# Etat des lieux de la pratique de l'entretien prénatal précoce par la sage-femme territoriale dans la région des Hauts-de-France

Marianne Adda

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Marianne Adda. Etat des lieux de la pratique de l'entretien prénatal précoce par la sage-femme territoriale dans la région des Hauts-de-France. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04952953

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE
FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Marianne ADDA

Etat des lieux de la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce
par la sage-femme territoriale dans la région des Hauts-de-France

MEMOIRE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME
<figure><img src="image_2.png" /></figure>
Remerciements

Dans un premier temps, je souhaite remercier ma directrice de mémoire, Mme Caroline Pilon, pour sa disponibilité, sa patience et surtout ses conseils judicieux qui ont contribué à alimenter ma réflexion.

Je tiens également à remercier les personnes suivantes :

Madame Pascale Daune, qui m'a accompagnée et guidée tout au long de l'élaboration de cette étude : du choix du thème, jusqu'à son impression finale.

Toutes les sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France qui ont pris le temps de participer à cette étude.

Mes amies et futures collègues, qui m'ont apporté leur soutien moral et intellectuel durant ces cinq années d'études.

Mes parents, Allan, Mathilde et Mattéo, pour leur amour, leur confiance, leur soutien constant et leurs encouragements.
# Sommaire

<table><tr><td>Introduction</td><td>3</td></tr><tr><td>PREMIERE PARTIE</td><td>4</td></tr><tr><td>1. L'ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE</td><td>4</td></tr><tr><td>1.1. La mise en place de l'entretien prénatal précoce</td><td>4</td></tr><tr><td>1.2. L'entretien prénatal précoce, un outil de prévention</td><td>5</td></tr><tr><td>1.3. Les objectifs de l'entretien prénatal précoce</td><td>6</td></tr><tr><td>2. LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE</td><td>8</td></tr><tr><td>2.1. Création de la Protection Maternelle et Infantile</td><td>8</td></tr><tr><td>2.2. Les missions de la Protection Maternelle et Infantile</td><td>9</td></tr><tr><td>2.3. L'activité de protection maternelle</td><td>10</td></tr><tr><td>3. PLACE DE LA SAGE-FEMME DE PMI DANS LA PRATIQUE DE L'ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE</td><td>11</td></tr><tr><td>3.1. Compétences de la sage-femme de PMI</td><td>11</td></tr><tr><td>3.2. La conduite de l'entretien prénatal précoce par la sage-femme de PMI</td><td>13</td></tr><tr><td>3.3. Formation de la sage-femme de PMI à l'entretien prénatal précoce</td><td>14</td></tr><tr><td>4. LE TRAVAIL EN RESEAU EN PERINATALITE</td><td>15</td></tr><tr><td>4.1. La notion de réseau en périnatalité</td><td>15</td></tr><tr><td>4.2. Les réseaux de périnatalité de la région des Hauts-de-France</td><td>16</td></tr><tr><td>4.3. L'entretien prénatal précoce au sein des réseaux de santé en périnatalité</td><td>18</td></tr><tr><td>4.3.1. Acteurs</td><td>19</td></tr><tr><td>4.3.2. Les échanges interprofessionnels</td><td>20</td></tr><tr><td>DEUXIEME PARTIE</td><td>21</td></tr><tr><td>1. OBJECTIFS ET HYPOTHESES</td><td>21</td></tr><tr><td>2. POPULATION OBSERVEE POUR L'ETUDE</td><td>22</td></tr><tr><td>3. METHODE</td><td>22</td></tr><tr><td>3.1. Type de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>3.2. Durée de l'étude</td><td>23</td></tr><tr><td>4. PRESENTATION DES RESULTATS</td><td>23</td></tr><tr><td>4.1. Présentation de l'échantillon</td><td>24</td></tr><tr><td>4.2. Pratique de l'entretien prénatal précoce</td><td>25</td></tr><tr><td>4.3. Conditions de réalisation de l'EPP</td><td>29</td></tr><tr><td>4.4. Objectifs de l'entretien prénatal précoce</td><td>32</td></tr><tr><td>4.5. Entretien prénatal précoce et prise en charge pluridisciplinaire</td><td>36</td></tr></table>
<table><tr><td>5. ANALYSE DE L'ETUDE</td><td>40</td></tr><tr><td>5.1. Concernant l'effectif des sages-femmes territoriales dans la région</td><td>40</td></tr><tr><td>5.2. Concernant la réalisation de l'EPP</td><td>41</td></tr><tr><td>5.3. Concernant la formation des sages-femmes à la pratique de l'EPP</td><td>43</td></tr><tr><td>5.4. Concernant le déroulement de l'entretien prénatal précoce</td><td>44</td></tr><tr><td>5.5. Concernant les objectifs de l'entretien prénatal précoce</td><td>46</td></tr><tr><td>5.5.1. Le dépistage des facteurs de risques psycho-sociaux et la mise en place d'un accompagnement personnalisé</td><td>46</td></tr><tr><td>5.5.2. L'accompagnement</td><td>47</td></tr><tr><td>5.5.3. L'orientation</td><td>47</td></tr><tr><td>5.6. Concernant la transmission interprofessionnelle des informations</td><td>48</td></tr><tr><td>5.6.1. Partage de l'information obtenue suite à l'EPP</td><td>48</td></tr><tr><td>5.6.2. Moyens de transmissions des informations</td><td>49</td></tr><tr><td>5.7. Les réseaux de santé de la région des Hauts-de-France</td><td>49</td></tr><tr><td>6. DISCUSSION</td><td>50</td></tr><tr><td>6.1. Critique de l'étude</td><td>50</td></tr><tr><td>6.1.1. Avantages et intérêts</td><td>50</td></tr><tr><td>6.1.2. Limites</td><td>50</td></tr><tr><td>6.2. Proposition et axes d'amélioration</td><td>51</td></tr><tr><td>6.2.1. Améliorer la fréquence de participation des femmes enceintes à l'EPP</td><td>51</td></tr><tr><td>6.2.2. Des solutions face aux difficultés rencontrées lors de la pratique de l'EPP</td><td>51</td></tr><tr><td>6.2.3. Harmoniser les pratiques</td><td>52</td></tr><tr><td>6.2.3.1. Par la formation</td><td>52</td></tr><tr><td>6.2.3.2. Par l'utilisation d'un guide méthodologique sensiblement identique</td><td>53</td></tr><tr><td>6.2.4. Renforcer la collaboration et les objectifs au sein des réseaux</td><td>53</td></tr><tr><td>6.2.4.1. Par la mise en place d'un support de liaison unique</td><td>53</td></tr><tr><td>6.2.4.2. Par la communication</td><td>54</td></tr><tr><td>6.2.4.3. Par des rencontres pluridisciplinaires</td><td>55</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>56</td></tr><tr><td>Références bibliographiques</td><td>40</td></tr><tr><td>ANNEXES</td><td>61</td></tr><tr><td>Glossaire</td><td>70</td></tr></table>
Introduction

Pour le bon déroulement de la grossesse et le bien-être de l'enfant à venir, la femme enceinte bénéficie d'un suivi médical conséquent. Afin de favoriser une approche plus humaniste de la naissance, en prenant en considération la dimension psychique de la parentalité, la mise en place d'un entretien (l'Entretien Prénatal Précoce) a été instaurée. Ce dernier, normalement proposé systématiquement aux femmes enceintes, est un temps supplémentaire au suivi de la grossesse. Il permet d'assurer un meilleur accompagnement de la grossesse - dans une démarche d'écoute, de prévention et d'éducation - tout en favorisant la coordination d'actions des professionnels autour de la femme enceinte.

Relevant d'une activité départementale, les sages-femmes du service de la Protection Maternelle et Infantile (PMI), ou sages-femmes territoriales, ont essentiellement un rôle de prévention. Elles identifient les besoins des femmes enceintes afin de les accompagner tout au long de leur grossesse et préparer au mieux l'arrivée de l'enfant.

La problématique de ce travail est de savoir si dans la pratique courante des sages-femmes de PMI, l'Entretien Prénatal Précoce (EPP) est un outil suffisamment exploité, répondant aux objectifs pour lesquels il a été institutionnalisé.

Pour répondre à cette problématique, dans une première partie littérature, nous rappellerons certaines généralités sur l'Entretien Prénatal Précoce et sur le service de Protection Maternelle et Infantile. Puis, nous évoquerons la place de la sage-femme de PMI dans la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce. Pour clôturer cette première partie, nous mettrons en perspective la place de cet entretien au sein des réseaux de santé de périnatalité.

Enfin, dans une seconde partie méthodologie, nous exposerons les moyens de réalisation mis en oeuvre pour répondre à cette problématique, les résultats obtenus et leur analyse. Nous discuterons de ces derniers afin de proposer de possibles axes d'amélioration pour la pratique courante de l'EPP par les sages-femmes de PMI.
# PREMIERE PARTIE

## 1. L'ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE

### 1.1 La mise en place de l'entretien prénatal précoce

La France a mis en place, à partir des années 1970, une politique structurante et volontariste en matière de périnatalité se traduisant par trois plans successifs : celui de 1970-1975, puis celui de 1995-2000 et enfin celui de 2005-2007. Malgré les progrès importants en matière de périnatalité depuis les années 1970, la France restait à un niveau moyen par rapport aux autres pays d'Europe en termes de mortalité maternelle et infantile. Le pays se plaçait septième du Euro Health Consumer Index en 2005. [1]

Ces plans marquent l'évolution progressive de la stratégie nationale en matière de périnatalité, du renforcement de la sécurité de l'accouchement et de la naissance, associée à une amélioration de la prévention, au développement de la prise en charge périnatale plus humaine, en réponse à un besoin d'écoute d'une part et de diversification de l'offre de soins d'autre part. [1]

Le plan de périnatalité 2005-2007, intitulé « Humanité, Proximité, Sécurité, Qualité » marque un changement fondamental dans la philosophie de la prise en charge de la grossesse et de la naissance, en intégrant la notion de sécurité émotionnelle dans la prise en charge des futurs parents. Il a été mis en place afin de repérer précocement les problèmes médico-psychosociaux et de permettre aux professionnels de la naissance de mieux répondre aux besoins d'écoute et d'information qu'expriment les parents. [2]

Des moyens financiers, des propositions d'outils pour mieux travailler en coordination sont mis en place, afin d'offrir aux parents un environnement respectueux, cohérent et continu le temps nécessaire. [3]

En 2004 Françoise Molenat, pédopsychiatre, argumentait l'idée d'instaurer un entretien prénatal précoce individuel. Son idée sera entendue, et elle sera étroitement impliquée dans l'élaboration du plan de périnatalité 2005-2007. En effet, d'après la circulaire n°2005-300 du 4 juillet 2005 : « l'un des principaux enjeux du plan de périnatalité consiste à améliorer l'environnement psychologique et social des parents et de l'enfant. Cette démarche s'articule autour de trois mesures : la mise en place d'un entretien individuel du quatrième mois, la
prise en compte de l'environnement psychologique de la naissance et le développement des réseaux en périnatalité ».

L'entretien prénatal précoce (EPP), ou encore appelé entretien du 4ème mois, fait donc partie des mesures phares du plan de périnatalité.

## 1.2 L'entretien prénatal précoce, un outil de prévention

En 2005, l'Assurance Maladie propose le financement d'un temps d'échange supplémentaire avec les futurs parents : l'entretien prénatal précoce. C'est un entretien individuel, pouvant également être réalisé en couple, qui dure environ 45 minutes. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que cet entretien est à distinguer d'une consultation médicale de suivi de grossesse, mais peut être considéré comme la première séance de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP).

Il est dit « précoce » car il doit être réalisé de préférence au cours du premier trimestre, vers le 4ème mois, afin d'optimiser le suivi global selon chaque cas et d'anticiper toutes difficultés jusqu'au retour à domicile. Mais ce dernier peut être effectué à n'importe quel moment de la grossesse. Il doit être systématiquement proposé à toutes les futures mères au début de leur grossesse. Il permet d'ajuster le suivi global élaboré avec chaque femme enceinte selon ses besoins spécifiques, de structurer la préparation à la naissance et à la parentalité, et de coordonner les actions des professionnels autour de la grossesse.

Il s'agit de donner la parole aux parents, pour qu'ils puissent poser leurs questions, se sentir écoutés, faire confiance au professionnel de santé. Les parents sont les partenaires d'un projet qui les concerne en priorité. [3]

L'entretien prénatal précoce constitue donc un temps d'écoute, entrainant l'ouverture d'un dialogue. Le professionnel a ainsi accès aux ressentis de la patiente. Son organisation et sa réalisation nécessitent du temps pour les professionnels de santé qui le réalisent.

En effet, il faut du temps pour certaines situations complexes. Cependant, le temps passé là permettra une meilleure gestion de la situation, tant pour les couples que pour les professionnels.
D'après l'enquête nationale périnatale réalisée en 2016 (enquête de la statistique publique), l'Entretien Prénatal Précoce est plus répandu en 2016 qu'en 2010, mais ne concerne encore que 28.5% des femmes (contre 21.4% en 2010), avec des disparités géographiques très fortes, montrant un investissement inégal des régions ou des réseaux de santé en périnatalité dans l'organisation de ces entretiens.

L'entretien a souvent eu lieu au quatrième mois de la grossesse, mais la moitié des entretiens (49,7%) ont été réalisés plus tard. A l'issue de l'entretien, 14,6 % des femmes ont été orientées vers un professionnel pour des raisons particulières (difficultés sociales, difficultés psychologiques, tabagisme, etc.). [4]

## 1.3 Les objectifs de l'entretien prénatal précoce

L'entretien du 4ème mois « doit être l'occasion d'évoquer les questions mal ou peu abordées avec la future mère lors des examens médicaux prénataux : questions sur elle-même, sur les modifications de son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professionnelle, sur l'attitude à adopter vis-à-vis des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissance etc. Il sera réalisé sous la responsabilité d'une sage-femme ou d'un autre professionnel de la naissance disposant d'une expertise reconnue par le réseau de périnatalité auquel ils appartiennent. » [5]

La HAS a élaboré des recommandations de bonnes pratiques sur le thème « Préparation à la naissance et la parentalité ». Les objectifs de l'EPP, y sont décrits. (Annexe I) [6]

Le but recherché de l'entretien est de présenter le dispositif de suivi de grossesse, et de situer dans ce dispositif l'intervention des professionnels en précisant leur manière de travailler avec les autres professionnels. [6]

Cet entretien permet l'obtention d'une appréciation positive de la santé globale de la femme enceinte.

Il délivre des informations sur les ressources de proximité et le rôle des professionnels autour de la femme enceinte ; ainsi qu'une information précoce sur la prévention des facteurs de risque et comportements à risque.

Il permet une identification des besoins d'information et des compétences parentales à développer et à soutenir. [6]
L'un de ses objectifs est également le repérage systématique des facteurs de vulnérabilité susceptibles de compromettre la santé de l'enfant, de perturber l'instauration du lien entre les parents et l'enfant, voire de nuire à la protection et à la sécurité de l'enfant. [6] La HAS définit la vulnérabilité comme une caractéristique « principalement psychologique qui signifie être dans une condition non protégée et donc susceptible d'être menacée du fait de circonstance physique, psychologique ou sociologique ».

Parmi ces facteurs, nous pouvons retrouver : des problèmes relationnels, des antécédents obstétricaux mal vécus (un déni de grossesse, une césarienne, une extraction instrumentale...), une violence domestique, un stress, une anxiété, des troubles du sommeil, un épisode dépressif, des addictions, une précarité (absence d'une ou plusieurs sécurités), une maladie, un chômage, un changement de la composition familiale (enfants, parent isolé ou rupture conjugale), une naissance à haut risque psychoaffectif (annonce d'une maladie, d'une malformation ou d'un handicap).

En effet, la vulnérabilité des femmes au moment de leur grossesse représente un problème de santé publique au regard des conséquences néfastes sur le nouveau-né et de l'accès aux soins égal pour toute la population. Une aide sera alors proposée, même si les facteurs de vulnérabilité ne pourront pas être tous repérés lors de cet entretien.

