<figure><img src="image_1.png" /></figure>

HAL
open science

# Facteurs de risque de césarienne chez une primipare en travail spontané

Lucie Delbrouque

<figure><img src="image_2.png" /></figure>

## To cite this version:

Lucie Delbrouque. Facteurs de risque de césarienne chez une primipare en travail spontané. Gyné-cologie et obstétrique. 2022. dumas-03979958

HAL Id: dumas-03979958

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03979958

Submitted on 9 Feb 2023

HAL is a multi-disciplinary open access
archive for the deposit and dissemination of sci-
entific research documents, whether they are pub-
lished or not. The documents may come from
teaching and research institutions in France or
abroad, or from public or private research centers.

L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est
destinée au dépôt et à la diffusion de documents
scientifiques de niveau recherche, publiés ou non,
émanant des établissements d'enseignement et de
recherche français ou étrangers, des laboratoires
publics ou privés.

<figure><img src="image_3.png" /></figure>

Distributed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE

FACULTE DE MEDECINE

Année 2022

Thèse n°2022-119

# THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE

SPECIALITE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRIQUE

*Facteurs de risque de césarienne chez une primipare en travail spontané*

Présentée et soutenue publiquement le 5 octobre 2022 par
**Lucie DELBROUQUE**

## JURY

**Président :**
Professeur Fabrice SERGENT

**Assesseurs :**
Professeur Rosalie CABRY

Docteur Arthur FOULON

**Directeur de thèse :**
Docteur Pierre LECLERCQ
# Remerciements

A mon Président de jury,

Monsieur le professeur Fabrice SERGENT

Professeur des Universités-Praticien Hospitalier (Gynécologie-Obstétrique)

Responsable de l'organisation du DES de Gynécologie-Obstétrique

Coordonnateur régional pour les Hauts de France du DES de Gynécologie-Obstétrique

J'ai pu bénéficier au cours de ces années de votre enseignement universitaire et de la richesse de vos connaissances cliniques et chirurgicales.

Vous me faites le grand honneur de juger mon travail et de présider le jury de cette thèse.

Veuillez trouver ici la marque de ma gratitude et de mon profond respect.
Aux autres membres de mon jury,

**Madame le professeur Rosalie CABRY**

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Histologie et Embryologie

Médecine et Biologie de la Reproduction et CECOS de Picardie

CHU Amiens Picardie, Centre de Biologie Humaine

Merci pour votre enseignement sur la procréation médicalement assistée au centre
hospitalier de saint Quentin.

Vous me faites l'honneur de siéger au sein de mon jury de thèse aujourd'hui. Soyez assurée
de ma sincère reconnaissance et de tous mes remerciements.
Monsieur le Docteur Arthur FOULON

Maître de conférences des universités- praticien hospitalier du CHU d'Amiens

Service de Gynécologie Obstétrique

Merci pour ton enseignement théorique et pratique au cours de ces quatre dernières années.

Merci encore pour ta disponibilité.

Tu me fais l'honneur de siéger au sein de mon jury de thèse aujourd'hui. Sois assuré de ma
sincère reconnaissance et de tous mes remerciements.
A mon directeur de Thèse,

Monsieur le Docteur Pierre LECLERCQ

Assistant partagé entre le CHU d'Amiens et le Centre Hospitalier de Saint Quentin

Service de Gynécologie Obstétrique

Merci de m'avoir accompagnée, guidée et conseillée que ce soit pour la rédaction de cette
thèse mais surtout dans ma pratique obstétricale.

Tu me fais l'honneur de juger mon travail et de participer à ce jury de thèse. Sois assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Je tiens également à exprimer ma reconnaissance :

## A mes professeurs et aux médecins qui m'ont formée

Au professeur Gondry, merci pour votre enseignement et de la richesse de vos connaissances cliniques et chirurgicales. Je n'ai pas eu beaucoup d'occasions d'être avec vous au bloc opératoire mais j'espère que je pourrai encore profiter de votre enseignement avant votre départ.

Au docteur Gagneur, merci pour votre enseignement exceptionnel et la rigueur que vous nous enseignez. J'espère un jour avoir autant de connaissances et d'aisance chirurgicale que vous et je sais qu'il y a encore beaucoup (beaucoup) de boulot.

Aux docteurs Parent et Luisin à qui je dois énormément. Merci de m'avoir guidée durant mon premier semestre au CHU et d'avoir continué à m'épauler durant les suivants. Ce fut un réel plaisir de travailler avec vous.

Au docteur Théret, Pierrick et au docteur Terrible, merci pour ta confiance et la rigueur que tu m'as transmise. Merci de m'avoir guidée tout au long de mon cursus dans mes choix d'orientation.

Au docteur Mancaux, merci pour ton enseignement carcinologique, chirurgical et surtout ta bonne humeur constante.

Aux docteurs Lanta et Lourdel car j'ai souvent eu l'impression que l'une allait de paire avec l'autre. Merci pour votre confiance et votre soutien lors de mes dernières gardes au CHU.

Au docteur Naepels, merci pour votre enseignement chirurgical et votre bonne humeur qui m'ont fait tant aimer la chirurgie du sein.

Au docteur Gricourt pour ma première césarienne le soir du réveillon de Noel.

Au docteur Closset qui malheureusement ne sera pas présent pour la soutenance de cette thèse. Merci pour votre humilité et votre enseignement. J'espère que vous retrouverez l'amour de votre métier.

Au docteur Dron, merci de m'avoir accueillie dans votre service durant deux semestres et de m'avoir permis de faire mes premières gardes de sénior au sein de votre équipe. J'ai appris énormément et gagné en assurance ces derniers mois et c'est en grande partie grâce à vous.
A mes chefs de clinique et assistants à qui je dois énormément : Julien, Cécile, William, Guillaume, Amaury, Cendrine, Sophie, Pierre, Hélène, je pourrais écrire à chacun d'entre vous un paragraphe entier pour vous remercier et je le dis du fond du cœur : merci pour votre amitié mais surtout pour votre patience et votre confiance.

Au service de Gynécologie et obstétrique du centre hospitalier de Beauvais pour son accueil lors de mon premier semestre et pour avoir conforté mon choix de spécialité. Merci en particulier aux docteurs Bertrand, Ruckstuhl, Dembloque et Pinard mais aussi à ses sages-femmes, infirmières et aide soignantes qui m'ont guidée dans mes premiers enseignements.

Au service de Gynécologie et Obstétrique du centre hospitalier de Saint Quentin, à ses médecins dévoués que je n'ai pas encore cités (Dr Courtois, Dr Dahmani, Dr Attier, Dr Bourget) qui m'ont fait confiance et m'ont aidée notamment à la préparation de mon DIU d'échographie que je n'aurais jamais pu valider sans leurs conseils précieux. Sans oublier ses sages-femmes extraordinaires, j'ai passé avec vous les meilleures gardes de mon internat et mes débuts de bébé docteur, merci pour votre accueil et la confiance que vous me portez.

Au service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU d'Amiens, à ses médecins, à ses sages-femmes, à ses infirmières, à ses auxiliaires et aides-soignants... Je ne pourrai jamais citer tout le monde mais MERCI du fond du cœur. Merci pour la formation, pour l'accompagnement, pour votre soutien, pour votre confiance.

Au service de Chirurgie plastique du CHU d'Amiens et en particulier au professeur Sinna et au docteur Assaf mais aussi aux docteurs Chartier, Marque et Courbier qui (bien qu'ils me rappellent souvent que je ne suis QUE gynécologue) m'ont appris énormément et m'ont beaucoup enseigné sur la chirurgie du sein. J'ai passé un merveilleux semestre en votre présence. Merci aussi à leurs infirmières Valérie, Anne et Béné qui ont dû s'armer de patience pour me guider en consultation de soins. Au plaisir de ne jamais remettre les pieds dans cette consultation pour autre chose qu'un café.
## A ma famille

A ma maman, cet incroyable médecin généraliste sans qui rien n'aurait été possible. Merci pour ta douceur, ta passion, ta compréhension dans mes choix de carrière et de vie. Merci pour ton soutien sans faille et ton amour inconditionnel.

A mon papa, qui a su m'épauler et me guider durant toutes ces années. J'espère que tu seras fier du résultat.

A ma sœur Léa qui s'apprête à débuter l'internat. Merci d'avoir toujours cru en moi. A mon tour maintenant de te montrer la voie.

A mon frère Noé, merci de nous rappeler parfois qu'il n'y a pas que la médecine dans la vie et de rester toujours toi-même. Crois en tes rêves.

