, principalement une hypertension artérielle (62%) (Tableau 1). Le score de Charlson médian était de 5 et l'IGSII médian de 68 (Tableau 1).
<table><caption>Tableau 1. Caractéristiques principales de la population finale étudiée ; AVC : Accident vasculaire cérébral ; AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; CMI : Cardiomyopathie ischémique ; Charlson : Score de comorbidité ; IGS II : Index de gravité simplifié ; HTA : Hypertension artérielle</caption><thead><tr><th></th><th>Population totale (N=298)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sexe, Homme</td><td>182 (61)</td></tr><tr><td>Age (années)</td><td>68 [59 ; 75]</td></tr><tr><td>IMC</td><td>27 [23 ; 31]</td></tr><tr><td>Charlson</td><td>5 (3 ; 6)</td></tr><tr><td>IGSII</td><td>68 [54 ; 83]</td></tr><tr><td>HTA</td><td>185 (62)</td></tr><tr><td>Diabète</td><td>77 (26)</td></tr><tr><td>Insuffisance rénale chronique</td><td>46 (15)</td></tr><tr><td>CMI</td><td>59 (20)</td></tr><tr><td>Insuffisance cardiaque</td><td>43 (14)</td></tr><tr><td>AVC</td><td>30 (10)</td></tr><tr><td>Insuffisance respiratoire chronique</td><td>45 (15)</td></tr><tr><td>Cirrhose</td><td>28 (9)</td></tr><tr><td>Cancer solide</td><td>75 (25)</td></tr><tr><td>Hémopathies maligne</td><td>23 (8)</td></tr><tr><td>AOMI</td><td>41 (14)</td></tr></tbody></table>

Le choc septique constituait le principal motif d'admission (46 %, n=134). L'IDNO était le deuxième motif d'hospitalisation le plus fréquent (23 %, n=67).

## 3.2 Évolution clinique globale et mortalité

La survie globale de la cohorte était très faible atteignant seulement 2 % à 90 jours avec une médiane de survie de 9 jours (Figure 2).

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Courbe de Kaplan-Meier de survie globale à 90 jours.</figcaption></figure>
## 3.3 Écologie microbienne

### 3.3.1 Bactériémie

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 3 : Répartition des bactériémies**</figcaption></figure>

<caption>**Tableau 2 : Répartition des micro-organismes sur l'ensemble des hémocultures positives**</caption>

BLSE : Béta lactamase à spectre étendu

Le tableau 2 montre la répartition des micro-organismes identifiés sur l'ensemble des prélèvements effectués. Les BGN étaient prédominants avec une large prédominance d'Escherichia Coli. Le CGP le plus fréquent est l'Enterococcus Faecium. 3 patients présentaient une fongémie documentée à Candida Albicans.
Concernant les mécanismes de résistance, on retrouve essentiellement une production de pénicillinase et de céphalosporinase. Seul deux cas de souche productrice de carbapénémase ont été recensé dans notre cohorte.

A noter que chez les patients avec bactériémie, seuls 3 présentaient une perforation digestive per opératoire.

### 3.3.2 Péritonite

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 4 : Répartition des péritonites**</figcaption></figure>

<table><caption>**Tableau 3 : Répartition des micro-organismes sur l'ensemble des prélèvements péritonéaux positifs**</caption><thead><tr><th>Germes</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><td>Péritonite</td><td>104</td></tr><tr><td>Monomicrobien</td><td>76</td></tr><tr><td>Polymicrobien</td><td>28</td></tr><tr><td>Candida spp</td><td>28</td></tr><tr><td>Escherichia Coli</td><td>38</td></tr><tr><td>Pseudomonas Aeruginosa</td><td>8</td></tr><tr><td>Enterobacter Cloacae</td><td>7</td></tr><tr><td>Klebsiella Pneumoniae</td><td>8</td></tr><tr><td>Sténotrophomonas.Maltophilia,</td><td>3</td></tr><tr><td>BLSE</td><td>7</td></tr><tr><td>Céphalosporinase</td><td>8</td></tr><tr><td>Carbapénémase</td><td>1</td></tr><tr><td>Pénicillinase</td><td>15</td></tr><tr><td>Enterococcus faecium</td><td>17</td></tr><tr><td>Enterococcus faecalis</td><td>8</td></tr><tr><td>Staphylococcus aureus méticilline sensible</td><td>5</td></tr><tr><td>Staphylococcus aureus méticilline résistant</td><td>2</td></tr></tbody></table>

