# Évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'hydratation orale en salle de naissance par les sages-femmes et médecins anesthésistes-réanimateurs des maternités de Picardie

Mathilde Cahon

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Mathilde Cahon. Évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'hydratation orale en salle de naissance par les sages-femmes et médecins anesthésistes-réanimateurs des maternités de Picardie. Gynécologie et obstétrique. 2019. dumas-04948924

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UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE D'AMIENS

ECOLE DE SAGES-FEMMES D'AMIENS

ANNEE 2019

Mathilde CAHON

Évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'hydratation orale en salle de naissance par les sages-femmes et médecins anesthésistes-réanimateurs des maternités de Picardie

MEMOIRE POUR LE DIPLÔME D'ETAT DE SAGE-FEMME
REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier le Docteur Radji pour son aide à l'élaboration de mon mémoire,

Merci à Madame Godest pour le temps qu'elle m'a consacré et ses précieux conseils,

Merci à ma famille, Hugues et mes amies pour leur patience,

Et un grand merci à Elisa.
# SOMMAIRE

<table><tr><td>INTRODUCTION</td><td>3</td></tr><tr><td>PREMIERE PARTIE : APPORTS THÉORIQUES</td><td>4</td></tr><tr><td>1. Le syndrome de Mendelson</td><td>4</td></tr><tr><td>1.1 Définition et historique</td><td>4</td></tr><tr><td>1.2 Physiopathologie</td><td>5</td></tr><tr><td>1.3 Prévention du syndrome de Mendelson</td><td>6</td></tr><tr><td>2. Les modifications physiologiques lors de la grossesse</td><td>7</td></tr><tr><td>2.1 Au niveau de l'œsophage</td><td>7</td></tr><tr><td>2.2 Au niveau de l'estomac</td><td>7</td></tr><tr><td>2.3 Au niveau de l'intestin</td><td>8</td></tr><tr><td>3. Effets du jeûne</td><td>8</td></tr><tr><td>3.1 Les conséquences sur le travail</td><td>9</td></tr><tr><td>3.2 Les conséquences maternelles</td><td>9</td></tr><tr><td>3.3 Les conséquences fœtales</td><td>11</td></tr><tr><td>4. Les recommandations actuelles</td><td>12</td></tr><tr><td>4.1 L'évolution des pratiques</td><td>12</td></tr><tr><td>5. Recommandation de décembre 2017 : « Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales »</td><td>14</td></tr><tr><td>DEUXIEME PARTIE : L'ETUDE</td><td>16</td></tr><tr><td>1. Problématiques et hypothèses</td><td>16</td></tr><tr><td>1.1 L'objectif principal</td><td>16</td></tr><tr><td>1.2 L'objectif secondaire</td><td>16</td></tr><tr><td>2. Méthodologie de l'enquête</td><td>16</td></tr><tr><td>2.1 Type d'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>2.2 Lieu de l'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>2.3 Populations concernées et critères d'inclusion</td><td>17</td></tr><tr><td>2.4 Durée de l'étude</td><td>17</td></tr><tr><td>2.5 Méthode de recueil de données</td><td>17</td></tr><tr><td>2.6 Méthode d'analyse</td><td>18</td></tr><tr><td>3. Présentation des résultats</td><td>18</td></tr><tr><td>3.1 Taux de participation</td><td>18</td></tr><tr><td>3.2 Description de la population</td><td>19</td></tr><tr><td>3.3 Le pré-travail</td><td>20</td></tr><tr><td>3.4 Phase de travail</td><td>23</td></tr><tr><td>3.4.1 Travail sous APD</td><td>24</td></tr><tr><td>3.4.2 Travail sans analgésie péridurale</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>3.5 Post-partum immédiat</td><td>28</td></tr><tr><td>4. L'organisation des services et conduite des professionnels</td><td>30</td></tr><tr><td>TROISIEME PARTIE : ANALYSE ET DISCUSSION</td><td>34</td></tr><tr><td>1. Discussion de la méthode</td><td>34</td></tr><tr><td>1.1 Limites et biais de l'étude</td><td>34</td></tr><tr><td>1.2 Points forts de l'étude</td><td>35</td></tr><tr><td>2. Analyse et discussion des résultats</td><td>35</td></tr><tr><td>2.1 Taux de participation</td><td>35</td></tr><tr><td>2.2 Présentation des professionnels</td><td>36</td></tr><tr><td>2.3 Pratiques des professionnels à l'égard des parturientes</td><td>36</td></tr><tr><td>2.4 Les conditions d'une pratique non permissive</td><td>38</td></tr><tr><td>2.5 Les connaissances des professionnels</td><td>39</td></tr><tr><td>3. Propositions</td><td>40</td></tr><tr><td>CONCLUSION</td><td>42</td></tr><tr><td>BIBLIOGRAPHIE</td><td>43</td></tr><tr><td>ANNEXE I</td><td>45</td></tr><tr><td>ANNEXE II</td><td>49</td></tr><tr><td>GLOSSAIRE</td><td>50</td></tr></table>
# INTRODUCTION

La politique du « rien par la bouche » fut initiée suite aux travaux du Docteur Curtis Lester MENDELSON dans les années 1940, du fait de la crainte que l'ingesta fut inhalé dans les poumons si la femme enceinte recevait une anesthésie générale. De ce fait, il a été recommandé que les femmes soient à jeun tout au long du travail.

Au fil des années, les progrès et l'évolution de la médecine ont permis de mettre en place l'ALR (anesthésie locorégionale). Cette avancée a permis la remise en question du jeûne pendant le travail d'une parturiente.

Ce n'est qu'en 2006 que les textes ont été établis en faveur d'une hydratation orale en salle de naissance par la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) : est introduite une notion d'hydratation orale chez les patientes à bas risque obstétrical, sans notion de quantité. Les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) sur le sujet datent, quant à elles, de décembre 2017, avec l'«Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales ». Elles permettent de consommer oralement des liquides clairs, sans limitation de quantité, aux parturientes sans risque apparent de complications obstétricales.

Le but de ce mémoire est d'étudier la situation actuelle quant à l'autorisation d'une hydratation orale durant les différentes phases du travail, suite à la publication des recommandations permissives par l'HAS en décembre 2017.

Nous traiterons, dans une première partie théorique, le syndrome de Mendelson et ses facteurs de risques, puis les modifications physiologiques de la grossesse, les effets du jeûne obstétrical, et enfin l'évolution des recommandations à ce sujet.

La deuxième partie sera consacrée à une étude menée au sujet des pratiques professionnelles des sages-femmes, des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et des internes en anesthésie, exerçant en salle de naissance.

Les résultats de l'étude visent à répondre à certaines interrogations : quelles sont les pratiques des professionnels à ce jour dans les maternités de Picardie ? Sont-ils, ou estiment-ils, être suffisamment informés sur le sujet ?
# PREMIERE PARTIE : APPORTS THÉORIQUES

## 1. Le syndrome de Mendelson

La pneumopathie d'inhalation est définie par l'inhalation de contenu gastrique ou oropharyngé dans le larynx ou les voies aériennes inférieures. Quatre éléments vont favoriser ce risque : le retard à la vidange gastrique, l'hypersécrétion gastrique, les facteurs favorisant le reflux gastro-œsophagien, et l'atteinte laryngée lésionnelle ou réflexe (1). Ces facteurs sont entrainés par des circonstances favorisantes telles que l'anesthésie générale. La pneumopathie d'inhalation est particulièrement fréquente lors d'une altération de la conscience.

Ses conséquences sont variables et dépendent d'éléments importants comme la nature du contenu inhalé, du pH, ainsi que du volume des sécrétions (1).

Plusieurs syndromes peuvent résulter d'une pneumopathie d'inhalation, parmi lesquels se trouve le syndrome de Mendelson.

### 1.1 Définition et historique

Le syndrome de Mendelson, ou syndrome d'inhalation bronchique, est une inflammation pulmonaire qui résulte de la pénétration dans les bronches et les poumons de liquide gastrique. Il figure parmi les principales préoccupations en termes de complications lors de la libération des voies aériennes.

Ce syndrome a été décrit par le Docteur Curtis Mendelson en 1946. Le médecin américain, spécialisé dans la cardiologie et l'obstétrique, rapportait cette année-là une incidence de l'inhalation du contenu gastrique de 66 / 44 016 parturientes dans le cadre d'une anesthésie générale en obstétrique, soit environ 15 / 10 000 (2).

Cette complication peut être délétère et conduire au décès ; pour cela, et suite aux travaux du Docteur Mendelson, les femmes sont mises à jeun pendant le travail par prévention.

Cet événement vient bousculer les pratiques mises en place dans les années 1900 par le Docteur DeLee, un obstétricien américain. Ce dernier recommandait, dans son manuel d'obstétrique, la prise de thé, de café ou de vin pour stimuler le travail de la parturiente (3).
La grossesse, à partir de 14 semaines d'aménorrhée, fait partie des facteurs de risque d'inhalation du contenu gastrique lors de l'induction de l'anesthésie (1). Les accouchements et césariennes représentent 8,3% des indications d'anesthésie (4).

## 1.2 Physiopathologie

Le syndrome de Mendelson intervient pendant la phase d'induction d'une anesthésie générale, par le biais d'une abolition des réflexes de protection des voies aériennes (déglutition, fermeture de glotte et toux) (2). Lors de phénomènes actifs (vomissements) ou passifs (régurgitations), le contenu gastrique peut descendre dans les bronches puis dans les poumons.

Une inhalation de 0,3 ml/kg de liquide gastrique, d'un pH inférieur à 2,5 et contenant de l'acide chlorhydrique, peut suffire à entraîner une pneumopathie d'inhalation (1). Ce liquide, hautement acide, engendre en effet une réaction inflammatoire puis une nécrose des cellules des alvéoles pulmonaires, aboutissant à une pneumopathie chimique. Aucun décès n'est, par ailleurs, causé par l'inhalation de substance à pH neutre.

