chez les plus âgés ayant une « dépendance alimentaire », en combinant des expertises en gériatrie et nutrition : face aux risques inégaux de dénutrition, il propose une méthodologie pour adapter l'offre alimentaire aux profils de besoins et de préférences, et en ciblant les plus à risque de dénutrition. C'est ici l'offre qui est analysée et qui rappelle que les pratiques liées à la santé ne sont pas seulement associées aux caractéristiques des personnes, mais aussi aux dispositifs disponibles. Les deux autres projets sont basés sur les recherches en économie comportementale analysant les préférences des individus. BeHealth vise à comprendre ce qui façonne les décisions individuelles en matière de santé (consommation, activité physique, dépistages) et génère des pratiques socialement différenciées : il lie la situation socio-économique des personnes, leurs préférences, et l'adoption de pratiques (dé)favorables à la santé. BRISK s'intéresse à la manière dont les caractéristiques socio-économiques des personnes sont associées à la « sensibilité au regret » et l'« aversion à la perte », des traits comportementaux associés à la propension à (s')investir dans des pratiques favorables à la santé, via les dispositions à payer et à accepter.

## Contextes plus ou moins protecteurs pour la santé : les déterminants environnementaux et territoriaux des inégalités de santé

Les caractéristiques des individus et leurs parcours sont indissociables du contexte plus large dans lequel ils s'inscrivent (quartier, région, pays) : d'une part, le contexte des personnes correspond en partie à leur parcours (notamment résidentiel) et aux décisions qu'elles prennent au fil des expériences ; d'autre part, le contexte contraint en partie leurs choix (accès aux soins, qualité de l'environnement, pratiques...). Ainsi, le quartier de résidence est une échelle particulièrement intéressante à intégrer dans les analyses sur les déterminants sociaux de la santé. L'ambition de ces recherches est de considérer que les décisions individuelles

en matière de santé sont à la croisée des aspirations des personnes et des opportunités qui se présentent à elles. Quatre projets combinent ces deux échelles d'analyse. SIRS-4 s'inscrit dans un programme de recherche et de production de données au long cours ; il s'agit ici de préparer une nouvelle vague de collecte de données à Paris et dans la petite couronne. Ce programme, combinant des approches de l'épidémiologie sociale et de la santé publique, vise à identifier des facteurs sociaux individuels (conditions sociales, familiales, professionnelles) et territoriaux (accès aux soins...) jouant sur la santé (maladies, recours aux soins...), pour pointer des profils de vulnérabilité. C'est aussi une problématique abordée par SEP & diabète : dans ce projet en épidémiologie basé sur diverses sources de données, l'interaction entre les ressources individuelles et celles du contexte de vie (notamment les types de prise en charge qui y sont pratiquées) est considérée comme une clé de compréhension des inégalités sociales observées en matière de retentissement de cette maladie chronique sur la qualité de vie. Dans le projet HANC, la mesure des déplacements des personnes par géolocalisation permet d'élargir la définition de leur environnement à l'ensemble des territoires occupés au quotidien (résidence, travail, loisirs) : une topologie urbaine qui est reliée au réseau social, à la perception de l'environnement et à des indicateurs de bien-être. DELOS éclaire les défis méthodologiques de ce domaine de recherche, en proposant une mesure (dite écologique) permettant de qualifier l'environnement en termes socio-économiques liés à la santé, ou encore d'indicateur de « défavorisation » des territoires, pour accompagner les recherches, mais aussi les politiques publiques conduites à cette échelle.

## La diversité des populations : compréhension des évolutions et variations de santé dans le monde

Huit des projets financés adoptent une approche populationnelle des inégalités de
santé. L'analyse de l'état de santé est réalisée
à l'échelle des territoires et des pays, et non de
l'individu : la comparaison de la santé ou des
tendances de mortalité entre les populations
concernées est alors menée à la lumière des
caractéristiques socio-économiques locales,
plus ou moins favorables à l'accès à des soins
de qualité et à la protection de la santé.
Dans ce cadre, cinq projets analysent les
caractéristiques de territoires urbains et infra-
urbains dans des pays du Sud, pour comprendre
les différences de risques de santé auxquels sont
exposées les populations. Trois sont conduits
dans des villes africaines. SANTINELLES, projet
d'épidémiologie et de santé publique, s'intéresse
aux zones infra-urbaines de deux villes pour une
approche socioterritoriale de la santé : l'objectif
est de créer des profils sociaux et d'exposition
de territoires et de les lier à des indicateurs de
prévalence de maladies et d'accès et de recours
au système de soin, de formes de solidarités
(famille, voisinage) et de satisfaction des besoins
de santé. COheSloN, projet pluridisciplinaire,
vise à identifier des caractéristiques sociales des
territoires au sein de villes en pleine mutation
qui favorisent la mauvaise santé, notamment le
paludisme, et contribuent aux inégalités sociales.
Enfin, TRAFIC est un projet de développement
d'un réseau d'experts (international,
intersectoriel, pluridisciplinaire) visant à
s'emparer de la problématique des accidents
de la route : le contexte se caractérise par la
faiblesse des interventions de santé publique
en la matière, qui contraste avec la dangerosité
des infrastructures routières. Localisé au sud-est
de Madagascar, SMALLER propose de construire
des modèles mathématiques et statistiques
de la transmission du paludisme, incluant des
caractéristiques socio-économiques des
populations qui y résident afin de surveiller la
maladie, prévoir les besoins et implémenter des
actions pertinentes localement : sont mobilisées
des images satellitaires, des données
sociodémographiques et des mesures d'accès
aux soins et de surveillance, renseignées

via une plateforme (e-health). Tourné vers la
Thaïlande, MO3 entend améliorer le ciblage de
niches écologiques infra-urbaines desquelles
partiraient les épidémies de maladies à
transmission vectorielle. Les territoires sont
qualifiés par la localisation et la mobilité des
vecteurs, par la présence de lieux propices à leur
survie et à leur prolifération, et par le degré de
mobilité géographique des résidents de ces
lieux. Appliqué à Bangkok (où la dengue est
endémique), le ciblage permettra d'affiner les
modèles visant à localiser les territoires sources
de propagation épidémique des vecteurs,
en vue d'interventions ciblées.

Trois projets d'analyse démographique éclairent à leur tour les liens entre les contextes socio-économiques et politiques des pays, et les conditions de santé qui les caractérisent. Ici, le défi est en partie méthodologique, visant à produire des comparaisons internationales et temporelles à partir de données imparfaites au regard de l'exercice comparatif. Ces projets se caractérisent par la création et la mise à disposition des données ainsi produites.

DIMOCHA (qui a succédé au projet EDICCOD), a pour double objectif d'harmoniser les données de pays européens, notamment de l'Est, du Japon et des États-Unis, sur les causes médicales de décès en reconstituant des séries sur le long terme (au fil des classifications changeantes) ; puis d'expliquer les convergences et divergences d'espérance de vie à la lumière de la contribution différente des causes de décès qui pèsent sur la mortalité, et en lien avec les contextes économiques et politiques des pays. JUMEAUX a pour objectif de produire une base de données épidémiologiques, jusque-là très limitées, sur les jumeaux, de plus en plus nombreux et qui représentent une population à risque en santé publique (fragilité des enfants, complications à l'accouchement...). Il s'agit de comprendre les facteurs de la gémellité et de son évolution dans le monde, et d'identifier les facteurs sociaux associés.
## Un regard historique sur les épidémies : les pestes antiques au prisme de la génétique et de l'archéologie

Dans un autre registre, mais qui concerne également le rôle des territoires dans la transmission de maladies, deux projets explorent les dynamiques d'épidémies de peste antiques pour mieux comprendre la transmission et les effets de sélection. MORTUI est construit sur des expertises en archéogénomique pour décrypter les caractéristiques génomiques de la population médiévale en Europe avant la peste noire de 1347-1352, en les comparant aux caractéristiques postérieures à la peste. À partir de génomes entiers de victimes présumées et de populations contrôles, il s'agit de comprendre les dynamiques d'infection, de décès et de survie dans le cadre de grandes épidémies, selon les zones géographiques. L'objectif est d'en déduire de possibles effets de sélection différenciée ayant conduit à des variations dans les capacités de résistance. PSCHEET s'intéresse aussi aux dynamiques de diffusion et de sélection de pestes antiques, et mobilise pour ce faire des sources archéologiques documentaires (reconstitution 3D de sépultures, étude des pratiques funéraires, qualification des types de pestes...) et un matériau issu de dépouilles, collectés dans les territoires touchés par des épidémies antiques en Europe, Asie et Afrique. Les populations locales seront décrites, ce qui permettra de retracer les contextes sanitaires et démographiques dans lesquels les épidémies se sont développées pour élaborer un outil cartographique.
# Sommaire

## Les inégalités de santé à différentes échelles :
parcours de vie, contextes et populations

<table><tr><td>SIRS-4</td><td>P. 289</td></tr><tr><td>COheSloN</td><td>P. 290</td></tr><tr><td>HANC</td><td>P. 291</td></tr><tr><td>SANTINELLES</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-12-INEG-0007</td></tr><tr><td>SAPRIS</td><td>P. 292</td></tr><tr><td>EPIDEMIC</td><td>P. 293</td></tr><tr><td>RENESSENS</td><td>P. 294</td></tr><tr><td>GINCO</td><td>P. 295</td></tr><tr><td>WORKAGE</td><td>P. 296</td></tr><tr><td>SEP & diabetes</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-07-JCJC-0106</td></tr><tr><td>TRAFIC</td><td>P. 297</td></tr><tr><td>EGAL</td><td>P. 298</td></tr><tr><td>IBISS</td><td>P. 299</td></tr><tr><td>InfaDiet</td><td>P. 300</td></tr><tr><td>JUMEAUX</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-18-CE36-0007</td></tr><tr><td>EPICHILD</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-12-DSSA-0006</td></tr><tr><td>NUT-PREV</td><td>P. 301</td></tr><tr><td>DIMOCHA</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-12-FRAL-0003</td></tr><tr><td>DELOS</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-10-PRSP-0001</td></tr><tr><td>BRISK</td><td>P. 302</td></tr><tr><td>BEHealth</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-19-CE36-0007</td></tr><tr><td>MO3</td><td>P. 303</td></tr><tr><td>SMALLER</td><td>P. 304</td></tr><tr><td>PSCHEET</td><td>P. 305</td></tr><tr><td>MORTUI</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-19-CE35-0005</td></tr></table>
## Appel à projets générique | 2018

# SIRS-4 Inégalités sociales de santé dans un contexte urbain à l'heure de changements socio-économiques majeurs : étude des déterminants individuels et contextuels dans le Grand Paris

Depuis 2010, des changements majeurs sont intervenus dans la société et dans l'agglomération parisienne : création des Agences régionales de santé (ARS), réalisation de travaux de rénovation urbaine visant à améliorer l'environnement bâti et mise en place des Ateliers santé ville pour l'amélioration de la santé des habitants dans les quartiers défavorisés. En outre, la crise économique a commencé en 2008, mais ses effets ont été particulièrement visibles à partir de 2011 et ont affecté de façon disproportionnée les personnes avec une faible situation sociale. Enfin, la crise sanitaire de la Covid-19 aura de fortes répercussions sur de nombreux aspects de la vie des personnes (sanitaire, économique, psychologique, familial). Les changements macroéconomiques ont d'importants effets à moyen, mais aussi à long terme sur la santé des individus. Ces effets peuvent impacter plus fortement les groupes les plus fragiles socialement. Certains domaines sont particulièrement impactés, il s'agit entre autres du monde du travail (augmentation de l'instabilité de l'emploi, dégradation des conditions de travail), il est donc important de mieux comprendre le rapport entre santé et conditions de travail, en lien avec la situation sociale et familiale des individus. Par ailleurs, les populations migrantes, présentant une forte ségrégation sociale et spatiale en Île-de-France, doivent faire l'objet d'une attention spécifique.

L'étude SIRS (Santé, Inégalités et Ruptures Sociales) a pour objectif d'étudier les déterminants sociaux et territoriaux de la santé dans l'agglomération parisienne. Elle inclut 3000 personnes qui constituent un échantillon représentatif de la population adulte vivant dans Paris et la petite couronne (départements 75, 92, 93 et 94). Les personnes sont tirées au sort dans 50 quartiers (IRIS, îlots regroupés pour l'information statistique, au sens de l'Insee, incluant autour de 2000 habitants), avec un suréchantillonnage des quartiers défavorisés. Dans chaque quartier, 60 logements sont sélectionnés et un adulte est choisi au hasard dans chaque logement.

Deux vagues de recueil de données de l'étude SIRS ont déjà été réalisées en 2005 et 2010. Nous conduirons ensuite des entretiens en face-à-face au domicile des personnes, complétés par questionnaire web. Les données seront recueillies par questionnaire (caractéristiques démographiques, socio-économiques et psychosociales, facteurs liés au travail, liens sociaux, santé et expériences spatiales), mais seront aussi obtenues à partir des bases de l'Assurance maladie (consommation de soins des personnes), du système d'information géographique régional et du recensement général de la population (caractéristiques contextuelles des différents quartiers fréquentés par les personnes). Nous nous intéresserons à différents aspects de la santé : santé mentale et physique, comportements de santé et recours aux soins curatifs et préventifs.

Pour réaliser une étude de cette ampleur, il est nécessaire d'obtenir au préalable les autorisations auprès des instances éthiques et de la CNIL. La crise sanitaire de la Covid-19 a ralenti le processus et les démarches sont toujours en cours.

**Début du projet : 2018 | Durée : 48 mois | Financement : 726 840 €**

**Coordination**

Gwenn Menvielle | gwenn.menvielle@inserm.fr
Institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique (iPLESP), Inserm/Sorbonne Université

**Partenaires**

UMR 8504, Géographie-Cités – Équipe PARIS, CNRS/ Université Paris 1 Panthéon Sorbonne/Université Paris Cité/EHESS I Centre Maurice Halbwachs, Équipe de recherche sur les inégalités sociales (ERIS), ENS/EHESS/ CNRS/INRAE I UMR 8007, Laboratoire d'économie de Dauphine (LEDa), CNRS/IRD
## Appel à projets générique | 2017

# COheSloN Les constructions socioterritoriales des inégalités : diagnostic territorial et aide à la décision

L'urbanisation est l'un des phénomènes les plus marquants de ces dernières décennies et touche fortement le continent africain, puisque plus de la moitié de sa population devrait vivre en ville d'ici 2030. Dans le contexte économique actuel difficile, cette tendance à l'urbanisation inéluctable reste mal contrôlée, ce qui n'est pas sans conséquence sur le bien-être des populations. De fait, les villes sont devenues le berceau des inégalités de tous genres. Les citadins des villes d'Afrique affrontent des difficultés de logement, de transport ou encore de travail, ils habitent dans des lieux où ils s'exposent à des risques inhérents au manque d'assainissement, aux difficultés d'approvisionnement en eau potable, au manque de structures de soins, etc. Si le lien entre l'environnement et la santé est avéré de longue date, on sait aussi que les modes d'organisation, d'agencement, de gestion et d'appropriation des territoires, la manière dont les acteurs, les habitants, les autorités locales agissent, s'appro prient et transforment leurs territoires peuvent aussi avoir un effet sur la santé. Mais, au plan politique, les relations entre la ville et la santé sont loin d'être formalisées : les aménageurs de l'espace urbain tiennent peu compte des besoins de santé des populations, tandis que les politiques de santé délaissent la ville.

Proposer un diagnostic territorial de Bouaké, deuxième ville de Côte d'Ivoire, en pleine mutation après la crise sociopolitique de la décennie précédente, apparaît ainsi comme un moyen d'approcher la question des inégalités urbaines sous l'angle de la santé, dont on sait qu'elle est cause et conséquence du développement.

En s'appuyant sur une approche pluridisciplinaire et des méthodologies innovantes (données ouvertes, cartographie collaborative OpenStreetMap et géomatique libre), le projet vise à :

(1) décrire le processus d'urbanisation passé et en cours de Bouaké avec un regard particulier sur les questions de santé ;

(2) rechercher les facteurs de risque du paludisme et leurs combinaisons dans des sous-espaces illustratifs de la diversité urbaine de la ville ;

(3) étudier les constructions socioterritoriales de la santé dans les mêmes sous-espaces urbains pour comprendre comment elles agissent sur la dynamique de la maladie.

Les attendus du projet sont doubles avec, d'une part, la compréhension des combinaisons locales des déterminants de la santé et, d'autre part, l'identification des freins et des leviers pouvant aider décideurs et acteurs locaux à élaborer des plans d'action permettant de réduire les inégalités sociospatiales.

Début du projet : 2017 | Durée : 48 mois |
Financement : 428 238 €

Coordination

Florence Fournet | florence.fournet@ird.fr
MIVEGEC, CNRS/IRD/Université de Montpellier

Partenaires

Clark University (États-Unis) | Institut Pierre Richet
(Côte d'Ivoire)
## Appel à projets générique | 2015

# HANC Influence de la topologie urbaine sur le réseau social et la santé des personnes âgées

### — Objectifs

Given existing gaps in the literature and the relevance of advancing knowledge on the associations between urban environments, social networks, daily mobility and central dimensions of healthy aging among seniors, the specific objectives of our study building on novel methodologies for the characterisation of social networks were to investigate:

(1) the effects of built environments and mobility patterns on the dimension and nature of social networks;

(2) how the shape, size, and internal structure of social network influence the three components of healthy aging examined;

(3) the interactions between effects of social networks, built environments, and mobility on healthy aging. We indeed hypothesise that the effect of a limited social network may be amplified for people living in a physically deprived neighbourhood or for people with a limited spatial mobility. In another side, enriched neighbourhood and high mobility favour strong social networks. It is then important to understand co-evolution of these factors and how they impact independently but also in a synergic way well-being, active living and social participation of elderly people.

### — Résultats majeurs

Given the challenges of aging populations, calls have been issued for more sustainable urban redevelopment and implementation of local solutions to address global environmental and healthy aging issues. However, few studies have considered older adults' daily mobility to better understand how local built and social environments may contribute to healthy aging. Meanwhile, wearable sensors and interactive map-based applications offer novel means for gathering information on people's mobility, levels of physical activity, or social network structure. Combining such data with classical questionnaires on well-being, physical activity, perceived environments and qualitative assessment of experience of places opens new opportunities to assess the complex interplay between individuals and environments. In line with current gaps and novel analytical capabilities, this research proposed an international research agenda to collect and analyse detailed data on daily mobility, social networks and health outcomes among older adults using interactive web-based questionnaires and wearable sensors.

Our study resorted to a battery of innovative data collection methods including use of a novel multisensor device for collection of location and physical activity, interactive map-based questionnaires on regular destinations and social networks, and qualitative assessment of experience of places. This rich data allowed advanced quantitative and qualitative analyses in the aim to disentangle the complex people-environment interactions linking local urban contexts to healthy aging, with a focus on active living, social networks and participation, and well-being. This project generated evidence about what characteristics of urban environments relate to active mobility, social participation, and well-being, three important dimensions of healthy aging. It also sets the basis for an international research agenda on built environment and healthy aging based on a shared and comprehensive data collection protocol.

Début du projet : 2015 | Durée : 36 mois |
Financement : 411 831 €

**Coordination**

Cédric Sueur | cedric.sueur@iphc.cnrs.fr
UMR 7178, Institut pluridisciplinaire Hubert Curien (IPHC),
CNRS/Université de Strasbourg

**Partenaires**

Institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique
(iPLESP) - Équipe de recherche en épidémiologie sociale
(ERES), Inserm/Sorbonne Université | UMR 8504,
Géographie-Cités – Équipe PARIS, CNRS/Université Paris 1
Panthéon Sorbonne/Université Paris Cité/EHESS |
Département de médecine sociale et préventive,
Université de Montréal (Canada) | Luxembourg Institute
of Socio-Economic Research (Luxembourg)
Flash Covid-19 | 2020

**SAPRIS** Santé, perception, pratiques, relations et inégalités sociales en population générale pendant la crise COVID-19

— Objectifs

Compte tenu des inégalités sociales de santé préexistantes au sein des sociétés et des différences significatives de mortalité par Covid-19 selon le sexe et l'origine enregistrées dans des pays comme la France, le Royaume-Uni, les États-Unis et d'autres zones géographiques, plusieurs publications s'interrogent sur les inégalités sociales face à la Covid-19. Il était donc indispensable de documenter les inégalités sociales et raciales de risques d'exposition au virus du SARS-CoV-2 et les effets du confinement lorsqu'il est appliqué à la population générale sans tenir compte des caractéristiques sociales. Notre hypothèse est que le confinement, dont l'efficacité à réduire le nombre de nouveaux cas a été clairement démontrée, a néanmoins contribué à renforcer les inégalités sociales face au risque de contracter le virus. En effet, les classes sociales les plus favorisées ont pu être plus exposées au virus avant le confinement, en raison d'interactions sociales plus fréquentes dans les espaces publics (par exemple : bars, restaurants) et avec des personnes vivant à l'étranger (directement en voyageant ou indirectement en interagissant avec des personnes ayant voyagé), puis protégées par le télétravail pendant le confinement, tandis que les classes populaires – au sein desquelles la prévalence des comorbidités (obésité, diabète, asthme) était plus élevée avant l'épidémie – ont pu être plus exposées pendant le confinement en raison de conditions de logement plus exiguës facilitant la circulation du virus et par le travail en face-à-face.

Notre objectif était d'étudier la proportion d'individus rapportant d'éventuels symptômes de la Covid-19 dans la population générale des régions françaises les plus touchées par l'épidémie, en fonction des caractéristiques sociales, selon que les individus étaient susceptibles d'avoir été contaminés avant ou pendant le confinement.

— Résultats majeurs

Nous avons utilisé les données de la cohorte Constances, membre du consortium SAPRIS. Au total, 14 921 participants âgés de 18 à 64 ans, vivant dans les trois régions étudiées, ont été invités à répondre à l'enquête. 10 101 (67,7 %) ont validé le questionnaire et ont été inclus dans l'analyse. Au total, 1 304 (13,0 % ; IC 95 % : 12,0 %-14,0 %) ont rapporté des cas de Covid-19 possible. Alors que les classes supérieures étaient les plus touchées avant le confinement et les classes populaires les moins touchées, la hiérarchie sociale était inversée pour les contaminations survenues pendant le confinement. On constate que les personnes qui ont continué à travailler en face-à-face ont plus souvent déclaré des cas possibles de Covid-19 pendant le confinement qu'avant, alors que l'inverse a été observé chez ceux qui sont passés au télétravail. En outre, les personnes vivant dans un de logement avec moins d'une chambre par personne étaient plus susceptibles de signaler un cas possible de Covid-19. Les conditions de vie semblent avoir profité de manière différentielle aux divers groupes sociaux pendant le confinement, ce qui a finalement contribué à accroître les inégalités sociales en matière de santé.