**BLSE** : Béta lactamase à spectre étendu
Le tableau 3 montre la répartition des micro-organismes identifiés sur l'ensemble des prélèvements effectués. Les BGN étaient prédominants avec une large prédominance d'Escherichia Coli. Le CGP le plus fréquent est l'Enterococcus Faecium. 28 patients présentaient une péritonite fongique documentée à Candida spp.

Sur les 104 péritonites documentées, 9 d'entre elles présentaient un germe anaérobie.

## 3.4 Antibiothérapie au diagnostic

### 3.4.1 Antibiotiques administrés au diagnostic

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 5** : Répartition des antibiothérapies reçues au moment du diagnostic</figcaption></figure>

Sur les 298 patients, 65% (n=194) recevaient une antibiothérapie au moment du diagnostic. La combinaison Pipéracilline-Tazobactam a été l'antibiothérapie majoritairement administrée (42% des cas ; n=81). L'association amoxicilline-acide clavulanique n'a été retrouvée que dans
31 cas (16%) et l'utilisation de l'Amikacine (toujours en association) chez 47 patients (Figure 5).

Concernant les antifongiques, on ne retrouve leur utilisation que dans 6 cas (5 pour la Caspofungine et 1 fois le Fluconazole).

### 3.4. 2 Impact de l'antibiothérapie sur la survie

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 6 : Impact de l'antibiothérapie au diagnostic sur la survie**</figcaption></figure>

La réalisation d'une antibiothérapie précoce était associée à une amélioration significative de la survie à 5 jours (64% vs 30%; p < 0,001), différence qui n'était plus significative à 90 jours (Figure 6).
# 4. DISCUSSION

## 4.1 Importance du diagnostic précoce

Notre cohorte montre que l'IDNO est associée à une mortalité extrêmement élevée, avec une médiane de survie de seulement 9 jours et une survie globale à 90 jours inférieure à 3%. Ces données soulignent donc la gravité exceptionnelle de cette pathologie en réanimation.

Son diagnostic est extrêmement difficile en raison du caractère frustre des signes cliniques et de l'absence d'obstruction vasculaire identifiable<sup>2-3</sup>. Dans notre population, l'instauration d'une antibiothérapie précoce était associée à une amélioration significative de la survie initiale, suggérant que la reconnaissance rapide d'une infection secondaire à un processus ischémique pourrait constituer une opportunité thérapeutique. L'IDNO pourrait être considérée comme un modèle extrême de choc septique terminal d'origine digestif, combinant hypoperfusion irréversible et translocation bactérienne massive<sup>22</sup>. L'intestin joue dans ce cadre un rôle central dans la cascade de défaillance multiviscérale, véritable moteur du syndrome inflammatoire systémique<sup>9</sup>, ce qui rend l'identification précoce d'une infection digestive cruciale pour influencer favorablement l'évolution clinique.

## 4.2 Rôle bénéfique de l'antibiothérapie précoce

Notre étude montre une amélioration significative de la survie à 5 jours chez les patients ayant reçu une antibiothérapie initiale, confirmant l'importance d'une prise en charge infectieuse rapide dans l'IDNO. Ce bénéfice initial peut s'expliquer par plusieurs mécanismes :

- Limitation de la translocation bactérienne, réduisant l'intensité du sepsis secondaire.

- Prévention de la dissémination hématogène des bactéries digestives, notamment des bacilles gram négatifs et des entérocoques<sup>14-23</sup>.

- Effet immunomodulateur indirect de la prise en charge précoce de l'infection, limitant la cascade inflammatoire terminale.

Cependant, cet effet protecteur de l'antibiothérapie semble s'atténuer à 90 jours. Plusieurs explications peuvent être avancées :
- L'antibiothérapie initiale ne corrige pas l'ischémie intestinale sous-jacente, qui continue à évoluer vers la nécrose, la perforation et la défaillance terminale en cas de retard diagnostique et thérapeutique notamment chirurgical.