De plus, en 1946, le Docteur Mendelson a exposé que « la nourriture pouvait être vomie 24 à 48 heures après avoir été mangée » (3).

En outre, il existe physiologiquement au cours de la grossesse un œdème des tissus mous, ce qui rend difficile la visualisation des cordes vocales lors de l'intubation orotrachéale.

Tous ces éléments tendent à montrer que l'anesthésie générale chez une femme enceinte reste un acte à risque.

En interdisant l'apport oral de liquide ou solide, le contenu gastrique acide est fortement réduit, ce qui diminue ainsi son risque d'aspiration lors d'une anesthésie générale (5).

Certaines situations cliniques sont plus à risque d'inhalation du contenu gastrique : l'obésité morbide, le diabète, la difficulté prévisible de gestion des voies aériennes, l'absence d'analgésie péridurale, l'analgésie péridurale insatisfaisante, l'urgence et les classifications ASA (American Society of Anesthesiologists) III et IV. Peuvent être ajoutées à cette liste les situations de patientes à risque accru de césarienne pendant le travail, comme lors d'anomalies du rythme cardiaque fœtal.

La gravité du syndrome de Mendelson dépend d'une part du volume inhalé dans les poumons, et d'autre part de la nature physico-chimique de ce liquide.
Effectivement, plus il s'avère acide, plus la réaction inflammatoire est importante.
Enfin, la présence d'éléments solides contribue à la gravité (5).

## 1.3 Prévention du syndrome de Mendelson

Depuis une cinquantaine d'années, nous pouvons observer une baisse considérable du nombre d'anesthésies générales, corrélée à la baisse de la mortalité obstétricale.

Différents moyens de prévention du syndrome de Mendelson sont connus à ce jour.
Parmi ceux-ci, peut être cité en premier lieu la réalisation d'anesthésies locorégionales,
qui ont permis la diminution du nombre d'anesthésies générales en urgence. Cela
s'explique par le fait que ce syndrome est une complication de l'anesthésie générale
réalisée en urgence.

Peuvent également être citées une meilleure maîtrise du contrôle des voies aériennes chez la femme enceinte, et l'utilisation systématique des antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine (5). Avant l'usage de ces derniers, 36% des cas de syndrome de Mendelson survenaient lors du réveil suite à une anesthésie générale (6).

En effet, la prise d'un anti-H2 permet d'éviter la baisse secondaire du pH et la survenue d'une inhalation au réveil de la patiente.

Ainsi, l'emploi du TAGAMET 200, à base de cimétidine 200 mg effervescente, a eu un rôle essentiel dans la prophylaxie du syndrome de Mendelson, auparavant peu pratiquée. La cimétidine fut un temps utilisée dans le traitement de l'ulcère gastro-duodénal (6). Dorénavant, d'autres anti-acides comme les inhibiteurs de la pompe à protons et les traitements antibiotiques contre *Helicobacter pylori* sont privilégiés dans cette indication. Il a, par ailleurs, été retrouvé une moins bonne tolérance de la cimétidine par rapport à celle de la ranitidine, autre antagoniste H2 présentant moins d'interactions médicamenteuses. La cimétidine a ainsi été grandement supplantée par la ranitidine, bien qu'elle reste indiquée dans la prophylaxie du syndrome de Mendelson.

La gestion des voies aériennes supérieures (VAS) est aussi une problématique majeure en anesthésie obstétricale. Les femmes enceintes sont huit fois plus à risque d'échec d'intubation trachéale que la population générale ; cet échec est retrouvé dans 1 cas sur 250 chez les femmes enceintes (7).
## 2. Les modifications physiologiques lors de la grossesse

La grossesse est une greffe semi-allogène. Pour cela, le corps de la femme est confronté à des modifications physiologiques qui vont permettre le développement du fœtus, l'adaptation du corps de la mère à l'état gravidique, et enfin sa préparation à l'accouchement.

Pendant la grossesse, la sécrétion gastrique, le tonus, l'activité peptique et la mobilité sont réduits du fait d'un tonus vagal faible (3).

### 2.1 Au niveau de l'œsophage

Au niveau de l'œsophage, la grossesse expose fortement au pyrosis dès la fin du 1er trimestre de grossesse. Cette sensation de brûlure dans le thorax survenant après les repas ou dans certaines positions est la conséquence du ralentissement du transit gastrique et de la diminution du tonus du cardia, situé au niveau de la jonction gastro-œsophagienne.

Ce phénomène de pyrosis touche environ 80% des femmes enceintes.

### 2.2 Au niveau de l'estomac

Concernant l'estomac, une diminution de la sécrétion gastrique de 40% est observée durant la grossesse. Le pH gastrique augmente ainsi aux 1er et 2ème trimestres, entrainant une moindre ionisation des acides et des bases faibles, qui aboutit à une absorption plus lente.

La mobilité et le tonus gastrique sont également diminués du fait du faible tonus vagal, ce qui peut être responsable, en partie, des nausées et vomissements. La femme enceinte doit ainsi être considérée à « estomac plein » au-delà de 16 semaines d'aménorrhée, même lorsqu'elle est théoriquement à jeun.

De plus, dans une étude randomisée, Scrutton et al ont démontré, en comparaison avec la prise unique d'eau, qu'après un repas léger (céréales, toasts, biscuits, beurre, fromage, thé, chocolat chaud), le volume gastrique était trois fois plus important, et des débris non digérés étaient plus fréquemment retrouvés. La fréquence des vomissements était, quant à elle deux fois plus importante après repas léger (5).
La vidange gastrique est en fait le résultat d'interrelations entre des influences hormonales, musculaires et électriques. L'augmentation physiologique de la progestérone au cours de la grossesse tend ainsi à l'augmenter. Elle est aussi fortement augmentée par l'utilisation d'analgésiques narcotiques lors d'une éventuelle intervention chez une femme enceinte. Cependant, les avis divergent selon les études sur la corrélation entre les opioïdes épiduraux et le retard de la vidange gastrique.

La vitesse de la vidange gastrique est, de manière générale, plus grande pour les liquides que pour les solides.

Par ailleurs, plus la densité de l'énergie est grande, plus la vidange gastrique est lente.

En outre, la position de la femme enceinte allongée sur le côté droit semble être la plus appropriée en matière de vitesse de vidange gastrique, car elle permet le refoulement de l'estomac vers le haut et vers la cage thoracique au cours de la grossesse.

## 2.3 Au niveau de l'intestin

Le phénomène de relaxation généralisée de l'intestin s'explique, quant à lui, par une baisse hormonale intestinale de la motiline, hormone polypeptidique sécrétée par les cellules entérochromaffines et les cellules M de la muqueuse du duodénum.

Le travail accentue cette relaxation, d'autant plus lorsqu'il est accompagné par l'utilisation d'analgésiques, qui retardent également de façon importante la vidange gastrique (3).

Le temps de transit s'en trouve allongé, d'où l'augmentation de la résorption d'eau au niveau colique favorisant la constipation.

## 3. Effets du jeûne

Le jeûne est un arrêt total de l'alimentation, avec maintien ou non de la consommation d'eau. Instauré par le Docteur Curtis Lester Mendelson dans les années 1950, il avait pour but de minimiser le volume gastrique et ainsi prévenir les complications y étant associées. De nombreuses études ont toutefois remis en question sa recommandation, démontrant son impact sur le travail, la femme enceinte et le fœtus.

Une majorité des femmes peuvent effectuer leur travail sans hydration ni alimentation orale mais lors d'un travail laborieux, le jeûne peut devenir préjudiciable pour la mère et pour le fœtus, ainsi que pour le travail.
## 3.1 Les conséquences sur le travail

Historiquement, les femmes ont été encouragées à manger et boire pour fournir l'énergie nécessaire à l'accouchement en améliorant les contractions utérines.

Suite aux travaux du Docteur Mendelson en 1946, et jusqu'à récemment, les femmes en travail devaient être à jeun et l'hydratation n'était maintenue que par voie intraveineuse.

Aujourd'hui, les sociétés savantes semblent revenir sur ce sujet en autorisant les femmes en travail à faible risque d'anesthésie générale de consommer des liquides clairs, sans limitation de quantité.

Il persiste, cependant, une hétérogénéité concernant les restrictions par voie orale selon les différentes régions du monde.

Pourtant, il est avéré que le jeûne hydrique entraine un besoin accru d'induction anesthésique, une augmentation des accouchements par forceps chez les femmes nullipares en raison d'un deuxième stade non progressif, et une augmentation des pertes sanguines (5)(8).

De plus, on ne connait pas les besoins énergétiques nécessaires au travail. Cependant, pendant la dernière semaine de grossesse, une femme enceinte au repos a besoin de « 330 kJ / h ou 1,31 kcal / min (20 g de glucose par heure) » (5). Cela induit une plus consommation énergétique supérieure à ce seuil lors de l'effort intense qu'est l'accouchement.

Ainsi, la restriction des liquides oraux pendant le travail semble être la cause d'accouchements dysfonctionnels et d'accouchements par césarienne.

De plus, les femmes bien hydratées bénéficient d'un travail d'une plus courte durée, ainsi que d'un moindre besoin d'apport d'ocytocine pendant le travail (6).

## 3.2 Les conséquences maternelles

Il a été démontré par la littérature, à de multiples reprises, que le jeûne altère le confort des patientes lors du travail. La prise orale chez les femmes en travail a, en effet, des avantages à la fois psychologiques et physiologiques (3).
Dans une étude menée par Emmeline Fremiot pour un mémoire de fin d'étude de sages-femmes en 2006, le retentissement du jeun strict au cours du travail sur le ressenti de la soif a été sondé sur 84 parturientes. Parmi lesquelles, 88% ont déclaré avoir eu soif dont 50% de façon importante, et 82% auraient aimé boire (9).