L'EPP participe à la mise en place, si besoin, d'un travail de coordination en réseau avec les professionnels de la natalité pour envisager une conduite à tenir devant toutes situations à risque et d'adapter le suivi en fonction des besoins des parents.

Cet entretien a donc pour objectif d'instaurer précocement les conditions d'un dialogue entre le professionnel de santé et la femme enceinte/le couple, par la création d'un climat de confiance, permettant l'expression des attentes et des besoins des futurs parents. C'est un outil permettant de pallier au repérage tardif de situations de fragilités psychiques ou sociales.

Des référentiels de formation à l'entretien prénatal précoce et aux revues de cas complexes ont été rédigés par des groupes de travail rassemblant des représentants de toutes les professions concernées : médecins généralistes, gynécologues-obstétriciens et pédiatres hospitaliers ou en secteur libéral, sages-femmes de tous modes d'exercice, assistances sociales, psychologues et psychiatres. [3]
L'entretien prénatal précoce ouvre sur une continuité de l'accompagnement pendant la grossesse, et cette continuité est nécessaire à la construction de la parentalité.

Tout un système de transmission d'informations est organisé à partir de cet entretien, avec l'accord de la patiente/du couple, et dans le cadre du secret partagé et de la loi du 4 mars 2002. [7]

## 2. LA PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE

### 2.1 Création de la Protection Maternelle et Infantile

La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est créée en 1945. A la fin de la seconde guerre mondiale, l'objectif premier de la PMI est de lutter contre la mortalité infantile. La politique de prévention, définie par l'Etat, concerne toute la population et vise à protéger les femmes enceintes et les enfants de moins de 6 ans. Des consultations de suivi de grossesses et de pédiatrie préventive se mettent en place. Les parents sont les premiers responsables de la santé de leurs enfants. Les professionnels de santé et les services publics doivent également contribuer à cette politique de prévention. [8]

Dès sa création, l'activité de la PMI répond principalement à 3 principes : une accessibilité pour l'ensemble de la population, la gratuité, et le caractère préventif de ses actions d'un point de vue médical, social et psychologique.

Le service de PMI est sous l'autorité et la responsabilité du Président du Conseil Général et est dirigé par un médecin inspecteur départemental. Il réunit des médecins, des sages-femmes, des puéricultrices, des infirmiers, des conseillères conjugales et familiales, des assistantes sociales et des psychologues.

En 2014, la HAS recense l'existence de 2502 centres de PMI en France métropolitaine, répartis dans les différentes régions. Dans la région des Hauts-de-France, on distingue : 7 UTAS dans l'Aisne, 31 lieux de consultation répartis dans les Maison de la Solidarité et des Familles ou antennes dans l'Oise, 70 centres médico-sociaux (CMS) ou antennes médico-sociales dans la Somme, 51 Unités territoriales de prévention et d'action sociale (UTPAS) dans le Nord, et 11 lieux de consultations regroupés généralement dans des Maisons du Département Solidarité (MDS) [9]
## 2.2 Les missions de la Protection Maternelle et Infantile

Le service de PMI est un service public, territorialisé, accessible sans aucune condition, gratuit et mis en place par les conseils généraux.

Ses missions sont réglementairement définies dans le Code de la santé publique. L'article L. 2111-1 du Code de la santé publique dispose que « l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent [...] à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment :

- des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants

- des actions d'accompagnement psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies

- des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil, aux familles pour la prise en charge de ces handicaps

- la surveillance et le contrôle des établissements et services d'accueil des enfants de moins de six ans ainsi que des assistantes maternelles ».

Ce service dispose de moyens (consultations, visites à domicile ou en établissements, séances de préparation à la naissance...), lui permettant d'agir le plus en amont possible sur les facteurs de risque médicaux, sociaux et psychologiques, notamment en facilitant l'accès aux soins. Son objectif premier est de permettre à tous les enfants d'avoir un bon développement physique et psychoaffectif, dans un environnement favorable.

Le service de PMI propose donc une approche pluridisciplinaire, une offre individuelle ou collective, diversifiée. C'est un service de proximité, facilement accessible aux plus démunis. Son accessibilité est géographique.

Le travail en réseau devient une injonction. Il est primordial de respecter l'éthique indispensable au travail transdisciplinaire avec des partenaires de champs et de missions différents. C'est donc un travail de prévention, de dépistage et de suivi qui s'inscrit dans le temps. [8] La PMI est un partenaire privilégié des acteurs du secteur social, notamment avec le service social ou l'aide sociale à l'enfance du département avec lesquels les professionnels ont des relations quotidiennes.
## 2.3 L'activité de protection maternelle

La loi du 5 mars 2007 met l'accent sur le renforcement d'une prévention précoce autour de la grossesse et de la naissance. En effet, la grossesse représente un moment clé de la future relation mère-enfant. Si elle est vécue dans la difficulté, ou encore dans l'isolement, cela peut compliquer l'accueil de l'enfant et générer des troubles dans la relation future. La prévention doit se développer sur un autre plan que médical (déjà bien organisé avec les sept examens prévus) et prendre en compte le contexte social et économique, dans l'objectif d'appréhender le vécu psychologique des futurs parents. [10]

Le Plan périnatalité élaboré en 2005-2007 insiste sur l'importance de l'accompagnement psychosocial et sur l'expérience des services de PMI dans le soutien aux familles en situation de vulnérabilité. Il fait de la PMI un acteur clé de la périnatalité : service public territorialisé, sans condition d'accès, intervenant aussi bien en consultation qu'au domicile, la PMI est un service à même de mettre en place des actions de prévention dès la période anténatale.

La PMI est par conséquent particulièrement bien placée pour prendre en charge les conséquences de la vulnérabilité sociale et psycho-sociale des femmes enceintes et des familles dès qu'est détecté un facteur de risque pour l'établissement du lien mère-enfant. La PMI s'adresse à toutes les populations, mais la loi insiste sur les femmes et les enfants de moins de 6 ans requérant une attention particulière. C'est un des acteurs les plus à même d'intervenir dans les difficultés de la parentalité qui apparaissent aujourd'hui comme un phénomène social important.

D'après une étude sur la protection maternelle et infantile, effectuée par des membres de l'inspection générale des affaires sociales, en France, en 2006, la PMI touche 18% des femmes enceintes. [11]

Une fois la grossesse confirmée, un premier examen prénatal doit être effectué auprès d'un médecin (généraliste ou gynécologue) ou d'une sage-femme. A l'issue de cet examen, le professionnel de santé réalise la déclaration de grossesse, qui doit être faite avant la 14ème semaine de grossesse. Le formulaire papier actuel de déclaration de grossesse est élaboré en triple exemplaire. La femme enceinte doit adresser le premier volet à la Caisse d'Assurance Maladie. Les deux autres volets sont adressés à la Caisse d'Allocations Familiales et l'un de ces volets sera ensuite transmis aux services de PMI situés à proximité du domicile de la patiente.
L'obligation de transmission des déclarations de grossesse de la CAF vers les services de PMI s'inscrit dans le cadre de l'article L. 2122-4 du code de la Santé Publique : « les organismes et services chargés du versement des prestations familiales sont tenus de transmettre sous huitaine au médecin responsable du service Conseil départemental de protection maternelle et infantile l'attestation de passation de premier examen médical prénatal de leurs allocataires. La transmission de cette information se fait dans le respect du secret professionnel. ».

Cette transmission se fait en vue d'assurer la protection et la promotion de la santé de la future mère et des enfants de moins de 6 ans.

Actuellement, au sein du service de PMI, l'activité de suivi de grossesse est pris en charge par les sages-femmes et cela à travers les visites à domiciles, l'entretien prénatal précoce du 4ème mois, les permanences en centre médico-social (lorsque les femmes ne souhaitent pas que la sage-femme se déplace à leur domicile), les activités de planification familiale dans les consultations post-natales. Les sages-femmes de PMI assurent également la promotion de la santé sexuelle.

### 3. PLACE DE LA SAGE-FEMME DE PMI DANS LA PRATIQUE DE L'ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE

#### 3.1 Compétences de la sage-femme de PMI

La sage-femme de PMI, ou sage-femme territoriale, tient un rôle primordial de proximité dans la prévention et l'information auprès des femmes. A ce titre, elle contribue au repérage et à la prise en charge des situations à risques chez les femmes enceintes.

La sage-femme territoriale relève de la filière médico-psycho-sociale.

D'après le décret n°75 316 du 5 mai 1975, les départements ont « la possibilité de recruter des sages-femmes pour effectuer une surveillance complémentaire des grossesses, au domicile des femmes, afin de renforcer la protection des femmes enceintes dont l'état sanitaire ou la situation matérielle ou morale nécessite une protection particulière. » [12]

Le Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes recense, au 1er janvier 2016, près de 22335 sages-femmes en activité. 5% d'entre elles sont des sages-femmes de PMI. [13]
Le CNOSF déclare que « la sage-femme territoriale exerce ses fonctions dans les collectivités territoriales et leurs établissements locaux. Elles assurent auprès de la femme enceinte des actes de prévention ainsi qu’un suivi de la grossesse et du postnatal. Elles participent également aux activités de planification et d’éducation familiale, et assurent des actions de soutien à la parentalité et à la promotion de la santé. » [14]

La sage-femme territoriale a donc pour objectif de favoriser, sur son territoire d'intervention, le bien-être physique, psychologique et social de la femme enceinte et de son ou ses futurs enfants. [15]

Certaines femmes enceintes présentent des caractéristiques pour lesquelles la PMI est particulièrement précieuse. La sage-femme territoriale participe aux actions de prévention et de promotion de la santé en faveur des futurs parents et des femmes enceintes, notamment à domicile, pour les femmes requérant une attention particulière.

En effet, l'article 1 du Décret n°92-785 du 6 août 1992 relatif à la protection maternelle et infantile décrète que : « La répartition géographique de ces consultations et de ces actions est déterminée en fonction des besoins sanitaires et sociaux de la population, en tenant compte prioritairement des spécificités sociodémographiques du département et en particulier de l'existence de populations vulnérables et de quartiers défavorisés. » [16]

La sage-femme de PMI sélectionne ses interventions sur son territoire après avoir analysé les informations provenant de la déclaration de grossesse. Elle adresse à la femme enceinte un courrier de mise à disposition lorsqu'elle détecte la présence d'indicateurs médicaux, sociaux ou environnementaux.

Par exemple, dans le département de la Somme, les sages-femmes territoriales, après un examen attentif des déclarations de grossesse reçues sur leur zone géographique de travail, portent une attention particulière à certaines situations telles que : une femme enceinte mineure, une femme enceinte isolée au foyer, une déclaration de grossesse tardive, une femme enceinte avec plus de 4 enfants à charge.

La sage-femme territoriale intervient également auprès des femmes enceintes peu ou non suivies, mais aussi auprès de celles déjà connues des services de PMI.

La sage-femme territoriale participe donc à l'accompagnement global des femmes enceintes en situation de vulnérabilité relevant de causes médicales, psychologiques ou sociales. Il s'avère cependant que cette population de femmes n'est pas toujours demandeuse de soins.
C'est pourquoi, pour palier à une inégalité de santé, la sage-femme de PMI a pour missions d'aller à leur rencontre, en leur proposant dans un premier temps une visite à domicile de présentation et d'information, pouvant déboucher par la suite à un accompagnement de la grossesse.

Les actions de prévention médico-sociales concernant les femmes enceintes sont donc exercées dans les centres médico-sociaux, dans les centres de planification et au domicile de la femme enceinte. La sage-femme de PMI assure son suivi sur le lieu le plus adapté et selon le choix de chaque femme.

La sage-femme de PMI possède ainsi la capacité de repérer, d'accueillir et de suivre les populations en situation précaire ou irrégulière, et les personnes à risque médico-social.

Elle présente les structures susceptibles de traiter la demande, et oriente ou accompagne éventuellement vers : des professionnels de santé, des structures d'aide psychologique, des centres médico-sociaux pour obtenir des aides financières et/ou matérielles pour pouvoir préparer la venue de l'enfant dans des conditions satisfaisantes. De ce fait, elle assure des liaisons prénatales en lien avec les maternités de secteur. [15]

La PMI présente des particularités qui lui sont propres, faisant de la sage-femme territoriale un acteur clé pour améliorer l'accès des femmes à l'entretien prénatal précoce. En effet, une fois la grossesse déclarée, toutes les femmes reçoivent les coordonnées de la PMI. Il est alors possible à la sage-femme de PMI de pratiquer cet entretien à domicile, ce qui permet aux femmes les plus isolées d'en bénéficier.

## 3.2 La conduite de l'entretien prénatal précoce par la sage-femme de PMI

L'EPP est un moment de partage. C'est l'occasion d'aborder et de reprendre les messages de prévention habituels, en permettant aux patientes et à leur entourage de les comprendre. [17] L'accueil de la patiente représente la première étape de l'entretien prénatal précoce. Puis, vient le temps de l'écoute. La sage-femme doit adopter une attitude encourageante, non culpabilisante, laissant la patiente se confier, exprimer ses besoins, ses attentes et ses interrogations.

La sage-femme mène cet entretien semi directif dans les directions qui lui semblent utiles. Afin d'orienter les professionnels dans leur pratique, la HAS a établi un « guide d'entretien »
qui correspond à une trame avec les contenus essentiels à aborder lors de la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce. [18]

Ce guide a été élaboré à partir du formulaire canadien Evaluation de la santé prénatale (EPS) (Santé Canada 2010) et du diagnostic éducatif de la démarche d'éducation thérapeutique (d'Ivernois 2004). (Annexe II)

Cependant, toute sage-femme menant un Entretien Prénatal Précoce, doit lui conserver une souplesse et une spontanéité afin d'éviter qu'il ne tourne en questionnaire. L'EPP ne peut également se concevoir comme un long monologue. C'est avant tout un moment d'écoute, d'échange, permettant à la femme enceinte et au couple d'investir pleinement cette grossesse et d'exprimer leurs difficultés.

La sage-femme qui réalise un EPP doit insister sur la capacité du couple à devenir parents. Elle doit s'assurer de la bonne compréhension des propos et des informations délivrées.

### 3.3 Formation de la sage-femme de PMI à l'entretien prénatal précoce

L'article R 4127-304 du code de déontologie des sages-femmes dispose que "toute sage-femme a l'obligation d'entretenir et de perfectionner ses connaissances professionnelles, dans le respect de l'obligation de développement professionnel continu prévue par les articles L.4153-1 et L.4153-2".

La formation médicale continue des professionnels de santé doit permettre d'entretenir et de développer les compétences acquises en formation initiale tout au long de l'exercice professionnel, et d'en acquérir de nouvelles suivant les évolutions du métier, en particulier au regard de l'évolution rapide des connaissances et des techniques, et des changements législatifs. Le but de la formation est de délivrer les soins les plus adaptés aux usagers. [19]

Pour conduire cet entretien, il faut que la sage-femme territoriale soit sensibilisée aux techniques de communication appropriées, afin d'instaurer efficacement un temps d'échange et de partage.

La sage-femme de PMI doit également se former à travailler avec chaque professionnel de santé, dans le but que l'entretien prenne sens pour l'ensemble des professionnels concernés. La meilleure formation est de connaître les besoins de tous les intervenants impliqués autour d'une famille, par des discussions ensemble autour des situations cliniques. [3]
## 4. LE TRAVAIL EN RESEAU EN PERINATALITE

L'entretien prénatal précoce n'a de sens que s'il peut ouvrir, en cas de besoin, sur une aide personnalisée. Pour offrir cette aide, il est indispensable de s'appuyer sur un réseau de professionnels couvrant une large diversité de spécialités et capables d'interagir dans le domaine de la périnatalité.

