# Prise en charge des pathologies psychosomatiques en médecine générale: le ressenti des médecins généralistes de Picardie

Laudine Philippe

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Laudine Philippe. Prise en charge des pathologies psychosomatiques en médecine générale : le ressenti des médecins généralistes de Picardie. Médecine humaine et pathologie. 2023. dumas-04167304

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UNIVERSITÉ DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTÉ DE MÉDECINE D'AMIENS

Année 2023

N° 2023-47

PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES PSYCHOSOMATIQUES EN MÉDECINE
GÉNÉRALE :

LE RESSENTI DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE PICARDIE

THÈSE POUR LE DIPLOME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE

PRESENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE

8 JUIN 2023 À AMIENS

PAR

Madame Laudine PHILIPPE

PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Henri COPIN

MEMBRES DU JURY :
Monsieur le Professeur Johann PELTIER
Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB
Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ

DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur Stéphane ROLIN
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Monsieur le Professeur Henri COPIN

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Histologie-Embryologie-Cytogénétique

Chef du Service de Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie
Pôle « Femme-Couple-Enfant »

Responsable de l'UF de Cytogénétique du Laboratoire de Génétique Constitutionnelle
Pôle « Biologie, Pharmacie et Santé des Populations »

Chevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Recevez mes sincères remerciements et ma profonde gratitude de m'avoir fait l'honneur de
présider ce jury. Je vous témoigne ma respectueuse reconnaissance.
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Monsieur le Professeur Johann PELTIER

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Chef du Service de Neurochirurgie
(Anatomie)

Vous me faites l'honneur de participer à ce jury. Je tiens à vous exprimer mes remerciements les plus respectueux.
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Monsieur le Professeur Yazine MAHJOUB

Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Anesthésiologie, réanimation, médecine d'urgence

Responsable de l'Unité de Réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire

Je vous prie de recevoir mes sincères remerciements pour m'avoir fait l'honneur d'accepter de juger mon travail. Veuillez croire en l'expression de ma respectueuse considération.
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Madame le Professeur Amélie SELLIER-PETITPREZ

Professeur Associé du Département de Médecine Générale

Vous me faites l'honneur de juger ce travail, Veuillez accepter mes sincères remerciements
et mon profond respect.
<figure><img src="image_6.png" /></figure>
Monsieur le Docteur Stéphane ROLIN

Médecin généraliste

Steph, merci de ton aide inestimable pour l'élaboration de ce travail.

Merci pour ta patience, pour tes conseils, pour tes corrections.

Merci pour ton soutien indéfectible, et pour cette amitié qui m'est chère.
<figure><img src="image_7.png" /></figure>
A mon père, Papa, merci pour tout. Pour tes conseils, pour ton soutien inconditionnel pendant toutes ces années, je sais que je pourrai toujours compter sur toi.

A mon frère, Valérian, merci pour ton écoute, pour nos petits délires, pour cette chouette relation que l'on a depuis toujours.

A ma grand-mère, mamie Ginette, merci pour tout ce que tu m'as apportée depuis toujours, pour ces belles vacances d'été, et pour les bons petits plats.

A ma tante, Pascale, merci de ton soutien durant toutes ces longues années.

A toute ma famille, merci de votre soutien.

A Charlotte et Clémence, le sang. Merci pour toutes ces belles années, pour notre amitié sincère, pour le soutien et pour les voyages, je sais que ce n'est que le début pour nous.

A Océane, merci pour tous ces moments de complicité et tous ces beaux souvenirs, qui se font nombreux depuis la P2.

A Sandrine, Claire et Thibaut, merci pour tout. Pour cette belle amitié qui m'est précieuse, pour tous ces beaux moments qu'on a partagés, et pour tous les autres à venir.

A Marion, merci de ton amitié, je suis heureuse que tu nous aies rejoint à Amiens.

A Sarah, Émilie, Vic, Simon, Thomas, Papa Simon, Caro merci pour toutes ces nombreuses années d'amitié, pour tous ces verres qu'on a pris en terrasse (ou ailleurs), je suis sûre que bien d'autres nous attendent encore.

A Anne-cé, Antoine, Val, PB, merci pour tous ces bons moments, pour ces soirées inoubliables, vivement les prochaines !

A ma Sarah, merci pour ton amitié, pour nos beaux voyages, pour toutes ces années ensemble.
A Solène, pour nos longues discussions, pour tous ces bons moments passés ensemble, un
grand merci à toi.

A Imane, mon petit binôme de gynéco, merci pour ton soutien de toujours et pour ton
amitié.

A tous les médecins, infirmières, aides-soignantes, et les autres, que j'ai croisé au cours de
mes études, merci pour ces bons moments passés en stage, merci de m'avoir formée, pour
m'avoir permis d'en arriver là.

A tous les médecins que j'ai interrogés, merci d'avoir pris de votre temps pour me permettre
d'élaborer ce travail.

A ma mère, Maman, je pense fort à toi en ce jour.
LISTE DES ABREVIATIONS :

- DSM-V : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5ème édition

- DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème édition

- FMC : Formation médicale continue

- SBI : Symptômes biomédicalement inexpliqués

- SNFGE : Société Nationale Française de Gastro-Entérologie

- TCC : Thérapies comportementales et cognitives

- DMG : Département de Médecine Générale

- HAS : Haute Autorité de Santé

- CMP : Centre médico-psychologique

- SMI : Symptômes médicalement inexpliqués

- DREES : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

- INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques

- CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie
<figure><img src="image_8.png" /></figure>
# 1. INTRODUCTION..................................................................................................................19

## 1.1. DEFINITION ..................................................................................................................19

## 1.2. CONTEXTE, ENJEUX ET OBJECTIFS ..................................................................................21

# 2. MATERIEL ET METHODES....................................................................................................22

## 2.1. TYPE D'ETUDE ..................................................................................................................22

## 2.2. RECRUTEMENT ET POPULATION ETUDIEE........................................................................22

## 2.3. DEROULEMENT DES ENTRETIENS : ..................................................................................22

## 2.4. RECUEIL DES DONNEES ........................................................................................................23

## 2.5. RETRANSCRIPTION ET ANALYSE DES DONNEES..................................................................23

# 3. RESULTATS.................................................................................................................................25

## 3.1. PRESENTATION DE L'ECHANTILLON................................................................................25

## 3.2. ANALYSE DES ENTRETIENS : ................................................................................................27

### 3.2.1. ÉTAT DES LIEUX DES CONNAISSANCES DES MEDECINS SUR LES PATHOLOGIES PSYCHOSOMATIQUES ..................................................................................................................27

### 3.2.1.1. Définition ..................................................................................................................27

### 3.2.1.2. Estimation de la fréquence des troubles psychosomatiques ........................................27

### 3.2.1.3. Critères diagnostiques ................................................................................................28

### 3.2.2. LA PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES PSYCHOSOMATIQUES PAR LES MEDECINS ET LES DIFFICULTES QUI EN DECOULENT, UNE VISION DE LEUR RESSENTI. ..................................................32

### 3.2.2.1. La prise en charge des pathologies psychosomatiques par les médecins généralistes 32

### 3.2.2.2. Les difficultés rencontrées par les médecins lors de la prise en charge d'une pathologie psychosomatique ..................................................................................................................36

### 3.2.2.3. Le ressenti des médecins généralistes lors de la prise en charge d'une pathologie psychosomatique ..................................................................................................................39

### 3.2.3. L'ABORD DE LA MALADIE PSYCHOSOMATIQUE AVEC LE PATIENT, SON IMPACT SUR LA RELATION MEDECIN-MALADE ET LES PERSPECTIVES D'AMELIORATIONS DANS LA PRISE EN CHARGE..................................................................................................................43

### 3.2.3.1. Comment aborder l'aspect psychosomatique d'une maladie avec le patient ?............43
3.2.3.2. Impact de cette annonce sur la relation médecin-patient .................................................... 45

3.2.3.3. Idées et perspectives pour l'amélioration de la prise en charge des pathologies psychosomatiques en médecine générale .................................................................................................... 47

4. DISCUSSION .................................................................................................................................................. 51

4.1. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE .................................................................................... 51

4.2. LIMITES ET BIAIS DE L'ETUDE .................................................................................................... 51

4.3. LES FORCES DE L'ETUDE ........................................................................................................ 52

4.4. DISCUSSION DES RESULTATS ........................................................................................................ 53

4.4.1. UNE DEFINITION AMBIGUË POUR UNE PATHOLOGIE FREQUENTE........................................ 53

4.4.2. CRITERES DIAGNOSTIQUES ........................................................................................................ 54

4.4.3. LA PRISE EN CHARGE.................................................................................................................. 58

4.4.4. LES DIFFICULTES LORS DE LA PRISE EN CHARGE........................................................................ 60

4.4.5. LE RESSENTI........................................................................................................................................ 64

4.4.6. ABORD DU TROUBLE PSYCHOSOMATIQUE ET SON IMPACT SUR LA RELATION MEDECIN MALADE ................................................................................................................................................................................ 65

4.4.7. PISTES D'AMELIORATION : ........................................................................................................ 67

5. CONCLUSION .................................................................................................................................................. 71

6. BIBLIOGRAPHIE : ........................................................................................................................................ 72

7. ANNEXES : .................................................................................................................................................. 78

7.1. ANNEXE 1 : GUIDE D'ENTRETIEN .................................................................................................... 78

7.2. ANNEXE 2 : VERBATIMS SUR CD-ROM.................................................................................... 79
# 1. INTRODUCTION

## 1.1. Définition

Un changement récent dans la nosographie des troubles somatoformes a modifié la classification des troubles dits psychosomatiques.

Ainsi, si nous nous référons à l'ancienne classification, nous pourrions retrouver principalement deux types de troubles, les troubles psychosomatiques, et les troubles somatoformes.

Le trouble psychosomatique était défini comme un trouble médical non-psychiatrique (c'est-à-dire avec une lésion identifiable) dont la dimension psychologique (notamment par les facteurs de stress) était déterminante dans sa survenue et son évolution. Nous pouvions citer par exemple l'eczéma, les colopathies, les céphalées... (1).

Le trouble somatoforme, lui, désignait plutôt un ensemble de symptômes, de signes, de plaintes physiques, pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnelle ne pouvait être incriminée.

Il existe trois troubles somatoformes principaux :

- Le trouble de somatisation : qui est défini par des symptômes fonctionnels, ayant débutés avant l'âge de 30 ans et évoluant depuis plusieurs années, avec des répercussions fonctionnelles, et sans diagnostic différentiel possible.

- Le trouble de conversion : qui est défini par des symptômes ou des signes d'allure neurologique, avec un facteur psychologique retrouvé, ainsi que des répercussions fonctionnelles, et sans diagnostic différentiel possible.

- Le trouble douloureux : qui est défini par des symptômes douloureux, avec un facteur psychologique retrouvé et des répercussions fonctionnelles, sans diagnostic différentiel possible (1).

Ainsi, bien qu'il faille les distinguer, même dans la littérature ces deux concepts de trouble psychosomatique et de trouble somatoforme étaient souvent regroupés sous le terme « psychosomatique » au sens large, c'est-à-dire des manifestations à expression essentiellement physique, mais dont la survenue et l'évolution sont fortement marquées par
l'intervention de facteurs psychologiques. Ces troubles partageaient ainsi le fait d'être des expressions corporelles des tensions psychologiques (1).

Comme mentionné précédemment, c'est lors de la 5ème révision du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM-V), que la notion de trouble somatoformes de la 4ème édition (DSM-IV), a été remplacée par celle des troubles à symptomatologie somatique.
Cela a permis de simplifier la classification par rapport au DSM-IV en réduisant le nombre de troubles dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et apparentées.
Les troubles de somatisation, troubles douloureux, troubles somatoformes indifférenciés et l'hypocondrie (sous certaines conditions) sont désormais réunis dans le trouble à symptomatologie somatique.

A noter que dans cette nouvelle classification, les « anciens » troubles psychosomatiques, maintenant désignés sous le terme de « facteurs psychologiques influençant une autre affection médicale », ne font plus partie de la catégorie des troubles à symptomatologie somatique. En effet, ce sont des pathologies médicales non psychiatriques, c'est-à-dire avec une lésion identifiable, même si des facteurs psychologiques jouent un rôle prépondérant comme facteur déclenchant ou entretenant (2).

Pour simplifier la suite de notre propos, nous avons choisi de considérer l'ancienne définition des « troubles psychosomatiques au sens large » comprenant aussi bien les anciens troubles somatoformes que les anciens troubles psychosomatiques, et ce afin de simplifier nos échanges avec les médecins interrogés, car nous partons du postulat que c'est cette définition du trouble psychosomatique qui est la plus répandue parmi les médecins non-psychiatres.
## 1.2. Contexte, enjeux et objectifs

Différentes études mettent en évidence le fait qu'il est assez fréquent dans l'exercice de la médecine générale d'avoir à faire à la prise en charge d'une pathologie psychosomatique (3) (4).

De plus, la prise en charge des pathologies psychosomatiques pose souvent des difficultés aux médecins, que ce soit au niveau de la difficulté diagnostique, de la prise en charge ou de l'annonce au patient (4).

Par ailleurs, il n'est pas rare que ces troubles engendrent une multiplication des consultations, ainsi que des demandes d'examens complémentaires, ce qui a un impact en termes de coût de la santé, et peut parfois être source de stress pour le patient et le médecin (3).

C'est donc pour ces raisons que nous avons eu envie de nous pencher sur la façon dont les médecins généralistes de Picardie percevaient la prise en charge des pathologies psychosomatiques.

L'objectif principal de notre étude était d'étudier le ressenti des médecins généralistes Picards lors de la prise en charge de patients atteints de troubles psychosomatiques.

L'objectif secondaire était de trouver comment aborder avec le patient l'aspect psychosomatique d'une pathologie, tout en conservant une bonne relation médecin-malade. Autrement dit, comment faire comprendre et accepter au patient qu'il n'existe pas d'origine organique à sa plainte, tout en répondant aux inquiétudes qu'il peut y avoir derrière celle-ci.
## 2. MATERIEL ET METHODES

### 2.1. Type d'étude

Nous avons réalisé une étude qualitative au moyen d'entretiens semi-dirigés auprès de différents médecins généralistes de Picardie.

La méthode de recherche qualitative consiste essentiellement à recueillir des données verbales non mesurables, ni quantifiables, afin de rendre compte des phénomènes sociaux. C'est-à-dire qu'elle permet l'analyse du comportement des individus et une démarche interprétative (5).

Dans un sujet où nous nous attachons principalement à analyser le ressenti des médecins, la méthode qualitative paraissait donc être la plus adaptée pour répondre à nos objectifs.

### 2.2. Recrutement et population étudiée

Nous avons sélectionné des médecins généralistes, installés et remplaçants, exerçant en Picardie, dans notre entourage professionnel direct et indirect.

Les médecins sélectionnés ont été contactés par téléphone ou par message avant l'entretien. La thésarde s'est ensuite déplacée au cabinet pour réaliser les entretiens après leur accord.