En 2007, une étude observationnelle à l'hôpital Louis Mourier à Colombes, réalisée sur 123 patientes, révélait que 80% d'entre elles avaient soif pendant le travail. L'intensité de cette soif était en moyenne estimée à 7,5 +/- 3,5 sur une échelle analogique allant de 0 à 10. L'accès à la boisson représentait alors un confort évalué à 8+/-1 par les parturientes (10).

En outre, et selon plusieurs études, la consommation de liquide n'engendre pas d'augmentation d'inhalation du contenu gastrique. Dans la pratique actuelle, une intubation difficile est une cause de décès plus importante que l'inhalation.

Par ailleurs, lors de la dilatation cervicale, l'augmentation de la demande d'oxygène est de l'ordre de 40%. Elle augmente encore considérablement lors de l'effort d'expulsion à 75% (5). Ceci entraine une accélération de la voie oxydative, et la concentration maternelle en lactates s'en trouve augmentée. Une acidose métabolique est alors présente lors du travail, et plus particulièrement lors de sa deuxième phase.

En 1986, l'étude de P. Simskin définissait le jeûne comme source de stress chez les parturientes. Sur 159 primipares, 27% d'entre elles ressentaient un stress modéré à majeur suite à la restriction des aliments solides, et 57% suite à la restriction des apports liquidiens (3). Or, la réaction de stress augmente les concentrations sanguines de cortisol et d'adrénaline, ces hormones ayant pour effet de ralentir la vidange gastrique. Il semblerait donc qu'imposer le jeûne influencerait le vécu des patientes, en diminuant leur confort et en majorant leur anxiété.

L'organisme en travail est en manque glucidique, et sa néoglucogenèse devient insuffisante. En effet, les femmes enceintes ont des taux de glycémie à jeun inférieurs à la moyenne, et développent donc plus rapidement et en plus grand nombre des corps cétoniques et des acides gras libres (5).

L'épuisement des glucides disponibles oblige le corps de la femme en travail à métaboliser ses graisses en énergie. C'est à ce moment-là que les acides aminés se font
plus rares alors que les acides gras et cétones sont augmentés (3). Cela peut conduire à une cétose, pouvant évoluer jusqu'à l'acidocétose, et ceci serait en lien avec un travail prolongé et l'état de stress provoqué par cette épreuve.

Chez les patientes ayant une analgésie péridurale, les réactions métaboliques sont moindres : la douleur est neutralisée, donc l'effort et le stress subis sont moins importants (11).

Le rôle de la sage-femme est de veiller au bon déroulement du travail d'un point de vue médical, mais il ne faut pas oublier le bien-être à la fois psychique et physique de la femme en salle de naissance.

### 3.3 Les conséquences fœtales

Une hydratation maternelle adéquate est également essentielle pour l'oxygénation du fœtus. La voie métabolique principale, à savoir la néoglucogenèse, n'est pas fonctionnelle au stade fœtal. Le glucose du fœtus est accumulé uniquement par le transfert placentaire de la mère au fœtus. Il existe donc une corrélation linéaire entre le taux de glucose maternel et fœtal (5).

En effet, une hypoglycémie maternelle entraine, chez le fœtus, une diminution de la consommation de glucose. Cela s'explique par la sécrétion maternelle de glucagon, hormone hyperglycémiante, qui est également transmise au fœtus par voie placentaire. La conséquence chez ce dernier est une hyperglycémie avec hypo-insulinémie.

Lors d'une hyperglycémie maternelle (notamment en cas de diabète), le mécanisme inverse se produit : la sécrétion d'insuline, hormone hypoglycémiante, est transmise au fœtus, pouvant provoquer chez lui une hypoglycémie néonatale avec activation de la voie anaérobie et production de lactates.

Le fœtus est ainsi exposé à une acidose lactique métabolique, d'autant plus importante qu'elle est conjuguée à un apport en oxygène insuffisant.
## 4. Les recommandations actuelles

### 4.1 L'évolution des pratiques

Au début du XVIIIème siècle, la plupart des femmes accouchaient à domicile, ce qui laisse à penser que le jeûne strict n'était pas appliqué. Aucune conduite à tenir formelle et généralisée à ce sujet n'était d'ailleurs établie.

En 1904, dans son manuel d'obstétrique, le Docteur DeLee recommandait la prise de thé, de café ou de vin afin de préserver la force de la parturiente et stimuler le travail obstétrical (12). Au cours du XXème siècle, les progrès en obstétrique et en anesthésie ont conduit à la généralisation des accouchements en milieu hospitalier. C'est en 1946, soit cent ans après la première anesthésie, que le Docteur Mendelson publiait son article de référence qui instaurait le jeûne absolu durant le travail et l'accouchement des parturientes. Ses travaux mettaient en évidence l'existence et les dangers de l'inhalation pulmonaire du contenu gastrique, qui était responsable de nombreux décès de parturientes lors des anesthésies générales (12). Son article eut des répercussions majeures dans certains pays comme les États-Unis et les pays d'Europe de l'Ouest. Le jeûne strict s'imposa alors pour toutes femmes en travail.

Pour éviter ces complications liées à l'anesthésie générale, il émit cinq recommandations :

* Aucune femme ne devait boire ou manger pendant le travail ;

* L'énergie des femmes en travail devait être fournie par voie intraveineuse ;

* L'anesthésie locale devait être préférée, dans la mesure du possible, à l'anesthésie générale ;

* Le contenu gastrique de la parturiente devait être le plus alcalin possible ;

* Les drogues anesthésiques devaient être administrées par un spécialiste, et non par des infirmières, des généralistes ou des obstétriciens (13).

Ces recommandations ont eu des implications importantes que l'on retrouve encore aujourd'hui.

Ce n'est que dans les années 1990 que les pratiques ont commencé à se modifier ; les sociétés savantes ont adapté leurs recommandations jusqu'à nos jours.
En 1997, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publiait un « Guide pratique de l'organisation des soins liés à l'accouchement normal ». Celui-ci soulignait l'importance des risques auxquels s'expose la femme enceinte en mangeant ou buvant, notamment celui de régurgitation du contenu gastrique lors de l'anesthésie. Un autre élément important établi par ce guide était la distinction faite entre les accouchements à « faible risque » et à « haut risque » d'être confronté au syndrome de Mendelson. Près de 60 ans après les travaux de l'obstétricien, la conclusion était : « *L'approche correcte semble consister à ne pas aller à l'encontre du souhait de la femme de manger ou de boire pendant le travail et l'accouchement.* »

En 2003, un ouvrage intitulé « Soins liés à la grossesse, à l'accouchement et à la période néonatale : Guide de pratiques essentielles » confirmait cette préconisation « d'encourager la patiente à manger et à boire à sa convenance tout au long du travail » (14).

Les recommandations de l'OMS étant rédigées à destination de la population mondiale, elles fournissent des lignes directives pour la prise en charge de l'accouchement des femmes enceintes pour chaque pays, y compris la France.

Les recommandations des sociétés anesthésiques, émises par l'ASA, autorisent dès 1999 la prise orale de liquides clairs jusqu'à deux heures avant une chirurgie programmée, y compris pour les femmes enceintes.

En 2006, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) remettait en question le jeûne de la femme enceinte pendant la phase de travail : « *La femme en travail bénéficiant d'une analgésie péri-médullaire peut être autorisée à absorber des liquides non particulaires (grade B), sauf en cas de diabète, d'obésité morbide ou de césarienne prévisible* » (11).

Cela souligne, ici aussi, la distinction entre accouchement de « faible risque » et de « haut risque ». Cependant, aucune notion de quantité maximale de liquides n'est précisée, et aucune indication n'est donnée pour les solides.

C'est en 2007 qu'un groupe de travail et des consultants de l'ASA établissent des recommandations sous forme de « directive pour la pratique de l'anesthésie obstétricale ». Ils s'accordent sur l'amélioration du confort et de la satisfaction maternels par l'apport de liquides clairs, et sur le fait que cet apport n'augmenterait pas les complications maternelles.
Dans ces mêmes recommandations, une notion de quantité a été introduite :

De petites quantités de boissons claires (eau, thé et café sans lait, sodas, jus de fruit sans pulpe) peuvent être autorisées au cours du travail non compliqué. Le volume ingéré est moins important que la nature de la boisson. Les patientes présentant des facteurs de risque d'inhalation (obésité, diabète, intubation difficile prévue) ou d'extraction chirurgicale doivent être considérées individuellement. (5).

5. Recommandation de décembre 2017 : « Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales »

Les recommandations actuelles de l'HAS de décembre 2017 concernant l'accouchement normal ont été rédigées, pour la première fois, dans le but d'aider les professionnels de naissance à ajuster leurs interventions en tenant compte des attentes des femmes dont l'accouchement présente un risque faible. La médicalisation et la technicisation de l'accouchement se sont développées dans le but de réduire la mortalité infantile et maternelle. Ces deux processus sont en place même lors d'un accouchement sans complication pouvant faire barrière à la physiologie. C'est pourquoi ces recommandations ont pour but d'écouter les femmes enceintes qui souhaitent de plus en plus bénéficier d'une prise en charge orientée vers la physiologie de la naissance lorsque celle-ci le permet, c'est-à-dire lors d'accouchement à bas risque obstétrical.

Parallèlement à ces recommandations, se développent des « unités physiologiques » au sein des services de maternité, ainsi que l'expérimentation de maisons de naissances, toujours en cours.

Toutefois, ces changements s'orientant vers davantage de physiologie doivent rester dans l'objectif de garantir la sécurité de la mère et de l'enfant.