A mes grands-parents "mamie Jo", "mamie Ka" et papy Daniel, sans oublier papy Martial qui me regarde de là-haut, merci de m'avoir toujours soutenue, écoutée, aimée. Merci de m'avoir hébergée durant les meilleurs stages de mon externat. Merci pour les petits plats et les kilos superflus.

A Daniel, tonton, merci pour ton soutien et le temps passé à relire mes fautes.

A Tonton William, Sandrine, Lucas et Chloé, on se voit peu mais je vous remercie d'être présents pour ce jour particulier. C'est toujours un plaisir de vous voir lors des repas en famille.

A Maleine, ma nounou qui n'a jamais cessé de croire en moi.
## A mes collègues

A Ambre qui est très vite devenue bien plus qu'une collègue. Merci pour ton accueil lors de mon premier semestre, merci de m'avoir guidée et soutenue à chaque étape. Merci pour les voyages et pour ceux encore à venir j'espère.

A Zeineb, Imane, Caroline et Idrisse, je n'oublierai pas notre première rencontre à la fac, tous plus perdus les uns que les autres, merci pour les fous rires, pour les conseils et pour votre soutien. Bon courage à ceux qui n'ont pas encore passé cette épreuve.

A mes cointernes Flavio, François, Betty, Marie Laure, Clémence, Albane, Julie, Lise, Léa², Robin, Coraline, Pierre, Antoine, Camille², Cristina, Basile merci pour tout, l'internat n'aurait pas été le même sans votre soutien et votre présence. Merci d'avoir partagé avec moi tous ces moments se stress, de rires, de pleurs... et quand même parfois de joie.

A mes cointernes de médecine générale qui nous ont donné un sacré coup de main, toujours dans la bonne humeur : Francesco, Marie, Pauline, Adeline, Charlotte, Romain, Juliette, Pierre Etienne, Florine quel plaisir d'aller travailler avec vous !

A mes cointernes de chirurgie plastique, India, Anoujat, Flavien, Juliette, Farah, merci de m'avoir accueillie parmi vous pendant six mois, merci pour votre patience et pour votre bonne humeur constante j'ai adoré passer un semestre dans cette drôle de spécialité.

A l'internat de Beauvais et en particulier à Damien, Victor, Azrat, Thomas et Charlotte, merci d'avoir rendu mon arrivée en Picardie aussi joyeuse, merci de m'avoir donné goût à la vie en collectivité, merci pour ces week-ends à Vienne et Etretat et surtout merci pour votre amitié.

A l'internat du CHU et en particulier à Fanny, Claire, Sophie, Maxime, Armin, Victor, ça n'a pas toujours été facile mais vous avez toujours su me remonter le moral.

A l'internat de Saint Quentin et en particulier à Ismael, Basile, Alexis, Quentin, Zaïneb, Clément, Bryan, Amelie, Benjamin, Jean Baptiste, Salame, Charlotte et Thomas, nous avons survécu au Covid tous ensembles, merci pour ces soirées, pour votre inventivité, pour votre dévouement, pour votre amitié.

A l'internat du CHAM et en particulier à Lou, Cloé, Benjamin, Antoine, merci pour ce semestre d'été si particulier, merci pour ces apéros les pieds dans le sable, merci pour votre amitié.
A mes amis

A Flora, ma plus vieille amie, merci pour ton soutien sans faille, merci de ne jamais rien me refuser, merci pour ces seize années d'une amitié sans tâche et pour toutes celles à venir.

A Thom, tu es un ami formidable depuis treize ans. Ne doute pas de ta valeur. Je suis très fière de ton parcours et j'espère que tu t'épanouiras plus encore à l'avenir. C'est un plaisir que tu te sois rapproché pour entamer ta carrière à Amiens.

A Ophélie, Quentin et leur petite merveille. J'ai toujours hâte de rentrer dans le Nord pour me changer les idées et c'est en partie grâce à vous. Merci d'avoir toujours répondu présent et de m'avoir invitée à faire partie de votre famille.

A Martin, mon petit chat, on en a fait un bout de chemin depuis le lycée. Hâte d'assister à ta thèse à mon tour.

A Antoine, probablement mon plus vieux pote, merci d'avoir toujours répondu présent pour les soirées et les vacances. Avec plaisir pour sortir boire un verre sur Lille !

A Vincent, on ne se voit plus que rarement mais je t'attends toujours pour un petit rock.

A Sophie, ma coloc' et surtout mon amie. Merci d'avoir toujours répondu présent, merci pour ta bienveillance, merci pour ta joie de vivre. A très vite j'espère au bord de la mer ou au sommet des pistes.

A Claire, ma copine de coco, ma copine tout court. On en a fait du chemin depuis notre premier semestre. Merci d'avoir été présente dans les hauts comme dans les bas. Crois en toi !

A Claire, Romain et Edouard à qui je pense souvent. Merci pour ces weekends entre parenthèses dans votre petit paradis perdu. C'est toujours un plaisir de venir m'isoler chez vous.

A Léa et Matt, Léa, Jean, Nathalie, papy Jean qui m'ont “adoptée” dans leur famille, merci pour votre soutien et vos conseils.

A Mathilde et Aurélien qui m'ont soutenue presque depuis les débuts. Je sais qu'avec la distance je ne suis plus souvent au rendez-vous mais je pense bien fort à vous.

A Emma, sans toi Supmed et l'externat n'auraient pas été un si beau souvenir. A très vite autour d'une petite bière.
*A tous les autres que j'ai très certainement oublié : MERCI encore*

*Et pour finir, à toi, Allan*

Je n'aurai pas assez de mots pour te remercier. J'espère que l'écriture de cette thèse ne t'aura pas fait fuir. Merci encore pour ton soutien sans faille, ton calme et ton aide. Merci pour tout.

Merci de partager ma vie.

J'en profite pour remercier ta famille pour leur accueil si chaleureux et leurs encouragements.

C'est toujours un plaisir de passer du temps avec vous tous.
# Abréviations

**ARCF** Anomalie du rythme cardiaque fœtal

**CHU** Centre Hospitalier Universitaire

**CNGOF** Collège national des gynécologues et obstétriciens francophones

**CTG** Cardiotocographie

**CU** Contractions utérines

**g** gramme

**h** heures

**HAS** Haute autorité de la santé

**HPP** Hémorragie du post partum

**HRP** Hématome rétro-placentaire

**HTA** Hypertension artérielle

**HU** Hauteur utérine

**IC** Intervalle de Confiance

**IMC** indice de masse corporel

**kg** kilogramme

**m** mètre

**OMS** Organisation Mondiale de la Santé

**PAG** Petit poids pour l'âge gestationnel

**RCF** rythme cardiaque fœtal

**RCIU** Retard de croissance intra utérin

**RPM** rupture prématurée des membranes

**SA** Semaines d'Aménorrhée

**VBS** Voie basse spontanée
# Sommaire

## Table des matières

<table><tr><td>Introduction</td><td>17</td></tr><tr><td>Introduction générale</td><td>17</td></tr><tr><td>Epidémiologie</td><td>17</td></tr><tr><td>Les indications de césarienne</td><td>18</td></tr><tr><td>Facteurs de risque et conséquences</td><td>19</td></tr><tr><td>Objectif</td><td>20</td></tr><tr><td>Matériel et méthodes</td><td>21</td></tr><tr><td>Méthodologie de l'étude</td><td>21</td></tr><tr><td>Population étudiée</td><td>21</td></tr><tr><td>Critères d'inclusion</td><td>21</td></tr><tr><td>Critères d'exclusion</td><td>21</td></tr><tr><td>Recueil de données</td><td>22</td></tr><tr><td>Méthodologie du recueil de données</td><td>22</td></tr><tr><td>Critères retenus</td><td>22</td></tr><tr><td>Analyse statistique</td><td>23</td></tr><tr><td>Résultats</td><td>24</td></tr><tr><td>Population générale de l'étude</td><td>24</td></tr><tr><td>Description des patientes à l'inclusion</td><td>26</td></tr></table>
<table><tr><td>Analyse bivariée</td><td>28</td></tr><tr><td>Analyse des critères secondaires</td><td>30</td></tr><tr><td>Comparaison aux patientes déclenchées</td><td>30</td></tr><tr><td>Motifs d'extraction et de césarienne</td><td>30</td></tr><tr><td><strong>Discussion</strong></td><td><strong>33</strong></td></tr><tr><td>Principaux résultats</td><td>33</td></tr><tr><td>Comparaison à la littérature</td><td>34</td></tr><tr><td>Âge</td><td>34</td></tr><tr><td>IMC et prise de poids</td><td>34</td></tr><tr><td>Estimation de poids à l'échographie T3 et poids de naissance</td><td>35</td></tr><tr><td>Hauteur utérine à l'entrée en salle de naissance</td><td>35</td></tr><tr><td>Variété postérieure</td><td>36</td></tr><tr><td>Durée du travail</td><td>36</td></tr><tr><td>Hémorragie du post partum</td><td>37</td></tr><tr><td>Tabac, HTA, Diabète gestationnel</td><td>37</td></tr><tr><td>Terme dépassé</td><td>38</td></tr><tr><td>Analgésie péridurale</td><td>38</td></tr><tr><td>Rupture à l'admission</td><td>38</td></tr><tr><td>Déclenchement</td><td>39</td></tr><tr><td>Motifs de césarienne</td><td>39</td></tr><tr><td>Utilisation d'un Ph au scalp ou d'un Stan</td><td>39</td></tr></table>
<table><tr><td>Points forts de l'étude</td><td>40</td></tr><tr><td>Points faibles de l'étude</td><td>40</td></tr><tr><td>Significativité clinique</td><td>41</td></tr><tr><td>Conclusion</td><td>42</td></tr><tr><td>Liste des tableaux</td><td>43</td></tr><tr><td>Liste des figures</td><td>44</td></tr><tr><td>Références</td><td>45</td></tr></table>
# Introduction