Afin de maximiser les chances d'avoir un échantillon qualitativement représentatif de la population des médecins généralistes picards, nous avons fait en sorte de respecter une hétérogénéité en termes d'âge, de sexe, de démographie (exercice rural, urbain...) de département d'exercice et d'années d'expérience.

### 2.3. Déroulement des entretiens :

Après avoir obtenu l'accord préalable du médecin, ce dernier était interrogé individuellement à l'aide d'un guide d'entretien semi-dirigé (cf. Annexe 1), contenant des questions ouvertes, afin de favoriser la libre réflexion de l'interviewé.
Nous avons séparé ce guide d'entretien en quatre parties, contenant en tout quatorze questions.

La première partie permettait de recueillir des données sur l'interrogé afin de caractériser l'échantillon (âge, sexe...).

La deuxième partie permettait de faire un état des lieux sur les connaissances des médecins, et sur la fréquence de ce trouble dans leur patientèle.

La troisième partie permettait à l'interviewé d'exprimer ses difficultés et son ressenti lors de la prise en charge des pathologies psychosomatiques.

Enfin, la dernière partie cherchait des solutions pour aborder l'aspect psychosomatique d'une plainte avec le patient, tout en préservant la relation médecin-malade.

Comme dit précédemment, les entretiens ont été menés de façon semi-dirigée, c'est-à-dire que la thésarde, après avoir présenté la question à l'interrogé, lui laissait le soin d'exprimer librement sa réflexion personnelle, en n'intervenant que lors que cela semblait nécessaire.

Par exemple, pour faire préciser un point, ou relancer le débat, mais en tachant de rester le plus neutre possible pour ne pas influencer la réponse.

## 2.4. **Recueil des données**

Les entretiens étaient enregistrés sur une application type dictaphone sur un Iphone.

Ils ont été menés sur une période de 7 mois entre Août 2022 et Février 2023.

16 entretiens ont été réalisés au total.

La durée moyenne des entretiens est de 11 minutes, le plus court durant 6 minutes et 3 secondes, et le plus long 18 minutes et 12 secondes.

## 2.5. **Retranscription et analyse des données**

Les entretiens ont été intégralement retranscrits, au fur et à mesure, via le logiciel Microsoft Word ®. La retranscription a été faite manuellement par la thésarde, incluant la communication verbale et non verbale.

Afin de garantir l'anonymat, une lettre a été attribuée à tous les interrogés, selon l'ordre chronologique des interrogatoires (médecin A, médecin B...).
Une fois retranscrits, les entretiens ont été par la suite analysés via le logiciel d'analyse qualitative N'vivo®, en utilisant la méthode de la théorisation ancrée.

Cette méthode repose sur une analyse stricte, mot à mot, des données de l'entretien, l'analyse est donc ancrée dans le texte. Nous avons codé les données de l'entretien, puis, par comparaison continue entre ces données, des concepts plus généraux ont émergé (6).

Le nombre d'entretiens n'a pas été défini à l'avance. Nous avons procédé à un codage des données recueillies au fur et à mesure, jusqu'à ce que le codage ne mette plus en lumière de nouvel élément, les données étaient donc dites saturées (6).

Dans notre étude, la saturation des données a été trouvée au 14ème entretien. Deux entretiens supplémentaires ont été effectués afin de ne pas méconnaitre l'apparition de nouvelles données.

Pour augmenter la validité interne de notre étude, une triangulation des données a été effectuée par le directeur de thèse, qui a de son côté analysé les entretiens de façon indépendante, cela ayant permis de réduire le biais de préconception (6).
# 3. RESULTATS

## 3.1. Présentation de l'échantillon

Nous avons interrogé 16 médecins généralistes. Parmi eux, 7 étaient des femmes (43,8%), et 9 des hommes (56,2%).

Sur cet échantillon, 5 médecins avaient moins de 5 ans d'expérience (31,2%), 6 étaient installés depuis plus de 5 ans mais moins de 20 ans (37,5%), et 5 étaient installés depuis plus de 20 ans (31,2%).

Parmi ces médecins, 3 travaillaient en milieu rural (18,7%), 9 en milieu semi-rural (56,2%) et 4 en milieu urbain (25%).

7 entretiens ont été menés dans l'Oise (43,7%), 6 dans la Somme (37,5%) et 3 dans l'Aisne (18,7%). (cf. Tableau 1)
<table><caption>Tableau 1: Caractéristique de l'échantillon</caption><thead><tr><td>Médecins</td><td>Âge</td><td>Sexe</td><td>Démographie</td><td>Lieu d'exercice</td><td>Expérience</td></tr></thead><tbody><tr><td>Médecin A</td><td>30 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Remplaçant &lt; 5 ans</td></tr><tr><td>Médecin B</td><td>31 ans</td><td>M</td><td>Urbain</td><td>Somme</td><td>Remplaçant &lt; 5 ans</td></tr><tr><td>Médecin C</td><td>30 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Remplaçant &lt; 5 ans</td></tr><tr><td>Médecin D</td><td>29 ans</td><td>F</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td><td>Remplaçant &lt; 5 ans</td></tr><tr><td>Médecin E</td><td>35 ans</td><td>M</td><td>Rural</td><td>Somme</td><td>Installé<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin F</td><td>39 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Installé<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin G</td><td>64 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Installé<br>&gt; 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin H</td><td>41 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Installée<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin I</td><td>53 ans</td><td>F</td><td>Rural</td><td>Somme</td><td>Installée<br>&gt; 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin J</td><td>52 ans</td><td>M</td><td>Rural</td><td>Somme</td><td>Installé<br>&gt; 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin K</td><td>67 ans</td><td>M</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td><td>Installé<br>&gt; 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin L</td><td>39 ans</td><td>M</td><td>Urbain</td><td>Aisne</td><td>Installé<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin M</td><td>31 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Somme</td><td>Remplaçant &lt; 5 ans</td></tr><tr><td>Médecin N</td><td>56 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Somme</td><td>Installée<br>&gt; 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin O</td><td>37 ans</td><td>M</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Installé<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr><tr><td>Médecin P</td><td>38 ans</td><td>F</td><td>Semi-rural</td><td>Oise</td><td>Installée<br>Entre 5 et 20 ans</td></tr></tbody></table>
## 3.2. Analyse des entretiens :

### 3.2.1. État des lieux des connaissances des médecins sur les pathologies psychosomatiques

#### 3.2.1.1. Définition

Nous avons pu remarquer, dans un premier temps, que la définition d'un trouble psychosomatique semblait être floue voire difficile pour certains, comme le soulignait le médecin D « mais heu... pfff... comment, pfff... j'sais pas trop comment expliquer.... heu... », ou encore le médecin I « Heu... ben... pfffff... c'est compliqué ta définition (...) C'est un peu abstrait quand même comme définition ».

Néanmoins, pour la grande majorité des médecins interrogés, le trouble psychosomatique se définissait comme un impact de la psyché sur l'organisme. Par exemple, le médecin C évoquait « des symptômes en fait heu... physiques, provoqués par le psychisme », le médecin F « Ben par une heu... pathologie heu... de traduction organique, mais dont les causes se situent plutôt dans le psychisme » ou encore le médecin P « Heu... ben l'expression corporelle de symptômes psychiques, heu... ressentie par le patient comme étant vraiment physique ».

Nous pouvions cependant noter quelques médecins qui différenciaient ces propos en parlant plutôt de symptômes organiques, sans cause somatique, comme le disait le médecin E « des symptômes organiques qui n'ont pas de cause heu... somatique » ou encore le médecin N « Heu... manifestations somatiques d'un trouble psychologique ».

#### 3.2.1.2. Estimation de la fréquence des troubles psychosomatiques

D'abord, lorsque nous nous sommes intéressés à la proportion estimée de patients souffrants de troubles psychosomatiques retrouvée dans les patientèles des médecins interrogés, nous avions pu remarquer qu'elle semblait difficile à estimer pour un grand nombre de médecins, comme le précisait le médecin C « Euh... c'est pas... pfff... ouais, c'est pas facile à définir », le médecin H « Hum ! (Hésite) J'en sais rien du tout ! (...) (Rire) mais difficile à dire, hein, difficile à chiffrer hein, heu... », ou le médecin L « Heu... pfff... on va dire heu... c'est, c'est difficile à donner un chiffre ».

Nous avons pu, par ailleurs, noter que le médecin I avait précisé un peu ce propos, en expliquant, qu'à son sens, le chiffre était difficile à exprimer, en partie aussi car le nombre de pathologies
psychosomatiques était probablement sous-estimé, « Parce qu’en fait des fois, derrière une pathologie heu… on va dire entre guillemet classique heu… une hypertension, (...) y peut y avoir un trouble psychosomatique associé, qu’on ne voit pas forcément (...) heu… donc j’pense qu’on sous-estime largement heu… les… ces… ces… ce type de pathologies ».

Ensuite, en ce qui concerne la proportion estimée par les médecins de patients atteints de trouble psychosomatique dans leur patientèle, nous avons remarqué qu’une majorité d’entre eux semblait déclarer que c’était un trouble assez fréquent, comme le médecin B « *Hum! Proportion heu… pfou… moi, j’trouve qu’il y en a quand même pas mal hein !* », ou le médecin H « *Oh ! J’pense que j’en ai quand même pas mal (rire) * », ou encore le médecin O « *J’pense que c’est à la louche mais oui, ça doit être heu… c’est assez conséquent quand même j’pense ouais… hein* ».

Néanmoins, nous avons pu constater qu’un nombre, certes moindre, de médecins de notre échantillon, déclaraient une proportion de patients atteints de pathologie psychosomatique assez faible, au regard du nombre total de leur patientèle, comme le médecin A « *C’est pas énorme, je pense* », le médecin C « *Je dirais.... Entre 5 et 10%* » ou le médecin F « *Je dirais heu... (hésite) ben je dirais 10% je pense (...) Entre 5 et 10% je dirais.* Population adulte, bien sûr »

Pour finir, nous avons pu également noter que quelques médecins ont souligné le fait que le profil du patient était à prendre en compte dans ce genre de pathologie, comme le disait le médecin A « *c’est toujours les mêmes qui reviennent (...) malheureusement avec le terrain aussi, quand on connait bien les gens, on… on sait qu’y en a certains qui sont peut-être plus… plus amenés à venir nous… nous consulter pour des pathologies comme ça que d’autres* » ou le médecin J « *Mais, à des niveaux variables, on a tous heu… fin à par… même avec une pathologie organique, y’a toujours heu… une composante psychologique qui intervient* »

### 3.2.1.3. Critères diagnostiques

Lorsque nous avons demandé aux médecins quels étaient les éléments les amenant à suspecter un trouble psychosomatique chez leurs patients, ces derniers ont cité plusieurs types de critères ou « facteurs » diagnostiques :
* **<u>La répétition des consultations</u> :**

Pour commencer, beaucoup de médecins ont mentionné que la répétition des consultations,
avec souvent le même motif de consultation, était l'un des facteurs qui les amenait à évoquer
un trouble psychosomatique, comme par exemple le médecin M qui évoquait « Heu... Hum...
je dirais plutôt que ça va être une multitude de consultations, pour des motifs assez
semblables » ou encore le médecin O « Ben c'est la... récurrence des... des symptômes, fin
des... des consultations pour le même motif, je pense ».

* <u>Les symptômes multiples ou discordants</u>

Ensuite, une part des médecins expliquait que les symptômes, ou les plaintes rapportées en
consultation, semblaient fréquents et discordants dans le sens où les symptômes exprimés par
le patient n'évoquaient pas de tableau clinique reconnaissable, comme l'expliquait le médecin
D « Heu... ben... par exemple, quand heu... le tableau clinique ressemble pas à grand-chose,
fin n'évoque rien de particulier » ou le médecin E « Et puis la... le... le fait que les symptômes
partent un peu dans tous les sens, comme c'est quand même assez souvent le cas je crois, dans
ces cas-là heu... » (...) l'hétérogénéité des symptômes heu... sans lien entre eux ».

• *<u>« Profil » du patient*.*

De plus, un bon nombre des interrogés avait fait remarquer que le « profil » du patient, comme
par exemple sa façon de se comporter en consultation, d'aborder ses symptômes, d'exprimer
ses plaintes... était un élément à prendre en compte pour évoquer une pathologie
psychosomatique.

Par exemple, le médecin J expliquait « Quand on a heu... ben la... la heu... dans une
consultation on voit... rien que dans la façon dont se présente le patient, on a souvent déjà
heu... une impression, heu... dans le... le motif ou l'expression de la demande on se... on se dit
aussi que, voilà ça... ça correspond pas forcément à une symptomatologie organique » ou le
médecin M « avec un mal être assez évident de... la personne, qui va pas forcément être heu...
exprimé, mais de manière non verbale il va l'être » et, plus généralement, le médecin F, lui,
qui déclarait « mais heu... classiquement, t'as quand même un profil type ».

Cependant, nous avons pu également remarquer que les antécédents du patient entraient en
ligne de compte, notamment chez des patients présentant des antécédents de pathologies
psychiatriques, comme par exemple des syndromes dépressifs, comme l'expliquait le médecin
C « Plus... plus largement, des patients euh... des patients avec des troubles anxieux ou des syndromes dépressifs... en général quoi », ou le médecin P « et puis après quand y'a un trouble du moral qui est certain heu... anxio-depressif certain, pour le coup, ouais, quand y'a des symptômes physiques, on se pose la question quand même du psychosomatique ».

## Diagnostic d'élimination

Par la suite, pratiquement tous les médecins répondeurs s'entendaient sur le fait qu'il est important, en premier lieu, d'éliminer une cause organique à la plainte du patient, avant d'avancer l'hypothèse d'une maladie psychosomatique. C'est ce qu'expliquait le médecin D « Ouais ! Heu... Ben déjà heu... d'éliminer une pathologie heu... somatique », ou le médecin L « Alors heu... comme je l'évoquais avant, c'est vrai que, avant de parler de psychosomatique, on est forcém... bon c'est notre boulot, on est là pour éliminer l'organicité, donc on doit faire notre travail heu... après une... une fois que on a éliminé les causes organiques, heu... ».

Pour cela, un certain nombre des interrogés a évoqué, dans un premier temps, l'importance d'un interrogatoire bien mené, comme le médecin A « l'interrogatoire, etc. Essayer de dégager des arguments pour savoir est-ce que ça relève vraiment du psychosomatique ou du somatique pur ».

L'interrogatoire est également le moment de faire préciser au patient ses plaintes, ses antécédents, le contexte de sa vie actuelle, afin de déceler d'éventuels problèmes sous-jacents, (comme par exemple, du stress ou autre problème dans sa vie personnelle) susceptibles de se répercuter sur sa santé, comme le disait le médecin G « Heu... ben quand je les interroge, c'est par l'interrogatoire que... j'essaie de pousser un peu pour heu... essayer de voir un peu s'ils ont des soucis heu... professionnels ou des soucis... familiaux heu... quand ils viennent avec des... c'est ça, des maux de ventre, des... des maux de tête heu... donc j'essaye d'approfondir un peu de ce côté-là », ou le médecin H « et puis heu... qui te parlent d'avoir des douleurs ou... je sais pas, ouais j'pense heu... ça peut être ça, ça peut être heu... les intestins, les... quand il ont des problèmes heu... de transit, de choses et puis qu'il y a ... y'a aussi tout un contexte heu.... d'anxiété, de... de problèmes psychiques qui font que ça peut être lié à ça en fait ».