On parle d'accouchement normal lorsque celui-ci « débute de manière spontanée et ne s'accompagne que de faibles risques identifiés au cours du travail ». Ces risques doivent être réévalués en continu, le but étant de limiter les interventions techniques et médicamenteuses au minimum nécessaire dans le respect du choix des femmes.

Concernant les apports per os pendant le travail obstétrical :

La consommation de liquides clairs (eau, thé sans lait / café noir sucrés ou non, boissons gazeuses ou non, jus de fruit sans pulpe) est autorisée pendant toute la durée
du travail (y compris pendant le post-partum immédiat), sans limitation de volume, chez
les patientes ayant un faible risque d'anesthésie générale (grade B). » (15).

La consommation d'aliments solides, quant à elle, n'a pas apporté de bénéfice maternel
ou fœtal, et augmente le contenu gastrique. Pour ces raisons, la consommation de
solides pendant la phase active du travail n'est pas recommandée.
# DEUXIEME PARTIE : L'ETUDE

## 1. Problématiques et hypothèses

### 1.1 L'objectif principal

L'objectif principal de cette étude est d'étudier les pratiques des sages-femmes, MAR et internes en anesthésie en salle de naissance concernant l'hydratation orale des parturientes dans les maternités de Picardie. Ces pratiques sont mises en relation avec les recommandations de décembre 2017 sur l'accouchement normal.

### 1.2 L'objectif secondaire

L'objectif secondaire de l'étude est d'étudier l'importance de ce sujet auprès des sages-femmes, des MAR et internes en anesthésie travaillant en salle de naissance. Elle est aussi l'occasion de davantage faire connaître les recommandations afin qu'elles soient au mieux appliquées au sein des maternités picardes.

La problématique est : quelle est l'application actuelle des recommandations de l'HAS sur l'accouchement normal au niveau de l'hydratation orale des parturientes en salle de naissance ?

Les différentes hypothèses sont :

* La majorité des professionnels effectuent encore une restriction de l'hydratation orale malgré la présence de recommandations de l'HAS ;

* Peu de professionnels se sentent suffisamment informés sur la question de l'hydratation en salle de naissance ;

* Lorsque l'hydratation orale est permissive, la majorité des professionnels ne permettent pas l'accès à tous types de boissons ;

* Il n'existe pas de protocoles de service sur la conduite à tenir concernant l'hydratation orale en salle de naissance.

## 2. Méthodologie de l'enquête

L'enquête réalisée a pour but de connaître les pratiques actuelles des sages-femmes, des MAR et internes en anesthésie dans les salles de naissance de Picardie. Ces pratiques concernent l'apport hydrique oral en salle de travail depuis l'application des recommandations de l'HAS de décembre 2017 sur l'accouchement normal.

Elle permettra de voir l'importance du sujet pour les professionnels concernés ainsi que leurs connaissances théoriques.
## 2.1 Type d'étude

Afin de répondre à nos hypothèses, nous avons mis en place une enquête prospective de type enquête de pratique par questionnaires anonymes. Cette étude est multicentrique sur les seize maternités de la Picardie.

## 2.2 Lieu de l'étude

Notre enquête a été réalisée sur l'ensemble des maternités du Réseau Périnatal de Picardie. Le réseau périnatal est une association de type loi 1901 regroupant en Picardie les 16 maternités ainsi que les 6 centres périnataux de proximité des 3 départements (Aisne, Oise et Somme), et l'ensemble des professionnels intervenants dans le champ de la périnatalité. Depuis le 1er Janvier 2016, le Réseau Périnatal de Picardie est allé rejoindre les 4 réseaux déjà existants sur la région Nord Pas-de-Calais.

Ce réseau a vu fermer la maternité de Clermont de l'Oise fin 2018-début 2019, qui va devenir un centre périnatal de proximité.

On compte, début 2019, neuf maternités de niveau II, deux maternités de niveau III, quatre maternités de niveau I.

## 2.3 Populations concernées et critères d'inclusion

La population source de l'étude inclut les sages-femmes, les MAR et les internes en anesthésie. Les professionnels devaient exercer en salle de naissance pour être inclus à l'étude.

Ne sont pas inclus les gynécologues, les internes en gynécologie ainsi que les aides-soignants et auxiliaires de puériculture.

## 2.4 Durée de l'étude

L'étude a été réalisée sur un délai de trois mois, du 15 octobre 2018 au 15 janvier 2019.

## 2.5 Méthode de recueil de données

Le questionnaire a été établi en lien avec les recommandations de l'HAS.

Les cadres sages-femmes et les MAR de chaque maternité de Picardie ont été contactés par mail ou par téléphone dans le but d'obtenir leur accord pour la diffusion du
questionnaire. De plus, a été demandé le nombre de professionnels exerçant dans le service de salle de naissance.

En fonction des souhaits des maternités, le questionnaire a été distribué en libre-service en salle de naissance, ou par communication d'un lien Google Forms par mail, ou sur le bureau de l'ordinateur du service.

Le questionnaire est disponible en annexe I ; il comprend environ 30 questions selon les réponses des professionnels, le nombre de questions pouvant différer. Une seule question était ouverte, le reste des questions étaient fermées.

Le questionnaire est divisé en plusieurs parties. La première partie concernait les renseignements généraux tels que le type de maternité dans lequel ils exercent, leurs années d'exercice, ainsi qu'une question pour nous assurer qu'ils travaillent effectivement en salle de naissance. La deuxième partie était centrée sur leur attitude en salle de naissance, en fonction des différents stades du travail notamment : la période du pré-travail, le travail et le post-partum immédiat. Nous avons questionné les professionnels sur l'autorisation ou non de l'hydratation orale.

Enfin la dernière partie concernait l'organisation du service quant à l'existence ou non d'un protocole de service, ainsi que l'importance pour les professionnels de cette question d'hydratation en salle de naissance.

Ce questionnaire a été établi pour nous permettre de voir si les nouvelles recommandations de l'HAS autorisant l'hydratation orale en salle de naissance étaient appliquées en Picardie et, pour les faire connaître.

## 2.6 Méthode d'analyse

Les données des questionnaires ont été recueillies à l'aide du logiciel Microsoft Excel 97-2003. Il a permis les calculs de fréquences. Les résultats du questionnaire ont été présentés sous forme de moyenne pour les variables continues, et sous forme d'effectifs ou de pourcentages pour les variables qualitatives.

## 3. Présentation des résultats

### 3.1 Taux de participation

Concernant les établissements ayant accepté de participer à notre étude, nous avons recueilli 150 questionnaires sur 347 distribués.
## 3.2 Description de la population

* Répartition des professionnels

Les sages-femmes représentent la majorité des questionnaires remplis du fait d'une plus grande importance d'effectifs en salle de naissance de ces professionnels. Elles représentent en effet 89% de l'échantillon, contre 10% pour les MAR, et enfin 2 internes en anesthésie, soit 1%, ont répondu.

<table><caption>**Tableau I : Répartition des professionnels selon leur spécialité (n=150)**</caption><tr><td>Sages-femmes</td><td>133 (89%)</td></tr><tr><td>Internes en anesthésie</td><td>2 (1%)</td></tr><tr><td>Médecins anesthésistes-réanimateurs</td><td>15 (10%)</td></tr></table>

* Répartition en fonction des types de maternités

Les professionnels de l'échantillon sont 50% (n=150) à exercer dans une maternité de niveau IIb en Picardie. L'autre moitié, sont environ répartis chacun en un tiers entre les niveaux I, IIa et III.

<figure><img src="image_2.png" /><figcaption>**Figure 1 : Répartition des maternités en fonction de leur niveau (n=150)**</figcaption></figure>

* Professionnels exerçant en salle de naissance

La totalité des professionnels ayant répondu au questionnaire exercent en salle de naissance. Aucun questionnaire n'a été exclu de l'échantillon.

* Répartition des professionnels selon leur ancienneté de travail

L'ancienneté des professionnels a été classée sur des groupes de 5 ans pour la représentativité et l'analyse. La médiane est de 10 ans et la moyenne de 11 ans et demi
d'ancienneté des professionnels. Les professionnels ayant répondu au questionnaire sont
de jeunes diplômés pour plus de 50% de l'échantillon.

<figure><img src="image_3.png" /><figcaption>**Figure 2 :** Répartition des professionnels selon leur ancienneté d'exercice en année (n=150)</figcaption></figure>

3.3 Le pré-travail

* Proportion des professionnels autorisant l'hydratation orale en pré-travail (en pourcentage)

Les professionnels sont 145 sur 150, soit plus de 95% à autoriser l'hydratation orale durant la phase de pré-travail.

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>**Figure 3 :** Pourcentage des professionnels autorisant l'hydratation orale en pré-travail (n=150)</figcaption></figure>

* Pratiques des professionnels en pré-travail

L'hydratation orale en pré-travail pouvait être proposée systématiquement à la patiente ou être autorisée suite à la demande de la patiente. Pour 82 professionnels sur 144,
l'hydratation orale est acceptée suite à la demande de la patiente sur le besoin de boire, les 62 restants proposent systématiquement à la parturiente.

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>**Figure 4 :** Pratique des professionnels permissifs en pré-travail (n=144)</figcaption></figure>

* **Quantité autorisée en phase de pré-travail**

Les professionnels autorisent l'hydratation orale à la demande sans restriction de quantité pour 120 sur 144 d'entre eux ce qui représente environ 83%. Les autres professionnels sont 18 à limiter l'apport hydrique, et seulement 6 sur 144 à accepter selon un rythme pré-établi.

