L’intervention de Bologna est une technique chirurgicale adaptée au traitement de l’incontinence urinaire d’effort associée à une cystocèle grade III en raison de l’excès de l’étoffe vaginale qui permet un prélèvement facile et large des frondes sans risque de rupture ni de nécrose.

Lorsque le prolapsus génital est majeur (cystocèle et hystéroptose stade III), l’intervention de Bologna peut corriger à la fois l’anomalie génitale et urinaire.

A travers cette mise au point nous exposons l’intérêt et la faisabilité de cette technique.

The intervention of Bologna is a surgical technique adapted to the treatment of stress urinary incontinence associated with a grade III cystocele due to the excess of the vaginal tissue which allows an easy and wide removal of the fronds without risk of rupture Nor necrosis.

When genital prolapse is major (cystocele and stage III hysteropathy), the intervention of Bologna can correct both the genital and urinary abnormality.

Through this development we expose the interest and feasibility of this technique.

# Introduction

Le prolapsus génito-urinaire est une affection fréquente qui n’est pas toujours symptomatique. Seuls les prolapsus gênants doivent être traités. Le traitement est essentiellement chirurgical. Deux voies d’abord peuvent être utilisées: la voie abdominale, le plus souvent cœlioscopique ou la voie vaginale.

L’intervention de Bologna est une technique chirurgicale adaptée au traitement de l’incontinence urinaire d’effort associée à une cystocèle grade III en raison de l’excès de l’étoffe vaginale qui permet un prélèvement facile et large des frondes sans risque de rupture ni de nécrose.

La chirurgie vaginale représente les 3/4 des interventions pour prolapsus. Une hystérectomie est associée dans 1/3 des cas, quelle que soit la voie d’abord. [1]

A travers cette mise au point, nous insistons sur le choix de cette technique qui peut être économique ou culturel ainsi son rôle capital dans la correction à la fois des anomalies génitale et urinaire.

# Technique

L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale ou générale, chez une patiente installée en position gynécologique, cuisses en hyperflexion. Une sonde vésicale ‡ ballonnet est introduite en début d’intervention, elle débute par une infiltration de la paroi vaginale par une solution de lidocaine adrénalinée ‡ 1%, pour décoller les plans de dissection et améliorer l’hémostase locale.

L’intervention de Bologna se base essentiellement sur deux temps opératoires: [2]

Fig. 1

## Temps vaginal

•
                              Extériorisation du prolapsus par traction sur le col utérin au moyen d’une pince de Pozzi.
                           
                           
                              •
                              Colpotomie antérieure par une incision de Crossen en T qui remonte jusqu’à 2cm en arrière du méat uréthral. Fig. 2
                                  
                                 [2]
                              
                           
                           
                              •
                              Décollement vésico-vaginal, ouverture de l’aponévrose pelvienne.
                           
                           
                              •
                              Libération vésico-vaginale latérale pour dégager l’espace latéro-vésical en agrandissant le décollement au doigt. Fig. 3
                                  
                                 [3]
                              
                           
                           
                              •
                              Libération de la vessie prolabée en la disséquant d’avec le col utérin. La vessie est remontée dans le pelvis par 2 ou 3 bourses successives de Vicryl 1.
                           
                           
                              •
                              Les lambeaux vaginaux latéraux sont larges et permettent de découper 2 bandelettes vaginales d’1,5cm de large et de 5 à 6cm de long, pédiculés en arrière du méat uréthral.

## Temps sus-pubien et endoscopique

Ils permettent de passer les fils des bandelettes vaginales à l’étage sus-pubien en s’assurant de l’absence de pénétration vésicale et du bon placement du soutènement par un contrôle endoscopique. Le cathéter sus-pubien n’est pas systématique. Fig. 4
                         
                        [2]
                        
                           
                              •
                              Fermeture vaginale

La fermeture vaginale verticale est réalisée avant de serrer les fils sus-pubiens. Fermeture sur un drainage de l’incision sus-pubienne. Mèche vaginale pour 48heures. Sonde vésicale pour 4 à 5jours.