### 4.1 La notion de réseau en périnatalité

La périnatalité fait référence à l'ensemble des processus qui précèdent, qui sont concomitants et qui suivent immédiatement la naissance. [20]

Cette définition fait intervenir de nombreux acteurs qui adhèrent au réseau de santé en périnatalité :

- Les professionnels de la santé exerçant dans le champ de la santé des femmes, du diagnostic prénatal et des jeunes enfants et leurs représentants

- Les établissements de santé publics et privés, les établissements médico-sociaux et les services sociaux (assistantes sociales, services d'aide au domicile...)

- Les services du conseil général (PMI et ASE), les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF), les établissements d'information, de consultation et de conseil familial

- Le secteur associatif (les associations œuvrant auprès des publics en situation de précarité ou souffrant d'addictions, les associations d'aide à la personne, etc.)

- Les usagers et leurs représentants [20]

Pour permettre à la femme enceinte de bénéficier des soins de qualité, de sécurité et de proximité, le Plan de périnatalité 2005-2007 a insisté sur l'importance de développer des réseaux en périnatalité.

D'après l'ANAES, un réseau de santé en périnatalité est une structure de coordination, d'appui, d'évaluation, d'expertise médicale exerçant des missions dans le champ de la santé périnatale. Il intervient sur l'ensemble du territoire régional.

Ses objectifs sont : de promouvoir la proximité, la sécurité des soins et la qualité de la prise en charge de la mère et de son enfant sur le territoire régional. Cet accompagnement global doit inclure les dimensions somatiques, psychologiques et environnementales. Le réseau de santé
en périnatalité a également pour mission de faire travailler ensemble des professionnels pluridisciplinaires et les établissements liés à la périnatalité. [21]

D'après les recommandations de la HAS : « *La coordination est un processus conjoint d'analyse de la situation et de prise de décision qui permet à des professionnels de mettre en commun, de partager leurs connaissances, leur expertise et leurs compétences à chaque étape de la PNP (Préparation à la Naissance et à la Parentalité) pour les mettre au service des familles. Les professionnels de santé doivent, dans l'exercice de leurs pratiques respectives et collectives, promouvoir un accompagnement à la naissance le mieux adapté aux besoins des femmes et des futurs parents.* » [6]

Les réseaux de santé sont devenus centralisateurs des enjeux de décloisonnement, soutenant l'hypothèse qu'une meilleure coordination favorise de meilleurs soins. [22]

Un réseau de santé en périnatalité doit alors se focaliser sur une problématique ou une thématique identifiée par les acteurs de ce territoire. La formation partagée permet la mise en place de cette prise en charge pluridisciplinaire. Il est également important que chaque professionnel de la périnatalité ait connaissance du champ d'intervention des acteurs entourant la femme enceinte, afin d'offrir un accompagnement de qualité.

Afin d'obtenir une efficacité maximale vis-à-vis de la santé publique, il est indispensable que la mise en réseau des acteurs de périnatalogie s'articule autour d'informations partagées à partir de documents établis en commun. Cette harmonisation du système d'information passe par la définition d'un dossier commun, de fiches de liaisons, d'échanges inter-établissements et par l'utilisation du carnet de santé de maternité.

## 4.2 Les réseaux de périnatalité de la région des Hauts-de-France

### Le réseau périnatal Ombrel

Le réseau Ombrel est l'un des cinq réseaux de périnatalité de la nouvelle région des Hauts-De-France, couvrant les Flandres ainsi que la Métropole Lilloise.

Ce réseau a pour objectifs : d'organiser la prise en charge périnatale dans une perspective de continuité et de gradations de soins, d'améliorer la communication entre les professionnels sur la base de référentiels communs, et d'un système d'information adapté et de coordonner et d'optimiser les soins apportés pendant la grossesse, à l'accouchement et dans les premières semaines de vie. [23]
## Le réseau périnatal Pauline

Le réseau Pauline regroupe l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge des femmes enceintes, des nouveau-nés et des jeunes enfants du littoral et de l'audomarois.

Le réseau agit par la mise en place d'actions communes (comme l'EPP par exemple) pour favoriser le bien-être de la mère et de l'enfant. Un dossier commun de suivi de la grossesse et du nouveau-né est mis en place. Les professionnels de santé se concertent, travaillent ensemble et collaborent à la mise en place d'aides, d'actions et de conseils pour une grossesse en toute sérénité et sécurité. Ce réseau agit également par l'organisation de transferts entre maternités et services de néonatalogie avant ou après la naissance. [23]

## Le réseau périnatal Bien Naître en Artois

Ce réseau fixe les principes de fonctionnement et de prise en charge des soins de périnatalogie dans le bassin de vie de l'Artois.

Il a pour objectifs de promouvoir le principe de l'amélioration de la qualité de soins, de participer à la précocité de la déclaration de grossesse et à la qualité de la surveillance périnatale, de favoriser le maintien du lien familial et/ou social des nouveau-nés et de leur mère, d'assurer la continuité, la coordination des soins et la meilleure orientation de la patiente dans le respect des principes de graduation des niveaux de soins délivrés par les acteurs, parties prenantes du réseau. Il veille à la qualité de la surveillance postnatale des accouchées et des nouveau-nés. [23]

## Le réseau périnatal Hainaut

Les grandes priorités du Réseau Périnatalité du Hainaut, appelé RPH depuis sa création officielle en 2004, sont de permettre aux futures mamans de mettre au monde leur(s) enfant(s) dans des conditions de sécurité et de sérénité optimales, et de favoriser une prise en charge précoce des grossesses à risques. [23]

## Le réseau périnatal de Picardie

Le réseau périnatal de Picardie, un des réseaux les plus récents, date officiellement de juin 2009. Il est constitué de professionnels oeuvrant auprès des femmes enceintes et de leurs nouveau-nés. Depuis le 1er janvier 2016, le réseau de Picardie a rejoint les 4 réseaux déjà existants sur la région Nord Pas de Calais.
Il a pour missions de diminuer la mortalité et la morbidité maternelle et néonatale en assurant la sécurité et la qualité du suivi et de l'accompagnement de la grossesse. Il permet une prise en charge globale et continue de la femme enceinte, en assurant une égale accessibilité d'offre de soins. Il favorise la collaboration et les échanges entre les professionnels sur la base de référentiels communs ou de protocoles de recherche. Il permet également de prévenir la maltraitance en favorisant la création précoce et le maintien des liens entre les professionnels de santé, les parents et l'enfant. [24]

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>Figure 1 : Cartographie des réseaux de périnatalité de la région des Hauts-de-France</figcaption></figure>

## 4.3 L'entretien prénatal précoce au sein des réseaux de santé en périnatalité

Le Plan de périnatalité 2005-2007 a donc contribué à faire émerger la nécessité de la prise en charge médico-psycho-sociale. En instituant l'entretien prénatal précoce, le plan a permis de renforcer la prise en compte de l'environnement des femmes et des couples. Le renforcement du travail en réseau a permis de mieux articuler le travail des professionnels hospitaliers et des professionnels de PMI. [1]
L'entretien prénatal précoce et les réseaux de périnatalié sont les outils essentiels du Plan Périnatalité 2005-2007 afin d'améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en développant une offre plus humaine et plus proche de l'usager.

L'EPP est la base de tout travail de coordination d'un réseau de santé de proximité. Ce temps d'échange permet de faire le point sur la situation d'une patiente, d'un couple, et d'organiser un travail d'accompagnement, avec une aide personnalisée en lien avec les professionnels partenaires. Il est donc indispensable de s'appuyer sur un réseau de professionnels partenaires.

L'objectif recherché est une plus grande cohérence dans les interventions de chacun. [7]

L'entretien, réalisé en début de grossesse, est conçu comme le mode d'entrée privilégié dans le réseau. Il permet l'instauration d'un travail de collaboration, de relais entre des acteurs médico-psycho-sociaux pour organiser une prise en charge coordonnée précoce des femmes enceintes présentant une situation de vulnérabilité. [20]

### 4.3.1 Acteurs

L'EPP est le plus souvent réalisé par une sage-femme, mais tout professionnel de la naissance disposant d'une expertise reconnue par le réseau de périnatalité peut également le pratiquer.

L'activité en direction des femmes enceintes est organisée en complémentarité avec les autres acteurs du dispositif sanitaire mais la PMI y tient pleinement sa place en ciblant ses bénéficiaires et en s'inscrivant activement dans les partenariats. L'information auprès du médecin traitant représente également une spécificité du travail en réseau de proximité. Il pourra apporter un soutien sur le long terme, car il sera amené à revoir la patiente après sa grossesse.

Le tissage du réseau et l'établissement d'une relation de confiance mutuelle entre professionnels sont cités comme un élément de réussite majeure.

Par ailleurs, la prise en charge des populations vulnérables doit trouver son équilibre entre une prise en charge spécifique (porte d'entrée unique pouvant être stigmatisante) et une prise en charge au plus près du droit commun (qui nécessite de former un maximum de professionnels aux multiples problématiques de la vulnérabilité). [1]

D'après le rapport final de l'évaluation du Plan Périnatalité 2005-2007, les réseaux de santé de périnatalité (RSP) étudiés intègrent largement les services départementaux de PMI. Dans le fonctionnement quotidien de ces derniers, les professionnels de PMI se révèlent être des
acteurs de premier plan, participant activement aux actions du RSP. A titre d'exemple, 2 des 8
groupes de travail mis en place par le réseau périnatal de Picardie sont pilotés par des
professionnels de PMI (entretien prénatal précoce; promotion et soutien de l'allaitement
maternel). Cet investissement des services de PMI à l'intérieur des RSP se traduit par une plus
grande valorisation de leurs actions. A travers l'organisation en réseau, l'expertise des acteurs
de PMI est reconnue et sollicitée pour mettre en œuvre plusieurs mesures du plan comme le
déploiement de l'entretien prénatal précoce ou le renforcement des collaboration médico-
psychologiques. [1]

4.3.2 Les échanges interprofessionnels

Françoise Molénat insiste sur le rôle central de la transmission interprofessionnelle, qui constitue « l'ossature du réseau humain ».

En ce qui concerne la confidentialité des informations obtenues au cours de l'Entretien
Prénatal Précoce, la même règle s'applique pour tout soignant. [3]

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et qualité du système de santé, légalise
le secret médical comme droit de la personne afin de garantir une plus grande confidentialité
aux informations partagées. En effet, l'article. L. 1110-4 du CSP énonce que « *Toute
personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un
professionnel ou organisme concourrant à la prévention ou aux soins (...) a droit au respect
de sa vie privée et du secret des informations la concernant.* »

Ce même article du Code de la Santé Publique précise toutefois que « *deux ou plusieurs
professionnels de santé peuvent échanger des informations relatives à une même personne
prise en charge à la condition que celle-ci ne soit pas opposée à cet échange.* »

Il est donc impératif que la personne impliquée sache que des informations la concernant vont
être échangées, et qu'elle ait consenti à ce partage d'informations. [25]

Effectivement, dans certaines situations, il est nécessaire de partager des informations
relatives à une personne afin d'améliorer sa prise en charge.

L'objectif de la transmission interprofessionnelle est que chaque professionnel ne reçoive pas
d'information inutile pour son exercice propre, et que la transmission ait du sens pour la
femme, le couple. [3] La HAS a établit une liste de questions pouvant aider les professionnels
impliqués dans un réseau périnatal à faire preuve de discernement au moment d'un passage
d'information. [6] (Annexe III)
# DEUXIEME PARTIE

L'entretien prénatal précoce est un dispositif mis en place afin d'offrir un temps de parole et d'informations dans un climat de confiance et de partage. Cet entretien permet de dépister chez certaines femmes enceintes l'existence de situations à risque.

La problématique de ce travail est de savoir si dans la pratique courante des sages-femmes de PMI, l'entretien prénatal précoce est un outil suffisamment exploité, répondant aux objectifs pour lesquels il a été institutionnalisé. Nous avons ici choisi de nous focaliser sur l'un de ces objectifs : le repérage des facteurs de vulnérabilité.

## 1. OBJECTIFS ET HYPOTHESES

L'objectif principal de cette étude est de réaliser un état des lieux de la pratique de l'EPP par les sages-femmes de PMI de la région Hauts-de-France.

Le second objectif consiste à explorer le point de vue de la sage-femme de PMI à propos de la pratique de l'EPP en périnatalité.

Nous avons donc cherché à mettre en évidence la valeur accordée à l'EPP et les difficultés rencontrées à sa pratique.

Les hypothèses émises sont :

- L'EPP est couramment réalisé par la sage-femme de PMI

- Dans leur pratique professionnelle, les sages-femmes de PMI trouvent qu'il s'agit d'un bon outil pour dépister, identifier des facteurs de risques psycho-sociaux.

- L'Entretien Prénatal Précoce permet à la sage-femme de PMI de mettre en place un accompagnement personnalisé et/ou une orientation précoce vers le(s) professionnel(s) adapté(s) aux difficultés détectées.

- Pour que l'Entretien Prénatal Précoce devienne un outil d'aide aux mères et aux futurs parents, le travail avec le réseau de périnatalité de proximité et la coordination entre les divers professionnels doivent être performants.
## 2. POPULATION OBSERVEE POUR L'ETUDE

La population cible de cette étude est représentée par des sages-femmes exerçant dans le service de PMI, dans la région des Hauts-de-France. Seront exclues de cette étude les sages-femmes exerçant en milieu hospitalier et/ou en exercice libéral.

Nous comptons 41 sages-femmes en activité pour l'ensemble du département du Nord. En 2017, le nombre de naissances domiciliées dans le Nord était de 32304. [26]

Dans le département de l'Oise, 16 sages-femmes exercent dans le secteur de la PMI pour 9974 naissances en 2017. [26]

Dans le département de l'Aisne, actuellement 7 sages-femmes sont en exercice pour 5769 naissances en 2017. [26]

14 sages-femmes territoriales exercent dans le département de la Somme. D'après l'INSEE, 5949 naissances sont domiciliées dans le département en 2017. [26]

En ce qui concerne le département du Pas-de-Calais, on compte 16604 naissances domiciliées en 2017. [26] On compte 32 sages-femmes sur le territoire, et parmi ces dernières : 1 sage-femme a un poste d'encadrement et n'a plus d'action clinique, 5 sages-femmes n'ont plus d'action clinique dans le suivi prénatal et sont responsables de CPEF, et 2 autres sages-femmes ont une activité partagée entre le domaine prénatal et la coordination d'un Centre de Planification et d'Education Familiale.

En conclusion, 110 sages-femmes de PMI exercent dans la région des Hauts-de-France et sont concernées par cette étude.

## 3. METHODE

L'enquête s'est déroulée par l'intermédiaire d'un questionnaire, construit informatiquement avec Google Documents. (Annexe IV)

Les trente et une questions ont été établies à partir des objectifs de l'entretien prénatal précoce établis par la HAS. Nous nous sommes également appuyés sur une enquête réalisée en 2012 par l'Observatoire régional de la santé (ORS) en Poitou-Charentes, auprès des sages-femmes. Cette étude avait pour objectif de réaliser un état des lieux de la réalisation de l'EPP en Poitou-Charentes, en quantifiant la réalisation des EPP et en identifiant : les pratiques professionnelles, les besoins des sages-femmes concernant la conduite des EPP, les besoins d'informations et de renseignements sur l'EPP. [27]
Pour pouvoir diffuser ce questionnaire, il a fallu dans un premier temps obtenir une autorisation hiérarchique pour chaque département de la région des Hauts-de-France.

- Pour le département de la Somme : autorisation reçue le 20 août 2018, de Madame C. Huette, Médecin Départemental, Responsable du Pôle départemental de PMI.

- Pour le département du Pas-de-Calais : autorisation reçue le 4 septembre 2018, de Madame K. Ligier, Médecin Chef du Service Départemental de la Protection Maternelle et Infantile. Direction Enfance et Famille.

- Pour le département du Nord : autorisation reçue le 3 septembre 2018, de Madame M-A. Delescluse, Direction de l'enfance, de la famille et de la jeunesse. Chargée de projet périnatalité et planification familiale. Direction Adjointe de la PMI.

