Les examens cliniques objectifs structurés (ECOS) sont une composante essentielle de la réforme du deuxième cycle des études médicales en France, visant à évaluer de manière fiable et objective les compétences cliniques des étudiants. Nous proposons des outils pour élaborer des scénarios adaptés à l’anatomie et cytologie pathologiques (ACP), permettant d’évaluer la capacité des étudiants à interpréter des comptes rendus d’anatomie et cytologie pathologiques, à intégrer ces résultats dans la prise en charge clinique et à communiquer des résultats d’ACP de manière claire et compréhensible aux patients. L’article présente également une suggestion d’application pratique des ECOS en milieu hospitalier : les ECOS inversés. Dans cette approche pédagogique innovante, les étudiants sont impliqués dans la création et l’évaluation des stations d’ECOS, favorisant ainsi une compréhension approfondie des concepts de l’ACP et améliorant la structuration du raisonnement clinique. Cet article met en évidence l’importance d’intégrer l’ACP dans les ECOS, tant pour les épreuves nationales dématérialisées que pour les stages hospitaliers. Cette participation est essentielle pour maintenir l’attractivité de notre spécialité et garantir que les étudiants ne la sous-estiment pas dans leur formation.

Objective Structured Clinical Examinations (OSCE) are an essential component of the reform of the second cycle of the medical studies in France, aiming to reliably and objectively assess students’ clinical skills. We propose tools to develop scenarios adapted to pathology, allowing the evaluation of students’ ability to interpret histopathological reports, integrate these results into clinical management, and communicate pathology findings clearly and understandably to patients. The article also presents a practical application of OSCE in a hospital setting: reverse OSCE. In this innovative pedagogical approach, students are involved in the creation and evaluation of OSCE stations, thus promoting a deep understanding of pathology concepts and improving the structuring of clinical reasoning. This article highlights the importance of integrating anatomic pathology into OSCE, both for national digital exams and for hospital internships. Active participation is crucial to maintain the attractiveness of our specialty and to ensure that students do not overlook it in their training.

# Introduction

Les examens cliniques objectifs structurés (ECOS) [1] s’inscrivent comme une mesure phare de la réforme du 2e cycle (R2C) des études médicales. Ils ont pour objectif d’obtenir une évaluation fiable et objective d’un candidat, et d’étudier sa capacité à réagir en milieu professionnel. Les tâches à effectuer dans des stations représentent des situations cliniques réelles avec ou sans participant standardisé (patient et/ou professionnel de santé). Le contenu de l’examen et la grille d’évaluation sont normalisés pour une évaluation basée sur des éléments observables et mesurables. Le contenu est structuré en tâches sous forme de problèmes à résoudre ; tous les candidats font face à la même situation et doivent effectuer la même tâche, dans un même délai. Le principe « jamais la première fois sur les patients » souligne l’importance de la pratique en simulation avant toute intervention clinique réelle, un concept fondamental dans l’évaluation des compétences médicales via les ECOS, afin d’assurer la sécurité des patients et la préparation optimale des étudiants.

Il est fondamental d’intégrer l’anatomie et cytologie pathologiques (ACP) dans les ECOS pour plusieurs raisons essentielles [2,3]. Tout d’abord, l’évaluation par ECOS est aujourd’hui recommandée pour les étudiants en stage hospitalier, car elle offre une approche complète et interactive qui permet de combiner théorie et pratique. En confrontant les étudiants à des scénarios cliniques réalistes, cette méthode permet de mettre en pratique leurs connaissances théoriques dans un contexte proche de la réalité de la prise en charge des patients et ainsi de renforcer leur compréhension des mécanismes physiopathologiques. De plus, ce format interactif favorise le développement de compétences transversales indispensables pour devenir de meilleurs cliniciens telles que la communication, l’analyse critique, la structuration du raisonnement et la prise de décision. En adaptant l’ACP aux modalités des ECOS, la discipline se transforme d’un enseignement théorique en un outil pratique et dynamique, directement lié à la prise en charge quotidienne des patients.

