# Pourriez-vous définir le concept de déprescription ?

La déprescription fait partie du bon usage du médicament. Quand on parle de bon usage, c’est qu’il existe un mésusage du médicament. Il faut différencier l’underuse et l’overuse. L’underuse correspond à la situation dans laquelle des médicaments qui devraient être prescrits ne le sont pas. À l’inverse, l’overuse correspond à la surprescription d’un médicament alors qu’il ne devrait pas ou plus être prescrit (comme par exemple en l’absence d’indication). La déprescription est liée à ce pan du mésusage du médicament.

La définition qu’on utilise au niveau international est celle d’Émilie Reeve à savoir « un processus de retrait d’un médicament, soit une diminution soit un arrêt, supervisé par un professionnel de santé qui a pour objectif d’améliorer les indicateurs patient » [1]. Il faut retenir de cette définition qu’il ne s’agit pas d’une démarche avec une seule étape, mais plutôt d’un processus multi-étapes impliquant un réel suivi et une supervision par un professionnel de santé. Si l’on prend l’exemple d’un patient qui arrête par lui-même un médicament, il ne s’agit pas d’une déprescription mais plutôt d’une difficulté d’adhésion.

L’amélioration des indicateurs patient concerne tout type d’indicateurs, notamment cliniques (qualité de vie, insomnie, effets indésirables moindres…).

# Quelles sont les classes thérapeutiques les plus susceptibles d’être concernées par une déprescription ?

Toutes. Les têtes de file que l’on voit depuis quelques années sont toujours les benzodiazépines et les inhibiteurs de pompe à protons. Beaucoup de projets de recherche et de santé publique portent sur ces classes.

Les médicaments concernés par la déprescription sont surtout des traitements qui ont une balance bénéfice-risque défavorable à un moment de la vie du patient. On peut retrouver par exemple les antidépresseurs ou encore les antipsychotiques. On commence de plus en plus à dire que la dépression n’est pas forcément une maladie chronique et qu’ainsi, l’arrêt des antidépresseurs peut être envisagé après 6 mois à 1 an de traitement. Cela reste une expertise clinique et une discussion qui doivent être portées par le médecin, le pharmacien et le patient. D’autres médicaments qui ne sont pas du champ de la santé mentale sont aussi impactés : les antidiabétiques hypoglycémiants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple.

# Y a-t-il une population davantage à risque d’être concernée par une déprescription ? (Âge, pathologie, polymédication, etc.)

La déprescription a commencé historiquement par la gériatrie, en lien avec la polypathologie, la polymédication, voire l’hyperpolymédication, aboutissant à des interactions médicamenteuses, et à un fardeau médicamenteux énorme. Dans ce contexte, la déprescription a toute sa place. Quand on parle de benzodiazépines chez le sujet âgé, on fait facilement le lien avec les chutes, qui constituent un sujet très préoccupant de cette population, pouvant mener à un syndrome de glissement.

Mais il est important de ne pas rester focalisé uniquement sur les personnes âgées. Concernant les inhibiteurs de pompes à protons, sur les Pays de la Loire, 50 % sont consommés de façon chronique chez les moins de 65 ans. La plupart des effets indésirables (infections respiratoires et digestives, déficit en vitamines…) ne sont pas des problématiques spécifiques du sujet âgé. Une personne traitée depuis 15 ans par un médicament et qui est un sujet âgé aujourd’hui n’était sans doute pas un sujet âgé au début de sa prescription. Il s’agit de prendre à la racine la problématique de la durée de prescription.

# Existe-t-il des documents et référentiels pouvant aider à la déprescription ?

Les référentiels à ne pas manquer sont les sites de déprescription canadiens. Le réseau canadien (CADEN) http://www.reseaudeprescription.ca/et le site canadien https://deprescribing.org/ sont des précieuses ressources en ligne sur lesquelles on peut trouver des outils destinés aux professionnels de santé (comment déprescrire, alternatives non médicamenteuses proposées, désescalade, effets indésirables, sevrage) mais aussi aux patients (brochures constituées de façon interprofessionnelle qui permettent l’engagement du patient pour réduire les traitements).

Spécifiquement pour une désescalade des antidépresseurs, le Centre belge d’informations thérapeutiques (CBIP ; https://www.cbip.be/fr/) donne des exemples intéressants d’un point de vue pharmacologique car ce sont des désescalades hyperboliques permettant d’éviter un syndrome de sevrage.

En France, on a de plus en plus d’Observatoires du MÉdicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDITs), comme celui du Grand-Est, qui se sont engagés dans cette démarche en proposant des ordonnances de déprescription ou de non-prescription.