## Introduction générale

L'OMS définit la césarienne comme une intervention chirurgicale visant à diminuer la mortalité maternelle et fœtale quand elle est utilisée pour une raison médicalement justifiée. Les taux de césarienne ont augmenté de façon significative ces dernières décennies partout dans le monde. Cependant cette augmentation n'a pas été accompagnée d'un bénéfice significatif que ce soit maternel ou périnatal. En effet l'augmentation du taux de césarienne s'accompagne à partir d'un certain seuil d'une hausse de la morbidité maternelle et périnatale. L'OMS considère qu'au-delà de 10% de naissances par césarienne il n'y a pas de bénéfice en termes de mortalité maternelle et infantile. (1,2)

Aujourd'hui en France une naissance sur cinq a lieu par césarienne. Depuis les années 70 le taux de césarienne a triplé. En effet, en 1972 on comptait 6% de césariennes contre 21% en 2010. Selon l'enquête périnatale de 2016 le taux de césarienne en France est stable aux alentours de 20,4% depuis maintenant une quinzaine d'années (3). Dans la moitié des cas, la césarienne est programmée pour raison maternelle ou fœtale. En parallèle, de plus en plus de couples sont en demande d'un accompagnement plus respectueux de la physiologie dans les situations à bas risque obstétrical (4). Il est donc important de savoir repérer les patientes les plus à risque de césarienne afin de pouvoir leur proposer une prise en charge adaptée.

## Epidémiologie

En 2020 on dénombrait 735 196 naissances en France pour environ 150 000 césariennes ce qui correspondait à un taux de césarienne de 20% à l'échelle nationale. (5)

Le CHU d'Amiens est un centre hospitalo-universitaire comportant une maternité de niveau 3 située dans le département de la Somme. Il prend en charge également par conséquent les grossesses pathologiques des départements de l'Oise et de l'Aisne. La maternité comporte un service d'urgences, un service d'hospitalisation des grossesses à haut risque et un centre de diagnostic anténatal.
En 2020 le CHU d'Amiens comptabilisait 2282 accouchements. Parmi ceux-ci, 79,04% ont eu lieu par voie basse (64,5% par voie basse spontanée et 14,54% par voie basse instrumentale). Le taux de césarienne était de 18,61% (4,9% par césarienne programmée et 13,71% par césarienne non programmée). Les 2,35% restants correspondaient aux interruptions médicales de grossesse qui n'ont pas été prises en compte dans les taux d'accouchement par voie basse.

Ces taux sont stables sur les trois précédentes années au CHU d'Amiens avec une légère hausse du taux de césariennes programmées mais une diminution similaire du taux de césariennes en urgence.

## Les indications de césarienne

Chez les patientes primipares, il peut être décidé de réaliser une césarienne avant le travail pour une indication maternelle ou fœtale. Les principales indications sont les présentations fœtales dystociques (présentation transverse ou siège présentant une déflexion de la tête fœtale), les fœtus en présentation du siège avec disproportion foeto-pelvienne (EPF > 3800g pour une primipare, bassin rétréci ou confrontation foeto-pelvienne défavorable), les causes placentaires (placenta inséré bas (<10mm de l'orifice interne) ou recouvrant), une pathologie maternelle contre indiquant les efforts de poussée ou un risque de transmission infectieuse mère-enfant. (6).

Nous n'aborderons pas le sujet des demandes de césarienne pour convenance maternelle dans ce travail car elles ne font pas partie de notre pratique au sein du CHU d'Amiens.

L'Organisation Mondiale de la Santé définit en 1997 la naissance normale comme une naissance dont le déclenchement est spontané ; à bas risque dès le début et tout au long du travail et de l'accouchement ; dont l'enfant (accouchement simple) naît spontanément en position céphalique du sommet, entre les 37e et 42e semaines de gestation. Après la naissance, la mère et le nouveau-né se portent bien.” (7).

Lorsqu'une patiente se présente en travail spontané et qu'elle ne présente pas de contre-indication à un accouchement par voie basse, il est réalisé un monitoring cardiaque fœtal permettant de s'assurer de la bonne vitalité fœtale au long du travail. Il peut être décidé d'une césarienne en urgence si l'obstétricien suspecte une souffrance fœtale aiguë notamment grâce à la surveillance du RCF durant le travail (hypoxie fœtale sur ARCF, pH au scalp < 7,20, STAN EVENT, HRP, hémorragie...), mais également en cas de stagnation de la dilatation cervicale,
de non engagement de la présentation fœtale à dilatation complète ou bien encore d'échec d'extraction instrumentale.

Facteurs de risque et conséquences

Un des plus grands facteurs de risque de césarienne est l'antécédent de césarienne elle-même. Il est important de noter qu'en 2010, 57% des patientes ayant un utérus cicatriciel avaient bénéficié d'une césarienne lors de l'accouchement suivant. Ce taux avait diminué à 50,2% en 2016 soit environ une patiente sur deux avec un utérus cicatriciel qui avait bénéficié d'un second accouchement par césarienne. (3)

Lorsque l'on sort du cadre de la grossesse normale il peut être décidé d'un déclenchement du travail. Le déclenchement est plus fréquent après 37SA et peut se justifier par diverses raisons maternelles et/ou fœtales. Les principales indications sont le terme prolongé, la rupture prématurée des membranes, la pré-éclampsie, le diabète gestationnel déséquilibré et le retard de croissance intra-utérin. (8,9). En cas de déclenchement du travail en 2016 on comptait 22% de césariennes.

Il semble donc primordial de bien évaluer les indications de déclenchement si l'on souhaite, par voie de conséquence, limiter les taux de césarienne et les risques pour une grossesse suivante.

De plus, l'accouchement par voie basse est associé à une mortalité et à une morbidité maternelle plus faibles que l'accouchement par césarienne. Pour le nouveau-né, par rapport à la voie haute et à âge gestationnel égal, il diminue le risque de détresse respiratoire néonatale ainsi que le risque d'admission en néonatologie ou soins intensifs. Il existe également des conséquences comme un risque accru d'asthme jusqu'à 12 ans ainsi que d'obésité en cas de naissance par césarienne (10,11).

Les patientes ayant accouché par césarienne sont plus exposées au risque d'hémorragie du post-partum immédiat, elles nécessitent des traitements antalgiques de classe plus élevée ainsi que des suites de naissance plus longues. Lors d'une future grossesse, les patientes ayant bénéficié d'une césarienne sont également plus à risque de placenta accreta ou percreta (12), ainsi que de rupture utérine (13).
## Objectif

L'introduction précédente a permis de mettre en évidence que la première césarienne est primordiale dans le pronostic obstétrical futur d'une patiente. Il est admis qu'en cas de déclenchement du travail il existe une augmentation du risque de césarienne cependant en cas de travail spontané chez des patientes à bas risque obstétrical nous ne disposons que de peu de données sur les facteurs de risques prédictifs d'une césarienne en cours du travail.

L'objectif principal de cette étude est de mettre en évidence les facteurs de risque prédictifs de césarienne chez les patientes primipares en travail spontané à terme (> 37SA) et si possible d'effectuer un score prédictif du risque de césarienne qui pourra être appliqué aux patientes primipares en salle de naissance.