Les résultats de l'enquête SAPRIS, mis en perspective avec ceux de l'enquête EPICOV, ont permis de montrer le caractère cumulatif des inégalités sociales dans la construction du risque d'infection par la Covid-19. Ils ont également permis de montrer que le profil social de l'épidémie avait évolué rapidement, dès les premières semaines de l'épidémie.

Début du projet : 2020 | Durée : 18 mois |
Financement : 199 494 €

Coordination

Nathalie Bajos | nathalie.bajos@inserm.fr
UMR 8156, Institut de recherche interdisciplinaire sur
les enjeux sociaux (IRIS), EHESS/CNRS/Inserm/Université
Sorbonne Paris Nord
## Flash Covid-19 | 2020

# EPIDEMIC Déterminants et conséquences sociaux et psychosociaux de l'épidémie COVID19 et le confinement de la population

### Objectifs

Deux objectifs principaux sont à l'œuvre dans ce projet explo-
ratoire : (1) décrire l'épidémiologie sociale de la Covid-19 en
France, en termes démographiques, socio-économiques et
territoriaux ; (2) examiner les conséquences, à différents temps
de mesure, du confinement en termes psychologiques, socio-
culturels et économiques.

### Résultats majeurs

WP1. Épidémiologie sociale : dès mai 2020, nous avons montré le manque important de données sociales en lien avec les données sur la pandémie au niveau international (Khalatbari-Solani et al., 8 mai 2020). Nous avons aussi participé à la mise en évidence de ce manque de données sociales sur la pandémie en France donnant lieu à un problème de suivi des inégalités sociales de santé.

Nous avons contribué en tant qu'experts scientifiques à l'initia-
tive citoyenne DataCovid pour permettre la collecte de données
en ligne durant le premier confinement. En 2020 : https://data-
covid.org/ permettant la collecte de données sur les détermi-
nants sociaux à accès ouvert

Notre contribution a surtout concerné l'intégration de dimen-
sions sociales dans la collecte de données, et à leur exploitation.
Nous avons rapidement analysé les données et élaboré trois
notes de synthèse publiées en ligne

Nous avons effectué des analyses montrant que le surrisque d'exposition au virus observé pour les femmes est probablement dû à des rôles genrés tels que leurs types de métiers, les rendant plus à même d'être exposées. Ce travail est en cours de publication au Bulletin épidémiologique hebdomadaire.

Nous travaillons en partenariat avec Santé publique France pour analyser l'incidence, le taux de positivité et le taux de dépistage du SARS-CoV-2 depuis mai 2020 au regard d'un indice de défavorisation sociale. Nous constatons des tendances différentes pour les zones les plus socialement défavorisées comparées aux autres zones. Ce travail est le premier de ce type au niveau national en France, les analyses sont en cours de finalisation.

WP2. Psychologie sociale : une étude longitudinale de l'état psychologique de la population durant les phases de confinements a été menée. Au total, 4 689 personnes ont été recrutées en ligne (17 mars -11 mai 2020), en France. L'ensemble des outils psychométriques ont permis de recueillir de multiples données, aussi bien sociobiographiques que contextuelles ou encore psychologiques. Les analyses effectuées sur ces données ont permis de déceler une détresse psychologique modérée pour 22,5 % du panel, voire plus forte pour 22,3 %. Cette détresse est caractérisée par de l'anxiété, de la dépression, de l'irritabilité ou encore des troubles cognitifs (Sordes et al., 2021). Nous avons aussi élaboré six notes de synthèse publiées en ligne.

WP3. Enquête sociologique et philosophie sociale : un premier article s'appuie sur les entretiens de 23 parentes et parents avec enfants, menés dans le cadre d'une recherche plus large portant sur les conduites quotidiennes, voire triviales, générées par le confinement. Nous présentons ici la pluralité des modalités d'accommodement des temps des différents membres de la famille à leurs objectifs multiples et socialement situés. Les régulations et négociations qui opèrent alors semblent obéir à la tension régissant l'alternative entre céder sur certaines règles et certains rythmes et tenir sur d'autres en dépit des difficultés. En effet, si certaines familles peuvent se permettre de céder, d'autres, moins privilégiées et inquiètes des conséquences du confinement sur la trajectoire de leurs enfants, se doivent de tenir.

Un deuxième travail se concentre sur les questions de la précarité construite autour du confinement. Il vise à retracer l'expérience du confinement d'une famille migrante primo-arrivante afin d'exposer comment cette mesure sanitaire a déstabilisé sa trajectoire sociomigratoire et fragilisé son installation à Toulouse. À travers le récit chronologique du quotidien confiné de cette famille, nous montrerons de quelles manières les parents ont dû faire face à une cumulation de contraintes produites, ou renforcées. L'absence d'aides sociales, la déstabilisation professionnelle, la dégradation des conditions d'habitat, le manque de réseau sur place, les précipitent, en effet, dans une situation de grande précarité économique et matérielle. Un troisième article se concentre sur l'objet et les conditions d'enquête dans lesquels se reflètent une série de questions d'ordres méthodologique et épistémologique qui nous a amenés à construire une réflexion sur le contexte (conditions et relations) de l'enquête sociologique.

https://epidemic.hypotheses.org/

Début du projet : 2020 | Durée : 18 mois |
Financement : 49 609 €

Coordination

Michelle Kelly-Irving | michelle.kelly@inserm.fr
Institut fédératif d'études et de recherches
interdisciplinaires santé et société (IFERISS), CNRS/
Inserm/ Université Toulouse 1 Capitole/Université Toulouse
2 Jean Jaurès/Université Toulouse 3 Paul Sabatier

Partenaires

EA 7411, Centre d'études et de recherches en psychopathologie et psychologie de la santé (CERPPS), Université Toulouse Jean Jaurès | EA 7149, Centre de recherches sciences sociales sports et corps (CRESCO), Université Toulouse 3 Paul Sabatier/CNRS | UMR 1027, Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps (LEASP), Inserm/ Université Toulouse 3 Paul Sabatier
## ALID - Systèmes Alimentaires Durables | 2013

# RENESSENS Réussir Écologiquement une Nutrition Équilibrée et Sensoriellement adaptée pour Senior

### Objectifs

La dépendance culinaire désigne une situation dans laquelle un senior délègue tout ou partie des activités liées à l'alimentation à un tiers (aide-ménagère, portage de repas à domicile, institution). Au sein de cette population, une personne sur deux est dénutrie ou à risque de dénutrition.

Ce projet a pour objectif d'élaborer des recommandations pour lutter contre la perte d'appétit chez le senior dépendant pour prévenir le risque de dénutrition et le gaspillage alimentaire. La dénutrition correspond à un déficit des apports nutritionnels. Sans prise en charge, elle accroît le risque de chutes, de fractures, d'infections et aggrave les maladies chroniques. À ce constat est associé un coût environnemental, avec un gaspillage variant de 15 à 20 %, un coût économique, avec une majoration des coûts de santé lorsque la dénutrition s'installe, et un coût sociétal avec une insatisfaction fréquente des seniors vis-à-vis des repas. L'objectif de RENESSENS est de développer des solutions permettant de personnaliser la prise en charge des seniors dépendants, autrement dit de permettre à chaque senior de couvrir ses besoins nutritionnels en limitant le gaspillage alimentaire. Cela nécessite d'avoir une meilleure connaissance des profils de mangeurs au sein de cette population et de développer une offre alimentaire adaptée aux besoins, capacités et préférences de ces différents profils.

Le projet RENESSENS a développé une méthodologie permettant de proposer une offre alimentaire personnalisée, c'est-à-dire adaptée aux besoins, capacités et préférences de chaque personne âgée dépendante pour son alimentation. Cette méthodologie comprend : un outil de diagnostic permettant de déterminer le profil de mangeur d'un senior et un plan d'intervention adapté à chaque profil. Ce plan inclut des recommandations (plan alimentaire, plan de surveillance), des solutions (techniques culinaires, aliments), et un plan de formation à destination des professionnels de santé et de restauration pour adapter l'offre alimentaire à la problématique nutritionnelle du senior. Le projet RENESSENS a ensuite mis en place plusieurs études cliniques à domicile et en EHPAD (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) afin de tester la méthodologie développée précédemment sur le terrain. L'objectif de ces études était d'évaluer l'intérêt d'une alimentation personnalisée pour le senior (bénéfice sur la santé et le bien-être), pour les structures (coût/bénéfice de la mise en place d'une alimentation personnalisée) et pour la société (durabilité des solutions proposées).

### Résultats majeurs

Parmi les seniors dépendants pour leur alimentation, 7 seniors sur 10 ne mangent pas assez pour couvrir leurs besoins nutritionnels, essentiellement car ces personnes ne sont pas en capacité de manger les portions correspondant à leurs besoins nutritionnels (perte d'appétit). Afin de prévenir le risque dénutrition chez ces seniors, il est essentiel d'enrichir l'alimentation des seniors en perte d'appétit pour leur permettre de couvrir leurs besoins nutritionnels. Enrichir, c'est augmenter la densité nutritionnelle des plats sans augmenter (voir en réduisant) la taille des portions.

Début du projet : 2013 | Durée : 48 mois |
Financement : 870 409 €

#### Coordination

Virginie Van Wymelbeke |
virginie.vanwymelbeke@chu-dijon.fr
Centre hospitalier régional universitaire de Dijon

#### Partenaires

Centre des sciences du goût et de l'alimentation (CSGA),
Institut Agro Dijon/CNRS/INRAE/Université Bourgogne
Franche-Comté | Groupe EC6 | Association Groupe École
supérieure de l'agriculture (ESA) | Centre hospitalier de
Clermont-Ferrand | Saveurs et Vie | Cuisine Innovation |
Fichier Sélection Informatique | Institut de formation et
de recherche sur les organisations sanitaires et sociales
(IFROSS), Université Lyon 3 | Robot-Coupe | Fromageries
BEL | Vivalia
## Appel à projets générique | 2019

# GINCO Genre et inégalités de santé dans CONSTANCES : les déterminants sociaux du vieillissement en bonne santé des femmes et des hommes

La longévité des femmes constitue un enjeu de santé important : si elles vivent plus longtemps que les hommes, leurs années de vie supplémentaires sont principalement des années de mauvaise santé et d'incapacités. Ces situations de santé altèrent la qualité de vie et nécessitent souvent une lourde prise en charge. Dans ce contexte, l'écart femmes-hommes interroge tant sur ses causes que sur les circonstances dans lesquelles les incapacités sont vécues. Il apparaît que ces différences relèvent en partie de déterminants sociaux, inégalement répartis chez les hommes et les femmes, liés à leurs parcours professionnels, sociaux ou familiaux, notoirement différents. Toutefois, la littérature donne un aperçu riche, mais morcelé des chemins d'exposition, au fil de ces parcours, pour expliquer les différences de santé entre femmes et hommes.

Notre projet propose de développer une approche holistique de ces différences, à partir d'une nouvelle base de données, la cohorte CONSTANCES. Elle permettra de construire des indicateurs reflétant les différentes dimensions de la santé (du fonctionnement biologique aux incapacités) emblématiques des différences femmes-hommes. L'objectif est de pointer où se logent les différences, puis de mettre en lumière des chemins d'exposition qui pourraient les expliquer. Nous souhaitons identifier des déterminants sociaux à la croisée des parcours professionnels, sociaux et familiaux ; nous supposons qu'il existe des circonstances (conditions de vie, métiers, situation familiale) pouvant modifier ces chemins d'exposition et moduler les risques de santé. Il s'agira d'expliquer des différences entre femmes et hommes, mais aussi parmi les femmes et parmi les hommes.

Le projet s'appuie sur cinq tâches construites autour des données de CONSTANCES. Nous travaillerons sur l'échantillon des 45 ans ou plus (n = 81 400 personnes fin 2018). Différentes méthodes seront déployées pour :

(1) préciser les différences femmes-hommes face à certaines maladies et incapacités (à partir des prévalences, espérances de vie sans incapacité) ;

(2) qualifier les différences de fonctionnement biologique et fournir un tableau clinique et fonctionnel pour analyser les différences, en lien avec la Tâche 1 ;

(3) éclairer des chemins d'exposition contribuant aux différences de santé établies dans les Tâches 1-2, et liés à des situations critiques des histoires professionnelles, familiales et sociales (sur la base d'indicateurs composites d'expositions stressantes ; méthodes d'analyse multivariées et imbriquées, de typologies des parcours et d'analyses de séquences ; équations structurelles des liens avec les parcours) ;

(4) porter une approche quasi expérimentale pour analyser si la réforme du congé parentale APE en France – qui a accru les périodes d'inactivité avec un effet mitigé sur les carrières des mères – a eu un effet à plus long terme sur leur santé (avec la méthode des doubles différences) ;

(5) porter une réflexion collective sur les limites des mesures de situations sociales et familiales critiques dans les enquêtes. Notre projet implique cinq équipes pluridisciplinaires françaises et étrangères, rassemblant des chercheurs travaillant de longue date dans le champ des parcours de vie et/ou des déterminants sociaux de la santé. Il s'appuiera sur cette expertise et sur ces nouvelles données de santé : nous souhaitons éclairer la problématique des différences de genre en santé par la prise en compte d'expositions liées à des parcours de vie genrés. Ce projet vise plus généralement à élargir le champ des déterminants sociaux de la santé à l'intersection des sphères professionnelle et familiale, en envisageant notamment de politiques publiques. Ce faisant, il vise à élargir aussi le champ des leviers d'action pour améliorer l'état de santé de la population en général et, potentiellement, réduire les différences de santé entre groupes de population.

Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois | Financement : 368 445 €

### Coordination

Emmanuelle Cambois | cambois@ined.fr
Ined

### Partenaires

UMR 1027, Épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps (LEASP), Inserm/Université Toulouse 3 Paul Sabatier | Department of Global Health & Social Medicine, King's College London (Royaume-Uni) | Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard University (États-Unis)
## Appel BLANC | 2008

# WORKAGE Vieillissement prématuré, inégalités sociales de santé et environnement professionnel dans la cohorte GAZEL

### — Objectifs

Les objectifs principaux du projet WORKAGE étaient l'identification des déterminants de l'environnement professionnel, dans ses composantes psychosociales, ergonomiques et physicochimiques, qui influencent les risques de mortalité prématurée, de diminution de la qualité de vie et du déclin fonctionnel cognitif et physique lors du vieillissement, et l'évaluation de leur contribution aux inégalités sociales de santé dans une population vieillissante. Notre hypothèse centrale était que le cumul, durant l'ensemble de la vie professionnelle, d'expositions à des facteurs de nature diverse – psychosociale, ergonomique et physicochimique – peut accélérer les processus de vieillissement et interagir avec d'autres facteurs pour déterminer des profils de vieillissement prématuré. Les expositions professionnelles étant socialement stratifiées, elles peuvent contribuer aux inégalités de santé au cours du vieillissement.

Un de nos objectifs était d'étudier et de quantifier la contribution des effets à long terme des facteurs professionnels aux inégalités de santé dans une population vieillissante. De nombreux facteurs non professionnels sont susceptibles de jouer un rôle de confusion ou de modification sur les effets à long terme des expositions professionnelles, ainsi que sur leur contribution potentielle aux inégalités de santé, ces facteurs doivent donc être pris en compte dans les analyses.

Nos objectifs spécifiques étaient les suivants :

(1) évaluer le rôle des expositions professionnelles à des facteurs psychosociaux, ergonomiques et physicochimiques sur les effets différés à long terme sur la qualité de vie et la mortalité prématurée ;

(2) évaluer le rôle des expositions professionnelles sur le déclin des performances fonctionnelles cognitives et physiques avec l'avancée en âge ;

(3) évaluer la persistance des effets des expositions professionnelles après la retraite, c'est-à-dire après la cessation des expositions ;

(4) évaluer le rôle des expositions professionnelles sur les inégalités sociales de santé dans les phases précoces du vieillissement.

En conclusion, ces travaux confirment que les contraintes biomécaniques durant la vie professionnelle ont des effets à long terme sur les articulations, et ce indépendamment des facteurs personnels et médicaux. En termes de politiques de santé, ces résultats plaident pour un allongement des délais de prise en charge des maladies professionnelles à caractère dégénératif, et posent également la question du maintien des salariés à des postes à risque.

Concernant les facteurs psychosociaux, nous avons montré qu'à long terme les associations entre support social, récompense et fatigue sont toujours significatives, bien qu'atténuées avec le temps ; par contre, le surinvestissement conserve un effet qui reste au même niveau 8 ans après l'exposition. On a également mis en évidence un effet persistant du stress au travail sur la qualité de vie après la retraite.

En parallèle de ce projet, nous avons contribué au consortium IPD-WORK associant 17 cohortes européennes, dont GAZEL, et s'intéressant à divers effets du stress au travail : comportements (plus forte consommation d'alcool et de tabac, pratique moins fréquente des activités physiques de loisir), obésité notamment, cardiopathies ischémiques. Concernant les effets d'expositions professionnelles sur la cognition, nous avons mis en évidence que l'exposition aux solvants pendant la vie professionnelle induit une détérioration de la fonction cognitive évaluée plusieurs années après la fin de l'exposition, et suggéré un effet protecteur de la réserve cognitive évaluée par le niveau d'éducation. L'étude des effets du passage à la retraite a montré que concernant la santé quotidienne (troubles du sommeil, céphalées, état de santé perçu, fatigue et dépression), on observe que l'état de santé se dégrade année après année avant la retraite du fait du vieillissement, mais on observe une très nette amélioration lors de la retraite, et cette amélioration persiste pendant longtemps. Cet effet est nettement plus fort avec des conditions de travail difficiles. L'ensemble de ces travaux a donné lieu à plus de 20 publications et de nombreuses communications.

### — Résultats majeurs

Concernant les troubles musculosquelettiques (TMS), nous avons étudié les effets à long terme des expositions professionnelles, avec un intérêt particulier pour les expositions biomécaniques « vie entière ». Les résultats montent des effets à long terme sur les douleurs de genou, de pied et d'épaule, qui persistent quel que soit le temps écoulé depuis le passage à la retraite. Les liens entre facteurs biomécaniques et psychosociaux montrent que les facteurs biomécaniques sont prépondérants. On a montré l'intérêt de l'utilisation de l'échelle « Travail physiquement fatigant » auto-évaluée, qui résume raisonnablement l'information sur les facteurs biomécaniques et constitue un proxy des données d'exposition.

Début du projet : 2008 | Durée : 48 mois |
Financement : 436 671 €

Coordination
Marcel Goldberg | Inserm
## MRSEI – Montage de réseaux scientifiques européens ou internationaux | 2018

# TRAFIC Réseau de recherche interventionnelle sur les traumatismes en Afrique de l'Ouest

La réduction des accidents de la route, des traumatismes asso- ciés et leurs conséquences sur la santé des populations dans les pays à faible et moyen revenus devient urgente. En Afrique de l'Ouest, aucune mesure de réduction des accidents et des traumatismes n'a encore été évaluée.

Bien que la préoccupation soit ancienne et qu'une réponse soit mise en place depuis 2011 par l'OMS et la Banque mondiale dans le cadre de la décennie mondiale pour la sécurité routière, on observe encore de grandes inégalités géographiques dans les actions menées. Les taux de mortalité dues aux accidents de la route sont les plus élevés en Afrique, ils représentent la huitième cause de mortalité toutes causes confondues, et la première chez les 15-29 ans.

Le projet TRAFIC visait à permettre la mise en place une équipe pionnière, internationale, interdisciplinaire et intersectorielle de spécialistes et d'étudiants africains et européens qui travaillant ensemble sur toutes les dimensions (les piliers) de la sécurité routière. Ce projet vise à faire progresser l'état des connaissances en Afrique de l'Ouest francophone en mutualisant les approches des chercheurs, des ONG, des experts et des décideurs du domaine. Au final, TRAFIC cherche à répondre au manque de connaissances scientifiques en sécurité routière dans les LMIC (Low or Middle Income Countries) d'Afrique franc- cophone, au manque de réseaux d'experts, d'approche multi- sectorielle et de sensibilisation des populations.

Le projet a pour ambition de combler ces manques, et de pro- poser des interventions ciblées et adaptées aux contextes locaux afin qu'elles soient mises en œuvre pour évaluer leur efficacité et leur potentiel passage à l'échelle. Au travers du réseau interdisciplinaire d'experts du projet TRAFIC, l'ambition est aussi de fournir les éléments permettant de mieux sensibi- liser les populations et les pouvoir publics en leur faisant prendre conscience des enjeux. Il s'agira ainsi de trouver les moyens pour transmettre les informations de manière à ce que les destinataires puissent se connecter à ce qu'ils savent déjà. Le projet proposé par ce consortium a pour objectif général de consolider un réseau d'expert en capacité de mesurer et de comprendre l'ampleur du poids des traumatismes de la route en Afrique de l'Ouest afin de définir des protocoles d'interven- tion nécessaires à la réduction des accidents et des trauma- tismes.

Le projet aura deux objectifs spécifiques :

(1) produire et s'approprier les connaissances sur les accidents de la route et les traumatismes dans les pays à bas revenus, et notamment en Afrique ;

(2) renforcer les capacités du consortium en mutualisant les compétences d'ordre méthodologique pour partager les outils, analyses, et méthodes nécessaires à l'évaluation des situations dans les pays.

Ce projet a permis de déposer deux projets de recherche euro- péens RISE.

Début du projet : 2018 | Durée : 24 mois |

Financement : 29 970 €

### Coordination

Emmanuel Bonnet | emmanuel.bonnet@ird.fr
Résiliences, IRD/Université de Bretagne occidentale/
Nelson Mandela University/Ifremer

### Partenaires

UMR 196, Centre Population et Développement (CEPED),
Université Paris Cité/IRD | Équipe Renard (Canada) |
Institut des Sciences des Sociétés (INSS), CNRST (Burkina
Faso) | Institut régional de santé publique (IRSP) (Bénin) |
CHU Yalgado, Ouagadougou (Burkina Faso) | Université
de Bouaké (Côte d'Ivoire) | Université libre de Bruxelles
(Belgique)
## Appel à projets générique | 2019

# EGAL L'émergence d'écarts de santé dès le début de la vie : Une analyse dynamique de trois cohortes de naissance nationales

Les études empiriques suggèrent que les inégalités en matière de santé se forment dès le plus jeune âge. S'intéresser à la petite enfance est donc essentiel pour comprendre comment les inégalités de santé se construisent. Peu de données et d'études empiriques sur les inégalités de santé dans la petite enfance sont disponibles en France, par rapport à d'autres pays, même si des résultats préliminaires suggèrent qu'il existe de fortes disparités de santé à la naissance, comparables à celles observées dans d'autres pays développés. D'autre part, les politiques publiques actuelles portent un intérêt renouvelé aux inégalités, et plusieurs mesures anti-pauvreté ciblent ces tous premiers âges. De nombreux travaux s'intéressent au concept multidimensionnel de la précarité (deprivation) et privilégient cette approche pour comprendre les conditions de vie défavorisées dans l'enfance, plutôt que des mesures classiques telles que la pauvreté monétaire. Cependant, la littérature épidémiologique s'intéresse aux écarts de santé dans l'enfance en distinguant les enfants sur la base de concepts relativement simples, comme le statut socio-économique (parental). Par ailleurs, la plupart des études dans ce domaine se concentrent sur un seul contexte national, ou sur des comparaisons transversales. Or, les contextes nationaux peuvent avoir un effet important sur les inégalités de santé, car ils influencent la relation entre les premières expériences de précarité et la santé de l'enfant, ce qui pourrait conduire à des dynamiques d'inégalités différentes d'un pays à l'autre. Des données longitudinales et plus fines sur la précarité chez les jeunes enfants peuvent permettre de décrire quand et comment les inégalités de santé dans l'enfance se construisent.