- Pour le département de l'Oise : autorisation reçue le 7 septembre 2018, de Madame A. Leroy-Derome, Médecin épidémiologiste et de la Maison départementale de la Solidarités Brûlet (Beauvais). Service de Protection Maternelle et Infantile.

- Pour le département de l'Aisne : autorisation reçue le 12 septembre 2018, de Madame N. Ridoux, Direction de l'Enfance et de la Famille. Service de Protection maternelle et infantile. Médecin - Coordination des bilans de santé en école maternelle

Une fois le soutien hiérarchique accordé, les médecins responsables du service de PMI de chaque département ont distribué les questionnaires aux sages-femmes territoriales, retenues pour cette étude sur la base du volontariat et de l'anonymat.

## 3.1 Type de l'étude

Il s'agit d'une étude prospective, descriptive et qualitative.

## 3.2 Durée de l'étude

Le recueil des réponses a débuté le 15 septembre et s'est clôturé le 30 novembre 2018 inclus.

# 4. PRESENTATION DES RESULTATS

Les sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France ayant répondu à notre enquête ont accepté que leurs réponses soient utilisées anonymement dans la réalisation de notre étude.
## 4.1 Présentation de l'échantillon

### Sages-femmes territoriales de la Région des Hauts-de France

Pour chaque département impliqué, le tableau ci-dessous représente la répartition ainsi que le taux de participation des sages-femmes territoriales obtenus :

<table><caption>Tableau I : Effectif et taux de participation des sages-femmes par départements de la région des Hauts-de-France</caption><thead><tr><th>Département</th><th>Oise</th><th>Aisne</th><th>Somme</th><th>Nord</th><th>Pas-de-Calais</th><th>Total</th></tr></thead><tbody><tr><th>Effectif attendu</th><td>16</td><td>7</td><td>14</td><td>41</td><td>32</td><td>110</td></tr><tr><th>Effectif obtenu</th><td>12</td><td>5</td><td>9</td><td>24</td><td>22</td><td>72</td></tr><tr><th>Taux de réponses</th><td>75,0%</td><td>71,4%</td><td>64,3%</td><td>58,5%</td><td>68,7%</td><td>65,4%</td></tr></tbody></table>

Parmi les 110 sages-femmes de PMI concernées, **72** d'entre-elles ont participé à cette enquête, ce qui représente **65.4%** de participation globale.

### Année d'obtention du diplôme d'Etat de Sage-Femme

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 2 : Année d'obtention du diplôme d'Etat de Sage-Femme (n=72)</figcaption></figure>

La plus expérimentée des sages-femmes a été diplômée en 1978. Le diplôme le plus récent date de 2017.

En 2005 l'Assurance Maladie finance l'Entretien Prénatal Précoce, permettant sa mise en application officielle. 91% des sages-femmes (soit 59 d'entre elles) ont été diplômées avant la mise en œuvre officielle de l'EPP.
## Nombre d'années d'exercice au sein du service de PMI

Les sages-femmes devaient également indiquer depuis combien de temps elles exercent dans
le service de la Protection Maternelle et Infantile.

Les réponses obtenues vont de 6 mois à 33 ans. Les sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France exercent, en moyenne, depuis 10.9 années en PMI.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 3 : Nombre d'années d'exercice dans le secteur de PMI (n=72)</figcaption></figure>

## 4.2 Pratique de l'entretien prénatal précoce

### Réalisation par les sages-femmes territoriales

Nous avons voulu savoir si l'EPP fait partie des pratiques professionnelles des sages-femmes territoriales interrogées.

Il s'avère que pour 65 sages-femmes de PMI, sur les 72 ayant répondu (soit 90,3%) : l'EPP fait partie de leurs pratiques professionnelles.

Les 7/72 sages-femmes territoriales (soit 9,7%) qui ne réalisent pas cet entretien devaient alors préciser les raisons pour lesquelles l'EPP ne fait pas partie de leurs pratiques professionnelles. Ces dernières ont alors répondu :

- « Je ne réalise pas de consultation. J'interviens uniquement à domicile. »

- « De part mon activité au CPEF, je n'ai pas d'activité PMI » (cité par deux sages-femmes)
- « Je réalise des entretiens mais qui ne sont pas considérés comme des EPP car je donne surtout des informations. Il me permet quand même d'avoir une idée du projet de grossesse et me permet aussi souvent de repérer les difficultés s'il y en a. Mais dans la mesure où mes visites sont faites de façon systématique et les femmes, quand je les vois, sont déjà suivies en consultation et parfois en préparation à la naissance, je ne vais pas proposer un 2ème EPP. »

- « Intervention PMI trop tardive (déclarations reçues trop tard), entretiens déjà réalisés en maternité (signalement grossesses des maternités suite à l'EPP) ou pas assez de temps/trop de suivi pour intervenir précocement. »

- « EPP fait lors de l'inscription à la maternité »

- « En fait je pense le réaliser à chaque première rencontre avec une patiente de part mon expérience personnelle. Mais n'ayant pas pu avoir accès à une formation à ce sujet, ou obtenu une trame officielle, je ne me permets pas de répondre oui. »

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 4 : Répartition des sages-femmes territoriales en fonction de la pratique de l'EPP</figcaption></figure>

Pour les sages-femmes de PMI ne réalisant jamais d'Entretien Prénatal Précoce, le questionnaire se terminait à cet item.

Le taux de questionnaires exploitables pour cette étude s'élève donc à 59% (soit 65/110 sages-femmes territoriales).

*Formation spécifique à la pratique de l'entretien*

Parmi les 65 sages-femmes territoriales, 45 d'entre elles (soit 69,2%) déclarent avoir eu une formation spécifique à la pratique de l'EPP.
Nous leur avons ensuite demandé de préciser l'organisme de formation.

Les sages-femmes de PMI ont cité :

<table><caption>Tableau II : Organismes chargés de l'organisation de la formation</caption><thead><tr><td>Réseaux périnataux des Hauts-de-France</td><td>Organismes de formations</td><td>Autres</td></tr></thead><tbody><tr><td>- Réseau périnatal du Hainaut : 1 fois<br/>- Réseau Pauline : 2 fois<br/>- Réseau Ombrel : 2 fois<br/>- Réseau Bien Naître en Artois : 1 fois</td><td>- ADCO : 7 fois<br/>- CNFPT : Centre National de la Fonction Publique<br/>Territoriale : 2 fois<br/>- Médic formation : 1 fois</td><td>- Conseil départemental : 2 fois<br/>- CHU Amiens : 1 fois<br/>- Danielle Capgras-Baberon : responsable de la formation « EPP et travail en réseau périnatal de proximité » : 1 fois<br/>- Formation à Paris : 1 fois</td></tr></tbody></table>

Les sages-femmes territoriales interrogées ayant bénéficié d'une formation spécifique devaient également nous dire combien de temps a duré leur formation.

Les réponses obtenues vont de 1 journée à 5 jours de formation. Les sages-femmes territoriales concernées ont, en moyenne, bénéficié d'une formation de 3,11 jours.

Les sages-femmes devaient nous dire en quelle année a eu lieu leur formation. Les années vont de 2004 à 2014. Rappelons que l'EPP été instauré au niveau national en 2005.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>Figure 5 : Année de formation spécifique à la pratique de l'entretien (n=36)</figcaption></figure>

8 sages-femmes ayant bénéficié d'une formation, signalent ne plus se souvenir de l'année, de la durée et de l'organisme de formation.
## Proposition à la réalisation de l'EPP

48/65 sages-femmes (soit 73,8%) proposent l'Entretien Prénatal Précoce systématiquement aux femmes enceintes qu'elles rencontrent.

17/65 sages-femmes (soit 26,2%) interrogées déclarent ne pas le proposer systématiquement.

## Déclarations de grossesses reçues et EPP réalisés en 2017

A partir de chaque déclaration de grossesse transmise par la CAF au service de PMI, celui-ci devrait proposer aux femmes enceintes une rencontre avec une sage-femme.

Nous avons donc demandé aux sages-femmes de PMI le nombre de déclarations de grossesses reçues, ainsi que le nombre d'EPP effectués au cours de l'année 2017, dans la perspective de mettre en évidence le taux de pratique de l'EPP par les sage-femme territoriales.

39/65 sages-femmes de PMI (soit 60%) ont fait un recueil statistique du nombre de déclarations de grossesses reçues et d'entretiens réalisés au cours de l'année 2017.

A partir des 39 réponses obtenues, nous avons obtenu un pourcentage approximatif du taux d'entretiens réalisés par rapport au nombre de déclarations de grossesses reçues par les sages-femmes territoriales. Environ 20,5% des femmes enceintes de la région des Hauts-de-France, rencontrées par la sage-femme de PMI en 2017, ont bénéficié d'un entretien prénatal précoce.

Plus précisément, dans chaque département de la région, le pourcentage des femmes enceintes ayant bénéficié de cet entretien est approximativement de :

<table><caption>**Tableau III : Pourcentage des femmes enceintes ayant bénéficié de l'entretien prénatal précoce dans chaque département**</caption><thead><tr><th>Départements</th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>Nord</th><th>Pas-de-Calais</th></tr></thead><tbody><tr><td>% de femmes enceintes ayant bénéficié de l'EPP</td><td>28,40%</td><td>13,95%</td><td>18,21%</td><td>19,36%</td><td>14,57%</td></tr></tbody></table>

4/65 sages-femmes (6,1%) ont seulement indiqué le nombre de déclarations reçues en 2017.

Inversement, 6/65 sages-femmes (9,2%) ont seulement indiqué combien elles avaient réalisé d'EPP en 2017.

Etant incomplètes, nous n'avons donc pas pu analyser leurs réponses.
Au total, 16/65 sages-femmes (24,6%) n'ont répondu à aucune de ces deux questions. Soulignons cependant que 4 sages-femmes (6,1%) exercent dans le secteur de la PMI depuis quelques mois et n'ont donc pas pu réaliser de recueil statistique sur l'année 2017.

3 sages-femmes (4,6%) ont déclaré ne coter que rarement l'EPP en tant que tel. L'une d'entre elles ne compte que les entretiens effectués en consultations, et déclare que les rencontres effectuées à domicile y ressemblent beaucoup mais ne sont pas cotées de la même façon. Une autre sage-femme souligne réaliser des EPP mais les cotent rarement, car je cite « elle laisse une possibilité pour la sage-femme libérale en cours de préparation ».

## 4.3 Conditions de réalisation de l'EPP

### Lieu de réalisation de l'entretien

Majoritairement, les sages-femmes de PMI (43/65, soit 66,2%) réalisent le plus souvent l'EPP au domicile de la femme enceinte.

20/65 d'entre elles (30,8%) le réalisent au centre médico-social. Une sage-femme territoriale (1,5%) déclare le pratiquer autant au domicile de la femme enceinte qu'au centre médico-social. Enfin, une sage-femme (1,5%) réalise le plus souvent ses entretiens au cours de consultation prénatale et de planification.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>Figure 6 : Lieu de réalisation de l'entretien prénatal précoce (n=65)</figcaption></figure>

### Durée de réalisation de l'entretien

Nous avons également cherché à connaître approximativement combien de temps mettent les sages-femmes territoriales à réaliser l'Entretien Prénatal Précoce.
Pour 44/65 des sages-femmes questionnées (soit 67,7%), l'entretien dure approximativement entre 45 et 60 minutes. Pour 16/65 d'entre elles (24,6%), il dure plus de 60 minutes.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>Figure 7 : Durée de l'entretien prénatal précoce (n=65)</figcaption></figure>

### Accompagnement des femmes enceintes/du couple

Nous avons voulu savoir dans quelles conditions se réalise l'entretien prénatal précoce. D'après notre enquête, au cours de cet entretien, 56/65 sages-femmes de PMI (soit 86,2%) estiment que les femmes enceintes viennent souvent seules.

60/65 sages-femmes de PMI (soit 92,3%) déclarent que les femmes enceintes viennent parfois accompagnées de leur partenaire.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>Figure 8 : Estimation par les sages-femmes territoriales, de la répartition des femmes se présentant seules et celles venant en couple (n = 65)</figcaption></figure>
## Degré d'aisance à la pratique de l'entretien

Sur une échelle allant de 0 à 10, les 65 sages-femmes territoriales ont évalué leur degré d'aisance lors de leur pratique de l'EPP. Les notes obtenues vont de 3/10 à 10/10.

Les sages-femmes territoriales éprouvent en moyenne une aisance de 8.20/10 lors de la réalisation de cet entretien.

<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>Figure 9 : Echelle d'aisance à la pratique de l'EPP (n=65)</figcaption></figure>

## Difficultés à la réalisation de l'EPP

55/65 sages-femmes territoriales (soit 84,6%) qui pratiquent l'entretien rencontrent parfois des difficultés à sa réalisation. 1 sage-femme (1,5%) en rencontre toujours, et 2 autres (soit 3%) estiment être souvent confrontées à des difficultés au moment de sa pratique.

7/65 sages-femmes territoriales (10,8%) estiment ne jamais rencontrer de difficulté lorsqu'elles réalisent un EPP.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>Figure 10 : Difficultés rencontrées par les sages-femmes territoriales lors de la réalisation de l'entretien prénatal précoce (n=65)</figcaption></figure>
Nous avons alors cherché à savoir quels sont les freins rencontrés à la réalisation de l'EPP.

Parmi celles effectuant l'EPP et rencontrant des difficultés, les sages-femmes ont mentionné :

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>Figure 11 : Freins à la réalisation de l'entretien (n=58)</figcaption></figure>

## 4.4 Objectifs de l'entretien prénatal précoce

### Principaux objectifs de l'EPP d'après les sages-femmes territoriales

Nous avons demandé aux sages-femmes de PMI de citer trois principaux objectifs de l'EPP.

Ces dernières ont mentionné :

### Tableau IV : Analyse thématique des objectifs de l'EPP par les sages-femmes de PMI

<table><thead><tr><td>Thèmes retrouvés</td><td>Réponses des sages-femmes</td></tr></thead><tbody><tr><td>Délivrer des informations à la patiente et/ou le couple</td><td><ul><li>Informer : 27 fois</li><li>Prévenir : 12 fois</li><li>Conseiller : 7 fois</li><li>Préparer le couple à être parent : 7 fois</li><li>Présenter la préparation à la naissance : 3 fois</li><li>Faire découvrir la PMI : 1 fois</li></ul></td></tr><tr><td>Mettre en place les conditions d'un dialogue</td><td><ul><li>Ecouter/offrir un temps de parole : 23 fois</li><li>Aider la femme à former un projet de naissance : 9 fois</li><li>Répondre aux questions de la femme/du couple : 8 fois</li><li>Organiser une prise en charge de la grossesse : 7 fois</li><li>Conseiller : 7 fois</li><li>Soutenir/Aider : 6 fois</li><li>Rassurer la femme/les futurs parents : 5 fois</li><li>Créer un lien de confiance entre la patiente et le professionnel : 2 fois</li></ul></td></tr></tbody></table>
Obtention d'une
appréciation positive de
la santé globale de la
femme enceinte
-Repérage facteurs de
vulnérabilité

- Dépister des situations à risques : 39 fois

- Orienter la patiente vers un ou plusieurs professionnel(s) : 38 fois

- Accompagner la femme/le couple : 11 fois

- Aider la femme à formuler son contexte personnel (environnement social, familial, conditions de vie, antécédents personnels) : 10 fois

- Aider la femme à formuler son vécu, ses craintes/ses espoirs par rapport à la grossesse/l'accouchement, l'enfant à naître : 7 fois

- Evaluer les compétences parentales : 4 fois

- Evaluer le bien-être psychique de la femme enceinte : 2 fois

Les trois objectifs les plus cités par les sages-femmes territoriales sont :

- le dépistage des situations à risques (60%)

- l'orientation vers le ou les professionnels adaptés (58,4%)

- l'information délivrée auprès de la femme enceinte et du couple (41,5%)

Entretien Prénatal Précoce et facteurs de risques psycho-sociaux

Parmi les 65 sages-femmes de PMI qui pratiquent cet entretien, 42 d'entre elles (soit 64,6%) estiment que l'EPP aide totalement à l'identification des facteurs de risques psycho-sociaux. Une seule sage-femme (1,5%) trouve que l'entretien n'aide pas vraiment à identifier certaines situations à risques.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>Figure 12 : Estimation par les sages-femmes de PMI concernant l'identification des facteurs de risques psycho-sociaux (n=65)</figcaption></figure>

Pour dépister les facteurs de vulnérabilité chez la femme et/ou le couple, nous avons ensuite demandé aux sages-femmes de PMI si elles utilisent un outil d'évaluation précis ou spécifique à leur service. 10/65 des sages-femmes territoriales (15,4%) interrogées, déclarent utiliser un outil pour les aider à dépister les facteurs de vulnérabilité, propre à leur département.
Parmi les outils cités, nous retrouvons :

<table><caption>Tableau V : Outils cités dans chaque département de la région des Hauts-de-France</caption><tr><td>Dans l'Oise</td><td>- Le photolangage<br/>- Une fiche d'entretien prénatal précoce</td></tr><tr><td>Dans la Somme</td><td>- La visite à domicile</td></tr><tr><td>Dans l'Aisne</td><td>- Un protocole de service basé sur la liste de critères de vulnérabilité (HAS)/un protocole d'orientation, validé par le médecin chef départemental et l'équipe de sages-femmes de PMI</td></tr><tr><td>Dans le Pas-de-Calais</td><td>- Un outil mis en place depuis environ 8 ans avec les partenaires du champ médico-psycho-social<br/>- Un tableau obtenu au cours d'une formation</td></tr><tr><td>Dans le Nord</td><td>- Une fiche de liaison de l'EPP élaboré par l'ensemble de l'équipe de sages-femmes du territoire, avec le médecin<br/>- Un questionnaire</td></tr></table>

## Entretien prénatal précoce et accompagnement

64/65 des sages-femmes de PMI (soit 98,4%) considèrent que l'EPP permet la mise en place d'un accompagnement personnalisé de la femme enceinte ou du couple.