Les objectifs secondaires de cette étude sont d'une part de comparer les taux de césarienne chez les patientes primipares en travail spontané ainsi que chez les primipares déclenchées à terme et d'autre part de réaliser une analyse descriptive des indications de césarienne chez les primipares en travail spontané.
# Matériel et méthodes

## Méthodologie de l'étude

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective allant du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020, monocentrique sur le CHU d'Amiens.

## Population étudiée

### Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

- patientes primipares

- grossesses monofoetales (singleton)

- présentation céphalique

- ayant accouché entre 37 et 42SA

### Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion étaient les suivants :

- Présentation podalique

- Grossesse multiple

- les césariennes programmées pour raison maternelle ou fœtale

- Patientes suivies au diagnostic anténatal pour une pathologie fœtale grave

- Mort fœtale in utéro ou interruption médicale de grossesse
# Recueil de données

## Méthodologie du recueil de données

L'inclusion est réalisée à l'aide du registre des naissances ainsi que du codage CCAM ; sont incluses toutes les patientes primipares à terme et se présentant en travail spontané.

Le recueil de l'ensemble des données s'est fait de façon rétrospective à partir de deux logiciels utilisés couramment en gynécologie-obstétrique au CHU d'Amiens :

- DxCare : pour les autres critères à partir du dossier de grossesse de la parturiente ainsi que de son compte-rendu opératoire d'accouchement

- OB Trace Vue (Philips) pour la durée du travail et la durée de la phase active

## Critères retenus

Sont recueillies dans le dossier des patientes les données suivantes :

- âge, taille, poids avant la grossesse, IMC avant la grossesse, prise de poids pendant la grossesse

- pathologies préexistantes et en particulier diabète et HTA, antécédents de chirurgie abdominale, consommation de tabac

- données intrinsèques à la grossesse elle-même : diabète gestationnel, suspicion de macrosomie fœtale, retard de croissance.

Sont également recueillies les données concernant l'accouchement

- le terme, la hauteur utérine

- l'analgésie péridurale,

- la durée du travail,

- s'il y a eu nécessité de surveiller le travail par la réalisation d'un pH au scalp ou la pose d'un STAN,

- les modalités d'accouchement (césarienne ou extraction) et leur motif,

- le poids de naissance et l' Apgar,

- la survenue d'une hémorragie du post-partum
Les patientes primipares à terme ayant bénéficié d'un déclenchement ont été incluses afin de pouvoir réaliser l'analyse des critères de jugement secondaires. Pour ces patientes n'ont été recueillies que les données suivantes : le terme, le mode d'accouchement, Apgar à la naissance, réalisation d'un pH durant le travail ou pose d'un STAN, le poids de naissance et la survenue d'une hémorragie du post-partum.

## Analyse statistique

Les variables qualitatives et binaires sont exprimées en effectif et pourcentage.

Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne et écart type (SD, *standard deviation*) si l'histogramme révèle une distribution d'allure symétrique.

L'indépendance entre deux variables qualitatives est testée à l'aide d'un test exact du Chi2.

L'indépendance entre une variable qualitative et une variable quantitative est testée à l'aide d'un test de Student.

Les relations entre les covariables candidates et une variable binaire sont modélisées et testées à l'aide d'une régression logistique. Les résultats sont exprimés en termes d'odds ratio (OR) assorti d'un intervalle de confiance à 95%.

Toutes nos variables présentaient moins de 20% de données manquantes, une imputation multiple par équations de chaînes (MICE) a été réalisée.

Les tests statistiques sont bilatéraux. Les p valeurs sont considérées comme significatives au seuil de 5%. Les intervalles de confiance sont calculés à 95%.
# Résultats

## Population générale de l'étude

<figure><img src="image_4.png" /><figcaption>Figure 1 : Flowchart</figcaption></figure>

En 2020 il y a eu 2282 naissances au sein du CHU d'Amiens. Parmi elles, 744 soit 32,6% des naissances correspondaient à des grossesses monofoetales en présentation céphalique chez des patientes primipares entre 37 et 42 SA.

Nous avons par la suite constitué deux groupes :

- les patientes arrivées en travail spontané, soit 532 naissances (71,5%), pour lesquelles

- 497 avaient accouché par voie basse (93,4%)

- 35 par césarienne en urgence (6,6%)
- les patientes ayant été déclenchées soit 212 (28.5%) que ce soit par ballonnet de Cook, Augusta, Propess ou Syntocinon pour raison maternelle ou fœtale (les motifs les plus fréquents étaient le terme dépassé, le diabète gestationnel déséquilibré, les anomalies du rythme cardiaque fœtal à terme, l'oligoamnios ou les pré-éclampsies non sévères). Parmi celles-ci :

- 153 (soit 72,2%) ont accouché par voie basse

- 59 (soit 27,8%) ont accouché par césarienne

<figure><img src="image_5.png" /><figcaption>Figure 2 : Diagramme de la répartition des primipares à terme</figcaption></figure>
## Description des patientes à l'inclusion

Les patientes incluses en travail spontané avaient un âge moyen de 26 ans, la taille moyenne était d'1m64 pour un poids moyen de 64.5kg en début de grossesse soit un IMC moyen en début de grossesse de 23.8. La prise de poids moyenne durant la grossesse était de 12.6kg.

Concernant les antécédents 12% présentaient un antécédent de chirurgie abdominale, 26% étaient fumeuses et 1.9% présentaient une HTA en dehors de la grossesse.

Concernant le suivi de grossesse on dénombrait 14% de patientes suivies pour un diabète gestationnel, 4.2% des patientes présentaient un fœtus macrosome à l'échographie de croissance du 3ème trimestre et 5.5% étaient suivies pour un PAG ou un RCIU.

Lors de l'admission en salle de naissance, la hauteur utérine moyenne était de 31.9cm, 12% des patientes avaient dépassé le terme de 41SA et 39% avaient rompu spontanément les membranes avant le passage en salle de naissance.

Concernant le travail la durée moyenne du travail était de 7h05 avec une phase active de 3h23. 95% des patientes ont bénéficié d'une analgésie péridurale et 7.3% d'un moyen de surveillance de 2de ligne (pH ou Stan). Parmi les 532 patientes en travail spontané 6.6% ont accouché par césarienne et 33% ont bénéficié d'une extraction fœtale. 7.2% des nouveaux nés présentaient une variété postérieure, le poids de naissance moyen était de 3274g et 8.1% présentaient un Apgar <7. 4.1% des patientes ont présenté une hémorragie du post-partum.
<table><caption>Tableaux 1. Description des patientes à l'inclusion</caption><thead><tr><th>variables quantitatives</th><th>moyenne (écart-type)</th><th>médiane [Q25-75]</th><th>min</th><th>max</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge (années)</td><td>26.0 (5.29)</td><td>26.0 [22.0; 29.0]</td><td>15.0</td><td>43.0</td></tr><tr><td>Poids début (kg)</td><td>64.5 (14.4)</td><td>62.0 [55.0; 72.0]</td><td>37.0</td><td>148</td></tr><tr><td>Taille (m)</td><td>1.64 (0.0629)</td><td>1.64 [1.60; 1.69]</td><td>1.43</td><td>1.82</td></tr><tr><td>IMC (kg/m²)</td><td>23.8 (5.27)</td><td>22.7 [20.2; 26.3]</td><td>0</td><td>49.5</td></tr><tr><td>Prise de poids (kg)</td><td>12.3 (5.76)</td><td>12.0 [9.00; 16.0]</td><td>-8.00</td><td>36</td></tr><tr><td>HU à admission (cm)</td><td>31.9 (1.82)</td><td>32.0 [31.0; 33.0]</td><td>26.0</td><td>39.0</td></tr><tr><td>Durée phase active (h)</td><td>3.38 (2.38)</td><td>3.00 [1.50; 5.00]</td><td>0</td><td>11.0</td></tr><tr><td>Durée du travail (h)</td><td>7.08 (3.54)</td><td>7.00 [5.00; 9.00]</td><td>0.500</td><td>20.0</td></tr><tr><td>Poids de naissance (g)</td><td>3274 (432)</td><td>3240 [3000; 3560]</td><td>1870</td><td>4650</td></tr></tbody></table>