Dans ce projet, nous proposons de réunir, conceptuellement et méthodologiquement, la littérature économique sur la mesure et la conceptualisation de la privation infantile d'une part, et la littérature épidémiologique sur les inégalités de santé d'autre part. En appliquant un cadre longitudinal, nous proposons d'utiliser des données représentatives à l'échelle nationale pour caractériser la privation multidomaine des jeunes enfants en France (en mobilisant la nouvelle cohorte de naissance française, l'Étude longitudinale française depuis l'enfance, Elfe) et explorer ses liens avec la santé précoce.

Dans un second temps, nous comparerons Elfe à deux cohortes de naissance nationales issus des États-Unis et du Royaume-Uni, la Early Childhood Longitudinal Study - Birth Cohort (ECLS-B) et la Millennium Cohort Study (MCS), pour examiner si différents contextes nationaux produisent différents modèles d'inégalités. Ces grandes infrastructures de données n'ont pas encore été utilisées dans une perspective longitudinale et comparative. Une innovation particulière de ce projet sera l'utilisation d'un cadre life course (parcours de vie) et multidomaine de la privation chez les jeunes enfants et de ses associations à la santé dans la petite enfance. D'abord, à l'aide de données et de méthodes longitudinales, nous explorerons comment des dynamiques de privation dans la petite enfance sont associée à des dynamiques de santé. Ensuite, l'accent sera mis sur les différentes sphères de la privation, ce qui permettra d'explorer quelles dimensions de la privation semblent impacter de façon plus marquée la santé des jeunes enfants.

Ce projet permettra de répondre aux questions suivantes : quelles sont les dynamiques de la précarité dans la petite enfance en France ? ; quels sont ses liens avec la santé des jeunes enfants ? ; comment les différents domaines de privation sont-ils liés à la santé des jeunes enfants ? ; ces associations varient-elles selon l'âge de l'enfant ? ; le cumul des privations (dans le temps et dans les dimensions de la privation) a-t-il de l'importance pour la santé des jeunes enfants ? ; comment ces inégalités en France se comparent-elles à celles d'autres pays ?

Début du projet : 2019 | Durée : 42 mois |
Financement : 299 909 €

Coordination

Lidia Panico | Lidia.Panico@ined.fr
 Fécondité, Familles, Conjugalités, Ined
DSSA – Déterminants sociaux de santé I 2012

# IBISS: Incorporation Biologique et Inégalités Sociales de Santé
Environnement psychosocial précoce, empreintes biologiques et épigénétiques et état de santé à l'âge adulte

## Objectifs

L'existence d'un gradient social de santé, c'est-à-dire un lien proportionnel entre niveau social et état de santé, est bien documentée pour de très nombreuses pathologies, chroniques notamment. Une difficulté majeure reste de comprendre la façon dont les déterminants sociaux – incluant les expositions physiques, chimiques ou encore psychocomportementales – sont liés entre eux et s'enchâinent de l'enfance à l'âge adulte pour influencer l'état de santé. Comment l'environnement psychosocial précoce peut-il affecter le fonctionnement de l'organisme humain au point d'influencer le développement d'une maladie des années plus tard et expliquer une part des inégalités sociales de santé (ISS) ? C'est à cette question que tente de répondre le projet IBISS.

L'environnement social comprend de multiples composantes (financières, physiques, chimiques, nutritionnelle, psychosociales...) qu'il convient de distinguer afin de mieux comprendre la genèse des ISS. Des travaux récents suggèrent que l'adversité psychosociale précoce (séparation, négligences, abus...) pourrait modifier certains processus biologiques lors du développement et influencer la santé future en écho au concept d'incorporation biologique de l'environnement. Le projet IBISS a pour objectif de caractériser précisément l'environnement psychosocial susceptible d'influencer la santé future et d'en décrypter les mécanismes biologiques sous-jacents, notamment épigénétiques. Cet objectif s'accompagne d'une réflexion bio-éthique quant aux retombées sociétales potentielles de ce projet visant à anticiper de possibles dérives.

## Résultats majeurs

Les résultats majeurs de ce projet sont de plusieurs natures. (1) Le stress psychosocial précoce et la nutrition maternelle durant la gestation sont liés à des modifications biologiques (métaboliques, épigénétiques) et comportementales avec un impact potentiel à long terme (maladies métaboliques, cancer) chez les animaux et les êtres humains. Ceci a été souligné chez les souris chez qui la séparation maternelle et l'obésité maternelle ont un impact à long terme sur le métabolisme, l'axe corticotrope, la motivation pour de la nourriture palatable et les comportements émotionnels de la descendance. Ces modifications sont associées à une modification du profil d'expression des gènes spécifiquement dans le noyau accumbens, région cérébrale clef du circuit de la récompense avec des différences selon le type de stress et le sexe. Ces deux mêmes stress précoces accélèrent également la cinétique de carcino- genèse pancréatique.

Ces résultats ont également été retrouvés chez les êtres humains : les analyses menées sur des cohortes humaines retrouvent une influence de l'adversité pendant l'enfance et de l'IMC de la mère avant la grossesse sur le fonctionnement biologique (usure physiologique globale et syndrome métabolique).

(2) La production d'une réflexion sur l'impact éthique et social de ces recherches, et notamment une analyse sur les conséquences que pourraient produire ces connaissances tant à l'échelle individuelle (pour de futurs patients) qu'à l'échelle collective (politique de santé publique), y compris concernant leur diffusion dans l'espace public.

(3) La production d'un modèle général théorique d'incorporation biologique de l'environnement.

(4) La production d'un article méthodologique sur le travail interdisciplinaire.

Début du projet : 2012 I Durée : 36 mois I
Financement : 997 219 €

### Coordination

Cyrille Delpierre | cyrille.delpierre@inserm.fr
UMR 1027, Épidémiologie et analyses en santé publique :
risques, maladies chroniques et handicaps (LEASP),
Inserm/Université Toulouse 3 Paul Sabatier

### Partenaires

Laboratoire Psychologie du développement et processus de socialisation, Université Toulouse 2 Jean Jaurès I UMR 5219, Institut de mathématiques de Toulouse, CNRS/Insa/Inuc/Université Toulouse 1 Capitole/Université Toulouse 2 Jean Jaurès/Université Toulouse 3 Paul Sabatier I UMR 1037, Centre de recherche en cancérologie de Toulouse, Inserm/CNRS/Université Toulouse 3 Paul Sabatier I UMR 1286, Laboratoire Nutrition et Neurobiologie Intégrée (NutriNeuro), INRAE/Université de Bordeaux I UMR 1198, Département de biologie du développement et reproduction, INRAE/UVSQ
## Appel à projets générique | 2019

# InfaDiet Influence de l'alimentation infantile sur la croissance et le développement de l'enfant

### Objectifs

InfaDiet est un projet collaboratif qui vise à étudier l'influence de l'alimentation du nourrisson sur (1) la croissance de l'enfant, (2) les infections et symptômes allergiques de l'enfant et (3) le développement cognitif. Notre hypothèse principale est que l'effet bénéfique de l'allaitement maternel sur la santé et le développement de l'enfant s'explique en partie par la composition nutritionnelle du lait maternel, mais également par le fait que l'allaitement maternel est associé à d'autres pratiques relatives à la diversification alimentaire et à la qualité du régime alimentaire durant cette période. L'évolution récente de la composition des préparations infantiles (enrichissement en AGPI à longue chaîne ou en pré/probiotiques) offre l'opportunité d'explorer certains mécanismes potentiels, indépendamment des pratiques liées à l'allaitement. Par ailleurs, nous proposons d'explorer la composition du lait maternel, avec des méthodes non ciblées à grande échelle, déjà développées, pour mettre en évidence des composants spécifiques liés à la santé et au développement cognitif de l'enfant. Dans ce projet, la santé des enfants sera définie par la croissance du poids et de la taille, la survenue d'infections et l'incidence de maladies liées aux allergies. Multidisciplinaire, InfaDiet associe des expertises complémentaires (quatre partenaires académiques issus de l'épidémiologie, l'immunologie, la pédiatrie, la nutrition et les sciences des aliments).

Le premier volet du projet sera consacré à l'influence spécifique des composants essentiels (protéines, lipides) du lait maternel et des préparations infantiles, puis nous nous intéresserons aux autres composants du lait maternel (pré et probiotiques, facteurs immunitaires et inflammatoires), dont certains ont été récemment introduits dans les préparations infantiles. Le dernier volet permettra d'étudier l'alimentation infantile dans sa complexité, au-delà de sa dimension lactée, en tenant compte des interrelations entre toutes les dimensions (allaitement, diversification alimentaire, type d'aliments utilisés pendant la période de diversification alimentaire). Une attention particulière sera portée au recours aux aliments issus de l'agriculture biologique.

Le projet repose sur deux cohortes complémentaires de naissance françaises : la cohorte EDEN (recrutement en 2003-2006, n = 2002), étude régionale bicentrique bénéficiant d'un long suivi (jusqu'à 12 ans) et d'une grande banque de données biologiques, et l'étude ELFE, nationale, plus récente (recrutement en 2011, données déjà disponibles jusqu'à l'âge de 3,5 ans), plus grande (n = 18 329), bénéficiant d'une banque de données biologiques pour un sous-échantillon. Le recours à ces deux cohortes permettra d'analyser les liens avec la santé à court ou à long terme, mais aussi de répliquer les analyses et d'évaluer la reproductibilité des résultats, afin de renforcer le niveau de preuve.

### Résultats majeurs

Durant la première année, nous avons travaillé essentiellement sur la caractérisation de pratiques d'alimentation dans la première année de vie. Nous avons pu montrer, qu'au-delà de la durée de l'allaitement et l'âge de la diversification, il était important de prendre en compte des groupes d'aliments spécifiques (boissons sucrées et lait de vache), ainsi que l'introduction de morceaux d'aliments (Camier, 2020). Nous nous sommes aussi intéressés à la consommation d'aliments issus de l'agriculture biologique pendant la période de diversification alimentaire. Globalement, 51 % des nourrissons n'ont jamais consommé d'aliments issus de l'agriculture biologique pendant la période de diversification alimentaire (jusqu'à 10 mois), 24 % parfois, 15 % souvent et 9 % toujours ou presque toujours (de Lauzon-Guillain, 2021). La consommation de ces aliments était également liée à un allaitement plus long et une diversification alimentaire plus tardive. Nous sommes actuellement en train d'étudier dans quelle mesure ces différentes pratiques sont associées à la santé (croissance, maladies respiratoires et allergiques) et au développement des enfants.

Concernant la composition des préparations infantiles, en conditions réelles d'utilisation, nos résultats montrent une association positive, entre la teneur en protéines des préparations consommées pendant les premiers mois de vie et les mesures anthropométriques entre 6 à 18 mois (Camier, 2021). Ces résultats confirment, sur l'intégralité de la gamme des préparations infantiles disponibles sur le marché, les résultats d'essais contrôlés randomisés. Des analyses sont en cours pour étudier le lien entre l'enrichissement en pré/probiotiques ou en acides gras poly-insaturés à longue chaîne et la santé des enfants. Enfin, les données de glycomique, lipidomique et métabolomique du lait maternel sont en train d'être analysées dans l'étude EDEN et sont en cours d'acquisition pour l'étude ELFE.

Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois |
Financement : 583 264 €

**Coordination**

Blandine De Lauzon-Guillain |
blandine.delauzon@inserm.fr
UMR 1153, EAROH, Centre de recherche
épidémiologiques et statistiques (CRESS), Inserm/
Université Paris Cité/Université Sorbonne Paris Nord/
INRAE

**Partenaires**

Centre des sciences du goût et de l'alimentation (CSGA),
Institut Agro Dijon/CNRS/INRAE/Université Bourgogne
Franche-Comté | Développement, Adaptation et
Handicap. Régulations cardio-respiratoires et de la
motricité (DevAH), Université de Lorraine | Institut des
sciences du vivant Frédéric-Joliot, CEA | UMR 1153, EREN,
Centre de recherche épidémiologiques et statistiques
(CRESS), Inserm/Université Paris Cité/Université
Sorbonne Paris Nord/INRAE
# Appel à projets générique | 2019

## NUT-PREV Inégalités sociales de santé en lien avec l'alimentation en début de vie : de l'observation à la prévention

### — Objectifs

Il existe de fortes inégalités sociales de santé, notamment pour les maladies chroniques liées à l'alimentation et aux modes de vie. De plus, plus la position socio-économique des parents est basse, plus les pratiques alimentaires (notamment l'allaitement) et la qualité de l'alimentation des jeunes enfants s'éloignent des recommandations. Au-delà des contraintes budgétaires, cette différentiation sociale précoce de l'alimentation fait intervenir des facteurs environnementaux (disponibilité et accessibilité des aliments) et socio-culturels (représentations, normes, croyances). Les connaissances croissantes sur les origines développementales de la santé renforcent l'intérêt de promouvoir des pratiques alimentaires favorables à la santé dès la grossesse et les premières années de vie. Cependant, les interventions précoces adaptées aux conditions de vie des familles les plus vulnérables restent trop rares.

L'objectif du projet est d'accroître les connaissances sur les déterminants sociaux associés à l'alimentation au sein des familles, en population générale (WP1) et en situation de vulnérabilité sociale (WP2, WP3). Nous souhaitons traduire ces enseignements au profit de l'intervention évaluée dans l'étude ECAIL : celle-ci vise à promouvoir des pratiques alimentaires et des modes de vie favorables, de même qu'une croissance optimale chez de jeunes enfants vivant dans des contextes plus défavorisés (WP3).

Dans la cohorte de naissance ELFE, le WP1 a pour objectif d'évaluer dans quelle mesure l'alimentation des deux parents explique le lien positif entre leur position socio-économique et la qualité de l'alimentation de leur enfant à 9 mois et 2 ans. Dans le WP2, nous avons décrit les déterminants sociaux associés à l'allaitement chez les familles sans domicile de l'enquête ENFAMS et analysé les liens entre la durée d'allaitement et la santé de la dyade mère-enfant.

L'essai contrôlé randomisé ECAIL (WP3) vise à évaluer l'efficacité du programme Malin (https://www.programme-malin.com/), qui consiste en un accompagnement nutritionnel des familles dès la grossesse, adapté à leurs contraintes budgétaires et leurs spécificités socioculturelles. Il comporte un volet structurel permettant d'accéder à des aliments de qualité à moindre coût. Le financement obtenu permet de poursuivre la mise en œuvre d'ECAIL et d'y intégrer un volet qualitatif.

### — Résultats majeurs

WP1. Un plus jeune âge des mères, la monoparentalité et le chômage étaient associés à des profils alimentaires s'écartant davantage des recommandations nutritionnelles (Kadawathagedara et al., Matern Child Nutr., 17(3), 2021). Les mères immigrées adhéraient davantage aux profils alimentaires plus proches des recommandations et consommaient moins d'aliments transformés. Ces associations étaient encore visibles, bien que plus faibles, chez les mères nées en France de parent(s) étranger(s), soulignant un phénomène d'acculturation. Une position socio-économique plus élevée était associée à des profils alimentaires plus favorables à la santé uniquement chez les mères non immigrées. Chez les pères, nous n'avons pas mis en évidence de telles nuances selon le statut migratoire

(De Lauzon et al., Nutrients, 14(19), 2022). À l'inverse, à 3,5 ans, nous avons montré un risque plus important vis-à-vis de l'obésité chez les enfants de mères immigrées et descendantes d'immigrés, indépendamment de la position socio-économique (Le Gal et al., Science Reports, 13(1), 2023).

WP2. Nous avons confirmé la forte composante socioculturelle de l'allaitement chez les femmes sans domicile de l'enquête ENFAMS (pour l'essentiel nées à l'étranger), puisque 86 % d'entre elles avaient allaité leur enfant, avec un taux d'allaitement à 6 mois de 59 % (Frénoy et al., MCN, 2021). La durée d'allaitement était toutefois plus courte quand l'enfant était né en France, lorsque les mères avaient migré pour fuir des violences, et qu'elles avaient une perception dégradée de leur propre santé. Enfin, une durée plus longue d'allaitement était associée à une meilleure tension artérielle chez les mères (Descarpentrie et al., EJPH, 33(5), 2023).

WP3. L'étude ECAIL inclura 700 femmes enceintes suivies à domicile par des diététiciennes jusqu'aux 2 ans de l'enfant. Les participantes sont repérées lors de leur suivi prénatal dans deux maternités à Lille et Valenciennes. Les critères d'inclusion sont notamment la précarité d'emploi, le fait de bénéficier d'aides sociales ou médicales, l'insécurité résidentielle, les contraintes budgétaires ou l'isolement social. Entre autres résultats provisoires, nous avons montré que la crise sanitaire a eu un impact sur les vulnérabilités sociales des familles, avec un taux d'éligibilité à l'étude ECAIL, qui est passé de 30 % à 34 % (Congrès international ISBNPA, 8-10 juin, 2021). Ce projet a fait l'objet de plusieurs communications invitées, par exemple lors d'un séminaire organisé par la Chaire Santé Publique au Collège de France en 2023 (https://www.college-de-france.fr/fr/agenda/seminaire/prevention-nutritionnelle-des-maladies-chRONIQUES-de-la-recherche-action-de-sante-publique/les-1-000-premiers-jours-une-fenetre-opportunite-pour-reduire-les-ineGALITES-SOCIALES-de-SANTE).

Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois |
Financement : 480 934 €

**Coordination**

Sandrine Lioret | sandrine.lioret@inserm.fr
UMR 1153, EAROH, Centre de recherche
épidémiologiques et statistiques (CRESS), Inserm/
Université Paris Cité/Université Sorbonne Paris Nord/
INRAE

**Partenaires**

UMR 1153, EPOPé, Centre de recherche épidémiologiques et statistiques (CRESS), Inserm/Université Paris Cité/ Université Sorbonne Paris Nord/INRAE | Institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique (iPLESP) - Équipe de recherche en épidémiologie sociale (ERES), Inserm/Sorbonne Université | Centre d'investigation clinique, CHU de Lille | Association Programme MALIN
# Appel à projets générique | 2020

## BRISK Déterminants comportementaux des préférences individuelles pour la réduction des risques pour la santé

La littérature existante, tant empirique que théorique, relative à l'analyse coût-bénéfice (ACB) repose essentiellement sur l'hypothèse que les agents économiques sont entièrement rationnels, prenant des décisions indépendamment de facteurs psychologiques. Cependant, des études récentes en économie comportementale et de la santé suggèrent que le regret et l'aversion à la perte peuvent influencer la disposition à payer (DP) et la disposition à accepter (DA) des individus d'une manière très systématique lorsque le risque sanitaire change. Plus précisément, en anticipant un regret futur, les agents sont plus enclins à investir dans des mesures préventives, du fait de leur peur d'être confrontés à des regrets majeurs tels que les occasions ratées pour traiter une maladie sévère. L'aversion à la perte semble influencer la disposition à payer (DP) et la disposition à accepter (DA) d'une manière inverse en raison de compromis différents entre les gains et les pertes. Puisque les DP et DA estimées sont des éléments importants pour l'évaluation des programmes de santé publique, une meilleure connaissance de la manière dont les agents forment leurs préférences individuelles relève d'un intérêt politique en ce qui concerne la répartition efficace des ressources dans le cadre d'une ACB.

Dans ce projet, nous examinerons séparément les impacts empiriques du regret anticipé et de l'aversion à la perte sur la DP et la DA, lorsque le risque sanitaire change. Dans la partie autour du regret, nous testerons l'hypothèse que les individus qui sont plus sensibles au regret ont des DP et des DA plus élevées. En outre, nous distinguerons deux types de risques, c'est-à-dire des risques liés à la morbidité et à la mortalité, car la valeur d'une vie statistique (VVS) a été le centre d'attention de la plupart des études portant sur la DP, et le regret anticipé semble davantage présent lorsque les conséquences sont plus sévères (par exemple, la mort par rapport à une maladie). Dans la partie concernant l'aversion à la perte, nous testerons l'hypothèse que les individus qui sont plus averses à la perte ont des DA plus élevées, mais des DP moins élevées. Une étude à grande échelle sur les préférences déclarées (PD), qui permet d'avoir un plus grand contrôle sur les choix alternatifs et de collecter de manière précise des informations générales, sera menée sur un échantillon représentatif (sélectionné de manière aléatoire) de la population française. Pour obtenir des DP et des DA, nous utiliserons la méthode de l'estimation contingente, qui propose aux répondants des situations de décision faciles à interpréter, et qui semble ainsi la plus adaptée à nos besoins. En ce qui concerne les mesures de la sensibilité au regret et à l'aversion à la perte, non seulement nous adopterons des tests existants qui ont déjà été utilisés dans la littérature de la santé et de l'économie, mais nous développerons également d'autres tests adaptés à l'objectif de notre étude.

Nous pensons que les résultats obtenus dans cette étude seront pertinents tant du point de vue scientifique que du point de vue des politiques publiques. À court terme, les résultats permettront d'obtenir des connaissances empiriques importantes sur les aspects comportementaux (liés à l'incertitude et aux effets sur les préférences de réduction des risques sanitaires) dans la prise de décisions des agents. En outre, cette étude a le potentiel de permettre des résultats qui auront un impact significatif sur la littérature autour de la détermination des préférences pour la réduction de risques sanitaires, tant en ce qui concerne les études sur les PD que pour celles portant sur les préférences révélées. Par conséquent, les résultats obtenus dans notre étude pourront être d'une grande pertinence du point de vue scientifique, et avoir des retombées liées aux politiques de la santé à long terme.