Enfin, rendre l’ACP plus attractive et en phase avec les méthodes pédagogiques modernes suscite un intérêt accru chez les étudiants, ce qui contribue à leur formation globale et à leur capacité à élaborer des stratégies diagnostiques et thérapeutiques pertinentes [3]. En intégrant des exercices interactifs et des situations concrètes, l’ACP cesse d’être perçue comme une matière purement théorique pour devenir un outil pratique et dynamique, directement lié à la pratique clinique. Cette transformation contribue à former de meilleurs cliniciens, capables de comprendre en profondeur la base pathologique des maladies et d’intégrer ces connaissances dans la prise en charge globale du patient [4]. En somme, l’ECOS permet non seulement d’évaluer les connaissances des étudiants, mais aussi de stimuler leur esprit critique et analytique, des qualités indispensables pour leur futur exercice professionnel.

Les objectifs de cet article sont :

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                           de présenter les possibilités d’intégration de l’ACP dans les stations d’ECOS, en soulignant les objectifs pédagogiques, les domaines de compétence à évaluer, ainsi que des exemples concrets de stations adaptées ;
                        
                        
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                           de présenter les ECOS inversés en ACP.

# Déroulement et contenu général des ECOS

Les ECOS ont été inventés par le Dr Ronald M. Harden en 1975 à l’université de Dundee, en Ecosse [5]. Ils ont d’abord été développés au Canada puis se sont rapidement diffusés dans le monde entier et sont aujourd’hui utilisés dans de nombreux pays. En France, les ECOS ont été introduits progressivement dans les facultés de médecine au cours des années 2000, d’abord de manière expérimentale. Cependant, leur généralisation s’est accélérée avec la R2C, officiellement mise en place en 2022, visant à transformer la formation des étudiants en médecine en renforçant l’acquisition de compétences cliniques, en complément des traditionnels tests de connaissances.

Les ECOS nationaux se déroulent lors d’une session unique et comportent dix stations réparties en deux épreuves de cinq stations consécutives par jour. Chaque station dure 8minutes. Ils permettent d’évaluer 11 domaines d’apprentissage : annonce, communication interprofessionnelle, éducation/prévention, entretien/interrogatoire, examen clinique, iconographie, procédure, stratégie diagnostique, stratégie pertinente de prise en charge, synthèse des résultats d’examens paracliniques et urgence. Une station ECOS doit toucher à un des 11 domaines d’apprentissage, avec possibilité de combiner au maximum 2 domaines, l’un restant majeur et l’autre mineur. Il existe 356 situations de départ servant de base à la construction des scénarios d’ECOS. Elles sont toutes colligées au sein des fiches LiSA (livrets de suivi des apprentissages) du site SIDES-UNESS [6]. La grille d’évaluation comporte entre 10–15 items évaluant les aptitudes cliniques (selon un mode 0/1 ou fait/pas fait), et 2–5 grilles standardisées évaluant la communication et l’attitude de l’étudiant (ex. : aptitude à structurer l’entrevue, communication avec le patient ou les pairs…) (Fig. 1
                     ). Le site de l’UNESS propose un espace ECOS en ACP avec des ressources pédagogiques pour les enseignants (Dr N. Poté, Dr D. Laville), et une banque nationale de sujets d’ECOS intégrant l’ACP est en cours de mise en place [6].

# Adapter les ECOS à l’ACP

Les principaux objectifs de l’intégration de l’ACP au sein des ECOS sont les suivants :
                        
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                           évaluer la capacité des étudiants à relier les éléments cliniques à des connaissances anatomopathologiques ;
                        
                        
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                           mesurer leur aptitude à interpréter un compte rendu d’ACP et à en intégrer les résultats dans une prise en charge clinique ;
                        
                        
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                           apprécier leur capacité à communiquer un résultat d’ACP à un patient de manière claire et compréhensible.

La première étape de rédaction d’un sujet d’ECOS est d’identifier un item des épreuves dématérialisées nationales, intégrant l’ACP dans un intitulé de connaissance de rang A ou B [6]. Trois items en cancérologie, en particulier, sont parfaitement adaptés à l’inclusion de l’ACP :
                        
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                           l’item 291 sur la cancérogenèse et l’oncogénétique ;
                        
                        
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                           l’item 292 sur le diagnostic des cancers, les signes d’appel, les investigations paracliniques, la caractérisation du stade et du pronostic ;
                        
                        
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                           l’item 293 sur le rôle du médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour les examens d’ACP.