Fig. 5
                        
                        
                           
                              •
                              L’hystérectomie vaginale associée

Lorsque l’hystéroptose impose l’hystérectomie, celle-ci est réalisée avant de passer les bandelettes vaginales dans l’espace latéro-vésical. L’incision de Crossen est complétée en arrière du col utérin, autorisant le décollement vaginal postérieur et l’ouverture du cul de sac de Douglas. L’index introduit dans le cul de sac de Douglas fait le tour du corps utérin pour venir saillir dans le péritoine inter-vésico-utérin qui est ouvert sur le doigt.

Section des 2 ligaments utéro-sacrés, puis des vaisseaux du ligament large (vaisseaux vaginaux, artère utérine, vaisseaux du ligament large) pour terminer par les annexes et les ligaments ronds.

L’hystérectomie est alors terminée et la péritonisation est menée par 2 hémi-bourses en extra-péritonisant les pédicules vasculaires et gardant sur pince les ligaments ronds et utéro-sacrés. La réfection du plancher périnéal comprend la solidarisation croisée des ligaments utérosacrés et ligaments ronds. Fig. 6
                         et 7
                         
                        [4]

Les bandelettes vaginales sont passées à ce moment à l’étage sus-pubien et fixées à l’aponévrose des grands droits dès la fermeture du vagin antérieur.

La prévention de l’élytrocèle est assurée par la fermeture péritonéale haute, la colpectomie postérieure, l’adossement des ligaments utéro-sacrés et leur solidarisation croisée aux ligaments ronds.

# Indications

L’âge, le poids de la patiente, les comorbidités associées, les antécédents pelviens, l’activité sexuelle, le type de prolapsus,l’association de prolapsus de plusieurs étages, l’existence d’un allongement du col utérin (trachélocèle) sont des paramètres décisifs pour le choix de la technique chirurgicale.

Les caractéristiques du prolapsus génital qui peuvent orienter vers une voie basse: éversion vaginale, avec excès vaginal très important, moins accessible à une bonne correction par voie haute, allongement hypertrophique du col utérin avec trachélocèle de stade élevé (≥ 2 dans la classification POP-Q). [5]

La chirurgie du prolapsus par voie basse est plus adaptée chez les femmes âgées, entre 60-70ans et plus en tenant compte de l’âge physiologique, ainsi qu’en cas de cystocèle prédominante (surtout latérale), d’antécédents de chirurgie abdominale adhésiogène, de comorbidités associées, de récidive après une promontofixation, de contre-indications à l’anesthésie générale, à la cœlioscopie ou à une chirurgie longue, de dysplasies sévères du col utérin ou de douleurs dorsolombaires chroniques. [1]

Tableau 1

Les indications reposent donc sur l’observation soit d’une cystocèle importante au niveau de laquelle la dissection permettra la découpe d’un lambeau de taille suffisante. Si la cystocèle est plus modérée, il faut, lors de la consultation préalable, tracter le col utérin par une pince de Pozzi de façon à le faire descendre: si le prolapsus utérin est suffisant et qu’une hystérectomie est indiquée, on peut trouver sur la face antérieure de l’utérus suffisamment de tissu pour découper le lambeau. La brièveté du lambeau est une des reproches classiquement émis à l’encontre de cette intervention.

Un autre reproche lié à cette intervention est le risque de nécrose des lambeaux. Le croisement de ceux-ci sous l’urètre augmente le risque de nécrose sauf si le lambeau prélevé a une base suffisamment large pour que ce croisement n’entraîne pas de risque ischémique. Ceci est parfois difficile à réaliser si le prolapsus est modéré et/ou s’il existe un certain degré d’atrophie vaginale. [2]

L’hystérectomie semble se justifier en cas d’hystéroptose largement extériorisée ou de pathologie utérine concomitante. [7]

La pratique d’une hystérectomie ne semble pas modifier la fonction sexuelle. Si une hystérectomie est indiquée, une hystérectomie sub-totale est préférée à une hystérectomie totale (Grade C).

En conclusion, en l’absence d’une indication spécifique, il n’y a pas de raison d’effectuer une hystérectomie pendant la chirurgie du prolapsus pelvien (grade C). [8]

# Conclusion

La connaissance parfaite des différentes voies d’abord et techniques chirurgicales, ainsi que ses complications est la base du choix thérapeutique. L’information de la patiente sur le bénéfice/risque de chaque voie d’abord, de chaque technique, est un élément primordial, le choix final doit être une décision partagée pour cette chirurgie fonctionnelle.

# Conflit d’intérêts

Aucun.