Début du projet : 2020 | Durée : 30 mois |
Financement : 109 566 €

### Coordination

Henrik Andersson | henrik.andersson@tse-fr.eu
Fondation Jean-Jacques Laffont, Toulouse Sciences Économiques (TSE)

### Partenaires

Department of Health Policy and Management, Harvard
University (États-Unis) | School of Finance, Renmin
University of China
## Appel à projets générique | 2019

# MO3 Discontinuités Intra-Urbaines et Maladies à Transmission Vectorielle. Un Modèle de Simulation d'un Système Pathogène Complexe

Les maladies à transmission vectorielle (dengue, Zika, chikungunya) sont un enjeu important de santé publique. La compréhension de leurs dynamiques de transmission reste un défi majeur au niveau infra urbain. En effet, les hétérogénéités environnementales, les variations de densités vectorielles et les mobilités quotidiennes constituent un verrou à la définition d'indicateurs de risque épidémique à cette échelle.

MO3 a donc pour objectifs :

(1) le développement d'un modèle de simulation pour étudier la sensibilité de dynamiques épidémiques à des scénarios ciblés de luttes antivectorielles ;

(2) d'évaluer, dans une grande métropole où la dengue est endémique, Bangkok (Thailande), l'efficacité de ces stratégies. Dans les villes où ces maladies sont endémiques, notre première hypothèse est que le territoire urbain dispose d'un nombre limité de lieux favorables au maintien de populations de moustiques durant la saison inter épidémique, suffisant pour assurer une circulation locale, continue et à bas bruit de virus. Avec les changements saisonniers (hausse des tempéramètres, pluies de mousson), les populations de vecteur explosent, ce qui augmente le risque de propagation de virus à partir de ces zones. Notre seconde hypothèse est que la structuration de l'espace urbain (résidence, activités économiques et commerciales, espaces végétalisés), et les discontinuités qui en résultent, structurent les mobilités quotidiennes des populations et potentiellement la propagation d'agents pathogènes dans des proportions épidémiques. Il est donc essentiel d'identifier précocement ces réservoirs possibles de diffusion. Par ailleurs, dans les villes où ces maladies ne sont pas endémiques, voire pas encore présentes, la cartographie dynamique du risque environnemental basée sur l'écologie du moustique peut permettre d'identifier et de surveiller les lieux et les périodes favorables à l'implantation et à la prolifération des moustiques vecteurs.

Pour atteindre ces objectifs, le projet MO3 s'appuiera sur un modèle à base d'équations différentielles et multi-agents, à haute-résolution spatiale et temporelle, permettant de décrire finement l'espace urbanisé et la variété des dynamiques qui s'y déploient, celles des vecteurs et des populations humaines. Les dynamiques vectorielles sont influencées par l'hétérogénéité spatiale et temporelle de leur niche écologique, celles des humains par leurs mobilités quotidiennes, liées en partie à leur lieu de résidence, leur profil socio-économique et leur âge. La calibration du modèle s'appuiera sur des données variées : images satellite, recensements, réseaux sociaux, données rétrospectives vectorielles et épidémiologiques.

Nous prévoyons également des enquêtes de terrain. Des sites seront sélectionnés selon un gradient de valeur de la niche écologique du vecteur et un gradient de valeur de centralité des lieux. Des relevés hebdomadaires, sur une période de 2 ans, permettront d'analyser l'évolution des stocks de moustiques adultes au regard de ces deux indicateurs, et des enquêtes épidémiologiques sur des populations à risque permettront d'évaluer les niveaux d'exposition, selon les mêmes critères. L'ensemble de ces données servira également à calibrer et valider le modèle de simulation. Des méthodes d'exploration basées sur des algorithmes évolutifs seront mobilisées pour évaluer, comparer et hiérarchiser les mécanismes du modèle au regard des dynamiques simulées et des observations qu'ils peuvent ou qu'ils doivent produire ou reproduire. Ces méthodes évalueront et comparerons également des stratégies de contrôle des vecteurs par rapport à la dynamique épidémiologique simulée par le modèle, à la recherche de la stratégie ou des stratégies les plus efficaces.

L'ambition de MO3 est donc de développer une méthode générique qui permette de mener des luttes anti-vectorielles sur des zones prioritaires, permettant ainsi aux acteurs locaux d'allouer de manière optimale leurs ressources disponibles, mais limitées.

**Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois |**
**Financement : 576 369 €**

**Coordination**

Éric Daudé | eric.daud@univ-rouen.fr
UMR 6266, Identités et différenciations de l'environnement des espaces et des sociétés (IDEES), Université de Rouen/Unicaen/ULH/CNRS

**Partenaires**

Institut Pasteur | Institut des systèmes complexes
de Paris IDF (ISC-PIF), CNRS
## Appel à projets générique | 2019

# SMALLER Surveillance et contrôle du paludisme
à des échelles locales grâce à des plateformes e-health

### Objectifs

L'objectif de ce projet est d'élaborer des modèles statistiques et mathématiques de la transmission du paludisme qui éclaireront la mise en œuvre des programmes de santé locaux, en aidant à optimiser les stratégies de surveillance et de contrôle à l'échelle communautaire. Pour cela, nous sommes en train de coupler, au niveau du district d'Ifanadiana (sud-est de Madagascar) qui est endémique au paludisme, une surveillance épidémiologique précise des cas de paludisme, des informations environnementales satellitaires à haute résolution et des données socio-économiques et comportementales longitudinales, afin d'acquérir une compréhension complète de la dynamique locale du paludisme qui pourra éclairer la mise en œuvre des programmes en temps réel. Nous évaluerons si la disponibilité de cette information contribue à améliorer les programmes locaux de lutte contre le paludisme. En tirant parti d'une plate-forme de prestation de soins de santé existante et de systèmes de collecte de données robustes à Ifanadiana mis en place par l'ONG PIVOT, nous mettrons à l'essai des outils de prise de décision innovants et fiables sur le paludisme qui peuvent être validés localement et mis à l'échelle plus largement.

Les objectifs spécifiques de ce projet sont :

(1) d'estimer le fardeau non observé du paludisme au niveau communautaire pour améliorer la surveillance ;

(2) d'intégrer les prévisions communautaires de la transmission du paludisme dans les flux de travail existants des agents communautaires dans le district d'Ifanadiana afin d'améliorer la mise en œuvre du programme ;

(3) d'éclairer la mise en œuvre de stratégies de contrôle supplémentaires qui minimisent la transmission du paludisme grâce à des simulations de modèles de transmission.

### Résultats majeurs

Les principaux résultats obtenus, à ce stade, ont été publiés dans un premier article dans l'International Journal of Health Geographics. Nous avons mis au point une nouvelle méthode pour estimer le nombre de cas de paludisme manqués par les systèmes de surveillance passive. À l'aide de modèles statistiques d'accès géographique et financier aux soins de santé, nous avons ajusté les taux d'incidence du paludisme pour chaque communauté du district. Nous avons constaté que la surveillance passive par les centres de santé manquait environ quatre cas de paludisme sur cinq pour les individus de tout âge, et deux sur trois enfants de moins de 5 ans. En outre, elle n'avait pas réussi à détecter les zones de forte transmission dans plusieurs parties du district, qui étaient désormais visibles pour la première fois grâce à notre méthode. Il s'agit de la première méthode, à notre connaissance, qui permette d'obtenir, d'une manière peu coûteuse et routinière, des estimations réalistes des dynamiques locales de paludisme (à l'échelle de chaque village) basées sur les systèmes actuels de surveillance passive. Ce projet permet de mettre en évidence les inégalités géographiques dans l'accès aux soins de santé primaires dans les zones rurales des pays du Sud, et l'impact que ces inégalités ont sur la surveillance passive du paludisme à l'échelle locale. En prenant en compte ces inégalités dans des modèles de transmission du paludisme, nous serons en mesure de mieux étudier ses déterminants aux échelles locales afin de proposer des stratégies de contrôle plus adaptées au contexte local.

Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois |

Financement : 229 093 €

Coordination

Andres Garchitorena | andres.garchitorena@ird.fr

MIVEGEC, CNRS/IRD/Université de Montpellier
## Appel à projets générique | 2019

# PSCHEET Pestes et sociétés humaines :
émergence, évolution et transformations bioculturelles

### — Objectifs

Ce programme porte sur la première pandémie de peste (dite peste justinienne) et sur les « pestes » antiques. Il se fonde sur l'exploitation de documents archéologiques inédits, essentiellement européens. Un premier objectif est d'identifier l'itinéraire et de comprendre la diffusion de ces épidémies. Cela implique la mise œuvre de techniques de modélisation 3D (restitution tridimensionnelle des sépultures), l'établissement d'un corpus des crises épidémiques antiques sur la base de sources de différente nature, ainsi qu'une recherche des agents pathogènes (formulation de nouvelles hypothèses phylogéniques pour la peste du VIe siècle et pour l'identification de la nature exacte des autres « pestes » antiques). Le développement d'une analyse spatiale fondée sur un recensement des données archéologiques et textuelles a pour visée d'appréhender le rôle de certaines configurations déterminantes dans l'apparition et la diffusion des épidémies. Un second objectif est d'évaluer et de discuter l'impact biologique, social et culturel de ces maladies par plusieurs biais : des analyses démonographiques (analyses d'éventuelles fluctuations en fonction de l'âge et du sexe), l'examen d'indicateurs squelettiques (déterminer le caractère sélectif ou non de la mortalité par peste à l'égard de l'état de santé préexistant des individus), des analyses isotopiques pour une connaissance de l'état nutritionnel des individus et leurs éventuelles migrations en lien potentiel avec les épidémies.

Une étude des textes a également pour ambition d'affiner nos connaissances sur les conceptions médicales contemporaines des épidémies et de mesurer l'évolution des traitements funéraires lors des crises épidémiques suivant les perceptions des modalités de transmission de la maladie.

### — Résultats majeurs

Plusieurs actions ont été consacrées au premier objectif. Un recensement des sites liés à une crise épidémique a été réalisé. Deux sites se sont révélés extrêmement prometteurs : l'ensemble funéraire de Pydna en Grèce daté du IVe siècle av. J.-C. ; et le cimetière du Garage Lux (emplacement du Caesareum) à Alexandrie (Égypte). Une mission d'étude de trois semaines en Italie a permis de terminer l'exploitation de la documentation relative à la stratigraphique des dépôts funéraires du secteur central de la catacombe des saints Pierre-et-Marcellin et d'approfondir la discussion sur leurs origines. Nous nous sommes également attachés à l'étude des pratiques funéraires des galeries voisines formant le sanctuaire de martyrs. L'étude taphonomique de plusieurs sépultures multiples, de même que la modélisation et la scannographie 3D des plus complexes (catacombe des Sts Pierre-et-Marcellin et site Castéjà à Bordeaux), ont nettement progressé dans le cadre de deux contrats d'ingénieur d'études. L'établissement d'un corpus historique des crises épidémiques antiques est un point de recherche qui a bien avancé, en particulier grâce à l'organisation, en distanciel, de deux journées d'études consacrées à la présentation de travaux ciblés permettant de faire le point sur les connaissances actuelles et d'analyser la perception, la conception et la narration des faits épidémiques anciens dans toute leur diversité.

Des travaux de dépouillement des données sont en cours, ils déboucheront sur un ouvrage scientifique. Pour les analyses des pathogènes, l'équipe de chercheurs a débuté des recherches sur un protocole d'extraction de l'ARN, espérant détecter certains virus, ce qui représente un véritable challenge à court terme pour nos séries ostéologiques.

Une grande part des activités proposées pour le second objectif se sont concrétisées par le biais du recrutement d'une doctorante sur le sujet « Apports de l'anthropobiologie à l'étude de la peste justinienne : du diagnostic rétrospectif à la caractérisation des déterminants de mortalité » (sous la direction de S. Kacki et M.-F. Deguilloux (PACEA, Bordeaux). Malgré la délicate situation sanitaire, nous avons réussi à maintenir plusieurs de nos engagements : communications à des colloques et des conférences, organisation de journées d'études internationales. Nous avons pu développer des activités éditoriales (deux ouvrages en cours) et valoriser une part de nos recherches dans le cadre d'un documentaire. La pandémie actuelle a aussi été l'occasion de faire parler de notre projet (presse, audit et autre) et de concrétiser des collaborations de recherche avec d'autres projets.

Début du projet : 2019 | Durée : 48 mois |
Financement : 284 958 €

**Coordination**

Dominique Castex | dominique.castex@u-bordeaux.fr
UMR 5199, De la Préhistoire à l'actuel : culture, environnement et anthropologie (PACEA), CNRS/Université de Bordeaux

**Partenaires**

UMR 8210, Anthropologie et Histoire des Mondes Antiques (ANHIMA), CNRS/Université Paris 1/Université Paris Cité/EPHE/EHESS | Direction des études, Antiquité, École française de Rome | Science of Human History, Department of Archaeogenetics, Max Planck Institute (Allemagne) | Département d'anthropologie, Musée national de Prague (Tchéquie)
Inégalités de santé
et d'accès aux soins
## Bruno Ventelou, directeur de recherche, CNRS, Aix-Marseille Université, École d'économie d'Aix-Marseille

Peu de pays échappent au fardeau des inégalités sociales de santé ; mais, considérant un panel de pays comparables, la France en souffre particulièrement. En 2008, une étude calculait, pour 22 pays européens, les indices relatifs de mortalité selon des indicateurs de position sociale (1) chez les 30 ans et plus. Les résultats étaient très défavorables à la France. Dans l'exercice de comparaison, la France se classait aux derniers rangs de l'écart de mortalité entre le groupe formé des personnes les moins éduquées et le groupe des mieux éduqués (avec des taux de mortalité multipliés par deux entre les deux groupes). Pour le dire vite, seuls les pays de l'ancien bloc de l'Est présentaient des écarts de taux supérieurs. De nombreux mécanismes sont à l'œuvre dans la formation de ces inégalités, en amont d'une quelconque prise en charge médicale (2), et les inégalités de décès ne ressortent pas seulement du système de santé. Cependant, lorsque l'événement de décès relève de la pathologie et qu'un besoin de soins apparaît, à la suite par exemple d'une exposition socialement différentiée aux facteurs de risques environnementaux, l'accès aux soins et la qualité des soins ont une double responsabilité : ils devraient contribuer à atténuer les inégalités formées en amont, et ils devraient a minima « ne pas nuire ». Ne pas rajouter de l'inégalité à l'inégalité. Or, même ce primum non nocere (observé au niveau de la société) n'est pas certain. Il est possible que, pour un besoin de soins donné, des écarts systématiques dans l'offre de soins de santé – loin d'atténuer la défavorisation sociale initiale – soient susceptibles de constituer des mécanismes additionnels qui contribuent à produire encore plus d'inégalités de santé. Les différents projets de recherche qui suivent abordent cette question, majeure pour l'évaluation de la qualité de nos systèmes.

## Politiques de santé et parcours de soins

Certains projets visent à une meilleure approche analytique de la genèse des inégalités de santé. Ils partent du constat selon lequel on n'observe trop souvent que le résultat final d'un processus imbriquant des inégalités de besoins (au stade de l'apparition des pathologies) et des inégalités de réponse du système de soins (au stade du traitement et de la prise en charge). La distinction est particulièrement difficile à établir dans les pays du Sud, faute d'informations statistiques détaillées, bien que certains travaux apportent maintenant des méthodes pour reconstruire cette distinction.
Le projet de recherche INEGSANTE s'intègre justement dans cet axe. Il propose de contribuer au débat scientifique sur l'équité en matière de financement de la santé et d'accès aux soins dans les pays en développement selon trois dimensions : par transfert au champ de la santé publique des avancées méthodologiques récentes de la littérature en économie publique et fiscale (techniques de microsimulation qui permettront de mieux séparer les effets de demande et de préférences individuelles(3) d'une part, et les conséquences des dysfonctionnements de l'offre de soins et des mécanismes de financement dans la formation des inégalités de financement et d'accès aux soins d'autre part) ; en réexaminant les relations entre inégalités de revenus et inégalités dans le financement et l'accès aux soins (par référence notamment aux approches proposées par Amartya Sen) ; en effectuant des analyses économétriques approfondies d'un ensemble de données d'enquêtes auprès des ménage,

<footnote n="1">1. J. P. Mackenbach, et al. (2008) The European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health, Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries, *The New England Journal of Medicine*, 358(23), pp. 2468-2481.</footnote>

<footnote n="2">2. O. Nay, et al. (2016) Achieving universal health coverage in France: policy reforms and the challenge of inequalities. *The Lancet*, 387(10034), pp. 2236-2249.</footnote>
incluant les aspects santé dans un échantillon
de 12 pays d'Afrique et du Moyen-Orient à bas
revenus (Burkina-Faso, Sénégal, Zambie), et à
revenus intermédiaires (Cameroun, Côte d'Ivoire,
Égypte, Jordanie, Maroc, Palestine, Tunisie),
ainsi qu'au Liban et en Afrique du Sud.
Le projet NOSAP développe des enquêtes
quantitatives et qualitatives sur le non-recours
aux soins des actifs précaires en France.
L'interrogation principale porte sur les relations
entre « renoncement aux soins » et cumul
de précarités d'emploi, de revenus, de protection
sociale. L'analyse débouche sur la proposition
d'outils de calcul de probabilité de risques de
non-recours aux soins, à partir des données des
Centres d'examens de santé agissant pour le
compte de l'Assurance maladie[3].

Le projet AUTOMED propose une analyse des déterminants socio-économiques, sociaux, territoriaux et pathologiques du recours à l'automédication. L'automédication et le libre accès constituent un enjeu de responsabilité et d'éducation du patient, mais ils pourraient également constituer un bon révélateur des inégalités d'accès aux soins. De fait, l'automédication risque de favoriser une utilisation problématique des médicaments, en l'absence d'information indépendante et fiable des patients.

Dans un contexte d'accroissement de la part des territoires sous-dotés en médecins, en particulier pour les soins de premier recours, le projet RegMedProv analyse, dans une perspective comparative, les politiques menées du début des années 2000 jusqu'aujourd'hui à l'égard des déserts médicaux dans quatre États-providence ouest-européens (Allemagne, France, Royaume-Uni, Suède). Trois questions principales sont posées : quels objectifs et instruments caractérisent les politiques de santé ? Quels facteurs expliquent la formulation des objectifs et le choix des instruments ?

Dans quelle mesure ces politiques s'inscrivent-
elles dans une dynamique de changement
de la régulation des systèmes de santé et de
l'organisation des soins dans les pays analysés ?
Le travail d'enquête se base sur l'analyse
qualitative du contenu de documents en lien
avec les politiques de santé (rapports, prises
de position des acteurs, textes de lois et
débats parlementaires...) et sur des entretiens
avec les acteurs impliqués. Outre ses objectifs
scientifiques, ce projet a une finalité plus
opérationnelle en termes de transfert
d'expériences transnationales afin de répondre
au mieux à l'enjeu de la sous-densité en
offre de soins.

Le projet ERIIG partage cette approche comparée de réformes institutionnelles dans différents régions du monde (France et Québec), mais il est centré sur l'intégration des services gérontologiques, au-delà des fragmentations organisationnelles induites par les caractéristiques des systèmes sociosanitaires français et québécois. Le projet permet de comprendre comment et pourquoi les agences régionales en charge de la santé et des services sociaux agissent en faveur de l'intégration ou non des services destinés aux personnes âgées : comment ces agences soutiennent-elles les déploiements nationaux des innovations organisationnelles d'intégration des services, comment leurs dirigeants, ainsi que les gestionnaires et intervenants des réseaux intégrés territoriaux, procèdent-ils pour aboutir à cette intégration des services ?

— Déterminants des parcours de soin :
greffe, procréation, Covid

D'autres travaux approchent les inégalités sociales d'accès aux soins, non plus par le non-recours ou les difficultés d'accès aux soins primaires, mais par l'étude de recours plus spécifiques, souvent en aval du processus de soins. On étudie ainsi toute la chaîne : du premier recours, chez le généraliste, à la suite des consultations de second recours, et jusqu'au traitement en milieu de soin spécialisé.

<footnote n="3">3. Cette base de données sociales et médicales unique regroupe plus de 650 000 consultants par an sur l'ensemble du territoire français.</footnote>
Ces travaux permettent de documenter et de comprendre comment se forme l'inégalité sociale tout au long du parcours de soins. Ainsi le projet WATT décrit l'accès à la greffe rénale en France, et l'articule avec les inégalités de genre. La greffe est le meilleur traitement de suppléance pour pallier l'insuffisance rénale chronique terminale, mais la littérature fait état d'inégalités d'accès en défaveur des femmes. Ces inégalités sont observées à chacune des étapes, de l'inscription sur la liste d'attente par un néphrologue à l'accès à la greffe. Au moyen d'une méthodologie mixte, ce projet propose une meilleure compréhension de ces inégalités et de leurs causes, dans un contexte où la réduction des inégalités hommes-femmes est une attente sociétale majeure.

Le projet StimHo, quant à lui, se penche sur les traitements de l'infécondité. Grâce aux données de CONSTANCE, il évalue : combien de femmes sont traitées et pour quels taux de succès ; qui a accès au traitement ; quelle est l'adéquation entre les quantités de produit délivrées et les recommandations. Les parcours de soins sont marqués par des taux d'abandon qui varient amplement selon l'âge et le milieu social.

Malgré un accès aux traitements de l'infécondité qui semble a priori équitable en France, avec une bonne couverture par l'Assurance maladie, les personnes à la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire, couverture gratuite transformée depuis 2023 en CSS, Couverture santé solidaire) arrêtent plus souvent leur traitement de manière très précoce, et accèdent moins souvent aux traitements plus lourds après l'échec des traitements de première intention.

Ces inégalités sociales semblent être en partie médiées par le professionnel de santé consulté : les femmes à la CMU-C entrent plus souvent dans les traitements en étant suivies par un médecin généraliste plutôt que par un spécialiste. Cette recherche illustre la complexité des mécanismes sous-jacents aux inégalités sociales, et pose la question d'un meilleur accompagnement des femmes à la CMU-C dans leurs traitements contre l'infécondité.

Le projet AMP (assistance médicale à la procréation) s'intéresse également à la prise en charge et au traitement de l'infécondité en étudiant l'arrivée croissante de ces techniques en Afrique, dans des pays aux réalités sociales et économiques et aux législations différentes (Prétoria, Douala, Ouagadougou, et Paris pour les couples migrants). Le projet vise également à étudier, auprès des couples qui ont eu des enfants par AMP, les effets de ces techniques sur leurs références à la filiation (par rapport à un modèle lignager) et sur leurs modèles parentaux. Les pratiques d'accès à l'AMP sont là aussi socialement différenciées. On observe en particulier une volonté d'émancipation des couples, généralement de classe moyenne, vis-à-vis de leurs familles ; pour autant, ces couples ne veulent pas rompre avec les solidarités familiales, se considérant comme « privilégiés » financièrement par rapport à des membres familiaux confrontés à la précarité. Le projet PARCOURS COVID étudie l'impact de la crise sanitaire de la Covid sur la prise en charge et l'expérience du soin des malades chroniques. On observe des inégalités (pas toujours sociales, mais pouvant le devenir) selon l'organisation et la structuration de la filière de soin de chaque pathologie. Celles-ci reposent d'une part sur les spécificités des prises en charge : les maladies nécessitant l'appui du soin hospitalier (maladie rénale ou santé mentale) se distinguent des maladies davantage autogérées, avec un suivi médical plus distant hors urgence (mucoviscidose, hémophilie) ; d'autre part, elles reposent aussi sur l'histoire de la structuration de la filière de soins et notamment sur les liens préalables établis avec les associations de patients. Ainsi, on note de bonnes adaptation et réactivité pour les maladies rares, avec une forte collaboration et une communication de bonne qualité entre structures de soin et associations ou société civile, alors que les maladies chroniques plus dépendantes du soin hospitalier ont connu de réelles ruptures de soin (suspension des consultations, des greffes, fermeture des lieux,
difficile relais d'information, etc.) qui ont
plus fortement impacté les prises en charge
médicales.