Une seule sage-femme (1,5%) a déclaré « plutôt non » en ce qui concerne l'organisation d'un accompagnement personnalisé.

<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>Figure 13 : Mise en place d'un accompagnement personnalisé (n=65)</figcaption></figure>
## Entretien prénatal précoce et orientation

Les 65 sages-femmes territoriales (100%) qui pratiquent l'EPP trouvent que ce dernier permet la mise en place d'une orientation précoce vers un tiers professionnel. En effet, parmi l'ensemble des sages-femmes, 35 ont répondu « plutôt oui », et les 30 autres ont répondu « tout à fait » à notre question.

Les professionnels interrogés ont ensuite indiqué vers quels professionnels, et à quelle fréquence, ils orientent leurs patientes.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 14 : Professionnels concernés et fréquence de l'orientation suite à la pratique de l'entretien prénatal précoce**</figcaption></figure>

Au cours de leur pratique professionnelle, si les sages-femmes sont amenées à orienter leurs patientes vers d'autres professionnels non mentionnés précédemment, elles ont été sollicitées à préciser lesquels.
Certaines sages-femmes ont alors cité :

<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>Figure 15 : Autres professionnels sollicités (n=27)</figcaption></figure>

## 4.5 Entretien prénatal précoce et prise en charge pluridisciplinaire

*Moyens de transmission des informations*

Suite à la pratique de l'EPP, les sages-femmes prennent connaissance de certaines informations sur la femme et/ou le couple, qui peuvent leur sembler importantes à partager.
Nous leur avons demandé de nous informer de quelle manière se fait la transmission des informations aux professionnels de santé.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>Figure 16 : Moyens de transmissions des informations (n=65)</figcaption></figure>
Les moyens les plus utilisés par les sages-femmes territoriales pour transmettre les informations obtenues suite à la pratique de l'EPP sont :

- La transmission orale (84,6%)

- La transmission téléhonique (72,3%)

- Les échanges par email (66,1%)

## Concernant le partage des informations

Sur les 65 sages-femmes interrogées, 47 d'entre elles (soit 72,3%) signalent toujours prévenir la patiente lorsqu'elles partagent les informations obtenues à d'autres professionnels de santé, suite à la réalisation de l'EPP.

17/65 sages-femmes de PMI (26,2%) déclarent souvent tenir la patiente au courant lorsqu'elles transmettent des informations les concernant. Une seule sage-femme les prévient « parfois ».

<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>Figure 17 : Patiente avertie du partage d'informations (n=65)</figcaption></figure>

## Retour des professionnels

C'est ensuite posé la question de savoir si après leur orientation, les sages-femmes ont des retours des professionnels. 30/65 d'entre elles (soit 46,2%) en ont parfois, et 30/65 (46,2% autres ont répondu en avoir souvent. 3/65 sages-femmes (soit 4,6%) déclarent toujours avoir des retours.

A l'inverse, 2/65 sages-femmes territoriales (soit 3%) n'ont jamais de retours des professionnels après leur orientation.
<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>Figure 18 : Retour des professionnels suite à l'orientation des patientes (n=65)</figcaption></figure>

### Travail en réseau avec les professionnels de la périnatalité

Nous avons voulu connaître le point de vue des sages-femmes territoriales concernant l'efficacité du travail en réseau entre les professionnels de la périnatalité.

Les réponses obtenues sont aléatoires. En revanche, la majorité des intéressées (44/65 d'entre elles, soit 67,7%) trouvent que le travail en réseau sur leur territoire est plutôt fonctionnel. 5/65 sages-femmes (soit 7,7%) trouvent que le travail en réseau est tout à fait fonctionnel. Pour deux sages-femmes (3,1%), le travail en réseau n'est pas du tout fonctionnel.

21,5% des sages-femmes (soit 14/65 sages-femmes) ayant répondu à cette question trouvent que le réseau de santé sur leur territoire n'est pas vraiment efficace.

<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>Figure 19 : Point de vue des sages-femmes concernant l'efficacité du réseau de santé (n=65)</figcaption></figure>

### Concernant les propositions pour améliorer le travail en réseau

Il a été demandé aux sages-femmes de PMI de partager des propositions pour améliorer le travail en réseau de partenaires professionnels.
Les 3 grands axes à améliorer d'après les sages-femmes de PMI sont :

1. <u>La consolidation du travail partenarial</u>

En effet, plusieurs sages-femmes ont souligné l'importance de favoriser les rencontres entre les différents partenaires, afin de pouvoir se réunir et échanger sur leurs pratiques respectives.

Elles ont par ailleurs insisté sur le fait qu'il faudrait « une meilleure collaboration des hôpitaux ou des libéraux vers la PMI ».

2. <u>Une meilleure connaissance de la Protection Maternelle et Infantile par les autres professionnels</u>

La méconnaissance des missions et des fonctions de la PMI a été soulevée à plusieurs reprises
par les sages-femmes interrogées. Ces dernières souhaitent « apporter une meilleure
connaissance des missions de la sage-femme territoriale aux différents partenaires de la santé
dans le domaine de la périnatalité. »

3. <u>Elaborer un outil de travail commun</u>

Malgré l'existence des réseaux de santé périnataux, les professionnels interrogés ont souligné
le souhait d'élaborer un outil commun entre les différents professionnels pour :

- améliorer les liaisons avec les retours d'interventions de chacun

- que les femmes aient en leur possession leur dossier médical

- harmoniser des critères d'évaluation de l'entretien

- rédiger de façon systématique des fiches de synthèse

<u>Remarques ou suggestions concernant la pratique de l'EPP</u>

A la fin du questionnaire, une partie « remarques ou suggestions » était à disposition des sages-femmes afin qu'elles puissent ajouter tout commentaire concernant la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce. Nous avons fait une synthèse de toutes les remarques obtenues.

Le souhait du caractère obligatoire de l'entretien prénatal précoce a été cité à trois reprises.

Pour ces sages-femmes, l'EPP devrait être obligatoire pour toutes les femmes, car les populations les plus à risques ne sollicitent pas cet entretien.

Les sages-femmes ont mis en évidence le fait qu’il est rare de réussir à le faire précocement, car la population concernée majoritairement par les interventions de la PMI n’élabore pas souvent de projet de grossesse. Au contraire, la grossesse est souvent découverte tardivement.

Une sage-femme souligne également les difficultés rencontrées au cours de ses interventions. Elle constate de plus en plus de refus de visites à domicile et se retrouve plus souvent face à des portes fermées lors de ses interventions.
Lorsque des facteurs de vulnérabilité sont dépistés, il est souvent difficile d'en faire prendre conscience aux patientes, et de ce fait les accompagnements proposés sont souvent refusés.

Malgré les situations difficiles et particulières de ces femmes, les sages-femmes territoriales insistent sur l'importance de cet entretien. Pour pouvoir confirmer et/ou dépister des difficultés, cet entretien doit s'intéresser à tous les domaines de la vie. Les sages-femmes sont majoritairement d'accord sur le fait que l'EPP permet d'instaurer un climat de confiance avec les patientes, à condition qu'il soit correctement réalisé.

## 5. ANALYSE DE L'ETUDE

L'étude des pratiques de l'EPP dans la région des Hauts-de-France s'est faite sans différencier les sages-femmes de PMI des différents départements de la région. On considère que leur activité demeure sensiblement la même.

### 5.1 Concernant l'effectif des sages-femmes territoriales dans la région

Selon le décret n°92-785 du 6 août 1992 relatif à la protection maternelle et infantile, le service départemental doit disposer d'une sage-femme à temps plein ou son équivalent pour 1500 enfants nés vivants au cours de l'année civile précédente de parents résidant dans le département. [16]

Nous connaissons le nombre de sages-femmes territoriales en exercice, ainsi que le nombre de naissances dans chaque département en 2017. Dans le tableau récapitulatif suivant nous avons calculé le ratio théorique du nombre de sages-femmes mises à disposition pour 1500 enfants nés vivants en 2017, pour chaque département.

<table><caption>**Tableau VI : Etat des lieux du nombre de sages-femmes et naissances dans chaque département de la région des Hauts-de-France**</caption><thead><tr><th>Départements</th><th>Aisne</th><th>Oise</th><th>Somme</th><th>Nord</th><th>Pas-de-Calais</th></tr></thead><tbody><tr><td>Sages-femmes territoriales en exercice</td><td>7</td><td>16</td><td>14</td><td>41</td><td>32</td></tr><tr><td>Nombre de naissances en 2017<sup>1</sup></td><td>5769</td><td>9974</td><td>5949</td><td>32304</td><td>16604</td></tr><tr><td>Ratio nombre de sages-femmes pour 1500 naissances</td><td>4</td><td>7</td><td>4</td><td>22</td><td>11</td></tr></tbody></table>

<footnote n="1">¹ INSEE Institut national de la statistique et des études économiques (2017)</footnote>
Cependant, nous ne connaissons pas le pourcentage de temps de travail de chaque sage-femme territoriale. Nous ne savons pas si ces dernières exercent à temps plein ou non. De ce fait, nous ne pouvons pas analyser l'écart entre le ratio théorique calculé et l'effectif total de sage-femme en exercice dans chaque département.

## 5.2 Concernant la réalisation de l'EPP

L'un des principaux enjeux du plan périnatalité 2005-2007 était d'introduire la mise en place d'un entretien prénatal, au quatrième mois de la grossesse. D'après notre enquête, une grande majorité des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France (90.3% de l'effectif), a intégré l'EPP dans sa pratique professionnelle.

Parmi les 72 sages-femmes de PMI ayant participé à notre étude, 7 d'entre elles (9,7%) ne réalisent pas d'EPP. Il leur a alors été demandé de préciser quelles en étaient les raisons. L'une d'entre elle répond ne pas pratiquer d'EPP mais précise « réaliser des entretiens qui donnent surtout des informations aux patientes, lui permettant d'avoir une idée du projet de grossesse et de repérer des difficultés s'il y en a ».

Une seconde sage-femme déclare le réaliser à « chaque première rencontre avec une patiente de par son expérience professionnelle, mais n'ayant pas eu de formation à ce sujet/de trame officielle, elle ne se permet pas de considérer pratiquer cet EPP. »

Rappelons que le fait de bénéficier d'une formation n'est pas une obligation pour réaliser un EPP. C'est pourquoi, au vu de ces réponses, nous pouvons relever une probable méconnaissance de la définition et des modalités de pratique de l'EPP. En effet, ces deux sages-femmes ont déclaré ne pas réaliser d'entretiens, alors qu'il semble qu'elles auraient pu être inclus dans cette enquête au titre de « sages-femmes pratiquant des EPP ».

Pour savoir si l'EPP est couramment réalisé, nous avons demandé aux sages-femmes territoriales le nombre de déclarations de grossesses reçues, ainsi que le nombre d'EPP effectués au cours de l'année 2017.

A partir des 39 réponses exploitables (60%), nous avons obtenu un pourcentage approximatif du taux d'entretiens réalisés par les sages-femmes territoriales. Environ 20,5% des femmes enceintes de la région des Hauts-de-France, ayant rencontré une sage-femme de PMI en 2017, ont bénéficié d'un entretien prénatal précoce.
Rappelons que l'enquête nationale périnatale de 2016 déclarait que 28,5% des femmes enceintes étaient concernées par l'EPP en France [4].

Le taux d'EPP au cours de l'enquête nationale périnatale de 2016 a été estimé à partir des réponses des femmes et des dossiers des accouchées, sur une période donnée. Dans notre étude, nous estimons le taux d'EPP à partir du nombre d'entretiens réalisés par les sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France. Ces dernières ne voient pas la totalité des femmes enceintes du territoire. Nous pouvons donc imaginer que le nombre total d'EPP dans la région est plus important.

Par rapport à ce taux global d'EPP d'environ 20,5%, nous pouvons noter que les sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France réalisent un résultat plutôt satisfaisant. Nous pouvons noter également que dans l'Aisne, le taux de pourcentage des femmes enceintes ayant bénéficié de l'EPP est de 28,40%. Ce résultat est sensiblement identique à celui de la moyenne française.

Cependant, au vu des réponses obtenues, nous constatons une mauvaise compréhension de la question de la part de certaines sages-femmes de PMI, ce qui entraine un biais à l'analyse des résultats. En effet, certaines sages-femmes réalisent des EPP mais n'ont pas répondu à la question car signalent ne pas les coter en tant que tel. Or nous voulions savoir dans cette question combien d'EPP les sages-femmes ont réalisé en 2017, et non combien elles en cotent.

Après l'analyse de nos résultats, nous avons également pris conscience qu'il manque dans notre questionnaire un item sur le type d'activité exercé par les sages-femmes territoriales de chaque département. En effet, peut-être que certaines sages-femmes territoriales ont une activité principalement axée sur la pratique de l'EPP, tandis que d'autres sages-femmes réalisent en plus des consultations de suivi de post-partum, des consultations au planning familial, ce qui leur laissent moins de temps pour pratiquer des entretiens... Bénéficier de cette information aurait pu nous aider à expliquer les disparités de taux d'EPP pratiqué entre les départements.

Nous ne pouvons pas confirmer ou réfuter notre première hypothèse selon laquelle l'EPP est couramment réalisé par les sages-femmes de PMI. Mais nous pouvons cependant affirmer que la grande majorité des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France a intégré l'EPP dans sa pratique professionnelle.
### 5.3 Concernant la formation des sages-femmes à la pratique de l'EPP

S'est posé la question de savoir si les sages-femmes de PMI ont bénéficié d'une
formation spécifique à la pratique de l'EPP.

Parmi les 65 sages-femmes territoriales pratiquant l'EPP, 45 d'entre elles (soit 69,2%) déclarent avoir eu une formation spécifique à sa conduite. Ce résultat montre l'importance de la formation, qui a pour objectif principal de permettre à la sage-femme de mener correctement cet entretien.