D’un point de vue très pratique, il faut essayer de chercher un peu partout.

Nous sommes en train, au niveau national, de créer un réseau de déprescription faisant le lien avec les différentes sociétés savantes (pharmacie clinique, pharmacologie, psychiatrie, gériatrie, etc.) afin de travailler sur des documents français qui soient des adaptations de documents internationaux ou des créations validées et diffusées par la Haute Autorité de santé ou la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM).

# Selon vous, quels professionnels de santé sont les plus acteurs de la déprescription ? Quelles sont les raisons expliquant le manque d’implication des professionnels de santé dans la déprescription ?

Sans grande surprise, les acteurs qui doivent être les plus impliqués sont les médecins et les pharmaciens. Les médecins devraient être impliqués car nous sommes dans un système culturel où la prise en charge du patient est orchestrée par les médecins et plus particulièrement par le médecin traitant. Les pharmaciens, quant à eux, sont les experts des produits de santé et donc du médicament. Dans les congrès (nationaux et internationaux), dans les revues scientifiques, la recherche sur la déprescription est réalisée dans environ 80 % des cas par et avec un pharmacien. En France, la principale problématique est que l’acte de déprescription est un acte médical. Il faut donc une discussion médecin-pharmacien. Les infirmiers de pratique avancée devraient aussi participer prochainement à cette activité.

Concernant les freins, il y en a beaucoup. Plusieurs études ont démontré des barrières culturelles qui sont assez énormes. Il faut savoir qu’en France, 8 personnes sur 10 ressortent avec un médicament lors d’une consultation médicale. Dans les pays du Nord, c’est seulement 4 personnes sur 10. En France, la culture de la prescription est très présente. Un patient se sent bien soigné s’il ressort avec une prescription médicamenteuse. Les médecins sont aussi dans cette dynamique.

Au niveau organisationnel, le temps manque. Un médecin qui a une patientèle de 1000 patients ne voit pas plus d’une fois tous les 3 mois ses patients. Un pharmacien d’officine a beaucoup de patients au comptoir, beaucoup de tâches administratives… Donc le médecin et le pharmacien ont des difficultés à prendre ce temps actuellement (par exemple 30minutes pour échanger avec le patient).

De plus, quand on veut arrêter un traitement, il faut une alternative au médicament, non pharmacologique de préférence et qui soit prise en charge par la sécurité sociale.

La rémunération est également un frein. Ce processus prend du temps, donc coûte de l’argent.

Mais il y a certaines évolutions ; par exemple, les médecins auront, à partir du 1er janvier 2026, la possibilité de facturer une consultation longue pour déprescription si tant est qu’ils aient prescrit en amont un bilan de médication fait par le pharmacien. Cela pourra être un levier, mais pour l’instant, ce n’est pas le cas.

De plus, en France, les dépenses pour les médicaments sont transparentes pour les patients, du fait du tiers payant. C’est une belle chose d’un point de vue social, mais malheureusement, cela peut amener certains patients à penser : « ce médicament j’y ai le droit, donc je le veux ». C’est un frein aussi.

Il n’y a pas encore assez de collaboration entre professionnels de santé. Des études sociologiques ont démontré que les médecins étaient réticents à modifier le traitement prescrit par un autre collègue, par “confraternité”. Le médecin aura des facilités à dire « ce n’est pas moi qui l’ait prescrit, donc ce n’est pas moi qui l’arrêterai ». C’est un problème. C’est plus simple de laisser le statu quo et de ne traiter que la problématique aiguë.

Aussi, en tant que pharmacien, on a un manque de confiance en nous. On ne se sent pas légitime ou capable de faire de la déprescription. C’est un levier sur lequel on doit jouer.

Et pour finir, on entend souvent dire que les patients sont réticents à arrêter. C’est plus vrai pour certains médicaments (médicaments contre l’anxiété ou l’insomnie) et un travail d’initiation et d’engagement du patient est à réaliser. Mais la plupart du temps, les patients sont d’accord, si le médecin dit qu’il faut l’arrêter, ils l’arrêteront.

# Quels sont les leviers permettant d’encourager médecins et pharmaciens en ville et à l’hôpital ?

De manière logique, les leviers sont automatiquement liés aux barrières. Pour synthétiser, il faudrait plus d’outils, plus de temps et plus de recommandations claires.