Dans un deuxième temps, les médecins s'accordaient également sur l'importance d'un examen clinique correct, afin d'éliminer une éventuelle pathologie organique sous-jacente, comme le soulignait le médecin D « Heu... donc par l'examen clinique déjà, on peut éliminer heu...
diverses pathologies. », ou le médecin J « et puis heu... avec l'examen clinique, on a une confirmation d'absence de... de troubles organiques ».

Et enfin, dans la suite de la démarche diagnostique, beaucoup des interviewés ont mentionné l'intérêt prépondérant de la réalisation d'examens complémentaires, et notamment la normalité de ces derniers, afin d'appuyer le diagnostic de pathologie psychosomatique, comme l'exposait le médecin B « Après, quelqu'un que tu ne connais pas, tu vas faire des examens, tu vas faire une prise de sang, tu te rends compte qu'il n'y a rien, il revient te voir heu... en te disant ben j'ai toujours mal, tu vas faire une échographie abdominale, ben tu te rends compte qu'il n'y a rien, bon là, tu commences à suspecter un trouble psychosomatique », ou encore le médecin M « et avec heu... des examens heu... fin, des interrogatoires, examens cliniques et examens paracliniques qui vont revenir heu... régulièrement normaux ou rassurants ».

Ainsi, beaucoup des interrogés considéraient les pathologies psychosomatiques comme un diagnostic d'élimination, comme le disait le médecin F « pour moi, ça reste un diagnostic d'exclusion », ou le médecin I « Si le patient... si sa plainte première n'est pas celle... le trouble psychosomatique, c'est compliqué ! Il faut vraiment, je pense... c'est quand même une heu... un diagnostic d'exclusion, donc on élimine un peu ce qu'il y a avant et après, et ben on leur dit, voilà, faut mettre les choses concrètes ».

## Impact de l'expérience du médecin

Enfin, la plupart des interrogés ont fait remarquer que l'expérience du médecin pesait dans le diagnostic d'une pathologie psychosomatique.

Pour les médecins expérimentés, ils soulignaient le fait de bien connaitre le patient comme un atout pour reconnaitre une maladie psychosomatique, comme le disait le médecin J « Ben y'a, dans les patients qu'on suit habituellement, ben on... on sait ceux qui ont heu... une composante psy qui est heu... importante, heu... », ou le médecin O « parce qu'on sait que... on sait que c'est surement psychosomatique au vu de... parce que en tant que médecin généraliste, on connait le patient, donc c'est plus facile pour nous, on voit la répétition avec le suivi, on connait la famille, les antécédents, tout ça, donc c'est vrai qu'on arrive à mieux cerner la... le problème parce que, des fois, c'est psycho-social et familial aussi, parce que, des fois, y'a des familles entières comme ça ».
Par ailleurs, nous avons pu noter le corolaire avec les remplaçants, qui ont, d'une part moins d'expérience (pratique, clinique), et qui connaissent moins (voire pas du tout) les patients que les médecins installés, et qui ont donc peut-être plus de difficultés à poser le diagnostic de pathologie psychosomatique, comme l'évoquait le médecin A « j'pense qu'il y a toujours le côte heu... en tant que jeune médecin, en fait de se dire, oh bah tiens est qu'il... est-ce que c'est vraiment ça » (...) c'est toujours notre statut en fait, qui gêne un peu, c'est... est-ce-que c'est des patients qu'on voit régulièrement ou pas », ou le médecin B « Ça m'est déjà arrivé heu... en tant que remplaçant, avant que j'ai mon rempla fixe et que je connaisse les patients, d'arriver dans un rempla tout neuf quoi, et puis tu... tu découvres les patients et puis bim tu tombes sur quelqu'un qui vient te voir, je sais pas, pour un renouvellement, et puis les patients quand ils ont un remplaçant ils tentent toujours hein, heu de... de... se dire, ah tiens c'est pas le médecin... c'est pas mon médecin traitant, lui ça fait heu... de... j'sais pas 6 mois je lui dis que j'ai mal là, il me dit qu'il y a rien, tiens je vais tenter, c'est un nouveau ».

### 3.2.2. La prise en charge des pathologies psychosomatiques par les médecins et les difficultés qui en découlent, une vision de leur ressenti.

#### 3.2.2.1. La prise en charge des pathologies psychosomatiques par les médecins généralistes

* Écouter les patients et prendre le temps d'expliquer

Tout d'abord, pour prendre en charge un patient atteint d'une pathologie psychosomatique, une grande majorité des médecins interrogés déclaraient qu'il est important d'écouter le patient, comme par exemple le médecin N qui disait « Un temps d'écoute important j'pense ».

Pour certains médecins, cette part d'écoute peut permettre une amélioration des symptômes du patient, comme le disait le médecin D « parce que le... le patient ben il se sent écouté aussi, on arrive à mettre un mot au problème heu... on arrive à... pallier à ses symptômes, les amoindrir », ou le médecin F « mais c'est jamais du temps perdu parce qu'en fait, les gens dans 90% des cas, une fois qu'ils ont dit ce qu'il avaient à te dire, ils se sentent mieux déjà ».

De la même manière, une part importante des médecins interviewés considérait que la prise en charge d'un trouble psychosomatique passe par l'explication que nous devons fournir au patient, comme le médecin B « je leur explique comme je te disais », ou le médecin P « c'est plus heu... comment dire ? Je vais... je vais essayer de... de prendre le temps d'expliquer, même
d'utiliser, des fois, des mots un petit peu scientifique pour montrer que... que voilà, qu'il est vraiment pris au sérieux et écouté ».

D'ailleurs, le médecin E a précisé que ce temps d'explication était important pour permettre au patient d'accepter le diagnostic « mettre la lumière sur leurs problèmes heu... déjà quand un patient comprend que son problème, il n'est peut-être pas organique, mais il est plutôt psychosomatique, ça aide quand même à beaucoup de choses ».

De plus, cette partie de la consultation où l'on explique le diagnostic au patient est aussi, et surtout, pour un grand nombre de médecins interrogés, l'occasion de rassurer le patient, comme disait le médecin A « le coté réassurance pour qu'on leur explique que y'a... y'a pas que l'organique et y'a aussi une part psychologique associée » ou encore le médecin O « Alors du coup, c'est rassurer dans un premier temps j'pense (rire) (...) Parce que le trouble psychosomatique entraine, fin ça fait l'effet boule de neige hein, effectivement ça maintient la personne dans l'anxiété en fait, et c'est ça qui... faut traiter l'anxiété, je pense, faut le rassurer ».

Comme dit précédemment, la plupart des médecins réalisent des examens complémentaires afin d'affiner la probabilité d'un trouble psychosomatique, et certains d'entre eux ont cité ces derniers comme un argument supplémentaire pour rassurer le patient et se donner plus de crédibilité envers lui, comme le médecin C « en revoyant avec lui ses résultats d'examen, en expliquant que...que y'a pas d'inquiétude à avoir, que... le bilan sanguin est normal par exemple, les examens complémentaires sont... sont normaux et... et voilà » ou le médecin K « y'a tout un travail fin, qu'y peut y avoir tout un travail de fond à faire, après bon c'est sûr que pour le convaincre que c'est bien ce... que c'est bien... qu'il y a une origine un peu psychologique derrière, c'est important de fin... il faut le convaincre et donc, peut-être des fois, faire des examens quand même ».

Enfin, nous avons pu remarquer que certains médecins proposaient systématiquement de revoir le patient, comme le médecin G « Et surtout je... je leur demande de revenir me voir assez rapidement pour que... on en reparle, qu'on revoit un petit peu les choses heu... avec heu... ensemble » ou le médecin L « donc c'est aussi le problème, c'est qu'on se dit, ben mince j'ai soulevé ce truc là... alors savoir re-convoquer le patient, c'est important hein en consultation ».
• <u>Prise en charge psychologique</u>

Ensuite, une part importante des médecins interrogés recommandait une prise en charge
psychologique, comme le médecin A « dans ces cas-là, c'est vraiment la prise en charge
psycho qui va... qui va prôner finalement, qui sera la plus importante », ou le médecin I « la
prise en charge heu... voilà on va dire un peu psychologique, machin ».

Cette prise en charge psychologique passait, en premier lieu, par une psychothérapie auprès d'un psychologue selon eux, comme le détaillait le médecin H « Heu... et puis ben... traiter heu... la cause aussi hein, peut être orienter vers le psychologue », ou le médecin O « et aller chercher la cause et proposer éventuellement une psychothérapie (...) voilà, ou les TCC, ça peut aider, voilà ».

D'ailleurs, nous avons pu remarquer que quelques autres médecins ont aussi cité d'autres professionnels paramédicaux pouvant participer à la prise en charge psychologique au sens large, pouvant aider à agir sur les symptômes induits par le stress, comme le médecin D « si besoin, si on n'y arrive pas tout seul, on peut faire appel à des... des pro... d'autres professionnels... d'autres professions paramédicales, pardon heu... comme des psychologues, voilà essentiellement ça.

I : D'accord, ok.

A : (Me coupe) Sophrologue, reflexologue...

I : (Rire)

A : Acuponcteur, fin tout ce qu'on veut, qui vont pouvoir aider heu... pour que... que le patient aille mieux heu... au niveau psychologique », ou le médecin O « ou la sophrologie qui peuvent aider... ».

Mais encore, le médecin K évoquait également l'hypnose « J'avoue que là, des fois, mon hypnose m'aide (rire) ».

• <u>Prise en charge thérapeutique</u>

De plus, en parallèle de la prise en charge psychologique, certains médecins proposaient également une prise en charge thérapeutique au patient.

Parfois, par des traitements symptomatiques, comme le médecin C « mais après, si c'est vraiment... si quelque chose d'organique est éliminé et que je pense vraiment à quelque chose
de psychosomatique, ben ça va être traitement symptomatique », ou le médecin P « et après le traitement, y'a pas forcément de traitement, on fait du symptomatique pour soulager parce que des fois faut vraiment soulager des contractures, des maux de ventres des choses comme ça ».

D'autres se tournaient également vers des traitements anxiolytiques, voir antidépresseurs, pour traiter l'anxiété sous-jacente, fréquemment associée au trouble psychosomatique selon eux, comme l'expliquait le médecin G « voilà et de leur proposer, à la rigueur... bon c'est vrai que je propose généralement un anxiolytique à prise... prise à la demande quoi, c'est surtout à la demande, pas systématiquement, matin, midi et soir, mais surtout à la demande », ou le médecin I « l'antidépresseur, l'anxiolytique ».

* **L'arrêt de travail**

En outre, deux médecins ont fait remarquer que, dans un contexte de trouble psychosomatique possiblement lié à la vie professionnelle, ils pouvaient proposer un arrêt de travail, comme expliqué par le médecin I « on va dire heu... à l'arrêt de travail, parce que, au travail, ça va pas heu... », et le médecin P « et après, ben d'essayer de, soit faire un point sur heu... une mise à l'arrêt de travail si jamais y'a un épuisement, burnout, un truc comme ça ».

* **Conseils hygiéno-diététiques**

Puis, deux autres médecins ont souligné le fait que la prise en charge des troubles psychosomatiques passait également par l'amélioration de l'hygiène de vie du patient en général, et donc par la délivrance de conseils hygiéno-diététiques à ce dernier, comme le médecin K « Ben y'a... fin c'est vrai que l'hygiène de vie est quand même primordiale le... la... j'entends par l'hygiène de vie, l'alimentation, le sport heu... le sommeil heu... », et le médecin L « heu... mais... finalement dans pleins, pleins de cas, en revoyant les règles hygiéno-diététique heu... en leur refaisant faire du sport, en leur faisant prendre conscience de pleins de choses en fin de compte, y'a pas forcément besoin de traitements médicamenteux, je m'en rends compte dans le psychosomatique, donc simplement sur l'hygiène de vie ça... ça joue énormément ».

* **Prise en charge dépendante du patient**

Enfin, certains médecins ont fait remarquer que la prise en charge qu'ils proposaient, pouvait dépendre du patient, comme l'expliquait le médecin J « On le fait heu... relativement à l'instinct
et on se dit pas, bon ben là, c'est lalala et donc on se fie comme ça... parce que c'est très patient dépendant en fait », ou encore le médecin M « et en fonction de la réceptivité de la personne ».

#### 3.2.2.2. Les difficultés rencontrées par les médecins lors de la prise en charge d'une pathologie psychosomatique

Les médecins ont exposé plusieurs difficultés auxquelles ils pouvaient faire face lorsqu'ils sont confrontés à une pathologie psychosomatique.

* Acceptation difficile du diagnostic par le patient

Pour commencer, pratiquement tous les médecins interrogés ont mentionné qu'il était difficile pour le patient d'accepter le diagnostic de trouble psychosomatique, comme le disait bien le médecin N « Après, parfois les gens sont pas... pas réceptifs heu... à... au fait que y'a peut-être un autre heu... une autre cause à leur douleur ou à leur heu... leur maux en tout genre », ou encore le médecin H « Ben le fait que la personne, par moment ne soit pas toujours d'accord, que ça peut être lié simplement au psychique ».

Parallèlement à cette première observation, du point de vue du médecin, beaucoup ont parlé de la difficulté à convaincre le patient, à lui faire comprendre l'aspect psychosomatique de ses symptômes, comme l'illustrait le médecin K « Donc heu... c'est... c'est vrai que pfff... le... le problème, c'est de pouvoir convaincre heu... le... le patient, ben que la cause, elle est pas forcément grave quoi », ou le médecin O « C'est convaincre le patient que c'est bien psychosomatique ».

De ces difficultés d'acceptation du diagnostic par le patient, découlent selon certains médecins, un manque d'adhésion du patient à la prise en charge, comme le disait le médecin A « je pense du coup, selon ce qu'on propose comme thérapeutique, ils ont du mal à adhérer » ou encore le médecin L « je leur donne la carte de la psychologue et moi ce qui... ce qui m'effare mais le... donc je leur dis qu'il faut appeler la psychologue elle peut les prendre en charge et y'a des... et les aider à résoudre leurs problèmes, des fois les patients mettent entre six mois et un an à appeler la psychologue ».

De même, une part des médecins interrogés relevaient un manque de confiance du patient envers le médecin, comme l'expliquait le médecin E « et parfois, on est confronté heu... heu... au jugement des patients qui nous font pas toujours confiance », ou le médecin F « soit ils se
braquent, ils se ferment, finalement t'es... c'est toi qui t'es gouré et ils vont voir quelqu'un d'autre quoi ».

• **Prise en charge chronophage**

Par la suite, un grand nombre des médecins interviewés étaient d'accord pour dire que la prise en charge des pathologies psychosomatiques est très chronophage, comme le médecin F « ça peut prendre du temps, c'est... c'est vrai que c'est pénible, on est tout le temps à la bourre et ça... ça peut paraitre chronophage, etc... », ou encore le médecin I « Alors je dirais en premier le temps. Parce que y faut du temps, et on n'en a pas ! ».