- La persistance d'une barrière intestinale altérée entretient une inflammation chronique, une immunosuppression secondaire, et expose à des infections nosocomiales secondaires souvent résistantes ²⁴⁻⁹.

Ainsi l'antibiothérapie précoce apparaît comme une mesure d'amortissement initial de. La réponse infectieuse, sans toutefois modifier radicalement l'évolution globale de la maladie ischémique si elle n'est pas corrigée rapidement par des mesures de soutien hémodynamiques et chirurgicales.

## 4.3 Écologie microbienne

Les prélèvements microbiologiques réalisés retrouvaient une bactériémie dans 21% des cas et une péritonite dans 35% des cas. Dans les deux types d'infections, les bacilles gram négatifs étaient prédominants ; *Escherichia coli* apparaissant comme le germe principal dans les deux situations, suivi par *Klebsiella Pneumoniae* et *Enterobacter Cloacae*.

Sur le plan de la résistance bactérienne, la production de pénicillinase était fréquente, retrouvée dans 40% des bactériémies et 13% des péritonites. La production de céphalosporinase concernant 15 des bactériémies et 8% des péritonites. Seules deux souches de bactéries productrices de carbapénèmase ont été identifiées sur l'ensemble de la cohorte, témoignant d'un taux relativement faible de résistance en carbapénèmes. Pipéracilline-Tazobactam était l'antibiotique initial le plus fréquemment administré (42% des patients), ce choix semblant cohérent au regard de notre écologie microbienne observée. L'usage d'une céphalosporine de troisième génération seule aurait pu exposer à un risque d'échec thérapeutique en raison de la fréquence non négligeable de pénicillinases et céphalosporinase parmi les entérobactéries documentées.

Les coccï Gram positifs, en particulier *Enteroccus faecium*, étaient également fréquemment identifiés. Sa présence soulève la question d'une couverture empirique spécifique au vu de sa résistance naturelle aux bêta lactamines actuelles, comme cela a été évoqué dans les infections intra-abdominales graves ²⁵.

La faible proportion de germes anaérobies stricts dans notre étude pourrait être expliquée par une translocation bactérienne précoce dominée par les germes aérobies facultatifs et par une
destruction préférentielle des anaérobies dans les phases avancées d'ischémie tissulaire sévère comme suggéré par Bennion et al <sup>14</sup>.

## 4.4 Prévalence importante des péritonites à levures

Un fait marquant de notre étude est la fréquence élevée d'isolement de levures, principalement *Candida Albicans*, dans les prélèvements péritonéaux. *Candida spp* représentait près de 27% des cultures positives dans les péritonites, un taux supérieur à celui généralement rapporté en réanimation dans les péritonites secondaires ou tertiaires <sup>26-27</sup>.

Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer cette forte prévalence :

- L'ischémie-reperfusion sévère caractéristique de l'IDNO entraine une destruction massive de la barrière intestinale, facilitant la translocation non seulement bactérienne mais également fongique <sup>28-29-30</sup>.

- L'exposition précoce et fréquente à des antibiothérapies à large spectre, chez des patients souvent déjà hospitalisés depuis plus de 48 heures pour un choc septique, favorise la déplétion du microbiote bactérien protecteur et la prolifération secondaire de *Candida spp* <sup>31</sup>.

Malgré cette fréquence importante, l'administration d'un traitement antifongique empirique est restée très limitée dans notre cohorte, concernant moins de 2% des patients. Ce constat soulève la question de l'intérêt d'une couverture antifongique empirique plus large dans certains sous-groupes de patients. A cet égard, l'utilisation d'outils d'aide à la décision tels que le *Peritonitis Candida Score* (PCS) pourrait être pertinente <sup>26</sup>. Bien que nous n'ayons pas calculé ce score dans notre population, son usage, fondé sur des facteurs cliniques simples comme la présence d'une défaillance multiviscérale ou l'usage préalable d'une antibiothérapie, permet d'identifier les patients à haut risque de candidose péritonéale et pourrait aider à cibler plus efficacement l'administration d'un antifongique empirique dans le contexte d'IDNO sévère <sup>27</sup>.