La plupart du temps, les actions d'information et de soutien déployées par les associations de patients ont pu en partie pallier les défaillances ou désorganisations des réseaux de soin. Les associations ont joué un rôle de traduction et de contextualisation des informations diffusées par les pouvoirs publics, favorisant l'application de leurs messages et recommandations. Le projet de recherche révèle que le lien de confiance préétabli entre le/les patient(s) avec l'association a grandement facilité l'adhésion des malades chroniques aux informations qui pouvaient sinon être l'objet de méfiance ou d'incompréhension. Pendant le confinement et l'épidémie de Covid, plus de 30 % des répondants ont fait appel à une association correspondant à leur maladie pour trouver notamment du soutien et des informations.

Les parcours de soins des migrants

Une dernière série de travaux approche les inégalités sociales d'accès aux soins par l'étude des parcours de populations spécifiques particulièrement vulnérables, les migrants. Le projet MIGSAN traite des inégalités sociales en se focalisant sur celles qui concernent la santé et l'accès aux soins des primo-arrivants. Les parcours de soins et l'expérience des primo-arrivants sont mis en rapport avec les pratiques des professionnels. La méthodologie de recherche est qualitative. En faisant varier les échelles d'analyse (du quartier à la région) et les lieux d'investigation (espaces domestiques, services de santé), le projet permet de mieux expliquer les variations de l'accès aux soins chez les populations migrantes. Les analyses abordent à la fois les recours aux soins (incluant l'accès, les trajectoires ou les parcours de soins), les ressources mobilisées par les populations pour leur santé (ressources économiques, sociales, spatiales), les ruptures/continuités/ renégociations qui interviennent au cours

de la vie (âge, changements dans la cellule
familiale).

Elles sont menées en liaison avec les professionnels du système de santé. Le projet PREMIERS-PAS étudie les parcours d'accès aux droits et de recours aux soins des étrangers en situation irrégulière (ESI). Il aborde les questions suivantes : quel est l'accès réel aux soins et aux droits des ESI en France ? En particulier, quels sont les facteurs expliquant le recours – ou le renoncement à recourir – à l'Aide médicale d'État (AME), aux centres de soins des structures associatives, à l'offre de soins publique, ou à d'autres soignants ? Quelles sont les dynamiques des parcours des ESI en termes d'assurance (AME, Couverture maladie universelle (CMU) de base, Assurance publique, non assurance) et de recours aux soins ? Une première approche, qualitative, vise à suivre les parcours de soins, d'ouverture de droits, et les logiques d'appropriation du dispositif de l'AME par les immigrants sur une période d'un an et demi. Une seconde approche s'appuie sur un panel de bénéficiaires de l'AME, en Aquitaine et en Île-de-France. Les participants sont recrutés auprès des utilisateurs des services de santé publics, dans des cabinets médicaux et dans des centres de Médecins du Monde partenaires du projet. Au-delà de ses résultats pour la recherche, le projet est pensé pour être directement utile à l'action publique et aux acteurs de terrain du secteur sanitaire et social, qu'ils soient publics ou associatifs.

Enfin, le projet BiP s'intéresse, toujours chez les populations migrantes, à la différenciation des soins en périnatalité, ceci en accordant une attention particulière aux effets des « biais implicites », pour mieux comprendre les mécanismes de défavorisation. En France, la part des naissances issues de femmes nées à l'étranger est de 22 %. Ces femmes ont des niveaux de risque périnatal et maternel plus élevés que les non-migrantes. Les mécanismes à l'œuvre engagent notamment des biais implicites qui laissent des stéréotypes
inexprimés prédisposer les soignants (gynécologues-obstétriciens, sage-femmes et anesthésistes-réanimateurs) à traiter différemment des personnes issues de groupes sociaux différents. Ces biais, associations inconscientes entre appartenance à un groupe social et un attribut négatif, n'avaient jamais été mis en évidence dans le domaine périnatal, ni dans le contexte français.

## Réduire les inégalités de santé pour réduire les inégalités sociales

De manière générale, les inégalités sociales de santé dépendent principalement des circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Non seulement les systèmes de redistribution ne peuvent pas compenser tous les effets cumulés de ces grands facteurs sociaux qui agissent en amont et indépendamment du système de santé mais, au terme de ce panorama des études promues par l'ANR sur près de 20 ans, beaucoup d'éléments convergent pour démontrer que les variations dans l'offre de services de santé sont loin d'atténuer la défavorisation sociale initiale. Elles peuvent même constituer des facteurs intermédiaires pour expliquer le résultat global du gradient social de santé très marqué que l'on observe en France.

Depuis l'origine même du système d'assurance sociale, la politique française s'est fortement appuyée sur la lutte contre les barrières financières à l'accès aux soins. Cette politique a réussi à quasiment atteindre l'objectif de gratuité pour les plus pauvres. Cependant, le système français est loin d'atteindre l'objectif de réduction des inégalités de santé imputables aux circonstances sociales. Il est paradoxal de lutter contre les inégalités de revenu – ce qui semble bien constituer un objectif en France, avec une politique de redistribution des revenus relativement ambitieuse – et de laisser en même temps subsister de si grandes inégalités en santé. D'autant qu'on sait que ces dernières contribuent à renforcer les inégalités de revenus,

dans une trappe mauvaise santé – défavorisation sociale et économique qui a souvent été documentée. Malgré la répétition des crises (Covid, Ukraine) et des circonstances défavorables (crises des finances publiques, raréfaction des ressources humaines en santé), la réduction des inégalités de santé reste une condition nécessaire pour réduire les inégalités sociales, et est de nature à rendre plus solidaire la société dans son ensemble(4).

Il serait opportun d'aller plus loin qu'un universalisme de principe et, au-delà des moyens financiers, de porter une attention spécifique aux services de santé tels qu'ils fonctionnent, à leur organisation, à leurs personnels, à leur distribution sur le territoire, afin de déployer des efforts particuliers là où les besoins sont accrus. Compte tenu des résultats présentés ici, c'est à la mise en œuvre d'un universalisme proportionné et pragmatique qu'il faudrait désormais se préparer.

<footnote n="4">4. WHO (2008), Closing the health gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health— final report of the Commission on the Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.</footnote>
# Sommaire

## Accès soins / Parcours de soins

<table><tr><td>NOSAP</td><td>→I https://anr.fr/Projet-ANR-05-SEST-0025</td></tr><tr><td>RegMedProv</td><td>→I https://anr.fr/Projet-ANR-14-FRAL-0010</td></tr><tr><td>INEGSANTE</td><td>P. 313</td></tr><tr><td>ERIIG</td><td>→I https://anr.fr/Projet-ANR-11-FRQU-0005</td></tr><tr><td>PARCOURS COVID</td><td>P. 314</td></tr><tr><td>MIGSAN</td><td>P. 315</td></tr><tr><td>PREMIERS-PAS</td><td>P. 316</td></tr><tr><td>BiP</td><td>P. 317</td></tr><tr><td>AMP</td><td>P. 318</td></tr><tr><td>StimHo</td><td>P. 319</td></tr><tr><td>AUTOMED</td><td>→I https://anr.fr/Projet-ANR-12-DSSA-0003</td></tr><tr><td>WATT</td><td>P. 320</td></tr></table>
# SUDS - Les Suds, aujourd'hui | 2010

## INEGSANTE Évaluation des Inégalités de Santé et d'Accès

Aux Soins Dans les Pays Africains et du Moyen-Orient :
Problèmes de Mesure et D'Interprétation

### Objectifs

Le rapport publié en 2009 par la Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l'OMS réaffirmait l'importance des inégalités en matière de morbidité et de mortalité prématurée pour les catégories socio-économiques défavorisées. Des recherches antérieures avaient montré que les mesures standard des inégalités (dérivées des indices de dispersion de type Gini et des courbes de Lorenz) pouvaient s'avérer inappropriées pour les Pays en développement (PED). Elles avaient également souligné le caractère aggravant des recommandations internationales (Initiative de Bamako, 1987) d'introduire des contributions financières directes des usagers de consommation des soins (politique de recouvrement des coûts) dans des systèmes publics de santé jusque-là essentiellement gratuits. Enfin, elles s'efforçaient d'esquisser des stratégies réalistes pour la mise en œuvre progressive d'une Couverture maladie universelle (CMU) des populations des PED.

Ce projet s'est efforcé d'améliorer les mesures d'équité en santé par le transfert d'avancées conceptuelles (approche multidimensionnelle des inégalités ; approche « Sen-Nussbaum » des « capabilités ») et méthodologiques (méthodes non linéaires de décomposition ; techniques de microsimulation), initiées dans d'autres secteurs. L'application de ces mesures à l'analyse économétrique d'enquêtes de pays d'Afrique et du Moyen-Orient visait à mieux identifier les rôles respectifs des inégalités socio-économiques, de l'hétérogénéité des préférences individuelles et collectives comme des comportements de consommation de soins ainsi que des caractéristiques institutionnelles propres de chaque système de santé, dans les difficultés rencontrées pour la mise en œuvre de la CMU et la limitation des effets inégalitaires du recouvrement des coûts. La mise en place d'un réseau de travail Nord-Sud multidisciplinaire (France, Royaume-Uni, Afrique du Sud, Égypte, Maroc, Palestine, Tunisie) a permis d'alimenter la réflexion théorique et méthodologique. Deux sources de bases des données ont été exploitées par l'analyse économétrique :

(1) la source internationale (enquêtes démographiques et de santé (DHS) gérées par USAID et enquêtes sur la santé dans le monde (WHS) gérées par l'OMS) ;

(2) la source nationale (enquêtes nationales sur la morbidité et le recours aux soins, notamment projet PAPFAM de la Ligue des États arabes au Maroc, Palestine et Tunisie). La combinaison de ces sources a permis la mise en place d'une base de données interactive assurant la cohérence des données recueillies, avec notamment un retour aux questionnaires.

### Résultats majeurs

Le recours aux techniques de microsimulation permettant d'opérationnaliser l'analyse multidimensionnelle des inégalités, et notamment de décomposer les inégalités de bien-être en indices d'inégalité univariés de type Atkinson-Kolm-Sen et en mesure de corrélation des rangs, de même que certaines des premières tentatives d'opérationnaliser dans le champ de la santé l'approche sénienne des « capabilités » conduisent à réexaminer les relations entre inégalités de revenus et inégalités dans le financement et l'accès aux soins. D'une part, selon leur plus ou moins grande progressivité (ou régressivité), les modes de financement du système de soins produisent des effets ex post de reclassement dans la distribution des revenus. D'autre part, d'autres dimensions que les inégalités de revenus interagissent avec les inégalités d'accès aux soins et d'état de santé, ce qui suggère également que des avancées spécifiques vers la CMU peuvent aussi avoir des effets de réduction des inégalités de revenu et de l'inégalité globale de bien-être.

En Afrique subsaharienne, l'analyse économétrique (Cameroun, Swaziland et Tanzanie) des inégalités de santé a montré que ne pas prendre en compte la mortalité associée aux maladies chroniques létales et les effets d'ensemble sur la structure démographique de la population peut conduire à une surestimation significative de l'inégalité des états de santé et d'accès aux soins. Une autre conséquence est que, sans bouclage démographique et macroéconomique, les analyses d'interventions médicales ou préventives sectorielles peuvent s'avérer significativement biaisées.

Dans plusieurs pays étudiés (Maroc, Palestine, Tunisie), cette approche permettant une décomposition fine des dimensions contribuant à l'inégalité d'utilisation des services de soin montre que si le facteur revenu explique et réplique l'essentiel de l'inégalité d'accès aux soin, une part non négligeable de l'ordre du tiers relève de l'hétérogénéité des comportements de recours aux soins selon les groupes sociaux, et qu'en particulier le niveau d'éducation du chef de ménage a un rôle dans cette différenciation. L'analyse des enquêtes santé montre aussi, qu'en dépit de progrès, l'objectif affiché de la CMU resté éloigné et qu'une minorité importante de la population (10 à 20 %) demeure sous la menace de subir des dépenses catastrophiques de santé, les plongeant dans l'extrême pauvreté.

Début du projet : 2010 | Durée : 36 mois |
Financement : 226 247 €

Coordination
Jean-Paul Moatti | jean-paul.moatti@inserm.fr
Inserm
## RA-Covid-19 | 2020

# PARCOURS COVID Étude de l'impact de la crise sanitaire sur la prise en charge et l'expérience du soin des malades chroniques

### — Objectifs

Ce projet a pour objectif de documenter l'expérience des personnes atteintes de maladie chronique (MC) face à l'épidémie de Covid-19 qui, de par son caractère aigu, met en tension les ressources sanitaires habituellement dédiées à ces personnes. Il vise plus précisément à étudier les effets de la réorganisation de ces ressources et des modalités de confinement et de déconfinement sur la prise en charge des MC et leur expérience, au prisme des transformations et adaptations de leur réseau de soin habituel.

À la lumière d'enquêtes exploratoires et en mettant en œuvre une expertise pluridisciplinaire, nous faisons l'hypothèse que les reconfigurations des pratiques et réseaux de soin suscitées par la crise sanitaire ont des répercussions majeures sur l'expérience des MC, dans sa dimension pratique (vie quotidienne et prise en charge) et subjective (vécu psychosocial et rapport au système de santé). Nous reconstituerons l'enchaînement de ces réorganisations pendant le confinement et le post-confinement, pour saisir chronologiquement et structurellement leurs répercussions, et ainsi mieux renseigner les enjeux de la crise sanitaire actuelle mais aussi, plus largement, de toute crise future pour une population jugée à risque.

Le choix d'une méthodologie qualitative et participative par recherche-action impliquant patients, acteurs du réseau de soin médical, psychosocial et familial, ainsi que des patients représentants d'associations de MC comme cochercheurs, vise à produire des résultats au plus près de l'expérience de l'ensemble de ces acteurs, tout en soutenant leur transférabilité auprès des communautés scientifiques et citoyennes. Il vise plus particulièrement trois objectifs secondaires :

(1) valoriser le vécu et les représentations des malades chroniques (phase 1 exploratoire, entrée sur le terrain par associations de patients et centres de prises en charge médicale ; phase 2 : entretiens de patients atteints de 4 MC : hémophilie, mucoviscidose, maladies rénales et santé mentale) ;

(2) documenter les modifications des pratiques et de l'organisation du réseau de soin des malades chroniques (phase 3 : entretiens avec les personnes de l'entourage social, familial ou médical désignées par les patients de la phase 1 et ayant joué un rôle clé) ;

(3) en favorisant la concertation et l'implication des patients et des associations, produire des recommandations pour une meilleure adaptation du système de santé dans la préparation puis la gestion d'une crise sanitaire, dans le respect de la démocratie sanitaire (phase 4 : hypothèses d'analyse des résultats des phases 1, 2 et 3 soumises à la discussion par focus groups).

### — Résultats majeurs

À l'issue des phases 1 et 2 (60 entretiens, environ 15 patients par pathologie), voici nos principaux résultats.

La Covid-19 a subitement et de manière inhabituelle mis le risque ou le fait d'être malade au centre de toutes les activités. La ligne de démarcation des difficultés éprouvées face à la pandémie ne s'est pas opérée comme attendu (entre personnes déjà malades ou à risque et celles bien-portantes) mais plutôt, au sein de chaque catégorie, entre les personnes à même de prolonger ou recomposer un équilibre de vie quotidienne et

sociale satisfaisant, et celles sont tombées dans un déséquilibre délétère, psychique ou somatique. Bien que davantage à risque, les MC rapportent qu'ils n'ont paradoxalement pas été plus en difficulté psychique ni même somatique que tout un chacun (avec des différences importantes selon les pathologies, les personnes souffrant de troubles psychiques ayant été plus impactées par les mesures de confinement).

Ce résultat tient essentiellement à ce que les MC développent une habitude à recomposer en permanence leurs normes de vie pour faire face aux aléas de leur santé. Déterminant un précieux savoir expérientiel, cette habitude génère de réelles aptitudes pour créer de l'ordre dans le chaos. D'ordinaire invi-sibilisées et peu valorisées, les spécificités du vécu des malades chroniques apparaissent d'autant plus lisiblement avec la pan-démie. En inversant les normes habituelles, la crise sanitaire constitue une précieuse occasion pour repenser les notions de santé et de soin en pondérant les normes biologiques ou médi-cales par des dimensions plus subjectives et relationnelles.

Le réseau de soin et de soutien contribue à ce premier résultat. Notre étude permet de mieux déterminer ses spécificités et de déjouer le faux paradoxe opposant d'ordinaire autonomie et dépendance au profit d'une autonomie au prix de formes d'in-terdépendance. Le réseau se distribue entre soutien médical (prof. de santé), informationnel (associations de patients) et matériel (aidants familiaux). Son analyse sociologique révèle que son rôle varie selon les facteurs de genre, de capital cultu-rel et familial, et de niveau socio-économique. L'impact de ces facteurs est majoré par la pathologie.

Enfin, la crise sanitaire a montré le rôle crucial des associations.

**Début du projet : 2020 I Durée : 9 mois I Financement Fondation de France : 70 800 €**

**Coordination**

Élise Ricadat | elisericadat@gmail.com
Centre de Recherches Psychanalyse, Médecine et Société (CRPMS), Université Paris Cité

**Partenaires**

Épidémiologie clinique et évaluation économique appliqué aux populations vulnérables (ECEVE), Université Paris Cité/Inserm I UMR 8211, Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société (Cermes3), CNRS/Inserm/EHESS/Université Paris Cité I Centre de recherche des Cordeliers, Inserm/ Université Paris Cité/Sorbonne Université I AP-HP I UMR 7219, Sciences, Philosophie, Histoire (SPHere), CNRS/Université Paris Cité/Université Panthéon Sorbonne I UMR 8590, Institut d'histoire et de philosophie des sciences et des techniques (IHPST), CNRS/Université Paris 1 Panthéon Sorbonne
## Appel à projets générique | 2016

# MIGSAN Migrations et Santé : expériences de la santé et trajectoires de soin des populations primo-arrivantes en France.

### — Objectifs

L'objectif initial de MIGSAN est de contribuer à la compréhension des expériences de la santé et des trajectoires de soin des populations migrantes récemment arrivées sur le territoire, en les replaçant à la fois dans leurs dimensions spatiales (conditions de vie dans l'environnement quotidien, action publique territorialisée, dynamique des lieux et des espaces) et sociales (rapports sociaux, dynamiques individuelles et familiales, logiques et organisations professionnelles).

L'approche qualitative repose sur le recueil de récits d'expériences de patients passés par le soin (pour une maladie chronique, une prise en charge pour une grossesse) et/ou accompagnés dans le domaine du soin et du social en raison de leurs conditions de vie précaires (notamment en lien avec la précarité résidentielle : squat, hébergement d'urgence, rue). Trois objectifs spécifiques sont poursuivis au sein de ce projet : (1) connaître et comprendre les expériences du point de vue des populations ;

(2) analyser les pratiques des professionnels intervenant auprès de ces mêmes populations ;

(3) examiner les lieux d'interface patients/professionnels dans et hors les murs des établissements de soins.

En faisant varier les échelles d'analyse (microlocale – lieux et quartiers de vie ; locale – villes ; régionale), les lieux d'investigation (espaces domestiques, services de santé), le projet permet de mieux connaître et comprendre les différents mécanismes et facteurs entrant en ligne de compte dans les variations de l'accès aux soins chez les populations migrantes. Nos entrées privilégiées touchent à la fois aux recours aux soins (incluant l'accès, les trajectoires ou les parcours de soins), aux ressources mobilisées par les populations pour leur santé (ressources économiques, sociales, spatiales), aux ruptures/continuités/renégociations qui interviennent au cours de la vie des populations (âges de la vie, changements de la cellule familiale).

### — Résultats majeurs

Les travaux sur les patients atteints de VIH et/ou d'hépatites nous permettent de montrer la façon dont les trajectoires de soins s'inscrivent dans l'articulation de différentes temporalités : temps migratoire, temps politique, temps de l'histoire du sida ou de l'hépatite B, temps des histoires/configurations locales. Ils nous permettent également d'inclure les lieux comme une des dimensions influençant l'actualité ou le devenir des trajectoires de soins : entre le lieu de soin au sein de l'hôpital et le(s) lieu(x) de vie du quotidien. Et enfin, ils nous permettent d'analyser les ressources mises en place par les malades et les professionnels pour faire face à la maladie ou la prendre en charge. Les travaux sur les grossesses sont axés autour de la question de la précarité administrative et/ou économique des femmes et de ce que les professionnels développent comme compétences et savoir-faire pour les prendre en charge au mieux. Ces travaux renseignent tout particulièrement les enjeux qui se nouent à l'interface entre le sanitaire et le social.

Les travaux sur la précarité résidentielle ont permis de développer de nombreuses analyses sur les liens entre santé, soins et précarité résidentielle, avec l'examen attentif des relations sociales et spatiales en interne et en externe, dans les squats notamment, ainsi que les enjeux politiques qui se dégagent à l'échelle nationale et locale. Nous avons également eu l'occasion d'observer et d'analyser la façon dont les politiques locales se recomposent autour de l'urbanisme transitoire à des fins d'hébergement des migrants.

Les travaux sur les interprètes en santé apportent un éclairage sur un métier très ethnicisé (la majorité des interprètes ont eux-mêmes connu une expérience de la migration ou de l'exil et officient dans leur langue maternelle). Ils ont aussi soulevé des enjeux de médiation à un double niveau : d'une part, à l'échelle des territoires ; d'autre part, au sein de la division sociale et morale du travail entre interprètes et professionnels faisant appel à leurs services. De manière complémentaire, la cartographie des interventions des interprètes met en lumière les enjeux territoriaux liés à la dynamique des dispositifs d'interprétariat médico-social. Une collection de cartes a été dressée, analysée et mise à disposition des structures partenaires. Quant aux dynamiques qui traversent les structures et à destination des migrants, un travail de terrain sur les maraudes et la gestion mobile de l'accès aux soins des migrants a été conduit. Il permet d'éclairer les pratiques de l'aller vers et d'interroger ces mobilités sur mesure dans les villes, de mieux comprendre les enjeux liés aux soins pour les publics des maraudes, et de comprendre les cadres spatiotemporels du plaidoyer et du soin, qui combinent des leviers et des registres d'action différents.