<table><thead><tr><th>Variables qualitatives</th><th>n (%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Césarienne</td><td>35 (6.6%)</td></tr><tr><td>Extraction</td><td>177 (33%)</td></tr><tr><td>ATCD chirurgical</td><td>65 (12%)</td></tr><tr><td>Diabète gestationnel</td><td>74 (14%)</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>138 (26%)</td></tr><tr><td>HTA</td><td>10 (1.9%)</td></tr><tr><td>Macrosomie T3</td><td>22 (4.2%)</td></tr><tr><td>PAG/RCIU</td><td>29 (5.5%)</td></tr><tr><td>Terme dépassé</td><td>65 (12%)</td></tr><tr><td>Péridurale</td><td>507 (95%)</td></tr><tr><td>PH, STAN</td><td>39 (7.3%)</td></tr><tr><td>Rupture à l'admission</td><td>206 (39%)</td></tr><tr><td>Variété postérieure</td><td>38 (7.2%)</td></tr><tr><td>HPP</td><td>22 (4.1%)</td></tr><tr><td>Apgar &lt; 7</td><td>43 (8.1%)</td></tr></tbody></table>
Analyse bivariée

<table><caption>Tableau 2. Analyse bivariée, comparaison des patientes ayant accouché par voie basse ou césarienne</caption><thead><tr><th></th><th>Voie basse<br>(n = 496)</th><th>Césarienne<br>(n = 35)</th><th>p</th></tr></thead><tbody><tr><td>Âge, moyenne (écart-type) (années)</td><td>25.9 (5.24)</td><td>28.3 (5.56)</td><td><strong>0.01</strong></td></tr><tr><td>Taille, moyenne (écart-type) (m)</td><td>1.65 (0.0633)</td><td>1.63 (0.0566)</td><td>0.18</td></tr><tr><td>Poids début, moyenne (écart-type)(kg)</td><td>64.6 (14.2)</td><td>63.9 (16.7)</td><td>0.83</td></tr><tr><td>IMC, moyenne (écart-type)</td><td>23.8 (5.20)</td><td>24.0 (6.19)</td><td>0.85</td></tr><tr><td>Prise de poids, moyenne (écart-type)(kg)</td><td>12.6 (7.35)</td><td>12.7 (6.53)</td><td>0.92</td></tr><tr><td>ATCD chirurgical</td><td>60 (12%)</td><td>5 (14%)</td><td>0.6</td></tr><tr><td>Diabète gestationnel</td><td>68 (14%)</td><td>6 (17%)</td><td>0.61</td></tr><tr><td>HTA</td><td>8 (1.6%)</td><td>2 (5.7%)</td><td>0.14</td></tr><tr><td>Tabac</td><td>127 (26%)</td><td>11 (31%)</td><td>0.45</td></tr><tr><td>PAG/RCIU</td><td>29 (5.9%)</td><td>0 (0%)</td><td>0.25</td></tr><tr><td><strong>Macrosomie T3</strong></td><td>16 (3.3%)</td><td>6 (17%)</td><td><strong>&lt;0.01</strong></td></tr><tr><td><strong>HU, moyenne (écart-type)(cm)</strong></td><td>31.8 (1.76)</td><td>32.6 (2.46)</td><td><strong>0.01</strong></td></tr><tr><td>Terme dépassé</td><td>59 (12%)</td><td>6 (17%)</td><td>0.42</td></tr><tr><td>Rupture à l'admission</td><td>194 (39%)</td><td>12 (34%)</td><td>0.56</td></tr><tr><td><strong>Durée du travail, moyenne (écart-type)(h)</strong></td><td>6.96 (3.45)</td><td>8.95 (4.29)</td><td><strong>0.013</strong></td></tr><tr><td><strong>Durée de la phase de latence, moyenne (écart-type) (h)</strong></td><td>3.62 (2.13)</td><td>5.65 (2.75)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td>Durée phase active, moyenne (écart-type)(h)</td><td>3.35 (2.35)</td><td>5.25 (3.37)</td><td>0.08</td></tr><tr><td>Absence d'analgésie Péridurale</td><td>24 (4.8%)</td><td>0 (0%)</td><td>0.39</td></tr><tr><td><strong>PH, STAN</strong></td><td>25 (5%)</td><td>14 (40%)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td><strong>Variété postérieure</strong></td><td>23 (4.6%)</td><td>15 (43%)</td><td><strong>&lt;0.001</strong></td></tr><tr><td><strong>Poids de naissance, moyenne (écart-type)(g)</strong></td><td>3264 (430)</td><td>3422 (432)</td><td><strong>0.042</strong></td></tr><tr><td>Apgar &lt; 7</td><td>37 (7.5%)</td><td>6 (17%)</td><td>0.054</td></tr><tr><td>HPP</td><td>21 (4.2%)</td><td>1 (2.9%)</td><td>1</td></tr></tbody></table>
L'analyse bivariée a permis de comparer les patientes en travail spontané ayant accouché par voie basse à celles ayant bénéficié d'une césarienne en cours de travail.

Les critères ayant montré une significativité sont les suivants :

- l'âge de la patiente (p= 0.01) : les patientes ayant accouché par voie basse étaient significativement plus jeunes

- la macrosomie à l'échographie T3 (p<0.01) : les patientes pour qui il y avait une suspicion de macrosomie lors de l'échographie de croissance étaient significativement plus nombreuses en cas de césarienne

- la hauteur utérine à l'admission était significativement plus élevée pour les patientes césarisées (p=0.01)

- la durée du travail était significativement plus longue dans le bras césarienne (p=0.013) ainsi que le durée de la phase de latence (p<0.001)

- il y avait également plus de césariennes chez les patientes ayant nécessité d'un moyen de surveillance de seconde ligne ou chez les fœtus en présentation postérieure (p<0.01)

Les critères n'ayant pas montré de différence significative entre les deux groupes sont la taille, le poids de début de grossesse, l'IMC et la prise de poids. Il n'y avait pas non plus de différence significative concernant les patientes avec des antécédents chirurgicaux, la consommation de tabac, le diabète gestationnel ou les PAG et RCIU.

Pour ce qui concerne les données en salle de naissance, il n'y avait pas de différence significative en cas de terme dépassé, de rupture à l'admission ou d'analgésie péridurale. La durée de la phase active du travail n'était pas significativement différente contrairement à la durée totale du travail.
# Analyse des critères secondaires

## Comparaison aux patientes déclenchées

Dans la population de primipares incluant les patientes en travail spontané et les patientes déclenchées, au risque de 5%, il existe une relation statistiquement significative entre césarienne et déclenchement. La proportion de césariennes est plus élevée lorsque le travail est déclenché que lorsque le travail est spontané (OR = 5.74; p <0.001).

## Motifs d'extraction et de césarienne

Parmi les patientes en travail spontané 178 soit 33.5% ont bénéficié d'une extraction fœtale par ventouse ou forceps. Parmi celles-ci, 108 soit 60% étaient indiquées pour anomalies du rythme cardiaque fœtal à l'expulsion, et 40% pour efforts expulsifs inefficaces ou fatigue maternelle après 30 min de poussée.

Parmi les patientes ayant bénéficié d'une césarienne en urgence après travail spontané :

- 17 soit 48.6% présentaient des troubles du rythme cardiaque fœtal dont 7 soit 20% pour bradycardie fœtale

- 6 soit 17.1% ont présenté un non engagement à dilatation complète

- 12 soit 34.3% ont été césarisées pour stagnation de la dilatation

Il n'a pas été retrouvé de différence significative d'Apgar à la naissance pour les patientes ayant bénéficié d'une extraction fœtale ou d'une césarienne en cas d'ARCF.
Motifs de césarienne

<figure><img src="image_6.png" /><figcaption>Figure 3. motifs de césarienne chez les patientes en travail spontané</figcaption></figure>

En cas d'anomalie du rythme cardiaque fœtal le CHU d'Amiens dispose de moyens de surveillance de seconde ligne qui sont le STAN et le pH au scalp. Au total 39 patientes primipares ont bénéficié de ces moyens de surveillance chez les patientes primipares en travail spontané. Parmi celles-ci 25 soit 64.1% ont accouché par voie basse et 14 soit 35.9% par césarienne.

Chez les 14 patientes ayant bénéficié d'une surveillance par pH ou Stan mais n'ayant pas accouché par voie basse :

- 3 (21,4%) ont bénéficié d'une césarienne en urgence pour pH au scalp fœtal inférieur à 7.20

- 4 (28.6%) ont bénéficié d'une césarienne en urgence pour Stan event et troubles du rythme

- 7 (50%) ont bénéficié d'une césarienne malgré une absence de Stan event (2 pour bradycardie fœtale, 3 pour stagnation de la dilatation, 2 pour non engagement).
Parmi les 4 patientes ayant bénéficié d'une surveillance par Stan et pour qui une césarienne a été décidée en urgence deux d'entre elles ont donné naissance à des enfants avec un pH inférieur à 7.20, une a présenté trois Stan event biphasiques sur un rythme classé intermédiaire avec naissance d'un enfant avec un pH à 7.28 et la dernière a présenté un stan event avec un rythme tachycarde pour laquelle il y a eu un échec de tentative de pH au scalp avec majoration de la tachycardie fœtale indiquant une césarienne avec naissance d'un enfant avec pH à 7.29.