## 4.5 Forces et limites de l'étude

Notre étude repose sur une cohorte importante de patients atteints d'ischémie digestive non occlusive prise en charge en réanimation. La collecte rétrospective a permis une analyse précise de l'écologie infectieuse associée. L'évaluation spécifique de l'impact de l'antibiothérapie initiale sur la survie constitue un apport original dans une pathologie ou les stratégies thérapeutiques sont peu codifiées.
Cependant, plusieurs limites doivent être reconnues :

- La nature rétrospective de l'étude expose à un biais de sélection et d'indication, notamment dans l'administration des traitements anti-infectieux.

- Le moment exact du début de l'ischémie par rapport aux prélèvements et à l'instauration de l'antibiothérapie n'a pas pu être précisément déterminé.

- Enfin l'absence de données systématiques sur les thérapeutiques associées : notamment chirurgicales, limite l'interprétation de l'évolution clinique globale.

# 5. CONCLUSION

Notre étude confirme la sévérité extrême de l'ischémie digestive non occlusive en réanimation et souligne l'importance d'une prise en charge infectieuse précoce et adapté. Elle met en évidence une écologie bactérienne dominée par les entérobactéries et les entérocoques, ainsi qu'une prévalence élevée de levures dans les péritonites. Ces résultats invitent à réfléchir à une adaptation des stratégies anti-infectieuses et ouvrent des perspectives pour mieux cibler les traitements dans cette pathologie au pronostic encore sombre.
# 6. BIBLIOGRAPHIE

1. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Acute Mesenteric Ischemia: A Clinical Review. *Arch Intern Med.* 2004;164(10):1054. doi:10.1001/archinte.164.10.1054

2. Wilcox MG, Howard TJ, Plaskon LA, Unthank JL, Madura JA. Current theories of pathogenesis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. *Dig Dis Sci.* 1995;40(4):709-716. doi:10.1007/BF02064966

3. Trompeter M, Brazda T, Remy CT, Vestring T, Reimer P. Non-occlusive mesenteric ischemia: etiology, diagnosis, and interventional therapy. *Eur Radiol.* 2002;12(5):1179-1187. doi:10.1007/s00330-001-1220-2

4. Chiu CJ. Intestinal Mucosal Lesion in Low-Flow States: I. A Morphological, Hemodynamic, and Metabolic Reappraisal. *Arch Surg.* 1970;101(4):478. doi:10.1001/archsurg.1970.01340280030009

5. Chen Y, Pu W, Maswikiti EP, et al. Intestinal congestion and reperfusion injury: damage caused to the intestinal tract and distal organs. *Biosci Rep.* 2021;41(9):BSR20211560. doi:10.1042/BSR20211560

6. Sun Z, Wang X, Deng X, et al. The influence of intestinal ischemia and reperfusion on bidirectional intestinal barrier permeability, cellular membrane integrity, proteinase inhibitors, and cell death in rats. *Shock Augusta Ga.* 1998;10(3):203-212. doi:10.1097/00024382-199809000-00009

7. Cour M, Argaud L. Ischémie-reperfusion et protection cellulaire. *Réanimation.* 2010;19(2):185-190. doi:10.1016/j.reaurg.2010.01.008

8. Fukatsu K, Sakamoto S, Hara E, et al. Gut ischemia-reperfusion affects gut mucosal immunity: a possible mechanism for infectious complications after severe surgical insults. *Crit Care Med.* 2006;34(1):182-187. doi:10.1097/01.ccm.0000196207.86570.16

9. Clark JA, Coopersmith CM. Intestinal crosstalk: a new paradigm for understanding the gut as the “motor” of critical illness. *Shock Augusta Ga.* 2007;28(4):384-393. doi:10.1097/shk.0b013e31805569df

10. Bourcier S, Ulmann G, Jamme M, et al. A multicentric prospective observational study of diagnosis and prognosis features in ICU mesenteric ischemia: the DIAGOMI study. *Ann Intensive Care.* 2022;12(1):113. doi:10.1186/s13613-022-01092-8

