Décrire les aspects cliniques du priapisme ischémique aigu et apprécier le résultat de la prise charge.

Il s’agit d’une étude prospective, sur une période de 19 mois allant de juin 2011 à décembre 2012, portant sur 29 patients pris en charge pour priapisme ischémique aigu dans le service des urgences chirurgicales et urologiques de l’Hôpital National de Lamordé. L’âge, le délai de consultation, l’étiologie et les résultats de la prise en charge étaient les variables étudiées.

L’âge moyen était de 19 ans (extrêmes: 5 à 43 ans). Le délai moyen de consultation était de 26 heures (extrêmes: 5 heures et 5 jours). La drépanocytose (18 cas) et l’automédication (7cas) étaient les principales étiologies. La détumescence était complète (15 cas) après ponction caverneuse et administration d’étiléfrine. L’érection était satisfaisante (7 cas) avec un recul moyen de 3 mois et 5 patients présentaient une dysfonction érectile.

La drépanocytose est la principale cause du priapisme ischémique aigu dans notre contexte. La ponction caverneuse selon Winter est une option thérapeutique simple, fiable et efficace pour la prise en charge de cette affection.

To describe the clinical features of acute ischemic priapism and to assess the results of the management.

This is a prospective study over a period of 19 months from June 2011 to December 2012, involving 29 patients treated for acute ischemic priapism in the service of surgical and urological emergencies of National hospital of Lamordé. The age, the consultation period, the etiology and results of the treatment were the variables studied.

The mean age was 19 years (range 5-43 years). The average time of consultation was 26 hours (range: 5 hours and 5 days). Sickle cell disease (18 cases) and self-medication (7 cases) were the main causes. De tumescence was complete (15 cases) after cavernous puncture and etilefrine administration. The erection was satisfactory (7 cases) with a mean of 3 months and 5 patients had erectile dysfunction.

Sickle cell disease is the leading cause of acute ischemic priapism in our context. Winter's procedure is a simple treatment option, reliable and effective for the treatment of this condition.

# Introduction

Le priapisme est une urgence uro-andrologique rare [1]. Il désigne une érection anormalement prolongée (au-delà de 3 à 4heures), irréductible, parfois douloureuse, survenant après l’orgasme ou en l’absence de tout désir ou stimulation sexuelle [1–4]. Le mot priapisme tient son origine de la mythologie gréco-romaine qui fait référence au dieu de la fertilité et de la chance, Priapus, fils d’Aphrodite [1–3]. Son histoire a évoluée au fil des siècles et il a toujours été représenté avec un phallus géant, symbole de puissance et de virilité masculine [1–4]. Des écrits sur le priapisme ont été rapportés dans les papyrus égyptiens, mais c’est Tripe qui a publié en 1845, le premier cas médical [1,5]. En 1914, Frank Hinman [1,6] décrit l’histoire naturelle du priapisme et les principes de la prise en charge en fonction de la pathogénie.

Le priapisme est une affection rare [7,8]. Il est le plus souvent ischémique (ou à bas débit), conséquence d’une anomalie du retour veineux due à des causes hématologiques ou iatrogènes. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapidement faits afin d’éviter l’impuissance sexuelle définitive. Plusieurs options thérapeutiques ont été proposées dans la prise en charge du priapisme [1–3,5–9]. L’objectif de cette étude était de rapporter les aspects étiologiques et thérapeutiques du priapisme ischémique aigu à l’Hôpital National Lamordé, Niger.

# Patients et méthode

Il s’agit d’une étude prospective type descriptive réalisée dans le service des urgences chirurgicales et urologiques de l’Hôpital National de Lamordé sur une période de 19 mois, de juin 2011 à décembre 2012. Au cours de cette période 29 patients ont été pris en charge pour priapisme ischémique aigu. La prise en charge consistait en une ponction caverneuse selon la technique de WINTER avec administration d’Etiléfrine (Effortil®) per os ou par voie parentérale, associée pour certains cas aux transfusions sanguines. Après la détumescence les patients sont ensuite hospitalisés pour la recherche et le traitement d’éventuels facteurs étiologiques déclenchant. Le résultat est apprécié sur la détumescence et la préservation de la fonction érectile.