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>**Figure 5 :** Quantité autorisée en phase de pré-travail (n=144)</figcaption></figure>

* **Boissons autorisées en pré-travail**

Les professionnels permissifs à l'hydratation orale ont été interrogés sur les types de boissons acceptées, cette question étant à choix multiples. Ils sont, en pré-travail, 53 sur 144, soit près de 36%, à autoriser toutes les boissons autorisées par les recommandations de l'HAS de décembre 2017 : « L'accouchement normal ». 76 sur 144 autorisent uniquement l'eau.
Dans le pré-travail, en dehors des professionnels suivant les recommandations, l'eau et le jus de fruit sans pulpe sont les deux boissons les plus fréquemment utilisées.

<figure><img src="image_7.png" /><figcaption>**Figure 6 : Boissons autorisées en pré-travail (n=144)**</figcaption></figure>

* Conditions médicales du refus d'hydratation orale par les professionnels Seulement 6 professionnels sur 144 n'autorisent pas l'hydratation orale lors de la phase de pré-travail. Deux personnes n'ont pas répondu à la question. Pour ceux ayant répondu, le syndrome de Mendelson est la cause principale du refus, devant le risque d'anesthésie générale, ainsi que pour suivre la procédure de l'établissement.

<figure><img src="image_8.png" /><figcaption>**Figure 7 : Conditions médicales du refus de l'hydratation orale en pré-travail (n=4)**</figcaption></figure>
## 3.4 Phase de travail

* Autorisation de l'hydratation orale en travail

Dans cette question, le travail était au sens global comprenant le travail sous anesthésie péridurale (APD) ou sans APD. Pour cela 87% soit 130 sur 150 à autoriser l'hydratation orale en travail.

<figure><img src="image_9.png" /><figcaption>**Figure 8 : Pourcentage des professionnels autorisant l'hydratation orale en travail**
*(n=150)</figcaption></figure>

* Quantité autorisée au cours du travail

Les professionnels autorisent l'hydratation orale à la demande sans restriction de quantité pour 64 sur 130 d'entre eux ce qui représente presque 50%. Les autres sont 40 à limiter l'apport hydrique, et 26 sur 130 à accepter selon un rythme pré-établi.

<figure><img src="image_10.png" /><figcaption>**Figure 9 : Quantité autorisée par les professionnels permissifs au cours du travail**
*(n=130)*</figcaption></figure>

* Boissons autorisées pendant le travail

L'eau est la boisson la plus retrouvée en salle de naissance pendant la phase de travail dans 87% des cas. Moins de 1% des professionnels, soit 11 d'entre eux, suivent les recommandations pendant la phase de travail.
<figure><img src="image_11.png" /><figcaption>**Figure 10 : Boissons autorisées au cours du travail (n=130)**</figcaption></figure>

* Raisons médicales du refus d'hydratation orale en travail par les professionnels
La question du refus d'hydratation orale pour raisons médicales est une question à choix multiples. Nous avons interrogé les professionnels n'autorisant pas l'hydratation orale durant le travail sur les raisons médicales les poussant à ne pas être permissifs. La raison médicale principale du refus est le risque d'anesthésie générale chez la parturiente pour 12 sur 20 d'entre eux, puis nous retrouvons pour 7 d'entre eux la procédure de l'établissement.

<figure><img src="image_12.png" /><figcaption>**Figure 11 : Raisons médicales du refus d'hydratation orale au cours du travail (n=20)**</figcaption></figure>

### 3.4.1 Travail sous APD

* Autorisation de l'hydratation orale en travail sous analgésie péridurale
Sur les 87% de professionnels autorisant l'hydratation en salle de travail, 19%, soit 9 personnes, refusent l'hydratation orale si le travail se déroule sous analgésie péridurale.
Neuf professionnels autorisent l'hydratation orale en salle de naissance. Cependant, leur pratique va dépendre de la présence ou non d'une analgésie péridurale. Ils sont 121 professionnels sur 150 à accepter l'hydratation orale au cours d'un travail sous APD.

<figure><img src="image_13.png" /><figcaption>**Figure 12 : Autorisation de l'hydratation orale en travail sous APD (n=121)**</figcaption></figure>

* **Quantité autorisée sous analgésie péridurale**

Près de la moitié des professionnels limite la quantité d'hydratation orale, puis ceux qui limitent selon un rythme pré-établi et enfin 33 sur 121 ne limitent pas mais autorisent à la demande de la parturiente.

<figure><img src="image_14.png" /><figcaption>**Figure 13 : Quantité autorisée au cours d'un travail sous APD (n=121)**</figcaption></figure>

* **Boissons autorisées sous analgésie péridurale**

Lorsque les professionnels n'acceptent pas toutes les boissons autorisées par les recommandations ils sont 100% à autoriser l'eau. Seuls 3 professionnels des 121 autorisant l'hydratation orale suivent les recommandations en acceptant les différents types de boissons.
<figure><img src="image_15.png" /><figcaption>**Figure 14 : Boissons autorisées lors d'un travail sous APD (n=121)**</figcaption></figure>

* **Raisons médicales du refus d'hydratation orale en travail sous péridurale**

La question sur les raisons médicales du refus d'hydratation orale est une question à choix multiples. Nous avons interrogé les professionnels n'autorisant pas l'hydratation orale durant le travail sur les raisons médicales les poussant à ne pas être permissifs. La raison médicale principale du refus est le risque d'anesthésie générale chez la parturiente pour 17 sur 29 des professionnels puis nous retrouvons pour 10 d'entre eux la procédure de l'établissement dans la conduite des professionnels.

<figure><img src="image_16.png" /><figcaption>**Figure 15 : Raisons médicales du refus d'hydratation orale en travail sous APD (n=29)**</figcaption></figure>

### 3.4.2 Travail sans analgésie péridurale

* **Autorisation de l'hydratation orale en travail sans analgésie péridurale**

Sur les 87% des professionnels autorisant l'hydratation en salle de travail, 19% soit 9 personnes refusent l'hydratation orale si le travail se déroule sous analgésie péridurale. Neuf professionnels ont répondu autoriser l'hydratation orale en salle de naissance, cependant leur pratique va dépendre de la présence ou non d'une analgésie péridurale. Ils sont 121 sur 150 à accepter l'hydratation orale au cours d'un travail sous APD.
<figure><img src="image_17.png" /><figcaption>**Figure 16 :** Autorisation de l'hydratation orale au cours d'un travail sans APD
(n=121)</figcaption></figure>

* Quantité autorisée en travail sans analgésie péridurale

Les professionnels sont 70 sur 121 à ne pas limiter l'apport d'hydratation orale au cours d'un travail d'une parturiente sans APD ce qui représente plus de 50% d'entre eux.

<figure><img src="image_18.png" /><figcaption>**Figure 17 :** Quantité autorisée au cours d'un travail sans APD (n=121)</figcaption></figure>

* Boissons autorisées en travail sans analgésie péridurale

Lorsque les professionnels n'acceptent pas toutes les boissons autorisées par les recommandations, ils sont près de 100% à autoriser l'eau. Seulement 6 sur 121 autorisant l'hydratation orale suivent les recommandations en acceptant les différents types de boissons. L'eau et le jus de fruit sans pulpe sont les boissons majoritairement autorisées lorsqu'ils n'acceptent pas tous les types de boissons.
<figure><img src="image_19.png" /><figcaption>**Figure 18 : Boissons autorisées au cours d'un travail sans APD (n=121)**</figcaption></figure>

* Raisons médicales du refus d'hydratation orale en travail sans analgésie péridurale

La question était une question à choix multiples. La raison médicale principale d'un refus d'hydratation par les professionnels est le risque d'anesthésie générale pour 22 d'entre eux sur les 29 non permissifs. Les raisons suivantes sont la procédure de l'établissement, puis le risque de syndrome de Mendelson.

<figure><img src="image_20.png" /><figcaption>**Figure 19 : Raisons médicales du refus d'hydratation orale en travail sans APD (n=29)**</figcaption></figure>

## 3.5 Post-partum immédiat

* Autorisation de l'hydratation orale dans le post-partum immédiat

Lors du post-partum immédiat, 126 sur 150 professionnels soit 86% autorisent les femmes à s'hydrater oralement dans les deux heures de post-partum immédiat.
<figure><img src="image_21.png" /><figcaption>**Figure 20 :** Autorisation de l'hydratation orale dans le post-partum immédiat
(n=150)</figcaption></figure>

* Quantité autorisée dans le post-partum immédiat

Les professionnels sont permissifs sans limite de quantité pour la majorité d'entre eux. Seulement 10 sur 126 ont un rythme pré-établi dans la quantité d'hydratation orale des parturientes.

<figure><img src="image_22.png" /><figcaption>**Figure 21 :** Quantité autorisée en post-partum immédiat (n=126)</figcaption></figure>

* Boissons autorisées dans le post-partum immédiat

Lorsque les professionnels n'acceptent pas toutes les boissons autorisées par les recommandations, ils sont 120 sur 126, soit près de 100%, à autoriser l'eau. Seuls 4 professionnels autorisant l'hydratation orale suivent les recommandations en acceptant les différents types de boissons. Toutes les autres boissons sont peu données, pour moins de 10 professionnels pour chacune.
<figure><img src="image_23.png" /><figcaption>**Figure 22 :** Boissons autorisées dans le post-partum immédiat (n=126)</figcaption></figure>

* Raisons médicales du refus d'hydratation orale dans le post-partum immédiat
La question était une question à choix multiples. La raison médicale principale d'un refus d'hydratation par les professionnels est le risque d'anesthésie générale pour 22 professionnels sur les 29 non permissifs. Les raisons suivantes sont la procédure de l'établissement, puis le risque de syndrome de Mendelson.