Le médecin E allait un peu plus loin en évoquant le fait que ces consultations, souvent répétées, peuvent être onéreuses pour la sécurité sociale « qu'il va falloir heu... travailler, il va falloir le revoir peut-être le re-revoir, souvent c'est un patient qui est un peu couteux en termes d'argent pour... pour la société ».

Par ailleurs, le médecin B faisait remarquer que l'aspect chronophage de cette consultation peut parfois influencer en partie la prise en charge « Et puis, bien même au moment de ta journée aussi hein, des fois tu vas... je sais pas le... l'abord d'un trouble psychosomatique je pense que le... bon tu commences ta semaine, le lundi matin il est 10 heures, t'as quelqu'un qui vient, t'es frais, t'es motivé, tu vas peut-être plus prendre le temps de lui dire heu... bon ben non heu... de prendre le temps de leur expliquer. Après je t'avoue que vendredi soir à 19h heu..., dernier patient y vient te voir, « j'ai mal au ventre depuis 3 mois », tu vas peut-être plus avoir tendance à lui dire « ok, on va faire une prise de sang puis on se revoit la semaine prochaine », tu vois ? Bon voilà... ».

Pour finir, le médecin L évoquait également l'aspect chronophage de ces consultations, en soulignant l'impact que cela peut avoir sur la rémunération du médecin « ... on a quinze minutes heu... on est payé vingt-cinq euros, on est mal payé, donc heu... une consultation heu... fin on peut facilement voir le patient pendant une heure sur un truc comme ça ».

• **Prise en charge difficile**

De plus, de nombreux médecins ont évoqué une consultation et une prise en charge ressentie comme difficile pour ce type de pathologies.
D'abord, les médecins exprimaient en grande partie le risque d'erreur de diagnostic, comme le disait le médecin A « est-ce que la part heu... psycho en fait est... est vraiment présente et est-ce que on se trompe pas finalement de... de diagnostic », ou le médecin P « Ben, moi ma difficulté perso, c'est déjà que je... suis jamais sûre à cent pourcent que c'en est un, parce que je... j'ai pas une IRM en permanence de chacun de mes patients quand ils viennent, avec une prise de sang, à chaque fois, non plus et voilà ».

D'ailleurs, le médecin E relevait qu'il est important de rester vigilant vis-à-vis d'une autre pathologie somatique sous-jacente « Heu... je reste méfiant, parce que heu... dans... dans ce lot de patient-là, qui ont ce profil-là, et qui viennent fréquemment pour ça, un jour y'en a un ou deux qui va me faire un vrai truc organique, et je vais me faire bananer ».

De même, quelques médecins ont également fait remarquer que le manque de critères diagnostiques était pour eux une difficulté notable lors de la prise en charge de ces pathologies, comme le médecin E « c'est pas simple, c'est difficile, c'est pas comme heu... vous avez un diabète heu... deux hémoglobines... heu deux glycémies à jeun supérieures à 1.26 heu... voilà, c'est marqué noir sur blanc, la difficulté, elle est dans le... dans l'absence de... de critères diagnostiques » ou le médecin L « Alors c'est... c'est vrai que c'est des patients... compliqués à prendre en charge, où heu... où en fait on... on a pas de... ben on... on n'a pas les recommandations HAS, hein (rire) ».

Mais encore, on peut noter que le médecin L a également cité le manque de formation comme un élément supplémentaire rendant cette prise en charge difficile, à son sens « et nous, en tant que médecins, on n'est pas formé là-dessus c'est... on a un problème, on donne un médicament c'est résolu, donc c'est notre formation initiale qui est mauvaise là-dessus et on est formaté comme ça, donc on s'attend à un résultat immédiat, qui est impossible dans ces cas-là, ce qu'on ne voit pas à la fac, ce qu'on heu... ce qu'on nous apprend pas ».

En outre, quelques-uns des médecins ont fait remarquer que le manque de structure était aussi un paramètre de plus, pouvant compliquer la prise en charge de ces pathologies, comme le médecin I « Par exemple heu... l'accès au psychologue qu'est pas forcément pris en charge heu... les psychiatres y'en a pas beaucoup heu... si on a besoin d'une hospitalisation heu... ben des fois, ils font juste l'aller-retour et ils ne sont pas pris en charge, ou on leur dit de revoir le psychologue en ville, bon, ça va bien les aider heu... et puis ... puis voilà quoi, et notamment
surtout en pédopsy, alors là vraiment, c'est une cata quoi », ou encore le médecin J « et puis
heu... c'est des situations où le... le choix du traitement, la.... l'accompagnement
psychologique, ben c'est compliqué par ce que heu... ben les psys heu... heu ils sont pas... ils
sont pas heu.... facilement disponibles et heu... voilà parfois on se sent un peu seul ».

Enfin, certains médecins ont souligné leur difficulté de savoir dire stop aux examens
complémentaires, comme le médecin O « effectivement pas non plus multiplier les examens,
une fois qu'on a fait le bilan complet et qu'on sait que c'est psychosomatique faut pas... fin faut
éviter non plus de refaire toujours des examens parce que sinon, ça maintient la personne en
état de stress ».

3.2.2.3. <u>Le ressenti des médecins généralistes lors de la prise en charge d'une pathologie psychosomatique</u>

Lorsque nous leur avons demandé leur ressenti lors de la prise en charges des pathologies psychosomatiques, les médecins nous ont livré plusieurs émotions, certaines positives, d'autres plus négatives.

* <u>Le ressenti plutôt négatif</u>

→ Sentiment d'inconfort

Pour commencer, beaucoup des médecins interrogés nous ont fait part d'un sentiment d'inconfort lors de la prise en charge de ces pathologies psychosomatiques, comme le médecin B « donc je dirais, ça peut te mettre heu... dans un... certain sentiment d'inconfort » ou le médecin C « comme y 'a une part psychique heu... tout de suite c'est toujours plus...plus délicat en fait ».

D'ailleurs, certains médecins appuyaient leur propos, en exprimant nettement le fait de se sentir démunis, comme le médecin A « on se sent un peu démuni parce que finalement heu... au niveau heu... des stratégies de prise en charge, je pense qu'on est un petit peu limité » ou le médecin N « on sent que les gens ont besoin de... de plus s'épandre sur heu... leurs différentes problématiques et... c'est pas toujours heu... moi qui peux résoudre tous ces problèmes-là ».

Le médecin I, lui, indiquait franchement un sentiment de solitude face au patient « donc on est vraiment des fois obligés de se... de... de se débrouiller tout seul, donc ça c'est un peu... voilà ».
➤ Peur

Ensuite, certains des médecins interrogés nous ont fait part de leur crainte de se tromper, comme le médecin A « on a peur peut-être... on a peur de se tromper ».

Le médecin L lui nuançait ce propos en parlant plus de la peur de la réaction du patient « c'est vrai que j'y ai pensé au début, j'avais... peur de... la réaction de, d'annoncer un trouble psychologique à un patient ».

➤ Doute

Mais encore, d'autres médecins nous exprimaient plutôt un sentiment de doute, de remise en question, dans cette situation, comme le médecin D « parce que le patient insiste, insiste, il dit « non mais y'a vraiment quelque chose faut trouver ! » Alors on a beau faire tout ce qu'on veut, on ne trouve rien. Donc des fois le patient en insistant peut amener à heu... à ce qu'on ait des doutes sur heu... notre prise en charge médicale » ou le médecin O « par contre effectivement la question c'est que ça peut nous remettre en question, parce qu'en fait c'est souvent des patients qui nous remettent en doute, en disant vous-êtes sûrs, heu... tout ça, donc effectivement y'a une histoire de confiance qui peut être remise souvent en question ».

➤ Impatience

Puis, quelques-uns des médecins interrogés évoquaient un sentiment d'impatience face à cette prise en charge, comme le médecin E « Alors, quand j'ai un patient où je commence à me dire oulà son problème c'est psychosomatique, je me dis que ça va être long la plupart du temps, pas toujours mais la plupart du temps », ou le médecin F « au début, c'est vrai que je perdis assez facilement patience ».

➤ Lassitude

De plus, d'autres exprimaient plus un sentiment de lassitude, comme le médecin H « mais généralement ça... ça va y'a qu'une petite partie je pense, où c'est un peu compliqué heu... à l'usure (rire) à l'usure », ou le médecin N « C'est pas toujours facile d'être heu... réceptif... réceptif à tout ce que les gens vont déballer

I : Hum, hum

A : Parfois c'est lourd (rire) ».
### Colère

En outre, certains des interviewés semblaient parfois énervés dans cette situation, comme l'expliquait le médecin F « (Hésite) De l'irritation (Rire) (...) c'est... c'est pénible parce que ça vient parasiter les soins, entre guillemet, légitimes. Bon après, c'est une question de point de vue hein, le patient il... il a l'impression d'être légitime hein, c'est... c'est l'urgence, la plainte ressentie hein... », ou le médecin P « après quand ça se répète, que c'est pas forcément compris par le patient, qu'y a un refus de... d'adhérer à ce qu'on lui propose pour l'aider, pour évoluer, tout ça, y'a de l'agacement heu... clairement (Rire) ».

### Frustration

Enfin, d'autres, comme le médecin M, se disaient frustrés dans cette situation « y'a aussi un peu heu... quand même de frustration heu... sur la non reconnaissance de ce type de prise en charge là, qui est chronophage, heu... », ou comme le médecin D « Parce que on va plutôt traiter les symptômes du patient, mais heu... ça reste temporaire. Pour une douleur abdo on va mettre du Spasfon ®, Doliprane ®, mais dès lors qu'il va les arrêter, ben ça va revenir, donc plutôt une insatisfaction ».

### Le ressenti plutôt positif

#### Empathie

En premier lieu, une grande partie des médecins interrogés faisait part de l'importance de faire preuve d'empathie envers le patient dans ce genre de situation. C'est ce qu'expliquait le médecin G « avoir de... surtout de l'empathie quoi, par rapport à... à la personne qui m'en parle, essayer d'aller... d'être à l'écoute et heu... essayer de... de l'écouter », ou le médecin P « que le patient se sente au maximum en confiance en fait, qu'il n'ait pas l'impression d'être pris de haut de... d'être heu... d'être relégué en trouble psy ».

Par ailleurs, nous avons pu noter que dans cette démarche empathique vis-à-vis du patient, quelques médecins nous ont également expliqué qu'ils tachaient de prendre du recul sur la situation, parfois pour se protéger eux-mêmes, comme le médecin G « Et éviter de trop (ramène ses paumes vers lui) heu... intégrer, absorber tout ce qu'ils peuvent nous dire aussi, essayer de prendre un peu recul par rapport... par rapport à ça et éviter de trop m'inclure dans le... dans l'histoire quoi, c'est surtout ça... », ou plutôt à fin de garder une attitude professionnelle devant le patient, comme le médecin P « Heu... hum... j'essaye de maitriser, on va dire, ce que je vais dire et l'attitude que je vais pouvoir avoir ».
➤ Satisfaction et fierté

De plus, quelques médecins exprimaient une certaine satisfaction, voire un sentiment de fierté lorsqu'ils avaient l'impression d'avoir réussi à aider le patient, comme le médecin L « C'est sûr que c'est plus... je me le dis à chaque fois, on s'engage sur quelque chose de long, de difficile, mais après, c'est un choix, et j'trouve c'est... pour moi c'est... je trouve ça... au final intéressant de faire cheminer le patient, de le voir évoluer heu... qu'il comprenne la... sa pathologie... », ou le médecin M « Si t'arrives à aboutir sur heu... un minimum de résultat à la fin, y'a forcément un petit peu de fierté, parce que de toute manière, c'est la seule chose que tu peux en tirer, d'avoir réussi à aider les gens et heu... à les avoir un petit peu bousculés et heu... et à pas les amener dans un chemin classique heu... de prescriptions heu... en tout genre ».

• Ressenti neutre

Certains interrogés exprimaient qu'ils n'avaient tout simplement pas de ressenti particulier vis-
à-vis de cette situation, comme l'expliquait le médecin J « Ouais j'ai pas d'appréhension, et
j'ai pas non plus de... de sensation fin de... de... de reflexe de... comment... de... de rejet quoi »,
ou le médecin K « Oh j'trouve que c'est... c'est très humain donc heu... fin pfff... non fin pour
moi ça me pose pas de problème hein c'est... ça fait partie de... du quotidien donc heu... ».
Pour eux, cette prise en charge est une prise en charge comme une autre, sans impact particulier
sur leur vécu.

• Ressenti dépendant du médecin

Enfin, il est intéressant de noter que le médecin L soulignait que le ressenti du médecin dans ce
genre de situation, peut dépendre aussi de la personnalité du médecin « et... et aussi on a le
feeling ou on l'a pas, j'trouve, j'ai vraiment ce ressenti là et en ayant été sur différents terrains
de stage ».
### 3.2.3. L'abord de la maladie psychosomatique avec le patient, son impact sur la relation médecin-malade et les perspectives d'amélioration dans la prise en charge

#### 3.2.3.1. Comment aborder l'aspect psychosomatique d'une maladie avec le patient ?

Pour aborder l'aspect psychosomatique d'une maladie avec le patient, les médecins interrogés ont déclaré utiliser surtout 3 méthodes :

* **Écoute active du patient :**

Tout d'abord, une grande majorité des médecins ont déclaré que lorsqu'il s'agissait d'annoncer à un patient qu'il souffre probablement d'une maladie psychosomatique, il était important de prendre le temps de l'écouter, comme le médecin A « je dirais ce que ça demande beaucoup d'écoute », ou le médecin H « Par moment ça arrive qu'à la première consultation, ils disent que non, pis ils reviennent, ils disent heu... oui, ou après avoir réfléchi heu... c'est vrai que j'ai eu ça et que voilà ».

D'ailleurs, certains médecins ont souligné qu'il était important de montrer au patient qu'il était entendu, ce qui permet également de le faire déculpabiliser, comme le dit le médecin B « hé ben en mettant un point d'honneur sur... pour leur faire comprendre QUE j'ai bien compris qu'ils avaient mal, QUE heu... leur douleur était légitime, que même si y'avait pas quelque chose d'organique qui l'expliquait, la douleur était là ET surtout que c'était pas de leur faute, que ça reste quand même des... voilà, des victimes entre guillemets » ou le médecin N « Je... je dis toujours aux gens que... ce n'est pas qu'ils n'ont rien et que c'est dans leur tête, que s'ils ont mal, ce que c'est pas dans leur tête, c'est dans le corps et... que... on prend... que je prends en considération ce qu'ils me disent ».