Début du projet : 2016 | Durée : 48 mois |
Financement : 222 880 €

Coordination

Anne-Cécile Hoyez | anne-cecile.hoyez@univ-rennes2.fr
UMR 6590, Espaces et Sociétés (ESO), Université de
Rennes 2/Unicaen/Université d'Angers/Université du
Mans/Université de Nantes/CNRS/Agrocampus ouest
## Appel à projets générique | 2016

# PREMIERS-PAS Accès aux droits, trajectoires de soins et appropriation de l'Aide Médicale de l'État (AME) en France

### — Objectifs

Le projet PREMIERS-PAS vise à étudier les parcours d'accès aux droits et de recours aux soins des étrangers en situation irrégulière (ESI). Il propose, à travers des analyses longitudinales et pluridisciplinaires basées sur des approches qualitatives, une enquête multimodes et l'utilisation de données administratives, de répondre aux questions suivantes : (1) quel est l'accès réel aux soins et aux droits des ESI en France ? En particulier, quels sont les facteurs expliquant le recours – ou le renoncement à recourir – à l'Aide médicale d'État (AME), aux centres de soins des structures associatives, à l'offre de soins publique, ou à d'autres soignants ? ; (2) quelles sont les dynamiques des parcours des ESI en termes d'assurance (AME, Couverture maladie universelle (CMU) de base, Assurance publique, non assurance) et de recours aux soins ?

L'exploitation des données de remboursement de soins de CPAM de Gironde montre que :

(1) les profils de consommations de soins de ville des bénéficiaires de l'AME sont très comparables à ceux des bénéficiaires de la CMUC (hors soins optiques et dentaires) ;

(2) les ruptures de couverture (absence de couverture maladie) sur la durée de suivi (2 ans) sont fréquentes.

Le principal apport du projet est la production de connaissances sur le recours aux droits et aux soins d'une population représentative d'immigrés en situation irrégulière en France. Il permet d'objectiver la situation de cette population face à l'accès aux soins. Ces informations doivent permettre d'éclairer les politiques d'accès aux soins des populations migrantes sans papiers en France.

### — Résultats majeurs

L'enquête quantitative conduite à Paris (intra-muros) et dans l'agglomération bordelaise avait pour principal objectif de produire des connaissances (très parcellaires jusqu'ici) sur le recours aux droits et aux soins de immigrés en situation irrégulière en France. Plus de 1000 personnes éligibles au dispositif de l'AME (Aide médicale d'État) ont été interrogées.

On montre que :

(1) le taux de non-recours à l'AME s'élève à 50 % ;

(2) le recours à l'AME est faiblement lié à l'état de santé. Il est connecté au motif de migration pour raison de santé et par l'incapacité (difficultés à se déplacer), mais pas aux maladies déclarées (maladies chroniques et infectieuses en particulier) ;

(3) le principal déterminant du recours à l'AME est la durée de séjour en France (la probabilité d'être couvert augmente avec la durée de séjour, même si le taux de non-recours après 5 ans se fixe à 30 %). Les principales barrières déclarées par les personnes interrogées sont le manque d'information et les difficultés à conduire jusqu'au bout les démarches administratives ;

(4) le bénéfice de l'AME normalise le parcours de soins (plus de consultations en cabinet, moins de consultation dans les Permanences d'action aux soins de santé (PASS), les permanences des associations et les structures d'aide publiques).

Début du projet : 2016 | Durée : 48 mois |
Financement : 483 593 €

Coordination

Jérôme Wittwer | jerome.wittwer@u-bordeaux.fr
U 1219, Équipe économie et management des
organisations de santé, Université de Bordeaux/Inserm

Partenaires

UMR 5319, Passages, CNRS/Université Bordeaux
Montaigne/Université de Bordeaux/Ensap Bordeaux |
Institut de recherche et documentation en économie
de la santé (GIP-IRDES)
## Appel à projets générique | 2017

# BiP Migration et soins différenciés en périnatalité : effets des biais implicites

### Objectifs

En France, la part des naissances issues de femmes nées à l'étranger est de 22 %. Ces femmes ont des niveaux de risque périnatal et maternel plus élevés que les non migrantes, données retrouvées de manière congruente dans la littérature européenne. Les mécanismes de ces inégalités sociales de santé sont cependant encore trop peu explorés. L'accès aux soins et la qualité des soins sont susceptibles de constituer des facteurs intermédiaires pour expliquer ces inégalités de santé. Cette hypothèse est d'autant plus probable que des travaux récents mettent en évidence une fréquence accrue de suivi prénatal inadéquat et de soins sous optimaux dans ce groupe par rapport aux femmes nées en France. La notion de biais implicite (BI) désigne le phénomène inconscient qui laisse des stéréotypes inexprimés, associations inconscientes entre appar-tenance à un groupe social et attribut négatif, prédisposer les agents en situation de décider à traiter autrement des per-sonnes issues de groupes sociaux différents. L'existence de ces BI a été mise en évidence chez les soignants dans des spécia-lités diverses, mais jamais dans le domaine périnatal ni dans le contexte français. De plus, si des BI existent chez les soignants, leur implication dans la dispensation de soins différenciés et les inégalités sociales de santé n'est que peu démontrée.

Les objectifs principaux sont de :

(1) rechercher l'existence de soins différenciés non fondés en clinique dans différents domaines de la périnatalité selon le statut migratoire des femmes ;

(2) tester et quantifier l'existence de biais implicites relatifs à la catégorie sociale migrant chez les professionnels prescripteurs dans le domaine périnatal (gynécologues-obstétriciens, sages-femmes et anesthésistes-réanimateurs) et identifier les déter-minants de ces BI parmi les caractéristiques personnelles et professionnelles des soignants ;

(3) étudier l'association entre les BI et la dispensation de soins différenciés.

Afin de répondre à ces objectifs, une approche méthodologique mixte est déclinée en trois work packages (WP) : WP1. Approche épidémiologique : rechercher l'existence de soins périnataux différenciés relatifs à la catégorie migrant par des analyses secondaires de bases de données existantes (Cohorte PreCARE, Enquêtes nationales périnatales 2010-2016, EPIMOMS, ENCMM) dans quatre domaines : le dépistage de la trisomie 21, la pratique de l'analgésie péridurale, la césarienne avant et en cours de travail et la prise en charge des femmes avec morbidité maternelle sévère. WP2. Approche sociologique qualitative : étude qualitative prospective par captation vidéo de consultations prénatales obstétricales et anesthésiques et entretiens semi-directifs de restitution avec les soignants dans trois maternités pour documenter au plus près les effets des manifestations de préjugés exprimés en termes de soins différenciés. WP3. Approche psychosociologique quantitative : tester et quantifier les BI relatif à la catégorie migrant chez les professionnels prescripteurs de la périnatalité à l'échelle nationale via l'Implicit Association Test on line (partenariat avec Project Implicit). Mise en évidence des effets potentiels des BI en termes de soins périnataux différenciés par une enquête basée sur des vignettes cliniques.

### Résultats majeurs

Le WP1 a permis d'étayer, dans certains champs de la périnatalité, l'hypothèse de l'existence de soins différenciés non médi-calement fondés entre des femmes migrantes et des femmes natives. C'est le cas en particulier des décisions de césarienne en cours de travail, trois fois plus fréquentes chez les femmes migrantes originaires de pays d'Afrique subsaharienne que chez les femmes natives. Bien qu'une confusion résiduelle soit toujours possible, aucun facteur médical n'explique cette importante différence. Des différences en matière d'accès à un choix libre et éclairé pour le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre de grossesse ont également été mis en évidence à l'échelle nationale entre les femmes migrantes et non migrantes. Ces différences importantes étayent là encore l'existence de soins différenciés, notamment en matière d'information sur ce dépistage. L'analyse de la base de données de l'enquête nationale périnatale n'a en revanche pas montré de différence de pratique en termes d'analgésie en cours de travail obstétrical. Les femmes migrantes ont un accès identique à l'analgésie péridurale en cours de travail que les femmes non migrantes et les délais d'obtention de cette analgésie ne sont pas différents.

Début du projet : 2017 | Durée : 36 mois |
Financement : 226 145 €

Coordination

Elie Azria | eazria@hpsj.fr
Inserm
# SUDS - Les Suds, aujourd'hui | 2010
## AMP Stérilité et recours à l'Assistance Médicale à la Procréation dans le contexte de la mondialisation (Prétoria, Ouagadougou, Paris)

### Objectifs

Le recours aux biotechnologies dans le cas de l'assistance médi-
cale à la procréation (AMP) est une pratique de plus en plus
mondialisée (mobilité des acteurs, transfert de gamètes, etc.)
et qui s'inscrit dans un contexte où l'usage des télécommuni-
cations permet, au Nord comme au Sud, l'accès à l'information
médicale. Dans un nombre croissant de villes africaines, des
cliniques privées (avec des médecins du secteur public)
prennent aujourd'hui en charge les couples infécents. Certains
d'entre eux viennent de pays limitrophes non équipés en la
matière, d'autres s'expatrient en Europe pour bénéficier de ces
techniques. Cette situation pointe, en Afrique subsaharienne,
l'absence de reconnaissance sociale de la stérilité et la résis-
tance politique à l'affirmer comme un véritable problème de
santé publique, alors que médecins comme démographes
affirment que la lutte contre l'infécondité relève de la transition
démographique. L'infécondité pose aussi, dans le registre du
changement social, la question des relations de genre. À cet
égard, elle fait valoir la grande vulnérabilité des femmes (vio-
lence, répudiation, déclassement social, suicide, etc.) dans un
contexte où la valence différentielle des sexes conduit les
hommes à reconnaître avec difficulté leur stérilité.

Le projet a pour objectif d'apprécier l'arrivée croissante de ces techniques en Afrique, à partir de contextes aux réalités sociales et économiques, et aux législations, différentes (Pretoria, Douala, Ouagadougou). Un autre site se situe à Paris afin d'apprévender les situations spécifiques aux couples en situation migratoire, voire en mobilité thérapeutique. Le projet vise également à étudier, auprès des couples qui ont eu des enfants par AMP, les effets de ces techniques sur leurs théories de l'engendrement, sur leurs références à la filiation (en particulier par rapport à un modèle lignager) et sur leurs modèles parentaux.

Les enquêtes sont principalement qualitatives (observation participante et entretiens avec patients et professionnels de santé). Les chercheurs sont des anthropologues et des spécialistes de l'information et la communication. Cherchant à analyser l'AMP dans le contexte de la mondialisation, le projet ambitionne de travailler également sur l'analyse des sites web des cliniques qui pratiquent l'AMP, l'analyse de blogs, forums et articles en ligne sur le sujet. Ce choix répond à des observations réalisées lors de précédents contrats de recherche en anthropologie de la santé (anthropologie du sida, de maladies génétiques) dans lesquels des chercheurs du présent programme ont observé combien l'internet constitue désormais une source d'information utilisée par les professionnels de santé et certains malades vivant sur le continent africain.

### Résultats majeurs

Les principaux résultats concernent la brève histoire de l'assistance médicale à la procréation en Afrique subsaharienne, le développement des cliniques privées, les difficultés pour les patients à se déplacer d'un pays à l'autre et à tenir secret leur recours à ces technologies, dans un contexte où les personnes infécondes sont largement discriminées, quelquefois au centre de conflits familiaux de sorcellerie. Les hommes sont peu enclins à consulter, même lorsqu'ils savent qu'ils sont à l'origine de la stérilité du couple. Certaines femmes portent la stérilité du couple. Comme supposé dans nos hypothèses de départ, la question de la stérilité n'est pas au cœur des politiques publiques en santé de la reproduction. La question du « confiage » (déplacement intrafamilial des enfants) est remise en cause. Les femmes, et même leur conjoint, veulent prendre leur décision en matière de reproduction et de confiante d'enfants au sein du couple et non de façon imposée par les familles. On observe la volonté d'une émancipation des couples, généralement de classe moyenne, vis-à-vis de leurs familles. Pour autant, ils ne veulent pas rompre avec les solidarités familiales, se considérant comme privilégiés financièrement par rapport à des membres familiaux confrontés à la précarité.

Le recours à la PMA ne concerne que les couples des classes moyennes, les politiques n'assurant pas la prise en charge des infécondités dans les familles précaires. Pour autant, il ne faut pas considérer les classes moyennes comme des couples uniquement riches ou très riches. Certains d'entre eux sont prêts à vendre des terrains ou d'autres biens, à s'endetter, pour payer leur recours à la PMA.

La question du secret est aussi centrale. Les couples cachent à leur entourage leur infécondité, leur recours à la PMA. Les religieux (prêtres, pasteurs, imams) sont peu enclins à soutenir leur projet. Les couples leur cachent aussi leur parcours de PMA. Cette pratique du secret participe à l'isolement social des couples.

Début du projet : 2010 | Durée : 36 mois |
Financement : 225 161 €

Coordination

Doris Bonnet | doris.bonnet@ird.fr
UMR 196, Centre Population et Développement (CEPED),
Université Paris Cité/IRD

Partenaires

Sciences Po Bordeaux | CNRS | UR 3476, Centre de recherche sur les médiations (CREM), Université de Lorraine/CNRS
## Appel à projets générique | 2017

# StimHo Des big data de santé pour découvrir les traitements occultés de l'infécondité

### Objectifs

Avec ses prouesses médiatisées, les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) occupent la scène scientifique et politique. Mais elles ne sont que la partie émergée des traitements de l'infécondité. Les stimulations hormonales constituent le premier traitement de l'infécondité mais, malgré ce rôle majeur, ce traitement reste complètement méconnu du fait de l'absence de sources pour l'étudier. Aujourd'hui, en France comme ailleurs, nous ne connaissons pratiquement rien sur le premier traitement de l'infécondité.

Grâce aux données uniques de l'Assurance maladie française, accessibles à travers de larges infrastructures de recherche, notre équipe pluridisciplinaire répond à trois questions essentielles de santé publique : combien de femmes sont traitées et pour quels taux de succès ? Pour estimer la dimension épidémiologique du traitement, nous supposons que le nombre de femmes traitées est important et en augmentation : qui a accès au traitement ? Pour révéler les inégalités sociales et territoriales, nous supposons que ces inégalités s'expliquent en partie par les difficultés pour consulter un gynécologue qui dépendent des caractéristiques sociales et du lieu d'habitation : quelle est l'adéquation entre les quantités de produit délivrées et les recommandations ?

Pour évaluer l'impact économique des déviations aux bonnes pratiques, nous supposons que des quantités trop importantes de produits sont délivrées, peut-être en partie en raison d'une évolution du packaging des produits ces dernières années.

### Résultats majeurs

Le projet est en cours, mais il a déjà permis de mettre en exergue des résultats importants (dont certains sont en cours de valorisation) :

(1) une forte augmentation des traitements de l'infécondité chez les femmes âgées de plus de 34 ans, alors que les taux de succès diminuent fortement à ces âges ;

(2) l'évaluation du coût global des traitements de l'infécondité pour un parcours de soin pour l'Assurance maladie, en prenant en compte également les coûts indirects ;

(3) malgré la prise en charge par l'Assurance maladie de ces traitements, les parcours de soins sont marqués par de forts taux d'abandon ;

(4) les abandons de traitement semblent s'expliquer principalement par les effets de l'âge de la femme et par l'effet d'inégalités sociales.

En effet, malgré un accès aux traitements de l'infécondité qui semble *a priori* particulièrement favorable en France, avec une bonne couverture par l'Assurance maladie, nous observons de très fortes inégalités sociales : les personnes bénéficiant de la CMU-C arrêtent plus souvent leur traitement de manière très précoce et accèdent moins souvent aux traitements plus lourds d'AMP après l'échec des traitements de première intention. Ces inégalités sociales semblent être en partie médiées par le professionnel de santé consulté : les femmes à la CMU-C entrent plus souvent dans les traitements en étant suivies par un médecin généraliste, ce qui est associé avec des indicateurs d'un suivi moins complet de ces traitements.

Cette recherche illustre la complexité des mécanismes sousjacent aux inégalités sociales et pose la question des conditions financières, géographiques, humaines et sociales pour un meilleur accompagnement des femmes à la CMU-C dans leurs traitements contre l'infécondité.

Début du projet : 2017 | Durée : 48 mois |
Financement : 285 661 €

Coordination

Élise de La Rochebrochard | roche@ined.fr
Santé et droits sexuels et reproductifs, Ined/Inserm/
Université Paris Saclay/UVSQ
## Appel à projets générique | 2020

# WATT Accès à la greffe rénale des femmes en France

La greffe rénale constitue le meilleur traitement de suppléance pour pallier l'insuffisance rénale chronique terminale, sur le plan médical et économique. La littérature fait état d'inégalités de sexe devant l'accès à la greffe rénale, en défaveur des femmes. Ces inégalités sont observées à chacune des étapes de la greffe : l'inscription sur la liste d'attente par un néphrologue et l'accès à la greffe.

Au moyen d'une méthodologie mixte, ce projet vise à une meilleure compréhension de ces inégalités et de leurs causes. Un volet quantitatif comparera les déterminants de chacune des étapes de l'accès à la greffe des femmes et des hommes, en France à l'échelle des régions et départements. Un volet quantitatif décrira le rapport des femmes à la greffe, en comparaison avec celui des hommes, ainsi que les pratiques des néphrologues en lien avec les recommandations de la HAS.

Ce projet est important dans un contexte où la réduction des inégalités liées au sexe est une attente sociétale majeure.

Début du projet : 2020 | Durée : 48 mois |
Financement : 235 450 €

### Coordination

Sahar Bayat | sahar.bayat-makoei@ehesp.fr
Recherche en pharmaco-épidémiologie et recours aux soins (REPERES), EHESP Rennes

### Partenaires

DMU Thorax, Vaisseaux, Urologie, Néphrologie, ORL, Dermatologie, Médecine interne (VICTOIRE), AP-HP |
Direction de la recherche et de l'innovation, AP-HP |
Délégation à la recherche clinique et à l'innovation, CHU de Caen | Direction générale médicale et scientifique
Pratiques sociales,
perceptions,
comportements
et santé
## Maria Teixeira, maîtresse de conférences, anthropologie sociale et ethnologie, Université Paris Cité

Plusieurs recherches ont exploré les pratiques sociales dans le champ de la santé, en s'interrogant notamment sur les inégalités sociales, les différents types de vulnérabilités associées, mais aussi les solidarités à l'œuvre au sein de la société.

### Diversité des vulnérabilités

L'étude « Pratiques sportives, genre et vulnérabilités dans la société française » dirigé par Thierry Terret, montre que ces vulnérabilités sont le résultat de constructions sociales et historiques. Au-delà des conclusions médicales sur les bénéfices sanitaires de la pratique sportive, la recherche montre qu'il existe des préjudices dus au surmenage, au dopage, aux accidents, aux violences sexuelles, sexistes et homophobes. L'analyse de l'articulation entre genre-santé-sport a été conduite au sein de quatre grandes configurations historiques et institutionnelles s'étendant de 1914 à 2008. Il s'agissait de : (1) caractériser, à partir des pratiques sportives, quelles sont les figures de la vulnérabilité, quelles populations sont stigmatisées – femmes, hommes, enfants, seniors, pratiquants, non-pratiquants ; (2) étudier comment les pratiques et les institutions sportives créent des formes de vulnérabilités physiques et psychiques, ou au contraire sont des espaces de protection en fonction du genre ; (3) analyser les réponses politiques et fédérales apportées aux détériorations de la santé des individus par et dans la pratique sportive.

La vulnérabilité est particulièrement prégnante chez les personnes porteuses de certaines pathologies, comme nous le montre la recherche « Le mourant et son milieu : analyse comparative des manières de vivre et de mourir avec des maladies neurodégénératives en France et Californie », portée par Anthony Stavrianakis. Le projet ayant débuté peu de temps avant l'épidémie de Covid-19, ce travail

comparatif a dû prendre en considération l'actualité sanitaire, et notamment la mort loin de la famille ou accompagnée de manière virtuelle. Grâce à quatre études ethnographiques, cette recherche a pu décrire la prise en charge des patients souffrant d'Alzheimer, de sclérose latérale amyotrophique ou dans le coma en France et aux États-Unis, où les droits des patients et les protocoles de fin de vie sont différents. Cette étude repense la catégorie « mort sociale » pour des personnes en grande vulnérabilité et isolées. L'étude montre les différentes manières qu'ont les acteurs sociaux de ne pas traiter ces personnes comme étant déjà mortes. Il s'agit d'envisager ce qui, symboliquement et socialement, est considéré comme une action convenable par rapport à l'état biologique et physique du corps du patient. Depuis les années 1990, des réflexions morales et politiques sur le soin des personnes cérébrolésées en fin de vie, dans le coma, prescrivent de placer la personne au centre de l'expérience de soin pour aller à l'encontre d'une mort sociale, et de maintenir les relations personnelles. Cependant, l'extrême dégradation physique et mentale interroge les soins. Il existe des épreuves, des ambivalences, des dilemmes moraux, des questionnements éthiques. Les possibilités de mettre fin à la vie nourrissent ou rentrent en tension avec les pratiques de soin centrées sur la personne.

### Comportements vaccinaux au Sénégal

Les populations subsahariennes doivent se confronter à plusieurs problèmes sanitaires. L'« Étude des comportements vaccinaux au Sénégal : le cas du HPV », coordonnée par Patrick Peretti-Watel, explore la notion d'hésitation vaccinale et la crise de confiance à l'égard de la sécurité et de l'efficacité des vaccins au sud de ce pays, où le taux d'immunisation contre le papillomavirus humain est le plus faible, que ce soit en milieu rural ou urbain. Pour cela, une compréhension des attitudes et des croyances à l'œuvre chez les agents de santé et le public était indispensable.
Il s'agissait d'identifier les acteurs (mère, entourage) impliqués dans la décision de vacciner contre le HPV et leurs déterminants, leur rôle, celui des agents de santé et des campagnes d'immunisation. Dans ce but, il a fallu connaître l'impact des controverses vaccinales à propos du HPV dans les médias, y compris sociaux, et sur internet. En améliorant la compréhension des croyances, attitudes et comportements, cette étude contribue à élaborer, de manière plus adaptée, le design des campagnes d'information et de prévention, ainsi que les formations des personnels de santé.