Rappelons que l'EPP s'est rajouté aux compétences des sages-femmes en 2005. Parmi les 65 sages-femmes territoriales qui pratiquent l'EPP, 52 d'entre-elles (80%) ont été diplomées avant 2005. Pour ces 52 sages-femmes, la pratique de cet entretien n'était pas abordée au cours de leur formation initiale. Il semble donc indispensable aux professionnels de la périnatalité d'acquérir des compétences dans ce domaine afin de potentialiser leurs missions auprès des femmes enceintes et des couples.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 20 :** Répartition des sages-femmes territoriales ayant bénéficié d'une formation spécifique à la pratique de l'EPP en fonction de l'année d'obtention de leur diplôme.</figcaption></figure>

Sur les 52 sages-femmes diplômées avant la mise en application officielle de l'EPP, 41 d'entre elles (soit 79%) ont bénéficié d'une formation spécifique à la pratique de l'EPP. Ce résultat confirme l'importance de la formation pour actualiser les compétences de la sage-femme de PMI.

Actuellement, la formation initiale des étudiants sages-femmes comporte un temps d'enseignement théorique à la conduite des entretiens, et un temps de pratique au cours des
différents stages de consultations réalisés en secteur hospitalier, libéral et territorial. Il est
important d'insister sur le fait que, en plus de la formation intiale, la formation continue est
obligatoire pour toutes les sages-femmes en exercice afin d'assurer des soins conformes aux
données scientigiques du moment.

Parmi les 13 sages-femmes ayant eu une formation au cours de leurs études sur la pratique de l'EPP, 9 d'entre elles (soit 69%) ont participé en plus à une formation spécifique.

Les sages-femmes cherchent à se former et semblent conscientes que la pratique de l'entretien prénatal précoce nécessite une véritable qualification. Les réponses obtenues confirment par ailleurs qu'il existe de nombreuses formations autour de l'EPP, à travers différents organismes formateurs agréés.

Bénéficier de la formation à la réalisation de l'entretien prénatal précoce est donc fortement recommandée afin d'uniformiser et de perfectionner les pratiques des sages-femmes.

5.4 Concernant le déroulement de l'entretien prénatal précoce

D'après les résultats obtenus, nous pouvons constater que la majorité des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France se sent à l'aise lors de la pratique de cet entretien. En effet, ce sont des professionnels de la santé habitués à travailler dans le médico-social.

Se sentir à l'aise est un réel atout afin de réaliser correctement un entretien. Cela permet aux futurs parents de se sentir confiants en présence du professionnel, favorisant ainsi l'installation d'un dialogue et la sensation pour la femme/le couple d'être véritablement accompagné.

Rappelons que d'après les recommandations élaborées par la HAS, l'entretien prénatal précoce doit être systématiquement proposé à toutes les futures mères au début de leur grossesse. [6]

Même si la majorité des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France (73,8%) déclarent systématiquement le proposer, nous notons malgré tout que 26,2% de l'effectif total interrogé ne le proposent pas systématiquement aux patientes rencontrées.
La pratique de l'EPP a pour objectif d'instaurer un lien de confiance entre une
patiente/un couple et un professionnel de santé.

Pour que ce lien puisse exister, il faut que le professionnel consacre un temps suffisamment long à cet échange d'informations et offre une écoute attentive et cadre propice pour aborder des thèmes plus intimes tels que la représentation et le vécu de la grossesse, le contexte environnemental, le bagage psychologique personnel.

La Haute Autorité de Santé recommande que cet entretien individuel, ou en couple, doit durer minimum 45 minutes. [6] La durée de réalisation de cet entretien par les sages-femmes territoriales est rarement inférieure à 45 minutes (7,7% des cas). Nous pouvons en conclure que la grande majorité des sages-femmes territoriales respecte les recommandations élaborées par la HAS en ce qui concerne la durée de réalisation de l'EPP, et prend le temps nécessaire pour mener à bien cet entretien.

Ce lien de confiance est renforcé par la réalisation de l'EPP au domicile des patientes, pour celles qui le souhaitent. Notre étude a montré que majoritairement, les sages-femmes territoriales de la région (66,2%) réalisent l'EPP au domicile de la femme enceinte. Recevoir le professionnel dans un lien familier, permet de créer un environnement propice au dialogue et parfois même à la confidence, laissant transparaître des fragilités et des doutes qui n'auraient pas eu place ailleurs. Le fait de proposer cet entretien au domicile de la patiente permet un meilleur repérage des situations fragiles.

Il faut cependant laisser le choix du lieu à la future mère : elle doit se sentir suffisamment à l'aise pour s'exprimer en toute confiance.

Ici, les femmes enceintes semblent se présenter plus souvent seules qu'en couple au cours de l'entretien prénatal précoce. Le père est parfois présent, mais dans l'ensemble la femme est souvent seule au moment de cet entretien.

Les résultats obtenus pourraient s'expliquer par la population ciblée par la PMI, représentée notamment par des femmes enceintes vivant seules. En effet, rappelons que la sage-femme territoriale a pour missions d'intervenir auprès des femmes enceintes en situation de vulnérabilité. La Haute Autorité de Santé considère qu'une femme enceinte isolée est un facteur de risque de vulnérabilité.

Lorsque les femmes enceintes se présentent seules, sans leur partenaire, cela permet dans certains cas d'aborder des thèmes plus sensibles tels que l'existence de conflits au sein du couple, l'existence de violences conjugales. En effet, une sage-femme territoriale souligne
que la présence du père peut parfois représenter un frein à la bonne réalisation de l'EPP,
empêchant la patiente de se livrer pleinement.

Malgré le fait que la majorité des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France se sent à l'aise pour pratiquer cet entretien, il s'avère que 89,2% d'entre elles (soit 58/65 sages-femmes) déclarent rencontrer des difficultés au moment de sa réalisation.

D'après les réponses obtenues, ce sont plutôt des freins extrinsèques à leur pratique (rendez-vous non honorés, refus des femmes enceintes).

Les sages-femmes de PMI semblent se heurter également à des difficultés lorsque les femmes ne parlent pas, ou peu, le français.

5.5 Concernant les objectifs de l'entretien prénatal précoce

D'après les résultats obtenus, les trois objectifs les plus cités par les sages-femmes
territoriales de la région sont :

- le dépistage des situations à risques (60%)

- l'orientation vers le ou les professionnels adaptés (58,4%)

- l'information délivrée auprès de la femme enceinte et du couple (41,5%)

L'objectif le plus souvent cité par les sages-femmes territoriales est le repérage des situations de vulnérabilités. Il est vrai que l'EPP reste un instant privilégié pour dépister les vulnérabilités et ainsi orienter la femme/le couple vers des professionnels adaptés.

Au vue de l'ensemble des réponses obtenues, nous pouvons constater une bonne connaissance
des sages-femmes territoriales de la région en ce qui concerne les objectifs de cet entretien.

5.5.1 Le dépistage des facteurs de risques psycho-sociaux et la mise en place d'un accompagnement personnalisé

64/65 sages-femmes territoriales (soit 98,4%) pratiquant l'EPP, estiment que ce dernier aide à l'identification des facteurs de risques psycho-sociaux.

Il n'existe aucun outil d'identification des facteurs de vulnérabilité au cours de la grossesse
qui ait été correctement validé. Cependant, certaines sages-femmes territoriales réalisant
l'EPP se servent de questionnaires leur permettant de les guider dans leur entretien.
Nous pouvons donc affirmer notre hypothèse précédente, selon laquelle, dans leur pratique professionnelle, les sages-femmes de PMI de la région des Hauts-de-France trouvent que l'EPP est un outil permettant de dépister des situations à risques.

### 5.5.2 L'accompagnement

64/65 des sages-femmes de PMI (soit 98,4%) considèrent que l'EPP permet la mise en place d'un accompagnement personnalisé de la femme enceinte ou du couple.

L'identification des situations à risques par la sage-femme territoriale ouvre sur la mise en place précoce d'un accompagnement personnalisé auprès de la femme enceinte/du couple.

### 5.5.3 L'orientation

Pour ce qui est de l'orientation, au cours de notre enquête, nous avons pu conclure que les sages-femmes territoriales orientent facilement les femmes enceintes vers d'autres professionnels à la suite de la réalisation de cet entretien. Nous pouvons confirmer notre hypothèse selon laquelle l'EPP permet à la sage-femme de PMI de mettre en place une orientation précoce vers le(s) professionnel(s) adapté(s) aux situations rencontrées. En effet, la sage-femme a pour mission d'assurer une prise en charge globale de la femme enceinte. Lors de la réalisation de l'EPP, certains problèmes particuliers peuvent être détectés ou confirmés. Elle doit alors être en mesure d'adapter le suivi en fonction des besoins et des difficultés rencontrées. Elle a un rôle de pivot, permettant d'assurer une coordination de la prise en charge en orientant la patiente vers le ou les professionnels adaptés aux difficultés détectées.

Les réponses obtenues confirment que les partenaires sont nombreux (professions médicales/paramédicales/sociales, associations, administrations). Leur sollicitation dépend de la problématique à améliorer et de l'aide à apporter à la femme enceinte et/ou au couple.

L'hypothèse selon laquelle l'entretien prénatal précoce permet à la sage-femme de PMI de mettre en place un accompagnement personnalisé et/ou une orientation précoce vers le(s) professionnel(s) est donc confirmée.
## 5.6 Concernant la transmission interprofessionnelle des informations

### 5.6.1 Partage de l'information obtenue suite à l'EPP

Comme le démontre notre étude, les sages-femmes territoriales, suite à la réalisation de l'entretien, sont amenées à transmettre des informations concernant les patientes. Afin d'assurer un accompagnement pertinent et une prise en charge optimale, les sages-femmes doivent faire preuve de discernement au moment du partage des informations, en particulier pour les femmes en situation de vulnérabilité.

> La HAS définit la coordination comme « un processus conjoint d'analyse de la situation, et de prise de décision qui permet à des professionnels de mettre en commun, de partager leurs connaissances, leur expertise et leurs compétences pour les mettre au service des familles. »
>
> Cette coordination doit être mise en place pour chaque femme, dès l'entretien individuel ou en couple du 1er trimestre de la grossesse, afin d'organiser un partage des informations médicales, psychologiques et sociales obtenues. [6]

La Haute Autorité de Santé insiste également sur le fait que ces informations doivent être accessibles à la femme. Chaque acteur peut partager une information, à condition que la patiente y consente. [6]

L'accord de la patiente est donc indispensable avant toute transmission. 72,3% des sages-femmes interrogées signalent toujours prévenir la patiente lorsqu'elles partagent les informations obtenues à d'autres professionnels de santé, suite à la réalisation de l'EPP.

Cependant ces résultats montrent également que 27,7% des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France ne préviennent pas systématiquement la patiente lorsqu'elles partagent des informations la concernant, et n'ont donc pas son consentement.

Rappelons que la sage-femme doit prôner le respect de la vie privée, le respect de la dignité de la personne. Cependant, dans certaines situations, le secret médical peut être levé que si c'est strictement nécessaire à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui.

L'existence de situations difficiles rencontrées pourrait expliquer le fait que dans certains cas, les sages-femmes territoriales ne préviennent pas toujours la patiente lorsqu'elles partagent des informations la concernant.
### 5.6.2 Moyens de transmissions des informations

D'après notre étude, nous avons pu voir que les moyens les plus utilisés par les sages-femmes territoriales pour transmettre les informations obtenues suite à la pratique de l'EPP sont : la transmission orale (84,6%), la transmission téléphonique (72,3%) et les échanges par email (66,1%).

La HAS recommande la réalisation d'une fiche de synthèse, comme support de la coordination des actions autour de la femme enceinte. Cependant, d'après les réponses obtenues, l'utilisation de la fiche de synthèse en tant que moyen de transmission n'est exploitée que par 36,9% des sages-femmes territoriales dans la région.

Il aurait été intéressant de s'interroger sur les raisons de cette faible utilisation de la fiche de synthèse. On peut donc se demander si les sages-femmes territoriales de la région réalisent systématiquement une synthèse suite à la réalisation de l'EPP ?

## 5.7 Les réseaux de santé de la région des Hauts-de-France

Les réseaux de santé, associant les professionnels de ville, hospitaliers et de PMI (ainsi qu'éventuellement des acteurs associatifs) ont pour mission d'apporter une réponse adaptée à la prise en charge des femmes en situation de vulnérabilité. La coordination et le partage d'informations entre ces différents acteurs sont donc nécessaires pour assurer le bon déroulement de la grossesse.

L'EPP est l'élément déclencheur d'un partenariat personnalisé entre l'ensemble des professionnels de la périnatalité. Après avoir réalisé cet entretien, la sage-femme de PMI est amenée à mettre en place des actions d'orientation autour de la patiente, ou la mise en place d'un suivi.

Nous avons voulu savoir si après transmission et orientation des patientes, les sages-femmes territoriales ont des retours des professionnels de santé sollicités. Les réponses sont aléatoires, mais dans l'ensemble, les professionnels de santé font des retours aux sages-femmes après avoir rencontré et pris en charge la patiente.

Une des sages-femmes de la région souligne cependant le souhait d'avoir plus de retours après ses orientations, et plus de professionnels sur le territoire pour pouvoir orienter et cibler d'avantage.
La majorité des sages-femmes territoriales (67,7%) trouvent que le travail en réseau sur leur territoire est plutôt fonctionnel.

Notre hypothèse initiale selon laquelle, pour que l'entretien prénatal précoce devienne un outil d'aide aux mères et aux futurs parents, le travail avec le réseau de périnatalité de proximité et la coordination entre les divers professionnels doivent être performants, est donc validée.

# 6. DISCUSSION

## 6.1 Critique de l'étude

### 6.1.1 Avantages et intérêts

A ce jour, il existe peu d'études s'intéressant exclusivement aux sages-femmes de la PMI. Ces dernières ont exprimé leur satisfaction quant à l'intérêt porté à leur profession. Le taux de participation pour cette étude est satisfaisant.

Les sages-femmes territoriales pouvaient répondre au questionnaire de façon anonyme, à leur rythme et au moment où elles le souhaitaient.

Malgré le nombre conséquent de questions auxquelles il fallait répondre, la quasi-totalité des questionnaires récupérés étaient complètement remplis.

Notre sujet s'étant intéressé aux sages-femmes territoriales et à leurs pratiques, il serait intéressant de réaliser par la suite une évaluation de la satisfaction des patientes dans la région des Hauts-de-France, suite à la réalisation de l'EPP.

### 6.1.2 Limites

L'utilisation d'internet pour répondre à cette étude a pu représenter un frein pour certaines sages-femmes réfractaires à l'informatique.

Afin d'affiner l'analyse de cette évaluation des pratiques professionnelles, nous aurions pu ajouter ou préciser certaines questions comme par exemple : « à quel moment de la grossesse l'EPP est-il réalisé par les sages-femmes territoriales ? ».
## 6.2 Proposition et axes d'amélioration

### 6.2.1 Améliorer la fréquence de participation des femmes enceintes à l'EPP

Cette enquête a permis de mettre en évidence le fait que dans la région des Hauts-de-France, le taux de réalisation de l'entretien prénatal précoce par les sages-femmes de PMI est plutôt satisfaisant.

Pour améliorer d'avantage la fréquence de participation des femmes enceintes, il semble important d'insister sur l'importance de proposer systématiquement la réalisation d'un EPP, en expliquant son intérêt, lors d'une première rencontre même lorsque celle-ci est tardive. En effet, une étude réalisée en 2011 a montré que lorsque l'entretien est proposé systématiquement, le taux de participation à l'EPP est plus important que lorsque l'entretien est présenté ponctuellement, ou en fonction de signes d'appels. [28]

Recommander cet entretien de façon systématique permettrait d'augmenter le taux de participation de la femme/du couple à cet entretien. L'EPP doit donc être proposé à toutes les femmes et non uniquement aux plus vulnérables. Une femme enceinte aura toujours des interrogations diverses et variées auxquelles le temps accordé au cours d'un EPP permettra d'y répondre.