Les recommandations que l’on utilise actuellement sont souvent celles des sociétés étrangères. Un levier fort est le changement de paradigmes sur les recommandations médicales. Les recommandations médicales actuelles sont faites pour être des recommandations à la prescription et non pas des recommandations à la déprescription. Il faudrait plus de formations à la déprescription même si des initiatives sont déjà lancées : dans des congrès, dans des formations courtes notamment à la faculté. La majorité des professionnels de santé en activité actuellement n’ont pas été formés à la déprescription. Donc, quand on n’est pas formé, on n’a pas confiance en soi pour se lancer.

De plus, la collaboration entre professionnels de santé est importante car il faut obligatoirement passer la main à quelqu’un pour faire le suivi. Il faut discuter, se connaître entre professionnels de santé pour réussir à faire de la « belle » déprescription.

# Quel rôle peut avoir le pharmacien en ville et à l’hôpital ? À travers quelles actions pharmaceutiques le concept de déprescription peut-il être réalisé ?

Le pharmacien actuellement peut avoir en amont un rôle de vigilance, d’alerte grâce à son expertise pharmaceutique clinique en détectant un ou plusieurs médicaments qui ne sont plus indiqués et qu’il faudrait arrêter ou dont il faudrait diminuer la posologie. Une discussion avec le médecin est nécessaire pour enclencher ou non la déprescription, car c’est lui qui a l’historique de la prescription. Ensuite, le pharmacien reprend la main, notamment le pharmacien d’officine pour faire le suivi : la désescalade, le sevrage, les effets indésirables, la discussion avec le patient. Il y a donc un continuum pharmacien-médecin-pharmacien dans lequel les pharmaciens peuvent utiliser leur expertise du médicament, en réalisant notamment un bilan de médication.

De plus, les choses ont évolué dans le rôle du pharmacien d’officine et du pharmacien hospitalier.

À l’officine, il existe la notion de pharmaciens correspondants, même si ce n’est pas aujourd’hui très développé. Le patient détermine son pharmacien correspondant, au sein d’une équipe de santé comme une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) ou une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) et après avoir défini avec le médecin que le pharmacien correspondant pourrait modifier ou renouveler les traitements, ce dernier pourrait être autonome et initier une déprescription.

À l’hôpital, depuis 2023, les protocoles RAP (renouvellement et adaptations des prescriptions) viennent modifier le rôle des pharmaciens hospitaliers. Par exemple, un protocole local spécifique sur la déprescription pourrait être envisagé pour que le pharmacien agisse sur la prescription, que cela soit en concerté avec le médecin ou en direct [2–4].

Le rôle du pharmacien est sur tout le parcours en amont, pendant et après l’initiation de la déprescription.

# Des études ont-elles évalué l’impact de la déprescription ?

Bien sûr, il y a plein d’études. Je ne vais pas parler d’études spécifiques mais attention, il faut différencier deux choses : l’impact de la déprescription et l’impact du dispositif qui aura fait ou non déprescrire.

Si on veut évaluer l’impact de la déprescription, différents indicateurs pourraient être utilisés : l’impact médicamenteux (réussite de l’arrêt, depuis quand, maintien dans le temps), ou encore l’impact clinique (exemple : arrêt des benzodiazépines, y a-t-il plus de chutes, sommeil correct ; notamment sur les effets indésirables, la qualité de vie augmentée, symptômes de sevrage, report sur un autre médicament ou une autre substance). Les symptômes de sevrage et le report sur un autre médicament ou une autre substance sont souvent oubliés des études. En effet, un patient à qui on supprime son hypnotique pourrait se reporter vers une consommation de cannabis ou d’alcool. Cet aspect manque un peu dans les études.

Il y a de nombreuses études concernant l’impact de la déprescription sur différents médicaments et sur différentes populations. La bibliographie est large sur ce sujet.

De l’autre côté, l’implémentation de la déprescription est un sujet crucial. Cet aspect nous intéresse : qu’est-ce qui fonctionne le mieux, quel dispositif pour qu’une déprescription fonctionne ? Les études peuvent se baser sur différentes modalités : un document distribué, des entretiens motivationnels, des réunions de concertation pluridisciplinaire entre médecin et pharmacien, un suivi particulier.

Les études EMPOWER ou D-PRESCRIBE sont des études capitales sur ce sujet [5–10]. Ces études montrent qu’un montage compliqué n’est pas nécessaire pour que cela fonctionne. Par exemple, donner une brochure au patient expliquant les risques d’un médicament, comment le diminuer, a montré une réelle efficacité (5–7 % d’arrêt dans le bras contrôle versus 20–25 % d’arrêt dans le bras brochure). Dans l’étude D-PRESCRIBE où un avis pharmaceutique était donné aux médecins, une amélioration du taux d’arrêt a été rapportée (plus de 40 % d’arrêt des médicaments inappropriés). Donner des brochures aux patients est parfois déjà un geste qui fonctionne pour faire diminuer les consommations ! Mais pas toujours bien sûr.