Par ailleurs, dans l’ensemble des items de cancérologie, les types histologiques des tumeurs relèvent de connaissances de rang B, tandis que les indications de prélèvements (biopsie, cytologie…) relèvent de rang A ou B (ex. : biopsies gastriques, biopsies rénales, frottis cervico-utérins). D’autres pathologies inflammatoires ou non tumorales, telles que la sarcoïdose (item 211), les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) (item 282), l’artérite à cellules géantes (item 195), les dermatoses bulleuses (item 112) ou encore les néphropathies glomérulaires (items 259 et 261) comportent également des éléments d’ACP à connaître, qu’ils soient de rang A ou B.

Le choix de l’item définira ainsi le thème de la station d’ECOS. La prochaine étape consiste à identifier les objectifs de l’évaluation et à définir les domaines de compétence à mesurer. Les domaines les plus pertinents pour une station axée sur l’ACP incluent : l’annonce diagnostique, la communication interprofessionnelle, la stratégie diagnostique et la synthèse des résultats d’examens paracliniques. L’iconographie microscopique a été volontairement exclue de ces objectifs, car elle ne correspond pas aux compétences de rang A ou B attendues au niveau pré-internat. Toutefois, dans le cadre de stations ECOS transversales, l’utilisation d’une iconographie clinique, telle qu’une photographie de lésion cutanée (tumeur, éruption bulleuse, etc.), peut être envisagée comme point de départ du scénario, afin d’orienter la discussion vers une démarche diagnostique ou de prise en charge en ACP, tout en restant conforme aux objectifs pédagogiques du second cycle. Une fois ces objectifs déterminés, la dernière étape consistera à sélectionner une situation de départ (SDD) adaptée. Parmi les 356 SDD disponibles [6], les SDD no 178 à 181 sont celles initialement confiées à l’ACP, telles que définies dans le LiSA et sont ainsi particulièrement adaptées à une station d’ACP :
                        
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                           SDD-178 – prescription d’un examen diagnostique ;
                        
                        
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                           SDD-179 – réaction inflammatoire sur pièce opératoire/biopsie ;
                        
                        
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                           SDD-180 – interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie ;
                        
                        
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                           SDD-181 – tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie.

Ces stations permettent de mettre en place des scénarios pratiques pour évaluer les connaissances des étudiants en ACP. Toutefois, d’autres SDD peuvent également être envisagées pour des stations d’ACP, selon le contexte clinique et les objectifs pédagogiques visés, telles que la SDD-239 (explication préopératoire d’un geste invasif) ou la SDD-327 (annonce d’un diagnostic de maladie grave). Ainsi, l’ACP peut être intégrée dans des stations « transversales » en utilisant des SDD spécifiques. Par exemple, en présentant une image clinique d’un mélanome, on peut tester la connaissance des étudiants sur les types de prélèvements à réaliser, les stratégies de prise en charge et les critères histo-pronostiques à rechercher dans un compte rendu d’ACP.

Au final, de nombreuses combinaisons entre les items, les situations de départ et les domaines d’apprentissage permettent d’évaluer la connaissance des étudiants sur divers aspects de l’ACP, des exemples étant présentés sur la Fig. 2
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# Exemple des ECOS « inversés »

La classe inversée est un modèle pédagogique dans lequel « les cours sont réalisés à la maison et les devoirs en classe ». La classe inversée est un modèle qui va encore plus loin, partant de l’idée que la meilleure manière d’apprendre est d’enseigner [7,8]. Il appartient donc aux étudiants d’élaborer le cours [9,10]. Ce modèle pédagogique est particulièrement intéressant pour apprendre aux étudiants la méthode de raisonnement et la structuration de leurs réponses. Cette approche a déjà été proposé en ACP, et a montré des bénéfices en termes de motivation à l’apprentissage, de compréhension des connaissances, de pensée critique, et d’amélioration dans le cadre du travail d’équipe [8]. Cependant, dans le cadre des ECOS, l’approche en classe inversé n’a jamais été proposée.