Les sages-femmes territoriales soulignent l'importance que cet entretien soit également systématiquement proposé par les gynécologues ou les médecins traitants qui reçoivent la femme enceinte au cours de sa première consultation prénatale. Les sages-femmes constatent un manque d'information et d'orientation de la part des gynécologues et des médecins traitants, ce qui fait qu'un nombre insuffisant de femmes enceintes bénéficient de cet EPP sur le territoire.

Pour assurer une prise en charge optimale et équitable à chaque femme enceinte, il est important de travailler sur le fait que tous les professionnels de la région proposent et expliquent l'intérêt de cet entretien à chaque rencontre.

### 6.2.2 Des solutions face aux difficultés rencontrées lors de la pratique de l'EPP

La PMI souffre de préjugés de la part du public. Elle est majoritairement perçue comme une structure destinée aux populations les plus vulnérables.
La connotation sociale de ce service se répercute sur les sages-femmes. De ce fait, les femmes enceintes peuvent être plus facilement réticentes à être suivies par la PMI.

Cette image sociale de la PMI pourrait donc expliquer les divers refus de la part des femmes enceintes, et les portes fermées rencontrées lors des interventions à domicile.

Il est donc important d'apporter une meilleure connaissance des missions de la PMI et de la sage-femme de PMI.

Pour cela, il est fondamental que chaque professionnel de santé fasse la promotion de l'importance de la PMI auprès de sa patientèle, par le biais de l'information.

La barrière de la langue semble être également un frein important à la bonne réalisation de l'EPP. Par exemple, cette barrière linguistique reste une problématique majeure dans la prise en charge de femmes immigrées.

Pour pallier à cette situation, il pourrait être intéressant que les femmes soient accompagnées par une personne traductrice, un interprète, ne vivant pas quotidiennement à leurs côtés. Ainsi la sage-femme de PMI pourra se faire sa propre idée de la situation sans être influencée par cette tierce personne.

### 6.2.3 Harmoniser les pratiques

#### 6.2.3.1 Par la formation

Même si la réalisation de l'EPP est spécifique d'une sage-femme à l'autre, cet entretien reste identique sur le fond. Conduire un entretien requière une véritable formation sur les techniques de communication et d'écoute, permettant la création d'un temps de partage et d'échange. C'est pourquoi, bénéficier d'une formation permet aux sages-femmes d'avoir les mêmes objectifs et d'acquérir des techniques d'entretien favorisant la prise en compte attentive de la globalité de la personne. Pour harmoniser la pratique de l'entretien prénatal précoce, une formation continue obligatoire - à la fois théorique et pratique (par la simulation) serait à mettre en place pour les sages-femmes territoriales.

D'autre part, la formation permet d'apprendre aux professionnels à travailler ensemble dans le but d'améliorer leur collaboration et de s'inscrire dans un réseau. En effet, c'est par le
travail en réseau que la sage-femme territoriale pourra rendre plus efficace la réponse apportée aux besoins identifiés pendant l'EPP.

La prise en charge des patientes sera alors coordonnée, améliorant ainsi la qualité du suivi.

### 6.2.3.2 Par l'utilisation d'un guide méthodologique sensiblement identique

La HAS a élaboré un exemple de guide d'entretien, organisé en plusieurs thèmes. (Annexe II). Ce guide cherche à cerner au plus près l'histoire singulière de la femme enceinte, son ressenti et le déroulement de sa grossesse, tout en dépistant les situations de vulnérabilité chez la femme ou le couple. L'utilisation d'un guide, comme celui élaboré par la HAS, présente un aspect rassurant et sécurisant lors de la pratique de l'EPP. Un tel guide permet d'avoir à l'esprit les thèmes importants à aborder.

Nous pouvons donc insister sur le fait d'inciter l'ensemble des sages-femmes territoriales de la région à élaborer un guide méthodologique basé sur celui de la HAS, où chaque équipe pourrait y apporter certaines particularités, certains indicateurs propres à leur territoire.

### 6.2.4 Renforcer la collaboration et les objectifs au sein des réseaux

#### 6.2.4.1 Par la mise en place d'un support de liaison unique

Même si la majorité des sages-femmes territoriales trouve le travail en réseau sur leur territoire plutôt fonctionnel, nous pouvons constater quelques soucis d'organisation des réseaux de périnatalité dans la Région des Hauts-de-France.

En effet, pour obtenir une efficacité maximum vis-à-vis de la prise en charge des femmes enceintes, il semble indispensable que la mise en place des réseaux de santé en périnatalité s'articule autour d'une harmonisation des informations partagées à partir de documents établis en commun, notamment par la définition d'un dossier commun de soins, des fiches de synthèses, des échanges inter-établissements ou encore par l'utilisation du carnet de santé de maternité.

Il paraît ici nécessaire d'utiliser un support commun afin d'uniformiser le recueil des informations obtenues au cours de l'EPP permettant de réaliser un travail coordonné entre les professionnels de la périnatalité. Un outil qui serait utilisé par tous les membres du réseau de professionnels.
Il semble donc important que chaque réseau fonctionne avec un dossier commun. Ce dossier doit contenir l'ensemble des éléments utiles à la prise en charge de la patiente. Actuellement, dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais cet outil est déjà utilisé. La circulation de ce dossier périnatal est assurée par la patiente, qui conserve l'intégralité de son dossier avec elle et le présente à chaque nouvelle consultation.

Il serait alors intéressant que tous les réseaux de la région des Hauts-de-France utilisent un dossier médical partagé pour uniformiser le suivi de la grossesse, partager certaines informations et ainsi savoir qui fait quoi.

De plus, chaque département doit insister sur l'importance de la rédaction systématique d'une fiche de synthèse à la suite de la réalisation de l'EPP. Cette fiche, qui doit être lue et validée par la patiente, permet de faire une liaison entre les différents professionnels concernés, et facilite ainsi le partage d'informations dans le respect de la confidentialité souhaité par la patiente.

Le consentement de la patiente concernant le partage des informations est souvent recherché à l'oral. Il pourrait être intéressant de formaliser cette recherche de consentement par l'élaboration d'une chartre à faire signer à la patiente, autorisant le partage d'informations. Ce travail pourrait être initié avec le réseau périnatal.

### 6.2.4.2 Par la communication

Le respect du rôle de chacun est fondamental dans un réseau. Le service de PMI est un acteur essentiel de la prévention dans le domaine périnatal.

Certaines populations fréquentent ce service plus facilement du fait de sa proximité et de sa facilité d'accès. La PMI présente une place centrale au sein des réseaux de santé en périnatalité.

Cependant, il semble que les missions et les fonctions de la PMI soient mal connues par les différents professionnels de la santé. Cette méconnaissance représente un frein pour que le travail en réseau soit fonctionnel.

Il est donc impératif d'apporter une meilleure connaissance des missions du service de PMI et de la sage-femme de PMI. L'importance de la communication prend alors tout son sens.
### 6.2.4.3 Par des rencontres pluridisciplinaires

La confiance entre les différents professionnels est requise. Cette confiance se construit par une connaissance des compétences de chacun. C'est pourquoi, pour favoriser la collaboration entre les différents partenaires d'un réseau, il paraît important d'organiser fréquemment et localement des rencontres pluridisciplinaires. Ces rencontres permettraient d'échanger sur les pratiques et les missions respectives de chacun, afin de garantir une prise en charge optimale, au plus près de la patiente.

Il pourrait être intéressant de développer davantage les staffs de parentalité au sein des maternités. Pour les sages-femmes territoriales, l'intérêt de ces staffs consiste à attirer l'attention des professionnels sur la situation particulière d'une femme enceinte, afin de mettre en place un suivi adapté pendant et après la grossesse.

Chaque professionnel, notamment la sage-femme, doit continuellement mettre à jour son réseau partenarial. Nous insistons ici sur l'intérêt de développer un carnet d'adresses, une fiche commune, avec toutes les coordonnées des professionnels du territoire susceptibles d'intervenir dans le suivi de la grossesse. Il est important que la sage-femme territoriale connaisse les professionnels du réseau, leur rôle, ce qu'ils peuvent apporter à la patiente, afin de l'orienter de façon adéquate.
Conclusion

Dans le Comité interministériel pour la Santé du 26 mars 2018, Edouard Philippe, Premier ministre, déclare que « *La prévention doit devenir centrale dans toutes les actions qui visent à améliorer la santé de nos concitoyens.* » La promotion de la santé et de la prévention constitue le premier axe de la Stratégie Nationale de Santé 2018-2022 du Gouvernement. Il est impératif de faire confiance aux acteurs des territoires qui luttent quotidiennement contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé.

Dans un souci de prévention, la sage-femme territoriale, via la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce, va au-devant des besoins des femmes enceintes afin de les accompagner tout au long de leur grossesse et préparer au mieux l'arrivée de leur enfant. Cet état des lieux a permis de mettre en évidence le fait que la grande majorité des sages-femmes de PMI de la région des Hauts-de-France a intégré l'EPP dans sa pratique professionnelle.

Les sages-femmes territoriales ont confirmé l'intérêt de cet EPP, garant d'une meilleure prise en charge.

Toutefois, l'EPP ne pourrait être efficace sans l'implication de nombreux professionnels de la périnatalité, afin d'assurer un suivi continu, cohérent et complet. La sage-femme territoriale se place donc au centre du réseau professionnel ayant comme but commun de prendre en charge du mieux possible la grossesse de ces femmes qui ont un besoin particulier d'aide, que ce soit sur les plans médical, social ou psychologique. Alors que des réseaux professionnels se mettent en place, il semble cependant que des améliorations peuvent être apportées pour travailler en collaboration de façon plus coordonnée et cohérente.

Malgré l'importance évidente de cet entretien, ce dernier demeure trop faiblement réalisé auprès de la population des femmes enceintes. L'EPP ne remplira son rôle que s'il est considéré par l'ensemble des acteurs de la périnatalité comme une porte d'entrée à une démarche attentive de prévention, sans aucune stigmatisation.

Il est fondamental de continuer à sensibiliser le public et les professionnels de la santé sur la nécessité de bénéficier de cet entretien, tout en mettant en avant le rôle de la sage-femme de PMI. Ces dernières, contribuent chaque jour à favoriser le bien-être physique, psychologique et social de la femme enceinte et de son ou ses futurs enfants.
Références bibliographiques

[1] MINISTERE DE LA SANTE. Evaluation du plan périnatalité 2005-2007 (Mai 2010) [En ligne]. Disponible sur : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Evaluation-du-plan-périnatalite-Rapport-final.pdf (consulté le 25/06/19)

[2] HAUT CONSEIL DE LA SANTE PUBLIQUE. « Naître en France, l'organisation autour de la grossesse et de la naissance » ADSP n°61-62 (Décembre 2007-Mars 2008).

[3] F. MOLENAT. Naissances : pour une éthique de la prévention. Editions érès 2016

[4] INSERM, DREES. Les naissances et les établissements. Situation et évolution depuis 2010. Enquête nationale périnatale. (2017) [En ligne]. Disponible sur : http://www.epopé-inserm.fr/wp-content/uploads/2017/10/ENP2016_rapport_complet.pdf (consulté le 19/06/18)

[5] EM. AERNOUT, S. CARPENTIER. Revue Sage-femme. « Connaissance de l'entretien prénatal précoce chez les femmes venant d'accoucher : étude transversale en 2011 dans la métropole lilloise ». (2016) (Consultée le 18/06/18)

[6] HAUTE AUTORITE DE SANTE. Recommandations pour la pratique clinique, Préparation à la naissance et à la parentalité (Novembre 2005). [En ligne]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/preparation_naissance_recos.pdf (consulté le 18/06/18)

[7] D. CAPGRAS-BABERON, « L'entretien prénatal précoce : mode d'entrée dans le réseau », Spirale n°61, p. 47-53 (2012) [En ligne]. Disponible sur : https://www.cairn.info/revue-spirale-2012-1-page-47.htm (Consulté le 14/06/18)

[8] M-L CADART, « L'enfant et la PMI, d'hier à aujourd'hui. Entre médical, social et politique », Informations sociales (n° 140), p. 52-63 (Avril 2007). [En ligne]. Disponible sur : https://www.cairn.info/revue-informations-sociales.htm (consulté le 31/01/19)

[9] HAUTE AUTORITE DE SANTE. Sorties de maternité après accouchement : Conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés. [En ligne]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-04/elements-de-chiffrage-et-analyses-des-donnees-du-pmsi.pdf (consulté le 20/06/18)
[10] Guide Pratique « Prévention en faveur de l'enfant et de l'adolescent » [En ligne]. Disponible sur : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_prevention_3_BAT-2.pdf

[11] D. JOURDAIN-MENNINGER, B. ROUSSILLE, P. VIENNE et C. LANNELONGUE « Etude sur la protection maternelle et infantile en France ». Rapport n°RM2006-163P (Novembre 2006). [En ligne]. Disponible sur : https://www.ladocumentationfrancaise.fr.pdf (consulté le 13/12/18)

[12] LEGIFRANCE. Décret n° 75-316 du 5 mai 1975 portant modification du décret n°62-840 du 19 juillet 1962 relatif à la protection maternelle et infantile. [En ligne]. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/jo pdf.do?id=JORFTEXT000000700089&pageCo3 (consulté le 13/06/18)

[13] CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES SAGES-FEMMES. Rapport d'activité (2016) [En ligne]. Disponible sur : http://www.ordre-sages-femmes.fr/wp-content/uploads/2017/07/Rapport-dactivité-2016-BD.pdf (consulté le 09/11/18)

[14] CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES SAGES-FEMMES. Fonctions et cadres d'emploi. [En ligne]. Disponible sur : http://www.ordre-sages-femmes.fr/etre-sage-femme/exercice-salarie/territoriale-salarie-dans-le-prive/

[15] ASSOCIATION NATIONALE DES SAGES-FEMMES TERRITORIALES. Le métier de sage-femme territoriale. [En ligne]. Disponible sur : http://www.ansft.org/sage-femme-pmi/fiche-metier-referentiel (consulté le 17/08/18)

[16] LEGIFRANCE. Décret n°92-785 du 6 août 1992 relatif à la protection maternelle et infantile. [En ligne]. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000541414&categorieLien=id (consulté le 13/06/18)

[17] T. FLAMME, M. FAUTRIER. Evaluation de l'entretien prénatal précoce dans un réseau de santé de proximité en périnatalité, expérience du réseau de santé du Haut-Nivernais (2013). Vocation Sage-Femme [En ligne]. Disponible sur : https://www.em-consulte.com/article/803105 (consulté le 10/12/18)
[18] E. JANVIER. L'entretien prénatal précoce : état des lieux de la formation et des difficultés rencontrées par les sages-femmes d'Auvergne. [Mémoire pour le diplôme d'Etat de sage-femme] (2013)

[19] N. MESNIL, I. PAULARD. La formation continue des sages-femmes. ANFIC Sf [En ligne]. Disponible sur : http://www.anfic-sages-femmes.fr.pdf (consulté le 10/12/18)

[20] MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE ET DES DROITS DES FEMMES. Instruction N°DGOS/PF3/R3/DGS/MC1/2015/227 du 3 juillet 2015 relative à l'actualisation et à l'harmonisation des missions des réseaux de santé en périnatalité dans un cadre régional. [En ligne]. Disponible sur : http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/07/cir_39846.pdf (consulté le 10/12/18)

[21] G. CRIBALLET, « Rôle de la fédération dans l'animation des RSP ». Fédération Française des Réseau de Santé en Périnatalité (Mars 2016). [En ligne]. Disponible sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cnnse_22_mars_16_ffrsp_v2_.pdf (consulté le 10/12/18)

[22] I. RAZOI, Pilotage des actions en santé publique 2009-2010, « Spécificité de la coordination en périnatalité : Le réseau de santé acteur de santé publique ? » (2010) [En ligne]. Disponible sur : http://ressources.ensp.fr/memoires/2010/ppasp/razoir.pdf (consulté le 18/07/18)