## Santé sexuelle des jeunes

La vulnérabilité des jeunes face à leur sexualité est un problème de santé publique. S'appuyant sur le constat qu'internet est devenu une source d'information et de soutien pour les adolescents et les jeunes adultes, Corinne Alberti a mis en place la recherche « Communauté interactive et participative en ligne menée par les pairs comme outil de promotion de la santé sexuelle et reproductive des adolescents et jeunes adultes ». L'idée était d'élaborer une intervention participative en ligne pour favoriser la santé sexuelle et reproductive de ces jeunes, déconstruire les catégories de genre, améliorer les conditions d'entrée en sexualité, et lutter contre les IST et les violences. La participation des intéressés commence dès la conception du dispositif en ligne et se poursuit jusqu'à son évaluation finale, afin de construire une intervention au plus près des attentes des jeunes. Il s'agit de comprendre comment les pairs peuvent aider à construire et à animer une communauté pour contribuer à faire évoluer les comportements. Comment interagissent-ils pour s'éduquer et développer leur niveau d'information ? Les professionnels, les experts et les jeunes sont favorables aux interventions avec des fonctionnalités participatives, communautaires et interactives, notamment car cette modalité respecte le besoin d'anonymat des jeunes. S'il existe déjà des communautés participatives en ligne, celles-ci n'ont été que peu évaluées.

La méthode utilisée ici est celle de l'essai randomisé, niché dans une cohorte en ligne, qui permettra de tester l'intervention sur les comportements positifs à long terme.

## Crise sanitaire : perception des risques et prévention

La crise sanitaire provoquée par l'apparition et le développement au niveau planétaire de la Covid-19 a impulsé plusieurs recherches sur les pratiques et les représentations en lien avec cette épidémie. L'étude sur le « Suivi longitudinal des attitudes à l'égard d'un vaccin contre la Covid-19 », dirigée par Jeremy Ward, prolonge un précédent projet qui avait démontré les réticences à se faire vacciner chez les personnes ayant de très faibles revenus, proches des partis d'extrême droite, ou ne se sentant proche d'aucun parti. Dans la présente recherche, il s'agit désormais de suivre les attitudes des populations à l'égard du vaccin jusqu'après sa mise à disposition, dans le but de comprendre leur évolution et d'en identifier les déterminants, notamment politiques. La recherche part du principe que les attitudes hostiles à l'égard du vaccin touchent des groupes spécifiques et peuvent être ancrées dans des sentiments anti-vaccination ou conspirationnistes. Une recherche quantitative a été mise en place. Elle se fonde sur cinq enquêtes transversales auprès d'échantillons représentatifs de la population française, ainsi que sur une enquête auprès de médecins généralistes. Une analyse des requêtes du public sur Google entre l'automne 2020 et l'automne 2021 et des données collectées sur Twitter a également été menée. Ce travail contribuera à la conception de stratégies visant à améliorer l'adhésion au vaccin. Quand il n'existait pas encore de vaccin, ce sont surtout les gestes de prévention qui devaient aider à circonscrire l'épidémie. Coralie Chevallier a coordonné une recherche sur les « défis comportementaux dans la crise du Covid 19 : le cas de l'hygiène des mains ». La recherche part du constat que les injonctions à se laver les mains étaient souvent prises avec désinvolture.
Il fallait donc identifier les obstacles comportementaux et cognitifs à l'adoption du lavage des mains afin de concevoir des messages explorant des leviers psychologiques favorables. L'idée était de lancer des tests en ligne pour vérifier l'efficacité des messages sur le lavage des mains. Pour cela, 300 écoles de l'académie de Versailles ont été mobilisées. Cette recherche, au-delà de la crise sanitaire, doit améliorer la pratique du lavage de mains, un défi important pour les éducateurs et les professionnels de santé.

Au début de l'épidémie, les gestes de prévention recommandés étaient peu suivis, et le gouvernement français a décidé de confiner la population. La recherche « Mesures de prévention et représentations de l'infection et du risque en population générale », portée par Maria Teixeira, s'est appliquée à suivre une soixantaine de personnes depuis la première semaine du confinement jusqu'à sa levée.

Des entretiens téléphoniques répétés avec ces personnes ont été menés toutes les semaines puis tous les 15 jours, jusqu'au déconfinement et quelque temps après. Cette recherche qualitative longitudinale nous a permis de comprendre les mécanismes qui ont sous-tendu les comportements et leur évolution en fonction des représentations de l'épidémie, de la maladie et de la perception du risque pour soi et les autres. La perception du risque est une construction sociale. Il existe une multitude de risques, et il est délicat de tous les appréhender en même temps. C'est pourquoi, avant d'agir, les personnes classent ces risques. Ce sont nos appartenances sociales et culturelles qui déterminent les valeurs, les normes et les croyances qui orientent nos pratiques.

La recherche a identifié, pendant le confinement, des pratiques allant parfois au-delà des gestes barrières préconisés, mais aussi leur érosion progressive dans le temps. Les résultats sur l'évolution des pratiques pourront avoir une portée au-delà de cette épidémie. Le confinement a eu un impact sur la santé mentale de la population française. Sylvie Droit-Volet a réalisé une étude quantitative,

« Covid-19 et distanciation sociale : temps subjectif et régulation sociocognitive des comportements à risque », pour comprendre les conduites à risque pendant le confinement, six mois plus tard puis un an après. Le premier confinement a perturbé les rythmes de vie et provoqué une distorsion subjective du temps. Un an après, l'écoulement du temps n'a toujours pas repris son cours normal, mais le rythme de vie s'est amélioré. Le premier confinement a été plus difficile à vivre chez les personnes souffrant de dépression car elles pâtissent plus que les autres de l'isolement social. Plus le besoin d'affiliation sociale est élevé, moins on respecte les mesures de distanciation.

La recherche a aussi montré que le non-respect était plus important chez les personnes qui adhérent aux théories complotistes et aux fake news, et que les comportements à risque sont liés aux intensions comportementales qui dépendant des croyances en interaction avec les normes sociales et le sentiment de contrôle possible. Finalement, les conditions de vie n'ont eu qu'un effet restreint sur l'état émotionnel ou le respect de la distanciation. Le sexe des personnes est plus pertinent, ainsi que leur âge. Le confinement a eu un impact plus délétère sur l'humeur des plus jeunes. Cette recherche a permis de comprendre les dynamiques socio-cognitives, émotionnelles et comportementales des populations, en rapport avec le respect ou la violation des mesures officielles de distanciation. Ces données sont indispensables pour compléter les modélisations des épidémiologistes et des économistes pour lutter contre la propagation du virus.

Beaucoup de ces recherches sont interdisciplinaires, confirmant la richesse et la pertinence des regards croisés sur un même objet. Mais l'interdisciplinarité n'est pas encore suffisamment valorisée, notamment du fait du nombre limité de revues capables d'évaluer ces publications. Dans ce domaine, un long travail reste encore à mener.
# Sommaire

## Pratiques sociales, perceptions, comportements et santé

PRAS GEVU P. 327

ALISIRS →| https://anr.fr/Projet-ANR-07-PNRA-0002

HERO →| https://anr.fr/Projet-ANR-12-BSH1-0006

SEXPAIRS P. 328

Covid-19-SocioDistant P. 329

COMPRI P. 330

CONFINOBS →| https://anr.fr/fileadmin/documents/2023/ANR-Cahier-Covid-2023-projets.pdf (p. 343)

BEHAVIRAL →| https://anr.fr/fileadmin/documents/2023/ANR-Cahier-Covid-2023-projets.pdf (p. 363)

ECOVACSEN-HPV P. 331

SLAVACO →| https://anr.fr/fileadmin/documents/2023/ANR-Cahier-Covid-2023-projets.pdf (p. 359)

ALIMS →| https://anr.fr/Projet-ANR-15-CE36-0002

VITALMORTEL P. 332
## VULS - Vulnérabilités : à l'articulation du sanitaire et du social | 2008
# PRAS GEVU Pratiques sportives, genre et vulnérabilités dans la société française

Les pratiques sportives ont été progressivement associées à des ambitions sanitaires et hygiéniques, moyennant des précautions dont le caractère idéologique s'avère historiquement au moins aussi prononcé que l'assise scientifique. Pourtant, malgré la force des slogans politiques et des conclusions médicales sur les bénéfices sanitaires de la pratique physique, les contradictions sont patentes, du surmenage au dopage en passant par les accidents directement liés à la pratique sportive, sans oublier les violences sexuelles, sexistes et homophobes. L'objectif de PRAS-GEVU vise ainsi à questionner le rôle des pratiques sportives dans le renforcement ou, au contraire, la réduction de la vulnérabilité et des atteintes à la santé associées aux populations dominées dans l'ordre du genre, au sein de configurations historiques et institutionnelles où l'articulation genre-santé-sport est particulièrement visible.

(1) La Première Guerre mondiale et l'immédiat après-guerre (1914-1925), temps où se conjuguent un double mouvement d'émancipation sociale et de « reprise en main » des femmes, un véritable désastre sanitaire consécutif au contexte de guerre et une réorganisation totale du mouvement sportif.

(2) La Seconde Guerre mondiale et l'immédiat après-guerre (1939-1948), période marquée là-aussi par la succession de phases de conservatisme et d'émancipation politique des femmes, un bilan sanitaire lourd et une relance du sport français.

(3) Les événements de mai-68 et la crise des valeurs dans la société française (1967-1975), temps où se cumulent développement des mouvements féministes, « crise » de la masculinité et démocratisation remarquable des pratiques sportives.

(4) Les années 2000 et les crises sanitaires et sociales (2000-2008), époque caractérisée par une nouvelle quête politique et sociale en faveur de la parité, le retour des grandes maladies, les désordres sanitaires et les peurs associées (sida, obésité...), l'émergence d'une grande précarité et la transformation générale des pratiques sportives et de loisir. Ces quatre conjonctures feront l'objet de façon complémentaire des mêmes questionnements et analyses.

Il s'agira d'abord de caractériser, à partir des pratiques sportives et dans chaque configuration historique, quelles sont les figures de la vulnérabilité. Femmes, hommes, enfant, adultes, seniors : comment l'articulation des normes médicales, des normes de genre et des normes sportives contribue-t-elle à stigmatiser chaque population de pratiquants ou de non-pratiquants ?

Il conviendra ensuite de repérer la manière dont les pratiques et institutions sportives peuvent porter atteinte à la santé des personnes, créer des formes de vulnérabilité (physiques ou psychologiques) ou, au contraire, constituer des espaces de protection et de développement sanitaire en fonction du genre. La pratique physique a-t-elle généré concrètement des blessures, des stigmates ? Lesquels et avec quelle importance ? En accord avec les suggestions de l'OMS, seront étudiés ici simultanément les processus sociétaux et communautaires, les processus institutionnels et les processus interpersonnels, tous potentiellement générateurs de différents niveaux de violences. Chaque configuration historique sera abordée à travers les pratiques les plus révélatrices des enjeux sanitaires et genrés du moment. La division sexuée des disciplines et institutions sportives et l'existence de connotations genrées plus ou moins fortes (masculines ou féminines), accolées historiquement à chaque activité ou modalité de pratique, constituent des richesses à exploiter.

Il s'agira enfin d'identifier les réponses politiques et fédérales apportées avec plus ou moins d'effets, aux détériorations de la santé des individus des deux sexes par et dans la pratique sportive.

Début du projet : 2008 | Durée : 36 mois |
Financement : 260 000 €

Coordination
Thierry Terret | Université Claude Bernard Lyon 1

Partenaires
Université Rennes 2 Haute Bretagne
## Appel à projets générique | 2020

# SEXPAIRS Communauté interactive et participative en ligne menée par les pairs comme outil de promotion de la santé sexuelle et reproductive des adolescents et jeunes adultes

### Objectifs

La jeunesse présente de forts enjeux de santé sexuelle et reproductive (entrée positive, sécuritaire dans la sexualité, lutte contre les violences et les infections sexuellement transmissibles, déconstruction des stéréotypes de genre, etc.). Questionnements, préoccupations et intérêts voient le jour dans une diversité de trajectoires. Internet peut alors être une source d'information et de soutien, notamment par la formation de groupes et les interactions en ligne.

Les interventions en ligne de type communauté participative en ligne, mobilisant l'éducation participative et par les pairs, peuvent-elles être efficaces pour promouvoir la santé sexuelle et reproductive des adolescents et jeunes adultes ? Ce projet a pour objectif d'évaluer l'efficacité d'une intervention de ce type sur les comportements favorables et le bien-être en santé sexuelle et reproductive.

Nos approches passent par la promotion de la santé, de la santé sexuelle, par une approche holistique et positive, en ayant recours à théories comportementales (éducation participative, éducation par les pairs, apprentissage social, modèle information-motivation-compétences comportementales). Nous utiliserons des méthodes mixtes, intégrant des essais contrôlés randomisés nichés dans une cohorte en ligne pour tester l'intervention, des données de santé (comportements, compétences, connaissances, etc.) et des données de processus (modalités de mise en œuvre, de fonctionnement, satisfaction, faisabilité, durée de participations, rôle des participants dans les communautés en ligne, etc.).

### Résultats majeurs

Le projet vient de démarrer. Des travaux préalables ont montré que les communautés participatives en ligne pour la promotion de la santé sexuelle des jeunes restent peu évaluées, bien qu'il existe de nombreuses interventions sur internet qui mobilisent des composantes participatives. Les professionnels et les jeunes sont favorables à ce type d'intervention, avec l'intérêt pour eux d'avoir des outils en ligne facile d'usage (application), une approche holistique de santé sexuelle, et des fonctionnalités participatives et interactives avec des experts et d'autres jeunes (chat, forum, jeux). Aussi, les participants insistent sur le besoin de confiance, de sécurité et d'anonymat au sein de l'intervention, notamment sur des sujets sensibles de santé sexuelle et reproductive.

Début du projet : 2020 | Durée : 48 mois |
Financement : 539 481 €

**Coordination**

Corinne Alberti | philippe.martin@inserm.fr
Épidémiologie clinique et évaluation économique
appliquées aux populations vulnérables (ECEVE),
Université Paris Cité/Inserm

**Partenaires**

Santé et droits sexuels et reproductifs, Ined/Inserm/
Université Paris-Saclay/UVSQ I Centre de recherche
des Cordeliers, Inserm/Université Paris Cité/Sorbonne
Université I AP-HP
Flash Covid-19 | 2020

# Covid-19-SocioDistant Covid-19 et Distanciation sociale :
Temps subjectif et régulation sociocognitive des comportements à risque

## Objectifs

Afin de lutter contre la propagation du coronavirus et de faire face à la pression sur le système de santé, le confinement a été imposé aux Français avec l'obligation d'adopter des comportements de distanciation sociale. La psychologie sociale et cognitive a montré que l'être humain n'évalue pas toujours de façon raisonnée les risques qu'il prend pour lui et les autres. Les comportements à risque dépendent d'un ensemble complexe de facteurs situés à différents niveaux : au niveau intrapersonnel (affects, perception du temps, fragilités psychologiques, personnalité), interpersonnel (comparaison aux autres, réseaux sociaux) et situationnel (statut social, lieu de vie, isolement social). Il y a aussi des facteurs au niveau de l'idéologie et des croyances vis-à-vis notamment de la Covid-19, de ses risques pour la santé et de l'utilité et légitimité des recommandations gouvernementales (fake news). L'objectif de notre étude en psychologie est de permettre une compréhension des conduites à risque pour la santé dans toute leur complexité. Nous avons réalisé une enquête auprès de deux échantillons de plus de 1000 personnes pendant le premier confinement, en avril 2020. Le premier échantillon a été suivi pendant plusieurs semaines lors du premier confinement et un an après (avril 2021), et le second 6 mois (novembre 2020) et 1 an après (avril 2021). Dans une perspective longitudinale, nous avons l'intention de poursuivre ce suivi. Le premier échantillon a été recruté dans le cadre de nos réseaux sociaux et le deuxième par une société de sondage (EasyPanel).

Dans cette enquête, les sujets ont répondu à de nombreuses questions sur leur état émotionnel avant et pendant le confinement, leur jugement du temps, leur état de santé, leur consommation (alcool, cigarette, etc.), leur rythme de vie, la qualité de leur sommeil, etc. Ils ont aussi rapporté le temps passé dans la journée à discuter avec leurs proches sur les réseaux sociaux (Facebook, WhatsApp, Instagram, etc.), par téléphone ou par internet, des questions en lien avec la crise sanitaire et d'autres choses. Concernant le respect du confinement, du couvre-feu, des gestes barrière et du port du masque, ils ont aussi donné leur intention, leur perception des normes sociales, leur perception d'un contrôle possible et leur comportement effectif. Ils ont également répondu à un quiz afin d'évaluer leurs croyances et connaissances sur la Covid-19, et les causes de la pandémie, avec une évaluation de leur confiance en leur réponse.

De plus, ils ont rempli des échelles validées sur la dépression (Beck Depression Inventory (BDI), Beck et al., 1961) et l'anxiété.

## Résultats majeurs

Plusieurs articles ont déjà été publiés et d'autres sont en cours de rédaction. Les résultats que nous avons traités montrent que le premier confinement a bouleversé le flux du temps en perturbant nos rythmes de vie habituels, provoquant une distorsion subjective du temps avec un sentiment de temps au ralenti. Un an après, les Français ont toujours ce sentiment mais leur rythme de vie s'est amélioré, ils dorment mieux, et d'un confinement à l'autre, ils ont moins respecté les règles. Ce ralentissement du cours du temps s'explique par un sentiment d'ennui persistant, caractéristique d'une dépression chronique. D'ailleurs, les personnes interrogées évitent de se projeter dans le futur préférant rester centrées sur le présent à gérer les difficultés courantes, ou sur le passé. En l'occurrence, nos résultats montrent un effet majeur du premier confinement sur les scores de dépression, qui persiste de façon significative chez beaucoup de personnes : 44 % présentent, en avril 2021, des symptômes de dépression légers (17,3 %) modérés ou sévères (27 %), révélant des difficultés à rebondir et un véritable stress post-traumatique.

Nous avons aussi montré que le confinement est d'autant plus difficile à vivre pour les personnes vulnérables souffrant de dépression, parce qu'elles souffrent plus que les autres de l'isolement social. Or, nous avons montré que le besoin d'affiliation sociale (des autres) augmente de façon significative avec la peur de la Covid-19. Et plus ce besoin est élevé, moins on respecte les mesures de distanciation sociale. Toutefois, le non-respect des distanciations sociales est plus marqué chez les hommes que chez les femmes ainsi que chez les personnes qui adhèrent aux fake news et aux théories complotistes sur la pandémie. On a même osé parler de super contaminateurs pour ces personnes.

Dans le cadre de la théorie du comportement planifié, un article en cours de rédaction explique comment les comportements à risque liés aux intentions comportementales dépendent clairement de nos croyances, en interaction avec les normes sociales (pression sociale, crédibilité des sources d'information) et le sentiment de contrôle possible.

Début du projet : 2020 | Durée : 18 mois |
Financement : 154 656 €

Coordination

Sylvie Droit-Volet | sylvie.droit-volet@uca.fr
UMR 6024, Laboratoire de psychologie sociale et cognitive (LAPSCO), Université Clermont Auvergne/CNRS
## Flash Covid-19 | 2020

# COMPRI COvid-19 : Mesures de Prévention et Représentations de l'Infection et du Risque en population générale

### Objectifs

Depuis la découverte de la Covid-19 et la confirmation officielle par l'OMS de sa transmission interhumaine, la presse a tenue informée la population de l'avancée de l'épidémie jusqu'à son arrivée et son développement en France. Des messages sur la nature des mesures de prévention individuelle à mettre en œuvre, les bonnes attitudes pour stopper la progression étaient communiqués de façon pluriquotidienne.

Alors que cette maladie provoque une crise sanitaire sans précedent, il apparaît que la population générale dans son ensemble n'adopte que peu les mesures de prévention contre la Covid-19. Ceci peut être lié soit à une moindre aversion au risque associé à cette maladie, soit à une compréhension altérée des mesures de prévention, soit à des messages perçus comme peu clairs voire contradictoires. Ainsi, il importe de comprendre les mécanismes ayant sous-tendu les comportements de la population pendant cette crise sanitaire.

L'objectif de ce projet est de renseigner les représentations de l'épidémie, de la maladie, la perception du risque et des mesures de prévention pour soi et les autres, et de comprendre les facteurs les ayant modelés.

De nombreux travaux de SHS ont montré que le risque est une construction sociale. Parce que les risques sont multiples, il est délicat de tous les appréhender à la fois. Les individus les classent non pas en opérant un simple calcul, mais à partir de critères qui font intervenir les valeurs, les normes et les croyances de chacun et permettent de se représenter le risque et d'agir en conséquence. Or, notre appartenance culturelle et sociale détermine ces valeurs, ces normes et ces croyances, et oriente donc les représentations et les pratiques. Des éléments de croyances persistent dans nos imaginaires collectifs, y compris dans les sociétés dites rationalistes.

La recherche se décompose en deux phases. La première se déroule pendant l'épidémie et la seconde à distance de l'événement. La première phase est une enquête qualitative longitudinale par entretiens exploratoires réalisés par téléphone pendant toute la durée du confinement et peu de temps après sa levée. La seconde est la construction d'un questionnaire quantitatif à partir des résultats de la phase 1.

La méthode de l'enquête articulant approches socio-anthropologiques et épidémiologique et la constitution d'une cohorte qualitative est transférable à d'autres situations de crise. L'identification des mécanismes d'érosion ou de renforcement des pratiques conformes aux mesures de prévention ont une portée qui dépasse l'épidémie de Covid-19.

### Résultats majeurs

Le premier confinement ayant duré plus longtemps que prévu, la phase qualitative en a été de même. Nous avons suivi une soixantaine de personnes pendant toute cette période et quelque temps après le premier déconfinement. Au total, nous avons obtenu auprès de ces personnes suivies régulièrement plus de 300 entretiens. Nous avons pu suivre l'évolution des représentations et des pratiques des personnes pendant le premier confinement. Si, avant le confinement, les gens ne réalisait pas toujours ce qui s'annonçait, d'autres s'étaient confinés avant même que la mesure gouvernementale ne fût mise en place. C'est surtout la décision de confiner qui a marqué les esprits. Pendant les deuxième et troisième semaines de confinement, non seulement les personnes étaient globalement respectueuses des mesures, mais elles allaient au-delà des gestes barrières préconisés. Un léger frémissement vers l'abandon de certains gestes s'est fait sentir à partir de la cinquième semaine, puis un abandon progressif et continu s'est poursuivi jusqu'à la fin du confinement et encore plus après la fin de la mesure. Les personnes âgées ne furent pas celles qui adoptaient des gestes au-delà des préconisations, car elles étaient confinées. Les cadres, les employés (notamment dans le secteur médical) et les femmes avaient des pratiques très protectrices. Le fait d'habiter dans un environnement urbain a favorisé ce type d'attitude. La situation professionnelle sur site ou en distanciel n'a pas eu d'influence, ni le fait d'avoir un ou plusieurs critères de vulnérabilité individuelle, de cohabiter avec une personne pour laquelle il est risqué de l'attraper, ou d'avoir un proche atteint de la maladie. On observe une discordance entre risque perçu et pratiques de prévention. Après cinq semaines de confinement, la perception du risque ne détermine pas ou peu les pratiques. On observe durant cette période l'inscription dans une « dynamique préventive » chez la quasi-totalité des enquêtés. Ce n'est qu'à la septième semaine que les pratiques très préventives s'érodent, mais moins vite que chez les autres. D'un point de vue anthropologique, les personnes tentent de donner du sens à l'événement. Cependant, tout en aspirant à de nouveaux comportements, de manière contradictoire, elles étaient impatientes de recommencer à consommer.