# Résultats

L’âge moyen des patients était de 19ans (extrêmes: 5 et 43ans) et les enfants de moins de 15ans représentaient près de 42% [tableau I
                     ]. Le délai moyen de consultation était de 26heures (extrêmes: 5heures et 5jours). La drépanocytose était la principale étiologie [tableau II
                     ].

Parmi les patients drépanocytaires (17 étaient homozygotes SS et 1 hétérozygote SC). La prise des décoctions et l’automédication au sildénafil étaient respectivement en cause chez 4 et 3 patients et dans 4 cas aucune étiologie n’a pu être mise en évidence. Une notion du priapisme intermittent chronique (PIC) a été retrouvée chez 6 patients, tous drépanocytaires homozygotes SS. Les résultats de la prise en charge par rapport à la détumescence sont présentés dans le tableau III
                     . La récidive à 24heures a été constatée chez 5 patients (17,24%) dont 4 drépanocytaires (13,79%). La conservation de la fonction érectile n’a pu être évaluée que chez 12 patients avec un recul moyen de 3 mois. L’érection était satisfaisante dans 58,33% des cas (7/12); insuffisante dans 33,33% (4/12) et un patient, qui avait consulté 5jours après le début de son priapisme, avait présenté une impuissance sexuelle définitive malgré le traitement chirurgical selon la technique de Alghorab.

# Discussion

Le priapisme peut se présenter sous deux (2) formes distinctes [1–7] : la forme aigue et la forme chronique. La forme aigue qui comprend 2 sous-types : le priapisme ischémique (à bas débit ou veino-occlusif) de loin le plus fréquent (95% de toutes les formes) et le priapisme non ischémique (à haut débit ou artériel) [1–4,7]. Le priapisme chronique intermittent (stuttering priapism des anglo-saxons) est souvent ignoré et peu décrit ; certains auteurs suggèrent que son mécanisme est également ischémique [1–3,7].

Le priapisme ischémique aigu ou priapisme à bas débit est une véritable urgence uro-andrologique rare car il traduit une anomalie de la détumescence en rapport avec un mauvais drainage caverneux qui peut être plus ou moins bloqué [1–3,5–9]. Dans notre étude, 29 cas de priapisme étaient colligés en 19 mois, soit une incidence annuelle de 18 cas à l’Hôpital National Lamordé. L’incidence globale du priapisme chez l’homme est estimée à 0,3-1,5 /100 000 habitants/par an, affectant plus généralement le sujet de la cinquantaine [3]. L’âge moyen était de 19ans et la population pédiatrique représentait 42% dans notre série. Cette incidence varie d’une région du monde à une autre, mais demeure plus fréquente dans les zones à haute prévalence de la drépanocytose [1–3,10–18]. Aux États-Unis, une incidence de 5,3 à 6,5 cas pour 100 000 habitants et par an était rapportée [18,19].

Dans notre série, l’étiologie prédominante est la drépanocytose avec 62,02% suivi de l’automédication traditionnelle avec 13,79% et du surdosage au sildénafil 10,34%.

Les hémoglobinopathies ont été décrites par plusieurs auteurs comme principale cause du priapisme ischémique aigu [15,17,20]. Dès 1934 Diggs [15] avait décrit le priapisme comme étant une complication de la drépanocytose, ainsi que l’avaient rapporté de nombreux auteurs par la suite [1–20]. Dans la série de Dekou et al [12], le priapisme est majoritairement à bas débit dans 45 cas (97,83%) avec la drépanocytose comme étiologie dominante dans 28 cas (60,85%). Dans une étude aux USA menée par Chrouser KL et al [16] sur une série de 4237 cas de priapisme, 1776 patients (41.9%) étaient drépanocytaires.

Dans notre étude, les antécédents du priapisme intermittent chronique (PIC) ont été retrouvés chez 6 patients drépanocytaires (soit 33,33% des 18 cas). Diggs et al. [15] rapportaient dans leur étude que 40% des patients ayant eu un priapisme aigu, avait un antécédent de priapisme intermittent annonciateur. Ce taux est souvent sous-estimé quand on sait que l’affection concerne la sexualité, la pudeur ou l’ignorance qui constituent des facteurs limitant le recours à la consultation. Selon Bennett et al. [13], seulement 5% des patients drépanocytaires savent que le priapisme est une complication de leur pathologie.