[23] Les réseaux de périnatalité des Hauts-de-France. [En ligne]. Disponible sur : https://www.ombrel.fr/les-reseaux-perinatalite-hauts-france

[24] L. VUE-DROY, C. PLUVINAGE, D. STOCKLIN. Le réseau périnatal de Picardie, Spirale, 2012/1 (n° 61), p. 111-117. DOI : 10.3917/spi.061.0111. [En ligne]. Disponible sur : https://www.cairn.info/revue-spirale-2012-1-page-111.htm (consulté le 30/07/18)

[25] D. ECREMENT. Secret médical partagé, secret social partagé : une possibilité ou une obligation ? », Vie sociale (2007/3). [En ligne] Disponible sur : https://www.cairn.info/revue-vie-sociale-2007-3.htm-page-123.htm (consulté le 23/12/18)
[26] INSEE Institut national de la statistique et des études économiques. Bilan démographique 2017 [En ligne]. Disponible sur : https://www.insee.fr/fr/statistiques (consulté le 08/01/19)

[27] B. BOUFFARD, J. GIRAUD, S. ROBIN, E. VAIL. La réalisation de l'entretien prénatal précoce en Poitou-Charentes (2012). ORS Poitou-Charentes. [En ligne]. Disponible sur : http://www.ors-poitou-charentes.org/pdf/zz6xD7EPP12.pdf (consulté le 13/09/18)

[28] A. GANDAR. L'entretien prénatal précoce : qu'en est-il de son organisation dans les maternités publiques de la région Grand-Est ? [Mémoire pour le diplôme d'Etat de sage-femme] (2011)
# ANNEXES

Annexe I : Synthèse des divers objectifs de l'EPP (HAS 2005)

Annexe II : Exemple de guide d'entretien (HAS)

Annexe III : Liste de questions pour faire preuve de discernement au moment de la transmission interprofessionnelle d'information (HAS)

Annexe IV : Questionnaire distribué aux sages-femmes de PMI de la région des Hauts-de-France
Annexe I : Synthèse des divers objectifs de l'EPP (HAS 2005)

Un entretien précoce, individuel ou en couple

* proposé systématiquement au moment de la confirmation de la grossesse

* réalisé durant le 1er trimestre de la grossesse par une sage-femme ou un médecin

* ne doit pas se substituer à la première consultation médicale de suivi de la grossesse

* est une aide pour le professionnel, qui assure le suivi médical de la grossesse, qui pourra ajuster sa vigilance grâce aux transmissions

Les conditions de dialogue et l'utilisation des techniques de communication appropriées permettent d'accéder au ressenti des femmes et des couples et de consolider leur confiance en eux et dans le système de santé.

Identifier les besoins d'information Définir les compétences parentales à développer

Donner des informations

* Offre de soins de proximité

* Missions et fonctionnement du réseau

* Rôle des professionnels

* Alternatives locales de séances de PNP

* Ressources et services

Consolider le projet de naissance

Apprécier la santé globale de la femme enceinte Faire le point sur le suivi médical et le projet de naissance

Repérer les situations de vulnérabilité chez la mère et le père

Orienter vers des dispositifs d'aide et d'accompagnement si nécessaire Transmettre des informations aux professionnels susceptibles d'apporter une aide

Rédiger une synthèse et coordonner le suivi

Une coordination dès l'entretien individuel ou en couple

* Un travail en réseau quels que soient la discipline et le mode d'exercice

* Une fonction de coordination pour assurer la cohérence du suivi

* Un partage et des modalités de transmission de l'information

* Une évaluation à tous les stades pour adapter le suivi en fonction des besoins
Annexe II : Exemple de guide d'entretien (HAS)

<table><tr><td>« Qui est la femme enceinte »</td><td>Environnement familial et social ; contexte de vie, composition familiale, niveau d'arrêt des études<br/>Niveau de ressources, couverture sociale<br/>Habitat (commodités, vétusté)</td></tr><tr><td>« Ce que la femme vit et a vécu »<br/>« Ce qu'elle ressent »</td><td>Suivi de la grossesse<br/>Vécu de la grossesse par la femme, le futur père, la famille, stade d'acceptation, idée que la femme se fait de la grossesse, de ses éventuels problèmes de santé ou difficultés<br/>Vécu de la grossesse précédente<br/>Inquiétude, résignation, impuissance, motivation, craintes ou sentiments négatifs quant à la grossesse et à la naissance<br/>Effet de sa grossesse et conséquences sur son quotidien<br/>Changements et événements stressants récents et à venir (déménagement, etc.)<br/>Existence d'un soutien social (isolement, aide pour accomplir les tâches quotidiennes, soutien du conjoint ou du compagnon, ami proche, membre de la famille)</td></tr><tr><td>« Ce qu'elle fait »</td><td>Vie quotidienne, profession, temps de transport, activités sociales et de loisirs, hygiène de vie, sexualité</td></tr><tr><td>« Ce qu'elle sait » et « Ce qu'elle croit »</td><td>Grossesse, accouchement, période postnatale immédiate<br/>Représentations de la grossesse, de l'accouchement, de l'accueil de l'enfant, des changements dans la vie familiale et des relations dans le couple<br/>Besoins et exigences d'un petit enfant, soins à l'enfant et équipement nécessaire, alimentation de l'enfant, sécurité (prévention des accidents domestiques), promotion et suivi de la santé de l'enfant, modes d'accueil de l'enfant</td></tr><tr><td>« Se sent-elle menacée et par quoi »</td><td>Relations dans le couple<br/>Violence domestique, en particulier conjugale<br/>Stress, anxiété, troubles du sommeil<br/>Signes évocateurs d'un épisode dépressif<br/>Dépendance ou addiction (alcool, tabac, drogue, médicaments)<br/>Précarité<br/>Risque social : maladie, chômage, changement de la composition familiale (enfants, parent isolé ou rupture conjugale)<br/>Annonce prénatale d'une maladie, d'une malformation ou d'un handicap</td></tr><tr><td>« Ce dont elle a envie »</td><td>Projet de naissance<br/>Préparation à la naissance et à la parentalité</td></tr><tr><td>« Ce qu'elle veut connaître et apprendre »</td><td>Connaissances, savoir-faire, attitudes (cf. chapitre sur les compétences)</td></tr><tr><td>« Ce qu'elle souhaite, accepte et veut faire pour mener à bien sa grossesse et accueillir l'enfant dans les meilleures conditions »</td><td>Rôle dans l'organisation et la planification du suivi de la grossesse<br/>Attentes face aux décisions à prendre et aux changements entrevus<br/>Perception du besoin d'aide et d'accompagnement</td></tr></table>
Annexe III : Liste de questions pour faire preuve de discernement au moment de la transmission interprofessionnelle d'information (HAS)

Les questions suivantes peuvent aider les professionnels impliqués dans un réseau périnatal à faire preuve de discernement au moment d'un passage d'information (adapté d'un document de réflexion sur la prévention des troubles de la relation autour de la naissance édité par le ministère de la Communauté française de Belgique (Vander Linden Roegiers 2004).

* Si je transmets de l'information, c'est dans quel objectif ? Pour aider qui ?

* Avec quelle retombée positive espérée ?

* Est-ce approprié à la fonction du professionnel concerné ?

* L'alliance avec le professionnel à qui je pense parler nécessite-t-elle vraiment cet échange de contenus ?

* La femme ou le couple à aider est-il au courant de cet éventuel passage d'information ? Puis-je me passer de leur accord ?

* Comment vais-je formuler la part utile de l'information à transmettre ?

* En fonction de tout cela, que vais-je garder pour moi, que vais-je transmettre ?
# Annexe IV : Questionnaire distribué aux sages-femmes de PMI de la région des Hauts-de-France

Madame, Monsieur,

Actuellement étudiante sage-femme en 5ème année d'études au CHU d'Amiens, je réalise une enquête dans le cadre de mon mémoire de fin d'études qui a pour sujet : la pratique de l'Entretien Prénatal Précoce par la sage-femme de PMI de la région des Hauts-de-France. Ce questionnaire s'adresse donc aux sages-femmes territoriales de la région et est anonyme.

Il se présente sous format GoogleDocument, où vous pourrez directement y répondre en ligne.
Votre participation est essentielle à la réalisation de mon travail de recherche. Je compte sur
vous pour me retourner vos réponses avant le 30 NOVEMBRE 2018.

Je vous remercie d'avance pour votre participation et le temps accordé à cette étude,
Bien cordialement, Adda Marianne

1. J'accepte que les données recueillies de manière anonyme soient utilisées dans la réalisation de l'étude précédemment décrite :

- Oui ☐

- Non ☐

2. En quelle année avez-vous obtenu votre diplôme d'Etat de Sage-Femme : ____

3. Depuis combien d'années exercez-vous dans le secteur de la PMI ? : ____

4. Dans quel département de la région Haut de France exercez-vous ?

- Aisne ☐

- Oise ☐

- Somme ☐

- Pas-De-Calais ☐

- Nord ☐

5. Selon vous, quels sont les 3 principaux objectifs de l'Entretien Prénatal Précoce ?
***

<figure><img src="image_23.png" /></figure>

6. L'Entretien Prénatal Précoce fait-il parti de vos pratiques professionnelles ?

- Oui ☐

- Non ☐

7. Si vous avez répondu non, pouvez-vous préciser pourquoi ?
***

<figure><img src="image_24.png" /></figure>

Si vous ne réalisez jamais d'EPP, le questionnaire est terminé. Je vous remercie pour votre participation.
8. Proposez-vous systématiquement l'Entretien Prénatal Précoce ?

- Oui ☐

- Non ☐

9. Combien de déclarations de grossesse avez-vous reçues en 2017 ? ________

10. Combien d'EPP avez-vous réalisés au cours de cette même année ? ________

11. Les entretiens que vous réalisez se font le plus souvent :

- Au domicile de la femme enceinte ☐

- Au centre médico-social ☐

- Autre(s) (précisez) : ________ ☐

12. Dans votre pratique, combien de temps dure approximativement l'EPP ?

- 30 minutes ou moins ☐

- Moins de 45 minutes ☐

- Entre 45 minutes et 60 minutes ☐

- Plus de 60 minutes ☐

13. Au cours de cet entretien, les femmes enceintes viennent-elles seules ?

- Toujours ☐

- Souvent ☐

- Parfois ☐

- Jamais ☐

14. Au cours de cet entretien, les femmes enceintes viennent-elles en couple ?

- Toujours ☐

- Souvent ☐

- Parfois ☐

- Jamais ☐

15. Sur une échelle de 0 à 10, comment évaluez-vous votre degré d'aisance lors de votre pratique de l'EPP ?

<figure><img src="image_25.png" /></figure>

16. Rencontrez-vous des difficultés à la réalisation de l'EPP ?

- Toujours ☐

- Souvent ☐

- Parfois ☐

- Jamais ☐
17. Si oui, quels sont ces freins ?

- Refus des femmes enceintes ☐

- Les femmes enceintes n'honorent pas leur rendez-vous ☐

- Manque de temps ☐

- Manque d'aisance à sa réalisation ☐

- Autre(s) (précisez) :

18. Avez-vous eu une formation spécifique à la pratique de l'EPP ?

- Oui ☐

- Non ☐

19. Si oui, en quelle année ? (Merci de préciser la durée et l'organisme de formation)

20. Considérez-vous dans votre pratique courante que l'EPP aide à l'identification de facteurs de risques psycho-sociaux ?

- Tout à fait ☐

- Plutôt oui ☐

- Plutôt non ☐

- Pas du tout ☐

21. Pour dépister les facteurs de vulnérabilité chez la femme ou le couple, utilisez-vous un outil d'évaluation précis ou spécifique à votre service ?

- Oui ☐

- Non ☐

22. Si oui, pouvez-vous préciser de quel(s) outil(s) s'agit-il ?

23. Selon vous, l'EPP permet-il un accompagnement personnalité de la femme enceinte ou du couple ?

- Tout à fait ☐

- Plutôt oui ☐

- Plutôt non ☐

- Pas du tout ☐

24. Selon vous, l'EPP permet-il une orientation précoce vers un tiers professionnel ?

- Tout à fait ☐

- Plutôt oui ☐

- Plutôt non ☐

- Pas du tout ☐
25. Vers quels professionnels orientez-vous vos patientes suite à la pratique de l'entretien prénatal précoce ?

<table><thead><tr><td>Professionnels</td><td>Souvent</td><td>Parfois</td><td>Jamais</td></tr></thead><tbody><tr><td>Assistance sociale</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Gynécologue-obstétricien</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Psychologue</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Psychiatre</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Médecin traitant</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Addictologue/tabacologue</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme libérale</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sage-femme hospitalière</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Diététicienne</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Technicien de l'intervention sociale et familiale</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Conseiller conjugal</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Professionnel de l'aide sociale à l'enfance</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

Si vous orientez vos patientes vers d'autres professionnels non mentionnés ici, merci de préciser lesquels :

26. Comment se fait la transmission des informations, obtenues grâce à l'EPP, aux professionnels ?

- Par transmission orale ☐

- Par fiche de synthèse ☐

- Par dossier informatique ☐

- Par transmission téléphonique ☐

- Par e-mail ☐

- Autre(s) (précisez) :

27. Prévenez-vous la patiente de ce partage d'informations ?

- Toujours ☐

- Souvent ☐

- Parfois ☐

- Jamais ☐

28. Avez-vous des retours des professionnels suite à votre orientation ?

- Toujours ☐

- Souvent ☐

- Parfois ☐

- Jamais ☐
29. Le travail en réseau avec les professionnels de la périnatalité, sur votre territoire, vous paraît-il fonctionnel ?

- Tout à fait ☐

- Plutôt oui ☐

- Plutôt non ☐

- Pas du tout ☐

30. Avez-vous des propositions pour améliorer le réseau de partenaires professionnels ?

<figure><img src="image_26.png" /></figure>

31. Avez-vous des remarques ou des suggestions concernant la pratique de l'entretien prénatal précoce ?

<figure><img src="image_27.png" /></figure>
## Glossaire

- ASE : Aise Sociale à l'Enfance

- CAF : Caisse d'Allocations Familiales

- CMS : Centre médico-sociaux

- CNFPT : Centre National de la Fonction Publique Territoriale

- CNOSF : Conseil National de l'Ordre des Sages-Femmes

- CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

- CPEF : Centre de Planification et d'Education Familiale

- CSP : Code de la Santé Publique

- EPP : Entretien Prénatal Précoce

- HAS : Haute Autorité de Santé

- INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

- PMI : Protection Maternelle et Infantile

- PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité

- RSP : Réseaux de Santé de Périnatalité

- TISF : Technicien de l'Intervention Sociale et Familiale

- UTPAS : Unités Territoriales de prévention et d'action sociale
Résumé

De par son accessibilité et sa proximité, la sage-femme territoriale occupe une place particulière dans la pratique de l'entretien prénatal précoce.

S'est posé la question de savoir si dans la pratique courante des sages-femmes de PMI, l'entretien prénatal précoce est un outil suffisamment exploité, répondant aux objectifs pour lesquels il a été institutionnalisé.

Ce mémoire a pris forme par l'intermédiaire d'un questionnaire adressé à l'ensemble des sages-femmes territoriales de la région des Hauts-de-France.

Cet état des lieux a permis de mettre en évidence le fait que la grande majorité des sages-femmes de PMI de la région des Hauts-de-France a intégré l'EPP dans sa pratique professionnelle.

Cet entretien permet à la sage-femme territoriale de créer un moment de partage auprès de la femme enceinte, du couple, et d'organiser un travail d'accompagnement et d'orientation adapté à chaque situation.

Il est fondamental de continuer à sensibiliser le public et les professionnels de santé de la périnatalité sur la nécessité de bénéficier de cet entretien, garant d'une meilleure prise en charge.

Mots clés : Entretien Prénatal Précoce, Périnatalité, Protection Maternelle et Infantile, Sage-Femme, Réseau