<figure><img src="image_24.png" /><figcaption>**Figure 23 :** Raisons médicales du refus de l'hydratation orale dans le post-partum immédiat (n=24)</figcaption></figure>

4. L'organisation des services et conduite des professionnels

* Lien entre refus d'hydratation selon le stade du travail et le type de maternité
En pourcentage les maternités de niveau IIb sont les maternités les moins permissives pendant le travail, tous stades confondus. Les maternités les plus permissives sont les maternités de niveau III.
<table><caption>**Tableau II : Pourcentage de non-permissivité en fonction du stade du travail et du type de maternité**</caption><thead><tr><th></th><th>Pré-travail</th><th>Travail</th><th>Travail sous APD</th><th>Travail sans APD</th><th>Post-partum immédiat</th></tr></thead><tbody><tr><th>Type I</th><td>5%</td><td>15%</td><td>25%</td><td>25%</td><td>20%</td></tr><tr><th>Type IIb</th><td>53%</td><td>16%</td><td>20%</td><td>20%</td><td>18%</td></tr><tr><th>Type IIa</th><td>0%</td><td>18%</td><td>32%</td><td>27%</td><td>18%</td></tr><tr><th>Type III</th><td>0%</td><td>31%</td><td>6%</td><td>9%</td><td>6%</td></tr></tbody></table>

* Existence d'un protocole de service sur l'hydratation orale en salle de naissance

Au sein des services de salle de naissance des maternités de Picardie seuls 9 sur 150 disent avoir connaissance d'un protocole de service dans leur lieu d'exercice.

<figure><img src="image_25.png" /><figcaption>**Figure 24 : Existence en pourcentage d'un protocole de service sur l'hydratation orale en salle de naissance (n=150)**</figcaption></figure>

* Application des professionnels du protocole de service existant

Sur 9 professionnels, 8 étant informés du protocole de service et ayant répondu l'appliquent.

Une personne n'ayant pas répondu

* Conduite des professionnels sans protocole de service

La question de la conduite des professionnels était une question à choix multiples. Nous pouvons remarquer que près de 64% d'entre eux adaptent leur conduite de travail à la formation personnelle qu'ils ont reçue. 37 sur 141 adaptent leur pratique aux préconisations de l'anesthésiste de garde.
<figure><img src="image_26.png" /><figcaption>**Figure 25 : Conduite des professionnels (n=141)**</figcaption></figure>

* Information des professionnels

Les professionnels exerçant en salle de naissance sont un peu plus d'un tiers à ne pas se sentir suffisamment informés des conduites à avoir par rapport à l'hydratation orale des patientes en salle de naissance.

<figure><img src="image_27.png" /><figcaption>**Figure 26 : Information des professionnels sur le sujet (n=150)**</figcaption></figure>

* Importance de la question de l'hydratation orale en salle de naissance

Nous retrouvons seulement 5% des professionnels pour qui l'hydratation orale ne semble pas être une question prioritaire en salle de naissance.

<figure><img src="image_28.png" /><figcaption>**Figure 27 : Importance de la question de l'hydratation orale en salle de naissance (n=150)**</figcaption></figure>
* Raisons de l'importance de la question de l'hydratation orale en salle de naissance pour les professionnels

Cette question était une question ouverte pour les professionnels. 10 ne se sont pas exprimés. Plusieurs thèmes pouvaient ressortir dans une réponse. L'analyse a été faite en prenant les thèmes qui revenaient.

Pour la majorité des professionnels, soit 95 sur 140 d'entre eux, cette question de l'hydratation orale en salle de naissance est importante pour le bien-être et le confort de la patiente. De plus, on retrouve pour 21% des professionnels la question de la physiologie du travail.

<figure><img src="image_29.png" /><figcaption>**Figure 28 : Raisons de l'importance d'une hydratation en salle de naissance**

(n=140)</figcaption></figure>
# TROISIEME PARTIE : ANALYSE ET DISCUSSION

## 1. Discussion de la méthode

L'étude menée au sein des maternités du réseau de la Picardie montre une hétérogénéité des pratiques des sages-femmes, des MAR et des internes en anesthésie quant au sujet de l'hydratation en salle de naissance. La majorité des professionnels acceptent l'hydratation orale en salle de naissance, mais il existe toutefois une grande disparité sur les types de boissons. Peu de professionnels autorisent toutes les boissons listées par les recommandations de l'HAS.

Selon les professionnels, l'hydratation est importante pour le confort et le bien-être des patientes. Il semble que cela soit une demande très régulièrement exprimée par les parturientes. De plus, ils soulignent l'importance de l'hydratation orale au niveau de la physiologie du travail.

La question de l'hydratation en salle de naissance est nécessaire pour la majorité des professionnels, mais ils ne se sentent pas suffisamment informés sur ce sujet.

### 1.1 Limites et biais de l'étude

La participation des sages-femmes représente la part la plus importante de l'étude (89%), ce qui entraine un biais de sélection car nous nous sommes rendu compte que la profession a une influence sur les différentes pratiques et sur les réponses à certaines questions.

La faible proportion de participation sur l'ensemble des professionnels et le territoire géographique de l'étude en Picardie ne permet pas d'avoir un regard général des pratiques en France sur l'hydratation en salle de naissance.

Il pourrait également y avoir un biais de recrutement car le questionnaire était destiné à l'ensemble des maternités de Picardie qui sont de niveaux différents. Ces derniers sont définis selon leur niveau de compétence pour les soins néonatals. En cas de pathologie découverte au cours d'une grossesse, la femme enceinte est redirigée vers le niveau de maternité le plus adapté à sa situation. Cela induit une plus forte proportion de pathologies durant le travail dans les maternités de niveaux plus élevés. Pour cette raison, nous pouvons nous demander si les pratiques des professionnels au sujet de l'hydratation orale durant le travail sont influencées par le niveau de maternité.
## 1.2 Points forts de l'étude

Tous les questionnaires ont été anonymes et les données n'ont été exploitées que par une seule personne afin de respecter la confidentialité des données.

Il est important de sonder les pratiques des professionnels, en particulier lorsque des recommandations existent pour aiguiller leurs conduites. Cela permet de voir où en sont les professionnels face à ces recommandations, en permettant d'apprécier leur connaissance et l'application de celles-ci. C'est également une opportunité de mettre à jour les conduites des professionnels en portant éventuellement à leur connaissance les études référentes réalisées.

Si cette étude ne permet pas de généraliser les résultats à l'ensemble du territoire français par défaut de validité externe, elle permet néanmoins d'avoir une première approche au niveau de la Picardie, en constatant des différences au niveau des pratiques des professionnels au sein des maternités.

Il est important de s'assurer de l'évolution des pratiques de chacun, de leurs connaissances, et c'est à cela que peuvent servir nos études.

## 2. Analyse et discussion des résultats

### 2.1 Taux de participation

Le taux de participation est de 43 %, ce qui n'est pas un taux élevé. Cela peut s'expliquer, d'une part, par la fermeture d'un établissement durant notre étude. Nous nous sommes vus opposés un souhait de ne pas participer à l'étude pour ne pas imposer une contrainte supplémentaire aux professionnels, en plus du changement de lieu d'exercice. Cela peut, d'autre part, s'expliquer par l'importante quantité de travail dans certains établissements, qui peut amener à la non-participation des professionnels par manque de temps libre.

Ce faible taux de participation ne permet donc pas de généraliser les résultats à l'ensemble de la population picarde en salle de naissance (sages-femmes, MAR, internes). Néanmoins, elle indique une forte tendance à considérer l'hydratation comme une question importante (95% des professionnels). Nous pouvons émettre l'hypothèse que ces professionnels ont pris le temps d'y répondre car ce sujet leur semble majeur.
## 2.2 Présentation des professionnels

Notre échantillon est composé d'une majorité de jeunes diplômés. Un tiers d'entre eux ont entre moins d'1 an et 5 ans d'exercice. La moitié des professionnels de l'étude ont moins de 12 années de pratique, et 90% travaillent depuis moins de 26 ans.

La moitié des professionnels travaillent dans des maternités de niveaux IIb dans notre échantillon, ce qui représente le plus haut taux de participation. Cet échantillon couplé a une permissivité de consommation représentant au minimum 80% des professionnels participant, et nous permet d'affirmer que les professionnels ayant moins de 26 ans de pratique sont permissifs. Les 14 professionnels ayant plus de 26 ans d'expériences professionnelles sont permissifs pour une grande majorité d'entre eux. Cela n'explique pas leur faible taux de participation. L'expérience des professionnels de notre échantillon ne semble donc pas être un facteur jouant sur l'hétérogénéité des pratiques professionnelles de chacun.

## 2.3 Pratiques des professionnels à l'égard des parturientes

D'après notre étude, une plus grande proportion de sages-femmes a répondu à notre questionnaire par rapport aux MAR et internes en anesthésie. Cela s'explique, d'une part, par un plus grand effectif de sages-femmes en salle de naissance par rapport aux autres professionnels. D'autre part, les sages-femmes accompagnent les parturientes du pré-travail jusqu'au post-partum immédiat. Les MAR et internes en anesthésie n'interviennent, eux, qu'en des temps spécifiques.

* Le pré-travail

Au cours du pré-travail, nous pouvons remarquer qu'une importante proportion des professionnels acceptent l'hydratation orale (96%), mais seulement à la demande de la patiente pour la majorité d'entre eux, et non en lui proposant systématiquement à boire. Selon une évaluation des pratiques professionnelles menée par une étudiante sage-femme en 2013, soit avant l'apparition des recommandations de l'HAS de décembre 2017, à son échelle, 95% des sages-femmes autorisaient systématiquement à boire à leur patiente en pré-travail (16).

Dans notre étude, la quantité autorisée est à la demande de la patiente pour 80% des professionnels.
L'eau seule est la boisson la plus fréquemment apportée, et 36% des professionnels autorisent toutes les boissons listées par les recommandations.

La phase de pré-travail semble être celle où le plus de professionnels ont une attitude se rapprochant des recommandations de l'HAS.

Ce pourcentage ne fait que diminuer au fil du travail, sans doute du fait d'une évolution vers un plus grand risque de complications obstétricales, dont l'hémorragie du post-partum.