Nous avons recensé 3 cas (10,34%) de surdosage au sildénafil. La prise des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) tels que le sildénafil est associée à la survenue du priapisme [1,3,11]. Plusieurs causes d’origines médicamenteuses et la consommation des substances psycho-actives ont été décrites par de nombreux auteurs [1,8,11,16,21]. Les produits mis en cause sont essentiellement les antipsychotiques et les antidépresseurs [1,3,7,8,20]. Les autres causes rapportées sont les leucémies, les causes traumatiques et idiopathiques [1–7].

Le priapisme non ischémique ou artériel, survient dans un contexte traumatique ou semi-traumatique et est habituellement non douloureux, sauf parfois au toucher, à la différence des formes à bas débit dont le caractère algique est en rapport avec l’ischémie [1,4,13].

Le traitement du priapisme a pour but d’obtenir une détumescence tout en préservant la fonction érectile du patient. Ce traitement doit être entrepris en urgence [1–4]. Pour le patient vu précocement (<24heures), un traitement médical doit être instauré. Ce dernier consiste en une réhydratation, un traitement antalgique, une administration d’alpha-stimulants, voire une transfusion sanguine dans certains cas [1,3,7,9,19–21]. Lorsque le patient est vu tardivement ou en cas d’échec du traitement médical, la ponction-drainage des corps caverneux avec ou sans lavage, par la réalisation d’un shunt caverno-spongieux par la technique de Winter, d’Ebbehoj ou le T shunt doit être réalisé [7,11,22]. Le traitement chirurgical est indiqué lorsqu’il y a échec des méthodes précédentes ou lorsque le patient est vu au-delà de 72heures. Les techniques d’Al-Ghorab, la technique du Quackels sont les plus utilisées [1,20]. Lorsque le priapisme est à haut débit (non ischémique ou artériel), le patient peut être mis en observation, sous la conduite d’une thérapeutique classique (ponction – drainage ; shunt caverno-spongieux associé ou non à un traitement médical). Mais en cas d’échec, une embolisation est préconisée par la plupart des auteurs [1,3,11].

En l’absence d’une prise en charge adéquate dans les 24 à 36heures des lésions des fibres musculaires lisses du corps caverneux vont progressivement apparaitre aboutissant à l’impuissance sexuelle définitive [7,10,11]. La durée moyenne du priapisme dans notre série était de 26heures (extrêmes: 5heures et 5jours). Ce retard pourrait s’expliquer dans notre contexte par des pesanteurs socioculturelles et l’ignorance car tout ce qui touche au sexe est considéré comme tabou, expliquant la réticence des patients à consulter aux premières heures de l’épisode.

Tous nos patients ont bénéficié d’une ponction caverneuse trans-balanique avec des cathéters de calibre variant de 14 G à 18 G avec administration d’étiléfrine per os afin de prévenir les récidives. Cette procédure a l’avantage de la simplicité, de l’efficacité et nécessite très peu de moyens. Selon Falandry les techniques opératoires classiques ont des inconvénients plus élevés que la ponction-drainage balanique à « ciel ouvert » [23].

Nous avons obtenu la détumescence complète chez 15 patients (51,72%) et l’érection était satisfaisante dans 58,33% des cas (7/12) avec un recul moyen de 3 mois. Dans notre série 5 patients ont présenté un déficit partiel ou total de la fonction érectile. Le pronostic a été plus sévère (perte totale d’érection) chez le patient admis avec un délai de 5jours. Ce qui concorde avec la plupart des données de la littérature [1–7,24].

# Conclusion

De diagnostic facile, le priapisme ischémique aigu représente une urgence uro-andrologique qui nécessite une prise en charge rapide et appropriée. La ponction caverneuse selon Winter est une option thérapeutique simple, fiable et efficace dans la prise en charge du priapisme ischémique aigu en urgence. Dans un contexte d’endémo-épidémie de la drépanocytose, l’éducation des patients s’avèrent nécessaires pour éviter tout retard de prise en charge qui peut entrainer une dysfonction sexuelle définitive par sclérose des corps caverneux.

# Conflit d’intérêts

Aucun.

# Source de financement

Pas de financement.