<table><caption>Tableau 3. Comparaison des motifs de césarienne après surveillance de seconde ligne en cas d'anomalies du rythme cardiaque foetal</caption><thead><tr><th></th><th>n(%)</th></tr></thead><tbody><tr><td>Césarienne pour pH &lt;7.20</td><td>3 (21.4%)</td></tr><tr><td>Césarienne pour Stan Event</td><td>4 (28.6%)</td></tr><tr><td>Césarienne pour un autre motif</td><td>7 (50%)</td></tr><tr><td>Bradycardie</td><td>2 (14.2%)</td></tr><tr><td>Stagnation</td><td>3 (28.6%)</td></tr><tr><td>Non engagement</td><td>2 (14.2%)</td></tr></tbody></table>
# Discussion

## Principaux résultats

Cette étude avait pour objectif de retrouver les facteurs de risque prédictifs d'une césarienne en cours de travail chez les patientes en travail spontané.

Nous avons été surpris de ne retrouver que 6,6% de césariennes chez les primipares se présentant en travail spontané à terme. Ce qui correspond à presque cinq fois moins de risque de césarienne qu'en cas de travail déclenché ainsi que presque trois fois moins de césarienne que la population générale selon les statistiques retrouvées.

Les principaux résultats de cette étude mettent en évidence qu'au-delà de 28 ans, la suspicion de macrosomie à l'échographie T3, la hauteur utérine de plus de 32 cm, la durée du travail de plus de 9 heures ou la durée de latence de plus de 5 heures 40, la nécessité d'utiliser un moyen de surveillance de 2de ligne durant le travail (pH, STAN) ou un fœtus en variété postérieure, sont des facteurs liés significativement au risque de césarienne chez les primipares à terme admises en travail spontané.

Nous n'avons pas réalisé de score de risque de césarienne chez les primipares en travail spontané en raison du trop faible effectif de patientes dans ce sous-groupe ainsi que par le manque de pertinence clinique d'un tel score. Malgré des résultats significatifs, la puissance de ce score se trouve fortement limité par les effectifs. Nous avons en revanche retrouvé que le plus grand facteur protecteur chez les primipares à terme était le travail spontané contrairement au déclenchement du travail.

L'analyse des motifs de césarienne dans le sous-groupe de patientes en travail spontané a retrouvé que 37,1% des 35 patientes - soit plus d'un tiers - a bénéficié d'une césarienne pour bradycardie fœtale ou non engagement à dilatation complète. Ce sont des motifs de césarienne qui n'auraient pas été impactés par l'utilisation d'un score de risque dans l'aide à la décision de césarienne pour l'obstétricien. Au total, une fois retirées les patientes ayant accouché par voie basse et les césariennes "inévitables", il nous restait 22 patientes - soit 4,1% - des patientes en travail spontané ayant bénéficié d'une césarienne en cours de travail. Cet effectif annuel est
trop faible pour élaborer un score qui ait une bonne pertinence clinique et une utilité clinique quotidienne.

Les facteurs de risque retrouvés sont bien évidemment utiles à la décision obstétricale globale, mais un score basé sur de telles caractéristiques, ne permettrait pas de dichotomiser la prise de décision en vue de la réalisation d'une césarienne. Même si nous y avions initialement songé, la pertinence de la réalisation d'un tel score nous paraît, au final, désuète.

## Comparaison à la littérature

### Âge

Notre étude a révélé une relation significative entre césarienne et âge maternel avec un âge plus élevé pour les patientes ayant bénéficié d'une césarienne en cours de travail. Ces résultats sont concordants avec la littérature ; Nancy K Lowe *et al.* ont réalisé une revue concernant les facteurs de risque de césarienne et de dystocie du travail chez les patientes nullipares et ont conclu à une augmentation du risque de césarienne après 25 ans et ce d'autant plus après 35 ans (14). Haruka Muto *et al.* ont également réalisé une étude retrouvant un risque de césarienne augmenté chez les patientes de plus de 35 ans (15). Horace Roman *et al.* ont eux retrouvé une augmentation du risque après 30 ans (16).

### IMC et prise de poids

Dans la littérature de nombreux auteurs ont retrouvé une relation entre IMC maternelle et risque augmenté de césarienne. A Haerskjold *et al.* ont réalisé une étude de cohorte au Danemark chez les nullipares afin de rechercher les facteurs de risque de césarienne et ont retrouvé un risque augmenté à partir d'un IMC supérieur à 30 (17). Poobalan *et al.* ont retrouvé que l'obésité était un facteur de risque indépendant chez les nullipares et que le risque était augmenté à partir d'un IMC à 25 (OR 1,53) mais qu'il augmentait encore plus entre 30 et 35 (OR 2,26) et après 35 (OR 3,38) (18). Dans une revue de la littérature Nancy K Lowe *et al.* ont retrouvé que non seulement l'IMC en début de grossesse était un facteur de risque de césarienne mais également que ce risque augmentait par tranche de prise de poids de 10kg durant la grossesse (14).
Notre étude n'a pas permis de retrouver de différence significative selon l'IMC en début de grossesse ou selon la prise de poids durant la grossesse en cas de travail spontané. Nous avons également recherché s'il y avait plus de patientes avec un IMC supérieur à 30 dans le bras césarienne. Ce résultat n'était pas significatif (p = 0,8). Il est possible qu'avec un effectif plus grand nous aurions eu une meilleure puissance sur ces résultats.

## Estimation de poids à l'échographie T3 et poids de naissance

L'intérêt de rechercher les facteurs de risque de césarienne étant de pouvoir "repérer" les patientes à risque avant l'accouchement. De ce fait l'estimation du poids à la naissance à l'aide de l'échographie du troisième trimestre est une donnée facilement retrouvée dans le dossier de la patiente. Cependant la plupart des études retrouvées dans la littérature se sont intéressées au poids de naissance avec un risque augmenté au-delà d'un poids de naissance de 4000 grammes (15,17) ou de 4500 grammes (14).

Notre étude a retrouvé cependant une relation significative entre macrosomie à l'échographie de croissance (poids fœtal supérieur au 90ème percentile) et risque de césarienne.

Notre étude a révélé également une association significative entre le poids de naissance et le risque de césarienne. Cependant, contrairement aux études antérieures, nous n'avons pas trouvé de corrélation entre un poids supérieur à 4000 grammes à la naissance et le risque de césarienne car nous n'avions qu'un nouveau-né de plus de 4 kg dans notre sous-groupe de patientes césarisées après un début de travail spontané.

## Hauteur utérine à l'entrée en salle de naissance

Notre étude retrouve une différence significative entre hauteur utérine et risque de césarienne. Dans le sous-groupe de patientes ayant bénéficié d'une césarienne, 71,4% des patientes avaient une hauteur utérine supérieure ou égale à 32. Cependant la hauteur utérine reste une donnée très variable d'un opérateur à un autre.

De nombreuses études se sont intéressées à la corrélation entre la hauteur utérine et la croissance fœtale. En revanche, très peu se sont intéressées au lien entre hauteur utérine et risque de césarienne. Robert Peter et al ont réalisé une étude sur la corrélation entre hauteur utérine et croissance fœtale et ont retrouvé qu'une hauteur utérine supérieure à 34 cm était associée à un
risque de macrosomie. Cependant il n'y avait pas de relation significative entre hauteur utérine
et risque de césarienne. (19)

## Variété postérieure

Chez 2 à 7% des nullipares la naissance a lieu en présentation postérieure. Cette présentation est associée à des durées du travail plus longues. Ces études retrouvent que moins de 30% des nullipares avec une variété postérieure persistante accouchent par voie basse. (20,21)

NK Lowe *et al* retrouvent un risque de césarienne multiplié par 3 à 4 en cas de variété postérieure persistante. Nous retrouvons également un risque plus élevé de césarienne en cas de variété postérieure avec 43% en cas de césarienne contre seulement 4,6% en cas de naissance par voie basse. P Krepelka *et al* ont également mis en évidence qu'une présentation en variété postérieure était un facteur de risque significatif de césarienne chez les patientes nullipares. Dans cette étude il s'agissait du facteur le plus prédictif de césarienne. (22)

## Durée du travail

Nous avons retrouvé une relation significative entre la durée du travail et le risque de césarienne avec en moyenne un travail de 7 heures pour les patientes donnant naissance par voie basse contre 9 heures en cas de césarienne. Ces résultats sont en lien avec le fait que plus de la moitié de nos patientes a bénéficié d'une césarienne pour non engagement à dilatation complète ou pour stagnation de la dilatation cervicale.