* Le travail

Lors du travail, l'APD a une influence sur la conduite des professionnels, puisque 9 professionnels conditionnent l'autorisation de boire au mode d'anesthésie : avec ou sans APD. De plus, la quantité apportée n'est pas la même selon la situation : lors d'un travail sous APD, elle est limitée pour 54 sur 121 professionnels. Les 67 autres se répartissent pour moitié entre une hydratation à la demande, et une hydratation selon un rythme pré-établi. Il existe une certaine vigilance des professionnels sur la quantité prise par les parturientes sous APD. Dans les recommandations de la SFAR de 2006, il est cité « *Le jeûne de la femme enceinte est remis en question. La femme en travail bénéficiant d'une analgésie périmédullaire peut être autorisée à absorber des liquides non particulaires (grade B), sauf en cas de diabète, d'obésité morbide ou de césarienne prévisible* » (11). Cependant, aucune notion de quantité n'est exprimée. L'HAS, en 2017, introduit la notion de quantité sans limitation de volume pour les patientes ayant un faible risque d'AG.

Dans notre étude, sans APD, la quantité acceptée pour 57% des professionnels est à la demande de la patiente, sans restriction, mais seulement 6 professionnels acceptent toutes les boissons. Pour les autres, 100% donnent de l'eau à leur patiente. Or, les patientes ayant un travail sans APD constituent une population à fort risque d'AG. Cette pratique des professionnels de notre étude révèle une non-application des recommandations à adopter lors du travail.

* Le post-partum immédiat

Dans le post-partum immédiat, 84% des professionnels, soit un taux légèrement inférieur à celui lors du travail, acceptent de donner à boire à la parturiente. Cette quantité est à la demande pour 68 professionnels sur 126, soit un peu plus de 50%, une
autre partie limite la quantité, et seulement 10 d'entre eux adoptent un rythme pré-
établi. Là aussi, l'eau seule est la boisson proposée dans près de 100% des cas, alors que
4 professionnels sur 126 suivent pleinement les recommandations.

Les taux d'acceptation d'une hydratation orale au cours des différentes phases du travail sont relativement élevés. La présence d'une formation continue tout au long de la carrière des professionnels de santé n'y est probablement pas étrangère.

Néanmoins, il persiste quelques réticences, notamment sur la quantité autorisée, ainsi que sur les types de boissons. Cela pourrait s'expliquer par le fait que le jeûne hydrique per-partum a été la norme pendant plusieurs dizaines d'années, ce qui implique un très net changement de mentalité avec les dernières recommandations ne limitant plus l'hydratation en salle de naissance. Il n'est donc pas forcément surprenant qu'à ce jour, certaines habitudes n'aient pas entièrement disparu.

2.4 Les conditions d'une pratique non permissive

Certains professionnels ne sont pas permissifs selon la phase du travail, mais ce taux ne dépassant jamais 20%, cela reste une faible proportion à l'échelle de notre échantillon.
Il pourrait diminuer au fil des années, l'objectif à terme étant qu'il soit le plus bas possible, par une meilleure connaissance des risques réels d'une hydratation orale, ainsi que des bénéfices.

Les raisons principales du refus d'hydratation sont, pour toutes les phases du travail, le risque d'anesthésie générale, la procédure de l'établissement, et le risque de syndrome de Mendelson. Le risque d'anesthésie générale en obstétrique se fait de plus en plus rare, en partie grâce à l'apparition d'une analgésie péridurale. Cette technique s'est fortement imposée dans les années 1970. Lorsqu'elle peut être adoptée pour une parturiente, elle est à privilégier, évitant alors les complications propres à l'anesthésie générale.

Afin de changer les procédures d'établissement, de meilleures informations et connaissance des nouvelles recommandations, des bénéfices et des risques d'une hydratation orale en travail, sont nécessaires.

Le syndrome de Mendelson s'est, quant à lui, raréfié grâce à l'analgésie péridurale.

Les situations définies par la SFAR, en 2006, où est préconisé le maintien du jeûne hydrique en salle de naissance, ne ressortent pas de l'étude. Les professionnels maintiennent le jeûne en prévention du risque d'anesthésie générale ou par respect de la procédure de l'établissement. Cela démontre une application des recommandations de
l'HAS de 2017, celles-ci préconisant un maintien du jeûne hydrique dans le cas où la patiente serait à risque élevé d'anesthésie générale.

Durant notre étude, nous avons cherché à savoir si les différents niveaux de maternités avaient une influence sur les pratiques des professionnels. Il en est ressorti que les maternités de niveau IIb ont l'attitude la moins permissive, tandis que celles de niveaux III sont les plus permissives. La présence plus importante de pathologies dans ces maternités ne semble donc pas engendrer une attitude moins permissive de la part des professionnels.

Les résultats concernant une non-permissivité ne permettent pas de répondre à l'hypothèse émise.

## 2.5 Les connaissances des professionnels

Les professionnels considèrent à 95% la question de l'hydratation comme importante, mais 102 sur 150 (70 %) ne se sentent pas suffisamment informé sur ce sujet. Ceci montre une lacune au niveau de l'information des professionnels interrogés. Une demande de protocole de service dans les établissements est exprimée par 9 d'entre eux malgré la présence de recommandations l'HAS à ce sujet.

Pour la majorité des professionnels, l'hydratation est importante pour le bien-être et le confort de la parturiente. Du fait du développement de l'APD, l'autorisation des boissons en salle de naissance est autorisée. En effet, lors de complications obstétricales nécessitant une césarienne d'urgence, la présence d'APD permet d'éviter une anesthésie générale et ses complications. Cela expliquerait une tolérance plus importante qu'autrefois de l'hydratation orale.

La physiologie du travail semble être liée à une hydration orale au cours du travail pour 31 professionnels. Il a été démontré, par un essai randomisé (Ludka 1987) mis en place dans un hôpital du Bronx à New-York, les effets du jeun sur le travail obstétrical, le mode d'accouchement ainsi que les complications néonatales

Dans cet hôpital les femmes sont autorisées à boire et manger pendant le travail, si elles le désirent. En 10 ans et 20 000 naissances, il n'a été signalé aucun cas d'inhalation. Pendant 8 mois cette possibilité a été interrompue, et pendant ce laps de temps ils ont eu un cas d'inhalation, le nombre d'extractions instrumentales a augmenté de 35% et le nombre de césariennes de 38%. Le transfert des nouveau-nés en unitée de
soins intensifs a augmenté parallèlement de 69%, et l'accélération chimique du travail a été multipliée par 5 (17).

Le jeûne obstétrical nuit donc au travail de la parturiente, ainsi qu'au bien-être du nouveau-né.

Lors d'un stage en salle de naissance dans une maternité de Picardie, une sage-femme m'a fait part de l'introduction de jus de raisin au cours du travail de ses patientes depuis la distribution du questionnaire. Des effets bénéfiques ont été remarqués à plusieurs reprises par cette sage-femme, notamment sur le rythme cardiaque fœtal, beaucoup plus réactif et sans anomalie, ainsi que sur la dynamique de la dilatation. Avant l'arrivée du questionnaire dans son service, elle ne donnait pas à boire à ses patientes, par manque de connaissance. Sa conduite était essentiellement guidée par les MAR de son service.

C'est donc sur cet aspect-là que ce projet de mémoire avait été établi, pour permettre une prise de conscience aux professionnels de la possibilité et de l'importance d'hydrater les parturientes. L'évolution des pratiques professionnelles est un long parcours, un changement d'habitude se fait sur plusieurs années.

### 3. Propositions

Au cours de cette étude, nous avons observé une hétérogénéité des pratiques concernant l'apport oral aussi bien au niveau qualitatif que quantitatif. Cette diversité s'explique par un défaut de connaissance des bienfaits et des recommandations. Il semble donc important de proposer dans le cadre de la formation professionnelle continue de sensibiliser les professionnels aux travaux récents sur le jeûne hydrique et ses conséquences et sur l'évolution des pratiques depuis 1904 en lien avec les recommandations actuelles.

Des réunions de concertation pluri-professionnelle entre sages-femmes, MAR et internes en anesthésie permettraient d'engager une réflexion sur le sujet pour harmoniser les pratiques auprès des patientes à bas risque obstétrical.

Pour informer les professionnels de façon plus directe sur la conduite à tenir en salle de naissance, nous proposons l'établissement d'un protocole de service regroupant les types de boissons autorisées, la quantité en fonction des différentes phases de travail,
mais aussi en fonction de l'état médical de la parturiente et de l'enfant à naître. Pour cela une fiche explicative proposée en annexe II pourrait être le support de rédaction de celui-ci et ainsi permettre aux professionnels d'avoir les recommandations de manière simplifiée.

L'hydratation orale n'agit pas uniquement sur le bien-être et le confort de la patiente. Elle permet moins de médicalisation, un accouchement plus proche de la physiologie. La société actuelle souhaitant évoluer vers une approche moins médicalisée de l'accouchement lorsque celui-ci le permet, la question de l'hydratation n'est donc pas négligeable.

Enfin, une proposition auprès des établissements de santé pourrait être effectuée afin de prévoir un stock de boissons pour les salles de naissance dans les maternités.

Grâce à un travail de communication et de mise en place de certaines mesures, notamment celles évoquées ci-dessus, les pratiques pourront continuer à évoluer en lien avec les recommandations actuelles.
## CONCLUSION

Instauré pendant des années, le jeûne hydrique n'est plus justifié dans les salles de naissance. En Picardie, malgré l'édition des recommandations depuis plus d'un an, les pratiques concernant les apports liquidiens per os pendant le travail sont encore guidées par les habitudes anciennes des professionnels, ce pourquoi nous retrouvons une certaine hétérogénéité à travers la région.