* **Prendre le temps d'expliquer au patient**

Ensuite, la plupart des médecins ont également fait remarquer qu'il est important, en plus d'écouter le patient, de lui expliquer ce qu'est une maladie psychosomatique et la façon dont elle peut se manifester, comme le disait le médecin G « Ouais, j'essaye de lui expliquer un peu le... le mécanisme et de lui dire que ben, s'il ressent telle ou telle chose, moi, à l'examen clinique, j'ai pas trouvé grand-chose, mais je pense que heu... la situation que vous êtes en train de vivre en ce moment, fait que ben ça se reppor.... que le... heu le corps comme vous...
l'exprimez pas par des mots, heu... c'est le corps qui va vous l'exprimer heu... autrement quoi en fait hein », ou le médecin M « et heu... et parler heu... de manière assez succincte et imagée du système ortho et parasympathique, en essayant de leur faire comprendre que c'est un système nerveux heu... qui fonctionne d'une manière purement inconsciente, qui a des connexions avec tous leurs organes, et essayer de leur expliquer un petit peu heu... lorsque l'un ou l'autre déborde, heu vers quel type de symptômes il... fin vers quels symptômes, ils peuvent être amenés à ressentir dans ces moments-là ».

Par ailleurs, nous avons pu remarquer que quelques médecins ont souligné le fait qu’il important de parler franchement au patient, comme le médecin E « puis heu... et puis à un moment je pense il faut mettre les pieds dans le plat aussi, heu... (...) dire au patient voilà je pense votre problème heu... il est pas d’ordre somatique, mais d’ordre psychologique est-ce que vous avez des problèmes ? », ou le médecin K « essayer de lui expliquer que ben son... son problème il est... il est pas forcément d’ordre... il est pas d’ordre organique, fin vraiment pur quoi ».

* **Garder une attitude empathique**

De plus, et quoi qu'il en soit, les médecins interrogés étaient d'accord, dans l'ensemble, pour dire qu'il est primordial de garder une attitude empathique lorsqu'il s'agit d'évoquer l'aspect psychosomatique d'une pathologie avec son patient, comme l'explique le médecin B « voilà ouais, je t'en ai parlé, c'est avoir heu... toujours une attitude empathique » ou le médecin O « donc j'pense qu'il faut... faut de l'empathie, n'est-ce pas, faut de l'empathie ».

* **Abord dépendant du patient**

Enfin, plusieurs médecins ont fait remarquer qu’il était parfois plus facile d’aborder le versant psychosomatique d’une maladie avec un patient, lorsqu’il celui-ci évoquait le diagnostic de lui-même, comme le médecin E « Y’a des patients qui évoquent seuls le... le diagnostic finalement. Ils disent, ben voilà est-ce que, est-ce que ça serait pas une cause liée au stress ou j’en sais rien ? », le médecin H « Heu... ben soit déjà ils parlent qu’il y a un contexte de.... d’anxiété, de stress heu... de choc de heu.... voilà, soit ils en parlent eux même ».
3.2.3.2. Impact de cette annonce sur la relation médecin-patient

* **Impact plutôt positif**

Tout d'abord, lorsque nous nous sommes intéressés à l'impact que pouvait avoir cette annonce sur la relation médecin-patient, un bon nombre des interrogés ont évoqué un effet plutôt positif sur la relation, comme le médecin D « Hum.... Ben plutôt de façon.... positive je dirais (...) Ben en fait, je pense que dès lors que le patient comprend et entend ce qu'on veut lui dire, heu... la relation ne peut être que... que bonne, hein », ou encore le médecin E « je dirais que la plupart du temps, ça renforce la relation, quand même ».

De plus, les médecins ont aussi souligné qu'il était important de faire en sorte que le patient se sente en confiance, afin d'obtenir une relation médecin-patient solide, et ainsi en tirer des bénéfices, comme le médecin A « je pense que si y'a une relation de confiance établie entre le médecin que... que le patient connait bien son médecin, que... que y'a vraiment oui cette relation de confiance entre le médecin et son patient, j'pense pas que heu... le fait de dire à un patient « écoutez j'pense qu'il y a rien d'organique à vos symptômes et c'est plutôt quelque chose de psychologique », j'pense pas que ça entrave la relation », ou le médecin N « voilà si les gens ils se sentent en confiance, ça va déjà mieux, et même pour eux ».

D'ailleurs, le médecin I a fait remarquer, qu'en plus d'un impact positif sur la relation médecin-patient, le soignant peut aussi y trouver un intérêt « Des fois, y'a un p'tit truc qui... alors nous, on a peut-être eu aussi la sensation d'être un peu utile donc ça fait plaisir, heu... on en tire un bénéfice aussi nous hein, mais heu... quand ça va bien, quand ça marche bien heu... c'est... c'est souvent positif quand même ».

* **Impact plutôt négatif**

Par la suite, quelques-uns des interrogés ont plutôt trouvé que l'annonce d'une maladie psychosomatique pouvait avoir des répercussions négatives sur la relation médecin-patient, comme l'expliquait le médecin F « mais ça peut aussi être heu... clash, parce que heu... ça peut être source de clash parce qu'ils comprennent pas que tu... que tu les catalogues comme psychosomatique alors qu'eux, ils viennent pour une plainte (...) une plainte organique et que ils comprennent pas ».
Mais encore, les médecins interrogés ont exprimé que souvent, lorsqu'ils remarquaient une dégradation de la relation, c'est lorsque que le patient n'acceptait pas le diagnostic, comme l'expliquait le médecin D « Après forcément s'il a pas envie de... s'il est... s'il rejette toute chose psychologique, forcement ça va être un peu compliqué », ou le médecin P « soit il est parti dans une idée qu'il a quelque chose d'extrêmement grave et que personne l'écoute, et que... peut être tout le monde se moque de lui et que peu importe, et donc ça dépend pas du tout de moi et de ce que je vais pouvoir lui dire et donc, que j'ouvre la bouche ou pas presque s'il est braqué, il est braqué, il écoutera pas ce que j'aurais à lui dire ».

*Pas d'impact particulier*

En outre, nous avons pu noter que quelques médecins nous ont rapporté qu'ils ne trouvaient pas que l'annonce ce de genre de pathologie avait un impact notable sur la relation médecin-patient, comme le médecin G « ils savent que j'suis là pour les écouter et qu'il peuvent heu... me parler que j'y... voilà, je prends un peu de temps avec eux pour heu... pour les écouter... donc heu... je pense pas que la... la relation... la relation change à ce... à ce niveau-là », ou le médecin H « Bon je pense pas que ça l'impacte. (Hésite) J'ai pas de cas précis mais après je pense pas que ça l'impacte ».

*Impact dépendant du patient*

Enfin, à une large majorité, les médecins ont expliqué que l'impact que pouvait avoir l'annonce d'une pathologie psychosomatique sur la relation médecin-patient, dépendait, à leur sens, surtout du patient et de sa réceptivité, comme le disait le médecin C « Bah... ça va dépendre du profil du patient », ou le médecin I « Ah... (Hésite) alors j'pense qu'il y a deux... deux aspects. Ou le patient il se brusque parce qu'il est pas prêt à entendre ça, et donc ça va être un petit peu difficile parce que toi, t'aura ça dans la tête et à chaque fois, tu... et lui, il est pas du tout prêt, et donc ça va pas aller, la relation elle va être un peu faussée là, et ça va être un petit peu compliqué, on va ramer quand même pas mal derrière. Ou alors heu... il l'entend, mais pas forcément du premier coup hein peut être progressif et tout ça, et là en fait, y'a quand même un... un bénéfice pour le patient ».
3.2.3.3. **<u>Idées et perspectives pour l'amélioration de la prise en charge des pathologies psychosomatiques en médecine générale</u>**

• <u>Augmenter la durée des consultations :</u>

D'abord, lorsque nous avons demandé aux médecins quelle(s) serai(en)t, à leur avis, les mesures
à mettre en place pour améliorer la prise en charge des pathologies psychosomatiques,
quelques-uns d'entre eux ont répondu qu'il serait nécessaire d'augmenter la durée des
consultations, comme le dit le médecin H :

« Mais c'est vrai que les 15 minutes sont difficiles (Rire)

I: (Rire)

A : Dans ces là, en fait il faut du temps, c'est ça, et on en manque ».

Ou encore le médecin P « qu'on ait plus de temps par patient ça serait super bien ».

Mais encore, certains médecins ont même suggéré des consultations dédiées pour ce motif, comme l'explique le médecin G « peut être ouais, avoir des consultations un peu plus dédiées à ça quoi », ou le médecin N « Pfff... faudrait qu'on ait un... un temps de consultation dédié à ça, en fait hein, pour parler avec les gens. Faudrait des consultations de trente minutes heu...c'est un min... c'est un minimum pour pouvoir parler de choses comme ça ».

D'ailleurs, le médecin I a souligné aussi qu'il pouvait être bénéfique de faire revenir le patient sur une autre consultation, afin d'avoir plus de temps « et... ça c'est pas facile quand on n'a pas de temps, parce que ben, on a des consultations qui sont heu... voilà, et pis bon heu... voilà, un quart d'heure de plus, un quart d'heure... alors peut être... la recommandation, c'est de pas hésiter à faire revenir le patient ».

• **<u>Écoute active du patient</u>**

Ensuite, comme dit précédemment, une bonne part des médecins interrogés ont aussi rappelé
l'importance de laisser du temps de parole au patient dans ces situations, comme le médecin D
« parce que des fois, c'est vrai que souvent, c'est quinze minutes de consultation, le patient il
vient pour une plainte et on va lui poser des questions pour s'orienter vers heu... vers une
pathologie somatique, mais en fait il faut le laisser parler et heu... souvent ça permet de
répondre à nos questions », ou le médecin E « Heu... après si je devais donner des conseils, je
sais pas si je suis bien placé pour en donner mais.... mais je dirais... je dirais l'écoute du
patient heu.... je dirais qu'écouter son patient, c'est quand même la chose la plus importante ».
Ainsi, quelque uns des interviewés recommandaient de persévérer, comme le médecin E « mais finalement voilà, je pense la persévérance », ou le médecin J « Heu... franchement le ... il suffit de demander aux internes comment ça se passe les stages, c'est vraiment heu... dur dur et on se prend des claques parce que on passe à côté de trucs heu... parce qu'on a pas compris le message du patient, parce que heu... voilà heu... parfois il faut cinq consultations pour que on sache pourquoi le patient venait nous voir pour des motifs heu... entre guillemet à la con ».

De plus, nous avons remarqué que certains médecins conseillaient également de rester humble vis-à-vis du patient et vigilants, afin de réduire les risques d'erreurs, comme le médecin E « Ben je dirais déjà de l'humilité de la part du médecin heu... », ou le médecin I « Qu'est-ce que je recommanderai ? (Hésite) Ben... ben d'rester toujours un peu vigilant ».

## • Formations

Par la suite, beaucoup des médecins interrogés ont déclaré qu’il serait, à leur sens, nécessaire d’améliorer la formation pour optimiser la prise en charge des pathologies psychosomatiques, comme le médecin A « Ben j’pense... non en fait, quand j’y réfléchi, j’pense qu’on n’a pas eu beaucoup de formation sur ça heu... pendant nos études, fin même à la fac en fait, j’suis pas sûre qu’il y ait des... abordé à l’ECN on n’a pas d’items... d’items sur les pathologies psychosomatiques tout ça, on n’a pas beaucoup de choses, en fait, là-dessus. Donc déjà peut-être des formations, à côté », ou le médecin L « En fait notre formation initiale est trop trop trop axée sur l’organicité, trop, trop... trop (Rire) ».

Ainsi, certains médecins recommandaient plus d'enseignements au cours de la formation initiale (externat, internat...), comme le médecin B « Et j’pense qu’on devrait faire plus attention à ça pendant l'externat mais ce qu'il est le plus important à jouer, c'est pendant l'internat (...) Voilà donc peut être des... des formations pendant l'internat », ou le médecin P « nous en parler dans nos études oui, c'est important ».

Également, nous avons pu noter que certains suggéraient des formations mais par des psychologues, comme le disait le médecin C « Voilà, des formations des... peut être des... des... heu... pas des cours mais heu... genre des... des formations avec des psychologues des choses comme ça ».

D'autres évoquaient plutôt la formation médicale continue (FMC), comme le médecin F « Ben peut être un petit peu de formation médicale continue, un petit peu de FMC ».
• Faire appel à d'autres professionnels de santé

De plus, quelques médecins ont évoqué la possibilité de faire appel à un confrère, comme le médecin I qui donnait l'exemple du médecin du travail « et puis se... demander peut-être un petit peu d'aide autour, et heu... et aussi heu... ben voilà décrocher son téléphone pour le médecin du travail ».

Par ailleurs, d'autres suggéraient aussi de s'appuyer sur les psychologues pour une prise en charge complémentaire, comme le médecin O « voilà, et puis de se faire aider surtout des psychologues ».

De surcroit, il nous a paru intéressant de souligner que le médecin P, en plus de suggérer également d'avoir recours à des psychologues, saluait aussi le fait que le remboursement des consultations rendait cette orientation plus simple à son avis « il y a tout ce qui les dispositifs MonPsy le fait d'en parler, qu'on peut prescrire tout ça, j'trouve qui simplifie un petit peu plus les choses, moi j'ai l'impression d'avoir moins de mal à... à parler psy avec les patients depuis qu'on a des choses qui sont remboursées ».

• Autres pistes d'amélioration de la prise en charge des pathologies psychosomatiques

➤ Garder le savoir-faire médical

Mais encore, le médecin J a fait remarquer que selon lui, les études de médecine permettaient d'acquérir des connaissances théoriques, mais aussi pratiques, qui sont essentielles dans le diagnostic et la prise en charge de maladies, telles que les pathologies psychosomatiques, et qu'il est important d'entretenir ce savoir :

« Et que recommanderais-tu afin d'améliorer la prise en charge et l'abord d'un trouble psychosomatique ?

A : Heu ben de pas remplacer les médecins par des IPA

(...)

Heu... ces dix années c'est pas heu... voilà c'est pas, c'est pas heu... des vacances c'est du temps, où on a passé du temps à se former, à investi...guer, j'sais pas si c'est comme ça qu'on dit... en tout cas voilà à... à construire une consultation et heu... ça ... c'est quelque chose qui est un peu difficile à... à structurer dans un livre, de dire voilà comment on mène une consultation, c'est pour ça qu'on fait heu... des années et des années de stage

(...)
C'est beaucoup plus complexe, beaucoup plus subtil, et heu et voilà on passe notre temps à faire un interrogatoire, couplé à un examen clinique qui va relancer l'interrogatoire qui va éventuellement relancer le... l'examen clinique, on... on pèse plein de choses, et à la fin... à la toute fin, on se dit, bon ben je fais comme ça, mais le choix du traitement, il est parfois heu.... pesé tout au long de la consultation et ça, c'est quelque chose que j'imagine pas faire par heu... quelqu'un d'autre qu'un médecin ».

➤ Revaloriser le prix de la consultation

Par ailleurs, le médecin M lui, suggérait d'augmenter le prix de la consultation « Heu... on va rester dans l'air du temps... revaloriser le G ».

➤ Utilisation des outils de communication

Puis, le médecin B évoquait la possibilité d'utiliser les outils de communication « Y'a... y'a des outils de communication qui nous sont conseillés heu... qui nous sont conseillés dans la littérature scientifique ou... médicale ou bien même, psychologique je pense, ça peut être intéressant que, individuellement, volontairement, tu... le médecin il... il les lit, et il les apprend et puis il les utilise ».