De plus nous retrouvons également une durée de phase de latence augmentée de deux heures pour les patientes ayant bénéficié d'une césarienne. La HAS définit la phase de latence par le début des contractions régulières et douloureuses jusqu'à 5cm (4). Cependant cette donnée est difficile d'interprétation car les données recueillies sont celles du partogramme qui est généralement débuté à partir de 3-4 cm et de la pose de péridurale mais nous avons peu de données dans les dossiers sur l'heure de début des contractions utérines douloureuses en l'absence d'anomalies du rythme cardiaque fœtal ou d'hyperalgie maternelle.

En revanche, les résultats sur la durée de la phase active ne sont pas significatifs dans notre étude en partie car il s'agissait de la donnée la plus délicate à interpréter. Pour plus de 60% des patientes ayant accouché par césarienne nous avons fait le choix de ne pas enregistrer de valeur de durée de phase active afin de ne pas fausser les analyses. En effet la plupart des césariennes
en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal, bradycardie ou encore stagnation de la dilatation ont eu lieu entre 4 et 7cm ce qui aurait grandement réduit la moyenne des durées de phase active.

## Hémorragie du post partum

En cas de travail long ou de stagnation de la dilatation cervicale, un des recours afin d'éviter une césarienne est l'administration d'ocytocine par perfusion. Il a été démontré une relation dose-dépendante entre l'administration d'ocytocine pendant le travail et la survenue d'une hémorragie du post partum (23). Il a également été démontré un risque accru d'hémorragie en cas d'accouchement par césarienne qu'elle soit programmée ou en urgence et ce d'autant plus que l'âge maternel augmente après 35 ans (24,25). Contrairement à la littérature, nous n'avons pas mis en évidence de résultat significatif concernant ce paramètre, probablement en raison des effectifs trop faibles dans le groupe césarienne. En effet, une seule de nos patientes a présenté une hémorragie en cours de césarienne.

## Tabac, HTA, Diabète gestationnel

Notre étude ne retrouve pas de corrélation entre césarienne et consommation de tabac contrairement à Haerskjold *et al* qui retrouvaient un risque pratiquement augmenté par 2 (17). Ces résultats sont à nuancer car nous avons un taux de patientes fumeuses durant la grossesse d'environ 26% dans cette étude, ce qui correspond à quasiment 9% de plus que les statistiques de l'enquête nationale de périnatalité de 2016 (3). Il est possible que les taux de patientes fumeuses aient été augmentés artificiellement car lors du recueil les patientes fumeuses en début de grossesse pour qui il n'était pas précisé si elles avaient arrêté ou non en cours de grossesse ont été considérées comme ayant poursuivi leur consommation durant la grossesse.

Nous n'avons pas non plus montré d'augmentation du risque de césarienne après mise en travail spontanée en cas de diabète gestationnel. Boriboonhirunsarn *et al* ont retrouvé un risque augmenté chez les primipares avec des fœtus pesant en moyenne 200 grammes de plus et plus de nécessité d'extraction instrumentale (26).

Salahuddin *et al* ont retrouvé qu'il y avait un risque multiplié par 4 en cas de combinaison de trois facteurs de risque parmi : HTA, consommation de tabac durant la grossesse, obésité et diabète gestationnel.(27)
## Terme dépassé

En cas de terme dépassé il est admis dans les dernières recommandations pour la pratique clinique du CNGOF que le risque de césarienne est augmenté par 1.5 au-delà de 41SA. (28)

Nous n'avons pas retrouvé de relation significative entre césarienne et terme dépassé en cas de travail spontané. Dans cette étude 6 patientes ont accouché par césarienne sur les 65 à terme dépassé, ce qui correspond à 9.2%. Ce chiffre est plus faible que dans la littérature, en effet Sanchez-Ramos et al retrouvaient dans une méta analyse de plus de 6500 patientes des taux de césarienne à 22% chez les patientes en travail spontané avec une légère diminution de 2% du risque de césarienne en cas de déclenchement systématique à 41SA. (29)

## Analgésie péridurale

Dans cette étude nous n'avons pas retrouvé de relation significative entre l'analgésie péridurale et la césarienne. Toutes les patientes ayant bénéficié d'une césarienne en cours de travail présentaient une analgésie péridurale au moment de la décision de césarienne contre 96% des patientes ayant accouché par voie naturelle.

Dans une étude rétrospective de 2020, P. Krepelka et al retrouvaient eux un risque augmenté de césarienne en cas d'analgésie péridurale. (22) Cependant ces résultats sont en contradiction avec ceux de Cheng et al en 2017 et de la Revue de la Cochrane qui comme dans notre étude ne retrouvaient pas plus de césariennes en cas d'analgésie péridurale. Cependant les patientes sous analgésie péridurale présentaient un travail plus long avec plus de besoins en ocytocine, plus de fièvre en cours de travail et probablement plus d'extractions fœtales. (30,32)

## Rupture à l'admission

La rupture des membranes à terme survient chez environ 26% des patientes. (31) Dans cette étude nous nous sommes focalisés sur les patientes en travail spontané et n'avons pas différencié les ruptures à terme des ruptures des membranes à terme avant travail. Dans notre étude les taux de rupture sont plus élevés que dans la littérature mais ces résultats n'étaient pas significativement différents avec 39% de ruptures en cas d'accouchement par voie basse et 34% en cas de césarienne.
Déclenchement

Lowe *et al* et Davay *et al* avaient retrouvé un risque de césarienne multiplié par 2 à 2,5 en cas de déclenchement du travail.(14,33). Dans notre étude nous avons un taux de césarienne de 6,6% en cas de travail spontané et de 27,8% en cas de déclenchement soit un risque pratiquement quadruplé. Il est donc nécessaire d'éviter au maximum les déclenchements de convenance ou non justifiés afin de limiter le taux de césarienne chez les patientes primipares.

Motifs de césarienne

Dans cette étude nous retrouvons 6.6% de césarienne en cas de travail spontané à terme chez les patientes primipares en travail spontané. Ce taux est en accord avec les objectifs de l'OMS inférieur à 10% (2). En cas de césarienne en urgence, 20% d'entre elles ont eu lieu pour bradycardie fœtale et 28.6% pour anomalies de rythme soit un total de 48.6% de césariennes pour trouble du rythme cardiaque fœtal et suspicion de souffrance fœtale. Ces chiffres sont supérieurs à ceux retrouvés dans la littérature qui sont en faveur de taux de césarienne pour anomalie du rythme cardiaque fœtal entre 23 et 27% (33,34).

Utilisation d'un Ph au scalp ou d'un Stan

La surveillance fœtale pendant le travail permet de dépister les nouveau-nés à risque d'acidose. L'asphyxie per-partum peut avoir des conséquences lourdes à type de séquelles neurologiques, polyhandicap et pouvant même aller jusqu'au décès périnatal. L'analyse isolée du rythme cardiaque fœtal n'est pas toujours suffisante et nécessite parfois un moyen de surveillance de 2nde ligne. Le pH au scalp est une des méthodes les plus utilisées actuellement et considérée comme une technique de référence. (35) Il permet d'évaluer directement le bien-être fœtal grâce à l'étude des échanges gazeux au sein de l'unité foeto-placental. Le Stan quant à lui permet d'analyser le segment ST de l'électrocardiogramme fœtal et de déceler les situations à risque d'hypoxie. Bien que le STAN permette de réduire le nombre de prélèvements au scalp, il n'a pas été démontré qu'il permettait de diminuer les taux de césarienne. (36,37)

Dans cette étude, 40% des patientes ayant accouché par césarienne en cours de travail avaient bénéficié d'un moyen de surveillance de 2nde ligne contre seulement 5% en cas d'accouchement par voie basse. Or nous avons remarqué que nous avions plus de césariennes en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal que dans la littérature (49% contre 23-27%). Nous pouvons nous poser la question de l'implication du Stan dans ces taux de
césarienne augmentés pour anomalies du RCF. Parmi les indications de césarienne nous
mettons en évidence que 50% d'entre elles n'étaient pas en rapport avec l'utilisation du Stan
car indiquées pour bradycardie fœtale, stagnation de la dilatation ou non engagement. En
revanche pour les quatre patientes ayant bénéficié d'une césarienne en urgence pour Stan event
seulement deux sur les quatre fœtus présentaient un pH<7.20 à la naissance.