11. Gupta PK, Natarajan B, Gupta H, Fang X, Fitzgibbons RJ. Morbidity and mortality after bowel resection for acute mesenteric ischemia. *Surgery.* 2011;150(4):779-787. doi:10.1016/j.surg.2011.07.079

12. Chen Z, Liu X, Shou C, Yang W, Yu J. Advances in the diagnosis of non-occlusive mesenteric ischemia and challenges in intra-abdominal sepsis patients: a narrative review. *PeerJ.* 2023;11:e15307. doi:10.7717/peerj.15307
13. Paul M, Bougouin W, Legriel S, et al. Frequency, risk factors, and outcomes of non-occlusive mesenteric ischaemia after cardiac arrest. *Resuscitation*. 2020;157:211-218.
doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.028

14. Bennion RS, Wilson SE, Williams RA. Early portal anaerobic bacteremia in mesenteric ischemia. *Arch Surg Chic Ill 1960*. 1984;119(2):151-155.
doi:10.1001/archsurg.1984.01390140017003

15. Sautner T, Wessely C, Riegler M, et al. Early effects of catecholamine therapy on mucosal integrity, intestinal blood flow, and oxygen metabolism in porcine endotoxin shock. *Ann Surg*. 1998;228(2):239-248. doi:10.1097/00000658-199808000-00014

16. Hwang SY, Yu SJ, Lee JH, et al. Spontaneous fungal peritonitis: a severe complication in patients with advanced liver cirrhosis. *Eur J Clin Microbiol Infect Dis*. 2014;33(2):259-264. doi:10.1007/s10096-013-1953-2

17. Nuzzo A, Maggiori L, Paugam-Burtz C, et al. Oral Antibiotics Reduce Intestinal Necrosis in Acute Mesenteric Ischemia: A Prospective Cohort Study. *Am J Gastroenterol*. 2019;114(2):348-351. doi:10.1038/s41395-018-0389-9

18. de Smet AMGA, Kluytmans J a. JW, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. *N Engl J Med*. 2009;360(1):20-31.
doi:10.1056/NEJMoa0800394

19. Margalit I, Yahav D, Hoffman T, et al. Presentation, management, and outcomes of older compared to younger adults with hospital-acquired bloodstream infections in the intensive care unit: a multicenter cohort study. *Infection*. 2024;52(6):2435-2443.
doi:10.1007/s15010-024-02304-y

20. Montravers P, Dupont H, Leone M, et al. Prise en charge des infections intra-abdominales. *Anesth Réanimation*. 2015;1(1):75-99. doi:10.1016/j.anrea.2014.12.006

21. Martin-Loeches I, Antonelli M, Cuenca-Estrella M, et al. ESICM/ESCMID task force on practical management of invasive candidiasis in critically ill patients. *Intensive Care Med*. 2019;45(6):789-805. doi:10.1007/s00134-019-05599-w

22. Daviaud F, Grimaldi D, Dechartres A, et al. Timing and causes of death in septic shock. *Ann Intensive Care*. 2015;5(1):16. doi:10.1186/s13613-015-0058-8

23. Souza DG, Vieira AT, Soares AC, et al. The essential role of the intestinal microbiota in facilitating acute inflammatory responses. *J Immunol Baltim Md 1950*. 2004;173(6):4137-4146. doi:10.4049/jimmunol.173.6.4137

24. Hanssen SJ, Derikx JP, Vermeulen Windsant IC, et al. Visceral injury and systemic inflammation in patients undergoing extracorporeal circulation during aortic surgery. *Ann Surg*. 2008;248(1):117-125. doi:10.1097/SLA.0b013e3181784cc5

25. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. *J Antimicrob Chemother*. 2009;63(4):785-794.
doi:10.1093/jac/dkp005
26. Dupont H, Bourichon A, Paugam-Burtz C, Mantz J, Desmonts JM. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis?*: *Crit Care Med*. 2003;31(3):752-757. doi:10.1097/01.CCM.0000053525.49267.77

27. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, et al. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. *J Antimicrob Chemother*. 2009;63(4):785-794. doi:10.1093/jac/dkp005

