# Introduction

La chirurgie conservatrice dans le cancer du sein est la référence pour de nombreuses prises en charge chirurgicales dans le cancer du sein. Elle comprend la mastectomie partielle associée à l’analyse du ganglion sentinelle (GS) selon les cas. La chirurgie est souvent le premier traitement du cancer du sein avant les traitements par radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie. C’est un geste courant au bloc opératoire de gynécologie. Il est réalisé classiquement sous anesthésie générale [1]. Devant l’essor de la chirurgie sous anesthésie locale (AL) dans tous les domaines chirurgicaux, nous nous sommes intéressés à la réalisation de la chirurgie conservatrice sous anesthésie locale.

Trois études ont conclu à la faisabilité et à l’efficacité de la technique opératoire sous AL [2–4]. Néanmoins une sédation était systématiquement associée à l’AL dans ces trois études limitant de facto les possibles bénéfices.

Il nous semblait légitime de permettre aux patientes de choisir leur type d’anesthésie et dans mesurer l’impact. C’est pourquoi dans le service de chirurgie gynécologique du CHU de Besançon, nous avons débuter une étude de faisabilité sur la réalisation de la chirurgie conservatrice dans sa totalité sous AL exclusive.

Nous présentons ici, notre protocole de chirurgie conservatrice sous AL exclusive.

# Description de la procédure

La chirurgie conservatrice sous AL est proposée à toutes les patientes qui le souhaitent à l’exclusion des cas suivants : obésité sévère et morbide, contre-indication aux anesthésiques locaux, tumeur considérée comme non résécable sous AL (taille tumorale inférieure ou égale au T2 de la classification TNM en vigueur), tumeur bifocale, geste d’oncoplastie associé, geste opératoire controlatéral. Pour permettre une intervention de l’équipe d’anesthésie en cas d’échec de la technique, et éviter une perte de chance aux patientes, une consultation pré anesthésie est à ce jour encore réalisée.

La patiente est prise en charge en chirurgie ambulatoire, après avoir bénéficié la veille de l’intervention d’une injection d’un radio-isotope (technétium 99m) afin de permettre la détection du GS. Pour les zonectomies, l’équipe de radiologie repère en plus la tumeur, soit à l’aide d’un harpon fixé au pourtour de la tumeur, soit par une croix sur la peau.

Dans le service de chirurgie ambulatoire, une analgésie préemptive par 1000mg de paracétamol (sauf allergie ou insuffisance hépatique) et 100mg de kétoprofène (sauf allergie, traitement anticoagulant curatif ou antiagrégant plaquettaire, clairance de la créatinine<50mL/min, ulcère gastro-duodénal actif, et âge>75 ans pour certains auteurs) per os 1 heure avant l’injection est réalisée. Un patch de lidocaïne dans le creux axillaire et en regard du repérage est également mis en place.

Afin de ne pas s’exposer à un risque de toxicité des AL par cumul de dose, et dans ce cadre de chirurgie peu délabrante de la paroi thoracique, aucune anesthésie locorégionale complémentaire n’est réalisée.

# Anesthésie locale

Au bloc opératoire la patiente est perfusée et scopée (fréquence cardiaque, saturation capillaire en oxygène, pression artérielle non invasive) pendant toute la durée de l’intervention.

Avant de réaliser l’AL, l’opérateur injecte 1 à 2mL de vert d’indocyanine en sous-cutané, en péri aréolaire externe pour permettre une double méthode de détection du ganglion sentinelle (Fig. 1
                     ).

L’injection de l’AL est réalisée en salle de pré-induction bien en amont de la chirurgie, dans des conditions d’asepsie propres à toute anesthésie locorégionale, afin de permettre de préserver le flux opératoire tout en garantissant un respect du temps d’installation de l’AL. Deux injections sont réalisées, la première pour la mastectomie partielle et la seconde pour la technique du GS.

L’AL utilisé est de la lidocaïne adrénaliné à 1 %. La dose maximale recommandée en injection sous-cutanée est de 7mg/kg. En se limitant dans un premier temps à une injection de 5mg/kg il est facilement possible de procéder à des réinjections per chirurgie en cas de douleurs persistantes. Un abaque permet de faciliter les calculs et limiter les erreurs de concentration.

Toute injection est entrecoupée de tests aspiratifs itératifs en gardant le contact verbal à la recherche de signes de passage systémique (goût métallique, bourdonnement d’oreille, trouble de la vision…). Une attention particulière sera portée chez les patientes âgées ou fragilisées qui peuvent être plus sensibles aux posologies standards : injection lente et fractionnée.