Beaucoup d’études françaises portées par des pharmaciens hospitaliers sont en cours. Sur Nantes, trois études sont en cours ou en développement. La première, portant sur la déprescription des benzodiazépines en ville par un binôme médecin-pharmacien, est basée sur un entretien motivationnel du patient. La deuxième concerne la déprescription des inhibiteurs de pompes à protons par le pharmacien hospitalier via un protocole de RAP (décrit auparavant). La troisième, intitulée OPIDEMPO (OPIoïdes-Déprescription-EMPOwerment) est basée sur le schéma de l’étude EMPOWER avec une brochure sur la déprescription des opioïdes distribuée aux patients traités par opioïdes au long cours pour savoir si cela modifie leurs représentations concernant l’arrêt des opioïdes, et leurs croyances sur les médicaments.

Pour finir, en septembre 2024, la conférence ICOD 2 (International Conference on Deprescribing) a été organisée à Nantes. La prochaine ICOD 3 aura lieu à Montréal au Canada du 26 au 29 avril 2026, si vous êtes intéressés (http://www.deprescribingnetwork.ca/events).

# Que pensent les patients de la déprescription en général ? Et de la déprescription par le pharmacien ?

Les patients ne pensent rien de la déprescription. C’est un sujet pour les cliniciens, les chercheurs… Les patients ne conscientisent pas la déprescription. Ils ne voient qu’une prescription avec des médicaments, qu’on modifie en en arrêtant certains. Il y a un continuum. L’arrêt d’un médicament n’est pas conscientisé par le patient comme une problématique particulière.

Dans les études en règle générale, les patients font confiance aux pharmaciens au global. Mais, ils iront toujours dire : « s’il a été prescrit par le médecin, c’est le médecin qui décide pour arrêter, mais le pharmacien sera là pour le suivi ». Le patient ne sera pas à l’aise si le médecin n’est pas dans la boucle dès le début du processus de déprescription. Pour le moment, la déprescription par le pharmacien doit rester une décision interprofessionnelle.

# Pourriez-vous nous décrire un exemple marquant de déprescription présentant un impact majeur sur la prise en charge du patient ?

Cette question est complexe. Ce n’est jamais quelque chose de flagrant.

Dernièrement, j’ai eu un exemple. En cancérologie, quand j’explique aux cancérologues qu’il faudrait arrêter l’inhibiteur de pompe à protons (IPP) ou une benzodiazépine, la réponse est souvent : « le patient est atteint d’un cancer, ce n’est pas la priorité ». Sur les cancers digestifs en plus, les IPP traînent un peu partout sur les prescriptions de nos patients. Sur les dernières années, plusieurs études ont démontré que l’IPP pouvait avoir un effet délétère sur l’efficacité de l’immunothérapie et des thérapies ciblées. L’argumentaire n’est alors plus : « l’IPP n’est plus justifié, les effets au long cours sont dangereux » mais « l’immunothérapie est moins efficace du fait de l’association avec l’inhibiteur de pompes à protons », ce qui est plus impactant pour le clinicien.

Cette avancée permet de dire que ce qui est important pour les patients (diminution des effets indésirables) est différent de ce qui est important pour les médecins (diminution de l’efficacité des anticancéreux, des traitements de leurs spécialités). C’est un bon levier. L’argument est lourd.

# Quels conseils donneriez-vous à un pharmacien pour bien aborder la déprescription ?

Le tout premier conseil est de se faire confiance. Les pharmaciens ont tendance à avoir peur d’y aller et donc ne se lancent pas. On peut commencer par petit et simple. On n’est pas obligé de commencer par la déprescription d’un antidépresseur chez un patient anxio-dépressif équilibré sous son traitement actuel. On peut tout à fait commencer par un patient traité par un IPP qui avait été ajouté parce qu’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) lui avait été prescrit et que le patient avait plus de 65 ans. Maintenant que le patient a arrêté l’AINS, l’inhibiteur de pompes à protons est inutile, il doit être déprescrit. On commence simple pour se faire confiance. C’est le même conseil pour les médecins et les pharmaciens.

Le deuxième conseil est qu’il faut se rappeler que rien n’est définitif. Quand on s’aperçoit que le patient souffre d’un syndrome de sevrage, d’un rebond d’acidité, on peut revenir en arrière à la dose d’avant. Ce n’est pas grave. On ne se met pas en danger. Rien n’est unidirectionnel.