28. Chiu CJ. Intestinal Mucosal Lesion in Low-Flow States: I. A Morphological, Hemodynamic, and Metabolic Reappraisal. *Arch Surg*. 1970;101(4):478. doi:10.1001/archsurg.1970.01340280030009

29. Sun Z, Wang X, Deng X, et al. The influence of intestinal ischemia and reperfusion on bidirectional intestinal barrier permeability, cellular membrane integrity, proteinase inhibitors, and cell death in rats. *Shock Augusta Ga*. 1998;10(3):203-212. doi:10.1097/00024382-199809000-00009

30. Chen Y, Pu W, Maswikiti EP, et al. Intestinal congestion and reperfusion injury: damage caused to the intestinal tract and distal organs. *Biosci Rep*. 2021;41(9):BSR20211560. doi:10.1042/BSR20211560

31. de Smet AMGA, Kluytmans J a. JW, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. *N Engl J Med*. 2009;360(1):20-31. doi:10.1056/NEJMoa0800394
**Épidémiologie infectieuse et impact de l'antibiothérapie initiale dans l'ischémie digestive non occlusive en réanimation : étude rétrospective monocentrique.**

**Introduction** : L'ischémie digestive non occlusive (IDNO) en réanimation est une pathologie rare mais à la mortalité extrêmement élevée. Les données sur l'épidémiologie microbiologique et l'impact de l'antibiothérapie initiale restent limités.

**Objectif** : Décrire l'écologie microbienne associée à l'IDNO et évaluer l'impact de l'antibiothérapie précoce sur la survie.

**Méthodes** : Étude observationnelle rétrospective monocentrique incluant tous les patients diagnostiqués pour IDNO entre 2016 et 2023. Les caractéristiques cliniques, microbiologiques et le traitement initial ont été collectés. Le critère de jugement principal était la survie à 90 jours.

**Résultats** : Parmi 298 patients inclus, la mortalité à 90 jours était de 97 %. Une bactériémie était documentée dans 21% des cas, dominée par *Escherichia coli* et *Enterococcus faecium*. Une péritonite était retrouvée dans 35 % des cas, avec une forte incidence d'isolement de *Candida spp* (28 %). La Pipéracilline-Tazobactam était l'antibiotique initial le plus utilisé (42 %). L'antibiothérapie initiale était associée à une amélioration de la survie à 5 jours, effet qui s'atténuait à 90 jours.

**Conclusion** : L'IDNO est associée à une mortalité dramatique et à une forte prévalence d'infections bactériennes et fongiques. Une antibiothérapie empirique adaptée et son introduction précoce pourraient contribuer à améliorer la survie initiale.

**Mots-clés (MeSH)** : ischémie mésentérique ; réanimation ; antibiotiques ; bactériémie ; candidose.

**Infectious epidemiology and impact of initial antibiotic therapy in non-occlusive mesenteric ischemia in intensive care: a retrospective single-center study**

**Background** : Non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI) in intensive care patients is a rare condition associated with extremely high mortality. Data on microbial epidemiology and the impact of early antibiotic therapy are limited.

**Objective** : To describe the microbial ecology associated with NOMI and to assess the impact of early antibiotic administration on survival.

**Methods** : A retrospective single-center observational study including all patients diagnosed with NOMI between 2016 and 2023. Clinical, microbiological characteristics and initial treatments were collected. The primary endpoint was 90-day survival.

**Results** : Among 298 patients included, 90-day mortality reached 97%. Bacteremia was documented in 21.5% of cases, mainly involving *Escherichia coli* and *Enterococcus faecium*. Peritonitis occurred in 35.4% of cases, with a high incidence of *Candida spp* isolation (28%). Piperacillin-tazobactam was the most frequently used initial antibiotic (42%). Early antibiotic administration was associated with improved 5-day survival, although the benefit waned by 90 days.

**Conclusion** : NOMI is associated with dramatic mortality and a high prevalence of bacterial and fungal infections. Early and appropriate empirical antibiotic therapy may contribute to improved initial survival.

**Keywords (MeSH)** : Mesenteric Ischemia; Critical Care; Anti-Bacterial Agents; Bacteremia; Candidiasis