Pour la mastectomie partielle, l’injection est débutée en sous-cutanée de la zone péri-incisionnelle à l’aide d’une aiguille 25 Gauges. Elle est poursuivie (après changement d’aiguille pour une aiguille 21 Gauges) en profondeur de proche en proche, perpendiculairement au plan musculaire du grand pectoral (Fig. 2
                     ).

La profondeur de l’injection est limitée par la paroi thoracique. Les réinjections pourront se faire en cours d’intervention si besoin. L’injection doit être au plus proche de l’aponévrose du muscle grand pectoral tout en veillant à ne pas la franchir.

Pour le ganglion sentinelle, l’injection est réalisée par la même méthode : perpendiculaire à la paroi thoracique en regard du muscle dentelé antérieur. L’injection se fera au plus proche de l’aponévrose du muscle dentelé antérieur (Fig. 3
                     ).

L’explication d’un possible bloc différentiel est donné à la patiente : celle-ci pouvant dans ce cas conserver des sensations mécaniques au site opératoire sans éprouver de douleur.

L’incision peut débuter après vérification de la bonne analgésie avec la patiente. Des techniques de réassurance empathique voire de communication thérapeutique peuvent facilement être mises en œuvre. Une attention particulière sera portée à l’environnement des blocs opératoires pour éviter les stimuli visuels et/ou sonores inadaptés.

# Mastectomie partielle

Après une incision au bistouri froid laissée libre à l’opérateur en fonction de la localisation de la tumeur, celui-ci réalise un décollement sous-cutané de la glande mammaire au bistouri électrique en regard de la tumeur. Il poursuit l’exérèse glandulaire au bistouri électrique de la peau jusqu’au plan du pectoral en passant au large de la tumeur (berge macroscopique d’au moins 10mm). Une fois la pièce opératoire retirée, elle est orientée puis envoyée en anatomopathologie (Fig. 4
                     ).

L’hémostase est contrôlée à l’aide d’une pince Barraya et d’un bistouri électrique. Enfin, des clips chirurgicaux sont mis en place sur le lit tumoral.

La fermeture de l’incision de la mastectomie partielle se fait en trois plans : un plan de rapprochement de la glande mammaire par des points simples au Monocryl ® 2/0, un plan sous-cutané par plusieurs points inversés et un plan cutané par un sujet intradermique au Monocryl ® 3/0 ou 4/0.

# Technique du ganglion sentinelle

Après une incision d’environ 2cm au bistouri froid parallèlement au bord externe du muscle grand pectoral, l’aponévroses claviculo-pectoro-axillaire est ouverte au bistouri électrique. Le tissu adipeux est disséqué aux ciseaux de Metzenbaum, puis le GS est repéré à l’aide du détecteur de radioactivité et de la sonde d’immunofluorescence repérant le vert d’indocyanine. Une fois le/les ganglion(s) visualisé(s), celui/ceux-ci sont retiré(s) puis envoyé(s) en anatomopathologie. Un contrôle de l’hémostase est réalisé avant fermeture.

La fermeture de l’incision du creux axillaire se fait par deux à trois points inversés sous-cutanés et par un sujet intradermique au Monocryl ® 3/0 ou 4/0.

Tout au long de l’intervention, le confort de la patiente reste prioritaire. Les besoins pouvant varier d’une patiente à l’autre, un échange verbal est indispensable. Dans cette dynamique, une anesthésie locale complémentaire peut être réalisée par réinjection de lidocaïne adrénaliné au niveau du site douloureux en respectant la dose totale de 7mg/kg.

# Surveillance

La surveillance en fin d’intervention a lieu en chirurgie ambulatoire ainsi la patiente évite la salle de surveillance post-interventionnelle. Les infirmières du service de chirurgie ambulatoire peuvent réaliser une antalgie complémentaire par néfopam 20mg IVL sur 30min ou 30mg per os (sauf allergie, glaucome par fermeture de l’angle, épilepsie non équilibrée, et âge>75 ans pour certains auteurs) après évaluation de la douleur. Après généralement deux heures de surveillance, afin de rechercher les complications postopératoires précoces, la sortie est validée par un médecin du service et la patiente peut rentrer au domicile.

# Conclusion

Nos résultats sont encourageants, les marges chirurgicales observées et la détection du GS sont comparables à celles observées suite aux interventions sous anesthésie générale. La réalisation de la chirurgie conservatrice dans sa totalité sous anesthésie locale exclusive nous semble une option thérapeutique importante à proposer aux patientes qui le souhaitent. Simple à mettre en œuvre, elle permet une économie de temps et de ressources. Plus important, elle s’intègre parfaitement aux concepts de désescalade thérapeutique, de récupération rapide après chirurgie et de médecine personnalisée. Du fait d’un décollement moins important, les séquelles rétractiles cicatricielles seront à évaluer, de même que l’acceptabilité par les patients à travers des études adaptées.