Les professionnels témoignent néanmoins de l'importance de l'accès à la boisson pour le confort de la patiente, et des apports bénéfiques physiologiques sur le travail obstétrical. Après avoir été interdites pendant plusieurs années, la réintroduction des boissons en salle de naissance entraine une certaine réticence chez les professionnels, et nécessitera probablement un temps de réadaptation et d'appropriation des études publiées quant aux bénéfices et risques encourus pour la parturiente et le nouveau-né.

Notre mémoire avait ainsi pour but de sonder les différentes conduites, avec comme éventuelle finalité d'informer au mieux sur l'existence des recommandations et d'harmoniser les pratiques auprès des patientes. La question de l'hydratation orale en salle de travail pourrait être un pas vers un accouchement au plus près de la physiologie, lorsque les conditions le permettent.

D'un point de vue personnel, la réalisation de ce mémoire a été très enrichissante. Cela m'a permis de comprendre le rôle et l'importance de l'hydratation orale pendant le travail : d'une part une meilleure considération du bien-être des parturientes, et d'autre part sa place essentielle dans la physiologie du travail.

Ce travail nous montre que les pratiques peuvent évoluer avec la recherche, bien qu'elles nécessitent un délai propre à tout changement d'habitudes. La formation continue prend donc ici toute son importance, en permettant aux professionnels d'être au fait des évolutions, même bien après leur formation initiale.
BIBLIOGRAPHIE

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5. Faitot V, Keïta H. Apports liquidiens et alimentaires pendant le travail obstétrical. Prat En Anesth Réanimation. 1 oct 2008;12: 335-40.

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8. Scheepers HCJ, Thans MCJ, Jong PA de, Essed GGM, Cessie SL, Kanhai HHH. A double-blind, randomised, placebo controlled study on the influence of carbohydrate solution intake during labour. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2002;109: 178-81.

9. Barotte E. Pour le plaisir des femmes : boire ou grignoter pendant le travail obstétrical, rêve ou réalité ? Mémoire pour le diplôme d'état de sage-femme. Université Henri Pointcarré Nancy I; 2010.

10. Merbai N, Panouillot P, Godet M, Dacheux N, Saignavong C, Mandelbrot L, Salomon L, Keita H: Evaluation de la soif et des préférences des parturientes en boisson durant le travail obstétrical. 2007;
11. Société française d’anesthésie et de réanimation. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique ; 2006.

12. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev, 2013. Disponible sur : [10.1002/14651858.CD003930.pub3](https://doi.org/10.1002/14651858.CD003930.pub3)

13. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anaesthesia., American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1946; 191-205.

14. O.M.S. Soins liés à la grossesse, à l’accouchement et à la période néonatale : Guide des pratiques essentielles, Genève 2003.

15. HAS. Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales. Recommandation pour la pratique clinique. Décembre 2017, 46 p.

16. Mathilde Le Cornec. Jeûne hydrique en salle de naissance. Vers de nouvelles pratiques ? Mémoire pour le diplôme d'état de sage-femme. Université Pierre et Marie Curie, 2013.

17. Ludka L (1987). Fasting during labour in Proceedings of the International Confederation of Midwives 21 sI International Congress. Hagu : ICM, 26 août 1987;41-44.
# ANNEXE I

Je suis Mathilde Cahon, étudiante sage-femme à Amiens, je réalise mon mémoire de fin d'études sur l'introduction de boissons en salle de naissance. Je vous remercie de bien vouloir consacrer du temps pour remplir mon questionnaire dont les réponses seront traitées anonymement.

1. Êtes-vous :

* Anesthésiste

* Interne en anesthésie

* Sage-femme

2. Dans quel type de maternité exercez-vous ?

* Type I

* Type IIa

* Type IIb

* Type III

3. Depuis combien de temps exercez-vous ?

<figure><img src="image_30.png" /></figure>

4. Pendant la phase de pré-travail : (spontané, maturation, déclenchement)

a. Autorisez-vous vos patientes à boire en période de pré-travail ?

* Oui

* Non

Si oui :

b. Proposez-vous :

* Systématiquement à boire

* A la demande de la patiente

c. Quel type de boisson autorisez-vous ?

* Eau

* Thé sans lait

* Café sucré ou non

* Jus de fruit sans pulpe

* Boissons gazeuses ou non

* Autre, précisez ....................................

d. Quelle quantité autorisez-vous ?

* Limitée : à combien au total ? ........................

* Selon un rythme pré-établi (exemple ½ verre par heure) : lequel ?

<figure><img src="image_31.png" /></figure>
Si non :

e. Quelle en est la raison ?

○ Risque d'anesthésie générale

○ Risque du syndrome de Mendelson

○ Obésité morbide

○ Un diabète

○ Un utérus cicatriciel

○ Procédure de l'établissement

○ Autre, précisez : ....................................

5. Pendant la phase de travail

a. Autorisez-vous vos patientes à boire en période travail sans analgésie péridurale ?

○ Oui

○ Non

b. Autorisez-vous vos patientes à boire en période de travail avec une analgésie péridurale ?

○ Oui

○ Non

Si oui :

c. Quel type de boisson autorisez-vous ?

○ Eau

○ Thé sans lait

○ Café sucré ou non

○ Jus de fruit sans pulpe

○ Boissons gazeuses ou non

○ Autre, précisez ....................................

d. Quelle quantité autorisez-vous ?

○ Limitée : à combien au total ? ....................

○ Selon un rythme pré-établi (exemple ½ verre par heure) : lequel ?

○ A la demande de la patiente

Si non :

f. Quelle en est la raison ?

○ Risque d'anesthésie générale

○ Risque du syndrome de Mendelson

○ Obésité morbide

○ Un diabète

○ Un utérus cicatriciel

○ Procédure de l'établissement

○ Autre, précisez : ....................................
6. Dans le post-partum immédiat

a. Autorisez-vous vos patientes à boire en période de post-partum immédiat sans analgésie péridurale ?

o Oui

o Non

b. Autorisez-vous vos patientes à boire en période de post-partum immédiat avec une analgésie péridurale ?

o Oui

o Non

Si oui :

c. Quel type de boisson autorisez-vous ?

o Eau

o Thé sans lait

o Café sucré ou non

o Jus de fruit sans pulpe

o Boissons gazeuses ou non

o Autre, précisez ....................................

d. Quelle quantité autorisez-vous ?

o Limitée : à combien au total ? ....................

o Selon un rythme pré-établi (exemple ½ verre par heure) : lequel ?

o A la demande de la patiente

Si non :

e. Qu'elle en est la raison ?

o Risque d'anesthésie générale

o Risque du syndrome de Mendelson

o Obésité morbide

o Un diabète

o Un utérus cicatriciel

o Procédure de l'établissement

o Autre, précisez : ....................................

7. Existe-t-il un protocole de service permissif sur l'application de boisson en salle de naissance dans votre établissement ?

o Oui

o Non

Si oui :

Estimez-vous l'appliquer ou faites-vous selon vos convictions personnelles ?
Si non :

8. Votre conduite est-t-elle guidée par :

o Votre formation personnelle

o L'obstétricien de garde

o L'anesthésiste de garde

o Le protocole de service

o Vous êtes autorisé mais vous ne préférez pas

o Autre, précisez

9. Pensez-vous être suffisamment informé sur l'introduction de boisson en salle de travail ?

o Oui

o Non

10. La question de l'hydratation en salle de naissance vous semble-t-elle importante ?

o Oui

o Non

Précisez :

....................................................................................
....................................................................................
............
# ANNEXE II

Le jeûne hydrique per-partum a été remis en cause au cours du XXIème siècle. En 2017, l'HAS publia des recommandations sur l'accouchement normal, avec dans celles-ci une partie consacrée au bien-être de la femme en terme d'hydratation au cours du travail. Afin de mieux les connaitre, nous vous proposons une fiche de synthèse.

**Patientes concernées** : les patientes ayant un faible risque d'anesthésie générale.

**Types de boissons autorisées** : eau, thé sans lait, café sucré ou non, jus de fruit sans pulpe, boissons gazeuses ou non

**Quantité autorisée** : sans limitation de volume tout au long du travail y compris le post-partum immédiat
GLOSSAIRE

ALR : Anesthésie locorégionale

APD : Anesthésie péridurale

ASA : American Society of Anesthesiologists

HAS : Haute Autorité de Santé

MAR : Médecin Anesthésiste et Réanimateur

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

SFAR : Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
# RESUME ET MOTS CLES

L'hydratation orale en salle de naissance est un sujet qui ne cesse d'évoluer. Bien qu'elle ait été longtemps interdite, une évolution des pratiques a permis à son acceptation au sein des salles de naissance de France.

**Matériel et méthode** : Nous nous demandons donc quelle est la situation actuelle concernant l'hydratation orale des parturientes dans les salles de naissance des maternités de Picardie.

Nous avons réalisé un questionnaire distribué en format papier pour certains établissements ou par format Google Forms. Ce questionnaire était destiné aux sages-femmes, médecins anesthésistes-réanimateurs et internes en anesthésie qui exercent en salle de naissance dans les maternités de Picardie.

**Résultats** : 133 sages-femmes, 2 internes en anesthésie et 14 MAR ont répondu à l'étude. L'étude révèle une forte hétérogénéité des pratiques à ce sujet, dépendant du déroulement et de la phase du travail. Seule l'eau est véritablement acceptée, nous retrouvons peu d'autres boissons dans les salles de naissances. L'importance de l'hydratation orale durant les différentes phases du travail concerne d'une part le confort et le bien-être de la patiente, et d'autre part la physiologie du travail obstétrical au regard des professionnels.

L'hydratation orale est un sujet à faire connaître car il permet d'avancer vers un accouchement au plus près de la physiologie lorsque c'est possible.

**Mots clés** : hydration, travail obstétrical, jeûne, syndrome de Mendelson, recommandations, HAS