Il semble donc que l'utilisation du Stan puisse avoir précipité l'indication de césarienne pour deux des patientes ayant bénéficié d'une césarienne. Cependant, 25 patientes sur les 39 ayant bénéficié d'une surveillance de 2ème ligne ont accouché par voie basse alors que sans ces moyens de surveillance les patientes auraient peut-être bénéficié d'une césarienne pour ARCF.

Il semble donc peu probable que l'utilisation du Stan ait augmenté les taux de césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal cependant l'utilisation d'un moyen de surveillance de seconde ligne est associé significativement au risque de césarienne.

## Points forts de l'étude

L'un des points forts de cette étude a été que nous avons recueilli les données de toutes les patientes primipares à terme sur un an. Nous n'avons donc pas de biais de sélection.

De plus, notre étude s'est intéressée exclusivement aux primipares en travail spontané. Beaucoup d'études ont en effet étudié les facteurs de risque de césarienne chez les patientes déclenchées, ou encore le risque d'échec d'accouchement par voie basse après une première césarienne, ce qui augmentait les biais de confusion.

## Points faibles de l'étude

S'agissant d'une étude rétrospective nous avons travaillé avec des données issues des dossiers de suivi de grossesse et de naissance des patientes. Il est admis que ce type de recueil de données est plus à risque de présenter des données manquantes ou inexactes. Bien que le recueil soit rétrospectif nous avons eu assez peu de données manquantes en combinant le recueil dans les dossiers obstétricaux, anesthésiques ainsi que le partogramme. En effet la valeur du recueil pour
laquelle il y a eu le plus de données manquantes correspondait à la hauteur utérine dans 6.5% des cas.

Dans la littérature la plupart des articles traitant des facteurs de risque de césarienne sont des études observationnelles rétrospectives. Il ne semble pas réalisable ni éthique sur ce sujet de réaliser une étude randomisée en double aveugle.

De plus, 2020 est une année marquée par la crise sanitaire du COVID et on pourrait se poser la question d'un biais lié à la pandémie. Cependant nous n'avions que peu de données manquantes dans les dossiers de suivi de grossesse ce qui montre que les patientes ont respecté le suivi de leur grossesse. Nous n'avons pas eu dans ce recueil de patiente primipare en travail spontané et à terme présentant une forme symptomatique ou grave de COVID, cependant nous n'avons pas exclu les patientes présentant une forme asymptomatique de découverte fortuite.

## Significativité clinique

Ces résultats sont intéressants car ils permettent de “repérer” les patientes arrivant en travail spontané et étant plus à risque de césarienne afin de les accompagner au mieux en salle de naissance. Les facteurs de risque retrouvés dans cette étude ne sont malheureusement pas accessibles à des mesures préventives avant la grossesse. Il en résulte que certains facteurs de risque doivent davantage attirer l'attention de l'obstétricien et de l'équipe de garde et peuvent permettre de les guider éventuellement dans une prise de décision, qui est de toute façon toujours globale et plurifactorielle, résultante d'une réflexion entre la situation clinique, l'évolution du travail, le rythme cardiaque fœtal...

En revanche, le déclenchement est un facteur de risque significativement lié au risque augmenté de césarienne. Il est important de bien évaluer la balance entre les bénéfices et les risques d'un déclenchement en fonction des indications afin de limiter au maximum le risque de césarienne.

Il serait intéressant de réaliser une étude sur plusieurs années et de façon multicentrique afin d'avoir des effectifs plus conséquents et en particulier dans le cas des primipares césarisées en cours de travail.
Conclusion

Les facteurs de risque de césarienne retrouvés dans cette étude sont l’âge de la patiente après 28 ans, la macrosomie à l’échographie T3, la hauteur utérine à l’admission supérieure à 32 cm, la durée du travail de plus de 9 heures ou une durée de latence de plus de 5 heures 40 minutes, un fœtus en variété postérieure et la nécessité d’un moyen de surveillance du travail de 2ème ligne. Ces facteurs de risque ne sont pas accessibles à des mesures préventives afin de limiter les risques de césarienne mais permettent d’alerter l’obstétricien en salle de naissance. Il est intéressant de constater que le déclenchement de l’accouchement multiplie par 5,7 le risque de césarienne.
# Liste des tableaux

Tableaux 1. Données descriptives quantitatives et qualitatives

Tableau 2. Analyse bivariée, comparaison des patientes ayant accouché par voie basse ou césarienne

Tableau 3. Comparaison des motifs de césarienne après surveillance de seconde ligne en cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal
Liste des figures

Figure 1. Flowchart

Figure 2. Diagramme de la répartition des primipares à terme

Figure 3. motifs de césarienne en travail chez les patientes en travail spontané
# Références

1. Betran AP *et al*, WHO Working Group on Caesarean Section. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG Int J Obstet Gynaecol. avr 2016

2. WHO Recommendations Non-Clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018

3. Blondel B. Enquête nationale périnatale. 2016.

4. HAS. Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales. Recommandations de bonne pratique. 2018.

5. INSEE. Bilan démographique 2020. 2020.

6. HAS. Indications de la césarienne programmée à terme. Recommandation de bonne pratique.

7. Organisation Mondiale de la Santé, 1997 : Les soins liés à un accouchement normal : guide pratique.

8. HAS. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d'aménorrhée. Recommandations professionnelles. 2008.

9. Blanc-Petitjean *et al*. État des lieux des pratiques de déclenchement en France. Gynécologie Obstétrique Fertil Sénologie. juill 2019

10. Keag OE, Norman JE, Stock SJ. Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med. janv 2018

11. Condò V, *et al*. Neonatal respiratory distress syndrome: are risk factors the same in preterm and term infants? J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. juin 2017

12. Marshall NE *et al*. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. sept 2011
13. Cook JR, et al. Multiple repeat caesarean section in the UK: incidence and consequences to mother and child. A national, prospective, cohort study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. janv 2013

14. Lowe NK et al. A review of factors associated with dystocia and cesarean section in nulliparous women. J Midwifery Womens Health. juin 2007

15. Muto H, et al. Rate of intrapartum cesarean section and related factors in older nulliparous women at term. J Obstet Gynaecol Res. févr 2018

16. Roman H, et al. Do risk factors for elective cesarean section differ from those of cesarean section during labor in low risk pregnancies? J Perinat Med. 2008

17. Haerskjold A, et al. Emergency caesarean section in low risk nulliparous women. J Obstet Gynaecol J Inst Obstet Gynaecol. août 2012

18. Poobalan AS, et al. Obesity as an independent risk factor for elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women--systematic review and meta-analysis of cohort studies. Obes Rev Off J Int Assoc Study Obes. janv 2009

19. Robert Peter J, et al. Symphysial fundal height (SFH) measurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growth. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Cochrane Database Syst Rev 2015

20. Ponkey SE, et al. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. Obstet Gynecol. mai 2003

21. Fitzpatrick M, et al. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol. déc 2001

22. Krepelka P, et al. A model for predicting unscheduled caesarean section in nulliparae. Ceska Gynekol. 2020

23. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Les hémorragies du post-partum. 2014.

24. Oyelese Y, et al. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and causes. Clin Obstet Gynecol. mars 2010
25. Korb D, et al. Risk of severe maternal morbidity associated with cesarean delivery and the role of maternal age: a population-based propensity score analysis. Can Med Assoc J. 1 avr 2019;

26. Boriboonhirunsarn D, et al. Emergency cesarean section rate between women with gestational diabetes and normal pregnant women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016

27. Salahuddin M, et al. Maternal risk factor index and cesarean delivery among women with nulliparous, term, singleton, vertex deliveries, Texas, 2015

28. Vayssière C, et al. Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juill 2013

29. Sanchez-Ramos L et al. Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. juin 2003

30. Cheng YW, et al. Defining and Managing Normal and Abnormal Second Stage of Labor. Obstet Gynecol Clin North Am. déc 2017

31. CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Rupture des membranes à terme avant travail. 2020

32. Anim-Somuah M, et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 21 mai 2018

33. Caughey AB et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J of Obstet Gynecol. 2014

34. Boyle A et al. Primary cesarean delivery in the United States. Am J of Obstet Gynecol. 2013

34. Schaal JP. [Guidelines for good practices: methods of fetal surveillance during labor. Introduction]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). févr 2008

35. Salmelin A, et al Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis: Computerized ST analysis during labor. Acta Obstet Gynecol Scand. janv 2013
36. Steer PJ, et al. Scientific and clinical evidence for the use of fetal ECG ST segment analysis (STAN). Acta Obstet Gynecol Scand. juin 2014