Dans notre service d’ACP Lyon Sud, nous avons expérimenté les ECOS inversés lors des stages hospitaliers des étudiants en médecine. Toutes les 6 semaines, nous recevons un groupe de 4 à 6 étudiants, de niveaux variables (3e à 6e année). Les étudiants sont répartis en binômes selon leur année d’étude afin de constituer des groupes homogènes en termes de niveau. Lors de leur première semaine, le principe des ECOS inversés leur est expliqué, et une trame d’énoncé et de grille vierges leur est distribuée. Environ 2 à 3 semaines après, la première séance d’ECOS inversée est organisée. Lors de cette séance, un étudiant volontaire de l’un des binômes est évalué par un étudiant du groupe qui a rédigé la station, avec l’enseignant jouant le rôle de co-examinateur (Fig. 3
                     ). À la fin de l’évaluation, les examinateurs (étudiant et enseignant) comparent leurs notes, ce qui permet d’identifier les points de difficulté (par exemple, des items avec des synonymes multiples non pris en compte, des items trop complexes…).

Si la station préparée par les étudiants nécessite l’intervention d’un patient standardisé ou d’un acteur, n’importe quel étudiant peut jouer ce rôle. En principe, c’est l’un des étudiants qui a rédigé la station qui joue ce rôle. L’objectif était de leur faire prendre conscience de la difficulté de prévoir toutes les questions potentielles, en les poussant à se mettre à la place des acteurs et à apprécier l’importance de poser des questions précises.

Il est essentiel de souligner que lors de ces séances d’ECOS inversés, l’accent est mis sur l’analyse de la station d’ECOS, et plus particulièrement sur la grille d’évaluation, plutôt que sur les réponses des étudiants qui passent la station. L’enseignant joue ici un rôle de guide, aidant les étudiants à améliorer leurs méthodes d’apprentissage et à mieux hiérarchiser leur raisonnement.

À la suite de cette première expérimentation, l’usage des ECOS inversés en ACP présentait plusieurs intérêts majeurs. Tout d’abord, il offrait une opportunité de vérifier la compréhension approfondie de la terminologie et des concepts complexes de la discipline. En effet, en rédigeant eux-mêmes une station, les étudiants devaient transposer leurs connaissances théoriques en un contexte pratique, en choisissant avec soin les termes précis pour décrire les altérations tissulaires, les anomalies histopathologiques et les processus physiopathologiques. Bien que la majorité des étudiants aient déjà été familiarisés avec la grille d’évaluation des ECOS à travers des cours théoriques ou des ouvrages d’entraînement, peu ont eu l’opportunité de rédiger ce type de grille. Pourtant, la création d’une grille leur ont permis de comprendre non seulement la façon de structurer et de hiérarchiser leurs réponses, mais aussi l’importance de la précision et de l’objectivité des mots clés attendus. De plus, cette démarche mettait en lumière d’éventuelles lacunes ou imprécisions dans l’utilisation du vocabulaire spécifique, et l’importance de disposer de connaissances solides en ACP, en identifiant clairement les situations cliniques où elles s’avéraient indispensables. Par ailleurs, en concevant leur propre station, les étudiants ont été incités à imaginer de nouvelles épreuves en s’appuyant sur leur expérience et leurs compétences transversales. Des idées ont pu être reformulées et exploitées par les enseignants. Ce type d’enseignement interactif en favorisant une approche dynamique et collaborative a permis d’améliorer la motivation à l’apprentissage des étudiants et a permis un apprentissage plus actif.

Notre expérience au CHU de Lyon montre qu’il est tout à fait possible d’intégrer l’ACP dans les ECOS inversés. De plus, les étudiants ont exprimé un retour positif sur cette approche, qui les impliquait davantage et les positionnait au centre de l’apprentissage de la discipline.

# Conclusion

L’ACP joue un rôle crucial dans la gestion de nombreuses situations cliniques. La capacité à analyser et interpréter un compte rendu et à en communiquer les résultats est essentielle pour les futurs professionnels de santé. Notre expérience lyonnaise montre les possibilités et les avantages de l’intégration de l’ACP dans les ECOS et d’une approche des ECOS en classe inversée en mettant les étudiants au cœur de l’enseignement, leur permettant une meilleure compréhension des ECOS, et plus encore de l’ACP. Cela contribue également à améliorer la prise de décision clinique et thérapeutique, ainsi que la communication avec les patients et la collaboration interprofessionnelle.