➤ S'appuyer sur les personnes ressources

Enfin, le médecin I abordait la possibilité de s'appuyer sur les personnes ressources dans l'entourage du patient « Donc voilà. Et puis... et puis des fois aussi s'appuyer sur les personnes ressources, heu par rapport au patient ».
# 4. DISCUSSION

## 4.1. Discussion de la méthodologie.

L'objectif principal de notre étude était d'étudier le ressenti des médecins généralistes lors de la prise en charge des pathologies psychosomatiques.

Pour ce faire, nous avons choisi la méthode de recherche qualitative, car elle nous semblait la plus adaptée à notre problématique.

En effet, selon Pope et Mays, « l'objectif d'une recherche qualitative est de développer des concepts qui nous aident à comprendre les phénomènes sociaux dans des contextes naturels, en mettant l'accent sur les significations, les expériences, et les points de vue de tous les participants » (7).

Ainsi, dans une étude portant sur le ressenti, qui est un élément subjectif et propre à chacun, c'est la méthode qualitative qui nous a semblé logiquement s'imposer.

Par ailleurs, selon Huston et Rowan, la recherche qualitative est adaptée aux études portant sur le domaine de la santé. Elle permet d'obtenir des informations importantes et peut venir enrichir d'autres études (8).

Pour mener les entretiens, nous avions choisi de réaliser des entretiens individuels semi-dirigés. Selon Kohn et Christiaens, « l'utilisation d'un tel procédé dans le contexte de la recherche en soins de santé est justifiée lorsque l'objectif est d'identifier les points de vue, les croyances, les attitudes, l'expérience de patients, praticiens, divers intervenants, etc » (9).

Nous nous sommes intéressés au ressenti des médecins, à leur avis, leur point de vue, sur la prise en charge des pathologies psychosomatiques, donc cette méthode d'entretien nous semblait la plus adéquate.

## 4.2. Limites et biais de l'étude

Comme toute étude, ce travail de thèse peut présenter des limites.

Tout d'abord, le manque d'expérience de la thésarde ne peut être négligé, cette étude constituant son premier travail de recherche.
Ceci pouvant entrainer un biais méthodologique, par la mauvaise formulation des questions par exemple.

Ensuite, nous nous devons de noter que les médecins n'ont pas été choisi de façon aléatoire, il n'y a pas eu d'échantillonnage, il s'agit donc d'un biais de sélection.

Par la suite, lorsqu'il s'agit d'interroger des médecins sur leur pratique, nous nous exposons au risque de biais de désirabilité sociale, c'est-à-dire que le médecin interrogé peut adopter un comportement visant à se montrer sous son meilleur angle, et ainsi risquer de ne pas obtenir de réponse parfaitement honnête aux questions qui lui sont posées.

Enfin, lorsque nous manipulons des données qualitatives, extraites d'entretiens oraux, nous nous exposons au risque d'un biais de préconception, c'est-à-dire que l'investigateur doit tacher de rester le plus objectif possible lors du traitement des données, afin de ne pas laisser son avis personnel interférer avec les résultats.

## 4.3. Les forces de l'étude

Premièrement, le biais de sélection a été limité en essayant d'avoir un échantillon le plus hétérogène possible, nous permettant ainsi d'avoir notamment plusieurs points de vue, chez des médecins exerçant dans différents milieux (rural, urbain...) et départements (donc potentiellement un panel de patientèles varié), et avec plusieurs niveaux d'expérience, enrichissant ainsi les données recueillies.

Ensuite, le biais de désirabilité sociale, bien qu'inévitable, a été réduit avec des entretiens individuels plutôt que, par exemple, des focus groupes, permettant ainsi à l'interrogé de s'exprimer plus librement, sans crainte d'être jugé par d'autres confrères.

De plus, la thésarde s'est attachée à adopter l'attitude la plus neutre possible lors des entretiens, afin de ne pas influencer les réponses qui lui ont été données.

Enfin, le biais de préconception a été réduit par une triangulation des données, réalisée à part et de façon indépendante, par le directeur de thèse, ceci augmentant la validité interne de notre étude.
## 4.4. Discussion des résultats

### 4.4.1. Une définition ambiguë pour une pathologie fréquente

La définition d'un trouble psychosomatique semblait assez commune pour les médecins que nous avons interrogés lors de notre étude, à savoir globalement un retentissement de la psyché sur l'organisme, sans nécessairement d'arrière-pensée somatique sous-jacente. Cette définition semblerait plus s'approcher de la définition littérale du trouble somatoforme, que du trouble psychosomatique (comme détaillé précédemment dans l'introduction).

Au début de ce travail, nous nous sommes confrontés à des questions de terminologie.

En effet, nous avions projeté de travailler sur les troubles psychosomatiques, mais lors de nos recherches bibliographiques, nous avons réalisé deux faits importants à prendre en compte pour la suite.

D'une part, si nous nous en tenions à la définition littéraire des troubles psychosomatiques, il s'agirait alors d'une toute autre recherche, car nous voulions surtout explorer ce qui correspond plus à des troubles somatoformes, à savoir des patients présentant des symptômes, mais sans lésions organiques sous-jacente.

D'autre part, nous nous sommes aperçus qu'il semblait exister quantité de terminologies différentes semblant approximativement correspondre à la même chose.

En effet, selon une étude publiée dans la *Revue du Praticien*, portant sur les symptômes biomédicalement inexplicués, et l'intérêt de l'approche globale en médecine générale, lorsque nous demandions aux médecins généralistes « quelle formulation donnez-vous à cette problématique des symptômes biomédicalement inexplicués ? », 34% répondaient par « troubles psychosomatiques » et 30% par « troubles fonctionnels » (10).

Cela démontrait bien l'utilisation de différents termes pour une même problématique dans la réalité de l'exercice de la médecine générale.

De plus, un article du *Bulletin de Psychologie*, relevait également l'utilisation de plusieurs termes tels que « symptôme médicalement inexplicué », « symptôme fonctionnel », ou encore de « troubles somatoformes » pour parler d'un trouble sans origine organique évidente (11).
L'auteur développait dans la suite de son propos que les termes de « symptômes médicalement inexplicué » et de « symptômes fonctionnels » étaient comparables, et se référaient à des symptômes sans cause somatique identifiable sous-jacente (11).

Ces différentes terminologies rendaient donc compte de la confusion qui règne au niveau de la définition des troubles somatoformes et apparentés.

Nous avons vu que les troubles psychosomatiques et somatoformes (ou autre terminologie) restaient des entités cliniques difficilement dissociables pour les médecins « somatoformes ».

Par ailleurs, ce même article du *Bulletin de Psychologie* développait aussi l'épidémiologie de ces troubles.

Comme de nombreuses études le montraient déjà, les troubles somatoformes sont des pathologies fréquemment rencontrées en médecine générale, 33% selon l'étude Kronke en 2003 (11).

Nous avons pu remarquer que dans le cadre de son travail de thèse sur les représentations et appréhension sur la psychosomatique par les internes de médecine générale, Dominique Mandy retrouvait également une estimation de 30% des consultations en soins primaires ayant pour motif un trouble psychosomatique (3).

La majorité des médecins interrogés dans notre étude ont déclarés une part conséquente de leurs consultations consacrée à ce motif, ce qui tendrait à corroborer ces données.

### 4.4.2. Critères diagnostiques

* *La répétition des consultations avec des symptômes multiples*

Pour débuter, les médecins que nous avons interrogés nous ont en majorité indiqué, qu'à leur sens, le nombre plus élevé de consultations et la récurrence de celles-ci tendaient à les faire suspecter un trouble psychosomatique.
Cette hypothèse a pu être appuyée par la thèse de Carine Mederer, portant sur le nombre de consultations dans l'année et la corrélation avec les troubles somatoformes.

Ses conclusions retrouvaient en effet un nombre plus élevé de consultations dans l'année précédente pour les patients souffrant de troubles psychosomatiques, et concluait donc que «le nombre de consultations dans l'année précédant la consultation du jour est un indicateur objectif d'une étiologie psychosomatique aux troubles présentés par le patient » (12).

De même, un article publié dans le *Manuel MSD*, précise que les plaintes physiques sont récurrentes, et également que la plupart des patients ont des symptômes multiples (13).

Ces études tendaient donc à étayer l'opinion des médecins de notre travail sur la récurrence des consultations avec des symptômes multiples dans les pathologies psychosomatiques.

## • Profil du patient

Ensuite, les médecins interrogés soulignaient qu'ils prenaient en compte le « profil » du patient, mais aussi ses antécédents, (notamment psychiatriques), pour orienter le diagnostic de trouble psychosomatique.

Une étude publiée dans *La Presse Médicale*, sur des patients atteints de fibromyalgie, permettait de mettre en avant l'importance des comorbidités psychiatriques chez les patients souffrant de fibromyalgie (14).

De plus, un article de la Revue du Praticien, portant sur la définition des troubles somatoformes, mettait également en exergue que les troubles anxieux et dépressifs étaient des comorbidités fréquentes des troubles psychosomatiques (15).

Néanmoins, cet article soulignait qu'il était important de ne pas considérer le trouble anxieux ou dépressif comme une conséquence psychologique « par défaut » du trouble somatoforme, ni au contraire ce dernier comme l'expression pure d'un trouble anxieux ou dépressif « caché ».

Et c'est bien là que semblait résider toute la difficulté, car dans les troubles anxieux ou dépressifs, il existe des symptômes physiques (palpitations, asthénie, anorexie, troubles du sommeil...) faisant partie des critères diagnostiques de ces maladies à part entière.

Les auteurs recommandaient, pour permettre de les différencier, de se baser sur l'association des symptômes physiques et des troubles de l'humeur, et surtout sur la chronologie d'apparition des symptômes : si les symptômes somatiques apparaissaient avant ou persistaient après la
rémission des symptômes thymiques, alors la possibilité d'une comorbidité somatoforme paraissait être la plus probable (15).

Ainsi, nous avons pu voir que le « profil » patient, et notamment ses antécédents psychiatriques, pouvaient entrer en ligne de compte pour permettre au praticien d'affiner la probabilité d'un trouble psychosomatique, mais néanmoins avec prudence, afin de ne pas méconnaitre un authentique trouble anxieux ou dépressif à part entière.

## Expérience du médecin

Pour les personnes que nous avions interrogées, l'expérience du médecin jouait un rôle important dans la prise en charge. Les médecins ayant plus d'expérience considéraient comme un atout la connaissance de leurs patients, alors que les médecins plus jeunes (et notamment les remplaçants) exprimaient une difficulté supplémentaire face à un manque d'expérience.

Une thèse réalisée par Johann Tétart, portant sur l'évolution de la relation médecin-patient lors d'un suivi au long cours, mettait en avant le fait que les médecins se sentaient plus efficaces, lors d'un suivi prolongé, de par la bonne connaissance de leurs patients, et l'intérêt d'une relation médecin-patient de qualité, dans l'amélioration de la prise en charge des troubles fonctionnels, appuyant ainsi le ressenti des médecins de notre étude (16).

De plus, plusieurs études relevaient cette difficulté supplémentaire ressentie par les jeunes médecins, comme la thèse de Adrian Chaboche, relative à la difficulté de prise en charge des patients présentant une plainte psychosomatique par les médecins généralistes en début d'exercice, qui soulignait que la prise en charge des pathologies psychosomatiques était vécue comme difficile par les jeunes médecins (17).

Ou encore, une autre étude parue dans *Sciences Sociales et Santé*, qui mettait en évidence que les jeunes médecins considéraient que le savoir acquis au cours de leurs études ne leur permettait pas de répondre aux plaintes de tous les patients. Elle soulignait d'autre part, que ces patients, qui présentaient des troubles inexplicués, les mettaient en difficulté aussi bien du point de vue « du diagnostic (par l'impossibilité de donner le nom d'une maladie aux troubles), (qu'au point de vue) thérapeutique et relationnel (par l'impossibilité de soulager durablement ces personnes et de créer une relation de confiance) » (18).
Concernant donc le rôle que joue l'impact de l'expérience du médecin dans la prise en charge des troubles psychosomatiques, que ce soit du point de vue du sentiment de « réassurance » du médecin expérimenté qui connait son patient, ou de celui du jeune médecin qui pourrait être amené à douter plus facilement, ces deux aspects semblaient être appuyés par la littérature.

## Diagnostique d'élimination

Enfin, pratiquement tous les médecins interrogés sont d'accord sur le fait qu'il est nécessaire d'éliminer une pathologie organique sous-jacente, par l'examen clinique mais aussi par des examens complémentaires (biologique, radiologique...).

Plusieurs études étayaient ce fait, comme la thèse Laetitia Alberto Caille, qui porte sur la prise en charge des symptômes biomédicalement inexpliqués (SBI) en médecine générale, et qui souligne que les médecins avaient tendance à prescrire des examens complémentaires (ou à demander des avis spécialisés), même s'ils pensaient à un SBI, par crainte de l'erreur de diagnostic, notamment (19).

Cette allégation était appuyée par une autre thèse, celle de Isabelle Brabant, une étude qualitative également, sur les représentations et les déterminants de la prise en charge des SBI en médecine générale. Elle retrouvait, de façon similaire à notre étude, une importance accordée par les médecins interrogés, d'une part, à l'interrogatoire et l'examen clinique, qui ne devaient pas être négligés, d'autre part à la réalisation d'examens complémentaires motivée par la recherche d'une cause sous-jacente et par un besoin de réassurance, du médecin comme du patient (20).

Ces études avaient donc tendance à démontrer que les médecins interrogés dans notre travail avaient une démarche diagnostique similaire aux autres, c'est-à-dire qu'ils éliminaient une potentielle pathologie somatique sous-jacente (en suivant un raisonnement clinique classique, interrogatoire, examen clinique, puis examens complémentaires si nécessaire), avant de conclure à l'origine psychosomatique d'un symptôme ou d'une pathologie.
### 4.4.3. La prise en charge

* **Écouter le patient et prendre le temps de l'explication**

Quasiment tous les médecins interrogés ont souligné l'importance de l'écoute du patient dans ce contexte, pour apaiser ses symptômes, pour lui faire comprendre qu'il était entendu, etc.

Selon un article de *La Revue du Praticien*, la première étape de la prise en charge d'un trouble somatoforme repose sur « un interrogatoire soigneux débutant par l'écoute active du patient (Que cherche-t-il à me dire ?), et un examen physique et mental attentif » (21).

Les auteurs indiquaient également qu'il semblait important de reconnaitre la pénibilité et le retentissement des symptômes sur le patient, ainsi que la légitimée de sa plainte (21).

De plus, la thèse de Amélie Boële, portant sur l'approche clinique dimensionnelle dans les troubles fonctionnels et somatoformes, appuyait ces données.

En effet, lorsqu'elle prend l'exemple du syndrome de l'intestin irritable, elle rapporte les recommandations de la Société Nationale Française de Gastro-entérologie (SNFGE), qui préconise d'être transparent avec le patient, de lui donner le diagnostic et de lui expliquer brièvement les mécanismes physiopathologiques, tout en ayant une écoute attentive et empathique, et en le rassurant (22).