Début du projet : 2020 | Durée : 12 mois |
Financement : 180 360 €

**Coordination**

Maria Teixeira | maria.teixeira.rdb@gmail.com
Épidémiologie clinique et évaluation économique
appliquées aux populations vulnérables (ECEVE),
Université Paris Cité/Inserm

**Partenaires**

Centre de recherche des Cordeliers, Inserm/Université
Paris Cité/Sorbonne Université
## Appel à projets générique | 2020

# ECOVACSEN-HPV Étude des Comportements VACCinaux au SENégal : le cas du HPV

Les infections à papillomavirus humain (HPV) causent diverses maladies, dont le cancer du col utérin, première cause de mortalité par cancer en Afrique subsaharienne, y compris au Sénégal, où est menée une campagne nationale de vaccination contre le HPV ciblant les filles de 9 ans. Cette campagne est conduite dans un contexte global d'hésitation vaccinale (HV), qui souligne notamment la crise de confiance des populations à l'égard de la sécurité et de l'efficacité des vaccins, et l'appariation d'attitudes spécifiques vis-à-vis de tel ou tel vaccin. Notre projet entend mieux comprendre les croyances, attitudes et comportements du public et des agents de santé à l'égard de la vaccination dans ce contexte.

Nous proposons d'ancrer notre analyse à la fois dans les contextes urbains et ruraux, mais en nous restreignant au sud du Sénégal où les taux d'immunisation sont les plus faibles du pays. Quatre objectifs de recherche structurent notre projet qui se décline en huit work packages (WP). Concernant la question des acteurs impliqués dans les décisions de vaccination contre le HPV et la compréhension de leurs rôles respectifs, un premier WP consiste en une revue de la littérature grise et scientifique sur les croyances, attitudes et comportements de vaccination en Afrique subsaharienne. Trois autres WP sont prévus, correspondant à trois enquêtes qualitatives prévues auprès des mères concernées par la vaccination HPV (WP2), de personnes de leur entourage impliquées dans la prise de décision (WP3) et de personnels de santé des campagnes d'immunisation contre le HPV (WP4). Une autre question scientifique majeure du projet porte sur l'hésitation vaccinale (HV) et ses déterminants parmi les personnels de santé des campagnes HPV. À cet égard, le WP5 correspondant s'appuiera sur les apports du WP4 afin de concevoir et tester un questionnaire destiné à l'estimation de l'HV chez les personnels de santé. De même, estimer l'HV et ses déterminants chez des mères concernées par la vaccination HPV de leurs filles est d'une importance majeure. C'est ainsi que le WP6 a pour objectif de concevoir et tester un questionnaire bénéficiant des inputs des WP1, WP2 et WP3 afin d'évaluer l'HV parmi ces mères. Enfin, notre dernier objectif de recherche est d'étudier l'impact des controverses vaccinales sur le HPV dans les média (y compris sociaux) et sur internet. Plus précisément, l'analyse reposera sur les données de controverses anti-vaccinales recueillies dans les médias sénégalais et sur internet (WP7) ainsi que sur des réseaux sociaux (Tweeter, WP8).

Notre projet de recherche propose donc une approche multi-disciplinaire combinant méthodes qualitative, quantitative, et méthodes innovantes pour l'analyse des données des médias sociaux. Du point de vue de la santé publique, notre projet devrait participer à l'amélioration de la santé des populations, en ce qu'il vise à identifier les barrières à la vaccination, dans le public comme parmi les vaccinateurs, et à apporter une compréhension fine des croyances/attitudes/comportements susceptibles d'être utiles dans le design d'informations et de campagnes de prévention, ou dans la conception de sessions de formation à destination des personnels de santé impliqués dans la vaccination contre le HPV (WP9). Enfin, notre projet s'inscrit dans un objectif de long terme de construction de partenariats avec l'Université Cheikh Anta Diop de Dakar (UCAD) et l'École nationale de la statistique et de l'analyse économique (ENSAE) de Dakar.

**Début du projet : 2020 | Durée : 48 mois | Financement : 471 517 €**

**Coordination**

Patrick Peretti-Watel | patrick.peretti-watel@inserm.fr
UMR VITROME, Vecteurs - Infections Tropicales et Méditeranéennes, IHU Méditerranée Infection

**Partenaires**

UMR UVE Unité des virus émergents UVE, IHU Méditerranée Infection
## Appel à projets générique | 2017

# VITALMORTEL Le mourant et son milieu : analyse comparative des manières de vivre et de mourir avec des maladies neurodégénératives en France et Californie

### — Objectifs

La question globale du projet est la suivante : pour des personnes souffrant de différents types de maladies ou traumatismes neurologiques, à savoir la sclérose latérale amyotrophique (SLA), des démences de type Alzheimer et le coma, quelles sont les épreuves qui caractérisent le soin dont l'action consiste à tenter de préserver et maintenir chez ces patients la vie humaine et la subjectivité individuelle dont la continuation même est menacée ? Comment le soin s'adresse-t-il à ces malades, et ce jusqu'à la mort ?

Nous avons enquêté en France (île-de-France) et aux États-Unis (San Francisco Bay Area) : deux contextes politiques et culturels marqués par des politiques de santé contrastées et des cadres légaux différents. Pour ne donner qu'un exemple, l'État de Californie a légalisé des droits pour les patients à décider des moyens de leur fin de vie dès les années 1970, tandis qu'en France le droit des malades est aujourd'hui limité à la rédaction de directives anticipées pour accéder à un protocole de séduction profonde dans les derniers moments de la maladie. Le soin et l'aide apportés à ces malades ne devraient donc pas être identiques, ni présenter les mêmes enjeux.

Initialement, nous avons voulu faire une comparaison directe et stricte entre la France et la Californie sur la prise en charge et la fin de vie des patients avec la SLA et la maladie d'Alzheimer. Pour de multiples raisons, dont la crise de la Covid-19, nous avons pu réaliser une série d'enquêtes moins symétriques et plus intéressantes concernant la gestion de la crise sanitaire elle-même et le traitement des malades dans ces deux contextes. Notre équipe a réalisé, entre juillet 2019 et mars 2021, quatre enquêtes ethnographiques : deux sur la prise en charge des patients en réanimation, dont l'enquête en Californie a été menée dans un service de réanimation pendant la première vague de Covid (janvier 2020-juin 2020) ; une enquête, lors de la deuxième vague de Covid (octobre 2020-mars 2021) dans un établissement pour jeunes patients atteints de maladies neurodégénératives ; puis une enquête sur la prise en charge des patients SLA en Californie et leurs choix sur la fin de leur vie (août 2019-mars 2021).

L'enquête sur la prise en charge de la SLA a montré comment des soins pluridisciplinaires ont transformé l'attitude médicale et sociale envers ces patients. Auparavant, une personne diagnostiquée avec la SLA était livrée à elle-même après le diagnostic, puisque le raisonnement médical était que toute intervention visant à prolonger la vie est une prolongation de la souffrance. Aujourd'hui, chaque patient doit vivre « aussi bien que possible le plus longtemps possible » en dépit de la maladie. Ce qui a changé aujourd'hui, c'est moins le résultat médical, que l'attitude envers le patient : il ne doit pas être traité comme déjà mourant une fois diagnostiqué. L'enquête a cependant montré qu'il existe une division du travail entre, d'une part, la clinique qui s'occupe du diagnostic et de la prise en charge du corps atteint de SLA, et d'autre part, la clinique spécialisée en soins palliatifs, dont le rôle est de s'adresser à la « personne » qui fait face à la mort.

L'enquête réalisée dans un Foyer d'aide médicalisée, prenant en charge de jeunes malades atteints de maladies neurodégénératives (moins de 60 ans), a questionné les conditions dans lesquelles les résidents sont personnalisés. Elle a interrogé l'ambivalence qui s'installe dans les interactions de soins pour reconnaître aux malades une dimension pleine de sujet. Elle documente ce qu'il reste de la personne dans ces maladies, et ce à quoi tient aujourd'hui cette notion de personne dans ces institutions. L'enquête questionne aussi comment, en temps de crise sanitaire, protéger ces malades d'un risque infectieux a pu conduire à aggraver leurs pathologies cérébrales en les privant de contacts sociaux quotidiens. Les contradictions apparues entre devoir à protéger les résidents et maintenir des contacts avec eux se révèlent un facteur de politisation de ce que devrait être la sociabilité des personnes vulnérables, le travail de soin et l'institution médicale.

### — Résultats majeurs

Grâce à son enquête de terrain dans un service de réanimation en Californie de janvier à juin 2020, avant et pendant la première vague de Covid, nous avons documenté comment les médecins prennent des décisions d'arrêt de traitements pour les patients dans le coma et comment la crise épidémique a modifié ces prises de décisions. L'enquête a également décrit comment la crise sanitaire a créé des conditions pour la séparation des malades de leurs familles, même au moment de la mort, comment la mort a été vécue sur l'écran des téléphones mobiles, en Facetime, ce qui a créé de fortes dissensions au sein des équipes médicales. Cette description est un exemple précis d'un résultat plus général de l'enquête à savoir : comment un malade en réanimation, dans le coma ou non, est considéré comme une « personne » en situation de soin.

Début du projet : 2017 | Durée : 36 mois |
Financement : 186 919 €

Coordination

Anthony Stavrianakis | anthony.stavrianakis@cnrs.fr
UMR 7186, Laboratoire d'ethnologie et de sociologie comparative (LESC), CNRS/Université Paris Nanterre

Partenaires

UMR 8211, Centre de recherche, médecine, sciences, santé, santé mentale, société (CERMES 3), CNRS/Inserm/ EHESS/Université Paris Cité
La santé mentale :
un concept
en mouvement
Maria Melchior, directrice de recherche à l'Inserm, épidémiologie, Sorbonne Université, Inserm, Institut Pierre Louis d'épidémiologie et de santé publique (IPLESP), Équipe de recherche en épidémiologie sociale (ERES), Paris

Jusqu'à récemment, la santé mentale a principalement été définie selon la présence ou non de troubles psychiatriques, caractérisés par des comportements causant de la souffrance à la personne ou à son entourage, s'écartant de la norme, et la plupart du temps entrant en conflit avec le fonctionnement attendu. Mais, en 2001, l'Organisation mondiale de la santé a proposé une nouvelle définition de la santé mentale, passant d'une caractérisation basée sur l'absence de maladie psychiatrique à une conception centrée sur un « état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté »(1). Ce changement de paradigme s'inscrit dans un contexte social et politique porté par le libéralisme économique prévalant, qui met en avant l'individu, ses capacités et ses performances, laissant de côté les influences de l'environnement physique et social dans lequel la personne évolue. Si le focus sur l'individu et ses aptitudes a pu contribuer à un mouvement d'affirmation de soi des personnes vivant avec des troubles psychiatriques, comme en témoigne la création d'associations de patients visant à lutter contre la stigmatisation ou à créer du soutien et de l'entraide, ce modèle est également associé à un recentrage sur les caractéristiques biologiques pouvant influer sur le risque de troubles psychiatriques, repensés comme non plus des maladies de l'âme mais du cerveau. Ces changements conceptuels se sont accompagnés d'une évolution des métiers en lien avec la santé mentale, avec un rôle de plus en plus important accordé aux neurosciences et à la psychologie

cognitive, dans l'idée que la compréhension des troubles psychiatriques et de la santé mentale passe en priorité par l'exploration des circuits cérébraux(2).

## Les dimensions multifactorielles des troubles de santé mentale

Or les troubles psychiatriques et la santé mentale sont éminemment multifactoriels. Si certains symptômes de mal-être psychologique peuvent être expliqués par des perturbations dans la circulation de neurotransmetteurs dans des zones précises du cerveau ou des déséquilibres hormonaux, ces caractéristiques biologiques ne constituent généralement pas des causes des troubles psychiatriques à proprement parler. Ces causes peuvent en partie être innées, même si la recherche en génétique n'a pas permis d'identifier de marqueurs de risque spécifiques dont l'influence serait à la hauteur des estimations de l'héritabilité observée au sein des familles – y compris pour des troubles psychiatriques sévères et bien caractérisés. Les recherches actuelles suggèrent que les facteurs génétiques interagissent avec des facteurs de risque et de protection liés au conditions et expériences de vie des personnes, notamment via des mécanismes épigénétiques qui pourraient en partie expliquer les manières dont les expositions diverses rentrent sous la peau. Ainsi, l'alimentation, la pollution de l'air, ou encore le vécu d'expériences de vie sources de stress peuvent avoir des effets sur l'homéostase du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, ou se traduire par l'activation ou non de certains gènes pouvant être associés au risque d'émergence ou de persistance de troubles psychiatriques.

<footnote n="1">1. Santé O,Mdl (2022). Santé mentale : renforcer notre action. [Disponible sur : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response](https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response).</footnote>

<footnote n="2">2. Melchior M. (2023) La santé mentale: un défi pour le 21e siècle. Michalon.</footnote>
Néanmoins, le contexte dans lequel surviennent ces expériences et expositions, et qui pourrait également être modifié de manière à favoriser la santé mentale, demeure insuffisamment étudié et pris en compte dans les stratégies de prévention et les prises en charge thérapeutiques.

## Les interactions entre un individu et son milieu

Comme le stipule le modèle conceptuel de Margaret Whitehead et Göran Dahlgren (3), la santé des individus – avec leurs caractéristiques innées et démographiques – est influencée par leurs comportements (par exemple l'activité physique, l'alimentation, l'exposition à des produits toxiques), qui sont à leur tour influencés par les caractéristiques de la société et de l'entourage (par exemple les normes relatives au tabagisme ou le soutien social dont les personnes peuvent bénéficier de la part d'autres personnes). Ces comportements dépendent en partie des caractéristiques du système éducatif, du marché de l'emploi, de l'accès au logement, déterminés à leur tour par les conditions macroéconomiques, politiques et culturelles, et les régulations en place. Si ce modèle est relativement peu contraignant, il permet néanmoins de mettre en avant l'interaction pouvant exister entre un individu et son environnement, à la fois proche et plus large. Ceci est particulièrement intéressant pour mieux comprendre la santé mentale : une personne victime de maltraitance physique ou sexuelle dans son enfance parce qu'elle grandit pendant une période de conflit armé aura une propension accrue à avoir des difficultés psychologiques via des mécanismes psychologiques, mais aussi épigénétiques, ainsi que via la dysrégulation de circuits biologiques en charge de la gestion du stress, peut-être plus encore si elle a des antécédents familiaux de troubles psychiatriques. Le fait de souffrir de problèmes de santé mentale pourra induire des difficultés relationnelles, un sentiment d'isolement, ou encore des difficultés en

termes de scolarité et d'insertion professionnelle, qui vont influer sur sa situation sociale. Les conditions de vie pourront influer à leur tour sur la manière dont la personne s'alimente, ses habitudes en termes d'activité physique ou encore de consommation de tabac, alcool ou autres drogues, qui peuvent alors contribuer à un état psychologique dégradé. Bien-sûr, une santé mentale dégradée pourra avoir pour conséquences des difficultés relationnelles, sociales, ou encore des comportements néfastes pour la santé. Cette illustration simpliste vise à dépeindre la complexité des liens entre différents types d'expositions et expériences de vie, en partie déterminées par un contexte sociétal plus large, et dont l'impact peut varier en fonction de la génétique et de prédispositions en termes de personnalité et de réactivité au stress, en partie innées. Un cercle vicieux entre santé mentale et conditions de vie peut se créer à un âge très précoce, la plupart des troubles psychiatriques apparaissant au cours de l'adolescence et de l'entrée dans l'âge adulte(4).

## Étude des déterminants : santé mentale, bien-être, troubles psychiatriques

Les 14 projets regroupés dans ce thème abordent les transformations des concepts, le rôle des différents déterminants sur la santé mentale et les troubles psychiatriques, et les effets de la pandémie de Covid-19 sur la population générale et sur les personnels médicaux.

<footnote n="3">3. Whitehead M, Dahlgren G. (2007). Concepts and principles for tackling social inequities in health. Levelling up part I & II. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.</footnote>

<footnote n="4">4. Belsky J, Caspi A, Moffitt TE, Poulton R. (2020). *The origins of your: how childhood shapes later life.* Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.</footnote>
Les transformations des paradigmes et des concepts des procédés thérapeutiques de la médecine de la psyché sont explorées grâce à des approches croisant la philosophie, l'histoire et la sociologie, permettant de mettre en évidence les nouveaux moyens d'expression du malaise des individus et de leurs idéaux d'autonomie morale, les formes d'action collective à travers les associations de malades, les normes devant guider les psychothérapies et, plus largement, la place de la santé mentale dans l'évaluation des normes sexuelles ou morales (PHS2M). L'impact potentiel des stéréotypes du vieillissement sur l'évaluation des déficits mnésiques et sur le repérage des symptômes de la maladie d'Alzheimer est étudié en situation expérimentale grâce à la mesure du stress physiologique durant les tests neuropsychologiques (AGING).

Les différents types de déterminants de la santé mentale sont abordés du point de vue : des trajectoires de risque et de l'influence des inégalités sociales sur la santé mentale tout au long de la vie (TEMPO MH) ; de la part respective des facteurs génétiques, biologiques et sociaux (genre, position sociale, statut d'immigration, soutien social...) ; des pratiques de consommations des parents (SOCIALRISK_MH) ; de la variabilité individuelle et de l'influence de l'exposition au stress au cours de la période périnatale (PERISTRESS). Les interactions entre le régime alimentaire et la vulnérabilité à développer des troubles émotionnels de type dépressif sont étudiées, notamment à travers, l'apport en oméga 3 PUFA dans les modifications des systèmes neuromodulateurs (MoodFood).

Les effets des substances psychoactives sont abordés dans trois projets du point de vue : (1) du lien potentiel entre consommation de cannabis et transition psychotique chez les jeunes adultes grâce à une double approche longitudinale et épigénétiques (EPI_young) ; (2) des déficits exécutifs, des facteurs de vulnérabilité à la dépendance aux drogues (MobiCog) ; ou encore (3) de la consommation de nicotine et du stress

(nicostress) comme facteur de risque de survenue de troubles psychiatriques. L'épidémie de Covid-19 a suscité une forte dégradation des conditions de travail des personnels médicaux, qui a été explorée dans trois projets. Grâce à une enquête épidémiologique longitudinale auprès de 700 professionnels de santé, un an et deux ans après la pandémie, le projet PSYCOVER vise à évaluer la santé mentale (dépression, anxiété, stress post-traumatique, résilience), les déterminants sociaux susceptibles d'influencer la santé mentale et l'épuisement professionnel, et l'efficacité d'un dispositif d'accompagnement dans le but d'élaborer des recommandations si une nouvelle crise similaire à celle de la pandémie de Covid-19 devait survenir.

La santé mentale a été également étudiée chez des personnels d'Ehpad grâce à des analyses multivariées (RECOV), et dans le secteur de la psychiatrie grâce à une approche visant à analyser l'impact de la crise sanitaire sur les conditions d'exercice de l'activité, le travail thérapeutique et le vécu professionnel (Psy-GIPO2C).

Les effets psychologiques de la pandémie sur la population générale ont été aussi abordés à travers la notion de désorientation temporelle, sociale et politique suscitée par la restriction des déplacements et des contacts sociaux (DIS-Covid), ou encore du point de vue des conséquences sur la santé mentale de l'interdiction de l'approche des malades et de la modification des rituels et funéraires (COVIDEUIL).

Les projets financés mobilisent différentes méthodes et approches (cohortes, tests neuropsychologiques, méthodes de la psychologie expérimentale, enquêtes épidémiologiques) et différentes disciplines (épidémiologie, psychiatrie, psychologie, sciences cognitives, neurosciences, philosophie, histoire, sociologie).
De nouvelles perspectives de recherche

Quelles sont les perspectives pour les recherches à venir dans le domaine de la santé mentale ? Les études concernant les mécanismes biologiques sous-jacents révèleront probablement de nouveaux circuits et mécanismes dans le cerveau, permettant de mieux comprendre les processus et pouvant possiblement donner lieu à la découverte de nouveaux traitements. En parallèle, des études plus poussées sur les groupes les plus à risque, et sur le contexte dans lequel surviennent les troubles psychiatriques, leur évolution dans le temps, l'accessibilité des prises en charge et leur efficacité, seront également nécessaires pour orienter le système de santé. Enfin, il sera essentiel de mieux comprendre l'impact des changements sociaux et culturels actuels – conflits armés, crise climatique – ou de la mise en place de nouvelles politiques en termes de risque, mais aussi de protection des populations face aux troubles psychiatriques, ces connaissances étant essentielles à la conception et à la mise en place d'actions de prévention et de promotion de la santé mentale à l'échelle des populations.
# Sommaire

## La santé mentale : un concept en mouvement

<table><tr><td>PHS2M</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-08-BLAN-0055</td><td></td></tr><tr><td>AGING</td><td></td><td>P. 341</td></tr><tr><td>TEMPO MH</td><td></td><td>P. 342</td></tr><tr><td>SOCIALRISK_MH</td><td></td><td>P. 343</td></tr><tr><td>PERISTRESS</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-13-SAMA-0011</td><td></td></tr><tr><td>MoodFood</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-12-BSV4-0025</td><td></td></tr><tr><td>EPI_young</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-17-CE37-0003</td><td></td></tr><tr><td>MobiCog</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-12-BSH2-0012</td><td></td></tr><tr><td>nicostress</td><td>→| https://anr.fr/Projet-ANR-16-CE16-0020</td><td></td></tr><tr><td>DIS-Covid</td><td></td><td>P. 344</td></tr><tr><td>COVIDEUIL</td><td></td><td>P. 345</td></tr><tr><td>PSYCOVER</td><td>→| https://anr.fr/fileadmin/documents/2023/ANR-Cahier-Covid-2023-projets.pdf (p. 323)</td><td></td></tr><tr><td>RECOV</td><td>→| https://anr.fr/fileadmin/documents/2023/ANR-Cahier-Covid-2023-projets.pdf (p. 322)</td><td></td></tr><tr><td>Psy-GIPO2C</td><td></td><td>P. 346</td></tr></table>