Ainsi, ces différentes études démontraient la place prépondérante de l'écoute du patient lors de la prise en charge des pathologies psychosomatiques dans la littérature. Ceci corrobore les déclarations des médecins interrogés lors de notre étude, et renforce l'impression que l'écoute et le temps d'explication au patient sont une étape primordiale pour la prise en charge de ces troubles.

* **Prise en charge médicale**

Par la suite, concernant la prise en charge médicale des troubles psychosomatiques, un article de *La Revue du Praticien* portant sur les troubles somatoformes, proposait, d'une part, une prise charge psychologique, notamment au travers des thérapies comportementales et cognitives (TCC), qui avaient a priori montré une efficacité (modeste mais significative).

D'autre part, au niveau thérapeutique, les auteurs indiquaient que l'utilisation des antidépresseurs pouvait être bénéfique pour les patients (23).
De plus, un article de *La Revue Médicale Suisse* appuyait ces propos, en arguant également l'intérêt de la prise en charge psychologique et médicamenteuse.

Mais il est intéressant de remarquer que ce dernier insistait sur la pluridisciplinarité de cette prise en charge, et sur l'importance d'une prise en charge précise et basée sur la collaboration entre le psychiatre et le « somaticien » (24).

Par ailleurs, cet article soulignait également que le traitement médical passait essentiellement par les antidépresseurs, tout en attirant l'attention sur le fait que, dans ce contexte, il fallait rester prudent et limiter la prescription de benzodiazépines: les troubles somatoformes étant fréquemment associés à des troubles de la personnalité, ceci augmenterait le risque pour certains patients de développer une dépendance (24).

Ces observations allaient donc plutôt dans le sens des résultats qui ont été recueillis au cours de notre étude, c'est-à-dire que la prise en charge des troubles psychosomatiques passait de façon incontournable par une psychothérapie (et notamment les TCC, comme l'avait fait remarquer le médecin O « *et aller chercher la cause et proposer éventuellement une psychothérapie (...) voilà, ou les TCC, ça peut aider, voilà* »), et par un traitement médical, antidépresseur notamment.

Néanmoins, nous pourrions nuancer ce propos, sur deux points.

Premièrement, nous avons pu noter que très peu des médecins de notre étude nous ont rapporté une prise en charge conjointe avec le psychiatre, s'orientant plus sur un recours au psychologue.

Deuxièmement, nous avons pu voir, au niveau de la prise en charge thérapeutique, que nombre des médecins interrogés se dirigeaient également sur une prise en charge médicamenteuse, mais semblaient avoir recours plus souvent aux anxiolytiques qu'aux antidépresseurs, comme le médecin G, par exemple « *voilà et de leur proposer, à la rigueur... bon c'est vrai que je propose généralement un anxiolytique à prise... prise à la demande quoi* ».
#### 4.4.4. Les difficultés lors de la prise en charge

* **Acceptation difficile par le patient**

Tout d'abord, une majorité des médecins avaient énoncé comme première difficulté l'acceptation du diagnostic par le patient, relevant parfois un manque de confiance dans le discours médical, et donc l'adhésion du patient à la prise en charge proposée.

Selon un article du *British Medical Journal*, le fait de recevoir un diagnostic « psychologique » pouvait paraitre offensant pour certains patients, car cela laissait entendre, selon eux, qu'ils « inventaient » leur symptômes ou qu'il étaient « fous » (25).

De plus, un article publié dans *La Revue de Médecine Interne*, semblait appuyer la réalité cette difficulté.

En effet, les auteurs relevaient également « qu'une fois le diagnostic retenu, l'enjeu est de parvenir à emporter l'adhésion du patient au diagnostic de trouble somatique fonctionnel et son engagement dans un programme de soins adapté » (26).

Il semblait donc que la difficulté à faire accepter au patient le diagnostic de trouble psychosomatique soit partagée par d'autres médecins ; son origine serait notamment liée à la représentation erronée que se font les patients du diagnostic.

* **Prise en charge chronophage et coûteuse**

Par la suite, les médecins ont évoqué comme difficulté une prise en charge chronophage, avec le médecin E qui soulignait aussi les dépenses publiques à considérer dans ce genre de prise en charge « qu'il va falloir heu... travailler, il va falloir le revoir peut-être le re-revoir, souvent c'est un patient qui est un peu couteux en termes d'argent pour... pour la société ».

Une étude, publiée dans *BMC Family Practice*, portant sur la consultation et la prise en charge de patients atteints de symptômes somatiques multiples, tendait à montrer que la prise en charge de ces patients était effectivement plus chronophage pour les médecins (27).
De même, dans la thèse d'Alice Cornette, portant sur le médecin généraliste à l'épreuve de la fibromyalgie, les médecins interrogés lors de cette étude déclaraient entre autre difficulté l'aspect chronophage de ce type de consultation (28).

En plus du coût en termes de temps, le coût économique de la prise en charge de ces patients peut également être discuté.

En effet, dans notre étude, c'est le médecin E qui faisait remarquer que ces patients « couteux en temps », pouvaient l'être aussi du point de vue financier pour la société.

C'est un fait que nous avons pu trouver dans quelques études, et notamment dans une étude réalisée par l'assurance maladie concernant un groupe d'assurés sociaux dans la Vienne.

En effet, cette étude démontrait qu'une minorité des assurés (3,6%) utilisait 14% des remboursements santé de cette région, et parmi eux, 41% de ces patients présentaient un trouble somatoforme (29).

Ces éléments bibliographiques avaient donc tendance à démontrer que le ressenti de ces consultations comme dispendieuses (aussi bien en termes de temps pour le médecin, qu'en dépenses publiques) était un constat partagé.

## • Prise en charge difficile

Pratiquement tous les médecins interrogés ont exprimé la prise en charge de ces pathologies comme étant difficile pour eux, que ce soit au niveau de l'incertitude, du manque de critère diagnostic précis, du manque de formation ou du manque de structures, notamment.

Un article de *La Revue Médicale Suisse*, mettait en avant ce ressenti de prise en charge « difficile » pour ce genre de pathologies, d'une part par le manque de formations au cours des études médicales, d'autre part par le sentiment de malaise, voire de détresse, que peut éprouver le praticien dans ce contexte d'incertitude diagnostique, pouvant parfois mettre à mal la relation médecin-patient (30).

L'incertitude diagnostique semblait donc être une réalité dans ce contexte.

Mais nous avons pu relever également que le manque de critères diagnostiques a été annoncé comme une difficulté supplémentaire.
Néanmoins, comme le soulignaient déjà précédemment les articles de *La Revue Médicale Suisse* (24) ou de *La Revue du Praticien* (23), portants sur les troubles somatoformes, des critères diagnostiques existent et sont disponibles pour les médecins (notamment au travers des différents classifications psychiatriques que nous évoquions auparavant comme le DSM par exemple).

Nous pourrions alors nous demander pourquoi les médecins ont la sensation de manquer de formation vis-à-vis de ces pathologies en particulier ?

Car en effet, le manque de formation sur ce sujet a aussi été cité comme autre difficulté dans la prise en charge des pathologies psychosomatiques.

Un article publié dans la revue *Patient Education and Counseling*, mettait en évidence que la difficulté principale était la méconnaissance par les médecins de ces troubles, et suggérait de modifier l'enseignement de ces pathologies (31).

De plus, un article de la revue *Family Practice* mettait également en avant la sensation du manque de formation vis-à-vis de ces pathologies spécifiques.

Les médecins interrogés dans cette enquête soulignaient en effet leur désir d'une formation supplémentaire plutôt axée sur la communication avec le patient et sur l'amélioration de leur compétences en psychothérapie, dans le but d'améliorer leur stratégies de prise en charge (32).

Le manque de formation semblait donc être un ressenti partagé par nombre de médecins, mais pas tant du point de vue théorique que pratique et communicationnel. D'où l'intérêt de repenser l'enseignement de ces troubles, *via* la formation médicale continue par exemple, ou encore par des cours, éventuellement donnés par des psychologues, comme l'avait suggéré le médecin C, « *Voilà, des formations des ... peut être des ...des heu... pas des cours mais heu... genre des... des formations avec des psychologues, des choses comme ça* ».

Par la suite, le manque de structure a également été cité comme un critère de difficulté supplémentaire.

Une étude de la revue *Médecine*, portant sur la relation compliquée entre généralistes et psychiatres dans le contexte de la consultation du patient à risque suicidaire en médecine générale, mettait en évidence que les médecins généralistes se sentaient parfois isolés, et soulignait les difficultés pour eux à entrer en contact avec les psychiatres (33).
Néanmoins, ce problème semblait connu et important aux yeux des autorités de santé, car la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en 2018 un guide pour la « coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des patients adultes souffrant de troubles mentaux », dans lequel elle soulignait également que parfois, les psychologues et les psychiatres pouvaient être perçus comme peu accessibles (34).

Ce guide suggérait plusieurs pistes afin d'organiser et structurer la coordination entre médecins généralistes et professionnels de la santé mentale afin d'optimiser les prises en charge.

Ainsi, pour identifier les ressources disponibles sur son territoire, il était suggéré aux professionnels, dans un premier temps, de s'appuyer sur leur propre répertoire de contact, mais aussi de le compléter, en favorisant les rencontres entre professionnels, *via* des groupes de pair par exemple.

Mais encore, pour accéder à un avis (diagnostique ou thérapeutique) et adresser un patient, la HAS laissait entendre qu'il était primordial d'assurer au médecin généraliste un accès téléphonique au psychiatre, *via* la mise en place de lignes téléphoniques dédiées aux demandes d'avis des médecins généralistes, la réservation de créneaux d'urgences dans les agendas des psychiatres, ou des rendez-vous par internet (34).

Elle recommandait également d'établir une communication claire sur l'existence, le rôle et les missions des Centres Médico-Psychologiques (CMP), permettant ainsi aux patients d'en connaitre l'existence plus facilement et favorisant leur accès (34).

Ainsi, la difficulté pour les médecins généralistes à obtenir de l'aide afin d'orienter correctement les patients vers les autres professionnels de la santé mentale paraissait être un élément reconnu par d'autres.

Favoriser les rencontres de ces différents acteurs au niveau local, et simplifier le parcours d'adressage des patients pourrait représenter une perspective d'amélioration dans la prise en charge de ces patients.
### 4.4.5. Le ressenti

Au cours de notre travail, les médecins ont évoqué un ressenti ambivalent, parfois plutôt négatif, parfois plutôt positif, face à la prise en charge d'un trouble psychosomatique.

Les médecins qui déclaraient des sentiments plutôt négatifs rapportaient une sensation d'inconfort, voire de frustration, allant même jusqu'au doute vis-à-vis de leur prise en charge, amenant parfois à la crainte de l'erreur.

Le ressenti plutôt positif portait surtout sur l'empathie du médecin pour son patient et un sentiment de fierté quand il avait l'impression d'avoir réussi à l'aider.

Un article de *BMC Family Practice*, qui portait sur la gestion de la consultation des patients avec un symptôme médicalement inexplicué (SMI), retrouvait également le fait que les médecins éprouvaient beaucoup de frustration et se sentaient démunis lors de la prise en charge de ce type de patient (35).

Ce fait pouvait être appuyé par la thèse de Aurore Diguet, qui portait sur les plaintes floues, récurrentes, la perception, l'attitude et le ressenti des médecins généralistes. Ce travail mettait également en exergue le sentiment de frustration des médecins devant une situation qu'ils avaient l'impression de peu maitriser, ainsi que le sentiment de doute, avec la remise en question de leurs compétences devant ce genre de pathologies (36).

Néanmoins, dans ce même travail, certains médecins avaient également exprimé des sentiments plus positifs, et notamment la satisfaction lorsqu'ils avaient l'impression d'avoir aidé leur patient, une situation ressentie comme plutôt gratifiante (36).

Cela soulignant ainsi toute l'ambivalence du ressenti autour de ce genre de prise en charge.

De plus, ce fait peut être étayé par une autre thèse, celle d'Isabelle Brabant sur la représentation et les déterminants de la prise en charge en médecine générale des SBI, qui mettait aussi en avant cet aspect, avec certains médecins qui avaient des ressentis plutôt négatifs vis-à-vis de ces patients, et d'autres qui éprouvaient plutôt de la sympathie pour eux, et faisaient preuve d'empathie et d'humilité envers leurs patients (20).
Ces données apparaissaient plutôt cohérentes et en adéquation avec notre étude, faisant ressortir notamment toute l'ambivalence du ressenti des médecins face à ce genre de prise en charge.

### 4.4.6. Abord du trouble psychosomatique et son impact sur la relation médecin malade

Les médecins que nous avons interrogés semblaient dans l'ensemble d'accord sur l'attitude à adopter face à un patient ayant un trouble psychosomatique.

En effet, pour aborder avec le patient le diagnostic de trouble psychosomatique, ils recommandaient d'une part, une écoute active et une attitude empathique, et d'autre part, de prendre le temps d'expliquer le diagnostic au patient.

Un article de *La Revue du Praticien* revenant sur l'attitude à adopter face à un patient ayant un trouble somatoforme proposait d'adopter une attitude semblable.

En effet, les auteurs suggéreraient comme « but » à atteindre l'obtention d'une alliance thérapeutique avec le patient, rappelant que cette dernière était une composante capitale à toute prise en charge, mais qu'elle pouvait être délicate à obtenir dans un contexte de trouble somatoforme, car nous nous exposions à un risque de rejet du diagnostic par le patient.

Pour ce faire, ils expliquaient que l'obtention de cette alliance thérapeutique était facilitée, d'abord par la formulation d'un diagnostic positif, (c'est-à-dire utiliser une formulation comme « les symptômes dont vous souffrez évoquent telle maladie »), plutôt qu'un diagnostic négatif (c'est-à-dire que nous faisons comprendre au patient que c'est un diagnostic d'élimination, avec des formulations du type « les examens sont normaux, vous n'avez rien »).

Ensuite, ils rappelaient que l'alliance thérapeutique pouvait aussi être atteinte plus facilement en proposant au patient un « modèle explicatif compatible avec ses représentations », c'est-à-dire, plus simplement, d'expliquer au patient ce qu'est un trouble somatoforme, la physiopathologie, voire l'évolution possible, dans des termes qu'il peut comprendre. L'objectif étant de rendre plus crédible par la suite les propositions thérapeutiques et d'aider le patient à les comprendre et donc les accepter (21).

De plus, un article de la revue *Le Médecin du Québec*, au titre révélateur, « Docteur, ce n'est pas dans ma tête, j'ai vraiment mal », se penchant un peu plus spécifiquement sur l'exemple de la prise en charge de la douleur chronique, relevait également l'importance de l'obtention d'une alliance thérapeutique avec le patient, en faisant en sorte que ce dernier se sente entendu et
compris par son médecin, et donc d'une prise en charge aussi bien médicale que psychosociale (37).

L'obtention d'une alliance thérapeutique avec le patient semblait donc être un élément important à la prise en charge d'un trouble psychosomatique.

Acquérir une bonne relation médecin-patient paraissait donc être logiquement un élément essentiel pour atteindre cette fameuse alliance.

Un article de la revue *Progrès en Urologie*, relative à la relation médecin-malade dans les douleurs pelviennes chroniques, concluait effectivement que dans ce genre de prise en charge, le type de relation entre le médecin et le patient conditionnerait la qualité de la prise en charge (38).

Il semblerait donc que l'attitude à adopter lorsque nous abordons un trouble psychosomatique avec un patient ait été plutôt bien cernée par les médecins que nous avons interrogés, avec une attitude empathique et à l'écoute, et un temps nécessaire d'explications au patient afin d'obtenir une alliance thérapeutique pour faciliter la prise en charge.

Néanmoins, les médecins de notre étude paraissaient plutôt partagés sur la question relative à l'impact de cette annonce sur la relation médecin-patient. Certains parlaient plutôt de l'aspect renforcement de la relation, tandis que d'autres évoquaient plus un aspect délétère de cette annonce, notamment en fonction de l'acceptation du diagnostic par le patient.

Une bonne alliance thérapeutique serait donc la clef pour faciliter la prise en charge d'un trouble psychosomatique. Cependant, nous avons pu voir au cours des entretiens qu'elle ne conditionne pas entièrement l'acceptation du diagnostic par le patient et risque, d'après certains interrogés, d'entacher la relation du médecin avec son patient.
### 4.4.7. Pistes d'amélioration :

* Des consultations plus longues pour une meilleure prise en charge

Nous avons déjà exploré auparavant dans ce travail l'intérêt de l'écoute de la part du praticien et les bénéfices que le patient pouvait en retirer.

Or, une grande partie des médecins interrogés nous ont fait part des difficultés devant l'aspect chronophage des consultations en lien avec des troubles psychosomatiques.

Logiquement, certains d'entre eux ont proposé d'augmenter la durée des consultations afin d'améliorer la prise en charge de ces pathologies.

En effet, selon une enquête de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), la durée moyenne des consultations de médecine générale en France est de seize minutes. Mais cette durée semblait lié à la pathologie traitée, et était en moyenne plus élevée lorsqu'un problème psychologique ou psychiatrique avait été détecté (dix-huit minutes en moyenne) (39).

Cette enquête rapportait d'ailleurs, un peu plus loin dans son propos, que 17% des séances ayant abordées un problème psychologique ou psychiatrique duraient plus de vingt-cinq minutes (39).

Au vu de ces données, aménager un temps supplémentaire de consultation semblait alors logique pour améliorer la prise en charge des pathologies psychosomatiques.

Néanmoins, une autre enquête de la DRESS, portant sur les difficultés et les adaptions des médecins généralistes face à l'offre de soin locale, relevait que 70% des médecins généralistes estimaient que l'offre de médecine générale sur leur territoire était insuffisante, et 80% d'entre eux indiquaient avoir des difficultés à répondre aux sollicitations de leurs patients (40).

Parmi les solutions trouvées par les médecins pour faire face à ces difficultés, 28% d'entre eux réduisaient leur temps de consultation (40).

Par ailleurs, selon les relevés de L'Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE), concernant la répartition des professionnels de santé au 1er Janvier 2022, la Picardie ne semblait pas faire partie des régions les mieux dotées en médecins généralistes.

En effet, l'Oise et l'Aisne faisaient partie des départements possédant la plus faible densité de médecins généralistes pour 100 000 habitants (respectivement 102 pour l'Oise et 101 pour
l'Aisne). Nous pouvions cependant noter que la Somme s'en sortait un peu mieux, avec une densité moyenne de 166 médecins généralistes pour 100 000 habitants (41).

Donc, augmenter le temps de consultation semblait une idée intéressante, d'autant que le temps d'écoute du patient avait l'air de prendre une place importante dans ce genre de consultations, qui se révélaient déjà plus longues que d'autres, mais les difficultés d'offre de soins auxquelles font face les médecins généralistes et la faible densité de généralistes en Picardie pouvaient apparaitre comme un facteur limitant cette progression éventuelle.

Par ailleurs, dans la perspective d'améliorer la prise en charge de ces patients, deux des médecins interrogés ont fait référence à l'actuel débat autour de la nouvelle convention médicale avec la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), et notamment concernant la revalorisation de l'acte de consultation en médecine générale « Gs », actuellement fixé à 25 euros, comme le détaillait le médecin M :

« Heu... on va rester dans l'air du temps... revaloriser le G.

I : (Rire) Ouais

A : Pour qu'on puisse prendre le temps d'expliquer aux gens ce qui peut se passer dans ces moments-là. Puisque c'est des gens qui, à ce moment-là de leur vie, ont besoin d'énormément de temps de consultation, ils ont besoin d'un grand temps de parole, nous on a besoin de leur poser pas mal de questions, on a besoin de les examiner, on a besoin éventuellement de.... de prescrire des examens complémentaires on a besoin de les revoir, et ré-échanger autour de tout ça, c'est des consultations qui prennent énormément de temps, donc on le fait à perte quand on a besoin de le faire, donc ça c'est dommage ».

Nous avions pu retrouver également cet aspect dans la thèse de Sophie Auge, sur la durée des consultations et la satisfaction en médecine générale.

Les médecins qui avaient participé à cette enquête considéraient que les honoraires n'étaient pas adaptés, et notamment en ce qui concernent le temps de consultation (42).
• *Améliorer la formation*

Tous les médecins interrogés ou presque se sont accordés sur l'importance d'améliorer la formation, initiale ou continue, sur les troubles psychosomatiques afin d'optimiser leur prise en charge.

En effet, nous avons vu précédemment que l'enseignement universitaire de psychiatrie recouvrait en théorie l'apprentissage de ces notions, notamment via l'item 72 du module IV de l'ECN « troubles à symptomatologie somatique et apparenté à tous les âges » (43).

Et pourtant, plusieurs études faisaient ressortir l'importance de l'amélioration de la formation des médecins vis-à-vis de ces pathologies.

Par exemple, un article paru dans la revue *Éthique et Santé*, qui soulignait que le savoir théorique semblait insuffisant à la bonne prise en charge des pathologies psychosomatiques et recommandait également un enseignement des fonctionnements psychologiques (44).

Un autre article de *La Revue de Médecine Interne*, portant sur les syndromes somatiques fonctionnels, relevait également qu'à leur sens, il était important d'intégrer deux approches dans la prise en charge de ces symptômes, organique et psychologique, et que l'amélioration de la prise en charge devrait passer par une meilleure formation initiale et continue (45).

Par ailleurs, cet aspect était également mis en avant dans un article de *La Revue du Praticien* portant sur les syndromes médicalement inexpliqués et l'intérêt de l'approche globale en médecine générale.

En effet, les médecins interrogés dans cette étude étaient largement favorables à une approche plus globale et centrée patient dans la prise en charge des SMI, c'est-à-dire en prenant en compte les dimensions biomédicales, mais aussi psychosociales, du patient (10).

Et c'est peut-être donc plus sur cet aspect qu'il faudrait axer la formation, pas prioritairement sur les notions théoriques (déjà abordés à l'ECN), mais plus sur l'approche globale centrée patient, et des notions de psychologie.

Nous pouvons d'ailleurs noter que quelques-uns des médecins que nous avons interrogés avaient évoqué des formations par des psychologues, ce qui semble une bonne idée dans ce contexte.
• Collaboration avec d'autres professionnels de santé

Les médecins que nous avons interrogés ont évoqué l'importance pour eux d'une prise en charge multidisciplinaire, et notamment la collaboration avec les psychologues.

Nous avons déjà abordé précédemment les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la collaboration avec les autres acteurs de la santé mentale, et notamment les psychiatres. Néanmoins, il y a eu récemment une apparente volonté de l'état d'améliorer l'accès à une prise en charge psychologique.

En effet, depuis le 5 avril 2022, le dispositif Monpsy (devenu récemment MonParcourPsy) permet à toute personne de plus de 3 ans de bénéficier de 8 séances de suivi psychologique par an, prises en charge par la sécurité sociale (46).

Ce dispositif, cité par l'un des médecins de notre étude d'ailleurs, pourrait constituer un bon début pour améliorer la prise en charge des troubles psychosomatiques en permettant un meilleur accès aux professionnels de la santé mentale.
# 5. CONCLUSION

Les troubles psychosomatiques sont des entités cliniques fréquentes, et représentent un motif de consultation courant en médecine générale, qu'il convenait donc de savoir appréhender dans la pratique courante.

A cette fin, il paraissait important d'instaurer une relation de confiance avec le patient, en tachant de s'assurer de prendre le temps de l'écouter et de le rassurer, afin de favoriser l'acceptation du diagnostic par ce dernier.

Néanmoins, l'abord d'un trouble psychosomatique peut être la source d'une altération de la relation médecin-patient, de part un manque de confiance envers le praticien, ou la difficulté pour le patient à accepter le diagnostic.

Ceci conduirait à une prise en charge souvent chronophage, et couteuse.

En effet, la prise en charge de ces troubles nécessite bien souvent de nombreuses consultations, au cours desquelles le médecin peut être amené à demander des examens complémentaires afin de s'assurer de l'absence de diagnostic différentiel. Le but étant de rassurer aussi bien le patient que lui-même.

Tout cela amènerait le médecin à un ressenti parfois négatif, allant de la frustration à un sentiment de doute. Néanmoins, lorsqu'il réussit à progresser dans la prise en charge et à aider son patient, le médecin peut en retirer un sentiment de fierté.

Pour améliorer la prise en charge et l'abord de ces troubles, il conviendrait d'améliorer la formation des médecins sur ce sujet, par exemple *via* des formations par des psychologues, afin de mieux appréhender l'aspect relationnel de ce type de prise en charge.

De plus, allonger la durée des consultations pour ces patients pourrait également apparaître utile. Cependant, il peut apparaître comme difficile pour les médecins de ménager plus de temps, dans des emplois du temps déjà bien chargés.

Enfin, favoriser la coordination entre les médecins et les professionnels de la santé mentale (notamment les psychologues et les psychiatres) apparaît également comme une nécessité afin d'améliorer la prise en charge de ces patients.
# 6. BIBLIOGRAPHIE :

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46. MonPsy: ouverture du dispositif de remboursement de séances de psychologues [Internet]. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2023 [cité 15 avr 2023]. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/monpsy-ouverture-du-dispositif-de-remboursement-de-seances-de-psychologues
# 7. ANNEXES :

## 7.1. Annexe 1 : Guide d'entretien

Bonjour je m'appelle Laudine Philippe, je suis médecin généraliste remplaçante.

Je rédige une thèse d'exercice de médecine générale sur le ressenti des médecins lorsqu'ils sont amenés à prendre en charge des pathologies psychosomatiques.

Pour ce travail, j'ai choisi de réaliser une étude qualitative auprès des médecins généralistes installés et remplaçants en Picardie à l'aide de ce guide d'entretien, auquel je vous remercie de prendre le temps de répondre.

Cet entretien sera anonyme et enregistré.

### I. Caractéristiques de l'échantillon :

1- Âge :

2- Sexe :

3- Lieu d'exercice :

4- Mode d'exercice (rural/urbain) :

5- Installé/Remplaçant, depuis combien de temps ?

### II. État des lieux :

1- Comment définiriez-vous le trouble psychosomatique ?

2- Selon vous, quelle proportion de personnes souffrantes de trouble psychosomatique avez-vous dans votre patientèle ?

3- Qu'est-ce-qui vous amène à évoquer un trouble psychosomatique chez vos patients ?

### III. Prise en charge et difficultés rencontrées face à la prise en charge des troubles psychosomatiques

4- Devant une suspicion de trouble psychosomatique, quelle est votre prise en charge ?

5- Quelles sont les principales difficultés que vous rencontrez lors de la prise en charge d'un trouble psychosomatique ?

6- Que ressentez-vous dans ce type de situation ?
# IV. Comment aborder l'aspect psychosomatique d'une plainte en conservant la relation médecin-patient

7- Comment abordez-vous l'aspect psychosomatique d'une maladie ou d'un symptôme avec le patient ?

8- Comment, selon-vous, cette annonce impacte-elle sur votre relation avec lui ?

9- Que recommanderiez-vous afin d'améliorer la prise en charge et l'abord d'un trouble psychosomatique ?

## 7.2. Annexe 2 : Verbatims sur CD-ROM
## Prise en charge des pathologies psychosomatiques en médecine générale :
Le ressenti des médecins généralistes de Picardie

### **RESUME :**

**Introduction** : Les pathologies psychosomatiques sont fréquemment rencontrées en médecine générale. Elles semblent être souvent problématiques pour les médecins (du point de vue diagnostic ou relationnel). L'objectif principal de notre étude était d'étudier le ressenti des médecins généralistes picards lors de la prise en charge de patients atteints de troubles psychosomatiques. L'objectif secondaire était de trouver comment aborder avec le patient l'aspect psychosomatique d'une pathologie, tout en conservant une bonne relation médecin-malade.

**Matériel et méthodes** : Nous avons réalisé une étude qualitative *via* des entretiens semi-dirigés. L'analyse des données a été effectuée selon la méthode de la théorisation ancrée.

**Résultats** : La prise en charge des troubles psychosomatiques nécessite un temps important d'écoute et de réassurance du patient, engendrant des consultations longues et couteuses. Cela peut amener les médecins à douter, voire à se sentir frustrés face aux patients, parfois réticents à accepter le diagnostic.

**Discussion** : Prendre en charge ces pathologies semblait donc difficile, du fait de la difficulté à convaincre le patient, du temps à allouer à chaque consultation et parfois du sentiment d'isolement du médecin.

**Conclusion** : Quasiment tous les médecins généralistes rencontreront des pathologies psychosomatiques au cours de leur exercice. Améliorer leur formation, pouvoir accorder plus de temps aux patients, et simplifier l'adressage aux psychologues et psychiatres pourrait avoir un intérêt considérable.

**Mots clefs** : médecine générale ; troubles psychosomatiques ; acceptation des soins par les patients ; empathie ; communication.

## Medical care of psychosomatics disorders in general practice:
Perception of Picardie's general practitioners

### **ABSTRACT**

**Purpose:** Psychosomatics disorders are frequently met in general practice. They seem to be often problematic for general practitioners (GP) (from a diagnosis or relational point of view). The main objective of the study was to highlight the perception of Picardie's GP while medical care of psychosomatic disorders. The second objective was to find a way to approach the psychosomatic side of a disease with the patient, while retraining a good doctor-patient relationship.

**Method:** We managed a qualitative study, by using semi-structured interviews. The analysis was carried out according to anchored theorization method.

**Results:** Medical care of these psychosomatic disorders requires a significant time of listening and reassurance of patient, generating long and expensive consultations. This can lead GP to doubt, or even to feel frustrated with patients, who are sometimes reluctant to accept the diagnosis.

**Discuss:** Taking care of these disorders therefore seems difficult, due to the difficulty in convincing the patient, the time to allocate to each consultation, and sometimes the feeling of isolation of the GP.

**Conclusion:** Almost all GP will experience psychosomatic disorders during their practice. Upgrading training for GP, being able to give patient more time, and simplifying the referral of patients to psychologists and psychiatrists, could be of considerable interest.

**Keywords:** general practice; psychophsyiologic disorders; patient acceptance of health care; empathy; communication